白山野々市地区

糖尿病重症化予防ネットワーク協議会

１．当協議会年間計画について
２．医療機関の連携強化について
１）研修会等の開催
２）糖尿病連携手帳と副読本の活用
３）安定期治療を担う医療機関の登録推進
４）糖尿病紹介状（診療情報提供書）の検討

３．現状把握のためのアンケート調査

４．栄養指導体制の構築について
５．服薬管理体制の構築について

１．当協議会年間計画について
２．医療機関の連携強化について
１）研修会等の開催
２）糖尿病連携手帳と副読本の活用
３）安定期治療を担う医療機関の登録推進
４）糖尿病紹介状（診療情報提供書）の検討

３．現状把握のためのアンケート調査

４．栄養指導体制の構築について
５．服薬管理体制の構築について

当協議会年間計画について−−

組織横断的フロー図を作成し、進捗状況・役割分担、関連性を明確化した

当協議会年間計画について− 組織横断的フロー図を作成し、進捗状況・役割分担、関連性を明確化した −当協議会年間計画について− 組織横断的フロー図を作成し、活動内容

進捗状況

具体的方法

協議会・役割分担、関連性を明確化した −
5月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

協議会：年3回 ・各活動状況報告・評価

⚫⚫

⚫⚫

⚫⚫

・トピックッス等の報告

６／30

10／27

３／２

協議会事前調整：協議事項の調整・修正、関準備会

6月

⚫⚫

係機関調整
◆講演会
・石川糖尿病連携医（認定制度）

・石川糖尿病療養指導士（更○5/21⚫⚫

白山⚫⚫

⚫⚫

⚫⚫

⚫⚫

⚫⚫

新）

研修会等
◆日本糖尿病療養指導士認定更新研修会⚫⚫

◆市民公開講座
糖尿病連携手帳の活用（副読本の活用）

⚫⚫

◆説明方法

配布

◆紹介・連携基準の徹底
・手引き

／配布

スライ

仮作成

チラシの活用

⇒具体的な手順の・記入方法

手 帳
・必須項目・希望項目

登録推進

修正

配付では効果不十分

案内

ド＋

説明

展示

＋・利用の仕方の説明機会

展示
仮作

かかりつけ医の修正

修正

修正

スライ

成

◆説明方法案内⇒説明と普及活動について＋展示アンケート調査◆内容：検査・治療・連携状況（現状把握）◆紹介連携基準・手帳等の認知度＆活用状況

医療機関の連携強化

説明＋展示

実施

回収作成

仮）

修正

◆利用方法と関係者周知

依頼

作成

準備

◆作成

作成

修正

修正

栄 養 指 導 体 制 の ◆地域の中で活用できる場と対象者
構築

再回収

ド

登録支援

集計

結果

運用

・紹介＝（手帳＋診療情報提供書）

次年度

・「地域連携パス」

運用

活用検討

１．当協議会年間計画について
２．医療機関の連携強化について
１）研修会等の開催
２）糖尿病連携手帳と副読本の活用
３）安定期治療を担う医療機関の登録推進
４）糖尿病紹介状（診療情報提供書）の検討

３．現状把握のためのアンケート調査

４．栄養指導体制の構築について
５．服薬管理体制の構築について

医療機関の連携強化について –基本活動-

活動対象

備考

研修会・学術講演会

医師・コメディカル

糖尿病に対するスキルUP・認定制度活用

糖尿病手帳・副読本の活用

患者・医師

意識づけ・自己管理能力の向上

医療機関連携強化による継続治療（２主治医制）
紹介基準：安定期治療の明確化

安定期医療を担う医療機関の登録推進★３活動 ⇒ 機能分化と適切な連携 ⇒ 重症化予防（基盤づくり）（安定期医療機関・専門医療機関）（健康寿命の延伸）

医療機関の連携強化について –研修会等の開催①．平成26年6月16日 白山市在宅医療連携協議会（共催）
３６名
テーマ「高齢者の糖尿病」
講師：赤堀 弘先生 （公立松任石川中央病院 糖内分泌内科医長）
グループワーク「在宅で糖尿病を抱えた事例で、うまく行ったこと、困ったこと（医師６名 ケアマネ18名 訪問看護師３名 看護師４名 薬剤師１名 行政 2名 事務職２名）②．平成26年6月18日 野々市市特定健診（野々市市共催）
９８名
テーマ：「糖尿病重症化予防ネットワーク事業の取組みについて」
講師：三輪 梅夫先生（石川県医師会理事 石川県糖尿病推進会議委員長）③．平成26年7月16日 学術講演会（白山ののいち医師会共催）
１９名
テーマ「２型糖尿病の食後血糖管理について」－Real Worldでの糖尿病治療薬の使い方－
講師：古川 健治先生（独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 内科部長）④．平成26年9月24日 学術講演会（白山ののいち医師会共催）
２０名
テーマ「適切な2型糖尿病治療を目指して」
講師：准教授 福井道明先生（京都府立医科大学医学研究科 内分泌・代謝内科学）

医療機関の連携強化について –研修会等の開催⑤．平成27年2月25日

学術講演会（白山ののいち医師会共催）
場 所：松任グランドホテル
テーマ：「良質な血糖コントロールを得るための糖尿病治療」〜日常診療に役立つ経口血糖降下薬の使い方〜
講 師：小林 正先生 独立行政法人地域医療機能推進機構
高岡ふしき病院（糖尿病センター長）

２０名⑥．平成27年 ３月 ４日 協議会主催
場 所：公立松任石川中央病院 医療連携棟2階会議室
２３名
テーマ：「糖尿病診療の基本 〜疾患分類・合併症について〜」
講 師：奥村 美輝先生 公立松任石川中央病院 糖内分泌内科

医療機関の連携強化について –研修会等の開催-

医療機関の連携強化について –市民公開講座の開催⚫⚫ 平成26年11月22日

講 演

市民公開講座２０名
場 所：公立つるぎ病院 １階外来フロア
テーマ：「家族の健康を守る」 （地域住民対象）
講 演：「ペットボトル症候群ってご存知ですか？」
講 師：赤堀 弘先生 公立松任石川中央病院 糖内分泌内科医長

寸 劇

試 飲

医療機関の連携強化について –医療スタッフ向け研修会の開催平成27年 2月 26日 協議会主催
場 所：公立松任石川中央病院 医療連携棟２階会議室

２４名

日本糖尿病療養指導士（更新に伴う単位取得）に係る研修会

１）開２）申催：平成２６年2月26日（木）請：日本糖尿病療養指導士認定機構＜糖尿病サポートチーム（DST）依頼＞

時

診療部 副代表
検査室（病理）リハビリテーション室
薬剤室
栄養管理室
看護部
医療連携課

赤堀唐木荒木高本羽場
村瀬
吉森
宇野萩原弘（３１２１）崇成（２２３４）
左知子（３１０１）
美由喜３東（２３１０）
登紀子（３１０３）
由美３東 （３１６０）
由香利（３１２９）寛一（３１８０）
ひとみ（２８７０）

時間：
２時間で５コマ
２０分×５部門＝100min（1時間40分）→0.5単位

場所・講師：
公立松任石川中央病院 医療連携棟 2階会議室※１糖尿病教室は １４：００～１５：３０※２検査技師は木曜１６：００～１７：００

間

更新のための研修会「認定」

師

研修時
間

看護師
吉森 由香里20分

管理栄養士
羽場 登紀子20分

薬剤師
高本 美由喜20分

糖尿病患者の運動療法
ー良好な血統コントロールを目指してー

理学療法士
荒木 左知子20分

糖尿測定の意義とその活用について

臨床検査技師
唐木 崇成

20分

項

目研修

項

13：30～13：50

受付

13：50～14：00

開会

14：00～14：20

研修１

14：20～14：40

研修２

14：40～15：00

研修３15：00～15：10

休

15：10～15：30

研修４

15：30～15：50

研修５

15：50～16：00

閉会式（修了証交付）

目講

フットケアの必要性
ー見る 洗う 関わるー
糖尿病の食事療法ーバランス食を中心にー
糖尿病治療薬の正しい使い方「内服薬編」

憩※）講師：公立松任石川中央病院

糖尿病サポートチームの所属

医療機関の連携強化について –医療スタッフ向け研修会の開催○参加者：２４名（内認定更新者：７名）○糖尿病連携手帳：認知度低い○副読本：認知度低い○栄養士紹介：認知度低い○糖尿病連携手帳：日本糖尿病協会協賛企業（第一三共）○副読本：石川県糖尿病対策推進会議
石川県健康福祉部

研修会等＋

手帳の活用・かかりつけ医の登録推進

研修会等

＋

「手帳の活用」・かかりつけ医の登録推進

研修会等

＋

手帳の活用・「かかりつけ医の登録推進」

現状把握のためのアンケート調査について
活動内容

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月
⚫⚫
実施

◆内容：検査・治療・連携状況
アンケート調査

1月

2月

3月

⚫⚫
⚫⚫
⚫⚫
回収 回収 発表
集計

◆紹介連携基準の周知度◆手帳等の認知度＆活用状況◎石川中央保健福祉センター ○事務局
■目的：
糖尿病治療についての現状把握■方法：アンケート
１）対象：白山ののいち医師会（眼科・歯科、専門医療機関・合併症対応医療機関を省く）
２）発送：平成26年12月26日
３）回収：平成27年 1月中４）集計：平成27年 2月中５）結果：平成27年 3月 2日（中間結果）
平成27年 3月29日（最終結果）

現状把握のためのアンケート調査について①糖尿病の医療連携（病病連携・病診連携）体制について②糖尿病連携手帳及び副読本の活用について③糖尿病診療に関する研修会への参加について④糖尿病患者の通院状況について⑤患者教育（栄養・運動）について⑥糖尿病重症化予防対策についての意見

現状把握のためのアンケート調査について

別冊の2月20日現在の暫定版(中間報告)のアンケート結果参照。
配布数：106

回収数49、回収率46.2％、
有効回答48(33は内科のみの集計)。

→貴重なﾃﾞｰﾀが得られた。
いずれかの機会で地域の先生方にお返ししていく。
→全体としては、まだまだ当協議会の周知や取組みの理解が得られておらず、体制の整備が不十分と思われる。
内科の先生方でも知らない方が多く周知が今後の課題である。
→市の保健師等との連携を望む声があり、次のステップとしてどのような形で進めていけばよいか考えていきたい。

栄養指導体制の構築について
5月

活動内容

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月◆地域の中で活用できる場と対象者

1月

修正 修正

栄養指導体制◆利用補法と関係者周知の構築

2月

修正 協議会
報告◎事務局 ○石川中央保健福祉センター■目的：
１）啓蒙活動２）かかりつけ医療機関への栄養指導サポート（行政・病院・栄養士会）体制
３）活用状況評価
■方法：１）行政：白山市
・ 野々市市病院：公立松任石川中央病院 ・ 公立つるぎ病院
栄養士会：いしかわ栄養ケアステーション■評価：１）活用状況：栄養指導件数

3月白山野々市地区のかかりつけ医が利用できる栄養指導（一覧）
対象者

実施主体
担当課

連

絡

予約様式

先TEL：076-274-2155（ 月～金 8:30～17:15 ）専用様式：ありFAX：076-274-2158
別添様式①
健康増進課
白山市連絡票（健康センター松 e-mail：任）kenkouzoushin@city.hakusan.lg.jp

料金

白山市
白山市
国保加入者
Ａ

TEL：076-248-3511（ 月～金 8:30～17:15 ）FAX：076-248-7771
健康推進課
e-mail：（保健センター）
kenkou@city.nonoichi.lg.jp

備考

無料①HbA1c7.0~7.9(N)かつBMI25以上
または腹囲基準以上②HbA1c8.0i以上③腎重症度分類① 尿蛋白２+以上（GFR60以上）

無料

可能であれば直近の検査データを持参願います。
事前にご連絡をお願いします。

野々市市野々市市
国保加入者

専用様式：あり
別添様式②
野々市市連絡票

公立
TEL：076-274-5978
松任石川中央病 （ 月～金 9：00～16:00 ）３・ 専用様式：あり４
別添様式③
医療機関受診者 院
Ｂ
FAX：076-274-5980
診療情報提供書（保険加入者）
地域支援部
e-mail：m-shien@mattohp.jp
医療連携課
TEL：076-272-1250
公立
専用様式：あり（ 月～金 ９～12・13～17時 ）
つるぎ病院
別添様式④
（ 土：９～12時 ）医療機関受診者
Ｃ
栄養指導依頼・報告
FAX：076-272-3144（保険加入者）
医療サービス課
記録
e-mail：ーーー
石川県栄養士会 TEL：076-282-9320（ 月～金 9:00～16:00
医療機関受診者 いしかわ栄養 FAX：076-262-2383
Ｄ（保険加入者） ケアステーショ e-mail：www.ishikawaンeiyoushi.com/）

専用様式：あり
別添様式⑤−１
業務依頼表
別添様式⑤−２
栄養食事指導指示箋

保険適応で自己負担あり 食品交換表で指導（別添資料参 病院診察時、健康保険証要持参照）

保険適応で自己負担あり 食品交換表で指導（別添資料参 病院受診時、健康保険証要持参照）

保険適応で自己負担ありなし（別添資料参照）【白山野々市地区糖尿病重症化予防ネットワーク協議会作成(H27.3.2)】※

受け入れ人数等、条件がありましたら、備考欄にご記入ください。

※

受診もしくは利用時に本人が持参する物等ありましたら、備考欄にご記入ください。

A：白山市

別添様式①

A：野々市市

別添様式②

B：公立松任石川中央病院

別添様式③

C:公立つるぎ病院

栄養指導

○○単位

可能であれば、検査データをご記入ください

別添様式④

可能であれば、検査データをご記入ください石川県栄養士会

別添様式⑤−１

別添様式⑤−２概算料金（保険診療）公立松任石川中央病院
公立つるぎ病院

栄養ケアステーション

１割 2 割 3 割
初診料
初回 外来栄養指導料
診療情報提供料（2,820円）（1,300円）（2,500円）
662点

2回 外来栄養指導料 （1,300円）
目以降 ※）食事計画後の指導

660円

1,320円

1,990円

130円

2 6 0円

3 9 0円
報酬：7,000円（源泉徴収後手取額）＋交通費
栄養指導1,300円（最短：15分）
1時間3名（各20分）程度 最大４名
半日（3時間）3名：3時間＝9名
9名 1,300円＝11,700円
別途算定可能料金
・再診料
・特定疾患管理料
・外来管理加算 など
継続的指導をお願いしたい薬剤管理体制の構築
活動内容

5月

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月

1月

2月

服薬指導体制 ◆の構築◆◎薬剤師会 ○事務局

■目的：・在宅で服薬管理ができる・問題点を把握し適切な指導介入ができる・指導結果を医師へフィードバックし効果的な治療につなげる■方法：
・ハイリスク薬の薬学的管理指導を行う
・この過程において疑義が生じた場合、処方医に適切な照会・情報提供を行う
・医療技術の進歩に対応した医学的管理指導の適切な遂行、その向上を図るための研修を実施
・在宅療養中の患者が服薬上の諸問題を抱えている場会は、薬局も積極的に在宅薬剤管理指導を行う■備考：
・薬剤師会：小松地区では店頭で血糖測定サービスを実施 効果については、「結果未」また、在宅の薬の管理も行っている
・石川県薬剤師会より、H26年度健康情報拠点推進事業として、糖尿病発症予防を目的とした薬剤師カウンセリング機能の実地をH26年12月からH27年2月（予定）行っている。

3月

まとめ

１．当協議会年間計画について◆組織横断的フローズを作成し、進捗状況・役割分担、関連性を明確にできた◆概ね計画が滞りなく実行できた

２．医療機関の連携強化について◆地域で糖尿病重症化を予防していく仕組みを構築した◆研修会等の開催時に、認知度が低い
・「糖尿病連携手帳・副読本」 の活用
・「安定期治療を担う医療機関」の登録推進の２点については適宜、研修会や学術講演に絡めながらスライドを使用し説明を継続させる
・糖尿病紹介状（診療情報提供書）の検討

３．現状把握のためのアンケート調査◆糖尿病治療についての現状把握ができた

４．栄養指導体制の構築について◆当地区における栄養指導体制を構築した

５．服薬管理体制の構築について

基調講演：医師会主導型他施設共同連携パスによると尿病医療体制の構築〜９年間の経験に基づく改善点の検討〜
高槻赤十字病院 金子至寿佳先生
背景：国・県・当該地区
・医療提供体制に関する問題→神こう型→騎馬戦型→肩車型
・社会経済的な問題→効率的かつ効果的診療が必要
当該地区背景・人口（老年65歳人口・割合）
・従属人口指数（14歳＋＞65歳数・割合）
・常住人口（夜間人口）＞昼間人口・救急収容率
健診結果からみた生産人口年齢における耐糖能異常者の増加
治療に対する共通認識
シンプルであること：誰でも、いつでも使用できるトレースできること：有効性や問題点を抽出できるために解析できるように既にあるものの有効利用：無駄なく無理なエネルギーを使わない
パス：診療所・病院
１型・２型・その他
がん・他疾患の併存スクリーニング・大血管症の評価・小血管症の評価
治療：内服選択・継続治療
注射薬：インスリン/GLP−１受容体作動薬）選択・継続治療
パス導入症例数と通院状況・離脱率 ＝ HbA1cの変化（6.5〜7.5％の間）
病院・診療所・行政・保健所・医師会・栄養士会・薬剤師会
死因・透析導入・心疾患・脳卒中・悪性新生物・他（肺炎・肝硬変…）
地域における疾病に対する意識や健康信念の浸透を促す役割が期待できる患者の共有が可能となることで、合併症のスクリーニングなどを含めた糖尿病診療の当該地域での均一化が期待
病院完結型ではなく、地域完結型糖尿病診療を構築でき、増大する糖尿病患者への対応が可能○アルゴリズム：日本全体で○アマリール２mg・オイグルコンは使わないように（滋賀県のとある医師会）