北九州市
文化芸術活動支援事業
募集案内

2023

皆様の文化芸術に関する活動に対して、経費の一部を助成します。

［受

付

期

間］

令和 5 年 7 月５日（水） ～令和 5 年 8 月 14 日（月）17:00［事 業 実 施 期 間］

令和 5 年 10 月 1 日（日） ～令和 6 年 3 月 10 日（日）公益財団法人北九州市
公益財団法人北九州市芸術文化振興財団
経営企画室

093-562-3001

目次

1

助成制度の概要 __________________________________________________________________ 3

2

助成対象となる条件 ______________________________________________________________ 4

3

助成制度について ________________________________________________________________ 6

4

審査基準について ________________________________________________________________ 7［申請の手引き］
5

提出が必要な書類 ________________________________________________________________ 8

6

収支予算書記入上の注意点 ________________________________________________________ 8

7

経費について ____________________________________________________________________ 98

助成額について _________________________________________________________________ 11

9

申請書の提出方法 _______________________________________________________________ 12

10 申請書 記載例 ________________________________________________________________ 13
11 採択後の事業の流れ ____________________________________________________________ 19
12 留意事項 ______________________________________________________________________ 20
13 よくあるご質問 ________________________________________________________________ 21［実績報告の手引き］
14 実績報告 提出が必要な書類 ____________________________________________________ 22
15 実績報告書の提出方法とその後の流れ ____________________________________________ 23
16 実績報告書 記載例 ____________________________________________________________ 24
17 アンケートの実施について ______________________________________________________ 32

2

1

助成制度の概要

北九州市の文化振興の基本理念である「市民が文化芸術を身近に感じ、市民自身が文化芸術を支えるまち」の実現に向け、市民の文化芸術活動の活性化と、次代を担う若者や子どもの文化芸術の振興に寄与するため、市民の皆様の自主的な文化芸術活動等を対象に支援を行うものです。

対象事業

助成の枠組み

令和５年１０月１日（日）から令和６年３月１０日（日）までの間に、
原則、北九州市内を会場として、
広く一般を対象として実施される文化芸術活動
一般 枠 、ス テ ップ ア ップ 枠 の ど ちら か を選 択 して 申請 し てく だ さい
重複申請はできません

市民の皆様の幅広い文化芸術活動を支援しま す
本市 の 文化 芸 術の す そ野 を広 げ る活 動 、文 化 芸術 によ る まち づ くり の

一 般 枠

推進 、 地域 の 活性 化 等へ の寄 与 が期 待 され る 活動 等、 市 民の 皆 様の 多様な 文 化芸 術 活動 を 支援 しま す 。

助成対象経費の 1/2 以内（上限 30 万円）自己負担額の範囲内
更なる発展に挑戦する事業を支援します
ステップアップ枠

独創 性 及び 革 新性 に 優れ 、 内 容･規模 等 にお い て 通例 を しの ぐ 事業 等 、更な る 発展 に 挑戦 す る事 業を 支 援し ま す。

助成対象経費の 2/3 以内（上限 100 万円）自己負担額の範囲内

受付期間

令和 5 年 7 月 5 日（水）～8 月 14 日（月）17 時必着

申請から交付までの流れ
７/５(水)～８/１４(月)９月下旬

事務局へ申請書を提出していただきます。
提出された申請書を基に審査を行い、助成金交付の可否を決定します。
申請された方全員に助成金交付の可否を通知します。
（助成金の交付が決定した場合）申請された事業の終了後、報告書をご提出

申請事業の終了後

いただきます。報告書を元に交付金額を確定し、申請された方宛てに通知します。

交付金額の確定後

請求書をお送りいただいた後、ご指定の口座に助成金を振り込みます。

申請に必要な書類
申請に必要な書類は以下のとおりです。募集案内をご確認のうえ必要事項を記入し、事務局へデータにてご提出ください。
①申請書 ②事業詳細 ③収支予算書 ④申請者情報（団体概要又は個人略歴）⑤定款、寄付行為又はこれに類する規約等（※申請者が団体の場合はご提出が必要です）⑥その他参考資料（任意：企画書等） ⑦（既に完成している場合）事業のチラシ※募集案内及び申請書様式等の各書類は、当財団のホームページ又は事務局等で配布します。
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助成対象となる条件

申請書の作成の前に、事業の条件など制度の概要をご確認ください。
（１）事業の条件
以下 の すべ て の項 目 を満 たし て いる 事 業が 助 成対 象と な りま す 。

①原則、北九州市内を会場として、令和 5 年 10 月 1 日から令和 6 年 3 月 10 日までに実施される文化芸術活動であること※北九州市外で開催される事業の場合、市内で開催される事業と同様の内容で、かつ、一体的に開催される事業は対象とします。
※北九州市の文化芸術を海外に発信する国際文化交流事業においては、海外で実施する事業も対象とします。
※当助成制度の募集する事業のプログラムは以下のとおりです。
創 造 的 活 動 ～市民の文化活動の活性化
Ⅰ

文化芸術活動を行う団体・個人自らが、主催する文化芸術に関する公演、展示、その他の活動で、広く一般に公開されるもの

人 材 育 成 ～文化芸術活動を担う人材の育成
Ⅱ

表現者等の文化芸術活動を担う人材を育成する活動のほか、市民を対象に行う文化芸術に関する普及活動や伝統文化の継承に貢献する事業

国際文化交流 ～文化芸術を通した国際交流と本市の文化芸術の発信
Ⅲ

・海外の文化芸術活動（公演や展示等）を招聘し北九州市で開催するもので、市民が文化の多様性や相互理解等の国際交流を図ることができる活動
・文化芸術活動を行う団体・個人が海外で開催する公演、展示、その他の活動

文化芸術の情報収集･調査研究
Ⅳ～文化芸術情報の発掘及び市民のシビックプライドの醸成
北九州市の文化芸術に関する情報を収集し、調査研究を行った成果を広く一般に提供する事業※当助成制度の対象となる文化芸術活動は以下のとおりです。
芸術

文学、音楽、美術、写真、演劇、舞踊

メディア芸術映画、漫画、アニメーション

伝統芸能

雅楽、能楽、文楽、歌舞伎

芸能

など
など

講談、落語、浪曲、漫談、漫才、歌唱

生活文化

茶道、華道、書道

国民娯楽

囲碁、将棋

など

など

など

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など

②広く市民を対象として開催されるものであること
特定の範囲の参加者に限定した内容の公演・展示等の活動、特定の会員（参加者）を対象として実施される事業、又は一般に公開されない活動と認められる事業は、助成対象外となります。

③助成対象事業の完了後 20 日以内かつ令和 6 年 3 月 15 日までに報告書が提出できる事業であること
条件 を 満た し てい て も、
以下 の 事項 に 一つ で も当 ては ま ると 認 めら れ る 事 業は 対 象と な りま せ ん 。
①企業の行うもの、営利を目的として行われるもの又は企業の広報・宣伝活動と認められるもの②政治活動又は宗教活動を目的とするもの③慈善又は慈善活動への寄附を目的とするもの④北九州市から別の補助金や委託料が交付されるもの※北九州市の規定により会場使用料の減免がなされるもの及び北九州市が実施運営に関わる等の支援をしているものも助成対象外となります。
⑤学校、企業、事業所又は職能団体等の団体内活動に類するもの⑥いわゆる教室等が行う稽古、習い事等の発表会、又は一流一派で行う発表会に類するもの⑦公演・展示を自ら製作・実施しない、いわゆる鑑賞団体の活動と認められるもの⑧研究調査事業において、これの活動を職業としているものの研究調査活動と認められるもの⑨情報の収集・提供事業において、機関紙等の発行活動と認められるもの⑩展覧会、コンクール等への出品・参加を目的とするもの⑪特定の参加者に限られた内容の公演・展示等の活動、又は特定の会員（参加者）を対象として実施されるもの、又は一般に公開若しくは公募されない活動と認められるもの⑫その他、当助成金交付の趣旨に照らし、ふさわしくないと認められるもの（２）申請者の条件
個人 ・ 団体 で 共通 の 事項
①北九州市内に住所又は活動の本拠があること
・個人の場合は、住所又は日頃の活動場所を確認します。
・団体の場合は定款等に定められた事務局等の所在、又は日頃の活動の本拠地を確認します。
②申請時点において一定の活動実績が認められる、又は事業を確実に完遂できる見込みがあると認められること③北九州市暴力団排除条例第 6 条の規定により、暴力団又は暴力団員もしくは暴力団員と密接な関係を有する団体・個人でないこと④活動に対する会計経理が明確であること
会計経理が明確で、かつ、申請書、収支予算書、実績報告書を当財団が指定する方法で提出できることを要件とします。
団体 の 場合 に 必要 な 事項
①営利企業でないこと、教授所、教室、私塾等でないこと
営業目的のもの、習い事の教室等で当該文化活動を生業としている団体の活動は申請できません。
②一定の規約（定款、会則も可）を有し、かつ所在地、代表者が明らかであること申請できる団体は、規約又は会則を有し、事務所の所在地や代表者、活動の目的が明確であることが条件になります。

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助成制度について申請前に、当助成金の制度についてご一読ください。
①当助成金の趣旨について
当助成金は、北九州市の文化振興の基本理念である「市民が文化芸術を身近に感じ、市民自身が文化芸術を支えるまち」の実現に向けて、市民の皆様の自主的な文化芸術活動や、国際文化交流に資する活動に対し、予算の範囲内で助成するものです。
この助成により、市民の文化芸術活動を活性化するとともに、若者や子どもが文化芸術に触れる機会の充実を促すことで次代を担う若い世代の文化芸術の振興に取り組み、北九州市の文化土壌の継承と発展に寄与することを目的としています。
②助成金交付の可否は検討会を経て決定します
助成金交付が承認されるか否かは、検討会を経て決定します。申請書をご提出いただいても、不採択となる場合もございます。また、審査結果によって申請内容の交付決定額の減額、一部経費について計上できない経費として控除、及び承認に際して条件が付加される場合などがあります。
③提出書類を基にして審査が行われます
助成金の検討会は、提出書類を基にして審査が行われます。必ず募集案内をご確認のうえ、記載例
をご参照いただき、書類で事業の内容が検討委員に伝わるように書類を作成してください。募集締
め切り後の書類の差し替えは原則としてできません。書類に不備等が見つかることもありますので、余裕を持った期日に申請書をご提出いただきますようお願いします。また、職員が記載内容についてご質問をさせていただく場合もございますので、ご協力をお願いいたします。
④助成金は事業の終了後に支払われます
助成金の採択が決定された場合、事業完了後 20 日以内かつ令和 6 年 3 月 15 日までに実績報告に係る書類を提出していただきます。助成金の支払いは、事業報告を提出していただいた後になります。
やむを得ない事情で報告書の一部が期日までに提出できない場合は、事務局までご相談ください。
ご連絡がないまま、提出期限を過ぎても報告書をご提出いただけない場合は助成を取り消す場合がありますので、あらかじめご承知おきください。
⑤最終的な助成金額は、実績に応じて決定されます
最終的な助成金額は、実績報告に係る書類を基に、助成対象経費を再計算した上で決定します。その際、収支の実績が申請時に提出いただいた収支予算書の額を超過しても、助成金額が交付決定通
知の金額を上回ることはできませんのでご注意ください。
⑥すべての経費について、領収書の提出が必要です
事業の報告には、差出人の住所・氏名、発行年月日、宛先、但書がすべて記入された領収書（写し可）の提出が必要です。領収書がない経費は、収支決算書に計上できませんので、ご注意ください。
対象経費、対象外経費ともに領収書が必要ですので、ご注意ください。謝礼等については慣例的に領収書を作成していないこともあるかと存じますが、助成金に申請する経費については必ず領収書を作成してください。請求書や納品書は、領収書とみなすことはできません。
⑦採択事業に変更・中止などが生じた場合はご連絡ください
交付決定通知後、実施日や実施会場の変更又は計画に事業内容に大きな変更が生じた場合、また、事業の中止や北九州市からの別の補助金や助成金を受けることによって当助成金が受けられなくなった場合は必ずご連絡ください。変更の内容に応じて、手続きをご案内いたします。
⑧チラシ・ポスター・プログラム等へ当助成金名称を表示してください
助成対象事業として採択された事業は、事業のチラシ・ポスター・プログラム等に「北九州市文化芸術活動支援事業 2023」の文字を表示してください。表示は必ず採択の決定後に行ってください。
印刷スケジュールの都合により表示が難しい場合は当日会場等で掲示するようお願いします。

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審査基準について検討会では、以下の基準に基づき申請書の審査が行われ、助成金交付の可否が決定されます。
①一般枠とステップアップ枠では、審査項目及び審査基準が異なります。
各枠組みの審査項目は以下の表をご確認ください。

【 一 般 枠 】市民の皆様の幅広い文化芸術活動を支援します
助成対象経費の 1/2 以内（上限 30 万円）自己負担額の範囲内・実現可能な事業内容・事業規模か◎企画性・経費の計上は妥当か

創造性

・個性を持った内容か

発展性・助成により、活動がさらに活性化するか
・市民の参画が見込めるか◎波及性・多くの集客が見込めるか
・次世代を担う若者や子どもに届く工夫があるか【ステップアップ枠】更なる発展に挑戦する事業を支援します
助成対象経費の 2/3 以内（上限 100 万円）自己負担額の範囲内・実現可能な事業内容・事業規模か
企画性・経費の計上は妥当か・個性を持った内容か◎創造性

・独創性や革新性に優れているか・通例をしのぐ内容･規模であるか・助成により、活動がさらに活性化するか

発展性・他団体や他分野と連携等、活動を広げる工夫があるか・市民の参画が見込めるか◎波及性・多くの集客が見込めるか
・次世代を担う若者や子どもに届く工夫があるか

技能性・高い芸術性や確かな技術が見込めるか◎発信性

・本市の文化を国内外に発信できるか②◎印は、重点的に審査する項目となります。各項目の内容を考慮して申請書を作成してください。
ステップアップ枠の下線部は、一般枠の基準に追加される審査項目・基準です。
③審査の結果、採択にあたっては条件を付すことがあります。また、要望額の満額が助成されない場
合もありますので、予めご了承ください。
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申請の手引き5

提出が必要な書類申請に当たっては、以下の書類の提出が必要です。記入例を参考にご記入ください。
また、可能な範囲で添付書類もご用意いただくと、検討委員に内容が伝わりやすくなります。
※「一般枠」「ステップアップ枠」で様式が異なります。お間違えのないようご注意ください。
（重複申請はできません。）※ご提出いただいた書類及び資料は返却いたしませんので、必ず控えを取られるようお願いします。

提出が必要な書類
①申請書

（様式１）

②事業詳細

（様式１-２）③収支予算書（様式１-３）※下記の記入上の留意点をご覧ください④申請者情報（様式１-４団体 又は 様式１-５個人）⑤定款、寄付行為又はこれに類する規約等※申請者が団体の場合はご提出が必要です。様式は任意です。

※募集案内及び申請書の各様式は、当財団のホームページでも公開しています。
右記 URL からダウンロードできます。https://www.kicpac.org/subsidy/shien2023.html

必須ではない添付書類⑥その他参考資料（企画書等）⑦（既に完成している場合）事業のチラシ

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収支予算書記入上の注意点（１）収入について①公演事業の場合、入場料収入は会場最大収容定員等を踏まえ、適切に積算してください
・料金が複数ある場合（前売りと当日、学生と一般等）内訳は主催者の想定で記入してください。
・見切席を設定する、2 階席は使用しない等、会場最大収容人員と異なる定員数で設定する場合は、その旨記載してください。
②当財団以外の助成金を申請する場合は、申請額をご記入ください。
・北九州市及び北九州市教育委員会の助成金と重複して助成を受けることはできません。
・助成額が既に決定している場合はその金額をご記入ください。
・助成額が未確定の場合は、助成を申請する機関・会社名等のみをご記入ください。
③販売収益、協賛金、寄附金等で収入を得る場合は、収入額をご記入ください。
※助成事業が終了した後も継続して北九州市の文化活動の推進・活性化を図っていただくため、当助成
金では皆様の活動を支援しております。助成期間終了後も事業が継続されるよう、収入に係る自助努力を期待する観点から、入場料が低額な場合もしくは無料の場合は、必ず収支予算の欄外にその理由を記載してください。
8（２）支出について①収支予算書には、当該事業実施に係る費用のみ計上することができます。
団体の運営に要する経費や当該事業とは関係のない通常練習等に係る経費等は計上することができませんのでご注意ください。

収支予算書
助成対象経費

助成対象外経費

団体運営経費※事業終了後、収支決算書をご提出いただく際には、収支決算書に記載したすべての支出の領収書（申請者名、日付、支払者、但し書き、金額が記載されたもの）が必要です。
②費目は次の「助成対象経費一覧」を参考にしてご記入ください。
③収支予算書の積算の基礎はなるべく詳細にご記入ください。

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経費について（１）助成対象経費一覧
助成対象経費として認められるものは以下の表区分にあてはまるものに限ります。
区分

内訳
会場借上料、付帯設備（空調等）使用料、託児室借上料、通し稽古（ゲネプロ）時の会場費

会場費（1 回のみ）、仕込みに要する経費、会場設営費、会場撤去費、感染症予防用品（マスク等）購入費、消毒関係消耗品（アルコール消毒液等）購入費 等

舞台費

上映費

運搬費

照明・音響費、大道具費、小道具費、衣装代、舞台スタッフ費、著作権使用料、調律料、楽器リース料、字幕費、機材賃借料

等

上映費、映写機材リース料、映写技師謝金、同時通訳関連機器リース料

等※ 演出上必要とする場合に限ります
道具運搬費、楽器運搬費、作品運搬費 等
託児謝金、講師謝礼（外部の専門講師に対するもの）、出演謝礼（外部の出演者等に謝金対するもの）、撮影謝金、会場整理員謝金 等
交通費、宿泊費 等

旅費※外部の専門講師及び出演者等に対するものに限ります※ ただし「Ⅲ 国際文化交流」では、本市と海外の都市との間における公演･展覧会等の発表者、出演者及び創作活動を行う者の旅費も対象とします9広告宣伝費（新聞、雑誌、駅貼り）、広告デザイン料、告知用ウェブページ作成料、宣伝費

立看板、入場券等販売手数料、案内状送付料 等
プログラム印刷費、台本印刷費、楽譜印刷費、資料印刷費、チラシ印刷費、ポスター

印刷費

保険料

印刷費、入場券印刷費、活動記録誌
催事保険料、楽器搬送保険料

等等※支払いに付随する振込手数料等は、支払う費用と同じ費目に計上してください。

（２）助成対象外経費
当該事業実施に係る費用のうち、上の助成対象経費としては認められないものについては、対象外経費として計上することができます（総事業費として計上可）。
公演の練習に係る会場借り上げ料（ゲネプロ以外）（例）

事業のために製作・販売するグッズに係る費用
当日のケータリング等の飲食に係る費用（３）計上できない経費
事業実施に必要な経費とは認められないものは、収支予算書及び収支決算書とも記載できません。
記載されていても事務局側で金額を控除して助成額を計算します。
団体の運営に要する経費（例）

当該事業とは関係のない通常練習等に係る経費
懇親会費（打ち上げ代）
交際費（接待、お土産代、打ち合わせ等の経費）

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助成額について助成要望額は以下の条件で計算します。
ただし、採択にあたっては、要望額の満額が助成されない場合もありますので、予めご了承ください。

【一般枠】

以下の 3 つの条件すべてを満たす金額を要望額としま す①助成対象経費の 1/2 以内●例●①②自己負担額の範囲内

助成対象経費 40 万円、助成対象外経費 10 万円、収入見込 25 万円の場合
総事業費50 万円 ※総事業費＝助成対象経費＋助成対象外経費

40 万円

助成対象外経費 10 万円

助成対象経費
助成対象経費の 1/2

20 万円

②
自己負担額

③

③上限 30 万円

25 万円

助成の上限額

収入25 万円※自己負担額＝総事業費－収入30 万円①～③の金額のうち最も低い金額が要望額となる →例の場合の助成要望額は 20 万円【ステップアップ枠】以下の 3 つの条件すべてを満たす金額を要望額とします①助成対象経費の 2/3 以内●例●②自己負担額の範囲内③上限 100 万円

助成対象経費 180 万円、助成対象外経費 20 万円、収入見込 50 万円の場合
総事業費 200 万円①

助成対象経費
助成対象経費の 2/3※総事業費＝助成対象経費＋助成対象外経費

180 万円

120 万円②
自己負担額

助成対象外経費 20 万円

150 万円

収入

50 万円※自己負担額＝総事業費－収入③
助成の上限額

100 万円①～③の金額のうち最も低い金額が要望額となる →例の場合の助成要望額は 100 万円

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申請書の提出方法①書 類 の提 出 は原 則 E メ ール と お電 話 で作成した資料のご提出は E メールにて以下のアドレスへ送信してください。

Email：keiei-j@kicpac.org※送信の際は、エラー等による受信漏れを防ぐため、必ずお電話でもご連絡いただくようお願いします。
（℡093-562-3001

平日 9：00～17：00）※E メールでのご提出の際は、件名を「活動支援助成金：●●（申請者名、団体の場合は団体名）」としたうえ、本文中にも申請者名（団体の場合は団体名）、事業名、連絡先担当者名をご記入ください。
※E メールでの提出が困難な場合は、事務局までお問い合わせください。

②書 面 の確 認 の電 話 を差 し上 げ る場 合 があ り ま す ので ご 注意 く ださ い
資料のご提出後、事務局で書面の確認を行います。
※書類の不備がある場合は、事務局から修正依頼のご連絡をしますので、資料を修正の上、再度 E メールで提出していただくようお願いします。なお、E メール送信後は、必ず事務局へお電話にてご連絡ください。（℡093-562-3001

平日 9：00～17：00）③受 付 完了 確 認の ご 連絡事務局からの最終受領確認メールもしくは連絡をもって、受付完了となります。
※書類に不備があり、期日までに受付完了とならなかった場合は不採択となることがあります。期日までに修正が完了するようご協力ください。
※事務局からの最終受領確認のメールがない場合にはご連絡ください。

④採 択 事業 と 助成 金 額の ご連 絡検討委員による審査を経て採択事業と金額が決定します。決定後は速やかに申請者へ文書で通知するとともに採択の状況を当財団ＨＰで公開します。（不採択の場合も文書で通知いたします。）
採択事業の決定は 9 月下旬を予定しています。結果の通知があるまでしばらくお待ちください。
採択にあたっては条件を付すことがあります。また、採択にあたっては、要望額の満額が助成されない場
合もありますので、予めご了承ください。

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申請書

記載例

（１）申請書【共通】記載例

北九州市文化芸術活動支援事業

申 請 書
（一般枠）
令和 ５年 ８月 １日（公財）北九州市芸術文化振興財団理事長 様

申 請 団 体 名 ： ******会
申請者(代表者)名： 〇〇 ○○○事業名******公演

事業区分

Ⅰ創造的活動

助成要望額\000,000
詳細は別紙「収支予算書」のとおり

担当者連絡先氏名〇〇 〇〇〇

メールアドレス*****＠***.**

電話番号***-****-***

FAX***-***-****〒 ***-****
資料送付先
福岡県北九州市***区***町**丁目**-**※書類に関する連絡、通知書の送付等は担当者に行います。

※担当者連絡先欄のみご記入ください。その後の手続きに影響しますので誤りのないようお願いします。
その他の項目は自動入力されます。
※ステップアップ枠も同様の仕様です。

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（２）事業詳細【一般枠のみ】

事業詳細
事業名

対象事業

Ⅰ創造的活動******公演「○○コンサート」「○○展覧会」など具体的に記入

趣旨・目的

【趣旨】
・北九州市を拠点に活動する劇団が協働でオリジナル公演を製作する。
・当会および共催団体の経験、知識、技術を共有し、互いにスキルアップを図る。
事業を実施する趣旨目的を・市内の演劇活動の活性化に寄与する。 記 述 し て く だ さ い 。
【目的】
・演劇活動の場を創造し、活動を活発化させる。
事業を行う目的、意義、効果等を簡潔に記入
・オリジナル公演の製作および実施を行い、北九州市の演劇を担う表現者・制作ス
タッフ等を育成する。

事業の概要

・***を題材に演劇を企画・制作を行い、オリジナル公演を実施する。
主に「創造性」「発展性」と紐づく項目
・出演には、****で活動する***氏と***氏を迎える。
となります。
・事業経費の一部は、共催団体が負担する。
事業の全体像が伝わるよう、可能な限り
・北九州市を拠点とする劇団の協働事業により、********や********といった地域
具体的かつ詳細に記述してください。
性を活かした事業を実現することができる。

・事業概要を具体的かつ簡潔に記入。
・「○○のアーティストによる子供向けワークショップを行う」「○○を題材とした演劇を行う」など

事業の対象・個性・特徴
助成を受けての事業展開

演目・曲目【出演者】***、***、***（ゲスト：劇団××）、***（ゲスト：▲▲団） ほか調整中【脚本】***、***【演出】***、***
主なスタッフ 等 【あらすじ】
展示作品の種類・点数 **********、**********。******、*************、*******************。

構成・出演者

主な作品名、出品者名等

事業期間

令和 ５年 ８月 １日 ～ 令和 ５年 １１月 １５日（申請書提出日～精算完了日）

実施日程
実施会場･回数
参加人数
集客の工夫 等

【実施日時】令和5年10月8日（日）～9日（月・祝）18：00開演【回数】2回【会場】***劇場 小劇場
主に「波及性」と紐づく項目となります。
集客や事業対象へ届ける取組
・ポスターの掲示（市内15ヶ所）、チラシの配布（約2,000枚）
等について記述してください

150人×2回＝300人

・TwitterやInstagram等での広報活動【共催】**団体、****劇団

共催・後援・協賛【後援】***委員会
関係機関【協賛】***株式会社
市制60周年記念
冠・ロゴマークの使用について本助成金に採択された事業は「市制60周年記念」の冠やロゴマークをお使いいただくことができます。（令和５年10月1日から令和6年2月9日までの間に実施日程が含まれるもの）
使用を希望されますか。

※選択してください※事業詳細は審査のための重要な資料です。審査基準（P7）を参考に、検討委員に内容が伝わるよう、具体的かつ詳細にご記入ください。
※「一般枠」と「ステップアップ枠」では審査基準が異なりますので、ご留意のうえ作成ください。

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（３）事業詳細【ステップアップ枠のみ】

事業詳細
事業名

趣旨・目的

事業の概要

事業の対象・個性・特徴
助成を受けての事業展開

対象事業※選択してください******公演【趣旨】
・当会および共催団体の経験、知識、技術を共有し、互いにスキルアップを図る。
・市内の演劇活動の活性化に寄与する。
事業を実施する趣旨目的を記述してください。
【目的】
・演劇活動の場を創造し、活動を活発化させる。
・オリジナル公演の製作および実施を行い、北九州市の演劇を担う表現者・制作スタッフ等を育成する。
主に「創造性」「発展性」と紐づく項目となります。
事業の全体像が伝わるよう、可能な限り具 体的 かつ 詳細に記述してください。
・北九州市を拠点に活動する劇団が協働でオリジナル公演を製作する。

・***を題材に演劇の企画・制作を行い、オリジナル公演を実施する。
・事業経費の一部は、共催団体が負担する。
・****************************「創造性」の『独創性や革新性に優れている』

独創性･革新性に優れた点 ・出演には、****で活動する***氏と***氏を迎える一方、オーディションを『 通 例 を し の ぐ 内 容 ･規 模 で あ る 』 や
通 例 を し の ぐ内 容 ・ 規 模 実施し広く市民から出演者を募る。
「発展性」の『他団体や他分野と連携等、他団体・他分野との連携等

・************

活動を広げる工夫があるか』といった点について具体的に記述してください。

【出演者】***、***、***（ゲスト：劇団××）、***（ゲスト：▲▲団）
ほか調整中
主に「技能性」と紐づく項目となり構成・出演者【脚本】***、***ます。
主なスタッフ 等 【演出】***、***
高い芸術性や技術が伝わるよう、具【あらすじ】
体的に記述してください。
展示作品の種類・点数**********、**********。 ****** 、 *************
主な作品名、出品者名等*******************。
演目・曲目

事業期間

令和 ５年 ８月 １日 ～ 令和 ５年 １１月 １５日（申請書提出日～精算完了日）

実施日程
実施会場･回数
参加人数

集客の工夫 等、

【実施日時】令和5年10月8日（日）～9日（月・祝）18：00開演【回数】2回【会場】***劇場 中劇場
主に「波及性」「発信性」と紐づく項目となります。
集客や発信の狙いや工夫について、・ポスターの掲示（市内30ヶ所）、チラシの配布（約5,000枚）
具体的に記述してください。

560人×2回＝1,120人

・TwitterやInstagram等での広報活動
・劇団ネットワークを活用した広報展開と販売促進

共催・後援・協賛
関係機関【共催】**団体、****劇団【後援】***委員会【協賛】***株式会社

市制60周年記念
冠・ロゴマークの使用について本助成金に採択された事業は「市制60周年記念」の冠やロゴマークをお使いいただくことができます。（令和５年10月1日から令和6年2月9日までの間に実施日程が含まれるもの）
使用を希望されますか。

※選択してください※事業詳細は審査のための重要な資料です。審査基準（P7）を参考に、検討委員に内容が伝わるよう、具体的かつ詳細にご記入ください。
※「一般枠」と「ステップアップ枠」では審査基準が異なりますので、ご留意のうえ作成ください。
15

（４）収支予算書【共通】
収支予算書（円単位でご記入ください）*****公演*****会

明 細
支出の部

収入の部
区分

予算額

内訳

入場料等収入

数量

単位

数量

区分

単位

単位

＝

100,000

50,000 ×

2

日 ×

＝

100,000

マスク（30枚入）

1,000 ×

1

個 ×

＝

1,000

＝

消毒用アルコール

1,000 ×

1

個 ×

＝

1,000

×

＝

音響費

25,000 ×

2

日 ×

＝

50,000××＝

120,000 照明費

35,000 ×

2

日 ×

＝

70,000

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

5,000 ×

1 式 ×

＝

5,000

×

×

＝

5,000 ×

1 式 ×

＝

5,000

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

×

＝

出演謝礼(A氏) 25,000 ×

2

回 ×

1

人 ＝

50,000××＝

90,000 出演謝礼(B氏) 20,000 ×

2

回 ×

1

人 ＝

40,000

×

×

＝

×

×

×

×

×

660,000 チケット（学生） 1,500 ×

15 枚 ×2 回 ＝45,000

チケット（シニア） 2,500 ×

15 枚 ×2 回 ＝75,000

×

×

×

0

数量

日 ×

540,000

共催者
負担金

単位

2

2 回 ＝

10,000 ****劇団

予算額50,000 ×

90 枚 ×

**団体

会場費

会場費

舞台費

202,000 付帯設備費

上映費

運搬費

0

道具運搬費

16,500 ×

2

回 ×

＝

33,00063,000 楽器運搬料

15,000 ×

2

回 ×

＝

30,000

×

＝

×

謝金

×

＝

×

×

＝

＝

×

×

＝

＝

×

×

＝

×

＝

×

×

***株式会社 15,000 ×

1 式 ×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

3,000 ×

2 回 ×

＝

×

×

＝

×

×

＝

広告デザイン料

50,000 ×

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

800 ×

30 部 ×

2 回 ＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

補助金
助成金

15,000
寄付
協賛金

株式会社**

6,000
広告料
収入

プログラム

48,000

プログラム
等売上

0

その他収入

小 計（A)

単価

3,000 ×

チケット（一般）

助成対象経費単価
数量
内訳

15,000交通費(A氏)27,000 ×

86,000 (**～北九州往復)
交通費(B氏)

旅費

2

回 ×

×

8,000 ×(**～北九州往復)×

宿泊費(A氏・B氏)

8,000 ×

×

2

回 ×

泊 ×

1

人 ＝

16,000＝2

人 ＝16,000

×

＝

×

×

＝

×

×

＝

1

式 ×

＝

50,000206,450 ポスター掲出料 25,000 ×

3

件 ×

＝

75,000

チケット販売手数料 66,000 ×

1

式 ×

＝

66,000

チラシ送付料

510 ×

20

件 ×

＝

10,200

ポスター送付料

350 ×

15

件 ×

＝

5,250

5 × 2,000

枚 ×＝

10,000

宣伝費

48,000

チラシ

20,000 ポスター
印刷費

プログラム

100 ×

20

枚 ×

＝

2,000

200 ×

40

部 ×

＝

8,000

×

＝

×

×

＝

2,500 ×

×

2

日 ×

＝

5,000

8,500 楽器運送保険料 3,500 ×

1

式 ×

＝

3,500

×

×

＝

×

×

＝

催事保険料

小計（イ）

54,000

＝

×

1

人 ＝

×
6,000

保険料

＝

1

795,950
助成対象外経費

区分

予算額

内訳

【入力について】※対象外経費がある場合は区分をリストからお選びいただき、内訳には詳細をご入力ください

739,000

自己負担金（B)56,950 （C)-(A)小計（ロ）

総 額（C)

795,950 （A）+(B)かつ（ハ）と同額

総額（ハ）

助成要望額

¥50,000

0795,950 （イ）+（ロ）かつ（C)と同額

助成対象経費の１/２の額¥397,975

自己負担金¥56,950※助成要望額は、助成対象経費の１/２以内かつ自己負担金の範囲内（上限30万円）※一万円未満は切り捨て＊主催者及び主催団体の構成員または構成団体に対する支出がある場合は、必要性（理由）、経費の内容及び金額を記入してください。

※可能な範囲で単価、数量等、内訳詳細をご記入ください。主に「企画性」審査の参考資料となります。
※ステップアップ枠も同様の仕様です。
16

（５）団体概要【団体が応募するとき提出】

団体概要 （団体が応募する場合のみ）
事業名******公演

団体名******会所在地連絡先〒***-****

電話番号

福岡県北九州市***区***町**丁目**-**

ふりがな**** ******

代表者氏名□□ □□□

代表者生年月日 昭和**年**月**日

設立目的

代表者（性別）****の活動により、***の振興を図り***、******。

◆役員
会長：*** ***副会長：*** ***事務局長：*** ***監事：*** ***、*** ***
◆構成員
組

織

会員**人
準会員****人◆加入条件等
・****経験者
・役員との面談あり

沿革***-***-*******年 団体を設立***年 **を主催***年 ***にて***賞を受賞

主な活動実績
2022年度・***市民会館において公演。

2021年度

・*****劇場にて、****公演を実施。
・***にて***を公演。

2020年度

・****館で***を公演。***を受賞。

17男

（６）個人略歴【個人が応募するとき提出】

個人略歴 （個人が応募する場合のみ）
事業名******公演

氏名〇〇 ○○○

ふりがな**** ******

通称△△△△ △△

生年月日

昭和**年**月**日

性別

勤務先・学年等
専門分野

男性****株式会社*****

経歴、受賞歴等
年月

芸術団体所属歴、主な芸術活動歴、活動実績等***年**月***団体所属***年**月***団体主催の***に出演***年**月****にて**と連携した***活動を開始

18

11

採択後の事業の流れ①チ ラ シ・ ポ スタ ー ・プ ログ ラ ム等 へ の掲 示■「北九州市文化芸術活動支援事業２０２３」の明記
ポスター、プログラム等の印刷物に、「北九州市文化芸術活動支援事業２０２３」と明記して下さい。採択決定前に印刷しているポスター、プログラム等は、当該事業の名称を印刷していなくても、修正・加筆の必要はありません。（印刷に間に合わなかった場合、公演当日のアナウンス、掲示等で周知するようお願いします。）表示は必ず採択の決定（令和５年 9 月下旬を予定）後に行ってください。
■「市制 60 周年記念」の冠、ロゴマークの使用について
北九州市は令和 5 年 2 月 10 日に北九州市施行 60 周年を迎えました。

【ロゴマークの例】

本助成金に採択された事業は「市制 60 周年記念」の冠やロゴマークをお使いい
ただくことができます（令和５年 10 月 1 日から令和 6 年 2 月 9 日までの間に実施日程が含まれるもの）。使用を希望される方は申請書の希望欄（P14,15 参照）よりお申し出ください。使用を希望した採択事業の申請者へ、事務局より別途使用方法等についてのご案内をいたします。
②実 績 報告 書 等の 提 出
事業終了後 20 日以内（最終締切日は令和 6 年 3 月 15 日）に実績報告書のご提出をお願いします。
実績報告書の記載方法については P22 をご覧ください。

※ 書類の提出が必要なもの

19

12
①

留意事項
募集にあたり、申請は一申請者（団体）あたり一件とします。また「一般枠」と「ステップアップ枠」の重複申請はできません。

②

同内容の事業を複数日あるいは複数場所で行う場合も、ひとつの事業として取り扱います。

③

申請書の提出は、補助金の交付を受けようとする活動の主催者が行ってください。申請事業が複数の主催者によって実施される場合は、その活動の経理を担当する主催者が提出してください。

④

以下の事業について、申請は可能ですが、申請多数の場合は、審査において不採択又は採択の優先度が低くなる場合があります。予めご了承ください。
■令和４年度に当助成金に採択され助成金の交付を受けた実績のある事業で、企画内容が前回と同一とみなされるもの■事業の申請者は異なっているが、団体の代表者や構成員・出演者等が重複しているもの⑤

当該活動から主催者及び主催団体の構成員が出演料、謝金等の名目で収入を得る場合（活動に係る交通費実費支給を除く）は、その内容を審査しますので、支払先やその必要性（理由）、金額等を必ず収支予算書の特記事項欄（欄に収まりきれない場合は別紙で追加）に詳しく記入してください。対象経費としては計上できませんが、必要性に応じて対象外経費として計上が認められる場合があります。

⑥

かかった経費すべての領収書を保管していただくようお願いします。
■領収書は以下の点にご注意ください。
・宛名は助成金申請者（団体の場合は団体名）の名称としてください。
・内容の分かる但し書き、日付の記載に漏れがないようご注意ください。
・海外での領収書は、内容が分かるよう和訳を添付したうえ、日本円に換算してください。

⑦

採択後、事業計画を変更する場合は、事前に事務局までご連絡ください。
■交付決定後に事業の趣旨・内容や収支予算に変更が生じた場合、速やかにお電話又はメールにて事務局までご連絡ください。
■事業の趣旨や収支予算の大幅な変更については、別途、事業変更届の提出をお願いする場合があります。また変更に伴い、助成金の減額や採択の取り消しをすることがありますのでご注意ください。
■事業が中止又は延期となった場合は速やかに事務局までご連絡ください。災害その他やむを得ない事情により事業を中止された場合は、中止を決定されるまでに発生した経費は助成対象となります。
申請方法等は事務局へお尋ねください。

⑧

申請書、報告書、資料等の提出書類は返却いたしませんので、必ず控えを取られるようお願いします。

⑨

事業の実施状況の視察にご協力をお願いいたします。入場に際し入場券が必要な事業については、招待券を１枚ご恵与いただくようお願いします。また、出版物につきましては、成果物を１部ご提出く
ださい。事業実施に差支えのない範囲でのご協力で結構です。

20

13

よくあるご質問

Ｑ1

助成回数に制限はありますか？

Ａ

申請者毎に１回までです。また、複数の枠組み・プログラムに申請することはできません。

Ｑ2

複数の団体の代表となっている場合、助成回数は通算されますか？

Ａ

代表者が同一人でも団体名が別であれば、それぞれの団体として申請可能です。
ただし、団体の実態が同一であるとみなされるときは同一団体からの申請とみなします。

Ｑ3

公演・展示等が終了した事業も対象となりますか？

Ａ

既に終了した事業は対象とはなりません。令和 5 年 10 月 1 日以降に開催する事業が対象となります。

Ｑ4

どちらの枠組み、どのプログラムに申請すればよいでしょうか？

Ａ

審査に関わるため、こちらから該当する枠組みやプログラムをお伝えすることは出来かねます。
募集案内をよくお読みのうえ、お申し込みください。

Ｑ5

公共の文化施設で減免を受けていますが、助成は受けられますか？

Ａ

北九州市の規定により会場使用料の減免がなされるもの、又は北九州市が実施運営に関わる等支援しているものは助成対象事業となりません。

Ｑ6

事業期間とは何ですか？

Ａ

申請書の提出から事業に係る経費の精算が完了するまでの日を指します。チケット代金の精算や著作権使用料の支払いなどに要する期間を考慮したうえでご記入ください。

Ｑ7

まだ事業の詳細が決まっていません。収支予算書は書かなくてよいでしょうか？

Ａ

収支も含めて審査いたしますので必ずご記入ください。収支予算書は「企画性」審査の資料のひとつとなります。

Ｑ8

事業に関する経費ならいつ支払ったものでも収支予算書（報告書）に計上できますか？

Ａ

会場を予約するための費用を除き、原則として申請書提出日以降の日付の領収書の金額が助成金の対象となります。なお、紛失等により領収書の写しの提出がない場合には、事業経費となりません。

Ｑ9

主催者が、主催者本人又は主催団体の構成員に対して報酬を支払う場合、収支予算書に支出として計上してよいですか？

Ａ

対象経費としては計上できませんが、内容に応じて対象外経費としては計上できる場合があります。P20 留意事項⑤をご参照のうえ、収支予算書の特記事項欄に内容をご記入ください。

Ｑ10

グッズの製作費や物販の仕入れ代は助成対象となりますか？

Ａ

当該事業でのみ販売を行う経費であれば、助成対象外経費として計上できます。

Ｑ11

ケータリング費や打ち上げ代は助成対象となりますか？

Ａ

事業実施に必要と認められるケータリングに関しては助成対象外経費として計上できます。打ち上げ代、お土産代に関してはいかなる経費にも計上できません。

Ｑ12

申請書やチラシを事務所へ直接持ち込んで提出してもよいですか？

Ａ

原則、E メールにてデータ提出をお願いしております。E メールでのご提出が難しい場合は、事務局までご連絡ください。

Ｑ13

報告書はいつ提出すればよいですか？

Ａ

事業期間終了後、20 日以内に提出してください。もし、20 日を過ぎる場合は事務局までご連絡ください。ただし、最終締切日は令和 6 年 3 月 15 日です。
21

実績報告の手引き
14

実績報告

提出が必要な書類

実績報告の提出に当たっては、以下の書類の提出が必要です。記入例を参考にご記入ください。
※ご提出いただいた書類及び資料は返却いたしませんので、必ず控えを取られるようお願いします。

提出 が 必要 な 書類
①実績報告書（様式７-１）※Excel データを事務局が確認後、原本（押印済のもの）をご提出ください②事業実績（様式７-２）※Excel データを提出③収支決算表（様式７-３）※Excel データを提出、下記の記入上の留意点をご覧ください④収入一覧表（様式７-４）※Excel データを提出⑤収入が確認できる書類※助成金申請者名義のもの、PDF データにて提出データを提出⑥支出一覧表（様式７-５）※Excel データを提出⑦支出が確認できる書類（領収書等）※助成金申請者宛てのもの、PDF データにて提出⑧振込口座連絡票（様式７-６）※Excel データを提出⑨通帳の写し（表紙及び１ページ目）※振込口座情報確認のため、データ提出をお願いします⑩その他の添付書類（事業当日の写真、チラシ、プログラム等）※任意のデータを提出※実績報告書の各様式は、当財団のホームページでも公開しています。
右記 URL からダウンロードできます。https://www.kicpac.org/subsidy/shien2023.html

通帳 の 口座 名 義が 申 請者 （団 体 名） ・ 代表 者 名と 異な る 場合 の み 出 要 な書 類
委任状 ※必要な場合に事務局より所定の様式をお送りします、原本（押印済のもの）を提出ください（１）提出の期限
事業終了から 20 日以内（ただし、最終締切は令和 6 年 3 月 15 日）に、上記の書類をご提出ください。

（２）収支決算書記載上の注意点①収入の部について
収入は実績値にて計上をしてください。当初の予定額を超えた場合も、実際の収入額を記載してくだ
さい。
②支出の部について記載に当たっては、費目が申請時の収支予算書に対応するよう記載してください。

22

（３）領収書の提出について
収支決算書に計上する全ての支出に対して、領収書が必要となりますのでご注意ください。助成対象



経費、助成対象外経費ともに領収書が必要です。領収書が添付されていない経費は、収支決算書に計上することができません。ただし、振込払いの場合は振込明細書でもかまいません。


請求書、納品書及び支払い者が発行した支払い証明書は、領収書とはみなしません。



領収書は、宛名、差出人名、住所、発行年月日、但し書が全て記載されたもののみ有効とします。ただし、領収書の書式により但し書欄がない場合は、別途内容を示すようお願いします。
会場を予約するための費用を除き、申請書提出日以降の日付の領収書が助成の対象となります。会場

を予約するための経費については、申請書提出日前の日付の領収書でも有効です。なお、紛失等により領収書の写しの提出がない場合には、収支決算書に計上できませんのでご注意ください。


謝金や出演料についても押印のある領収書が必要です。



提出される領収書の宛名は助成金申請者（団体申請の場合は団体名、個人申請の場合は申請者名）のもののみ有効です。
領収書を対象経費、対象外経費に分け、それぞれ日付順に支出一覧表を作成してください。（支出一覧表は、１枚の領収書につき１行で記載するようお願いします。）
領収書等は「領収書等提出様式」に貼り付け、支出一覧表で付番した支出番号を右上に記載してくだ

さい。（貼付方法や台紙見本は P30～31 を参照いただき、領収書 1 件ごとに原則 1 枚の台紙に貼付してください。）
１枚の領収書で複数の費目をまたいでいる場合は、一覧表は複数行を使用して費目ごとに記載してください。対象外経費が含まれる場合も同様です。その際、支出番号はすべて同じ番号としてください。
（同じ番号の合計と領収書等の金額が一致）

15

実績報告書の提出方法とその後の流れ①作成した実績報告書・領収書等を全てデータで提出してください。Email：keiei-j@kicpac.org②提出いただいたデータを事務局で確認し、助成金額を確定します。
※収支決算書や領収書の修正や内容の確認のためご連絡することがありますのでご協力ください。
※計上できない経費は職権で控除して計算させていただく場合があります。
※事業の実施後、実際にかかった経費を計算し、交付決定額を下回る結果となった場合は助成金額が減額されます。
③事務局から助成金確定通知書と助成金請求書が郵送されます。
④実績報告書原本に押印したもの、助成金請求書に記名、押印したものを事務局まで返送してください。
⑤請求書到着後、3 か月以内を目途に指定された口座に入金します。3 か月を過ぎても入金がない場合は、事務局までご連絡ください。

23

16

実績報告書

記載例

（１）実績報告書【共通】北九州市文化芸術活動支援事業

助成金実績報告書（一般枠）
令和 ５年 １１月 １５日（公財）北九州市芸術文化振興財団理事長 様
入力してください

申 請 団 体 名 ： ******会

入力してください

申請者(代表者)名： □□ □□□

印
※記名押印

令和５年●月●●日 付で助成金交付決定を受けた助成活動の実績について、下記のとおり報告します。
様 式 7-2事 業 実 績 シ ー ト よ り
自動入力されます

事業名

事業区分

******公演 ～********～
様 式 7-2事 業 実 績 シ ー ト よ り
自動入力されます

Ⅰ創造的活動助成金の交付決定額¥

100,000 ※ 別紙、収支決算書のとおり

交付確定額

¥

40,000 ※ 別紙、収支決算書のとおり

担当者連絡先氏名〇〇 〇〇〇

メールアドレス*****＠***.**

電話番号***-****-***

FAX***-***-****〒 ***-****
資料送付先
福岡県北九州市***区***町**丁目**-**※書類に関する連絡、通知書の送付等は担当者に行います。

24

様 式 7-3収 支 決 算 書 よ り
自動入力されます様 式 7-3収 支 決 算 書 よ り
自動入力されます（２）事業実績【共通】

事業実績
交付決定額
事業名

単位（円）は付けず、数字で入力してください

100,000円

事業区分

Ⅰ創造的活動******公演 ～********～
申請書様式1-2（事業概要）より「趣旨・目的」をコピーして貼り付けてください【趣旨】
・北九州市を拠点に活動する劇団が協働でオリジナル公演を製作する。
・当会および共催団体の経験、知識、技術を共有し、互いにスキルアップを図る。
・市内の演劇活動の活性化に寄与する。

趣旨・目的
【目的】
・演劇活動の場を創造し、活動を活発化させる。
・オリジナル公演の製作および実施を行い、北九州市の演劇を担う表現者・制作
スタッフ等を育成する。

事業期間（申請書提出日～精算完了日）実施内容

事業内容・実施日程
実施会場・回数 等

令和 ５年 ８月 １日 ～ 令和 ５年 １１月 １５日
・***を題材に演劇を企画・制作を行い、オリジナル公演を実施した。
・出演には、****で活動する***氏と***氏を迎えた。
・事業経費の一部は、共催団体が負担した。
・北九州市を拠点とする劇団の協働事業により、********や********といった
地域性を活かした事業を実現することができる。
【出演者】***、***、***（ゲスト：劇団××）、***（ゲスト：▲▲団） ほか【脚本】***、*** 【演出】***、***【あらすじ】**********、**********。******、*************、*******************。
【実施日時】令和5年10月8日（日）～9日（月・祝）18：00開演【回数】2回 【会場】***劇場 小劇場

参加人数
集客の工夫等【ご注意】
事業期間は、申請書の提出日から事業に係る精算が完了する日までの期間です。
チケット収入・手数料や、著作権料の支払いに要する期間を考えてご入力ください。

150人×2回＝300人
・ポスターの掲示（市内15ヶ所）、チラシの配布（約2,000枚）
・TwitterやInstagram等での広報活動

申請書様式1-2（事業詳細）の「事業の概要」「演目・曲目・構成・出演者・主なスタッフ等」「実施日程・会場・回数」に照らし、実績についてご記入ください

人数を入力してください（展示事業の場合は会期中の総数を入力してください）
集客のために取り組まれたことについてご記入く
ださい
事業の実施目的や趣旨に照らし、助成金を活用して行った工夫や、得られた成果などを具体的に記入し
てください

実施の成果

*******において、***や*****の協力のもと*****することができ、当初予定の**********を上回る結果となった。また、*************では********が実現
し、******を促進することが出来た。

該当がある場合は入力してください（共催・後援・協賛関係機関がある場合）

名称と役割【共催】**団体、****劇団【後援】***委員会【協賛】***株式会社
事業名・事業内容・実施日程・会場等を変更した場合は、こちらに記入してください。

その他特記事項【公演名】「******公演」 ⇒ 「******公演 ～********～」へ変更※ 各記載事項に書ききれない場合には、行を調整してください。

25

（３）収支決算書【共通】******公演 ～********～******会

収支決算書
内 訳（単位：円）

内 訳（単位：円）

収入
区分

入場料収入

共催者負担金

支出
決算額

区分
会場費

201,600

舞台費

120,000

上映費

0

運搬費

63,000

謝金

90,000

旅費

56,000

宣伝費

206,450

印刷費

20,000

保険料

8,500

739,000

助成対象経費小計（イ）765,550

45,550

助成対象外経費（ロ）

19,000660,000

10,000

補助金・助成金

0

寄付・協賛金15,000

広告料

プログラム等売上

6,000

48,000

その他収入

収入小計（A)
自己負担金（B)＝（C)-(A)

収入総額（C)

決算額

0（C)＝（A）＋（B)かつ（ハ）と同額

784,550

交付決定額【D】

100,000円

自己負担金【B】

40,000円

助成対象経費（イ）の１/２の額【E】

380,000円

交付確定額

40,000円

支出総額（ハ）（ハ)＝（イ）＋（ロ)
かつ（C）と同額

784,550※一万円未満切り捨て※一万円未満切り捨て※Ｂ，Ｄ，Ｅのうち最も低い金額が交付確定額となります※収入一覧表、支出一覧表を入力することで、すべて自動計算されます26

（４）収入一覧表【共通】******公演 ～********～******会収入一覧表※収入の日付順に記載してください。
※金額は数字のみ入力し、円は付けないでください。
※必要に応じて行をコピーして追加してください。

収入小計

739,000円（単位：円）

収入
番号

区分

収入日

1

入場料収入

2023/8/31

69,000 チケット（一般）

2

入場料収入

2023/8/31

15,000 チケット（学生）

3

入場料収入

2023/8/31

22,500 チケット(シニア)

4

共催者負担金2023/9/15

5,000 **団体

5

共催者負担金2023/9/18

5,000 ****劇団

6

寄付・協賛金2023/9/20

15,000 ***株式会社

7

広告料2023/9/20

6,000 株式会社**

8

入場料収入

2023/9/30

306,000 チケット（一般）

9

入場料収入

2023/9/30

13,500 チケット（学生）

10

入場料収入

2023/9/30

12,500 チケット(シニア)

11

入場料収入

2023/10/8

90,000 チケット（一般・当日）

12

入場料収入

2023/10/8

7,500 チケット（学生・当日）

13

入場料収入

2023/10/8

17,500 チケット(シニア・当日)

14

プログラム等売上

2023/10/8

24,000 プログラム売上

15

入場料収入

2023/10/9

75,000 チケット（一般・当日）

16

入場料収入

2023/10/9

9,000 チケット（学生・当日）

17

入場料収入

2023/10/9

22,500 チケット(シニア・当日)

18

プログラム等売上

2023/10/9

24,000 プログラム売上

金額（円）

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

27

内訳

（５）支出一覧表【共通】******公演 ～********～******会

支出一覧表※助成対象経費、助成対象外経費に分け、対象経費から日付順に入力してください。
※領収書等の写しには、一覧表の支出番号と対応する番号を記載してください。（領収書等提出様式をご利用いただけます）※１枚の領収書で複数の費目をまたいでいる場合は、一覧表は複数行を使用して費目ごとにご入力ください。
対象外経費が含まれる場合も同様です。その際、支出番号はすべて同じ番号としてください。（同じ番号の合計と領収書等の金額が一致）※金額は数字のみ入力し、円は付けないでください。
※必要に応じて行をコピーして追加してください。

支出小計

784,550円

対象経費

765,550円 対象外経費

19,000円（単位：円）

支出
番号

経費区分

領収日

費目区分

支払先

1

対象

2023/8/8

会場費

***劇場

100,000 会場使用料50,000円×2日

2

対象

2023/8/10

広告宣伝費** ***

50,000 広告デザイン料

3

対象

2023/8/25

印刷費

***印刷

10,000 チラシ印刷料＠5円×2,000枚

4対象

2023/8/25

印刷費

***印刷

2,000 ポスター印刷料＠100円×20枚

5

対象

2023/8/26

保険料

***保険

5,000 催事保険料＠2,500円×2日

6

対象

2023/8/26

会場費

株式会社***

1,600 マスク、消毒用アルコール7

対象2023/9/2

広告宣伝費****運輸5,250 ポスター送料＠350円×15件

8

対象

2023/9/2

広告宣伝費

****

10,200 チラシ送料＠510円×20件

9対象

2023/9/25

広告宣伝費******

75,000 ポスター掲出料

10

対象

2023/9/28

印刷費****印刷

8,000 プログラム＠200円×40部

11

対象

2023/10/9

会場費

***劇場

100,000 付帯設備費＠50,000円×2日

12

対象

2023/10/15

舞台費

株式会社***

50,000 音響費＠25,000円×2日

13

対象

2023/10/15

舞台費

株式会社*****

70,000 照明費＠35,000円×2日

14

対象

2023/10/15

謝金** ***

50,000 出演謝礼＠25,000円×2日

15

対象

2023/10/15

謝金*** **

40,000 出演謝礼＠20,000円×2日

16

対象

2023/10/18

旅費

***旅行

24,000 A氏交通費（**～北九州往復）

17

対象

2023/10/18

旅費****交通16,000 B氏交通費（**～北九州往復）

18

対象

2023/10/20

旅費

**ホテル

16,000 宿泊費(10/8 A氏・B氏宿泊分)

19

対象

2023/10/25

広告宣伝費***チケット

66,000 チケット販売手数料20

対象2023/10/25

運搬費

株式会社***

30,000 楽器運搬料＠15,000円×2回

21

対象

2023/10/25

保険料

株式会社***

3,500 楽器運送保険料

22

対象2023/10/25

運搬費

株式会社*****

33,000 道具運搬費＠16,500円×2回

23

対象外

2023/10/28

謝金** ***

5,000 受付謝金（内部スタッフ）＠2,500円×2日

24

対象外

2023/10/28

謝金*** **

5,000 受付謝金（内部スタッフ）＠2,500円×2日

25

対象外

2023/10/28

謝金

** **

5,000 受付謝金（内部スタッフ）＠2,500円×2日

26

対象外

2023/10/29

舞台費

**弁当

4,000 公演当日ケータリング費＠2,000円×2日

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

28

金額

内訳

（６）振込口座連絡票【共通】北九州市文化芸術活動支援助成金

振 込 口 座 連 絡 票

団体・個人名様 式 7実 績 報 告 書 よ り
自動入力されます******会【申請者情報】
上記、団体・個人の所在地・電話番号をお願いします〒***-****
所在地・住所福岡県北九州市***区***町**丁目**-**

電話番号***-***-****

代表者職名

理事長

個人で申請の場合は入力不要です
フリガナも必ずご入力ください**** ******（フリガナ）

様 式 7実 績 報 告 書 よ り
自動入力されます

代表者名・個人名 □□ □□□【口座情報】
金融機関名

****

銀行

支店名

*****

支店

口座種別

普通預金

口座番号

********（フリガナ）

口座名義****カイ リジチョウ **** ******

フリガナも必ずご入力ください******会 理事長 □□ □□□※申請者（団体名）・代表者名と異なる口座に振り込む場合、別途、委任状の提出が必要です。

（７）領収書等証拠書類の提出の際の留意点
支出を証明する領収書等は、台紙（A4 の白紙用紙）に貼り付け、一覧表と対応する番号を右上に記載してください。（提出様式をご用意しています。ご利用ください。）
１枚の領収書で複数の費目をまたいでいる場合は、一覧表は複数行を使用して費目ごとにご入力ください。
対象外経費が含まれる場合も同様です。その際、支出番号はすべて同じ番号としてください。（同じ番号の合計と領収書等の金額が一致）
領収書に不備がある場合は、再提出をお願いする場合があります。

29

貼付 例

１

事業名
申請者

領収書
番号

1

領収書等（写し）◆◆銀行 取引明細書
年月日
●●●
銀行番号
123

店番号
456

科目

口座番号

78

1234567
取引金額
12,000円

手数料

手数料はその振込で支払う費目

315円と同じ費目に計上してください。

振込明細●●ｷﾞﾝｺｳ ●●ｼﾃﾝ
1234567 ●●●● 様

振込先、振込元の名義が表示さ●●楽団 様れるようにしてください。

明細書から取引の内容が判別できない場合は、納品書・請求書等を併せて提出するか、支払い
内容を支出一覧表の内訳欄に記入するようお願いします。

30

貼付 例

２

事業名
申請者

領収書
番号

2

領収書等（写し）
領収書○○楽団¥19,800

金額

但し

宿泊代

様

として

上記の金額正に領収いたしました。
△△ホテル
2023年

●月

〒123-4567●日

××県○○市△△☎（000）-123-4567
FAX

123-4568

宛名、金額、但書、発行年月日、発行者名、住所が全てそろっていることを確認してください。

但書は、「お品代」のように内容が特定できないものでなく、できるだけ具体的な内容で作成してください。

領収書の書式に但書がなく、その他の内容を証明する書類もない場合は、支出の内容と用途を支出一覧表の内訳欄に記載してください。

交通費、宿泊費は、外部の専門講師及び出演者等に対するものに限ります。

領収書に宿泊者等の氏名や宿泊日が記載されていない場合は、支出一覧表の内訳欄に内容を記載してください。

請求書や納品書、支払い証明書等は、領収書とは見なしません。

31

17

アンケートの実施について

今後の助成事業に役立てるため、アンケートを実施しております。交付決定通知と併せ詳細をお知らせい
たしますので、ご回答いただくようお願いします。
いただいた回答は、個人情報等を除いたうえ、事業の報告書などに掲載させていただく場合がございます。

公益財団法人北九州市芸術文化振興財団〒803-0812

経営企画室

北九州市小倉北区室町一丁目 1 番 1 号 11

TEL:093-562-3001（平日 9 時～17 時）
FAX:093-562-3029

Email:keiei-j@kicpac.org（公財）北九州市芸術文化振興財団について
北九州芸術劇場、響ホール等の施設管理や舞台芸術、音楽事業の実施、その他埋蔵文化財の調査研究など、さまざまな文化振興事業の実施を通じて、市民の豊かな芸術文化の創造等に寄与することを目的に設立された市の外郭団体です。

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