PMS-C-072-3

個人情報の開示等について株式会社Ｔ－Ｃｕｂｅ
個人情報の開示等を請求する方は、次をお読みいただき「開示等請求書」および必要書面を次の送り先まで郵送して下さい。
1.開示等請求書の送り先■当社担当窓口

株式会社Ｔ－Ｃｕｂｅ
住所 ： 〒600-8815 京都市下京区中堂寺粟田町 93 番地 京都リサーチパーク 4 号館 401
担当： 個人情報管理責任者 内貴 明美

電話 ： 075-323-1015
2.本人様からの請求の場合次の請求に必要な書面を送付して下さい。
①

開示等請求書
開示等請求書に請求内容を詳細に記載して下さい。本人様の氏名、住所などを漏れなく記載し押印をお願いします。

②

本人確認書類
本人様の運転免許証、健康保険証、年金手帳、パスポートのいずれかの「コピー」を開示等請求書と共に送付して下さい。
（原本は送付しないで下さい。）
本人確認書類は、ご本人からの請求であることの確認のためとご回答を郵送する際のあて先住所に利用します。
確認書類に本籍欄がある場合、黒塗り等で見えなくなる措置をして下さい。運転免許証の裏面は住所変
更以外の事項は、黒塗り等で見えなくなる措置をして下さい。
尚、当社では郵送していただいた本人確認書類のコピーは本人確認が完了後速やかに当社の廃棄手順に従い廃棄します。

③

開示等に関する同意書（本人用）
同意書を十分お読みいただき、同意したことの証として署名、押印のうえ、開示等請求書と合わせて送付して下さい。

3.代理人様からの請求の場合
代理人様から請求には、次の書面を送付して下さい。
①

開示等請求書
開示等請求書に請求内容を詳細に記載して下さい。本人様および代理人様の氏名、住所などを漏れなく記載し押印をお願いします。

②

本人確認書類本人様および代理人様の運転免許証、健康保険証、年金手帳、パスポートのいずれかの「コピー」を開示等請求書と共に送付して下さい。（原本は送付しないで下さい。
）
本人確認書類は、ご本人および代理人からの請求であることの確認のためとご回答を郵送する際のあて先住所に利用します。
確認書類に本籍欄がある場合、黒塗り等で見えなくなる措置をして下さい。運転免許証の裏面は住所変
更以外の事項は、黒塗り等で見えなくなる措置をして下さい。

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尚、当社では郵送していただいた本人確認書類のコピーは本人確認が完了後速やかに当社の廃棄手順に従い廃棄します。
③

開示等に関する同意書（本人用）および 開示等に関する同意書（代理人用）
同意書を十分お読みいただき、同意したことの証として本人様用および代理人様用の両方に署名、押印のうえ、開示等請求書と合わせて送付して下さい。

④

委任状
本人様および代理人様の氏名、住所などを漏れなく記載し押印をお願いします。

4.開示対象個人情報の利用目的の通知又は開示対象個人情報の開示における手数料
手数料として、1,000 円分の郵便切手または郵便定額小為替を同封してください。
手数料の不足、記載に漏れがあった場合等はご連絡させていただきます。
連絡後、一週間を経過しても送付していただけない場合、開示等のご請求は無効とさせていただきます。
以上

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請求日年月日株式会社Ｔ－Ｃｕｂｅ個人情報管理責任者

内貴明美

行き

開示等請求書１．開示等の請求内容（請求内容で該当するものを○で囲んで下さい）

利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用の停止・消去・第三者への提供の停止
その他（）

開示等を請求する個人情報について具体的に記載して下さい。

２．開示等の対象となる本人様の情報
ふりがな

氏

名

：

ご住所：

電：

話

印

開示等の請求には、本人確認書類が必要です。次のいずれかのコピーを添付して下さい。

1)運転免許証（両面）2)健康保険証

3)年金手帳4)パスポート

代理人による請求の場合は、以下もご記入下さい。
ふりがな

氏

名

：

ご住所：

電：

話

印

代理人による請求の場合にも、本人確認書類が必要です。次のいずれかのコピーを添付して下さい。
1)

運転免許証（両面）

2)健康保険証 3)年金手帳

4)パスポート

法定代理人からの請求の場合は、必ずしも本人の署名、押印は必要としません。
ただし、法定代理権があることを証明できる書類（戸籍謄本のコピー、親権者の場合は扶養家族が記入された保険証のコピー）を添えてご請求願います。

PMS-C-073-1

開示等に関する同意書（本人用）
株式会社Ｔ－Ｃｕｂｅ
個人情報管理責任者

内貴明美

行き

開示等請求書に関する個人情報の取扱については、下記の通りとしますので同意のうえ、開示等請求書とともにご提出をお願います。
１．個人情報の取得および利用目的について開示等請求書に関する対応に利用しその他の目的には利用いたしません。
２．個人情報提供の任意性
個人情報の開示等に関する手続きに必要な個人情報のご提供は、任意です。
ただし、開示等請求書および本同意書の内容の全部又は一部に同意せず、必要書面の全部または一部をご提供いただけない場合、ご請求に対応できないことがあります。
３．個人情報の提供について
当社は、個人情報保護法第 16 条 3 項以外で、本人の同意がない限り第三者に個人情報を提供することはありません。
４．個人情報の委託について
当社は、前記１．で掲げた利用目的の達成のために、当社が信頼に足ると判断した委託先に個人情報を委託することがあります。
また、委託先とは機密保持契約を締結するなどで個人情報の安全管理が図られるよう、委託先に対する必要、かつ、適切な監督を行います。
５．個人情報の照会・訂正・追加・削除・利用または提供の拒否など請求者様から提供を受けた個人情報については、その利用目的の通知、開示・訂正・追加・削除・利用又は提供の拒否等を希望される場合の当社の窓口は次の通りです。
【窓口担当者】

個人情報管理責任者 内貴電話： 075-323-1015

明美

６．個人情報の安全管理について個人情報の漏えい、紛失、破損等がないよう、随時および定期的に個人情報の安全管理対策について点検・見直しを行い、当社の個人情報保護マネジメントシステムを継続的に改善して安全に管理します。
本書面の内容に同意する場合は、下記に署名・捺印の上、開示等請求書とともに当社まで提出をお願いします。
本書面に同意いたします。
年月日

ご住所
ご氏名(自署)印

PMC-C-074-1

委任状
株式会社Ｔ－Ｃｕｂｅ
個人情報管理責任者

内貴

明美

行き

代理人様氏名私は、＜＞を代理人と定め、貴社が保有する開示対象個人情報について、開示等の請求を委任いたします。
＜ご本人様

委任日＞
年月日

ふりがな
氏

名

：

ご住所

：

電：

話

印

以下、法定代理人からの請求の場合は、必ずしも本人の署名、押印は必要としません。
ただし、法定代理権があることを証明できる書類（戸籍謄本のコピー、親権者の場合は扶養家族が記入された保険証のコピー）を本委任状に添えてご提出願います。
＜代理人様＞

ふりがな
氏

名

：

ご住所

：

電：

話

印

本委任状にご記入いただいた個人情報は、「開示等に関する同意書」（本人用・代人用）の同意内容の通り取扱います。
委任日より 30 日を経過した委任状は無効となり、開示等のご請求手続を受付けすることができません。

PMS-C-075-1

開示等に関する同意書（代理人用）
株式会社Ｔ－Ｃｕｂｅ
個人情報管理責任者

内貴明美

行き

開示等請求書に関する個人情報の取扱については、下記の通りとしますので同意のうえ、開示等請求書とともにご提出をお願います。
１．個人情報の取得および利用目的について開示等請求書に関する対応に利用しその他の目的には利用いたしません。
２．個人情報提供の任意性
個人情報の開示等に関する手続きに必要な個人情報のご提供は、任意です。
ただし、開示等請求書および本同意書の内容の全部又は一部に同意せず、必要書面の全部または一部をご提供いただけない場合、ご請求に対応できないことがあります。
３．個人情報の提供について
当社は、個人情報保護法第 16 条 3 項以外で、本人の同意がない限り第三者に個人情報を提供することはありません。
４．個人情報の委託について
当社は、前記１．で掲げた利用目的の達成のために、当社が信頼に足ると判断した委託先に個人情報を委託することがあります。
また、委託先とは機密保持契約を締結するなどで個人情報の安全管理が図られるよう、委託先に対する必要、かつ、適切な監督を行います。
５．個人情報の照会・訂正・追加・削除・利用または提供の拒否など請求者様から提供を受けた個人情報については、その利用目的の通知、開示・訂正・追加・削除・利用又は提供の拒否等を希望される場合の当社の窓口は次の通りです。
【窓口担当者】

個人情報管理責任者 内貴電話： 075-323-1015

明美

６．個人情報の安全管理について
個人情報の漏えい、紛失、破損等がないよう、随時および定期的に個人情報の安全管理対策について点検・見直しを行い、当社の個人情報保護マネジメントシステムを継続的に改善して安全に管理します。
本書面の内容に同意する場合は、下記に署名・捺印の上、開示等請求書とともに当社まで提出をお願いします。
本書面に同意いたします。
年月日

ご住所
ご氏名(自署)印