第28回日本がん登録協議会学術集会 研修会 6月19日(水)１．がん登録に役立つ病理の基礎知識【全国がん・院内がん共通】

がん概論と病理報告書
四国がんセンター病理科、
がん予防疫学研究部
寺本典弘

自己紹介
第26回学術集会長
日本がん登録協議会・教育研修委員
がん登録標準化委員
愛媛県がん診療連携協議会がん登録専門部会長
a 病理医
そしてバイカー＆のりっくまとして自由にしゃべる
注：
1. 資料と同じスライドが同じ順で出るとは限りません
2. 他で聞いたことがないような話が，メインですAgenda1. そもそも“病理“とは2. 病理診断報告書とは
3. 神託の時代からIDの時代へ
4. がん概論
一目でわかる病理診断そもそも病理学/PathologyとはPathology=Pathos+Logy• なになに＋logy＝なになに学• Epidemiology 疫学、Biology 生物学、Psycology 心理学• Pathos/ペーソス/悲しみ・苦しみ・病気• Pathos ＋logy＝「病気に関する学問」

病理学は医学のαにしてΩ4

病理学とは迷信と医学を分けるものです。
あるいは、分けたものです• 病気の本当の原因は、自然や神様を含めた他者と関係の調節、体内の調和がうまくいかないことにあるとされていた。
祟り！

呪い！

因縁！！などが病気の原因と近代医学成立前は理解されていました5

病理学とは呪術と医学を分けるものです• ならばお払いやお供え、加持祈祷、供養、お遍路、お祭りなどで治る可能性がある6

近代医学は病理解剖とともに成立• １８世紀西洋 病理解剖 → 近代医学
臓器の変化（変色・変形・壊死・腫瘤など）at解剖＝病気の本態そのもの• 病理学が医学であった

ま、今はそういうわけでもないが・・・
7

がん登録においても高い重要性『病気を形の変化で見る』＝『絶対的な基準』『最終診断』

何のがんかわからない、TNMを使えるかどうかわからない、
そもそもがんかどうかわからない
8

病理診断書とは、依頼紙と報告書が一つになっているタイプの病理診断報告書病理診断を書いてある書類
必ず書いてあるもの
1. 依頼情報
2. 患者情報3. 臨床情報
4. 診断名5. 所見
6. 診断者情報
ただしわかりやすく書いてあるとは限らない 9

依頼書

依頼情報・患者情報00927329102
0034572
四国花子
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H1901234
しこくはなこ2019/01/23
呼吸器内科

1965/02/02

財前一郎

病理医は患者名を憶えない
四国花子

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臨床情報
• 臨床事項サマリー・登録票のヒントになる

カルテの病名とは同じとは限らない

臨床診断
なにを考えているかを病理医に伝えるための一言

上葉B1bからTBBを施工し、迅速診断で腺癌が疑われた。
LC-SCRUM対象です
採取部位、採取手段、提出時点での疑い病名、治験プロトコルが記載されているCT画像の絵
どこから取ったか、臨床側がその病変をどう考えているかが、わかる絵だと考えが現れる
11病理診断書に書いてあるもの◆診断名◆ 診断書のタイトル◆所見◆ 詳しい情報◆ 診断理由◆診断者・診断日◆ 問い合わせ/責任12

診断情報
診断名その１
一言で言うとなんであるか
診断名その２
補助的な言明、所見に書かれることもある
所見その１
診断した理由所見その２
詳しい情報

HETTF1

p40

dPAS

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中間報告って？
前の報告書（最終診断）の前の途中経過
肺癌は確定
組織型は特染後決定

中間報告になる理由は診断欄か所見欄に書いてある小細胞癌（small cell carcinoma）でないことはHEで確定

なぜ、中間報告？
診断が確定できないため
良性 vs 悪性組織型亜分類・脈管侵襲
原発巣• 追加切り出し• 追加染色• コンサルテーション• 外部の先生に聞く
一番長くかかる14

中間報告を見て登録しない

3:病理診断の実際
細胞診
細胞をスライド上で染色して診断
組織診採取した組織を薄く切って染色して診断• 迅速組織診：手術中に行う 15～30分• パラフィン標本／永久標本
セルブロック 細胞診・組織診の中間16病理医の仕事の実際

ま、さておき・・・・

迅速組織診の実際
凍らせた組織を薄切して染色し、手術方針を術中に決めるため診断する

迅速診断報告を見て登録しない

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細胞診スライド• 細胞診• 簡単・安価・侵襲が軽い⇒特に検診に重用される• 組織診よりは信頼度は低い

組織診と食い違いがあれば組織診優先

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細胞診検体セルブロック標本とは細胞診検体をパラフィンブロック標本にしたものパラフィン切片なので•多数の連続切片が作れる。
•保存が容易細胞診では行えなかった、行
いにくかった特殊染色が同一の集塊に行える
がん登録では細胞診扱いになった20

病理診断書の不可思議な言葉達

病理医話法との闘い『可能性』、『疑い』、『矛盾しない』24

『可能性』の問題• 国語の問題としてではなく、病理レポートに『可能性』と言う言葉を使うことの問題
検体１～６で異型扁平上皮が増生しています。
そのうち、２でのみ小範囲で浸潤を疑う部分があるので、高度異形成ではなく、扁平上皮癌の可能性があります

検体１～３に肺組織が採取されています
が、依頼情報にある肺病変に相当する病変が見られません。
病変にヒットしていない可能性があります。

リンパ節内に、腺癌が見られます。免疫染色にて、CDX-2が陽性であったので大腸癌の転移を疑いますが、類内膜癌もCDX-2陽性になることがあるので、既往子宮体癌の転移の可能性もあります。

• 『可能性』と言っても確度はかなり違う• 『気をつけましょう』という言葉しかない
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疑うな！

s/o, suspicious of

Adenocarcinoma, lungbiopsys/o Adenocarcinoma, lungbiopsy

s/o Adenocarcinoma, lungbiopsy

経気管支生検。核腫大した腺管が増生しています。
腺癌を疑います。

経気管支生検。核腫大した腺管が増生しています。
腺癌を疑いますが、量と異型性が不十分で、確診できません。

経気管支生検。核腫大した細胞が増生しています。
腺癌を疑いますが、量と異型性が不十分で、亜型を確診できません。

随分意味が違う。どちらも記載がおかしい

これに至っては、丁寧語として『疑う』と書いているだけ

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病理医話法の翻訳（病理医によって違う）
診断欄• 『suspicious of』⇒80~99%そう思う• 100%に近いほど出来が悪い病理医• 『compatible/consistent with』⇒臨床医がそう言うなら反対しない。
所見欄（多くの場合）• 『・・・が疑われる』⇒です• 『の所見です』⇒です• 『可能性がある』⇒・・だろうと思う。
• 稀に、あまりありそうにないが一応あげておく• 『に矛盾しない』⇒・・だと思う。
• 『否定できない』⇒・・ではないだろうけど、保険として言っておきたい• 『・・が疑われる可能性がある所見です』⇒破り捨てる
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神託としての病理診断
おみくじから報告書へ

まとめ
1.
2.
3.

そもそも“病理“とは病理診断報告書とは神託の時代からIDの時代へ• 病理診断は神のお告げの代わり• 病理診断に何が書いてあって、何が読み取りにくくしているかを理解する• 病理医には難しい人もいるが、そんなにえらくはないので変なことかいてあったら詰問する
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４：がん概論

がんの病理学的側面
がん登録的側面

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宣伝！
• たまたま、良い本があります。

発がん

がんの拡がり

がんは極めて簡単に言うとどんなふうに進行していくのか

がんは局所で発生し大きくなり周囲へ浸潤して and/or 転移して生体機能/生命に致命的な影響を与える•通過障害（消化管や気道）•臓器の機能不全 （脳・肝・肺転移など)•出血（臓器の破壊）•悪液質 等

Carcinoma in situ/Tis• 発生した局所にとどまる癌• 局所切除で治癒が可能• 転移リスクがない

多くの場合、上皮内癌がこれに当たる
大腸粘膜内癌・乳腺乳管内癌など、転移リスクがないことが証明されている場合は浸潤があっても“insitu”/Tisとされる。
in situ：在所で、その本来の場所で例外の例
Serous Endometrial Intraepithelial Carcinoma (SEIC)
Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma (STIC)

上皮内癌であるが、播種リスクがあるのでT1aとして扱う。
Carcinoma in situではない。

浸潤とは組織を破壊して、腫瘍が広がる顎下腺癌が下顎骨を破壊して広がっている悪性

良性の話は省きます“境界悪性“とは• 境界悪性/borderline malignancy• 中間悪性/intermediate malignancy• 低悪性度/low malignant potential• 腫瘍の種類、使用する個人によって定義が違う。
• 腫瘍の組織像から経過の予想が出来ない• 局所では浸潤・再発するが致命的ではない• 緩徐な経過を取る（が、死に至ることがある）

原則としてがん登録の対象ではない
ただし、“low grade”は対象
例：
Serous carcinoma, low grade
Urothelial carcinoma, low grade

胃のGIST

組織型とは何かGlossary• 『腫瘍の組織が正常組織の何に似ているか』で行う腫瘍の分類• 概して発生母地に似る• 対応する組織のないがんもある：(例)小細胞癌• 臓器によって組織型の頻度に差がある• 腺で覆われた臓器(胃・大腸など)では腺癌• 扁平上皮に覆われた臓器(皮膚など)では扁平上皮癌• 同じ臓器でも組織型によって自然史・治療法が違うことがある• 肺：小細胞癌・扁平上皮癌・腺癌• 自然史、適応のある抗がん剤、予後が異なる

組織別の癌の発生
内膜腺

頸管腺

頸部扁平上皮

子宮を例に
筋層平滑筋

組織別の癌の発生
内膜からは類内膜腺癌

頸管からは粘液腺癌

頸部からは扁平上皮癌

筋層からは平滑筋肉腫

組織型の注意点１b組織型の名前が違っても違うがんとは限らない
病理医の好みで表現が変わることがある例• 胃癌
1. 高分化腺癌、高分化管状腺癌、乳頭線癌、、中分化腺癌、中分化管状腺癌腺癌、2. 低分化腺癌、硬癌、印環細胞癌

12組織型の注意点３

組織コードと組織型は違う
Codingを愛しすぎてもむなしい例

子宮頸部腺癌のICD-O-3 code
• WHO tumors of Breast and Female genital tract 2003
• Adenocarcinoma/腺癌

81403• Mucinous/粘液型
84803• Endocervical/頸管型
84823• Minimal deviation/最小偏倚型 84803• WHO tumors of Femal reproductive organs 2014
• Adenocarcinoma81403• Endocervical adenoca, usual type/通常型 81403• Mucinous adenoca, NOS/粘液型
84803• Gastric type/胃型
84823
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組織型付録『・・・・, NOS』とはなにか• Adenocarcinoma, NOS

Not Otherwise Specified• 材料の問題（少なすぎるなど）
Carcinoma, NOS etc• 診断が難しすぎる
Sarcoma, NOS etc• もともと, NOSという診断名である PTCL, NOS• 特に分ける理由がない• 生検でつけられることが多い• 胃生検Group 5, adenocarcinoma, stomach biopsy• 前立腺生検
Prostatic adenocarcinoma, needle biopsy

病理診断はSEERのルールで多重かどうかの判断で重視される
何故再発かどうか病理医が判断できるのか
１．組織型が違えば再発とは考えにくい• ただし、コードではなく、病理医の判断する組織型• コードや組織型が違っても再発の場合はある２．原発と考えられる組織像、転移らしい組織像と言うものを病理診断で読み取れる
以下数枚は海崎先生にしか分からない内容なので理解しようとせず、『ふ～ん』と言って眺めてください膵癌の手術• TTF1
肺胞上皮のマーカー

最終診断は肺腺癌の膵転移再発かどうか病理医は判断できる• ただしはっきり書かない病理医がたくさんいる• 病院に帰ったら、『おまえもっとはっきりかけ！』と言おう• 行政の人は、地元に帰ったら病理医を集めて『おまえもっとはっきりかけ！』と指導しよう分化度・異型度
胃癌

非腫瘍

G1/高分化

分化度：正常組織へ類似の程度→近いほど、『分化が高い』
高分化・中分化・低分化・未分化
脱分化：分化した腫瘍の一部が分化を失うこと

異型度：正常組織や細胞の像からの逸脱の程度→逸脱しているほど、『異型度が強い』
弱い-G1・G2・G3・G4-強い

G2/中分化

G3/低分化悪性度/Tumor Grade

特定の腫瘍の予後予測を目的とした悪性度の分類法例：前立腺癌、軟部腫瘍、神経膠腫、乳癌など• 前立腺癌は低倍顕微鏡像のパターン• 軟部肉腫は組織型・分裂能・壊死のスコア化

がん登録では組織コード6桁目として、採用されることも、されないこともある。
• 採用：骨軟部・前立腺• 不採用：乳腺・神経膠腫

Gleason score分化度と異型性と悪性度とICD-0-3Mコード６桁目• 基本的には分化度• ただし、病理の偉い先生でも違いが分かってないことがある• 最初の４桁で分化度が規定されている場合には６桁目は９• 超私見・メモを取らないで！
• ６桁目はどうでも良いがん概論まとめ• がんは遺伝子の病気• 放置すると進行する• ３大特徴は、不死、浸潤、転移• 組織型 わかりにくい場合は病理医に聞く• 都道府県がん登録室・・・こまったら病理医の常備• Precision medicine (ゲノム医療)やそれに関連した遺伝子診断、コンパニオン診断は、がん登録の項目を変えることになるかもしれない・・・
がそれはまた先の話

今日のところはこの辺で57