平成31年2月24日
平成30年度糖尿病対策成果発表会

かけはしネットワーク能美
かけはしネットワーク能美
芳珠記念病院

臼倉幹哉

平成30年度かけはしネットワーク能美の活動内容① 毎月１回の協議会開催（平成31年2月で第74回）② 事例検討会
平成30年10月24日 インスリン治療の症例
特別講演：金沢大学 大家理恵 先生③ 糖尿病サポートナースの養成第３期生の養成を開始（平成30年9月27日）④ 糖尿病かけはしチェック＊の改訂＊基幹病院での合併症評価システム⑤ 市管理栄養士による栄養指導⑥ 特定健診における尿中アルブミン測定の導入

糖尿病かけはしチェックについて

糖尿病かけはしチェック
かかりつけ医で通院中の糖尿病患者の合併症評価を、専門医療機関への１回の受診で、まとめて実施する制度。H26年9月より運用開始。
予約取得

かかりつけ医専門医療機関
検査結果報告定期受診、投薬
検査結果説明能美市立病院
芳珠記念病院
寺井病院

受診（半日）

糖尿病患者さん採血、検尿、眼科受診、療養指導などの実施と結果説明（一部）

検査内容
基本セット
採血、検尿（尿中アルブミンを含む）
栄養指導、療養指導（足チェック）

必ず実施

眼科受診（眼底検査）
心電図、ABI、頸動脈エコー実施済みの場合は結果添付で省略可

空腹時インスリン or 血中Cペプチド

追加検査
抗GAD抗体、腹部CT、心エコー、頭部MRI、神経伝導速度

糖尿病かけはしチェックの実績
期間：H26年9月～H30年10月
患者背景

延べ利用者数

67名

実人数

40名

リピーター（2回以上利用）

15名

性別

男性：20名 女性：20名

平均年齢（歳）70±7 （49～84歳）

罹病期間（年）10.2±9.4

病型

2型：38名 SPIDDM：2名

BMI（kg/m2）

24.1±3.0

初回HbA1c（％）

7.8±1.3

糖尿病合併症の頻度 （n=40名）
末梢神経障害

自律神経障害

未検
18%

未検
23%

あり
35%

なし
47%

網膜症

なし
57%
単純15%

腎症
前増殖2%なし
78%あり
20%

増殖5%

1期65%

2期相当以上35％糖尿病合併症の頻度 （n=40名）
大血管障害

なし
73%

あり
27%

【大血管症】
・ 陳旧性脳梗塞 7名
・ 陳旧性小脳梗塞 2名
・ 内頚動脈サイフォン部狭窄 1名
・ 陳旧性心筋梗塞 1名【オプション検査で発見された疾患】
・ 副腎偶発腫瘍（非機能性）
・ 膵管内乳頭粘液性腫瘍（画像検査で経過フォロー）・ 慢性糸球体腎炎（IgA腎症疑い）・ 緑内障

糖尿病かけはしチェックアンケート
能美市医師会17名に依頼、16名より回答（H29年10月）

Q1: かけはしチェックを利用したことがありますか？

Q2: 利用件数と良かった点は？
（n = 7）

6件以上：2名
いいえ：9名 はい：7名
43.8%
56.2%
（内科系5名）（n = 16）

Q3: 利用しなかった理由は？
対象者なし（糖尿病診療を行っていない等）。
患者の負担が大きい（費用・時間等）。
自院で実施して、不足分のみ他院へ依頼。
患者の希望なし。

1件：2名

4〜5件：1名 2〜3件：2名合併症の評価が可能。
療養指導・栄養指導が有用。
専門医の意見や示唆が有用。

Q4: 今後の要望・改善点
経済的・時間的負担への配慮
啓発や周知
患者や紹介医へのメリットが見えない糖尿病かけはしチェック改訂
利用者の負担軽減（経済的・時間的）①必須検査項目の見直しと簡略化②かかりつけ医データでの代用可能項目を拡大③能美市在住の方への費用助成開始
必要書類を添えて申請すると、合併症検査費用の2分の1（上限5,000円）を1人年1回まで助成

ポスター、チラシ等のリニューアルと啓発①医師会の会合での説明（理事会・臨時総会）②関連用紙をセットにして各医療機関へ配布

啓発用ポスター特定健診での尿中アルブミン測定について

糖尿病腎症病期分類と治療方針
病期

尿アルブミン値（mg/gCr）or 尿蛋白値（g/gCr）（ml/分/1.73m2）

第１期（腎症前期）

正常アルブミン尿（30未満）

30以上

腎症進行防止第２期（早期腎症期）

微量アルブミン尿（30 〜 299）30以上

腎症進展阻止腎症寛解
心血管合併症予防

第３期（顕性腎症期）顕性アルブミン尿（300以上）
or 持続性蛋白尿（0.5以上）

30以上

腎症進行抑制透析導入抑制心血管合併症予防

第４期（腎不全期）問わない

30未満

腎不全進行抑制心血管合併症予防
透析導入準備第５期（透析療法期）

透析療法中GFR（eGFR）

治療方針

透析治療
心血管合併症予防

糖尿病治療ガイド2016-2017. 文光堂, 2016.
糖尿病 最新の治療 2016-2018. 南江堂, 2016.

尿中アルブミン測定と事後対応
尿中アルブミン（mg/g・Cr）
30mg/g・Cr 未満

異常なし

30mg/g・Cr 以上 = 要精査

通院なし

通院あり

測定対象
◎集団健診
過去2年間
HbA1c ≥ 6.5%

糖尿病もしくは腎専門医受診

尿中アルブミン再検
かけはし
眼科受診等
チェックの利用◎医療機関健診
糖尿病治療者

主治医へ精査依頼

診断確定と治療・管理開始

診断確定と治療内容見直し

H29年度尿中アルブミン測定（随時尿）対象と方法
能美市特定健診で下記の①かつ②を満たした393名に、随時尿を用いて尿中アルブミン測定（mg/gCr）を実施した。
①糖尿病で治療中もしくは過去２年間の健診でHbA1c ≧ 6.5%
②健診当日の尿蛋白定性検査が陰性もしくは疑陽性

尿中アルブミンと検尿結果
尿中アルブミン値（mg/gCr）（n = 393）
尿蛋白30未満

30〜299

300以上

陰性

282名

60名

3名

疑陽性

35名

13名

0名

計

317名

73名

3名

尿中アルブミン陽性者76名（19.3%）

尿中アルブミン陽性者の治療・事後対応状況
糖尿病の治療状況（n = 76）

治療なし
12名（15.8%）

治療者の通院先・事後対応先（n = 64）
治療中
64名（84.2%）

不明
14名（21.9%）

かかりつけ医22名（34.4%）

未治療者の事後対応先（n = 12）
不明
4名（33.3%）
総合病院・専門医
8名（66.7%）

総合病院
20名（31.3%）
総合病院非専門医
から専門医2名（3.1%）

かかりつけ医から専門医（かけはしチェック利用）
6名（9.4%）

糖尿病治療中で尿中アルブミン陽性者の腎症病期診断 （n = 64）

不明
18名（28.1%）

3期
3名（4.7%）

1期7名（10.9%）

2期
36名（56.3%）

傾向と対策✓ 尿中アルブミン陽性者は、糖尿病治療の有無に関わらず、専門医への受診や合併症精査に繋がる傾向が見られた。
治療の開始や、見直しの契機として有用。

✓ 尿中アルブミン測定は日差変動、条件によるばらつきが多く、健診でのデータは偽陽性の可能性も否定できない。
確実な事後対応による評価と、その結果に基づく的確な事後指導が必須。

糖尿病サポートナースについて

糖尿病サポートナース（H26年〜）
対象

能美市の医療機関・介護施設に勤務する看護師目的①糖尿病に対する苦手意識の解消②糖尿病患者と上手く関われるようになる率直な質問への回答の仕方や療養指導など、実践的な内容を学ぶ③能美市で糖尿病診療に関わる看護師のネットワークを形成する
方法

計7回の講義（各1時間）を受講する。
修了者には「糖尿病サポートナース」の認定証と修了バッジを交付。

修了者数：計34名（H26年15名、H27年19名）

修了バッジデザイン

糖尿病サポートナースと糖尿病関連看護師資格の位置づけイメージ
日本糖尿病療養指導士（CDEJ）
本人の意欲に応じて受講を目指す。

糖尿病看護認定看護師
専門的内容、受験資格が厳格

石川糖尿病療養指導士（CDE石川）系統的内容、地域のレベルアップ

糖尿病サポート 実践的内容、苦手意識の解消
地域での看護師ネットワーク形成
ナース

第3期糖尿病サポートナースの養成開始◎ 講義は2ヶ月に１回で計5回とし、年度をまたぐスケジュールへ。
◎ グループワークを設定（予定）。
◎ 募集医療機関を基幹病院、かかりつけ医、介護施設、訪問看護へ。
日時

内容・タイトル講師①

H30年9月27日

明日から使える糖尿病の基礎知識

芳珠記念病院内科
若山 綾子（糖尿病専門医）②

H30年11月15 日

明日から使える糖尿病薬
物治療の基礎知識

芳珠記念病院薬剤部
中川 貴史（CDEJ）③

H31年1月17日

私の栄養相談石川県立中央病院栄養管理室
安井 典子

④

H31年3月14日

療養指導・運動療法

能美市立病院看護師
今井恭子
G Hills 藪越明子
芳珠記念病院 堀川絢加⑤

H31年5月グループワーク

未定糖尿病サポートナース修了者および受講者数
年度

所属機関

合計

かかりつけ医

基幹病院

介護施設

訪問看護

平成26年度（日中開催）

9名

6名

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----

15名

平成27年度（夜間開催）

9名

3名

7名

----

19名

平成30年度

4名

26名

3名

3名

36名

（夜間開催中）第３期生は基幹病院からの参加者が多い傾向。
訪問看護ステーションからの参加もあり。

糖尿病地域医療連携のイメージ図〜Key Wordは「繋がる」〜

能美市
DM
重症患者
意欲

糖尿病かけはしチェック

診療所

専門医療機関積極的

糖尿病サポート
ナース
栄養指導依頼
受診勧奨
軽症DM/IGTのフォロー依頼

新規例・中断例・尿中アルブミン陽性例

軽症DM/IGTのフォロー依頼

軽症
IGT

保健・行政
病・診・市のハイブリッドケア

消極的？