エビデンスに基づく

CKD
診療ガイドライン2018
Evidence-based
Clinical Practice Guideline
for CKD2018

編集

日本腎臓学会

東京医学社

CKD 診療ガイド・ガイドライン改訂委員会
委員長
副委員長

岡田浩一
安田宜成

埼玉医科大学

腎臓内科

名古屋大学大学院医学系研究科

病態内科学講座腎臓内科

リーダー（50 音順）

旭

浩一

福島県立医科大学

生活習慣病・

南学正臣

慢性腎臓病（CKD）病態治療学講座

伊藤孝史
要 伸也

島根大学医学部附属病院

腎臓内科

杏林大学医学部

腎臓・内分泌内科

服部元史
濱野高行

第一内科（腎臓・リウマチ膠原病内科）

神田英一郎
菅野義彦
四方賢一

東京医科大学

腎臓内科学分野

新医療研究開発センター

柴垣有吾

血液浄化療法科奈良県立医科大学

腎臓内科学

新潟大学

宮崎大学医学部医学科
大阪大学
名古屋大学大学院医学系研究科
病態内科学講座腎臓内科

東京女子医科大学
自治医科大学

大阪大学大学院医学系研究科

キャンパスライフ健康支援センター

安田宜成

聖マリアンナ医科大学
腎臓・高血圧内科

土谷 健
鶴屋和彦
長田太助
成田一衛

腎臓小児科

血液・血管先端医療学講座

守山敏樹

岡山大学病院

東京女子医科大学

腎疾患臓器連関制御学

藤元昭一

川崎医科大学

東京大学大学院医学系研究科

山縣邦弘
山本陵平

腎臓内科

筑波大学医学医療系

腎臓内科学

大阪大学
キャンパスライフ健康支援センター

腎研究センター

若杉三奈子

新潟大学

長田太助
西尾妙織
濱野高行

自治医科大学地域医療長寿学講座

腎・膠原病内科学

サブリーダー（50 音順）

岡田浩一
旭 浩一

埼玉医科大学腎臓内科

福島県立医科大学

生活習慣病・

慢性腎臓病（CKD）病態治療学講座

芦田 明
伊藤孝史
臼井丈一
川村和子

大阪医科大学

小児科

筑波大学医学医療系

腎臓内科

腎臓内科学

山梨大学医学部

内科学講座

山本陵平

順天堂大学

腎臓内科

日本医科大学

腎臓内科

金沢医科大学腎臓内科

兵庫県立西宮病院
神戸大学大学院医学研究科
大阪大学キャンパスライフ健康支援センター

山形大学大学院医学系研究科
公衆衛生学・衛生学講座

鈴木祐介
鶴岡秀一

大阪大学大学院医学系研究科

腎臓内科学/腎・血液浄化センター

守山敏樹

第３教室

今田恒夫

藤井直彦
藤井秀毅

腎研究センター

腎・膠原病内科学

北村健一郎

大阪大学
キャンパスライフ健康支援センター

若杉三奈子
和田健彦

新潟大学

地域医療長寿学講座

東海大学

腎内分泌代謝内科

アドバイザー

横山

ii

仁

内科Ⅱ

腎疾患臓器連関制御学

島根大学医学部附属病院
新潟大学

腎臓内科

北海道大学病院

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

CKD 診療ガイド・ガイドライン改訂委員会

委員（50 音順）

青木克憲

蒲澤秀門

大阪大学大学院医学系研究科
腎臓内科学

秋山大一郎
荒木信一

腎研究センター

市立甲府病院

腎臓膠原病内科

滋賀医科大学

糖尿病内分泌・

腎臓内科

有馬久富
石川英二
石倉健司

福岡大学

衛生公衆衛生学

三重大学

腎臓内科・血液浄化療法部

国立成育医療研究センター
腎臓・リウマチ・膠原病科

石塚喜世伸
石本卓嗣
石本 遊
井関邦敏

東京女子医科大学
名古屋大学

腎臓小児科

腎臓・内分泌内科

小池健太郎

名嘉村クリニック

小泉賢洋
小島智亜里
後藤俊介

小児科

山形大学医学部

内科学

聖マリアンナ医科大学

小松弘幸

埼玉医科大学

腎臓内科

自治医科大学

臨床薬理学・腎臓内科

宮崎大学医学部

腎臓内科

自治医科大学
筑波大学医学医療系

腎臓内科学

斎藤知栄
酒井行直
坂口悠介

東京女子医科大学保健管理センター
島根大学医学部附属病院

腎臓内科

おおはらこどもクリニック

里中弘志
自見加奈子
清水昭博

名古屋大学大学院医学系研究科
小児科
腎臓内科

筑波大学医学医療系

新潟大学

腎臓内科

神戸大学大学院医学研究科

宮崎大学医学部
東海大学医学部内科学系
筑波大学医学医療系
日本医科大学

腎臓内科学

腎臓内科

大阪大学大学院医学系研究科
獨協医科大学

循環器・腎臓内科

東京医科大学

腎臓内科学分野

東京慈恵会医科大学
京都大学大学院医学研究科
聖マリアンナ医科大学

腎臓内科

杉山和寛
鈴木 智

糖尿病内分泌内科学

腎・膠原病内科

大阪大学大学院医学系研究科
腎臓内科学

腎臓内科学

名古屋大学医学部附属病院
金沢医科大学

腎内分泌代謝内科

埼玉医科大学

腎臓・高血圧内科

新沢真紀

腎臓内科

長崎大学病院

東海大学

社会健康医学系専攻医療疫学分野

白井小百合

名古屋大学

東京慈恵会医科大学

腎臓・高血圧内科

清水さやか

滋賀医科大学

福島県立医科大学附属病院

腎疾患臓器連関制御学

東京都立小児総合医療センター

予防医学講座

奥田雄介
尾関貴哉
小畑陽子
甲斐平康
加藤規利
金﨑啓造
金子佳賢

腎臓内科

大阪大学大学院医学系研究科

腎内分泌代謝内科

腎臓内科

岡田理恵子

順天堂大学

医療人育成支援センター

駒場大峰

小児科

金沢大学附属病院

腎臓内科

江川雅博
大原信一郎
大森教雄

泌尿器外科学講座

下落合クリニック

血液浄化療法部

臨床検査医学（中央検査部）
・腎臓内科

臼井俊明
内田啓子

順天堂大学医学部

宮崎大学医学部 小児科
此元隆雄
古波蔵健太郎 琉球大学医学部附属病院

腎臓・高血圧内科

井上秀二
今井利美
今村秀明
岩田恭宜
岩津好隆

内科Ⅱ

腎臓内科学/腎・血液浄化センター

第一（循環・呼吸・腎臓内科学）
講座

市川大介

小児科

北海道大学病院

腎臓・高血圧内科

東京都健康長寿医療センター
滋賀医科大学

福島県立医科大学

腎臓内科

臨床研究教育推進部

腎臓内科

一岡聡子
市川一誠

病態栄養学講座

国立病院機構千葉東病院

腎臓内科学

栗田宜明

腎臓内科

東京大学

川口武彦
川崎幸彦
川島圭介
河野春奈
菊地 勘
木原正夫
木村良紀

臨床研究支援センター

板橋美津世

新潟大学大学院医歯学総合研究科

常滑市民病院

腎臓内科

聖マリアンナ医科大学
腎臓・高血圧内科

鈴木 仁
陶山和秀

順天堂大学

腎臓内科

福島県立医科大学

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

小児科

iii

瀬川裕佳

平山浩一
深川雅史

滋賀医科大学
アジア疫学研究センター

高橋和也

山梨大学医学部

内科学講座

福島県立医科大学

腎臓高血圧内科

腎臓・内分泌内科

角田亮也
鶴田悠木
鶴屋和彦
中倉兵庫

腎臓内科学

藤崎毅一郎
古屋文彦

腎臓内科学

医療法人北辰会有澤総合病院
兵庫医科大学

内科学

星野純一
細島康宏

腎・透析科

琉球大学大学院医学研究科
聖路加国際病院腎臓内科

岩手県立中央病院
兵庫医科大学

腎臓・リウマチ科

内科学

衛生学・予防医学講座

西慎一

神戸大学大学院医学系研究科
腎臓内科学

西脇宏樹
長谷川祥子
長谷川みどり
花田 健
林 宏樹
原田涼子

昭和大学藤が丘病院
九州大学大学院

腎臓内科

病態機能内科学藤田保健衛生大学

腎内科学

松江赤十字病院

本田謙次郎
増田貴博
松井浩輔

腎・透析科

福島県立医科大学

腎内科学

東京都立小児総合医療センター

虎の門病院

内科学講座

腎センター内科

新潟大学大学院医歯学総合研究科
東京大学

腎臓・内分泌内科

自治医科大学腎臓内科

医療法人陶朋会

平成記念病院

九州大学大学院

病態機能内科学大阪医科大学

小児科

日本医科大学

腎臓内科

東京女子医科大学
竹田綜合病院
熊本大学

腎臓小児科

腎臓内科

腎臓内科

岡山大学病院

三輪沙織
谷澤雅彦

東京慈恵会医科大学

小児科

聖マリアンナ医科大学
腎臓・高血圧内科

名古屋大学

腎臓内科

東京慈恵会医科大学

小児科

慶應義塾大学医学部

総合診療科

日本医科大学

矢田雄介
山本義浩
渡邉公雄

済生会新潟第二病院
トヨタ記念病院

腎臓内科

カロリンスカ研究所

腎臓内科

* * *

iv

腎・高血圧・脳血管内科

山梨大学医学部

新医療研究開発センター

腎臓内科

菱田 学
平野大志
平橋淳一
平間章郎

九州大学病院

腎臓内科

松隈祐太
松村英樹
三井亜希子
三浦健一郎
三戸部倫大
宮里賢和
宮本 聡

膠原病・腎臓内科

藤田保健衛生大学

大阪大学大学院医学系研究科

腎研究センター病態栄養学講座

育成医学（小児科）講座

長浜正彦
中屋来哉
名波正義
新畑覚也

兵庫県立西宮病院

第 3 教室血液浄化センター

長澤康行
中西浩一

内分泌代謝・膠原病・腎臓内科学

鶴田板橋クリニック
奈良県立医科大学

大分大学医学部
腎臓内科学講座

藤井直彦
藤井良幸

東京大学大学院医学系研究科
筑波大学医学医療系

茨城医療センター

東海大学医学部内科学系
腎内分泌代謝内科

福田顕弘

第３教室

田中健一
田中哲洋

東京医科大学

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

神経科学部門エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

巻頭言

腎臓病は進行すると末期腎不全に陥り，血液透析，腹膜透析，移植を必要とします．透析患者数は，現在

33 万人を超えるに至りました．一方，生活習慣変化と高齢化の進展を背景に，腎臓病の成因と病態が大きく変化しています．軽微な腎機能障害やアルブミン尿・蛋白尿が，末期腎不全に至る以前に，脳卒中や心筋梗
塞・心不全などに関係することが判明しました．腎臓病をできるだけ簡便に，早期に発見し対処することの必要性が認識され，慢性腎臓病（CKD）の概念が確立されました．CKD は認知症とも関連することが示されており，国民の健康寿命延伸を阻んでいます．しかしまた，CKD は早期に対処すれば，重症化を抑制でき，治癒を望むことも可能です．

CKD の概念が日本に導入され 10 年以上が経過しました．2007 年には初めての「CKD 診療ガイド」が刊行され，2 年後には「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2009」も出版され，2013 年に改訂版が出版されました．これらのガイド・ガイドラインが CKD 概念の普及・啓発，診療の標準化・均霑化に大きく貢献
してきたことは間違いありません．
時を同じくして，2008 年には厚生労働省によって腎疾患対策検討会が組織され，「今後の腎疾患対策のあり方について」が報告書として発出されました．また，日本腎臓学会，日本透析医学会，日本小児腎臓病学会が中心となって，日本慢性腎臓病対策協議会が組織化され，全国的な CKD 対策が推進されました．このよ
うに，学会，行政，関連諸団体，市民の協力により，腎臓病の重症化抑制がなされ，その成果が実を結びつつあります．

10 年の歳月を経て，2017 年には，厚生労働省内に新たに腎疾患対策検討会が立ち上がり，2018 年には新たな提言が発出されます．さらに日本腎臓学会，日本腎不全看護学会，日本栄養士会，日本腎臓病薬物療法学会の 4 団体により腎臓病療養指導士制度が立ち上がり，2018 年度に 700 人を超える療養指導士が生まれました．2018 年 2 月には，日本慢性腎臓病対策協議会が担ってきた CKD 普及・啓発活動，腎臓病療養指導士制度を運営する，NPO 法人「日本腎臓病協会」が設立されました．CKD 診療ガイドラインの改訂と軌を一にして，CKD 対策が一層，強化，加速される体制が整ってきました．
この度刊行されるガイドラインは，これまでのガイドライン作成の経験知に基づき，一層，洗練され，極めて完成度の高いものになっています．徹底した調査を重ね，入念な科学的解析を行い，専門家としての高い見識に基づき執筆いただきました．作成委員長の強いリーダーシップの下で，数多くの学会員の献身的な努力が結実したものといえましょう．尽力いただきました委員長，委員諸氏に敬意を表したく存じます．また査読の労をお執りいただいた関係学会の評価委員，協力いただいた方々に深甚の謝意を表します．
本ガイドラインが，医療や保健，行政のさまざまな分野で活用され，わが国の腎臓病診療の改善，腎臓病の克服，国民の健康寿命延伸につながることを願ってやみません．

2018 年 5 月
一般社団法人日本腎臓学会 理事長

柏原 直樹

v

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

序文

CKD 診療ガイド・ガイドライン改訂委員会委員長

本ガイドライン作成の経緯

岡田 浩一

教科書ではなく，医師の日常の疑問に答え，標準的医療を伝えることにより臨床決断を支援するものである．そCKD は ESKD や CVD による死亡などの高リスク病態の本来の意義からは，非専門医であるかかりつけ医，特であり，かかりつけ医と腎臓専門医が連携して進行度にに専門医不在の地域で CKD 診療に当たっているかかり応じた適切な治療と療養を行い，その進行を阻止またはつけ医こそ，診療ガイドラインの主たる利用者と考えら遅延することで，腎機能・生命予後や QOL を改善するこれる．さらに診療ガイドラインは，患者にとっては医師とができる．そのため CKD 対策を推進することは，国からの説明を受けたあと，治療選択を自ら考える際の参民の健康を守るうえで喫緊の課題である．その対策の一考となるものである．ただし，一冊の診療ガイドライン

環として，診療ガイドラインの作成は重要な方策である．

が医師と患者のニーズを同時に満たすことは困難と言日本腎臓学会では 2007 年にかかりつけ医を利用者にわざるを得ない．

想定した CKD 診療ガイドを出版した．その後，CKD 診

今回はこれらの実情を踏まえ，CKD 診療ガイドライ療ガイドは 2009 年，2012 年と改訂を重ねている．そのン 2018 を専門医のみならず，非専門医であるかかりつ間，クリニカルクエスチョン（CQ）形式の確立やシステ

け医を利用者に想定して全面的に改訂，出版することとマティックレビュー（SR）によるエビデンスの検索方法した．またその後，同じ改訂委員会が継続して，メディなど診療ガイドラインの作成手順が徐々に整えられ，まカルスタッフや患者を利用者に想定して CKD 療養ガイた公開されたガイドラインの作成プロセスおよび内容

ド 2018 を作成，出版する予定である．本ガイドラインを評価する第三者機関（Minds）も認知されるようにに基づいた診療を実施することにより，CKD の重症化なった．日本腎臓学会も専門医を利用者に想定し，エビ予防が可能となれば，国民の健康と QOL の保持，透析

デンスに基づいた CKD 診療ガイドラインを 2009 年に出導入予防および入院期間の抑制による医療費抑制へつ

版し，Minds によって適正な診療ガイドラインとして認ながることが期待される．

定を受けた．その後，CKD 診療ガイドラインは 2013 年に CQ スタイルに全面改訂されている．この間，ガイド

本ガイドラインで扱う対象についてとガイドラインの作成委員会がそれぞれ独立しており，

本ガイドラインの対象となる患者は，すべての重症度のまた改訂・出版のタイミングも調整されていなかったこ

CKD 患者である．ただし ESKD に達した維持透析患者やとから，内容の一部に不整合がみられ現場の利用者に混AKI 患者は除かれる．CKD は原疾患を問わない概念であ乱を招いたことは否定できない．

るが，重要な原因である糖尿病と高血圧（腎硬化症）につCKD 診療ガイドライン 2013 の出版後，その普及状態

いては，それぞれ独立した章を設けている．特に糖尿病を評価するために，専門医を対象にアンケート調査を行に関連する腎疾患は，従来の糖尿病性腎症から糖尿病性い，394 名からの回答を得た．その結果，ガイドライン

腎臓病という新たな概念にシフトしており，本ガイドラをいつも〜ときどき診療の参考にしているが 96% を占

インでは日本腎臓学会として初めて糖尿病性腎臓病を取める一方で，個々の CQ・推奨では推奨レベルと実施率り上げている．また CKD の原疾患として重要な指定難病が乖離するものが散見された．これは専門医が CKD のや CKD 診療上で問題となる妊娠についても簡潔に扱っような common disease の診療においてはガイドライているが，必要に応じて参考文献としてあげた厚生労働

ンの推奨とある程度距離を置き，独立した判断をするた

省難治性疾患克服研究班および日本腎臓学会が作成しめと推定された．診療ガイドラインはいわゆる網羅的なたそれぞれのガイドラインを参照していただきたい．

vi

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

序文2013 年版ガイドラインに引き続き，本ガイドラインでて，CQ を策定することとした．その際，アウトカムとも小児 CKD と高齢者 CKD の特徴とその対処について重して害の要素も含め，また重要性評価には患者にとって点的に取り扱っている．また腎不全進行例に対しての腎の不利益や医療経済的な側面についてもできるだけ配代替療法の選択法（見送りも含む）についても検討され慮することとした．

ている．利用者として非専門医であるかかりつけ医も想平成 29 年 1 月 29 日に第 2 回全体会議を開催し，Minds

定し，専門医・専門医療機関との病診連携による CKDの森實敏夫先生によるガイドライン作成および定性的診療を推奨しているが，これらが不在の地域におけるかSR に関するレクチャーを受講した．同年 7 月末までにかりつけ医による CKD 診療をサポートするため，できる

アウトカムごとのエビデンス評価シートおよび CQ ごとだけ推奨や解説に具体性を持たせるよう配慮した．

のエビデンス総体シートを用いた SR を実施し，推奨作作成委員会の体制
本ガイドラインの作成委員会は日本腎臓学会の学術委

成シートを用いて推奨案を作成することとした．また今回のガイドラインに関する SR の対象は，平成 28 年 12月 31 日までに採択された論文とした．

員会のもとに組織され，章立てに相当する 20 のワーキ

平成 29 年 5 月 26 日に第 3 回全体会議を開催し，各ンググループ（WG）からなる．学術委員会が統括委員会

WG の SR の進捗状況の報告と問題点の検討を行った．

として機能し，学術委員長が作成委員会の委員長を勤め

平成 29 年 8 月から 9 月初旬までに各 WG 間で推奨案た．各 WG から 2 名（リーダーとサブリーダー）を選出してを相互査読し，推奨を策定した．

約 150 名（重複あり）からなるガイドライン作成グループ

平成 29 年 9 月中旬より 11 月末までに各 CQ に関するを構成し，SCOPE および CQ を策定した．残りの WG

解説文，アブストラクトテーブルを執筆し，PDF 化のたメンバーが SR チームとして活動した．本来 SR チームはめに出版社に入稿した．

推奨決定や解説作成に直接関与するべきではないが，人数に限りがある体制から作成グループと SR チーム共同

平成 30 年 1 月 10 日より 2 月 7 日までに各 WG 間で
ガイドライン本文を相互査読し，最終案を策定した．

でガイドライン作成に当たった．また CQ・推奨の策定や平成 30 年 2 月 16 日より 3 月 16 日までに日本腎臓学

ドラフトの推敲に際しては，
WG 間で相互査読を行った．

会 HP にてガイドライン PDF ファイルを公開し，パブ作成委員長，統括委員会および各 WG メンバー全員にリックコメント募集を開始した．また並行して関連学会

よる会議を全体会議とした．また必要に応じて，統括委（日本医師会，日本高血圧学会，日本糖尿病学会，日本員会および各 WG 内での電子メールを用いた小会議を透析医学会，日本臨床腎移植学会，日本老年医学会，日行った．ガイドライン作成の進行管理，メンバー間の連本動脈硬化学会，日本肥満学会，日本腎臓病薬物療法学

絡，会議の日程調整，経費管理などは日本腎臓学会事務会，日本栄養士会）へ査読依頼を行った．
平成 30 年 3 月末までに，各 WG で査読意見・パブリッ

局が担当した．

クコメントを確認・適宜修正を加え，ガイドライン最終

作成手順

稿を完成した．

本ガイドラインを作成するにあたり，Minds 診療ガイ

本書の構成

ドライン作成の手引き 2014 を参考とした．
平成 28 年 4 月 24 日の日本腎臓学会理事会にて，学術

本ガイドラインは 17 の章立て（4 つの指定難病章は第委員会内の CKD 診療ガイド・ガイドライン改訂準備委員

17 章に一括）から構成され，それぞれ CQ と推奨，
エビデン

会によって検討されたガイド・ガイドライン改訂委員会のスのグレードと推奨の強さ，解説文，参考文献・引用文献

構成および活動計画が承認され，上記の体制を構築した．

が記載されている．参考図表（ 資料）および文献検索

平成 28 年 8 月 27 日に第 1 回全体会議を開催し，ガイ式・アブストラクトテーブル（資料集）は自由にダウンロードライン改訂委員会の活動計画を周知し，SCOPE を確ド可能な PDF ファイルとして，日本腎臓学会 HP にアップ定した．同年末までに CQ 作成用（PICO）シートを用いされている．なお第 1 章「CKD の診断と意義」では，本書をエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018vii

利用する際の基本事項となる CKD に関する総論的な内払った．

容を扱っている．また第 16 章
「糖尿病性腎臓病（DKD）」
で作成委員会のメンバー全員から学会規定に則った利は DKD の疾患概念に関する総説を載せた．さらに第 10

益相反に関する申請書を提出していただき，日本腎臓学章「妊娠」と第 17 章
「難治性腎疾患」では簡潔な内容に留会で管理している．利益相反の存在や単一学会・学閥のめているため，それぞれ前文で専門的なガイドラインを紹見解がガイドラインの内容へ影響を及ぼすことがない

介し，必要に応じて参照していただくよう述べてある．

ように，複数の査読委員や関連学会から査読意見をいた

アウトカム全般のエビデンスの強さおよび推奨の強さ

だいた．さらに学会 HP に公開しパブリックコメントを参考にして推敲を進めた．

今後の予定

Minds ガイドライン作成の手引き 2014 に準じて，アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの強さおよび推奨の強さの提示を行った．

1．診療ガイドラインの広報
本ガイドラインは日本腎臓学会雑誌に掲載し，同時に1．アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの強さ

書籍としても刊行（東京医学社）する．また日本腎臓学会

HP でも公開する．さらにかかりつけ医に広く利用してCQ に対する推奨の強さを決定するための評価項目といただくため，講演会などを通して情報発信していく予

して，CQ に対して収集し得た研究報告の結果をまとめ定である．CQ と推奨部分についてはエッセンス作成おた，アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの強さ

よび英文化も計画している．

を決定した．

2．診療ガイドラインの普及・遵守状況の評価【アウトカム全般のエビデンスの強さ（エビデンスグ

現場でのガイドラインの普及・利用状況を明らかとす

レード）】

るため，WEB アンケートを実施する予定である．また

A（強）：効果の推定値に強く確信がある

厚 生 労 働 省 難 治 性 疾 患 等 政 策 研 究 事 業「 慢 性 腎 臓 病

B（中）：効果の推定値に中程度の確信がある

CKD の診療体制構築と普及・啓発による医療の向上（柏C（弱）：効果の推定値に対する確信は限定的である原班）」の研究とリンクさせて，NDB（レセプトデータ

D（非常に弱い）：効果の推定値がほとんど確信できないベース）や J-CKD-DB（大学病院電子カルテデータベー

2．推奨の強さス）を用いて，医療の質を評価する Quality Indicator 指推奨の強さの提示はガイドライン作成グループにより決定された．推奨の強さは「1．強く推奨する」，「2．

標をもとに標準医療の遵守率を調査する予定である．

3．患者に向けた情報提供

弱く推奨する（提案する）」の 2 通りで提示されることが今回作成したガイドラインは専門医〜かかりつけ医

多いが，どうしても推奨の強さを決められないときにはを利用者に想定しており，必ずしも患者のニーズには応

「なし」
とした．

えきれてはいない．そこで同じ作成委員会が本ガイドラ【推奨の強さ（推奨レベル）】インの内容を踏まえて，よりわかりやすい内容で CKD

1：強く推奨する療養ガイド 2018 を作成中である．この際，患者にも査2：弱く推奨する・提案する

読依頼する予定である．

なし：明確な推奨ができない

4 ．改訂の予定

資金源と利益相反

今後は上記のガイドラインの遵守状況の評価や新たなエビデンスを反映させるため，およそ 3〜5 年後を目本ガイドラインの資金は，すべて日本腎臓学会が負担安として改訂を行う予定である．改訂に当たっては，本した．この資金は，会議のための交通費・会場費，弁当

ガイドラインでは十分に実施できなかった患者・メディ代に使用された．日本腎臓学会会員の作成委員には報酬

カルスタッフ視点の反映，ポリファーマシーや医療経済はなく，非学会員には学会規定にしたがって日当を支に配慮した内容を記載することを検討する．

viii

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

目次

目

次

CKD 診療ガイド・ガイドライン改訂委員会 .......................................................................................................... ii
巻頭言 ..................................................................................................................................................................... v
序文 ....................................................................................................................................................................... vi
主要略語一覧表 ....................................................................................................................................................xiii
CQ とステートメントのまとめ ............................................................................................................................xiv

第1章

CKD の診断と意義 ................................................................................................................ 1

前文 ..................................................................................................................................................................... 1
CQ 1-1 CKD はどのように診断されるか？ ....................................................................................................... 2
CQ 1-2 CKD の重症度はどのように評価するか？ ............................................................................................ 2
CQ 2

尿蛋白 1＋以上の健診受診者は医療機関への受診が推奨されるか？ ................................................... 6

CQ 3

65 歳以上の健診受診者で eGFR 45 未満の場合，医療機関への受診が推奨されるか？ ...................... 7

CQ 4

特定健康診査（メタボ健診）においてアルブミン尿・蛋白尿検査は推奨されるか？ ............................ 8

第2章

生活習慣 ................................................................................................................................ 9CQ 1

CKD 患者に禁煙は推奨されるか？ ....................................................................................................... 9CQ 2

CKD 患者の適度な飲酒量はどの程度か？ .......................................................................................... 10CQ 3

CKD 患者の睡眠時無呼吸症候群に対する治療は推奨されるか？ ...................................................... 11

CQ 4

CKD 患者にワクチン接種（肺炎球菌ワクチン・インフルエンザワクチン）は推奨されるか？ ........... 12

第3章

栄養 ..................................................................................................................................... 13

CQ 1

CKD 患者診療に管理栄養士の介入は推奨されるか？ ........................................................................ 13

CQ 2

CKD の進行を抑制するためにたんぱく質摂取量を制限することは推奨されるか？ ......................... 14

CQ 3

総死亡，CVD の発症を抑制するために CKD 患者の血清 K 値を管理することは推奨されるか？ ..... 16

CQ 4

CKD 患者の予後改善のために食塩摂取量を 3〜6 g/日に制限することは推奨されるか？ ............... 17

CQ 5

CKD 患者の代謝性アシドーシスに対する介入は腎不全進行抑制のために推奨されるか？ .............. 19第4章

高血圧・CVD ...................................................................................................................... 20

CQ 1

高血圧患者において血圧管理は CKD の発症を抑制するか？ ............................................................ 20

CQ 2

高血圧を伴う CKD 患者に 130/80 mmHg 未満への降圧療法は推奨されるか？ ............................... 22

CQ 3

高血圧を伴う 75 歳以上の高齢 CKD 患者に 150/90 mmHg 未満への降圧療法は推奨されるか？ .... 25

CQ 4

高血圧を伴う CKD 患者に推奨される降圧薬は何か？ ....................................................................... 27

CQ 5

CVD を伴う CKD 患者に推奨される降圧薬は何か？ .......................................................................... 30

第5章

腎硬化症・腎動脈狭窄症 ..................................................................................................... 33

CQ 1

高血圧を伴う腎硬化症による CKD に厳格な降圧は推奨されるか？.................................................. 33

CQ 2腎動脈狭窄を伴う CKD に推奨される降圧薬は何か？ ....................................................................... 34

CQ 3腎動脈狭窄症を疑う CKD ステージ G1〜3 に推奨される画像検査は何か？ ..................................... 35

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

ix

CQ 4

動脈硬化性腎動脈狭窄症を伴う CKD に血行再建術は推奨されるか？ .............................................. 37

第6章

腎性貧血 .............................................................................................................................. 38

CQ 1

腎性貧血を伴う CKD 患者での赤血球造血刺激因子製剤（ESA）治療における適切な Hb 目標値はどれくらいか？ ............................................................................................... 38

CQ 2

貧血を有する CKD 患者のうち鉄欠乏状態にあるものに，鉄剤投与は推奨されるか？ ..................... 40

第7章

CKD-MBD .......................................................................................................................... 41

CQ 1

高リン血症を伴う保存期 CKD 患者において，リン吸着薬は推奨されるか？ ................................... 41

CQ 2

高リン血症を伴う保存期 CKD 患者において，Ca 非含有リン吸着薬は推奨されるか？ ................... 42

CQ 3

保存期 CKD 患者において，活性型ビタミン D 製剤の投与は推奨されるか？ .................................. 43

CQ 4

骨粗鬆症を伴う保存期 CKD 患者において，骨粗鬆症に対する薬物治療は推奨されるか？.............. 45

第8章

高尿酸血症・脂質異常症 ..................................................................................................... 47

CQ 1

CKD 患者に尿酸低下療法は推奨されるか？ ...................................................................................... 47

CQ 2

CKD 患者に脂質低下療法は推奨されるか？ ...................................................................................... 49

第9章

肥満・メタボリックシンドローム ....................................................................................... 51

CQ 1

CKD 患者において肥満・メタボリックシンドローム（MetS）
は，
死亡，CVD，ESKD，CKD 進行の危険因子か？ ............................................................................. 51

CQ 2

肥満・メタボリックシンドロームを伴う CKD 患者において，運動療法は推奨されるか？.............. 53

第 10 章 妊娠 ..................................................................................................................................... 55
前文 ................................................................................................................................................................... 55
CQ 1

CKD 患者の妊娠は合併症（妊娠高血圧腎症，早産，胎児死亡など）のリスクが高いか？ .................. 56

CQ 2

CKD 患者の妊娠時において推奨される降圧薬は何か？ .................................................................... 57

第 11 章 小児 CKD ............................................................................................................................ 58

x

CQ 1

小児を対象とした 3 歳児検尿および学校検尿は推奨されるか？ ....................................................... 58

CQ 2

小児 CKD は CVD の危険因子となるか？ ........................................................................................... 60

CQ 3

低出生体重・早期産・胎児発育不全は CKD の危険因子として扱うべきか？ ................................... 61

CQ 4

小児 CKD に運動は推奨されるか？ .................................................................................................... 63

CQ 5

小児 CKD にたんぱく質摂取制限は推奨されるか？ ........................................................................... 64

CQ 6

小児 CKD に予防接種は推奨されるか？ ............................................................................................. 66

CQ 7

高血圧を伴う小児 CKD に降圧療法は推奨されるか？ ....................................................................... 68

CQ 8

小児 CKD に CKD MBD の管理は推奨されるか？ ............................................................................. 69

CQ 9

成長障害のある小児 CKD 患者にヒト成長ホルモン（rHuGH）投与は推奨されるか？ ........................ 71

CQ 10

小児 CKD に先行的腎移植（PEKT）
は推奨されるか？ ......................................................................... 73

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

目次

第 12 章 高齢者 CKD......................................................................................................................... 75
前文 ................................................................................................................................................................... 75CQ 1

75 歳以上の高齢 CKD 患者に CKD MBD の管理は推奨されるか？................................................... 77CQ 2

75 歳以上の高齢 CKD 患者のフレイルに対する介入により，

CQ 3

75 歳以上の高齢 CKD 患者に脂質低下療法は推奨されるか？ ........................................................... 80CQ 4

75 歳以上の高齢者における腎生検は推奨されるか？ ........................................................................ 82

CQ 5

DM 合併の 75 歳以上の高齢 CKD 患者において，フレイルの予防・進行抑制，生命予後改善・透析導入回避は可能か？ ......................................... 79

厳格な血糖管理（HbA1c＜7.0%）は推奨されるか？........................................................................ 84
CQ 6

腎性貧血を有する 75 歳以上の高齢 CKD 患者における Hb 値を11 g/dL 以上，13 g/dL 未満に管理することは推奨されるか？..................................................... 85

CQ 7

日常臨床において 75 歳以上の高齢 CKD 患者に対する薬剤使用で特に注意すべき薬剤はあるか？ ...................................................................................................... 86

第 13 章 透析導入 .............................................................................................................................. 88
CQ 1

透析療法を適切に準備するには，どの時期に腎臓専門医に紹介すべきか？ ..................................... 88

CQ 2

腎障害の進展を抑制し，透析導入を遅延させるために CKD ステージ G3b 以降の患者にCQ 3

透析導入時に CVD のスクリーニングは推奨されるか？ .................................................................... 90

多職種による患者教育が推奨されるか？........................................................................................ 89

第 14 章 腎移植 ................................................................................................................................. 91
CQ 1

腎提供後ドナーに保存期 CKD としてのフォローアップは推奨されるか？ ....................................... 91

CQ 2

腎移植を希望する患者に先行的腎移植（PEKT）は推奨されるか？ ..................................................... 92

CQ 3

腎移植を希望する DKD の患者に先行的腎移植（PEKT）は推奨されるか？......................................... 93

第 15 章 薬物投与 .............................................................................................................................. 94
CQ 1

疼痛のある CKD 患者に NSAIDs かアセトアミノフェンのいずれが推奨されるか？ ........................ 94

CQ 2

CKD 患者に球形吸着炭の投与は推奨されるか？ ............................................................................... 95

CQ 3

ヘルペスウイルス感染症に罹患した CKD 患者に，腎機能に応じた抗ウイルス薬の減量は推奨されるか？ ............................................................................................................................... 97

CQ 4

CKD は非弁膜症性心房細動を有する患者の抗凝固薬治療にどのように影響するか？...................... 98

CQ 5

ヨード造影剤は CKD 患者のステージ進行に影響するか？ .............................................................. 100

CQ 6

CKD 患者へ腎排泄性薬物を投与する際に，腎機能に応じた投与方法・量とすることは推奨されるか？ ............................................................................................................................. 102

第 16 章 糖尿病性腎臓病（DKD）...................................................................................................... 104
前文 ................................................................................................................................................................ 104
CQ 1

DM 患者に尿アルブミンの測定は推奨されるか？ ........................................................................... 106

CQ 2

浮腫を伴う DKD 患者にループ利尿薬の投与は推奨されるか？ ....................................................... 107

CQ 3

DM を伴う CKD 患者に HbA1c 7.0％未満の血糖管理は推奨されるか？ ......................................... 108

CQ 4

DM 患者に集約的治療は推奨されるか？ .......................................................................................... 110

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018xi

第 17 章 難治性腎疾患 ....................................................................................................111
IgA 腎症......................................................................................................................................................... 111

1

前文 ................................................................................................................................................................ 111
CQ 1

IgA 腎症の家族歴は腎症の発症や進行に関連するか？..................................................................... 112

CQ 2

IgA 腎症において血尿（顕微鏡的・肉眼的）は腎機能予後に関係するか？ ........................................ 113

CQ 3

IgA 腎症患者に RA 系阻害薬は推奨されるか？ ................................................................................ 114

ネフローゼ症候群 ......................................................................................................................................... 115

2

前文 ................................................................................................................................................................ 115
CQ 1

高血圧を伴わない副腎皮質ステロイド薬・免疫抑制薬治療抵抗性の
成人一次性ネフローゼ症候群に，RA 系阻害薬は推奨されるか？................................................ 116

CQ 2

高齢のネフローゼ症候群患者に対して腎生検による診断は推奨されるか？ ................................... 117

CQ 3

ネフローゼ症候群の患者に運動制限は推奨されるか？.................................................................... 118

多発性囊胞腎（PKD）..................................................................................................................................... 120

3

前文 ................................................................................................................................................................. 120
CQ 1

PKD 患者に脳動脈瘤スクリーニングは推奨されるか？ ................................................................... 121

CQ 2

PKD 患者にトルバプタン治療は推奨されるか？ ............................................................................. 122

CQ 3

高血圧を伴う PKD 患者に RA 系阻害薬は推奨されるか？ ............................................................... 124

急速進行性腎炎症候群（RPGN）.................................................................................................................... 125

4

前文 ................................................................................................................................................................. 125
CQ 1

RPGN 発見のため，尿所見・腎機能異常を有する患者に「急速進行性腎炎症候群早期発見のための診断指針」の使用は推奨されるか？ ............................ 126

CQ 2

尿所見異常と数週〜数カ月の経過で腎機能悪化を認める RPGN の鑑別診断のために，
血清 ANCA・抗 GBM 抗体の測定は推奨されるか？ .................................................................... 128

CQ 3

ANCA 関連 RPGN 患者の初期治療として副腎皮質ステロイド薬単独治療は有用か？ .................... 129

索引 .................................................................................................................................................................... 130

xii

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

主要略語一覧表

主要略語一覧表
略語

欧文

語句

ACE

angiotensin converting enzyme

ACR

albumin creatinine ratio

ADL

activities of daily living

ADPKD

autosomal dominant polycystic kidney disease

AKI

acute kidney injury

ARB

angiotensin II receptor blocker

AVF

arteriovenous fistula

AVG

arteriovenous graft

BMI

body mass index

CAPD

continuous ambulatory peritoneal dialysis

CI

confidence interval

CKD

chronic kidney disease

CKD-MBD

chronic kidney disease related mineral and bone disorder

COX

cyclooxygenase

COPD

chronic obstructive pulmonary diseaseCr

creatinineCCrcreatinine clearance

CVC

central venous catheter

CVD

cardiovascular diseaseDM

diabetes mellitus

DN

diabetic nephropathy

DKD

diabetic kidney disease

eGFR

estimated glomerular filtration rate

ESA

erythropoiesis stimulating agent

ESKD

end-stage kidney diseaseFF

filtration fraction

GFR

glomerular filtration rateHRhazard ratio

HRQoL

health-related quality of life

ITT

intention to treat

アンジオテンシン変換酵素
尿中アルブミン/クレアチニン比
日常生活動作常染色体優性多発性囊胞腎
急性腎障害
アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
動静脈瘻
動静脈グラフト
体格指数
連続（持続）携行式腹膜透析
信頼区間
慢性腎臓病
慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常
シクロオキシゲナーゼ
慢性閉塞性肺疾患
クレアチニンクレアチニンクリアランス
中心静脈カテーテル
心血管疾患
糖尿病
糖尿病性腎症
糖尿病性腎臓病
推算糸球体濾過量
赤血球造血刺激因子製剤
末期腎不全
濾過率
糸球体濾過量ハザード比
健康関連 QOL
治療企図解析KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes

MetS

metabolic syndromeMR

mineralocorticoid receptor

MSW

medical social worker

NKF

National Kidney Foundation

NKF-DOQⅠ

national kidney foundation kidney disease outcomes quality
initiative

NSAIDsnonsteroidal anti-inflammatory drugs

PKD

polycystic kidney disease

PEKT

preemptive kidney transplantation

QOL

quality of lifeRArenin-angiotensin

RCT

randomized controlled trial

RPGN

rapidly progressive glomerulonephritis

RR

risk ratio

RRT

renal replacement therapySRsystematic review

WHO

World Health Organization

メタボリックシンドローム
ミネラルコルチコイド受容体
メディカルソーシャルワーカー（米国）腎臓財団

非ステロイド性抗炎症薬
多発性囊胞腎先行的腎移植生活の質
レニン-アンジオテンシン
ランダム化比較試験
急速進行性腎炎（症候群）
リスク比
腎代替療法
システマティックレビュー
世界保健機構エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

xiii

CQ とステートメントのまとめ
第1章

CKD の診断と意義

CQ 1-1CKD はどのように診断されるか？

推奨

CKD の定義は以下の通りであり，①，②のいずれか，または両方が 3 カ月以上持続することで診断する エビデンスグレードなし 1 ．
①尿異常，画像診断，血液，病理で腎障害の存在が明らか，特に 0.15 g/gCr 以上の蛋白尿（30 mg/
gCr 以上のアルブミン尿）の存在が重要．
②GFR＜60 mL/分/1.73 m2
なお GFR は日常診療では血清 Cr 値，性別，年齢から日本人の GFR 推算式を用いて算出する．
−1.094−0.287eGFRcreat（mL/分/1.73 m2）＝194×血清 Cr（mg/dL）
×年齢（歳）

女性の場合には×0.739
注：酵素法で測定された Cr 値（少数点以下 2 桁表記）を用いる．18 歳以上に適用する．
CQ 1-2CKD の重症度はどのように評価するか？

推奨 CKD の重症度は，原疾患（Cause），腎機能（GFR），蛋白尿・アルブミン尿（Albuminuria）に基づく
CGA 分類で評価する A 1 ．
尿蛋白 1＋以上の健診受診者は医療機関への受診が推奨されるか？

CQ 2

推奨 健診受診時に尿蛋白 1＋以上の受診者は−や±の受診者と比べて ESKD に至るリスクのみならず，
心血管死や総死亡のリスクも高いことが示されている．医療機関での診療を受けることにより，これらのリスクを軽減できる可能性があるため受診が推奨される C 1 ．
65 歳以上の健診受診者で eGFR 45 未満の場合，医療機関への受診が推奨されるか？

CQ 3

推奨 65 歳以上であっても eGFR が 45 より低値では，総死亡および ESKD のリスクが上昇することから，
eGFR 45 未満の場合には腎臓専門医・専門医療機関への受診が推奨される B 1 ．
特定健康診査（メタボ健診）においてアルブミン尿・蛋白尿検査は推奨されるか？

CQ 4

推奨 メタボ健診においてアルブミン尿・蛋白尿陽性者は全死亡，CVD 発症，腎機能低下の高リスク群であるため，アルブミン尿・蛋白尿検査を行うよう推奨する C 1 ．

第2章

生活習慣
CKD 患者に禁煙は推奨されるか？

CQ 1

推奨 CKD 進行や CVD 発症および死亡リスクを抑制するために CKD 患者に禁煙は推奨される B 1 ．
CKD 患者の適度な飲酒量はどの程度か？

CQ 2

推奨 CKD 患者を対象とした観察研究が少なく，適度な飲酒量についての推奨は困難である D なし ．
CKD 患者の睡眠時無呼吸症候群に対する治療は推奨されるか？

CQ 3

推奨 CKD 患者の睡眠時無呼吸症候群に対して治療を行うよう提案する D 2 ．
CKD 患者にワクチン接種（肺炎球菌ワクチン・インフルエンザワクチン）は推奨されるか？

CQ 4

推奨 CKD 患者における肺炎球菌ワクチンおよびインフルエンザワクチン接種の感染予防効果は明らかではないが，ワクチン接種後の抗体価の上昇が認められており，接種するよう提案する C 2 ．

第3章
CQ 1

栄養
CKD 患者診療に管理栄養士の介入は推奨されるか？

推奨 CKD のステージ進行を抑制するために CKD 患者の療養指導に関する基本知識を有した管理栄養士が介入することを推奨する C 1 ．

xiv

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

CQ とステートメントのまとめ

CKD の進行を抑制するためにたんぱく質摂取量を制限することは推奨されるか？

CQ 2

推奨 CKD の進行を抑制するためにたんぱく質摂取量を制限することを推奨する．ただし，画一的な指導は不適切であり，個々の患者の病態やリスク，アドヒアランスなどを総合的に判断し，腎臓専門医と管理栄養士を含む医療チームの管理の下で行うことが望ましい B 1 ．
総死亡，CVD の発症を抑制するために CKD 患者の血清 K 値を管理することは推奨されるか？

CQ 3

推奨 総死亡，CVD の発症を抑制するために CKD 患者の血清 K 値を管理するよう提案する．具体的な管理目標としては，血清 K 値 4.0 mEq/L 以上，5.5 mEq/L 未満でリスクが低下する C 2 ．
CKD 患者の予後改善のために食塩摂取量を 3〜6 g/日に制限することは推奨されるか？

CQ 4

推奨 CKD 患者において高血圧・尿蛋白の抑制と CVD の予防のため，6 g/日未満の食塩摂取制限を推奨する．ただし，過度の減塩は害となる可能性があるため，3 g を目安として個々の症例に応じて下限を設定する C 1 ．
CKD 患者の代謝性アシドーシスに対する介入は腎不全進行抑制のために推奨されるか？

CQ 5

推奨 炭酸水素 Na などによる代謝性アシドーシスへの介入は腎機能低下を抑制するために推奨する．具
体的には，HCO3−濃度が 21 mmol/L を下回った時点で介入を検討する B 1 ．

第4章
CQ 1

高血圧・CVD
高血圧患者において血圧管理は CKD の発症を抑制するか？

推奨 高血圧は CKD 発症の危険因子である．高血圧患者における血圧管理は CKD 発症を抑制するため，行うよう推奨する．夜間・早朝の血圧上昇の抑制など，血圧の日内変動も考慮した管理はより有用である可能性がある C 1 ．
CQ 2

高血圧を伴う CKD 患者に 130/80 mmHg 未満への降圧療法は推奨されるか？

推奨 CVD 発症抑制，ESKD 進展抑制の観点から，降圧目標を検討した．
〈CKD ステージ G1，2〉
DM 合併：130/80 mmHg 未満を推奨する B 1 ．
DM 非合併：蛋白尿 A1 区分は 140/90 mmHg 未満を A 1 ，A2，3 区分は 130/80 mmHg 未満を推奨する C 1 ．
〈CKD ステージ G3〜5〉
DM 合併：130/80 mmHg 未満を提案する C 2 ．
DM 非合併：蛋白尿 A1 区分は 140/90 mmHg 未満を C 2 ，A2，3 区分は 130/80 mmHg 未満を提案する C 2 ．
ただし，DM 合併の有無および CKD ステージにかかわらず，収縮期血圧 110 mmHg 未満へ降圧しないよう提案する C 2 ．
CQ 3

高血圧を伴う 75 歳以上の高齢 CKD 患者に 150/90 mmHg 未満への降圧療法は推奨されるか？

推奨 CVD 発症抑制，ESKD 進展抑制の観点から，降圧目標を検討した．
〈CKD ステージ G1，2〉
150/90 mmHg 未満に血圧を維持することを推奨する C 1 ．
起立性低血圧などの有害事象がなく，忍容性があると判断されれば，140/90 mmHg 未満に血圧を維持することを推奨する C 1 ．
〈CKD ステージ G3〜5〉
CKD ステージ G1，2 と同様の降圧目標とするよう提案する C 2 ．

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018xv

収縮期血圧 110 mmHg 未満への降圧による有益性は示されておらず，すべての CKD ステージにおいて収縮期血圧 110 mmHg 未満へは降圧しないよう提案する C 2 ．
高血圧を伴う CKD 患者に推奨される降圧薬は何か？

CQ 4

推奨 DM 合併 CKD のすべての A 区分および DM 非合併 CKD の A2，3 区分で ACE 阻害薬と ARB を，DM
非合併 CKD の A1 区分で ACE 阻害薬，ARB，Ca 拮抗薬，サイアザイド系利尿薬を推奨する B 1 ．
ただし，CKD ステージ G4，5 では ACE 阻害薬，ARB による腎機能悪化や高 K 血症に十分注意し，これらの副作用出現時には速やかに減量・中止し B 1 ，Ca 拮抗薬へ変更することを推奨する C 1 ．
また，75 歳以上の高齢者の CKD ステージ G4，5 では，脱水や虚血に対する脆弱性を考慮し，Ca拮抗薬を推奨する C 1 ．
CVD を伴う CKD 患者に推奨される降圧薬は何か？

CQ 5

推奨 合併する CVD の種類や CKD ステージにより，推奨される降圧薬やエビデンスの強さが異なる．
〈CKD ステージ G1〜3a〉
冠動脈疾患合併：ACE 阻害薬，β遮断薬，ARB を推奨する A 1 ．
心不全（収縮不全：HFrEF）合併：ACE 阻害薬，β遮断薬，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRB），ARB を推奨する A 1 ．
心不全（拡張不全：HFpEF）合併：ACE 阻害薬，β遮断薬，MRB，ARB を提案する C 2 ．
体液過剰による症状を認めた場合：利尿薬使用を提案する D なし ．
脳卒中（慢性期），末梢動脈疾患：具体的な推奨は困難である D なし ．
〈CKD ステージ G3b〜5〉
冠動脈疾患合併：ACE 阻害薬，ARB を提案する C 2 ．
心不全（HFrEF）合併：ACE 阻害薬，ARB を提案する C 2 ．
心不全（HFpEF）合併：ACE 阻害薬，ARB を提案する D 2 ．
体液過剰による症状を認めた場合：利尿薬使用を提案する D なし ．
脳卒中（慢性期），末梢動脈疾患：具体的な推奨は困難である D なし ．
RA 系阻害薬による腎機能悪化や高 K 血症に十分注意し，少量からの開始を推奨する D なし ．

第5章
CQ 1

腎硬化症・腎動脈狭窄症
高血圧を伴う腎硬化症による CKD に厳格な降圧は推奨されるか？

推奨 高血圧を伴う腎硬化症による CKD において，特に蛋白尿 A1 区分では収縮期血圧 120 mmHg 未満への厳格な降圧は，AKI のリスクがあるため行わないよう提案する．降圧目標としては，140/90
mmHg 未満への降圧を提案する C 2 ．
CQ 2

腎動脈狭窄を伴う CKD に推奨される降圧薬は何か？

推奨 片側性腎動脈狭窄を伴う CKD に対し RA 系阻害薬はそのほかの降圧薬に比して降圧効果に優れ，死亡，CVD 発症，腎機能低下を抑制する可能性があり，使用することを提案する．ただし AKI 発症のリスクがあるため，少量より開始し血清 Cr と K 値を投与開始から 2 週間を目安に確認しつつ注
意深く用量を調節する必要がある．両側性腎動脈狭窄が疑われる際は原則として使用しない C 2 ．
CQ 3

腎動脈狭窄症を疑う CKD ステージ G1〜3 に推奨される画像検査は何か？

推奨 スクリーニング検査として腎動脈超音波検査をまず行い，次のステップとして単純 MR アンギオグ
ラフィを行うよう提案する．
CT 血管造影，ガドリニウム（Gd）
造影 MR アンギオグラフィを実施する場合，造影剤腎症や腎性全xvi

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

CQ とステートメントのまとめ

身性線維症のリスクを十分に考慮する必要がある．これらの検査で診断に至らない場合や血管形成術の適応を検討する場合は腎動脈造影検査を行うよう提案する C 2 ．
動脈硬化性腎動脈狭窄症を伴う CKD に血行再建術は推奨されるか？

CQ 4

推奨 動脈硬化性腎動脈狭窄症を伴う CKD に対する血行再建術は，腎障害進行抑制や CVD 発症のリスクを減少させないため，合併症のリスクを考慮し，原則として行わないよう提案する B 2 ．

第6章

腎性貧血
腎性貧血を伴う CKD 患者での赤血球造血刺激因子製剤（ESA）治療における適切な Hb 目標値はど

CQ 1

れくらいか？
推奨 保存期 CKD 患者の ESA 治療における目標 Hb 値は 11 g/dL 以上，13 g/dL 未満を提案する．ESAを投与する際には，ESA 抵抗性の原因となる病態の検索および是正に努め，ESA 投与量が過剰にならないよう留意すべきである．ただし，重篤な CVD の既往や合併のある患者，あるいは医学的に必要のある患者では，Hb 値 12 g/dL を超える場合に ESA の減量・休薬を考慮する B 2 ．
貧血を有する CKD 患者のうち鉄欠乏状態にあるものに，鉄剤投与は推奨されるか？

CQ 2

推奨 貧血を有する CKD 患者に対して，鉄欠乏状態であれば鉄剤の投与を提案する B 2 ．

第7章

CKD-MBD
高リン血症を伴う保存期 CKD 患者において，リン吸着薬は推奨されるか？

CQ 1

推奨 高リン血症を伴う保存期 CKD 患者において，死亡を減らす可能性があるので，リン吸着薬の使用を考慮しても良い C 2 ．
高リン血症を伴う保存期 CKD 患者において，Ca 非含有リン吸着薬は推奨されるか？

CQ 2

推奨 高リン血症を伴う保存期 CKD 患者に対する治療において，Ca 非含有リン吸着薬は Ca 含有リン吸
着薬に比べて，死亡，血管石灰化進行を抑制する効果を持っている可能性があることから，使用を考慮しても良い C 2 ．
保存期 CKD 患者において，活性型ビタミン D 製剤の投与は推奨されるか？

CQ 3

推奨 保存期 CKD 患者において，活性型ビタミン D 製剤は PTH 値を低下させ，尿蛋白を抑える効果が期待されるため，投与を考慮してもよい．しかし，腎機能予後，骨折，心血管イベント，生命予後への効果は明らかでなく，高 Ca 血症の原因となることから，適応は患者ごとに検討し，少量から慎重に開始することが望ましい．高 Ca 血症，腎機能の悪化がみられた場合は速やかに減量・中止することが望ましい C 2 ．
骨粗鬆症を伴う保存期 CKD 患者において，骨粗鬆症に対する薬物治療は推奨されるか？

CQ 4

推奨 骨粗鬆症を伴う保存期 CKD 患者において，骨粗鬆症に対する薬物治療は介入しない場合に比べて骨折リスクを減らす可能性があり，ビタミン D 製剤，ビスホスホネート，選択的エストロゲン受容体調節薬，PTH 製剤，抗 RANKL 抗体などによる薬物治療を行うよう提案する．ただし薬物治療によって期待される効果や副作用が異なるため，実際に治療するにあたっては十分注意する必要がある D 2 ．

第8章
CQ 1

高尿酸血症・脂質異常症
CKD 患者に尿酸低下療法は推奨されるか？

推奨 高尿酸血症を有する CKD 患者に対する尿酸低下療法は腎機能悪化を抑制し，尿蛋白を減少させる

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018xvii

可能性があり，行うよう提案する C 2 ．
CKD 患者に脂質低下療法は推奨されるか？

CQ 2

推奨 脂質異常症を有する CKD 患者に対するスタチン，およびスタチンとエゼチミブ併用による脂質低下療法は，CVD イベント発症ならびに再発，尿蛋白増加および腎機能悪化を抑制する可能性があり，行うよう提案する B 2 ．
脂質異常症を有する CKD 患者に対するフィブラート系薬による脂質低下療法は，CVD イベント発症ならびに再発の抑制において有用な可能性はあるが，中〜高度腎障害患者では慎重投与，もしくは禁忌であり注意を要する D なし ．

第9章
CQ 1

肥満・メタボリックシンドローム
CKD 患者において肥満・メタボリックシンドローム（MetS）は，死亡，CVD，ESKD，CKD 進行の危険因子か？

推奨 CKD 患者において肥満は，死亡，CVD，ESKD，CKD 進行の明らかな危険因子とはいえない．一方で，MetS は，死亡，CVD，ESKD，CKD 進行の危険因子となる可能性がある C なし ．
CQ 2

肥満・メタボリックシンドロームを伴う CKD 患者において，運動療法は推奨されるか？

推奨 運動療法は，CKD 患者の減量および最高酸素摂取量の改善に有効であり，行うよう提案する．その適応および運動量は，それぞれの患者の臨床的背景を考慮して判断する C 2 ．

第 10 章CQ 1

妊娠

CKD 患者の妊娠は合併症（妊娠高血圧腎症，早産，胎児死亡など）のリスクが高いか？

推奨 CKD ステージ G1 から妊娠合併症（妊娠高血圧腎症，早産，胎児死亡など）のリスクは上昇し，ステージが進行するほどそのリスクは高まる C 1 ．
CQ 2

CKD 患者の妊娠時において推奨される降圧薬は何か？

推奨 CKD 患者に限らず，妊娠中に使用できる降圧薬は，メチルドパ，ラベタロール，ヒドララジンであり，妊娠 20 週以降であれば徐放性ニフェジピンが使用できる．妊娠が判明した時点で ACE 阻害
薬，ARB は使用しない D 2 ．

第 11 章CQ 1

小児 CKD

小児を対象とした 3 歳児検尿および学校検尿は推奨されるか？

推奨 3 歳児検尿および学校検尿は，小児 CKD 患者の早期発見に貢献し，小児腎臓病に対する早期治療と適切な管理を可能にすることから推奨される D 2 ．
CQ 2

小児 CKD は CVD の危険因子となるか？

推奨 小児 CKD は CVD の危険因子となる可能性がある C なし ．
CQ 3

低出生体重・早期産・胎児発育不全は CKD の危険因子として扱うべきか？

推奨 低出生体重・早期産・胎児発育不全は将来の CKD 発症と関連するため，危険因子として扱うことを推奨する B 1 ．
CQ 4

小児 CKD に運動は推奨されるか？

推奨 小児 CKD では，QOL，運動機能，呼吸機能の点から，軽度〜中等度の運動を行うよう提案する C 2 ．
CQ 5

小児 CKD にたんぱく質摂取制限は推奨されるか？

推奨 小児 CKD ではたんぱく質摂取制限による腎機能障害進行の抑制効果は明らかではなく，行わない

xviii

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

CQ とステートメントのまとめよう提案する B 2 ．
CQ 6

小児 CKD に予防接種は推奨されるか？

推奨 小児 CKD 患者は感染症に罹患しやすく重症化が懸念されるため，予防接種を行うよう推奨する C 2 ．
CQ 7

高血圧を伴う小児 CKD に降圧療法は推奨されるか？

推奨 高血圧を伴う小児 CKD において，年齢や症例に応じて生活指導や薬物（RA 系阻害薬や Ca 拮抗薬など）により降圧療法を行うよう提案する C 2 ．
CQ 8

小児 CKD に CKD̶MBD の管理は推奨されるか？

推奨 小児 CKD 患者において CKD̶MBD の管理は，骨病変や心血管系への影響を改善させる可能性があり行うよう提案する．その際の血清 Ca およびリンの管理目標は，すべての CKD ステージで年齢相当の正常範囲内とする C 2 ．
CQ 9

成長障害のある小児 CKD 患者にヒト成長ホルモン（rHuGH）投与は推奨されるか？

推奨 成長障害のある小児 CKD 患者に対し，rHuGH は有意に身長を獲得させることから投与するよう提案する A 2 ．
小児 CKD に先行的腎移植（PEKT）は推奨されるか？

CQ 10

推奨 小児 CKD において PEKT は透析を経た腎移植と比較し移植腎生着率の改善の可能性があり，行う
よう提案する C 2 ．

第 12 章CQ 1

高齢者 CKD

75 歳以上の高齢 CKD 患者に CKD̶MBD の管理は推奨されるか？

推奨 75 歳以上の高齢 CKD 患者においても CKD̶MBD を適切に管理するよう提案する．高リン血症に
対しては食事リン制限・リン吸着薬投与により血清リン濃度を各施設の基準範囲内に管理することを提案するが，高齢者においては特に食欲低下や栄養状態の悪化をきたさぬよう注意すべきである C 2 ．二次性副甲状腺機能亢進症に対しては血清リン・Ca 濃度異常を是正したうえで経口活性型ビタミン D 製剤の投与を行い，副甲状腺ホルモン濃度を各施設の基準範囲内に管理することを提案するが，血中 Ca 濃度を定期的に測定し，高 Ca 血症に注意すべきである C 2 ．
CQ 2

75 歳以上の高齢 CKD 患者のフレイルに対する介入により，フレイルの予防・進行抑制，生命予後改善・透析導入回避は可能か？

推奨 75 歳以上の高齢 CKD 患者のフレイルは腎機能予後・生命予後・透析導入の増悪因子だが，栄養・運動による介入効果については不明である D なし ．
CQ 3

75 歳以上の高齢 CKD 患者に脂質低下療法は推奨されるか？

推奨 65〜71 歳の高齢 CKD 患者におけるスタチンの総死亡や CVD の一次・二次予防の効果が認められるため，75 歳以上の高齢 CKD 患者においても脂質低下療法（スタチン単独およびスタチンとエゼ
チミブ併用）を行うよう提案する C 2 ．
CQ 4

75 歳以上の高齢者における腎生検は推奨されるか？

推奨 75 歳以上の高齢者の腎生検を禁忌とする根拠はなく，腎生検により適切な治療法を検討できる可能性がある．その実施に関しては経験のある腎臓専門医・専門医療機関に紹介し，腎機能予後・生命予後を勘案しその適応を判断すべきである D なし ．
CQ 5

DM 合併の 75 歳以上の高齢 CKD 患者において，厳格な血糖管理（HbA1c＜7.0%）は推奨されるか？

推奨 DM 合併の 75 歳以上の高齢 CKD 患者においては，血糖降下療法による重症低血糖・転倒に注意をエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018xix

要する．高齢者の血糖管理目標は患者の特徴や健康状態：年齢，認知機能，身体機能，併発疾患，
重症低血糖のリスク，余命などを考慮して，個別に治療目標を設定するよう提案する D なし ．
CQ 6

腎性貧血を有する 75 歳以上の高齢 CKD 患者における Hb 値を 11 g/dL 以上，13 g/dL 未満に管理することは推奨されるか？

推奨 75 歳以上の高齢 CKD 患者の腎性貧血に対して，ESA と鉄製剤を用い，Hb 値を 11 g/dL 以上，13g/dL 未満に管理することを提案するが，死亡リスクの観点からは Hb 値が 9 g/dL 以上の管理でも許容される．ESA を投与する際には，ESA 抵抗性の原因となる病態の検索および是正に努め，ESA
過剰投与とならないよう留意すべきである C 2 ．
CQ 7

日常臨床において 75 歳以上の高齢 CKD 患者に対する薬剤使用で特に注意すべき薬剤はあるか？

推奨 75 歳以上の高齢 CKD 患者においては代謝・排泄が低下しており，投与される機会の多い RA 系阻害薬や利尿薬，ビタミン D 製剤などの用量調節に注意が必要である．またポリファーマシーを避けるため，お薬手帳を確認するよう提案する D 2 ．

第 13 章CQ 1

透析導入

透析療法を適切に準備するには，どの時期に腎臓専門医に紹介すべきか？

推奨 透析導入前に腎臓専門医を受診することで，移植や透析療法の選択への影響，透析導入時のバス
キュラーアクセス作成率の上昇や，透析導入後の早期死亡が減少する可能性が報告されており，
少なくとも CKD ステージ G4 になった段階で腎臓専門医・専門医療機関に紹介することを提案する C 2．
CQ 2

腎障害の進展を抑制し，透析導入を遅延させるために CKD ステージ G3b 以降の患者に多職種による患者教育が推奨されるか？

推奨 腎臓専門医と専門看護師によるチーム医療は透析導入を遅延させる可能性があり，CKD ステージ
G3b 以降の患者に対する多職種によるチーム医療を行うことを提案する C 2 ．
CQ 3

透析導入時に CVD のスクリーニングは推奨されるか？

推奨 CVD のスクリーニングの有用性に関する明確なエビデンスは認められないが，CKD は CVD の危険因子であることを考慮し，遅くとも透析導入時には CVD の合併に関する検査を行うよう提案する
D 2．

第 14 章
CQ 1

腎移植

腎提供後ドナーに保存期 CKD としてのフォローアップは推奨されるか？

推奨 腎提供後ドナーに保存期 CKD 患者と同等のフォローアップを行うよう提案する D 2 ．
CQ 2

腎移植を希望する患者に先行的腎移植（PEKT）は推奨されるか？

推奨 腎代替療法として腎移植を希望する患者に対して，PEKT を提案する D 2 ．
CQ 3

腎移植を希望する DKD の患者に先行的腎移植（PEKT）は推奨されるか？

推奨 腎代替療法として腎移植を希望する DKD の患者に対して，PEKT を提案する D 2 ．

第 15 章薬物投与

CQ 1

疼痛のある CKD 患者に NSAIDs かアセトアミノフェンのいずれが推奨されるか？

推奨疼痛のある CKD 患者への短期投与においては，特に腎血流や GFR の減少している高齢者を中心にアセトアミノフェンは NSAIDs より安全な可能性があり，その使用を提案する．ただしアセトアミ

xx

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

CQ とステートメントのまとめ

ノフェンについても長期投与時の安全性は不確定である D 2 ．
CQ 2

CKD 患者に球形吸着炭の投与は推奨されるか？

推奨 CKD 患者への球形吸着炭の投与による ESKD，死亡の抑制効果は明確ではないが，腎機能悪化速度を遅延させる可能性があるため使用を考慮してもよい C 2 ．
CQ 3

ヘルペスウイルス感染症に罹患した CKD 患者に，腎機能に応じた抗ウイルス薬の減量は推奨されるか？

推奨 単純ヘルペス/帯状疱疹ウイルス感染症に罹患した CKD 患者に対する抗ウイルス薬の投与では，腎機能の評価に基づいた投与設計を行うことを提案する．多くの場合，腎機能に基づく薬物投与設計を行うことで有害事象発現の減少が期待できるが，投与量を調整しても有害事象の発現には十分留意する必要がある D 2 ．
CQ 4

CKD は非弁膜症性心房細動を有する患者の抗凝固薬治療にどのように影響するか？

推奨 CKD 患者に合併する非弁膜症性心房細動に対する抗凝固治療は，総死亡および血栓塞栓症発症のリスクを軽減させる可能性がある．一方，重篤な出血合併症の発症のリスクを増加させるので，個々の症例において利益と不利益のバランスを考慮して投与の判断をする D 2 ．
CQ 5

ヨード造影剤は CKD 患者のステージ進行に影響するか？

推奨 CKD ステージ G3a 以降では，ヨード造影剤による造影剤腎症を発症するリスクが高い．特に冠動脈造影時や造影剤投与量の多い場合，また CKD ステージ G3b 以降ではリスクがさらに高くなる．
造影剤腎症が発症すると，CKD 患者のステージを進行させる B 1 ．
一方，
CKD ステージ G3a 以降であっても，ヨード造影剤を用いる検査の必要性が高い場合には，十分な同意説明を行い，輸液療法などの予防措置を行ったうえで造影剤を必要最少量使用する D 1 ．
CQ 6

CKD 患者へ腎排泄性薬物を投与する際に，腎機能に応じた投与方法・量とすることは推奨されるか？

推奨 CKD 患者へ腎排泄性薬物を投与する際に，有害事象の減少を目的とし，腎機能に応じて適切な投与方法・量に変更することを強く推奨する C 1 ．

第 16 章CQ 1

糖尿病性腎臓病（DKD）

DM 患者に尿アルブミンの測定は推奨されるか？

推奨 D
 M 患者における尿アルブミン測定は糖尿病性腎症の早期診断に有用であり推奨する B 1 ．
CQ 2

浮腫を伴う DKD 患者にループ利尿薬の投与は推奨されるか？

推奨 浮腫を伴う DKD 患者において，体液過剰が示唆される場合にループ利尿薬投与は推奨される．ただし，RA 系阻害薬や NSAIDs などの併用薬や過剰投与により腎機能が悪化するリスクがあり，投与中は慎重に経過観察する必要がある D 2 ．
CQ 3

DM を伴う CKD 患者に HbA1c 7.0％未満の血糖管理は推奨されるか？

推奨糖尿病性腎症患者における HbA1c 7.0％未満の血糖管理は，早期腎症から顕性腎症への進行を抑制するために推奨されるが，顕性腎症期以降の進行抑制に関するエビデンスは不十分である．HbA1c
7.0％未満の血糖管理では低血糖に注意する B 1 ．

CQ 4

DM 患者に集約的治療は推奨されるか？

推奨 糖尿病性腎症を含めた血管合併症の発症・進行抑制ならびに生命予後改善のために，複数の危険因
子の集約的治療（適切な体重管理を含む生活習慣の修正ならびに血糖・血圧・脂質の適切な管理）は推奨される B 1 ．

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018xxi

第 17 章1

難治性腎疾患IgA 腎症

CQ 1

IgA 腎症の家族歴は腎症の発症や進行に関連するか？

推奨 現
 時点では，IgA 腎症の家族歴が腎症の発症や進行に関連するというエビデンスは弱い D なし ．
CQ 2

IgA 腎症において血尿（顕微鏡的・肉眼的）は腎機能予後に関係するか？

推奨

現 時点では，IgA 腎症において血尿の有無や程度が腎機能予後に関係するとした十分なエビデンスは乏しい C なし ．

CQ 3

IgA 腎症患者に RA 系阻害薬は推奨されるか？

推奨ACE 阻害薬または ARB は，IgA 腎症の ESKD への進展抑制，腎機能障害の進行抑制ならびに尿蛋
白の減少効果を有するため，使用するよう推奨する B 1 ．

2

ネフローゼ症候群

CQ 1

高血圧を伴わない副腎皮質ステロイド薬・免疫抑制薬治療抵抗性の成人一次性ネフローゼ症候群に，RA 系阻害薬は推奨されるか？

推奨高血圧を伴わない副腎皮質ステロイド薬・免疫抑制薬治療抵抗性の成人一次性ネフローゼ症候群に対して，ACE 阻害薬もしくは ARB の使用を提案する（保険適用外） C 2 ．

CQ 2

高齢のネフローゼ症候群患者に対して腎生検による診断は推奨されるか？

推奨 高齢のネフローゼ症候群患者における腎生検に関するエビデンスはなく，その適応については腎臓専門医・専門医療機関へコンサルテーションするよう提案する D なし ．
CQ 3

ネフローゼ症候群の患者に運動制限は推奨されるか？

推奨ネフローゼ症候群の患者の長期的予後改善に運動制限を推奨する，もしくは推奨しないとするエ
ビデンスはなかった D なし ．

3

多発性囊胞腎（PKD）

CQ 1

PKD 患者に脳動脈瘤スクリーニングは推奨されるか？

推奨脳動脈瘤スクリーニングによる全死亡率の低下および脳動脈瘤破裂の予防を支持するエビデンス
はないが，本疾患における脳動脈瘤の有病率は明らかに高いことを踏まえ，特に脳動脈瘤やくも膜下出血の家族歴を有する患者には，MR アンギオグラフィによるスクリーニングを行うよう提案する D 2．

CQ 2

PKD 患者にトルバプタン治療は推奨されるか？

推奨

両腎容積 750 mL 以上かつ推算 CCr 60 mL／分以上の成人 ADPKD 患者に対し，トルバプタン治療は腎容積の増加と腎機能低下を抑制する効果を有するため，使用するよう推奨する．また eGFR 25 ～65 の比較的進行した成人 ADPKD 患者に対しても，トルバプタン治療は腎機能低下を抑制する効果を有するため，その使用を推奨する．なお小児における安全性と有効性は確立していない B 1 ．

CQ 3

高血圧を伴う PKD 患者に RA 系阻害薬は推奨されるか？

推奨 ESKD への進展抑制の観点から，高血圧を伴う ADPKD 患者には ACE 阻害薬もしくは ARB を使用するよう提案する C 2 ．
4

急速進行性腎炎症候群（RPGN）

CQ 1

xxii

RPGN 発見のため，尿所見・腎機能異常を有する患者に「急速進行性腎炎症候群早期発見のためのエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

CQ とステートメントのまとめ

4

急速進行性腎炎症候群（RPGN）

CQ 1

RPGN 発見のため，尿所見・腎機能異常を有する患者に「急速進行性腎炎症候群早期発見のための診断指針」の使用は推奨されるか？

推奨 RPGN 発見のため，尿所見・腎機能異常を有する患者に「急速進行性腎炎症候群早期発見のための診断指針」の使用を推奨する D 1 ．
CQ 2

尿所見異常と数週〜数カ月の経過で腎機能悪化を認める RPGN の鑑別診断のために，血清 ANCA・
抗 GBM 抗体の測定は推奨されるか？

推奨 RPGN の鑑別診断のために血清 MPO-ANCA，PR3-ANCA，抗 GBM 抗体を速やかに測定することを推奨する D 1 ．
CQ 3

ANCA 関連 RPGN 患者の初期治療として副腎皮質ステロイド薬単独治療は有用か？

推奨 MPO-ANCA，PR3-ANCA 関連 RPGN 患者の初期治療として副腎皮質ステロイド薬単独治療は生命予後改善に有用であるため，行うよう提案する D 2 ．
ただし，患者の重症度が高い場合や治療反応性が乏しい場合には，腎臓専門医・専門医療機関へコンサルトし，免疫抑制薬の併用を検討することを推奨する D 1 ．

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

xxiii

xxiv

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第1章

CKD の診断と意義

前文
慢性腎臓病（Chronic Kidney Disease：CKD）
CKD は腎障害や腎機能の低下が持続する疾患である．CKD が進行すると ESKD に至り，透析療法や腎移植術が必要となる．わが国の慢性透析患者数は 2016 年末で約 33 万人と増加し続けており，医療経済的に大きな問題となっている．また CKD は心筋梗塞や脳卒中，心不全などの CVD や，死亡のリスクを上昇させることが国内外の多くの臨床研究より示されている．日本人の CKD 患者数は約 1,330 万人と推計され，成人約 8 人に 1 人は CKD である．特に高齢者では CKD 有病率が高い．CKD の多くは自覚症状に乏しいが，血液・尿検査で診断が可能である．このため健康診断や医療機関での検査によって CKDを早期に診断し，適切な治療を行うことで，CKD の重症化を防ぎ，CVD の発症を抑制することが重要である．
CKD の発症には加齢に伴う腎機能低下や，生活習慣病が深くかかわっており，CKD 患者の治療の中心はかかりつけ医となる．しかし CKD には IgA 腎症や多発性囊胞腎など腎臓専門医による，もしくは地域の専門医療機関における治療を要する腎疾患が含まれる．そこで蛋白尿と血尿を両方認める CKD
や，高度の尿検査異常，急速な腎機能低下などがある場合には，速やかに腎臓専門医・専門医療機関に紹介する必要がある．CKD 治療には生活習慣の改善，CKD ステージに応じた食事療法，血圧・血糖・脂質などの集学的治療が必要である．また CKD が進行すると，高 K 血症などの電解質異常，代謝性アシドーシス，腎性貧血などを合併する．そのため，かかりつけ医と腎臓専門医・専門医療機関が連携して CKD 患者を診療することが大切である．

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 20181

CQ 1-1 CKD はどのように診断されるか？
推 奨 CKD の定義は以下の通りであり，①，②のいずれか，または両方が 3 カ月以上持続することで診断する エビデンスグレードなし 1 ．
①尿異常，画像診断，血液，病理で腎障害の存在が明らか，特に 0.15 g/gCr 以上の蛋白尿（30
mg/gCr 以上のアルブミン尿）の存在が重要．
②GFR＜60 mL/分/1.73 m2
なお GFR は日常診療では血清 Cr 値，性別，年齢から日本人の GFR 推算式1を用いて算出する．
−1.094eGFRcreat（mL/分/1.73 m2）＝194×血清 Cr（mg/dL）
×年齢（歳）−0.287
女性の場合には×0.739
注：酵素法で測定された Cr 値
（少数点以下 2 桁表記）を用いる．18 歳以上に適用する．

CQ 1-2 CKD の重症度はどのように評価するか？
（Cause），腎機能（GFR），蛋白尿・アルブミン尿（Albumin推 奨 CKD の重症度は，原疾患uria）に基づく CGA 分類（表 1）
で評価する A 1 ．

解説

ルブミン尿）の存在が重要」とされ，アルブミン尿を

CKD は増加する透析患者数を抑制する目的で，測定できない場合には蛋白尿を g/gCr で評価するこ2002 年に国際的に定義された疾患である ．CKD はととされたが，CKD の定義は変更されていない．

b

CVD の重大な危険因子であり，2003 年に米国心臓学会（AHA）
はステートメント を発表した．

CKD の診断と重症度分類には GFR とアルブミン
尿検査が必要である．GFR 測定のゴールドスタンc

KDOQI により提唱された CKD の定義と重症度分

ダードはイヌリンクリアランスだが，煩雑で高額な類 は，一部の改訂を経て，KDIGO によって承認され ， 検査となるため日常診療では血清 Cr 値に基づいて
db

日本では 2007 年に CKD 診療ガイドeが発行された．

日本人の GFR 推算式1を用いて eGFR として評価す

CKD の定義は世界中から集められた臨床研究のる．国際的には MDRD 式4や CKD EPI 式5が用いら

メタ解析により再検討され，GFR＜60 とアルブミン

れるが，これらの GFR 推算式は日本人の腎機能を過尿が全死亡，心血管死，ESKD などの危険因子であ大評価する傾向があるため，日本人の GFR 推算式を2,3ることが再確認された ．2012 年版の KDIGO の用いる．また筋肉量に影響されない GFR 指標である

CKD ガイドライン では「CKD は腎臓の構造または

血清シスタチン C（Cys C）値に基づく GFR 推算式6

機能の異常が 3 カ月を超える場合」と定義され，腎障は以下の通りである．

f

害の指標，GFR 低下の指標が表 2 のように示されている．

男性：eGFRcys（mL/分/ 1.73 m 2）＝（104×Cys

日本腎臓学会では KDIGO ガイドラインの発行に先立ち，2012 年 6 月に CKD 診療ガイド 2012 を発行したa．CKD の定義のうち，①の腎障害については，「特に 0.15 g/gCr 以上の蛋白尿（30 mg/gCr 以上のア2

C−1.019×0.996 年齢（歳））−8
女性：eGFRcys（mL/分/ 1.73 m 2）＝（104×Cys

C−1.019×0.996 年齢（歳）×0.929）−8
Cys C：血清シスタチン C 濃度（mg/L）

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第1章

表1

CKD の診断と意義

CGA 分類a
CKD の重症度分類（CKD 診療ガイド 2012）

原疾患

糖尿病

蛋白尿区分

A1

尿アルブミン定量（mg/日）
尿アルブミン/Cr 比（mg/gCr）

正常

高血圧
腎炎
多発性囊胞腎
移植腎
不明
その他

尿蛋白定量
（g/日）
尿蛋白/Cr 比（g/gCr）

G1

正常または高値≧90G2

正常または軽度低下

60〜89

軽度〜中等度低下

45〜59

中等度〜高度低下

30〜44

高度低下

15〜29

末期腎不全
（ESKD）＜15

GFR 区分 G3a（mL/分
/1.73 m2） G3b
G4
G5

A2

A3

微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿30 未満30〜299300 以上

正常

軽度蛋白尿

高度蛋白尿

0.15 未満

0.15〜0.49

0.50 以上

重症度は原疾患・GFR 区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する．CKD の重症度は死亡，末期腎不全，心血管死発症のリスクを緑のステージを基準に，黄，オレンジ，赤の順にステージ（KDIGO
CKD
guideline
2012
を日本人用に改変）が上昇するほどリスクは上昇する．
注：わが国の保険診療では，アルブミン尿の定量測定は，糖尿病または糖尿病性早期腎症であって微量アル
ブミン尿を疑う患者に対し，3 カ月に 1 回に限り認められている．糖尿病において，尿定性で 1＋以上の明ら
かな尿蛋白を認める場合は尿アルブミン測定は保険で認められていないため，治療効果を評価するために定量検査を行う場合は尿蛋白定量を検討する．

表2

CKD 診断基準（以下のいずれかが 3 カ月を超えて存在）

腎障害の指標 アルブミン尿（AER≧30 mg/24 時間；ACR≧30 mg/gCr）
尿沈渣の異常尿細管障害による電解質異常やそのほかの異常
病理組織検査による異常，画像検査による形態異常
腎移植
GFR 低下GFR＜60 mL/分/1.73 m2
AER：尿中アルブミン排泄率，ACR：尿アルブミン/Cr 比（KDIGO CKD guideline 2012）

注：国際的な標準物質（ERM DA471/IFCC）に基づの評価には CCr は用いない．

CKD 診断と重症度分類では，国際的にはアルブミ

く測定値を用いる

ン尿が用いられるが，日本の保険診療ではアルブミ

eGFR には血清 Cr 値と血清 Cys C 値に基づく異ン定量（尿）は「糖尿病又は糖尿病性早期腎症患者でなった推算式による値が存在するため，それぞれあって微量アルブミン尿を疑うもの（糖尿病性腎症

eGFRcreat と eGFRcys として区別する．なお，CKD

第 1 期又は第 2 期のものに限る．）」とされている．そエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

3

表3
原疾患
糖尿病
高血圧
腎炎
多発性囊胞腎その他

かかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹介基準
蛋白尿区分

A1

A2

A3

尿アルブミン定量（mg/日）
尿アルブミン/Cr 比（mg/gCr）

正常

微量アルブミン尿

顕性アルブミン尿30 未満30〜299300 以上

正常
（−）

軽度蛋白尿
（±）

高度蛋白尿
（＋〜）

0.15 未満

0.15〜0.49

0.50 以上

尿蛋白定量
（g/日）
尿蛋白/Cr 比（g/gCr）

G1

正常または高値≧90

血尿＋なら紹介，蛋白尿のみ
ならば生活指導・診療継続紹介

G2

正常または軽度低下

60〜89

血尿＋なら紹介，蛋白尿のみ
ならば生活指導・診療継続紹介

軽度〜中等度低下

45〜59

40 歳未満は紹介，40 歳以上
は生活指導・診療継続紹介

紹介

中等度〜高度低下

30〜44

紹介

紹介

紹介

G4

高度低下

15〜29

紹介

紹介

紹介

G5

末期腎不全

＜15

紹介

紹介

紹介

GFR 区分
G3a（mL/分/
2
1.73 m ） G3b

上記以外に，3 カ月以内に 30% 以上の腎機能の悪化を認める場合は速やかに紹介．
上記基準ならびに地域の状況等を考慮し，かかりつけ医が紹介を判断し，かかりつけ医と腎臓専門医・専門医療機関で逆紹介や併診等の受診形態を検討する．
腎臓専門医・専門医療機関への紹介目的（原疾患を問わない）
1）
血尿，蛋白尿，腎機能低下の原因精査
2）進展抑制目的の治療強化（治療抵抗性の蛋白尿（顕性アルブミン尿），腎機能低下，高血圧に対する治療の見直し，二次性高血圧の鑑別など）
3）
保存期腎不全の管理，腎代替療法の導入
原疾患に糖尿病がある場合
1）腎臓内科医・専門医療機関の紹介基準に当てはまる場合で，原疾患に糖尿病がある場合にはさらに糖尿病専門医・専門医療機関への紹介を考慮する．
2）それ以外でも以下の場合には糖尿病専門医・専門医療機関への紹介を考慮する．
①糖尿病治療方針の決定に専門的知識（3 カ月以上の治療でも HbA1c の目標値に達しない，薬剤選択，食事運動療法指導など）を要する場合②糖尿病合併症（網膜症，神経障害，冠動脈疾患，脳血管疾患，末梢動脈疾患など）発症のハイリスク患者 ( 血糖・血圧・脂質・体重等の難治例）
である場合③上記糖尿病合併症を発症している場合
なお，詳細は「糖尿病治療ガイド」
を参照のこと（作成：日本腎臓学会，監修：日本医師会）

こでアルブミン尿が測定できない場合には，尿蛋白法での尿蛋白定性評価は，−をA1，±をA2，1＋以上を g/gCr として評価する．随時尿を用いて尿蛋白ををA3 とするが g，尿蛋白定性検査は濃縮尿や希釈尿評価する場合は，尿蛋白定量と尿中 Cr 測定により， の影響を強く受けるため，定量の結果で評価するこ
尿蛋白/Cr 比（g/gCr）を算出し，0.15 g/gCr 未満を

A1（ 正常），0.15〜0.49 g/gCr を A2（ 軽度蛋白尿），0.5 g/gCr 以上を A3（高度蛋白尿）とする．尿試験紙
4とが望ましい．

CKD には IgA 腎症やループス腎炎など腎臓専門医による治療を要する腎疾患が含まれるため，蛋白尿

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第1章と血尿を両方認める CKD 患者は腎臓専門医もしくは地域の専門医療機関に紹介する．また GFR＜45（G3b〜5）または蛋白尿区分 A3 では腎臓専門医・専門医療機関に紹介する．40 歳未満や A2 区分では

GFR 45〜59（G3a）でも紹介することが望ましい．
かかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹

e.
f.

g.

介基準を表 3 にまとめる．この紹介基準に該当しな
くても，急速な腎機能低下などを認めれば，速やかに腎臓専門医・専門医療機関に紹介することが重要

of Chronic Kidney Disease：update 2000. Am J Kidney
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である．

引用文献

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CKD の診断と意義

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Horio M, et al. Am J Kidney Dis 2013；61：197 203.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

5

CQ 2

尿蛋白 1＋以上の健診受診者は医療機関への受診が推奨されるか？

推 奨 健診受診時に尿蛋白 1＋以上の受診者は−や±の受診者と比べて ESKD に至るリスクのみならず，心血管死や総死亡のリスクも高いことが示されている．医療機関での診療を受けることにより，これらのリスクを軽減できる可能性があるため受診が推奨される C 1 ．

解説腎症の診断時のみアルブミン尿を測定できるため，一般住民を対象とした前向き観察研究をまとめた健診で行われる安価で簡便な尿試験紙法を用いて大規模研究やメタ解析において，尿蛋白 1＋以上の

ESKD や心血管死のハイリスク患者に受診勧奨でき受診者は−の受診者と比べて ESKD に至るリスクのることは有意義であると考える．

みならず心血管死や総死亡など臨床的に重要なアウ

したがって，日本においては既存の健診システム

トカムのリスクが明らかに高いことが示されていのなかで尿蛋白 1＋以上をスクリーニングツールとる ．解析に含まれる対象者数は 100 万人前後と大して ESKD や心血管死のハイリスク患者を抽出する

規模で，一貫した成績が示されている．また尿蛋ことは非常に合理的だと考えられる．残念ながら現白−に比べて，±，1＋，2＋以上と用量依存性にリ段階において健診で尿蛋白 1＋以上の患者をかかりスクが高くなることが示されており，さらに eGFR

つけ医や専門医に受診させることによりこれらの予で層別化した解析でも各 eGFR 群において同様な結後を改善させることができるという直接的なエビデ果が示されている．例えば eGFR 正常群において，ンスはない．しかし，検尿がほぼ侵襲がなく安価で心血管死の HR は尿蛋白−に比べて±で 1.47，1＋で行えること，また尿蛋白 1＋以上の患者を医療機関

1.88，2＋以上で 2.44 であり（eGFR 90〜104 群），に受診させることにより腎疾患，生活習慣病，CVD

ESKD の HR は尿蛋白−に比べて±/1＋で 2.5，2＋の早期発見，早期介入が行われ発症予防や長期予後以上で 38（eGFR 60〜74 群）と用量依存性に高くなの改善につながる可能性があることから，尿蛋白る．そのため eGFR にかかわらず尿蛋白 1＋以上は1＋以上の健診受診者は医療機関への受診を強く推

1,2

1

2

ESKD や心血管死などのリスクが高いと考えられる． 奨する．なお患者の状態によって，より早期に腎臓各研究の追跡期間は 2〜10 年であり，短いものでは専門医・専門医療機関への受診が望ましい場合があ3 年でも ESKD や CVD などのリスク上昇が確認されるため紹介基準（CQ1 表 3）に基づいて判断する．

ている ．そのため健診で尿蛋白 1＋以上であった場
2

合は早急に受診勧奨をすべきである．
日本の医療環境においては，一般住民健診，特定健診，職場健診，学校健診などの場で検尿が幅広く行われていることが特長である．大規模なメタ解析

参考文献
なし

引用文献

ミン尿
（ACR 300 mg/g 以上）相当として解析してい

2.
3.
4.
5.

る3,4．その根拠として尿試験紙法の尿蛋白 1＋以上

Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, et al.
Lancet 2010；375（9731）：2073 81.
Tonelli M, et al. Kidney Int 2011；80：1306 14.
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Konta T, et al. Clin Exp Nephrol 2007；11：51 5.

6.

Nagai K, et al. Clin Exp Nephrol 2015；19：152 3.

において ACR が計測できない場合には尿試験紙法を代替とし，尿蛋白 1＋を微量アルブミン尿（ACR30〜299 mg/g）相当，尿蛋白 2＋以上を顕性アルブ

1.

の大部分
（80〜98％）がアルブミン尿陽性であることがあげられる5,6．わが国の保険診療では糖尿病性

6

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第1章

CQ 3

CKD の診断と意義

65 歳以上の健診受診者で eGFR 45 未満の場合，医療機関への受診が推奨されるか？

推 奨 65 歳以上であっても eGFR が 45 より低値では，総死亡および ESKD のリスクが上昇することから，eGFR 45 未満の場合には腎臓専門医・専門医療機関への受診が推奨される B 1 ．

解説

への受診が強く推奨される．

腎機能が低下した CKD は，血清 Cr 値，年齢，性Cochrane のメタ解析でも，CKD 患者を早期に腎別より日本人の GFR 推算式を用いて eGFR を算出し， 臓専門医に紹介することで生命予後が改善すること診断する．しかし血清 Cr 値は腎機能以外にも筋肉量が示されている7．高齢者に限定した解析ではないの影響を強く受ける．また，食事や運動，体液量変が，eGFR 45 未満の CKD 患者では，早期専門医紹介化などの影響を受けるため，10％程度の日内変動がにより有意に腎機能低下が抑制されたとの報告もあある．さらに一部の薬物は Cr の尿細管分泌を抑制しる8．したがって，年齢にかかわらず健診受診者がて血清 Cr 値を増加させるため，腎機能評価の際は背eGFR＜45 の場合，腎臓専門医・専門医療機関への景因子にも注意が必要である．このため GFR 推算式

紹介を考慮する（紹介基準 CQ1 表 3 参照）．

による eGFR は実測 GFR との誤差があり，特に高齢

なお，一般住民および CKD 患者を対象としたメタの健診受診者で腎臓専門医・専門医療機関を受診す

解析を含む多数の観察研究において，若年者では腎べき eGFR について検討した．

機能低下による総死亡や ESKD のリスクがさらに上

一般住民，ハイリスク患者および CKD 患者を対象

昇することが示されている1,3．したがって，日本人とした観察研究をまとめた大規模なメタ解析においのエビデンスは不十分ではあるものの，特に 40 歳未て，65 歳以上を含め，18 歳以上のすべての年代にお満の若年者やハイリスク患者では，eGFR＜60 の早いて腎機能が低下するほど総死亡および ESKD のリ期に腎臓専門医・専門医療機関への受診を考慮すべ

スクは上昇することが示されている ．このメタ解

きである．

1

析に含まれていない一般住民を対象とした海外の観察研究においても，65 歳以上では eGFR＜45 で有意に総死亡と心血管死リスクが上昇2，または総死亡リスクが上昇していることが示された3〜5．これらの解析に含まれる対象者数は約 34 万人と多く，一貫した結果が示されており，大きな用量反応勾配が認められている．さらにわが国の特定健診受診者を対象とした大規模な観察研究でも，65〜75 歳においてeGFR＜45 が総死亡と心血管死の危険因子であるこ

参考文献
なし

引用文献
1.
2.
3.
4.

とが示されている ．ただし本研究では対象者の中6

で eGFR＜45 は 2.5％と少ない．以上より観察研究ではあるが，65 歳以上の健診受診者であっても eGFR

45 より低値であればあるほど総死亡および ESKD のリスクが上昇するため，腎臓専門医・専門医療機関

5.
6.
7.
8.

Hallan SI, et al. JAMA 2012；308：2349 60.
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

7

CQ 4

特定健康診査（メタボ健診）においてアルブミン尿・蛋白尿
検査は推奨されるか？

推 奨 メタボ健診においてアルブミン尿・蛋白尿陽性者は全死亡，CVD 発症，腎機能低下の高リスク群であるため，アルブミン尿・蛋白尿検査を行うよう推奨する C 1 ．

解説

ルは弱い．また，研究の多くはアルブミン尿を評価

おもに地域住民，健診受診者を対象とした複数のしており，蛋白尿に関するものは少ない．

前向き観察研究において，アルブミン尿・蛋白尿の尿検査はすでにほとんどの健診で行われており，陽性者は陰性者と比較し，全死亡，CVD 発症，腎機新たな検査の負担はなく，尿を採取することによる能低下のリスクが高いことが報告されている

1〜4．

受診者への侵襲は小さい．尿中アルブミン定量・尿各報告の対象者は数千人と大規模ではないが，すべ

蛋白定量および試験紙法のいずれの方法でもアルブての研究が同様の結果を示しており，アルブミン

ミン尿・蛋白尿の判定に有用であるが，特に尿試験

尿・蛋白尿の増加に伴い，各種イベントのリスクが紙法の場合は，検査の実施とその判定が簡便であり，上昇していることから量反応関係も認められている． 安価であることから費用対効果にも優れる．よって，
また，
MetSまたはその因子を補正した解析1〜3，MetS

メタボ健診においてアルブミン尿・蛋白尿検査を行

該当者のみを対象とした解析 でも同様の結果が得うことは，エビデンスは弱いものの，腎疾患，CVDられている．さらにアルブミン尿陰性の場合，MetSの発症予防と早期発見および生命予後の改善につな有無で総死亡，CVD 発症のリスクに差がないことかがるという益が，予想される害を大きく上回ると考ら，MetS よりもアルブミン尿・蛋白尿の存在のほうえられるため，強く推奨する．

4

がイベントのリスクにより強く関連する可能性が示
唆される4．以上よりアルブミン尿・蛋白尿陽性と全死亡，CVD 発症，腎機能低下の関連について一貫した結果が得られており，メタボ健診においてアルブ
ミン尿・蛋白尿検査を行うことは，全死亡，CVD 発症，腎機能低下の高リスク群を簡便に検出する可能性が高いと思われる．しかし，複数の研究をまとめたメタ解析はなく，アルブミン尿・蛋白尿の検出がその後の介入によってイベント発症の抑制につな

参考文献
なし

引用文献
1.
2.
3.
4.

Konta T, et al. Clin Exp Nephrol 2013；17：805 10.
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van der Velde M, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；
27：2275 83.

がったという報告もないことから，エビデンスレベ

8

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第2章

生活習慣

CQ 1

CKD 患者に禁煙は推奨されるか？

推 奨 CKD 進行や CVD 発症および死亡リスクを抑制するために CKD 患者に禁煙は推奨される B 1．

解説

研究が 3 編抽出され，いずれも喫煙本数が多いほど喫煙が悪性腫瘍，CVD 発症の危険因子となること

リスクを有意に上昇させていた10〜12．日本人を対象はよく知られている．CKD 患者においても喫煙が死とした検討では Yamaguchi らや Yamamoto らが，そ亡率や CVD 発症率，さらに CKD 進展に影響を与え

れぞれ日本人の特発性膜性腎症 10，IgA 腎症患者 11 にることが報告されている．本ガイドライン作成にあおいて喫煙本数が多いほど CKD 進展のリスクが上たり，禁煙によってそれらのリスクが軽減できるか

昇することを示している．

を評価した．

以上より「過去喫煙」がそれぞれのアウトカムに対Ricardo らは 21〜74 歳の CKD 患者 3,006 例を対象

して危険因子にならない，あるいは「現在喫煙」と比に，4 年間の観察期間中の全死亡，CVD 発症をアウ

較してリスクが低い可能性，また喫煙本数とリスク

トカムに解析した ．その結果，「現在喫煙」と比較しには量反応関係が存在する可能性が示唆され，CKDて「過去喫煙」，「喫煙歴なし」はいずれも有意にリス患者には禁煙を勧めるべきと考えられる．

1

クが低かった．日本人を対象とした研究としては

ただし，どのタイミングでどれほどの期間禁煙を

Nakamura らによる 8 つのコホート研究を用いたすればリスク低下につながるかは不明であり，今後プール分析の報告がある ．この研究では eGFR＜60

さらなる研究が期待される．

2の男女を対象とし，全死亡をアウトカムに解析した．

また禁煙治療を行う場合，禁煙補助薬のバレニク

その結果，「現在喫煙」は男女いずれにおいてもリスリンの副作用である嘔気はCKD患者で頻度が高いこ

クが高い傾向にあった．「過去喫煙」に関しては性差とが報告されているa．CCr＜30 の腎機能障害患者でがあり，女性では危険因子となる傾向にあったが男は投与時に減量が必要なため注意が必要である．

性では「喫煙歴なし」と同等にリスクは低かった．これらの報告を含めて喫煙に関して全死亡，CVD 発症
をアウトカムとして評価された研究がそれぞれ 71〜7，

4 編 1,3,8,9 抽出された．すべての報告で「現在喫煙」はリスク上昇を認めていた．また一部の報告では「過去喫煙」が「現在喫煙」と比較してリスクが低いことが示されていた1,3,4,6．
一方，喫煙歴と CKD 進展について評価した研究は5 編抽出され 1,3,5,10,11，3 編では有意に「現在喫煙」が
CKD進展リスクを上昇させていた1,10,11．さらにそれら 3 編のうち 2 編では「過去喫煙」についても評価されており，1 編では「現在喫煙」と比較して有意にリスクが低く1，もう 1 編では「喫煙歴なし」と比較して有意な危険因子とならないことが示されている10．
また，喫煙本数と CKD 進展の関連が評価された観察

参考文献
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谷口まり子，他．日禁煙会誌 2015；10：7 12．

引用文献
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Ricardo AC, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013；8：602
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6.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

9

CQ 2

CKD 患者の適度な飲酒量はどの程度か？

推 奨 CKD患者を対象とした観察研究が少なく，適度な飲酒量についての推奨は困難である D なし ．

解説

0.3 合（エタノール 6.9 g）以上の飲酒を行う患者におアルコール摂取量とがん死亡，心疾患死亡，脳血

いてより顕著であったことが示されている．

管疾患死亡との関連について，日本国内で行われた

IgA 腎症患者 117 例に対する縦断研究2では 6 年のコホートデータのプール解析が行われ，男性では飲経過で，中等量のアルコール摂取〔80 〜 280 ｇ /週（男

酒量と各疾患による死亡リスクに J 型や U 型の関連性），80 〜 190 g/週（女性）〕が腎機能の悪化（20％のがみられ，女性でも全死亡と心疾患死亡で J 型の関GFR 低下）のリスク低下に関連していた（OR 0.03

連がみられることが報告されている．これらの検討［95％CI 0.003 〜 0.3］）．ただし本研究は小規模の検では，男性では 1 日当たりエタノール換算で 46 g，女討であり，結果は限定的に捉える必要がある．

性では 23 g の飲酒量を超えると死亡リスクが高まる

このように，CKD 患者における適度な飲酒量につと考えられ ，21 世紀における国民健康づくり運動

いてのエビデンスは十分ではない．わが国では節度（健康日本 21）では「節度ある適度な飲酒」として 1 日

ある適度な飲酒として 1 日 20 g 程度が提案されてい20 g 程度が提案されている．一方，飲酒量が CKD にるが，CKD 患者に関しては動脈硬化などを合併して及ぼす影響を検討した RCT はなく，CKD 患者においる頻度が高く，推奨量以下のアルコール摂取における飲酒の影響を検討した観察研究も 2 編のみであいても脳血管障害の発症が増加する可能性がある．

aり，CKD 患者における飲酒量の指標を推奨することはできない．本 CQ においてはこの観察研究について解説する．

参考文献
a.

日本人 12,222 人を対象とした観察研究において，

Inoue M, et al. J Epidemiol Community Health 2012；
66：448 56.

CKD は出血性脳血管障害の危険因子であることが引用文献報告されている ．本研究では，飲酒が脳血管障害の

1.
2.

1

発症リスクに及ぼす影響は検討されていないが，CKD に伴う出血性脳血管障害のリスク上昇は，週10

Shimizu Y, et al. Stroke 2011；42：2531 7.
Kaartinen K, et al. Nephron Clin Pract 2009；112：c86
93.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第2章

CQ 3
推奨

生活習慣

CKD 患者の睡眠時無呼吸症候群に対する治療は推奨されるか？

CKD 患者の睡眠時無呼吸症候群に対して治療を行うよう提案する D 2 ．

解説

対象に Adaptive servo ventilation＋通常療法を睡眠障害は CKD 患者で高頻度に認められ，日常臨行った群は，通常療法のみで治療を行った群と比較床でよくみられるものとして不眠症，レストレス

して心血管死と入院が有意に少なかったとしたコ

レッグス症候群，睡眠呼吸障害（SDB）があげられる． ホート研究1と，OSASを合併したCKDステージG3〜

SDB は睡眠中の換気障害を特徴とした病態の総称

5 で CPAP 療法を行った患者を対象として，高コンプであり，SDB に日中の眠気や疲労感などの自覚障害

ライアンス群は，低コンプライアンス群と比較してを伴うものを睡眠時無呼吸症候群（SAS）と呼ぶ．

蛋白尿の減少と相関しており，腎機能の低下が緩やSAS は閉塞性 SAS（OSAS）と中枢性 SAS（CSAS）とにかになるとしたコホート研究 2のみが検出された．

分けられる．

以上より，報告数は少ないものの SAS に対する治OSAS は生活習慣病とのかかわりが深く，動脈硬療介入が，CKD 患者の予後を改善する可能性があり，化性疾患の独立した危険因子である ．また，OSASCKD 患者の SAS に対して治療を行うよう提案する．

は高血圧の成因となり，もっとも頻度が高い二次性

近年，OSAS に対する CPAP 療法は，CVD の一次予

高血圧の原因の 1 つである．重篤な OSAS は CVD の防および二次予防に対しては必ずしも有効でないと

a

リスクを高め，心不全の独立した危険因子であり ， する報告 h 〜 i があり，その適応は慎重に考慮する必b

脳卒中の危険因子である可能性があるc．

CKD 患者では，糖尿病の有無にかかわらず高率にSDB を認める ．非肥満の CKD ステージ G3，4 患者dを対象に SDB と GFR の低下速度の関係を検討した
報告では，中等症以上の SDB 群は，非 SDB＋軽症要がある．今後さらなるエビデンスの蓄積が期待さ
れる．
参考文献
a.

日本動脈硬化学会編．動脈硬化性疾患予防ガイドライン

2017 年版，2017．

SDB 群と比べて有意に GFR の低下速度が速かったe． b. 循環器領域における睡眠呼吸障害の診断・治療に関するガイドライン：循環器病の診断と治療に関するガイドラ
CKD 患者における SDB は非 CKD 患者に対して症状が出にくいとの報告もあるが，CKD 患者において睡眠障害を疑う症状や治療抵抗性の高血圧がある場
合などには，積極的に SDB を疑って検査を行うことが推奨されるf．

OSAS の代表的な治療には，肥満合併例に対する減量や持続気道陽圧（CPAP）療法がある．高血圧を有する中等度以上の OSAS 患者に対して CPAP 療法
群と酸素投与群の降圧効果を比較した臨床試験で，CPAP 療法群のみで降圧効果がみられg，重症例を中心に OSAS に対して CPAP 療法などの適切な治療を行うことが推奨されているb．

CKD 患者における SDB の治療に関する報告を検イン（2008 2009 年度合同研究班報告）c.

日本脳卒中学会

脳卒中ガイドライン委員会編．脳卒中治療ガイドライン 2015，協和企画，2015．

d.
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索した結果，CKD に心不全を合併した OSAS 患者をエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

11

CQ 4

CKD 患者にワクチン接種（肺炎球菌ワクチン・インフルエ
ンザワクチン）
は推奨されるか？

推 奨 CKD 患者における肺炎球菌ワクチンおよびインフルエンザワクチン接種の感染予防効
果は明らかではないが，ワクチン接種後の抗体価の上昇が認められており，接種するよう提案する C 2．

解説

亡20を抑制する可能性を示唆するコホート研究が報CKD 患者は，腎機能低下や免疫抑制療法によって告されていたが，いずれも研究の質が低く，結果の免疫機能が低下しており，感染症のハイリスク群で解釈には注意が必要である．

ある．感染症を予防するうえで，ワクチンが重要な役割を果たしている．

以上より，肺炎球菌ワクチンおよびインフルエン
ザワクチンによって抗体価の上昇は認められるが，

CKD 患者におけるそれぞれのワクチンの疾患予防
1．肺炎球菌ワクチン

効果は明らかではない．今後両ワクチンの臨床的有現在日本で入手できる肺炎球菌ワクチンは，23 価
莢膜多糖体肺炎球菌ワクチン（PPSV23）と 13 価結合型肺炎球菌ワクチン（PCV13）である 資料 1

．CKD

患者において PPSV および PCV 接種後の抗体価を評価した研究が 16 編確認された．抗体価陽性化率を報告していた 11 編 1〜11の結果に対してメタ解析を行った結果，ワクチン抗原に対する抗体陽性化率は 0.85
であったが，莢膜多糖型によって大きな差が認められた 資料 2

．11 編のうち 5 編 1,2,5,6,10において CKDと非CKDの抗体陽性化率が比較されていた．そのう
ちもっとも多くの研究で評価されていた莢膜多糖型

19 F に対する抗体価陽性率は，CKD 群で抗体陽性率が若干低い傾向が認められたが，統計学的有意ではなかった 資料 3．CKD 患者において肺炎球菌ワ

クチンによる肺炎，CVD，死亡に対する効果を評価した研究は検索範囲内において確認できなかった．

2．インフルエンザワクチン
CKD 患者のインフルエンザワクチン接種後約 1 カ
月時点での抗体価を測定した 6 編 12〜17をメタ解析した結果，4 倍以上の抗体価の上昇で定義される抗体
陽性化率は 0.77 であった．非 CKD と抗体価陽性率を比較した 4 編 12,13,15,16では，CKD と非 CKD の抗体誘導能はほぼ同等であった 資料 4

．インフルエンザ

効性を明らかにする必要性があると考えられる．
参考文献
なし

引用文献
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ワクチンが，高齢 CKD 患者の心疾患18,19および死

12

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第3章

栄養

CQ 1

CKD 患者診療に管理栄養士の介入は推奨されるか？

推 奨 CKDのステージ進行を抑制するためにCKD患者の療養指導に関する基本知識を有した
管理栄養士が介入することを推奨する C 1 ．

解説

とんどの CKD の食事療法に関する研究において管従来から CKD の進行を抑制するために，たんぱく

理栄養士の介入・指導が行われていた．さらに，現質や食塩などの摂取制限が重要とされている．CKD

状で CKD 進行抑制のために推奨されている食事指診療ガイドライン 2013 においてもそういった食事導を行う際には管理栄養士の介入なしには実施困難

制限の指導が推奨されているが ，管理栄養士（を含であることを考えると，直接的なエビデンスが乏しむチーム医療）の介入の重要性については明確に示

く指導の回数や間隔などについての明確な基準は設されてはいなかった．

け難いが，複数回にわたっての管理栄養士の介入がa

わが国で行われた RCT である FROM J 研究では， 推奨されるべきと考えられる．
管理栄養士による定期的な食事指導を行うことなど

なお，日常診療では健康食やサプリメントについて

によって，CKD ステージ G3 の患者において eGFRの質問も予想されるが，CKD 患者はカリウムなどの蓄低下抑制効果が認められた ．また，Paes Barreto

積による害やサルコペニア，フレイルの危険因子を抱ら が行った RCT では管理栄養士の介入がたんぱく

えており，一般的に健康に良いといわれる食品が常質摂取量の低下に効果的であったとされていたが，に有益であるとは限らない．これまで，いわゆる健康

腎機能予後や CVD 発症，死亡率などそのほかのアウ

食（植物主体の食事，野菜・果物・豆・魚の多い食事，

トカムについては扱われていなかった．

6
地中海食），大豆たんぱく質7，食物繊維8，葉酸9など

12

また，コホート研究としては de Waal ら3の報告やが検討されてきたが，十分なエビデンスがあるとはBayliss ら の報告があり，前者は管理栄養士による言い難い．現状では安全性を考えて，少なくとも腎介入・指導を受けていた CKD 患者はそれを受けてい臓専門医・専門医療機関や管理栄養士の管理がないなかった CKD 患者と比べて，eGFR の低下が抑制さ状態で，特定の食事パターンを行うことやサプリメ

れ，透析導入を遅らせることができ，また後者は管ントを使用することは避けたほうが良いと考えられる．

4

理栄養士を含むチーム医療の介入によって CKD ス
テージG3 患者の GFR 低下を抑制することができたとされていた．さらに Slinin ら5の報告によると，透析

参考文献
a.

イン 2013，東京医学社，2013．https://cdn.jsn.or.jp/guide-導入となった CKD 患者のうち，その導入以前に 12カ月以上の管理栄養士による介入・指導を受けていた者は全体に占める割合は少なかったものの，透析導入後 1 年以内の死亡率が低かったとされている．
以上のように，管理栄養士の介入の有無による影響を評価した研究や報告はいくつかあるものの，その数は限られており，対象患者の状況や介入による効果が限定的であった．しかし，管理栄養士が介入することによってネガティブな結果につながったとする報告はなく，またこれまでに報告されているほ

日本腎臓学会編．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドラ

line/pdf/CKD_evidence2013/all.pdf 2018.4.6 アクセス

引用文献
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

13

CQ 2

CKD の進行を抑制するためにたんぱく質摂取量を制限することは推奨されるか？

推 奨 CKDの進行を抑制するためにたんぱく質摂取量を制限することを推奨する．ただし，画一的な指導は不適切であり，個々の患者の病態やリスク，アドヒアランスなどを総合的に判断し，腎臓専門医と管理栄養士を含む医療チームの管理の下で行うことが望ましい B 1 ．

解説2014 年 9 月までに発表された 15 の RCT における

過剰なたんぱく質摂取は糸球体過剰ろ過を促進し

1,965 例の解析から，コントロール群に比べてたん腎機能に影響を与える．また，腎機能低下時にはたぱく質摂取制限群では年間 GFR の低下を 0.95 に抑制

んぱく質の代謝産物が尿毒症物質として蓄積する．

したという結果であった．DM 非合併 CKD および 1

これまでに，たんぱく質摂取制限による腎保護効果型 DM 患者における年間 GFR の低下は 1.50 に抑制さを期待して多くの RCT

1〜10

11〜14

，メタ解析

が行われ

れていた17．

てきており，それらを踏まえて CKD 診療ガイドライ

以上よりCKD患者に対するたんぱく質摂取制限は，ン 2013 においても，画一的な指導は不適切であるが， 特に DM 非合併 CKD や 1 型 DM 患者の GFR 低下抑制
個々の患者の病態やリスク，アドヒアランスなどをに対して有効で，2 型 DM 患者でも有効な可能性があ

総合的に判断し，たんぱく質摂取制限を指導するこる．

とを推奨している ．その目安としては，「慢性腎臓

ただし，これらのエビデンスの多くは，腎臓専門病に対する食事療法基準 2014 年版」において CKD ス

医ならびに管理栄養士の指導の下に，指導内容の遵a

テ ー ジ 別 の た ん ぱ く 質 摂 取 量 の 基 準（ ス テ ー ジ

G3a：0.8〜1.0 g/kg 標準体重/日，G3b 以降：0.6〜

守率が良い状態での結果，もしくは適格基準が厳し
いデザインで有効性が示されたものであり，CKD 診

0.8 g/kg 標準体重/日）が示されている ．しかし，療一般にそのまま当てはめることは難しい可能性が

CKD 診療ガイドライン 2013 以降において，CKD 進

ある．

b

行抑制をアウトカムとしたたんぱく質摂取制限に関

また，以前から高齢者では，たんぱく質摂取制限

する臨床研究は，ケト酸アナログを用いた RCT とに伴う低栄養の懸念から，一定のたんぱく質摂取をメタ解析 があるのみであった．国内ではケト酸ア確保すべきとの見解がある．たんぱく質摂取制限にナログは発売されておらず，その結果をそのままわ

よって CVD 発症，感染症，サルコペニア，フレイルをが国の臨床には適用できない．

増減させたことを直接示した研究はなかったが，高15c

これまでにたんぱく質摂取制限による CKD への齢者を中心に過度なたんぱく質摂取制限は QOL や影響を検討したメタ解析が 2 編，報告されていた．

生命予後悪化につながる可能性もあり，その実施にNezu らのメタ解析では，2012 年 10 月までに発表さおいては腎臓専門医と管理栄養士を含む医療チーム

れた 13 の RCT における 779 例の DKD 症例の解析かの管理の下で行われることが望ましいと考えられる．

ら，コントロール群に比べてたんぱく質摂取制限群
では，研究終了時において蛋白尿の減少は認められないものの，18 カ月後（中央値）の GFR が 5.82高いと

参考文献
a.

ライン 2013，東京医学社，2013．https://cdn.jsn.or.jp/
guideline/pdf/CKD_evidence2013/all.pdf 2018.4.6 アクいう結果であった．この結果はDKDの病期によらず同じ傾向であり，また，たんぱく質摂取制限が適正に行われたときにおいてのみ GFR の低下抑制効果が得られていた16．Rughooputh らのメタ解析では

14

日本腎臓学会編．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドセスb.

日本腎臓学会編．慢性腎臓病に対する食事療法基準

2014 年版，東京医学社，2014．https://cdn.jsn.or.jp/

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第3章

c.

guideline/pdf/CKD-Dietaryrecommendations2014.pdf
2018.4.6 アクセス
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

15

CQ 3

総死亡，CVD の発症を抑制するために CKD 患者の血清 K値を管理することは推奨されるか？

推 奨 総死亡， CVD の発症を抑制するために CKD 患者の血清 K 値を管理するよう提案する．
具体的な管理目標としては，血清 K 値 4.0 mEq/L 以上，5.5 mEq/L 未満でリスクが低下する
C 2．

解説

るという報告とないという報告があり，一定の見解

これまでに血清 K 値を群分けの基準としたコホーが得られなかった1,3,6,7．

ト研究で，前向き研究のものが 2 報，後ろ向き研究

いずれのアウトカムも観察研究から得られた結果のものが 5 報，報告されている．いずれの報告でも， であり，血清 K 値を管理することによる予後への影
血清 K 値は総死亡，CVD に対しては U 型の関係と響を直接的に示すものではない．しかし海外でのなっていた．

データではあるが，K 値が 4.0 mEq/L 未満および 5.5

Korgaonkar ら は，高 K 血症（K≧5.5 mEq/L）が総mEq/L 以上において，総死亡のリスクが大幅に上昇

死亡と CVD 発症の複合エンドポイントにおいて，有したとする複数の報告があるため，本ガイドライン

意な危険因子であったと報告している．米国退役軍

では K 値 4.0 mEq/L 以上，5.5 mEq/L 未満を推奨す

人のコホート研究では，eGFR 60 未満の群におけるる．CKD における血清 K 値の管理としては，血清 K

高 K 血症発症 1 日以内の死亡リスクが，血清 K 値 5.5

値が高い場合は RA 系阻害薬の調整や代謝性アシ

mEq/L 以上，6.0 mEq/L 未満において有意に高かっ

ドーシスの補正，食事指導や K 吸着薬の処方などにた ．Nakhoul ら は電子医療記録（EHR）を用いた検より，5.5 mEq/L未満に管理することを推奨する．ま討において，死亡や CVD 発症直近の血清 K 値が 5.5

た，4.0 mEq/L 未満の血清 K 値を認めた場合は，原

mEq/L 以上の群では，4.0 mEq/L 以上，4.9 mEq/L

因として薬剤以外にも過剰な K 制限や摂取不良がな

以下の群と比較して死亡の HR が 1.65 と大幅に上昇

いか，尿細管疾患や内分泌疾患の可能性がないか検すると報告している．また，Luo ら の EHR を用い索したうえで，対策を講じることを推奨する．血清た検討でも，血清 K 値が 5.5 mEq/L 以上，5.9 mEq/

K 値が高い場合，低い場合ともコントロール困難なL 未満の群は，4.5 mEq/L 以上，4.9 mEq/L 以下の群

場合には，腎臓専門医・専門医療機関への紹介を検と比較して総死亡の HR が 1.60 と大幅に上昇すると

討する．

1

2

3

4

報告している．
前述の Korgaonkar らの報告では，血清 K 値 4.0

mEq/L 未満は総死亡の有意な危険因子であることが示されている．また，The Digitalis Investigation

Group 試験のサブ解析においても，血清 K 値が 4.0
mEq/L 以下の群では，4.0 mEq/L より大きく，かつ
5.5 mEq/L 未満の群と比べて，総死亡，心血管死，心不全のいずれのリスクも有意に高かった 5．さらに
前述の Nakhoul らや，Luo らの報告でも血清 K 値 4.0

mEq/L 未満の群で総死亡のリスクが有意に高くなると報告されている3,4．
血清 K 値と ESKD への進展に関しては，関連があ

16

参考文献
なし

引用文献

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1.
2.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第3章

CQ 4

栄養

CKD 患者の予後改善のために食塩摂取量を 3〜6 g/日に制限することは推奨されるか？

推 奨 CKD 患者において高血圧・尿蛋白の抑制と CVD の予防のため，6 g/日未満の食塩摂取制限を推奨する．ただし，過度の減塩は害となる可能性があるため，3 g を目安として個々の症例に応じて下限を設定する C 1 ．

解説

満という食塩摂取量を目標とすることにはさらに大

文献検索の結果，食塩摂取量と血圧との関連を示
1〜5

した RCT が 5 編

6〜10，観察研究が 5 編

1,3 〜 5,11,12との関連を示した RCT が 6 編，尿蛋白量

きな低栄養の懸念があるため，行わないほうが安全である．

，観察研究が食塩摂取量の測定を正確に行うためには，24 時間検出された．これらの結果において，食塩蓄尿を推奨する．蓄尿が難しい場合にはそれぞれ誤摂取量と血圧・尿蛋白にはほぼ一貫して正の関連が差があるためにスポット尿や食事摂取調査による推みられた．CVDイベントをアウトカムとした研究は観定を併用することを推奨する．スポット尿で代用す

察研究 2 編る場合，CKD 患者での妥当性が確認されている

3編

8,10,13と少ないが，摂取量が少ないほどリス

14,15クも小さい傾向にあった．腎アウトカムに関しては， Tanakaの式※（早朝尿）を用いるa,23．食事摂取調査に

ESKD を含む観察研究が 6 編14,16〜20，eGFR（またはよる食塩摂取量の推定はほかの栄養素に比べて難しCCr）をアウトカムとした RCT が 2 編

く，誤差を生じることがあるb．

，観察研究が1,21

1 編22検出されたが，結果に一貫性がなかった．

※ 1 日尿中 Na（mEq/日）

食塩摂取量の減少が血圧低下に関連することは過＝21.98× { 尿中 Na（mEq/L）
÷尿中 Cr
（mg/dL）÷

去の研究より明らかであり，CKD 患者においてもそ

10×（−2.04×年齢＋14.89×体重（kg）＋16.14×の効果が証明されている．また，CKD 進行の危険因身長（cm）−2,244.45）} 0.392子である尿蛋白量を減らす効果もある．減塩が結果として ESKD，CVD，全死亡のリスク低減に有益である可能性はあるが，これまでに報告された観察研究において結果は一貫していない．この最大の理由
は食塩摂取量に交絡する栄養摂取の影響を排除できないことであろう．本 CQ においては血圧・尿蛋白

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高齢者では減塩によって摂食量全体が低下し，低栄養を招く可能性がある．制限というよりも，過度な食塩摂取量を適正化するという観念に基づき，対象に応じて無理のない目標を定めるべきである．
また，下限に関して食塩 3 g 未満の摂取に言及した新たな研究はない．これまでの研究より，食塩制
限の血圧・尿蛋白に対する効果は直線的であることが示唆されているが，CKD 患者では減塩により GFRが急激に低下する症例もあることから，過度の減塩は危険であるという認識は必要である．また，3 g 未

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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第3章

CQ 5

栄養

CKD 患者の代謝性アシドーシスに対する介入は腎不全進行抑制のために推奨されるか？

推 奨 炭酸水素 Na などによる代謝性アシドーシスへの介入は腎機能低下を抑制するために推奨する．具体的には，HCO3−濃度が 21 mmol/L を下回った時点で介入を検討する B 1 ．

解説

なお，論文への明記がないものもあるが，これら−

文献検索の結果，CKD 患者において HCO3 濃度もの結果は静脈血ガス分析を基にしたと思われる．急

しくは内因性酸産生量（NEAP）と GFR 低下速度，腎性期のデータではあるが，動脈血ガス分析の結果でアウトカム（ESKD または GFR 低下）の関連を示したは HCO3−濃度が平均 1.41 mmol/L 低いという報告がメタ解析が 1 編1，RCT が 2 編2,3，観察研究が 8 編4〜11あるため，動脈血を用いる場合は結果の解釈に注意検出された．また，アルブミン尿との関連を示すが必要である a．

RCT が 3 編2,3,12， 観 察 研 究 が 1 編13検出さ れ た．
−

治療方法として，重炭酸 Na（ 重曹）などによる薬

HCO3 濃度低値もしくは NEAP 高値はメタ解析を含物療法が一般的だが，上記の RCT2,3 では野菜・果物

む 9 報において腎アウトカム増加と関連していた．まによる非薬物療法でも重大な合併症なく同等の効果−

た，HCO3 低値はアルブミン尿高値と関連していた． が得られたと報告されている．しかし，野菜・果物
すなわち今回の SR において，HCO3−濃度低値ははカリウムが豊富な食品でもあり，これらの研究で一貫して腎機能予後の悪化と関連していた．このこは高 K 血症のハイリスク患者は研究対象から省かれとから，代謝性アシドーシスは治療すべきと考えらている．近年，RA 系阻害薬投与や DKD 患者の割合れるが，本ガイドラインでは，今回採用した観察研が高く，高 K 血症のハイリスク患者が多い背景を考−究で 21 mmol/L 未満はすべて HCO3 濃度低値群にえると，代謝性アシドーシスの治療を目的として野含まれており，Goraya らの CKD ステージ G3，4 期

菜・果物摂取を推奨することはできない．

−

を対象とした RCT でも TCO2 22 mM（HCO3 換算で約 21 mmol/L）を選択基準としていたことから2,3，21

mmol/L 未満を治療開始基準とする．
具体的には，CKD ステージ G4 期から血液検査に静脈血ガス分析を加え，21 mmol/L を下回れば重炭
酸 Na
（重曹）
1 日当たり 1.5 g（約 18 mmol）から治療を開始することを提案する．

治療目標値の上限については，さらに情報が少な
い．HCO3− 26 mmol/L を超えるとうっ血性心不全や死亡リスク上昇と関連したという観察研究はあるが6，有効循環血漿量減少によるアルドステロン分
泌亢進を介した HCO3−再吸収亢進や利尿薬の使用を反映している可能性もあり，アルカローシスが原因かどうかは不明である．しかし，アルカローシス
はカリウムや Ca などの電解質バランスに悪影響を及ぼす可能性があるため，基準値の 24 mmol/L 前後

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1.
2.
3.
4.

を目標とするのが妥当と考えられる．

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

19

第4章

高血圧・CVD

CQ 1

高血圧患者において血圧管理は CKD の発症を抑制するか？

推 奨 高血圧はCKD発症の危険因子である．高血圧患者における血圧管理はCKD発症を抑制するため，行うよう推奨する．夜間・早朝の血圧上昇の抑制など，血圧の日内変動も考慮した管理はより有用である可能性がある C 1 ．

解説

では，検診受診者の検討で夜間血圧の 1 SD 上昇によ高血圧が新規の CKD 発症の頻度やリスクの上昇

る CKD 発症の HR は 1.21 で有意であり，日中血圧もと関連することを示す RCT は限定的だが，縦断的な因子として加えた解析では夜間血圧が強い独立した観察研究により関連性を支持するエビデンスは多く予測因子であった13．同様に診察時血圧，ABPM 血存在する．その中には数万人規模にのぼる地域住民

圧（昼間覚醒時，夜間睡眠時，24 時間）の中では夜間や受診者を対象とした前向きコホート研究が含まれ睡眠時血圧が CKD 発症のもっとも強い予測因子で

1〜10

る

．血圧レベルについては，正常高値ですでにあると報告されている14．また夜間の血圧低下が少CKD 発症との関連が認められ，平均 6.5 年の観察期ないこと（non dipper タイプ）が CKD 発症に関連す

間で正常血圧（120/80 mmHg 未満）に対する prehy-

ると報告されている15．特に睡眠から早朝覚醒に至pertension（120〜139/80〜89 mmHg），Ⅰ度高血圧

る血圧上昇（モーニングサージ）が CKD 発症リスク（140〜159/90〜99 mmHg），Ⅱ度高血圧（160/100に強く関連するとの報告もある16．ABPM 以外でも，

mmHg 以上）の HR は 1.49，1.83，2.55 と報告されて通常の上腕血圧よりも精度が高いと考えられる中心

いる ．RCT としては，高血圧合併 2 型糖尿病患者

血圧測定に基づく高血圧は，より強く CKD 発症を予（エントリー症例の一部に既存の CKD を含む）を対測すると報告されている17．

3

象 と し た UKPDS 38 研 究 で は，「 通 常 」降 圧 群

現時点では CKD 発症と血圧レベルの関連を，特に（180/105 mmHg 未満目標）に比べ「厳格」降圧群

主要な評価項目として検討した介入試験の成績は知（150/85//85 mmHg 未満目標）では，6 年後の腎機能で差られておらず，エビデンスに基づいた具体的な降圧がなかったもののアルブミン尿（50 mg
mg///LL 以上）陽性

目標値の推奨は困難である．したがって高血圧治療率が有意に少なかった ．これらの研究間で評価項

ガイドライン 2014a で推奨されている，臓器障害を目の CKD の定義は統一されておらず，蛋白尿の有無

伴わない場合の一般的な降圧目標値を参考に血圧管にかかわらず eGFR＜60 のみを CKD としているもの

理を行うことが推奨される．

11も含まれている点は注意すべきである．
早期に CKD 発症リスクを発見できれば，その進行抑制も期待できる．そのため診察室血圧だけでなく

参考文献
a.

高血圧治療ガイドライン 2014，ライフサイエンス出版，

家庭血圧や自由行動下血圧測定（ABPM）による高血2014．http://www.jpnsh.jp/data/jsh2014/jsh2014v1_1.
pdf 2018.4.6 アクセス圧の診断が有用であると考えられ，実際に CKD 発症との関連を報告した複数の研究がある．検診受診者を対象とした横断研究において，家庭血圧のみが高値を示す仮面高血圧者と持続性高血圧者の CKD（CCr＜60 mL
mL/分かつ尿蛋白陽性）発症の OR は 2.56と 3.60 であり，いずれも持続性正常血圧者に比べて有意にリスクが上昇していた 。ABPM による評価
1220

日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編．

引用文献
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高血圧・CVD

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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

21

CQ 2

高血圧を伴うCKD患者に130/80 mmHg未満への降圧療法は推奨されるか？

推 奨 CVD 発症抑制，ESKD 進展抑制の観点から，降圧目標を検討した．
〈CKD ステージ G1，2〉
DM 合併：130/80 mmHg 未満を推奨する B 1 ．
DM 非合併：蛋白尿 A1 区分は 140/90 mmHg 未満を A 1 ，A2，3 区分は 130/80 mmHg 未満を推奨する C 1 ．
〈CKD ステージ G3〜5〉
DM 合併：130/80 mmHg 未満を提案する C 2 ．
DM 非合併：蛋白尿 A1 区分は 140/90 mmHg 未満を C 2 ，A2，3 区分は 130/80 mmHg 未満を提案する C 2 ．
ただし，DM 合併の有無および CKD ステージにかかわらず，収縮期血圧 110 mmHg 未満へ降圧しないよう提案する C 2 ．

解説

てられた群に比べ，＜80 mmHg に割り当てられた

1．CKD ステージ G1，2 の DM 合併 CKD

群で CVD，心血管死が有意に抑制されたが，到達拡降圧目標として 130/80 mmHg 未満を支持する

RCT は 2 編

，メタ解析は 3 編

1, 2

3〜5

あるが，いずれ

張期血圧は各々 85.2 mmHg，81.1 mmHg であった
ことは留意する必要がある．13 編の RCT を対象としも冠動脈疾患や ESKD の抑制効果は明らかにならず， たメタ解析 3 では，収縮期血圧＜130 mmHg で脳血脳血管障害の発症抑制効果が認められたのみである． 管障害が減少することが明らかになったが，有害事
わが国の RCT のサブ解析 6 や観察研究 7 からは，

象が増大することも示された．さらに，米国の後ろ

130/80 mmHg 未満で脳血管障害を含めた CVD の発

向きコホート研究 11 では，ESKD への進展リスクが症が少ないことが報告されている．脳血管障害が抑収縮期血圧＜130 mmHg の群で低値ではあるものの，制されても，ほかの CVD イベントや腎イベントのリ＜110 mmHg の群では高値であった．

スクが上昇することも示されており，低血圧やめ以上から，130/80 mmHg 未満への降圧による冠動

まい，血清 Cr 値の変化などに注意して降圧管理を行脈疾患や ESKD 進展抑制については明らかでないもうことが重要である．ACCORD 試験 では，対照群のの，わが国は欧米と異なり脳血管障害が多く，DM（目標収縮期血圧＜140 mmHg）と比較し，積極的降は脳血管障害の危険因子であることを考慮し，CKD

圧群（＜120 mmHg）で脳血管障害およびアルブミン

ステージ G1，2 の DM 合併 CKD では，130/80 mmHg

尿が有意に減少した一方で，腎機能低下も認められ未満への降圧を推奨し，収縮期血圧 110 mmHg 未満

た．ほかの RCTへ降圧しないよう提案する．

1, 2

1

8, 9

でも，積極的降圧群と対照群とでCCr の推移に有意差はみられなかった．わが国のJ-DOIT3 試験 2 により，血糖，血圧，脂質を厳格にコ ン ト ロ ー ル し た 強 化 治 療 群（ 到 達 血 圧 123/71

2．CKD ステージ G1，2 の DM 非合併 CKD
降圧目標として 130/80 mmHg 未満を支持する

mmHg）で，対照群（到達血圧 129/74 mmHg）と比べ， RCT は 2 編 12, 13，メタ解析は 1 編 14 ある．ラクナ梗塞
脳血管障害および糖尿病性腎症の進展が抑制される

既往症例を対象とした SPS3 試験 12 により，対照群ことが示された．HOT 試験 10 における DM 合併例で（到達収縮期血圧 138 mmHg）と比較し，積極的降圧の解析では，目標拡張期血圧＜90 mmHg に割り当群（127 mmHg）で脳出血が少ないことが明らかに

22

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第4章

高血圧・CVD

なった．SPRINT 試験 13 では，自動診察室血圧測定

120 mmHg と比較し，96〜110 mmHg で CVD およびの特殊性を考慮する必要があるものの，対照群（到ESKD の有意な増加が認められた．

達収縮期血圧 136.2 mmHg）と比べ，積極的降圧群以上から，エビデンスレベルは乏しいものの，（121.4 mmHg）で CVD や全死亡の低下が確認された． CKD ステージ G3〜5 の DM 合併 CKD でも，130/80
しかし，ESKD 進展抑制は示されず，むしろ厳格なmmHg 未 満 へ の 降 圧 を 提 案 し， 収 縮 期 血 圧 110

降圧管理による AKI の増加が認められた．わが国のmmHg 未満へは降圧しないよう提案する．

特定健診データを使用した 141,514 例の観察研究

15では，蛋白尿陽性症例では収縮期血圧≧134 mmHg， 4．CKD ステージ G3〜5 の DM 非合併 CKD
蛋白尿陰性症例では≧141 mmHg で有意に CKD ス

降圧目標として 130/80 mmHg 未満を支持する

テージ G3 以上へ進展することが示された．AASK 試

RCT は 2 編 16, 24，メタ解析は 1 編 18 あり，いずれも蛋験 16 およびその長期コホート研究 17 では，CKD ス

白尿を伴う症例で ESKD 抑制効果が示された一方，

テージ G3 相当が対象の報告ではあるが，尿蛋白 Cr

CVD抑制効果は明らかになっていない．RCTの追加

比＞0.22 g/gCr ならば，厳格降圧群で複合腎アウト

解析，コホート研究により，積極的降圧による CVD

カム（血清 Cr 値 2 倍化，ESKD，死亡）が有意に低下

および ESKD 抑制効果が報告されている． 前述のよした．また，メタ解析 でも蛋白尿を有する群で積

うに，AASK 試験 16 およびその長期コホート研究 17

極的降圧により腎イベントを抑制できることが示唆

では，尿蛋白 Cr 比＞0.22 g/gCr の群で，積極的降圧された．

により複合腎アウトカム（血清 Cr 値 2 倍化，ESKD，

18以上から，CKD ステージ G1，2 の DM 非合併 CKD死亡）の有意な低下が確認された．MDRD 試験 24 おでは，蛋白尿A1区分の症例は140/90 mmHg未満，
A2， よびそのサブ解析 25 や長期コホート研究 26 から，蛋3 区分の症例は，130/80 mmHg 未満を推奨する．

白 尿 が 1 g/日 以 上 の 症 例 で は， 平 均 血 圧 ≦107

mmHg（140/90 mmHg 相当）よりも，≦92 mmHg
3．CKD ステージ G3〜5 の DM 合併 CKD（125/75 mmHg 相当）で GFR 低下速度が抑制され，降圧目標として 130/80 mmHg 未満を支持する

ESKD への進展が抑制された．また，メタ解析 18 でRCT やメタ解析はないが，RCT のサブ解析やコホーも蛋白尿を有する群で積極的降圧により腎イベント

ト研究においては CVD および ESKD 抑制効果がみらを抑制できることが示唆された．CKD における積極れた．わが国の RCT である ORIENT 試験の post hoc

的脂質低下療法の有効性を検討した SHARP 試験の解析 では，収縮期血圧≦130 mmHg の群と比べ，追加解析 27 では，CVD の既往がない症例では，収縮≧131 mmHg の群では腎イベントが増加することが期血圧＜130 mmHgでCVDが抑制されることが示さ示された．CRIC 研究のうち，DM 合併例が 61.4％をれた．SPRINT 試験の CKD 症例における追加解析 28

占める CKD ステージ G4，5 が対象のコホート研究ででは，収縮期血圧＜120 mmHg を目指した厳格降圧

19は，120/80 mmHg 未満で有意に CVD が抑制され ， 療法（到達血圧 123.3/66.9 mmHg）が有意に全死亡を
20

DM 合併例が 48.4％を占める，平均 eGFR 45.0 の症

抑制し，また心血管死も抑制する傾向がみられた．

例を対象としたコホート研究においては，DM の有

これらの追加解析により，CVD リスクが軽中等度の無にかかわらず，収縮期血圧≧130 mmHg の群で進行 CKD 患者ならば，積極的降圧による CVD 発症

ESKD および eGFR 50％低下からなる腎アウトカム

抑制効果を期待できることが示唆される．わが国のが増加した ．一方，J カーブ現象については，IDNT

多施設前向きコホート研究であるCKD-JAC研究29で試験のサブ解析 22 では，収縮期血圧 121 mmHg まで

は，収縮期血圧≧140 mmHg の群と比べ，＜140の降圧で CVD 抑制効果を認めたが，さらなる降圧でmmHg の群で，RRT 開始または eGFR 50％低下からは CVD がむしろ増大し，台湾の前向きコホート研なる腎アウトカムが有意に抑制された．下限値につ

究 では，DM 合併例において，収縮期血圧 111〜

いては，わが国の前向きコホート研究である GON-

21

23

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

23

表1
糖尿病
（−）

CKD 患者への降圧療法
75 歳未満75 歳以上蛋白尿（−）

140/90 mmHg 未満

150/90 mmHg 未満

蛋白尿
（＋）

130/80 mmHg 未満

150/90 mmHg 未満

130/80 mmHg 未満

150/90 mmHg 未満

糖尿病
（＋）

・75 歳未満では，CKD ステージを問わず，糖尿病および蛋白尿の有無により降圧基準を定めた．
・蛋白尿については，軽度尿蛋白（0.15 g/gCr）以上を「蛋白尿あり」と判定する．
・75 歳以上では，起立性低血圧や AKI などの有害事象がなければ，140/90 mmHg 未満への降圧を目指す．

RYO 研究 30 では 110/70 mmHg 未満で脳血管障害を含む CVD や RRT 導入前の死亡が増加した．
以上より，蛋白尿 A1 区分では 140/90 mmHg 未満
を，蛋白尿 A2，3 区分では 130/80 mmHg 未満を降圧目標として提案する．下限値についてのエビデンス
は極めて少ないが，収縮期血圧 110 mmHg 未満へは降圧しないよう提案する．

CQ2 の推奨を表 1 にまとめておく．
参考文献
なし

引用文献
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第4章

CQ 3

高血圧・CVD

高血圧を伴う 75 歳以上の高齢 CKD 患者に 150/90 mmHg
未満への降圧療法は推奨されるか？

推 奨 CVD 発症抑制，ESKD 進展抑制の観点から，降圧目標を検討した．
〈CKD ステージ G1，2〉
150/90 mmHg 未満に血圧を維持することを推奨する C 1 ．
起立性低血圧などの有害事象がなく，忍容性があると判断されれば，140/90 mmHg 未満に血圧を維持することを推奨する C 1 ．
〈CKD ステージ G3〜5〉
CKD ステージ G1，2 と同様の降圧目標とするよう提案する C 2 ．
収縮期血圧 110 mmHg 未満への降圧による有益性は示されておらず，すべての CKD ステージにおいて収縮期血圧 110 mmHg 未満へは降圧しないよう提案する C 2 ．

解説

2．CKD ステージ G3〜5 の CKD

1．CKD ステージ G1，2 の CKD

降圧目標として 150/90 mmHg 未満を支持する

降圧目標として 150/90 mmHg 未満を支持する

RCT は 2 編

1, 2

ある一方で，メタ解析では実証されていない．しかし，メタ解析

RCT やメタ解析はないが，RCT のサブ解析やコホート研究では 150/90 mmHg 未満への降圧を支持するにより，80 歳以上の症報告があり，
130/80 mmHg 未満への降圧による CVD

例に対する降圧療法が脳血管障害を含めた CVD，心抑制効果も示されている．また高血圧治療ガイドラ不全を有意に減少させることが示されており，高齢

イン2014aや高齢者高血圧診療ガイドライン2017bで者における降圧療法には十分意義がある．eGFR＜

は，75 歳以上の高齢者において，忍容性があれば

3, 460 の症例を 41.8％，eGFR＜45 の症例を 10.7％含み， 140/90 mmHg 未満への降圧が推奨されている．
また約 40％が中国人からなる HYVET 試験 1 により，わが国で実施された JATOS 試験のサブ解析 8 では，150/80 mmHg 未満で有意に脳卒中死および心不全

到達収縮期血圧≧160 mmHg の群で，有意に CVD がが抑制されることが明らかになった．冠動脈疾患を増加した．また，蛋白尿が持続した群は陰性化した有する高齢者を対象とした INVEST 試験のサブ解群より有意に CVD が増加した．SPRINT 試験の追加

析 では，全死亡・非致死的心筋梗塞・非致死的脳解析 9 では，75 歳以上では CKD ステージ G3 以上が血管障害からなる主要アウトカムの HR は，70〜80

40％程度含まれており，収縮期血圧＜120 mmHg を

歳では 135/75 mmHg，80 歳以上では 140/70 mmHg

降圧目標とした厳格降圧群（到達収縮期血圧 123.4

でもっとも低値であった．わが国の VALISH 試験 でmmHg）で，対照群（134.8 mmHg）と比較し，CVD 発

は， 収 縮 期 血 圧 ＜140 mmHg の 群 と 140 〜 150症の有意な低下が認められた．ESKD への進展抑制

mmHg の群とで CVD，腎イベント，全死亡および有効果は認められず，有害事象として AKI が多かった

害事象に有意差はみられなかったが，二次解析 でものの，高齢 CKD 症例でも 130/80 mmHg 未満へのは収縮期血圧が 130 〜 144 mmHg の群で CVD や全死降圧が CVD を抑制することが示された．また，
CKD

亡の HR がもっとも低かった．

ステージ G3 以上の 75 歳以上高齢者を対象としたサ

5

6

7

以上から，
CKDステージG1，2の高齢者では150/90

ブ解析でも，CVD，全死亡が厳格降圧群で有意に抑mmHg 未満を提案し，低血圧や AKI などの有害事象

制された10．降圧目標下限値においては，米国退役がなければ 140/90 mmHg 未満への降圧を提案する．

軍人のCKDステージG3〜5を対象としたコホート研
究 11 では，
80 歳以上における全死亡の HR に J カーブ

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201825

現象が認められ，120/70 mmHg 未満で有意に全死亡

高血圧治療ガイドライン 2014，ライフサイエンス出版，が増加する一方，冠動脈疾患，脳血管障害，ESKDの発症リスクは，80 歳未満の症例と比較すると，血圧 と の 相 関 が 乏 し か っ た．Kaiser Permanente

Northwest Health Maintenance Organization のb.

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pdf 2018.4.6 アクセス
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データベースを用いたCKDステージG3〜5を対象と引用文献したコホート研究 12 でも，80 歳以上においては収縮1.
2.

期血圧 120/60 mmHg 以下で全死亡の有意な上昇が確認され，J カーブ現象が認められた．
以上から，CKD ステージ G3〜5 の高齢者では，CKD ステージ G1，2 と同様に 150/90 mmHg 未満を提案し，低血圧や AKI などの有害事象がなければ140/90 mmHg未満への緩徐な降圧を提案する．75歳
以上の CKD で収縮期血圧 110 mmHg 未満への降圧によるイベント抑制を示す報告はなく，J カーブ現象の報告例も考慮し，収縮期血圧 110 mmHg 未満へ降圧しないよう提案する．

CQ3 の推奨を CQ2 表 1 にまとめておく．
参考文献
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11. Kovesdy CP, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016；11：
821 31.
12. Weiss JW, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2015；10：15539.

日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編．

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第4章

CQ 4

高血圧・CVD

高血圧を伴う CKD 患者に推奨される降圧薬は何か？

推 奨 DM 合併 CKD のすべての A 区分および DM 非合併 CKD の A2，3 区分で ACE 阻害薬とARB を，DM 非合併 CKD の A1 区分で ACE 阻害薬，ARB，Ca 拮抗薬，サイアザイド系利尿薬を推奨する B 1 ．
ただし，CKD ステージ G4，5 では ACE 阻害薬，ARB による腎機能悪化や高 K 血症に十分注意し，これらの副作用出現時には速やかに減量・中止し B 1 ，Ca 拮抗薬へ変更することを推奨する
C 1 ．また，75 歳以上の高齢者の CKD ステージ G4，5 では，脱水や虚血に対する脆弱性を考慮し，Ca 拮抗薬を推奨する C 1 ．

解説

レニン阻害薬やアルドステロン阻害薬は，高 K 血症

1．推奨薬の概要とエビデンスなどの副作用への懸念から CKD 患者への投与の際

ACE 阻害薬と ARB は，DM 合併の有無や CKD ス
テージにかかわらず ESKD 進展および全死亡を抑制することが，複数のメタ解析 と RCT

3〜9には，慎重を要する．
以上より，CKD ステージ G4，5 においても ACE

で報告され阻害薬もしくはARB が推奨薬ではあるが，同薬剤投ている．一方，心血管系アウトカムについては，1 つの与による腎機能低下や高 K 血症に十分留意し，これ

メタ解析 で ACE 阻害薬と ARB で優位な傾向を認め

ら出現時の速やかな減量・中止，または Ca 拮抗薬へているが，別のメタ解析 では優位性が確認できなの変更を提案することとした．

1,2

2

1

かった．また，DM 非合併 CKD の A1 区分に関する新
たな RCT はなく，CKD 診療ガイドライン 2013 と同様

3．降圧薬の併用療法に ALLHAT 研究 の結果に基づき ACE 阻害薬，ARB，CKD 患者での ACE 阻害薬と ARB の併用は，単剤

Ca 拮抗薬，サイアザイド系利尿薬を推奨薬とした．

に比べて尿蛋白減少効果は有意に強いが，腎機能低10下，高 K 血症，低血圧，失神のリスクが上昇すると2．RA 系阻害薬，利尿薬使用時の注意点
ACE 阻害薬もしくはARB の開始直後（2 カ月以内）

報告されている 14〜17．また，レニン阻害薬と ARB との併用による心・腎アウトカムを検討した ALTI-の GFR 低下または血清 Cr 上昇が 10〜30％でも，長TUDE 試験18は，有害事象のため中止となっている．

期的な腎予後悪化につながるという最近の報告11,12

したがって，RA 系阻害薬の併用療法には細心の注意

や，ACE 阻害薬もしくはARB 投与中の CKD ステーが必要であるが，単剤で降圧不十分な場合の併用薬

ジ G4，5 の患者で同薬剤を中止し，Ca 拮抗薬を含むの 組 み 合 わ せ に 関 す る エ ビ デ ン ス は 少 な い．

ほかの降圧薬に変更したところ，1 年後の eGFR がRENAAL 試験 3, 4 では，おもに Ca 拮抗薬への ARB 追

16.4±1.0から26.6±2.2に上昇したとの報告13がある． 加投与により，ESKD 進展および全死亡を抑制した。
さらに，CKD ステージ G4，5 では ACE 阻害薬もしまた，日本人を対象とした COPE 試験では，eGFR

くはARB 投与による高 K 血症が重篤化することが危＜60 の CKD 患者で，Ca 拮抗薬と併用した ARB，β惧される ．また，サイアザイド系利尿薬は CKD ス

遮断薬，サイアザイド系利尿薬投与で，心・腎アウ

テージ G4，5 では効果が減弱するものの，腎機能低トカムが同等であったと報告されている19．

9下や低 K 血症に十分注意する．体液貯留を伴った

以上のように CKD 患者の降圧薬の併用療法に関

CKD にループ利尿薬は有効であるが，やはり腎機能するエビデンスは少ないが，CKD 診療ガイド 2012

低下や低 K 血症への十分な注意が必要である．一方， と同様に，DM 合併 CKD および DM 非合併 CKD のエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

27

表2

CKD 患者への推奨降圧薬
75 歳未満CKD ステージ
G1 〜 3G4，5

糖尿病，非糖尿病で蛋白尿（＋）

非糖尿病で蛋白尿（−）

第一選択薬

ACE 阻害薬，ARB

第二選択薬
（併用薬）

Ca 拮抗薬［CVD ハイリスク］，
サイアザイド系利尿薬［体液貯留］

第一選択薬

ACE 阻害薬, ARB

第二選択薬
（併用薬）

75 歳以上ACE 阻害薬，ARB，Ca 拮抗薬，75 歳未満
サイアザイド系利尿薬［体液貯 と同様
留］から選択ACE 阻害薬，ARB，Ca 拮抗薬，Ca 拮抗薬
長時間作用型ループ利尿薬［体Ca 拮抗薬［CVD ハイリスク］，
長時間作用型ループ利尿薬［体液貯留］ 液貯留］から選択

・軽度尿蛋白（0.15g/gCr）
以上を
「蛋白尿
（＋）
」
と判定
・糖尿病, 非糖尿病で蛋白尿（＋）の第三選択薬（2 剤目の併用薬）として，利尿薬または Ca 拮抗薬を考慮する．
・非糖尿病で蛋白尿（−）の併用薬は，ACE 阻害薬と ARB の併用を除く 2 剤または 3 剤を組み合わせる．
・ステージ G4, 5 での ACE 阻害薬, ARB 投与は少量から開始し，腎機能悪化や高 K 血症などの副作用出現時は，速やかな減量・中止または Ca 拮抗薬への変更を推奨する．
・75歳以上のステージG4, 5でCa拮抗薬のみで降圧不十分な場合は，副作用に十分注意しながらACE阻害薬, ARB,
利尿薬を併用する．

A2，3 区分では，ACE 阻害薬もしくは ARB で降圧不JATOS 試験のサブ解析では，Ca 拮抗薬の腎予後改十分な場合の第二選択薬（併用薬）として，Ca 拮抗薬

善効果が示され，75 歳以上に限定しても 2 年間でのまたは利尿薬を追加し，DM 非合併 CKD の A1 区分

有意な eGFR 上昇が認められた 27．

では，ACE 阻害薬，ARB，Ca 拮抗薬，サイアザイ

以上のように，75 歳以上の高齢 CKD 患者の降圧薬

ド系利尿薬の 2 剤または 3 剤の組み合わせを考慮す

選択に関するエビデンスは少ないが，脱水や虚血に対る。ただし，RA 系阻害薬どうしのおよび RA 系阻害

する脆弱性を考慮し，CKD ステージ G4，5 では Ca 拮

薬と利尿薬の併用療法には細心の注意が必要である。 抗薬を推奨する．
また，RA 系阻害薬と利尿薬，NSAIDs の組合せは腎機能悪化のリスクがさらに上昇する恐れがあり12,20，CKD ステージ G3b 以降では，お薬手帳などを参照して，できる限り避けるべきである．

4．高齢者への降圧薬の選択

CQ4 の推奨を表 2 にまとめておく．
参考文献
なし

引用文献

Xie X, et al. Am J Kidney Dis 2016；67：728 41.
NistorI, et al. Nephrol Dial Transplant 2017. doi：
75 歳以上の高齢 CKD 患者のみを対象とした降圧10.1093/ndt/gfx072.
薬選択に関する RCT は存在せず，推奨薬は 75 歳未満
3. Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001；345：861 9.
の成人と同じにせざるをえないが，高齢者に高頻度
4. Kurokawa K, et al. Clin Exp Nephrol 2006；10：193 200.
5. Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001；345：851 60.
でみられる骨折と肺炎への予防効果がサイアザイド
21 〜 24系利尿薬，ARB，ACE 阻害薬で報告されている． 6. Agodoa LY, et al. JAMA 2001；285：2719 28.
7. Kent DM, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：1959 65.
しかし，65 歳以上を対象としたメタ解析では，ARB
8. Hou FF, et al. N Engl J Med 2006；354：131 40.
9. Hsu TW, et al. JAMA Intern Med 2014；174：347 54.
は脳卒中を減少させるものの AKI を有意に増加させ
10. Whelton PK, et al. Arch Intern Med 2005；165：1401 9.
25
ると報告されている ．一方で，ACE 阻害薬による
11. Schmidt M, et al. BMJ 2017；356：j791.
腎障害のリスクは，ほかの降圧薬と同等であるとす
12. Clase CM, et al. Kidney Int 2017；91：683 90.
13. Ahmed AK, et al. Nephrol Dial Transplant 2010；25：
る別のメタ解析もあり 26，一定の見解は得られてい3977 82.
ない．また，日本人の高齢 CKD 患者を対象とした

28

1.
2.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第4章

14. ONTARGET Investigators, Yusuf S, et al. N Engl J Med
2008；358：1547 59.
15. Mann JF, et al. Lancet 2008；372：547 53.
16. Fried LF, et al. N Engl J Med 2013；369：1892 903.
17. Imai E, et al. Hypertens Res 2013；36：1051 9.
18. Parving HH, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：
1663 71.
19. Rakugi H, et al. Hypertens Res 2013；36：947 58.

高血圧・CVD

20. Loboz KK, et al. Br J Clin Pharmacol 2005；59：239 43.
21. Solomon DH, et al. J Bone Miner Res 2011；26：1561 7.
22. Peters R, et al. Age Ageing 2010；39：609 16.
23. Kwok T, et al. Age Ageing 2017；46：57 64.
24. Shah S, et al. PLoS One 2014；9：e110165.
25. Elgendy IY, et al. Am J Hypertens 2015；28：576 85.
26. Bavishi C, et al. Am J Cardiol 2016；118：1427 36.
27. Hayashi K, et al. Hypertens Res 2010；33：1211 20.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

29

CQ 5

CVD を伴う CKD 患者に推奨される降圧薬は何か？

推 奨 合併する CVD の種類や CKD ステージにより，推奨される降圧薬やエビデンスの強さが異なる．
〈CKD ステージ G1〜3a〉
冠動脈疾患合併：ACE 阻害薬，β遮断薬，ARB を推奨する A 1 ．
心不全（収縮不全：HFrEF）
合併：ACE 阻害薬，β遮断薬，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRB），ARB を推奨する A 1 ．
心不全（拡張不全：HFpEF）
合併：ACE 阻害薬，β遮断薬，MRB，ARB を提案する C 2 ．
体液過剰による症状を認めた場合：利尿薬使用を提案する D なし ．
脳卒中（慢性期），末梢動脈疾患：具体的な推奨は困難である D なし ．
〈CKD ステージ G3b〜5〉
冠動脈疾患合併：ACE 阻害薬，ARB を提案する C 2 ．
心不全（HFrEF）
合併：ACE 阻害薬，ARB を提案する C 2 ．
心不全（HFpEF）
合併：ACE 阻害薬，ARB を提案する D 2 ．
体液過剰による症状を認めた場合：利尿薬使用を提案する D なし ．
脳卒中（慢性期），末梢動脈疾患：具体的な推奨は困難である D なし ．
RA 系阻害薬による腎機能悪化や高 K 血症に十分注意し，少量からの開始を推奨する D なし ．

解説

た CAPRICORN および COPERNICUS 試験のメタ解

CKD は，ESKD だけではなく CVD の強力な危険因

析1の結果，ステージ G3a では全死亡，心血管死，心子であることが広く知られている．GFR 低下とアル

血管入院いずれも HR が有意に低下し，コホート研

ブミン尿・蛋白尿はお互い独立した機序により CVD

究2〜4でも同様の結果が得られている．ただ，ステーの危険因子となりa, b，GFR が低下しているほど，アジ G3b 以降はメタ解析1の結果ではいずれの項目も

ルブミン尿・蛋白尿が高度なほど，CVD のリスクが有意差を認めなかったが，コホート研究の結果では上昇する．

全死亡3の HR が有意に低下した．ACE 阻害薬は，ス

冠動脈疾患合併 CKD や心不全
（HFrEF）合併 CKD

テージ G3a については 1 つのコホート研究4を除くすでは，ステージ G1，2 のエビデンスは豊富であるが， べての研究2,3,5〜9において全死亡の HR が有意に低下
アルブミン尿・蛋白尿の程度についてはほとんど考しており，ステージ G3b 以降も同様であるが，メタ慮されていないため今後さらなる研究が待たれる．

解析に含まれる症例数が少ない．ARB に関しては，

一方でステージ G3 については RCT のサブ解析またステージ G3a 以降はすべてコホート研究であり，1はコホート研究しか存在せず，ステージ G4 以降につのコホート研究4で全死亡，心血管死の HR に有意

ついてはほとんどがコホート研究であった．今回，差を認めないが，残り 2 つのコホート研究では全死

アウトカムとして，全死亡，心血管死，心血管入院

亡8, 9，心血管入院9の HR が有意に低下した．ただし，を評価項目として解析を行った．

これらのコホート研究4, 8, 9は ARB 単独ではなく ACE
阻害薬も含まれており，ARB または ACE 阻害薬単1．冠動脈疾患合併 CKD（表 3）

独の効果を反映していない．MRB は，心筋梗塞の中β遮断薬は心筋梗塞後の症候性心不全を対象とし30でも左室収縮率≦40％，うっ血性心不全を伴った症

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第4章

表3
CKD ステージ ACE 阻害薬

冠動脈疾患合併の場合
β遮断薬

ARB

高血圧・CVD

MRB

利尿薬

Ca 拮抗薬

α遮断薬

G1
（≧90）

●

●

●

□

ー

ー

ー

G2
（60 〜 89）

●

●

●

□

ー

ー

ー

G3a
（45 〜 59）

●

□

▲

□

ー

ー

ー

G3b
（30 〜 44）

□

□

ー

□

ー

ー

ー

G4
（15 〜 29）

□

□

ー

ー

ー

ー

ー

G5
（＜15）

□

□

ー

ー

ー

ー

ー

●：エビデンス A（強） ▲：エビデンス B（中） □：エビデンス C（弱） ー：エビデンス D（非常に弱い）

表4

心不全合併（HFrEF）の場合

CKD ステージ ACE 阻害薬

ARB

β遮断薬

MRB

利尿薬

Ca 拮抗薬

α遮断薬

G1
（≧90）

●

●

●

●

ー

ー

ー

G2
（60 〜 89）

●

●

●

●

ー

ー

ー

G3a
（45 〜 59）

●

▲

●

●

ー

ー

ー

G3b
（30 〜 44）

●

▲

ー

●

ー

ー

ー

G4
（15 〜 29）

□

□

ー

ー

ー

ー

ー

G5
（＜15）

□

□

ー

ー

ー

ー

ー

●：エビデンス A（強） ▲：エビデンス B（中） □：エビデンス C（弱） ー：エビデンス D（非常に弱い）

例のみが対象の RCT10であり，エビデンスの強さをARB について，ステージ G4 以降では両者どちらかC とした．MRB はステージ G4 以降では高 K 血症のまたは併用の効果をみたコホート研究があり，全死リスクが高く，使用を控えるべきである．

亡の HR は 1 つで有意に低下20，もう 1 つ21では低下
傾向（HR 0.82［95％CI 0.67〜1.00］）であった．MRB

2．心不全合併 CKD

はステージ G1〜3 では 3 つの RCT10, 22, 23で有効性が利尿薬についてのエビデンスは存在しないが，臓示されているが，ステージ G4 以降では高 K 血症のリ

器うっ血の症状または所見を認める場合は，使用すスクが高く，2 つのコホート研究24, 25で全死亡の HRるよう提案する．

が有意差を認めなかったため，推奨しない．

1）HFrEF（表 4）β遮断薬はメタ解析 の結果，CKD ステージ G3 以
112）HFpEFCKD ステージ G1〜3a では，2017 年 ACC/AHA/

降の症例では全死亡および心血管死の HR が有意に

HFSA 合同ガイドラインや 2010 年心不全ガイドライ低下していた．今回詳細に検討するとステージ G3bン同様にβ遮断薬，ACE 阻害薬，ARB，MRB を推以降では全死亡，心血管死，心血管入院の HR が有奨する．ACE 阻害薬または ARB は，eGFR＜60 の意に低下している RCT サブ解析 と有意差を認めな

CKD を対象としたコホート研究26のみであるが，全

い RCTサブ解析13〜15を認めた．ACE阻害薬はステー

死亡で HR が有意に低下していた．

ジ G3 では，全死亡 と心血管入院 の HR が有意に

3）その他

12

16

17

低下していた．ARB はステージ G3 では，全死亡 の

脳卒中についてはかかりつけ医もしくは腎臓専門

HR は有意差を認めないが，CHARM program にお医が急性期を管理することはほとんどなく，慢性期

けるアウトカム（全死亡，心血管死，心血管入院）へに限定した．虚血性脳卒中を対象とした ARB の RCTの腎機能の影響は認めなかった ．ACE 阻害薬とサブ解析27では，eGFR＜60（ただし血清 Cr＞3.0 mg/

18

19

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201831

dL 除外）の症例では脳卒中再発の HR に有意差を認

8. Reinecke H, et al. Cardiology 2005；104：24 30.
9. Evans M, et al. J Am Coll Cardiol 2016；67：1687 97.
めなかった．また，末梢閉塞性動脈疾患では CKD を
10. Pitt B, et al. N Engl J Med 2003；348：1309 21.
対象とした介入試験やコホート研究を認めなかった． 11. Badve SV, et al. J Am Coll Cardiol 2011；58：1152 61.
特に CKD ステージ G3b 以降は，RA 系阻害薬では12. Ghali JK, et al. J Card Fail 2009；15：310 38.
13. Cohen Solal A, et al. Eur J Heart Fail 2009；11：872
重篤な高 K 血症や腎機能悪化に，β遮断薬では浮腫
80.
や心不全悪化，高 K 血症に十分注意を払い，必ず少14. Castagno D, et al. Eur J Heart Fail 2010；12：607 16.
量から開始すべきである．MRB は，重篤な高 K 血症
15. Chang TI, et al. J Card Fail 2013；19：176 82.
16. CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987；のリスクが高く使用を控えるべきである．
316：1429 35.
参考文献
17. Bowling CB, et al. Int J Cardiol 2013；167：151 6.
18. Anand IS, et al. Circulation 2009；120：1577 84.
a. Di Angelantonio E, et al. PloS Med 2007；4：e270.
19. Hillege HL, et al. Circulation 2006；113：671 8.
b. Perkovic V, et al. PloS Med 2008；5：e207.
20. Edner M, et al. Eur Heart J 2015；36：2318 26.
21. Ahmed A, et al. Am J Med 2012；125：399 410.
引用文献
22. Vardeny O, et al. J Am Coll Cardiol 2012；60：2082 9.
1. Wali RK, et al. Circ Heart Fail 2011；4：18 26.
23. Eschalier R, et al. J Am Coll Cardiol 2013；62：1585
2. Shlipak MG, et al. Am J Med 2001；110：425 33.
93.
3. Shlipak MG, et al. Ann Intern Med 2002；137：555 62.
24. Inampudi C, et al. Am J Cardiol 2014；114：79 82.
4. Peng Y, et al. Medicine 2016；95：e2740.
25. Oh J, et al. Am Heart J 2015；169：713 20.
5. Tokmakova MP, et al. Circulation 2004；110：3667 73.
26. Ahmed A, et al. Am J Med 2013；126：150 61.
6. Solomon SD, et al. Circulation 2006；114：26 31.
27. Ovbiagele B, et al. Stroke 2013；44：3223 5.
7. Frances CD, et al. Arch Intern Med 2000；160：2645
50.

32

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第5章

腎硬化症・腎動脈狭窄症

CQ 1

高血圧を伴う腎硬化症による CKD に厳格な降圧は推奨されるか？

推 奨 高血圧を伴う腎硬化症による CKD において，特に蛋白尿 A1 区分では収縮期血圧 120mmHg 未満への厳格な降圧は，AKI のリスクがあるため行わないよう提案する．降圧目標として
は，140/90 mmHg 未満への降圧を提案する C 2 ．

解説

MDRD）において蛋白尿合併例では腎機能低下速度

腎硬化症による CKD における降圧療法の効果をや ESKD リスクの減少が示されており，第 4 章 CQ2

検証した大規模臨床試験はアフリカ系アメリカ人の CKD ステージ G3〜5 に対する推奨と同様に，A2を対象とした AASK 試験のみである．厳格降圧群

区分以上の尿蛋白を伴う症例については 130/ 80（＜125/75 mmHg）と通常降圧群（＜140/90 mmHg）

mmHg 未満の降圧が提案可能と考えられるa．ただで腎機能低下速度，ESKD 進展に有意差はなく1，し蛋白尿が軽微な腎硬化症による CKD においては，

CVD 発症にも差がなかった ．そのほか，さまざま

収縮期血圧 120 mmHg 未満への厳格降圧は利益が限な定義の厳格降圧の効果を検証したいくつかの試験定的であるだけでなく，AKI や電解質異常を増加さ

2

3〜5でも明確な予後改善効果は示されていない．

せることから，一般に行わないよう提案するとした．

AASK 試験 RCT 期間終了後のコホート期間の解析でそして降圧目標としては，
140/90 mmHg 未満への降は，0.22 g/gCr 以上の蛋白尿合併例では厳格降圧に圧を提案するとした．SPRINT 試験が CVD リスクをよる腎機能低下速度，ESKD 進展の抑制効果がみら有する 50 歳以上の患者を対象としていることから，れたが，蛋白尿非合併例では有意差はなかった ．

若年者においては厳格降圧が有効である可能性は否

厳格降圧の効果を検証した最近の大規模臨床試験

定できないが，AKI や電解質異常の出現に注意しつとして SPRINT 試験がある．SPRINT 試験では 50 歳

つ行われるべきである（使用する降圧薬については，以上の CVD リスクを持つ高血圧患者が対象で，DM

第 4 章 CQ4 表 2 の非糖尿病で蛋白尿（−）を参照）．

6や 1 g/日以上の尿蛋白合併例は除外されているため，本試験に含まれる CKD の多くは腎硬化症と考えられる．非CKDを含む試験全体の解析結果では目標収

参考文献
a.

血圧治療ガイドライン 2014，ライフサイエンス出版，

縮期血圧＜120 mmHg の厳格降圧が＜140 mmHg の2014．https://www.jpnsh.jp/data/jsh2014/jsh2014v1_1.
pdf 2018.4.25 アクセス

通常降圧に対して，
CVD リスクを有意に低下させた7．
しかし，CKD 患者のサブ解析では，CVD，腎イベン
トともにリスク改善効果はみられなかった8．総死
亡については有意なリスク減少効果がみられたものの AKI および高 K 血症などの電解質異常は厳格降圧群で多く，残存腎機能の低下に応じて CVD および死亡リスクの減少効果が減弱・消失し，AKI のリスクが上昇していることがその後報告されている9．
以上のように腎機能低下速度，ESKD，CVD およ
び死亡についてさまざまな定義の厳格降圧の効果を日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会．高

引用文献
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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Wright JT Jr, et al. JAMA 2002；288：2421 31.
Norris K, et al. Am J Kidney Dis 2006；48：739 51.
Klahr S, et al. N Engl J Med 1994；330：877 84.
Toto RD, et al. Kidney Int 1995；48：851 9.
Ruggenenti P, et al. Lancet 2005；365：939 46.
Appel LJ, et al. N Engl J Med 2010；363：918 29.
Wright JT Jr, et al. N Engl J Med 2015；373：2103 16.
Cheung AK, et al. J Am Soc Nephrol 2017；28：2812 23.
Obi Y, et al. J Intern Med 2018；283：314 27.

検討した RCT ではいずれも明確なリスク低下は示されていない．しかしRCT期間後の観察研究（AASK，エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

33

CQ 2

腎動脈狭窄を伴う CKD に推奨される降圧薬は何か？

推 奨 片側性腎動脈狭窄を伴うCKDに対しRA系阻害薬はそのほかの降圧薬に比して降圧効果に優れ，死亡，CVD 発症，腎機能低下を抑制する可能性があり，使用することを提案する．ただし AKI 発症のリスクがあるため，少量より開始し血清 Cr と K 値を投与開始から 2 週間を目安に確認しつつ注意深く用量を調節する必要がある．両側性腎動脈狭窄が疑われる際は原則として使用しない C 2 ．

解説

Cr 値上昇や高 K 血症の有無を投与開始から 2 週間を腎動脈狭窄を伴う CKD において，どの降圧薬が有目安に確認しつつ，注意深い用量調節が必要である．

効かを検討した RCT は存在しない．本症では RA 系

投 与 開 始 前 値 か ら 有 意 な 血 清 Cr 上 昇 ま た は 5.5の亢進によって血圧上昇をきたすため RA 系阻害薬

mEq/L 以上の高 K 血症がみられたら使用を中止し，が有効である可能性が示唆される．実際，腎動脈狭ほかの降圧薬へ変更すべきである．両側性の腎動脈

窄症患者を対象とした横断研究では，ACE 阻害薬使

狭窄症においては ACE 阻害薬による急速な腎機能用者では有意に血圧コントロールが良好であること

障害増悪のリスクが明らかに高く5，原則禁忌とが示されている1,2．腎動脈造影検査にて動脈硬化性なっているa．本ガイドラインでも両側性腎動脈狭腎動脈狭窄症と診断された患者を対象に，血管形成

窄や単腎もしくは対側の腎機能が高度に低下した機術併用と降圧療法単独の効果を比較した研究では，能的単腎の場合には RA 系阻害薬は原則として使用

降圧薬単独に比し，血管形成術併用の生命予後や腎しないこととした．

機能予後改善効果は認められなかったものの，いずれの群においても ACE 阻害薬が投与された患者では心血管死および腎機能悪化が抑制されていた3．

参考文献
a.

血圧治療ガイドライン 2014，ライフサイエンス出版，

腎動脈狭窄症患者のコホート研究では RA 系阻害薬

2014．https://www.jpnsh.jp/data/jsh2014/jsh2014v1_1.
pdf 2018.4.25 アクセスを投与されている患者では CVD 発症，死亡および

ESKD いずれもリスク低下がみられた．一方で AKIによる入院は RA 系阻害薬が投与されている患者で増加していた4．
以上のように腎動脈狭窄を伴う CKD において RA
系阻害薬はそのほかの降圧薬に比して降圧効果に優れ，死亡，CVD 発症，腎機能低下を抑制する可能性があり，使用することを提案する．ただし AKI 発症のリスクがあるため少量より開始し，過降圧，血清34

日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会．高

引用文献
1.
2.
3.
4.
5.

Tullis MJ, et al. Am J Kidney Dis 1999；33：675 81.
Evans KL, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2014；9：1199
206.
Losito A, et al. Nephrol Dial Transplant 2005；20：1604 9.
Hackam DG, et al. Am Heart J 2008；156：549 55.
van de Ven PJ, et al. Kidney Int 1998；53：986 93.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第5章

CQ 3

腎硬化症・腎動脈狭窄症

腎動脈狭窄症を疑う CKD ステージ G1〜3 に推奨される画像検査は何か？

推 奨 スクリーニング検査として腎動脈超音波検査をまず行い，次のステップとして単純 MR
アンギオグラフィを行うよう提案する．
CT 血管造影，ガドリニウム（Gd）造影 MR アンギオグラフィを実施する場合，造影剤腎症や腎性
全身性線維症のリスクを十分に考慮する必要がある．これらの検査で診断に至らない場合や血管形成術の適応を検討する場合は腎動脈造影検査を行うよう提案する C 2 ．

解説

カットオフ値とした場合，60% 以上の腎動脈狭窄に

腎血管性高血圧（RVH）
は二次性高血圧のなかでも対する感度，特異度はそれぞれ 67％，90％および頻度が高く，しばしば治療抵抗性高血圧や腎障害進69％，91％であった4．また，日本超音波医学会によ行の原因となる．地域住民を対象とした研究で 65 歳

る「超音波による腎動脈病変の標準的評価法」では，以上の高齢者において動脈硬化性による腎動脈狭窄

PSV＞180 cm/s，RAR＞3.5 を狭窄判定の基準として症（RAS）は 7％程度存在すると報告されており，日いる d．超音波検査は検査実施者に技術が必要で，肥常診療において本疾患が見逃されることは少なくな

満や腸管ガスにより描出困難となることがある，各

いと考えられる ．動脈硬化性 RVH の診断の契機とパラメータは報告によりばらつきがあることが問題なる病歴や所見は，腎動脈以外の動脈硬化性病変の点としてあげられるが，その非侵襲性や広く実施が存在，
3 剤以上など複数の降圧薬によっても治療抵抗可能である点，比較的低コストであることは大きな性を示す高血圧，腹部血管雑音の聴取，片側の腎萎メリットであり，RAS のスクリーニングとして最初

縮や腎サイズの左右差（1.5 cm 以上），低 K 血症の合に行われるべきものと考えられる．

1

併，RA 系阻害薬の使用開始後の急激な血圧低下や腎機能悪化，尿所見に乏しい CKD などがあげられ a，2．単純 MR アンギオグラフィ（MRA）

RASの存在を積極的に疑い精査を進めることが重要

近年，単純 MRA（SSFP 法など）の診断精度が向上である．スクリーニング検査として何が適切か造影し，2010 年代以降，報告が増えており，50% 以上の剤腎症や腎性全身性線維症（Nephrogenic systemic

腎動脈狭窄に対する感度と特異度はそれぞれ 73〜

fibrosis：NSF）のリスクも踏まえて検討した．CKD

89％，93〜96％とされる5〜10．CTA や Gd 造影 MRA

ステージ G4 以降の進行 CKD や腎萎縮が明らかな場に比べると診断精度は劣るものの低侵襲でNSFハイ

合には RAS への介入の余地は限られ，主要 RCT を含リスク例でも実施可能であるため，超音波検査の次む介入試験でもこれらの症例を対象としていないこのステップとして行われるべき検査と考えられる．

とから，本 CQ では CKD ステージ G1〜3 をおもな対

3．CT 血管造影（CTA）

象とした．

2000 年代前半からマルチスライス CT が用いられ
1．腎動脈超音波検査（Duplex ultrasonography）

診断精度が向上し，50% 以上の腎動脈狭窄に対する

超音波検査は CT 血管造影（CTA）
や Gd 造影 MR ア

感度は 91〜92％，特異度は 99％とされる11．CTA は

ンギオグラフィと比較すると診断精度は劣るが2，MRA に比べて短時間で空間分解能が高い所見が得

収縮期最高血流速度（Peak systolic velocity：PSV）

られるが，eGFR＜45 の CKD では造影剤腎症のリスを指標とすると感度 85％，特異度 92％となる ．PSV

クが高くe，その適応は慎重に考慮する必要がある．

3285 cm/s および RAR（腎動脈/大動脈 PSV 比）3.7 をエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201835

4．Gd 造影 MRA価法，2014．https://www.jsum.or.jp/committee/diag-

腎動脈造影検査（DSA）と比較したときの Gd 造影

MRA の RAS 診断（50% 以上の腎動脈狭窄）における感度と特異度はそれぞれ 90〜100％，76〜94％とされ，精度が高い検査であるa,11 〜 13．しかし CKD では

Gd 造影剤が NSF の危険因子となるため eGFR＜30e.

f.

では原則使用を控え，また，eGFR 30〜60 でも NSFの報告例があり適応を慎重に考慮する必要があるf．

nostic/pdf/jin_doumyaku_hyouka_41-3.pdf 2018.4.6 ア
クセス
日本腎臓学会・日本医学放射線学会・日本循環器学会
共同編集．腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン 2012，東京医学社，2012．
NSF とガドリニウム造影剤使用に関する合同委員会（日本医学放射線学会・日本腎臓学会）編．腎障害患者におけるガドリニウム造影剤使用に関するガイドライン第 2
版，2009．

引用文献

5．腎動脈造影検査（DSA）

Hansen KJ, et al. J Vasc Surg 2002；36：443 51.
Vasbinder GB, et al. Ann Intern Med 2001；135：401
術の適応が検討される場合にはカテーテルを用いた
11.
大動脈造影あるいは左右の選択的腎動脈造影が提案
3. Williams GJ, et al. AJR Am J Roentgenol 2007；188：798 811.
される14．ただし造影剤腎症や造影剤へのアレル
4. AbuRahma AF, et al. J Vasc Surg 2012；56：1052 9.
ギー反応，コレステロール塞栓症，動脈穿刺関連合
5. Sebastià C, et al. Eur J Radiol Open 2016；3：200 6.
併症などのリスクがあり，第一選択の検査とはなら
6. Albert TS, et al. AJR Am J Roentgenol 2015；204：182
a
8.
ない ．
7. Braidy C, et al. AJR Am J Roentgenol 2012；199：
参考文献
W629 37.
8.
Pei Y, et al. AJR Am J Roentgenol 2012；199：1142 8.
a. Hirsch AT, et al. Circulation 2006；113：e463 654.
9.
Khoo MM, et al. Eur Radiol 2011；21：1470 6.
b. 2014 年度合同研究班報告．末梢閉塞性動脈疾患の治療
10.
François CJ, et al. Radiology 2011；258；254 60.
ガイドライン（2015 年改訂版），2015．
c. 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編． 11. Willmann JK, et al. Radiology 2003；226：798 811.
高血圧治療ガイドライン 2014，ライフサイエンス出版， 12. McGregor R, et al. Eur J Radiol 2008；65：316 25.
13. Soulez G, et al. Radiology 2008；247：273 85.
2014．https://www.jpnsh.jp/data/jsh2014/jsh2014v1_1.
14. Vasbinder GB, et al. Ann Intern Med 2004；141：674
pdf 2018.4.6 アクセス82.
d. 日本超音波医学会．超音波による腎動脈病変の標準的評

上記の非侵襲検査により診断に至らず，血管形成

36

1.
2.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第5章

CQ 4

腎硬化症・腎動脈狭窄症

動脈硬化性腎動脈狭窄症を伴う CKD に血行再建術は推奨されるか？

推 奨 動脈硬化性腎動脈狭窄症を伴う CKD に対する血行再建術は，腎障害進行抑制や CVD 発症のリスクを減少させないため，合併症のリスクを考慮し，原則として行わないよう提案する
B 2．

解説

抵抗性の高血圧症例，肺水腫を呈する症例）では腎動脈硬化性腎動脈狭窄症（RAS）を伴う CKD に対機能，血圧および病態の改善が得られたとする報告

して，薬物療法に加えて経皮的腎血管形成術（バもあるためe，今後の研究や既存データの解析によ

ルーン血管拡張術およびステント留置術の併用）にりどのような症例で血行再建術による治療効果が得

よる血行再建術を行うことが，血圧管理や腎機能予られるのかについて明らかにされることが期待され後の改善，さらに CVD 発症抑制に寄与するか，有害る．

事象のリスクも踏まえて検討した．
これまでに報告された 6 編の RCT とそれらのメタ解析によれば血行再建術を追加することにより拡張期血圧は平均で 2.0 mmHg 低下し，降圧薬使用量を減らす効果が確認されたが，収縮期血圧の改善，

参考文献
a.
b.
c.

GFR 低下速度および CVD 発症リスクの減少に対する効果は認めなかった1〜6,b．また，RCT のサブ解析
では病変部位（片側か両側か），RAS の程度，腎機能， d.
血圧，患者背景および合併症による治療効果の違いは認めなかった1,2,7．経皮的血行再建術による合併症としてはカテーテルの誤挿入（6.5％），大腿動脈

e.

Hirsch AT, et al. Circulation 2006；113：e463 654.
Jenks S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014；12：CD002944.
2014 年度合同研究班報告．末梢閉塞性動脈疾患の治療
ガイドライン（2015 年改訂版），2015．http://www.j-circ.
or.jp/guideline/pdf/JCS2015_miyata_h.pdf 2018.4.6 ア
クセス
日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編．
高血圧治療ガイドライン 2014，ライフサイエンス出版，2014．https://www.jpnsh.jp/data/jsh2014/jsh2014v1_1.
pdf 2018.4.6 アクセス
Raman G, et al. Ann Intern Med 2016；165：635 49.

の拡張（0.7％），腎動脈の穿孔や腎実質の損傷（2.5％），治療に関連した死亡（0.4％）があげられるb． 引用文献
これまでの RCT と SR の結果を踏まえると現時点では薬物療法に血行再建術を併用する明らかな有効性は示されておらず，また，介入に伴う合併症のリスクがあるため血行再建術は一般的には行わないよう提案することとした．
一方で RCT 以外の観察研究や症例報告においてハイリスク例（急激な腎機能悪化例，増悪する治療

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cooper CJ, et al. N Engl J Med 2014；370：13 22.
ASTRAL Investigators, et al. N Engl J Med 2009；361：
1953 62.
Bax L, et al. Ann Intern Med 2009；150：840 8.
van Jaarsveld BC, et al. N Engl J Med 2000；342：1007
14.
Plouin PF, et al. Hypertension 1998；31：823 9.
Webster J, et al. J Hum Hypertens 1998；12：329 35.
Murphy TP, et al. J Am Coll Cardiol 2015；66：2487 94.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

37

第6章

腎性貧血

腎性貧血を伴う CKD 患者での赤血球造血刺激因子製剤
CQ 1 （ESA）
治療における適切な Hb 目標値はどれくらいか？
推 奨 保存期 CKD 患者の ESA 治療における目標 Hb 値は 11 g/dL 以上，13 g/dL 未満を提案す
る．ESA を投与する際には，ESA 抵抗性の原因となる病態の検索および是正に努め，ESA 投与
量が過剰にならないよう留意すべきである．ただし，重篤な CVD の既往や合併のある患者，あるいは医学的に必要のある患者では，Hb 値 12 g/dL を超える場合に ESA の減量・休薬を考慮す
る B 2．

解説

評価を行った試験のみを対象とした最新のメタ解析

腎性貧血に対する ESA 投与時の目標 Hb 値は，こでは，高Hb群におけるQOL改善効果は示されず，保れまでに複数の RCT によって検証されてきた．この存期 CKD のみのサブグループ解析でも臨床的に意

うち，保存期 CKD 患者を対象とした海外の大規模試

義のある差は認められないとされている6．

験はおもに目標 Hb 値 9〜11 g/dL と≧13 g/dL を比較

これらのエビデンスに基づき，KDIGO ガイドライしたものである．これらの試験ではいずれも，高 Hb

ンでは成人保存期 CKD 患者の目標 Hb 値を 10.0〜群における生命予後の改善効果は示されなかっ11.5 g/dL とし，≧13 g/dL へ意図的に上昇させない

1〜3

た．また，Palmer ら のメタ解析では，ESKD へよう注意を促している．ただし海外で行われた，この進行リスクについても目標 Hb 高値群と低値群でれらの試験の臨床背景は必ずしもわが国の保存期有意差を認めなかった．むしろ CHOIR 試験においCKD 患者の診療実態に見合っているとは言い難い．

ては死亡，心筋梗塞，心不全入院，脳卒中の複合一

特に CVD の有病率やイベント発生率はわが国の次エンドポイントのリスクが高 Hb 群で有意に上昇

CKD 患者と比較して極めて高い．また，TREAT 試していた ．また，2 型 DM を有する保存期 CKD 患者

験の介入群に投与されたダルベポエチンアルファはを対象にダルベポエチンアルファとプラセボを比較

月あたり 176 μg（中央値）（四分位範囲 104〜305 μg）

した TREAT 試験では，ダルベポエチン群で脳卒中と非常に高用量である．

42

発症リスクが約 2 倍上昇していた ．さらに，試験開わが国の保存期 CKD 患者を対象にした Tsubaki-

始時に悪性腫瘍の既往があった症例に限れば，ダルhara らの RCT では，ダルベポエチンアルファによりベポエチン群で悪性腫瘍による死亡リスクが上昇し

目標Hb 11〜13 g/dLとした群とrHuEPOにより目標ていた．

Hb 9〜11 g/dL とした群が比較された7．複合エンド

3

一方，CHOIR 試験の post hoc 解析において，一ポイント（血清 Cr 値の倍加，
RRT の開始，腎移植，死次エンドポイントのリスク上昇ともっとも強く関連

亡）のリスクは，年齢，性別，DM の有無，血清 Cr，していたのは，高 Hb 群への割付や目標 Hb 値を達成

および Hb で補正した Cox 比例ハザードモデルにおしたか否かではなく，高用量 ESA の使用であった ． いて高 Hb 群で有意に低下していた．post hoc 解析
5

これらの結果から，目標 Hb 値を高く設定して高用ではあるが，目標 Hb 11〜13 g/dL とした場合に腎保量の ESA を投与した場合，生命予後の改善や CKD

護効果が発揮されることが示された．

進行の抑制には有意差はなく，かえって CVD のリス
クを上昇させる可能性がある．

わが国と欧米の腎性貧血に対する診療パターンが大きく異なることから，日本人のエビデンスとしてQOL の改善効果については，試験ごとに QOL 評

Tsubakiharaら7の試験の重要性を鑑み，保存期CKD

価尺度が異なり，結果は一貫していない．SF 36 ま患者の ESA 治療における目標 Hb 値は 11 g/dL 以上，

たは Kidney Disease Questionnaire によって QOL の

13 g/dL 未満を提案する．ただし，Hb を比較的高値

38

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第6章に保つ場合には，患者の状態に合わせて慎重に対応する必要がある．
参考文献
なし

引用文献
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

腎性貧血

Singh AK, et al. N Engl J Med 2006；355：2085 98.
Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2009；361：2019 32.
Palmer SC, et al. Ann Intern Med 2010；153：23 33.
Szczech LA, et al. Kidney Int 2008；74：791 8.
Collister D, et al. Ann Intern Med 2016；164：472 8.
Tsubakihara Y, et al. Ther Apher Dial 2015；19：457
65.

Drüeke TB, et al. N Engl J Med 2006；355：2071 84.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

39

CQ 2
推奨

貧血を有するCKD患者のうち鉄欠乏状態にあるものに，鉄剤投与は推奨されるか？

貧血を有する CKD 患者に対して，鉄欠乏状態であれば鉄剤の投与を提案する B 2 ．

解説

た2,3．保存期 CKD 患者を対象とした鉄剤静注と内服

1．保存期腎性貧血における鉄欠乏の評価の RCT 13 編をメタ解析した Shepshelovich ら4の報

保存期腎性貧血患者において鉄欠乏を診断し，適告によれば，Hb 値 1 g/dL 上昇させる効果は鉄剤静切に鉄剤投与を行うことは重要である．鉄欠乏は注のほうが有意に大きく，副作用の頻度は両群間でESA の効果を減弱させ，不必要な ESA の増量を招く

有意差はなかった．しかしながら，このメタ解析に可能性がある．慢性心不全患者を対象とした RCT にも含まれている REVOKE 研究5では，静注鉄投与群

おいて，鉄欠乏を有する腎性貧血に対する鉄剤投与で入院を要する感染症と CVD 発症が 2 倍以上と多く，は腎機能低下の抑制および心機能改善効果を示すこ

倫理的観点から早期中止となっている．前述の各国とが報告されている ．一方，腎性貧血患者においてのガイドラインでは静注，経口投与の別は特に限定

は保存期 CKD 患者，透析患者を問わず，鉄欠乏の定されていない．しかし，対象が保存期 CKD 患者であ義および鉄剤投与の開始基準は各国のガイドライン

れば，一般的には内服のほうが患者は受容しやすい

1a〜dで差異がみられる．代表的なガイドラインの保存期 CKD 患者における鉄欠乏の基準を提示しておく 資料 5．鉄欠乏の指標として血清フェリチン値，

トランスフェリン飽和度〔TSAT（血清鉄/総鉄結合能と考えられる．
参考文献
a.

（TIBC）×100）〕を使用していることは共通している． b.

2015 年に日本透析医学会が発刊した「慢性腎臓病患e者における腎性貧血治療のガイドライン」
では，保存期腎性貧血患者への明確な基準は提示していない．

c.
d.
e.

また，鉄欠乏の診断治療に関するガイドラインの SRf
では，CKD 患者において絶対的鉄欠乏は血清フェリチン値＜100 μg/L および TSAT＜20％であるが，機f.

能的鉄欠乏として血清フェリチン値＞100 μg/L お
よび TSAT＜20％であるとの見解を示している．これまでの各ガイドラインを参照にすると，血清フェ
リチン値＜100 μg/L または TSAT＜20％という基準が現時点での保存期 CKD 患者の鉄欠乏の目安と考えられる．

引用文献
1.
2.
3.
4.

2．保存期腎性貧血における鉄剤投与方法
死亡および ESKD を二次評価項目とした RCT では

Locatelli F, et al. Nephrol Dial Transplant 2013；28：
1346 59.
Ratcliffe LE, et al. Am J Kidney Dis 2016；67：548 58.
Drüeke TB, et al. Kidney Int 2012；82：952 60.
Thomas DW, et al. Br J Haematol 2013；161：639 48.
日本透析医学会編．2015 年版日本透析医学会 慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン，2016．
http://www.jsdt.or.jp/dialysis/2094.html 2018.4.6 アクセス
Peyrin Biroulet L, et al. Am J Clin Nutr 2015；102：
1585 94.

5.

Toblli JE, et al. Heart Lung Circ 2015；24：686 95.
Macdougall IC, et al. Nephrol Dial Transplant 2014；
29：2075 84.
Qunibi WY, et al. Nephrol Dial Transplant 2011；26：
1599 607.
Shepshelovich D, et al. Am J Kidney Dis 2016；68：
677 90.
Agarwal R, et al. Kidney Int 2015；88：905 14.

鉄剤静注および内服投与の相違で有意差はなかっ

40

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第7章

CKD-MBD

CQ 1

高リン血症を伴う保存期CKD患者において，リン吸着薬は推奨されるか？

推 奨 高リン血症を伴う保存期 CKD 患者において，死亡を減らす可能性があるので，リン吸着薬の使用を考慮しても良い C 2 ．

解説

減少させる可能性が示されており，高リン血症を伴保存期 CKD におけるリン吸着薬の使用について， う保存期 CKD 患者においてリン吸着薬の使用を考RCT の適切なメタ解析が 3 編a〜cみつかり，これらは慮しても良いとした．

透析患者を含んでいるため，その中に引用されている研 究 か ら 保 存 期 CKD 患 者 を 対 象 と す る 4 編 の

RCT

1〜4

を抽出した．またハンドサーチで観察研究を

リン吸着薬の使用における目標リン値については，
現時点では明確な管理目標値を設定することは困難である．最近のガイドラインd〜fにしたがい，可能であれば正常範囲内を目標として高リン血症の治療を

1 編5採用した．
4 編の RCT について今回は観察期間の短いものは行うことが望ましいと考える．

除外した．これらの RCT において，死亡や心血管イ

また上記ガイドラインではリン吸着薬の使用の前

ベントはほとんど起こっておらず，これらのイベンに，まずは食事療法にてリンの管理を行うべきとさトについては評価できなかった．ESKD についても， れている．栄養障害をきたさないようにしながら，腎代替療法への導入や Cr の倍化といったものはほたんぱく質制限やリンを多く含む食品添加物を避け

とんど起きなかった．腎機能の変化は検討されているなどの食事療法によってリンの低下を試み，それたが，リン吸着薬の非内服群と内服群の間では有意でも高リン血症の管理が不十分な場合はリン吸着薬

差は認めなかった．また血管石灰化についてもリンの使用を考慮しても良いと考える．

吸着薬の非内服群と比較して内服群の有用性を支持する結果とはならなかった．ただしこれら 4 編の

参考文献
a.

Jamal SA, et al. Lancet 2013；382：1268 77.

d.

日本透析医学会．慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異

RCT を解釈するにあたって注意すべきこととして， b. Patel L, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016；11：232 44.
介入前の血清リンの平均値は 3.16〜4.6 mg/dL と高c. Palmer SC, et al. Am J Kidney Dis 2016；68：691 702.
リン血症を伴わない患者が多く含まれている点で，常の診療ガイドライン，2012．http://www.jsdt.or.jp/

高リン血症を伴う患者に対してこれらの RCT の結果をそのまま外挿するのは難しいと思われる．また症例数や期間も死亡，心血管イベント，ESKD，血管石灰化といったアウトカムを評価するには不十分

e.
f.

と思われる．
採用された観察研究 5 ではさまざまな因子を調整したあとの解析において，リン吸着薬内服群では死亡率を減少させる可能性が示された．しかし，リン吸着薬の内服と eGFR の傾きについては関連を認めdialysis/2094.html 2018.4.6 アクセス
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2009；113：S1 S130.
慢性腎臓病
（CKD）
進行例の実態把握と透析導入回避のための有効な指針の作成に関する研究班 腎障害進展予防と腎代替療法へのスムーズな移行 CKD ステージ G3b〜5
診療ガイドライン 2017（2015 追補版），
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jsn.or.jp/data/ckd3b-5-2017.pdf 2018.4.6 アクセス

引用文献

以上の結果より RCT ではリン吸着薬による有用

1.
2.
3.
4.

Russo D, et al. Kidney Int 2007；72：1255 61.
Block GA, et al. J Am Soc Nephrol 2012；23：1407 15.
Seifert ME, et al. Am J Nephrol 2013；38：158 67.
Chue CD, et al. J Am Soc Nephrol 2013；24：842 52.

性は示されていないものの，観察研究にて死亡率を5.

Kovesdy CP, et al. Am J Kidney Dis 2010；56：842 51.

ず，腎機能低下を抑制するとは考えにくい結果であった．

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

41

CQ 2

高リン血症を伴う保存期 CKD 患者において，Ca 非含有リン吸着薬は推奨されるか？

推 奨 高リン血症を伴う保存期 CKD 患者に対する治療において，Ca 非含有リン吸着薬は Ca
含有リン吸着薬に比べて，死亡，血管石灰化進行を抑制する効果を持っている可能性があることから，使用を考慮しても良い C 2 ．

解説

ことやベースラインおよび研究終了時の血清リン値

透析患者では，Ca 含有リン吸着薬が Ca 非含有リが，低リン食群のほうで低いことが結果の解釈を難ン吸着薬に比して，血管石灰化の進行を早めること

しくすると考えられた．

や生命予後に対して悪影響を及ぼすことが示されていくつかの問題点はあるものの，これまでの結いるが，保存期 CKD においてこれらの結果が当ては

果

1〜3

まるかは明らかではなく，今回 SR を行った．

果 を考慮すると，保存期 CKD においても Ca 非含

および透析患者も含んだ過去のメタ解析の結a,b

総死亡をアウトカムとした研究は，CKD ステージ

有リン吸着薬のほうがCa含有リン吸着薬よりも，死G3，4 を対象とし，高リン血症の治療薬をセベラ

亡，血管石灰化進行の抑制効果を有する可能性があマーおよび炭酸Caの2群に分けたものであった ．総る．ただし，保存期 CKD では前述のようにエビデン

死亡，透析導入，死亡＋透析導入は有意にセベラスが十分に存在しないこと，また，これらのデータ

1

マー群のほうが少ないという結果であった．しかし， の多くがわが国では保存期 CKD で使用できないセセベラマーはわが国では保存期 CKD の保険適用となっていない．また，この研究では観察期間の 3 年間に 16％が死亡，50％が透析導入となっており，わが国の一般的な CKD 患者の経過とは大きく異なると考えられた．

ベラマーによるものであることが問題点である．
参考文献
a.
b.
c.

冠動脈石灰化進行をアウトカムとした研究は，84
名の CKD ステージ G3〜5 の保存期 CKD 患者を含んでおり2，低リン食，低リン食＋炭酸 Ca，低リン食＋
セベラマーと 3 つの治療群に分けて，冠動脈石灰化d.

Jamal SA, et al. Lancet 2013；382：1268 77.
Patel L, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016；11：232 44.
日本透析医学会．慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン，2012．http://www.jsdt.or.jp/
dialysis/2094.html 2018.4.6 アクセス
KDIGO CKD MBD Work Group. Kidney Int Suppl
2009；113：S1 S130.

スコアの変化をみている．低リン食群，低リン食＋

引用文献

炭酸 Ca 群では有意に冠動脈石灰化スコアの増加を1.

認めたが，低リン食＋セベラマー群では有意な変化は認めなかった．この研究においてもセベラマーが使用されており，正確な評価ポイントの記載がない

42

2.

Di Iorio B, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012；7：487
93.
Russo D, et al. Kidney Int. 2007；72：1255 61.

3.

Block GA, et al. J Am Soc Nephrol 2012；23：1407 15.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第7章

CQ 3

CKD-MBD

保存期CKD患者において，活性型ビタミンD製剤の投与は推奨されるか？

推 奨 保存期 CKD 患者において，活性型ビタミン D 製剤は PTH 値を低下させ，尿蛋白を抑える効果が期待されるため，投与を考慮してもよい．しかし，腎機能予後，骨折，心血管イベント，
生命予後への効果は明らかでなく，高 Ca 血症の原因となることから，適応は患者ごとに検討し，少量から慎重に開始することが望ましい．高 Ca 血症，腎機能の悪化がみられた場合は速やかに減量・中止することが望ましい C 2 ．

解説症を背景に腎機能の悪化につながるのかどうかに関CKD 患者では腎機能の低下とともに活性型ビタ

しては，明らかではない．そこで付随的に腎機能へ

ミン D 産生が低下し，二次性副甲状腺機能亢進症のの影響を評価した RCT を検索し，12 編の RCT を採要因となる．そこで活性型ビタミン D 製剤が PTH 値

用した1〜11,13．これらのうち 9 編の研究では両群の腎に及ぼす効果に関して検索し，11 編の RCT を採用し機能に有意差は示されなかったが，最近行われた

1〜11

た

．これらのうち 8 編の研究において，活性型ビVITAL 研究7，PRIMO 研究9，OPERA 研究11では，パタミン D 製剤が PTH 値を有意に低下させることが示

リカルシトール（国内未承認）群においてわずかでは1,2されていた．2 編の研究 では骨組織への影響も検あるものの eGFR の有意な低下が報告されていた．

討されており，活性型ビタミン D 製剤により高回転

ただし，活性型ビタミン D 製剤は Cr の代謝に影響を型骨病変が改善したことが報告されていた．しかし， 及ぼすことが知られており，観察された eGFR の低
このような骨代謝への効果が骨折リスクの低下につ下が腎機能の低下によるものかどうかは明らかではながるかどうかを検証した研究はなかった．

ない．

活性型ビタミンD製剤は腸管でのCa吸収を促進さ

より長期的な影響に関しては，2 編の観察研究にせる作用がある．そこで活性型ビタミン D 製剤が Ca

おいて活性型ビタミン D 製剤の使用が腎保護につな

代謝に及ぼす効果に関して検索し，11 編の RCT を採がる可能性が示されている 14,15．しかし，現時点で用した1〜11．これらの研究のうち8編で活性型ビタミ

はその効果は確定的ではなく，今後さらに検証され

ン D 製剤による高 Ca 血症の増加が示されており，活る必要がある．

性型ビタミンD製剤を使用する際は血清Ca値を注意

活性型ビタミン D 製剤には心筋細胞に直接作用し，深くモニタリングすることが望ましい．活性型ビタ

左室肥大を抑える可能性も報告されている．そこでミン D 製剤による有害事象には用量依存性があるこ

活性型ビタミン D 製剤が左室肥大に及ぼす効果に関とから，少量から慎重に開始すべきである．

して検索し，PRIMO 研究9，OPERA 研究11の 2 編の活性型ビタミン D 製剤には尿蛋白を抑える可能性

RCT を採用した．両研究とも，左室心筋重量係数のが報告されている．そこで活性型ビタミン D 製剤が変化量に関して，パリカルシトール群とプラセボ群

尿蛋白に及ぼす効果に関して検索し，8 編の RCT をに有意差は認められなかった．しかしながら，副次

c,12

5〜11,13採用した．これらの研究のうち 5 編において， 的に評価された心不全による入院は，両研究におい

活性型ビタミン D 製剤群による尿蛋白の低下が示さてパリカルシトール群で大きく抑制されていた．以れており，近年行われたメタ解析でも，同様の結果

上の結果より，左室肥大に及ぼす影響は否定的ながが報告されている ．

らも，活性型ビタミン D 製剤には何らかの心保護作d

このような活性型ビタミン D 製剤の尿蛋白低下作用が腎機能の保持につながるのか，あるいは高Ca血用がある可能性が考えられる．
活性型ビタミン D 製剤には生命予後を改善する可エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201843

能性も考えられる．しかしこの点を直接検証した

929 36.
2. Hamdy NA, et al. BMJ 1995；310：358 63.
RCT はないことから，2 編の観察研究を採用した ．
3. Coburn JW, et al. Am J Kidney Dis 2004；43：877 90.
両研究ともに，活性型ビタミン D 製剤の使用が死亡
4. Coyne D, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：263 76.
リスクの低下に有意に関連していた．しかし，既存
5. Alborzi P, et al. Hypertension 2008；52：249 55.
6. Fishbane S, et al. Am J Kidney Dis 2009；54：647 52.
のデータベースを用いた後ろ向き研究であることか
7. de Zeeuw D, et al. Lancet 2010；376：1543 51.
ら，バイアスリスクが高いことに注意が必要である．
8. Liu LJ, et al. Am J Kidney Dis 2012；59：67 74.
今後 RCT での検証が行われるまでは，生命予後への9. Thadhani R, et al. JAMA 2012；307：674 84.
10. Krairittichai U, et al. J Med Assoc Thai 2012；95 Suppl
効果は限定的に捉えることが望ましい．
3：S41 S7.
参考文献
11. Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2014；25：175 86.
12. Kondo S, et al. J Steroid Biochem Mol Biol 2015；148：
a. 日本透析医学会．慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異232 8.
常の診療ガイドライン，2012．http://www.jsdt.or.jp/
13. Agarwal R, et al. Kidney Int 2005；68：2823 8.
dialysis/2094.html 2018.4.6 アクセス
14. Kovesdy CP, et al. Arch Intern Med 2008；168：397
b. KDIGO CKD MBD Update Work Group. Kidney Int
403.
Suppl 2017；7：1 59.
15.
Arai Y, et al. Clin Exp Nephrol 2017；21：481 7.
c. Coburn JW, et al. Kidney Int Suppl 2003；85：S49 S53.
16.
Shoben AB, et al. J Am Soc Nephrol 2008；19：1613
d. De Borst MH, et al. J Am Soc Nephrol 2013；24：1863
14,16

19.

71.

引用文献
1.

44

Nordal KP, et al. J Clin Endocrinol Metab 1988；67：

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第7章

CQ 4

CKD-MBD骨粗鬆症を伴う保存期CKD患者において，骨粗鬆症に対する薬物治療は推奨されるか？

推 奨 骨粗鬆症を伴う保存期 CKD 患者において，骨粗鬆症に対する薬物治療は介入しない場
合に比べて骨折リスクを減らす可能性があり，ビタミン D 製剤，ビスホスホネート，選択的エストロゲン受容体調節薬，PTH 製剤，抗 RANKL 抗体などによる薬物治療を行うよう提案する．
ただし薬物治療によって期待される効果や副作用が異なるため，実際に治療するにあたっては十分注意する必要がある D 2 ．

解説腰椎）骨塩量増加効果があったと報告されている．

保存期 CKD（eGFR＜60）を一次対象とした RCT は
存在するが

1〜4

，いずれも小規模で骨折をアウトカ

その中には，わが国で行われた腎疾患に対するステ
ロイド治療に伴う二次性骨粗鬆症を対象としたビス

ムとしたものはなく，骨塩量を検討したものに限ら

ホスホネート製剤による介入研究も含まれているが，れた．そのため本 SR では，一般の RCT から腎機能

いずれも小規模で GFR＜60 の症例数は限られてい低下症例を抽出して行われたサブ解析も含めて検討た 14〜16．近年 CKD 患者における骨塩量評価の意義した．

について見直されるようになってきており，特に同骨折をアウトカムとした場合，ビタミン D 製剤に一個体内において骨塩量が高く保たれるのであれば，関しては，アルファカルシドールによる新規非椎体低くなる場合よりも骨折リスクを間接的に減らして骨折抑制効果が報告されているが，小規模であるういると推測される．

えにバイアスリスクが高いと考えられた ．ビスホ

骨代謝に関しては，研究ごとに評価に用いた骨代

スホネート製剤については，RCT のサブ解析にて腎謝マーカーは異なるものの，一様に治療介入により機能正常者と同等またはそれ以上に新規椎体骨折リ改善傾向を示していた 1,3,8,11,14〜17．そのうち，骨生検

スクを低下させたと報告されている 6〜8．一方，非椎で縦断的に評価したものもあり，プラセボ群に比し体骨折に関してはエビデンスに乏しい．選択的エス

アルファカルシドール投与群で腎性骨症が抑えられトロゲン受容体調節薬（SERM）についても，RCT の

た 1．

5

サブ解析で，介入前の腎機能にかかわらず骨折抑制

一方，副作用に関してはそれぞれの薬剤で異なっ効果を示したと報告されているが，層別解析や非椎ており，ビタミン D 製剤では高 Ca 血症 1〜3,5,17 が，ビ体骨折では有意差はなかった9,10．PTH製剤に関して

スホスホネート製剤では低 Ca 血症と反応性の高は，腎機能低下症例における有意な椎体骨折抑制効

PTH 血症 4,8 が報告されている．腎機能への影響につ果が報告されているが，腎機能低下の定義が不十分いてもいくつかの報告 4,7〜9,11,13,14,16 で検討されてい（GFR＜70〜80 ）であった 11,12．抗 RANKL 抗体につたが，悪化したとする報告はなく，長期予後に関し

いては，全体解析では，椎体・非椎体骨折リスクとて検討したものはなかった．抗 RANKL 抗体に関しもに有意に下げ，その効果に腎機能による影響はなては，特に腎機能低下例において遷延性の重度低Ca

かったとされるが，腎機能別の解析では，椎体骨折

血症をきたすことが報告されており 18，厳重な注意に関しては有意であったものの非椎体骨折に関してが必要である．

は有意ではなかった ．

以上より，強いエビデンスには乏しいが，適切な13

骨塩量をアウトカムとした研究については，ビタミン D 製剤

SERM，ビスホスホネート製剤

4,6〜8,14〜16

対象と治療方法，および特徴的な副作用に留意すれ，

ば，CKD 患者の骨粗鬆症に対する薬物治療は，骨折，PTH 製剤 ，抗 RANKL 抗体 で（おもにリスクの低下や骨塩量の増加など，患者にとって有

9,10

2,3

11

13

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201845

益な方向に働く可能性が示唆される．
参考文献a.

日本透析医学会．慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン，2012．http://www.jsdt.or.jp/b.
c.

dialysis/2094.html 2018.4.6 アクセス
KDIGO CKD MBD Update Work Group. Kidney Int
Suppl 2017；7：1 59.
Wilson LM, et al. Ann Intern Med 2017；166：649 58.

引用文献
1.
2.
3.
4.
5.
6.

46

Hamdy NA, et al. BMJ 1995；310：358 63.
Przedlacki J, et al. Nephron 1995；69：433 7.
Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant 2004；19：870 6.
Toussaint ND, et al. Am J Kidney Dis 2010；56：57 68.
Ringe JD, et al. Rheumatol Int 2013；33：637 43.
Eastell R, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009；94：3215 25.
7. Jamal SA, et al. J Bone Miner Res 2007；22：503 8.
8. Miller PD, et al. J Bone Miner Res 2005；20：2105 15.
9. Adami S, et al. Climacteric 2014；17：273 84.
10. Ishani A, et al. J Am Soc Nephrol 2008；19：1430 8.
11. Miller PD, et al. Osteoporos Int 2007；18：59 68.
12. Nakano T, et al. J Bone Miner Metab 2014；32：441 6.
13. Jamal SA, et al. J Bone Miner Res 2011；26：1829 35.
14. Fujii N, et al. Nephrol Dial Transplant 2007；22：1601
7.
15. Kikuchi Y, et al. Nephrol Dial Transplant 2007；22：
1593 600.
16. Takei T, et al. Intern Med 2010；49：2065 70.
17. Coyne DW, et al. Nephrol Dial Transplant 2013；28：2260 8.
18. Block GA, et al. J Bone Miner Res 2012；27：1471 9.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第8章

高尿酸血症・脂質異常症

CQ 1

CKD 患者に尿酸低下療法は推奨されるか？

推 奨 高尿酸血症を有する CKD 患者に対する尿酸低下療法は腎機能悪化を抑制し，尿蛋白を減少させる可能性があり，行うよう提案する C 2 ．

解説

比較的小規模であったため，有意差を検出できな

本ガイドラインでは，CKD 患者を対象とした尿酸降下薬の効果を検討した RCT

1〜13に基づいて，アウ

トカムごとに治療介入の効果を記載する．対象とかった可能性がある．その一方で，有意差を認めた

2 編 1 〜 3 はオープンラベルのため，バイアスの存在は否定できない．

なっている薬剤はおもにアロプリノール，フェブキ

以上より腎機能障害の進展を抑制する可能性はあ

ソスタット，トピロキソスタットであった．腎機能るが，研究デザインの点でいくつかの問題点を認め，障害患者において，尿酸降下薬は投与量の減量や投結果の解釈には注意が必要である．

与間隔の延長を要する薬剤が多いことに注意が必要

2）フェブキソスタット

である．例えばベンズブロマロンは高度腎機能障害

2 編 4,11で有用性を認めた．うち 1 編 11はアロプリでは禁忌となっており，アロプリノールはそれ自体， ノールとの直接比較で優位性を示しており，フェブ
あるいはその代謝物の排泄が遅延し高い血中濃度がキソスタットによる腎機能障害進展抑制効果はアロ持続するため，投与量の減量や投与間隔の延長が必

プリノールよりも有用な可能性はあるが，さらなる要である．

検証が必要である．

3）トピロキソスタット，その他

1．全死亡/CVD 抑制効果

現時点でトピロキソスタットの有用性を示す報告

全死亡抑制効果を評価した RCT は 3 編

1〜4あるが， は認めていない 13．ベンズブロマロンとアロプリ

アウトカム発症数が非常に少なく，CKD 患者においノールを比較した研究が 1 編 12 存在するが，有意差て尿酸降下薬が全死亡を改善するというエビデンスを認めていない．またバイアスリスクも高く，わがは得られなかった．CVD抑制効果を評価したRCTは

国ではベンズブロマロンは高度の腎機能障害患者に

2編

おいては投与禁忌となっているため，原則的にはそ存在する．Goicoechea らの 1 編 で CVD 抑

1,2,4

1,2

制効果を認めているが，バイアスリスクが少ないとのほかの尿酸生成阻害薬を使用すべきである．

はいえず，結果の解釈には注意が必要である．

2．ESKD/腎機能障害の進展抑制効果
ESKD 進展の抑制効果を評価した RCT は 3 編 1〜4存
在するが，アウトカム発症数が非常に少なく，ESKD

3．尿蛋白減少効果
尿蛋白減少効果を評価した RCT は 9 編 1,3,5〜9,11,13存在し，そのうち 4 編 5,8,11,13で尿蛋白減少効果を認めた．

1）アロプリノールを抑制するというエビデンスは得られなかった．腎5 編 1,3,5 〜 7 中の 1 編 5で有用性を認めるのみであっ機能障害進展抑制効果を評価した RCT は 12 編 1〜13存

た．尿蛋白減少効果は限定的で，さらなる検証が必在し，そのうち 4 編

1〜4,11で腎機能障害進展抑制効果

2）フェブキソスタット

を認めた．

1）アロプリノール

3 編 8,9,11 中の 2 編 8,11で有用性を認めた．うち 1 編 11

2 編 1〜3で有用性を認めた．有意差を認めなかった
3編

5〜7

要である．

はいずれも観察期間が比較的短く，対象数もはアロプリノールとの直接比較で優位性を示しており，フェブキソスタットによる尿蛋白減少効果はア

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201847

ロプリノールよりも有用な可能性がある．

であることから「CKD ステージ G3b〜5 患者のため

3）トピロキソスタットの腎障害進展予防とスムーズな腎代替療法への移行

1 編 で有用性を認めた．

に向けた診療ガイドライン 2015」や，「高尿酸血症・

これらの 9 編を比較すると，アロプリノールと比痛風の治療ガイドライン第 2 版」で推奨されている

較し，近年より使用可能になった選択的キサンチン「血清尿酸値 8.0 mg/dL 以上で薬物治療を開始，6.0

13オキシダーゼ阻害薬（フェブキソスタット，トピロ

mg/dL 以下を目標とする」に現時点では準拠してもキソスタット）の効果を検証した RCT のほうがバイよいと考えられる．

アスリスクが小さく，かつ尿蛋白減少効果も認めていることから，これらの薬剤による尿蛋白減少効果が期待される．

参考文献
なし

引用文献

まとめ
わが国で使用できる尿酸降下薬は複数存在するが，CKD 患者を対象とした RCT は十分に存在するとはいえず，日本人 CKD 患者を対象とした大規模 RCT（FEATHER 研究）の結果が待たれる．現時点のエビデンスを総括すると，アロプリノールもしくは，
フェブキソスタットが有用な可能性があり，その使用を提案する．腎機能低下例では副作用予防の観点からアロプリノールは減量が必要である．尿酸値の管理目標に関しては，目標値の設定に関する RCT が存在しておらず，エビデンスが不十分であり，本ガイドラインでは明確な推奨は行わない．しかし，本
ガイドラインで取り上げた RCT においては介入前

Goicoechea M, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：1388 93.
2. Goicoechea M, et al. Am J Kidney Dis 2015；65：543
9.
3. Siu YP, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：51 9.
4. Sircar D, et al. Am J Kidney Dis 2015；66：945 50.
5. Momeni A, et al. Iran J Kidney Dis 2010；4：128 32.
6. Kao MP, et al. J Am Soc Nephrol 2011；22：1382 9.
7. Shi Y, et al. Kidney Blood Press Res 2012；35：153 60.
8. Tanaka K, et al. Clin Exp Nephrol 2015；19：1044 53.
9. Beddhu S, et al. Can J Kidney Health Dis 2016；3：
2054358116675343.
10. Saag KG, et al. Arthritis Rheumatol 2016；68：2035 43.
11. Sezai A, et al. J Cardiol 2015；66：298 303.
12. Perez Ruiz F, et al. J Clin Rheumatol 1999；5：49 55.
13. Hosoya T, et al. Clin Exp Nephrol 2014；18：876 84.
1.

の尿酸値の中央値が 8.5 mg/dL，介入後が 5.7 mg/dL

48

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第8章

CQ 2

高尿酸血症・脂質異常症

CKD 患者に脂質低下療法は推奨されるか？

推 奨 脂質異常症を有する CKD 患者に対するスタチン，およびスタチンとエゼチミブ併用による脂質低下療法は，CVD イベント発症ならびに再発，尿蛋白増加および腎機能悪化を抑制する可能性があり，行うよう提案する B 2 ．
脂質異常症を有する CKD 患者に対するフィブラート系薬による脂質低下療法は，CVD イベント
発症ならびに再発の抑制において有用な可能性はあるが，中〜高度腎障害患者では慎重投与，もしくは禁忌であり注意を要する D なし ．

解説

R C T 2 編 3 , 4 においてもリスク低下を 認 め た（ 平 均

脂質代謝異常は CKD 患者においても冠動脈疾患

LDL-C 値：治療前 131 〜 147 mg/dL，観察終了時 92 〜の危険因子であり，CKD 患者は CVD イベント発症

99 mg/dL）．

の高リスク群である ．本ガイドラインでは CKD 患

スタチンによるCKD進行抑制効果は，
12編1,3,4,8,10〜17

者における脂質低下薬（スタチン，エゼチミブ，フィ

中 4 編 12,13,15,16 で認められた（平均 LDL-C 値：治療前

ブラート系薬）の有効性を評価した RCT を対象にし134 〜 198 mg/dL，観察終了時 79 〜 121 mg/dL）．脂た SR・メタ解析を行うことによって，各種アウトカ

質低下療法が CKD 進行抑制効果を認めなかった報ムに対する脂質低下薬の有効性を独自に評価した．

告も複数あり，脂質低下療法の CKD 進行抑制効果に

a,b

ついては，可能性があるという表現にとどめておく．

1．スタチン，エゼチミブ

ESKD 進展の解析では 3 編いずれでも有意差を認め抽出された RCT はスタチン単独が大半であり，ス
タチン＋エゼチミブ併用の RCT が 1 研究 2 編 1,2 で認なかった 1,8,14．
尿蛋白/微量アルブミン尿抑制効果をアウトカムめられたのみで，エゼチミブ単独の RCT はなかった． にした解析では，
5 編 8,10,12,17,18中 2 編 12,18において，ス
スタチンまたはスタチンとエゼチミブ併用の介入

タチンによる脂質低下療法により尿蛋白および微量を行った結果，全死亡をアウトカムとした解析ではアルブミン尿の抑制効果を認めたが（平均 LDL-C

9編

1,3〜10中，抑制効果を認めたのは 2 編

のみで

値：治療前 182 〜 198 mg/dL，観察終了時 121 mg/

あった．メタ解析の結果ではRR 0.86
［95% CI 0.73 〜dL），有効性を認めなかった報告も複数あり，脂質1.02］と全死亡リスク低下傾向を認めたが有意差は低下療法の尿蛋白/微量アルブミン尿抑制効果につ認めなかった1,3〜105,7．心血管死での解析では 3 編

認めたがいずれも有意差は認めなかった

3,4,11．

3,4,11

一 方，C V D 発 症 で の 解 析 で は 1 0 編 2〜1 1中 7
編

2〜7,11

いては，可能性があるという表現にとどめておく．
動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017 年版 c では

CKD患者は冠動脈疾患発症の高リスク群に分類され，において，CVD 発症抑制効果が認められた． 管理目標を冠動脈疾患の一次予防で LDL-C＜120

また，メタ解析でも RR 0.68
［0.58 〜 0.79］と CVD 発症の抑制効果が認められた

2〜11．このうち CVD の既

往のない一次予防集団が対象の 85％以上を含む

RCT 6 編2,5〜7,10,11

mg/dL，Non-HDL-C＜150 mg/dL と設定し，冠動脈疾患既往の二次予防では LDL-C＜100 mg/dL，Non-HDL-C＜130 mg/dL としている．CKD 患者ののメタ解析では治療介入により管理目標を評価した RCT はなく明らかなエビデン

38％のリスク低下を認めた（平均 LDL-C 値：治療前

スはないが，上記の RCT における介入後の LDL-C 値

107 〜 155 mg/dL，観察終了時 55 〜 125 mg/dL）．同が上記のガイドラインの管理目標とほぼ同程度であ様に CVD の既往のある二次予防集団を対象とした

る．したがって，本ガイドラインでも動脈硬化性疾エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201849

患予防ガイドライン 2017 年版 c に準拠する値を提案

引用文献

する．

1. Haynes R, et al. J Am Soc Nephrol 2014；25：1825 33.
2. Baigent C, et al. Lancet 2011；377：2181 92.
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10. Kimura G, et al. Clin Exp Nephrol 2017；21：417 24.
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13. Tonelli M, et al. Circulation 2005；112：171 8.
14. Rahman M, et al. Am J Kidney Dis 2008；52：412 24.
15. Huskey J, et al. Atherosclerosis 2009；205：202 6.
16. Amarenco P, et al. Stroke 2014；45：2974 82.
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22. Tonelli M, et al. Am J Kidney Dis 2004；44：832 9.

2．フィブラート系薬
CKD 患者におけるフィブラート系薬の有効性を評価した RCT は 5 編あった 19〜23．そのうち心血管死および CVD 発症抑制効果 1 編 23 で有効性が認められたが，全死亡 2 編 21,23，eGFR 2 編 19,21，尿蛋白 2 編 19,20では有効性は認められなかった．

CKD 患者においてフィブラート系薬の使用は腎障害の危険因子となる可能性があること d，添付文
書上で慎重投与もしくは禁忌となっていること，またスタチンとの併用が原則禁忌であることから，
フィブラート系薬を使用する必然性がない場合，

CKD 患者の脂質低下療法におけるフィブラート系薬の使用は推奨しない．
参考文献
a.
b.
c.
d.

50

Jun M, et al. J Am Coll Cardiol 2012；60：2061 71.
Palmer SC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014；
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23. Ting RD, et al. Diabetes Care 2012；35：218 25.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第9章

肥満・メタボリックシンドローム

CKD 患 者 に お い て 肥 満・ メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム
CQ 1 （MetS）
は，死亡，CVD，ESKD，CKD 進行の危険因子か？
推 奨 CKD 患者において肥満は，死亡，CVD，ESKD，CKD 進行の明らかな危険因子とはいえない．一方で，MetS は，死亡，CVD，ESKD，CKD 進行の危険因子となる可能性がある C なし ．

解説

表1

肥満は，脂肪組織にトリグリセライドが過剰に蓄積した状態をあらわしている．肥満の判定には BMI
［体重
（kg）
/身長
（m2）
］が用いられている．わが国および WHO の診断基準を示す（表 1）．一方，MetS は，
内臓脂肪蓄積が中心的な役割を果たし，高血糖や脂質代謝異常，血圧高値などの CVD の危険因子が重積した病態である．肥満および MetS は，CVD や CKD

肥満度分類

BMI（kg/m ） 日本肥満学会
WHO
＜18.5
低体重
Underweight
18.5≦〜＜25
普通体重Normal range
25≦〜＜30
肥満（1 度）
Pre obese30≦〜＜35
肥満（2 度）
Obese classⅠ
35≦〜＜40
肥満（3 度）
Obese classⅡ
40≦〜
肥満
（4 度）
Obese classⅢ
2
肥満（BMI≧25 kg/m ）は医学的に減量を要する状態とは限らない．
2の発症および進展の独立した危険因子であることが報告されているa．
昇はみられなかった3,4,6,7．ただし，IgA 腎症に関し
肥満ては肥満が CKD 進行の危険因子になる可能性もあCKD 患者において，肥満と死亡の関連についての観察研究は 13 編

1〜13

，CVD との関連についての観察

るが，2 群に分けての検討であるので，痩せの影響の検討が不十分である16〜18．

研究は 5 編あった 1,2,9,10,14．肥満が死亡や CVD の危険以上より，CKD 患者では肥満が，死亡，CVD，因子であるとの報告はほとんどなく，むしろ肥満でESKD，CKD 進行の明らかな危険因子とはいえない．

死亡が少なかったという報告が複数みられた．大規死亡・CVD に関しては，肥満のほうが予後が良い可

模な観察研究では，BMI 18.5〜24.9 の群と比較して， 能性がある．一方で CKD 患者では痩せが，死亡，25.0 以上の群で死亡・CVD 死亡が少なかった 1．

CVD，ESKD，CKD 進行の危険因子となる可能性が

CKD ステージにより，肥満と ESKD の関連が異なある．ただし BMI の分類が文献により相違があるこるという報告が 1 編あった．CKD ステージ G3a ではと，またわが国での研究がないため，これらの結果

BMI 30 以上，35 未満の群と比較して，25 未満の群とを日本人に適用するには注意が必要である．

45 以上，50 未満の群で ESKD が多かったが，そのほ

なお，CKD における CVD や死亡に対する肥満のかの群では変わらなかった．CKD ステージ G3b では影響を検討したメタ解析は 2 編あったb,c．しかしな

リスクの上昇はみられなかった．CKD ステージ G4

がら，一般に種々の疾患における肥満の影響は U 字

では BMI 30 以上，35 未満の群と比較して，20 以上， 状でありd，CKD においても前述のように U 字状の25 未満の群で ESKD が少なかったが，そのほかの群影響が観察されるが，これらのメタ解析には正常とでは変わらなかった ．そのほかの報告ではリスク

肥満の 2 群に分けた論文を検討対象に含め，そもその上昇はみられなかったも肥満の影響は検討しても，痩せの影響は検討して

3．

4,6,7,10,14

肥満では eGFR の低下速度が速いとの報告は 1 編

おらず，前提とした仮説に問題があるため，本ガイのみあったが，BMI 25 未満の群と 25 以上の群ではドラインではエビデンスとしては取り上げないこと

有意差がなく，BMI 30 未満の群と比較して，30 以上とした．

の群で速かった ．そのほかの報告ではリスクの上
15

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201851

関係を一層明確にするうえで，これらの適正化が今

MetS
MetS については各国で診断基準に異なる点があるため，海外のデータをそのままわが国に適用することには問題があるものの，本 CQ では国内・海外の報告も同様に取り上げる．

MetS 合併の CKD 患者において死亡リスクが上昇するという報告がある一方，CKD ステージ G3，4

後の検討課題といえる．
参考文献
a.

イエンス出版，2016．

b.

19,20

を対象とした Navaneethan らの後ろ向き観察研究
では21，死亡リスクは上昇しないと報告されている．
また主要心血管イベント発症および心血管死リスクの上昇に関与することに加え19,20,22,23，PCI 後のイベ

日本肥満学会．肥満症診療ガイドライン 2016，ライフサ

c.
d.

Ladhani M, et al. Nephrol Dial Transplant 2017；32：
439 49.
Ahmadi SF, et al. Cardiorenal Med 2015；6：37 49.
Prospective Studys Collaboration, Whitlock, et al. Lancet 2009；373：1083 96.

引用文献

ント発症リスクが上昇することも報告されている ． 1.

Navaneethan SD, et al. Kidney Int 2016；89：675 82.
Huang JC, et al. PLoS One 2015；10：e0126668.
さ ら に， 前 述 の 研 究 で は，MetS 合 併 に よ り
Lu JL, et al. J Am Soc Nephrol 2014；25：2088 96.
ESKD のリスクが上昇した．一方，正常体重群と比Huang WH, et al. Medicine 2014；93：e41.
較して MetS 合併の過体重（肥満 1 度）群，肥満（2 度以Hanks LJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013；8：206471.
上）群では，ESKD のリスクが顕著に上昇するが，6. Mohsen A, et al. J Nephrol 2012；25：384 93.
MetS を合併しない過体重群，肥満群では ESKD のリ
7. Brown RN, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27：
スクが低下するという報告もあり25，単純な肥満で2776 80.
8. Kramer H, et al. Am J Kidney Dis 2011；58：177 85.
はなく，MetS を合併する肥満の関与を示唆する．
CKD ステージ G1，2 患者において，MetS の合併 9. Elsayed EF, et al. Am J Kidney Dis 2008；52：49 57.
10. Madero M, et al. Am J Kidney Dis 2007；50：404 11.
は CKD 進行のリスクが上昇し，また MetS の構成因
11. Kwan BC, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007；2：992
子が増加すればその傾向がさらに上昇する26という
8.
12. Kovesdy CP, et al. Am J Kidney Dis 2007；49：581 91.
報告がある一方，MetS 合併のステージ G1〜3 では
13. Navaneethan SD, et al. BMC Nephrol 2014；15：108.
CKD 進行の危険因子となるが，ステージ G4，5 では
14. Russo D, et al. Blood Purif 2014；38：1 6.
危険因子とはならないとする報告がある 27．同報告
15. Garland JS, et al. J Ren Nutr 2013；23：4 11.
では DM の有無でサブ解析されているが，DM を合16. Berthoux F, et al. Nephrol Dial Transplant 2013；28
Suppl 4：160 6.
併しないステージ G1〜3 のみリスクが上昇し，DM
17. Kataoka H, et al. Clin Exp Nephrol 2012；16：706 12.
合併症例では CKD ステージにかかわらずリスクは
18. Bonnet F, et al. Am J Kidney Dis 2001；37：720 7.
上昇しなかった．
19. Kim CS, et al. Metabolism 2013；62：669 76.
以上より CKD 患者では，MetS が死亡，CVD，ESKD， 20. Chien KL, et al. Atherosclerosis 2008；197：860 7.
CKD進行の危険因子となる可能性が高い．そのため 21. Navaneethan SD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013；
8：945 52.
MetS を合併している場合は，食事・運動療法や生22. Iwashima Y, et. al. Am J Hypertens 2010；23：290 8.
活習慣の改善を行い，減量することが望ましいと思
23. Johnson DW, et al. Nephrology 2007；12：391 8.
24. Kunimura A, et al. J Cardiol 2013；61：189 95.
われる．ただし，前述のように CKD と MetS との関
25. Panwar B, et al. Kidney Int 2015；87：1216 22.
係性を検証した疫学研究では，MetS の定義・診断に
26. Lin JH, et al. Ren Fail 2015；37：29 36.
多少の相違があり，MetS に合併する DM，高血圧な27. Lee CC, et al. Clin Nephrol 2011；75：141 9.
24

2.
3.
4.
5.

21

どの交絡因子を調整すべき余地がある．よって因果52

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第9章

CQ 2

肥満・メタボリックシンドローム

肥満・メタボリックシンドロームを伴うCKD患者において，運動療法は推奨されるか？

推 奨 運動療法は，CKD 患者の減量および最高酸素摂取量の改善に有効であり，行うよう提案する．その適応および運動量は，それぞれの患者の臨床的背景を考慮して判断する C 2 ．

解説
メタボリックシンドローム（MetS）は，内臓脂肪の減少 資料 7および最高酸素摂取量（VO2peak）の増加 資料 8が認められた．VO2peak は CKD 患の蓄積に伴って高血糖，脂質代謝異常，血圧高値な者における生存率の予測因子であることが報告され

どの CVD の危険因子が重積した病態であり，CKDておりb，運動療法による VO2peak の増加は生存率

患者における死亡，CVD，ESKD の危険因子であるの上昇につながる可能性が示唆される．内臓脂肪蓄（本章 CQ1 参照）。食事療法や運動療法などによって積の指標である腹囲を評価している研究は少なく，内臓脂肪蓄積が減少することで，CKD 患者の予後が運動療法が内臓脂肪蓄積に及ぼす影響は評価困難で改善することが期待される．本 CQ では，SR の手法ある．そのほかの指標も同様に報告数が少なく，今を用いて，肥満・MetS を伴う CKD 患者に対する運後さらなる検討が必要である．以上より，運動療法

動療法が健康障害の軽減・予防につながる可能性をによる減量効果およびVO2peakの改善効果は明らか評価した．文献検索の結果，CKD 患者における運であるが，腎機能，CVD，死亡などのハードエンド

動療法（有酸素運動）の有効性を評価した RCT 11

ポイントに対する効果はいまだ明らかではないため，

編

1〜11

を評価対象にした．おもに欧米諸国からの報

エビデンスの強さを C，推奨の強さを 2 と判断した．

告であり，アジア人はほとんど含まれておらず，小実際に運動療法を開始するときにはメディカル

規模かつ短期間の試験であった．

チェックを行い，①脳血管疾患の既往を有する患者

追跡期間が短いため，ESKD の発症はまれであり， およびその高リスク群では心疾患のスクリーニング

ESKD に対する運動療法の影響を評価できなかった． を考慮し，②血圧管理不良（≧180/100 mmHg）の患
そのほかの健康障害の指標に関するメタ解析の結果

者では，服薬で血圧を管理したあとに運動療法を開を 資料 6

始し，③運動部位の筋骨格系に急性炎症を認める患に示す．運動療法群において，有意な体重

表1
METs
1.0
2.0〜2.9
3.0〜3.9
4.0〜4.9
5.0〜5.9
6.0〜6.9
7.0〜7.9

Metabolic equivalents（METs）

生活活動
安静座位
ゆっくりした歩行（≦53 m/分）, 料理の準備, 子どもと遊ぶ
普通歩行（67 m/分），階段を下りる，楽に自転車に乗る（8.9 km/時）
やや速歩（93 m/分），階段を上る，自転
車に乗る（16 km/時未満，通勤）かなり速歩（107 m/分）
スコップで雪かきをする

運動
ストレッチ，ヨガ，全身を使ったテレビゲーム，座ってラ
ジオ体操
ボーリング，ゴルフ（手引きカートを使って），太極拳

ラジオ体操，水泳（ゆっくり背泳），ゴルフ（クラブを担いで運ぶ）
野球，水泳（ゆっくり平泳ぎ），スキー，バドミントン
ゆっくりジョギング，水泳（のんびり泳ぐ），バスケット
ボール，山を登る（≦4.1 kg の荷物を持って）農作業（干し草をまとめる，納屋の掃除） ジョギング，サッカー，スキー，スケート，エアロビクス，
山を登る（約 4.5〜9.0 kg の荷物を持って）厚生労働省 健康づくりのための身体活動基準 2013（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/undou/index.html）
より作成

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201853

者では改善してから運動を開始すべきであるa．安
全性を考慮し，初期の運動強度は低（＜3 METs）〜

中等度（3〜6 METs）に設定し，十分慣れれば徐々に中等度以上の運動を考慮するよう提案する（表 1）．

しかしながら，運動は継続することがもっとも重要であり，運動の種類に拘るよりも，習慣化できる運動の種類を自主的に選択できるように指導することが肝要である．減量の目標値に関して，肥満症診療ガイドライン 2016a では，3% 以上の体重減少が脂質異常，耐糖能異常，肝機能異常の改善につながり，5% 以上の体重減少が高血圧，高尿酸血症の改善につながるため，「現体重の 3% 以上の体重減少」が減

量治療の目標に設定されており，CKD 患者においても参考になるだろう．
参考文献
a.

54

日本肥満学会編．肥満症診療ガイドライン 2016，ライフサイエンス出版，2016.

b.

Ting SM, et al. J Am Soc Nephrol 2014；25：187 95.

引用文献
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11. Leehey DJ, et al. Am J Nephrol 2016；44：54 62.
1.
2.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 10 章妊娠

前文
本章と「腎疾患患者の妊娠：診療ガイドライン 2017」との関係
妊娠という生命現象は，多くの臓器の生理的な変化を伴うことはよく知られている．特に腎臓では，体液量の増加，血管抵抗の減少などを介して，正常妊娠維持のためにダイナミックな変化が起こる．妊娠前に異常のない女性でも，ある一定の割合（定義や母集団によって異なるが約 10％前後）で妊娠高血圧症候群が発症し，その一部は重症化する．
一方，自己免疫疾患や原発性糸球体腎炎などは若年女性でも多い疾患であり，CKD などの腎疾患を持ちながら，妊娠・挙児を希望する症例は少なくない．腎疾患を持つ女性の妊娠のリスクや合併症，薬剤使用，血圧コントロールなどについて，腎臓専門医・専門医療機関への紹介も含めて相談を受けることも多いと思われる．これに対応する手引きとして，2007 年に日本腎臓学会から，「腎疾患患者の妊娠：診療の手引き」が発刊されている．この手引きは原疾患別に記載され，妊娠高血圧症候群などの合併症，妊娠時の食事や使用できる薬物も示されており，妊娠を希望する，もしくは妊娠中の腎疾患患者の診療，および他科からのコンサルト対応の参考となっていた．そののち CKD のステージ分類が普及し，意思決定に際しての基本的な考え方の変化，また疾患によっては使用薬剤の変遷などがあり，新たにガイドラインを改訂する必要が生じた．このような状況の下，日本腎臓学会学術委員会「腎疾患患者の妊娠：診療の手引き」改訂小委員会が組織された．作成に際して，この領域におけるレベルの高いエ
ビデンスが不十分であることは予想されたが，あえて 手引き ではなく ガイドライン とした．日常診療におけるクリニカルクエスチョンを取り上げ，それに答える形式をとることとし，「腎疾患患者の妊娠：診療ガイドライン 2017」aを作成した．
妊娠高血圧の一般的な事項に関しては，日本妊娠高血圧学会から詳細な診療指針が 2015 年に発刊されており，そちらも参考にしていただきたい b．また日本高血圧学会からもガイドラインが発刊され，妊娠中の降圧薬使用に関して詳細な説明がある c．できるだけ重複を避けるため，「腎疾患患者の妊娠：診療ガイドライン 2017」はあくまで 腎疾患患者の妊娠 に焦点を絞り，おもな利用者は腎臓専門医を想定している．内容としては腎疾患患者が妊娠した場合，CKD 重症度および腎疾患別の注意点や透析患者，腎移植患者のリスク，また妊娠中の腎機能評価，降圧薬の使用，免疫抑制薬の使用，産後の腎機能予後などについてクリニカルクエスチョンとして取り上げている．
今回の CKD 診療ガイドライン改訂に際しては，かかりつけ医も対象としていることから，CKD 患者から相談された場合を想定し，CQ は 2 つに絞った．
CQ1 CKD 患者の妊娠は合併症（妊娠高血圧腎症，早産，胎児死亡など）のリスクが高いか？ の詳細については，「腎疾患患者の妊娠：診療ガイドライン 2017」を参照していただきたい．
CQ2 CKD 患者の妊娠時において推奨される降圧薬は何か？ の詳細については，「妊娠高血圧症候群の治療指針 2015」，「高血圧治療ガイドライン 2014」を参照していただきたい．
参考文献
a．日本腎臓学会学術委員会 腎疾患患者の妊娠：診療の手引き改訂委員会編．腎疾患患者の妊娠：診療ガイドライン 2017，診断と治療社，2017．https://cdn.jsn.or.jp/data/jsn-pregnancy.pdf 2018.4.6 アクセスb．日本妊娠高血圧学会編．妊娠高血圧症候群の診療指針 2015―Best Practice Guide―，メジカルビュー社，2015．http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/hypertension_in_pregnancy/hypertension_in_pregnancy.pdf 2018.4.6 アクセスc．日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編．高血圧治療ガイドライン 2014，ライフサイエンス出版，2014．
https://www.jpnsh.jp/data/jsh2014/jsh2014v1_1.pdf 2018.4.6 アクセス

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

55

CQ 1

CKD 患者の妊娠は合併症（妊娠高血圧腎症，早産，胎児死亡など）のリスクが高いか？

（妊娠高血圧腎症，早産，胎児死亡など）のリスクは上推 奨 CKD ステージ G1 から妊娠合併症
昇し，ステージが進行するほどそのリスクは高まる C 1 ．

解説るほどリスクが上昇する．また，GFR 低下は出産後

CKD 患者の妊娠時のリスクに関する SR によると， にさらに腎機能が低下する危険因子である．その他，
CKD 合併妊娠は妊娠高血圧症候群，妊娠高血圧腎症， 蛋白尿の有無や程度によるリスク評価についてなど，子癎，早産のイベント数が CKD 非合併妊娠と比較し詳細に関しては「腎疾患患者の妊娠：診療ガイドラて多い ．

イン 2017」を参照してほしいa．

1,2

CKD 重症度分類によるリスクの違いについては

これらはいずれも観察研究の結果であり，エビデ

GFR 区分のみの評価であるが，ステージ G1 でもコンスレベルは高くない．妊娠出産は個人の意思を十ントロール群に比較し，帝王切開率，早産率，NICU

分に尊重すべき問題と考えるため，妊娠を希望する

入室率が高く，出生体重は少なかった．CKD ステー

CKD 患者に対しては上記のリスクについて説明し，ジの進行につれて，その割合も高くなった ．また帝妊娠に適した時期や妊娠した場合の予後について患王切開，早産，胎児発育遅延，NICU 入院，新規高者および家族と相談することが重要である．妊娠し血圧発症，新規蛋白尿出現，CKD 重症度悪化をアウた場合は，CKD が軽度でも妊娠における合併症のリトカムとして検討した結果では，CKD が重症である

スクが上昇するという認識をもち，腎臓専門医・専ほど中等度，重度の複合アウトカムが多かった ．

門医療機関と産科医の連携の下で診療するのが望ま3

4

出産後の腎機能に関する報告では，出産後に移植あるいは透析導入が 5.8％，腎機能悪化が 25％であった．ロジスティック回帰分析では，腎機能悪化の要因として，腎炎，妊娠前からの有意な尿蛋白，

しい．
参考文献
a.

抗血小板薬治療があげられている．ROC 解析では，
妊娠前 eGFR＞75 は出産後の腎機能低下の危険因子とならなかった5．

IgA 腎症に関しては，eGFR＜45 のほぼ半数が出産
5 年後に明らかに腎機能が低下していたとする報告6がある．また IgA 腎症患者を妊娠出産群，妊娠出産
なし群にわけ，10 年間の腎機能を追跡した検討では，

引用文献
1.
2.
3.

10 年間の腎機能低下速度に両群間で有意差はなく， 4.
妊娠の有無は影響を与えなかった 7．腎機能予後は妊娠に影響されない可能性が高く，1 g/日以上の蛋
白尿のほうが腎機能低下に関連していた．

日本腎臓学会学術委員会 腎疾患患者の妊娠：診療の手引き改訂委員会編．腎疾患患者の妊娠：診療ガイドライ
ン 2017，診断と治療社，2017．https://cdn.jsn.or.jp/data/
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166 70.
Shimizu A, et al. Intern Med 2015；54：3127 32.
Limardo M, et al. Am J Kidney Dis 2010；56：506 12.

以上より，CKD ステージ G1 でも母体の合併症発
生や早産のリスクは高く，さらにステージが進行す

56

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 10 章CQ 2

妊娠

CKD 患者の妊娠時において推奨される降圧薬は何か？

推 奨 CKD 患者に限らず，妊娠中に使用できる降圧薬は，メチルドパ，ラベタロール，ヒド
ララジンであり，妊娠 20 週以降であれば徐放性ニフェジピンが使用できる．妊娠が判明した時点で ACE 阻害薬，ARB は使用しない D 2 ．

解説

う十分な説明のうえ，妊娠成立まで継続することもわが国で添付文書上，妊娠中に使用でき，「高血圧

選択肢の 1 つである．詳細に関しては「腎疾患患者のa

治療ガイドライン 2014」および「妊娠高血圧症候群

妊娠：診療ガイドライン 2017」を参照してほしいc．

bの治療指針 2015」に記載されている薬剤は，メチル

妊娠高血圧症候群では，血圧 160/110 mmHg 以

ドパ，ラベタロール，ヒドララジン，徐放性ニフェ

上の重症高血圧で降圧療法が必要とされ，降圧目標

ジピン（妊娠 20 週以降）である．各薬剤の使い分けには140〜159/90〜109 mmHgとされている．治療の関して，緊急時に使用する薬剤の報告 やほかの研詳細に関しては，これらのガイドラインa,b,d を参照

究の二次解析の報告3,4などがみられるが，薬剤選択してほしい．

1,2

において厳密な RCT はなく，比較する薬剤も報告により異なるため，一定した見解は得られない．
静注降圧薬は，経口薬で降圧が不十分な場合，も

参考文献
a.

しくは分娩時の緊急性高血圧の降圧に用いる．静注
薬は，ニカルジピン，ニトログリセリン，ヒドララ
ジンを用いる．その場合，産科医のもとで，胎児心b.

拍モニタリングを行う．
腎疾患患者には，降圧および尿蛋白減少，腎保護作用を目的として RA 系阻害薬が用いられることが多い．妊娠中期以降のこれらの内服は児への薬理作

c.

用により，児の腎機能障害，羊水減少，死産，発育遅延などが認められるため，禁忌である 5．胎児への安全性を鑑み，妊娠可能な女性への RA 系阻害薬のd.

投与には慎重になるべきであり，妊娠を希望した時
点で薬剤の変更を考慮する．内服中の患者への妊娠日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編．
高血圧治療ガイドライン 2014，ライフサイエンス出版，2014．https://www.jpnsh.jp/data/jsh2014/jsh2014v1_1.
pdf 2018.4.6 アクセス
日本妊娠高血圧学会編．妊娠高血圧症候群の診療指針
2015―Best Practice Guide―，メジカルビュー社，2015．
http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/hypertension_in_pregnancy/hypertension_in_pregnancy.pdf 2018.4.6 アクセス
日本腎臓学会学術委員会 腎疾患患者の妊娠：診療の手引き改訂委員会編．腎疾患患者の妊娠：診療ガイドライ
ン 2017，診断と治療社，2017．https://cdn.jsn.or.jp/data/
jsn-pregnancy.pdf 2018.4.6 アクセス
日本産科婦人科学会，日本産婦人科医会 編．産婦人科診
療ガイドライン 産科編 2017，日本産科婦人科学会事務局，2017．

に関する十分な教育も必要であり，内服中に妊娠が引用文献

明らかとなった場合は可及的速やかに中止する．一

1.
2.
3.
4.
5.
6.

方，腎保護作用を期待して内服継続している患者にとっては，妊娠を希望した時点での薬剤の変更は腎機能悪化の不利益を被る可能性もあり，RA 系阻害薬の催奇形性はほかの降圧薬とほぼ同等で，妊娠初

Rezaei Z, et al. Acta Med Iran 2011；49：701 6.
Baggio MR, et al. Ultrasound Med Biol 2011；37：53 8.
Magee LA, et al. BJOG 2016；123：1143 51.
Magee LA, et al. BJOG 2016；123：1135 41.
Bullo M, et al. Hypertension 2012；60：444 50.
Porta M, et al. Diabetologia 2011；54：1298 303.

期に中止することにより児の予後に差はない6といエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201857

第 11 章小児 CKD

CQ 1

小児を対象とした 3 歳児検尿および学校検尿は推奨されるか？

推 奨 3 歳児検尿および学校検尿は，小児 CKD 患者の早期発見に貢献し，小児腎臓病に対する早期治療と適切な管理を可能にすることから推奨される D 2 ．

解説が認められているa,3．また MPGN では，学校検尿で

学校検尿の評価に関するエビデンスの高い報告例発見された患児では有症状の患児と比較して予後ががないなか，CKD 診療ガイドライン 2013 では小児良好で腎死例がないことが示された4,12．さらに，韓CKD の早期発見と予後改善に寄与することが示さ国や台湾でも学校検尿が施行されており，施行前とa,1 〜 11

れている

．2013 年以降においても小児 CKD 患

比較して腎死例の減少が指摘されている8,10．また，者において 3 歳児検尿と学校検尿の有効性を検討し直接的なエビデンスはないものの成人 CKD への影

た RCT は存在せず，CKD の発見，予後改善に関す響として，1983〜1999 年までのわが国と米国で RRTる観察研究のみが認められた．ここでは，これを施行された腎死患者を比較した検討では，わが国らの知見と CKD 診療ガイドライン 2013，「小児の検での透析導入時の患者年齢が高いことや 45 歳未満

尿マニュアル」
や最近の総説などを参考に解説する．

の慢性糸球体腎炎による患者数の減少が示されてい12,13

る13．さらに，わが国では慢性糸球体腎炎に起因し1．CKD の発見

た小児透析導入数は減少しておりc，これらの報告

学校検尿後に精密検診まで至った有所見者の頻度

より学校検尿による早期発見と適切な管理が腎死率

は，全国調査で小学生では血尿0.27％，蛋白尿0.12％， の低下に寄与している可能性が示唆される．
血尿＋蛋白尿 0.02％，中学生では血尿 0.36％，蛋白
尿 0.44％，血尿＋蛋白尿 0.06％であり，3 歳児検尿

3．費用対効果に関してにおいても慢性腎炎や先天性腎尿路異常の発見例が報告されている

学校検尿や 3 歳児検尿に関する費用対効果分析と．IgA 腎症や膜性増殖性糸球体

して新たなエビデンスレベルの高い報告はなく，い腎炎（MPGN）
では，それぞれ全体の 70〜80％，70〜

まだに議論されているd〜f．今後，実際に検尿システ

95％の患児がこれら検尿システムにて発見されてムを継続しているわが国においては，システムの再おり，その多くが CKD ステージ早期での発見であ評価のためにデータベースの構築と長期予後の追跡る ．新たなエビデンスレベルの高い報告はなかっ

調査，長期的な費用対効果・費用対便益の評価を行たが，観察研究では 3 歳児検尿および学校検尿は小う必要がある．

b,1,2,13a,b

児 CKD 患者の早期発見に貢献することが示されている1,11．

参考文献
a.
b.

2．CKD の予後改善日本小児腎臓病学会編．小児の検尿マニュアル，2015．
日本腎臓学会編．エビデンスに基づく CKD 診療ガイド
ライン 2013，東京医学社，2013．https://cdn.jsn.or.jp/

学校検尿は，慢性糸球体腎炎患児に対する疾患の早期発見・治療という点からその予後改善に大きく貢献している．IgA 腎症患児においては，その 70〜80％の患児が無症候性血尿/蛋白尿として早期発見され，重症度による層別化した治療を施行すること

c.
d.
e.
f.

guideline/pdf/CKD_evidence2013/all.pdf 2018.4.6 アクセス
服部元史．大阪透析研会誌 2015；33：91 5．
Kaplan RE, et al. Pediatrics 1997；100：919 21.
Sekhar DL, et al. Pediatrics 2010；125：660 3.
村上睦美，他．小児内科 2005；35：853 56．

で欧米の報告と比較して短期・長期予後ともに改善

58

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 11 章

引用文献
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Murakami M, et al. Pediatr Nephrol 1991；5：50 3.
Murakami M, et al. Kidney Int Suppl 2005；94：S23 7.
Kamei K, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：1301
7.
Yanagihara T, et al. Pediatr Nephrol 2005；20：585 90.
Cho BS, et al. Pediatr Nephrol 2001；16：1126 8.
Lee YM, et al. Acta Paediatr 2006；95：849 53.

小児 CKD

7. Park YH, et al. Pediatr Nephrol 2005；20：1126 30.
8. Lin CY, et al. Pediatr Nephrol 2000；14：953 9.
9. AI kaabi A, et al. J Trop Pediatr 2012；58：81 4.
10. Kawasaki Y, et al. Arch Dis Child 2002；86：21 5.
11. Yamagata K, et al. Am J Kidney Dis 2004；43：433 43.
12. Yanagihara T, et al. Pediatr Int 2015；57：354 8.
13. Cho BS, et al. Clin Exp Nephrol 2013；17：205 10.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

59

CQ 2
推奨

小児 CKD は CVD の危険因子となるか？

小児 CKD は CVD の危険因子となる可能性がある C なし ．

解説

した研究を抽出したところ，多くの研究で健常児と小児 CKD 患者は，CVD の危険因子となり基礎疾比較して有意差が認められ，これらの事象について

患（糖尿病や脂質異常症など）の有病率が成人と比較

小児 CKD が発症の危険因子になり得ることが示唆して少ない．一方，高血圧，CKD-MBD，慢性炎症される．しかし，いずれの報告も横断研究であり交などは小児CKDの合併症としても一般的である．そ絡因子の調整が不十分などの理由もあってエビデンのため，小児 CKD 患者における CVD の危険因子にスレベルは低いと考えられた．

ついては成人と区別して独自に検討することが重要である．

能性がある，とするにとどめた．

文献検索では，曝露群を小児保存期 CKD，対照群
を健常児，アウトカムを CVD 発症とした研究を対象として行ったところ，得られたものは観察研究に限られていた．そのなかでも，CVD 発症に伴う死亡や入院といった重篤なアウトカムについての記述は限られており，Scavarda らの報告でも，対象とした 30
名の小児保存期 CKD 患者のなかで死亡，入院した者はいなかったという結果であった．そのほかに，心室肥大 1,2，左室重量係数 1〜3，心拡張能障害 1，頸動脈石灰化 2，動脈硬化 2,4，不整脈 5 などについて検討

60以上より，小児 CKD は CVD の危険因子となる可
参考文献
なし

引用文献
1.
2.
3.
4.
5.

Scavarda VT, et al. Echocardiography 2014；31：1131 7.
Sozeri B, et al. Pediatr Cardiol 2010；31：821 8.
Raimondi F, et al. Pediatr Nephrol 2009；24：2015 22.
Bakiler AR, et al. Pediatr Nephrol 2007；22：1911 9.
Polak Jonkisz D, et al. J Electrocardiol 2009；42：165
71.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 11 章CQ 3

小児 CKD

低出生体重・早期産・胎児発育不全は CKD の危険因子として扱うべきか？

推 奨 低出生体重・早期産・胎児発育不全は将来の CKD 発症と関連するため，危険因子として扱うことを推奨する B 1 ．

解説

スを解析し，小児期（3 カ月〜15 歳）発症 CKD と低出

胎内環境の代替マーカーである出生体重が低いほ

生体重・早期産・胎児発育不全いずれにも強い関連

ど 2 型 DM，虚血性心疾患などの慢性疾患の発症リスがあると報告した（RR：4.10，4.73，4.40）．そのほ

クが高いことが Barker らによって報告されており， かの 11 編も症例数が少ないものの低出生体重・早期
現在ではより包括的な Developmental Origins of

産・胎児発育不全のいずれかがアウトカムと関連しHealth and Disease（DOHaD）仮説として集約されていた．一方で，2 編の観察研究では有意差が認めている．近年，CKD もその起源が胎児期にあるのでられなかった．以上のように小児期のCKDのみに焦はないかと想定されている．ネフロンは胎生 8 週か点を当てると，結果にもばらつきが認められ，メタ

ら形成され 36 週頃までに完成するとされ，その約解析も行われていなかった．しかし，成人期までア

60％は妊娠後期に形成される ．したがって胎内環

ウトカム時期を延長すると低出生体重・早期産・胎境はネフロンの形成に深くかかわっていることが想児発育不全と CKD 発症との強い関連がメタ解析で定される．古典的教科書には，ネフロンの主要構成認められた 16．White ら 16 は低出生体重と成人発症要素である糸球体が片腎当たり約 100 万個存在する

CKD との関連文献 32 編のメタ解析を行い，低出生と記載されているが，出生体重と糸球体の数には正体重で出生した児がのちに CKD を発症するリスクの相関があり，出生体重が 1 kg 増えると糸球体が約は正常体重児の 1.73 倍［95％CI 1.44〜2.08］
であった．

25 万個増える．すなわち，早産低出生体重児は出生したがって，これらの危険因子が，最終的な成人時のネフロン数が満期産児と比較して少ないため 1

CKD に関与していることは明らかと思われる．

a

つ当たりの糸球体に過剰負荷がかかり，結果として
糸球体傷害を招くことになる．これが負の連鎖となって最終的に CKD の発症につながると考えられているb．したがって，出生割合が年々増加し，現在

参考文献
a.
b.

Hinchliffe SA, et al. Lab Invest 1991；64：777 84.
Zandi Nejad K, et al. Hypertension 2006；47：502 8.

約 10％に達しているわが国の早産低出生体重児を引用文献

今後注意深く観察していく必要がある．

1.
2.

アウトカム時期を小児期に焦点を当てて文献検索を行った場合，腎機能低下の観察研究が 11 編1〜11，蛋白尿あるいはアルブミン尿の観察研究が 4 編みつかった12〜15．全 15 編中 13 編の研究において，低出
生体重・早期産・胎児発育不全がアウトカムと関連していた．Vikse ら1はノルウェーの出生コホートを解析し，正常出生体重児と比較して出生体重が 10％
タイル以下であった児は 0〜14 歳時の ESKD の相対リスクが 2.5（P＜0.001）であると報告した．さらに，
わが国においても Hirano ら2が小児 CKD データベー

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Vikse BE, et al. J Am Soc Nephrol 2008；19：151 7.
Hirano D, et al. Nephrol Dial Transplant 2016；31：
1895 900.
Nishizaki N, et al. Clin Exp Nephrol 2014；18：642 8.
Hsu CW, et al. J Am Soc Nephrol 2014；25：2105 11.
Keijzer Veen MG, et al. J Am Soc Nephrol 2005；16：
2762 8.
Cassidy Bushrow AE, et al. Pediatr Nephrol 2012；27：1317 23.
Khalsa DD, et al. Pediatr Nephrol 2016；31：1509 16.
Yamamura Miyazaki N, et al. Nephrology（Carlton）
2017；22：463 9.
Franke D, et al. Nephrol Dial Transplant 2010；25：

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201861

3918 24.
10. Kwinta P, et al. Pediatr Nephrol 2011；26：1095 103.
11. Gunay F, et al. Eur J Pediatr 2014；173：751 6.
12. Salgado CM, et al. Clin Nephrol 2009；71：367 74.
13. Ramirez SP, et al. Am J Kidney Dis 2001；38：1045 54.

62

14. Hayashi A, et al. Pediatr Int 2014；56：860 4.
15. Zanardo V, et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2015；
28：362 5.
16. White SL, et al. Am J Kidney Dis 2009；54：248 61.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 11 章CQ 4

小児 CKD

小児 CKD に運動は推奨されるか？

推 奨 小児 CKD では，QOL，運動機能，呼吸機能の点から，軽度〜中等度の運動を行うよう提案する C 2 ．

解説

される運動内容について言及したものは「学校検尿小児 CKD 患者における運動の有用性に関して検bのすべて 平成 23 年度改訂」
のみであり，本ガイド

索した結果，529 編が検出された．そのうち．運動ラインでもこれに準ずることにしたが，この点につ介入の有無によって比較した RCT はなかった．そこ

いてはさらに検討が必要と考えている．慢性腎不全

で，運動負荷もしくは日常生活での運動量の違いに（血清 Cr 値が各年齢における正常値の 2 倍以上か透ついて検討した研究を採用した．対象を保存期腎不全に限定すると論文数に乏しかったため，透析患者や腎移植後患者も対象に含め，最終的に 7 編を採用した．アウトカムを健康関連 QOL（HRQOL）とした運動まで許容されている．中等度の運動とは同年齢の平均的児童生徒にとって少し息がはずむが，息苦
しくはない程度の運動であり，パートナーがいれば，ピーク酸素摂取量とした論文が2編 ， 楽に会話ができる程度の運動である．血清 Cr 値が各

1〜3

論文が3編

析中のもの）では，症状が安定していれば中等度の3,4

そのほかをアウトカムとした論文が 3 編5〜7あった． 年齢の正常値の 2 倍以下であった場合は，運動制限
介入研究における介入の内容としては，歩行数の指示2，12週間の運動プログラム3，透析中のエルゴメー
ター4,6であったが，非介入群との比較はなかった．

SR の結果，軽度から中等度の運動は，小児 CKD
患者の HRQOL や運動機能，呼吸機能を改善していた．いずれの研究も観察期間が短く，運動による腎は不要とされている c．
参考文献
a.
b.

動は蛋白尿や腎機能を悪化させることなく患者のQOL を改善することが示されている．そこで，高いエビデンスには乏しいものの，本ガイドラインでは
小児 CKD 患者にも適度な運動を提案するものとす
る．
一方で，小児 CKD 患者における至適運動範囲を示

日本小児腎臓病学会．ガイドライン・調査活動「学校検尿のすべて」指導区分の変更．http://www.jspn.jp/file/

pdf/20120620_01.pdf 2018.2.3 アクセス

かった．成人も含めた腎疾患に対する運動について能を低下させるというエビデンスはなく，むしろ運聡，他．日児腎誌 2012；25：19 26．

日本学校保健会編．学校検尿のすべて 平成 23 年度改訂，
日本学校保健会，2012．

c.

機能や蛋白尿への影響について検討したものはなの既報を網羅した総説aでも，運動が長期的に腎機

山川

引用文献

6.

Hamiwka LA, et al. Pediatr Transplant 2009；13：861 7.
Akber A, et al. Pediatr Nephrol 2014；29：1395 402.
van Bergen M, et al. Pediatr Nephrol 2009；24：619 22.
Paglialonga F, et al. Pediatr Nephrol 2014；29：431 8.
Lubrano R, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27：
1677 81.
Goldstein SL, et al. Pediatr Nephrol 2009；24：833 9.

7.

Tancredi G, et al. Ital J Pediatr 2016；42：43.

1.
2.
3.
4.
5.

した研究は検出できなかった．小児CKD領域で許容エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

63

CQ 5

小児 CKD にたんぱく質摂取制限は推奨されるか？

推 奨 小児 CKD ではたんぱく質摂取制限による腎機能障害進行の抑制効果は明らかではなく，行わないよう提案する B 2 ．

解説

2．成長障害成人領域では CKD の進行抑制のためにたんぱく

成長障害をアウトカムとした論文を検索したとこ

質摂取制限が行われているが，小児 CKD 患者では一ろ，RCT 3 編，観察研究 4 編が検出された．このう

般的ではない．そこでSRを行ったところ，小児CKD

ち 1 編の RCT においてたんぱく質摂取制限群で有意に対するたんぱく質摂取制限は成長に対して有意なに身長の SD スコアが小さかったが3，それ以外の報

悪影響は及ぼさないものの，腎機能障害の進行を抑

告 に お い て は 成 長 へ の 悪 影 響 は 認 め ら れ な かっ

制する明らかな効果は認められなかった．したがった1,2,4〜7．

て，小児 CKD に対するたんぱく質摂取制限を行わな

3．たんぱく質摂取量の目標

いよう提案することとした．

具体的なたんぱく質摂取量の推奨を行うにはエビ

1．腎機能障害の進行抑制

デンスが不足しているが，小児 CKD においてはたん

小児 CKD を対象にたんぱく質摂取制限を検討しぱく質摂取制限が勧められないことと，「K/DOQI

た論文を検索したところ，腎機能障害進行抑制をア

ガイドライン」bや「慢性腎臓病に対する食事療法基ウトカムとしたものは RCT が 3 編，観察研究が 4 編

c
準 2014 年版」
を参考にすると，「日本人の食事摂取あった．もっとも大規模な RCT は Wingen らによる基準（2015年版）」の推奨量dを目安とするのが妥当ともので，2 年間の観察期間において CCr の低下度に考えられる 資料 9

はたんぱく質摂取量を 0.8〜1.1 g/kg/日に制限したな日本人小児の実際のたんぱく質摂取量より少ない群とコントロール群との間で有意差を認めなかっと考えられ，これを目標とする場合は事実上のたんた ．そのほかの 2 編でも，乳幼児を含む小児 CKD を

ぱく質摂取制限となり得る．一方で，進行した CKD

1．ただし，この推奨量は平均的対象とした RCT で，同様の結果が報告されている ． 患者にみられる高リン血症や高窒素血症に対しては，
2,3

2007 年のコクランレビューでも，Wingen らの報告1

推奨量以上のたんぱく質摂取は控えるように栄養指を含む 2 編を引用して，たんぱく質摂取制限は小児導を行う必要がある．

CKD の腎機能障害の進行を抑制する明らかな効果はないと結論したa．ただし，Wingen らの報告 1 では
結果として十分なたんぱく質摂取制限になっていな
い可能性がある．また，観察研究や非比較試験においては，たんぱく質摂取制限によって腎機能障害の進行が抑制できたとするもの4,5と抑制できなかったとするもの6があり，結果は一貫していなかった．

RRT の開始遅延を主要アウトカムとした論文はな
かったが，1 編の RCT で記載があり，たんぱく質摂取制限群とコントロール群で観察期間内に ESKD に至った症例数に有意差はなかった1．

64

参考文献
a.

Chaturvedi S, et al. Cochrane Database Syst Rev
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kenkou/eiyou/syokuji_kijyun.html 2017.12.7 アクセス

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 11 章

引用文献
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3.

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小児 CKD4.
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Sahpazova E, et al. Pediatr Nephrol 2006；21：1879 83.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

65

CQ 6

小児 CKD に予防接種は推奨されるか？

推 奨 小児 CKD 患者は感染症に罹患しやすく重症化が懸念されるため，予防接種を行うよう推奨する C 2 ．

解説

つ安全に接種することが可能であるb〜d,1,2,4,6,8〜10．

小児 CKD 患者は，一般に低栄養状態や尿毒症に起そのため小児 CKD 患者では，日本小児科学会が推奨因する低免疫状態であり，腎移植患者を含む副腎皮する予防接種スケジュールを参考に接種することを質ステロイド薬や免疫抑制薬で治療中の患者と同様推奨する．低免疫状態では，特にインフルエンザウに感染症罹患時に重症化することが懸念される．感イルス感染症の重症化などの危険性がありワクチン，ワク

接種を推奨するe〜i．しかし，原疾患の症状増悪期やチンで予防可能な感染症については小児 CKD 患者

高用量副腎皮質ステロイド薬投与中は，疾病の流行において健常児以上に接種を行う必要がある．CKD

状況や副腎皮質ステロイド薬の減量予定を考慮し接診療ガイドライン 2013 においても，小児 CKD 患者

種時期を検討する必要があるe,g,h．また，腎移植後にに対して副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制薬を使用

抗体価が低下することが確認されており2,6,8，可能

中でなければワクチン接種を推奨している．本 CQ

であれば数年で抗体価を測定し追加接種を行うこと

染症は予後を左右する重要な因子であり

a〜d

e〜g

では最近の知見と近年のガイドライン

a〜d

や総説

が望ましい．

を参考に，小児 CKD 患者に対する予防接種について

3．生ワクチン検討した．

小児 CKD 患者に対し，生ワクチン（麻しん，風し

1．予防接種の効果と安全性ん，ムンプス，水痘，BCG など）も不活化ワクチン

副作用について検討した観察研究では，小児 CKD 患する3,5〜7,10．しかし，免疫抑制薬使用中および中止者において不活化ワクチン・生ワクチンともに抗体

後 3 カ月以内や副腎皮質ステロイド薬使用中は原則

獲得率は健常児と遜色なく，安全性についても問題として推奨しないb〜i．したがって腎移植を予定してはなかったb〜i,1〜10．しかし，小児 CKD 患者では抗体いる小児 CKD 患者では，少なくとも腎移植 3 カ月前

各ワクチンで抗体価の獲得率，上昇度，維持期間， 同様に安全に接種することが可能であり接種を推奨

維持期間が短い傾向にあり，特に腎移植患者では抗までに可能な限り多くの生ワクチンを接種しておく

体価の測定と必要に応じ追加接種を検討する必要がことが重要である．副腎皮質ステロイド薬について

b〜d,2,6〜8ある．予防接種の疾病予防効果については

は，欧米のガイドラインではプレドニゾロン換算 1

報告が少なく評価は困難であるが，腎移植前の水痘mg/kg 連日（20 mg/日未満）または 2 mg/kg 隔日（40ワクチン接種によって，腎移植後の水痘発症が減少

mg 隔日未満）投与以下での生ワクチン接種は可能とすると報告されている ．

しておりe,f,h,i，水痘など感染時に重篤化が予想され11る疾患では，有益性が不利益を上回る場合にワクチ

2．不活化ワクチン

ン接種を考慮する．

不活化ワクチン〔DPT IPV，日本脳炎，インフル

エンザ，肺炎球菌（13 価結合体・23 価多糖体），イ

ンフルエンザ菌 b 型，B 型肝炎など〕は，副腎皮質ス

テロイド薬や免疫抑制薬で治療中であっても有効か

66

参考文献
a.

Dalrymple LS, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008；3：1487 93.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 11 章

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引用文献
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

67

CQ 7

高血圧を伴う小児 CKD に降圧療法は推奨されるか？

（RA 系阻害薬や
推 奨 高血圧を伴う小児 CKD において，年齢や症例に応じて生活指導や薬物
Ca 拮抗薬など）により降圧療法を行うよう提案する C 2 ．

解説る．両群合わせた検討では介入前と比較して介入後

高血圧は小児 CKD において高頻度にみられる合で有意に両パラメータが改善していた．群間比較で併症である．保存期腎不全においては，成人同様腎は，厳格な血圧管理群でわずかに心機能の改善がみ機能悪化との関連が示唆されており，尿蛋白に関与られた2．本研究は RCT ではなく，サンプルサイズ

している可能性，心血管イベントの観点などからもが小さいことに注意が必要である．もう 1 編は比較

血圧管理の有用性を検討することは重要である．

試験ではなく相関を検討したものであったが，縦断

CQ の対象は高血圧を伴う患者に限定されるが，的観察において，高血圧は左室肥大と関連している高血圧の合併は小児 CKD の約半数にみられるとさという結果であった3．観察研究ではあるがその質れており，小児 CKD 診療の際には常に念頭に置くべは比較的高く，間接的に降圧療法を支持する研究ときである．小児では年齢，体格ごとに血圧の基準が考える．

異なるため，測定された結果が高血圧か否かを把握することがまず重要である 資料 10．降圧療法のa

本ガイドラインで降圧目標を明確に示すことはせず，血圧の基準値 資料 10aを参考に，患者に応じ有無によるアウトカムを比較した研究を検索したが， た血圧管理という表現にとどめる．過降圧，AKI，電2009 年の ESCAPE 研究 b以降は RCT は行われていな

解質異常など，降圧療法の有害性に関しては研究がい．ESCAPE 研究は厳密には降圧療法の有無で比較ないため，推奨のなかに反映されていない．降圧薬したものではなく，厳格な血圧管理群（50 パーセンの選択，小児の正確な血圧測定に関しては CKD 診療

タイル未満）と通常の血圧管理群（50〜95 パーセン

ガイドライン 2013 を参照されたい c．小児においてタイル）を比較したものであり，厳格な降圧群で腎も 24 時間血圧計は有用であるとされており，実施可

機能障害の進行が抑制されたという結果であった．

能であれば検討すべきである．

研究の質は高いが，わが国では適応のないラミプリ
ルが使用されたこと，50 パーセンタイル未満の厳格な血圧管理が臨床で実現可能か，などは慎重に考え

参考文献
a.

る必要がある．

ESCAPE 研究以降では，腎機能保持をアウトカムとした研究が 1 編，心臓超音波所見をアウトカムとした研究が 2 編採用された．腎機能障害進行抑制を

b.
c.

アウトカムとした 1 編の後方視的観察研究においては，高血圧群のほうが正常血圧群より腎機能障害が進行したが1，この結果をもって降圧療法を推奨できるものではない．心臓超音波検査所見をアウトカムとした研究のうち，1 編は ESCAPE 研究参加者のうち超音波所見が得られた患者を対象としており，
アウトカムを左室収縮能と左室重量係数においてい68

National High Blood Pressure Education Program
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 11 章CQ 8

小児 CKD

小児 CKD に CKD MBD の管理は推奨されるか？

推 奨 小児 CKD 患者において CKD MBD の管理は，骨病変や心血管系への影響を改善させる可能性があり行うよう提案する．その際の血清 Ca およびリンの管理目標は，すべての CKD ス
テージで年齢相当の正常範囲内とする C 2 ．

解説

標は，CKD ステージ G3 までは正常範囲内，G4 は

小児 CKD MBD の管理は，成人と同様に血管石灰化や生命予後に関連するだけでなく，小児特有の問

100 pg/mL 以下，G5，5D では 100〜300 pg/mL にするよう提案する．

題がある．すなわち成長障害（低身長）への配慮が必
要になること，新たな治療薬であるカルシウム非含3．CVD合併予防におけるCKD MBD管理の重要性

有リン吸着薬の小児適用がないこと，小児領域での動脈硬化4や左室負荷5,6に関するものが 3 編あり，患者数が圧倒的に少ないためエビデンスレベルの高CKD MBDの管理と心血管系の影響が相関する結果

い研究・報告が限られることなどがあげられる．管だった．総死亡，ESKD への進展抑制，CVD・異所理目標などに関してエビデンスレベルの高い研究が性石灰化の減少に関しては，評価している論文はなないため，本章では，CKD 診療ガイドライン 2013 ， かった．
a

KDIGO ガイドライン 2009 および 2017 updateb,c，K/

なお血清 Ca，リン，intact PTH の管理目標に関し

DOQI ガ イ ド ラ イ ン 2005 ，European Pediatricては，CKD 診療ガイドライン 2013 を踏襲する方針

Dialysis Working Group のガイドライン 2006 ，最

とした．

d

e

近の総説などを参考にした．

4．治療薬に関する注意

1．管理開始時期

高リン血症および副甲状腺機能亢進症の治療目的

CKD 診療ガイドライン 2013 に引き続き，CKD ス

で，ビタミン D を投与した研究では血清 Ca 値の異常

テージ G2 から血清 Ca，リン，intact PTH，ALP，重はなく，小児でも安全に治療できる可能性がある．

炭酸イオン濃度のモニターを開始することを提案す

そこで CKD 診療ガイドライン 2013 の推奨にした

る．

がって，活性型ビタミン D 製剤および炭酸 Ca の使用

aを引き続き提案する．カルシウム非含有リン吸着薬

2．血清 Ca，リン，PTH 値の管理目標である塩酸セベラマーと炭酸ランタンの小児への投観察研究において CKD の管理が骨病変に相関す

与に関しては保険適用がなく，また有効性および安1〜3

全性に関してエビデンスレベルの高い研究が存在しるという結論の論文が 3 編あったが，具体的な管理目標について言及できるエビデンスレベルの高い研究はなく，管理目標は CKD 診療ガイドライン

2013 を踏襲し，血清 Ca およびリンの管理目標は，すべての CKD ステージで年齢相当の正常範囲内とないため，今回も推奨しないこととした．
参考文献
a.

ライン 2013，東京医学社，2013．https://cdn.jsn.or.jp/
guideline/pdf/CKD_evidence2013/all.pdf 2018.4.6 アクする 資料 11 ことを提案する．血清 Ca×リン積の管理目標は，CKD ステージ G3〜5 において，12 歳
未満は 65 mg /dL 未満，12 歳以上は 55 mg /dL 未
2

2

2

2

満とするよう提案する．血清 intact PTH 値の管理目

日本腎臓学会編．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドb.

セス
KDIGO CKD MBD Update Work Group. Kidney Int
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 11 章CQ 9

小児 CKD

成長障害のある小児CKD患者にヒト成長ホルモン（rHuGH）
投与は推奨されるか？

推 奨 成長障害のある小児 CKD 患者に対し，rHuGH は有意に身長を獲得させることから投与するよう提案する A 2 ．

解説

年にわが国でも保険適用となった．その後，2009 年3小児 CKD に特有な合併症として成長障害があげと 2010 年4に rHuGH 療法を推奨する報告がなされた．

られる．成長障害をきたす病態には多彩な要因が関これらの報告を含め成長障害のある小児 CKD に対与している．現在，小児 CKD に起因する低身長の治

して rHuGH 投与は有意に身長の伸びを改善した．

療として rHuGH 療法が保険適用であり，CKD 診療

また，コクランレビューでは 28 国際単位/m2/週（≒

ガイドライン 2013 でも推奨されている．その後，新0.35 mg/kg/週）の rHuGH 投与を推奨しているa．

たな大規模研究はないが，rHuGH 療法は有意に身長を獲得させることから本ガイドラインでも使用を提

3．rHuGH 療法の副作用案する．ただし，rHuGH が最終身長に与える影響を

rHuGH 療法のおもな副作用として頭蓋内圧亢進

評価している研究はごく一部である点は留意すべき症， 耐 糖 能 異 常， 腎 機 能 の 増 悪 が あ げ ら れ る．

である．

rHuGH 療法を実施した小児 CKD 患者では頭蓋内圧亢進の発症リスクが 466.4/10 万人と高いという報告

1．小児 CKD における成長障害がある5．耐糖能異常については乳児 CKD に対する

小児 CKD では栄養摂取不良，蛋白・アミノ酸代謝

rHuGH 療法の影響はないという報告を 1 編認めた6．

異常，骨ミネラル代謝異常，酸塩基異常，電解質異また，GH 投与がラットやげっ歯類で腎機能の増悪

常，貧血，内分泌系の異常が複合的に関与して成長を呈する報告は散見される7が，KIGS レジストリー

障害を引き起こす．一般的には CKD ステージ G2と ESCAPE 研究の CKD 患者のデータを用いて比較

資料 12 で各種代謝異常が出現し，G3 に進展するとした報告では，
rHuGH療法を5年間継続してもeGFR

成長障害が顕在化する．したがって，小児 CKD 患者の低下は認めず，腎機能の増悪をきたさないことがの経過観察では診察ごとの身長測定が極めて重要で示された8．そのほかにも大腿骨頭すべり症，大腿骨あり，適切な身長獲得ができているかをモニターす

骨頭壊死，膵炎などの報告も散見される．

る．さらに，身長が獲得できていない場合はその要因に対する介入を行い，rHuGH 療法に対しても適応

4．わが国での rHuGH 療法の実際となるタイミングを見逃さないようにする．現在，2015 年のわが国からの報告では透析療法前のわが国での rHuGH 療法の適応は，①骨年齢が男子

CKD ステージ G3〜5 の患児 447 人のうち，身長が17 歳未満，女子 15 歳未満，②現在の身長が同性，同−2.0 SD 以下の患児で rHuGH 療法を実施している

年齢の−2 SD 以下，あるいは年間の成長速度が 2 年のは G3 で 19.5％，G4 で 31.0％，G5 で 25.0％であっとの中央値の 1.5 倍以上が持続，もしくは eGFR＜

6 カ月での評価で効果不十分な場合には 0.35 mg/

以上−1.5 SD である場合，③血清 Cr が年齢性別ごた9．投与量は 0.175 mg/kg/週で開始し，投与開始

75となっている 資料 13 ．

kg/週へ増量が可能である．治療継続の適応基準は3項目あり，①成長速度≧4.0 cm/年，②治療中 1 年間

2．rHuGH 療法推奨の根拠の成長速度と治療前1年間の成長速度の差が1.0 cm/

1990 年代に rHuGH の有用性が報告され ，1997
1,2

年以上の場合，③治療 2 年目以降で，治療中 1 年間

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201871

の成長速度が 2 年目≧2.0 cm/年，3 年目≧1.0 cm/年の場合である．また，rHuGH 療法の終了基準は，①治療適応基準を充足しない場合，②骨年齢で男子 17

15：CD003264.

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行うことで身長の catch up が期待できる．しかし， 4.
5.
腎移植後に腎機能低下を認めた際には，適応基準を歳以上，女子 15 歳以上，③重篤な有害事象が生じた

満たせば再度 rHuGH 療法を行うことが保険適用上可能である．また，成長・発達の獲得が望まれる小児では，成長障害をきたす可能性のある CKD ステー
ジ G3 以上で小児腎臓専門医・専門医療機関への紹介が望ましい．
参考文献
a.

72

Hodson EM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012；

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 11 章小児 CKD

CQ 10 小児 CKD に先行的腎移植（PEKT）は推奨されるか？
推 奨 小児 CKD において PEKT は透析を経た腎移植と比較し移植腎生着率の改善の可能性があり，行うよう提案する C 2 ．

解説

CAKUT において PEKT は可能であるが，それ以外

CKD 診療ガイドライン 2013 では小児の RRT の第の疾患では困難な場合も多く，患児の状態を見極め一選択として腎移植が，また腎移植までの待機期間

たうえでの選択が望まれる．

中の RRT として腹膜透析が推奨されている．小児は成人と比較し疾患罹患後の生涯が長い．腎移植は小2．腎移植後高血圧による臓器障害発生率の比較

児の腎不全治療のなかで生命予後改善において優れ

成人では生活習慣病を背景とした CKD が多く，た治療である ．今回 PEKT と透析を経た腎移植とを

PEKT と CVD の発生率に関して議論されている．一

比較，検討した．

方小児における腎移植後の CVD イベント発生率に1

ついては，腎移植後高血圧による臓器障害の有無を

1．移植腎生着率の比較評価した観察研究が 1 編のみであり，PEKT と透析

小児の PEKT と透析を経た腎移植における移植腎生着率を比較した 4 編の観察研究

1〜4

において，

を経た腎移植とでは，腎移植後高血圧による臓器障害の発生に有意差は認めなかった 5．

PEKT は透析を経た腎移植と比較して一貫して良好であった．多施設コホートであるESPN/ERA EDTA

3．そのほかの PEKT の害のアウトカム

レジストリーでは，PEKT が行われた移植腎の 5 年生

PEKT の害のアウトカムとしてアドヒアランスの着率は 90.4％と報告されている ．Garcia ら は単施低下ならびに感染症罹患を検索した．PEKT と透析設の移植腎生着率を報告しており，PEKT の移植後を経た腎移植を比較し，これらを評価した論文は検1212，36，60，90 カ月後の移植腎生着率はそれぞれ 97， 索し得た範囲では認めなかった．アドヒアランスの
92，86，76％と，透析を経た腎移植（87，79，72，

低下は移植腎喪失原因の 10〜15％と報告されてい65％）と比較しいずれも有意に良好であった．しかるb,c．過去の報告から，思春期はアドヒアランスがし，この報告の原疾患の内訳は PEKT で CAKUT が

もっとも低下する年代であるとされておりd〜h，服50％と透析を経た腎移植と比較し有意に割合が高く， 薬管理が保護者管理から自己管理に変化していく時
一方透析を経た腎移植では糸球体疾患が多かった．

期であることがあげられる．アドヒアランス低下予

この差を考慮した検討はなされておらず，生着率の防のためには PEKT か否かにかかわらず，医療者・良さが PEKT によるものか原疾患によるものかは判保護者ともに継続して患児を見守り，注意を怠らな

断できなかった．

いようにする必要があるといえる．

小児腎移植を行うためには，まずは成人の腎臓を移植するための十分な体格が必要である．ESKD に

4．専門医への紹介

至った時期や自尿の有無によっては，体格獲得まで腎移植に際し解決すべき問題点は多く，腎移植のの間透析せざるを得ない場合がある．また原疾患に成功において小児腎移植医による時間をかけた説明

よっては，腎移植後早期の再発のため PEKT を選択と評価が必要である．また，体格的に PEKT が計画

しないほうがよい場合もある．腎機能障害進行が比できない場合，移植後早期の再発の可能性を考慮し，

較 的 遅 く， 残 腎 機 能 が 保 た れ て い る 期 間 の 長 い

原病によっては PEKT を選択しないほうがよい場合

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201873

や，巣状糸球体硬化症や ABO 不適合腎移植など実際の移植にむけて準備期間が必要な場合もある．以上
から PEKT を計画する場合には，説明・準備期間の確保のため，CKD ステージ G3 資料 12 時点でまず小児腎臓専門医へ紹介し，そこから小児腎移植専門

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医・専門医療機関への紹介と進めていくことが望ま

引用文献

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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 12 章高齢者 CKD

前文
75 歳以上の高齢 CKD 患者の腎代替療法（RRT）のあり方
透析導入患者の高齢化a
慢性維持透析患者は増加傾向を示し，2015 年末には 324,986 名（平均年齢；男性 67.07 歳，女性 69.28
歳）
中，
65 歳以上 65.1％，75 歳以上 32.0％と，高齢化が明白である．また 2015 年中の新規導入患者 36,792
名（平均年齢；男性 68.4 歳，女性 71.0 歳）では 65 歳以上 70.0％，75 歳以上 36.6％，80 歳以上 24.4％，85
歳以上 10.3％と，維持透析患者との比較においても導入患者の高齢化が顕著である．
慢性維持透析導入疾患の第 1 位は糖尿病性腎症（DN）43.7％（平均年齢 67.3 歳），第 2 位は慢性糸球体腎炎 16.9％（平均年齢 68.8 歳），第 3 位は腎硬化症 14.2％（平均年齢 75.3 歳）となっており，これらで全体の74.8％を占めている．
高齢者の特性―老年症候群の観点から
多くの高齢者は老年症候群と呼ばれる，複数の原因による多臓器にわたる症候を有している．症状としては，嚥下障害，低栄養，尿失禁，睡眠障害，せん妄，認知症，視力障害，聴力障害，めまい，失神，歩行障害，転倒，骨粗鬆症，褥瘡など多岐にわたる．高齢者にとって，生活機能障害の発生を抑え，障害期間を短縮し要介護状態となることを回避することは重要な目標である．
上記とも関連するが，日常生活動作（ADL）と手段的日常生活動作（IADL）で表される生活機能は加齢に伴い低下し，それらは 10 年前後の経過で社会的役割あるいは知的能動性→IADL→ADL の順に進行性に低下するとされる．このうち，特に IADL は 75 歳以降に急速に低下することが知られている．透析導入でもっとも高い割合を占める年代は男女とも 75 歳以上 80 歳未満であることから，透析導入時の ADLや IADL の低下に注意を払い，その進行抑制や入院期間短縮に努める必要がある．
さらに，高齢者においてはサルコペニア（筋肉減少症）がその身体機能や生命予後に大きな影響を及
ぼすが，CKD 患者ではサルコペニアの合併頻度，進行速度が健常高齢者のそれを上回っており，サル
コペニアは高齢者におけるフレイルの身体面の一要因ともいえ，フレイルは先述の老年症候群の大きな原因，または前段階とも捉えられている．フレイルは日本老年医学会の定義では「高齢期に生理的予備能が低下することでストレスに対する脆弱性が亢進し，生活機能障害，要介護状態，死亡などの転帰に陥りやすい状態で，筋力低下により動作の俊敏性が失われて転倒しやすくなるような身体的問題のみならず，認知機能障害やうつなどの精神・心理的問題，独居や経済的困窮などの社会的問題を含む概
念」とされるb．海外の報告でフレイルは維持血液透析患者の 42％に認められ，年齢，併発障害に関係な
く，死亡率は 2.6 倍，入院率は 1.43 倍高いとされるc．なお，食事療法実施にあたっては過度のたんぱく
質制限や塩分制限によって，前者ではサルコペニア，フレイル，骨粗鬆症が，後者では食思不振やそれによる全般的低栄養が進行するおそれがある点も併せて認識しておく必要がある．

75 歳以上の高齢者における透析開始の適否判断と，保存療法の効果
透析医療は延命治療としての本質を有しているが，一方，その実施によって患者に好ましい結果をもたらし，それが一定期間持続することが蓋然性を持って期待される医療でもある．欧米の報告ではあるが延命という観点からは，75〜80 歳以上の要介護例，心疾患などの複数併存症発症例においては透析導入と非導入による生存率の差は明確ではないとされている1,2,d．患者の QOL など，医療のもたらす好ましい結果についての 75 歳維持透析患者対象の調査結果は現時点で見いだせないが，日本透析医学会による維持透析患者の日常活動度調査（2009 年 12 月 31 日現在）で 50％以上就床が 7.0％，終日就床が5.6％存在し，その数は計算上 28,000 人超である．この調査では年齢の解析は示されていないが，これらの群に高齢者が多く含まれることが推測され，高齢者透析の問題点の 1 つであろう．また米国での報エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201875

告では，透析導入後に身体機能が進行性に低下している事実が示されている．導入後 12 カ月の時点で58％が死亡し，生存者のなかで導入時と同等の身体機能を維持していたのはわずか 13％であったe．
透析非導入という選択をした際には進行した CKD に対する保存療法の実施が求められる．低たんぱ
く食による保存療法の効果を示した報告では 3，適切な保存療法を実施することで，生命予後，入院は透析導入群と差を認めていない．わが国においても高齢者 CKD に対する保存期治療の積極的実施によって，透析導入することなく穏やかな終末期を迎えるという選択肢が提示できる可能性がある．その場合には，人生の最終段階に起きてくることが多い症状（気道分泌過多，呼吸困難，浮腫，嘔気・嘔吐，
せん妄，疼痛，不安・抑うつ・気持ちのつらさ，など）に対するケアを含む緩和医療を適切に提供し実施することが終末期をより穏やかなものにするために重要である．
まとめ
以上から，75 歳以上の高齢者において RRT による生命予後改善が期待できる可能性があり，治療選択にあたっては腎臓専門医・専門医療機関と相談し，腎機能の評価のみならず，病歴，多発合併症（CVD・悪性新生物・高度認知症・重度フレイルなど），患者の社会的状況，予想される余命期間などを総合考慮し，また患者およびその家族との話し合いを通じた適切な意思決定に基づくべきである．さらに，透析非導入という選択に至った場合の適切な保存療法の実施や緩和医療について，理解と実践があわせて求められる．
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76

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 12 章CQ 1

高齢者 CKD

75 歳以上の高齢 CKD 患者に CKD MBD の管理は推奨されるか？

推 奨 75歳以上の高齢CKD患者においてもCKD MBDを適切に管理するよう提案する．高リン血症に対しては食事リン制限・リン吸着薬投与により血清リン濃度を各施設の基準範囲内に管理することを提案するが，高齢者においては特に食欲低下や栄養状態の悪化をきたさぬよう注意すべきである C 2 ．二次性副甲状腺機能亢進症に対しては血清リン・Ca 濃度異常を是正したう
えで経口活性型ビタミン D 製剤の投与を行い，副甲状腺ホルモン濃度を各施設の基準範囲内に管理することを提案するが，血中 Ca 濃度を定期的に測定し，高 Ca 血症に注意すべきである C 2 ．

解説

齢は 68 歳であり，比較的高齢な集団といえる．した

血管石灰化や骨折のリスクは加齢とともに上昇すがって，基準範囲内の血清リン濃度をさらに低下さるため，高齢者における CKD MBD の治療意義を明せることの意義は現時点では明らかでない．また，らかにすることは重要である．高齢者において高リ

血液透析患者の RCT において，Ca 含有リン吸着薬

ン血症や二次性副甲状腺機能亢進症の管理が生命予に対するセベラマーの生命予後に対する優位性が後改善・血管石灰化予防の観点から重要であること

65 歳以上のサブグループでのみ認められている4．

を示唆する観察研究が少数存在するが，75 歳以上のよって高齢者においても Ca 負荷を避けるべきであ

高齢者を対象にした介入研究は極めて限られている． ると考えられる．

1．高リン血症

2．二次性副甲状腺機能亢進症

高齢者の血中リン濃度と死亡リスクの関連は透析

二次性副甲状腺機能亢進症を有する CKD ステー

患者のコホート研究で示されている ．米国の血液

ジ G3，4 患者を対象としたコホート研究において，透析患者107,817例を6年間追跡したコホートにおいカルシトリオール内服者では，非内服者よりも全死て，血中リン濃度上昇に伴う死亡リスクの増加は亡リスクが有意に低下していたが，この関連の強さ

70〜74 歳，75 歳以上のサブグループにおいても若年は 75 歳以上のサブグループでもほぼ同等であった5．

とほぼ同様に観察された．

同様に，米国の保存期 CKD 患者を対象にしたコホー

1

リン吸着薬と死亡リスクの関連を検証した保存期

ト研究においてカルシトリオール投与と死亡リスク

CKD 患者のコホート研究では，リン吸着薬内服者で低下の関連が 70 歳以上でも示されている6．ただし，は非内服者よりも全死亡リスクが約 40％低下して活性型ビタミン D 製剤を投与する際には定期的に血いた ．この関連は 71 歳以上のサブグループでも成中 Ca 濃度を測定し，高 Ca 血症を回避すべきである．

立しており，高齢者に対するリン吸着薬投与も予後

また，血液透析患者の二次性副甲状腺機能亢進症を改善する可能性が示唆される．ただし高齢者ではに対して使用可能なシナカルセトの生命予後・心血食事制限やリン吸着薬による消化器症状で栄養状態

管イベントへの効果を検証した RCT では，シナカルが悪化しないように注意を要する．

セトの優位性が 65 歳以上のサブグループにおいて

2

一方，保存期 CKD 患者（平均血中リン濃度 4.2 mg/

より顕著に示されている7．

dL）を対象にリン吸着薬またはプラセボの冠動脈石

これらの知見から，保存期 CKD 全体に対する高リ

灰化に対する効果を検証した RCT において，リン吸

ン血症・二次性副甲状腺機能亢進症の管理に対する着薬投与群，特に酢酸Ca群で冠動脈石灰化スコアは

推奨を 75 歳以上の集団で逸脱させる根拠は現時点

むしろ上昇していた ．リン吸着薬投与群の平均年では希薄であると考えられ，それらを踏襲すること

3

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

77

とした．

2.
3.
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参考文献
なし

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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 12 章CQ 2

高齢者 CKD

75 歳以上の高齢 CKD 患者のフレイルに対する介入により，フレイルの予防・進行抑制，生命予後改善・透析導入回避
は可能か？

解説
フレイルとは，加齢に伴うさまざまな機能変化や予備能力低下によって健康障害に対する脆弱性が増加した状態aのことである．Friedらbによるフレイルの定義（weight loss，slowness，exhaustion，weakness，

low physical activity の 5 項目のうち 3 項目以上を満たすもの）が有名であるが，身体的な指標に偏っているとの指摘もあり，腎領域では The 5 item simple

FRAIL scale questionnaire や Strawbridge frailty
questionnaire（SF），the Edmonton Frail Scale

フレイルの頻度（95%信頼区間）

推 奨 75 歳以上の高齢 CKD 患者のフレイルは腎機能予後・生命予後・透析導入の増悪因子だが，栄養・運動による介入効果については不明である D なし ．

8

eGFRcr

4
2
1
.5
≥60

（EFS）
，the Groningen Frailty Indicator（GFI），theG8 questionnaire, and the Tilburg Frailty Indicator

図1

（TFI）
などのさまざまな指標が用いられているc〜e．

eGFRcys45～<60 30～<45 <30
eGFR Categories

クレアチニンとシスタチンの推定 GFR 別のフレイルの頻度（文献 g より改変）

高齢者ではいずれの指標についても，腎機能低下群で有意に高度で f，また腎機能が低下するとフレイ

臓専門医・専門医療機関に相談するなどの配慮が必

ルの頻度が高くなる ．高齢者の腎機能を評価する

要である．

g

際には，筋肉量の低下のため，Cr による eGFR では腎機能を過大評価する可能性があり
（図 1）
，シスタチ
ンによる eGFR を利用するなどの対応が必要である．
一般にフレイル合併の保存期 CKD 患者の生命予後は悪くe,h,i，約 8,000 人の日本人データでも同様の
結果jが得られている．フレイル合併の ESKD 患者は透析導入を行わず，保存的治療で経過観察されることもあるi．
フレイルは加齢のみならずさまざまな要素により発症するため，多面的な介入が求められる．非 CKD
患者においては，運動・栄養の介入によりフレイルが予防できたとの報告kがあるが，フレイル合併の保存期CKD患者に対する介入の報告はなかった．また低栄養状態のままリハビリなどの介入を行うと廃用症候群，大腿骨近位部骨折，脳卒中などのリスクが増加するlという報告もあり，介入を行う際には腎

参考文献
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引用文献
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

79

CQ 3

75 歳以上の高齢 CKD 患者に脂質低下療法は推奨されるか？

推 奨 65〜71歳の高齢CKD患者におけるスタチンの総死亡やCVDの一次・二次予防の効果が認められるため，75 歳以上の高齢 CKD 患者においても脂質低下療法（スタチン単独およびスタチ
ンとエゼチミブ併用）を行うよう提案する C 2 ．

解説

しかし，75 歳以上の高齢 CKD 患者を対象とした

CVD 発症のリスクは加齢とともに増加するため， RCT の報告はなく，現時点ではエビデンスが非常に高齢者において CVD の一次・二次予防は重要な課題

乏しい．そのためわれわれは脂質低下薬の介入をである．CKD 患者に限定しない 65 歳以上において， 行った CKD 患者の RCT およびそのサブ解析のうち，スタチンで介入を行った CVD 一次予防の研究の SR

観察開始時の平均年齢が比較的高齢である 65 歳以

およびメタ解析では CVD イベントを有意に減少さ

上の RCT を抽出しアウトカムの評価を行った1〜10．

せており，また非介入群と比較しても筋肉痛や肝酵素の上昇は認めていないa．また 2017 年に発表された「高齢者脂質異常症診療ガイドライン 2017」においても，スタチンは CVD に関して 65〜74 歳の一次予防と 65 歳以上の二次予防においても有効性が期待できるため推奨されている ．

1．スタチン
スタチンの介入を行った RCT を 6 研究 7 編（平均年
齢 65〜71 歳）抽出した 1〜7．
全死亡に関しては 5 編あり，一次予防では 1 編で有効性を認めたが，全体をメタ解析した結果ではb

しかし，高齢になるほど脂質と CVD リスクとの関RR 0.84［95%CI 0.66 〜 1.08］と有効性は認めなかっ連が減弱することが報告されており，75 歳以上の高た．心血管死に関しては二次予防の 2 編あり，介入齢者を対象にした観察研究では 85 歳以上の群で群でリスク低下を認めなかった．

LDL C との関連が消失した ．これは加齢につれてCVD 発症に関しては 5 編あり，一次・二次予防と年齢因子がより強力に影響し，ほかの危険因子の影

もに治療群で有効性を認め，全体をメタ解析した結響が相対的に低下するためと考えられる．75 歳以上

果でも RR 0.71［95％CI 0.60 〜 0.84］と治療群で有意の高齢者に対してどの年齢まで脂質低下療法を行う

なリスク低下を認めた．ESKD に関しては 1 編のみ

べきかに関しては現時点でエビデンスは乏しい．

報告があり差はなかった．有害事象は 2 編報告があc

CKD 患者は CVD の高リスク集団であり，2017 年

り，肝酵素上昇は 1 編に治療介入群で有意に多いとに発表された「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」にされたが，もう 1 編では有意差を認めなかった．横

おいてもCKDをCVD発症の高リスク群とし，一次・紋筋融解症に関しては 2 編とも有意差を認めず，ク

二次予防に関して治療介入を推奨している ．成人

レアチニンキナーゼの上昇，DM の発症もそれぞれ

CKD 患者に対するスタチンおよびスタチンとエゼ

1 編ずつ報告があったが有意差を認めなかった．

d

チミブ併用治療の介入は，大規模 RCT のサブ解析を

ただし，一部の RCT では日本での投与最大量を超用いた SR およびメタ解析で CVD 発症抑制が報告さえた量で介入が行われたことや，各 RCT で CVD のれており ，本ガイドラインでも成人 CKD 患者を対定義が異なるため異質性が大きいこともあり，結果

象に解析を行った（第 8 章 CQ1 参照）．その結果 CKDの解釈には注意する必要がある．

e

患者に対しても脂質低下薬の治療介入は有用であると考えられた．

80

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 12 章2．フィブラート系薬

高齢者 CKD

タチン単独投与より心血管イベントを抑制し，副作

フィブラート系薬の介入を行った RCT は 2 研究 3
8〜10編
（平均年齢 66〜67 歳）認めた．

全死亡に関しては 2 編あり，ともにリスク低下の用も対照群と比べ有意な増加がなかったことが報告されている．そのため，スタチンにエゼチミブを併用することも提案される．

有効性を認めなかったが，心血管死では一次・二次

ただし，高齢者では薬物代謝機能が低下するうえ予防混在の 1 編において治療介入群でリスクの低下に，併存疾患率は上昇することから治療薬の副作用を認めた．

増加のみならず併存疾患治療薬剤と脂質低下薬とのCVD に関しては 2 編あり，二次予防研究の 1 編で相互作用も考慮する必要がある．そのため介入の妥は有効性がなく，一次・二次予防混在の 1 編では治当性を検討し，投薬の際にもリスクの少ない薬剤の療介入群でリスク低下を認めた．ESKD に関しては選択を行うなど，常にリスクとベネフィットを慎重

1 編あったが有意差を認めなかった．有害事象に関に考慮したうえで介入を行う必要がある．なお今回

しては 2 編あり，1 編で治療群において一時的に Crの検討では，高齢 CKD 患者における治療目標値は設が有意に上昇した．横紋筋融解症に関しては 2 編あ定できなかった（第 8 章 CQ2 参照）．

り有意差は認めなかったが，対照群でアウトカム発症自体がなく，治療介入群では横紋筋融解症の報告があったことに注意する必要がある．

65 歳以上を対象にフィブラート系薬を新規投薬したコホート研究では，90 日以内に 9.1％で Cr 50％の上昇を認め，さらに eGFR＜60 群では eGFR≧60
群に比べ有意に Cr が上昇したことが報告されているf．加えて日本で使用可能なフィブラート系薬 4 種は，いずれも添付文書で腎機能障害患者には慎重投与または禁忌とされているうえ，スタチンとの併用

参考文献
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

に関して原則禁忌となっていることにも留意する必要があり，高齢 CKD 患者でのフィブラート系薬使用は原則的に推奨しない．
以上より，75 歳以上の高齢者での明らかなエビデンスはないものの，平均年齢 65〜71 歳の RCT での傾向を踏まえ，75 歳以上の高齢 CKD 患者においてもスタチンを用いた脂質低下療法を行うよう提案する．エゼチミブはCKD患者に対するエビデンスが十分ではないが，近年 IMPROVE IT 試験の post hoc 解析 g で，CVD 既往患者を含む比較的高齢 CKD 患者において，スタチンにエゼチミブを追加することでス

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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

81

CQ 4

75 歳以上の高齢者における腎生検は推奨されるか？

推 奨 75 歳以上の高齢者の腎生検を禁忌とする根拠はなく，腎生検により適切な治療法を検討できる可能性がある．その実施に関しては経験のある腎臓専門医・専門医療機関に紹介し，腎機能予後・生命予後を勘案しその適応を判断すべきである D なし ．

解説

また，40％の症例で治療法が変更になった．

加齢に伴う腎臓の変化は，腎硬化症，尿細管間質

Ferro ら2は，65 歳以上とそれ以下での腎生検の組の線維化・萎縮のように年齢，全身性疾患（DM，高織像を検討した．65 歳以上の群で，CKD と診断して血圧，肥満）
による構造的，機能的変化を特徴 とし， いても，適切な治療によって改善の余地のある組織
a,b

その結果，機能的腎予備能が低下し，CKD を発症し像（半月体形成など）がみられるなど，臨床診断と病やすくなるとともに，臨床症状が多彩である．

理診断が一致しない頻度が高かった．

腎疾患の診断と管理における腎生検の利点は，年

Omokawa ら3は，80 歳以上の高齢者の腎生検を検

齢による差はないはずであるが，高齢者への腎生検討した．腎生検実施理由としては，ネフローゼ症候は若年者に対するようにルーティンでは実施されて群，検尿異常，AKI の順で多く，組織学的には膜性いない．危険因子を評価し慎重に適応を判断して腎腎症，微小変化型，膜性増殖性腎炎の順に多かった．

生検が実施された場合には，腎疾患の診断に役立つ

重大な合併症はなく，約 80％の症例で治療方針の決だけではなく，予後に関する情報を提供し，適切な定に寄与した．

治療に導くことになるが，高齢者に対してどこまで

Yoon ら4は，高齢ネフローゼ症候群患者に対する積極的に腎生検を実施するべきかは腎臓専門医でも腎生検の有無に関する 2 群間の予後などを検討した．

意見の相違がある．

60 歳以上のネフローゼ症候群患者 99 例を後方視的

高齢者の合併症に関する後方視的研究

1〜3

でも，

に検討し，腎生検実施 64 例，未実施 35 例で，腎生ネフローゼ症候群や AKI・急速進行性腎炎症候群に検群で年齢が若く，免疫抑制療法の頻度が高く，寛実施されている例が多く，標準的な手技による腎生解率と生存率も高かった．合併症や腎生存率に有意

検では，高齢者においても合併症のリスクは若年者差はなかった．

と同等とされている．

また，腎生検に際しては出血傾向（抗血小板薬・抗また，高齢者では臨床診断と組織診断が一致しない症例の頻度が高いという報告

や腎生検によっc,d,2て治療法が変更されることが多いという報告

凝固薬など）や片腎などの絶対的禁忌は若年者と同様であるが，高齢者では円背（亀背），息止めができがない，腰痛のため安静が困難，認知症などで腎生検散見されるため，腎生検による組織診断をせずに，中に医師の指示が守れないなどが特に注意すべき点

重篤な副作用の危険性がある副腎皮質ステロイド薬としてあげられる．

2,3,eや免疫抑制薬の投与は避けるべきである．一方，全以上より，75 歳以上の高齢者の腎生検を禁忌とす

身状態の良好な高齢者に適切な治療をしないというる根拠はないが，その実施に関しては経験のある腎ことも受け入れられないため，腎生検は適応を判断

臓専門医・専門医療機関に紹介し，腎機能予後・生したうえで実施されるべきである．

命予後を勘案し，その適応を判断すべきである．

Nair ら は，80 歳以上の高齢者に対する腎生検を1検討した．腎生検直後の大きな合併症はなく，ほかの年齢層と比べても合併症の頻度に差がなかった．

82

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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

83

CQ 5

DM 合併の 75 歳以上の高齢 CKD 患者において，厳格な血糖管理（HbA1c＜7.0%）は推奨されるか？

推 奨 DM合併の75歳以上の高齢CKD患者においては，血糖降下療法による重症低血糖・転倒に注意を要する．高齢者の血糖管理目標は患者の特徴や健康状態：年齢，認知機能，身体機能，併発疾
患，重症低血糖のリスク，余命などを考慮して，個別に治療目標を設定するよう提案する D なし ．

解説

薬の使用時には腎排泄の遷延から注意が必要である．

CKD を伴う高齢者 DM の血糖管理目標値に関する

腎排泄性の薬剤を用いる場合，血清 Cr 値を基にした，研究は非常に限られている．Tanaka ら の 60～75 歳

また標準体格で補正されている eGFR に準拠した投の日本人を対象とした後ろ向きコホート研究では

与方法では，小柄な高齢者や長期臥床などで筋肉量

HbA1c 8.5％以上が糖尿病性腎症の発症・進展の危が低下した高齢者では過量投与となる可能性に留意

険因子となることを報告している．一方で，Oh ら

し，シスタチン C を用いた eGFR から患者体表面積

12の 80 歳以上の DM 患者を対象とした観察研究では， に合わせた換算を行うか，CCr を用いて投与量を設

HbA1c＜6.5，HbA1c 6.5～7.49，HbA1c≧7.5 で比較し全死亡に差はなく，ESKD は HbA1c＜6.5 でもっとも多かった．また成人例と同様に，DKD に含まれる計する必要がある．そこで実際には，DPP-4 阻害薬やαグルコシダーゼ阻害薬，速効型インスリン分泌促進薬（グリニド）などの用量調節が不要な薬剤を選顕性アルブミン尿を伴わない GFR 低下例に対する択すべきである．また，Schwartz ら3は平均 73.6 歳

厳格な血糖管理の有効性は不明である（第 16 章 CQ3の高齢 DM 患者を対象とした観察研究においてシス参照）．以上のように，高齢者 DM の腎エンドポイン

タチン C 高値が転倒の危険因子（OR 1.38［95％CI

トと HbA1c の関連に一定の見解は得られていない．

1.11～1.71］）であることを同定しており，CKD を合

高齢者 DM では低血糖のリスクが高いこと，さら併した高齢者 DM は転倒リスクが高い可能性がある．

に低血糖により老年症候群（認知症，ADL，サルコペ

以上より，CKD を伴う高齢者 DM に対しては，熊ニア，転倒，骨折，フレイルなど）へ悪影響を及ぼす

本宣言2013dや「高齢者糖尿病の血糖コントロール目

ことが問題とされ，日本糖尿病学会・日本老年医学aを参考とし，CKD 患者ではさらに低標（HbA1c 値）」「高齢者糖尿病の血糖会合同委員会は 2016 年 5 月に血糖リスクを有することを踏まえ，HbA1c 8.0％未」を発表している．そコントロール目標（HbA1c 値）
a

満（下限 7.0％）を目安に，個別の状況を鑑みて目標

こでは年齢，認知機能，ADL，併存疾患・機能障害

HbA1c 値を設定することを提案する．

に加えて重症低血糖リスクが危惧される薬剤の有無

参考文献

により目標値を個別に設定し，厳格な血糖コント
ロールより安全性を重視した血糖コントロールを目指している．これは最近の海外のガイドラインでも同様で，欧州糖尿病作業部会bおよび米国糖尿病学会 においてもフレイルなど個別の状況により目標
c

a.
b.
c.
d.

HbA1c 値を設定している．
高齢 DM 患者が CKD を合併する場合，非 CKD と比較し低血糖のリスクはさらに高まるものと考えられる．特に，経口血糖降下薬のうち腎排泄性である

SU 薬，ビグアナイド薬，SGLT2 阻害薬やグリニド
84

日本老年医学会，日本糖尿病学会 編・著．高齢者糖尿病
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クセス

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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 12 章CQ 6

高齢者 CKD

腎性貧血を有する75歳以上の高齢CKD患者におけるHb値
を11 g/dL 以上，13 g/dL 未満に管理することは推奨されるか？

推 奨 75 歳以上の高齢 CKD 患者の腎性貧血に対して，ESA と鉄製剤を用い，Hb 値を 11 g/dL
以上，13 g/dL 未満に管理することを提案するが，死亡リスクの観点からは Hb 値が 9 g/dL 以上の管理でも許容される．ESA を投与する際には，ESA 抵抗性の原因となる病態の検索および是正に努め，ESA 過剰投与とならないよう留意すべきである C 2 ．

解説

CHOIR 試験の post hoc 解析では，実際に目標 Hb 値

75 歳以上の高齢 CKD 患者に特化した腎性貧血にに到達したか否かよりも高用量ESAの使用と予後不関する臨床研究は非常に少ない．

良との関連が強かったことが示されている5．高齢

保存期 CKD 患者の腎性貧血に対する ESA 投与時の目標 Hb 範囲を検証した大規模 RCT のうち，CRE-

者では一般に ESA 抵抗性が高く，高い Hb 値を目指した過剰な ESA 投与は避けるべきであろう．

ATE 試験の平均年齢は 59 歳 ，CHOIR 試験の平均年

一般に血中 Hb 値は加齢とともに低下する．また，

1

齢は 66 歳 ，TREAT 試験の年齢中央値は 68 歳 であ

高齢者では身体活動量が低下し，最大酸素消費量はる．また，わが国の保存期 CKD 患者 321 例を対象に減少することから，高齢 CKD 患者の目標 Hb 範囲を行われた介入研究も平均年齢は各群 64.1 歳，65.2 歳

若年者より低めに設定することは合理的かもしれなである ．したがって，これらの試験結果を直ちに 75い．実際，わが国の血液透析患者 3,341 例を対象と歳以上の高齢 CKD 患者に外挿することは困難と考したコホート研究において，75 歳未満では Hb＜10

えられる．

g/dL で死亡リスクの有意な上昇がみられたのに対

2

3

4

ただし，いずれの試験も 75 歳以上の症例を除外しし，75 歳以上では Hb＜9 g/dL でのみ有意な上昇がているわけではない．特に，TREAT 試験には 75 歳認められた6．したがって，生命予後の観点から高齢以上の症例が 26.9％含まれており，75 歳以上のサブ

CKD 患者の目標 Hb 範囲を低めに設定することが許グループで行われた一次エンドポイントに対する解

容される可能性があるが，さらなるエビデンスの構析結果が若年層での結果とほぼ同様であったことが築を要する．

報告されている．現時点において，これらの試験結果を根拠とする保存期 CKD 患者全体に対する目標

Hb 範囲（11 g/dL 以上，13 g/dL 未満；第 6 章 CQ1 参照）を，75 歳以上の集団で逸脱させる確固たる根拠は存在しない．よって，75 歳以上の高齢 CKD 患者

参考文献
なし

引用文献
1.

の腎性貧血治療における目標 Hb 範囲も 11 g/dL 以上， 2.

13 g/dL 未満とするよう提案する．
一方，CHOIR 試験では高 Hb 群で死亡や心不全のリスク，また TREAT 試験でも高 Hb 群で脳卒中や血栓塞栓症のリスクが上昇していた．若年に比してCVD の合併頻度が高い高齢 CKD 患者において，高

3.
4.
5.
6.

Drüeke TB, et al. N Engl J Med 2006；355：2071 84.
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Hanafusa N, et al. Nephrol Dial Transplant 2014；29：
2316 26.

Hb 値による CVD リスクの上昇が懸念される．また，エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

85

CQ 7

日常臨床において 75 歳以上の高齢 CKD 患者に対する薬剤使用で特に注意すべき薬剤はあるか？

推 奨 75 歳以上の高齢 CKD 患者においては代謝・排泄が低下しており，投与される機会の多い RA 系阻害薬や利尿薬，ビタミン D 製剤などの用量調節に注意が必要である．またポリファー
マシーを避けるため，お薬手帳を確認するよう提案する D 2 ．

解説

脱水状態になると，AKI をきたす e ため注意を要する．

高齢者は一般に除脂肪体重や体内の水分量の減少， サイアザイド系利尿薬が高齢者の骨粗鬆症患者に有代謝・排泄の低下により体内の薬物動態（吸収，分布， 用であったとの報告fがなされているが，遠位尿細管
代謝，排泄）が変化しており，さらに CKD 患者におでの Ca の再吸収が亢進するため，ビタミン D 製剤やいては腎機能が低下していることにより，腎排泄型

Ca 剤と併用しているときは，高 Ca 血症のリスクをの薬剤は血中濃度が上昇しやすい ．高齢者は慢性増大させる可能性があり，特に注意を要する．また疾患を複数有することも多く，長期の多剤併用が必骨粗鬆症治療薬として使用されるデノスマブは，進要であったり，認知機能低下によるアドヒアランス

行した高齢 CKD 患者において，低 Ca 血症を生じるの低下や誤服用，症状の訴えが遅い，または訴えに割合が多かったとの報告gがある．

a

くいこともあり，しばしば薬剤による有害事象が若NSAIDs も腎機能低下の危険因子 hであり，高齢年者と比較して多く，特に CKD 患者において出現し

CKD 患者で脱水などを合併した状態で使用するとやすいため注意が必要である．

腎機能低下のリスクが上昇する（第 15 章 CQ1 参照）．

SU 薬やビグアナイド薬は以前より CKD 患者にお1．薬剤についていて，重症低血糖や乳酸アシドーシスのリスクがあRA 系阻害薬は DM 合併 CKD 患者や中等度以上のることが知られており，GFR≦30 では禁忌とされて尿蛋白を認める DM 非合併 CKD 患者では，血圧およいる．さらに近年使用頻度が増えている SGLT2 阻害

び糸球体内圧を下げることによる尿蛋白減少・腎障

薬は，重症低血糖，ケトアシドーシス，脱水，脳梗

害の進行抑制を目的にしばしば使用されるが，高 K塞，尿路性器感染症などの副作用が報告されており，血症や低血圧，腎機能の低下などがみられることが75 歳以上の高齢者では慎重投与を行うように日本ある ．特に高齢者に多い腎硬化症由来の CKD 患者

糖尿病学会から「SGLT2 阻害薬の適正使用に関するでは，糸球体内圧が上昇していないこともあり，RA

Recommendation」iが出されている．

b系阻害薬の使用は糸球体内圧の過降圧・正常血圧

AKI のリスクcもあり注意を要する．

2．多剤併用：ポリファーマシー

浮腫のコントロール・降圧を目的に利尿薬が高齢厚生労働省の平成 28 年社会医療診療行為別統計

CKD 患者においても使用されることがあるが，食事の概況，年齢階級別にみた薬剤種類数別件数の構成量の低下・食思不振，下痢・嘔吐・脱水などが合併

割合・1 件当たり薬剤種類数における院外処方（薬局すると，低血圧による転倒や AKI，低 K 血症，低 Na調剤）の割合は，高齢者では 5 種類以上の薬剤を処方血症をきたすリスク があるため注意を要する．

されている人が 65〜74 歳で 28.0％，75 歳以上ではd骨粗鬆症の予防やCKD MBDのコントロールにビ

41.1％であると報告 資料 14 されている．腎領域でタミンD製剤が高齢CKD患者に使用されることがあは一般的に，降圧薬，尿酸降下薬や脂質低下薬，抗る．ビタミン D 製剤単独または Ca 剤との併用はいず

DM 薬などがしばしば使用される．腎機能障害が進れも高 Ca 血症の危険因子であり，高 Ca 血症により行するとさらに薬剤が増える傾向があり 資料 15 ，

86

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 12 章高齢者 CKD

特に高齢 CKD 患者においてポリファーマシーは重口腔内崩壊錠や貼付剤など剤形の工夫などが大事で要な問題である．

ある．

ポリファーマシーは処方薬剤が 5〜6 種類以上で定義されることが多い．多剤併用は内服忘れや内服
間違いによる薬物有害事象増加の危険因子であることから，多剤併用を避けるために「予防薬のエビデンスは妥当か？」，「対症療法は有効か？」，「薬物療法以外の手段は？」，「優先順位は？」という 4 点を中心に，各薬剤の適応を再考し，処方薬剤に優先順位をつけて必要性の低いものを中止する努力が必要である1．特に他院からの処方との重複，および併用注
意・禁忌の組み合わせを避けるため，お薬手帳など

参考文献
a.

ライン 2015，メジカルビュー社，40 51，2015．

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

を使用し確認することは重要である．また服薬管理においても合剤などを使用して服薬数を減らすこと
や，調剤の一包化などの服用方法の簡便化，服薬カ

日本老年医学会，他編：高齢者の安全な薬物療法ガイド

Makani H, et al. BMJ 2013；346：f360.
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引用文献

レンダーの利用など介護者が管理しやすい服用方法， なし

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201887

第 13 章

透析導入

CQ 1

透析療法を適切に準備するには，どの時期に腎臓専門医に紹介すべきか？

推 奨 透析導入前に腎臓専門医を受診することで，移植や透析療法の選択への影響，透析導入時のバスキュラーアクセス作成率の上昇や，透析導入後の早期死亡が減少する可能性が報告されており，少なくとも CKD ステージ G4 になった段階で腎臓専門医・専門医療機関に紹介することを提案する C 2 ．

解説

血液透析の場合にはバスキュラーアクセスの作成率

健診などで高度の蛋白尿，もしくは蛋白尿や血尿が高く緊急用カテーテルの使用率が低いことなどががともに陽性の場合や，腎機能障害を認めた場合にあげられている．これらの研究は透析導入となったは，腎生検を含めた精査を検討するために一度は腎症例を後ろ向きに検討したコホート研究であり，早臓専門医・専門医療機関を受診させることが推奨さ

期・頻回受診の定義が異なること，腎臓専門外来のれる．そののち安定し，かかりつけ医での診療を受診が少なかった症例は腎機能増悪の進行が早く，行っている CKD 患者において，腎機能障害が進行し透析導入後も予後が不良である血管炎などの疾患がRRT が必要となる可能性が高い場合には，その準備多く含まれている可能性があるなどの問題がある．

のために腎臓専門医・専門医療機関への受診が必要

しかし CKD 診療において，透析導入前の説明や準備となる．CKD ステージ G3a までの患者の診療はかかのために少なくとも CKD ステージ G4 になった段階

りつけ医が中心となるのに対し，G3b 以上，特に G4で，かかりつけ医と腎臓専門医・専門医療機関が密以上の患者は腎臓専門医・専門医療機関による診療接に連携して診療にあたることが望ましいと考える．

が重要である ．これには，①CKD に伴う貧血など
aのさまざまな合併症に対応することで腎機能低下速
度が緩やかになり透析導入が遅延できる可能性があ

参考文献
a.

臓病（CKD）進行例の実態把握と透析導入回避のためのること，②RRT としての血液透析，腹膜透析，移植有効な指針の作成に関する研究」
CKD ステージ G3b〜5
診療ガイドライン 2017（2015 追補版）
，日腎会誌 2017；

療法について十分な説明を受けることにより治療の59（8）：1093–1216．https://cdn.jsn.or.jp/data/ckd3b-52017.pdf 2018.4.6 アクセス

選択の幅が広がること，③その選択に合わせて適切な時点で準備が進められることが理由としてあげられる．これまで行われた透析導入症例を対象とした
コホート研究では，透析導入前に腎臓専門外来を受診した期間が長い（3〜6 カ月以上），あるいは回数が多いほど，透析導入後 1〜2 年間の生命予後が良いことが報告されている1〜4．その要因として透析導入

平成 27〜29 年度日本医療研究開発機構委託研究
「慢性腎

引用文献
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時に合併症である貧血のコントロールが良いこと，

88

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 13 章

CQ 2

透析導入

腎障害の進展を抑制し，透析導入を遅延させるためにCKD
ステージG3b以降の患者に多職種による患者教育が推奨されるか？

推 奨 腎臓専門医と専門看護師によるチーム医療は透析導入を遅延させる可能性があり，CKD
ステージ G3b 以降の患者に対する多職種によるチーム医療を行うことを提案する C 2 ．

解説

でにDKD患者に対して，多職種によるチーム医療を

CKD 診療の根幹となる食事療法や薬物療法では， 行った場合に「糖尿病透析予防指導管理料」が算定さ
生活習慣改善を基盤とした患者自身の治療の実行がれており，多職種によるチーム医療が評価されてい必要であり，その原動力となる患者教育は重要な意

る．ほかの原疾患によるCKDにおいてもチーム医療味を持つと考えられる．CKD 診療では複数の合併症の効果は期待され，医師を中心として看護師，薬剤を持つ症例が多く，患者教育は症例や病態に応じて師，管理栄養士，医療ソーシャルワーカーなどが協重要なポイントが異なる．例えば，血圧，血糖，脂力し，患者背景なども含めた包括的な対応が望まれ質など総合的なコントロールが必要であること，服る．そこで CKD ステージ G3b 以降の患者では，可能薬アドヒアランスの確認だけではなく，腎機能に影な範囲で専門医療機関でのチーム医療を活用するこ響を与えるほかの薬剤の使用がないか確認することとを提案する．ただし今後どのようなチーム医療がなど，内容が多岐にわたる．そこで医師のみならず

CKD の進展を抑制し，透析導入を遅延させるために多職種が患者教育にかかわることによって，患者は有効か検証することが重要と考えられる．

これら多項目の指導を繰り返し受けることになる．
また，職種によって異なる視点から指導を行うこと
によって，患者教育の効果の上昇が期待される．実際に大規模な観察研究ではチーム医療が CKD 進行の抑制に有効であることが示唆された1．しかし，かかりつけ医あるいは腎臓専門医のみの診療と，腎臓専門医，専門看護師によるチーム医療を比較した

RCT では，CVD の抑制効果は明らかではなく ，腎2機能障害の進行に関しても有意な抑制効果はなかったとする報告 と，有効であったとする報告 があり
3

参考文献
なし

引用文献
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2.
3.
4.

Bayliss EA, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：704
10.
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Barrett BJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：1241
7.
Peeters MJ, et al. J Am Soc Nephrol 2014；25：390 8.

4

結果は一定ではない．一方でわが国においては，すエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

89

CQ 3

透析導入時に CVD のスクリーニングは推奨されるか？

推 奨 CVD のスクリーニングの有用性に関する明確なエビデンスは認められないが，CKD は
CVD の危険因子であることを考慮し，遅くとも透析導入時には CVD の合併に関する検査を行う
よう提案する D 2 ．

解説30〜59 は CVD の「高リスク」，eGFR＜30 は「超高リ透析導入時に CVD スクリーニングを行い，所見のスク」と分類されているa．CKD 患者の CVD では，加有無で予後を比較した研究はいくつか存在するが1,2， 齢，性別（男性），喫煙，高血圧症，DM，脂質異常

CVD スクリーニングを施行した場合としなかった症といった古典的危険因子以外にも，蛋白尿，貧血，場合を比較した研究は存在しなかった．しかし，

炎症，
CKD MBD など CKD 特有の危険因子があるこ

CKD は CVD の危険因子であり，CVD の既往は，そとが知られている．そのため，これら古典的危険因のあとの CVD 発症リスクならびに死亡リスクを上子のみにとらわれずに，CKD 自体が CVD の危険因昇させるため ，まずは胸部 X 線，心電図や心エ子であることを意識して診療にあたることが重要で

3,4

コーなどの非侵襲的な検査を行うことを提案する ． ある．蛋白尿の多い症例や eGFR が低下した症例で5,6

さらに必要な症例では，循環器内科にコンサルトしは CVD の発症が特に多いことが知られており（第 1て，心筋シンチや侵襲的な検査であるが冠動脈造影章参照），そのような症例では CVD の合併を念頭になどを検討することも必要である．CKD ステージが進行すると，造影剤を用いた検査による腎機能への悪影響が懸念されるが，腎機能の悪化を必ずしも全例できたすわけではないため7,8，そのメリットとデメリットを考えて，必要性が高いと判断された場合には検査を行うことが望ましい9．
スクリーニングを行うべき時期についての明確なエビデンスは認められなかったが，CVD の合併を疑わせる症状・症候がある場合には，どの CKD ステー
ジであってもCVDスクリーニングを行うべきである．
また，症状・症候がない場合であっても，透析導入
前のシャント造設あるいは腹膜透析カテーテル挿入
術の術前にはCVDスクリーニングが必要となるため，
遅くとも透析導入を考える時期には CVD スクリー
ニングを行うよう提案する．
さまざまなエビデンスから，CKD 患者で eGFR

90

置いて診療にあたることが望ましい．
参考文献
a.

Piepoli MF, et al. Eur Heart J 2016；37：2315 81.

引用文献
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Kumar N, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：1912
9.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 14 章

腎移植

CQ 1
推奨

腎提供後ドナーに保存期 CKD としてのフォローアップは推奨されるか？

腎提供後ドナーに保存期 CKD 患者と同等のフォローアップを行うよう提案する D 2 ．

解説は，腎提供後ドナーのフォローアップの重要性が明

腎提供後ドナーを一般住民あるいはドナーになり記されている．米国のガイドラインaではドナーを得る健康状態の集団と比較した観察研究は複数存在

CKD として管理することを推奨し，年齢相応の健康するが，腎提供後ドナーをフォローアップした群とチェックと健康維持を生涯にわたり継続することのしなかった群を比較した研究は検出できなかった．

必要性が明記されている．わが国のガイドラインb

しかし，臓器移植手術前から術後長期にわたる身体でも，移植施設とその関連医療機関や連携施設とで，的・精神的安全性や診療行為の妥当性・透明性を担

腎提供後長期にわたるフォローについて情報共有可保し，腎移植に対する社会からの許容を得るために能な診療体制を整備すべきと明記されている．腎提も腎提供後ドナーのフォローアップは重要と考えら

供後ドナーに検尿異常や腎機能低下といった腎障害

れ，腎提供後ドナーに保存期 CKD 患者と同等のフォや，耐糖能障害，高血圧症などが出現した際には腎ローアップを行うよう提案する．フォローの内容や臓専門医・専門医療機関に相談し，進行抑制に努め

頻度についての明確なエビデンスもないが，本ガイることが重要である．なお，本 CQ の推奨レベルはドラインなどを参考に CKD と同等で，年齢相応の健低いが，腎提供後ドナーのフォローアップの重要性

康チェックを，最低年 1 回行うことを提案する 。

が低いという意味ではないことは強調したい．

a

腎提供後の生命予後，CVD 発症，ESKD 進展をアウトカムとした観察研究では，一般住民と比較すると生体腎ドナーは総じてこれらアウトカムのリスクは同等あるいは良好である1,2．しかし，ドナーにな

参考文献
a.
b.

り得る健康状態の集団と比較すると，生体腎ドナーは同等あるいは不良である3,4．これらの結果から，
本来健康であるはずの生体腎ドナーが腎提供によって，これらアウトカムのリスクを獲得していること

引用文献
1.

が示唆される．事実，腎機能低下1,5，高血圧発症5， 2.
尿蛋白出現1といった CVD や腎機能悪化の危険因子
を，腎提供後新たに有することが複数の観察研究で報告されている．

Lentine KL, et al. Transplantation 2017；101（8S Suppl
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Gossmann J, et al. Am J Transplant 2005；5：2417 24.

そのため米国aならびにわが国bのガイドラインでエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

91

CQ 2
推奨

腎移植を希望する患者に先行的腎移植（PEKT）は推奨されるか？

腎代替療法として腎移植を希望する患者に対して，PEKT を提案する D 2 ．

解説

非 PEKT の場合は透析アクセスの作成など，一時的PEKT は生体腎においても献腎においても，腎機であるにせよ透析を行うことに伴う患者の負担は無能予後，生命予後が良好な移植として知られている． 視できないうえに，患者の価値観や好みの点からもしかしながら，SR を行い，アウトカムが総死亡であ

透析導入前に腎移植を行うことは有益と考えられる．

る研究を 24 編，ESKD 29 編，心血管イベント 1 編をなお，PEKT を施行する時期は透析導入のタイミ

検討した結果，PEKT に関する臨床研究はすべて観ングと同様で，早ければ早いほどよいというもので察研究であり，ほとんどは症例数が少なくおおむねはない．PEKT の適正なタイミングは単純に eGFR

数年程度と観察期間も短い．さらに交絡調整を行っだけで決められるものではなく，腎機能以外の要素ている研究も限定的で，全体的なエビデンスとしても勘案した総合評価で決定すべきである．そのため，は弱いと言わざるを得ない．しかも，多くの研究で患者が PEKT を希望した場合は腎移植専門医療機関

PEKT は非 PEKT に比べて総死亡や ESKD のリスクへの余裕をもった紹介が必要である．ステージ G4が低い傾向にあるものの，統計学的に有意な結果をになったら腎臓専門医・専門医療機関もしくは腎移示した研究は一部であった ．わが国からの報告も植専門医療機関に紹介すべきである．

1,2

必ずしも PEKT を支持するものとはいえない ．この3

ように PEKT を支持するエビデンスは高くはないが，
全死亡，ESKD，CVD のアウトカムにおいて，非

参考文献
a.

計報告（2016）
2015 年実施症例の集計報告と追跡調査結PEKT と比べ PEKT の効果が同等ないしは良好で効
果の一貫性がおおむね保たれており，また PEKT は

b.

移植患者の QOL を改善し，医療費も軽減することが示 さ れ て い る． さ ら に わ が 国 で は 生 体 腎 移 植 の15.3％が純粋な意味での PEKT（直前透析を含めると 26％）で あ る がa，KDOQI で は 全 腎 移 植 の う ち

PEKT が占める割合を 50％に上げる目標を掲げてい日本移植学会・日本臨床腎移植学会．腎移植臨床登録集
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るなどb，PEKT は世界的に推奨されている．また，

92

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 14 章

CQ 3
推奨

腎移植

腎移植を希望する DKD の患者に先行的腎移植（PEKT）は推奨されるか？

腎代替療法として腎移植を希望する DKD の患者に対して，PEKT を提案する D 2 ．

解説

交絡因子を調整した研究も一部のみであり，全体的PEKT に関する論文は数多く存在するが，DKD をなエビデンスとしては弱いと言わざるを得ない．

対象とした PEKT についての論文は極めて少ない．

PEKT の害については観察研究しか存在しないた

本 CQ に対する SR を行い，アウトカムが総死亡であめ，文献上の評価は困難である．一般的には透析導る研究を 9 編，心血管イベント 2 編，感染症 2 編を検入前に腎移植を行うほうが，透析アクセスの作成が討した結果，PEKT に関する臨床研究はすべて観察不要である点から益が大きいと考えられるが，特に研究であった．また，多くの論文では 1 型 DM 患者

DKD 患者の場合は合併症が多く周術期リスクも高への膵腎移植に関して PEKT と非 PEKT の効果を比いため，状況によっては透析導入後に腎移植を行っ較しており，2 型 DM に対する腎移植に関して PEKT

たほうがよい可能性も否定できない．PEKT の益とと非 PEKT の効果を比較したものは 1 編のみであっ

害のバランスは患者によって異なる可能性があり，た ．そのため，わが国の実臨床で患者数の多い 2 型

腎臓専門医・専門医療機関もしくは腎移植専門医療

DM 患者に対する PEKT の効果についてのエビデン

機関に CKD ステージ G4 の段階で相談することが必スは限定的である．一方で，他疾患による腎不全患

要である．

1

者と同様に DKD の腎不全患者においても，PEKT により透析アクセスの準備や透析そのものが不要となることでメリットを享受できる可能性も高いことを勘案し，最終的に弱い推奨とした．
総死亡，あるいは CVD をアウトカムとした研究では，総じて PEKT のほうが非 PEKT よりもリスクが低い傾向にあったが，統計学的に有意な結果を示した研究は一部であった1,2．感染症をアウトカムとし

参考文献
なし

引用文献
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た研究では，PEKTの有意性は明らかではなかった3,4．
症例数が少なく，観察期間が短い研究が多く，また，

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 201893

第 15 章

薬物投与

CQ 1

疼痛のある CKD 患者に NSAIDs かアセトアミノフェンのいずれが推奨されるか？

推 奨 疼痛のある CKD 患者への短期投与においては，特に腎血流や GFR の減少している高齢者を中心にアセトアミノフェンは NSAIDs より安全な可能性があり，その使用を提案する．ただしアセトアミノフェンについても長期投与時の安全性は不確定である D 2 ．

解説

報告されている．アセトアミノフェン，アスピリン

NSAIDs は腎細動脈に存在する COX 2 を阻害すを含む NSAIDs の長期投与を検討した症例対照研究るため糸球体血流を減少させる．また近位尿細管

ではアセトアミノフェン，アスピリンのいずれも腎から分泌されるため，特に高用量使用時には直接不全発症へ寄与する可能性が示唆され5，また別の的な尿細管細胞障害もきたす．これらの機序により後ろ向き研究では，CKD ステージ G3〜5 の進行例に

NSAIDs 使用時には腎障害をきたし得る．一方，ア

おいていずれの薬剤においても投与量と CKD 進展

セトアミノフェンには鎮痛作用はあるものの COXには明らかな関連性はないとされた6．しかし同一2 を阻害しないため，糸球体血流減少作用はない．

著者らによるアスピリン常用，アセトアミノフェン常このため特に腎血流や GFR の減少している患者

用，非常用の 3 群の比較では前 2 者で腎機能の悪化（例：CKD，動脈硬化，高齢，脱水，心不全，利尿はむしろ緩徐であったとする報告もあり7，見解が一薬使用，RA 系阻害薬使用など）では，鎮痛薬として定しない．また，アセトアミノフェンは他の鎮痛薬

NSAIDs よりアセトアミノフェンが使用されている． との複合剤の長期大量服用が原因で腎乳頭壊死をき
欧米で OTC 薬として汎用されるイブプロフェンをたすという報告もありb，複合剤を含むアセトアミ

中心に，CKD 患者に NSAIDs を使用した際に腎機能ノフェンの長期投与時における安全性に関しては明が悪化するという報告が古くから多数存在する

1〜4． 確なエビデンスはない．

KDIGO ガイドラインでは，NSAIDs は eGFR＜30 の症例とリチウムないし RA 系阻害薬を使用中の症例では投与を避けること，eGFR＜60 の症例では継続的な投与を避けることが提案されている．
これらを背景として今回アセトアミノフェンと

NSAIDs を直接比較した研究を収集したが，論文数は限られていた．上記のように腎虚血の高リスク群
では，少なくとも短期投与においてアセトアミノ
フェンの優越性があると理論上考えられるが，今後の検討が待たれる．なお，アセトアミノフェンには抗炎症作用がないことも使用の際に留意すべきである．
一方，アセトアミノフェンについても長期投与時

参考文献
a.
b.

Andrassy KM. Kidney Int 2013；847：622 3.
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には毒性代謝物による腎間質障害作用があることも94

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 15 章

CQ 2

薬物投与

CKD 患者に球形吸着炭の投与は推奨されるか？

推 奨 CKD 患者への球形吸着炭の投与による ESKD，死亡の抑制効果は明確ではないが，腎機能悪化速度を遅延させる可能性があるため使用を考慮してもよい C 2 ．

解説において，推定 CCr 値および eGFR の低下速度は球球形吸着炭に関する多くの臨床試験がわが国を中形吸着炭群で有意に改善がみられた10．また単群で心に，おもに CKD ステージ G4 以降の症例を対象とはあるが，884 例の CKD 症例に対して球形吸着炭 61〜23して行われているが，腎予後を改善させたとい

g/日を 6 カ月間投与した研究では，投与前と比較し，そのほとんどが後ろ向きコて 1/血清 Cr 値の悪化速度が有意に改善した21．進行

ホート研究である3,6,14．また，生命予後を改善させした CKD 症例（eGFR＜15）における検討では，51 例たという報告はない．大規模な RCT として，1,999の ESA 製剤未投与の CKD ステージ G5 症例に対する

例の CKD 症例（血清 Cr 値＜5.0 mg/dL）を 9 g/日の6 g/日の球形吸着炭 3 カ月間投与と非投与によるク

球 形 吸 着 炭 投 与 群 と プ ラ セ ボ 群 と に 割 り付 け た

ロスオーバー試験で，球形吸着炭を追加した場合に4

EPPIC 試験があげられる ．本試験においては，血清血清 Cr 値・eGFR 悪化の改善，ならびに貧血増悪抑Cr 値の倍化，ESKD への進展および死亡を複合エン

制効果が確認された5．以上より，球形吸着炭の投与

ドポイントとした場合，両群に有意差を認めず，球により腎機能悪化速度を遅延させる可能性がある．

形吸着炭の有用性は否定的であった．しかしながら，また，わが国の前向き RCT を費用対効果の点で解本試験の米国症例のみのサブ解析において，糖尿病

析した研究では，3 年間における推定費用は球形吸性腎症症例のみを抽出した際には ESKD 進展率が球着炭の使用により減少するとの結果が得られてい形吸着炭群で低値であった ．一方，ESKD，血清 Cr

る12．さらに前述の CAP KD 試験のサブ解析におい

値倍化，50％以上の eGFR 低下を複合エンドポインても，球形吸着炭の使用により非使用例と比較してトとして，579 例の CKD 症例（eGFR 15〜59）を 6 g/

質調整生存年（Quality-adjusted life year：QALY）が日の球形吸着炭投与群と非投与群で比較した RCT

0.22/人保たれており，QOL ならびに費用対効果のう報告は乏しく

1,3,6,141

においても，両群に有意差を認めなかった ．また， 点で優れていた7．
2

わが国における 460 例の CKD 症例（血清 Cr 値＜5.0以上より，ハードエンドポイントを考慮した CKD

mg/dL）を，従来の低たんぱく質食と降圧薬投与の患者への球形吸着炭の使用は推奨できないが，腎機みを行う対照群と，それに球形吸着炭 6 g/日を加え能の指標の一部を改善させ，CKD の進行を抑制する

た群とに割り振ったRCT（CAP KD試験）においても， 可能性があるため，CKD に対する特異的な治療がな
血清 Cr 値の倍化，血清 Cr 値 6.0 mg/dL 以上への上

い現時点では，その使用を考慮してもよい．しかし

昇，ESKD への進展および死亡の複合エンドポイン

使用する場合は漫然と使用せず，定期的に効果を評

トで有意差を認めなかった ．以上より，生命予価して使用するべきである.

10

後・腎機能予後の改善を目的とした場合，球形吸着
炭の投与を積極的には推奨できない．
しかしながら，球形吸着炭により腎機能の各種指

参考文献
a.

標
（血清 Cr 値，1/血清 Cr 値，推定 CCr 値，eGFR，およびそれらの変化速度）が改善したという報告は多5,8〜11,13〜15,18〜23

数認められる．前述の CAP KD 試験

Wu HM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014；10：
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引用文献
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 15 章

CQ 3

薬物投与

ヘルペスウイルス感染症に罹患したCKD患者に，腎機能に応じた抗ウイルス薬の減量は推奨されるか？

推 奨 単純ヘルペス/帯状疱疹ウイルス感染症に罹患したCKD患者に対する抗ウイルス薬の投与では，腎機能の評価に基づいた投与設計を行うことを提案する．多くの場合，腎機能に基づく薬物投与設計を行うことで有害事象発現の減少が期待できるが，投与量を調整しても有害事象の発現には十分留意する必要がある D 2 ．

解説

サブグループ解析として CKD の有無で比較している

これまでに単純ヘルペス/帯状疱疹ウイルス感染が，両群間で脳症発症に有意差は認められていない．

症に罹患した CKD 患者への抗ウイルス薬使用によこれらの報告は，いずれも観察研究のサブグルー

る有害事象の症例報告は複数存在し，その多くは有プ解析であり，エビデンスとしてはかなり弱いもの

1〜4

効血中濃度をはるかに超えた濃度で発症している． となっているが，CKD 患者への抗ヘルペスウイルス

一方，抗ウイルス薬を使用した患者を対象に CKD の薬投与は，薬剤の排泄遅延により高い血中濃度が持有無による影響を解析した RCT やメタ解析は存在せ続する可能性があり，腎機能に応じた用法・用量調ず，抗ウイルス薬使用による ESKD 進展，
AKI 発症，脳a,b節が必要である（本章CQ6 参照）．CKD 患者への抗症発症に関する観察研究が 1 編ずつみつかった 5〜7．

ウイルス薬投与の安全性または有害事象（ESKD 進

18 歳以上（平均年齢 68 歳）の CKD 患者を対象とし展，AKI 発症，脳症発症など）を十分検討した報告はて，単純ヘルペス/帯状疱疹ウイルス感染症の罹患ない．投与量を調節したにもかかわらず有害事象がの有無による ESKD 進展リスクを検討したコホート発現したとする国内からの症例報告もあり8，併用

研究では，ウイルス感染自体が ESKD 進展の危険因

薬剤や慎重な腎機能の評価の実施，個々の患者の状子であると報告している ．サブグループ解析として， 態に留意し，飲水の励行，適切な補液をするなど対5

ウイルス感染に罹患した CKD 患者への抗ウイルス薬投与では，外用抗ウイルス薬，経口抗ウイルス薬に比較して静注抗ウイルス薬の使用により ESKD 進
展リスクが上昇することが示唆されている．

策を講じながら投与する必要がある．
参考文献a.

単純ヘルペス/帯状疱疹ウイルス感染症に罹患した 65 歳以上の高齢者（一部 CKD 患者を含む）を対象とした後ろ向きコホート研究では，経口のアシクロビ
ルまたはバラシクロビルを投与した群とファムシクロ

b.

ビルを投与した群とで AKI 発症に有意差はなかった6．
サブグループ解析として CKD の有無で比較をしているが，薬剤間で AKI 発症に有意差は認められていな
い．さらに同グループから，単純ヘルペス/帯状疱疹ウ
イルス感染症に罹患した 65 歳以上の高齢者（一部CKD 患者を含む）を対象として，抗ウイルス薬の高用量投与群と低用量投与群とで，脳症発症のリスクを厚生労働省科学研究費補助金 平成 27 年度日本医療開発機構 腎疾患実用化研究事業「慢性腎臓病の進行を促進する薬剤等による腎障害の早期診断法と治療法の開発」
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

97

CQ 4

CKD は非弁膜症性心房細動を有する患者の抗凝固薬治療にどのように影響するか？

推 奨 CKD 患者に合併する非弁膜症性心房細動に対する抗凝固薬治療は，総死亡および血栓塞栓症発症のリスクを軽減させる可能性がある．一方，重篤な出血合併症の発症のリスクを増加させるので，個々の症例において利益と不利益のバランスを考慮して投与の判断をする D 2 ．

解説

いては，CKD 群や eGFR 低値群において抗凝固薬治

心房細動による心原性脳塞栓症は予後が不良であ療を行っても発症の増加を認めたという報告15,16がるため，予防のための抗凝固薬治療が重要である．

ある一方，抗凝固薬治療が CKD の有無にかかわらず

しかし一方で，CKD 患者に対する抗凝固薬治療は脳発症抑制効果を認めたという報告9,15,17,18,22もあった．

出血のリスクを高め，さらに全身の出血性合併症の重篤な出血性合併症の増加については，アウトカム

リスクを高めることが示唆されている．そこで，非として検討されたすべての試験で，CKD の存在や弁膜症性心房細動を有する患者で抗凝固薬治療の適

eGFR の低下は抗凝固薬治療を行う際に重篤な出血応となる場合，合併する CKD の影響について検証し性合併症を増加させると報告2,15,17,18されている．

た．

以上より，CKD 患者への抗凝固薬治療はワルファ

2009 年に直接トロンビン阻害薬が塞栓症の予防に

リン，DOAC にかかわらず総死亡および血栓塞栓症

おいて，ワルファリンに対する非劣性のみならず優

発症のリスクを軽減する可能性があるが，出血性合

越性を示し，出血性合併症を減らしたとの報告がな

併症のリスクを増加させる．また DOAC は高度腎機

され ，心房細動患者の抗血栓療法は大きな転換期

能障害では使用禁忌である．抗凝固薬治療による利を迎えた．そののち数々のエビデンスが蓄積され，循益と不利益のバランスを判断することが困難な患者

環器領域のガイドラインにおいては非弁膜症性心房の場合には，腎臓専門医や循環器専門医，もしくは細動を有する患者の抗凝固薬治療として新規経口抗専門医療機関にコンサルトすべきである．

a

凝固薬がワルファリンより強く推奨されている ．
b,c一方，各種出血危険因子から出血を予測するスコア
である HAS BLED スコアに CKD の存在が含まれてはいるものの，CKD の存在がいかに影響するかは明確に述べられていないd．そこで 28 編の文献 1 〜 28 を選

参考文献
a.
b.
c.
d.

び，SR を行った．しかし薬剤間の比較試験が多いな
か，CKD の有無が主たる介入/曝露となる報告はな
かった．eGFR もしくは CCr の値で層別化してデザインされた報告が 6 編

2,6,15,16,26,27

あり，また試験結果

引用文献
1.

の解析において同様に層別化もしくは CKD の有無で解析された報告1,9,17〜22,25,28が 10 編あった．
総死亡の減少については，ワルファリンによる抗凝固薬治療が CKD の有無にかかわらず効果があるとの報告17,22がある一方，直接経口抗凝固薬（direct

oral anticoagulant：DOAC）も含め，総死亡を増加させたという報告はなかった．血栓塞栓症発症につ98

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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

99

CQ 5

ヨード造影剤は CKD 患者のステージ進行に影響するか？

推 奨 CKD ステージ G3a 以降では，ヨード造影剤による造影剤腎症を発症するリスクが高い．
特に冠動脈造影時や造影剤投与量の多い場合，また CKD ステージ G3b 以降ではリスクがさらに高くなる．造影剤腎症が発症すると，CKD 患者のステージを進行させる B 1 ．
一方，CKD ステージ G3a 以降であっても，ヨード造影剤を用いる検査の必要性が高い場合には，十分な同意説明を行い，輸液療法などの予防措置を行ったうえで造影剤を必要最少量使用する
D 1．

解説

46 ～ 60 に比べ有意に高かったことを報告している 3．

造影剤腎症（Contrast induced nephropathy：

Kim らは造影 CT 検査を受けた 520 例のうち，造影CIN）は，一般的にはヨード造影剤投与後 72 時間以

CT 48 ～ 96 時間後の血清 Cr 0.5 mg/dL 以上あるいは内に血清 Cr 値が前値より 0.5 mg/dL 以上または 25％

25％以上増加の発生率が腎機能低下につれ上昇し，以上増加した場合に診断される．また，CIN は AKI

eGFR＜45 で CIN 発症リスクが有意に高いと報告しの 1 つでもある．KDIGO の AKI の診断基準では，ている 4．

ヨード造影剤投与後，48 時間以内に血清 Cr 値が前心臓カテーテル検査および治療において，Wi らは値より 0.3 mg/dL 以上増加した場合，または血清 Cr

急性心筋梗塞で PCI を施行し CIN を呈した 148 例に値がそれ以前 7 日以内にあったと予想される基礎値

ついて，単変量解析では血清 Cr ≧1.5 mg/dL，Meh-より 1.5 倍以上に増加した場合，または尿量が 6 時

ran score 11 点以上，＞75 歳，女性，高血圧症，貧間にわたって＜0.5 mL/kg/時間に減少した場合に診

血，LVEF＜40% ，IABP，造影剤投与量＞300 mL が断され，これを CIN と評価することもある．

CIN 発症後 1 カ月以上持続する腎障害の危険因子で

しかし文献によっては血清 Cr の増加を 1.0 mg/dL
以上あるいは 50％以上とし，投与後の期間も 24 時間

CIN発症がCKD発症やCKDあったと報告しており5，
ステージ進行にも影響していた．

後，48 時間後，96 時間後，7 日後など定義は一定しKowalczyk らは，CRT-D（両室ペーシング機能付ていない．一方，CIN 発症リスクとしての腎機能は植え込み型除細動器）を施行した 98 例のうち CIN を

近年では血清 Cr より eGFR で表記されることが主流発症した 10 例は，非発症例に比べ退院時の eGFR がとなってきた．そこで本章では CIN 全般を対象とし有意に低く，6 カ月後の eGFR も低い傾向を示したとて，ヨード造影剤が CKD の進行へ与えるリスクにつ報告している 6．
冠動脈造影における 1950 ～ 2011 年のメタ解析でいて検証した．
造影 CT 検査における CIN の発症について，2012

は，CIN 発症は死亡，心血管合併症，腎不全，入院

年のメタ解析 では eGFR＜60 で CIN 発症のリスク

期間延長のリスク上昇に影響していた．一方，CIN［95% CI 1.66 ～ 3.07］と報告し，2013 年のを OR 2.26と死亡の関連については患者背景によるところも大メタ解析 では，血清 Cr 1.5 mg/dL 以上で OR 4.10

きいとされている 7．

1

2［2.26 ～ 7.42］，eGFR＜60 で OR 1.73［1.06 ～ 2.82］，

わが国の前向き多施設研究である CINC-J 研究で

eGFR＜45 で OR 2.41［1.12 ～ 5.16］がそれぞれ CIN 発［95% CI 1.66 ～ 10.0］），eGFR 低は，蛋白尿（OR 4.09

症リスクと報告している．Weisbord らは eGFR＜60［1.00 ～ 1.04］），造影剤投与量/eGFR（OR
下（OR 1.02

で造影 CT 検査を受けた患者 421 例のうち，
eGFR 30 ～1.31［1.04 ～ 1.65］），Ca 拮抗薬投与（OR 3.79［1.52 ～45 で血清 Cr 値 0.5 mg/dL 以上の増加リスクが eGFR

10.8］）は 独 立 し た CIN 発 症 リ ス ク で あ り， 特 に100

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 15 章薬物投与

eGFR＜45 かつ蛋白尿陽性は CIN 発症率が有意に高

生理食塩水輸液と同等の効果はなく推奨されない．

かった ．

重炭酸ナトリウム液の輸液投与は CIN 発症リスクを8

また造影剤使用量が多いほど，PCI 後の CIN 発症抑制する可能性があるが，その使用が必須とは言えPCIリスクが高いことが報告されている．Abe らは，ない．N-アセチルシステインやアスコルビン酸，スを施行した1,954例に対し造影剤投与量とeGFRの比タチン，心房性ナトリウム利尿ペプチド（hANP）の（CV/eGFR）を評価し，CV/eGFR が高いほど CIN 発

投与は CIN 発症予防のエビデンスが十分でなく推奨症 リ ス ク が 有 意 に 高 い（OR 1.14［95% CI 1.05 ～

されない．

1.25］）ことを報告している ．Gurm らも PCI を施行9した 58,957 例で，造影剤投与量/CCr の比が 3 以上に［1.27 ～ 1.66］）と透析のなると，CIN の発症（OR 3.79
［1.21 ～ 2.94］）が有意に高かったと
必要性（OR 1.89
報告している ．
10以上より，CKD ステージ G3a 以降では CIN を発症するリスクが高く，さらに eGFR＜45 や造影剤投与
量が多いとリスクはさらに高くなる．また CIN 発症は持続する腎障害をもたらし，CKD ステージの進行に影響を及ぼしていた．一方，CKD ステージ G3a 以降であってもヨード造影剤を用いる検査の必要性が高い場合には，その後の腎機能悪化リスクなどのデメリットについて十分な同意説明を行い，輸液療法などの予防措置を行ったうえで造影剤を必要最少量
使用して実施すべきである．輸液療法は，造影検査の 12 時間前より，生理食塩水を 1 mL/kg/時間で持続点滴を行うが，心機能や全身状態により輸液量を

参考文献
a.

日本腎臓学会，他．腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン 2012，東京医学社，2012．

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調節することが必要である．飲水のみの水分補給はエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

101

CQ 6

CKD患者へ腎排泄性薬物を投与する際に，腎機能に応じた投与方法・量とすることは推奨されるか？

推 奨 CKD 患者へ腎排泄性薬物を投与する際に，有害事象の減少を目的とし，腎機能に応じて適切な投与方法・量に変更することを強く推奨する C 1 ．

解説

ナイド系薬，抗がん薬の一部，直接経口抗凝固薬（本CKD 患者では腎排泄性薬物を投与された際に，体章 CQ4 参照），ガバペンチン，プレガバリン，炭酸

内への薬剤蓄積による有害事象が増える可能性があ

リチウムなどが代表的な薬剤としてあげられる．

る．そのためCKD患者へ腎排泄性薬物を投与する際腎機能に応じた薬物投与方法は，具体的には 1 回には，腎機能の評価が重要である．日本人の eGFR

投与量の減量・投与間隔延長・投与中止があげられ，は年齢と性別，血清 Cr を基に，eGFR（mL/分/1.73

薬剤の血中濃度測定が可能な薬剤については，治療m ）＝194×Cr−1.094×Age−0.287（ 女 性 は ×0.739）

薬物モニタリングを実施することで，薬剤の特性に〔Cr：血清 Cr 濃度（mg/dL），Age：年齢（歳）〕で求め応じて血中濃度測定による最適な投与計画を行うこられる．ただし eGFR は簡易法であり，実際の腎機とが重要である．薬物投与計画を行う際に参照すべ

能と誤差が生じ得る．特に四肢欠損，高齢者，長期き国際的ガイドラインとして，2012 年に KDIGO が臥床，筋肉量の減少例など標準的体格から外れた症発表した CKD 診療に関するガイドラインaがあり，

例では実際の GFR より高く推算されるため，過量投上記の腎排泄性薬物を投与する際の指針が示されて与に注意が必要である．

いる．近年，わが国からも薬物投与に関連した腎障

2

実際に複数の横断研究やコホート研究において，

害診療ガイドラインが複数発刊されており，鎮痛CKD 患者での腎排泄性薬物の過量投与などの不適薬・抗菌薬・免疫抑制薬に関しては「薬剤性腎障害診

切処方が 15〜96％という高い頻度で報告されておb
療ガイドライン 2016」，抗がん薬に関しては「がんり1〜4，CKD 患者では不適切処方が非 CKD 患者と比c
薬物療法時の腎障害診療ガイドライン 2016」で詳説

較して多くなること2，eGFR が低下するにしたがいされている．各薬剤の具体的な投与量調整に関して

不適切処方頻度が増加すること が知られている．

は，日本腎臓病薬物療法学会が特に注意すべき薬剤

CKD 患者へ腎排泄性薬物を投与する際に，腎機能に対する指針dを発表している．加えて CKD ステーに応じて適切に投与方法・量を変更することで有害

ジ G3b〜5 のハイリスク症例においても参照すべき

事象が減少することを示した RCT として，
GFR に合診療ガイドラインeが発表されており，これらを参わせた薬剤投与量適正化ソフトウェアの導入による考に投与量調整を行うことが望ましい．

2

過量投与の減少効果 ，CKD 患者へ不適切処方が起5

こりやすい薬剤が処方された際の薬剤師への警告通知による不適切処方の減少効果6が報告されている．

参考文献
a.

以上より，CKD 患者へ腎排泄性薬物を投与する際に，有害事象の減少を目的とし，腎機能に応じて適切に投与方法・量を変更することを強く推奨する．
腎排泄性薬物としては，一部の抗不整脈薬，抗菌b.

薬（βラクタム系やアミノグリコシド系など），抗真菌薬（フルコナゾール），抗ウイルス薬の多く（本章CQ3 参照），ヨード造影剤（本章 CQ5 参照），ビグア

102

c.

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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018103

第 16 章糖尿病性腎臓病（DKD）

前文
糖尿病性腎症（DN）と DKD
DN は，もともと糖尿病性糸球体硬化症という組織学的特徴を有する腎疾患に対する病名であった．
しかし 2 型糖尿病患者の増加に伴い，腎症を疑うすべての症例に腎生検を施行することが困難になるにつれ，典型的な臨床経過と症候（糖尿病歴，微量アルブミン尿〜顕性アルブミン尿を経て GFR 低下，高度血尿（−）
，糖尿病網膜症・糖尿病神経障害の合併など）を伴い，臨床的にほかの腎疾患が強く疑われない場合に DN と診断されるようになった．これまで DN の患者数は増加の一途をたどり，1998 年以降
はわが国の維持透析導入の原因疾患の第 1 位を占めている．
一方，以前から DN の典型的な経過と異なり，顕性アルブミン尿を伴わないまま GFR が低下する患者の存在が認識されており，early decliner などと呼ばれていた1．しかし，近年になって 2 型糖尿病患者
においてこの非典型例が看過できない数を占めることが明らかになり，日本人 2 型糖尿病患者 3,297 人を対象とした検討において，eGFR＜60 の患者 506 人中 262 人（51.8％）が正常アルブミン尿だったことが示された2．また米国においても，1988〜2014 年の 26 年間で 2 型糖尿病患者におけるアルブミン尿の有病率は有意に減少したが，eGFR＜60 の患者割合は有意に増加していた3．この変化を反映し，欧米
ではこれまで使用してきた diabetic nephropathy（DN）に代わり，非典型的な糖尿病関連腎疾患を含む概念である diabetic kidney disease（DKD）という病名が使用されるようになった．顕性アルブミン尿を伴わない糖尿病患者における GFR の低下には，加齢や高血圧を背景とした動脈硬化や脂質異常症の関与が推定されていることから，DKD は典型的な DN を含む，糖尿病の病態が関与する CKD 全般を包括した概念といえる．またさらに大きな概念として，糖尿病患者が IgA 腎症や PKD などの糖尿病と直接関連しない腎疾患を合併した場合を含む，CKD with diabetes（糖尿病合併 CKD）も使用されている．
これらの疾患概念を図 1 に示す．

CKD with diabetes（糖尿病合併 CKD）
Diabetic kidney disease：DKD（糖尿病性腎臓病）

Diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）

図1

DKD の概念図

DKD は典型的な糖尿病性腎症に加え，顕性アルブミン尿を伴わないまま GFR が低下する非典型的な糖尿病関連腎疾患を含む概念である．さらに糖尿病合併 CKD は，糖尿病と直接関連しない腎疾患（IgA 腎症，PKD など）患者が糖尿病を合併した場合を含む，より広い概念である（糖尿病性腎症，DKD，糖尿病合併 CKD は現時点で厳密に鑑別することは必ずしも容易ではなく，境界は破線で示した）．

日本においてもこの国際的な潮流に合わせて DKD という病名を使用することが求められており，日本腎臓学会と日本糖尿病学会の両理事会において DKD に糖尿病性腎臓病という日本語名を当てること

104

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 16 章糖尿病性腎臓病（DKD）とした4．2017 年 10 月 22 日，日本腎臓学会と日本糖尿病学会の両理事長によって STOP DKD 宣言 に調印がなされ，今後，日本における DKD の実態調査と病態解明，そして治療法開発に両学会が協力して取り組むこととなった．本ガイドラインはこの STOP DKD 宣言の採択後，日本腎臓学会から出版される初めての関連書籍であることから，まだ十分定着しているとはいいがたい DKD（糖尿病性腎臓病）という病名を，その普及・啓発の意味を込めて積極的に採用した．ただしエビデンスの対象や推奨の適用が DKD とは異なる場合，DN もしくは糖尿病合併 CKD という病名も区別して使用しており，ガイド
ラインを活用する際にはご注意いただきたい．
引用文献
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

105

CQ 1

DM 患者に尿アルブミンの測定は推奨されるか？

推 奨 DM 患者における尿アルブミン測定は糖尿病性腎症の早期診断に有用であり推奨する B 1 ．

解説

陽性（30 mg/gCr≦ACR＜300 mg/gCr）に移行する

いわゆる典型的な糖尿病性腎症（DN）は，長期にと報告された2,3．正常アルブミン尿症例では 0.2％/

わたる DM 罹患ののちに尿中アルブミン排泄増加で年で顕性アルブミン尿（ACR≧300 mg/gCr）に進行発症し，間欠的〜持続性蛋白尿を呈したのちに，慢する2のに対して，微量アルブミン尿症例は 4.6％/年

性腎不全，さらには ESKD へと進展する．このようで進行する3．一方で，低値微量アルブミン尿（30に典型的 DN の早期診断における尿アルブミン測定

mg/gCr≦ACR＜150 mg/gCr）群においては 1.5％/の臨床的意義は確立されている．したがって本 CQ

年の進行にとどまるため2，微量アルブミン尿症例

では典型的な DN の病態における尿アルブミン測定のなかでも低値群に比し高値群では顕性アルブミンの意義と問題点を記載する．参照文献はわが国から尿に進行するリスクが高くなると考えられる．平均のもののみを採用した．

7 年間の後ろ向きコホート試験では，ESKD および

尿アルブミンの測定は，2014 年に発表された糖尿eGFR の半減をアウトカムとすると，正常アルブミ

病性腎症病期分類 に含まれており，尿アルブミン

ン尿症例では 2.3％，微量アルブミン尿症例ではを測定しなければ DN の早期診断・病期分類は不可

8.3％，顕性アルブミン尿症例では47.8％が到達する4．

能である．尿アルブミンは，DM 患者における腎・同試験における全死亡の HR は正常アルブミン尿に心血管予後に対する危険因子であることが明らかに比し，微量アルブミン尿群で 1.37
［95％CI 0.99〜

され，その測定が実践されてきた．しかしながら，

1.89］，顕性アルブミン尿で 3.60［95％CI 2.53〜5.20］

近年新たに提唱された DKD はアルブミン尿陰性例

であった4．このような微量アルブミン尿の腎イベを含んでおり，そのような症例において尿アルブミ

ント予測における意義はその後の観察研究でも確認

ン測定を早期診断に用いることはできない．した

された5．観察研究，後ろ向き試験結果において，尿がって，DM 診療に際して DKD の早期診断のために

アルブミン値と腎イベント・全死亡との間に相関がは，アルブミン尿陰性症例であっても腎機能の推移認められることから，DM 患者における尿アルブミを慎重に見守る必要がある．一方，アルブミン尿陰ン測定は有用であり推奨される．なお尿中アルブミ

性の DM 患者でも，腎生検にて結節性病変などの腎ン排泄量は採尿条件などによる変動もあり，経過観症に典型的な病理組織像を呈する症例が存在するこ察のためには 3 〜 6 カ月に 1 回の測定を行うよう提案とが報告されている．また，他の腎疾患や高血圧・する．

メタボリックシンドロームにおいてもアルブミン尿

参考文献

a

が陽性となるため，アルブミン尿自体に疾病特異性はない．DN 症例を対象にした断面的解析では，組織学的所見と尿中アルブミン排泄量に関して有意な相関を認めないが，典型的な組織像を呈する症例ではその後の経過のなかで尿中アルブミン排泄が増加するとの報告がなされている ．
1

わが国の観察研究では，正常アルブミン尿症例（ACR＜30 mg/gCr）は 2.8％/年で微量アルブミン尿

106

a.

羽田勝計，他．日腎会誌 2014；56：547 52．

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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 16 章CQ 2

糖尿病性腎臓病（DKD）

浮腫を伴う DKD 患者にループ利尿薬の投与は推奨されるか？

推 奨 浮腫を伴う DKD 患者において，体液過剰が示唆される場合にループ利尿薬投与は推奨される．ただし，RA 系阻害薬や NSAIDs などの併用薬や過剰投与により腎機能が悪化するリス
クがあり，投与中は慎重に経過観察する必要がある D 2 ．

解説

発症する報告があるb．そのため，発熱・下痢・嘔吐

DKD ではネフローゼレベルの蛋白尿を呈していなどがあるとき，ないしは食思不振で食事が十分摂る患者も多く，浮腫をきたしやすい．浮腫の治療にれないような場合（シックデイ）には RA 系阻害薬，

おいては，体液過剰を是正するため強力な利尿作用

NSAIDs，利尿薬などは休薬するよう指導することを有するループ利尿薬が使用されることが多い．

が提唱されているc〜e．特にこれらの薬剤を投与しループ利尿薬はサイアザイド系利尿薬に比し，降圧ている高齢 DKD 患者では，飲水不良や嘔吐・下痢，効果は弱いものの利尿作用が強く，高度腎機能低下

発汗過多などによる脱水や過度の塩分摂取制限には

例においても効果を発揮する．本 CQ では浮腫を伴注意する必要がある．

う DKD 患者におけるループ利尿薬使用に関して検討した．

ループ利尿薬での治療介入に際しては，体液過剰の是正の評価および腎機能の十分な経過観察を行い，体液過剰（心不全，肺水腫，浮腫）を呈する DKD 症例において，強力な利尿作用を有するループ利尿薬投与による体液コントロールが行われることが多い．
経口利尿薬の効果が不十分の場合，腸管浮腫による吸収低下を考慮し静注が選択される．腎機能低下症
例やネフローゼなどに起因する低アルブミン血症ではループ利尿薬の尿細管作用部位への到達が妨げられるため，高用量を要することが多い．また，治療効果が乏しい場合には，塩分制限 3〜6 g/日（第 3章

CQ4参照）が遵守されているかについても確認する必要がある．
高血圧患者に対する RA 系阻害薬とループ利尿薬
併用において腎機能悪化を認める報告やa，CKD 患

AKI を発症した場合は腎臓専門医・専門医療機関への紹介を考慮する．
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引用文献
なし

者では NSAIDs とループ利尿薬の併用により AKI を

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

107

CQ 3

DMを伴うCKD患者にHbA1c 7.0％未満の血糖管理は推奨
されるか？

推 奨 糖尿病性腎症患者における HbA1c 7.0％未満の血糖管理は，早期腎症から顕性腎症への進行を抑制するために推奨されるが，顕性腎症期以降の進行抑制に関するエビデンスは不十分である．HbA1c 7.0％未満の血糖管理では低血糖に注意する B 1 ．

解説

RCT 間で結果が異なっている．UKPDS 終了後の追厳格な血糖管理による各種アウトカム（アルブミ

跡調査（UKPDS80）13および DCCT/EDIC3において，ン尿の減少，透析導入減少，死亡率低下，CVD 合併

厳格な血糖管理を行ったあとの追跡期間中に総死亡

予防，重症低血糖発作）に対する効果を検証したのリスクが有意に低下することが報告されたが，

1〜3

RCT として，1 型 DM を対象とした DCCT（/EDIC） ， CKD合併例を対象とした検討はなされていない．一2 型 DM 患 者 を 対 象 と し た Kumamoto 研 究4，

方で，VADT 終了後の追跡調査11では総死亡には有意

ADVANCE5〜7，ACCORD8,9，VADT10,11，UKPDS12,13， 差がないことが報告されている．
計 6 つの RCT をサブ解析および試験終了後の追跡調

厳格な血糖管理による CVD 合併抑制への効果に査も含めて抽出した．なお，上記 RCT には CKD をついて，CKD 合併例を対象とした ACCORD のサブ

合併していない DM 患者が一定数含まれていること

解析9では，強化療法により非致死性心筋梗塞は有に留意する必要がある．集約的治療についての RCT意に減少するが，心血管死が増加することが報告さは，血糖コントロール以外の介入の影響を考慮し，れている．一方 ADVANCE のサブ解析6において，

解析対象から除外した．

CKD患者では心血管死の増加は認めていない．上述

厳格な血糖管理により，5 つの RCT

で糖尿病の UKPDS8013では心筋梗塞発症リスク，VADT 後の早期腎症の発症が抑制，4 つの RCT1,4,5,8で顕性腎症

追跡調査11においては主要心血管イベント発症リスへの進展が抑制されることが報告されている．さらクが厳格な血糖管理後に低下することが報告されたにADVANCE では，厳格な血糖管理によりアルブミ

が，CKD 合併例への効果は不明である．

1,4,8,105ン尿の減少および陰性化の頻度も有意に増加するこ

厳格な血糖管理による重症低血糖発作の増加は 4とが報告された．一方で，厳格な血糖管理により透つの RCT1,7,10,12で報告され，
ACCORD のサブ解析9で析導入リスクの減少が示された RCT は上述のなかは厳格な血糖管理を行った際に，CKD 合併例では

で ADVANCE のみであり，3 つの RCTCKD 非合併例に比し低血糖の頻度が有意に増加す

5

2,8,12では有意差がないことが報告されている．
厳格な血糖管理による総死亡への効果については，ることが報告されている．
以上より DM を伴う CKD 患者では，厳格な血糖管

2 つの RCT で CKD 患者のサブ解析結果が報告されて理により糖尿病性腎症の早期腎症から顕性腎症へのいる．ACCORD では，厳格な血糖コントロール（目進行が抑制されることは明らかである．Kumamoto

標 HbA1c＜6.0％）により CKD 合併例（eGFR≧60 か

研究4や既存の診療ガイドラインaから，早期腎症のつ ACR≧30 mg/gCr，または 30≦eGFR≦59 のいず

みならず，糖尿病神経障害や糖尿病網膜症を含めたれかに該当）において総死亡が有意に増加すること

細小血管症の進行を抑制するために HbA1c 7.0％未が報告されたが，ADVANCE（目標 HbA1c≦6.5％）

満の血糖管理が推奨されるが，CKD 合併例では低血では，CKD 患者を①eGFR≧60 かつ ACR≧30 mg/糖も起こりやすいため十分注意が必要である．一方

gCr，または②eGFR＜60 に分けた解析において，いで，DM を伴う CKD 患者において，厳格な血糖管理

ずれの患者群においても死亡率に有意差を認めず，の ESKD 進展，総死亡，CVD 発症についての効果に

9

6

108

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 16 章は報告により相違があり，顕性腎症期以降の患者におけるエビデンスもいまだ不十分である．なお，腎機能低下例では，赤血球寿命の短縮やエリスロポエチン製剤の影響により，HbA1c 値が実際の血糖値を適切に反映しない（低値となる）場合があり，適宜グ
リコアルブミン，血糖値による血糖管理を考慮する必要がある．また，DM を合併した IgA 腎症や PKDなどを原因とする CKD や DKD に含まれる顕性アルブミン尿を伴わない GFR 低下例に対する厳格な血糖管理の直接効果は不明である．
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11. Hayward RA, et al. N Engl J Med 2015；372：2197 206.
12. UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）Group. Lancet 1998；352：837 53.
13. Holman RR, et al. N Engl J Med 2008；359：1577 89.
2.
3.

2016．

引用文献
1.

Nathan DM, et al. N Engl J Med 1993；329：977 86.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

109

CQ 4

DM 患者に集約的治療は推奨されるか？

推 奨 糖尿病性腎症を含めた血管合併症の発症・進行抑制ならびに生命予後改善のために，複数の危険因子の集約的治療（適切な体重管理を含む生活習慣の修正ならびに血糖・血圧・脂質の適切な管理）は推奨される B 1 ．

解説と7〜9，DN の発症リスクが有意に抑制されること10がDM 患者の生命予後の改善や QOL の維持には，糖報告されている．しかしながら，多因子の厳格な治療

尿病性腎症
（DN）
を含む血管合併症の発症・進行を抑管理目標値を目指す場合には必然的に投与薬剤数の制することが重要となる．血管合併症の発症には高血増加と，投与薬剤に関連した低血糖，過降圧，浮腫，

糖以外にも，肥満，高血圧，血清脂質異常，喫煙など

高 K 血症などのリスクが高まる可能性があることにが共通の危険因子として関与している．そのため，単注意が必要である．そのため，適切な身体・検査所見

一の危険因子のみを厳格に管理するよりも，これら危のモニタリングを行うことと，個々の患者背景と生活険因子を包括的に管理する集約的治療が推奨される．

環境を十分に勘案し，より厳格な危険因子の管理を集約的治療による血管合併症抑制効果は，デン

忍容できる患者にはより厳格な管理目標を，逆に，マークのステノ糖尿病センターで実施された Steno

高齢者など厳格な管理が適切ではない患者には個々

2 研究（7.5 年）とその後の観察研究（最長 21 年） での症例に適した管理目標値を個別に設定することを示されている．この一連の研究では，医療チームに推奨する．なお，DKD に含まれる顕性アルブミン尿よる生活習慣の修正と厳格な治療管理目標を目指しを伴わない GFR 低下例の発症・進行抑制における集た多因子介入からなる集約的治療により，総死亡，

約的治療の有効性は，今後の検討課題である．

DN を含む血管合併症の発症・進行リスク低下が示

註：本ガイドライン作成過程の 2017 年 10 月に，わが国で実施された J DOIT 3 試験
（中央値 8.5 年）の結果が発表され，わが国の 2 型 DM 患者においても厳格な集約的治療の有用性が報告された 11．

12,3

されている．また，CKD ステージ G3，4 の 2 型 DM 患者を対象とした研究でも，多職種による集約的治療による ESKD への進行抑制効果が示されている4．一方，集約的治療が無効であることを明確に示す臨床参考文献

研究はこれまでのところ報告されていない5,6．

a.

2016．

そのため，
DM 患者の治療として DN を含めた血管合併症の発症・進行と総死亡率の抑制のために，生活習慣の修正（適切な体重管理［BMI 22］，運動，禁日本糖尿病学会．糖尿病診療ガイドライン 2016，南江堂，

引用文献

Gæde P, et al. N Engl J Med 2003；348：383 93.
GædeP, et al. N Engl J Med 2008；358：580 91.
煙，塩分制限食など）と現行のガイドライン で推奨Gæde P, et al. Diabetologia 2016；59：2298 307.
されている血糖（HbA1c 7.0％未満），血圧（収縮期
Fogelfeld L, et al. J Diabetes Complications 2017；31：
血圧130 mmHg未満かつ拡張期血圧80 mmHg未満），
624 30.
5. Griffin SJ, et al. Lancet 2011；378：156 67.
血清脂質〔LDL コレステロール 120 mg/dL，HDL コ
6. Sandbæk A, et al. Diabetes Care 2014；37：2015 23.
レステロール 40 mg/dL，中性脂肪 150 mg/dL 未満
7. Araki S, et al. Diabetes 2005；54：2983 7.
8. Perkins BA, et al. N Engl J Med 2003；348：2285 93.
（早朝空腹時）〕の管理目標値を目指す多因子介入に
9. Hsieh MC, et al. Eur J Clin Invest 2011；41：870 8.
よる集約的治療を推奨する．観察研究ではあるが，10. Tu ST, et al. Arch Intern Med 2010；170：155 61.
血糖・血圧・脂質の治療管理目標値の達成因子数の11. Ueki K, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017；5：
951 64.
増加に伴い微量アルブミン尿の寛解率が向上するこ
a

110

1.
2.
3.
4.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 17 章1

難治性腎疾患IgA 腎症 前文

本章と「エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2017」との関係
今回の CKD ガイドライン改訂は，利用者としてかかりつけ医を含めるというコンセプトで進められた．すなわち腎臓専門医・専門医療機関との連携が困難な地域の医師に対し，診療を支援するためのガイドラインであることを目指している．厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業「難治性腎疾患に関する調査研究」において取り上げられてきた指定難病 4 疾患に関しては，専門医向けに「エビデンスに基づく診療ガイドライン」が作成されていることより，これら 2 つのガイドラインの棲み分けを意識して，本章が進められた．
そこで IgA 腎症の担当ワーキンググループでは，かかりつけ医よりしばしば受ける質問を CQ として取り上げることとした．①家族歴と腎症の発症・進行，②血尿と腎機能予後，③RA 系阻害薬の有用性，の 3 つである．当初よりガイドライン作成は「Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2014」に沿って進められたが，結果として 2 つの CQ に対してはエビデンスがほとんどなかった．しかし本章においても全体の方針に合わせ，解説文とともにステートメントを提示している．
本章では取り扱っていない IgA 腎症の疾患概念，診断，疫学・予後（蛋白尿の意義等），CKD としての IgA 腎症に対する RA 系阻害薬以外の IgA 腎症に対する特異的治療（ステロイド療法，口蓋扁桃摘出術など），生活・食事指導などについては必要に応じて「エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン
2017」aを参照していただきたい．また IgA 腎症は指定難病であり，その申請も含めて腎臓専門医・専門
医療機関へ紹介していただきたい．
参考文献
a．厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査研究班編．エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2017，東京医学社，2017

http://jin-shogai.jp/policy/pdf/IgA_2017.pdf

2018.4.26 アクセス

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

111

CQ 1

IgA 腎症の家族歴は腎症の発症や進行に関連するか？

推 奨 現時点では，IgA 腎症の家族歴が腎症の発症や進行に関連するというエビデンスは弱い
D なし ．

解説

なかった d．ただし，一部の報告では孤発性よりも家IgA 腎症は家族内発症も報告されているが，多く族性で予後が悪いことが報告されていることからe，が孤発性に発症する．孤発性と家族性 IgA 腎症では責任遺伝子が異なり，疾患に対する遺伝の関与も個
人または家系により単一遺伝子から多因子遺伝までさまざまであるa,b．常染色体優性遺伝の集積を認める家系もあるa,b．家族性IgA腎症においても家系，地域，人種，臨床所見などで責任遺伝子が異なると考えられる．家族歴と本症の進行について，孤発性よ家族内検索も含めた早期診断は重要である．
参考文献
a.
b.
c.
d.
e.

りも家族性で予後が悪いことが報告されている（孤c
発例 25 例，家族性 39 例）．一方，対象症例数を増や

Hsu SI, et al. Kidney Int 2000；57：1818 35.
Scolari F. J Nephrol 2003；16：317 20.
Schena FP, et al. J Am Soc Nephrol 2002；13：453 60.
Izzi C, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：761 9.
Karnib HH, et al. Nephrol Dial Transplant 2007；22：772 7.

引用文献

して（孤発例 589 例，家族性 96 例）行われた解析では， なし

eGFR の低下あるいは ESKD をアウトカムにしても，IgA 腎症の家族歴は腎症の進行に関連性が認められ

112

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 17 章 1 難治性腎疾患（IgA 腎症）

CQ 2

IgA 腎症において血尿（顕微鏡的・肉眼的）は腎機能予後に関係するか？

推 奨 現時点では，IgA 腎症において血尿の有無や程度が腎機能予後に関係するとした十分な
エビデンスは乏しい C なし ．

解説するというエビデンスは少ないが，血尿が IgA 腎症

IgA 腎症患者において，血尿と腎機能予後の関連の診療に有用である可能性がある．IgA 腎症の診断を検証した報告は少なく，血尿の程度から腎機能予および診断時の重症度判定における血尿の意義につ後を推測できるとするエビデンスは十分ではない．

いては，今後，慎重に検証される必要がある．（なお，

IgA 腎症の経過中の病勢を把握する方法として，

IgA 腎症などの原因が特定されていない，無症候性腎生検を複数回施行することは難しく，臨床的には血尿の取り扱いについては，血尿診断ガイドライン

蛋白尿と血尿が利用されている．蛋白尿の程度は病2013 k を参照する．）

期のみならず，腎機能障害の進行速度といった病勢も反映する指標と考えられているa．しかし病勢を予知する要因の多くは病期により異なり，治療によ

参考文献
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業a.

（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査る影響を受けやすい．実際，疾患活動性を示唆する

研究班編．エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライ
ン 2017，東京医学社，2017．http://jin-shogai.jp/policy/とされる赤血球円柱を含む糸球体性血尿の程度や，糸球体内の細胞増殖や壊死性変化に伴う病変の多く
は，さまざまな病期の症例を対象とした多変量解析
では有意な要因となっていないb d．経過中の血尿の程度と予後の関連を示す報告が少ない理由として，血尿の程度が経過中にさまざまに変動することや非糸球体性血尿を除外することが難しいためと考えられるb i．しかし近年，観察研究ではあるが，経過中の血尿の持続が腎機能予後に関与していること，言いかえると，血尿が治療効果判定の指標となり，血尿を寛解させることで腎機能を保持できる可能性が

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

報告された ．また，肉眼的血尿を呈する患者の腎機j

能予後がよいという報告があるがc，肉眼的血尿が本症の早期発見，および腎臓専門医・専門医療機関
による早期治療介入につながっている可能性は否定できない．

pdf/IgA_2017.pdf 2018.4.6 アクセス
Goto M, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：3068
74.
Lee H, et al. PLoS One 2012；7：e51225.
Tanaka K, et al. Clin Exp Nephrol 2015；19：815 21.
Iwasaki C, et al. J Nephropathol 2016；5：72 8.
Le W, et al. Am J Nephrol 2014；40：43 50.
Liu H, et al. Am J Nephrol 2012；36：377 85.
Shen PC, et al. J Investig Med 2010；58：560 5.
Shen P, et al. Nephron Clin Pract 2007；106：c157 61.
Sevillano AM, et al. J Am Soc Nephrol 2017；28：3089
99.
血尿診断ガイドライン編集委員会 編．
「血尿診断ガイド
ライン 2013」，ライフサイエンス出版，2013．https://
cdn.jsn.or.jp/guideline/pdf/hugl2013.pdf 2018.4.6 アク
セス

引用文献
なし

ただし，現時点において血尿が腎機能予後に関係

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

113

CQ 3

IgA 腎症患者に RA 系阻害薬は推奨されるか？

推 奨 ACE 阻害薬または ARB は，IgA 腎症の ESKD への進展抑制，腎機能障害の進行抑制な
らびに尿蛋白の減少効果を有するため，使用するよう推奨する B 1 ．

解説

場合には，直ちに投与を中止しなければならないc．

IgA腎症に対するRA系阻害薬の有効性を検討した
RCT は，われわれが検索したところ，これまでに 12
編 1〜12 あり，CKD ステージ G1〜4 までの IgA 腎症患者が対象であった．その結果，RA 系阻害薬は ESKDへの進展抑制（3 編中 2 編），腎機能障害の進行抑制（12 編中 4 編）
，尿蛋白の減少（11 編中 5 編）に有効性を認めたa,1 〜 12．また，高血圧の有無にかかわらない

RA 系阻害薬の蛋白尿減少効果の報告もみられた3,9（高血圧を伴わない場合，保険適用なし）．しかし，腎機能障害進行抑制や尿蛋白減少効果を評価するための指標，対象者の背景，対照群の設定や介入群の薬剤が各研究で異なっていたことから，結果の解釈には注意が必要である．なお，尿蛋白 0.5 g/日未満

参考文献
Reid S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2011；16：
CD003962.
b. 日本腎臓学会．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドラ
イン 2013，東京医学社，2013．https://cdn.jsn.or.jp/
guideline/pdf/CKD_evidence2013/all.pdf 2018.4.6 アクセス
c. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査
研究班編．エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライ
ン 2017，東京医学社，2017．http://jin-shogai.jp/policy/
pdf/IgA_2017.pdf 2018.4.6 アクセス
a.

引用文献

Bannister KM, et al. Contrib Nephrol 1995；111：184
92.
の症例に対する RA 系阻害薬の腎機能悪化抑制効果
2. Ruggenenti P, et al. Am J Kidney Dis 2000；35：1155
は十分には証明されていない．また，ACE 阻害薬と65.
ARB の併用療法，および抗アルドステロン薬および 3. Nakamura T, et al. Am J Nephrol 2000；20：373 9.
4. Woo KT, et al. Kidney Int 2000；58：2485 91.
レニン阻害薬の効果については不明な点も多く，今5. Park HC, et al. Nephrol Dial Transplant 2003；18：後の検討課題である．RA 系阻害薬投与開始後は，1115 21.
eGFR の低下や血清 K の上昇，および過剰降圧に十 6. Praga M, et al. J Am Soc Nephrol 2003；14：1578 83.
分注意する必要がある．eGFR の低下を認める場合， 7. Kanno Y, et al. QJM 2005；98：199 203.
8. Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：751 60.
血清 K が 5.5 mEq/L 以上に上昇する場合，あるいは
9. Horita Y, et al. Ren Fail 2007；29：441 6.
降圧により低血圧症状や臓器の虚血症状がみられる
10. Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：1880 8.
場合には，減量あるいは中止を検討するb．さらに， 11. Woo KT, et al. Cell Mol Immunol 2007；4：227 32.
RA 系阻害薬は妊婦または妊娠している可能性のあ 12. Li PK, et al. Am J Med 2013；126：162 8.
1.

る女性には禁忌であり，女性に投与する場合には注意が必要であるとともに，投与中に妊娠が判明した

114

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 17 章2

難治性腎疾患

ネフローゼ症候群 前文

本章と「エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガイドライン 2017」との関係
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業「難治性腎疾患に関する調査研究班」が編集した「エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガイドライン2017」aは主たる想定利用者を腎臓専門医としているのに対し，本ガイドラインの想定利用者はかかりつけ医を含んでおり，専門医・専門医療機関との連携が困難な地域の医師によるネフローゼ症候群患者への対応として重要なCQを選定することが求められた．
そのような CQ は数多くあげられたが，残念ながらエビデンス，特に日本発のエビデンスに極めて乏しい領域であったため，本章で取り上げた CQ は「高血圧を伴わない副腎皮質ステロイド薬・免疫抑制
薬治療抵抗性の成人一次性ネフローゼ症候群に，RA 系阻害薬は推奨されるか？」，「高齢のネフローゼ症候群患者に対して腎生検による診断は推奨されるか？」，「ネフローゼ症候群の患者に運動制限は推奨されるか？」の 3 つのみとなった．
本ガイドライン作成は「Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2014」に沿って進められた．方法論の実際・詳細に関してはほかに譲るが，当ワーキング・グループでは，文献検索法から SR，エビデンス
総体評価，推奨決定の方法論に関して，計 3 回の勉強会を行い，臨床疫学や診療ガイドライン作成のエキスパートの協力も得ながら，可能な限り，正しい方法論での作成を心掛けた．一方で，CQ の選定やエビデンス総体評価や推奨決定のプロセスに，患者代表や非専門医の関与を得ることはできていない．
また，厳格な方法論ゆえでもあるが，結果として取り上げた 3 つの CQ に関係する収集文献は，その質および量において SR およびその総体評価，さらには推奨決定を行うには不十分であり，確実な推奨ができるものはほとんどなかった．そこでこの点を補う意味で解説を読んでいただき，推奨ステートメン
トでは伝えきれなかった部分を把握していただければ幸いである．また，必要に応じて「エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガイドライン 2017」を参照いただきたい．
なお，一次性ネフローゼ症候群は指定難病であることから，その申請も含めて可能であれば腎臓専門
医・専門医療機関へ紹介していただきたい．
参考文献
a．厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査研究班編．エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガイドライン 2017，東京医学社，2017

http://jin-shogai.jp/policy/pdf/

Neph_2017.pdf 2018.4.26 アクセス

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

115

CQ 1

高血圧を伴わない副腎皮質ステロイド薬・免疫抑制薬治療
抵抗性の成人一次性ネフローゼ症候群に，RA系阻害薬は推奨されるか？

推 奨 高血圧を伴わない副腎皮質ステロイド薬・免疫抑制薬治療抵抗性の成人一次性ネフローゼ症候群に対して，ACE 阻害薬もしくは ARB の使用を提案する（保険適用外） C 2 ．

解説

2 文献ともに有意な蛋白尿減少効果が示されていRA 系阻害薬は，CKD における高血圧治療の第一るが，完全寛解の効果は示されていなかった．また，選択薬のみならず，正常血圧の糖尿病性腎症・IgA

2 文献ともに副腎皮質ステロイド薬・免疫抑制薬治

腎症においても蛋白尿を減少させ腎機能低下を抑制

療抵抗例に限定されているため，ACE 阻害薬・ARBする効果が示されている．一次性ネフローゼ症候群

が一次性ネフローゼ症候群の初回治療でも蛋白尿減の治療の中心は免疫抑制療法であるが，蛋白尿減少

少効果があるか否かは不明であった．さらに腎機能効果と腎機能障害の進行抑制効果を期待し，RA 系阻については， 1 年後までの比較しかなされておらず，害薬が補助療法として広く用いられている．本 CQ

また有意な腎保護効果が認められなかった。したでは，正常血圧の成人一次性ネフローゼ症候群に対がって，長期的な腎保護効果は不明である．以上かする RA 系阻害薬の腎保護効果を評価した RCT を検ら，エビデンスの確信性は低く，弱い推奨とした．

討し，その有効性と適応を検証した．

その一方で，検討した 2 本の RCT では腎機能悪化・

成人一次性ネフローゼ症候群かつ正常血圧の症例

低血圧はみられなかったものの，ACE 阻害薬投与後のみを対象とした RA 系阻害薬の腎保護効果を検討の低血圧のために ACE 阻害薬の減量・中止を必要とした RCT は見当たらず，関連性が高いと考えられたした症例が少数含まれた症例集積研究も報告されて2 本の RCT を評価した．Nosrati ら の報告では，軽いること，また，高血圧を伴わない一次性ネフロー症高血圧が含まれるステロイド抵抗性の成人一次性ゼ症候群の患者への ACE 阻害薬・ARB 処方は保険

ネフローゼ症候群 16 例
（MN 9 例，MPGN 2 例，FSGS

適用外であることを考慮しなければならない．レニ

5 例，血圧の平均は 126/82 mmHg）を対象とし，プン阻害薬・抗アルドステロン薬については，該当文

ラセボ群と比較して ACE 阻害薬群において有意な献は見当たらなかった．

1

尿蛋白減少効果が観察された．また ACE 阻害薬群の尿蛋白減少を認めた例と認めなかった例において血圧に有意な差はなかった．また Usta ら2の報告では，正常血圧の免疫抑制治療抵抗性 FSGS 23 例（非ネフ
ローゼ症候群例を含む）を対象とし，コントロール
群と比較して ARB 群において有意な尿蛋白減少効

参考文献
なし

引用文献
1.
2.

Nosrati SM, et al. Am J Nephrol 1997；17：511 7.
Usta M, et al. J Intern Med 2003；253：329 34.

果が認められた．

116

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 17 章 2

CQ 2

難治性腎疾患（ネフローゼ症候群）

高齢のネフローゼ症候群患者に対して腎生検による診断は推奨されるか？

推 奨 高齢のネフローゼ症候群患者における腎生検に関するエビデンスはなく，その適応については腎臓専門医・専門医療機関へコンサルテーションするよう提案する D なし ．

解説15,191例の報告では，出血の合併症は2.1％であり，60

高齢者においては，腎生検で得られる確定診断に

歳以上の症例は 45〜59 歳の症例に比べリスクが高

基づき，副腎皮質ステロイドを中心とした免疫抑制

かった．同報告では出血に関連した死亡は 0.06％

療法を用いることによる感染症，糖尿病，骨折など（9/15,191）と非常に少ないが，全例 60 歳以上であっの併発や腎生検自体による合併症などの害が，腎生た3．また，米国の 80 歳以上の超高齢者 47 例の腎生検で確定診断をつけることで得られる益を上回る可検合併症報告では，腎周囲の血腫が 1 例，外科的な処能性も想定され，本 CQ を検討した．

置や輸血を必要とする生検後の出血が 1 例であり，網羅的検索で得られた論文に対し SR を行ったと
ころ，高齢者ネフローゼ症候群の患者に対して腎生

腎生検に伴う死亡やそのほか重大な合併症はなかっ
た 4.

検実施，非実施を比較した RCT は存在せず，1 つの腎生検非実施例でのアウトカムに関するデータが比較対象のある観察研究が得られた ．この研究は， 乏しく，確定診断をつけることで得られるネフロー
1

ネフローゼ症候群と診断された 60 歳以上の症例をゼ症候群寛解率改善や ESKD 進展回避への有用性は対象とした腎生検施行群と，非施行群を比較したも不確実であり，明確な推奨に至らなかった．一方，ので，腎生検施行群で完全寛解率，生存率が有意に

高齢者ネフローゼ症候群患者では，アミロイドーシ

高く，5 年腎生存率，免疫抑制療法による合併症発スや血液疾患，悪性腫瘍に続発する膜性腎症など，生率において，両群で有意差は認められなかった．

二次性ネフローゼ症候群が多く認められ，腎生検がしかし，患者数，年齢，治療などに両群間で有意差できない症例においては，腎生検以外の検査から診があり，多くの交絡があることから，重大なアウト断を推定することも重要である．今後，高齢者におカム（ESKD，死亡，免疫抑制療法による合併症）にける腎生検実施例，非実施例の両者を含んだデータ

関する全体的なエビデンスの強さは「非常に弱い」とでの研究が求められる．

評価した．高齢者ネフローゼ症候群に対して，腎生検による確定診断の結果を示したケースシリーズが複数報告されている．Moutzouris らは 80 歳以上の患者 235 例に腎生検を行い，同時期に腎生検を施行した 60〜61 歳の患者 264 例と比較した．ネフローゼ症候群の 31 症例のうち 28 症例が腎生検で治療を変

参考文献
a.
b.
c.
d.

更しており，80 歳以上でも腎生検を施行し，治療に結びついたと報告している2．高齢者でも治療可能な病態が多いことから，腎生検を行うことで治療の適正化につながる可能性がある．一方，少数ではあるが出血や死亡などの重篤な腎生検合併症も発生し得る．日本で 2007〜2010 年に腎生検を施行された

横山仁．日内会誌 2013；102：1172 9．

平方秀樹．日腎会誌 2003；45：731 8．

Yokoyama H, et al. Clin Exp Nephrol 2012；16：903
20.
Yokoyama H, et al. Clin Exp Nephrol 2015；19：496
505.

引用文献
1.
2.
3.
4.

Yoon HE, et al. Nephron Clin Pract 2011；117：c20 c7.
Moutzouris DA, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009；4：
1073 82.
Yamamoto H, et al. Clin Exp Nephrol 2015；19：271 7.
Nair R, et al. Am J Kidney Dis 2004；44：618 26.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

117

CQ 3

ネフローゼ症候群の患者に運動制限は推奨されるか？

推 奨 ネフローゼ症候群の患者の長期的予後改善に運動制限を推奨する，もしくは推奨しないとするエビデンスはなかった D なし ．

解説

尿が出現してから透析導入までの期間に有意差は認

古くから運動負荷が腎疾患や尿蛋白排泄に対してめられなかった．ただし対象患者数も少なく，研究

短期的な影響を及ぼすことが報告され，1997 年のデザイン上，多くの交絡因子が含まれる可能性があ「腎疾患患者の生活指導・食事療法に関するガイド

る．2 型 DM 患者を対象とした 18 年に及ぶ前向き観ライン」のネフローゼ症候群の部分では，完全寛解

察研究4の多変量解析の結果，蛋白尿（＞300 mg/L）

かつ腎機能が正常ないし軽度低下にとどまる群以外を呈した患者群において 4 METs 以上の身体活動性は生活強度に制限を加える指導が勧められている．

は心血管死・総死亡の増加と有意に関連すると報告

しかし，運動負荷および運動制限・安静がネフローされているが，単一の観察研究で対象患者数も少な

ゼ症候群患者の長期的予後に及ぼす影響は明らかでく，意義は不明である．そのほかに抽出された研究はなく，運動制限・安静による有害事象を懸念するについても，ネフローゼ症候群患者や大量蛋白尿を考え方もある．KDIGO のガイドラインでは，CKD呈する患者を対象とし，かつ適切な対照群を設定しa

患者においては 1 日 30 分/週 5 回の運動量を目指して， た研究はなかった．
個々の運動耐用量に応じた身体活動度を保つよう推以上より，ネフローゼ症候群患者の長期的予後を奨されている ．そこで，ネフローゼ症候群患者の長改善するために運動制限を推奨する，または推奨し期的予後を改善するために運動制限をすることが推ないとするエビデンスは存在せず，明確な推奨を作奨されるかどうかを検討した．

成するに至らなかった．しかし，ネフローゼ症候群b

抽出された RCT においてネフローゼ症候群患者

が肺血栓塞栓症の危険因子でありc，同時に長期臥を対象としているものはなかった．軽度腎機能低下

床や肥満も同症の危険因子であることを考慮すると，患者を対象とした研究 においては，
1 回 30 分/週 2 回

ネフローゼ症候群患者に対する運動制限・安静指導の低強度有酸素運動を 12 週間行ったところ，尿蛋白が同症のリスクを高める可能性が懸念される．また，の有意な低下が観察された．ただし，この研究にはステロイド骨粗鬆症の予防・治療のために原発性骨本 CQ の対象となるようなネフローゼレベルの蛋白粗鬆症と同様に運動療法が重要であるdことを考慮

尿を呈する患者は含まれていなかったと思われる．

すると，一律にネフローゼ症候群患者に運動制限を

また，Hamada ら の報告では，47 名の CKD 患者に指導することはこれらの有害事象につながる可能性

有酸素運動・抵抗運動を 6 カ月間処方した結果，尿があり，注意が必要である．

1

2

蛋白≧0.15 g/gCr のサブグループにおいて有意な蛋
白尿減少が観察されたが，この研究においてもネフ
ローゼ症候群患者は含まれておらず，また運動群と非運動群との比較もなされていない．Matsuoka ら3の後ろ向き研究では，ネフローゼレベルの蛋白尿を呈した後に最終的に ESKD に至った糖尿病性腎症患者を対象に，日常生活で活動性の高い患者群と活動制限のある患者群の間で，ネフローゼレベルの蛋白

118

参考文献
a. 「腎疾患患者の生活指導に関する小委員会」ならびに「腎疾患患者の食事療法に関する小委員会」合同委員会編．
腎疾患患者の生活指導・食事療法に関するガイドライン，
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 17 章 2c.

d.

KDIGO_2012_CKD_GL.pdf 2018.5.5 アクセス日本循環器学会，他編．肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン（2009 年改訂版）
Suzuki Y. J Bone Miner Metab 2014；32：337 50.

2.
3.
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難治性腎疾患（ネフローゼ症候群）

Hamada M, et al. Clin Exp Nephrol 2016；20：204 11.
Matsuoka K, et al. J Diabet Complications 1991；5：98
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引用文献
1.

Pechter U, et al. Int J Rehabil Res 2003；26：153 6.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018119

第 17 章3

難治性腎疾患

多発性囊胞腎（PKD）前文

本章と「エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017」との関係
PKD は，常染色体優性多発性囊胞腎（ADPKD）と常染色体劣性多発性囊胞腎（ARPKD）に大別される．
ADPKD は遺伝性腎疾患のなかでもっとも多く，60 歳までに約半数が ESKD に至る疾患である．高血圧，
脳動脈瘤，肝囊胞など多くの腎外病変を合併するため，腎機能の保持のみならず，さまざまな管理が必要となる．ARPKD の頻度は，出生 10,000〜40,000 人に 1 例と推測されており過半数は新生児期に症候を示す．現在では，生後早期の適切な管理と ESKD 治療の進歩により，重症肺低形成を伴う新生児以外は長期生存が可能となっている．
本ガイドラインは，かかりつけ医を対象として含むように作成されている．本章では CKD の原因疾患の 1 つであり，透析導入原因疾患として，糖尿病性腎症，慢性糸球体腎炎，腎硬化症についで第 4 位である ADPKD の診療において，特に知っておいていただきたい脳動脈瘤，根本治療薬であるトルバプ
タン，そして高血圧についての 3 つの CQ を作成した．そのほか，ADPKD 診療において重要である病態，疫学，囊胞感染，囊胞出血などの個別の病態に関しては，「エビデンスに基づく多発性囊胞腎a（PKD）
診療ガイドライン 2017」に記載されており，そちらを参照していただきたい．また PKD は指定難病であることから，その申請も含めて腎臓専門医・専門医療機関へ紹介していただきたい．
また ARPKD については，多くは新生児期に症候を示すが，発症時期が比較的遅いタイプもあるため，小児科のみならず内科医が日常診療で ARPKD を診察する機会もあり得る．本ガイドラインには
ARPKD については記載していないが，疾患概念，診断，治療などについては「エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017」に記載されており，参照していただきたい．
参考文献
a．厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査研究班編．エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017，東京医学社，2017．http://jin-shogai.jp/policy/pdf/

PKD_2017.pdf 2018.4.6 アクセス

120

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 17 章 3 難治性腎疾患（PKD）

CQ 1

PKD 患者に脳動脈瘤スクリーニングは推奨されるか？

推 奨 脳動脈瘤スクリーニングによる全死亡率の低下および脳動脈瘤破裂の予防を支持する
エビデンスはないが，本疾患における脳動脈瘤の有病率は明らかに高いことを踏まえ，特に脳動
脈瘤やくも膜下出血の家族歴を有する患者には，MR アンギオグラフィによるスクリーニングを行うよう提案する D 2 ．

解説が報告されている4．

2011 年に報告されたメタ解析では，ADPKD におスクリーニングによる全死亡率の低下，脳動脈瘤

ける未破裂脳動脈瘤の罹病率は 6.9％であり，全体破裂の予防の効果を示すエビデンスは十分ではなく，の罹病率である 3.2％と比較して有意に高い ．特に海外のガイドラインでは「推奨なし」としているbが，脳動脈瘤やくも膜下出血の家族歴がある場合の罹病

MR アンギオグラフィは侵襲が少ない検査であり，率は家族歴がない場合に比較して有意に高く ，2003

わが国では MRI が広く普及しており比較的安価に施

年報告のメタ解析では，脳動脈瘤をもつ ADPKD の行できるという事情を勘案し，また，本疾患におけ40％の症例に脳動脈瘤やくも膜下出血の家族歴をる脳動脈瘤の有病率は明らかに高いことを踏まえ，認める ．ADPKD 患者の 6％がくも膜下出血で死亡「行うよう提案する」とした．なお，今回の文献検索しており，脳動脈瘤の破裂は生命予後に大きく影響

期間には含まれていないが，ADPKD 患者全例に対を及ぼす ．そこで ADPKD 患者における脳動脈瘤スする脳動脈瘤スクリーニングが費用効果に優れ，質クリーニングによる「全死亡率の低下」，「脳動脈瘤

調整生存年をスクリーニングなしに対して 1.29 年，

破裂の予防」，「脳神経外科医への早期紹介」をアウ

脳動脈瘤の家族歴を有する ADPKD 患者に限定した

トカムとして SR を行ったが，いずれの報告にも「脳スクリーニングにおいても 0.68 年改善させる，Mar-

動脈瘤スクリーニングなし」の対照が存在せず，最kov モデルによる解析が 2017 年に報告されており7，

終的に決断分析 4，コホート研究5，後ろ向き観察研

さらなるエビデンスの蓄積が望まれる．

1

2

3

a

究 ，横断研究 を1編ずつエビデンスとして採用した．
2

6

しかし非直接性に重大な問題があり，エビデンスは非常に弱いものとなった．また，サンプル数も少な
く，脳動脈瘤や頭蓋内出血の家族歴を含む患者の割合にも違いがあり，バイアスリスクの要因となった．
動脈瘤の増大速度や破裂の確率は一般人口と同様であり，スクリーニングで発見される脳動脈瘤は径が小さく，増大や破裂の危険性が少ないという報告2がある一方，頭蓋内出血の既往のある PKD 患者

32 例中 19 例が脳動脈瘤の治療適応となり，32 例中
22 例は家族歴がなくとも脳動脈瘤や脳出血をきたしたという報告6もあり，アウトカムに対する評価は一致していない．決断分析では，20 歳の患者では

参考文献
a.
b.

Rozenfeld MN, et al. AJNR Am J Neuroradiol 2014；35：3 9.
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スクリーニングにより平均余命が 0.9 年延びること

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

121

CQ 2

PKD 患者にトルバプタン治療は推奨されるか？

推 奨 両腎容積750 mL以上かつ推算CCr 60 mL/分以上の成人ADPKD患者に対し，トルバプ
タン治療は腎容積の増加と腎機能低下を抑制する効果を有するため，使用するよう推奨する．また eGFR 25 〜 65 の比較的進行した成人 ADPKD 患者に対しても，トルバプタン治療は腎機能低下を抑制する効果を有するため，その使用を推奨する．なお小児における安全性と有効性は確立していない B 1 ．

解説

あるのに対しトルバプタン群では 4.4％と高かった．

ADPKD において総腎容積は GFR と負の相関があ

これまでの基礎研究の成果や上述の TEMPO 3：4

り ，年齢を経るにつれ腎囊胞の増大とともに総腎試験を含む臨床試験の結果を踏まえ，トルバプタン

容積は増加する ．ADPKD に対するトルバプタン治は 2014 年 3 月に初の ADPKD 治療薬として日本にお療は症例対照研究 と，総腎容積が 750 mL 以上かついて承認された．ただし重篤な腎機能障害（eGFR＜

推算 CCr が 60 mL/分以上の成人 ADPKD 患者 1,445

15）のある患者では，効果が期待できないことから例を対象とした RCT（TEMPO 3：4 試験）で検証さ禁忌とされた．さらに，
eGFR 25〜65 の成人 ADPKD

れている．この TEMPO 3：4 試験において，トルバ

患者 1,370 例を対象とした REPRISE 試験 a において，プタン 60〜120 mg/日を 3 年間投与した際の総腎容トルバプタン 90〜120 mg/日（最終観察時に忍容性積の増加率は，プラセボ群で 5.51％/年であるのに対の問題で 9.5% が 60 mg/日以下）を 1 年間投与した結し，トルバプタン群で 2.80％/年（P＜0.001）と有意に果，eGFR の低下はプラセボ群で−3.61/年であるの抑制された．また血清 Cr の逆数の低下は，プラセボ

に対し，トルバプタン群で−2.34/年（P＜0.001）と有

1

2

3

4

−1

群で−3.81（mg/mL） /年であるのに対し，トルバ−1

プタン群で−2.61（mg/mL） /年（P＜0.001）と，腎意に抑制され，腎機能低下が進行した患者においてもその有効性が示された．

機能低下の抑制についても有効性が示された．日本

トルバプタンは強い利尿作用を有し，多尿や頻尿人 177 例でのサブ解析 においても，総腎容積の増加への対応や飲水量の確保の観点から，投与開始前に率はプラセボ群 5.04％/年であるのに対し，トルバ

生活環境や職場環境を確認する必要がある．トルバ

プタン群で 1.27％/年（P＜0.001），eGFR の低下はププタンの導入は入院下で行い，開始後は月 1 回の頻ラセボ群で−5.05/年であるのに対し，トルバプタン

度での肝機能検査，血清 Na 濃度を含めたモニタリ

群で−3.83 年（P＝0.003）と，いずれもトルバプタン

ングが必要である．なお，トルバプタンの処方は e群が有意に優れていた．加えて別のサブ解析では，

learning（https://www.otsuka-elibrary.jp/var/

医療介入を要する腎臓痛の発生 や，尿中アルブミ

pkdel/）を受講した医師のみが可能である．

56

ン排泄 を抑制するトルバプタンの治療効果も明ら7かにされた．一方で副反応に関しては，TEMPO 3：

4 試験において，トルバプタン群で多飲が 3 倍（10.4%
vs. 3.5%），多尿が 2.2 倍（38.3% vs. 17.2%），頻尿が4.3 倍（23.2% vs. 5.4%）と，利尿薬としての薬理作用による有害事象が高頻度であることに加え，肝機能障害に関するサブ解析8では，基準値上限の 3 倍を上回る ALT 上昇の発生頻度が，プラセボ群で 1.0％で

122

参考文献
a.

Torres VE, et al. N Engl J Med 2017；377：1930 42.

引用文献
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 17 章 3 難治性腎疾患（PKD）

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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

123

CQ 3

高血圧を伴う PKD 患者に RA 系阻害薬は推奨されるか？

推 奨 ESKD への進展抑制の観点から，高血圧を伴う ADPKD 患者には ACE 阻害薬もしくはARB を使用するよう提案する C 2 ．

解説

直接比較したメタ解析 2 編2,3，RCT 2 編11,12 があった

ADPKD では高血圧の合併頻度が高く，腎機能がが，いずれも少数例で CCr やアルブミン尿などサロ低下する前の若年からすでに高血圧を認めることもゲートマーカーをみた報告であり，薬剤の優位性は結多い 。ADPKD に対する RA 系阻害薬について SR を論できなかった．ACE 阻害薬に ARB を上乗せするこa

1〜3

行った結果，3 編のメタ解析

4〜10，7 編の RCTが評価の対象となった．

とで ESKD への進展抑制効果が期待されたが，その効果は示されなかった 13,14．また RA 系阻害薬を含む

RA系阻害薬はほかの降圧薬に比べCr 2倍化･GFR

厳格な血圧管理は，通常血圧管理と比べ左室肥大を50％低下・ESKD の複合アウトカムを改善させる可改 善 し た が 腎 不 全 進 展 抑 制 効 果 は 示 されていな能性が弱いながら示された

1,2,5 〜 7

．他のハードエンド

ポイントである総死亡 1,4・CVD2,7 に対してはエビデンスの確実性が低く，結論は出せなかったが，腎不全進展抑制のサロゲートマーカーである尿蛋白減少効

い15,16．
参考文献
a.

果 1,2,6，尿アルブミン減少効果 2 〜 4,6 〜 9 が示された．一方，GFR 低下速度

2 〜 4,6 〜 10

，左室肥大

，腎容積

3,7,9

研究班編．エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017，東京医学社，2017．http://jin-

2,9shogai.jp/policy/pdf/PKD_2017.pdf 2018.4.6 アクセスに対してはエビデンスの確実性が低く，結論は出せなかった．

ADPKD に対する RA 系阻害薬使用の RCT は複数検出されたが，いずれの研究もバイアスリスクが高
く，サンプル数およびアウトカム数が十分でないことから不精確さも深刻であり，エビデンスの確実性は低いと判定した．
益と害のバランスについて，
RA 系阻害薬の使用は

AKI や高 K 血症といった害の可能性があるが，限られた報告のみでエビデンスの確実性は非常に低い．

ESKD への進展抑制に関するエビデンスは弱いながら確実性があり，益が害を上回ると判断した．
患者の価値観や好み，負担の確実さについて，ACE阻害薬は空咳により好まれないことがあるが，ARB で代用できる．RA 系阻害薬は Ca 拮抗薬や利尿薬に比べコストがやや高いが，許容される範囲内である．

RA 系阻害薬は，ACE 阻害薬または ARB に関する報告であり，抗アルドステロン薬や直接レニン阻害薬を使用した報告はなかった．ACE 阻害薬と ARB を

124

厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査

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1.
2.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 17 章4

難治性腎疾患

急速進行性腎炎症候群（RPGN）前文

本章とエビデンスに基づく急速進行性腎炎症候群（RPGN）診療ガイドライン 2017 との関係
急速進行性腎炎症候群（rapidly progressive glomerulonephritis：RPGN）は，「腎炎を示す尿所見を伴い数週から数カ月の経過で急速に腎不全が進行する症候群」と定義される．原因はさまざまであるが，全身性疾患に合併することも多く，ANCA 関連腎炎，抗糸球体基底膜抗体型腎炎，ループス腎炎が代表的な原疾患である．無治療のままでは多くは急速に ESKD に至り，可及的速やかな初期治療とともに，そのあとも長期にわたる維持治療が求められることが多い．当初は軽徴な尿所見のみのこともあり，検診で発見されるケースも増えている．RPGN として厚生労働省の指定難病にも登録されている．
本ガイドラインは，かかりつけ医を対象に含めて作成されており，腎臓専門医向けの「エビデンスにa
基づく急速進行性腎炎症候群（RPGN）診療ガイドライン2017」とは対象読者が異なる．RPGNにおいては，専門的な治療は専門医・専門医療機関において行うのが原則となるため，本ワーキンググループでは，RPGN に関してかかりつけ医に求められるのは，おもに早期発見・早期治療であることを考慮してCQ を設定することにした．
最終的に取り上げられたのは，実地臨床上問題となる次の 3 つである．1 つ目は，どのような場合にRPGN を疑うかについてであり，2011 年に発表された「急速進行性腎炎症候群早期発見のための診断指針」を取り上げながら，早期発見の重要性を強調している．2 つ目は，RPGN が疑われた場合，基礎疾患の鑑別診断のためにどのような追加検査が求められるかについてである．これらはいずれも，かかりつけ医が遭遇する可能性が高い臨床的疑問である．3 つ目は治療に関してであり，かかりつけ医のレベ
ルでどのように対処すべきかという CQ であるが，原則として RPGN の治療は専門医・専門医療機関で開始することが望ましく，また RPGN は指定難病であり，その申請のためにも専門医・専門医療機関
へ可及的速やかに紹介していただきたい．
以上，本章はかかりつけ医が RPGN を早期発見し，初期治療を開始する際の指針となることを期待して作成された．専門医向けとしては，全面改訂版となる「エビデンスに基づく RPGN 診療ガイドライ
ン 2020」へ向けての改訂作業が始まっている．
参考文献
a．厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査研究班編．エビデンスに基づく急速進行性腎炎症候群（RPGN）診療ガイドライン 2017，東京医学社，2017

http://jin-shogai.jp/policy/

pdf/RPGN_2017.pdf 2018.4.27 アクセス

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

125

CQ 1

RPGN 発見のため，尿所見・腎機能異常を有する患者に「急速進行性腎炎症候群早期発見のための診断指針」aの使用は推奨されるか？

「急速進行性腎炎症候群早期発
推 奨 RPGN 発見のため，尿所見・腎機能異常を有する患者に見のための診断指針」の使用を推奨する D 1 ．

解説

機能低下が明らかな場合は，腹部超音波検査によりRPGN はさまざまな原因からなる疾患群であるが， 腎萎縮や水腎症の有無をチェックするべきである．
発見時の血清 Cr の平均値からも明らかなようにし腎萎縮や水腎症を認めない場合には，RPGN を念頭

ばしば進行した状態で発見される．ESKD や死亡をに置く必要がある．ただし，腎萎縮があったとして防ぐためには，腎臓専門医・専門医療機関におけるも腎機能低下が進行性の場合には，CKD に RPGN を

早期かつ十分な治療の開始が必要である．そのため， 合併した可能性を考える必要がある．これらの鑑別
わが国では，かかりつけ医を含むすべての診療科にの前提として，脱水症による腎前性腎不全を否定しおいて早期に RPGN を疑って専門医・専門医療機関ておくことも大切である．

への紹介を促すことを目的として「急速進行性腎炎

参考までにかかりつけ医から専門医・専門医療機症候群早期発見のための診断指針」を作成し，その関へ紹介後の RPGN の確定診断について述べる．

普及啓発を行っている（表 1）．①尿異常，②腎機能RPGN の確定診断のために，①週単位の短期間に進低下，③全身炎症所見の 3 項目からなり，RPGN が行する腎機能低下，②腎炎性尿所見をもとにした診疑われる場合は速やかに専門医・専門医療機関へ紹断指針aの使用が勧められている（表 2）．腎機能低下

介することが勧められている．特徴としては，②腎の確認には，健診やかかりつけ医療機関のデータな機能低下の項目は eGFR＜60 としており，血清 Cr 値

どから発症前の腎機能データを入手し，腎機能低下の上昇が軽度な場合でも発見しやすくなっている．

の速度を把握することが必要である．以前のデータ

また，検尿異常においては，定期健診や人間ドックがなく RPGN を否定できない場合は，1 〜 2 週間以で偶然発見される患者が増加しているため，経年的

内に Cr を再検し腎機能の経時的変化を確認する．腎観察で尿潜血陽性化や沈渣で変形を伴う赤血球，さ機能悪化速度は 3 カ月以内に 30％以上の eGFR の低らに赤血球や白血球を伴う円柱尿の新たな出現時に下を目安とする．また，画像による腎実質障害や腎は，RPGN を念頭に置き，必要に応じて専門医・専

萎縮の診断も大切である．腎臓超音波検査や CT 検門医療機関への受診を勧めるとしている．一方，腎査（しばしば造影は不可）で，腎のサイズ，腎皮質のa

表1

急速進行性腎炎症候群早期発見のための診断指針a注11）尿所見異常（主として血尿や蛋白尿，円柱尿）2）eGFR＜60 mL/分/1.73 m2 注 2
3）CRP 高値や赤沈促進
上記 1）〜3）を認める場合，「RPGN の疑い」として，腎臓専門医・専門医療機関への受診を勧める．ただし，腎臓超音波検査が実施可能な施設では，腎皮質の萎縮がないことを確認する．なお，急性感染症の合併，慢性腎炎に伴う緩徐な腎機能障害が疑われる場合には，1〜2 週間以内に血清 Cr を再検し，eGFRを再計算する．
注 1：近年，健診などによる無症候性検尿異常を契機に発見される症例が増加している．最近出現した検尿異常については，腎機能が正常であっても RPGN の可能性を念頭に置く必要がある．
注 2：eGFR の計算は，わが国の eGFR 式を用いる．

126

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 17 章 4

表2

難治性腎疾患（RPGN）

急速進行性腎炎症候群確定診断指針

1）数週から数カ月の経過で急速に腎不全が進行する（病歴の聴取，過去の検診，そのほかの腎機能データを確認する）．3 カ月以内に 30％以上の eGFR の低下を目安とする．
2）血尿（多くは顕微鏡的血尿，まれに肉眼的血尿），蛋白尿，円柱尿などの腎炎性尿所見を認める．
3）過去の検査歴などがない場合や来院時無尿状態で尿所見が得られない場合は，臨床症候や腎臓
超音波検査，CT などにより，腎のサイズ，腎皮質の厚さ，皮髄境界，尿路閉塞などのチェックにより，慢性腎不全との鑑別も含めて，総合的に判断する．
a（一部改変）

厚さ，皮髄境界，尿路閉塞などのチェックにより，進行性腎炎症候群の診療指針

第 2 版」日腎会誌 2011；
53：509 55．https:// cdn.jsn.or.jp/ jsn_new/ iryou/
free/kousei/pdf/53_4_509 555.pdf 2018.4.6 アクセス

慢性腎不全との鑑別を行う．一方，血管炎組織の確定診断のために実施される腎生検は，易出血性の有無，呼吸不全の有無，術後安静への理解などを把握し，安全な実施が可能であるか否かを十分に考慮したうえで，熟練した専門医の下で行う．

引用文献
なし

参考文献
a.

厚労省特定疾患進行性腎障害に関する調査研究班「急速エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

127

CQ 2

尿所見異常と数週〜数カ月の経過で腎機能悪化を認める
RPGN の鑑別診断のために，血清 ANCA・抗 GBM 抗体の測定は推奨されるか？

推 奨 RPGN の鑑別診断のために血清 MPO-ANCA，PR3-ANCA，抗 GBM 抗体を速やかに測定することを推奨する D 1 ．

解説

immune 型であった．また，抗 GBM 抗体型 RPGN と臨床的な RPGN には，ANCA 関連 RPGN，抗 GBM

Goodpasture 症候群 6.1％，免疫複合体型 2.0％で抗体型 RPGN，増殖型ループス腎炎，IgA 腎症，IgAあった．MPO ANCA は RLV の 88.1％，
MPA の 91.8％，

血管炎，感染症に伴う RPGN，急性間質性腎炎，血GPA の 22.7％に陽性であり，PR3 ANCA は RLV の栓性微小血管症など，多様な腎疾患が含まれるが，7.4％，MPA の 6.1％，GPA の 71.1％に陽性であった．

病理学的には RPGN の多くは壊死性半月体形成性糸わが国においては諸外国と比較し MPO ANCA の陽球体腎炎を呈する．壊死性半月体形成性糸球体腎炎

性率が高く，RLV や MPA の比率が高い．RPGN はは，糸球体の蛍光抗体法による免疫グロブリン沈着

ANCA や抗 GBM 抗体測定の普及や RPGN の啓蒙に様式により，①線状型，②顆粒状（免疫複合体）型，③より，1989〜1998 年のグループに比べ 2002〜2007

沈着がないかごく軽度である微量免疫（pauci

年のグループでは，発見時の Cr が 4.4 mg/dL から 3.6

immune）型の 3 つに分けられる．線状型は抗 GBM 抗

mg/dL へ低下し，発見時の平均年齢は 57.47 歳から体型腎炎で認められ，免疫複合体型は IgA 血管炎な64.72 歳へ上昇したc〜e．

どで認められ，pauci immune 型は ANCA 関連腎炎

RPGN と診断された場合，腎生検によって原因診で認められる．SLE や IgA 血管炎は比較的若年者に断および病理組織学的な活動性を評価することが可多く，ANCA 関連腎炎は高齢者に多い．

能となり，免疫抑制療法の強さを調整することもで

Jayne らは，1986〜1987 年に RPGN を疑われた 889

きる．しかし，臨床現場においては全身状態が不良例の血清を前向きに調べたところ，5％は抗 GBM 抗な場合など速やかに腎生検を施行できないことも多体が陽性，28％は ANCA が陽性，65％はどちらも陰い．ANCA や抗 GBM 抗体を測定することにより性，2％は抗 GBM 抗体と ANCA ともに陽性であった

ANCA 関連 RPGN，抗 GBM 抗体型 RPGN の早期診と報告している ．Chen らは 2003〜2013 年に単施設断を可能とし，その結果治療の開始時期が早まりにおいて腎生検にて半月体形成性糸球体腎炎と診断

ESKD への移行阻止へつながることが期待される．

a

された 528 例（平均年齢 37.6±16.4 歳）を後ろ向きに調べたところ，線状型 11.6％，免疫複合体型 62.7％，

pauci-immune 型 25.8％であり b，線状型 98.4％に抗GBM 抗 体 が 陽 性，pauci immune 型 の 86.0％ にANCA が陽性と報告している．
わが国においては 1989〜2007 年に 351 施設で診断された RPGN 1,772 例を解析したところ，腎単独型（RLV）42.1％，顕微鏡的多発血管炎（MPA）
19.4％，
多発血管炎性肉芽腫症（GPA，旧称：ウェゲナー肉

参考文献
a.
b.
c.
d.
e.

Jayne DR, et al. Kidney Int 1990；37：965 70.
Chen S, et al. Am J Kidney Dis 2016；67：376 83.
Koyama A, et al. Clin Exp Nephrol 2009；13：633 50.
Yamagata K, et al. Clin Exp Nephrol 2012；16：580 8.
Hirayama K, et al. Clin Exp Nephrol 2008；12：339 47.

引用文献
なし

芽腫症）
2.6％ で あ り， 全 体 の 64.0％ が pauci

128

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

第 17 章 4

CQ 3

難治性腎疾患（RPGN）

ANCA関連RPGN患者の初期治療として副腎皮質ステロイ
ド薬単独治療は有用か？

推 奨 MPO-ANCA，PR3-ANCA 関連 RPGN 患者の初期治療として副腎皮質ステロイド薬単独
治療は生命予後改善に有用であるため，行うよう提案する D 2 ．
ただし，患者の重症度が高い場合や治療反応性が乏しい場合には，腎臓専門医・専門医療機関へ
コンサルトし，免疫抑制薬の併用を検討することを推奨する D 1 ．

解説

ステロイド薬単独治療を行うよう提案する．実際の疾患の重症度にもよるが，腎臓専門医療機関では治療法の詳細はほかのガイドラインを参照する c．

本疾患に対する初期の寛解導入療法として副腎皮質

この 2 つの研究において無治療対照群の 5 年生存ステロイド薬と免疫抑制薬の併用が標準的であるこ率は約 12％前後であるのに対して，副腎皮質ステロとは，欧米のガイドラインにも記載されている ．

イド薬単独投与群は約 50％であることから，副作用

このような現況で副腎皮質ステロイド薬単独治療のによる有害事象の出現は高率であるものの副腎皮質有用性を CQ として取り上げた背景として，本疾患

ステロイド薬単独治療の有用性は高いといえる．副はかかりつけ医において発見されることが多いとい

腎皮質ステロイド薬の投与中は，高率に副作用によう現実がある．かかりつけ医は必ずしも免疫抑制薬

る有害事象が起こり得るが，その対処法や予防法はの使用に精通しているとは限らず管理上難しい状況

確立しており，生命予後改善という患者の受ける利も予想される一方，速やかな治療の開始が予後を左益が副作用をはじめとする害や負担を上回ると考え

右することを考慮すると，副腎皮質ステロイド薬単られる．ただし，最近の研究で免疫抑制薬の併用に

a,b

独治療の可否が問われる状況は少なからず存在する． よりさらに生命予後が改善することが示されており，
本 CQ はこのようなかかりつけ医の疑問に答えるた

免疫抑制薬使用を含めた寛解導入療法の選択肢を副めに設定された．

腎皮質ステロイド薬単独治療に狭めることは避ける

ANCA 関連 RPGN 患者の初期治療としての副腎皮べ き で あ る． ま た， こ れ ら の 研 究 は ANCA 関 連質ステロイド薬単独治療の有用性に関する研究は，RPGN という疾患概念が確立される以前のものであ

5 年生存率をアウトカムとした Frohnert ら およびるため，本疾患が多数を占めると予想されるもののLeibら の 2 つの後ろ向き研究に限られる．5 年生存

結節性多発動脈炎（PN）患者が対象に含まれており，率に関して，前者では無治療群 12％ vs 副腎皮質ス

CQ に対する非直接性が高いことには注意を要する．

テロイド薬単独投与群 53％，後者では無治療群 13％

参考文献

1

2

vs 副腎皮質ステロイド薬単独投与群 48％と報告されている．これらは本治療が生命予後を改善するのに明らかに有用であることを示している．しかし，

a.
b.
c.

免疫抑制薬との併用療法がより有効であることは，
2
Leibらの研究（免疫抑制薬併用群の5年生存率80％）およびその他の研究で示されているため，原則として腎臓専門医・専門医療機関へ紹介し，専門的な治療を行うべきである．ただし，速やかな紹介が社会的，地理的，時間的な制約により困難などの理由か
ら免疫抑制薬の併用が難しい場合に限り，副腎皮質Lapraik C, et al. Rheumatology 2007；46：1615 6.
Mukhtyar C, et al. Ann Rheum Dis 2009；68：310 7.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査
研究班編．エビデンスに基づく急速進行性腎炎症候群（RPGN）診療ガイドライン 2017，東京医学社，2017．
http:// jin shogai.jp/ policy/ pdf/ RPGN_2017.pdf
2018.4.6 アクセス

引用文献
1.
2.

Frohnert PP, et al. Am J Med 1967；43：8 14.
Leib ES, et al. Am J Med 1979；67：941 7.

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

129

索

引

あ

き

さ

アセトアミノフェン ..................... 94

喫煙歴なし...................................... 9

最高酸素摂取量 ............................ 53

アルファカルシドール.................. 45

球形吸着炭.................................... 95

アロプリノール ............................ 47

急速進行性腎炎症候群................ 125

し急速進行性腎炎症候群確定診断指針

脂質異常症.................................... 49................................................ 127

脂質低下療法 .........................49，80

禁煙 ................................................ 9

持続気道陽圧療法 ......................... 11

いインフルエンザワクチン .............. 12

持続性高血圧 ................................ 20

うけ

死亡 .............................................. 51

運動 .............................................. 63

軽度蛋白尿...................................... 3

自由行動下血圧測定 ..................... 20

運動制限 ..................................... 118

血圧管理 ....................................... 20収縮不全 ....................................... 30

運動療法 ....................................... 53

血清 K 値....................................... 16

集約的治療.................................. 110

血清シスタチン C 濃度 ................... 2

常染色体優性多発性囊胞腎 ........ 120

え血糖管理 ..................................... 108

常染色体劣性多発性囊胞腎 ........ 120

壊死性半月体形成性糸球体腎炎

血尿 ............................................ 113

小児 CKD................................................ 128

減塩 .............................................. 17................ 58，60，63，64，66，

エゼチミブ.................................... 49

厳格降圧療法 ................................ 23............................68，69，71，73

現在喫煙 ......................................... 9

食塩摂取量.................................... 17

顕性アルブミン尿 ........................... 3

腎移植 ....................................92，93

おお薬手帳 ....................................... 86

腎機能悪化速度 ............................ 95

こ心血管死のリスク ........................... 6

高 Ca 血症 .................................... 43

心原性脳塞栓症 ............................ 98

拡張不全 ....................................... 30

抗 GBM 抗体............................... 128

腎硬化症 ....................................... 33

過去喫煙 ......................................... 9

抗 RANKL 抗体 ............................. 45

腎生検 ..................................82，117

家族性 IgA 腎症 .......................... 112

降圧療法 ................................22，68

腎性貧血 ........................ 38，40，85

片側性腎動脈狭窄 ......................... 34

抗ウイルス薬 ................................ 97

心臓カテーテル検査 ................... 100

学校検尿 ....................................... 58

抗凝固薬治療 ................................ 98

腎臓専門医・専門医療機関への活性型ビタミン D 製剤 ................. 43

高血圧 ..................................20，124

紹介基準...................................... 4

家庭血圧 ....................................... 20

高血圧合併 2 型糖尿病 ................. 20

腎代替療法.............................75，93

仮面高血圧.................................... 20

抗糸球体基底膜抗体型腎炎 ........ 125

腎提供後ドナー ............................ 91

患者教育 ....................................... 89

高度蛋白尿...................................... 3腎動脈狭窄症 .........................34，35

冠動脈疾患.............................30，31

高尿酸血症.................................... 47

腎動脈造影検査 .....................35，36

冠動脈石灰化進行 ......................... 42

高リン血症..................... 41，42，77

腎動脈超音波検査 ......................... 35

冠動脈造影.................................. 100

高齢 DM 患者 ................................ 84

腎排泄性薬物 .............................. 102

管理栄養士.................................... 13

高齢者透析.................................... 75

心不全 ....................................30，31

か

高齢者ネフローゼ症候群 ............ 117
骨粗鬆症 ................................45，86

130

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

索

引

す

適度な飲酒量 ................................ 10ね

推奨降圧薬.............................28，30

鉄剤投与 ....................................... 40

ネフローゼ症候群 ..............115，118

睡眠呼吸障害 ................................ 11

鉄製剤 ........................................... 85

睡眠時無呼吸症候群 ..................... 11
スタチン ................................49，80と透析 .............................................. 75の脳卒中 ........................................... 30
脳動脈瘤スクリーニング ............ 121

せ透析導入 ........................ 88，89，90

成人一次性ネフローゼ症候群 ..... 116

透析療法 ....................................... 88

は成長障害 ....................................... 64

疼痛 .............................................. 94

肺炎球菌ワクチン ......................... 12

赤沈促進 ..................................... 126

糖尿病性腎臓病 .......................... 104

積極的降圧.................................... 23

糖尿病性腎症 .....................104，106

ひ積極的脂質低下療法 ..................... 23

動脈硬化性腎動脈狭窄症 .............. 36

ビスホスホネート ......................... 45

赤血球造血刺激因子製剤 .............. 38

特定健康診査 .................................. 8ビタミン D 製剤............................ 45

先行的腎移植 ................. 73，92，93

トピロキソスタット ..................... 47

ヒト成長ホルモン ......................... 71

選択的エストロゲン受容体調節薬

トルバプタン治療 ....................... 122

非弁膜症性心房細動 ..................... 98
肥満 .......................................51，53.................................................. 45

そ造影 CT 検査 ............................... 100
造影剤腎症.................................. 100

な

肥満度分類.................................... 51

生ワクチン.................................... 66

微量アルブミン尿 ........................... 3

難治性腎疾患

貧血 .............................................. 40....................111，115，120，125

早（期）産.............................56，61にたふ
フィブラート系薬 ..................50，80

二次性副甲状腺機能亢進症 .......... 77

フェブキソスタット ..................... 47

体液過剰 ..............................30，107

尿アルブミン/Cr 比 ........................ 3

不活化ワクチン ............................ 66

胎児死亡 ....................................... 56

尿アルブミン測定 ....................... 106

副腎皮質ステロイド薬単独治療

胎児発育不全 ................................ 61

尿アルブミン定量 ........................... 3................................................ 129

代謝性アシドーシス ..................... 17

尿酸低下療法 ................................ 47

浮腫 .....................................86，107

帯状疱疹ウイルス感染症 .............. 97

尿所見異常.................................. 126

不眠症 ........................................... 11

多発性囊胞腎 .............................. 120

尿蛋白減少効果 ............................ 47

フレイル ....................................... 79

単純 MR アンギオグラフィ .......... 35

尿蛋白定量...................................... 3

単純ヘルペス ................................ 97

尿蛋白/Cr 比 ................................... 3

へたんぱく質摂取制限 ..............14，64

尿蛋白 1＋以上 ............................... 6

閉塞性 SAS ................................... 11

尿中アルブミン排泄率.................... 3

ヘルペスウイルス感染症 .............. 97

ち

妊娠 .............................................. 55

チーム医療.................................... 89

妊娠合併症.................................... 56

ほ

中枢性 SAS ................................... 11

妊娠高血圧症候群 ......................... 55

保存期腎性貧血 ............................ 40

妊娠高血圧腎症 ............................ 56

保存期 CKD .... 41，42，43，45，91

妊娠時推奨降圧薬 ......................... 57

ポリファーマシー ......................... 86て低血糖 ......................................... 108
低出生体重.................................... 61

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

131

ま

ANCA 関連腎炎 .......................... 125

ESKD 進展抑制 ............................. 22

末梢動脈疾患 ................................ 30

ARB ......................... 114，116，124

ESKD のリスク ............................... 6

ARPKD ....................................... 120

めG

メタボ健診...................................... 8B

Gd 造影 MRA ................................ 36

メタボリックシンドローム ...51，53

BMI ............................................... 51

GFR 区分 ........................................ 3

免疫抑制薬.................................. 129

GFR 推算式..................................... 2CゆCa 非含有リン吸着薬 ................... 42

H

輸液療法 ..................................... 101

CGA 分類 ........................................ 2

HFpEF ...................................30，31

CIN ............................................. 100

HFrEF ....................................30，31

よCKD 進行 ...................................... 51

ヨード造影剤 .............................. 100

CKD 診断基準 ................................. 3

I

予防接種 ....................................... 66

CKD の重症度 ................................. 2

IgA 腎症 ............56，111，113，114

CKD の定義 .................................... 2

IgA 腎症の家族歴 ........................ 112

りCKD MBD .............................69，77

利尿薬 ........................................... 27

Contrast induced nephropathy .. 100

J

両側性腎動脈狭窄 ......................... 34

CPAP 療法 .................................... 11

J カーブ現象 ................................. 23

リン吸着薬.................................... 41

CRP 高値 .................................... 126
CSAS ............................................ 11

MるCT 血管造影.................................. 35

Metabolic equivalents .................. 53

ループス腎炎 .............................. 125

CTA ............................................... 35

MetS ................................ 8，51，53

ループ利尿薬 .............................. 107

CVD .......................................51，60

METs ............................................. 53

CVD スクリーニング .................... 90

MPO-ANCA ....................... 128，129

れCVD 発症抑制 ............................... 22

MRA.............................................. 35

レストレスレッグス症候群 .......... 11

Cys C ............................................. 2NろD

老年症候群.................................... 75

DKD ........................... 93，104，107

NSAIDs ..................................86，94

DM ....................22，108，110，106

O

わ

DN .............................................. 104

OSAS ............................................ 11

ワクチン接種 ................................ 12

DSA .............................................. 36
Duplex ultrasonography ............... 35

AP
PEKT.............................. 73，92，93

ABPM ........................................... 20

E

PKD ................120，121，122，124

ACE 阻害薬 .............. 114，116，124

eGFRcreat ...................................... 2

PR3-ANCA ........................ 128，129

ACR ................................................ 3

eGFRcys ......................................... 2PTH 製剤 ...................................... 45

ADPKD .................... 120，122，124

ESA ........................................ 38，85

AER................................................. 3

ESCAPE 研究 ............................... 68

ANCA 関連 RPGN....................... 129

ESKD ............................................ 51

132

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018

索

引

R

S

その他

RA 系阻害薬

SAS............................................... 11

1 日尿中 Na .................................. 17

SDB .............................................. 11

130/80 mmHg 未満 ...................... 22.............. 27，86，114，116，124

140/90 mmHg 未満 ...................... 25

rapidly progressive
glomerulonephritis ................. 125
rHuGH 療法 .................................. 71

T

3 歳児検尿 .................................... 58

Tanaka の式 .................................. 1765 歳以上 eGFR 45 未満 ................. 775 歳以上の高齢 CKD 患者

RPGN .............125，126，128，129
RRT............................................... 75V................ 25，75，77，79，80，VO2peak ....................................... 53............................82，84，85，86

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018133

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018
定価（本体 2,000 円＋税）
2018 年6 月 15 日編

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集

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