記載方法【設計・測量・建設コンサルタント業務等】《申請書記入上の注意事項》
申請内容や添付書類、申請時の説明等、絶対に虚偽のないようにしてください。万が一、虚偽の申請をした場合は入札参加資格を取り消し、入札に参加できなくなります。
なお、申請後、確認のために申請内容を証明する書面の提示（提出）を求めることがありますので、申請内容は必ず書面で証明できる内容により記入してください。また、証明書面は、入札参加資格者名簿の有効期間は保管しておいてください。

◆ 様式第１号 ◆１ 申請者（本店（本社））⑴ 「申請内容」欄は、前回（令和４年度及び令和５年度）を含めて、これまでに一度でも入札参加資格を得ている場合は「登録実績有」欄を、全くの新規の場合は「新規」欄を○印で囲んでください。
⑵ 「郵便番号」欄は、必ず７桁の番号を記入してください。
⑶ 「Ｅメールアドレス」欄は、常時使用しているパソコンのアドレスを記入してください。
ただし、フリーメール又は携帯電話メールアドレスは不可とします。
なお、Ｅメールアドレスを取得していない場合は記入する必要はありません。
⑷ 「所在地」欄は、本店（本社）の住所を都道府県から記入し、「丁目」、「番」及び「号」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
⑸ 「商号又は名称のフリガナ」欄は、カタカナで記入し、カブシキカイシャ等の法人の組織名は省略してください。
⑹ 「商号又は名称」欄の法人の組織名の表現は、次の略号を使用してください。
株式会社＝（株）、有限会社＝（有）、合資会社＝（資）、合名会社＝（名）合同会社＝（合）、協同組合＝（同）、協業組合＝（業）、企業組合＝（企）財団法人＝（財）、相互会社＝（相）、社団法人＝（社）、医療法人＝（医）学校法人＝（学）、監査法人＝（監）、社会福祉法人＝（福）職業訓練法人＝（訓）、独立行政法人＝（独）、特定非営利活動法人＝（特）⑺「代表者職氏名」欄のうち（役職）欄は、個人事業主の方は記入しないでください。ま1

た、（氏名）欄は、姓と名の間は１文字空けてください。
⑻ 「会社印」、「代表者印」欄は、鮮明に押印してください。なお、会社印を使用しない場合は、押印する必要はありません。
⑼ 「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」欄は、市外局番、局番、番号をそれぞれ「－（ハイフン）」で区切りを入れてください。
⑽ 「連絡先（代行者含む。）」欄は、部署名、担当者名、直通電話番号を記入してください。
２ 契約を締結する営業所を本店（本社）以外とする場合の委任事項⑴ 「委任行為の有無」欄は、どちらかに○印で囲んでください。
⑵ 受任者の「所在地」、「商号又は名称」、「代表者職氏名」を記入し、会社印及び代表者印を押印してください。
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契約を締結する営業所（「１ 申請者」と同じ場合でも記入してください。）⑴ 「郵便番号」欄は、必ず７桁の番号を記入してください。
⑵ 「Ｅメールアドレス」欄は、契約する営業所に設置しているパソコンの常時使用しているアドレスを記入してください。ただし、フリーメール又は携帯電話メールアドレスは不可とします。
⑶ 「所在地」欄は、契約する営業所の住所を都道府県から記入し、「丁目」、「番」及び「号」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
⑷ 「商号又は名称のフリガナ」欄は、カタカナで記入し、カブシキカイシャ等の法人の組織名は省略してください。
⑸ 「商号又は名称」欄の法人の組織名の表現は、１（６）の略号を使用してください。
なお、支店等で略号をはさまず商号の後にくる場合は、カラムを一つ空け、略号をはさむ
場合は続けて記入してください。
（例）（ 株 ） 愛 知 建 設

ナ ゴ ヤ 支 店

愛 知 建 設 （ 株 ） ナ ゴ ヤ 支 店⑹「代表者職氏名」欄のうち（役職）欄は、個人事業主の方は記入しないでください。また、（氏名）欄は、姓と名の間は１文字空けてください。
⑺ 「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」欄は、市外局番、局番、番号をそれぞれ「－（ハイフン）」で区切りを入れてください。

◆ 様式第２号 ◆営業所における申請を希望する業種
１ 申請を希望する業種
今回、申請を希望する業種のみに○を記入してください。
⑴ 設計の申請を希望する業種は、「１ 建築設計」「２ 設備設計」とします。
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⑵ 測量の申請を希望する業種は、「３ 一般測量」「４ 航空写真測量」とします。
⑶ 建設コンサルタントの申請を希望する業種は、建設コンサルタント登録規程（昭和 52年建設省告示第 717 号）第２条による登録部門のうち、「13 造園」「15 土質及び基礎」「16 鋼構造及びコンクリート」「17 建設環境」とします。
⑷ 地質調査の申請を希望する業種は、「18 地質調査」とします。地質調査とは地質調査業者登録規程（昭和 52 年建設省告示第 718 号）による土質調査、岩盤調査、物理探査、試験・計測等をいいます。
⑸ 補償コンサルタントの申請を希望する業種は、補償コンサルタント登録規程（昭和 59年建設省告示第 1341 号）第２条の登録部門のうち、「19 土地調査」「20 土地評価」「21物件調査」「22 事業損失」とします。
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登録等を受けている事業
申請時までに１～９の登録を受けているものについて、登録番号及び登録年月日を記入してください（年度、登録官公庁名は記入しないでください。）。
なお、１（１級・２級）建築士事務所については、１級又は２級のどちらかを○印で囲んでください。
⑴ 「１ （１級・２級）建築士事務所」
建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条による登録を受けている場合⑵ 「２ 測量業者」
測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 55 条による登録を受けている場合⑶ 「３ 建設コンサルタント」
建設コンサルタント登録規程第２条による登録を受けている場合⑷ 「４ 地質調査業者」
地質調査業者登録規程第２条による登録を受けている場合⑸ 「５ 補償コンサルタント」
補償コンサルタント登録規程第２条による登録を受けている場合⑹ 「６ 不動産鑑定業者」
不動産の鑑定評価に関する法律（昭和 38 年法律第 152 号）第 22 条による登録を受けている場合⑺ 「７ 土地家屋調査士」
土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第８条による登録を受けている場合（土地家屋調査士が２人以上所属しているときは、１人のみについて記入してください。
）⑻ 「８ 司法書士」
司法書士法（昭和 25 年法律第 197 号）第８条による登録を受けている場合⑼ 「９ 計量証明事業者」
計量法（平成４年法律第 51 号）第 107 条による登録を受けている場合◆ 様式第３号 ◆3経営規模等総括表
年間実績高、自己資本額、損益計算書、貸借対照表については、財務諸表等の写し（現況報告書及び決算報告書等）を参考に記入してください。
１ 年間実績高
⑴ 「ア 直前２年度分決算」「イ 直前１年度分決算」「ウ 直前２か年間の年間平均実績高」の各欄は、申請業種情報（入札参加資格審査申請書様式第２号）「１ 申請を希望する業種」欄で〇を記入した業種についてのみ記入してください。
⑵ 希望する業種以外の業種の実績高は、表末尾の「その他」欄に記入してください。なお、希望する業種で実績がない場合は該当欄に「０」を記入してください。
⑶ 「イ 直前１年度分決算」とは、申請日直前に確定した決算を含む過去１年間の決算を、「ア 直前２年度分決算」とは、直前１年度決算の前の決算を、「ウ 直前２か年間の平均実績高」とは、両決算の合計を２で除して得た額（千円未満四捨五入）を記入してくだ
さい。
⑷ 営業年度（決算日）の変更等で１年に満たない決算がある場合は、以下の例により不足月数分を直前３年度分の決算の売上から補充し算定してください。
（例）直前１年度の不足月数が３月の場合（直前３年度分決算×３／１２）＋直前２年度分決算＋直前１年度分決算
２＝直前２か年間の年間平均実績高⑸ 新規に営業を開始することにより１年間に満たない場合は、売上高の金額をそのまま記入し、金額の前に事業期間（月数）を記入してください。
（例）○か月 ○,○○○千万⑹ 個人から法人へ組織変更した場合で、経営に同一性を保持していると認められる場合又は他の企業を吸収合併した場合は、前営業体又は吸収合併前の各企業の売上も通算してください。
※ 各売上・収入等実績は当該事業に係るもののみを記入し、建設業及び物品製造業等の実績は含まないでください。また、各々の金額については、消費税及び地方消費税を含まない額（消費税抜き金額）を記入してください。
２ 自己資本額⑴ 「払込資本金」欄には、法人にあっては払込み済みの額を、個人にあっては次期繰越資本金を、「準備金・積立金」欄には法定準備金（資本準備金及び利益準備金）と任意積立金（退職手当積立金等）との合計額を記入してください。
なお、減額・損失の表示は△印で表示してください（以下「自己資本額」、「損益計算書」及び「貸借対照表」欄は同様とします。）。
⑵ 「直前決算」及び「剰余（欠損）金処分」の各欄については、申請日直前の決算より記入し、「決算後の増減」欄については、当該直前決算確定日から申請日までの間における増減額を記入してください。
なお、外資系企業の場合には、「払込資本金」の合計欄の上段に（ ）書きにより外国
4

資本の額を内数で記入してください。
３

損益計算書「税引前当期利益率」欄は、直前１年度分決算により記入してください。

４

貸借対照表
「流動資産」、「流動負債」、「固定資産」及び「総資本額」の各欄は、直前１年度分決算により記入してください。

※ １～４については、財務諸表等（現況報告書及び決算報告書等）を参考に、千円未満は切り捨てて記入してください。
５

経営比率「総資本純利益率」、「流動比率」及び「自己資本固定比率」の各欄は、それぞれ小数点第２位以下の数値を四捨五入して小数点第１位までの数値を記入してください。

６

営業年数「営業年数」欄には、申請を希望する業種に係る事業開始日（２以上の申請業種の場合は最も早い開始日）から申請日までの期間とし、当該業種で中断した期間を控除した期間（１年未満の端数は切り捨て）を記入してください。
また、組織変更、家業相続等が行われ、かつ、現企業と前企業（前営業体）との同一性を保持していると認められている場合は、前企業（営業体）の創業時をとることができます。
なお、吸収合併の場合には、存続会社の営業年数とし、新設合併の場合は消滅会社の営業年数の算術平均により得た値によるものとしてください。

７

海部南部消防組合との指名・契約実績
申請を希望する業種について、申請日からさかのぼって２年前から申請日現在までに海部南部消防組合から受けた指名（見積りを含む。
）又は海部南部消防組合と契約した実績の「有・無」を○印で囲んでください。

８

常勤職員数
申請日現在において常時雇用している従業員の数を記入してください。
「①技術職員」及び「②事務職員」の各欄には、申請日現在において常時雇用している従業員の内、専ら設計・測量・建設コンサルタント等業務に従事している職員の数を、「③その他職員」欄には、それ以外の職員（兼務等職員）の数を記載してください。
「計」欄には、法人にあっては常勤役員の数を含めた従業員全体を、個人にあっては事業主を含めた①、②、③の合計人数を記載してください。
なお、本項における「常時雇用」及び「常勤」とは、申請者に従事し、かつ客観的な判断事項（定期・定額の給与の支払対象者、社会保険料の納付対象者であること等）を有することをいいます。
5※

友好・協力関係にある別企業の職員を記載せず、あくまで自社の職員数のみ記載してください。

９

外国資本の有無
外国資本が 50％以上の場合には「有」を、それ以外の場合には「無」を○で囲んでください。

10

外資状況
外資系企業（日本国籍会社を含む。）のみ、該当する解釈文番号のいずれかを○印で囲むとともに、〔 〕内に外国名を、（比率％）内に当該国の資本比率を記入してください。
なお、「②日本国籍会社（比率 100％）」とは 100％外国資本の会社を、「③日本国籍会社（％）」とは一部外国資本の会社をそれぞれさします。

11

適格組合証明官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和 41 年法律第 97 号）第２条第１項第４号に該当する組合については、中小企業庁（経済産業局及び沖縄総合事務局）が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記入してください。

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ＩＳＯ認証取得状況
申請時において、（公財）日本適合性認定協会（以下「JAB」という。）又は JAB と相互認証している認定機関に認定されている審査登録機関から ISO9001（JISQ9001）、ISO14001（JISQ14001）の認証を受けている場合は「認証済」に○印を、受けていない場合は「未認証」に○印を囲んでください。また、認証を受けている場合は、認証番号を記入してください。

◆ 様式第４号 ◆有資格者数（様式第2 号の申請を希望する業種に関係なく、契約を締結する本社・支店・営業所などでの資格該当者を記入）
１ 該当する資格について、申請日現在における該当者の人数を記入してください。
なお、１人で２以上の資格を有している場合は、重複して計上してください。
ただし、１級〇〇・２級〇〇（建築士については「木造」を含む。）〇〇士・〇〇士補等
については上位のもののみ、技術士については同一部門内でいずれか１つを、また、ＲＣＣＭについては希望する業種を考慮していずれか１つを選択してください。
〔１人で重複できない資格は、下記の番号の組合わせ〕
１と２、３と４、５と６、７と８、９と 10、11～15、17～19、34～47、48 と 49 と 95、50 と 51、52～55、56 と 57、58 と 59、60 と 61、62～64、71 と 72、74～76、79①と②、89 と 90、91 と 92

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２

「合計」欄には該当資格の延べ数を、「実人員」欄には実際の資格取得者数を記入してください。（注）「様式第５号 技術者名簿」参照◆ 様式第５号 ◆技術者名簿（様式第2 号の申請を希望する業種に関係なく、契約を締結する本社・支店・営業所などでの資格該当者を記入）
申請日現在における「様式第４号 有資格者数」に該当する資格保有者の氏名とその資格名に付した番号を記入してください。
また、「合計」欄には当該資格の延べ数を、「実人員」欄には実際の資格取得者数を記入するとともに、「様式第４号 有資格者数」と一致させてください。
なお、この表内に記入できない場合は、必ず同一の様式を用いて（ワープロ等により作成可）作成してください。異なる様式により提出された場合は一切受付をいたしません。
※ 友好・協力関係にある別企業の職員を記載せず、あくまで自社の職員数のみ記載してください。

◆ 様式第６号 ◆実績調書
申請を希望する業種ごとの直前２年間の委託業務契約実績を記入してください。
「業務対象の規模等」の欄には、業務内容を具体的に記入してください。

◆ 添付書類 ◆１（登記事項証明書）写し可
現在事項証明書又は履歴事項全部証明書
登記を要する場合のみ提出してください。
２（許可、登録等を証明した書面の写し）
入札参加を希望する業種に必要な許可、登録等の証明が必要です（所轄官公庁証明のもの）。
３（納税証明書）写し可
直前１か年分を添付して下さい（申請日から３か月以内の証明に限る。）。
⑴ 国税（法人税・所得税・復興特別所得税・消費税及び地方消費税）⑵ 県税（事業税・都道府県民税・地方法人特別税・自動車税）⑶ 市町村税（市町村民税・固定資産税）契約を締結する営業所（本社・支店など）の所在地における証明書を提出してください。
7※愛知県に納税の義務がない場合は、指定様式（様式第１０号）に必要事項を記入し、この書類も提出してください。
４（使用印鑑届）
必要事項を記入押印し、提出してください（様式第７号）。
５（印鑑証明書）
法人は法務局、個人は市区町村長が発行する印鑑登録証明書（写し可）を添付してください（申請日から３か月以内の証明に限る。）。
６（身元（分）証明書）
本籍のある市区町村で発行される成年被後見人、被保佐人又は破産者でない証明（写し可）
日本国籍を有しない方は、外国人登録証明書とする（写し可）。
個人及び受任者は必要とする（申請日から３か月以内の証明に限る。）。
※ 法人の登記簿謄本（写）は必要ありません。
７（障害者雇用状況報告書）
該当者のみ公共職業安定所に提出した報告書の写しを提出してください。

◆ その他 ◆・Ａ４ファイル綴じとしてください(ファイル表紙及び背表紙に商号を記入してください。)。

問い合わせ先海部南部消防組合 消防本部 総務課
ＴＥＬ(0567)52-3149
ＦＡＸ(0567)52-31148