お客様各位（引受保険会社）レスキュー損害保険株式会社

盗難保険・ネット詐欺保険

保険金請求手続きのご案内（兼チェックシート）

このたびは、盗難被害・ネット詐欺被害に遭われたことに対し、心よりお見舞い申し上げます。
下記の手順に沿って保険金請求手続きをお願い申し上げます。
記
１．「マイページ」から、「保険金請求手続きのご案内（兼チェックシート）」（当書類です）と「事故状況説明書兼保険金請求書」をダウンロードしてください。※A4サイズでの出力をお願いします。
２．被害の内容を証明するものとして、次のうち手元に残っている証拠書類をできるだけ多く用意してください。
【盗難被害の場合】（１）盗まれた物を購入した際の領収証や決済画面、決済メールなど（２）盗まれた物の写真（３）盗まれた物が置かれていた場所の写真【ネット詐欺の場合】（１）相手方が発行した請求書のPDFまたはメール（２）相手側の商材が載っていたWEBサイトのURLまたは画面コピー（３）相手方から送られてきた画面、メール、紙など（４）相手方のメールのヘッダー部分のコピー（５）相手先口座の銀行へ詐欺被害にあったことを連絡した旨の証拠書類（６）WEBサイト運営会社へ詐欺被害にあったことを連絡した旨の証拠書類
３．次ページの「保険金請求チェックシート」のチェック欄が全て「はい」の場合は、事故状況説明書兼保険金請求書をもれなくご記入ください。
４．事故状況説明書兼保険金請求書、上記２の証拠書類及び上記３の保険金請求チェックシートを、以下の住所へ郵送してください。郵送費はお客様がご負担ください。

〒100-0004 東京都千代田区大手町2-1-1 大手町野村ビル７階
レスキュー損害保険株式会社

保険金請求宛

５．書類に不備が無い場合は、書類到着後３０日以内にお客様指定の口座に振り込みます。

チェックシート

1 ページ

保険金請求チェックシート【この用紙もレスキュー損害保険へ提出】★盗難被害の場合は項目１～２、ネット詐欺被害の場合は項目３～１０にご回答ください。
チェック項目
１． 警察へ被害届を出し、受理されましたか？（盗難被害）
２．自宅内での盗難または置き配荷物の盗難ですか？（盗難被害）
３．補償対象期間中に生じた、ネッ
ト詐欺・脅迫による被害ですか？

回答

警察へ届出していない場合、盗難被害□はい□いいえ⇒補償対象外です。

すか？

として受理されていない場合は、補償対象外です。
自宅外での盗難の場合は、対象外で□はい□いいえ⇒補償対象外です。

す。
被害発生日が補償開始日より前の場□はい□いいえ⇒補償対象外です。

４．相手方がインターネットを使用した状況で生じた被保険者の被害で備考

合、被害発生日が補償終了日よりも後の場合は、補償対象外です。
被保険者は当サービスの会員本人及び会員と同居する者です。

□はい□いいえ⇒補償対象外です。

電話や対面による詐欺は補償対象外です。電話によるオレオレ詐欺は補償対象外です。

５．当サービスの会員本人または会員と同居する者に生じた被害ですか？
６．相手方に渡った被害額は3,001円以上ですか？

同居人が被害に遭った場合は、同居し□はい□いいえ⇒補償対象外です。ていることがわかる書類（住民票等）をご提出ください。
免責金額が3,000円のため、被害額が□はい□いいえ⇒補償対象外です。

3,000円以下の場合は補償対象外です。

７．被保険者が自発的に金銭やモノ「自発的」の定義は、被保険者が自覚を相手方へ送ったことによる被害でしている場合のほか、決済事業者等ますか？

□はい

たは取引仲介事業者等が「被保険者に□いいえ⇒補償対象外です。

よる自発的な行為」と判断して補償をしないことにより、被保険者の財産的損害が生じた場合も含まれます。

８．「ネット詐欺保険の免責事由」 □はい、該当しません。の全てに該当しません。

次ページの「ネット詐欺保険の免責事□いいえ、１つ以上に該当します。⇒ 由」をご確認ください。
補償対象外です。

９．被保険者が、同一の相手方から □はい同じ相手から何度も騙された場合は、複数回の被害を被った場合は、1回 □いいえ⇒保険金をお支払いできませ 1回目の被害のみが補償対象です。
目の被害ですか？

ん。

１０．決済事業者等または取引仲介クレジットカード会社やQR決済事業者事業者等による補償がある場合は、 □はいなどが被害額を一部補償する場合、そ補償適用後の被保険者負担分のみを □いいえ⇒補償適用後の被保険者負担 の補償適用後の被保険者負担分のみ補保険金請求していますか？

分のみを保険金請求してください。

チェックシート

償対象です。

2 ページ

ネット詐欺保険の免責事由（１） 保険会社は、次の各号のいずれかの事由によって生じた損害に対しては、保険金をお支払いしません。

(ア)決済事業者等または取引仲介事業者等（これらの者が法人である場合は、その理事、取締役または法人の業務を執行するその他の機関）またはこれらの者の法定代理人の故意もしくは重大な過失または法令違反。
(イ)被保険者の同居の親族、別居の未婚の子、同居人、留守人または使用人が相手方となって行い、または加担したネッ
ト詐欺・脅迫による被害。

(ウ)被保険者と相手方が共謀したネット詐欺・脅迫による被害。

(エ)対象期間の開始前または終了後に生じた、ネット詐欺・脅迫による被害。

(オ)相手方が、電磁的方法を用いていない状況で生じた被保険者の被害。

(カ)相手方が、故意に被保険者をだましたり、脅かしたりしていない状況で生じた被保険者の被害。

(キ)保険契約者、被保険者、決済事業者等、取引仲介事業者等、またはこれらの者の使用人またはこれらの者から業務委託を受けた者からの情報の流出によって生じた被保険者の被害。

(ク)被保険者の精神的被害や身体的被害、およびこれらを原因とした財産的損害。
(ケ)フィッシング詐欺や不正アプリ被害等により、被保険者の情報（ＩＤ・パスワード等）が盗まれ、相手方が被保険者の金銭を不正に送金したこと、その他相手方の不正行為（クレジットカード情報の不正利用やスマホ決済の不正利用等を含む）による被保険者の被害。
（２）

保険会社は、被保険者が、同一の相手方から複数回の財産的損害を被った場合は、2回目以降の財産的損害に対しては、保険金をお支払いしません。

チェックシート

3 ページ

レスキュー損害保険株式会社御中事故状況説明書

兼 保険金請求書

下記項目をすべてご記入いただきますようお願いいたします。
当書類及び添付書類がレスキュー損害保険へ到着後審査を行います。審査完了後審査結果を通知いたします。
請求日

西暦加入プラン年

月

盗難・ネット詐欺保険日

保険金の請求は、被保険者様のみ可能となります。必ずご本人が、ご記入いただきますようお願いいたします。
フリガナ

被保険
者
情報

印

氏
名

法人の場合のみ押印

□ 男性
□ 女性

性別

生年月日

年

〒現住所

連絡先
携帯電話番号

西暦
月日

‐‐

都
府

道
県区
市郡

万が一、不正請求が発覚した場合は、法的に然るべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知ください。
重要確認事項□○左記レ点のチェック漏れと下記署名の記入漏れがあった場合、保険金お支払いの対象外になりますのでご注意ください。

□ 「架空請求」、「虚偽請求」ではありません。
□ 被害状況を正確に記入し、検証・確認が入ることに同意します。

西暦

被害発生日

被害状
況について左記重要確認事項に相違ございません。

「被保険者が相手方と共謀した被害」、「サービス加入前の被害」ではありません。

年月

ご署名
被害内容は出来るだけ詳しくご記入ください。

日（例）パソコン画面に「ウイルスに感染したのでコールセンターへ連絡ください」と表示され、修理名目でコールセンター被害者の氏名が指定した口座へ送金してしまい、後になって詐欺だと気付い円

被害額た。

被害内容

保険金をお支払いいたします、金融機関の口座情報をご記入ください。
フリガナ

振込
み口座
情報

口座名義人
□ 銀行
□ 労働金庫□ 信用金庫□ 信用組合□ 農協
金融機関コード□ 1.普通（総合）預金種目□ 2.当座

支店コード

口座番号※右詰めでご記入ください。

□ 3.貯蓄

会社使用欄

□ 本店
□ 支店
□ 出張所

保険金支払額

Ｒ責任者

Ｒ担当者

Ｐ責任者

Ｐ担当者

20220801

レスキュー損害保険株式会社御中事故状況説明書

兼保険金請求書

下記項目をすべてご記入いただきますようお願いいたします。
当書類及び添付書類がレスキュー損害保険へ到着後審査を行います。審査完了後審査結果を通知いたします。
請求日

西暦2023年12

加入プラン

1

月

盗難・ネット詐欺保険

日

保険金の請求は、被保険者様のみ可能となります。必ずご本人が、ご記入いただきますようお願いいたします。
フリガナ

被保険者
情報

氏
名

□ 男性
□ 女性性別

〒

現住所

ソンポ

タロウ

損保太郎

生年月日

印
法人の場合のみ押印

西暦

100-

1999
0004

東京

都
府

道
県

5年

月

1
区
市

千代田日

連絡先
携帯電話番号

郡

070

‐

1234

‐

5678

大手町 2 — 1 — 1

万が一、不正請求が発覚した場合は、法的に然るべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知ください。
重要
確
認事項

□

○左記レ点のチェック漏れと下記署名の記入漏れがあった場合、保険金お支払いの対象外になりますのでご注意ください。

□ 「架空請求」、「虚偽請求」ではありません。
□ 被害状況を正確に記入し、検証・確認が入ることに同意します。

西暦

被害発生日

被害状
況につ
いて左記重要確認事項に相違ございません。

「被保険者が相手方と共謀した被害」、「サービス加入前の被害」ではありません。

2023

年

損保

被害者の氏名

被害内容

太郎

11 月 30 日

被害内容は出来るだけ詳しくご記入ください。

太郎

ターへ連絡ください」と表示され、修理名目でコールセンター（例）パソコン画面に「ウイルスに感染したのでコールセンが指定した口座へ送金してしまい、後になって詐欺だと気付い

13,000 円

被害額

損保ご署名た。

インスタの広告で、欲しかった10万円のカメラが90％引きの1万円で売っていたので購入し、代金を払ったが商品が届かず、気付いたらサイトも無くなっていた。

保険金をお支払いいたします、金融機関の口座情報をご記入ください。
フリガナ

振込
み口座
情報

口座名義人

ソンポ

タロウ

損保 太郎
□ 銀行
□ 労働金庫□ 信用金庫□ 信用組合□ 農協
金融機関コード□ 1.普通（総合）

ゆうちょ

預金種目

□ 2.当座□ 3.貯蓄会社使用欄

9

保険金支払額

900

□ 本店
□ 支店
□ 出張所

一一八
支店コード

1

1

8

口座番号
※右詰めでご記入くだ
さい。

Ｒ責任者

0

Ｒ担当者

0

7

8

Ｐ責任者

9

1

0

Ｐ担当者

20220801