（別紙－１）

浄化槽設置届出書（第２関係）
様式第一号（第三条関係）

浄 化 槽 設 置 届 出 書
年月日

須賀川市長
特定行政庁
設置者の住所
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号
浄化槽を設置したいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり届け出ます。

印□

１ 設置場所の地名地番
２ 種類①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽（名称認定番号②その他

３ 処理の対象①し尿のみ）②し尿及び雑排水４ 当該浄化槽において処理するし尿等を排出する建築物の用途及び延べ面積㎡

５ 処理対象人員及び算定根拠

人
イ 日平均汚水量

６ 処理能力
７ 放流先又は放流方法

ロ 生物化学的酸素要求量の除去率％

ハ 放流水の生物化学的酸素要求量mg／ℓ①側溝 ②河川 ③湖沼 ④海域 ⑤地下浸透⑥その他（）

８ 工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏 氏名又は名称名又は名称及び登録番号
９ 着工予定年月日㎥／日

年月日 10 使用開始予定年月日

登録番号年月日

11 付近の見取図
12 その他特記すべき事項
行政庁記入欄（注意）１ 「須賀川市長
特定行政庁」については、不要のものを消すこと。
２ ２欄、３欄及び７欄は、該当する事項を○で囲むこと。
３ 11 欄は、設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を明示すること。
４ 12 欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にその使用予定人員を記入すること。
備考１ 記名押印に代えて、署名することができる。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。

（別紙－２）

浄化槽変更届出書（第２関係）
別記様式第二号（第四条関係）

浄 化 槽 変 更 届 出 書
年月日

須賀川市長
特定行政庁
設置者の住所印
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）□
電話番号
浄化槽の構造又は規模の変更をしたいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり届け出ます。
１ 設置場所の地名地番２ 設置届出年月日

年月日

３ 変更内容及び理由
４ 種類①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽（名称認定番号②その他

５ 処理の対象①し尿のみ）②し尿及び雑排水６ 当該浄化槽において処理するし尿等を排出する建築物の用途及び延べ面積㎡

７ 処理対象人員及び算定根拠

人
イ 日平均汚水量

８ 処理能力
９ 放流先又は放流方法

ロ 生物化学的酸素要求量の除去率％

ハ 放流水の生物化学的酸素要求量mg／ℓ①側溝 ②河川 ③湖沼 ④海域 ⑤地下浸透⑥その他（）

10 工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏 氏名又は名称名又は名称及び登録番号
11 着工予定年月日㎥／日

年月日 12 使用開始予定年月日

登録番号年月日

13 付近の見取図
14 その他特記すべき事項
行政庁記入欄（注意）１ 「須賀川市市町村長特定行政庁」については、不要のものを消すこと。
２ ４欄、５欄及び９欄は、該当する事項を○で囲むこと。
３ 13 欄は、設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を明示すること。
４ 14 欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にその使用予定人員を記入すること。
備考１ 記名押印に代えて、署名することができる。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。

（別紙－４）

使用開始報告書（第３関係）
様式第１号（第１条関係）使 用 開 始 報 告 書
浄化槽の使用を開始したので、浄化槽法第 10 条の２第１項の規定により、次のとおり報告します。

年月日

須賀川市長

郵便番号（－）

電話番号（） －住 所
浄化槽管理者
氏 名□印

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
浄化槽の規模（処理対象人員）
設

技の置

設

置

使術の場の所届

出用開始管 理氏者名

処理対象人員が、501 人以上の浄化槽に限る。

年

人槽年月日

年月日

月日

年月日

浄化槽保守点検業者の氏名

法人にあっては、名称及び代表者氏名

知事登録第浄化槽清掃業者の氏
名

法人にあっては、名称及び代表者の氏名

許可番号

備考
１ 氏名については、記名押印に代えて、署名することができる。
２ 技術管理者の設置を要する場合にあっては、その資格を証する書面を添付すること。

号

（別紙－５）

技術管理者変更報告書（第５関係）
様式第２号（第１条関係）

技術管理者変更報告書

浄化槽の技術管理者を変更したので、浄化槽法第 10 条の２第２項の規定により、次のとおり報告します。

年月日

須賀川市長

郵便番号（－電話番号（） －）住 所
浄化槽管理者
氏 名□印

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

設

置場

所

変 更 後 の 技 術 管 理 者 氏 名

変

更年月日

備考
１ 氏名については、記名押印に代えて、署名することができる。
２ 技術管理者の資格を証する書面を添付すること。

（別紙－６）

浄化槽管理者変更報告書（第６関係）
様式第３号（第１条関係）

浄化槽管理者変更報告書

浄化槽管理者を変更したので、浄化槽法第 10 条の２第３項の規定により、次のとおり報告します。

年月日

須賀川市長

郵便番号（－電話番号（） －）住 所
浄化槽管理者
氏 名□印

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

設

置場

所

変更前の浄化槽管理者氏名又は名称

変更

年月日

備考 氏名については、記名押印に代えて、署名することができる。

（別紙－７）

浄化槽使用休止届出書（第７関係）
様式第一号（第九条の三関係）

浄化槽使用休止届出書
年月日

須賀川市長
届出者
住所
印
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）□
電話番号
浄化槽の使用の休止に当たつて当該浄化槽の清掃をしたので、
浄化槽法第１１条の２第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
１ 設置場所の地名地番
２ 処理の対象①し尿のみ②し尿及び雑排水３ 清掃の年月日

年月日

４ 休止の予定年月日

年月日

５ 休止の理由
６ 再開の予定年月日
撤去の実施年月日

年月日

７ 消毒剤の撤去撤去を実施した者の氏名又は名称※事務処理欄（注意）１ ※欄には、記載しないこと。
２ ２欄は、該当する事項を○で囲むこと。
３ ４欄は、電気の供給を停止する予定の年月日、給水を停止する予定の年月日等を記載すること。

備考 １ 記名押印に代えて、署名することができる。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。

（別紙－８）

浄化槽使用再開届出書（第８関係）
様式第一号の二（第九条の四関係）

浄化槽使用再開届出書
年

月

須賀川市長
届出者
住所
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）印□
電話番号
浄化槽の使用を再開したので、浄化槽法第１１条の２第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
１ 設置場所の地名地番
２ 処理の対象
３ 使用再開年月日①し尿のみ
年②し尿及び雑排水月日

４ 再開の理由※ 事務処理欄（注意）
１ ※欄には、記載しないこと。
２ ２欄は、該当する事項を○で囲むこと。
備考 １ 記名押印に代えて、署名することができる。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。
３ 当該届出書に、浄化槽保守点検業者及び清掃業者名がわかる書類を添付すること。

日（別紙－９）

浄化槽使用廃止届出書（第９関係）
様式第一号の三（第九条の五関係）

浄化槽使用廃止届出書
年

月日

須賀川市長
届出者
住 所
氏 名
（法人にあっては名称及び代表者氏名）（電話番号）

浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第１１条の３の規定により、次のとおり届け出ます。
１ 設置場所の地名地番
２ 使用廃止の年月日

年

３ 処理の対象① し尿のみ４ 廃止の理由① 下水道接続③ 入れ替え⑤ その他（月日② し尿及び雑排水② 農業集落排水接続④ 取り壊し）※ 事務処理欄（注意）
１ ※欄には、記載しないこと。
２ ３、４欄は、該当する事項を○で囲むこと。

（設置届出年月日：（廃止後の措置：

備考 １ 記名押印に代えて、署名することができる。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。

年月日）
）

印
□浄化槽管理者変更報告書（第６関係）
様式第３号（第１条関係）

浄化槽管理者変更報告書

浄化槽管理者を変更したので、浄化槽法第 10 条の２第３項の規定により、次のとおり報告します。

年月日

須賀川市長

郵便番号（－電話番号（） －）住 所
浄化槽管理者
氏 名□印

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

設

置場

所

変更前の浄化槽管理者氏名又は名称

変

更年月日

備考 氏名については、記名押印に代えて、署名することができる。