SMReveal SNPマイクロアレイ(Prenatal &POC) 質問票

SM

Clinical Questionnaire for Reveal

本質問票へのご記入は英語でお願いします。
本質問票へのご記入は英語でお願いします。

SNP Microarray - Prenatal and POC

ご出検の際には、本質問票にご記入の上で、検体・検査依頼書と一緒にラボコープ・ジャパンにご提出ください。

This form should be completed when RevealSM SNP Microarray - Prenatal or POC testing chromosome microarray testingis ordered. The form should be completed by the ordering physician’s office and should accompany the specimen.
ご不明な点がございましたら、ラボコープ・ジャパン検査課遺伝コーディネーター（03-6226-0902)までお問い合わせください。
ご不明な点がございましたら、ラボコープ・ジャパン検査課遺伝コーディネーター（03-6226-0902）までご連絡ください。
Pleasecall 800-345-GENE (4363) with any questions and ask to speak to a cytogenetics genetic counselor.
患者名

生年月日 （西暦）Patient’s name: 				Date of birth:

Name of person completing form: 本質問票ご記入者の氏名
担当医師の署名

Physician’s signature: 		
検体種類

Specimen Type:  Amniotic Fluid		

GC/Physician’s telephone:
胎児性別 Chorionic Villi  Fetal Blood  POC

Fetal Gender:  Male  Female  Unknown

検査希望理由妊娠週数

Primary Indication:				
G ____P___ ___ ___ ___双胎または多胎妊娠ですか？

Is this a twin/multiple pregnancy?

生殖補助医療による妊娠の場合、該当項目に✓をつけて下さい。
ください。

 Yes  No

Gestational Age:

Yesの場合、該当項目に✓をつけてください。

If yes, check one: MZ ___ DZ ___ unknown ___ egg donor  sperm donor  IVF  ICSI

Was pregnancy achieved through ART? If so, how:

超音波異常（超音波異常が認められる場合には、該当項目に✓ならびに詳細をご記入ください）

Ultrasound Abnormalities (if abnormal, please check and describe the abnormality in the space provided) Head 			 Kidneys

 Brain 			 Bladder Face 			 Genitalia

 Spine 			 Extremities

 Neck/Skin 			 Skeleton

 Thorax 			 Amniotic Fluid Heart 			 Cord Abdominal Wall 			 Fetal Growth GI-tract 			 Movement

上記以外の超音波異常が認められる場合は、詳細をご記入ください。

If other ultrasound abnormality, please describe:
Significant Pregnancy History 妊娠歴
Medications/Exposures 服薬/曝露
母親既往歴/感染症

Yesの場合、詳細をご記入ください。

 Yes  No If yes, please describe: Yes  No If yes, please describe:

Maternal Illness/Infection
母体血清マーカー検査スクリーニング陽性

Abnormal Maternal Serum Screening Yes  No If yes, indicate results:

Chromosome results (if known) 染色体分析の結果（核型をご記入ください）

検査を実施した検査所の名称

Current pregnancy: 		

Date performed: 			
検査実施日

Lab:

Date performed: 			

Lab:

Date performed: 			

Lab:

Date performed: 			

Lab:

今回の妊娠

過去の妊娠

Previous pregnancy: 		
母親

Parental Chromosomes: Maternal 		
父親Paternal 		Significant Family History: 家族歴
Maternal: 母方の家族
Paternal: 父方の家族
Other Children: その他 子ども

本検査は、ご夫婦の血縁関係の関する情報を提供します。ご夫婦が近親婚の場合には、関係性をご記入ください。に検出

Prenatal SNP microarray can detect identity by descent. Are the parents known to be related? If so, how:

Additional copies of this form can be printed from our website: www.genzymegenetics.com/RevealPOC

本質問票上の臨床情報は、Reveal
SM

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SNPマイクロアレイの検査結果を解釈する上で、非常に重要です。

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