白山野々市糖尿病重症化予防ネットワーク協議会
平成２７年度報告

現状把握のためのアンケート調査について
目的：白山野々市地区の医療機関における糖尿病診療状況等を把握
結果を医療提供・連携体制の整備に活用◯ 糖尿病の医療連携（病病連携・病診連携）体制◯ 糖尿病連携手帳及び副読本の活用◯ 糖尿病診療に関する研修会への参加◯ 糖尿病患者の通院状況について◯ 患者教育（栄養・運動）について

現状把握のためのアンケート調査について
 調査方法 対象期間 対象

郵送による記名質問紙調査
平成26年4月〜26年9月
白山ののいち医師会会員（専門医療機関合併症対応医療機関を除く）

 配布数 １０６ （内科標榜５９）
 回収数６３ （回収率５９．４％）
 標榜診療科（複数回答）
内科44(69.8%) 外科16（25.4%）整形外科11（17.5%）
小児科6（9.5%）耳鼻咽喉科3（4.8%）皮膚科3（4.8%）
産婦人科3（4.8%）精神科2（3.2%）その他13（20.6%）

アンケート調査の結果
１）石川県医療計画の認知度安定期を担う医療機関（かかりつけ医）
５５．６％（内科７０．５％）
専門医療機関
６０．３％（内科７２．７％）
合併症対応医療機関
４７．６％（内科５９．１％）
かかりつけ歯科医
かかりつけ眼科医

１９．０％（内科２０．５％）
２０．６％（内科２２．７％）

２）石川県医師会作成「糖尿病の紹介・連携基準」
認知度２５．４％（内科３１．８％）
基準を知っていても半数以上の医療機関が基準に関係なく紹介。
３）検査の自院での実施状況
７５ｇOGTT ６１．９％（内科７５．０％）
血糖
７４．６％（内科９０．９％）
HbA1c
３４．９％（内科３８．６％）
４）安定期を担う医療機関
登録 ２０．６％（内科２７．３％）
検討中または登録していない理由「登録の基準がわからない」３８．８％（内科４８．４％）５）糖尿病連携手帳（日本糖尿病協会編集）活用している医療機関３３．３％（内科４３．２％）
６）糖尿病副読本（石川県作成）
認知度
２８．６％（内科３４．１％）
知っていて患者に配布している医療機関
４４．４％（内科４６．７％）
７）糖尿病に関する研修会参加
３６．５％（内科４７．７％）８）糖尿病患者通院医療機関 ８１．１％（内科９５．５％）
治療中断者のいる医療機関 ３９．２％（内科４５．２％）
糖尿病治療患者３，９８３人（内科３，８３３人）のうち、３％ １１２人（内科１１０人）が治療中断
９）患者教育自院実施医療機関 ５４．０％（内科６９．０％）
栄養指導担当者：医師７９．４％ 看護師３８．２％
栄養師２９．４％
栄養指導用ツール希望 ８２．４％（内科８２．８％）
運動指導用ツール希望 ７９．４％（内科７５．９％）
市の栄養士や保健師と連携を考えている医療機関
２９．４％（内科３１．０％）アンケートから見えてきた課題
１）石川県及び石川県医師会が推進する糖尿病診療に関する体制や紹介基準等の周知
２）安定期医療を担う医療機関（かかりつけ医）の登録基準の周知
３）糖尿病連携手帳及び副読本の更なる活用推進
４）糖尿病治療に関する研修会への参加を推進
５）治療中断者への対応を検討
６）患者教育、特に栄養・運動指導用ツール等の検討

医療連携体制強化の構築
１）「糖尿病重症化予防パンフレット」を作成
２） 研修会について

３）各行政と医療機関との連携した保健指導（未受診・治療中）の構築検討

糖尿病重症化予防パンフレット①石川県第6次医療計画関連
糖尿病の紹介・連携基準②当地区の関連図
安定期治療を担う医療機関一覧③糖尿病手帳、副読本の活用④かかりつけ医が利用できる栄養指導⑤『糖尿病合併症検査』の構築（活用）⑥安定期治療を担う医療機関の登録⑦石川糖尿病連携医・石川糖尿病療養指導士等の登録⑧しっかり服用推進事業(県薬剤師会)について

第６次医療計画「第６次医療計画」に基づく糖尿病医療対策■近年、糖尿病患者が増加傾向にあるが、生活習慣を改めることは容易ではなく、糖尿病性腎症や網膜症など糖尿病の重症化を予防するためには、地域ぐるみで取組を行う必要がある。
■国では、平成２４年度診療報酬改定において、透析予防指導管理料を創設するなど、かかりつけ医と専門医が共同で診療を行う体制を構築し、糖尿病の重症化を予防することを推奨している。
■こうした状況を踏まえ、本県では、第６次医療計画において、かかりつけ医（安定期医療機関）や専門医療機関・合併症対応医療機関などをリスト化したところであり、今後、医師会や専門医療機関・合併症対応医療機関、市町など、 関係機関の協力を得て、市町の保健部局を含めた地域連携体制を構築することを目指す。

専門医療機関・合併症対応医療機関

かかりつけ医血糖コントロール不良の患者紹介基準の明確化

重症化の予防逆紹介基準の明確化

現状・課題の認識共有◎定期的に研修会への参加－新しい糖尿病治療薬への対応◎糖尿病連携手帳などの活用

ルールの策定◎チーム医療◎薬剤の組合わせ◎教育入院◎定期的な研修会の開催

受診勧奨基準の明確化（糖尿病に関する医療機関リストの活用）

市町（保健部局）◎研修会の開催や紹介基準・逆紹介基準などのルールを決定◎診療連携を推進するポスターや媒体の作成◎保健師からの受診勧奨◎管理栄養士による栄養指導◎健診・レセプトデータによる現状・課題の分析

地域連携協議会（郡市医師会単位で構成）

糖尿病対策推進会議（県医師会）など
治療中断者、未治療者◎紹介基準・逆紹介基準のひな型の作成◎糖尿病対策支援チームの派遣

石川県地域医療推進室作成13糖尿病の紹介・連携基準＜腎障害があるとき＞■尿蛋白０．５ｇ/ｇＣｒ以上（尿アルブミン０．３ ｇ/ｇＣｒ以上）
または２＋以上■蛋白尿と血尿がともに陽性（１＋以上）■ｅＧＦＲ５０ｍＬ/分/１.７３㎡未満（P5：リスト①参照）

糖尿病連携手帳を活用ください＜血糖コントロールが必要なとき＞■ＨｂＡ１ｃ（NGSP）が３ヵ月以上８．０％以上■１型糖尿病■妊娠糖尿病
糖尿病合併妊娠＜その他合併症が疑われるとき＞■脳卒中が疑われるとき（P5：リスト②参照）■心電図異常など心疾患が疑われるとき（P5：リスト③参照）■歩行時の下腿の痛みなど、下肢の動脈疾患が疑われるとき（P5:リスト①参照）

専門医療機関・合併症対応医療機関

かかりつけ歯科医
初診時（歯肉の出血・膨張がみられる場合）、その後定期受診

安定期治療を担う医療機関（かかりつけ医）（P6：リスト参照）

かかりつけ眼科医
初診時、その後定期受診（年に１、２回）※専門医に紹介し、今後の治療方針が決定された後、かかりつけ医と専門医は連携して患者により良い治療を行う
石川県糖尿病対策推進会議作成

糖尿病重症化予防パンフレット①石川県第6次医療計画関連
糖尿病の紹介・連携基準②当地区の関連図
安定期治療を担う医療機関一覧③糖尿病手帳、副読本の活用④かかりつけ医が利用できる栄養指導⑤『糖尿病合併症検査』の構築（活用）⑥安定期治療を担う医療機関の登録⑦石川糖尿病連携医・石川糖尿病療養指導士等の登録⑧しっかり服用推進事業(県薬剤師会)について

『白山野々市地区糖尿病重症化予防ネットワーク協議会』の体制について
特定健診受診者

健診未受診者

ＤＭコントロール不良

未治療者・治療中断者＜医療機関の連携強化＞＜患者の生活・意識の改善＞

専門医療機関：合併症対応医療機関（腎・眼・神・循・整）

課
題

歯科医

連携支援

眼科医

継続的な療養指導・管理○不規則な生活習慣・食事状況・運動状況○服薬管理の不徹底○本人の認識不測

かかりつ医

医療機関
○健診の受診勧奨

病診・診診連携○糖尿病紹介・連携基準の徹底○かかりつけ医の登録推進○糖尿病連携手帳の活用○糖尿病副読本の活用

保健と医療との連携

薬局と医療の連携

○栄養指導
○運動指導
○服薬指導
○副作用の確認○服薬指導○副作用の確認

個人への啓発状況報告（手帳の活用）

調剤薬局

対策・
対応

○健診の受診勧奨

薬剤に関する医学管理加算等、在宅医療項目の依頼があった場合 ➡️➡️➡️
服薬指導

状況報告
（手帳の活用）○服薬及び副作用の確認○服薬指導○糖尿病連携手帳の活用○糖尿病副読本の活用

市町○健診の受診勧奨

実
施主体

○受診勧奨
○糖尿病副読本の活用○生活状況確認○糖尿病連携手帳の活用○糖尿病副読本の活用○保健指導○栄養指導○運動指導協議会

地域医療体制等整備○糖尿病連携手帳・副読本の活用推進○現状把握のアンケート調査：①紹介連携基準の認知度 ②糖尿病患者の診療状況（検査・治療） ③医療機関の連携状況 ④糖尿病手帳の認知度＆活用状況○研修会：①糖尿病連携体制周知のための講習会 ②症例検討会 ③住民への啓発のための講習会○栄養指導体制の構築○かかりつけ医の登録推進
16○糖尿病合併症検査（紹介）の構築〇糖尿病連携手帳の活用〇糖尿病副読本の活用安定期治療を担う医療機関
白山市

野々市市

あさがおクリニック

大倉外科医院

井村内科医院

喜多内科医院

なかでクリニック

だいもん内科・腎透析クリニック

織田内科クリニック

高田内科クリニック

北村内科医院

つじ川内科クリニック

真田医院とみたクリニック

さなだクリニック

ふるさわ内科クリニック

新村病院

山本クリニック

太郎田医院

吉光内科医院

専門を 担 う 医 療 機 関＜専門治療を担う医療機関へ進める基準＞

白山市・野々市市＜血糖コントロールが必要なとき＞
・HbＡ1c（NGSP）が３か月以上8.0以上
・１型糖尿病
・妊娠糖尿病、糖尿病合併妊娠
公立松任石川中央病院＜腎障害があるとき＞・尿蛋白0.5g／gCr以上（尿アルブミン0.3ｇ ／gCr以上）
または２＋以上
・蛋白尿と血尿がともに陽性（１＋以上）
・ｅGFR50ml／分1.73㎡未満

ちくだ医院
津山クリニック＜その他合併症が疑われるとき＞・脳卒中が疑われるとき
・心電図異常など心疾患が疑われるとき
・歩行時の下肢の痛みなど、下肢の動脈疾患が疑われるとき

長尾医院

松葉外科胃腸科クリニック
矢ヶ崎外科医院
やなぎ内科クリニック
やまもと内科医院
吉野谷診療所
白山市：17施設

石川県医師会糖尿病対策推進会議

野々市市： ９施設

公立つるぎ病院＜専門治療を担う医療機関＞
・「安定期治療を担う医療機関」を掲示します
・病態に合った（安定期）方を適切な医療機関（安定期治療を担う医療機関）に紹介します

平成27年08月04日現在

石川県医療計画￥医療機関リスト￥糖尿病『安定期治療を担う医療機関』を参照

17

糖尿病重症化予防パンフレット①石川県第6次医療計画関連
糖尿病の紹介・連携基準②当地区の関連図
安定期治療を担う医療機関一覧③糖尿病手帳、副読本の活用④かかりつけ医が利用できる栄養指導⑤『糖尿病合併症検査』の構築（活用）⑥安定期治療を担う医療機関の登録⑦石川糖尿病連携医・石川糖尿病療養指導士等の登録⑧しっかり服用推進事業(県薬剤師会)について

糖尿病重症化予防パンフレット ①石川県第6次医療計画関連
糖尿病の紹介・連携基準
 ②当地区の関連図
安定期治療を担う医療機関一覧
 ③糖尿病手帳、副読本の活用
 ④かかりつけ医が利用できる栄養指導
 ⑤『糖尿病合併症検査』の構築（活用） ⑥安定期治療を担う医療機関の登録
 ⑦石川糖尿病連携医・石川糖尿病療養指導士等の登録
 ⑧しっかり服用推進事業(県薬剤師会)について

白山野々市地区でかかりつけ医が利用できる栄養指導
地域の医療機関で糖尿病の治療を受けている方

市町国保以外の他医療保険加入

市町国保加入公立つるぎ病院

いしかわ栄養ケアステー
ション

でのでのでのでのでの栄養指導

栄養指導

栄養指導

栄養指導

栄養指導

いしかわ栄養ケアステー
ション
での栄養指導

（C）

（D）

（B）

（C）

（D）

白山市
・野々市市
での栄養指導

公立松任石
川中央病院

（A）

（B）

※

各受託機関への連絡先・依頼方法（様式）・費用等は、別添の一覧参照 21

公立松任石
川中央病院

公立つるぎ病院

白山野々市地区のかかりつけ医が利用できる栄養指導（窓口一覧）
対象者

実施主体
担当課
白山市

白山市
健康増進課
国保加入者

（健康センター松任）

連 絡 先

予約様式

TEL：076-274-2155（ 月～金 8:30～17:15 ）FAX：076-274-2158
e-mail：kenkouzoushin@city.hakusan.lg.jp

料 金

無料

無料

可能であれば直近の検査データを持参願います。
事前にご連絡をお願いします。

Ａ
野々市市野々市市
国保加入者

健康推進課
（保健センター）

公立
医療機関受診者 松任石川中央病院

Ｂ（保険加入者） 地域支援部
医療連携課
公立
医療機関受診者 つるぎ病院

Ｃ（保険加入者） 在宅療養支援部

石川県栄養士会
医療機関受診者Ｄ

いしかわ栄養（保険加入者） ケアステーション

TEL：076-248-3511（ 月～金 8:30～17:15 ）FAX：076-248-7771
e-mail：kenkou@city.nonoichi.lg.jp

専用様式：あり
別添様式②
野々市市連絡票

TEL：076-274-5978（ 月～金 9：00～16:00 ）FAX：076-274-5980
e-mail：m-shien@mattohp.jp
TEL：076-272-1250（ 月～金 ９～12・13～17時）（ 土９～12時 第2・4休
FAX：076-272-4199
e-mail：zaitaku@tsurugihp.jp

専用様式：あり別添様式③
診療情報提供書

専用様式：あり考①HbA1c7.0~7.9(N)かつBMI25以上
または腹囲基準以上②HbA1c8.0(N)以上③CKD重症度分類（赤）又は、尿蛋白２+以上

専用様式：あり別添様式①
白山市連絡票備

保険適応で自己負担あり 食品交換表で指導
病院診察時、健康保険証要持参（別添資料参照）

保険適応で自己負担あり 食品交換表で指導
病院受診時、健康保険証要持参） 別添様式④
栄養指導依頼・報告記録 （別添資料参照）
専用様式：ありTEL：076-259-5061（ 月～金 9:00～16:00 ）FAX：076-259-5062
e-mail：www.ishikawaeiyoushi.com/

別添様式⑤−１
業務依頼表
別添様式⑤−２
栄養食事指導指示箋

保険適応で自己負担ありなし（別添資料参照）【白山野々市地区糖尿病重症化予防ネットワーク協議会作成(H27.3.2)】※）※）
22

A：白山市

別添様式①

A：野々市市

別添様式②

B：公立松任石川中央病院

別添様式③

C:公立つるぎ病院

栄養指導

○○単位

可能であれば、検査データをご記入ください

別添様式④

可能であれば、検査データをご記入ください石川県栄養士会 別添様式⑤−１
石川県栄養士会

別添様式⑤−２

窓口

いしかわ栄養ケアステーション

形態

栄養指導

実施

月～金： 9時0０分 〜

16時00分

■業務依頼書：⑤-1■栄養食事指導指示箋：⑤-2

診療情報提供FAX ＋ TEL：予約日の調整・決定通知
・左記の必要事項を記載下さい
・可能であれば検査データを記載下さい※）書類は直接施設から、担当管理栄養士へお渡し下さい

持参ＴＥＬ/FAX

備考

保険証
糖尿病連携手帳076-259-5061 ／ 076-259-5062

様式5-①・②①＝様式で依頼を受ける②＝ステーション内部の動きが始まる
また、栄養士がカルテを見て内容をチェックします25栄養指導における概算料金（保険診療）平成28年4月現在

栄養ケアステーション

公立松任石川中央病院
公立つるぎ病院１割
初診料（2,820円）
初回 外来栄養指導料 （2,600円）／30分以上
診療情報提供料 （2,500円）

2割

3割
報酬：7,000円（源泉徴収後手取額）＋交通費

792円

1,584円

2,376円

200円

400円

600円

792点

2回
目以
降

外来栄養指導料 （2,000円）／20分以上※）食事計画後の指導

栄養指導2,600円（30分以上）
3〜4時間（半日）：6名実施
初回
2名×2,600円
5,600円
2回目以降
4名×2,000円
8,000円
合計
13,600円
別途算定可能料金
・再診料
・特定疾患管理料
・外来管理加算 など
継続的指導をお願いしたい〇栄養ケアステーション（参考まで）
別途算定可能料金など
・再診料 ／ 特定疾患管理料（月2回まで） ／ 外来管理加算 など※）点数については、当該施設の担当者にご相談ください※）指導件数をまとめる事で、診療所へのメリットはありますが、指導患者の確保が必要となります26

糖尿病重症化予防パンフレット①石川県第6次医療計画関連
糖尿病の紹介・連携基準②当地区の関連図
安定期治療を担う医療機関一覧③糖尿病手帳、副読本の活用④かかりつけ医が利用できる栄養指導⑤『糖尿病合併症検査』の構築（活用）
糖尿病合併症検査パス“糖尿病ドッグパス”⑥安定期治療を担う医療機関の登録⑦石川糖尿病連携医・石川糖尿病療養指導士等の登録⑧しっかり服用推進事業(県薬剤師会)について

概『糖尿病ドックパス』
定期的に合併症をチェックしよう

要■「糖尿病ドックパス」紹介※）血糖コントロールが良好で、症状がない患者さんの定期検査の意味合いで活用下さい■専門医療機関：公立松任石川中央病院
公立つるぎ病院

合併症評価 を 定期的に、専門医療機関 で 実施
対 象
白山市 ・ 野々市

通院している全ての糖尿病患者

重症化予防■検査内容・基本セット
必要に応じて・追加検査を実施（心機能評価・脳血管評価、画像診断など）

１～3年に一度の利用を推奨します。

白山野々市地区糖尿病重症化予防ネットワーク協議会

受診毎の検査項目

Visit 1
基本セット

1．採 血

□空腹時血糖、血中C-ペプジド、HbA1c□脂質・肝・腎機能2．検 尿□尿Alb／蛋白3．画像生理□腹部エコー、ECG、NCV、CVR-R、ABI、CAVI※) 診察はございません

1visitと2visitの予約日は、最低1週間空けてください（１か月以内を目安に）

Visit 2

1．身体所見2．画像生理3．診 察□Ht、Bw、BMI、腹囲□頸動脈エコー□医 師：診察＋ 結果説明
看護師：手帳記載 ＋ 糖尿病教室のご案内をさせて頂きます（検査結果・検査実施日）↓↓↓↓↓◆例１：心機能精査 □心エコー ＋ □運動負荷心電図（トレッドミル又はCPX）◆例２：脳血管精査 □頭部MRI◆例3 ：腹部精査□腹部CT

必要に応じVisit 3備考

・オプション：当院眼科紹介（希望時、情報提供書にその旨を記載してください）・オプション：栄養指導（希望時、情報提供書の食事指導に「レ」を入れてください）・糖尿病教室への参加を御案内糖尿病重症化予防パンフレット①石川県第6次医療計画関連
糖尿病の紹介・連携基準②当地区の関連図
安定期治療を担う医療機関一覧③糖尿病手帳、副読本の活用④かかりつけ医が利用できる栄養指導⑤『糖尿病合併症検査』の構築（活用）⑥安定期治療を担う医療機関の登録⑦石川糖尿病連携医・石川糖尿病療養指導士等の登録⑧しっかり服用推進事業(県薬剤師会)について

研修会①市民公開講座【市民対象】
開催：平成２７年８月８日（土） つるぎ病院と共催②健康大学 【市民対象】
開催：平成２８年２月２１日（日） 白山市と共催③かかりつけ医対象の研修会
２月２２日（月）糖尿病スキルアップセミナー
３月１６日（水）白山ののいち医師会学術講演会①昨年のアンケート結果説明②上記パンフレット集の説明③糖尿病合併症検査(新)の説明④ＤＭ治療専門医等による講演など予定

寸劇【砂糖さんちと糖尿病】
第１回（H26年度）

つるぎ病院

参加

５５名

第２回（H27年度）

第３回（H27年度）

つるぎ病院

健康センター松任

参加

４６名

参加

８６名

糖尿病ドックパスをＰＲ！

寸劇で住民と交流
白山野々市糖尿病重症化予防ネットワーク後援
第３回
砂糖家の健康診断にまつわるストーリー

第１・２回

各行政と医療機関との連携した保健指導（未受診・治療中）の構築検討①生活習慣病治療中の特定健診未受診者②３疾患治療中（血圧・脂質･血糖のいづれか）のメタボ該当者③糖尿病治療中のコントロール不良者※医師と連携し保健指導・栄養指導を実施