低用量経口避妊薬の使用に関するガイドライン（改訂版）

平成１７年１２月

日本産科婦人科学会編

低用量経口避妊薬の使用に関するガイドライン（第２版）
日本産科婦人科学会
日本産婦人科医会
日本不妊学会
日本エイズ学会
日本性感染症学会
日本家族計画協会「低用量経口避妊薬の使用に関するガイドライン」改訂検討委員会
委員
岩下 光利

日本産科婦人科学会

深谷 孝夫

同上

水沼 英樹

同上

田邊 清男

日本産婦人科医会

苛原稔

日本不妊学会味澤篤

日本エイズ学会

松田 静治
川名

尚

北村 邦夫

日本性感染症学会
同上
日本家族計画協会

2

低用量経口避妊薬（OC）の使用に関するガイドライン
目 的
本資料は、低用量経口避妊薬（以下「OC」という）の服用に伴う副作用等による健康被害を未然に防止するため、さらに、OCが性感染症（以下、「STD」という）を防止するものではないことを服用者に認識させるために、OCを処方する医師が服用者に提供する情報等をまとめたものである｡
処方にあたっては､ 服用者に対してOCの有効性､ 安全性及びSTD等について十分な情報提供を行うとともに、必要に応じ所要の措置を講ずる上で、製品に付されている添付文書とあわせて、本資料を有効に活用されたい。
また、「服用者向け情報提供資料」を服用希望者に交付するとともに、これを活用し適切なアドバイスを行うことも重要である。なお、巻末に世界で広く採用されているＷＨＯの「OC処方に関する医学適用基準」を添付したので活用されたい。

3

第一章

低用量経口避妊薬（OC）とは（一般的有効性及び安全性）

１．はじめにOCは、含有ホルモン量が低用量化され、なおかつ避妊効果が十分であるように調整されている。
ホルモン含有量の低下により、種々の副作用が軽減されているが、使用にあたっては、添付文書に記載されている禁忌、慎重投与などに留意して処方されるべきである。
近年、STDの拡大が注目され、なかでもHIV感染は極めて重大な社会問題となっている。OCは避妊のために処方されるものであり、OCを服用することでHIV／AIDSを含むSTDを予防することも、治療することもできないことを、OCの服用を希望する女性に十分説明する。STDの感染防止の目的には、
正しいコンドーム使用が有効であることを説明する。OCの使用に限ったことではないが、STDの早期発見・早期治療に向けて定期的に検診を受けるよう推奨する。

２．OCの基本情報
OC使用開始 3 カ月までは不正性器出血などが起こるなど月経周期が不順になる可能性がある１）。
したがって初めてOCを服用する女性に対しては、OCの種類の変更は初回OCを 3 カ月以上継続したあとで考えるように勧める。

（１）OCの作用機序
OCは、視床下部－下垂体－卵巣内分泌系に作用し、卵胞刺激ホルモン（FSH）および黄体化ホルモン（LH）の分泌を減少させ、卵胞の発育および排卵を抑制する2）。排卵を抑制するには、７日間連続してＯＣを服用する必要があるが、その後服用を止めてしまうと稀に排卵することがある。ＯＣ
を継続的に服用することによって卵巣の休止状態を保つことができる3）。OCは、子宮頸管粘液および子宮内膜にも影響を及ぼして避妊効果を発揮する。
通常7日間OCを休薬することで子宮内膜が脱落し、ほとんどの女性で消退出血が発来する。消退出血が発来しないか、もしくは出血量が少量の場
合、特に飲み忘れ、嘔吐、重篤な下痢または薬物相互作用が原因である可能性がなければ妊娠を疑って検査を勧める。

（２）OCの有効性
OCの有効性は、通常「理想的な使用」と「一般的な使用」に分けて示される。100人の女性がOCの使用を開始してから１年間で「理想的な使用」で失敗する割合は0.3、「一般的な使用」では8である4）（表１）。このようにOCをはじめとしたホルモン避妊法についての効果は使用状況により異なるので、一般論として評価することは難しい５、６）。

4

表１ 各種避妊法使用開始１年間の失敗率（妊娠率）４）
避妊法

理想的な使用*(%)一般的な使用**(%)

1年間の継続率(％)

ピル（OC）

0.3

8

68

コンドーム

2

15

53

殺精子剤

18

29

42

ペッサリー

6

16

57

薬物添加IUD

0.1～0.6

0.1～0.8

78～81

リズム法

1～9

25

51

女性避妊手術

0.5

0.5

100

男性避妊手術

0.1

0.15

100

避妊せず

85

85

＊理想的な使用とは：選んだ避妊法を正しく続けて使用している場合＊＊一般的な使用とは、飲み忘れを含め一般的に使用している場合（３）STD予防のための説明
近年、STDの拡大が注目され、なかでも、自覚症状のないHIV感染は極めて重大な社会問題となっている。OCは避妊のために使用されるものであり、STDの予防や治療には無効であること、コンドームを使用しないとSTDに対する予防効果がないことを服用希望者に十分説明し、正しいコンドームの使用法を指導することが必要である。また、必要に応じ、STDに関する検診を行った上で、服用希望者にOCを処方する。

３．OCのリスクと避妊以外の利点（副効用）
大規模なコホート研究7-9）によれば、長期間にOCを使用したとしても、大部分の女性にとって安全であり、死亡率増加とは関係がないことが明らかとなっている。
しかし、リスクを極力回避するためには、医師とOCを服用する女性との間で十分な情報交換を行い、その上で服用するかしないかの意思を決定することが大切である10,11）。女性が何を重視するかはそれぞれで異なっているが、相対危険度および絶対危険度に対する理解が不十分である12）ことから、説明し易いようにOCのリスクと避妊以外の利点（副効用）に関してまとめた13）（表２）。罹患する危険性が10万分の1である疾患は無視されてもいいものであるが、これをリスクとして認識するかどうかは、疾患の重症度および発生率などの情報がどのように提供されているかによって左右される。例えば、静脈血栓塞栓症（VTE）リスクの絶対的数値は、OCの服用によって女性10万人当たり
年間5例から15例に増加するが、一方、相対危険度では3倍増加することになる14）。適切な説明および資料を用いてリスクと避妊以外の利点との比較を提示すれば、どの程度のリスクなら受け入れられるかを服用者自身が判断するのに役立つであろう。

5

表２． OCの初回処方前に考慮するべきOCのリスクと避妊以外の利点との特徴a

リスク

女性 10 万人当たりの割合（人） OC 使用による相対危険度

冠動脈疾患1

1500

脳卒中1

100

VTE

乳癌2

子宮頸癌

増加なし

虚血性脳卒中は 2 倍増加
出血性脳卒中は増加なし
5
レボノルゲストレルおよびノルエチス
テロンの OC の使用で 3 倍増加
デソゲストレルおよびゲストデンの OCの使用で 5 倍増加
女性 9 人当たり 1 例は一生の間に乳癌 いかなるリスク増加も小さいと考えらを発症する。30 歳までの乳癌の発症リ れる。加齢とともに変化し、中止後 10
スクは概算で 1900 分の 1、40 歳まで 年でリスク増加を認めなくなるが 200 分の 1、50 歳までが 50 分の 1となる
11
5 年後の増加は小さいが、10 年後で 2
倍増加する

利点
卵巣癌
子宮体癌

22
15

10 年以上にわたってリスクが半減する
10 年以上にわたってリスクが半減する

a

英国国家統計局による統計http://www.statistics.gov.uk.15)

1.

イングランドおよびウェールズで一般医が記録した54歳以下の女性の冠動脈疾患治療経験者および脳卒中の有病率16)２

英国国家統計局（NHS）スクリーニング計画17） http://www.cancerscreening.nhs.uk.

（１）OCのリスク服用に伴う一般的な副作用として、悪心、嘔吐、頭痛、不正性器出血などが指摘されている。一般的には、OCの安全性は高いと考えられるが、健康な女性が対象となること、長期間服用されることから一層の安全性が求められる。
特に、頻度は稀であっても発現リスクを高める可能性のある重篤な疾患については、多くの調査・報告が行われてきた。

ａ．静脈血栓塞栓症（VTE）
OC使用によってVTEリスクは3～5倍増加するが、エチニルエストラジオール（EE）の用量との関連は不明である18)。デソゲストレル含有OCはノルエチステロンまたはレボノルゲストレル含有OCより
VTEリスクが約2倍高値である。プロゲストーゲンの種類とVTEリスクとの関連19)を指摘する研究もあるが20）、バイアスによって生じた可能性を否定できない21)。リスクを相対的数値で示すと、絶対的数値で示すよりも不安を抱かせることになる。OC非服用者の絶対的VTEリスクは低値である（女性10万人当たり年間5例）。レボノルゲストレルおよびノルエチステロン含有OCの使用でVTEリスクは女性10万人当たり年間15例まで増加し、デソゲストレルOCでは女性10万人当たり年間25例まで増加す6る22)。VTEは生殖年齢の女性では稀であり、OCの使用によってVTEのリスクは5倍まで増加するというものの絶対危険度は低い。妊娠時のVTEリスクは女性10万人当たり年間60例である。
OCによるVTEリスクの増加は使用開始後4カ月以内に認められ19)、中止後3カ月以内に非服用者のリスク値まで戻るといわれている19)。症例対照研究で、使用期間の長期化に伴ってVTEリスクの低下が認められているが23,24,25)、これはOCの使用によって血栓性素因が顕在化するためであると指摘されている。血栓性素因を保有する女性では、使用開始1年目のVTE発生率はそれ以降より10倍高くなる26)。

ｂ．虚血性および出血性の脳卒中ある症例対照研究で、健常非喫煙者のOC服用による虚血性脳卒中リスクが2倍増加した27)。出血性
脳卒中リスクでは有意な増加を認めなかった19)。出血性および虚血性の脳卒中の死亡率は、OCの使用では増加しない7)。

ｃ．虚血性心疾患
非喫煙者のMIリスクはOCの使用で増加しないと考えられる（RR 0.9; 95% CI 0.3～2.7）18,28)。

ｄ．乳癌ある症例対照研究のメタ分析では、OCの使用によって乳癌リスク増加が示唆された（RR 1.24; 95%
CI 1.15～1.33）29)。このメタ分析によれば、乳癌リスクが24%高くなっている。OC中止後10年間はリスク増加を認めなかった。その後の人口集団を基礎とした症例対照研究で、低用量OCと乳癌リスクに関する新しい知見が示された30)。未服用者と比べてOC服用者でのリスクの増加は認めないと考えられるが（RR 1.0; 95% CI 0.8～1.3）、信頼区間の上限は共同グループ研究の値と同じであった。
家族歴、OC服用期間、服用開始年齢、ホルモンの用量や種類によるリスクの増加はなかった。また服用期間にかかわらずOCによる乳癌の死亡率の増加は認めない7)。女性に対しては、OCの使用によって乳癌リスクが増加する可能性は小さいと指導してよい。

ｅ.子宮頸癌
浸潤性子宮頸癌および頸部上皮内腫瘍（IIまたはIII）31)のある女性を対象とする症例対照研究およびコホート研究による最近の系統的レビューによれば、OCの服用期間の長期化とともに浸潤性および非浸潤性の子宮頸部疾患リスクが増加したとの報告がある。HPV（ヒト乳頭腫ウイルス）感染、性交渉パートナー、バリア避妊法および子宮頸部スクリーニングなどのバイアスを考慮しても、結果は変わらなかった32)。女性に対しては、5年未満のOC使用では子宮頸癌のリスク増加はごくわずかであるが、服用期間によってはリスクが増加する可能性があると指導する必要がある。子宮頸部細胞診スクリーニングが行われたことによる子宮頸癌の死亡率は低下していることから、女性に対して定期的に子宮頸部スクリーニングを受けるように勧めるべきである33)。

7

f．稀に起こる癌34)
原発性肝癌はまれであるが、使用期間次第ではOCの使用によってリスクが増加する。OCと黒色腫との関連を裏付ける根拠はない。絨毛性疾患に罹患した女性に対しては、絨毛性ゴナドトロピン濃度が正常値に戻るまでOCを使用しないように指導する35）。

g．不正性器出血ある無作為試験によれば、破綻出血(BTB)および中間期出血（IMB）は、エストロゲンおよびプロ
ゲストーゲンの生物学的利用能に関連した出血であることが示唆されている36)。IMBは、EE50 μg含有OCよりも30 μg含有OCで多く起こると考えられるが、この差は統計的に有意ではなかった。血清
ステロイド濃度と出血との関係は確認されなかった。他の無作為試験37)でも、BTBはEE含有量が低い
OCを服用している女性で有意に多く発生していた。
BTBとOCの避妊効果が減弱するかどうかについては不明である38,39)。

h．体重増加コクラン・レビューでは、OCと体重増加との間の因果関係は立証されなかった40)。

i.その他の副作用
ア．OC服用によるホルモン依存性の副作用
表３にホルモンに依存する副作用を示した41)。これらの副作用は、各OCの含有するホルモンの生
物学的活性と量を考慮して、他剤に切り替えることによって解決できる。また、女性のホルモン環
境は主としてエストロゲンとプロゲステロンの２種類で構成されており、当然のことながらこれらのホルモンバランスが女性によって若干異なることを考慮しておく必要がある。例えば、エストロ
ゲン優位、プロゲステロン優位、アンドロゲン優位なタイプなどに分けられるので、エストロゲン
優位なタイプにはエストロゲン活性の少ないOCを、プロゲステロン優位な女性にはプロゲストーゲ
ン活性の少ないOCを選択すべきである。また、アンドロゲン優位な場合、とくに思春期からの移行期でニキビや多毛などの男性化徴候を示す場合には、男性ホルモン活性の少ないOCを選択すべきである（表４）。

イ．その他の副作用
ホルモン依存性の副作用以外にも高血圧のリスクの上昇、耐糖能の低下（インスリンの感受性の低下）、ポルフィリン症、肝障害（胆汁うっ滞性肝障害）、脂質代謝異常（高トリグリセリド血症）、
角膜厚の変化（コンタクトレンズの視力・視野の変化及び装着時不快感）などが報告されている。

表３．ホルモン剤投与によりみられるホルモン依存性の副作用

8エストロゲン依存性

プロゲストーゲン依存性

アンドロゲン依存性

悪心・嘔吐

倦怠感

体重増加

頭痛

抑鬱感

ニキビ

下痢

乳房緊満感

性欲亢進

水分貯留

月経前緊張症様症状

食欲亢進

脂肪沈着

性欲低下

男性化徴候

帯下増加

経血量減少

経血量増加
肝斑
血圧上昇

表４．生物学的ホルモン活性について、ノルエチステロンを基準にしたDickey(1994)の報告41)
プロゲストーゲン

黄体ホルモン活性1

卵胞ホルモン活性2

男性ホルモン活性3

子宮内膜活性4ノルエチステロン

1.0

1.0

1.0

1.0

ノルエチノドレル

0.3

8.3

0.0

0.0

レボノルゲストレル

5.3

0.0

8.3

5.1

デソゲストレル

9.0

0.0

3.4

8.7

ノルゲスチメート

1.3

0.0

1.9

1.2

ゲストデン

12.6

0.0

8.6

12.6

1 :ヒト子宮内膜の空胞形成による(但し、デソゲストレル、ゲストデン、レボノルゲストレル、ノルゲスチメートはエストロゲンで前処置したウサギに経口投与したときの子宮内膜作用をレボノルゲストレル5.3と対比)
2 :ラット腟上皮法（経口）3 :ラット前立腺腹部法（経口）4 :女性の50%が20日間出血を抑制できる推定量

j．OC服用に伴う各種副作用の発生頻度について
国内で実施されたOCの長期投与臨床試験42～48）では表５の副作用が報告されている。
表５ ＯＣの各種副作用と発生頻度 (%)
過敏症
皮疹・発疹

動悸
0.2～1.0

眼
眼のかすみ

心悸亢進
胸痛

0.1

電解質代謝
浮腫

1.0～3.2

体重増加

0.8～2.2

0.2～0.3
0.2

肩こり

0.1～0.3

皮膚0.1～0.3

にきび

0.1～2.9

息苦しさ

0.1

色素沈着

0.1～0.3

不整脈

0.1～0.3

湿疹

0.5～0.6

静脈瘤

0.2

皮膚そう痒感0.2～0.6

じんましん

0.2

消化器

9

顔面浮腫

0.2

悪心・嘔吐

1.2～29.2

肝斑

0.2

下痢

0.6～4.0

脱毛

0.2

0.1～6.9

食欲亢進

0.2～1.9

アトピー性皮膚炎

0.2

1.7

食欲不振

0.1～1.9

顔面紅斑

0.1

0.2～0.4

腹痛

0.1～1.5

経血量の変化（増大〉

0.2

便秘

0.1～1.0

下肢痛

0.1～0.3

月経痛

1

口内炎

0.2～0.4

性欲減退

0.2～1.3

腰痛

0.4～0.6

胸やけ

0.2～0.3

発熱

0.2

腹部膨満感

0.1～0.3

熱感

0.4

ほてり

0.2

3.4～15.7

頻尿

0.2

口渇

0.1～0.2

子宮下腹部痛
消退出血の欠如
帯下

子宮肥大

0.2

子宮頸部の腫れ

0.2

乳房

精神神経系
頭痛・偏頭痛その他

乳房緊満感

0.1～20.0

頭重感

0.2

乳房痛

1.0～12.3

けん怠感

0.7～1.7

手足の強ばり0.1

乳房増大

0.2～1.4

眠気

0.3～1.2

性交痛

0.1

乳房萎縮

0.1～0.5

めまい

0.2～1.0

しびれ

0.1

乳汁分泌

0.1～0.5

ふらつき

0.3

胸のつかえ

0.1

イライラ感

0.2～1.8

喉頭痛

0.1

抑うつ

0.1～0.6

不感症

0.1

循環器
血圧上昇

0.2～0.8（２）OCの避妊以外の利点（副効用）OC服用には、副効用ともいうべきいくつかの利点が明らかにされている（表６）。

ａ．月経困難症
OCが原発性月経困難症を軽減するかどうか断定するには根拠が不十分であるとの報告がある49)。
しかし、その後実施された小規模な無作為化二重盲検プラセボ対照試験では、OCの使用によって月
経時の痙攣性の腹痛が有意に軽減されたと報告されている50)。

ｂ．過多月経
過多月経については、OCが月経血量を減少させることを裏付けるには根拠が不十分であると結論している51)。小規模の無作為試験ではあるが、2周期を超えるOC使用で月経血量が43%減少したとの報告されている52)。臨床的にはOCの使用によって女性の月経血量は減少する。

ｃ．子宮内膜症
子宮内膜症については、OCの月経痛軽減効果がゴナドトロピン放出ホルモン作動薬より劣ることを示す無作為試験を文献上1件確認したが、性交痛および月経時以外の疼痛の緩和効果は同程度であった53)と報告している。最近では、7日間の休薬期間を取らずに3‐6周期連続して服用を続ける長期10

療法では、月経困難症や子宮内膜症に好影響を及ぼすとの報告がある。

ｄ．卵巣癌
卵巣癌について、4件のコホート研究および21件の症例対照研究による系統的レビューによれば、
35 μgを超えるEEを含有するOC服用歴のある女性の上皮性卵巣癌発症リスクが40～50%低くなったとの報告がある54)。含有するEEが35 μg未満のOCもこの予防効果を発揮することを裏付ける根拠が最近の後向き症例対照研究で得られている（オッズ比（OR） 0.5、95%信頼区間（CI） 0.3～0.6）55)。
卵巣癌の死亡率は、OCの使用期間が長期化するのに伴って低下しており7)、卵巣癌リスクの低下は
OC中止後15年まで持続したとの報告がある54)。

ｅ．卵巣嚢胞
卵巣嚢胞について、症例対照研究およびコホート研究で、OCを服用している女性では機能性卵巣
嚢胞56、57）および良性卵巣腫瘍58)の発生率が低いことが明らかにされている。

ｆ．子宮体癌
子宮体癌について、症例対照研究で、OCの使用により子宮体癌リスクが50%低下することが示された59)。これは3件のコホート研究および16件の症例対照研究による系統的レビューによって裏付けられた60)。子宮体癌の死亡率もOCの使用によって低下し7)、しかもこの効果は5年後も認められ、使用中止10年後まで持続する。

ｇ．大腸癌
大腸癌について、看護師健康研究（The Nurse Health Study）で、OCの使用によって大腸癌リスクが抑制されることが確認されている。さらにOCの使用により大腸癌リスクが抑制される証拠はメタ解析でも立証され、全体の相対危険度（RR）は0.82（95% CI 0.74～0.92）61)であった。しかし、OCを服用することで予防効果があるかどうかは未だ明確ではない62)。

ｈ．骨粗鬆症骨粗鬆症について、OCは加齢による骨密度（BMD）の減少に対して予防効果を現すことがある63)。
これを裏付ける根拠がOC服用者を対象とする最近の小規模な前向き横断的研究で明らかにされた64)。
しかし最近の他の横断的研究では、OC使用によるBMDの変化を確認できなかったとの報告もある65)。
ある症例対照研究では、40歳以上でOCを使用すると閉経後の大腿骨頚部骨折発生率を有意に抑制するとされ、40歳以上のOC服用者では、過去のOC使用により大腿骨頚部骨折が25%低下するという報告もある66)。

ｉ．尋常性ざ瘡（にきび）
尋常性ざ瘡（にきび）について、小規模な無作為試験では、OCの使用によってざ瘡病変が有意に軽減することが報告されている67,68）。

11

ｊ．他の良性疾患
他の良性疾患について、あるメタ分析によれば、OC使用によって関節リウマチの発生率が30%低下したと報告されている69)。また、良性乳房疾患のリスクが低値であったという疫学研究のレビューもある70)。1970年代後半に開始された、病院を対象とする症例対照研究では、OCの骨盤内感染症の予防効果を示す十分な根拠が得られなかった71)。月経前症候群および他の心因的障害の管理にOCが有効であることを示す根拠はない72)。
表６．ＯＣ服用に伴う副効用
発生頻度
月経困難症

↓

過多月経

↓

子宮内膜症

↓

貧

↓

血

良性乳房疾患

↓

子宮外妊娠

↓

機能性卵巣嚢胞↓

良性卵巣腫瘍

↓

子宮体癌

↓

卵

巣

癌

↓

大

腸

癌

↓

骨粗鬆症

↓

尋常性ざ瘡（にきび） ↓関節リウマチ↓12

第二章 低用量経口避妊薬の処方の手順（初回処方時）

第二章は、初めてOCの使用を希望して医療施設を訪れてきた女性に対して行うべきことの手順を示すもので、本項は、OCの初回処方を受ける女性を指導する医師に対して、EBMに基づく指示事項および適切な診療を行うための要点を示すものである。避妊法を提供するには個人の性および生殖に関する健康上のニーズ全体を考慮して全人的なアプローチをする必要があり、女性に対し、医学的側面からのリスクや利益、さらには不明瞭な点について医師が分かりやすく説明することによって、女性が自ら避妊法を選択できるようにするものである。
本章ではOC処方に際しての必要項目の要約を順次、一括して述べ、その解説を付記する。また、要約を以下のように4つのグレードに区分して位置付けを明確にし、判断しやすく説明している（表７）。

表７．グレード区分
Ａ：無作為臨床試験に基づいた実証（エビデンス）

Ｂ：他の臨床研究や観察に基づいた実証（エビデンス）

Ｃ：実証（エビデンス）は限られているが、助言は専門家の見解に依存し、権威者の支持がある。

☆：エビデンスは存在しないが、臨床試験結果など実践的臨床経験に基づいている。

13

第1節：OC処方の手順の要約
１．ＧＡＴＨＥＲ73)
近年、インフォームド・コンセントやインフォームド・チョイスという言葉が話題になっているが、このような概念は、避妊・家族計画指導に端を発していると言われている。利用しうる種々の避妊法を呈示し、それぞれについての十分な情報を提供し、選択を患者に任せるということである。
指導に当たる側は、性交や妊娠、避妊、中絶などをモラルとして語るのではなく、リプロダクティ
ブ・ヘルス／ライツ（性と生殖に関する健康／権利）の視点を踏まえて対応しなければならない。
望まない妊娠を防止し、かつ避妊に伴う危険を最小限とし、女性のリプロダクティブ・ヘルスを維持するという立場から各種避妊法の長所と短所を理解させ、最も適した避妊法を選択し、これを正しく使用してもらうことが重要となる。
避妊指導に際しては、相手が若年者であろうと既婚者であろうと、避妊法の種類やそれぞれの使用法、安全性、効果、副作用などについてのきめ細かな情報を提供することが必要不可欠である。
避妊指導には「ＧＡＴＨＥＲ」を覚えておくと便利である。
Ｇ＝Ｇreet clients：避妊相談に訪れた患者を丁重に迎えながら挨拶をする。
Ａ＝Ａsk clients about themselves：患者とそのパートナーの年齢、社会的立場、経済力、性交経験の有無や性交回数などについて尋ねるだけでなく、どのような避妊法を望んでいるのか、過去に使用した避妊法は何かなどについても問診する。
Ｔ＝Ｔell clients about family planning methods：患者の年齢などを考慮して、そのカップルにふさわしい避妊法は何か、その使用法、避妊効果や副作用などについて十分な説明を行う。
Ｈ＝Ｈelp clients choose a method：いかなる避妊法であっても、選択するのは、われわれ医療従事者ではなく、患者自身である。決して誘導や無理強いをしてはならない。
Ｅ＝Ｅxplain how to use the methods：患者が避妊法を自分で決定した場合には、その使用法について詳細に説明するだけでなく、副作用や禁忌などについても話し、どのような時に使用を中止すべきかまで、懇切丁寧に情報を提供する。
Ｒ＝Ｒeturn for follow-up：いずれの避妊法を決めるにせよ、
その後の指導を怠ってはいけない。

14

２．問診に際して留意すべき事項( 1)医学的禁忌がない限り、生殖可能年齢の如何なる時期でもOCを使用してもよいＣ。
( 2)35歳以上の喫煙者に対しては、OC使用によるリスクが利益を上回っているＢ。
( 3)BMI（体重（kg）／身長（m）2）が30を上回る女性に対しては、VTEリスクが高いことを説明し、他の避妊法を考慮するＢ。
( 4)年齢にかかわらず、焦点性の片頭痛を訴える女性に対しては、OC使用によるリスクが利益を上回っているＢ。
( 5)肝酵素誘導薬＊を服用中の女性に対しては、効果が減弱するリスクがあると説明するＣ。
( 6)肝酵素誘導薬を服用中で、他の避妊法を考慮した後もOCの使用を希望している女性に対しては、
50 μgのEEまたはメストラノールを含有する薬剤を処方する。肝酵素誘導薬中止後4週間までコンドームをはじめとするバリア避妊法を併用するＣ。
( 7)これまで非酵素誘導性の抗生物質を（3週を超えて）使用している女性は、OC開始時に他の避妊法を併用する必要はないＣ。
☆医師は、性および生殖に関する健康、市販薬およびライフスタイルなどの臨床歴をきちんと問診することにより安全にOCを使用できるかどうかがわかるようになる。
☆喫煙による健康上のリスクについて指導する。
＊「ＯＣと薬物相互作用」の項を参考にする。

３．処方前の検診について( 1)全例に血圧(BP)を測定し、BPが収縮期140mmHgまたは拡張期90mmHgを超える女性に対しては、OCを使用しないように指導するＣ。
( 2)OC処方前にルーチンに血栓性素因検査を行わなくてもよいＣ。
( 3)第1度近親者にVTEの家族歴があり、45歳未満で、他の避妊法を勧めても依然としてOCの使用を希望している場合、血栓性素因検査を実施するＣ。
( 4)STDのリスクを適切に評価し、クラミジア検査を実施するのが理想であるが、安全使用のために必須ということではないＣ。
☆ 血栓性素因検査は血液学の専門家に相談し、詳細な家族歴も参考にして OC を処方するか否かを検討する。

15

４．避妊以外の利点（副効用）について( 1)OCの使用によって月経痛および経血量が軽減する場合があると指導してもよいＣ。
( 2)OCの使用によって卵巣癌および卵巣嚢腫のリスクが減少すると指導してもよいＢ。
( 3)OCの使用によって子宮体癌のリスクが減少すると指導してもよいＣ。

５．OCのリスク（不利益）について( 1)OCの使用でVTEの相対危険度は5倍まで増加するが、リスクの絶対値では依然としてごくわずかであり、妊娠時のVTEリスクより相当低いと説明してもよいＢ。
( 2)OCの使用による虚血性脳卒中の絶対危険度の増加は極めて小さいと説明してもよいＢ。
( 3)健常な非喫煙者に対しては、OCの使用によって心筋梗塞（MI）リスクは増加しないと説明してもよいＢ。
( 4)乳癌の家族歴の有無にかかわらず、OCの使用により乳癌リスクが増加する可能性は小さいと指導してもよいＢ。
( 5)5年未満のOC使用は子宮頸癌リスクを増加させないが、5年以上使用するとリスクが増加すると指導するＢ。
( 6)OCの使用による体重増加の根拠は認められないと指導してもよいＡ。
( 7)OCの使用によって破綻出血が起こることがあるが、OCの飲み忘れ、嘔吐または薬物相互作用がなければ、効果の判断基準とはならないと指導するＢ。
☆VTEの警告徴候について説明し、その徴候が現れたら直ちに受診するように促す。
☆子宮頸癌のリスクを軽減するため子宮頸癌検診に積極的に参加するように勧める。
☆ OCの飲み忘れ、性感染症、嘔吐および薬物相互作用など、考え得る不正出血の原因および受診のタイミングを説明すべきである。

６．服薬指導の実際について( 1)OCは避妊機序として排卵抑制作用を有し、かつ子宮頸管粘液および子宮内膜にも影響を及ぼす
ので避妊効果が高いと説明するＢ。
( 2)OCを常に正確に服用すれば、避妊効果は99%を超えると指導するＢ。
( 3)OCは月経周期の1日目から開始するのが一般的だが、5日目以内に開始すれば他の避妊法を併用する必要はないと指導してもよいＣ。
( 4)妊娠している可能性がなければいつからでもOCを開始できるが、最初の7日間は他の避妊法の16

併用が必要であると指導するＣ。
( 5)授乳をしていない女性に対しては、分娩後21日以上経過してからOCを開始するように指導するＣ。
( 6)人工妊娠中絶が行われた時には、直ちに避妊効果を得るため当日からOCを開始するのが理想的だが、7日以内に開始してもよいＣ。
( 7)通常OCは、連続21日間一定の時間、遅くともその12時間以内に服用するものと指導するＣ。
( 8)7日間のホルモン休薬期間中も避妊効果があると説明するＢ。
( 9)OCの飲み忘れ、嘔吐または重篤な下痢、さらにある種の薬剤の使用の後、消退出血が微量しかまたは全く認められない場合には、妊娠検査を受けに来院するように指導するＣ。
(10)非酵素誘導性の広域スペクトルム抗生物質を短期間（3週未満）使用している女性は、使用中とその後7日間は他の避妊法を併用するＣ。
(11)予防のためにリファンピシンを短期間服用している女性には、服用中とその後4週間は他の避妊法を併用するＣ。
☆OCの飲み忘れ、嘔吐または重度の下痢、および新たな薬剤の使用に関して適切な文書を与えるか
口頭で指示する。
☆STDのリスクがある場合、OCとコンドームを併用するように助言する。
☆消退出血を望まない場合にはOC「3周期」連続服用法を勧めることがある。
☆OC の服用開始日あるいは休薬期間を調節して週末の消退出血を避ける方法を指導することがある。
☆3周期法など承認外でOCを推奨する場合には、正確に説明する。

７．若年者へのOC処方について( 1)説明を受けた上でOCを選択する能力がある女性であれば、両親の承諾がなくても若年の女性にOCを処方することができるＣ。

８．OC処方後の経過観察( 1)初回服用後、特に問題がなければ、次回来院時にOCを3～6周期分まで処方し、不安や問題があ17

ったらいつでも受診するように指導するＣ。
( 2)OCを処方した女性全員に対して、「服用者向け情報提供資料」など適切な文書を用いて説明するＢ。
☆3カ月後の来院時には、何か問題がなかったかどうかを尋ね、もし問題があれば、それを明らかにし指導する。

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第２節：OC処方の手順の解説
１．OC処方前の問診と検査（１）問診
問診を行うことは、服用禁忌の有無の判定、投与前検査の項目の決定、および投与時のカウン
セリングの参考にするために必要かつ重要である。月経歴、結婚歴、妊娠分娩歴、避妊歴、既往歴、家族歴、嗜好品等を詳細に問診し、それに基づいて、必要な診察および臨床検査を実施する。
特にOCに対する明らかな危険因子を持つ場合には、状態を確認するため十分なチェックが必要である。OCに対する危険因子としては、静脈炎、血栓・塞栓症、エストロゲン依存性腫瘍、高脂血症、慢性的な頭痛、糖尿病、内分泌疾患、肝臓・胆嚢疾患、喫煙、高血圧症、肥満、OCの作用に影響を及ぼす薬剤の服用、などがあげられる。これらの疾患の既往歴、家族歴を持つ場合には、各疾患についての診察を行う。なお、問診を効率的に行うため、本書の巻末のチェックシート例
を利用することを奨める。

（２）OCの医学的適用基準
世界保健機関の「避妊法使用に関する医学的適用基準（WHOMEC）」74)に則って指導することにより、最適な避妊法を選択することが可能であり医学的障害を回避できる（表８）。不適用基準（または禁忌）のみではなく、適用基準についても述べているが、表８にOCの使用による利益がリスクを上回る状況（WHO‐1、「使用制限なし」およびWHO‐2、「リスクを上回る利益」）およびOCの使用によるリスクが利益を上回る状況（WHO‐3、「利益を上回るリスク；原則的禁忌」およびWHO‐4、「容認できない健康上のリスク；絶対的禁忌」）を要約する。
年齢、分娩歴、既往歴、肥満度、喫煙状況などの個人情報を問診等で把握し、WHOが定める適用基
準のどの分類に当てはまるか把握すること。
表８．ＷＨＯのＯＣ使用に関する医学的適用基準74)
OCが処方できる
WHO 分類 1－使用制限なし
年齢－初経～40 歳未満
出産の有無－未産および経産
分娩後－授乳していなければ 21 日を経過後
中絶後－人工妊娠中絶の直後から使用可
子宮外妊娠歴
骨盤内手術歴安静臥床を要しない小手術
静脈瘤
片頭痛以外の頭痛－軽度または重度
てんかん－肝酵素誘導薬を服用していない場合可腟出血－不正、大量または遷延性の疑いがない場合
子宮内膜症
良性の卵巣腫瘍
重度の月経困難症

WHO 分類 2－リスクを上回る利益
年齢－40 歳以上
母乳栄養－分娩 6 カ月経過後から可
喫煙－35 歳未満
肥満－30 を超える BMI
妊娠時の高血圧歴
VTE－第 1 度近親者にある場合
安静臥床を要しない大手術
表在性血栓性静脈炎
既知の高脂血症
心弁膜疾患－合併症を伴わない
片頭痛－限局的症状のない 35 歳未満の女性
腟出血－検査前に重度の疾患の疑い
CIN および子宮頸癌
乳房疾患－診断未確定の乳房腫瘤

19

絨毛性疾患a－良性および悪性
子宮頸部外反症
乳房疾患－良性の乳房疾患または乳癌の家族歴
子宮体癌または卵巣癌
PID－現在または最近 3 カ月以内
STD－現在または最近 3 カ月以内、腟炎または STD のリ
スクが高いもの
HIV/AIDS－HIV・AIDS に罹患、HIV・AIDS のリスが高い
もの
住血吸虫症、骨盤結核および非骨盤結核、マラリア
貧血－サラセミア、鉄欠乏性貧血
抗生物質－リファンピシンおよびグリセオフルビンを除く

糖尿病－NIDDM および IDDM、血管疾患なし
胆嚢疾患－無症候または胆嚢摘出によって既治療
胆汁うっ滞歴－妊娠による
鎌状赤血球症

OC処方ができない場合
WHO 分類 3－利益を上回るリスク
母乳栄養－分娩後 6 週～6 カ月の間で母乳栄養が主体のもの
分娩後－21 日以内
喫煙－35 歳以上で 1 日 15 本未満の喫煙者
高血圧－BP が測定できない場合には高血圧歴、BP が測定できる場合は適切に測定された BP、収縮期
140～159mmHg および拡張期 90～99mmHg の高値
片頭痛－限局的症状のない 35 歳以上の女性
乳房疾患－乳癌の既往歴があって３年間再発がない
胆嚢疾患－症候性で内科的に既治療または罹患中
肝硬変－軽症で代償性よく使用する肝酵素に影響を及ぼす薬剤b－抗生物質（リファンピシンおよびグリセオフルビン）および特定の抗痙攣薬（フェニトイン、カルバマゼピ
ン、バルビツール酸系薬剤、プリミドン）aWHO 分類 4－容認できない健康上のリスク
母乳栄養－分娩後 6 週以内
喫煙－35 歳以上で、1 日 15 本を超える喫煙者
心血管疾患－動脈系の心血管疾患に関する種々の危険因子があるもの
高血圧－収縮期 160mmHg、拡張期 100mmHg を超える BP
VTE－罹患または既往歴
長期の安静臥床を要する大手術
虚血性心疾患患者
脳卒中
心弁膜疾患－肺高血圧合併、心房細動、亜急性細菌性心内膜炎歴
片頭痛－年齢に関わらず局在性神経徴候を有する者
乳房疾患－乳癌患者
糖尿病－腎症、網膜症、神経障害または他の血管疾患があるか、20 年を超える糖尿病
肝硬変Ｃ－重症で非代償性肝腫瘍－良性または悪性

RCOGガイドラインは、血清ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）が正常値になるまでホルモン避妊法を避けるように提言している。

b

肝酵素誘導薬を服用している女性がカウンセリング後にOC使用を希望した場合、肝酵素誘導薬服用中および中止後28日間、中・高用量OCとバリア避妊法を併用するように指導する。

c

WHOMECは、以前活動性ウイルス性肝炎患者に対してOCを服用しないように勧告した（WHO-4）が、キャリアのOC使用は制限しなかった（WHO-1）。

AIDS（後天性免疫不全症候群）、BP（血圧）、CIN（子宮頚部上皮内腫瘍）、OC（低用量ピル）、HIV（ヒト免疫不全ウイルス）、IDDM（インスリン依存性糖尿病）、NIDDM（インスリン非依存性糖尿病）、PID（骨盤内感染症）、STD（性感染症）、TB（結核）、VTE（静脈血栓塞栓症）、WHO（世界保健機関）

20

（３）OCと薬物相互作用
過去と現在の服薬状況では、市販薬および要指示薬のいずれについても尋ねる必要がある。OCとの相互作用によって薬理効果が上昇し、効果が増強する可能性のある薬剤もある。テオフィリンおよびシクロスポリンがこれに該当する75)。
肝酵素誘導薬はエストラジオールおよびプロゲストーゲン76)の代謝を促進し、OCの効果を減弱させることがある。WHOMECは、肝酵素誘導薬を服用している女性のOC使用によるリスクは、利益を上回ると勧告している（WHO-3）74)。しかし肝酵素誘導薬を服用している女性が更にOCの使用を希望する場合は、中・高用量OC（EEを50 μg以上含有する）を投与する77～79)。また望まない妊娠（特に酵素誘導作用のある抗痙攣薬を使用しているてんかんの女性）が起こる可能性があることから、バリ
ア避妊法と中・高用量OCとを併用するように指導することもある80)。
肝酵素誘導抗生物質リファンピシンを長期間使用している女性に対しては、他の酵素誘導薬の場合と同様に指導する81)。予防法としてリファンピシンなどの抗生物質を短期間使用する場合の指導は後述する。
OC服用前から非酵素誘導性の抗生物質を（3週間を超えて）使用している女性は、抗生物質を変更しない限り、バリア避妊法を併用する必要はない。
医薬品安全性委員会（CSM）は、OCを服用するならセイヨウオトギリソウ（セント・ジョーンズ・
ワート）含有食品を中止するように指導している82)。ある種の抗レトロウイルス製剤も強い肝酵素誘導を示す（資料参照）。

（４）OC処方前に必要な検診とはWorld Health Organization Selected practice recommendations (WHOSPR) 3)では、種々のOCを処方する前に実施するべき検診について次のように勧告している。

ａ．血圧測定すべての女性にとってOC使用前の正確な血圧測定は必須である。

ｂ．血栓性素因検査
血栓性素因検査としてOC使用前に血栓性素因スクリーニングをルーチンに行うことは必要としていない83)。同様にWHOMECは血栓性素因のある女性についても特に言及していない。約3000人に1人の割合で、生来の抗凝固物質（アンチトロンビンIII、プロテインCまたはプロテインS）濃度が低い人がいるが、このためDVTおよびPE（肺塞栓症）に罹患しやすくなる84)。一方、約20人に1人は、DVT
およびPEのリスクを増加させる第V因子ライデンまたはプロトロンビン遺伝子突然変異（G20210A）のヘテロ接合体を有しているが、リスクの程度は低いと考えられている83、84)。
もっともよくみられる血栓性素因の女性は第V因子ライデン突然変異であり、OC使用によるVTEリ

21

スクは35倍にまで増加する85、86）。しかし、このような女性の多くは静脈血栓症を発症しない。妊娠可能年齢の女性のVTE発症率が低いのも、このように相対危険度が増加しても絶対危険度が高くならないためである（第V因子ライデンを保有するOC服用者1000人当たり年間3例増加）86)。第1度近親者にVTEの家族歴がある45歳未満の女性はVTEリスクが高い場合がある。しかし、家族歴のある女性および血栓性素因が確認された女性全員が静脈血栓症を発症するわけではないし83)、家族歴のみを取り上げると、OCを処方できない女性が増える。このような例で女性がOCの使用を依然として希望する場合、血栓性素因検査と家族歴のいずれも参考にする。血栓性素因が陽性か陰性かを調べる検査
は解釈が難しいことが多く、血液学の専門家等と相談の上で実施すべきである83)。

ｃ．抗リン脂質抗体症候群
抗リン脂質抗体症候群はまれに認められるが、一般女性よりも流産を繰り返す女性に多い。このような例に対しては血栓性素因スクリーニングの実施が妥当である87)。

ｄ．STDの検査
STDスクリーニングについて慎重に臨床病歴をとることは、女性のSTDリスクの評価に役立つ。
WHOSPRはクラミジア・トラコマティスなどSTDの検査は、OCを安全で効果的に使用するために必ずしも必要ではないが、20歳未満で性的に活発である女性全員および最近1年以内に性交相手を替えたか
複数のパートナーがいる女性に対してはクラミジア・トラコマティスの検査を勧めている88)。
（ア）パートナーについて
性感染症はパートナーとともに予防を行うべきものであり、予防のためには、パートナーの性感染症検査やパートナーの性行動も重要であり、処方の機会にこのことを啓発することが必要である。
OCは避妊に有効であることは知っていても、STDを予防するものではないことを認識していないカップルがいるので、STDのないことを互いに確かめた上でOC使用を開始することが望まれる。
（イ）STD検査の意義及び頻度
STDのスクリーニングは、性感染症の拡大を抑制するために必要かつ重要な検査である。OCの初回処方時だけでなく、OCの服用を継続している間にも検査を行うことが大切である。
性的環境の変化、
例えば、パートナーにSTD感染の疑いが生じたり、パートナーに変更があった場合には検査を行うよう薦める。複数のパートナーがいる場合には、検査はより頻回に行うことが望ましい。
（ウ）クラミジアについて
現在本邦においても、ＨＩＶ感染の原因として、異性間の性的接触による感染の傾向が強まり、ＨＩＶ感染のまん延が危惧されている。OC使用により子宮頸管にクラミジアが感染しやすくなるとする報告は多く見られており、クラミジア感染例では非感染例より4倍もＨＩＶに感染しやすくなるという事実が明らかにされていることから、感染頻度の高いクラミジアの検査を行うことが望ましい。必要ならば（特に複数のパートナーを持つと考えられる場合）、淋病検査等も行う。

22

２．OCの適正使用のために必要な情報（１）OCの服用開始のタイミング（表９）表９．さまざまな状況下でOCを開始するタイミング78)
OC の開始状況
月経周期の確立され
た女性

無月経
母乳栄養

他の OC から変更

OC 以外の避妊法から変更（IUD を除く）

IUD から変更

OC の開始タイミング
月経開始後 5 日目以内に OC 開始

必要な併用避妊法
なし

妊娠していないことが確実であれば他の 7 日間日でもよい。
妊娠していないことが確実であればいつ 7 日間でもよい。
分娩後 6 カ月を経過し、無月経であれば、 7 日間
他の無月経女性と同様に OC を使用できる。
分娩後 6 カ月を経過し、月経が再開して 上段の「月経周期の確立された女性」
いれば、他の月経周期のある女性と同様 の項に準じる。
に OC を開始できる。
OC を継続的に正しく使用しているか、妊 なし
娠していないことが確実な場合、直ちにOC を開始できる。次の月経を待たなくてもよい。
月経開始後 5 日目以内に OC を開始する。 なし
妊娠していないことが確実であれば他の 7 日間日でもよい。
月経開始後 5 日以内に OC を開始できる。 なし
IUD はそのときに取り外せる。
妊娠していないことが確実であれば、他の日でも OC を開始できる。
現在の月経周期中に性交が行われている IUD を用いて避妊をし、次回出血した場合。
ら取り出す。
現在の月経周期中に性交が行われていな 7 日間、また IUD による避妊を併用すい場合。
る場合には次回出血したら取り出す。
無月経または不正出血があれば、他の 他の無月経女性と同じ
無月経女性と同様に指導した上で OCを開始できる。

＊IUD（子宮内避妊具）

OCは各製品の用法及び用量に従い、月経初日および製品特性の概要に従って開始するのが理想である。WHOSPRは3)、OCを月経周期の第5日以前に開始すれば他の避妊法を併用する必要はないと勧告している。
動物実験では、第6日以前にOCを開始すれば効果的に排卵を抑制できることが明らかである89)。ある無作為化された盲検試験では、月経周期の第1日、第4日、または第7日にOCを開始した女性の卵胞発育およびその後の排卵について検討している90)。この試験は、月経周期の第5日にOCを開始すれば排卵が起こらなかったとする以前のコホート研究91)の結果を裏付けた。経腟超音波診断装置および血清プロゲステロンを用いて女性85名の卵胞の発育および排卵を調べたところ、継続的なOC使用にもかかわらず、卵胞の発育は起こっていた92)。しかしOCを第7日に開始しても、これらの卵巣は第2123

日には静止状態となっていた。第7日に開始した女性では卵胞は発育しやすくなったが、排卵は起こらなかった。
妊娠していないことが確実であれば、月経周期のいつでもOCを開始してもよい。この場合、OCを7日間連続服用するまで他の避妊法を併用する必要がある。その他の状況下でOCを開始する場合および他の避妊法からOCに変更する場合の指導は表９に要約する。
妊娠後のOC開始については、妊娠24週以降の出産では、産後21日経過した後にOCを開始しなければならない74)。分娩後6カ月以内で授乳中ではOCを勧めない（WHO-3）74)。
毎日一定の時間にOCを服用し、予定時間より12時間を超えて遅くならないように指導する3)。OCの服用に最適な時間は確認されていないが、もっとも忘れにくい時間を選ぶ。12時間以上経過してから服用する場合、「OCの飲み忘れ」のルールを適用する93)（表10）。
観察研究および群間比較試験で、OCの服用忘れによるLH、FSH、エストラジオールおよびプロゲス
テロンに及ぼす影響について検討されている2、23、94、95)。OCを7日間連続服用しただけでも、OC中止
後7日以内に排卵が起こった証拠は認めなかった96)。ホルモン休薬期間中、卵胞が発育している証拠はあるが、排卵は認められなかった2、94、95）。通常のホルモン休薬期間中でも避妊効果が持続していると考えられる。非盲検法による無作為化群間比較試験で、最初の3錠の省略が排卵に及ぼす影響について検討したところ97)、卵胞発育は確認されたが、排卵は起こらなかった。確認試験ではホルモ
ン休薬期間を16日間98)または卵胞が16mmになるまで延長したが94)、このときも卵胞発育は確認されたが、排卵は起こらなかった。
ホルモン休薬期間が9日間を超えると避妊効果が減弱することがあり、これは女性に対するOCの飲み忘れの指導に反映されている96)。通常、1カ月当たり7錠まで飲み忘れても妊娠リスクを認めない。

（２）OCの飲み忘れに関してどのように指導すべきか『低用量経口避妊薬の使用に関するガイドライン』（1999年）では、のみ忘れた場合の対応については以下のように記述されているが、WHOからは「OCの飲み忘れに関する指導」としてさらにきめ細かな対応法が紹介されているので参考にされたい93)（表10）。
1) 1日だけのみ忘れた場合
のみ忘れが1日だけであれば、気づいたときに直ちにのみ忘れた錠剤を服用し、その日の分も通常通りに服用させる。つまり、その日は2錠を服用することになる。なお、1日のうちに2錠服用しても重大な副作用がおこったという報告はない。
2) 2日以上連続してのみ忘れた場合
のみ忘れが2日以上連続した場合は、そのシートの残りの錠剤を服用することをやめて、次の月経を待って新しいシートの錠剤の服用を開始する。その際、「月経第1日目」から服用を開始するＯＣと、「月経が始まった最初の日曜日（月経が日曜日に始まったらその日）」から服用を開始するＯ
Ｃの2種類があるので、手元の服用者向け情報提供資料に記載された「のみ方」にしたがって服用し始める。なお、次の新しいシートの服用開始までは妊娠する可能性は否定できないので、他の方法で避妊するよう指導する。

24

表10 WHOによるOCの飲み忘れに関する指導93)「OC 飲み忘れ」の状況
実薬１－２錠飲み忘れた場合、
あるいは１－２日飲み始めるのが遅れた場合

実薬を３錠以上飲み忘れた場
合、あるいは飲み始めるのが３日以上遅れた場合

偽薬を飲み忘れた場合

OC 使用に対する指導
できる限り速やかに１錠の実薬＊を服用し、その後１日に１錠ＯＣを服用し続ける。他の避妊法を用いる必要はない。
できる限り速やかに１錠の実薬を服用し、その後１日に１錠ＯＣを服用し続ける。続く７日間実薬を７錠服用するまでの間、コンドームを併用するか、性交を控える。
１週目に飲み忘れ、コンドームなどの避妊が行われずに性交が行われた場合。
３週目に飲み忘れた場合には、実薬は最後まで飲み終える。休薬（偽薬の服用）をしないで、次のシートを開始する。
飲み忘れた偽薬を捨てて、１日１錠飲み続ける。

緊急避妊法（ＥＣ）の適応
ＥＣは不要

ＥＣは不要

ＥＣの適応
EC は不要EC は不要EC（緊急避妊）、WHO（世界保健機関）＊

実薬を１錠以上飲み忘れた場合には、飲み忘れた最初のＯＣを服用し、飲み忘れたＯＣの残りを服用し続けるか、
月経予定日を変更しないために、それらを捨ててもよい。

（３）いかに服薬を遵守し、効果を最適化させるかある後向き調査によれば、休薬期間後の週にOCを飲み忘れていたことが最も多い99)。偽薬7錠を含む連日服用型OCは中断せずに連日服用するが、この方法でコンプライアンスが改善されるか否かを確認した証拠はない。OC服用者には「服用者向け情報提供資料」を必ず読むように指導する。
「3周期連続投与法」に関する助言として世界規模で行った前向き調査によれば、ほとんどの女性が消退出血を好まないことが示唆された100)。消退出血を避けるには「3周期OC」という選択肢もある（すなわちホルモンの休薬期間をおかずに3シートを連続服用する）。2件の無作為試験で、「3周期OC」に伴う出血パターンを検討している92、101)。OCを３周期継続して服用している女性は、標準的な21日間服用法を使用している女性よりも、生理用品を要する出血日の減少、無月経の増加、月経痛の軽減、腹部膨満の減少を報告している101)。不正出血の率は両群で等しく、いずれの群も満足度が高いと報告している92、101)。ただし、このようなOCの使用法は承認されているわけではない。一方、この投与法の問題点としては、妊娠した場合に長期間発見が遅れるというデメリットがある。

（４）週末に出血を回避するための助言
週末の出血を回避する方法を指導したときのOC服用者のコンプライアンス（服薬遵守）および満足度は確認されていない。女性が週末の特定日の出血を望まないことがあり、医師はこのような日の消退出血を避けるためOCの服用法について相談を受けた場合には、最初のOCシートの服用開始日
または新しいOCシートの開始日を調節させる。

（５）抗生物質の使用に関する指導
最近の非系統的レビューによれば、広域スペクトルム（非酵素誘導性）抗生物質とOCとの間の相互作用には根拠がないことが判明している102)。EEは、消化管および肝臓の初回通過時に大幅に代謝25される。不活性代謝物は胆汁に排出され、次の腸管通過時に細菌に分解されて、EEが放出され再吸収される。EE服用後の生物学的利用率には著明な個人差が認められ、この腸肝循環が血清ホルモン
濃度および薬剤の効果に及ぼす影響については不明である78)。短期間（3週間未満）の広域スペクト
ルムの抗生物質は腸内細菌叢を変化させる可能性があり、OC服用者の抗生物質使用後の妊娠例が報告されている102)。無作為対照試験103、104)および観察研究105、106)で、キノロン系抗生物質が避妊薬のス
テロイド濃度および排卵に及ぼす影響について検討したが、影響を認めなかった。このように抗生物質が腸内細菌叢に及ぼす影響の臨床的意義について根拠は認められないが、本ガイガイドライン
は非酵素誘導性の広域スペクトルム抗生物質を新たに開始するときおよび中止後7日間は他の避妊法を併用するように勧める。抗生物質を長期間服用している女性は、耐性菌が生じることにより、異なる抗生物質に変更しない限り、他の避妊法を併用する必要はない。
リファンピシンを短期間服用していた女性（髄膜炎菌予防など）に対しては、リファンピシン中
止後28日間はOCとバリア避妊法を併用するように指導する107)。使用サイクルから休薬期間は省略する。

（６）重度の下痢および嘔吐に関する指導
WHOSPRは、OC服用後2時間以内に嘔吐した女性は、できる限り速やかにもう一度服用するように勧告している93)。24時間以上続く嘔吐または重度の下痢が続いているOC服用者に対しては、一般にOCの飲み忘れに対する指導と同様に行う。

３．初めてOCを服用する女性に対する情報提供（１）一般的助言
初めてOCを使用する女性に対しては、安全で効果的なOCを選択するように指導する。もっとも適した第1選択OCを判断するための直接的な比較データはわずかしかないが、EE30～40μgおよび低用
量のノルエチステロンまたはレボノルゲストレルのOCが第1選択薬とされている108)。

（２）OC服用のリスク評価
OCを服用した際のリスクを考えるとき、考慮しなければならないのは、日常の生活・行動時に発生する様々なリスクと比較し評価することである。Guillebaudの報告によると、OC服用時の死亡リ
スクを１としたとき、妊娠・出産は６、交通事故では８とされており、OCのリスクは低いと述べている（表11）109)。OCは、「妊娠・出産」よりも安全であるということを認識させることが大切であろう。

26

表11．OC服用と日常生活・行動におけるリスクの比較109)
日常生活・行動

１０万人の女性が１年間に死亡するリスク

OC服用時（健康な非喫煙者）

１

妊娠・出産

６

家庭内の事故

３

交通事故

８

喫煙

１６７

（３）VTEリスク
ノルエチステロンまたはレボノルゲストレル含有OCによるVTEリスクのほうが、デソゲストレル含有OCよりも低値であるとされている19)。しかしながら、さまざまなVTEリスクについてもれなく指導を行えば、第1選択薬としての使用に不適切なOCはなく、女性の選択に委ねることができる。

（４）避妊効果EE量の異なるOCの避妊効果を無作為試験で比較したところ、有意差は認められなかった37)。

（５）破綻出血
破綻出血は、EE用量が低いOCで多くみられることがある37)。

（６）代謝産物による作用
複数の無作為化クロスオーバー試験では、含有するプロゲストーゲンの違いによるOCの作用には有意差を認めなかった110)。ある研究では差異を認めたが、その臨床的意義については不明である。
（７）若年の女性

OCを服用することについて同意を得る。同意能力があるかどうかは、若年者がOCの特質、OC服用の目的とリスクの可能性などについて理解する能力のことである。
守秘義務。若年の女性に対する守秘義務は、成人女性に対するのと同様に重要である111、112)。情報開示の問題は複雑であり、青少年を扱う医療専門家は責任をもって関わらなければならない112)。

（８）OC初回処方後、どのような経過観察が適当か
WHOSPR3)では、OCの服用中に問題が生じた場合には、早めに連絡をとらせるように指導している。
１回に処方するシート数は、対象の女性ごとに異なるが、問題が生じたらいつでも受診するように促す。

27

ａ．OC服用者の経過観察の項目と頻度（表12）
フォローアップ時の検査○問診（服薬状況、副作用発現のチェック）○血圧測定○心循環器系の症状発現をチェック
ｂ．服薬開始から数ヶ月間
２回目以降数ヶ月間は、OC服用による副作用の発現や異常のチェックのため、問診と血圧測定を行う。
ｃ．服薬開始から数ヶ月以降もし、これまでに何らかの副作用が認められた場合、その程度および状況変化を知るため、問診と血圧測定を行う。
なお、間隔や検査の内容は、個人の訴えや服用期間に応じて、服用者とも相談のうえ、個別に医師が必要性を判断する。
ｄ．全期間を通し、重篤な副作用である心血管系の症状発現に注意し、疑われる症状が認められた
場合、適切な処置を施し、必要なら服薬の中止を検討しなければならない。

28

表13．OC処方に際して推奨される検査
検査時期

OC処方前

かならず行う検査

希望があれば行う検査・問診・血栓症のリスクが高い時には血液凝

・血圧測定

固系検査

・体重測定

・子宮頸部細胞診・ 性感染症検査
・ 乳房検診・問診
服用開始１ヵ月後

・血圧測定
・体重測定

服用開始３ヵ月後・問診

及び以降３ヵ月毎

・血圧測定
・体重測定

服用開始６ヵ月後・問診・血栓症のリスクが高い時には血液凝及び以降６ヵ月毎

・血圧測定

固系検査

・体重測定

・性感染症検査・乳房検診

服用開始１年後

・問診及び以降１年毎

・血圧測定

・子宮頸部細胞診・体重測定

経過観察中に服用を中止すべき症状や他覚所見表14．服用を中止すべき症状又は状態服用を中止すべき症状

疑われる疾患１

片側または両側の下肢（ことに‘ふくらはぎ‘）の痛みと浮腫

血栓性静脈炎２

胸痛、胸内苦悶、左腕、頚部等の激痛

心筋梗塞

３

突然の激しい頭痛、持続性の頭痛（偏頭痛）、失神、片麻痺、言語のもつ 出血性･血栓性脳卒中
れ、意識障害４

呼吸困難（突然の息切れ）、胸痛、喀血

肺塞栓

５

視野の消失、眼瞼下垂、二重視、乳頭浮腫

網膜動脈血栓症

６

黄疸の出現、そう痒感、疲労、食欲不振

うっ滞性黄疸、肝障害

７

長期の悪心、嘔吐

ホルモン依存性副作用、８

原因不明の異常性器出血

消化器系疾患
性器癌

９

肝臓の腫大、疼痛

肝腫瘍

10

体を動かせない状態、顕著な血圧上昇が見られた場合等

静脈血栓症への注意29

表15．服用を中止すべき他覚所見、検査所見
１ 血圧の上昇、 ２ ＡＳＴ（ＧＯＴ）、ＡＬＴ（ＧＰＴ）の上昇 ３ 理学的所見の異常
４ 子宮の増大、 ５ 乳房腫瘤の出現、６ 貧血の出現、７ 出血・凝固系検査の異常、８ 性器癌検査の異常
９ 体重の急速な増加、10 血中脂質の増加、11 原因不明の異常性器出血

本資料の作成にあたっては、日本産科婦人科学会編「低用量経口避妊薬の使用に関するガイドライン」（診断と治療社、1999）、世界保健機関（WHO）発行のOCの医学的適用基準74) ならびに英国の家族計画および生殖に関する健康管理部門（FFPRHC）の作成したガイドライン113) を参考にした。
わが国の添付文書上、(1)服用が禁忌となる場合、(2)服用にあたり、慎重な判断を要する場合を以下に列挙した。

30

(1) 服用が禁忌となる場合
1)本剤の成分に対し過敏性素因のある女性
2)エストロゲン依存性腫瘍(例えば乳癌、子宮体癌、子宮筋腫＊)，子宮頸癌およびその疑いのある患者 ［腫瘍の悪化あるいは顕性化を促すことがある。］
3)診断の確定していない異常性器出血のある患者［性器癌の疑いがある。出血が性器癌による場合は、癌の悪化あるいは顕性化を促すことがある。］
4)血栓性静脈炎，肺塞栓症，脳血管障害，冠動脈疾患又はその既往歴のある患者［血液凝固能が亢進され、これらの症状が増悪することがある。］
5)35歳以上で1日15本以上の喫煙者［心筋梗塞等の心血管系の障害が発生しやすくなるとの報告がある。］
6)前兆（閃輝暗点、星型閃光等）を伴う片頭痛の患者［前兆を伴う片頭痛の患者は前兆を伴わない患者に比べ脳血管障害（脳卒中等）が発生しやすくなるとの報告がある。］
7)肺高血圧症又は心房細動を合併する心臓弁膜症の患者、亜急性細菌性心内膜炎の既往歴のある心臓弁膜症の患者［血栓症等の心血管系の障害が発生しやすくなるとの報告がある。］
8)血管病変を伴う糖尿病患者（糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症等）［血栓症等の心血管系の障害が発生しやすくなるとの報告がある。］
9)血栓性素因のある女性［血栓症等の心血管系の障害が発生しやすくなるとの報告がある。］
10)抗リン脂質抗体症候群の患者［血栓症等の心血管系の障害が発生しやすくなるとの報告がある。］
11)手術前4週以内，術後2週以内，産後4週以内及び長期間安静状態の患者［血液凝固能が亢進し、心血管系の副作用の危険性が高くなることがある。］
12)重篤な肝障害のある患者［代謝能が低下しており肝臓への負担が増加するため、症状が増悪することがある。］
13)肝腫瘍のある患者［症状が増悪することがある。］
14)脂質代謝異常のある患者［血栓症等の心血管系の障害が発生しやすくなるとの報告がある。また、脂質代謝に影響を及ぼす可能性があるため、症状が増悪することがある。］＊（学会註）OCが子宮筋腫を増悪させるというエビデンスはなく、WHOのガイドラインでも禁忌とはされていない。ここでは、有症状で治療を必要とされる子宮筋腫とするのが妥当であろう。

31

15)高血圧のある患者（軽度の高血圧の患者を除く。）［血栓症等の心血管系の障害が発生しやすくなるとの報告がある。また、症状が増悪することがある。］
16)耳硬化症の患者［症状が増悪することがある。］
17)妊娠中に黄疸、持続性掻痒症又は妊娠ヘルペスの既往歴のある女性［症状が再発するおそれがある。］
18)妊娠または妊娠している可能性のある女性［妊娠中の服用に関する安全性は確立されていない。］
19)授乳婦［母乳の量的、質的低下が起こることがある。また、母乳中に移行、児において黄疸、乳房腫大が報告されている。］
20)思春期前の女性［骨端の早期閉鎖をきたすおそれがある。］(2) 服用にあたり、慎重な判断を要する場合
1)40歳以上の女性［一般に心筋梗塞等の心血管系障害が発生しやすくなる年代であるため、これを助長するおそれがある。］
2)乳癌の家族歴又は乳房に結節のある女性［エストロゲン投与と乳癌発生との因果関係についてその関連性を示唆する報告もあるので、定期的に乳房検診を行うなど慎重に投与すること。］
3) 喫煙者［「禁忌」の項参照］
4)肥満の女性［血栓症等の心血管系の障害が発生しやすくなるとの報告がある。］
5)血栓症の家族歴を持つ女性［血栓症等の心血管系の障害が発生しやすくなるとの報告がある。］
6)前兆を伴わない片頭痛の患者［脳血管障害（脳卒中等）が発生しやすくなるとの報告がある。］
7)心臓弁膜症の患者［「禁忌」の項参照］
8)軽度の高血圧(妊娠中の高血圧の既往も含む)のある患者［「禁忌」の項参照］
9)耐糖能の低下している女性（糖尿病患者及び耐糖能異常の女性）［耐糖能が低下することがあるので、十分コントロールを行いながら投与すること。］
10)ポルフィリン症の患者

32

［症状が増悪することがある。］
11)肝障害のある患者［「禁忌」の項参照］
12)心疾患、腎疾患又はその既往歴のある患者［ナトリウム又は体液の貯留により症状が増悪することがある。］
13)てんかん患者［症状が増悪することがある。］
14)テタニーのある患者［症状が増悪することがある。］

33

低用量経口避妊薬（ＯＣ）の処方の手順概略（初回処方時）
ＯＣ希望者に対し必要な問診と血圧を測定し、その結果を踏まえて、ＯＣ服用に適した者に処方することが
望まれる。
服用希望者
問診票に服用希望者が記入

問診、血圧測定、診療録作成（問診チェックリスト）(1) ＯＣの有効性と安全性

ＯＣの一般的な説明(2) 同意に関する説明（ｲﾝﾌｫｰﾑﾄﾞｺﾝｾﾝﾄ)

服用者向け情報提供資料を配布(3) 性感染症予防のための説明（服用者向け小冊子）

問禁忌、慎重投与の対象者の選別

診

既往歴、家族歴、服用希望者の状況(喫煙、服用中の薬剤、
人工妊娠中絶後・産褥期等の情報)

問診及び血圧測定の結果から判断必要に応じて行う診察・検査例）子宮頸部細胞診、乳房検査（触診）
性感染症検査慎重な判断(1) 正しい服用方法と飲み忘れた場合の対応(2) 副作用の説明

服用に際しての注意事項の説明①初期にみられる副作用②重篤な副作用③その他の副作用(3)副効用の説明(4)妊娠への注意

服用者への情報徹底（服用者向け情報提供資料）(5)定期的な受診(6)処方の間隔・期間

34

OC初回処方時問診チェックシート
記入日：

氏

名

年

齢

歳

年

ＯＣ服用経験

１．妊娠中または妊娠している可能性がありますか。
２．現在授乳中ですか。
３．喫煙しますか。
はい（喫煙する）とお答えの方にお尋ねします。喫煙年数
喫煙本数
４．高血圧と言われたことがありますか。
５．血栓性静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患、心臓弁膜症などの心血管系疾患またはその既往がありますか。
６， 過去２週間以内に大きな手術を受けましたか、または今後４週間以内に手術の予定がありますか。
７．脂質代謝異常（高脂血症）と言われたことがありますか。
８．激しい頭痛や片頭痛があったり、目がかすむことがありますか。
９．不正性器出血がありますか。
１０．乳癌や子宮癌と診断されたことはありますか。
１１．糖尿病と言われたことがありますか。
１２．胆道疾患や肝障害と診断されたことはありますか。
１３．現在服用中の薬剤やサプリメントがありますか。

月

日

有 ・ 無

はい□
はい□
はい□
（
１日（
はい□

いいえ□
いいえ□
いいえ□
）年
）本
いいえ□

はい□ いいえ□はい□ いいえ□はい□ いいえ□はい□ いいえ□
はい□
はい□
はい□
はい□
はい□

いいえ□
いいえ□
いいえ□
いいえ□
いいえ□

はいとお答えの方は（ ）内に記入してください。（

）

35

文 献
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42

（参考）ＷＨＯ医学適用基準（第３版、ＷＨＯ、２００４）分類

臨床診断ができている場合

臨床診断が十分でない場合

1

どのような状況下でも使用できる可2

一般に使用できる

可3

他に適当な方法がない場合を除き、通常は使用を推奨できない不可

4

使用してはいけない不可●低用量経口避妊薬（Combined Oral Contraceptives : COC）
COCは、性感染症およびHIV感染を防止するものではない。性感染症およびＨＩＶ感染のリスクがある場合（妊娠中、産後を含む）には、コンドームの正しい使用（単独または他の避妊法との併用）が推奨される。男性用ラテックス製コンドームは、性感染症（エチニルエストラジオール含有量：35μg未満）
およびＨＩＶ感染を防止することが示されている。

低用量経口避妊薬（COC）

対象者の状態カテゴリー分類

新たなエビデンス / コメント

NA

解説：COCを使用する必要はない。妊娠中にCOCを服用した場合の母体および胎児に及ぼす影響は、これまでのところ示されていな
い。

a）初経～40歳未満

1

コメント：思春期におけるCOCの使用については科学的エビデンスに乏しい。

b）40歳以上

2

コメント：心血管系障害のリスクは加齢より上昇するが、COCの服用によっても上昇する恐れがある。他にリスクを高めるような臨床所見がみられない場合には、閉経までCOCを使用することができる。

a）未産婦
b）経産婦
a）産後（6週未満）

1
1
4

コメント：産後6週までに新生児がステロイ
ドホルモンに曝されると、リスクを伴うことが懸念される。

b）産後（6週～6ヵ月未満）

3

コメント：授乳期にCOCを服用すると、乳汁量が減少し、乳汁分泌の期間も短縮されることが指摘されているので、乳児の成長に影響を及ぼす恐れがある。

c）産後（6ヵ月以降）a）21日未満2b）21日以降

1a）妊娠初期1b）妊娠中期1c）敗血症性流産直後

1

個人的背景および妊娠歴
妊婦

年齢

出産経験
授乳婦

産後
（授乳なし）

流産・中絶

3

コメント：産後3週までのCOCの服用と血栓症
リスクとの関連性が懸念される。血液凝固系・線溶系は産後3週後までに正常化する。

解説：流産・中絶後、直ちにCOCの服用を開
始できる。

1

子宮外妊娠

1

骨盤内手術の既往

1

喫煙a）35歳未満b）35歳以上ⅰ）1日15本未満

2ⅱ）1日15本以上

4

肥満

2

BMI 30kg/m 以上

血圧測定ができない場合

3

コメント：子宮外妊娠の既往のある女性は、再び子宮外妊娠を起こすリスクが高い。COC
は子宮外妊娠を予防する。

エビデンス：COC服用者で喫煙者の場合、非喫煙者と比べて心筋梗塞のリスクが上昇する。また、心血管系障害のリスクは、1日の喫煙本数の増加とともに増大する1-12。

2

エビデンス：COCを服用する肥満女性では、COC非服用者に比べて静脈血栓塞栓症のリスクが上昇するが、そのリスクはわずかなものである。肥満がCOCの効果に及ぼす影響については、データが限られている6, 13, 14 。

NA

解説：COC服用開始前に血圧を測定することが望まれる。しかし、血圧測定が不可能でも、妊娠による疾患、死亡のリスクが高い場
合には、COCは広く使用できる数少ない避妊法のひとつである。このような場合には、単に血圧を測定していないという理由で、COCの服用を否定してはならない。

3/4

解説：複数のリスクファクターを有する場
合、それだけでも心血管系障害のリスクが高
いが、COCを服用することにより、さらにそのリスクは上昇する。しかし、それぞれのリ
スクファクターのカテゴリー分類を単純に加算する必要はない（例えばカテゴリー分類2のリスクファクターを2つ有する場合でも、上位のカテゴリーに分類する必要はない）。

心血管系障害複数のリスクファクターを有する場合（加齢、喫煙、糖尿病、高血圧など）

高血圧

高血圧に関するカテゴリー分類は、他の心血管系リスクがないという前提の基に作成されており、複数のリスクファクターを有する場合には、心血管系リスクは、かなり上昇する恐れがある。1回の血圧測定のみで高血圧と診断するのは不十分である。

a）高血圧の既往を有し、現在、血圧測定ができない場合（妊娠高血圧を含む）b）良好にコントロール
されている高血圧（血圧測定可能）c）血圧レベルⅰ）収縮期：140-159、または拡張期：90-99ⅱ）収縮期：160以上

3

エビデンス：COC服用開始前に血圧測定を受けていなかった女性群では、心筋梗塞および脳卒中のリスクが高い15-19 。

334

または拡張期：100以上
d）血管性病変を有する

解説：できるだけ早期に高血圧の原因と重症度を評価することが推奨される。

4

解説：良好な血圧コントロールが行われている患者群では、急性心筋梗塞や脳卒中のリスクが未治療群に比べて低い。しかし、COCを服用している女性において、高血圧治療群の急性心筋梗塞や脳卒中の発症リスクが未治療群に比べて低いとのデータはない。
エビデンス：高血圧のCOC服用者は、COC非服
用者に比べて、脳卒中、急性心筋梗塞、末梢性動脈疾患のリスクが高い1, 3, 9-11, 15-31 。
コメント：血管性病変を有する女性では、COC服用に伴って動脈血栓症のリスクが上昇するので、COCの服用は避けるべきである。

2

妊娠高血圧の既往あり（現在、血圧は正常）2a）DVT/PEの既往あり
深部静脈塞栓症 b）DVT/PE（DVT） / 肺塞c）DVT/PE の家族歴
栓症（PE）（1親等）
d）大手術
ⅰ）入院期間が長い
ⅱ）入院期間が短いe）小手術
トロンボゲン変異（血液凝固因子変異）

4
4
2

4
2
1
4

（第Ⅴ因子Leiden、プロトロンビン変異、プロテインS、プロテインC、抗トロンビン欠損など）

浅部静脈塞栓症a）静脈瘤

1b）表在性血栓静脈炎

2
4

脳卒中
（脳血管障害の既往あり）

4

高脂血症

2/3

a）合併症なしb）合併症あり（肺高血圧、心房細動、亜急性細菌性心内膜炎の既往）

コメント：遺伝的にDVT/PEのリスクが上昇す
ることがある。
コメント：手術に伴うDVT/PEのリスクは、入院期間に関連する。女性不妊手術の前にCOCの服用を中止する必要はない。

解説：コストが高い等の理由から、定期的ス
クリーニング検査は必須ではない。
エビデンス：トロンボゲン変異のみられる女性群では、COC服用者の血栓症リスクが非服用者の2-20倍高い38-51 。

虚血性心疾患（罹患中または既往あり）

心臓弁膜症

エビデンス：妊娠高血圧の既往を有するCOC
服用者は、妊娠高血圧の既往がないCOC服用者に比べて、心筋梗塞および静脈血栓塞栓症のリスクが上昇するが、そのリスクはわずかなものである11, 17-19, 21, 32-37 。

2
4

コメント：静脈瘤は、DVT/PEのリスクファク
ターではない。

コメント：血管性病変を有する女性では、COC服用に伴って動脈血栓症のリスクが上昇するので、COCの服用は避けるべきである。
コメント：血管性病変を有する女性では、COC服用に伴ってリスクが上昇するので、COCの服用は避けるべきである。
解説：コストが高い等の理由から、定期的ス
クリーニング検査は必須ではない。しかし、高脂血症によって血管性病変のリスクが上昇することがあるので、カテゴリー分類は、高脂血症のタイプや重症度、他の心血管系障害のリスクの有無を考慮して検討すべきである。
コメント：心臓弁膜症を有する女性では、COCの服用により動脈血栓症のリスクがさらに上昇することがある。心臓弁膜症で合併症を有する場合には、そのリスクは非常に高い。

3神経学的所見
頭痛a）片頭痛以外（軽症～重症）

開始時
1

継続時
経験則：重度の頭痛の場合、カテゴリー分類
2は片頭痛か否かの鑑別を含めて正確な診断に基づいて行われる。頭痛が新たに発生した場
合や痛みに著明な変化がみられた場合には、精査すべきである。カテゴリー分類は、脳卒中に関連する他のリスクのない女性についてのものである。脳卒中のリスクは、加齢、高血圧、喫煙によって上昇する。

b）片頭痛ⅰ）前駆症状なし
35歳未満

2

3

35歳以上

3

4

ⅱ）前駆症状あり

4

4

てんかん

1

うつ障害
うつ障害

1

エビデンス：片頭痛の女性において、前駆症状を有する群では、前駆症状のない群に比較して脳卒中のリスクが高い52-54 。さらに、COCを服用している片頭痛の女性は、COC非服用者に比べて2-4倍、脳卒中のリスクが高い20,
26-28, 53-58。
コメント：前駆症状は重要な特徴的限局性神経症状である。この詳細については、国際頭痛学会の分類を参照のこと（Cephalalgia.
2004；24（suppl 1）：1-150.
http://216.25.100.131/ihscommon/guidelin
es/pdfs/ihs_II_main_no_print.pdf）。
解説：抗てんかん薬を服用している場合は、
薬物相互作用の項を参照のこと。抗てんかん薬とCOCの併用により、COCの効力が減弱することがある。

解説：カテゴリー分類は、一部の亜型についてのものである。双極性障害、産後抑うつに関するデータはない。抗うつ薬とCOCとの併用により相互作用がみられることがある。
エビデンス：うつ病女性において、COCの服
用によりうつ症状が悪化したり、COC非服用者と比べてCOC服用者のうつ症状がより重度であるということはない59-61 。

性感染症・性器疾患a）不正出血（少量）
性器出血のパターンb）出血量が多く、長期にわたって続く（月経、不正出血を問わず）
原因不明の性器 診断前出血（重篤な疾患の疑い）

1

解説：出血量が非常に多量の場合、重篤な疾患が疑われる。

1

コメント：健康な女性においても出血パター
ンの変化はよくみられる。

2

解説：妊娠や悪性疾患（骨盤内悪性疾患など）が疑われる場合は精査し、その結果によりカテゴリー分類を行う。
コメント：COCの服用により、短期間で性器出血が悪化することはない。

4子宮内膜症1

良性卵巣腫瘍
（嚢胞を含む）重度の月経困難症

1

絨毛疾患a）良性妊娠性絨毛疾患

1b）悪性妊娠性絨毛疾患

11

コメント：COCの服用により子宮内膜症が悪化することはなく、むしろ症状は軽減される。

エビデンス：月経困難症の女性において、COC服用者の副作用リスクが、COC非服用者のリスクを上回ることはない。COCの服用により月経困難症の症状が軽減されることもある
62-63。
エビデンス：良性または悪性妊娠性絨毛疾患の女性において、hCgの正常化までの期間および奇胎後絨毛性疾患の発現率についてCOC
服用者と非服用者との間に差はみられない6471。

子宮頸部外反1

コメント：子宮頸部外反は、頸癌のリスク因子ではなく、COCの服用を制限する必要はない。

頸部上皮内腫瘍（CIN）

2

エビデンス：長期的なHPV感染がみられる女性では、COCの長期服用（5年以上）により、癌（in situ）および湿潤癌のリスクが上昇することがある72。

子宮頸癌
（治療前）

2

コメント：COCの服用による予後への影響が懸念される。治療前にCOCを服用することもあるが、一般的に頸癌の治療により不妊となる。

a）腫瘤（診断前）

2

解説：できるだけ早期に精査すべきである。

b）良性乳房疾患c）癌の家族歴あり

1
1

乳房疾患

d）乳癌
ⅰ）現在、罹患中

エビデンス：乳癌の家族歴のある女性において、COC服用者の乳癌のリスクがCOC非服用者に比べて上昇することはない73-80 。BRCA1変異がみられる女性においては、COC服用者の乳癌のリスクはCOC非服用者に比べてわずかに上昇する81-83 。
コメント：BRCA1またはBRCA2変異がみられる
女性は、これらの変異がみられない女性と比べて、乳癌のリスクが非常に高い。しかし、乳癌の家族歴のある女性の多くにおいて、これらの変異はみられない。

4
3

コメント：乳癌はホルモン感受性腫瘍であり、現在、乳癌に罹患している、または最近まで罹患していた女性では、COCの服用により、予後が悪化する恐れがある。

子宮体癌

1

コメント：COCの服用により、子宮体癌発症のリスクは減少する。治療前にCOCを服用す
ることもあるが、一般的に子宮体癌の治療により不妊となる。

卵巣癌

1

コメント：COCの服用により、卵巣癌発症のリスクは減少する。治療前にCOCを服用することもあるが、一般的に卵巣癌の治療により不妊となる。

ⅱ）過去（5年間無再発）

5

子宮筋腫

a）子宮腔の変形なし
b）子宮腔の変形あり
骨盤内炎症性疾 a）PIDの既往
患（現在、STIのリスクファ
（PID）

性感染症
（STI）

1
1

コメント：COCの服用により、子宮筋腫が増大することはないと思われる。
コメント：COCは、STIに罹患した女性のPID
リスクを減少させる可能性があるが、HIVや下部生殖器STIを予防するものではない。

クターなし）ⅰ）その後、妊娠
ⅱ）その後、妊娠せず
b）PIDa）現在、罹患（化膿性子宮頸管炎、クラミジア感染、淋
病）
b）他のSTI（HIV感染、肝炎を除く）
ｃ）膣炎（膣トリコモナス、細菌性膣炎を含む）

1111c）STIリスク上昇

1

エビデンス：STIハイリスク群において、COC
服用によるクラミジア頸管炎のリスク上昇が示唆されている。他のSTIについては、COC服
用とSTI感染との関連性を示すエビデンスはなく、何らかの結論を下すにはエビデンスが限られている84-160 。

1

エビデンス：COC服用者のHIV感染のリスクがCOC非服用者に比べて上昇するか否かという点については、エビデンスが一貫していない
161-198。

ＨＩＶ/AIDS
HIVハイリスク

コメント：COCは、STIに罹患した女性のPID
リスクを減少させる可能性があるが、HIVや下部生殖器STIを予防するものではない。

1
1

コメント：COCは、STIに罹患した女性のPID
リスクを減少させる可能性があるが、HIVや下部生殖器STIを予防するものではない。

HIV感染

1

エビデンス：HIV感染女性において、COC服用とRNAレベルおよびCD4細胞数との関連性はな
いとのエビデンスがあるが信頼性に乏しい。
また、COCの服用と女性から男性へのHIV感染との関連性はないとのエビデンスもあるが信頼性に乏しい。HIV感染者でホルモン製剤による避妊法を実施している女性は、HIVおよびヘルペス単純疱疹（HSV）感染のリスクが高いという点についても様々な説がある161,
199-204。

AIDS
抗レトロウイルス（ARV）療法実施中

1
2

解説：抗レトロウイルス（ARV）療法を実施
中の場合は薬物相互作用の項を参照のこと。
ホルモン製剤避妊薬とARVには薬物相互作用がみられるため、ARV療法中のAIDS患者はカ
テゴリー分類2となる。

6

その他の感染症
住血吸虫症

結核菌感染

マラリア
内分泌疾患
糖尿病

a）合併症なしb）肝線維腫（重症の場合は、肝硬変の項を参照のこと）
a）骨盤以外b）骨盤内1
1

エビデンス：COC合併症のない住血吸虫症女性において、COCの服用による肝機能への悪影響はみられない205-211 。

1
1

解説：リファンピシンを服用中の場合は、薬物相互作用の項を参照のこと。リファンピシンとの併用によりCOCの効力が減弱することがある。

1a）妊娠糖尿病の既往あり

1b）血管性病変なし

甲状腺疾患ⅰ）インスリン非依存性2ⅱ）インスリン依存性2c）腎症、網膜症、神経障害

3/4d）他の血管性病変または20年以上の糖尿病罹
患

3/4a）単純性甲状腺腫b）甲状腺機能亢進症c）甲状腺機能低下症

11
1

解説：カテゴリー分類は、糖尿病の重症度を考慮して評価すべきである。
コメント：COC服用が耐糖能に影響を及ぼす恐れがあるが、それよりも糖尿病による血管性病変およびCOC服用による動脈血栓症のリスク増大について考慮すべきである。

消化器系疾患
胆道疾患

a）症候性ⅰ）胆嚢摘出術実施ⅱ）薬物治療ⅲ）現在、罹患中b）症状なし胆汁うっ滞の既 a）妊娠に伴うもの
往歴

ウイルス性肝炎
肝硬変

2
3
3
2

コメント：COC服用により胆道疾患リスクがわずかに上昇する恐れがある。また、COCの服用により胆嚢疾患が悪化する恐れがある。

2

コメント：妊娠に伴う胆汁うっ滞の既往がある場合、COCの服用に起因する胆汁うっ滞が起こる恐れがある。

b）COC服用歴との関連性あり

3

コメント：COC服用に伴う胆汁うっ滞の既往がある場合、COCの再服用により、リスクが上昇する恐れがある。

a）顕性
b）キャリア

4
1

コメント：COCは肝臓で代謝されるため、肝機能障害を有する女性では、COCの服用が悪影響を及ぼす恐れがある。

a）軽度（代償性）b）重度（非代償性）

3
4

コメント：COCは肝臓で代謝されるため、肝機能障害を有する女性では、COCの服用が悪影響を及ぼす恐れがある。

7

肝腫瘍

a）良性（腺腫）

4b）悪性（肝癌）

4

貧血
サラセミア

1

コメント：COCは肝臓で代謝されるため、肝機能障害を有する女性では、COCの服用が悪影響を及ぼす恐れがある。さらにCOCの服用
は、腫瘍を増大させる恐れがある。

コメント：COCはサラセミアの症状を悪化させることはないと、サラセミアが頻発している国において事例報告がある。

2

鎌状赤血球症
鉄欠乏性貧血1

コメント：COCの服用により、月経血量が減少することがある。

薬物相互作用肝の薬物代謝酵 a）リファンピシン
素を誘導する薬物b）抗てんかん薬

3

3（フェニトイン、カルバ
マゼピン、バルビツール
酸系、プリミドン、トピ
ラメート*、オキシカルバ
ゼピン*）*日本国内では未承認

解説：リファンピシンおよび抗てんかん薬とCOCとの相互作用による有害な作用はない
が、COCの効力が減弱することがある。これ
らの薬物を長期的に服用する場合は、他の避妊法を併用することが望まれる。COCの用量増加がメリットとなるかは明らかではない。

エビデンス：リファンピシンおよび一部の抗てんかん薬の服用により、COCの避妊効果が減弱する。212-237

抗生物質a）グリセオフルビン（リファンピシ b）他の抗生物質
ンを除く）

2
1

エビデンス：COCと広域スペクトラム抗生物質を併用しても、ほとんどの場合、COCの避妊効果は影響されない238-290 。

抗レトロウイルス（ARV）療法

2

解説：抗レトロウイルス薬（ARV）は避妊薬に含有されているステロイドホルモンのバイ
オアベイラビリティを減弱あるいは増強する可能性がある。多くのARV（特に非核酸系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）およびプロテアーゼ阻害薬（PI））と避妊薬（ホルモン製剤）の薬物相互作用により、両剤の安全性および有効性が変化する恐れのあることがいくつかのデータで示されている（付録1参照）。注
射剤による避妊法は他のプロゲステロン単独
経口剤やCOCに比べて血中ホルモンレベルが高くなるため、プロゲステロン単独の注射剤による避妊法（例えば、酢酸メドロキシプロ
ゲステロンデポー製剤やエナント酸ノルエチ
ステロン注射剤）の避妊効果が減弱するか否かは不明である。現在、酢酸メドロキシプロ
ゲステロンデポー製剤と一部のPIおよびNNRTIとの相互作用について検討されている。このようにARV療法を実施中の女性がホルモン製剤による避妊法を開始または継続する場合には、HIV感染を防止するため、また避妊薬の効果減弱が懸念されるため、コンドームの一貫した使用が推奨される。
エビデンス：付録1を参照のこと。

NA：ワーキンググループによるカテゴリー分類は行われていない。コメントを参照のこと。

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