空家/様式ー１

空き家カルテ(所有者・相談者との対面ヒヤリングシート）
相談受付番号

相談員(氏名：・資格：建築士 ・所属：建築士会)

相談日

年 月 日

■相談者等について
相談者氏名等

氏名：

住所：

電話：

FAX:(代理者名)

年齢：

勤務先：

電話：

FAX:

職業：

Email:

携帯番号：

代理者の場合(本人との関係)□親族（） □知人

□近隣

□他（）

□その他(）

相談の対象所在地■空家所有者(相談者）へのヒヤリング項目
所有形態

□共有

□個人

□法人

□賃貸使用

所有の理由

□相続(共有)□相続(個人)□購入□その他(）

現在の利用形態□自己居住□住居(賃貸）□倉庫□その他(）

これまでの利用形態□自己居住□親族が居住□貸家□その他(）

改修履歴□あり（�時期・部分�：�������������������������������������������������������������������������������������）��□なし

家屋等の維持管理状況□自主管理

管理を行っていない方へ□しようと思っている

空き家期間□何年間空き家か (空き家にして困っていること□防災・防犯

□近隣への迷惑

空き家にしている理由

□相続

□老朽化

□跡継ぎがいる

□ いない

□ある

□ある程度

相 所有を引き継ぐ方の有無
談者 空き家に愛着があるかへの 所有の空き家は
ヒ
ヤ 所有者が思う建物の良さ
リン 住んでいたまち(景観)に愛着がグ
所有家屋の今後の意向項
目 所有家屋の保存・活用の意向□事業者委託□行っていない□さほど思っていない年月頃~）□その他(）□いずれ、解体したい□居住中＊長期化/10年以上□ゴミ等の投棄

□雑草等

□その他(

□貸すのが不安□その他(）□その他(）□どちらとも□ほとんどない)□ない□景観の一部と思っている □さほど気にしたことはない □景観とは関係がない□特筆すべき点：
□ある

□ある程度

□売却 (価格：□どちらとも円程度) □賃貸□ほとんどない□ない□リフォーム□その他□自分自身で活用したい□親、子、親族に活用してほしい□使いたい人がいれば、その人に貸して、活用してほしい□売る、または取り壊すなど、早く処分したい□何もするつもりはない＊所有者等の意向（相談員が記載)

空家活用提案の受入(希望)の確認□提案を受けたい□考えてみる□提案はいらない□その他(）＊調査員
コメン
ト＊相談場所の位置図や簡単な平面図などの資料は裏面に添付または記載ください。

空家/様式ー2

空家判定診断カルテ(前面道路から視認できる程度)
調査ID番号

調査員(氏名：・資格：建築士 ・所属：建築士会)

調査日

年 月 日

空家候補調査票
調査依頼者名

メール：

電話：

調査所在地
住宅形式

□戸建て住宅��□長屋住宅□1階������

□２階

□３階以上

※備考／地下など□木造������

□鉄骨造□ＲＣ・ＳＲＣ造※備考／構法など

屋根葺材の種類□瓦・窯業系□金属版（外壁の種類□モルタル等塗壁

□タイル貼

近隣情報

□空家である/3□可能性大/2

家屋の状況□水道閉栓/2

診 前面道路幅員断
概 階数
要 構造ｍ）□共同住宅□他□アスファルト系□その他（）□在来板貼り□サイディング貼□その他（）□空家じゃない/0□わからない/0()点□電気ﾒｰﾀｰ動かず/1 □雨戸の閉切り/0.5→→()点□窓ガラス割れ/1□植栽が未管理/1 □郵便受に大量の郵便物/1→()点□ゴミが散乱/1□外観に損傷が多くある(廃屋の様相）/1→()点

計()点

空家判定調査項目

空家の判
定

判定(あ）

□4点以上＝空き家����□3点-2点=空家の可能性大����□1.5点以下＝空家でない 判定結果：判定についての調査員コメント：■「空き家」との判定後の調査員コメント
活用への可能性□可能性あり□判断困難□可能性なし＊理由：

建築士としての活用 建築的に特筆すべきこと：に関しての意見
景観的に特筆すべきこと：

空き家判定に係る写真（全景および建物周辺、周囲のまちなみなどがわかるもの各１点）／添付スペースが不足の場合は裏面を使用すること□全景□周辺のまちなみなどがわかる写真点

空家/様式ー3

空家簡易診断調査カルテ（空家判定調査後）
調査ID番号

調査員(氏名：・資格：建築士 ・所属：建築士会)

調査日

年 月 日

所在地
＜様式２（あ）＞による空き家の判定結果 □空き家

□空き家の可能性大□空き家でない□判定不能だった■空家の管理状況簡易診断
屋根材の剥落等□なし/1
空外壁の剥落等□なし/1
家の 建築・管理状況評価
窓ガラスの破損□なし/1
管理
草木・庭等の管理 □出来ている/1
状況
ゴミや荷物等が散乱 □良好/1
簡易診 家屋管理状況 (い)3.0以上=A断□一部剥落あり/0.5 □著しい剥落あり/0 □目視不可/0()点□下地露出/0.5□壁剥落あり/0□目視不可/0()点□一部あり/0.5□著しくある/0□目視不可/0()点□判断困難/0.5□出来ていない/0□存在せず/1()点□一部あり/0.5□著しく散乱/0□目視不可/0()点

計()点

1.5-2.5=B

1.0以下=C□A・ □B・ □C

評価： A=10 B=5 C=0(い）

点■建築士としての活用に対する基礎情報調査
外観改修の費用□不要＝２□判断不能＝１□必要＝０→（）点

構造的な耐力□ありそう=２活用
交通の利便性□ある=2
へ 目視における評価の周辺環境□静かな場所=2
可立派な造りにみえる □そう見える=２
能性
歴史性を感じる建物か □そう見える=２□判断不能＝１□補強等必要＝０→（）点□判断不能=1□不便=0→（）点□判断不能=1□賑わっている=0→（）点□判断不能=１□そうは見えない=０ →（）点□判断不能=１□そうは見えない=０ →（）点活用の可能性についての総合的判断 (う) □９点以上＝A□８-４点=B□３ー０点＝C

評価： A=10 B=5 C=0□A・ □B・ □C(う）□判断意見：

建物外観写真（全景および庭などの活用のヒントになるようなもの各１点）□建物外観□周辺景観など活用のヒント点

空家/様式ー4

空家建物詳細調査カルテ
調査ID番号
調査員(氏名：・資格：建築士 ・所属：建築士会) 調査日 年 月 日■土地情報・建築等について依頼者
所在地□都市計画区域内 (□市街化調整区域 □市街化区域□区域区分非設定) □準都市計画区域内□都市計画区域及び準都市計画区域外 防火地域
□防火地域
□準防火地域□防火指定なし
都市計画等その他の区域□高度地区
法22条区域指定□あり □なし
・ｍ 有効敷地面積㎡ □用途地域名
前面道路種別・幅員
法定容積㎡ 法定建築面積㎡ 主要用途
調
法定容積率（）％ 法定建蔽率（）％ 建築物の高さm
査
階数□1階������
□２階
□３階以上
※備考（）
物
件 建築概要構造□木造������
□鉄骨造□ＲＣ・ＳＲＣ造※備考（）
概築年数(）年 住宅形式
□戸建て住宅��
□長屋住宅
□共同住宅
□他
要
屋根葺材の種類□瓦・窯業系□金属版（） □アスファルト系□その他（）
外壁の種類□(モルタル等)塗壁 □在来板貼り□サイディング貼 □その他（）
設備機能OK(複数レ） □電気
□水道
□ガス
□下水
□その他設備
地域性
□山麓部
□農村部
□近郊都市
□既成市街地□その他(□豪雪 □沿海 □山間など）
図面の有無□建築確認書���□検査済証□建物の図面□構造計算書□その他資料(）
改修履歴□あり（�時期・部分�：�������������������������������������������������������������������������������������）��
□なし■空家の(建物内外及び景観に係る）詳細調査
基礎の変形等□不同沈下有/1()点□著しく破損・変形/0 □目視不可/0
腐朽又は破損□不同沈下無/2
柱の傾斜□傾斜なし/1□傾斜あり/0□目視不可/0()点
柱の腐朽等
□あり/1
□著しい/0□目視不可/0()点□なし/2
防火性能の劣化□一部あり/0.5□３面以上あり/0 □目視不可/0()点
外壁・軒裏の防火性能 □なし/1
主要居室の状況
床仕上の痛み具合 □なし/2□あり/1□著しい/0□目視不可/0()点
建
壁の痛み具合□あり/1□著しい/0□目視不可/0()点□なし/1
物的
雨洩れの痕跡□あり/1□著しい/0□目視不可/0()点□なし/2
評
建具の痛み具合□あり/1□著しい/0□目視不可/0()点□なし/1
価
屋内に歴史を感じ得る部分がある()点□ある/2□少し感じられる/1 □見受けられない/0
建築的に希少性を感じる()点□感じる/2□少し感じられる/1 □感じられない/0
合計点
空家損傷判定(え）12点以上=A
11~6=B
5点未満=C□A・ □B・ □C 評価： A=10 B=5 C=0(え)＊様式2~4においていずれも�Cランクの場合、「特定空き家」の可能性高い
評価：
点
建物へのアクセスが容易
□よい/2
□普通/1
□不便/0()点道からの視認性□よい/2□一部視認/1□視認不可/0()点
景観との調和地区(周辺）景観を向上させるのに役立っている建物だ□そうだ/1□違う/0()点景
当該建物に景観的阻害物（電信柱、倉庫、隣家など）がある □ない/１□ある/0()点観
外壁の位置が隣接地とそろっているなどまちなみ形成に寄与□している□してない等の まちなみ景観(参考） 開口部意匠やたたづまいがまちなみ景観に調和している□している□してない評□している□してない屋根の軒の出、高さ、意匠がまちなみ景観に調和している
価
合計
点
景観資源としての評価(お）4点以上=A
3点-2点=B
1点以下=C□A・ □B・ □C 評価： A=5 B=3 C=0(お)評価：点■これまでの調査による利活用性
様式3の結果家屋管理状況（い）

評価： A=10 B=5 C=0 (い）評価：点

様式3の結果活用の可能性についての総合的判断(う）

評価： A=10 B=5 C=0 (う)評価：点(え）

評価： A=10 B=5 C=0 (え)評価：点(お）

評価： A=5 B=3 C=0 (お)評価：点

右欄に加点→付加評価：点

右欄に加点→

意向評価：

点

空き家損傷判定
空 景観資源としての評価
家
駐車場などの要素 □ある=2の 活用性付加要因利活用に対して□ 協力的=10
活 所有者意向用判
30点以上＝ A
断 利活用の判定＊�Aランクの場合、「活用」支援の必要がある□探せばある=1□ない=0□どちらでもない=5 □非協力=0

合計
29点-20点=B19点以下＝C点□A・ □B・ □C
ﾗﾝｸ

空家/様式ー4(裏面)

建築士として、特に保存・活用が有益と思われる物件の評価意見(利活用可能な特徴を示す写真を添付のこと／４面以上)