官報公告等掲載申込書申込欄

令和

公告申込日
① 掲載依頼者（法人名）
掲 掲載依頼者の代表者氏名載
依 掲載依頼者の所在地
頼者 連絡先情報 掲載を依頼する官報公告等
記 の名称
入 掲載料金欄 掲載希望日

ゲラ拝（校正）の有無

年月日 氏名お申し込みをされる方が、代表者の場合は、「□ 掲載依頼者の代表者」にレ点をご記入ください。
法人の担当者や委託を受けた士業の方など代表者以外の方がお申込みされる場合は、「□ 掲載依頼者の代表者以外の者」にレ点をご記入ください。

掲載依頼者の代表者 （①「掲載依頼者情報記入欄」にお進みください）
掲載依頼者の代表者以外の者（以下「代理者」といいます。）

お申込みをされる方は、右記の中からご自分の該当する欄（□枠内）にチェックを入れた後、先にお進みください。

②
代理者
情報記
入欄

申込に関する承諾事項となりますので、約款をご確認のうえ、お申込みをされる方ご本人の個人名を記入ください。

私は、掲載依頼者による本件官報公告等の掲載申込みを行う権限を有する者であることを誓約の上、以下のとおり、官報公告等の掲載を申し込みます。
なお、この申込書が受理された場合は「官報公告等掲載約款」に定める条件で官報公告等掲載契約が成立することを承諾します。

・「掲載依頼者（法人名）」は公告に掲載される会社名等をご記入ください（〇〇株式会社等）。
（※相続関係の公告等、個人による公告の場合には、相続財産清算人〇〇〇、限定承認者〇〇〇等）
・「掲載依頼者の代表者氏名」は公告に掲載される代表者氏名をご記入ください（代表取締役〇〇〇、代表清算人〇〇〇等）。
※掲載依頼者の所在地・連絡先も必ずご記入ください。

（①「掲載依頼者情報記入欄」、②「代理者情報記入欄」の順にお進みください）

令和年月日 （曜日）

〒
（電話）
（その他）

（ＦＡＸ）

プルダウンから選択してください（リストに無い公告をお申込み際は手入力してください）。
官報公・広告料金表に定められた金額なしあり令和曜日）
年月日 （なしあり （公告の種類によってゲラ拝できないことがあります。）「掲載を依頼する官報公告等の名称」は公告名をプルダウン（決算公告、解散公告、合併公告、限定承認公告等）より選択してください。
リストにない場合は公告名を直接ご入力ください。
掲載までにかかる日数は、公告の種類により異なります。詳細は各取次店へお問い合わせください。
ゲラ拝とは、ゲラ（掲載の体裁に整えた校正用の原稿）に間違いがないか、お客様にご確認いただく事を言います。
原則的に、ゲラ拝は、「あり」としてお客様にゲラご確認していただき、訂正の要・不要についてご連絡をいただきます。

代理者の法人名・役職等・氏名
住所

〒

連絡先

（電話）
（その他）

掲載依頼が代理者の場合は必ずこの欄にご記入下さい。（法人の担当者、委託を受けた士業の方、等）「代理者の役職等・氏名」は 代理者の所属、役職、氏名をご記入ください。（〇〇〇司法書士事務所 司法書士〇〇 〇〇、〇〇〇法律事務所 弁護士〇〇 〇〇、総務部〇〇 〇〇、経理部〇〇 〇〇、等）※ 「連絡先」は、公告内容等のお問合せのため、必ず連絡が取れる電話番号やメールアドレスをご記入ください。

（ＦＡＸ）

備考欄

決算公告（併せ公告含む。）の掲載を申し込まれる方は、③「提供等確認欄」のご確認もお願いいたします。
※決算公告が含まれない公告の掲載を申し込まれる場合は、記入の必要はございません。
公告内容の行政機関への提供等について（任意）※いずれにもチェックを付さなかった場合は、提供等について承諾されなかったものとします。なお、官報公告掲載に差し支えございません。

③
行政機関内に限り利用できるデータとして提供されることについて承諾します。
提上記に加え、政府が運営するプラットフォームで公開され、一般に利用されることについて承諾します。
供【法人の場合】上記「公告内容の行政機関への提供等について」において、等いずれかにチェックをいただいた法人の方は、法人名・法人番号のご記入もお願いいたします。
確
法人番号
法人名
認（13桁）
欄※公告に複数の法人が記載される場合は、全ての法人名及び法人番号を掲載順にご記入ください。

対象は、決算公告（決算情報）です。合併公告や資本減少公告等のうち、決算公告が併記されている場合も対象となります。決算
公告が含まれない公告の場合、記入の必要はございません。
それぞれの内容をご確認のうえ、承諾する場合のみチェックをご記入ください（公告中に複数の法人が記載されている場合は、決算情報が掲載されていない法人を含め、全ての法人が承諾する場合のみチェックをご記入ください）。
なお、「公告内容の行政機関への提供等について」は、任意事項となりますので、承諾しない場合は、チェックを入れる必要はございません。（承諾しないことにより、官報公告の掲載に影響することはありません。）(注) １ 掲載原稿の内容は、必要に応じて取次店から確認をさせて頂きます。また、お申込内容の確認のため、掲載依頼者にご連絡させて頂く場合等があります。
２ 官報公告等掲載申込書及び掲載申込者の個人情報については、官報販売所及び官報公告等取次店で保有及び管理します。
３ ご記入された情報（個人情報を含む。）は、お申込内容の確認、請求書や掲載紙の送付及び関連する商品・サービスのご案内のために利用いたします。
なお、お申込内容の確認のために必要な限度で、独立行政法人国立印刷局に情報を提供する場合があります。
４ 法人番号とは、国税庁から通知された１３桁の番号です。
５ 「公告内容の行政機関への提供等について」にチェックがある場合は、公告に掲載される全法人から「官報公告等掲載約款」第12条の承諾が得られたものとします。

上段にチェックをした場合は、行政機関内における各法人からの申請・届出に対する審査等での活用が想定され、一般には公開されません。下段にチェックをした場合は、政府が運営するプラットフォームを通じてインターネットで誰もが閲覧・利用可能な状態となります。（詳細「公告内容の提供について」：https://www.npb.go.jp/ja/books/koudoku.html）。
上段又は下段にチェックをした場合は、法人番号（国税庁）が必要となります。掲載会社の法人番号（13桁）をご記入ください（複数社掲載の場合は甲から順番にご記入ください。決算情報が掲載されていない法人の法人番号もご記入ください。）。

以下、取次店記載欄
掲載予定日
令和
入稿形態
□持参
請求書の送付先□依頼者
請求書の宛名□依頼者
掲載紙の送付先□依頼者
旧字体漢字及び□なし
特殊文字又はマーク等
備考欄

年月日 （曜日）□郵送 □メール □その他（□代理者 □その他 （□代理者 □その他 （□代理者 □その他 （□あり（官報公告等受領印))))「請求書の送付先」、 「請求書の宛名」、「掲載紙の送付先」及び「旧字体漢字及び特殊文字又はマーク等」の□にレ点をご記入ください。
請求書と掲載紙の送付先は、「□ 依頼者」にレ点をご記入の場合は①の住所へ、「□ 代理者」にレ点をご記入の場合は②の住所へお送りいたします。特にご指定がない場合につきましては、掲載依頼者の代表者がお申込 いただいた場合は①の住所へ、代理者がお申込いただいた場合は②の住所へお送りいたします。 「請求書の宛名」は、レ点をご記入いただいた法人名（個人の場合は個人名）で請求書を作成いたします。その他ご指定がある場合は「□ その他」にレ点をご記入いただき、カッコ内にご記入ください。
原稿中に、旧字体漢字や特殊文字が含まれる場合は、「□ あり」にレ点をご記入いただきカッコ内に該当文字をご記入いただくか担当者にお申し付けください。その他ご要望等がありましたら備考欄にご記入いただくか担当者にお申し付けください。

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取次店名：
（令和６年３月１日現在）