日本神経治療学会

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

編集：日本神経治療学会治療指針作成委員会

日本神経治療学会
治療指針作成委員会

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

緒言

日本神経治療学会の標準的神経治療のシリーズの一つとして視神経脊髄炎（neuromyelitis optica，NMO）をまとめることになりました．ここ数年で急速に進んだ

新たな NMO の疾患概念の確立に携わってきたものの一人として，治療の指針をまとめるに当たり感慨深いものがあります．
緒言を書くにあたって少し NMO の歴史を振り返ってみたいと思います．NMO の症例の最初の報告は，45 歳の女性で約 2 週間の経過で視神経炎と横断性脊髄炎を呈しその後亡くなったケースであり，1894 年にフランスのリヨンの E. Devic によってなされました．その臨床的特徴，即ち視神経と脊髄に限局性の壊死性病変を示したことから，Devic と弟子の Gault は同年，類似症例 17 例を集めて解析し視神経脊髄炎（NMO）の概念が作られました．しかしその後実態としては，NMO は視神経炎と脊髄炎が同時期に起こることはまれであり，多くの症例は長年にわたって再発と寛解を繰り返すことがわかってきました．当初は多発性硬化症（multiple sclerosis，MS）と NMO との異同はあまり問題にならなかったと考えられます．しかし，20 世紀半ばに MS の診断基準が作成され，中枢神経の空間的及び時間的多発性，即ち中枢神経系に 2 ヵ所以上の病変と 2 回以上のエピソードが重要であるとの考え方が導入されるに及び，NMO は診断基準上 MS として矛盾ないため，MS との異同の議論やそれぞれの疾患概念の混乱が始まってきました．特にその影響は日本において大きく，もともと MS 自体が少ないのに加えて神経学の導入が遅れたために MS 診断基準自体を重要視するあまり NMO は MS と診断され，その特異な臨床病像から MS のなかでも視神経脊髄型 MS（OSMS）として長い間考えられてきました．この影響が今日まで続いているのが現状です．
この混乱に一石を投じたのは NMO 患者に特異的に認められる NMO IgG，即ちアクアポリン（AQP）4 抗体 の発見でありました．その発見を機に AQP 4 抗体と NMO の密接な臨床的相関があること，NMO 病変における
AQP4 とアストロサイトが変化し消失すること，病勢パラメーターとしての髄液中 GFAP 上昇が有用であること，
それに実験モデルにより AQP 4 抗体の病態関与が再現されることにより，NMO の疾患概念は「AQP 4 抗体が関与する視神経炎と脊髄炎を主体とする症候が再発寛解を示すアストロサイト障害性の炎症性疾患である」との新たな概念が世界的レベルで確立されるようになりました．
このような時期に NMO の臨床研究の先進国である日本の専門家の先生方による治療指針がまとめられることは何よりもうれしいことであります．それよりも何よりも NMO の視神経炎や脊髄炎などの症状は MS に比べて重篤であるので，いち早く適切な治療法を患者さんに施す必要性があり，このような治療指針の作成が切望されてきました．新しい概念が確立されて間もないため NMO に限定した治療のエビデンスはまだ乏しいものでありますが，それらの限られたエビデンスをもとに現時点での NMO の専門家としての考え方をまとめさせていただ
きました．この標準的神経治療が NMO の患者さんの診療や治療に役立ち，これを契機に NMO の本格的な治療ガイドラインが近い将来に作成されることを祈念します．

2013 年 11 月 1 日
独立行政法人国立精神・神経医療研究センター病院

糸山 泰人

神経治療

Vol. 30
777

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

執筆担当者一覧緒言

糸山 泰人（独立行政法人国立精神・神経医療研究センター病院）

I

総論

藤原 一男（東北大学大学院医学系研究科多発性硬化症治療学）

II

急性増悪期の治療
宮本 勝一（近畿大学医学部神経内科）
清水 優子（東京女子医科大学神経内科）

III

長期的な再発予防療法
中島 一郎（東北大学大学院医学系研究科神経内科）
田中 正美（国立病院機構宇多野病院神経内科，多発性硬化症センター）
藤原 一男（東北大学大学院医学系研究科多発性硬化症治療学）

IV

慢性期の神経後遺症に対する対症療法とリハビリテーション
越智 博文（愛媛大学大学院医学系研究科老年・神経・総合診療内科学）

V

Q&A

Q1（藤原 一男）
Q2（藤原 一男）
Q3（中島 一郎）
Q4（宮本 勝一，清水 優子）
Q5（宮本 勝一，清水 優子）
Q6（清水 優子，藤原 一男）

神経治療

Vol. 30778

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

目 次
I

総論

IV 慢性期の神経後遺症に対する対症療法とリハビリテーション

はじめに

1．痙性

1．Devic による初期の NMO の記載

1）理学療法2．NMO の臨床，MRI 及び検査所見の特徴

2）薬物療法3．NMO の診断基準

2．疼痛・異常感覚4．種々の AQP4 抗体検査の感度と検査結果の解釈における

1）薬物療法注意点

3．排尿障害5．Seronegative NMO

1）薬物療法6．NMO の自己免疫性アストロサイトパチーと AQP4 抗体の

2）間欠導尿病原性

3）尿路感染症

1）NMO 病変における AQP4，GFAP の広範な欠失4．排便障害

2）急性増悪期の髄液 GFAP 濃度の上昇

1）生活指導3）実験的研究における AQP4 抗体のアストロサイト傷害性2）薬物療法7．NMO の病態における IL‑6 の異常

5．発作性症状

8．NMO 患者の妊娠，出産の再発への影響

1）生活指導9．NMO の治療

2）薬物療法1）急性増悪期の治療
V

2）長期の再発抑制療法
3）MS の疾患修飾薬は NMO では無効である

NMO に関する Q & A
Q1 日本に NMO の患者さんは何人くらいいますか？
Q2 抗アクアポリン 4 抗体はどこで測定できますか？

4）慢性期の後遺症に対する対症療法とリハビリテーション
10．McDonald 基準における NMO の取り扱いと新たな NMOSD

Q3 抗アクアポリン 4 抗体は NMO の治療前後で測定して比較の診断基準作成の動きする必要がありますか？
Q4 NMO の血漿交換療法はいつ始めたらいいですか ?

II

急性増悪期の治療

Q5 単純血漿交換療法と免疫吸着療法では NMO の治療効果等に違いがありますか ?

1．急性増悪期の主な治療法

Q6 NMO の妊娠，出産，新生児への影響や注意点について教III 長期的な再発予防療法

えてください．

1．主な再発予防法
2．海外における標準的な予防治療
3．その他の治療法

神経治療

Vol. 30
779

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

I

総論

タンパク濃度上昇が顕著である．また MS と異なり NMO ではオリ
ゴクローナル IgG バンドの陽性率は 10 〜 20％と低い．

はじめに

3.

視神経脊髄炎（neuromyelitis optica：NMO）は，重度の視神経

NMO の診断基準

典型的な NMO の診断基準として 2006 年に発表された Winger-

炎と横断性脊髄炎を特徴とする炎症性中枢神経疾患である．最近まchuk らの基準が広く用いられてきた 11）．

で NMO は多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）との関連が議論① 視神経炎されてきたが，2004 年に NMO に特異な IgG（NMO‑IgG）が発見② 急性脊髄炎

され ，さらにアストロサイトの足突起に高密度に発現する水チャ及び

1）③ 以下の 3 項目のうち 2 項目以上を満たす

ンネルタンパクであるアクアポリン 4（aquaporin‑4：AQP4）がその標的抗原であることが報告された 2）．その後，NMO と MS との3 椎体以上の連続性の脊髄病変

様々な相違点が明らかになってきた．NMO の臨床的特徴，病態とPaty の脳 MRI 基準を満たさない

共に治療方針を決定する際のポイントについて概説する．
1.

NMO‑IgG（AQP4 抗体）陽性

Devic による初期の NMO の記載 3）

さらに翌年には NMO spectrum disorders（NMOSD）として，

フランスの Devic が 1894 年に重篤な視神経炎と横断性脊髄炎を典型的な NMO に加えて視神経炎（再発性あるいは両眼性）や 3 椎呈する 45 歳女性の剖検例と 16 文献例を合わせて解析し，NMO の

体以上の長い脊髄炎のみの症例も同じ範疇の疾患として捉えられる特徴を記載した．そのため NMO は Devic 病とも呼ばれる．Devic

ようになった 12）．しかし，AQP4 抗体陽性例の中には脳病変が初発の剖検例では視神経と脊髄には高度の脱髄や組織破壊が見られた症状である症例もあり，また初発の視神経炎や脳幹病変，また 3 椎が，脳には病変が見られなかった．そのため AQP4 抗体の発見後に体よりも短い脊髄炎の症例の一部にも AQP4 抗体陽性例があること

NMO の脳病変が解析されるまでは，NMO は視神経と脊髄のみががわかってきた 13）．したがって NMO は従来考えられてきたような障害され脳には病変がないことが MS と異なる特徴とも考えられて単なる視神経脊髄炎よりも広い疾患概念である．このように脊髄病

きた．しかし Devic と彼の弟子の Gault がまとめた 17 例のうち，変の長さなど臨床及び画像所見からだけでは NMO の診断が困難な

3 例には脳症候がみられていたことが記載されている．また単相性

こともあり，AQP4 抗体は NMO の診断と治療方針の決定に極めての視神経脊髄炎を Devic 病と呼ぶこともあったが，この 17 例の中に重要な検査である．

は再発した例もあった．
2.

4.

NMO の臨床，MRI 及び検査所見の特徴

種々の AQP4 抗体検査の感度と検査結果の解釈における注意点

4）

近年経験される NMO 症例の多くは再発性であり，女性に多く

AQP4 は膜貫通型タンパクであり，tetramer を形成する．AQP4（AQP4 抗体陽性例では女性：男性＝9：1）発症年齢が 30 歳代後半

抗体は AQP4 の細胞外のループ状の部分を認識して結合し，ウエス

で MS より高い．また様々な自己抗体や自己免疫疾患（Sjögren 症

タンブロッティングでは検出できない．ヒトとげっ歯類では AQP4候群，全身性エリテマトーデス，橋本病，抗リン脂質抗体症候群，のアミノ酸構造が少し異なる．種々の AQP4 抗体検査の比較研究で関節リウマチ，重症筋無力症）などを合併しやすい．なお Sjögren

は 14），AQP4 を細胞に発現させ細胞浮遊液中で AQP4 抗体を反応さ症候群の一部の症例にみられる大脳病変や脊髄炎，全身性エリテマ

せる Cell‑based Assay の感度が最も高く（73 〜 77％）
，この細胞をトーデスにおける脊髄炎などは，これらの疾患に合併した NMO にをスライドガラス上に固定してから抗体を反応させたもの（非特異よる病変と理解されている．

的結合が問題になる）（68％）や，AQP4 全長を発現させた ELISANMO の視神経炎と脊髄炎はいずれも重症である．NMO の視神（60％），マウスの脳組織切片を用いた間接免疫蛍光法などは感度

経炎は失明することもまれではなく，両眼性（視交叉病変）である（50％程度）がやや低い．特異度はいずれの検査も高かったが，ことも多い．また水平性半盲もみられる．Optical coherence to-

NMO の診断上は，検査結果が false negative となることが治療方

mography 検査では，網膜神経層の厚さが NMO の視神経炎では

針 を 決 定 す る 上 で 大 きな 問 題 で あり，高 感 度 で あ る cell‑based

MS に比べて薄く，神経傷害がより重篤である 5）．

assay を用いることが望ましい．また AQP4 には M1 と M23 の 2 つ

急性期の脊髄病変は，腫脹し矢状断では病変が長くしばしば 3 椎のイソフォームがあり，M23‑AQP4 は orthogonal array of parti-

体以上に及ぶ．その一部はガドリニウムで造影される．慢性期にはcles（OAP）という格子状の構造をとるが，M1‑AQP4 は OAP を形

脊髄は萎縮し，主に脊髄中央部に病変がみられる ．一方 MS の急成しない．NMO 患者の AQP4 抗体は OAP を形成する M23‑AQP4性期脊髄病変は通常は 1 椎体以下と短く，主に白質（側索，後索）により結合しやすい．さらに AQP4 の N 末に部分に green fluores-

6）に局在する．なお 3 椎体以上の長い脊髄病変は NMO 以外の種々のcent protein（GFP）のような大きな分子を挿入すると OAP の形成疾患（脊髄動静脈奇形，Behçet 病，サルコイドーシス，脊髄腫瘍を阻害し，AQP4 抗体が結合しにくくなる．

など）でも起こりうるため，鑑別診断が重要である．

これらの知見から現時点で最も高感度の AQP4 抗体検査法は，また半数以上の AQP4 抗体陽性例になんらかの脳病変がみられ

N 末に GFP の tag をつけないでヒト M23‑AQP4 を細胞に発現させる．MS 様の病変も一部に見られるが，難治性吃逆や嘔吐を伴う延て 細 胞 浮 遊 液 の 状 態 で NMO 患 者 血 清 と 反 応 さ せ， 患 者 IgG が，過眠症を呈する第三脳室周囲の両側視床

AQP4 の細胞外領域に結合していることを間接蛍光抗体法やフロー

下部病変，広範な大脳白質病変，長大な脳病変 9），浮腫性の大きな髄の中心管周囲の病変

サイトメーターで確認する cell‑based assay である 15）．本邦のいく脳梁病変 10）などは NMO に比較的特徴的な病変である．

つかの研究施設でもこの最高感度の検査法が用いられている．

7, 8）

髄液では，NMO では細胞数増多（好中球優位の増多もある）や神経治療

AQP4 抗体が陰性の場合，実は再発予防の免疫抑制療法により抗Vol. 30780

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）の知見からNMOはアストロサイト病と分類されるべきであろう 16）．

体価が低下し陰性と判断されている場合がある．また原因は不明だ

NMO の病態における IL‑6 の異常が，一部の NMOSD 症例では同一の AQP4 抗体検査法を用いても，

7.

初発時には AQP4 抗体陰性で再発時に陽転することもある．

NMO におけるサイトカインの動態の中で最も注目されるのは，

AQP4 抗体陽性の場合は無治療では再発する可能性が高く，臨床

急性増悪期の髄液や血中での IL‑6 濃度の著明な上昇である 28）．髄症候や MRI 所見にかかわらず免疫抑制療法の導入を検討する必要

液 IL‑6 濃 度 と 髄 液 GFAP 濃 度 の 有 意 な 相 関 も 報 告 さ れ て い る．

がある．

NMO の 末 梢 血 中 の plasmablast を IL‑6 で 刺 激 し て 培 養 す る と

5.

AQP4 抗体が産生され，逆に IL‑6 受容体抗体により AQP4 抗体産生

Seronegative NMO15）

NMO の一部の症例では上記の最も高感度の cell‑based assay をが阻害される 29）．したがって IL‑6 は AQP4 抗体の産生など NMO の用いても AQP4 抗体が陰性である．この seronegative NMO では，病態に重要な役割を果たしていると考えられる．

seropositive NMO にみられる女性優位性がなく，また初発時に視8.

NMO 患者の妊娠，出産の再発への影響

神経炎と脊髄炎が同時に起こることが多い．また重篤な視覚障害は

NMO は女性に多いため，妊娠，出産の影響は重要な点である．

比較的少なく，再発する例も多いが再発率は seropositive NMO に

NMO では出産後 6 ヵ月間には妊娠前に比べて約 4 倍に再発率が上比べてやや低い傾向がある．seronegative NMO の治療は概して se-

昇することが報告された 30）．この産褥期の NMO の再発をいかにしropositive NMO に準ずることが多いが，この 2 群で種々の免疫抑て防ぐかは今後検討を要する重要な治療面の課題である．

制薬に対する治療反応性の差異があるかどうかは明らかではない．
6.

9.

NMO の自己免疫性アストロサイトパチーと AQP4 抗体の

NMO の治療 31 〜 33）

NMO の治療に関するエビデンスは限られており，MSで通常行わ

病原性れる無作為化プラセボ対照試験や長期投与試験などのデータはない．

NMO はアストロサイトが主に破壊される疾患である点が，MS

しかし NMOの急性期治療及び長期的な再発予防療法がこの疾患の予との大きな相違点である．これには以下のような 3 つのエビデンス

後を改善することについては，専門家の意見が一致するところである．

がある 16）．

NMOの治療は急性増悪期の治療，長期の再発抑制療法と慢性期の

1） NMO 病変における AQP4，GFAP の広範な欠失後遺症に対する対症療法とリハビリテーションの3つに分けられる．

17 〜 19）1） 急性増悪期の治療

神経病理学的検討では，NMO 病変は壊死性変化が強い．また血管壁の肥厚があり，多核球や単核球，マクロファージなどの浸潤を早期にステロイドパルス療法を行うが，NMO ではステロイドパ

伴い，血管周囲に免疫グロブリンや活性化補体が沈着している．こルス療法が無効であることもまれではない．そのような場合に血漿の病変の周囲では広範に AQP4 の染色性が欠失しており，同部位で交換療法を行うことにより半数以上の症例で臨床的改善がみられは AQP4 と同様にアストロサイトのタンパクである glial fibrillary

る．再発後より早期に血漿交換療法を開始したほうが高い改善率がacidic protein（GFAP）の欠失があるが，AQP4 の欠失の範囲より得られる．米国神経学会の免疫性神経疾患に対する血漿交換療法のは狭い．MS では，ミエリンタンパクである myelin basic protein

有効性に関するガイドラインでは，NMO を含めた中枢神経の炎症（MBP） の 染 色 性 低 下 を 伴 う 脱 髄 病 変 が 主 体 だ が，NMO で は性脱髄疾患の急性期に施行される血漿交換療法は，possibly effec-

AQP4 の欠失に比較して MBP の免疫染色性は比較的保持される．

tive と分類されている 34）．

NMO におけるミエリン傷害はアストロサイトパチーによる 2 次的

2） 長期の再発抑制療法

な現象と考えられる．

NMO の再発予防には，ステロイドや免疫抑制薬，抗 CD20 モノ2） 急性増悪期の髄液 GFAP 濃度の上昇 20）

クローナル抗体である rituximab などが用いられる．最近，NMO

NMO の急性増悪期の髄液 GFAP の濃度は，MS や正常対照と比研究を支援する Guthy‑Jackson 慈善財団の国際的な治療検討チー

べて著明に上昇している．

ムが NMO の治療薬について広範な文献検索と分析を行っている．

3） 実験的研究における AQP4 抗体のアストロサイト傷害性 21 〜 26）

それによれば，Table 1 の 6 つの薬剤が再発抑制薬の主な選択肢とIn vitro では，AQP4 抗体は培養アストロサイトや AQP4 をトラなる（投与法や治療効果，副作用のモニタリング，治療薬変更の目

ンスフェクトした細胞の表面に結合し，補体介在性に細胞の壊死を安を示した．ただし投与量や投与方法は個々の症例で調整する必要惹起する．また in vivo では，ラットに実験的自己免疫性脳脊髄炎がある）33）．なお再発時のステロイドパルス療法後のステロイドの（EAE）を作成し，AQP4 抗体陽性 NMO 患者血清由来の精製 IgG

減量の仕方については，ステロイド単独では 1 年以内に 10mg/ 日以を投与すると，NMO 様のアストロサイト傷害が起こるが，AQP4下に減量すると再発しやすい傾向があり注意を要する．

抗体陰性症例由来の IgG ではそのようなアストロサイトパチーは起

これら以外に，cyclophosphamide，tacrolimus や cyclosporin な

こらない．またラットに EAE を惹起せずに AQP4 抗体のみを投与

ども一部の症例で投与されている．また定期的な免疫グロブリン静

しても NMO 様の病変は見られない．臨床例として NMO 発症の 10注療法や血漿交換療法が再発予防に有効だった症例の報告もある．

年以上前から AQP4 抗体が陽性であった症例があり ，EAE の研究

最近注目されている新規の NMO 治療薬が 2 つある．1 つは補体 C5

結果と合わせて考えると，AQP4 抗体と共に中枢に炎症を起こす Tに対するモノクローナル抗体であるeculizumab である．このモノク細胞も NMO の発症には必要だということになる．すなわち AQP4

ローナル抗体の投与により免疫抑制薬や rituximab などの投与中に抗体の完全除去，発症のトリガーとなる中枢抗原反応性 T 細胞の抑も頻回に再発した症例において高い再発予防効果が示された 35）．

制及びアストロサイトの保護などが治療面では重要と思われる．

NMO の病理学的及び実験的研究では活性化補体がアストロサイトの

27）

MS が脱髄疾患に分類されるのは，ミエリンの傷害がニューロンの破壊に関与していることが示唆されており，この抗補体療法の臨床

傷害よりも高度であるからである．これを NMOに適用すれば，上記的有効性が期待される．また，抗 IL6 受容体抗体であるtocilizumab

神経治療

Vol. 30781

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

Table 1
薬剤

投与量

NMO の再発予防薬の主な選択肢 33）

投与経路

投与法

モニタリング

治療薬変更の目安① azathioprine* 2 〜 3mg/kg/ 日（＋prednisolone） （＋30mg/ 日）

経口

分 1 〜 2（prednisolone
は 6 〜 9 ヵ月後に漸減）

平均赤血球容積（MCV）の増加 5＜か，肝機能と好中球減少の有無

MCV が増加しなければ増 量 か prednisolone 継
続，③ か ② に変更② mycophenolate 1,000 〜 3,000mg/ 日
mofetil*（＋pred- （＋30mg/ 日）
nisolone）

経口

分 2（prednisolone は
6 ヵ月後に漸減）

絶対リンパ球数（ALC） 3,000mg/ 日 で ALC が 目の 目 標 1.0 〜 1.5k/μl， 標以下なら再発の有無を
肝機能観察，③ に変更③ rituximab*

成人 1,000mg 静注，
小児 375mg/m2

静注

当初は 1,000mg を 14 日
間 あ け て 2 回 静 注， 小児 375mg/m2 週 1 回 ×4
週，その後は CD19＋B
細胞数をみながらCD19＋B 細胞数が総リンパ球数の1％以上になったら再投与

初回投与 3 週間以内の再発は治療無効ではない，
CD19＋B 細胞数が 1％以上での再発は治療無効，① か ② に変更

④ prednisolone*

15 〜 30mg

経口

1 日量，1 年後に漸減

血糖，血圧，骨密度，適宜ビタミンD やカルシウ
ム補充と抗潰瘍薬を考慮

1.5 年以上の単剤投与は再発も考慮する必要あり，① か ② か ③ に変更⑤ methotrexate

15 〜 25mg

経口

週1回

肝 機 能， 葉 酸 補 充，
NSAID 内服を避ける① か ② か ③ に変更⑥ mitoxantrone

12mg/m2

静注

月 1 回×4 ヵ月，その後
毎月 6mg/m2，総投与量は 120mg/m2 以下に心機能（駆出率＜50％で投与中止）

第一選択薬が無効の場合に 注 意 し て 投 与， ① か② か ③ に変更

* は第一選択薬として推奨される薬剤
注釈 1：この表の 6 つの薬剤は，有効性や副作用等の文献データがある程度ある治療薬として抽出されたものである．診療現場では他の免疫抑制薬も使用されている．また国や地域により薬剤の承認状況，使用可能か否か，治療医や患者の選択は様々でありどの薬剤を最初に使用するかなどについては述べられていない．
注釈 2：国内では，rituximab と mitoxantrone はかつて単独あるいはステロイドへの add‑on として投与されたこともあるが，最近では新規投与はまれである．

10. McDonald 基準におけるNMOの取り扱いと新たなNMOSD

もrituximab 無効例で顕著な再発抑制効果が報告されており，また脊髄炎の後遺症である疼痛を軽減させる効果もみられたの診断基準作成の動き．

36, 37）3） MS の疾患修飾薬は NMO では無効である

MS の国際的な診断基準である McDonald 基準において，以前はMS の再発予防の第一選択薬であるinterferon βは，NMOには無NMO と MS との異同が議論されていると考察で触れられたのみで効でむしろ再発率を増加させることもあり投与すべきではない 38 〜 40）．

あった．しかし AQP4 抗体発見以後の NMO 研究の進展により，最また MS の初の経口薬として承認されたスフィンゴシン1リン酸受容新の 2010 年の改訂 McDonald 基準においては，NMO を MS から鑑体の機能的阻害薬であるfingolimodも本邦の MSにおける治験では別することの必要性が明記された 44）．また現在，AQP4 抗体の結果

後に AQP4 抗体陽性症例が含まれていたことが判明し，いずれの症を取り入れた新たな NMOSD の診断基準を作成するための国際委員

例でも早期に再発が起こっていた会が検討を重ねている．

．また既に国内治験が終了し41 〜 43）ているリンパ球と中枢神経内の血管内皮との接着に関わるα4 インテ
グリンに対するモノクローナル抗体（natalizumab）についても，投文献1 ）Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ et al : A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica : distinction frommultiple sclerosis. Lancet 364 : 2106‑2112, 2004
2 ）Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ et al : IgG marker of optic‑
spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin‑4 water
channel. J Exp Med 202 : 473‑477, 20053 ）藤原一男，宮澤イザベル，中島一郎ほか：Neuromyelitis optica とその今日的意義．神経内科 56 : 306‑311, 2002
4 ）Takahashi T, Fujihara K, Nakashima I et al : Anti‑aquaporin‑4 antibody is involved in the pathogenesis of NMO : astudy on antibody titre. Brain 130 : 1235‑1243, 2007
5 ）Nakamura M, Nakazawa T, Doi H et al : Early high‑dose intra-

与後に NMO が増悪したという海外からの報告が複数ある．これらの結果は，NMO の病態が MSと根本的に異なることを示しており，また発症早期に NMOをMSと鑑別することの重要性を改めて認識させるものである．
4） 慢性期の後遺症に対する対症療法とリハビリテーション
種々の神経後遺症に対する対症療法も NMO 患者の quality of life
（QOL）向上のために重要である．疼痛やしびれ，痙性や便秘や排尿障害などが治療の対象となる．NMO の脊髄炎の慢性期に起こる
有通性強直性けいれんには carbamazepine が有効であるが，その他の痛みやしびれは難治性のことが多く，これが歩行障害にも関与していることが知られている．

神経治療

Vol. 30
782

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

venous methylprednisolone is effective in preserving retinal
nerve fiber layer thickness in patients with neuromyelitis optica. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 248 : 1777‑1785, 2010
6 ）Nakamura M, Miyazawa I, Fujihara K et al : Preferential spinal central gray matter involvement in neuromyelitis optica :an MRI study. J Neurol 255 : 163‑170, 2008
7 ）Misu T, Fujihara K, Nakashima I et al : Intractable hiccup
and nausea with periaqueductal lesions in neuromyelitis optica. Neurology 65 : 1479‑1482, 2005
8 ）Takahashi T, Miyazawa I, Misu T et al : Intractable hiccup
and nausea in neuromyelitis optica with anti‑aquaporin‑4
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Vol. 30
783

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

急性増悪期の治療

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NMO 急性増悪期（再発時）の症状は MS に比べて重症であることが多く，1 回の再発で視神経炎では失明，脊髄炎では車椅子生活を余儀なくさせるほど activity of life（ADL）が低下してしまうこともあるため，迅速に治療を開始することが重要である．
1.

急性増悪期の主な治療法

治療法①
1．methylprednisolone 1,000mg/ 日・点滴静注，3 〜 5 日間連続（症状改善が不十分な場合には，さらに 1 〜 2 クール追加）
急性増悪期の基本治療（第一選択）はステロイドパルス療法である 1）．NMO 急性増悪期に対するステロイドパルス療法の有効性は
厳密には証明されていないが，臨床現場において，その有効性は広く認識されている．MS では急性期の症状増悪からの回復を促進す
る効果が証明されていることからも，NMO でも同様の効果を得られると考えられる 2 〜 4）．
ステロイドパルス療法は，MS に対する治療法と同様に methylprednisolone 1,000mg/ 日を 3 日間連続で点滴投与し，症状改善が不十分な場合には，さらに 1 〜 2 クール追加するのが標準である．
NMO は重症例が多いため，最初から 5 日間連続で点滴投与する方
法 5 〜 7）や，1 回あたり 2,000mg/ 日を使用する，いわゆるメガパルス
を行っている報告もある 8）．ステロイドパルス療法後は PSL 内服を開始するのが一般的であり，後述の再発予防治療につなげる．
methylprednisolone の副作用および対策
血糖上昇，胃腸障害，血圧上昇，浮腫，不眠，易感染性などの副作用があることに留意する．これらのリスクのある患者に対しては，血糖コントロール，H2 ブッロカー投与，降圧薬投与などを適切に行う．
治療法②
1．単純血漿交換：循環血漿量（40 〜 50ml/kg）を同量アルブミ
ン製剤に置換あるいは 免疫吸着療法：処理血漿量（40 〜 50ml/kg）（週 2〜 3回のペースで治療反応性を見ながら最大 7回まで施行）
ステロイドパルス療法の治療効果が乏しい場合には，第二選択の治療として血液浄化療法（plasmapheresis：PP）を積極的に考慮する 9, 10）．重症例ではステロイドパルス療法で症状が改善しないことや治療中に症状がさらに進行することも稀ではなく，このような場合には早期から PP を施行することが望ましい．
ステロイドパルス療法が無効であった NMO に対する PP は少数例での検討ではあるが有効性が報告されている 10 〜 12）．また Mayo Clinic での後ろ向き調査では，発症 20 日以内に単純血漿交換（plasma
exchange：PE）を開始した症例は，それよりも遅く開始した症例よりも回復がよかったが，再発 60 日以降に PE を行っても回復する患者もあったという 13）．これらの結果からは，ステロイドパルス無効
例はたとえ再発から時間が経過していても PP を試みる価値があると
い え る．American Society for Apheresis は NMO に 対 す る PP を
Category II（accepted second‑line therapy），Grade 1C（strong
recommendation with weak quality evidence）と評価している 14）．

神経治療

Vol. 30
784

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

Fig. 1

急性期治療

なお，PP の前に PSL 内服を開始しておくと，PP 後の抗体価再上昇

血漿交換の副作用および対策
副作用として，感染症，血栓症，血圧変動などがあげられる．
必要に応じて抗菌薬や抗凝固薬を投与する．
血圧変動に対しては，脱血スピードを調節する．

（リバウンド）を抑制することが期待できるため，ステロイドパルス
療法に引き続き，PSL 内服を始めることが推奨される 15）．
NMO に対する PP は PE が標準であり，1 回につき，循環血漿量（40 〜 50ml/kg）を同量のアルブミン製剤に置換する．回数は週に2 〜 3 回のペースで，治療反応性を見ながら合計 4 〜 7 回の交換を目

治療法③
1．免疫グロブリン大量静注療法・0.4kg/kg，5 日間連続（保険適応外）安とする．我が国では MS の治療として，免疫吸着療法（immunoadsorption plasmapheresis：IAPP）や二重膜濾過法（double filtration plasmapheresis：DFPP）も保険適応となっている．NMO
においても，IAPP や DFPP の有効性を示す報告が散見される 16, 17）．

何らかの理由で PP が施行出来ない場合や PP 無効例に対して，免大橋らは少数例の NMO に対して IAPP が中等度以上の改善をもた疫グロブリン大量静注療法（IVIG）を検討してもよい．有効性を示らしたと報告している 18）．IAPP も週 2 〜 3 回のペースで施行する．

す報告もみられるが 20 〜 22），エビデンスは乏しく，保険適応外でもあ

処理血漿量の目安は 40 〜 50ml/kg であるが，トリプトファンカラム

るため適否を慎重に判断する．また，リンパ球除去（lymphocyta-（TR‑350）を用いた研究では，処理血漿量が 2,000ml を超えるとpheresis）が有用であったとする報告もあるが 23），今後の症例蓄積

IgG1 クラスの吸着率が著しく低下した ．抗 AQP4 抗体は IgG1 クが必要である．

19）

ラスが主体であるため，処理血漿量が一定量を超えるとカラムに吸着した抗体が剥がれて生体内へ返送される可能性も考えられる．

神経治療

Vol. 30785

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

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Vol. 30786

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

III

長期的な再発予防療法

発現までには数ヵ月かかるとされており，少なくとも半年は10mg/日
以上の prednisoloneとの併用が望ましい．最も頻用される免疫抑制

NMO は再発予防を施さない場合，年間再発率は平均 1.0 から 1.5

薬は azathioprine であり，50 〜150mg/日を分服させる 5, 6）．通常は，の間くらいとの報告が多く，平均して少なくとも 1 年に 1 回は再発

azathioprine（イムラン ® 錠）100mg /日をprednisolone 0.2 〜 0.3mg/

をすると考えられる．2006 年の Weinshenker らの報告によると，kg/日（10 〜 15mg/日）と併用し，半年以上継続する．半年以上再発

抗アクアポリン 4 抗体が陽性の脊髄炎において，約 40％の症例ががなければ，prednisoloneを1mg/ 月ないし10％ / 月くらいの割合で1 年以内に再発を認める 1）．European Federation of Neurological

漸減し，最終的には0.1mg/kg/日（5mg/日）程度で維持する．

Societies のガイドラインにおいても，NMO‑IgG が陽性で臨床的なMandlerらは，平均約10mg/日の prednisoloneとの併用で azathi-

活動性が認められる場合は，免疫抑制療法の絶対的な適用 2）として

oprine 75 〜100mg/日を7 例の NMOに投与し，有意な再発頻度の減おり，抗アクアポリン 4 抗体が陽性であれば，積極的な再発予防治少を認め，更に，当初平均 8.2あった EDSS が 18 ヵ月で平均 4.0まで

療が強く勧められる．

改善したと報告している 5）．東北大学病院では比較的再発頻度の高い

1.

主な再発予防法NMO 6 例においてprednisoloneとazathioprineの併用療法を導入しており，平均年間再発率が 1.31から0.22にまで減少している 4）．しか治療法①
1．プレドニン ® 錠（5）1 〜 5 錠，分 1（再発から半年間は 3 錠以上が望ましい）

しながら，azathioprine 単独での再発予防に関する解析の報告はこれまでになく，単独での再発予防効果は不明である．その他，tacrolimus 7）や cyclosporin 8），mitoxantrone 9），cyclophosphamide 10）などの免疫抑制薬の効果も期待できるがエビデンスは乏しい．

NMO の急性期には methylprednisolone によるステロイドパルス治療が一般的には施されるが，パルス治療後は prednisolone 換算でazathioprine の副作用
azathioprine には胎児への催奇形性が報告されており，FDA のカテゴリー D に分類されるため妊娠中の投与は避けた方がよい．
再生不良性貧血や汎血球減少，肝機能障害などの他，間質性肺炎や悪性リンパ腫などの合併が報告されている．感染症にも注意が必要である．

1mg/kg/ 日程度の副腎皮質ホルモン製剤の経口投与が推奨される 3）．
発症早期で再発回数も少ない場合は，10mg/ 週くらいの割合で漸減
し，0.3mg/kg/ 日（15mg/ 日）程度で少なくとも半年間は維持する 4）．
再発回数が多い場合は 0.5mg/kg/ 日（25mg/ 日）程度での維持が必要なこともある．半年間，再発がなければ，さらに 1mg/ 月あるいは 10％ / 月くらいの割合で漸減し，最終的には 0.1mg/kg/ 日（5mg/

海外における標準的な予防治療日）程度での維持を目標とする 4）．東北大学病院における抗アクア2.

ポリン 4 抗体陽性の NMO 25 例の解析では，prednisolone 継続治療

海外において再発予防の標準的な治療法になっているものがあ

導入前の平均年間再発率が 0.92 だったのに対し，導入後の年間再発る．

率は 0.13 まで減少している ．
4）

治療法③
1．セルセプト ® カプセル（250） 3 〜 12C，分 2（12 時間間隔）（prednisolone と併用するのが望ましい）prednisolone の副作用
prednisolone の長期投与により，骨粗鬆症，大腿骨頭壊死などの骨障害，皮下脂肪沈着，肥満，感染症，耐糖能異常，消化管潰瘍，痤瘡や皮下出血，脱毛，不眠，情緒不安定，性格変化などの精神症状などが認められる．

mycophenolate mofetil（セルセプト ®）の有用性は海外から報告され て おり，750 〜 3,000mg/ 日を 分 服 させ る 11）．Jacob らは，mycophenolate mofetil の単独治療を 21 ヵ月以上行った 12 例の NMO の解析で，年間再発率の中央値が治療開始前の1.15 から0.24に低下しprednisolone の副作用予防治療
prednisolone の長期投与に伴う合併症予防に，ビスホスホネート製剤（1），抗消化管潰瘍剤（2）の併用が必要であり，定期的な骨密度の測定，眼科検診が望ましい．不眠を訴える場合には睡眠剤（3）を処方する．感染予防に isoniazid や ST 合剤の併用も検討する．
1．ボナロン ® 錠（35） 1 錠，週 1 回起床時
2．タケプロン OD® 錠（15） 1 錠，分 1
3．ロヒプノール ® 錠（1） 1 錠，分 1たと報告している 11）．ただし，多くの症例が prednisoloneとの併用で用いられており，半年以上は併用が望ましいと考える．サイトメガ
ロウイルス感染症，下痢，白血球減少，高尿酸血症などが主な副作用である．悪性リンパ腫や皮膚癌の発症にも注意が必要である．
治療法④
1 か 2 のいずれかを 6 〜 12 ヵ月毎に繰り返す
1．リツキサン ® 注 375mg/m2 を毎週，計 4 回点滴静注
2．リツキサン ® 注 1,000mg を 2 週間隔で 2 回点滴静注

治療法②
1．イムラン ® 錠（50） 1 〜 3 錠，分 1 もしくは分 2（prednisolone との併用が望ましい）ら末梢血 B 細胞が除去される．CD20 は形質細胞には発現していな

過去の再発回数が多い症例などで，prednisolone の単独治療で再原提示能抑制などが機序として想定されている．本邦からも少数例

発が抑制できない場合や，副作用のため高用量の prednisolone が使での報告があり，難治性の NMO においてその再発予防効果が期待

いづらい場合には免疫抑制薬を併用する．ただし，免疫抑制薬の効果される 14）．投与に際しては投与経験の豊富な専門医に相談するべき

海外からは rituximab の治療効果の報告も多い 12, 13）．rituximab
は B 細胞表面の CD20 に対するモノクローナル抗体で，投与直後かいので，短期的には抗体産生には影響せず，B 細胞の T 細胞への抗神経治療

Vol. 30787

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

Fig. 2再発予防治療である．投与方法は，375mg/m2 を毎週，計 4 回点滴静注するもの

再発率 2.0 が 4 年間再発なしの状態に改善したと報告している 18）．

と，1,000mg を 2 週間隔で 2 回点滴静注するものがある．投与後 6

また，定期的な血液浄化療法の有効性も指摘されている 19）．Miya-〜 9 ヵ月あたりから末梢血の B 細胞は徐々に回復し，それに伴ってmoto らは，定期的な血液浄化療法が有効であった 2 例の報告をして抗アクアポリン 4 抗体の上昇もみられることがあるため，6 〜 12 ヵおり，1 例は数ヵ月毎の二重膜濾過法により年間再発率が 4 から 2 に

月毎に追加投与を行い，常に B 細胞が除去された状況を継続するこ

減少し，他の 1 例は発症後約 2 年間に 4 回再発があった症例で，約とが望ましい 15）．投与直後のアナフィラキシー様症状，肺障害，心半年毎の単純血漿交換療法により再発が消失している 19）．

障害などが infusion reaction の症状としてあらわれることがあり，

米国では終末補体活性化を阻害する終末補体蛋白 C5に対するモノ

中毒性表皮壊死融解症，汎血球減少にも注意が必要である．無効症

クローナル抗体のオープン臨床試験が行われた 20）．その他，MSに対例の報告もみられる 16）．効果発現まで時間を要し，直ちに効果を発する治療薬では，glatiramer acetate が有効であった症例報告が散見揮する中等量の prednisolone より再発抑制作用も弱い．国内で施行される 21, 22）．Bergamaschiらは glatiramer acetate開始後，年間再発するに当っては，施設の倫理委員会の承認が必要の上，薬剤費も高率 0.96あった症例が 5 年間再発なしで経過した報告をしている 21）．一

額なため，国内での実施例は少ない．

方で，interferon βは無効ないし，増悪したという報告が多く 23 〜 29），3.

その他の治療法

使用には慎重になるべきで，新規の導入は避ける．筆者らの認識では，免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）は NMO の急性期治療，再interferon β治療が奏効していると思われる症例の大多数では pred-発予防治療，いずれにおいてもその効果が期待されるがエビデンス

nisoloneの併用が行われている．

は少ない 17, 18）．Okada らは，急性期に IVIG の効果があった NMO
症例に毎月 1 回の IVIG 0.4g/kg の定期投与を行い，それまでの年間

神経治療

Vol. 30
788

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

文
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Vol. 30
789

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

IV

慢性期の神経後遺症に対する対症療法とリハビリテー
ション

Table 2

主な抗痙縮薬

中枢性作用薬
一般名

NMO では急性増悪期治療の後にも様々な症状が残存することが

商品名

標準的維持量baclofen

リオレサール ， 15 〜 30mg，分 3
ギャバロン ®

るためには，慢性期の後遺症状を緩和するとともに，骨関節疾患やtizanidine hydrochloride

テルネリン ®

6 〜 9mg，分 3

感染症などの続発症を予防することが重要である．このため，臨床

eperisone hydrochloride

ミオナール

®

150mg，分 3の現場では薬物療法やリハビリテーションを含めた様々な対症療法

tolperisone hydrochloride

ムスカルム

®

150 〜 300mg，分 3多い．特に，痙性やしびれ，排尿障害など脊髄障害に由来する症状®

が多く，しかも難治性である．患者の生活の質（QOL）を向上させが行われているが，NMO のみを調査対象とした報告はなく，MS末梢性作用薬の対症療法に準じて行われることが多い．しかし MS に対する対症

一般名

療法ですら，一部にランダム化比較試験 がわずかにあるのみで，ほdantrolene sodium

とんどの報告は症例対照研究やケース・シリーズ，症例報告，臨床経験に基づいている点に留意しなければならない．
1.

商品名ダントリウム

標準的維持量®

75 〜 150mg，
分2〜3

痙性

上肢では屈筋群，下肢では伸筋群に起こりやすく，歩行や身体の動きの妨げになるばかりか，関節の拘縮や疼痛，褥瘡などの原因とれ，重度痙性に対しても高い効果が期待できる．MS でも高い有効なることがある．一方で，痙性は脱力を補い支持性に働いているこ性が証明されており 10, 11），NMO でも効果が期待できる．しかし，とも多く，痙性を過度に取り除くことで脱力が増強し支持性が低下

カテーテルトラブル等による突然の投与中断による離脱症状の出現することもある．特に，NMO 患者の痙性は脱力を伴っていることやポンプの誤作動等による過量投与，感染症など重篤な合併症を生が多く，抗痙縮薬などの投与によってかえって脱力が増強することじることがあり注意が必要である．また，NMO では脱力も高度でがあるため注意が必要である．痙性は発熱（上気道炎や尿路感染症，あることが多く，これらの A 型ボツリヌス毒素製剤や髄腔内 ba-褥瘡など）や便秘などによって増強することがあり，これらの予防

clofen 療法の適応となる症例は比較的少ない．なお，髄腔内 ba-に努めることも大切である．

clofen 療法を実施できるのは講習を受講し技術を習得した医師に限

1） 理学療法られている（Table 2）．

筋肉のストレッチ運動や等運動性運動（isokinetic exercise）など

2.

の運動療法を含む理学療法は，関節拘縮の予防のみならず痙性の軽疼痛・異常感覚多彩な神経性疼痛がみられるが，なかでも脊髄障害に起因する慢減に有効である 1）．また，水による浮力と適度な加温による物理的性疼痛が高頻度にみられ，脊髄障害性疼痛症候群とも呼ばれる．障効果を利用した水治療法も痙性の軽減に有効である 2）．

害レベル以下には異常感覚や感覚過敏，感覚鈍麻，自発痛などを認

2） 薬物療法

める．また，障害レベルには通常は疼痛を引き起こさないような種

経口抗痙縮薬は，痙性の軽減のみならず，痙性に関連した疼痛や類の刺激に対して痛みを感じることがあり，アロディニア（異痛症）

間代の軽減に有効である 3）．眠気や脱力などに注意しながら漸増し，と呼ばれる．これらの疼痛は，急性増悪後しばらく経過してから出至適維持量を決定する．急激な中止はリバウンド現象による痙性増

現することが多い．一部の薬剤が奏効することもあるが，一般に難大を招くことがあり注意が必要である．

治性で患者の QOL の妨げとなることが多い．有痛性強直性けいれ

MS で有効であったとの報告が多いことから，baclofen4, 5）や tiza-んに伴う疼痛については，別項（発作性症状）を参照されたい．

nidine hydrochloride6, 7） が使用されることが多い．dantrolene so-1） 薬物療法

dium や tolperisone hydrochloride が使用されることもある．diaze-

他の神経障害性慢性疼痛と同様に，一般的には解熱鎮痛薬（アセpam のように比較的筋弛緩作用の強いベンゾジアゼピン系薬剤が使

トアミノフェンや非ステロイド性消炎薬）の効果は少なく，ami-

用されることもあるが，鎮静作用や身体依存がみられることがあり

triptyline に 代 表 さ れ る 三 環 系 抗 う つ 薬（tricyclic antidepres-注意が必要である．抗痙縮薬と効果を直接比較した報告はないが，

sants：TCA）や gabapentin のような抗てんかん薬が第一選択としgabapentin が有効であったとする RCT がある．

て使用されることが多い．いずれも単独で十分な効果が得られるこ8, 9）

A 型ボツリヌス毒素製剤（ボトックス）の局所注射は四肢痙縮をとは少なく，抗うつ薬と抗てんかん薬の併用が行われることが多い．

軽減するのに有効である．本邦でも，2010 年 10 月に『ボトックス ®

これら薬物の鎮痛作用機序は未だ十分には解明されていないが，抗注用 50 単位』と『ボトックス ® 注用 100 単位』に「上肢痙縮」
・「下

うつ薬は中枢神経系のノルアドレナリンやセロトニンの再取り込み

肢痙縮」の効能・効果が追加承認された．また，脳脊髄疾患に由来を阻害し下行性疼痛抑制系を賦活することによって，gabapentin

す る 重 度 痙 性 麻 痺 に 対 し て は 髄 腔 内 baclofen（Intrathecal ba-

はカルシウムチャンネルα2δサブユニットに結合することで電位依

clofen：ITB）療法が有効で，既存の治療で効果不十分な症例に対存性カルシウムチャンネルを抑制することで，鎮痛効果を発揮してしては，2006 年 4 月から保険適応となっている．baclofen は経口薬いると考えられている．

としても用いられるが，作用点である髄腔内へ移行しにくいために抗うつ薬では TCA の使用頻度が高いが，最近では副作用の少な

高度痙性には効果が不十分であった．一方，髄腔内持続投与では，い 選 択 的 セ ロ ト ニ ン 再 取 り 込 み 阻 害 薬（selective serotonin

経口の 300 分の 1 の量で髄液中の薬の濃度は 10 倍以上に達するとさ

reuptake inhibitor：SSRI；fluvoxamine，paroxetine，sertra-

神経治療

Vol. 30790

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

Table 3

主な疼痛治療薬
作用機序

一般名

商品名

標準的維持量抗てんかん薬

電位依存性カルシウムチャンネル抑制

pregabalin
gabapentin

リリカ
ガバペン ®

150 〜 300mg，分 2
400 〜 1,800mg，分 2 〜 3ナトリウムチャンネル遮断

carbamazepine
phenytoinzonisamide

テグレトール ®
アレビアチン ®
エクセグラン ®

200 〜 600mg，分 1 〜 3
200 〜 300mg，分 2 〜 3
200 〜 300mg，分 2 〜 3

®

など

抗うつ薬

GABA 系賦活薬

バルプロ酸
clonazepam

デパケン ®
リボトリール ®
ランドセン ®

200 〜 800mg，分 1 〜 3
1.5 〜 3mg，分 3

その他

topiramate
lamotrigine

トピナ ®
ラミクタール ®

100 〜 200mg，分 2
100 〜 200mg，分 2三環系抗うつ薬

imipramine
amitriptyline
clomipramine
nortriptyline
amoxapine

トフラニール ®
トリプタノール ®
アナフラニール ®
ノリトレン ®
アモキサン ®

10 〜 75mg，分 1 〜 3
10 〜 75mg，分 1 〜 3
10 〜 75mg，分 1 〜 3
10 〜 75mg，分 1 〜 3
10 〜 75mg，分 1 〜 3SSRI

fluvoxamine
paroxetine
sertraline

ルボックス ®
パキシル ®
ジェイゾロフト ®

50 〜 150mg，分 2
10 〜 30mg，分 1
25 〜 50mg，分 1

milnacipran
duloxetine

トレドミン ®
サインバルタ ®

25 〜 75mg，分 1 〜 3
20 〜 40mg，分 1SNRIline）やセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（Sero-（Table 3）．
3.

tonin Noradorenaline Reuptake Inhibitor：SNRI；milnacipran）

排尿障害も用いられる．TCA では抗コリン作用による口渇や尿閉，アドレナ

排尿障害に対する尿路管理は，NMO 患者の QOL 向上にとってきリンα1 受容体遮断作用による起立性低血圧（たちくらみ）やめま

わめて重要である．尿失禁や尿排出障害のある例では，排尿直後にい，抗ヒスタミン作用による眠気などが主な副作用である．また，残尿測定（導尿や経腹的超音波検査）を行う．排尿に関する自覚症

TCA の過量内服は致死的であることから自殺念慮のある患者では特状が強い場合や，有意な残尿（50ml 以上）がある場合，症候性尿別の配慮が必要である．SSRI では吐き気などの消化器症状のほか，路感染症を繰り返す例，上部尿路障害（水腎水尿管症や膀胱尿管逆不安・焦燥感・自殺衝動などのいわゆる初期刺激症状，また，急激流症）を合併するような例などでは，速やかに泌尿器科専門医のもな中断や減量による離脱症候群などに注意が必要である．fluvox-とで精査・加療を行う．

amine では，CYP1A2 で代謝されるチザニジン塩酸塩と併用すると

1） 薬物療法

tizanidine hydrochloride の代謝が阻害されて，著しい血圧低下やNMOにみられる下部尿路機能障害は，脊髄障害を反映して排尿

傾眠，めまいなどを起こす危険性がある．

筋 − 外 尿 道 筋 括 約 筋 協 調 不 全（detrusor sphincter dyssynegia：

抗てんかん薬では gabapentin のほか，gabapentin 類似の作用機

DSD）が多い．蓄尿時の排尿筋過活動に対しては抗コリン薬が有効序を有する pregabalin，ナトリウムチャンネル遮断作用をもつ car-である．副作用には口渇や便秘などがあり，閉塞隅角緑内障には禁忌

bamazepine や phenytoin，zonisamide，また，GABA 系賦活薬でである．尿排出障害のある例では，抗コリン剤は膀胱収縮抑制作用にあるバルプロ酸や clonazepam も有効なことがある．このほか，新より尿排出障害を悪化させる（残尿量を増加させる）ことがあるため，しい抗てんかん薬である lamotrigine や topiramate が用いられるこ残尿のチェックを行うなど注意が必要である．また，DSDによる排出ともある．いずれの薬剤もめまいやふらつき，眠気などの副作用に障害に対しても，α1 受容体遮断薬がある程度有効なことがある．

注意しながら少量より開始し漸増することが重要である．carbam-

夜間や外出時の頻尿に対しては抗利尿ホルモン剤である desmo-

azepine では時に重篤な薬疹が出現することがある．

pressin 点鼻薬が有効であるが，desmopressin 点鼻中の過度の飲水

これらの薬物のほか，痙縮を伴う疼痛にはα2 アドレナリン受容は水中毒を来すことがあり注意が必要である．

体作動薬（tizanidine hydrochloride）や GABA 受容体作動薬（ba-

排尿筋低活動に対してはコリン作動薬が有効である．また，α1受容体遮断薬が併用されることもある（Table 4）．

clofen）が有効なことがある．海外ではカンナビノイド系がん疼痛
®
治療剤である Sativex（大麻の抽出物を成分とする医薬品で，口腔

2） 間欠導尿内スプレーとして使用する薬品）が MS に対する痙性軽減や神経性

薬物療法にもかかわらず残尿が 100ml 以上であるなど良好な自排疼痛治療薬として承認されているが，我が国では販売されていない尿が得られない場合は，間欠導尿が行われる．間欠導尿の適応決定

神経治療

Vol. 30791

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

Table 4

主な排尿障害治療薬
一般名

抗コリン薬
受容体遮断薬

α1

Table 5
商品名

標準的維持量propiverine hydrochloride バップフォー
oxybutynin hydrochloride ポラキス ®
solifenacin succinate ベシケア ®
tolterodine tartrate
デトルシトール ®
imidafenacin
ステーブラ ®
®

tamsulosin hydrochloride
naftopidil
silodosin
terazosin hydrochloride

コリン作動薬prazosin hydrochloride
urapidilbethanechol chloride
distigmine bromide
neostigmine bromide

分類・成分

10 〜 40mg，分 1 〜 2
6 〜 9mg，分 3
5 〜 10mg，分 1 〜 2
2 〜 4mg，分 1
0.2 〜 0.4mg，分 2

増量性下剤

ウブレチド ®
ワゴスチグミン ®

酸化マグネシウム

主な商品名
酸化マグネシウム ®，カマグ ®，マグミット ®，

クエン酸マグネシウム マグコロール ®
センナ（センナ ®，アローゼン ®，ヨーデル S®）
アントラキノン系
センノシド（プルゼニド ®，セ誘導体
ンノサイド ®）
ダイオウ（ダイオウ ®）ハルナール
0.1〜 0.2mg，分 1
フリバス ®，
25 〜 75mg，分 1
アビショット ®
ユリーフ ®
4 〜 8mg，分 2
ハイトラシン ®， 1 〜 4mg，分 2
バソメット ®
ミニプレス ®
1〜6mg，分 2〜3
エブランチル ® 30〜90mg，分 2〜3
ベサコリン ®

主な下剤

大腸刺激性
下剤
ジフェノール誘導体

浣腸・坐薬30〜50mg，分 3〜4
5mg，分 1
5 〜 15mg，分 1 〜 3

やその実施にあたっては，泌尿器科専門医にコンサルトを行うこと

ピコスルファート（ラキソベロ
ン ®，シンラック ®）ビサコジル（テレミンソフト坐薬 ®）炭酸水素ナトリウム・無水リン酸二水素ナトリウム坐剤（新レ
シカルボン坐薬 ®）る．特に腎機能障害のある患者や高齢者では注意が必要である．

が望ましい．上肢・手指機能障害などにより間欠自己導尿ができな

大腸刺激性下剤では各種アントラキノン系誘導体やジフェノール

い場合は，家族への導尿指導により実施が可能になることがある．

誘導体，浣腸・坐薬が使用される．増量性下剤と異なり習慣性があ

また，なんらかの理由で間欠導尿が実施困難な場合は，カテーテルることから，長期間大量に使用しないことが必要である．また，ア

留置や各種手術治療が選択されることもある．

ントラキノン系誘導体では長期使用で大腸黒皮症がみられるほか，

3） 尿路感染症

妊婦では子宮収縮を誘発し，流早産の危険がある（Table 5）．

排尿障害で最も多い合併症は尿路感染症である．治療は，起炎菌

5.

発作性症状

に対して感受性のある抗菌薬の投与が原則である．尿路感染を予防

体温の上昇に伴い神経症候が一過性に増悪する Uhthoff 徴候（温する目的で，ビタミン C やクランベリージュースの摂取が勧められ浴効果）は，MS に比較的特徴的とされるが NMO でみられることることがあるが，有効性を示すエビデンスに乏しい．適度な水は少ない．一方，有痛性強直性けいれん（painful tonic spasm）な

12, 13）分摂取と外陰部の清潔保持が重要である．
4.

どの発作性疼痛や発作性掻痒症（paroxysmal itching）は NMO に排便障害多くみられる．これらの発作性症状は，何ら誘因なく生じることも便秘が高頻度に認められる．腸管の蠕動運動が減弱することに起あるが，触覚刺激や急激な運動，体位変換などによって誘発される

因する弛緩性便秘のほか，排便反射の減弱による直腸性便秘が多くこともある．一回の発作は数秒から数分のことが多く，日に数回かみられる．重篤な場合，腸閉塞を来すこともあり注意が必要である．

ら数十回繰り返されるが，時に数百回ということもある．急性増悪

また，消化管内外の器質的病変によって起きる器質的便秘を除外す期を過ぎた頃にみられることが多いが，急性増悪期の症状として出ることも必要である．排尿障害に対して抗コリン薬が処方されてい現することもある．その場合は速やかに急性増悪期の治療を行う．
1） 生活指導る場合，便秘が増強することがある．
1） 生活指導

理学療法は無効で，発作の誘因となる刺激を避けるよう指導を行う．Uhthoff 徴候や発作性掻痒症は体温上昇により誘発されること

排便習慣とともに，適度な運動や十分な水分摂取（排尿障害がある場合は注意も必要），また，野菜や果物などの食物繊維を多く含があり，これらの症状がみられる患者では，過度な体温上昇を招く

んだ食物の摂取を勧める．

ような入浴や運動を避け，室温を適度に保つ工夫も必要である．ま2） 薬物療法

た，感染症予防に努めることも重要である．
2） 薬物療法

弛緩性便秘に対して副交感神経刺激薬が有効なことがあるが，排発作性症状の発現機序については明らかではないが，脱髄を生じ尿障害を増悪させる可能性があるため，大腸刺激性下剤や増量性下た神経線維から隣接する神経線維への興奮の異常伝導（ephaptic ac-剤を用いることが一般的である．
増量性下剤では酸化マグネシウムが使用されることが多い．習慣

tivation）が原因であることが推察されている 14, 15）．また最近では，性がなく長期に服用できるため，他の下剤と併用して使われること

脊髄後角における感覚回路，受容体，シナプスや伝達効率などの可も多い．しかし，長期投与では高 Mg 血症を起こすことがあるため，

塑的な変化が慢性疼痛の発生と密接に関連していることが明らかと定期的に血清マグネシウム濃度の測定を行うなど注意が必要であなり，発作性症状の発現にも後角ニューロンの可塑的変化が関与し神経治療

Vol. 30
792

No. 6（2013）

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ん薬が治療薬として選択され，かつ奏効することが多い．MS では
carbamazepine の有効性が報告されており 14, 18），NMO でもcarbamazepine が第一選択とされることが多い．carbamazepine が無効ない
しは効果不十分な場合，何らかの理由で使用できない場合には，
phenytoin やバルプロ酸，gabapentin，lamotrigine，topiramate などを使用する．これら薬剤間の比較対照試験はない．

文
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神経治療

Vol. 30
793

No. 6（2013）

標準的神経治療：視神経脊髄炎（NMO）

V

NMO に関する Q & A

Q4. NMO の血漿交換療法はいつ始めたらいいですか？
ステロイドパルス治療のみで急性増悪期からの脱却が困難である

Q1. 日本に NMO の患者さんは何人くらいいますか？

と判断した時に始める．具体的には，ステロイドパルス 1 クール終2012 年に厚生労働省の免疫性神経疾患調査研究班（班長：近畿大

了時点で症状改善が見られない場合，あるいは 2 クール終了時点で学医学部神経内科

楠

症状改善が不十分な場合に開始する．

進により初めて NMO に関する全国疫学調

Q5. 単純血漿交換療法と免疫吸着療法では NMO の治療効果等査が行われた．現在そのデータの解析が進行中であるが，本邦におに違いがありますか？

けるすべての NMOSD を含めた患者数は，3,000 〜 4,000 名程度と十分なエビデンスがないため厳密には比較できないが，ほぼ同等推測される．
Q2. 抗アクアポリン 4 抗体はどこで測定できますか？

の効果があると考えられる．但し，免疫吸着療法では処理血漿が一

厚生労働省の免疫性神経疾患調査研究班のホームページの情報

定量（約 2,000ml）を超えてしまうと，抗体除去率が低下する可能性がある．

（2008 年 10 月）によれば，抗アクアポリン 4 抗体測定を依頼するこQ6. NMO の妊娠，出産，新生児への影響や注意点について教とが可能な研究施設は，東北大学神経内科，新潟大学神経内科，金えてください．

沢医科大学神経内科，九州大学神経内科である．これらの施設におNMO 患者では，妊娠前，妊娠中に比べて出産後 6 ヵ月は再発がける抗アクアポリン 4 抗体測定はいずれもアクアポリン 4 を発現させた細胞を用いている．また最近は，一部の検査会社で ELISA 法

数倍に増加することが海外から報告されており，本邦の症例においによる検査も行われている．一般的には，細胞を用いた測定法のほても同様の傾向が認められる．その大部分の症例では，胎児への影

うが ELISA よりも検出感度が高い．

響を考慮して，妊娠が明らかになった時点で NMO の再発予防のたQ3. 抗アクアポリン 4 抗体は NMO の治療前後で測定して比較めのステロイドや免疫抑制薬の内服が中止されていた．しかし現在する必要がありますか？

は，個々の患者と再発予防薬の継続について慎重に検討している．

抗アクアポリン 4 抗体の抗体価は，細胞染色法や組織染色法では新生児への影響については，ほとんどの NMO 妊婦は健常児を出産

希釈倍率によって，フローサイトメトリー法では平均蛍光強度によしており，児の発達についても特に問題となる点は報告されていなって，ELISA 法では吸光度によってある程度定量化することが可能

い．なお，抗アクアポリン 4 抗体は胎盤を経由して NMO の母親かである．いずれの方法においても，再発時には抗体価が上昇する傾ら胎児に移行するため，出生時には児は抗アクアポリン 4 抗体陽性

向にあり，抗体価と病勢との関連が示唆される．したがって，抗体であるがこの移行抗体は通常 1 ヵ月後には検出されなくなる．

価の測定は治療効果判定に有用な可能性があるが，まだ実証されて本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業・組織や団体

いない．また，抗体価の測定には時間とコストがかかり，多くの場
合ルーチンでは行われていないため，経時的な変化を追うのは難し

は以下の通り．

い．現時点では，治療前後の抗体価の測定意義は確立されておらず，

講演料：田辺三菱製薬（藤原一男）

繰り返し測定する意義はあまりない．近い将来，標準的な検査方法

ノバルティスファーマ（藤原一男）が確立され定期的な抗体価の測定の治療効果判定や病状把握におけ

原稿料：ノバルティスファーマ（宮本勝一）

る有用性が明らかにされることが期待される．

神経治療

Vol. 30
794

No. 6（2013）