高知県省エネ型機器購入支援事業 参加店舗に係る誓約書

高知県知事 濵田省司 様

誓約書
私は、高知県省エネ型機器購入支援事業参加店舗募集要領（以下「募集要領」）に基づき参加登録申請を行うに当たり、下記の事項について誓約します。

記
１ 私は、募集要領に記載の内容を十分に理解し、本申請を行います。
２ 本申請に当たり、申請内容及び添付書類に虚偽はありません。
３ 本申請に係る店舗は、高知県暴力団排除条例に規定する暴力団員若しくは暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者とは関係がありません。
４ 高知県省エネ型機器購入支援事業の参加店として登録された場合は、募集要領に記載の内容に従うほか、以下の事項を遵守します。
（１） やむを得ない事情による場合を除き、参加申請の取下げ又は店舗登録削除の申し出等を行いません。
（２） 店舗の名称、所在地、電話番号等の事業実施に当たり必要となる情報の公開について同意します。
（３） 事業の対象期間中に対象商品を販売した場合は、購入者に対して必ず申請チケットを配付します。
（４） （３）に掲げる場合以外のいかなる場合においても、申請チケットの配付等を行いません。
（５） 申請チケットを正規の使用目的以外では使用しません。
（６） 申請を配付した製品の返品があった場合は、直ちにキャンペーン事務局に報告します。
（７） 本事業の実施に係る苦情、紛争等が生じた場合は、自らその解決に努めます。
（８） 本事業の実施に当たり、高知県又は事務局からの改善要請等があった場合は、それに従います。
（９） 本誓約書の内容に反する事実が明らかとなった場合は、参加店舗登録取消等の対応について異議を申し立てません。

交付申請等委任状（表面）

こうち省エネ家電等購入応援キャンペーン 交付申請等委任状

こうち省エネ家電等購入応援キャンペーン（「本キャンペーン」という）に係る支援金（「本支援金」という）の交付を受けるため、甲（本キャンペーンの参加店舗）に対して、乙（本キャンペーンの申請者）は、本支援金の交付申請等の一切の手続きを委任し、甲はこれを受任します。

甲及び乙は、こうち省エネ家電等購入応援キャンペーン事務局に本委任状の提出により、上記の委任について届け出を行います。なお、甲は受任にあたって本委任状の別紙「交付申請に係る同意事項」のすべての項目について乙に説明し、乙はこれに同意のうえ、一切異議は申し立てません。
作成日 令和６年

甲月日

受任者・手続代行者

乙委任者・支援金交付対象者

氏名
店舗名

印 ※１

〒

住所

高知県担当者名※２※１ 自筆による署名の場合、押印は不要です※２ 参加店舗登録申請書に記載いただいた担当者様の氏名を記載してください□ 甲 （受任者・手続代行者）は、以下のことを確認しました。
□ 乙 （委任者・支援金交付対象者）は、以下のことを確認しました。
行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、本キャンペーンの申請書類を作成することは、行政書士法違反となりますのでご注意ください。

交付申請等委任状（裏面）

交付申請に係る同意事項（イ) 本支援金の交付申請が正しく提出されるまでに、本支援金の予第１条（交付申請の委任）
本支援金において、本キャンペーンの対象製品を設置し、支援金の交付を受けようとする者で、申請者として登録される者（以下、「申請者」という。）は、こうち省エネ家電等購入応援キャンペーン事務局（以下、「本事務局」という。）に登録された参加店舗（以下算が終了した場合、支援金の交付を受けられないこと（ロ) 本支援金の交付規程およびマニュアル等に反する疑いがある場
合に、申請者は、県及び本事務局（以下、「本事務局等」という。）が行う調査及び確認（現地確認を含む。）に応じなければならない。

「本参加店舗」という。）に対して、事務局所定の様式「交付申請（ハ) 本参加店舗が、不正、虚偽により本支援金の交付申請を行等委任状」（以下、「委任状」という。）により本支援金の交付申い、又は行おうとしていることを知ったときは、速やかに本事務局等に請等の一切の手続きについて委任を行う。

報告を行わなければならない

2 申請者は、委任状により本参加店舗に本支援金の交付申請等を委任した後、同一の対象機器に対する交付申請について、次項の定めに従い当該委任を解除する以前において、他の者に重複して、本支援金に係る交付申請等を委任することはできない。
3 申請者は、委任状に基づく本参加店舗に対する委任の解除を行う
場合、書面（自由様式）に両者の署名（自著）又は記名、押印

第 6 条（交付決定と支援金の交付の通知）
本事務局は、提出された本支援金の交付申請が交付の要件を満たすことを確認したときは、当該交付申請に対して交付決定を行い、申請者と本参加店舗に対してそれぞれ通知する。
第 7 条（禁止事項）

により合意を締結するものとする。本事務局は、必要に応じて、当該申請者は、以下（イ）～（へ）に該当する行為を行い、又は行お書面の提出を求めることがある。

うとしてはいけない。

第２条（要件等の確認）
申請者は、本同意事項並びに本事務局が定める本支援金の交付規程及びマニュアル類等（以下、「マニュアル等」という。）を全て確認し、了承しなければならない。
第 3 条（交付申請の制限）（イ) 不正、虚偽により本支援金の交付を受け、又は本支援金の交付申請をすること（ロ) 本同意事項、マニュアル等の規定に反すること（ハ) 本事務局等に対する債権を、第三者に譲渡し、若しくは移転し、又は担保に供すること

申請者は、以下の（イ）及び（ロ）のいずれかに該当する場合に（ニ) 本事務局等に対する一切の権利及び義務並びに交付申請には、本支援金の交付申請をすることができない。申請者が以下のより生じる本事務局との間の契約上の地位について、本事務局（イ）及び（ロ）のいずれかに該当する場合、本参加店舗に申告の同意なしに第三者に対して譲渡し、若しくは移転し、又は担保しなければならない。に供すること（イ) 暴力団若しくは暴力団員である者、又は暴力団若しくは暴力団員と不適切な関係にある者（ロ) 本事務局が指定する交付申請に必要な提出書類を準備し、本参加店舗に提供できない者
第４条（交付申請等）（ホ) 本事務局等又は給湯省エネ事業者を誹謗中傷し、又は名誉若しくは信用を傷つける言動をすること（ヘ) その他、本事務局等が本支援金の趣旨に反すると判断する行為、又は本事務局等との信頼関係を損なう一切の行為
第 ８ 条（免責）申請者は、本支援金の交付申請等の手続きについて、本参加店

本事務局等は、本事業に関して、申請者に生じたあらゆる損失等舗に協力しなければならない。

について、一切の責任及び義務を負わない。ただし、本事務局等の2 本事務局は、本参加店舗により提出された交付申請に不備等が含まれていた場合、本参加店舗に対して期限を付して、確認と訂正を求める場合があり、本参加店舗が当該期限までに確認、訂正を行

故意又は重過失によるものである場合には、本事務局等は、当該申請者に直接かつ現実に生じた損害に限り、責任を負うものとする。

わない場合、本事務局は当該交付申請を却下することができる。当２．本事務局等は、本事業に関して、申請者と本参加店舗又は第該却下にあたって、本事務局は申請者に対して通知する義務を負三者との間に生じた紛争やあらゆる損失等について、一切の責任及わず、却下された交付申請に支援金を交付する義務を負わない。

び義務を負わない。

第５条（留意と義務）
申請者は、本支援金の交付申請にあたり、以下（イ）から（ハ）に掲げる留意事項及び義務についてよく確認し、遵守する。