MAEBASHIWEEKLY REPORT2018 -2019 ｜インスピレーションになろう Be the Inspiration
楽しいロータリークラブを実現しよう

2019. ５.14（火） 第3135回

例会報告

例会日…火曜日（12：10）～群馬銀行本店（第1回昭和28年9月8日創立）

ホームページ URL http://www.maebashi-rc.jp/
電子メールアドレス office@maebashi-rc.gr.jp maebashi@rid2840.jp
点 鐘
宮﨑会長
ロータリーソング 「それでこそロータリー」
司 会
伊藤副幹事
ビジター

◎前橋育英高等学校インターアクトクラブ
ボランティア部副顧問
唐沢仁

髙橋匠
◎米山奨学生 
オウ ギョウソウ  奨学金贈呈   米山奨学生 オウ ギョウソウ

感謝状贈呈

さん
さん
さん
さん

マルチプル米山功労者感謝状
関口 俊雄 会員  新会員紹介  
平出 武史
・入会年月日 2019年5月14日
・職 業 分 類 紙卸売
・勤 務 先 平出紙業㈱・役
職 代表取締役
・推 薦 者 都丸和俊

宮﨑会長
皆さん今日は今日は新会員平出武史さんを新会員として迎え先ほどご挨拶をいただ
きました。例会前に新会員に対するオリエンテーションが行われました。
平出会員の入会を会員一同歓迎いたします。お父上同様RCでも活躍されるよう期待いた
会長の時間

会長…宮﨑瑞穗

幹事…温井尚久

クラブ会報委員長…江原友樹

編

美絵

集者…斉藤します。さて会長報告ではまず私は出席しませんでし
たが５月12日に地区クラブ研修・協議会が開かれ実質的にいよいよ2019－2020年度が始まったと言えます。その他には今週は報告すべき大きな出来事はありませんでした。
会長の時間ですが、先週も交通事故が大きな関心を集めました。乗用車が交差点の歩道で信号待ちをしていた保育園の子供達に突っ込み２名の幼い命が一瞬にして奪われました。本当に突然のことでご両親などの悲しみは計り知れません。両方の車もスピードや信号は守っており、運転者も高齢ではありませんでした。
今回の事故では２台の車が衝突したわけですが、少し前に話題になった高齢者が起こした事故後に数件の死亡交通事故が有りましたが、いずれも高齢者の運転ではなかったことは簡単に高齢者の事故が危ないという結論づけない方が良いと高齢者の私としては言いたいところです。事故は決まりを守っても何時でも起こりうることで、今回は右折した車が直進してきた車を見落とした不注意が原因のようです。結局注意していても事故は起こり車はいつでも凶器になり得ると言うことをしっかり認識する必要を感じましたし、同時に歩道にガードレールの設置や車の衝突回避装置を義務づける必要を感じました。
ヨーロッパでは事故での死者は全死者の半分以下だ
そうですが日本は７割が歩行者だそうで古くから馬車を使って歩道と車道が分離されている違いのようでやはりハードの整備が重要だと思います。
この事故で医療における事故や安全の確保のことを思い出しました。この問題は非常に大きなテーマで話し始めると何時間でもかかりますので要約にとどめますが、私の14年間の病院管理者の仕事の半分以上が安全に対する対応だったと感じています。
医療における事故が問題になり、これをきっかけにより医療の安全が図られるようになった二つの大きな事件があります、その一つは平成11年の横浜市立大学の患者取り違え手術事件で、意図した人と別の人の臓器を取ってしまった事件です。もう一つは同年の都立広尾病院で起こった手術後に血液凝固剤と間違え消毒薬を点滴した事故です。この事件では事故後の公表や届け出の遅れ、また事故を隠そうとした対応が大きな問題になりました。いずれもこんなことが起こるのかという事件です。この頃までは医療界を含め社会の考え方は医療事故は不注意で起こることで、有ってはならずキチンとしていればあり得ないという考えで、事故が起こると大きく報道されテレビカメラの前で幹部が謝る光景がしょっちゅうでした。
その反省や、その頃アメリカで100K運動が始まり、事故は起こりうるものという認識に変わりました。ある研究者がアメリカで死亡した患者のカルテを分析したところ毎年88,000人が医療に関する事故や過誤で亡くなっているという衝撃的な報告があり、これを減らそうという運動が日本にも普及してきました。日本での研究では23,000人という数字が出ていました。
これはまたその少し前から始まった病院の機能評価が医療における安全を重要課題として取り上げたことも安全の確保に大きく貢献したと思います。医療における安全は医療の質において最も重要なテーマです。病気をなおすために病院を訪れた人が事故で具合が悪くなっては話になりません。また事故が起こるとその対応には非常に大きなお金や労力が必要です。だから何処の病院でも非常に力を入れています。しかしそれでも事故はなくなりません。思わぬところで事故が発生してしまいます。医療で事故が多いのは医療には本質的に危険が内在していることによります。医療は人体に危険な、手術、注射や、薬を投与に、一つ間違えば死にも至ります。そして対象となる患者さんは一人一人皆違っていて同じことをしても結果は様々です。入院では24時間の生活全てに責任が生じ、家で転べば仕方がなくても病院で転べば管理責任が問われます。
先ほどの二つの事件を細かく分析するといくつかの要因が重なって起こっています。
今の考え方はエラーは不注意で起こるのではない。
一生懸命にやっても起こる。エラー対策は科学に基づいたシステムで考えることが重要である。
医療安全の研修会で教えられるのはスローガンを掲げて注意を勧めてもあまり効果がないということです。
もちろん注意は重要ですが、既に安全と思い込んでいるから効果がありません。私はやはりフェールセーフを徹底するのがかなり効果あると思っています。昔は麻酔時に酸素と窒素の接続を間違える事故が多発していましたが今は管の形状を変え接続できなくなっておりそのような事故は減りました。
とにかく医療に安全は存在しないと言えます。私もJ. Reasonは、著書「組織事故」の中で、安全への取り組みは、「最後の勝利なき長期のゲリラ戦である」という言葉を実感し、何時踏んでしまうか分からない
地雷原または雪解けの薄氷の湖の上を歩くようなものといつも感じていたことを思い出します。
皆さんも医療機関にかかるときは自分の身は自分で守って下さい。結構あるのが同姓同名による人間違いです。だから病院ではしつこく名前を確認しますので面倒と思っても我慢してもらったり、出来れば自分で確認した方がいいです。また点滴などもなるべく確認し、他のことも含めて少しでも疑問を感じたら遠慮せず確認してもらうことです。それは自分を守ることでもありますが、医療側の人間を守ることでもあります。
幹事報告
温井幹事
１、本日入会の平出武史会員の所属
委員会は親睦・ロータリー家族委員会です。
２、次回の例会は早朝清掃例会です。
６時20分に前橋公園さちの池・時計台前にご集合ください。駐車場は旧競輪場跡地または市役所北側駐車場をご利用ください。水色のスタッフジャンパーを着用ください。また、雨天時は群馬会館食堂に７時20分にご集合ください。
副幹事報告
伊藤副幹事
前橋北ＲＣ、前橋南ＲＣ、伊勢崎南ＲＣ、沼田ＲＣ、
藤岡北ＲＣ、富岡中央ＲＣ、太田ＲＣ

出席報告
田部井会員
会 員 数：119名
出席者 77名
欠席者 42名
本日出席率：69.37％
前々回訂正：70.27％{

ニコニコBOX報告   今泉会員
■廣田 哲也…平出武史さんの入会を祝して。お父様同様よろしくお願いします。
■高玉 真光…平出社長の入会を心より歓迎いたします。
■薊 準…結婚して46年になりました。美しいお花を頂きました。健康に気を付けて毎日を大切にしたいと思います。
■前田
修…結婚記念日に素晴らしいお花をありがとうございました。
■増田 晋一…前橋ロータリーの皆様によるたくさんの応援をいただき、無事に行なうことができました。協賛、協力、さらにはご家族連れでおいで 頂 き、 前 橋 の 産 業 の 一 部 を 担 う べ く、PIZZAを育ててゆきたいと思います。ありがとうございました。
■宮下
学…平出さん御入会おめでとうございます。
よろしくお願いいたします。
■平出 武史…歴史と伝統の前橋ロータリークラブに入会させて頂き、有難うございました。
■都丸 和俊…新会員、平出武史さんを宜しくお願いします。
■坂内 光政…結婚記念の美しい花をお贈り頂き有難うございました。昭和44年５月に結婚し、早いもので50年になりました。感謝■小林
哲…結婚記念日のお花ありがとうございました。35回目の結婚記念日の５月12日は、母の日と重なったこともあり、息子の嫁、２人からもカーネーション、アジサイが届きました。
花好きな妻は、たくさんの花に囲まれ、終始ご機嫌な一日となりました。妻から皆さんに宜しく伝えてほしいとのことでした。
委員長卓話

青少年奉仕委員会
金井委員長

インターアクト委員会
石塚委員長
前橋育英高等学校
ボランティア部副顧問
唐沢 先生
前橋育英高等学校
ボランティア部髙橋 匠 君※クラブ会報は会員の敬称は略させて頂きます