項目一覧：心疾患Ⅰ期 （退院後の期間が短く、医療との関りが強い状況）
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。

基本方針
長期

短期

関連するアセスメント項目など実行が想定される主な支援
キーワード

他の専門職、本人・家族などに依頼すべき支援内容

1 再 1 疾患の理 基本的な疾解と確実 患管理の支
入
な服薬
援
院
の
予
防

1 疾患の理解を支援し、定期的に診察が受けられる体制を整える

適切な支援内容とする為の主なアセスメント項目
主なモニタリング項目（※アセスメント内容の詳細や留意点などは本編を参照）（※モニタリング内容の詳細や留意点などは本編を参照）
・受診先の医療機関（名称、場所）、受診の頻度、受診の方法
・説明を受けているかどうかの確認、変更の有無の確認
・主治医からの説明を受けているかどうかの確認
・疾患の種類や程度、治療（通院）の必要性・内容・頻度の変化
・主治医から説明されている心疾患の状況,今後の見通し・使用している医療機器（例：在宅酸素、ペースメーカーなど）の変更
・疾患の種類や程度、治療（通院）の必要性・内容・頻度
・薬の種類、服薬の必要性・内容・頻度の変化
・使用している医療機器（例：在宅酸素、ペースメーカーなど）の有無と種類、その使用に係る留意点 ・本人や家族の理解度、主たる介護者の変更の有無の確認
・薬の種類、服薬の必要性・内容・頻度・疾患の管理状況の確認
・家族・本人の理解度、同居家族の有無、主たる介護者が誰か
・医療機関への通院が継続できるかの確認
・今後の治療に関する本人や家族の意向
・病気に対する不安の変化の有無
・緊急時の対応の方法、その内容
・本人と家族の受療意向の変化
・通院手段、自ら通院できるかどうかの状態、通院を介助する人がいる場合それは誰か・心疾患の状態を把握する管理ツールの有無、準備し持参できることの支援の必要性
・受診先が変更になった場合の状況の把握
・本人と家族の受療意向情報収集すべき
専門職
医師、看護師、薬剤師

服薬支援

2 服薬の必要性や薬の管理を理解し、服薬が確認で ・処方内容、服薬状況
きる体制を整える
・かかりつけ薬局やかかりつけ薬剤師の有無、関り方の状況の把握
・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・処方されたとおりに服薬できているかについてだれが、いつ、どのように確認しているか
・本人の生活リズム、食事や水分摂取の状況、声かけが必要な場面と介護者とのかかわりの状況（誰が声かけしているか、介護者の生活リズムなど）

・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・処方されたとおりに服薬できているかの確認体制の状況変化
・本人の生活リズム、食事や水分摂取の状況、声かけが必要な場面と介護者の関わりの状況変化（誰が声かけしているか、介護者の生活リズムなど）
・服薬の状況、飲み残しの有無

医師、看護師、薬剤師、
PT/PT/ST、介
護職

併発疾患の
把握と療養
の支援

3 腎機能の低下にかかわる疾患、あるいは糖尿病（糖尿病性腎症）の療養を支援する体制を整える・医師からの指導内容に対する本人・家族の理解度の変化
・日常的な疾患の管理に対する支援の必要性の変化

医師、看護師、薬剤師

4 ※上記の他併発している他の疾患の療養の支援に ・起因となっている生活習慣病の有無、心疾患への影響の程度、治療の内容、服薬の状況
ついて別途確認する
・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族の知識と理解度
・日常的な疾患の管理に対する支援の必要性
・受診している医療機関・主治医の状況の把握

・起因となっている生活習慣病の治療の内容及び服薬の状況の変化
・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族の知識と理解度の変化
・日常的な疾患の管理に対する支援の必要の変化

医師、看護師、薬剤師

5 生活や介護の領域において本人の自己管理を支え ・心疾患とその治療に関する医師からの指示の状況
るべき事項を把握する
・日々管理すべき事項に関する医師からの指示内容
・管理すべき事項について、捉えるべき数値の範囲（上限や下限、急な変化の防止など）・医師からの指示のうち生活や介護の領域で状況の把握や自己管理の支援を実施すべき事項
・自己管理の支援に携わっている介護サービスの有無、そのサービス内容

・日々管理すべき事項に関する医師からの指示
・管理すべき事項について、捉えるべき数値の範囲（上限や下限、急な変化の防止など）・医師からの指示のうち生活や介護の領域で状況の把握や自己管理の支援を実施すべき事項

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、介護職

2 自己管理 確認すべき能力の向 事項の明確上とリスク 化の管理

・腎疾患や糖尿病（糖尿病性腎症）の有無、程度、治療の内容、服薬の状況
・医師からの指導内容に対する本人・家族の理解度
・日常的な疾患の管理に対する支援の必要性
・受診している医療機関と主治医の状況の把握

体重の管理

6 体重管理の重要性を理解し、継続的に日々の体重管理ができる体制を整える

・主治医からの体重管理に関する指導の内容
・主治医からの体重管理に関する指導の内容の変化
・指導されている体重の水準（例：適正体重、体重増減の目安など）、体重管理の頻度
・浮腫の状況の変化
・浮腫の有無・医師への報告の必要性、報告の方法の変更の有無
・医師への報告の必要性、報告の方法
・体重管理を誰がいつやるか、記録をどのようにとっているか
・体重管理を誰がいつやるか、記録をどのようにとっているか
・心疾患の状態を把握する管理ツールの利用の有無、利用方法に対する本人・家族の理解度の変化
・心疾患の状態を把握する管理ツールの利用の有無、利用方法に対する本人・家族の理解度
・医師から指導されている頻度を踏まえた体重管理が継続できているか・医師から指導されている頻度を踏まえた体重管理が継続できているか
・日単位での緩やかな変化の把握
・体重の急激な増加があった場合に医師などに報告することの支援、医師から指示されている「急激な増
加」の目安

塩分量・水
分量のコントロール

7 適切な塩分・水分摂取量が理解できていることを確 ・医師からの塩分量・水分量の制限の有無、制限の内容
認する
・管理栄養士などの専門職による指導の実施の有無
・適切な塩分・水分量に対する本人・家族の理解度

・医師からの塩分量・水分量の制限の有無、制限の内容の変化
・管理栄養士などの専門職による指導の実施状況
・適切な塩分・水分量に対する本人・家族の理解度の変化

医師、看護師、薬剤師、管理栄
養士、介護職

8 食事からの栄養の摂取状況を把握できる体制を整 ・本人が普段の食事内容を把握できているかどうかの状況
える
・記録の実施の有無、記録の実施に対する支援の必要性
・食事内容に対する本人の理解・記憶の程度、認知機能の程度
・家族など本人以外であって本人の普段の食事内容を把握しうる人の有無
・日常的な食生活における外食や惣菜などの利用状況
・一般的な普段の食事に関する塩分含有量に対する本人・家族の理解度
・地域で利用可能な栄養に関する支援サービスなどの有無

・本人や家族の食生活と食の好みの変化
・本人・家族による日常の塩分摂取量の把握方法の変化
・日常的な食生活における外食や惣菜などの利用状況の変化
・一般的な普段の食事に関する塩分含有量に対する本人・家族の理解度の変化

医師、看護師、薬剤師、管理栄
養士

9 その人と生活に合った水分の摂取と排泄の状況と変 ・日常的な食事の摂取・水分摂取のタイミング・内容、日常的な活動の状況化を把握できる体制を整える
・食事や排泄に対する家族などによる介助の有無、介護者が誰か
・食事と水分摂取の内容や排泄に対する本人の理解・記憶の程度、認知機能の程度
・家族など本人以外であって本人の普段の食事と水分摂取の内容や排泄を把握しうる人の有無
・日常的な排尿の状態（尿量、回数、タイミング、性状）・日常的な排便の状態（回数、タイミング、性状）・食事や排泄に対する家族などによる介助の有無、介護者が誰か
・尿便意に対する認識の有無、認知機能の程度
・普段と異なる排泄の状態の目安（医師から説明を受けている場合）
・普段と異なる排泄がみられた場合の報告の方法

・日常的な食事の摂取・水分摂取のタイミング・内容、日常的な活動の状況の変化
・食事や排泄に対する家族などによる介助の状況の変化
・記録の実施の有無、記録の実施に対する支援の必要性の変化
・食事と水分摂取の内容や排泄に対する本人の理解・記憶の程度、認知機能の程度の変化
・日常的な排尿の状態（尿量、回数、タイミング、性状）の変化
・日常的な排便の状態（回数、タイミング、性状）の変化
・食事や排泄に対する家族などによる介助の状況の変化
・尿便意に対する認識の有無、認知機能の程度の変化

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、介護職

血圧の管理 10 血圧のコントロールが継続的に実施される支援体制 ・指示されている血圧コントロールの内容（服薬、食事、生活習慣の見直しなど）を整える
・血圧のコントロールの必要性、医師からの指導の有無、目標となる血圧（上限、下限）
・動作を制限する基準となる血圧の基準の有無、その程度
・普段の血圧の記録の方法、医師への報告の方法・タイミング
・指示内容に対する本人・家族の理解度、介助者の有無
・市販薬を含む服薬の状況、サプリメントや健康食品の摂取状況
・血圧に影響を与える行動（例：睡眠や活動など）の状況

・指示されている血圧コントロールの内容（服薬、食事、生活習慣の見直しなど）の変化
・血圧のコントロールの必要性、医師からの指導の有無、目標となる血圧（上限、下限）の変更
・動作を制限する基準となる血圧の基準の有無、その程度の変化
・指示内容に対する本人・家族の理解度、介助者の変化・市販薬を含む服薬の状況、サプリメントや健康食品の摂取状況の変化
・血圧に影響を与える行動（例：睡眠や活動など）の状況の変化

医師、看護師、薬剤師、介護職

活動制限が 11 活動制限と安静の必要性を本人及び家族などが守られること
理解し、その制限が守られているよう支援する体制
の支援
を整える

・医師からの指導内容（活動制限、安静の必要性、判断の目安など）
・専門職による指導の実施の有無、指導の内容
・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族の理解度
・サービス事業者における医師及び専門職からの指導内容に対する理解度
・本人が実施している日常の活動状況の記録方法、休養・休息の状況の記録方法
・活動中の違和感など自覚症状の有無、対応した状況の有無
・サービス利用中の状況（※他職種やサービス事業者からの報告に基づく）
・同居者の有無、家族などの介護者が本人の生活リズムを把握しているかどうか
・認知機能の程度

・医師からの指導内容（活動制限、安静の必要性、判断の目安など）の変化
・専門職による指導の内容の変化
・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族の理解度の変化
・サービス事業者における医師及び専門職からの指導内容に対する理解度の変化
・活動中の違和感など自覚症状の有無、対応した状況の有無及び状況の変化
・サービス利用中の状況（※他職種やサービス事業者からの報告に基づく）の変化
・同居者の有無、家族などの介護者が本人の生活リズムを把握している状況の変化
・認知機能の程度の変化

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介護職

急性増悪の 12 感染症の予防の必要性を理解できるよう支援する
予防
体制を整える・心疾患の治療に関する医師からの指示の状況・軽微なものを含む感染症の予防に関する医師からの説明の有無、説明内容
・軽微なものを含む感染症の予防に対する本人・家族の理解度
・軽微なものを含む感染症の予防に関する取り組みの日常的な実施状況
・軽微なものを含む感染症の罹患履歴（過去の罹患歴）
・感染症へのかかりやすさ
・家族背景（特に小さい子どもの有無）、普段の外出先（デイサービスの利用の有無）
・感染症にかかった際の状況把握と対応体制

・感染症の予防に対する本人・家族の理解度の変化
・感染症の予防に関する取り組みの日常的な実施状況の変化
・家族背景（特に小さい子どもの有無）、普段の外出先（デイサービスの利用の有無）の変化

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、介護職・本人の状況や家族が現在提供しているケアの変化
・医師からの指示事項、留意事項の変更
・普段の活用状況、活動に係る育成の支援内容の変更

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介護職

・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線）の変化
・本人の状況（ADL/IADL、温度感覚の麻痺の程度など）の変化
・居室と廊下、洗面所、浴室、トイレなどの温度、湿度の差とその把握状況の変化

看護師、
PT/OT/ST、介護職

非日常的な 13 長時間の活動が必要な場合の注意事項を理解で ・本人の状況や家族が現在提供しているケア
活動のリスク
きるよう支援する体制を整える・医師からの指示事項、留意事項の管理
・普段の活用状況、活動に係る育成の支援内容

3 療養を続 負荷のかかる 14 気温差の縮小（居室と廊下、浴室、洗面所、トイ
けるための 環境の改善
レなど）がなされるよう体制を整える
環境・体
制の整備

・本人の日常生活におけるよくいる場所、生活動線
・冷暖房の利用状況
・普段生活している場所の温度とその変化の状況
・本人の温度感覚の麻痺の程度
・気温差の縮小の必要性
・環境の改善のための支援の必要性
・環境の改善に対する本人・家族の意向

医師、看護師、薬剤師、管理栄
養士、介護職15 強く負荷がかかるような動作の要因となる環境を把 ・自宅での行動の状況、負担となる環境の有無（例：段差・階段、洗濯行為におけるうつむいたり持ち ・自宅での行動の状況、負担となる環境の変化（例：段差・階段、洗濯行為におけるうつむいたり持ち 医師、看護師、握する
上げたりする動作など）
上げたりする動作など）
PT/OT/ST、介・心疾患とその治療に関する医師からの指示の状況
・心疾患とその治療に関する医師からの指示の状況
護職
・環境や動作の改善のための支援の必要性
・環境や動作の改善のための支援の必要性の変化
・環境や動作の改善に対する本人・家族の意向
・環境や動作の改善に対する本人・家族の意向の変化
急変時の対 16 状況が急変した場合の対応体制を整える
応体制の整
備・状況が急変した際に本人が取るべき行動についての医師からの指導内容
・かかりつけ医／主治医の連絡先・急変した場合の対応についての本人・家族の理解・状態が大きく変化した場合の受療意向・状況が急変した際に本人が取るべき行動についての医師からの指導内容の変化
・かかりつけ医／主治医の変更の有無
・急変した場合の対応についての本人・家族の理解状況の変化

医師、看護師、介護職

基本方針

関連するアセスメント項目など実行が想定される主な支援

長期

短期

2生 1
活
機
能
の
維
持
・
向
上

心疾患の 心疾患の状 17 本人が望む暮らしの意向を把握する体制を整える
状況に応 況に応じたじた生活・ 生活・暮らし
暮らしの の現状の把把握・改 握善キーワード他の専門職、本人・家族などに依頼すべき支援内容

適切な支援内容とする為の主なアセスメント項目
主なモニタリング項目
情報収集すべき（※アセスメント内容の詳細や留意点などは本編を参照）（※モニタリング内容の詳細や留意点などは本編を参照）
専門職
・普段の１日の生活リズム・過ごし方、過ごしている場所や動線・普段の１日の生活リズム・過ごし方、過ごしている場所や動線の変化
医師、歯科医・ADLの状況（例：日中夜間の排泄の頻度、歩行・移動の程度、食事の方法、入浴の方法など）
・ADLの状況（例：日中夜間の排泄の頻度、歩行・移動の程度、食事の方法、入浴の方法など）の 師、看護師、薬・IADLの状況（例：家事の実施状況、外出頻度、外出先など）
変化
剤師、
・日常的な運動の程度（例：体操、散歩など）
・IADLの状況（例：家事の実施状況、外出頻度、外出先など）の変化
PT/OT/ST、介・活動中の違和感など自覚症状の有無
・日常的な運動の程度（例：体操、散歩など）の変化
護職
・同居者の有無、家族などの介護者が本人の生活リズムを把握しているかどうか・同居者の有無、家族等の介護者が本人の生活リズムの把握しているかどうかの変化
・認知機能の程度
・認知機能の程度の変化
・医師からの活動制限の指示の有無、活動制限の内容、程度（禁止なのか、一定の状態になったら中 ・医師からの活動制限の指示の有無、活動制限の内容、程度（禁止なのか、一定の状態になったら中止なのかなど）、活動制限の基準（制限や中止すべき息切れや疲れなどの目安）
止なのかなど）、活動制限の基準（制限や中止すべき息切れや疲れなどの目安）の変更
・サービス利用中の状況（※他職種やサービス事業者からの報告に基づく）
・活動中の違和感など自覚症状の状況の変化
・サービス利用中の状況（※他職種やサービス事業者からの報告に基づく）の変化

2 心疾患の リハビリテー
18 医療的なリハビリテーションを受けることを支援する体 ・医師からの指示指導の有無、指示がある場合の状況・医師からの指示指導の有無、指示がある場合の状況の変化
医師、歯科医状況に応 ションの実施
制を整える
・医療的なリハビリテーションを提供する事業所の場所、実施状況（通院回数、頻度、時間など）・受診の支援の必要性の変化 ※「1 疾患の理解を支援し、定期的に診察を受けられる体制を整え 師、看護師、
じた生活・・受診の支援の必要性 ※「1 疾患の理解を支援し、定期的に診察を受けられる体制を整える」に準 る」に準じる
PT/OT/ST、介
暮らし方
じる
護職
の支援
19 ADL/IADLの改善に向けたリハビリテーションを受け ・現在のADL/IADLの状況
・現在のADL/IADLの状況の変化
医師、歯科医ることを支援する体制を整える
・入院前のADL/IADLの状況
・機能低下の程度、改善可能性の変化
師、看護師、・機能低下の程度、改善可能性
・リハビリテーションに対する本人・家族の意向・理解の状況の変化
PT/OT/ST、介・リハビリテーションに対する本人・家族の意向・理解の状況
・リハビリテーションに関する医師からの指示指導の有無、指示がある場合のリハビリテーションの内容の変 護職・リハビリテーションに関する医師からの指示指導の有無、指示がある場合のリハビリテーションの内容化（※リハビリテーションの終了を含む）
・医療保険によるリハビリテーションの実施状況、医療機関の名称、場所、実施状況
・介護保険によるリハビリテーションに求められるリハビリテーションの目標・内容の変化（※リハビリテーショ
・介護保険によるリハビリテーションに求められるリハビリテーションの目標・内容、リハマネの実施可能性
ンの終了を含む）
・（医療／介護両方を使う場合）関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、情報共有が求められる内容、情報共有のタイミング
活動と参加
に関わる能
力の維持・
改善

20 実際の生活における活動の範囲の把握とすり合わ
せ・日常生活の動線、日課
・心疾患の治療に関する医師からの指示の状況
・医師からの制限に関する指示事項
・活動の範囲を守るために実施している事項
・活動負荷の大きい日課、作業項目

・日常生活の動線、日課の変化
・心疾患の治療に関する医師からの指示の変更
・医師からの制限に関する指示事項の変更
・活動の範囲を守るために実施している事項の変化
・活動負荷の大きい日課、作業項目の変更

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介
護職

21 日常生活における活動と参加の状況を維持・改善 ・普段の１日の生活リズム・過ごし方、過ごしている場所や動線・普段の１日の生活リズム・過ごし方、過ごしている場所や動線の変化する支援体制を整える
・生活における本人が希望する活動
・生活における本人が希望する活動の変化
・環境や動作の改善のための支援の必要性
・環境や動作の改善のための支援の必要性の変化
・環境や動作の改善に対する本人・家族の意向
・環境や動作の改善に対する本人・家族の意向の変化
・自宅での行動の状況、負担となる環境の有無（例：段差・階段、洗濯行為におけるうつむいたり持ち ・自宅での行動の状況、負担となる環境（例：段差・階段、洗濯行為におけるうつむいたり持ち上げた
上げたりする動作など）
りする動作など）の変化
・関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、情報共有が求められる内容、情報共有の ・活動中の違和感など自覚症状の変化
タイミング・家族などの介護者による本人の社会的活動の把握状況の変化
・現在の社会的活動に関する本人・家族の意向、入院前との比較による縮小の有無（あきらめ、がまん）・（入院前の）社会的活動の内容、程度
・活動しないことに関するリスクへの本人・家族の理解度
・サービス事業者における医師及び専門職からの指導内容に対する理解度
・活動中の違和感など自覚症状の有無

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介
護職

22 状況に応じた適切な活動量・リスクを判断できる支 ・活動を控えたり中止したりすべき水準の理解
援体制を整える・普段の１日の生活リズム・過ごし方、過ごしている場所や動線
・IADLの状況（例：家事の実施状況、外出頻度、外出先など）
・外出の程度（例：体操、散歩など）
・活動中の違和感など自覚症状の有無
・同居者の有無、家族などの介護者が本人の社会的活動を把握しているかどうか

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介護職・活動を控えたり中止したりすべき水準の理解状況の変化
・普段の１日の生活リズム・過ごし方、過ごしている場所や動線の変化
・IADLの状況（例：家事の実施状況、外出頻度、外出先など）の変化
・外出の程度（例：体操、散歩など）の変化
・活動中の違和感など自覚症状の変化
・家族などの介護者による本人の社会的活動の把握状況の変化

入浴習慣の 23 入浴習慣や入浴環境を把握し、過度におそれること ・医師からの説明の有無、医師からの指導内容、入浴を控える／中止する必要がある場合の判断基準 ・医師からの指導内容、入浴を控える／中止する必要がある場合の判断基準の変化
医師、看護師、支援
なく適切な入浴を維持できる支援体制を整える
・入浴に対する本人・家族の希望・意向
・入浴に対する本人・家族の希望・意向の変化
PT/OT/ST、介・自宅における入浴状況（浴室の環境、入浴の方法（半身浴・シャワー浴など）、時間）
・自宅における入浴状況（浴室の環境、入浴の方法（半身浴・シャワー浴など）、時間）の変化
護職
・自宅の浴室以外における入浴（例：デイサービス、訪問入浴など）の状況
・自宅における入浴状況（浴室の環境、入浴の方法（半身浴・シャワー浴など）、時間）の見直しの
・入浴に対する本人・家族の理解/不安の程度
必要性
・入浴における介助の有無、介護者がいる場合それは誰か
・入浴に対する本人・家族の理解/不安の程度の変化
・入浴を控えたり中止したりしたことの有無、その状況
・入浴における専門的判断の必要性の有無の変化
・サービス事業者からの入浴時の状況の共有方法、医師への情報共有の方法
・入浴を控えたり中止したりする状況の変化
休養・睡眠
の支援

24 休養・睡眠を確保したうえで、睡眠時の状況の変化 ・寝室など休養・睡眠する環境
・寝室など休養・睡眠する環境の変化
医師、看護師、を把握して必要な支援につなげられる体制を整える ・普段の休養・睡眠のタイミング、リズム、時間・普段の休養・睡眠のタイミング、リズム、時間の変化
薬剤師、・同居者がいる場合の同居者の生活リズム
・同居者がいる場合の同居者の生活リズムの変化
PT/OT/ST、介・休養・睡眠の結果に対する本人の自覚症状の有無（例：眠れていない、中途覚醒がある、寝付けな ・休養・睡眠の結果に対する本人の自覚症状の変化（例：眠れていない、中途覚醒がある、寝付けな 護職
い、疲労感・息苦しさなど）
い、疲労感・息苦しさなど）
・服薬内容、服薬のタイミング（※特に睡眠薬の有無と睡眠薬の服薬のタイミング）
・服薬内容、服薬のタイミングの変化（※特に睡眠薬の有無と睡眠薬の服薬のタイミング）
・睡眠時無呼吸症候群の診断の有無
・認知機能の程度の変化
・認知機能の程度

禁煙の実現 24 禁煙を実現できるようにする支援体制を整えるの支援

・医師からの説明の有無、医師からの指導内容、禁煙の必要性の程度（禁煙が必須なのか、推奨される程度なのか）・（入院前の）日常生活における喫煙量、タイミング
・禁煙の必要性に対する本人・家族の理解度・意向
・禁煙に対する本人・家族の意向
・禁煙の継続状況
・禁煙の継続状況（禁煙が不良だった場合も含む）に関する医師への情報共有の方法

・医師からの説明の有無、医師からの指導内容、禁煙の必要性の程度（禁煙が必須なのか、推奨される程度なのか）の変化
・禁煙の必要性に対する本人・家族の理解度・意向の変化
・禁煙に対する本人・家族の意向の変化
・禁煙の継続状況の変化

本人・家族 25 本人・家族が生活習慣を変えることを受けいれられへの生活習るよう支援する
慣を変えることの支援

・主治医からの説明を受けているかどうかの確認
・生活習慣に対する家族・本人の認識・理解度、同居家族の有無、主たる介護者が誰か・特に考慮しなければならない生活習慣が何か（例：飲酒、運動など）、変更の重要性（例：絶対だめなのか、努力事項なのか）
・生活習慣を変えなかった場合のリスクの種類・程度
・飲酒に対する本人・家族の意向
・飲酒量のコントロールに対する本人・家族の理解度
・認知機能の程度

・生活習慣に対する家族・本人の認識・理解度の変化
医師、看護師、・生活習慣を変えなかった場合のリスクの種類・程度の変化
介護職
・自宅における飲酒の状況、自宅外における飲酒の状況の変化
・医師からの説明の有無、医師からの指導内容、コントロールの基準、コントロールの必要性の程度（断酒すべき水準なのか、控える程度で良いのか）の変化
・日常生活における飲酒の量、タイミングの変化
・飲酒量のコントロールに対する本人・家族の理解度の変化
・認知機能の程度の変化

・日常生活リズムの崩れの有無
・本人が感じている不安の有無、その内容
・本人が感じる心理的な不安などに関する状況を主治医に報告する方法
・家族が抱える不安の状況や程度
・現在、本人や家族が心理面での支えとしている相手・内容の把握
・家族に対する支援を提供しうる地域の社会資源の内容

・日常生活リズムの崩れの状況の変化
・本人が感じている不安の状況の変化
・家族が抱える不安の状況や程度の変化
・現在、本人や家族が心理面での支えとしている相手・内容の変化
・家族に対する支援を提供しうる地域の社会資源の内容の変化

医師、看護師、介護職

・本人の抑うつや不安の程度
・精神症状に対応しうる地域の社会資源の内容

・本人の抑うつや不安の程度の変化
・精神症状に対応しうる地域の社会資源の内容の変化

医師、看護師、介護職

3 心理的な 本人・家族
支援
の不安の軽
減

26 心理的な支援の必要性を把握し提供する体制を構築する

専門的支援 27 精神症状を捉え、判断し、必要に応じて多職種にの提供つなぐ体制を整える

医師、看護師、薬剤師、介護職項目一覧：心疾患Ⅱ期 （状態が安定から不安定な状況）
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。

基本方針
長期

短期

関連するアセスメント項目など実行が想定される主な支援
キーワード

他の専門職、本人・家族などに依頼すべき支援内容

1 再 1 疾患の理 基本的な疾解と確実 患管理の支
入
な服薬
援
院
の
予
防

1 疾患の理解を支援し、定期的に診察が受けられる体制を整える

適切な支援内容とする為の主なアセスメント項目
主なモニタリング項目（※アセスメント内容の詳細や留意点などは本編を参照）（※モニタリング内容の詳細や留意点などは本編を参照）
・受診先の医療機関（名称、場所）、受診の頻度、受診の方法
・説明を受けているかどうかの確認、変更の有無の確認
・主治医からの説明を受けているかどうかの確認
・疾患の種類や程度、治療（通院）の必要性・内容・頻度の変化
・主治医から説明されている心疾患の状況、今後の見通し・使用している医療機器（例：在宅酸素、ペースメーカーなど）の変更
・疾患の種類や程度、治療（通院）の必要性・内容・頻度
・薬の種類、服薬の必要性・内容・頻度の変化
・使用している医療機器（例：在宅酸素、ペースメーカーなど）の有無と種類、その使用に係る留意点 ・本人や家族の理解度、主たる介護者の変更の有無の確認
・薬の種類、服薬の必要性・内容・頻度・疾患の管理状況の確認
・家族・本人の理解度、同居家族の有無、主たる介護者が誰か
・医療機関への通院が継続できるかの確認
・今後の治療に関する本人や家族の意向
・病気に対する不安の変化の有無
・緊急時の対応の方法、その内容
・本人と家族の受療意向の変化
・通院手段、自ら通院できるかどうかの状態、通院を介助する人がいる場合それは誰か・心疾患の状態を把握する管理ツールの有無、準備し持参できることの支援の必要性
・受診先が変更になった場合の状況の把握
・本人と家族の受療意向情報収集すべき
専門職
医師、看護師、薬剤師

服薬支援

2 服薬の必要性や薬の管理を理解し、服薬が確認で ・処方内容、服薬状況
きる体制を整える
・かかりつけ薬局やかかりつけ薬剤師の有無、関り方の状況の把握
・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・処方されたとおりに服薬できているかについてだれが、いつ、どのように確認しているか
・本人の生活リズム、食事や水分摂取の状況、声かけが必要な場面と介護者とのかかわりの状況（誰が声かけしているか、介護者の生活リズムなど）

・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・処方されたとおりに服薬できているかの確認体制の状況変化
・本人の生活リズム、食事や水分摂取の状況、声かけが必要な場面と介護者の関わりの状況変化（誰が声かけしているか、介護者の生活リズムなど）
・服薬の状況、飲み残しの有無

医師、看護師、薬剤師、
PT/PT/ST、介
護職

併発疾患の
把握と療養
の支援

3 腎機能の低下にかかわる疾患、あるいは糖尿病（糖尿病性腎症）の療養を支援する体制を整える・医師からの指導内容に対する本人・家族の理解度の変化
・日常的な疾患の管理に対する支援の必要性の変化

医師、看護師、薬剤師

4 ※上記の他併発している他の疾患の療養の支援に ・起因となっている生活習慣病の有無、心疾患への影響の程度、治療の内容、服薬の状況
ついて別途確認する
・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族の知識と理解度
・日常的な疾患の管理に対する支援の必要性
・受診している医療機関・主治医の状況の把握

・起因となっている生活習慣病の治療の内容及び服薬の状況の変化
・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族の知識と理解度の変化
・日常的な疾患の管理に対する支援の必要の変化

医師、看護師、薬剤師

5 体重管理の重要性を理解し、継続的に日々の体重管理ができる体制を整える

・主治医からの体重管理に関する指導の内容の変化
・浮腫の状況の変化
・医師への報告の必要性、報告の方法の変更の有無
・体重管理を誰がいつやるか、記録をどのようにとっているか
・心疾患の状態を把握する管理ツールの利用の有無、利用方法に対する本人・家族の理解度の変化
・医師から指導されている頻度を踏まえた体重管理が継続できているか
・日単位での緩やかな変化の把握

医師、看護師、薬剤師、管理栄
養士、介護職6 適切な塩分・水分摂取量が理解できていることを確 ・医師からの塩分量・水分量の制限の有無、制限の内容
認する
・管理栄養士などの専門職による指導の実施の有無
・適切な塩分・水分量に対する本人・家族の理解度

・医師からの塩分量・水分量の制限の有無、制限の内容の変化
・管理栄養士などの専門職による指導の実施状況
・適切な塩分・水分量に対する本人・家族の理解度の変化

医師、看護師、薬剤師、管理栄
養士、介護職

7 食事からの栄養の摂取状況を把握できる体制を整 ・本人が普段の食事内容を把握できているかどうかの状況
える
・記録の実施の有無、記録の実施に対する支援の必要性
・食事内容に対する本人の理解・記憶の程度、認知機能の程度
・家族など本人以外であって本人の普段の食事内容を把握しうる人の有無
・日常的な食生活における外食や惣菜などの利用状況
・一般的な普段の食事に関する塩分含有量に対する本人・家族の理解度
・地域で利用可能な栄養に関する支援サービスなどの有無

・本人や家族の食生活と食の好みの変化
・本人・家族による日常の塩分摂取量の把握方法の変化
・日常的な食生活における外食や惣菜などの利用状況の変化
・一般的な普段の食事に関する塩分含有量に対する本人・家族の理解度の変化

医師、看護師、薬剤師、管理栄
養士

8 その人と生活に合った水分の摂取と排泄の状況と変 ・日常的な食事の摂取・水分摂取のタイミング・内容、日常的な活動の状況化を把握できる体制を整える
・食事や排泄に対する家族などによる介助の有無、介護者が誰か
・食事と水分摂取の内容や排泄に対する本人の理解・記憶の程度、認知機能の程度
・家族など本人以外であって本人の普段の食事と水分摂取の内容や排泄を把握しうる人の有無
・日常的な排尿の状態（尿量、回数、タイミング、性状）・日常的な排便の状態（回数、タイミング、性状）・食事や排泄に対する家族などによる介助の有無、介護者が誰か
・尿便意に対する認識の有無、認知機能の程度
・普段と異なる排泄の状態の目安（医師から説明を受けている場合）
・普段と異なる排泄がみられた場合の報告の方法

・日常的な食事の摂取・水分摂取のタイミング・内容、日常的な活動の状況の変化
・食事や排泄に対する家族などによる介助の状況の変化
・記録の実施の有無、記録の実施に対する支援の必要性の変化
・食事と水分摂取の内容や排泄に対する本人の理解・記憶の程度、認知機能の程度の変化
・日常的な排尿の状態（尿量、回数、タイミング、性状）の変化
・日常的な排便の状態（回数、タイミング、性状）の変化
・食事や排泄に対する家族などによる介助の状況の変化
・尿便意に対する認識の有無、認知機能の程度の変化

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、介護職

9 血圧のコントロールが継続的に実施される支援体制 ・指示されている血圧コントロールの内容（服薬、食事、生活習慣の見直しなど）を整える
・血圧のコントロールの必要性、医師からの指導の有無、目標となる血圧（上限、下限）
・動作を制限する基準となる血圧の基準の有無、その程度
・普段の血圧の記録の方法、医師への報告の方法・タイミング
・指示内容に対する本人・家族の理解度、介助者の有無
・市販薬を含む服薬の状況、サプリメントや健康食品の摂取状況
・血圧に影響を与える行動（例：睡眠や活動など）の状況

・指示されている血圧コントロールの内容（服薬、食事、生活習慣の見直しなど）の変化
・血圧のコントロールの必要性、医師からの指導の有無、目標となる血圧（上限、下限）の変更
・動作を制限する基準となる血圧の基準の有無、その程度の変化
・指示内容に対する本人・家族の理解度、介助者の変化・市販薬を含む服薬の状況、サプリメントや健康食品の摂取状況の変化
・血圧に影響を与える行動（例：睡眠や活動など）の状況の変化

医師、看護師、薬剤師、介護職

活動制限が 10 活動制限と安静の必要性を本人及び家族などが理 ・医師からの指導内容（活動制限、安静の必要性、判断の目安など）
守られること解し、その制限が守られているよう支援する体制を ・専門職による指導の実施の有無、指導の内容の支援
整える
・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族の理解度
・サービス事業者における医師及び専門職からの指導内容に対する理解度
・本人が実施している日常の活動状況の記録方法、休養・休息の状況の記録方法
・活動中の違和感など自覚症状の有無、対応した状況の有無
・サービス利用中の状況（※他職種やサービス事業者からの報告に基づく）
・同居者の有無、家族などの介護者が本人の生活リズムを把握しているかどうか
・認知機能の程度

・医師からの指導内容（活動制限、安静の必要性、判断の目安など）の変化
・専門職による指導の内容の変化
・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族の理解度の変化
・サービス事業者における医師及び専門職からの指導内容に対する理解度の変化
・活動中の違和感など自覚症状の有無、対応した状況の有無及び状況の変化
・サービス利用中の状況（※他職種やサービス事業者からの報告に基づく）の変化
・同居者の有無、家族などの介護者が本人の生活リズムを把握している状況の変化
・認知機能の程度の変化

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介護職

急性増悪の 11 感染症の予防の必要性を理解できるよう支援する
予防
体制を整える・感染症の予防に対する本人・家族の理解度の変化
・感染症の予防に関する取り組みの日常的な実施状況の変化
・家族背景（特に小さい子どもの有無）、普段の外出先（デイサービスの利用の有無）の変化

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、介護職・本人の状況や家族が現在提供しているケアの変化
・医師からの指示事項、留意事項の変更
・普段の活用状況、活動に係る育成の支援内容の変更

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介護職

・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線）の変化
・本人の状況（ADL/IADL、温度感覚の麻痺の程度など）の変化
・居室と廊下、洗面所、浴室、トイレなどの温度、湿度の差とその把握状況の変化

看護師、
PT/OT/ST、介
護職

2 自己管理 体重の管理
能力の向
上とリスク
の管理

塩分量・水
分量のコントロール

血圧の管理

・腎疾患や糖尿病（糖尿病性腎症）の有無、程度、治療の内容、服薬の状況
・医師からの指導内容に対する本人・家族の理解度
・日常的な疾患の管理に対する支援の必要性
・受診している医療機関と主治医の状況の把握

・主治医からの体重管理に関する指導の内容
・指導されている体重の水準（例：適正体重、体重増減の目安など）、体重管理の頻度
・浮腫の有無・医師への報告の必要性、報告の方法
・体重管理を誰がいつやるか、記録をどのようにとっているか
・心疾患の状態を把握する管理ツールの利用の有無、利用方法に対する本人・家族の理解度
・医師から指導されている頻度を踏まえた体重管理が継続できているか
・体重の急激な増加があった場合に医師などに報告することの支援、医師から指示されている「急激な増加」の目安・心疾患の治療に関する医師からの指示の状況・軽微なものを含む感染症の予防に関する医師からの説明の有無、説明内容
・軽微なものを含む感染症の予防に対する本人・家族の理解度
・軽微なものを含む感染症の予防に関する取り組みの日常的な実施状況
・軽微なものを含む感染症の罹患履歴（過去の罹患歴）
・感染症へのかかりやすさ
・家族背景（特に小さい子どもの有無）、普段の外出先（デイサービスの利用の有無）
・感染症にかかった際の状況把握と対応体制

非日常的な 12 長時間の活動が必要な場合の注意事項を理解で ・本人や家族が現在提供しているケア
活動のリスク
きるよう支援する体制を整える・医師からの指示事項、留意事項の管理
・普段の活用状況、活動に係る育成の支援内容

3 療養を続 負荷のかかる 13 気温差の縮小（居室と廊下、浴室、洗面所、トイ
けるための 環境の改善
レなど）がなされるよう体制を整える
環境・体
制の整備

14 強く負荷がかかるような動作の要因となる環境を把握する

急変時の対 15 状況が急変した場合の対応体制を整える
応体制の整
備・本人の日常生活におけるよくいる場所、生活動線
・冷暖房の利用状況
・普段生活している場所の温度とその変化の状況
・本人の温度感覚の麻痺の程度
・気温差の縮小の必要性
・環境の改善のための支援の必要性
・環境の改善に対する本人・家族の意向

・自宅での行動の状況、負担となる環境の有無（例：段差・階段、洗濯行為におけるうつむいたり持ち ・自宅での行動の状況、負担となる環境の変化（例：段差・階段、洗濯行為におけるうつむいたり持ち 医師、看護師、上げたりする動作など）
上げたりする動作など）
PT/OT/ST、介・心疾患とその治療に関する医師からの指示の状況
・心疾患とその治療に関する医師からの指示の変更
護職
・環境や動作の改善のための支援の必要性
・環境や動作の改善のための支援の必要性の変化
・環境や動作の改善に対する本人・家族の意向
・環境や動作の改善に対する本人・家族の意向の変化
・状況が急変した際に本人が取るべき行動についての医師からの指導内容
・かかりつけ医／主治医の連絡先・急変した場合の対応についての本人・家族の理解・状態が大きく変化した場合の受療意向・状況が急変した際に本人が取るべき行動についての医師からの指導内容の変化
・かかりつけ医／主治医の変更の有無
・急変した場合の対応についての本人・家族の理解状況の変化

医師、看護師、介護職

基本方針

関連するアセスメント項目など実行が想定される主な支援

長期

短期

2生 1
活
機
能
の
維
持

心疾患の 望む生活・ 16 望む生活・暮らしの意向と現状の把握
状況に応 暮らしの意向
じた生活・ の把握
暮らしの
把握・改
善

キーワード

他の専門職、本人・家族などに依頼すべき支援内容

適切な支援内容とする為の主なアセスメント項目（※アセスメント内容の詳細や留意点などは本編を参照）
・本人・家族が望む生活・暮らし（１日／１週間の過ごし方、月単位・年単位のイベント）
・望む生活・暮らしに対して現在できないが実現したいこと（がまん、あきらめ）・望む生活・暮らしと実際との乖離の有無、乖離の内容
・望む生活と生活制限との間で本人・家族が感じているジレンマ
・普段の１日の生活リズム・過ごし方、過ごしている場所や動線・ADLの状況（例：日中夜間の排泄の頻度、歩行・移動の程度、食事の方法、入浴の方法など）
・IADLの状況（例：家事の実施状況、外出頻度、外出先など）
・日常的な運動の程度（例：体操、散歩など）
・社会的活動の実施状況
・活動中の違和感など自覚症状の有無
・同居者の有無、家族などの介護者が本人の生活リズムを把握しているかどうか
・認知機能の程度

主なモニタリング項目
情報収集すべき（※モニタリング内容の詳細や留意点などは本編を参照）
専門職
・本人・家族が望む生活・暮らし（１日／１週間の過ごし方、月単位・年単位のイベント）の変化
医師、歯科医・望む生活・暮らしに対して現在できないが実現したいこと（がまん、あきらめ）の変化
師、看護師、薬・望む生活・暮らしと実際との乖離の有無、乖離の内容の変化
剤師、・望む生活と生活制限との間で本人・家族が感じているジレンマの状況
PT/OT/ST、介・普段の１日の生活リズム・過ごし方、過ごしている場所や動線の変化
護職
・ADLの状況（例：日中夜間の排泄の頻度、歩行・移動の程度、食事の方法、入浴の方法など）の変化
・IADLの状況（例：家事の実施状況、外出頻度、外出先など）の変化
・日常的な運動の程度（例：体操、散歩など）の変化
・社会的活動の実施状況の変化
・活動中の違和感など自覚症状の状況の変化
・認知機能の程度の変化

2 ステージに 継続的なリハ 17 必要なリハビリテーションとセルフケアを継続できるよう ・機能低下の程度、改善可能性
・機能低下の程度、改善可能性の変化
応じた生 ビリテーション
な体制を整える・リハビリテーションに対する本人・家族の意向・理解の状況
・リハビリテーションに対する本人・家族の意向・理解の状況の変化
活・暮らし の実施
・リハビリテーションに関する医師からの指示指導の有無、指示がある場合のリハビリテーションの内容
・リハビリテーションに関する医師からの指示指導の有無、指示がある場合のリハビリテーションの内容の変方の支援
・医療保険によるリハビリテーションの実施状況、医療機関の名称、場所
更・介護保険によるリハビリテーションに求められるリハビリテーションの目標・内容、リハマネの実施可能性
・介護保険によるリハビリテーションに求められるリハビリテーションの目標・内容の変更
・（医療／介護両方を使う場合）関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、情報共 ・ADL/IADLの状況と、実施中の生活支援サービスの変更
有が求められる内容、情報共有のタイミング
・機能回復のためのリハビリテーションの実施状況の変更
・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間などの程度の変化
ステージに応 18 実際の生活における活動の範囲の把握とすり合わ
じた活動と参
せ
加に関わる
能力の維
持・改善

・日常生活の動線、日課
・心疾患の治療に関する医師からの指示の状況
・医師からの制限に関する指示事項
・活動の範囲を守るために実施している事項
・活動負荷の大きい日課、作業項目

・日常生活の動線、日課の変化
・心疾患の治療に関する医師からの指示の変更
・医師からの制限に関する指示事項の変更
・活動の範囲を守るために実施している事項の変化
・活動負荷の大きい日課、作業項目の変更

医師、歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介護職

入浴習慣の 19 入浴習慣や入浴環境を把握し、過度におそれること ・医師からの説明の有無、医師からの指導内容、入浴を控える／中止する必要がある場合の判断基準 ・医師からの指導内容、入浴を控える／中止する必要がある場合の判断基準の変化
医師、看護師、支援
なく適切な入浴を維持できる支援体制を整える
・入浴に対する本人・家族の希望・意向
・入浴に対する本人・家族の希望・意向の変化
PT/OT/ST、介・自宅における入浴状況（浴室の環境、入浴の方法（半身浴・シャワー浴など）、時間）
・自宅における入浴状況（浴室の環境、入浴の方法（半身浴・シャワー浴など）、時間）の変化
護職
・自宅の浴室以外における入浴（例：デイサービス、訪問入浴など）の状況
・自宅における入浴状況（浴室の環境、入浴の方法（半身浴・シャワー浴など）、時間）の見直しの
・入浴に対する本人・家族の理解/不安の程度
必要性
・入浴における介助の有無、介護者がいる場合それは誰か
・入浴に対する本人・家族の理解/不安の程度の変化
・入浴を控えたり中止したりしたことの有無、その状況
・入浴における専門的判断の必要性の有無の変化
・サービス事業者からの入浴時の状況の共有方法、医師への情報共有の方法
・入浴を控えたり中止したりする状況の変化
休養・睡眠
の支援

20 休養・睡眠を確保したうえで、睡眠時の状況の変化 ・寝室など休養・睡眠する環境
・寝室など休養・睡眠する環境の変化
医師、看護師、を把握して必要な支援につなげられる体制を整える ・普段の休養・睡眠のタイミング、リズム、時間・普段の休養・睡眠のタイミング、リズム、時間の変化
薬剤師、・同居者がいる場合の同居者の生活リズム
・同居者がいる場合の同居者の生活リズムの変化
PT/OT/ST、介・休養・睡眠の結果に対する本人の自覚症状の有無（例：眠れていない、中途覚醒がある、寝付けな ・休養・睡眠の結果に対する本人の自覚症状の変化（例：眠れていない、中途覚醒がある、寝付けな 護職、薬剤師
い、疲労感・息苦しさなど）
い、疲労感・息苦しさなど）
・服薬内容、服薬のタイミング（※特に睡眠薬の有無と睡眠薬の服薬のタイミング）
・服薬内容、服薬のタイミングの変化（※特に睡眠薬の有無と睡眠薬の服薬のタイミング）
・睡眠時無呼吸症候群の診断の有無
・認知機能の程度の変化
・認知機能の程度

禁煙の実現 21 禁煙を実現できるようにする支援体制を整えるの支援

・医師からの説明の有無、医師からの指導内容、禁煙の必要性の程度（禁煙が必須なのか、推奨され ・医師からの説明の有無、医師からの指導内容、禁煙の必要性の程度（禁煙が必須なのか、推奨され 医師、看護師、る程度なのか）る程度なのか）の変化
薬剤師、介護職・（入院前の）日常生活における喫煙量、タイミング
・禁煙の必要性に対する本人・家族の理解度・意向の変化
・禁煙の必要性に対する本人・家族の理解度・意向
・禁煙に対する本人・家族の意向の変化
・禁煙に対する本人・家族の意向
・禁煙の継続状況の変化
・禁煙の継続状況
・禁煙の継続状況（禁煙が不良だった場合も含む）に関する医師への情報共有の方法

本人・家族 22 本人・家族が生活習慣を変えることを受けいれられへの生活習るよう支援する
慣を変えることの支援

・主治医からの説明を受けているかどうかの確認
・生活習慣に対する家族・本人の認識・理解度、同居家族の有無、主たる介護者が誰か・特に考慮しなければならない生活習慣が何か（例：飲酒、運動など）、変更の重要性（例：絶対だめなのか、努力事項なのか）
・生活習慣を変えなかった場合のリスクの種類・程度
・飲酒に対する本人・家族の意向
・飲酒量のコントロールに対する本人・家族の理解度
・認知機能の程度

・生活習慣に対する家族・本人の認識・理解度の変化
医師、看護師、・生活習慣を変えなかった場合のリスクの種類・程度の変化
介護職
・自宅における飲酒の状況、自宅外における飲酒の状況の変化
・医師からの説明の有無、医師からの指導内容、コントロールの基準、コントロールの必要性の程度（断酒すべき水準なのか、控える程度で良いのか）の変化
・日常生活における飲酒の量、タイミングの変化
・飲酒量のコントロールに対する本人・家族の理解度の変化
・認知機能の程度の変化

・日常生活リズムの崩れの有無
・本人が感じている不安の有無、その内容
・本人が感じる心理的な不安などに関する状況を主治医に報告する方法
・家族が抱える不安の状況や程度
・現在、本人や家族が心理面での支えとしている相手・内容の把握
・家族に対する支援を提供しうる地域の社会資源の内容

・日常生活リズムの崩れの状況の変化
・本人が感じている不安の状況の変化
・家族が抱える不安の状況や程度の変化
・現在、本人や家族が心理面での支えとしている相手・内容の変化
・家族に対する支援を提供しうる地域の社会資源の内容の変化

医師、看護師、介護職

・本人の抑うつや不安の程度
・精神症状に対応しうる地域の社会資源の内容

・本人の抑うつや不安の程度の変化
・精神症状に対応しうる地域の社会資源の内容の変化

医師、看護師、介護職・医師からの末期心不全のEOLケアの実施状況（インフォームドコンセントの実施状況）
・本人の治療意向、暮らし方の意向
・家族の意向、介護負担の理解・本人が現在抱えている不安・恐怖、ストレスの状況
・家族が現在抱えている不安・恐怖、ストレスの状況
・現在、本人や家族が心理面での支えとしている相手・内容の把握
・ACPの実施状況、末期心不全時における医療ケアチームの体制の確認

・医師からの末期心不全のEOLケアの実施状況（インフォームドコンセントの実施状況）
・本人の治療意向、暮らし方の意向の変化
・家族の意向、介護負担の理解の状況の変化
・本人が現在抱えている不安・恐怖、ストレスの状況の変化
・家族が現在抱えている不安・恐怖、ストレスの状況の変化
・現在、本人や家族が心理面での支えとしている相手・内容の把握
・ACPの実施状況、末期心不全時における医療ケアチームの体制の確認

医師、歯科医師、看護師、歯科衛生士、
PT/OT/ST、介護職

3 心理的な 本人・家族
支援
の不安の軽
減

23 心理的な支援の必要性を把握し提供する体制を構築する

専門的支援 24 精神症状を捉え、判断し、必要に応じて多職種にの提供つなぐ体制を整える
3 E 1
O
L
準
備

EOL(エン 末期心不全 25 末期心不全のEOLケアをどのようにするかの心構え
ドオブライ のEOLケアのをする支援を行うフ)に向け 対応・準備
た準備の支援