Clin Eval 41（3）2014

論説

エビデンスなき里のコウモリ─ 精神保健福祉政策の有効性を問う ─齊尾 武郎 1）＊ 1櫻澤 博文 2）＊ 2
1）フジ虎ノ門健康増進センター
2）さくらざわ労働衛生コンサルタント

Odds and sods among the geese when the gander is away:
Reviewing Japanese psychopolitics
Takeo Saio 1）
Hirofumi Sakurazawa 2）
1）Fuji Toranomon Health Promotion Center
2）Sakurazawa Occupational Health Consultant

Abstract

Background：Recently, the Japanese government has implemented many measures and policies dealing

with a number of specific mental health issues.

Objective：To show that most of these measures and policies, particularly of suicide prevention, are notvalidated well from the viewpoint of an evidence-based health policy (EBHP).

Design：Narrative, non-systematic review of the literature concerning psychopolitics in Japan.
Results：Almost all measures and policies for suicide prevention in Japan are not well supported by soundevidence. Among them, “the Fuji model project for suicide prevention ”, which campaigns for early

detection and rapid cure of depression, has paradoxically or ironically resulted in clinical evidence of anincreased number of suicides in the region after its implementation.
Conclusion：The Japanese government ought not to adopt measures and policies on mental health without
a quantitative evaluation of their outcomes as they do now.

Key words
suicide prevention, outcome research, health policy, mental health
Rinsho Hyoka（Clinical Evaluation）2014；41：619−26.

＊1＊2

K&S 産業精神保健コンサルティング（K&S Consulting Office for Occupational Mental Health）
合同会社パラゴン（Paragon. LLC）
− 619 −

臨 床 評 価 41 巻 3 号

2014

か．近年になってようやく，精神保健医療福祉体

1．はじめに系の再編の達成目標や精神疾患に対する国民意識の変革の達成目標などで数値目標が明示されるよ

我邦十何萬ノ精神病者ハ實ニ此病ヲ受ケタルうになった 1）ものの，根拠に基づく保健医療政策

ノ不幸ノ外ニ，此邦ニ生レタルノ不幸ヲ重ヌルモ（evidence-based health policy：EBHP）の立場かノト云フベシ．精神病者ノ救濟・保護ハ實ニ人道

らは，個別の具体的な施策・事業による介入効果問題ニシテ，我邦日下ノ急務ト謂ハザルベカラが検証されておらず，決して満足のいくものではズ． ─

東京帝国大学医科大学精神病学主任教ない．すなわち，精神保健福祉政策の中で種々の授・呉秀三は，今から 100 年弱前の大正 7 年（1918

施策・事業が混然として提示されており，いった年），調査報告書『精神病者私宅監置ノ實況』の第いそのうちのどの施策・事業がどうした効果をど

7 章「意見」で日本の精神障害者に対する劣悪なの程度発揮したのか（定量的評価）が不明瞭なの処遇をこう歎じた．この報告書は呉が明治 43 年である．これでは政策の当否を判断できようはずから大正 5 年までの 6 年余にわたり，教室員 15 名もない．いや，間違った政策が間違っているといを 1 府 14 県に派遣し，全国の精神障害者の処遇うことすら認識されないままに，延々と続くことを綿密に調査した結果を当初，『精神病者私宅監になりかねない．

置ノ實況及ビ其統計的觀察』と題して東京医事新

そこで本稿では，まず，近現代日本の精神医療誌に連載したもので，そのすぐ後，内務省衛生局と最近の精神保健福祉政策を振り返り，次に今世より呉の自序を付して 1 冊にまとめて刊行され，紀になってようやく具体化した自殺対策の流れをその後も幾度となく復刻された名著である．この整理するとともに定量的なアウトカム評価が欠落

報告書は，我が国の精神障害者に関する最初の法しているという決定的な問題を指摘し，最後にエ律である「精神病者監護法」（明治 33 年法律第 38

ビデンスベーストでない施策・事業の実例として，号）が精神障害者の監禁を家族に義務付け，自宅「富士モデル」という自殺対策を挙げ，その問題に監禁する（「私宅監置」）ことを警察の許可制と点を検討する．

し合法化したことに伴う反治療的・非人道的な療

2．近現代日本の精神医療と最近の精神養環境を明らかにし，世論を喚起することにより，保健福祉政策国の精神保健政策を改めさせるために著されたものである．そして，実際に呉が企図した通り，この報告書が契機となって，「精神病院法」（大正 8近現代の我が国の精神医療の歴史 2）を概括すれ

年法律第 25 号）が制定された（しかし，法律は策ば，第二次世界大戦終戦までの時期は，災害や戦定されたものの，相次ぐ戦争のため，実効性に乏争による社会の貧困のため，精神医療に十分な資しく，その後も長く，私宅監置が続いた）．

源が配分されず，精神医学による社会の医療化がここで重要なことは，この調査に先立ち，呉自進展せず，むしろ，精神医療の供給不足による弊身が多くの雑誌に私宅監置をなくすべく意見を公害が問題であった．戦後は徐々に療養環境の整備表したり，呉の支持者の山根正次衆議院議員がが進むが，閉鎖的・収容主義的医療となり，1980「官公立精神病院 設置ニ関スル建議案」を発議し，年代半ばまでに，粗製乱造の精神科病院で精神科

明治 44 年に修正のうえ衆議院で可決されたにも以外の科の出身の医師が精神医学の知識や経験の関わらず，私宅監置が全国に広まったことであ乏しいままに診療することにより起こるさまざまる．ことほど左様に，誤った政策は修正が困難なな人権侵害や水増し請求など，いわゆるのである．

問題 が次々と起きた．その後，前世紀末までに，翻って今日の我が国の精神保健福祉政策はどう

転科医

集団精神療法，ナイト・ケア，訪問看護・指導料− 620 −

Clin Eval 41（3）2014の診療報酬点数化（1986 年），精神保健法の改正を守る自殺対策緊急プラン 8）」も策定された．ま（1993年）による精神障害者社会復帰促進センター

た，自殺総合対策大綱は 5 年後に見直され，2012の新設，障害者基本法（1993 年）で精神障害者が年（平成 24 年），新大綱 9） としてより綿密な対策「障害者」として法律上位置付けられたことなど，が盛り込まれた．こうして短期間にさまざまな施さまざまな形でようやく地域精神医療や精神障害策が打ち出された．結果的に 1998 年から 2011 年者の社会復帰への動きが始まった．

（平成 23 年）までの 14 年間，我が国の年間自殺者今世紀となり，その後も地域医療の制度整備が数は 3 万人を超えることとなった．

進むと同時に，啓発活動・アンチスティグマ，自さて，2006 年 10 月の自殺対策基本法施行後，殺・うつ病対策，認知症対策など，より個別の疾

結果的に 2009 年をピークに自殺者数は減少した

患や精神科特有の問題に政策がシフトしていく．

ものの，さまざまな施策・事業の中で何がどの程しかしながら，これらの政策がエビデンスベース度の効果を上げたのかは不明である．上述したさトであったかといえば，政策の根拠となるパイ

まざまな自殺対策の中で提唱されている種々の施ロットスタディの評価や政策導入までの議論に疑策・事業は，いずれも一見，有効なものに思われ問が残る．そうしたものの一例として，本稿ではる．だが，こうした対策がどの程度行われたのか，「自殺対策富士モデル」を取り上げる．なお，今そして実際の自殺予防効果を上げたのかが明確で後，職域におけるうつ病圏の疾患多発への対策とはない．例えば，旧大綱では，「第 2 自殺対策のして，労働安全衛生法が改正され，「職場のスト基本的考え方」の「1．社会的要因も踏まえ総合的レスチェック」（いわゆるメンタルヘルス検診）がに取り組む」の項で，失業，倒産，多重債務，長導入される方向のようだが，すでに関係諸学会よ時間労働などの社会的要因の背景にある制度・慣3，4），行そのものの見直しを進めることが謳われてい先行きが危ぶまれるが，詳細については稿を改める．しかし，その後の「第 4 自殺を予防するためたい．の当面の重点施策」でこれと関連する対策を探す

り，政策の妥当性に関して多くの異論がありと，「4．心の健康づくりを進める」の項の下位項

3．我が国の自殺対策

目「（1）職場におけるメンタルヘルス対策の推進」の中に，「過重労働による健康障害防止のための日本の自殺者数が 1998 年以来，7 年間にわたっ労働基準監督署による監督指導を強化する．」とて年間 3 万人を超えていることを受け，故・山本書かれている他，「6．社会的な取組で自殺を防ぐ」

孝史参議院議員（民主党）らの尽力により，2006 年の項の下位項目の「（2）多重債務の相談窓口の整（平成 18 年），自殺対策基本法（平成 18 年法律第備とセーフティネット融資の充実」，「（3）失業者85 号）が議員立法により制定された．この法律を等に対する相談窓口の充実等」，「（4）経営者に対受けて 2007 年（平成 19 年）策定された自殺総合する相談事業の実施等」が提示されているのみで

5）対策大綱 （旧大綱）には，自殺死亡率低下の数値ある．これは新大綱でも若干の記載が追加された目標が盛り込まれた（ただし，自殺者数減少の数のみであり，旧大綱下でのこれら施策が実際にど値目標自身は，すでに 2000 年（平成 12 年）の「21のように行われ，どの程度の成果を上げたのか，

6）

世紀における国民健康づくり運動（健康日本21） 」

まったく施策の有効性の評価尺度となる数値が記に盛り込まれている）．また，2008 年（平成 20 年）載されていないのである．こうした事情は自殺総7）

合対策大綱のみならず，「自殺対策加速化プラン」には「自殺対策加速化プラン 」も策定された．
しかしその後も自殺者数は減少せず，1998 年から連続 12 年間，年間自殺者数が 3 万人を超えや「いのちを守る自殺対策緊急プラン」でも同様である．

たため，2010 年（平成 22 年）にはさらに「いのち− 621 −自殺対策の実施状況は，平成 19 年から平成 25

臨 床 評 価 41 巻 3 号

2014年までの自殺対策白書 10） に詳述されているが，やしてしまったと思われるのが，「自殺対策富士いずれもどのような対策を行ったかについての概モデル」である．これは 2010 年（平成 22 年）3 月

要が示されているだけで，対策の有効性を証明すから内閣府主導により全国レベルで展開されているものではない．すなわち，自殺対策にかかる諸る自殺対策「睡眠キャンペーン」（うつ病の早期発施策・事業のが提見・早期治療のために， お父さん，眠れてる？

示されており，個別の各施策・事業を実施した結をキャッチフレーズに働き盛りの中高年層を主た

果，どの程度自殺者が減少したのかが報告されてるターゲットとして，不眠に着目した疾病啓発いないのである．これは自殺総合対策会議（自殺キャンペーンを行うもの）の先駆けとなった事業対策の機動的推進のためのワーキングチーム，自である．

供給体制に関する情報のみ

11）

この

殺対策タスクフォース含む） ，自殺対策推進会
議12）の議事録・配布資料を見ても，同様である．

自殺対策が逆説的にも自殺者数を増やしてしまうのではないかという懸念は，本稿の筆確かに個別の施策・事業の成果の評価は容易なこ者のひとり，櫻澤がはじめて 2010 年 5 月の第 106とではない．しかし，自殺対策白書に掲載されて回日本精神神経学会総会（広島市）で指摘した 16）．

いる各施策・事業について，historical control を

櫻澤はかねてより富士市で産業医として社員たち置くなどして施策・事業の導入前後の自殺者数のに関わる中で，精神科で処方される向精神薬の多推移を調べるなど，アウトカムリサーチ13）を行い，剤大量投与を知り，精神医療の質に大きな疑問をその成果を定量的に評価できるものも少なくな抱いており，「富士モデル」の早期発見・早期治い．自殺対策は闇雲に行えば良いのではない．効療という方針に疑問を持っていた．そして，「富果がある施策・事業を効果があることを確認しな士モデル」の実施前後の自殺者数の推移に着目しがら行うべきなのである．こうしたアウトカムリたのである．富士市の自殺者数は，すでに「富士サーチに対する問題意識は，ようやく平成 25 年モデル」事業が開始（2007 年（平成 19 年）1 月）さ14）で見られるよれる前の 2005 年（平成 17 年）から減少に転じてうになった．また，後述する「自殺対策富士モデお り，「富 士 モ デ ル」 事 業 施 行 の 1 年 ほ ど 後 のル」のアウトカムについては，平成 22 年 6 月 222008 年（平成 20 年）の富士市の自殺者数は微増になって自殺対策検証評価会議15）でしているのである（2008 年の富士川町の合併を調も，「睡眠のキャンペーンはいわゆる富士モデル整してもなお，増加している）．その後も富士市が基になっていると思うが，昨年の 11 月の時点の自殺者数は，事業施行前よりも多いままであっでは富士市の成果がまだ見えていないという話をた．

日開催の第 10 回自殺対策推進会議の議事録

学会で聞いたことがある．睡眠のキャンペーンそこのことは，実は富士市も認めるところであり，のものは良いとは思うが，実際にその富士モデル

平成 25 年の 富士市 FUJI CITY Official Site のの評価は出ているのか．」と指摘されており，本3 月は自殺対策強化月間です というページから稿で指摘したような自殺対策という政策介入の成のリンク， 富士市自殺の現状（.pdf，114.9 KB）

果に関する定量的評価（介入の有効性や費用効果に折れ線グラフ（Fig. 1）があり，その説明文に性の検証）は，残念ながら端緒に着いたばかりでは「平成 11 年から 50 人台を推移しています．平ある．

成 17 年 67 人と過去最高となり，それ以降は減少していますが，平成 20 年以降増加しています．」

4．「自殺対策富士モデル」と書いてある（その後，このファイルは削除された）．このファイルには，さらに富士市の中高年

そうした自殺対策施策・事業の中で，自殺者数層の男性（「富士モデル」事業の主たるターゲッを減少させるという意図とは逆に，自殺者数を増ト）の自殺者が多いことを示す年代別自殺者数の− 622 −Clin Eval 41（3）2014

図（Fig. 2）や静岡県富士市の自殺死亡率が静岡わらず，そのおひざ元の富士市の自殺者数が増え県全体や全国平均よりも高い状況が続いているこているという深刻な事態が判明したのである．とを示す図（Fig. 3）も載っており，「富士モデル」

これを自殺対策をとってもなお自殺者が増加す事業という先進的な自殺対策を取っているにも関るほど，富士市が自殺傾性の強い地域であると考Fig. 1

Annual trend of the number of suicides in Fuji City

富士市の自殺の現状
1．自殺者数の推移
平成 11 年から 50 人台を推移しています．平成 17 年 67 人と過去最高となり，それ以降は減少していますが，平成 20 年以降増加しています．
80

男性

女性

総数

60

54

人数︵人︶

52575638535140

44

H91467H10H1116171552

5034261268

58

49

50

48

34

10047

45
40

30
204072

60

59

50
4070

6770

38

1710481110H19H202020H22H23125H12H13H14H15H16H17H18H21

静岡県人口動態統計より作成

Fig. 2The number of suicides by age in Fuji City

2．年代別自殺者数
自殺者の，8 割は男性で，50 代の男性に最も多い状況ですが，若者から高齢者まで様々な年代でおきています．
年代別自殺者数（H18 〜 22 年）（人）
80706094096030200

男性175010

女性

1471
3

14

10代

20代

4330代

46

39

40代

50代

60代

9194870代

80代

静岡県人口動態統計より作成− 623 −

臨 床 評 価 41 巻 3 号

Fig. 32014

Comparison of the trend of the suicide rate between Fuji City, Shizuoka prefecture
and the overall trend in Japan

3．自殺死亡率の推移※自殺死亡率：人口 10 万人あたりの自殺者数

富士市の自殺死亡率は，男性では全国，静岡県よりも高い状況が続いています．
46.750

男性

40.7

39.8
40死亡率︵人口3035.7
32.8

23.3

21.2

20万人対︶

10100

1988 ‑ 1992年

1993 ‑ 1997年

1998 ‑ 2002年

2003 ‑ 2007年

2008 ‑ 2009年

富士市

21.2

23.3

39.8

40.7

46.7

静岡県

21.6

21.7

31.1

32.5

32.8

全国

24.3

24.8

35.4

35.9

35.7

10.1

10.4

10.6

50

女性
40
死亡率︵人口3020万人対︶

10

12.4

10.3

100

1988 ‑ 1992年

1993 ‑ 1997年

1998 ‑ 2002年

2003 ‑ 2007年

2008 ‑ 2009年

富士市

10.1

10.4

10.6

12.4

10.3

静岡県

10.8

9.3

10.7

10.7

10.8

全国

12.6

10.7

12.4

12.4

12.8

地域のための自殺の基礎資料より作成

えるか，それとも自殺対策が有害に作用して自殺「富士モデル」はうつ病と不眠の関係に着目しを増加させたと受け止めるかは，多少の異論はあた自殺予防介入だが，その背景にある考え方を要るであろうが， 自殺対策が逆説的にも自殺者数約すれば， 自殺者にはうつ病が多いのだから，を増やしてしまうのではないかと考えても不自うつ病を早期発見・早期治療すれば，自殺者数が然ではなく，全国レベルの政策として，この事業減らせる ， そのためにはうつ病の症状としてのをモデルとしたキャンペーンを張ることは，明ら不眠を見つけ，精神科に紹介して治療を受けさせかに早計であった．

れば良い− 624 −ということである．しかし，櫻澤が疑Clin Eval 41（3）2014

念を抱いたように，現状の精神医療の質は決してしていた外国人研究者から指摘されていた 19）．

高いものではなく，治療が逆効果になってしまう

5．まとめ（向精神薬や精神療法の副作用で病状が悪化する）
ことも少なくはない．また，残念ながら精神疾患には社会的なスティグマが付きまとうため，病気我が国の精神保健福祉政策は，まさに牛歩の歩の早期発見が結果的に患者を失業させるなど，患みであったが，最近ようやく，具体性のある政策者の社会的不利を招く要因になる可能性がある．

が立案されるようになった．しかし，科学的エビこうした実際の精神医療を知るものであれば当然デンスが十分に考慮されておらず，精神疾患の特抱くべき懸念が「富士モデル」事業の着想・実施

性や社会の実態もほとんど反映されていない．こにおいて欠落してしまったことは，誠に遺憾であのため，施策・事業の有効性や費用効果性が担保る．

されず，施策・事業によっては，有害作用も危惧

さて，2012 年になると，富士市の自殺者数はされる．そうした問題ある施策・事業の一例とし前年の 68 名から 51 名へ急減した．そして全国のて，本稿では自殺対策「富士モデル」を取り上げ自殺者数も同様に前年から 2,793 人減少（9.1%）

た．この他にもアンチスティグマ政策や認知症予17）

し，27,858 人となった（警察庁統計） ．富士市

防（介護予防），今後導入されるという「職場のスの自殺者数の減少は「富士モデル」が急激に効果トレスチェック」などにも，同様の問題があるとを発揮したためなのだろうか．ここにきて，よう考えられるが，詳細については稿を改めたい．

やく自殺対策が実を結んだのだろうか．実は，我世に「鳥なき里のコウモリ」という．現在の我が国の自殺者数の減少は，すでに冨高辰一郎医師が国の精神保健福祉政策は，残念ながら，個別の（パナソニック健康保険組合健康管理センター）施策・事業の有効性や費用効果性，有害性（副作によって予想されており，この 3 年ほどの自殺者用）に関する科学的エビデンスが乏しい状況で，数の減少は日本が人口減少社会に突入し，自殺好素朴心理学（folk psychology）の域を出ない施策・発年齢の人口が減少したからではないかと考えら事業がさまざまな形で主唱され実行されている．

18）．氏によると，そもそも日本の自

この状況を喩えて，本稿のタイトルを「エビデン殺者は，自殺年齢調整死亡率でみると，長期的にスなき里のコウモリ」とした．鳥の居ないところは横ばい（この 100 年間，20 人± 5 人／年／ 10 万では，空を飛べるからといってコウモリが幅を利人）である．すなわち，いかに年間自殺者数が 3かす．エビデンスのない国の政策もまた，これに万人を超える状況が続いているとしても，自殺に同じ．今必要なのは，政策に活かせるエビデンス

関する年齢調整死亡率（人口構造の異なる集団の作りである．

れるのである間での死亡率や特定の年齢層に偏在する死因別死亡率を比較できるように調整した死亡率）で評価付しなければ，人口構造の変化による影響を排除で本稿の概要は，第 72 回日本公衆衛生学会総会（平成きないし，長期的には日本の自殺率の高さは自然

25 年 10 月 24 日・津市）シンポジウム 14「科学的根拠にな変動の範囲の可能性もあり，増加傾向にあると基づいた公衆衛生政策の推進 ─ 精神保健版 ─」（座長：は断言できないのである．また，このような我が藤田享宣，櫻澤博文）にて，齊尾が「エビデンスなき里国で自殺者の絶対数の多さのみが問題視され，自のコウモリ：精神保健福祉政策の有効性を問う」と題殺年齢調整死亡率という人口統計学的な指標によして発表した．

る検討が欠落しているという問題は，すでに 20年以上前に国の研究機関の機関誌で，当時我が国の国立精神・神経センター精神保健研究所に在籍− 625 −記

臨 床 評 価 41 巻 3 号

2014
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