第11回 日本腎不全看護学会学術集会・総会

会

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会

場

Congress
Report2008年11月29日（土）・30日（日）名古屋国際会議場

テーマ

腎不全患者の安全・安楽をどう考える？

〜感染予防等における看護師の果たす役割と責任〜

第11回 日本腎不全看護学会学術集会・総会

Co n g re s s Repo r t
c o n t e n t s
大会長講演

特別講演

教育講演

ランチョンセミナー1

ランチョンセミナー3

透析看護の質的転換 ― CKDの視点から―増子記念病院

佐藤 久光 先生

ヒトとばい菌の共生と対立 ― 院内感染対策へのヒント―
人間総合科学大学 教授・東京医科歯科大学 名誉教授

藤田 紘一郎 先生

慢性経過をたどる患者の安全・安楽とQOLにおける看護師
筑波大学 名誉教授

紙屋 克子 先生

C型肝炎の病態と治療
武蔵野赤十字病院 副院長

泉 並木 先生

医療安全への新しいチャレンジ ― 患者参加、コミュニケーション、
大阪大学 医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部 中島 和江 先生

テーマ

腎不全患者の安全・安楽をどう考える?

〜感染予防等における看護師の果たす役割と責任〜

Hisamitsu Sato1

の役割 ― 意識障害患者の看護体験から―、チームワーク―

Koichiro Fujita

Katsuko Kamiya

Namiki Izumi

2

Kazue Nakajima

透析看護の質的転換 ― CKDの視点から ―
大会長講演

透析患者は
CKDサバイバーであるしまった患者」という悲観的なとらえ方ではなく、「透析を導入するまで頑張って生き残ってきた人」というとらえ方へと転換し、透析患者を「透腎代替療法は血液透析だけではない

近年、慢性腎臓病（CKD）という腎疾患の概析生活について指導を必要としている人」、
すな

患者のQOLを高めるという視点からCKDを念が拡大され、透析室に勤務する看護師の対

わち教育すべき対象ではなく、「これまでの生活とらえると、腎代替療法は血液透析に限らない。

象理解にも質的な変化が起こっている。CKDと習慣から学ぶべきことの多い人」
としてとらえる

血液透析は循環動態に人為的な負荷を与えるいう概念の導入は、保存期腎不全患者を透析必要があるのではないだろうか。こうした転換に療法であり、心血管系の障害を持つCKD患者導入に至らせないよう、予防的に対処する上でより、導入期看護の質もまた、大きな転換を余儀に対しては「ネガティブセレクション」である。この重要な意義がある。これに伴い、透析看護の従なくされるだろう。

ため、心血管系に負荷の小さな治療法を積極

来のとらえ方もまた、根本的な転換を求められている。
「透析に入ったらもうおしまいだ」とは、末期腎不全患者さんがよく口にする言葉である。透析

ジェネラリストとしての透析看護的に求めるのは当然であり、そうした代替療法があるのであれば、情報提供を行う義務があるはずである。血管が脆く、内シャントの作製が困難と予測される患者に対して、血液透析の導入

導入は、末期腎不全患者にとって人生の終着

透析導入に至った患者は、すでに心血管系は好ましいのだろうか。心血管系にすでに重篤駅であるような、極めて大きな苦痛を伴う問題でないし脳血管系に何らかの障害を受けているとな問題のある患者に対して、体外療法が有効なある。しかし、実際には新しい療養生活に適応考えられる。体外循環治療を繰り返すことでそのだろうか。腹膜透析のような治療方法がよりし、見事に社会復帰を果たしている透析患者もれらの病変は様々に修飾される。循環血液量

心負荷を軽減させるのではないだろうか。ある多い。彼らは「透析患者」ではなく、「透析者」との急激な変動が脳虚血を招くことにより多発性

いは腎移植によって改善できるのではないだろ呼ばれることを望んでいる。このように透析導入

脳梗塞を併発し、多発性ラクナ梗塞に伴う認知うか。こうした問題意識は当然持つべきである

後も充実した人生が送れることを、導入前の患症の発症頻度も高くなる。冠動脈の血流にも影が、実際には十分な吟味がなされないまま血液者にも十分に伝えていく必要がある。

響があり、体外循環中の狭心症発作が頻繁に透析へと導入されてしまうケースが多い。

CKDは透析導入の前段階という位置づけだ見られる。末梢循環障害から起こる手足のしび

いまや末期腎不全の治療は、「まず血液透析けでなく、脳卒中や心筋梗塞などの心血管系疾

れや感染、壊死に至るケースも稀ではない。末ありき」の時代ではなくなっている。全身性疾患

患の危険因子として重要である。血管の塊であ梢血管虚血による組織の壊死、皮膚の乾燥によを伴う患者とその家族に対して、患者のQOLをる腎臓の機能低下は、腎臓のみならず心血管る掻痒症、免疫細胞の異常から生じる易感染高めるために最も適した治療方法は何かを、背系全体に病変を有することを意味する。CKD

性など、全身性疾患が合併症として出現し、発景因子をふまえてあらためて考えなければなら

は糸球体濾過量が60mL/min/1.73m 2 未満と症頻度も非常に高い。このため、「 透析を安全ない。ここに、透析室勤務の看護師の役割があ定義されるが、これに該当するCKD患者数はに回せばよい」という看護では太刀打ちできな

るはずである。

およそ1300万人にのぼると推測されている。わいのが現実である。

患者の自己実現のための自立が国で腎疾患による死亡は年間約2万人強とさそこで、透析患者を多臓器に傷害を受けた

れ、死亡原因の第8位となっている。第1位は悪腎不全患者ととらえ直し、あらゆる併発疾患を性新生物、第2位が心疾患、第3位が脳血管疾考慮に入れた看護が求められることになる。つま患であるが、心疾患および脳血管疾患で死亡

り、腎不全だけの看護ではなく全身性看護、包国民病としてのCKDの考え方は、運動やキャする人たちには、糖尿病やCKDを基礎疾患と括的看護を行わなければならないのである。こンペーンの様相を呈し、国民の健康づくり運動する患者が多く含まれていると考えられる。こののため、ジェネラリストとしての能力を備えた上の一環としてとらえられている。このため、「医療ため、CKD患者が透析導入に至る確率よりも、で、体外循環治療を受けている患者の看護を従事者が患者に医療を提供する」という枠組

心疾患および脳血管疾患で死亡する確率が高上乗せした看護が求められる。透析看護の分

みを超え、「 国民全体が医療に参加し健康づくい可能性もある。つまり透析導入とは、これら心野でも、より高度な知識と技術を備え、幅広く高り運動に貢献する」というスタンスが生まれてい血管系の疾患で死亡することなく生き残ってきい見識を持つ看護師、透析看護領域でのジェネる。結果として、従来の「自己管理や患者の自た結果ともいえる。
「 不幸にも透析導入となってラリストが、いままさに求められているといえる。

立」という概念も大きく変更を迫られることとなっ―3―

Congress Report
増子記念病院

佐藤 久光 先生
Hisamitsu Sato
た。
「水分や食事の管理ができ、自分でできるこれる昨今、医療における患者の参加の仕方に技術の中に取り入れられようとしているのは、大とは自分でできるように援助する」という考え方ついて、医療従事者側もあらためて確認すべき

変意義深いことである。

から、「 患者自身が責任を負い、患者が自己実である。この点を明確にすることで、看護の問題

CKDの概念の導入により、透析看護の質も大現したいことをできるように援助する」という考えと管理の問題との区別が明らかになる。患者もきく変わろうとしている。この変化を透析看護の方への変更である。これまで、患者の日常生活

医療従事者も同じく社会人としての役割機能を領域で見逃すことなくとらえ、これからもますます動作（ADL）に言及する際、患者の「心」についはたすべきとの立場から、管理上の問題まで看議論を深めていきたいと考えている。

ても考慮してきただろうか。ADLは「自己実現し護の領域で処理しようとするのは危険であるとたいことができる自立」のために評価するのであいう議論もあるが、これについては、日常の現場

り、生活能力獲得を目指したADLの拡大に着目

で個々の問題に対処する中で考えていかなけ

しなければならない。

ればならない。

この点については、すでに「手段的日常生活
動作（IADL）」という考え方が定着し、リハビリ
テーションの実践において構築されている。さらに「患者の医療への参加」という考え方も、「コ

患者の免疫力を高める看護をンプライアンス」という語から「アドヒアランス」
とい

心血管系の障害を持つCKD患者にとって、う語への表現方法の転換においてよく示されて血液が大きな問題であり、特に免疫系の問題はいる。透析医療に関しては、「自己管理」ではなく大きな意味を持つ。一般に、透析患者は細胞性「自主管理」という表現でとらえている施設も以

免疫能が低下しているとされ、ツベルクリン反応

前から存在している。
「したいこと」を持つ自立ににおいても陰性化する傾向にある。健常者と異たどり着くためには、看護師の援助もさることななり、感染症による死亡が心不全に次ぐ第2位とがら、患者自身の役割も重要となる。患者の「し多いことも、免疫能の問題と関係している。免疫たいことが病気でできなくなった」ことに対する力とは神経系や内分泌系と密接な関係にあり、苛立ちは理解できるが、その苛立ちを「社会人とこれらの恒常性の維持機構は、視床下部を中しての規範」から逸脱する方向へ向けてはなら

枢としてストレスや精神的な影響を強く受けやすない。患者自身が精神的に自立した「社会人」

いことが学問的に論じられている。このため、看であることが必要であり、それは患者の役割の護師など医療従事者が、患者の免疫力に及ぼ1つなのである。
「モンスターペイシェント」や「クす影響についても考えていく必要がある。
「患者

レーマー」
といった問題が医療現場でも注目さを笑わせる技術」や「ユーモアの技術」が看護大会長メッセージ
CKDの概念の導入は、透析看護の質を大きく変えようとしています。
それは意識しようとしまいとに関わらず、
大きな流れの中で起こっている現象です。
私たちは、この変化を透析看護の領域の中で見逃すことなく捉えていかなければなりません。
本学術集会がそのための議論を深めるきっかけづくりに貢献できれば幸甚の至りです。

message―4―ヒトとばい菌の共生と対立― 院内感染対策へのヒント―
特 別 講 演アトピー・喘息・花粉症の増加の原因していると考えられる。人類の長い歴史の中で、花粉症を代表とするアレルギー性鼻炎、気管支喘息、アトピー性皮膚炎は現代日本の国民病といえるほど患者数が増加している。これらの疾患は40年前にはほとんどみられなかったことか
ら、患者数増加の原因は日本人のライフスタイル

アレルギーと関連する液性免疫の機構である。

ヒトは寄生虫に住処を提供し、寄生虫はヒトをア

私が開発したアレルギー治療薬は、Th-2に作用レルギーから守るという共生関係ができあがってしてその働きを亢進させるが、そのために免疫きたのである。

機構のバランスを崩し、がんを発症しやすくしてしまった（図4）。免疫機構がバランスを崩すことに免疫のバランスはばい菌との共生で保つ

よる疾患は、西洋医学の範疇で治療を行うのは難しい。そのため、東洋医学的な発想が必要となる。東洋医学的発想の中心は自然治癒力での変化であると考えられる。40年前、わが国のアトピー性皮膚炎や気管支喘息は、1度発症あるが、寄生虫もまた自然治癒力の1つである。

回虫感染率は非常に高く、アレルギー性疾患のするとなかなか治らないといわれている。こうした寄生虫の分泌・排泄液中のDiAgはTh-2を刺

罹患率は低かった。発展途上国であるインドネシ

アレルギー反応が起こっているときは、肥満細胞激するが、寄生虫の体組織や卵に含まれる分子アのカリマンタン島でも、40年前の日本と同様にが破れた状態である。現在の医療では抗ヒスタ量20万ほどの高タンパク質がTh-1を刺激するこ回虫の感染率はほぼ100%であるが、アレルギー

ミン剤を用いてアレルギー症状を抑制することしとで、免疫機構のバランスを維持している。

性疾患の罹患率は低い。このため、寄生虫の感かできないが、寄生虫の排泄物から採取される寄生虫をはじめ、ウィルスやばい菌には固有の染がアレルギー性疾患の発症抑制に関与してDiAgは、肥満細胞を覆って破れないようにする。

宿主があり、宿主以外の体内に入ると重篤な悪いると考えて研究を行ったところ、イヌの心臓にそこで、DiAgからアレルギーの治療薬を開発し影響を及ぼす。エキノコックスやエボラ出血熱ウィ

寄生するフィラリアという寄生虫の分泌排泄液かた。ストレス下でアトピー性皮膚炎を発症したマルス、SARSウィルス、鳥インフルエンザウィルスなら、アレルギーを抑制する物質（分子量20.000、ウスにこの薬剤を注射したところ、たった1回のどは、恐ろしい寄生虫、恐ろしいウィルスと思われDiAg）を発見した。

投与でアトピー性皮膚炎がきれいに完治した。こがちだが、それぞれの固有宿主の体内では宿主

免疫反応は、マクロファージ・T（ヘルパー）
リンの成果をもとに、米国でベンチャー企業と提携しと共生している。ところが、過剰な清潔志向で抗パ球・Bリンパ球の3細胞で成り立っている。ウィてアレルギー治療薬を製品化したが、残念なこと

菌・除菌・消臭を行い、ヒトと共生している寄生虫

ルスが進入してくると、マクロファージがウィルスにこの薬剤は免疫系のバランスを崩してがんをや菌、ウィルスまで除去しようとすると、アレルギーを捕食し、ウィルスの情報がTCRを介してMHC

発症しやすくなることが明らかになり、製造中止と疾患を発症しやすくなってしまうのである。結核をClass Ⅱと連結またはCD40が連結してBリンパなってしまった。

はじめとする細菌感染がアレルギー反応を抑制

球へ伝達される（図1）。Bリンパ球はウィルスに免疫反応はTh-1とTh-2の2種類の機構で成対する抗体を作成する。寄生虫の分泌排泄液

り立っている（図3）。がん細胞は健康な人の体に含まれるアレルギー抑制物質DiAgは、この経内でも日々作られているが、がんを発症しないの路を阻害することで抗体を作成させないよう作

は、Th-1の細胞性免疫機構が働いてがん細胞用する（図2）。寄生虫は自らが異物として抗体をを破壊するからである。このTh-1の機能が低下

作成されるのを防ぐために、こうした物質を産生すると、がんを発症しやすくなる。一方、Th-2は

図1：T cell dependent IgE Production

B CellProliferation↓
Ig-class switch↓
IgE Secretion

IgE

人間の体を構成している細胞は1万年前から

NO
IL-4R

B CellMΦ

IL-4

Proliferation↓
Ig-class switch↓
IgE Secretion

CD40
CD40L

TCR

きれい社会がアレルギーを作った

図2：IgE production by DiAg

NO
IL-4R

することは、耳鼻科の医師たちも報告している。

TCR

MΦ

IL-4
CD40
DiAg

IL-10

MHC Class Ⅱ
IgETh2 Cell―5―

Th2 CellCongress Report
人間総合科学大学 教授
東京医科歯科大学 名誉教授

藤田 紘一郎 先生
Koichiro Fujita

変わっていない。免疫のシステムも1万年前と同て知られる大腸菌もまた、ヒトに必要なばい菌で化する。1日1回大声で笑った人と笑わなかったじである。現代のような清潔な環境よりも、1万年ある。大腸菌は抗生物質や殺菌剤などで除去

人では、がんの再発率に圧倒的な差が出る。実前と同様の環境の方が、ヒトには適しているのでされると、様々に変異して感染力や毒性の強い

際に、関節リウマチ患者さんを2群に分けて、薬ある。清潔にするのはよいことではあるが、微生

O-157などの変種を生み出す。O-157は毒素を物治療を行った群と落語を聞かせた群とで症状

物には敵と味方があるということを理解し、全て産生するため生命力自体は弱く、他の菌が多い改善効果を比較したところ、落語を聞いた群のを悪と決め付けて排除するのではなく、共生する環境では生きられない。このため、不潔な環境方が効果的であったという実験結果もある。米ことを考えなければならない。

下では増殖できず、また体内にある程度の大腸

国ではサイモントン療法と呼ばれるイメージ療法

皮膚には表皮ブドウ球菌をはじめ数種類の菌菌がいれば感染・発症することはない。このよが行われているが、がんの治療に効果的であるが存在し、これらの皮膚常在菌は、皮膚の脂肪

うに、大腸菌は人体に必要な細菌である。われという。

をエサとして脂肪酸の膜を作り、アレルゲンや悪われは野菜を食べるが、野菜のセルロースを消いばい菌をはねのけ、水分を保持して皮膚を保化する酵素をヒトは持っておらず、大腸菌がセル護している。洗浄すると皮膚常在菌が洗い流さ

ロースを細かく砕き、他の細菌がセルロースを食れ、皮脂が取り去られて皮膚膜と角質層が痛む

べ、免疫系を刺激する。動物たちはより積極的ため、保護作用が働かなくなってしまう。これによに体内に細菌を入れるための努力をしている。

抗菌化社会の弊害はアレルギーだけにとどまらない
抗菌化社会はアレルギー体質をつくるが、過り、
ドライスキンやアトピー性皮膚炎、乾燥性皮膚

例えばパンダは笹を消化する酵素を持っていな

剰な清潔志向の弊害はこれだけにとどまらない。

炎、皮膚掻爬などが起こってくる。我々の研究でいため、腸内細菌を必要とする。コアラもユーカ

ばい菌を熱心に排除する人たちの間で、感性やは1回の石鹸洗浄では皮膚常在菌の90%が除リを無毒化する酵素を持たないため、腸内細菌

情熱の委縮が起こっている。行き過ぎた清潔社

去される。若い人であれば、12時間で皮膚常在を必要としている。このように、腸内細菌はヒト

会は免疫力を落とすだけでなく、精神的にも悪い菌の数は洗浄前と同等まで回復するが、高齢にだけでなく動物にとって非常に重要な働きをして影響を与えるのである。

なると皮膚常在菌の増殖が遅くなるため、洗浄いる。免疫力を高めるのも腸内細菌である。腸ヒトの細胞は、ばい菌との共生によってつくられの頻度は減らした方がよい。

内細菌が不足すると、免疫力が低下してアレルてきた。生命は原核細胞として始まり、
エネルギー

過剰な洗浄による悪影響は皮膚だけではな

ギー性疾患や自己免疫疾患が増加する。

を確保するため酸素を必要とするようになると、
ミ

い。女性の膣にはデーデルライン乳酸菌が存在

免疫力は腸内細菌だけでなく、心の状態にトコンドリアを細胞内に取り込んだ。このように、ヒし、膣のグリコーゲンをエサとして乳酸を産生しよっても左右される。ストレスを受けると免疫力は

トの細胞はその原初形態から細菌と共生しなが膣内を酸性に保つことで、腟内に侵入した悪い低下する。自然に親しみ、笑って楽しく生活し、ら進化してきたのである。ばい菌を排除しては、ばい菌を排除している。過度の洗浄によりデー運動をして、規則正しい生活を送り、
ポジティブな

人間は生きられない。ばい菌や寄生虫との共生

デルライン乳酸菌が減少すると、膣内が中性とな思考をすることで、免疫力は向上する。

を意識した生活こそが人間の本来の姿なのでり、ばい菌が増殖して膣炎を起こしやくなる。

笑いは、自己免疫疾患に対しても有効である。

腸内細菌も重要である。ビフィズス菌や乳酸

自己免疫疾患とは、Th-1とTh-2のバランスが崩菌などは善玉として知られているが、悪玉としれることで起こるが、笑いはこのバランスを正常

図3：免疫反応はTh-1とTh-2の2種類の機構で成り立っている

Th-1

Th2

細胞性免疫
がん

液性免疫
アレルギー

ある。

図4：DiAgを投与するとTh-2は大きくなるがTh-1は小さくなってしまう

Th-1

細胞性免疫
がん

―6―

Th2

液性免疫
アレルギー

慢性経過をたどる患者の安全・安楽とQOLに― 意識障害患者の看護体験から ―教 育 講 演

遷延性意識障害者の調査と問題背景死との区別が必要である④医療の進歩、社会の倫理的問題として拡大する傾向にある―ことが◇症例2

患者さんをみることが必要である。

価値観の変化に伴い、新たな医学的、社会的、意識障害の患者さんの看護は、身体に機能挙げられる。意識障害患者さんには回復の可能

25歳・女性。11歳のときの交通外傷で脳内出障害を抱えて慢性経過をたどるという意味では性があるのだが、海外では人格がないとみなして血により意識障害となり、除皮質硬直がある。3

腎不全看護と共通する点も多い。平成17 〜 19

臓器移植のドナーとすべきとする議論が何度も年2ヵ月入院後、10年5ヵ月在宅で介護を受け年度に厚生労働科学研究費補助金を受けて、浮上し、その度に看護組織の強い反対で阻止さてきた。

「在宅重度障害者に対する効果的な支援の在れてきた。医療の暴走を止めることができるのは

体幹アライメントの失調があったため、腰でんり方に関する研究」の分担研究を行った。調査

看護師であり、その暴走に同乗してしまえば社会部への用手微振動を行ったところ、うとうとと眠りの目的は、遷延性意識障害者の身体および精神の期待を大きく損なうことになる。看護師の役割始めた。看護の最初の介入は、快から始めるべ

機能や介護の実態、福祉サービス利用の現状とは重大であるといえる。

きである。最初のアプローチが苦痛を伴うものでニーズ、そして主介護者の健康状態、介護負担感などの実態を把握し、在宅療養における今後の支援のあり方について検討することである。在あれば、患者さんは意識がなくとも硬直等の身体症例紹介反応を示し、看護師に対しよい反応をみせなくな
る恐れがあるからである。
意識障害の方の最初の回復の兆候として言宅の意識障害患者さんは、20 〜 30代の若年層と65歳以上の高齢者層に二極分化していた（図◇症例1

葉を求めることが多いが、言語は脳の最高の機1）。意識障害の原因は、若年層では交通外傷や20歳・男性。高校生の時の事故での頭部外傷能である。さらに、会話や食事で口を使用していスポーツなどの事故、高齢者では脳血管障害がによる意識障害で、体幹部および各所に変形なければ、頬の筋肉や口輪筋が委縮し、開口が多い。入院患者さんには40 〜 50代の患者さん

拘縮がみられ、排泄介助や更衣などの介護が制限される。患者さんに言葉以外のパフォーマンが多く、循環器疾患が原因の意識障害である。

困難となっている。身長は173cm、体重33kg

スを可能とし、コミュニケーションをとれるようにす

遷延性意識障害患者さんは推定で34,000人とで、1日の摂取総カロリーは1,000kcalであった。

るため、
まず拘縮を解除して身体解放を行う。

いわれているが、実際にはこの何倍もの患者さん

拘縮をとるために温浴刺激看護療法を行う

この症例では、前頭前野の活性脳波を測定しがいると考えられ、今後も増加すると予測される。

が、温 浴 看 護では軽 労 作 程 度の消 費エネルて意識回復が確認できたが、うなり声を発するよ

また、在院日数の短縮化に伴い在宅療養患者数

ギーがあるため、まず摂取カロリーを増やすことうになったため、6週間の教育入院を導入した。

も増加が見込まれる。

から始めた。体重が増加すると、表情の変化や看護目標として①時間間隔採尿の確立（オムツ

在宅の遷延性意識障害の患者さん638人に会話に応ずるようになった。この症例は、低栄養はずし）②呼吸法トレーニング③Yes・Noサイン

ついて、2003 〜 2006年に茨城県の協力を得てに修飾された意識障害である。身体に拘縮があの確立④上下肢の変形拘縮の解除⑤座位バラ調査したところ、これまで予測しなかった身体的る上、気管切開により発声も困難であったため、ンス・立位訓練（傾斜台による60度を目標）―とな特徴が浮かび上がってきた。まず、経管栄養回復の兆候を周囲が察知できなかったものと考した。集中看護を行い6週間後、うつろだった患の患者さんに低栄養が多く、成人の場合は1日のえられる。

者さんの表情が成人女性らしいものへと変化しわが国の看護師は医師の判断に拘みられた。これらは患者さんのQOLの低下につ束される。医 師のながるだけでなく、家族の介護をも困難にしてい言葉は経験やデー

た。在宅患者さんの療養期間は5 〜 10年が最タに基づくエビデン

も多く、5年ほど入院した後で最近在宅に移行しスから発せられており、状 況の変 化

期間は6.1年で、中には30年という方もおり、長期や新しいデータによにわたり家族の介護を必要とする実態を表してり変わることもありいる。

得る。医学的診断

遷延性意識障害患者における問題は①効果

基準がいつも正し的治療と看護の方法が確立していない②家族にいとは限らない。医とっても精神的、身体的、経済的に負担となる③師の肩越しではな

尊厳死や臓器移植論議の対象となりやすく、脳く、看 護の視 点で
―7―

在宅

20
（n=306）

15
10
5
0

入院

19歳以下

20〜

30〜

40〜

50〜

60〜

70〜

80歳以上

NA

20
（n=179）

15

割合
︵％︶

て1 〜 3年という人が次いで多い（図2）。平均

図1：意識障害患者さんの年齢層（在宅・入院）割合︵％︶

摂取カロリーを1,000kcalに抑えられていた。さらには、側弯や全身の関節拘縮、骨密度の低下が

10
5
0

19歳以下

20〜

30〜

40〜

50〜

60〜

70〜

80歳以上

NA

Congress Report
おける看護師の役割

筑波大学 名誉教授

紙屋 克子 先生
Katsuko Kamiya◇症例3た。その結果、①2週間でオムツはずしに成功し、ければならない。

時間間隔採尿は4週間で1度の失敗もなかった。

13歳・女性。校内マラソン授業時の心肺停止②呼吸法が変化し、うなり声から発声することがによる低酸素脳症で意識障害となり、除皮質◇症例4できるようになり、リズムやイントネーションに変化が硬直がみられた。

71歳・男性。10年前進行性核上性麻痺と診みられた。③上下肢とも伸展屈曲ができるように

入院目的は低酸素脳症に対する看護プログラ断された。硬膜下血腫により意識障害となり、なり、④60度の傾斜台による立位をとることができ

ムの評価検討で、看護開始時から経口摂取訓術後胃ろうを造設し、経口摂取訓練の禁止指るようになった。その他として、生理が再開した。

練を始めた。バランス感覚の獲得のため、ムーブ

示があった。

帰宅して数ヵ月後にベッドから転落し大腿骨骨

メントプログラム（表1）を実施した。立位のバラン

温浴刺激看護療法を行い、3週目に仮面様表

頭骨折による手術のため入院。再び拘縮が起こ

ス訓練では、はじめのうち患者さんに戸惑いがみ

情から笑顔がみられるようになった。経口摂取はり、習慣性イレウスを併発して入退院を繰り返す

られ、訓練を進めることが難しいと思われたが、禁止されていたが、食べることを目的とした口腔ようになったため、再度フィールドの病院へ入院

患者さんにバレエの経験があることがわかったた

機能訓練を行った。歯科検診をきっかけに含嗽した。ケアの提供はそれ自体を生活リハビリに連め、バレエの用語と動きを取り入れたトレーニングができるようになり、水も飲めるようになった。さら

動させるようにし、その際患者さんに1つ快適さをを行ったところ、立位姿勢を獲得し、歩行ができるに経口摂取の訓練を行い、バナナやリンゴなどのプレゼントすることを目的として、
ワンケア・ワンギフ

ようになった。左半側空間無視の徴候がみられ

経口摂取の確立ができた。肺活量も上がり、発声

ト・ワンリハビリを合言葉に取り組んでいる。例えたため、左側を意識するよう声かけを行い、トレーもよくなった。

ば、仰臥位から側臥位にする際に、股関節を大きニングによりかなり改善した。その他の高次脳機この患者さんに看護を学ぶ学生へのメッセー

く回すことで患者さんは快適さを感じ、股関節の能障害に対しては、百マス計算で注意集中力ジを依頼したところ、次のような言葉をいただい

拘縮と便秘予防にもつながる。教育入院による2を、県庁所在地の想起訓練を行った。小児でのた。
「 水1滴自分の口に入れてもらえなかったとき

週間の集中看護により、体幹下端と股関節周囲

この成功は、成人における高次脳機能障害の看私は地獄の日々を送りました。私のために、最後の失調症状が改善して立位姿勢が確立し、経口護についてもヒントとなると考えている。

まであきらめずに努力してくれる人の存在を確認したとき、私はこの地獄から救われました。」

摂取については水分と軟菜食の咀嚼嚥下を確

学校復帰への準備のために、病院スタッフと立した。退院後の在宅訪問では、3食普通食を学校関係者でカンファランスを繰り返し開いた。

看護師は患者さんに変化を起こそうとして看摂ることが可能となり、喫茶店でコーヒーを楽しめ

発症からおよそ10ヵ月半で退院し、学校復帰後護を行うが、意識障害の患者さんにいつも期待るまでになった。

は身体運動にも問題なく、部活動にも復帰、高次するような変化が起こるとは限らない。しかし、患患者さんに接していて強く感じるのは、最も頑脳機能障害のため論理的遂行学習のトレーニン者さんの最も身近にいる看護師が、患者さんの張っているのは看護師でも介護する家族でもなグを継続し、高校への進学を果たした。学校復QOLを少しでも上げようとする努力をし、それをく、患者さん本人であるということである。こうし

帰後しばらくは成績も落ち、患者さんも家族も大患者さんが感じ取ったとき、看護師は、患者さんとた患者さんに対して回復の機会を提供できる看変な苦労をしたようであるが、現在は成績も向上

同じ目標に向かって共に歩く同伴者として、患者護を、全国どこでも受けられるようになればよいとし、やはり最も頑張っているのは患者さんであり、さんに勇気を与えることができると考えている。

願っている。

看護師は患者さんの思いに応える看護を行わな

図2：在宅療養の期間

表1：看護プログラムの実施手順（n=306）

実施手順

1年未満
1 〜 3年
3 〜 5年
5 〜 10年
10 〜 20年
20年以上
NA
0

10

割合%

20

30

平均6.1±5.6年

―8―

時

間

内 容

1. 温浴（38度〜 40度）

7 〜 10分

拘縮関節のROM

2. 安静

15分間

クールダウン・水分補給

3. 用手微振動

10 〜 15分

腹臥位（背部・腰でん部）

4. 反射の誘発

15分間

腹臥位（上下肢の拘縮解除）

5. 休憩

15分

安静臥床

6. ムーブメントプログラム

15分

バランスボール・トランポリン等

7. コミュニケーション方法の確立

15 〜 30分

サイン（身体表現）
・声がけ

8. 総合的評価

1・3・5W

チームカンファランス

9. 記録

毎日・毎週

結果・評価に基づく計画更新

C型肝炎の病態と治療
ランチョンセミナー1

C型肝炎の自然史とその特徴

AST・ALTが血液中に放出されて血清AST・

あけた人―である。こうした経験のある人はC

ALTの濃度が上昇する。ASTが30IU/L以上、型肝炎の検査を受けるよう推奨されている。

ALTが45IU/L以上であれば、肝細胞の破壊

わが国で肝細胞癌により死亡する患者さんのが起こっていると判断される。

C型肝炎がどれくらい進行しているかは、血液検査でアルブミン値と血小板数を測定する

数は増加しており、その大きな原因はC型肝炎

C型肝炎に感染して細胞が破壊されても、肝ことでわかる。正常な方の血中アルブミン値はである。C型肝炎ウイルスは1989年に発見され、臓の再生能力により肝細胞は再生する。
しかし、4.0g/dL以上であるが、肝硬変の患者さんで検査が行われるようになった1992年以降、肝細長期の感染において再生機能が低下し、再生

は3.5g/dL以下に低下する。血小板数は15×

胞癌による死亡の大部分がC型肝炎によるもの

できなかった部分で次第に線維化が進行する。

104/μL以上であれば正常だが、肝硬変に近づであることが明らかとなった。

線維化した部分が血管を取り囲むような状態と

くにつれ10×104/μL以下に減少する。肝硬変

C型肝炎ウイルスの感染経路は輸血が最も多なると肝硬変である。また、肝細胞が再生してくで問題となるのは合併症で、主なものに腹水・く（40%）
、1992年以前はC型肝炎の検査ができる中でがんを発症することもある。C型肝炎の肝性脳症・食道静脈瘤・黄疸がある。腹水となかったため、これ以前に輸血を受けた経験が

進行速度は人により異なるが、C型肝炎の増悪は、腹部に水が溜まった状態で、肝硬変の合併ある場合には、感染している可能性がある。次因子としては、飲酒、肝の鉄過剰、肥満のほか、症では最も重要である。肝性脳症は肝臓の機いで刺青・注射回し打ち（10%）
で、ボディピアス

感染した年齢が45歳以上である場合にも、進能が低下してアンモニアの分解が行われなくななどの穴あけ器具を使いまわすことにより感染

行が早いことがわかっている。

るために起こり、初期症状として昼夜逆転と特する例も多い。血液の付着した針による感染と徴的な手の震え（羽ばたき振戦）がみられ、進行C型肝炎の診断いう意味では、透析看護に携わる看護師も、感染に対し十分注意しなければならない。

すると判断力が低下する。食道静脈瘤は大量出血を起こして死にいたる危険がある。また黄C型肝炎ウイルスは血液から感染し、肝臓全疸については、顔色からの判断が難しいため白体へとウイルスが広がる。肝臓に広がったウイ

C型肝炎の検査は、まず肝炎ウイルス検診

目の色で判断する。自覚される症状としては、蜘

ルスは次第に変異変形し、人体はこれを異物との一次スクリーニングでHCV抗体を測定する。

蛛状血管腫と呼ばれる赤い斑点が体に出たり、認識してリンパ球により破壊する。感染後に自HCV抗体は過去に感染歴があれば陽性となる

手のひらの親指あるいは小指の付け根が赤くな然治癒する例は感染例全体の3割程度で、7割ため、HCV抗体陽性の患者さんに対してHCVる。こうした症状が認められる場合には肝硬変

が慢性肝炎を発症する。慢性肝炎を発症した

RNAを検査する。HCV RNAが陽性であれば、を疑う。

4割が、20 〜 30年を経て肝硬変へ移行し、その現在も生きたウイルスに感染していると診断されうち8割が肝細胞癌を発症する。

る。C型肝炎に感染している可能性が高いのは肝機能の検査は、
血清アミノトランスフェラーゼ①過去に大きな手術や交通事故にあった経験（AST・ALT）の濃度測定により行う。AST・のある人②輸血を受けたことがある人③お産のインターフェロンによるC型肝炎治療ALTは肝細胞中の酵素である。C型肝炎ウイル

ときに大量出血があった人④刺青や注射の回

C型肝炎の治療はインターフェロン（IFN）療スに感染した細胞が壊れたときに、肝細胞中のし打ちをしたことがある人⑤友人たちとピアスを法で行う。わが国においては1b型・2a型・2b型

図2：発現の差に認められた副作用・臨床検査値異常

図1：PEG-IFNの血中濃度推移（海外データ）従来のIFNα（U/mL）
14

月

火

水

木

金

土

日

（ng/mL）

10
8
6
4
2
0

25

50

75

100

時間

125

150

1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0

月

火

水

木

金

土

日

（ng/mL）

100
月

火

水

木

金

土

20

60

15
10

40

5
25

50

75

100

時間

125

150

0

PEG-IFN 180μg 単独療法

80

25

0

IFN 9MIU 単独療法

日

30

発現率
︵％︶

血中濃度

12

0

PEG-IFNα-2a 国内第Ⅱ相試験

PEG-IFN（5kDa） ペガシス
（40kDa）

0

25

50

75

100

125

150

20

時間

赤血球減少

血小板減少

リンパ球減少

皮膚炎

上腹部痛

不眠

脱毛

―9―

倦怠感

解析対象Safety

悪寒Fried MW. Clin Liver Dis 2001; 5:1009‒1023. Nieforth KA, et al. Clin Pharmacol Ther 1996; 59:636‒646.
Xu Z, et al. Hepatology 1998; 28:702A.

発熱0

ペガシスは40ｋDaのPEGを選ぶことによって、有効なIFN濃度を定常的に持続させ、薬物動態を改善した。

Congress Report
武蔵野赤十字病院 副院長

泉 並木 先生
Namiki Izumiの3種類のC型肝炎が存在し、IFN療法で治りる。実際に、副作用に関する患者さんの自覚症

やすい2a型および2b型と治りにくい1b型に分か状はかなり改善されている（図2）。

れる。また、ウイルス量が多い場合にもIFN療法

透析患者さんにおけるC型肝炎の疫学と治療の著効率は低くなる。1b型でウイルス量が多い
場合には、IFN療法の著効率は1.7%である。わが国のC型肝炎患者さんは、1b型でウイルス量（ペガシス）による治 療 効 果を検 討した臨 床試験（HELPS-Study）
でのウイルス学的著効率（SVR率）は、難治性の1型C型肝炎患者さんで、90μg投与で 31%、135μg 投与で38%と従来のIFN療法よりも高く（図3）、
また治療開始12週時でHCV RNAが陰性化していれば、88%との多い難治性が7割を占めており、こうした難治

近年、透析患者さんにおけるC型肝炎感染

いう高いSVR率が得られると予測できる（図4）。

性C型肝炎治療のため、従来のIFNを改良し、率は減少傾向にあり、1999年には15.95%であっまた、副作用で問題となる精神神経症状の発現

PEG（ポリエチレングリコール）-IFNが開発されたが、2007年は9.84%にまで減少した。これは、も軽度であるため、治療を最後まで完遂できるよた。40kDaのPEGを結合させたIFNであるペガ

院内感染防止対策や、
エリスロポエチンのシリン

うになってきた。

シスは、作用も十分で作用時間も長く、これまで

ジが開発されたことにより透析中の輸血回数が透析患者さんの生命予後を考える上で、C型難しかった1b型のC型肝炎に対して効果的な減少したことによる効果である。C型肝炎の感肝炎が進行することによる肝硬変や肝細胞癌治療を行えるようになってきた。

染率は透析期間が長いほど増加し、40 〜 50歳の発症が問題となる。PEG-IFNによる治療は、

PEGは水分子との親和性が非常に高く、水代の患者さんで特に高い。一般の人のC型肝従来のIFN治療よりも十分な効果が期待できると結合することでIFNの周囲に排除体積を作炎感染率が1%未満であるのに比べて、透析患ため、有効な治療を行ってウイルスを除去し、肝る。これにより、血液中の蛋白分解酵素やリンパ者さんの感染率（9.84%）
は高く、新規感染率も硬変や肝細胞癌の発症を予防することが重要

球による分解からIFNを守ることができると同時

2.2%と高い。この原因として、透析患者さんでになってくると考えられる。

に、IFNが抗原として認識されて作られる抗体

はAST・ALTの値があまり高値を示さないためができにくくなり、血中で分解されることなく作用発見が遅れることが挙げられる。C型肝炎陰性

時間を長くさせることが可能となった。C型肝炎の透析患者さんでは、ASTが15.0IU/L、ALTに感染した肝細胞にはIFNのレセプターがあり、は11.8IU/Lと低く、陽性の患者さんでもASTがIFNと結合してウイルスを排除するシグナルが20.4IU/L、ALTは18.0IU/Lである。このため伝達される。PEG-IFNは長い時間血液に留ま

透析患者さんでは、C型肝炎を疑うAST・ALT

るため、多くの肝細胞のレセプターと結合するこの基準値を低めに設定する必要がある。C型とができ、ウイルスを殺す能力が向上した。IFN

肝炎陽性の患者さんは陰性の患者さんに比べ投与後に血中濃度が上がると、副作用として風て生命予後が悪いため、早期に発見し効果的

邪に似た症状が起こることが問題であったが、な治療を行わなければならない。
透 析 患 者さんに対 するIFN治 療は、精 神

40kDa PEG-IFN（ペガシス）
は、血中濃度の上
昇が緩やかであるため（図1）、副作用が穏やか症状が出現することが多くこれまで難しいとさで少ない投与回数でも安定した効果を期待できれてきた。新しく開発された40kDa PEG-IFN

Virological Response（%）

図3：HELPS Study SVR率（ウイルス学的著効率）

図4：HELPS Study 12週のHCV RNAによる効果予測

90μg 全体のSVR 35%（15/43）

80

PEG-IFNα2a 135 µg/wk
60

40

61％

39％

PEG-IFNα2a 90 µg/wk

23/38

16/43

31％

All Patients SVR

15/38

15/43

Patients with BL VL<400KIU/mL

11/18

SVR

YES

38％

35％

20

0

n=16
（37%）

57％

Peginterferon
alfa-2a90μg/week

13/23

n=27
（63%）

平均HCV RNA量：両群とも400KIU/mL（5.6Log IU/mL）
Peck et al, EASL 2008, poster, late-breaker

n=2

n=1

YES （4%）SVR

Peck et al, EASL 2008, poster, late-breaker― 10 ―

n=14
12週HCV RNA陰性なら（88%） SVRになる確率：88%

NO （12%）

Week 12HCV RNA< 50 IU/mLNO

Genotype1

YES

NO

n=26
（96%）

12週HCV RNA陽性なら
SVRになる確率：4%

医療安全への新しいチャレンジ― 患者参加、
コミュニケーション、
チームワーク―
ランチョンセミナー3

医療安全の課題

医療安全のためのチームワークには、医療従事者

医療安全の課題は、①ヒューマンエラー②医療

有、コンプライアンス、リーダーシップ、ケアの継続だけでなく、患者さんを含めた医療安全に関する性、ケア計画、組織文化等が挙げられている。これ

周知・教育が必要である。

らはチームワークの構成要素である。つまり、医療安全の向上のためにはチームワークの強化が大医療従事者間での情報伝達

従事者の腕（知識・技術）③事後対応④コミュニ
ケーション・チームワーク⑤患者参加―と多岐にわ

切なのである。

チームワーク強化のためにたるが、これまでは①ヒューマンエラー（知識や技術のある人でも起こし得る失敗）への対策が主に医療従事者間で患者情報を正確に伝達する行われてきた。②の医療従事者が知識や技術をことは、医療安全の基本である。情報伝達の能習得することや、③の何かあった後にはきちんと誠

力はスキルであるため、教授することが可能であ実に対応することの必要性も認識されてきている。

る。米国の医療機関では、状況報告の要点を、S：同様に、チームにも知識・態度・パフォーマンス

今後はさらに、④医療スタッフ間のコミュニケーショ

situation（患者の状態や問題）
・B：backgroundがある。これが相互にうまく機能することにより最ンやチームワークおよび⑤医療安全や質向上のた（臨床経過）
・A：assessment（アセスメント）・R：

大限の効果を発揮することができるため、チーム

めの患者参加も、取り組むべき重要な課題である。

recommendation（依頼事項）とし、SBAR状況報

ワークが重要となる。米国では、国防省が医療従

個人の知識・態度・パフォーマンスがあるのと実際に、コミュニケーションやチームワークに問題が告と呼んでいる。30秒程度の短い時間で、これら事者のチームワーク向上のためのトレーニング教

あって起こった医療事故であっても、最終の実行のSBARを的確に、かつ重要な情報から先に伝え材「team STEPPS」を製 作している。STEPPS

者の失敗のみが取り上げられて本質的な問題まることがポイントである。また、相談や伝達のタイミンと は、Strategies and Tools to Enhance

で迫ることができていないというのが現状である。

グも重要で、深刻な事態を回避するためには、少し

Performance and Patient Safety（パフォーマン

米国の医療機能評価機構では、患者安全目

でも早い段階で伝えることが大切である。医療従スと患者安全を強化するための戦略と教材）の頭標を具体的に掲げ（表1）、毎年6 〜 9つを重点

事者への情報伝達スキル教育のため、当院では文字をとった名称である。この教材はインターネット

的な目標として取り組んでいる。重点目標の選情報伝達の良い例と悪い例を示したアニメーショ

上で自由に閲覧できる。

択にはトレンドがあり、初期にはヒューマンエラーンを製作し、院内のeラーニングで提供している。

チームワークはスキルであり、習得・教育が可能に関する項目が中心であったが、最近ではチー

わが国では、大学病院などの特定機能病院でであると考えられている。チームワークの構成要素

ムワークや患者さんの参加に関する項目が選択

事故等が起こった場合には、日本医療機能評価

として①リーダーシップ②状況モニター③コミュニ

されており、医療従事者のチームワークや患者機構にその報告をしているが、米国でも同様の報

ケーション④相互支援―の4つが挙げられる。
①リーダーシップ

参加の重要性が、新しい問題として認識されつ告制度がある。米国の医療機能評価機構は、報つある。特に患者さんは、医療安全について最告された警鐘的事例の根本的原因を分析し、集リーダーシップをとる上でまず必要なのは、チームも高いモチベーションを持っていると考えられる上、計したデータを公表している（図1）。これによると、を召集することである。ここでは、事前に打ち合わ患者さん自身に疾病や治療に対する理解がなけ

有害事象の根本的な原因として、コミュニケーショ

せをして計画をチーム全員で共有すること（ブリー

れば、医療の十分な安全性を得ることは難しい。

ン、
トレーニング、アセスメント、人員配置、情報共フィング）、何か問題が起こったら途中で作戦会

表1：急性期病院における医療安全の課題

図1：警鐘事例の根本原因
JCAHO Sentinel Events

JCAHO S National Patient Safety Goals for Hospitals（全米患者安全目標）
2003 2004 2005 2006 2007 2008

ハイリスク薬剤●●

手術部位/患者誤嚥防止●●

医療機器アラームの効果的使用●●

インフュージョンポンプの安全な使用●

Communication
Orientation/training
Patient assessment
StaﬃngAvailability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety/security●

医薬品の安全な使用

●

●

●

●

処方確認

●

●

●

●

転倒予防

●

●

●

●

患者確認

●

●

●

●

●

●

医療従事者間でのコミュニケーション

●

●

●

●

●

●

院内感染の予防

●

●

●

●

●

●

医療安全への患者参加●●

患者特性に応じたリスク同定●●

患者状態変化の評価と対応

Root Causes of Sentinel Events（All categories; 1995-2005）

チームワークが医療安全のターゲット

rk

o
Teamw
r
o
f
s
t
Targe

Leadership
Continuum of care
Care planning
Organization culture
0●

Percent of 3548 events

10

20

30

40

50

60

70

80

90 100

http://dodpatientsafety.usuhs.mil/index.php?name=News&ﬁle=article&sid=490― 11 ―

Congress Report
大阪大学 医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

中島 和江 先生
Kazue Nakajima

議を行って問題の解決を図ること（ハドリング）、終2）というキャンペーンを行い、パンフレットを作成してに対して人間関係を良くする7つの習慣として①わった後に振り返って改善点を確認すること（デブ

インターネットからダウンロードできるよう提供してい思いやる②傾聴する③支援する④貢献する⑤勇リーフィング）が求められる。チームが一斉に、足並る。各医療機関はこれを利用して、それぞれに使

気づける⑥信頼する⑦友好的にかかわる―が挙みを揃えて、共通認識のもとに素早く行動に移るこ

いやすいようアレンジし、患者さんに配布している。

げられている。コミュニケーションにおけるスキルをとができるようにすることが重要である。なお、チー

④相互支援

ムの召集はリーダーに限らない。必要なときに誰で磨く前に、こうした人間関係の基本についても十分相互支援とは、チームのメンバーが互いにサポーも召集できるのが、健全なチームである。

トし合うことである。サポートする2つの大きな項目②状況モニターとして、フィードバックとコンフリクトの解決がある。

状況モニターにおいては、STEPすなわちS：患

フィードバックはタイムリーに行い、建設的かつ評者の状況（Status of patient）
・T：チームの状況

価的であることが重要である。必要に応じてスタッ（Team members）
・E：環 境（Environment）
・フのアセスメントを承認し、その場で建設的なフィー

P：進捗状況（Progress toward goal）の4つを相

ドバックを行い、終わった後には評価的なフィード

互に確認する。相互モニターは、新人とベテランのバックを行う。

に認識した上で、チームのトレーニングを行う必要があると考えている（表3）。

チームワークは次世代の医療安全のテーマ
次世代の医療安全のテーマは、チームワークである。個人のみならず、チームのパフォーマンスを

チーム内で何か問題が起こった場合、コンフリ向上させ、チームの主役として患者さんに参加してローし合うことが重要である。

クトの解決に大切なことは、患者さんを中心とした

もらい、チーム内で十分にコミュニケーションをとる③コミュニケーション

アプローチである。患者さんの利益と安全が目的ことで、医療事故の発生を予防することができるとであり、これを大前提とした上で、一緒に問題の考えられる。チームワーク向上のために、魅力的な間あるいは他職種間でも遠慮なく行い、互いにフォ

コミュニケーションにおいて重要なポイントは、簡潔に、明確に、タイムリーに行うことである。前述の解決を考える。この点を踏まえていれば、難しいコ

教材や教育方法を開発し、専門領域や職場環境

SBARもコミュニケーションのスキルの1つである

ンフリクトも解決可能であろう。そのために、Two-に適したものを作っていく必要がある。現場のスタッが、他にCall-Out（ 大声ではっきり言う）、Handoff

Challenge Rule（2回挑戦）
として、見解の違いか

フそれぞれが、チームワークを意識して実践に反（申し送り）、Check-Back（確認会話）
もコミュニ

ら1度は聞き入れられなかったとしても、後回しに映させていくだけでなく、チームワークのトレーニン

ケーションのスキルとして挙げられる。申し送りは儀できない状況である場合には、患者さんのためにグを行う専門のインストラクターを養成することも必式的に行うのではなく、具体的に、過不足なく情報

2回は言ってみることを推奨している。もう1つは、要であろう。なお、今回紹介したTeam STEPPSを伝えることが重要である。確認会話も同様に、具DESC Script（ 人間関係の修復）で、ここで大切は米国で製作されたものであるため、文化や制度

体的かつ過不足なく、言葉に出して確認しあうことなのは、誰が正しいかではなく何が正しいかというの異なるわが国ではそのまま使用することが難しが重要で、医療従事者間だけでなく、患者さんとのことに焦点をあて、問題解決の提案をすることであいが、この教材の日本語版を現在作成中とのこと間でも確認会話を行うようにする。

る。人間関係を悪くする7つの習慣として①批判である。こうした教材を参考にして、チームワーク

患者さんには積極的にチームに参加してもらうする②責める③文句を言う④がみがみ言う⑤脅の向上を目指し、医療安全に取り組んでいきたいと必要がある。米国では、患者参加は医療安全のかす⑥罰する⑦ほうびでつる―があると言われる考えている。

必要条件であるという認識のもと、SPEAKUP（表が、これはチームを考える上でも当てはまる。これ

表2：患者参加（SPEAKUP）
S ：疑問や心配は声に出しましょう
P ：治療に関心を持ちましょう

表3：人間関係のあり方
医療安全の
必要条件

E ：病気、検査、治療について勉強しましょう
A ：家族や友人に相談しましょう
K：服用している薬について知りましょう
U：適切な医療機関を選びましょう
P ：治療方針の決定に参加しましょう
http://www.jointcommission.org/PatientSafety/Speakup/

人間関係を悪くする
7つの習慣

人間関係を良くする
7つの習慣

・批判する
・責める
・文句をいう・がみがみいう・脅かす・罰する・ほうびでつる

・思いやる
・傾聴する
・支援する
・貢献する
・勇気づける・信頼する・友好的にかかわる（グラッサー博士の選択理論〜幸せな人間関係を築くために：ウィリアムグラッサー、
アチーブメント出版）― 12 ―

EPO09学会01101
2009年4月作成