令和３年度地域保健総合推進事業
地域包括によるひきこもり相談支援
リモート研修会
令和３年１２月１３日

講義Ａ
ひきこもりの基礎理解
ひきこもり相談への対応と支援

鳥取県立精神保健福祉センター

この資料は、令和３年度地域保健総合推進事業「保健所、精神保健福祉センターの連携による、ひきこもりの精神保健相談・支援の実践研修と、重層的支援体制をはじめとした地域包括ケアシステムによるひきこもり支援に関する研修の開催と検討」における研修において、使用するものです。
主に、保健所や精神保健福祉センター、市町村、ひきこもり地域支援センター、地域包括支援センター等のスタッフを対象に、研修等での使用を目的として作成したものです。
なお、研修等の場面では、時間の関係上、すべての説明はできませんが、資料の中には、今後の参考のために、研修等では使用しないものも含まれています。また、一部、内容が、重複している部分もあります。

Vol.１
ひきこもりの基礎理解① ひきこもりについて

「ひきこもり」とは、仕事をしていない、学校に行っていない、自宅にこもっている、
人とのつながりがない、という状況が、長期（数か月）にわたり、続いている状態です。
（病名ではありません）

「ニート」と 「ひきこもり」
ニートはひきこもりは働いていない。
学校にも通っていない。
職業につくための専門的な訓練も受けていない。

＋
自宅にひきこもっている。
親密な対人関係が無い。

重要※この対人関係の困難さが、ひきこもりの理解・支援において大きな課題となります。

３０年程前、ひきこもりの人の多くは、統合失調症等の精神疾患の人でした。
この場合、背景に、幻覚や妄想などがあり、薬物治療で改善すれば、ひきこもりの状態も改善しました。

ところが、２０年程前から、統合失調症等の精神疾患でない、ひきこもりの人が増えてきました。

当時、精神疾患でないひきこもりの人を、「社会的ひきこもり」とよんでいました。

そして、１０年程前から、社会的ひきこもりの人の中にも、もともと、対人不安が高く、コミュニケーション障害を持つ、発達障害を有する人、
もしくは、その傾向を有する人と、そうでない人がいると、考えられるようになりました。

ひきこもりは３つに分類されますが、Ｓ群
必ずしも、明確には鑑別できません。
見立ても重要となりますが、最初から診断にこだわり過ぎないように、まずは、信頼関係を持つことから始めましょう。

Ａ群

Ｎ群

発達障害の場合
この部分の理解が必要

Ａ群

気付かれない
理解がない
配慮がない

苦痛な体験
いじめ
パワハラ

心的ダメージ

多くの場合、発達障害そのもので、ひきこもるのではなく、それぞれの特性に対して、十分な理解や配慮がなく、苦痛な体験（特に、人間関係）が続き、強い心的ダメージを受けて、結果的に、ひきこもりに至る場合が少なくない。
この心的ダメージが強いと、対人恐怖、集団恐怖が強化され、ひきこもりの長期化の一つの要因になることがある。

急いで診断をする必要はないが。
ひきこもりの分類は、ひきこもりの状態像を理解する
うえで、知っておくことは重要ですが、急いで診断や病院受診を勧める必要は少なく（もちろん、本人が望めば、受診の方向で検討）、逆に、そういったアプローチが本人や家族の拒否を生むこともあります。最初は、本人・家族との信頼関係を作り、継続的な相談関係ができることを目標にします。
しかし、現場では、時に「本当に、本人を急いて医療機関につなげる必要はないのか」と、判断に悩むことがあり、日頃から、相談・助言を受けることのできる保健医療機関との連携を作っておくことが必要です。

Vol.１
ひきこもりの基礎理解② ひきこもりの回復過程

ひきこもりになる、きっかけは、さまざまです。
不登校から、ひきこもりになった人もいれば、仕事をやめてから、ひきこもりになった人もいます。
きっかけが、何だったか、よく分からないこともあります。

ひきこもりに至る経過
１

思春期～青年期から、ひきこもりの状態が始まる

学校

２

ひきこもり

仕事を辞めて（３０歳頃）から、ひきこもりの状態が始まる

学校

仕事

ひきこもり

最後は、仕事を短期間で退職を繰り返していることも。
時に、強い心的ダメージ（集団恐怖、いじめ・パワハラなど）を負っている。

ひきこもりの相談では、「外に連れ出すには、どうしたらいいでしょうか？」「ひきこもりの人の、行き場所はないでしょうか？」と、よく聞かれますが、なかなか、すぐには、上手くいきません。
なぜなら・・・・・・・・

ひきこもりの人たちは、出られるのに、出ない、・・・のではなく、出られないから、出ない、・・・のです。
この「出られない」背景に、何があるのかを、考えて行くことが必要です。

ひきこもりの背景には、さまざまな学校や会社、あるいは、日常の生活場面で見られる、身体的疲労、精神的疲労が、長期に続いた結果、エネルギーの低下が見られます。

ひきこもりからの回復過程
ひきこもり・不適応回復
表面的な部分２次障害
実際のエネルギーエネルギーの低下↓↑② 恐怖症状の軽減
対人恐怖・
集団恐怖 ①エネルギーの回復
回復のためには、できる限り恐怖症状は深くならないよ
うに早期の介入が重要。

安心／安全な環境の提供
理解してくれる人の存在

恐怖症状の継続

支援のスタートは、
ここ！！

ひきこもりは、多くの場合、エネルギーが、かなり低下してから始まり、ひきこもりエネルギーエネルギーが、かなり回復してはじめて、ひきこもりが改善します。

エネルギーの低下は、職場や、日常の生活の中での、さまざまな、身体的疲労、精神的疲労（人間関係等）が蓄積し、一方で、十分な休養がなされないと、少しずつ、エネルギーが落ちてきます。

ひきこもる前の状態は、周囲に合わせるのに、人一倍、強いエネルギーを使っている。
しかし、見かけ上は、それ程、気を使っているように見えないこともあります。

エネルギーの低下のサイン ①
帰宅したときの様子をみてみましょう。
エネルギーが低下すると、仕事や学校から帰宅したとき、元気が無い。ぐったりしている。
イライラしている。
ボウッとしている。という状態が見られます。

エネルギーの低下のサイン ③
日常の生活の変化をみましょう。
エネルギーが低下すると、人と会うことを避け、何事にも関心がわきません。
外に出たがらない。
今まで、好きだったことにも、興味がわかなくなってきます。

ひきこもりの背景には、しかし、それが限界にきて、不登校やひきこもりになって、はじめて周囲の人に気づかれます。
ひきこもりの回復には、まずは、エネルギーを取り戻すことが必要です。

ひきこもりの回復には、
１） 安心／安全な環境
２） 理解してくれる人の存在が、重要です。
また、回復には、一定の期間が必要です。焦らずに、「待つ」「見守る」ことも重要です。

ひきこもりの回復には、
１） 安心／安全な環境 とは↓本人が、安心／安全だと感じられることが大切です。
『自宅の居心地が良すぎると、ひきこもりが長引く・・・』ということは、ありません。

ひきこもりの回復には、
２） 理解してくれる人の存在↓
本人にとって、一番身近な家族が、「理解してくれる人」になってくれると、より、回復につながりやすくなります。
そのためにも、継続的な家族支援が重要となります。

家族は常に葛藤・不安を抱いています

将来が不安
もっと、厳しくすべきでは？

時に、周囲からいろいろな圧力が。

守ってあげたい今は、ゆっくりとやすませてあげたい！

応援
家族支援・・不安な気持ちを支える家族相談においては、信頼

信頼

支援者は、家族と良好な関係を保つだけではなく、家族と本人が良好な関係を維持できることを大切に。
不適切な指示親子の対立
不信

支援者の不適切な指示・指導が、親子の信頼関係を崩すことのないように。

助言が、負担になっていないか？
本人の気持ちを聞いて来て下さい。
次回は、本人を誘ってみてください。
食事は、一緒にとるようにしましょう。
本人にしている〇〇は、やめましょう。
お父さん（お母さん）にも協力してもらいましょう。
毎朝、声かけをして、一緒に朝ご飯を食べましょう。
その助言は、何の根拠がある？
親子関係を、安定させているか？
その助言は、家族の負担になっていないか？

ひきこもりの回復段階
充電期

安定期

活動期

自宅でも１人でいることが多く、イライラする。

自宅では落ち着いているが、家族以外の人と出会ったり、外出するとひどく疲れる。

家族以外の人と出会ったり、外出しても、それ程疲れを感じなくなる。

エネルギーの回復
自分のペースでのんびりと過ごす。
声掛け程度。
（本人からの話は、じっくりと聞く）

対人不安・疲労の回復

家の中でできることから、少しずつ。
症状によっては医療機関との連携

少しずつ、自分のペースで、外出を。
情報提供。
社会資源の利用。

ひきこもりの回復段階の指標 １
充電期

安定期

活動期

自宅でも１人でいることが多く、イライラする。

自宅では落ち着いているが、家族以外の人と出会ったり、外出するとひどく疲れる。

家族以外の人と出会ったり、外出しても、それ程疲れを感じなくなる。

ひきこもり者の課題の一つとして、著しい対人不安・緊張、対人疲労があげられます。
この程度が、回復の指標になります。
それぞれにあった段階での支援が必要となります。
表面的な、外出の回数や時間は、必ずしも、回復の度合いとは一致しません。

ひきこもりの回復段階の指標 ２
充電期

安定期

活動期

自宅でも１人でいることが多く、イライラする。

自宅では落ち着いているが、家族以外の人と出会ったり、外出するとひどく疲れる。

家族以外の人と出会ったり、外出しても、それ程疲れを感じなくなる。

＝生活空間の広がり＝自室

自宅

対人恐怖等が強いと、このハードルが高くその手前で、停滞、長期化することがある
コミュニケーションを必要としない場所

コミュニケーションを必要とする場所＝コミュニケーションの広がり＝
（最小限）

家族

安心できる
第 者（支援者等）

第３者

ひきこもりの回復段階に応じた支援
充電期

安定期

活動期

自宅でも１人でいることが多く、イライラする。

自宅では落ち着いているが、家族以外の人と出会ったり、外出するとひどく疲れる。

家族以外の人と出会ったり、外出しても、それ程疲れを感じなくなる。

【支援の段階】

就労支援
集団療法
居場所の提供

個人面接
家族支援

生活支援

回復の第１段階：充電期

充電期：エネルギーが低下
自室にこもることが多く、家族とも顔を合わせないようにして、食事も一緒には取らず、イライラして、怒りっぽかったり、落ち込んだりします。
時には、昼夜逆転し、ゲーム・スマホばかりしていたり、ずっと、寝ていたりします。

充電期では多くの人は、ひきこもりに至るまでは、周囲のペースに無理にでも合わせて疲れてきたので、今は、自分のペースでのんびりと過ごさせてあげましょう。
本人を問い詰めても、ますます、ひきこもっていくだけです。

充電期：生活場面では日常の声かけ程度につとめます。
声かけするときは、穏やかに、ていねいに、一度だけにして。
返事がなくても、本人には、十分に通じています。
叱責や説教、説得は、何の効果もないばかりか、ますます、ひきこもり状態を悪化させます。

充電期：生活場面では ２
少し会話ができるようになっても、話題は、何気ない日常の出来事を。
学校や仕事、将来の話題は、避けましょう。
本人も、このままではいけないと、十分に感じていますが、今の自分にはできないことも、自覚しています。

とくに、この言葉は避けたい
病院
仕事（学校）

将来本人も、このままでは良くないと感じている。
しかし、どうにもできない自分もいる。
この話題をしようとする⇒親と会うことを避ける
結果的に、親子の会話が減る（これは好ましくない）。

なぜ、病院受診を拒否する？
１２
３
４５

病院受診をしても解決しないと感じている。
（決して、間違ってはいない）
叱責、説教されたくない。
人が多いことへの不安。
診断名をつけられることへの不安。
病気があったらどうなるか不安。
入院させられるのでは？
「健康」でいることに関心がない。
⇐なぜ、人は「健康」でいようとするのか。
家族のため？生きがいのため？

充電期では社会から孤立して、不安を抱いている場合もあれば、社会から距離をあけることによって、自分自身の安心・安全を保っている場合もあります。
本人が拒否している状況で、不用意に本人の領域（エリア）に、入ると、混乱を生じることがあります。

エネルギーが回復してくると、家の中では、以前に近い状態になり、少しずつ家族と生活リズムも合わせ、家族と普通に話をするようになったり、家事を手伝ってくれたり、安心できる人と一緒なら、少しずつ、外出もできるようになります。
徐々に、安定期 へ移行します。

回復の第２段階：安定期

安定期になると、自宅では、自分のペースで、生活ができ、安心できる家族となら、会話や外出ができます。
しかし、それ以外の人とは、まだまだ、対人緊張が強く、人と出会うことに、まだ、強い不安感、疲労感を感じます。

エネルギーが回復しても、外に出る不安が高ければ、家の中で、まずは、出来ることから考えましょう。
対人恐怖が強い、強迫性（こだわり）が強いなら、人と会うことがない、少ない。
自分のペースでできるもの。
から、はじめて行きましょう。

「出来そうなこと」とは、① 他人と会わなくても良い。
② マイペースでできるもの。
ここの壁は大きい！
風呂をそうじする

後片付けをする

電話番をする

安心できる
大人と会う

洗濯物をたたむ

食事を手伝う家族と外出する安心できる友だちと会う

家の手伝いを頼むときは・・・、「家で、何もしないでいるのだから、●●くらいは、しなさい。」
ではなく、「●●してくれると、お母さんが、助かる。」
本人も、「家族のために役にたっている」という感覚が持てると、普段の日常会話もやりやすくなります。終われば、きちんと褒めて、感謝の気持ちを表しましょう。改めて欲しいことがあれば、「今度は、・・・もお願い」と言う感じで。

外に出かけるときは・・・
本人を外に連れだそう・・と思うのではなく、家族の外出に、つきあってもらうという感覚で。
※無理して連れ出すのは、逆効果。
かえって、対人恐怖を高めることも。

そして、最初の頃は、家族以外の人と、短時間、話をしただけでも、その後、強い疲労やイライラを認めていた（対人疲労）が、次第に、回復するにしたがって、疲労感も軽減してきます。
対人疲労の改善は、回復指標の一つです。

安定期から活動期へ
ある程度、エネルギーが回復してきて、対人疲労や、対人恐怖・集団恐怖などが軽減してきたら、本人も、一人で、外出するようにもなり、少しずつ、活動期に入っていきます。

回復の第３段階：活動期

活動期になると自分でも、周囲のことに関心を持ち始め、一方で、将来への不安を、話し始めることもあります。
いろいろな支援や社会資源の情報を本人に伝え始めます。
しかし、情報は伝えるだけで、決定は、本人に任せます。

さまざまな情報は・・・
情報は、本人に与えるも、決定は、本人に任せること。
「▲▲があるから、行ってみない」↓ ではなく、「▲▲というのがあるよ。
もし、行ってみようと思うなら、連れて行ってあげることもできるよ」

当面のゴールは・・
将来に向けて、どのようなことが不安なのか本人がどう思っているのか、生活上の支援就労だけがゴールではありませんが、就労も経済上の支援一つの選択肢です。
就労への支援本人が望むところから考えていきましょう。

Vol.１
ひきこもりの基礎理解③ ひきこもりの長期化ところが、ときに、エネルギーが、ある程度、回復しているのに、ひきこもりエネルギー十分に、ひきこもり状態が改善せず、長期化することがあります。

ひきこもり状態の長期化

エネルギーが回復したのに家の中では、普通なのに、家族以外とは会いたくない。
外に出ることは、極力、避けるなど、ひきこもり状態がなかなか、改善しないことがあります。
この場合、多くは、強い対人恐怖、集団恐怖が、残っています。

エネルギーが回復したのに対人不安・緊張が高くても、短時間なら、家族以外の人でも、ごく普通に接することができる人もあります。
しかし、この場合、依然として、わずかな時間の会話でも、その後に、強い疲労感「対人疲労」が残ります。

ひきこもりの背景には、つまり、ひきこもりの背景には、① エネルギーの低下② 対人恐怖、集団恐怖の、大きな２つの要素があるのです。
②が、あまり見られない人はエネルギーの回復とともにひきこもりも改善します。

対人恐怖、集団恐怖の背景
強い対人恐怖、集団恐怖が、残っているのは、過去に、強いダメージを受けた場合が、あります。また、これに加えて、もともと対人不安が高かった場合が、あります。
その中には、背景に発達障害がある場合が少なくありません。

恐怖症状の軽減は、対人恐怖、集団恐怖が強い人は、これまでに、厳しい不安・恐怖体験を持っています。
まずは、安全・安心な環境での生活が必要です。
背景に発達障害がある場合は、障害特性への理解も重要です。

恐怖症状の軽減は、２
恐怖症状は、家族との安心・安全の関係に加えて家族以外の、安心できる人（支援者など）との出会い体験の積み重ねにより、少しずつ、軽減していきます。

就労支援を考えるとき、就労には、大きく、「一般就労」と「福祉就労」があります。
一般就労：
収入はよいが、配慮は少ない。
福祉的就労（障害者就労）：配慮はあるが、収入が少ない。
「障害者」を受け入れられるか。
まずは、本人の思いを大切に。

ひきこもり者の就労支援
一般就労
ハローワーク

福祉的就労および障害者雇用ヤングハローワーク

ハローワーク（専門相談窓口）

地域若者サポートステーション

障害者職業センター

ＮＰＯ・その他

総合支援法による障害福祉サービス
ＮＰＯ・その他※必ずしも、就労が当面のゴールになるとは限らない。
※「発達障害」などの告知を受け入れることと、障害者制度の利用を受け入れることとは別の問題。

精神障害者保健福祉手帳（なくても、診断書などで利用できるが、手帳があった方がやりやすい）対人恐怖・疲労は大きな課題

就 労

スタッフ

支援者

当事者

通所者・
メンバー

就労に至るまでには、多くの新しい出会いが・・・

実は、この過程にエネルギーがいる。作業能力的には十分できていても、そこで新たに出会う人への不安感、ストレスの方が就労へのハードルが高い。

ありがとうございました。
鳥取県「眠れてますか？睡眠キャンペーン」
キャラクター 「スーミン」＜参考＞
原田豊「支援者・家族のためのひきこもり相談支援実践ガイドブック～
問題、発達障害、ゲーム依存、地域包括、多様化するひきこもり支援～」（福村出版、）