アイベックスエアラインズ株式会社

136-8640 東京都江東区新砂 1-2-3

2018-BD-240
2019 年 3 月 22 日
アイベックスエアラインズ株式会社【報告】運航乗務員のアルコール検査に係る不適切な行為及び不十分な安全管理体制についての再発防止策について

当社は、2019 年 3 月 8 日に国土交通省東京航空局より、1 月 9 日に当社運航乗務員（機長）が社内要領に定めた乗務前のアルコール検知器を使用した検査を実施せずに乗務した事案ならびに、この事案に対する安全管理が不十分であったことに対し厳重注意文書を受領し、その後社内にて原因調査ならびに再発防止策を検討してまいりました。本日、別添のとおり報告書を国土交通省東京航空局に提出いたしました。
弊社をご利用いただいたお客様ならびに関係者の皆様に多大なるご心配とご迷惑をおかけしました
ことを、改めて深くお詫び申し上げます。
当社は、今後このような事案を再び発生させる事のないよう今後も法令遵守の徹底ならびに更なる安全管理体制の強化を図り、信頼の回復に向けて取り組んでまいります。
以上

1別添

運航乗務員の不適切な行為及び不十分な安全管理体制について（厳重注意）への報告について標題の件、2019 年 3 月 8 日に受けた東空安第 12 号「運航乗務員の不適切な行為及び不十分な安全管理体制について（厳重注意）」によりご指示のあった原因調査および再発防止策について以下のとおり、ご報告致します。

記

１． 発生事案の概要
2018 年 12 月 10 日より、仙台始発の運航乗務員にアルコール検知器によるアルコール検査を実施するよう運航部長通達にて指示していたが、2019 年 1 月 9 日 IBX54 便乗務予定の機長は、長期の休暇明けの勤務開始に際し、地上係員から依頼された期限の迫る教育などに追われたことからアルコール検査を失念し、検査を実施しないまま運航便を乗務した。乗務 2 便目運航中に地上係員が検査未実施であることに気付き、2 便目到着地にて会社の指示により所持していた会社貸与のアルコール検知器にて検査を実施し、検査結果が 0.00mg/l であることを示す画像を地上係員に送付した後、会社の指示により 3 便目を乗務した。
また、当該不適切事案は当日中に運航部長には共有されたものの、安全管理部門への報告が 17 日まで遅れたため、当局への報告も遅れることとなった。

２． 厳重注意にて指摘を受けた問題点(1) 社内通達（運航部長通達）によりアルコール検査の実施を指示したが、周知等の効果や検査手順の検証が十分ではなく、運航乗務員、地上係員等に対する周知及び会社の管理体制が不十分であった。
(2) 運航部門管理職者の安全管理に関する理解度が低く、社内の安全情報が安全管理部門等に共有される体制が不十分であった。
(3) 乗務継続判断についての組織的な対応が明確でなく、的確な判断が行える体制となっていなかった。
(4) 会社自らが問題点を見つけ、実効性のある再発防止、改善の取り組みが十分でなかった。

３． 要因及び再発防止策(1) アルコール検査実施方法の検証等の管理体制不十分について
1) 要因① 検査開始にあたり運航乗務員に対しては個別に管理職が対面で周知したが、開始決定から2018 年 12 月 10 日の開始まで 3 日間という短期間であり、また準備も十分でなかったため、発生するおそれのある事項についての議論や準備が不十分であった。
② また、その後に発生した追加周知等の対応に追われ、各乗員への発信と指示を優先したことから、周知した事項の浸透度の確認に注力することが出来なかった。
③ 事案の発生を受け、検討のうえで改善方策を手当てしたが、対策の実施状況およびその効果の検証を実施することが出来なかった。

2

2) 再発防止策①

重要な周知事項については、班会を活用するなどにより管理職が周知事項の理解度や浸透度を確認するよう、班会実施要領を改訂する。

②

実施内容については、立ち入り検査を受け、改めて検証した結果、アルコール検査カウンタ
ーの混雑により出社時の検査が後回しになり、抜け漏れが発生するおそれが残されていることから、全数検査を実施することとし、乗員業務課が記録を取り、乗務が予定されている運航乗務員の出社時刻までに完了していない場合には、直接本人に検査を促す手順を設定する。

③

乗員間におけるアルコール検査実施の相互確認内容が不十分であったため、検査を実施したことを確認するために、運航部長通達により確認に使用する言葉を特定する。

④

3 月 6 日以降に先行導入を計画しているアルコール検査については、以下の通り、十分な Trialを実施し、確実な正式運用に繋げる。
・3 月 6 日開始の Trial 運用に向けて、機器等操作慣熟および運用要領の対面周知を運航部長通達により事前に通知した。
・アルコール検査実施要領を全運航乗務員および乗員業務課員に対して対面にて周知し、3 月1 日付にて Trial 版を発行した。
・Trial 版検査実施要領の準備において、検査手順の検証を再度実施した。3 月 31 日まではTrial 運用とし、4 月 1 日より正式運用とする予定であるが、正式運用開始前に検査実施要領の内容や配置機器等についての不足がないかを検証する。
・Trial 開始日以降に初めて仙台以外の空港において検査を行う運航乗務員に対し、乗務前日、検査の確実な実施についてコールアウトを行った。
・その結果、本報告書提出日前日までの trial 運用の実施状況は、全数検査全てで 0.00mg/lの記録であり、抜け漏れや替え玉などの不適切な事象は皆無であった。

(2) 社内安全情報の安全管理部門等への共有不足について
1) 要因
運航部管理職の安全統括管理者や安全管理部門への報告事項についての認識が欠落していた。
① 社内、それも運航部内の運航部長通達に基づき検査の実施を指示したことから、通達の発行者である運航部長への報告に留まり、安全統括管理者への報告までの認識に至らなかった。
②

運航企画課長及び運航部長も乗員業務課長から報告を受けたが、安全推進部門に報告すべき事象との判断には至らなかった。

③

安全管理規程の定めや、それが事業改善命令の措置として設定されたものであること、また同様の誤りを犯していることには思い至らなかった。

2) 再発防止策
安全に係る事項を確実に安全統括管理者に報告するために、事業改善命令を受けた後、その措置として安全管理規程及び同附則 4-5「安全統括管理者への報告要領」に規定した内容を以下の通り周知を図っているが、同様事象の再発防止のため、今後管理職昇格者に対しては、安全一般訓
練管理職(イニシャル)にて安全管理規程 4.2.3.3 に定める安全統括管理者への報告内容について訓練するとともに、リカレント訓練にも当該内容を設定し、適切な報告実施を維持することとする。
①

安全統括管理者から、生産部門長に対して安全管理規程 4.2.3.3 に定める事項の迅速かつ3確実な報告を徹底するよう通達を発行した。
（1 月 21 日）②

安全統括管理者通達を受領した運航部においては、改めて運航部長通達を発行しその趣旨を徹底した。（1 月 23 日）③

臨時安全一般訓練（管理職）として、安全監査室が全管理職に対面訓練を実施し、周知を図った。訓練は 2019 年 1 月 23 日に開始し、同 3 月 13 日に完了した。

④

訓練において、アルコール検査未実施の事案は、安全管理規程 4.2.3.3 の報告事象に該当する旨徹底した。

(3) 乗務継続判断についての組織的な対応について
1) 要因①

情報提供を受け、未実施だったアルコール検査の再実施をすることのみに意識が集中してしまったため、検査後の判断に思いが至らなかった。

②

運航部長通達に違反してアルコール検査を実施していないことが判明した後に検査を実施し 0.00mg/l が確認できた場合でも、乗務停止とするべきか、の明確な方針は設定されていなかった。

③

その結果、業務責任者たる乗員業務課長の知見のみを頼る判断となり、運航部長も追認した。

④

運航に関する不具合報告に対しては、当直者において判断可能な事項が定まっているが、それ以外の場合の処理手順が明確でなかった。

⑤

当該事案については当直者へ報告が行われるべきであったが、運航乗務員から当直者への報告手順が不明確であったため、当直者への報告が行われなかった。

2)

再発防止策
①

アルコール検査未実施が判明した場合には、乗務を即座に停止することを明確にした。

②

3 月 6 日開始の Trial 運用版アルコール検査実施要領にさらに詳細に、アルコール検査実施要領に検査未実施が発覚した場合、運航段階に応じて分かりやすく、直ちに乗務停止、又はGTB や着陸後直ちにその後の乗務を停止するなどの方針を定め、運航乗務員に乗務を指示する乗員業務課員のみならず運航乗務員自身にも対面で周知し、徹底を図った。また、同方
針はダイヤ管理を実施する運航管理課にも同様に周知した。

③アルコール検査の様に間接部門等からもたらされるイレギュラーな事案に対応できるようにするため、運航部配置の当直者が規定や要領に定められていない内容について問い合わせを受けた場合についての判断処理手順を定める。
（2019 年 5 月末を目標とする）④

当該事案については、当直者への報告が必要であることについて明確にする。

(4) 自らの問題発見と改善の取り組みについて
1) 要因①

会社自らが問題点を見つけ、実効性のある再発防止、改善の取り組みという PDCA が機能しなかった。

②

開始したアルコール検査体制や実施状況を確認し、振り返りの機会を持たなかったために実施における不足点の存在に気付けなかった。

③

他社において検査を実施しなかった事案の存在を認識しつつ、他山の石とできず、同様

4

事象の発生防止を検討しなかった。
2)

再発防止策
①

自らが問題点を抽出し、必要に応じて再発防止策や改善取り組みを実行するために、今般文書による厳重注意を受け直ちに社長通達を発行した。社長通達の内容は単なる精神論的な注意喚起に留まらず、より具体的なものとしている。問題点を事前に抽出するためにヒヤリハ
ット報告を奨励し、リスク評価するだけでなく、大事に至らなかった成功体験から学ぶことを求めた。短期間で成果が出るものではないと思われるが、Safety-2 の概念から安全を向上させる取り組みを学習し、成果に繋げたい。

②

ヒヤリハット報告はリスク評価の対象であり、評価に応じてリスク回避策や低減策の対応を求めており、アルコール検査に係る不適切事象の再発を未然に防止する対策に活かす。

③

前述(2)の対策を確実に行い、必要な情報が得られる環境を確保するとともに、安全監査室は、安全監査室及び安全統括管理者に報告された事案の中から、PDCA の機能に問題があると思われるものについては、臨時内部監査を実施するなどにより、PDCA の円滑な運用に向けて支援する。

④

2019 年 4 月 1 日をめどに、アルコール依存やストレスに関する社員の相談＆カウンセリン
グ窓口を外部に設置する予定である。

以5上