2013/7/30

竹内和義

たけうち動物病院（神奈川県）

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Takeuchi Veterinary Hospital

犬と猫の糖尿病の相違点
犬：インスリン依存性のＩ型糖尿病
猫：人のⅡ型糖尿病と類似



Ｉ型70%、Ⅱ型30%（50-60%がNIDDM？）
食餌療法
血糖降下剤
インンスリン療法

診断・モニター

猫＝ストレス性高血糖！
○○

Takeuchi Veterinary Hospital

血糖曲線
フルクトサミン値

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 糖尿病の定義

 糖尿病の分類
 Ⅰ型糖尿病○ インスリン欠乏○ 免疫介在性
 Ⅱ型糖尿病○ インスリンは分泌○ 不十分
 Ⅲ型糖尿病○ プロゲステロン○ グルココルチコイド○ GHなどによる抵抗因子性

 インスリン欠乏症○ 完全○ 不完全
 利用アンバランス○ 糖分・アミノ酸○ 脂肪酸・電解質
 代謝アンバランス○ 糖新生・糖分解○ 脂質溶解・ケトン新生○ 蛋白異化亢進

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Takeuchi Veterinary Hospital◎インスリン依存性◎インスリン非依存性IDDM

IDDM

 Ins必ずしも必要ない
 血糖降下剤
 食事療法 運動療法インスリン療法が必要な糖病◎Ⅰ型糖尿病 インスリン分泌能がほぼ消失
 小児・若例糖尿病
 免疫学的にβ細胞が破壊
 遺伝的因子（？）

Takeuchi Veterinary Hospital◎Ⅱ型糖尿病
 肥満
 食生活
 遺伝的因子・体質

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 犬 猫 中齢～高齢(5-12歳）

 肥満（特に重要）

 雌性（2倍）○ 避妊手術の普及
性差は減少傾向 好発犬種○ サモエド○ M.シュナウザー
○ ミニチュアプードル(Hess et al.,2000)

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 高齢
 雄性（去勢オス）
 人のⅡ型に類似
 好発品種なし

犬の糖尿病は免疫介在性疾患
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 肥満が最も重要な発病因子
 猫と人間の危険因子
 肥満⇒インスリン感受性低下＜1/2

 血清IAPPの上昇

 アミリンはインスリンと一緒にβ細胞から分泌 膵島アミリン沈着⇒膵アミロイド症
 膵島崩壊Takeuchi Veterinary Hospital

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ブドウ糖0.5ｇ/ｋｇ IV後の血糖値とインスリン濃度の比較

血糖値

肥満

正常

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インスリン濃度正常

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 Stage1:遺伝的感受性
 Stage2:発病誘発イベント（薬物・感染？） Stage3:自己免疫反応活性化・インスリン分泌正常
 Stage4:自己免疫反応活性化・インスリン分泌障害
 Stage5:明らかなDM症状・インスリン分泌能残存

β細胞完全破壊 Stage6:明らかなDM症状・

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糖尿病のメカニズム
インスリン鍵穴＝細胞への糖の入り口• 細胞のエネルギー源＝糖– 血中の糖が細胞内に入らないと利用されない– 糖が細胞内に入る鍵＝インスリン– インスリンによってはじめて糖が利用される
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細胞

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 主な診断基準
 臨床症状：多飲・多尿、多食、体重減少
 高血糖
 尿糖・尿ケトン
 猫の診断 ストレス性高血糖（300-400ｍｇ/ｄｌまで上昇）
 対策○ フルクトサミン○ 糖化ヘモグロビン○ 自宅での採尿、尿検査○ 腎性糖尿（ファンコニー症候群、尿細管障害）

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平成19年4月7日

検査受託中止項目のお知らせ
拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申しあげます。
さて、下記項目におきまして、試薬メーカーより「製造原料入手が困難となり、製品を安定供給できないため、販売を中止する」旨の連絡がありました。弊社といたしましても、やむを得ず、検査の受託を中止させていただきたく、ご案内いたします。
誠に勝手ではございますが、弊社事情をご賢察のうえ、ご了承のほど宜しくお願い申しあげます。
敬具

記

中止項目：フルクトサミン
実施日：平成19年4月28日（土）の最終受託をもって、中止
代替項目：同様な臨床的意義を持つ、グリコアルブミンが奨められます。

株式会社
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保健化学

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 検査意義 2－3週間の過去の血糖値を反映
 短期のモニター
 材料 ： 血清0.5ml
 送付 ： 冷凍または冷蔵
 報告日数 ： 5－8日
 基準値（アイデックス）○ 犬 200-350 μmol/L○ 猫 180-320 μmol/L アイデックス会員料金

1,080円 アメリカアイデックスにて 2007年9月29日～

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糖尿病治療に対するフルクトサミン値の評価（犬および猫）コントロール状況基準正常値
非常に良好なコントロール
良好なコントロール
まずまずのコントロール
不良なコントロール
長期の低血糖μmol/L
225-365
300-400
400-450
450-500> 500< 300

From Textbook of Veterinary Internal Medicine 6th ED p1582•検査に影響を及ぼす因子（主に低下）•低蛋白血症、低アルブミン血症、高脂血症、尿毒症、室温保存

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 検査意義 犬の1－2か月、猫の1－3ヶ月の過去の血糖値を反映（長期のモニター）： 全血0.3ml
 送付 ： 冷凍または冷蔵（常温では3日以内に検査）
 報告日数 ： 1－2日
 基準値（アイデックス）
 材料

○ 犬

2.2-3.4 ％％○ 猫 1.7-2.7

 アイデックス会員料金

1,155円

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Takeuchi Veterinary Hospital糖化ヘモグロビン値の評価（犬および猫）(アフィニティークロマトグラフィー法)

コントロール状況

犬(%)

猫(%)

基準正常値

1.7-4.9

0.9-2.8

非常に良好なコントロール

4-5

1-2.5

良好なコントロール

5-6

2-2.5

まずまずのコントロール

6-7

2.5-3.0

不良なコントロール>7＞3

長期の低血糖<4＜1from Canine & Feline Endocrinology & Reproduction 3rd ED p511& p564

•検査に影響を及ぼす因子•貧血（PCV,35%)•室温保存•冷蔵保存7日以上
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注：カチオオン交換液体クロマトグ
ラフィー法では動物検査出来ない
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フルクトサミン検査について（アイデックス）
これまで使用していた試薬とUSの試薬の相関性
犬 n=30 r=0.974
猫 n=30 r=0.995の相関性を確認。
基準値の変更はなく、料金もしばらくは、１０８０円で。

グリコアルブミン検査について
三菱化学メディエンス
グリコアルブミンの試薬名：ルシカ GA-L
フルクトサミン
犬259μmol/L
猫１175μmol/L
猫２288μmol/L

グリコアルブミン
344.1％
189.3％
282.9％

グリコアルブミン人間の基準値
11.6%～16.3%（HPLC法）
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 インスリンの分類
 起源（動物由来、リコンビナントなど） 組成（構造） 作用の持続性 過去に利用可能であったインスリン製剤
 短時間作用型：レギュラーインスリン（一般にR）
 中時間作用方：NPHインスリン（一般にN）
 中時間作用方：レンテインスリン（一般にL） 長時間作用型：ウルトラレンテインスリン（一般にU）
およびPZIインスリン 日本は動物由来のインスリンは全て販売中止
 人遺伝子組換え型の100U/ml製剤に統一

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豚由来インスリン亜鉛製剤

犬に人のインスリンを使っちゃいけません！！！

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福島郡山_Dec2012•豚インスリン•アミノ酸配列≒犬•米国•1/3の犬
•1日1回法で維持•世界中•10年以上使用•効果証明済み10

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福島郡山_Dec2012•プロタミン亜鉛インスリン•ウシ由来製剤•アイデックスが米国で販売

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短時間作用型
 レギュラーインスリン（結晶亜鉛インスリン）○ ヒュームリンR,ノボリンR：ヒト遺伝子組換え、100 U/ml

中時間作用型
 NPHインスリン（中性プロタミンハーゲドロン）○ 燐酸緩衝液中のプロタミン亜鉛複合体○ ヒュームリンN,ノボリンN：ヒト遺伝子組換え、100 U/ml
 レンテインスリン（3割；セミレンテ、7割ウルトラレンテ；日本未発売）○ アセテート緩衝液内の結晶および無結晶の混合○ Vetsulin [Intervet] Pure pork insulin (40 U/ml)長時間作用型
 PZIインスリン（日本未発売）○ プロタミンと亜鉛の複合インシュリン製剤○ 製品：Products: PZI Vet, [Idexx] 90% Beef, 10% Pork (40 U/ml)○ 猫専用ヒトリコンビナントPZI○ ProZinc

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作用が弱い

グラルギン

作用時間が長いウルトラレンテ
PZI
レンテ
NPH
R30 NPH
R50 NPH
レギュラー
作用が強い
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作用時間が短い

ラピット（アスパート：リスプロ）
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Takeuchi Veterinary Hospital福島郡山_Dec2012

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2013/7/30

 日本では全ての動物由来製剤が製造・販売中止
 それでは何を使ったらよいのか？
 ヒトリコンビナント100U製剤の使い方は？
 米国ではかなり前から使われているが 動物由来製剤ほぼ製造中止
 豚亜鉛懸濁ＮＰＨインスリン 日本は人リコンビナントのみ

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 動物由来とヒト由来
犬○ 抗体産生の問題はない
猫○ 抗体産生の問題○ 抗体価は変動○ 陰転するものも多い コントロール効果には問題がない

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2013/7/30

全て100U/mlに統一(2003年6月末より）100U製剤を100Uのシリンジで注射

1Uや2Uといった少量の注射は難しい
微妙な用量調節ができない対策
1.
2.
3.

希釈して使用する
小児用少量用シリンジを使用する
ノボペンを使用する

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 滅菌バイアルと滅菌生食

 メーカー：希釈インスリンは24時間以内に使用すること
 飼い主に希釈させる事は危険（希釈の間違え）
 獣医師が毎日希釈→非現実的 希釈インスリン→2ヵ月程度は有効
 1ヵ月分を希釈して，滅菌バイアルに入れて渡す
 希釈の倍率は，使用するシリンジの目盛りが読みやすい範囲 目盛りの換算が簡単な倍率で，あまり希釈すぎない程度

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ノボリンン注いよる注射の準備

撹拌する
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先端のゴムキャップを消毒
専用注射針の装着
しっかり針をねじ込む
空打ち2Uにセット

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針キャップをはずす
気泡を叩いて上方へ

空打ち

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再度必要単位をセット

体側部に皮下注射（吸収が安定）Takeuchi Veterinary Hospital

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体側部に皮下注射（吸収が安定）Takeuchi Veterinary Hospital

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 犬はIDDMにほぼ間違いない 直ぐにインスリン療法開始

 一般的に推奨されるインスリン製剤
 NPH、Lente（人リコンビナント）
 Vetsulin（豚由来：日本未発売）

 初期用量 0.25-0.5

U/kg BID
 一日2回注射法が主体
 同時に食餌療法も開始
 体重管理と高線維食
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 治療のゴール 高血糖と尿糖に起因する臨床症状の軽減
 一般的な併発症
 医原性低血糖
 頑固なPU/PD、体重減少
 適切な食欲の維持
 ケトアシドーシス
 白内障（犬） 細菌感染症（特に尿路感染症）
 膵炎、膵外分泌機能不全
 肝リピドーシス
 末梢神経障害（猫、犬は希）Takeuchi Veterinary Hospital

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2013/7/30

 食後の高血糖を抑える
 高線維食（ゆっくりと吸収） 体重コントロール（肥満解消）
 インスリン抵抗因子の一つ

 食物線維 水溶性線維（ガム、ペクチン）
 不溶性線維（リグニン、セルロース）○ 糖の拡散を抑制○ 血糖コントロール適している
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 不溶性線維 糞便回数の増加（不溶性線維）

 可溶性線維 便秘、軟便、水様便、過剰放屁 可溶性、不溶性
 高線維食切り替え1-2週後の低血糖症
 不味い

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 不溶性線維食による硬い便、便秘 可溶性繊維を混合 可溶性繊維（シリアムetc）を添加○ 便を柔らかくする

 禁忌
 削痩した糖尿病犬！！！
○ 血糖コントロールが安定○ 理想的体重になるまで○ 高カロリー、低繊維のメンテナンス食

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ホーム・モニタリング

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 犬の糖尿病治療の目標
1. 臨床症状の緩和
2. 医原性低血糖の防止

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 血糖曲線測定が最良の目安
 再評価が必要な場合とは 倦怠感、体重減少
 ケトン尿、多飲 低血糖を疑う症状が認められる時○ どんなものでも
 インスリン作用のピークを知る！！

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 中間型（NPHなど）1日2回注射犬

オーナーに注射させる

 朝の注射前に1回目の血糖測定
 夜の注射前まで2時間毎に12時間測定
 食事のパターン：普段の自宅パターン

例 午前8時と午後8時に注射と食事
 2時間毎に血糖測定

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 最低血糖レベルが90-145 mg/dlの間 インスリン注射直前の血糖値
 180mg/dl以上
 前回インスリンがほぼ消費

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図 １350300250200
150
100500理想的血糖曲線 1

イン
ス
リン

注射前は180mg/dl以上

イン
ス
リン

180mg/dl ライン

90-145mg/dlライン

8101214161820福島郡山_Dec2012

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表2 インスリン用量の変更が必要ない模範例 2
注射の直前のレベルは180mg/dl以上

最低血糖レベルが90-145 mg/dl の間

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 倦怠感,体重減少
 ケトン尿、PU/PD

 20％増料 臨床症状が無い

表3

 1単位増量

Takeuchi Veterinary Hospital 注射前血糖値180mg/dl以下

 最近低血糖履歴？

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注射の直前のレベルが180mg/dl以下○ インスリンを50％減量

 倦怠感,ケトン尿,多飲○ インスリンを20％減量

 症状が無い場合○ インスリンを1単位減量

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 血糖が90mg/dl以下になる
 最近低血糖を起こした疑い

最低血糖レベルが90mg/dl以下がある場合○ インスリンを50％減量
 倦怠感、ケトン尿、多飲がある○ インスリンを20％減量
 上記のような症状がが無い場合○ インスリンを1単位減量

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 朝のBG>550mg/dl
 インスリン抵抗性を疑う○ 入院ストレス

朝の血糖が550mg/dl以上○ 併発症の存在○ ソモジー効果（最近低血糖） 血糖変動が大きすぎる○ 640から180mg/dlに○ 460mg/dlも低下

 変動幅が大きい場合は詳細に再検討が必要○ 低血糖が過去にある可能性

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時間

飲水量尿ケトン尿糖

第１週

9ml/kg/D

痕跡＋２＋

第２週

64ml/kg/D

陰性

陰性

第３週

112ml/kg/D

痕跡痕跡

1. 尿検査で、尿糖陰性が何度かあった
2. 最近、多飲傾向が再発している
3. 結論• 慎重に対処し、まずは20％程度インスリン用量を減量する
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