取次店登録内容変更申込書
ご記入日

年月日

実印（または届出印）
会社名
現在代表者名のお

〒

届

住 所

け
内
容

TEL番号
FAX番号
↓
①

会社名

②

代表者名

該当事項に○印をつけ、変更後の内容をご記入ください。

変〒

更後 ③

住所のお届
け
内
容

④

TEL番号

⑤

FAX番号

⑥

実印

※別紙「印鑑届 兼 精算口座届」をご提出ください。

⑦

届出印※別紙「印鑑届 兼 精算口座届」をご提出ください。

⑧

登録口座

※別紙「印鑑届 兼 精算口座届」をご提出ください。

変更後のご提出書類
変更箇所

ご提出書類

①・②・③・⑥

取次店登録内容変更申込書＋印鑑届兼精算口座届＋印鑑証明書＋商業登記簿謄本（3ヶ月以内）④・⑤

取次店登録内容変更申込書⑦・⑧

取次店登録内容変更申込書＋印鑑届兼精算口座届【ご提出先】郵送にてお送り下さい。※④・⑤の場合を除く

株式会社LIXILホームファイナンス 経営企画室 取次店登録担当者宛

受付日

年

受付入力

月日

検印

〒101-0043 東京都千代田区神田富山町5-1 神田ﾋﾞｼﾞﾈｽｷｭｰﾌﾞ6F（TEL） 0120-175-553 （FAX）03-5539-6934
0001019-2305

株式会社ＬＩＸＩＬホームファイナンス 御中

印鑑届 兼 精算口座届
届出日

枠内を漏れなくご記入、ご捺印願います。

（ご記入日）

年月日

貴社とのLIXILフラット35制度に関する取引に使用する印鑑を下記押捺印の通り、届出いたします。
実 印

企業情報
（住所）

（会社名）
（代表者）

営業所情報
（住所）

〒-----

届 出 印

ﾌﾘｶﾞﾅ
（店（TEL）
（FAX）

名）

（代表者）

LIXILフラット35、LIXILフラット50、及びLIXILフラットプラスの融資金代理受領、およびLIXIL住宅つなぎ資金立替払金振込のための口座登録を（希望します希望しません ）裏面の「口座登録に関する同意事項」に同意のうえ、登録する銀行口座を下記の通り届出します。なお下記口座を変更する場合、予め貴社所定の変更手続きをいたします。
カナ
金融機関

銀行

漢字金庫

カナ

本店

漢字支店

組合

出張所
支店ｺｰﾄﾞ

金融機関ｺｰﾄﾞ

種目

普通・当座

口座番号

カナ※
漢字
口座名義

LHF使用欄
取引契約日

提携先

支店

会 員 コ ー ド

管轄店
営業所

検印

受付印
0022005-2305

口座登録に関する同意事項「印鑑届 兼 精算口座届」（以下「本届出」といいます）により 、LIXILフラット35、LIXILフラット50およびLIXILフラットプラスの融資金代理受領、ならびにLIXIL住宅つなぎ資金立替払金振込のための口座登録をする場合、貴社は、以下の各事項に同意するものとします。
1 LIXILフラット35、LIXILフラット50およびLIXILフラットプラスのお申込人（以下「お申込人」といいます）が、弊社所定の「融資金振込口座指定書 兼 資金の代理受領に関する委任状」（以下「代理受領委任状」といいます）をもって融資金の受領方法について貴社による代理受領を選択した場合、貴社が本届出により株式会社LIXILホームファイナンス（以下「弊社」といいます）に登録した口座（以下「登録口座」といいます）にて貴社が融資金を代理受領すること、および代理受領委任状における貴社の押印は省略されることを、貴社は予め承諾するものとします。

2 登録口座を変更する場合、貴社は予め弊社所定の変更手続をするものとします。
3 お申込人が代理受領委任状を弊社に提出した後は、当該融資金について、登録口座の変更は原則としてできません。
4 貴社が融資金を代理受領した場合、売買契約または請負契約上の瑕疵その他の事由により紛議が生じた場合でも、弊社および住宅金融支援機構には一切迷惑をかけることなくお申込人と貴社の間ですべて解決するものとします。
5 貴社は、融資金の代理受領について、復代理人を選任しません。
6 お申込人が代理受領委任状を弊社に提出した後の、当該代理受領委任状による代理受領の委任の任意解除・変更届については全てお申込人と貴社双方連署の書面により速やかに弊社に対し書面により届け出るものとし、これによらない場合には弊社が資金交付を保留しても貴社は異議を申し出ません。
7 お申込人が代理受領委任状を弊社に提出した後に、当該委任について法定の終了事由（死亡・破産等）が発生した場合には、お申込人または貴社が速やかに弊社に対し書面により届け出ます。また、この届出がないまま弊社が当該委任の内容に従って貴社に融資金を交付した場合には弊社は免責されます。
8 お申込人が貴社による代理受領を選択した場合、貴社が代理受領すべき金額は融資金総額から次のイ～への諸費用等を控除した残額となることを貴社は了承します。
イ．
ロ．
ハ．
ニ．

融資事務手数料（LIXILフラット35、LIXILフラット50およびLIXILフラットプラス）
抵当権設定にかかる登記費用（登記を弊社が代行した場合）つなぎ融資の返済元利金及び事務手数料等（つなぎ融資を利用した場合）
その他融資手続に要した費用（振込手数料・収入印紙料・弊社が登記を代行した場合の司法書士手数料等）

022005-2305

株式会社ＬＩＸＩＬホームファイナンス 御中

印鑑届 兼 精算口座届記入方法

届出日

枠内を漏れなくご記入、ご捺印願います。

年月
本届出書ご作成日（ご記入日）

日

貴社とのLIXILフラット35制度に関する取引に使用する印鑑を下記押捺印の通り、届出いたします。
実 印

企業情報
（住ゴム印押印、またはご記入下さい。

所）①住所は印鑑証明書に記載の住所をご記入下さい。

（会社名）

会社の実印を※謄本に「大字・字」の記載がある場合は必ず記入下さい。

押印して下さい。

②株式会社・有限会社は「㈱・㈲」と省略せずにご記入下さい。

（代表者）③代表者名の役職を必ずご記入下さい。 ＜例＞代表取締役 ○○○ ○○○

営業所情報
（住所）

〒-

（TEL）

--

（FAX）

--

営業所情報をご記入下さい（TEL番号、FAX番号含む）。

ﾌﾘｶﾞﾅ（店届 出 印

①1店舗の場合 、企業情報と同じ情報をご記入下さい。

名）②複数店舗ある場合 、ご利用いただく支店・営業所の情報をご記入下さい。
③個人事業主の方は、事務所の 事務所の住所をご記入下さい。

弊社へお届けいただく印鑑です。

（代表者）

実印と同一印でも結構です。

LIXILフラット35、LIXILフラット50、及びLIXILフラットプラスの融資金代理受領、およびLIXIL住宅つなぎ資金立替払金振込のための口座登録を（希望します希望しません ）裏面の「口座登録に関する同意事項」に同意のうえ、登録する銀行口座を下記の通り届出します。なお下記口座を変更する場合、予め貴社所定の変更手続きをいたします。
カナ
金融機関

銀行

漢字金庫

カナ

本店

漢字支店

組合
金融機関ｺｰﾄﾞ

種目

出張所①口座登録をご希望いただいた場合、LIXILフラット35、LIXILフラット50、LIXILフラットプラスの融資金は、お申込

支店ｺｰﾄﾞ

人様受領か、（お申込人様同意の下）御社代理受領かのいずれかをご選択いただけるようになります。

普通・
当座
口座番号
②住宅つなぎ資金は立替払制度ととなるため、お振込み先は御社ご指定の（ご登録）口座のみとなります。
③口座登録をご希望される場合、「□希望します」にチェック後、御社ご指定口座をご記入ください。

カナ※

漢字 ④ご登録口座を変更する場合、別途所定の手続きが必要となります。
口座名義

LHF使用欄
取引契約日

提携先支店

会 員 コ ー ド

管轄店
営業所

検印

受付印
022006-2305

（取次店申込書 その２）

令和年月日

「LIXILフラット35制度」に関する確認書
（御社名）
住 所
会社名

株式会社LIXILホームファイナンスが提供するLIXILフラット35の取扱いについて、以下の制度概要について確認しました。
【LIXILフラット35制度の概要】
１ 本制度の取扱いのできる事業者様の資格
・ 建設業許可（予定含む/予定可）または宅建業免許を有している会社。
ただし、建設業法または宅建業法の処分を受けた会社の申込みはできません。
・ 前年、もしくは直近実績で新築着工１棟以上、または売買・仲介１戸以上。
（ただし、新築着工の予定がある場合は可。）
・ 審査の結果、お断りする場合があります。
２ 本制度申込み手続き
1)『 LIXILフラット35取次店申込書』を弊社宛にFAXにてご提出下さい。

2)

弊社承認後以下の書類の提出をお願いします（各1部）。
ⅰ）LIXILフラット35契約書ⅱ）商業登記簿謄本(法人)ⅲ）印鑑証明書ⅳ）印鑑届 兼 精算口座届（弊社制定の書式）
ⅴ）建設業許可証（写）、または宅地建物取引業者免許証（写）３．本制度でお願いする事項
・ 貴社は、本件フラット35の顧客紹介と申込書類等の取りまとめと弊社への送付（取次）、金消契約会の場所の確保等フラット35に関する手続きの支援をお願いするものであり、貴社は弊社の貸金業法に定める代理または媒介業務の取扱いを行うことはできません。
・ 貴社は、本件フラット35の審査にいっさい関与できません。
・ 紹介先顧客に対する本件フラット35の商品説明、契約は弊社で行いますので貴社の手を煩わせることはありません。
・ 本件フラット35融資金の代理受領、および住宅つなぎ資金立替払制度をご利用いただく場合、当該融資金等受取のため「印鑑届 兼 精算口座届」をもって貴社指定の銀行口座を弊社にて登録し、当該口座を変更する際は予め弊社所定の手続きを行っていただきます。
・ 貴社は、本取次に際し紹介先顧客の個人情報等の取扱いに関しては、諸法令の定める規則を遵守して行うこととします。
・ 貴社はその他「LIXILフラット35契約書」を遵守することとします。

以上
0003006-2305