記載方法【建設工事】《申請書記入上の注意事項》
申請内容や添付書類、申請時の説明等、絶対に虚偽のないようにしてください。万が一、虚偽の申請をした場合は入札参加資格を取り消し、入札に参加できなくなります。
なお、申請後、確認のために申請内容を証明する書面の提示（提出）を求めることがありますので、申請内容は必ず書面で証明できる内容により記入してください。また、証明書面は、入札参加資格者名簿の有効期間は保管しておいてください。

◆ 様式第１号 ◆１

申請時建設業許可番号⑴ 「知事・大臣コード」欄は、国土交通省大臣許可は「00」、愛知県知事許可は「23」、その他の都道府県知事許可は別表１のコードを記入してください。
⑵ 「愛知県知事許可」の場合は、「愛知県」と記入し、国土交通大臣を二本線で削除してください。また、「般特（□□）」欄は不要な文字は二本線で削除し、最新の許可年度を、「第□□□□□□号」欄は許可番号をそれぞれ右詰めで記入し、左空白は「０」で埋めてください。
⑶ 「申請内容」欄は、前回（令和４年度及び令和５年度）を含めて、これまでに一度でも入札参加資格を得ている場合は「登録実績有」欄を、全くの新規の場合は「新規」欄を○印で囲んでください。

２

申請者（建設業法上の主たる営業所）⑴ 「郵便番号」欄は、必ず７桁の番号を記入してください。
⑵ 「Ｅメールアドレス」欄は、常時使用しているパソコンのアドレスを記入してください。
ただし、フリーメール又は携帯電話メールアドレスは不可とします。
なお、Ｅメールアドレスを取得していない場合は記入する必要はありません。
⑶ 「所在地」欄は、建設業法上の主たる営業所の住所を都道府県から記入し、「丁目」、「番」及び「号」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
⑷ 「商号又は名称のフリガナ」欄は、カタカナで記入し、カブシキカイシャ等の法人の組織名は省略してください。
⑸ 「商号又は名称」欄の法人の組織名の表現は、次の略号を使用してください。
1

株式会社＝（株）、有限会社＝（有）、合資会社＝（資）、合名会社＝（名）合同会社＝（合）、協同組合＝（同）、協業組合＝（業）、企業組合＝（企）財団法人＝（財）、相互会社＝（相）、社団法人＝（社）、医療法人＝（医）学校法人＝（学）、監査法人＝（監）、社会福祉法人＝（福）職業訓練法人＝（訓）、独立行政法人＝（独）、特定非営利活動法人＝（特）⑹「代表者職氏名」欄のうち（役職）欄は、個人事業主の方は記入しないでください。
また、（氏名）欄は、姓と名の間は１文字空けてください。
⑺ 「会社印」及び「代表者印」欄は、鮮明に押印してください。なお、会社印を使用しない場合は、押印する必要はありません。
⑻ 「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」欄は、市外局番、局番、番号をそれぞれ「－（ハイフン）」で区切りを入れてください。
⑼ 「連絡先（代行者含む。）」欄は、部署名、担当者名、直通電話番号を記入してください。
３

契約を締結する営業所を本店（本社）以外とする場合の委任事項⑴ 「委任行為の有無」欄は、どちらかを○印で囲んでください。
⑵ 受任者の「所在地」、「商号又は名称」、「代表者職氏名」を記入し、会社印及び代表者印を押印してください。

４

契約を締結する営業所（「２ 申請者」と同じ場合でも必ず記入してください。
）⑴ 「郵便番号」欄は、必ず７桁の番号を記入してください。
⑵ 「Ｅメールアドレス」欄は、契約を締結する営業所に設置しているパソコンで常時使用しているアドレスを記入してください。
ただし、フリーメール又は携帯電話メールアドレスは不可とします。
⑶ 「所在地」欄は、契約を締結する営業所の所在地を都道府県から記入し、「丁目」、「番」及び「号」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
⑷ 「商号又は名称のフリガナ」欄は、カタカナで記入し、カブシキカイシャ等の法人の組織名は省略してください。
⑸ 「商号又は名称」欄の法人の組織名の表現は、２（５）の略号を使用してください。
なお、支店等で略号をはさまず商号の後にくる場合は、カラムを一つ空け、略号をはさむ場合は続けて記入してください。
（例）（ 株 ） 愛 知 建 設

ナ ゴ ヤ 支 店

愛 知 建 設 （ 株 ） ナ ゴ ヤ 支 店⑹「代表者職氏名」欄のうち（役職）欄は、個人事業主の方は記入しないでください。また、（氏名）欄は、姓と名の間は１文字空けてください。
⑺ 「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」欄は、市外局番、局番、番号をそれぞれ「－（ハイフン）」で区切りを入れてください。

2

別表１
国土交通省・都道府県知事コード表00

国土交通大臣

12

千葉県知事

24

三重県知事

36

徳島県知事

01

北海道知事

13

東京都知事

25

滋賀県知事

37

香川県知事

02

青森県知事

14

神奈川県知事

26

京都府知事

38

愛媛県知事

03

岩手県知事

15

新潟県知事

27

大阪府知事

39

高知県知事

04

宮城県知事

16

富山県知事

28

兵庫県知事

40

福岡県知事

05

秋田県知事

17

石川県知事

29

奈良県知事41佐賀県知事

06

山形県知事

18

福井県知事

30

和歌山県知事

42

長崎県知事

07

福島県知事

19

山梨県知事

31

鳥取県知事

43

熊本県知事

08

茨城県知事

20

長野県知事

32

島根県知事

44

大分県知事

09

栃木県知事

21

岐阜県知事

33

岡山県知事

45

宮崎県知事

10

群馬県知事

22

静岡県知事

34

広島県知事

46

鹿児島県知事

11

埼玉県知事

23

愛知県知事

35

山口県知事

47

沖縄県知事

◆ 様式第２号 ◆５

資本金（法人のみ）
申請時における資本金を記入してください。
右詰めで記入し、左余白は空欄としてください。

６

営業年数
建設業許可を取得してから申請時までの営業年数を記入してください（１年未満の端数は切り捨て）。

７

建設業労働災害防止協会
労働災害防止団体法（昭和 39 年法律第 118 号）に基づき設立された団体へ申請時に加入されている場合は「１」、未加入の場合は「２」を記入してください。
また、加入している場合は、建設業労働災害防止協会加入証明書に記載してある会員番号及び交付年月日を記入してください。
（照会先：建設業労働災害防止協会愛知県支部〔電話 052-242-4441〕）

８

建設業退職金共済制度
中小企業退職金共済法（昭和 34 年法律第 160 号）に基づき創設された勤労者退職金共済機
構建設業退職金共済事業に加入されている場合は「１」、未加入の場合は「２」を記入してください。
また、加入している場合は、建設業退職金共済事業加入・履行証明書に記載してある共済契約者番号及び証明書番号を記入してください。
（照会先：建設業退職金共済機構愛知県支部〔電話 052-243-0871〕）3

９ＩＳＯ認証取得状況
申請時において、（公財）日本適合性認定協会（以下「JAB」という。）又は JAB と相互認証している認定機関に認定されている審査登録機関から ISO9001（JISQ9001）、ISO14001（JISQ14001）の認証を受けている場合は「１」、受けていない場合は「２」を記入してください。また、認証を受けている場合は、認証番号を記入してください。

10

障害者雇用状況
障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和 35 年法律第 123 号）に基づく身体障害者若しくは知的障害者の雇用義務を達成し、同法第 43 条第 7 項に規定する厚生労働大臣（管轄公共職業安定所）への報告をしている場合又は同法に基づく報告義務のない者で身体障害者若しくは知的障害者（同条第 1 項における雇用する身体障害者又は知的障害者である労働者に該当する者に限る。
）を雇用している場合は、「達成」を○印で囲んでください。

11

労働者災害補償保険の加入状況
労働者災害補償保険法（昭和 22 年法律第 50 号）に基づく労災給付の状況について該当する欄を○印で囲んでください。

12

常勤職員数
申請日現在において常時雇用している従業員の数を記入してください。
「①技術職員」及び「②事務職員」の各欄には、申請日現在において常時雇用している従業員の内、専ら建設工事関係に従事している職員の数を、「③その他職員」欄は、それ以外の職員（兼務等職員）の数を記載してください。
法人にあっては常勤役員の数を含めた従業員全体を、個人にあっては事業主を含めた①、②、③の合計人数を記載してください。
なお、本項における「常時雇用」及び「常勤」とは、申請者に従事し、かつ客観的な判断事項（定期・定額の給与の支払対象者、社会保険料の納付対象者であること等）を有することをいいます。

13 有資格者技術職員数等⑴ 申請日現在における有資格者数を記入してください。なお、資格者の人数は、会社全体での資格者数とし、１人で何種類も資格のある方については、該当する資格の欄全てに記入してください。ただし、１級○○・２級○○については上位のもののみを記入してください。
⑵ 「合計」欄には該当する資格の延べ数を、「実人員」欄には実際の資格取得者数を記入してください。
※ なお、「技術士」は技術士法（昭和 58 年法律第 25 号）に定められた技術士を指し、「技能士」とは異なります。「その他の技術者」は、建設業法で規定する主任技術者になりうる者を指します。

414 監理技術者資格者証所持者数⑴
申請日現在における監理技術者資格者証所持者を業種別に記入してください。なお、資格者証の人数は、会社全体での資格者数とし、１人で複数の資格を有する方については、該当する資格の欄全てに記入してください。
⑵ 「合計」欄には該当する資格の延べ数を、「実人員」欄には実際の資格取得者数を記入してください。

◆ 様式第３号 ◆
申請営業所の許可業種及び資格審査希望業種
１ 契約を締結する営業所の許可業種
様式第１号「４ 契約を締結する営業所」が建設業の許可（建設業許可申請書別表で確認）を有しており、かつ経営事項審査の総合評定値を得ている許可業種を、□内に該当業種が一般建設業許可の場合は「１」、特定建設業許可の場合は「２」と記入してください。
２

資格審査を希望する業種
別表２及び別表３を参考に、上記１で記入した許可業種のうち、今回、資格審査を希望する業種のみ、□内に該当業種が一般建設業許可の場合は「１」、特定建設業許可の場合は「２」と記入してください。

３ 全ての許可業種の平均完成工事高⑴ 「許可区分」欄は、一般建設業許可の場合は「１」、特定建設業許可の場合は「２」と記入してください。
⑵ 「平均完成工事高」及び「総合評定値（Ｐ）」欄は、経営事項審査総合評定値通知書から全ての数値を転記してください。
別表２
発注工事の種類に対し資格審査申請の登録を必要とする許可業種
番号1

発注工事の種類（例示）
一般土木工事(総合的に建設する橋梁工事等の土木工作物を含む。)

左の工事種類に対し、資格審査申請及び専門工事の登録を必要とする業種
土木工事業

2

舗装工事

舗装工事業

3

造園植栽工事

造園工事業

4

塗装工事

塗装工事業

5

下水処理設備工事

水道施設工事業6

水道施設工事

水道施設工事業、土木工事業〔工事内容に応じて〕

7

一般建築工事

建築工事業
解体工事業

8

建築物除去工事

建築工事業、土木工事業、とび・土工工事業〔工事内容に応じて〕
5

9

防水工事

防水工事業

10

管、空気調和設備、冷暖房設備各工事

管工事業

11

電気設備工事

電気工事業

12

電気通信設備工事

電気通信工事業

13

畳工事

内装仕上工事業

14

屋根工事

屋根工事業

15

建具工事

建具工事業

16

消防施設工事消防施設工事業

17

ガラス工事

ガラス工事業（注） 一般土木工事及び一般建築工事以外の工事でも、当該発注工事の内容が、技術、その他の理由により、土木工事業者又は建築工事業者への発注が適当と認められる場合には、この表にかかわらず、その工事を一般土木工事又は一般建築工事とする場合があります。

別表３「契約を締結する営業所の許可業種」及び「資格審査を希望する業種」の略号
略号

業 種 名

略号

業 種 名

略号

業 種 名

土土木工事業

鋼

鋼構造物工事業

絶

熱絶縁工事業

建建築工事業

筋

鉄筋工事業

通

電気通信工事業

大大工工事業

舗

舗装工事業

園

造園工事業

左左官工事業しゅ

しゅんせつ工事業

井

さく井工事業ととび・土工工事業

板板金工事業

具

建具工事業

石石工事業

ガ

ガラス工事業水

水道施設工事業屋

屋根工事業

塗塗装工事業消消防施設工事業

電電気工事業

防防水工事業

清清掃施設工事業

管管工事業

内内装仕上工事業

解解体工事業タ

タイル・れんが・ブロック工事業

機

機械器具設置工事業◆ 様式第４号 ◆（工事経歴書）
申請を希望する業種ごとの直前２か年分について工事契約実績を記入してください。

◆ 添付書類 ◆１（建設業の許可に関する写し）
最新の許可書の写しを提出してください。許可書は、平成２７年４月１日以降のものであることが必要です。なお、更新若しくは申請手続き中の業者にあっては、申請書の写しを提出するとともに、許可後 速やかに許可書を提出してください。

6２（経営事項審査総合評定値通知書の写し）最新の通知書の写しを提出してください。通知書は、審査基準日（決算日）が、令和４年７月１日から令和５年６月３０日の間にあるもの。 ただし、令和５年７月１日以降の審査基準日で、合併・分割・事業譲渡による経営事項審査を受審し、又は決算期の変更等により、審査基準日が上記期間に該当しない場合には、入札参加資格申請時に変更後の審査基準日における経営事項審査の総合評定値の通知があるときに限り、この要件を満たしているものとします。なお、更新若しくは申請手続き中の業者にあっては、申請書の写しを提出するとともに、通知後 速やかに通知書を提出してください。
３（納税証明書）写し可
直前１か年分を添付してください（申請日から３か月以内の証明に限る。）。
国税（法人税・所得税・復興特別所得税・消費税及び地方消費税）
県税（事業税・都道府県民税・地方法人特別税・自動車税）
市町村税（市町村民税・固定資産税）契約を締結する営業所（本社・支店）の所在地における証明書を提出してください。
※愛知県に納税の義務がない場合は、指定様式（様式第８号）に必要事項を記入し、この書類も提出してください。

４（使用印鑑届）
指定様式（様式第５号）に必要事項を記入捺印してください。

５（印鑑証明書）
法人は法務局、個人は市区町村長が発行する印鑑登録証明書（写し可）を添付してください（申請日から３か月以内の証明に限る。）。

６※７（身元（分）証明書）
本籍のある市区町村で発行される成年被後見人、被保佐人又は破産者でない証明（写し可）。
日本国籍を有しない方は、外国人登録証明書とする（写し可）。
個人及び受任者は必要とする（申請日から３か月以内の証明に限る。）。
法人の登記簿謄本（写）は必要ありません。
（障害者雇用状況報告書）
該当者のみ公共職業安定所に提出した報告書の写しを提出してください。

◆ その他 ◆・Ａ４ファイル綴じとしてください(ファイル表紙及び背表紙に商号を記入してください。)。
問い合わせ先海部南部消防組合 消防本部 総務課
ＴＥＬ(0567)52-3149
ＦＡＸ(0567)52-3114
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