児童福祉関係施設版
社会福祉法人介護事業者・社会福祉施設損害保険 加入依頼書

東京都社会福祉協議会

☆施設住所
☆施

ご 加 入 者(〒−( フリガナ）【ご加入に際して】 以下事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。

( フリガナ））

連絡先

法人名･団体名会 員 番 号

設名様

ＴＥＬ (−−ＦＡＸ (−−

施 設 長 名（法人･団体代表者でも可）)

施設名（））

施設名（）( フリガナ）

施設床面積（）㎡

施設名（）

私は、「ご加入に際して」を確認し、契約者である東京都社会福祉協議会に対して加入を依頼します。

施設職員数（）人

施設名（）印

加 入 依 頼 日：令和年

月日

中途加入補償開始日：令和年

月日

午前０時

定員（）人

施設長印（法人代表者印）をご捺印ください。 保 険 始 期：令 和 ６ 年 １０ 月 １ 日

午後４時 （注）

保 険 終 期：令 和 ７ 年 １０ 月 １ 日

午後４時 （注）＊中途加入の場合は、午前０時からとなります。

★他の保険契約等（※）

あり（注）
約定履行費用保険、身元信用保険
令和６年10月1日（午前0時）〜令和７年9月30日(午後12時)（※）他の保険契約等（この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。）がある
場合には○をし、「告知事項の申告書」に詳細をご記入ください。

事業種別番号

下記保険料は、令和６年10月1日から１年間の保険料です。①〜⑩の該当する保険料・タイプ等に●をつけてください。
②借用不動産賠償責任保険☆施設・事業種別

Ⅰタイプ

Ⅱタイプ

Ⅲタイプ

③医療事故賠償責任保険④従事者
向け傷害保険⑤従事者
向け感染症補償保険⑥従事者向け⑩施設現金等⑨送迎中
総合保険・自動車傷害保険［更新加入者のみ付帯可能］ ・往復途上傷害危険補償特約付帯総合生活保険（傷害補償）、
身元信用保険Ⅱタイプ
Ⅰタイプ（総合生活保険（傷害（交通乗用具搭乗中 （動産総合保険、（施設賠償責任保険） （医師賠償責任保険）（総合生活保険（傷害補償）
・（約定履行費用保険、総合生活保険（傷害補償）、受託学校契約団体傷害保険）（レジャーサービス補償）就業中のみの管理下中のみの傷害危険補償特約・往復途上 の傷害危険担保特約
者賠償責任保険・（約定履行費用保険） 特定感染症危険補償特約・ 施設借用不動産損壊担保特約危険補償特約付帯）
Ⅱタイプ
Ⅲタイプ 施設費用保険） 傷害危険補償特約付帯総合生活保険（傷害補償）） 付帯傷害保険）
就業中のみの危険補償特約） 種別 Ⅰタイプ
身元信用保険）①施設損害賠償責任保険（施設・受託者・生産物賠償責任保険）⑦施設・サービス利用者向け傷害保険

傷害+感染症補償保険 （総合生活保険（傷害補償）、管理下中のみの傷害危険補償特約○42,580円○77,440円○85,200円

Ｄ〜施設Ａ・施設Ｂ

2 児童自立支援施設○107,840円○196,060円○215,670円

Ｄ

3 児童養護グループホーム、小規模住居型児童養育事業○24,170円○2,000円
×
☆在籍者数
()
人=()
円

○4,000円
×
☆在籍者数
()
人=()
円

ｼｮｰﾄｽﾃｲ○43,960円(定員あたり)福祉型障害児入所施設

4 （知的障害児施設､自閉症児施設、盲ろうあ児施設、 ○68,440円
肢体不自由児施設）

医療型障害児入所施設
5 （重症心身障害児施設、自閉症児施設、○86,170円

肢体不自由児施設）○1名○48,360円(定員あたり)○124,470円

25,930円○2名

ｼｮｰﾄｽﾃｲ(定員あたり)○1名○136,900円

47,150円○156,710円

27,180円

ｼｮｰﾄｽﾃｲ○1名（重症心身障害児通所施設、難聴幼児通園施設、知的障害児通園施設、肢体不自由児通園施設、児童デイサービス）○65,890円○3名○172,380円○2名
49,430円28,420円

7 放課後等デイサービス（旧児童デイサービス） ○45,030円
8 自立援助ホーム○28,390円

9 乳児院○23,060円

10 保育所等訪問支援○20,940円

11 認可保育所○13,870円

12 幼保連携型認定こども園○20,940円

小規模保育事業、家庭的保育事業（家庭福祉員）、その他保育サービス○4名
29,660円○5名
30,910円○6名
32,140円

51,660円○81,910円○51,620円○90,090円○4名○56,780円

53,930円○29,110円○29,110円

15 児童館、学童クラブ等○22,090円 (1施設あたり)○○26,260円 33,700円

ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ

17 子ども家庭支援センター（子育て支援センター） ○13,530円−○25,230円

()施設

＝()円
○Ⅱタイプ

○3名

76,240円○4名
59,330円(支払限度額)○5千万円(保険料)
37,880円○46,110円○5名○32,020円

56,210円○5名
61,820円○21,360円○6名○32,020円

58,560円○Ⅰタイプ
45,000円(保険料)
14,950円

56,820円

×(＝(○6名○27,760円

ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ○40,140円 (1施設あたり)○○47,720円 61,310円○Ⅰタイプ
ご加 入に際
１日の最高稼動 し、感染症補従事者人数
償 規 程 のご☆
（）人 提出が必要
×となります。
6,490円＝（）円○Ⅱタイプ
１日の最高稼動従事者人数☆
（）人×8,850円＝（）円○ Ⅲタイプ
１日の最高稼動従事者人数☆（）人×16,430円
＝（）円

)施設)円

64,430円○32,020円○29,110円○18,030円

18 特定相談支援、障害児相談支援○131,800円○19,420円○20,940円

16 母子生活支援施設

○3名

Ｄ

×

○2名
54,380円○41,910円

14 認証保育所

19 その他（○119,810円(支払限度額)○2千万円

51,870円

児童発達支援13☆借用施設の名称)

担当者名（1 児童養護施設6

加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。
裏面の「告知事項の申告書」にもご記入いただきご提出ください。

①私が保険契約者である団体の構成員であること ③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容（傷害保険のみ）④重要事項説明書添付の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容②重要事項説明書の内容

御中ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ○24,620円○44,140円 (1施設あたり)☆
○
借用施設の明細:○52,490円
67,450円 上記記載の施設○27,080円○従事者年間
総活動時間
★（）時間
×1.6円

○従事者年間
総活動時間
★（）時間
×1.8円

○
全従事者数
（常勤･非常勤）

ＤＤ○
全従事者数（常勤･非常勤）ＡＡ

2,500円
300円
Ｃ××）☆（） ☆（Ｄ人人（）＝（） ＝Ｂ円
円○3,150円
×☆1日の最高利用者数()
人=()円☆ 職業･職務（）
職種級別()

ＢＢＢ☆ 職業･職務（）
職種級別()

Ｃ
Ｃ
Ｃ−

合計保険料

中途加入時の保険料合計①円①×ヶ月/１２

各保険料毎の合計（①〜⑩）は、円単位を四捨五入して10円単位にしてください。 ①

加入事業者名（施設名）〈☆記名被保険者〉

事業種別番号

加入事業者名（施設名）〈☆記名被保険者〉 事業種別番号②円③②× ヶ月/１２ ③×円 ②円 ③円④円

ヶ月/１２ ④×円 ④

＊1⑤円

⑥円

○3,450円
×☆入所者数()人=()円○8,440円
×
☆入所者数
()
人
=()円

円⑤円⑥

★または☆が付された事項はご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらについてお答えいただいた内容が事実と異なる場合や事実をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
（各種賠償責任保険）☆が付された事項(通知事項)に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。
（レジャー・サービス施設費用保険・約定履行費用保険）☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合には、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。また、変更の内容によってご加入を解除することがあります。
（動産総合保険）
ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご通知いただく義務があります。ご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。

＊1円 ⑦○14,340円
×☆ 1日の最高利用者数
()人
=()
円

☆職業・職務（職種級別 （⑦×○登録番号＊（）
法定乗車定員（）人

ヶ月/１２2,000円
×合計法定乗車定員（）人
=（）円

円

⑧円
＊1⑧×

（身元信用保険）
ご加入後に加入依頼書の「全従事者数」に１割を超える変更が生じることが判明した場合は、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場
合は、保険金をお支払できないことがあります。また変更の内容によってご契約を解除することがあります。
（総合生活保険（傷害補償）
・学校契約団体傷害保険）
加入依頼書に☆が付された事項(通知事項）に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金が削減されることがありますのでご注意ください。

＊1【④⑥⑦⑧-2（Cコースのみ）⑨の中途加入時保険料計算方法について】（1）
１名あたりの保険料× ヶ月/１２円単位を四捨五入して10円単位にしてください。
（2）（1）で算出した保険料に加入人数を乗じます。

ヶ月/１２

施設現金等総合保険
動産総合保険部分（）円＋受託者賠償責任保険（）円＋
身元信用保険（）円＝（）円

法定乗車定員（）人☆Ａ，Ｂコースをお申し込みの場合は、サービス約款を添付願います。内容を変更する場合は、通知が必要となります。

⑧

保険料○登録番号＊（）

Cコース（入所者）の場合
職種級別（ ）
☆職業・職務（）））

身元信用保険年間総支払限度額
全従事者数☆（）人○ 200万円○ 500万円○ 800万円○1,000万円○2,000万円

法定乗車定員（）人（入所者以外）
１日の最高利用者数☆（）人
× 1,300円=（）円○17,590円
×
☆入所者数
()
人
=()円

円
＊1○

受託者賠償責任保険（）万円○登録番号＊
（）

○Ｃコース
（入所者）
入所者数
☆（）人
× 1,420円=（）円

41,900円

施設現金等総合保険
動産総合保険部分（）万円

法定乗車定員（）人○Bコース
１日の最高利用者数
×☆（）人
× 3,620円=（）円＊ショートステイは、入所型でご加入ください。

⑦ヶ月/１２ ⑤× ヶ月/１２ ⑥× ヶ月/１２○Aコース
１日の最高利用者数
×☆（）人
× 1,220円
=（）円

〜 施設Ｄ
（入所型） 〜(施設Dの場合)）

各保険料毎の合計（①〜⑩）
は、円単位を四捨五入して10円単位にしてください。

○7,170円
×☆ 1日の最高利用者数()
人=()円

保険金額・支払限度額○登録番号＊（）〜〜 施設Ｃ（通所型） 〜

Ｂ☆
感染症補償規程を変更する際は通知が必要となります。

⑧サービス利用者傷害見舞金補償保険＊車検証に記載されている登録番号をご記入く
ださい。

⑨円

⑨×円 ⑨

保 険 料につ いてはパンフレッ
トP21〜22をご覧ください。

＊1⑩円

ヶ月/１２ ⑩×ヶ月/１２円 ⑩円

総合計保険料
保険料払込予定日円
年月日

東社協処理欄
月日＊本保険は東京都社会福祉協議会を契約者とする団体契約です。
（2024年7月作成 24T-000638）

介護事業者・社会福祉施設損害保険 加入依頼書

児童福祉関係施設版
社会福祉法人

東京都社会福祉協議会( フリガナ）−8953

シャカイフクシホウジン シアワセガクエン( フリガナ））

東京都新宿区神楽河岸１−１
シアワセ ガクエン

社会福祉法人

法人名･団体名設

しあわせ学園施 設 長 名（法人･団体代表者でも可）名

加 入 依 頼 日：令和 ６ 年

様連絡先

中途加入補償開始日：令和田中

8 月 10 日

年月日

一郎

午前０時

ＦＡＸ (担当者名（

施設床面積（
施設職員数（

私は、「ご加入に際して」を確認し、契約者である東京都社会福祉協議会に対して加入を依頼します。

施設長

印

定員（5678 ) ☆借用施設の名称
施設名（ しあわせグループホーム ）− 1234 − 5679 )
施設名（））
鈴木
施設名（東京都新宿区神楽河岸1-2 ））㎡
2,000
施設名（））人20）人42
午後４時 （注）

保 険 終 期：令 和 ７ 年 １０ 月 １ 日

午後４時 （注）＊中途加入の場合は、午前０時からとなります。

★他の保険契約等（※）

あり（注）
約定履行費用保険、身元信用保険
令和６年10月1日（午前0時）〜令和７年9月30日(午後12時)（※）他の保険契約等（この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。）
がある
場合には○をし、「告知事項の申告書」に詳細をご記入ください。

事業種別番号

下記保険料は、令和６年10月1日から１年間の保険料です。①〜⑩の該当する保険料・タイプ等に●をつけてください。
②借用不動産賠償責任保険☆施設・事業種別

Ⅰタイプ

Ⅱタイプ

Ⅲタイプ

③医療事故賠償責任保険④従事者向け傷害保険⑤従事者向け感染症補償保険⑥従事者向け⑩施設現金等⑨送迎中
総合保険・自動車傷害保険［更新加入者のみ付帯可能］ ・往復途上傷害危険補償特約付帯総合生活保険（傷害補償）、
身元信用保険Ⅱタイプ
Ⅰタイプ（総合生活保険（傷害（交通乗用具搭乗中 （動産総合保険、（施設賠償責任保険） （医師賠償責任保険）（総合生活保険（傷害補償）
・（約定履行費用保険、総合生活保険（傷害補償）、受託学校契約団体傷害保険）（レジャーサービス補償）就業中のみの管理下中のみの傷害危険補償特約・往復途上 の傷害危険担保特約
者賠償責任保険・（約定履行費用保険） 特定感染症危険補償特約・ 施設
借用不動産損壊担保特約
危険補償特約付帯）
Ⅱタイプ
Ⅲタイプ 施設費用保険） 傷害危険補償特約付帯総合生活保険（傷害補償）） 付帯傷害保険）
就業中のみの危険補償特約） 種別 Ⅰタイプ身元信用保険）①施設損害賠償責任保険（施設・受託者・生産物賠償責任保険）⑦施設・サービス利用者向け傷害保険

傷害+感染症補償保険 （総合生活保険（傷害補償）、管理下中のみの傷害危険補償特約○42,580円○77,440円●○85,200円

Ｄ〜施設Ａ・施設Ｂ

2 児童自立支援施設○107,840円○196,060円○215,670円

Ｄ

3 児童養護グループホーム、小規模住居型児童養育事業○24,170円○2,000円
×☆在籍者数()
人=()円○4,000円
×
☆在籍者数
()
人
=()
円

ｼｮｰﾄｽﾃｲ○43,960円(定員あたり)福祉型障害児入所施設○1名

4 （知的障害児施設､自閉症児施設、盲ろうあ児施設、 ○68,440円
肢体不自由児施設）

医療型障害児入所施設
5 （重症心身障害児施設、自閉症児施設、○2名

ｼｮｰﾄｽﾃｲ○48,360円(定員あたり)○136,900円

47,150円○156,710円

27,180円

ｼｮｰﾄｽﾃｲ(定員あたり)○1名○124,470円

25,930円○86,170円

肢体不自由児施設）○1名（重症心身障害児通所施設、難聴幼児通園施設、知的障害児通園施設、肢体不自由児通園施設、児童デイサービス）○3名○65,890円○172,380円●○2名
49,430円

28,420円

7 放課後等デイサービス（旧児童デイサービス） ○45,030円
8 自立援助ホーム○4名○28,390円

9 乳児院○23,060円

10 保育所等訪問支援○20,940円

11 認可保育所○13,870円

12 幼保連携型認定こども園○20,940円

小規模保育事業、家庭的保育事業（家庭福祉員）、その他保育サービス

29,660円○5名
30,910円○6名
32,140円○51,620円○90,090円○4名○56,780円

53,930円○29,110円

15 児童館、学童クラブ等○22,090円 (1施設あたり)○○26,260円 33,700円

ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ

17 子ども家庭支援センター（子育て支援センター） ○13,530円−()施設＝()円
●
○Ⅱタイプ

○3名

76,240円○4名
59,330円(支払限度額)
○5千万円
●
(保険料)
37,880円○46,110円○5名○32,020円

○5名

○Ⅰタイプ
ご加 入に際
１日の最高稼動 し、感染症補
従事者人数
償 規 程 のご☆
（）人 提出が必要×となります。
6,490円＝（）円○Ⅱタイプ●
１日の最高稼動
従事者人数☆
（ 20 ）人
×8,850円＝（ 177,000 ）円

×○24,620円○ Ⅲタイプ( 1 )施設
１日の最高稼動○21,360円＝( 37,880)円
従事者人数
○6名
☆（）人
○32,020円主な職務内容が以下に該当する方がいらっしゃ
64,430円
×る場合は、代理店までお問い合わせください。
16,430円○32,020円＝（）円
農林業作業者、漁業作業者、採鉱・採石作業者、○27,760円自動車運転者※
ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ （助手を含む）、木・竹・草・つる製品製造作業者、建設作業者 等(1施設あたり)○44,140円☆ 職業･職務☆
○（ 事務 ）
借用施設の明細:○52,490円※専ら運転に従事する方が対象となります。訪 職種級別
67,450円 上記記載の施設
問先などへの移動手段として自動車を運転( A )○27,080円 する方は該当しません。

○従事者年間
総活動時間
★（）時間
×1.6円

○従事者年間
総活動時間
★（）時間
×1.8円

56,210円○29,110円○6名
58,560円○29,110円○18,030円

19 その他（○81,910円○Ⅰタイプ
45,000円(保険料)
14,950円

56,820円○19,420円

14 認証保育所

18 特定相談支援、障害児相談支援

51,660円○41,910円○20,940円

16 母子生活支援施設○131,800円

Ｄ

×

○2名
54,380円○3名○119,810円(支払限度額)○2千万円

51,870円

児童発達支援13− 1234 −

施設長印（法人代表者印）をご捺印ください。 保 険 始 期：令 和 ６ 年 １０ 月 １ 日

1 児童養護施設

60303

ＴＥＬ (しあわせ学園

シセツチョウ タナカ イチロウ( フリガナ）会 員 番 号

加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。
裏面の「告知事項の申告書」にもご記入いただきご提出ください。

①私が保険契約者である団体の構成員であること ③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容（傷害保険のみ）④重要事項説明書添付の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容②重要事項説明書の内容

御中田中

☆施

ご 加 入 者

☆施設住所162(〒記入例【ご加入に際して】 以下事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。

○25,230円

ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ○40,140円 (1施設あたり)○○47,720円 61,310円

61,820円●○
全従事者数（常勤･非常勤）

Ｄ

Ｄ

●
○
全従事者数
（常勤･非常勤）ＡＡ
2,500円
300円
Ｃ××☆（ 20 ） ☆（ 20 ）Ｄ人人（50,000）＝（ 6,000 ） ＝Ｂ円
円○3,150円×☆1日の最高利用者数
()
人=()円

ＢＢＢ
☆ 職業･職務（）
職種級別()

Ｃ
Ｃ
Ｃ−

合計保険料

126,870①①×

中途加入時の保険料合計

各保険料毎の合計（①〜⑩）
は、円単位を四捨五入して10円単位にしてください。 ①

加入事業者名（施設名）〈☆記名被保険者〉

事業種別番号

しあわせ学園①ヶ月/１２○
14,340円
×☆ 1日の最高利用者数
()
人=()円

○41,900円=（49,700 ）円

施設種別をご〜 施設Ｄ
確 （入所型）認 の 上 、ご 〜
加 入タイプに●○○○●印をつけて3,450円
8,440円
17,590円
ください。

×
☆入所者数
( 35 )
人=(120,750)
円

×
☆入所者数
()
人=()
円

×
☆入所者数()
人=()円

円②37,880 ③ 76,240 ④ 177,000円②× ヶ月/１２ ③×円 ②円 ③円

円

ヶ月/１２ ④×円 ④＊1⑤6,000 ⑥ 50,000 ⑦円

ヶ月/１２ ⑤× ヶ月/１２ ⑥× ヶ月/１２☆職業・職務（ 事務 ）職種級別 （ A ）円⑤円⑥＊1円 ⑦＊1⑦×

身元信用保険年間総支払限度額
全従事者数☆（ 10 ）人○ 200万円○ 500万円○ 800万円○1,000万円●○2,000万円
保険料
施設現金等総合保険
動産総合保険部分（ 12,000 ）円＋受託者賠償責任保険（ 18,000 ）円＋身元信用保険（ 18,790）円＝（ 48,790）円

法定乗車定員（）人

保 険 料につ いてはパンフレッ
トP21〜22をご覧ください。

する場合は、通知が必要となります。

円

ヶ月/１２円

49,700⑧⑧＊1⑧×【ご注意ください】★または☆が付された事項はご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらについてお （身元信用保険）す
答えいただいた内容が事実と異なる場合や事実をお答えいただかない場合はご加入を解除 ご加入後に加入依頼書の「全従事者数」に１割を超える変更が生じることが判明した場合は、加入事業者名（施設名）〈☆記名被保険者〉
事業種別番号
端数は円単位を四捨五入
みやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
合は、保険金をお支払できないことがあります。また変更の内容によってご契約を解除するこして10円単位にしてくだ（各種賠償責任保険）☆が付された事項(通知事項)に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店または とがあります。
さい。
・学校契約団体傷害保険）
引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いでき （総合生活保険（傷害補償）

加入施設ごとの事業種別番号を漏れなく記載ください。

受託者賠償責任保険（ 1,000）万円

2,000円
Cコース
（入所者）
×の場合
合計法定乗車定員（）人
職種級別（ A ）Ｃコ ー=（ス にご）円
☆職業・職務
加入の場合、（ 事務 ）
職業、職務、職＊車検証に記載
種級別をご記☆Ａ，Ｂコースをお申し込みされている登録入ください。の場合は、サービス約款を番号をご記入く添付願います。内容を変更
ださい。

＊ショートステイは、入所型でご加入ください。

120,750円

施設現金等総合保険
動産総合保険部分（ 1,000）万円○登録番号＊（）（入所者以外）
１日の最高
利用者数
☆（）人
× 1,300円=（）円(施設Dの場合)）

各保険料毎の合計（①〜⑩）は、円単位を四捨五入して10円単位にしてください。

○7,170円
×☆ 1日の最高利用者数
()人
=()円

保険金額・支払限度額○登録番号＊（）
動産総合保険部分と受託者○Aコース
１日の最高賠償責任保険部分はセッ
ト加
法定乗車定員
利用者数入となります。 （）人
×☆（）人
どちらか一方の加入はできま× 1,220円
せんので、ご注意ください。
○登録番号＊=（）円
（）
○Bコース
１日の最高
法定乗車定員
利用者数
（）人
×☆（）人
× 3,620円=（）円○登録番号＊
○Ｃコース
●
（）
（入所者）
入所者数
法定乗車定員☆（ 35 ）人（）人
× 1,420円〜〜 施設Ｃ（通所型） 〜Ｂ☆
感染症補償規程を変更する
際は通知が必要となります。

⑧サービス利用者傷害見舞金補償保険

加入依頼書に☆が付された事項(通知事項）に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代ないことがありますのでご注意ください。
理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金が削減されることが（レジャー・サービス施設費用保険・約定履行費用保険）☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合には、すみやかに取扱代理店また ありますのでご注意ください。
は引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがあ＊1【④⑥⑦⑧-2（Cコースのみ）⑨の中途加入時保険料計算方法について】りますので、ご注意ください。また、変更の内容によってご加入を解除することがあります。
（1）
１名あたりの保険料× ヶ月/１２円単位を四捨五入して10円単位にして（動産総合保険）ください。
ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご通知いただく義務があります。ご連絡がない場合は、ご （2）（1）で算出した保険料に加入人数を乗じます。
契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。

ヶ月/１２円⑨円⑨×円 ⑨総合計保険料
保険料払込予定日＊1⑩48,790円

ヶ月/１２ ⑩×ヶ月/１２円 ⑩円

693,230年月円
日

東社協処理欄
月日＊本保険は東京都社会福祉協議会を契約者とする団体契約です。
（2024年7月作成 24T-000638）

告知事項の申告書
ご加入の保険につきご記入ください。
①施設損害賠償責任保険②借用不動産賠償責任保険③医療事故賠償責任保険⑤従事者向け感染症補償保険⑧−1および２ サービス利用者傷害見舞金補償保険（レジャー・サービス施設費用保険、約定履行費用保険） ⑩施設現金等総合保険、身元信用保険にご加入の方は以下告知事項の記入をお願いします。

★★賠償責任保険（上記①②③の保険）★約定履行費用保険（上記⑤、⑧ -2（A・Bコース）★レジャー・サービス施設費用保険（上記⑧ -１の保険）★動産総合保険（上記⑩の保険）★身元信用保険（上記⑩の保険）

レジャーサービス施設費用保険・約定履行費用保険につい １．
１．
本保険の補償の対象となる危険について、過去において同種の保険契約等の引受を
１．
過去において同種の保険契約等の引受を
はいはいて他の保険契約または共済契約の有無
過去5年以内に損害賠償請求を受けたこと拒絶されたことがありますか。
拒絶されたことがありますか。
がありますか。
（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込時において、すでに告いいえいいえ知いただいたものを除きます。）
本保険で補償の対象となる危険について、将来
２．
２．
過去3年以内に同種の保険契約等の保険
２．
過去3年以内に同種の保険契約等の保険
はいはい
損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすで金・共済金（10万円以上）を請求または受金を請求または受領したことがありますか。に発生していることを知っていますか。
（過去に領したことはありますか。
東京海上日動と締結した保険契約の申込時においいえいいえいて、すでに告知いただいたものを除きます。）
同一被保証人にかかる他の同種の保険契３．
上記1.または2.のいずれかが「はい」の場合は、損害賠
3.上記2が「はい」の場合は、その具体的な内容をご記入く ３．
約等の有無
償請求およびその原因となる事実についての具体的なださい。
内容をご記入ください。
会社名
回 数

４．
前年度契約の有無「あり」の場合は下記にご記入ください。

合計額
他の保険契約または共済契約の有無

他の保険契約または共済契約の有無
会

社

名：

満期

日：

保険等の種類：支 払 限 度 額：「③医療事故賠償責任保険」

あり
なし

会

社

名：

満期

日：

あり

保険等の種類：なし

保険金額（支払限度額）
：

会

社

名：

満期

日：

なし

保 険 金 額：

いいえ
はい
いいえ
あり
なし
あり
なし

あり

保険等の種類：

はい

会社名

満期日

支払い限度額「同種の保険契約等」とは「身元信用保険」、「金融機関包括補償保険第２章補償条項５節信用補償条項」等の他の保険契約または共済契約をいいます。

④従事者向け傷害保険 ⑥従事者向け傷害+感染症補償保険 ⑦施設・サービス利用者向け傷害保険 ⑧−2サービス利用者傷害見舞金補償
保険ⅡタイプCコース（総合生活保険（傷害補償）） ⑨送迎中自動車傷害保険 にご加入の方で、表面の「他の保険契約等」が あり の場合は以下告知事項の記入をお願いします。にご加入の場合は、別途「医師賠償責任保険告知事項申告書」のご提出も必要となります。

他の保険契約等（※）
被保険者名

具体的な内容をご記入ください。

保険会社・共済会社(※)他の保険契約等とは、ご加入の保険契約の全部または一部に対して、支払責任が同じである他の保険契約または、共済契約をいいます。

保険種類

満 期 日
（補償の満了する日）

保険金額・支払限度額（ご契約金額）（万円）

施設Y