能登北部における活動
平成27年度糖尿病対策成果発表会

珠洲市総合病院内科 小泉順二

糖尿病患者地域保健・医療マネジメント
能登北部糖尿病重症化予防連携部会

輪島糖尿病重症化予防連絡会
能登町

穴水地区連携部会運営委員会
すず糖尿病予防対策検討会

今後の取り組み（昨年度）• 各地域での連携システムの強化• 連携ツールの作成，利用など• 各病院に応じた診療システムの整備• 糖尿病教室や糖尿病教育入院のあり方• 糖尿病合併症検査連携• その他• 地域における糖尿病予防，合併症予防活動• 地域における保健活動など

能登北部糖尿病重症化予防連携部会
平成27年度事業• レベル１（市・町：輪島市・珠洲市・能登町・穴水町）• ブルーライトアップ• 病院フェスタ
• 事例検討会，etc.

• レベル２（広域）• 糖尿病療養指導士研修会（輪島病院，宇出津総合病院，珠洲市総合病院でWebサテライト会場 H27.9.13～H28.1.17）• レベル３（能登北部全体）• 連携部会：計２回• 能登北部糖尿病重症化予防活動報告会および研修会（保健師・栄養士等対象：H28.2.27 ）：参加 ２３名• 輪島，穴水，能登，珠洲からの報告• 講演会「糖尿病腎症を予防するために」 金沢医科大学 北田
宗弘医師

能登北部の糖尿病スタッフ
珠洲市
病院
内科医師

穴水町
行政

常勤 7人

病院

能登町
行政

病院

輪島市
行政

常勤 ６人

常勤

糖尿病専門医 常勤のうち 1人

非常勤（１回/週）

非常勤（２回／月）

非常勤(3回/月)

眼科医師

非常勤（1-2回/週）

常勤 １人

常勤 １人

非常勤(3回/週)

看護師 １人看護師 ３人
管理栄養士 １人
検査 ０人
その他 ０人看護師 ０人
管理栄養士 ０人
検査 ０人
その他 ０人看護師 ３人
管理栄養士 １人
検査 ２人
その他 ０人糖尿病療養指 管理栄養士 ０人
検査 ２人
導士(CDEJ)
その他 ０人

４人

病院

行政

常勤 8人

管理栄養士数24222262

保健師数212061101

14

リハビリ

理学（８）
作業（３）
言語聴覚（２）理学（１０）
作業（５）
言語聴覚（２）

理学（０）
作業（１）
言語聴覚（０）石川CDE研修
H26 49人
会新規受講者
H27 8人
数

理学（３）
作業（１）
言語聴覚（０）H26 3人 H26 24人
H27 0人 H27 2人

理学（４）
作業（１）
言語聴覚（０）

H26 0人 H26 2人
H27 0人 H27 8人

H26 1人 H26 20人
H27 0人 H27 12人

H26 0人
H27 4人能登北部糖尿病重症化予防活動報告会
平成28年2月27日 奥能登行政センター

合計３３名の参加
医師：7名，歯科医：1名，保健師：９名，薬剤師：2名，管理栄養士：3名，臨床検査技師：2名，看護師：6名，介護職員：1名，ソーシャルワーカー：2名

輪島での取り組み① 地域への糖尿病の普及啓発② 糖尿病栄養相談依頼システム③ 院内の糖尿病治療の標準化
糖尿病専門委員会の発足：インスリンスケール，シックデイ，低血糖，運転に対する対応等
外来糖尿病栄養指導の充実④ 保健と医療の他職種連携（ハイリスク者への指導介入）

地域への啓発事業• 世界糖尿病ディ（11/14） ブルーライトアップ
輪島病院のモニュメントにブルーサークル

診療所からの栄養指導依頼の流れ【目的】• 開業医での栄養指導が必要な人の受け入れ体制を構築し適正管理を行う【方法】①診療所より病院連携室に栄養指導依頼書の提出（FAX）（検査データー、薬歴等の情報添付）②栄養室と相談し 実施日を報告 （開業医にFAX送付）③内科受診 ⇒ 栄養指導の実施（保険診療）④栄養指導報告書を主治医に報告【課題】① 栄養指導料として患者負担が発生② 訪問指導は不可で病院に来院して実施③ 患者の病識の問題④ 魅力ある糖尿病教室との連携

外来での栄養指導の実施状況
平成２６年
平成２７年

外来患者
14121086420
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月

１１月

１２月

次年度の重症化予防に向けて①輪島市糖尿病対策連絡会の発足
保健・医療の連携による発症予防から重症化予防までの一貫した対策の企画と実施②検診ハイリスク者への専門医の指導介入③コメディカルの育成（カンファレンスの開催）

穴水での取り組み① 啓発活動長谷部祭りへの参加，健康推進大会
穴水総合病院ブルーライトアップ② ネットワーク構築

事例検討会③ 知識・技術の向上

スキルアップ研修

啓発活動• 長谷部祭り（７/19） • 健康推進大会（9/27）

世界糖尿病デーIN穴水(11/14)

事例検討会

事例検討会後アンケート結果
回収率：81.6％

③ 知識・技術の向上• スキルアップ研修• 事例検討会・ビデオ研修とグループワーク• インスリンの安全な使い方• 糖尿病教室

事業を実施して成果ネットワークの拡大：
事例検討会において、参加事業所の増加
歯科医との関係構築の第１歩
啓発活動の大きい効果：“しめじ”“しめっぴー”で合併症予防を！
能登桜駅や穴水駅のイルミネーション
定期開催の地区部会運営で定着を！

次年度に向けての課題
短期事業
能登北部の地域間交流
療養指導士の育成と活動支援
連携ツールの作成と運用
長期事業
相談窓口・糖尿病外来・患者会の立ち上げ
継続事業
ネットワークの拡大（事例検討会・研修会）
啓発イベント（健康フェア・ライトアップ）

能登での取り組み① 啓発活動病院フェスタにおける糖尿病予防啓発
宇出津総合病院ブルーライトアップ② 糖尿病治療者に関わる多職種連絡会

グループ討議：医療・看護・療養・介護・福祉・保健の分野における課題のまとめ

１．病院フェスタにおける糖尿病予防ＰＲ
平成２７年９月８日（火） 公立宇出津総合病院
午後１時～２時①測定ｺｰﾅｰ：身体測定、脂肪測定、血圧測定、物忘れﾁｪｯｸ②検査ｺｰﾅｰ：血糖検査、骨密度検査③相談ｺｰﾅｰ：健康相談、薬の相談、栄養相談
午後２時～３時３０分④癒しｺｰﾅｰ：津軽三味線⑤運動ｺｰﾅｰ：フラダンス

午後１時～３時３０分⑥展示ｺｰﾅｰ：糖尿病食展示⑦○×ｸｲｽﾞ：ｸｲｽﾞに答えて景品をｹﾞｯﾄ！

参加者 １３０ 名

フラダンス

重症化予防における地域の課題

１．病院に糖尿病専門医が常勤していない。月２回午前中の外来診察があるのみ。
２．病院看護師が患者や家族の背景を考えて、知識レベルに応じた教育をしようとする意識があまりなく、すぐ介護ｻｰﾋﾞｽや福祉ｻｰﾋﾞｽで管理してもらおうとしている。
３．地域には高齢者の１人暮らし、老夫婦世帯が多く、薬の飲み方やｲﾝｼｭﾘﾝ注射のやり方が覚えられない。それを援助する人が近くにいないため、治療が中断されてしまう。
４．栄養や運動について学びたい時、どこへ行って学んだらいいのか分からない。糖尿病予防の学習の場がない。

２．糖尿病治療者に関わる多職種連絡会
参加者：病院看護師・栄養士・薬剤師・訪問看護師・理学療法士、訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ、ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ、町保健師・栄養士・福祉担当者、病院ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ。
参加者 ３０ 名①糖尿病患者 ２事例報告②３グループで話合い③糖尿病治療者にどんな関わりが必要か、どんなｻｰﾋﾞｽが必要か、思いつくことを付箋に書いて、模造紙に貼っていく。
④付箋に書かれた内容を見て、医療・看護・福祉・介護・保健・療養・その他に分類する。
⑤ｸﾞﾙｰﾌﾟで出た内容を発表する。
⑥当院内科医より「日頃の診察で思うこと、多職種のｽﾀｯﾌに期待すること」のｺﾒﾝﾄをもらう。

グループ討議

次年度に向けて
１．多職種連絡会について①多職種連絡会のｸﾞﾙｰﾌﾟﾜｰｸで出された要望や期待から、職種ごとに集まり、「自分たちにできること」を考え、取り組んでいくことを決めていく。
②職種ごとに話合って決まったことを発表し、自分の部署に持ち帰って、取り組みを実行していく。
③実行したことを多職種連絡会で発表し合う。
２．能登町糖尿病予防対策会議の開催①開業医との連携を図り、糖尿病重症化予防の理解、どう取り組むか、診療体制を検討していく。
②糖尿病重症化予防事業の活動内容を検討する。

付録．世界糖尿病デーのＰＲ
１１月１４日から１週間、病院の玄関、外の非常灯をブルーにライトアップし、糖尿病予防を啓蒙しました。

珠洲での取り組み① 啓発活動病院フェスタ：糖尿病フォーラム講演会
ウオーキング珠洲ブルーライトアップ：病院と個人診療所② 医療・介護スタッフの育成
糖尿病Ｑ＆Ａ学習会
多職種糖尿病オープンカンファレンス③ かかりつけ医との連携強化
眼科連絡票の活用

① 地域住民啓発
世界糖尿病デー ブルーライトアップ（11/13～11/23）
糖尿病フォーラム講演会・ウォーキング
（参加者 約100名）
講師・小泉先生、関山保健師、
奥佐理学療法士
健康教室（珠洲市健康増進センター）
特定地域生活介入への働きかけ

世界糖尿病デー ブルーライトアップ（11/13～11/23）
2015.11.14 世界糖尿病デー 珠洲市総合病院

② 医療介護スタッフの育成
糖尿病Q&A学習会（参加者40名）
石川CDE研修会（珠洲サテライト会場）
多職種オープンカンファレンス
事例： 7/27 ・若年2型糖尿病
9/28 ・在宅独居高齢者
12/2
・妊娠糖尿病3/1
・施設高齢者

多職種オープンカンファレンス

病院フェスタ：ウオーキングイベント

③ すず糖尿病予防対策検討会（運営委員会）
会長・小泉Dr 副会長・小西Dr(医師会)
顧問・神徳(福祉課課長)眼科医院・大貫Dr.
歯科医院・高瀬Dr.
健康増進センター、包括支援センターの各保健師、管理栄養士
珠洲市総合病院・看護師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士
事務 珠洲市総合病院地域医療連携室
会議：4/30、7/27、10/28

 かかりつけ医との連携強化
眼科連絡票の活用
約60枚

 課題、次年度に向けた計画
・ひき続き実践の継続と定着
・「すず糖尿病友の会」の患者さんへの周知と入会促進、友の会活動の充実

能登北部糖尿病重症化予防連携部会
今後の取り組み案（私案）各地域での取り組みのさらなる推進
療養指導士の育成と活動支援
各地域間の交流促進
医療者の交流• 他地域のカンファレンスや行事への参加

各地域の連携ツールの共用
患者・家族の交流（友の会）