自立支援型 地域ケア会議

マニュアル 熊本県版

C〇2010
熊本県くまモン

1 マニュアル作成の趣旨・目的
2 自立（律）とは？
3 自立支援型ケアマネジメントとは？
4 自立支援型地域ケア会議とは？
5 自立支援型地域ケア会議の実際
6 参考資料
平成 31 年３月

熊本県・熊本地域リハビリテーション支援協議会

目

次

1

マニュアル作成の趣旨・目的

1

2

自立（律）とは？

2

3

自立支援型ケアマネジメントとは？

44

自立支援型地域ケア会議とは？

7

5

自立支援型地域ケア会議の実際

9

6

参考資料

19

1 マニュアル作成の趣旨・目的
団塊の世代が 75 歳以上になる 2025 年を目前に控え、高齢者が重度な要介護状態になっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよ
う、各地域で「医療」「介護」「介護予防」「住まい」「生活支援」が包括的に確保される地域
包括ケアシステムの構築に向けた取り組みの推進が喫緊の課題です。
そのような中、本県では高齢者の自立（律）
支援の強化を重点的事項として位置づけ、「高齢者本人の自己実現、高齢者が生きがいや役割を持ち、自分らしい生活を送る」
こと
を目的に、
地域ケア会議を活用した自立（律）
支援型ケアマネジメントを全市町村に展
開します。
本県では、
2020 年度末までに全市町村が地域ケア会議を定例化し、
月 1 回以上開催
すること、
また自立
（律）
支援型ケアマネジメントの充実に向けた地域ケア会議を実施することを目標に、
地域ケア会議の充実に向けた取り組みを進めています。
本マニュアルは、県及び各職能団体との連携のもと、
2016（平成 28）
年度から実施している「地域リハビリテーション指導者育成事業」
において、研修やアドバイザー派遣
により各地域の地域ケア個別会議を支援していくなかで、
各アドバイザーが得た知見
をもとに、
自立
（律）
支援型の地域ケア個別会議にとって重要となる考え方やノウハウなどを整理したものです。
これから地域ケア個別会議に参加される方や経験が浅い方に対し、必要な心構え、
必要な準備をはじめ、あるべき姿、
望ましくない行動・発言など
を、会議の場面ごとにピックアップし、その解決方法などを掲載しています。
是非、
地域ケア個別会議に臨む前の予行、会議の実践、
会議終了後のケアプランへの反映や会議運営方法に関する振り返りなどにご活用いただき、各地域で高齢者のQOLの向上などを目指した地域ケア会議の充実に役立てていただきたいと思います。
なお本マニュアルは、
熊本県、熊本県医師会、
熊本県理学療法士協会、
熊本県作業療法士会、
熊本県言語聴覚士会で構成するプロジェクトチームを設置し、関係団体の協力を得て作成されたものであり、関係者の皆様の御協力・御尽力に感謝いたします。

平成 31 年３月
熊本県・熊本地域リハビリテーション支援協議会

1

2 自立（律）とは？

、地域包括ケアシステムの構築および地域ケア会議の推進において高齢者
本県では、地域包括ケアシステムの構築および地域ケア会議の推進において高齢者

自律」の両面からの支援を行っています。
の
「自立」
と
「自律」
の両面からの支援を行っています。

、「他の援助や支配を受けずに自分の力で身を立てること」（広辞苑）とされ自立とは、「他の援助や支配を受けずに自分の力で身を立てること」（広辞苑）とされ

かし、
「自立
（律）
」は、
それぞれの分野でその概念は異なっています。
例え
ています。
しかし、
「自立（律）」は、それぞれの分野でその概念は異なっています。
例えといっても、「自立支援といっても、子どもに対する自立支援」と「高齢者に対する自立支援」
はそば、「子どもに対する自立支援」と「高齢者に対する自立支援」
はそ

援の仕方もそれぞれ異なります。
の概念も支援の仕方もそれぞれ異なります。

護などの施策における
「自立
（律）
」
は、
介護保険法において規定されています。
高齢者介護などの施策における
「自立
（律）
」
は、
介護保険法において規定されています。
（目的）

の法律は、
加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介
第一条 この法律は、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介なり、入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理
護状態となり、
入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力
その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力した日常生活を営むことができるよう、
必要な保健医療サービス及び福に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、
必要な保健医療サービス及び福に係る給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を
祉サービスに係る給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向設け、その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向の増進を図ることを目的とする。
上及び福祉の増進を図ることを目的とする。

）（介護保険）

介護保険は、被保険者の要介護状態又は要支援状態（以下「要介護状態等」
第二条 介護保険は、被保険者の要介護状態又は要支援状態（以下「要介護状態等」

関し、必要な保険給付を行うものとする。
という。
）
に関し、
必要な保険給付を行うものとする。

保険給付は、
２要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するよう行われる
前項の保険給付は、
要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するよう行われる医療との連携に十分配慮して行われなければならない。
とともに、医療との連携に十分配慮して行われなければならない。

項の保険給付は、被保険者の心身の状況、その置かれている環境等に応じ３ 第一項の保険給付は、被保険者の心身の状況、その置かれている環境等に応じ者の選択に基づき、
適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様なて、被保険者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、
多様な

施設から、
総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければ事業者又は施設から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければならない。

の保険給付の内容及び水準は、被保険者が要介護状態となった場合にお４ 第一項の保険給付の内容及び水準は、被保険者が要介護状態となった場合にお能な限り、その居宅において、
その有する能力に応じ自立した日常生活をいても、可能な限り、その居宅において、
その有する能力に応じ自立した日常生活をできるように配慮されなければならない。
営むことができるように配慮されなければならない。

2

（国民の努力及び義務）（国民の努力及び義務）

第四条 国民は、
自ら要介護状態となることを予防するため、加齢に伴って生ずる心加齢に伴っ第四条 国民は、
自ら要介護状態となることを予防するため、身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに、要介護状態となった場要介護状態
身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに、合においても、進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療サービス及び福合においても、進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療サー祉サービスを利用することにより、その有する能力の維持向上に努めるものとする。
祉サービスを利用することにより、その有する能力の維持向上に努めるも２ 国民は、共同連帯の理念に基づき、介護保険事業に要する費用を公平に負担す
２ 国民は、共同連帯の理念に基づき、介護保険事業に要する費用を公るものとする。

るものとする。

利用者さんの自立（律）支援？？？いったい何からはじめるの？
自立支援と言うけれど、
利用者の日常生活全てにおいて「自立」
を目標にしなければいけないのですか？とても難しいと思うのですが・・・。

POINT!
自立支援型ケアマネジメントや地域ケア会議における「自立支援」は、利用者本人の能力に応じて、自立した生活を支援することを言います。
「自立できること（本当はできるのにサービスを利用していること）」「、少し練習すれば自立できること」「、工夫をすれば自立できること」などはありませんか？利用
者の自立への可能性と、自立を阻害している要因を確認し、まずは「できそうなこと」に対して支援してみてはいかがでしょうか。

利用者のＡさんが「お風呂に入りたい。
」と言われたので通所介護で入浴することにしました。
ご本人の希望と自己決定を尊重しケアプランを立てたつもりです。これは自律支援ではないのですか？

POINT!
一見Ａさんの希望と自己決定に基づいた支援に見えます。しかし、A さんは「どこのお風呂」に入りたいと思っているのでしょうか？通所介護のお風呂でしょうか？自宅のお風呂でしょうか？それとも通いなれた温泉施設のお風呂でしょうか？入りたいお風呂によっては支援の方法は大きく変わってきます。自律支援とは、Ａさんの尊厳を保ち自己決定を支援することです。
そのためにはＡさんの本当の「したいこと」を聞いて理解することが必要です。
3

3 自立支援型ケアマネジメントとは？
本県では、自立（律）支援を①要介護者などができる限り自分でできることを自分で行い、要介護状態などの軽減・悪化防止を目指す支援の柱と②要介護者などの自己決定を支え、個人の尊厳を保つ支援の２つの柱があると考えています。
要介護者などを支援していく上で、「自立」と「自律」の視点をともに持ってケアマネジメントを実践することが必要です。
本人の自立した生活をマネジメントするためには、本人の「したいこと」という、自己決定を尊重した「生活目標」を引き出しましょう。生活目標を考える際、「できないことを補う」
では無く、また支援者が決めるものでもありません。
本人が幸せになれる活動
は本人にしかわからないものです。
「～をしたい」から「～ができた」「、次は～をしたい」と主体性を持った目標を設定し、達成していくプロセスは本人にとって充実した生活と言えると思います。

「したいこと」とは①よくしていることの中で一番大事なもの②充実感や幸福感に包まれる③人や場所、時間と繋がっている④生活習慣になっている⑤自分らしいと感じられる⑥健康になる⑦社会や家族などに貢献・役割を果たす
岡山県津山市役所 安本勝博氏 講演録より

自立支援型ケアマネジメントを実践するにあたり、自立を阻害する要因をアセスメントしていきます。
本人のできる能力もアセスメントし、どこに支援を行えば自立できるのか、
今後自立を目指していけるのかをアセスメントする必要があります。
自立を阻害する要因も「手足の機能の問題」など身体面の問題、「手順や記憶の問題」など認知面の問題、「住居や家族構成」など環境面の問題をより細かく見ていかなければなりません。
また、住んでいる地域の状況も考慮していかなければなりません。
本人の「したいこと」という生活目標を明確にし、自立を阻害する要因をアセスメン
トした上で自助、互助、共助、公助の順でサービスを選択していきます。
具体的には「入浴できない」
からすぐに入浴サービスを提供するわけではなく、
「入浴
できない」
という個別問題の理由・原因・きっかけなどを明確にしてサービス提供につ4なげていきます。
例えば、
なげていきます。
その原因が「廃用による下肢筋力低下」
例えば、
その原因が
「廃用による下肢筋力低下」
であれば、
デイサービス であればというサービス提供の内容が週2というサービス提供の内容が週2回という頻度は同じとしても、回という頻度は同じとしても、下肢筋力強化と入浴動 下肢筋力

作練習を継続的に行えば、作練習を継続的に行えば、自分で入浴可能になるかも知れません。
自分で入浴可能になるかも知れません。
あわせて栄養管理やあわせ

口腔面の指導を行えば、より効果は向上する可能性もあると考えられます。
口腔面の指導を行えば、より効果は向上する可能性もあると考えられます

自立支援型ケアマネジメントの目的は、自立支援型ケアマネジメントの目的は、「適切なサービスを提供する」「適切なサービスを提供することであり、「サービスを終了する」「サービスを終了する」
ことではありません。介護保険の基本理念である
ことではありません。介護保険の基本理念であ「尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう」し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう」とあるように、本人の尊厳を尊重しながら意向を確認したうえで、本人の尊厳を尊重しながら意向を確認したうえで、できない理由を明確にし自立支援
できない理由を明確を追求するサービスを提供していくことが必要となります。
を追求するサービスを提供していくことが必要となります。

お世話型ケアマネジメントにならないように気を付けましょう。
問 題：「Ｂさんが、掃除が難しくなってきた。
」
解決策：「訪問介護を検討しましょう。
」

POINT!
まず、Ｂさんが、何故掃除が難しくなってきたか要因をアセスメントしましょう。
身体面（筋力・痛みなど）・認知面（やり方がわからないなど）
・環境面（道具の問題など）のどこに要因があるのかをアセスメントをした上でＢさんの尊厳を保ち、自立を支援するサービスを提供しましょう。

目標設定が、家族や支援者の目標になっていませんか？
（その目標は本人が「したいこと」？）
支援者が考える本人の生活目標
例①「排泄動作が自立し 1 人で留守番できる。
」
例②「毎日 3 食規則正しく食事を摂る。
」→ 家族？？
→ 支援者？？

POINT!
自立支援の第一歩は、本人が「したいこと」と提供しているサービスがつながっていることです。
支援者は「セルフケア」
を目標にしたがる傾向にあります。
しかし、
それ
が本人の
「したいこと」ではない可能性があるので注意が必要です。
5

自立（律）支援型ケアマネジメントを実践するために必要な
具体的な行動の例【アセスメント】○要介護者等のこれまでの生き方や求めている生活、大切にしたいものを理解しているか○現在の状況の原因や背景まで細かく分析したうえで、
要介護者等の有する能力を活かす方法を考えているか○要介護者等や家族のあきらめ、知らないことや不安により「していない」ことに対して、「できること」の気づきと 動機づけとなる働きかけを行っているか○家族や医療機関、サービス事業所等の支援者等からの情報や意見を収集・活用しながら、予後予測の見立てを行うことができているか【目標の設定・プランニング】○具体的に何を行うかが明確で、要介護者等が成功体験を積み重ねることができるような目標を設定しているか○要介護者等自らが大事なことを自分で決めるために必要な情報提供・説明が要介護者等・家族に対してできているか〇生活課題（活動や参加）に焦点を当てているかどうか〇ケアプランの目標と事業所の目標は一致しているか【関係者との連携】○医師や看護師、理学療法士等の専門職やサービス事業所、地域住民等と、顔の見える関係をつくっているか○主治医や入院先の病院、サービス事業所などと情報共有が適切になされているか○要介護者等や家族、介護職・医療職等の専門職の間で要介護者等の自立（律）支援に向けた意思決定と共有ができているか【サービス】

〇自助、
互助、
共助、
公助の順でサービスが選択されているか〇期間限定のサービスなのか、
永続的なサービスなのか〇具体的な支援内容になっているか〇改善に向けてサービス内容・量は適切か〇自己への取り組みへと移行可能か【モニタリング】○要介護者等の状態やニーズの変化、サービス導入後の結果を評価し、関係者との情報共有や必要なプランの見直しができているか
熊本県作成（平成 25 年度介護支援専門員向上検討会メンバーのヒアリングに基づき作成）

6

4 自立支援型地域ケア会議とは？
自立支援型地域ケア会議は、
高齢者個人に対する支援の充実と、それを支える社会基盤の整備を同時に推進し、地域包括ケアシステムを構築させるための一手法です。
具体的には、
以下のような事柄が挙げられます。
①医療・介護などの多職種が協働し高齢者の個別課題の解決を図るとともに、介護支援専門員の自立支援に資するケアマネジメントの支援を行います。
②個別ケースの課題分析を蓄積することで、地域に共通した課題を明確化します。
③明確化された地域課題の解決に向け、必要な資源開発や地域づくり、介護保険事
業計画への反映などの政策形成につなげます。
自立支援型地域ケア会議での主な対象者は、地域の実情に合わせて選定します。
地域ケア会議は、サービス担当者会議とは異なります。
サービス担当者会議

地域ケア会議
市町村又は地域包括支援センター

介護支援専門員が主催し、サービが主催し、多職種などの参加のもス提供事業者などを交えて利用者と、ケアプランの検討や地域課題のケアプランを検討する。

の抽出、政策プランの検討を行う。

会議の参加を通して、介護支援専門員の自立支援に資するケアマネジメント実践能力が向上し、サービス担当者会議がより充実することが期待されています。
地域ケア会議には５つの機能があり、
下記１～３のように、多職種協働により個別事
例の自立支援に資するケアマネジメント支援を行う場合を「地域ケア個別会議」、
４～
５のように、
地域課題の検討を行う場合を「地域ケア推進会議」と称するなど、会議の機能に応じて開催されます。

7

１ 個別課題の解決

多職種が協働して個別ケースの支援内容を検討することによって、高齢者の課題解決を支援するとともに、介護支援専門員の自立支援に資するケアマネ
ジメントの実践力を高める機能

２ 地域包括支援ネットワークの構築

高齢者の実態把握や課題解決を図るため、地域の関係機関などの相互の連携を高め地域包括支援ネットワークを構築する機能

３ 地域課題の発見

個別ケースの課題分析などを積み重ねることにより、地域に共通した課題を浮き彫りにする機能

４ 地域づくり資源開発

インフォーマルサービスや地域の見守りネットワークなど、地域で必要な資源を開発する機能

５ 政策の形成

地域に必要な取り組みを明らかにし、政策を立案・提言していく機能「地域ケア会議」の５つの機能機

個別ケースの検討

能

個別課題
解決機能

ネットワーク構築機能

地域課題の検討
地域づくり・
資源開発
機能

地域課題
発見機能

実務者レベル

政策形成
機能代表者レベル

具体的内容■地域包括支援ネットワークの構築■自立支援に資するケアマネジメ
ントの普及と関係者の共通認識■住民との情報共有■課題の優先度の判断■連携・協働の準備と調整■自立支援に資するケアマネジメントの支援■支援困難事例等に関する相談・助言※自立支援に資するケアマネジメントとサービス提供の最適な手法を蓄積※参加者の資質向上と関係職種の連携促進→サービス担当者会議の充実

規模・範囲・構造個別事例ごとに開催■潜在ニーズの顕在化
・サービス資源に関する課題
・ケア提供者の質に関する課題
・利用者、住民等の課題 等■顕在ニーズ相互の関連
づけ

地域包括
ケアシステムの
実現による

地域住民の
安心・安全と
ＱＯＬ向上■需要に見合ったサービスの基盤整備■事業化、施策化■介 護 保 険 事 業 計 画
等への位置づけ■国・都道府県への提案■有効な課題解決方法の確立と普遍化■関係機関の役割分担■社会資源の調整■新たな資源開発の検討、地域づくり

自助・互助・共助・公助を組み合わ
せた地域のケア体制を整備

検討結果が個別支援にフィードバックされる

日常生活圏域ごとに開催
個別事例の課題解決を蓄積することにより、地域課題が明らかになり、普遍化に役立つ

市町村・地域全体で開催

市町村レベルの検討が円滑に進むよう、圏域内の課題を整理する

地域の関係者の連携を強化するとともに、住民ニーズとケア資源の現状を共有し、市町村レベルの対策を協議する※地域ケア会議の参加者や規模は、検討内容によって異なる。

8「地域ケア会議運営マニュアル」より引用

5 自立支援型地域ケア会議の実際
１．
自立支援型地域ケア会議の実際
本県での自立支援型地域ケア会議では、
その人らしい主体的な生活を支援する「目標
志向型支援」と、
リスク管理を行いながら在宅生活の継続を支援する「課題解決型支援」
を一体的に行い、個別課題の解決を図ります。
一般的な自立支援型地域ケア会議の流れを次項にて図に示します。
①準備

②会議を
はじめよう

①準

備

③会議進行

④合意形成

⑤モニタ
リング

⑥地域課題
の確認

⑦会議終了

1）
司会者
・日時・場所・会議レイアウトなどの決定事項（ルール）を決めます。
・それぞれの役割と司会者の決定、傍聴者も併せて広報し、人員を集めます。
・会議の内容やテーマ、事例数を決めます。
・（事前準備）
事例提供者と司会者の方向性をすり合わせておきます。
2）
事例提供者
・事例を選定します。
（最初のうちは、
例えば要支援１、
２ 要介護１の事例から取り組みます。
）
・ケアプランや課題整理総括表（ 6 参考資料）などの資料を作成します。

②会議をはじめよう1）
司会者

・会議の事例テーマの趣旨確認をします。
・会議では課題抽出を行い、目標達成のための助言を引き出します。
2）
事例提供者
・事例提供
（テーマに絞った箇所だけを紹介）を行います。
・助言者などからの質問に明確に答えます。
予想で回答してはいけません。
3）
サービス提供事業者
・ケアプランとの整合性や支援内容・方針の判断根拠となるアセスメントをもとに
目標、課題、リスク管理、助言者に聞きたいことなどポイントを絞って簡潔に説明
します。
4）
助言者
・わかりやすく要点を絞った質問、助言をします。
９

・自身の得意分野の助言を“探す”のではなく、専門的見地から事例の「目標」達成の意分野の助言を“探す”のではなく、専門的見地から事例の「目標」
達成のために必要な助言をします。
要な助言をします。

③会議進行
1）
参加者全員

・会議の目的や事例の生活課題を明確にします。
的や事例の生活課題を明確にします。

・事例の生活課題に対する具体的な支援・対策を明確にします。
活課題に対する具体的な支援・対策を明確にします。
2）
司会者

・良好な雰囲気で会議が行われるよう配慮します。
囲気で会議が行われるよう配慮します。

・事例提供者から提供された情報から、目的や生活課題を明確にすることを意識し者から提供された情報から、目的や生活課題を明確にすることを意識し
ます。

④合意形成

1）
司会者および参加者全員
び参加者全員・目的や生活課題、対応策について合意形成を行います。
活課題、対応策について合意形成を行います。

⑤モニタリングについて1）
司会者

・今回の会議の決定事項（合意形成された事項）についてのモニタリング（再評価）
時
議の決定事項（合意形成された事項）についてのモニタリング（再評価）
時期と具体的内容を決めます。
的内容を決めます。

⑥地域課題の確認
1）
司会者

・今回の会議で抽出された地域課題などを再度確認します。
議で抽出された地域課題などを再度確認します。
2）
市町村・政策形成につなげるために抽出した地域課題を整理します。
につなげるために抽出した地域課題を整理します。

⑦会議終了後

1）
市町村、または地域包括支援センター
は地域包括支援センター

・会議録作成、会議後の状況把握、
地域課題の整理を行います。
成、
会議後の状況把握、
地域課題の整理を行います。

・各市町村で決まった方法に従ってモニタリングを行います。
で決まった方法に従ってモニタリングを行います。
2）
事例提供者

・会議で得られた具体的な助言などをもとに、ケアプランの修正やサービスの改善られた具体的な助言などをもとに、ケアプランの修正やサービスの改善ます。

につなげます。

・サービス提供事業者とともに、個別援助計画や支援内容を調整します。
提供事業者とともに、個別援助計画や支援内容を調整します。

・各市町村で決まった方法に従ってモニタリングを行います。
で決まった方法に従ってモニタリングを行います。

10

２．
参加者の役割２．
参加者の役割会議では司会者、
事例提供者、助言者などの役割があります。
それぞれの知識や技術 それぞれ
会議では司会者、
事例提供者、助言者などの役割があります。

を活かし、共通の目標に向けた支援の方法を考えることを念頭に置いて、発言を行うこを活かし、共通の目標に向けた支援の方法を考えることを念頭に置いてとが求められます。

とが求められます。

参加者の心構え
誰でもわかる表現をしましょう
・専門用語を控え、誰でもわかる表現をしましょう【例】・専門用語を控え、・発言者の意見を聞き、相手の発言を遮らないようにしましょう
・発言者の意見を聞き、相手の発言を遮らないようにしましょう
・発言者の意見に対して批難や批判はしないようにしましょう
・発言者の意見に対して批難や批判はしないようにしましょう
・想像や推測で話を進めないようにしましょう
・想像や推測で話を進めないようにしましょう
・共通の目標とその達成を可能にする方法を導き出しましょう
・共通の目標とその達成を可能にする方法を導き出しましょう

司 会

司会者の役割市町村・地域包括支援センター
市町村・地域包括支援センター〇司会者としてアセスメントに基づき、必要なアドバイスを引き出します。
〇司会者としてアセスメントに基づき、必要なアドバイスを引き出し事例提供者の説明後に事例の生活課題について共通認識を持ちます。
事例提供者の説明後に事例の生活課題について共通認識を持ちます

・事例提供者が会議資料を基に事例の概要や現在の支援方針・内容を説明した・事例提供者が会議資料を基に事例の概要や現在の支援方針・内後、事例提供者の説明が不足している点などについて確認を行います。
後、事例提供者の説明が不足している点などについて確認を行い

・単に自身が不明瞭な点を質問するのではなく、参加者全員が、検討している事
・単に自身が不明瞭な点を質問するのではなく、参加者全員が、検例の生活課題について共通認識を持つことができるよう要約します。
例の生活課題について共通認識を持つことができるよう要約し助言者の助言後に、今後の支援方針について共通認識を持ちます。
助言者の助言後に、今後の支援方針について共通認識を持ちます。

・助言者が助言を行った後は、今後の方針について確認を行います。
・助言者が助言を行った後は、今後の方針について確認を行います11事例提供者の役割
プラン作成者（地域包括支援センター・居宅介護支援事業所 など）〇事例の概要、ケアプラン、
アセスメントの状況などについて説明を行います。
〇会議での助言を踏まえて自立支援に向けたケアプランの検討を行います。
介護サービス提供事業者〇事業所で実施したアセスメント結果及びケアプランに基づいて検討した支援内
容・方針について説明します。
〇会議で受けた助言の内容を踏まえ、プラン作成者とともに支援内容を調整し、日々のサービス提供に活かします。
【事例検討に必要な情報】
基本情報

アセスメント情報

ケアプラン

提供されているサービス情報これらの事例の検討に必要な情報を、協力して会議の場に提供するとともに、会議で得た助言を踏まえ、ケアプランを検証することになります。

POINT!
プラン作成者と介護サービス提供事業者は、事例提供にあたりチームとして参加することが望ましい。
助言者の役割〇助言者として対象者のニーズや生活行為の課題などを踏まえ、自立に資する具体
的な助言（実践可能な助言）を行います。

医 師

歯科医師

薬剤師

病状や傷害を把握し、医学的な観点から助言を行う

歯科疾患、口腔機能、口腔衛生の観点から助言を行う

事例に処方されている薬に関する情報提供（重
複投薬、副作用など）や服薬管理の観点から助
言を行う

言語聴覚士

作業療法士

医療ソーシャルワーカー

主にコミュニケーション・
聴覚・嚥下に障害を抱える事例に対し、各能力の回復や維持、悪化の予防の観点から助言を行う

応用的動作能力（食事、排泄など）、社会的適応能力（地域活動への参加・就労など）の回復・維持、悪化の予防の観点から助言を行う

特に入院患者の事例において、院内での様子やアセスメント情報の提供など、病院と地域を結
ぶ助言を行う12

歯科衛生士

理学療法士

管理栄養士

口腔衛生や咀嚼などの食べ方を支援する観点から助言を行う

主に基本動作能力（立ち上がり、歩行など）の回復・改善や維持、悪化の予防の観点から助言を行う

日常生活を営む上で基本となる食事について、
適切な栄養摂取といった観点から助言を行う

看護師・保健師

生活コーディネーター

その他

病状や傷害を理解し、血圧や血糖などのモニタ
リング、内服管理、持病なども踏まえた観点か
ら助言を行う地 域 特 性、資 源 を 理 解し、高齢者の生活支援、介護予防の基盤整備を推進していく観点から助言を行う

事例により、地域の民生委員や自治会担当者など、
必要に応じた参加者を募る

それぞれの職種の専門的見地から、専門職としての知識や技術を活かし、共通の目標に向けた支援の方法を考えることを念頭に置いて、助言を行うことが求められます。

市町村の役割
市町村〇事例の生活課題から地域課題を抽出し政策形成につなげる場として活用します。
「参加者の専門的な視点に基づく助言を通じて、検討する事例の自立に資するケ
アマネジメントを行い、自立支援・介護予防につなげること」が様々な地域課題の抽出につながることを意識します。
事例の自立を検討する過程で、市町村に必要な、ヒト、モノ、コトの社会資源を明確にし、政策と結びつけます。

POINT!
会 議 を 通 じ て、地 域 課 題 を 抽 出 し、政 策 形 成 に つ な げ る よ う 心 が け ま
しょう。

13

3．
陥りやすい事柄

サービス提供事業者（事業所など）助 言 者▼▼●アセスメントの内容が不足している●何がテーマかわからない●現在行っているサービス内容の報告のみ●ケアプランの目標に沿っていない

▼

事例提供者

●時間を予定よりオーバーした●うまく助言が引き出せない●無意識に専門用語を使ってしまう●抽象的な方針を述べる

▼

司 会 者

①司会者
（市町村や地域包括支援センター）
ポイント
POINT!
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1 事例あたりの検討時間を意識しましょう□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□□□□
□□□□
□□□□

助言者からの意見が次々に出て時間が大幅にオーバーしてしまった…

具体的には…
司会者が助言者に遠慮して次々に順番で当ててしまい、議論の収束ができなかったことが考えられます。事例紹介、読み込み、質問、助言、総括（まとめ）などのタイムスケジュールを組み、意識しながら会議を進行しましょう。
ポイント
POINT!

第３回地域ケア会議
タイムスケジュール
【事例１】
事例紹介
（５分） 〇〇さん
質問
（５分）
助言・議論
（15 分）
まとめ（５分）

具体的な助言を助言者から引き出しましょう
課題抽出の深堀りができず、自立に役立つ
助言を収集することができなかった。

具体的には…
まずは司会者本人が事例の中核となる課題をしっかりと抽出し、目標を達成するためにどんな情報が必要かを考えましょう。
また、助言を受けた際には事例に照らし合わせて考え、
実践可能かどうかを考えましょう。
14

ポイント
POINT!

対応策の優先順位を決めましょう
みなさん助言ありがとうございました。
それでは、
事例提供者の〇〇さん、持ち帰って実践してみてください。

具体的には…
事例提供者が明日からすぐに実践できる（すべき）
助
言はありましたか？様々な助言を集約し、事例提供者の意見も踏まえつつ、優先順位を決めていきま
しょう。また、誰が、いつ、どこで、何を、なぜ、どのよ
うに（5W1H）
を意識して共通認識を図りましょう。

5W1H
誰が
いつ
どこで

何を
なぜ
どのように

②事例提供者
ポイント
POINT!

自立を阻害する要因のアセスメントが不足している（～～の件に関して）
見ていませんでした…
多分～だと思いますなど、
その人の生活状況とそれに至った原因を評価できていないことが想定されます。

具体的には…
その人の目標が達成できていない原因を探りましょう。
生活行為ができていない現状に対しての支援をすることが目標ではなく、目標を阻害している要因に対しての方針と具体的方法を提供していくためにも、
状況確認で
はなく、
状況の原因を探るようにしましょう。
また、
アセスメントが不足していると専門職からの質問も多くなってしまい、
会議の検討時間に影響が出てしまいます。
ポイント
POINT!

自立支援における目標と課題が明確になっていない
資料はたくさん作成したが、参加者から質問
責めにあった。自立支援を促す目標も定まっておらず、会議自体がまとまりのないものとなった。

具体的には…
前項にも述べてあるように、
まず利用者の“したいこと”を軸に自己決定を尊重した目標を立てましょう。
評価項目は様々ありますが、目標を達成するために、現在の身体面、認知面、環境面などどこに視点を置くのか、
焦点を合わせましょう。
15

ポイント
POINT!

事例提供者は正確な情報を伝えましょう（助言者からの質問：「この方は 1 日何回食事を食べていますか？」）
事例提供者：（本人には回数までは聞いていない
け ど、「し っ か り 食 べ て る」っ て 言 っ て た よ う
な・・・）
たぶん、
3 食だと思います。

具体的には…
推測での情報提供は誤った助言につながり、課題解決に至りにくくなる
場合があります。実際に見て、聞いて確認した情報を伝えましょう。必要な情報を把握していないことがわかったことも収穫として、次に活かしましょう。

③サービス提供事業者（事業所など）ポイント
POINT!

ケアプランに関連づけながら方針、支援内容を説明しましょう
当事業所では、
午前は歩行練習、
午後は作業活動を行っていただいています。
また、皆さんとカラオケをする日もあります。
入浴は拒否されることもあります。

具体的には…
生活行為の課題の解決や維持・向上を実現するために事業所の目標とプログラムが十分具体化できていますか？ケアプランとの整合性や支援内容・方針の判断根拠となるアセスメントの内容に触れながら、
目標、
課題、
リスク
管理、
助言者に聞きたいことなどポイントを絞って簡潔に説明しましょう。
ポイント
POINT!

地域ケア会議の助言を整理しましょう
助言はたくさんもらったけど、どれから実施しよう…
ケアマネさん達と方向性は一致しているかな…

具体的には…
地域ケア会議開催後、関係者（地域包括支援センター、ケアプラン作成担
当者など）と優先課題を確認し、サービス提供につなげましょう
16

④助言者
（専門職）
ポイント
POINT!

具体的かつ実践可能な助言を提供しましょう
食事摂取量が減り、体重減少が目立つようです。筋肉量も減っているでしょうからた
んぱく質を多く含んだ食物をできるだけ多く食べるよう促してください。

具体的には…
専門的見地から、心身機能の低下や今後の見通しを見極めるだけではなく、具体的かつサービス事
業所の担当者ができるように支援方針ではなく、具体的な支援方法を示しましょう。
ポイント
POINT!

★おす
す

め献立
【朝食
□□□編】
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□
編
□□□ 】
□□□ □□□□□□□ □□□助言はポイントを絞って、短時間で説明しましょう□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A さんの入浴ですが…、
更衣は…、
整容は…、
排 泄 は …、洗 濯 は …、買 い 物 は … 等 々 と、延々と長時間コメントし、何が課題なのか、優先順位はどれなのか、
分からなかった。

具体的には…
助言者の興味・関心のある事や気になる事、全てに対して質問や助言をしてしまう場合があります。
限られた時間の中で、優先すべき生活行為の課題が明確になるためにも、質問や助言はポイントを絞って説明する必要があります。
ポイント
POINT!

優先度を踏まえた議論をしましょう
趣味のひとつである畑仕事に関して、
畑はど
こにありどういった手段で移動されますか？
また、どういった作業が必要ですか？そして麻痺側の手や足はどのくらい動きますか？

具体的には…
専門的見地から、特定の関心事を深く掘り下げてしまう場合があります。
限られた時間の中で生活行為の課題に焦点を当てた議論を進めるためにも、自らの専門性として最も影響が大きいと考えられる課題を優先して質問や助言をしましょう。
17

ポイント
POINT!

全ての参加者がわかる表現で話しましょう
この方の麻痺の状態は、ブルンストローム
ステージ右上肢４で左上肢には、失調症状として測定異常があり、日常生活に支障をきたしています。

具体的には…
この助言内容では、すべての参加者が理解できない可能性があります。
分
野が限定されるような専門用語は避けて、理解できる表現で話しましょう。

18

6 参考資料฼⏝⪅ᇶᮏ᝟ሗ
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86

21

22

支障なし

支障なし

支障なし

支障なし

支障なし

支障なし

社会との関わり褥瘡・皮膚の問題

行動・心理症状(BPSD)

介護力（家族関係含む)

居住環境

昼夜逆転

支障あり

支障あり

支障あり

支障あり

支障あり

支障あり

支障あり

支障あり

一部介助

一部介助

一部介助

一部介助

一部介助

一部介助

一部介助

一部介助

一部介助

支障あり

一部介助

支障あり

一部介助

一部介助

支障あり

一部介助

一部介助

全介助

全介助

全介助

全介助

全介助

全介助

全介助

全介助

全介助

全介助

全介助

全介助

全介助

全介助

維持
維持
維持

改善
改善

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

維持

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

改善

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

悪化

※２ の状況・支障の内容等※1 本書式は総括表でありアセスメントツールではないため、必ず別に詳細な情報収集・分析を行うこと。なお「状況の事実」の各項目は課
題分析標準項目に準拠しているが、必要に応じて追加して差し支えない。
※2 介護支援専門員が収集した客観的事実を記載する。選択肢に○印を記入。
※3 現在の状況が「自立」あるいは「支障なし」以外である場合に、そのような状況をもたらしている要因を、様式上部の「要因」欄から選択し、該当する番号（丸数字）を記入する（複数の番号を記入可）。
※4 １年後における状況の改善/維持/悪化の可能性について、介護支援専門員の判断として選択肢に○印を記入する。

支障なし

見守り

認知

自立

買物

見守り

支障なし

自立

金銭管理

見守り

見守り

見守り

見守り

見守り

見守り

コミュニケーション能力

自立

自立

掃除

整理・物品の管理

自立

更衣

自立

自立

洗濯

自立

入浴

支障なし

見守り

自立

口腔衛生

見守り

排泄動作

口腔ケア

支障なし

自立

見守り

自立

排尿・排便

調理

見守り

自立

食事摂取

見守り

支障なし

自立

屋外移動

見守り

食事内容

自立

室内移動

⑥

要因 ※３ 改善/維持の可能性 ※４

⑤

④

現在 ※２

③

※４ の判断根拠

見 通 し ※５

利用者及び家族の生活に対する意向

作成日/

生活全般の解決すべき課題※６（ニーズ） 【案】/

一般社団法人熊本県介護支援専門員協会作成※5 「要因」および「改善/維持の可能性」を踏まえ、要因を解決するための援助内容と、それが提供されることによって見込まれる事後の状況（目標）を記載する。（介護認定の場合は、短期目標の設定期間を見据える）※6 本計画期間における優先順位を数字で記入。ただし、解決が必要だが本計画期間に取り上げることが困難な課題（合意できなかったニーズ）には「－」印を記入。
○自立した日常生活の阻害要因は、客観的事実に限り、解決にむけて何らかの対策が考えられるものとする。

課題整理総括表（熊本バージョン）

②

殿

①

服薬

口腔

排泄

食事

移動

状況の事実 ※１

(心身の状態、環境等)

自立した日常生活の
阻害要因

利用者名

23

MEMO

24

自立支援型 地域ケア会議マニュアル 熊本県版
平成 31 年３月発行■企

画

熊本県認知症対策・地域ケア推進課■編集プロジェクトメンバー
山本恵仙

熊本県言語聴覚士会

牛島敏之

熊本県言語聴覚士会

内野裕介

熊本県言語聴覚士会

内田正剛

熊本県作業療法士会

木村伊津子

熊本県作業療法士会

五十嵐稔浩

熊本県作業療法士会

坂崎浩一

熊本県理学療法士協会

野原慎二

熊本県理学療法士協会

北尾昌平

熊本県理学療法士協会林寿恵

熊本県理学療法士協会■発行

熊本県・熊本地域リハビリテーション支援協議会■印

刷

白木メディア株式会社