居宅サービス・介護予防サービス契約書（共通契約書）
様（以下「利用者」と略します。）と医療法人社団ひらはら内科クリニック（以下「事業者」と略します。）は、事業者が提供するサービスの利用等について、以下のとおり契約を締結します。
（契約の目的）第１条 事業者は、介護保険法その他関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、次のサービスを提供します。
③ 訪問看護・介護予防訪問看護（「契約書別紙（兼重要事項説明書）③」）（契約期間）
第２条 この契約の期間は、以下のとおりとします。
平成年

月日 ～ 平成年

月日

ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護（又は要支援）状態区分の変更の認定を受け、認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護（又は要支援）認定有効期間満了日までとします。
２ 上記契約期間満了日までに利用者から契約更新しない旨の申し出がない場合、本契約は自動的に更新されるものとします。
（個別サービス計画の作成及び変更）
第３条 事業者は、利用者の日常生活全般の状況、心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の内容に沿って、サービスの目標及び目標を達成するための具体的サービス内容等を記載した個別サービス計画を作成します。個別サービス計画の作成に当たっては、事業者はその内容を利用者に説明して同意を得、交付します。
２ 事業者は、計画実施状況の把握を適切に行い、一定期間ごとに、目標達成の状況等を記載した記録を作成し、利用者に説明の上、交付します。
（提供するサービスの内容及びその変更）
第４条 事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数、利用料は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。
２ 利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更が居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。
３ 事業者は、利用者が居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の変更を希望する場合は、速やかに介護支援専門員に連絡するなど必要な援助を行います。
４ 事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、1/5

そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。
（利用料等の支払い）
第５条 利用者は、事業者からサービスの提供を受けたときは、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」の記載に従い、事業者に対し、利用者負担金を支払います。
２ 利用料の請求や支払方法は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。
３ 利用者が、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」に記載の期日までにサービス利用の中止を申し入れなかった場合、利用者は事業者へキャンセル料を支払うものとします。
ただし、体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
（利用料の変更）
第６条 事業者は、介護保険法その他関係法令の改正により、利用料の利用者負担金に変更が生じた場合は、利用者に対し速やかに変更の時期及び変更後の金額を説明の上、変更後の利用者負担金を請求することができるものとします。ただし、利用者は、この変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
（利用料の滞納）第７条 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２ヶ月分以上滞納した場合は、事業者は、利用者に対し、１ヶ月以上の猶予期間を設けた上で支払い期限を定め、当該期限までに滞納額の全額の支払いがないときはこの契約を解約する旨の催告をすることができます。
２ 事業者は、前項の催告をした場合には、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び利用者が住所を有する市町村等と連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
３ 事業者は、前項の措置を講じた上で、利用者が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、文書をもって本契約を解約することができます。

（利用者の解約権）
第８条 利用者は、７日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対しいつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。
２ ただし、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず、利用者は、予告期間を設けることなく直ちにこの契約を解約できます。
一 事業者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合
二 事業者が、第１２条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うな
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ど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合（事業者の解約権）
第９条 事業者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、文書により２週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
一 利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが著しく困難となった場合
二 利用者が事業者の通常の事業（又は送迎）の実施地域外に転居し、事業者においてサービスの提供の継続が困難であると見込まれる場合
２ 事業者は、前項によりこの契約を解約する場合には、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び必要に応じて利用者が住所を有する市町村等に連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
（契約の終了）
第１０条 次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約は終了します。
一 第２条第２項に基づき、利用者から契約更新しない旨の申し出があり、契約期間が満了した場合
二 第８条第１項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
三 第６条もしくは第８条第２項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされた場
合四 第７条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされた場合
五 第９条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
六 利用者が介護保険施設へ入所した場合
七 利用者が（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護又は（介護予防）認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合
八 利用者の要介護状態区分が自立となった場合
九 利用者が死亡した場合（損害賠償）
第１１条 事業者は、サービスの提供にあたり、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又は利用者の家族に対して損害を賠償します。ただし、当該損害について事業者の責任を問えない場合はこの限りではありません。
２ 前項の義務履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入します。
３ 利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合、賠償額を減額することができます。
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（守秘義務）
第１２条 事業者及び事業者の従業者は、サービスの提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。
２ 事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、利用者の居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）立案のためのサービス担当者会議並びに介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び居宅サービス事業者（又は介護予防サービス事業者）との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
３ 第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待防止法に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
（苦情処理）
第１３条 利用者又は利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、提供したサービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処し、サービスの向上及び改善に努めます。
３ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（サービス内容等の記録の作成及び保存）第１４条 事業者は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結の日から２年間保存します。
２ 利用者及び利用者の後見人（必要に応じ利用者の家族を含む）は、事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。
３ 事業者は、契約の終了にあたって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た上で、利用者の指定する他の居宅介護支援事業者等へ、第１項の記録の写しを交付することができるものとします。
（契約外条項）
第１５条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。
〔契約書署名欄〕
以上のとおり、居宅介護サービス（又は介護予防サービス）に関する契約を締結します。
上記契約を証明するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、それぞれ１部ずつ保有します。

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平成年月日（利用者）私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。
利 用 者

住 所
氏 名印

（代理人）私は、本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。
署名代行者（又は法定代理人）
住 所
本人との続柄氏 名印（事業者）私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。
事 業 者

所在地 新潟県上越市名立区名立大町 196 番地
事業者（法人）名 医療法人社団ひらはら内科クリニック
代表者職・氏名理事長 平原 克己（立会人）私は（ ※利用者との続柄 ）として、この契約に立ち会いました。
住 所
氏 名印

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