厚生労働科学研究費補助金（健康安全・危機管理対策総合研究事業）
分担研究報告書

地域包括ケア時代の医療・介護～元気高齢者育成支援のためのソーシャルキャピタル～研究分担者

櫃本真聿（愛媛大学医学部附属病院総合診療サポートセンター）

要 旨
超高齢社会においては，高齢者を社会的弱者としてケアする行政や医療・福祉を見直し，地域で自分らしい生活を送りさらに社会に貢献するいわゆる“元気高齢者”を，今後の重要な社会資源として育成支援していく体制へ切り替えていく必要性がある。そのための「地域包括ケア」であり，生活を重視した地域資源総動員の地域づくりが急務である。
医療・介護においては，技術の進歩や環境改善の推進の一方で，疾患や障害によって人生や生活が途切れないように，医療・介護の目的を生活継続の観点に転換することが肝要であり，できるだけこれまでの生活に戻す役割が求められている。そして “してあげる”から“求められる” 医療・介護へ，生活を見据えた“生活に戻す”ことを重視した対応へと展開し，本人・家族の力を引き出すような，病院・施設内はもとより地域資源全体をマネジメントする機能を強化しなければならない。ソーシャルキャピタルの醸成には，このように元気高齢者を育成支援する観点が重要であり，高齢者の働く場を増やすと共に，医療・介護は“生活資源”であることを意識して，特定の部門や職能が担うのではなく，多職種協働による生活重視の支援体制を整えることが大切である。

Ａ．地域包括ケアシステムのねらいて，元気高齢者を育成支援するための共通のベ

今後の方針の中核となる地域包括ケアシス

クトルに乗って，連携に留まらず統合して取りテムは，超高齢化社会の一大ポイントである組んで行くことが大切であり，この考え方を基2025 年を目途に，医療と生活･介護の一体化盤に，これからの医療施策が行われることを十（｢介護｣｢医療｣｢予防｣｢住まい｣｢生活支援」の分認識しなければならない。

5 大要素）を推進し，「自分らしい生き方・死に方」を自ら選択し実践する住民の “心構え

Ｂ．地域包括ケアシステムを必要とする背景（覚悟）を基盤とした地域づくりを達成するこ（表１）とにある。そのためには，医療は，診断・治療医療崩壊の解決の切り札が医師確保対策で重視から生活支援重視へ，そして QOL・QODはないことは言うまでもない。医療･介護シスなどこれからの医療の質の重要な指標を物差

テムへの患者･住民の依存度が高い中で，医しとした体制の再構築に向けて，地域特性を重療・介護費抑制策を断行した結果，患者・家族視した“医療を生活資源”としたパラダイムシ

は医療者とのコミュニケーション不足によるフトが求められる。

不信感を抱き，医療依存による激務を強いられ医療や福祉だけでなく，地域資源が総動員した医療者は疲弊し，互いの信頼関係は著しく低下することとなった。医療崩壊解決の決め手は，

遠に支え続けないと行けない事態となった。

医療者と患者･家族との信頼関係の再構築がキ2030 年において，65 歳以上の働ける時間ーであり，また医療への患者･住民の医療への（要介護者やそのお世話人口を除いて）が，65依存度を下げることにある。

歳以上の働いている時間を遙かに超えるよう医療崩壊時代に，以下のような背景から，地域になる。図１からも，65 歳以上が生産年齢人

包括ケアシステムの構築が必要とされている。

口を支えていかなければならない時代の到来

１）人口問題･･･少子高齢化の進行を明らかにしている。若い世代は次世代を産み人口遷移

寿命が延伸する中での健康寿命の短縮化
２）経済問題･･･急増する医療・介護費育て，そして国際競争に立ち向かうことに専念
財政

し，地域づくりは 65 歳の「元気高齢者」が担破綻問題 在宅医療推進だけでは限界うという関係が期待される。

３）健康の再定義･･･健康定義(WHO)の見直し

２）経済問題QOD 死生観の醸成
４）公助の縮小化･･･依存から自立へ

医療費は，高齢者の医療費の伸びを，若い世自助･代の人口減少に併せた患者減少がある程度相殺し，2025 年には想定よりもやや低いペース，互助･共助の賦活化
現行

約 3 割程度の伸びが推測されている(図 2)。高システムを堅持できるか 2025 年までの取り

齢者の尊厳死等 “ＱＯＤ”クオリティ・オブ・組みがラストチャンスかもしれない。

デス）を意識した医療が実践されることにより，１）人口問題

この伸びをさらに縮小することが期待されてまさに国民皆保険制度や介護保険など

これからの日本の高齢化は，日本の既に高齢いる。

化したへき地における高齢化や，欧米諸国の高一方，介護費の伸びは著しく，介護保険創設

齢化とは異なり，徐々に進行するようなもので時から 25 年間で約 6 倍に膨れあがることが予はなく，「人口遷移」と言われるように，極め測されている(図 3)。要介護者をお迎えに行くて急激な速度で高齢化が進行する。1980 年まような従来の制度が見直され，要支援が介護保で長く続いた人口の内 2 割程度が 50 歳以上で険の予防給付から，市町村主導の高齢者の健康あった状態から，50 年の短期間に，50 歳以上づくりとして，内容をより充実させて切り替えが 6 割を占める状況に急変することになる。こられることにより，介護費の適切な運用が図らの急激な変化に，いかに対応できるかが，日本れることを期待したい。の命題であり，この状況はアジア全域へ広がる

３）健康観 健康の再定義ことが予測されており，世界のトップランナーとして注目されているところである。

ＷＨＯの健康の定義をみると，健康が手段ではなく目的とされ目指すべきゴールとして，頑人口遷移といわれる高齢化の進行は，1980強な身体作りや疾病対策を中心に進められて年において，人口の約 2 分の一を占める生産年きたことが理解できる。健康寿命が介護保険の齢人口が，各々4 分の一の成長期の子供達と隠受給者となるまでと定義されていることと一居世代の 50 歳以上をさせる構造から，致する。しかし，超高齢社会においては，意欲一気に，2030 年には，隠居世代の 50 歳以上を持って自分らしく生き，何らかの役割を担っが過半数を超え，人口の 3 分の一を占める生産て社会に貢献することで，健康と感じることが年齢に迷惑をかけないようにするどころか，こ重要である。寿命が男女とも延伸し，世界一のの生産年齢人口を支える状況となった。つまり長寿国となった日本で，健康寿命が徐々に短く1980 年頃の生産年齢人口は，年を重ねても永なっている･･･つまり介護保険受給開始年齢が

若年化している矛盾を考えると，新たな健康のを招くことになるが，どちらの制度も共助であ定義を早急に行う必要性を痛感する。

ることを再認識して，限られた資源をいかに活ＷＨＯの健康の定義に応じて，頑強な身体づくりや疾病予防を重視して，出世や豊かな生活用していくのか，住民自身が考えていくことが必要である。など未来を目指して頑張り抜くタイプがこれ

公助主導で進んできた我が国の体制は，今後までの第１トラックの健康観であった。しかし，自助・互助・共助が強調され，これらを十分行定年後など，限られた時間を意識し，いかに自った後に公助が行われる方向へ大きく舵を切分らしく生きていくか，まさに死に方を意識しることとなった。

た第２トラックの健康観が，社会的に認知され長年の公助主導のために，自助以上に互助･共ていく必要がある。今後第２トラックの健康観助が衰退してきており，これらを賦活化するコを持つ世代が急速に増えてくることは必至で，ミュニティづくりが，今後の重要な施策となる。

この健康観に対応できる，医療や介護その他地地域包括ケアシステムの根底には，住民が自域社会づくりが求められる。

助・互助・共助を重視した地域づくりへ主体的

マズローの三角は，第１トラックの健康感にに取り組む心構え（覚悟）を持たなければ，公はつながるものの，第２トラックでは，限られ助は期待できず，地域格差は当然生じるといった人生を意識し死と向き合うことで，まさに逆た考え方がある。この覚悟を，脅しではなく，三角形となり，社会を支え貢献することへの自自らの使命として引き出すことが，地域包括ケ己実現へ発展する。第２トラックを十分意識しアの実現を左右することになる。

た，まさに元気高齢者を育成支援することが，また公的資金がつぎ込まれてきたこれまでの社会の大きな役割として期待される。

経緯から

４）自助･互助･共助･公助 公助依存から共助も公助であると考えている傾向が否めない。消へ費税の社会保障へのつぎ込みが更なる誤解を国民の多くが医療制度も介護制度公助主導で進んできた我が国の体制は，今後招くことになるが，どちらの制度も共助である自助・互助・共助が強調され，これらを十分行ことを再認識して，限られた資源をいかに活用った後に公助が行われる方向へ大きく舵を切していくのか，住民自身が考えていくことが必ることとなった。長年の公助主導のために，自要である。

助以上に互助･共助が衰退してきており，これらを賦活化するコミュニティづくりが，今後のＣ．医療の新たな目的重要な施策となる。地域包括ケアシステムの根疾病を診断し治療を行うことを目的とした底には，住民が自助・互助・共助を重視した地

従来の医療の役割を果たすだけでは，元気高齢域づくりへ主体的に取り組む心構え（覚悟）を者として地域で意欲を持って地域貢献を担う持たなければ，公助は期待できず，地域格差はレベルまでには至らず，社会的弱者として医療当然生じるといった考え方がある。この覚悟を，や介護などに依存した生活を送らざるを得な脅しではなく，自らの使命として引き出すことい高齢者を増やすことに繋がりかねない。医療が，地域包括ケアの実現を左右することになる。と福祉･介護そしてその他生活資源が，連携をまた公的資金がつぎ込まれてきたこれまで超えて，元気高齢者を育成支援する共通のベクの経緯から国民の多くが医療制度も介護制トルに乗って協働することが期待されている。

度も公助であると考えている傾向が否めない。

元気高齢者を育成支援する等「支える医療」と消費税の社会保障へのつぎ込みが更なる誤解して，医療を生活資源として地域で活用することが，まさに地域包括システムのミッションと半数が，生き甲斐のためや，人々との交流や，言って良いだろう。

そしてこれまでの経験を社会に活かしたいた

60 歳も過ぎれば，医療にかかるのは当然でめなど，ボランティア活動など何らかの社会貢あり，75 歳を過ぎれば介護にもお世話になる献をしたいと思っている状況がうかがえる。

ことは十分考えられる。その状況を踏まえ，医療や介護に依存し 「べったり医療・べったりＥ．ミッションは元気高齢者の育成支援介護」とならないよう，「ときどき医療・ときこれからの社会の担い手は「元気高齢者」でどき介護」の状況をできるだけ長く続けられるある。彼らが，自立し自分らしく生きていきなように，医療も介護も，生活を重視した，“しがら，弱った高齢者を支え，さらに子育てや国てあげる”サービス提供型から，“求められる”際競争の中で手一杯の若年層をも支えるといパートナー型へ，パラダイムシフトしていかなった元気高齢者の社会貢献が，日本のこれからければならない。さらに「べったり医療・べっを左右すると言っても過言ではない。元気高齢たり介護」となったら，尊厳を重視して速やか者（例えときどき医療･ときどき介護状態になに「看取る」支援体制も期待される。っても 自分らしく意欲を持って生き，地域に貢献できる高齢者等）を育成支援する地域づく

Ｄ．今後の日本の社会資源は（図３）りが，地域包括ケア時代のミッションと確信す

これまでは生産年齢人口が日本を支え，高齢る。そのために医療はどうあるべきか。弱者ケ化率が地域の活力低下の指標のようにみられア中心の医療・介護他 してあげる対策へのシてきた経緯がある。超高齢社会においてその思フトを改め，地域生活にできるだけ速やかに戻い込みを大きく変革することが必要であり，地し，地域で少しでも活躍できるよう支援するこ域包括ケア時代のミッションとして，日本の最とが，何よりも大切である。 元気高齢者の働大の社会資源を見直すことが大切である。

き場所の確保やそのための環境作り･支援を，加齢や疾患（脳卒中や認知症など）により，要支援･要介護・要医療となり，べったり医療･社会全体のミッションとして，総動員で取り組むことが，何よりも望まれる。

べったり介護の社会的弱者となり，医療や介護既にこのような実践している市町村がある。

依存が進行して自立性が低下し，自分らしさを例えば福島県伊達市の事例であるが，発展途上見失った状態に追い込んでしまうといった「悪ではあるものの，元気高齢者を地域社会の最大循環」を断つことが求められる。そして，むしの資源と位置づけ，その育成支援をミッション

ろストロングポイントに着目し，社会的弱者とに，地域資源のリソースマネジメントに取り組してケアするのではなく，ときどき医療・ときんでいる。昨年度本研究班で報告した三重県のどき介護の中で，各々の能力を引き出し，社会いなべ元気システムを導入し，地域に根付いたに活かしていく体制づくりが，日本にとって最民間機関と連携のもと，市長の強力なリーダー大の社会資源を育てることにつながると考え

シップと，行政の縦割りを超えたヘルスプロモられる。高齢者は貴重な社会資源であり，元気ーションを展開することにより，地域包括ケア高齢者を育成支援する社会づくりが不可欠で時代に適応した，元気高齢者育成支援に取り組あり，特に元気高齢者が働ける場づくりが急務んでいる。元気高齢者による地域づくりを目指である。地域の元気高齢者率が，地域の活性指した，まさに今後地域に普及できるソーシャル標となると期待したい。

キャピタル醸成のモデルになりうると考えて60 歳以上の 3 分の 2 そして 70 歳以上の過いる。

Ｆ．おわりに（表２）での医療を重視した 地域住民への「かかりつ前述の課題を背景に，地域包括ケアシステムが何故必要なのかを把握して，自分らしい生きけネットワークの構築」を推進することが期待される。

方死に方ができる，地域コミュニティづくりのために以下のような取り組みが必要である。

Ｇ．研究発表・「元気高齢者」を地域で育成し支援

１．論文発表働く場づくり・地域資源を総動員するための協議や実践の場づくりなし
２．学会発表なし

・新しい健康観に基づいた支援体制の構築
・医療･介護が一体化して，生活資源として元気高齢者の生活・ＱＯＬの向上を支援
・医療・介護システムは公助ではなく共助であることを認識して，各依存への軽減対策

Ｈ．知的財産権の出願・登録状況
１．特許取得なし
２．実用新案登録

・かかりつけ医を，地域総合診療医としてマネなし

ジメント機能発揮できる「地域包括ケアシス

３．その他テムのリーダー」としての人材育成
そして，急性期医療重視ではなく，生活の場なし

表１．地域包括ケアを必要とする背景
医療崩壊 医師不足対策では改善できない 信頼関係の再構築
医療･介護システムへの依存度が高い中での医療・介護費抑制策の断行した結末
 人口問題･･･少子高齢化の進行 人口遷移
寿命が延伸する中での健康寿命の短縮化
 経済問題･･･急増する医療・介護費 財政破綻問題
在宅医療推進だけでは限界 健康の再定義･･･健康定義(WHO)の見直し QOD 死生観の醸成
 公助の縮小化･･･依存から自立へ 自助･互助･共助の賦活化

国民皆保険制度他 現行システムを堅持できるか

ラストチャンス

図１．日本国で1年間に費やされる時間
年齢別に2030人口で推計
女性労働等は現状で同等と仮定
し次っ世か代りを
国生
際み
競育
争てしる

65歳未満労働時間

65歳以上非睡眠時間

1300億時間

2100億時間

ＣTHasegawa

NMSJapan

日々が新しい実験社会

身の回りの世話250億
時間
診療療養 40億時間
入院入所180億時間
身の診入回
療院り
入の療所
世養話

互いに支え
あう

若年者を支える社会生活時間調査2006を用い、将来人口年齢別掛け合わせて推計

図２．医療費の推移

５４．０兆円
１．３７倍

１．１３倍

３９．５兆円

３５．１兆円

2012年度
社会保険料 ： 109.5兆円

2015年度
社会保険料 ： 119.8兆円

2025年度
社会保険料 ： 148.9兆円

厚労省資料より作成（人口前提：日本の将来推計人口（平成24年1月推計）出生中位死亡中位、経済前提：内閣府「経済財政の中長期試算（平成24年1月）」）

図３．介護給付と保険料の推移
給付 ： ２１兆円程度

高齢者の医療費・介護費をいかに抑えるかが課題！！

２．２倍

給付 ： ９．４兆円
２．６倍
給付 ： ３．６兆円

2000年度

2013年度

2025年度

保険料 ： ２，９９１円

保険料 ： ４，９７２円

保険料 ： ８，２００円程度

厚労省資料より作成（2000年度は実績、2013年度は当初予算（案）、2025年度は社会保障に係る費用の将来推計について（平成24年3月））

図４．日本最大の社会資源！？

【悪循環】
自助・互助の機能崩壊！！
医療・介護依存寝たきり高齢者の生成
自律性の減退AgingorAccidents

自分らしさを見失った状態に！？

要支援・要介護状態
or
慢性疾患【自分らしい生き方支援】
自分のStrong Pointは？
知識・経験？
企画・相談？
子育て支援？

社会的弱者

元気高齢者の育成へ！！

高齢者は貴重な社会資源に成り得る？

改善すると・・・

病気になってもその人の良さはあるはず！！
問題は環境作り！？

表２．地域包括ケアシステムが必要なのか
前述の課題を背景に 自分らしい生き方死に方のための地域コミュニティー主体の地域づくり
・元気高齢者を地域で育成し支援 働く場づくり
・地域資源を総動員するための協議や実践の場づくり
・新しい健康観に基づいた支援体制の構築
・医療･介護が一体化して 生活資源として 元気高齢者の生活ＱＯＬの向上を支援
・医療・介護システムは公助ではなく共助であることを認識して、各依存への軽減を図る
・かかりつけネットワークの重視 マネジメント機能強化
総合診療医に期待 地域包括ケアシステムのリーダー