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別表

住宅省エネルギー性能証明書

住 所
氏 名
家屋番号及び所在地
家 屋 調 査 日年月日□①租税特別措置法施行令第 26 条第 23 項
（同条第 32 項において準用する場合を含む。
以下同じ。
）に規定するエネルギーの使用の合理化に著しく資する住宅の用に供する家屋に該当※次の全ての基準に適合する住宅用の家屋・評価方法基準第５の５の５−１（３）の等級５以上の基準（結露の発生を防止する対策に関する基準を除く。
）
・評価方法基準第５の５の５−２（３）の等級６以上の基準
居住用家屋の新築等に係る家屋□②租税特別措置法施行令第 26 条第 24 項
（同条第 32 項において準用する場合を含む。
以下同じ。
）に規定するエネルギーの使用の合理化に資する住宅の用に供する家屋に該当※次の全ての基準に適合する住宅用の家屋（①に該当する場合を除く。
）
・評価方法基準第５の５の５−１（３）の等級４以上の基準（結露の発生を防止する対策に関する基準を除く。
）
・評価方法基準第５の５の５−２（３）の等級４以上の基準□③租税特別措置法施行令第 26 条第 23 項に規定するエネルギーの使用の合理化に著しく資する住宅の用に供する家屋に該当※次の全ての基準に適合する住宅用の家屋・評価方法基準第５の５の５−１（４）の等級５以上の基準（結露の発生を防止する対策に関する基準を除く。
）
・評価方法基準第５の５の５−２（４）の等級６以上の基準
既存住宅□④租税特別措置法施行令第 26 条第 24 項に規定するエネルギーの使用の合理化に資する住宅の用に供する家屋に該当※次の全ての基準に適合する住宅用の家屋（③に該当する場合を除く。
）
・評価方法基準第５の５の５−１（４）の等級４以上の基準（結露の発生を防止する対策に関する基準を除く。
）
・評価方法基準第５の５の５−２（４）の等級４以上の基準

証明申請者

ルギー省エネ性能

上記の住宅の用に供する家屋が租税特別措置法施行令第 26 条第 23 項に規定するエネルギーの使用の合理化に著しく資する住宅の用に供する家屋又は同条第 24 項に規定するエネルギーの使用の合理化に資する住宅の用に供する家屋として国土交通大臣が財務大臣と協議して定める基準に適合することを証明します。
証 明 年 月 日

年月日

氏 名 又 は名 称
一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別印
登録番号

登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）証明を行った建築士、指定確認検査機関
住所、登録住宅性能評価 指定確認検査機
機関又は住宅瑕疵担 関、登録住宅性 指 定 ･ 登 録 年 月 日
保責任保険法人
能評価機関又は指定・登録番号（指定確認検査
住宅瑕疵担保責機関又は登録住宅性能評価機
任保険法人の場
関の場合）合指定をした者(指定確認検査機
関の場合)
名
称所

在地

建築士が証明を行っ 一級建築士事務た場合の当該建築士 所、二級建築士の属する建築士事務 事務所又は木造建築士事務所の所
別登録年月日及び登録番号氏名
指定確認検査機関が一級建築士、二級証明を行った場合の 建 築 士
建築士又は木造建調査を行った建築士 の場合
築士の別又は建築基準適合判
定資格者
建築基準適合判定資格者の場合

登録
番号
登録を受けた都道府県名(二級建築士又は木造建築士の場合)
登録番号登録を受けた地方整備局等名

登録住宅性能評価機 氏
名関が証明を行った場
一級建築士、二級登録番号
建築士
合の調査を行った建建築士又は木造建登録を受けた都道府県名(二級建築の場合
築士又は建築基準適築士の別士又は木造建築士の場合)合判定資格者検定合 建築基準適合判定資格者 合格通知日付又は合格証書日付
格者
検定合格者の場合
合格通知番号又は合格証書番号
住宅瑕疵担保責任保 氏名
険法人が証明を行っ
一級建築士、二級登録番号
建築士た場合の調査を行っ
建築士又は木造建登録を受けた都道府県名(二級建築の場合た建築士又は建築基築士の別士又は木造建築士の場合)
準適合判定資格者検 建築基準適合判定資格者 合格通知日付又は合格証書日付
定合格者
検定合格者の場合
合格通知番号又は合格証書番号（用紙 日本産業規格 Ａ４）

備考
１ 「証明申請者」の「住所」及び「氏名」の欄には、この証明書の交付を受けようとする者の住所及び氏名をこの証明書を作成する日の現況により記載すること。
２ 「家屋番号及び所在地」の欄には、当該家屋の登記簿に記載された家屋番号及び所在地を記載すること。
３ 「家屋調査日」の欄には、証明のための当該家屋の調査が終了した年月日を記載すること。
４ 「省エネルギー性能」の欄には、当該家屋が租税特別措置法施行令第 26 条第 23 項に規定するエネルギーの使用の合理化に著しく資する住宅の用に供する家屋又は同条第 24 項に規定するエネルギーの使用の合理化に資する住宅の用に供する家屋として定める基準であって当該欄に掲げる項目のいずれに適合するかに応じ相当する四角にチェックを入れるものとする。
５ 「証明を行った建築士、指定確認検査機関、登録住宅性能評価機関又は住宅瑕疵担保責任保険法人」の欄には、当該家屋が租税特別措置法施行令第 26 条第 23 項又は第 24 項に定める基準に適合するものであることにつき証明を行った建築士、指定確認検査機関、登録住宅性能評価機関又は住宅瑕疵担保責任保険法人について、次により記載すること。
(1) 「氏名又は名称」の欄には、建築士が証明した場合には建築士法第５条の２の規定により届出を行った氏名を、指定確認検査機関が証明した場合には建築基準法第 77 条の 18 第１項の規定により指定を受けた名称（指定を受けた後に同法第 77 条の 21 第２項の規定により変更の届出を行った場合は、当該変更の届出を行った名称）を、登録住宅性能評価機関が証明した場合には住宅の品質確保の促進等に関する法律第７条第１項の規定により登録を受けた名称（登録を受けた後に同法第 10 条第２項の規定により変更の届出を行った場合は、当該変更の届出を行った名称）を、住宅瑕疵担保責任保険法人が証明した場合には特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第 17 条第１項の規定により指定を受けた名称（指定を受けた後に同法第 18 条第２項の規定により変更の届出を行った場合は、当該変更の届出を行った名称）を記載するものとする。
(2) 「一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別」の欄には、証明を行った建築士の免許の別に応じ、「一級建築士」、「二級建築士」又は「木造建築士」と記載するものとする。なお、一級建築士、二級建築士又は木造建築士が証明することのできる家屋は、それぞれ建築士法第３条から第３条の３までに規定する建築物に該当するものとする。
(3) 「登録番号」の欄には、証明を行った建築士について建築士法第５条の２の規定による届出に係る登録番号を記載するものとする。
(4) 「登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）」の欄には、証明を行った建築士が二級建築士又は木造建築士である場合には、建築士法第５条第１項の規定により登録を受けた都道府県名を記載するものとする。
(5) 「指定確認検査機関、登録住宅性能評価機関又は住宅瑕疵担保責任保険法人の場合」の「住所」、「指定・登録年月日」、「指定・登録番号（指定確認検査機関又は登録住宅性能評価機関の場合）」及び「指定をした者（指定確認検査機関の場合）」の欄には、指定確認検査機関が証明した場合には建築基準法第 77 条の 18第１項の規定により指定を受けた住所（指定を受けた後に同法第 77 条の 21 第２項の規定により変更の届出を行った場合は、当該変更の届出を行った住所）、指定を受けた年月日、指定番号及び指定をした者を、登録住宅性能評価機関が証明した場合には住宅の品質確保の促進等に関する法律第７条第１項の規定により登録を受けた住所（登録を受けた後に同法第 10 条第２項の規定により変更の届出を行った場合は、当該変更の届出を行った住所）、年月日及び登録番号を、住宅瑕疵担保責任保険法人が証明した場合には特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第 17 条第１項の規定により指定を受けた住所（指定を受けた後に同法第 18 条第２項の規定により変更の届出を行った場合は、当該変更の届出を行った住所）及び指定を受けた年月日を記載するものとする。
６ 「建築士が証明を行った場合の当該建築士の属する建築士事務所」の「名称」、「所在地」、「一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築士事務所の別」及び「登録年月日及び登録番号」の欄には、建築士法第23 条の３第１項に規定する登録簿に記載された建築士事務所の名称及び所在地、一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築士事務所の別並びに登録年月日及び登録番号を記載すること。
７ 「指定確認検査機関が証明を行った場合の調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者」の欄には、当該家屋が租税特別措置法施行令第 26 条第 23 項又は第 24 項に定める基準に適合するものであることにつき調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者について、次により記載すること。
(1) 「氏名」の欄には、建築士である場合には建築士法第５条の２の規定により届出を行った氏名を、建築基準適合判定資格者である場合には建築基準法第 77 条の 58 又は第 77 条の 60 の規定により登録を受けた氏名を記載するものとする。

(2) 「建築士の場合」の「一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別」の欄には、調査を行った建築士の免許の別に応じ、「一級建築士」、「二級建築士」又は「木造建築士」と記載するものとする。なお、一級建築士、二級建築士又は木造建築士が調査することのできる家屋は、それぞれ建築士法第３条から第３条の３までに規定する建築物に該当するものとする。
(3) 「建築士の場合」の「登録番号」及び「登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）」の欄には、建築士法第５条の２の規定により届出を行った登録番号及び当該建築士が二級建築士又は木造建築士である場合には、同法第５条第１項の規定により登録を受けた都道府県名を記載するものとする。
(4) 「建築基準適合判定資格者の場合」の「登録番号」及び「登録を受けた地方整備局等名」の欄には、建築基準法第 77 条の 58 又は第 77 条の 60 の規定により登録を受けた登録番号及び地方整備局等の名称を記載するものとする。
８ 「登録住宅性能評価機関が証明を行った場合の調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者検定合格者」の欄には、当該家屋が租税特別措置法施行令第 26 条第 23 項又は第 24 項に定める基準に適合するものであることにつき調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者検定合格者について、次により記載すること。
(1) 「氏名」の欄には、建築士である場合には建築士法第５条の２の規定により届出を行った氏名を、建築基準適合判定資格者検定合格者である場合には、建築基準法施行令第６条の規定により通知を受けた氏名を記載するものとする。
(2) 「建築士の場合」の「一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別」の欄には、調査を行った建築士の免許の別に応じ、「一級建築士」、「二級建築士」又は「木造建築士」と記載するものとする。なお、一級建築士、二級建築士又は木造建築士が調査することのできる家屋は、それぞれ建築士法第３条から第３条の３までに規定する建築物に該当するものとする。
(3) 「建築士の場合」の「登録番号」及び「登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）」の欄には、建築士法第５条の２の規定により届出を行った登録番号及び当該建築士が二級建築士又は木造建築士である場合には、同法第５条第１項の規定により登録を受けた都道府県名を記載するものとする。
(4) 「建築基準適合判定資格者検定合格者の場合」の「合格通知日付又は合格証書日付」及び「合格通知番号又は合格証書番号」の欄には、建築基準法施行令第６条の規定により通知を受けた日付及び合格通知番号（建築基準法の一部を改正する法律（平成 10 年法律第 100 号）附則第２条第２項の規定により建築基準適合判定資格者検定に合格したとみなされた者については、合格証書日付及び合格証書番号）を記載するものとする。
９ 「住宅瑕疵担保責任保険法人が証明を行った場合の調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者検定合格者」の欄には、当該家屋が租税特別措置法施行令第 26 条第 23 項又は第 24 項に定める基準に適合するものであることにつき調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者検定合格者について、次により記載すること。
(1) 「氏名」の欄には、建築士である場合には建築士法第５条の２の規定により届出を行った氏名を、建築基準適合判定資格者検定合格者である場合には、建築基準法施行令第６条の規定により通知を受けた氏名を記載するものとする。
(2) 「建築士の場合」の「一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別」の欄には、調査を行った建築士の免許の別に応じ、「一級建築士」、「二級建築士」又は「木造建築士」と記載するものとする。なお、一級建築士、二級建築士又は木造建築士が調査することのできる家屋は、それぞれ建築士法第３条から第３条の３までに規定する建築物に該当するものとする。
(3) 「建築士の場合」の「登録番号」及び「登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）」の欄には、建築士法第５条の２の規定により届出を行った登録番号及び当該建築士が二級建築士又は木造建築士である場合には、同法第５条第１項の規定により登録を受けた都道府県名を記載するものとする。
(4) 「建築基準適合判定資格者検定合格者の場合」の「合格通知日付又は合格証書日付」及び「合格通知番号又は合格証書番号」の欄には、建築基準法施行令第６条の規定により通知を受けた日付及び合格通知番号（建築基準法の一部を改正する法律（平成 10 年法律第 100 号）附則第２条第２項の規定により建築基準適合判定資格者検定に合格したとみなされた者については、合格証書日付及び合格証書番号）を記載するものとする。