書類代 一覧表★…診察が必要な書類
2024/6/1

書 類
当院書式
当院書式 診断書
英語
英文診断書 (但し、対応できない場合がある為、医師へ確認)
体内医療用金属製証明書（空港搭乗時）
英語 金額証明書
身障・年金 関連
★身体障害者診断書・意見書 身障指定医あり★国民・厚生年金診断書
受診状況等証明書
特別障害者手当認定診断書
児童扶養手当 障害認定診断書
難病（特定疾患）★特定疾患「臨床個人調査票」 難病指定医あり/質問票あり★特定疾患 「重症認定用診断書」 難病指定医あり
特定医療請求書(払戻請求書)
精神疾患(てんかん、高次脳機能障害等)★自立支援医療診断書 (精神通院医療用)★精神障害者保健福祉手帳診断書
死亡診断書
1枚目 (死亡届/役所戸籍窓口へ提出)
死亡診断書

金額(税別)

金額(税込)¥5,000¥5,500¥6,000¥6,000¥2,000¥6,600¥6,600¥2,200¥10,000¥13,000¥4,000¥10,000¥10,000¥11,000¥14,300¥4,400¥11,000¥11,000¥4,000¥2,000¥4,400¥0¥2,200¥4,000¥4,000¥4,400¥4,400¥10,000¥3,000¥11,000¥3,300¥8,000¥8,800¥9,000¥10,000¥2,000¥2,000¥2,000¥2,000¥2,000¥2,000¥2,000¥2,000¥9,900¥11,000¥2,200¥2,200¥2,200¥2,200¥2,200¥2,200¥2,200¥2,200¥2,000¥2,200

検査なし¥2,000¥2,200

検査料も合わせて¥10,000¥11,000¥4,000¥4,400¥0¥0¥2,200¥0¥2,200¥4,400

2枚目(1枚目複写/銀行や相続等の手続)

生命保険/保険金請求関連 (各保険会社の書類を持参)
診断書(入院・手術・通院証明)(住友生命)運動器損傷/顔面診断書

死亡に関する 証明書
所得(収入)補償に関する証明書
介護に関する証明書
後遺症診断書・障害診断書・傷害診断書
私傷病見舞金申請書・治療証明書(土建組合や共済組合など)

療養見舞金の請求書(互助会)
手術・放射線照射診療報酬点数確認表
診療報酬点数証明書
入・通院状況証明
1枚につき入院・通院証明書
医療費領収 証明書
証明書
運転免許 取得 更新に関する証明書★公安委員会提出用診断書(脳卒中・てんかん・認知症・不整脈)施設入所に関する書類(施設入所 ) 健康診断書(老健入所用) 診療情報提供書
学校関連
主治医の意見書
医療等の状況
治療用装具 生血 明細書
入・通院証明書学校生活管理指導表「脳震盪/脳震盪の疑い」証明書

傷害診断書(学校へ提出、出席、通学に関する内容)

日本振興スポーツセンター
横浜市安全教育振興会¥2,000

ラグビーフットボール関連
ラグビーフットボール協会¥2,000¥4,000就労・雇用関係
会社へ提出する診断書
主治医の意見書病状調査票(休職・職場復帰・就業に関する内容)(就労関係に関するもの)（生活保護の場合、請求できない事あり）

雇用保険受給資格に関する証明書

ハローワーク(職安)に提出
就労可否等証明書
雇用保険関連看護(介護)に関する証明書
児童病後児保育事業 主治医意見書
税金控除
おむつ使用証明書
成年後見人診断書
成年後見人診断書(成年後見人制度用)(鑑定の照会書も合わせて)上の書類で鑑定のための照会書のみ
原爆に関するもの
被爆者の子 医療費助成 診断書
被爆者の子 医療費証明書
被爆者に対する意見書
被爆者に関する診断書(介護手当)
健康診断 結果
健康診断 結果について報告書
精密検査結果通知
二次健診受診の医師所見
装具関連/福祉用具作成／貸与に関するもの
装具証明書
医学判定（意見）書
福祉用具貸与の例外給付に関する情報提供
軽度福祉用具貸与について介護／福祉利用に関するもの
デイサービス 利用時の医師意見書
入浴可否 医師意見書
車椅子使用に関する医師意見書
介護サービスを受ける為の介護予防に関する主治医意見書
医師の意見書
介護予防サービス・支援計画書
居宅介護サービス計画連絡表
その他1枚につき（書類作成フォルダから印刷可）
金額証明書
副作用救済給付用 医療費・医療手当診断書
副作用救済給付用 投薬使用証明書
副作用救済給付用 受診証明書
スポーツセンター等への医師意見書/情報提供
ダイビングスクール等関する診断書 (内容による)猟銃等所持許可申請の為の診断書

外国人患者に係る受入れ証明書(傷病による滞在ビザ延長申請)
成人喘息患者医療費助成主治医診断報告書(更新)¥4,000¥4,000¥4,000¥4,000¥4,000¥4,000¥2,000¥4,400¥4,400¥4,400¥4,400¥4,400¥4,400¥2,200¥2,000¥2,200¥10,000¥4,000¥11,000¥4,400¥2,500¥2,000¥4,000¥4,000¥2,750¥2,200¥4,400¥4,400¥2,000¥2,000¥2,000¥2,200¥2,200¥2,200¥0¥0¥0¥0¥1,000¥1,000¥1,000¥1,000¥1,100¥1,100¥1,100¥1,100¥0¥0¥2,000¥10,000¥3,000¥3,000¥4,000¥4,000¥4,000¥4,000¥2,000¥2,200¥11,000¥3,300¥3,300¥4,400¥4,400¥4,400¥4,400¥2,200

健康保険で請求する書類

診療情報提供書(Ⅰ)

・病院、診療所、クリニック
・施設の担当医、保険薬局
・保健所、福祉保健センター
・地域包括支援センター
・訪問リハビリテーション指示書
・通所リハビリテーション指示書

診療情報提供書(Ⅱ)

セカンドオピニオン

訪問看護指示書
特別訪問看護指示書★傷病手当金 （1枚につき）★療養費同意書(はりきゅう・あん摩マッサージ)

１月につき１回算定限度（複数の訪看stでも不可）
医療上マッサージが必要な場合のみ医師の判断で発行（筋麻痺、関節拘縮等）

250点×保険負担割合
1割負担の場合2割負担の場合3割負担の場合

250円
500円
750円

500点×保険負担割合
300点×保険負担割合
100点×保険負担割合
100点×保険負担割合
100点×保険負担割合

自賠責(交通事故)
自賠責診断書
自賠責明細書★自賠責 後遺障害診断書
回答書／後遺障害等に関するもの
回答書/医療照会書
脳損傷・せき髄損傷による障害の状態に関する意見書
頚椎捻挫腰部挫傷の症状の推移について
神学的所見の推移について神経系統の障害に関する医学的意見
頭部外傷後の意識障害についての所見
脊髄症状判定用
診療経過に関する担当医の所見
医療証明書
入通院状況(確認)表
捜査関係事項照会回答書(主に検察庁)
労災関連
療養補償給付たる療養の給付請求書【様式第5号/16号の3】
療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院（変更）届【様式第6号/16号の4】

費用請求書【様式第7号/16号の5】【様式第8号/16号の6】(業務災害/通勤途中)【様式第10号/16号の7】

休業補償給付支給請求書★労働害補償保険 診断書
アフターケアに関する診断書

地方(国家)公務員災害補償に関わる診断書 (1通分)

介護保険
介護保険 主治医意見書 質問票あり(外来患者のみ)
障害者総合支援法 区分認定医師意見書 質問票あり
生活保護
医療要否意見書
給付要否意見書 ※21
画像コピー
CD(XP/CT/MR 静止画のみ)
DVD(アンギオ動画含む)
カルテ開示
カルテ開示料
カルテ開示料に関するコピー代¥6,000¥6,000¥10,000¥6,600¥6,600¥11,000¥15,000¥10,000¥5,000¥5,000¥5,000¥5,000¥10,000¥10,000¥6,000¥2,000¥5,000¥16,500¥11,000¥5,500¥5,500¥5,500¥5,500¥11,000¥11,000¥6,600¥2,200¥5,500

¥0
労災請求
労災外

￥0
¥0
(非課税)￥2,000(非課税)￥4,000¥4,000
本人負担無し¥4,400¥0

患者負担なし患者負担なし患者負担なし患者負担なし¥1,000¥2,000¥1,100¥2,200¥5,000￥33/枚¥5,500━