令和２年度厚生労働省委託事業
人生の最終段階における医療体制整備事業

本人の意向を尊重した
意思決定のための相談員研修会

目次

イントロダクション

1

講義1 ガイドラインに基づいた意思決定 -overview-

5

アイス・ブレイキング

21

講義2 意思決定に関連する法的な知識

23

講義3 臨床における倫理の基礎

33

STEP1 本人の意思決定する力を考える

43

STEP2 本人の意思の確認ができる場合の進め方

75

講義4 アドバンス・ケア・プランニング(人生会議)

87

アドバンス・ケア・プランニング(人生会議)の実践を学ぶ

95

ロールプレイ1 もしも、の時について話し合いを始める
ロールプレイ2 意思を推定する者を選定する
ロールプレイ3 治療の選好を尋ね、最善の選択を支援する
STEP3 本人の意思を推定する

121

STEP4 多職種および家族等も含め、慎重に本人にとって最善の方針について合意する

125

発表用フォーマット141イントロダクション

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ガイドラインに基づいた意思決定 -Overview-

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7

･家族等※が本人の意思を推定できない･家族がいない

本人の意思が確認できない･家族等※が本人の意思を推定できる

本人の意思が確認できる

医療・ケアチームで慎重に判断

本人にとって最善の方針を本人にとって最善の方針をとる

本人の推定意思を尊重し、まえた、本人の意思決定が基本形成に向けた十分な話し合いを踏

本人と医療・ケアチームとの合意※本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、話し合いに先立ち
特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことが重要である。
※家族等には広い範囲の人(親しい友人等)を含み、複数人存在することも考えられる。

話し合った
内容を都度
文書にまと
め共有

本人や
家族等※と
十分に話し
合う

本人の人生
観や価値観
等、できる
限り把握

主なポイント→複数の専門家で構成する
話し合いの場を設置し、方針の検討や助言・家族等※の中で意見がまとまらないなどの場合等

・心身の状態等により医療・ケア内容の決定が困難な場合

人生の最終段階における医療・ケアの方針決定

心身の状態に応じて意思は変化しうるため繰り返し話し合うこと

人生の最終段階における医療・ケアについては、医師等の医療従事者から本人・家族等へ適切な情報の提供と説明がなされた上で、介護従事者を含む多専門職種からなる医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人の意思決定を基本として進めること。

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」
における意思決定支援や方針決定の流れ（イメージ図） （平成30年版）

8

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン

厚生労働省
改訂

平成３０年３月

9

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン

１ 人生の最終段階における医療・ケアの在り方①

医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。
また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。
さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要である。

②

人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、
医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。

③

医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。
④

生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない。

２ 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１）本人の意思の確認ができる場合①

方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。
そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。

1

10

②

時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。

③

このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。

（２）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチー
ムの中で慎重な判断を行う必要がある。
①

家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善である②

かについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③

家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。

④

このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。

（３）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な
場合
・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
・家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチ
ーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。

2

11

12

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
解説編

人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会
改訂 平成３０年３月

13

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編【平成19年版ガイドライン作成の経緯】
人生の最終段階における治療の開始・不開始及び中止等の医療のあり方の問題は、従来から医療現場で重要な課題となってきました。厚生労働省においても、人生の最終段階における医療のあり方については、昭和６２年以来４回にわたって検討会を開催し、継続的に検討を重ねてきたところです。その中で行ってきた意識調査などにより、人生の最終段
階における医療に関する国民の意識にも変化が見られることと、誰でもが迎える人生の最終段階とはいいながらその態様や患者を取り巻く環境もさまざまなものがあることから、国が人生の最終段階における医療の内容について一律の定めを示すことが望ましいか否かについては慎重な態度がとられてきました。
しかしながら、人生の最終段階における医療のあり方について、患者・医療従事者ともに広くコンセンサスが得られる基本的な点について確認をし、それをガイドラインとして示すことが、よりよき人生の最終段階における医療の実現に資するとして、厚生労働省において、初めてガイドラインが策定されました。
本解説編は、厚生労働省において策定されたガイドラインを、より広く国民、患者及び医療従事者に理解いただけるよう、「終末期医療の決定プロセスのあり方に関する検討会」
において議論された内容をとりまとめたものです。
国に対しては、本ガイドラインの普及を図るとともに、緩和ケアの充実など人生の最終段階を迎える患者及び家族を支えるため、その体制整備に積極的に取り組むことを要望します。

【平成30年版ガイドライン改訂の経緯】
平成27年３月には、「終末期医療に関する意識調査等検討会」において、最期まで本人の生き方（＝人生）を尊重し、医療・ケアの提供について検討することが重要であることから、「終末期医療」から「人生の最終段階における医療」へ名称の変更を行いました。
今回の改訂は、ガイドライン策定から約10年の歳月を経た平成30年3月には、近年の高齢
多死社会の進行に伴う在宅や施設における療養や看取りの需要の増大を背景に、地域包括ケアシステムの構築が進められていることを踏まえ、また、近年、諸外国で普及しつつあるACP（アドバンス・ケア・プランニング：人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス）の概念を盛り込み、医療・介護の現場における普及を図ることを目的に「人生の最終段階における医療の普及・啓発
に関する検討会」において、次の１）から３）までの観点から、文言変更や解釈の追加を行いました。
１）本人の意思は変化しうるものであり、医療・ケアの方針についての話し合いは繰り返すことが重要であることを強調すること。
２）本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、その場合に本人の意思を推定しうる者となる家族等の信頼できる者も含めて、事前に繰り返し話し合っておくことが重要であること。
３）病院だけでなく介護施設・在宅の現場も想定したガイドラインとなるよう、配慮すること。
加えて、本ガイドラインについて、人生の最終段階における医療・ケアに従事する医療・介護従事者が、人生の最終段階を迎える本人及び家族等を支えるために活用するものであるという位置づけや、本人・家族等の意見を繰り返し聞きながら、本人の尊厳を追求し、自分らしく最期まで生き、より良い最期を迎えるために人生の最終段階における医療・ケ
アを進めていくことが重要であることを改めて確認しました。
1

14

国に対しては、医療・介護従事者が、丁寧に本人・家族等の意思をくみ取り、関係者と共有する取組が進むよう、また年齢や心身の状態にかかわらず、家族等との繰り返しの話
し合いを通じて本人の意思を確認しておくことの重要性が、広く国民、本人、医療・介護従事者に理解されるよう、改訂された本ガイドラインの普及を図ることを要望します。

【基本的な考え方】
１）このガイドラインは、人生の最終段階を迎えた本人・家族等と医師をはじめとする医療・介護従事者が、最善の医療・ケアを作り上げるプロセスを示すガイドラインです。
２）そのためには担当の医師ばかりでなく、看護師やソーシャルワーカー、介護支援専門員等の介護従事者などの、医療・ケアチームで本人・家族等を支える体制を作ることが必要です。このことはいうまでもありませんが、特に人生の最終段階における医療・ケアにおいて重要なことです。
３）人生の最終段階における医療・ケアにおいては、できる限り早期から肉体的な苦痛等を緩和するためのケアが行われることが重要です。緩和が十分に行われた上で、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケアの内容の変更、医療・ケア行為の中止等については、最も重要な本人の意思を確認する必要があります。確認にあたっては、適切な情報に基づく本人による意思決定 (インフォームド・コンセント）が大切です。
４）人生の最終段階における医療・ケアの提供にあたって、医療・ケアチームは、本人の意思を尊重するため、本人のこれまでの人生観や価値観、どのような生き方を望むかを含め、できる限り把握することが必要です。また、本人の意思は変化しうるものであることや、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、本人が家族等の信頼できる者を含めて話し合いが繰り返し行われることが重要です。
５）本人の意思が明確でない場合には、家族等の役割がいっそう重要になります。特に、本人が自らの意思を伝えられない状態になった場合に備えて、特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めている場合は、その者から十分な情報を得たうえで、本人が何を望むか、本人にとって何が最善かを、医療・ケアチームとの間で話し合う必要があります。
６）本人、家族等、医療・ケアチームが合意に至るなら、それはその本人にとって最もよ
い人生の最終段階における医療・ケアだと考えられます。医療・ケアチームは、合意に基づく医療・ケアを実施しつつも、合意の根拠となった事実や状態の変化に応じて、本人の意思が変化しうるものであることを踏まえて、柔軟な姿勢で人生の最終段階における医療・ケアを継続すべきです。
７）本人、家族等、医療・ケアチームの間で、話し合いを繰り返し行った場合においても、合意に至らない場合には、複数の専門家からなる話し合いの場を設置し、その助言により医療・ケアのあり方を見直し、合意形成に努めることが必要です。
８）このプロセスにおいて、話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくことが必
要です。

2

15

１ 人生の最終段階における医療・ケアの在り方① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階
における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。
また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。
さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。
この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要である。
＊注１ よりよい人生の最終段階における医療・ケアには、第一に十分な情報と説明（本人の心身の状態や社会的背景に鑑み、受ける医療・ケア、今後の心身の状態の変化の見通し、生活上の留意点等）を得たうえでの本人の決定こそが重要です。ただし、②で述べるように、人生の最終段階における医療・ケアとしての医学的妥当性・適切性が確保される必要のあることは当然です。
＊注２ 医療・ケアチームとはどのようなものかは、医療機関等の規模や人員によって変わり得るものです。一般的には、担当の医師と看護師及びそれ以外の医療・介護従事者というのが基本形ですが、例えばソーシャルワーカーなど社会的な側面に配慮する人が参加することも想定されます。また、在宅や施設においては、担当の医師と看護師のほか、本人の心身の状態
や社会的背景に応じて、ケアに関わる介護支援専門員、介護福祉士等の介護従事者のほか、他の関係者が加わることも想定されます。
＊注３ 医療・ケアチームは、丁寧に、本人の意思をくみ取り、関係者と共有する取組を進めることが重要です。また、本人の意思は、時間の経過や心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、大きく変化する可能性があることから、繰り返し話し合いを行うことが、本人の意思の尊重につながります。

② 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
＊注４

人生の最終段階には、がんの末期のように、予後が数日から長くとも２－３ヶ月と予測が出来る場合、慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合、脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月から数年にかけ死を迎える場合があります。どのような状態が人生の最終段階
かは、本人の状態を踏まえて、医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断によるべき事柄です。
また、チームを形成する時間のない緊急時には、生命の尊重を基本として、医師が医学的妥当性と適切性を基に判断するほかありませんが、その後、医療・ケアチームによって改めてそれ以後の適切な医療・ケアの検討がなされることになります。

＊注５ 医療・ケアチームについては２つの懸念が想定されます。１つは、結局、強い医師の考えを追認するだけのものになるという懸念、もう１つは、逆に、責任の所在が曖昧になるという懸念です。しかし、前者に対しては、医療・介護従事者の協力関係のあり方が変化し、医師以外の医療・介護従事者がそれぞれの専門家として貢献することが認められるようになってきた現実をむしろ重視すること、後者に対しては、このガイドラインは、あくまでも人生の最終段階の本人に対し医療・ケアを行う立場から配慮するためのチーム形成を支援するためのものであり、それぞれが専門家としての責任を持って協力して支援する体制を作るため

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のものであることを理解してもらいたいと考えています。特に刑事責任や医療従事者間の法的責任のあり方などの法的側面については、ガイドライン策定以降、このような側面から大きく報道されるような事態は生じていませんが、引き続き検討していく必要があります。

③ 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。
＊注６ 緩和ケアの重要性に鑑み、2007年２月、厚生労働省は緩和ケアのための麻薬等の使用を従来よりも認める措置を行いました。
＊注７ 人が人生の最終段階を迎える際には、疼痛緩和ばかりでなく、他の種類の精神的・社会的問題も発生します。可能であれば、医療・ケアチームには、ソーシャルワーカーなど、社会的な側面に配慮する人やケアに関わる介護支援専門員などが参加することが望まれます。

④ 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない。
＊注８ 疾患に伴う耐え難い苦痛は緩和ケアによって解決すべき課題です。積極的安楽死は判例その他で、きわめて限られた条件下で認めうる場合があるとされています。しかし、その前提には耐え難い肉体的苦痛が要件とされており、本ガイドラインでは、肉体的苦痛を緩和する
ケアの重要性を強調し、医療的な見地からは緩和ケアをいっそう充実させることが何よりも必要であるという立場をとっています。そのため、積極的安楽死とは何か、それが適法となる要件は何かという問題を、このガイドラインで明確にすることを目的としていません。

２ 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１）本人の意思の確認ができる場合① 方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。
そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏
まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチー
ムとして方針の決定を行う。
② 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。
③ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
＊注９ 話し合った内容を文書にまとめるにあたっては、医療・介護従事者からの押しつけにならないように配慮し、医療・ケアについての本人の意思が十分に示された上で、話し合われた内容を文書として残しておくことが大切です。
＊注１０ よりよき人生の最終段階における医療・ケアの実現のためには、まず本人の意思が確認できる場合には本人の意思決定を基本とすべきこと、その際には十分な情報と説明が必要なこと、それが医療・ケアチームによる医学的妥当性・適切性の判断と一致したものであるこ

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とが望ましく、そのためのプロセスを経ること、また合意が得られた場合でも、本人の意思が変化しうることを踏まえ、さらにそれを繰り返し行うことが重要だと考えられます。
＊注１１ 話し合った内容については、文書にまとめておき、家族等と医療・ケアチームとの間で共有しておくことが、本人にとっての最善の医療・ケアの提供のためには重要です。

（２）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
① 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
② 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方
針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③ 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
④ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
＊注１２ 家族等とは、今後、単身世帯が増えることも想定し、本人が信頼を寄せ、人生の最終段
階の本人を支える存在であるという趣旨ですから、法的な意味での親族関係のみを意味せず、より広い範囲の人（親しい友人等）を含みますし、複数人存在することも考えられます（このガイドラインの他の箇所で使われている意味も同様です）。
＊注１３ 本人の意思決定が確認できない場合には家族等の役割がいっそう重要になります。特に、本人が自らの意思を伝えられない状態になった場合に備えて、特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定め、その者を含めてこれまでの人生観や価値観、どのような生き方や医療・ケアを望むかを含め、日頃から繰り返し話し合っておくことにより、本人の意思が推定しやすくなります。その場合にも、本人が何を望むかを基本とし、それがどうしてもわからない場合には、本人の最善の利益が何であるかについて、家族等と医療・ケアチームが十分に話し合い、合意を形成することが必要です。
＊注１４ 家族等がいない場合及び家族等が判断せず、決定を医療・ケアチームに委ねる場合には、
医療・ケアチームが医療・ケアの妥当性・適切性を判断して、その本人にとって最善の医療・ケアを実施する必要があります。なお家族等が判断を委ねる場合にも、その決定内容を説明し十分に理解してもらうよう努める必要があります。
＊注１５
本人の意思が確認できない場合についても、本人の意思の推定や医療・ケアチームによる方針の決定がどのように行われたかのプロセスを文書にまとめておき、家族等と医療・ケアチームとの間で共有しておくことが、本人にとっての最善の医療・ケアの提供のためには重要です。

（３）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
・家族の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム
以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。
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＊注１６ 別途設置される話し合いの場は、あくまでも、本人、家族等、医療・ケアチームの間で、人生の最終段階における医療・ケアのためのプロセスを経ても合意に至らない場合、例外的に必要とされるものです。第三者である専門家からの検討・助言を受けて、あらためて
本人、家族等、医療・ケアチームにおいて、ケア方法などを改善することを通じて、合意形成に至る努力をすることが必要です。第三者である専門家とは、例えば、医療倫理に精通した専門家や、国が行う「本人の意向を尊重した意思決定のための研修会」の修了者が想定されますが、本人の心身の状態や社会的背景に応じて、担当の医師や看護師以外の医療・介護従事者によるカンファレンス等を活用することも考えられます。

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‫ੇق‬ఔऩन‫ك‬पਖ਼૵॑੻बॊऒध॑அि‫؛‬ਸ਼૖ বम೹ਮॣ॔भౄৰఁপ॑௕ॊଝਜ॑଀अਸ਼૖ ऒभ১൅॑ৰ઱घॊपँञॉ૑ਏऩহඨम‫ؚ‬ௐেௌ௮੄ഥद৒ीॊ‫؛‬(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ১भ੔ਤব॔ওজढ़दु
১ٙୢ௜ৰਜदमऩः

০঩भ૛ਡ‫گ‬णَીଜ਋ୢ௜ध১ُदम‫ؚ‬భ୵੘௜भ୷ख
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घऍथऌञऋ‫ؚ‬ৰम‫ؚ‬जभੱଦमऩःz ॔ওজढ़दम‫ؚ‬১৓ඊி॑৥੶खঽഞৠ৒
॑യघ১൅‫ق‬ःॎॅॊ๑డଈ১‫ك‬ऋফु
৐पਛয়खञऋ‫ؚ‬ୢ௜ৰਜम૑ङखु১൅
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ॊॳকথ५॑ജखथःॊ‫؛‬ঽഞৠ৒भਔઓ਀
ંऋऩऐोय‫ؚ‬ਉಋम‫ؚ‬ଈಝदमऩऎে୵೐
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ిજऩభ୵धजोपൣअౙ൱भশ਋৲ऋেगथःॊ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ‫ؼ‬ਢऌ‫ؼ‬‫ؼ‬ਢऌ‫ؼ‬ીଜ਋पउऐॊૌ๪ऩୢ௜म‫ؚ‬೩঻ঽମपेॊଈपઉ
એखञऎऩःधःअ୳ःटऐदऩऎ‫ؚ‬ીଜ਋ୢ௜पঢ়
घॊ৾लभৃभਂଌृ‫ؚ‬ଈऩचञधःअశ୔॑ೂऐञ
ःधःअਞ੅ठऩन‫ेؚ‬ॉ਑২৓ऩਏ౤पेॊ‫؛‬೩঻ऋ‫ؚ‬ଈऋ৑੺दँॊभ॑ੳीञऎऩःभम৶ੰदऌॊ
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म‫ؚ‬ःऽटपଈमୢ௜भ૷ਨटधઅइ‫ؚ‬ଈम૑ேदँ
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ૌऍऩः‫؛‬जोप৻ॎढथ‫ؚ‬୰੹दৼਊभ୤भৱ
౺॑ાृखथીଜ਋ୢ௜पਊञढथःॊ‫؛‬जभభ୵ऋ‫ؚ‬೩঻भ42/਱঱प૽য়ञङ‫ؚ‬భ୵਋৑ुज
ोऺनपಇलथःॊॎऐदुऩऎ‫ँؚ‬ॊःमऽढ
ञऎಇलथःऩःৃ়ुँॊपुऊऊॎैङ‫؛‬੗ऎभ೩঻म‫ؚ‬ଈऋઉ੺दਂ૭ೂदँढथु‫ؚ‬჆েೈ઼ृ,&8पउऐॊॣ॔ऩनभஂো॑ਭऐथःॊ‫؛‬(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ

27‫ؼ‬ਢऌ

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ैुऩउजभঽഞৠ৒॑๑੎घॊऒधपऩढथःॊ‫؛‬୰૾भ੎ः೩঻दਖ਼૵ચৡ॑ଷढञৃ়म‫ؚ‬হ৐प୦ैऊभਵ
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णःथੳीञ঱दҨजोपणःथਵख়ः॑घॊभप଎ா
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z(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ॔ওজढ़ऊैभઇธ‫ڮ‬১৓ତ૟ऋऩऔोथु‫ؚ‬য‫ر‬भষ৿म৊ग– ‫؟‬ढ़ঞথহ੯ ॽগ‫؞ش‬४ক‫ش‬४‫ش‬ପਈৈଇਖ਼ৠ
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• जभ৏ ੅ਢ৓৻৶ਥ১॑੿ॉ‫ؚ‬ୢ௜৻৶যऋીଜ
਋ୢ௜भ৻ষਖ਼૵॑਑২৲‫৻؛‬৶যपेॊৠ৒ुঽഞৠ৒– ‫؟‬೩঻भঽഞৠ৒১‫ق‬৴ഺ১‫ك‬• ো੹ৎृॼ‫ش‬३থॢ‫؞‬঍‫ش‬঒োਚৎप‫ؚ‬୰੹ृॼ‫ش‬३থॢ‫؞‬঍‫ش‬঒पহ৐੐ંभੲਾ઀୹॑ଝਜतऐॊzधऒौऋ‫ؚ‬ৰ੠म‫ؚ‬১भ୳৒ৢॉपऩैऩःzজঅথॢ‫؞‬क़ॕঝभਖ਻ਡ

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– जुजु੿ਛघॊযऋ૘ਯ
– ৰ੠भ૾யध੐ંऔोञ૾யऋ়ॎऩः
– जुजुजोऋઌभਔઓऊधःअୖ਻z
z(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQঽഞৠ৒भ଒ੀzजऒद੅ਢ৓৻৶ਥ‫ق‬ୢ௜৻৶য‫ك‬धःअੵ୏
ਠ૾‫ؚ‬ऒभेअऩঽഞৠ৒্১दमअऽऎःऊऩः(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ॔ওজढ़೹ਮॣ॔पणःथम

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(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ

28॔ওজढ़दु

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(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ॔ওজढ़प৾वधघोय
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(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQঽഞৠ৒੍ରभੵ୏ध১

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GHFLGHGWKLV\HDUWRSD\SK\VLFLDQVIRUWDONLQJZLWKSDWLHQWVDERXWWKHPHGLFDOFKRLFHVWKH\ZRXOGPDNHLIWKH\EHFRPHVRVLFNWKH\DUH
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(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQzঽ৅৓पછऊोञ

जभञीप১ऋदऌॊऒधमऩःऊ

(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ

29ਈु੎ਏऩऒधम

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HYHQVRPHSULYDWHLQVXUHUVZHUHVHHLQJYDOXHLQGLVFXVVLRQVDERXWLQWHUYHQWLRQV
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SDUWO\WRVDYHIDPLO\PHPEHUVWKHDQJVWRIKDYLQJWRGHFLGHz ॔ওজढ़दुਈु੎ਏऩभमਵख়ःz ୢ௜঻ध೩঻‫ੇ؞‬ఔधभਵख়ः॑ः

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(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQીଜ਋ୢ௜ध১भ૽સ

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– ॔ওজढ़भ৿ऌ‫ৼق‬୥મ‫ك‬षभඑ౯z॔ওজढ़दमअऽऎःऊऩऊढञ১৆ੁऋ঩মद
ऩैਃચघॊऊ

– ୢ௜ડ‫؞‬઱ਝડभৌૢ जभ੦ম৓ऩঝ‫ش‬ঝ– ૔୧भৈೡ঻ ৊஘पੈ৮भ୽॑
– जभ५य़‫ش‬঒॑ଡണघॊभ॑১ऋ੍ର

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ॊ‫ك‬ऒधु੎ਏऊुखोऩः
(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQਂ৥નऩ১ٙৰम৥નऩওॵ७‫ش‬४ਂ৥નऩ১ٙৰम৥નऩওॵ७‫ش‬४z ીଜ਋ୢ௜भ຃৶‫؟‬୦ऋेःऊमॎऊz েऌ্‫؞‬ଈप্म଻যभঽ૓भਖ਻

ैऩः‫؛‬जभधऌम‫ؚ‬चीथুटथ॑
๳ऎघभऋয৑भੴ౩

– َऒअऩढञैଈपऩऔः‫؞‬ऒोदुে
ऌऩऔःُभ෻౯

– :KDWऋटीऩै +RZद‫؛‬ऒोऋউট७
५੎ଳभઅइ্
– َ୦ऋমਊपऒभ೩঻भञीपऩॊऊُ
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५॑৒ीॊऒधऋ੎ਏz ऒोऽदभਫ਼௄‫؞‬૤௄‫؞‬ଇਖ਼ਚभଙ২

– َ১॑ૌ๪पതोॊ૑ਏमँॉऽच॒‫؛‬ऒोम১൅भਖ਻दमँॉऽचُ॒

(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ

30


ௐௌ੄फ़ॖॻছॖথभ੝ၖ
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 $&3 DGYDQFHFDUHSODQQLQJ যেভ৮ भ੎ਏਙ ୢ௜ॣ॔ॳ‫ش‬঒पஂ૧঻ु ਔઓ॑௓৒घॊ঻‫ق‬ਦ౅दऌॊয‫ؚ‬य़‫ش‬ঃ‫ش‬९থ‫ك‬ऋၴऊ॑৥ैऊपघॊzनअृढथ$&3भৰᄷ॑ਤीॊऊऋୖ਻
(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ

31

32

講

義３

臨床における倫理の基礎33০঩भ৔ઍ
EǦFIELD

ಏ෫຃৶धम
ಏ෫຃৶मऩछ૑ਏऊ

– ॖথইज़‫ش‬঒ॻ‫؞‬॥থ७থॺ
– 42/– উট७५‫؞‬फ़ॖॻছॖথ

(GXFDWLRQ)RU,PSOHPHQWLQJ(QGRI/LIH'LVFXVVLRQಏ෫पउऐॊ຃৶भ੦ຊ

ಏ෫भ຃৶ਉಋ

(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQजुजुَ຃৶ُधम

ಏ෫पउऐॊ຃৶भ੦ຊ

য৑ঢ়બभँॉ্पणःथभ঺ভ৓ਏட
ਏடभ৯৓‫؟‬঺ভभ਴ਮ৓
‫٭‬৹ਮ॑৳ढञ
ோਢ ಏ෫຃৶धम

୻঺ভ৓ਏடधम‫؟‬ਛ৩৑भৢ୛‫ ٭‬൩ःपਏடख়ढथःॊÆ ঽ৅৓पঽैभঽ૓‫ق‬ঽী৤ু‫॑ك‬਑଒घॊ
Æ‫ق‬຃৶৓‫ك‬௬੼‫ق‬శ୔‫؞‬ೖඑ‫ك‬ऋൣअ౎যप૩॑ਸइथ
मःऐऽच॒
(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ4(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH'LVFXVVLRQୢ௜‫॔ॣ؞‬पउऐॊ຃৶

્पन॒ऩਔઓৠ৒ऊ

ेऎँॊෙੰ‫؟‬຃৶मَ੥ଂजोझोُ
َ଻যभੱऋऐઃਸ਼ُz ঺ভ৓ਏடदँॊऒधٙુથऔो‫ؚ‬ঢ়બ঻৑द൩ःपਏடख়ढथःॊुभ

মযपधढथभਈఒऋॎऊैऩःৃ়z মযृੇఔ‫ؚ‬ୢ௜‫شॳ॔ॣ؞‬঒भ৑दমযपधढथभਈఒपঢ়घॊਖ਼૵ऋ঳ಱ
खऩःৃ়

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– ঳୞ॎऊॉृघःभमَ૙঵຃৶ُ
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31(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ32(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQಏ෫पउऐॊ຃৶भ੦ຊ

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(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ੦ম৓ऩ຃৶ਉಋ

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39ঽীऩॉभ੉୴द੉ःఌइॊz຃৶ਖ਻भঃॱ‫ش‬থ‫كق‬মযभઓः॑পহपखञःz૭ચऩ଒ॉঋ५ॺभୢ௜ृॣ॔॑઀୹खञःz– ୻‫؟‬ৈೡभ።୍ቅ೩঻पৌघॊু୒

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38(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ຃৶ਖ਻भঃॱ‫ش‬থ‫كق‬
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41

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41

42

STEP 1
本人の意思決定する力を考える

43

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44ਔઓৠ৒घॊৡ॑ৈीॊ੍ର

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8(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQਔઓৠ৒घॊৡभ௬੼্১

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9 नभेअऩହ৥॑ਭऐऽखञऊ‫ ء‬ઇइथऎटऔः
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• ୰ਞभ৔ઍ‫ق‬୰੡‫ؚ‬୰૾‫ؚ‬୰਋ऩन‫ك‬• ઀੧औोञ੘௜ध৻౹੧भ৔ઍ
• जोैभਹஇ‫ق‬஍ટऩन‫ك‬ध଀૿‫ق‬ౢ੿৷ऩन‫ك‬पणःथ‫ؚ‬ହ৥৔ઍ॑஽सॊऊनअऊ
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॑৶ੰख੶༨॑৳੅घॊચৡमેীपँॊधઅइॊ
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45

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୻‫ك‬৖ী৓ऩෙੰपणःथम‫ؚ‬঳২पੲਾ॑
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मऩःऊध௓೾औो‫ؚ‬ളਯ৚ହ৥घॊ‫ؚ‬ঃথইঞॵॺ॑ણ৷घॊऩनभହ৥भੵ୏
॑घॊऒधद‫ेؚ‬ॉ৶ੰऋ஥ऽॊ૭ચਙऋँॊ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQn૛৶৓ઓઅ|भ௬੼nੳ௙|भ௬੼

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ْସਖभ୻ٓ

ْସਖभ୻ٓ

9 ହ৥खञ੘௜भরदमनोऋਈुेःदघऊ‫ء‬जभ৶૓ुઇइथःञटऐऽघऊ‫ء‬
9 ँऩञऋ৭උखञ্ଉमँऩञभেણपनभेअप
୶஭घॊधઓॎोऽघऊ‫ء‬

9 ০৚भओ୰ਞपणःथम‫ؚ‬नभेअऩऒधदउ൑ॉदघऊ‫ء‬
9 नभेअऩ੘௜॑ओൌ஦दघऊ‫ ء‬जभ৶૓ुઇइथ
ःञटऐऽघऊ‫ء‬ْ௬੼भএॖথॺٓ

ْ௬੼भএॖথॺٓ

• ৭උ࿔ऋঽীपଖइअॊਹஇधਂਹஇ॑ংছথ५
॑धॉऩऋैঽഞਪ৒खथःॊ
• ৭උऋ঩ଞেણपଖइॊ୶஭पणःथ஽सॊ
• ৭උभ৔ઍम঳ฮखथःॊ
• ৭උम೩঻ঽମभ௓૛प੦तःथःॊ

• ୰ਞृඪ૾भோ૔॑ঽಁख‫ؚ‬੘௜ृਔઓৠ৒भ૑ਏ
ਙ॑ঽীभऒधधखथधैइथःॊ
• ઀੧औोञ੘௜্ଉऋঽীभ௏೨पਹஇ॑ुञैघ
ऒध॑৶ੰखथःॊ

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15(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ16(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQਔઓৠ৒घॊৡ॑ৈीॊ੍ରध
ગ௬੼n਀৥|भ௬੼
ঽীभઅइृ੥૛॑஫इॊz೩঻मઠ୍दନ௦घॊ૑ਏमऩऎ‫ؚ‬છએृ౎঻॑ஂखञ
஫୸दुेः

ْ௬੼भএॖথॺٓ
• ઀ંऔोञ৭උ࿔भরऊै્৒भुभ॑৭॒दःॊ
• ँॊःम‫঻౎ؚ‬प৭උ॑ൂ౅खथःॊzমযऋَ০दऌथःऩःُऒधध‫ؚ‬َਔઓৠ৒घॊৡऋऩःُऒधम‫ؚ‬૑ङखु঳ಱखऩःऒध॑৶ੰखञ঱द‫ؚ‬ਔઓৠ৒घॊৡ॑௬੼घॊऒधऋ੎ਏ
ਔઓৠ৒घॊৡ॑ਈপ଒पৈीॊऒधऋ੎ਏ– ৰ੠भਔઓৠ৒੍ର॑घॊ੠पु૑೼

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STEP1 ワークシート

楠木さんの意思決定する力を評価してください(判断の根拠も記載してください )－理解・病名・病状に言及しておらず、変形性膝関節症という疾患について理解できているかどうか
は、この会話のやりとりからは不明である（20 年間通院してはいるが）・痛みに対して、手術か鎮痛薬での対応か２択であること、手術の利益である疼痛が緩和する可能性や負担である合併症、鎮痛薬の他の選択肢に言及しており、医師の説明を理解できていると考える・一方で「先生は、手術しろって言ってた」という発言から、部分的に誤解もあると考えられる→アルツハイマー型認知症と診断されており、長谷川式簡易知能評価スケールで 17 点ではあるが、医師の説明内容を理解し記憶を保持する能力は十分にあると考える－認識－論理的思考

－表明

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意思決定する力を評価するために不足している情報や関わりがありますか？
例）病名・病状を本人の言葉で話してもらい、理解を確認する（「ご自分の病名や病状をどのように理解しているか、教えていただいてよろしいですか？」）

どのような支援をすると、意思決定する力が高まりますか？
例）部分的な誤解については、一度に情報を口頭で伝えても理解が難しいことが一因ではないかと推測され、複数回説明する、パンフレットを活用するなどの説明の工夫をすることで、より理解が深まる可能性がある

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STEP1： 意思決定する力の評価
事例の概要
・ 楠木さん。84 才

男性。80 歳の妻と二人暮らし。小児時に肺結核に罹患しており、低肺機能の状態にある。50 代のころ、胆石症で胆嚢摘出術の既往がある。60 代から両膝の変形性膝関節症で内服治療を行い、定期的に膝の水を抜いてもらっていた。
・ 78 才の時に脳梗塞を発症しその後日常生活動作が低下。現在要介護２の生活状況である。また、軽度の心不全にり患している。
・ かかりつけ医は家から 10 分程度の診療所で、脳梗塞を発症した後からは定期的に受診をしている。また、週１回のホームヘルプサービスを受けていた・ 車で 15 分程度の場所に長男家族が住んでおり、月に一度ほど訪問している。
・ 生活に支障はないものの認知機能が低下しており、長谷川式簡易知能評価スケールで 17 点。かかりつけ医からはアルツハイマー病による軽度認知障害と言われていた。
・ 妻との二人暮らしの生活においては、しばしば言葉のつじつまが合わないよ
うなことはあったが、特に大きな支障はなかった。
・ 自宅には庭があるため、調子がいいと庭に出て過ごすことが多かった。昔から、植木や盆栽の手入れが好きで、今でも時々盆栽の手入れをしている。
・ 3 か月前から右膝の痛みと、臀部の痛みが強くなってきて徐々に増悪。以前から杖をついてゆっくり歩行する状態だったが、トイレにいくことも難しくなってきている。かかりつけ医を受診したところ、変形性膝関節症の増悪と診断され、アルツの注射と内服で経過を見ていたが、改善しないばかりか徐々に増悪。一向に痛みは治まらず、その後一日のうちの半分程度をベッド上で生活するようになった。
・ 患者自身の「せめてこの痛みをもう少し減らしたい、ひとりで苦労することなくトイレに行けるようになりたい」という求めもあり、膝痛に対して総合病院への紹介受診が行われた。
・ 総合病院の整形外科は、一通りの精密検査を行った後、患者本人、妻、長男
に対して、以下のような説明を行った。
 右膝が痛いのは、膝の変形性関節症が原因と考えられる。
 治療については、２つの治療が選択肢として考えられる。一つは手術をせず痛み止めの内服薬による治療、二つ目は、全人工膝関節置換術（手術）である。
Education For Implementing End-of-Life Discussion 201953

 手術を行うことで、移動のときの膝の痛みが良くなる可能性が 80％程度ある。しかしながら、もともとの機能が充分でないところに、この 3 か
月で廃用が進んでいることから、ADL が回復するかどうかはなんとも言えない。リハビリ次第というところはあるだろう。一方で、必ず痛みが楽になるかというと、そうとも言えず、約 2 割の方で痛みが残る。ただ、痛みが楽になれば、ご本人の頑張り次第で日常生活動作は高まるかもしれない。
 手術には全身麻酔が必要で、全身麻酔による合併症の可能性はありうる。
特に、肺と心臓が弱いために、全身麻酔で手術を受けること自体で体の機能が弱くなってしまうことはあるかもしれない。
 また、深部静脈血栓症が起こりやすい手術であり、もともとの低肺機能と心不全があることから、もし肺塞栓症が起こった場合は命にかかわることがある。
 手術を行わずに薬で治療するのが無難な気がしており、薬を変更するのもひとつだが、痛み止めも眠気を誘発するなどの副作用があるので、今より強い薬を使うことは難しいかもしれない。
 今すぐに治療方法を決めるのは難しいと思うので、良い方法を一緒に考
えていきましょう。
・ 医師からの説明後、看護師が確認のために楠木（以下 K）さんと話をした。
看護師（以下 N）：「楠木さん、あまり食欲無いですね。痛みはお薬を飲んでもつらいですか？」K：「痛いねぇ。動けないんで、もしこのまま動けないんだったらって思うと、つらいねぇ。」
N：「動けないのも、おつらいですね」
K：「そりゃあね。お手洗い一つ行けないんですよ。情けなくって。せめて楽にお手洗いに行けるようになりたいよ。」
N:「医師からどんな説明を受けましたか？」
K:「手術するか薬で様子見るかだって。手術だと痛みが取れるかもしれな
いって。でも、すたすた歩くのは無理らしい」
N：「医師から、手術のお話聞かれたんですね。他にはなんて言ってました？」
K：「先生は、手術しろって言ってた。」
N：「手術を受けるとしたら、何か心配なことってありますか？」K：「でもなんか、血の塊ができやすくなって、息が苦しくなって最悪死ん
じゃうかもしれないって、そんなこと言われたら怖くなっちゃって・・・。」
Education For Implementing End-of-Life Discussion 201954

N:「手術を受けることは、怖くはないですか？」
K:「手術自体は怖くはないよ。若いころ胆嚢とったことあるもん。寝て起きたら終わってた。でも今回は、ねぇ、血の塊がね・・・苦しいんでしょ。」
N:「薬でもう少し様子を見ることについてはどのようにお考えですか？」
K:「できれば薬は飲みたくないし、今まで飲んだ薬はあんまり効かない。
何か、もう少し強い薬があるらしいけど・・・。」
N：「ご家族のご意見は、いかがですか？」K：「息子もねぇ、お父さんがいいと思うほうに決めれば、どっちでも大丈夫だからとは言ってくれてるんだけど、良くならないうえに、このまま死んでしまうんじゃないかと思ったら、不安でねぇ。がんとかなら腹くくれるけど、そういうんじゃないから。どうするのがいいのやら・・・。」

Education For Implementing End-of-Life Discussion 201955

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１．正常な膝の仕組み
膝は大腿骨（太もも）と脛骨（すね）と膝蓋骨（膝のお皿）の３つの骨により構成されています。体重を支えるために大腿骨と脛骨は軟骨や半月板などを介してがっちりと接しています。またこれらの骨を靭帯が支え、安定した膝関節が成り立っています。
２．変形性膝関節症とは世界的な高齢化で変形性膝関節症患者は増加しています。膝のスムーズな動きを保つには、骨の表面にあり、骨と骨との摩擦を軽くし、運動中の衝撃を吸収する軟骨や半月板が重要な役割を担っています。それらが長年の荷重によってすり減り、関節の炎症を起こし、痛みがおきる状態を変形性膝関節症と言います。
進行していくと関節が変形して膝がO脚または X 脚となってきます。
３.主な症状①膝の痛み：膝を曲げると痛い：立ち座りが痛い、階段の上り下りが痛い、足をつくと痛いなど②膝の動く範囲が少なくなる：膝がまっすぐ伸びない、膝が曲がりづらい。
③動揺する、安定しない
４．人工膝関節形成術
傷んでしまった膝の表面の軟骨を切り取り、膝の変形を治し、人工物でできている人工関節をかぶせる手術のことです。イメージとしては虫歯の治療のように悪いところを削り、銀歯をかぶせることを想像してもらえば良いかもしれません。膝がとても痛くて薬の治療などでよくならない６０歳以上の方に適応があります。またリウマチの患者さんにも行います。膝や他の部位が化膿している方や、虫歯がある方には人工関節手術手術ができません
5.人工膝関節手術を受けると・手術により痛みが軽くなり膝の変形が治ります。
・痛みが軽くなり変形が治ることで快適な日常生活を送ることを目標にしています。
・2割ぐらいの方では完全に痛みを取り切ることはできません。
・手術後の膝の曲がりは、手術前の状態にもよりますが110-130°程度で、正座するのは難しくなることが多いです。椅子中心の日常生活に慣れていただくことになります。
・膝に過度の負荷重さがかかる作業は控えることが望ましいです。
６．手術後心配なこと① 膝の曲がり：術後の膝の曲がりは個々人で差はありますがおよそ110—130°の程度です。
② 痛み：手術直後は多少痛みがありますが、リハビリテーションで良くなることが多いです。
③ 違和感：大きな人工関節が入るので手術後3ヶ月くらいは痛み、違和感、熱感がありますが傷が治り膝が柔らかくなることにより自然にしだいに軽くなって馴染んできます。
④ 深部静脈血栓症：足の静脈に血栓という血の塊ができる合併症です。重度の場合は肺に血栓が飛んで肺塞栓になり、呼吸が苦しくなったり場合によっては死亡に至る重症な合併症を引き起こすことがあります。日本人では約5割程度にこの深部静脈血栓症が起こりうると言われています。手術後フットポンプというマッサージ機を利用して血の巡りを良くして予防を行っています。万が一起こった場合は専門の心臓血管外科医に治療していただきます。
⑤ 関節の緩み：人工関節は長い年月が経つと骨との間に緩みが生じることがありますこれが人工関
節の最も大きな問題で現在の全ての人工関節はいつかは緩みが発生する危険性があります。8年で1%、18年で5.3%が再手術を受けたという報告もあります。
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T h e n e w e ng l a n d j o u r na l o f m e dic i n eclinical practiceAssessment of Patients’ Competence
to Consent to Treatment
Paul S. Appelbaum, M.D.
This Journal feature begins with a case vignette highlighting a common clinical problem.
Evidence supporting various strategies is then presented, followed by a review of formal guidelines,
when they exist. The article ends with the author’s clinical recommendations.

A 75-year-old woman with type 2 diabetes mellitus and peripheral vascular disease isadmitted with a gangrenous ulcer of the plantar aspect of her left foot. A surgical consultation results in a recommendation for a below-the-knee amputation, but the patient declines the procedure on the grounds that she has lived long enough and wants
to die with her body intact. Her internist, who has known her for 15 years, is concerned that she has been increasingly confused over the past year and now appears tobe depressed. How should her physician determine whether her decision is a competent one?

The Cl inic a l Probl e m
From the Division of Law, Ethics, and Psychiatry, Department of Psychiatry, Collegeof Physicians and Surgeons, Columbia University and New York State PsychiatricInstitute, New York. Address correspondence to Dr. Appelbaum at the New YorkState Psychiatric Institute, Unit 122, 1051
Riverside Dr., New York, NY 10032, or at
psa21@columbia.edu.
N Engl J Med 2007;357:1834-40.
Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society.

1834

Physicians are required by law and medical ethics to obtain the informed consent of
their patients before initiating treatment.1 Valid informed consent is premised on thedisclosure of appropriate information to a competent patient who is permitted to makea voluntary choice. When patients lack the competence to make a decision about treatment, substitute decision makers must be sought. Hence, the determination of whether patients are competent is critical in striking a proper balance between respecting
the autonomy of patients who are capable of making informed decisions and protecting those with cognitive impairment.
Although incompetence denotes a legal status that in principle should be determined by a court, resorting to judicial review in every case of suspected impairmentof capacity would probably bring both the medical and legal systems to a halt. (Theterms “competence” and “capacity” are used interchangeably in this article, since theoft-cited distinctions between them — competence is said to refer to legal judgments,
and capacity to clinical ones — are not consistently reflected in either legal or medical
usage.) Thus, in most situations there is good reason to continue the traditional practice of having physicians determine patients’ capacity and decide when to seek substituted consent.2 Indeed, statutes regarding advance directives for medical treatment
generally recognize a medical determination of incapacity as the trigger for activatingthese directives.3 In addition, since consent obtained from an incompetent patient
is invalid, physicians who do not obtain a substituted decision may be subject toclaims of having treated the person without informed consent.1 Physicians must therefore be aware that their patients may have impaired decision-making capacities, andthey must be skilled at evaluating that possibility.
Patients whose competence is impaired are commonly found in medical and surgical inpatient units, and less frequently in outpatient clinics. Between 3 and 25% ofrequests for psychiatric consultation in hospital settings involve questions about patients’ competence to make treatment-related decisions.4,5 In many other cases, impaired decision making in hospitalized patients may go undetected,6-9 even whenn engl j med 357;18

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november 1, 2007

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clinical pr acticepatients decline recommended treatment.10 One
study of 302 medical inpatients with acute conditions estimated that as many as 48% were incompetent to consent to medical treatment. This
group included patients with a broad array of
medical conditions, but most commonly neurologic and infectious diseases. The clinical teamresponsible for these patients had identified only
approximately one quarter of this group as being
impaired.11
Any diagnosis or treatment that compromises
mentation may be associated with incompetence.
However, since a range of severity is associatedwith most diagnoses, no diagnosis in which consciousness is retained is invariably predictive ofincapacity. Data on the diagnostic and other clinical predictors of incapacity are derived from studies of decisions regarding both consent to receive
treatment and consent to participate in clinicalresearch. Patients with Alzheimer’s disease andother dementias have high rates of incompetencewith regard to such decisions; more than half ofpatients with mild-to-moderate dementia may have
impairment, and incompetence is universal among
patients with more severe dementia.12 Stroke canaffect the capacity to make decisions, dependingon the location and size of the affected area ofthe brain.13 Among psychiatric disorders, schizophrenia has a stronger association with impaired
capacity than depression; roughly 50% of patients
hospitalized with an acute episode of schizophrenia have impairment with regard to at least one
element of competence, as compared with 20 to
25% of patients admitted with depression.14,15 Less
severe depression, treated on an outpatient basis,
may not impair capacity at all.16 Patients withsymptomatic bipolar disorder may have levels of
impairment in decision making that are similar
to those of patients with schizophrenia.17 Among
psychiatric patients, lack of insight (the lack ofawareness of illness and the need for treatment)
has been reported to be the strongest predictor ofincapacity.18
In the absence of accompanying cognitive impairment, medical conditions such as unstableangina,19 diabetes mellitus,20 and human immunodeficiency virus infection21 have not been foundto be associated with an incapacity for decision
making. However, a group of outpatients withcancer had quite variable performance on competence assessments,22 with impairment in decision
making correlated with older age, fewer years ofeducation, and cognitive impairment; these datan engl j med 357;18

underscore the need to be attentive to limitations
in capacity in every patient group.
Intensive care units8 and nursing homes23,24
include substantial proportions of incompetentpatients. Measures of neuropsychological impairment are among the strongest predictors of limited capacity,25 although the specific cognitive
functions that correlate most strongly with impairment in decision making vary across diagnostic
groups (e.g., patterns in schizophrenia differ fromthose in Alzheimer’s disease).21,26,27

S t r ategie s a nd E v idence
Notwithstanding the importance of the assessmentof patients’ competence by physicians and the incidence of impaired capacity among patients, datasuggest that the performance of capacity assessments is often suboptimal. Physicians are frequently unaware of a patient’s incapacity for decision
making. When incapacity is suspected, physicians
may not know which standard to apply, and, as aresult, their evaluations may omit mention of therelevant criteria or may not apply them specificallyto decisions about treatment.28 The assignment of
diagnostic categories may be confused with the determination of capacity. For example, a diagnosis
of dementia or a psychotic disorder may be presumed incorrectly to indicate incompetence.29
Hence, the reliability of unstructured judgmentsof competence by physicians has been poor. In one
study, five physicians reviewing videotapes of capacity assessments and rating the competence of
patients achieved a rate of agreement that was no
better than chance (kappa statistic, 0.14).30 Although the detection of an incapacity for decision
making in patients depends in part on an appropriate level of suspicion by physicians, improvementin the performance of capacity evaluations themselves requires clarification of the applicable criteria and the use of a systematic approach to assessment.
Criteria for Assessment of Decision-Making
Capacity

Legal standards for decision-making capacity forconsent to treatment vary somewhat across jurisdictions, but generally they embody the abilities
to communicate a choice, to understand the relevant information, to appreciate the medical consequences of the situation, and to reason about treatment choices.31-33 Table 1 describes these four
criteria and how they are assessed.

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T h e n e w e ng l a n d j o u r na l o f m e dic i n eTable 1. Legally Relevant Criteria for Decision-Making Capacity and Approaches to Assessment of the Patient.
Criterion

Patient’s Task

Physician’s Assessment
Approach
Questions for Clinical Assessment*

Comments

Communicate achoiceClearly indicate preferred treatment
optionAsk patient to indicate a Have you decided whether to follow
Frequent reversals of choicetreatment choice
your doctor’s [or my] recombecause of psychiatric or
mendation for treatment?
neurologic conditions may
Can you tell me what that decision is?
indicate lack of capacity[If no decision] What is making it
hard for you to decide?

Understand therelevant information

Grasp the fundamen- Encourage patient total meaning of inparaphrase disformation commuclosed information
nicated by physiregarding medical
ciancondition and treatment

Appreciate thesituationand its consequences

Acknowledge medical Ask patient to describe What do you believe is wrong withcondition and likely
views of medical
your health now?
consequences ofcondition, proposed Do you believe that you need sometreatment options
treatment, and likely
kind of treatment?
outcomes
What is treatment likely to do foryou?
What makes you believe it will havethat effect?
What do you believe will happen if
you are not treated?
Why do you think your doctor has[or I have] recommended thistreatment?

Courts have recognized thatpatients who do not acknowledge their illnesses(often referred to as “lackof insight”) cannot makevalid decisions about treatment
Delusions or pathologic levelsof distortion or denial are
the most common causesof impairment

Reason about
treatment
options

Engage in a rational
Ask patient to compare
process of maniputreatment options
lating the relevant
and consequences
informationand to offer reasonsfor selection of
optionThis criterion focuses on theprocess by which a decision is reached, not theoutcome of the patient’s
choice, since patients havethe right to make “unreasonable” choices

Please tell me in your own words
Information to be understood
what your doctor [or I] told
includes nature of payou about:tient’s condition, nature
The problem with your health now
and purpose of proposed
The recommended treatment
treatment, possible beneThe possible benefits and risks
fits and risks of that treat(or discomforts) of thement, and alternative aptreatment
proaches (including no
Any alternative treatments andtreatment) and their benetheir risks and benefits
fits and risks
The risks and benefits of notreatment

How did you decide to accept or reject the recommended
treatment?
What makes [chosen option] better
than [alternative option]?

* Questions are adapted from Grisso and Appelbaum.31 Patients’ responses to these questions need not be verbal.

Determining Whether Impairment Constitutes ern democracy is that the vast majority of persons
Incompetence
are capable of making their own decisions. Hence,

The level of impairment that renders a patient
incompetent to make treatment decisions should
ideally reflect a societal judgment about the appropriate balance between respecting the patient’s
autonomy and protecting the patient from the consequences of a bad decision.34 When physicians
perform competence assessments, they should attempt to strike the same balance that would result if a court in the jurisdiction decided the case.
In that regard, the presumption intrinsic to a mod-1836

n engl j med 357;18

only patients with impairment that places them atthe very bottom of the performance curve should
be considered to be incompetent. In practice, thestringency of the test applied varies directly withthe seriousness of the likely consequences of patients’ decisions.2,35 Although some commentators
object to this “sliding scale” approach,36 it makes
sense from a policy perspective, it was endorsed by
the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Be-

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clinical pr acticehavioral Research,2 and in the judgment of many MMSE scores of less than 19 are highly likely toexperts, it reflects how courts actually deal with be associated with incompetence39,40; studies varyin suggesting that scores of 23 to 26 or higher
these cases.
are strongly indicative of competence.11,38-40
Approaches to Assessment
In an effort to further standardize and hence
Given the requirement of competence for valid increase the reliability and validity of competence
informed consent, the assessment of the patient’s evaluations, several more formal assessment incapacity to make decisions is an intrinsic aspect struments have been developed. Their characterof every physician–patient interaction. Usually, the istics and psychometric properties have been deassessment will be implicit, since in the absence scribed elsewhere.41,42 The most widely used ofof a reason to question a patient’s decision making, these instruments is the MacArthur Competence
the presumption of competence will prevail. When Assessment Tool for Treatment, a structured interan explicit competence evaluation is required, phy- view that, unlike many other assessment instrusicians should be aware of the relevant criteria and ments, incorporates information specific to a given
should be encouraged to use a structured approach patient’s decision-making situation.43 Quantitative
to assessment. In one set of studies, simply pro- scores are generated for all four criteria related toviding physicians with specific legal standards to decision-making capacity, but evaluators must inguide their judgments, similar to the criteria in tegrate the results with other data in order to reach
Table 1, significantly increased interrater agree- a judgment about competence. The high interrater
ment (the kappa statistic for agreement increased agreement on these scores that has been reported
from 0.14 to 0.46).30,37 Another research group by a number of research groups11,41,44 is usuallyfound that asking physicians and nurses to use a greater than that reported in studies of systematic
systematic set of questions for competence assess- clinical assessment.
ment led to a high rate of agreement with expert
The MacArthur test takes approximately 20
judgments.38 Published question sets with good minutes to administer and score, assuming thatface validity are readily available, and they should the person who administers and scores the test has
be used to guide clinical assessments.31,38 Table experience with the format and scoring criteria.
Given the extra time associated with the use of
1 includes sample questions.
Any physician who is aware of the relevant cri- assessment instruments, they would appear toteria should be able to assess a patient’s compe- have particular value when assessment is espetence. Indeed, treating physicians may have the cially difficult or when a case is likely to be readvantage of greater familiarity with the patient solved in court, where the availability of systemand with available treatment options. Psychiatric atic data collected in a standard format may beconsultation may be helpful in particularly com- useful to a nonmedical fact finder. However, evenplex cases or when mental illness is present. Al- if scores are not generated, the use of a structured
though a simple instrument to screen patients for instrument can help guide the clinical assessment
impaired capacity would facilitate the identifica- process.
Whatever approach to assessment is used, extion of patients who may require more detailed
assessment, to date the quest for a brief neuropsy- aminers should first ensure that patients have beenchological screening instrument has not yielded given the information that is relevant to making
consistent findings. However, the Mini–Mental an informed decision about their treatment. TypiState Examination (MMSE) has been found to cor- cally, such disclosure includes the nature of therelate with clinical judgments of incapacity,11 and patient’s condition, the nature and purpose of theit may have some use in identifying patients at the proposed treatment, and the risks and benefits ofhigh and low ends of the range of capacity, espe- the proposed treatment and of alternative treatcially among elderly persons with some degree of ments, including the option of no treatment at all.1
cognitive impairment.39,40 MMSE scores range Since such disclosure cannot be presumed, either
from 0 to 30, with lower scores indicating decreas- the evaluator should ask a physician responsible
ing cognitive function. No single cutoff score for the patient’s care to disclose the relevant inyields both high sensitivity and high specificity. formation again in the evaluator’s presence or then engl j med 357;18

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T h e n e w e ng l a n d j o u r na l o f m e dic i n eevaluator should undertake such disclosure. Given
the possibility of fluctuations in the patient’s mental state and hence his or her level of capacity, andthe seriousness of depriving a patient of decisionmaking rights, when possible a decision that apatient is not competent should be deferred until
at least two evaluations have been performed at
different times. Collateral informants such as family members and nursing staff may be helpful inassessing competence. Patients should generally
be informed of the purpose of the evaluation, butthey need not give explicit consent for the assessment to occur.45
Consequences of a Finding of Incompetence

If the evaluator believes that a patient is incompetent to make a treatment decision, unless the urgency of the patient’s medical condition requiresthat a substituted decision be sought immediately,
efforts should be made to identify the causes of
the impairment and to remedy them. To the extent
that cognition may be impaired by fever, hypoxia,
uremia, sedation, and other identifiable factors,
amelioration may render patients able to make theirown treatment decisions. Patients with psychiatricand other disorders that directly affect cognition
may benefit not only from a period of treatment
but also from more intensive efforts at education,
at least with regard to their understanding of relevant information.27,46 When fear or anxiety appears to be interfering with a patient’s ability toattend to and process information, introducing aknown and trusted confidant or adviser to the consent process may permit the patient to make competent judgments.
If, despite such efforts, it is clear that a patient
lacks the capacity to make treatment decisions,a substitute decision maker must be sought. In
emergencies, physicians can provide appropriate
care under the presumption that a reasonable person would have consented to such treatment.1 For
patients with advance directives, either the treatment choice that the patient made in advance or
the choice of a surrogate decision maker may be
indicated.3 In the absence of an advance directive
and when time is available, the recourse is usuallyto contact family members. Many states have statutes indicating the priority order in which family members may be approached; in general, theorder is the spouse, adult children, parents, siblings, and other relatives.47 Disagreement among

1838

n engl j med 357;18

family members at the same level of priority canoften be resolved by assembling the involved parties for clarification and discussion; intractabledisagreement may require resolution by a court.

A r e a s of Uncer ta in t y
Notwithstanding general recognition of the criteria for decision-making capacity, there is a divergence of opinion about which criteria should be
included and how they should be applied.48-50 Although the development of assessment instruments
has increased the reliability of the evaluation process, the various instruments differ in their identification of patients who are impaired, raisingquestions as to which approach is most valid.51
There is no clear standard against which clinicaldeterminations can be measured, although sophisticated models of expert judgment are being developed.52

Guidel ine s
There are currently no formal practice guidelines
from professional societies for the assessment ofa patient’s capacity to consent to treatment.

C onclusions a nd
R ec om mendat ions
To the extent that the patient described in thevignette can clearly communicate her decisions,
understands the information about her condition,
appreciates the consequences of her choices (especially the likelihood of death if she forgoes amputation), and can weigh the relative risks and benefits of the options, she should be considered
competent to make a treatment decision. Given
the life-and-death nature of her choice, however,a relatively high level of performance with respect
to the relevant criteria should be required, and theuse of a structured assessment instrument may
be helpful. In light of the presence of depression
and mild cognitive impairment or early dementia,
psychiatric consultation should be considered, although these conditions do not preclude the patient’s ability to make a competent decision.
Dr. Appelbaum reports receiving fees from Professional Resource Press on sales of the MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment manual, forms, and training tape. No
other potential conflict of interest relevant to this article wasreported.

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74

STEP 2
本人の意思の確認ができる場合の進め方

75

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76

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78

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80

Version 1
上⽉「楠⽊さんこんにちは、主治医の⽥中が⼿が離せないものですから、今後の治療について楠⽊さんと時間をかけて話し合うように⾔われてきました。」
楠⽊「そうですか、よろしくおねがいします。
」
上⽉「楠⽊さん、⽥中先⽣からは病気のこと説明を受けていらっしゃいますよね、説明はわ
かりましたか？」楠⽊「はい、⼤体わかりました。⼿術するか、薬で様⼦⾒るかでしょ？で、結局⼿術が必要だって話だったかな。でも⼿術すると肺に⾎の塊が⾶んで苦しくなるかもしれないって、」
上⽉「⽥中先⽣は⼿術が必要っていってましたか？」
楠⽊「うーん、なんだかいろいろいってたけど、結局そういう話だったんじゃないかな。」
上⽉「楠⽊さん肺に⾎の塊が詰まるのが⼼配っておっしゃってましたよね・・・」
楠⽊「うん、⾎の塊ができて肺に⾶ぶと、死ぬかも知れないって、苦しいんでしょ。」
上⽉「はい、たしかにその危険はありますけれども、しっかり予防しますし、もちろんそう
なる⼈は少ないんですよ。命に関わるような肺塞栓が起こる確率は 2％以下だと思います。
ですから、それほど⼼配する必要はないですよ。」
楠⽊「はい、わかりました」
上⽉「楠⽊さんとしてはどんな治療を希望されますか？」
楠⽊「うーん、、先⽣におまかせします。」
上⽉「薬で様⼦⾒るのと⼿術、どちらがいいですか？」
楠⽊「そんなに⼼配しなくていいなら⼿術がいいんじゃないかな。」
上⽉「そうですか、では⼿術することにしましょう。その⽅向で⽥中先⽣と相談しておきます。お時間を取らせて申し訳ございませんでした。ありがとうございました。」

81Version 2
上⽉「楠⽊さんこんにちは、私は医師の上⽉といいます。申し訳ないのですが主治医の⽥中が⼿が離せないものですから、今⽇は私が今後の治療について楠⽊さんと時間をかけてお話できればと思います。
」
楠⽊「そうですか、おねがいします。」
上⽉「楠⽊さん、⽥中先⽣からは病気のことどう聞いていらっしゃるんですか？もしよろしければ、楠⽊さんのお⾔葉で教えていただけますか？」
楠⽊「うん、とにかくこっちの膝が痛くてあれ、変形関節症？変形性関節症っていわれています。薬で様⼦⾒るか⼿術か。で、結局⼿術が必要だって。でも⼿術すると肺に⾎の塊が⾶んで苦しくなるかもしれないって、苦しいんでしょう？それは困るなぁ。」
上⽉「変形性関節症って⾔われてるんですよね。⽥中先⽣は⼿術が必要っていってましたか？」
楠⽊「うーん、なんだかいろいろいってたけど、結局そういう話だったんじゃないかな。」
上⽉「「そのようなお話だったんですね。それを聞いて、どういった治療がよいと思われましたか？」
楠⽊「うーん、よく分からないんで、先⽣⽅におまかせしますよ。」
上⽉「わかりました。では楠⽊さんにとって⼀番良い⽅法を考えたいので、楠⽊さんのお話をもう少し詳しく聞かせていただけますか？」
楠⽊「ええ。
」
上⽉「まず、今⼀番お困りのことはなんでしょうか？」
楠⽊「それはやっぱり痛いことだよ。とにかくね、痛いのが楽になったらいいなぁってそれだけだよ。」
上⽉「そうですよね。お薬飲んでも痛みがつらいとうかがっています。痛みのせいで特に困っていることは何ですか？」
楠⽊「動けないことだね。お⼿洗いひとついけないんですよ。」
上⽉「お⼿洗いに⾏くのも難しいんですね。」
楠⽊「情けない・・・」
上⽉「・・・」
楠⽊「⼀⼈で普通にトイレまでさっと⾏けるようになりたいよ。」
上⽉「治療して、トイレまで⼀⼈で⾏けるようになることが⽬標のひとつでしょうか。」
楠⽊「そうだね。⾃分のことくらいは⾃分でできないと情けなくて。
」
上⽉「⾃分の⾝の回りのことをご⾃分でできるということが⼤切なんですね。」
楠⽊「そうそう。家族にも迷惑かからないし。
」
上⽉「さっき楠⽊さんがおっしゃっていた⼿術のこと、僕もう⼀回説明してもいいですか？」82

楠⽊「お願いします」
上⽉「まずは誤解を解いて置かなければ⾏けないんですけれど、⽥中先⽣も、僕も、『⼿術をするのがおすすめ』とは思っていません。簡単に⾔うと、5 分 5 分の気持ちなんです。」「今の薬をもう少し調節して、⾞椅⼦とか、歩⾏器を使いながらなんとか⾃分で⾝の回りのことをできるように調整して家で過ごす、というのが⼀つの⽅法。リハビリの⼈にも関わってもらって、調整していけばもう少し動きやすくなると思うんですよ」「もう⼀つが、⼿術すること、ですね。楠⽊さん肺に⾎の塊が詰まるのが⼼配っておっしゃってましたよね・・・」
楠⽊「あの先⽣脅かすから・・・。⼼臓悪いから出来やすいって、死ぬかも知れないって、苦しいんでしょ。」
上⽉「はい、たしかにその危険はありますけれども、しっかり予防しますし、もちろんそう
なる⼈は少ないんですよ。割合として 5 ％以下ですし、命に関わるのは 2％以下つまり 50
⼈に 1 ⼈以下だと思います。」
楠⽊「そうなの」上⽉「それよりも楠⽊さん、僕たちは⼿術しても痛いのが良くならない可能性が 2 割位あるから、そうならないかがむしろ⼼配なんです。⼿術して、寝ている時間が増えるから、痛みが良くならなければかえって寝たきりになる可能性があるんじゃないかって、、、」
楠⽊「それは怖いなぁ、寝たきりは困ります。
」
上⽉「そうですよね。⾝の回りのことをご⾃分でできることが⼤切なんですもんね。」
上⽉「楠⽊さんが⼤切にしていることがよくわかりました。
」「もう⼀回治療のことをまとめると、１）今の薬をもう少し調節して、⾞椅⼦とか、歩⾏器を使いながらなんとか⾃分で⾝の回りのことをできるように調整して家で過ごす、リハビリの⼈にも関わってもらって、もう少し動きやすくなる⼯夫をする。２）膝の⼈⼯関節の⼿術をする。可能性としてご⼼配になっていた命に関わる肺⾎栓を起こす危険性が２％以下ですがあるのと、⼿術をしても痛みが良くならない可能性が 2 割程度あります。この場合も、薬の⼯夫をしたり、リハの⼈に⼊ってもらうことができます。」「ここまでのお話で何かご質問はありますか？」83

STEP2：合意形成のために本人と話し合う
看護師の情報を受け主治医は楠木さんの生活や考え方を十分に聞いて、今後どのように治療を進めるのがよいかを話し合う必要を感じた。しかしながら外来が忙しく十分な時間をとることができないため、自分の同僚に楠木さんとの話し合いを依頼することにした。
（以下は楠木さん役のみに提供する背景情報）
楠木さん 84 歳男性現在妻と二人暮らし
若い頃は建築会社でサラリーマンとして働いていた
専門は建築で二級建築士の資格をもつ
若い時からプロジェクトの責任者を任されることが多く、そのことを自負している

今の楽しみはテレビを見ること
読書も好きで、分野は様々だが歴史ものが好き
庭いじりをするのが楽しみだったが、庭いじりが難しくなってからは盆栽を手入れしていたこの 3 か月は膝の痛みのため盆栽の手入れも難しいとにかく痛みがなく身の回りのことを自分でやりたい
自分自身のことを自分で決めて行動することが大切
人の世話にはなりたくないという思いが強い
ここ 3 か月は、妻に介護の負担をかけており、妻の体調を心配している
嫁は協力的だが、嫁やホームヘルプの支援なしで何とかならないかと考えている
盆栽の手入れもろくにできないことが気になっている
痛み止めはあまり効果的でなかった経緯から、薬を変更しても期待が薄いと感じている
必ずしも痛みが良くならないのに、手術がうまくいかなかった場合の結果が重大で迷っている
死ぬのは怖くないと思っていたがこの膝の手術をして急に血の塊ができて突然死んでしまうかもしれないと考えると心の準備ができていないため不安が強くなってしまっている

Education For Implementing End-of-Life Discussion 201984

Step 2. ワークシート

１．本⼈と医療者が相互に何を伝えるべきか、何を知るべきかという観点から、２つの動画
でのやり取りの違いについて話し合ってください。

２. 2 つ⽬のやりとり（⻑いビデオの⽅）について、更に本⼈の価値観を共有するためには、どのようなコミュニケーションをしたら良いでしょうか︖具体的な⾔葉や質問を書き出し
て下さい。

85

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義４

アドバンス・ケア・プランニング(人生会議)

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実践を学ぶ

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101ইॕ‫ॻش‬ংॵॡ੉୴भఊਫ ୰૾भੳ௙॑નऊीॊ ૆૟૾ଙ‫ق‬ঞॹॕॿ५‫॑ك‬નੳघॊz ुखुभৎपणःथਵख়ः॑଑োघॊ

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z(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQমযभਔઓ॑௓৒घॊ঻zzমযभਔઓ॑௓৒घॊ঻॑৭৒घॊ‫ؼ‬୰૾पेढथम‫ؚ‬୰ਞभ੘௜ृॣ॔पणः
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102মযभਔઓ॑௓৒घॊ঻ध
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105

106

患者の意向を尊重した意思決定のための研修会

ロールプレイ①

氏名＊＊＊事例＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
 楠木さん。現在 84 歳。男性。






妻(80 歳)と二人暮らし
小児の時に肺結核に罹患した影響で、低肺機能の状態。
軽度の心不全も合併している
50 代の頃、胆石症で胆嚢切除術の既往がある。
60 代から両膝の変形性膝関節症で整形外科に通院。

 78 歳の時に脳梗塞を発症し、それを機に日常生活動作能力が低下したが、自分の身の回りのことは自分で出来ていた。
 今年 84 歳になった。変形性膝関節症の増悪で右膝が痛み、大半をベッド上で過ごし妻に介護負担をかけるようになったため、家族や医療者と話し合った末、全人工膝関節置換術を受けた。
 手術自体は成功し、右膝の痛みはやや改善し自宅に退院した。しかし痛みは残存し、一日の大半をベッド上で過ごす生活は変わらなかった。通院もままならなくなり、訪問診療を受けるようになった。食事は、術前は米飯を食べることが出来ていたが、時折むせるようになり、おかゆを好むようになった。
 膝の手術から 3 ヶ月後経った頃に発熱と咳嗽症状が出現。訪問診療医は誤嚥性肺炎と診断。
1 週間の抗菌薬の治療を在宅で受けた。
 しかし、それを機にさらに嚥下機能が低下し、主食をおかゆにすることに加えて、おかずはミキサーにかける必要性が出てきた。
 徐々に全身状態が悪化し、明らかにやせが進行。
 主治医は、今後も肺炎を繰り返す可能性が高いと判断している。
 加えて、脳梗塞の再発や心不全増悪のリスクもあると判断している。
 現在、楠木さんの肺炎は落ち着き、食事の時にたまにむせることはあるが調子はまずまず。
楠木さん本人は今後のことを少し心配しているものの、まだまだ大丈夫と考えている様子。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊【ロールプレイ①場面】本日、あなたは楠木さんと会う日です（膝の手術から 4 ヶ月後）。医療・ケアに関わる専門職として「今後のこと、もしものとき」について話そうと考えています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊【ロールプレイ①の目標】
 病状の認識を確かめる
 準備状態（レディネス）を確認する
 もしもの時について話し合いを導入する

107

108

【個人作業】(約 10 分)
あなたは医療・ケアに関わる専門職として、楠木さんと、「今後のこと、もしものとき」について話そうと考えています。どんな言葉で話し始め、声掛けをするか、書き出してみましょう。
※各々の専門職の立場で結構です。※フィードバックに使いますので読める字で書いてください。

【病状の認識を確かめる】【準備状態（レディネス）を確認する】【もしもの時について話し合いを始める】

109

110

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ध෩खःళลਂ৸॑ऌञखथःञञी‫ؚ‬೰૶ဦଛ‫؛‬೰૶ਗਟदਞଵዠଵ‫ؚ‬যੵళลଵ৶धऩॉ
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113

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115

116

患者の意向を尊重した意思決定のための研修会

ロールプレイ③

氏名＊＊＊事例＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
 楠木さん。現在 84 歳。男性。






妻(80 歳)と二人暮らし
小児の時に肺結核に罹患した影響で、低肺機能の状態。
軽度の心不全も合併している
50 代の頃、胆嚢摘出術の既往がある。
60 代から両膝の変形性膝関節症で整形外科に通院。

 78 歳の時に脳梗塞を発症し、それを機に日常生活動作能力が低下したが、自分の身の回りのことは自分で出来ていた。
 今年 84 歳になった。変形性膝関節症の増悪で全人工膝関節置換術を受けたが、大半をベッ
ド上で過ごす日常生活となり、通院もままならなくなり、訪問診療を受けるようになった。
 膝の手術から 3 ヶ月後に誤嚥性肺炎を発症し、自宅で 1 週間の抗菌薬治療を受けた。
 1 ヶ月前（膝の手術から 5 ヶ月後）にも発熱し、往診で誤嚥性肺炎と診断。酸素飽和度が 60％台と著しい呼吸不全をきたしていたため、救急搬送。ER で気管内挿管、人工呼吸管理となり
ICU に入院。心不全増悪も合併し、生死をさまよった。
 2 週間の入院治療（ICU＋一般病棟での治療・リハビリ）後になんとか退院。
 退院後は、ベッド上で過ごし、ポータブルトイレでなんとか自立で行える程度の日常生活。
 主治医は予後を 1 年以内と予想している。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊【ロールプレイ場面】
今日は退院から 2 週間後の外来フォロー受診のため病院に来院されました。
本日、あなたは楠木さんと会う日です。医療・ケアに関わる専門職として、「今後のこと、もしものとき」について話そうと考えています。また、楠木さんも、もしものことについて話す心の準備が出来ている様子です。なお、妻は、今日は自分自身の病院受診のため、楠木さんのそばにはいません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊【ロールプレイ③の目標】
 療養や生活での不安・疑問を尋ねる
 療養や生活で大切にしたいことを尋ねる
 いのちに対する考え方を探索する
 治療の選好を尋ね、最善の選択を支援する

117

118

【個人作業】(約 10 分)
あなたは医療・ケアに関わる専門職として、楠木さんと、「今後のこと、もしものとき」について話そうと考えています。どんな言葉で話し始め、声掛けをするか、書き出してみましょう。
※各々の専門職の立場で結構です。※フィードバックに使いますので読める字で書いてください。

119

120

STEP 3
本人の意思を推定する

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123

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(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ124

STEP 4
多職種および家族等も含め、慎重に本人にとって最善の方針について合意する

125

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126

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َ42/ُपणःथभ఻৬৓ਖः
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– ၅ी॑ਭऐथःऩःऊ‫ؚ‬ঽীैखऔ‫ؚ‬য৑ैखऔऋ๑੎औोथःॊऊzౙ൱भ২়ः‫؞‬ரథ– ମ৬৓ౙ൱‫؟‬෶๷২भৈःॣ॔‫ق‬৫໅ু୒ऩन‫੅ؚك‬ਢ৓෶๷‫৽ق‬࿀৽Ⴏ౭ുऩन‫ك‬– ಖઋ৓ౙ൱‫؟‬ମ৬೪਑ऩनz๑డभ৳੅‫؟‬ঽ๑ੱ॑੅ढथেऌॊऒधऩन

(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQَఢ೧भ૾யُपणःथभ఻৬৓ਖः

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(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ(GXFDWLRQ )RU ,PSOHPHQWLQJ (QGRI/LIH 'LVFXVVLRQ

127

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૔୧ୢ‫ِ؟‬ময‫ੇ؞‬ఔभൌ஦ّ॑ર੔घॊൊ਱
่૧ప‫ِ؟‬਍৸ّ॑੎ଳघॊൊ਱ऋँॊ
ୢప‫่؞‬૧పम೯ਥ৓ൊ਱ऋਘःൊ਱पँॊ
ૣක૙‫ِ؟‬মযभൌ஦ّ॑੎ଳघॊൊ਱ऋँॊ
ِଈّपৌखथमਂຯोदඦ੎
९‫ش‬३কঝড‫ش‬ढ़‫؟ش‬೩঻भਔઓ॑৻ఉघॊऒध
ঽ৬ऋலহद‫ؚ‬৹ତ૽‫؛‬೩঻भঽ൅॑੎॒गॊൊ਱
ऋँॊ੗૙ரभଳਡ়॑ਔ஄ਛपખ಩घॊ঳୻

ঢ়બ঻जोझोऋੳ௙खथःॊ૾யपणःथ
઀ંखँः‫ؚ‬৶ੰखँअ
ঢ়બ঻जोझोऋ୳৒खथःॊ৯৓‫ق‬०‫ش‬ঝ‫ك‬॑઀ંखँः‫ؚ‬৶ੰखँअ
ঢ়બ঻जोझोऋ੅णਔৄभూବधऩॊ੼க௴
ृଞ௙पणःथ઀ંखँः‫ؚ‬৶ੰखँअ
ঢ়બ঻৑भੳ௙भৼୀऋেिঢ়બ঻भઓઅृ
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STEP3：本人の意向を推定する、STEP4：合意形成をする
楠木さんが半年後に誤嚥性肺炎で入院した。入院後 16 日目、家族から担当ソーシャルワーカーに「経管栄養をやめてほしい」という申し出があったという話を聞いて担当医師が困惑し、病棟で多職種カンファレンスを開くこととなった。
事例の詳細
・ 全人工膝関節置換術手術後、楠木さんの右膝と臀部の痛みは少し改善したが残存していた。痛みと廃用のために一日の大半をベッド上で過ごすようになっていた。介護度は要介護４となり、週に一度の訪問看護が入るようになっていた。また、外来診療は訪問診療に移行した。かかりつけ医との関係性は良好で、毎回「お世話になります、ありがとう」と楠木さんは医師に言っていた。数種類の鎮痛薬が試されたが、眠気などの副作用は無視できないものだった。
・ 本人は手術を受けたことについて特に後悔しているような発言はなかった。
・ その後徐々に気力がなくなるとともに、食事の摂取量も少なくなっていた。
手術 3 か月後と 5 か月後にそれぞれ発熱があり、かかりつけ医からは「誤嚥性肺炎」との診断を受けていた。一度目は在宅での点滴治療で治癒したが 2
度目は病院に 14 日間入院した。退院後から特に元気がなくなり、妻との会話も断片的なものになっていた。
・ 今回、入院前日から特に元気がなく、その後 38.3 度の発熱を認めるようになったため救急受診。誤嚥性肺炎の診断で入院となった。入院時の血清アルブ
ミン値は 2.8g/dl であり、X 線では肺炎以外にも栄養障害によると考えられる胸水を認めた。
＜入院後 1 週間の情報＞
・ 抗菌薬や点滴による治療が開始され肺炎は治癒に向かったが、全身の衰弱により自力での嚥下が困難な状況にある。
・ 食欲がなく、食べ物を口にもっていくと首を横に振り食べようとしなかった。
・ 名前を聞くとあまり大きな声ではないが自分の名前をいう。
・ 看護師が体を拭くと「ありがとう」らしき言葉を発する。
・ 入院 5 日が経過したが自力食事摂取のめどが立たなかったため、経鼻経腸栄養を開始した。
・ 経鼻チューブを挿入するとき、「栄養を鼻からいれます」と話しをしたときとEducation For Implementing End-of-Life Discussion 2019131

くに大きな拒絶はなかった。
・ ところが翌日に経鼻チューブの自己抜去がみられたため、両手にミトンをはめて自己抜去を防ぐようにした。
・ 医療チームから妻に状況を説明したところ、「あまり苦しい思いはさせたくないですが、なんとかまた元気になってほしい気持ちもあります」との言葉があった。
＜入院後 8-14 日目の状況＞
・ 肺炎の状態は改善が見られず、ぐったりとしている。
・ ミトンによる身体抑制を続けていたが、それでもチューブの自己抜去があり、利き腕の右手に抑制帯による可動制限が追加された。
・ 栄養状態は改善の兆しを認めていないが、担当医は十分な人工栄養が提供されれば栄養はまた立ち上がり、胸水もなくなる可能性はあると査定していた。
・ 抗菌薬を続けている間、点滴の刺入部に頻繁に手が向かったため、刺入部の保護をしていた。また、点滴漏れの際には、手を振って静止が困難であり二人がかりで点滴ルートの確保を行っていた。
・ おむつの交換や着替えの時には、嫌がるようなそぶりはない。
・ 家族が見舞いにくると、少しうれしそうな表情をする。
・ 今後、人工栄養が継続的に提供されれば、余命は 1 年程度見込むことができると担当医療チームは考えているが、肺炎再発のリスクは大きく、その際には命の危険が大きくなるであろうとアセスメントしている。ただ、おそらく今後も生活の大半はベッド上となり、コミュニケーション機能の回復も困難と考えられる。また、人工栄養は永続的なものになる可能性が高い。
・ 以上の医療チームの見解について、患者家族には説明がなされた。また、人工栄養については、現在の経鼻経腸栄養から胃ろうを造設したうえでの栄養補給という選択肢があることについて担当チームから家族への説明が行われ、さらに、退院後の生活について相談するためソーシャルワーカーと家族が面談することとなった。
＜入院後 16 日目

面談時＞

・ ソーシャルワーカーと患者の妻、長女（他県在住で頻繁な面会は難しい）の３人で面談が行われた。その際、家族側から「今の状況はもうかわいそうで見ていられません。体についている管をとってほしい。それでもし死期が早まったとしてもかまわないので」という申し出があった。本当は経腸栄養を開始する際に担当医に申し出ようと思っていたが、『先生には言えなかった』
Education For Implementing End-of-Life Discussion 2019132

とのことであった。
・ 「今のような状況がこれからも続くなら無理やり延命してもつらいだけだと思う」との発言もあった。
・ 妻はできれば自宅で看取りたいと言っている。
＜患者自身に関する背景情報＞
・ 元は建築会社でサラリーマン。親友は元同僚だが数年前に他界している。
・ 本人は近所の人とは挨拶する程度。脳梗塞で倒れる前は妻の買い物によくついて行っていた。
・ なんでも自分で決めていた。人から指図されるのは嫌いな性格。家族と「病気になったら？」など明確な話し合いの経験はない。
・ 昔、胆石症になったときも自分で決断し、「手術することにした」と家族に伝えていた。
・ 元気な時は B 級グルメに職場の後輩を連れて行ったり、ゴルフを楽しんだりしていた。
・ 前回の入院から半年の間はベッド上で TV を見る生活がほとんどだった。
＜その他の情報＞
・ 家族仲は良く、妻も長男家族も頻繁に見舞いのために来院している。
・ 妻としては転院するより当院のほうが通いやすい。
・ 妻はよく面会に来ており、積極的にケアの手伝いをしている。しかし体が丈夫ではなく、介護疲れしている様子がある。
・ 医学的な評価や、経腸栄養を中断した場合の予後などについて、家族はよく理解している。
・ 改善の様子が見られないようであれば経腸栄養を中断したいという意見は、家族の中で一致している。
・ 妻は面会に毎日こられないが「明日は来られないのですみません」との発言があり、面会に来ないことに対して罪悪感を抱いている様子がある。
・ 家族は、本人の弱っていく様子や嫌がる処置を続けていくことに忍びないと思っている様子で、処置中は部屋を出て行ってしまう。
・ 本人は生命保険には入っているが、貯蓄も含めごく一般的な経済状況。
・ いままで、自力で食事が食べられなくなった時どうするかについて事前に話し合ったことはない。
Education For Implementing End-of-Life Discussion 2019
133

134

135

遷延する低栄養状態

嚥下困難・自力食事摂取不能

経鼻経腸栄養実施中

チューブ自己抜去あり身体拘束が必要

認知機能低下・気力低下・食欲低下

人工栄養で 1 年の予後が見込める、人工栄養は永続的となる

胃ろう造設の選択肢あり

２

３

４

５

６

７

８

ＱＯＬ

三回目の誤嚥性肺炎、抗生物質治療にても改善せず

１

医学的適応

家族は楠木さんの状況をよく理解している
経鼻経腸栄養中止に関して、家族の意見は一致している
妻は介護に熱心だが介護疲れがある
家族仲は良好、長男家族も頻回に見舞いをしている
経済的に大きな問題はない
家族は「可哀想で見ていられない」と感じている
家族は経腸栄養開始について、本当の気持ちを言えなかった
妻は夫の楠木さんを自宅で看取りたいと希望している。

１
２
３
４
５
６
７
８

周囲の状況

（推定される）患者の選好136

STEP3・4

ワークシート１．楠⽊さんが今後過ごしていく上で⼤切にしたいことは何でしょうか︖
なぜ（どの情報から）そう考えましたか︖

２．楠⽊さんの⼤切にしたいことを尊重するために、どのような医療・ケアが提供できるでしょうか︖

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137

138

３．楠⽊さんの推定意思をより確かなものにするために、医療・ケアチームとしてどのような関わりができますか︖

Education For Implementing End-of-Life Discussion 2019
139

140

発表用フォーマット

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