2023年03月0４日 地域がん診療連携拠点病院「高齢者がん診療ガイドライン」研修会～高齢者機能評価の実践に向けた研修を中心に～質の高い高齢者のがん医療の普及に向けて島根大学医学部附属病院 呼吸器・化学療法内科 診療教授
がんゲノム医療センター 副センター長
津端 由佳里（つばた ゆかり）
ytsubata@med.shimane-u.ac.jp
Medical Oncology & Respiratory Medicine

Shimane University Faculty of Medicine

発表者の利益相反開示事項
氏名

津端 由佳里所属／身分
該当なし

島根大学医学部附属病院 呼吸器・化学療法内科 診療教授
該当有りの場合：企業名等

企業の職員・法人の代表☑

企業等の顧問職

☑

株式など

☑

講演料など

□

原稿料など

☑

寄付金

☑

委受託研究（治験等）□

第一三共株式会社、小野薬品工業株式会社、アストラゼネカ株式会社

専門的助言・証言□

日本化薬株式会社

その他☑

アストラゼネカ株式会社、中外製薬株式会社、第一三共株式会社、協和キリン株式会社、ブリストル・マイヤーズスクイブ株式会社、
ファイザー株式会社、大鵬薬品工業株式会社、武田薬品工業株式会社＊本日提示するスライドは、一部JSMO老年腫瘍学WGおよび国立がん研究センター松岡歩先生作成のものを引用させていただいております。この場をお借りして御礼申し上げます。
Medical Oncology & Respiratory Medicine

Shimane University Faculty of Medicine

自己紹介

厚労省健康局 がん診療連携拠点病院等の指定要件に関するWG（2021/11～） 構成員（敬称略）

津端由佳里（つばたゆかり）
島根大学医学部附属病院 呼吸器・化学療法内科 診療教授
がんゲノム医療センター 副センター長
普段は肺癌の薬物療法を中心に診療しております

現在、日本臨床腫瘍学会 理事を拝命
主に薬物療法・集学的治療などの観点から、構成員にお声掛けいただいたものと予想• 老年科指導医• 日本老年医学会 高齢者がん診療小委員会• 日本がんサポーティブケア学会
高齢者のがん治療部会• AMED革新的がん医療実用化研究事業
領域6-3（高齢者のがんに関する臨床研究）
研究開発代表者（H31-R2年、R３年-）

がん診療連携拠点病院は何のために存在するのか？
がん診療連携拠点病院等 453施設• 都道府県がん診療連携拠点病院 51施設
• 地域がん診療連携拠点病院 357施設• 国立がん研究センター ２施設• 地域がん診療病院 ４５施設

がん対策基本法
がん対策推進基本計画

基本法・基本計画推進のために拠点病院に必要なことは？
基本計画に明記されているのに、整備指針に盛り込まれていない
テーマ、項目は？

を推進する役割を担う
厚生労働省WEBサイト がん診療連携拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ 議事録参照
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou_470796.html

II 地域がん診療連携拠点病院の指定要件について
２ 診療体制（１）診療機能

令和5年度から新たに追加⑥ それぞれの特性に応じた診療等の提供体制
オ 高齢者のがんに関して、併存症の治療との両立が図れるよう、関係する診療科と連携する体制を確保すること。また、意思決定能力を含む機能評価を行い、各種ガイドラインに沿って、個別の状況を踏まえた対応をしていること。

「原則として」も「望ましい」もついてない
すなわち、がん診療連携拠点病院として、必ず対応が必要「がん診療連携拠点病院等の整備について」厚生労働省健康局通知 R4年8月1日
https://www.mhlw.go.jp/content/000972176.pdf

日本の高齢化率の推移と将来推計≧65歳 28.8%

37.7%
65歳以上の全体数は変わらず

内閣府令和3年度版高齢社会白書より引用 https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2021/zenbun/pdf/1s1s_01.pdf

年齢別平均余命（日本）「がん情報サービス」のwebサイト、「余命」で検索可
男性

女性

http://ganjoho.jp/med_pro/med_info/guideline/life_expectancy.html

平均的なお元気さなら80歳の平均余命は男性7.9年、女性11.4年

高齢者は何が違うのか？：老年症候群
老年症候群とは、加齢に伴い出現する身体的及び精神的な諸症状
視力聴力の障害、認知症など50項目以上が存在

鳥羽研二、 日本老年医学会雑誌34（12）: 981-986, 1997
を参考に作成、引用

医療だけでなく、介護・看護のケアが同時に必要で、対応しなければ寝たきりにつながっていく老化の定義加齢による生理機能の低下
老化の指標= 身体年齢（functional age）
= 生理的年齢（physiologic age）
= 生物学的年齢（biological age）

暦年齢 ≠ 身体年齢
実際の診療においては、スクリーニングで老年症候群を広い上げ、介護・看護でも対応しつつ、必要な専門的治療を行う⇒アセスメントツールの必要性
9ECOG Performance status (PS)
Score

定義0

全く問題なく活動できる。
発病前と同じ日常生活が制限なく行える。

1

肉体的に激しい活動は制限されるが、歩行可能で、軽作業や座っての作業は行うことができる。
例：軽い家事、事務作業

2

歩行可能で自分の身の回りのことはすべて可能だが作業はできない。
日中の50%以上はベッド外で過ごす。

3

限られた自分の身の回りのことしかできない。
日中の50％以上をベッドか椅子で過ごす。

4

全く動けない。自分の身の回りのことは全くできない。
完全にベッドか椅子で過ごす。
JCOGホームページ http://www.jcog.jp/

臨床腫瘍学上、非常に重要なアセスメントだが老年症候群に関しての評価はできない高齢がん患者の治療方針決定
予後/余命予測（十分な予後があるか、苦痛緩和の必要性）
••
•
•

理解
認識
論理的思考
選択の表明

No

症状マネジメント、サポーティブケア

Yes

意思決定能力（認知機能評価）

No

代諾者の指定、事前指示書の確認
家族やケア担当者との面談

Yes

治療目標・価値観（がん治療の目標が患者の価値観と一致しているか）
NCCN guidelines, Older Adult Oncology Version 2.2022より改変
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/senior.pdf

No症状マネジメント、サポーティブケア

Yes
化学療法のリスクを評価

意思決定能力の評価➢ 4つの構成要素① 理解
自分の言葉でもう一度説明できるか② 認識
自分のこととして認識しているか③ 論理的思考
選択肢の良い点、悪い点を論理的に比較できるか④ 選択の表明
自分の選択を表明できるか
Appelbaum PS et al. N Engl J Med 1988;319(25):1635-8 より引用

高齢がん患者の治療前評価
がん治療の忍容性に不安があるかなしあり

スクリーニング
GeriatricAssessment
異常/脆弱性あり

包括的Geriatric Assessment

脆弱な項目が改善可能であれば介入改善なし

正常/問題なし

疾患別
がん治療ガイドラインに沿って治療

高齢者機能評価
Geriatric assessment（GA）の重要性＊Comprehensive GA; CGAと呼ぶこともある

脆弱な項目が改善不可能
であれば毒性の低い代替療法を検討

代替療法
なし

症状緩和を中心とした治療

加齢に伴う諸問題・有害事象の出現に留意しながら治療を実施
NCCN guidelines, Older Adult Oncology Version 2.2022より改変

https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/senior.pdf

米国臨床腫瘍学会（ASCO）ガイドライン
ASCOガイドラインのポイント（私見）➢ 化学療法を受ける高齢がん患者の評価とマネジメントに関するガイドライン➢ 65歳以上の患者ではGA （7項目）を実施することを強く勧める➢ 推奨されるGAツールが具体的に挙げられた➢ GAの結果に基づく介入の重要性について言及

Clinical Question
有害事象の予測のために、GAを実施するべきか？

Recommendation
65歳以上の化学療法を始める患者に対して、日常診療で見逃されていた問題の発見のため、GAを行うべきである。（Evidence-based）

GAに基づいたマネージメントを GA結果を用いて有害事象リスクを予測することで、個別化した治療プランどのように実施するか？
を立てたり、非がん領域の問題を拾い上げ介入を行う。GA結果を患者や家族と共有し、治療方針決定の補助とする。非がん領域の問題に対して、GAに基づいた介入を行う。（Expert consensus, Delphi method ）Mohile SG et al: J Clin Oncol: 36(22): 2326-47, 2018より引用

ASCO guideline: 推奨されるGAツールと介入方法の例
Mohile SG et al: J Clin Oncol: 36(22): 2326-47, 2018.より改変

GA項目

推奨されるGAツール

GA結果に基づく介入（サポート）方法の例

身体機能（転倒）

Instrumental Activities of Daily Living（IADL）「過去6ヶ月間で何回転倒しましたか？」

PT/OTへ紹介、転倒予防
家庭での安全性の評価

併存症
ポリファーマシー

詳細な病歴聴取、またはCharlson Comorbidity Index （CCI）
Cumulative Illness Rating Scale（CIRS）

併存症のマネージメントに家族の参加を促す
プライマリーケア医や老年医との協働を検討
薬剤数をできるだけ減らすよう薬剤師が介入

認知機能Mini-Cog
Blessed Orientation Memory
Concentration Test

意思決定能力を評価、必要に応じて代理人を選定
老年医、認知機能専門家との協働
せん妄の予防（薬剤整理など）

うつ状態

Geriatric Depression Scale （GDS）

心療内科、精神科への紹介
社会活動への参加 薬物療法を考慮

10%以上の体重減少、またはBMI＜21kg/m2

栄養士への紹介
食事の準備にサポートを提供

推奨GAなしソーシャルワーカーとの協働

栄養
社会的サポート

全ての項目を評価し、結果に基づいて介入できればベスト

GAの実施は患者満足度を高める
新しく抗がん薬治療を開始する70歳以上の治癒の見込みのない固形がん患者
541名

GA結果を提供する群（Intervention群）
Rvs.
通常治療群（Usual care群）

1つ以上のGA impairmentあり

GAの実施により医療従事者とのコミュニケーションは患者・家族ともに良好（介入にもつながりやすい）
Mohile SG et al: JAMA Oncol: 6(2): 196-204, 2020

GA＋介入は有害事象発症率を減らす
新しく抗がん薬治療を開始する70歳以上の治癒の見込みのない固形がん患者
718名

GA結果を腫瘍担当医に提供、介入する群
Rvs.
通常治療群

1つ以上のGA impairmentあり
p=0.001p=0.11

p=0.045
OSは差なし

全有害事象

血液毒性

GAの実施によりgrade 3以上の有害事象発症率は減少（初回から抗がん剤を減量して開始する症例が多かった）

非血液毒性

Grade 3以上の有害事象発症率

Mohile SG et al: Lancet: 398(10314): 1894-904, 2021

一方でOSには差なし身体機能の評価法（ADL/IADL）✓ 基本的ADL （Activities of daily living: ADL）
身の回りの日常生活動作（食事、整容、移動、排泄）◎Barthel index
整容、食事、排便、排尿、トイレの使用、起居移乗、移動、更衣、階段、入浴（10項目）◎Katz index
入浴、更衣、トイレの使用、移動、排泄、食事（6項目）
多くの病院で入院時に看護師さんが確認し「看護DB」へ入力している✓ 手段的ADL（Instrumental ADL: IADL）
地域社会で自立して生活するために必要な生活動作◎Lawton scale
電話をかける、買い物、食事の準備、家事、洗濯、公共交通機関の利用、服薬管理、金銭管理（8項目）17Lawton Scale（IADL）
電話をかける買い物

以前は男性へは

食事の準備

食事の準備
家事
洗濯

家事の質問は省略

洗濯
公共交通機関服薬管理
金銭管理

カットオフはなく、失点した項目に対して何らかのサポートを検討する

高齢者のがんを考える会
http://www.chotsg.com/jogo/components/cgal/CGAL4_IADL.pdf
より引用

スクリーニングツールの例
Geriatric (G) 8

17点満点、14点カットオフ

高齢者のがんを考える会
http://www.chotsg.com/jogo/components/cgal/G8.pdfより改変

質問

答え（点数）

過去3ヵ月間で食欲不振、消化器系の問題、そしゃく・嚥下困難などで食事量が減少しましたか

0：著しい食事量の減少
1：中等度の食事量の減少

過去3ヶ月間で体重の減少はありましたか

0：3kg以上の減少
2：1～3kgの減少

自力で歩けますか

0：寝たきりまたは車いすを常時使用
1：ベッドや車いすを離れられるが、歩いて外出できない
2：自由に歩いて外出できる

神経・精神的問題の有無

0：高度の認知症または鬱状態
1：中等度の認知障害
2：精神的問題なし

BMI値

0：19未満
1：19以上21未満
2：21以上23未満
3：23以上

1日に4種類以上の処方薬を飲んでいますか

0：はい

同年齢の人と比べて、自分の健康状態をどう思いますか

0：良くない0.5：わからない
1：同じ
2：良い

年齢

0：86歳以上

2：食事量の減少なし

1：わからない
3：体重減少なし

1：いいえ

1：80歳～85歳

2：80歳未満

臨床腫瘍学の領域では有害事象の予測、予後予測にも有用との報告あり

スクリーニングツールの例
CGA7

日本老年医学会
https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/tool/pdf/tool_04.pdfより引用

カットオフなし

がん以外の高齢者の評価にも用いられる

何らかのツールで評価するだけでよいのか？
Daneng Li et al: JAMA Oncol 7(11): e214158, 2021

新しく抗がん薬治療を開始する
65歳以上の固形がん患者
605名

GA結果に基づいて多職種チームが介入する群
Rvs.

「GA結果を腫瘍医に提供する」のみの群✓ Grade 3 以上の有害事象（50.5% vs 60.4%）↓✓ 事前指示（Advance directive）完遂率（70% vs 59%）↑✓ ER受診率、入院率、入院期間には有意差なし

多職種チームによる介入 ＞ GA結果を担当医に提供するだけアセスメントすらされていないのが現状
まずは評価すること、次に結果を院内で情報共有しいかに利活用していくか各施設で検討することが質の高い高齢者のがん医療につながる

連携拠点病院へのアンケート結果⑥ それぞれの特性に応じた診療等の提供体制

オ 高齢者のがんに関して、併存症の治療との両立が図れるよう、関係する診療科と連携する体制を確保すること。また、意思決定能力を含む機能評価を行い、各種ガイドラインに沿って、個別の状況を踏まえた対応をしていること。

高齢者の定義が不明
すべての高齢者に行うべきなのか、対象を限定するのか総合評価（機能評価？）の具体的な方法が不明
PDCAサイクルフォーラム 2022年度 参考資料 事前アンケート報告 より
https://ganjoho.jp/med_pro/vod/pdca/forum/20230206.html

日本医療研究開発機構 革新的がん医療実用化研究事業（AMED）（領域6-3）高齢者のがんに関する臨床研究 採択課題

ENSURE-GA study

Tsubata Y et al, BMC Geriatr. 2020

高齢非小細胞肺癌患者の患者満足度に対する機能評価（Geriatric Assessments）の有用性を検討するクラスターランダム化第3相比較臨床試験（NEJ041/CS-Lung001）【ENSURE-GA study】
The cluster randomized trial for elderly NSCLC patient using geriatric assessments.

根治的な治療が困難な75歳以上の非小細胞肺がん患者
1020名（症例登録施設数の目標 60施設）

GA結果に基づいて介入する群（施設）Rvs.

GAは実施するが結果は提供しない群（施設）Primary endpoint：HCCQ質問票に基づく患者満足度
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33

ENSURE-GA study 2022/09/12完遂
Tsubata Y et al, BMJ Geriatr 2021

最終症例登録数 1021 例

・患者満足度、QOL
・G3以上の有害事象発症率、OS・化学療法のリスクスコアリングツール開発
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33第1回 高齢者がん診療向上のための国際セミナー
開催概要会期：2023年8月5日（土） 10時～16時
会場：浜松町コンベンションホール
主催：AMED津端班
後援：日本臨床腫瘍学会、日本老年医学会、高齢者がん診療コンソーシアム
共催：中外製薬株式会社、武田薬品工業株式会社 他

予定参加者数：現地、WEB参加合わせて約300名
開催形式：ハイブリッド方式、日本語/英語同時通訳あり
ご登壇予定の先生：
東京大学大学院医学系研究科老年病学 教授
日本老年医学会 理事長 秋下雅弘 先生
Prof. Supriya Mohile ＆ Dr. Allison Magnuson
University of Rochester, USA
福島県立医科大学医学部肝胆膵・移植外科学
お申込みはこちらまで
丸橋 繫 先生↓↓↓
放射線治療：都立駒込病院 放射線科（治療部）医長
室伏 景子先生
他
診療連携拠点病院における高齢者がん医療の実践、機能評価に関する疑問点の解決を目指します

URL：https://evt-reg.com/go-seminar2023/

ご清聴ありがとうございました
島根大学医学部附属病院 呼吸器・化学療法内科
教授（診療科長）：礒部威
診療教授：栗本典昭
准教授（病院医学教育センター）：長尾大志
副診療科長：津端由佳里
学内講師・医局長：濱口愛助教：沖本民生、中島和寿、中尾美香、天野芳宏
医科医員：奥野峰苗、小林美郷、幡高次郎、河角敬太、田中聖子、河野謙人、吉原健、貴谷夏州主任研究員：谷野良輔
留学生：Eshat Fahmida Haque、
Fahima Tabassum
To Cure Sometimes
To Relieve Often
To Comfort Always !