KOKORO College Group
Japanese course Application for Admission※注意 Note① 漢字または英語で記入すること。 Please write in Chinese Character or English.
② 該当する□に✔（チェック）すること。 Please check off the box.
□ 長崎（NAGASAKI）
通学希望校
School Hoping □ 佐世保（SASEBO）
To Commute□ 島原（SHIMABARA）
就学期間
Intended
Length to study□ ２年間（2years）□ １年６ヶ月(1year 6months)

４月入学(Entrance in April)

１０月入学(Entrance in October)

カタカナ Name
氏名Full Name

Family NameFirst Name

Middle Name

年 月 日生 年齢（Year Month DayAge）

国籍Nationality

過去の滞在歴

配偶者の有無Marital Status□ 男 Male□ 女 Female□ 既婚 Married□ 未婚 Single[電話 Phone][携帯電話 Mobile Phone]
番号No.

発効日
Date of Issue

年
月Year Month日
Day

発行機関

有効期限
Valid until

年月Year Month日Day

Issuing Authority
Application history forresident eligibility

3 ㎝×4 ㎝

出生地
Birth Place

申請者現住所
Current Address

旅券
Passport

Photo

性別 SexIn English

生年月日
Birth Date

写真

□ 無 No□ 有 Yes（在留資格：Status of Residence犯罪歴）

Criminal Record(In Japan or overseas)□ 無 No□ 有 Yes

過去の出入国歴 Previous Stay in Japan □ 無 NO ／ □ 有 Yes （回/Times）
入国年月日
出国年月日
在留資格
入国目的
Date of Entry
Date of Departure
Status of Residence
Purpose of Entry
年月日
年月日
Year Month Day
Year Month Day
年月日
年月日
Year Month Day
Year Month Day
年月日
年月日
Year Month Day
Year Month Day
年月日
年月日
Year Month Day
Year Month Day
学歴 Educational Background
学校名
所在地
入学・卒業年月年数
Name of School
Location
Date of Entrance and Graduation Years
小学校
年月～
年
月
Elementary School
Year Month
Year Month中学校
年
月～年
月
Junior High School
Year Month
Year Month高等学校
年
月～年月High School
Year Month
Year Month
大学・短大
年
月～年
月
University or College
Year Month
Year Monthその他
年月～年月
OtherYear Month
Year Month職歴 Work Experience □ 無 NO / □ 有 Yes
勤務先
所在地
Name of Company
Location

兵役 Military Service □在職期間
Period of Employment
年月～年月Year Month
Year Month
年月～
Year Month

年月
Year Month

月～Month月
Month

職種
Type of Work

無 No / □ 有 Yes

兵役期間
Period of Military service

年
Year年
Year

上記４～６に記入されていない期間の説明
If there is brank that is not filled out in 4～6 above, explain below what you were doing in this period of time.

何をしていたかWhat were you doing in this period of time?

期間
period年月～年
月
Year Month
Year Month
年月～年
月
Year Month
Year Month年月～年月
Year Month
Year Month

日本語学習歴 Experience of Studying Japanese □日本語教育機関
所在地
Name of Institution
Location

家族について Family Members
氏名
続柄
Full Name
Relationship

無 No / □ 有 Yes
学習機関
Period of Study
年月～年月
Year Month
Year Month
年月～年
月
Year Month
Year Month
年月～年
月
Year Month
Year Month

生年月日
Birth Date

職業
Occupation

学習時間数
Study Hours

現住所
Present Address

在日親族 Family in Japan □ 無 No / □ 有 Yes
氏名Full Name

続柄
Relationship

生年月日
Birth Date

国籍

同居予定

Nationality

Co-residing有 / 無Yes / No有 / 無Yes / No有 / 無Yes / No

勤務先・通学先Place of Employment/
School

在留資格/外国人登録番号
Status of Residence/
Alien registration
certificate number

経費支弁者 Supporter of Expenses
氏名Full name

続柄Relationship

自宅住所
Residence
Address[電話 Phone][携帯電話 Mobile Phone]

職業/勤務先Occupation/
Name of company
勤務先住所
Address ofCompany

勤務先電話番号

Tel(Work)
年収Annual Income

日本語能力について Japanese Language Ability
試験名 Exam
日本語能力試験 Japanese Language Proficiency Test(JLPT)
受験（予定）年月
級
結果
点数□ 受験済み Taken
Year of Exam
Level
ResultScore□ 受験予定 Planning□ 合格 Pass□ 未受験 Untaken□ 不合格 Fail試験名 Exam□□□

受験済み Taken
受験予定 Planning
未受験 Untaken

実用日本語検定 J.Test
受験（予定）年月Year of Exam級Level

結果Result□□

合格 Pass
不合格 Fail

卒業後の予定 Plans after Graduation□

日本での進学 Enter a school of higher education in Japan□ 大学院 Graduated School
志望学科 Desired Major□ 大学 University□ 専門学校 Technical/Vocational School□ 日本での就職 Find work in Japan□ 帰国 Return to home country□ その他 Others

上記の通り相違ありません。
I hereby declare the above statement is true and correct.
申請日 Date of Application

申請人署名 Signature of Applicant

年Year月Month日Day

点数Score