[適新工第３号書式]

年

申請日 令和月日

中間現場検査申請書（新築住宅）（フラット３５・財形住宅）（第一面）
１． 独立行政法人住宅金融支援機構の定める技術基準、手続及び申請書第二面の申請者確認事項を了承し、申請書第二面に記載された個人情報の取扱いについて同意の上、次のとおり中間現場検査を申請します。なお、この申請書及び添付図書等に記載された事項は、事実に相違ありません。記載された事項が万が一事実に相違していた場合は、この手続及び交付された中間現場検査に関する通知書を取り消されても異議ありません。
２． 次表の代理者欄に記載された者にこの申請手続を委任します（代理者欄が記載された場合に限ります。）。

検査機関名

申請者

関西住宅品質保証株式会社

氏 名
又は名 称
〒（－ＴＥＬ (代理者) 住所：) － () － () FAX () － () － (担当者名：) （事業者の場合）) FAX () － () － (担当者名：) （事業者の場合）

氏 名又は名 称（申請者以外が手続する場合に 〒（限り記入）－ＴＥＬ (手数料請求先御中) 住所：) － () － (□ 申請者 □ その他
□ 代理者

[

所属/担当者名：

会社名：

住所：〒（-]

連絡先：)

建設の場所（地名地番）

注文住宅・□ 1.注文住宅
分譲住宅の区分

建物の名称□ 2.分譲住宅

建築主 氏名又は名称(申請者と異なる場合のみ記入) 郵便番号・住所

〒

－（元号）

□ 1.設計検査を実施
設計検査

着工日

年合格日・番号

月日 （第号）□ 2.設計検査を省略□ 長期優良住宅の技術的審査を実施 （適合証明の検査と同一機関の場合）□ 設計住宅性能評価の検査を実施 （適合証明の検査と同一機関の場合）
（元号）

年月日

年月日

竣工予定日

（元号）

年月日

（元号）

中間現場検査予定日計画に関する変更の有無□ 1.無□ 2.有 （前回の検査時から申請内容に変更がある場合）
注：連絡事項欄に変更内容を記入してください。なお、再度設計検査が必要な場合があります。

連絡事項※検査機関受付欄

※検査者名

※決裁者名

※整理簿記録照合欄 ※判定欄 （合格年月日及び番号）

令和年月日

第号

※備考欄
※フラット３５（断熱構造等）又はフラット３５Ｓの確認にBELS評価書等 を利用する場合の条件 □ 有※フラット３５Ｓ（金利Ａプラン）「省エネルギー性」確認の条件□ 有※フラット３５Ｓ（金利Aプラン）「耐久性・可変性」及びフラット３５維持保全型（長期優良住宅）確認の条件 □ 有

□ 無
□ 無
□ 無

2023年４月

[適新工第３号書式]

中間現場検査申請書（新築住宅）（フラット３５・財形住宅）（第二面）［一戸建て等用］○建物の概要１戸当たりの床面積
構 造
建物の構造等

戸建型式
階 数工法

敷地面積㎡
㎡．
．
□ 2.木造（耐久性あり）※１□ 3.準耐火（□ 1.イ準耐□ 2.ロ準耐□ 3.省令準耐＊）□ 5.耐火＊機構承認住宅（省令準耐火構造タイプ）の場合：承認番号（□ 1.一戸建て□ 2.連続建て併用住宅区分
□ 1.専用住宅□ 2.併用住宅□ 3.重ね建て
地上階階
地下□ 2.ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ（木質系）□ 4.ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ（ｺﾝｸﾘｰﾄ系)□ 1.在来木造□ 3.ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ（鉄骨系）□ 5.枠組壁工法（ﾂｰﾊﾞｲﾌｫｰ工法）□ 6.丸太組構法□ 7.鉄骨造・RC造等機構承認住宅（設計登録タイプ）の場合

会社名（省エネルギー基準適合仕様シートの有無

フラット３５Ｓ又はフラット３５維持保全型の適用の有無

1.有） 承認番号（□ 1.有)）□2.無□ 2.無（フラット３５Ｓ及びフラット３５維持保全型のいずれも適用なし）

上記で「1.有」に該当する場合のみ以下を記入してください。
□ 申請住宅が土砂災害特別警戒区域（レッドゾーン）内に含まれないことを確認した。
注） レッドゾーン内に含まれる場合はフラット３５Ｓ又はフラット３５維持保全型を利用できません。
□ 1.断熱等性能等級５以上
1.省エネルギー性□ 2.一次エネルギー消費量等級６
金利B
耐震等級(構造躯体の倒壊等防止)２□ 2.耐震性プラン
高齢者等配慮対策等級３□ 3.バリアフリー性
劣化対策等級３以上等※２□ 4.耐久性・可変性□ 1.断熱等性能等級５以上及び一次エネルギー消費量等級６5.省エネルギー性□ 2.認定低炭素住宅※３
フラット３５Ｓ□ 3.性能向上計画認定住宅※４
適用基準
金利A□ 1.免震
6.耐震性
プラン□ 2.耐震等級(構造躯体の倒壊等防止)３
高齢者等配慮対策等級４等※２□ 7.バリアフリー性
長期優良住宅□ 8.耐久性・可変性□ ９．『ＺＥＨ（－Ｍ）』□ 10．Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＨ（－Ｍ）※５
省エネルギー性ZEH□ 11．ＺＥＨ－Ｍ Ｒｅａｄｙ※５□ 12．ＺＥＨ（－Ｍ） Ｏｒｉｅｎｔｅｄ※５
適用条件（一戸建ての場合） □ なし □ 寒冷地□ 低日射地域 □ 多雪地域 □ 都市部狭小地等
フラット３５維持保全型適用基準

２戸以上申請の場合 ※６□ 長期優良住宅
申請戸数戸

住宅番号

※１ 耐火、準耐火構造以外の構造で、機構の定める一定の耐久性向上措置を施したものです。
※２ 劣化対策等級３以上等：評価方法基準による劣化対策等級３、維持管理対策等級２以上及び一定の更新対策（一戸建て以外の場合のみ。）が必要
高齢者等配慮対策等級４等：評価方法基準による高齢者等配慮対策等級４以上（共同住宅の専用部分は、等級３で可）※３ 都市の低炭素化の促進に関する法律（平成24年法律第84号）の規定により集約都市開発事業計画が認定された住宅を含みます。
※４ 建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律(平成27年法律第53号)の規定により建築物エネルギー消費性能向上計画が認定された住宅をいいます。
※５ 当該基準の適用に当たっては、住宅の建設地域、建物の階数等、それぞれの基準で定める条件に該当する必要があります。
※６ 申請住宅が２戸以上の場合は、申請戸数欄に戸数を記載した上で、第二面を申請戸数分提出してください。
＜申請者確認事項＞
1 独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）の証券化支援事業を活用した民間金融機関の住宅ローン（以下「フラット３５」といいます。）及び財形住宅融資の利用に際しては、機構の定める次の要件に該当する必要があることについて承知しており、これらの要件についてフラット３５のご案内等により確認しています。
(1) 機構のフラット３５又は財形住宅融資に適用される技術的基準に適合していること。
(2) 住宅の床面積※、建設費、購入価額、人の居住等についての要件に適合していること。
※住宅の床面積の要件は次表のとおりです。

フラット３５
財形住宅融資

一戸建て等
下限
上限
70㎡以上
なし
70㎡以上
280㎡以下

共同建て
下限
上限
30㎡以上
なし
40㎡以上
280㎡以下2

申請住宅についての適合証明は、機構の定める物件検査方法により確認した範囲において、融資条件である技術基準への適合の可否を判断するために行うものであり、申請者に対して住宅の施工上の瑕疵がないこと及び住宅の性能を保証するものではないことを承知しています。
3 フラット３５Ｓ又はフラット３５維持保全型を利用する場合は、金融機関への申込期間が定められていますので、当該申込期間内に借入申込みを行う必要があることを承知しています。
4 フラット３５Ｓ又はフラット３５維持保全型を利用する場合は、それぞれの基準のうちいずれか１つ以上の基準に適合する必要があることを承知しています。
5 申請住宅の建築に際し、都市再生特別措置法（平成12年法律第22号）第88条第１項の規定による届出（建築行為に係る届出に限ります。）をした者が、同条第３項及び第５項に規定する市町村長の勧告を受け、これに従わなかった旨の公表の措置を受けている場合は、当該申請住宅はフラット３５Ｓ及びフラット３５維持保全型のいずれも利用できないことを承知しています。
＜個人情報の取扱い＞
１ 個人情報を利用する業務の内容及び目的検査機関は、個人情報の保護に関する法令に基づき、申請者（以下「お客さま」といいます。）から提供を受けた個人情報を次の業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
(1) 業務内容
ア 住宅に関する検査を行い、機構のフラット３５又は財形住宅融資に適用される技術的基準に適合することを証明する業務（以下「適合証明業務」といいます。）
イ その他これらに付随する業務(2) 利用目的
中間現場検査の申請に際して取得した個人情報は、次の目的で利用します。
ア 検査機関が行う適合証明業務の実施のため
イ お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
ウ その他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため
２ 機構等への個人情報の提供
検査機関は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第27条第１項各号に掲げる場合を除き、お客さまから提供を受けた個人情報を第三者に提供することはありません。
ただし、個人情報の保護に関する法令に基づくお客さまの同意を得た上で、次表に示すとおり利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報を機構等に提供することがあります。
個人情報の提供先

提供先の利用目的
フラット３５及び財形住宅融資（新築住宅及び中古住宅）に関する次の利用目的を達成するため。
・適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために必要な情報の収集等
・中古住宅における適合証明書の発行の省略その他適合証明業務の事務の簡素化
・財形住宅融資、フラット３５に関する債権の譲受け又は保険・保証の対象となる住宅等の審査及びその他の事務・住宅ローンや住宅関連の情報提供・市場調査や分析・統計の実施
・アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発
申請住宅について融資の申込みを行 フラット３５及び財形住宅融資（新築住宅及び中古住宅）に関する次の事務を履行するため。
・フラット３５に関する債権の譲渡又は保険・保証に関する事務
う金融機関
・財形住宅融資に関する事務
機構提供する個人情報
中間現場検査申請書に記載されたお客さまの属性等（氏名、住所、電話番号等）、申請に関する住宅情報（所在地、構造、面積、仕様等）

2023年4月