がん登録に役立つ病理の基礎知識－病理医の気持ち、がん登録実務者の気持ち

福井県立病院
海崎 泰治

1なかまはずれはどれ？
A. 癌肉腫 Carcinosarcoma
B. 肉腫様癌 Sarcomatoid carcinoma
C. 類上皮肉腫 Epithelioid sarcoma
D. Paget病 Paget disease2

がん登録実務者の気持ち◼

◼

正確なICD-Oコードを登録したい。
登録できると → 気持ちよい
病理診断のみでなく、病理所見まで読み取って、なるべく詳細な診断コードを付けたい3

病理医の気持ち疾患の分類を行うのが仕事◼ うまく分類に当てはまる、新しい分類（疾患）を作成する → 気持ちよい◼

不完全な検体で診断を決定したくない◼ 分類が不完全なので、うまく当てはまらない◼ 臨床的に意味のない組織型をつける意義があるのか疑問◼

4研究者の気持ち◼

◼

規約などの詳細な組織型別での解析を行いたい （Dr. Oからの依頼）研究がうまくいくと → 気持ちよい

5今回の研修会の目的◼

病理診断の実際をとおして、ICD-Oコーディングのコツをつかむ6がん登録に役立つ病理の基礎知識－病理医の気持ち、がん登録実務者の気持ち

病理診断の実際◼ ICD-Oコーディング概論◼ ICD-Oコーディングのコツ・限界◼

7病理検査・診断手順
生検、手術
◼ 固定
◼ 切り出し
◼ 包埋
◼ 薄切
◼ 染色
◼ 検鏡
◼ 診断
◼

病理医は分類屋さん

18病理医は分類屋さん
上皮性腫瘍

腺癌
扁平上皮癌

間葉系腫瘍

小細胞癌
系列

リンパ系腫瘍

大細胞癌

19

病理医は分類屋さん
肺組織腫瘍

腺癌

腺房腺癌

乳頭腺癌

上皮性

非上皮性腫瘍

腫瘍

扁平上皮癌

置換性腺癌

非腫瘍

小細胞癌

大細胞癌

感染症

結核

非感染症

細菌性
肺炎

Etc.

20

病理医は分類屋さん
大腸がんの分類21

“がん”はheteroな集団

22

tub2 8211/32 50%

tub1 8211/31 15%神経内分泌癌 8246/39 35%

23がん登録に役立つ病理の基礎知識－病理医の気持ち、がん登録実務者の気持ち

病理診断の実際◼ ICD-Oコーディング概論◼ ICD-Oコーディングのコツ・限界◼

24

ICD-Oのコード構造
局在コード（T分類・4桁コード）
C##. #◼ 形態コード（M分類・6桁コード）（M-）####/##◼ 完全なコード構造は10桁コード
局在コード＋形態コード
C##. # （M-）####/##◼

25

形態コードの構造（M-）＃＃＃＃/＃ ＃例 : 高分化型腺癌
M- ８１４０／３ １
腫瘍／細胞型

性状分化度など

26

形態コード（M-）○○○○
4桁の数字で、特定された組織型を示す（例） 8010上皮性腫瘍
8070扁平上皮27

ICD-O-3
組織型の分類

おおまか詳細28

ICD-O-3形態コード
新生物

間葉系新生物

800 新生物880 軟部組織腫瘍及び肉腫、NOS881-883 線維腫性新生物
884 粘液腫性新生物
885-888 脂肪腫性新生物
889-892 筋腫性新生物
893-899 複合性混合新生物及び間質性新生物
900-903 線維上皮性新生物
904 滑膜様新生物
905 中皮性新生物
906-909 胚細胞性新生物
910 トロホブラスト性新生物
911 中腎腫
912-916 血管性腫瘍
917 リンパ管性腫瘍
918-924 骨及び軟骨腫性新生物
925 巨細胞性腫瘍
926 その他の骨腫瘍
927-934 歯原性腫瘍
29935-937 その他の腫瘍

上皮系新生物
801-804 上皮性新生物
805-808 扁平上皮性新生物
812-813 移行上皮乳頭腫及び移行上皮癌
814-838 腺腫及び腺癌
839-842 皮膚付属器新生物843 粘表皮性新生物
844-849 嚢胞性、粘液性及び漿液性新生物
850-854 導管性及び小葉性新生物
855 腺房細胞性新生物
856-857 複合上皮性新生物
858 胸腺上皮性新生物

特殊な新生物859-867 特殊な性器新生物
868-871 傍神経節腫およびグロムス腫瘍
872-879 母斑及び黒色腫

ICD-O-3形態コード
神経性腫瘍

その他のリンパ球系腫瘍

938-948 グリオーマ
949-952 神経上皮腫性新生物
953 髄膜腫
954-957 神経鞘性腫瘍

973 形質細胞性腫瘍
974 肥満細胞腫瘍
975 組織球及び副リンパ球様細胞の新生物976 免疫増殖性疾患

特殊な間葉系新生物白血病958 顆粒細胞性腫瘍及び胞巣状軟部肉腫

悪性リンパ腫959 悪性リンパ腫、NOS又はびまん性965-966 ホジキンリンパ腫
967-972 非ホジキンリンパ腫
967-969 成熟B細胞リンパ腫
970-971 成熟T及びNK細胞リンパ腫
972 前駆細胞リンパ芽球性リンパ腫

980 白血病、NOS
981-993 リンパ性白血病
984-993 骨髄性白血病
994 その他の白血病

その他の血液性腫瘍
995-996 慢性骨髄増殖性障害
997 その他の血液性疾患
998 骨髄異形成症候群

30

『がん』の種類◼

がん （Cancer）◼

癌 （Carcinoma）
腺癌◼ 扁平上皮癌◼ 移行上皮（尿路上皮）癌◼

◼

肉腫 （Sarcoma）
血管、平滑筋、神経、etc◼ （造血器）◼ （中皮）◼

31

ICD-O 性状コード（第5桁目）
コード
日本語
英語
／0 良性
Benign／1 良性・悪性の別不詳 Uncertain whether benign
or malignant
境界悪性Borderline malignancy
低悪性度
Low malignant potential／2 上皮内がん
Carcinoma in situ
上皮内Intraepithelial
非浸潤性Noninfiltrating
非浸襲性Noninvasive／3 悪性、原発部位
Malignant, primary site32

ICD-O 分化度異型度コード（第6桁目）
コード／_1 異型度 I／_2 異型度 II／_3 異型度 III／_4 異型度 IV／_9高分化型 （Well differentiated）
中分化型 （Moderately differentiated）
低分化型 （Poorly differentiated）
未分化型 （Undifferentiated）
退形成 （Anaplastic）
異型度もしくは分化度が未定
未記載、もしくは適応外33

ICD-O 分化度異型度コード（第6桁目）
コード／_5／_6／_7／_8／_9

T細胞
B細胞

前B細胞
B前駆細胞
ヌル細胞（Null cell）
非T・非B細胞NK細胞
ナチュラルキラー細胞
細胞型が未決定、未記載または適応外34

形態に対するコーディングガイドライン◼

ルールF から ルールK

35

ルールF
ICD-Oに該当する診断用語が記載されていなくとも、適切な性状コードを5桁目に割り当てることができる。
→ これまで不採用→ 本年の症例より採用可
36

ルールF表20．形態及び性状コ－ドのマトリックス
例 A例
基本となる細胞型

8140

B9000

例

C9370

第5桁性状コード
9000/0ブレンナー腫瘍，NOS(C56.9)9000/1
ブレンナー腫瘍，境界領域(C56.9)/0 良性8140/0腺腫，NOS/1 良性・悪性の別不詳

8140/1
気管支腺腫 （C34._）/2 上皮内；非浸潤性

8140/2
上皮内腺癌

9000/29370/2/3 悪性，原発

8140/3腺癌，N0S

9000/3
悪性ブレンナー腫瘍（C56．9）9370/3脊索腫/6 悪性、転移*

8140/6
腺癌，転移性9000/69370/6/9 悪性,原発・転移の別不詳*

8140/99000/99370/99370/09370/137

ルールG診断に記載されている異型度もしくは分化度のうち、最も高い異型度・低い分化度をコードする。

38

ルールG
Moderately differentiated squamous cell
carcinoma with poorly differentiated areas

低分化病変を伴う中分化扁平上皮癌
M-8070/33

39

ルールG 日本ルール
腫瘍の占拠の広さ、大きさがわかる時は、占拠部分の大きい（多い）方を優先する。
＜例＞
Moderately（中分化）＞ Poorly（低分化）ならば、Moderatelyを選ぶ。
40

ルールK
複数の形態用語について：
一つの腫瘍の内で、2つの異なる形態コードに割り当てることができる形容修飾語を含む診断がなされておりそれが一つの形態コードで表現できない場合、異なる形態コードのうち、大きい方のコード番号を採用する。
41

ルールK
移行上皮類表皮癌
このコードは分類にない移行上皮癌（M-8120/3）
類表皮癌 （M-8070/3）
ルールKにより、コードが大きい方・・・移行上皮癌（M-8120/3）を採用
42

がん登録に役立つ病理の基礎知識－病理医の気持ち、がん登録実務者の気持ち

病理診断の実際◼ ICD-Oコーディング概論◼ ICD-Oコーディングのコツ・限界◼

43

生検標本と手術標本の違い

生検標本と手術標本の違い

45

生検標本と手術標本の違い
生検診断： Well to moderately differentiatedtubular adenocarcinoma (tub1, tub2)
8211/31 or 8211/32

手術標本・50% tub2 8211/32
・35% 神経内分泌癌 8246/39
・15% tub1 8211/31

46

生検標本と手術標本の違い
◼

WHO分類
◼

神経内分泌癌成分30%未満（腺癌成分70%以上）◼ 30%～70%（腺癌 30%～70%）◼ 70%より多い（腺癌30%未満）◼

◼

癌取扱い規約◼

神経内分泌癌成分の量に関係なく◼

◼

腺癌（8140/3）
MANEC（8244/3)
神経内分泌癌（8246/3）

内分泌細胞癌（8246/3）

47
予後は神経内分泌癌成分の量に関係なく悪いtub2 8211/32 50%

tub1 8211/31 15%

神経内分泌癌 8246/39 35%
診断名
WHO： Mixed adenoneuroendocrine
carcinoma (MANEC)
8244/3
規約： Endocrine cell carcinoma
8246/348

生検標本と手術標本の違い
生検標本は、手術標本（腫瘍全体）のごく一部◼ 生検標本では詳細な形態コードをつけても意味がない◼

◼

規約やWHOの組織分類にも不充分な点がある
49

Mコード6桁目問題
組織診断に「G1」や「高分化」などの記載がない場合は「不明」でよいのか？

肺がんの病理診断にGradeの記載がある場合には分化度に反映させていいのか？

50

肺癌のGrade◼

癌取扱い規約の記載→ ICD-O組織型6桁目に使用不可
G1＝高分化型、G2＝中分化型、G3＝低分化型、G4＝未分化型◼ 小細胞癌、大細胞癌、肉腫様癌＝G4◼ 腺癌◼

置換型腺癌＝G1◼ 充実型腺癌、微小乳頭状腺癌＝G3◼ それ以外＝G2◼

51

乳癌のgrade
どの組織型でもGradeが付けられる→ ICD-O組織型 6桁目に使用可◼ Nuclear grade （核グレード）◼

Grade 1: 2,3点、Grade 2: 4点、Grade 3: 5,6点
◼ 核異型： 1～3点
◼ 核分裂像数： 1～3点◼

Histological grade （組織学的グレード）

Grade 1: 2-4点、Grade 2: 5-7点、Grade 3: 8,9点
◼ 腺管形成： 1～3点
◼ 核異型： 1～3点
◼ 核分裂像数： 1～3点
52

軟部腫瘍のFNCLCC grading system◼

分化度
1点： 正常成人間葉系組織に類似した肉腫
2点： 1点、3点以外、起源の明かな肉腫
3点： 胎芽性、未分化肉腫、
起源不明の肉腫、滑膜肉腫、骨肉腫、PNET◼

分裂数
1点： 0-9/10HPF
2点： 10-19/10HPF
3点： >=20/HPF◼

腫瘍壊死
0点： 腫瘍壊死なし
1点： 50%未満の腫瘍壊死
2点： 50%以上の腫瘍壊死◼

GradeGrade 1： 合計2,3点
Grade 2： 合計4,5点
Grade 3： 合計6,7,8点

肉腫の各組織型の予後を示すgrade◼ 組織コードの6桁目に使用不可◼

53

脳腫瘍のWHO grading
脳腫瘍の各組織型の生物学的態度を予測する因子、grade 1-4まである。
◼ 組織コードの6桁目に使用不可◼ 軟部腫瘍の様な点数方式ではない。
（例）
◼

◼

Grade 1◼

◼

Grade 2◼

◼

astrocytoma, oligodendroglioma, central neurocytoma,atypical meningioma

Grade 3◼

◼

choroid plexus papilloma, schwannoma, meningioma,craniopharyngioma

anaplastic astrocytoma, anaplastic oligodendroglioma

Grade 4◼

Glioblastoma, PNET

54

前立腺癌－Gleason分類◼

Gleason Pattern◼

◼

組織構築と浸潤様式により5段階に分類

Gleason Score◼

優位なpattern（第1 pattern）+次に優位なpattern（第2 pattern）=Gleason score （2-10）◼

（例）Gleason pattern 4/5/3 → Score 4+5=9

組織学的分化度

Gleason スコア

Gleason パターン

G1

≦6

≦3+3

G2

73+4

G3

74+3

G4

84+4, (5+3, 3+5)

G5

9～10

4+5, 5+4, 5+5ちなみにICD-O組織型6桁目について組織診断名に分化やGradeを意味する言葉を含む→ 6桁目 「9」にする◼ 組織診断名に分化やGradeを意味する言葉を含まな
い → 6桁目に「1-3」を付けてよい◼ 原則的に6桁目に「4（未分化）」はつかない◼ 悩んだら6桁目は「9」でよい◼

◼

例えば、分化型脂肪肉腫(8851/3) を8851/31とすると、「高分化分化型脂肪肉腫」となり変!
◼ 未分化癌(8020/3) を8020/34とすると、「未分化型未分化癌」となり変!
◼ 管状腺癌(8211/3) が8211/32となれば、「中分化型管状腺癌」となりうまくあてはまる◼

Mコード6桁目問題◼

◼

組織型にはいろいろな分化度、Gradeがあるが、使えるもの、使えないものがある
確信がえられないときは、6桁目は9でよい

57

分類の枠を外さない上皮性腫瘍

腺癌
扁平上皮癌

間葉系腫瘍

小細胞癌
系列

リンパ系腫瘍

大細胞癌

58

『がん』の種類◼

がん （Cancer）◼

癌 （Carcinoma）
腺癌◼ 扁平上皮癌◼ 移行上皮（尿路上皮）癌◼

◼

肉腫 （Sarcoma）
血管、平滑筋、神経、etc◼ （造血器）◼ （中皮）◼

59

なかまはずれはどれ？
A. 癌肉腫 Carcinosarcoma
8980/3
癌と肉腫の混在、由来は癌
B. 肉腫様癌 Sarcomatoid carcinoma 8033/3
肉腫様の形態を示す癌
C. 類上皮肉腫 Epithelioid sarcoma 8804/3
上皮様の形態を示す肉腫
D. Paget病 Paget disease
8540/3
皮膚内を進展する乳管癌
60

分類の枠を外さない◼

病理診断そのままで組織コードがない場合、病理総論に戻って考える
癌か肉腫か◼ 腺癌か扁平上皮癌かそれ以外か◼

◼

すべて合致しなくても大枠を外さない診断
コードで充分

61

例題85歳男性◼ 胃癌発見、生検でtub1 8211/31、por8140/33◼ 高齢のため、手術施行せず、経過観察のみ◼

◼

→ ICD-O形態コード 8140/3962

例題
70歳男性
◼ 肺癌手術施行。病理でlepidic
adenocarcinoma, non-mucinous 8252/3◼

◼

→ ICD-O形態コード 8252/39

63

例題
65歳女性
◼ 後腹膜原発の腫瘍、手術標本で、悪性PEComaの診断。
◼ （悪性PEComaは、メラニン産生細胞や平滑筋などのマーカーが出る由来不明の肉腫、ICD-Oにコードなし、WHOには8714/3）◼

◼

→ ICD-O形態コード 8800/39 （肉腫, NOS）
64

がん登録に役立つ病理の基礎知識－病理医の気持ち、がん登録実務者の気持ち◼

病理医の気持ち最近は結構がん登録を気にしている◼ 仕事も増えているので、こき使わない◼

◼

がん登録実務者の気持ち
ICD-O形態コードは大枠を外さない◼ ICD-O形態コードは無理して詳細にしない◼ 6桁目は9で問題ない◼

◼

研究者の気持ち詳細な組織型での研究はむずかしい◼ 対象を絞って検討する（手術例に限るなど）◼

65