心身科学 第 10 巻第 1 号（55 61）（2018）

胸部食道癌術後における重度嚥下障害の病態とリハビリテーション
木村航＊１） 辰巳

寛＊２） 高津淳＊３） 牧野日和＊２） 山本正彦＊２）

要旨
食道癌術後に惹起する摂食・嚥下機能障害に対するリハビリテーションは，呼吸器合併症のリスクが高いため，周到な治療計画に則って慎重に進める必要があり，経口摂取が可能となるまでに難渋するケースも多い．
今回，胸部食道癌術後の重度嚥下障害 1 例に対して，頭部挙上訓練を中心とした摂食嚥下訓練を実施した結果，嚥下機能が著明に改善され，粗きざみ食が 3 食経口摂取可能となった．本例は頭部挙上訓練によって舌骨上筋群の筋力強化が得られたことで，食道入口部の開大量の増加をもたらし，経口摂取可能に至ったと考えられた．
胸部食道癌術後の重度嚥下障害の患者に対しては，複雑な病態を理解した上での個別化対応，包括的アプローチ体制が必要不可欠である．今後は，超高齢社会を背景に，がん関連疾患に対するリハビリテーションの重要性が益々大きくなると予想される．言語聴覚士の教育機関においても，がんリハビリテーションを体系的に学べる教育カリキュラムの策定が急務であると考える．
キーワード：胸部食道癌，頭部挙上訓練，がんリハビリテーションの嚥下障害に対するリハビリテーションは，頸部の運Ⅰ

はじめに動や裏声発声法，息こらえ嚥下法，声門閉鎖訓練などが有効と指摘されている １ ） ２ ）11）．しかし，術後の重わが国の死亡原因の第 1 位は悪性腫瘍（以下，癌）である．従前，癌は不治の病であった．しかし，現在度嚥下障害に対する包括的アプローチを詳細に報告した研究は少ない．

は「共存する時代」となり，予防的・回復的・維持的・今回，胸部食道癌術後の重度嚥下障害に対して，頭緩和的観点からリハビリテーションの果たす役割は極部挙上訓練を中心とした摂食嚥下訓練を実施し，経口めて大きい １ ） ２ ）．特に食道癌術後に惹起する摂食嚥不可の状態から経口摂取が可能となるまでに至った症

下障害は，呼吸器合併症などの併存に伴い，経口摂取例を経験した．本例のリハビリテーションの実際を報が可能となるまでリハビリテーションが難渋する場合

告し，包括的アプローチの重要性や言語聴覚士養成課が多い．

程における，がんのリハビリテーション教育の必要性

本邦のがん統計（2012 年）では，癌患者の約 2.5%について考察する．

が食道癌である．その 5 年生存率は 37.6% であり（癌Ⅱ全体は 62.1%），予後は必ずしも良くない．食道癌の方法

好発部位は胸部中部食道の扁平上皮癌が多い ３ ）４ ）６ ）．
胸部食道癌は手術による外科的侵襲に伴い生理学的変１．対象化が生じる．特に咽頭期から食道期の嚥下障害が惹起するため，重症化しやすい

１ ） ２ ） ４ ）〜 10）．食道癌術後症例は，50 歳代の女性である．5 年前に中咽頭癌（頸部リンパ郭清）の既往がある．現病歴は，X 年 Y 月＊ 1 ）白鳳短期大学リハビリテーション学専攻＊ 2 ）愛知学院大学心身科学部健康科学科＊ 3 ）愛知県がんセンター中央病院リハビリテーション部（連絡先） 辰巳 寛 愛知学院大学心身科学部 〒 470-0195 愛知県日進市阿良池 12 E-mail: ta23@dpc.agu.ac.jp― 55 ―

木村航，辰巳寛，高津に A 病院にて食道全摘出術，および縦隔経路細径胃淳，牧野日和，山本正彦での合計 67 日間であった．

管再建術（咽頭胃管吻合）を施行した．術後の喉頭浮Ⅲ腫と両側反回神経麻痺にて気管切開を施行（レティナ

結果カニューレ留置）し，経腸栄養状態であった．VF にて食道入口部の開大制限と一口量の制限を確認した．
経口不能状態が継続したため，Y+ 2 ヶ月にリハビリ訓練開始当初は絶食状態であったが，第一期後半にポタージュスープ 2 cc を数回嚥下可能となった．

目的にて B 病院へ転院し，本格的な嚥下リハビリテーションが開始となった．

第二期中頃（11 日目）には，5 分粥ミキサー食を昼食のみ開始した．食事摂取時間が40〜60分間程度で，ST 初回介入時の評価（転入院時）は，RSST： 1 回むせの状況や本人の飲み込み状況を確認しながら，段/30 秒，MWST： 2 ，フードテスト（FT）： 3 ，喉頭挙階的に食事の形態・頻度を調整し，第二期後半（15上範囲：10mm 以下，摂食嚥下障害グレード：2 であ日目）にソフト食を昼食のみで開始した．明らかな発った．

熱や誤嚥性肺炎の徴候は確認できなかった．

FT では複数回嚥下を試みるが，食道入口部付近での通過困難を訴えた．

第三期（22 日目）には同形態で 3 食開始し，トロミ無し水分（10cc）嚥下可能となった．37 日目に全発声発語器官に関しては，明らかな構音障害は認め

粥食に移行，38 日目に腸瘻抜去となり，40 日目に極きないが，反回神経麻痺の影響による発声障害（気息性ざみ食に移行した．更に，58 日目に粗きざみ食へ移行

嗄声）を認めた．

し，67 日目に退院となった．
頭部挙上訓練と摂食状況の経過を表 1 に示す．

２．訓練方法退院まで誤嚥性肺炎の徴候は認めず，繊維質の強介入当初，喉頭挙上の制限があり，舌骨上筋群の筋力低下を高度に認めた．また，反回神経麻痺による声い食物や硬い食物以外は 3 食経口摂取可能となった．
最終的な食事形態は，粗きざみ食であった．

門閉鎖不全を認めたことから，間接訓練は，頭部挙上最終評価は，RSST：6 回 /30 秒，MWST：5 ，FT：5 ，訓練や頸部の運動，裏声発声法，息こらえ嚥下法，声喉頭挙上範囲：15mm，摂食嚥下障害グレード： 8 で門閉鎖訓練を実施した．直接訓練は，段階的摂食訓練あった．VF で食道入口部の開大が確認された．入退（食事形態・頻度の選定）を実施した．

院時の摂食嚥下評価を表 2 に示す．

頭部挙上訓練の原法

12）では，1 クール（ 1 分間の頭Ⅳ

部挙上保持運動（ 1 分間休憩）を 3 回，頭部反復挙考察上運動を 30 回）を 1 日 3 回，6 週間連続で実施する．
しかし，本例は顕著な筋力低下のため，原法を忠実に１．頭部挙上訓練の有効性について実施することは困難であった．そのため，本人が実施

食道癌術後に食道入口部の開大不全を伴った重度の可能な負荷量を逐次確認しながら，段階的に訓練量を嚥下障害を呈した症例に対して，頭部挙上訓練を中増やす訓練法（変法）にて実施した．

心とした摂食嚥下リハビリテーションを集中的に約 2第一期（訓練開始〜 4 日目）：頭部挙上保持運動（ 5ヶ月間実施した結果，完全経口摂取可能となった．

秒間） 10 回（段階的に 10 秒間へ延長）を実施した．

頭部挙上訓練の機能改善効果については，喉頭の前第二期（ 5 〜 17 日目）：上記に加え，頭部反復挙上方移動距離が増大し，喉頭挙上筋群の強化が確認され運動（ 3 回反復） 5 セット追加し，自主訓練を含めている 12）．その治療メカニズムは，喉頭が前方に移て 1 日 3 度実施した．

動することで，上部食道括約筋（upper esophageal

第三期（18日目〜退院）：頭部挙上保持運動（10秒間）

sphincter：UES）が受動的に開きやすくなり，UES30 回，頭部反復挙上運動（ 5 回反復） 5 セットにの最大前後径，横断面積が増加し，咽頭の食塊通過変更し，自主訓練も含めて 1 日 3 度実施した．

が良好になるためと報告されている 12）13）．吉田らは，頭部挙上保持訓練が舌骨上筋群の強化に有用であり，３．訓練期間舌骨上筋群の中でもオトガイ舌骨筋が喉頭の前上方への挙上に重要と指摘している 14）．

言語聴覚士による訓練を，1 日 40 〜 60 分間，週 5日間実施し，第二期以降は自主訓練を追加した．訓練

本例においても，頭部挙上訓練による舌骨上筋群の期間は，転入院時（術後 2 ヶ月目）から退院するま

筋力強化により，UES の開大量増加をもたらし，経― 56 ―胸部食道癌術後におけるリハビリテーション

表１

頭部挙上訓練と摂食状況の経過

二表２入退院時の摂食嚥下評価

口摂取が可能に至る改善プロセスが考えられた．
また，神経麻痺による声門閉鎖不全，C：残存食道と再建臓

杉浦らは徒手的抵抗負荷による筋力増強訓練でも同様

器の吻合部の瘢痕狭窄，D：胃の容量減少，噴門部喪の効果を報告しており 15），喉頭の可動域制限は，頸失などの生理学的変化が生じ，摂食嚥下病態がもたら部周囲の瘢痕や浮腫，頸部の筋力低下などが起因してされる（表 3 ） １ ） ２ ） ４ ）〜 10）．摂食嚥下の 5 期モデルいることが考えられる．

においては，咽頭期から食道期の障害が主となる．
A に対する代表的なリハビリテーション技法として， １ ）頸部の運動， ２ ）頭部挙上訓練， ３ ）裏声

２．摂食嚥下の病態と包括的アプローチについて
胸部食道癌に対する外科的治療によって，A：前頸発声法， ４ ）メンデルソン手技が有効である．

筋群切離や術創の瘢痕による喉頭挙上制限，B：反回― 57 ―B に対しては， １ ）息こらえ嚥下法， ２ ）声門閉

木村航，辰巳寛，高津淳，牧野日和，山本正彦

鎖訓練が，C に対しては， １ ）ブジーや， ２ ）バル腔ケア・呼吸リハビリテーション・摂食嚥下リハビーンによる拡張が，D に対しては， １ ）少量頻回のリテーションの実施，および周術期チーム医療（多食事の摂取などが推奨されている １ ） ２ ）11）．しかし，職種連携）によるアプローチが，術後肺炎の減少や実際の臨床では上記のような複数の要因が複雑に絡み摂食嚥下機能の向上に有効であると報告されている

合い，経口摂取に至らない場合が多い．特に誤嚥性肺18）22）〜 24）炎や栄養不良，精神機能面の低下が重要な要因であり，取可能までの期間は遷延することも多く １ ），小澤らはそれらが複雑に関連し合い特異的な病態を呈する．そ栄養スクリーニングを行い，適切な治療による栄養状のため，これらの病態の関連性を理解した上で，包括態の改善が重要であると指摘している ６ ）．栄養管理の的アプローチを実施する必要がある（図 1 ）．

重要性については多数の報告 19）〜 21）があり，「個別化．また，両側反回神経麻痺の場合，経口摂また，胸部食道癌術後は silent aspiration（ムセな管理」の重要性が強調されており，食道癌術後の嚥下どの自覚症状がない誤嚥）を生じることが多く，術後障害の病態が画一的ではないことを裏付けている．ま肺炎の 79％は誤嚥性肺炎である 16）．その最大の原因

た，栄養不良に陥る要因として，食事開始後早期からは，反回神経麻痺による声門閉鎖不全である．胸部食の腹満感，腹部不快感，ダンピング症状，腸蠕動不穏，道癌術後の合併症の中で，誤嚥性肺炎が最も重要であ下痢などの訴えにより，十分な食事摂取量が維持できり16），誤嚥性肺炎の繰り返しは患者の QOL を著しく低下させ，栄養状態を低下させる

17）

症状の変化，日常生活における様々な制約から意欲の．

誤嚥性肺炎の予防処置としては，術後早期の声帯内注入の有効性16）ないことが多い 10）．さらに，経口摂取の制限や身体低下を招くことがある ８ ）25） ．

18），声帯内転以上から，胸部食道癌術後の重度嚥下障害の患者にを示した報告があり，一般的には周術対しては，継続した丁寧な精神・心理的サポートが重期の呼吸リハビリテーションに併せて適切な摂食嚥下

要であり，複雑な病態を理解した上での個別化対応，術の有効性

11）や口腔ケアの予防効果の評価・訓練が重要となる

５）７）．食道癌術後のリハ包括的かつ長期的支援・管理体制が必要不可欠である．

ビリテーションの多数症例研究（表 4 ）によると，口図１

食道癌術後に生じる摂食嚥下病態

A：前頸筋群切離や術創の瘢痕による喉頭挙上制限
B：反回神経麻痺による声門閉鎖不全
C：残存食道と再建臓器の吻合部の瘢痕狭窄
D：胃の容量減少，噴門部喪失― 58 ―

胸部食道癌術後におけるリハビリテーション

３．がんリハビリテーションの教育の重要性について

行政面の動きでは，2006 年 6 月に制定された「が胸部食道癌術後の摂食嚥下リハビリテーションの一ん対策基本法」の中で，QOL の向上について策定され，領域に限定しても，包括的な対応や幅広い知識が必要

2007 年度には厚生労働省委託事業として，がんのリとなる．特に，手術目的の患者においては，リハビリハビリテーション研修委員会が発足している．また，テーションチームとして術前からの積極的な関わりが文部科学省による「がんのプロフェッショナル養成プ

求められると同時に，がん告知の問題もあり，精神心ラン」によって，がん医療を担う医療人の養成促進が理的問題を抱えている患者も多い ２ ）．また，がんのリ図られているなど卒後の教育体制は整いつつある．

ハビリテーションは，予防的・回復的・維持的・緩和診療報酬では，2010 年度の改訂において，「がん患的の 4 つ段階に分けられ １ ），長期的な関わりが必要者リハビリテーション料」が新規算定可能となった．

である．がんと共存する時代において，がん拠点病院

これに関しては，入院患者を対象としており，退院後以外にも地域医療や介護におけるがんのリハビリテーの外来リハビリテーションや在宅においては保険適用ションの役割は益々大きくなると考えられる．

されていないことが課題である．

一方，言語聴覚士の養成課程において，がんのリハ

辻らは，がんのリハビリテーションはここ数年で大ビリテーションに特化した履修科目は存在しない．まきく発展してきているが，全国でどこにおいても，質た，がんのリハビリテーションの教科書や解説は極めの高いリハビリテーション医療を提供可能にするためて乏しく，系統的な講義や実習は教育機関において，には，人材育成・治療の質の向上・啓蒙活動が重要でほとんど実施されていないのが現状である

表３

表４２）

．

あると提言している ２ ）．医療機関において，がんのリ胸部食道癌術後の摂食嚥下障害の原因

食道癌術後のリハビリテーションの報告一覧（多数例）― 59 ―

木村航，辰巳寛，高津淳，牧野日和，山本正彦

ハビリテーションを実践でき，かつ指導的な役割を担

14）吉田剛，内山靖，熊谷真由子：喉頭位置と舌骨上筋群の筋力える人材を育成するためには，卒後教育だけでなく卒に関する臨床的評価指標の開発およびその信頼性と有効性．

前教育が重要である．今後の言語聴覚士の養成課程に日本摂食嚥下リハビリテーション学会雑誌，7（ 2 ）：143­

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― 60 ―（平成 29 年 12 月 26 日受理）

Journal of the Institute for Psychological and Physical Science, Vol. 10, No. 1 , 55 61, 2018

Pathophysiology and rehabilitation of severe dysphagia
after thoracic esophageal cancer surgery
Wataru KIMURA １）, Hiroshi TATSUMI ２）, Jun TAKATSU ３）, Hiyori MAKINO ２）, Masahiko YAMAMOTO ２）
1）Department of Rehabilitation, Hakuho Junior College2）Department of Health Science, Aichi Gakuin University3）Department of Rehabilitation, Aichi Cancer Center Hospital
Abstract
Rehabilitation for dysphagia after esophageal cancer surgery is associated with a high riskof respiratory complications and is diﬃcult prior to the resumption of oral ingestion.
In this study, we conducted rehabilitation training involving mainly a head-raising exercise
in one patient with severe dysphagia after undergoing thoracic esophageal cancer surgery. As aresult of the rehabilitation training, the patientʼs swallowing function improved and the patient
was able to resume the oral ingestion of coarsely chopped meals. In this case, the head-raising
exercise was thought to have strengthened the suprahyoid muscles, enabling an increase in theesophageal opening suﬃcient to allow oral ingestion.
For patients with severe dysphagia after thoracic esophageal cancer surgery, anindividualized and comprehensive approach to rehabilitation based on a patientʼs complex
pathophysiology is indispensable. In the future, the role of cancer rehabilitation is expected
to become increasingly large, and the formulation of a systematic educational curriculum forspeech-language-hearing therapists is needed.
Key words: thoracic esophageal cancer, Shaker exercise, cancer rehabilitation― 61 ―