令和元年度厚生労働省老人保健事業推進費補助金（老人保健健康増進等事業）

適切なケアマネジメント手法の策定や多職種協働マネジメントの展開に向けた
実証的な調査研究事業 報告書

令和２年３月株式会社 日本総合研究所

適切なケアマネジメント手法の策定や多職種協働マネジメントの展開に向けた
実証的な調査研究事業 報告書
目 次

第 1 章 本調査研究事業の概要 ...................................................................................1
第 1 節 本調査研究事業の背景及び目的........................................................................................... 1
1. 背景......................................................................................................................................................................1
2. 目的......................................................................................................................................................................1

第 2 節 検討プロセス............................................................................................................................. 2
1. 多職種協働での「適切なケアマネジメント手法」の活用シーンの検討 ..........................................2
2. 多職種協働推進プログラムの企画・検証..................................................................................................2

第 2 章 多職種協働での「適切なケアマネジメント手法」の活用の考え方...3
第 1 節 支援チームの“共通言語”として活用することの効果..................................................... 3
第 2 節 実践場面への「適切なケアマネジメント手法」の導入 ................................................ 4
1. 多職種協働での「適切なケアマネジメント手法」の活用シーン .......................................................4
2. 多職種協働推進プログラムのターゲット..................................................................................................4

第 3 章 多職種協働推進プログラムの企画・検証 .................................................5
第 1 節 多職種協働推進プログラムの企画 ...................................................................................... 5
1. プログラムの目的 ............................................................................................................................................5
2. 対象者と修得目標 ............................................................................................................................................5
3. プログラム構成 ................................................................................................................................................5（1） 全体像 .................................................................................................................................................................... 5（2） 模擬退院時カンファレンス.............................................................................................................................. 6（3） 研修会 .................................................................................................................................................................... 6

4. 模擬退院時カンファレンスの実施内容・方法 .........................................................................................6（1） 実施内容 ................................................................................................................................................................ 6（2） 使用する資料........................................................................................................................................................ 6（3） 展開例（カンファレンス進行表） ................................................................................................................. 7

5. 研修会の実施内容・方法 ...............................................................................................................................7（1） 実施内容 ................................................................................................................................................................ 7（2） 使用する資料........................................................................................................................................................ 7（3） 展開例（研修会タイムテーブル） ................................................................................................................. 8

第 2 節 多職種協働推進プログラムの検証 ...................................................................................... 9
1. 実施概要 .............................................................................................................................................................9（1） 実施内容 ................................................................................................................................................................ 9i（2） 実施時期・場所 ................................................................................................................................................... 9（3） 研修会参加者の基本属性 ................................................................................................................................ 10（4） 検証の様子.......................................................................................................................................................... 11

2. 模擬カンファレンスの流れ .........................................................................................................................12（1） 模擬事例の概要 .................................................................................................................................................12（2） 議論の経緯.......................................................................................................................................................... 14（3） 「適切なケアマネジメント手法」の活用にあたって工夫がみられた場面.......................................15

3. 模擬退院時カンファレンスの検証結果....................................................................................................18（1） プログラム企画時点の効果の仮説 ...............................................................................................................18（2） 「適切なケアマネジメント手法」の活用によって得られた効果........................................................ 18

4. 研修会の検証結果 ..........................................................................................................................................22（1） 多職種協働での「適切なケアマネジメント手法」ヘの活用に向けた関心.......................................22（2） 多職種協働での「適切なケアマネジメント手法」の活用に向けた課題...........................................22

第 4 章 本調査研究事業のまとめ ............................................................................ 23
第 1 節 多職種協働推進プログラムの検証結果..........................................................................23
1. 退院時カンファレンスでの活用効果を確認 ...........................................................................................23
2. 病棟の多職種と在宅の多職種との協働が重要 .......................................................................................23

第 2 節 今後の展開に向けた検討事項.............................................................................................25
1. 退院時に着目した「多職種協働推進プログラム」の継続検証 .........................................................25
2. 退院時以外の多職種協働の場面への活用推進方策の検討..................................................................26（1） ケアマネジャーやケアチームへの助言・指導.......................................................................................... 26（2） ケアチームでの検討における認識共有.......................................................................................................26（3） 介護支援専門員の法定研修での活用...........................................................................................................27（4） 新しいケアや支援の方法を模索した際の事例検討での活用 ................................................................ 27

巻末資料・別冊資料ii

第 1 章 本調査研究事業の概要
第 1 節 本調査研究事業の背景及び目的
1. 背景
団塊の世代が後期高齢者となる 2025 年を目前に、地域に暮らす高齢者の生活の質を維持しつつ、介護保険制度の理念の実現と持続性を確かなものとしていくため、これまで以上に質の高いケアマネジメントが求められている。ここで期待されるケアマネジメントの役割とは、単なる介護給付サービスの調整ではなく、高齢者及びその家族の生活全般を捉え、生活の質（QOL）を高めるべく、介護給付サービスをはじめ地域の互助的な資源や自費サービスも含めた多様な社会資源の組み合わせを担う専門的な機能を指す。
ケアマネジメントがこの機能を果たし、さらに質の高いものへと深化していくためには、以下二つの点が必要である。
○ケアマネジメントプロセスにおいて最低限踏まえるべき知識・技術の平準化
2016 年度から実施されている「適切なケアマネジメント手法の策定に関する調査研究事業」では、医療分野においてエビデンスの蓄積が多いことを踏まえ、疾患に由来する介護の知見を整理する視点に立ち、要介護認定の原因疾患として取り上げられることが多い脳血管疾患、大腿骨頸部骨折、心疾患、認知症の各疾患群に着目し、それぞれの状態に応じた「想定される支援」の体系化の検討を行い、作成した検討案を用いたフィールド実証が進められている。
上記調査研究事業では、2018 年度に、より多くのケアマネジャーにこれらの成果物を普及する方法の開発・検討が行われ、今後、ケアマネジャーへのさらなる普及・展開を目指している。
○多職種・多様な社会資源との連携あるいは活用の強化
ケアマネジメントにおける医師、歯科医師、看護師、薬剤師等の医療職との連携を十分なものとするだ
けでなく、管理栄養士や医療ソーシャルワーカーなどの専門職、弁護士や司法書士等の法曹、さらには地域の生活を支える担い手（民生委員、地縁団体等）、あるいは自費サービスを提供する事業者などとの連携については、実践の蓄積が必要な段階にある。
一方で、連携のためには個別支援事例における具体的な連携のあり方のデザインが不可欠であり、抽象的なネットワーキングや情報共有では実践で取り入れていくことは難しい。
この点、過去の調査研究において「適切なケアマネジメント手法」の活用は、多職種間の情報共有や連携に効果が期待できることが明らかになっており、多職種及び多様な社会資源との連携を促進する“共通言語”としてこれを活用すると良いと考えられる。

2. 目的
本調査研究事業では、今後の「適切なケアマネジメント手法」の実践現場への導入及びその効果検証に向けた方法論の検討、及びツールの開発を、多職種協働の観点から行うことを目的とする。方法論及びツールの妥当性は、モデル地域での検証を通して確認する。

1

第 2 節 検討プロセス
1. 多職種協働での「適切なケアマネジメント手法」の活用シーンの検討2019 年度厚生労働省老人保健事業推進費補助金（老人保健健康増進等事業）「適切なケアマネジメント
手法の策定に向けた調査研究」において、多職種向けの普及・啓発策の検討を行い、ケアマネジャーと多職種が一堂に会して、「適切なケアマネジメント手法」の趣旨や活用方法について理解する機会の必要性が指摘された。
それを受けて、本事業では、多職種協働において「適切なケアマネジメント手法」を活用しうるシーンの検討を行った。

2. 多職種協働推進プログラムの企画・検証
上述の活用シーンの検討においては、まずは退院時カンファレンスでの導入の可能性が示唆された。そこで、退院時カンファレンスでの活用を想定し、ケアマネジャーと多職種を対象とした「多職種協働推進プログラム」を企画した。
「多職種協働推進プログラム」は、「模擬退院時カンファレンス」と、それを題材とした「意見交換会」の二つから成る。
活用シーンの検討及び多職種協働推進プログラムの企画に際しては、現場での実践経験の深い専門職、アドバイザーなどとのディスカッションを通して具体化を進めた。
また広島県をモデル地域として選定し、プログラムの妥当性について検証を通して確認を行った。検証の概要及び協力団体は下記のとおりである。
検証の概要
回

日程

場所

実施内容

第１回

令和 2 年 2 月 22 日（土）14 時～17 時

TKP 広島本通駅前カンファレ
ンスセンター ホール７B

・ 模擬退院時カンファレンス

第２回

令和 2 年 3 月 7 日（土）14 時～17 時

・ 模擬退院時カンファレンス
広島県歯科医師会館 501・
（研修会は新型コロナウイルス
502 会議室
感染拡大の影響で中止）

協力団体名簿（50 音順）

団体名
一般社団法人 広島県介護支援専門員協会
医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院
広島脳卒中 地域連携の会

2

・ 研修会

第 2 章 多職種協働での「適切なケアマネジメント手法」の活用の考え方
第 1 節 支援チームの“共通言語”として活用することの効果「適切なケアマネジメント手法」は、利用者のその先の生活の目標を実現し、将来にわたる QOL を維持・向上するために、状況の悪化の遅延化や疾患の再発予防を目的として実施すべきケアを、疾患群別に整理したものである。アセスメントを行う前の段階で、必要性を想定すべきケアの候補を知っておくこと
により、アセスメントをより具体的に実施できるほか、ケアが開始されたあとのモニタリングのポイント
を絞り、その人の状況にあったマネジメントを可能とすることを目指している。
ケアマネジメントの役割とは、高齢者及びその家族の生活全般も見捉えたマネジメントである。これはケアマネジャーが一人で行えるものではなく、高齢者を取り巻く支援チームで対応する必要がある。支援
チームでの対応にあたり、「適切なケアマネジメント手法」を“共通言語”として活用することで、以下のような効果が期待される。
○アセスメントやモニタリング段階での効率的な情報収集「適切なケアマネジメント手法」では、支援内容ごとに関連するアセスメント/モニタリング項目等や相談すべき専門職が示されている。ケアマネジャーは、一人で支援内容の検討や情報収集を行うのではなく、「適切なケアマネジメント手法」を踏まえながらアセスメント/モニタリング段階において多職種の視点や意見を取り入れていくことで、情報収集をより効率的にでき、観点の見落としの防止ができる。多職種にとっても、自らが確認・助言すべき項目が整理されていることで、適切な関わりができる。
○利用者のエンパワメントに資する支援内容の検討
利用者の状態を踏まえた標準的な支援内容がきちんと押さえられることで、それを踏まえつつ、利用者ごとの特性に合わせた支援の「個別化」に注力することが可能となる。利用者や家族、地域の個別の状況を踏まえつつ、介護保険にとどまらない、より利用者のエンパワメントに資する支援内容を、多職種の様々な知見に基づいて多角的に検討することが期待される。

3

（参考）平成 30 年度老健事業「地域包括ケアシステムの構築に向けた保険外サービスの活用に関する調査研究事業」支援内容（サービス内容）に着目した分類・整理の枠組み
家族に対する支援

要介護高齢者本人にする支援

死後の支援

ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ・ﾚｼﾞｬｰ(例)外出支援、交流支援、
趣味活動、外出・旅行ｻﾎﾟｰﾄ 等

学習・就労(例)社会参加、活動支援
e-ラーニング、マッチング 等

睡眠・休養

会話・対話

(例)環境調整
ストレスケア 等(例)補聴器等の機器の調整、
言語聴覚リハビリ 等

家事、家族の世話(例)家事支援、リハビリ
家電・ロボットの紹介 等(例)契約や手続きの立ち会い、任意後見、ACPサポート 等

運動

意思表明

食べ・飲むこと

資産の管理・処分(例)日常的な金銭管理の支援
土地や株などの管理・処分 等

手続き・契約

買い物・運搬(例)維持的な運動のサポート、
ヘルスケア家電、フィットネス 等(例)意思形成・表出の支援、
ITデバイスの活用 等(例)食事支援、服薬支援
配食・会食、外食付き添い 等

ペットの世話(例)日々の世話の支援
ペットホテル・ﾚｼﾞｬｰ 等(例)買い物付き添い、配達サービス 等

より嗜好的・個別的でありｹｱ
ﾏﾈｼﾞｬｰがほとんど関わっていない可能性のある領域

排泄(例)排泄ケア、リハビリロボット 等セルフケア(例)更衣・整容、入浴のケア、ヘルスケア家電、ロボット 等

付き添い・駆けつけの分担(例)緊急時通報・対応、
身元保証サービス 等

家族の生活や想いの実現(例)仕事両立の支援
介護旅行等の実現 等

生活機能の維持に隣接し、保険外サービスとして着目されやすい領域

移動(例)外出支援、福祉用具の調整、
パーソナルモビリティ、乗り合いサービス 等(例)相談対応、グリーフケア
死後事務の支援 等

話し相手・相談相手(例)相談対応、心理的サポート、
コンシェルジェサービス 等

休養の確保

療養や生活機能の維持に関わる領域であり、多くのｹｱﾏﾈｼﾞｬｰが意識して捉えやすい領域(例)通所型/居住系サービス、
自費ショート 等

看護・介護の分担(例)訪問看護・介護、
家事代行 等

第 2 節 実践場面への「適切なケアマネジメント手法」の導入
1. 多職種協働での「適切なケアマネジメント手法」の活用シーン
多職種が協働する場面としては、個別の情報共有・会議、サービス担当者会議、地域ケア会議、入退院時に実施されるカンファレンス、研修会などがあるが、このうち利用者の心身や生活環境の変化が大きく、協働の頻度が高いのが「退院時」である。
「適切なケアマネジメント手法」においても疾患によっては期別（Ⅰ期（退院後の期間が短く、医療との関わりが強い状況にある時期）、Ⅱ期（状態が安定から不安定な状況にある時期））に設定しており、退院時においてはⅠ期を見据えた支援内容の検討が求められる。
そこで本事業では、ケアマネジャーと複数の多職種が一堂に会して情報共有を行う場面として、「退院
時カンファレンス」に着目し、退院時カンファレンスでの活用を想定して、多職種協働推進プログラムを設計することとした。
多職種が協働する場面は必ずしも退院時だけではないが、現に多職種が協働してケア内容を検討する場として実施されている場であるため、退院時カンファレンスでの活用の効果や課題を踏まえつつ、さらに他の多職種協働の場面へ拡大していくことが妥当と考えられる。

2. 多職種協働推進プログラムのターゲット
退院時カンファレンスにおいて「適切なケアマネジメント手法」を活用するためにはある程度の知識と経験が求められる。そのため多職種協働推進プログラムでは、まずは中堅・リーダー層のケアマネジャ－を対象とするのが望ましい。
中堅・リーダー層のケアマネジャーに、退院時カンファレンスにおける多職種協働での「適切なケアマ
ネジメント手法」の活用方法が普及することで、その下の層のケアマネジャーに対しても波及効果が期待できる。

4

第 3 章 多職種協働推進プログラムの企画・検証
第 1 節 多職種協働推進プログラムの企画
1. プログラムの目的
・ 高齢者を取り巻く支援チーム（ケアマネジャー及び在宅・病棟の多職種）が「適切なケアマネジメン
ト手法」を多職種間での共通言語として活用することで、アセスメントやモニタリングにおいて多職種の意見や視点を踏まえ、利用者の状態に応じた支援の必要性を検討できるようになることを目指す。
・ 本プログラムでは、そのような方向性を見据え、ケアマネジャーや多職種に「適切なケアマネジメン
ト手法」の活用の意義や具体的な方法を理解してもらうことを目的とする。

2. 対象者と修得目標
・ 中堅・リーダー層のケアマネジャー➢

ケアプラン作成における仮説構築及び確認項目の洗い出しの経験➢

多職種との協働によるケアプランの充実の実感➢

支援の個別化における新たな観点の獲得・ 在宅・病棟の多職種➢

適切なケアマネジメント手法の有用性の理解➢

ケアマネジャーが抜け漏れがちな項目の把握、それらに対する情報提供の有用性の理解➢

支援の個別化における、各職種の視点提供の有用性の理解

3. プログラム構成（1） 全体像・ 多職種協働推進プログラムは、「適切なケアマネジメント手法」を活用した「模擬退院時カンファレン
ス」と、「適切なケアマネジメント手法」の概要及び活用方法の理解をうながす「ケアマネジャー研修会」という二つのコンテンツで構成される。

多職種協働推進プログラム
２．研修会

１．模擬退院時カンファレンス
本人・家族● ● ● ●
●
●

病
棟 ●
多
職
種 ●

○「適切なケアマネジメント手法」の
概要の理解
・研修用資料及びDVDに基づく事前
の自己学習

ケ
ア
マ
● ネ
ジ
ャ
● ー

○実践における「適切なケアマネジ
メント手法」の活用方法の理解
・「模擬退院時カンファレンス」の見学
・「適切なケアマネジメント手法」の活用に向けた意見交換

●
在

● 宅

●
●●● ● ●

多職
種5

（2） 模擬退院時カンファレンス
・ 病棟側及び在宅側の多職種、本人・家族が参加する退院時カンファレンスを模擬的に実施することを通じて、カンファレンス準備段階や実施時における「適切なケアマネジメント手法」の活用の有用性を理解するもの。

（3） 研修会
・ 事前学習と、模擬退院時カンファレンス見学とその後の意見交換を通じて、「適切なケアマネジメン
ト手法」の概要及び活用方法を理解するもの。

4. 模擬退院時カンファレンスの実施内容・方法（1） 実施内容
・ 病棟側及び在宅側の多職種は、あらかじめ「適切なケアマネジメント手法」の概要を自己学習する。
（内容はケアマネジャー研修会の自己学習と同様）・ 担当ケアマネジャー役は、「適切なケアマネジメント手法」を活用しながら、模擬事例のケアプラン
原案を作成する。
・ 病棟側及び在宅側の多職種は、退院時サマリー、ケアプラン原案、模擬事例の疾患に係る「項目一覧」に事前に目を通し、カンファレンスでの報告・確認事項を検討する。
・ 模擬事例を用いて、病棟側及び在宅側の多職種、本人・家族が参加する退院時カンファレンスを模擬的に実施する。
・ カンファレンスの内容を振り返りながら、実際の退院時カンファレンスにおいて「適切なケアマネ
ジメント手法」を活用するうえでの効果や課題について話し合う。

（2） 使用する資料
・ 病棟からの情報提供資料➢

模擬事例の内容や地域の状況に応じて選択する。

➢

後述する検証では、リハビリテーション病院からの退院時を想定し、紹介状、地域連携パス、退院に向けたヒアリングシート、リハビリテーション計画書、退院時サマリー、リハビリテー
ション退院報告書を用いた。

・ 在宅からの情報提供資料➢

模擬事例の内容や地域の状況に応じて選択する。

➢

後述する検証では、課題分析標準項目（基本情報、アセスメント）、住宅間取り図を用いた。

・ ケアプラン原案（第１～３表）

6

（3） 展開例（カンファレンス進行表）
時間
5分
10 分

セクション
病棟から
の説明
（司会：
MSW）

5分

35 分

ケア方針
案の説明
（司会：
担当ケア
マネジャ
ー）

5分

発言者

概要・ポイント

概要説明

病棟 Dr、病棟多職種• 退院時サマリーを用いて状況の概要説明

療養方針の
確認と同意

在宅 Dr、
本人・家族• 療養方針に関する在宅 Dr からの確認• 療養方針に関する本人の確認と同意

ケアプラン
案の説明

担当ケアマネジャー• ケアプラン原案の説明（※特に、想定される支援内容案を説明）• 今日の会議で確認したい事項（論点）を提案

具体的な
支援内容の
検討

担当ケアマネジャー、本人・家族、在宅・病棟多職種• 生活の意向に関する本人の意思の確認• 支援内容の方向性に関する Dr や病棟多職種からのコメント• ケアプランにおいて盛り込むべき支援内容（案）の確認• その人にあった支援内容にしていくための個別化の検討およびモニタリング項目の確認• 総合的な方針と支援内容、疑問・不安な点についての本人・家族の確認

まとめ

担当ケアマネジャー、MSW• 担当ケアマネジャーから検討内容のまとめ• 退院後の病院問合せ窓口のご案内

5. 研修会の実施内容・方法（1） 実施内容・ 「適切なケアマネジメント手法」の概要の理解：研修用資料及び DVD に基づいて、事前に自己学習を実施する。
・ 実践における「適切なケアマネジメント手法」の活用方法の理解：模擬退院時カンファレンスの見学とその後の意見交換を実施する。

（2） 使用する資料
・ 研修用資料及び DVD：
「適切なケアマネジメント手法」の概要と活用
・ 模擬退院時カンファレンス資料
・ 模擬事例の疾患に係る「項目一覧」

7

＜研修用 DVD＞

＜研修用資料＞（3） 展開例（研修会タイムテーブル）
時間

セクション

内容

30 分

受付

30 分

事例読み込み・模擬事例の読み込み

15 分

開会

・開会、趣旨説明

60 分

模擬退院時カンファレンス・病棟からの説明
・ケア方針案の説明

20 分

休憩・アンケート記入

40 分

意見交換

・実践における「適切なケアマネジメント手法」の活用に向けた意見交換

5分

閉会

・閉会のあいさつ8

第 2 節 多職種協働推進プログラムの検証
1. 実施概要（1） 実施内容
多職種協働推進プログラムの検証のため、下記二つの取り組みを実施した。

① 模擬退院時カンファレンスの実施
・ 脳血管疾患に係る模擬事例を用いて、退院時カンファレンスを模擬的に実施した。
・ 模擬事例は、脳血管疾患に係る複数の事例を参照して作成した。事例作成やカンファレンス進行方
法については事前に病棟側・在宅側で事前に協議を行った。
（令和 2 年 1 月 21 日）
・ ケアプラン原案は「適切なケアマネジメント手法」を活用しながら、担当ケアマネジャーが事前に作成した。
・ カンファレンスに参加した多職種は以下の 16 人➢

病棟側：西広島リハビリテーション病院 医師（主治医役）、医療相談員、看護師、介護福祉士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、薬剤師➢

在宅側：広島県介護支援専門員協会 担当ケアマネジャー、医師（かかりつけ医役）、訪問薬
剤師、訪問看護師、デイケア（理学療法士）、訪問介護、福祉用具※別途、協会事務局が本人役、家族役を担当② 研修会の実施
・ ケアマネジャーを対象とした研修会を実施した。
・ 対象は主任レベルのケアマネジャーとし、広島県介護支援専門員協会の協力を得て募集を行った。

（2） 実施時期・場所
脳卒中の地域連携パスが整備されており、過去に「適切なケアマネジメント手法」に係る実証を行った地域でもある広島県において、広島県介護支援専門員協会の協力を得て実施した。
実施時期は令和 2 年 2～3 月である。
➢

事前学習（2 月 1 日～2 月 21 日）➢

模擬退院時カンファレンスは 2 回実施した。


第 1 回：令和 2 年 2 月 22 日（土）14 時～17 時（TKP 広島本通駅前カンファレンスセンター
ホール７B）


➢

第 2 回：令和 2 年 3 月 7 日（土）14 時～17 時（広島県歯科医師会館 501・502 会議室）

研修会は上述の第 1 回模擬退院時カンファレンスと合わせて実施した。
（第 2 回は新型コロナウイルス感染拡大の状況を鑑み、模擬退院時カンファレンスのみ実施し、研修会は中止した）9

（3） 研修会参加者の基本属性
参加者は 50 人(模擬退院時カンファレンス参加の多職種を除く) であり、基本属性は以下のとおりである。

① 年齢
研修会参加者の年齢構成は、「40 代」が 40.0％と最も大きく、次いで「50 代」が 26.0％であった。
図表1.
0%

0.0%

20%

年齢

40%

12.0%

60%

40.0%

～29歳

30～39歳80%

26.0%

40～49歳50～59歳

100%

10.0%

60歳以上

12.0%

無回答

② 主に従事している職種
主に従事している職種は、「介護支援専門員」が 78.0％であった。
図表2.
0%

20%

主に従事している職種

40%

60%

80%

78.0%

2.0%

介護支援専門員

プランナー

100%

20.0%

無回答

③ 勤務先（兼務の場合は主に従事している先）
勤務先は在宅介護サービス事業所が 76.0％であった。
図表3.
0%

20%

勤務先

40%

60%

4.0%

76.0%

在宅介護サービス事業所

介護施設

80%

0.0%

病院

10

2.0%

地域包括支援センター

100%

18.0%

無回答

④ 保有資格（あてはまるものすべて）
保有資格は、介護福祉士が 54.0％であった。
図表4.
0%
医師、歯科医師

10%

30%

40%

50%

60%

0.0%

看護師、保健師
薬剤師

20%

保有資格

n=50

8.0%
0.0%

理学療法士

2.0%

作業療法士

0.0%

言語聴覚士

0.0%

介護福祉士

54.0%

社会福祉士

20.0%

精神保健福祉士

2.0%

その他

22.0%

無回答

16.0%

（4） 検証の様子＜模擬カンファレンスの席次＞

医
師

本
（人
本 次家
人 女族
)

医
師

＜カンファレンス、研修会の光景＞● ● ● ●
医療相談員 ●

● 介護支援専門員

看護師 ●● 訪問薬剤師

介護福祉士 ●
理学療法士 ●

● 訪問看護師

作業療法士 ●●

通所リハ
（理学療法士）●●● ● ●
言 管 薬
語 理 剤
聴 栄 師
覚 養
士 師

福
祉
用
具

訪
問
介
護

見学者席

11

2. 模擬カンファレンスの流れ（1） 模擬事例の概要

■基本情報
75 歳

氏名

広島直彦（ひろしま なおひこ） 年齢

要介護度

要介護２（２か月前に認定）

居住形態

独居、戸建ての一軒家（持ち家） 認知症高齢者自立度

障害高齢者自立

性別

男性

A2
I

もともとアクティブな志向。
社交的であり、積極的に町内会やグランドゴルフ、いきいき百歳体操に参加。
歩いて５分の公園でグランドゴルフ、500ⅿ先のコンビニによく行く
スーパーと公民館は自転車５分。

性格
生活の状況
家族の状況

５年前に妻を亡くし独居、娘が２人（長女は関東、次女は団地の隣区画在住）

キーパーソン

次女は週２～３回のパート勤務でフラダンスの先生。
中学生と小学生の娘（本人から見て孫）がいる

主な病歴

内頸動脈狭窄症、両白内障手術、脂質異常症、不安定狭心症■経緯
8月

胸痛あり受診、薬物治療

9 月 30 日

本人が倒れているのを家族が見つけ救急搬送
Ｙ病院の脳外科に入院（脳梗塞（左被殻））10 月 30 日

Z 病院（回復期リハビリテーション）へ転院

11 月 30 日

認定調査（12 月 25 日認定、要介護２）2 月 28 日

退院予定■課題分析標準項目
健康状態

脳梗塞（左被殻）、右片麻痺、高次脳機能障害（注意障害）構音障害、脂質異常症、高血圧
身長 173cm、 体重 63kg BMI 21.0

ADL

移動：屋内車いすは自立。短下肢装具をつけて４点杖は自立。T 字杖は要監視レベル。家の中は手すりを使って伝い歩き自立。屋外は車いすか４点杖いずれも次女介助。
食事：自分で食べられるが食べこぼしあり。嚥下障害あり、水分はトロミ剤使用。
滑り止めマット、エプロンやタオル使用。
トイレ：尿意・便意は問題ない。自立。失敗なし。
更衣：時間はかかるが端座位で行い自立。衣服の準備や片付けも自立。
整容/口腔ケア/整容/歯磨き：自立。爪切り左手介助要。
入浴：シャワー浴。浴槽の跨ぎは座位で監視にて行うが、今は右股関節の痛みや心疾患
ゆえの疲労感がありしていない。洗体は左上肢が介助要。自宅ではしばらくは次女の介助でシャワー浴を行う予定。

12

IADL

掃除・洗濯・調理・ごみ出し：次女が行う。
買物：買い物自体は自立。外出は車いすで次女が介助。
整理・物品の管理：自立。
通院：近医の月１回 往診。Y 病院の通院３ヵ月に１回は次女の車で行く。
服薬：服薬はカレンダーで行い自立だが，夕方の薬の飲忘れあり。次女が確認を行う。
錠剤は飲みにくさあり、ゼリーを使用。
金銭管理：次女が支援。小遣い程度は自分で行う。
電話・PC：電話、PC 使える

認知入院中は多少日時の混乱等あったが、現在は問題ない。

コミュニケー 日常的なやり取りに問題はない。聞き取りは注意が向いていないとき、こちらの言いション直しが必要。時折言葉が出てこないことや、声が小さくて聞き直しが必要なことあり。
社会とのかか
社会活動：以前はグランドゴルフやいきいき百歳体操に参加していた。
わり
社交的で町内会の行事など地域の活動へも参加していた。
趣味・特技等
排尿・排便

自立。排尿は、約１日６回（昼４回 夜２回）
、便は、２日に１回（マグミット朝・昼）褥瘡・皮膚の特に問題なし問題
口腔衛生

義歯はなし。歯磨きは右側奥の磨き残しあり。時折チェックが必要。

食事摂取

自立。食べこぼしあり。自分で気をつけている。

行動障害

なし

介護力

次女が近くに住んでおり、もともと関りが多かった。次女はパート勤務を週 ２～３ 日しているが、できるだけ支援をしたいと考えている。次女の夫も協力的。長女は関東在住のため、相談等は乗っているが、直接の介護に参加は難しい。とりあえず自宅に退院し、次女が１週間程度一緒に暮らして様子をみる予定。

特別な状況

郊外の団地の一軒家、階段１段で幹線道路に出るが、幹線道路は緩やかな坂道。歩いて５分のところに公園があり、グランドゴルフを行っている。公民館は自転車で５分程度かかる場所。コンビニが 500ｍ先にありよく行っていた。スーパーは自転車で５分かかる。

13

（2） 議論の経緯※第２回模擬退院時カンファレンス（3 月 7 日実施分）に基づく
セクション

議論の内容

病棟からの
概要説明、
療養方針の
確認と同意

• 病棟の各職種から、日常生活動作ごとに現状や在宅での療養方針、留意点について説明を行い、医療相談員が要点をまとめた。
• 病棟 Dr が運動制限について説明を行った。
• 担当ケアマネジャーから本人と家族へ、病棟からの説明について疑問な点がないか確認し、本人と家族が同意を行った。

ケアプラン
案の説明

• 担当ケアマネジャーから課題分析標準項目、ケアプラン第１表の説明を行った。

生活の意向
と支援の方
向性の確認

• 担当ケアマネジャーから本人と家族へ、生活に対する意向の齟齬がないか確認し、本人と家族が回答した。
• 担当ケアマネジャーからケアプラン第２、３表の説明を行い、再発予防、在宅でのリスク、プランに追加すべき点について意見を欲しいと伝えた。
• 在宅 Dr が再発予防が重要であることに言及した。
• ケアプラン第２表に記載の課題・目標ごとに、具体的な支援内容について各職種か
ら質問、情報提供、助言を行った。
（体調管理）• 在宅 Dr から服薬の見直しについて質問し、病棟・在宅の各職種から薬の種類や錠数、飲み込み、袋の開封、飲み忘れ防止策を議論した。
• 在宅 Dr から血圧について確認し、入浴時の確認の水準、在宅での血圧測定について
議論した。

具体的な
支援内容の
検討

（身の回りのセルフケア）• 食事、緊急時の連絡、入浴、屋外の移動、屋内で転倒した際の対応、調理について、本人の現在の身体機能や改善の見通し、転倒等のリスク、家族の負担軽減、自宅内や周辺環境を考慮しながら議論した。
（プランに追加すべき点）• 本人の楽しみを兼ねたリハビリテーションや、本人が不安に思っている睡眠について議論を深めた。
• 具体的には、喉のトレーニングを兼ねて通所リハビリテーションで演歌を歌う、公園でのグラウンドゴルフへの参加に向けて屋外移動やスティックを持つ練習を行う、睡眠剤を徐々に減らして夜のトイレを安全にするなど。

まとめ• 担当ケアマネジャーが支援内容の追加・改善点と、それに関連した在宅の各サービスの留意点について総括し、全員で合意した。
• 在宅 Dr が３ヵ月後の会議に触れ、可能であれば病棟側にも参加して欲しいと伝えた。
• MSW が本人と家族に対して、退院後も困ったことがあれば窓口となる自分に連絡して欲しいと伝えた。
• 本人、家族が一言挨拶をした。

14

（3） 「適切なケアマネジメント手法」の活用にあたって工夫がみられた場面• 「適切なケアマネジメント手法」は疾患群ごとのアプローチを採っており、アセスメント・モニタリン
グで収集すべき情報が列挙されている。それを多職種や本人、家族が参加する退院時カンファレンスのような場で活用する際、情報の収集・提供にとらわれ過ぎないよう注意が必要である。
• また「適切なケアマネジメント手法」で示している支援の概要、必要性は、標準的な視点を提示しているものであり、それをベースとして本人や家族、地域の実情に応じた個別化を図りやすくなることを企図している。
• 今回の模擬退院時カンファレンスの進行や議論において、これらの点がよく表れている主な場面を以下に示す。
《本人・家族への確認》• 議論の節目で、各職種から本人や家族に声かけをしたり、意向を引き出した。それによって、情報の収集・提供に意識が向きすぎて専門職だけで議論を進めたり、本人によるセルフケアや家族によるケアの不安感・負担感を見逃したりしないようにした。
（通所リハ）お風呂は好きですか？
（本人）運動をしていたので、好きである。
（通所リハ）それでは一緒に練習していきましょう。
（在宅 Dr）歌は好きなんでしょう？
（本人）はい《普段と異なる状態への対応》• 再発予防の支援内容の一つである「普段と異なる状態を把握できるよう支援体制を整える」に関連して、一人暮らしで倒れているところを発見されたという経緯も踏まえ、緊急時の連絡手段や対応体制をプランに追加した。
（病棟 Dr）調子が悪いときにどなたかに連絡するのは大丈夫だろうか。
（言語聴覚士）緊急のときにボタン一つで連絡できる手段があると良いかどうかは、退院されてからの課題と思われる。
（担当ケアマネジャー）いろんな種類のものがあるので、もう少し確認させて欲しい。訪問看護は 24 時間はつけていないが、緊急時対応はつけたほうが良いか。
（在宅 Dr）最初はつけると良いだろう。

15

《服薬の準備》• 再発予防の支援内容の一つである「服薬のうながし（声かけ）と服薬したことの確認ができる体制を整える」に関連して、右麻痺であることを踏まえて袋を開けられるか、就寝前の飲み忘れの防止策を検討した。
（訪問薬剤師）薬の袋を左手で開けられるか教えて欲しい。
（看護師）袋を縦において、はさみで開けることはできている。
（作業療法士）左手ではさみも練習している。今後も練習してもらえたらと思う。
（訪問看護師）おうちの環境を見ながら確実に飲めているか確認したい。飲み忘れがなく管理しやすい方法を検討したい。
（作業療法士）お薬カレンダーを使っているが、寝る前に忘れてしまいがちである。しばらくは娘さんに確認して欲しいが、ベッドの横に置くなど、家の様子を見て検討して欲しい。
《自分での食事の準備と家族の負担軽減》• 本人の「簡単な調理ができるようになって、娘に迷惑をかけないようにしたい」という意向の実現に向けて、病棟で調理の訓練をしていることや、ケアプラン原案では次女が「食事の提供と摂取状況の確認」（毎日）となっていることを踏まえ、本人ができることや機能訓練の体制、次女の負担軽減に向けた配食サービスの利用を検討した。
（担当ケアマネジャー）料理の訓練をしているが、どうでしょうか？
（本人）食べるのが好きなのでチャレンジしたい。
（作業療法士）今は目玉焼きなど。火の操作が難しいとのことで、最初はレンジ、娘さんが来たときは火を使うなど。
（病棟 Dr）冷蔵庫の開け閉めのバランスはどうか。
（理学療法士）ものを持って移動となると、杖を使いにくかったりする。
（病棟 Dr）在宅での練習が必要だろう。
（訪問介護）一緒に料理をしたりなどをやる。毎日娘さんがやらないといけない内容になっているがご負担が大きいだろう。ヘルパーの方で一緒に料理をするなどもある。
（通所リハ）時々クッキングをやっている。お団子を作るなど季節の行事にも合わせてできる。
（担当ケアマネジャー）お好きなものがあったらリクエストして欲しい。
（医療相談員）配食サービスの補助などもあるので情報提供する。また冷凍食品でおかずだけ対応できるものも増えている。管理栄養士と相談しながら情報提供する。
《好きなことと関連させたリハビリテーション》• 本人の意向である「もっとしっかり歩けるようになって公園でグラウンドゴルフがしたい」という意向の実現に向けて、当面の家族の介助で公園まで歩くという目標に加え、将来的にはスティックを持つという本人がより楽しみに感じられる目標についても検討を行った。
（在宅 Dr）グラウンドゴルフは打つスポーツである。利き手が逆のものを練習するというのはできるだろうか。
（通所リハ）スティックを持って歩くのはどうだろうか。
（理学療法士）スティックを持って打つことはできると思うが、持ちながら歩くのはなかなか難しいだろう。

16

（通所リハ）様子を見ながらスティックを持つようにしたい。
（本人）早く右も使えるようになりたい。
（通所リハ）まずはスタッフが手を添えながら、少しずつできるようになると、リハに来てもらうのも楽しみになるだろう。自宅の出口の階段に手すり等はなかったか。
（理学療法士）現時点ではお一人で外に行くのは目指していなかったので手すりはつけていな
いが、今後の様子を見ながらになる。
（通所リハ）うちに来るのは週１回のご予定である。残りをご自宅でどう過ごしていただくか。
どうやって体力をつけていくか、全体の生活のバランスのところである。本人は運動は嫌いではないとのことで、訪問リハとも相談したい。
（理学療法士）リハがない時間も自主トレーニングをしている。自主トレーニングメニューを紙に書いて写真を撮ってもらっている。
（在宅 Dr）お孫さんと一緒にできるメニューはどうか。
（理学療法士）それも良いと思う。あと入院中から、カレンダーに記録をつけている。続けてもらえるよう声かけしてもらえたら良い。
• 本人の意向である「話しにくさをなくしたい」という意向の実現に向けて、歌を歌うのが好きということも加味して、楽しくトレーニングできる方法について検討を行った。
（言語聴覚士）声をしっかり出す、のどの筋力をつける意味で、高い声を出すのは喉のトレー
ニングに良い。演歌がお好きである。
（通所リハ）ラインナップはあるのでお好きなものを教えて欲しい。口腔ケアのプログラムもある。
（病棟 Dr）しっかり口を開けた方が飲み込みにも良い。
（言語聴覚士）なるべく高い声が良い。北国の春などチャレンジして欲しい。

17

3. 模擬退院時カンファレンスの検証結果（1） プログラム企画時点の効果の仮説
・ プログラム企画時点で想定した、多職種間での「適切なケアマネジメント手法」の活用による効果の仮説としては、大きく二点挙げられる。
➢

アセスメントやモニタリング段階での効率的な情報収集➢

利用者のエンパワメントに資する支援内容の検討（2） 「適切なケアマネジメント手法」の活用によって得られた効果
・ 模擬退院時カンファレンスの検討及び実施を通じて、ケアマネジャー自身の認識・行動、ケアマネ
ジャー以外の多職種の認識・行動、及び多職種間のコミュニケーションのそれぞれにおいて下記のような効果が得られた。

病棟

在宅
アセスメントやモニタリング段階での効率的な情報収集①ケアプラン原案
作成時の観点の抜け漏れ防止②在宅の関心に沿った情報提供

ケアマネジャー
③絞り込まれた論点の提示⑤議論の整理を踏まえたケアプラン改善病棟Dr、多職種
⑦入院中の
ケアの改善

⑥経験を
重ねること
での体系化

在宅Dr、多職種④個別化の議論

利用者のエンパワメントに資する支援内容の検討

日々の実践の改善《アセスメントやモニタリング段階での効率的な情報収集》① ケアプラン原案作成時の観点の抜け漏れ防止仮説で挙げていた「判断の見逃し防止」については、自らの経験だけに寄らず、項目一覧を参照しな
がらケアプラン原案を作成することで、観点の抜け漏れが少なくなるという効果がみられた。
（カンファレンス参加者コメント）
・ やはり、自分の経験で考えたプランでは目のつけどころを再認識しなくてはいけない点が多かった。
（在宅）・ シートに添って考えていくと確実に悪化のリスクを軽減できる点は良かった。
（在宅）

18

② 在宅の関心に沿った情報提供
ケアプラン原案に、「適切なケアマネジメント手法」を踏まえて想定される支援内容が盛り込まれていることで、病棟側はそれを押さえた上で在宅が必要とする情報を提供しやすくなるという効果がみられた。
（カンファレンス参加者コメント）
・ 様々なケアマネジャーの方がどのようなことに気をつけてケアプランを作成するかを共有できたことは良かった。
（在宅）・ 病棟側プレゼンが職種別でなく行為別であったため、状況がよく理解できた。
（在宅）・ 病院の説明で、ご利用者の状態がきちんと映像化される。映像化しているから、３ヵ月後にどうか、自分の中での見通しも作りやすかった。
（在宅）・ 多くのケアマネジャーが必要と感じている内容や、ケアプランを作成するうえで求めている事が分
かった。
（病棟）
・ 入院生活から在宅生活への視点の切り替えに役立つ。
（病棟）
・ ケアプラン作成のための情報提供に関して、少ない情報と機会でアセスメントしなければならない
ケアマネジャーの難しさを感じた。画一的な時期ではなく、依頼があれば各種サマリー等を速やかに情報提供していくシステムが必要。
（病棟）
・ 部屋の温度調節など、今まであまり視点になかった点が参考になる。
（病棟）③ 絞り込まれた論点の提示
ケアマネジャーはケアプラン原案を説明する際、「適切なケアマネジメント手法」を意識することで、ポイント（血圧測定、服薬、食事、入浴）を絞って支援内容の案を説明し、カンファレンス参加者に対しては再発と悪化防止の観点で抜け漏れがないかと、在宅でのリスクについて助言を求めることができた。
それに対して多職種からは、廊下の温度差への対応、嚥下を考慮したとろみ付けの必要性、栄養管理、麻痺の改善の見通しを踏まえた入浴方法などについて、質問や代替案の提案を行えた。
（カンファレンス参加者コメント）
・ 回復期からの情報がポイントを絞って聞けたので、とても良かった。
（在宅）・ 検討する課題が明確で良い。
（病棟）・ 最低限、抜けの少ないケアプランの作成にはとても有用だと思う。普段意識していないポイントにも気づかされる。
（病棟）
・ 塩分摂取量は守って下さいといくら言ってもなかなか難しく、どう確認していくかが大事である。
（病棟）《利用者のエンパワメントに資する支援内容の検討》④ 個別化の議論参加した多職種全員が、再発と悪化防止の観点は押さえたうえで、本人や家族の状況や意向、強みを踏まえたプランになるよう検討を深めることができた。

19

具体的には、一人暮らしであることを踏まえた家族への連絡手段、社交的であることを踏まえた通所
リハでの活動やグラウンドゴルフの場への参加、言語障害を考慮したリハビリテーションなどについて、今できることや見通し、リスクも踏まえながら提案を行えた。
（カンファレンス参加者コメント）
・ 本人が目指す姿にどういう情報を活かすことが必要か考えることができた。
（在宅）・ 本人、家族がいる場で話しにくいこと（予後や限界）がある。
（在宅）・ 項目一覧の内容に引っぱられて、参加の部分が抜けていて楽しくないプランになってしまっていたのを、会議を通じて見直せた。
（在宅）・ 患者を主体とした視点を外さない事が必要と感じた。
（病棟）・ 支援者は「できない事」「むずかしい事」ばかりに焦点を当てがちですが、本人の強みについてもス
ポットを当てながら、進行していく必要があると感じました。
（病棟）⑤ 議論の整理を踏まえたケアプラン改善
カンファレンスの議論を経て、より良いプランに改善していく過程を共有できた。またケアマネジャ
ーは、カンファレンス後に項目一覧を見ながら振り返ることで、指摘事項を整理しやすくなるという実感を得られた。
（カンファレンス参加者コメント）
・ 自分が見落としがちな視点があると気づいて、ショックでもあったし良い気づきでもあった。医療的管理に引っ張られがちだが、自宅に帰ってからはお一人で生活するので、楽しみや、一人での日々の生活の中で塩分や薬以外のことも入れないといけなかったのが反省点である。
（在宅）・ ケアプランがどんどん変わるのが面白かった。通常はこういう根拠でこういうプランにしたと説明
したら、その後にプランが大きく変わることはない。夕食を一緒に作るなど妥当なプランに変更するのがよかった。
（在宅）・ 専門職の意見をしっかり取り入れて、プランは話し合いののちに確定するというのを徹底しないと
いけない。
（在宅）
《日々の実践の改善》⑥ 経験を重ねることでの体系化
１回目のカンファレンスの反省点を踏まえ、２回目では本人や家族の意向を確認したり引き出したりしながら個別化の議論を深めることで、本人の参加や楽しみ、家族の負担軽減の観点を押さえた支援内容を検討することができた。
このように「適切なケアマネジメント手法」を活用したカンファレンスの経験値がケアマネジャー個人あるいは地域全体として高まることで、ケアマネジメントに係る知見の体系化やその活用方法の改善につながることが期待される。

20

⑦ 入院中のケアの改善
退院時カンファレンスで退院後３ヵ月の生活目標を見据えた議論を行うことで、病棟側の多職種は入院中（退院前）のケアの方針や内容を見直すきっかけになるという効果がみられた。
（カンファレンス参加者コメント）
・ 入院中の患者の退院後を見据えて、今すべき事が見えてきて良い。
（病棟）
・ 生活期に必要な情報とケアプランを確認することで、入院中の指導･検討の不足部分が理解できる。
（病棟）・ 退院後を見据えたリハビリを普段から心がけないといけないと思った。
（病棟）・ 項目一覧はすごくよくできている。網羅されている。室内の気温など普段そこまでみることができていないので今後参考にしたい。また心理的なところも書いてありフォローしていきたい。
（病棟）

21

4. 研修会の検証結果（1） 多職種協働での「適切なケアマネジメント手法」ヘの活用に向けた関心
研修会では、事前学習及び模擬退院時カンファレンスの見学を通じて、多職種協働での「適切なケア
マネジメント手法」の活用方法の考え方や実践例を提示した。
研修会終了後、参加者 50 名に、多職種協働の場面（アセスメントやモニタリングなど）において、「適切なケアマネジメント手法」は参考になると思うかをアンケート調査で尋ねたところ、「非常に参考になる」という回答が 44.0％、「参考になる」という回答が 56.0％であった。研修会を通じて、「適切なケアマネジメント手法」の趣旨や活用方法についての理解が高まったことがうかがえた。
図表5.
0%

多職種協働の場面における「適切なケアマネジメント手法」の活用について
20%

40%

60%

44.0%

非常に参考になる

80%

56.0%

参考になる

あまり参考にならないと思う

100%

0.0%

全く参考にならないと思う（自由記述）
・ 偏らず、モレなく、脳卒中回復期の支援ができる。
・ 提案できる選択肢をもった状態で臨める。
・ 病院側と在宅側の Dr、PT、OT 等の意見がつながり、在宅に帰っても継続的にケアがつながるように思った。
・ 何を話し合うのか絞り込みがされており、話し合うことが明確になる。
・ 家族が不在など、困難事例の場合のものも見たい。

（2） 多職種協働での「適切なケアマネジメント手法」の活用に向けた課題
今後、多職種協働の場面において「適切なケアマネジメント手法」を活用することを想定した場合、課題となりそうなことや疑問点としては、個別化の捉え方や、退院時カンファレンスの実際の運営方法（時間や事前準備など）との整合が挙げられた。
個別化については、「適切なケアマネジメント手法」で目指しているのはケアマネジメントの標準化であり、それを進めて個別化をより図りやすくすることだが、普及段階においては趣旨の伝え方や、個別化のプロセス・具体例をわかりやすく提示していく必要があると考えられる。
退院時カンファレンスの運営方法との整合については、今回はモデルケースとして 1 時間のカンファレンスとしたが、短時間で実施する場合のポイントや、事前の情報提供の工夫なども合わせて提示していく必要があると考えられる。
（自由記述）
・ 必要なサービスが統一されることがいいのか悪いのか疑問。個別化をどうするか。
・ 病院がカンファレンスに積極的でない。
・ 現実は事前の情報収集、様々な職種の参加が容易でない。

22

第 4 章 本調査研究事業のまとめ
第 1 節 多職種協働推進プログラムの検証結果
1. 退院時カンファレンスでの活用効果を確認
本調査研究事業では、「適切なケアマネジメント手法」を実践に応用する場面の一つとして、退院時カンファレンスでの活用のための「多職種協働推進プログラム」を検討し、モデル地域での検証を行った。
具体的には、回復期リハビリテーション病院の協力を得て、回復期リハビリテーション病院から自宅へ退院する脳血管疾患のある方のケアの事例において、退院後の支援内容の検討に「適切なケアマネジメント
手法」を活用した。
その結果、第３章に挙げたように、今回の実証に参加した在宅側メンバー、模擬カンファレンスを傍聴したケアマネジャーだけでなく、病棟側メンバーからも、効果があるとの評価を得られた。特に重要な点
は、参加者全員が事前に「適切なケアマネジメント手法」を理解し、担当のケアマネジャーもケアプラン
原案をこの手法の考え方に基づいて作成・提示したことによって、情報の共有や検討が円滑に進んだことである。つまり、カンファレンスの場で、この手法に挙げた項目を一つ一つチェックするような使い方ではなく、これを参加者が理解し「共通言語」とすることによって、カンファレンスの本来の目的である、本人や家族の意向を踏まえた個別的なケア内容の検討を実現しやすくなったといえる。
なお、本調査研究事業で検証した「多職種協働推進プログラム」は、参加者全員の事前研修、事前準備（「適切なケアマネジメント手法を踏まえた情報整理、ケアプラン原案作成」）、カンファレンスの進行、振り返り（ケアプラン原案の修正、参加者自身の振り返り）で構成した。退院時カンファレンスを円滑に実施できたことは効果の一部分であり、これら一連の取り組みの組み合わせに効果が認められたと捉えるべきである。
したがって、本調査研究事業の結果を踏まえて他地域でも同様の取り組みを実施するときは、退院時カンファレンスの実施方法だけでなく、事前の研修や準備を含むプログラム全体として捉え、活用を検討してもらいたい。

2. 病棟の多職種と在宅の多職種との協働が重要
本調査研究事業では、モデル地域１地域、かつ参加メンバーも限られた検証であり、今回の「多職種協働推進プログラム」がそのまま全国のあらゆる地域に適用できるとは限らない点に留意が必要である。特に、実証に参加した様々な職種の意見を踏まえると、病棟側の多職種と在宅側の多職種との協働が非常に重要であることが、改めて確認された。
今回の実証に参加した回復期リハビリテーション病院では、本実証に先立って「適切なケアマネジメン
ト手法」の考え方や情報を共有し、在宅の多職種と協働する場面においてこれを活用する工夫を検討していた。また、本調査研究事業の実証においても、病棟側からの状況説明において、職種ごとの説明ではなく疾患及び心身の状況から ADL/IADL の状況へといったように、領域別に整理した情報提供を行うなどの工夫を実施した。これにより、在宅側の多職種も、本人の状況や病棟内でのケアの様子、病棟でみられた本人のストレングスや意向などを理解しやすくなり、支援内容の検討も円滑に進んだ。
つまり、「適切なケアマネジメント手法」はあくまでも知識体系であり、これを多職種協働の場面で活用するためには、参加する関係者それぞれがこの手法の考え方を理解し、活用する工夫を行うことが重要23

であることが、改めて確認された。
本人及び家族の意向を踏まえ、疾患の再発防止やリスク低減に取り組みつつ、その人や家族のストレン
グスを活かした生活を実現するケアマネジメントは、ケアマネジャーだけで実践できるものではない。今回の検証でみられたように、退院の場面においては特に病棟の多職種の協力と理解、情報提供やカンファ
レンスの準備・運営における工夫といった協働が重要である。他地域でも同様の取り組みを実施しようとする場合は、在宅の多職種だけでなく、病棟の多職種との協働も視野に入れて、活用を検討してもらいたい。

24

第 2 節 今後の展開に向けた検討事項
本調査研究事業では、ケアマネジメント実践の中でも特に退院時カンファレンスの場面に着目して、「適切なケアマネジメント手法」の活用プログラムを検討し、モデル地域で実証した。
その結果、今回検証した退院時カンファレンスに着目したプログラムを、広く展開しやすくしていくた
めに今後検討すべき事項も明らかになった。併せて、退院時カンファレンス以外の場面への「適切なケア
マネジメント手法」の活用を進めていくために検討すべき事項についても整理された。
本調査研究事業の検証結果の考察の最後に、これら今後の展開に向けた検討事項をまとめて記載する。
今後の展開に向け、引き続きこれらの検討を進めていくことが望まれる。

1. 退院時に着目した「多職種協働推進プログラム」の継続検証
本調査研究事業で検証した「多職種協働推進プログラム」の完成度を高めていくには、今回の検証においては前提条件とした、地域における多職種が連携したケアの体制や、退院時カンファレンスの開催に係る業務上の課題への解決方策を合わせて検討する必要がある。具体的には、地域連携パスなどによる、病棟の多職種と在宅の多職種との連携体制の構築や、退院時カンファレンスを効果的・効率的に開催できるようにするための時間の調整や事前の情報共有などの業務上の工夫である。
第一に、地域における病棟の多職種と在宅の多職種との連携体制の構築である。これについては、研修等での共通認識を形成するといった取り組みも考えられるが、日々の実践での活用を見据えれば、業務負荷を減らす観点からも、日々の実践で用いる書式に定着させる必要がある。例えば今回の検証を実施した
広島県では、「ひろしま脳卒中地域連携パス」を運用しており、回復期退院後の生活目標（３ヵ月後）を記載する。今回の模擬カンファレンスでは、その目標を病棟・在宅で共有したうえで、標準化で示されている退院後３ヵ月までのアセスメント項目やケアの留意点を確認し合うことで、支援内容を充実させることができた。今後各地で活用する際、地域連携パスのような既存のしくみとつながる形で「適切なケアマネ
ジメント手法」の活用をうながすことで、病棟側と在宅側が認識を合わせて議論できるようになることが期待される。
第二に、退院時カンファレンスの開催に係る業務上の工夫である。今回の検証でも「適切なケアマネジ
メント手法」の活用とは別に、退院時カンファレンスそのものの開催方法についても、様々な課題が挙げられた。例えば１時間の確保は難しく 30 分程度である、病院が遠方の場合などケアマネジャーが事前に何度も面会するのが難しい、ケアプラン原案や退院サマリーを事前に共有することが難しいなどである。
今回の実証に参加した病院では、退院サマリーの書式や情報項目を工夫することで、共有を円滑にするとともに、地域連携室が窓口となって事前の情報の整理や準備を行っていた。
地域の多職種連携の体制や状況は、地域ごと病院ごとに状況が異なるため、地域の実情に応じた連携体制の構築や業務上の工夫が必要となる。したがって、今回の実証結果を踏まえつつ、他の地域あるいは病院での検証を継続し、病棟の多職種及び在宅の多職種間の共通言語としての「適切なケアマネジメント手法」を基盤に位置づけることで、地域における多職種連携の推進やカンファレンスの準備・開催の効率的な運用にも寄与することが期待される。
「適切なケアマネジメント手法」は、各専門領域のエビデンスに基づいた知見を踏まえて整理した知識体系である。したがって、この手法を踏まえて多職種協働の体制を整えることにより、これまでの経験のみに基づいた経験的な多職種連携ではなく、根拠に基づいた連携体制の構築につなげることが期待される。

25

2. 退院時以外の多職種協働の場面への活用推進方策の検討
今回検証した「多職種協働推進プログラム」の導入シーンとしては、既に多職種が集まる場面として設定されている「退院時カンファレンス」を選定した。実践場面でのさらなる活用を見込むのであれば、「多職種協働推進プログラム」の導入シーンを増やし、より様々な実践場面での活用推進方策を提示することが求められる。
「適切なケアマネジメント手法」のこれまでの検討における議論、ケアマネジメント実践における多職種連携が特に必要あるいは有効な場面を踏まえると、活用推進方策を検討すべき場面やその具体化における検討事項は以下のとおりである。

（1） ケアマネジャーやケアチームへの助言・指導
本人や家族の意向を踏まえ、将来の生活を予測し、本人の目指す生活の実現の視点と疾患の再発予防やリスクの軽減の視点を併せ持ち、多面的な情報を収集・整理・分析して支援内容を組み立てるケアマネジ
メントは、ケアマネジャーが一人だけで実現できるものではなく、様々職種の専門的な知見を活かした助言・指導が不可欠である。
また、ケアを実践するのがケアチーム（在宅ケアを提供するサービス提供事業所の介護職だけでなく、インフォーマルサポートを提供するスタッフ、介護にあたる家族等を含む）のメンバーであることも踏まえると、ケアマネジャーだけでなくケアチームへの助言・指導も重要になる。
こうしたケアマネジャーやケアチームに対する多職種からの助言・指導の場面（具体的には、個別事例を取り扱う地域ケア会議などが考えられる）においても、“共通言語”としての機能を発揮する「適切なケアマネジメント手法」は有効だろう。つまり、助言・指導する多職種も、自分自身の経験知だけに基づ
く助言・指導を行うのではなく、共通言語としての「適切なケアマネジメント手法」に基づいて、どのような場面で、誰と、何を共有することが、良い支援につながるのかを助言・指導することで、それを受けたケアマネジャーやケアチームのメンバーも理解し、実践しやすくなる。
こうした場面における活用方策を具体化するためには、まずは実践事例やモデル事例をとりまとめ、その事例を通して具体的な活用方法を提示していく検討が必要である。

（2） ケアチームでの検討における認識共有
サービス担当者会議など、ケアマネジャーとケアを実際に提供するメンバーとの間で、支援の目標や方向性、具体的なケア内容の認識を共有する場面での活用を検討する必要がある。
本調査研究事業で検証したプログラムのように、ケアマネジャーやケアチームのメンバーが「適切なケ
アマネジメント手法」の考え方を事前に理解したうえで、例えばケアプランの見直しのタイミングや新規の事例に取り組む際のサービス担当者会議において、この手法の理解に基づく情報共有や意見交換を行う
ことが考えられる。特に、疾患の再発予防やリスク低減のために取り組む支援内容の部分については、か
かりつけ医等からの指示内容の共有を含め、その人の状況や生活の状況に応じた支援における留意点を確認し、モニタリングで注視すべき事項を共有する。これにより、モニタリングのポイントをケアチームのメンバー間で具体的に共有することができるため、ケアマネジャーにとっても状況を把握し、変化を捉えやすくなる効果が期待できる。
サービス担当者会議の開催方法や、そこで共有したり検討したりする事項は、地域の実情によって様々26

である。地域の社会資源（特にサービス事業所）の多寡や、利用者の数、事業所の立地によって、ケアチ
ームの顔ぶれが頻繁に入れ替わる地域もあればそうでない地域もあり、またサービス担当者会議に参加する顔ぶれや会議にかけることができる時間も様々だ。したがって、まずはモデル地域を定めて導入事例を作り、その事例を通して他の地域や事業所に展開していきやすい活用方法を検討する必要がある。

（3） 介護支援専門員の法定研修での活用
介護支援専門員の法定研修において「適切なケアマネジメント手法」を活用する方針が示されたが、実際に研修を展開する場面においては、課目や事例によって、多職種の指導者（講師あるいはファシリテー
ター）が指導にあたることになる。
「適切なケアマネジメント手法」を講義（座学）において知識として研修に取り入れるだけでなく、こうした指導実践における共通認識の基盤として活用することも考えられる。
具体的には、実務研修の後期、更新研修（専門課程ⅠおよびⅡ）、主任更新研修に設けられている、事例に基づく講義・演習一体型の課目において、疾患群別の「適切なケアマネジメント手法」の知識の学習と、それを踏まえた演習に活用することが考えられる。
法定研修の具体的な展開は、法定研修ガイドラインに基づく範囲で、各都道府県及び研修実施機関、さらには講師が検討・実施している。地域によって受講者数や受講者の背景（基礎資格別の分布や多職種連携の経験など）が異なるため、特に演習部分について、一律の研修プログラムを策定することは適当でない。したがって、まずはいくつかの地域・研修実施機関をモデルとして、講義・演習一体の研修展開のモデルを検討し、これを参考例として、研修教材とともに他の地域や研修実施機関にも共有・展開していく必要がある。

（4） 新しいケアや支援の方法を模索した際の事例検討での活用
その人本人にとってふさわしいケアの具体的な方法は、本人の状況、生活習慣や生活環境、家族の状況などによって異なり、だからこそストレングスも考慮して個別的に検討し提供されることが重要である。
一方、常に新しい知見が蓄積されて新しいケア手法として提案・実践されたり、ケアに活用できる用具や
テクノロジーが次々に開発され普及したりしている。また、自費サービスとして利用可能なサービスも様々なものが創出されている。
「適切なケアマネジメント手法」は、現時点での、各専門領域の知見に基づく根拠のある支援内容の知識体系として整理したものであるから、ケアを個別化させる工夫や新たなケア手法、新たな用具やテクノ
ロジー、新たなサービスの利用効果を検証する評価の視点として活用することも考えられる。
具体的には、事業所内あるいは職域や地域での事例検討において、特定の支援内容に着目し、新たに実施したケアの工夫や新たに導入した自費サービスや用具・テクノロジーの活用結果を踏まえた効果の検討を行う取り組みが考えられる。例えば、その人の状況にあった適切な水分量を把握する支援、に着目するのであれば、居宅サービスを提供するケアチームメンバーが確認するだけでなく、ペットボトルなどを事前に用意しておいてその残りから摂取水分を把握する方法、本人が水分を摂った回数を確認する方法、同居家族が把握する方法、センサーを使ってトイレの回数を把握する方法など、様々な方法が考えられる。
本人や家族の状況に応じて、こうした工夫を組み合わせることによりどのような効果が得られたかを検討する際、「そもそもどのような支援内容の実現をしようとしたか、その有効性を検証するためにどのようなモニタリング項目が重要か」の共有認識として、「適切なケアマネジメント手法」を参照することで、事例の検討結果やそこで得られた知見を他の事例にも共有（一般化して応用）しやすくなる。

27

こうした活用方策の検討を進めるためには、「適切なケアマネジメント手法」を参照して展開する事例
検討を試行し、事例検討で活用する際の留意点等を整理する必要がある。なお、「適切なケアマネジメン
ト手法」の策定における検証を通じて、現在のケアマネジメント実践において、ケアマネジャーが情報を把握しにくい項目（情報を収集したくても情報を得る方法が限られる項目）の傾向が明らかになっている。
特にこうした支援内容に着目して試行することで、ケアマネジャーが実務的に直面している課題の解決にも寄与できる。

28

巻末資料・別冊資料
本事業の成果物及び検討経過に使用した資料・文献等は以下のとおりである。



巻末資料１

事前学習用資料：「適切なケアマネジメント手法」の概要と活用



巻末資料２

標準化項目一覧「脳血管疾患」Ⅰ期

過去の研究資料成果
平成 28 年度以降、「適切なケアマネジメント手法」に関して実施した調査研究事業の成果は、株式会社
日本総合研究所 HP 内に掲載している。なお、下記 URL 内に過去のすべての資料を掲載しているがが、資料名を直接検索することも可能である。
以下、株式会社日本総合研究所 ウェブサイト内【平成 28 年度「適切なケアマネジメント手法の策定に向けた調査研究事業」】

URL：https://www.jri.co.jp/page.jsp?id=31083【平成 29 年度「適切なケアマネジメント手法の策定に向けた調査研究」】
URL：https://www.jri.co.jp/page.jsp?id=34346【平成 30 年度「適切なケアマネジメント手法の策定に向けた調査研究」】
URL：https://www.jri.co.jp/page.jsp?id=34346

 ケアマネジメントにおけるアセスメント／モニタリング標準化「脳血管疾患及び大腿骨頸部骨折」がある方のケア ケアマネジメントにおけるアセスメント／モニタリング標準化「心疾患」がある方のケア ケアマネジメントにおけるアセスメント／モニタリング標準化「認知症」がある方のケア 【検討案】

巻末資料１ 事前学習用資料：「適切なケアマネジメント手法」の概要と活用岣ిજ峔崙崊嵆崵崠嵉嵛崰ু১岤峘໪ਏ峒ણ৷ఇࡸ˟ᅈଐஜዮӳᄂᆮ৑

YHU
&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

ూବ峒峗峳岮



&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

峔峆岝ిજ峔崙崊嵆崵崠嵉嵛崰ু১岶૑ਏ峒岿島峐岮峵峘岵• ਏஂ૧ৈೡ঻峘ੜਸ峮岝ৈೡ঻峘崳嵤崢峘੗஘ਙ峕ૢ岲峵岽峒峘૑ਏਙ岝ஂ૧ஔહ崝嵤崻崡峕଒峳峔岮岿峨峀峨峔঺ভৱ౺峘ੌ峩়峹峅岶੷峫峳島峵岽峒峔峓岶ూବ峕岬峵岞• 崙崊嵆崵崠嵋嵤峘૙ୠ峘௧୅ਙ峼ં峁岝౎峘૙ர峒峘nુৢ੉ୁ|峼નয়峃峵峉峫峕峬岝崙崊嵆崵崠嵉嵛崰峘ુৢ৓হඨ峼৬௺৲岝੉ୁ৲峃峵岽峒岶૑ਏ峒岿島峐岮峵岞• ਏஂ૧ৈೡ঻峘ਯ峘ੜਸ• ঽয়੍ର峕ৱ峃峵崙崊嵆崵崠嵉嵛崰峘਋ୄిજ峔崙崊嵆崵崠嵉嵛崰ু১• ஂ૧ஔહ崝嵤崻崡峕೏峨峳峔岮঺ভৱ౺峼ੌ峩়峹峅峵૑ਏਙ• ੗૙ர৴௚峘૑ਏਙ



&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

ఏ૆৲岶峗峳岮峒峁峐岮峵岽峒• 崙崊嵆崵崠嵉嵛崰ఏ૆৲峑ତ৶峁峉ੴৄ峙岝崙崊嵆崵崠嵋嵤峘૙ୠ岶သ峍峐岷峉ੴৄ峼৬௺৲峁岝ၴ峬岶岽島峼૞ස峃島峚岝঳৒峘਷૆峘崙崊嵆崵崠嵉嵛崰岶ৰᄷ岿島峵峲岰峕峃峵岣ુৢ৲岿島峉ৰᄷੴ岤峑岬峵岞• ৬௺৲岿島峐岮峵峘峑౎峘૙ர峕峬ં峁峮峃岹岝੥ટ৓峕岝੗૙ர৑峘৴௚岶ਤ峪岽峒峬਋ୄ峁峐岮峵岞

ੴৄ峘਴૆৲

崙崊嵆崵崠嵉嵛崰峘崊嵆崵崠嵉嵛崰
ସ峘਱঱



੗૙ர৑峘
৴௚௓ਤ

&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

嵁崮嵑嵛峘崙崊嵆崵崠嵋嵤岶峮峍峐岮峵岽峒• ੴ௙峒৽ୡ௹୕峔嵁崮嵑嵛峘崙崊嵆崵崠嵋嵤峙岝ිၨ৓峔ੲਾઽૐ峕ু峼હ岻峵৐峕岝଒峳島峉໪ਏੲਾ岵峳岝岣峓峘峲岰峔੍ର岶૑ਏ峔૭ચਙ岶岬峵岵岤岝岣峓峘峲岰峔岽峒峼ถ峁岹નੳ峃峵૑ਏ岶岬峵岵岤峕峎岮峐岝n岬峉峴|峼峎岻峐岮峵岞崊崣崡嵉嵛崰

崌嵛崮嵤崗

ੲਾ峘
ତ৶嵣ীෲ

ੲਾઽૐ

ୖ਻ྴল

嵣嵣嵣

9 ໪ਏ峼ୂ岹峒岝岽峘峲岰峔੍ର岶૑ਏ峕峔峵岵峬‫ء‬
9 峊峍峉峳岝岽峘য峕岝岽岰岮岰ੲਾ峼ઽૐ峁峐૾ய峼નੳ峁峲岰‫آآ‬



&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

岧୻਻岨 峓峘峲岰峔੍ର岶૑ਏ峒岝岬峔峉峙અ岲峨峃岵‫ء‬• ୻岲峚ਰৣ峘峲岰峔ੲਾ岶ଖ岲峳島岝崌嵛崮嵤崗峘ൂ౅峼ਭ岻峉峳岝岬峔峉峔峳峓峘峲岰峔੍ର峘૭ચਙ岝峇島峕ቝ峏岹ੲਾઽૐ峘૑ਏਙ峼峓峘峲岰峕અ岲峨峃岵‫ء‬岧崌嵛崮嵤崗ৎ峕஫岲峳島峉໪ਏ岨• 岾ময峙ୃ峘੬ਙ岞൲‫كୃق‬峒ঽ୧‫ق‬嵆嵛崟嵏嵛మ岝(9岬峴‫ك‬峑੸যථ峳峁岝අ৕峙౎਩峊岶ཀ岶৊峂৘৔峕૔ક岞• 岵া৐峕౼ዄኋ峑ো੹岞০৚峘୐੹峕ൣ岮岝ੂ峫峐ਏஂ૧ੳ৒峼ணட岝ਏஂ૧‫ڮ‬峒ੳ৒岿島峉岞• ਹ岷ু峊峍峉క઄ମ峕ೄ岮๊ᮾ岶岬峴岝୫হ岝സఇ岝ା౹岲峕঳৖ুஃ岻岶૑ਏ峔૾ய岞ਗলৎ峙੤ᇼ৕峼ਹ৷岞• ৈഷಓ峔峘峑岝ఇ峼৒਋৓峕ධ峽峑岮峵岞• ൲峙ਏஂ૧峑峙峔岮岶৵෧峑৬ৡ峕ঽਦ岶峔岹岝ཀ峬௮岮峐岮峵峘峑ஂ૧崝嵤崻崡峼ણ৷峁峉岮ਔ਱岶岬峵岞


&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

ၴ峬岶୳৒峃峵岽峒‫୳ط‬৒峃峵য岶૘峔岮岽峒ٙ峚峳峎岷峘ਏ౤• 岣୳৒岿島峵੍ର৔ઍ岤峒峁峐岝崙崊嵆崵崠嵋嵤峘੗岹岶୳৒峃峵岽峒峒岝୳৒峃峵য岶૘峔岮岽峒岶岬峵岞

੗岹峘য岶୳৒峃峵੍ର৔ઍ୳৒峃峵য岶૘峔岮੍ର৔ઍଳਡ峘௷岻嵣๫島ଷ୛崙崊嵆崵崠嵋嵤峕峲峵n峚峳峎岷|峘ਏ౤‫୳پق‬৒峁岲峔岮੍ର峙岝૑ਏਙ峃峳ਫ਼ୈ岿島峕岹岮‫ك‬


&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

崙崊崿嵑嵛峘ఏ૆৲峑峙峔岮• 崙崊崿嵑嵛峙঳য峜峒峴峕଻શ৓峑岬峴岝崳嵤崢峮఻৬৓峔੍ର৔ઍ峔峓岝ா峫峐੗஘嵣੗ཪ峑岬峴岝岵峎৒ਙ৓峔ੲਾ峒峔峵峉峫岝崙崊崿嵑嵛峘ఏ૆৲峙൑୔岞‫ق‬૘峔岹峒峬ਠৎਡ峑峙‫ك‬• 崙崊嵆崵崠嵉嵛崰ఏ૆৲岶৯੐峁峐岮峵峘峙岝ၴ岶૿ਊ崙崊嵆崵崠嵋嵤峒峔峍峐峬岝ਹ৷঻岵峳ৄ峐঳৒峘਷૆峘嵆崵崠嵉嵛崰峼઀୹峑岷峵峲岰峕峔峵岽峒岞¼ 崙崊崿嵑嵛峘ఏ૆৲‫ ٳ‬崙崊嵆崵崠嵉嵛崰峘ఏ૆৲


&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

ఏ૆৲峒଻શ৲峘ୀ岮• ఏ૆৲岶৯੐峁峐岮峵峘峙岝૾ଙ峕ૢ峂峐૑ਏਙ岶ৈ岮峒અ岲峳島峵੍ର৔ઍ峼౒岿岲峳島峵峲岰峕峃峵岽峒岞岬岹峨峑峬୳৒岿島峵੍ର峑岬峵岞• 岬岹峨峑峬岣୳৒岿島峵੍ର岤峔峘峑岝峓峘੍ର岶岝峓峘ங২૑ਏ岵峘ਖ਼૵峙ਏஂ૧ৈೡ঻
঳য঳য౮峔峵岞峨峉岝৊峂峲岰峔੍ର৔ઍ峑峬峇峘য峕়峹峅峉峮峴্峕ੵ୏峃峵౟৉岶
岬峵岞岽島岶଻શ৲峑岬峵岞峇峘য嵣ੇఔ峘૾ய峔峓୳৒岿島峵੍ର

଻શ৲

崙崊崿嵑嵛
৽ୡ峘໮஋

ఏ૆৲
崙崊嵆崵崠嵋嵤峘৽ୡੴ


&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

ਫ਼ୈ૾ய 峒ણ৷্১*䠅᳨ウ≧ἣ䛿2019ᖺ12᭶᫬Ⅼ䛾䜒䛾䛷䛩䚹৆ੁ峕岴岻峵ਜ਼઼હ岻



&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

岽島峨峑峘ਫ਼ୈ૾ய
• ਏஂ૧૾ଙ峒峔峵ਉ౤ႈ೩峒峁峐੗岮峬峘岝岴峲峝ৈೡ঻岶峴೩峃峵ႈ೩峒峁峐੗岮峬峘峼রੱ峕ਫ਼ୈ峒ਫ਼઒峼ৰ઱岞• ফ২峨峑峕੦ম崙崊峕ਸ岲岝ႈ೩શ峘ତ৶峒峁峐岣౼ഷଵႈ೩岤岝岣প⍴෗⅑৖෗ീ岤岝岣ੱႈ೩岤峘ႈ೩ණ峘ન৒ග峒岝岣ੳੴඪ岤峘岧ਫ਼ୈ੧岨峼嵒嵒嵤崡峁峐岮峵岞ͤ䛣䜜䜎䛷䛻ྲྀ䜚䜎䛸䜑䛯㈨ᩱ䛿䚸ᰴᘧ఍♫᪥ᮏ⥲ྜ◊✲ᡤHP䛻䛶බ㛤䛧䛶䛔䜎䛩䚹


&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

ਫ਼ୈ峁峉ඨ৯峘ଡୗ• ੦ম崙崊峒ႈ೩શ嵣਋શ峘崙崊峑ଡਛ岿島峵岞• ႈ೩શ嵣਋શ峘崙崊峙ਊჾႈ೩嵣਋峕ჾਊ峃峵ৃ়峕્峕୳৒峃峣岷੍ର峼ତ৶岞ৈೡ঻峘ਃચ嵣ে৶峕峬峒峏岹੦ম崙崊峼౷峨岲峉঱峑岝ႈ೩શ嵣਋શ峘崙崊峼૞ස峃峵岞੦ম崙崊峼౒岿岲峉岰岲峑
ႈ೩શ嵣਋શ峘崙崊峼౒岿岲峵

ႈ೩શ嵣਋શ峘崙崊‫ق‬ႈ೩峕ૢ峂峐્峕೏ਔ峃峣岷ถ಍峘৔ઍ‫ك‬੦ম崙崊‫ق‬ৈೡ঻峘ਃચ嵣ে৶‫ك‬ႈ೩峮૾ଙ峕
峲峳峄岝ુৢ峁峐੎ଳ峃峣岷হඨ

&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

੦ম崙崊峘໪ਏ• ੦ম崙崊峒峙岝ਸೡ峒峒峬峕૗৲峃峵ਃચ峮ে৶峼౷峨岲岝৯੐峃েણ峘ৰਠ峕਱岻峐েણ峘੦ೕ峼ତ岲峵峒峒峬峕岝૾ய岶প岷岹ப৲峃峵岽峒峼ଆ岺௴ਡ岵峳૑ਏ峔崙崊峑岬峵岞
পඨ৯

রඨ৯

୰૾嵣୰ଙ੒೾峒੒ଆ峘੎ਏਙ୰૾嵣୰ଙ੒೾峒੒ଆ峘੎ਏਙᚢৣઠᒷ崙崊സఇଵ৶峘੍ର
ମ৬ਃચ峘೐੅嵣਱঱ൾᩘ崛嵇嵍崳崙嵤崟嵏嵛ମ৬ਃચ峘଩ৣ峼ଆ岺
ᚢৣ
ઠᒷ崙崊
૎ഉ੒ଆ

ੇ൦峮৉ୠ峑峘૽સ峼ৄল峃েણ峘ৃ峕岴岻峵਍৸ଵ৶ੇఔ峘ਭઍ峕ৌ峃峵੍ରၭ୫৿੿嵣ੳੴ௽૩
ൾᩘ崛嵇嵍崳崙嵤崟嵏嵛ੇఔ੍ରถ峁岹峙মౣ峼岾૞ස岹峊岿岮


&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

ႈ೩શ崙崊‫ق‬౼ഷଵႈ೩‫ك‬峘໪ਏ• ႈ೩શ崙崊‫ق‬౼ഷଵႈ೩‫ك‬峑峙岝ગ৅峘੒ଆ峒েણਃચ峘৚୮嵣਱঱岶੎ਏ岞• ⋛਋峑峙ગ৅੒ଆ峘峉峫峘੍ର৬਑峘ତ૟峼੎ଳ峃峵峒峒峬峕ੱ৶৓৚୮峼அ峫峉েણਃચ峘೐੅嵣਱঱峕ା৯岞঳্岝⋜਋峑峙ಲਢ৓峔崣嵓崽嵆崵崠嵉嵛崰峕ା৯岞ગ৅੒ଆഷಓ峮ႈ୰峘ଵ৶峘੍ରസఇଵ৶峘੍ର
েણಆຯ峘੝ఒ

েણਃચ峘೐੅嵣਱঱ੱମਃચ峘৚୮嵣೐੅ੱ৶৓৚୮峘੍ରણ৿峒૞ਸ峕ঢ়峹峵ચৡ峘೐੅嵣੝ఒ嵒崡崗ଵ৶ಲਢ৓峔ગ৅੒ଆ

ഷಓ峮ႈ୰峘ঽഞଵ৶峘੍ରസఇ峘ঽഞଵ৶
েણಆຯ峘೐੅

崣嵓崽嵆崵崠嵉嵛崰峢峘୎ষੱମਃચ峘ৄઉ峁峒岿峳峔峵৚୮嵣೐੅ੱ৶৓৚୮峘੍ରણ৿峒૞ਸ峕ঢ়峹峵ચৡ峘೐੅嵣੝ఒ
嵒崡崗ଵ৶

⋛਋

⋜਋

ถ峁岹峙মౣ峼岾૞ස岹峊岿岮


&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

ႈ೩શ崙崊‫ق‬প⍴෗⅑৖෗ീ‫ك‬峘໪ਏ• ႈ೩શ崙崊‫ق‬প⍴෗⅑৖෗ീ‫ك‬峑峙岝ગ෗ീ峘੒ଆ峒෗ീ৐峘েણ峘৚୮岶੎ਏ岞• ⋛਋峑峙ગ෗ീ੒ଆ峘峉峫峕૑ਏ峔੍ର৬਑峘ତ૟峼峃峵峒峒峬峕েણਃચ峘৚୮峕ା৯岞঳্岝⋜਋峑峙੍ର峘ી੥峼ৄྚ岲峉崣嵓崽嵆崵崠嵉嵛崰峘୎ষ峕ା৯岞⋛਋⋜਋ગ෗ീ峘੒ଆ

ૡ౵੒ଆ෗႗峁峱岰ඪ峘੒ଆ෗ീ৐峘েણਃચ峘৚୮నষ峘ඃ੭েણਃચ峘৚୮
঺ভ૞ਸ峘৚୮

ગ෗ീ峘੒ଆ

ૡ౵੒ଆ෗႗峁峱岰ඪ峘੒ଆ崣嵓崽嵆崵崠嵉嵛崰峢峘୎ষஂ૧ஔહ崝嵤崻崡峘ી੥峕਱岻峉৶ੰ峘യਤ‫ق‬ঽஃ嵣൩ஃ峢峘୎ষ‫ك‬ถ峁岹峙মౣ峼岾૞ස岹峊岿岮


&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

ႈ೩શ崙崊‫ੱق‬ႈ೩‫ك‬峘໪ਏ• ႈ೩શ崙崊‫ੱق‬ႈ೩‫ك‬峑峙岝ગো੹峼੒ଆ峁峎峎岝েણਃચ峼೐੅峁峐岮岹峲岰峔੍ର峼ੌ峩য়峐峵岽峒岶੎ਏ岞• ୢ௜峒ిજ峕৴௚峁峎峎岝ੱႈ೩峘૾ய఺峝崡崮嵤崠峕ૢ峂峉ੱ৶৓峔੍ର峬੷峫峳島峵岞⋛਋⋜਋ગো੹峘੒ଆ

ႈ೩峘৶ੰ峒નৰ峔സఇঽഞଵ৶ચৡ峘਱঱峒嵒崡崗峘ଵ৶௜ു峼ਢ岻峵峉峫峘୭୆嵣৬਑峘ତ૟েણਃચ峘೐੅嵣਱঱ੱႈ೩峘૾ய峕ૢ峂峉েણ嵣ථ峳峁峘པ඼嵣੝ఒੱႈ೩峘૾ய峕ૢ峂峉েણ嵣ථ峳峁্峘੍ରੱ৶৓峔੍ର

ગো੹峘੒ଆ

ႈ೩峘৶ੰ峒નৰ峔സఇঽഞଵ৶ચৡ峘਱঱峒嵒崡崗峘ଵ৶௜ു峼ਢ岻峵峉峫峘୭୆嵣৬਑峘ତ૟েણਃચ峘೐੅

ੱႈ೩峘૾ய峕ૢ峂峉েણ嵣ථ峳峁峘པ඼嵣੝ఒ崡崮嵤崠峕ૢ峂峉েણ嵣ථ峳峁্峘੍ରੱ৶৓峔੍ର

(2/૆૟

(2/ 崐嵛崱崒崾嵑崌崽 峕਱岻峉૆૟ถ峁岹峙মౣ峼岾૞ස岹峊岿岮


&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

ႈ೩શ崙崊‫ق‬ੳੴඪ‫ك‬岧੧岨峘໪ਏ• 崊嵓崬崷崌嵆嵤஑ੳੴඪ峘൧૵岶岬峍峐岝ૻຎ৓ੂ਋‫ع‬র਋‫ق‬৯਍‫؟‬$'/岶ঽয়岬峵岮峙঳৖ஂஃங২峨峑峑岬峍峐岝ੳੴඪৈೡ঻েણঽয়২峑⋜Eங২峨峑峘ৎ਋‫ك‬岽岽峨峑峘৽༬峘નੳময఺峝ੇఔ嵣੍ର঻峘ੳ௙峘৶ੰময峒ੇఔ嵣੍ର঻峘ੳ௙峘৶ੰময峒ੇఔ嵣੍ର঻峼਄峴ඕ岹୭୆峘৶ੰలਟ峘૆૟峒峁峐峘ਔઓৠ৒峘੍ରময峘ਔઓৠ৒ચৡ峼๑੎峁峉ਔઓৠ৒੍ର
ਔઓৠ৒੍ର৬਑峘ତ૟૑ਏ峕ૢ峂峉৴௚৬਑峘ଡണ૑ਏ峕ૢ峂峉৴௚৬਑峘ଡണ঩ଞেણ峕岴岻峵ময峘ਔ਱峘๑੎঳ౝ৑峘েણ嵒崢嵈峼੍岲峵岽峒峘੍ର੦ম৓峔েણ峘੍ର঩ଞ৓峕૞ਸ峃峵૽સ峼ତ岲峵岽峒峘੍ର৬৹ଵ৶峮സఇଵ৶峘੍ର੦ম৓峔崣嵓崽崙崊峼ಲਢ峃峵岽峒峘੍ର岽島峨峑峘েણ峘๑੎峒੎২৲峘੒ଆময峘૽સ峘೐੅嵣ఁౄ峕਱岻峉੅峍峐岮峵ਃચ峼৅ม峁峮峃岮୭୆峘ତ૟ষ৿嵣ੱ৶ඪ૾峘૾ய峒ూବਏ౤峘པ඼ষ৿嵣ੱ৶ඪ૾峘੒ଆ嵣੎২৲ଆૃ

ూବਏ౤峕ৌ峃峵਄峴ੌ峩峘੍ରੇఔ੍ର峕૑ਏ峔崝嵤崻崡峘৹ତ੍ରੇఔಉ峢峘ৌૢ

లਟ峕峹峉峴েણ峼ಲਢ峑岷峵峲岰峕峃峵岽峒峘੍ରถ峁岹峙মౣ峼岾૞ස岹峊岿岮


&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

੗૙ர৴௚峼৞ෟ峕峃峵৬਑峘ଡണ• 嵊崳崧嵒嵛崘峮ৄઉ峁峨峑঳ฮ峁峐਄峴ੌ峫峵峲岰岝ਹ৷঻嵣ੇఔ峘૾ய峼པ඼峁岝ిৎ嵣ిજ峕૑ਏ峔௧୅૙峕ੲਾ岶ુથ岿島峵৬਑峼੿峵岽峒峬崙崊嵆崵崠嵋嵤峘૽સ岞• ્峕岝ੳੴඪ峘崙崊嵆崵崠嵉嵛崰峑峙岝ਹ৷঻嵣ੇఔ峘েણ峘૾ய峮峇峘૗৲峼པ඼峃峵৬਑峼ଡണ峃峵岽峒岶ຩਏ岞崙崊嵆崵崠嵋嵤峕峙岽岰峁峉৬਑ଡണ岶੷峫峳島峐岮峵岞岵岵峴峎岻ୢ岝
௧୅ୢ
ఇදప岝
่૧ప岝
372767

ੇఔ

ময

ஂ૧૙岝
ӃҴӀҰӝӠҴҺҴ岝৉ୠෆฐেણҿҴӏӢӁ
হ঵঻

௵য岝
ๆয
峔峓

崙崊嵆崵崠嵋嵤



&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

嵊崳崧嵒嵛崘嵣ৄઉ峁峨峑঳৴峘਄峴ੌ峩• 崙崊嵆崵崠嵉嵛崰峙崙崊崿嵑嵛峼੿峍峐ી峹峴峑峙峔岮岞崙崊峘઀୹峕峲峵ਹ৷঻嵣ੇఔ峘েણ峘૾ய峼嵊崳崧嵒嵛崘峁岝崙崊峘઀୹峼ৢ峂峐੭峳島峵ৗ峉峔ੲਾ峼౷峨岲峐岝峲峴峇峘য峕崽崋崫崰峁峉崙崊峢峒ৄઉ峁峐岮岹৴ਢ৓峔਄峴ੌ峩岶੎ਏ岞• ঩ଞ峘েણ峊岻峑峔岹岝ো୐੹嵣ো୐ਚ峼৽峐峬જ島৯峘峔岮崙崊峼઀୹峃峵௴ਡ峼੅峎岽峒岶੷峫峳島峐岮峵岞崊崣崡嵉嵛崰

崙崊崿嵑嵛
ਉ੧ ੿ਛ

崝嵤崻崡
૿ਊ঻
ভ৮

嵊崳崧嵒嵛崘

௬੼
嵣ৄઉ峁

嵣嵣嵣

જ島৯峘峔岮崙崊峘ৰਠ


&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

੐଑峮ஃ੉峘ఏ૆৲• 崙崊嵆崵崠嵉嵛崰ఏ૆৲峑ତ৶峁峉ඨ৯峘ણ৷ৃએ峙岝଻શহ୻峼૿ਊ峃峵崙崊嵆崵崠嵋嵤峘ੴ௙਱঱峮঵ਜ஍૨৲峊岻峕೏峨峳峔岮岞• ৉ୠ崙崊ভ৮‫଻ق‬શ崙崊ভ৮‫ك‬峮崙崊崿嵑嵛ਡਫ਼峔峓峘ৃ峑岝崙崊嵆崵崠嵋嵤峕ৌ峁峐઀୹岿島峵੐଑嵣ஃ੉峘৔ઍ峘峚峳峎岷峼ଆ岸岝੗૙ர৑峑峘৴௚৬਑岶ଡണ岿島峮峃岮峲岰岝৉ୠ峏岹峴峘௴ਡ峑ણ৷峁峐峬峳岰岽峒峬୳৒岿島峵岞

ঽীঽମ峘
ঽীঽ
ীঽ
ঽମ峘
ମ峘
峘
৽ୡ
ୡ峘峩
峘峩峕
峩峕
峬峒峏岹
੐଑嵣ஃ੉

૚௧୅૙峘
૙ୠ峑໮岲峳島峉
ੴৄ峕峬峒峏岹
੐଑嵣ஃ੉



&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

মহ঵峕ঢ়峃峵岴ਖ়峅੔ిજ峔崙崊嵆崵崠嵉嵛崰ু১峘ੁ৒峕਱岻峉৹ਪଢ଼஢হ঵ হਜଂઙૄভ঺঩ম੕়ଢ଼஢ਚ ൉৅ਅറ崣嵛崧嵤≥਽岝▏ম
7HO‫▏ق‬ম‫ك‬(PDLO‫ ؟‬VDLNLGDL#MULFRMS‫≥ق‬਽‫ك‬



&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG‫ܡ‬૞અ‫ܢ‬岽島峨峑峕਄峴峨峒峫峉ৱમ峘঳༮峒ൕൗ੔ൕൗ੔‫؟‬
ઙૄভ঺঩ম੕়ଢ଼஢ਚ+3৔ 岣ిજ峔崙崊嵆崵崠嵉嵛崰ু১峕峘ੁ৒峕ঢ়峃峵৹ਪଢ଼஢岤85/‫؟‬KWWSVZZZMULFRMSSDJHMVS"LG 
‫ق‬঱੶85/৔峕ૌு峘峃峣峐峘ৱમ峼ൕൗ峁峐岴峴峨峃岶岝ৱમ੡峼ઉமਫ਼ด岮峉峊岹岽峒峬૭ચ峑峃岞‫ك‬岽島峨峑峕਄峴峨峒峫峉ৱમ঳༮‫؟‬ 崙崊嵆崵崠嵉嵛崰峕岴岻峵崊崣崡嵉嵛崰‫ط‬嵊崳崧嵒嵛崘ఏ૆৲岣౼ഷଵႈ೩఺峝প⍴෗⅑৖෗ീ岤岶岬峵্峘崙崊 崙崊嵆崵崠嵉嵛崰峕岴岻峵崊崣崡嵉嵛崰‫ط‬嵊崳崧嵒嵛崘ఏ૆৲岣ੱႈ೩岤岶岬峵্峘崙崊 崙崊嵆崵崠嵉嵛崰峕岴岻峵崊崣崡嵉嵛崰‫ط‬嵊崳崧嵒嵛崘ఏ૆৲岣ੳੴඪ岤岶岬峵্峘崙崊 岧ਫ਼ୈ੧岨



&RS\ULJKW & 7KH-DSDQ5HVHDUFK,QVWLWXWH/LPLWHG$OO5LJKWV5HVHUYHG

ᕳ巻末資料２ 標準化項目一覧「脳血管疾患」Ⅰ期項⽬⼀覧【概要版】 脳⾎管疾患（Ⅰ期）︓退院後3ヵ⽉までの間・病状が安定し、⾃宅での⽣活を送ることが出来るようにする時期。期間は概ね3ヵ⽉（短期⽬標の設定時期）
・時期はあくまで⽬安である。当⼈の状態に応じて前後する可能性がある。
・前倒しの場合には、⽬標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本⼈の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。
実⾏が想定される主な⽀援と⽀援を⾏う者

基本⽅針
⻑期

短期

キーワード

再
発
予
防

1 ⾎圧や疾
病の管理
の⽀援

基本的な疾
患管理の⽀
援

他の専⾨職、本⼈・家族等に依頼すべき⽀援内容⽀援を⾏う者（例⽰）

関連するアセスメント項⽬等
⽀援の概要、必要性等

医師、看護師、介 ・定期的な受診を維持することで、治療の実効性を⾼める。病気に対する不安を除 ・受診状況と受診を妨げる要因
護⽀援専⾨員

・治療・検査が継続的に提供されているか︖
・医療機関への通院が続けられない状況がないか︖
・通院に関する阻害要因は変化していないか︖
・本⼈・家族の、起因疾患に対する理解が不⼗分でないか︖
・本⼈・家族は、理解に基づいた疾患の管理が⾏えなくなっていないか︖
・病気に対する不安に変化はないか︖

医師、看護師、介護⽀援専⾨員

3 普段と異なる状態を把握できるよう⽀援体制を整える

看護師、介護職、 ・本⼈・家族、介護者等が普段の状況と異常の状況の両⽅を理解することで、異介護⽀援専⾨員・普段の状況の把握と共有の有無
・「異常」な状態の特徴の理解と発⾒、情報の共有の有無

・普段の状況の把握と共有の有無
・「異常」な状態の特徴の理解と発⾒と、情報の共有の有無

看護師、介護職、介護⽀援専⾨員

4 ⽬標⾎圧が確認できる体制を整える

医師、看護師、介 ・⾎圧の変動が再発につながる重要なリスクファクターであるため、これを確認できる
護⽀援専⾨員・⽬標⾎圧と通常の⾎圧の状態

・⽬標⾎圧と通常の⾎圧の状態

医師、看護師、介護⽀援専⾨員

5 家庭（⽇常）⾎圧・脈拍等の把握ができる体制を整える

医師、看護師、介 ・⾎圧の変動は⽇常⽣活の範囲の制限を⽣じる。家庭⾎圧は治療⽅針・内容に護職、介護⽀援
⼤きく影響を与えるため、適切に計測されるよう⽀援。
専⾨員

・家庭で⾎圧を計れる環境（機材の有無など）の有無
・家庭⾎圧の計測状況の確認
・適切に計測ができていない場合の、課題

・家庭⾎圧の計測状況の確認
・適切に計測ができていない場合の、課題

医師、看護師、介護職、介護⽀援専⾨
員

6 室内気温が調整できる体制を整える

看護師、介護職、 ・気温変化が⼤きいと再発リスクが⾼まるため、まずは⽣活の状況と、中⼼となる⽣
介護⽀援専⾨員・居住環境及び介護⼒に関すること全般
・本⼈や家族の冷暖房や加湿器の有無と使⽤習慣（就寝時利⽤等）

・季節の変化に伴う居室空間の室温、⽇照時間、⽇当たり、湿度、⾵、調整の 看護師、介護職、介護⽀援専⾨員⽅法（保有している冷暖房器具等を含む）等の変化はどうか︖

・起因となっている⽣活習慣病に対する、本⼈・家族の知識と理解、実践の状況

去して、⽣活が縮⼩することなく、⽣活改善を⽬指す。

常の発⾒、病状悪化の早期発⾒を⽬指す。

体制を整備。Ⅰ期では病棟の状況を知ることも重要。

・不整脈の発⽣状況の確認

環境整備

活空間（居室等）の24時間の気温差を確認。

その他の基
礎疾患の把
握と適切な
⾷事の提供

2 服薬管理 服薬⽀援の⽀援

7 気温差の縮⼩（居室と廊下、浴室、洗⾯所、トイレ等）がなされるよう体制を整える

介護職、介護⽀援専⾨員

・気温差の縮⼩を⽀援する。冷暖房等だけでなく、⾐服の調整や急な移動を防ぐ、 ・⾃宅内での本⼈の⽣活習慣（よくいる場所、動線）
しばらくお湯を出してから⼊浴する等の⼯夫も検討。
・本⼈の温度感覚の⿇痺の程度、・室内と廊下、洗⾯所、浴室、トイレ等の温度、湿度とその変化

・⾃宅内での本⼈の⽣活習慣（よくいる場所、動線）
・本⼈の温度感覚の⿇痺の程度
・室内と廊下、洗⾯所、浴室、トイレ等の温度、湿度とその変化が把握されているか

介護職、介護⽀援専⾨員

8 普段⽣活している居室の気温差の改善を図る

介護職、介護⽀
援専⾨員

・居室内での⼀⽇の気温差は乾燥、脱⽔、冷えにつながり、再発リスクに加え体調 ・居室の状況（部屋の配置、動線、部屋の温湿度、温湿度の変化）
悪化の要因にもなりうるため、これを把握し改善を図る。
・居室内での本⼈の⽣活習慣（よくいる場所、導線）

・居室の状況（部屋の配置、動線、部屋の温湿度、温湿度の変化）
・居室内での本⼈の⽣活習慣（よくいる場所、導線）

介護職、介護⽀援専⾨員

9 ※⾼脂⾎症、糖尿病等の個別疾患の管理の⽀援について別途確認する

医師、看護師、管理栄養⼠、介護⽀援専⾨員

・再発予防や⽣活の悪化防⽌のために、起因となっている⽣活習慣病の管理の理 ・起因となっている⽣活習慣病に対する、本⼈・家族の知識と理解、実践の状解が必要。（※各疾患の個別的な理解は本シートの対象外）
況・起因となっている⽣活習慣病に対する、本⼈・家族の知識と理解、実践の状
況

医師、看護師、管理栄養⼠、介護⽀
援専⾨員

10 栄養摂取状況を把握できる体制を整える

医師、看護師、管 ・塩分摂取量過多は再発リスクを⾼める。まず⽇常の摂取量を把握する。※体調・理栄養⼠、介護意欲の低下を招かないよう、⽣活全体のバランスを医師に相談。
⽀援専⾨員

・⽇常の塩分摂取量・本⼈や家族の⾷⽣活と⾷の好み
・⽇常の塩分摂取量を本⼈・家族がどのような⽅法で把握するか

・⽇常の塩分摂取量・本⼈や家族の⾷⽣活と⾷の好み
・⽇ 常の塩分摂取量を本⼈・家族がどのような⽅法で把握しているか

医師、看護師、管理栄養⼠、介護⽀援専⾨員

11 服薬が必要であることの理解をうながす⽀援体
制を整える

医師、薬剤師、看 ・⾃宅での療養を円滑に進めるため、本⼈や家族が⾃ら服薬を管理できるよう、服護師、介護職、介薬の必要性と医師からの指⽰内容を理解できるように⽀援。
護⽀援専⾨員・処⽅内容、服薬状況
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか・処⽅内容、服薬状況
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか

医師、薬剤師、看護師、介護職、介護⽀
援専⾨員

12 薬を管理できる⽀援体制を整える

医師、薬剤師、看 ・処⽅された薬が適切に管理され服薬されるように、本⼈や家族に加え、必要に応護師、介護職、介じて専⾨職と連携して⽀援体制を整備。
護⽀援専⾨員・本⼈･家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・⽇常⽣活での管理⽅法

・本⼈・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・⽇常⽣活での管理⽅法

医師、薬剤師、看護師、介護職、介護⽀
援専⾨員

13 服薬のうながし（声かけ）と服薬したことの確認 医師、⻭科医師、 ・服薬を適切に継続できるように、本⼈や家族に加え、ケアに携わる他のメンバーや ・処⽅されたとおりに服薬できているかについて、誰が、いつ、どのように確認するか ・処⽅されたとおりに服薬できているかの確認体制ができているか
薬剤師、看護師、ができる体制を整える
専⾨職と連携して⽀援体制を整備。
・本⼈の⽣活リズム、⾷事や⽔分摂取の状況、声かけが必要な場⾯と介護者 ・本⼈や家族が服薬の意味を理解できているか︖
⻭科衛⽣⼠、介・継続的に服薬できているか︖の関わりの状況（誰が声かけしているか、介護者の⽣活リズム等）
護職、介護⽀援
専⾨員
・薬管理の留意点を理解できているか︖
・服薬の状況、飲み残しの有無
3 ⽣活習慣 規則正しい
の改善
⽣活リズム
の構築

脱⽔予防

⽣
活
機
能
の
維
持
・
向
上

1 ⼼⾝機能 機能訓練の回復・維 （機能障
持
害の回復・
改善に向け
て）

14 ⾷事・起床就寝等の⽣活リズムを整えることの⽀援体制を整える

看護師、介護職、 ・⽣活リズムが乱れていると、再発リスクが上昇。また、服薬時間のずれは、適切な介護⽀援専⾨員

15 ⽇中の運動・活動の機会が確保できる⽀援体
制を整える

看護師、
・⽇中の運動・活動量が少ないと、⽣活リズムが崩れたり、体重が増えて⾎圧が⾼PT/OT/ST、介護
まる可能性、動脈硬化が進んで、再発リスクが上昇。
職、介護⽀援専⾨員

16 休養・睡眠が確保できる体制を整える

医師、看護師、・⼗分な休養を取らないと、⽣活リズムが崩れたり、体重が増えて⾎圧が⾼まる可能 ・休養・睡眠の状態
PT/OT/ST、介護性、動脈硬化が進んで、再発リスクが⾼まる可能性。
職、介護⽀援専⾨員・本⼈及び家族の⽣活リズム（⾷事・起床就寝等）
服薬に悪影響。※急に⽣活リズムを変えることは難しいので、過去からのリズムを把 ・本⼈及び家族のこれまでの⽣活暦握。
・本⼈及び家族の⽣活リズム（⾷事・起床就寝等）
・本⼈の状態（運動機能、⿇痺の程度、服薬状況等）
・運動・活動の機会の有無（リハビリだけでなく、⽣活動作を含む）

17 必要⽔分量と⽇常の摂取量が把握できる体制 ⻭科医師、看護 ・必要⼗分な⽔分量を摂取しないと、脳⾎管疾患の再発リスクを上昇。必要な⽔ ・⽇常の⽔分摂取量を本⼈・家族がどのような⽅法で把握するか師、⻭科衛⽣⼠、を整える
分量と⽇常の摂取量を把握して、⽔分を補給することが重要。
・必要とする⽔分量（摂取と排泄・発汗のバランス）管理栄養⼠、介・⽇常摂取している⽔分量と不⾜する⽔分量
護職、介護⽀援専⾨員
・⽔分補給の機会

・本⼈及び家族の⽣活リズム（⾷事・起床就寝等）
・本⼈及び家族のこれまでの⽣活暦

看護師、介護職、介護⽀援専⾨員・本⼈及び家族の⽣活リズム（⾷事・起床就寝等）
・本⼈の状態（運動機能、⿇痺の程度、服薬状況等）
・運動・活動の機会の有無（リハビリだけでなく、⽣活動作を含む）

看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨
員

・休養・睡眠の状態

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨
員

・⽇常の⽔分摂取量が把握されているか
・必要とする⽔分量（摂取と排泄・発汗のバランス）・⽇常摂取している⽔分量と不⾜する⽔分量
・⽔分補給の機会

⻭科医師、看護師、
⻭科衛⽣⼠、管理栄養⼠、介護職、介護⽀援専⾨員・⽔分摂取に関する本⼈及び家族の理解
・⽔分補給に関する家族の⽀援

看護師、管理栄養⼠、介護職、介護⽀
援専⾨員

看護師、管理栄 ・必要⼗分な⽔分量を摂取しないと、脳⾎管疾患の再発リスクが上昇。本⼈・家養⼠、介護職、介族に対して⽔分摂取の重要性を伝え、理解を得ることが必要。
護⽀援専⾨員・⽔分摂取に関する本⼈及び家族の理解
・⽔分補給に関する家族の⽀援

19 ⾃ら⽔分を摂取できるようにする⽀援体制を整える

看護師、管理栄 ・必要⼗分な⽔分量を摂取しないと、脳⾎管疾患の再発リスクが上昇。本⼈が⾃養⼠、介護職、介ら⽔分を摂取できるように⽀援体制を整えることが重要。
護⽀援専⾨員・本⼈の⽔分摂取能⼒（⽔分摂取の必要性の認識、⿇痺の状態、嚥下能⼒ ・本⼈の⽔分摂取能⼒（⽔分摂取の必要性の認識、⿇痺の状態、嚥下能⼒ 看護師、管理栄養⼠、介護職、介護⽀等）と状態に合わせた⽀援の有無
等）と状態に合わせた⽀援の有無
援専⾨員

20 ⽇常⽣活環境における⾝体機能の状態の継続 医師、看護師、 ・Ⅰ期は、⾝体機能の回復が⾒込める⼀⽅で、⽇々状態が変化しやすく、機能が ・ADL/IADLの状態と、改善や維持に関する⾒込み
PT/OT/ST、介護的な把握ができる体制を整える
低下しやすい時期。⾝体機能の改善や維持を図るためには、状態を継続的に把 ・⽇常⽣活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か職、介護⽀援専
握して、適切な機能訓練が必要。
⾨員

・ADL/IADLの状態と、改善や維持に関する⾒込み・⽇常⽣活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨
員

医師、⻭科医師、 ・Ⅰ期は、適切な機能訓練があれば、⾝体機能の回復が⾒込める時期。⾝体機看護師、能の状態を継続的に把握して、適切に機能訓練を⾏うこと、また、本⼈のリハビリに
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専 対する意欲を維持・向上させることが重要。
⾨員

・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況
・本⼈や家族のリハビリに対する意欲・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況
・本⼈や家族のリハビリに対する意欲

医師、⻭科医師、看護師、PT/OT/ST、介護職、介護⽀援
専⾨員

医師、看護師、・過度の期待、拒否・否定、あきらめ等を抱かず、主体的に⾃⽴的な⽣活への取り
PT/OT/ST、介護
組み（受容）を促進。※医師による予後の⾒通しと合わせた整理が重要。
職、介護⽀援専
⾨員

・本⼈や家族の受容の状態、客観的に状態を把握して受容をうながす機会の設定（医師による予後の説明、同じ疾患を有する家族との交流、事例の共有
等）

・本⼈や家族の受容の状態、客観的に状態を把握して受容をうながす機会の設定（医師による予後の説明、同じ疾患を有する家族との交流、事例の共有
等）

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨
員

23 抑うつ状態の防⽌、改善が図れる⽀援体制を整える

医師、看護師、介 ・脳⾎管疾患の後遺症として抑うつ状態が発⽣する可能性が⼤きいため、その状
護職、介護⽀援況を把握することが重要。
専⾨員

・本⼈のうつ状態の発症有無
・本⼈の状態を確認できる家族や事業者による⽀援体制の有無

・本⼈のうつ状態の発症有無
・本⼈の状態を確認できる家族や事業者による⽀援体制の有無

医師、看護師、介護職、介護⽀援専⾨員

24 リハビリテーションの継続がなされる⽀援体制を整える

医師、看護師、・適切なリハビリは⾝体機能の改善や維持に有効。リハビリを妨げる要素として、本
PT/OT/ST、介護⼈・家族の不安や意欲減退、⽣活を補完するケア導⼊のためリハビリを中断する
職、介護⽀援専等。*リハビリの進捗を、本⼈や家族に伝える事も重要。
⾨員

・リハビリの実施状況の確認
・本⼈・家族のリハビリに対する意欲や、リハビリの必要性の理解の確認

・リハビリの実施状況の確認
・本⼈・家族のリハビリに対する意欲や、リハビリの必要性の理解の確認

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨
員

25 ADL/IADLの状況の定期的な把握と共有がな 医師、看護師、 ・ADL/IADLの状態を把握して、⾃分でできる事を増やすことは機能訓練につなが ・ADL/IADLの状態の確認
PT/OT/ST、介護
される⽀援体制を整える
るが、把握せずに⾏う⽣活の補完的ケアは、活動と参加の向上を損なう。多職種が ・⽣活の補完的ケアの実施状況、必要性の確認
職、介護⽀援専でのADL/ IADLの共有が必要。
・リハビリの必要性に対する家族の理解と、⽀援の確認
⾨員

・ADL/IADLの状態の確認
・⽣活の補完的ケアの実施状況、必要性の確認
・リハビリの必要性に対する家族の理解と、⽀援の確認

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨
員

26 状態に合ったADL/IADLの機能向上がなされる 医師、看護師、 ・Ⅰ期は、環境が病院から⾃宅へと変化して、本来有する機能、あるいは残存機
PT/OT/ST、介護⽀援体制を整える能に応じたADL/IADLの発揮をうながす機会が低下を招く。
職、介護⽀援専・⽇常⽣活におけるADL/IADLの発揮をうながす機会の確認
・本⼈のADL/IADLの専⾨職間での共有

・⽇常⽣活におけるADL/IADLの発揮をうながす機会の確認
・本⼈のADL/IADLの専⾨職間での共有

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨
員

・本⼈のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後）・本⼈の障害（構⾳障害、失語症、⽿の聞こえなど）

・本⼈のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後）・本⼈の障害（構⾳障害、失語症、⽿の聞こえなど）

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨
員

・本⼈のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後）・本⼈の障害とコミュニケーション能⼒回復のために必要な⽀援

・本⼈のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後）・本⼈の障害とコミュニケーション能⼒回復のために必要な⽀援

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨
員

・疾患発症前の本⼈の役割・本⼈の趣味・趣向や、社会⽣活上の役割
・本⼈の残存能⼒とリハビリによる回復の予測

・疾患発症前の本⼈の役割・本⼈の趣味・趣向や、社会⽣活上の役割
・本⼈の残存能⼒とリハビリによる回復の予測

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨
員

・病前及び現在の外出や交流の相⼿、頻度、⼿段
・地域の中での交流の機会の有無、活⽤可能性

・病前及び現在の外出や交流の相⼿、頻度、⼿段
・地域の中での交流の機会の有無、活⽤可能性

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨
員

・本⼈・家族の受容の程度
・本⼈の趣味・趣向や、社会⽣活上の役割
・本⼈の残存能⼒とリハビリによる回復の予測

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨
員

医師、看護師、管 ・必要な栄養量を把握して⾷事を確保。不⾜する栄養量を補うことで、リハビリの継 ・必要な栄養量、栄養素（⾝⻑・性別・年齢、活動量）の把握
理栄養⼠、介護
続、体⼒・体調の回復を図る。⼀⽅で、活動の範囲縮⼩によって、栄養過多となっ ・本⼈・家族の理解の状況
職、介護⽀援専ていないか留意。
・⽇常の⾷⽣活（摂取量、内容）の把握
⾨員

・必要な栄養量、栄養素（⾝⻑・性別・年齢、活動量）の把握
・本⼈・家族の理解の状況が把握できているか
・⽇常の⾷⽣活（摂取量、内容）の把握

医師、看護師、管理栄養⼠、介護職、介護⽀援専⾨員医師、⻭科医師、 ・⽣活環境と本⼈の状況が⼤きく変化する時期のため、本⼈の⽇常⽣活の状況を
看護師、⻭科衛
把握して専⾨職が状態の変化を判断できる体制を整備。
⽣⼠、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専
⾨員

・⽇常⽣活におけるADL／IADL、⿇痺等の状況
・本⼈や家族の転倒に対する認識、⾃宅での導線、⽇常の⽣活習慣

医師、⻭科医師、看護師、⻭科衛⽣⼠、
PT/OT/ST、介護職、介護⽀援専⾨員

21 ⾝体機能の回復に向けた機能訓練の実施（下肢筋⼒・⿇痺、状態、構⾳障害・嚥下等）が⾏える体制を整える

⾨員

コミュニケー 27 コミュニケーション能⼒の状況の継続的な把握が 医師、看護師、 ・コミュニケーション能⼒が低下すると⽣活が縮⼩するリスクが上昇。脳⾎管疾患な
PT/OT/ST、介護
ション能⼒のできる体制を整える
ので、特に構⾳障害･失語症等への対応・⽀援を検討。
職、介護⽀援専
改善
⾨員
28 コミュニケーション能⼒の改善を図る⽀援体制を整える（⾔語訓練、コミュニケーション⼿段の検
討等）

医師、看護師、・コミュニケーション能⼒の維持・向上を図ることで、⽣活の縮⼩リスクを低減。特にPT/OT/ST、介護
構⾳障害･失語症等への対応・⽀援を検討。
職、介護⽀援専
⾨員

社会参加の 29 ⽇常⽣活（⾃宅内・⾃宅外）における役割の 医師、看護師、 ・役割を確認することにで尊厳を取り戻す。（Ⅰ期はⅡ期での社会参加の回復に
PT/OT/ST、介護機会の確保
回復がなされる⽀援体制を整える
向けて、どのような役割の回復が⾒込めそうかを把握することが重要。）
職、介護⽀援専⾨員

30 交流の機会の確保がなされる⽀援体制を整える

医師、看護師、・Ⅰ期では⽣活の範囲が狭くなるため、⽣活が縮⼩しやすくなる、この時期に交流を
PT/OT/ST、介護
担保することが、Ⅱ期以降の移⾏を円滑にするために重要。
職、介護⽀援専
⾨員

31 新たな価値・機能の獲得がなされる⽀援体制を 医師、看護師、 ・障害や後遺症を抱えた⽣活の中で、落胆体験（残存機能と回復機能の限界を ・本⼈・家族の受容の程度
PT/OT/ST、介護整える
⾒つめる経験）を重ね、新しい価値・機能を獲得する⽀援が必要。Ⅰ期は、新し ・本⼈の趣味・趣向や、社会⽣活上の役割
職、介護⽀援専
い価値・機能の獲得を⾒据えた⽬標や可能性の設定を重視。
・本⼈の残存能⼒とリハビリによる回復の予測
⾨員
4 リスク管理 ⾷事と栄養 32 必要な栄養量の把握と⾷事の⽀援がなされるの確保
⽀援体制を整える※誤嚥性肺炎の予防について別途確認
転倒予防

医師、⻭科医師、薬剤師、看護師、⻭科衛⽣⼠、介護職、介護⽀援専⾨員

18 適切な⽔分を摂取することの理解を促す⽀援
体制を整える

2 ⼼理的回 受容の⽀援 22 受容促進のための働きかけを⾏う体制を整える
復の⽀援

3 活動と参 機能訓練加に関わる （機能障能⼒の維 害の回復・持・改善 改善に向けて）相談すべき専⾨職
医師、看護師、介護
⽀援専⾨員

解が必要。

2 定期的に受診がなされるよう⽀援体制を整える

⾎圧等の体
調の確認

主なモニタリング項⽬（※内容の詳細や留意点等は本編を参照）

・説明されているか︖説明されていないとしたらなぜか︖
・本⼈・家族の理解が不⼗分だったり、理解が変化していないか︖なぜか︖
・疾患の管理が正しく出来なくなっていないか︖管理⽅法に変更がないか︖

1 疾患の理解をうながす⽀援体制を整える

医師、看護師、介 ・再発予防や⽣活の悪化防⽌のために、起因となっている⽣活習慣病の管理の理
護⽀援専⾨員

適切な⽀援内容とするための主なアセスメント項⽬（※アセスメント内容の詳細や留意点等は本編を参照）

33 転倒しにくいよう体の機能あるいは環境整備するための⽀援体制を整える

・⽇常⽣活におけるADL／IADL、⿇痺等の状況
・本⼈や家族の転倒に対する認識、⾃宅での導線、⽇常の⽣活習慣※本調査研究事業は、令和元年度厚生労働省老人保健事業推進費補助金において実施したものです。

令和元年度厚生労働省老人保健事業推進費補助金（老人保健健康増進等事業）

適切なケアマネジメント手法の策定や多職種協働マネジメントの展開に向けた
実証的な調査研究事業報告書
令和２年３月株式会社日本総合研究所〒141-0022 東京都品川区東五反田 2-10-2 東五反田スクエア
TEL： 03-6833-5204 FAX：03-5447-5695