加盟店募集中。
翠ペイ（スイペイ）は、スマートフォン、二次元コードカードを使った糸魚川市内の加盟店だけで使えるデジタル地域通貨です。地域一丸となって、今よりちょっと便利で、使う人にもお店にもやさしい、使えば使うほど地域が元気になる、そんな好循環を生み出す仕組みを目指しています。

システム
月額利用料

換金時の振込手数料※令和７年３月20日まで円

円％

換金手数料

※糸魚川信用組合の口座のみ換金手数料
決済額の％加盟店募集要件
糸魚川市内に店舗等を有する事業者（個人事業主を含む）であること
詳しくは下記コードを読み取ってご確認ください。

申込期日
令和５年11月10日（金）※期日を過ぎても参加することはできますが、令和５年12月8日号糸魚川市広報
おしらせばんに折込する翠ペイ誕生記念購入案内チラシ（参加店）には店名が掲載されませんので、ご注意ください。

お問い合わせ先

糸魚川市デジタル地域通貨振興協会 事務局（糸魚川信用組合）
TEL：025-552-9880（9:00～16;00

土日祝・年末年始を除く） / FAX：025-552-9244

糸魚川市デジタル地域通貨「翠ペイ」加盟店募集要項
糸魚川市デジタル地域通貨振興協会では、デジタル地域通貨「翠ペイ」でお買い物ができる加盟店を募集しています。
令和５年 11 月 10 日（金）申込期日

※期日を過ぎても参加は随時可能ですが、令和５年 12 月８日号糸魚川市広報おしらせばんに折込する翠ペイ誕生記念購入案内チラシ（参加店）には店名が掲載されませんので、ご注意く
ださい。

以下の全てを満たす事業者● 糸魚川市内に店舗等を有する事業者（個人事業主を含む）であること● 経営主体が次のいずれにも該当しないこと
加盟要件①風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業を営むもの②暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団その他の反社会的勢力に関係する事業者
加盟店規約に同意のうえ、電子申請又は申込書の提出にて申請してください。
※市内に複数の店舗がある場合は、店舗ごとに申請してください。
【電子申請】
URL または二次元コードから必要項目を入力してください。
WEB サイト → https://logoform.jp/form/uqfT/370319

申請方法

【申請書】
郵送・FAX で下記宛に提出してください。

二次元コード

申請書は、糸魚川信用組合各店舗（上越支店は除く）、糸魚川商工会議所、能生商工会、青海町商工会、市役所企画定住課の他、市ホームページ等で入手できます。
【宛先】糸魚川市デジタル地域通貨振興協会 事務局（糸魚川信用組合内）〒941-0057 糸魚川市南寺町 1 丁目８番 41 号
電話 025-552-9880
システム月額利用料 無料●
加盟店費 用FAX025-552-9244● 換金（払戻）手数料は決済額の２％（令和７年３月 20 日までは無料）● 換金時の振込手数料 無料※糸魚川信用組合口座への振込に限ります。その他の口座は実費分をご負担いただきます。
※通信費は各自でご負担いただきます。

精算方法
その他お問合せ

デジタル地域通貨振興協会から加盟店様のご指定口座に売掛金の入金（換金）を行います。精算は月２回（毎月５日と 20 日）、締め日から５営業日前後にお振込みいたします。
その他詳細は加盟店様説明会資料、加盟店規約をご確認ください。
糸魚川市デジタル地域通貨振興協会 事務局（糸魚川信用組合）電話 025-552-9880※平日９時から 17 時まで（土日祝・年末年始を除く）

デジタル地域通貨「翠ペイ」加盟店申込書
申込年月日 令和
加盟店規約を確認の上、地域通貨「翠ペイ」加盟店に申し込みます。
※店舗が複数ある場合は、店舗数分の申込書記入をお願いします。★の項目は店舗情報として公表します。
【必須】欄は必ずご記入ください。

年月日（フリガナ）
会社名(法人のみ記載）
※
個
人
事
業
主
事の業方も者必情ず
記
報入してください【必須】肩書・代表者名
電話番号・FAX番号

電話FAX

担当者

所属氏名

メールアドレス【必須】本社所在地（個人事業主は自宅）

＠〒【必須】事業形態-

個人事業主・法人←どちらかを囲む（フリガナ）【必須】★店舗名
飲食 ・ 宿泊 ・ 物販 ・ 体験その他 ・ 観光

【必須】★お店の種類←いずれかを囲む※上記種類の複数にまたがるお店は、最も利益や売上高が大きいものを選んでください。

【必須】
店舗メールアドレス＠※ご登録いただいたアドレスに、アカウント発行等を通知します。

★電話番号

店舗
情報

担当者氏名・FAX番号
経理担当者
メールアドレス（フリガナ）
担当者名

FAX
＠※ご登録いただいたアドレスに、請求書・振込完了メールなどが送信されます。
設定の無い場合は「店舗メールアドレス」に送信されます。

〒-【必須】★店舗所在地★営業時間・定休日

営業時間

定休日

★店舗ホームページURL※お店のご紹介や、翠ペイの利用対象商品・サービス等をご記入ください。

【必須】★お店紹介

その他の確認情報【必須】★現金との併用【必須】★カード会員利用可能・振【込必先須情】報

口座種類←どちらかを囲む※翠ペイの残高が決済額より少ない場合に、現金等と併用してお支払いできる場合は「可能」、できない場合は「不可」とお答えください。

可能・不可←どちらかを囲む※カード会員に対応するためには、専用アプリをダウンロードできるスマートフォンまたはタブレッ
ト等が必要です。（カード会員利用対応を推奨します）

金融機関名

金融機
関情報

不可

支店名
普通・当座

口座番号

口座名義
口座名義（カナ）↑通帳のコピー（口座情報が分かる見開きのページ）を添付してください。
糸魚川信用組合口座は換金時の振込手数料が無料となります。（その他の口座は実費分をご負担いただきます）

お問合せ FAX送付先＜お問合せ＞
糸魚川市デジタル地域通貨振興協会 事務局（糸魚川信用組合 電話：025-552-9880 （9：00-16：00土日祝・年末年始を除く）＜FAX送付先＞ FAX： 025-552-9244

※カード会員利用について（ご確認事項）【カード会員利用 可能 でご登録いただいた場合】カード版とアプリ版の両方の利用が可能な加盟店にご登録いただいた場合は、利用者のカードまたはアプリに表示されたＱＲコードを加盟店が加盟店用のアプリで読取り、加盟店側がアプリ内で利用代金を入力して決済を行います。ＱＲコードの読み取りに必要なスマートフォン、タブレット等が必要となります。（下記パターン１参照）【カード会員利用 不可 でご登録いただいた場合】
アプリ版の利用のみが可能な加盟店にご登録いただいた場合は、レジ等に掲示いただいたＱＲ
コードを利用者がアプリで読込み、利用者側がアプリ内で利用代金を入力して決済を行っていただ
きます。
糸魚川市は「スマートフォン等をお持ちでない・苦手な方用」にカード会員対応も行いますが、こちらのご登録では、その会員様の決済が行えませんのでご注意願います。
（下記パターン２参照）

加盟店申請は、ＷＥＢサイト等からもお申込みいただけます。
ＷＥＢサイトからお申込み ▶

https://logoform.jp/form/uqfT/370319

ＱＲコードからお申込み ▶
※ＱＲコードよりサイトへアクセスいただくと申し込みがスムーズです →※ＱＲコードは㈱デンソーウェーブの登録商標です。