受付番号

抽選番号

※

自治体名

※

※富・大・双・浪・飯

世帯分類等

確率優遇

※優先・一般・グ※有・無書類審査※の欄は記入しないでください。

復興公営住宅入居予定者選考申込書（定期募集用）※避難指示を受けている方用
平成年月日

福島県知事 様私は、以下のとおり入居予定者選考に申し込みます。
入居しようとする者が暴力団員でないことについて、関係機関へ照会することに同意します。
申込者※現在の避難先の住所を記入してください。
郵便番号 ９６３－○○○○
この用紙は、個別申込み、グループ申※住所 福島県○○市○○町△番地の□込みを問わず、すべての方が提出して氏名ください。
電話番号 ０２４－○○○－○○○○
携帯電話 ０９０－○○○○－○○○○
１ 平成２３年３月１１日時点の住所（入居名義人の方）を記入してください。

２

印

入居申込団地を記入し、住宅の種類、間取り、駐車場希望台数に〇を付けて下さい。
団地名

団地

優先住宅※

車いす対応住宅※

希 望 す る ２ＬＤＫ
希望しない ３ＬＤＫ

希望する
希望しない

一般住宅

希望する
希望しない

駐車場の希望台数※

１ＬＤＫ
２ＬＤＫ
３ＬＤＫ

０台・１台・２台※優先住宅は、75歳以上、障がい者、要介護者を含む世帯が申し込める住宅です。該当しない方は記入不要です。
※車いす対応住宅は特に車いすの方に配慮した住宅です。該当しない方は記入不要です。
※駐車場は、空き区画の状況により希望台数が駐車できない場合があります。
※応募者多数の場合、先ず居住制限者の抽選を行い、次に旧居住制限者の抽選を行います。

３

ペット飼育可能団地にお申込みされる方は、ペット飼育の有無に○を付け、ペットの種類と数を記入してください。
飼育の有無

ペットの種類数飼育する・飼育しない
４

入居予定者を記入してください。
（ふりがな）

氏

名

続柄

生年月日

年齢

性別名
義

職業（勤務先）優先・抽選優遇対象者（該当するものに○）75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦

本人人75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦
75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦

同居者

75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦
75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦（裏面に続く）○申込にあたっての確認事項
以下をご確認の上、申込みください。抽選後に入居資格がないことが判明した場合は、入居予定者の決定を取り消すこととなりますのでご承知ください。

該当する項目に○を付けてください。

■入居資格要件の確認
平成２３年３月１１日において、富岡町(※)、大熊町、双葉町、浪江町(※)、飯舘村(※)に居住していた。（住民票謄本、罹災（被災）証明書の写し等を添付してください。）※富岡町、浪江町、飯舘村は、帰還困難区域の方のみが対象となります。
現に住宅に困窮している。（避難指示区域の外に居住可能な住宅を所有していない。）
県税を滞納していない。
過去において県営住宅等に入居していた場合、家賃を滞納していない。
（県営住宅に入居したことがない場合は○をつけてください。）
入居名義人及び同居者が暴力団員でない。

該当する項目に○を付けてください。

■添付書類の確認
平成２３年３月１１日において、富岡町(※)、大熊町、双葉町、浪江町(※)、飯舘村(※)に居住していたことが確認できる書類。（住民票謄本、罹災（被災）証明書の写し等）※富岡町、浪江町、飯舘村は、帰還困難区域の方のみが対象となります。
優先住宅を申し込む場合は、以下の書類も必要となります。
高齢者（75歳以上）であることが確認できる書類（保険証の写し等。住民票謄本を提出した方は不要。）
障害者手帳等の写し（身体障害者手帳１級～４級、精神障害者保健福祉手帳１～２級、療育手帳Ａ・Ｂ、介護保険被保険者証）

該当する項目に○を付けてください。

抽選優遇対象者である場合は、以下の書類のうち該当するものを添付してください。
母子手帳又は妊娠証明書の写し

18歳未満の子がいる場合は、健康保険証等の写し

受付番号

抽選番号

※

自治体名

※

世帯分類等※富・大・双・浪・飯※優先・一般・グ

書類審査
記入した日付を記入※有・無してください。
※の欄は記入しないでください。
確率優遇

復興公営住宅入居予定者選考申込書（定期募集用）※避難指示を受けている方用
記載例
平成○○年○○月○○日
福島県知事 様私は、以下のとおり入居予定者選考に申し込みます。
入居しようとする者が暴力団員でないことについて、関係機関へ照会することに同意します。
申込者※現在の避難先の住所を記入してください。
入居名義人の方の平成２３年
郵便番号 ９６３－○○○○
この用紙は、個別申込み、グループ申３月１１日時点の住所を記載※住所 福島県○○市○○町△番地の□込みを問わず、すべての方が提出してしてください。
氏名 福島 太郎
印ください。
電話番号 ０２４－○○○－○○○○
携帯電話 ０９０－○○○○－○○○○０９０－○○○１ 平成２３年３月１１日時点の住所（入居名義人の方）
申し込む団地名、住宅の種類などに押印してついて、記入又は〇をつけてください。
ください。
福島県双葉郡双葉町○○○○２

入居申込団地を記入し、住宅の種類、間取り、駐車場希望台数に〇を付けて下さい。
団地名

北信

優先住宅※団地

車いす対応住宅※

希 望 す る ２ＬＤＫ
希望しない ３ＬＤＫ

希望する
希望しない

一般住宅

希望する
希望しない

駐車場の希望台数※

１ＬＤＫ
２ＬＤＫ
３ＬＤＫ

０台・１台・２台※優先住宅は、75歳以上、障がい者、要介護者を含む世帯が申し込める住宅です。該当しない方は記入不要です。
※車いす対応住宅は特に車いすの方に配慮した住宅です。該当しない方は記入不要です。
※駐車場は、空き区画の状況により希望台数が駐車できない場合があります。
※応募者多数の場合、先ず居住制限者の抽選を行い、次に旧居住制限者の抽選を行います。

３４

ペット飼育可能団地にお申込みされる方は、ペット飼育の有無に○を付け、ペットの種類と数を記入してください。
飼育の有無

ペットの種類数飼育する・飼育しない犬

１入居予定者を記入してください。
（ふりがな）

名義人

氏

名

ふくしまたろう福島太郎

ふくしまはなこ

福島
同
居者

花子

ペットがいる場合、種類、数を記入してください。

優先・抽選優遇対象者
職業同じ方を記入してください。
（勤務先）（該当するものに○）

続柄

生年月日

年齢

性別

本人

S○○.○.○

７５男

無職

75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦

妻S○○.○.○

７４女

無職

75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦
75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦

一緒に暮らす方を記入してください。

75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦
75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦（裏面に続く）○申込にあたっての確認事項
以下をご確認の上、申込みください。抽選後に入居資格がないことが判明した場合は、入居予定者の決定を取り消すこととなりますのでご承知ください。

該当する項目に○を付けてください。

■入居資格要件の確認
該当する項目に○を付けてください。
平成２３年３月１１日において、富岡町、大熊町、双葉町、浪江町(※)、飯舘村(※)に居住していた。（住民票謄本、罹災（被災）証明書の写し等を添付してください。）※富岡町、浪江町、飯舘村は、帰還困難区域の方のみが対象となります。

○○

現に住宅に困窮している。（避難指示区域の外に居住可能な住宅を所有していない。）○

県税を滞納していない。

○

過去において県営住宅等に入居していた場合、家賃を滞納していない。
（県営住宅に入居したことがない場合は○をつけてください。）○

入居名義人及び同居者が暴力団員でない。

該当する項目に○を付けてください。

■添付書類の確認○

平成２３年３月１１日において、富岡町(※)、大熊町、双葉町、浪江町(※)、飯舘村(※)に居住していたことが確認できる書類。（住民票謄本、罹災（被災）証明書の写し等）※富岡町、浪江町、飯舘村は、帰還困難区域の方のみが対象となります。

優先住宅を申し込む場合は、以下の書類も必要となります。

○

高齢者（75歳以上）であることが確認できる書類（保険証の写し等。住民票謄本を提出した方は不要。）
障害者手帳等の写し（身体障害者手帳１級～４級、精神障害者保健福祉手帳１～２級、療育手帳Ａ・Ｂ、介護保険被保険者証）

該当する項目に○を付けてください。

抽選優遇対象者である場合は、以下の書類のうち該当するものを添付してください。
母子手帳又は妊娠証明書の写し

18歳未満の子がいる場合は、健康保険証等の写し