ホームステイ申込書
Home Stay Application Form
*Please type your information below.
◆ホームステイ情報 Homestay Details
ホームステイ入居日

ホームステイ退去日

Homestay Start Date (Y/M/D)

Out Date (Y/M/D)

ホームステイ場所

食事数

Homestay Area

Meal Plan*This form will be sent directly
to your host family.
20210430updated

泊数

2食プラン(Breakfast & Dinner)

0Night(s)Nights
1食プラン(Breakfast Only)◆基本情報 Personal information *If you are writing instead of typing, please make your handwriting neat and legible
ニックネーム
姓名
What name do you go by?
Given name *Please write in alphabet
Surname *Please write in alphabet
漢字名（もしあれば）
生年月日
国籍
年齢
性別
Kanji name if you have.
Date of Birth (Y/M/D)
NationalityAgeSex
身長体重→一般的な日本の寝具は身長190cm、体重100kg位までを想定して作られています。寝具の準備のためにもご記入下さい。Japanese bedding may not be capable if your height is over 190cm
feet Weightcm
kg
lb or your weight is over 100kg. Please fill them out for providing appropriate bedding.
Height
職業
会社名/学校名
宗教
Occupation
Company/School
Religion
住所Address
自宅電話
携帯電話
Home Phone Number
Mobile Phone Number
SNS App名及びID
メールアドレス
E-Mail*Important information and updates will be sent to this email.
Please be sure to check it at least once a day.

◆家族構成 Family Information
氏名Name

年齢Age◆緊急連絡先 Emergency Contact Information
氏名Name
住所Address
電話番号
Phone
メールアドレス
E-Mail

SNS App Name & ID

*e.g. LINE/WECHAT etc.

続柄
Relation to you

職業
Job

続柄
Relationship
国番号Country Code

◆追加プログラム Optional Programs（有料 Extra Fee Required）
家庭料理Japanese Cooking◆交通情報 Transportation Details
到着日にホームステイ開始をご希望の方は午後6時までに到着する便をご利用ください。
If you wish to start homestay on the arrival date, please arrive at the airport by 6:00pm.
日本到着日

日本到着時刻フライト番号

到着空港

Arrival Date(Y/M/D)

Arrival TimeFlight Number

Arrival Airport

日本出発日

日本出発時刻フライト番号

出発空港

Departure Date(Y/M/D)

Departure Time

Flight Number

Departure Airport

到着時の送迎（空港→ホームステイ）を申し込みますか？(有料)
Would you like us to pick you up at the airport when you arrive in Japan?（Extra Fee Required）

はいYes※公共交通機関を使っての空港送迎となります。
*Public transportation will be used for our airport pick-up service.
※帰国時の送迎サービスはございませんが、ハイヤー等の手配が可能でございますのでご相談ください。
＊We don't have the airport-send off service but will book a taxi upon request.

1ページいいえNo◆学校・ビザ情報 School & Visa Information※原則として、通学または主たる目的地までの時間が、公共の交通機関を利用して1時間前後のホストファミリーとなります。
*The homestay areas, in principle, will be located around 1 hour of your school or main destination by public transportation.
学校名キャンパス名Name of School (in Japan)
Campus (If applicable)
学校開始日
学校終了日
コース
School Start Date
School Finish Date
Course
授業開始時刻初日登校時刻授業終了時刻Class start time
Class end timeFirst day school time
パスポート番号
ビザ情報
発効日
有効期限
Passport Number
Date Issued
Expire Date
Visa Type◆言語 Language Level
話す言語/レベル
第一言語
Do you speak any other languages? And how well?
Native language
日本語がどのくらい話せますか。
日本語がどのくらい読み書きできますか。
My spoken Japanese level is
My written Japanese level is
英語がどのくらい話せますか。
今までどのくらい日本語を勉強しましたか。
My spoken English level is
How long have you studied Japanese?
まったく できない
今までに何回日本に来たことがありますか。
1
Just a few words here and there. Basically zero.
How many times have you ever been to Japan?
挨拶程度

2

4
Very basic Japanese / English. (Greetings, Basic phrases)

I can hold basic conversation and communicate in a variety of topics.

簡単な話題であれば、ある程度意思を伝えることはできる3

幅広い話題でも簡単な日常会話ができ、意思を伝えることができる

5

If the topic is not too difficult, I can have simple conversation andcommunicate in Japanese.

日常生活において、会話をしたり、意思を伝えることがほぼ問題なくできるI can hold conversation and communicate with basically no problem ineveryday living.

◆生活情報 Personal Information
ホームステイの経験はありますか。(場所、期間)
Have you ever done home stay before? (If so, where and how long?)
日本滞在中タバコ・電子たばこを吸いますか。(日本での喫煙は20歳以上で多くのホストファミリー宅は禁煙です。)

はい YesDo you plan to smoke cigarettes or electric cigarettes in Japan? (Please keep in mind, Japanese law prohibits smoking for minors
under 20years old plus many host families don't allow guests to smoke in the house.)

いいえ No

趣味
What do you like to do? (Hobbies, how you spend your free time, etc)
日本での滞在中にやってみたいこと
Is there anything that you would particularly like to do while in Japan?
朝 a morning person
私は I am
話好き talkative.
暑がり sensitive to heat.
特筆事項 Any comment:

夜型 a night person.
内気 somewhat shy.
寒がり sensitive to cold.

活動的 an active person.
やさしい friendly.
自己主張がある assertive.

もの静か quiet.
きれい好き a tidy person.

宗教的な理由Religious reason

その他の理由Other reason

好きな食べ物
What foods do you like to eat?
嫌いな食べ物
What foods do you rather not eat?
食事制限がありますか。
Do you have any food restrictions ?
いいえ No
はい Yes→身体的な理由/食べ物アレルギー
Medical reason/food allergies
具体的に記入してください。Please describe.

朝食によく食べているもの
What do you usually eat for breakfast?
夕食によく食べているもの
What do you usually eat for dinner?
健康上の問題により日常生活に支障があり、且つホストファミリーによる特別なサポートが必要な方は病名、病状、対処方法をお書きください。
Please list any medical diseases, symptoms, and medical treatment that interfere with daily life and require support from your host family.

アレルギーをお持ちの方は、アレルギー名、症状、対処方法を記載してください。
Please list any allergies, symptoms, and medical treatment.

2ページ

怪我、病気、入院、物損等があった場合の費用は自己負担となることを理解し同意します。
I understand/agree that any accident, damage, injury, sickness, hospitalization or treatment costs, et al. is the Guest’s responsibility.

◆ホストファミリーへ Dear Host Family
自己紹介とホストファミリーへのメッセージをお書きください。
Please introduce yourself. Write a warm message to your host family.
This letter is to get to know you better and in order to find the most suitable family for you.

Please attach your ID
photo here!
If you don't know how to
do so, please send it by
Email separately*Photo can't be too fancy
and no sunglasses.

【Homestay arrangement information】

Office use only

◆海外旅行障害保険
来日時までに海外旅行障害保険に加入しますか。

はいYes

Will you purchase overseas travel and/or medical insurance before your arrival?

いいえNo◆ホームステイ環境
ホームステイを申し込んだ理由
Is there any particular reason you chose to do a home stay?
日常生活に深刻に関わることでなにか個人的な問題や大切なことがあればお知らせください。
If you feel that there are ANY personal issues that are important to you and may seriously affect your living situation please discribe. (religion,personal habits, health condition etc.)

家の中で一緒に生活できないペットはいますか？
できるだけ詳しくお知らせください。
（例：犬アレルギーだが屋外なら問題なし）

はい Yes

Are there any pets you CANNOT tolerate INSIDE the house?
Please describe in detail.
(Ex. I am allergic to dogs but it is fine as long as they stay outside ofthe house)

いいえ No

詳細 Details:→

ホームステイ先に求める条件を最大3つ選択し、優先度が高い順をお知らせください。
Choose up tp 3 homestay conditions that are most important for you, and rank them.
①目的地（学校・会社など）までの移動時間 Commuting time to main destination⑤英語が通じるファミリー A family that can communicate in English②インターネット環境 Internet access⑥2歳未満の赤ちゃんがいない家庭 A family that does not have babies under age 2③ファミリーメンバーが2人以上の家庭 A family including at least 2 members⑦他の留学生がいない家庭 A family that does not have other guests④日本語を沢山話せる環境 A Japanese immersive homestay

【1】

【2】

【3】

*上記の他にリクエストがあればご記入ください。（すべてのリクエストにはお答えできないことがありますのでご了承ください）*If you have any other requests, please list them here. Be aware that we will try our best to accommodate your requests, but we cannot guarantee it.

私は（株）ネクステージ・ホームステイ イン ジャパンのホームステイ同意書に同意し、署名の上、ホームステイプログラムを申し込みます。
I declare that above information to be true and accurate to my best belief. I have read and understand the homestay agreement of Nextage Co.,
Ltd. I understand/agree to all of the rules and regulations and apply for this program by signing below.
署名Signature

Please type your name here.

日付Date(Y/M/D)

3ページ

怪我、病気、入院、物損等があった場合の費用は自己負担となることを理解し同意します。
I understand/agree that any accident, damage, injury, sickness, hospitalization or treatment costs, et al. is the Guest’s responsibility.

◆ホストファミリーへ Dear Host Family
自己紹介とホストファミリーへのメッセージをお書きください。
Please introduce yourself. Write a warm message to your host family.
This letter is to get to know you better and in order to find the most suitable family for you.

Please attach your ID
photo here!
If you don't know how to
do so, please send it by

Email separately*Photo can't be too fancy and ああno sunglasses.

※このページの情報はホストファミリーには送られません。
*The information on this page won't be sent to your host family.
【Homestay arrangement information】

Office use only

◆海外旅行障害保険
来日時までに海外旅行障害保険に加入しますか。

はいYes

Will you purchase overseas travel and/or medical insurance before your arrival?

いいえNo◆ホームステイ環境
ホームステイを申し込んだ理由
Is there any particular reason you chose to do a home stay?
日常生活に深刻に関わることでなにか個人的な問題や大切なことがあればお知らせください。
If you feel that there are ANY personal issues that are important to you and may seriously affect your living situation please discribe. (religion,personal habits, health condition etc.)

家の中で一緒に生活できないペットはいますか？
できるだけ詳しくお知らせください。
（例：犬アレルギーだが屋外なら問題なし）

はい Yes

Are there any pets you CANNOT tolerate INSIDE the house?
Please describe in detail.
(Ex. I am allergic to dogs but it is fine as long as they stay outside ofthe house)

いいえ No

詳細 Details:→

ホームステイ先に求める条件を最大3つ選択し、優先度が高い順をお知らせください。
Choose up tp 3 homestay conditions that are most important for you, and rank them.
①目的地（学校・会社など）までの移動時間 Commuting time to main destination⑤英語が通じるファミリー A family that can communicate in English②インターネット環境 Internet access⑥2歳未満の赤ちゃんがいない家庭 A family that does not have babies under age 2③ファミリーメンバーが2人以上の家庭 A family including at least 2 members⑦他の留学生がいない家庭 A family that does not have other guests④日本語を沢山話せる環境 A Japanese immersive homestay

【1】

【2】

【3】

*上記の他にリクエストがあればご記入ください。（すべてのリクエストにはお答えできないことがありますのでご了承ください）*If you have any other requests, please list them here. Be aware that we will try our best to accommodate your requests, but we cannot guarantee it.

私は（株）ネクステージ・ホームステイ イン ジャパンのホームステイ同意書に同意し、署名の上、ホームステイプログラムを申し込みます。
I declare that above information to be true and accurate to my best belief. I have read and understand the homestay agreement of Nextage Co.,
Ltd. I understand/agree to all of the rules and regulations and apply for this program by signing below.
署名
Signature

Please type your name here.

日付
Date(Y/M/D)

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