－155－

〔事例１〕「脳卒中医療連携におけるつくば保健所の
取り組み」

事例提供者
石田

－157－

久美子

（茨城県つくば保健所長）

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脳卒中医療連携におけるつくば保健所の取り組み

平成２０年７月１８日

茨城県つくば保健所
石田久美子

茨城県における脳血管疾患死亡率の状況
道府県別脳血管疾患標準化死亡比（平成１７年）（全国＝100）

【男 性】

標 120
準
化 80
死
亡 40
比

0 青

標
120
準
化 80
死
亡 40
比 0

茨
城

森

青
森

茨
城

全
国

全
国

－159－

【女 性】

（人口動態統計）香川沖縄

脳卒中医療連携におけるつくば保健所の取り組み
１．管内療養病床入院患者の実態把握
２．つくば保健医療圏脳卒中モデル策定会議における「連携上の課題と対応」に関する検討
３．急性期→回復期に重点をおいた地域連携
パスの検討
４．維持期における連携体制の検討

１．管内療養病床入院患者の実態把握• つくば保健所管内の療養病床を有する医療機関（ ６医療機関：介護療養病床 ５５床
医療療養病床 ４３０床）における、 調査時の入院患者４０７人のうち約1/3の患者につい
て分析

－160－

調査結果について
１２５人

回答数

患者個票

うち脳卒中数 ６６人

回答数のうち５２％

疾患別
脳梗塞
脳出血

病床別
医療療養６１人
介護療養 ５人

５３人
１３人

性別 男２７人
女３９人 平均年齢 ７６歳
平成18年10月
つくば保健所管内療養病床アンケート調査

療養病床 疾病別入院患者割合
厚生労働省療養病床アンケート結果から集計

全国

30.9%

11.2%

30.5%

11.3%

N=98.287茨城県
N=1,732

42.4%

つくば管内

10.4%

N=125

脳梗塞
がん

脳出血
糖尿病

骨折
うつ

認知症
褥瘡

－161－

心疾患
その他

ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ
無回答

入院患者のADL区分
全国

ADL１
ADL１

ADL２
ADL２

ADL３
ADL３

不明･未実施

17.8%

24.4%

38.7%

19.3%

N=98,287

ADL１
ADL１

茨城県

24.1%

ADL２
ADL２

ADL３
ADL３

32.7%

43.2%

不明･未実施0%

N=1,732
ADL１
ADL１

4.6% ADL２
ADL２
つくば管内
12.1%

不明･未実施

ADL３
ADL３

78.7%

4.6%

N=125

0%

20%
ADL１

40%
ADL２

60%

ADL３

80%

100%

不明，未実施厚生労働省療養病床アンケート結果から集計

入院患者の医療区分
全国
N=98,287

36.8%

45.8%

17.5%

茨城県
N=1,732

36.4%

47.1%

16.6%

0%

43.9%

40.9%

つくば管内
N=125
10%

20%

30%

医療区分１

40%

50%

医療区分２

60%

70%

医療区分３

9.0% 6%

80%

90%

100%

未実施

厚生労働省療養病床アンケート結果から集計－162－

つくば管内脳卒中患者の医療区分とＡＤＬ区分
医療区分
１
ＡＤＬ
３

医療区分
２

医療区分
３

不明

計

19 28％ 27 41％ 6 9％ 052 78％ＡＤＬ
２

5 ８％ 2 3％

0

1 1％

8 12％

ＡＤＬ
１

3 5％

0

0

3

5％

0
0
0
3 5％ 327 41％ 29 44％ 6 9％ 4 6％ 66

5％

不明
計

0

平成18年10月
つくば保健所管内療養病床アンケート調査

認知症高齢者日常生活自立度(脳卒中患者66人の内訳)

30
20
10

不明
自立

Ⅱｂ

Ⅲa

Ⅳ
Ⅲb

0

Ｍ
平成18年10月
つくば保健所管内療養病床アンケート調査結果－163－

入院患者の受療状況
(脳卒中患者66人の内訳)

人（複数回答）45

平成18年10月つくば保健所管内療養病床アンケート調査結果

経管
栄養
45人

40

喀痰
吸引
38人

35
30
25
20

膀胱
ｶﾃｰﾃﾙ
6人

15
10

気管
点滴 切開
9人 12人

褥瘡
処置
8人

5
0

酸素
療法
ﾓﾆﾀｰ
3人
測定
4人

なし
9人

療養病床入院患者世帯の状況
全国

N=98,287

茨城県

24.1%

17.5%

16.9%

53.1%

12.4%

61.1%

4.0%

1.3%

6.9%

2.7%

N=1,732

つくば管内 10.6%

4.5%

77.2%

4.5%

N=125
0%

20%

単身世帯

高齢者のみ

40%

60%

その他世帯

厚生労働省療養病床アンケート結果から集計

－164－

80%

不明

無回答

100%

自宅介護者の状況
1.0％

全国
N=98,287

11.9%

56.8%

16.0%

8.5%

5.8%

1.0％

茨城県
N=1,732

13.1%

21.2%

48.3%

5.9%

10.5%

13.6%

10.6%

1.7％

つくば管内 9.0%
N=125
0%

10.6%

10%

20%

54.5%

30%

日中夜間介護者あり
介護者なし

40%

50%

60%

日中のみ介護者あり
その他

70%

80%

90%

100%

夜間のみ介護者あり不明

厚生労働省療養病床アンケート結果から集計

２．つくば保健医療圏脳卒中モデル策定会議における「連携上の課題と対応」に関する検討• 保健所主催で会議を開催し、脳卒中医療連
携上の課題を抽出し、地域で取り組む対応策について検討－165－

つくば保健医療圏
脳卒中モデル策定会議
委員長

委

筑波大学 教授

員 保健・医療に関する学識経験者
医師会,中核病院,老人保健施設,老人福祉施設の代表
保健，医療及び福祉に関する行政機関職員

つくば保健所管内における脳卒中医療連携体制
救急医療の機能を有する医療機関

在宅等
療養医療の機能を回復期リハビリ機能有する医療機関を有する医療機関－166－

策定会議における検討事項
１，「流れ」のどこに問題があるか。
それぞれの機関，施設が抱える問題や連携上の課題２，「流れ」をよくするための方策

脳卒中医療連携に関する課題
急性期病院
患者の転院先病院の確保（医療依存度の高い重症患者、経済的な事由を抱える患者の転院が滞る）

急性期からのリハの充実
回復期病院
病床数が少ない
理学療法士、作業療法士、専従医師、看護職員の確保－167－

療養型病院
入院待機の長期化
患者自己負担の増（生活療養費）
リハビリの限度日数
回復期リハの適応のない重症患者の受け入れ

老健施設等
入所待機が長期化
入所者急変時の対応
胃瘻やＯ2管理,精神疾患患者の受入施設が少ない
費用の問題

在

宅
介護者及び費用の問題
病状急変時の対応が不安「流れ」をよくするためにできそうなこと?
地域連携パスの検討
医師,ＯＴ・ＰＴ,看護師,ケアマネージャーなど多職種が書き込める連携チエックリスト作成など
急性期からのリハビリ推進
空きベッドの状況、受け入れ可能な患者について情報提供できるしくみ
在宅医療の推進（在宅療養支援診療所）
・
・
・

－168－

３．急性期→回復期に重点をおいた
地域連携パスの検討• 管内の急性期病院が中心になり、主に急性期→回復期に重点をおいた地域連携
パスの検討会を開催し連携パスを作成した。
保健所は、検討会に参加。

－169－

看護師、PT、OT
基本情報

医師

患者情報連絡票
患者氏名

記入職種

身長

平成

cm 体重
該当する部分に○をつけ、（車椅子への移乗

自立・見守り・一部介助・全介助（

人介助）

食事摂取

自立・見守り・一部介助・全介助

自助具 不要・要（

食事詳細

常食・ペースト食・きざみ食（大きさ）内に記入をしてください。
介助方法（

）
）

）・やわらか煮・粥・Ｍチューブ・胃瘻・）・摂取量（）・水分とろみ（無・有）・むせ（無・有）排泄

自立・見守り・一部介助・全介助

排泄詳細

トイレ・ポータブルトイレ・尿器・リハビリパンツ・留置カテーテル・オムツ※昼夜異なる場合は両方 明記

下衣の着脱のみ介助・ウエスタンシース・導尿（自己・介助）

移動

自立・見守り・一部介助・全介助

整容

自立・見守り・一部介助・全介助

更衣

自立・見守り・一部介助・全介助

入浴

自立・見守り・一部介助・全介助

コミュニケーション

支障なし・支障あり

コミュニケーション詳細

筆談・文字盤・トーキングエイド・ボイスコール・その他（認知症等の状況

抑制 無・有尿意（有・無）便意（有・無）車椅子・歩行器・杖（Ｔ字・４点）・装具（）・その他

機械浴・一般浴・シャワーのみ・清拭のみ・洗体一部介助

ナースコール使用可能・使用不可能

認知症 無・有（

）

ＨＤＳ－Ｒ

／３０ ）

他の精神疾患 無・有（問題行動

月ｋｇ ＢＭＩ

ＡＤＬ状況

制限（

年

看護師・ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ・ＣＰ）※認知症、精神疾患に有ると印がついた際は必ず記載してください

幻視・幻聴、妄想、昼夜逆転、暴言、暴行、不穏、徘徊、性的問題行動、その他（）

安全面の配慮

不要・要（ライン類抜去防止・離棟防止・離床防止・車椅子立ち上がり防止・その他※詳細を記入してください

実際に使用している防止器具 なし・あり（けいれん

なし・あり（頻度：睡眠良好・不良（服薬中・昼夜逆転）褥瘡なし・あり（部位

）
）

）

大きさ 長

短

×

深さ NPUAP）

日常生活自立度Ｊ１ ・ Ｊ２ ・ Ａ１ ・ Ａ２ ・ Ｂ１ ・ Ｂ２ ・ Ｃ１ ・ Ｃ２

入院前ＡＤＬ

移動（独歩・半介助・車椅子） 排泄（トイレ自立・Ｐトイレ自立・半介助・オムツ失禁）
食事（自立・半介助・全介助）

自由記載欄 ※いびきや聴力等について、ベッド調整上何かあれば記入してください。

記載者

－170－

印

3/3
日

４．維持期における連携体制の検討• 保健所主催の「つくば保健医療圏脳卒中モデル策定会議」のメンバーを中心に「脳卒中連携パス勉強会」が発足し、 保健所に集まっている。
保健所は、場を設定することとなり、所長、担当が勉強会に出席。
勉強会では特に維持期の連携体制について検討することになった。

• 医師,ＯＴ・ＰＴ,看護師,ケアマネージャーなど
多職種が書き込め、経時的に自立度評価がチェックできるような「連携ノート」を作ろうということになり、作成作業を進めてる。

－171－

連携ノート（検討中）記載される内容
・患者情報 (氏名，住所，主治医，健康保険，既往症，入院記録等)
・血圧自己管理チエック票，健康記録
・医療機関等受診記録
・診療，検査，服薬に関する記録
・ケア記録，リハビリ記録
・ADLチエック表
・地域連携パス－172－

－173－

〔事例２〕「地域保健医療計画の作成における保健所の役割について」

事例提供者
土屋

－175－

久幸

（埼玉県鴻巣保健所長）

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－176－

地域保健医療計画の作成における保健所の役割について
埼玉県鴻巣保健所長

土屋久幸

１．はじめに
埼玉県では平成１９年度に埼玉県保健医療計画の第５次計画を策定しました。
県計画の基本理念は、「安心・安全」を全ての基本とし、県民一人ひとりが健康で安心したくらしが送れるよう、「健康でしあわせな社会をつくるため福祉と連携した保健医療を充実する」ことを目標としています。
この目標を具体化するために以下の三つの方向を定めています。
①質が高く効率的な医療提供体制の確保②生涯を通じた健康づくり体制の確立③安心・安全なくらしを守る健康危機管理体制の構築
この計画には県計画と圏域別計画があり、後者は保健所が事務局となった９つの地域保健医療協議会が重点施策を策定しています。
当保健所は中央保健医療圏に属し、さいたま市、鴻巣市、上尾市、桶川市、北本市、川口市、蕨市、戸田市、鳩ヶ谷市、伊奈町の 9 市 1 町が圏域で管轄人口は 242 万 1 千人です。
今回、当所の役割について報告します。
２．計画見直しの経緯
圏域別計画の見直しにあたり、当圏域では中央地域保健医療協議会（会長：高梨浦和市医師会長）を開催し、圏域における重点取組項目（案）を策定することと致しました。
まず、保健所長は日頃のコミュニケーションの中で得られた地区医師会、管内保健所、市町村からの情報を整理しました。管内には、８つの医師会があり、また、がんの診療拠点病院としての県立がんセンターがあります。同センターは地域の医師会と定例的な医療連携が実施していました。また、がんセンターにはホスピスがありホスピスに入院して看取る場合、在宅で医療を受け、臨終期のみホスピスに入院して看取る場合や在宅で看取る場合もありました。医
師会では、在宅での看取りは難しいと考えていることを把握しました。また、糖尿病は、平成２０年度から特定健診、特定保健指導が始まることから「糖尿病を含め生活習慣病対策」に取り組む必要があると考えていました。
そこで、医療関係で取り組む重要性が高く重点的に医療連携に取り組むべき疾病・事業として「がん医療」「在宅医療」「糖尿病」を選定しました。
また、健康づくり・健康危機管理関係では児童虐待予防は今まで重点としてやってきていることから引き続きやっていくべきこと、及び、地元医師会でも重点テーマとして取りあげていたことから「親と子の保健対策」を選択しました。
さらに、「地域における健康危機管理体制策」はトリインフルエンザや新型インフルエンザ対策として実施していかなければならないことを考慮し、重点取組に選定しました。
まず、原案を管内の保健所及び市町村に投げかけ、調整し、最終的に中央地域保健医療協議会に提出する案を作成しました。
その案を中央地域保健医療協議会で２回検討し（平成１９年７月と９月）、当圏域の重点取組項目（案）として決定しました。
３．重点取組事項と主な取組（案）－177－【がん医療】【目標】
死亡原因の第１位であるがんの予防対策を推進するとともに、医療体制を充実し、がんの罹患率と死亡率の減少を目指します。

【主な取組】■がん検診及び精密検診受診率の向上■全面禁煙・空間分煙実施施設認証制度及び禁煙外来、禁煙支援等の推進■がん診療連携拠点病院を中心とした医療機関の連携■がん患者とその家族の療養生活の質の向上〈実施主体：市町、医師会、医療機関、薬局、保健所〉【糖尿病等の生活習慣病対策】【目標】
効果的、効率的な特定健診及び特定保健指導の実施体制を整備し、糖尿病等の生活習慣病有病者・予備群の減少を図ります。また、糖尿病の医療体制の充実、強化を図ります。

【主な取組】■特定健診受診率の向上及び特定保健指導の効果的な実施■生活習慣病予防のための健康教育及び普及啓発の充実強化■糖尿病医療体制の充実及び医療機関情報の公表〈実施主体：医療保険者、市町、医師会、歯科医師会、薬剤師会、医療機関、保健所〉【在宅医療】【目標】
かかりつけ医等による在宅医療の充実を図るとともに、在宅での療養生活を支援するために、
看護、介護サービス等との連携体制を充実強化します。

【主な取組】■診療所、病院、薬局等の連携による在宅医療の推進■介護保険サービスとの連携体制の強化■医療機関等に関する情報の公表・提供■特別養護老人ホーム、ケアハウスなどの施設の整備〈実施主体：医療機関、訪問看護ステーション、薬局、医師会、歯科医師会、薬剤師会、市町、福祉保健総合センター、保健所、介護保険事業者〉－178－

【親と子の保健対策】【目標】
子育て支援や、未熟児、障害児及び慢性疾患を持つ子どもの親に対する相談・支援体制を充実、強化します。

【主な取組】■乳幼児健康診査・相談の充実■歯科保健の推進■小児・思春期精神保健対策の充実■児童虐待のリスクのある家庭への支援体制の充実〈実施主体：市町、医師会、歯科医師会、児童相談所、教育委員会、学校、保健所〉【地域における健康危機管理体制】【目標】
健康危機の発生に的確、迅速に対応するため、地域における健康危機管理体制の充実、強化を図ります。

【主な取組】■健康危機管理体制の充実、強化■健康危機管理に関する研修や訓練の実施■情報の提供体制の整備〈実施主体：保健所、市町、医師会等〉

４．結び
当圏域の重点取組（案）は県計画の一部として、県の地域保健医療推進協議会で審議され、県民コメントを経て 3 月には正式な計画として決定され、公表されました。
今後は、この計画の着実な進捗に向け、進行管理を行います。
まず、それぞれの実施主体に対し、具体的な取組と５年間のスケジュールを照会します。その際、出来る限り目標とする指標を示してもらいます。
その計画に沿って実施し、年度ごとに取組実績を報告してもらいます。
取組実績によっては、計画の推進ペースを調整するか目標を修正するなどして、実行します。
これを、１年ごとに繰り返し、計画を推進していく予定です。

－179－

〔事例３〕「医療連携推進と保健所の役割」
土浦地区急性心筋梗塞圏域連携会議の場合

事例提供者
大和

－181－

慎一

（茨城県土浦保健所長）

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－182－

医療連携推進と保健所の役割
土浦地区急性心筋梗塞圏域連携会議の場合
茨城県土浦保健所
大和慎一
１ ．背景
医療制度改革により、４ 疾病５ 事業について地域連携パス・計画を医療計画に記載することが義務づけられた。茨城県では、５ 事業については、「救急医療対策協議会」等の県レベルの会議で検討されることとなり、また、４ 疾病のうちがんについては「第二次茨城県総合がん対策」に位置づけることとなった。
「脳卒中」「心筋梗塞」「糖尿病」の３ 疾病について、県内３ カ所の保健所で試行的に地域医療連携に取り組み、それを医療計画に反映することになり、当土浦保健所では心筋梗塞について取り組むこととなった。

２ ．地域の概況
人口：約３ ０ 万人
病院数：２ １

高齢化率：約２ ０ ％都内への通勤範囲外縁、県南部の中心市

うち循環器急性期の治療ができる病院３

県立医療大学付属リハビリテーション専門病院

１

診療所：約２ ３ ０
一応圏域内で医療は完結できる
元無医大県であり、大学系列は様々

３ ．事業の概要
１ ）関係者による会議の開催
第一回

２ ０ ０ ７ 年２ 月７ 日「急性心筋梗塞の地域連携に係る意見交換会」
参加者：中核病院・リハ病院の院長・医師・PT、医師会代表
それぞれの立場から、地域医療連携についての意見を出してもらい、
地域医療計画記載の参考とした。
その後、中核病院・医師会双方から実際の地域連携パスに結びつけたいという意見があり、次の会議となった

－183－

第二回

２ ０ ０ ７ 年８ 月１ ０ 日「土浦地区循環器疾患地域連携パス連絡協議会」
参加者：中核病院医師、医師会代表、開業循環器専門医
作業部会を設置し、具体的な地域連携パスのための手帳作成、及び今後の地域での研修会などについて、協議することとなった。
作業部会での協議の結果、
ａ ）手帳作成ｂ ）地域連携パスに参加する診療所を募り実際に運用してみる
ことが、合意された。
そこで、保健所が仲介役となり、作業部会と協議しつつ手帳を作成した。

第三回

２ ０ ０ ８ 年５ 月１ ４ 日「土浦地区急性心筋梗塞圏域連携会議」
中核病院の一つが中心（事務局）となり、広く医師会員に呼びかけて参加者を募った。
参加者：中核病院：２ ，診療所：１ ５
急性期の標準的治療と手帳の運用方法について中核病院が説明し、ａ ）今後実際に患者に手帳を持たせて紹介・逆紹介することｂ ）随時研修会・情報交換会等を開催し中核病院・診療所お互いの意思疎通を図ることなどが合意された。

４ ．関係者の意見等
協議の経過中、参加者それぞれの立場から様々な意見が出された。
１ ）医療機関運営
ａ 中核病院：医療資源有効活用のため診療所への紹介を増やしたい
ｂ 診療所：専門性を出したい（患者の信頼、やりがい、リスク減）
中核病院とのルートを太くしておきたいｃ 大腿骨頸部骨折・脳卒中に続き診療報酬化されれば、もっと進む
ｄ 負担が大きすぎてはだめ－184－２ ）疾病（心筋梗塞）の特性
ａ 重症疾患のため患者との関係が密になりやすい
逆紹介は患者に不安がられる
ｂ リハが（脳卒中ほどには）定着していない
ｃ リハには急変のリスクがある、やりがいが脳卒中リハに劣る
３ ）現状とその問題点
ａ 紹介・その戻し紹介はあるが、逆紹介は少ない
ｂ 病院側に診療所の情報が少ない（２ 中核病院で独自にマップ作成中）
ｃ 中核病院側では診療所の能力にもう一つ不安がある
ｄ 情報交換する機会が欲しい
ｅ 老人入所施設との関係が増加するが、受け入れ不十分
４ ）保健所の役割
ａ 複数の中核病院を核とした、地域全体での医療機能分担体制構築
ｂ 老人入所施設を含めた体制構築
ｃ 公開のため医療機関機能調査で収集した情報の有効活用
ｄ 患者側の意識改革
ｅ 日常医療圏と二次医療圏との食い違いが問題（県全体で取り組む必要）

制度的裏付けが無いと進まない－185－

〔事例４〕「神奈川県県央二次保健医療圏における救急医療体制の構築について」

事例提供者
岡部

－187－

英男

（神奈川県厚木保健所長）

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⾜ࡗ࡚ࠊ┦஫ಙ㢗࡟ᇶ࡙ࡃㄪᩚࡀᚲせ࡛࠶ࡿࠋ－188－神奈川県県央二次保健医療圏における救急医療連携体制の構築について
神奈川県厚木保健福祉事務所
岡部英男
はじめに
神奈川県県央二次保健医療圏では、保健福祉事務所（保健所）の広域調整により、多くの医療連携を実施してきた。
その中で、今回は救急医療連携体制の構築について報告する。
神奈川県県央二次保健医療圏は人口827,680人で面積は292.81k㎡（平成18年度）で、保健福祉事務所は厚木と大和の２所である。
近年、この県央地区では、病院の廃院、救急指定の返上等が相次ぎ、加えて昨今の医師不足により、救急医療をめぐる地域事情が急速に悪化している。
このような問題について、平成19年度の県央地区首長と知事との懇談会でも話題となった。
１．救急医療の体制
県保健医療計画で定めている救急医療体制は初期体制、二次体制、三次体制で維持されている。
従来、初期体制と二次体制については、各市町村と各医師会との調整で維持されてきた。
県央地区は７市町村（厚木市、大和市、海老名市、座間市、綾瀬市、愛川町、清川村）で構成され、４医師会（厚木医師会、大和市医師会、海老名市医師会、
座間・綾瀬医師会）と２病院協会（厚木病院協会、大和・高座病院協会）で初期体制と二次体制は組まれている。
救急体制の主な診療科として、内科・外科と小児科の二つに分けて初期と二次の対応を行っている。
２．二次救急医療の課題と取り組み
平成18年度から、管内の２市と１医師会とで実施されていた二次救急のブロ
ック別の病院輪番制の維持が難しくなり、第１段階として、３市（隣接市）と２医師会、病院協会（新たな２病院）との調整により維持されていた。
この段階では関係する３市と２医師会・新たな２病院との調整が中心であり、保健福祉事務所は、後方支援として、３市、２医師会、病院協会との調整を行った。
しかし、今年度（平成20年度）上半期は、この体制での二次輪番が組めなくなり、二次保健医療圏域内のより広域の救急医療連携が必要となった。
二次輪番が組めなくなった、２市の市長より保健福祉事務所長へ、広域調整についての要請を受け、第２段階として、保健福祉事務所（２所）は、６市町－189－

村と３医師会、２病院協会（さらに新たな２病院）との数回の個別折衝や全体会議等を開催し積極的に関与した。広域調整を行うことにより、二次輪番は維持されている。
保健福祉事務所は、管内の各救急指定病院の診療科などの機能、救急体制の整備や実績、メディカルコントロールに関して消防の救急隊の情報など、地域の医療資源を把握しており、広域調整を的確に行える立場にある。
３．今後の対応① 県央地区地域医療専門部会の下部委員会として、県央救急医療緊急対策
実行委員会を組織する。実施主体とし、県央地区の７市町村、４医師会、２病院協会、救急指令、県看護協会県央支部、県保健福祉事務所を構成員とし、今後、救急医療連携体制の確立（救急医療連携クリティカルパス）に向けた協議を継続して行うこととした。
② 県央二次医療圏域内における二次輪番については、医師会単位からブロッ
ク単位により広域化する。従来、患者の初期と二次救急医療の流れは、相模川を境に分離されていた。二次救急医療体制としては、患者の住所地と病院との距離についても考慮する必要がある。
③ 共同利用型病院方式の導入については、医師会と各病院とのより具体的な調整が必要である。医師会員は休日夜間の輪番で初期救急を担当しており、さらに過重な救急医療への対応は難しい。
④ 初期救急への患者誘導による二次救急の負担軽減
ⅰ）初期、二次の機能分担の周知徹底
ⅱ）電話相談の導入ⅲ）ウォークインの制限ⅳ）初期救急の時間延長⑤ 救急医療と搬送の連携⑥ 院内のトリアージの導入⑦ 社会医療法人の導入により、救急医療等を確実に実施し法人税非課税の税制上の利点を生かす。
⑧ 住民への広報啓発
ⅰ）救急医療の適正な受診を促すための、広報紙の発行、リレー・シンポジ
ュウムやミニ講座の開催を予定した。
ⅱ）住民運動（たとえば母親自身からの働きかけによる、小児科のコンビニ受診の抑制など）への支援を行う。
おわりに二次医療圏域での、救急医療連携体制の推進に向けて、保健福祉事務所（保健所）の役割は、県民を中心に地域の医療資源の実情を十分考慮
し、広域的な立場で積極的に支援していくことである。

－190－

〔事例５〕「特定健診・特定保健指導の効果的指導の実施に向けた取組」

事例提供者
雨宮

－191－

文明

（川崎市高津保健所長）

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特定健診・特定保健指導の効果的指導の実施に向けた取組
川崎市高津保健所長

雨宮文明

１．川崎市における取組
平成 20 年 4 月より始まる特定健診・特定保健指導に向け、川崎市では、平成 19 年 2 月
より、特定健診・特定保健指導計画プロジェクト会議を立ち上げた。メンバー構成は各区保健所から 2 名ずつの委員(医師、保健師、栄養士、事務職)を選出、事務局は、健康福祉局
健康増進課、保険年金課等からなる。ほぼ毎月 1 回の会議を持ち、計画策定に向け、保健指導の方向性、被保険者アンケート調査の検討・分析、業者委託内容の検討、実施マニュ
アルの検討等を行い、「川崎市特定健康診査等実施計画」（平成 20 年 3 月）としてまとめた。
（１） 被保険者の状況（平成 18 年 10 月 1 日）
・ 全人口 1,342 千人、40～74 歳人口 550 千人、高齢化率 15.2％、国民健康保険被保険者
数 441 千人（２） 健診・医療費等からみた現状(平成 17 年度基本健康診査結果)

・ 基本健康診査受診率 34.8% (平成 18 年度実績)
・ 肥満（BMI 25 以上）： 男性３～４割、女性１～３割程度、男性は４０歳後半がピーク、女性は年齢層が高くなるにしたがい増加。
・ 血糖（BS 100mg/dl, HbA1c 5.2% 以上）： 年齢階層が高くなるほど高く男性が多い。
男性では 45 歳以上、女性でも 55 歳以上で 5 割を超える。
・ 脂質 (TG 150mg/dl 以上または HDL-Ch 40mg/dl 未満)： 男性では３～４割、女性では２～３割程度。
・ 血圧 (収縮期血圧 130mmHg または拡張期 85mmHg 以上)： 男性で 45 歳以上の人、女性でも 55 歳以上の人の半数以上。
・ 喫煙： 男性で 40 歳代が最も高く、4 割程度の人が喫煙している。
・ メタボリックシンドロームの出現率： いずれの年齢でも女性より男性の方が高く、男性では６０歳代前半までで、予備群が 1 割程度、該当者が 2 割程度。
・ 階層化基準に応じたリスクの保有状況からわかること： リスクを持つ割合は男性の方が多く、40 歳後半以降、血圧と血糖をリスクとして抱えている人の割合が男女とも多くなっている。
・ レセプトからわかること： ① 全医療費に占める生活習慣病の割合を見ると、男性では３～４割、女性では２～３割になっている。② 虚血性心疾患、脳血管疾患、腎疾患、糖尿病、高血圧は県と比べても 1 件当たり医療費が高く、その疾患につながる動脈硬化
も県平均より高い状況にある。肝疾患も県平均より上回っている。③ 40 歳から 64 歳の介護保険認定者(19 年 3 月時点)の原因疾患は脳血管疾患や糖尿病の合併症の疾患が多い。④ 死亡原因をみると生活習慣に関連する心疾患、脳血管疾患などの疾患が、高順位になっている。

－193－

（３）計画の達成目標
・ 特定健診・特定保健指導実施の基本的考え方
指導の徹底① 健診未受診者の確実な把握② 保健③ 医療費適正化効果までを含めたデータの蓄積と効果の評価

・ 目標値の設定

特定健診の受診率（又は結果把握率）
特定保健指導の実施率（又は結果把握率）
メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）の該当者・予備群の減少率（２０年度比）

平成 20 年度

平成 21 年度

平成 22 年度

平成 23 年度

平成 24 年度

40％

45％

50％

55％

65％

30％

30％

35％

40％

45％

－

－

－

－

10％

（４）特定健診・特定保健指導の実施
・ 特定健診対象者見込み数
平成 20 年度

平成 21 年度

平成 22 年度

平成 23 年度

平成 24 年度

40～64 歳

135,878 人

138,990 人

143,175 人

145,122 人

144,938 人

65～74 歳

96,098 人

97,459 人

96,263 人

98,148 人

102,559 人

計231,976 人

236,449 人

239,438 人

243,269 人

247,498 人

健診受診率

40.0%

45.0%

50.0%

55.0%

65.0%

健診受診者数

92,791 人

106,402 人

119,719 人

133,798 人

160,873 人

年齢

性別

情報提供

40～64 歳

男性
女性
男性
女性

・出現率

出現率
65～74 歳

動機づけ支援
66.9%
81.3%
72.2%
74.6%

積極的支援

16.5%
13.8%
27.8%
25.4%

16.5%
5.0%

・特定保健指導者見込み数
平成 20 年度

平成 21 年度

平成 22 年度

平成 23 年度

平成 24 年度

動機づけ支援18,512 人

21,211 人

23,744 人

26,552 人

32,109 人

積極的支援

5,820 人6,686 人7,637 人8,503 人10,052 人

合計24,332 人

27,897 人

31,381 人

35,055 人

42,161 人

30.0%

30.0%

35.0%

40.0%

45.0%

5,554 人6,363 人8,310 人10,621 人

14,449 人

1,746 人2,006 人2,673 人3,401 人4,523 人7,300 人8,369 人10,983 人

14,022 人

18,972 人

保健指導実施率
保健指導実施者数【動機づけ支援】保健指導実施者数【積極的支援】
保健指導実施者数
【合計】

－194－

・ 特定健診の実施
健診項目： 基本的な健診項目に加え、尿酸、血清クレアチニンを追加。血糖検査はヘモグ
ロビンＡ１ｃのみ測定。詳細な健診項目（心電図検査、眼底検査、貧血検査）は、一定の基準下で医師が必要と判断したものを選択。
実施形態： 市内医療機関にて、６月から翌年 1 月に個別健診。（市医師会・非医師会に委託）
自己負担：必須項目で 1,200 円（非課税世帯は 400 円）。
・ 特定保健指導の実施
実施時期： 毎年 6 月から翌年 3 月末まで。（動機付け支援）
積極的支援は平成２０年度は８月下旬から３月末まで。
実施場所：公的施設や民間施設等。
特定保健指導モデルプラン： 動機付け支援を市医師会・非医師会に、積極的支援を実施を希望する市内医療機関と民間事業者に委託。
自己負担：なし。
・ 受診勧奨値：川崎市国民健康保険の基準（受診勧奨値であっても例外として要医療とせず、特定保健指導の案内を実施する対象の判定に用いる基準）を設け、該当者は可能な
限り保健指導を勧めていくこととする。但し、受診勧奨値が 1 つだけ該当し、その他に危険因子がないことが前提となる。

脂質

項目

受診勧奨値

中性脂肪

300mg/dl 以上

LDL

140mg/dl 以上

要指導（特定保健指導）
食後検査で 300mg/dl 以上
500mg/dl 未満の場合
160 mg/dl 未満
但し、以下の危険因子がないことが前提となる。
男性≧45 歳、女性≧55 歳
高血圧、糖尿病（耐糖能異常含む）、喫煙、冠動脈疾患の家族歴
低 HDL-C 血症（＜40mg/dl）

コレステロール血圧

収縮期140mmHg 以上

他危険因子がない場合で 140～159 mmHg のとき

拡張期

90mmHg 以上

他危険因子がない場合で 90～99 mmHg のとき＊他危険因子とは高血圧、喫煙、糖尿病（耐糖能異常含む）、脂質異常症、肥満、加齢、冠動脈疾患の家族歴（５） 保健指導の内容

別添 モデルプラン（６） 特定健診等の評価体制・評価方法
特定健康診査・特定保健指導事業評価委員会

年 1 回予定

外部委員による委員会

特定健康診査・特定保健指導事業検討委員会

年２回予定

国保部門と衛生部門が事業検討会を実施。

－195－２．高津保健所における取組
今年度の特定健診・特定保健指導の導入に先立ち、当保健所では独自に、昨年度、試行
的に同制度と同様の手法により、川崎市国民健康保険加入者を対象に、6 ヶ月間の保健指導を実施した。今回の取組から見えてきた課題、改善案、保健所の役割等について述べたい。
（１）実施方法
高津保健所の保健師、医師、管理栄養士、事務職と高津スポーツセンターの健康運動指導士と実施。主に高津区在住･在勤の川崎市国保加入者へ働きかけ、事前に川崎市の基本健康診査を受けてもらい、健診結果説明会に参加してもらった。そのうちの特定保健指導の積極的支援、動機づけ支援該当者に対して、特定健診･保健指導に向けての健康増進教室「講座もしかしてメタボリックシンドローム？～あと３cm おなかをひっこめよう～」として、

6 ヶ月間の保健指導を実施。
（２）実施内容と結果講座を申し込んだ 12 人を対象に、6 ヶ月間の保健指導を実施した。初回、3 ヵ月後、6ヵ月後の指導を 3 回とも参加したのは 9 人で、初回、6 ヵ月後の指導を 2 回とも参加したのは 10 人であった。
①参加者のデータの変化：3 回とも腹囲･体重を測定できた 9 人の平均値の変化では、腹囲は平均 3.1cm 減少し、体重も平均 1.7kg 減少した。腹囲･体重とも初回と 3 ヵ月後、初回と6 ヵ月後は有意な差が見られたが、3 ヵ月後と 6 ヵ月後の変化については有意な差は見られなかった。その他のデータの初回と 6 ヵ月後の変化では有意な差は見られなかったが、体重が減少した人には血糖値や中性脂肪値などが下がるなど効果が見られた。
②参加者の生活習慣の変化：初回指導と 6 ヵ月後に生活習慣についてのアンケートを実施した。初回指導では、「間食をほとんど毎日取る」と 10 人中 4 人が答えていたが、6 ヵ月後
では 10 人中 1 人に減少していた。運動に関しては、設問がわかりにくく間違って答えてしまう人が多くいたため、アンケート上では変化が見られなかったが、今まで特に運動を行っていなかった人全員がウォーキング等を始めていた。
③生活習慣改善の促進要因と阻害要因：食事内容、腹囲、体重、歩数等を毎日記録している人は効果が上がっていた。家族との関係も大きく、協力が得られると促進要因になるが、毎晩お酒を勧められたり、一緒に間食をしたりと阻害要因でもあった。
④指導内容･方法について：初回指導では、今後の目標と達成するための方法を決めることが大切であるため、個別指導に時間がかかり、厚生労働省から出されている最低限の 20 分
ではかなり厳しかった。個別指導時に使用した資料「早世・障害の予防のために」は、現在の状況と今後の見通しを本人が理解しやすかった。運動については、エクササイズガイ
ドは理解するのに難しく、ボールやセラバンドを使用した運動は、その後の取り組みにつながらなかった。スポーツセンターの利用も進めたがつながらず、ウォーキングなどの普段の生活に取り入れやすい身体活動の指導が効果的だった。食事に関しては、飲酒の問題が大きく、やめると効果的だがやめることも難しく、働きかけ方が課題である。バランス－196－

ガイドについては、食品群ごとの摂取量の目安量などがなく、摂取カロリーはオーバーしているにも関わらず、足らないように見えることもあった。そのため、生活習慣病者やその予備群には適さないように思われた。腹囲測定は、2 人で慎重に実施したが、少しのずれ
で大きく値が変わり、体重の変化と連動しないこともあり、評価としては腹囲よりも体重の方が正確で参加者自身も測定できるためよいと思われた。
（３）考察
今回の実施結果から、保健所の今後の役割として以下の 5 点が考えられた。
１）特定健診･保健指導の動機づけ
今回、川崎市国民健康保険加入者を中心に働きかけたが、なかなか講座の参加に結びつかなかった。特にメタボリックシンドローム該当者と予備群が多い 40 歳代、50 歳代の男性の参加は０人であった。健診･保健指導を受けてもらうためには相当な創意工夫と努力が必要だと思われる。どのように地域に働きかけていったら効果的なのか検討し実施していく必要がある。
２）特定保健指導を受けた人たちのフォローの場
今回行った 6 ヶ月間の指導では、生活習慣を改善し継続していくことの難しさを痛感した。参加者からも「期間限定だから頑張れた。
」「3 ヶ月間が限度。」との言葉が聞かれた。
体重、腹囲も 3 ヶ月後は減少している人が多かったが、6 ヵ月後になると増加した人、減少が少なくなる人が多くなるなど、望ましい生活習慣を継続することは難しいようだった。
特定保健指導を受けた人たちも、指導が終了すれば以前の生活習慣に戻ってしまうことが予想される。そうならないために、保健福祉センターとしては、特定保健指導を受けた人たちが望ましい生活習慣を継続できるようなフォローの場を設ける必要がある。
３）医療機関との連携
今回の参加者には治療中の人もいたが、具体的な指導は受けていなかった。重症化予防の視点から医療費適正化に寄与できるため、医療機関との連携を図り、保健指導の体制を作っていく必要がある。
４）特定保健指導以外の要指導者への指導
特定保健指導の対象者は一部であり、それ以外の要指導者の方が多いため、ここへのア
プローチなしには医療費適正化は難しい。その際、標準的な健診･保健指導プログラムに「生活習慣病予備群の確実な抽出と保健指導の徹底が不十分」だったとあるように、従来の参加希望者だけを集めて実施する方法ではなく、国保の対象者で効果的な対象を絞り、保健指導していくことが大切だと考えられる。
５）39 歳以下の健診･保健指導の実施
今回実施した保健指導から得られたものを参考に、早期介入のための 39 歳以下の健診･保健指導に取り組み、若いうちからの生活習慣病予防に取り組んでいくことが必要である。
川崎市国民健康保険の 35・38 歳健診に保健指導を加えると共に、今年度新たに、市内各区
保健所にて、若年者を対象とした「３９歳までの健診・保健指導」として実施する。

－197－

特定保健指導申し込み

オリエンテーショ
ン

初回面接
（40分）

2.5ヶ月目

保健指導
0ヶ月目

0.5ヶ月目

－198－

最終面接
（40分）

書面での最終評価

中間評価が面接の場合、計280ポイント
電話の場合、計220ポイント

６ヶ月目

20ポイント

医 療 機 関団体連合会

国民健康保険特定健診 受診

B支援

40ポイント

6ヵ月後面接オリエンテーション

保健指導実施機関
初回面接

初回面接

積 極 的 支 援

動 機 付 け 支 援

特定保健指導プログラム （川崎市案）（もしくは書類返送）

アセスメント・
目標設定・
健康行動調査・血圧
体重・腹囲測定

３ヶ月目

電話10分

e-Mail A支援

A支援

60ポイント60ポイント

電話20分

A支援

６ヶ月目

6ヵ月後面接の案内送付

健診結果説明・
情報提供

評価

評価

動機付け支援実施機関
への予約

面接案内状送付

５ヶ月目

120ポイント

中間面接
（40分）

電話20分

40ポイント

5.5ヶ月目

初回面接

健診結果説明・
情報提供

動機付け支援を行わない医療機関で健診を受診した場合

動機付け支援の流れ（川崎市モデルプラン）

動機付け支援を行う医療機関で健診を受診した場合

図表 3-1

保健指導の案内

４ヶ月目

３ヶ月目

２ヶ月目

e-Mail A支援

結果返却 情報提供
利用券送付

2ヶ月目

１ヶ月目

特定健診受診

積極的支援の流れ（川崎市モデルプラン）

健診受診
0ヶ月目

図表 3-4

個別面接
体重・腹囲測定・血圧
健康行動調査提出
血圧・体重・腹囲測定

個別面接

健康行動調査提出

５ヶ月目 電話

４ヶ月目 メールや支援レター

個別面接・血圧・体重・腹囲測定

２ヶ月目 電話

１ヶ月目 メールや支援レター

健康行動調査アセスメント・目標設定

血圧・体重・腹囲測定

制度や指導プログラム説明・資料
配布・階層化・健診結果説明

結果説明

階層化に基づき
積極的支援の対象者に川崎市から利用券を発行

〔事例６〕「横浜市における特定健診・特定保健指導の効果的な実施に向けた取り組みについて」

事例提供者
木村

博和

（横浜市健康福祉局保健事業課担当課長）

－199－

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－200－

－201－

平成２０年度地域保健総合推進事業

地域における医療連携の推進、特定健診・特定保健指導の効果的な実施に向けた保健所検討会（関東甲信静ブロック）
横浜市における取り組み
平成２０年７月１８日
ホテルレイクビュー水戸
横浜市健康福祉局保健事業課
木村博和

特定健診等の検討へ向けての基本的な考え方 横浜市の役割
 国保保険者として
 加入者に対して、特定健診・特定保健指導を実施する。

 健康づくり部門として
 住民組織活動、健康づくりのための環境整備などを実施する。

 基本的な考え方
 「民間にできることはできるだけ民間に任せ、最終的な実施責任を持つ」という理念をふまえ、直接のサービスの提供からサービスの質の確保や事業者への支援・育成、市民と事業者とのコーディネートなどへの転換に取り組んでいる。
（区福祉保健センターのあり方検討会報告書H18年12月）
2

－202－

特定健診等実施へ向けての基本的考え方
 本市における行政の役割の変化前述 国保の健診対象者の推計数：約65万人（H20年）


福祉保健センター健康づくり部門の専門職では実施困難
 645,700人は40～74歳人口（1,601,00人）の40.1％

 基本健診の委託実施の実績


H17 基本健診受診者数：約20万人
 市内の医療機関：18万1千人（90.5％）
 福祉保健センター：1万9千人（9.5％）

 S62年から各区保健所のほか、市内の医療機関1,300施設にて実施

 特定健診・特定保健指導は外部委託にて実施する。
 実施計画の策定は国保担当部門（健康福祉局生活福祉部

保険年金課）が行うこととした。
3

横浜市国保の特定健診等実施計画
について
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

計画策定の趣旨
被保険者の疾病及び医療費等の現状と課題
特定健診等の実施及びその成果に係る基本目標
特定健診等の実施方法
個人情報の保護質の確保・向上のための仕組みづくり
計画の評価及び見直し

4

－203－

第１章 計画策定の趣旨１
 特定健診等の導入の背景及び趣旨 急速な少子高齢化、生活スタイルの変化、生活習慣病の増加などによる医療費の増大
 国民医療費総額の３割を占め、予防可能な高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病の発症を減らし、医療保険財源の安定性を確保する。
 これにより被保険者が必要な時に十分な医療を受けられるようにする。

5

第１章 計画策定の趣旨２
 特定健診等の基本的な考え方について
 内臓脂肪症候群の概念の導入
 内臓脂肪型肥満が生活習慣病の共通の要因
 内臓脂肪の減少により、生活習慣病発症の危険性を低減させる

 特定健診及び保健保健指導の実施
 これまでの健診は疾病の早期発見、早期治療を目的としたもの
 特定健診は生活習慣病の危険因子の保有状況から保健指導の必要性の有無を判定することを目的としたもの
 特定保健指導は、生活習慣の改善が必要と判定された人に対して、危険因子の数に応じて、行動変容を支援することを目的としたもの
 自身の身体状況の理解、生活習慣改善の必要性の認識、行動目
標の設定と実行。
6－204－

第１章 計画策定の趣旨３
 計画の性格 国の特定健康診査等基本指針（法第１８条）に基づく法定計画
 「健康横浜２１」、「神奈川県医療費適正化計画」など関係する計画を整合を図った。
 計画の期間
 第一期５か年計画：平成２０～２４年

 計画への被保険者の意見の反映及び公表・周知
 横浜市国民健康保険運営協議会にて検討
 計画（素案）をホームページや区役所窓口での配布により周知し、被保険者の意見を計画に反映した。
7

被保険者の基本健診受診状況
 H17年の40～74歳被保険者数：約59万7千人

基本健診受診者数：約9万1千人（受診率15.2％）
 男性の受診率は女性より低い（12.7％vs17.3％）。
 年代が若いほど受診率が低い。
 男性：3.8～26.3％、女性：5.4～30.8％

 特定保健指導の対象者の出現率（推計値）

H18年度の基本健診受診者約6万5千人、H19年度（4～9月）受診者約7千人の健診結果より推計
 積極的支援対象者（男性32.2％、女性7.2％）は全国推計値（24.6%、6.0％）より高い。
 動機づけ支援対象者（～64歳：男性10.6%、女性7.6％、65歳～：男性23.6％、女性21.5％）は、65歳以上の女性で全国推計値（15.2％）より高い。


8

－205－

被保険者数及び総医療費の現状
 H18年の被保険者数：約118万人（人口の33％）
 H8～18年の期間に1.35倍（人口は1.09倍）
 退職者被保険者の増加が著しい（2.14倍）

 H18年の総医療費：約4,200億円
 総医療費の増加は1.62倍
 年平均で約160億円ずつ増加

 医科総医療費（H18年5月分）：274.1億円
 生活習慣病等（腎不全を含む）は69.9億円（25.5％）
 高血圧性疾患20.8億、腎不全15.3億、糖尿病11.4億、
 脳梗塞10.6億、虚血性心疾患8.7億、脳内出血3.1億
9横浜市国保における医療費適正化に向けた生活習慣病対策の課題
 医療の伸びが大きい疾病への対策

腎不全（2.1倍）と糖尿病（1.8倍）の増加率が高い。
腎機能障害進行者や糖尿病危険因子保有者への早期把握、重症化予防が必要

 高額な医療費（月額200万円以上）を要する疾病への対策

202件の46％が虚血性心疾患、脳血管疾患、大動脈疾患、動脈閉塞など。長期入院では脳血管疾患がもっとも多い（精神疾患除く）。
 心血管系疾患への予防対策が必要
 受診率が高い高血圧性疾患の対策

受診者割合（22.8％）が非常に高いため総医療費が最大（20.8億円）
 高血圧性疾患の予防啓発が必要 性別、年代別の医療費支出の特徴からみた対策

生活習慣病の医療費は男性の方が高い。
 女性では60歳以降で高くなる。


10

－206－

特定健診等の実施及びその成果に係る目標事業量
H20

H21

H22

H23

H24

40～74歳の被保険者数（推計）645,700

681,200

725,000

777,600

805,900

特定健診の受診率

20%

30%

40%

50%

65%

特定健診の受診者数

129,100

204,400

290,000

388,800

523,900

特定保健指導該当者数（見込）30,60048,30068,30091,200122,400

20%

25%

35%

40%

45%

6,100

12,10023,90036,50055,100

〃

の利用率

〃

の利用者数

 目標設定に当たり、被保険者の特徴、基本健診受診状況、特定健診等のサービス提供体制の構築見込みを考慮した。
 当初の目標事業量を高く設定せず現実的な数値として、その後、段階的に引き上げていくこととした。
11

特定健診の実施方法


実施機関
市内の医療機関及び健診機関と委託契約（集合、個別） 約1,100機関




実施期間




毎年5月から翌年1月まで（H20年度は6月から）

周知の方法


制度の周知方法

広報よこはま「医療制度改革特集号」を全戸配布（H20年2月）「国保だより」（保険料額決定通知書に同封、H20年6月）に健診実施案内

対象者への周知方法
受診券の発行し、個別に発送し受診勧奨を行う。
発送は受診の集中を避けるため年3回（5、7、9月）に分けて行う。
 健診制度の案内、居住地区の実施機関リストを同封する。





自己負担


1,200円（非課税者400円）
12

－207－

特定健診の検査
 基準項目

問診、身体計測（身長、体重、BMI、腹囲）、理学的所見、血圧測定
血液検査：脂質（TG、HDL、LDL）、血糖（FBS、HbA1c）、肝機能（GOT、GPT、γ-GTP） 尿検査：尿糖、尿タンパク 横浜市国保の独自追加項目

血液検査：血清クレアチニン、血清尿酸
 尿検査：尿潜血 受診者の分類

医療管理下での保健指導の対象者：生活習慣病等で治療中の人
 医療機関への受診勧奨を要する者：要治療・要精密検査と判定された人
 特定保健指導の対象者：動機づけ支援、積極的支援と判定された人
 健康な人13

特定保健指導の実施の考え方
 特定保健指導の対象者に優先順位をつけ、予防効

果が大きく期待できると考えられる人を選定し、実施する。
 男性の糖尿病を中心とした生活習慣病の改善を重点的に行う。
 より若い世代、生活習慣病の危険因子が重なり始めた初期段階の者への行動変容を最優先とする。
 女性については、更年期世代の生活習慣病予防対策を重点的に行う。
 その他の保健指導については福祉保健センターの健康相談を活用する。
14

－208－

特定保健指導の実施について
 実施期間

初回面接日から６か月間。初回面接は受診年度内。

 実施場所と外部委託契約

特定保健指導業務の受託機関の提供する場所など
 各保健指導事業者と個別に契約。
 周知、案内の方法

受診の2～3か月後、保健指導対象者に個別に案内送付
 利用券の発行
 動機付け・積極的支援の別、利用有効期限、利用料等を記載
 特定保健指導の実施機関に提出



実施機関一覧表及び各事業者が作成した利用案内を同封

 利用料（自己負担額）


新制度の定着を図ることからH20年度については無料
15

特定保健指導の外部委託について
 委託先選定の考え方
 対象者の利便性や生活状況、ニーズをふまえ、行動変容につながる保健指導ができる高い専門性と多様な指導方
法を持ち、生活習慣病予防の成果が期待できる実施機
関に委託する。
 選定の流れ H20年2月中旬～3月中旬：事業者公募
 応募数：68団体（医療機関61、財団法人1、民間企業6）

 H20年4月：委託事業者評価委員会の設置、開催（4回）
 学識経験者等の外部委員含む

 H20年5月：業者選定委員会にて委託事業者の決定
 選定数：24団体（医療機関21、民間企業3）
16

－209－

委託事業者評価委員会について１
 評価についての考え方
 被保険者の立場の重視
 事業者の評価、選定については、特定健診・特定保険指導制度への信頼や受療行動への変化を期待し得るとの考えから、理念等を含めて情報公開とした。
 多様な選択肢から事業者を選べるようにするため、実施体制が整っている事業者がすべて参入できることとした。
 地域偏在性への配慮
 市内18区のうち、5区で地域の医療機関事業者が選定されない地域が生じたことから、市外の民間事業者に対して、医療機関事業者が少ない地域において重点的にサービス拠点の開設を依頼することとした。
17

委託事業者評価委員会について２
 評価方法 公募要件、募集要綱において評価基準を公表
 評価基準の各事項を定量的に評点化
 書面審査 委員会において評価基準のうち必要条件を規定

 5分野20項目（人員5、施設・設備2、指導内容5、運営3、記録・個
人情報保護5）
 必要条件を満たさない事業者を選定対象から除外
 追加条件の基準を規定（人員、保健指導） ヒアリング審査
 市内で健診業務の実績のない民間企業等6団体に対して、本市での事業実施の実現性等について評価した。
 候補事業者の選定
18

－210－

委託事業者の評価基準について１
 人員
 業務統括者は特定保健指導の骨子を理解し、質の高い

保健指導サービス体性を構築できる 保健指導担当者は保健指導に関する一定の教育を受けた者
 組織として人材育成体制がある
 施設・設備
 実施施設、場所の確保
 安全管理体制の確保

19

委託事業者の評価基準について２


指導内容
標準的な保健指導プログラムに準拠し、国保加入者の特性に配慮したプロ
グラムの提示 個別の健康状態や継続的な支援に適切な学習教材などの具体的な実施方
法の提示
 特定保健指導未利用者や中断者への対応策の提示


運営
委託基準を満たすことが確認可能な情報の開示
安定した財務基盤 苦情に迅速、適切に対応できる相談窓口と責任者の設置
 事業経費が適切かつ低廉 年間事業量が一定以上確保できる

記録・個人情報保護
国、支払基金へ報告可能な標準化された様式による記載とその提出
正確な実施記録とプライバシーに配慮した適切な保管 個人情報の保護に関する法律、ガイドラインの遵守と職員教育の実施



20

－211－

今後の課題 H24年度には対象者が約80万人に達すると予想されるなかで特定健診等のサービス提供体制を確保しなければならない。
 被保険者の約3割に資格の異動がある中で健診・保健指導を実施するため、経年的な生活習慣改善効果による事業評
価が極めて難しい。
 被保険者の基本健診の受診率が低率（15.2％）、若い年齢層ほど低いため、受診率向上へ向けた対策が必要。
 特定健診・特定保健指導の普及へ向けた啓発や地域での健康づくり事業の実施計画における健康づくり部門との連携体制が不十分。
 実施計画の作成は医療保険者に任されているため、健診や保健指導の機会が確保されにくくなるおそれがある。
21

資料 横浜市国民健康保険特定健診等実施計画

平成20年4月．横浜市健康福祉局保険年金課．
 平成20年度 横浜市国民健康保険特定保健指導業務の受託事業者の選定結果について．（http://
www.city.yokohama.jp/me/kenkou/kokuh
o/datafiles/200602sentei.pdf）
 横浜市国民健康保険のページ 特定保健指導のご案内．（http://www.city.yokohama.jp/me/kenkou/kokuho/sidou.html）
22

－212－

〔事例７〕「特定健診・特定保健指導の効果的指導の実施に向けた取組みについて」

事例提供者
西田

道弘

－213－

（さいたま市保健所地域保健課長）஦౛ྡ࠙஦౛㸵ࠚ≉ᐃ೺デ࣭≉ᐃಖ೺ᣦᑟࡢຠᯝⓗ࡞ᐇ᪋࡟ྥࡅࡓྲྀ⤌ࡳ࡟ࡘ࠸࡚

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－214－

平成 20 年７月 18 日

平成 20 年度地域保健総合推進事業 地域における医療連携の推進、特定健診・
特定保健指導の効果的な実施に向けた保健所検討会（関東甲信静ブロック）
テーマ別検討会 ② 特定健診・特定保健指導の効果的な実施に向けた取組みについて
話題提供者 さいたま市保健所地域保健課長 西田道弘

１ さいたま市の国保加入者の基本健康診査受診状況（平成 18 年度）○ 国保加入者数（40～74 歳）
206,488 人○ 基本健診受診者
67,650 人 （受診率 32.8％）
２ 特定健康診査・特定保健指導の対象者見込み（平成 20 年度）○ 国保加入者数
205,000 人○ 健診目標実施数
92,250 人 （目標受診率４５％）○ 動機付け支援対象者見込み 14,219 人 → 実施数目標 3,555 人○ 積極的支援対象者見込み
7,564 人 → 実施数目標 1,891 人
３ 平成 19 年度の取組み(1) 会議○ 特定健康診査等実施計画策定委員会 (年３回開催)
・ 本庁健康増進課が事務局。医師会役員、埼玉県立大学、食改会長などと並んで保健所長が委員として参画○ 特定健康診査等実施計画策定調整会議（年６回開催）
・ 市内部の会議。本庁健康増進課、保健所、区保健センター、区保険年金課が参画○ 健康診査等検討会（年４回開催）特定保健指導プログラム等検討会（年 6 回開催）、
システム検討会（年４回開催）
・ 保健所、保健センター、保険年金課等の実務者会議(2) 人材確保○ 保健師の増員
・ 平成 20 年度から、10 区保健センターのうち５区で各１名増。保険年金課１増・ 平成 21 年度から、さらに５区で各１名増を要求。
○ 保健所、保健センター職員に対する研修の実施
４ 平成 20 年度の実施体制☆特診・特保ともに市民の自己負担なしで実施している。
○ 国保加入者の特定検診 → 医療機関委託で実施（検査項目は国指定の通り）○ 国保加入者の特定保健指導（情報提供、動機付け支援）→ 医療機関委託で実施○ 国保加入者の特定保健指導（積極的支援）→ 区保健センターで実施※

社保被扶養者に対する特診・特保はさいたま市では行わない。

○ 市民一般への普及啓発、計画の進捗管理 → 本庁健康増進課－215－