※FAX・電子メール申請専用※

使用許可申請書記入および使用の手引き
１ 申請書の記入及び入力について
・『使用許可申請書』様式（4枚目のシート）に、必須事項（郵便番号、住所、氏名、電話番号 ※黒太枠内）を入力または記入して下さい。
・コメントが出る項目は、コメント内容に従って入力して下さい。
・当館の施設使用料には【料金区分】が設けられています。該当する項目の方をチェックして下さい。
＜営利目的＞

使用日当日、又は使用前・使用後に不特定多数の方に商品宣伝・販売、商業宣伝等の営利的性格を有する行為を行う場合、及び入場料、受講料、受験料、テキスト代、会費、その他これらに類する料金を徴収 して催しを開催する場合のことを指します。
（無料セミナー・講演会等でも内容によっては営利目的に該当する場合がございます。）＜営利目的外＞ 使用内容が上記の[営利目的]に該当しない場合。
又は営利性を有さない催事と当館で判断した場合。
※記入および入力後は、当館まで下記のＦＡＸ番号又は返信メールアドレスに添付して返送して下さい。

○ＦＡＸ番号：０２４６－２１－７５７１○返信メールアドレス：yoyaku@iwaki-sangakukan.com※ＦＡＸで申請の方は、必ず【ＦＡＸ番号】を明記して下さい。
※当館へ返送後、お客様への内容確認のため申請書(代理作成)、請求書(コピー)をＦＡＸ又はメール添付にて当館から返送致します。
※使用許可書・請求書の【原本】は郵送にて送付いたします。
２ 入力内容について・使用目的は具体的に記入してください。
・当日の催し（イベント・セミナー等）について一般の方より当館に問合せがあった場合、使用責任者の欄に記載の連絡先をお伝えいたします。予めご了承下さい。
・使用目的の内容によっては、内容確認のため当館からお電話を差し上げる場合がございます。
・施設の使用時間は、入室から退室までの時間とし、準備・現状復帰等の時間も含みます。
・使用設備は個数に限りがある物もございます。詳しくは当館までお問い合わせの上ご相談下さい。
・使用設備については使用日当日まで申請受付が可能です。ただし使用料は申請時にお支払い頂きます。
・減免申請はいわき市の【主催】または【共催】のみ受付け致します。ただし、【共催】の場合は[共催承認承諾書]の添付が必要ですのでご注意下さい。
３ 使用料及び支払いについて・使用料はすべて一括で前納になります（分割・カード・電子マネーでのお支払いは出来ません）。
・使用料の【振込手数料】については、お客様のご負担となりますのでご了承下さい。
・一度お支払いになった[使用料]については、条例に基づき、基本返金は致しません。
お支払いについては、ご使用について十分に検討した上で「申請・お振込み」頂くようお願い致します。
４ 変更について一度に限り、許可を受けた使用日時等を変更することが可能です。
変更を希望する場合は、許可を受けた年月使用日から１０日前までに手続きを完了して下さい。
尚、変更の際は【使用許可書】が必要となりますので紛失なさらないようお願い致します。
※変更に伴い、超過した使用料はお支払い頂きますが、減額分については払い戻し致しません。
予めご了承下さい。
５ 注意事項
休館日（毎月最終月曜日 ※祝祭日にあたる場合はその翌日）、年末年始休館日（12月29日～翌年1月3日）
はシステムからご予約後、申請書を返送頂いても通常窓口業務（申請）は行っておりません。
予めご了承下さい。

※FAX・電子メール申請専用です。

第１号様式

いわき産業創造館使用許可申請書（記入例）
2020年8月7日

公益社団法人いわき産学官ネットワーク協会
申請者
注意

123様

○○県○○市 ○○丁目○番地
住所（所在地） 〒○○○-○○○○
氏名（名称） ○○会社○○支店 支店長 産業 創子
電話番号025 (111) 2222

太枠の中だけ記入してください。
□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
「使用時間」の欄は、準備及び後片付けの時間を含めて記入してください。

使用責任者 ※当日の催しについて当館に問合せがあった場合、この欄に記載した連絡先をお伝え致します。予めご了承下さい。

住所 申請者に同じ

氏

名 ※使用日当日の担当責任者名

2020
2020

使用年月日

使用目的年
年

99月
月

11025

日
日

9時00分
21時00分からまで2222

使用人数

50名

減免率

減免後の使用料

令和○○年度 創業支援セミナー（10：00～19：00）

使

施設□営利目的外
企画展示 ☑全面☑営利目的ホール（） □２分の１ □営利目的外□営利目的□営利目的外
□全面
□営利目的
セミナー室
（）
□営利目的外□２分の１□営利目的□営利目的外会議室１□営利目的□営利目的外会議室２□営利目的□営利目的外
ＩＴ研修室
□営利目的

使
用
時
間時 分 迄
時 分 から
9時00分 から 21時00分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄時 分 から時 分 迄

使用
設
備□仮設ステージ□演壇（花台付）□金屏風□マイクロフォン（スタンド付）□ワイヤレスマイクロフォン□ポータブルアンプ□ビデオプロジェクター（固定式）☑ビデオプロジェクター（移動式）□テレビ□ビデオテープデッキ□デジタルビデオディスクプレーヤー□カセットテープデッキ□コンパクトディスクプレーヤー□ミニディスクプレーヤー□展示パネル□特許検索用パーソナルコンピュータ□持込電機機器（照明機器に限る。）
減免申請の有無

使
用時
間時 分 迄
時 分 から
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
9時00分 から 21時00分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄から時 分
時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄から時 分
時 分 迄
時 分 から時 分 迄用□有年
館(111)

長

副 館 長

月係

日
長係

☑無
受

施設使用料合計（１）
単位使用料
単 位

円

使 用 料

1320 円/回300 円/回660 円/回110 円/回660 円/回440 円/回660 円/回660 円/回660 円/回660 円/回660 円/回440 円/回440 円/回440 円/回40 円/回660 円/回110 円/kw

円

設備使用料合計（２）
追加使用料
（３）
使 用 料 合 計(1) ＋(2) ＋(3)円
円
円

許可番号 第許可
員

使用料

付

号

起 案

年

月日

決 裁

年月日

施 行

年月日

※FAX・電子メール申請専用です。

第１号様式

いわき産業創造館使用許可申請書（記入例）
2020年8月7日

使用設備（有料）の申請について

公益社団法人いわき産学官ネットワーク協会
住所（所在地） 〒○○○-○○○○

様○○県○○市 ○○丁目○番地

氏名（名称） ○○会社○○支店 支店長 産業 創子
申請者 ※施設によって貸出可能数が異なります。

025

電話番号
注意

123(111) 2222

太枠の中だけ記入してください。
□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
「使用時間」の欄は、準備及び後片付けの時間を含めて記入してください。

使用責任者 ※当日の催しについて当館に問合せがあった場合、この欄に記載した連絡先をお伝え致します。予めご了承下さい。

住所 申請者に同じ

氏

名 ※使用日当日の担当責任者名

2020
2020

使用年月日

使用目的年
年

99月月

1
1日
日

025

(111) 2222

9時00分
から使用人数※原則「企画展示ホールのみ」での使用となります。
50名※一式／計１０台の貸出しです。
21時00分
まで

令和○○年度 創業支援セミナー（10：00～19：00）

使○演壇（花台付）申請可能な台数について
使用
時
間
使用料
減免率 減免後の使用料
時 分 迄
時 分 から ・企画展示ホール（全面：4台まで／半面：2台ま9時00分 から で）
21時00分 迄・セミナー室（全面：2台まで／半面：1台まで）
から時 分
時 分 迄
・会議室1
… 2台まで
時 分 から ・会議室2、IT研修室
時 分 迄… 各室1台まで
時 分 から時 分 迄○マイクロフォン(スタンド付)申請可能な本数について
時 分 から時 分 迄
時 分 から ・企画展示ホール（全面及びA面）
時 分 迄… ３本まで・セミナー室（全面及びA面）、会議室１・２、IT研修室
時 分 から時 分 迄… 各部屋１本まで
時 分 から時 分 迄
時 分 から時 分 迄
時 分 から ○ワイヤレスマイクロフォン申請可能な本数について
時 分 迄
時 分 から時 分 迄・企画展示ホール（全面及びA面） … ４本まで
時 分 から ・セミナー室（全面及びA面）、会議室１、IT研修室時 分 迄
時 分 から時 分 迄… ３本まで・会議室２
施 設 使 用 料 合…
計 （１本まで１）
円
使用時
間
単位使用料
使 用 料
単 位
時 分 迄
時 分 から ○ポータブルアンプ（スピーカー床置き型）について1320 円/回円
9時00分 から 21時00分 迄300 円/回
時 分 から マイク使用不可な施設（企画展示ホールB面及び時 分 迄
660 円/回
セミナー室B面）用となります。
9時00分 から 21時00分 迄110 円/回
9時00分 から ※ワイヤレスマイク2本付
21時00分 迄660 円/回
時 分 から時 分 迄
440 円/回
時 分 から ３２型時 液晶テレビ分 迄660 円/回※全施設で１台のみ
9時00分 から 21時00分 迄660 円/回
時 分 から時 分 迄660 円/回
時 分 から○カセットテープデッキ
時 分 迄660 円/回
時 分 から企画展示ホール以外の部屋は、「CD・MDラジカセ」の貸出
時 分 迄660 円/回
時 分 からしとなります。
時 分 迄440 円/回
時 分 から※全施設で１台のみ
時 分 迄
440 円/回
時 分 から時 分 迄440 円/回
時 分 から○ミニディスクプレーヤー時 分 迄40 円/回
時 分 から時 分 迄660円/回
企画展示ホール以外の部屋は、「CD・MDラジカセ」の貸出
時 分 からしとなります。
時 分 迄110 円/kw
設備使用料合計（２）※全施設で１台のみ円
追加使用料（３）円□有○展示パネル☑無使 用 料 合 計(1) ＋(2) ＋(3)円

施設
□営利目的外
企画展示 ☑全面☑営利目的ホール（） □２分の１ □営利目的外□営利目的□営利目的外
□全面
□営利目的
セミナー室
（）
□営利目的外□２分の１□営利目的□営利目的外会議室１□営利目的□営利目的外会議室２□営利目的□営利目的外
ＩＴ研修室
□営利目的

用

使
用
設
備
□仮設ステージ☑演壇（花台付）：２台□金屏風☑マイクロフォン(スタンド付)：１本☑ワイヤレスマイクロフォン：３本□ポータブルアンプ□ビデオプロジェクター（固定式）☑ビデオプロジェクター（移動式）□テレビ□ビデオテープデッキ□デジタルビデオディスクプレーヤー□カセットテープデッキ□コンパクトディスクプレーヤー□ミニディスクプレーヤー□展示パネル□特許検索用パーソナルコンピュータ□持込電機機器（照明機器に限る。）
減免申請の有無年
館○仮設ステージ

長

副 館 長

月係

日長

係

許可員

許可番号 第ご使用枚数が確定しているお客様は、
受付
年
起 案
単位の欄に【枚数】を入力して下さい。
・パネル大（1759×1159）：７０枚まで
年
決 裁
・パネル小（1759× 859）：７０枚まで
年
施 行

号
月日

月日

月日

※FAX・電子メール申請専用です。

第１号様式

いわき産業創造館使用許可申請書
年

公益社団法人いわき産学官ネットワーク協会
申請者
注意

123

月日

様

住所（所在地） 〒氏名（名称）
電話番号()

太枠の中だけ記入してください。
□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
「使用時間」の欄は、準備及び後片付けの時間を含めて記入してください。

使用責任者 ※当日の催しについて当館に問合せがあった場合、この欄に記載した連絡先をお伝え致します。予めご了承下さい。

住所

氏

名(年年)
)

時分

から時分まで施設□営利目的外
企画展示 □全面□営利目的ホール□営利目的外（）
□2分の1
□営利目的
□営利目的外□全面□営利目的
セミナー室（）□営利目的外□2分の1□営利目的□営利目的外会議室１□営利目的□営利目的外会議室２□営利目的□営利目的外
ＩＴ研修室
□営利目的

使
用
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から

時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時

間
分 迄
分 迄
分 迄
分 迄
分 迄
分 迄
分 迄
分 迄
分 迄
分 迄
分 迄
分 迄
分 迄
分 迄

使
用
設
備
□仮設ステージ□演壇（花台付）□金屏風□マイクロフォン（スタンド付）□ワイヤレスマイクロフォン□ポータブルアンプ□ビデオプロジェクター（固定式）□ビデオプロジェクター（移動式）□テレビ□ビデオテープデッキ□デジタルビデオディスクプレーヤー□カセットテープデッキ□コンパクトディスクプレーヤー□ミニディスクプレーヤー□展示パネル□特許検索用パーソナルコンピュータ□持込電機機器（照明機器に限る。）
減免申請の有無

使
用
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から
時 分 から

時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時

間
分 迄分 迄分 迄分 迄分 迄分 迄分 迄
分 迄分 迄分 迄分 迄分 迄分 迄分 迄
分 迄分 迄分 迄

使用年月日

月
月

日 (日 ()

使用人数

名

減免率

減免後の使用料

使用目的

使

用

□有

年
館

長

副 館 長

月係

日長係

□無受

施設使用料合計（１）
単位使用料
単 位円

使 用 料1320 円/回300 円/回660 円/回110 円/回660 円/回440 円/回660 円/回660 円/回660 円/回660 円/回660 円/回440 円/回440 円/回440 円/回40 円/回660 円/回110 円/kw

円

設備使用料合計（２）
追加使用料
（３）
使 用 料 合 計(1) ＋(2) ＋(3)円
円
円

許可番号 第許可
員

使用料付号

起 案

年月日

決 裁

年

月日

施 行年月日いわき産業創造館【改定】 新型コロナウイルス 感染対策ガイドライン

お客様にご協力をお願いしたいこと① 衛生対策について◆マスクの着用は「個人の判断を基本」とし、必要に応じた対応をお願いいたします。
◆咳エチケットへのご協力をお願いいたします。
◆来館時の検温、手指消毒など、基本的な感染対策へのご協力をお願いいたします。
（館内にサーマルカメラ（自動検温計）、アルコール消毒薬を設置しております）◆ご利用後は、引き続き、使用された備品（机、イス）の消毒ご協力をお願いいたします。
（受付時に、消毒スプレー・雑巾を貸し出しいたします）② 施設利用にあたって◆施設ご利用中は、主催者様含め、参加者様の体調管理につとめてください。
（風邪の諸症状がある方については、施設ご利用中はマスクの着用をお願いいたします）③ 申請とお支払いについて◆感染対策の観点から、当面の間、いわき市内・市外に関わらず、メール・FAX での申請、および銀行振込での支払い対応を行っております。

令和 5 年 5 月 8 日 更新

いわき産業創造館および関係施設の申請・使用について
申請可能日 使用日の１年前の日から受付できます。
申請受付時間午前９時から午後９時までとなります。
※なお、午後９時で閉館となりますので、時間には余裕を持ってご来館ください。
①一度お支払い頂いた使用料は、条例に基づき基本払い戻しはいたしません。
予めご了承下さい。
②窓口申請の場合は、申請した各使用料を窓口にて全額お支払いとなります。

申請③遠方申請（いわき市外の方）の場合は、銀行振込での支払いが可能です。なお、支払いには期限がございます。期限が過ぎた予約は解除となりますので、ご注意ください。
※振込手数料は利用者負担となります。
➡新型コロナウィルス感染対策の観点から、当面の間、いわき市内・市外に関わらず、銀行振込での支払い対応を行っております。
④発行された「使用許可書」は、使用日当日又は追加・変更手続きの際に、窓口で確認いたしますので、必ず「使用許可書」を持参し、ご提示ください。
①使用日当日、施設又は設備を追加で申請手続きをされた場合は当日中に追加料金を窓口にてお支払いください。

設備の追加②日時と使用施設を変更しての利用が可能であれば、許可を受けた使用年月日の10日前までまたは施設使用日時 に申し出て頂ければ1回に限り変更が可能ですので、予め当館までご相談ください。
変更手続きには「使用許可書（原本）」が必要となりますのでご提示ください。
等の変更③日時・使用施設の変更により、使用料に差額が発生した場合、増額分はお支払いいただきますが、減額分の払戻しはいたしません。

掲示物

当館で開催するイベントの場合、４階および６階の「掲示板」、6階の「パンフレットホルダー」に、ポスター・チラシ等を掲示および設置できます。スペースに限りがございますので、掲示ポス
ターサイズはイベント1件につき、「A2以下／1部まで」、設置チラシサイズは「A4以下／50部まで」とさせていただきます。
①当館専用の駐車場はございません。ラトブ地下駐車場をご利用ください。
※ラトブ地下駐車場は原則、24時間営業となります。

駐車場②当館利用のお客様でラトブ地下駐車場をご利用の場合、駐車券が発行されます。
当館受付窓口にラトブ駐車券用チェッカーがございますのでご利用ください。
※チェッカーを通すと入庫時間から２時間分割引となります。
（ラトブ地下駐車場料金は３０分当たり１００円です。）③いわき産業創造館にてイベント等を開催する方に限り、㈱ラトブコーポレーション(LATOV 3階)
にて駐車回数券を販売しております。
なお、回数券は基本、１００枚綴り／10,000円で販売しております。

㈱ラトブコーポレーションへの申請が必要な事項※申請用紙は当館受付にもございます。

いわき産業創造館内以外の掲示物の申請、案内板の設置など…「案内掲示板・広告等設置届出書」

申請事項

搬入口（銀座通り側、荷捌き場を含む）を利用する場合…「作業申請書、作業員名簿、入館確約書」
B１階～B2階およびエレベーター内にポスターを掲示する場合…「６階産業創造館施設申込者ポスター掲示申請書」

令和5年5月8日更新
いわき産業創造館

いわき産業創造館をご使用するにあたって 【使用当日の注意事項】
当日、使用許可時間になりましたら受付窓口にて鍵、その他備品の受渡しを行います。
その際、必ず「使用許可書」をご提示下さい。

受付時※原則、準備(搬入）および片付け（搬出）は使用許可を受けた時間内で実施して下さい。
使用許可時間外に来館されても、会場の使用はできません。
※館内および各施設の使用時間は9：00～21：00迄です。(企画展示ホールは10：00～21：00迄)
使用中、外出される場合、諸室の鍵（ルームキー）の館外持ち出しはご遠慮下さい。
※外出する際は、必ず鍵を受付窓口にお預け下さい。
荷物搬入・搬出の際は、お客様移動用エレベーターおよびエスカレーターの使用は出来ません。
荷物搬入出は【搬入出専用エレベーター】をご利用下さい。※使用の際は別途、ラトブへの事前申請が必要です。

使用中

当館より貸し出しできる備品は、基本、申請書に記載されている物に限ります。
予め必要な備品等については、お客様側で準備して頂くようお願い致します。
開館中は、消毒およびお客様の状態を含めた状況確認のため、当館職員が館内を巡回させて頂きます。
前後の時間帯にも使用がある場合、使用開始時または使用終了前に、消毒作業および施設内仕切り壁の設置作業（企画展示ホール、セミナー室のみ対象）のため、当館職員が入室の上、作業を行うことがございます。予めご了承ください。
〇 使用した机・イスは、受付時に貸出した消毒スプレー、雑巾にて消毒ご協力をお願いします。
〇 机・イスのレイアウトは、使用前と同じ状態に原状復帰してください。
〇 使用した室内の備品（ホワイトボード、立て看板、演壇等）は、元の位置に戻してください。

使用後〇 窓口で貸出した設備・備品（マイク、リモコン、ケーブル等）は全て窓口に返却してください。

※受付時にチェック〇 使用中に出たゴミは、全てお持ちかえりください。 ※館内にゴミ箱の設備はございません。
シートのお渡しあり〇 室内の照明とエアコンは[ＯＦＦ]にしてください。
〇 お忘れ物がないか、ご確認ください。 ※お忘れ物があった場合は当日の使用責任者様へご連絡させて頂きます。
〇 使用後はドア及び音響操作卓ガラス扉（※設備使用があった場合）を[施錠]してください。
使用許可完了後、申請者および使用者の都合でキャンセルされる場合、条例に基づき原則、納付した使用料はお返しできません。予めご了承下さい。
当館では、使用中に生じた盗難事故について一切の責任を負いませんので、手荷物等の管理は主催者側で注意を促すようお願い致します。
当館を使用中に館内の器物・備品・貸出設備を破損、損傷、紛失等された場合は全額弁償して頂きます。
※使用者側の操作、取扱いミスによる場合も同様です。
請求書については、使用許可申請書に記載した「申請者」宛に送付いたします。

重要事項 搬入出を含む設備の設置、使用中の人的・物的事故については、全て主催者側（申請者）の責任とし、当館は一切の賠償を致しません。主催者側において必要に応じて必ず保険等に加入して下さい。
いわき産業創造館、LATOV館内（各フロア、各エリア）には、それぞれ管理規程が設けられております。
お客様の勝手な判断による行為はご遠慮いただくようお願い致します。
当館の方針として、商品販売などの目的でご使用する際、その商行為が社会規範に反する恐れがある場合、及び、いわき産業創造館としてその内容が相応しくないと判断される場合は、利用申請の受付をいたしかねる場合がございますので予めご了承下さい。
令和5年5月8日更新
いわき産業創造館