医療法人楽山会 医療安全管理規程
制定 平成 14 年

5月1日

改訂 平成 15 年

4月1日

改訂 平成 17 年

10 月1日改訂 平成 28 年

12 月1日改訂 平成 31 年

1月1日

趣 旨

患者・入所者等に安全かつ適切な医療・介護サービスを提供するためには、各部門の事故防止、及び災害時の対応に患者・入所者等に安全かつ適切な医療・介護サービスを提供するためには、各部門の事故防止、及び災害時の対応についての体制を確立しなければならない。事故を防止するためには、職員個々人が事故防止の必要性・重要性を認識することの他に、組織的な取り組みが必要であり、また、災害時の対応については、避難体制及び他施設との連携体制の確立と全職員への周知が必要である。

以上のことから、医療安全管理委員会を設置し、医療安全管理対策の確立と、医療安全管理業務の強化・充実を図る
以上のことから、医療安全管理委員会を設置し、医療安全管理対策の確立と、医療安全管理業務の強化・充実を図ることとする。

（目的）
第1条

医療法人楽山会は、下記事項についての事故の発生防止及び対応方法、並びに事故防止体制の確立を図ることにより、安全かつ適切な医療・介護サービスを提供する。
(1)

医療事故防止(2)

院内感染防止

(3)

食中毒防止

(4)

薬剤管理(5)

放射線管理(6)

災害時の対応(7)

その他（委員会の設置）第2条
2

目的を達成するために、当法人に医療安全管理委員会（以下｢委員会｣という。）を設置する。

委員会は次の職員によって構成するものとする。
理事長

病院長

老健施設長

事務長

医師

薬剤科長

放射線科長

臨床検査科長

リハビリ科長

透析技士長

看護部長

看護師長

看護副師長

事務総括室長必要ある場合は他の職員を出席させることがある。
3

委員会の長は理事長が任命する。

4

委員長は委員会を主催し、毎月1回開催するものとする。また、事故発生時等、必要ある場合は随時開催することとする。

5

委員会の庶務は担当部門及び事務総括室にて行う。

（委員会の業務）第3条

委員会は目的を遂行するため、次の業務を行なう。
(1)

医療安全管理対策の検討および研究に関すること。

(2)

医療安全管理マニュアルの作成に関すること。

(3)

ヒヤリ・ハット事例及び事故の分析、再発防止策の検討に関すること。

(4)

発生した事故への対応方法に関すること。

(5)

医療安全管理のための啓発・教育・広報及び出版に関すること。

(6)

その他医療安全管理に関すること。

（委員会の任務）
第4条

（削除）

（リスクマネージメント部会の設置）
第5条

医療安全管理を実効あるものにするため、委員会にリスクマネージメント部会(以下｢部会｣という。)を設置する。
2

部会は次の職員によって構成するものとする。
医師

薬剤科長

放射線科長

臨床検査科長

リハビリ科長

看護部長

看護副師長

看護主任

看護副主任

介護主任

管理栄養士

事務総括室長

看護師長

必要ある場合は他の職員を出席させることがある。
3

部会の長は医師とする。

4

部会長は部会を主催し、毎月1回開催するものとする。

5

部会の庶務は担当部門及び事務総括室にて行う。

（部会の業務）
第6条

次の事項について調査研究・検討及び企画・立案を行い、委員会に報告提言する。
(1)

ヒヤリ・ハット事例の原因分析並びに事故予防策の検討に関すること。

(2)

事故の原因分析並びに再発防止策の検討に関すること。

(3)

医療安全管理のための啓発、広報等に関すること。

(4)

その他医療安全管理に関すること。

（部会の任務）
第 7 条 （削除）（リスクマネージャー）
第8条

ヒヤリ・ハット事例の報告内容の把握・検討等を行い、事故防止に資するため、リスクマネージャーを置く。
2

リスクマネージャーは各部門に1名以上置くものとし、別に定める。

3

リスクマネージャーの業務は次の各号に掲げるとおりとする。
(1)

各職場におけるヒヤリ・ハット事例の収集(2)

各職場におけるヒヤリ・ハット事例の原因分析並びに事故の予防・対応策の検討、及び左記事項の部会への報告(3)

その他、医療安全管理に関する必要事項（ヒヤリ・ハット事例の報告）第9条
2

各科長・師長はヒヤリ・ハット事例を遺漏なく報告させるための体制を整備する。

ヒヤリ・ハット事例の報告は次の場合に行う。
(1)

当該行為は行なわれたが、結果的に被害がなかった場合(2)

当該行為は行なわれなかったが、仮に行なわれていれば何らかの被害が予測された場合(3)

定型業務を行なわなかった場合(4)

患者・入所者の行為による場合(5)

予測による事例がある場合(6)

自分、他職員への被害が考えられる場合

(7)

その他

3

ヒヤリ・ハット事例が発生したときは、当該事例を体験した職員は、別に定める｢ヒヤリ・ハット体験報告書｣を積極的に提出するよう努め、今後の事故等の防止に資する。

4｢ヒヤリ・ハット体験報告書｣は、速やかにリスクマネージャーに提出する。

5｢ヒヤリ・ハット体験報告書｣を提出した者に対し、当該報告を提出したことを理由に不利益処分を行わない。

（事故発生時の対応））
第10条
2

3

職員が事故を引き起こしたとき、または発見したときの対応は次のとおり行う。

事故とは次の場合をいう。
(1)

当該行為によって患者を死に至らしめ、または死に至らしめる可能性がある場合。

(2)

当該行為によって患者に重大な障害を与えた場合。

(3)その他、患者等から抗議を受けた場合や、医療紛争に発展する可能性がある場合。

救急対応は、医師・看護師を中心に各部門の職員間の連携のもとに、事故の被害を最小限に止めるため、全力を尽くす。

4

報告は、事故等発生の直接の原因となった当事者が明確な場合には本人が、その他の職員が事故を発見した場合は発見者が次のとおり行う。
発見者 ⇒ 各師長 ⇒ 各科長・担当医師・看護部長・老健施設長 ⇒ 病院長 ⇒ 理事長

5

患者・入所者、家族への対応は次のとおり行う。
(1)

患者・入所者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者・入所者及びその家族に対しては、誠意をもって事故の説明を行う。

(2)

患者・入所者及びその家族に対する事故の説明等は、理事長等が複数で行い、状況に応じて事故に関与した職員が同席して対応する。

(3)
6

説明内容及び患者・入所者側からの質問と回答は詳細に記録する。

事実経過の記録は次のとおり行う。
(1)

医師・看護師等は、患者・入所者の状況や処置の方法、患者・入所者及びその家族への説明内容等を、診療録・看護記録等に詳細に記載する。

(2)

救急対応が終了次第、速やかに記載する。

(3)

事故の種類、患者・入所者の状況に応じ、経時的に記載する。

(4)

事実を客観的かつ正確に記載する。

（事故発生後の対応）
第11条
2

事故発生後の対応は次のとおり行う。

施設内における報告は別に定める｢事故報告書｣により行う。
(1)

記載は、事故発生の直接の原因となった当事者が明確な場合は本人が行い、その他の職員が事故を発見した場合は発見者とその職場の長が行う。

(2)

提出先は第10条第4項に準ずるものとする。

3

理事長または委員会は事実経過の確認及び原因の究明を行い、法人の統一見解をまとめる。

4

患者・入所者、家族への対応は次のとおり行う。

5(1)

説明にあたっては、理事長もしくは責任ある者が、時期を逸せず誠意をもって行う。

(2)

説明内容及び患者・入所者側からの質問と回答は詳細に記録する。

診療録・Ｘ線フィルム等証拠となる物品は確実に保管する。

（警察への届出）第12条

医療過誤等によって死亡及び重大な障害が発生した場合は、理事長の指示により、所轄警察署に届出を行うものとする。

2

届出を行うにあたっては、原則として、事前に患者・入所者及びその家族に説明を行う。

(意見書の提出)
第13条

2

3

事故防止に資するため、次の場合に別紙｢意見書｣を提出する。
(1)

他部門へ、改善点等の要望がある場合。

(2)

業務における疑問点・不明点等がある場合。

｢意見書｣の記載・提出は次のとおりとする。
(1)

前項1号の場合、リスクマネージャーが職場の意見をまとめ記載し、事務総括室へ提出する。

(2)

前項2号の場合、本人が記載し、院内の意見箱へ投書する。

上記内容は、必要事項については各部門または部会・委員会へ報告するものとする。

（職員研修の実施）
第14条

医療・介護に関する安全管理のための基本的考え方、具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的とし、予め医療安全管理委員会において作成した研修計画に従い、全職員を対象とした研修会を年2回以上及び必要に応じて開催するものとする。

（規程の閲覧）第15条

当規程について、患者・入所者等及びその家族等から閲覧の求めがあった場合、これに応じるものとする。なお、職員は、患者・入所者等及びその家族等に対し、入院・サービス開始時に当規程の内容説明を行うものとする。

（職員の責務）
第16条

職員は、医療・看護・介護等の実施、医療・介護機器の取扱いにおいて、事故を発生させないよう細心の注意を払わなければならない。

（関係書類の保管）
第17条

委員会の審議内容、各報告書等は、事務総括室にて担当者が保管する。

（改訂）
第18条

この規程の改訂は、委員会の議を経て、理事長の決裁により行う。

附 則 この規程は、 平成 14 年5月1 日 から施行する。

平成 14 年

9月

1 日 一部追加

第17条 関係書類の保管

平成 15 年

4月

1 日 一部追加

第14条 職員研修の実施、第15条 規程の閲覧

平成 17 年10 月

1 日 名称変更

医療安全管理委員会

平成 28 年

12 月

1 日 文言整理第2条、第5条
第2条

平成 31 年

1月

1 日 文言整理

役職名称変更委員長の任命第2条、第5条 委員の変更
第4条、第7条 削除
第6条、第8条、第11条、第17条

文言整理