心身科学 第 11 巻第 1 号（25 33）（2019）

失語症治療における応用的 PACE の試験的介入研究
木村航＊１） 辰巳寛＊２） 山本正彦＊２）

要旨
失語症治療は，刺激−促通法などに代表される古典的失語症治療が有名であるが，現在もさまざまな治療技法が開発され，臨床研究が展開されている．各種の失語症治療の中で，失語症者のコミュニケーション能力に焦点を当てた治療技法として，Promoting Aphasicsʼ Communicative Eﬀectiveness（PACE）が有名である．PACE の治療効果は，①実用的情報伝達手段の獲得，②コミュニケーション意欲の活性化，③伝達効率の促進・向上の 3 つが示されている．一方で，訓練場面の設定が不自然であることや，コミュニケーション方略の般化が難しいことなどの問題点も指摘されている．
今回，われわれは回復期リハビリテーション病棟に入院中の失語症者に対して，刺激法を中心とした古典的失語症治療と，応用的 PACE を用いた治療介入を経時的に行い，失語症治療におけるPACE の活用法と課題について検討した．
応用的 PACE 治療によって，呼称能力の改善，目標語の喚語に対する固執性の軽減，身振りや描画などのコミュニケーション手段の多様化と使用頻度の増加などの全般的コミュニケーション能力の拡大が確認された．しかし，PACE における治療条件，長期的な治療効果，般化を高めるための方法論および言語機能の改善に寄与するメカニズムの解明には，更に検証を重ねていくことが必要である．
キーワード：失語症，治療，応用的 PACE，試験的介入

失語症の治療には，シュールの刺激−促通法 ２ ），遮Ⅰ断除去法 ３ ），機能再編成法 ４ ） などの古典的失語症治

はじめに療理論に加え，最近では，意味セラピー ５ ），Melodic
失語症は，大脳半球の言語領野とそれら連絡領域のIntonation Therapy（MIT） ６ ） ７ ），Promoting

器質的損傷により惹起する後天性の言語機能障害であAphasicsʼ Communicative Effectiveness（PACE）

る．国際生活機能分類 International Classiﬁcation of８）９），および Constraint Induced Aphasia Therapy

Functioning, Disability and Health（ICF）に準じれ（CIAT）10）など，さまざまな治療技法が開発されていば，失語症は，言語中枢の破綻に伴う言語機能の障害る．これらの中において，ICF の活動制限に焦点を当によってコミュニケーション活動の制限が生じ，そのてたアプローチとして PACE が有名である．

結果，あらゆる社会活動において参加の制約を引き起PACE は，Davis & Wilcox が開発した失語症者のこす．さらに，失語症者の個人的要因や周辺環境が相コミュニケーション能力を改善させることを目的とし互に影響し，複雑かつ多面的なコミュニケーション障た治療理論である ８ ） ９ ）．発話やジェスチャー，描画，害の様相を呈する．したがって，失語症の治療には，書字など，あらゆるコミュニケーション方法を駆使し機能障害のみならず，活動制限や参加制約，さらに環て，意思伝達を促進させることを最優先とした対話形境調整をも含む全人的支援が求められる １ ） ．

式の実用的コミュニケーション訓練である 11）． PACE

＊ 1 ）白鳳短期大学リハビリテーション学専攻＊ 2 ）愛知学院大学心身科学部健康科学科（連絡先） 辰巳 寛 愛知学院大学心身科学部 E-mail: ta23@dpc.agu.ac.jp― 25 ―

木村航，辰巳寛，山本正彦

による訓練を受けた失語症者は，有効なコミュニケー

書字は漢字想起困難が著しく，仮名は字性錯書を認めション伝達手段の再獲得が容易となることで，コミュた．日常会話場面では，重度の喚語障害がより一段とニケーション意欲が高まり能動的行動が活性化すると強まり，言葉が出てこない場合には顔を赤らめ，体をともに，情報伝達効率が向上するなどの治療効果が報のけぞらせるなど，過度の心理的負荷が示唆される反告されている 12）〜 19）．一方，PACE の対象患者の多く応が数多く観察された．したがって，言語治療は機能は慢性期の失語症者であり，訓練場面の設定が不自然訓練に加えて，実用的コミュニケーション手段の可及である，コミュニケーション方略の般化が難しいなど的早期の確保が重要と考えた．の問題点も指摘されている

14）20）．

本小論では，回復期リハビリテーション病棟に入院

２．治療介入の概要

中の失語症者に対して，刺激法を中心とした古典的失言語聴覚士（以下，ST）による言語治療は，第 51語症治療と，応用的 PACE を用いた治療介入を経時的

病日より 1 時間／回，5 回／週の頻度で，自宅退院まに行い，失語症治療における PACE の活用法と課題にでの約 3 ヶ月間実施した．訓練の前半（約 2 ヶ月間）
は，刺激−促通法による呼称訓練（介入 A）を，後半ついて検討した．

（約 1 ヶ月間）は PACE を用いた実用的コミュニケー

Ⅱ方法ション訓練（介入 B）を実施した．
介入 A：訓練語は名詞絵 50 枚（50 語）を無作為に選出した．訓練語数は 1 セットで 10 語とした．名詞

１．症例
60 歳代，男性，右利き．既往歴：高血圧症．医学的診断名：脳出血．現病歴：意識消失し A 病院へ救絵を提示した状態で，聴覚刺激および文字刺激を同時に与えた後に呼称を促した．

急搬送された．頭部 X 線 CT の結果，左側頭葉から頭介入 B：コミュニケーション能力全体の改善を目的頂葉の皮質下領域に出血を認め，開頭血腫除去術を施とし，呼称訓練においては，PACE を応用的に用いた行した．第 50 病日，B 病院に転入院し言語聴覚療法試験的介入を行った．すなわち，（ １ ）患者が喚語困を開始した．転院時の頭部 X 線 CT 所見を図 1 に示す．

難に直面した際には，代償的コミュニケーション手神経学的所見（転院時）は，意識清明で麻痺などの段の選択性の拡大と意味システムの活性化を目的と粗大な運動障害はないが，右同名性下四分盲を認めた．

して，ST 側から課題語に関するすべての代償的コミ神経心理学的所見は，中等度の失語症および軽度のュニケーション手段をモデルとして提示した．また，構成障害を認めた．その他，日常生活に支障をおよぼ（ ２ ）代償的コミュニケーション手段の積極的使用をす失行，失認および記憶障害は認めず，コース立方体促し，失語症者自身が主体的にコミュニケーション方

組み合わせテストは IQ：51.0（第 52 病日）であった．

法を選択・表現できるように，ST は一貫した誘導的失語症は，音声言語・文字言語ともに単語水準の理指導を強力に行った．（ ３ ）代償的コミュニケーショ

解は良好だが，短文水準からの理解障害を認めた．自ン手段としては，外観・色・形など意味的な手掛かり

発話は流暢で，顕著な喚語困難や語性錯語，音韻性錯を表出する「口頭説明」伝達や，形や大きさを身振り語，保続，迂言を認めた．
自発話に比して復唱は良好で，で示す「ジェスチャー」伝達，白紙に鉛筆にて事象情

図１

頭部 X 線 CT 画像 （第 50 病日）

左側頭葉から頭頂葉皮質下領域に低吸収域を認める― 26 ―

失語症治療における応用的 PACE の試験的介入研究

報を示す「描画」伝達，白紙に鉛筆で完全・不完全にように促す．できなければ，ST は①を再度実施して，かかわらず文字情報を示す「書字」伝達，色・形・カ患者にすべての伝達モデルを模倣させる．また，自発テゴリーなどを指さして示す「手掛かりシート（図書字が難しい場合は，写字後に音読を実施する．手順2 ）」を併用した．

Ⅱ（検証）は，実用性を検証するセッションである．

訓練語は名詞絵 50 枚（50 語）を無作為に選出した．

①名詞絵を 1 枚ずつ提示した状態で，ST が患者に呼称を促す．②呼称不可な場合に，ST は患者が代償的

訓練語数は 1 セットで 10 語とした．
訓練手順は 1 セット毎に手順Ⅰ（強化），手順Ⅱ（検コミュニケーション手段を使用して自発的に伝達を開証）で構成した．手順Ⅰ（強化）は，名詞絵と代償的始できるか，10 数秒間ほど観察する．③自発的に開始

コミュニケーション手段との強化を図るセッションで困難な場合，ST は代償的コミュニケーション手段をある．具体的には，①名詞絵を 1 枚ずつ提示した状使用して伝達するように促す．④ ST は患者に対して，態で，ST が患者に対して代償的コミュニケーション

伝達手段は問わず（伝達手段の自由な選択），伝達す手段をモデルとして示す．② ST は患者に呼称を促す．

ることが重要であること（コミュニケーションの充足③呼称の有無・正答の有無に関わらず，ST が示した性の重要性）を繰り返し説明する．

代償的コミュニケーション手段を真似して伝達する

図２

手掛かりシート― 27 ―

木村航，辰巳寛，山本

正彦

回評価では，第 1 回評価に比べて 5 % の上昇が確認

３．評価方法
評価は，標準失語症検査（以下，SLTA），失語症語されたのに対して，介入 B 後の第 3 回評価では，第2 回評価に比べて 25% の上昇であった．

彙検査（以下，TLPA）の名詞表出検査を用いて，計TLPA 名詞表出検査の正答率は，第 1 回／第 2 回／

３ 回（第 1 回：介入 A 実施前，第 2 回：介入 A 実施

第 3 回評価：27.5% ／ 42.5% ／ 70.0% であった．介後，第 3 回：介入 B 実施後）実施した．
治療効果の判定は，（ １ ）SLTA 呼称および TLPA

入 A 後の第 2 回評価では，第 1 回評価に比べて 15%

名詞表出検査の正答率，（ ２ ）検査内の喚語困難時のの上昇が確認されたのに対して，介入 B 後の第 3 回

代償的コミュニケーション手段の使用回数を比較し評価では，第 2 回評価に比べて27.5% の上昇であった．

た．また，介入 B 実施後の代償的コミュニケーショ

両検査結果からは，約 2 ヶ月間の介入 A に比して，ン手段の使用における般化などを検証する目的で，介約 １ ヶ月間の介入 B の方が，明らかに喚語機能が改入 B 実施後（第 3 回評価）に非訓練語（25 語）を用善されていることが判明した．

いた呼称課題を実施し，（ ３ ）喚語困難に直面した時（ ２ ）代償的コミュニケーション手段の使用回数（表 1 ）の自発的な代償的コミュニケーション手段の選択頻

SLTA 呼称および TLPA 名詞表出検査において，喚度，（ ４ ）代償的コミュニケーション手段の使用によ

語困難時に代償的コミュニケーション手段を使用したる喚語能力の促通度，についても検証した．

合計回数は，第 1 回／第 2 回／第 3 回評価：0 回／ 0Ⅲ

結果回／ 9 回（内訳：ジェスチャー 7 回，空書 2 回）であった．第 1 回評価，第 2 回評価ともに 0 回であっ（ １ ）SLTA 呼称および TLPA 名詞表出検査の正答率たのに対して，介入 B 実施後の第 3 回評価においては 9 回使用しており，著明な使用回数の増加を認めた．

（表 １ ）SLTA 呼称の正答率は，第 1 回／第 2 回／第 3 回評

（ ３ ）非訓練語の喚語困難時の代償的コミュニケーシ
ョン手段の選択頻度（表 2 ）価：45% ／ 50% ／ 75% で あ っ た． 介 入 A 後 の 第 2

表１

SLTA 呼称および TLPA 名詞表出検査の正答率と代償的手段の使用回数

表２

非訓練語の喚語困難時の代償的手段の選択頻度と喚語促通回数― 28 ―

失語症治療における応用的 PACE の試験的介入研究

非訓練語 25 語のうち 8 語が喚語困難により正答で的なアプローチとは一線を画している．

きなかったが，全てにおいて，自発的な代償的コミュ

PACE を用いた失語症訓練の効果については，新規ニケーション手段の使用を確認した．本例の代償的コの伝達手段の獲得やコミュニケーション意欲の向上な

ミュニケーション手段の選択は，まずは口頭説明やジど，一定の成果が数多く報告されている 12）〜 19）（表 3 ）．

ェスチャーによる伝達を試みることが多く，使用回数

しかし，治療条件（失語症タイプや重症度など）や，も増加したが，それでも不十分な場合には，書字や描長期的な治療効果，獲得した代償的コミュニケーショ画による伝達を試みることが多く観察された．代償的ン手段の般化などが，今後の検討すべき課題として残コミュニケーション手段の種類と回数（併用あり）は，されている．PACE の技法を十分に般化させて，実用口頭説明 6 回，ジェスチャー 6 回，書字 3 回，描画的な伝達能力の獲得に至るためには，一般的な PACE2 回であった．の環境設定での実施だけではなく，日常会話場面を想（ ４ ）非訓練語の代償的コミュニケーション手段使用

定したロールプレイなどの導入が推奨されている 18）．

時の喚語促通回数（表 2 ）PACE は，多様なコミュニケーション手段の獲得と使不正答 8 語のうち，2 語において喚語促通が認めら用を促進する実用性の高い失語症訓練技法であるが，れた．喚語促通された代償的コミュニケーション手段

治療条件や治療手技に対する検討や改良は必要である

は，いずれも書字による伝達を試みた場合であった．と考える．また，般化を高めるための方法や，言語機能の改善に寄与する影響やメカニズムに関しても検証

Ⅳ考察を重ねていくことが重要である．
PACE の実践においては，飯干らは，刺激法による言語治療を一定期間終了した後，もしくは刺激法と１．PACE の実際と治療効果判定
本小論では，回復期リハビリテーション病棟に入院並行して PACE を実施するのが望ましいと述べてい中の失語症者 １ 例に対して，古典的刺激−促通法をる 12）．実施上の工夫としては，患者が伝達に成功した用いた呼称訓練と PACE を応用的に用いた呼称訓練を場合は復唱や呼称，書字訓練も併せて実施し，PACE経時的に実施し，両介入の治療効果に関して比較検討を実施する中で得られた患者の反応に合せて，言語機を行った．その結果，応用的 PACE を用いた失語症治能との強化が試みられている．小野らは，発話訓練時療後において，呼称能力の改善のみならず，目標語のの語新作の出現を抑制するために PACE の手技を実施

喚語に対する固執性が軽減し，身振りや描画などのコした結果，強く意図しない状況が語彙回収の処理過程

ミュニケーション手段の多様化と使用頻度の増加が確に対して促進的に作用したと述べている 13）．加えて，認された．さらに，ST が促さなくても様々なコミュ呼称訓練が発話の命題的正確さを求める収束的能力のニケーション手段を自発的に使用する傾向が強まり，改善に重点をおいているのに対して，PACE は広くコ

本例の全般的コミュニケーション能力の拡大が確認さミュニケーション能力の増大をねらったものであり，れた．

発話促進訓練として有効性が高いと報告している．さ

一 般 に， 失 語 症 者 の 喚 語 障 害 で は，Baillarger ‒らに，PACE を「意図的発話の顕在化を制御し，よりJackson の原理（自動性と意図性の乖離）21）がしばし自動的発話を誘導する訓練法」であるとも指摘していば観察される22）．すなわち，意図性が強まる検査場

る．

面などでは，喚語困難の症状がより強く出現する傾向

今回，われわれが試験的に導入した応用的 PACE にがある．通常，PACE は一般的な呼称訓練場面に比しよる呼称訓練は，従来から指摘されていた PACE におて，意図的に喚語が強く求められる環境下にて実施さける不自然な場面設定を排除し，呼称という意図的にれることは少ない．新しい情報（例：名詞絵の内容な喚語が求められる場面を人為的に作り出して実施するど）について，コミュニケーション手段の自由な選択ことで，自主的な代償的コミュニケーション手段の使および使用を原則として，失語症者と ST が対等な立用に関しての般化作用の検証を試みた．具体的手法と場で相互に伝達し合う環境が設定された上で実施されしては，喚語の正誤に関するフィードバックは行わず，ることが多く，呼称訓練とは異なる雰囲気にて実施さ失語症者にすべての伝達モデルを再学習させる過程をれることが多い．つまり，PACE は全般的コミュニケ繰り返した．音声だけでなく，ジェスチャーや描画なーション能力の向上に焦点を当てたアプローチとしどの多様な言語モダリティとの強化を図り，喚語に集て，呼称訓練などに代表される言語機能障害への直接中させるのではなく，その単語の持つ概念に集中させ― 29 ―

木村航，辰巳寛，山本正彦

た．実施にあたっては，PACE の基本的手技である非ては，喚語障害が強い場合に，代償的コミュニケーシ言語的コミュニケーション・ツールの選択への意識をョン手段の自主的使用場面が増加した．すなわち，コ高めることで，喚語場面の意図性を低減させて，失語ミュニケーション能力の質的変化が示唆されたことか症者の喚語能力も引き出すように誘導した．また，喚ら，応用的 PACE による一定の介入効果はあったと推語場面において患者が自らの判断で，多様なコミュニ察される．森らは，PACE を行う際には，動作模倣がケーション手段を柔軟に活用できることに配慮した．

できること，重度な認知障害がないこと，単語の聴覚本研究の限界については以下の通りである．研究デ的理解が一定レベルに保たれていることが必要である

ザイン上の問題に加え，本例は発症後半年未満であり，と述べている 23）．この点も含めて，今後はより多く脳機能の自然回復の影響も十分考慮しなければならなの症例データを蓄積して，喚語機能の改善効果や喚語い．したがって，介入 A と介入 B の治療効果の比較促通効果について詳細に分析し，失語症治療におけるについては慎重に判定すべきである．しかし，本研究

PACE を応用した活用法について検討を重ねていく必の結果を総合的に分析すると，介入 B 実施後におい要があると考えた．一方，SLTA の結果（図 3 ）から

図３

標準失語症検査プロフィール（第 1 回〜第 3 回評価）

― 30 ―

失語症治療における応用的 PACE の試験的介入研究

判断しても，呼称成績以外の言語モダリティの改善は生活支援事業の都道府県の必須事業として実施して些少にとどまったことから，言語機能の全般的改善のいる「専門性の高い意思疎通支援を行う者の養成研修ためには，PACE 以外の失語症治療も並行的に実施し及び派遣事業」に，新たに失語症者向けの事業を追加ていく必要性が示唆された．

し，全国での事業展開をしていく方向性が示されてい失語症リハビリテーションは，多種多様な治療技

る 25）26）．このような社会的背景を考慮すると，今後法が研究されてきているが，未だ一定のエビデンスはさまざまな失語症治療に関するエビデンスを蓄積しが保証された治療法が確立されたとは言い難い．近ていく必要がある．失語症者にとって，実用的なコミ

年，La Trobe 大学の Miranda L. Rose らが開発した

ュニケーション能力を獲得することは生活の質の向上

Multi-modality aphasia therapy（以下，M-MAT）は，を考える上で重要であり 23），失語症者が地域の中でCIAT や PACE を融合させたエビデンスレベルの高い生活の質を維持できるための有効かつ長期的に介入で失語症治療理論として注目されている

24）．今後，本きる失語症治療支援システムの構築が急務である．

邦の医療社会制度に対応可能な日本語版 M-MAT を作成し，失語症治療としての臨床的有用性の検討が望まれる．また，厚生労働省では平成 30 年度から，地域

表３

利益相反（conﬂict of interest）開示：本論文の研究内容に関して特に申告なし．

PACE の邦文報告例一覧

MTA（mixed transcortical aphasia）：混合性超皮質性失語
TCS（transcortical sensory aphasia）：超皮質性感覚失語― 31 ―

木村航，辰巳寛，山本

文献

正彦

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Journal of the Institute for Psychological and Physical Science, Vol. 11, No. 1 , 25 33, 2019

Experimental intervention of applied promoting aphasicsʼ Communicative
Effectiveness in aphasia therapy
Wataru KIMURA １）, Hiroshi TATSUMI ２）, Masahiko YAMAMOTO ２）
1）Department of Rehabilitation, Hakuho Junior College2）Department of Health Science, Aichi Gakuin UniversityAbstract
The classical aphasia treatment method represented by stimulus-facilitation is one of thewell- known treatment methods for aphasia. Various treatment methods have been developed
to date, and several clinical studies have been conducted. Among the various kinds of aphasia
treatments, the Promoting Aphasicsʼ Communicative Effectiveness（PACE）therapy is widely
known as a treatment method focusing on the communicative competence of patients withaphasia. Three known effects of PACE therapy are as follows: 1 ）it enables acquisition ofways for communication of practical information; 2 ）it encourages and promotes interest incommunication; 3 ）it promotes and enhances efficiency in communication. Some problems
otherwise have been reported, as the unnatural settings used for training scenes and thediﬃculty in generalizing the communicative strategy.
We examined the applied PACE therapy and its problems in aphasia treatment throughtreating an aphasia patient who was hospitalized at the rehabilitation ward during aconvalescent period, chronologically with classical aphasia therapy centered on stimulation andintervention using PACE therapy.
With PACE therapy, enhanced overall communicative competence was observed,
including improved naming ability, attenuated perseveration of target word ﬁnding, diversiﬁed
communication ways, such as using gestures or drawings, and an increased frequency in theuse of the above ways. However, further studies are needed to determine the optimal treatment
conditions and the long-term treatment effects of PACE therapy, including its generalizationand comprehensive eﬀects leading to mechanisms underlying the improvement of the language
function.
Key words: Aphasia，Therapy，Applied Promoting Aphasicsʼ Communicative Eﬀectiveness，
Experimental intervention― 33 ―