日本神経治療学会

標準的神経治療：慢性疼痛

監修：日本神経治療学会
編集：日本神経治療学会治療指針作成委員会

日本神経治療学会
治療指針作成委員会

緒

言

慢性疼痛は，日常診療において非常に多い症候であるが，種々の病因で発症し，難治のため鎮痛薬投与が長期となり，治療に困惑することが多い神経症候である．一方，患者さんにとっては毎日の痛みに耐えることや他の人に見えない症状であるための苦悩がある．慢性疼痛に関するまとまった治療指針はなく，医師個人の治療経験に基づいた治療が行われている現状だと思われる．ここでは慢性疼痛治療がどのような現況であるかを，治療経験および文献を主体として標準的治療としてまとめたので，今後の治療指針にしていただきたい．
最初に慢性疼痛の定義と発症機序から，慢性疼痛の基本的事項を理解し，ついで診断，鑑別
診断を理解していただく内容としている．従って，この内容は神経内科が専門でない先生方にも慢性疼痛の病態生理をご理解いただけると思っている．
標準的治療としては，最も一般的治療となる内科的治療法をまず取り上げている．最近は新規抗てんかん薬である gabapentin が慢性疼痛，topiramate が片頭痛に対して欧米では投与され，効果がみられている．しかしながら，我が国ではてんかんのみの適応承認であり，慢性疼
痛に関しては未承認薬という現状である．内科的治療法に関して，治療経験とともに文献での検討を十分に行い，推奨度と文献エビデンスレベルで治験の現状を紹介している．またこれらの文献のエビデンスレベルを基にして，現況での内科的治療指針を推奨度で示しているので考慮していただきたい．線維筋痛症などに対しては，心療内科的治療が効果を上げているので，内科的治療法とは別に紹介する．
ペインクリニックは従来から慢性疼痛に関する治療法として用いられていたので，神経ブロック・レーザー治療，直線偏光近赤外線治療，髄腔内持続注入等に関する治療法を取り上げている．また，新しい非侵襲的脳刺激法である経頭蓋磁気刺激療法が視床痛などの慢性疼痛に有効であるとの報告がドイツ等から数多くなされているので，慢性疼痛への脳深部電気刺激療法，
経頭蓋磁気刺激療法，脊髄電気刺激療法などの新しい治療法を取り上げた．これらの新しい治療法の適応も検討していただきたい．
現状で考えられる慢性疼痛の種々の治療法をまとめているので，今後の治療指針にしていただければ幸いである．また，この標準的神経治療が患者さんの疼痛改善に役立つことを願っている．
2010 年 7 月吉日

編集責任者

辻

貞俊

産業医科大学神経内科
標準的神経治療：慢性疼痛593

執筆担当者一覧
編集責任者
辻

貞俊

産業医科大学神経内科緒言
1

辻 貞俊（産業医科大学神経内科）

慢性疼痛の定義と発症機序
牛田 享宏（愛知医科大学学際的痛みセンター）
新井 健一（同上）

末冨 勝敏（同上）

西原 真理（同上）

池本 竜則（高知大学整形外科）
柿木 隆介（国立生理学研究所感覚運動調節研究部門）
2

慢性疼痛の診断岡田 和将（産業医科大学神経内科）

3

内科的治療
野寺 裕之（Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical
Center）

4

心療内科的治療─とくに線維筋痛症に対して─
村上 正人（日本大学板橋病院心療内科）

5慢性疼痛：ペインクリニック
比嘉 和夫（福岡大学麻酔科）

6

刺激療法
齋藤 洋一（大阪大学脳神経外科）

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神経治療

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No. 4（2010）

標準的神経治療：慢性疼痛

目 次
1．慢性疼痛の定義と発生機序
a．はじめに
b．末梢・脊髄の神経の機能的変化と慢性疼痛（1）末梢組織における慢性的な痛みの機序（2）脊髄機能変化と痛みの慢性化
c．慢性疼痛における脳の関与（5）東洋医学的視点からの処方
d．非薬物治療（1）患者教育（2）心理・精神療法（3）バイオフィードバック療法（4）理学的治療法（1）視床の脳活動と慢性疼痛（2）大脳皮質感覚野やその他の脳部位と慢性疼痛
（3）慢性疼痛における心理的要因の関与と脳機能学的側面（4）慢性疼痛患者における脳の解剖学的変化

5．慢性疼痛：ペインクリニック
a．はじめにb．レーザー照射
c．神経ブロック（1）局所静脈内ブロック

2．慢性疼痛の診断
a．はじめに（2）トリガーポイント注射（3）関節内ブロック

b．慢性疼痛について（4）脊髄神経後枝内側枝ブロック

c．慢性疼痛の分類（5）硬膜外ブロック

d．慢性疼痛の診察
e．慢性疼痛の検査（6）交感神経ブロック
d．髄腔内投与

f．まとめ
6．刺激療法3．内科的治療a．はじめにb．慢性疼痛の内科的治療

a．はじめに
b．脳深部電気刺激療法（1）適応

c．海外文献でのエビデンスと日本での治療（2）推奨

d．エビデンスを基にした慢性疼痛の内科的治療（3）解説（1）第一選択薬（2）第二選択薬（3）第三選択薬
e．慢性疼痛に対する内服治療アルゴリズム

c．大脳運動野電気刺激療法
（1）適応
（2）推奨
（3）解説
d．脊髄硬膜外電気刺激療法

4．心療内科的治療─とくに線維筋痛症に対して（1）適応

a．はじめに，線維筋痛症の心身医学的側面について（2）推奨

b．心身医学的治療の必要性（3）解説

c．薬物治療（1）抗うつ薬e．経頭蓋磁気刺激療法（1）適応（2）抗けいれん薬（2）推奨（3）抗不安薬（3）解説（4）ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出成分

標準的神経治療：慢性疼痛595

1．慢性疼痛の定義と発症機序

ティブ腸管ペプチド（VIP）やカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）などの活性化により傷害部は腫脹し，a. はじめに組織は炎症状態に陥り，時には肉芽の形成が引き起こさ

痛みとは 組織の実質的あるいは潜在的な傷害に結びれる．その後，炎症状態からの回復に伴って傷害組織は

つくか，このような傷害を表す言葉を使って述べられる

線維芽細胞などが活性化し線維化や瘢痕化が生じる．瘢

と定義されている 1）．ま痕組織が痛みの発生・維持に関わっていることは，脊椎た，慢性疼痛は 急性疾患の通常の経過あるいは創傷の手術などにおける採骨部の瘢痕に発生する痛みなどにお治癒に要する妥当な時間を超えて持続する痛み と定義

いて組織の易刺激性が亢進している事からも示される．

不快な感覚，情動体験である

されている．一方，過去の研究では急性疼痛と慢性疼痛

基礎的研究では瘢痕組織内における痛みに関与する神経を鑑別する際に，しばしば傷害部の治癒が完全に得られペプチドやサイトカイン，或いは痛みを伝達する感覚神ていなければ急性疼痛の繰り返し，完全に治癒していれ

経線維の発現に関する報告が散見される．Henderson らば慢性疼痛であるという事が言及されている．しかし，は， 傷 や 瘢 痕 に お い て 神 経 が 再 支 配 す る 際 に SP や

実際の臨床の現場においては，完全な傷害部の治癒といCGRP が増加していることを指摘し，それが感覚症状にうことを前提として急性，慢性と鑑別することは困難で関与することを示唆している 2）．また，Parkhouse らは，あり，両者は多くの慢性疼痛の中にも急性疼痛の病態がSP および CGRP 陽性線維が hypertrophic な有痛性瘢痕

混在しているものと考えられる．そこで本項では慢性疼

組織の上皮に見つかっており，SP レベルを減少させる

痛状態において引き起こされている末梢組織（末梢神経ことが瘢痕の増殖を抑えるであろうと述べている 3, 4）．ま系）や脊髄レベルの神経の機能的変化に言及し，それらた，活性度の高いケロイドでヒスタミン，セロトニンがの影響を受けて脳がどのように慢性疼痛によって修飾さ高値を示す傾向があること 5, 6）や瘢痕由来の線維芽細胞

れるかについて述べたい．

中に TGF‑βなどのサイトカインの産生が増加している

b. 末梢・脊髄の神経の機能的変化と慢性疼痛ことが知られており 7），末梢神経系の変容が痛覚情報伝（1）末梢組織における慢性的な痛みの機序

達に様々な影響を与えていることが示唆される（Fig.

慢性疼痛化の端緒は外傷などに伴う急性疼痛であるこ

1）．神経ペプチドは，後根反射などにより感覚神経を逆とが多く，慢性疼痛となっても末梢組織に引き起こされ行して伝達されたインパルスを起因として感覚神経の末た病態は少なからず最終的に脳で経験する痛みに関与し端から遊離されることが知られており，サイトカイン系ている．通常，末梢組織が傷害されると，サイトカイン

を含めた神経原性炎症の主要因と考えられている 8）．従や神経ペプチド例えばサブスタンス P（SP），バソアクって，今後は有痛性瘢痕などの組織（末梢神経系に起因

Fig. 1 脊髄 ‑ 末梢神経系における痛みの発生と維持のメカニズム
bFGF：basic fibroblast growth factor
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Fig. 2単一脊髄後角細胞の感覚受容野の面積の変化（Dubner et al, 1992）

する痛み）をいかにして作らないようにするか，あるい

格的変化を電気生理学的に調査してみると，正常状態では生じてしまった場合にどのような工夫をして対処しては反応しなかった弱い非侵害刺激にも応答を示すようにいくかなどの研究を推進する必要がある．

なるほか，当初は反応しなかった感覚領域にも反応を示（2）脊髄機能変化と痛みの慢性化

9, 10）
すようになる（受容野の拡大（Fig. 2））．これらの変脊髄は末梢から脳への神経伝達における中継点である

化は分単位で起こるが，その変化の原因の一つとしてグが，上位に伝達される情報を修飾したり，反射として末ルタミン酸受容体の一つである NMDA 受容体の活性化

梢組織に対して大きな影響を与える役割を担っている．

が大きな役割を担っていることがこれまでの研究で明ら

特に痛み伝達を担っている脊髄視床路細胞は持続的な侵かにされてきている 11）．基礎研究において，Grubb らは

害インパルスの持続により感作や可塑的変化を引き起こ

このような脊髄の感作が関節痛においても引き起こされすことが知られている．本細胞に電極を刺入してその性ていることを示した 12）．また，臨床研究において川田ら
標準的神経治療：慢性疼痛597

Fig. 3

変形性股関節症の疼痛領域別頻度

は股関節全置換術が行われた患者の術前の痛みの分布の（川田ら，2006）

提唱されている．いずれにしても脊髄高位による神経伝調査を行った．ほとんどの症例において，股関節に限局

達の機能変化が脳で経験する痛みに大きな影響を及ぼしない大腿から下腿にまで広く分布する痛みに苛まれてし，慢性疼痛の一つの機序となっているものと考えられ手術に至っており，これらの患者に脊髄の機能的変化がる．

13）
引き起こされていることを示唆している（Fig. 3）．

また，神経障害性疼痛では通常痛みを引き起こさない

c. 慢性疼痛における脳の関与
健常者では主として脊髄視床路を上行してきた痛覚の程度の刺激が痛みを引き起こす病態でアロデニア（異痛シグナルは，視床を介して第一次・第二次体性感覚野症）がしばしばみられ，難治性の慢性疼痛の代表的な症（S1，S2），島皮質，前帯状回，前頭前野内側部などの状とされている．このアロデニア発症のメカニズムとしPain Matrix と呼ばれる痛みに関連する大脳皮質部位にては脊髄内での neural sprouting によるとする Woolf ら投射されることとなる．しかし，慢性疼痛においてはこの説 14）や，脊髄や一次求心性線維に発現する ATP 受容

こまで述べてきたように神経系の感作や可塑的変化の結体などの変化が関与しているとする Tsuda らの説 15） が果，必ずしも同様の経路で痛覚としてのシグナルは伝達

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されて脳に伝導されてこない事に加えて，脳内では記憶や情動，自律神経系の影響など様々な要素が絡み合って痛み経験をしていくことから，脳活動にも大きな影響が生じることとなる．そこで，今回は慢性疼痛疾患に対してこれまで行われてきた脳機能イメージング法の結果を中心に検証し，脳内痛覚認知機構について言及する．
（1）視床の脳活動と慢性疼痛
視床は感覚の中枢と呼ばれ，痛覚の伝達においては先に述べた脊髄視床路が終末する部分でもあることから，
古くから痛み研究のターゲットとして注目されている部分である．そのため，動物実験などによって部位別の詳細な分析が行われてきている．視床には多くの核が存在する
が，痛みの伝達系においては，外側脊髄視床路（＝新脊髄視床路）が終末している腹側基底核群と前脊髄視床路（旧脊髄視床路）が終末している髄板内核群が，重要な役割を果たしていることが知られている．前者は大脳皮質に主に投射する中継点であり，皮膚，内臓，筋，関節からの（識別性の）感覚に関与している．一方，後者は大脳辺縁系に投射し，痛みに関与する情動等に関与するとされている．慢性疼痛における視床の役割については早期から注
目されており，脳機能イメージング法として早くから

Fig. 4 右上肢に生じた慢性神経障害性疼痛症例（病歴3 年）における視床血流の低下用いられてきた Single Photon Emission Computed Tomography（SPECT）や Positron Emission Tomography

や脳磁図を使った研究がこれまで進められてきている．

（PET）を用いた研究が行われてきている．

これまでの研究では，疾患や病態によって痛みに応答す

急性疼痛において視床の活動が引き起こされることがる脳内メカニズムも幾分異なってくるようである．

知られている一方で，慢性疼痛においては疼痛状態にお慢性的な痛みでも一般的に急性疼痛の繰り返しも多く

いて主に刺激伝達が引き起こされる対側の視床では活動みられる．これまでの研究で変形性膝関節症などの関節が，むしろ低下しているという報告が散見されている

痛患者においては歩行時痛や局所的な圧痛を認める一方

16, 17）（Fig. 4）
．このような対側視床の活動低下は，病期で自発痛を認めることは少ない．これらの患者の痛みはが長くなるに従って低下していることも判ってきてお限局していることから，タスクとして圧痛部位をデバイり，中枢神経系の可塑的変化が，起こっていることを示スで直接刺激する方法が試みられている．その結果，変すものと考えられる 18）．このような変化の原因について

形性膝関節症の患者群では，圧痛点を圧迫刺激すると痛の詳細は不明であるが，1）持続的な慢性的な痛みが抑みの出現と視床を含む前述の Pain Matrix に有意な神経制系を活性化し，視床の機能を抑制している，或いは 2）

活動が観察されることが，fMRI 研究で明らかにされて体性感覚野が持続的に易興奮性の状態に陥っており，わきている 19）．

ずかな視床からの痛み信号の入力に対しても痛みを認識

一方で慢性腰痛患者に対する研究手法としては自発痛する状態になっている，3）視床におけるシナプス伝達の強さをパラメータとして用いることで，自発痛（腰痛）が非常に効率化されたため血流亢進を要さない，4）神と関連する脳の部位を調査する研究が行われている 19）．

経の興奮性とは無関係に慢性の病的な頭蓋内血流動態自この結果では，前頭前野や前帯状回といった記憶や情動体の変化が引き起こされたことで，神経活動性と血流量に関与すると考えられている部分に脳活動が観察されての平衡関係が破綻した状態が引き起こされている，等がいる（Fig. 5）．

要因として考えられる．
（2）大脳皮質感覚野やその他の脳部位と慢性疼痛

このように膝関節痛患者に痛刺激を加えた際の脳活動部位と，慢性腰痛の自発痛に呼応して活動した脳部位は，痛みに関わる脳の部位は，先に述べた Pain Matrix

異なるパターンを生じた．この背景にはターゲットとし（前頭前野，など）に広く広がっているため，全脳を同ているものが動作時痛と，自発痛とで異なっていること

時にスキャンすることができる functional MRI（fMRI）

も関与していることが考えられる．また，慢性神経障害
標準的神経治療：慢性疼痛599

Fig. 5 腰痛患者（CBP）が自発痛を経験した際に活動した脳部位と変形性膝関節症（OA）の疼痛部位に刺激を加えた際に出現した脳活動部位
前者が前頭前野や前帯状回を中心とした部位の活動を示したのに対して，後者では視床も含めた Pain Matrix に広く活動を認めた．
（Baliki et al, 2008）

性疼痛の症状の一つであるアロデニアの痛みにおける脳みは遷延する傾向があり，これには仕事をしなくても生活動を調べる目的で，Ikemoto らは患者の疼痛部位を通活補償がされるため疾病利得が生じる（補償がきれると常では痛みを起こさない程度の機械刺激（非侵害刺激）

生活できなくなるため完全に直ると困る部分もある）とを加えたときの脳活動を，fMRI を用いて捉える研究をいう問題点がある．

行っている．健常者に機械的侵害刺激および機械的非侵これらの問題は我々が意識する・しないに関わらず心害刺激を加えたときの場合と比較した結果，患者群にお理的要因が大きく 感覚 としての痛み経験に関与していては visual analog scale（VAS）において健常者群よいることを示すものと考えられる．Ushida らは，神経障

りも強い痛みが観察されたにもかかわらず，末梢からの害性疼痛患者における痛みの心理・情動的側面を調べる

痛みの主な中枢である視床の活動性は検出されず，S1，

ため，視覚刺激のみを用いて実験を行った 22）．手にアロS2，帯状回（主として前帯状回）および運動野，補足運

デニアを有する神経障害性疼痛患者に対して手掌が筆で動野の活動が出現する事を報告している 20）．Peyron ら 21）

触られている動画を見せたところ，前帯状回と内側前頭はアロデニアを持つ患者の健側および患側に通常では痛前野の活動が健常者群に比べて亢進していることがわか

みを感じない程度の機械的刺激を与えた際の脳活動につっている（Fig. 6）．前帯状回は健常者が「痛そうな画像」

いての研究を行った結果，Ikemoto らと類似の結論に至を見たときに賦活することが既に示されており 23），したっている．

がって手掌が筆で触られている動画は神経障害性疼痛患（3）慢性疼痛における心理的要因の関与と脳機能学的側面

者に「痛そうな」情動を無意識のうちに惹き起こした可能性がある．また内側前頭前野における痛みの認知的側

病気は気からと昔からいわれているように，心理面と情動的側面との統合に何らかの支障をきたしている

的要因は慢性疼痛においても痛みの強さや遷延に大きく可能性が示唆される．これらの実験の際に患者らは不快影響することが知られている．たとえば， むちうち症

な感覚をビデオを見るだけで経験しており，心理・情動

患者のほとんどは交通事故の被害者であり， むちう的な問題が器質的な問題と並んで慢性疼痛を考える上でち症の概念のない国（ドイツ，リトアニアなど）では重要な問題であることがわかる．

痛みは遷延しない．他のことに夢中になっているときに（4）慢性疼痛患者における脳の解剖学的変化

は痛みは忘れており，逆に夜になって他のことが無くな

慢 性 疼 痛は，その 特 徴 から情 動 的な要 素 が 患 者 のると痛くなる事も多い．また，訴訟などを抱え込むと痛quality of life へ大きく影響を及ぼし，脳活動パターン

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Fig. 6

ビデオ提示による仮想痛刺激と脳活動部位の変化を引き起こしているが，同時に解剖学的変化所見
として，慢性疼痛病態下では脳の過活動に続発する萎縮が存在することが報告されており，慢性腰痛において
Apkarian らは脳内灰白質の体積減少が起こることを報告している 24）．また類似の報告で幻肢痛患者群と健常者
群との灰白質体積の比較から，患者群では切断対側の視床の体積減少が見られ，さらに補足運動野・中脳背側部・前帯状回の体積減少度は幻肢痛の主観的強度と比例したことが示されている 25）．
文献1 ）IASP. Pain terms : a list with definitions and noteson usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain 6 : 249, 1979
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452, 1994
5 ）菊池正知：ヒト皮膚瘢痕および瘢痕ケロイドにおける chemical mediator の 動 態． 日 形 会 誌 4 : 873‑
885, 1984
6 ）奈良 卓，菊池正知，三浦良雄：ヒト皮膚瘢痕のヒ
スチジンならびに 5‑hydroxytryptamine について．
形成外科 26 : 301‑304, 1983
7 ）郡司裕則，周 立軍，舘下 亨ほか：トラニラストが線維芽細胞の TGFβ1，コラーゲン，コラゲナーゼ産生に与える影響に関する実験的研究．日本形成外科学会会誌 16 : 765‑772, 1996
8 ）Rees H, Sluka KA, Westlund KN et al : Do dorsal
root reflexes augment peripheral inflammation?
Neuroreport 5 : 821‑824, 1994
9 ）Sluka KA, Willis WD : The effects of G‑protein andprotein kinase inhibitors on the behavioral re標準的神経治療：慢性疼痛601

sponses of rats to intradermal injection of capsaicin. Pain 71 : 165‑178, 199710）Dubner R, Ruda MA : Activity‑dependent neuronal plasticity following tissue injury and inflammation. Trends Neurosci 15 : 96‑103, 1992
11）Sluka KA, Jordan HH, Willis WD et al : Differential effects of N‑methyl‑D‑aspartate (NMDA) andnon‑NMDA receptor antagonists on spinal releaseof amino acids after development of acute arthritis
in rats. Brain Res 664 : 77‑84, 1994
12）Grubb BD, Stiller RU, Schaible HG : Dynamicchanges in the receptive field properties of spinal
cord neurons with ankle input in rats with chronic
unilateral inflammation in the ankle region. Experimental Brain Research 92 : 441‑452, 1993
13）川田倫子，牛田享宏，池内昌彦ほか：股関節疾患における関連痛に関する臨床的検討．Pain Reserch
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15）Tsuda M, Shigemoto‑Mogami Y, Koizumi S et al :P2X4 receptors induced in spinal microglia gate
tactile allodynia after nerve injury. Nature 424 :778‑783, 200316）Iadarola MJ, Max MB, Berman KF et al : Unilateral decrease in thalamic activity observed with positron emission tomography in patients with chronic
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17）Usui C, Doi N, Nishioka M et al : Electroconvulsive
therapy improves severe pain associated with fibromyalgia. Pain 121 : 276‑280, 200618）Fukumoto M, Ushida T, Zinchuk VS et al : Contralateral thalamic perfusion in patients with reflex
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1790‑1791, 1999
19）Baliki MN, Geha PY, Jabakhanji R et al : A preliminary fMRI study of analgesic treatment in chronic
back pain and knee osteoarthritis. Mol Pain 47,
200820）Ikemoto T, Ushida T, Tanaka S et al : Painful mechanical stimulation evokes activation of distinct
functional areas in the brain : comparison of normal subjects and two patients with neuropathic
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21）Peyron R, Schneider F, Faillenot I et al : An fMRI
study of cortical representation of mechanical allodynia in patients with neuropathic pain. Neurology 63 : 1838‑1846, 2004
22）Ushida T, Ikemoto T, Taniguchi S et al : Virtual

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pain stimulation of allodynia patients activates
cortical representation of pain and emotions : afunctional MRI study. Brain Topogr 18 : 27‑35,
200523）Ogino Y, Nemoto H, Inui K et al : Inner experienceof pain : imagination of pain while viewing images
showing painful events forms subjective pain representation in human brain. Cereb Cortex 17 :
1139‑1146, 200724）Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S et al : Chronic backpain is associated with decreased prefrontal andthalamic gray matter density. J Neurosci 24 :
10410‑10415, 200425）Draganski B, Moser T, Lummel N et al : Decreaseof thalamic gray matter following limb amputation. Neuroimage 31 : 951‑957, 2006

2．慢性疼痛の診断
a. はじめに
疼痛は自覚的な症状であり，また個々の患者で痛みへの反応は様々であり，この疼痛を客観的に評価することはなかなか困難なことが多い．特に慢性疼痛では患者は長期にわたり疼痛に苦しめられ，疼痛が患者に及ぼす身体的，心理的，社会的影響は大きく，適切な診断と治療がなされなければ患者の不利益は甚大となる．本項では慢性疼痛，特に神経障害性疼痛の診断について概説する．
b. 慢性疼痛について
慢性疼痛は国際疼痛学会によって「治療を要すると期待される時間の枠組みを越えて持続する痛み，あるいは進行性の非がん性疾患に関連する痛み」とされており 1），
慢性疼痛の多くが外傷や疾病に起因する急性疼痛からの移行した痛みであるが，疼痛を誘発する刺激（侵害刺激）が持続的あるいは断続的に存在するために生じる場合も含まれる．持続時間については一般的に 3 ヵ月以上持続するものを慢性疼痛とすることが適当とされているが 2），
持続時間についてのコンセンサスは明確でなく，特に急性疼痛からの移行した痛みの場合は，痛みの原因となっている疾患あるいは病態が治癒した後も持続する疼痛を慢性疼痛とすることが妥当とも考えられており，診断における時間の枠は重要でないようである．慢性疼痛の病態は極めて複雑であり，中枢神経系や末梢神経系での疼痛制御の可塑的変化や心理的要因，社会的要因などが病態形成に関与するため治療が難渋することも多い．神経障害性疼痛と心因性疼痛を完全に区別することが困難である場合もあり，両者はむしろ併存するものであるといTable 1

慢性疼痛の分類

1．長期間にわたり侵害刺激が加わり続ける侵害受容性疼痛
2．初期の神経障害が消失した後に長期間持続する神経障害性疼痛（末梢性・中枢性）
3．侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛が混在する混合性慢性疼痛
4．痛みの原因となる組織病変が存在しない自発性慢性疼痛
5．心因性疼痛
（文献 3）より改変）
Table 2
末梢神経系

中枢神経系

神経障害性疼痛の原因となる神経疾患
幻肢痛・断端痛
複合性局所疼痛症候群
ポリニューロパチー
代謝性（糖尿病性など），感染性（HIV感染など），遺伝性，炎症性，癌性，傍腫瘍性など
帯状疱疹後神経痛
三叉神経痛，舌咽神経痛，後頭神経痛
神経根傷害
神経叢損傷（癌性，自己免疫性，放射線後など）
術後瘢痕症候群
脳卒中後痛（視床痛を含む）
脊髄損傷後疼痛
多発性硬化症
脊髄空洞症
Parkinson 病

Table 3

問診のポイント1 ）疼痛の部位2 ）疼痛の程度
3 ）疼痛の性状
火傷のよう（ヒリヒリ），電気が走るよう，針で刺されるよう，圧迫されるよう，拍動性など4 ）疼痛の出現様式
自発痛 or 誘発痛，持続性 or 発作性5 ）きっかけとなった事象（疾病，外傷など）
6 ）疼痛の経過
7 ）疼痛の増悪因子・緩和因子の存在
8 ）疼痛の日常生活への影響
運動，仕事，睡眠，食欲，気分など
9 ）過去に受けた疼痛治療とその効果や副作用
10）うつ状態の有無
11）訴訟や補償の関与

疼痛が出現するため遭遇する頻度が高いと考えられる．
一方，機能的疾患は長期間にわたり侵害刺激が加わり持続性の疼痛が生じるもので，リウマチ性関節痛や慢性腰背部痛が含まれる．その他，組織損傷の徴候が全く認められない自発性慢性疼痛や心因性疼痛がある．
d. 慢性疼痛の診察
慢性疼痛の診断のためには，疼痛の原因や病態を明らかにする，あるいは理解することが重要であり，それによって治療が有効に行われる．詳細な問診と診察，適切な検査によって侵害性疼痛，神経障害性疼痛，心因性疼
6 〜 9）痛が診断される（Table 3）．疼痛の問診では，疼痛のきっかけとなった事象（疾病，外傷，事故など）の確
認と疼痛の部位及び性状を把握することから始まる．神経障害性疼痛では多くが神経系の傷害によって生じた急性疼痛からの移行あるいは既存の神経疾患（帯状疱疹，う見地から疾患をとらえて包括的な診療を行うことが診

脳卒中，ニューロパチーなど）に関連して出現している

断と治療の鍵と考えられる．

ため 9），疼痛のきっかけとなった事象の把握は比較的容c. 慢性疼痛の分類

易と考えられるが，全く原因と考えられるような傷害が慢性疼痛は疼痛の病態機序により神経障害性疼痛と機見当たらないことも少なくない．このため既往症や常用能的疾患による疼痛に分類すると慢性疼痛を理解しやす

薬の有無，アルコール嗜好を含めた生活歴や生活環境，

い（Table 1）．神経障害性疼痛は国際疼痛学会によっ

職業（勤務及び作業内容や有機溶剤暴露の有無なども含て「神経系の一次的損傷あるいは機能的障害によって発む），事故や訴訟の状況等を含めた詳細な病歴聴取が必

生する痛み」と定義されており 1），通常はきっかけとな

要である．疼痛の発現様式については，疼痛が自発痛で3）った病態が治癒した後も痛みが持続するもので，疼痛のあるか，誘発痛であるか，自発痛の場合なら持続性かあ

伝達・制御のメカニズムの異常によると考えられている．

るいは発作性か，誘発痛の場合であればどのような刺激

末梢神経や中枢神経の傷害と関連して生じ，視床痛などによって誘発されるかを明らかにする．また痛みの強さの脳卒中後疼痛，帯状疱疹後神経痛や糖尿病性ニューロについて時間とともに変化しているか，疼痛の出現する

4, 5）
パチー，幻肢痛等が含まれる（Table 2）．このように時間帯は決まっているか，疼痛の増悪因子や緩和因子が神経内科領域では様々な神経疾患に関連して神経障害性存在するかも聴取する．日常生活や仕事等の社会生活に標準的神経治療：慢性疼痛603

Table 4

感覚系の評価方法

感覚の種類

神経線維

ベッドサイド検査

定量的感覚検査（QST）

触覚

Aβ

綿毛，刷毛

Semmes‑Weinstein monofilament

振動覚

Aβ

音叉（128Hz）

振動覚計＊

痛覚

Aδ

爪楊枝

痛覚計＊

冷覚

Aδ，C

冷水（10℃）

温覚

C

温水（40 〜 45℃）

温度覚計＊

* 種々のコンピューター内蔵型の装置が使用可能である

どのような影響があるか，過去に受けた治療方法やその効果及び副作用についても確認する．

（文献 7 より改変）響されるため解釈には注意が必要である．
慢性疼痛ではうつ状態や心理的ストレスが病状を修飾

疼痛の診察では身体所見（皮膚の色調変化，浮腫，萎することが少なくなく，逆に慢性疼痛がうつ状態を誘発

縮などの有無や皮膚温，発汗異常，爪の変化など）にもし悪循環となることも多い．このため心理社会的要因に注意して観察する．筋萎縮，骨や関節可動域の変化も重ついての評価も必要な場合がある．抑うつや不安につい要な所見であり，特にこれらの所見は複合性局所疼痛症て は ス ク リ ー ニ ン グ 的 に Beck depression inventory

候群では診断のために重要である 10）．また三叉神経痛で（BDI）や center for epidemiological studies‑depressoin

は顔面や口腔内に軽度の感覚刺激で痛みが誘発される

scale（CES‑D），self trait anxiety inventory，state

trigger zone の有無を，また幻肢痛や断端痛では疼痛をtrait anxiety inventory（STAI）などが使用され，また誘発する trigger point や断端部の神経腫の有無を観察す

客観的尺度としては Hamilton depression rating scale

る 11, 12）．神経学的診察では疼痛と関連した神経系の異常（HAM‑D），Hamilton anxiety rating scale（HAM‑A）の有無を明らかにするが，特に感覚系の詳細な診察が要が使用されることが多い．

求される 4, 7, 8）．自発的な疼痛や異常感覚の有無や部位をe. 慢性疼痛の検査

特定し，また疼痛が刺激によって誘発される場合はどの慢性疼痛では疼痛の原因となっている病態あるいは疾ような刺激でどこに誘発されるか，アロデニアや痛覚過病を明らかにするために種々の検査が行われる．中枢神

敏の有無，感覚低下・消失の有無についても詳しく診察

経系及び末梢神経系の器質的異常の検索には MRI・CT

する．具体的にはベッドサイドでは，触覚については綿等の画像検査や神経伝導検査，筋電図，体性感覚誘発電

毛や刷毛，痛覚については爪楊枝など，温度覚について

位等の神経生理学的検査がある．三叉神経痛では三叉神

は冷水・温水を入れた試験管など，振動覚は 128Hz の経の血管等による圧迫について MRI，MRA で確認する

音叉を用いた感覚の評価が一般的である（Table 4）．疼

ことが重要である．幻肢痛・断端痛では頸部神経根症に痛部位に関しては患者自身に疼痛の部位を指し示してもよる痛みや狭心症の関連痛の鑑別が必要な場合があり，らい，範囲を確認することも診察の助けになる．結果をまた肢切断の原因が癌等の悪性疾患の場合は，疼痛の増身体図に記載することで病状の把握がしやすくなり，毎悪が原疾患の再発・増悪の可能性があるため，血液検査

回の検査の比較もしやすくなる．疼痛の性質に関しては，（腫瘍マーカーなど），CT，MRI，PET 等による検索が具体的にどのような痛みなのか患者自身の言葉で表現さ必要となる 12）．複合性局所疼痛症候群では感覚異常に加せるとともに，一般的な痛みの表現（灼熱痛，電撃様痛

えて血管運動性変化や浮腫・発汗異常，萎縮性変化を伴など）のいずれかに当てはめると痛みの病態の理解に役うため，疼痛部の皮膚温測定（サーモグラフィー），血立つ 8）．疼痛の強さについては一般的には visual analog

流量測定（レーザードップラー），皮膚交感神経反応，

scale（VAS），numerical rating scale（NRS），face

単純 X 線での骨変化の有無，骨シンチ，発汗状態などのscale，face visual analog scale や 簡 易 疼 痛 調 査 用 紙

検査及び測定が必要となる 10）．感覚についての客観的な（brief pain inventory），マクギル疼痛質問表（McGill

評価法としては Table 4 に示すように定量的感覚試験

Pain Questionnaire）等の評価スケールを用いて測定・（quantitative sensory testing）があり，触圧覚，振動

評価することが一般的である 4, 6, 13）．しかしながらこれら

覚， 温 冷 覚 に つ い て，Semmes‑Weinstein monofila-

は主観的なものであり，また心理的因子等によっても影

ment test やコンピューター内蔵の振動覚及び温度覚の

604

神経治療

Vol. 27

No. 4（2010）

刺激装置を用いて検知閾値，弁別閾値などを評価する方法で，特に通常の神経伝導検査では評価が困難である
small fiber neuropathy の早期診断，評価及び経過観察

Pain Physician 7 : 365‑375, 2004
13）高橋宣成，千野直一．定量的感覚検査．臨床脳波46 : 223‑228, 2004に用いられてきた 7, 13）．またアロデニアや痛覚過敏の定量には極めて有用である．近年よく使用される NeurometerTM は Aβ，Aδ，C 線維に分けて電流知覚閾値と疼痛

3．内科的治療

耐性閾値を測定することができるため感覚及び疼痛の定
量的な評価に有用である．
f. まとめa. はじめに慢性疼痛を来たす患者の治療方針として，経口薬剤を慢性疼痛の診断は疼痛の認知と原因及び病態の理解か中心とする侵襲度の低い治療から開始し，次第に侵襲度らなり，それによって適切な治療に導くことが可能となの高い治療を考慮していくことが基本ではあるが，経口る．しかしながら慢性疼痛には心理社会的要因の影響が薬剤の選択については治療担当医の個人的治療経験に大少なからず存在するため，診断には多面的なアプローチ

きく依存していることが多いのが実情である．しかしなが必要である．

がら，そのような経験的治療アプローチでは，少数の患

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ず，薬剤選択に右往左往したことが明らかな治療歴を見者に著効した薬剤が他患者にも同様に作用するとは限らることも稀ではない．エビデンスを基にした治療アルゴ
リズムに基づく治療方針をとることにより「まぐれ当たり」を無くし，より確実性の高い治療を選択できるのではないかと思われる．
b. 慢性疼痛の内科的治療
この項では神経障害性慢性疼痛に対する内科的治療につき述べる．エビデンスレベルの高い論文は限られた対象疾患に限られるのが現状であり，具体的には帯状疱疹後神経痛，糖尿病性末梢神経障害，末梢神経外傷，脊髄損傷後疼痛，視床痛に代表される脳梗塞，などである．
病変を大別して末梢神経疾患と中枢神経疾患に分けることが出来るが，エビデンスの大多数は末梢神経疾患である．わずかの薬物を除き中枢神経疾患に対するエビデン
スも末梢神経疾患のそれと同様であるので，これらを統括して以下のガイドラインとする．
c. 海外文献でのエビデンスと日本での治療
慢性疼痛の内科的治療を日本で行う際に重要なのが薬剤の保険適応病名との関連である．例えば「糖尿病性末梢神経障害に伴う神経症状」などの病名で国内承認を受けている薬剤はごくわずかである．海外文献で高いエビデンスレベルを示す薬剤でも保険適応を持たない薬剤は非常に多く，適応外使用を余儀なくされることとなる．
また，日本で承認されていない薬剤でもすでに海外で高いエビデンスを示しているものも多い．そのため，この項では学術的な面を重視し，日本においての承認ならびに使用可能状況を必ずしも反映するものではない．現実の治療については各々の状況を鑑みこの指針を参考にしていただけたらと願う．
d. エビデンスを基にした慢性疼痛の内科的治療
前項に記載のあるような慢性疼痛の発症機序と診断を標準的神経治療：慢性疼痛605

理解したうえで，適切な治療を選択する必要がある．慢効果に大きな差はないが，抗コリン作用の少なさから性疼痛の治療方針としては，まずリハビリテーションを

nortriptyline が使用しやすく，何らかの理由で投与不可

含めた内科的治療・心療内科的治療からはじめ，それら能であれば amytriptyline，imipramine，clomipramineに抵抗性の場合にペインクリニックにて各種の侵襲的治にも同様の効果が期待できる．眠気・ふらつき・排尿困療を行い，さらに脳外科・整形外科的な外科的治療を考難（尿閉）・口渇が見られやすく，10 〜 25mg を眠前か慮するという方針に大きな異論は無いものと思われる．

ら投与するのが患者にとって適応しやすい．高齢者では内科的治療に対するエビデンスに対し注意すべき点がい認知機能障害や歩行困難も生じやすいので漸増して確認

くつかある．第一点は「鎮痛作用がある」という場合のする．TCA は洞性頻脈や心室性不整脈のリスクが高まる

鎮痛のレベルである．
「効果あり」と判定する場合は「vi-との報告があり，虚血性心疾患の既往がある場合には禁sual analogue scale（VAS）などの痛みスケールが 50％忌とするガイドラインもあるため，心電図による評価が以上改善すること」というのが従来の評価法である．し望ましい 2）．TCA はうつ病とは異なったメカニズムで鎮かしながら 50％の改善は容易ではなく，30％改善すれ痛作用を持つと考えられ，うつ状態の無い場合でも使用ば臨床的には有益であるという意見もあり，「エビデンに問題は無い．

スの無い」薬剤でも現実には有用であることもある．第セロトニン・ノルアドレナリン再取込み阻害薬 sero-

二点は慢性疼痛においては，小規模オープン試験などエtonin‑noradrenalin reuptake inhibitor（SNRI）：現在

ビデンスレベルの高くない報告が比較的多く鎮痛作用ののところ慢性疼痛に対しエビデンスのあるのは，日本未評価を困難にしている．第三点として，薬物の優位性を承認である duloxetine と venlafaxine である（エビデン

議論するうえでは number needed to treat（NNT）がスレベル Ia‑ 推奨度 A）．Duloxetine はアメリカでは糖尿重要な概念であり，慢性疼痛の場合は VAS の 50％以上

病性末梢神経障害による疼痛，線維筋痛症，うつ病，ス減少する患者が一人発生するために何人の患者にある薬

トレス性尿失禁などに対する適応で認可されている．

剤を投与するかということである 1）．そのため NNT の低SNRI として現在日本で唯一保険承認されている mil-い薬剤が有用と考えられることが多い．しかしながら極nacipran は線維筋痛症に対する報告は認められるが，端なことを言えば，ごく一部の患者のみに強い鎮痛作用

神経障害性慢性疼痛に対する臨床治験は執筆時現時点でのある薬剤は NNT が高くなってしまう．さらに慢性疼は発表されていない．セロトニン症候群のリスクがある痛の発症機序は患者各人で複数あることが極めて多いとため，後述する tramadol との併用は注意すべきである．

考えられるため，機序の異なる複数の薬剤が相乗効果を

Ca＋チャネルα2‑δサブユニット結合薬：Gabapentin

持つことは可能性が高いが，複数の薬物の治験は参加人

は部分てんかんに対する適応で認可されているが，慢性数が少ないことが多くエビデンスレベルが高くないこと

疼痛にもエビデンスを持つ（エビデンスレベル Ia‑ 推奨が多い．このような問題点を理解したうえで，以下のガ

度 A）．Gabapentin 類似の pregabalin はアメリカでは糖イドラインを参照されたい．さて，「数多くの内服薬に

尿病性末梢神経障害による疼痛，帯状疱疹後神経痛，線反応しない難治性神経障害性疼痛」と他院から紹介され維筋痛症などの適応で承認されている．Gabapentin のた患者さんの治療歴を見ると，それぞれの薬剤を開始用

鎮痛効果のエビデンス対象疾患としては，各種末梢神経

量のみ数日試して「効果なし」と判定されていることが障害，急性または慢性脊髄損傷，Guillain‑Barré 症候

非常に多いのに驚く．エビデンスのある薬剤でも数週間

群，帯状疱疹後神経痛，幻肢痛など広範にわたる 2）．そをかけて漸増し，最大投与量に達してから 3，4 週間維

れに対して pregabalin のエビデンスは，治験がまだ少な持して初めて治療効果の判定を行うことが通常であり，

いこともあり帯状疱疹後神経痛と糖尿病性末梢神経障害

即効性を期待し安易に次々と薬剤を変更すべきでない．

が殆どである．両者とも副作用としては，眠気，ふらつ

現時点でのエビデンスを基にした治療ガイドラインがき，認知機能障害が多く，特に高齢者で顕著である．投
与数日で副作用が発現する場合が多いが，次第に軽減す

Table 5 である．
第一・第二選択薬の中に現在日本で使用できる薬剤がることも多いため，投与開始後は 1，2 週後に評価を行非常に少ないことに気づかれよう．日本未認可の薬剤もい，さらに漸増していくべきである．腎機能低下の場合含め簡単にコメントを述べる．

は減量投与する．

（1）第一選択薬

リドカイン貼付薬：種々のエビデンスをもとに，5%三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant（TCA）：慢

Lidocaine 貼付薬が欧米諸国では帯状疱疹後神経痛に対性疼痛に対し古くから使用され，エビデンスが豊富であし認可されている（エビデンスレベル Ia‑ 推奨度 A）．

る（エビデンスレベル Ia‑ 推奨度 A）．TCA の中で鎮痛Lidocaine ゲルに対しても帯状疱疹後神経痛とアロデ

606

神経治療

Vol. 27

No. 4（2010）Table 5
第一選択薬（1）三環系抗うつ薬（TCA）
Nortriptyline

慢性疼痛の内科的治療に使用される薬剤一覧

標準投与開始量

標準維持量

注意点・禁忌10 〜 25mg 分 1 眠前

10 〜 75mg/day（Amitriptyline/Imipramine） 10 〜 25mg 分 1 眠前

10 〜 75mg/day（2）SNRI
Duloxetine（#）
Venlafaxine（#）
Milnacipran（注意点参照）

30mg 分 1*
37.5mg 分 1*
30 〜 50mg/day

60 〜 120mg/day*75 〜 225mg/day*
60 〜 100mg/day（3）Ca＋チャネルα2‑δサブユ
ニット結合薬Gabapentin

200 〜 300mg 分 1 眠前Pregabalin（#）

150mg 分 2 〜 3*

400 〜1,800mg 分 1 〜 3 高齢者で眠気・ふらつき．腎機能障害では減量300 〜 600mg/day*
高齢者で眠気・ふらつき．腎機能障害では減量（4）リドカイン貼付薬
5% Lidocaine patch（#）

1 日 2 〜 3 枚（12 時間 /日まで）*

1 日 2 〜 3 枚（18 時 間 /日まで）*

虚血性心疾患リスク（＋）では禁忌・高齢者では認知機能低下・歩行障害・尿閉
Nortriptyline より副作用強く，鎮痛作用は変わらない
嘔気・Tramadol との併用注意
嘔気・Tramadol との併用注意
慢性疼痛に対する臨床治験の報告なし・高齢者では減量使用

帯状疱疹後疼痛など局所性疼痛に
は第一選択

第二選択薬
オピオイド系
Morphine，Oxycodone，Methoadone

5 〜 10mg（morphine） 適宜増量
1日2〜3回Tramadol（日本では注射製
剤のみ）#

50mg 分 1（ 経 口 の 場 300 〜 400mg/day（ 経 眠気・便秘・嘔気．SSRI との併用
合）*口）*
はセロトニン症候群のリスク増大

第一選択薬の増量中・発作的な疼痛の増強時など一時的使用のみ

第三選択薬（エビデンスに乏しい）
SSRI（Paroxetine，Sertraline，Fluvoxatine）

うつ病に対する使用に準ずる

うつ病に対する使用に準ずる

Mexiletine

300mg 分 3300mg 分 3

心疾患合併時には禁忌・投与前に心電図Capsaicin 軟膏

0.025%1 日数回を局所塗布

0.025 〜 0.075%1 日数回

投与初期には疼痛が増強しやすい

Ketamine

50mg 分 4

適宜増量

麻薬．幻覚のリスク．経口は保険適応外

Carbamazepine

100 〜 200mg 分 1 眠前

200 〜 600mg 分 1 〜 3

三叉神経痛には第一選択も，それ以外の疾患にはエビデンス乏しい

Valproic acid100 〜 200mg 分 1 眠前

200 〜 800mg 分 1 〜 3Lamotrigine

50mg 分 1

100 〜 400mg 分 1 〜 2Topiramate

50 〜 100mg 分 1 〜 2

100 〜 200mg 分 2

Zonisamide

100 〜 200mg 分 1 〜 2

200 〜 400mg 分 1 〜 3

抗てんかん薬Valproic acid との併用時は少量かつ緩徐に増量（#：日本未発売，*：欧米の標準投与量）

標準的神経治療：慢性疼痛607

ニアに対する効果が報告されているが，使用の容易な貼Mexiletine はリドカイン類似の Na＋チャネル阻害薬で付薬がより推奨される．糖尿病性末梢神経障害など疼痛

あるが，糖尿病性末梢神経障害などの慢性疼痛に対するが広範に分布する場合は使用困難であるが，内服薬との効果は一定していない（エビデンスレベル Ib‑ 推奨度

併用を考慮してもよい．皮膚疾患の無い部位に貼付すべ

6）C1）．治験で鎮痛効果の得られた高用量では，副作用きであり，貼付部の皮疹を認めることがある．

により継続が困難な場合が見られた．

（2）第二選択薬

Capsaisin 軟膏は末梢神経終末から substance P など

オピオイド鎮痛薬：オピオイド鎮痛薬は，第一選択薬の神経伝達物質を枯渇させるため鎮痛作用を持つ．刺激に対する効果に乏しいときや，あるいは第一選択薬の漸性があるため，投与初期にはむしろ疼痛が増強すること，増中，早急な鎮痛が必要な場合などに限定して使用され粘膜刺激性があるため塗布後の手洗い指導を徹底するこるべきである．エビデンスをもつのは比較的短期間の治とが重要である．皮膚刺激性のため double blind 治験の験であり（エビデンスレベル Ia‑ 推奨度 A），長期の効果評価が困難であり推奨度は低い（エビデンスレベル Ia‑

についてのデータは不十分である 3）．いずれの場合も適推奨度 C1）．粉末 capsaisin を軟膏に混合させる作業を切な目標を定め，短期の使用に留めるべきである．

薬剤師に依頼する必要が多い．

Tramadol：弱いμ‑ オピオイド作動薬であるtramadol

SSRI は TCA や SNRI に比べエビデンスに乏しく，敢はノルアドレナリンやセロトニンの再取込みを阻害し，帯えて使用するメリットに乏しいがそれらに抵抗性の場合

状疱疹後神経痛や有痛性末梢神経障害などに対して有用に使用を考慮してもよい（エビデンスレベル IIa，推奨とのエビデンスを持つ（エビデンスレベル Ia‑ 推奨度 A）
．

度 C1）
．

Tramadol は依存性があるが比較的軽く，副作用は嘔気，

非ステロイド消炎鎮痛薬 nonsteroid anti‑inflamma-

便秘，起立性低血圧，意識障害などであり，さらに高齢

tory drug（NSAID）に関しては若干のコメントが必要

者では認知機能障害や歩行障害も起こしやすい．てんかであろう．神経障害性疼痛の治療に関して NSAID は無んを合併する患者ではてんかんをきたすリスクが高くな効であるというのがいわば常識であり，海外のガイドラ

り，selective serotonin reuptake inhibitor（SSRI） やインでも NSAID はリストアップされていないか，され

SNRIとの併用はセロトニン症候群をきたしやすい．欧米ても第三選択薬である（エビデンスレベル IIa‑ 推奨度

では tramadol は錠剤であるが，現在日本で認可されていC1）．しかしながら，実際には慢性神経原性疼痛患者のるのは注射薬のみであるため第一選択薬には向いておら

35 から 45％と多くが処方薬・非処方薬いずれかの方法

ず，他の経口治療で効果が無いなど限られた患者のみにで NSAID を使用している 7）．慢性神経障害性疼痛に対投与を考慮すべきである．

する NSAID が有用であるとすれば（1）プラセボ作用，（3）第三選択薬（2）
合併する骨格・筋系に対する鎮痛作用，
（3）
治験エン

第三選択薬として Table 5 にあげられている種々の薬トリー基準を満たさない軽度の神経障害性疼痛には剤はいずれもエビデンスに乏しいため，第一・第二選択

NSAID が効果をもつ可能性，などが考えられる．しか薬が無効であった場合にのみ投与を考慮するが，副作用し積極的結論を出すためのデータに乏しいのが現実であが問題となる薬剤が多いため効果と副作用とを考慮し安る 7）．

易な使用は慎むべきである．

日本では第一，第二選択薬の多くが認可されていない

Ketamine は興奮性アミノ酸である NMDA 受容体に拮ことや，三叉神経痛での効果などから carbamazepine を抗し，上位脳からの下向性抑制系の増強および脊髄レベ

はじめとする抗てんかん薬が使用されることが多いと思ルでの直接作用による鎮痛作用を有する．全身麻酔で用われるので，それに対するエビデンスについても若干述いられる量よりもはるかに少量を用いることにより，意べる 8）．三叉神経痛に対しては carbamazepine と類似薬

識障害を起こすことなく鎮痛効果が見られるが，疼痛がの oxcarbazepine（日本未承認）が第一選択である（エNMDA 受容体に関連するものかドラッグチャレンジテス

ビデンスレベル Ia‑ 推奨度 A）が，それ以外の慢性疼痛トを行い効果のある患者に投与を考慮すべきである 4）．

に対しては carbamazepine のエビデンスは高くない 9）．

保険適応外ながら，経口 ketamine 製剤を使用している

ここで言う抗てんかん薬とは第一選択薬である gabapen-

施設がペインクリニックを中心として国内に数箇所存在

tin，あるいは類似の pregabalin 以外のものをいうが，する（エビデンスレベル IIb‑ 推奨度 C1）．局所塗布の効

それらのエビデンスレベルは押しなべて低く（エビデン果を示唆する報告もあるが 5），現在麻薬指定されている

スレベル Ib，IIa‑ 推奨度 C1），推奨しないと断言するレこともあり現状では専門の施設でのみ使用を考慮すべき

ビューもある 10）．その最大の原因は現代のスタンダードと思われる．

を満たさない古い臨床治験の存在と，それ以降の治験の

608

神経治療

Vol. 27

No. 4（2010）

患者数の少なさである．一般に薬物治療の優劣判定には先述の NNT と number needed to harm（NNH）が重視されるが，carbamazepine や valproate の NNT は第一選
択薬の TCA に匹敵し，gabapentin や pregabalin よりむ
しろ小さく優位である 11 〜 13）．そのため，大規模の臨床治
験が抗てんかん薬の効果を再現することが出来れば，第一選択に昇格することも十分あり得る．しかしながら，現時点では Cochrane database の意見によると「抗てんかん薬は第一選択薬としては推奨しない，また急性疼痛
には使用すべきでない」と切り捨てられている 9）．新しい抗てんかん薬である zonisamide，lamotrigine，topiramate などに対しては小規模なデータが多く，評価はまだ定まっていないが，lamotrigine に対しては小規模なスタディで脳梗塞後疼痛に対する効果が報告されている
14）（エビデンスレベル Ib‑ 推奨度 B）．また，慢性疼痛に対し clonazepam などのベンゾジアゼピンを投与することも比較的多いと思われるが，議論に値する治験数が非常に少なくエビデンスが殆ど無いため，アルゴリズムに載ることすら無いのが現状である（エビデンスレベル IIb‑
9）
推奨度 C1）．

e. 慢性疼痛に対する内服治療アルゴリズム
これまで述べた各薬剤のエビデンスレベルを基に，治療アルゴリズムを記す（Fig. 7：Finnerup らのアルゴリ
11）
ズムより改変）．

海外の複数のアルゴリズムでは，第一，第二選択薬についてはほぼ同一であるが，第三選択薬以下についてはエビデンスレベルが低いこともあり，治療担当医師の判断に委ねられているところが大きい 2, 11）．図中に国内未承認薬も入れてあるが，それを省いてしまうと，TCA かgabapentin のいずれかの選択あるいは併用と極めて選択の幅が狭いのがわが国の現状であり問題は大きい．TCAの使用禁忌があるかどうか，またそれぞれの副作用プロ
フィールなどをあわせて，TCA か gabapentin のどちらを最初に使用するか判断すべきである．SNRI については，
海外承認されている duloxetineと venlafaxine は第一選
択薬として評価されているが，唯一国内承認されている
milnacipranにはヒトで殆どエビデンスが無く推奨すべきか不明であるため，「？」をつけた．これらの薬物に効果の乏しい場合は第三選択薬の使用を考慮すべきであるが，エビデンスに乏しい薬物が多いため使用には副作用プロ
フィールなどとあわせ，慎重に決定すべきである．
最近，pregabalin が帯状疱疹後神経痛に対して日本国内で承認された．日本での臨床経験が乏しいため，Table
5の用量は欧米でのものを掲載しているが，適切な使用法については今後の経験の蓄積が必要と思われる．

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200214）Vestergaard K, Andersen G, Gottrup H et al : Lam-

標準的神経治療：慢性疼痛609

Fig. 7 慢性疼痛に対する治療アルゴリズム
現在国内未承認薬も記載した．最近 pregabalin が国内承認された．
TCA：三環系抗うつ薬，SNRI：セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬，SSRI：選択的セロトニン再取り込み阻害薬

otrigine for central poststroke pain : a randomized
controlled trial. Neurology 56 : 184‑190, 2001
610

神経治療

Vol. 27

No. 4（2010）

4．心療内科的治療
─とくに線維筋痛症に対して─

Table 6a. はじめに，線維筋痛症の心身医学的側面について
線 維 筋 痛 症（fibromyalgia，FM）は 関 節 周 囲 組 織，筋肉，腱，靭帯の付着部位などの激しいび漫性の疼痛と明瞭な圧痛点が一定の部位に認められる筋骨格系慢性疼
痛の代表的な疾患であるが，以前には結合織炎（fibrositis）， 原 発 性 結 合 筋 痛 症 候 群（primary fibromyalgia
syndrome），慢性原発性結合筋痛症（chronic primary
fibromyalgia）などと呼ばれていた時期もある 1, 2）．アメリカリウマチ学会（American College of Rheumatology，ACR）が 1990 年に提示した分類予備基準では，3ヵ月以上続く全身の疼痛に加え 18 の圧痛点（両側性の僧線維筋痛症治療のステップ

step 1★ 診断の確定★ 病状の説明★ 気分障害や原発性睡眠障害など合併症の評価と治療
step 2★ 低用量の三環系抗うつ薬あるいは cyclobezaprine★ 運動療法と認知行動療法の併用
step 3★ 専門医と連携（リウマチ専門医，精神科医，理学療法専門医，疼痛専門医）★ SSRI，SNRI，tramadol★ 抗けいれん薬との併用（文献 11）より作表）

帽筋，胸鎖乳突筋，大胸筋，大殿筋，大転子領域，膝内側など）のうち 11 以上が陽性であれば FM と診断できるとしている 2）．発症メカニズムは未だ充分に解明されていないが，患者の多くに発症の時期に一致して身体的外こと

傷（交通事故，手術，怪我など）や過重な負荷（肉体労3) 痛みを説明する他の障害を認めないこと

働，出産，過剰な運動など）がかかったエピソードが認※WPI とは肩，上腕，前腕，臀部，大腿，下腿，顎部

められているところより，何らかの筋骨格系の障害

1, 3, 4）のそれそれ両側（14 ヵ所），それに上背部，下背部，を契機として結合組織の攣縮や虚血が進行し 5 〜 7），交感

胸部，頚部，腹部（5 ヵ所）の計 19 ヵ所，1 週間に神経緊張，疼痛閾値の低減，痛みの反復性刺激による中渡って痛むこと．

枢性感作などが進行し，自律神経系・内分泌機能・免疫※SS scoreとは倦怠感（fatigue），起床時の爽快感の

機能異常などを巻きこんで全身のシステムの障害を来たなさ（waking unrefreshed），認知症状（cognitive

したものと考えられている．痛み以外にも慢性的な倦怠

symptoms）の 3 症候について 0 〜 3 点で評価，患者感，易疲労性，頭痛（多くは筋緊張型頭痛），微熱，不の全身に渡る身体症状（severity of somatic symp-

眠，過敏性胃腸障害，月経困難症などの不定愁訴が多く，

toms）の重症度を 0 〜 3 点で評価，総合すると0 点

精神 ･ 神経症状として睡眠障害，神経過敏，抑うつなど〜 12 点になる．

が見られる．これらの心身症状は天候・温度・気圧・湿

この新しい診断予備基準では患者の自覚的な訴えを尊度などの環境変化，肉体負荷・労働・睡眠状態などの身重し，従来の診察による圧痛点の確認は求めていないこ

体的なコンディションなどによって大きく変動し，社会とから，より多くの患者が診断されることになる．

的，対人交流上のトラブル・感情のもつれ，情緒的な動

b. 心身医学的治療の必要性．神経

FM はその発症経過に心理社会的要因が関与する心身症的なパーソナリティ特性は fibrositic personality と呼症の様相を呈する機能性疾患であり，的確な薬物療法のばれ，強迫的で執着性，完璧性，潜められた攻撃性や怒選択によってかなりの効果が期待されるため，臨床医はりなどが特徴的である 4）．またかなりの頻度でうつとのFM の心身の特性に着目し治療法を選択することが重要

きなどの精神的ストレスによっても修飾される

4, 8）

合併も認められるため複雑な病態をとりやすい ．
9）である．その進め方については Table 6 のようなステッ

なお 2010 年 5 月になり，
アメリカリウマチ学会（ACR）

プが示されている 11）．薬物療法，非薬物療法ともにエビ

より新たな診断予備基準が発表された 10）．それによるとデンスレベルの高いものから低いものまで多々あるが，以下の 3 項目を満たすことが条件となっている．

Table 7 11）や Table 8 12）に示されるように推奨度の高い

1) 広汎性疼痛指数（widespread pain index：WPI）

薬物には抗うつ薬や抗けいれん薬などが，非薬物療法とが 7 ヵ所以上で症候の重症度スコア（symptom se-

して患者教育，有酸素運動，認知行動療法などがあげらverity score：SS score） が 5 点 以 上， あ る い はれている．FM に対する一般的な治療選択はおよそこのWPI が 3 〜 6 ヵ所で重症度スコアが 9 点以上 .

推奨度に合わせた形で行われているが，なかにはエビデ

2) 少なくとも同程度の症状が 3 ヵ月以上は存在する

ンスレベルの低いものもある．更に我が国独自に開発さ標準的神経治療：慢性疼痛611

Table 7

各種治療法のエビデンスレベルに応じた推奨度【薬物療法】
strong evidence for efficacy★ amitriptyline：25 〜 50mg 就寝前の服用が睡眠と全体的な体調を改善★ cyclobenzaprine：10 〜 30mg 就寝前の服用．同様の効果（我が国では未発売）
modest evidence for efficacy★ tramadol：200 〜 300mg/ 日．長期効果や忍容性は不明，アセトアミノフェンや SSRI などと併用★ fluoxetine（現段階における評価）：20 〜 80mg 就寝前．三環系抗うつ薬との併用も★ sertraline は uncontrolled report あり★ SNRIs（dual‑reuptake inhibitors）：venlafaxine：1 つの RCT では有効性なし，2 つの RCT で高用量なら有効性あり，milnacipran：1 つの RCT で有効性，duloxetine：1 つの RCT で有効性あり★ pregabalin：第 2 世代の抗けいれん薬．1 つの RCT で有効性あり【非薬物療法】
strong evidence（blinded trials はない）
★ 心血管系負荷運動：しかし，中止すると有効性は消失★ 認知行動療法：数ヵ月にわたり有効★ 患者教育：講義，資料，展示などの集団療法 3 〜 12 ヵ月有効
★ 多種類の訓練療法の組み合わせ，運動と認知行動療法，教育と運動療法の組み合わせなど
moderate evidence★ カイロプラクティック，徒手マッサージ，電気療法，超音波療法
no evidence for efficacy★ tender（trigger）point 注射★ 柔軟運動（文献 11）より作表）

Table 8

米国疼痛学会 2009
American Pain Society

Aerobic exercice
Cognitive behavioral therapy
Amitriptyline
Cyclobenzaprine
Multicomponent therapy
TramadolBalneotherapy
Patient education alone
Hypnotherapy
Biofeedback
Massage therapy
Anticonvulsants
SSRI (Fluvoxatine)
SNRI (Duloxetine)
Opioids
Acupuncture
Trigger point injection

Level of EvidenceStrength of Recommendation

I
I
I
I
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
III
II
III

A
A
A
A
A
B
B
B
B
B
B
B
B
B
C
C
C

（Eur J Pain. 2009 Mar 3［Epub ahead of print］改変）

612

神経治療

Vol. 27

No. 4（2010）

れた薬剤や伝統的な漢方薬，経験上有効とされる治療法の選択もあるが，これからの検証が必要である．

ユニットに結合することにより，大量の神経伝達物質の放出を減少させ，活性化された神経性回路での神経伝達

c. 薬物療法を抑制する．疼痛伝達経路で神経伝達を抑制することにFM の痛みに対しては初期，軽症のうちは通常の鎮痛より，糖尿病性神経障害性疼痛，ヘルペス後神経痛や薬，ステロイド，抗炎症薬，理学療法などで改善される

FM に 有 用である．α2‑δリガンドで ある gabapentin，ことも多いが，病態が遷延化，慢性化するに従い通常のpregabalin は，慢性疼痛症状の疼痛伝達経路での抑制作治療が反応しにくくなる．このような時期には従来から用だけではなく，不安障害の恐怖回路での抑制作用など

3 環系抗うつ薬，抗けいれん薬などの投与が行なわれてもあり，ファーストラインの FM 治療薬として注目されきた．

ている．諸外国ではすでに pregabalin の有効性が確認さ

1）抗うつ薬れ高頻度に使用されている 22, 23）が，我が国では臨床治験

抗うつ薬は慢性疼痛の背景にある抑うつ，不安などのが進行中である．

心理的要因の治療にも有効であるが，うつに対する作用

3）抗不安薬とは独立して痛みに作用するという知見がかなり認識さ

日常生活上の不安，焦躁，興奮性，過緊張などを改善

れ る よ う に な っ て き た 13 〜 15）．O’Malley ら 17） や Arnold

することにより筋緊張，身体症状の軽減を図る．抗不安ら 18）はメタ分析の結果より抗うつ薬が FM の疼痛，睡眠作用，筋弛緩作用，鎮静作用などにより種類，量を考慮

障害，倦怠感，健康度に対して有効であったと報告し，する．緊急時に diazepam の内服や注射がよく奏効する

Fishbain ら 16）は抗うつ薬は FM，骨関節症，RA，腰痛，こともある．

などに対して鎮痛効果を有しているとしている．近年，

4）ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出成分

選 択 的 セ ロトニン 再 取 り込 み 阻 害 薬（selective sero-

わが国で開発されたユニークな薬剤であるワクシニア

tonin reuptake inhibitor：SSRI）やセロトニン・ノル

ウイルス接種家兎炎症皮膚抽出成分（ノイロトロピン）

アドレナリン再取り込み阻害薬（serotonin‑nor-adrenal-の内服，静注または点滴静注，トリガーポイントへの局

in reuptake inhibitor：SNRI）が臨床に導入され，エ注が有効なことがある．抗うつ薬と同様な下行性疼痛抑ビデンスレベルでも FM に対して高い有効性が期待でき制系の賦活効果がうたわれているが解明できていないメ

る薬剤となっている 19, 20）．

カニズムも多く，エビデンスレベルの検証はなされていSSRI，SNRI は三環系抗うつ薬と比較し抗コリン作用，ない．

心毒性，眠気や血圧低下などの副作用が少ないことから，

5）東洋医学的視点からの処方

種々の身体的基礎疾患を有する患者や高齢者に対して使

漢方治療については現段階ではまだ経験論的な使用法

用しやすい薬剤である．多くの慢性疼痛ではモノアミンが主体でエビデンスはほとんど検証されていないが有効が関与する下行性疼痛抑制系の機能低下が関与すると考と思われる処方も多い 24）．FM は女性に多いので月経周えられており，抗うつ薬はその機能を賦活することで鎮期に伴う痛みや不定愁訴の改善に漢方薬なども併用され痛効果を発揮すると説明されている．一般に慢性疼痛にることが多い．筋痛症，FM への効果が期待できるのは対して抗うつ薬は，少量にもかかわらず投与直後あるい疎経活血湯，牛車腎気丸などで，女性の月経周期や冷えは 1 週間以内から有意な改善が認められることもあるに伴う FM の増悪や不定愁訴の改善には桂枝茯苓丸や加が 21），この効果発現の速さは下行性疼痛抑制系の賦活作

味逍遙散，温経湯，芍薬甘草湯などを選択する．軽躁状

用のみでは説明がつかず，NMDA 受容体介在性伝達機

態や怒り，興奮性や高揚した情緒的変動が背景にあると構の抑制，脊髄後角神経節細胞の電位依存性チャネル電きは抑肝散や抑肝散加陳皮半夏などを併用して有効なこ流の抑制など，迅速に筋肉の攣縮を緩和し血流を改善さとがある．単独の処方ではなく抗うつ薬や抗けいれん薬

せるような別の作用もあると考えられる．

などと併用して相補的な効果を期待する．

2）抗けいれん薬

d. 非薬物療法

抗うつ薬などに抗けいれん薬を併用すると中枢興奮の長期にわたる治療を支える受容・共感的な対応と成長抑制，末梢の筋緊張緩和，血流障害の改善が図られ，抗モデルからのアプローチが必須で，FM をこころとから

うつ薬の有効性を高めることができ痛みやアロデニア症

だの両面から診るという視点が必須である．薬物療法に状に有効である．抗けいれん薬として従来から carbam-

加えて心身の緊張緩和を図るためのカウンセリング，運azepin や clonazepam などが使われてきたが，最近では動療法，リラクセーション技法，専門的心理技法が組み

gabapentin，pregabalin などが注目されている．これ合わされて行われる．

らの抗てんかん薬は電位依存性 Ca2＋チャネルα2‑δサブ標準的神経治療：慢性疼痛613

1）患者教育的に poor study が多く大規模な RCT が必要とされていFM は良性の疾患であり器質的，機能的障害を残すこる 29, 30）．

とがないことを良く説明し（保証，支持），休養，リラクセーション，肉体的活動，機能訓練などを続けながら，あきらめずに治療を続けていくプロセスを説明する．長期化して病態が悪化すると二次的な筋肉の萎縮や関節の拘縮を招くこともあるため，毎日休まずに多少の痛みに耐えながら運動や散歩する，軽い柔軟運動を根気よく続けるなど，治療継続への動機を高めることが重要である．
2）心理・精神療法
長期にわたる治療を支える心理的アプローチ，ストレス緩和のための生活指導や自己成長モデルからのアプローチが必須で，さまざまなリラクセーション技法や認知行動療法を取り入れる 25, 26）．49 の論文のメタ分析により運動療法や認知行動療法の方が薬物療法よりも FM の自覚的機能性障害の改善に貢献するという報告もある 27）．
特に FM 患者はしばしば強い強迫性や完全性，攻撃性，執着性を有し肉体的な過剰負荷を自らか課すライフスタ
イルをとっていることが多いため，日常生活の中での積極的なリラクセーション，マイナス思考からプラス思考への転換，思い込み・独善性からの脱却，過剰適応的な行 動 変 容 を 図 る 認 知 行 動 療 法（cognitive‑behavioral
therapy）を取り入れることが重要である．認知行動療法の実施に当たっては心理専門家の協力も必要だが，一般の診療場面では受容・共感的な対応と成長モデルからのアプローチが必須で，受容・支持・保証の理念に基づいたカウンセリング的対応が重要である 28）．我が国ではリラクセーション技法として自律訓練法が医療に応用されており，精神的，肉体的なリラクセーションを図ることにより人間が本来備えている自律性（恒常性，ホメオ
スタシス）を回復させて FM の治療に応用しようという試みもある．心理的問題が大きく専門的アプローチが必要な症例に対しては心療内科，精神科，臨床心理士と共同で治療に当たるようにする．
3）バイオフィードバック（biofeed back）療法
医療の領域にも筋電図，体温，脈拍，脳波（α波），
皮膚発汗などの生体情報を光や音でフィードバックして自己コントロールを学ばせるバイオフィードバック療法がよく使われているが，FM に対する有効性は今後の検証が必要である．
4）理学的治療法
温熱療法，牽引療法，マッサージなどの理学的治療法
は，方法，強度，施行のタイミングにより選択すべき方法であって，良好な医師患者関係のもとでその効果を患者に確認しながら行うべきである．また，はり治療がFM や骨関節症などに有効であるとの論文は多いが，質
614

神経治療

Vol. 27

No. 4（2010）

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5．慢性疼痛：ペインクリニックa. はじめに慢性疼痛は 6 ヵ月以上続く非がん性の痛みとされている．成人では 30% 程度が慢性疼痛に悩んでいると推測されている．慢性疼痛では個人の生活の障害だけでなく，家族，社会に与える影響は甚大である．慢性疼痛は，侵害受容性疼痛，神経障害性疼痛，心因性疼痛の 3 要因に分けられる．個々の患者では，個々の要因が単一で慢性疼痛が起こることは，まれであり，これらの 3 要因が複雑に重なり合って，慢性疼痛の病像を呈する．慢性疼痛
の治療は，個々の症例の痛みの主要因に対する治療が主になるが，他の要因をも考慮した治療が必要となる．
本項では慢性疼痛の治療で，いわゆるペインクリニッ
クの治療のなかで，レーザー照射，神経ブロック，髄腔
内持続注入について述べる．慢性疼痛の治療は，ペインクリニックで行っている治療を単独で行うことではな
く，集学的な治療が基本であり，薬物治療，理学療法，
心理療法を行なうことが必須である．ペインクリニック
で行う治療でも，以上の治療に加えて，非侵襲的な治療
で痛みが軽減しない場合に，侵襲的な治療を行うことが原則である．
慢性疼痛の治療，特に侵襲を伴う治療では，治療により得られる疼痛の軽減と治療に伴う危険性を考慮しなければならない．
b. レーザー照射（推奨度 B）
近赤外線領域のレーザー照射は非侵襲的であることから，レーザー照射が慢性疼痛の治療に試みられてきた．
レーザーの効果は，Aδ線維，C 線維の興奮抑制，抗炎症作用，局所循環の改善，線維芽細胞の活性化によると推測されている．しかし，詳細な機序は不明である．
初期の非対照試験では，レーザー照射で痛みが軽減したとする報告が多い．顎関節症の痛み，舌痛症，手根管症候群の痛み，腰背部痛，関節リウマチの痛み，痔の痛
標準的神経治療：慢性疼痛615

（3）関節内ブロック（推奨度 B）

みに有効であったとされている．
レーザー照射による二重盲検での無作為対照比較試験

脊柱の椎間関節由来の痛みが発現する．椎間関節由来で，痛みがレーザー照射で軽減したと報告されているのの痛みは，頸部の痛みの 50% を占め，胸部では脊柱付近

は，顎関節の痛み ，頸部の種々の痛み ，頸部の筋・筋の痛みの 40％を占め，腰部では 30% 程度を占めている．

1）2）膜性疼痛 3），テニス肘 4），腰痛 5），関節リウマチの痛み 6）

椎間関節由来の痛みは頸部では後頭部，首，肩に痛みがである．しかし，痛みが軽減するためには，レーザー治放散する．胸椎では傍脊柱部の痛みと神経痛様の痛みが療を繰り返すことが必要である．レーザー照射による治起こる．腰部・仙腸関節由来の場合には腰部，臀部，下療での痛みの軽減は有意であるが，大きな軽減ではない．

肢の近位部に痛みが起こる．

レーザー照射による治療の二重盲検法で，痛みが軽減

椎間関節由来の痛みを確定診断することは容易ではなしなかった病態には，上肢の複合性局所疼痛症候群へのい．椎間関節由来の痛みの診断根拠は，椎間関節ブロッ

星状神経節近傍への照射 7），変形性手関節症の痛み 8），

クで痛みが軽減する，脊髄神経後枝内側枝のブロックで変形性膝関節症の痛み 9），足関節捻挫の痛み 10），足底腱

痛みが除去できることである 14）．しかし，脊髄神経後枝膜炎の痛み

内側枝の椎間関節の支配には変異があり，脊髄神経後枝などがある．

11）

レーザー治療の効果の判定は，使用している機器によ

内側枝は椎間関節だけでなく，筋，靭帯，骨膜をも支配り波長，照射エネルギー，照射部位，照射時間，照射間

しており，皮膚感覚を支配していないので，ブロック効隔が異なっていることも，多くの報告の評価を困難にし果の判定，椎間関節自体の痛みの軽減なのか，椎間関節ている．

周囲からの痛みの軽減なのかを確実に鑑別できない 15）．

c. 神経ブロック

関節内ブロックは頸部，腰部の椎間関節に行われる．

痛みの治療に用いるブロックには局所静脈内ブロッ

椎間関節腔は 1.0 〜 1.5ml であり，椎間関節の容量以上

ク，局所麻酔薬を使用したブロック，神経破壊を行い，に薬液を注入すると，薬液が周囲に浸潤し，周囲の靭帯，

長期間の神経遮断を行う方法に大別される．局所麻酔薬

神経を遮断し，特異性が低下する．椎間関節ブロックにを用いたブロックは，ブロックにより痛みをほぼ完全には局所麻酔薬とステロイドを併用することが多い．使用除去することにより，痛みの感作を軽減しようとする目する局所麻酔薬は 0.5ml 程度であり，使用されているス

的で行われてきた．神経破壊薬を使用するブロックは，

テロイドは methylprednisolone，triamcinolone，beta‑

末梢感覚神経の破壊により神経障害性疼痛を発現するこmethasone などである．

とがあるので，交感神経の破壊が主に行われている．

局所麻酔薬とステロイドによる椎間関節ブロックは，頸（1）局所静脈内ブロック（推奨度 C1）

部では短期的あるいは長期的に痛みを軽減しない 16）．腰部

痛みのある四肢の静脈内に薬剤を注入し，局所を駆血では短期的および長期的に痛みを軽減する 16）．しかし，痛し，薬液を一定の時間作用させ，痛みを軽減する治療がみの軽減の程度は，軽度である．仙腸関節の関節内ブロ行われていた．局所静脈内投与は四肢の複合性局所疼痛

ックが，痛みを確実に軽減することは確立していない 17）．

症候群
（complex regional pain syndrome：CRPS）の 治

仙腸関節では，仙腸関節の関節内ブロックに周囲の靭帯

療 に 応 用され，bretylium，droperidol，guanethidine，への局所ブロックを併用すると痛みは軽減する 18）．

reserpineなどが，非対照試験で有効であると報告された．

（4）脊髄神経後枝内側枝ブロック（推奨度 B）

しかし，二重盲検法での検討ならびにメタ解析で，これ脊椎の椎間関節は脊髄神経後枝内側枝の上・下からのらの薬剤の局所静脈内投与が，プラセボに比べ，複合性

二重支配を受けており，上・下の脊髄神経後枝内側枝の局所疼痛症候群の痛みを改善することはない 12）．局所静ブロックを行う必要がある．局所麻酔薬とステロイドの脈内投与により痛みが軽減するのは，阻血による痛みの併用による脊髄神経後枝内側枝ブロック，高周波熱凝固軽減効果であると考えられている．

術が行われている．

（2）トリガーポイント注射（推奨度 C1）

局所麻酔薬で脊髄神経後枝内側枝のブロックを繰り返

トリガーポイント注射は慢性の筋・筋膜性疼痛の圧痛すことにより，ステロイドの使用の有無に関わらず，頸点に局所麻酔薬を注入する治療法である．トリガーポイ

部では痛みは軽減するが，確実ではない 16）．腰部では痛

ント注射により，局所の圧痛，感覚過敏は軽減する．しみは短期的，長期的に有意に軽減する 16）．高周波熱凝固

かし，トリガーポイント注射の有効性は，二重盲検法ででは頸部，腰部の痛みは軽減する 16）．

プラセボより有意に優れていることは確認されていな（5）硬膜外ブロック（推奨度 B）

い．トリガーポイント注射の効果はナロキソンにより拮

硬膜外ブロックは硬膜外腔に局所麻酔薬を注入し，交抗される 13）．
616

神経治療

感神経，感覚神経のブロックを繰り返す方法である．局
Vol. 27

No. 4（2010）

所麻酔薬にステロイドを併用することもある．

ーテル留置によるカテーテル関連の偶発症が発現する．

局所麻酔薬にステロイドを併用すると，椎間板ヘルニ

極めて難治性の疼痛に対して，N 型カルシウム電位感

アの有無に関わらず腰痛は軽減する 19）．腰部脊柱管狭窄受性チャネル遮断薬である ziconotide が髄腔内に投与さ症による腰痛は，仙骨硬膜外ブロックを繰り返すことでれ，痛みが半減することが報告されている 26）．今後は新軽減する ．

しい薬剤が開発される可能性がある．

20）（6）交感神経ブロック（推奨度 C1）
神経障害性疼痛は交感神経系が興奮して痛みを増強さ

帯状疱疹後神経痛に二重盲検法で lidocaine と methylprednisolone，lidocaine，あるいは生理食塩液を 4 回注せると想定され，星状神経節ブロックあるいは腰部交感

入し，lidocaine と methylprednisolone で帯状疱疹後神

神経節ブロックが行われていた．交感神経ブロックは複経痛の自発痛，アロデニアが有意に軽減したことが報告

合性局所疼痛症候群で特に行われていた．

されている 27）．検討した患者の 2 年間の経過観察で，懸複合性局所疼痛症候群は，以前は反射性交感神経性ジ

濁性ステロイドによると判断される癒着性くも膜炎は発ストロフィー，カウザルギーと呼称されていた．反射性症していない．しかし，この治療は他の研究者の追試の交感神経性ジストロフィーの病名が示すように，反射性報告がないこと，癒着性くも膜炎発症の可能性が否定さに交感神経系の機能が亢進して痛みを生じると想定されれないことから，米国の神経内科学会はこの治療法を強ていた．しかし，痛みがある局所の交感神経系の興奮はくは推奨していない 28）．

確認されないこと，交感神経ブロックで必ずしも痛みが軽減しないことが明らかとなり，現在は複合性局所疼痛症候群と呼称されるようになった．
複合性局所疼痛症候群は，外傷後に，外傷の程度から想像できない激しい痛みの持続，痛みの拡大，浮腫，局所温度の変化，栄養障害，発汗異常が起こる病態である．
神経損傷がないものを複合性局所疼痛症候群 1 型，神経障害があるものを複合性局所疼痛症候群 2 型としている
が，必ずしも明確に区別されない病態もあることから，
複合性局所疼痛症候群とだけ診断することも多くなってきている．
確立した複合性局所疼痛症候群に星状神経節ブロック
あるいは腰部交感神経節ブロックが確実に有効であるとする多くの症例での検討はない 21）．
確立した頭・頸部の帯状疱疹後神経痛では，体性神経ブロックは自発痛とアロデニアを軽減するが，星状神経
節ブロックでは自発痛とアロデニアを軽減しない 22） ので，確立した帯状疱疹後神経痛に交感神経ブロックは有効ではない 23）．
d. 髄腔内投与（推奨度 B）
慢性疼痛で髄腔内への薬物投与により治療が行われているのは，痙性麻痺に伴う痛み，腰椎手術後の腰痛，複合性局所疼痛症候群，種々の神経障害性疼痛，帯状疱疹
後神経痛などである．
種々の原因で痙性麻痺を生じ，痛みを伴った患者に
baclofen の髄腔内持続注入が行われている．Baclofen をポンプを利用して注入することにより，痙性麻痺に伴った痛みは軽減する 24）．腰椎手術後の腰痛，複合性局所疼痛症候群，神経障害性疼痛に morphine と clonidine を併用することにより疼痛は軽減する 25）．しかし，いずれの場合も時間経過とともに必要量が増加する．長期のカテ

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刺激部位はほとんどが視床の後腹外側核である．幻肢痛などの末梢性神経障害性疼痛においての成功例報告が多33）い（エビデンスレベル IV）．中脳灰白質（エビデンス
1）
7）
レベル IV），内包刺激（エビデンスレベル V）の有効

6．刺激療法例の報告もある．
侵害性疼痛に対して神経障害性疼痛よりも有効性が長

a. はじめに難治性疼痛，主に神経障害性疼痛に対して，脳深部電気刺激療法，大脳運動野電気刺激療法，脊髄硬膜外電気刺激療法が保険適応になっており，経頭蓋磁気刺激療法

期成績で高い（63% vs. 47%）という meta‑analysis（エ1）
ビデンスレベル III）
があるが，含まれる報告はすべてエビデンスレベル IV 〜 V である．
脳深部刺激電極を入れた後のテスト期間に，除痛効果が臨床研究中である．1985 年に経頭蓋的に大脳を刺激が高かったからといって埋め込みをして長期成績がよいする方法が開発され，経頭蓋磁気刺激療法は非侵襲治療とは限らず，約半数が脱落すると考えられる 4）．術直後と し て 広 ま り つ つ あ り，2008 年 10 月 米 国 Food andのプラシーボ効果と推定される．

Drug Administration（FDA）はうつ病に対して認可し

c. 大脳運動野電気刺激療法

た．一方，脊髄硬膜外電気刺激療法は低侵襲治療である（1）適応が，脳深部または大脳運動野電気刺激療法は開頭を必要

難治性神経障害性疼痛全般に施行できるが，慢性腰痛とし，手術を受けることをためらう患者もいる．脳深部など体幹部の痛み，両側の痛みには適応が難しい．刺激

刺激療法は動物実験結果に基づいて 1970 年代に始めら装置を患者が自己管理しなくてはいけないので，痴呆，れた．大脳運動野刺激療法は 1990 年に日本で見出され意識障害，極度の精神症状のある患者には不向きである．

て世界に広まった治療法である．その除痛のメカニズム（2）推奨は完全には明らかにされていないが，運動野を刺激する

脳卒中後疼痛に対して大脳運動野刺激は，約 50 〜

ことで視床，帯状回，前頭葉眼窩面，脳幹などが賦活化

65% の症例に有効であり，勧められる（エビデンスレベ

されて包括的に除痛すると機能的画像検査で推定されて

ル C1）．末梢性の原因による顔面痛に対して有効性がよいる．その非侵襲的手法が経頭蓋磁気刺激療法である．

り高い（エビデンスレベル C1）．他の難治性神経障害性

脊髄刺激療法も 1970 年代に始まったが，最初，硬膜を疼痛全般に対しても，考慮できる（エビデンスレベル

開けて脊髄後索に白金電極を刺入する方法が試みられC1）．

た．しかし，合併症が多いことから現在の硬膜外電極の方法に代わった．
b. 脳深部電気刺激療法（3）解説
脳卒中後疼痛の治療として，大脳運動野刺激術の有効性が複数の施設より報告されている（エビデンスレベル（1）適応

10, 21, 24）
IV 〜 V）．電極留置部位としては硬膜外，硬膜下，難治性神経障害性疼痛全般，侵害性疼痛に行いうる．

大脳半球間裂，中心溝内刺激 9）の報告があり，硬膜外刺一般的には片側の疼痛が適応となる．刺激装置を患者が激が最も多い．術前に本治療の有効性を判定するのに，自己管理しなくてはいけないので，痴呆，意識障害，極morphine，ketamine，barbital などの薬剤に対する反度の精神症状のある患者には不向きである．

応性を検討する場合と 24, 32），経頭蓋磁気刺激による有効（2）推奨性を検討する場合とがある 9, 18）．世界的には様々な難治

侵害性疼痛に対して神経障害性疼痛よりも有効性が長性神経障害性疼痛に対して報告があり，脊髄，末梢性疼

期成績で高い（推奨度 C1）．中枢性よりも幻肢痛などの痛に対する有効性が高いようにも思われるが，症例数が末梢性神経障害性疼痛に，やや有効性が高く，有効率が十分でない 19, 26）．刺激装置を患者が自己管理しなくては高いとはいえないが，勧められる（推奨度 C1）．難治性

いけないので，痴呆，意識障害，極度の精神症状のある

脳卒中後疼痛については今後のさらなる検討が必要であ患者には不向きである．11 例の神経障害性疼痛に対して

る．
（3）解説
世界的には侵害性疼痛に対しても施行されている．一double blind randomized study が施行され，有効と判
31）
断されている（エビデンスレベル Ib）．

電極を留置して 3 〜 14 日くらいで試験刺激して有効性

般に有効性は高いとは言えず，施行する施設，受ける患の判断をする．その後，刺激装置に接続して皮下に埋め者の数も限られている．難治性神経障害性疼痛に対して，る．プラシーボ効果があるので，最終的な有効率は試験

4, 28）．
有効例の報告がある（すべてエビデンスレベル V）

刺激の結果よりも低下する．使用方法としては，1 回 30
標準的神経治療：慢性疼痛619

分くらいの刺激を 1 日数回繰り返して除痛を図る．

欧米では末梢性虚血性疼痛に行われているが，120 人

d. 脊髄硬膜外電気刺激療法の患者をランダムに脊髄刺激療法と保存的治療に割り付（1）適応

けて比較すると，患肢の保存率は脊髄刺激群が 52%，保四肢，体幹の難治性の慢性疼痛の患者が適応になる．

存的治療群が 46% で有意に高かった（p＝0.47）．疼痛に

顔の痛みには対応できない．腰痛よりも下肢痛の方が対関しては，麻薬系鎮痛薬の処方は減るが，明らかな有意

応しやすい．欧米では狭心症が最も有効性が高く，末梢27）差はなかった（エビデンスレベル Ib）．難治性狭心症

性虚血性疼痛も有効性が高いが，日本ではこれらの病態に対して，血流を改善することで QOL を改善させ（p＝に脊髄刺激が施行されることは稀である．椎弓切除後症

0.03），痛みを軽減すると考えられている（p＝0.01）（エ

候 群（failed back surgery syndrome, FBSS），複合性

6）
ビデンスレベル IIb）
．以上，欧米では難治性狭心症，

局 所 疼 痛 症 候 群（complex regional pain syndrome :末梢性虚血性疼痛に対する施行が多く，有効性も非常に

CRPS）type I および II，帯状疱疹後神経痛，末梢神経

高いが，日本では難治性狭心症に対する施行はほとんど損傷後疼痛，脳卒中後疼痛などの神経障害性疼痛全般がなく，末梢性虚血性疼痛に対して累積 60 例程度（2009

適応となる．その除痛のメカニズムは完全には明らかで

年 6 月推定）の施行が行われている．

なく，刺激装置を患者が自己管理しなくてはいけないの

CRPS type II，末梢神経障害，糖尿病性神経障害，帯で，痴呆，意識障害，極度の精神症状のある患者には不状疱疹後疼痛，腕神経叢損傷，幻肢痛，部分脊髄損傷に向きである．

対しても有効性の報告があるが，報告はすべてエビデン（2）推奨

スレベル IV，V である．脳卒中後疼痛に対しては長期有

FBSS に対して有効である（推奨度 B）．CRPS type I11）
効率 7％という報告がある（エビデンスレベル V）．有

に対して有効である（推奨度 A または B）．末梢性虚血効性はあまり高くはないが，低侵襲な治療法であるので，性疼痛に対して，疼痛緩和に関しては明らかな有意差が試みる価値があると考えられる．

見られないが，患肢の保存率は保存的治療に比べて有意

合 併 症 と し て， 電 極 の 移 動（13.2%），電極の破壊に優れている（推奨度 A）．難治性狭心症の治療に有効（9.1%）などの報告がある 3）．まれに金属アレルギー，

である（推奨度 B）．CRPS type II，末梢神経障害，糖感染がある．

尿病性神経障害，帯状疱疹後神経痛，腕神経叢損傷，幻刺激装置を患者が自己管理しなくてはいけないので，

肢痛，部分脊髄損傷，脳卒中後疼痛に対して有効なこと

痴呆，意識障害，極度の精神症状のある患者には不向きがある（推奨度 C1）
．

である．

（3）解説

刺激装置として 2 本の 4 極電極を使用できるシナジー

FBSS と CRPS をまとめた review または meta‑analy-（Medtronics Co. Ltd）が 2006 年保険適応になった．こ

sis は多数報告がある 3, 29, 30）．FBSS に対して，再手術よれは 2 本の電極を使用して，片側広範囲に刺激したり，

22）
りも優れている（エビデンスレベル II），投薬治療より両側に刺激したりすることが容易になり，除痛効果を増も優れている（エビデンスレベル II）

した．

16, 17）との報告がある．これらの報告では 50% 以上の除痛効果ある患者がe. 経頭蓋磁気刺激療法

47 〜 48% あるのに対して，再手術または投薬群は 9 〜

（1）適応

．
12% しかない（9 〜 24 ヵ月のフォロー）

難治性神経障害性疼痛全般に施行できるが，慢性腰痛

3,307 例 の FBSS に 対 す る 有 効 率 は 62% で あ った 4）．

など体幹部の痛みの対応は難しい．両側の痛みでも，刺CRPS type Ⅰの結果も従来の治療に比べて優れたもので激部位を移動させることで対応が可能である．まだ臨床12, 13）あった（エビデンスレベル II）．CRPS type I と II 合

研究の段階で，保険収載されていない．非侵襲治療であわ せ て 561 例 で， 有 効 率 は 67% で あ っ た．Quality ofり，有望な治療法である．

life（QOL）の向 上もみられ ている 4）．1 件 の random-（2）推奨

ized study を含めた meta‑analysis の CRPS 論文があり

神経障害性疼痛に対して約 50% の患者に経頭蓋磁気（エビデンスレベル Ia），この論文は，CRPS type I に対刺激療法は有効であり，勧められる（推奨度 B）．

する有効性を推奨度 A と評価している 30）．引用されてい（3）解説

る randomized study の結果は，施行後 3 年くらいは除刺激部位として一次運動野または前頭前野がターゲッ痛効果が継続するが，徐々に効果の低下がみられ，埋めトになる．後者はうつ病治療のターゲットでもあり，最込み後 5 年では，理学療法のみの群と比べて，有意な除近，4 例の神経障害性疼痛治療の pilot study が出された

痛効果がないというものである（エビデンスレベル II）．

2）．一応，シャム刺激に対して有（エビデンスレベル IV）

620

神経治療

Vol. 27

No. 4（2010）

効との結果である．一次運動野刺激については meta‑
analysis も報告があり，149 例で解析しているが，非定型 三 叉 神 経 痛（39 例 ）28.8%，脳 卒 中 後 疼 痛（66 例 ）16.7% の平均除痛率であった．また単回刺激よりも連日刺激することで，除痛効果を上げられる可能性が示唆さ20）れている（エビデンスレベル III）
．刺激条件としては

1Hz を超える 5 または 10Hz 刺激による有効性の報告が多い 8, 14, 18, 23）．すべて除痛効果は一時的である．
脊髄損傷後疼痛に対して，本刺激 6 例，シャム刺激 5
例の parallel study があり，有意な除痛効果を認めないと報告されているが，症例数が少ない（エビデンスレベ
5）
ル IV）
．

また経頭蓋磁気刺激療法は米国で 2008 年 10 月に FDA
がうつ病に対して認可したが，日本では保険収載されていない．
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神経治療

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