記入例
様式第１号

（個人用）

石

津川

幡捨印

農地法第 3 条の規定による許可申請書
令和 ５年 ４月 １日
自署又は押印津幡町農業委員会会長 様※上記を省略することができるが、その場合、窓口・電話等にて本人確認及び申請意思の確認を行う。

（譲渡人）

（譲受人）

（譲渡人）

（譲受人）

住 所 津幡町字○○123 番地
氏 名

住 所 津幡町字△△12 番地 3

石川

石川 一郎

氏 名

幡

津幡 太郎

下記農地（採草放牧地）について、所有権 賃借権 使用貸借による権利 その他使用収益権を移転 設定（期間津（年間）したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。

（注）不要の文字は抹消し、該当がある場合は空欄に記入すること。

１ 申請者の氏名等
申請者
譲渡人
譲受人

住所の番地を略さないこと。
氏名

年齢

職業

住所

石川 一郎

77 歳

農 業

津幡町字○○123 番地

津幡 太郎60 歳

農 業

津幡町字△△12 番地 3２ 許可を受けようとする土地の所在等
地目

対価、賃料の所在・地番
登記簿

津 幡 町 字 ○ ○100 番
101 番 1

現 況田田田田以下余白①

面積額(円)(㎡)(10a当たりの額)

3,000

30,000 円

2,500

20,000 円

所有者の氏名 所有権以外の使用収益権が又は名称(登記簿と異なる場合)設定されている場合
権利の種類

権利者の氏名又は名称買う農地・借りる農地について記入）

石

津川

幡

３ 権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容
どのような契約を結び、農地をいつから使うか、今権利設定又は移転の時期：令和 ３年 ５月
権利設定の場合：令和
所有権移転の場合：

年

月

回の申請の理由など記入

日 ～ 令和年月日

売買 ・ 贈与

４ 権利を設定し、又は移転しようとする事由の詳細（該当事由の番号に○印を付すこと）
譲渡(1)自作地有償

人の 自作地相互の交換
申請
事由 参加農業生産法人への譲渡・出資
経営移譲年金の受給のため同一市町村に居住
農業
廃止 他市町村へ転出

兼業による経営縮小

高齢化による経営縮小

労力不足

１

２

(2)自作地無償

耕作不便・低生産地のため
資

営農資金

９10金

３４５６７調農業経営上の負債

達

整理の結婚・分家・相続た等

め

生活・住宅新改築
等資金相手方の要望1112

経営移譲年金の受給のため同生

後継者一前へ

部分

世贈
帯与
内

分家目的

での13

その他

14 すでに分家独立している者への譲渡

その他

一括

１

２

譲受

経営規模の拡大

人の自作地相互の交換

申請
事由 その他の場合の事由

１
２

３

取得後の栽培作物名

３

４５６15

譲受人の経営改善計画認定の有
無有

８・

無認定農業者の場合は有に○をつけてください。

(記載要領)1. 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができます。

2. 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。
3. 競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。
4. 記の３は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

石津川

幡

農地法第３条の規定による許可申請書（別添）
Ⅰは、地上権を設定する場合や農協、景観整備機構が権利を取得する場合は記入

Ⅰ 一般申請記載事項

不要です。

＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状
況

権利取得前の耕作状況を記入してください。

農地面積
（㎡）
自作地
所
有地

②

田

18,000畑

15,200

樹園地
2,800

買う人・借りる人とその家族の所有農地で、耕作している農地の面積を記入してください。

貸付地

買う人・借りる人とその家族の所有農地で、人に貸して耕作してもらっている農地の面積を記入してください。

地目

所在・地番

登記簿

状況・理由していない農地について記入してください。

農地面積
（㎡）
借入地

面積（㎡）
現況

買う人・借りる人とその家族の所有農地で、誰も耕作非耕作地

所
有地
以外の土地

採草放牧地面積（㎡）③

123,800

田

畑

樹園地

採草放牧地面積（㎡）

買う人・借りる人とその家族が借りている農地で、耕123,800

作している農地の面積を記入してください。

貸付地

買う人・借りる人とその家族が借りている農地で、人に貸して耕作してもらっている農地の面積を記入してください。

所在・地番

地目
登記簿

非耕作地

面積（㎡）

状況・理由

現況

買う人・借りる人とその家族が借りている農地で、誰も耕作していない農地について記入してください。

（記載要領）
１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第５号の括弧書きに該当する土地です。
２ 「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「～であることから条件不利地である」、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のため○年間休耕中である」等耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載してください。

権利取得後の作付等の予定を記入してください。

石津川

幡

２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況(1) 作付(予定)作物、作物別の作付面積
田畑

作付(予定)作物

水稲

露地野菜

権利取得後の④面積(㎡)

144,500

2,800

採 草
放牧地

樹園地

買う人・借りる人とその家族が、許可を受けて農地を取得した後に、作付する作物とその面積について記入してください。 ④＝①＋②＋③(2) 大農機具又は家畜
種類

数量

所有
確保しているもの
リース
導入予定のもの

ﾄﾗｸﾀｰ

田植機

ｺﾝﾊﾞｲﾝ

軽四ﾄﾗｯｸ

50石 1台2台

3条刈 1台20PS 1台
50PS 1台

乾燥機

4条植 1台4条刈 1台所有○○農業協同

リース

6条植 1台（資金繰りについて）組合から資金を借り入れ買う人・借りる人とその家族が、保有または保有予定の農機具について記入してください。
（リースでも可）（記載要領）
1. 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、牛、豚、鶏等です。
2. 導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ(融資を受けられることが確実なものに限る。) 等資金繰りについても記載してください。
(3) 農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業暦 35 年、農業技術修学暦② 世帯員等その他常時雇用している労働力(人)現在：③ 臨時雇用労働力(年間延人数)

２年、その他（）（農作業経験の状況： 5～25年）

増員予定：（農作業経験の状況：）

現在：（農作業経験の状況：）

増員予定：（農作業経験の状況：）④ ①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距
離又は時間
5km・15分

買う人・借りる人の家から取得農地までの距
離と時間について記入してください。

＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
２ その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。)
農地所有適格法人が権利を取得する場合のみ記載してください。

石津川

幡

＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３ 信託契約の内容（ 信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）
信託の引受けによる場合のみ記載してください。

＜農地法第３条第２項第４号関係＞（ 権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）(1)(1) その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ常時従事している者の氏名
①津幡太郎
②津幡花子
③津幡次郎
(2) 年齢
①60歳
②58歳
③28歳
買う人・借りる人とその家族等につ(3) 主たる職業①農業②農業③会社員いて記入してください。
(4) 権利取得者との関係①本人②妻③子(5) その者の農作業への従事状況( 該当する期間(実績又は見込み)を「← →」で示してください。）
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月
その行う耕作又は養畜の事
業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間①②③（「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にあることをいいます。）

賃借人等がその土地を貸付け又は質入れする場合は該当するものに印を付けてください。

＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５ 農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□ 農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。
□ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）□ 農業所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

石津川

幡

＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６ 周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
(例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。)①取得する田の周囲は水稲作地帯であり、取得後もこれまでどおり水稲の栽培をします。
②地域の水利調整に参加し、取り決めを厳守します。
申請地の周辺の農地利用に与③地域の農地の利用調整に協力します。

える影響など、地域との調和について記入してください。

④農薬の使用方法等について、地域の防除基準に従います。

Ⅱ 使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項
権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。
（留意事項）
農地法第３条第３項第１号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が原状に復するために要する費用及び甲に与えた損失に相当する金額を支払う。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。」等を明記することが適当です。
＜農地法第３条第３項第２号関係＞
７ 地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどのような場面でどのような役割分担を担う計画であるかを以下に記載してください。
（例えば、農業の維持発展に関する話し合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。）
使用貸借又は賃借権が設定される場合のみ記載してください。

石

津川

幡

＜農地法第３条第３項第３号関係＞（権利を取得しようとする者が法人である場合のみ記載してください。）
８ その法人の業務を執行する役員のうち、その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の氏名及び役職名並びにその法人の行う耕作又は養畜の事業への従事状況
使用貸借又は賃借権が設定される場合で、法人が権利を取得(1) 氏名する場合のみ記載してください。
(2) 役職名(3) その者の耕作又は養畜の事業への従事状況
その法人が耕作又は養畜の事業（労務管理や市場開拓等も含む。）を行う期間：
年か月
そのうちその者が当該事業に参画・関与している期間：
年か月 (直近の実績)
年か月 (見込み)

Ⅲ 特殊事由により申請する場合の記載事項
９ 以下のいずれかに該当する場合は、該当するものに印を付し、Ⅰの記載事項のうち指定の事項を記載するとともに、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。
(1) 以下の場合は、Ⅰの記載事項全ての記載が不要です。
地上権等の権利を取得する場合□ その取得しようとする権利が地上権(民法（明治 29 年法律第 89 号）第 269 条の２第１項の地上権)又はこれと内容を同じくするその他の権利である場合(事業・計画の内容に加えて、周辺の土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整の状況を「事業・計画の内容」欄に記載してください。）

農協が権利を取得する場合□ 農業協同組合法（昭和 22 年法律第 132 号）第 10 条第２項に規定する事業を行う農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同項の委託を受けることにより農地又は採草放牧地の権利を取得しようとする場合、又は、農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同法第 11 条の 31 第１項第１号に掲げる場合において使用貸借による権利若しくは賃借権を取得しようとする場合
景観整備機構が権利を取得する場合□ 権利を取得しようとする者が景観整備機構である場合（景観法（平成 16 年法律第 110 号）第 56 条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。)

個人が権利を取得する場合は記載不要です。

(2) 以下の場合は、Ⅰの１-２(効率要件)、２(農地所有適格法人要件)以外の記載事項を記載してください。
□ 権利を取得しようとする者が法人であって、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地における耕作又は養畜の事業がその法人の主たる業務の運営に欠くことのできない試験研究又は農事指導のために行われると認められる場合□ 地方公共団体（都道府県を除く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合□ 教育、医療又は社会福祉事業を行うことを目的として設立された学校法人、医療法人、社会福祉法人その他の営利を目的としない法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合□ 独立行政法人農林水産消費安全技術センター、独立行政法人種苗管理センター又は独立行政法人家畜改良センターがその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合

個人が権利を取得する場合は記載不要です。

石津川

幡(3) 以下の場合は、Ⅰの２(農地所有適格法人要件)以外の記載事項を記載してください。
□ 農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人（農業の経営の事業を行うものを除く。）
がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を稚蚕共同飼育の用に供する桑園その他これらの法人の直接又は間接の構成員の行う農業に必要な施設の用に供すると認められる場合□ 森林組合、生産森林組合又は森林組合連合会がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地
をその行う森林の経営又はこれらの法人の直接若しくは間接の構成員の行う森林の経営に必要な樹苗の採取又は育成の用に供すると認められる場合□ 乳牛又は肉用牛の飼養の合理化を図るため、その飼養の事業を行う者に対してその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成して供給し、又はその飼養の事業を行う者の委託を受けてその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成する事業を行う一般社団法人又は一般財団法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該事業の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（留意事項）
上述の一般社団法人又は一般財団法人は、以下のいずれかに該当するものに限ります。該当していることを証する書面を添付してください。
・ その行う事業が上述の事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団法人で、農業協同組合、農業協同組合連合会、地方公共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決権の数の合計が議決権の総数の４分の３以上を占めるもの
・ 地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公共団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人□ 東日本高速道路株式会社、中日本高速道路株式会社又は西日本高速道路株式会社がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその事業に必要な樹苗の育成の用に供すると認められる場合（事業・計画の内容）