作成特定建設業者が受けている許可をすべて記入

1．施工体制台帳を作成又は変更した日付
2．下請契約日から下請工事の着工日までの日付を記

平成 27 年 4

作成特定建設業者が発注者と締結した契約者に記載された工事名称とその内容

作成特定建設業者の商号名称［事業所名］ ○○作業所

一次下請業者と契約を締結した作成特定建設業者の営業所

各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受ける営業所複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」 ・・・①

業

建 設 業 の 建、土許
可 とび・土工種

許

大臣
知事
大臣
工事業
知事

労働保険番号を記載。継続事業の一括の許可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記入・・・⑤
一次下請業者を監督するために作成特定建設業者が監督員を置いた場合にその氏名（※）

作成特定建設業者が現場代理人を置いた場合にその氏名作成特定建設業者が置いた監理技術者等の氏名及び専任か非専任の該当する方に○印

作成特定建設業者が専門技術者を置いた場合にその氏名（※）

番号第111111号

特定一般
特定一般

工事業

工期

区
契営

業

約所

月 6社

約号

平成29年

平成5月年

日

平成 27 年 4称

住所○○県○○市○○町12-3

下請契約○○支店☆☆県☆☆市☆☆町45-6
厚生年金保険

雇用保険

加入
未加入
適用除外

加入
未加入
適用除外

営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険③④⑤②○○－○○○○ ○○○○○○○○ ○○○－○○○－○○○
元請契約
本社
○○支店

同上

同上

太郎

権限及び意見申 出 方 法

契約書記載のとおり

監 督 員 名 道後一郎

契約書記載のとおり

現場
加藤代 理 人 名

武司

権限及び意見申 出 方 法
権限及び意見申 出 方 法

森

資格内容

担
当
冷暖房設備工事・給排水設備工事
工事内容

担
当
工事内容

有

無

外国人建設就労者の従事の状況
(有無)

有

無

作成特定建設業者が発注者と締結した契約書に記載された契約日

保険加入の有無①

健康保険等の加入状況

日

平成 27 年 4 月 5 日

可

特定
一般
特定
一般番号

第111111号

平成

許可（更新）年月日
28年

9月

1日

第号

平成年

月日

権限及び意見申出方法
発注者が置いた監督員の氏名

主任技術者名
資格内容

●●

健康保険

厚生年金保険

雇用保険

加入
未加入
適用除外

加入
未加入
適用除外

加入
未加入
適用除外

営業所の名称
健康保険
厚生年金保険雇用保険③④⑤②○○○－○○○－○○○○☆営業所○○－○○○○ ○○○○○○○○

事業所整理記号等次郎

安全衛生責任者名 ●●吾朗

契約書記載のとおり

安全衛生推進者名 ●●

吾朗

専 任
非専任

雇用管理責任者名 ○○

一郎

●●

吾朗

一級建築施工管理技士

有事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理番号及び事業所番号を記入・・・④労働保険番号を記載。継続事業の一括の許可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記入・・・⑤

1.下請負人が置いた安全衛生責任者名（※）
2.施工体系図の安全衛生責任者と整合のこと

下請負人が置いた安全衛生推進者名（※）

専門技術者名下請負人が置いた雇用管理責任者名（※）

担当工事内容有外国人建設就労者の従事の状況(有無)無有無外国人技能実習生の従事の状況(有無)有

無契約書記載のとおり

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合は組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理番号及び事業所番号を記入・・・③

資格内容

一号特定技能外国人の従事の状況（有無）1.下請負人が置いた主任技術者の氏名及び専任か非専任の該当する方に○印
2.施工体系図の主任技術者名と整合のこと

専門
技 術 者 名資 格 内 容 実務経験（10年・管）

許大臣
知事
大臣
工事業
知事

工事業

下請負人が現場代理人を置いた場合にその氏名（※）

資 格 内 容 一級建築施工管理技士

研二

専
門
山本 三郎
技 術 者 名一号特定技能外国人の従事の状況（有無）

建 設 業 の とび・土工許可 鉄筋、大工約

月 31 日同上

発 注 者 の松山
監 督 員 名専 任
非専任

契至 平成 27 年 8

現場代理人名

健康保険
加入
未加入
適用除外

区分

事業所
整理記号等

下請負人の受けている許可の内、請負った建設工事の施工に必要な業種に係る許可を記載

日

期

日

本社

健康保険等の加入状況

工元請契約に係る営業所の名称及び下請契約に係る営業所の名称を記入・・・②

足場等仮設、鉄筋工、型枠工
月 1

施工に必要な許可業種

月 1学〒000-0000
××県××市××町78-9

建設業許可証の登録日又は更新日

延床面積３，４５６㎡）

元請契約

保険加入の有無①

監理 技術者名
主任 技術者名

日所

代 表 者 名 ●●工 事 名 称
及び ○○○新築工事 ／工 事 内 容自 平成 27 年 514日

月

名 ●●建設(株)日

名分

許可（更新）年月日

第契
至 平成 28 年 3

下請契約
事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理番号及び事業所番号を記入・・・④

可工 事 名 称
及び ○○○新築工事 ／ 建築一式（地上４階工 事 内 容
発 注 者 名松山市長 ○○ ○○及び住所 松山市二番町４丁目７－２
自 平成 27 年 4 月 2 日

元請契約に係る営業所の名称及び下請契約に係る営業所の名称を記入・・・②

事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合は組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理番号及び事業所番号を記入・・・③

会
住可

各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受ける営業所複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」 ・・・①

下請負人が請負った建設工事の契約書に記載された契約日《下請負人に関する事項》
下請負人が請負った建設工事の契約書に記載された工期

株式会社

許
発注者と契約を締結した
作成特定建設業者の営業所

下請負人の商号名称

日

施工体制台帳（作成例）［ 会 社 名 ］ 松山

作成特定建設業者が発注者と締結した契約書に記載された工期

月 7

下請負人が請負った建設工事の契約書に記載された工事名
及びその工事の具体的内容

無外国人建設就労者や実習生の従事の有無について記載
一号特定技能外国人の従事の状況追加（平成31年4月）

1.下請負人が専門技術者を置いた場合にその氏名（※）
2.施工体系図の専門技術者名と整合のこと

1.専門技術者が担当する工事の具体的な内容（※）
2.施工体系図の担当工事内容と整合のこと

1.主任技術者の資格を具体的に記入（※）
例：二級土木施工管理技士（土木）
実務経験（指定学科3年・電気通信）
実務経験（10年・機械器具設置）
2.資格証の写し、実務経験証明書を添付

外国人建設就労者や実習生の従事の有無について記載
一号特定技能外国人の従事の状況追加（平成31年4月）

注意

専門技術者が担当する工事の具体的な内容（※）

1.専門技術者の資格を具体的に記入（※）
例：一級土木施工管理技士
実務経験（10年、機械器具設置）
2.資格証の写し、実務経験証明書を添付

1.監理技術者等の資格を具体的に記入
例：第１種電気工事士
指導監督的実務経験（電気通信）
国土交通大臣特別認定（建築）
一級土木施工管理技士
2.資格証の写し、実務経験証明書を添付

1

建設業法では様式は定められていませんので、この様式でなくてもかまいません。

2

説明書きの後に（※）がある部分については、置かない場合もあるので、そのときは記載不要です。

3部分は建設業法で定められた記載事項です。