【検討案】項目一覧 認知症※本検討案は以下のような状態の方を想定した上で支援内容等を検討・整理したものである
アルツハイマー型認知症の診断があって、比較的初期～中期 （目安：ADLが自立あるいは一部介助程度までであって、認知症高齢者生活自立度でⅡb程度までの時期）※ここでは専門職のみ記載するが、認知症の場合は特に、本人と関わりを持つ専門職以外の人との連携が重要であることに留意が必要

実行が想定される主な支援

基本方針
長期

短期

キーワード

0.ここま 1 ここまでの経 認知症と診断されるに緯の確認至った経緯の把握での経緯の確認想定される支援内容

関連するアセスメント/モニタリング項目等
支援の概要、必要性等

適切な支援内容とするための主なアセスメント/モニタリング項目

1 認知症と診断されるに至った経緯 ・認知症と診断されるに至った経緯、診断の状況とその過程でのエピソードを把握する
・診断に至るまでのエピソードの把握・認知症の症状がどのような部分に現れたかを把握し、本人の不安を捉えるために、診断に至るエ ・中核症状の現れ方
ピソードを把握することが重要である・受診した医療機関、診断の内容
・診断に対する本人の想い

相談すべき
専門職※
医師、歯科医師、看護師

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、介
護職
医師、歯科医師、看護師、社
会福祉士・
MSW、介護職

これまでの医療及び他の専門職の関わりの把握

2 医療及び他の専門職の関わりの把握

・現在に至るまでにどのような医療及び他の専門職が関わってきたかを把握する・医師による判断の状況（主治医意見書等による把握）
・今後の医療領域の支援体制を構築するために、これまでの医療の関わりの経緯を把握すること ・認知症初期集中支援チームの関わり方が重要である・併発疾患の有無、その治療に関わる医師と治療の状況
・現在利用している医療・介護の有無とその内容（引き継ぎを含む）

本人や家族・支援者が1.本人及 1 本人と家族・支援者 抱く感情と想いの理解
び家族・
の認識の理
支援者の
解
認識の理
解

3 本人や家族・支援者が抱く感情
や想いを継続的に捉えることの支援・認知症と診断され、生活に認知機能低下の影響が現れ始めたことに対し、本人が抱く不安及 ・本人が持つ恐怖や不安
び家族・支援者が抱く感情、その変化を捉えられるようにする
・家族・支援者が持つ恐怖や不安
・これからの生活を支えるうえで最も重要な本人の不安とその変化を把握するために、本人自身の ・家族・支援者が感じている葛藤
不安や恐怖に加えて家族・支援者が抱く感情や想いとその変化を捉え続けられることが重要であ ・介護の大きさに対する家族の認識
る

4 本人に対する受けとめの支援

・認知症に対し本人がどのように受けとめているかを把握する
・本人が感じている不安や恐怖を捉えるために、認知症という疾患に対する受けとめの状況を把握することが重要である

・本人の認知症に対する受けとめの状況

医師、歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

5 疾患に対する家族・支援者の理解を深めることの支援

・本人の生活を取り巻く家族・支援者の、認知症に対する考え方、理解の程度を把握する・認知症のある高齢者の不安や不快は、本人と家族・支援者との関係性に起因するものも多い
ため、家族・支援者がどのように認知症を理解しているかを把握することが重要である

・家族・支援者の認知症に対する認識や理解の状況
・家族・支援者に対する支援（情緒的支援、情報的支援、手段的支援）の必要性

6 本人の状況とその変化の把握

・本人の変化を捉えられる体制がどのようになっているかを把握する
・本人の日常の状況を把握しうる人、及びその変化
・また、短期目標の期間程度を目安に、状況の変化があるかどうか、あるとすればどのような変化が ・本人に関わる人や関係者、及びその変化
あるのかを把握する
・かかりつけ医への報告の状況
・認知症に伴う本人の状況は変化していくものであり、かつ家族や支援者が負荷を抱え込まなくて ・関係者間での情報共有の状況
良いようにするためにも、本人の変化を捉え、必要に応じてさらに支援を求められるようにする体制の構築が重要になる

医師、歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職
医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、介護職

7 本人を取り巻く人との関係性とその変化の把握・本人を取り巻く状況でもとくに、本人を取り巻く人との関係性がどのようになっているかを把握する ・本人の日常の状況を把握しうる人、及びその変化
・また、短期目標の期間程度を目安に、状況の変化があるかどうか、あるとすればどのような変化が ・本人に関わる人や関係者、及びその変化
あるのかを把握する・本人からみて重要な関係性、信頼を置いている相手・認知症に伴う本人の不安や安心は周囲の人との関係性に起因する場合も多いため、本人を取 ・本人からみて快／不快に感じている関係性り巻く人との関係性、及びその変化を捉えることが重要である

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、介護職

8 本人の日常生活を取り巻く生活
環境とその変化の把握

・本人を取り巻く状況でもとくに、生活環境がどのようになっているかを把握する
・普段の暮らしで多くの時間を過ごす居宅内の場所
・また、短期目標の期間程度を目安に、状況の変化があるかどうか、あるとすればどのような変化が ・良く過ごす場所の環境（温熱環境、光環境、動線上の環境）あるのかを把握する・エアコン等の家電の操作状況
・認知症のある高齢者が、普段の生活において自ら行動しやすいようにするため、住環境、地域 ・地域の中で普段よく行く場所、及びそこまでの動線上の環境
環境などの生活環境を捉えることが重要である
・困ったときに知らせる手段、知らせを受けられる体制

看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、介護職

本人や家族・支援者の疾患に対する受けとめと認識

2 本人と家変化していくことを念頭に族・支援者 置いた認知症の総合アを取り巻く環 セスメントの実施（ここ
境の理解
ろ、からだ、中核症状）

2.将来の 1 本人の意思 意思決定支援の必要決定能力を 性の理解
準備とし
尊重した意
ての意思
思決定支
決定の支
援
援

9 意思決定支援の重要性への本人 ・意思決定支援の必要性や重要性を本人や家族が理解できるよう支援する。なお、ここでの意
及び家族の理解をうながす支援 思決定は、普段の生活を継続するうえでの様々な意思決定の支援を指し、必ずしもACP（アド体制を整える
バンスケアプランニング）だけを指すものではない
・将来の生活に向けた準備として、意思決定支援の必要性及びその必要になった場合の支援体
制を整えることが重要である。なお、状況に応じて必要な意思決定支援が変化するため、支援の体制も変えていく必要があることに留意する

・本人の意思決定能力の状況
・意思決定に関する本人の想い、不安の状況
・意思決定支援に対する家族の理解の程度
・本人の意思決定を支援しうるキーパーソンの有無、本人との関係性
・日常的な金銭管理の主体、本人との関係性

10 意思決定支援に向けて、本人及 ・意思決定支援を判断するために必要な情報が提供されるように支援する。なお、ここでの意思 ・意思決定に関する本人の想い、不安の状況
び家族に適切な情報が提供され 決定は、普段の生活を継続するうえでの様々な意思決定の支援を指し、必ずしもACP（アドバ ・本人の意思決定を支援しうるキーパーソンの有無、本人との関係性
る支援体制を整える
ンスケアプランニング）だけを指すものではない・本人の意思決定支援のために活用しうる地域の社会資源の有無、状況
・将来の生活に向けた準備として、意思決定支援の必要性及びその必要になった場合の支援体
制を整えることが重要だが、その前提として本人及び家族に対し、意思決定に必要な情報が提供されるような体制を整えることが必要である
本人の意思を捉えるため 11 本人の意思を把握する（聞き取のエピソード等の把握
り、語りの記録）体制を整える

・本人の言葉を日々捉えられるような体制を整える
・これからの生活に対する本人の想い・認知症の影響が大きくなってきたとしても、本人の意思表明をする力は残っている。言葉による意 ・今の生活に対する本人の想い思の表明が難しくなった場合でも、態度やしぐさなど、他の方法で意思を表明する場合がある。し ・日常生活で起きた出来事に対する本人の反応のエピソード
たがって、意思決定支援においては、本人が理解しやすいように伝え、本人の意思の表明を何気 ※これらの項目を本人からだけでなく、家族からも聞き取るない言葉、態度やしぐさ、エピソードなどを通じて把握することが重要であり、それを捉えて蓄積できる体制を整えることが重要である

12 本人のこれまでの経緯、考えを把 ・本人の、認知症になるまでの生活における経緯や考えを把握する
握する（聞き取り、語りの記録） ・本人の意思の表明を何気ない言葉、態度やしぐさ、エピソードなどを通じて把握することが重要体制を整えるであり、これを捉えやすくするためにも、本人のこれまでの経緯や考えを捉えて蓄積できる体制を整えることが重要である

・これまでの生活に対する本人の想い
・生活歴、成育歴
・仕事や社会生活の概要
・本人が得意にしていること
・以前の生活における地域での役割
・以前の生活における家庭内での役割

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

2 意思決定 意思決定支援体制の支援体制の 整備
整備

13 意思決定支援チームによる支援
体制を整える・意思決定支援あるいは意思推定支援の必要性が大きくなった場合に、その支援を行う体制を ・本人の代理として意思決定しうる人、及びその変化整える。なお、状況が変化するにつれて、意思決定支援チームに参加すべき人も変化することか ・意思決定支援チームとして関わりうる人
ら、まずは誰が意思決定支援（あるいは意思推定支援）の体制に入るのかを把握することが必 （※専門職だけでなく、地域住民なども含めて捉える）
要である
・意思決定支援チームによる支援の方法、タイミング
・意思決定支援（あるいは意思推定支援）は一人でできるものではなく、チーム体制を整備する ・意思決定支援チームでの情報共有体制
ことが重要である。なお、ここでいう意思決定支援チームとは専門職のみで構成される固定的なチームではなく、状況に応じてその人の重要な意思決定あるいは意思推定を支えるために関与する関係者が含まれることに留意する

医師、歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

3.必要に 1 必要に応じ かかりつけ医・かかりつけた連携体制 歯科医との連携
応じた連
の構築
携体制の
構築

14 かかりつけ医・かかりつけ歯科医との連携（かかりつけ医の判断のための材料の提供）

・受診に際して介護者が医師の指示内容を理解できているか、また普段の生活の変化を医師に ・かかりつけ医及びかかりつけの医療機関
伝えられているかの状況とその変化を把握する
・かかりつけ歯科医師及びかかりつけの歯科医院
・普段の生活の様子を見ていて変化がみられれば、概ね短期目標の期間程度を目安として、か ・受診の頻度（訪問診療の有無）
かりつけ医やかかりつけ歯科医に情報提供し、その後の支援の方針についての意見をもらう
・受診の同行者の有無（受診に同行するキーパーソンが誰か）
・認知機能の状況によっては、必要に応じて、医師と連携して医療に関する意思決定支援の体 ・かかりつけ医への情報提供の手段、頻度制を整える
・かかりつけ歯科医師への情報提供の手段、頻度・認知症は状況が変化していくものであり、医師の指示の理解だけでなく普段の生活の状況を的 ・医療に関する意思決定支援の必要性、意思決定に関する支援者と体制
確に医師に伝えることが難しい場合もあるため、短期目標の期間程度を目安として、かかりつけ医 ※認知症は状況が変化していくため、短期目標の期間程度を目安として、かかりつけ医及びかかやかかりつけ歯科医に対し、本人の生活の状況の変化の情報共有をしておくことが重要である。 りつけ歯科医師に情報共有されることが望ましい
特に、認知症の状況の進行とともに、本人が自ら症状を訴えることが難しくなる場合もあるため、かかりつけ歯科医師との連携が重要である。

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

かかりつけ医・かかりつけ
歯科医以外の専門職との連携

15 かかりつけ医・かかりつけ歯科医以外の専門職等との連携（※特に、精神疾患がある場合は専門の医師との連携が重要）

・普段の生活の変化を把握し、概ね短期目標の期間程度を目安として、かかりつけ医・かかりつけ ・かかりつけ医及びかかりつけ歯科医師以外への受診の有無、担当医及び医療機関
歯科医以外の専門職等（薬剤師、看護師、PT/OT/ST、介護福祉士や社会福祉士、管理 ・かかりつけ医及びかかりつけ歯科医師以外の専門職の関わり方
栄養士等）と共有する。そのうえで、新たに連携すべき専門職等がいれば連携体制を構築する ・その地域における認知症に関わる専門的な社会資源の状況（認知症疾患医療センター、認・認知症は状況が変化していくものであるため、短期目標の期間程度を目安として、関連する専 知症初期集中支援チーム、認知症地域支援推進員、認知症サポーター等）
門職等との間で、本人の生活の状況の変化の情報を共有することが重要である

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

その他の関係する人との連携

16 サービス事業者や地域の関係する ・普段の生活の状況やその変化を把握し、必要に応じて新たに連携すべき相手がいれば連携体 ・本人の普段の生活の状況（サービス事業者にあってはサービス利用中の状況）
人との連携制を構築する・本人の日常の状況を把握しうる人、及びその変化・認知症は状況が変化していくものであるため、短期目標の期間程度を目安として、関連するサー ・生活の状況の変化（特に短期目標の期間程度での変化）
ビス事業者やインフォーマルサポート（民生委員、ボランティア等を含む）において関係する人との ・本人の生活を支えるための活用されているインフォーマルサポート、関係する人のネットワーク
間で、本人の生活の状況の変化の情報を共有することが重要である
・地域における認知症への理解の状況※これらの項目に加え、「1-2-1 変化していくことを念頭に置いた認知症の総合アセスメントの実施」で把握する事項も併せて確認する

1

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

※ここでは専門職のみ記載するが、認知症の場合は特に、本人と関わりを持つ専門職以外の人との連携が重要であることに留意が必要

実行が想定される主な支援

基本方針
短期

長期

キーワード

4.基本的 1 日常生活に 日常生活における意向
おける本人 の尊重
な生活の
の意向の尊
支援

想定される支援内容

17 日常生活における意向の表明の支援

重2 一週間の生 一週間の生活リズムと変 18 本人の生活のリズムの把握
活リズムを 化を把握することの支援
支えることの支援
一週間の生活リズムにそった生活・活動を支えることの支援関連するアセスメント/モニタリング項目等
支援の概要、必要性等

適切な支援内容とするための主なアセスメント/モニタリング項目

・日常生活における選択（食事や服を選ぶこと、外出先を選ぶこと、その日にすることを決めること ・日常生活における意向の表明の状況
等）において、本人の意向が表明され反映されるように、意向の表明を支える体制を整える
・日常生活における決定を実質的に誰がしているか
・日々の小さな選択において本人の意向が表明され反映されることは、日常生活における本人の ・日常生活における決定に対する本人の関与や関心の大きさ
ストレスを軽減することにもつながり重要である
・本人の普段の一週間の生活のリズム、日課等を把握する
・本人にとっての日課やリズム、本人にとって心地よい場所や相手を捉え、本人を中心とした支援体制を構築するためにも、まずは一週間の生活を捉えることが重要である

・本人の日次（24時間）の生活リズム、よく居る場所
・本人の週次や月次の生活リズム
・本人の生活リズムを把握しうる家族などのキーパーソン

19 一週間の生活リズムにそった生活・ ・本人の普段の生活の中でも、特に食事・起就寝等の生活リズム、及び普段の生活における支 ・本人の日次（24時間）の生活リズム
活動の支援
援者の関わりの状況を把握し、その本人のリズムにそった生活や活動が送れるような支援を行う
・本人の日課における介助の必要性
・本人にとっての日課やリズム、本人にとって心地よい場所や相手を捉え、本人を中心とした支援 ・本人の日課の支援者と支援内容
体制を構築するためにも、まずは一週間の生活を捉えたうえで、あくまでも本人の心地よいリズムに ・本人の日次の生活リズムを把握しうる家族などのキーパーソン
そった生活を支えられるよう、支援を提供することが重要となる
・日中の運動・活動の量と内容
・日中の運動・活動の場所
・運動や活動を控えることがある場合、その理由
・普段の生活における休養・睡眠のタイミング、時間、睡眠の質
・普段の生活において休養する場所、環境
・普段の生活において睡眠をとっている場所、環境

生活リズムの崩れの把握 20 生活リズムの崩れを把握し、リズム ・認知症の進行や健康状態の変化により、生活リズムが崩れた場合に、その状況を把握し、改め ・生活リズムの変化と取り戻すことの支援を取り戻すことを支援するて本人にとって心地よい生活リズムを取り戻せるようにするための支援を行う
・生活リズムの変化の要因
・認知症は状況が変化するものであり、高齢者の健康状態もまた、時間の経過とともに変化する ・本人にとって心地よいであろう生活リズム
ものである。したがって、心地よい生活リズムを捉えたとしてもどこかでそれが崩れることがあるため、そ ・生活リズムを取り戻すために関わりうる支援者と支援内容の変化を把握して生活リズムを取り戻す支援が重要である
・なお、その際のリズムは、必ずしも元の生活リズムが正しいのではなく、その状況に合った本人にとって心地よいリズムを改めて把握し、それにそった生活を支援することが重要である
3 日常的に参 家庭や地域での役割を加する役割 担い続けるためのを整えること ADL/IADLの支援の支援

21 本人がこれまでに担ってきた家庭や地域での役割と現在の状況の把握・認知症と診断される以前の生活における家庭や地域における本人の役割と、現在の生活におけ ・以前の生活における地域での役割と現在の実行状況
る実行状況、現在の生活で担っている役割を把握する。さらにそうした役割をできるだけ担い続け ・現在の生活における地域での役割
るうえで捉えるべき認知症の影響の現れ方を把握する
・地域での役割を担い続けるうえでの認知症の影響の現れ方
・認知症の影響が現れても、できるかぎり地域及び家庭の一員として役割を担い続けられるよう、 ・以前の生活における家庭内での役割と現在の実行状況
本人のIADLや社会参加を支援することが重要であり、具体的な支援を考えるためにもまず、本 ・現在の生活における家庭内での役割
人がそれまでに培ってきた地域や家庭での役割と、現在の実行状況を把握することが必要である ・家庭での役割を担い続けるうえでの認知症の影響の現れ方
・金銭管理の状況
・本人の役割の実現を支えているインフォーマルサポート
・本人の日常の状況を把握しうる人、及びその変化

相談すべき
専門職※
看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職
医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

看護師、
22 本人が役割を担い続けるためのリ ・本人が役割を継続できるよう、役割を担い続けられるように支援体制を整える
・地域や家庭での役割を担うことに対する本人の認識
PT/OT/ST、社
ハビリテーションや支援の提供体制 ・認知症があっても本人が自分の慣れ親しんだ役割を継続できるようにすることが大切であり、その ・地域や家庭での役割を担うことに関わるADL/IADLの概況
会福祉士・
の整備
ためには役割を継続できるような支援体制を整えることが重要である
・地域や家庭での役割に関するトラブルのエピソード
・地域や家庭での役割を担いつづけられるようにするためのリハビリテーションの実施状況（機能訓 MSW、介護職
練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）
・役割を担うことに対する家族や支援者等による支援の状況

コミュニケーションを取るこ 23 日常生活におけるコミュニケーション ・日常生活におけるコミュニケーション（聞く、話す、見る）の状況を把握するとの支援の状況の把握・本人が感じていることを周囲に伝え、周囲もまた本人の心情を把握しやすい状態であるためには、本人のコミュニケーションの状況を把握しコミュニケーションが取りやすいような環境を整えることが重要になる
24 日常生活においてコミュニケーショ
ンを取りやすい環境の整備

清潔に関する状況の変化を把握し保つことの支援

4 体調管理や 体調の変化を把握し伝服薬管理の えることの支援
支援

・本人の状況に合わせて、家族及び家族以外の周囲の人との間でコミュニケーションを取りやすい
ような環境を整える
・本人が感じていることを周囲に伝え、周囲もまた本人の心情を把握しやすい状態であるためには、本人のコミュニケーションの状況を把握しコミュニケーションが取りやすいような環境を整えることが重要になる・コミュニケーション（聞く、話す、見る）の状況
・本人と家族のコミュニケーションの状況
・コミュニケーションに関する本人のストレスの状況
・以前の生活における本人のコミュニケーションの取り方の傾向、性格
・電話やスマートフォンの利用状況、及び失敗のエピソード

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

・本人と家族とのコミュニケーションの方法や内容
・本人と家族以外とのコミュニケーションの方法や内容

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

25 清潔を保つことに対する本人の認 ・地域等での活動と参加を維持する際の支障とならないよう、本人が清潔を保つことの認識や状 ・清潔を保つことに対する本人の認識
識や状況の把握況を把握する・清潔に関する周囲が感じている変化の把握
・本人が地域での活動と参加を維持するためには、周囲との関係性を円滑にする観点からも清潔 ・着替え、整容、口腔ケア、入浴の実施状況を保つことが重要である

歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

26 清潔を保つことの支援

・本人が清潔を保つことを支える環境を整える・着替え、整容、口腔ケア、入浴の実施状況
・本人が地域での活動と参加を維持するためには、周囲との関係性を円滑にする観点からも清潔 ・清潔を保つことに対する本人や家族の認識を保つことが重要である
・清潔を保つことに対する本人のこだわり、興味・着替え、整容、口腔ケア、入浴等の行為に関するリハビリテーションや支援の実施状況

27 体調管理の支援

・普段の体調がどのようなものか、特に長期的にみたフレイルの進行や状態の変化がどのようなもの ・普段の体調（食欲・渇き、痛み、排泄、眠さ等）
かを把握し、そのうえで日々の体調を管理できるよう支援する体制を整える
・体調を把握する手段
・高齢者全般の基本的な機能と生理として長期的に状態が変化しフレイルが進行するが、認知 ・フレイルの状況が分かるエピソード（転倒等）症のある高齢者の場合、その変化を自ら捉え訴えることが難しい場合もあるため、長期的な変化 ・自分の体調に対するうけとめの状況、体調を把握する手段と普段の状況を捉える体制を整えておくことが重要である
・日常的な療養と体調管理を続けることの支援体制
・季節あるいは年単位など長期間で見た状態の変化傾向（体重、外出頻度、家族との関わり
等）

歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職
医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、介
護職

医師、歯科医28 普段と異なる状態の把握とそれを ・普段とは異なる体調がみられた場合に、それを把握し必要な相手にその変化を伝えられるような ・体調を把握する手段
師、看護師、薬表明することの支援体制を整える・普段と異なる状況の程度
剤師、・認知症のある高齢者の場合、普段と異なる状態を自ら捉え訴えることが難しい場合もあるため、 ・体調の変化を伝えられるコミュニケーション能力
PT/OT/ST、介
普段の状況を捉える体制を整えておくことが重要となる・体調の変化を伝える相手とその関係性
護職
・いざという時に入院候補先となる医療機関の把握（※探索し、予め決めておくことができることが
望ましい）

服薬支援

29 服薬が必要であることの理解をう
ながす支援体制を整える

・認知症あるいは併発疾患の療養のためには、医師の指示にしたがった適切な服薬が必要である ・処方内容、服薬状況
ことを本人が理解できるような支援体制を整える
・認知症への対応だけでなく、併発している疾患の再発防止あるいは重度化防止のためには服薬 ・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているかが重要であり、それを本人が可能な限り理解できるように支援することも重要になる

30 薬を管理できる支援体制を整える ・処方された薬が適切に管理され服薬されるように、本人や家族に加え、必要に応じて専門職と連携して支援体制を整備する

・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・日常生活での管理方法
・かかりつけ医やかかりつけ薬剤師との相談の状況
・かかりつけ薬剤師による関わりの程度

31 服薬のうながし（声かけ）と服薬 ・適切な服薬を継続できるように、本人や家族に加え、ケアに携わる他のメンバーや専門職と連携 ・処方されたとおりに服薬できているかについて、誰が、いつ、どのように確認するかしたことの確認ができる体制を整え して支援体制を整備する
・本人の生活リズム、食事や水分摂取の状況、声かけが必要な場面と介護者の関わりの状況
る
・服薬支援機器の活用状況
・服薬の状況、飲み残しの有無

2

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介
護職

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介
護職

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、介護職

※ここでは専門職のみ記載するが、認知症の場合は特に、本人と関わりを持つ専門職以外の人との連携が重要であることに留意が必要

実行が想定される主な支援

基本方針
長期

短期

キーワード

4.基本的 5 基本的なセ 水分の摂取の支援
ルフケアを継な生活の続することの支援
支援想定される支援内容

排泄を続けることの支援

5.これま 1 本人の役割 その人にとっての活動との維持・拡 参加を取り巻く交流環での生活充に向けた 境の整備
の尊重と
持っている
重度化の
機能を発揮
予防
しやすい環
境の整備

持っている機能を発揮しやすい環境の整備

適切な支援内容とするための主なアセスメント/モニタリング項目

32 必要な水分量及び日常的に摂取 ・普段の生活における水分摂取量、その状況の変化を把握できる体制を整える
・必要水分量、必要水分量に対する認識する水分量の把握
・必要十分な水分量を摂取しないと、認知機能の低下への影響とともに、併発疾患がある場合 ・日常的に摂取している大まかな水分量、及びその摂取経路
その療養への影響も懸念されるため、必要な水分量と日常の摂取量を把握することが重要である ・普段の生活での日中の活動の状況
・良く過ごす場所の温熱環境（寒暖、日当たり、エアコン等の設備の状況等）
・普段の生活での排泄リズム、排泄の状況
33 水分を摂取することの支援

栄養の摂取の支援

関連するアセスメント/モニタリング項目等
支援の概要、必要性等

・普段の生活において、必要な水分量を摂取できるよう支援する体制を整える
・声かけの必要の程度（必要な支援は準備か、声かけか、摂取の介助か）・必要十分な水分量を摂取しないと、認知機能の低下への影響とともに、併発疾患がある場合 ・食事摂取や嚥下動作
その療養への影響も懸念されるため、必要な水分量と日常の摂取量を把握することが重要である ・食事や水分の摂取の方法と手段
・水分の摂取に関する失敗のエピソード34 必要な栄養及び日常的に摂取し ・普段の生活で必要な栄養を量及びバランスともに十分に取れているか把握する体制を整える
・必要な栄養の量とバランス、必要な栄養に対する認識ている栄養の把握（摂取方法を ・栄養が不足したり大きく偏ることは、療養中の疾患の悪化にもつながるため、日常の食生活で栄 ・日常的に摂取している大まかな栄養の量とバランス、その摂取経路含む）
養を取れるようにすることが重要である・口腔機能の状況、口腔ケアの実施状況

35 食事からバランスよく栄養を摂取す ・普段の食事においてバランスよく栄養を取れるよう、メニューや調理、食事の摂取を支える体制をることの支援
整える・栄養が不足したり大きく偏ることは、療養中の疾患の悪化にもつながるため、日常の食生活で栄養を取れるようにすることが重要である

・食事の種類、調理者（外食や配食や惣菜なのか、介護者が調理しているのか）・食事量、食べ残しの状況
・食に関する医師からの指示の有無とその内容
・食の好みやこだわり、食の嫌いや偏食の状況
・嚥下機能、義歯や咬合の状況、歯科受診・治療の状況･食事の形態、摂取状況
・食事の摂取に関する失敗のエピソード36 排泄の状況及び排泄リズムの把握・日常的な排泄の方法（トイレ、Ｐトイレ、おむつなど）
・排泄リズム、頻度
・排泄内容の変化の有無（便秘や下痢といった状況とその変化の有無）
・排泄に関する失敗のエピソード

・普段の排泄リズム、排泄内容（便秘や下痢といった状況の有無）、排泄方法を把握できるような支援体制を整える
・排泄をできるだけ自分で続けられるようにするためにも、排泄リズムや排泄方法を把握することが
重要である

相談すべき
専門職※
医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、管理栄養士、介護職
医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、管理栄養士、介護職
医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、管理栄養士、介護職
医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、管理栄養士、介護職

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、管理栄養士、介護職

37 排泄リズムを保ち自分で排泄する ・自分で排泄を続けられるよう排泄リズムに対する本人の認識を高めたり、排泄動作を維持できる ・排泄動作の状況
ことの支援
ような支援体制を整える
・排泄リズムに対する本人の認識・排泄をできるだけ自分で続けられるようにするためにも、排泄リズムや排泄方法を把握することが重要である

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、管理栄養士、介護職

38 活動と参加を通じた周囲の人びと ・本人の活動と参加を可能なかぎり継続できるような人間関係に対する支援を検討するために、 ・活動と参加に関わる各行為の状況との日常的な交流環境を実現す 普段の生活を通じて交流している人間関係や周囲の人びととの交流の状況と、そうした交流機会 ・普段の生活を通じて交流している人、人間関係の広がりるための支援における本人の心理的な困惑や葛藤を捉える。これを踏まえ、交流関係に対する支援及び交流 ・他人との交流の方法を円滑にできるような本人に対する支援を検討する
・交流に対する、本人が感じている心理的な困惑や葛藤
・認知症のある人にとっても活動と参加を継続できるようにしつつ、かつ状況が変化することを前提 ・本人の活動と参加の状況を頻回に把握できる人（キーパーソン）として活動と参加の状況の変化、その人にとっての快・不快の変化を捉えることが重要である・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

39 その人にとっての快・不快とその変化の状況の把握

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職
看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職・日常生活において本人が感じているであろう快・不快の状況を把握する・その人にとっての快・不快の状況
・認知症のある人にとっても活動と参加を継続できるようにしつつ、かつ状況が変化することを前提 ・快・不快の状況の変化
として活動と参加の状況の変化、その人にとっての快・不快の変化を捉えることが重要である・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）

40 状態に合った活動と参加を実現す ・本人の心身の状況にあった生活環境・活動環境を整える
・本人の日次（24時間）の生活リズム
る環境整備
・認知機能が低下しても、本人が自ら活動・参加できるようにするために、人的な支援だけでなく、 ・自宅の住環境、物品や用具の使い方
本人がこれまで築いてきた生活歴を基盤に、そうした生活を継続し、拡充できるように生活環境・ ・普段よく行く地域の場所と動線
活動環境を整えることが重要である
41 新たな役割・機能を獲得することの支援

・認知症になる前の生活と比較して役割を縮小させるだけでなく、さらに新たな役割機能を獲得で ・生活歴
きるよう支援する・現在の家庭や地域での役割
・認知症と診断されることがそのまま従前の生活や役割を縮小することではなく、状況にあった新た ・本人のストレングス
な役割・機能の獲得の可能性があると捉え、本人が参加できるように支援することが重要である ・役割を実現するために必要な環境支援
・免許返納した場合でも利用可能な移動手段、移動サービスの把握

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

2 合併症や併 転倒の予防の支援
発しやすい
事故の予防

42 転倒の予防の支援

・生活環境と本人の状況が変化していくため、本人の日常生活の状況を把握して専門職が状態の変化を判断できる体制を整備する
・状況の重度化の要因となる転倒を予防するよう、日常生活動線を把握するとともに環境を整えることが重要である

・体重の変化（特に体重の顕著な減少がないかどうか）・筋力の低下の状況
・空間認識の状況
・咬合の状況
・本人の日次（24時間）の生活リズム
・居宅内外の動線
・日常生活におけるADL／IADLの状況
・居宅内外の移動における用具等の利用状況
・本人や家族の転倒に対する認識

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

誤嚥の予防の支援

43 誤嚥の予防の支援

・口腔機能の状況だけでなく、その変化を本人がどのように捉えているかも含め、誤嚥のリスクを低下できるような体制を整える
・状況の重度化の要因となる誤嚥を予防するよう、日常生活における動線を把握するとともに環境を整えることが重要である・口腔ケアの自立の程度
・口臭の有無・口腔内の清潔の状態
・口腔内の感覚の異常（過敏、口内炎や傷等）の有無
・義歯の使用の有無、義歯の汚れや破損の有無
・かかりつけ歯科医の有無、歯科の受診の状況
・食事の際の本人の様子
・本人の咀嚼能力、嚥下能力
・本人の食の好み
・食事の用意の方法、食事を用意する人
・口腔や嚥下機能に関するかかりつけ医・かかりつけ歯科医への受診・相談の状況

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

3※ここでは専門職のみ記載するが、認知症の場合は特に、本人と関わりを持つ専門職以外の人との連携が重要であることに留意が必要

実行が想定される主な支援

基本方針
長期

短期

キーワード

6.行動・ 1 行動・心理 行動・心理症状の具体
症状の状況 的内容を把握する体制
心理症状と背景要因 の構築
の予防・
の把握
重度化防
止

本人の不安やストレスの把握

2 背景要因に 背景要因に対する取り
対する取り 組みの支援
組みの支援

7.家族等 1 家族支援に 家族に対する支援の体必要なサー 制の整備への対応想定される支援内容

関連するアセスメント/モニタリング項目等
支援の概要、必要性等

適切な支援内容とするための主なアセスメント/モニタリング項目

相談すべき
専門職※

医師、歯科医
44 行動・心理症状の具体的内容を ・行動・心理症状がどのような状況やタイミングで起きているか（どのような状況で起きやすいのか、 ・行動・心理症状の状況、内容（どのようなことが起きているか）師、看護師、薬把握する体制の構築
定期的に起きているのか等）を把握する体制を整える
・行動・心理症状が起きるタイミングと現れ方
剤師、・行動・心理症状を予防するためにも、どのような状況が本人にとっての要因になっているかを分析 ・本人の生活リズムに対する家族の関わり方
PT/OT/ST、社する必要があるため、まずはどのような状況・タイミングで行動・心理症状が起きているかを把握す ・本人の生活に関わっている家族以外の人、それらの人との関係性
会福祉士・ることが重要である
・本人の日次（24時間）の生活リズム
MSW、管理栄
なお、行動・心理症状に対しては背景要因を把握して対応することが基本だが、実際には本人 ・居宅内の生活環境
養士、介護職の意思の尊重とのバランスを取ることが難しい場合もあるため、一定の期間にわたって行動・心理 ・服薬の状況
症状の現れ方を把握するとともに、普段のその人の状況や意向を併せて把握しておくことが大切で ・行動・心理症状の状況を把握する体制（同居家族だけでなく、他のキーパーソンを含めた連携あるの体制）
・行動・心理症状の状況を共有する手段（サービス担当者会議、介護記録、ソーシャルネット
ワークサービスの利用など）※これらの項目に加え、「0.ここまでの経緯の確認」や「1.本人及び家族支援者の認識の理解」
で把握する事項を併せて確認する

45 本人の不安やストレスの把握
る・行動・心理症状の多くは、本人の不安や不快、ストレスが要因であり、こうした状況を把握して分析し、解消策を実施することは行動・心理症状の予防に重要である

・本人が感じている不安の程度、内容
・痛みやかゆみなどの不快（言葉にならないストレス）を伴う状況の有無、その内容と程度
・生活環境（音や光など）からくる不快の有無、その内容と程度
・生活環境に対する本人の好み

46 背景要因に対する対応策の実施 ・行動・心理症状の背景要因を捉え、特に本人から見た不安や不快、ストレス等を解消するため ・行動・心理症状の背景要因 ※ここでは前項で把握される背景要因を指すため、基本方針・の支援の取り組みと支援を提供する
短期「1.行動・心理症状の把握と背景要因の把握」で把握する事項も併せて確認することが必・行動・心理症状の多くは、本人の不安や不快、ストレスが要因であるため、その対応も非薬物 要療法が原則とされる・本人の生活歴
・したがって、本人からみた不安や不快、ストレス等の状況を把握したうえで分析し、その解消のた ・本人の日次（24時間）の生活リズム
めの取り組みや支援を実施することが行動・心理症状の予防に重要である・普段の状況、健康状態
・本人の生活に関わっている人、それらの人との関係性
・ケアやリハビリテーションを提供する体制
・ケアを提供した結果（状況の変化）を共有する手段
・在宅での対応が難しい場合に対応できる介護施設等の資源の把握

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、管理栄
養士、介護職
医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、管理栄
養士、介護職

47 背景要因に対する家族の理解を ・行動・心理症状には背景要因があること、その多くが本人から見た不安や不快、ストレスが要因 ・本人の生活リズムに対する家族の関わり方
深めることの支援となっていること、そうした背景要因の解決こそが重要であることについて、家族の理解を深める支 ・本人の生活に関わっている家族以外の人、それらの人との関係性援を提供する・背景要因に対する家族の理解の程度
・行動・心理症状の多くは、本人の不安や不快、ストレスが要因であるため、その対応も非薬物 ・行動・心理症状の背景要因 ※ここでは前項で把握される背景要因を指すため、基本方針・療法が原則とされる
短期「1.行動・心理症状の把握と背景要因の把握」で把握する事項も併せて確認することが必・したがって、本人からみた不安や不快、ストレス等の状況を把握したうえで分析し、その解消のた 要
めの取り組みや支援を実施することが行動・心理症状の予防に重要である
・本人の日次（24時間）の生活リズム
・さらに、本人から見た不安や不快、ストレスの解消のためには、家族の関わり方を見直す必要が ・行動・心理症状が起きやすい時間帯にケアを提供する体制ある場合もあることについて、家族の理解をうながすことも大切である・ケアを提供した結果（状況の変化）を共有する手段

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、管理栄
養士、介護職48 家族に対し相談支援が提供される体制を整える

医師、看護師、社会福祉士・
MSW、介護職

ビスの調整
支援

・家族が感じる不安を緩和したり、日々の介護に対する情緒的支援（ねぎらい）が提供されるよ ・認知症に対する家族の受容の状況
う、相談支援を提供するとともに地域の社会資源をつなぐような支援を提供する
・認知症に対する家族の不安の状況、ねぎらいが得られる状況
・日々介護に携わっている家族の不安とストレスを軽減するためにも、家族に対する受容の支援と ・家族が必要な情報を収集する手段
ともに、日々実施している介護に対するねぎらいや、一人で抱え込まなくて良いようにするための社 ・相談支援の状況
会資源の紹介といった支援が重要になる・家族に紹介しうる地域の相談支援に関する社会資源の状況
・介護の大きさに対する家族の認識と理解

49 家族の仕事と生活のリズムが保た ・家族自身の生活のリズムが保たれるよう、家族の生活を捉えたうえで、その生活リズムに対するれるようにすることの支援
影響を小さくできるような社会資源を紹介する等の支援を行う
・日々介護に携わっている家族の不安とストレスを軽減するためにも、家族に対する受容の支援とともに、日々実施している介護に対するねぎらいや、一人で抱え込まなくて良いようにするための社
会資源の紹介といった支援が重要になる

本人や家族にかかわる
50 本人や家族にかかわる理解者を理解者を増やすことの支増やすことの支援
援2 将来にわた 将来にわたり生活を継続 51 将来にわたり生活を継続できるよ
り生活を継 できるようにすることの支
うにすることの支援
続できるよう 援にすることの支援

・本人の生活リズムとその変化・同居している家族の生活リズム（仕事などの状況を含む）
・同居していない家族の生活リズム
・仕事や生活との両立に関わる家族の不安、悩み
・家族の不安や悩みの解決に紹介しうる地域の社会資源の状況
・家族の不安や悩みの解決に紹介しうる他制度の状況
・仕事をする家族の会社での役割の変化
・仕事をする家族の勤務の特徴（例：出張や変則勤務の有無等）
・家族の睡眠・休養の状況

医師、看護師、社会福祉士・
MSW、介護職・家族が一人で抱え込まなくて良いよう、家族だけでなく、本人を理解しともに関わることができる ・本人や家族の生活に関わっている人の状況
理解者を増やすとともに、それまでに交友があった近隣住民等にも理解する関係性を作ってもらえ ・本人や家族の近所づきあいの状況
るよう支援を行う
・本人や家族の交友関係
・認知症のある方のケアでは、本人が地域での生活を継続できるように支えることが重要であり、か ・地域生活における本人や家族にとってのキーパーソンの有無
つ家族が一人で抱え込まなくて良いように、地域の近隣住民や交友関係者の理解を高めておくこ ・地域とのトラブルのエピソードとが重要である
・地域における認知症への理解の状況
・認知症カフェなど、地域で利用可能なインフォーマルサポートの資源の状況

医師、看護師、社会福祉士・
MSW、介護職

・将来にわたり、本人の尊厳を守り、できる限り今の生活を継続できるよう、本人や家族の生活の意向を捉えるとともに、将来の生活に備えて利用可能な地域資源があることを伝える支援を行う
・認知症の方の尊厳のある生活を支えていくのは長期間にわたり、かつ将来の生活に対する不安を持ちやすいため、意向を把握しつつ活用可能な地域資源を伝えることが重要である

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

4

・本人や家族の将来の生活に対する意向
・認知症の進行度によって関わり方を変えていく必要があることに対する家族の理解
・本人や家族の将来の生活の意向に応えうるフォーマルなしくみ（例：成年後見、地域権利擁護事業等）及びその他サービスの選択肢の有無、利用可能性
・地域で利用可能なインフォーマルサポートの資源の状況
・意思決定の支援が必要になったときのための情報の引継の準備、将来的に死後も意思や意向を反映できるようにすることの支援