記入例

様式（証明）第１号
いずれかを選択。

申請日を記入。

り 災 証 明 願
高槻市

☑消防長

□（）消防署長

申請者の住所（法人にあっては、事業所の所在地）

平成 ２８ 年 ９ 月 １ 日
申請者の氏名（法人にあっては、名称及び代表者）

高槻 太郎

高槻市 桃園町 ４番 ３０号

申請者住所・氏名・電話番号を記入。

電話 ０７２ － ○○○ － ○○○○
（交付対象者の区分）

☑所有者
□相続人

□管理者
□保険金受取人り 災 日 時り 災 場 所

□担保権者いずれかを選）択して下さい。
代理人の場合下記のとおり、り災の証明を申請します。 は下記注のとおり委任状が平成２８年 ９ 月 １ 日※ １２ 時 ００ 分頃必要となります。
※ ☑申請者の住所と同じ

高槻市

□占有者
□その他（申請時に説明させていただきます。

☑建物□収容物（家財等）

□船舶

□航空機

□林野

□車両

年月日のみで可能です。

り 災 物 件
必要数及び提出先
１ 通

必要部数を記入。

☑市役所
通□その他（□その他□税務署通）□保険会社
通

通いずれかを選択。

この証明については下記の項目に該当するため、手数料の免除を申請します。
□高槻市手数料条例第６条（１）によるもの。
□〃（２）によるもの。
手数料の免除申請□高槻市火災予防条例施行規則第１１条（１）によるもの。
（居住している建物の、り災程度が全損又は半損。
）□高槻市火災予防条例施行規則第１１条（２）によるもの。
手数料免除申請内
訳を参照し、該当す
注 １ 該当する□にはレ印を記入してください。
るものがあれば選２ 申請者は、証明を必要とする人の住所、氏名を記入してください。
択して下さい。不明
３ やむを得ない理由で申請者以外の方が申請にこられた場合は、委任状を提出してください。ただな場合は問い合わし、代理人が同居家族、血族二親等、又はり災した消防対象物（同一管理権原を有するもので、かせして下さい。
つ同一敷地内にある消防対象物を含む）の勤務者にあっては提出する必要はありません。
４ この申請をする場合は、窓口に申請にこられた方が本人であることを証明するもの（免許証・許可証･身分証等）が必要となる場合があります。
※ 下欄は記入しないでください。
取 扱手数料□ 消 防 本 部

□ （）消防署□ 免 除□ 高槻市手数料条例第６条（１）によるもの。
□〃（２）によるもの。
□ 高槻市火災予防条例施行規則第１１条（１）によるもの。
（居住する建物の、り災程度が全損又は半損の場合。
）□ 高槻市火災予防条例施行規則第１１条（２）によるもの。
□ 徴 収（ ¥）記入例

様式（証明）第２号
中・北いずれかを記入。

申請日を記入。

救急搬送証明願
高槻市 （ 中 ）消防署長

平成 ２８ 年 ９ 月 １ 日

申請者の住所（法人にあっては、事業所の所在地）

申請者の氏名（法人にあっては、名称及び代表者）

高槻市 桃園町 ４番 ３０号

高槻 太郎

申請者住所・氏名・電話番号を記入。

電話 ０７２ － ○○○ － ○○○○
（交付対象者の区分）☑本人□相続人）いずれかを選択して下さい。
代理人の場合下記のとおり、救急搬送の証明を申請します。 は下記注のとおり委任状が平成 ２８ 年 ９ 月 １ 日※ １２ 時 ００ 分必要となりま
搬 送 日 時す。
※
☑ 申請者の住所と同じ
出 場 場 所搬送された者□保険金受取人

高槻市氏

高槻 太郎

名

生年月日 昭和 ○○年
収容医療機関申請時に説明させていただきます。
年月日のみで可能です。
（ ○○歳）○月 ○日

氏名・年齢・生年月日を記入。

□□病院

通いずれかを選択。
この証明については下記の項目に該当するため、手数料の免除を申請します。
手数料の免除申請□高槻市手数料条例第６条（１）によるもの。
□〃（２）によるもの。
□高槻市火災予防条例施行規則第１１条（２）によるもの。 手数料免除申請内訳を参照し、該当するものがあれば選
注 １ 該当する□には、レ印を記入してください。
択して下さい。不明
２ 申請者は、証明を必要とする人の住所、氏名を記入してください。
な場合は問い合わ
３ この申請をする場合は、窓口に申請にこられた方が本人であることを証明するもの（免許証・許せして下さい。
可証・身分証等）や、申請人以外の方が来られた場合は委任状、本人と申請者の関係を示すものが必要となる場合があります。
必要数及び提出先必要部数を記入。

□その他（

☑市役所
１ 通 □その他（通□税務署通）
通

□保険会社

※ 下欄は記入しないでください。
取 扱手数料□ 消 防 本 部

□ （）消防署□ 免 除□ 高槻市手数料条例第６条（１）によるもの。
□〃（２）によるもの。
□高槻市火災予防条例施行規則第１１条（２）によるもの。
□ 徴 収（ ¥）記入例

様式（証明）第３号

申請日を記入。

届 出 証 明 願いずれかを選択。
高槻市

☑消防長

□（）消防署長

申請者の住所（法人にあっては、事業所の所在地）

平成 ２８ 年 ９ 月 １ 日
申請者の氏名（法人にあっては、名称及び代表者）

高槻 太郎

高槻市 桃園町 ４番 ３０号

申請者住所・氏名・電話番号を記入。

電話 ０７２ － ○○○ － ○○○○
（交付対象者の区分）

☑所有者
□相続人

□管理者
□保険金受取人

発 生 日 時□担保権者いずれかを選）択して下さい。
代理人の場合は下記注のと下記のとおり、届出の証明を申請します。
おり委任状が必要となりま
平成 ２８ 年 ９ 月 １ 日※ １２ 時 ００ 分頃す。
☑申請者の住所と同じ

発 生 場 所

届 出 内 容必要数及び提出先必要部数を記入。

□占有者□その他（高槻市

申請時に説明させていただきます。
年月日のみで可能です。

※☑市役所通□その他（１ 通□税務署通）□保険会社
通通

いずれかを選択。

この証明については下記の項目に該当するため、手数料の免除を申請します。
□高槻市手数料条例第６条（１）によるもの。
□〃（２）によるもの。
手数料免除申請内□高槻市火災予防条例施行規則第１１条（２）によるもの。
訳を参照し、該当するものがあれば選
注 １ 該当する□にはレ印を記入してください。
択して下さい。不明
２ 申請者は、証明を必要とする人の住所、氏名を記入してください。
な場合は問い合わ
３ やむを得ない理由で申請者以外の方が申請にこられた場合は、委任状を提出してください。ただせして下さい。
し、代理人が同居家族、血族二親等、又はり災した消防対象物（同一管理権原を有するもので、かつ同一敷地内にある消防対象物を含む）の勤務者にあっては提出する必要はありません。
４ この申請をする場合は、窓口に申請にこられた方が本人であることを証明するもの（免許証・許可証･身分証等）が必要となる場合があります。
手数料の免除申請※ 下欄は記入しないでください。
取 扱手数料□ 消 防 本 部

□ （）消防署□ 免 除□ 高槻市手数料条例第６条（１）によるもの。
□〃（２）によるもの。
□高槻市火災予防条例施行規則第１１条（２）によるもの。
□ 徴 収（ ¥）記入例

様式(証明)第四号

申請日を記入。

消 防 活 動 証 明 願

いずれかを選択。
高槻市☑消防長□（）消防署長

申請者の住所（法人にあっては、事業所の所在地）

平成 ２８ 年 ９ 月 １ 日
申請者の氏名（法人にあっては、名称及び代表者）

高槻 太郎

高槻市 桃園町 ４番 ３０号

申請者住所・氏名・電話番号を記入。

電話 ０７２ － ○○○ － ○○○○
（交付対象者の区分）

☑所有者
□相続人

□管理者□保険金受取人

発 生 日 時

□担保権者
いずれかを選）択して下さい。
代理人の場合下記のとおり、届出の証明を申請します。 は下記注のとおり委任状が平成 ２８ 年 ９ 月 １ 日※ １２ 時 ００ 分頃必要となります。
☑申請者の住所と同じ

発 生 場 所

届 出 内 容必要数及び提出先必要部数を記入。

□占有者□その他（高槻市

申請時に説明させていただきます。
年月日のみで可能です。

※
☑市役所
通
□その他（１ 通□税務署通□保険会社）
通通

いずれか
この証明については下記の項目に該当するため、手数料の免除を申請します。
を選択。
手数料の免除申請□高槻市手数料条例第６条（１）によるもの。
□〃（２）によるもの。
□高槻市火災予防条例施行規則第１１条（２）によるもの。
手数料免除申請内訳を参照し、該当す
注 １ 該当する□にはレ印を記入してください。
るものがあれば選２ 申請者は、証明を必要とする人の住所、氏名を記入してください。
択して下さい。不明
３ やむを得ない理由で申請者以外の方が申請にこられた場合は、委任状を提出してください。ただな場合は問い合わし、代理人が同居家族、血族二親等、又はり災した消防対象物（同一管理権原を有するもので、かせして下さい。
つ同一敷地内にある消防対象物を含む）の勤務者にあっては提出する必要はありません。
４ この申請をする場合は、窓口に申請にこられた方が本人であることを証明するもの（免許証・許可証･身分証等）が必要となる場合があります。
※ 下欄は記入しないでください。
取 扱手数料□ 消 防 本 部

□ （）消防署□ 免 除□ 高槻市手数料条例第６条（１）によるもの。
□〃（２）によるもの。
□高槻市火災予防条例施行規則第１１条（２）によるもの。
□ 徴 収（ ¥）