Ⅶ．リハビリテーション

〈Ⅶ．リハビリテーション〉

概説

従来、わが国では、早期離床が脳循環動態に与える悪影響への懸念から、脳卒中急性期には安静臥床をとらせる必要があるという考えが根強く、発症からリハビリテーション開始までの期間は国際標準より長い傾向がみられていた。このような中で、『脳卒中治療ガイドライン2004』（以下、GL2004）が刊行され、その中で、「廃用症候群を予防し、早期のADL向上と社会復帰を図るために、十分なリスク管理のもとに急性期からの積極的なリハビリテーションを行うことが強く勧められる」と明記されたことを契機に、急性期からのリハビリテーションが徐々に浸透しつつある。さらに、GL2004では、脳卒中により引き起こされる多様な障害に対するさまざまなリハビリテーション手技が、エビデンスに基づいてはじめて体系的に整理された。
今回、GL2004を改訂するにあたり、日本リハビリテーション医学会では、診療ガイ
ドライン委員会内に設置された脳卒中治療ガイドライン策定委員会が中心となって、GL2004に対するパブリックコメントを募集し、寄せられた意見と委員会での議論を踏
まえて、以下の基本方針のもとに改訂作業に取り組んできた。1）リハビリテーション以
外 の セ ク シ ョ ン と の 整 合 性 を 図 る。2）GL2004以 降 の エ ビ デ ン ス だ け で な く、GL2004のもとになったエビデンスも再度吟味したうえで推奨を作成する。3）日常診
療で少しでも使い易いガイドラインとするために、ガイドライン活用上のヒントとなる附記を加える。
以上の方針のもとに、新たに発表されたエビデンスを逐次取り入れながら、2005年
12月には改訂第1稿、2006年3月には第2稿、同年9月には第3稿を完成させた。2007
年6月には第3稿をリハビリテーション医学会ホームページ上で公開し、パブリックコメントを募集するとともに、それを踏まえた修正を行った。さらに、2007年12月までのエビデンスを追加して、2008年2月に第4稿とし、同年7月に一部修正後、『脳卒中治療
ガイドライン2009』（以下、GL2009）のリハビリテーション部門における最終稿を完成させた。
以下、GL2009における改訂のポイントを紹介する。まず、項目については、GL
2004で「リハビリテーションの体制」の項に掲載されていたstroke unitに関する記述をGL2009では「急性期リハビリテーション」の項に包含した。さらに、GL2004で「運動障害に対するリハビリテーション」とされていた項目を「運動障害・ADLに対するリ
ハビリテーション」に変更した。
推奨のもとになったエビデンスについては、GL2004では301件であった採用論文数
が、GL2009では491件に増加した。エビデンスレベルごとの割合は、GL2004では、
Ⅰa：0％、Ⅰb：9.1％、Ⅱa：6.1％、Ⅱb：24.2％、Ⅲ：50.0％、Ⅳ：25.8％であったのに対し、GL2009では、Ⅰa：0％、Ⅰb：14.4％、Ⅱa：16.6％、Ⅱb：25.5％、Ⅲ：
37.7％、Ⅳ：8.8％と、より高いレベルのエビデンスが増加した。また、本邦から発信されたエビデンスの割合は、GL2004では21.0％（66件）、GL2009では18％（90件）
272

でほぼ同等であったが、その中で英文で発表された論文の割合は23％から36％に増加した。
推奨については、基本的な内容に大きな変更はなかったが、「言語障害、認知障害に対するリハビリテーション」の項目において、より高いエビデンスレベルの論文が増えたことを反映して、推奨レベルが若干高まるという変化がみられた。
さらに、GL2009では、日本の現状を踏まえ、推奨を実際の臨床に適用する際の注意
点やポイントを解説した「附記」を新たに追加し、少しでも使い易いガイドラインとなるような配慮がなされた。
このように委員会メンバーによる精力的な作業とリハビリテーション医学会会員からのフィードバックにより、GL2009が完成したが、今後の課題として、1）GL2009の普及、
2）臨床現場からのフィードバックおよび新たなエビデンスの追加を踏まえた定期的な改訂、3）
一般医家向けおよび患者・家族用ガイドラインの作成、4）脳卒中リハビリテーショ
ンデータベースの構築と良質のエビデンス創出のための多施設共同研究の推進があげられる。さらに、多職種協働というリハビリテーション医療の特性を活かしたリハビリテー
ション関連専門職との共同作業によるガイドラインの策定にも取り組んでいく必要がある。
日本リハビリテーション医学会
理事長 里宇 明元前理事長 江藤 文夫

脳卒中治療ガイドライン2009273

Ⅶ．リハビリテーション

1． 脳卒中リハビリテーションの進め方

1-1 ．脳卒中リハビリテーションの流れ
推奨

発症直後から、急性期、回復期、維持期に渡って、一貫した流れでリハビリテーショ
ンを行うことが勧められるが、時期の区分についての科学的な根拠はない（グレードC1）。

●エビデンス
1-3）

一般に脳卒中リハビリテーションの流れは、急性期、回復期、維持期に分けられる（Ⅳ）
。急性期リハビリテーションは、発症直後からベッドサイドで開始され、廃用症候群の予防と早期からの運動学習によるセルフケアの早期自立を最大の目標とする。回復期リ
ハビリテーションは、リハビリテーションチームによる集中的かつ包括的なリハビリテー
ションである。急性期リハビリテーションに引き続いて、さらに積極的なリハビリテー
ションを行うことにより、その効果が期待できる患者に対して、セルフケア、移動、コミュ
ニケーションなど、能力の最大限の回復および早期の社会復帰を目指す。維持期リハビリ
テーションは、回復期リハビリテーションにより獲得した能力をできるだけ長期に維持するために実施される。
海外では、急性期治療に早期から退院支援を加えると（early supported discharge）、在院日数の短縮に加えて、ADLやQOLの向上が認められ4、5）（Ⅰa）、さらに長期的効果もあ

6-8）

ることが報告されている （Ⅰb）。
（附記）
急性期の重症度が軽症から中等症であれば、急性期リハビリテーションからすみやかに回復期
リハビリテーションへ移行する。重症であれば、急性期リハビリテーションを行いながら、病状が落ち着いた段階で回復期リハビリテーションへ移行する。
急性期治療に早期から退院支援を加えることは、入院期間の短縮など医療費の削減につながるが、後方連携がしっかりと整備されていなければ十分な効果は望めない。わが国と異なる社会保障制度を有する国々で検討された結果を、取り入れることについては注意が必要である。
維持期の用語に関しては、脳卒中慢性期のリハビリテーションの流れの中で、障害像の評価と適切なリハビリテーションアプローチのうえで誤解を招く表現との意見もある。

引用文献
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脳卒中治療ガイドライン2009275

Ⅶ．リハビリテーション

1． 脳卒中リハビリテーションの進め方

1-2 ．評価推

奨

1．リハビリテーションを行うにあたり、脳卒中の病態、機能障害、能力低下［活動制限、日常生活動作（ADL）障害］、社会的不利（参加制約）を評価する必要がある（グレードB）。
2．汎用され、信頼性・妥当性が検証されている以下の評価尺度を用いることが勧められる（グレードB）。
1） 総 合 評 価：Fugl-Meyer assessment、 脳 卒 中 重 症 度 ス ケ ー ル（JSS）、
Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）、NIH Stroke scale2）機能障害：Brunnstrom stage、（modiﬁed）Ashworth scale
3）ADL：Functional Independence Measure（FIM）、Barthel index●エビデンス
1）

日本リハビリテーション医学会評価・用語委員会 とInternational Classiﬁcation of2）

Functionting（ICF）に関するWHO関連研究グループ が、既存論文中の頻用評価法を調査している。国内外リハビリテーション雑誌（2006年）の原著（査読あり）に出てくる評価法のべ689件のうち、脳卒中に関する内訳は、Functional Independence Measure（FIM）が25件、Mini-mental state examinationが18件、Barthel indexが16件、Fugl-Meyer assessmentが14件、（modiﬁed）
Ashworth scaleが10件、Berg balance scaleが10件、NIH stroke scale
1）が 8 件、SF-36が 7 件、Timed up & go testが 7 件と続いていた （Ⅲ）。1992年から2001
年までに行われた脳卒中に関するRandomized controlled study 320論文のうち160論文を調査した結果、リハビリテーションの検討が54件であり、その中の評価法の使用頻度はBarthel indexが30回、FIMが17回、Fugl-Meyer assessmentが12回、Mathew scaleが 8 回、Ashworth scaleとNottingham Health Proﬁle、Motor Assessment Scaleが 7 回と続いて2）

いる （Ⅲ）。また1968年から2005年の脳卒中リハビリテーションに関するRandomized
controlled studyの文献検索では、491のRCTで489評価が使われていた。高頻度の評価法
としては、Barthel indexが123回、Timed walk assessmentsが72回、Fugl-Meyer assessmentが58回、Modiﬁed Ashworth scaleが43回、FIMが38回、Mini-mental state examinationが3）

27回、Action research arm testが25回であった （Ⅲ）。以下、日本での使用状況を加味して評価法を選択して概観する。
総合評価スケールではFugl-Meyer assessmentの信頼性の高さ・他評価との比較による
4）

5）

6）

7）

妥当性 （Ⅰb）（Ⅱb）（Ⅲ）が報告されており、簡略版も出てきている （Ⅱa）。日本脳卒中学会のJapan Stroke Scale（JSS）は会議録での検証はあるものの、原著論文が少なく

8、9）

10）

（Ⅱb）（Ⅲ）、今後の追加検証を要する。Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）は信頼性と妥当性の裏付けが整っている
276

11、12）

13）

14）（Ⅱb）（Ⅲ）。NIH Stroke Scale では許容範囲

15）の信頼性 （Ⅱb）
、妥当性15、16）

17）（Ⅱb）、DVD教材の多検者信頼性 （Ⅱb）が報告されている。

機能障害の尺度として頻用されるBrunnstrom stage自体を主題とした検証はみあたらないが、Brunnstrom stageの基準がFugl-Meyer assessmentの上肢肩/肘/前腕と下肢股/膝/足の項目、Chedoke-McMaster stroke assessmentのImpairment項目に使われている4）

5、18、19）

ため、これらの評価法の信頼性・妥当性の高さがBrunnstrom stageの検証となる（Ⅰb）
11）

（Ⅱb）
。またSIAS運動項目とBrunnstrom stageとの相関の高さも証明されている （Ⅱb）。
Modiﬁed Ashworth scaleは筋緊張が各種要因で変化しやすいこともあり、信頼性が高い
20）

21）

22）

23）

24）

とする報告 （Ⅰb）（Ⅱb）と、検者間の完全一致はしにくいとする報告 （Ⅰb）（Ⅱb）（Ⅲ）とに評価が分かれている。
25）

26）

ADLの尺度では、Barthel indexの高い信頼性 （Ⅰb）（Ⅱb）、妥当性
29）

27、28）（Ⅱb）とFIM

28、30、31）の高い信頼性・妥当性 （Ⅰa）（Ⅱb）が報告され、特にFIMの信頼性は、11研究の29）

メタアナリシスにおいても担保されている （Ⅰa）。リハビリテーションの臨床指標とし
32）てFIMを期間で割ったFIM効率が提唱されている （Ⅲ）。どのADL評価法にもあてはま33）

る内容であるが、FIMの項目難易度には文化による相違が認められ （Ⅱb）、国際比較をする場合、注意が必要である。より簡略な指標であるmodiﬁed Rankin scaleはFIMや34、35）

Barthel indexとの関係（妥当性）が検討されてきている

（Ⅱa）。
36）

脳卒中で用いうるその他の標準化尺度にcomorbidity index （Ⅱb）がある。
（附記）
実際のリハビリテーション臨床で用いる評価法には、信頼性（誰が採点しても同じ点になる、同じ検者が 2 回採点しても同じ点になる）、妥当性（測定すべき内容を測定している）、反応性（変表

評価法の内容要約

Brunnstrom stage

中枢神経麻痺の運動パターンによる評価法。上肢、手指、下肢各々をStage 1：完全麻痺からStage 6：分離運動可能までの 6 段階に評価する。

（modiﬁed）Ashworth
scale

筋緊張の亢進を他動運動での抵抗感で分類。筋緊張が亢進していない 0 から屈曲伸展の不可能な 4 までの 5 段階。Modiﬁedでは、1 と 2 の間に 1＋がある。

Fugl-Meyer
assessment

上肢運動機能66点、下肢運動機能34点、バランス14点、感覚24点、関節可動域・疼痛88点からなる脳卒中の総合評価。

Stroke Impairment
Assessment Set（SIAS）

麻痺側運動機能、筋緊張、感覚、関節可動域、疼痛、体幹機能、高次脳機能、非麻痺側機能からなる機能障害の総合評価。

脳卒中重症度スケール（JSS）

意識、言語、無視、視野、眼球運動、瞳孔、顔面麻痺、足底反射、感覚、運動の得点を統計的に算出された重み付けにより合計する評価法。

NIH stroke scale

意識、瞳孔反射、注視、視野、顔面神経、上肢運動、下肢運動、足底反射、失調、感覚、無視、構音、失語症を 0 点から 2 〜 4 点で評価する。

Functional
Independence Measure（FIM）

世界的に普及しているADL評価法。18項目各々を 1 点（全介助）から 7 点（自立）に採点し、合計点も算出する。13個の運動項目と 5 個の認知項目を分けて扱うこともある。

Barthel index

ADLの10項目を 2 〜 4 段階で採点し100点が完全自立となる（英国では20点満点）。各項目の自立の点数が異なることで項目の経験的な重み付けになっている。

脳卒中治療ガイドライン2009277

化を鋭敏に捉える）、普及度、簡便さなどが必要とされる。今回表に示した評価法はこの条件をほぼ満たす。
リハビリテーション主体の時期にはSIASまたはJSSで機能障害の全般を捉え、動作パターンを捉えやすいBrunnstrom stageも併用するとよい。ADL評価では、練習のもたらす改善を細かく捉えやすいFIMまたは簡便なBarthel indexを選ぶ。
適切な評価法の選択はリハビリテーション治療方法のエビデンス形成の際にも重要である。

引用文献
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280

Ⅶ．リハビリテーション

1． 脳卒中リハビリテーションの進め方

1-3 ．予測推奨

1．リハビリテーションプログラムを実施する際、日常生活動作（ADL）、機能障害、患者属性、併存疾患、社会的背景などをもとに機能予後、在院日数、転帰先を予測し参考にすることが勧められる（グレードB）。
2．既に検証の行われている予測手段を用いることが望ましく、その予測精度、適用の限界を理解しながら使用すべきである（グレードB）。

●エビデンス
予後予測の論文は多数あるが、提示された予測率があまり高くない、検証群を用いた予測精度検討が少ない、予測に用いる変数の信頼性等が不十分などの理由から活用には注意
1-3）が必要である （Ⅲ）
。
4）

予測法作成に使われた患者以外の検証群を用いた研究としては、在院日数予測 （Ⅰb）、
5）

6-9）

入院時のADLなどから最終FIMを予測 （Ⅰb） （Ⅱb）、1 か月時点のFugl-Meyer assess10）

11）

mentから 6 か月時点の運動機能予測 （Ⅱb）
、NIH stroke scaleとMRI 所見の組合せ （Ⅱb）
、
12）

13）

FIMとTrunk control testの組合せ （Ⅱb）、総合的帰結の判定 （Ⅱb）などがある。検証
14-16）

群はないものの、ADLを予測するいくつの方式を比較している研究もある（Ⅱb）。

総じてADLを予測のための変数に入れた方が予測率は高い。また、予測に用いる変数
17）

18）

を単に増やしても必ずしも予測精度は上がらず （Ⅰb）（Ⅱb）、なるべく簡単な予測方法
19）を用いることの利点も示されている （Ⅰb）。
発症後の時期（直後、2 週後、4 週後）と基礎的ADL（食事、尿意、寝返り）から自立度を20）予測する方式 （Ⅲ）のように、当初検証群がなかった方法でも、近年検証発表（会議録のみ）が続いている予測法もある。
（附記）
リハビリテーション開始時には、到達すべきレベルとそれに要する時間を予測し、その実現に努力すべきである。典型的な患者では、発症からの日数、その時点でのADLレベルから大まか
19）
な最終ADL状態を想定できる 。半側視空間失認や、認知障害、座位バランス不良といった阻害因子の程度によりゴールレベルが低くなる。
これらを重回帰分析などの統計方法で計算するのが各種の予後予測法である。予測法は経験の浅い治療者の参考になるものの、各患者に対する精度の高い予測は未だ困難である。
今回のガイドラインでは、検証群または複数の予測方法比較のある予測方法のみを採りあげた。
そのため良いアイディアと思われる予測方法でも記載されない場合があった。

引用文献
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282

Ⅶ．リハビリテーション

1． 脳卒中リハビリテーションの進め方

1-4 ．急性期リハビリテーション
推

奨

1．廃用症候群を予防し、早期のADL向上と社会復帰を図るために、十分なリスク管理のもとにできるだけ発症後早期から積極的なリハビリテーションを行うことが強く勧められる（グレードA）。その内容には、早期座位・立位、装具を用いた早期歩行訓練、摂食・嚥下訓練、セルフケア訓練などが含まれる。
2．脳卒中ユニット、脳卒中リハビリテーションユニットなどの組織化された場で、リハビリテーションチームによる集中的なリハビリテーションを行い、早期の退院に向けた積極的な指導を行うことが強く勧められる（グレードA）。
3．急性期リハビリテーションにおいては、高血糖、低栄養、痙攣発作、中枢性高体温、深部静脈血栓症、血圧の変動、不整脈、心不全、誤嚥、麻痺側の無菌性関節炎、褥瘡、消化管出血、尿路感染症などの合併症に注意することが勧められる（グレードB）。

●エビデンス
長期の安静臥床により廃用性筋萎縮が進行するため、可能な限り早期からリハビリテー
ションを開始する必要がある。脳卒中患者の健側上下肢は発症からリハビリテーション開1）

始までの期間が長くなるほど廃用性筋萎縮が著しく （Ⅱb）、歩行不能なものほど筋萎縮2）が進行した （Ⅱa）
。早期離床により、深部静脈血栓症、褥瘡、関節拘縮、沈下性肺炎な3）

ど長期臥床で起こる合併症を予防可能と考えられている （Ⅳ）。
リハビリテーションの開始は患者の状態により決定される。AHCPR guidelineによると、医学的に可能なら発症から24〜48時間以内に寝返り、座位、セルフケアなどの自動運動を開始する。昏睡、神経徴候の進行、クモ膜下出血、脳内出血、重度の起立性低血圧、急性4）

心筋梗塞がある場合にはリハビリテーションの開始を遅らせる （Ⅳ）。
早期にリハビリテーションを開始することにより、体幹機能を良好に保ち、機能予後が5）

良好で、再発リスクの増加もみられず （Ⅱa）、ADLの退院時到達レベルを犠牲にせずに
6）

入院期間が短縮された （Ⅰb）
。入院後72時間以内にリハビリテーションを開始した群は72時間以上たってリハビリテーションを開始した群に比べ、入院期間が短く、退院時の歩行7）状態が良かった （Ⅱb）
。発症から24時間以内に座位、立位などのリハビリテーションを開始して、急性期の訓練量を多くすることにより、死亡率は変わらず、その後の機能予後
8）も良い傾向があった （Ⅰb）
。
訓練の量はリハビリテーションの効果を検討する上で重要な要素である。訓練時間（ 29）時間 vs 45分）により機能障害、ADLに差はなかったという報告がある （Ⅰb）が、多くの報告では中等度以上の機能障害を認める患者に対し、早期から一日あたりの訓練をより多10-15）

く行うと早期離床につながり、 脳卒中発症 3 か月後の機能障害やADLを改善させる

脳卒中治療ガイドライン2009283

（Ⅰa-Ⅱa）とされる。脳卒中ユニットに入院期間中のリハビリテーション実施日数が多い
16）ほど機能予後が良かった （Ⅱa）。
脳卒中ユニット、脳卒中リハビリテーションユニットなどの組織化された多面的リハビ
リテーションを行う専門病棟に入院した脳卒中患者は、従来型病棟入院患者より、退院時の機能が良好で、約 1 年の経過で、死亡率、介護依存度、施設入所率が低く、自宅復帰率が高かった

17、18）（Ⅰa）
。10年の経過をみてもこの傾向は変わらなかった

19、20）（Ⅰb）。この結果は患者の年齢、性、脳卒中の重症度とは関係がなく、また、脳卒中ユニット組織の相違
21）

とも関係がなかった （Ⅰa）
。日本の報告では、脳卒中ユニットに入院した急性期脳卒中患者を、入院時からリハビリテーション医が診察し早期に理学療法、作業療法を開始すると、若年者（65歳未満）の64.2％、高齢者（65歳以上）の42.2％は歩行が自立し、若年者の60.2％、
22）

高齢者の52.8％は地域生活へ復帰した （Ⅱa）。また積極的な指導による早期退院（earlysupported discharge）は入院期間を短縮し、その後の死亡率や介助度を低くする効果があ23）

る （Ⅰa）
。
24）

25）

26）

27）

急性期には高血糖 （Ⅱb）
、低栄養 （Ⅰb）、痙攣発作 （Ⅱb）、中枢性体温上昇 （Ⅰa）、
28）

29）

30）

31）

深部静脈閉塞症 （Ⅰb）
、血圧の変動 （Ⅱb）、肺炎 （Ⅲ）
、麻痺側の無菌性関節炎 （Ⅱb）、
32）

33）

消化管出血 （Ⅱb）
、褥瘡、尿路感染症 （Ⅱb）などの合併症が起こりやすく、生命または機能予後に影響を与えることがある。
（附記）
脳卒中患者は廃用症候群など安静による合併症を防ぎ効果的なリハビリテーションを行うために、できるだけ早期からリハビリテーションを開始することが大切である。意識障害が軽度でバ
イタルサインが安定していれば発症後数日で座位を開始し、ベッドからの起立、車椅子へのトラ
ンスファー、車椅子駆動へと進めて行く。急性期には血圧の変化に注意し心電図をモニターするなど医師の監視下でリスク管理をしながらリハビリテーションを行うことが望ましい。全身状態
不良で、座位が開始できない患者にも、関節可動域訓練、良肢位保持、体位変換など他動的運動を行う。急性期リハビリテーションの目標はセルフケアの自立であり、ADL訓練とともに早期から装具を用いて歩行訓練を行う。
脳卒中ユニットは医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、ソーシャルワーカーなどで構成され、スタッフ間で定期的に会議をしながら、標準化された検査、急性期治療とともにリハビリテーションが行われる。脳卒中ユニットについての報告は海外で多く、RCTが行いやすいのでエビデンスレベルの高い報告が多いが、日本では海外のような多面的リハビリテー
ションを行う脳卒中ユニットは少ない。

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286

Ⅶ．リハビリテーション

1． 脳卒中リハビリテーションの進め方

1-5 ．病型別リハビリテーションの進め方（特に急性期）推

奨

1．リハビリテーション（座位訓練・立位訓練など）は、Japan Coma Scale 1桁で、運動の禁忌となる心疾患や全身合併症がないことを確認した上で、ラクナ梗塞
では診断が確定した日より、主幹動脈閉塞および脳出血では神経症候の増悪がないことを確認してから可及的早く開始することが勧められるが、十分な科学的根拠はない（グレードC1）。
2．早期離床を行う上で注意すべき病態（①脳出血：入院後の血腫増大、水頭症の出現、コントロール困難な血圧上昇、橋出血など、②脳梗塞：主幹動脈閉塞または狭窄、脳底動脈血栓症、出血性梗塞例など、③クモ膜下出血）においては、離床の時期を個別に検討することが勧められる（グレードC1）。
3．病型別に離床の時期を決定するのではなく、重症度などを考慮し個別に検討することが勧められる（グレードC1）。

●エビデンス
意識障害がJapan Coma Scaleで 1 桁の脳卒中患者は、発症後 1 週間以内に座位をとら
1）

せても、病型（梗塞、出血）にかかわらず、意識障害、麻痺の進行の頻度は増加しなかった（Ⅱa）
。心原性脳塞栓における心内血栓の存在は離床や訓練の開始時期に影響を及ぼさな2）

いが、血栓遊離の危険性は個別に検討し配慮する必要がある （Ⅲ）。座位耐性訓練、立位訓練、摂食・嚥下訓練などの開始基準

3、4）

5）

、中止基準が提案され 、実地臨床で使用されているが、その妥当性についての十分な証拠はない。
急性期の神経症候増悪の割合は、
1）脳出血：①血腫の増大：高血圧性脳出血15％（多くは 6 時間以内）、②急性水頭症：
高血圧性脳出血の 5 ％、小脳出血の26〜64％2）脳梗塞：①進行性脳卒中：20％前後、②出血性梗塞：脳塞栓症の33〜61％、③再発：
全脳梗塞の15％、血栓例 1 か月以内 4 ％、塞栓症例 1 か月以内10％、小脳梗塞による水頭6）症：40％前後とされる （Ⅲ）
。これらの疾患および病態では、離床時期は個別に判断する必要がある。
リハビリテーション開始時期は脳出血では、血腫増大例では 1 〜 2 週間で開始する症例が多く、一方非増大例では被殻出血では 1 週間以内が78％、視床出血では 1 週間以内が7）

69％であり、進行性脳梗塞では 1 週間以内が66％、非進行例では81％であった （Ⅲ）。またDiserensらの報告では、脳血栓では24時間ベッド上安静、第 3 病日から座位、立位を開8）始する。脳出血、脳塞栓では頭蓋内圧亢進がなければ発症当日から座位、立位を開始する（Ⅳ）
。

脳卒中治療ガイドライン2009

287

（附記）
ラクナ梗塞では診断確定日から離床および訓練を開始する。ただしCT上大径ラクナと考えられるものの中に主幹動脈のアテローム血栓性のものがあり、進行する危険性が高く注意を要する。
アテローム血栓性脳梗塞では離床による血圧変動に伴い神経症状の増悪を認める場合がある。
心原性脳塞栓では左房内血栓や心不全を認める場合があり、離床開始前に評価することが望ましい。心不全徴候がなければ左房内血栓の有無に関係なく離床および訓練を開始するが、血栓遊離の危険性を個別に検討し、血圧や脈拍の急激な変動に配慮する必要はある。
脳出血では血腫増大による神経症状の増悪を認める場合がある。神経症状の増悪がなければ、速やかに離床および訓練を開始する。

引用文献
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288

Ⅶ．リハビリテーション

1． 脳卒中リハビリテーションの進め方

1-6 ．回復期リハビリテーション
推奨

1．移動、セルフケア、嚥下、コミュニケーション、認知などの複数領域に障害が残存した例では、急性期リハビリテーションに引き続き、より専門的かつ集中的に行う回復期リハビリテーションを実施することが勧められる（グレードＢ）。
2．予後予測による目標の設定（短期ゴール、長期ゴール）、適切なリハビリテーショ
ンプログラムの立案、必要な入院期間の設定などを行い、リハビリテーション
チームにより、包括的にアプローチすることが勧められる（グレードＢ）。
3．合併症および併存疾患の医学的管理を行いながら、後述のさまざまな障害や問題に対して、薬物療法、理学療法、作業療法、言語聴覚療法、手術療法などの適応を判断しながらリハビリテーションを行うことが勧められる（グレードＢ）。

●エビデンス1）

集中的に行われる回復期リハビリテーションによってADLが改善しうる （Ⅱb）。脳卒中初回発作後 4 か月以内にリハビリテーション科に転科または転院した患者を対象とした
全国調査（2,723例）によれば、Barthel indexは、入院時平均42.2点から退院時74.3点に改善
し、歩行可能例の比率も21.4％から70.7％へと増加した。転帰先は、自宅退院72％、リハ
ビリテーション目的転院11％、合併症治療目的転院 2 ％、福祉目的転院 9 ％、施設入所
5 ％、死亡 1 ％で、低ADL群ほど自宅復帰率が低く、入院期間が長かった。
回復期リハビリテーション病棟に入院した脳卒中患者の場合も同様に、Barthel index
2）

は、入院時平均44.3点から退院時66.2点に改善した。自宅退院率は63.6％であった （Ⅲ）。
リハビリテーション科専門医が主治医として関与することにより、脳卒中患者一日当たり
3）のADL改善率が高くなる （Ⅲ）
。
機能回復を目指したリハビリテーションの効果を検討したメタアナリシスでは、集中的4）

リハビリテーションにより、ADLが向上し、自宅退院率が上がることが示されている （Ⅱa）
。
個々の障害や問題点に対するリハビリテーションアプローチの効果のエビデンスについては、別項で述べる。
（附記）
回復期リハビリテーションとは、急性期を脱し、リハビリテーションを集中的に行うことによりさらに効果が期待できる患者に対して、日常生活動作（ADL）、歩行の自立などを目的として、
理学療法、作業療法、言語聴覚療法などを行う医療である。本邦では、リハビリテーション専門
病院、回復期リハビリテーション病棟、専門リハビリテーション医療機能を有する医療施設で行われる場合が多い。
急性期リハビリテーションの後に、さらなるリハビリテーションを実施することが効果的であり、そのために本邦では診療報酬体系に「入院しての専門的なリハビリテーション」のため「回脳卒中治療ガイドライン2009289

復期リハビリテーション病棟」が設けられている。集中的な多職種によるリハビリテーションにより、ADL改善などの効果が期待できる。
5）
2008年 4 月より、診療報酬体系に脳卒中連携パスがもうけられ、今後の成果が期待される 。

引用文献
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290

Ⅶ．リハビリテーション

1． 脳卒中リハビリテーションの進め方

1-7 ．維持期リハビリテーション推奨

1． 回復期リハビリテーション終了後の慢性期脳卒中患者に対して、筋力、体力、歩行能力などを維持・向上させることが勧められる（グレードA）。そのために、訪問リハビリテーションや外来リハビリテーション、地域リハビリテーションについての適応を考慮する（グレードB）。
2．在宅生活を維持、支援するための間欠入院によるリハビリテーションは行っても良いが、十分な科学的証拠はない（グレードC1）。
3．復職を希望する場合、就労能力を適切に評価し、その上で、職業リハビリテー
ションの適応を検討する（グレードC1）。

●エビデンス
慢性期片麻痺患者においても、下肢筋力増強訓練や歩行訓練により、麻痺側下肢の筋力
1）

2-4）

向上 （Ⅱb）や歩行関連指標の改善が得られる （Ⅰb）。トレッドミル歩行訓練により、歩
5）

6）

7）

行能力の改善 （Ⅰb）
、心拍数の低下 （Ⅲ）や麻痺側下肢の筋力増強 （Ⅲ）が得られる可能性がある。有酸素運動、下肢筋力増強、ホームプログラムの組み合わせは、筋力、体力、8）

歩行速度を向上させる （Ⅰb）
。施設に入所している脳卒中患者に対し、作業療法訓練は、
9）

身体能力・日常生活動作（ADL）を改善させる （Ⅰb）。重度の運動麻痺や半側空間無視などを残し、自然回復が期待できない場合でも、長期のリハビリテーションの介入により、10）

ADLが改善する例がある （Ⅲ）
。訪問リハビリテーションにより、歩行能力の向上、活動
11）

性の増加、転倒リスクの減少が認められる （Ⅲ）。また、週 2 回の訪問リハビリテーショ
12）

ンは、週 2 回の外来リハビリテーションより効果的とする報告もある （Ⅱb）が、両者の13）優劣については報告に差がある （Ⅰb）。しかし、地域生活をベースにしたリハビリテー
ションの介入は、障害の悪化を軽減し、日常生活動作、日常生活関連動作能力の向上を促すことが期待できる

14-16）

する上で有効とされる（Ⅰa、Ⅱb）。慢性期における間欠入院は、在宅生活を維持、支援

17-20）（Ⅲ）
。
21）

脳卒中後は、身体障害、認知障害、情緒行動障害など により復職は困難となるが、復職を希望する場合、就労能力を適切に評価し、適応があれば職業リハビリテーションへの22）

移行についても検討が必要である 。
（附記）
急性期、回復期に比べ、維持期のリハビリテーションの主な目的は、獲得した機能をできるだ
け長期に維持することである。脳卒中患者は、運動障害に起因する四肢の拘縮、筋力低下、体力低下、廃用性変化をきたしやすいことから、維持期においても、リハビリテーションの機会を設けることが望ましい。そのために、個人個人の障害、活動性に沿って、ホームプログラム、地域、

脳卒中治療ガイドライン2009291

在宅を主体とした訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、外来リハビリテーションなどの適応も考慮する。

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脳卒中治療ガイドライン2009293

Ⅶ．リハビリテーション

1． 脳卒中リハビリテーションの進め方

1-8 ．患者・家族教育
推奨患者・家族に対し、健康増進や再発予防、障害を持ってからのライフスタイル、現在の治療、リハビリテーションの内容、介護方法やホームプログラム、利用可能な
福祉資源などについて、早期からチームにより、情報提供に加えて、教育を行うことが勧められる（グレードB）。

●エビデンス
脳卒中患者の大多数（＞80％）
は、ライフスタイルや健康の増進、現在の治療に関する情報および助言に満足していたが、脳卒中の全般的な問題あるいは利用可能なサービス、法1）

的または金銭的な問題については、満足度が低かった（28〜75％）（Ⅲ）。また患者・家族
2）

は、医師から再発予防に関する情報を希望し （Ⅲ）、疾患に関する小冊子などの配布は有3）

意に効果的であった （Ⅰb）
。一方、脳卒中患者・家族に対し、組織化された医療チームによる教育を行うと、患者・家族の疾患に対する知識は増加し、それにより満足度や家族と4-6）

しての機能も高まったとする報告 （Ⅰb）がある。また、退院後に 6 週間の在宅作業療法
7）

プログラムを実施することにより、脳卒中患者の機能および満足度が改善した （Ⅰb）。脳卒中発症後 6 週間以内に開始された家族サポートサービスは、6 か月後の時点で患者自身に対する効果は認められなかったが、主介護者に対しては、社会活動性やQOLを向上さ8）せた （Ⅰb）。患者・家族への教育および相談により機能的・社会的帰結の改善を導き出す
ような家族内役割を維持できた。この方法は患者および配偶者にとって脳卒中後の生活に9）適応する上で有効である （Ⅰb）
。リハビリテーション入院期間に患者・家族へ行われる指10）導は、その後の 1 年間において，経済的にも生活の質という点でも有効である （Ⅰb）。
（附記）
医療者は、患者、家族と良好な信頼関係を築き、リハビリテーション医療全般にわたって説明と同意informed consentを得る必要がある。その説明内容には、①疾患と起因する現在の障害（身体障害、認知障害、精神障害）、②将来的な予後、③治療法、リハビリテーションの内容とその効果を含み、さらに、健康管理や将来にわたる生活スタイルへの助言、社会資源の紹介や教育が重要である。そのためには、多職種の介入による包括的アプローチが望ましい。なお、ここで示したエビデンスは海外でのデータであり、わが国で適応するには、医療・保健・福祉の制度が異なることを考慮する必要がある。

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脳卒中治療ガイドライン2009295

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-1 ．運動障害・ADLに対する
リハビリテーション
推奨

1．脳卒中後遺症に対しては、機能障害および能力低下の回復を促進するために早期から、積極的にリハビリテーションを行うことが強く勧められる（グレードA）。
2．発症後早期の患者では、より効果的な能力低下の回復を促すために、訓練量や頻度を増やすことが推奨される（グレードA）。
3． ファシリテーション（神経筋促通手技）、〔Bobath法、neurodevelopmental
exercise（Davis）、Proprioceptive neuromuscular facilitation（PNF）法、
Brunnstrom法など〕は、行っても良いが、伝統的なリハビリテーションより有効であるという科学的な根拠はない（グレードC１）。
4．下肢麻痺筋に対する機能的電気刺激やペダリング運動は歩行能力の向上や、筋再教育に有効であり、通常のリハビリテーションに加えて行うことが勧められる（グレードB）。

●エビデンス
機能回復を目的としたリハビリテーションの効果に関するメタアナリシスは1980年代後
1）半より数多く行われ、36の論文を用いたメタアナリシス では集中的なリハビリテーショ
2-4）ンにより、ADLおよび在宅復帰率の向上が認められる（Ⅰa）。9 件のRCTをもとにした5）

メタアナリシス では、訓練量の増加により、ADLおよび機能障害に対し、有意な改善効
6）

果が認められる（Ⅰa）
。7 つのRCTのメタアナリシス によると、訓練強度を増すことにより、死亡および症状増悪の比率が減少する。2000年以降の研究では、25のRCTを対象と7）したメタアナリシス では、訓練量の増加により、ADLや歩行速度の向上が見られたとし
8）（Ⅰa）
、18のRCTを含む32文献のレビュー では、総合的な作業療法は、少ないながらも、
ADLや社会参加の改善などに有効である（Ⅱ）。理学療法ならびに運動療法

9、10）

は機能障害

やADLを改善する（Ⅰa）
。また、訓練の量や頻度の増加が歩行やADL（FIM）の改善に有効であるという質の高い研究報告もなされている

11-13）。また、訓練時間を1. 5倍に増やすと

14）

15、16）ADLの改善が大きくなる が、その集中的な訓練の効果は 1 年後には有意差はなくなる。

また、日本リハビリテーション医学会の調査においても、一日あたりの訓練量の増加が17）

ADL改善度を増加させ 、定期的カンファレンスやリハビリテーション科専門医の関与
18、19）がADLの改善や自宅復帰率を向上させることを報告している（Ⅱb）。

ファシリテーション手技と伝統的リハビリテーションを比較したRCTでは、Bobath法
20）

またはPNF法と伝統的リハビリテーション群 、神経筋促通法（Rood法、Bobath法）と伝21）

統的リハビリテーション群 、伝統的リハビリテーションとさらにPNF法とBrunnstrom
22）法を加えた群 間において有意な治療効果の差は認めなかった（Ⅰb）。Brunnstrom法と
296

23）

neurodevelopmental exercise（Davis）においても治療効果に有意な差は認められなかった
24）

（Ⅰb）
。また、5 つのRCTを含む文献レビューでは 、麻痺側上肢機能に対する効果は、他のアプローチ方法と効果は変わらず（Ⅰb-Ⅱa）、他のプログラムのほうが効果的であっ
25）

た（Ⅰb）
という研究もある 。
下肢に対する機能的電気刺激療法は麻痺筋の促通や抑制

26-29）（Ⅰb）、歩行能力の改善

30-33）

34）に有効（Ⅰb）であり、またペダリング運動が下肢麻痺筋の再教育に有効 である（Ⅱb）などの研究報告がある。
35、36）

薬剤による運動機能の改善にはD-amphetamine（ 本邦未承認）
38）

39、40）

ルフェニデート 、ﬂuoxetine（本邦未承認）

37）、レボドパ 、メチ
41）

、reboxetine（本邦未承認） による報告（Ⅰb-Ⅱa）があるが、amphetamine（ 本邦未承認）、L-ドーパに関しては明らかな効果は認42）

めなかったとするRCTもあり 、現時点では十分な科学的根拠がない。
（附記）
脳卒中による片麻痺患者のリハビリテーションにおいては、早期から十分な訓練量を確保しながら行うことによって、機能障害およびADLがより良好に回復することが期待できるので、積極的に取り組むべきである。いわゆるファシリテーション手技に関しては行ってもよいが、それにこだわる必要はない。機能的電気刺激は通常の訓練に追加することによって、歩行能力の向上が期待できるので、訓練に取りいれていくことが望ましい。

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脳卒中治療ガイドライン2009299

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-2 ．歩行障害に対するリハビリテーション
推奨

1．起立─ 着席訓練や歩行訓練などの下肢訓練の量を多くすることは、歩行能力の改善のために強く勧められる（グレードA）。
2．脳卒中片麻痺で内反尖足がある患者に、歩行の改善のために短下肢装具を用いることが勧められる（グレードB）。
3．痙縮による内反尖足が歩行や日常生活の妨げとなっている時に、脛骨神経または下腿底屈筋運動点のフェノールブロックを行うことが勧められる（グレードB）。
4．痙縮により尖足があり、異常歩行を呈しているときに腱移行術を考慮しても良い（グレードC1）。
5．筋電や関節角度を用いたバイオフィードバックは、歩行の改善のために勧められる（グレードB）。
6．慢性期の脳卒中で下垂足がある患者には機能的電気刺激（FES）が勧められるが、治療効果の持続は短い（グレードB）。
7．トレッドミル訓練、免荷式動力型歩行補助装置は脳卒中患者の歩行を改善するので勧められる。
（グレードB）。

●エビデンス
通常の理学療法、作業療法に加えて歩行訓練などの下肢訓練を30分行うと、上肢訓練を1）30分加えた群や追加の訓練を行わなかった群に比べて20週時点で歩行能力がより改善した（Ⅰb）
。患側下肢集中訓練（下肢筋力強化を中心としたサーキット訓練）を行うと上肢訓練2）を行った群に比べて歩行速度、歩行耐久性が改善し （Ⅰb）、神経筋促通法を行った群より
3）

訓練終了時に改善し、歩行速度の改善は歩行訓練時間に相関した （Ⅰb）。歩行訓練を主体に訓練するとその他の訓練に比べて歩行速度、歩行耐久性が改善する

4、5）

（Ⅰa）。

支柱付き装具の使用により動的にバランスの良い歩行が可能となり、麻痺側立位時間が延長し、振り出しが対称性となり、麻痺足の安定性が増す。麻痺側の前脛骨筋の活動は減
6）

少したが、大腿四頭筋の活動は増加した （Ⅱb）。短下肢装具を使用すると、装具なしに比べ、立位バランスの左右対称性、ケイデンス（ 1 分あたりの歩数）および歩行速度が改善
し

7、8）

9）

、床、カーペット上での歩行が改善した （Ⅱb）。

痙縮により内反尖足がある患者に対し、7 ％フェノールを用いて脛骨神経をブロックす10）

ることにより、Ashworth scaleや筋電図上の痙縮改善効果があった （Ⅱb）。1 例報告であるが、足関節内反患者の後脛骨筋、長母指伸筋に運動点ブロックを行うことにより、後11）足部の運動の改善が見られた （Ⅲ）。
300

痙縮により尖足があり異常歩行を呈している時、アキレス腱延長術などの足関節矯正手術を行うと、歩きやすさの改善が見られ、60〜79％で装具が不要となり、矯正は長期間維
12、13）

持され満足度も高かった（Ⅱb）。手術により装具なしでも、歩行スピード、歩行の対
14）

称性が装具装着時と同程度であった （Ⅱb）。長母趾屈筋腱移行術が前脛骨筋移行術より15）効果があるとする報告がある （Ⅱa）。
16-20）

筋電バイオフィードバックは、歩行の改善、特に足背屈改善に効果があり（Ⅰa）、ま21）

た反張膝にも効果がある （Ⅰb）。特に筋電バイオフィードバックとFESを組み合わせる
22）とより効果がある 。一方、筋電バイオフィードバックによる効果はないとの報告もあ23、24）

る（Ⅰb）
。また関節角度を用いたバイオフィードバックは、筋電バイオフィードバッ
25）

クより歩行速度の改善により効果があったという報告がある （Ⅰb）。歩隔（両足接地位置の左右の幅）が狭い患者に対し、歩隔によって音がでるバイオフィードバックを通常の理
26）

学療法に加えると歩隔の改善に効果があった （Ⅰb）。
27、28）

慢性期の脳卒中で、下垂足がある患者に総腓骨神経刺激を行うと歩行が改善する（Ⅰb）。

また急性期の患者でも通常の理学療法にFESを加えることで足背屈力や歩行の改善に効果
29）があり自宅退院率が改善した （Ⅰb）。FESをバイオフィードバックと組み合わせるとよ
22）

27）

り有効である （Ⅰb）
。ただし、
FESを止めた後の効果の持続については否定的である （Ⅰb）。
30、31）

埋め込み型腓骨神経刺激装置も合併症なく、歩行速度・歩行距離を改善する（Ⅰb、Ⅱb）。

免荷のないトレッドミル歩行訓練で平地歩行訓練より歩行の一部のパラメーターが改善
32-34）したという報告がある

35）（Ⅰb）が、改善に有意差がなかったという報告もある （Ⅱa）。
36、37）

部分免荷トレッドミル歩行訓練は神経筋促通法より歩行速度、歩行距離を改善させた（Ⅰb）
。また重症者や高齢者では部分免荷トレッドミル訓練は免荷のないトレッドミル訓38）

練より歩行速度、歩行距離を改善させたという報告がある （Ⅰb）。一方、部分免荷トレッ
39-42）

ドミル歩行訓練は平地歩行訓練と歩行の改善に有意差がないという報告もある（Ⅰb）

が、片麻痺、半盲、半身感覚障害を伴った重度の患者では平地歩行訓練より歩行スピード、
39）

歩行の耐久性が有意に改善した （Ⅰb）。15文献のメタアナリシスではトレッドミル歩行訓練は免荷ありなしにかかわらず他の治療法に比べて、歩行スピード、歩行介助量の改善に有意差はないが、トレッドミル上を介助なしで歩ける患者は、部分免荷トレッドミルに43）

より歩行速度が改善する傾向がある （Ⅰa）。トレッドミル上で歩行訓練を行う際に下肢の動作を補助する免荷式動力型歩行補助装置を使用すると、歩行自立の割合、6 分間歩行
44）

距離が有意に改善した （Ⅰa）
。
（附記）
脳卒中片麻痺患者に対する歩行訓練は、通常平行棒内歩行から開始され、4 脚杖歩行、T字杖
歩行と進めて行き、介助歩行から監視歩行、独歩と進めて行くのが一般的である。装具装着によ
り歩行がより安定する患者には、装具を装着し歩行訓練を行う。装具の種類には長下肢装具、短下肢装具などがあり、患者の麻痺や痙縮、感覚障害、下肢変形などにより適切な装具を選択する。
内反尖足があり装具装着でも十分矯正されない場合、フェノール溶液で下腿三頭筋の運動点ブ
ロックや脛骨神経ブロックを行うが、脛骨神経ブロックでは感覚障害を起こすことがある。慢性期において各種治療で変形が改善しない時、腱延長・移行術を考慮する。装具、ブロックは個々の症例により適応が決定され、エビデンスレベルの高い文献がないが、臨床上は重要な治療法である。
トレッドミル歩行訓練は脳卒中患者の回復期から慢性期の歩行訓練として行われることが多い。メタアナリシスでは効果が証明されなかったが、歩行訓練の量が多ければより歩行が改善す
脳卒中治療ガイドライン2009301

ることが知られており、十分な歩行訓練が行えない症例では部分免荷トレッドミル訓練を試みても良いと思われる。バイオフィードバックや電気刺激はエビデンスレベルの高い文献が多いが、各施設の状況により実施すれば良い。

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304

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-3 ．上肢機能障害に対するリハビリテーション
推奨

1．麻痺側上肢に対し、特定の訓練（麻痺側上肢のリーチ運動、メトロノームに合わせた両上肢の繰り返し運動、目的志向型運動、イメージ訓練など）を積極的に繰り返し行うことが強く勧められる（グレードA）。
2．麻痺が軽度の患者に対しては、適応を選べば、非麻痺側上肢を抑制し、生活の中で麻痺側上肢を強制使用させる治療法が勧められる（グレードB）。
3．中等度の麻痺筋、特に手関節背屈筋の筋力増強には、電気刺激が勧められる（グレードB）。

●エビデンス
上肢の麻痺が中等度以下の患者に対して、特定の訓練（麻痺側上肢のリーチ運動、メト
ロノームに合わせた両上肢の繰り返し運動、目的志向型運動、イメージ訓練など）を積極
1-9）

10、11）

的に繰り返し行うと麻痺肢の機能改善が得られる （Ⅰb-Ⅱb）。また、急性期および12-14）

慢性期において、手関節の自動運動が可能な程度、あるいは手指の伸展が可能な程度
15）の軽度の麻痺例 に対し、非麻痺側上肢を抑制し麻痺側上肢を強制使用させる（constraint16）

induced movement therapy）
ことにより麻痺側上肢の機能的改善 が得られる（Ⅰb）。
麻痺側手関節の自動伸展運動がみられる患者では、運動にトリガーされる電気刺激により、特に手関節伸展筋の筋力増強、上肢の運動機能の改善が見られる

17-22）（Ⅰb）。robotic

23-26）

therapyは、麻痺側の肩と肘の運動機能を改善させる（Ⅰb-Ⅱb）。また、近年、経頭蓋27-29）

反復磁気刺激（rTMS）による上肢機能の改善の報告（Ⅰb）や、経頭蓋直流電流刺激によ30）る上肢運動機能の改善 （Ⅱb）が報告されているが、例数は少なく、刺激条件、刺激部位などもまだ確立されていない。
（附記）
脳卒中後の片麻痺において、上肢の回復は、一般に下肢よりも実用的なレベルにまで回復することが困難である。リハビリテーションは、従来、この時期に、麻痺肢の積極的使用、両上肢の対称的な交互運動や同時運動、ADLや就労といった目的をもった運動訓練が行われておりその効果も報告されている。近年は、さらに非麻痺肢を抑制し、麻痺肢を生活の中で強制的に使用させる治療法 constraint-induced movement therapyの効果に関し、高いエビデンスのある研究報
告があるが、麻痺の程度が軽度の例に適応があるなど、対象を十分に考慮しなければ、その効果は期待できない。また、ロボットのアームに麻痺側上肢を固定し、介助運動、自動介助運動、抵抗運動などを行うrobotic therapyの効果も報告されているが、本邦ではまだ一般的には行われておらず、今後、検証が必要であろう。

脳卒中治療ガイドライン2009

305

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脳卒中治療ガイドライン2009307

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-4 ．痙縮に対するリハビリテーション
推奨

1．片麻痺の痙縮に対して、ダントロレンナトリウム、チザニジン、バクロフェン、ジア
ゼパム、トルペリゾンの処方を考慮することが勧められる（グレードA）。顕著な痙縮に対しては、バクロフェンの髄注が勧められる（グレードB）。
2．痙縮による関節可動域制限に対し、フェノール、エチルアルコールによる運動
点あるいは神経ブロック（グレードB）およびボツリヌス療法（保険適応外）（グ
レードA）が勧められる。
3．痙縮に対し、高頻度のTENS（transcutaneous electrical nerve stimulation：
経皮的電気刺激）を施行することが勧められる（グレードB）。
4．慢性期片麻痺患者の痙縮に対するストレッチ、関節可動域訓練が勧められる（グレードB）。
5． 麻痺側上肢の痙縮に対し、痙縮筋を伸長位に保持する装具の装着またはFES（functional electrical stimulation：機能的電気刺激）付装具を考慮しても良い（グレードC1）。
6．痙縮筋に対する冷却または温熱の使用を考慮しても良いが、十分な科学的根拠はない（グレードC１）。

●エビデンス
痙縮に対して、チザニジンはバクロフェン、ジアゼパムと同等の効果がみられ、副作用
1）は従来の薬剤よりも少ない （Ⅰa）。また、ダントロレンナトリウムは、片麻痺の痙縮に対して有効である

2、3）（Ⅰb、Ⅱa）。トルペリゾンは、片麻痺の痙縮に効果を有し、歩行距離、

4）

ADLを改善する （Ⅰb）
。顕著な痙縮を認める脳卒中に対して、バクロフェンの髄注は有5）

意に効果を認め、長期投与においても効果は持続する （Ⅰb）。
フェノールによる神経ブロックは、modiﬁed Ashworth scale、関節可動域（ROM）を改善し、その効果は 6 か月の時点でも認められる

6、7）（Ⅲ）。エチルアルコールによる神経ブ

ロックは、modiﬁed Ashworth scale、関節可動域を改善し、その効果は 6 か月の時点でも認められる

8、9）

（Ⅲ）
。

上肢の痙縮に対して、上腕、前腕および手指筋群へのボツリヌス毒素の注射は、上肢の痙縮の軽減、関節可動域の増加および日常生活上の介助量軽減に有効である

10-12）（Ⅰa、Ⅰb、Ⅱb）。
下肢の痙縮に対して、ボツリヌス毒素を下腿筋群に注射することは、下肢の痙縮の軽減
13）に有効である （Ⅰb）
。
308

TENSは刺激頻度や評価期間により、効果判定に差がみられている。短期効果として、前腕屈筋への神経筋刺激（45Hz、10分間）により、有意に他動運動時抵抗トルクを低下さ14）せる （Ⅰb）。前腕屈筋/伸筋への交互刺激（40Hz、10秒刺激20秒休止、10回、30分間）に
15）

手関節屈曲伸展課題を加えることで痙縮、手指機能が10日後においても改善する （Ⅱ）。
数週間の効果判定では、腓骨頭部での総腓骨神経刺激（99Hz、15回、60分）を行うことに
16）より、2 週間後、有意に痙縮を抑制した （Ⅱa）。長期効果として、低頻度刺激のTENS（1.7Hz、60分、週 5 日）を施行し、3 年間の評価では、痙縮に対する特異的な効果はみら
17）

れていない （Ⅰb）
。100Hzの高頻度のTENSを施行することにより、8 週間での評価では、
18）

痙縮の改善が有意にみられている （Ⅰb）。歩行パターンを模した30Hz、20〜30mAでの19）

下肢筋群の電気刺激は、下肢痙縮と歩行能力を改善する （Ⅰb）。麻痺側下肢の 4 か所のツボに対する高周波刺激（100Hz、20回、60分）に足関節訓練を加えることで足関節底背屈20）

筋力、歩行速度が介入後 4 週時においても改善する （Ⅰb）。鍼治療のみでは痙縮に効果
21）

22、23）はないが （Ⅰb）
、運動閾値以下での50Hzでの通電鍼によって肘屈筋痙縮を改善する（Ⅰb）
。また、麻痺側上肢 6 か所への 2 Hzでの通電鍼治療（12回、30分）と手関節筋力増強
24）

訓練は介入 6 週後の手関節の痙縮を改善する （Ⅰb）。
運動機能の改善を目的に行われる有酸素運動（ステッピング、自転車訓練）、下肢筋力増強訓練は、筋緊張を増悪させない

25、26）（Ⅰb）。

トレッドミル歩行訓練は、膝関節屈筋の筋力を増強するとともに、他動的運動における27）

膝関節屈筋の抵抗トルクを低下させる （Ⅲ）。
持続伸張、連続的関節他動運動、麻痺側上肢へのスプリント療法は筋緊張抑制効果を有する

28-37）（Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ）。FES付装具は麻痺側上肢の痙縮を改善し、随意運動の機能回復に有用である38-40）（Ⅰb、Ⅱa、Ⅲ）。

非麻痺側上肢の抑制による強制使用（constraint-induced movement therapy）やロボッ
41-43）

トを用いた上肢機能訓練（robot-assisted arm trainer）は、上肢痙縮を改善する（Ⅱb）。

20分間の下腿三頭筋の冷却は、アキレス腱反射、足クローヌスを低下させ、反復自動運動における下腿三頭筋の筋活動増大をもたらしたが、その自動運動の可動域の改善はわず
44）かであった （Ⅲ）。温熱療法は、安静時における麻痺側上肢の筋緊張亢進状態を緩和す
45）

る （Ⅲ）
。
疼痛を伴う顕著な痙縮に対する選択的後根切除術は、痙縮ならびに疼痛を緩和し、
46）

ADLの改善につながる （Ⅲ）
。保存的治療によって治療が困難な痙縮に選択的末梢神経
47）

48）

縮小術は有効である が、長期的効果は期待できない 。
（附記）
痙縮の治療効果はmodiﬁed Ashworth scale（MAS）をはじめとする筋緊張の臨床評価と上肢機能、歩行、ADLなどの評価によって判定される。その治療には、神経ブロックを含む薬物療法
ならびに、物理療法、運動療法、装具療法などが行われる。
経口抗痙縮薬による治療で十分な効果が得られない場合、局所的な痙縮治療にフェノールなどを用いた神経ブロックが行われる。しかし、神経ブロックの効果の持続は半年程度であり、それ以降は効果が弱まるので注意を要する。
理学療法で用いられるTENSによる抗痙縮効果は拮抗筋に認められ、装具やスプリントと併用
して随意運動時に適用することで、痙縮ならびに運動機能の改善が期待できる。他方、温熱や冷
却は痙縮筋そのものに適用する。また、運動療法において、痙縮筋の使用や反復する荷重が、筋脳卒中治療ガイドライン2009309

緊張を増悪させることはなく、むしろ随意運動の回復とともに痙縮の改善が期待できる。

引用文献
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312

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-5 ．片麻痺側の肩に対するリハビリテーション
推奨

1．麻痺側肩の関節可動域制限および疼痛に対して関節可動域訓練は勧められる（グレードB）。
2．NSAIDs（非ステロイド抗炎症薬）の内服は、麻痺側肩の疼痛を減弱させるので、勧められる（グレードB）。
3．肩関節亜脱臼の予防として、三角巾やスリングの使用を考慮しても良い（グレードC1）。
4．麻痺側の肩関節可動域と亜脱臼の改善を目的として、機能的電気刺激（FES）が勧められるが、長期間の効果の持続はない（グレードB）。
5．麻痺側肩の疼痛に対してA型ボツリヌス毒素注射（保険適応外）は有効である（グレードB）。
6．麻痺側肩の疼痛に対するステロイド関節内注射は、機能改善に有効性を示す科
学的根拠がないので勧められない（グレードC2）。
7．肩手症候群の疼痛に対して、疼痛の程度に応じてコルチコステロイドの低用量経口投与が勧められる（グレードB）。

●エビデンス
1）

肩関節の関節可動域訓練により麻痺側肩の疼痛は減弱した （Ⅰb）。また、肩手症候群の2）予防として受動的関節可動域訓練は効果がある （Ⅱa）。CPMを用いた検討では肩関節安3）定化に対して効果があったとの報告がある （Ⅰb）。
4-6）

FESにより、肩関節の自動可動域と亜脱臼の改善が図れる （Ⅰa-Ⅰb）が、治療効果は、
6）

長続きはしないとの報告が一般的である （Ⅰb）。最近では、片麻痺の肩の痛みに対する長7）

期効果（12か月）の報告がある （Ⅰb）が、発症10日以内の脳卒中片麻痺への電気刺激の上肢
8）

機能、肩の疼痛の効果はないとの報告がある （Ⅰb）。肩関節亜脱臼の予防として、スリン
9）グの効果は明らかではない （Ⅰa）。一方では、適切なストラップを用いることにより肩の10）

痛みを回避できるとの報告はある （Ⅰb）。1 日30分間の肩関節外旋位のポジショニング
11）

12）

は、肩関節拘縮の予防を図ることができる （Ⅰb）。一般的なポジションニング （Ⅰb）、
13）

14）

テーピング （Ⅰb）
、バイオフィードバック （Ⅰb）によるアプローチは疼痛、可動域、亜脱臼、上肢機能のいずれにも効果はない。少数例の研究では、電気鍼療法は、疼痛軽減、
15）

亜脱臼の改善に有効である （Ⅰb）。
最近、痙性片麻痺の肩の疼痛に対してA型ボツリヌス毒素注射は効果があるとの報告がある

16、17）（Ⅰb）
。
脳卒中治療ガイドライン2009313

訓練前にNSAIDsを内服することにより肩の疼痛は有意に減弱し、肩関節の屈曲・外転
18）

および機能的回復に対して有効である （Ⅱa）。
肩の疼痛に対するステロイド関節内注射（トリアムシノロンアセトニド）を 1 週間ごとに3 回実施したrandomized controlled trial（RCT）では、疼痛軽減による機能改善は得られ19）なかった （Ⅰb）
。肩手症候群の疼痛に対して、コルチコステロイドの低用量経口投与は20）有効である （Ⅱa）
。脳卒中後のCRPS（Complex regional pain syndrome）typeⅠに対して、鎮痛薬プロキシカム20mg/日とプレドニゾロン40mg/日の投与の鎮痛効果を検討したとこ
21）

ろ、 後 者 の 有 意 な 効 果 を 認 め て い る （Ⅰb）
（CRPSはreﬂex sympathetic dystrophy、
causalgia、肩手症候群などを含む）。
22）

また、患側上肢の強制的使用療法は肩の痛みが発症する可能性があり、注意を要する
（Ⅰb）
。
（附記）

麻痺側肩の問題を治療するというよりは、その問題が生じないように予防策を講じることが大切である。
脳卒中発症早期より関節可動域訓練を行うことにより、麻痺側の肩の疼痛および肩関節の可動域制限、関節拘縮は予防できる。また、肩の疼痛があるために訓練が進まない場合は、訓練前にNSAIDsの内服を検討する。ただし、消化性潰瘍などの副作用を念頭に置きながら使用する必要がある。肩関節亜脱臼の予防として、三角巾やスリングの効果は明らかではないが、肩の疼痛を減弱させ上肢機能の改善がみられることがある。肩手症候群が明確に発症した場合は、すみやかに、経口コルチコステロイドの短期間の処方を検討する。

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脳卒中治療ガイドライン2009315

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-6 ．中枢性疼痛に対する対応
推奨

1．脳卒中後の中枢性疼痛に対して、アミトリプチリン（保険適応外）は有効であり、勧められる（グレードB）。
2．脳卒中後の中枢性疼痛に対して、ラモトリギン（保険適応外）は有効であるとの報告がある（グレードC1）。
3．中枢性疼痛に対し、メキシレチン（保険適応外）の処方を考慮しても良いが、十分な科学的根拠はない（グレードC1）。
4．脳卒中後の中枢性疼痛に対して、カルバマゼピン（保険適応外）投与に関して有効性を示す科学的根拠はない（グレードC2）。

●エビデンス1）

脳卒中後の中枢性疼痛に対して、アミトリプチリン（ 4 週間、75mg/日）
は有効であった
2）（Ⅱb）
。また、抗てんかん薬であるラモトリギン（保険適応外）は有効と報告されている （Ⅰb）3）

が、神経痛に対する有益な治療としての証明はできていない （Ⅰa）。視床痛に対して、ゾ
4）

5）

ニサミド
（200mg） やメキシレチン（保険適応外）（ 4 週間、10mg/kg/日） が有効とする報告がある（Ⅲ）
。脳卒中後の中枢性疼痛に対して、カルバマゼピン（保険適応外）は効果がみ6、7）

られなかった （Ⅰa）
。
脳の基底核を電気刺激するDBS（deep brain stimulation）や脳の運動野を電気刺激する
MCS（motor cortex stimulation）は脳卒中後中枢性疼痛に対して有効とする報告があるが、8、9）

エビデンスレベルとしては高くはない （Ⅲ）。高頻度のrTMS（repetitive transcranial
10）

magnetic stimulation）は脳卒中後の中枢性疼痛に有効とする報告があるが （Ⅱa）、長期
11）間の効果持続に関する報告はない 。
（附記）
視床を含む病変の脳卒中の発症数週間から数か月後に、患側の上下肢や顔面に異常感覚が生じることがあり、これを中枢性疼痛と呼ぶ。「触れる」などの軽い刺激で誘発され、訓練が進まず、ADLを著しく阻害することが多い。発症早期の治療が重要である。この中枢性疼痛に対して、
まずアミトリプチリンの処方を考慮する。また、抗てんかん薬のゾニサミドやメキシレチンの投与も考慮する。
脳卒中後の中枢性疼痛に対してカルバマゼピンを処方することは一般的に多いが、EBM上有
効性はみられなかった。しかし、臨床上効果を認める場合もあり、カルバマゼピンを処方する際には有効性を見極めることが望ましい。

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脳卒中治療ガイドライン2009317

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-7 ．嚥下障害に対するリハビリテーション
推奨

1．脳卒中患者においては、嚥下障害が多く認められる。それに対し、嚥下機能のスクリーニング検査、さらには嚥下造影検査、内視鏡検査などを適切に行い、その結果を元に、栄養摂取経路（経管・経口）や食形態、姿勢、代償嚥下法の検討と指導を行うことが勧められる（グレードＢ）
2．経口摂取が困難と判断された患者においては、急性期から（発症7日以内）経管栄養を開始したほうが、末梢点滴のみ継続するよりも死亡率が少ない傾向があり勧められる（グレードＢ）。発症1か月後以降も経口摂取困難な状況が継続しているときには胃ろうでの栄養管理が勧められる（グレードＢ）。
3．頸部前屈や回旋、咽頭冷却刺激、メンデルゾーン手技、supraglottic swallow（息こらえ嚥下）、頸部前屈体操、バルーン拡張法などの間接訓練は、検査所見
や食事摂取量の改善などが認められ、実施が勧められる（グレードＢ）。

●エビデンス
脳卒中では、急性期には嚥下障害を70％程度の例で認めるとされ、経口摂取を開始する
前には、意識状態や流涎、水飲み時の咳や喉頭挙上などを観察項目としたスクリーニング
や、嚥下造影検査、内視鏡検査などを行って、栄養摂取方法（経口、経管、姿勢や食形態）
1-3）を調整することで、肺炎の発症が有意に減少する （Ⅱb）。スクリーニング法としては、
4）

5）

6）

7）

質問紙法 、反復唾液嚥下テスト（RSST） 、嚥下誘発テスト（SPT） 、水飲みテスト が、
嚥下造影上の誤嚥の検出に有効であることが示されている（Ⅱb）。ただし、スクリーニン
8）

グ検査の誤嚥検出における感度・特異度には限界があり 、リスク例にはより詳細な評価が必要とされる。嚥下造影検査

9、10）

8）

11）

、内視鏡検査 、咽喉頭感覚検査：FEEST 、咳反射

12）

テスト は、その異常が誤嚥性肺炎の発症と関連しており、有効な検査法である。誤嚥性肺炎の検出における、嚥下造影検査、内視鏡検査、内視鏡咽喉頭感覚検査（FEEST）の有13）

効性の比較においては定まった見解がないが、内視鏡検査でより偽陰性が少ないとされる 。
嚥下造影などの検査結果に基づき栄養摂取法や代償嚥下法の検討とその指導を本人や家族に行うことは、誤嚥性肺炎や脱水・栄養障害を減少させ、有効である

14、15）（Ⅱb）。

経口摂取が困難と判断された症例については、末梢点滴で水分補給のみ行うより発症後1 週間以内に経管栄養を開始したほうが、6 か月後の死亡率は低い傾向にあったが、有意16）差はなかった （Ⅰb）
。早期からのPEG造設と経鼻栄養群を比べると、早期からのPEG造16）設群で死亡率が高く、機能予後も悪い傾向があった （Ⅰb）。発症後 1 か月程度でのPEG
17）

造設群では、経鼻栄養群より栄養状態、生命予後良好との報告がある （Ⅰb）。また、留置チューブによる経鼻栄養よりも、間歇的口腔カテーテル法のほうが、嚥下機能改善に有18）利であるとの報告もある （Ⅲ）
。
318急性期 ─ 慢性期の低栄養に対し、栄養ゼリーなどのサプリメントを予防的に（栄養状態に関わりなく脳卒中急性期例全例に）与えることは、栄養状態、生命予後改善効果に乏し19）

い （Ⅰb）。
嚥下障害が認められる患者に対する代償嚥下法・間接訓練として、頸部前屈や回旋・メンデルゾーン手技・息ごらえ嚥下・咽頭冷却刺激・咽喉頭筋電気刺激などがあり、スクリー
ニングや嚥下造影などの評価で病態を見極め、それに適した訓練法を選択し実施することが勧められる。ワレンベルグ症候群における患側への頸部回旋や、頸部前屈といった嚥下
時の姿勢の調節により、嚥下造影検査上で誤嚥の減少などが認められる

20、21）（Ⅲ）。メンデルゾーン手技により、嚥下造影上、食道入口部の開大が認められ、表面筋電図を用いた
22、23）

バイオフィードバックとの併用での訓練で食事摂取量の増加などの効果を認めている（Ⅱb）
。Supraglottic swallow（息こらえ嚥下）も、嚥下内視鏡検査で声門閉鎖、嚥下パター
24）

ンの変化が示されている （Ⅲ）
。脳卒中患者を含む対象患者で、頸部前屈体操（Shaker体25）

操）により食道入口部開大・食物の通過に有効であったという報告がある （Ⅱb）。
咽頭冷却刺激は、短期的には嚥下造影検査上の咽頭通過時間の短縮などの効果が認められた症例もあったが、造影検査上の誤嚥の頻度は変わらず、また長期的な効果は認められ
26）

ず、有効性は示されていない （Ⅱa）。頸部表面からの咽喉頭筋電気刺激は、咽頭冷却刺27）

激との比較試験で、嚥下機能の改善効果が有意に高かったとの報告がある （Ⅱa）。
輪状咽頭筋弛緩不全に対する、バルーン拡張法は自覚症状の軽減、嚥下造影検査上の改28）

善、経口摂取量の増加に有効であるとの報告がある （Ⅲ）。輪状咽頭筋切開、ボツリヌス
毒素注射も、自覚症状や嚥下造影検査上の改善に有効との報告がある

29、30）（Ⅲ）。

なお、間接訓練とは、食物を用いない訓練である。
（附記）
脳卒中患者での摂食嚥下機能障害に対するアプローチとして、まず嚥下状態の観察やスクリー
ニングテストなどでリスク患者を抽出し、より詳細な評価を行うことが重要である。次にその評価を元に、姿勢の調節や嚥下法の指導・食形態の調整によって経口摂取訓練を行う一方、主たる栄養摂取ルートは経管栄養などを用いながら嚥下機能改善のための間接的な訓練を行う。患者の病態が多岐に渡ることや、実際にはいくつかの訓練法を組み合わせて実施していることが多いことから、一つ一つの間接訓練法の有効性はそれぞれ小規模な報告でしか示されていないが、患者の病態を把握し、それに合わせた訓練法を選択すれば効果は期待できる。2005年のFOOD trialの報告は、早期のPEG造設はむしろ死亡率を上げる、としたが、この報告においての「早期」は発症後 7 〜10日までの「超急性期」であり、「 2 〜 3 週間後」以降のPEG造設を否定するものではないことに注意を要する。

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脳卒中治療ガイドライン2009

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脳卒中治療ガイドライン2009321

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-8 ．排尿障害に対するリハビリテーション
推奨

1．排尿障害は脳卒中に合併する頻度は高く、リハビリテーションの阻害因子となるので、排尿パターンの観察、残尿測定、尿水力学的検査により、十分な評価を行うことが勧められる。
（グレードＢ）
2．病態に応じて、薬物療法、患者教育・指導（排尿・排泄動作について）、バイオフィー
ドバック
（男性）
、骨盤底筋トレーニング（女性）などの治療を行うことが勧められる。
（グレードC1）●エビデンス
脳卒中による排尿障害は、尿閉や尿失禁といったそれ自身による医学的問題に加えて、リハビリテーションの遅延、在宅生活への阻害因子となる問題である。尿失禁のある脳卒
1-4）中患者は、ADLの変化や自宅退院率が低い （Ⅱb）。脳卒中リハビリテーション病棟における治療により、排尿障害が軽減される

5、6）（Ⅰb-Ⅱb）。

排尿障害の評価は、排尿パターンの観察、残尿測定および尿水力学的検査などにより行
7、8）

われる （Ⅲ）。排尿障害の治療としては、薬物療法として、排尿筋収縮を抑制する薬物（抗コリン薬・平滑筋弛緩薬など）や尿道抵抗を増強する薬物（三環系抗うつ薬など）または排尿筋収縮を増強する薬物（コリン作動性薬など）や尿道抵抗を減弱する薬物（排尿筋括約筋
協調不全）（αブロッカーなど）が用いられる。また、男性尿失禁患者に対してはバイオ
フィードバックを用いた蓄尿感覚、膀胱収縮抑制、随意的な括約筋収縮の習得といった患
8）者教育が有効とされる （Ⅲ）
。さらに、下部尿路通過障害にはTUR-P（経尿道的前立腺切9-12）除術）が有効である （Ⅲ）。女性に対しては骨盤底筋トレーニングが有効との報告があ13）る （Ⅰb）。
（附記）
脳卒中による排尿障害は、急性期には低活動性膀胱を呈して尿閉となることが多く、導尿やカテーテル留置を行ったり、コリン作動性薬などを処方するが、徐々に過活動性膀胱を呈して尿失禁や頻尿となることが多い。過活動性膀胱に対しては抗コリン薬などを処方する。このように、病期によって排尿障害像は変化するために、排尿パターンの観察から始まり残尿測定や尿水力学的検査による評価を定期的に行い、主として薬物を用いた適切な治療を行うことが重要である。

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脳卒中治療ガイドライン2009323

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-9 ．言語障害に対するリハビリテーション
推奨

1．失語症に対し、系統的な評価を行うことが勧められる（グレードB）。評価法として標準失語症検査（SLTA）やWAB失語症検査が勧められる（グレードB）。
2．言語聴覚療法は、発症早期から集中的に、専門的に行うことが勧められる（グレードB）。
3．言語聴覚療法として、グループ治療やコンピューター機器を用いた治療も勧められる（グレードB）。
4．失語症に対する薬物療法として、ピラセタム（保険適応外）は有効性が確認されているが、副作用に十分配慮すべきである（グレードB）。
5．構音障害によるコミュニケーション障害を改善する目的の訓練は、十分な科学的根拠はないが、行うことが勧められる（グレードC1）。

●エビデンス1）

失語症は、脳卒中発症後 2 週間の間にもっとも著明な改善が見られ （Ⅱb）、また、お2）

およそ12か月で急性期で認められた失語症の40％は改善するとされる （Ⅱb）。また、軽度失語症は発症後 2 週間、中等度失語症は 6 週間、重度失語症は10週間が最も回復すると3）されている （Ⅱb）
。その自然回復や治療効果を客観的に判断する上で適切な評価法が重要とされている。本邦では、SLTAおよびWAB失語症検査が繁用され、前者から得られ4）た総合的評価とコミュニケーション能力には高い相関が報告されている （Ⅲ）。また、
5）

WAB失語症検査の信頼性・妥当性は、十分確立されている （Ⅱa）。
失語症患者を無作為に治療群と非治療群に分けた研究では，言語聴覚療法を施行しても失語症の回復には差がないとする意見

6、7）（Ⅰb）と言語聴覚療法は失語症の回復に効果的で8、9）あるとする意見 （Ⅰb）があるが、各言語聴覚療法における訓練強度（費やす時間）に注目したメタアナリシスの結果では、訓練時間と失語症の回復に有意に相関がみられ、言語聴
9、10）

覚療法の有効性を報告している研究（Ⅰa）がある。また、言語聴覚療法は、発症早期
11）から、集中的に行う方が効果的であるとするガイドラインがある （Ⅰb）。また言語聴覚士による訓練とボランティアによる訓練効果の比較では、言語聴覚士による訓練のほうが効果的であるとする意見

7、12）（Ⅰb）と差がないとする意見

8、13、14）（Ⅰb）がある。また、同じボランティアでも、特別な教育を受けているボランティアとそうでない群で失語症患者の15）回復に差があるとする報告 （Ⅱa）がある。一方、失語症に対し、グループ訓練と個別訓
16）

練との間には回復に差がないとされる （Ⅰb）報告やグループ訓練の効果を認めたとする
9）

報告 （Ⅰb）がある。しかし、失語症のタイプに基づく専門的な言語聴覚療法は効果的とす17）

る報告 （Ⅰb）がある。また失語症者に対し、ジェスチャーや絵カードといったコミュニ
324

ケーション手段をとらせずに、言語のみをコミュニケーション手段として訓練を行う治療
18）

法の効果を報告するもの （Ⅰb）があるがまだ症例数が限られている。失語症に対する薬
物治療については、唯一、ピラセタムの効果が実証されている

19-21）（Ⅰb）が、合併症に注22）

意すべきとの意見がある 。
23）

構音障害に対する訓練効果について明確な証拠となるものはない （Ⅲ）。
（附記）
失語症の評価は、失語症のタイプを正しく把握し、その回復を客観的に判断するために行われる。本邦では、ここで示した標準失語症検査かWAB失語症検査が汎用されている。また、失語症の回復は、運動障害や他の認知障害と同じく脳卒中の急性期から回復期に顕著である。したがって、特にこの間は失語症に対し、専門的リハビリテーションの適応となる。しかし、その治療内容の選択については、エビデンスの高い研究報告はない。

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326

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-10．認知障害に対するリハビリテーション
推奨

1．脳卒中後は、失語・失行・失読・失認・半側空間無視・注意障害・記憶障害・遂行機能障害・知能障害・情緒行動障害（うつ状態を含む）などの認知障害の有無とその内容、程度を評価することが望ましい。また、評価結果は家族に伝えることが望ましい（グレードB）。
2．認知障害に対するリハビリテーションには、損なわれた機能そのものの回復訓
練と代償訓練がある。いずれも実生活への適応（般化）を目的とすることが勧められる（グレードB）。
3．半側空間無視に対し、視覚探索訓練、無視空間への手がかりの提示などが勧められる（グレードB）。また、プリズムレンズの装着、左耳への冷水刺激、無視
空間への眼振の誘発を行う視運動性刺激、無視側への体幹の回旋、左後頸部の筋への振動刺激、以上の治療手技の組み合わせなども勧められる（グレードC1）
が、治療の永続的効果、日常生活動作への般化については、十分な科学的根拠はない。
4．記憶障害に対し、軽度例ではメモやスケジュール表、ポケットベルなどの記憶障害を補う補助手段の活用訓練が、中等度から重度の例では領域特異的な技術や知識（ある特定の領域に特化した技術や知識）の獲得を学習する訓練が勧められる（グレードB）。また手続き記憶学習（運動学習）を行うことが勧められる（グレードB）。
5．注意障害に対し、さまざまな認知訓練が勧められる（グレードB）が、その訓練
課題に関しては十分な科学的根拠はない（グレードC1）。また、注意障害を軽減する環境調整に配慮すべきである。例えば、作業を短時間にする、休息をとる、
注意をそらすような周囲の聴覚的、視覚的外乱の排除などである（グレードC1）。
6．失行に対し、現実に即した、目標とする動作そのものの訓練や障害の代償方法を習得する訓練が勧められる（グレードB）。

●エビデンス
脳卒中後の認知障害の有無や程度をスクリーニングし、その情報を家族に伝えることに1）

より、家族の介護負担感を減らすことができる （Ⅰb）。
認知リハビリテーションについて、要素的訓練（失われた能力そのもののに対する回復2-4）訓練）の効果が実生活の他の動作に般化するかに関し、肯定的な報告 （Ⅰb-Ⅱb）と否定的
脳卒中治療ガイドライン2009

327

5-7）

な報告 （Ⅰb-Ⅱb）がみられ、その見解は一定していない。
2007年のコクランレビューでは、半側空間無視に対する認知リハビリテーションは、一
般的に機能の改善をもたらし、その効果は、機能障害のレベルでは持続することを報告し8）ているが、日常生活レベルへの般化には十分な証拠がない （Ⅰb-Ⅱb）。したがって、無視そのものの改善を図る訓練で日常機能の改善をめざすよりも日常生活機能訓練そのもののほ3）

うが効果的であるとする報告 もある（Ⅰb）。半側空間無視に対し各種訓練手技が提唱され9、10）ているが、その有効性は各報告により異なり

11、12）（Ⅰa）
、エビデンスの高い方法はない（Ⅰa）
。視覚探索訓練で視覚探索能力は改善するも、ADL改善への影響については否定的
13）

な結論をだしている報告もある （Ⅰa）。視野を右に偏移させるプリズムレンズの装着により環境への適応訓練を行うと、プリズムレンズをなくしても机上での半側空間無視の検14）

査結果は改善する文献もある（Ⅰa）。しかし日常生活動作への般化を示すデータはない（Ⅱb）
。一方、無視空間に対し、運動訓練の中で視覚的手がかりを与えると有効で、
15）Barthel indexにも効果が反映された とする報告もある。左耳へ冷水刺激で一時的に半16）側空間無視は改善するが半側空間無視に対する治療としては確立されていない （Ⅱa）。
左後頸部の筋への振動刺激に視覚探索訓練を組み合わせて行うと半側空間無視の改善がみ17）られADLへの般化もあったとする報告がある （Ⅰb）。
18）

記憶障害に対する認知リハビリテーションの効果については十分な証拠はないが （Ⅰa）、
19）

記憶障害を補う訓練（内的代償訓練として視覚的イメージ法 や自己教示法など、外的代償訓練としてメモ、スケジュール表など）が有効であるのは、記憶障害が軽度で、その自覚があり、積極的に代償方法を適用する意思のある例であり、中等度から重度の記憶障害
例では、特異的な技術の習得訓練や領域特異的な知識の獲得を目的とした訓練のほうが、
5、6）

20、21）

記憶能力そのものを改善させるよりも効果的であるとする報告がある （Ⅰa）（Ⅰb）。

また手続き記憶は障害をうけにくいことから、手続き記憶学習（運動学習）や失敗のない学
22-24）

習には効果が認められている（Ⅰa、Ⅱa）。ただし、以上の記憶障害に対するリハビリ

テーションに関する研究報告には頭部外傷例が含まれていることに留意すべきである。
注意障害に対し、まず、作業を短時間にする、休息をとる、注意をそらすような周囲の25）

聴覚的、視覚的外乱を排除するなどの注意障害を軽減する環境調整に配慮する （Ⅳ）。注
意障害に対し、コンピューターによる注意力訓練

26、27）（Ⅰb）や紙上の数字を抹消するなど

2）

の課題訓練
（Attention Process Training）（Ⅱb）などの注意障害に対するさまざまな訓練
5、6、20）

手技は効果的であるとする報告

9）が多いが、日常生活動作までには般化しない とす28）

るものもある。しかし特異的訓練には効果がある （Ⅰa）とする報告もある。
失行に対し、動作の順序を言語化する、記述して提示する、図柄にするなどの障害の代
29）

30）

償方法を習得する訓練（strategy training）（Ⅰb）、障害そのものに焦点をあてた訓練 や、
20）

机上訓練よりも現実に即した実際の訓練の有効性を報告している研究 があるが、エビデンスの高い研究報告は少ない。一方、失われた動作の手順を学習することにより、他の動
31）

20）

作にも改善がみられた（般化）とする研究 （Ⅰb）と否定的な研究 があり、さらなる検証
を要する。
32）

脳外傷者に対する多職種による包括的リハビリテーションは効果的であったとする報告（Ⅰb）がある。認知障害は身体障害に比し、回復に時間を要する。したがって、認知リハ
33）

ビリテーションは長期的な視点に立った支援であることが望ましい 。

328

（附記）
認知障害は、その性質によって回復に差がみられることは臨床的に容易に経験される。発症後のいわゆる通過症候群とされる時期（さまざまな認知障害や精神障害が一過性に出現）を過ぎると、いずれの認知障害も回復を示すが、発症後半年程度が過ぎる頃から記憶障害は特に重篤な例
では改善がみられにくくなる。半側空間無視や注意障害は、その後も回復を示すが、徐々に回復の速度は遅くなり、治療アプローチは、代償方法の学習、障害の理解を進める方向に移行していく。情緒・行動障害などの心理社会的問題へのリハビリテーションは、社会への適応学習という側面をもち、その回復はさらに冗長性を有し時間を必要とするので、長期的な支援体制を構築する必要がある。
なお、2004年、「高次脳機能障害」がはじめて診療報酬に盛り込まれ、その診断基準では、「脳の器質的病変の原因となる事故による受傷や疾病の発症の事実が確認され、日常生活または社会生活に制約があり、その主たる原因が記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害などの認知障害」と限定している。

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330

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-11．体力低下に対するリハビリテーション
推奨

1．脳卒中片麻痺の体力の評価としては、最大下負荷で求め得る指標が用いられる。
一方、負荷としては運動障害の重症度に応じて、トレッドミル、エルゴメーター、反復運動を用いることが勧められる（グレードB）。
2．有酸素運動トレーニングもしくは有酸素運動と下肢筋力強化を組み合わせたトレーニングは、有酸素性能力、歩行能力、身体活動性、QOL、耐糖能を改善するので強く勧められる（グレードA）。
3．麻痺側下肢の筋力トレーニングは、下肢筋力を増加させ（グレードA）、身体機能を改善させるので勧められる（グレードB）。

●エビデンス
脳卒中片麻痺患者において最大下負荷で求められるピーク酸素摂取量（peak VO2）、予測
最大酸素摂取量（predicted VO2 max）
、乳酸性作業閾値（lactate threshold：LT）
、換気性作
1-4）

業閾値
（Ventilatory threshold：VT）
および心拍酸素係数は健常者と比べて低い （Ⅱa-Ⅲ）。
体力評価のための負荷試験として、トレッドミル

1、5）

6）

、サイクルエルゴメーター が有用である（Ⅱb-Ⅲ）。通常の負荷がかけられない運動障害が比較的重度の患者に対しては、片側上肢エルゴメーター

2、7）

3）

8）

9）

、ベッドサイド基本動作 、反復起立動作 、体幹前後屈運動 、10）

骨盤挙上負荷 が工夫されている（Ⅲ）。
発症30日以内の亜急性期から回復期の脳卒中片麻痺患者において、車椅子乗車下で施行可能な下肢エルゴメーターによる最大下での有酸素運動トレーニングは運動負荷量と歩行
11）や起居動作などの身体機能を改善する （Ⅰb）。慢性期脳卒中片麻痺患者において、サイクルエルゴメーターによる有酸素運動トレーニングは、最大酸素摂取量を増加させ最大下12）運動時の収縮期血圧を低下させる （Ⅰb）。トレッドミル歩行による有酸素運動により、
13、14）

最大酸素摂取量、6 分間歩行距離、歩行能力は向上し、加えて耐糖能の改善がもたら15）される （Ⅰb）。心拍モニター下での水中トレーニング（歩行、走行、ステップなど）は最
16）

大酸素摂取量および歩行速度を有意に増加させる （Ⅰb）。系統的総説およびメタアナリ
シスでは、脳卒中片麻痺患者における有酸素運動トレーニングは、歩行能力を向上させる
17）

18）

という強い根拠があり （Ⅰa）
、また、有酸素性能力を向上させる有益な訓練法である（Ⅰb）
。

有酸素運動と下肢筋力増強を組み合わせたトレーニングの効果に関しては、発症から半年以内の回復期脳卒中患者において、サイクルエルゴメーター、筋力、バランス、上肢機能訓練から構成される運動プログラムは、最大酸素摂取量、歩行速度や 6 分間歩行距離、
19）

バランス能力を有意に改善させる （Ⅰb）。慢性期脳卒中患者における歩行、ステップ訓練、
サイクルエルゴメーターのような有酸素運動と下肢筋力強化を組み合わせたトレーニング
脳卒中治療ガイドライン2009331

20、21）は、麻痺側下肢筋力、歩行速度、身体活動性やQOLの改善に有効である（Ⅰb）。速歩、立ち上がり動作などによる有酸素運動、四肢筋力増強およびタンデム歩行、片足起立などの移動・バランス課題から構成された課題指向型トレーニングは、最大酸素摂取量、6 分
22）

間歩行距離、麻痺側下肢筋力の改善に有効である （Ⅰb）。
4 つのRCTによれば、等運動性収縮や漸増的抵抗運動を用いた麻痺側下肢の筋力トレー
23-26）

ニングにより、下肢の筋力は有意に増加する
で改善効果を認めていない（Ⅰb）。歩行能力については、2 つのRCT

23、24、26）が、2 つの自己対照法（self-controlled trial）による研究
27、28）

では、歩行や起居動作などの身体機能の改善に有効とされる（Ⅱb）。ADLの改善効果

23、25）

に関しては 2 つのRCTで評価が一定していない。一方、リーチ動作、立ち上がり動作、

ステップ動作、立位バランス訓練などから構成されるサーキット・トレーニングによる課
題指向型の筋力増強トレーニングでは麻痺側、非麻痺側の下肢筋力向上に加えて、歩行や29）

起居動作などの身体機能の改善が得られた （Ⅰb）。
（附記）
脳卒中片麻痺患者では歩行障害や日常生活動作の制約、運動への消極性などにより活動量が減
少し、フィジカルフィットネスが低下しやすい。さらに、脳卒中患者では動脈硬化性疾患の発症や脳卒中再発のリスクが増加することも報告されている。したがって、脳卒中患者のフィットネ
スを正確に評価し、その増進を図ることは重要である。
脳卒中患者では有酸素運動を行うことが困難であることや麻痺側の筋力トレーニングは痙縮を増強させ運動コントロールを阻害することが危惧されることなどから、積極的なフィットネス・
トレーニングが行われてこなかった。しかし、2000年以降、有酸素運動トレーニング、麻痺側下肢の筋力トレーニングもしくは有酸素運動と下肢筋力強化を組み合わせたトレーニングの有効性がいくつかのRCTにより示された。しかし、いまだ症例数が十分ではなくメタアナリシスにおいて必ずしも十分なトレーニング効果を示すことができていない。したがって、今後さらに対象を増やした研究が必要とされている。
エンドポイントとして、筋力、歩行能力、運動機能、有酸素運動能、QOLが規定されることが大部分であるが、脳卒中再発予防や併存疾患の管理の観点からは、耐糖能、脂質代謝などの代謝機能へのトレーニング効果を示すことも重要である。また、inclusion criteria（取り込み基準）
を慢性期だけでなく、亜急性期から回復期患者とした研究およびトレーニング・プログラムとして課題指向型の研究のさらなる進展が望まれる。

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334

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-12．骨粗鬆症に対する対応
推奨1．麻痺側で起こりやすい骨粗鬆症（骨萎縮）の予防または治療に、1α-hydroxyvitamin D3とCa製剤、メナテトレノン、イプリフラボン、エチドロン酸、リセドロン酸、ゾレドロン酸（保険適応外）、葉酸とメコバラミンの投与、日光浴が勧められる（グレードB）。
2．骨量維持のため介助を要しても下肢に荷重をかけた立位や歩行が勧められる。
（グレードB）。

●エビデンス
脳卒中片麻痺患者では、健側に比べて麻痺側に1-9）、麻痺側では下肢よりも上肢に6、8、10）

1-7、10-14）骨粗鬆症（骨萎縮）が起こりやすい（Ⅱb-Ⅲ）。骨粗鬆症の程度は、発症からの経過期

3、8、10-12）

間

1、12）

、麻痺重症度（重いほど強い）
9、12、15-17）（低いほど強い）

7、11、15）、移動能力（歩行不能例ほど強い）、ADL

1、2、18）、性別（女性ほど強い）より骨折しやすく、特に大腿骨頸部骨折が多いと関係する（Ⅱb-Ⅲ）。麻痺側は転倒に

5、18-24）（Ⅱb-Ⅲ）。血清25-hydroxyvitamin D

13、25、26）が低く、麻痺側の骨粗鬆症
（骨萎縮）の予防あるいは治療には、一般の骨粗鬆症と同様、

1α-hydroxyvitamin D3とCa製剤
ドロン酸

16、17、31）、リセドロン酸

22、26）、メナテトレノン

27-29）、イプリフラボン

23、25）

27、30）、エチ

32）、ゾレドロン酸（保険適応外） 、葉酸とメコバラミ

33）ン が有効であり、骨折のリスクを軽減する可能性がある（Ⅰb-Ⅱa）。慢性期の患者では
26）

34、35）

日光浴 も効果がある（Ⅰb）。慢性期の患者でも下肢を使った身体的運動は麻痺側の大腿骨頸部の骨密度を維持する効果がある（Ⅰb）。
36）

一方、脳卒中患者における転倒予防については、フィードバックを用いたバランス訓練
37）

（Ⅰb）
、ビタミンD服用 （Ⅰb）などによる転倒予防効果の可能性が示唆されているが、まだ推奨を行うだけの十分なエビデンスが集積されていない。
（附記）
ADL、特に移動能力が高いほうが、片麻痺患者の麻痺側下肢の骨密度の低下（骨粗鬆症）を防ぎ、たとえ転倒したとしても骨折に至るリスクを軽減する可能性がある。リハビリテーションの治療
上は基本的移動能力を高め、下肢に荷重する機会を多くしたほうが良い。歩行自立している場合
は、歩行量が多いほうが良く、また、歩行が自立に至らなくても、介助により立位や歩行をする
ことが良い。転倒による骨折のリスクが大きい場合は、薬物療法や日光浴を併用する。運動の種
類、程度、頻度については片麻痺ではない一般高齢者についても一定の見解は得られていないが、片麻痺患者については個々の患者の機能障害、能力に応じた荷重運動や活動性を高めることで、麻痺側の下肢の骨密度の低下を防ぐ必要がある。

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脳卒中治療ガイドライン2009337

Ⅶ．リハビリテーション

2． 主な障害・問題点に対するリハビリテーション

2-13．うつ状態に対する対応
推奨

1．脳卒中後のうつは日常生活動作（ADL）や認知機能の改善を阻害するため、十分な評価を行い、治療を行うことが勧められる（グレードB）。
2．うつ状態に対して、早期に三環系抗うつ薬、選択的セロトニン再取り込み阻害薬、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬などの抗うつ薬を開始す
ることが勧められる（グレードB）。
3．運動やレジャーは脳卒中後のうつの発生を減少させるので勧められる（グレードB）。

●エビデンス
脳卒中発症 4 か月後23％がうつを示し、その中で男56％、女30％は12か月後も依然うつ1）であった （Ⅱb）
。別の報告では、脳卒中発症 3 か月後男性の12. 4％、女性の16. 4％にうつがみられ、女性、65歳以下、1 人暮らし、再発、要介助、施設入所の人はうつになりやすかっ2）

3）

た （Ⅱb）。損傷半球、損傷部位とうつの頻度に有意な関係はなかった （Ⅲ）
。うつ患者の4-6）

ADL （Ⅱb）
、認知機能

6、7）

（Ⅱb）はうつのない患者に比べ有意に低かった。
8）9）三環系抗うつ薬ノルトリプチリン （Ⅰb）、トラゾドン （Ⅰb）、選択的セロトニン再取り
10）

込み阻害薬
（SSRI）
ﬂuoxetine（本邦未承認）（Ⅰb）で治療した群はプラセボで治療した群に比べて脳卒中後のうつが改善した。ノルトリプチリンはﬂuoxetineより有意に脳卒中後の11）

うつを改善した （Ⅰb）
。セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）ミルナ
12）

シプランも脳卒中後のうつに効果がある （Ⅱb）。
9、11、13）

投薬によるうつの改善によりADL

7、14）（Ⅰb-Ⅱb）、認知機能（Ⅱa-Ⅱb）が有意に改善した。発症後 1 か月以内に抗うつ薬を開始した群は 1 か月以降に開始した群に比べて15）ADLが有意に改善し、長期のフォローでも維持されていた （Ⅰb）。抗うつ薬を投与しうつが改善した群では 9 年間のフォローアップで67. 9％が生存していたのに対し、プラセボ
16）

投与群は35.7％の生存であり、投薬によるうつの改善により長期の生存率が改善する （Ⅰb）。
メタアナリシスでは抗うつ薬の投与によりうつ症状は改善するが、神経障害、ADLは改17）

善しなかった （Ⅰa）
。ADLの改善がみられないため、推奨では抗うつ薬の使用をグレードBとした。
脳卒中後に運動訓練を行った群と行わなかった群を比較すると、運動訓練を行った群の18）

方が重度のうつが少なかった。しかし、うつの有無により運動機能の回復に差はなかった（Ⅰb）
。レジャー教育プログラムを行うとレジャーへの参加が多くなりうつが改善する

19）

（Ⅰb）
。
抗うつ薬が無効であった脳卒中後のうつ患者の左前頭葉に経頭蓋的電気刺激を行うと、
20）

偽刺激を行った群に比べ有意にうつが改善した （Ⅰb）。
338

脳卒中後のうつ患者に認知行動療法を行った群は、プラセボとして注意療法を行った群や通常のケアを行った群と比較して、うつ、ADL、治療への満足度に有意差がなかっ21）

た （Ⅰb）。
（附記）
脳卒中後のうつは見逃しやすいリハビリテーションの阻害因子であり、早期に発見し治療を行う必要がある。一般に三環系抗うつ薬はSSRIより効果が強いが副作用も多い。日本ではSSRIとしてフルボキサミン、パロキセチンが承認されている。SNRIは三環系抗うつ薬と同等の効果があり、副作用が少ないとされるが、脳卒中後のうつに限定した報告は少ない。American Collegeof Physicianのガイドラインでは、抗うつ薬は効果があった場合には少なくとも 4 か月継続し、一方 6 週間投与しても効果が見られない場合には投薬を変更する。

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