平成26年度 糖尿病重症化予防ネットワーク事業
糖尿病対策成果 発表会

糖尿病患者を助け合う
地域連携協議会
七緒の会

糖尿病患者を助け合う地域連携協議会・七緒の会

平成26年度活動方針• 連携・推進グループ＃1地域連携パスの構築• 広報・研修グループ＃２健診からの流れ、治療中断対策→現在も保健師から健診受診者へは医療機関リストを提示し、受診を促している。

• ・栄養士派遣事業グループ＃3将来の調剤薬局薬剤師の関わりの検討＃4症例検討会＃5管理栄養士派遣事業
将来的に栄養士会事業からの栄養士参加の実現
診療所側の需用調査
昨年度の栄養士派遣事業実績
恵寿総合病院の管理栄養士が計10回実施。

石川県糖尿病療養指導士研修会
七尾会場 参加者
申し込み
受講者

55名
53名

医師
2名 （うち 歯科医師 1名）
行政保健師
3名 （七尾市・中能登町）
看護師
23名
助産師
4名
栄養士
7名（うち 七尾市健康福祉課 1名）
薬剤師
3名（うち 調剤薬局 2名）
理学療法士
2名
臨床検査技師 4名
医療事務5名平成２６年度 七緒の会 栄養士派遣事業
平成２７年３月29日
七緒の会
恵寿総合病院 前田 美穂

平成26年度「七緒の会」では、25年度に引き続き栄養士派遣事業を実施した。
開業医のもとへ管理栄養士が出向し栄養指導を実施することで、かかりつけ医に通院する糖尿病患者の療養の支援を行う。

登録管理栄養士

登録管理栄養士

派遣実績

えんやま健康クリニック
円山病院
能登総合病院
恵寿総合病院

１名
２名
３名
２名

佐原病院
加藤病院
ビハーラの里
千寿苑

１名
２名
１名
２名

平成２６年７月２６日（土曜）~
平成２７年３月２４日

所属

問題点
①事務的な問題
・情報のやり取りが煩雑
・謝金、交通費・事故等に対する保険が必要②管理栄養士の問題
・人数の確保

③医師の問題・対象者の抽出（声掛けしても断られる）・医院での指導場所の確保④患者の問題・指導の需要がない（必要性を感じていない）
・初めての方が多く、１回のみの指導では難しい・指導を受けた方へフォローアップができない今後の課題（構想）• 指導の継続、効果の確認→HbA1ｃなどのデータや、行動改善の追跡• 出前講座の開催• 指導マニュアルの作成→各管理栄養士がバラつきのない指導を行う→開業医の医師も使用できる手引書を作成

糖尿病教室を開催する→食事会を兼ねた勉強会を

個人指導の方法の検討• 症例検討会、勉強会の開催→栄養士向け、開業医医師向け→対象者をピックアップし、継続して指導を• Webの活用→メール相談窓口の開設

七緒の会
糖尿病連携基準2016

糖尿病患者を助け合う

専門医療機関・合併症対応
医療機関

腎障害があるとき・尿蛋白 0.5g/ｇ・Cr以上または2＋以上、尿ｱﾙﾌﾞﾐﾝ 300mg／gCr以上
・尿Alb＞30mg/g・Cr
糖尿病重症化予防指導を受けることが望ましい
・蛋白尿と血尿がともに陽性（１＋以上）
・eGFR 50ml/分/1.73m２
・HbA1c 8%以上が３ヵ月継続
・1型糖尿病
・妊娠糖尿病、糖尿病合併妊娠

歯科
初診時、歯肉の出血・膨張が見られる場合。
その後定期受診
眼科初診時。その後定期受診
・脳卒中が疑われるとき
・心電図異常など心疾患が疑われるとき
・歩行時の下腿の痛みなど、下肢の動脈疾患が疑われるとき

その他、専門医への紹介が必要と思われるとき
安定期治療を担う医療機関（かかりつけ医）

かかりつけ歯科医

かかりつけ眼科医※治療方針が決定された後、かかりつけ医と専門医は連携して患者により良い治療を行う
安定した患者は、かかりつけ医に積極的に紹介する【急性増悪時】（急性合併症）
・ケトアシドーシス、ケトーシスがある場合
・高血糖高浸透圧症候群（血糖＞300mg/dlで脱水が著しい場合（シックデイ）・嘔吐、下痢が止まらず食物摂取不能のとき・発熱が続き、尿ケトン体強陽性または血中ケトン体高値（３ｍM以上）
血糖値が350mg/dl以上のとき、など【治療困難例】
低血糖を繰り返す、重症低血糖を起こしたことがある【その他】◆合併症検査 ◆管理栄養士による栄養指導 ◆療養指導（腎症重症化予防、フットケアなど）◆インスリン治療導入時（既に導入を行っている医療機関を除く）◆専門医療機関に一旦紹介し、治療方針を決めることが望ましい場合◆初診時、糖尿病治療開始時◆肥満がありインスリン治療を行っている診療分担基準
専門医ないし十分な経験のある医師が担当することが望ましい症例
・１型糖尿病、インスリン依存性糖尿病
で血糖が不安定な場合
・治療困難例
低血糖を繰り返す、 重症低血糖が起った経験がある等
・腎症Ⅳ期以上
eGFR ＜30
・妊娠糖尿病、糖尿病合併妊娠• 専門医療機関でHbA1c が７％以下で安定している症例は積極的に、かかりつけ医、糖尿病連携医に紹介する。

日時：2014年12月6日(土) 10:00-11:40
会場：サンライフプラザ七尾 中ホール
〒926-0021 石川県七尾市本府中町ヲ部38番地
TEL：0767-53-1160

司会
基調講
演

恵寿総合病院

宮本 正治 先生

顧問
10:00～10:30

演者：金沢赤十字病院

松井 伸公 先生理学療法士

演題：運動療法の重要性について

特別講
演10:30～11:40

演者：有限会社 ヒューマンモア
代表取締役/運動ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ

閉
公立能登総合病院会の名誉院長辞■共催■ 糖尿病患者を助けあう地域連携協議会・七緒の会

松井 浩先生

村本 信吾 先生

日本イーライリリー株式会社■後援■ 七尾市医師会 能登北部医師会 羽咋郡市糖尿病地域連携協議会
当日水分補給のため飲料水をご用意いたします。

症例検討会
医師中心のものに加え、コメディカル対象のものを。
（特に調剤薬局薬剤師も対象とする）
公立能登総合病院と恵寿総合病院で交互に開催する。

行政保健師、歯科医師、眼科医師も発表しました。

第1回 症例検討会
恵寿総合病院
平成26年6月5日（木）第2回 症例検討会 公立能登総合病院
平成２６年７月３０日（水）第3回 症例検討会
恵寿総合病院
平成26年12月10日（水）第4回 症例検討会 公立能登総合病院
平成26年1月21日（水）第5回症例検討会
恵寿総合病院
平成27年3月3日（火）糖尿病患者を助け合う

地域連携協議会・七緒の会講演会

日時：平成27年3月25日（水）19:00～21:00
会場：恵寿総合病院

5病棟2階

講堂

1. IDリンクを使った糖尿病診療連携
連携基準の提案
恵寿総合病院

顧問

宮本

1. 糖尿病黄斑症に関して正治

1. SGLT2阻害剤の使用経験について
岡部内科クリニック院長

谷口

1. 糖尿病における訪問栄養指導～患者アンケートから～
安田医院院長

雅行

第1報

安田紀久雄

やまもと眼科クリニック院長
山本ひろみ

1. 七尾市の健康実態
七尾市保険課 国保保健対策室
主幹

高瀬裕美

1. 認知症があったり、生き甲斐のない生活を続ける糖尿病患者の治療経験
公立能登総合病院名誉院長

村本信吾

糖尿病患者を助け合う地域連携協議会
七緒の会講演会
○挨拶

七緒の会

会長

村本信吾先生1）能美地域における糖尿病地域医療連携の取り組み～能美地域での糖尿病連携パス 作る苦労、そして動かしてみて～

芳珠記念病院 内科部長 臼倉 幹哉 先生

日時：平成27年3月25日（水）19:00～21:00
会場：恵寿総合病院 5病棟
2階 講堂

3）石川診療情報共有ネットワーク,
能登メディカルネットをもちいた医療連携の取り組み～地域連携システムとパーソナル・ヘルス・レコードを経験して能登地域の医療連携を考える～
恵寿総合病院 顧問 宮本 正治 先生
司会 さはらﾌｧﾐﾘｰｸﾘﾆｯｸ 院長 佐原 博之先生

司会 公立能登総合病院

名誉院長

村本信吾先生2）ハートネットホスピタル金沢の活動～在宅医療のみならず医療連携で病院-診療所-薬局-訪問看護師-ケアマネージャーがネットワークで情報共有し活動しています～
大野内科医院 院長 大野 秀棋 先生
司会 けいじゅﾌｧﾐﾘｰｸﾘﾆｯｸ院長

吉岡哲也先生○総合討論 司会 七緒の会 副会長 宮本 正治先生

能登でのＩＴを使った医療連携の試み
石川診療情報共有ネットワークのとメディカルネット

私の健康note厚生労働省 『平成25～26年度 地域医療連携の普及に向けた健康情報活用基盤実証事業』、
 電子版疾病管理手帳システムの実証
糖尿病、高血圧症、脂質異常症、CKD（慢性腎疾患） を対象
患者自身による自己管理に活用可能 なもの
恵寿総合病院、市立輪島病院

能登中部・北部

医科・歯科・眼科診療所、 調剤薬局

登録内容のカレンダー表示

輪島病院から恵寿総合病院の検査結果を見る

紹介患者の詳細な診療情報を得る事が出来る。
紹介状・返書の簡略化が可能

一患者の多施設の検査結果
診療コメント、指導内容コメントが見られる

病院医師（糖尿病、循環器、脳神経外科）、診療所医師のみならず栄養士、看護師の指導内容 も記入

画像以外の情報を一挙に得られる家で見る事が出来る。
血圧、体重、自己血糖測定なども記入できる

七緒の会がこれから取り組む方向
地域の全体的な体系的な重症化予防の取り組み を目指す
＃行政（保健師）との連携
・健診要医療者への医療の働きかけ
・治療中断例 へのかかわり
・服薬不要の耐糖能障害者の指導体制
・治療中ハイリスク群、治療困難例への行政保健師のかかわり＃病診連携の確立と広がり
理解ある医師との連携体制の確立と 普及＃地域チーム医療
地域の調剤薬局、診療所スタッフの交流と育成＃能登北部地域 との 連携