受付年月日

年月日

伺年月日

年月日

決裁年月日

年月日

支給

額

支 給 支 払 決 議 書

円
資格取得
自至支給期間

年
年

月月年月日

失年

月日

支 払 年 月 日

年月日

資日
日日間

格

喪

所属事業所
担当者印

印

海 外 療 養 費 支 給 申 請 書

｢書（」
注の輸意
ほ血事か及項こび）れコにル
要セ
しッ
たト
費等用治の療用領装収具
書にを関添す
付るし申て請下のさといき。は
、
「｣

医師の証
明

（第被保険者証の記号・番号
傷病被保険者が勤務する(していた)事業所の記号
番号

名

称

所在地

電話回目）
局番

〒
発病又は負傷の年月日名

年月日

月月月日
日
日

発 病 又 は負傷の原因傷病の経過
診療又は手当を受けた医療機関の名称・所在地及び医師の氏名〒

名称

所在地及び電話番号

氏名

診 療 又 は手 当 の 内 容
診療又は手当を受けた期間

入 院 期 間通 院 期 間
自至

年
年

月月日
日

日間

自至

診療又は手当に要した費用の額

年
年年金円也

診療又は手当が被保険者の選定に係る特別の病室の提供、その他厚生大臣が定める療養を含むときはその旨療養の給付又は特定療養費もし
くは家族療養費の支給を受けることのできなかった理由
第三者の行為による負傷である
ときその事実と 届 出の 有 無被扶養者に関する申請のとき氏振込希望の銀行

加害者の氏名
加害者の住所
生年月日名
銀行

上記のとおり申請します。
年月

支店(昭令平普通〒年月日)

被保険者との続柄
フリガナ

口座名

日
〒
被保険者のポーラ・オルビスグループ
健康保険組合理事長

殿

住所
氏名

（印）

領 収 （ 診 療 ） 明 細 書（月日から月日までの分）
職務上の事由

患者名
初
診

時間外
休 日
深 夜

再診

再 診
時間外
休 日
深 夜

往
診

職務上・下船後３月以内・通勤災害
注

円

射

査

回
回
回

指導

投
薬

入
院

皮下筋肉内・静脈内回

その他

回

服
服用剤
基

単位
単位
単位
単位
回

１月未満
１月～３月未満
３月以上
給食の有無

日間（日間（日間（日～日～日～日）日）日）

薬剤

レゲ
ン
トン

回
回
回

処
置及び
手術

回
回
回
回
回

薬

注
意
3. 2. 1.事項
交輸歯す）
付血科でし及診にてび療領
くコの収だル場書
さセ合をいッは発。ト、行こ等別しの治にて場療領い合用収る、装（と左具診きのに療は領関）、「収す明領（る細収診申書」
療請をの）の作字
明と成句
細きしを
書はて消くの、「し記治だて入療さ、はのい「必た。診療要め
明あ必細り要書
まと」
せ認とんめ
し。るて旨下のさ証い明。
書」
を回
回
回
回

検普通
夜間
深夜・暴風雨雪・難路

内
屯
外
調
調

（傷病名剤

その他

回

合計

上記のとおり領収（診療）いたしました。
年月日
〒

住所
医師
氏名

私はを代理人と定め、次の権限を委任する。
年

金委

被保険者日請求した 被扶養者 療養費のうち月円也の受領に関すること。
月日

年

任被保険者の状代理人の振込

希望の銀行

銀行

金領

〒
住所
氏名
〒
住所
氏名

印

印
支店(普通)円也但しうえの金額を領収いたしました。
年月日

収書

ポーラ・オルビスグループ健康保険組合理事長
〒
住所
受領者
氏名

殿印

Form A様式 A

１．This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は、社会保険の給付の申請に使用されます。
２．This form should be completed and signed by the attending physician
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
outpatient and３．One form for each month, one form for hospitalization /home visit
各月毎、入院・入院外毎に付この様式が１枚必要です。

Attending Physician’s Statement
診療内容明細書
１．Name of patient(Last,First)
患者

Age(Date of Birth)

名Sex(Male・Female)

年令（生年月日）性別（男・女）

２．Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases forthe use of Social Insurance (See the other side of this form)
傷病名及び社会保険表彰用国際疾病分類番号（裏面参照）
３．Date of First Diagnosis :初診, 20日

４．Days of Diagnosis and Treatment :days

診 療 日 数
５．Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization :入From院,

自□ Out patient or Home Visit :入院

20外to20((至,20,20,20,20days)
日間)

６．Nature and Condition of Illness or Injury ( in brief)症状の概要

７．Prescription, operation and any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

８．Was the treatment required as a result of an accidental injury ?

Yes□

No□

はいいいえ

治療は事故の障害によるものですか。
９．Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending physician : Form B
様式 B

治 療 実 費１０．Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前:Address 住所 :Date 日付

Last 姓First 名Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所

Phone

Signature 署名
Attending Physician 担当医Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

Form B
様式 B

Itemized Receipt
領収明細書

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)

Fee for Initial Office Visit
Fee for Follow-up Office Visit
Fee for Home Visit
Fee for Hospital Visit
Hospitalization
Consultation
Operation
Professional Nursing
X-Ray Examinations
Laboratory Tests
Medicines
Surgical Dressing
Anesthetics
Operating Room Charge
The Others (Specify)

初再(16)

Total合診診料料

往診料
入 院 管 理 料
入院費診察費
手術
費
職 業 看 護 師 費Ｘ 線 検 査 費
諸検査費
医薬費
包帯費
麻酔費
手 術 室 費 用
その他(特記せよ)
計

$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$

$
$

$

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
注:意

高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending physician ／ Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name:

名前

Address
住所:

LastFirst

姓

名

Title

Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所

Phone

DateSignature

日付

署名社会保険表章用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of social Insurance
Ⅰ

感染症及び寄生虫症

0502

Certain infectious and parasitic diseases
0101

腸管感染症 Intestinal infectious diseases

0102

結 核 Tuberculosis

0103

0104

精神作用物質使用による精神及び行動の傷害
Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use0503

精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害
Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders

主として性的伝播様式をとる感染症

0504

気分（感情）障害（躁うつ病を含む） Mood[affective] disorders

Infections with a Predominantly sexual mode of transmission0505

神経性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
Neurotic, stress-related and somatoform disorders

皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions

0506

0105

ウイルス肝炎 Viral hepatitis

0507

0106

その他のウイルス疾患 other viral diseases

0107

真菌症

0108

感染症及び寄生虫の続発・後遺症

Ⅵ

Sequelae of infectious and parasitic diseases

0601

パーキンソン病 Parkinson’s disease

その他の感染症及び寄生虫症

0602

アルツハイマー病 Alzheimer’s disease

0603

てんかん Epilepsy0604

脳性麻痺及びその他の麻酔性症候群

0109

Ⅱ新生物

精神遅滞 Mental retardation
その他の精神及び行動の障害
Other psychoses and disorders of action

Mycoses

Neoplasms

神経系の患者 Diseases of the nervous system

Cerebral palsy and other paralytic syndromes0201

胃の悪性新生物 Malignant neoplasm of stomach0202

結腸の悪性新生物 Malignant neoplasm of colon0605

自律神経系の障害 Disorders of autonomic nervous system

直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物0606

その他の神経系の疾患 Others Diseases of the nervous system

0203

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum0204

眼及び付属器の疾患 Diseases of the eye and adnexa

肝炎及び肝内胆管の悪性新生物

Ⅶ

Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts

0701

結膜炎 Conjunctivitis

気管、気管支及び肺の悪性新生物

0702

白内障 Cataract

Malignant neoplasm of trachea,bronchus and lung0703

屈折及び調節の障害 Disorders of refraction and accommodation

0206

乳房の悪性新生物 Malignant neoplasm of breast0704

その他の眼及び付属器の疾患 Other diseases of the eye and adnexa

0207

子宮の悪性新生物 Malignant neoplasm of uterus0208

悪性リンパ腫 malignant Lymphoma

0209

白血病

0210

その他の悪性新生物 Other Malignant neoplasms

0205

0211 良性新生物及びその他の新生物

Other benign neoplasms and other neoplasms

ⅢDiseases of the ear and mastoid process
0801

外耳炎

0802

その他の外耳疾患 Other disorders of external ear

Otitis externa

0803

中耳炎

0804

その他の中耳及び乳様突起の疾患

Otitis media

Other diseases of middle ear and mastoid

Diseases of the blood and blood-forming organs and certain

0805

メニエール病 Disorders of vestibular function

disorders involving the immune mechanism

0806

その他の内耳疾患 Other diseases of inner ear

0807

その他の耳疾患 Other diseases of ear

0302

貧 血 Anaemias
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Other diseases of blood and blood-forming organs and certain

Ⅸ

循環器系の疾患 Diseases of the circulatory system0901

高血圧性疾患 Hypertensive diseases

0902

虚血性心疾患 Ischaemic heart diseases

内分泌、栄養及び代謝疾患

0903

その他の心疾患 Other froms of heart disease

Endocrine, nutritional and metabolic diseases0904

くも膜下出血 Subarachnoid hemorrhage

disorders of the immune mechanism

0401甲状腺障害 Disorders of thyroid gland0402

糖尿病

0403

Ⅴ

耳及び乳様突起の疾患

血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

0301

ⅣⅧ

Leukaemia0905

脳内出血 Intracerebral hemorrhage

Diabetes mellitus

0906

脳梗塞

その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

0907

脳動脈硬化（症） Cerebral arteriosclerosis

Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism

0908

その他の脳血管疾患 Other cerebrobascular diseases

Occulusion of percerebral and cerebral arteries0909

動脈硬化（症） Atherosclerosis

精神及び行動の傷害

0910

痔核 Haemorrhoids

Mental and behavioural disorders

0911 低血圧 Hypotension0501

血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and Unspecified dementia0912

その他の循環器系の疾患 Other disorders of circulatory system

呼吸器系の疾患 Diseases of the respiratory system

Ⅹ

1402

腎不全 Renal failure1001

急性鼻咽頭炎［かぜ］ Acute nasopharyngitis [ common cold]1403

尿路結石症 Urolithiasis

1002

急性咽頭炎及び急性扁桃腺 Acute pharyngitis and tonsillitis

1404

その他の尿路系の疾患 Other diseases of urinary system

1003

その他の急性上気道感染症 Other acute upper respiratory infecitions1405

前立腺肥大（症） Hyperplasia of prostate

1004

肺炎

1406

その他の男性性器の疾患 Other diseases of male genital organs

Pneumonia

1005

急性気管支炎及び急性細気管支炎 Acute bronchitis and bronchiolitis

1006

アレルギー性鼻炎 Vasomotor and allergic rhinitis

1007

慢性副鼻腔炎 Chronic sinusitis

1008

急性又は慢性と明示されない気管支炎

1407

月経障害及び閉経周辺期障害
Menopausal and postmenopausal disorders1408

乳房及びその他女性性器の疾患
Other disorders of breast and female genital organs

Bronchitis, not specified as acute or chronic1009

慢性閉塞性肺疾患 Chronic obstructive pulmonary disease1010

喘息 Asthma

1011 その他の呼吸器系の疾患 Other diseases of respiratory system

ⅩⅤ

妊娠、分娩及び産じょく
Pregnancy, childbirth and the puerperium

1501
1502

ⅩⅠ

消化器系の疾患 Diseases of the digestive system

Pregnancy with abortive outcome

流産

妊娠中毒症
Oedema, proteinuria and hypertensive disoders in pregnancy,

1101 う蝕 Dental caries

Childbirth and the puerperium

1102 歯肉炎及び歯周疾患 Gingivitis and periodontal diseases

1503* 単胎自然分娩 Single spontaneous delivery

1103 その他の歯及び歯の支持組織の障害

1504

Other disorders of teeth and supporting structures

その他の妊娠、分娩及び産じょく
Others Pregnancy, childbirth and the puerperium

1104 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍 Gastric and duodenal ulcer
1105 胃炎及び十二指腸炎 Gastritis and duodenitis

ⅩⅥ

1106 アルコール性肝疾患 Alcoholic liver disease1107 慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

Certain conditions originating in the perinatal period
1601

Chronic hepatitis, not elsewhere classified
1108 肝硬変（アルコール性のものを除く）

周産期に発生した病態

妊娠及び胎児発育に関連する障害
Disorders related to length of gestation and fetal growth1602

Liver cirrhosis not elsewhere classified

その他の周産期に発生した病態
Others Certain conditions originating in the perinatal period

1109 その他の肝疾患 Other disorders of liver
1110 胆石症及び胆のう炎 Cholelithiasis and cholecystitis
1111

ⅩⅦabnormalities

1112 その他の消化器系の疾患 Other diseases of digestive system
1701
ⅩⅡ

皮膚及び皮下組織の疾患

1702

Diseases of the skin and subcutaneous tissue1201

先天奇形、変形及び染色体異常
Congenital malformations, deformations and chromosomal

膵疾患 Diseases of pancreas

心臓の先天奇形 Congenital anomalies of heart
その他の先天奇形、変形及び染色体異常
Others Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities

皮膚及び皮下組織の感染症
Infections of the skin and subcutaneous tissue1202

皮膚炎及び湿疹 Dermatitis and eczema

1203

その他の皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅧ

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not
Elsewhere classified

Others Diseases of the skin and subcutaneous tissue

1800 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
ⅩⅢ

筋骨格系及び結合組織の疾患

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, notDiseases of the musculoskeletal system and connective tissue

Elsewhere classified

1301

炎症性多発性間接障害 Inflammatory polyarthropathies1302

関節症 Arthrosis

ⅩⅨ

損傷、中毒及びその他の外因の影響
Injury, poisoning and certain other consequences of external causes1303

脊椎障害（脊椎症を含む） Spondylopathies

1304

椎間板障害 Intervertebral disc disorders

1901 骨折

1305

頸腕症候群 Cervicobrachial

1902 頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1306

腰痛症及び座骨神経痛 Low back pain and sciatica

1307

その他の脊柱障害 Other dorsopathies

1903 熱傷及び腐食 Burns and corrosions

1308

肩の障害 Shoulder lesions

1904 中毒1309

骨の密度及び構造の障害 Disorders of bone density and structure1905 その他の損傷及びその他の外因の影響

1310

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
Other diseases of skeletal muscles and connective tissues

Fracture

Intracranial damage and internal organ damage

Poisoning

Others Injury, poisoning and certain other consequences of externalcauses

ⅩⅣ

尿路性器系の疾患 Diseases of the genitourinary system

注：1503 番（＊印）は社会保険は適用されません。

1401

糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Glomerular diseases

Important : No.1503 with asterisk is not covered by the social insurance.