令和６年度 住まい環境整備モデル事業【支援付き住宅型】 応募申請書 記入要領
応募申請書の様式は、次の手順に従い、記入してください。

：記入手順
ワード

様式１ 応募申請書（鏡）応募要件の確認
要件①／要件②／要件③／要件④／要件⑤／要件⑥／要件⑦／要件⑧／要件⑨／要件⑩／要件⑪
応募要件への適合状況、応募要件に関する計画内容を確認する様式です。要件①~⑪までの全てに合致しないと、応募要件を満たしません。

ワード

様式２ 応募内容
事業の全体像を記入する様式です。

様式２－１
１．事業実施場所
２．対象者属性
３．本応募事業の内容(1)事業の課題の設定（本事業を実施する背景）(2)事業の全体像（応募事業のポイント）
様式２－２(3)具体的な応募事業の内容（補助要望内容）
１）住宅等の整備
様式２－３２）技術の検証
３）情報提供及び普及

エクセル

様式２、様式４、様式５、様式６は、応募事業の具体的な内容を提示する様式です。
必ず様式間で整合を図り、記入してください。
様式４－１ 建物概要
応募事業で建設・改修する建物、整備する住宅・施設の内容を記入する様式です。

↓
様式４－２ 建物概要のまとめ
様式４－２の内容を様式２－２に転記してください。

様式２－２、様式２－３実施項目毎の工程を記入してください。
（「実施項目」名は必ず、様式間で合わせてください）

様式４－１の記入内容が自動転記されます。
※様式４－３は、工事種別が「改修」で「耐震改修予定が有る」に該当する場合のみ記入してください。

様式５ 事業実施工程＜提出書類＞ すべて電子データのみ受け付けます

様式５の実施項目、工程期間内の各年次の事業費を記入してください。

様式６－１ 事業費内訳↓

様式２[参考資料]
応募事業関連図面等

様式６－２ 事業費・補助要望額

事業実施場所の位置図、事業実施場所（敷地）状況図、本応募事業で整備する住宅等の計画図等を添付してください。

応募事業の事業費を概算し、補助上限額、補助要望額を記入する様式です。

ワード

１．各様式のエクセル・ワードデータ、ＰＤＦデータ：一式
２．その他必要となる書類＊見積根拠資料＊法人・団体等である提案者は、どのような組織であるかを明らかにする資料（定款・設立恣意書等）を添付してください。
３．提出書類のチェックリスト（様式７）エクセル

様式３ 事業の実施体制等
実施体制（代表応募者、共同実施者、その他関連主体との連携体制等）や実績を記入する様式です。

様式３－１
１．事業実施体制
様式３－２
２．代表応募者・共同実施者の概要
様式３－３
３．類似実績（代表応募者・共同実施者）

様式７ 提出書類のチェックリスト
提案書を提出する前に、すべての様式、添付資料

様式はすべて A4 版出力を想定し設定していますが、パソコン環境等によっては A4 出力できない場合があり、ご自身で印刷設定していただくことがあります。予めご了承ください。

が揃っていることを確認し、チェック欄にチェック（✓）を入れてください。

-1-令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式１の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

公募期間内の日付を記入してください。

事業目的や応募内容をイメージしやすい名称を 40 文字以内で記入してください。
40 文字を超えた場合、申請書の提出し直しを求める場合がありますのでご注意ください。

代表提案者、共同提案者の団体名、役職、氏名は様式３－２と揃えてください。
※建築士やコンサルタント等、委託契約等により事業に参加する関係者は、共同提案者となる必要はありません（委託契約等の内容によっては、共同提案者から外していただく場合があります）。
※設計・施工者（予定含）については、様式３－２にご記入ください。

共同実施者が 3 団体以上の場合は、欄を増やしてください。

-2-

様式１①の記入要領

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

応募要件を満たしていることを確認し、項目にチェック（●）を入れてください。

●＊要件①～⑪までの全てに●が入らないと要件を満たせません。
＊応募要領「2.１応募の対象となる事業」を参照⚫ 予定している内容を具体的にできる限り詳しく記入してください。

50０3530⚫ 費用の単位は千円で記入してください。

20.5〇〇〇△△〇〇〇〇△△〇〇〇〇〇-3-令和６年度 住まい環境整備モデル事業該当する取組内容（●をつけた取組）について、該当する様式を記入してください。
見守り、自立支援の両方が該当する場合は、それぞれの様式を記入してください。

●〇〇〇〇〇〇〇△△〇〇〇〇〇〇〇〇〇⚫ 予定している内容を具体的にできる限り詳しく記入してください。

-4-令和６年度 住まい環境整備モデル事業-5-令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式１②の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

要件②に対して本応募が該当するどちらかにチェック（●）を入れてください。
＊要件①～⑪までの全てに●が入らないと要件を満たせません。

●＊応募要領「2.１応募の対象となる事業」を参照

２）に該当する場合、連携して実施する団体に関する内容について記入してください。

●〇〇〇〇居住支援協議会〇〇社会福祉協〇〇〇〇〇〇〇〇

議会・理事〇〇〇〇〇〇〇〇

事務局から連携する団体の担当者に、連携の実施体制や状況について電話でヒアリングしますので、予めご了承ください。
（ヒアリングは、連携実施する体制であることが確認できる書類の有無に関係なく、行います。）＊応募要領「3.1.1 要件適合確認」を参照

●

●
●

●

連携して実施する体制であることを確認できる書類の書式は任意です。
（ただし、連携して実施する居住支援協議会または地方公共団体が作成した書類に限ります）

居住支援協議会からの推薦状（本応募事業を居住支援協議会が連携して実施している旨を記載）-6-

様式１③の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦２枚に収めてください。

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

要件③に対して本応募が該当するものにチェック（●）を入れてください。
＊要件③は１以上に●が入らないと要件を満たせません。
＊要件①～⑪までの全てに●が入らないと要件を満たせません。

●＊応募要領「2.１応募の対象となる事業」を参照●●●

チェック（●）を入れた内容について、それぞれの様式を記入してください。

該当対象者に丸（●または〇）を入れてください。

●●〇

外国人

「最も重視する対象者＝●（一つ）」「重視する対象者＝〇（複数可）」「左記以外の対象者」に丸した場合、具体の対象者属性を記入してください。

⚫ 予定している内容を具体的にできる限り詳しく記入してください。

-7-令和６年度 住まい環境整備モデル事業

要件③で２）に●をつけた場合は、取り組み内容について、具体的に詳しく記入してください。

-8-令和６年度 住まい環境整備モデル事業

要件③で３）に●をつけた場合は、取り組み内容について、具体的に詳しく記入してください。

-9-令和６年度 住まい環境整備モデル事業

要件③で４）に●をつけた場合は、取り組み内容について、具体的に詳しく記入してください。

要件③で５）に●をつけた場合は、取り組み内容について、具体的に詳しく記入してください。

- 10 -

様式１④～⑩の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

令和６年度 住まい環境整備モデル事業●●●
応募要件を満たしていることを確認し、項目にチェック（●）を入れてください。

●＊要件①～⑪までの全てに●が入らないと要件を満たせません。
＊応募要領「2.１応募の対象となる事業」を参照

●

●
●

●
- 11 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式２－１の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

該当対象者に丸（●または〇）を入れてください。
「最も重視する対象者＝●（一つ）」「重視する対象者＝〇（複数可）」「左記以外の対象者」に丸した場合、具体の対象者属性を記入してください。
●

●

〇

外国人

⚫ 対象地域の実情や問題を明確に記入⚫ 地域の実情、問題を踏まえて、対象者が地域や在宅生活を続けるための地域課題（どのような住環境を整備すべきか等）を簡潔に記入してください。

⚫ 3（１）で設定した課題に対して、適切かつ具体的な解決方策となる本応募事業のポイントを記入してください。
⚫ その上で、本応募事業で行う事業内容を簡潔に記入してください。

- 12 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式２－２の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

様式２－２を記入する前に、必ず
様式４－１及び４－２を作成してください。
⚫ 様式４－１で、整備する住宅・施設の内容の詳細について、建設または改修する建物の棟毎に記入。

⇒ 様式４－２に建物概要が自動転記されます。

〇〇ハイツ

改修

RC 造

３

借地契約済み取得済み

1985 年

▲▲ハイツ

建設

RC 造

３取得済み

取得予定

2025 年⚫ 様式４－２の内容と整合するように、様式２－２の赤破線の内容を記入してください。

０20

２

25 ㎡

30 ㎡

多世代の入居者が共同利用できるスペースの配置⚫

住宅・施設の特記すべき特徴を簡潔に記入してください。

・交流サロン
子ども食堂機能を併せ持つ・高齢者向け住宅（サービス付き高齢者向け住宅の登録条件を満たさないため、施設扱い）⚫ 建築・空間計画でアピールすべき内容を明瞭に記入してください。

- 13 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式２－３の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

⚫ 技術検証する内容について具体的に記入してください。
〇〇技術の検証

本事業で活用する技術・システムの特徴（先進性・モデル性）を説明するとともに、本提事業に活用することで期待される効果等明示してください（作業仮説の設定）。

左記の作業仮説を踏まえ、本調査で技術検証する内容を記入してください。

検証にあたる具体的な調査方法について、記入してください。複数の調査を行う場合、下記のように「通し番号」と「タイトル」をつけ、調査概要を記入してください。
（例）①□□調査：調査の概要②△△調査：調査の概要

応募要領 2.3.1 補助対象費用（２）技術の検証に要する費用

高齢者等の生活を支援するための建築や設備・機器に対する技術の他、人的な生活支援サ＊補助対象とする「技術」とは、入居後の入居者の見守りやービスの提供のあり方、住宅・施設の運営方策の自立支援等の推進のために実施する技術を指します。

検討（マニュアルの作成）等も対象になります。

⚫ 様式２－３の「実施項目」と様式５、様式 ６－１ の「実施項目」を整合させてください。
⚫ 複数の調査を行う場合、実施項目に「調査方法」で記入した「通し番号」と「タイトル」を加えてください。
(例) 〇〇技術の検証（①□□調査）〇〇技術の検証（②△△調査）⚫ 「実施項目」は必ず、様式５及び様式 6－１の「実施項目」と整合させてください。

●●活動の参加者募集の情報発信●●活動の周知・活動内容を周辺地域への周知 等●●活動の周辺地域への周知により参加者の確保、技術の検証調査のサンプル数を確保⚫ 本応募事業で情報提供及び普及したい内容について、具体的に記入してください。
＊本応募事業に関連する内容に限ります。
（例えば、代表応募者の活動全体に対する情報提供及び普及内容は含まれません）- 14 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式２[参考資料]①の記入要領

A4 縦１枚に見やすく配置してください。

⚫

⚫

⚫

⚫

事業実施場所、鉄道駅、主な公共公益施設等、事業実施場所と周辺市街地の状況がわかる図面を添付してください。
GIS データ、グーグルマップ等の地図を活用する等、見やすくなるように工夫してください。
（図面の出所は明示してください）

事業実施場所の敷地形状、接道状況（道路幅員情報も含める）、周辺建物の状況がわかる図面を添付してください。
情報不足な図面、不鮮明等図面の場合、図面を出し直していただくことがありますので、注意してください。

- 15 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式２[参考資料]②の記入要領

必要に応じて枚数を増やしてください。

⚫

⚫

整備する住宅等の内容がわかる図面（配置図、平面図（各階）、完成予想図（パース、模型等）を添付してください。
その他建築・空間計画のアピールポイント等の図面を添付してください。

- 16 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式２[参考資料]③の記入要領

必要に応じて枚数を増やしてください。

工事種別が「建設」の場合⚫

事業実施場所の敷地の現状（周辺建物や接道道路等の関係等）がわかる写真を添付してください。

- 17 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式２[参考資料]④の記入要領

必要に応じて枚数を増やしてください。

工事種別が「改修」の場合
⚫

●
●

●
●

事業実施場所の改修前の建物外観、建物内部、周辺建物関係等がわかる図面や写真を添付してください。

本応募事業で改修する建物の確認済証と検査済証の有無について、様式４－１の棟番号毎に、●か を記入してください。

- 18 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式３－１の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

㈱□□□＝設計・工事管理
設計委託

共同実施者（D 太郎）＝建築主（建物 No.1、２）＊改修工事の施主＊開設後の建物管理

共同実施者（▲大学 B 研究室）＝運営アドバイス、技術の検証、情報発信
運営
アドバイス

賃貸借契約

（特に〇〇や△△に関する内容）⚫ 事業の実施にあたる、代表応募者、共同実施者、その他の役割分担や主体の具体的な関係性（委託関係、賃貸借、売買等）を文字や矢印を使用し、わかりやすく具体的に記入してください。
（連携・協力関係、情報交換等の関係が抽象的な内容は記載しないでください）「技術の検証（実態調査、情報発信）」を協働で実施

代表応募者（一社 A）＝住宅運営（建物 NO.1,2 の高齢者住宅、子育て世帯住宅）
床無償提供

共同実施者（NPO 法人 C）＝サロン運営- 19 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式３－２の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

⚫ 原則、評価事務局との連絡担当は、代表応募者です。平日（月～金）に確実に連絡がとれる連絡先を正確に記入してください。
⚫ メールによる連絡を原則とするため、日常使用しているメールアドレスを必ず記入してください。

⚫ 応募事業で整備する住宅等について、現時点の設計者、施工者の確定状況（予定を含む）を記入してください。

- 20 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式３－３の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

⚫ 代表応募者・共同実施者毎に、近年の類似実績を３事業程度記入してください。
⚫ 代表応募者・共同実施者を合わせて３団体の場合は原則、本様式１枚に収めてください。

⚫ 共同実施者が３団体以上の場合は、本様式枚数を増やしてください。

- 21 -

様式４－１の記入要領

黄色で着色されたセル内に必要事項を入力してください。

【改修】の場合の記入例

様式４－１を記入すると、様式４－２は自動転記されます。

棟番号⚫

整備する棟毎に、建物概要を記入してください。

⚫

棟番号は、様式４－２と様式２－２の番号がすべて整合していることを確認してください。

令和６年度 住まい環境整備モデル事業⚫

名称未確定の場合、仮称を記入してください。
⚫

「工事種別」を選択してください。記入不要な欄には自動的に網掛けされます。

工事種別は、下記の定義に基づいて判断してください。
●「建設」
本事業の補助を受けて、住宅等を新たに建設

6 棟以上ある場合は、⚫

事務局に相談してください。

改修する場合は、改修後の階数、面積、構造を記入してください。

するもの
●「改修」
本事業の補助を受けて、既存の住宅等を改修（ただし、面積が増加する増築は「建設」）する⚫

着工および竣工した当初の年月を記入してください。

もので、当該住宅等を取得済みで、または取得せずに実施するもの●「取得＋改修」⚫

⚫

耐震基準適合状況について該当するものをプルダウンから選択してください。
「耐震改修予定が有る」に該当する場合は、様式４－３（ワード）を記入してください＊応募要領「2.3.2(1)②ｂ）改修の場合」を参照⚫

既存不適格がある場合、その内容（容 積率、高さ 、接道条件等）も明記してください。

本事業の補助を受けて、既存の住宅等を新たに取得し、先導的な改修を行うもの●「取得」
本事業の補助を受けて、既存の住宅等を新たに取得するもので、当該住宅等を改修しないもの（取得した住宅等を活用して先導的な取り組みを行う場合に限ります）＊応募要領「2.3.2(1)②a）建設・取得の場合」を参照＊応募要領「2.3.2(1)②ｂ）改修の場合」を参照⚫

計画図（様式２［参考資料］②）で、住戸数、施設数も把握できるように明示してください。

⚫

住宅の整備は、原則として、住戸面積及び設備が、「サービス付き高齢者向け住宅の登録基準を満たすもの」とします。この基準を満たさない場合、原則、施設の整備となります。

＊応募要領「2.3.2(1)②」を参照- 22 -

様式４－１の記入要領

黄色で着色されたセル内に必要事項を入力してください。

【建設】の場合の記入例

様式４－１を記入すると、様式４－２は自動転記されます。

⚫

棟番号⚫

⚫

整備する棟毎に、建物概要を記入してください。
棟番号は、様式４－２と様式２－２の番号がすべて整合していることを確認してください。

名称未確定の場合、仮称を記入してください。
⚫

⚫

⚫

⚫

建設予定地の災害危険性について、該当する内容をプルダウンで選択してください。
各内容について不明な場合は、市区町村の担当課で確認してください。
災害危険性の状況次第で、補助対象外や補助率が 1/2になる場合があります。

6 棟以上ある場合は、事務局に相談してください。

令和６年度 住まい環境整備モデル事業＊応募要領 2.１共通要件、2.３.2 補助「工事種別」を選択してください。記入不要な欄には自動的に網掛けされます。

工事種別は、下記の定義に基づいて判断してください。
●「建設」
本事業の補助を受けて、住宅等を新たに建設するもの●「改修」
本事業の補助を受けて、既存の住宅等を改修（ただし、面積が増加する増築は「建設」）する

額を参照

もので、当該住宅等を取得済みで、または取得整備する建物階数、面積、を記入してください。

⚫

せずに実施するもの●「取得＋改修」
本事業の補助を受けて、既存の住宅等を新た着工および竣工の予定年月を記入してください。

⚫に取得し、先導的な改修を行うもの●「取得」
本事業の補助を受けて、既存の住宅等を新た省エネ性能基準への適合状
況を明示してください。

⚫に取得するもので、当該住宅等を改修しないもの（取得した住宅等を活用して先導的な取り組みを行う場合に限ります）＊応募要領 2.3.2(1)②を参照⚫

計画図（様式２［参考資料］②）で、住戸数、施設数も把握できるように明示してください。

- 23 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式４－２の記入要領⚫

様式４－１の内容が正しく転記されているか、確認してください。

様式４－１を記入すると、様式４－２は自動転記されます。
この内容を確認した上で様式２－２の表を記入してください。

- 24 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式５の記入要領

黄色で着色されたセル及び年月欄に必要事項を入力してください。
⚫

本様式には、補助対象となる事業工程について記入してください。

⚫

補助対象外の内容について工程を示す場合は、別紙（任意様式）に作成してください。

⚫

⚫

様式６－１に記入する項目とを整合させてください。

⚫

様式２－３及び様式６―１のの実施項目と整合させてください。

⚫

実施項目が複数の調査項目になる場合は、様式２－３で記した通り、調査毎に工程をいれてください。

事業期間をプルダウンから選択してください。
下表の事業期間と整合させてください。

⚫

⚫

イベントなど開発時期の予定がわかるものは、該当する月に予定を記入してください。

各項目の実施期間のセルをグレーで塗りつぶしてください。

- 25 -

様式６－１の記入要領

黄色で着色されたセル内に必要事項を入力してください。

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式６－１を記入すると、様式６－２の一部は自動計算されます。すべて消費税抜きで入力してください。単位は、[千円]です。
⚫

実施項目毎に「単価」を設定してください。
例えば、＊調査設計計画費用は「一式」＊住宅・施設の建設・改修費は、「建物単位あるいは住戸単位」＊会合の開催費は「会毎の費用」等⚫
調査設計計画、住宅等の整備⚫

様式２－２及び様式４に記入した、住宅・施設別・工事種別毎に、実施項目名を記入してください。

⚫

「取得＋改修」については、「取得」にかかる事業内容と、「改修」にかかる事業内容を分けて記入してください。

⚫

様式５に記入した「調査設計計画」と「住宅等の整備」の項目とを整合させてください。

実施項目毎に、実施年度の整備する「数量」を記入してください。
例えば、＊調査費は実施年度＝１＊住戸整備費は、整備戸数、施設整備費は、施設数⚫

複数年度にまたがる場合、年度毎の事業期間で割り戻し、各年度の数量を記入してください。

例）子育て向け住宅＝20 戸整備
事業期間＝５カ月＝２カ月（R6）＋３カ月（R7）R6 の整備戸数＝20×２/５＝8 戸R7 の整備戸数＝20×３/５＝12 戸

実施項目に記入できる内容は、「補助対象」になり得る項目だけです。
＊応募要領「2.３補助対象及び補助額」を必ず参照してください。
技術の検証、情報提供及び普及⚫

様式２－３及び様式５に記入した「技術の検証」「情報発信及び普及」の実施項目と整合させてください。

単価の根拠となる「見積書等」を添付してください。

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様式６－２の記入要領

黄色で着色されたセルのみを入力してください。

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式６－１を記入すると、様式６－２の住戸数、施設数、事業費、補助上限額が自動計算されます。
黄色で着色されたセルのみを入力してください。

⚫
⚫

⚫

「補助上限額」は、「補助率で算定【a】」、「戸数・施設数で算定【b】」のいずれか低い金額になります。

＊応募要領「2.3.2 補助額」を参照＜⚫

項目毎の「補助上限額」を踏まえ、「補助要望額」を記入してください⚫
⚫

補助要望額の合計が計算されます。
１案件あたりの補助上限額（３億円/案件）を超えていないことを確認してく
ださい。

⚫
⚫

建設予定地の災害危険性等について該当する場合はプルダウンで✓を選択してください。
補助上限額【a】の数値が変更されます。

⚫
⚫

総事業費に対して、補助金以外の資金の考え方を記入してください。
事業費と資金合計が合致しているか確認してください。

⚫
⚫
⚫

「他の補助事業への応募」の有無を選択してください。
「ある」を選択した場合は、他の補助事業の内容等を記入してください。
「なし」を選択した場合、「他の事業への応募がある場合」の記入欄は網掛け（記入不要）が表示されます。

＜⚫

- 27 -