※ 副理事長 担当理事 事務局長

次長

係長

課長(補佐)（様式Ｓ－６）※ 被保険者証 高齢受給者証 個人番号 喪失証明書 入係

准 被保険者資格喪失届

有有

全員
一部

添付

なし自宅・医院（准組合員世帯喪失用）

記号番号※印のところは記入しないでください。

0

医国
種 個人 前期
別 ｺ-ﾄﾞ ﾁｪｯｸ

准 ※ ※組合 01員※ ※被 保 険 者 氏 名（氏）

①（名）

事由
番号②喪 失 事 由 該 当 年 月 日
平成 ・ 令和年

家※

※

※

月日

日

平成 ・ 令和

※

月日

年

月日

※ 4 平成 ・ 5 令和月年年

※ 4 平成 ・ 5 令和

平成 ・ 令和族※日

平成 ・ 令和年※※ 4 平成 ・ 5 令和月年

※資 格 喪 失 年 月 日年月日

※ 4 平成 ・ 5 令和
月日

平成 ・ 令和年月日

力発送「提出にあたっての注意事項」及び「記入例」を参照の上、ご記入ください。
左記 『 ①事由番号 』欄には下表の該当する事由番号を、『 ②喪失事由該当年月日 』欄にはその該当日を記入してください。 喪失事由が『 その他 』の場合は、その理由も併せて記入してください。（資格喪失年月日欄は記入しないでください。）
事由① 番号

事 由 名 称②喪失事由該当年月日 ※資格喪失年月日

21

転出

転出日転出日の翌日

23

社会保険に加入

社会保険の資格取得日

社会保険の資格取得日

26

市町村国保に加入 市町村国保の資格取得日 市町村国保の資格取得日

28

死亡

死亡日死亡日の翌日

30

退職

退職日

退職日の翌日39

その他事由該当年月日※ 4 平成 ・ 5 令和理由年

令和年月月日年月日 上記のとおり被保険者証（及び高齢受給者証）等を添えて届けます。
〒所 在 地医 療 機 関

名
Ｔ組

日合員

氏

保険の種類

称
Ｅ

高齢受給者証の交付を
当組合を喪失後加入する医療保険が 資格喪失証明書の受けている方の証返却明らかな場合は、ご記入又はコピーを 要・不要について○について○をつけてくだ添付してください。
をつけてください。
さい。

ＬＦ Ａ Ｘ氏

名・ いらない・ いる
送付先
准組合員自宅

記号番号
取得日

住共済
その他

保険者名

名
〒
所国 保 ・社 保 ・組

医国-

平成令和年月日

・ 添付している・ 後日医師国保組合へ送付する

医院

准 組 合 員大阪府医師国民健康保険組合 理事長 様

郡市区等医師会経由印㊞

※ 副理事長 担当理事 事務局長

次長

係長

課長(補佐)（様式Ｓ－６）※ 被保険者証 高齢受給者証 個人番号 喪失証明書 入係

准 被保険者資格喪失届

有記号

9 9番

0 9 9 9 9

種 個人 前期
別 ｺ-ﾄﾞ ﾁｪｯｸ

准 ※ ※組合 01員※ ※号

被 保 険 者 氏 名（氏）家

事由
番号①（名）

元気②喪 失 事 由 該 当 年 月 日
平成 ・ 令和良子

30○○ 年 10たね30※○○ 年 10※※

月 31 日※

月日

年月日※ 4 平成 ・ 5 令和月年年

※ 4 平成 ・ 5 令和日

平成 ・ 令和族※

月 31 日平成 ・ 令和年※資 格 喪 失 年 月 日※ 4 平成 ・ 5 令和

平成 ・ 令和元気※※印のところは記入しないでください。

9 9 9年月日※ 4 平成 ・ 5 令和
月日

平成 ・ 令和年月日

記入例添付

なし力発送

准組合員世帯が喪失の場合
自宅・医院（准組合員世帯喪失用）

医国有

全員
一部

「提出にあたっての注意事項」及び「記入例」を参照の上、ご記入ください。
左記 『 ①事由番号 』欄には下表の該当する事由番号を、『 ②喪失事由該当年月日 』欄にはその該当日を記入してください。 喪失事由が『 その他 』の場合は、その理由も併せて記入してください。（資格喪失年月日欄は記入しないでください。）
事由① 番号②喪失事由該当年月日 ※資格喪失年月日

事 由 名 称

21

転出

転出日

転出日の翌日23

社会保険に加入

社会保険の資格取得日

社会保険の資格取得日

26

市町村国保に加入 市町村国保の資格取得日 市町村国保の資格取得日

28

死亡

死亡日死亡日の翌日

30

退職

退職日退職日の翌日

39

その他事由該当年月日※ 4 平成 ・ 5 令和

理由年月日

年月日

令和○○ 年○○ 月○○ 日 上記のとおり被保険者証（及び高齢受給者証）等を添えて届けます。
〒 542-0062
所 在 地

大阪市中央区上本町西3丁目1-7

医 療 機 関名
Ｔ組合員

氏

住准 組 合 員

称ＥＬ

保険の種類

（医）国保医院
06（6761）8096

名

Ｆ Ａ Ｘ

06（6761）8096

国保 一郎〒 540-0123
所組

医国999

高齢受給者証の交付を
当組合を喪失後加入する医療保険が 資格喪失証明書の受けている方の証返却
明らかな場合は、ご記入又はコピーを 要・不要について○について○をつけてくだ添付してください。
をつけてください。
さい。

9999

-001

国社

保保・・共 済
その他

保険者名

○○市

記号番号

○国1234取得日

平成○○ 年 11 月 1 日
令和○○市△△町5-5-5
元気 良子

大阪府医師国民健康保険組合 理事長 様・ いらない・ いる
送付先
准組合員自宅・ 添付している・ 後日医師国保組合へ送付する

医院

郡市区等医師会記載
郡市区等医師会経由印㊞

准資格喪失届（准組合員世帯喪失用）提出にあたっての注意事項○ 准組合員本人が、勤務先を退職 ・他の保険に加入・死亡・組合員(事業主）が資格を喪失したなどの場合には、資格喪失届を事由が発生した日から14日以内にご提出ください。
（喪失理由が死亡の場合は、葬祭費支給申請書も併せて提出ください）○ この届には所属郡市区等医師会の経由印が必要です。
○ 次に加入する保険が、市町村国保の場合は、資格喪失証明書が必要ですので届の所定の欄（届右下欄）に○をつけてください。
市町村国保加入の手続きは、資格喪失後14日以内に済ませてください。
手続き遅延により、保険給付を受けられない場合があります。
○資格喪失日以降は、被保険者証を使用できません。
・ 資格喪失後の給付は一切ありません。

＜ 添付書類 ＞○ 被保険者証(医師国保）○ 高齢受給者証
・ 高齢受給者証の交付を受けている場合は添付。
（返却方法については、届の所定の欄を○で囲む。）○ 1ヵ月以上経過後に届出の場合・・・理由発生の日が確認できる書類
・ 遅延の届出については、その理由発生の日が確認できる書類（当組合喪失後加入している公的保険の被保険者証写し・転出等の場合は住民票等） を添付。
○ 個人番号届出書 (Ｓ-15)★記入方法○ 記号・番号○ 個人コード○ 前期チェック
○ 被保険者氏名○ ①事由番号・・・ 准組合員の被保険者証記号・番号を記入
・・・ ※記入不要
・・・ ※記入不要
・・・ 准組合員と加入の家族全員の氏名を記入
・・・ 届の右欄の表を参照の上、事由番号の中から、該当する番号を選び記入＜例＞
政府管掌保険(社会保険）に加入した・・・「23」を記入
勤務していた医療機関を退職した・・・「30」を記入○ ②喪失事由該当年月日
・・・ 届の右欄の表を参照の上、喪失事由該当年月日を記入○ 資格喪失年月日 ・・・ ※記入不要○ 医療機関・組合員 ・・・ 勤務していた医療機関の所在地・名称・ＴＥＬ・ＦＡＸ・組合員名記入○ 准組合員・・・ 准組合員の住所（住民票の住所）・氏名記入○ 保険の種類・保険者名・記号番号・取得日
・・・ 当組合喪失後加入する医療保険が明らかな場合は記入
又はコピー添付○ 資格喪失証明書の要・不要・送付先について・・・ 該当する項目を○で囲む○ 高齢受給者証の返却について・・・ 高齢受給者証の交付を受けている場合、返却について該当する項目を○で囲む