巻 頭 言

本誌は 2012 年に創刊された「恵寿総合病院医学雑誌」の第 12 巻にあたります。本巻には総説 4 編，症例報告 4 編の合計 8 編と当院で開催された過去 1 年間の TQM（Total Quality Management）大会での優秀賞 6 記録が掲載されています。
総説の一つは筆者自身が著者である “当院における令和 6 年能登半島地震発災後の約 2 か月間” です。震災に対する当院の対応や頑張りなどが系列に記載されています。心療内科からは “感情社会学からみた医師の労働と医師-患者関係－社会学者ホックシールドの感情労働論の知見を踏まえて考える－” ，循環器内科からは “気温が心血管疾患に及ぼす影響について” ，婦人科からは “子宮体癌早期発見への提言” と題しての総説が掲載されています。症例報告としては，“化学療法抵抗性のびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫に対して
CAR - T 細胞療法が著効した一例” ，“COVID - 19 院内感染の 3 例と Spike 抗体価測定による感染経路の推定” ，“心電図所見と心臓超音波検査所見の経年的変化から診断に至った野生型トランスサイレチンアミロイドー
シスの一例” ，“脳血管障害を伴い抗リン脂質抗体陽性を認めた好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の一例” が掲載されています。当院 TQM 大会優秀賞には集患対策，入退院管理，SNS 活用，多職種協働セルケア方式，
入院予約説明，医療秘書による診療情報提供書代行入力をテーマにした発表が選ばれました。
2024 年 1 月 1 日 16 時 10 分。震度 6 強。令和 6 年能登半島地震が当地を襲いました。詳細は総説に記載してありますが，帰省中の家族との団らん中という方が多かった時の震災，そして大津波警報発令もあり，私たち住民にとっては衝撃でした。
さらに 1 月後半から，新型コロナウイルス感染症の第 10 波も襲ってきました。この第 10 波での入院患者数は，第 8 波・第 9 波に比較して，急激に患者数が増加したことが特徴でした。震災対応と相まっての重い
ダブルパンチとなり，職員の業務負担は重大でした。しかし，職員の頑張りや周囲の支援のおかげで，2 月下旬から病院の日常は回復しつつあります。今回の経験を通じて，普段からの備え，知識，外部内部との良い人間関係構築，“災害でも医療を守る” という文化などの大切さを実感しました。通常業務・災害対応・コロナ対応などを行いながらの執筆や発表作業には多大な労力があったと思います。当事者には後々，頑張った苦労は必ず報われるはずです。
ある専門家はこの第 10 波が治まる頃には日本は集団免疫状態となり，感染は落ち着くと述べていました。
新型コロナウイルス感染は 2020 年冬から 4 年経過し，ようやく落ち着くと期待しています。そして，この震災を契機に能登の医療が，感染症や周産期医療も含め全ての面で強くなることを祈念しています。それが医療従事者の働き甲斐にも通ずると信じています。
最後に第 12 巻の発刊を祝するとともに，第 12 巻発刊に際し，大変なご苦労をされた新井編集責任者と大成編集補佐並びに飯山編集補佐に御礼申し上げます。

2024 年 4 月吉日
社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院
病院長

鎌田 徹

目 次
巻頭言

総説
■当院における令和 6 年能登半島地震発災後の約 2 か月間--------------------------------------------- 病院長

鎌田徹 -------------------------------- 1■感情社会学からみた医師の労働と医師-患者関係－社会学者ホックシールドの感情労働論の知見を踏まえて考える－------------------------------------------ 心療内科

中川東夫 ---------------------------

18■気温が心血管疾患に及ぼす影響について ------------------------------ 循環器内科

金田朋也 ---------------------------

25■子宮体癌早期発見への提言 ------------------------------ がん研有明病院

杉山裕子 ---------------------------

32

婦人科

症例報告
■化学療法抵抗性のびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫に対して CAR - T 細胞療法が著効した一例--------------------------- 恵寿金沢病院 内科

畑田達哉 他 -----------------------

38

德永達信 他 -----------------------

43

岩井勝矢 他 -----------------------

47-------------------------- 2022 年度臨床研修医

畠山洋輔 他 -----------------------

52

董仙会 TQM 活動報告（2022 年度後期～2023 年度前期） ---------- TQM 委員長

安井智美 ---------------------------

57■恵寿式戦略的集患対策の仕組み作り ------------------------------------------------------------------------------------------

58---------------------------------------

59---------------------------------------

60～まずはチャット文化を定着させよう！～ ------------------------------------------------------------------------------

61■入院予約説明の時間短縮を目指す（動画作成とその効果） ------------------------------------------------------------

62■地域医療貢献に繋がる診療情報提供書代行 ---------------------------------------------------------------------------------

63■COVID - 19 院内感染の 3 例と Spike 抗体価測定による感染経路の推定-------------------------- 2022 年度臨床研修医■心電図所見と心臓超音波検査所見の経年的変化から診断に至った
野生型トランスサイレチンアミロイドーシスの一例-------------------------- 2022 年度臨床研修医■脳血管障害を伴った好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の一例

院内発表会の記録■入退院管理センターの取り組み～PFM による体制強化の仕組みづくりを目指して～ --------------------------■多くの人に知られるくらいのブランド力の獲得を目指して～SNS 活用の仕組みづくり～ --------------------------------------------------------■多職種協働セルケア方式の導入

投稿規程
編集後記

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

総説

当院における令和 6 年能登半島地震発災後の約 2 か月間
鎌田

徹

恵寿総合病院 病院長【要旨】
マグニチュード 7.6，震度 6 強（七尾市）の令和 6 年能登半島地震発災後 2 か月間の当院における対応について，主観を交えながらクロノロジーやトピックスを記載した。トピックスとして，地震の情報，地震対策
本部と対策本部会議，免震構造とライフライン，津波対策，支援（人的・物資・金銭・情報発信），医療状況（入院患者数・救急車搬送数・手術・周産期・人工透析・災害時の患者情報閲覧・その他），電子カルテシス
テム，感染症・深部静脈血栓症・リハビリテーション，職員の生活基盤，食事の提供，メンタルヘルス，院内
託児所・学童保育，法人関連施設，能登全体の医療，能登の避難所・福祉避難所・高齢者施設について記載
し，様々な分野の状況や職員たちの頑張りについて記録した。
当院本館が免震構造であったり，井水が利用できたり，他にも様々な備えがあったおかげで，震災直後か
らほぼ普段通りの医療を続けることができた。さらに備えと共に，職員の地域医療を守ろうとする高い意識があったことも，大きな要因である。
今後，地震に備えて，病院のソフト・ハードを二元化などで強固なものとする必要があるが，同時に職員の住居などの生活基盤についても備える必要がある。
この地震によって，人口減少が著しい能登北部に，さらに 10 年先の未来がすでに訪れてしまった現実を見据えて，当院が存在している能登中部を含めた能登地域全体の医療の在り方について，しっかり考えねばならない。

Key Words：能登半島地震，免震，病院対応【はじめに】
本総説は，当院における令和 6 年能登半島地震発災後，3 月 1 日までの 2 か月間の震災への対応について，クロノロジーやトピックスという形で当時の状況や職員などの頑張りを記録し，若干の考察を加えることで，今後も発生するかもしれない大地震や災害時において，この地域の医療を守る一助となることを願って執筆した。一部，状況を伝えやすくす

図1

るために筆者の事や主観を含めて記載した。記載内
容は，筆者からの視点なので，ここで記載されてい当院建造物のシェーマ
空中連絡通路 A は本館 3 階と 3 病棟 4 階，空中連絡通路 B は 3 病棟 4 階と 5 病棟 3 階を連結している。

ない多くの活動や努力，悩みなどがあったと思うが，ご容赦頂きたい。

当院の主な建物（図１）
当院は，石川県能登半島の中央部，和倉温泉を有

恵寿病医誌 12: 1-17, 2024-1-

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年する七尾市にあり，能登島を一望できる。当院のすぐ横は七尾湾である。当院は，けいじゅヘルスケアシステム（理事長 神野正博，以下法人）に属する地
域医療支援病院である。24 科 426 床，職員は約 800
名，主に本館・3 病棟・5 病棟があり，本館と 3 病
棟，3 病棟と 5 病棟は空中連絡通路で結ばれている。
本館の 1 階床面は海面から 3.5 m の高さ，2 階床面
は 6 m 以上となっている。
図 2 テレ金 NEWS NNN 「震度 7 から一夜明けた能登半島 被害の状況が徐々に明らかに」より引用
https://news.ntv.co.jp/n/ktk/category/society/kt861fcd45c58a4c
1bba065b4d9660dc76 2024 年 2 月 10 日閲覧

1. クロノロジー
2024 年 1 月 1 日 16 時 10 分
令和 6 年能登半島地震発生。発生当時，筆者は七尾市にある自宅の 1 階にいたが，壁や柱につかまって発災当日 18 時

いないと立っていられなかった。揺れは連続してい本館 3 階にある急性期リハビリテーション室を仮たものの，途中，弱まった印象を受けた。七尾でのの対策本部として，院内にいる職員に集まってもら1)

震度は 6 強（図 2）

で，2007 年の能登半島地震と

い，まずは被災状況の情報収集と緊急の対応につい震度表示は同じだが，揺れの体感の強さは全く違って協議した。その場では，入院患者や職員・周辺住ていた。さらに，能登地方に 3 m 以上の津波が来る

民の大きな人的被害の報告がなく，また免震構造でかもしれないとする大津波警報が地震の 10 分後にある本館内部の被害が皆無であるとの報告を受け，発令された。地震発生時に当院から 500 m，海からホッとした半面，3 病棟・5 病棟での水漏れ・物資の100 m の自宅室内にいた筆者は，小さな孫もいたの

散乱・暖房停止などの被害の報告があった（写真 1）。

で，まずは家族の安全を守るため，自家用車で七尾すでに内視鏡センターに移動していた妊産婦・新生

市内の高台に避難を試みた。途中，渋滞や当院へ行児を含め，3 病棟・5 病棟に入院している 110 名の患

く途中の桜川橋に 20 cm 程度の段差などの道路損壊者の本館への移動，および本館 3 階の急性期リハビがあり，回り道を必要とした。高台には，多くの住リテーション室横のフリースペースを地震対策本部

民に混ざって，数名の職員もいて，慰めあった。津とすることを決定した。

波警報になったこともあり，家族の避難と病院での地震対応を行うため，日没直前に病院に向かった。
七尾市の古い家屋が立ち並ぶ風情のある一本杉通り
では，所々家屋が損壊していて道を塞いでいたが，なんとか 17 時半頃に病院に着くことができた。病院にはすでに，理事長・法人本部長・事務部長・財務部長などが到着しており，本館 2 階への周辺住民の避難や病院の被害状況確認，病棟患者移動の指示など迅速に対応していた。事務部長は，大津波警報があったため，一瞬当院に向かうことを躊躇したが，普通の乗用車ではなく，津波で流されても良い軽四自動車で向かったと，後で語っていた。理事長は発災 30 分後に徒歩で病院に向かっている途中，病院傍の桜川を遡上する約 10 cm の波立つ津波を見ている。

-2-

写真 1

発災直後の院長室（左上），床頭台（左下），院
内コンビニ（右上），入院患者を階段で運ぶ職員（右下）

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年奮闘した（写真 1）。本館病棟だけでは，収容しきれないため，急性期リハビリテーション室や内視鏡センター，外来化学療法室，外来処置室も病室として利用した。20 時には全ての患者の移動が完了し，看護職員以外の職員も協力して，入院患者に少し遅い夕食を提供した。津波避難所である本館 2 階には約200 名の周辺住民が避難しており，毛布・飲み物・食べ物などの病院備蓄品を支給した。筆者も，普段使用している本館外来診察室で一夜を過ごしたが，以降 1 月 11 日まで 3 病棟にある院長室（写真 1）で寝泊まりした。この日，救急車などで搬送された患者
は 16 名いた。
図3

Teams 記載内容の例

1 月 2 日（火祭日）

様々な職員からの情報収集および情報発信手段と水・飲料・食料・簡易トイレ・食器・暖房器具・して，数年前から導入していた Teams が威力を発揮

おむつ・生理用品が不足していた。2 名の連絡が取した（図 3）。以前実施した院内での防災訓練時もれない看護師がいた。朝には，本館・3 病棟それぞれ

Teams を使用し，音声入力で記載したが，やはり活1 基ずつエレベーターが使用可能となっており，物舌の問題で誤字が目立ち，今後の課題である（図 3

資や患者の移動に役立った。この日，普通に使用し中央部）。病院周辺の道路状況や人手がいる場合の召ていたエレベーターの有難味を実感した。発災日か

集，病院の被害状況報告など多岐にわたる情報が共ら日を跨いだ深夜，発災後入院した妊婦から新たな有され，さらに情報に新たな情報を返信することで，生命がうぶ声をあげた。同じく日を跨いで，重症患情報に深みが増し，状況の進捗がよく伝わった（図者 1 名を自院救急車で石川県立中央病院に搬送した。

3）。また当院から 2 km 離れた災害拠点病院である

昼の NHK ニュースでは，まだ能登北部等の被害の公立能登総合病院が救急車の受け入れができないと実態を把握しきれておらず，珠洲市や輪島市の被害聞き，「じゃ，私たちが地域医療を守らないで，どこはわずかであるとする内容であった。その時点では，が守るんだ」という声や気運のもと，職員は賛同し

2 月 22 日現在の死者 241 名・安否不明者 9 名・住宅て，救急患者や救急車の搬送受け入れを決定した。

被害 7 万 5 千棟・断水 23,700 戸となる被害が出てい

また，緊急手術も対応可能であることを確認した。

るとは想像できなかったし，想像したくなかった。

この後何度も述べるが，これらが可能となったのは，筆者の実家がある珠洲市正院町には兄夫婦が暮らし免震構造の本館に被害が全くなかったこと，数十年ていたが，この日 19 時にようやく連絡が取れ，実家

前から使用していた井水によって，検査や手術で使は全壊したが，無事だと聞いて，安堵した。

用する水の供給が充分であったことが大きな要因で
1 月 3 日（水

ある。

祭日）

明日から正月休みが明け，通常診療日となるが，発災当日 18 時半会議に於いて通常に診療を行うことを決定した。し

3 病棟・5 病棟から本館へ入院患者の移動を開始す

かし，外来化学療法室には入院患者がいるため，外るが，全てのエレベーターが使用不可であったため，来患者の化学療法は病棟のデイルームで実施するこ

階段を使っての人力移動となり，大変な作業だったととした。また，電話診療を積極的に行うことを申が，リハビリテーションスタッフなどの若い職員がし合わせた。本館・3 病棟のエレベーターは全て復-3-

恵寿総合病院医学雑誌

旧したが，5 病棟はいまだ 1 基のみの稼働であった。

2024 年せざるを得ない状況であった。

連絡が取れなかった看護師 2 名の安全が確認でき，
1 月 8 日（月

安堵した。

祭日）

5 病棟 3 階に地域包括ケア病棟患者 25 名を移動した。一方で本館の下水道管 2 本のうち 1 本の破損が

1 月 4 日（木）正月明けの一般外来が開始された。しかし，3 病判明し，本館でのシャワーの使用は発災直後以来，棟にある健康管理センターは，屋上の高架水槽破損再度禁止となった。5 病棟はボイラーによる暖房以による大量の水が，3 病棟 6 階のイノベーションハ

外のインフラは修復されたが，3 病棟は上下水道使

ブと 3 病棟 5 階の医局を水浸しにし，さらに 4 階に用不可の状態であった。これは，入院患者の対応をある健康管理センターの天井が水浸しとなって天井

優先し，主に職員が使用する 3 病棟の修復を後回しが破損したため，営業できなかった。予想通り，外にしたことによる。

来は閑散としていた。約 20 名に減った周辺の避難住
1 月 9 日（火）民は本館 1 階の多目的ホールに移動した。

5 病棟講堂において，未就学児から中学生までの“院内託児所・学童保育” を開始した。これにより，

1 月 5 日（金）2)を毎日十数名の職員が就業可能となった。数名のボラ開始した。開始後 2 時間で 300 万円が集まり，率先ンティア，そして業務外で対応したスタッフに感謝した理事長補佐など，みんな驚きと共に，喜んだ。

である。院内の多目的ホールにいた全ての避難者の

5 病棟 3 階は，建物内の配管破損のため，トイレが方は自宅あるいは別の避難所に移動した。3 病棟の使用できず，また既存の暖房装置が働かなかったが，健康管理センターで健診業務を再開したが，健診予本館の病床を空けるために，苦渋の選択として，障約者 21 名中 10 名の利用にとどまった。七尾市医師

害者病棟患者 20 名（7 部屋分）を本館から 5 病棟 3

会による臨時の総務会が開催され，七尾市医師会と階に移動した。暖房のため，オイルヒーターを各部

七尾市・中能登町の医療保健福祉担当者と意見交換屋に設置した。5 病棟の講堂と回復期リハビリテーした。その中で，今後は避難所や高齢者施設での新ション室の暖房が復旧したため，リハビリテーショ型コロナウイルス・インフルエンザ・ノロなどのウンが再開可能となった。リネン類のクリーニングは

イルス感染症への対応方法が話し合われた。

「READYFOR」社のクラウドファンディング業者が従来通りに対応を再開した。
1 月 10 日（水）1 月 6 日（土）

5 病棟は暖房が復帰したが，ボイラーによる温水

透析用に毎日 15 トンの給水をしてもらうため，理はまだ利用できない状態であった。夜，筆者は，7 km

事長が，役所・行政・自衛隊など様々な部署に掛け離れた法人施設で，今年はじめての浴槽に浸る。10合ったおかげで，当院の透析患者 120 名の透析が，日ぶりで，極楽気分を味わえた。これまでは，本館

本格的に当院で再開できた。

の手術室内更衣室でのシャワーのみであった。しかし，1 か月経ってもシャワーもできない施設入所者

1 月 7 日（日）が沢山いたことを後で聞き，筆者は恵まれていた事

5 病棟のトイレが使用可能となった。と，書くと，を改めて実感した。

たかがトイレかと思う方がいると思うが，されどトイレである。屋内で，しかもすぐ近くで用が足せる

1 月 11 日（木）ということは幸せな事である。この時点でも，能登本館から 5 病棟 5 階に障害者病棟患者を移動し，北部の病院では，寒い夜に屋外で仮設トイレを使用

5 病棟 3 階に地域包括ケア病棟患者を移動，5 病棟 4-4-

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

階に回復期リハビリテーション患者を移動した。こに常駐した。なんとなく，のんびりできる一日とな

れにより，5 病棟は震災前の状態となったが，復活った。

していないのは，3 病棟 2 階の産科病棟のみとなった。1 月 8 日に破損が判明した本館下水管の修理が1 月 15 日（月）完了し，本館でのシャワー利用が再開された。ある

感染症専用避難所（20 名収容可能）が七尾市で開女性職員は，“シャワーは仕事への活力となる，シャ設された。2 月 2 日に閉設されるまで，新型コロナ

ワーができれば，どれだけも仕事ができる” と言っウイルス患者 9 名とノロウイルス患者 1 名の利用がていた。大袈裟かもしれないが，身近なトイレやシあった。当院にある支援物資を七尾市に寄贈した。

ャワーの重要性を再認識させられる日々が続いていた。また水を利用するには，上水・施設内配管・下1 月 16 日（火）水がワンセットで揃う必要があるということを痛感

能登中部保健医療福祉調整本部が能登中部保健福した。送迎バスは，総務部長が考案し，避難者が 100

祉センター内に設置された。未就学児の託児は公的人以上いる避難所を巡回するルートに変更した。

施設にお任せし，小中学生のみを院内で預かることとなった。

1 月 12 日（金）はるばる熊本県から，慈恵病院の方々より，当院

1 月 17 日（水）職員や周辺住民のために 3 病棟裏で 200 kg（1000 人分）の焼肉などの炊き出しをして頂いた。院内学童

外部からの支援看護師さん達の宿泊場所を 3 病棟
2 階病室（約 10 人）とした。

の子供たちは感謝の言葉を贈った（写真 2）。彼らは熊本県地震の際，最も疲れていた震災後 10 日目に焼1 月 18 日（木）肉で元気になった経験から，当院にも是非元気にな

職員用住宅の現状調査を開始した。

ってほしいということを願って来てくれた。おかげで筆者は元気となり，発災後から 3 病棟にある院長

1 月 22 日（月）某朝刊に “七尾市街地の水道復旧は 4 月以降とな

室で寝泊まりしていたが，この日から自宅に帰ることにした。

る見込み” の記事で職員一同，愕然とする。地震対策本部会議は朝 8 時のみの開催とした。5 病棟 6 階の大浴場を職員および職員家族に開放した。

1 月 24 日（水）筆者は，濃厚接触者のための出勤前検査で，新型コロナウイルス感染が判明し，出勤停止となるが，地震対策本部での情報は会議議事録で得られ，対策本部会議以外の会議はリモートで参加でき，他の様々な情報は Teams で大方把握できた。しかし，この大事な時に出勤できないのは，後ろめたく，もどかしかった。
写真 2

熊本の慈恵病院さんの焼肉炊き出しに感謝する院
内学童の子供たち

1 月 31 日（水）1 月 13 日 （土）

7 日ぶりに復職した。7 回の新型コロナウイルスワ

休日の地震対策本部の責任者として，日中は本部

クチン接種のおかげかどうかは判らないが，軽症で，-5-

恵寿総合病院医学雑誌

後遺症もなかった。咽頭痛と頭痛が休職前日からそ2024 年2 月 13 日（火）
馳石川県知事御一行が来院され，理事長は地域医の翌日にかけてあったのみであった。

療に貢献したことを猛アピールした。馳知事は，“何2 月 1 日（木）故，民間の恵寿総合病院が頑張ることができて，能3 病棟のトイレ・手洗い利用が可能となった。3 病

登の公立病院は頑張ることができなかったのか？”

棟には産科病棟・健康管理センター・医局・院長室・と質問し，理事長は “免震・井水・BCP 作成などで本部機能等があり，個人的には大助かりとなった。

備えていたからである” と答えた。

しかし，3 病棟の温水利用がまだできないため，産科入院患者は産科病棟へまだ戻れない状況であった。

2 月 14 日（水）入院患者に発災後初めての温かい主食を提供できた。以降，1 日 3 食とも温かい主食が提供可能とな

2 月 7 日（水）能登北部の 4 病院を訪問した。理事長補佐・地域った。

連携課長・企画課職員と共に，朝 11 時に当院を出発
し，途中倒壊した家屋や損傷が大きい道路を見なが

2 月 15 日（木）本館の無停電装置の故障が判明した。

ら公立穴水総合病院・市立輪島病院・公立宇出津総合病院・珠洲市総合病院の順に，それぞれの病院長・事務部長・地域連携担当者などとお会いした。同じ

2 月 20 日（火）
当院の最高意思決定機関である管理会議が再開さ

被災病院ではあるが，周辺の被災状況は当院より深刻であった。公立穴水総合病院・市立輪島病院では，れた。約 2 か月ぶりの開催である。

いまだに仮設トイレを使用していた。災害支援看護
師や DMAT・JMAT などの支援はあるが，看護師・

2 月 21 日（水）事務職員・調理師などの退職や，職員自宅の被災の県水による透析が開始された。本館の下水管 2 本

関係で職員の精神的・肉体的疲労度は高く，職員をのうち 1 本は，1 月 11 日に修復されていたが，他の休ませる必要があるため，入院患者を増やすことが1 本の損傷が判明し，本館の一部のトイレや病室のできない事，柳田温泉病院介護医療院が休診したた

シャワーが使用禁止となった。

め，急性期を過ぎた患者さんの受け皿がない事などの課題を共有した。被災後 1 か月が経過し，応対し

2 月 23 日（木下水管が修復され，本館のトイレなどが使用可能て頂いた方々からは強い疲労の印象は受けなかったが，今後の不透明な地域医療に対する不安感が伝わ

祭日）

となった。

ってきた。当院からは，非常勤医師の派遣やスムー
ズな患者の受け入れを行う事などを話させて頂いた。

2 月 25 日（日）途中，法人施設の恵寿鳩ケ丘病院で，キャンピング

慰労目的で，12 名の看護師セラピストが職員等 70

カーなどの見学を終え，20 時に七尾に到着した。当名に対して，アロマセラピーマッサージを施術した。

院まで水道水（県水）が通水できたようだが，しばすごく好評であった。自宅で水道の使用が可能とな

らくは水質が未検査のため，水道水は利用しない方った。

針となった。
2 月 26 日（月）2 月 9 日（金）衆議院予算委員会において，伊藤達也議員と武見クラウドファンディングによる寄付金が，1 億円
2)到達を達成した！ 。

厚生労働大臣との答弁の中で，当院が “災害でも，医療を止めなかったことは，能登の奇跡である” と，-6-

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

用することになる。この場所は本館のメインエレベ

紹介された。

ータ前のオープンスペースにあり，3 病棟・5 病棟か
3 月 1 日（金）らの通り道で，対策本部がいつも見えるようにする

地震対策本部は解散し，3 病棟 1 階の会議室を復ことで，職員に安心感を与えることができた。また，

興推進本部とした。復興推進本部会議は週 1 回月曜

様々な情報を本部周辺の壁やホワイトボードに記載

日，対面形式で行うこととなった。会議以外での情することで，情報共有にも優れ，支援者などの部外報共有は，これまで通り Teams で行うこととした。

者にとっても利便性に優れた場所となった。対策本部からも通行する職員の顔が見え，対策本部で行っ

2. トピックス

た対策本部会議もオープンスペースのため参加が自

1）能登半島における地震由となり，一体感が生まれやすい環境となった。以

最大震度 7，七尾は震度 6 強。震度 7 は石川県で降，この対策本部は当院のみならず，法人全体の情の観測史上はじめてのことであった。マグニチュー

報一元管理・指示命令一本化など，まさにブレイン

ドは 7.6。阪神・淡路大震災や熊本地震のマグニチュとなった。対策本部には深夜以外は，常務理事・法ードは 7.3 であったため，それよりも大きな規模と人本部長などの法人幹部や職員が常駐し，膨大な情いうことになる 3) 。マグニチュードが 0.3 大きくな

報の収集・発信・指示を行った。

ると地震の規模は 2.8 倍になるらしい。2007 年 3 月

地震対策本部会議（写真 3）は，発災日に 1 度開25 日の能登半島地震でのマグニチュードは 6.9，七催し，翌 1 月 2 日から朝 7 時半，昼 11 時半，夕 17

尾での震度は 6 強と震度表示は同じだが，揺れの体時の 1 日 3 回開催したが，1 月 10 日からは朝・夕の感の強さは全く違っていた。また揺れの時間も長く

2 回開催となり，1 月 22 日からは朝 8 時のみ，3 月

3)によれば，珠洲市で 16 時 64 日からは週 1 回（月曜日）のみの開催となった。

分にマグニチュード 5.7 の地震が発生し，その 4 分

参加メンバーの明文化や会議への参加は強制しなか

後の 16 時 10 分に同じ珠洲市でマグニチュード 7.6

ったが，自然と毎回 20 名以上の部長・副部長・課長，のさらに大きな地震が発生したとしていることから外部からの応援医師などが集まってくれた。他に，

4 分間という長時間，揺れていたことになる。しかパートナー企業の当院施設設備担当者にも毎回参加

も長周期地震動階級 4 という長い周期の大きな揺れ

してもらい，ライフラインの状況などの情報交換をであったことも災害を大きくした要因であった。

行った。会議の膨大な議事録は，非常勤の麻酔科医感じた。気象庁の資料

さらに 3 m 以上の津波が来るかもしれない大津波が毎日毎回作成し，リアルタイムに Teams 上にアッ警報発令が発令された。七尾湾には発災 27 分後のプロードした。記録などで，現状や見通しを職員に16 時 37 分に最初の津波が到達し，最大 50 cm の津知らせることは大切である。

波が 18 時 59 分に到達していた

3)。理事長が見た川を遡上する津波は最初のころの津波だったようだ。
家族が久々に実家などに帰省し，能登の人口が増えていた 1 月 1 日元日における発災。しかし，夕方での発災であり，最悪の夜中でなくて良かったと思う。
夜中での発災だったらと思うと，ぞっとする。

2）地震対策本部・地震対策本部会議
震災直後，本館 3 階の急性期リハビリテーション
室横のフリースペースを地震対策本部とすることに決定した。この場所は 3 月 1 日までの 2 か月間，使

写真 3

-7-

ある日の地震対策本部会議風景

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年3）免震構造とライフライン（表 1）
本 部 に は 董 仙 会 BCM （ Business Continuity
Management），当院には BCP（Business Continuity
Planning）がある（図 4）。本館では，正月用の鏡餅の上のみかんが落ちなかった。2013 年 10 月に竣工した本館内部は免震構造（図 5）であったため，棚から図4

左：董仙会 BCM（Business Continuity Management
事業継続マネージメント）
中央：恵寿総合病院 BCP（Business Continuity
Planing 事業継続計画）
右：恵寿総合病院 津波対策マニュアル

図5

免震構造と一般構造のシェーマ物が落ちることはなく，被害は全くなかった（写真4）。ただ，エクスパンジョンジョイントと呼ばれる
本館周囲は亀裂や段差が生じ，正面玄関地下の下水管や本館と 3 病棟との空中連絡通路接続部が破損した。これらのエクスパンジョンジョイント部の破損
は免震構造の宿命であり，織り込み済みの現象である（図 5）。和田は，震度 6 強に耐えた当院本館の紹介記事 4) の中で，“建物の設計は免震から始めよう”とし，免震構造は地震に強いだけでなく，柱や梁の断面を小さくしたり，柱の本数を減らしたり，構造設計も施工も容易で，設計の自由度も高まり，うまく設計すれば建設コストも抑えることができると述べている。病院を新築する場合，免震構造にしない
選択肢はないであろう。
一方，耐震構造であった 3 病棟・5 病棟は，天井が落下したり，スプリンクラー・ボイラー・配管が破損したりしたため，内外装に被害を受けた。耐震
構造では上部ほど，揺れが大きいため，3 病棟や 5 病
棟の水漏れの原因となった屋上の給水ための貯水槽である高架水槽や配管の障害が強かったと思われる
（図 5）
。
表1

病院機能等の状況とライフラインについて〇：発災直後から可能
数字：使用可能となった月日
×：2 月下旬において不可能

写真 4

-8-

発災当日夜の本館外来バックヤード
落下物は全くない。

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

また，ずっと以前から院内のトイレは井水を利用

害人道医療支援会 HuMA，ロシナンテス，金沢医科していた。トイレ以外は水道水を利用していたが，大学，そして個人の支援による），救急医が 2 名，い七尾市全域の断水に伴い，トイレ以外も井水を利用

ずれも数日間，当直業務を含めた診療支援をして頂することで診療や検査・手術などを通常通り行え，いた。また，後述するが，金沢大学および公立能登職員・利用者のトイレ・手洗い・シャワーなどの生

総合病院整形外科医師には整形外科手術を手伝って活用水としても利用できたことは特筆すべき点であ頂いた。その際，理事長からの援助要請に対し，快った。

諾して頂いた金沢大学整形外科教授出村先生に感謝

電力についても，水と同様に，2 回線の送電線受である。

電となっており，二元化されている。今回，当院周看護師の応援は，HuMA からの手術室看護師の支囲の電柱は傾き，電線が垂れ下がっていたが，電気援を皮切りに，1 月 4 日から 2 月末までに Voluntary

は発災後から問題なく使用ができた。二元化されてHospitals Japan（VHJ）加盟の全国 17 病院から 43 名いる電力が例え供給されなくても，当院では重油に（延べ日数 296 日），ボランティア 5 名（同 23 日），

よる自家発電が可能となっている。

DMAT 9 名（同 12 日），災害支援看護師 6 名（同 24

医療ガスについては，被害がなかった。

日），当院育休中 1 名（同 1 日）であった。助産師の携帯電話など，通信に関してもほとんど問題がな

支援は各種団体（HuMA，ALSO - Japan，慈恵病院なかったが，発災後数日間は能登北部への通話状況がど）から 19 名（同 69 日）であった。当初は助産師

悪化し，能登北部の法人施設に衛星電話を配備した。

や DMAT，ボランティア，災害支援看護師が多かっ

道路は地震によって，市内のいたるところに亀裂たが，2 月に入ると，VHJ 加盟病院からの看護師がや段差が発生し，また家屋の崩壊によって通行不可

多くなり，2 月中旬から下旬にかけては，1 日十数名の箇所が数多く見受けられたが，応急的な補修によの応援があった。2 月末までに看護師応援は 64 名，って意外と早く通行可能となっていった。混雑情報

延べ 424 日となった。今後，3 月末まで数名から十などの道路情報も通勤に際し，重要であった。一方，数名の応援となる予定である。看護師や助産師は，能登半島を金沢から縦断しているのと里山街道は七看護部長が窓口として対応した。当院看護師の新型

尾以北で損壊が著しく，災害や救急関係車両以外は

コロナウイルス感染による休職者数が 2 月上旬には通行禁止となった。能登半島全体の道路情報は，石1 日最大十数名となっていたため，大きな支援とな

川みち情報ネットが有用であった。

った。当初，支援者の宿泊場所に難渋したが，1 月
20 日からは，震災前の産科病棟である 3 病棟 2 階の4）津波対策（図 4）

個室等を利用した。他に自衛隊が運用する支援者向

当院は津波避難所であり，当院には津波対策マニ

け宿泊用船舶『ナッチャン World』が七尾港に入港

ュアルがある。今回はこのマニュアルに従って，即しており，選択肢の一つであった。ここは，雑魚寝座に周辺住民を 2 階に誘導できた。5 m の大津波警ではあるが，シャワーもでき，簡単な食品も用意さ報であれば，本館 2 階の床面が 6 m 以上あるので，れていたようだ。

周辺住民は本館 2 階にいれば，安全である。ちなみ

他に支援団体としては，5 チームの DMAT（災害に，10 m の大津波警報であれば，本館 3 階まで行か

派遣医療チーム），8 チームの AMAT（全日本病院医

なければならない。

療支援班），1 チームの DPAT（災害派遣精神医療チーム），2 チームの JMAT（日本医師会災害医療チー

5）支援（人的・物資・金銭・情報発信）ム），1 チームの JRAT（大規模災害リハビリテーシ（1）人的支援

ョン支援関連団体協議会）が来院し，理事長や理事

医師については，管理課が窓口となり，産婦人科
医師が 15 名（周生期医療支援機構 ALSO - Japan，災長補佐が中心となって，能登地域の災害医療支援について意見交換や提案を行った。

-9-

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

6）医療状況

（2）物資支援
水は 22 トン，白米 3 万 5 千食，その他のご飯 1 万
5 千食，粥 5 万 9 千食，カップ麺 1 万 7 千個，容器，

発災直後から，入院・救急車受け入れ・手術・検査は通常通り実施する方針となった。

簡易トイレ等，170 の施設または団体から様々な物資の支援を頂いた。これは恵寿総合病院宛のみの数（1）在院患者数（図 6）

で，法人全体ではさらに上回る量となった。想定をはるかに超えた物資の量に驚き，本当に感謝したが，一方で物資の積み下ろしや移動，保管場所が課題となった。財務部長・資材課職員は，膨大な物資の管理と記録に苦労したようだ。

（3）金銭的援助（クラウドファンディングなど）
1 月 5 日能登半島地震 “災害でも医療は止めな
い！けいじゅヘルスケアシステム” として，始動した READYFOR のクラウドファンディング 2) が 2 月
9 日（金）に 1 億円達成。35 日間で 1 億円という，

図6

当院の在院患者数の推移（前年度との比較）

スーパーハイスピードでの達成となった。匿名やペンネームなどでのご寄付も多く，有難い，心温まる

当院の 12 月下旬から 1 月にかけての在院患者数

応援コメントも多く多く頂いた。ここでは，当院がの推移を，前年度と比較した（図 6）。前年度とほぼ震災に立ち向かってきた様子が画像やコメントなど同様の在院患者数であった。むしろ，1 月中旬からで参照することができ，本総説よりも発災後の当院は前年よりも在院患者数は増加した。当院は 426 床，の活動の様子が伝わると思う。広報・情報発信担当

発災直前の利用可能病床数は 386 床であった。発災の理事長補佐や企画課等が尽力した。

時，元日という事もあり，例年 1 年間で最も少ない
在院患者数 250 名であり，うち 110 名が本館以外に入院していた。発災後は 23 床の産婦人科病棟が使用（4）情報発信・マスコミ対応
理事長・理事長補佐・常務理事を中心に，被災当できず，利用可能病床数は 363 床となった。前述し日から，多くのテレビ局・新聞社などのマスコミ対たように，本館に入院患者を全て移動したので，本応を行った。当地の被災状況や能登北部の状況を説館は超過密となったため，徐々に本館以外へ患者を明することで，迅速な復旧に繋げることが目的であ戻していった。日毎に総入院患者数は増え続け，1 月る。重要なことであり，基本はウエルカムではある

17 日にはほぼ満床となり，救急搬送受け入れの是非

が，時間がとられることも本音である。企画課はも話題となったが，満床を理由に入院や救急搬送を

YouTube や Instagram などの SNS で，当院の取り組断ることはなかった。

みや状況を連日アップロードしていた。これは外部

当院の職員は約 800 名であるが，しばらくは 3％への発信という意味もあるが，職員への情報提供と（約 20 名）が避難所から通勤し，0.5％（4 名）が出いう意味も大きい。災害時などの緊急時はやはり，

勤不可能の状態であった。被災地にある病院にも関今どうなっているのか，今後どうなりそうなのかな

わらず，職員はよく頑張った。

どの情報は貴重だと改めて実感した。筆者は，この機に七尾市の LINE に登録した。七尾市の様々な情（2）救急車搬送数（図 7）発災日から 1 か月間の，当院への救急車搬送数の報がリアルタイムで得られ，水道復旧状況・飲食店
情報等を知ることができ，有用であった。

推移である。1 月 8 日までに 83 台が搬送された。こ- 10 -

恵寿総合病院医学雑誌の間の搬送数は，前年の 2 倍であった。

2024 年

一方発災直後の道路状況が不確かな中，産後の重症合併症患者が深夜に金沢へ搬送となった。管理課長，院内救急救命士，HCU 看護師，そして元日に臨時で産科当直に入っていた家庭医が搬送に尽力した。
搬送時には，能登に向かう自衛隊，県外から結集した支援部隊第一陣とすれ違った。まさに震災超急性期真只中における，患者救命へ向けた決死の搬送であった。
以後，特設産科病棟を拠点に，以下のような周産図7

当院への救急車搬送数の推移

期管理・救護活動・被災妊産婦支援が維持された。
•発災後出産 16 件（うち 5 件は無痛分娩施行）：中能登地域 7 件，奥能登地域 9 件（3）手術•経腟分娩 14 件

発災時から，緊急手術が可能であった。発災日の夜から分娩管理，1 月 4 日からは災害に伴う大腿骨•緊急帝王切開 2 件骨折などの手術を行った。2 月 8 日までの災害関連•分娩時大出血 1 件

手術は 42 件で，うち緊急手術は 30 件であった。ほ•妊娠高血圧腎症 1 件

とんどが整形外科的手術であった。その間，2 日間•発災前帝切患者（双子）管理 1 件

金沢大学と公立能登総合病院の整形外科医師に応援•発災前からのハイリスク妊娠入院管理 2 件を頂いた。

•発災後の新たなハイリスク妊娠入院管理 4 件•切迫初期異常妊婦入院管理 4 件（4）周産期•発災前能登地域他院からの母体搬送（分娩時大出

今回の震災によって，能登地域にある 5 つの分娩血）管理 1 件

取扱施設のうち 3 施設が分娩取扱不能となり，残る2 つのうち公立能登総合病院も断水のため帝王切開•奥能登からの満期妊婦の避難受け入れ 4 件（うち 3 件はその後金沢以南に 2 次避難）
•ハイリスク妊婦母体搬送 2 件（うち 1 件は DMATが不能となった。結果発災後平時と同様の分娩管理を維持できたのは当院だけであった。

による母体搬送）

発災直後，3 病棟 2 階に入院中の妊産婦 4 名と新生児 3 名は内視鏡室に避難し，以後内視鏡室が特設•奥能登からの妊婦電話トリアージ後救護依頼 2件

産科病棟となった。また，3 病棟 2 階使用不能のた

過去の震災の報告から，大災害関連の周産期合併

め，分娩管理は手術室で行うこととなった。発災当症を予防するために，発災直後から当院かかりつけ

日の夕方，初産の妊婦が陣痛発来で入院し，日を跨妊産婦と SNS でつながり，安否確認はもちろん不安

いだ 1 月 2 日の午前 2 時 5 分に出産した。途中胎児や異常症状への対応を継続して行ってきた。また，機能不全を発症し緊急帝王切開の準備も行われ，麻水道が復旧していないエリアに産後退院していく産酔科医，小児科医，手術室看護師が手術室に待機し婦も少なくなかったため，市町の母子保健担当保健

た中での出産であった。大災害で大きく環境が変わ

師と産婦・新生児の情報を共有し，育児期の母子支る中，平時の多職種連携による周産期チーム医療体

援活動を行っている。

制がいつも通り機能し，母子共に安全にお産を乗り

特設産科病棟は，当院かかりつけの妊産婦の周産切った。大災害の中での「おめでた」は，全国的に期管理だけではなく，能登地域の他の分娩取扱施設，報道され，苦しい震災超急性期の被災地に朗報とし

特に 1 月 4 日以降市立輪島病院産婦人科医が撤退とて伝えられた。

なって以来，奥能登からの妊産婦の 1.5 次避難を受- 11 -

恵寿総合病院医学雑誌

け入れる母子避難所という保健機能を果たすことと表2なった。内視鏡室の通常診療開始後も，産科病棟ス
タッフと内視鏡室スタッフが協力し合い，機能的に2024 年

災害時（緊急時）の各種患者情報閲覧方法
当院に緊急搬送されたが，紹介状などの患者情報がない場合，上記の方法を利用して，患者情報が閲覧可能となる。

内視鏡室をゾーニングし，内視鏡医療，周産期医療両方の提供を平時と同等に維持し続けている。そして，その職員の健闘を後押ししてくれたのは，前述
した産婦人科医師，助産師支援者の尽力である。その存在は単にマンパワーだけでなく，被災者でもある産科病棟スタッフのレジリエンスを強く支えている。
7）電子カルテシステム
当院の電子カルテシステムには障害がなかった。

（5）人工透析
発災後から 1 月 5 日まで，公立松任中央病院や石医局の天井からの水漏れで使用できなくなった PC

川県立中央病院で透析して頂いていた当院の透析患端末が数台あった程度であった。サーバーなどの重者 120 名の透析が，1 月 6 日（土）本格的に当院で要設備が本館にあったおかげである。ちなみに当院再開した。2 月 21 日に水道水（県水）が使用可能との医療情報は，1 回 / 日，国内某所で，コンピューなるまで毎日自衛隊に給水して頂いた。給水量は，ターウイルスにも備えて，5 日分（5 世代）がバック

合計 49 日間 1366 トン（公認 50 m プール相当）となアップされている。

った。毎日 15 トンの透析用の水を供給して頂き，本当に感謝である。透析患者は，能登北部 4 病院から

8）感染症・深部静脈血栓症・リハビリテーション

約 100 人，公立能登総合病院からも 100 人が DMATなどにより，金沢以南に転院を余儀なくされた。この 5 病院のうち最も早く透析を再開できたのは 2 月
7 日再開の公立能登総合病院であった。水の供給を毎日続けてもらうために，理事長が様々な部署と連携したことで，当院は 1 か月以上も早く再開できた。

（6）災害時（緊急時）の患者情報閲覧
当院に緊急搬送されたが，紹介状などの患者情報

図8がない場合，表 2 の方法を利用して，患者情報が閲覧可能であった。当院でも数名の患者で利用した。

当院における新型コロナウイルス陽性在院患者数の推移

発災後，全館を面会禁止とした。元日からの当院での新型コロナウイルス陽性在院患者数の推移である（図 8）。1 月下旬から急激に増加した。入院経路（7）その他
当院に来ることができない被災者に対して，“処方は発熱外来経由，関連法人高齢者施設，院内発症，箋なし” でも，お薬手帳などがあれば，調剤薬局で持ち込みなどがある。当初から，発災に伴う避難所処方可能となった。調剤薬局が処方箋なしで処方しでの集団生活・手洗い不足・体力低下などがリスクた場合，調剤薬局から当院薬剤課に情報が伝達され，要因であり，増加を想定していたが，この感染者数

当該医師はオーダー入力と処方箋を調剤薬局に郵送の増加は職員の疲労に追い打ちをかけることになっする運用である。

た。2 月中旬において 40 人近くの入院患者がいたが，2 月下旬に入ると，徐々に減少した。国内でも第 10- 12 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

波で，JN1 株の流行となっていた。さらに，職員のいている。能登北部 4 病院は，当院より深刻な状況

感染も，一日最大約 30 名となり，震災対応に加えてである。住宅の被災などにより生活基盤が不安定との感染者対応が，当院の感染制御センター長や感染なり，さらに過酷な労働環境によって，市立輪島病制御課長，看護部等の職員全員の大きな負担となっ院では 133 人中 28 名 21％が離職または離職の意向た。他にもノロウイルス感染症やインフルエンザウ

を示し，地域医療体制が維持できないとしている。

イルス感染症患者が数名入院したが，院内感染とは

当院では，地震を理由に離職した看護師はいなかっ

ならなかった。

た。能登北部の医療機関を離職した方や休業中の和

深部静脈血栓症も災害時の避難所で発症が高率と倉温泉の職員の一時的ななりわいの受け手として，なることが判っており，当院血管外科医師が主な避

お役に立ちたいが，その方々の住居の確保が難しく，難所を回り，弾性ストッキング着用の指示や診察をもどかしい。現在，災害支援看護師やその他の外部行い，数例の患者を当院に搬送した。

からの支援看護師さん達には，前述したように 3 病

リハビリテーションについても，避難所では重要とされており，JRAT（大規模災害リハビリテーショ

棟 2 階の病室を宿泊所として，利用してもらっている。

ン支援関連団体協議会）が当院に常駐し，当院リハビリテーション医師と共に能登地域の避難所で，災10）食事の提供
食事は言うまでもなく不可欠である。当院は，法害時リハビリテーションの啓発活動を行った。

人のセントラルキッチン「けいじゅデリカサプライ
9）職員の生活基盤センター」（以下，デリカ）から供給される食事を当

2 か月近く経過したが，長期の断水・住宅の被災院のサテライトキッチンで処理し，加熱カート専用などによって，いまだに職員の生活基盤が不安定での食器に盛り付けし，カートで加熱して，入院患者ある。

に提供していた。法人全体では一日 3,500 食となる。

水道は，2 月 20 日の時点において，まだ七尾市の発災後，3 日間程度は院内備蓄食やデリカの備蓄食

30％の住宅で利用できていないが，一日一日，利用で賄った。その後の主食は，ほぼ支援されたものを可能地域が増えている。制限がない飲み水としても提供し，副食は 1 月 10 日まではデリカにあった食

ちろん重要であるが，お風呂・シャワーは疲れを癒材を加工したが，その後はデリカを受託運営するシ

し，メンタルをサポートしてくれる。1 月 9 日から，

ダックス社の全国の加工場から運ばれてくる食事を職員・家族・パートナー企業の方々のために，法人提供した。発災後，副食は温めることができず，主施設 “ほのぼの” での入浴が可能となり，1 月 20 日

食については，2 月 14 日から温かくすることができからは，金沢にある恵寿金沢病院で家族一緒に入れた。1 月 18 日には温かい豚汁，1 月 24 日には温かいる貸し切り入浴が可能となった。さらに，1 月 23 日

うどんが提供できた。アレルギー以外の治療食の個からは，5 病棟のボイラー修復に合わせて，普段は別対応は不十分であったが，1 月 11 日から主食の量

特浴で利用している大浴場を職員などに開放した。

は 2 段階で分別できた。カロリー的には，総じて少住宅については，2 月末においても喫緊の課題でなめなためメイバランスやカロリーメイトゼリーなある。発災後 4 週間後でも，二十数名（3％）の職員

どの補助食品を提供した。食事は量や質と共に温かが避難所などの自宅以外から出勤し，数名が出勤不さも重要であるが，5 病棟のボイラーが故障し，再可能だった。既存の職員用住宅の被害も相当あり，

加熱カート専用の食器が洗浄できない為，長期的に総務部長などが対応しているが，住宅被害を被った

食事を温めることができなかった。今後，デリカの職員・4 月からの新入職者・災害支援看護師の住居設備の修復・人員の確保，当院のボイラー修復・再の確保が困難となっている。ガス用配管の損傷によ

加熱カートの充足がなされれば，通常の食事が提供

り，医師用住宅の一部では入浴ができない状態が続可能となる。発災後，栄養課長をはじめ，管理栄養- 13 -

恵寿総合病院医学雑誌

士・調理師は支援物資の仕分け・盛り付け・食事量

2024 年

14）能登全体の医療の見通し計画など，試行錯誤と苦労の連続だった。

1 月 23 日に石川県病院会議（令和 6 年能登半島地

当然，患者への栄養指導は難しく，通常の 10％程度

震の影響により不足する病床の確保に関する会議）しか施行できなかった。医師には，医局で，患者とが開催され，石川中央・南加賀の医療機関では，被同様の昼食+αが提供されていたが，3 月 6 日に復活

災地域からの患者の受け入れと退院後の受け入れ不する見込みとなった。

足のため病床がひっ迫し，救急医療体制の維持が難

筆者を含め，職員の食事は，数日間は院内備蓄食しい事が報告され，1.5 次避難所・2 次避難所・2 次や自宅の貯えなどでしのいだ。その後は院内や周辺

福祉避難所などが受け入れ先となるように，石川県のコンビニに食べ物などが入荷され，不便ではあっの MC 協議会が主導して，退院先を決めていく方針

たが，強い空腹感を味わうことはなかったと思う。

となった。その中で，能登北部の 4 病院の入院患者

この点は，能登北部に比較し恵まれていた重要な点

数は病床の 20％程度が限界であること，看護師や介である。

護士の退職が多いこと，能登北部から約 1,000 人が石川中央・南加賀の医療機関に入院し，約 500 名が11）メンタルヘルス

退院待ち状態であること，ある病院では予定手術を

1 月 11 日から当院公認心理士による患者・職員対先送りにしていることがあり，金沢市内では，10 か

象のメンタルサポートを実施した。また職員のみな所以上の病院から救急車搬送を断られたことがある

らず，職員の家族も「恵寿こころの相談室」が利用ことなどが報告され，被災の影響は能登以外の医療可能となった。

機関にも及んでいることを理解した。2 月中旬には，病床のひっ迫の程度は和らいだとのことだが，まだ12）院内託児所・学童保育

まだ能登北部高齢者施設への入所は厳しいと聞いて1 月 9 日 5 病棟講堂で開設した。介護部長が中心いる。

となり，延べ人数は未就学児が 66 名，小中学生が193 名であった。この取り組みにより，延べ 179 名

15）能登の避難所・福祉避難所・高齢者施設の職員が就業可能となり，大助かりだった。対応職

能登全体での避難者数は，1 月 4 日前後の 34,000

員は常時 2 名，ボランティアが 2 ～ 5 名対応にあ人をピークに，2 月 17 日には 7,500 人まで減少した。

たった。七尾市の小中学校が再開するに伴い，1 月

ただし，自主避難所を含めると，2 月 26 日現在でも30 日に終了した。

1 万人以上となっている。旅館・ホテルなどの 2 次
避難者は，2 月上旬の 5,000 人をピークに横ばい，

13）法人関連施設

1.5 次避難者は 2 月 17 日で，150 人である。

法人施設は穴水町の介護医療院恵寿鳩ケ丘を最北

能登にも多くの老人ホームや障害者支援施設などとして，高齢者施設や知的障害者施設として，能登が福祉避難所に指定されていた。支援が必要なお年に多く存在している。施設の損壊が著しく，また復寄りや障害のある人が避難する施設が福祉避難所だ

旧に向けた法人のパワーを当初当院優先で行ったこが，施設が広範囲に被災し，能登北部では約 40 か所ともあり，復旧のスピードは当院よりも遅い。詳細

の施設のうち，開設できたのは十数か所のみだった。

は，地震対策本部会議議事録に記載してあるが，こ高齢者施設も同様で，被災の程度が強く，また職

こでは，詳細を記載しない。常務理事・法人本部長

員も被災し，機能が果たせないため，県内 17 施設のを中心に，対策本部や Teams 内で，建設・設備関係

約 800 人が県内外の他の施設に移送された。

のパートナー企業と連日打ち合わせした。
3. 考察
マグニチュード 7.6，最大震度 7 の令和 6 年能登- 14 -

恵寿総合病院医学雑誌

半島地震発災 2 か月間の当院における対応について，

2024 年給されたことなどである。

主観を交えながら被災後のクロノロジー，地震の情

能登地域の災害拠点病院は，能登北部医療圏では報，地震対策本部，免震構造とライフライン，津波

市立輪島病院と珠洲市総合病院であり，能登中部医対策，支援，医療状況，電子カルテシステム，感染

療圏では，公立能登総合病院と公立羽咋病院である。

症・深部静脈血栓症・リハビリテーション，職員のしかし，多くの病院は被災し，建物や職員の住宅被生活基盤，食事の提供，メンタルヘルス，院内託児害により，医療の継続が困難となった。一方，能登所・学童保育，法人関連施設，能登全体の医療，能で唯一の地域医療支援病院である当院は，ほぼ事業

登の避難所・福祉避難所・高齢者施設について記載

継続ができた唯一の医療機関である。発災直後からし，様々な分野の状況や職員たちの苦労や頑張りにの入院患者移動，地域住民の避難対応，通常診療継ついて記録したが，職員はそれぞれに誇り・反省・

続などで，地域や地域医療に貢献ができた。井水や課題などの思うところがあるだろう。

免震構造のおかげで，頑張ることができたわけだが，災害時には，ロジスティクス（Logistics：兵站（へ結果的には職員が頑張った。職員はほぼ全員が被災いたん））が重要であると，発災数日後にその言葉とし，中には家が全壊し，避難所からの通勤の方，ごその意味を知った。ロジスティクスとは，各部署の不幸のあった方，2 か月近く経っても水道が使えな調整に係る後方支援活動のことである。DMAT・い方など本当に不自由な中，職員全員で協力し合え

AMAT・JMAT などの医療チームにも少なくとも一たことを誇りに思っている。コロナ禍の時もそうで人のロジスティクス担当者がいるが，ロジスティク

あったように，地域を守る，災害でも医療は止めなス担当者には必要な情報を早急に共有し，それに基い，というマインドが職員に根付いている証であり，づいて，各部署を連携させて，迅速な行動が取れる

危機になればなるほど，職員が一丸となることがで体制を構築することが求められる。様々な分野で，きる文化・風土があったと改めて実感し，頼もしか

法人本部や職員，パートナー企業が頑張っている中った。同時に井水を取り入れていたこと，本館が免で，病院長として，筆者は何をしていたかと聞かれ震構造であったこと，多くの備蓄，BCP マニュアル，

ると，胸を張って答えられるものはないが，たぶんTeams，頑丈な電子カルテシステムなど様々なハーロジスティクスと言われる後方支援やニーズとリソ

ドやソフトを取り入れ，備えていたことに本当に感ースの指揮調整（マネジメント）の一部を行ってい謝する。クロノロジーでも記載したが，2 月 26 日のたのだろう。他にも職場の雰囲気や職員の顔色や態

衆議院予算委員会に於いて，“当院が，災害拠点病院

度など，異常がないかなど目配りし，あえて冷静にである公的病院よりも，多くの入院患者を受け入れ振る舞うようには気を付けていたつもりである。

て，医療を続けたことは，能登の奇跡と言われ，国

この地震は大きさもさることながら，様々な悪条

内外から大変注目をされている”，“医療を止めない

件が重なった。寒い冬であったこと，高齢者の割合という強い覚悟と準備・創意工夫して，努力をして，が高かったこと，人口密度の低い過疎地域であった有事に備えてきた当院を政府は学ばねばならない”，

こと，帰省で人口が増えていたこと，新型コロナウ“災害でも医療を止めない当院のような病院を増やイルス感染症が収束していなかったこと，半島の先すための仕組み・インセンティブを考えねばならな

端での被害が大きかったこと，少ない幹線道路が寸い”，“当院が，災害に対する事前の準備が大切であ断されたこと，大津波警報が発令されたこと，下水るということを教えてくれたモデル病院である” との設備が古かったことなどが挙げられる。一方で，答弁なされた。これは，当院が非常に高く評価され

不幸中の幸いという事もあった。地震が夜でなかっている証拠であり，職員にとっては，大変な励みでたこと，例年より降雪が少なくて道路や上下水道，あり，大きな自信に繋がった。

家屋などの補修の妨げにならなかったこと，志賀町

一方で，3 病棟や 5 病棟の古い建物や古い配管のの原子力発電所が無事であったこと，電力がほぼ供問題，下水管・ボイラーなど，備えておかねばらな- 15 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

いものや強くせねばならないものも沢山あった。さ

北部 4 市町が単独で二次医療圏のまま，新病院建設

らに，この地震は，職員の生活基盤が崩れると病院を行うには医師・薬剤師・看護師等の医療従事者のの機能が維持できなくなるという課題を浮き彫りに職員の確保・医療資源の集約など課題が多い。他方，した。住居が被災し，家庭で水道が使えないと，特人口 20 万人とはならないものの，近隣の人口 5 万に小さな子供を抱えていると生活が難しく，生活の人の七尾市が医療圏として加われば，計 9 万人の人場を変えてしまい，退職や休業につながる。また，口となる。医療圏の面積や基幹病院へのアクセス距

疲労の蓄積や地震による心的外傷後ストレス障害

離の問題を考慮すれば，人口数としては物足りない（PTSD）などによって，労働力が低下してしまうたが，二次医療圏としてやむを得ないだろう。さらに，め，職員の生活基盤の強化が必要となる。それらの能登で唯一の地域医療支援病院である 426 床の当院

負の流れを最小限に防ぐために, 復旧までの人的支と，当院から 2 km しか離れていない災害拠点病院

援が必要である。奥能登の復旧の遅れが物語るようである 434 床の公立能登総合病院とは，貴重なヒトに，支援者の力を借りるためには支援者を守る準備

やモノ等の医療資源を競合でなく，様々な分野で協も欠かせない。災害医療への備えとして，単に「自調や集約をすることが望ましい。
震災後 2 か月近く経過するが，いまだに不自由な己完結」という原則で片づけるのではなく，支援者

中での業務となる。短期的には，小さなことでもでの宿泊という問題は大切な課題である。
5)

によると，

きるようになる喜びをモチベーションにし，将来的能登北部の人口減少は，5 年間で 6,000 人 ～ 7,000には，この地震が，市町や公的民間などの垣根を超人と予測していた（図 9）。

えて，住民・医療機関・職員全てが win となるよう

日本医師会の地域医療情報システムに，強くて，安心安全な医療が行える地域に変わらねばならない。今回の震災が，『強い医療が行える能登』となるターニングポイントとなると確信している。そうなれば，私たち医療従事者にとっても，これまで以上に働き甲斐が感じられるはずである。それを夢見て，というより，必然だと思うが，そうなるように願っている。
最後に，地震のみならず，地域医療に対する職員の意識が高まり，職員による地震や地域医療関係の図9

能登北部 4 市町と七尾市の人口予測発信が増えることを願っている。そして，道路を含

2 月 26 日現在の自主避難所を含めた避難所生活者

めたインフラ整備などを含め，今後も起こるだろう

は 10,000 人以上，2 次避難所滞在者は，5,000 人，さ我が国の僻地における地震対策へ向けた教訓とせね

らに能登以外へ疎開した方の数（正確な数値は不明

ばならない。

だが，相当数だと思う）を考慮し，約 15,000 人が能登北部に戻れないとすると，能登北部の人口は 4 万

4. 謝辞

人となり，約 10 年分の人口減少が今回の地震で進行

この 2 か月間，自身が被災しながらも頑張った法したと考えることができる。平成 30 年の石川県医療人本部や当院職員全員に感謝する。また，迅速な建6)において，能登北部は単独で二次医療圏とな物や設備の復旧に尽力して頂いたパートナー企業のっている。厚労省の第 8 回第 8 次医療計画などに関皆様や様々な形の支援をして頂いた全ての皆様に深計画する検討会資料

7)によれば，二次医療圏は人口 20 万謝する。

人以上が望ましいとしているが，その多くは 20 万人未満となっていることが課題である。今後も，能登- 16 -

恵寿総合病院医学雑誌

5. 参考文献
1）テレ金 NEWS NNN，
“震度 7 から一夜明けた能登半島

被害の状況が徐々に明らかに”

https://news.ntv.co.jp/n/ktk/category/society/kt861fcd45c
58a4c1bba065b4d9660dc76 （2024 年 2 月 10 日閲覧）
2）READYFOR，“能登半島地震 災害でも医療は止めない！けいじゅヘルスケアシステム”
https://readyfor.jp/projects/keiju （2024 年 2 月 10 日閲
覧）3）国土交通省気象庁，「令和 6 年能登半島地震」について（第 3 報），令和 6 年 1 月 1 日 21 時 30 分
https://www.jma.go.jp/jma/press/2401/01c/20240101213
0.html （2024 年 2 月 10 日閲覧）
4）能登半島地震共同取材班：「発災直後も医療を止めない」震度 6 強に耐えた免震病院. 日経アーキテ
クチュア 2024 年 2 月 8 号: 54-87, 2024.
5 ） 日 本 医 師 会 ， JMAP 地 域 医 療 情 報 シ ス テ ム
https://jmap.jp/ （2024 年 2 月 10 日閲覧）
6）石川県，石川県医療計画 平成 30 年 4 月
https://www.pref.ishikawa.lg.jp/iryou/support/iryoukeika
ku/documents/zenntaibann.pdf （2024 年 2 月 10 日閲
覧）7）厚労省，第 8 回第 8 次医療計画等に関する検討会（資料１） 令和 4 年 5 月 23 日医療圏，基準病床数，指標についてhttps://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000946893.p
df （2024 年 2 月 10 日閲覧）

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総説

感情社会学からみた医師の労働と医師-患者関係－社会学者ホックシールドの感情労働論の知見を踏まえて考える－中川東夫
恵寿総合病院 心療内科【要旨】
1970 年代後半，米国を中心に社会学の定理と技法を感情に適用する “感情社会学” が登場した。感情社会学は，人が経験する感情について，その社会的な構成原理や文化相対的な感情規則を研究する学問である。
1980 年代に入り，米国の社会学者ホックシールドが，感情社会学から抽出した “感情労働” という働き方の概念を提唱した。感情労働は，職務の遂行に労働者自身の感情管理を求め，個人の主体性と社会構造との相互関係および社会的規範を維持するため必要とされる労働のあり方をいう。2000 年代になり，本邦でも感情労働が多くの職種に適用され，医療現場でも重要な役割を果たすようになった。近年，人口構造や疾病構造の変化とともに，医師の労働は，キュア（cure）のみならずケア（care）やマネジメント（management）にも重きが置かれるようになり，患者との信頼関係の確立，患者と家族への説明・同意・情報提供などの重要性が高まっている。医師の感情労働は医師-患者関係と密接に関連するため，医師が自らの感情を管理し，患者の感情の感知能力を高めることは，双方の関係がより円滑になり，互いが自発的かつ意欲的に関わることにも繋がる。それ故，医師の感情が社会に影響を受けて成り立つという観点から，感情労働を見定めることは医師の感情状態や医師-患者関係を捉える上でも有用と思われる。そこで，本稿では，医療現場において感情
労働を用いる趣旨と意義を述べ，併せて感情社会学の観点から医師の労働，医師-患者関係について論じた。

Key Words：感情社会学，感情労働，医師-患者関係

希望，幸福などの感情は生得的かつ個人の内から湧【はじめに】
近年，病名告知，治療・延命に関わる患者への自き起る自然現象として扱われてきたことから，感情

己決定権の尊重，医療過誤や医療訴訟の増加，患者

研究は，感情を生理的・精神的実体とみなす生理学の高齢化や価値観の多様化によって，医師を取り巻や 心 理学 の分 野 で担 われ て きた 。他 方 ，社 会学

く社会的情勢が一層厳しさを増している。また，臨（sociology）の理論において，医療従事者と患者が床現場において医師は重篤な疾患，苦痛や死への対持つ感情は，固有の心理・社会的文脈のなかで，医処，患者・家族の複雑な思いや感情を扱うことが多療従事者の労働や医師-患者関係を議論する上で有くなり，医師-患者関係における相互の疎通，信頼，用性をもたらす素地となってきた。
1970 年代後半，米国を中心に社会的な管理や規則，

尊敬がより重視されている。その一方で，双方の関係性が，個々の感情のもつれや対立によって確保で社会学的対象などの社会的要因によって，感情が規きなくなり，医療の提供に支障をきたすことも少な

定・コントロールされているという観点から捉え返くない。

そうとする「感情社会学（sociology of emotion）」が従来，悲しみ，落胆，恐れ，怒り，憎悪，喜び，恵寿病医誌 12: 18-24, 2024

登場した。

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恵寿総合病院医学雑誌

1983 年，米国の社会学者であるホックシールド 1)

2024 年係について論じた。

は，感情に “労働” という用語を結合させて，“感情労働（emotional labour）”（注 1）1) という概念を提【感情社会学とは】唱した。ホックシールドは感情社会学の主題として

感情社会学は，人の感情体験が生理学や心理学だ

感情労働を掲げ，人と接する職業は，個人の感情をけではなく，社会的な要因によって規定・コントロ

労働の一部をもって差し出さなければならず，それールされているという視点に立って感情を汲み取り，により，労働者は “感情規則（feeling rules）”（注 2）

研究を行う学問である 1) 。感情を社会の外縁に疎外

1,2)に則って，自らの感情を管理することが求められしてきた従来の社会学に対して，感情社会学は，感るという視点から労働の特性を捉えた。そして，職情の社会性とともに個別の感情経験と社会との繋が務上要請される “感情管理（emotion management）”

りを持ち，それによって，自己や他者が管理される（注 3）1,2) が感情労働であり，その達成過程におけという新たな理論的視座を提供した。

る感情調整の方略法として，表層演技（surface acting）

感情への社会学的アプローチとして，次の 2 つの

（注 4）と深層演技（deep acting）（注 4）と呼ばれる

代表的な方法が示されている。一つはケンパー3) に

2 つのレベルを想定した。その後，ホックシールド

よる「社会生理学（sociophysiology）」（注 5）を基盤

は，作業の種類にかかわらず，人と人の接触があれとした手法で，感情が社会的刺激によって表出され，ば，労働者は感情労働を行う可能性があることを指社会状況の認知が感情を喚起させるとの考えに基づ摘し，感情労働の対象は外部の顧客だけではなく，

く実証主義的な技法である。ケンパーは，社会的関内部の同僚，上司や部下，さらには自分自身をも含係の特性や構造的条件と，その結果生じる感情とのむと考えた。

間に体系的な繋がりがあることを前提に，感情の誘2000 年以降本邦においても，社会の多様化に伴っ起を系統的に導き出し，理論化した 3) 。この理論のて，個人や社会意識の平均値が変動し，社会規範の根幹は，感情が社会関係のさまざまな様態（現実的，制約，社会階層の変遷，医療の高度化などの影響に想像的，予期的，想起的）から成り立ち，人の感情

よって，医師の労働や医師-患者関係はより複雑さを体験の大部分は，社会的相互作用の場面において体増している。

験されるという点にある。

さて，医師の能力は，診察態度，医療技術，臨床

もう一つは，ホックシールド 1) が提唱した「相互的役割，社会的役割・責任，価値観ばかりでなく，行為論（interactionism）」に基づき，自己と社会との患者との相互関係，情報共有・提供などのコミュニ関連性から構成主義的に接近する手法である。ホッケーション能力や社会的能力による様々な経験と研クシールドは，ブルーマーの「シンボリック相互行

鑽によって培われる。双方を取り巻く状況や環境は，為論（symbolic interactionism）」（注 6）4) の立場から，医療機関や診察室という限定された場面ではあるが，感情を “自然派生的な生理現象” ではなく，“行為時 に 患者 との 信 頼関 係が 揺 らい だり ， ラポ ール（action）” として捉えることを重視した。そして，（rapport）の形成が困難になる場合もある。それに感情形成の要因と過程について，感情規則と感情管

よって，医師と患者は診療場面の状況に適合するよ理という 2 つの概念を用いて説明した。つまり，感

う自他の感情を操作するが，その適切さを巡って，情規則は，職務ごとに意識的あるいは無意識的に決時に争いが起こる。そのため，医師-患者関係を感情

定されている感情の基準であり，その感情規則に従

社会学の視点から検討することは，医師が臨床現場って適切な感情を表出することで，集団の秩序が保で経験する感情を俯瞰的に捉える上でも意義深いもたれるというのである。そのため，労働者は，感情のと考えられる。そこで，本稿では，医療現場にお規則から逸脱しないよう自らの感情を調整すること

いて感情労働を用いる趣旨と意義を検討し，併せてが要求され，それが感情管理として反映されるとの感情社会学の観点に立ち，医師の労働，医師-患者関

考え方である。この論理では，社会が人を規定する- 19 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

よりも，人が社会を規定する側面の方が強調されて自らの感情管理を行うこと，3）雇用者は労働者へのいる。

研修，教育，管理体制を通じて労働者の感情管理に関してある程度影響力を行使することの 3 点を掲げた。そして，のちに感情労働が業界，階層および職【感情と感情労働】
感情は，認知や思考とも密接に関連し，意思決定と適応において中心的な役割を果たすと考えられて務を超えて必要とされるもので，医療者や介護士な
どの職種にも適用されると考えた。

いる 5) 。すべての社会的文脈には，社会や複数の人

医師の業務は，上記の 3）を除く 1）と 2）を満たが関わる場面において，個人がどのように感じ，どすが，長年にわたり，本邦において感情労働に関す

う表現すべきかを方向づける感情規則が存在する。

る研究の対象から除外されてきた。その理由の一つ

感情規則の捉え方は人それぞれであり，人が様々なとして，医師が感情的側面を重視しない技術的 / 臨

形態の感情労働や感情管理を通じて，この規則に適床的役割（technical / clinical roles）を担う医療の専門応しながら社会活動を営んでいる。その意味で，感家として考えられてきたことが挙げられる。しかし，

情は労働者だけの問題ではなく，個人を取り巻く社

近年では人口構造や疾病構造の変化とともに，医師会構造に影響を受けて成り立っているといえる。

の業務はキュアだけではなく，ケアやマネジメント

ホックシールドは，感情労働には認知的感情ワーにも重きが置かれるようになった。それによって，ク，身体的感情ワークおよび感情表現ワークの 3 要

患者との信頼関係の確立や患者への説明・同意・情素が関与していると考えた。そして，それぞれの感報提供などの重要性がますます高まっている。その情要素が自他の立場や期待される役割に影響を受け，ため，医師にとっても感情労働の視点を持つことは，

望ましい感情を生み出していることに注目した 1,2) 。

医療現場のコミュニケーションを活性化する上で欠そのため，感情労働は，労働者が顧客の満足度を向かすことができないものと思われる。

上させるために顧客の感情の機微を察知し，自他のライドナー7) は，面識のない顧客に対して一時的感情表現を変容させコントロールすることによって，サービスを提供する “対人サービス職（personal

はじめて価値ある仕事を提供することができる。従services）” と，所定の期間の関係性のもとでサービって，感情労働が果たす意義は，①労働者が感情管ス を 提 供 す る “ 対 人 援 助 職 （ personal assistance

理を行うことで，接客業務の仕事を顧客対応に適応

profession）” では，“感情労働過程（emotional labour

し明示化したこと，②労働過程の心理的・精神的統process）” の有り様が異なることを指摘した。前者

制に光をあて，労働者統制に新たな局面を切り開い

は，感情労働の対象との固有の関係を持たず思い入たことである。

れがないことから，組織による厳格な介入が可能になる。一方，後者では感情労働の対象との固有の関【医師と感情労働】係性を持つため，関係それ自体が規範的に作用し，感情労働は，対人サービス労働業務を円滑に遂行

組織的な指示がなくても自発的に適切な感情労働をするために援用され，医師の業務においても有用な行う傾向がある。医療を司る医師は，後者の対人援要素となる。感情労働は，①労働者が顧客に抱く感助職に相当し，直接的に “支援を必要とする患者を情，②労働者と顧客がお互いに振る舞う感情表現と援助する” ことを目的とした職に位置づけられる。

しての行動，③当該サービスを受ける顧客の感情の3 つの側面からなる一連の労働過程といえる 1) 。ホ【感情社会学における医師の役割と医師-患者関係】

ックシールドは，感情労働の発生を満たす条件とし医師は，患者の感情に影響されずに客観的かつ合て，1）対面あるいは声による労働者と顧客との直接理的に判断することが求められる。しかし，医師自的な接触が不可欠であること，2）労働者が顧客の感

身にも感情があり，医師の感情が判断や行動に影響情を操作し，ある特定の感情状態の喚起するためにをおよぼすこともある。そのため，感情が社会的に- 20 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年形成され社会に影響を与えるという視点に立った感師の知らない母親の死を打ち明けた場面を想像して情社会学は，医師の感情や医師-患者関係を考える上みよう。医師は，一度も見ていない患者の母親の姿で有用な学問と思われる。

を想像し，全く悲しくなくても感情規則に従い，患医師は，様々な感情を抱きながら臨床の場に臨み，者の気持ちに配慮し意識的に悲しいように振る舞う

その時々の状況に応じて自らの感情の誘発または抑こともある（表層演技）。あるいは，医師自身の母親制を要求される職務である。また，医師には患者とが死んだことを想像し，内面の感情の感じ方そのもの感情的な関わりを意識的に制限しようとする傾向のを変化させ，自己誘発的に悲しみを感じようと試8)，しばしば患者の要望に応じて，感みることもあろう。さらには自らの感情と患者の感情を抑制あるいは促進しなければならない場面に遭じ方を一致させようとする場合もある（深層演技）。

遇する。また，患者との対話を重ねていくうちに，

臨床場面（特に精神科・心療内科領域）では，この医師自身の能力や役割の限界を認識せざるを得ない

ような医師と患者の感情の取り交わしが，日常盛ん

状況に追い込まれたり，患者と不調和な関係に陥るに繰り広げられている。これらの演技は，医師自身ことも少なくない。

の内面的感情に対応して外面に表出されるが，そのがみられるが医師は限られた時間の範囲で，患者に医療の知識

感情表現は，医師の内面を変容させ，意図的に取り（原因，症状，診断など）や技術を提供し，検査や組むものである。つまり，医師個人の感情は，患者治療を提供する権利を有している。その一方で，患との関係性で変容しうるということである。
医師-患者間における医師が患者に抱く否定的な者や他の医療従事者との相互関係を築きながら，日陰性感情（negative emotions）は，双方の関係性のみ

常の診療に従事する役割も担っている。
さらに，自己の感情を管理しながら，患者の感情ならず診療，治療，予後などにも大きな影響を与えを深く理解する，受容力と共感力が求められる。こる。一般的に対人関係で誘起される陰性感情は，期れらの感情のコントロールや共感作業（empathy

待と現実との間に価値観および人生観のずれや差異

work）が，医師の感情労働と関連し，無機質な本来が生じる時に出現する 13) 。医師-患者関係においての治療行為そのものよりも強い疲労感を招く原因とも双方の立場の違いや価値観，人生観のずれが陰性なる

6)

感情を惹起させる。患者が陰性感情を抱いた場合，。

さて，労働者が感情管理を行うにあたって，感情

医師はその修正を試み，まず表層演技によって感情的に負担となる “感情コスト（emotional cost）” が発をコントロールしようと努める。しかし，表層演技

生することがある。これは，“感情的不協和（emotional

は，感情的不協和と同様に，“自己不一致（self -とも呼ばれ，感情労働の発生を前提

discrepancy）の状態” 14) で感情の表現を余儀なくさとして存在し，個人の内在的な感情が，組織から要れることから多大な労力を要し 15) ，医師の職務満足求された外在的な感情と一致しないことによって生度を低下させ，バーンアウトのなかでも “情緒的消じる一種の葛藤（conflict）である 10) 。例えば，憤り耗感（emotional exhaustion）” を深める 10) 。また，や苛立ちを抑制して笑顔を作るような場面で生まれ医師が患者との信頼関係を構築する際，自分自身やる感情が，それに相当する。感情的不協和は，感情患者を欺く深層演技はかえって双方の信頼関係を損

dissonance）”

9)

9)

的疲労（emotional exhaustion） ，職務満足感の低下

ね，医師の心理的ストレスが溜まり，それによって

9)およびバーンアウト（burnout）（注 7）11,12) を招く

感情労働の質が阻害されることもある。さらに，“患ことから，個人と組織に広範かつ多大な影響を与え者に望まれる医師” という偽りの自己を演じ続けたる可能性がある。感情的不協和に対応する感情労働

結果，自らの “真の感情（true emotions）” を封じ込として，先述の表層演技と深層演技と呼ばれる方略

め，健康や精神衛生に悪影響を与える可能性がある。

が用いられる 2) 。

それ故，医師には自らの感情と患者の心的状態を観一例として，診察場面で患者が悲しそうな顔で医察し，双方の感情状態を安定させる感情管理スキル- 21 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年が求められる。さらに，過度な感情の促進や抑制は，は，治療を継続する上で重要な位置を占める。時に医師の感じる感情の処理能力を弱め，診療に対する医師の患者への共感が，患者に対する代理報酬とな動機づけを低下させる。それによって，医師は医学って医師に快感情をもたらし，治療へのアクセスを的評価の精度を欠き，患者は医師の診断能力や管理確保することにも繋がる。

能力に対して疑問を抱くことになる。従って，医師診察場面における感情管理は，医師と患者の感情

は，自分自身の感情体験が，医療行為に影響を与えによる対等な相互関係を維持する機能を果たしておる可能性があることを認識し，自己の感情管理や患り，自他相互の体面が保たれるという意味で，日々者の感情の在り方に留意し，双方の関係性を保つこの相互行為に不可欠な儀礼的行為といえる。この行とを心がけるべきある。

為の積み重ねによって，医師と患者との間に信頼やところで，患者中心のケアが叫ばれて久しいが，共感が芽生え，双方の関係性がより深まっていく。

これを達成するため，今まで感情の変容を求められ

感情社会学が医師-患者関係において重要な役割をてきたのは，患者側よりも医師側のほうであった。

担い，双方の感情は，医療の質（quality of care）
・安

その背景には，患者が医師よりも弱い立場にあり，

全性・倫理，医師と患者の満足度にも大きな影響を患者の感情が軽視されてきたことが挙げられる。勿与えることを忘れてはならない。

論，患者の希望や状況に合わせて双方のコミュニケーションを調整することは，非常に重要であるが，【本総説の限界と今後の課題】

そのためには医師-患者間の協同作業が欠かせず，そまず，医師という特殊な職種に対する感情体験をの懸け橋として，感情社会学がひとつのツールとな

他の領域の感情労働者と同様に扱い，感情労働論でりうる可能性がある。

議論することには限界がある。次に，ホックシール

他方で，医師-患者間の良好な治療関係に大きな影

ドは，感情労働を構成する主要な要素として，感情響を与える構成要素として，患者が医師に対して向的不協和，表層演技，深層演技の 3 つの概念を掲げける感情反応（転移：transference）と医師が患者にたが，感情労働における三者の位置づけは，未だ明対して向ける感情反応（逆転移：counter transference）

確にされていない。また，本邦では感情労働とバーが挙げられる。転移は，患者の過去や無意識を探求

ンアウトとの関連性がしばしば論じられているが，する計り知れない貴重な機会を提供する反面，診療

バーンアウトに至る過程には職業特性，感情労働のや治療に対する妨害や抵抗を引き起こす危険性も秘遂行および感情労働過程（emotional labour process）

めている。逆転移は，医師の情緒的な反応によって，の多様性が深く関与していることに留意する必要が医師-患者関係の中立性が保てなくなり，治療の弊害ある。

となる可能性がある。このような感情的要因により，なお，本稿は人の感情が自然派生的に生起すると

医師-患者間の関係性に影響がおよぶため，医師は治いう前提に立って考える生理学的・心理学的研究を療場面で生じた自分の感情を振り返り，それらの良否定するものではない。また，人の感情が社会的に否を精査する作業を怠ってはならない。

構成されていることを強調する感情社会学を積極的

さて，社会的場面において，人は自分自身への報に支持するものでもない。

酬には関係しない他者への報酬によって，しばしば
快感情（pleasant feeling）を喚起することがある。他【おわりに】

者の成功や報酬の受容を観察した時，その観察者がホックシールドによって提唱された感情労働の観

他者と同じように快感情を経験したり，行動強化

点から，医師の労働および医師-患者関係について論（behavior enhancement）が起こったりする現象をじた。
「感情は個人に期待される立場や役割によって“代理報酬（vicarious reward）” 16) という。医師の労影響を受け，自分や他者によって管理されることが働のなかでも患者という他者を理解し共感する作業ある」という指摘は，社会的な感情への気付きを促- 22 -

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2024 年した主張といえる。しかし，人の感情には社会の統況に適したものに変容させ，自分で捉え直した感情

制を超える感情も備わっているため，疾病を患う患として表現する演技である。この方略は正しい感情者を対象とする医療分野では，このような感情にまを抱こうとする心の管理であり，相手が要求した感で視野を広げた感情研究も必要と思われる。また，情を体験するために，自らの真の感情を調節して相医師と患者の治療関係は，双方の協同作業によって手が要求した感情と一致させるもので，意識的な精成立するものであり，内的な感情と期待する（され神労働といえる。この 2 種類の演技は，“感情調整過る）感情の間には，常に隔たりがあることを念頭に

程（emotional regulation process）” の中心に位置づけ置く必要がある。

られる。労働者は，社会的に適切とされる感情の表し方を定めた感情規則に従って，自らの感情を管理

COI：本論文に関して開示すべき利益相反はない。

することが要求される感情管理過程の中で，表層演
技と深層演技を意図的に使い分けて取り組んでいることが想定されている。

【注釈】
注 1：
「労働者が，他者（顧客など）から観察可能な感情表出（表情や身体表現など）を自ら意図的に

注 5：社会の外的な形態や構造を研究する社会形

作り出すことを必要とする労働」と定義される 1) 。

態学に対して，社会生活そのものを機能面から考察

感情規則からの逸脱を自覚した人々は，概してそのする学問である。社会的行為，慣行に対する集合的修正に努めることから，感情労働は感情の抑制，促な観念，感情などを研究し，道徳社会学，法社会学，進，緊張，忍耐といった対応を求められる労働とみ

言語社会学などを包括する。

なされている。
注 6：ブルーマー4) の「シンボリック相互作用論」
注 2：感情は社会的なものであり，感情とその表は，人と人の間の社会的相互作用（相互行為），特に現に関する規則によって，内面的かつ相互作用のな

シンボリックな相互作用を主たる研究対象とし，そかで制御されている 1,2) 。この感情規則は，1 つの社の現象を “行為者の観点” から明らかにしようとす

会や 1 つの状況的場面に１つだけ存在するというわるものである。その最大の特徴は，「自己や個人の内けではなく，複数存在しうる 2) 。

側に中心を置いて，社会状況における意味の創造を強調する研究と考え方」である。この理論において，

注 3：感情は行為に先立って生じ，感情への介入

個人や意味の取り扱われ方は，次の 3 つの基本的前が後続する行為を方向づける有効な手段となる。こ提に集約される。つまり，①人は，日常生活の中で，の介入を “感情管理” と呼び，「観察可能な表情や身身の周りに起こる現実を構成する様々な事柄（thing）

体的表現を作るために感情を管理する」行為のことに対して，自分が持つ意味（meaning）に基づいて社と定義づけられる 1,2) 。

会的行為をなし（第一前提），②その事柄の意味は，
事物それ自体にあらかじめ備わっているわけではな

注 4：感情労働が発生する心理的なプロセスによく，人がその相手と執り行う社会的相互作用より，って，表層演技および深層演技の 2 種類の方略が要導き出し（第二前提），③こうして発生した事柄の意

求される 2) 。前者は置かれた状況から経験する内在

味は，人が自ら直面した事柄に対処する際に用いる的な感情を変えず，人の外部に見られる表情と行動“自己相互作用 （self - interaction）” の過程を通じて，を変えるだけの演技である。つまり，実際に感じて操作されたり修正されたりする可能性がある（第三いる感情とは無関係に，相手に対する感情の表し方

前提）という条件を踏まえた上で行為をなすものでや見せ方に関して管理や統制を行う演技である。こある。この自己相互作用は，社会学および心理学でれに対して，後者は，経験される感情の感じ方を状

重要な概念として位置づけられている “自我（self）”- 23 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年または “自己の内実（truth of the self）” に相応する

considerations. Hum Resour Manag Rev 12: 237-268,

ものと考えられている。

2002.
11）Zapf D, Seifert C, Schmutte B, et al.: Emotion work

注 7：ホックシールドは，マスラークの事例

12)を

and job stressors and their effects on burnout. Psychol

参照に，心身ともに疲弊し，“没感情（emotional

Health 16: 527-545, 2001.

numbness）” に陥った状態をバーンアウトと捉えた。

12）Maslach C: Burnout: The cost of caring. MA: Malor

また，自己の心的状態と職務上果たすべき役割の均Book.

衡が保たれることが，バーンアウトに至らないため（https://lib.ugent.be/catalog/rug01:002172544）の重要な鍵になると述べている。

13）宮本眞巳：感性を磨く技法としての異和感の対

pp1-24(1982

edition),2003.

自化．日保健医療行動会誌 31: 31-39, 2016.
14）Higgins ET: Self-discrepancy: A theory relating self

【文献】
1 ） Hochschild

AR:

The

commercialization

of

human

managedfeeling.

heart:

The

and affect. Psychol Rev 94: 319-340, 1987.

Berkeley:15）Grandey AA: Emotion regulation in the workplace: A

University of California Press 1983（石川准・室伏亜希

new way of conceptualize emotional labor. J Occup

訳，『管理される心：感情が商品になるとき』世界思Health Psychol 5: 95-110, 2000.

想社. 2000）

16）Lockwood PL: The anatomy of empathy: Vicarious

2）Hochschild AR: Emotional work, feeling rules, andexperience and disorders of social cognition. Behav Brainsocial structure. Am J Sociol 85: 551-575, 1979.

Res 311: 255-266, 2016.

3）Kemper TD: A social interactional theory of emotions.
New York: Wiley J& Sons. 1978. DOI:10.2307/2578010
4）Blumer HG: Symbolic interactionism : perspective andmethod. 1969. Prentice-Hall=1991（後藤将之訳，『シン
ボリック相互作用論: パースペクティヴと方法』勁
草書房．1991）
5）Bediou B, Brunelin J, d'Amato T, et al.: A comparisonof facial emotion processing in neurological andpsychiatric conditions. Front Psychol 3: 1-11, 2012.
6）Larson EB, Yao X: Clinical empathy as emotional laborin the patient-physician relationship. JAMA 293: 11001106, 2005.
7）Leidner R: Emotional labor in service work. Ann Am
Acad Pol Soc Sci 561: 81-95, 1999.
8）Lupton D: Doctors on the medical profession. Sociol
Health Illn 19: 480-497, 1997.
9 ） Lewig KA, Dollard MF: Emotional dissonance,emotional exhaustion and job satisfaction in call centre
workers. Eur J Work Organ Psychol 12: 366-392, 2003.
10）Zapf D: Emotion work and psychological well being:
A review of the literature and some conceptual- 24 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

総説

気温が心血管疾患に及ぼす影響について
金田朋也
恵寿総合病院 循環器内科【要旨】
2023 年夏の世界の平均気温が 1891 年以来最高であった。気象庁は今後も長期的に 100 年あたり 0.73℃の割合で気温が上昇すると予測している。異常気温は健康に有害であり，特に高齢者に大きな影響があり，寒冷関連死亡率は減少する一方で，熱関連死亡率は増加すると予測されている。心血管疾患は気温変動の影響を受けやすく，寒冷・暑熱の暴露が死亡リスクを増加させる。寒冷により血圧が上昇し，冬季の血圧管理が特に高齢者にとって重要である。心不全は寒冷により悪化しやすく，冬季は入院率が増加し，感染症や気温変動にも注意が必要である。また心不全患者は暑熱への適応力が低下しており，暑熱環境は脱水を招きやすく，利尿薬やレニン-アンジオテンシン系阻害薬の使用は夏季において特に配慮が必要である。急性冠症候群
は気温の変化で病態の機序が異なる可能性がある。心房細動も気温の変動と関連し，寒冷期に増加する傾向がある。医療者は心血管疾患の患者に対し，気温の変化に伴うリスクと適切な環境管理についての啓発を行い，温度管理を適切に行うように指導する。夏季や冬季には健康状態の確認，生活指導や薬剤調整を早めに行い，気温の変化に対応することが重要である。

Key Words：心血管疾患，気温，気候変動
0.5％から 2.5％ ～ 3.2％に緩やかに増加すると予測【はじめに】
地球温暖化が社会的な問題になっている。2023 年されている 3) 。

夏の世界の平均気温は 1891 年の統計開始以降，最高心血管疾患は世界で最大の死因疾患であるが 4) ，であった 1) 。今後も長期的に 100 年あたり 0.73℃の気温の影響を受けやすく，心血管疾患による死亡と割合で気温が上昇すると気象庁は予測している 1) 。

気温の関係は U 字型であることが知られている 5) 。

異常気温は健康に有害である。過去の報告では気温

気温と心血管死亡の関係について研究した 2000 年に起因する死亡は暑熱よりも寒冷が多い。1985 年かから 2015 年における 26 研究のメタ解析では，心血ら 2012 年までの日本を含む 13 か国 384 か所の管死亡リスクは寒冷曝露で 5％（リスク比 1.055），

74,225,200 人の死亡を分析したところ，死亡の 7.71％

暑熱曝露で 1.3％（リスク比 1.013）増加していた 6) 。

が気温に起因し，低温が 7.29％で高温の 0.42％より

特に高齢者では寒冷暴露で 6％，暑熱暴露で 8.1％増も多いことが報告されている 2) 。しかし今後温暖化

加し，暑熱の影響がより大きいことが明らかとなっが進むと，世界的に暑熱の影響が大きくなると予測ている。気温が心血管疾患に与える影響について，されている。特に日本を含む東アジアや北欧，オー血圧，心不全，急性冠症候群，不整脈の順に論じる。

ストラリアなど，これまで寒冷の影響が大きかった
地域では，寒冷関連死亡率は 2010 年 ～ 2019 年の【血圧への影響】7.4％ ～ 8.7％から 2090 年 ～ 2099 年には 3.7％ ～血圧は心血管疾患の重要な危険因子である。血圧

5.9％に減少する一方，熱関連死亡率は 0.3％ ～は心拍出量と末梢血管抵抗の積で決まる。血圧が恵寿病医誌 12: 25-31, 2024

- 25 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

115 / 75 mmHg 以上に上昇すると，直線的に心血管年間の冬季の住宅室内温度と家庭血圧との関係を解疾患のリスクが増加することが世界のコホート研究

析した 13) 。その結果，血圧測定時の平均室内温度は，のメタ解析で示されている 7) 。我が国のコホート研

朝が 14.5℃（範囲：3.3 ～ 25.2℃），夕が 17.8℃（範究である EPOCH - JAPAN でも血圧と心血管死亡の囲：4.3 ～ 27.5℃）で朝が有意に低かった（P < 0.001）。

間に関連を認め，年齢が若いほど関連性が大きいこ

室内温度が 10℃低下するごとに収縮期血圧が有意8)。本邦の高血圧治療ガイドライに上昇し，平均で朝 8.2 mmHg，夕 6.5 mmHg 上昇しン 2019 では，
正常血圧は診察室血圧で 120 / 80 mmHg

た。具体的には男性では 30 歳で 3.8 mmHg，80 歳で未満，家庭血圧で 115 / 75 mmHg 未満，高血圧は診

10.2 mmHg 上昇し，女性では 30 歳で 5.3 mmHg 上察室血圧で 140 / 90 mmHg 以上，家庭血圧で 135 / 85

昇，80 歳で 11.6 mmHg 上昇した。高齢者においてとが示されている

mmHg 以上と定義されている

9)。2017 年の本邦の高は，女性の方が男性より室内温度の低下による血圧

血圧患者の推計数は約 4,200 万人と多く，50 歳代以上昇が大きかった。著者の Umishio らは，高齢者は上の男性と 60 歳代以上の女性の実に 50％以上が高血管内皮機能が障害され環境温度に対する生理的な血圧である。一方，高血圧の治療を行いコントロー

血管の適応力が低下していること，女性は男性よりルが良好な割合は全体の 27％に過ぎず，管理が未だ

筋肉量が少なく代謝の熱産生が低下していることが十分とは言えない 9) 。

要因ではないかと考察している。冬季は室内温度を血圧は寒冷により上昇する

9)。寒冷刺激は交感神経系を刺激し，アンジオテンシンⅡが増加してノル

暖かく保つことが，特に高齢者で血圧上昇を防ぐた
めに重要と考えられる。

エピネフリンを放出し，レニン-アンジオテンシン系が刺激される 10) 。これらは血管を収縮し血圧上昇に【心不全への影響】働く。本邦の多施設共同研究である HOMED - BP

心不全は「なんらかの心臓機能障害，すなわち，

study では，降圧薬を内服中の 1,649 名の高血圧患者

心臓に器質的および / あるいは機能的異常が生じに対して家庭血圧の季節変動を調べた結果，夏季にて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果，呼吸困

比べ冬季は 6.7 / 2.9 mmHg 高く，1 月の家庭血圧が難・倦怠感や浮腫が出現し，それに伴い運動耐用能。また高齢男性で血圧の季節変が低下する臨床症候群」と定義される 14) 。現在本邦動がより高値であった 11) 。さらに冬季に血圧上昇がでは約 120 万人の心不全患者が存在し増加傾向であ大きい群と，冬季より夏季に血圧が高い群は，心血る。本邦の死因のうち，心疾患は癌に次いで二番目管疾患のリスクが有意に高かった。加えて冬季へのに多く，心疾患の約 4 割が心不全である 15) 。心不全

移行前に早めに降圧薬を調整した群では冬季の血圧は左室駆出率（LVEF）により，40％未満に低下した

コントロールが有意に改善されることが示された。

HFrEF と 50％以上に保たれた HFpEF，軽度低下した

一方 Hozawa らは，気温と家庭血圧の間に明確な逆40 ～ 49％の HFmrEF，に大きく分けられる 14) 。心相関が見られたのは気温が 10℃以上の時期であり，不全の原因は多様であるが，本邦の慢性心不全患者

家庭血圧が最高だったのは気温が最低の月ではなかの疫学調査（JCARE - CARD）では，HFrEF の主な原ったと報告した。また気温が 10℃以上の場合，気温

因 疾 患は 虚血 性 心疾 患と 拡 張型 心筋 症 であ り，が 1℃上昇すると収縮期血圧は 0.40 mmHg，拡張期

HFpEF では高血圧性心疾患であった 16) 。これまで

血圧は 0.28 mmHg 低下したと報告した 12) 。また外は HFrEF が多かったが，最近は HFpEF の患者が増

気温だけでなく室内温度も血圧管理に重要である。

加し，特に高齢者に多い傾向がある。心不全の入院

住宅の室内温度が居住者の健康に与える影響を調べと死亡は冬季に多く，特に高齢者でその傾向が強い

るため，国土交通省は厚生労働省と連携してスマーことが知られている 17) 。東京 CCU ネットワークデ

トウエルネス住宅等推進調査事業を行った。平均年

ータベースによる 2015 年から 2 年間の急性心不全

齢 57 歳，住民 2,902 人を対象として 2014 年から 4の入院患者のデータによれば，気温の低下は急性心最も高値であった11)- 26 -

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2024 年

不 全 の 入 院 率 の 増 加 と 有 意 に 関 連 し ， HFpEF ，

最も受けた疾患が心不全であった。猛暑による心不HFmrEF，HFrEF の順に入院率が高いことが示された

全死亡 1,000 例に対して 2.6 例の超過死亡が認めら（－1℃あたり 3.5％ vs. 2.8％ vs. 1.5％，P < 0.001）

れた。暑熱に暴露し体温が上昇すると，熱の放出を

18)。また気温の低下で高血圧患者の入院が著明に増促すために皮膚血管の拡張と内臓血管の収縮によっ加し，収縮期血圧に媒介効果があることが認められて皮膚血流が増加する。しかし発汗が増加して脱水た。寒冷による血圧上昇で左室後負荷の不適合が生が進み，全身の循環血液量が減少すると，交感神経

じることが心不全増悪の要因と考えられる。HFpEF

系が活性化され，心拍数や酸素消費量が増加して心は，左室拡張機能障害に加えて，冠動脈の微小血管負荷が増加する。さらに血液濃縮や凝固亢進を引き障害や全身の血管内皮機能障害を伴う血管硬化が主起こし，血栓症や心筋虚血，酸素の需要と供給のミ。本邦の HFpEF の降圧目標はエビスマッチが起こると考えられる 24) 。なお適度に身体デンスが十分ではないが収縮期血圧 130 mmHg 未満

を温めることは心不全に対してむしろ有益である。

な病態である

19)9)。また HFrEF は心拍出量が低下し血例えば心不全の治療法として和温療法がある。これ

圧が低い症例も多いが，収縮期血圧 110 ～ 130

は「心身を和ませる温度で全身を 15 分間均等加温とされている

9)。高血圧を合併し室で保温し，深部体温を約 1.0 ～ 1.2℃上昇させた

た心不全では冬季に厳格な血圧管理が求められる。

後，さらに 30 分間の安静保温で和温効果を持続さ

また気温の日内変動が大きい日に心不全の入院が多せ，終了時に発汗に見合う水分を補給する治療法」

いとの報告もあり 20) ，気温が急激に低下する場合にと定義される 25) 。この治療は，末梢血管拡張作用には注意が必要である。さらに心不全の入院が冬に増より心臓に対する前・後負荷が減少して心拍出量が加したうちの約 5 分の 1 は呼吸器疾患に起因したと増加し心不全の血行動態が改善するだけでなく，血mmHg を管理の目安としているの報告がある21)。冬季はインフルエンザウイルスな管内皮機能が改善し，閉塞性動脈硬化症にも有効でど の 呼吸 器感 染 症へ の注 意 が重 要で あ る。 合計

ある 25) 。問題なのは暴露する熱量が多く冷却や補水

82,354 人の心不全患者を対象としたインフルエンザをしないで体内の熱が過剰になり脱水が進行してしワクチン接種の予防効果についての研究のメタ解析

まう状況である。心機能低下や動脈硬化がある患者

では

22)

，インフルエンザワクチンを接種した心不全

は循環維持や熱放出が障害されやすい。慢性心不全

患者の全死亡リスクは，非接種患者と比較して 31％の患者では，発汗機能は保たれているものの，皮膚低く，非インフルエンザシーズンと比較してインフの血管拡張反応が低下していることが報告されていルエンザシーズンにおいてより効果が大きかったる 26) 。心不全患者では暑熱環境への適応力が低下し（ハザード比はそれぞれ 0.49 vs 0.79）。また統計学ていることに注意が必要である。また心血管疾患に的な有意差はなかったものの，インフルエンザワク

対して使用される利尿薬やレニン-アンジオテンシ

チン接種により心不全入院が減少していた。ワクチン系阻害薬は，暑熱環境により脱水，電解質異常，

ン接種を励行し，マスクや手洗いなどの基本的な感急性腎障害のリスクを高めるため，夏季においては染対策を行うことが，冬季の心不全悪化の予防に重使用に注意が必要である。また本邦で梅雨明け後 1

要である。

か月間に心血管疾患の発症リスクが高齢者で高いここのように心不全は寒冷により悪化しやすいが，とも報告されている 27) 。著者の Fujimoto らは，梅雨

夏季にも暑熱で心不全が悪化することが報告されて明け後の 1 か月間は暑熱順化が十分にされず，屋内いる。1979 年から 2019 年までの 5 大陸 27 か国 567で過ごしていたとしても適切に冷房が使用されず，都市における 32,154,935 例の心血管死亡例を対象と屋内で心血管疾患を発症するリスクが高い可能性がして，心血管死亡に対する異常気温の影響を調査しあると考察している。最近は梅雨時期から急激な気た大規模データベース研究の結果では 23) ，心血管疾

温上昇を認めることから，初夏の早い時期より暑さ患の中で猛暑（97.5 パーセンタイル以上）の影響を対策を行う必要がある。

- 27 -

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2024 年

温下で運動を行うことが望ましい。

【急性冠症候群への影響】
急性冠症候群は冠動脈のプラーク破裂で血栓形成

急性冠症候群の発症要因について冠動脈の責任病

により冠血流が障害され，急性心筋虚血を呈する病

変の病態は，多い順にプラーク破裂，プラークびら態である。心筋の障害の程度により ST 上昇型急性ん，石灰化結節といわれている。Kurihara らは日本

心筋梗塞，非 ST 上昇型急性心筋梗塞，不安定狭心を中心とした 6 か国による多施設研究を行い，急性28)。心筋梗塞は心筋バイオマーカー

冠症候群の患者 1,113 人を対象に冠動脈の責任病変で検出された急性心筋傷害を認めるものと定義されを光干渉断層法を用いて評価した 36) 。その結果，夏る 29) 。

季と比較して冬季はプラーク破裂が有意に増加し，症に分けられる

急性心筋梗塞の発症も心不全と同様に気温が低下
30)

プラーク破裂の患者は高血圧の有病率が有意に高い。日本と報告した。プラーク破裂はプラークの中心の脂質循環器学会の循環器疾患診療実態調査（JROAD）にコアを覆う線維性被膜が破れて脂質コアと血液が接よる 2012 年から 3 年間の急性心筋梗塞の入院患者

し，フィブリンを多く含む血栓が形成されることに

87,911 人を対象とした観察研究では 31) ，気温およびより生じる 37) 。血圧上昇による物理的な刺激がプラ

湿度の低下と，急性心筋梗塞の入院の増加に有意なークの線維性被膜を裂き，プラーク破綻の引き金と相関を認めた。また入院前日の平均気温と湿度の上なることが機序として考えられる 36) 。一方プラーク

昇は，急性心筋梗塞の入院回数の減少と関連していびらんは夏季と比較して冬季に有意に減少していた。

た。気温の低下で，急性心筋梗塞が増加する機序はプラークびらんはプラーク破綻が脂質コアに達しな不明であるが，寒冷で冠攣縮が誘発されやすいこと

い線維性被膜の浅い傷害で，血小板を多く含む血栓や 32) ，血小板，フィブリノゲン活性の上昇が報告さを生じるが，詳しい機序は不明である 37) 。夏季の高れている 33) 。また冬季には心血管疾患の危険因子で温による血液濃縮で血液粘度が上昇し，局所的な内ある脂質や糖尿病のコントロールも悪化しやすい。

皮シェアストレスの増加が寄与している可能性が考本邦の 2 型糖尿病患者 4,678 例の HbA1c，血圧，LDL

えられる 36) 。このように気温の変化により急性冠症

コレステロールのコントロール達成率を調査した研候群の病態の傾向が異なることは興味深い。

する冬季に増加することが報告されている

34)

では，冬季に最も達成率が低かった（全達成率，また 21 世紀になり暑熱が誘因となる心筋梗塞が夏季 15.6％，冬季 9.6％；HbA1c，53.1％，48.9％；

増加していると海外から報告されている。ドイツの

収縮期血圧，56.6％，40.9％；LDL コレステロール，

アウブスブルグで 1987 年から 2014 年まで 28 年間

50.8％，47.2％）。さらに冬季では，年齢 65 歳以上はの合計 27,310 例の心筋梗塞症例に対し，気温との関

収縮期血圧のコントロール達成率低下と，BMI 25

係を，1987 年 ～ 2000 年と 2001 年 ～ 2014 年の 2

kg/m2 以上，糖尿病罹病期間 10 年以上は HbA1c の達

つの期間に分けて比較検討した 38) 。その結果，心筋成率低下と独立して関連していた。冬季には身体活

梗塞の発症が最小であった 18.4℃の時と比較して，動量の低下や交感神経活動の亢進，食事量の増加を猛暑（97.5 パーセントタイル（23.5℃））に関連した究

きたしやすい34)。冬季には食事や運動などの生活習

心筋梗塞の相対リスクが 1987 年 ～ 2000 年の 0.93

慣を一度見直し，生活指導，薬物治療の強化を考慮から 2001 年 ～する必要がある。特に運動は心血管疾患の予防に重糖尿病や脂質異常症の患者でその傾向が著しかった。

要であり，適切な運動療法により HDL の増加や中

また高温や熱波の暴露と心血管疾患の転帰について

性脂肪の低下，肥満の是正，自律神経機能や血管内の研究のメタ解析では，高温や熱波で気温が 1℃上

皮機能の改善効果が期待できる 35) 。安定狭心症にお昇すると，心血管疾患の関連死亡率は 2.1％増加し，いて日常活動量の増加は，全死亡・心血管疾患死亡

不整脈，心停止，冠動脈性心疾患による罹患率が有率の低下に関連していたとされる 35) 。ただし気温意に増加したと報告している 39) 。

変化の影響を避けるため心血管疾患患者は屋内の適- 28 -

2014 年の 1.14 へと有意に増加し，

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2024 年

併存疾患が多く，自分の判断で室内温度を常に適正【不整脈への影響】
心房細動と季節変動の関係を調べた 15 の研究をに保つことには限界がある。介護サービスを積極的対象としたシステマティックレビュー40) では，発作に利用するなど，他者が患者の日常の生活環境を把性心房細動の発作は冬季に増加し，夏季に減少して握し，適温で過ごせるように努めることが重要であいたと報告している。気温および気圧と心房細動発る。将来は家庭の室内温度が患者の健康状態に合わ作の発生との間には逆相関があり，日照時間とも逆せて患者の指示がなくても自動で適正に調節される

相関があった。心房細動に関連する脳卒中も，冬季

住宅設備が可能になると理想的である。また医療者に最も多く，夏季に最も少なかった。心房細動によは夏季や冬季の気温の上昇低下が大きい時期には早る入院死亡率は冬季に最も高かったが，心房によるめに患者の血圧や体液量など健康状態をチェックし，心負荷や呼吸器感染症の増加が心房細動の誘因とな

心不全や腎機能など内臓機能に悪化の徴候を認めれっている可能性が考えられる。虚血性心疾患などのば，薬剤調整，食事水分量の指導など早めの対応を器質的心疾患に合併する心室頻拍や心室細動の心室心がけることが重要である。なお，心血管疾患に影性不整脈も冬季に増加したとの報告がある 41) 。

響を与える環境因子として，気温以外に湿度や気圧，風，天候などもあるが，今回検討を行っていない。

【予防】
このように気温が心血管疾患に影響を与えること【おわりに】

は確かである。では医療従事者は患者に対して何が冬季の寒冷により心血管疾患の発症が増えるだけできるだろうか？一つは寒冷や暑熱環境が心血管疾

でなく，猛暑によっても心筋梗塞の発症や心不全死患に有害であることを患者に教育し回避するように亡が増加する。気温が心血管疾患に作用する根本の啓発することである。2018 年に世界保健機関（WHO）

機序として，寒冷時は血圧上昇，暑熱時は脱水があは高齢者における血圧上昇の影響等を考慮し，室内る。気候変動による心血管疾患の発症悪化を予防す

温度を 18℃以上にすることを勧告した

42)

。特に小

るために，特に冬季や夏季には患者の居住環境を整

児や高齢者にはさらに暖かくすることを勧告していえ，健康状態を確認し，生活指導や薬剤調整を早期る。これを踏まえて本邦では建築物衛生法に規定さに行うことが重要である。

れる建築物環境衛生管理基準の居室の空気環境の気温の基準値が令和 3 年に改正され，従来の「17 度以【文献】

上 28 度以下」の努力義務が，「18 度以上 28 度以下」

1 ） 気 象 庁に改められた43)。一般的に日本の家屋は夏に暑く，

世 界 の 季 節 平 均 気 温https://www.data.jma.go.jp/cpdinfo/temp/sum_wld.html

冬に寒いと言われる。スマートウエルネス住宅等推（2023 年 12 月 8 日閲覧）

進調査事業で 2014 年から 5 年間実施した「断熱改2）Gasparrini A, Guo Y, Hashizume M, et al.: Mortality

修等による居住者の健康への影響調査」のデータでrisk attributable to high and low ambient temperature: A

は，断熱改修前の住宅の居間の平均室温が 18℃に届

multicountry observational study. Lancet 386: 464-465,

かない住宅が全体の 6 割，寝室と脱衣所は 9 割存在

2015.

44)

。さらに断熱改修を行うこと

3）Gasparrini A, Guo Y, Sera F, et al.: Projections ofにより，居住者の起床時最高血圧が平均 3.1 mmHg，

temperature-related excess mortality under climateしたと報告している

最低血圧が平均 2.1 mmHg 低下した44)

。このようにchange scenarios. Lancet Planet Health 1:e360-e367,

住宅環境を整備して改善することも一つの方法であ2017. DOI: 10.1016/S2542-5196(17)30156-0

る。心不全をはじめとする心血管疾患患者は高齢化

4）急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂と独居化が進んでいる。脳血管疾患などによる認知版）日本循環器学会 / 日本心不全学会

機能障害や ADL 低下，サルコペニア，フレイルなど- 29 -

恵寿総合病院医学雑誌

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恵寿総合病院医学雑誌

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- 31 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

総説

子宮体癌早期発見への提言
杉山裕子
がん研有明病院

婦人科 細胞診断部【要旨】
子宮体癌は子宮体部に発生する癌で近年増加している。従来子宮体癌は閉経後に好発する癌と考えられていたが，近年，閉経前後に好発することが明らかとなった。
本稿では子宮体癌の早期発見を目的としてその発がんに至る過程（組織発生）を早期体癌症例で検討したので概説する。
早期体癌の臨床病理学的特徴として，その発生部位は，76％が子宮体上部 1 / 3 に発生し，発育形態は，44％が腫瘍高 3 mm 未満の平坦型を示した。子宮体癌のほとんどを占める組織型である類内膜癌では，増殖症を経てエストロゲン依存性に発生するものと，増殖症を経ず de novo に発生するものが認められた。
早期発見のポイントとして，不正性器出血を認めた場合，経腟超音波検査で 3 mm 以上の内膜肥厚を認めなくても内膜細胞診を施行した方がよい。内膜細胞診の感度は 84％であるため，細胞診で異常なくても，不正性器出血や経腟超音波検査で異常を認める場合は，内膜組織診を施行した方がよい。細胞・組織採取に際しては体癌の好発部位である子宮底部を含めた体上部を意識して採取することが重要である。

Key Words：子宮体癌，診断，早期発見
1. 子宮体がんとは
子宮体がんとは子宮体部に発生する悪性腫瘍（新生物）で，子宮体がんと平仮名の「がん」を使用す
る場合は病理学的には上皮性悪性腫瘍（癌，carcinoma）と間葉系悪性腫瘍（肉腫，sarcoma）の両者を意味する。子宮体がんは年間 17,880 人（2019 年）
が新規罹患し，2,644 人（2020 年）が死亡している。
5 年相対生存率は 81.3％（2009 年 〜 2011 年）で比図 1a

子宮体がん罹患率と死亡率の年次推移（全国 1985 年 ～ 2020 年）

図 1b

新規婦人科がん治療件数年次推移（がん研 1948 年 ～ 2021 年）

較的予後の良いがんである 1) 。全国の罹患数と死亡数の年次推移（図 1a）に示すように，子宮体がんは2005 年以降増加傾向が著しい。当院においても，新規婦人科がん治療件数年次推移（図 1b）に示す様に
子宮体がんは 1990 年代後半以降急増しており，その年間新規治療件数は 2000 年の 85 人から 2021 年の251 人と約 3 倍に増加した。また，2021 年には子宮頸がんの上皮内癌 254 例を除くと婦人科がん治療件数の中で子宮体がんが最も頻度の高いがんとなった。

恵寿病医誌 12: 32-37, 2024

- 32 -

恵寿総合病院医学雑誌

図 1c2024 年

子宮体がん年齢階層別罹患数年次推移（がん研 2000 年 ～ 2021 年）

子宮体がんの好発年齢に関しては，年齢階層別罹患数年次推移（図 1c）に示す様に，子宮体がんはど

図2

子宮体癌のスクリーニング検査とその流れの年代でも増加しているが，特に 50 代で顕著で，加えて 60 代，40 代の増加も目立ち，子宮体がんは閉査などのスクリーニング検査は厳密な適応基準はな

経後のがんというよりは，閉経前後の 40 代から 60

く，医師の裁量のもと施行されている 3) 。

代に好発するがんであることがわかる。

子宮体がんの対策型検診に関しては，『がん予防重子宮体がんのほとんどは上皮性悪性腫瘍（子宮体点健康教育及びがん検診実施のための指針』で「問癌）である。また，子宮体癌は子宮内膜腺から発生診の結果，最近 6 月以内に，不正性器出血（一過性するため子宮内膜癌（endometrial carcinoma）とも呼の少量の出血，閉経後出血等），月経異常（過多月経，ばれる。本稿では上皮性悪性腫瘍の子宮体癌に関し

不規則月経等）及び褐色帯下のいずれかの症状を有て説明する。また子宮体癌と子宮内膜癌（内膜癌）

していたことが判明した者に対しては，子宮体がんを同義語として扱い，その診断及び早期発見のポイの有症状者である疑いがあることから，第一選択とントを説明する。

して，十分な安全管理の下で多様な検査を実施できる医療機関への受診を勧奨するものとする。ただし，2. 子宮体癌の診断

引き続き子宮体部の細胞診（子宮内膜細胞診）を実

1）診断の流れと検査法

施することについて本人が同意する場合には，子宮子宮体癌の一般的なスクリーニング検査とその流れを図 2 に示す

2)

頸がん検診と併せて子宮体部の細胞診を行うものと。産婦人科診療ガイドライン婦人する」と記載されている。すなわち，通常の対策型

科外来編 2023 3)「CQ210 子宮内膜細胞診の適切な採検診では子宮頸がんの検診のみを行っており，体が取法と検査対象者は？」では「子宮体癌の高危険群

んの検診は行っていないことが多いため注意が必要

として，子宮体癌を疑う症状（最近 6 ヶ月以内に不である。
子宮体癌と診断された場合は画像検査（CT， MRI，

正性器出血，月経異常，褐色帯下を有する）のある
女性，または高リスク因子（リンチ症候群，未婚，

PET 等）を追加し，内膜病変の広がりを評価する。

不妊，肥満，高血圧等，エストロゲン服用歴）を有

その他 CA125，CA19 - 9 等の血清腫瘍マーカーもあすること」を挙げている。子宮体癌のスクリーニン

るが，子宮体癌の診断における有効性は証明されてグ検査として内膜細胞診や経腟超音波検査が行われ，いない。腫瘍サイズが小さい早期体癌の場合，超音いずれかの検査で異常を認めた場合に侵襲を伴う組

波・CT・MRI 等では異常を認めないことが多く，外織診が施行され，その結果により経過観察か治療か

来では主に内膜細胞診，組織診が施行される。

の方針が決定される。子宮鏡検査を併用した組織診を施行する場合もある。内膜細胞診や経腟超音波検- 33 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年2）内膜細胞診，採取器具と採取法
我が国で行われている内膜細胞診は，子宮内腔に採取器具を挿入し内膜細胞を直接採取し検査する方法である。海外では子宮内腔から細胞を直接採取する器具が存在しないため，我が国のような内膜を直接採取する内膜細胞診は行われていない 4) 。産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編 2023 3) の「CQ210
子宮内膜細胞診の適切な採取法と検査対象者は？」

図 3a

内膜細胞採取法

図 3b

内膜細胞採取器具（吸引法・擦過法）

図 3c

擦過法の内膜採取器具（先端部）

では「子宮内膜の細胞採取は擦過法または吸引法で行う」と記載されている。図 3a に増渕式吸引採取器具を用いた吸引法とオネストスーパーブラッシュを用いた擦過法による採取法を記載する。吸引法ではポリエチレンチューブの先端を子宮底まで挿入し陰圧をかけながら吸引し内膜細胞を採取する。擦過法
では子宮内腔でブラシを 3 ～ 4 回回転させながら内膜細胞を採取する 5) 。図 3b に主な吸引法と擦過法の内膜採取器具を示す。擦過法の器具にはループ型とブラシ型が存在し，ブラシ型が種類も豊富である。図 3c に現在使用されている主な擦過法採取器具の先端部の拡大を示す。子宮体癌の好発部位が子宮体上部 6) であることを考慮すると，ループ型よりブラシ型で，かつ，ブラシの毛先が先端までついているものが推奨される。
内膜細胞採取に際して重要なことは，疼痛や出血を認める侵襲的検査であるため，検査前に被検者に十分説明することと，器具の挿入時子宮穿孔を起こさないよう注意することである。採取器具に関して
は，検者が使い慣れた器具を使用し，安全に，かつ，
正確に内膜細胞を採取することが重要である。
結果を比較した。術前の細胞診と組織診（生検）は3）内膜細胞診と組織診同日，または，ほぼ同じ時期に施行されたものを対子宮体癌のスクリーニング検査である内膜細胞診象とした。内膜細胞診の結果は，陽性，疑陽性と陰や経腟超音波検査で異常を認めた場合は，確定診断

性に分類した。疑陽性は，内膜増殖症，または，意のため組織診が施行される（図 2）。内膜組織診は外

義不明な内膜異型細胞（ATEC - US）を推定する場合

来で施行される部分的生検（以下生検）と麻酔下でと，癌を疑うが出現細胞が少量である場合または異施行される内膜全面掻爬がある。子宮体癌の診断に型内膜増殖症以上を推定する内膜異型細胞（ATEC -際して外来で施行される内膜細胞診と生検結果を比A）を認める場合の 2 群に細分類した。内膜生検に7)を以下に概説する。

はキューレによる内膜 4 方向掻爬及び両側子宮卵管2000 年 〜 2016 年の間に子宮体癌に対し手術が角を含む子宮底部の掻爬によって採取された組織を較検討した結果施行された 1,860 例の術前細胞診・組織診（生検）用いた。

- 34 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

表 1a

小さな子宮体癌の臨床背景
腫瘍系

10mm以下の体癌 11mm以上の体癌
p-value
n=131
n=262

診断時年齢(才)
平均
54.0
範囲
27-75
無症状
27 (20.6%)
筋層浸潤あり36 (27.5%)
卵巣転移あり1 (0.8%)
リンパ節転移あり
1 (0.8%)**リンパ節郭清例に対する率

表 1b

58.9
32-80
12 (4.6%)
259 (98.9%)
7 (2.7%)33 (13.1%)*< 0.0001< 0.0001< 0.0001
0.38
0.00039

小さな体癌の発育形態と局在部位別頻度

A. 発育形態(例数)
平坦型（腫瘍高 < 3mm）
43.5% (57/131)
隆起型（5mm ≦ 腫瘍高 ）, 軽度隆起型（3mm ≦ 腫瘍高 < 5mm） 56.5% (74/131)
B. 局在部位
上部1/3のみ
66.4% (87/131)
上部1/3＋中部1/3
9.2% (12/131)
中部1/3のみ
21.4% (28/131)
下部1/3のみ
3.0% (4/131)

図4

細胞診，組織診の内膜癌検出感度以上の軽度隆起型及び 5 mm 以上の隆起型が合わせ
図 4 に術前に施行された細胞診と組織診（生検）て 74 例（56.5％）であった。
腫瘍局在は，99 例（75.6％）の検出感度を示す。細胞診では疑陽性以上，組織診で子宮体上部 1 / 3 に腫瘍が発生していた。また，病では内膜増殖症以上を感度ありと判定した。その結理学的所見からは癌の周囲に内膜増殖症を伴う類内

果検出感度は細胞診 84％，組織診 96％であり，組織膜癌 53 例（40％）と，伴わない類内膜癌 63 例（48％）

診で有意に検出感度が高かった。内膜細胞診で陰性や非類内膜癌 15 例（12％）が存在した 6) 。

と判定された偽陰性例を検討した結果，内膜細胞が次に，子宮体癌の組織型でほとんどを占める類内採取されていない不適検体を約半数で認めた。子宮膜癌で腫瘍径 15 mm 以下の早期症例 212 例を対象と

8)

体癌取扱い規約（第 3 版 2012 年） には「標本の評し，臨床病理分子生物学的検討を行った 11) 。その結価は判定基準に含まれておらず不適正検体は陰性と果，内膜増殖症を伴う類内膜癌（以下増殖症あり）される」と明記されていたため，内膜細胞診の陰性

104 例と内膜増殖症を伴わない “de novo” 発生の類例が増加していた。このため不適検体を少なくする内膜癌（以下増殖症なし）108 例を認めた。発症年齢

ことで，内膜細胞診の検出感度が上昇すると考えらの中央値は，増殖症ありは 50.2 歳，増殖症なしは 55.8

れた。

歳で増殖症ありの類内膜癌症例は有意に若く 67％
が閉経前症例であった。また，Body Mass Index （BMI）

3. 早期子宮体癌の特徴の中央値は，増殖症ありは 24.5，増殖症なしは 22.7

子宮体癌の発がんに至る過程すなわち組織発生をで増殖症ありの類内膜癌症例に肥満傾向を認めた。

検討することは，その予防，早期発見と治療にとっ分子生物学的な比較検討において，発現・パスウて重要である。発がん初期の特徴を検討するため，

ェイ解析が増殖症ありの場合，エストロゲン関連遺腫瘍径 10 mm 以下の小さな子宮体癌（131 例）と腫伝子群が亢進し，増殖症なしの場合は DNA ダメー

瘍径 11 mm 以上の体癌を臨床病理学的に比較検討しジ関連遺伝子群が亢進していた。エクソーム解析でた 6) 。腫瘍径は早期胃癌の臨床病理学的研究 9, 10) をは，増殖症なしの場合 single nucleotide variant 等の変参考に腫瘍径 10 mm 以下を小さな子宮体癌と定義

異数が多かった。また，The Cancer Genome Atlas

した。その結果表 1a に示すように，小さな子宮体癌（TCGA）による亜分類 12) においては，増殖症あり

では 27 例（21％）が無症状であった。表 1b に示すの場合，低コピー数型が多く，増殖症なしの場合はように，子宮体部における肉眼的発育形態は腫瘍高POLE 超高頻度変異型，マイクロサテライト不安定

3 mm 未満の平坦型が 57 例（43.5％），腫瘍高 3 mm

化高頻度変異型が多かった。以上より子宮体癌の組- 35 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

早期内膜癌の発育形態別検査法別検出感度

認めなくても内膜細胞診を施行した方がよい。内膜

検査法
細胞診
組織診
経腟超音波
平坦型（腫瘍高 < 3mm）
83% (34/41) 95% (39/41) 0% (0/41)
軽度隆起型（3mm ≦ 腫瘍高 < 5mm） 79% (56/71) 93% (66/71) 0% (0/71)
隆起型（5mm ≦ 腫瘍高 ）80% (33/41) 85% (35/41) 100% (41/41)
ポリープ
60% (9/15)
100% (15/15) 100% (15/15)
合計
79% (132/168) 92% (155/168) 33% (56/168)

細胞診の採取法は吸引法よりブラシ法が優れており，

表2

発育形態

採取に際しては体癌の好発部位である子宮底部を含めた体上部の細胞を意識して採取することが重要である。内膜細胞診の感度は 84％であるため，細胞診で異常を認めなくても，不正性器出血や経腟超音波

織型でもっとも多い類内膜癌でも前癌病変と考えら

検査で異常を認める場合は内膜組織診を施行した方れている増殖症を経由しないエストロゲン非依存性がよい。内膜細胞診同様，組織診を施行する場合も，に発生する類内膜癌が半数以上存在することが示さ

子宮底部を含めた体上部を意識して採取することがれた。

重要であることが示唆された。

次に腫瘍径 15 mm 以下かつ筋層浸潤を認めない

本提言はあくまでも腫瘍径 10 ～ 15 mm 以下か

早期体癌症例 168 例を対象に，細胞診，組織診と経つ筋層浸潤を認めない早期体癌症例で検討した結果

腟超音波検査別検出感度を検討した（表 2）。検出感である。内膜細胞診や組織診は侵襲のある検査なの

度は細胞診 79％，組織診 92％，経腟超音波検査 33％

で，日常の臨床では，子宮体癌の高危険群として，であった。内膜細胞診はポリープ状の病変で検出感

子宮体癌を疑う症状（最近 6 ヶ月以内に不正性器出度が 60％と低く，経腟超音波では，腫瘍高 5 mm 未血，月経異常，褐色帯下を有する）のある場合，高満の場合は検出されなかった 7) 。

リスク因子（リンチ症候群，未婚，不妊，肥満，高血圧等，エストロゲン服用歴）を有する場合，また4. 子宮体癌早期発見のポイントは経腟超音波検査で異常を認める場合に，総合的に子宮体癌の早期発見のポイントとして，経腟超音

判断して内膜細胞診や組織診を施行すべきである。

波検査で内膜肥厚を認めなくても，体癌の好発部位である子宮体上部を中心に内膜細胞診を施行するこ文献とが重要である。また，内膜細胞診の子宮体癌検出

1）国立がん研究センターがん対策情報センターがん

感度（陽性 + 疑陽性）は 84％，組織診は 96％であ種り（図 4），内膜細胞診の精度を過信してはならない。

https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/cancer/18_corpu

このため内膜細胞診で異常を認めなくても経腟超音

s_uteri.html（2023 年 12 月 21 日閲覧）

波検査でポリープ状または隆起性の病変を認めた場

2）宇津木久仁子, 杉山裕子:外来で行う子宮頸がん・合は組織診による精査が必要で，内膜細胞診と経腟

体がん診断早期の発見ポイント. 2020, 112, メディ

超音波検査は子宮体癌のスクリーニング検査としてカルビュー社, 東京

補完的役割を担っていることが示唆された。

3）日本産科婦人科学会, 日本産婦人科医会編・監:産

別

統 計

情

報 「

子

宮 体

部

」

婦人科診療ガイドライン婦人科外来編 2023, 2023,
5. まとめ60-61, 日本産科婦人科学会, 東京

早期体癌の特徴として，発生部位は，76％が子宮

4）Sugiyama Y: Directly Sampled Endometrial Cytology,

体上部 1 / 3 に，発育形態は，腫瘍高 3 mm 未満の平Diagnostic Pathology: Cytopathology, 3rd ed. (Moody

坦型が 44％存在した。類内膜癌では増殖症を経るエ

DR, Thrall MJ, Krishnamurthy S, eds.), 2022, 90-93,

ストロゲン依存性のものと，増殖症を経ず de novo にElsevier, Philadelphia

発生するものがある。エストロゲン依存性の類内膜5）杉山裕子: 細胞診断, 癌診療指針のための病理診

癌は発症年齢が若く肥満傾向を認めた。

断プラクティス・婦人科腫瘍（青笹克之, 本山悌一

早期発見のポイントとして，不正性器出血を認め編） , 2015, 19-27, 中山書店, 東京

た場合，経腟超音波検査で 3 mm 以上の内膜肥厚を- 36 -

恵寿総合病院医学雑誌

6）Hasumi K, Sugiyama Y, Sakamoto K, et.al.:Small

endometrial carcinoma 10 mm or less in diameter:clinicopathologic and histogenetic study of 131 cases forearly detection and treatment. Cancer Medicine 2: 872880, 2013.
7）杉山裕子:子宮体癌の診断と内膜細胞診. 日本女性医学学会雑誌 30: 431-435, 2023.
8）日本産科婦人科学会, 日本病理学会, 日本放射線医学会, 日本放射線腫瘍学会編:子宮体癌取扱い規約（第 3 版）. 2012, 15, 金原出版, 東京
9）中村恭一, 加藤洋, 菅野晴夫：微小胃癌の組織発
生. 日本病理学会誌 66: 259-260, 1978.
10）小沢洋, 中澤三郎, 芳野純治：微小胃癌および小胃癌の臨床病理学的研究ー形態分類を中心にしてー.
Gastroenterological Endoscopy 27: 1523-1534, 1985.
11）Sugiyama Y, Gotoh O, Fukui N, et al.: Two distinct
tumorigenic processes in endometrial endometrioid
adenocarcinoma. Am J Pathol 190: 234-251, 2020.
12 ） Cancer Genome Atlas Research Network; Cyriac
Kandoth, Nikolaus Schultz, Andrew D Cherniack, et al.:Integrated genomic characterization of endometrial
carcinoma. Nature 2; 497(7447): 67-73, 2013.

- 37 -

2024 年

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

症例報告

化学療法抵抗性のびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫に対して
CAR - T 細胞療法が著効した一例
畑田達哉 1) 髙橋稚奈 1) 齋藤千鶴 1) 村田了一 1) 吉田晶代 2) 宮本敏浩 2)1)

恵寿金沢病院2)内科

金沢大学附属病院

血液内科

【要旨】
CD19 標的キメラ抗原受容体 T（chimeric antigen receptor，CAR - T）細胞療法は再発・難治性びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）に対して長期寛解をもたらす可能性のある新規治療である。今回，皮下腫瘤など多数の節外病変を有した 69 歳女性の再発・難治性 DLBCL に対して，当院および CAR - T 細胞療法実施施設である A 病院と連携して tisagenlecleucel（tisa - cel）による CAR - T 細胞療法を実施した症例を提示する。初期治療後に早期再発をきたし，自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を行ったが，移植 3 か月後に第二再発をきたした。従来の化学療法に抵抗性があると考えられ，A 病院と治療方針を協議し，tisa - cel による加療を計画した。R - GDP 療法，ポラツズマブ・ベドチン，リツキシマブ，プ
レドニゾロンの投与，放射線治療と複数のブリッジング治療を行い，再発病変の改善が得られた状態で tisa cel を輸注したところ，寛解を得ることができた。CAR - T 細胞療法は再発・難治性 DLBCL に対する有効な治療手段として，本邦でも適応が広がっている。ただし，現状では実施可能施設数は非常に限られている。
CAR - T 細胞療法の治療効果を高めるためには，CAR - T 細胞の輸注に至るまでの病勢コントロールが極めて重要であり，リンパ球採取，ブリッジング療法，CAR - T 細胞輸注，その後のフォローアップを一連の治療としてスムーズに進めることが必要である。よって，紹介元施設と CAR - T 細胞療法実施施設の緊密な連携が求められる。

Key Words：びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫，再発・難治性，CAR - T 細胞療法

【はじめに】【症例】

CD19 標的キメラ抗原受容体 T（chimeric antigen

患者：69 歳（第二再発時），女性

receptor，CAR - T）細胞療法は，従来の治療に抵抗性

既往歴：左黄斑円孔を示す再発・難治性びまん性大細胞型 B 細胞リンパ嗜好歴：喫煙歴なし，飲酒歴なし

腫（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）の一部に

内服薬：エソメプラゾール（20 mg）1C / 朝食後，長期寛解をもたらす可能性のある新規治療である 1-

フルコナゾール（100 mg）1C / 朝食後，アシクロビ

3)ル（200 mg）1T / 朝食後，スルファメトキサゾール・。今回，初回治療および第一再発後の自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法（自家移植）後に早期トリメトプリム（400 mg / 80 mg）1T / 朝食後再発をきたし，tisagenlecleucel（tisa - cel）による CAR

病歴：X 年 4 月（当時 67 歳）に左下腿に皮疹，同- T 細胞療法を行って寛解を得られた DLBCL の症例

年 7 月に右大腿部の疼痛と右臀部の皮下硬結が出現を提示する（図 1）。

した。近医整形外科で撮像された MRI で右脛骨骨幹部の腫瘤を指摘された。A 病院に紹介され，骨腫瘤，

恵寿病医誌 12: 38-42, 2024

- 38 -

恵寿総合病院医学雑誌

図12024 年

一般的な CAR - T 細胞療法の流れ 5)
紹介元施設で CAR - T 細胞療法の適応と考えられる難治性 DLBCL など悪性リンパ腫症例がいた場合，実施施設と相談の上，患者へ治療の概要を説明し，実施施設へ紹介となる。実施の方針となった場合，実施施設でリンパ球アフェレーシスが行われる。採取したリンパ球は工場へ送られ，CAR - T 細胞製剤が製造される。最短で 5 ～ 6 週の期間を要する。その間，リンパ腫病変が残存する場合，紹介元施設または実施施設でのブリッジ
ング治療を検討する。製剤が完成し実施施設に届いたら，リンパ球除去化学療法に続いて製剤の輸注が行われる。投与直後の有害事象の観察の後に退院となり，以降は紹介元または実施施設のいずれかで長期的なフォロ
ーアップが必要である。

左下腿の皮疹の生検が行われ，DLBCL と病理診断さ現し，第二再発と診断された。化学療法抵抗性の経れた。FDG - PET / CT でリンパ節病変は認めず，節過であり，CAR - T 細胞療法の適応と判断された。

外 病 変 が 多数 見 ら れ ，ス テ ー ジ Ⅳ で あ っ た 。

第二再発時の身体所見：血圧 121 / 83 mmHg，脈拍PEARL5 study

4)に基づき，X 年 9 月～ X + 1 年 3 月

94 回 / 分，体温 35.9℃。頭部結膜の蒼白・黄染なに DA - EPOCH - R 療法（エトポシド，ビンクリスチ

し。呼吸音，心音に異常なし。腹部は平坦軟，圧痛

ン，シクロホスファミド，ドキソルビシン，プレドなし。四肢の浮腫なし。左下腿前面に小豆大の硬い

ニゾロン，リツキシマブ） 4 コース（3 コース目よ複数の腫瘤が散在する。左鼠径部に可動性のある弾り当院に転院），大量メトトレキサート（HD - MTX）

性軟のリンパ節を触知する。

療法 2 コース，DA - EPOCH - R 療法 4 コースが行初発時検査所見：左下腿皮膚生検の病理診断は

われ，X + 1 年 5 月に FDG - PET / CT で complete

DLBCL。免疫染色で CD5，CD10，CD20，CD79α，metabolic remission（CMR）が確認された。しかし，bcl - 2，bcl - 6，c - Myc 陽性。Ki - 67 index は 100％。

同年 7 月に右上腕，両下肢，左臀部に皮下腫瘤が出

骨生検の病理診断において，免疫染色所見は皮膚生現し，生検の結果，DLBCL の第一再発と診断された。

検 検 体 と 同 様 。 表 面 抗 原 解 析 で CD19 陽 性 。

同年 9 ～ 12 月に CHASER 療法（シタラビン，エトG

ポシド，シクロホスファミド，デキサメタゾン，リX,add(X)(q22),+add(3)(p11),+7,t(8;14)(q24;q32),+der(1ツキシマブ）4 コースが行われ，X + 2 年 1 月に再度

4)t(8;14),+18,+18,add(19)(p13.1),+21,+mar1 を認め，6

CMR となった。同月，地固め療法として自家移植が細胞でこれに由来した異なる染色体異常を認めた。

実施され，同年 4 月の FDG - PET / CT でも CMR を

FISH で t（14；18）転座，t（8；14）転座，3q27 領

維持していた。しかし，FDG - PET / CT 終了後の同域の転座は認めない。FDG - PET / CT において右脛

月末より左下腿皮下腫瘤，左鼠径リンパ節腫脹が出

骨病変，鼻腔，副鼻腔，両側乳房，右房・左房近傍，- 39 -

バ ン ド 分 染 法 で

14

細 胞 に

52,-

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

右臀部・左下腿の皮下に FDG の異常集積を認めた。

する CAR - T 細胞は CD19 を標的とする。キメラ抗頭部 MRI において異常所見なし。骨髄生検において原受容体が CD19 に結合すると，CAR - T 細胞内にリンパ腫細胞の浸潤なし。

シグナル伝達が生じて CAR - T 細胞によるサイトカ

第二再発時検査所見：血液検査において，白血球

イン分泌，CD19 陽性腫瘍細胞への細胞傷害活性，4900 / μL（好中球 63.0％，
リンパ球 24.0％，単球 8.0％，

CAR - T 細胞の増殖が誘導され，抗腫瘍効果を発揮

好酸球 5.0％），Hb 11.1 g / dL，MCV 107.0 fL，血小する 6) 。2023 年 11 月時点で本邦では，再発・難治

板 6.5 万 / μL，CRP 0.15 mg / dL，TP 5.7 g / dL，AlbDLBCL に対して tisa - cel，axicabtagene ciloleucel（axi

4.1 g / dL，T - Bil 0.5 mg / dL，LDH 214 U / L，AST 12- cel），lisocabtagene maraleucel（liso - cel）の 3 種類

U / L，ALT 8 U / L，ALP 74 U / L，γ - GTP 33 U / L，が使用可能である。当初は再発・難治 DLBCL に対Na 139 mEq / L，K 3.5 mEq / L，Cl 106 mEq / L，Caする三次治療以降において，JULIET 試験で tisa - cel

9.0 mg / dL，BUN 14.7 mg / dL，Cr 0.46 mg / dL，sIL

1)- 2R 355 U / mL。

で liso-cel 3) が，優れた 1 年 progression free survival

治療経過：A 病院と協議し，tisa - cel による CAR- T 細胞療法を計画する方針となった。5 月 29 日に，ZUMA - 1 試験で axi-cel 2) ，TRANSCEND 試験（PFS），1 年 overall survival（OS）を示し，持続的な効果を有する可能性があると報告された。

A 病院でリンパ球アフェレーシスを行い，6 月 7 日

しかし，初回治療に抵抗性を示した症例や初回治より当院でブリッジング療法として R - GDP 療法

療終了後 12 か月以内の再発症例は，晩期再発に比べ（リツキシマブ，ゲムシタビン，シスプラチン，デて PFS，OS が非常に不良である 7) 。このような症例

キサメタゾン）を 2 コース実施したが，7 月 25 日のに対して，CAR - T 細胞による二次治療の有効性がFDG - PET / CT で左下腿皮下腫瘤，左鼠径リンパ節

報 告 さ れ た 。 ZUMA - 7 試 験 で axi - cel 8) ，に FDG 集積は残存していた。2 コース終了後に造血TRANSFORM 試験で liso - cel 9 ) が，自家移植を含む回復が遅延している間，左下腿の病変が悪化した。

標準治療群に比べて治療効果が優れることが報告さ

A 病院に転院し，追加のブリッジング療法として 8

れ，2022 年 12 月より本邦でも両剤が二次治療とし

月 18 日よりポラツズマブ・べドチン（Pola），リツて使用可能となった。本例は初回治療終了から 4 か

キシマブ（R），プレドニゾロン（PSL）を投与し，残月後の第一再発であったが，当時は CAR - T 細胞療存病変に対する放射線照射（左下腿，左鼠径リンパ法の二次治療の適応は承認されていなかったため，節の各々に総線量 20 Gy）を併用したところ，病変二次治療として自家移植を行った。今後は本例のよの改善が得られた。8 月 30 日よりリンパ球除去化学

うな症例に対して，二次治療に CAR - T 細胞療法を

2療法（フルダラビン 25 mg / m ，シクロホスファミ

第一に検討する必要があると考えられる。

ド 250 mg / m2，3 日間）を開始し，9 月 5 日に tisa -CAR - T 細胞療法後の早期病状悪化のリスク因子

cel の輸注を行った。Day 3 にサイトカイン放出症候として，輸注前の 2 つ以上の節外病変やリンパ腫の群と考えられる発熱を認めたが，アセトアミノフェ

腫瘍量などが報告されており 10) ，CAR - T 細胞輸注

ンの投与により解熱を得られ，grade 1 であった。Day

前における病勢コントロールが重要と考えられる。

15 より G - CSF 製剤の投与し，好中球数は回復した。

よって，CAR - T 細胞療法の治療効果をより良好と

輸注後 1 か月後の FDG - PET / CT の結果は CMR でするには，アフェレーシスを適切なタイミングで行あった（図 2，3）。輸注 6 か月後も CMR の維持を確い，効果良好なブリッジング療法を選択して CAR -認できている。

T 細胞輸注前に良好な病勢コントロールを得ることが求められる。輸注前の治療をどのように進めるかは，症例毎の経過や紹介元・実施施設の特性などに【考察】
CAR - T 細胞療法はキメラ抗原受容体を遺伝子導入した T 細胞による免疫療法であり，DLBCL に対影響すると考えられ，症例に応じた対応が必要である。

- 40 -

恵寿総合病院医学雑誌

図2

図32024 年

全体経過
初発時，骨腫瘤，皮下腫瘤を認めた。DA - EPOCH - R 療法と HD - MTX 療法による初回治療で CMR となったが，約 4 か月で皮下腫瘤が出現して第一再発を生じた。CHASER 療法により第一寛解となり，自家移植を行ったが，移植 3 か月後に再度皮下腫瘤が出現して第二再発に至った。リンパ球アフェレーシスの後，R - GDP 療
法 2 コースを行ったところ，一時的に皮下腫瘤は縮小したものの，造血回復を待つ間に増悪した。Pola，R，Pの投与と放射線照射を追加したところ，皮下腫瘤は消失し，引き続いてリンパ球除去化学療法，tisa - cel 輸注を行った。輸注後に実施した FDG - PET / CT で CMR であった。

FDG - PET / CT 所見
初発時は右脛骨病変，鼻腔，副鼻腔，両側乳房，右房・左房近傍，右臀部・左下腿の皮下に FDG の異常集積を認めた（A）。初回治療で CMR となった（B）が，第一再発時には左鼠径リンパ節と全身の皮下結節に FDG 集積を認めた（C）。自家移植後，再度 CMR となるも（D），移植 3 か月後に左下腿皮下腫瘤，左鼠径リンパ節腫脹が出現
し，第二再発と診断した（第二再発時は FDG - PET / CT は未施行）。CAR - T 細胞療法に向けたブリッジング治療として R - GDP 療法を行ったが，病変は残存し（E），Pola，R，PSL の投与と放射線照射を行ったところ，病変は消失した。CAR - T 細胞輸注後に CMR を得られた（F）。

本例では，ブリッジング治療に選択した R - GDP

合わせた強度のブリッジング治療を行い，病変の改療法が部分奏効に留まり，血液毒性の回復を待つ間

善の推移を見て tisa - cel の輸注のタイミングを判断に病変が悪化したため，別のブリッジング治療の選しやすいよう，ブリッジング治療の途中から転院と択に難渋した。A 病院と協議し，血液毒性の回復になった。

- 41 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

悪性リンパ腫に対する CAR - T 細胞療法の実施は8 ） Locke FL, Miklos DB, Jacobson CA, et al.:

施設数が非常に限られ，2023 年 11 月現在で北陸 3

Axicabtagene Ciloleucel as Second-Line Therapy for

県内では 1 施設に留まる。本例はその唯一の実施施

Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 386(7): 640-654,

設と密に連携し，一連のブリッジング治療で良好な

2022.

病状コントロールを得て CAR - T 細胞療法を実施で9 ） Kamdar M, Solomon SR, Arnason J, et al.:

きた。輸注に至るまでのブリッジング治療だけでな

Lisocabtagene maraleucel versus standard of care with

く，二次治療以降の治療方針の選択の判断や輸注後

salvage chemotherapy followed by autologous stem cellに長期に遷延しうる血球減少，低ガンマグロブリン

transplantation as second-line treatment in patients with血症などの継続的なフォローアップにおいても，施relapsed

設間の密な連携が重要である。

(TRANSFORM): results from an interim analysis of anorrefractorylarge

B-celllymphoma

open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 399(10343):【文献】

2294-2308, 2022.

1 ） Schuster SJ, Bishop MR, Tam C, et al.:10）Vercellino L, Di Blasi R, Kanoun S, et al.: Predictive

Tisagenlecleucel in Adult Relapsed or Refractory Diffuse

factors of early progression after CAR T-cell therapy inLarge B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 380: 45-56, 2019.

relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma. Blood

2）Locke FL, Ghobadi A, Jacobson CA et al.: Long-term

Adv. 4(22): 5607-5615, 2020.

safety and activity of axicabtagene ciloleucel in refractorylarge B-cell lymphoma (ZUMA-1): a single-arm,
multicentre, phase 1-2 trial. Lancet Oncol 20(1): 31-42,
2019.
3 ） Abramson JS, Palomba ML, Gordon LI, et al.:Lisocabtagene maraleucel for patients with relapsed or
refractory large B-cell lymphomas (TRANSCEND NHL
001): a multicentre seamless design study. Lancet
396(10254): 839-852, 2020.
4）Miyazaki K, Asano N, Yamada T, et al.: DA-EPOCHR combined with high-dose methotrexate in patients with
newly diagnosed stage II-IV CD5-positive diffuse large Bcell lymphoma: a single-arm, open-label, phase II study.
Haematologica 105(9): 2308-2315, 2020.
5）ノバルティス：【公式】キムリア.jp-医療関係者向
け情報サイトhttps://www.kymriah.jp/hcp/treatment/flow.html （2023
年 12 月 1 日閲覧）6）大西康：CAR-T 細胞療法の基礎知識. 日本造血・免疫細胞療法学会雑誌 12(3): 148-156, 2023.
7）Ayers EC, Li S, Medeiros LJ, et al.: Outcomes inpatients with aggressive B-cell non-Hodgkin lymphoma
after intensive frontline treatment failure. Cancer 126(2):293-303, 2020.

- 42 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

症例報告

COVID - 19 院内感染の 3 例と Spike 抗体価測定による感染経路の推定德永達信 1) 山﨑雅英 2)
1)

恵寿総合病院 2022 年度臨床研修医 2)恵寿総合病院

血液内科

【要旨】
当院病棟で COVID - 19 感染が判明した病棟看護師 1 名（以下看護師 A とする）および入院患者 2 名（以下患者 B，C とする）の計 3 名につき COVID - 19 Spike 抗体価を測定するとともに，COVID - 19 ワクチン接種歴の情報などと合わせ 3 名の感染した順序と経路を推定した。感染判明時の 3 名の Spike 抗体価は，看護師 A（ワクチン未接種）0 U / ml，患者 B（ワクチン未接種）25000 U / ml 以上，患者 C（ワクチン 3 回接種済み）1745 U / ml であった。看護師 A の陽性が最初に判明し，その後の病棟一斉検査で患者 B，C の陽性が明らかとなったため，当初は最初に感染した看護師 A から患者 B，C に感染したと考えられた。しかし，看護師 A の Spike 抗体価が低値で感染早期であると思われるのに対し，患者 B の Spike 抗体価がワクチン未接種にも関わらず高値であり，感染からある程度の日数が経過していると思われる点や，患者 B，C がともに寝たきりで相互の接触がなかった状況から，患者 B がまず感染し，その後感染した看護師 A から患者 C が感染したと感染経路を推定した。

Key Words：COVID - 19，Spike 抗体，感染経路
7，10 日後にも再度所属病棟の職員・患者を対象に【はじめに】
感染症は更なる感染伝播を抑制するために，時・LAMP 法による病棟一斉検査を施行したが，この 3人・場所など曝露状況の情報を収集し早期に感染経名以外に陽性となった職員・患者は認めなかった。

路を探知することが重要となる。

この 3 名について，X 年 X 月にロシュ・ダイアグノ

今回，同一病棟で新型コロナウイルス感染が判明

スティクス株式会社製の Elecsys Anti - SARS - CoV2

した職員 1 名，入院患者 2 名につき Spike 抗体価やS（200）RU0 を用いて Spike 抗体価を測定した。

各々のワクチン接種状況，身体状況（寝たきり）な

看護師 A：20 代女性
病棟勤務の看護師で，患者 B，C の看護を担当しど複数の情報を総合的に検討することにより，感染ていた。COVID - 19 ワクチンは未接種であった。X

経路が推定できたので報告する。

年 X 月 X 日に発熱があり，COVID - 19 PCR 検査で陽性が判明した。Spike 抗体価は 0 U / ml であった。

【症例】
X 年 X 月に病棟看護師（看護師 A）が発熱し，ID
NOW™（Abbott 社製）の COVID - 19 PCR 検査で陽無治療下で 3 日後解熱，後遺症なく改善した。
患者 B：80 代男性

性が判明した。病棟内のウイルス感染の広がりを把COVID - 19 ワクチンは未接種であった。X 年 X 月

握するため，直ちに所属病棟スタッフおよび入院患

X - 23 日に右被殻ラクナ梗塞で入院した。入院時の者につき核酸検出検査（LAMP 法）による COVID -胸部 CT 検査で右上葉にすりガラス影を認めたが（図

19 感染検査を実施したところ，同一大部屋の入院患

1 - A，B），入院時の COVID - 19 抗原定量検査は陰者 2 名（患者 B，C）の陽性が判明した。その後，3，性（COI 0.7）であった。入院中は寝たきりだったが，恵寿病医誌 12: 43-46, 2024

- 43 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年現したが誤嚥性肺炎の再燃と判断し，X 月 X + 11 日に感染隔離を解除した。

【考察】
新型コロナウイルス（SARS - CoV - 2）はスパイ
図 1 - A，B 患者 B の入院時の胸部 CT 画像
右上葉にすりガラス状陰影を認めた。

ク，エンベロープ，マトリックス，ヌクレオカプシ
ドの 4 種類の構造蛋白質をもつ RNA ウイルスである。SARS - CoV - 2 の細胞への侵入は，スパイク蛋
白 質 が 細 胞膜 上 の ア ンジ オ テ ン シン 変 換 酵素 2
（ACE2）受容体に結合することで開始される 1) 。感染後は免疫応答によりこれらの構造蛋白質に対する抗体が上昇するが，その中で中和活性を有するのは

図 2 - A，B 患者 B の発熱時の胸部 CT 画像
新規に背側の浸潤影と両側の淡いすりガラス
影を認めた

スパイク蛋白質に対する抗体（以後 Spike 抗体）の一部である 2) 。mRNA ワクチンは中和活性を有する
Spike 抗体を誘導し，感染予防や重症化抑制に寄与す

X 月 X - 9 日に嘔吐に続く 40℃台の発熱が出現し，る 3) 。一方で SARS - CoV - 2 は増殖・伝播の過程で誤 嚥 性肺 炎に 対 しセ フト リ アキ ソン ナ トリ ウム

変異を繰り返し，スパイク蛋白質の構造を変化させ（CTRX）を開始した。X 月 X - 7 日の胸部 CT 検査

ることで感染性や伝播性の増強，抗原性の変化，中で両側に新規のすりガラス影を複数認めた（図 2 -和抗体からの逃避能力を獲得していった 1) 。

A，B）。その後解熱したが，X 月 X 日に看護師 A の東京大学医科学研究所の S Yamayoshi らによれば，

COVID - 19 陽性が判明したことを受け施行した病棟

SARS - CoV - 2 感染後の Spike 抗体価は発症 10 日目

一斉検査（LAMP 法）で陽性となり，COVID - 19 感

前後に検出され，発症 20 日目付近でピークとなる。

染症と診断した。Spike 抗体価は 25000 U / ml 以上でピーク時の Spike 抗体価は重症度と相関して高くなあった。中等症Ⅰとしてレムデシビル（ベクルリー

る傾向にあるものの個人差が大きく，中等症では®）の投与を開始した。その後発熱なく経過し，X 月

640 U / ml から 163840 U / ml と大きな幅があり，中X + 11 日に感染隔離を解除した。

央値は 40960 U / ml であった 4) 。また，COVID - 19

患者 C：80 代男性

ワクチン 3 回目追加接種後の Spike 抗体価の推移を

X 年 X - 5 月に脳挫傷の診断で入院した。入院中調べた調査では，Spike 抗体の幾何平均抗体価は 3 回

は寝たきりで過ごしており，嚥下機能低下に伴う誤目追加接種 1 か月後で 18311 ～ 29646 U / mL，3 か嚥性肺炎を繰り返していた。X 年 X - 2 月（X 月 X

月後で 9281 ～ 15068 U / mL，6 か月後で 6514 ～

日の病棟一斉検査より 68 日前）に 3 回目の COVID

8871 U / mL と，おおよそ 2，3 か月毎に半減してい- 19 ワクチン（モデルナ製スパイクバックス™）をた 5) 。

接種した。X 月 X - 3 日に 38℃台の発熱があり，誤今回は最初に看護師 A の陽性が判明し，その後の

嚥性肺炎としてアンピシリン・スルバクタム（ABPC

一斉検査で患者 B，C の陽性が判明したため，当初/ SBT）を開始し翌日には解熱したが，X 月 X 日に看は看護師 A が看護を通じて患者 B，C に感染させた

護師 A の COVID - 19 陽性が判明したことを受け施と思われた。しかし看護師 A は Spike 抗体価が 0 U行された病棟一斉検査（LAMP 法）で陽性となり，/ ml で，発症後ごく早期であると考えられる一方で，

COVID - 19 感染症と診断した。Spike 抗体価は 1745

患者 B はワクチン未接種かつ Spike 抗体価は 25000

U / ml であった。中等症Ⅰとしてベクルリー®を開U / ml 以上で，発症後ある程度の日数が経過してい始し，その後 X 月 X + 9 日に発熱と酸素化不良が出ると考えられた。そのことから，先に患者 B が感染- 44 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年し，その後看護師 A が感染したと思われ，時系列かだけではどちらが先に感染したかは判断できず，患らは看護師 A が患者 B に感染させたとは考えにく

者 C は看護師 A から感染したとしても矛盾は無い

い。看護師 A の感染経路については，患者 B から直と考える。
なお当時の流行状況はオミクロン株 BA.2 と BA.2

接感染した可能性の他に，患者 B とは無関係に，例の亜系統である BA.2.24，BA.2.29，BA.2.3 が大部分

えば市中で感染した可能性もあり得る。
患者 B については，まず発症日を検討すると，Xを占めていたが 7) ，3 回目のワクチン接種後のオミ- 9 日に 40℃台の発熱を認め，2 日後の CT 検査でもクロン株に対する発症予防効果については，それま両側性に新規のすりガラス影を認めていることから，

での株と比較しても短期間で効果が減衰するとされX - 9 日だった可能性が高い。次に感染経路についてている 8) 。アメリカ南カルフォルニアの解析では，は，想定される時系列を考慮して看護師 A から感染

モデルナ製スパイクバックス™ を 3 回目に接種ししたとは考えにくいことは述べた。また患者 B と患て か ら 14 ～ 60 日 と 60 日 以 降 の Vaccine

者 C はお互い寝たきりで接触感染は考えにくいこと，Effectiveness（ワクチン有効率；ワクチン普及後の発また同部屋ではあったが換気も十分なされており，症予防効果を評価する指標）がデルタ株ではそれぞ

空気感染の可能性も低いと思われることから，二者

れ 93.7％，86.0％だったのに対し，オミクロン株での間で感染が成立したとも考えにくい。更に当時はは 71.6％，47.4％であった 8) 。今回のケースでも患コロナ対応のため面会の受け入れを禁止している時

者 C が感染したのはモデルナのワクチンを接種して期であり，入院後に院外の患者家族から感染した可から 60 日以上が経過しており，ワクチンの発症予防能性も考えられない。他に，入院前に感染しており，効果が相当に減衰していたと思われる。

入院時の COVID - 19 抗原定量検査が偽陰性で院内

また，BA.2 の亜系統はそれ以前の株に比べ免疫逃にウイルスを持ち込んだ可能性もあるが，その場合避能力が高いとされる。3 回目のワクチン接種からの潜伏期間は少なくとも 14 日以上となり，COVID -14 日後のオミクロン株各系統に対する中和活性を

19 の潜伏期間が 2 ～ 7 日（中央値 2 ～ 3 日）であ調べた研究では，BA.2 の中和抗体価の中央値はることを踏まえると標準的な臨床経過ではなく 6) ，BA.1 と比べて 1.09 倍低い程度でしかないのに対し，患者 B は入院中に経路不明で院内感染した可能性がBA.2.12.1 は 2.2 倍低く，BA.2 の亜系統はそれ以前

高いと考えられる。

の株よりも免疫逃避能力が高いことが示唆される

患者 C の感染経路については，前述した通りお互9)。すなわち，患者 C はワクチン接種後で一定のいに寝たきりであった患者 B から感染したとは考え

Spike 抗体価を保持していたにも関わらず，オミクロ

にくい。看護師 A の他に陽性だった所属病棟スタッン株亜系統に対する中和活性が低いために感染してフはおらず，看護師 A が患者 C の看護を担当していしまった，いわゆるブレイクスルー感染の可能性もた状況を踏まえると，患者 C は看護師 A から感染し考えられる。

た可能性が高い。

以上を踏まえて今回の院内感染の感染順序と経路

ここで Spike 抗体価に着目すると，看護師 A は 0を検討すると，まず患者 B が経路不明で院内感染し，U / ml であるのに対し患者 C は 1745 U / ml と一定の次いで病棟内で患者 B から看護師 A が感染，もしく

Spike 抗体価を有しており，患者 C は看護師 A より

は市中感染など別の経路から感染し，その後看護師

先に感染したようにも見える。しかし，患者 C は 2

A から患者 C が感染したと推察される（図 3）。

か月前に 3 回目の COVID - 19 ワクチンを接種して最後に Spike 抗体価測定の意義について考察する。

いる。3 回目のワクチン接種後の Spike 抗体価は 6 か

本症例発生時は現在ほど感染拡大やワクチンの普及

月以上かけて徐々に減少していくため

5)

，この時点

はしておらず，抗体を獲得していない患者が一定数は接種で上昇した Spike 抗体価が徐々に減少していいたために，抗体価測定が感染経路の推定に一定のる局面であると判断できる。そのため Spike 抗体価

有用性があったと思われる。しかし現在では流行開- 45 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

SARS-CoV-2 抗体検査. 日本血栓止血学会誌 33(3):338-346, 2022
3）COVID-19 ワクチンに関する提言（第 7 版）
https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/230
6_covid-19_7.pdf （2024 年 3 月 22 日閲覧）
4）Seiya Yamayoshi, Atsuhiro Yasuhara, Mutsumi Ito, etal.: Antibody titers against SARS-CoV-2 decline, but do
図3

not

最終的に推察された感染経路の 1 例

disappearforseveralmonths:

DOI：

10.1016/j.eclinm.2021.100734

始から 3 年以上の時間が経過し，感染拡大や複数回

5）mRNA ワクチン初回接種者に対する 3 回目接種のワクチン接種を経て抗体価による感染時期の評価

後が困難になっており，感染経路の推定に対する有用

https://www.mhlw.go.jp/content/10601000/001011553.p性は低下していると考えられる。しかし，現在ではdf （2024 年 3 月 22 日閲覧）

治療選択の判断にも活用されるようになった。中和6）新型コロナウイルス感染症（COVID-19） 診療の抗体薬が登場し，免疫機能低下等によりワクチン接手種では十分な免疫応答が得られない可能性のある症

https://www.mhlw.go.jp/content/001136687.pdf （ 2024

例を対象に投与されるものであるが 10) ，当院でも年 3 月 22 日閲覧）

免疫不全症の患者の抗体産生不全を確認するために

7）新型コロナウイルス ゲノムサーベイランスによ抗体価を測定する場合がある。また，COVID - 19 をる系統別検出状況（国立感染症研究所）

発症し，抗体価が低い患者は重症化する危険性が高https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/newpage_000

く，またウイルス量の減衰まで時間がかかることか

61.html（2024 年 3 月 22 日閲覧）

ら，より慎重な経過観察・積極的な治療を要する。

8）Tseng HF, Ackerson BK, Luo Y, et al.: Effectiveness

一方，COVID - 19 の重症例においては，単に Spikeof mRNA-1273 against SARS-CoV-2 Omicron and Delta

抗体価が上昇するだけではなく上昇速度が速いとのvariants.

報告がある 11) 。このように Spike 抗体価測定は重症10.1038/s41591-022-01753-y

化リスクの推定，そして治療選択の判断に意義が見

9 ） Hachmann NP, Miller J, Collier AY, et al.:

出されるようになってきた。今後の更なる研究によNeutralizationってより有意義な活用が期待される。

Subvariants BA.2.12.1, BA.4, and BA.5. N Engl J Med

中

間

引

報

き

Nat

Med

Escape告・

第28(5):1063-1071,

by

9

（

10.0

版

2022.

SARS-CoV-2

）

doi:

Omicron387(1): 86-88, 2022. doi: 10.1056/NEJMc2206576
10）COVID-19 に対する薬物治療の考え方 第 15.1

【結語】
COVID - 19 院内感染時にワクチン接種回数の確認

版と Spike 抗体価を測定することで感染順序と経路，

https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019nc

既感染か否かを推定できる可能性がある。

ov/covid19_drug_230217.pdf（2024 年 3 月 22 日閲覧）11）Toshihiro Takahashi, Tomohiko Ai, Kaori Saito, et al.:【文献】

Assessment of antibody dynamics and neutralizing1）浦木隆太，山吉誠也，河岡義裕：基礎研究から明activity using serological assay after SARS-CoV-2

らかになった新型コロナウイルス SARS-CoV-2 のウ

infection and vaccination. PLoS One. 2023 Sep 19; 18(9):イルス学的特徴. 学術の動向 26(9): 79-86, 2021.

e0291670.

2）加来奈津子，中釜 悠，仁田原裕子，他：新型コロ ナ ウイ ルス 感 染症 との 共 生社 会へ の 羅針 盤：- 46 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

症例報告

心電図所見と心臓超音波検査所見の経年的変化から診断に至った
野生型トランスサイレチンアミロイドーシスの一例
岩井勝矢 1) 金田朋也 2) 末松哲郎 2) 真弓卓也 2)
1)

恵寿総合病院 2022 年度臨床研修医 2)恵寿総合病院

循環器内科

【要旨】
症例は 90 歳男性。77 歳時に未治療の高血圧と左室の拡張および高度の収縮障害によるうっ血性心不全で入院した既往歴がある。高血圧性心不全と診断，薬物による治療により，心不全は管理されていた。しかし，
88 歳時に呼吸困難と浮腫が出現し，慢性心不全の急性増悪と診断され入院した。
経年的な心電図変化と心臓超音波検査による左室肥大の進行が疑われたので，心筋生検をして野生型トラ
ンスサイレチン型心アミロイドーシスの確定診断に至った。

Key Words：野生型トランスサイレチンアミロイドーシス，Sokolow index【はじめに】

主訴：労作時呼吸困難，下腿浮腫

野生型トランスサイレチン心アミロイドーシス

既往歴：腸閉塞（52 歳），高血圧（77 歳），両眼白（ATTRwt 心アミロイドーシス）とは，遺伝子変異

内障（78 歳），小腸穿孔腹膜炎（82 歳），胆嚢結石症がない野生型のトランスサイレチンがアミロイド前（84 歳），心不全（88 歳），手根管症候群（88 歳）

駆蛋白となり，アミロイド線維を形成し，心筋細胞

家族歴：なし間質にアミロイド蛋白が沈着し，形態的，機能的異内服薬：アスピリン錠 100 mg，ボノプラザンフマ

常をきたす疾患である 1) 。診断からの生存期間は約

ル酸塩錠 10 mg，アゾセミド錠 60 mg，カルベジロー

3 年半で，予後不良の疾患である。近年診断方法がル錠 2.5 mg，トルバプタン錠 7.5 mg，トリクロルメ

進歩し，稀な疾患ではないことが明らかになり，まチアジド錠 2.5 mg，エプレレノン錠 25 mg，イルベ

た新規薬剤により治療が進歩したことから，早期発サルタン錠 50 mg

見の重要性が高まっている 1) 。一方で，心アミロイ
ドーシスは心不全を発症する前に緩徐に進行するた

生活歴：飲酒 日本酒 1 合 / 日，喫煙 40 本 / 日
× 60 年

め，疾患に気づかずに診断が遅れやすいことが報告

現病歴：77 歳時に呼吸困難にて救急外来を受診しされている。今回，心電図と心臓超音波検査の経年た。胸部 X 線写真において心拡大と軽度の肺うっ血的な特徴的変化所見から診断に至った ATTRwt アミを指摘され，心電図において左室高電位を認めた。

ロイドーシスの一例を経験したので報告する。

心臓超音波検査で心室中隔壁厚 10 mm，左室後壁厚本症例報告に関しては患者の同意を得ており，倫理的原則に沿って記述し，匿名性を配慮した。

11 mm，左室拡張末期径 66 mm，左室収縮末期径 55mm，左室駆出分画 33％，弁膜症を認めず，うっ血性心不全の診断で入院した。冠動脈造影検査で冠動【症例】
患者：90 歳，男性

恵寿病医誌 12: 47-51, 2024

脈狭窄を認めず，未治療の高血圧があり，高血圧性心疾患と診断された。利尿薬，抗血小板薬，アンジ- 47 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

オテンシンⅡ受容体拮抗薬などの薬物治療が開始され，以後，心不全は安定していた。しかし，88 歳時に労作時呼吸困難と浮腫が出現し，心不全の増悪と診断され入院した。

図2

12 誘導心電図の経時的な推移：77 歳時は，洞調律，
正常軸，左室高電位を認め，Sokolow index（SV1 +RV5）は 7.19 mV であった。80 歳時は，左軸偏位，V3 誘導の R 波の増高不良を認め，SV1 + RV5 = 6.66
mV であった。83 歳時は SV1 + RV5 = 5.19 mV，85
歳時は SV1 + RV5 = 4.42 mV と緩徐に電位の減高を認めた。

胸部Ｘ線写真（図 1a）：心拡大（心胸郭比 62％），
肋骨横隔膜角は右側で鈍，軽度の肺うっ血を認めた。
12 誘導心電図（図 1b）：洞調律，
心拍数 84 回 / 分，
左軸偏位，V3 誘導の R 波の増高不良，V5，V6 誘導
図1
図 1a

入院時の検査所見
胸部 X 線写真：心拡大（心胸郭比 62％），肋骨横隔膜角は右側で鈍，軽度の肺うっ血を認めた。
図 1b 心電図：洞調律，心拍数 84 回 / 分，左軸偏位，V3
誘導の R 波の増高不良，V5，V6 誘導で ST 低下，Sokolow index（SV1 + RV5）は 3.02 mV であった。
図 1c 心臓超音波検査：心室中隔壁厚 16 mm，左室後壁
厚 15 mm と全周性の著明な左室肥大を認めた。

で ST 低下，Sokolow index（SV1 + RV5）は 3.02 mV

入院時の身体所見：身長 154.0 cm，体重 60.9 kg，の減衰時間（DCT）155 ms，E / A 1.82，E / e’16.2，

BMI 25.7 kg / m2，体温 36.2℃，血圧 109 / 61 mmHg，中等度大動脈弁逆流症，中等度僧帽弁逆流症および脈拍 89 回 / 分・整，SpO2 97％（室内気），眼瞼結膜

中等度三尖弁逆流症（最大圧較差 36.0 mmHg）を認に貧血なし黄疸なし，巨舌なし，胸部にラ音を聴取めた。

せず，心雑音を聴取せず，腹部は平坦軟で圧痛なし，

99m

であった。
経胸壁心臓超音波検査（図 1c）：心室中隔壁厚 16mm，左室後壁厚 15 mm と全周性の著明な左室肥大を認めた。左室拡張末期径 49 mm，左室駆出率 38.0％，
左房径 43 mm，左室流入波形で拡張早期波（E 波）Tc ピロリン酸シンチグラフィ：3 時間後撮影で両下腿に圧痕性浮腫あり，右母指球筋の萎縮あり，

H / CL 比 ＝ 2.64 であり，grade 3 の高度集積を認め

手根管症候群による手のしびれが軽度あり。

た。
12 誘導心電図の経時的な推移（図 2）：77 歳時は，

血液検査所見：異常値には下線を引いた。
WBC 47.7x10² /µl，RBC 313 x10⁴ /µl，Hb 10.8 g / dl，洞調律，正常軸，左室高電位を認め，Sokolow index

Ht 30.7%，Plt 15.4 x10⁴ / µl，Na 141 mEq / l，Cl 107（SV1 + RV5）は 7.19 mV であった。80 歳時は，左mEq / l，K 4.4 mEq / l，尿酸 7.6 mg / dl，TP 5.5 g / dl，

軸偏位，V3 誘導の R 波の増高不良を認め，SV1 +T - Bil 2.14 mg / dl，AST 112 U / I，ALT 72 U / I，γ -RV5 = 6.66 mV であった。83 歳時は SV1 + RV5 = 5.19

GTP 485 U / I，BUN 21.6 mg / dl，Cr 0.90 mg / dl，eGFR

mV，85 歳時は SV1 + RV5 = 4.42 mV と緩徐に電位の60，LDH 400 U / I，CK 243 U / I，BNP 1537 pg / ml，減高を認めた。

トロポニン T 0.05 ng / ml

- 48 -

恵寿総合病院医学雑誌

表1

表2

心臓超音波検査のパラメーターの経時的な推移

LVDd/LVDs(mm)LAD(mm)IVST/PWT(mm)LVEF(%)
E/A

77歳
59/45
32
10/11
44
<1

80歳
50/37
36
13/13
48
0.62

83歳
52/40
37
14/13
47
0.61

85歳
52/39
40
14/13
48
1.25

2024 年

88歳
49/40
43
16/15
38
1.82

アミロイドーシスの病型分類

全身性アミロイドーシス
アミロイド蛋白A gel

ゲルソリン（変異型）

遺伝性ゲルソニンアミロイドーシス

A A poA Ⅰ

アポリポ蛋白A -Ⅰ（変異型）

遺伝性アポリポ蛋白A -Ⅰアミロイドーシス

A A poA Ⅱ
遺伝性 A A poC Ⅱ

アポリポ蛋白A -Ⅱ（変異型）

遺伝性アポリポ蛋白A -Ⅱアミロイドーシス

A A poC Ⅲ

アポリポ蛋白C -Ⅲ（変異型）

遺伝性アポリポ蛋白C -Ⅲアミロイドーシス

A L ys

リゾチーム（変異型）

遺伝性リゾチームアミロイドーシス

推移は表 1 の通りである。
非遺伝性

脳誘導の R 波の増高不良を認めたため心アミロイドー
内分泌

角膜の免疫電気泳動検査で M 蛋白を認めず，血清遊離軽AL アミロイドーシスを疑うような所見はなかった。
確定診断のため右室心内膜下心筋生検が施行され，心筋間質にアミロイドのびまん性の沈着を認めた。

遺伝性アポリポ蛋白C -Ⅱアミロイドーシス

A F ib

フィブリノーゲンα鎖（変異型） 遺伝性フィブリノーゲンアミロイドーシス

A C ys

シスタチンC （変異型）

遺伝性シスタチンC アミロイドーシス

A β2 Mβ2 ミクログロブリン（変異型） 遺伝性β2 ミクログロブリンアミロイドーシス

A P rP

プリオン蛋白（変異型）

ATTR w t

トランスサイレチン（野生型）

AL

免疫グロブリンL 鎖

AH

免疫グロブリンH 鎖

A H アミロイドーシス

AA

血清アミロイドA

A A アミロイドーシス

A β2 M

β２ミクログロブリン

透析関連アミロイドーシス

遺伝性全身性P rP アミロイドーシス
野生型トランスサイレチンアミロイドーシス（旧病名：老人性全身性アミロイドーシス）A L アミロイドーシス

Aβ

A β前駆蛋白質（野生型，変異型）A lzheim er病，脳アミロイドアンギオパチー

A P rP

プリオン蛋白（野生型，変異型） C reutzfeldt-Jakob病

A C ys

シスタチンC （変異型）

A B riA B ri前駆蛋白質（変異型）

家族性英国型認知症

A D anA D an前駆蛋白質（変異型）

家族性デンマーク型認知症

A C alプロカルシトニン

他

遺伝性脳アミロイドアンギオパチー

甲状腺髄様癌に関連

A lA P P

アミリン

Ⅱ型糖尿病に関連

AAN P

AN P

限局性心房アミロイドーシス

A P roたところ，心筋への強い集積を認めた。しかし血清鎖の測定では κ / λ 比 1.16 と正常であり，積極的にアポリポ蛋白C -Ⅱ（変異型）

ポリニューロパチー）

限局性アミロイドーシス

心電図で左室高電位所見の経年的な電位の減高，V3

シスを疑い，99mTc ピロリン酸シンチグラフィを行っアミロイドーシス臨床病型
遺伝性トランスサイレチンアミロイドーシス（旧病名：家族性アミロイド

トランスサイレチン（変異型）

心臓超音波検査におけるパラメーターの経時的な臨床経過：心臓超音波検査で左室肥大の増大と，アミロイド前駆蛋白

ATTR v

プロラクチン

プロラクチン産生腫瘍

A L ac

ラクトフェリン

角膜アミロイドーシス

A K erケラトエピセリン

角膜アミロイドーシス

A M edラクトアドヘリン

大動脈中膜アミロイドーシス

A lns

インスリン

インスリンアミロイドーシス（医原性）

AL

免疫グロブリンL 鎖

限局性結節性アミロイドーシス（B enson M D ,et al.2018 5）を参考に作表）

日本循環器学会．2020 年版 心アミロイドーシス診療ガイ
ド ラ イ ン か ら 引 用 。 https://www.j-circ.or.jp/cms/wpcontent/uploads/2020/02/JCS2020_Kitaoka.pdf
2024 年 4 月 1 日閲覧

アミロイドは AA 陰性，ATTR 陽性，β2 - MG 陰性，％が過去に異なる診断がなされており，高血圧性心AL - κ 陰性，AL - λ 陰性よりトランスサイレチン心疾患の診断が最も多かったとされている 2) 。本例でアミロイドーシスと診断した。遺伝子検査でトランは未治療の高血圧の既往があり，左室拡大と左室収スサイレチン遺伝子に変異を認めず，野生型と診断

縮障害を認め，高血圧性心疾患と診断されていた。

した。トランスサイレチン四量体安定化薬であるタ

薬物治療により心不全が改善し，心機能の回復が認

ファミジスは，NYHA Class Ⅳであり効果が期待できめられたことから，高血圧性心疾患の診断は妥当でないと判断し投与を断念した。その後も心不全によあり，その後に心アミロイドーシスを併発したと考る入退院を繰り返し，90 歳時に心不全の増悪のためえられた。心電図や心臓超音波検査は心アミロイド

永眠した。

ーシスを疑うためのスクリーニング検査として有用である。心アミロイドーシスでは，低電位所見，偽【考察】

梗塞パターンが有名であるが，ATTRwt アミロイド

全身性アミロイドーシスは全身の様々な臓器にアーシスではそれぞれ 22％，62％に認めたとされ，必ミロイド蛋白が沈着することで機能障害を起こす疾

ずしも高頻度ではない 2) 。一方，
低頻度ではあるが，患の総称である。心アミロイドーシスは心臓の間質

心アミロイドーシスの約 10％に左室高電位の所見にアミロイドが沈着し，形態的かつ機能的な異常をが認められたとの報告があり 2) ，左室高電位であっきたす病態である。心アミロイドーシスをきたす主ても，心アミロイドーシスの可能性があることを念

要な病型は遺伝性の ATTRv 型と非遺伝性の ATTRwt

頭に入れた診療を行う必要がある。本例では高血圧型，AL 型に大別される 1) （表 2）。

性 心 疾 患 と 診 断 さ れ た 77 歳 時 の 心 電 図 で は ，ATTRwt 心アミロイドーシスは，8 割以上が男性，

Sokolow index は 7.19 mV と高電位を認め，これは高発症年齢は平均 77 歳と高齢であり，発症から診断ま

血圧性心疾患の影響と考えられた。その後 Sokolow

でに１年以上を要したと報告されている

2)。また 34index（SV1 + RV5）は，徐々に低下した。一方，心- 49 -

恵寿総合病院医学雑誌

臓超音波検査では心室中隔壁厚 10 mm，左室後壁厚2024 年

筋生検を実施するための根拠となった。

11 mm であり，左室肥大はごく軽度であったがそのATTR 心アミロイドーシスは予後不良な疾患であ後の経年的変化において 4 mm の左室肥大の増大をるが，近年，トランスサイレチン四量体安定化剤で認めた。心電図の電位が減高したにも拘わらず左室あるタファミジスが ATTR アミロイドーシスの予後肥大の増大を認めた所見は心アミロイドーシスの特を改善することが報告され，わが国でも 2019 年に認徴だと考える。本例のようにもともと左室高電位が可された 1,7,8) 。2022 年のアメリカ心臓病学会のガイある場合には，過去の心電図と比較しなければ経年ドラインでは，NYHA Ⅰ ～ Ⅲ の心不全症状でタフ的な電位の低下に気づかず，発見が遅れる可能性がァミジスが推奨されている 6) 。本症例は NYHA Ⅳ

あり注意が必要である。さらに，本症例では評価でであったため，タファミジスを使用しなかったが，きなかったが，Sokolow index を壁厚で除した voltage

NYHA Ⅰ ～ Ⅲ の時点で使用すれば高齢であって/ mass ratio 低値が心アミロイドーシスの診断に有用も予後が改善する可能性がある。以上から高齢者のとされている

1)

左室肥大を認めた場合には，手根管症候群や脊柱管。

最近では心筋壁厚 ≧ 12 mm の症例で，全身性アミロイドーシスを疑う所見が一つ以上ある場合には，狭窄症などの軟部組織のアミロイド病変の有無を積極的に検索することが重要である。

スクリーニング検査を行うことによって心アミロイ
ドーシスの存在の有無を早期診断することが可能と【結語】の報告もある 4) 。本例では心アミロイドーシスの診

高血圧性心疾患に続発した ATTRwt アミロイドー

断時に手根管症候群の合併を認めた。手根管症候群

シスの一例を経験した。心臓超音波検査で左室肥大と診断されたのは 88 歳だが，以前より手のしびれをの増大にも拘らず，心電図で左室高電位が経年的に自覚しており 88 歳以前から手根管症候群を合併し減高する特徴的な所見を認めた。高齢者の左室肥大ていた可能性は否定できない。ATTRwt アミロイドを認めた場合には，手根管症候群や脊柱管狭窄症なーシスの診断に先行して手根管にアミロイドが沈着

どの軟部組織のアミロイド病変の有無を積極的に検し手根管症候群を発症する例が 40 ～ 50％と高く，索することが重要である。

また手根管症候群や脊柱管狭窄症などの軟部組織のアミロイド病変は ATTRwt アミロイドに関連する心
5)

【文献】

。88

1）日本循環器学会．2020 年版 心アミロイドーシス

歳で手根管症候群と診断されており，それ以前から

診 療 ガ イ ド ラ イ ン ． https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-も症状を認めていたことからその原因がアミロイド

content/uploads/2020/02/JCS2020_Kitaoka.pdf

ーシスであったことは否定できない。手根管症候群（2023 年 4 月 1 日閲覧）と診断された時点で今回のような精査を行っていた

2）González-López E, Gagliardi C, Dominguez F, et al.:なら，より早期診断につながった可能性が示唆されClinical characteristics of wild-type transthyretin cardiac

る。

amyloidosis: disproving myths. Eur Heart J 38: 1895-

筋症の臨床的発言に先行するとの報告がある

近年 99mTc ピロリン酸シンチグラフィを利用した

1904, 2017.

シンチグラフィは ATTR 心アミロイドーシスで高率

3）Siqueira-Filho AG, Cunha CL, Tajik AJ, et al.: M-modeに陽性となり，ATTR 心アミロイドーシスの検出に

and two dimensional echocardiographic features in

非常に有用であることが明らかとなった

6)

99m

。 Tc ピ

cardiac amyloidosis. Circulation 63: 188-196, 1981.

ロリン酸シンチグラフが陽性の場合，AL アミロイ

PMID: 7438392

ドーシスが除外できれば ATTR 心アミロイドーシス

4）Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al.: Diagnosisの診断特異度と陽性的中率は 100％と報告されていand treatment of cardiac amyloidosis: a position statement

る1)。本例でも心筋に強い集積を認め，侵襲的な心- 50 -

恵寿総合病院医学雑誌of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial
Diseases. Eur Heart J. 42: 1554-1568, 2021.
5）Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, et al: Nonbiopsy
diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis.Circulation
133(24): 2404-2412, 2016.
6）2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Managementof Heart Failure: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Joint Committeeon Clinical Practice Guidelines7）Coelho T, Maia LF, Martins da Silva A, et al.: Tafamidis
for transthyretin familial amyloid polyneuropathy: arandomized, controlled trial. Neurology 79: 785-792,
2012.
8）Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al: ATTRACT Study Investigators. Tafamidis treatment for patientswith transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med
379: 1007-1016, 2018.

- 51 -

2024 年

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

症例報告

脳血管障害を伴い抗リン脂質抗体陽性を認めた
好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の一例
畠山洋輔 1) 松田康彦 2) 伴真之佑 2) 辻徹朗 2) 山村健太 2) 松岡寛樹 2)
1)

恵寿総合病院 2022 年度臨床研修医

2)

恵寿総合病院内科【要旨】
症例は 43 歳女性。発熱，咳嗽，関節痛，下肢の痺れが出現し，検査にて好酸球増多，胸部 CT にて右中葉のすりガラス影を認めたため，精査目的で当院呼吸器内科に紹介となった。気管支喘息，アレルギー性鼻炎，
好酸球増多が先行し，発熱，多発性単神経炎が発症した。主要臨床所見 3 項目を満たし特徴的な臨床経過を認めたことから好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis；EGPA）と診断された。スクリーニング目的で行った頭部 MRI 検査にて，両側大脳半球に多数の急性期 ～ 亜急性期微小梗塞を認めた。また，血液検査にて抗リン脂質抗体陽性を認めた。脳血管障害を合併した EGPA の症例報告では，
抗リン脂質抗体の陽性を認めた症例は検索しうる限りでは確認されず，EGPA と抗リン脂質抗体の関連については今後の症例の蓄積が必要であると考える。

Key Words：好酸球性多発血管炎性肉芽腫症，抗リン脂質抗体陽性

アトピー性皮膚炎【はじめに】
好 酸 球 性 多 発 血 管 炎 性 肉 芽 腫 症 （ eosinophilic

家族歴：アレルギー性疾患，喘息なし

granulomatosis with polyangiitis；EGPA）とは，好酸球

処方歴：フルチカゾン・ホルモテロール 1 日 2 回が豊富に存在する壊死性肉芽腫性炎症がしばしば呼1 回 4 吸入，ベタメタゾン軟膏，ヘパリン類似物質

吸器系を障害し，壊死性血管炎が主として小 ～ 中クリーム

血管にみられ，臨床的に喘息と末梢血好酸球増多を

嗜好歴：喫煙なし，飲酒なし

伴う疾患である。主要な所見として皮膚症状，関節

生活歴：職業は製造業，アスベスト曝露歴なし，痛，消化管症状等が挙げられるが脳血管障害も低頻

住居は木造，築 70 ～ 80 年程度，ペットは猫 2 匹

度でみられる。今回，脳血管障害を伴いかつ抗リンアレルギー：薬剤，食物なし

脂質抗体陽性となった EGPA の一例を経験したので，

現病歴：20XX 年 X 月 X 日の夜間に，38℃台の発その機序について考察し報告する。

熱が出現した。A 病院を受診し，抗菌薬としてレボ

本症例報告に関しては患者の同意を得ており，倫理的原則に沿って記述し，匿名性を配慮した。

フロキサシンを処方され帰宅した。発熱が持続し，咳嗽，関節痛，頚部の紅斑，下肢の痺れが出現した
ため，X 月 X + 5 日に再度 A 病院を受診した。診察
上喘鳴を聴取し，好酸球実数 22000 / μL，胸部 CT に【症例】
症例：43 歳女性

おいて右中葉のすりガラス影を認めた。精査加療目

主訴：発熱，皮疹

的で同日入院し，X 月 X + 6 日に当院転院した。

既往歴：副鼻腔炎（29 歳時手術），気管支喘息，

恵寿病医誌 12: 52-56, 2024

- 52 -

入院時現症：意識清明，身長 160.7 cm，体重 45.4

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

kg，BMI 17.6，体温 38.7℃，血圧 118 / 78 mmHg，脈拍 121 回 / 分，SpO2 94％（室内気）。眼瞼結膜蒼白なし，眼球結膜黄染なし。顔面 ～ 頸部にびまん性の紅斑あり，鼻茸なし，頸部リンパ節腫脹なし，甲状腺腫大なし。胸部肺音は正常，肺胞呼吸音，左右差なし，副雑音なし。胸部心音は Ⅰ→ Ⅱ → Ⅲ（-）→ Ⅳ（-），心雑音なし。腹部平坦，軟，圧痛なし。
前腕に角化性丘疹 ～ 紅斑が散在。MP 関節部分中心に紅斑あり。下腿浮腫なし。
血液検査所見：WBC 332.5 x102 /μL，Neut 20.0％，
Eos 72.0％，Bas 0％，Mon 2.0％，RBC 428 x104 /μL，
Hb 13.2 g / dL，Ht 39.0％，Plt 29.2 x104 /μL，TP 6.3 g/ dL，Alb 3.2 g / dL，T - Bil 0.53 mg / dL，AST 87 U /L，ALT 329 U / L，ALP 357 U / L，γ - GTP 133 U / L，
LDH 368 U / L，CK 97 U / L，ChE 195 U / I，Na 136
mEq / L，K 3.8 mEq / L，Cl 101 mEq / L，Ca 8.5 mEq/ L，P 3.2 mEq / L，BUN 7.8 mg / dL，Cr 0.58 mg / dL，eGFR 88，CRP 2.93 mg / dL，PT - INR 1.23，APTT 40.4
秒，FDP 11.3 μg / mL，RF 148 IU / mL，IgE 907 IU /mL，抗 CCP 抗体 0.8 U / mL，抗核抗体 80 倍，抗Jo - 1 抗体（-），抗 Scl 抗体（-），抗 U1RNP 抗体（-），

図 1 胸部単純 CTa
入院時。両肺末梢優位に軽微なすりガラス陰影散在，右中葉にすりガラス影（①），びまん性の気管支壁肥厚（②）を認める。
b
入院後 53 日目。両側肺野の陰影，気管支壁肥厚所
見の全体的な軽減を認める。

抗 SS - A 抗体（-），抗 SS - B 抗体（-），抗 ARS 抗体（-），PR3 - ANCA（-），MPO - ANCA 198.0 IU / mL，気管支鏡検査：抗カルジオリピン IgG 29.8 U / mL，抗カルジオリピ

Fr1 Neut 10％，Eosin 33％，Lymph 27％，Mφ 30％

ン IgM 7.4 U / mL，抗 β2GP1 - IgG 22.6 U / mL，抗Fr2 Neut 12％，Eosin 36％，Lymph 28％，Mφ 24％

β2GP1 - IgM 6.8 U / mL

Fr3 Neut 6％，Eosin 47％，Lymph 20％，Mφ 27％

尿検査所見：尿色調 麦藁色，混濁（-），尿比重1.011，尿 pH 6.0，尿蛋白（定性）（-），尿糖（定性）培養検査陰性，CD4 / CD8：25.7％ / 26.2％，細胞診は陰性であったが，好酸球数の増多を認めた。

（-），尿中ケトン体（-），尿中ビリルビン（-），尿潜MRI 所見：頭部 MRI 拡散強調像で，両側大脳半球

血（±），ウロビリノーゲン（定性）（±），赤血球 5 -の分水嶺領域に散在・多発する急性期 ～ 亜急性期

9 / H，赤血球形態 Dysmorphic，白血球 1 - 4 / H，扁の微小梗塞を認めた（図 2a，2b）。

平上皮 < 1 / H，細菌 （-），硝子円柱 2 - 3 / L

上部消化管内視鏡：十二指腸生検で好酸球浸潤を胸部単純 CT 所見：両肺末梢優位に軽微なすりガ認めた（図 3）。

ラス陰影散在，右中葉にすりガラス影，びまん性の左前腕皮膚生検：有意な所見なし。

気管支壁肥厚を認めた（図 1a）。

誘発筋電図：左右脛骨神経と右腓骨神経にて振幅

呼吸機能検査：FVC 2.53 L（90.4％），FEV 1.0 1.70

低下を認めた。

L（65.6％），FEV 1.0％ 67.19％，TLC 4.25 L（101.7％），
DLCO 18.62 mL / min / mmHg（104.2％）

心臓超音波検査所見：明らかな壁運動低下，心内血栓は認めなかった。

閉塞性換気障害を認めた。
呼気 NO 濃度：224 PPb

下肢静脈超音波検査所見：両側ともに深部血栓を認めなかった。

- 53 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年（4）判定①確実（definite）。

（a）主要臨床所見のうち気管支喘息あるいはアレ
ルギー性鼻炎，好酸球増加および血管炎による症状のそれぞれ一つ以上を示し，同時に主要組織所見の1 項目を満たす場合。
図 2a，b（b）主要臨床項目 3 項目を満たし，臨床経過の特

頭部 MRI 拡散強調像
両側大脳半球の分水嶺領域に散在・多発する
急性期 ～ 亜性期の微小梗塞を認める。

徴を示す場合。
②疑い（probable）。
（a）主要臨床所見 1 項目および主要組織所見の 1
項目を満たす場合。
（b）主要臨床項目 3 項目を満たすが，臨床経過の特徴を示さない場合。

（5）参考となる所見
白血球増加（1 万 / μL 以上），②血小板増加（40万 / μL 以上），③血清 IgE 増加（600 IU / mL 以上），
④MPO - ANCA 陽性，⑤リウマトイド因子陽性，⑥
胸部 X 線所見にて肺浸潤影。
図3

十二指腸生検（H.E 染色，スケールバー ＝ 200 μm）
好酸球浸潤を認めた。

診断：EGPA の診断基準 1) は，以下のように定め

本例では，主要臨床所見 3 項目である気管支喘息
あるいはアレルギー性鼻炎，好酸球増多，血管炎にられる。

よる症状の出現を満たし，特徴的な臨床経過である（1）主要臨床所見

気管支喘息，アレルギー性鼻炎，好酸球増多が先行①気管支喘息あるいはアレルギー性鼻炎。

し，発熱，多発性単神経炎が発症した。また参考と②好酸球増加。

なる所見として，白血球増多，血性 IgE 増加，MPO③血管炎による症状：発熱（38℃以上，2 週間以- ANCA 陽性，リウマトイド因子陽性，肺浸潤陰影上），体重減少（6 か月以内に 6 kg 以上），多発性単を認めた。以上より，確実（definite）（b）と判定さ神経炎，消化管出血，紫斑，多関節痛（炎），筋肉痛れた。また，ACR / EUCAR の EGPA 分類基準 2) で（筋力低下）。

も 6 点以上のため EGPA と分類された。
入院後経過：入院後 3 日目から経口プレドニゾロ（2）臨床経過の特徴

ン（PSL）45 mg / 日（1 mg / kg / 日）投与を開始し主要臨床所見①，②が先行し，③が発症する。

た。また脳梗塞再発予防目的で入院 6 日目よりアス
ピリン 100 mg / 日投与を開始した。好酸球が順調に（3）主要組織所見①周囲組織に著明な好酸球浸潤を伴う細小血管の低下したため，12 日目に PSL を 40 mg に漸減した肉芽腫またはフィブリノイド壊死性血管炎の存在。

ところ，好酸球の再増多を認めたため 20 日目に 45②血管外肉芽腫の存在。

mg に戻した。その後 29 日目にシクロホスファミド
間欠大量静注療法を行い，好酸球，MPO - ANCA の低下を認めたため PSL を再度減量した。しかし下肢- 54 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年の痺れ症状は持続していたため，入院 39 日目より 4れ期待されている。予後としては，上記治療により日間免疫グロブリン療法を行った。その後好酸球再90％以上の症例が 6 か月以内に寛解に至る。生命予

増多することなく，画像上も肺の浸潤影の改善を認後は 5 年生存率が 97％と報告されており良好であるめ（図 1b），PSL を 25 mg まで漸減したところで退1)。

院とし，外来にて PSL 管理継続を行った。その経過

本症例で認められた EGPA による脳梗塞の機序はにおいては PSL の減量に伴い，好酸球の増多や神経不明であるが，EGPA の剖検例では，好酸球浸潤を障害の再燃の懸念もあり，メポリズマブ導入を行っ伴う脳血管炎と心内血栓からの塞栓による脳梗塞がた。その後 PSL は 5 mg まで減量され，退院後 1 年報告されている 5) 。組織障害の機序は，IL - 5 など

半以上にわたり好酸球の再増多，症状の増悪は認めのサイトカインが活性化されると好酸球から特殊顆

ていない。

粒が分泌され，特殊顆粒中に含まれる major basic
protein（MBP），eosinophil peroxidase（EPO）などの塩基性蛋白の放出が関与して神経組織の障害をおこ【考察】
EGPA は稀な血管炎であり，2009 年の全国疫学調

すと考えられている。また，特殊顆粒中に貯留され査で受療者数は約 1,900 人と推定されている。発症た組織因子が血管内皮に作用して，局所で血栓がで

年齢は 40 ～ 69 歳が 66％を占め，平均年齢 55 歳，

きやすくなる 6) 。このことは小梗塞がおこる機序の男女比は 1：1.7 とやや女性に多いことがわかってい一つと考えられる。その他，好酸球増多は，血液凝る 1) 。本疾患の主要な症状として，喘息（97.9％），

固関連因子の機能を変化させて，プロコアグラント

多発性単神経炎（77.1％），皮膚症状（紫斑，皮膚結活性を高めると報告され 7,8) ，血球増多により粘性節，蕁麻疹など）（49％），関節痛（40.6％）などが挙が上がることで微小血栓を作るとも報告されている

げられるが脳血管障害（6.3％）も稀に見られる

3)

。

9)

。しかしながら，局所血栓の機序や好酸球の特殊

EGPA の治療方針として，軽症例では，PSL 0.3 ～顆粒の直接の神経毒性による炎症も機序として考え

0.6 mg / kg / 日（15 ～ 30 mg / 日）を経口投与する。

られ，EGPA において脳梗塞が引き起こされる機序

Five Factor Score が 0 の症例では PSL のみで 93％のは未だに明らかになっていない。

4)。PSL の有害事象が本症例では，両下肢の痺れを自覚したため，スク懸念される場合などでは，PSL の減量効果を期待しリーニング目的で行った頭部 MRI 検査にて両側大て，経口シクロホスファミド（CY）を 1 ～ 2 mg /脳半球に多発する微小梗塞を認めた。しかし微小梗

kg / 日で 3 ～ 6 か月併用するか，経口アザチオプ

塞による神経学的欠損症状は認めなかった。入院後，リン（AZA）を 0.5 ～ 1.5 mg / kg / 日（25 ～ 100

原疾患への治療としてのステロイド投与，血栓予防mg / 日）を適宜併用する。重症例では，PSL 0.6 ～としてのアスピリン内服によって，脳梗塞再発はな

1.0 mg / kg / 日（40 ～ 60 mg / 日）の経口あるいはく，良好な経過を辿った。今回の脳梗塞が上記のどステロイドパルス療法（mPSL 0.5 ～ 1.0 g / 日，3 日のような機序が関連していたかは不明である。本症間）を行い，さらにステロイド開始から 4 週以内に例においては，抗リン脂質抗体陽性を認めた。抗体

CY を併用する。CY は連日経口投与（2 mg / kg / 日）の再検がなされなかったため確定診断には至ってい症例が寛解するとされている

2

または IVCY（0.5 ～ 0.75 g / m ）を行う。残存する

ないが，抗リン脂質抗体症候群を併発していた可能

治療抵抗性の末梢神経障害に対して，高用量ガンマ性は否定できない。抗リン脂質抗体症候群は様々なグロブリン静注療法（IVIG）が有効であるという成部位の動静脈血栓症を来たす疾患であり、本症例に績があり，2010 年１月から IVIG が保険適用となりおける脳梗塞は，抗リン脂質抗体の関与した血栓症

使用されている。寛解期には，PSL は 5 ～ 10 mg /が原因となった可能性も考えられる。EGPA と抗リ日で維持するのが一般的で，増悪期には近年メポリン脂質抗体症候群の関連を示唆する報告は，今回検ズマブやオマリズマブなどの生物学的製剤が試みら索しうる限りでは確認できなかった。両者の病因・- 55 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

病態には差異があるため、その関連性を言及するこ8 ） Weller

PF,

BubleyGJ:

The

idiopathicとは現時点では困難であるが，EGPA における脳血

hypereosinophilic syndrome. Blood 83: 2759-2779,

管障害の原因究明や予防のために，今後の症例蓄積1994.

が必要である。

9 ） McMillan HJ, Johnston DL, Doja A: Watershed
infarction due to acute hypereosinophilia. Neurology 70:
80-82, 2008.

【結語】
脳血管障害を伴い抗リン脂質抗体陽性を認めた
EGPA の一例を経験した。EGPA では脳血管障害の合併に留意する必要がある。

【文献】
1）血管炎症候群の診療ガイドライン（2017 年改訂版）[Internet]. 東京：日本循環器学会，日本医学放射線学会，日本眼科学会他；[cited 2023 Dec 19].
Availablefrom:https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-

content/uploads/2020/02/JCS2017_isobe_h.pdf2）Peter C Grayson, Cristina Ponte, Ravi Suppiah, et al.:2022 American College of Rheumatology/European
Allianceof

Associations

forRheumatology

Classification Criteria for Eosinophilic Granulomatosis
with Polyangiitis. Ann Rheum Dis81: 309-314, 2022.
3）Loic Guillevin,M.D., Pascal Cohen,M.D., Martine
Gaypaud,M.D., et al: Churg-Strauss syndrome. Clinicalstudy and long-term follow-up of 96 patients. Medicine
78: 26-37, 1999.
4）Gioffredi A, Maritati F, Oliva E, et al: Eosinophilic
granulomatosis with polyangiitis: an overview. Front
Immunol 5: 549, 2014.
5 ） Hira K, Shimura H, Kamata R, et al.: Multiple
cerebral

infarction

diagnosedaseosinophilic

granulomatosis with polyangiitis by autopsy. BMC
Neurol 19: 288, 2019.
6）Tefferi A, Patnaik MM, Pardanani A: Eosinophilia:
secondary,clonal and idiopathic. Br J Haematol 133:
468-492, 2006.
7）Kwon SU, Kim JC, Kim JS: Sequential magnetic
resonance imaging findings in hypereosinophiliainduced encephalopathy.J Neurol 248: 279-284, 2001.

- 56 -

恵寿総合病院医学雑誌

2024 年

院内発表会の記録

董仙会 TQM 活動報告（2022 年度後期 ～ 2023 年度前期）
TQM 委員長 安井智美
TQM（Total Quality Management）とは，組織全体で医療・介護のサービスの質を継続的に向上させることを目指す取り組みである。董仙会が定める方針に基づいて，各部門が具体的な問題点を洗い出し，その解決について主体的に取り組んでいる。各職員が現場の問題に対する要因の分析や改善の手法を身につけ，さま
ざまな場面で活用することで働きがいのある職場を作っていくことも目的としている。年に 2 回（前期，後期）の発表大会を開催している。3 つのセッションに分かれて発表があり，それぞれのセッションで最も優れた取り組みを行った部門には優秀賞が与えられる。

第 25 回董仙会 TQM 発表大会（2022 年度後期発表）は，2023 年 3 月 11 日（土），七尾市文化ホールで開催された。2022 年度のテーマ「人を責めるな，しくみを責めろ」のもと，3 つのセッションに分かれて 19 のグ
ループから発表があった。各セッションにおける優秀賞は次の通りである。
〇セッション 1 増収，顧客満足度 100％，職員満足度 100％，質の向上・データ分析，新サービス創出
恵寿式戦略的集患対策の仕組み作り
本院 入退院管理センター 地域連携課〇セッション 2 新サービス創出，ルーチン業務の再評価
入退院管理センターの取り組み ～PFM による体制強化の仕組みづくりを目指して～
本院 入退院管理センター，看護部（本館 6 階西・5 病棟 4 階・5 病棟 5 階・訪問看護ステーション）〇セッション 3 ルーチン新業務の再評価，ブランディング，新サービス創出
多くの人に知られるくらいのブランド力の獲得を目指して ～SNS 活用の仕組みづくり～
和光苑

第 26 回発表大会は，2023 年度前期発表大会として，2023 年 9 月 9 日（土）七尾市文化ホールで開催された。2023 年度のテーマは「渦の中心になれ！」であり，前期発表は 16 グループであった。各セッションにおける優秀賞は次の通りである。
〇セッション 1 DX 経営，データ経営，デザイン経営
多職種協働セルケア方式の導入 ～まずはチャット文化を定着させよう！～
本院看護部（看護部管理室，本館 4 階西，本館 5 階東西，本館 6 階東西，
5 病棟 3 階，5 病棟 4 階，5 病棟 5 階）
〇セッション 2 DX 経営，データ経営，デザイン経営，顧客満足度 100％
入院予約説明の時間短縮を目指す（動画作成とその効果）
本院事務部サービス課，本部企画課〇セッション 3 増収，増益，生産性増
地域医療貢献に繋がる診療情報提供書代行
本院医療秘書課- 57 -

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恵寿総合病院医学雑誌- 62 -

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恵寿総合病院医学雑誌- 63 -

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恵寿総合病院医学雑誌投稿規定

1.

【投稿資格】投稿者は恵寿総合病院・恵寿金沢病院の職員ならびに関係者および編集委員会の認める者とする。

2.

【投稿の種類と内容】恵寿総合病院医学雑誌は恵寿総合病院とその関係者の研究論文を掲載する他，
院内研究会，その他の学会活動を広く記録し，年１回発行する。投稿の種類は，概ね次のとおりとする。(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他編集委員会の認めたもの。用語は，和文とする。

3.

【投稿の仕方】原稿は A4，ワープロ打ち原稿を 1 部（1 行 20 字×20 行，１頁 400 字）および電子媒体原稿を編集委員会担当者に提出する。原稿は Microsoft Word で作成したデータを基本とする。
論文形式は，口語体，当用漢字，横書きとする。改行の際は冒頭 1 字分を空ける。Macintosh を使用
している場合は，ファイル名に拡張子.doc を付けること。その際に原稿内容が，(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他のどれに該当するかを赤字で明記する。

4.

【執筆要項】原稿の 1 枚目には，表題 ，著者名，所属施設，キーワードを記載する。2 枚目から，要旨／本文／文献／写真・図表／写真・図表の説明とする。図・表・写真がある場合には挿入先を指定する。和文の句読点は「，。」に統一する。数字および英字は半角，仮名，漢字，カタカナは全角で記入する。原稿の各頁には通し番号をつける。
(ア) 本文の記載は下記の規則に従うこと。総説の論旨の展開に制限なし。原著・短報では，「要旨」，「はじめに」，「対象と方法」，「結果」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。症例報告では「要旨」，「はじめに」，「症例」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。院内発表会などの記録，その他は自由記載。論文中に，倫理的配慮について明記されていること。
(イ) 要旨は，本文の「はじめに」「対象と方法」「結果」「考察」，あるいは「はじめに」「症例」「考察」をそれぞれ簡潔に要約したものとし，読者が本文を読まなくても，論文の概要が理解できるような内容にしなければならない。
(ウ) 文字数，図表等は下記の範囲内で執筆する。総説・原著：要旨 600 字，本文 8,000 字，文献 20 件，図表 6，キーワード（3 つ以内），症例報告：要旨 600 字，本文 4,000 字，文献10 件，図表 3，キーワード（3 つ以内），短報：要旨

300 字，本文 3,000 字，文献 10 件，

図表 3，キーワード（2 つ以内），院内発表会などの記録とその他：要旨不要，本文 1,000
字，文献不要，図表 2，キーワード（2 つ以内）(エ) 図，表はすべて別紙に書き，図 1，表 1 と必ず番号を記載する。図，表の挿入場所を本文に指定する。また，タイトルを明記する。その際，表のタイトルは上に，図のタイトルは下に入れる。図，表，写真は原則としてモノクローム（白黒）とする。カラーの図，表，写真を使用する場合の費用は，編集委員会が認めた場合 2 万円以内（税抜）は無料，2 万円を超える費用は著者負担とする。
(オ) 引用文献は，本文中の著者名の右肩に片カッコ付で引用順に番号を付し，その番号順に文献の部に著者名は 3 名以内の場合は連記，4 名以上の場合は第 4 著者以降を他（英文の場合はet al.）とする。英文は姓，名（イニシャル）の順とする。英文誌は Medline，邦文誌は医学中央雑誌に準じた略記とする。
①【雑誌の場合】（著者名：論文名 雑誌名巻：初めの頁－終わりの頁, 発行西暦年号）

1.

Kawamura K, Izumi H, Ma Z, et al.: Induction of centrosome amplification and chromosome
instability in human bladder cancer cells by p53 mutation and cyclin E overexpression. Cancer
Res 64: 4800-4809, 20042.

佐々木省三，鎌田徹，神野正博，他：人工肛門閉鎖創との皮膚瘻形成にて発見されたＳ状結腸癌の１例. 日消外会誌 42: 56-58, 2009②

【書籍の場合】（著者名：題名，書名（編者名）, 版, 発行西暦年号, 初めの頁－終わりの頁, 出版社名, 発行地）
1.

川村研二，深澤賢治：p53 と中心体複製制御，実験医学（田矢洋一），第 20 版，2001，
69-75，羊土社，東京③【電子出版文献の場合】（著者名：論文名 雑誌名巻：初めの頁－終わりの頁, 発行西暦年号，DOI）
1.

Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primarycare: a meta-analysis. Lancet. 2009. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60879-5.

(カ) 外国語，原語は明瞭な欧文活字体を用いる。日本化したものはカタカナを用いてもよい。略名その他の術語などは一般的に使われているものとする。
(キ) 数字はアラビア数字を用い，度量衡などの単位は原則として英文略称を用いる。
例：mm cm2 mL L dL kg g mg % などを用いる。
5.

【原稿の採否】採否審査査読者の選定は，編集委員会が行う｡掲載にあたっては原稿の一部修正を求めることがある｡ 修正を求められた原稿はできるだけ速やかに再投稿すること｡また，投稿原稿は原則として返却しない。編集委員会が修正を求めた原稿は，通知日から 3 ヵ月以内に限って再提出を受付ける。ただし，正当な理由がある場合はこの限りではない。論文の掲載は原則として無料，無償とし，校正は著者が行う。

2015 年 2 月改訂
2015 年 9 月改訂
2016 年 7 月改訂
2017 年 1 月改訂
2017 年 4 月改訂
2019 年 12 月改訂
2022 年 1 月改訂

第 12 巻編集後記

この文章を書き始めた 2024 年 4 月 6 日，のと鉄道全線再開が報道され，能登の美しい里山里海の風景がとてもなつかしく感じられました。近日中には能登鹿島さくら駅にも桜開花宣言が出るでしょう。そして，本
年度もこの雑誌の編集作業に区切りをつける時期となりましたが，これほどの激変をもたらした「101 の風景」が，なぜか記憶の中で遠い昔のように錯覚してしまう今日この頃です。
「種の起源」の著者チャールズ・ダーウィンは，「最も強い者が生き残るわけでも，最も賢い者が生き延びるわけでもない。生き残るのは最も変化に適応できる者である。」と述べています。恵寿総合病院が，能登半島地震においても平時と変わらぬ医療を提供し続けることができた要因は，2007 年の能登半島地震後に，災害対策として大きな発展を遂げていたからに他なりません。我々ヒトの関わる発展は，様々な変化に遭遇したヒト自身の柔軟な適応力によって成し遂げられてきたものと言っても過言ではないでしょう。そして，医学においても，患者の様々な症候やデータから，既存の概念を超えた「変化」に気づいた者が，新たな知見に辿り着いて報告し，やがて有意義な医療の発展につなげてきました。ここにある恵寿総合病院医学雑誌第12 巻における全ての報告が「新たな医療の種」となることを祈願し，「変化への気づき」に基づいた著者たちの今回の取り組みに敬意を表します。そして，大災害の最中，本年度もこの雑誌の発刊にたどり着けたことについて，すべての関係者の方々のご尽力に感謝を申し上げます。
今回の大きな変化を乗り越えた先に，未来永劫の発展につながる適応力に富んだ能登の姿が広がっている
ことを強く祈願して，巻末のご挨拶とさせていただきます。

2023 年 4 月吉日
恵寿総合病院医学雑誌 編集委員長
新井隆成

恵寿総合病院医学雑誌 第 12 巻（2024）
2024 年 4 月 30 日発行
編集・発行 社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院〒926-8605 石川県七尾市富岡町 94 番地
TEL（0767） 52-3211（代表）FAX（0767） 52-3218
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Mail info@keiju.co.jp
発 行 人
編集顧問
編集委員長
編集事務局
編集委員会

鎌田
宮本
新井
大成
岡田
山本

徹
正治
隆成
道広，飯山 凜由恵，田中 秀明，室宮美保

智彦，