2021.06.15

土地家屋調査士試験の筆記試験受験一部免除を受けるために二級建築士となる資格を有する者であることの証明書交付を希望される方へ
二級建築士試験に合格されている方のうち免許登録をされていない方で、土地家屋調査士試験の筆記試験（午前の部）の受験免除を希望される方は二級建築士となる資格を有する者であることの証明書（以下「本証明書」）が必要となります。本証明書発行には以下の申請書類等が必要となります。申請書類等について、審査事項に適合すると認められるときに本証明書（※）を発行します。

【申請書類等】 ※申請受付は窓口を原則としますが、やむを得ない場合は郵送でも受け付けます。
（１）二級建築士となる資格を有する者であることの証明書発行申請書（様式第１号）（２）本籍の記載のある住民票の写し（原本）（３）二級建築士試験の合格通知書（設計製図試験）の写し（４）学歴・資格等に関する書類 ※次に掲げる書類の内、該当するもの①「指定科目習得単位証明書・卒業証明書」（初受験が令和２年以降の方等は不要）②「建築設備士試験合格証書又は登録証（写し）」③

実務経歴書（様式第２号）、及び実務経歴証明書（様式第３号）◆登録の要件については、二級建築士登録のページを参照してください◆（５）本人確認ができる公的な身分証明書の提示（６）申請手数料 18，500 円（金融機関振込、または窓口で支払い可）※但し、同時に二級建築士免許登録を申請する場合は、1,100 円（７）郵送申請の場合、証明書交付用のレターパックプラス（※）本証明書は二級建築士免許登録とは関係ありません。本証明書の発行がなされていたとしても二級建築士免許登録には改めて申請を行う必要があり、建築士会において申請書類の確認を行います。また、二級建築士免許登録を申請する場合には、改めて申請手数料（24,400 円）が必要となります。二級建築士免許登録をお考えの方はくれぐれもご注意下さい。
本証明書交付にあたっては、おおよそ 2 週間程度のお時間が必要となります。ただし、実務経歴書の記載内容が建築士免許登録要件をみたしているか等について判断に迷う場合は本会に設置されている建築士免許
登録実務経験審査委員会に付議をさせていただきますのでお時間が必要となり、場合によっては証明書の交付が行えないこともあります。
土地家屋調査士試験の申込期間に間に合うよう余裕を持って申請をお願いいたします。

申請書類送付先：〒010-0001

秋田市中通２-３-８ アトリオン５階（一社）秋田県建築士会

TEL:018(827)3718

E-Mail：Ak-jimukyoku@akitakenchikushikai.or.jp
様式をデータ(エクセル・ワード)で必要な方は、メールでお知らせください。

様式第１号（第１面）
二級建築士となる資格を有する者であることの証明書発行申請書
土地家屋調査士法第 6 条第 5 項第一号の規定に基づき、土地家屋調査士試験の筆記試験午前の部の免除を受けるため、二級建築士となる資格を有する者であることの証明書の交付を申請します。
年

月日
氏 名

一般社団法人秋田県建築士会 様ふ
氏りがな名

本

生年月日

年

籍月日生

性 別男□

女□

〒
現住所

電話
二級建築士試験に合格した年

試年

験合 格 通 知 書 日 付
登録申請区分

１

学歴□

２

年

学歴＋実務□

３ 実務□

１

合の学
み歴
記に入より
申
請
す
る場
２
する学
場歴
合＋の実
み務
記に入より
申
請
３
す
る実
場務
合にのよみり
記申入請
４
す第る５建場項築合に士のよ法みり第
記申４
入請条

学校名

学部名・学科名

学校名

学部名・学科名

月日 合

格番号

号

４ 建築士法第４条第５項□
入学・卒業（修了）
年月
年

月入学

年

月卒業（修了）

年

月入学

年

月卒業（修了）

入学・卒業（修了）

建築実務経験期間の年月

合計

年月入学

年

月卒業（修了）

年

月入学

年

月卒業（修了）

年

月

建築実務経験期間の合計
年

月

免許の名称

免許者名免許の年月日

年月

資格認定書の年月日

日

年月日

（第２面）

欠格事
由１ 禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。
あるときはその罪及び刑あるときはその刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日ある□

２ 建築士法の規定に違反して、又は建築物の建築に関し罪を犯して罰金の刑に処せられたことがありますか。
あるときはその罪及び刑あるときはその刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日ある□

３ 建築士法第９条第１項第４号又は第10条第１項の規定により一級建築士、二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか。
あるときは、その日ある□

４ 建築士法第10条第１項の規定による業務の停止の処分を受け、その停止の期間中に建築士法第９条第１項第１号の規定により一級建築士、二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか。
業務の停止の処分を受けたことがあるときは、その停止の期間ある□

５ 精神の機能の障害により二級建築士の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない状態ですか。

はい□年

年

年

年
年

※審査

注意

数字は、算用数字を用い、※欄は記入せず、□のある欄は該当する□の中にレ印を付けてください。

振替払込受付証明書
貼付欄※貼る前に必ずコピーをとり保管しておいてください。

ない□
月日

ない□

月日

ない□
月日

ない□

月
月日から日までいいえ□

様式第２号 実務経歴書（第３条関係）
実

務

経歴書

［記入注意］ この実務経歴書は勤務先（自営業を含む｡)ごとに作成し、今までの建築に関する実務の経歴について証明書の発行に必要な業務内容を年代順に記入してください。なお、記載内容の記入不備や疑義が生じた場合、再提出や追加書類の提出を求めることになり、証明書の発行が遅れる場合があります。また、虚偽の実務経歴を記載した場合、建築士法上の措置や証明書の発行が認められない場合もあります。

私は、二級建築士となる資格を有する者であることの証明書の発行を受けたいので、建築実務の経歴を下記の通り記載し、併せて第三者がこの実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証する実務経歴証明書を提出します。
私は、下記事項が真実で、かつ正確であることを誓います。
年月日

一般社団法人秋田県建築士会長

氏 名

様
勤務先等

勤務先（部課名まで）

在職期間
年月～年月

年月数

所在地（番地まで）

地位職名

在職期間の合計
年月～年月

年月数

年 月～ 年 月

年 月

建築実務の内容（建築士法施行規則第１条の２）

建築実務経験期間の合計
建築実務の詳細
年
対象物件の名称等対象物件の所在地

実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に対象物件の名称等

対象物件の所在地

実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に対象物件の名称等

対象物件の所在地

月～

実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に％

建築実務経験期間
建築実務の年月～年月
割合
月～年月

年 月％

年月数
年月

用途・構造・規模・担当業務 等）

建築実務経験期間
建築実務の年月～年月
割合
年 月～

３

年 月

年月数

用途・構造・規模・担当業務 等）

年

２

※備考

建築実務経験期間
建築実務の年月～年月割合
年１月年 月％用途・構造・規模・担当業務 等）※受付欄

注意 数字は、算用数字を用い、※欄は記入せず、□のある欄は該当する□の中にレ印を付けてください。

年月数
年月様式第３号

実務経歴証明書（第3条関係）（Ａ４判）

実務経歴証明書
年

一般社団法人秋田県建築士会長

月日

様

証明者
住所（所在地）
電話番号
免許申請者(受験申込者)との関係

次の者が申請した二級建築士となる資格を有する者であることの証明書発行申請書に添付された実務経歴書は、事実と相違しないことを証明します。

１

申請者氏名

２

建築実務経験
建築実務経験期間の合計：
建築実務の内容：

（注） １
２

年

月

この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証明してください。
３ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。