Ⅷ．膵臓移植レシピエントの登録までの流れについて目
1．レシピエント登録の流れ

次

図 1、2・・・p.45

2．レシピエント登録手順および必要となる申請書類の細則・・・p.47

3．登録までの各種書類の附則・・・p.48

4．膵臓移植レシピエントの適応評価を申請される先生方へ・・・p.49

5．膵臓移植適応判定申請書作成上の注意・・・p.51

6．インフォームド・コンセントと承諾書の書式

・・・p.52

7．心臓・肺・膵臓・肝腎 血清保存手順【新規登録・輸血】・【更新】・・・p.54

8．膵臓移植希望者の保存血清の送付先について・・・p.57- 44 -

【資料5-3】

1．レシピエント登録の流れ
【図 1】

①

レシピエント
医療施設

中央調整委員会

・適応判定申請書作成

・適応判定申請書受領

・第１回目IC承諾書

・第１回目IC承諾書受領②③④・適応判定依頼

・適応判定実施

・適応判定申請書送付

・適応判定申請書受領・適応判定結果確認

・適応判定結果報告・意見書受領

・意見書作成・適応判定結果確認

・適応判定結果報告・意見書受領

・意見書送付適応あり⑤

地域適応検討委員会

適応なし

・移植可否の意見書受領・移植可否の意見書送付

・第２回IC承諾書受領

・第２回目ＩＣ 承諾書送付

移植実施施設終了

・適応判定結果確認

・適応判定結果送付
・移植可否の意見書依頼

・移植可否の意見書
受領・第２回IC承諾書送付

・第２回IC承諾書受領・移植可否の意見書受領⑥・移植可否の意見書作成

・ 第２回ＩＣ承諾書受領

・第２回ＩＣ承諾書⑦・移植の可否確認

・移植の可否報告・意見書の受領・意見書の報告適応あり⑧

・事務登録終了の確認⑨ ＩＣ：インフォームド・コンセント
⑩

適応なし

終了

・事務登録終了の報告･ 事務登録終了の確認
・事務登録終了･登録用紙提出の確認･振り込み完了･E-VAS への入力

・登録用紙送付・登録用紙受領

日本臓器移植ネットワークに登録
・振り込み用紙送付

臓器移植ネットワークに登録
ＩＣ：インフォームド・コンセント- 45 -・振り込み用紙受領

・登録用紙提出
・振り込み完了

【図 2】

臓器移植ネットワーク⑩⑨⑤

レシピエント医療施設④ ⑦⑧

移植実施施設⑥①

中央調整委員会②③

地域適応検討委員会- 46 -⑧⑧⑨

2．レシピエント登録手順および必要となる申請書類の細則①

レシピエント候補患者が受診している医療施設（以下、レシピエント医療施設）で移植適応が考慮された場合、主治医は膵臓移植中央調整委員会に連絡し、必要書類を取り寄せる。（附則A：膵臓移植中央調整委員会住所、附則 B：膵臓移植中央調整委員会から発送される書類） 主治医は、これらの資料をもとに患者および家族に第 1 回目のインフォームド・コンセントを行い、承諾が得られた後、膵臓移植適応判定申請書を作成する。完成した膵臓移植適応判定申請書は、承諾書と共に膵臓移植中央調整委員会に提出する。（附則 C：第 1 回インフォームド・コンセント承諾書と申請書）
先行的献腎移植において膵腎同時移植を申請する際は先行的献腎移植の登録票も併せて提出する。

②膵臓移植中央調整委員会はこの申請書を、移植施設の所在地、あるいはレシピエント候補患者の在住地を担当する地域適応検討委員会に送付して適応判定を依頼する。（附則 D：申請に対する取り扱い）③

地域適応検討委員会は、レシピエント適応決定のためのマニュアルを参考に、紹介患者の適応の有無を判定し、膵臓移植中央調整委員会に意見書とともに判定結果を報告する。

④

膵臓移植中央調整委員会は主治医に意見書とともに判定結果を報告する。

⑤

地域適応検討委員会により、移植適応ありと判定された場合、主治医は移植実施施設へ判定結果を添えて患者を紹介し、当該施設においての移植可否について検討を依頼する。（附則 E:移植実施施設宛の書類）⑥

移植実施施設は、移植手術の可能性を判定する。移植可能と判断された場合、移植実施施設の担当医は、レシピエント候補者の主治医とともに、患者とその家族に対して、臓器移植につき充分に説明を実施する（第 2 回目のインフォームド・コンセント）。ならびに、移植実施施設は、膵臓移植中央調整委員会に意見書とともに判定結果を報告する。（尚、上記において移植可能と判断され、第 2 回目のインフォームド・コンセントが得られた場合は、その承諾書を添える。）⑦

膵臓移植中央調整委員会は主治医に意見書とともに判定結果を報告する。

⑧

上記の審査で、移植手術の内科・外科双方の適応を満たすと判定された場合は、速やかに膵臓移植中央調整委員会での事務登録（書類点検）を行なう。膵臓移植中央調整委員会での事務登録が終了次第、膵臓移植中央調整委員会は、レシピエント候補者の主治医および移植実施施設の担当医に報告する。（附則 F：事務登録、事務登録完了の報告）⑨

移植実施施設の担当医は、レシピエント候補者の情報を日本臓器移植ネットワークに登録する。
なお、日本臓器移植ネットワーク登録後のレシピエント情報の更新、登録からの抹消は、レシ
ピエント候補者が主治医および移植実施施設担当医と相談の上、日本臓器移植ネットワーク
E-VAS システムに入力して行う。

- 47 -

3．登録までの各種書類の附則
A. 膵臓移植適応判定申請書の請求先ならびに提出先は、膵臓移植中央調整委員会が窓口となる。
＜膵臓移植膵臓移植中央調整委員会事務局：〒112-0002 文京区小石川 2-22-2 和順ビル 2 階 一般社団法人日本糖尿病学会内＞
B. 主治医の請求に応じて膵臓移植中央調整委員会事務局から発送する書類は、以下である。
a）実務者委員会編｢膵臓移植手術を受ける人のために｣
b）レシピエント登録手順および必要となる申請書類の細則c）膵臓移植レシピエント候補者の適応評価を申請される先生方へd）膵臓移植適応判定申請書作成上の注意e）膵臓・腎臓移植適応判定に関わる承諾書（資料 I-1）および、膵臓移植適応判定に関わる承諾書（資料 I-2）f）膵臓移植適応判定申請書
C. 主治医は、膵臓移植中央調整委員会宛に上記 e）、f）を提出
e）承諾書については、正本 1 部、地域適応検討委員会用コピー4 部f）膵臓移植適応判定申請書については、正本 1 部、地域適応検討委員会用コピー4 部
D. 事務局は、
a）主治医に、受領日付の入った受領証の発行（地域適応検討委員会は、膵臓移植中央調整委員会からの申請書受領から原則 1 ヶ月以内に判定結果を発送する）
b）書類に、地域別の識別通し番号を割り付ける。
c）地域適応検討委員会へは、主治医が作成した膵臓移植適応判定申請書、承諾書とレシピエント適応決定のためのマニュアル、膵臓移植適応判定報告書、判定意見書を必要部数コピーして、ブロック代表委員宛てに送付する。
e）送付の時期は、受領後速やかに処理することを原則とするが、2～3 ヶ月分取りまとめて送付する可能性もある。
E. 主治医は、移植実施施設へ下記 a）～e）を添えて患者を紹介し、移植手術の可否について検討を依頼する。
a）膵臓移植適応判定申請書のコピー1 部b）膵臓・腎臓移植適応判定に関する承諾書、または膵臓移植適応判定に関する承諾書のコピー1 部c）膵臓移植適応判定報告書、判定意見書のコピーd）膵臓移植実施施設意見書e）膵臓・腎臓移植手術承諾書、または膵臓移植手術承諾書
F. 事務局は主治医に移植実施施設での判定結果を報告するが、a）移植不可・判定保留の場合は、報告をもって事務作業は終了。
b）移植可能の場合、速やかに膵臓移植中央調整委員会で事務登録（書類点検）を行なう。
膵臓移植中央調整委員会事務局保存となる書類は、①膵臓移植適応判定申請書（正本）②膵臓・腎臓移植適応判定に関わる承諾書、または膵臓移植適応判定に関わる承諾書（正本）③地域適応検討委員会による膵臓移植適応判定報告書、判定意見書④移植実施施設による膵臓移植実施施設意見書⑤膵臓・腎臓移植手術承諾書、または膵臓移植手術承諾書⑥その他- 48 -

4．膵臓移植レシピエントの適応評価を申請される先生方へ
膵臓移植地域適応検討委員会

膵臓移植地域適応検討委員会（以下、地域適応検討委員会）は、膵臓移植を希望される患者さんが、レシピエント候補として適応基準を満たすか否かを内科的に評価する機関で、膵臓移植中央調整委員会（以下、中央調整委員会）の下部組織です。
評価は、日本糖尿病学会ならびに日本腎臓学会より選出された委員（4 名）が、全国 7 ブロック毎に担当します。
評価を適正かつ効率的に行なうために、以下の点にご留意下さい。
(1) 中央調整委員会で申請書を受付し地域適応検討委員会へ発送後、地域適応検討委員会は書類受領から原則として 1 ヶ月以内に、判定結果を中央調整委員会へ回答します。
(2) レシピエントとしての適応基準を満たすかどうかが明らかに分かるように、ご記入下さい。
特に評価が保留になるケースが多いのは、以下の 2 点です。
①内因性インスリン分泌能の枯渇を裏付けるデータの欠如、血糖値の不安定性に関する病歴（入退院）とデータの欠如。
②糖尿病性合併症が手術に耐えられるレベルか否か、また合併症が手術により悪化しない安定した状態か否か。
※①、②については次ページにそれぞれの注意点を述べますので、それに沿って申請書に記載して下さい。
(3) 地域適応検討委員会は基本的に書類審査ですが、委員会が必要と認める場合や、主治医が書類で十分に述べにくい点があるとお考えの場合には、主治医に参加していただき、意見を述べていただくことがあります。
各地域適応検討委員会または膵臓移植中央調整委員会の事務局（電話：03-3815-4364）まで御相談下さい。
(4) 膵臓移植レシピエントとして日本臓器移植ネットワークへ登録された後は、レシピエント医療施設において、一般検査に加え糖尿病の進行度、腎症等の合併症の検査を定期的に行い、レシピエントの病態とその是正を行ってください。また、移植直前は、移植実施施設において、それまでの検査結果を参考に必要な検査を行い、移植に向けての準備を行うことになります。

【注意点】①内因性インスリン分泌能の枯渇の証明
これは、レシピエント適応基準を満たすか否かを決める上で絶対不可欠な点です。日常臨床上では、インスリン投与症例において内因性インスリン分泌能が完全に枯渇しているか否かを知ることは必須ではないので、検査が行なわれていないことが多く、注意が必要です。過去の治療記録
から、空腹時血清Ｃペプチド 0.3 ng/ml 以下、かつ、グルカゴン負荷後血清Ｃペプチド 0.5 ng/ml以下」を目安にして下さい（過去に一度でも上記の基準を満たす値があれば良い）。グルカゴン
負荷を実施出来ない場合は、食後 2 時間血清Ｃペプチドでも構いません。
また、透析を導入している、もしくは、腎不全患者（eGFR＜30 ml/min/1.73 ㎡）で、透析導入- 49 -

前の血清Ｃペプチドデータがない場合、あるいは、過去の血清Ｃペプチドデータがない場合には、グルカゴン負荷試験（または食事負荷試験）を行うものとし、「負荷前後の血清Ｃペプチドの差（Δ 血清Ｃペプチド）が 0.3 ng/ml 以下」を目安にして下さい。
また、血清Ｃペプチドの測定においては、高感度 Assay 系を用いて下さい。
加えて、1 型糖尿病の場合は、傍証として、発症の仕方（急性発症か）、ケトーシス傾向の有無、使用インスリンの種類と量の記載（中間型や持効型が不可欠か、使用量が比較的多いか）、血糖の不安定性（特に透析前の時期における）の有無などの記載が速やかな判定には不可欠です。
下線部改正（2014 年 12 月 15 日）②合併症の記載
禁忌とされる合併症が無いことが、わかるように記載して下さい。
禁忌となる可能性がある時は、疾患の安定性、手術による悪化の可能性、既に根治し既往となっているのか等を詳しく記載して、判定基準の禁忌に該当しないことが、申請書の記載のみで納得出来るようにして頂かないと判定保留になります。
特に大血管障害の評価において、地域適応検討委員会のレベルでは全例に心エコーなどを義務付
けは致しませんが、例えば心電図にて異常が認められた症例では、心エコー、シンチなどを含む十分な検査のデータを添えて、申請してください。
◆例｢増殖性網膜症有り｣

この記載だけでは、手術による悪化の可能性が否定できません。眼科専門医によるコメントが必要です。

｢昨年胃癌の手術をした｣

この記載だけでは、癌が根治し再発の危険性がないかが不明です。主治医の意見が不可欠です。

｢負荷心電図検査陽性｣

この記載だけでは、重症虚血性心疾患があるのか、主治医はそれを否定する根拠をお持ちなのか不明です。主治医の意見、または可能であれば循環器科専門医による意見を添付してください。

※ご参考までに、以下に膵臓移植適応基準の内、｢年齢｣と｢禁忌｣の部分を抜粋して記載します。
これら禁忌となる病変がないことが申請書だけで了解できるように記載して下さい。
年齢： 年齢は原則として 60 歳以下が望ましい。
合併症または併存症による制限：① 糖尿病性網膜症で進行が予測される場合は、眼科的対策を優先する。
② 活動性の感染症、活動性の肝機能障害、活動性の消化性潰瘍。
③ 悪性腫瘍
原則として、悪性腫瘍の治療終了後 5 年経過し、この間に再発の徴候がなく、根治していると判断される場合は禁忌としない。
しかし、その予後については腫瘍の種類・病理組織型・病期によって異なるため、治療終了
後 5 年未満の場合には、腫瘍担当の主治医の意見を受けて、移植の適応が考慮される。
③その他
一般検査項目は、原則として申請書提出日までの 1 年以内のデータを提出してください。

- 50 -

5．膵臓移植適応判定申請書作成上の注意(1) 膵臓移植の適応基準により、レシピエント候補に該当すると思われる患者を診療する医療機関の主治医は、第 1 回目のインフォームド・コンセントによる承諾書が得られた後、この申請書を作成し中央調整委員会に提出してください。
(2) 主治医には、①臨床診断②現病歴、既往歴、家族歴③現処方④禁忌事項の情報⑤1 型糖尿病であるかの評価⑥膵内分泌機能（とくに内因性インスリン分泌の欠如を証明する資料）⑦合併症⑧一般検査項目
上記の順に適応判定申請書を作成していただきます。また、最適と思われる移植術式の選択も必ず丸で囲んでください。
(3) 作成した申請書および承諾書は、適応検討作業の開始および移植実施施設への紹介に際して必要ですので、必ず複数のコピーを作成して、お手元に保管して下さい。
(4) 申請書および承諾書の提出先は、全て中央調整委員会宛てです。

提出書類：
承諾書 5 部（正本：中央保存、コピー4 部：地域適応検討委員会用）
申請書 5 部（正本：中央保存、コピー4 部：地域適応検討委員会用）
提出先 ：〒112-0002 東京都文京区小石川 2-22-2 和順ビル 2 階
一般社団法人日本糖尿病学会内 膵臓移植中央調整委員会事務局（電話番号 ： 03-3815-4364 ／ E-mail ： info@ptccc.jp ）（注）お問い合わせは E-mail でお願い致します。

- 51 -

6．インフォームド・コンセントと承諾書の書式（移植関係学会合同委員会 膵臓移植中央調整委員会 実務者委員会：1999 年 1 月 18 日）

膵臓移植への適応の可能性のある患者本人およびその代表親族に対して、「膵臓移植のガイドライン」（移植関連学会合同委員会 膵臓移植特別委員会編）に従って、膵臓移植についての充分な説明（この際心停止下からの膵臓の提供についても説明）を行い、自由意志による承諾（承 1-(1)、または承 1-(2)の作成: 患者本人が 18 歳未満の場合、代表親族による代筆でも可とする）を得た上で、照会施設および患者本人による署名の下に膵臓移植中央調整委員会に膵臓移植の適応につき審査を依頼する。膵臓移植地域適応検討委員会より適応ありと判断された場合、移植施設に検査入院をし、糖尿病性合併症の程度ならびに実際に移植可能かどうかを検討する。その結果、移植可能と判断されれば、再度、移植に関する充分な説明（この際心停止下からの膵臓の提供についても説明）を行い、患者本人およびその親族の承諾（承 2-(1)、または承 2-(2)の作成: 患者本人が 18 歳未満の場合、代表親族による代筆でも可とする）を得る。この承諾書作成の後、膵臓移植レシピエント候補として、膵臓移植中央調整委員会への登録後、日本臓器移植ネットワークに登録をする。
なお、膵臓移植実施のためのインフォームド・コンセントを得るためには、以下の点に留意して充分な説明を行う。
(1) 膵臓移植の適応評価を依頼するとき、「膵臓移植を受ける人のために」（移植関係学会合同委員会 膵臓移植中央調整委員会 実務者委員会編）を例として、下記に記載した項目につき説明し同意の確認を行い、レシピエントとして登録する。
① 膵臓移植の概念およびその適応② 膵臓移植の具体的な手順と成績③ 膵臓移植に必要な短期的・長期的療養④ 膵臓移植に必要な諸検査とその合併症⑤ 膵臓移植後に予想される効果と利益⑥ 膵臓移植後に予想される合併症および免疫抑制薬等による副作用⑦ 該当疾患に対する他の治療法の有無およびその内容⑧ 膵臓移植に同意しない場合でも不利益を受けないこと⑨ 膵臓移植に同意した場合でも、後にこれをいつでも撤回できること⑩ プライバシーの保持⑪ 費用(2) 臓器提供者が出現した段階でレシピエント移植候補者に以下の事項を説明して同意が得られた場合にのみ（承 3-(1)、または承 3-(2)の作成: 患者本人が 18 歳未満の場合、代表親族による代筆でも可とする）移植を実施する。
① ドナーの条件が適応基準を満たせば、臓器提供の承諾を得た後、脳死下で膵臓および腎臓を摘出する。
② 予想される移植の成功率と合併症③ 移植前の検査とその他の術前処置- 52 -

(3) レシピエントに関して必要な書類（巻末付録 1-①を参照）① 膵腎同時移植手術に関する承諾書
承 1-(1)：膵臓・腎臓移植適応判定に関する承諾書
主治医により患者の病態と膵腎同時移植の説明を行い、移植を受ける意志が確認され、地域適応検討委員会での評価を受ける時点で作成されたもの。
承 2-(1)：膵臓・腎臓移植手術承諾書
地域適応検討委員会での評価を経た後、移植実施施設における評価でも移植可能と判断され、中央調整委員会ならびに日本臓器移植ネットワークにレシピエント候補として登録する時点で作成されたもの。
承 3-(1)：膵臓・腎臓移植手術承諾書（再確認）
適正な臓器提供者（ドナー）が現れた時点で最終的に手術を承諾したときに記載するもの。
②

腎移植後膵臓単独移植手術に関する承諾書（巻末付録 1-②を参照）
承 1-(2): 膵臓移植適応判定に関する承諾書
主治医により患者の病態と膵臓単独移植の説明を行い、移植を受ける意志が確認され、地域適応検討委員会での評価を受ける時点で作成されたもの。
承 2-(2)：膵臓移植手術承諾書
地域適応検討委員会での評価を経た後、移植実施施設における評価でも移植可能と判断され、中央調整委員会ならびに日本臓器移植ネットワークにレシピエント候補として登録する時点で作成されたもの。

承 3-(2)：膵臓移植手術承諾書（再確認）
適正な臓器提供者（ドナー）が現れた時点で最終的に手術を承諾したときに記載するもの。

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7．心臓・肺・膵臓・肝腎

血清保存手順【新規登録・輸血】※輸血の場合も、下記の手順に準じて血清保存を行う。

① 新規登録の申請（もしくは輸血後の採血の連絡）
移植施設から JOT へ、登録申請用紙を FAX にて送付し新規登録の申請を行う。既登録者が輸血等を行い採血が必要になった場合は、E-VAS の輸血歴等に入力をし、再採血の血清保存依頼書を電話にて請求する。（標準的に 4 週間後から再採血可能）② 血清保存の依頼
登録完了後、移植施設は E-VAS 上から登録情報を確認できる。JOT は移植施設へ、血清番号と E-VAS 表示番号を記載した血清保存依頼書を FAX 送信する。その際に、JOT にて血清番号を付与する。
【血清番号】臓器・血清に保存場所が分かる番号で検体判別に使用する。
例：心東女 XX001
検体送付時採血管ラベルに記載する。
【E-VAS 表示番号】K からはじまる 8 桁の番号で採血毎にランダムに変更
例： K12345678
E-VAS にて血清保存情報を閲覧する際に使用する。

③ 回収担当検査センターへ採血・検体送付の連絡
血清保存依頼書が JOT から送付されるのを待って、移植施設にて、採血日・検体発送日をE-VAS に入力し、JOT から受け取った血清保存依頼書に採血日・検体発送日・発送元施設名・発送日等を記載し、回収担当検査センターに FAX 送信する。
※検査センターによって受け取り不可能な日時がある（土・日・祝等）ので、採血前にあらかじめ確認する（別紙「血清保存 検査センター連絡先」も参照のこと）。

④ 回収担当検査センターに検体の送付（1）JOT 指定の 9ml 真空採血管 1 本に採血後、遠心分離を行う。
（2）採血管に必要事項を記載したラベルを貼る（採血日等を記入する）。
（3）分離した血清をクール宅配便で検査センター（回収担当）に送付する。
＜注意事項＞A）透析クリニック等遠心分離が不可能な場合は、事前に回収担当検査センターに連絡を入れ、受け入れ可能か相談する。クール便では送付しないこと。
B）血漿ではなく血清分離を行う。
C）発送の際は全血のまま凍結しない。血清のみ移し替えた場合は冷凍、真空採血管のま- 54 -

ま送付する場合は冷蔵を指定する。
D）ネットワークより配布する配送伝票を使用する。それ以外を使用する場合は自己負担で送付。着払いは受け取らない。

⑤ 回収担当検査センターから E-VAS に検体到着の入力
回収担当検査センターにて、E-VAS の血清保存リストに採血日・検体到着日・血清発送日を入力する。

⑥ 回収担当検査センターより保存担当検査センターに検体を配分ベックマンチューブに 200μl 分注後、クール宅配便（冷凍）にて送付する。
● 心臓・肺・肝腎 血清
可能な限りベックマン 16 本以上に分注し、東京女子医科大学病院と大阪府立急性期・総合医療センターへ 8 本ずつ送付をする。送付にあたっては 4 本ずつをジッパーパックに封入するか、輪ゴムでとめて１セットとして送付する（図 1 参照）。
東京女子医科大学病院は名古屋第二赤十字病院へ、大阪府立急性期・総合医療センターは福岡赤十字病院へ受取った 8 本のうち 4 本を毎月第 1・第 3 火曜日に送付する。
※1 火曜日が祝日の場合は水曜日､火曜日水曜日共に祝日の場合は翌月曜日。
※2 到着量によってそれぞれの施設間で発送頻度は調整をする。
発送時には FAX またはメール等にて連絡をする。発送リストは不要。

図1● 膵臓 血清ベックマン 10 本に分注し、4 ヶ所の保存担当センターに 2 本ずつ送付。ベックマン 2 本と残りの血清はそれぞれの回収担当センターで保存。

⑦ 保存担当検査センターから E-VAS に検体到着の入力
回収担当検査センターにて、E-VAS へ発送予定の入力が行われると、保存担当検査センターでは、近日到着予定のリストに表示される。検体が到着したら、到着日の入力と保存場所の入力をする。

⑧ JOT・移植施設での検体到着の確認
検査センターにて到着や発送・保存の入力が行われると、JOT と移植施設にて到着状況の確認ができる。

⑨ 血清は 2 年分を保存し、それ以前の分は破棄処分する
保存した血清は、2 血清番号分を保管する。
※輸血・妊娠等連絡があった検体は連絡時より無効な検体とし、破棄する。

- 55 -

【更新】※実施時期は検査センター（回収担当）によって異なるので要確認。
（別紙「血清保存 検査センター連絡先」も参照のこと。）⑩ 更新対象者の通知および血清保存の依頼（12～1 月）
ネットワークから移植施設へ、登録更新手続きの案内とともに、分離剤入り真空採血管・採血管ラベルを送付する。血清保存対象者リストは E-VAS 上から確認できる。

⑪ JOT から回収担当検査センターへ血清保存の依頼（12～1 月）
ベックマンチューブ・チューブラベル等必要資材を送付する。血清保存リストは E-VAS 上から確認できる。

⑫ 回収担当検査センターへあらかじめ連絡の上、検体の送付
血清保存依頼書の要・不要については検査センターによって異なるため事前に確認をする。
また、検体を必ず受け取れるよう、移植施設からあらかじめ検査センターへ検体送付の連絡を入れる。
新規登録④の場合と同様に、採血・遠心分離を行い、検査センター（回収担当） にクール宅配便で送付する。
※土・日・祝日の受け入れについては採血前に相談する。

⑬ 回収担当検査センターから E-VAS に検体到着の入力
回収担当検査センターにて、E-VAS の血清保存リストに採血日・検体到着日・血清発送日を入力する。

⑭ 保存担当検査センターから E-VAS に検体到着の入力
回収担当検査センターにて、E-VAS へ発送予定の入力が行われると、保存担当検査センタ
ーでは、近日到着予定のリストに表示される。検体が到着したら、到着日の入力と保存場所の入力をする。

⑮ JOT・移植施設での検体到着の確認
検査センターにて到着や発送・保存の入力が行われると、JOT と移植施設にて到着状況の確認ができる。

～ 以降の手順は新規と同様の手順となる ～- 56 -

8．膵臓移植希望者の保存血清の送付先について
膵臓移植希望者の保存血清につきましては、下記の検査センターにご送付ください。
臓器膵臓

移植施設名

血清 ID 番号

検査センター

検査センター（回収担当）（保存担当）

北海道大学病院
東北大学病院
福島県立医科大学附属病院

膵福○○○

福島県立医科大学附属病院
東京女子医科大学病院

獨協医科大学病院
埼玉医科大学総合医療センター

名古屋第二赤十字病院

東京女子医科大学病院
膵東女○○○

東京女子医科大学病院

東京医科大学八王子医療センター
新潟大学医歯学総合病院

膵福○○○

福島県立医科大学附属病院

名古屋第二赤十字病院
膵中○○○

兵庫県立西宮病院

名古屋第二赤十字病院

福岡赤十字病院

藤田医科大学病院
京都大学医学部附属病院
京都府立医科大学附属病院
回収担当検査センター
大阪大学医学部附属病院

は、自施設で血清 2 本を保存し、上記保存担当検神戸大学医学部附属病院
膵西○○○

兵庫県立西宮病院

広島大学病院

査センター4 施設へ血清 2 本を送付。

香川大学医学部附属病院
九州大学病院
長崎大学病院※移植施設は各回収担当施設へ血清用の採血管を送付する。
回収担当施設で、分注を行った後、保存施設へ分配し、保存する。
以上※問い合わせ先

公益社団法人 日本臓器移植ネットワーク
医 療 情 報 部
TEL:03-5446-8800（代）／ FAX:03-5446-8818【改定】

文責：脇 嘉代、稲垣暢也
p.49 膵臓移植適応判定基準【注意点】
p.51 膵臓移植中央調整委員会事務局連絡先
p.51 膵臓移植中央調整委員会事務局電話番号
p.51 膵臓移植適応判定申請書提出先
p.57 膵臓移植実施施設、日本臓器移植ネットワーク連絡先- 57 -

血 清 保 存 依 頼 書新規

下記登録者の血清保存をよろしくお願いいたします。

膵臓移植希望臓器登録者ID（フリガナ）

イショク タロウ

患者氏名

移植 太郎

生年月日

男

性別

○○○○病院○○ ○○○

移植希望施設
担当者
連絡年月日

連絡者

0000000
198XX/1/1
血液型
ＡRｈ

TEL
FAX+000-000-0000
000-000-0000

連絡事項

登録者の血清保存の手続きをお願いいたします。
泉谷2020/1/15

佳織

血清番号：

膵○○XXXXX↓《移植施設で、E-VASへの入力の上、検査施設へFAXをお願いします。》E-VAS表示番号:KXXXXXXXX
採血した検体を発送します。
連絡年月日
移植施設
採血日

年月日

発送予定日

年月日

発送元施設名発送方法

クール便・その他（）

伝票はNW配布の佐川急便「NW支払い」の伝票で送ります。
○○検査センター
FAX:03-XXXX-XXXX
TEL:03-XXXX-XXXX

発送者署名※着払いで発送された場合は受取らずに返却します。
受付日は施設によって違います。確認の上発送してください。

↓《回収センターで、E-VASへの入力の上、保存センターへ発送の連絡をお願いします。》
検体が回収センターへ到着しました。
連絡年月日
検査センター年

検体到着日○○検査センター

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血清を分注後、保存センターへ発送します。
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発送予定日

血清保存月完了登録者が血清保存リストに追加されました。
※輸血･移植等で保存検体が使えなくなる事由があった場合には、すみやかにご連絡ください。

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