～ソーシャルワークの網の目構築プロジェクト～

気づいてつなぐ高知家地域共生社会研修

３ 高知家の一員である専門職の皆さんにお伝えしたいこと（１）地域における生活課題の事例（２）多機関の協働に向けた考え方（３）専門職としてできること（４）日々の業務のなかで包括的に相談を受け止め、つなぐためのポイント
高知県社会福祉協議会

（１）地域における生活課題の事例

私たちが暮らす地域には複合化・複雑化した生活課題
制度の狭間の生活課題が潜んでいる可能性があります・・
その一例をご紹介させていただきます2

今の地域社会では・・・無保険
多重
債務

失業
ホーム
レス

借金
滞納

発達障害

搾取・
悪徳商法

虐待
ネグレクト

精神疾患
離婚

ひとり親

ヤング
ケアラー

ゴミ
屋敷

セルフ
ネグレクト

多頭飼育
崩壊

依存症

自殺

貧困

健康問題

引きこもり
ニート

孤立

無年金

難病

核家族

8050
7040

認認
介護

認知症

老老
介護
独居

（高齢者）

家族・地域のつながりの弱まり・地域力低下

人口減少⇒家族や地域で支えられなくなってきたため、様々な課題が顕在化 3

8050問題「8050問題」とは、子どもの引きこもりが長期化する一方で、親が高齢化している状態。80代の親と50代の子の世帯であることが多いことから、8050と呼ばれている。往々にして収入や介護の問題などが見受けられる。

出典：「生活状況の調査2019」内閣府⇒無職や引きこもりの子と同居している親が要介護状態や亡くなられた途端に、生活が立ちいかなくなったり、地域から孤立してしまう。

4

ゴミ屋敷問題
何らかの事情によりごみが捨てられず家中がゴミであふれかえっている状況になっている世帯「病害虫の発生や悪臭など、既に社会的な問題となっていたり、周辺住民からなんらかの苦情等が寄せられているもの」（国土交通省による定義）⇒悪臭、害虫、火災の危険など様々な問題などが発生する可能性がある。
ゴミ屋敷の解決が難しいのは、単にゴミを片付けるだけではなく、収集癖があったり、ご近所から孤立してしまっているなどの生活上の問題であることが多い。
そのため、単純に片付けをした後、再発防止に向けた福祉面からのアプローチが必要。

5

ヤングケアラー「ヤングケアラー」とは、本来大人が担うと想定されている家事や家族の世話などを日常的に行っている子どものこと。（厚生労働省による定義）⇒責任や負担の重さにより、子どもの学業や友人関係などに影響が出てしまうことがある。

出典：厚生労働省

6

多頭飼育崩壊「多頭飼育崩壊」とは、一般的に多数の動物を飼育している中で適切な管理ができなくなることにより、飼い主の生活状況の悪化、動物の状態の悪化、周辺の生活環境の悪化のいずれか、または複数の問題が生じている状況を指す。
⇒多くの場合、十分な世話がされておらず、不衛生な環境で多数のペットが飼育されており、飼い主だけでなくペットにも病気、ストレス等の支障がでる。また、悪臭などによって、周辺住民の生活環境まで損ねる場合がある。

出典：公益財団法人アニマル基金

出典：環境省7

支援の対象となる方と制度のイメージ
虐待

ごみ屋敷

ダブルケア

セルフネグレクト

８０５０

ヤングケアラー

当事者中心の支援
包括的な支援体制【自立相談支援事業】【利用者支援事業】

生活困窮者自立支援法

転換【障害者相談支援事業】

既存制度

社会的孤立や制度の狭間の課題、複合的な課題を抱える場合【地域包括支援センター】

分野別、年齢別制度で対応が可能な場合

分野別、年齢別に縦割りの支援

児童福祉法

介護保険法

障害者総合支援法
18歳

65歳

8対応が難しい・できていないニーズとは何か●世帯の複合課題➢本人又は世帯課題が複合 （8050、ダブルケア、こどもの貧困、ヤングケアラー 等）●制度の狭間➢制度の対象外、基準外、一時的なケース。
ごみ屋敷に居住する人、長期のひきこもり、軽度の発達障害の疑い、など。
社会福祉法制度には、サービスを利用する基準が細かく定められている。
年齢、手帳の有無や等級、世帯構成や収入などによって基準がある。
収入、資産があっても孤立している人たち。

●自ら相談に行く力がない／地域の側の接し方➢本人に困り感がない、助けてといえない、伝え方がわからない。
あきらめている、支援に関する同意を拒否。セルフネグレクト（自己放任）周囲に頼る人がいない。情報がない。周囲から排除されている。
周囲が気づいていても対応が分からない、見て見ぬ振りをしてしまう。
（地域の福祉力の脆弱化）

9（2）多機関の協働に向けた考え方

地域福祉の推進（社会福祉法第4条第3項）
３ 地域住民等は、地域福祉の推進に当たつては、福祉サービスを必要とする地域住民及びその世帯が抱える福祉、介護、介護予防（要介護状態若しくは要支援状態となることの予防又は要介護状態若しくは要支援状態の軽減若しくは悪化の防止をいう。）、保健医療、住まい、就労及び教育に関する課題、福祉サービスを必要とする地域
住民の地域社会からの孤立その他の福祉サービスを必要とする地域住民が日常生活を営み、あらゆる分野の活動に参加する機会が確保される上での各般の課題（以下「地域生活課題」という。）を把握し、地域生活課題の解決に資する支援を行う関係機関（以下「支援関係機関」という。）との連携等によりその解決を図るよう特に留意するものとする。

地域生活課題を理解するうえでのポイント
世帯・家族支援を考える・8050問題のように、80代の親の介護と50代のひきこもり問題をそれぞれ別で考えずに世帯支援として捉える

福祉・介護・保健医療だけにとどまらない・近年では居住や就労ニーズ、教育まで広げた支援の必要性が認識されている

社会的孤立や社会参加の機会
・ その人や家族が地域から孤立や排除されていないか、あらゆる分野の活動に参加する機会があるか、という視点を持つ

10

地域生活課題解決のための事業者への責務（社会福祉法第106条の2）（地域子育て支援拠点事業等を経営する者の責務）
社会福祉を目的とする事業を経営する者のうち、次に掲げる事業を行うもの（市町村の委託を受けてこれらの事業を行う者を含む。）は、当該事業を行うに当たり自らがその解決に資する支援を行うことが困難な地域

生活課題を把握したときは、当該地域生活課題を抱える地域住民の心身の状況、その置かれている環境その他の事情を勘案し、支援関係機関による支援の必要性を検討するよう努めるとともに、必要があると認めるときは、支援関係機関に対し、当該地域生活課題の解決に資する支援を求めるよう努めなければならない。

一 児童福祉法第六条の三第六項に規定する地域子育て支援拠点事業又は同法第十条の二に規定する拠点において同条に規定する支援を行う事業
二 母子保健法（昭和四十年法律第百四十一号）第二十二条第二項に規定する母子健康包括支援センターを経営する事業
三 介護保険法第百十五条の四十五第二項第一号に掲げる事業
四 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第七十七条第一項第三号に掲げる事業
五 子ども・子育て支援法（平成二十四年法律第六十五号）第五十九条第一号に掲げる事業「見て見ぬふり」×
ただし・・

課題解決までは求められていない

つまり支援機関につなぐことが求められている
11包括的な相談支援のプロセス一例
各分野での支援 ＜従来＞
一つの支援機関では解決が困難な場合世帯に複合的な課題が疑われる場合【困窮】
自立相談支援事業【介護】
地域包括支援センター【障害】
障害者相談支援事業

相談
機 【子ども】関 利用者支援事業

社会福祉協議会（貸付、日常）モニタリング・生活困窮者自立支援法
・介護保険法・障害者総合支援法
・児童福祉法

世帯全体を再アセスメント

アセス
メン
ト
・つなぎ

個別制度の組み合わせによる支援

分野を超えた多機関協働型の支援会議＜新たな支援＞

・支援方針
・役割分担

【アウトリーチ支援】

伴走支援

終結

参加支援
【就労・居場所支援等】

pointコーディネート機能【社協・あったかふれあいセンター等】

情報の共有化
多機関連携の仕組み化

あったかふれあいセンター

その他の支援住民等の見守り【様子伺い・声かけ等】

アウトリーチ
民生委員・児童委員
つなぎ

ヤング
ケアラー

引きこもり

ゴミ屋敷

地域住民等

虐待
制度の狭間

複合化
８０５０

協力

見守り

個別支援
セルフネグレ
クト

地域支援

ＣＳＷ機能

地域づくり支援
社会資源開発 等

12

多機関で協働するための大切な考え方①顔（腹？）の見える関係づくり

専門職同士の協働文化を！

・複合的な課題を一緒に考える「場」をつくること②『対象外』にのりしろを出し合う
・単純につなぐだけではなく、自分のまちに合った話し合いの場や、一緒に考えるための仕組みづくり③多機関協働のルールをつくる
・個人情報の扱いを含めたルールやツールづくり④地域課題を発見し、仕組みづくりにつなげる場づくり
・個別支援だけではなく、解決に必要な仕組みを一緒に考える
実際に動かすためには①～④について、「対話と合意」で進めていく
ことが大事
出典「包括的支援体制の構築に向けた庁内と多機関及び地域での協働」（令和4年度包括的相談支援対応力向上研修）同志社大学 永田祐

13

多機関連携を進めるための取組例
福井県坂井市の取組「8050+障害疑い+困窮」世帯ケースで事例検討
概 要
・母親は認知症の症状が進みはじめており、身体的、判断能力ともに低下している・息子は就職経験はあるが、人間関係でつまづいたことから転職を繰り返し、数年前から引きこもり状態
・これまでの経緯から発達障害なども疑われるが、受診などはしたことがない
・収入は母親の年金のみであるが、認知症のため金銭管理が難しくなっている・そのため、必要な支払いができていないなど、生活に困窮している状況【事例検討の狙い】
分野別の見立ての違いに気づき、世帯全体で捉えて、役割分担する視点を学ぶ
・80代の母親と50代の息子は、父が数年前に死去したため二人暮らし
これまで担当分野に目が行きがちだった
高齢分野

顔の見える関係性づくりは大切だと感じた
父親（故人）

それぞれの立場で検討し、支援を生活困窮分野
考える発見とつなぎ

地区長
近隣住民

障害分野

母親

息子

関係者で役割分担ができるようになった⇒複合的課題の分野横断した事例検討を重ねることによって、職員意識の醸成と役割分担の仕組みが考えられるようになった。
※事例はプライバシーに配慮して内容を再構成しています

14

15

（3）専門職としてできること専門職として求められていること
ニーズの発見とアセスメント
・支援側から積極的に出向いて必要なサービスや支援につなげる（アウトリーチ）
・当事者の訴えの内容の背景にあるニーズを考える・当事者や地域が持つ「ストレングス」（良さ、強み、資源、可能性）に着目する地域住民や関係機関との関係性及び連携・相談をたらいまわしにせず、まずは受け止める相談相手となる・自分にも起こりうること、自分の暮らす地域であるという認識や理解の共有
・様々な職種のメンバーが組織化され、連携する場づくり

協働による社会資源の開発
・フォーマルな社会資源とインフォーマルな社会資源の理解
・既存の社会資源の把握と組み合わせ
・専門職と社会資源がつながることがネットワーク形成につながる
出典「地域生活課題の解決に向けたソーシャルワーク研修テキスト」2021年全国社会福祉協議会発行

16

相談ケースへの対応のこれまでとこれから
これ
まで

これ
から

・相談を受けた部署ごとでバラバラに対応
・相談の主訴や状況をよく聞き取りしないまま他機関を紹介する（丸投げ）・事前に連絡なく、相談者を紹介されるが対象に当てはまらなかったり、希望する支援がないことがある（たらいまわし）・地域から孤立したまま関わりを終了する
・「個人単位」の支援でなく、「世帯単位」の支援として対応
・必要に応じて「つなぐ」ことで専門職や部署間で連携する・各部署が役割を分担して対応・支援者が伴走しながら社会とのつながりを回復
・地域との交流から地域のなかで役割発見
17

皆さんに身近な地域
地域力を高める

市町村圏域
連携・協働

相談

行政
つなぎ

支え合い

地域団体

集落活動センター民生委員

あったかふれあいセンター

見守り
居場所づくり協働

つながりづくり

社協
つなぎ

18

今の社会では・・・
人とのつながりの希薄化
複雑・複合化、制度の狭間の生活課題⇒今までのやり方では、解決できない「高知型地域共生社会」の実現へ
柱１ 行政主体の「たて糸」
分野を超えた「つながり」を意識した行政の仕組みづくり

柱２ 住民主体の「よこ糸」「つながり」を実感できる地域づくり「たて糸」として、市町村の多機関協働による包括的な支援体制の「よこ糸」として、人と人とのつながりの再生に向けたネットワークづくりを整備を促進

展開

19

（４）日々の業務のなかで包括的に相談を受け止め、つなぐためのポイント【話し手】
社会福祉法人 香美市社会福祉協議会
生活相談センター香美 所長 徳弘 博国さん
（社会福祉士）【聞き手】
社会福祉法人 高知県社会福祉協議会
地域・生活支援課 課長 仙頭 正輝

CASE1 高齢者と親族内の困りごと事例
概 要・担当ケアマネが、利用者である高齢者の自宅に支援に伺った際に、家族・親族との関係に困りごとを抱えていることに気づいた事例
・家庭内でひきこもり状態にある子どもがいる・また、離れて暮らす身内から金銭を無心されて困っている
高齢・生活困窮・ひきこもり

気づき

支援の流れ
担当ケアマネが気づく

母親への支援↓ つなぐ
主任ケアマネ担当ケアマネ
父親（故人）

ひきこもり状態

息子

気づき

母親
（利用者）

親族

金銭の無心

（地域包括支援センター）↓ つなぐ
自立相談支援機関(生活困窮)、若者サポートステーション、警察など被害を止める支援（警察との連携）と息子に対する就労支援等を並行して実施※事例はプライバシーに配慮して内容を再構成していますCASE2 知的障害者と詐欺被害の事例
概 要・相談支援専門員が利用者である軽度知的障害者に対する支援を行う中で、本人を取り巻く困りごとに気づいた事例
・詐欺被害にあい、ほぼ全財産を搾取されているが、本人には自覚がなく、誰にも相談していない障害・詐欺被害・生活困窮支援の流れ
相談支援専門員が気づく

自覚なし
支援相談支援専門員

気づき
詐欺被害（財産の搾取）独居の軽度知的障害者（利用者）
詐欺グループ↓ つなぐ
自立相談支援機関（生活困窮）、社協など↓ つなぐ
警察
被害を止める支援（警察との連携）と再発防止策（日中の活動支援や見守り強化）を並行して実施※事例はプライバシーに配慮して内容を再構成しています～ソーシャルワークの網の目構築プロジェクト～

気づいてつなぐ高知家地域共生社会研修

知事からのメッセージ高知県知事 濵田 省司

～ソーシャルワークの網の目構築プロジェクト～

気づいてつなぐ高知家地域共生社会研修
アンケートでご記入いただいたメールアドレスに「高知家地域共生社会推進メンバー」のメンバー証 をお送りします
アンケートへのご回答をお願いします

ご視聴ありがとうございました！