ＦＡＸ
送信方向

朝銀西信用組合 行き

※要裏面

申込
日

令和住年月

〒－

この仮申込書と裏面の「個人情報の取扱いに関する同意書」・本人確認資料を取扱希望の店舗までFAXにてご送信ください。
午後5時以降および土日祝日のお申込は、翌営業日の受付となります。

チョウギン住宅ローン
仮申込書

日□購入の9割以上
申込
金額 □購入の9割未満□ 購入タイプ□ 借換タイプ□ リフォームタイプ

申込商品の選択取引店又は取引希望店

自宅電話番号（市外局番からご記入ください）

フリガナ（所ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名（込）

フリガナ

氏

旧姓・
通称
名名

借入先

借入残高

お借入状況
（本件を除く）

毎月返済額

借入先

購入金額

申込
内
容

S
有・
無H

性
別

借入残高

毎月返済額

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

おまとめ

融資利率

□□

年2.3％～3.6％

有無返済期間月
国
籍日()歳

日本国籍・外国籍

借入残高

毎月返済額万円万円万円万円

計※１ ご融資利率はお申込内容で決定致します。詳しくはチラシ裏面
商品詳細をご確認ください。

返済方法□元利均等返済※２ 申込人と同居の場合は記入不要※３ 主婦の場合は記入不要□ボーナス併用

所属部署

資本金人

1.ご本人持家

3.社宅・寮・官舎

お住
まい-

所在地

前年度の税込年収(自営業の方は申告所得）

2.ご家族持家万円

フリガナ

〒年

男・女

年

（年１回変動）

従業員数

フリガナ
名称
(自営の方は商号)

※１

R

借入先万円

申込金額

－

生年月日

合

4.借家・賃貸マンション万円

5.アパート
創業(入社)年月
電話番号 （）

１．会社員
２．自営業
３．官公庁職員
４．年金受給６．その他（住住宅ローン・家賃

１．社会保険）〒

転職回数－S・ H・ R

配
偶者
・所
得合算者

－号室）

（ﾌﾘｶﾞﾅ人

ご職業）

携帯電話番号

申

申
込
人のお勤
め
先

支店

年

月

・有（

１．製造・建設業
２．卸売・小売業
業
３．飲食・旅館種
４．不動産業
５．その他（－回）・無保 ２．国民保険
険
種 ３．共済保険別

現在のお住まいに入居した時期

家
族
構
成

４．その他
（））

月ごろ

自宅電話番号（市外局番からご記入ください）

フリガナ

所

()

携帯電話番号
ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名（フリガナ名

フリガナ
お勤め先
※３

年

昭和・平成・令和

1.未婚
2.既婚
1.家族と同居 2.家族と別居 3.単身赴任
配偶者を除く扶養家族数（）名（内子供）名※２

氏

千円／月名称）
フリガナ
旧姓
有・・通
無称
名
フリガナ
〒
住所
入社年月S・ H・ R号室()

生年月日
ご職業-

１．主婦
２．パート
３. その他(TEL年S)
（性別H

R男・女年

月国
籍日()歳

日本国籍・外国籍
従業員数

税込年収人万円）

月 所属部署

業種・事業内容

１.この申込は「仮申込」となります。このローンをご利用いただく為には、別途正式なお申込みが必要となります。正式なお申込につきましては、審査結果をご連絡した後３ヶ月以内にご本人様がお申込み希望支店の窓口までお越しいただく事になります。
２.事前申込書のご記入内容と正式なお申込み時にご持参いただく確認資料の内容が異なる場合、ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
３.この申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。

朝銀西信用組合
本 店営 業部
倉 敷 支 店
香 川 支 店
愛 媛 支 店
佐 賀 支 店
大 分 支 店℡.0120-798-601 Fax.086-224-6031℡.0120-798-602 Fax.086-445-0441℡.0120-798-603 Fax.087-831-4415℡.0120-798-604 Fax.089-932-1762℡.0120-798-605 Fax.0952-29-5223℡.0120-798-606 Fax.097-513-8033

店舗のご案内広 島 支 店
福 山 支 店
新山口支店
福 岡 支 店
北九州支店
熊 本 支 店℡.0120-798-607 Fax.082-263-1117℡.0120-798-609 Fax.084-926-6959℡.0120-798-612 Fax.083-974-0505℡.092-292-6978 Fax.092-292-6979℡.0120-798-614 Fax.093-551-1984℡.0120-798-616 Fax.096-353-2224

同意します。①電話番号の現在及び過去の有効性に関する情報②住所及び当該住所に所在する住所の現況（電気・ガス等の公共サービスに設備情報を含む）に関する情報

個人情報の取扱いに関する同意書
朝 銀 西 信 用 組 合 御中

受付日

第４条（個人情報の提供）

年月日

当組合は、お客様から提供を受けた個人情報を第三者に提供することはありません。ただし、お客様の同意を得た上で利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報を第三者に提供します。

お申込者

連帯保証人または担保提供者

氏 名（自署捺印）印

予定者

氏 名（自署捺印）第５条（条項の不同意）
印

1. 当組合は、申込者が本契約に必要な記載事項の記入を希望しない場合、および本同意条項の全部または一部に同意できない場合は、本契約をお断りすることがあります。た
だし、第 1 条第2 項 10 号および 11 号に同意しない場合に限り、これを理由に当組合は、本契約をお断りすることはありません。

（ 旧 姓：）（ 旧 姓：）

2. 当組合は、申込者が第1 条第 2 項 10 号および 11 号に同意しない場合、ダイレクトメールの発送等の利用停止の措置をとるものとします。
第６条（信用情報機関の利用・登録等）

申込者（契約成立後の契約者、連帯保証人予定者、連帯保証人、担保提供予定者、担保提供者を含む）は、貴信用組合への借入申込または契約に関して、

1. 申込者は、当組合が加盟する信用情報機関および同機関と提携する信用情報機関に、申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容等の情報、貸金下記の［信用組合にかかる個人情報の取扱いに関する同意条項］の内容を十分確認のうえ同意し、自署および捺印いたします。なお、借入申込書・各契約業協会から登録を依頼された情報、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合は、当組合がそれを与信書等および契約規定等に［個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項］の記載がある場合においても、本同意書の各同意条項がそれに優先して取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、協同組合による金融事業に関する法律施行規則等の法令に基づく返済能力に関する情報、ならびに株式会社日適用されることに同意いたします。

本信用情報機構及び株式会社シー・アイ・シーの情報については、返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。
）のために利用することに同意いたします。

［信用組合にかかる個人情報の取扱いに関する同意条項］
第１条（個人情報の利用目的）

2. 申込者は、下記の個人情報（その履歴を含む）が、当組合が加盟する信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のため利用されることに同意いたします。

申込者（契約成立後の契約者、連帯保証人予定者、連帯保証人を含む。以下同じ）は、当組合が個人情報の保護に関する法律に基づき、申込者の個人情報を、次の業務ならびに1.【業務内容】

登録期間

登録情報

利用目的の達成に必要な範囲内で取得、保有、利用することに同意いたします。

全国銀行個人信用情報センター

氏名、生年月日、性別、住所（全国銀行個人信用(1) 預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務

情報センターについては、本人への郵便不着の有(2) 法律により信用組合が営むことができる業務およびこれらに付随する業務

無等を含む）、電話番号、勤務先等の本人情報(3) その他信用組合が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む）
2.【利用目的】
当組合は、当組合および当組合の関連会社や提携会社の金融商品やサービスに関し、下記利用目的で利用いたします。なお、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。
(1) 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため(2) 犯罪収益移転防止法に基づくご本人様の確認や、金融サービスをご利用いただく資格等の確認のため(3) 預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため

株式会社 日本信用情報機構

借入金額、借入日、最終返済日等の契約内容およびその返済情報（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を含む）
当組合が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約またはその申込内容等

下記情報のいずれかが登録されている期間

下記情報のいずれかが登録されている期間

契約継続中及び契約終了後 5 年以内（ただし、債権譲渡
本契約期間中および契約終了日（完済していない場合は完済日）から 5 年越えない期間の事実に係る情報については当該事実の発生日から 1 年以内）
当該照会日から6 ヶ月以内

当該照会日から一年を超えない期間

官報情報

破産手続開始決定等を受けた日から7 年を超えない期間-

登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨

当該調査中の期間

当該登録情報が調査中の期間

本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報

本人から申告のあった日から 5 年越えない期間

登録日から 5 年以内(4) 融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため(5) 適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性判断のため(6) 与信事業に際して個人情報を加盟する信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため(7) 他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため。
(8) 申込者との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため(9) 市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため(10)ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため(11)提携会社等の商品やサービスの各種ご案内のため(12)各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため(13)組合員資格の確認および管理のため(14)その他、申込者とのお取引を適切かつ円滑に履行するため(15)申込者の安全および財産を守るため、または防犯上の必要から、防犯カメラの映像を利用すること
3.【機微情報に関わる利用目的】

3. 申込者は、第 5 条 2 項の個人情報が、その正確性、最新性維持、苦情処理、信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のため必要な範囲内において、信用情報機関および加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意いたします。
4. 第 5 条 1 項から3 項までに規定する信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
なお、信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います。
（当組合ではできません。
）①当組合が加盟する信用情報機関（両機関は相互に提携しています）
全国銀行個人信用情報センター
東京都千代田区丸の内 1-3-1

http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html

代表者氏名は上記ウェブページにおける「4.個人データの共同利用について」-（1）官報情報の共同利用-「D.個人でデータの管理について責任を有する者の名称」に掲載しています。※主に金融機関とその関連会社を加盟会員とする個人信用情報機関
株式会社日本信用情報機構

http://www.jicc.co.jp/

機微情報（政治的見解、信教（宗教、思想及び信条をいう）、労働組合への加盟、人種及び民族、門地及び本籍地、保健医療及び性生活、並びに犯罪歴に関する情報）は、金融分野における個人情報保護に関するガイドラインに掲げる場合を除き、取得、利用又は第三者提供をいたしません。また、機微情報は、協同組合による金融事業に関する法

株式会社シー・アイ・シー

4.【個人信用情報に関わる利用目的】
個人信用情報機関から提供を受けた個人信用情報は、協同組合による金融事業に関する法律施行規則等に基づき限定されている目的以外では利用いたしません。

TEL 0570-055-955※主に貸金業者を会員とする信用情報機関②当組合が加盟する信用情報機関と提携する信用情報機関

律施行規則に基づき利用目的が限定されておりますので、同規則が定める利用目的以外で利用いたしません。

TEL 03-3214-5020

http://www.cic.co.jp

TEL 0120-810-414〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ 15 階

※主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする信用情報機関

第７条（契約の不成立）
申込者は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず第1 条、第 2 条および第 5 条に基づき、本契約をした事実に関する個人情報が当第２条（個人情報の取得・保有・利用）組合および信用情報機関に一定期間保有され、利用されることに同意いたします。

申込者は、本契約（本申込みを含む。以下同じ）を含む当組合との取引の与信判断および与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して｢個人情報｣という）を当組合第８条（開示・訂正・窓口等）が保護措置を講じた上で取得、保有、利用することに同意いたします。

個人情報の保護に関する法律に規定する開示、訂正等および第４条に規定する利用停止の手続きについては、当組合の本支店に掲示もしくは備付け、またはホームページに掲載(1) 所定の申込書に申込者が記載した、申込者の氏名、年齢、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、ｅメールアドレス、勤務先、家族構成、居住状況等の属性情報(2) 本契約に関する申込日、契約日、商品名、借入金額、返済期間、利率、保証料、毎月の返済額等の契約情報いたします。なお、お問合せ窓口は当組合の個人情報担当窓口もしくは取扱いの各本支店とします。
第９条（条項の変更）
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

以上(3) 本契約に関する利用残高、月々の返済状況等の取引状況(4) 本契約に関する申込者の支払能力を調査するため、または支払途上における支払能力を調査するため、申込者が申告した申込者の資産、負債、収入、支出および当組合との取引状況、当組合が収集したローン・クレジット等の利用履歴および過去の債務の返済状況等の支払能力判断のための情報(5) 本契約に関し当組合が徴求した申込者の運転免許証、パスポート、住民票等の写し又は外国人登録原票の記載事項証明書等に記載された情報等の本人確認のための情報
第３条(個人関連情報の取得に関する同意)申込者は、本契約及び本契約以外の再保証会社と締結する契約の与信及び与信後の管理の為、当社が以下の情報を第三者から提供を受け個人データとして取得することに【 組 合 使 用 欄 】

割手・手貸・証貸

① 実行日

年月日

③ 完済日

年月日

ＮＯ．

※保存期間：完済後5 年、謝絶・取下げは説明日以降 13 ヶ月② 完済予定日④ 説明日（謝絶・取下げ）

年

年月月日

日

⑤ 保存期限日年月日

令和 4 年 5 月2 日改定