保有個人データの開示等に関する細則（平成 24 年 1 月 4 日制定）

第１章 総 則（目的）
第１条 この細則は、個人情報保護規則（平成 24 年 3 月 27 日制定）第 21 条に基づき、公益財団法人日本国際教育支援協会（以下「本協会」という。）における保有個人データの開示、利用目的通知、訂正及び利用停止等（以下「開示等」という。）について必要な事項を定めることを目的とする。
（開示等受付窓口）
第２条 開示等受付窓口は、総務部総務課とする。
２ 開示等受付窓口の対応日及び時間は、個人情報保護規則第 23 条第３項の規定を準用する。
（開示等請求書）
第３条 開示等受付窓口には、保有個人データ開示請求書、保有個人データ利用目的通知請求書、保有個人データ訂正等請求書及び保有個人データ利用停止等請求書(以下「開示等請求書」という。）を備え付ける。
２ 開示等請求窓口に開示等請求書の郵送の請求があった場合は、当該請求者に対して、当該請求書を郵送する。
３ 開示等請求書は、本協会 Web サイトからダウンロードできるものとする。
（開示等請求方法）
第４条 開示等請求方法は次のとおりとする。
(1) 開示等受付窓口来所による開示等請求(2) 郵送による開示等請求（開示等を請求できる者）
第５条 開示等を請求できる者（以下「開示等請求者」という。）は、次の各号に掲げるものとする｡(1) 保有個人データの本人（未成年者、成年被後見人及び被補佐人を含む）(2) 未成年者又は成年被後見人の法定代理人。ただし、15 歳以上の未成年者の保有個人データについて、当該未成年者の法定代理人が開示請求する場合は、当該未成年者の同意を得て開示請求しなければならない。
(3) 本人が任意に委任した代理人（以下「任意代理人」という。）（本人確認の方法）
第６条 開示等請求者は、第４項に定める本人確認書類を提出または提示し、本人であることの確認を受けなければならない。
２ 開示等受付窓口にて開示等を請求する場合は、本人確認書類の写しを提出すると共に、その写しを開示等請求書に添付しなければならない。ただし、第４項第５号及び第６号については、原本を提出するものとする。
３ 開示等請求書を郵送して開示等を請求する場合には、開示等請求書に本人確認書類の写しを添付して郵送しなければならない。ただし、第４項第５号及び第６号については、原本を提出するものとする。
４ 本人確認書類は、第１号ないし第４号の書類とする。ただし、開示等請求者が第１号ないし第４号の書類を有していない場合は、第５号ないし第８号のいずれか 2 通を提出し、これに代えることができるものとする。ただし、第３号をもって本人確認書類とする場合で第３号の書類に顔写真が添付されていない場合は、第３号に加えて第５号ないし第８号のいずれか 1 通を提出することにより、これに代えることができるものとする。
(1) 運転免許証(2) パスポート(3) 住民基本台帳カード(4) 外国人登録証明書(5) 印鑑証明書(6) 戸籍謄本200201-1

(7) 健康保険被保険者証(8) 年金手帳
５ 法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）が第４条により開示等を請求する場合は、本人の本人確認書類に加えて、当該代理人の本人確認書類を提出しなければならない。ただし、代理人が弁護士の場合は、弁護士の身分証明書の提示で足りる。
６ 法定代理人が開示等を請求する場合は、戸籍謄本、成年後見登記事項証明書など本人と法定代理人の代理関係を証する書類の写しを提出しなければならない。
７ 任意代理人が開示等を請求する場合は、委任状など本人と任意代理人の代理関係を証する書類の原本を提出しなければならない。
（手数料）
第７条 開示請求又は利用目的通知請求については、当該請求者より手数料を徴収することができる。
２ 開示請求又は利用目的通知請求に係る手数料の額は、保有個人データ１件につき 300 円とする。
３ 手数料は、現金又は定額小為替により納付するものとする。

第２章 開 示（開示請求）
第８条 開示を請求する者（以下「開示請求者」という。）は、開示等受付窓口に「保有個人データ開示請求書（別紙様式１）」（以下「開示請求書」という。）を提出するものとする。
（開示の実施方法）
第９条 前条に基づく保有個人データの開示は、閲覧又は写しの交付により行うものとする。
２ 郵送により保有個人データを開示するときは、本人限定受取郵便により郵送する。この場合において、開示請求者はあらかじめ当該送付に必要とする費用を開示請求時に郵便切手で納付しなければならない。
（開示の拒否）第 10 条 本協会は、次の各号に該当する場合は開示を拒否することができる。
(1) 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合(2) 他の法令に違反することとなる場合(3) 開示請求に係る保有個人データが存在しない場合(4) 第６条の規定に基づいた本人確認ができない場合(5) 開示請求書及び本人確認書類（以下「開示請求書等」という。）に不備等があり、本協会が是正を求めたときから 30 日以内に是正に係る連絡がない場合(6) 開示請求者が第７条第２項に規定する手数料又は前条第２項に規定する返信用切手（以下「手数料等」という。）を納付せず、本協会が納付を求めたときから 30 日以内に納付しない場合（開示請求に対する決定）
第 11 条 本協会は、開示請求があった日から原則として 14 日以内に、開示請求者に対して、開示請求に係る保有個人データの全部若しくは一部を開示する旨の決定又は保有個人データの全部若しくは一部を開示しない場合の理由を開示請求者に対し、遅滞なく書面によりその旨を通知するものとする。ただし、開示請求書等の是正を求めた場合にあっては、当該是正に要した日数は、当該期間に参入しないものとする。
２ 本協会は、やむを得ない理由により、前項に規定する期間内に開示決定等をすることができないと認められる場合は、60 日以内に決定するよう努めるものとする。

第３章 利用目的通知（利用目的通知請求）第 12 条 利用目的通知を請求する者（以下「利用目的通知請求者」という。）は、開示等受付窓口に「保有個人データ利用目的通知請求書（別紙様式２）」（以下「利用目的通知請求書」という。）を提出するものとする。
（利用目的通知請求に係る通知の実施方法）
200201-2

第 13 条 前条に基づく利用目的通知により保有個人データの利用目的を通知する場合は、利用目的通知書により行うものとする。
２郵送により利用目的を通知するときは、第９条第２項の規定を準用する。
（利用目的通知の拒否）
第 14 条 本協会は、次の各号に該当する場合は利用目的通知を拒否することができる。
(1) 当該本人が識別される保有個人データの利用目的が明らかな場合(2) 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合(3) 本協会の権利又は正当な利益を害するおそれがある場合(4) 国の機関又は地方公共団体が法令で定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、利用目的を本人に通知し、又は公表することにより当該事務の遂行に明らかに支障を及ぼすおそれがある場合(5) 利用目的通知請求に係る保有個人データが存在しない場合(6) 第６条の規定に基づいた本人確認ができない場合(7) 利用目的通知請求書及び本人確認書類に不備等があり、本協会が是正を求めたときから 30 日以内に是正に係る連絡がない場合(8) 利用目的通知請求者が手数料等を納付せず、本協会が納付を求めたときから 30 日以内に納付しない場
合（利用目的通知請求に対する決定）
第 15 条 利用目的通知請求に対する決定は、第 11 条の規定を準用する。

第４章 訂正等（訂正等請求）第 16 条 保有個人データの訂正、追加及び削除（以下「訂正等」という｡）を請求する者（以下「訂正等請求者」という。）は、開示等受付窓口に対し、「保有個人データ訂正等請求書（別紙様式３）」（以下「訂正等請求書」という。）を提出するものとする。
２ 訂正等の請求は、保有個人データの開示を受けた日から 90 日以内に行うものとする。
３ 訂正等を行った場合は、訂正等請求者に対して、その旨を郵送により通知する。
（訂正等請求の拒否）
第 17 条 次の各号に該当する場合は、訂正等を行わないものとする。
(1) 保有個人データの内容が事実であった場合(2) 他の法令の規定により特別の手続が定められている場合(3) 訂正等請求書及び本人確認書類に不備等があり、本協会が是正を求めたときから 30 日以内に是正に係る連絡がない場合（訂正等請求に対する決定）
第 18 条 本協会は、訂正等請求があった日から原則として 30 日以内に必要な調査を行い、訂正等請求者に対して、訂正等請求に係る保有個人データの訂正等の決定及び訂正等を行った保有個人データ又は前条の規定により訂正等を行わない理由を訂正等請求者に対し遅滞なく書面により通知するものとする。なお、第11 条第１項ただし書きは、訂正等決定について準用する。
２ 第 11 条第２項の規定は、訂正等決定について準用する。

第５章 利用停止（利用停止等請求）第 19 条 保有個人データの利用停止、消去又は第三者提供停止（以下「利用停止等」という。）を請求する者（以下「利用停止等請求者」という。）は、開示等受付窓口に対し「保有個人データ利用停止等請求書（別紙様式４）」（以下「利用停止等請求書」という。）を提出するものとする。
２ 利用停止等の請求に係る期限については、第 16 条第２項の規定を準用する。
200201-3

３ 利用停止等を行った場合は、利用停止等請求者に対して、その旨を郵送により通知する。
（利用停止等請求の拒否）
第 20 条 次の各号に該当する場合は、訂正等を行わないものとする。
(1) 個人情報の保護に関する法律（昭和 15 年法律第 57 号）第 16 条第１項、第２項、第 17 条又は第 23 条
第１項に違反していなかった場合(2) 利用停止等請求書及び本人確認書類に不備等があり、本協会が是正を求めたときから 30 日以内に是正に係る連絡がない場合
２ 利用停止等は、個人情報保護規則第９条または第 10 条に違反すると認められた場合に、その違反を是正するのに必要な限度で行うものとする。
３ 利用停止等に多額の費用を要する場合その他利用停止等を行うことが困難な場合であって、本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとる場合は、利用停止等を行わないものとする。
（利用停止等請求に対する決定）
第 21 条 本協会は、利用停止等請求があった日から原則として 30 日以内に必要な調査を行い、利用停止等請求者に対して、利用停止等請求に係る保有個人データの利用停止等の決定及び利用停止等を行う保有個人データ又は前条の規定により利用停止等を行わない理由を利用停止等請求者に対し遅滞なく書面により通知するものとする。なお、第 11 条第１項ただし書きは、利用停止等決定について準用する。
２ 第 11 条第２項の規定は、利用停止等決定について準用する。

第６章 その他（提出書類の取扱い）
第 22 条 開示等の求めにともない取得した個人情報は、開示等の求めの対応に必要な範囲でのみ取扱うものとする。
２ 開示等の求めにともない取得した開示等請求書は、返却しないものとする。
３ 取得した本人及び代理人の本人確認書類は、開示等請求に対する回答を行う場合はその回答の際に、書類の不備等により開示等の手続きを行わなかった場合はその旨を通知する際に返却するものとする。
付 則
１ この細則は、一般社団法人及び一般財団法人に関する法律及び公益社団法人及び公益財団法人の認定等に関する法律の施行に伴う関係法律の整備等に関する法律第 106 条第 1 項に定める公益法人設立の登記の日から施行する。
２ 保有個人データの開示等に関する規則（平成 17 年 3 月 28 日制定）は廃止する。

200201-4

別紙様式１

保有個人データ開示請求書
平成年月日

公益財団法人日本国際教育支援協会理事長 殿住所 〒（ ふ り が な ）

氏

印

名

電話番号
私は、「個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）」第 25 条第１項の規定に基づき、下記により貴協会の保有個人データの開示を請求します。
記
１．開示を請求する保有個人データ（具体的に特定してください。）

２．求める開示の実施方法（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は実施の方法及び希望日を、イを選択した場合はＥメールアドレスを記載してください。
ア 事務所における開示の方法を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧□写しの交付□その他（＜実施の希望日＞ 平成年月日
イ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
＜Ｅメール＞
ウ 写しの送付を希望する。

）@

３．本人確認等
ア 開 示 請 求 者□本人□法定代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証 □パスポート □住民基本台帳カード □外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
ウ 本人の状況等(法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

開示等の求めにともない取得した個人情報は、開示等の求めの対応に必要な範囲でのみ取り扱うものとします。また、開示等の求めに際しご提出いただいた請求書は返却いたしかねます。
※ 裏面の＜記入上の注意＞をお読みのうえ、ご記入下さい。

200201-5

＜記入上の注意＞

１「住所」、「氏名」、「電話番号」
本人の住所及び氏名を記載してください。ここに記載された住所及び氏名により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください（アパート、マンション名などの方書がある場合は、その方書まで記載してください）。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。この場合、日中（10 時から 16 時）の間に連絡の可能な番号を記入してください。
なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の住所、氏名、電話番号（日中に連絡可能な番号）を正確に記載してください。
２「開示を請求する保有個人データ」
開示を請求する保有個人データが記載されている文書や個人台帳の名称など、開示請求する保有個人データを特定できるような情報を具体的に記載してください。
３「求める開示の実施方法」
開示を受ける場合に希望する実施の方法をア、イ、ウより選択し、事務所における開示の実施の方法を希望する場合は実施の方法及び希望日を、電子情報処理組織を使用した開示の実施を希望する場合はＥメールアドレスを記載してください。なお、希望する方法に対応できない場合がありますのでご留意ください。
４

手数料の納付について保有個人データの開示を請求する場合には、保有個人データが記録されている文書など１件について 300 円を納付する必要があります。手数料は現金又は定額小為替にて納付してください。詳しくは、開示等受付窓口に確認してください。
５

郵送料について保有個人データが記録されている文書の写しを郵送にて求める場合には、本人限定受取郵便での送付に要する費用を納付していただきます。費用は郵便切手にて納付してください。
６

本人確認書類等(1) 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求する場合、本人確認のため、保有個人データの開示等に関する規則第６条第４項に規定する運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード、外国人登録証明書、印鑑証明書、戸籍謄本、健康保険被保険者証、年金手帳等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのかわからない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、開示等受付窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による開示請求の場合
保有個人データ開示請求書を送付して保有個人データの開示請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し又は外国人登録原票の写し（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写し又は外国人登録原票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
(3) 法定代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人データの本人の状
況、本人の氏名、本人の住所です。
法定代理人が開示請求する場合には、法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は(2)に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄
本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。

開示等受付窓口 ： 〒153-8503 東京都目黒区駒場 4-5-29
公益財団法人日本国際教育支援協会 総務部総務課
TEL：03-5454-5211 FAX : 03-5454-5231

200201-6

別紙様式２

保有個人データ利用目的通知請求書
平成年月日

公益財団法人日本国際教育支援協会理事長 殿
住所 〒（ ふ り が な ）

氏

印

名

電話番号
私は、「個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）」第 24 条第２項の規定に基づき、下記により貴協会の保有個人データの利用目的通知を請求します。
記
１．利用目的の通知を請求する保有個人データ（具体的に特定してください。）

２．利用目的通知の実施方法（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は実施の方法及び希望日を、イを選択した場合はＥメールアドレスを記載してください。
ア 事務所における利用目的の通知を希望する。
＜実施の希望日＞ 平成年月
イ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
ウ 写しの送付を希望する。

日＜Ｅメール＞@

３．本人確認等
ア 利用目的通知請求者□本人□法定代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証 □パスポート □住民基本台帳カード □外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
ウ 本人の状況等(法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

開示等の求めにともない取得した個人情報は、開示等の求めの対応に必要な範囲でのみ取り扱うものとします。また、開示等の求めに際しご提出いただいた請求書は返却いたしかねます。
※裏面の＜記入上の注意＞をお読みのうえ、ご記入下さい。

200201-7

＜記入上の注意＞

１「住所」、「氏名」、「電話番号」
本人の住所及び氏名を記載してください。ここに記載された住所及び氏名により利用目的通知決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください（アパート、マンション名などの方書がある場合は、その方書まで記載してください）。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。この場合、日中（10 時から 16 時）の間に連絡の可能な番号を記入してください。
なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の住所、氏名、電話番号（日中に連絡可能な番号）を正確に記載してください。
２「利用目的の通知を請求する保有個人データ」
利用目的の通知を請求する保有個人データが記載されている文書や個人台帳の名称など、開示請求する保有個人データを特定できるような情報を具体的に記載してください。
３「利用目的通知の実施方法」
利用目的の通知を受ける場合に希望する実施の方法をア、イ、ウより選択し、事務所における利用目的の通知を希望する場合は希望日を、電子情報処理組織を使用した利用目的の通知を希望する場合はＥメールアドレスを記載してください。なお、希望する方法に対応できない場合がありますのでご留意ください。
４

手数料の納付について保有個人データの開示を請求する場合には、保有個人データが記録されている文書など１件について 300 円を納付する必要があります。手数料は現金又は定額小為替にて納付してください。詳しくは、開示等受付窓口に確認してください。
５

郵送料について保有個人データが記録されている文書の写しを郵送にて求める場合には、本人限定受取郵便での送付に要する費用を納付していただ
きます。費用は郵便切手にて納付してください。
６

本人確認書類等(1) 窓口来所による利用目的通知請求の場合窓口に来所して利用目的通知を請求する場合、本人確認のため、保有個人データの開示等に関する規則第６条第４項に規定する運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード、外国人登録証明書、印鑑証明書、戸籍謄本、健康保険被保険者証、年金手帳等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのかわからない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、開示等受付窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による利用目的通知請求の場合
保有個人データ利用目的通知請求書を送付して保有個人データの利用目的通知請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し又は外国人登録原票の写し（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写し又は外国人登録原票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
(3) 法定代理人による利用目的通知請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用目的通知請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人データの本人の状況、本人の氏名、本人の住所です。
法定代理人が利用目的通知の請求をする場合には、法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は(2)に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。

開示等受付窓口 ： 〒153-8503 東京都目黒区駒場 4-5-29
公益財団法人日本国際教育支援協会 総務部総務課
TEL：03-5454-5211 FAX : 03-5454-5231

200201-8

別紙様式３

保有個人データ訂正等請求書
平成年月日

公益財団法人日本国際教育支援協会理事長 殿
住所 〒（ふりがな）印

氏名
電話番号

私は、「個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）」第 26 条第 1 項の規定に基づき、下記により貴協会の保有個人データの訂正等を請求します。
記
訂正等請求に係る保有個人デー
タの開示を受けた日

平成年月日

開示決定に基づき開示を受けた 開示決定通知書の文書番号：日国教 GN 第号日付：平成 年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人データの名称等
保有個人データの名称等
訂正等請求の種類、趣旨及び理 （種類） □訂正
由（趣旨）

□追加

□削除

（理由）

１ 訂正等請求者□本人□法定代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証 □パスポート □住民基本台帳カード □外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
３ 本人の状況等(法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

開示等の求めにともない取得した個人情報は、開示等の求めの対応に必要な範囲でのみ取り扱うものとします。また、開示等の求めに際しご提出いただいた請求書は返却いたしかねます。
※裏面の＜記入上の注意＞をお読みのうえ、ご記入下さい。

200201-9

＜記入上の注意＞

１「住所」、「氏名」、「電話番号」
本人の住所及び氏名を記載してください。ここに記載された住所及び氏名により訂正等決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください（アパート、マンション名などの方書がある場合は、その方書まで記載してください）。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。この場合、日中（10 時から 16 時）の間に連絡の可能な番号を記入してください。
なお、法定代理人による訂正等請求の場合には、法定代理人の住所、氏名、電話番号（日中に連絡可能な番号）を正確に記載してください。
２「訂正等請求に係る保有個人データの開示を受けた日」
保有個人データの開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人データ」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人データ」の名称を記載してください。

４「訂正等請求の種類、趣旨及び理由」（１）訂正等請求の種類
請求の種類を選択してください。
（２）訂正等請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（３）訂正等請求の理由
訂正等請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５

本人確認書類等(1) 窓口来所による訂正等請求の場合窓口に来所して訂正等請求する場合、本人確認のため、保有個人データの開示等に関する規則第６条第４項に規定する運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード、外国人登録証明書、印鑑証明書、戸籍謄本、健康保険被保険者証、年金手帳等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのかわからない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、開示等受付窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による訂正等請求の場合
保有個人データ訂正等請求書を送付して保有個人データの訂正等請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し又は外国人登録原票の写し（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写し又は外国人登録原票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
(3) 法定代理人による訂正等請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による訂正等請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人データの本人の状況、本人の氏名、本人の住所です。
法定代理人が開示請求する場合には、法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は(2)に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄
本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。

開示等受付窓口 ： 〒153-8503 東京都目黒区駒場 4-5-29
公益財団法人日本国際教育支援協会 総務部総務課
TEL：03-5454-5211 FAX : 03-5454-5231

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別紙様式４

保有個人データ利用停止等請求書
平成年月日

公益財団法人日本国際教育支援協会理事長 殿住所 〒（ ふ り が な ）

氏

印

名

電話番号
私は、「個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）」第 27 条第 1 項の規定に基づき、下記により貴協会の保有個人データの利用停止等を請求します。
記
利用停止等請求に係る保有個人データの開示を受けた日

平成年月日

開示決定に基づき開示を受けた 開示決定通知書の文書番号：日国教 GN 第号日付：平成 年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人データの名称等
保有個人データの名称等
利用停止等請求に係る趣旨及び （趣旨）理由□ 第１号該当 → □ 利用の停止、□ 消去□ 第２号該当 → 利用の停止（理由）

１ 利用停止等請求者□本人□法定代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証 □パスポート □住民基本台帳カード □外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
３ 本人の状況等(法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

開示等の求めにともない取得した個人情報は、開示等の求めの対応に必要な範囲でのみ取り扱うものとします。また、開示等の求めに際しご提出いただいた請求書は返却いたしかねます。
※裏面の＜記入上の注意＞をお読みのうえ、ご記入下さい。

200201-11

＜記入上の注意＞
１「住所」、「氏名」、「電話番号」
本人の住所及び氏名を記載してください。ここに記載された住所及び氏名により利用停止等決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください（アパート、マンション名などの方書がある場合は、その方書まで記載してください）。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。この場合、日中（10 時から 16 時）の間に連絡の可能な番号を記入してください。
なお、法定代理人による訂正等請求の場合には、法定代理人の住所、氏名、電話番号（日中に連絡可能な番号）を正確に記載してください。
２「利用停止等請求に係る保有個人データの開示を受けた日」
保有個人データの開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人データ」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人データ」の名称を記載してください。

４「利用停止等請求に係る趣旨及び理由」（１）利用停止等請求の趣旨「利用停止等請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア「第１号該当」には、本協会により適法に取得されたものでないとき、個人情報保護規則第８条の規定（利用目的の特定）に違反して保有されているとき又は同第９条の規定（利用目的による利用制限）に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。

イ「第２号該当」には、同第 20 条の規定（第三者提供の制限）に違反して第三者に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。

（２）利用停止等請求の理由
利用停止等請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください｡
５

本人確認書類等(1) 窓口来所による利用停止等請求の場合窓口に来所して利用停止等請求する場合、本人確認のため、保有個人データの開示等に関する規則第６条第４項に規定する運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード、外国人登録証明書、印鑑証明書、戸籍謄本、健康保険被保険者証、年金手帳等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのかわからない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、開示等受付窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による利用停止等請求の場合
保有個人データ利用停止等請求書を送付して保有個人データの利用停止等の請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し又は外国人登録原票の写し（ただし、開示請 求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写し又は外国人登録原票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
(3) 法定代理人による利用停止等請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止等請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人データの本人の状況、本人の氏名、本人の住所です。
法定代理人が開示請求する場合には、法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は(2)に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止等請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
開示等受付窓口 ： 〒153-8503 東京都目黒区駒場 4-5-29
公益財団法人日本国際教育支援協会 総務部総務課
TEL：03-5454-5211 FAX : 03-5454-5231

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