受付番号

抽選番号

自治体名

※

※

※富・大・双・浪・飯・葛

世帯分類等

確率優遇

※優先・一般・グ

※有・無

書類審査

※の欄は記入しないでください。

居 制

復興公営住宅入居予定者選考申込書※避難指示を受けている方用
令和

年月日

福島県知事 様私は、以下のとおり入居予定者選考に申し込みます。
入居しようとする者が暴力団員でないことについて、関係機関へ照会することに同意します。
申込者 ※現在の避難先の住所を記入してください。
郵便番号 ９６３－○○○○
この用紙は、個別申込み、グループ申※住所 福島県○○市○○町△番地の□込みを問わず、すべての方が提出して氏名（署名）ください。
電話番号 ０２４－○○○－○○○○
携帯電話 ０９０－○○○○－○○○○
１ 平成２３年３月１１日時点の住所（入居名義人の方）を記入してください。

２

入居申込団地を記入（第２希望まで可）し、住宅の種類、間取り、駐車場使用希望等に〇を付けて下さい。
希望順位※1

団地名

第１団地

第２団地

車いす

優先住宅※2対応住宅※3

駐車場

一般住宅

使用希望※4

希望する
希望しない

２ＬＤＫ
３ＬＤＫ

希望する
希望しない

希望する
希望しない

１ＬＤＫ
２ＬＤＫ
３ＬＤＫ

希望する
希望しない

２ＬＤＫ
３ＬＤＫ

希望する
希望しない

希望する
希望しない

１ＬＤＫ
２ＬＤＫ
３ＬＤＫ有り無し※1 第２希望は希望する場合のみ記載してください。（第１希望のみでの申込みも可能です。）※2 優先住宅は、60歳以上、障がい者、要介護者を含む世帯が申し込める住宅です。該当しない方は記入不要です。
※3 車いす対応住宅は特に車いすの方に配慮した住宅です。該当しない方は記入不要です。
※4 希望する区画数は当選後に伺いますが、複数区画を希望された場合、駐車場の空き状況によっては希望に沿えない場合があります。
※

応募者多数の場合、抽選（当選）の優先順は次のとおりとします。
第１順位：居住制限者、第２順位：旧居住制限者、第３順位：地震・津波被災者及び支援対象避難者
第４順位：一般入居者「比較的収入が低く、現に住宅に困窮している方」

３

ペット飼育可能団地にお申込みされる方は、ペット飼育の有無に○を付け、ペットの種類と数を記入してください。
飼育の有無
ペットの種類数飼育する・飼育しない
４

入居予定者を記入してください。
（ふりがな）

氏
名
義人

名

続柄

生年月日

年齢

性別

職業
（勤務先）

優先・抽選優遇対象者（該当するものに○）60歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦
60歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦60歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦

本人

同居者

60歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦（裏面に続く）居 制○申込にあたっての確認事項
以下をご確認の上、申込みください。抽選後に入居資格がないことが判明した場合は、入居予定者の決定を取り消すこととなりますのでご承知ください。
■入居資格要件の確認
各項目を確認して、該当する項目に○をつけてください。
●平成２３年３月１１日において、現在も帰還困難区域に設定されている地域（富岡町、大熊町、双葉町、浪江町、飯舘村又は葛尾村の一部地域）に居住していた。
（住民票謄本、罹災（被災）証明書の写し等を添付してください。）
該当する項
目に○を付けてください。

●現に住宅に困窮している。（避難指示区域の外に居住可能な住宅を所有していない。）○入居申込団地と同じ市町村の住宅（仮設住宅やみなし仮設住宅等を除く）に居住している
場合、住宅に困窮している相応の理由がある。（住宅に困窮している理由を別紙の入居申込理由書に記載して添付してください。）●県税を滞納していない。
●過去において県営住宅等に入居していた場合、家賃を滞納していない。
（県営住宅に入居したことがない場合は○をつけてください。）●入居名義人及び同居者が暴力団員でない。
■添付書類の確認
該当する書類に○を付けて、添付してください。
平成２３年３月１１日において、現在も帰還困難区域に設定されている地域（富岡町、大熊町、双葉町、浪江町、飯舘村又は葛尾村の一部地域）に居住していたことが確認できる書類。（住民票謄本、罹災（被災）証明書の写し等）※入居申込団地と同一市町村内の住宅（仮設住宅やみなし仮設住宅等を除く）に居住している場合のみ

入居申込理由書該当する書類に○を付けて添付してください。

優先住宅を申し込む場合は、以下の書類も必要となります。
高齢者（60歳以上）であることが確認できる書類（保険証の写し等。住民票謄本を提出した方は不要。）
障害者手帳等の写し（身体障害者手帳１級～４級、精神障害者保健福祉手帳１～２級、療育手帳Ａ・Ｂ、介護保険被保険者証）
抽選優遇対象者である場合は、以下の書類のうち該当するものを添付してください。
母子手帳又は妊娠証明書の写し

18歳未満の子がいる場合は、健康保険証等の写し

受付番号

抽選番号

自治体名

※

※※富・大・双・浪・飯・葛

世帯分類等

確率優遇

※優先・一般・グ※有・無

日付を記入してください。

※の欄は記入しないでください。

復興公営住宅入居予定者選考申込書

記載例

書類審査

※避難指示を受けている方用

令和○○年○○月○○日
名義人の方が記入してくださ福島県知事 様い。
私は、以下のとおり入居予定者選考に申し込みます。
入居しようとする者が暴力団員でないことについて、関係機関へ照会することに同意します。
申込者 ※現在の避難先の住所を記入してください。
入居名義人の方の平成２３年
郵便番号 ９６３－○○○○
３月１１日時点の住所を記載※住所 福島県○○市○○町△番地の□してください。
氏
名（署名） 福島 太郎
電話番号 ０２４－○○○－○○○○
携帯電話 ０９０－○○○○－○○○○０９０－○○○１ 平成２３年３月１１日時点の住所（入居名義人の方）
申し込む団地名、住宅の種類などについて、記入又は〇をつけてください。
福島県○○市○○町△番地の□第１希望のみでの申込みも可能です。
２

入居申込団地を記入（第２希望まで可）し、住宅の種類、間取り、駐車場使用希望等に〇を付けて下さい。

希望順位※1

第１団地名

○○団地

第２車いす対応住宅※3

優先住宅※2

△△団地

駐車場

一般住宅

希望する
希望しない

２ＬＤＫ
３ＬＤＫ

希望する
希望しない

希望する
希望しない

希望する
希望しない

２ＬＤＫ
３ＬＤＫ

希望する
希望しない

希望する
希望しない

使用希望※4

１ＬＤＫ
２ＬＤＫ
３ＬＤＫ
１ＬＤＫ
２ＬＤＫ
３ＬＤＫ有り無し※1 第２希望は希望する場合のみ記載してください。（第１希望のみでの申込みも可能です。）※2 優先住宅は、60歳以上、障がい者、要介護者を含む世帯が申し込める住宅です。該当しない方は記入不要です。
※3 車いす対応住宅は特に車いすの方に配慮した住宅です。該当しない方は記入不要です。
※4 希望する区画数は当選後に伺いますが、複数区画を希望された場合、駐車場の空き状況によっては希望に沿えない場合があります。
※

応募者多数の場合、抽選（当選）の優先順は次のとおりとします。
第１順位：居住制限者、第２順位：旧居住制限者、第３順位：地震・津波被災者及び支援対象避難者
第４順位：一般入居者「比較的収入が低く、現に住宅に困窮している方」

３

ペット飼育可能団地にお申込みされる方は、ペット飼育の有無に○を付け、ペットの種類と数を記入してください。
飼育の有無
ペットの種類数飼育する・飼育しない
４

入居予定者を記入してください。
（ふりがな）

氏
名
義人

犬続柄

名

１

ペットがいる場合、種類、生年月日
年齢
性別数を記入してください。

職業
（勤務先）

ふくしま たろう

福島 太郎

本人

S○○.○.○

７５

妻

S○○.○.○

７４

福島 花子（該当するものに○）男

無職

60歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦

女

無職

60歳以上・障がい者・要介護者18歳未満・妊婦

ふくしま はなこ

同居者

優先・抽選優遇対象者

60歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦一緒に暮らす方を記入してください。
（裏面に続く）60歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦

○申込にあたっての確認事項
以下をご確認の上、申込みください。抽選後に入居資格がないことが判明した場合は、入居予定者の決定を取り消すこととなりますのでご承知ください。
■入居資格要件の確認
各項目を確認して、該当する項目に○をつけてください。
●平成２３年３月１１日において、現在も帰還困難区域に設定されている地域（富岡町、大熊町、双葉町、浪江町、飯舘村又は葛尾村の一部地域）に居住していた。
（住民票謄本、罹災（被災）証明書の写し等を添付してください。）
該当する項目に○を付けてください。
●現に住宅に困窮している。（避難指示区域の外に居住可能な住宅を所有していない。）○該当する項
目に○を付けてください。

○○○入居申込団地と同じ市町村の住宅（仮設住宅やみなし仮設住宅等を除く）に居住している
場合、住宅に困窮している相応の理由がある。（住宅に困窮している理由を別紙の入居申込理由書に記載して添付してください。）○ ●県税を滞納していない。
●過去において県営住宅等に入居していた場合、家賃を滞納していない。
○ （県営住宅に入居したことがない場合は○をつけてください。）○ ●入居名義人及び同居者が暴力団員でない。
■添付書類の確認
該当する書類に○を付けて、添付してください。

○

平成２３年３月１１日において、現在も帰還困難区域に設定されている地域（富岡町、大熊町、双葉町、浪江町、飯舘村又は葛尾村の一部地域）に居住していたことが確認できる書類。（住民票謄本、罹災（被災）証明書の写し等）※入居申込団地と同一市町村内の住宅（仮設住宅やみなし仮設住宅等を除く）に居住している場合のみ○ 入居申込理由書
該
当する書
類に○を付
けて添付
してくだ
さい。

優先住宅を申し込む場合は、以下の書類も必要となります。
高齢者（60歳以上）であることが確認できる書類○ （保険証の写し等。住民票謄本を提出した方は不要。）
障害者手帳等の写し（身体障害者手帳１級～４級、精神障害者保健福祉手帳１～２級、療育手帳Ａ・Ｂ、介護保険被保険者証）
抽選優遇対象者である場合は、以下の書類のうち該当するものを添付してください。
母子手帳又は妊娠証明書の写し

18歳未満の子がいる場合は、健康保険証等の写し

入居申込理由書※現在、入居申込団地と同じ市町村内にある住宅（仮設住宅やみなし仮設住宅等を除く）に居住している場合のみ必要
申込者

住所（※現在の避難先の住所を記入してください。）

申込者

住所

氏名
入居申込団地①団地

住宅に困窮している理由に該当する全ての項目の番号に○を付けてください。
１ 倒壊する恐れがあるなどの不良住宅に居住している。
２ 炊事場やトイレ等の設備が他世帯と共用又は無い住宅に居住しており、とても生活が不便である。
３ 同居できる住宅が無いため、配偶者や子ども等と同居することができない。
４ １部屋に３人以上で居住している等、住宅の大きさや間取り等と世帯構成との関係から、狭隘な居住状態にある。
（1人あたり：約畳）
５ 立ち退きを要求されているが、適当な立ち退き先がない。（自己の責めに帰すべき事由に基づく場合を除きます。）（立ち退き理由：）
６ 通勤に１時間以上かかる等、勤務場所から遠いところに居住している。
（通勤距離：約km）
７ 賃貸住宅等に住んでおり、収入の２０％以上の家賃を支払っている。
※収入月額円・家賃月額円、共益費含まず）※公的年金を受給している方は年金受給額となります。
８ その他② 上記①で選んだ理由について、現在の状況を具体的に記載してください。