副理事長

担 当 理 事事務局長

次 長

課長(補佐)係 長（様式Ｋ－５）係

資 格 区 分 組 ・ 家 ・ 准 ・ 准家
年月日
資 格 取 得 日取得前 社保家族 ・ 国保
産科医療補償制度支給決定額

対象 ・ 対象外円

出産育児一時金支給申請書
被記 号

保険者

証

出氏番 号

－生

された

被保険者

申請人との続柄

フリガナ

医 国

出産

名

生年月日 昭和・平成・令和

児の氏

名

年

出生

月日

年

月日

性別

フリガナ

平成
令和

生産又は死産の別

年

生 産 ・ 死 産 ・ 流 産（妊娠週日）

月

出生児数日

男 ・ 女

単胎
多胎 （児）

上記のとおり出生の事実を証明します。
（※1）
証
明

令和年月日

欄
所在地医療機関等名称㊞

医師又は助産師の氏名（※2）振込先

銀行
支店

信用金庫

フリガナ信用組合
口座
種別

普通 ・ 当座 ・ 貯蓄口座
番号第号

名 義

上記のとおり申請します。
令和年月日
〒（※3）

住 所

組合員
氏 名ＴＥＬ（）大阪府医師国民健康保険組合 理事長 様※1．出生（出産）証明書（コピー可）を添付される場合は証明欄の記載は不要です。（母子手帳の写しは不可）※2．組合員又は准組合員の個人口座に限ります。
※3．准組合員及びその家族の場合も組合員よりご申請ください。
★ 産科医療補償制度に加入する医療機関 ・助産所で出産した場合は、産科医療補償制度加入機関に配布されるスタンプを押印した領収書、請求書の写しまたは証明書などを添付してください。
★ 直接支払制度を利用していないことを確認するために、医療機関等から交付される代理契約に関する文書の写しを添付してください。

※裏面注意事項をよくお読みください。
副理事長

担 当 理 事事務局長次 長課長(補佐)係 長(様式Ｋ－５）係

資 格 区 分 組 ・ 家 ・ 准 ・ 准家年月日
資 格 取 得 日取得前 社保家族 ・ 国保

（ 記 入 例 ）産科医療補償制度支給決定額

対象 ・ 対象外円

出産育児一時金支給申請書
被保記 号

険者

医 国

999

番 号

9999

出生

証

出産

さた

被

保険者

申請人との続柄

コクホ ハナコ

フリガナ

氏

れ名

国保花子

准組合員

999 生年月日 昭和・平成・令和 99 年 99 月 99 日

－児の氏

名

出生

平成
令和99年

月

99月日

性別

コクホ ジロウ

フリガナ

国保 次郎 死産・流産・人工妊
国保 次郎 娠中絶の場合は記載不要です。

生産又は死産の別

年

生 産 ・ 死 産 ・ 流 産（妊娠週日）

出生児数

99日

男 ・ 女

単胎
多胎 （児）

上記のとおり分娩の事実を証明します。

（※1）
証
明欄

＊出産されたところで証明をもらってください。
平成年月日（出生証明書（医師又は助産師の証明があるもの所在地・コピー可）を添付される場合は不要です。）
医療施設等
名称㊞

医師又は助産師の氏名（※3）振込先

銀行
信用金庫

国保口座
種別

医師信用組合普通 ・ 当座 ・ 貯蓄

口座
番号

支店

第9999999号

フリガナ

コクホ ハナコ

名 義

国保 花子

＊ 組合員・家族の場合は組合員の個人口座を、准組合員・准組合員家族の場合は准組合員の個人口座を記入してください。

上記のとおり申請します。
令和 99 年 99 月 99 日
〒 ５４２－００６２（※3）＊准組合員・准組合員家族の場合 組合員も組合員の記名となります。

住 所

大阪市中央区上本町西3丁目１番７号

氏 名

国保 太郎
ＴＥＬ

大阪府医師国民健康保険組合 理事長 様06（ 6761 ）8096※1．出生（出産）証明書（コピー可）を添付される場合は証明欄の記載は不要です。（母子手帳の写しは不可）※2．組合員又は准組合員の個人口座に限ります。
※3．准組合員及びその家族の場合も組合員よりご申請ください。
★ 産科医療補償制度に加入する医療機関 ・助産所で出産した場合は、産科医療補償制度加入機関に配布されるスタンプを押印した領収書、請求書の写しまたは証明書などを添付してください。
★ 直接支払制度を利用していないことを確認するために、医療機関等から交付される代理契約に関する文書の写しを添付してください。

出産育児一時金申請にあたっての注意事項○ 産科医療補償制度に加入する医療機関または助産所での在胎２２週以上の出産（死産を含む）の場合の支給額は、一児につき５０万円(令和５年３月３１日までの出産は４２万円）です。
○ 産科医療補償制度未加入の医療機関または助産所での在胎１２週以上の出産（中絶、流産を含む）、ならびに産科医療補償制度に加入する医療機関または助産所での出産であっても在胎２２週未満の場合の支給額は、一児につき４８．８万円（令和５年３月３１日までの出産は４０．８万円、令和３年１２月３１日までの出産は４０．４万円）です。
○ 多胎（双子等）の場合は一児につき一枚申請書を作成してください。
○ 組合員からの申請でお願いします。
○ 出産された被保険者が、以前社会保険（協会けんぽ、組合健保等）に被保険者本人で１年以上加入期間（資格）があり、その喪失日が分娩日より６ヵ月以内の場合は、社会保険より支給されますので、当組合からの支給はございません。その場合は社会保険に申請してください。
○ 受給権が生じて２年以上経過すると、時効により給付は受けられません。
※注意！！ 被保険者資格喪失後の出産に対しての出産育児一時金は支給しておりません。

★ 記入例を参考に漏れなくご記入してください。
○ 申請人との続柄… 出産された被保険者が組合員本人の場合→「本人」
組合員家族の場合→組合員からみた続柄（例：「妻」）准組合員本人の場合→「准組合員」
准組合員家族の場合→「准組合員家族」○ 出生児氏名… 出生児の氏名
死産 ・ 流産 ・ 人工妊娠中絶の場合は記載は不要です。

○ 出生年月日… 出生の年月日○ 性別… 出生児の性別
死産 ・ 流産 ・ 人工妊娠中絶の場合は記載は不要です。

○ 証明欄… 出産された医療機関等で証明をもらってください。
ただし、出生証明書（医師又は助産師の証明があるもの・コピー可）を添付される場合は不要です。
母子手帳の写しは不可。

○ 振込先… 出産された被保険者が組合員本人・組合員家族の場合→組合員の個人口座
准組合員本人・准組合員家族の場合→准組合員本人の個人口座＊法人口座ではなく、必ず個人名義の口座でお願いします。

○ 申請人欄… 出産された被保険者が「准組合員・准組合員家族」の場合は組合員の申請でお願いします。

○ 日付… 申請書に記入された年月日○ 住所… 出産された被保険者が組合員本人・組合員家族の場合→組合員の住所
准組合員本人・准組合員家族の場合→医療機関所在地・名称○ 氏名… 組合員の氏名○ ＴＥＬ… 組合員の自宅電話番号又は医療機関の電話番号＜添付書類＞○ 出生証明書（医師又は助産師の証明があるもの・コピー可）

ただし、申請用紙の証明欄に証明をもらわれるときは不要です。（※母子手帳の写しは不可）○ 産科医療補償制度に加入する医療機関 ・助産所で出産した場合は、産科医療補償制度加入機

関に配布されるスタンプを押印した領収書、請求書の写しまたは証明書などを添付してください。
○ 直接支払制度を利用していないことを確認するために、医療機関等から交付される代理契約にに関する文書の写しを添付してください。