令和6年度介護施設等における掃除・配膳ロボット導入支援事業補助金交付申請書作成要領(1) 提出書類一覧の書類について、Q&Aや記載例等を参考に適切に作成すること。
(2) 枚数の多い添付書類（契約書、納品書等）は両面印刷すること。
(3) 提出書類ごとに、書類名のインデックスを貼付した中表紙を挟むこと。
(4) No.８以降の資料(平面図・見積書等）のインデックスについては、「８ その他資料」とし、その後に、施設名のインデックスを貼付した中表紙を挟み、施設ごとにまとめて綴ること。なお、複数施設分を一括して契約するなど証憑書類が複数施設にわたる場合は、合理的な理由により按分した積算表を添付し、各施設ごとの経費がわかるようにすること。
＜提出書類のまとめ方＞

中表紙に番号・書類名を記載したインデックスを貼付すること。

※複数施設の申請をする場
合、「８その他資料」は、施設名を記載したインデッ
クを貼付した中表紙の後に、施設ごとにまとめて提出す

提一出
覧書類
１一事
覧業所2
請交書付
鑑申

3調所書要額

4画事書業
計

5
誓約書

6予算書

証7明印書鑑他８
資そ料の特▲養▲
特■養■

令和６年度介護施設等における掃除・配膳ロボット導入支援事業補助金 提出書類一覧□ 交付申請書
様式及び添付書類
1 申請事業所一覧
2 交付申請書（鑑）摘要様式あり
別記第1号様式 法人の実印（印鑑証明書と同一の印）で押印

3 所要額調書

別紙1-1

4 事業計画書

別紙1-2

5 誓約書

別紙1-3

6 収支予算（見込）書抄本

別紙1-4

対象事業所ごとに作成すること

7 印鑑証明書交付申請日の概ね３ヶ月以内に発行されたもの

8 事業内容が確認できる資料

別紙1-2の事業内容に合わせ、機器の仕様、使用場所等が具体的にわかるものであること
別紙1-2の事業費にあわせて契約別にまとめて提出すること
補助対象経費の内容について具体的にわかるものであること
複数施設分をまとめて契約する場合は、設置台数等により合理的な理由により按分した積算表を添付すること（機器のカタログ、平面図等）

9 見積書・契約書等の写し
10 その他参考となる資料

審査上、確認が必要になった場合は別途資料を求める□ 実績報告書
様式及び添付書類
1 申請事業所一覧
2 実績報告書（鑑）摘要様式あり
別記第2号様式 法人の実印（印鑑証明書と同一の印）で押印

3 交付決定通知の写し
4 精算額調書

別紙2-1

5 事業実績報告書

別紙2-2

6 収支決算（見込）書抄本

別紙2-3

7 事業内容が確認できる資料（機器のカタログ、平面図等）

8 契約状況報告書

様式あり

9 契約書の写し
10

納品書、委託契約の完了がわかる
書類の写し

11

設置状況が確認できるもの（現場写真等）

12 請求書
13 支払金口座振替依頼書

対象事業所ごとに作成すること

別紙2-2の事業内容に合わせ、機器の仕様、使用場所等が具体的にわかるものであること
別紙2-2の事業費にあわせて対象事業所ごとに記載すること
入札や見積競争を行ったことがわかる資料（競争を行っていない場合はその理由書）を合わせて提出すること。
別紙2-2の事業費にあわせて契約別にまとめて提出すること
補助対象経費の内容について具体的にわかるものであること
複数施設分をまとめて契約する場合は、設置台数・該当面積等、合理的な理由により按分した施設ごとの経費の算出表を添付すること
事業所別、契約別にまとめること

写真はロボットの設置・運用状況等が分かるものであること
複数台を設置した場合には、各ロボットごとの状況がわかるようにすること
法人の実印（印鑑証明書と同一の印）で押印
別記第3号様式※日付は空欄とすること
様式あり

法人の実印（印鑑証明書と同一の印）で押印※日付は空欄とすること

14 通帳（写し）東京都から初めて支払金を受ける場合は、登録する口座のカタカナ名義が印字されているページの写しを提出すること

15 その他参考となる資料

審査上、確認が必要になった場合は別途資料を求める

令和６年度介護施設等における掃除・配膳ロボット導入支援事業補助金申請事業所一覧（ フリガナ ）法 人 名

シャカイフクシホウジン ○○フクシカイ
社会福祉法人 ○○福祉会

申請事業所名の全てを以下に記載願います。
施設種別が複数ある場合は、同じ種別の施設等を連続して記載してください。
施設名

施設種別

補助対象事業に係る最も早い契約書等の締結（予定）日を記載すること。

所在区市町 委託契約締結
(予定）日
村名

特別養護老人ホーム▲▲

特別養護老人ホーム

新宿区

R6.10.1

特別養護老人ホーム■■

特別養護老人ホーム

八王子市

R6.6.1※欄が不足する場合は、適宜追加してください。

当該補助金に係る関係書類の送付先、担当者の連絡先を記載してください。
〒163-8001
住所

所

属

担当者氏名

東京都新宿区西新宿二丁目○番○号
社会福祉法人○○福祉会 事務局 △△課
江戸 花子

TEL

０３－９９９９－９９９９E-mailxxxxxx＠xxxxx.jp（※都担当者使用欄）
補助額

別記第１号様式

令和６年 ８月 １日
東京都知事

殿

申請者
所在地
東京都新宿区西新宿二丁目○番○号
名称
社会福祉法人○○福祉会
代表者職氏名理事長 東京一郎
印

令和６年度介護施設等における掃除・配膳ロボット導入支援事業補助金交付申請書

このことについて、下記のとおり提出します。
記
１

交付申請額
金
2,200,000円

２ 添付書類（１）所要額調書（別紙１－１）（２）事業計画書（別紙１－２）（３）誓約書（別紙１－３）（４）収支予算（見込）書抄本（別紙１－４）（５）その他参考となる資料

担当者
社会福祉法人○○福祉会
△△課

属

氏

名 江戸

電

話 ０３－９９９９－９９９９

事務局

所

花子

E-mail xxxxxx＠xxxxx.jp

別紙１－１

令和６年度介護施設等における掃除・配膳ロボット導入支援事業補助金

法 人 名

社会福祉法人

所要額調書

○○福祉会

（単位：円）
施設名

特別養護老人ホーム
▲▲

施設種別

総事業費Ａ

補助対象経費
実支出予定額Ｂ

3,300,000

3,000,000

特別養護老人ホーム

寄附金その他の収入額
Ｃ差引後実支出予定額
Ｄ＝Ｂ－Ｃ

補助基準額
Ｅ

3,000,000

2,400,000

補助基本額
Ｆ(ＤとＥを比較して少ない方の額)

2,400,000

補助率
Ｇ

補助金所要額Ｈ=Ｆ×Ｇ

1/2

1,200,000

2,400,000

合計

（注）１

3,300,000

3,000,000

Ａ欄、Ｂ欄は、別紙１－２「事業計画書」の事業費と一致させること。

２

Ｈ欄には、千円未満の端数を切り捨てた額を記入すること。

３

欄が不足する場合は、適宜追加すること。

3,000,000

2,400,000

1/2

2,400,000

1/2

2,400,000

1/2
2,400,000

1,200,000

補助金交付申請額（円）1,200,000

別紙１－２

事業計画書
１ 施設の概要
法人名社会福祉法人 ○○福祉会

施設種別

特別養護老人ホーム施設名

特別養護老人ホーム▲▲

開設年月日

平成22年7月1日

施設所在地

東京都新宿区西新宿二丁目○番○号

定員数

120人

ユニット数

12

２ 事業計画（１）掃除ロボットの導入
補助事業の取組内容（※１）

ロボットの種類、使用場所、時間・頻度等の使用予定を具体的に記載すること

ロボット導入台数（補助対象）

リース契約の有無

12 台
無契約締結(予定)日(※２）

【リース有の場合】

令和6年10月1日

リース契約月数

運用開始（予定）日(※２）

令和6年11月1日

うち当該年度
対象月数

か月

か月

ロボット導入前
主な担当職員（職種等）
職員対応時間(導入前）概ね1か月の 分/週の状況（※３)
ロボット導入前・後の主な担当職員
ロボット導入後
勤務時間を集主な担当職員（職種等） （業務委託先の職員等を含む）を記載
職員対応時間(導入後）分/週の状況（予定）（※３）
計し、1週当たロボット導入のりの平均時間
ロボット導入による施設運営における効果や運用上の課題等を具体的に記載
効果等（見込み）（※4)（２）配膳ロボットの導入
補助事業の取組内容（※１）
ロボット導入台数（補助対象）

リース契約の有無【リース契約有の場合】「リース契約月数」欄にリース契約の月数を、「うち当該年度補助対象月数」欄に令和6年4月から令和7年3月の間のリース契約の月数を記載すること契約締結(予定)日(※２）
運用開始（予定）日(※２）
台【リース有の場合】

リース契約月数

うち当該年度補助対象月数か月

職員対応時間(導入前）分/週

職員対応時間(導入後）

分/週

か月

ロボット導入前
主な担当職員（職種等）の状況（※３)
ロボット導入後
主な担当職員（職種等）の状況（予定）（※３）
ロボット導入の効果等（見込み）（※4)

３ 事業費内訳
区分
事業費内訳
（円）

掃除ロボット(型番XXXXXX)

単価
（税抜）

数量

250,00012

支出予定額
価格（税抜)
3,000,000

消費税

300,000

総事業費

補助対象経費
実支出予定額（※６）

3,300,000

3,000,000

3,300,000

3,000,000

機器等の内容（種類・型番等）や経費の内訳がわかるように記載すること
別途、総事業費、補助対象経費等が確認できるものを転すること（※５）※リース契約の場合、令和7年3月までの経費のみを記載すること合計額※１※２※３※４※５※６3,000,000

300,000

補助事業の取組内容には、機器等の種類、使用予定（場所・時間・頻度等）を具体的に記載するものとし、機器等の詳細が確認できる資料(カタログ等）を添付すること。
補助対象となる事業は、令和６年４月１日以降に新たに契約したものであること。なお、令和７年２月１日までにロボットの運用を開始し、少なくとも１か月以上運用した上で、効果検証を行うこと。
主な担当職員（業務委託先の職員等を含む。）が日常的に行う施設内の清掃又は配膳（下膳を含む。）について、ロボット導入前の実績及び導入後の見込みを記載すること。なお、対応時間については、概ね1か月の勤務時間を集計し、1週当たりの平均時間を記入すること。
ロボット導入による施設運営における効果や運用上の課題等について、具体的に記載すること。
機器等の内容（種類・型番等）や経費の内訳がわかるように記載し、総事業費、補助対象経費等が確認できるもの（見積書の写し等）を添付すること。
補助対象経費は、ロボットの導入に係る備品購入費又は使用料及賃借料とし、これらに係る消費税及び地方消費税は補助対象経費に含まないこと。備品購入費については、「使用可能期間が１年以上かつ取得価額が１０万円以上」のものが対象となること。

6／8

別紙１－３

誓

東京都知事

約書

殿

令和６年度介護施設等における掃除・配膳ロボット導入支援事業補助金交付要綱（令和６年３月２９日付５福祉高施第１６０３号。以下「補助要綱」という。）７の規定に基づく補助金
交付申請を行うに当たり、当該申請により補助金等の交付を受けようとする者（法人その他の団体にあっては、代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員を含む。）が東京都
暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又は同条第４号に規定する暴力団関係者（以下「暴力団員等」という。）に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことをここに誓約いたします。
また、この誓約に違反又は相違があり、補助要綱11（８)の規定により補助金等の交付の決定の取消しを受けた場合において、補助要綱11（９）の規定に基づき返還を命じられたときは、これに異議なく応じることを誓約いたします。
併せて、知事が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意いたします。

令和 ６ 年 ８ 月 １ 日

所

在地

東京都新宿区西新宿二丁目○番○号

法人名

社会福祉法人○○福祉会

代表者職氏名＊理事長

東京一郎

法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
＊ この誓約書における「暴力団関係者」とは、以下の者をいう。
・ 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者
・ 暴力団員を雇用している者
・ 暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者
・ 暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者
・ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者

別紙１－４収支予算（見込）書抄本
１

収入金額（円）摘要２

備考

東京都補助金2,200,000

特別養護老人ホーム▲▲◯◯◯◯2,100,000

特別養護老人ホーム■■◯◯◯◯1,310,000

合計

5,610,000

支出金額（円）摘要

備考

特別養護老人ホーム▲▲
備品購入費

3,300,000

特別養護老人ホーム■■
使用料及賃借料

2,310,000

合計

5,610,000

この抄本は、原本と相違ないことを証明します。
令和 ６ 年 ８ 月 １ 日

法人名

社会福祉法人○○福祉会

代表者職氏名 理事長

東京一郎