表 明 ・ 承 諾 書
一般社団法人 全日本空道連盟 御中
私は、「2023 北斗旗全日本空道無差別選手権大会関東予選及び 2023 全日本空道ジュニア選手権大会関東予選」（以下「本大会」といいます。
）に参加申し込みを行うにあたり、下記の事項を表明し、承諾します。
【尚、表明・承諾書は本大会に使用させて頂きます。
】
第１．総論
私は、本大会の競技ルール、及び、同ルールによる試合には格闘技として競技者の生命身体に対する一定の危険性が伴うことを十分理解し、承諾した上で自己責任により本大会に参加申し込みを行います。
すなわち、本大会においては、突き・蹴りによる打撃、投げ・及び絞め・関節技があることを理解し、大会の主催者においては、一定の部位に対する打撃を禁止し、また頭部・頸椎に障害が生ずるような投げや不可逆的な作用が起こる絞め・関節技などを禁止するなど十分に安全性を図っており、また、審判員が試合進行などにおいて十分配慮をしていることは十分理解しつつも、格闘技の特性上、突発的な危険性が起こることは十分理解しております。
また、本大会については、一般社団法人全日本空道連盟の主催において行われ、空道連盟の振興・発展に寄与する大会であることも理解しており、出場者に一定の権利制限がかかることも理解しております。
よって、私は、本大会に出場し、試合を行った結果、万一、事故が生じた場合でも、本大会を主催する「一般社団法人 全日本空道連盟」、共催団体である「大道塾」及びこれらの理事・監事等の役員ら（以下「一般社団法人 全日本空道連盟」から「～理事・監事等の役員ら」までを総称して「全日本空道連盟ら」といいます。
）に故意または重過失がない場合には、全日本空道連盟らに対して、損害賠償等なんらの請求も行わないことを予め確約し、また同時に、下記述べるように、私自身について、動画に関する権利を要求しないことも誓います。
第２．大会前の事項について私は、本大会に出場するに当たり、以下の事項について表明・誓約します。
（１）大会前 14 日以内、頭部への直接打撃・ノックダウンが認められている空道または他競技の試合に出場していないこと。
（２）大会前 90 日以内に、空道もしくは他競技の試合・練習における頭部打撃によるノックダウン（いわゆる打撃技のみならず、投げ技によるものも含む）を喫していないこと。 ※1 参照 ※2：ノックダウンとは、空道において１本となる、４秒以上のダウンをいう。
（３）上記以外に、大会前 90 日以内に、頭部打撲による意識喪失や記憶障害、頭痛、めまいやふらつき、嘔吐を伴う事故（試合、練習のほか、交通事故・転落・転倒等、原因を問わない。）を喫していないこと。
（４）原因を問わず頭部打撃や打撲により入院を要した場合は、医師の診察・承諾を得た上で、診断書を提出すること。 ※1 参照（５）当出場申込書提出後、本大会までの間に上記（１）～（３）の事態が生じた場合は、速やかに主催者に報告し、本大会の出場を辞退すること。
（６）上記に加え、180 日以内に２度のノックダウンがあった場合は 120 日間、大会前１年以内に３度のノックダウンがあった場合は 150 日間の試合停止とする（最後のノックダウンから換算）。また試合停止期間が明けてから試合に参加を希望する場合は医師による頭部ＣＴスキャナー検査を含む精密検査に合格し医師の診察・承諾を得た上で、診断書を提出すること。 ※1 参照※1:ノックダウンから試合までの期間が規定以下の場合や原因を問わず頭部打撃や打撲により入院を要した場合は、意識障害・記憶障害などの重篤な症状がなく、段階的復帰プロトコル（GRTP）に従って競技復帰した選手が医師の診察・検査結果「参加可能」である場合に限り、診断書などを添付して主管する空道機関（国際空道連盟・全日本空道連盟など）に参加申請することができる。主管する空道機関が承認した場合、特例で試合参加を許可する。
スパーリングを行う際の注意事項詳細については全日本空道連盟公式サイト上の「全日本空道連盟とは」のページの右側に表示されるボックス内の「規則類」をクリックし、「スパーリングを行う際の注意事項」を参照ください。
第３．申し込み時点について私は、本大会に申し込みするにあたり、以下の事項について表明・誓約します。
（１）私は、現在、心身共に完全に健康であり、治療中または治療を要する疾病・傷害はありません。
（２）私は、過去においても、試合を行うことで後遺症の残る可能性のある頭頸部・脳や脊椎（頸椎・胸椎・腰椎など）、心臓等の身体枢要部分に疾病、障害、先天性奇形等の診断を受け治療中を含めそれらの既往症はありません。
（３）私は、ＨＩＶ、ウイルス性肝炎等、出血による感染の可能性がある疾患のキャリアであるか、またはその疑いがある旨の診断を受けたことがありません。
（４）私は、大会前または当日の試合前もしくは試合中においても、万一前記各号に抵触し、またはその疑いのある状況に陥ったときは、直ちにその旨を主宰者に告げて自己の意思で試合出場を取り止めまたは中止すること、又、前記各号に抵触すると主催者側にみなされた時は取り止め・中止をされても異議をとなえないことを誓約します。
第４．大会後について
私は以下のことについて、「全日本空道連盟」から説明を受け、また、承諾し、十分な対策を講じていきたいと思います。
（１）本大会に参加の後、14 日以上は、頭部への打撃・ノックダウンが認められている空道または他競技の試合に出場しないことが望ましい。
（２）本大会において、頭部打撃によるノックダウン（いわゆる打撃技のみならず投げ技によるものも含む）を喫した場合や試合中、試合後に意識喪失や記憶障害、頭痛、めまいやふらつき、嘔吐等の症状が生じた場合は、頭部への手技による直接打撃・ノックダウンが認められている空道または他競技の試合に 90 日間は出場しないことが望ましい。
第５．動画の撮影・記録・管理・管理等にかかる権利等（１）私は、全日本選手権本戦や国際大会に伴う活動や試合の動画・写真は大会の主催団体のみが撮影、記録及び管理を行い、それら記録媒体の全ての権利を本大会の主催団体のみが持つことに同意します。またそれら記録媒体をテレビ、ラジオ、インターネットなど全世界の全メディア媒体に開示する権利を大会の主催団体のみが持つことに同意します。
※全日本選手権地区予選やそれ以下のグレードの大会等に関しては、所定の基準（http://daidojuku.com/jp/rogo-2/ 参照）に沿ったかたちであれば、個人での写真・動画の撮影や、SNS や動画サイトへのアップロードが認められます。
（２）私は、前項について、全日本選手権本戦や国際大会の記録媒体を開示する目的、時期、相手方、方法等は全て大会の主催団体が自由かつ独自の判断で行い得ることに同意します。また、全日本選手権地区予選やそれ以下のグレードのカテゴリーの部門、大会に関しては、試合場内およびその周囲にいる自らの姿が映った（写った）写真・動画が、他の出場選手やその家族によって SNS や動画サイトへアップロードされることを承認します。
（３）私は（１）項の動画の撮影、記録、管理及び開示に関して私が何らの権利も有せず、これらに関して何ら利益、補償、賠償を要求しないことに同意します。
（４）私は、私が全日本選手権本戦や国際大会のために大会の主催団体に開示した私の個人情報、同個人情報を含む大会記録、インタビュー、アンケート等を含む私の著作物、動画を含む私の肖像及び実演等を大会の主催団体のみが自由かつ独自に判断する目的、時期、相手方、方法等で開示し得ることに同意します。
（５）私は、前項に関して、私が何らの権利も有せず、前項記載の開示行為に関して何ら利益、補償、賠償を要求しないことに同意します。
（６）私は、全日本選手権本戦や国際大会の主催団体のみがそれらの大会に関連する全ての記録媒体の放映権並びに著作権及び著作者人格権の権利一切を所有することに同意します。従って、私は主催者が私に関する画像記録媒体などについて一部改変することも含め、異議を述べず、またそれに関する物品の販売などについても一切の権利を要求しませんし、異議も述べません。
（７）私は、全日本選手権本戦や国際大会の記録媒体を複写、使用、公表、アップロードする等、大会の主催者が開示した媒体を個人で視聴する以外の一切の行為が禁止されており、違反行為は民事上の損害賠償及び刑事罰の対象となることに同意します。
以 上表 明 ・ 承 諾 書（同意返信書）
一般社団法人 全日本空道連盟 御中
私は、参加申し込みを行うにあたり「表明・承諾書」の事項を理解・承諾したうえで 「2023 北斗旗全日本空道無差別選手権大会関東予選及び 2023 全日本空道ジュニア選手権大会関東予選」への参加を申し込みます。
参加選手の安全のため「表明・承諾書」第２-第４に関して以下のことを確認し、東京都空道協会ならびに一般社団法人 全日本空道連盟に報告する。一般社団法人 全日本空道連盟または大会本部が危険と判断した場合、本大会への参加を禁止することを承諾する。
特に重篤な後遺症や死亡事故の危険性がある脳震盪・ノックアウト（頭部打撲による意識喪失や記憶障害、頭痛、めまいやふらつき、嘔吐を伴う）試合、練習のほか、事故（交通事故・転落・転倒等、原因を問わない）の履歴管理について選手同様に指導責任者またはセコンドも留意する必要がある。
※:頭部(脳震盪)へのダメージ把握に関し、選手だけでなく指導責任者・セコンドも安全に配慮することを強く推奨する。
脳震盪が起きた場合２４時間は様子を見る（症状が急激に悪化し最悪死亡・後遺症が起きるため 1 人にしない）必要がある。短期間で脳震盪を繰り返すと重症化リスクは増大する。総合格闘技プロ試合の場合の脳震盪発生リスクについて、KO 負経験選手は未経験選手の２.３倍、３０試合以上出場選手は未満選手の１.６倍という文献もありノックダウンや脳震盪の履歴に注意する必要がある。
試合・練習時に打撃・投げ・転倒・転落事故など原因を問わず頭部への衝撃によるダウン（空道において一本・技有・有効相当のダウン）について下記の項目を確認し問題ないことを確認する。大会本部などの判断により大会参加を制限することがある。
大会前期間

確認内容

本人署名(印)

１４日
以内

試合に出場していない。

９０日
以内ノックダウンをしていない

１８０日以内２度のノックダウンをしていない。または２度のノック責任者 or セコンド署名(印)（試合・練習・事故など原因を問わない）
ダウン後、試合停止期間１２０日間を経過している。
（試合・練習・事故など原因を問わない）

１年以内

３度のノックダウンをしていない。または３度のノックダウン後、試合停止期間１５０日を経過している。
（試合・練習・事故など原因を問わない）

ノックダ
ウンがあった場合２～４週間の休養期間後「スポーツ現場における脳振盪の評価(Pocket SCAT2)」を参考に段階的な練習復帰を実施した。
脳震盪について CT 検査受審・医師の診断書を「一般社団法人 全日本空道連盟」に提出する。

脳震盪の疑い(履歴)

日常の練習中に「頭痛・ふらつき」など脳震盪ダメージ蓄積の疑いがない。１８０日以内に４回以上の有効・技有相当のダウンがないこと。

緊急連絡先

連絡先（氏名・関係）連絡先（携帯・電話・メールなど)(本人以外)

西暦
住年月日

所選手氏名（署名）印（省略可）
保護者氏名（署名） （表明・承諾者が未成年の場合）
印（省略可）