現 地 研 究 会 レ ポ ー ト
第２９回 地 域 医 療 現 地 研 究 会 に 参 加 し て「天孫降臨の地から翔け！地域包括医療・ケア」～市民大応援団とともに～＜宮崎県・延岡市／高千穂町＞●
国診協地域医療・学術委員会委員／長野県・佐久市立国保浅間総合病院技術部長、歯科口腔外科医長

奥山秀樹「天の岩戸」など、天孫降臨の地として知られている。

はじめに町立病院が「かかりつけ医」としての役割から２次医療までを担わなければならなく、平成26年12月から平成27年５月15日（金）、16日（土）の２日間にわた一般病床120床のうち、60床を療養病床に転換した。まり、宮崎県延岡市と高千穂町において、国診協第29回た、平成26年度から町立病院副院長を高千穂町保健セ

地域医療現地研究会が開催された。今回のメインテー

ンターげんき荘の所長に任用し「高千穂に生まれて良マは「天孫降臨の地から翔け！ 地域包括医療・ケア」

かった」「この町に住んで良かった」と実感できる町づ～市民大応援団とともに～であった。

くりに取り組んでいる。

てんそんこうりんににぎみのみこと

天孫降臨とは日本神話において、天孫の邇邇藝命が今回の現地研究会は例年より早い時間に始まり、１天照大神の命を受けて、葦原の中つ国を治めるために日目の５月15日の９時半から２日目の16日午前中まで

あまくだ

高天原から日向国の高千穂峰へ天降ったことである。の開催であった。１日目は延岡市のホテルメリージュ

このような神話の地で地域包括医療・ケアの実践を学延岡で開講式が行われ、引き続き参加者は６台のバスぼうと、全国の各地から国保直診・国保連合会235名のに分乗し、高千穂国保病院・高千穂町保健福祉総合セ皆さんに参加いただいた。

ンター「げんき荘」と高千穂町養護老人ホーム「とき延岡市は、旭化成（株）の発祥の地として工業を中わ園」へ施設視察研修に向かった。途中高千穂峡の見心に発展してきた。また、医療圏域の中核医療機関の学も行った。１日目の18時半からはホテルメリージュ

医師不足による医療体制崩壊の危機に直面した際、市へ戻り、地域医療交流会が開催された。２日目は同じ民・医療者・行政が地域医療を守るために協働して対くホテルメリージュで全体討議が開催された。

応し、中核医療機関の崩壊を免れることができた経緯がある。この経験から、平成21年９月に全国の市町村

研修１日目－５月15日（金）では初となる「延岡市の地域医療を守る条例」を制定し、条例の“理念”に沿って市民・医療者・行政それ前日に多くの参加者は延岡入りした。私も夜遅くなぞれの役割を“責務”として定め、地域医療を守るたったが延岡に入り、翌日の15日は８時から国診協の地めのさまざまな取り組みを継続している。

域医療・学術委員会があり出席した。10月にさいたま

高千穂町は九州のほぼ中央部にあり、熊本県、大分県、市で開催される全国国保地域医療学会や、来年１月に宮崎県３県の県境に位置し、阿蘇山の溶岩流が浸食され開催される地域包括医療・ケア研修の内容について協てできた名勝天然記念物「高千穂峡」や国指定の重要無議を行った。また来年度の現地研究会は高知県梼原町

形民俗文化財の「高千穂の夜神楽」、神話にまつわるで開催される予定だが、その報告もあった。

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地域医療 97（249）

写真１

写真２

開講式

開講式で挨拶する青沼会長

［開講式］

写真３

写真４

宮崎交通のガイドさん

高千穂町立国保病院の概要説明

町へ向かった、約１時間半で高千穂町に到着した。バ

９時半からホテルメリージュ延岡で開講式が行われた

スの中では宮崎交通のガイドさんが高千穂の歴史や神（写真１）。まず国診協の青沼会長より開会挨拶があった。

話についていろいろとお話を聞かせていただいた（写「今般、医療介護総合確保推進法を公布されたが、その真３）。ホテル高千穂にて昼食をいただき、その後少し中の大きな柱の一つが地域包括ケアシステムの確立であ時間があったので筆者は近くの高千穂神社へ参拝に行る。一方で、国診協は昭和40年代から地域包括医療・ケった。40年近く前の学生時代に九州を旅した時、訪れアを実践してきた。地域包括ケアシステムの構築が法律た記憶があったので、大変懐かしい気持ちであった。の規定に盛り込まれたことは、国診協が昭和59年に地域その後、私たちが乗ったバスはまず、高千穂町立国保

包括医療・ケアの理念を定義明文化し、全国津々浦々で病院に向かった。

展開してきたことが最も先進的であることの証しでもある。このことは国保直診の誇りであるとともに、先駆者［施設視察研修］としてさらに質の高い地域包括医療・ケアを率先垂範し◯高千穂町立国保病院てく使命がある」と述べた（写真２）。

まず、前高千穂町国保病院院長（現国立療養所熊本

次いで歓迎の挨拶として、延岡市副市長の岩本真一菊池恵楓園）の箕田誠司医師より「神々の里の地域包氏と高千穂町町長の内倉信吾氏よりご挨拶をいただき、括ケアシステムづくり─高千穂町と高千穂町国民健康

その後来賓として厚生労働省保険局国民健康保険課課

保険病院の紹介─」と題し、高千穂町の概要と町立国長中村博治氏の代理として小林武課長補佐、宮崎県知保病院について説明があった（写真４）。

事河野俊嗣氏の代理として福祉保健部長の桑山秀彦氏の二人よりご挨拶をいただいた。
10時から参加者は６台のバスに分乗し、一路高千穂

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高千穂町の2010年の人口は１万3,723人で高齢化率は34.6％、西臼杵郡にあり延岡西臼杵医療圏に属している。町立病院は昭和26年５月１日、有床診療所（19床）

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写真５ 高千穂町立国保病院内視察

写真６ 高千穂保健福祉総合センター「げんき荘」の玄関として開設された。平成11年３月に現在地に病院が新最後に今後の課題として、西臼杵３町の高齢化や人築移転され、現在、一般病床60床、療養60床（昨年12口減少に伴い、新公立病院改革ガイドラインでも地域月に内科一般60床を転換）、医師10名（定着医師と宮の事情に応じた再編や集約化、病院機能役割を分担する崎・熊本大学からの派遣と県からの派遣医師）、全職員ことが求められている。西臼杵郡でも高千穂町立病院を180名の規模の病院である。外来患者数は405人／日、核にし、西臼杵３町が協力して医療・介護・保健（予防入院患者数は94,5人／日である。65床で人工透析も行っ医学）に関して現状の各町に分散した医療・介護・保健ており、非常勤ながら多くの専門科外来を有し、眼科、を統合することにより、西臼杵住民に現在よりも質の向整形外科、外科で年間400件ほどの手術も行っている。

上した安心・安全の地域包括ケアを提供する体制をつく

2025年に向けて、病院理念を「西臼杵地域の中核病院っていくことが求められていると締めくくった。

として地域住民の皆様に安全で質の高い医療を提供する

次いで院内を見学した（写真５）。リハビリ室・人工とともに、地域包括ケアシステムを推進します」と変え、透析室・病棟・臨床検査室を見学させていただいた。

それを新たな基本方針に展開し、改めて地域包括ケアシ

透析は120床の病院で65床あり、西臼杵郡唯一の施設とステムの構築が喫緊の課題と位置づけた。また、訪問診して活動している。しかし常勤の透析担当医がいなく、療も病状進行や高齢による体力低下で外来受診が困難にシャントの造設やトラブル時は熊大泌尿器科非常勤医なってきた患者さんを中心に、外来主治医が担当するよ師に対応してもらっているとのことであった。

うに協力を求めた。さらに在宅看取りも患者本人、家族の強い要望があれば、体制を整えて引き受ける方針を明◯高千穂保健福祉総合センター「げんき荘」

確に打ち出し、死亡確認に外来主治医が行けない場合は、町立病院視察研修の後、病院と廊下でつながってい待機の医師が行くことで常勤医師の了解を得た。昨年のる高千穂保健福祉総合センター「げんき荘」を視察し在宅看取りは４人の実績があった。

た（写真６）。まず、はじめに町立病院副院長であり、職員にアンケートを取り、病院改革に取り組んだ。

「げんき荘」所長の興梠知子医師より、「げんき荘」のその一つが病床再編成であり、今後、地域包括ケア病紹介をしていただいた（写真７）。
「げんき荘」には保床も予定している。医師・看護師の確保では、医師の健予防係、訪問看護ステーション、在宅介護支援セン

勤務負担軽減や総合診療医を育てる研修病院群に残れター、郡介護認定審査会事務局、介護保険係、地域包るように、内科医長に臨床研修部長を兼ねてもらい、括支援センター、高齢者支援係が設置されており、高初期研修医２年目の１か月の地域医療枠で当院に研修千穂町の保健福祉の総合的な施設となっている。に来る研修医の面倒を積極的にみるようにし、研修プ

興梠副院長は「高齢者が退院後町外の施設に行かざログラムも充実させ、都市部の総合病院では学べないるを得ない状況を何とか変えられないか」という思い地域包括ケアシステムを勉強してもらっている。

で、2011年７月から国保病院の有志が中心になって、

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地域医療 99（251）写真７ 「げんき荘」の概要説明

写真９ 高千穂町養護老人ホーム「ときわ園」玄関

写真８ 「げんき荘」内視察

写真10 高千穂町養護老人ホーム「ときわ園」概要説明「終末期医療を考える会」の活動を始め、2013年に提言書をまとめた。そんな経緯で2014年にげんき荘の所長兼務となった。

◯高千穂町養護老人ホーム「ときわ園」（写真９）
私たちのバスは30分ほどで高千穂町養護老人ホーム「ときわ園」に到着した。まず園長の飯干康宏氏より施活動の内容としては町立病院と連携し「ドクター出設概要の説明をいただいた（写真10）。
「ときわ園」は前講座」やケアマネと医師と看護師の合同カンファレ町立の施設という珍しい存在で、開所当時は「田原敬ンスの開催、健康フェスタの病院との合同開催などを老園」という名称で終戦後の高齢で身寄りもなく生活行っている。地域包括ケアの推進のため、「高千穂町在基盤のない人たちの生活の場を確保するための施設で宅医療を考える会」を医師会と町立病院、げんき荘があった。昭和46年「ときわ園」と名称を変え、70名定中心になって発足させ、多職種合同グループワークや員の施設が新設され、平成22年に現在地に移転改築し、講演会などを行っている。

55名ショートステイ３名定員の養護老人ホームとして今後の課題として「在宅医療を考える会」から「在現在に至っている。

宅医療協議会」へ展開する。在宅医療だけでなく、地建物は中央ホールを中心に居室や食堂が星形に広が域包括ケア全体を推進するために、町長がリーダーシる独特な建築形態をしている。入所基準は原則としてップを発揮し、行政全体で取り組む。地域包括ケアの65歳以上の一人暮らしであり、所得基準は住民税非課

施策に住民や関係機関の意見を反映させるために、地世帯であること。身体的用件として概ね介護認定要支域包括ケア会議の見直しを含めて、仕組みをつくる。

援Ⅱ以下であることで、現在平均年齢は86.4歳である。

高齢者の介護福祉施設等の協議会を発足させ、相互のさまざまな行事が日々また年間を通じて行われ、小学連携強化など図ることなどを述べた。その後げんき荘生との交流やリハビリ体操・習字教室・夏祭り・そうの中を視察させていただいた（写真８）。

めん流し・豆まきなどを紹介していただいた。
課題として、介助が必要な方が増えてきており、加100（252）地域医療

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写真13 焼酎の試飲

写真11 高千穂町養護老人ホーム「ときわ園」内視察

写真14 高千穂峡見学
写真12 「トンネルの駅」トンネル内の焼酎貯蔵庫

上手に曲がり無事に高千穂峡に到着した。筆者は40年

齢による心身の低下や認知症の重症化により園での生近く前に訪れたことがあり、当時はボートに乗って渓活が厳しくなり、次の施設（特養や介護老健施設、グ谷の美しさを楽しんだが、今回は時間がなく遊歩道をループホーム等）を探しているが、容易に確保するこ歩きながら渓谷美を楽しんだ（写真14）。その後、私たとは年々困難になっており、他施設との連携やネットちのバスは１時間余りかけて延岡に戻ってきた。そのワークづくりが喫緊の課題となっている。その後とき車中でもガイドさんがいろいろと神話や宮崎のことをわ園内を視察した（写真11）。

楽しくお話していただいた。

◯トンネルの駅と高千穂峡［地域医療交流会］「げんき荘」を後にした私たちのバスは「トンネルの現地研究会１日目の夜は恒例の交流会が開催され、駅」という観光スポットに向かった。ここは延岡と熊本235名が参加した。まずはじめに国診協の冨永芳徳常任を結ぶ鉄道を建設していたが、大量の地下水が出て建設顧問より開会挨拶があり、本日の施設視察や明日の全が中断しトンネルだけが残ったところで、地元の酒屋が体集会について、そして、国保直診が地域包括ケアの樫樽の焼酎の貯蔵庫として使用している。総延長1,115m

フロントランナーとして牽引するため、各地域の方々もあり、私たちは入口から数十メートル入っただけであと交流してほしい旨、挨拶された（写真15）。次いで、ったが、ひんやりとした空気に触れることができた（写宮崎県国保診療施設連絡協議会の金丸吉昌会長（美郷真12）。売店ではさまざまな焼酎が売られており、お酒町地域包括医療局総院長）より歓迎の挨拶があり、本好きの参加者は試飲して焼酎を購入していた（写真13）。

日訪れた高千穂町や延岡市の紹介、また、会場に宮崎

その後バスはホテル高千穂で小型のバスに乗り換え、県すべての国保直診のポスターを掲示したことを案内高千穂峡に向かった。ヘアピンカーブを運転手さんがし、それぞれの地域で地域包括ケアを実施していると

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地域医療 101（253）写真15 地域医療交流会で挨拶する冨永常任顧問

写真17 地域医療交流会でのアトラクション高千穂夜神楽

写真16 地域医療交流会で挨拶する金丸宮崎県国保診療施設連絡協議会会長

写真18 地域医療交流会会場内の様子のお話をいただいた（写真16）。次いで、宮崎県国保診療施設開設者協議会の尾畑英幸会長（美郷町長）の音頭で乾杯になり、交流会が始まった。宮崎牛などに舌鼓を打ちながら、アトラクションとして高千穂夜神楽が披露された（写真17）。
交流会の中で、岐阜県揖斐郡北西部地域医療センター医師から、５月に宮崎大学医学部地域医療・総合診

写真19 全体討議

療医学講座の教授になられた吉村学氏から総合診療専門医をこれから地域に輩出したいとのお話をうかがっ

体討議が行われた（写真19）。座長は箕田誠司・高千穂た。最後に宮崎県国保診療施設連絡協議会の黒木和男

町国保病院前院長が努め（写真20）、金丸吉昌・美郷町会長代行（串間市民病院院長）より閉会の挨拶をいた

国保西郷病院総院長、立野進・都農町国保病院院長、黒だき、閉会となった。三々五々夜の延岡へ繰り出した

木和男・串間市民病院院長、竹中晃司・日南市立中部病

参加者もおり、白熱した議論を続けたようだ（写真18）。

院院長、坪内斉志・小林市立病院事業管理者、吉持巌

研修２日目－５月16日（土）信・椎葉村国保病院院長の６名より発表があった。
金丸先生からは、美郷町で限られた医療・福祉資源ではあるが、多職種連携を深め、地域包括医療・ケア［全体討議］の充実に向けて一丸となって努力を重ねてきているこ

２日目はホテルメリージュ延岡で９時より「天孫降臨とをお話いただき、平成17年度から医学生、研修医等の地から翔け！ 地域包括医療ケア」というテーマで全の教育にも参画し、その活動拠点として「今世六感塾」

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写真20 全体討議座長の箕田誠司氏

写真22 立野進・都農町国保病院院長

告していただいた。救急搬送者は年々増加傾向にあるが、管外搬送が50％を超えており、地域の救急医療体制不足が危惧されている。
平成26年、当院への搬送患者248名であり、冬期に多い傾向にある。また時間帯では日勤帯が52.4％、準夜・深夜帯が47.6％と医療側の負担が大きい傾向がみられる。高齢者が多く、70歳以上が52.9％を占めたと
写真21 金丸吉昌・美郷町国保西郷病院総院長の報告があった。また昨年１年間の当院の時間外や休日（当番医を含む）の患者数はやはり冬期に多い。小を平成24年12月に民家を改修して建築した。これまで児科があるため年末、年始の当番医の日は圧倒的に小に多くの研修を受け入れ、地域包括医療ケアの現場児呼吸器疾患患者が来院する。疾患別では外科、整形での体得を目指したと述べた。

外科系が多く、呼吸器、消化器と続く。救急医療は地

また、平成22年度から町内全域の25か所の公民館で、域医療の原点だと思っているが、医師招聘には大きな夜７時から９時頃までの約２時間、地域医療に関する足かせとなるのが問題であると述べ、地域で救急医療座談会を開催した。その中で地域医療の崩壊の現状・を担っている姿が浮き彫りになった（写真22）。

再興するには、住民一人ひとりの積極的な理解と支援

黒木先生からは「串間市民病院における地域医療が鍵かもしれないことを伝えた。さらに、住民だけでへの取り組み─臨床研修医の受け入れに当たって─」

なく、市町村長・議会議員・メディア等も合わせて市と題し、発表いただいた。病院は120床で常勤医師11民大応援団と称してこの力が不可欠であると訴え続け名非常勤医師20名で、平成13年までは16名いた医師がている。そのお陰で平成23年６月に「美郷町地域医療平成14年には13名になり その後10名～13名となってを守る条例」が議会発議で制定され、平成25年３月におり医師不足が続いている。収益も悪くなり赤字がは宮崎県議会発議で「宮崎県の地域医療を守り育てる継続。その中で平成20年から宮崎大学の臨床研修医を条例」が制定されたと述べた（写真21）。

受け入れており、当初４名が次第に増加し、ここ数立野先生からは「都農町国保病院報告―救急医療を中心に―」と題し発表があった。都農町国保病院

年は10名前後の２年目の研修医を１か月間地域医療として受け入れている。

は一般61床、感染病床４床で常勤医師５名、非常勤

平成26年４月からは宮崎大学の５年生の臨床実習も医師３名で活動しており、病院の特徴と役割はオー始まった。平成27年４月からプライマリケア連合学会

ルラウンドの地域包括医療・ケアをめざして実践すの総合診療医育成プログラムがスタートすることとなることだと考えており、今回は救急医療を中心に報り、串間市民病院、県立日南病院、日南市立中部病院、Vol.53 No.2

地域医療 103（255）写真23 黒木和男・串間市民病院院長

写真25 坪内斉志・小林市立病院事業管理者に関係する多職種の連携がネットワークで結ばれ、これまでに築きあげてきた“顔の見える関係”をもとに地域住民が安心して暮らせる社会づくりを行っていくと述べた（写真24）。
坪内先生からは小林市立病院について発表があった。宮崎県南西部にある小林市にある小林市立病院は西諸医療圏の中核病院であり、平成21年９月に新写真24 竹中晃司・日南市立中部病院院長

病院が147床で完成したが、産婦人科小児科の休止、内科医も１名になり平成22年１月には98床に変更し宮崎大学医学部付属病院、美郷町西郷病院で連携をとた。その後「地域医療を考える会」で活動し、平成りながら３年間で総合診療専門医の育成を図ろうとし23年６月に地域医療支援病院の承認を受け、平成25年ており、すでに１名参加することとなっている。

６月には休止病棟を回復期リハビリ病棟へ変更した。

串間市民病院は地域の中核病院としての機能を果たしつつ、地域医療を守っていきたい。そのために今後も行政住民と一致団結し地域医療を守っていくと述べた（写真25）。

は、将来を担う若い医師たちに地域医療に触れても吉持先生からは椎葉村国保病院について発表いた

らい、医師としての生きがいを見出してほしいと考だいた。医師３名、病床30床で30km以内に他に病院えていると述べた（写真23）。

がない二次医療圏内唯一の病院である。患者さんは竹中先生からは日南市立中部病院についての発表「椎葉村民の高齢者」であり、「身内に対する医療」があった。中部病院は急性期病床47床と回復期リハである。また住民が医師を育ててくれる。一方、ほビリテーション病棟41床、常勤医８名であり、リハとんどの患者さんが当院に全人的な「面としての、ビリに力を入れている。また平成25年４月に在宅療いや空間としての医療」を任せてくれるので椎葉村養支援病院を標榜し、在宅医療の推進に取り組んでの医療はやりがいがある。だからCT、エコー、内視いる。レスパイト入院や在宅医療に欠かせない多職鏡、レントゲン、生化学、末梢血分析器など基本的種連携、そして介護職や高齢者施設での医療面でのな医療機器しかないが、努力しだいで「椎葉村民に相談窓口として、また、居住系施設での看取りを考とっての世界一のかかりつけ病院」になることがでえる活動、地域住民へ在宅医療や看取りについてのきると述べた（写真26）。

啓発活動にも取り組んでいる。地域包括ケアシステ

その後、会場から質疑応答があり、へき地での救ムの実践に必要なシステムと連携づくりを日南市と急医療の問題や医師の地域偏在などが話し合われた。

日南市立中部病院は進めており、今後、医療・介護コメントを求められた宮崎大学地域医療・総合診療医

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写真26 吉持巌信・椎葉村国保病院院長

写真28 助言者の押淵徹・国診協副会長

写真27 助言者の中村博治・厚生労働省保険局国民健康保険課課長

写真29 次期開催地の内田望・高知県梼原町立国保梼原病院院長の挨拶

学講座の吉村学教授は、総合診療専門医をめざす学生は２割ほどおり、一方で若い人はプライベートも大切にする。そのあたりに医師確保の鍵があると思う。早急に総合診療専門医指導医を養成する必要があると述べた。全体討議では宮崎県のそれぞれの国保直診病院の活動を拝聴することができ、今後の地域包括医療・ケアの実践について多くのことを学ぶことができた。
最後に中村博治・厚生労働省保険局国民健康保険課

写真30 閉会の挨拶をする福山悦男・国診協副会長

課長から助言があり、医師確保対策・新公立病院改革
ガイドライン・総合診療専門医に対する国診協への期［閉講式］

待・病床機能報告制度と地域医療ビジョン・地域包括次期開催地の高知県梼原町立国保梼原病院の内田ケアシステム・医療保険制度改革（直診等健康づくり

望院長より挨拶があり、「梼原は特定健診受診率はは市町村の役割）など多岐にわたって助言していただ

75％であり、また高知県内でも後期高齢者医療費がいた（写真27）。押淵徹・国診協副会長からは国保直少なく、保健予防活動が活発である。来年皆様のご診は医療だけなく保健事業ができ、また多職種連携が参加をお待ちしている」と述べた（写真29）。最後にできるので地域包括ケアシステムの中心となる存在と福山国診協副会長から開催地への謝辞と全体のまと述べ、地域での医師不足や医師高齢化に対し総合診療めとして閉会の挨拶があり（写真30）、第29回現地研専門医を養成するなかで、国保の理念を伝えていくこ

究会の２日間にわたる全日程が終了した。とが大切であると助言した（写真28）。

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