施設使用承認申請書
年
荒川南部土地改良区理事長

様

申請者

住

月日

所

氏名又は名称代表者氏名
電 話 番 号
貴土地改良区の管理する農業用用排水施設について、次のとおり使用したいので承認されますよう、関係図書を添えて申請いたします。
名
称
使所

在地

用
施構造及び規模

設
使用の範囲

使用

目

的施設の使用方法

施設使用期間

年

月日から

年月日まで

排水量及び水質排水の処理方法

使用施設に係る工事の時期・方法等その他必要な事項

添付図 書

施 設 使 用 契 約 書
荒川南部土地改良区（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）とは、次の事項によりこの土地改良区が管理する農業用用排水施設（以下「施設」という。）の使用契約を締結する。
（使用施設）
第１条 甲は、その管理する施設を次に掲げる方法によって乙に使用させるものとする。
使名

称

用所

施構造及び規模設使 用 の 範 囲在地

使用目的（又は用途）施設の使用方法
乙の設置する構造物
２乙は、施設を前項以外の方法で使用してはならないものとし、その他施設の使用については、甲の指示に従わなければならない。

（施設の使用期間）
第２条 施設使用の期間は、平成２８年１０月からとする。ただし、この契約期間中であっても、公用、公共用、公益事業その他の用に供するため必要がある場合は、甲はいつでもこの契約を解除することができる。
（使用料）
第３条 施設使用料は、円（申請認可時のみ）とする。
２ 前項の使用料は、経済情勢の変動等やむを得ない事情があると認められるときは甲乙協議の上、これを変更することができる。
３ 乙は、第１項の使用料を、甲が発行する納入告知書により指定された納入期限内に甲に納入しなければならない。
４ 甲は、乙が前項の納入期限内に使用料を納入しないときは、その滞納の日数に応じ、金１００円につき１日４銭の延滞金を乙から徴収する。
（構造物の設置）第４条 乙が設置する第１条に掲げる構造物（以下「構造物」という。）及びその工事の時期、方法等については、乙が年月日付けで提出した施設使用承認申請書のとおりとする。
２ 乙は、前項の工事を実施するときは、あらかじめ甲に通知して指示を受けなければならない。
３ 乙は、前項の工事を完了したときは、甲に通知して検査を受けなければならない。

４乙は、前項の検査に合格した後でなければ、構造物を使用してはならない。

（譲渡又は転貸の禁止）
第５条 乙は、甲の承諾がなければこの契約によって生じる施設を使用する権利を譲渡し、又は転貸してはならない。
（原状変更）
第６条 施設及び構造物の原状又は使用目的若しくは使用方法を変更しようとするときは、甲の承認を受けなければならない。
（施設の維持補修）
第７条 乙の使用によって生じる施設の維持、補修等に要する経費は、すべて乙の負担とする。この場合において施設の価額が増加することがあっても、乙はその増加額について甲に対して何らの請求をしてはならない。
（排水水質基準）
第８条 構造物から施設に排出する排水（以下「排水」という。）は、次に掲げる基準を保持しなければならない。
項目

基準値

生物化学的酸素要求量（BOD)

２０ｐｐｍ以下

水素イオン濃度（ pH )

６．０～７．５

無機浮遊物質（SS)

１００ｐｐｍ以下

溶存酸素量

(DO）

５ｐｐｍ以上

全窒素濃度

（T－N）

１ｐｐｍ以下

電気伝導度

（EC)

０．３ｍｓ／ｃｍ以下（水質検査）
第９条 甲は、必要があると認めるときは、いつでも排水の水質検査をすることができる。
２ 前項の規定により甲の行う水質検査の費用は、乙の負担とする。
（排水水質基準に適合しない排水に対する措置）
第10条 前条の規定による検査の結果、排水が第8条の基準に適合しないときは、乙は、直ちに排水を停止し又は減量すること、水質を改善するために必要な施設を設置すること、構造物を補修すること、その他必要な措置を講じることにより第８条に規定する水質基準を保持しなければならない。
（緊急時の措置）第11条 異常な渇水等に起因して水質の汚濁が進行し、施設の管理に支障を生じ、若しくは生じるおそれがあるとき、又は農作物に被害が生じ、若しくは生じるおそれがあるときは、乙は、甲の指示に応じて排水の停止又は縮減、その他必要な措置を講じなければならない。

（排水量）
第12条 排水は、毎秒立法メートルを超えてはならない。
２ 施設が降雨等により溢水のおそれが生じたときは、甲は、乙に対し、排水の量を減じ又は停止させることができるものとし、乙は、その請求を拒んではならない。
（立入調査等）第13条 甲は、必要と認めたときは、構造物及び構造物に関連する乙の施設等を調査することができるものとし、乙は、正当な理由がないときは、その請求を拒んではならない。
（事故等の報告）第14条 乙は、災害その他の事故等により使用施設に異常、破損が生じたことを発見したときは、直ちに甲に報告し、甲の指示を受けなければならない。
（氏名等の変更届）
第15条 乙は、氏名（名称若しくは代表者氏名）又は住所（所在地）を変更したときは、直ちにその旨を甲に届出なければならない。
（契約の解除）第16条 甲は、第２条ただし書きに定める場合のほか、乙が次の各号のいずれかに該当するときは、催告なしにこの契約を解除することができる。
（１）第１条第２項の規定に違反したとき。
（２）使用料を指定された期限から３ヶ月以上経過しても納入しないとき。
（３）第４条、第５条又は第６条の規定に違反したとき。
（４）第７条の規定による施設の維持、補修等に要する経費を負担しないとき。
（５）構造物の管理が良好でないとき。
（６）公共下水道等の排水施設の設備により、施設を使用する必要がなくなったと認めるとき。
（７）その他契約条項に違反したとき。
（損害賠償）
第17条 乙の使用に伴い施設に損害を生じたとき又は乙の排水によって損害が発生したときは、乙は、直ちにその原因を除去するとともに損害を賠償するものとする。
（返還）第18条 乙は、使用期間が満了したとき若しくは施設の使用を廃止したとき又は第２条ただし書き若しくは第16条の規定により契約を解除したときは、甲の指示に従い乙の費用をもって使用施設を原状に回復して甲に返還しなければならない。ただし、使用施設を現状において返還することを甲が認めたときは、この限りではない。
２ 乙は、前項の規定により使用施設を原状に回復したときは、甲は確認を受けなければならない。
３ 第1項の使用施設の返還に際しては、乙は、いかなる名目であっても甲に対してその補償を請求することができない。ただし、第2条ただし書きの規定により契約を解除された場合は、この限りではない。
（契約の費用）第19条 この契約に要する費用は、乙の負担とする。
（信議則）
第20条 甲乙両者は、信義を重んじ、誠実にこの契約を履行しなければならない。
（疑義等の決定）第21条 この契約に定めない事項及びこの契約に関し疑義が生じたときは、甲と乙とが協議して定めるものとする。

この契約の締結を証するため、この契約書を２通作成し、甲乙両者記名押印の上、各自その１通を保有する。
年月日

甲乙

那須烏山市東原６８番地５
荒川南部土地改良区理事長 久 郷
浩
所在地
氏

名那須烏山市別表１(第８条第２項関係)
調
種

１査

手数料

別

排水の放流

金

額

①個人（住宅、事業所）

５，０００円②共同（寮、アパート等）

５，０００円③共同（会社、大店舗、工場） １０，０００円④分譲住宅造成業者

１０，０００円

２

雨水の放流

理事会で定める額

３

構造物の設置

理事会で定める額４

境 界 立 会

１件当たり１０，０００円（ただし、個人及び公共団体を除く）

別表２（第９条第１項関係）施設使用に対する維持管理費徴収基準
目

的種

別会 社 工 場
及びゴルフ場
〃

浄化槽排水

雑 排

水

単位

日 量
10トン
日 量
1トン

金

額

150,000円

備考

大規模排水に適用、年額20,000円

〃〃

マーケット
商店
等

日 量
1 トン

10,000円

個 人 住 宅１棟

10,000円

申請許認可時のみ

会 社 工 場

１棟20,000円

年

商

等

１棟

12,000円

個 人 住 宅１棟

10,000円

店額〃

申請許認可時のみ

かんがい用水及び水路敷使用に対する維持管理費徴収基準
目

的

水路敷使用

種

別単 位

橋

梁

１ ㎡500円

物

１ ㎡500円

構

築金

額

備

考

申請許認可時のみ〃