日本腎不全看護学会
東海地区
第1回教育セミナー
2006年7月30日（日）

腎不全医療概論とその実際
腎不全看護概論
座談会

第52回日本透析医学会総会に向けてーいま透析医療・透析看護に必要なものー日本腎不全看護学会

腎不全看護

東海地区
第１回教育セミナー

Seminar Report
２００６年７月３０日（日）中外東京海上ビル

講座Ⅰ『腎不全患者の身体機能と治療の理解』

腎不全医療概論とその実際
腎不全看護概論

1

葵セントラル病院院長

高山公洋

増子記念病院副看護部長

佐藤久光

4

２００６年７月26日（水）パレスホテル

座談会

第 52 回日本透析医学会総会に向けて

7−いま透析医療・透析看護に必要なもの−
出席者
司会 日本透析医学会理事／大阪市立大学大学院医学研究科代謝内分泌病態内科学教授

西沢良記

日本腎不全看護学会理事長／医療法人社団愛心会葉山ハートセンター看護部長

水附裕子

日本腎不全看護学会副理事長／聖隷佐倉市民病院副看護部長

内田明子

日本腎不全看護学会 教育セミナー 地方会の第一回目として透析療法指導看護師（DLN）連絡協議委員会東海地区代表／
岡崎北クリニック

江崎アサ子

日本腎不全看護学会教育委員長／葉山ハートセンター
副看護部長

大坪みはる

これまでの教育セミナーは年地 区ブロック主 催 の 教 育セミナに₄回程度，本部主導でおこなー が い よ い よ 開 始となり，この 東っていましたが，本年度から全

海地区がトップバッターです．腎不国を７ブロックに分け地区ごと

全 看 護 学 会 会 員 数 は₁₉₉₈年 に 設に展開することになり，この度，立 当 時₃₀₀名 程 度 でした が，現 在第１回の東海地区教育セミナー

2,₄₀₂名です．まだ全国透析看護専を開催する運びとなりました．

従者の₁割にも満たない数ですが，日本腎不全看護学会をはじめと会 員 の 増 加により看 護 の 質 向 上，する₅学会認定による透析療法指導看護師の認定試験がこれま

人材育成など透析医療への貢献度も高めることができると考えてでに₃回おこなわれ，全国に 279 名，東海地区に₅₁名誕生しております．また，来年は学会設立１₀周年記念学術集会を横浜で開おります．

催予定です．米国の腎不全看護教育に携わってこられた Nancy

この東海地区セミナーが腎不全看護に携わる看護師の知識

Gallangher 先生，世界腎不全看護基金（WFRC）でご活躍のの向上，さらなるレベルアップに貢献できるような魅力のある

Geraldine Biddle 先生を招聘予定です．各地区セミナーの発展とセミナーにしたいと考えております．事務局からのご案内やホともに第₉回（仙台），第１₀回学術集会に多くの方にご参加いただきームページを参照して，ぜひご参加ください．

ますようお願い致しまして，ご挨拶とさせていただきます．

腎不全患者の身体機能と治療の理解

腎不全医療概論とその実際
葵セントラル病院院長

はじめに
ここでは，腎不全医療概論とその実際について，腎臓の構造と機能，腎臓病全般，腎不全の基礎と治療法，血液透析療法の原理と適応，血液透析療法の現状と課題，インフォームド・コンセントなどについて解説する．

腎臓の構造と機能
腎臓は第 11 〜１３胸椎の高さの後腹膜腔内に左右一対 存 在 し，10 〜 11cm × 5 〜 6cm，120 〜 150 ｇ の握りこぶし大の臓器である．腎臓は糸球体を中心とした血管と尿細管からなり，最小機能単位をネフロンという．腎臓は血液から尿を生成するため，心臓から注がれた大量の血液を 200 万個の糸球体で濾過し，まず原尿をつくる．その原尿は尿細管を通過するあいだに再吸収（水，ナトリウム，ブドウ糖，アミノ酸など）や分泌（有機酸，アンモニア，カリウムなど）を経て，最終的にその 1％が尿として排泄される．腎臓
は，老廃物の排泄，水分・電解質の調節，酸塩基平衡の調節をおこない，体液の恒常性を維持するとともに，ホルモンの産生臓器・標的臓器として，血圧や骨代謝の調節，造血ホルモンの分泌にも関与している．

腎臓病全般
腎臓病は，組織学的（病理学的）診断名，臨床的診断名，機能的診断名などの分類によってさまざまな名称があり複雑である．近年では，腎疾患の早期発見と予防に向けて慢性腎臓病（chronic kidney disease:
CKD）と世界的に統一した疾患名が提唱されている．
腎臓病の特徴を表 1 に列記した．進行性である半面，症状が現れにくく，検尿により異常を早期に発見し対処することが重要である．
知っておくべき腎臓病には，慢性腎炎（総称名で，代表的なものには IgA 腎症があり，これはわが国で一番頻度が高く，４０％が長期の経過を経て腎不全に至る），糖尿病性腎症（透析導入の最大の原疾患），腎硬化症（長期の高血圧症に伴う），多発性囊胞腎（遺高山公洋

伝性疾患．半数が腎不全となる），ネフローゼ症候群（病態名で，各種腎疾患に伴う）などがある．

腎不全とは腎不全とは，さまざまな原疾患により腎臓のはたらきが低下した状態を指し，血液検査で簡単にわかり，
一般的にはクレアチニン（Cr）２mg/dL 以上を腎不全とする．治療をおこなっても進行を止めるのは困難
であり，初期は無症状，末期は尿毒症が現れ，透析か移植がおこなわれなければ死に至る．
腎不全は全身に尿毒素が溜まるため，あらゆる臓器に多彩な症状を呈する．腎機能の指標として尿素窒素（BUN），Cr，シスタチン C，クレアチニンクリアラ
ンス（Ccr）がある．

腎不全の治療法
保存期腎不全の治療方針は，残存腎機能を保持することを目的として，体液・電解質異常の是正，酸塩基平衡の維持，代謝老廃物の蓄積抑制，尿毒症症状の改善をめざし，生活管理・安静，食事療法，腎機能増悪
因子の除去，薬物療法などがおこなわれる．
生活指導は，腎臓病の種類，程度，合併症の有無，
年齢，社会的背景などで違いがあり，日本腎臓学会よりガイドラインが出されているが，画一的な基準を設けることはむずかしく，その科学的根拠はない．ま表1

腎臓病の特徴１． 一次性（原発性）と二次性（続発性）がある．
原発性：急性腎炎，慢性腎炎，間質性腎炎など
続発性：糖尿病性腎症（糖尿病），腎硬化症（高血圧），ループス腎炎（全身性エリテマトーデス）など
２． 予備能力が大きいため自覚症状が出現しにくい．その結果，進行してから気づくことも少なくない．
３． 緩徐で慢性の経過をとる．
４． 腎機能低下が始まると自然に進行していく．
５． 構造上血管が豊富なため，動脈硬化や高血圧の影響を受けや
すい．
６． 発症原因および進行の機序が未解明で，根治療法が未確立である．
７． 腎不全の末期になれば透析療法が必要となり，ライフスタイ
ルが大きく変わる．

た，食事療法のポイントは，塩分管理，蛋白制限と十分なカロリー摂取である．糖尿病性腎不全の場合
でも蛋白制限をおこなうなら，カロリーはしっかり摂取し，インスリンで血糖コントロールをおこなうことが望ましい．腎不全の薬物治療として，降圧薬，利尿薬，高脂血症治療薬，尿酸低下薬，尿毒症物質吸着薬，貧血改善薬，活性型ビタミン D 薬，リン吸着薬の使用頻度が高い．臨床治験も多数おこなわれており，新薬の登場により今後治療法も変わっていくと考えられる．
末期腎不全の治療として，血液透析（HD），腹膜透析（CAPD），腎移植がある．これらを腎代替療法とよぶが，３つの治療法から患者のライフスタイルや希望に応じて選択されるべきで，治療間の移行や併用もおこなわれる．最近では初めから移植がおこなわれることもある．
CAPD
CAPD は，残 存 腎 機 能 が 保 持 さ れ や す い の で 血液透析より先におこなったほうがよいという特徴があ る． ま た，CAPD は， 比 較 的 血 圧 お よ び 体 液 が良好に管理されやすく，バスキュラーアクセスが不要，自由度・就業率が向上するというメリットがある．CAPD のバッグ交換は原則として１日４回おこなう必要があるが，日中の交換を省いて，夜間に機械を使う方法もある．また，近年 CAPD の段階的導入法（stepwize initiation of PD using Moncrief andPopovich technique:SMAP 法）が臨床応用されている．SMAP 法は，カテーテル挿入を事前におこなう
ため，ゆとりのある計画的な透析療法が可能となった．
しかしながら，CAPD の半数例で合併症が原因により数年で治療困難となる．合併症のうち一番多いのが腹膜炎である．また，重症な合併症として被囊性腹膜硬化症（EPS）がある．EPS とは，びまん性に肥厚した腹膜の広範な癒着により，イレウス症状を呈するもので，全 CAPD 症例の２. ５％，８〜１０年で５. ９％，
１５年以上で１７. ２％と CAPD 歴の長期化に伴い発症率が増加するため，長期間の CAPD では注意が必要である．
腎臓移植
腎臓は，心停止下で摘出しても移植が可能であり，さらに臓器の保存時間も長く，摘出後４８時間まで移植が可能である．日本では，年間８００件前後腎臓移植がおこなわれているが，米国では生体・死体腎移植合計
で年間１万２, ０００件と日本の１５倍である．免疫抑制剤の進歩により急性拒絶反応を抑えることができ，血液型
不適合移植，夫婦間移植も可能になった．しかし，慢性拒絶反応により再び透析が必要になることもある．
移植成績が改善している状況にもかかわらず，移植希望患者数が伸びていない．これは，維持透析患者に

腎移植の情報が少ないことも一因で，各施設で啓蒙していく必要がある．また，献腎数が少ないことも大きな問題であり，一般社会への啓蒙はより重要である．

血液透析療法の原理と適応
透析とは，半透膜を介して濃度の高い溶質が低いほうへ移動する拡散と，圧力差で溶質と溶媒が移動する
限外濾過という現象を利用して，血液から不要なものを除き，透析液から必要なものを取り込む方法である．
また血液透析のほかに，血液濾過（HF），血液透析
濾過（HDF）などいくつかの様式があり，ポイント
は透析量が多いほど合併症は少なく予後がよいことであり，できれば長時間透析が勧められる．連日透析ではその効果は証明されているが，保険適応がない．
HDF には透析にはない多くの効果があり，オンライ
ン HDF として普及している．
良好な透析治療を維持していくうえでは，適切なドライウエイトを保つことが重要である．ドライウエ
イトを設定する際，参考にする項目として，自覚症状（下肢つり，嗄声，立ち眩み，倦怠感，浮腫，心不全症状，胸腹水），血圧，心胸比（CTR），心房性利尿ペプチド（ANP），除水による濃縮度（Ht，TP，Alb），心エコー（左室径，左房径，下大静脈径）がある．人の体は６０％が水分であり，細胞内液，細胞外液のうち組織間液，血漿の３区画に分けられている．
透析の除水に対しては，個々の水が血管内へ移行し有効循環血漿量を保つ．その移動スピード（plasma
refilling rate）は除水に遅れるため，時間あたりの除水量が少ないほど血圧は安定する．血圧低下を防止するためにもゆっくり除水するのがよい．

血液透析療法の現状と課題
世界の末期腎不全患者数は，１１４万１, ０００人，腎移植
患者数は３３万８, ０００人である．２０００年末〜２００１年末の１年間における世界の人口増加率１. ３％にくらべ，末期腎不全患者・血液透析患者・腎移植患者それぞれの増加率は７％にのぼる．日本は透析患者数が多く，世界の透析患者数の１９％を占める．
日本の透析患者数の推移は，１９７０年代以降急激に増加し，２００５年末で２５万７, ７６５人，じつに人口５００人に１人におよぶ．透析導入となる原因疾患の推移をみると，１９９８年に糖尿病性腎症が慢性糸球体腎炎を抜いて１位となり，２００５年では導入の４２％を占めている．
年々，導入患者の高齢化が進み，２００５年導入平均年齢
６６. ２歳（全患者平均６３. ９歳）である．透析治療形態の内訳として，昼間血液透析が８０％，夜間血液透析が１６. ２％，CAPD が３. ６％である．診療報酬の改定で夜間・休日加算が減り，高齢化の進行とともに夜間透析はさらに減少していくと推測される．
年間粗死亡率は９. ５％で世界で最少の値であるが，導入後の５年生存率は６３％であり，予後が決してよいといえない．これは，がん（全種）の平均５年生存率と同等の数字である．透析患者の死亡原因は，心不全，感染症，脳血管障害，悪性腫瘍，心筋梗塞の順で多く，循環器系合併症で３分の１を占めている．
透析療法の課題
近年，わが国では高齢者人口の増加とともに，生活習慣病に伴う心血管疾患が増加してきている．透析患者でも，糖尿病や心血管系合併症の増加，高齢化は同様で，要介護患者の増加，認知症，独居，通院困難などが問題となっている．また，検討すべき課題として社会的入院・長期入院に対する対策，透析非導入・中止の問題，透析患者の病診連携推進，透析医療診療報
酬の削減・包括化の推進への対応，終末期透析への対応と事前指示（advance directive）の導入などがあげられ，個人の病態，健康観・人生観を尊重したテーラーメイド医療の実践に向けた取り組みも必要である．

ばおこなっておきたい．

おわりに残念ながら腎疾患は進行性で透析治療に至るものが多い．いかに透析導入にさせないか，透析になったら合併症を防ぎ，元気に生存してもらうためにはどうすべきか，その手助けをするためには十分な知識をもつことであり，医療スタッフは日夜研鑽に努め，知識・技術の保持・向上に心がけることが基本であり務めでもある．

透析看護の近未来の展望
大規模総合病院では，専門性に対する理解不足や，配置転換，導入期の患者・合併症治療の患者は多いが長期安定維持透析患者を看護する機会が少ないなどが問題で，透析専門施設では，スタッフや患者が固定しており，閉鎖社会になりやすく，業務がマンネリ化しやすいことなどが問題である．
透析看護師が将来，認定制度の目的・目標および役
割を具現化し，どの施設にいてもどの患者に対しても均質な看護（処置・技術，検査・治療の説明，精神的ケア，介護の援助）の提供ができる看護師が育っていく環境が望ましい．

インフォームド・コンセント
インフォームド・コンセントは，患者に診療目的・内容などを十分かつわかりやすく説明し，説明内容を患者が理解したうえで，患者の承諾を得てから治療にあたることが重要である．具体的には，診断にもとづいた患者の病状を説明し，検査の目的と意味，治療内
容と方法，問題点と危険性，効果や治癒の確率，その治療以外の選択肢と予想される結果，経費などが患者に説明されなければならない．
腎不全医療におけるインフォームド・コンセントでは，以下の４つのポイントを患者に十分に理解してもらうようにする．１）腎臓病は，必ずしも症状を伴うとは限らず，慢性で進行性の経過をとる，２）食事療法など，患者自身の理解のうえに成り立つ治療である，
3）腎代替療法の選択に関してそれぞれの治療法のメ
リットとデメリット，４）合併症と予後，である．
また，事前指示書により，終末期の延命治療，食べられなくなったときの栄養摂取，植物状態に陥った場合の生命維持装置，意識が戻らない状態での透析療法について，患者の希望を事前に確認することもできれ

腎不全患者の身体機能と治療の理解

腎不全看護概論
増子記念病院副看護部長

はじめに本講義の目的は，「透析療法指導看護師認定試験」
を目指す人のために，試験対策を兼ねて看護界全体における「腎不全看護」の位置づけを明確にすることである．
前半は，透析療法における看護師の役割と意義について，後半は，透析看護師の必要性と役割，倫理観，透析室における看護管理，リーダーシップ，透析患者の死生観，患者・家族の心理，自己決定支援とコーディネートなどの内容から，とくにポイントとなる箇所
を問題形式で解説する．
また，『透析看護（第２版）』１） に沿って解説するので参照されたい．

透析療法における看護師の役割と意義
１）透析療法の治療形態は，医師を頂点としたピラミッド型ではなく，ワンフロア同時治療またはチーム医療などのように患者を中心に据えた円形の軌道をもつ．そこでスタッフに求められるものは何か．
答：メンバー一人一人の力量とバランス感覚の良否である．

今日ではとくに地域社会との連携や，介護保険下における要介護者との関係，介護福祉活動が重要である．地
域社会との連携については，近年では独居の患者も多い
ことから，予定の時間に来院しない場合などは近所の方に見に行ってもらうなどの地域ネットワークづくりがおこなえることが望ましい．
また，認知症患者の増加に伴う精神科領域との連携をはじめ，皮膚科，循環器科など他科との連携，心理学，哲学，あるいは自然科学など他の学問領域との連携が不可欠である．一人の患者が総合的な課題を包含している
なかでは，幅広い観点からの知識や情報をもつことが求められているからである．

３）透析療法の質的低下を招く要因として危惧されているのは何か．
答：医療経済の圧迫．透析看護の質的向上の努力を続けることが期待されている．
透析療法に限らない問題であるが，医療経済の圧迫が医療現場に影響するのは事実である．とくに２００６年の診療報酬改定により，病院・施設で見込まれていた収入が明らかに減少している．政策的な誘導で医療経済が変化している．

透析療法においては，看護師が自ら判断しなければな

日本透析医学会の発表によると，患者１０人に対して透らない場面に遭遇することが多く，現場での判断力が問析に携わる看護師数は，以前は２人に近い数であったが，われる．

２００５年の調査では専従看護師と非常勤の看護師を合わせまた，透析は治療が長期にわたることが多く，患者とても患者１０人対１. ５４人と年々漸減している．新たに透析

長期間かかわっていくため，患者と信頼関係をつくり，導入される患者数が増加するなかで，１人あたりの看護師

お互いの成長を感じ合いながら生きていくことになるたが受けもつ患者数は増え，質的低下が危惧される．

め，そのような人間関係をつくる力量が問われてくる．

また，包括医療制度の導入により，一人ひとりの患者

また，主治医，臨床工学技士，栄養士，医療社会福祉士，の看護に多くの時間を割くことがむずかしい現状がある．

看護師がチームを組んで日常業務をおこなうなかで，看

このような状況では，看護師一人ひとりが質的向上を図護師はそれらの職種の調整役としてバランス感覚が求めることによって，社会的資源の減少に対応することが期られる．

待されている．

２）施設外との連携の重要性が増しているが，それはどのような連携か．
答：地域社会，介護福祉活動，他の学問領域などとの
連携．


佐藤久光

４）腎不全看護の定義とは何か．
腎不全看護とは，延命治療の手段として透析療法を選択した患者や家族の衝撃の深さを知り，疾病に対する患者や家族の反応と受容のレベルを診断し，円滑な治療が継続できるように患者のセルフケアを支援し，必要時には援助をおこない，臓器移植および器械，器具，装置に依拠した状況下における健康回
復と患者の自己実現を目指す活動をおこなうものである．
腎不全看護の定義 （宇田有希， １９８８2） より引用）

腎不全看護においては，患者や家族が不可逆的な疾患をいかに受容するかということが最も重要な課題である．その際，疾病に対する患者や家族の反応と受容のレベルを診断することにより，円滑に治療を継続できる．
ここでは，「反応を診断する」ということが最も重要であり，これは，国際看護師協会（ＩＣＮ）の看護の定義，
米国看護師協会が社会声名として発表した看護の定義，
Marjory Gordon による NANDA の看護診断の定義にも共通する．
また，円滑な治療をおこなうために，患者のセルフケ
ア支援をおこなうが，Dorothea E. Orem によるセルフケア理論，Virginia Henderson の『看護の基本となるもの』の前文にも述べられているように，看護師は患者が援助を必要としているかを正確にアセスメントし，患者が自ら回復しようとするエネルギーを維持・増進するためにケアする．そこでの目標は，腎移植，血液透析，
腹膜透析という器械，器具，装置に依拠した状況下における健康回復や患者の自己実現を援助することである．

５）保存期腎不全における生活指導の２つの看護目標は何か．
答：できるだけ透析導入を遅らせるために，腎不全の進行抑制と合併症の予防が目標となる．
貧血や電解質の不均衡，または風邪などの感染症に罹患すると腎機能が急速に悪化するため，その予防に対する援助が求められる．

①はとくに受容の段階における看護目標である．患者とその家族が不可逆的な治療を将来つづけなければならないこと，そして透析療法をおこないながらの生活に適応することを促す援助が求められる．これら３つの目標はすべての血液透析患者にとって重要であり，個々の問題に対する目標はここから導き出される．

８）維持透析期における看護目標を３つあげよ．
答：①引きつづき体調の維持ができること，②自分なりの社会復帰の目標が達成でき，社会生活が維持できること，③合併症の早期発見ができること．
社会復帰については，疾病になる以前の生活レベルに戻るという意味合いであり，個々人にあわせて社会復帰の具体的な目標を提起することができる．
また，シャントの管理をはじめ，長期の透析による不可逆的な骨の病変，皮膚掻痒症，風邪を含めた感染症の予防など，透析患者に特異的な疾患・合併症への理解とケアの実践が目標となる．

９）看護管理の課題を６つあげよ．
答：①適切な人員配置，②スタッフの育成，③継続教育計画，④リスクマネジメント，⑤システムの検証と評価，⑥コスト意識．
とくに近年の医療経済下では，安全で効率的な看護師
数に関するエビデンスが求められており，そのエビデンスをもとに透析看護の適切な人員配置に関する基準をつくることが重要な課題である．
また，学校教育と医療現場とのギャップにとまどい，
看護師になって１年目で約９％の人が辞めてしまうという実態がある．そのため，卒後の継続的な教育，さまざまな看護レベルに応じた継続教育計画を通じた人材育成が求められる．
近年は，医療の安全性に対する国民のニーズが高く，医療者はこれに応えることが求められている．医療事故が起こらないのが当たり前という状態を維持することが重要であり，そのためには日々のリスクマネジメントが欠かせない．

６）保存期腎不全の慢性期における看護でとくに重要な指導は何か．
答：服薬，食事，水分管理，清潔の管理，異常の早期発見，受診行動の援助．

１０）透析における医療事故の多発が示したものは何か．
答：個々の施設における質的水準の格差．

服用する薬剤の効果や，注意点などを患者に理解させされた．医療者がこれを真摯に受け止めること，日本中ることや，異常を早期発見し，進行症状が出たときに受診行動につなげる教育的なアプローチが重要である．

７）血液透析療法における看護目標を３つ挙げよ．
答：①透析を受けながらの生活に，患者・家族が適応できるよう促すこと，②患者の意欲や主体性を維持し，自己管理能力を高めること，③安定した透析を維持し，生活の質の向上をめざすこと．

近年，透析において医療事故が多数報告されている．
これらの医療事故により，施設間のレベルの格差が露見
いつでもどこでも安全で良質な看護サービスを提供することが求められている．

１１）透析医療を取り巻く社会的背景について述べよ．
答：高齢者の増加，透析医療コストの削減，医療ニー
ズの拡大．
透析導入患者の平均年齢が６０歳を超えている．国民の医療ニーズが拡大しているにもかかわらず，人・コスト・設備の面で提供できる資源は限られているという社会的背景があり，有能な人材，専門性をもった透析看護師が求められている．すなわち，有能な看護師の育成が不可
欠である．

前半部分は，『透析看護（第２版）』１） の２〜５頁にわたるわずか４頁の部分を取り上げた．ここには，腎不全
看護領域における今日的課題が内包されている．腎不全看護を牽引していく指導看護師として，ここに含まれる内容一つひとつの重要性を感じてもらいたい．

透析看護総論１２) 看護師の４つの責任に含まれないのはどれか．
１ 健康の増進．
２ 疾病の予防．
３ 疾病の早期発見．
４ 健康の回復．
答：3．
国際看護師協会（ICN）の倫理綱領前文には，看護師の基本的な４つの責任が謳われており，１，２，４のほかに「苦痛の緩和」が該当する．国際的に，すべての看護師が
この４つの基本的責任を果たすよう求められており，これらの責任をいかに果たしていくのかを，つねに念頭において日常業務にあたらなればならない．

１５）透析患者の死生観の特徴はどれか．
１ 器械で生かせてもらっている．
２ 余分な人生をもらっている．
３ 社会に迷惑をかけている．
４ 我慢しなくていい瞬間がない．
５ ターミナルケアが存在しない．
答：すべて．
透析患者の死生観においては，治療の長期化と永続化がもたらす問題を念頭におかなければならない．装置につながれた身体の拘束，シャントの閉塞や穿刺の失敗，合併症の危険，食事制限，経済上の危機，職業，結婚生
活などのさまざまな事柄が複雑に絡み合っている状況がある．いったん開始された治療は，患者の生涯を通じて永続的にくり返され，嫌になったからといって中止できる性質のものではなく，忍耐を強いられ死に対する不安を抱えて生きていくことになる．個人的な問題のため，とらえ方が難しく混沌としている．

１６）「透析患者の導入期における心理の特徴はどれか」．
１ 不安がより現実的になる．
２ 運命に対し怒りが沸いてくる．
３ 家族に対する攻撃心が表れる．
４ 衝撃が走る．
答：1．
保存期を過ぎて導入期になるころには，患者は運命を

１３）個人情報保護の観点から望ましくない行為はどれか．
１ 除水量をほかの患者に聞こえるように話す．
２ 集団で透析生活の苦労について話し合う．
３ 事例に関するディスカッションをする．
４ カルテの背表紙に患者名を記入する．
答：1．
透析患者は他人の除水量に関心が高く，個人情報保護の観点から，１は問題となる場合がある．場合によっては医師の回診の際，回診内容が周囲の患者に聞こえてしま
うことがないよう配慮するなど，回診のあり方を見直す
必要も出てくる．３は，「個人名をあげてのディスカッシ
ョン」の場合には問題となる．

恨んでいる段階は過ぎ，徐々に治療を受け入れる気持ちになり，現実的な不安を抱くようになる．

１７）患者の自己決定にかかわる看護師の役割として誤っているのはどれか．
１ 患者の気持ちを医師に伝える．
２ 治療や検査への不安をくり返し訴える場合は医師の代わりに説明し直す．
３ 看護実践に当たり説明と同意を得る．
４ 誤解があれば医師の代わりに補足説明する．
答：2．
情報提供をおこなうとは，確かに必要な看護行為であるが，患者が検査や治療に関して抱く不安には，治療や

１４）透析看護におけるリーダーのマネジメント能力を３つあげよ．
答：①専門的な能力，②対人的能力，③概念化能力．
①は，新人，看護師，スタッフが援助を求める際は専門的な知識・技術を要する場合が多いことから，透析看護実践能力に熟練し，役割に応じた活動をおこなう能力がリーダーシップ発揮の基盤となることによる．
②は，コミュニケーション能力であり，カウンセリング・マ
インドは対人関係に欠かせない能力であることによる．
③については，ものごとを認知あるいは認識し，本質

検査の中身についてまで看護師が医師の代行として説明し直すのは好ましくない．患者が説明内容を誤解している場合には，補足して説明する程度にとどめ，改めて医師から説明し直してもらうという配慮が必要である．

おわりにこのように問題を自分で作成して試験対策をおこなうことも有用である．今回の問題を役立ててもらえると大変うれしい．
文献を洞察する能力であり，観察力，問題発見・解決能力，

1） 日本腎不全看護学会編：透析看護，医学書院，東京，2003

先見性，判断力が求められることによる．

2）宇田有希：特集；透析看護における現任教育マニュアル—①透析看護の概念認識．臨透析４：４６９−４７５，１９８８

Round Table Discussion
第 52 回日本透析医学会総会に向けて—いま透析医療・透析看護に必要なもの—〔司会〕西沢良記（日本透析医学会理事／大阪市立大学大学院医学研究科代謝内分泌病態内科学教授）

水附裕子（日本腎不全看護学会理事長／医療法人社団愛心会葉山ハートセンター看護部長）
内田明子（日本腎不全看護学会副理事長／聖隷佐倉市民病院副看護部長）

第 52 回 日本透析医学会のテーマについて
西沢 来年，第 52 回日本透析医学会総会が大阪で開催されます．本日は，来年の透析医学会のテーマ・企画につきまして座談会を進めてまいります．来年の会長に指名されました西沢でございます．
次 回 総 会 の 大 き な テ ー マ の 一 つ と し て「Goodlongevity を求めて−透析医学の挑戦と新たな展開」を考えています．
「Good longevity ＝良質な寿命」というのは，クオリティの充実した寿命を保つということに意味があるのだという考え方です．
過去 30 年以上にわたって日本の透析医療が非常に発達し，世界でもトップレベルになりましたが，それをさらに発展させていくためにどうすべきか？というのがわが国におけるこれからの透析医学のテーマであると思います．この学会がそれをディスカッションできる場になればと考えています．
この「良質な寿命」について，「ＱＯＬを向上させるという意味ですか」と聞かれます．しかし，「良質な寿命」には，ＱＯＬももちろん含まれますが，もう少し広い意
味で「生きるということ自身の意味づけ」を含めた意味合いと取っていただければと思います．
現在，特別講演の一つとして大阪市立大学システム神経科学教授の渡邊恭良先生に「病態医学から健康医学へ−疲労と癒しの科学」というタイトルで講演いただく予定です．渡邊先生は，大阪市立大学における文部科学省の 21 世紀ＣＯＥプログラムとしておこなっている疲労克
服研究教育拠点形成で拠点リーダーをされています．このプログラムは 3 つの柱があり，①国際研究部門，②臨
床医学への応用を目的としてクリニカルセンターを開設
し，疲労に対する実際の診療部門，③疲労に対する食品や薬品を開発する部門，で構成されています．

人間がより快適に生きていくために医学ではどうした
らよいかということをこの「良質な寿命」の一つの考え方として，疲労研究の専門である渡邊先生の講演は興味深いものになると考えています．
もう一つの特別講演として，関西学院大学社会学部教授の藤井美和先生に，「生と死を考える−死生学からのメッセージ（仮題）」というテーマで講演いただく予定です．「どのように生を考えるか？または，死を考えること
によってどのように生を考えるか？」ということを皆さんで一緒に考えられる時間にしたいと思います．
藤井先生は，死生学を中心にゼミをされていますが，
ソーシャルワーカーなどの医療関係者の教育にも携わっていらっしゃいますので，医療に即した考え方ができる方です．藤井先生の講演は，私たち医療者にさまざまな考えを与えていただけるのではないかと期待しています．
このように「良質な寿命」は単なるＱＯＬの向上ではなく，もう少し広い意味でとらえるとともに，この考えをふまえて現代の透析医療を考えていきたいと思っています．
今日おふたりの先生には看護学という観点から腎不全患者さんを見た場合，今どのような話題が求められているのか示唆いただけたらと思っています．

看護からみた「良質な寿命」

西沢 透析患者さん，あるいは腎不全患者さんにおいて
今何が求められているか，という点で何かご意見をいただけますか．
内田 ちょうど世界保健機関（ＷＨＯ）の健康の定義を改めて見直す機会がありまして，その定義を要約すると「健康とは単に疾病ではないだけではない」と記載されていました．現代では疾病はあっても健康的に生きる，それが健康の意味なのだと改めて感じました．
西沢 少なくとも 50 〜 60 歳以上になれば，ほとんどの方は何らかの疾病をもっています．健康には，疾病のある・なしにかかわらず，相対的なものとしてとらえ，その方の得られる範囲内での健康をできるだけ広い範囲で温存することが大切なことです．
内田 西沢先生がおっしゃるように，ほとんどの方が生活習慣病など何かしらの疾患をもって暮らしています．
透析患者さんの看護も，透析はしているけれどもそれ以外の面では健康的に生きるという概念で取り組んできた

内田明子先生

西沢良記先生と思っています．
このことから，透析患者さんが健康的に生きるためには，どのような要素が関連しているのかということを改めて考え，その要素ごとにセッションを組むと興味深いものになるのではないでしょうか．
西沢

たとえばどんなセッションが考えられますか．

内田 透析患者さんが健康的に生活するために一番大切なことは，まず必要な透析がきっちり受けられることではないかと思います．そして，「できるだけ苦痛のないこと」です．痛みや痒みなどの苦痛をとにかく取るということは患者さんにとってどういうことなのだろうかということも話し合われるべきテーマの一つではないでしょうか．
そのほかに，家族を含めた社会とのかかわり，医療ス
タッフとの関係，コミュニケーション，宗教的なことや，経済的な問題など，そのような要素ごとにセッションを組むことが考えられます．

Good longevity の実現に向けて

西沢 私は国際セッションでこの４年間活動しています
が，世界の透析の事情は，わが国とは大きく異なっていることを目の当たりにします．そのような世界の状況を知ったうえで，改めてわが国の透析療法を一から見直す
ことにより，新しい道を開拓していけるのではないかと考えています．たとえば貧血を治すときに，どこまで改善するのがよいのかなどということです．このような考え方からの再考もあってよいのではないかと思います．
糖尿病の患者さんにおいても，血糖を正常化するとき
HbA1c を 6.5％以下にするというのは常識です．そうしなければいけないとみんな考えていると思います．しかしながら，糖尿病を合併する透析患者さんの場合の血糖値のコントロールでは，一律に 6.5％でよいのでしょうか．
われわれが 2001 年に発表したデータで，透析導入のと
きに HbA1c が 7.5％以上の人と未満の人で分けて調査したところ，血糖が高い人は明らかに生命予後が悪いという結果が出ました．また，今年，透析を受けている患者
さんを HbA1c8％で分けて調査したところ，やはり血糖のコントロールができていない患者さんは生命予後も悪いという結果が出ました．
この報告は，日本の学会ではあまり評価がよくなかったのですが，米国の糖尿病学会では反響が大きく，とても高い評価をいただきました．
まだまだ私たちが知らないことはたくさんあるのに，
いまの常識をすべてあてはめてしまっているのではない

水附裕子先生かと思うのです．世間では常識だと思われていたことが，透析患者さんではまったく常識ではなく，エビデンスがないものも多くあります．このような観点から「良質な寿命」を考えてみてはいかがでしょうという提案です．
ですから，ありふれたことでもきちんと確認していくことが重要でしょう．まだ確認の足りないことはたくさんあるのではないか，透析患者さんにとってベストが何であるかと一つずつ検証していく必要があるのではないか，と私たち医療者も考え方を改めようとしているところです．
透析患者さんのＱＯＬについても，一般の方のＱＯＬ調査をそのまま流用しただけで本当によいのかどうかをきちんと見直さないと本当のことはわからないのではないでしょうか．
水附 私は透析療法指導看護師さんや日本看護協会認定の認定看護師さん達との対話のなかで，患者さん本人は積極的ではないのですが，家族の希望などによって，透析治療を開始することを決めたとき，その方たちが生きるためには何が必要なのかということを皆で考えたりします．
いまのところ，どんなに短い期間であっても，透析治療を受けながら患者さんが満足できる時期があれば，それは意味があることではないかという結論しかもっていません．私は，その方のもっている時間のなかで，透析を維持しながら安定した時期，つまりその方が満足できるような時期を一緒につくっていくということは，看護としてとても重要なことの一つだと思います．そのような時期を考えると，その方にとっての「良質な寿命」というものが大事ですね．
高齢の患者さんを例に考えると，現在ではいくつかの選択肢があります．さまざまな条件で透析非導入を決断される，また，家族の同意で CAPD にする，あるいは家
庭透析にするなどです．私たち医療者は何を基準に患者さんと一緒に考え，選択していけばよいのかということが話題になります．社会のなかでその方の存在価値を見出すことや，その方が生きるための満足につながること，また，その延長線上の死というようなことまで考えてきただろうかと思い返します．
介護保険を使ったり医療費を使って命を永らえるということでは，とてもつらいという思いを話される患者さんもいらっしゃいます．そこまでして生きなくてよかったのにというような言葉を聞くと，それに対して一つの感謝の気持ちとしてとらえるのか，あるいは医療者として何ができて，どう考えればよいのか，というところでは「良質の寿命」を考える一つのきっかけになるのではないでしょうか．
看護ではこのような内容はつねに課題となっています．
周囲から「なぜこんな高齢の方を透析に？」というような言葉も聞かされます．
私が透析の看護を始めたころは，透析が命をつなぐための治療でした．それが発展し，生活の一部として透析がとらえられるようになり，いま，また命を考えるための治療になりつつあります．同じような状況ではありますが中身は違うのではないかと思います．自分自身の課題でもありますが，とても考えさせられるテーマだと思います．高齢者だけの問題ではありませんが，高齢者の場合，患者本人が決めることに家族の大きな力も関与するため，問題も多々あります．

患者さんの自己決定について

内田 この「良質な寿命」というものを考えるときに，自己決定について一つのテーマとして取り上げてもよいのではないかと思います．私は以前，介護老人保健施設に勤務していたので，高齢者のさまざまな場面に接したことがあります．たとえば，患者さんのさまざまなことは息子さんが決めるのだけれども，それに同意している
患者さん自身が決めたことになるのです．息子さんのいっていることに従うことが，その方にとっては自己決定なのです．だからすべてを家族が決めているわけではな
いのです．最後はやはり自己決定しているのではないか
なと思うような場面がたくさんありますので，高齢者も含めたそういう自己決定の提唱をしたいと思っています．
水附 そうですね．それは興味深いですね．
日本人は自分のために生きるのは苦手で，家族や重要他者のために生きるというような傾向，自律的に生きるよ
りも他律的に生きる傾向があるといわれています．透析患者さんも，家族のために生きるということがとても大きな力になります．そういうことを少し掘り下げるのもいいのではないでしょうか．
西沢 「良質な寿命」は医療の本質だと思っています．透析ではとくに強く意識せざるを得ないということで今回取り上げる予定ですが，このような思考はすべての医療に通じるのではないかと思います．今までは「長寿」が医療の大きなテーマでしたが，もうその時代は過ぎているのではないでしょうか．better でもないし best でもなく，good なのです．
内田 先日，ケアマネジャーを対象としたケアマネジメ
ント学会のランチョンセミナーで，透析患者さんのことについて講演してほしいと依頼がありました．ケアマネジャーの方たちは透析患者さんのことがよくわからない
ので，患者さんを受けもつのを敬遠気味という話を伺いました．
透析療法ではさまざまな職種の方たちと連携しなければなりません．他職種の方にも透析患者さんのことを知っていただくために，医療機関側もどんどん情報を提供していかなければなりません．
また「Good longevity」と考えたときに，家族の役割も重要だと思います．看護の分野では家族看護というジャンルができましたね．
水附者世帯や独居も多くなり，また施設入所の方もあります．
家族機能そのものも薄くなってきているようにも思います．このようななかでは家族というよりも，社会の連携・相互システムに焦点をあてたほうがよいかもしれません．
内田 確かにケアマネジャーをしているときに，お年寄りが「遠くの子供より近くのケアマネだ」といわれることがありました．いまはそういう時代になったのだと感じました．
水附 高齢の方にどのような死を迎えたいかと聞くと，独りで暮らしたい，最後まで好きなことをやって，それで突然死んでいくのが一番いいという方が，思っている以
上に多くて驚きました．新聞などで「孤独な死」などと取り上げられますが，本人にとってはそれが望んでいたことだったのではないかと，ふと考えることもあります．
内田 私が働いていた老健の高齢者なども，そのような考え方の方は多かったですね．七夕の短冊に，「苦しまずに死ねますように」というようなことを書かれてしまうのです．実際は，高齢者には死の話はタブーではないのです．死についての話はよく話題にのぼります．
また，先ほどお話にでましたが，日本人は人のために生きるということを高齢者も大事にしていました．何か
選択肢で迷ったときにそちらを選ぶことも多いかと思います．
西沢 多分にあると思います．とくに，日本人には道徳観念として自分のために何かをやることはあまりよいことではないという，何となく後ろめたさを感じる部分があります．人のためにやることは正々堂々としたこととしてよいという感覚はありますね．外国は個人主義ですから自分のためにやるのが当たり前で，人のためにやるのはおかしいということにもなります．
水附 そうですね．自分のためには長生きできないのかもしれません．人のためということであれば，子供が小学校に入るまで，花嫁姿を見るまで，孫の顔を見るまでということはよく耳にします．
日本人と外国人では死についてのとらえ方が違うようにも思います．
透析導入するとき，患者の意見は二分します．もう結構ですという方と，透析をやってほしいという家族の気持ちを汲もうとする方です．それでも，実際に透析治療を受けない方はほとんどいません．前者であれ後者であれ，家族の意見を尊重し，ほとんどの方は導入します．
このような患者の意思というのは大変むずかしいテーマ
ですが，私たちが考えなければならないことの一つだと思っています．
西沢 本日は，いろいろご意見をいただきましたので，先生方の意見を参考にして，来年の透析医学会で取り上げるテーマをさらに検討し，たくさんの方にご参加いた
だき，討論していただきたいと思います．どうもありがとうございました．

そうですね．しかし，いまは家族といっても高齢2006年10月作成

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