平成２８年度

糖尿病対策成果発表会

糖尿病重症化予防の取り組み

能登北部糖尿病重症化予防連携部会

能登北部圏域の医療資源
・病院・歯科診療所

５病院
３２診療所

･診療所
３９診療所
･調剤薬局 ２８薬局

糖尿病診療を担う医療機関リストよりかかりつけ眼科医
かかりつけ歯科医
安定期医療を担う医療機関
専門医医療機関
重度合併症に関する医療機関

能登北部医療圏の課題なし
４医療機関
４医療機関
３医療機関
１ 医療機関(石川県医療計画より)①常勤糖尿病専門医の不在②かかりつけ医の標準的診断治療の普及

ｺﾒﾃﾞｨｶﾙの育成

能登北部地域医療協議会
能登北部糖尿病重症予防連携部会（医師会・歯科医師会・４公立病院・行政（2市2町））
糖尿病対策における保健と医療の現状・課題の共有

珠洲市

輪島市

能登町

穴水町

糖尿病予防対策検討会
病

糖尿病重症化
予防連絡会

糖尿病重症化
予防事業連絡会

穴水地区連携部会運営委員会能登北部糖尿病重症予防連携部会
全体会議

能登北部糖尿病重症予防連携部会【事業内容の検討及び評価】【研修会】
場所 奥能登行政センター①医療と介護の連携（9／24）「保健と医療、病診連携」～能美市の取り組み～
・能美市 健康推進課 保健師・芳珠記念病院 医師②栄養指導研修 (11/19)「血糖値を改善させる栄養指導」
・市立輪島病院 管理栄養士【能登北部活動報告会】
日時 平成28年2月4日(土)14時～16時30分
場所 奥能登行政センター①活動報告会・各市町、病院の取り組み
珠洲市・輪島市・能登町・穴水町②研修会「外来で出来る糖尿病栄養指導」

能登北部糖尿病重症化予防活動報告会
平成29年2月4日 奥能登行政センター
能登町

珠洲市

穴水町

輪島市

参加者 46人
医師:8名 薬剤師 2名 看護師 11名 管理栄養士 10名 検査技師 2名
保健師 9名 ソーシャルワーカー 3名 ケアマネ 1名

能登北部糖尿病重症化予防活動報告会
奥能登行政センター

(各市町の重症化予防の取り組み)①各地域のネットワークの強化
・保健と医療の連携会議の開催
・専門医とかかりつけ医の連携②医療・介護従事者等への研修･症例検討会・専門医の研修③地域への糖尿病啓発
・「病院フェア」による啓発、ブルーライト事業④地域における重症化予防活動
・栄養士指導受託・派遣事業
・糖尿病友の会活動、眼科連絡票の活用
・専門医への紹介状のツール作成

重症化予防ネットワーク連携会議
各市町で糖尿病の現状と課題・対策について共有「すず糖尿病予防対策検討会」
構成 : 医師会(内科・眼科)、歯科医師、行政の保健師
管理栄養士、病院 院(医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士)
事務局 地域医療連携室
開催回数 : 4回開催 5／11・8／10・11／1・1／19
検討内容 ・世界糖尿病ディ ブルーライト事業
・糖尿病友の会
・特定地域生活介入への取り組み

糖尿病重症化予防連絡会
【輪島市】
糖尿病
専門医

開業医

歯科医

病院医師

眼科医
糖尿病療法士
管理栄養士
〈病院〉

保健師

医療・介護スタッフの育成
・糖尿病Q ＆ A学習会（珠洲市）
・他職種カンフアレンス
７／５ 治療中断と生活支援
１０／４ 糖尿病透析患者
３／７ Ⅰ型DMのSMBGとインスリンの調節・他職種連絡会（能都町）「糖尿病患者が地域で暮らすために」
医療･保健・介護の立場でできることと課題についてのグループ討議」
・在宅医療と介護連携研修会 糖尿病事例検討会「在宅で息子と暮らしたい糖尿病の高齢者」
・スキルアップ研修
糖尿病の薬について
インスリン注射について（穴水町）

世界糖尿病デー ブルーライトアップ（11/14～11/21）
珠洲市

珠洲市

穴水町
穴水

珠洲市の糖尿病活動
すず糖尿病友の会活動
••
•
•
•

平成28年8月 発足
会員20名〔医療関係者、患者〕
総会
8月23日(火)
学習会 12月1日(木)「年末年始の食事Q &A〔今後の活動〕
入会促進
友の会活動の充実

糖尿病予防ウォーキング
日時 平成28年10月15日〔土〕
場所 クアの道鉢ケ﨑〔４キロ〕〔内容〕①健康チェック②ウォーキング「クアの道」③ミニレクチャー「糖尿病と運動」④糖尿病の食事体験

①栄養指導の受託（輪島市）（栄養指導が必要な患者様を紹介して頂く制度）
≪

主な流れ

≫

医療機関から当院へ『診療情報提供書』をFAX↓
日程調整(月～金曜日の午後）↓
栄養指導実施(当院にて)※【外来栄養食事指導料】算定↓『診療情報提供書の返書』『栄養指導報告書』
を医療機関に送付

市内の医療機関

市立輪島病院

②医療機関への管理栄養士の派遣（管理栄養士が医療機関へ派遣され栄養指導を行う制度）※H28年度は糖尿病重症化予防におけるモデル事業として実施≪ 主な流れ ≫『栄養士派遣申請書』『栄養指導依頼書（各患者）』を医療機関から当院へFAX↓
日程調整(月・水・金の9-12時or14-16時）↓
栄養指導実施(医療機関にて)↓『栄養指導報告書』
を医療機関に送付

市内の医療機関

市立輪島病院

診療所への栄養指導支援
栄養指導受託(27年～)

栄養指導派遣(28年9月～)

管理栄養士と医師会挨拶 回り（年2回）〈平成27年度〉〈平成28年度〉

・ 依頼診療所・・４診療所• 患者数・・・ ６人• 依頼診療所・・３診療所• 患者数・・・ ５人【依頼目的】
・血糖コントロール不良
・腎機能低下・本人の希望【依頼目的】
・血糖コントロール不良
・腎機能低下なんと・・・栄養指導を受けるのは初めて・・・

症例：女性（50代）【現病歴】H28年12月にかかりつけ医で高血糖を指摘され、当院への栄養指導の受託依頼あり。
【既往歴】高血圧・高コレステロール血症【薬物治療】アムロジピン5mg …1T、リポバトール5mg …1T
経口血糖降下薬…なし【家族歴】母親：＋【嗜 好】喫煙：禁煙（10年前～）、飲酒：機会飲酒程度【職 業】農家問 題 点【食事面】＃15時・夕食後の間食（チョコ、クッキー、ケーキ類など）＃清涼飲料水の摂取＃早食いで、主食から食べ始める→食後の間食の原因
【生活面】
＃運動不足
【行動変容】
栄養指導実施前から、間食の中止や散歩(1時間程度)などの食事・運動療法を自ら開始していた。

管理栄養士の介入
意欲・理解力があり、自身で情報収集をすることが可能。
ただし、情報に翻弄されたり、やり過ぎてストレスを溜め、食事･運動療法を中断してしまう可能性がある。
以上を踏まえ、次の指導を行った。

・数値の改善ではなく、まずは継続することを目標にする。
・『間食内容の見直し』『ベジファーストでゆっくり食べる』『散歩の継続』の３つのみを継続する。
その他は出来る範囲で行うこと。
・間食については、完全にやめるのではなくルール作りをしてみては？と提案。

栄養指導後の変化【身体所見】162cm IBW：57.7kg

体重BMI
血糖値(食後2時間）

HbA1C
BP

H28年12月
栄養指導1回目

H29年2月
栄養指導2回目

82kg
31.2
205
8.4％

74kg
28.2
95
6.7%
110/77【患者様より 】
成分表を確認するようになった。間食はしない様にしているが、どうしても食べたい場合は、糖質の少ないものや人工甘味料を用いたものを選んで間食を行っている。
散歩やベジファーストも出来ており、大きなストレスは感じていない。

結果
対象人数:8名(CKDの指導がメインの方を除く)
平均年齢：64.7歳(54-79歳)
12.6

12.5

11.5

12.2

10.6

10.5
9.5
8.5
7.5

6.5
5.5

10.0

8.9

8.8
8.4
7.3
7.0

8.1

7.3

6.7
6.1
5.9

6.4
指導前

栄養指導の実施

7.7

指導後

行動変容

血糖改善

事業の評価、今後に向けて・・・・
スタッフの意識の高まり

他職種・他機関連携強化
地域の現状と課題の共有
専門医とかかりつけ医の連携
次年度

・事業の継続とさらなる推進・地域ごとに成果指標の設定とデーター分析
成果の見える

糖尿病重症化予防事業