一般,社会人：②
令和６年度(10月入学) 名古屋大学大学院工学研究科博士後期課程入学志願票
Application Form for Admission to Doctoral Program, October 2024 Entrance

志望専(Department)

攻受験番号（記入しない）（Name of Department in which

Application No.

you wish to study)（Do not fill in)

ふりがな (Furigana)
氏名(Name)［注］漢字で記入すること。漢字氏名の無い外国籍の学生は，英字で姓，名，ミドルの順に記入すること。

Note)Write in Kanji(chinese character). For international students who do not have a name in Kanji, write in English in the order of family name, first name, middle name.

志望指導教員氏名（Name of the faculty member
you wish to have as your advisor)

修士論文題目（Title of Master Thesis)［注］修士課程を修了見込みであり, 修士論文題目が未定の場合は，「未定」と記入すること。

Note) If you are expected to complete a master's program and the title of your master's thesis is undecided, write "Undecided."□TOEIC

スコアシート提出（Score Sheet to be submitted）□TOEFL iBT□不提出(Do not submit)（※いずれかの□にレ点）Please check one.

試験実施日(Examination Date)：西暦年(Y)

月(M)

日(D)

［注］スコアシートを提出する必要のある専攻については，要項を確認すること。
Note) Refer to the Application guideline for the departments requiring score sheet to be submitted.

出願資格［出願資格(Eligibility Requirements)

Eligibility Requirements］（←１～8を記入。募集要項参照）
Write 1～8. Refer to the Application guideline.

履
年月（西暦）

歴︵Educational Background

学

高等
学
校卒業以︶

降

Employment Background

職
歴(Y)

(M)

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

事

歴Backgroud

項（高等学校卒業から順に記載すること。）
高等学校卒業大学(University or Collegee)

学部(Completion from High School)

学科

入学(School)(Department)(Entrance)(School)(Department)(Completion)(University or Collegee)(Graduate School)(Department)(Entrance)(University or Collegee)(Graduate School)

大学(University or Collegee)

大学大学院
大学大学院

学部研究科
研究科

学科

専攻

専攻

(Department)

卒業

入学

修了・修了見込(Completion/Expected for completion)※上記以外の学歴がある場合は，以下に記入すること。If you have an educational background other than the above, please fill in the following.
日本国内の日本語教育機関等についても，以下に記載すること。Please also describe the Japanese language education institution in Japan below.

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

※職歴が無い場合は，１行目の事項欄に無しと記入すること。
Note) If you do not have any Employment Background, please write "none" in the item column on the ﬁrst line.

入学(Entrance)

入学(Entrance)

一般,社会人：⑤
受験番号（記入しない）

修士論文又は研究経過の概要(Do not fill in)(Summary of Master’s Thesis or Research Work)
№
ふ

志望専攻
(Department)

りが氏

１な名(Name)（名古屋大学大学院工学研究科）(Graduate School of Engineering, Nagoya University)

本様式に2,000字程度（英語であれば1,000語程度）で作成すること。
なお，パソコン使用の場合は本様式（Ａ４版）にならい１行40字程度で作成すること。

(Summarize your Master’s thesis or research work in about 2,000 characters in Japanese or 1,000 words in English.
If you use a computer, set a line to be about 40 characters and attach each page of your printouts to this form.)一般,社会人：⑤
受験番号（記入しない）

修士論文又は研究経過の概要(Do not fill in)(Summary of Master’s Thesis or Research Work)№
ふ志望専攻(Department)

りが氏

２な名(Name)（名古屋大学大学院工学研究科）(Graduate School of Engineering, Nagoya University)

本様式に2,000字程度（英語であれば1,000語程度）で作成すること。
なお，パソコン使用の場合は本様式（Ａ４版）にならい１行40字程度で作成すること。

(Summarize your Master’s thesis or research work in about 2,000 characters in Japanese or 1,000 words in English.
If you use a computer, set a line to be about 40 characters and attach each page of your printouts to this form.)

TOEFL／TOEIC

スコアシート提出⽤紙

一般：⑥
社会人：⑦

〇TOEFL の場合この枠内に， “TestTaker(Examinee)Score Report” のコピーを貼付し，出願時に提出すること。
なお、“Institutional Score Report” ⼜は “Official Score Report” も提出期限までに名古屋⼤学へ到着するよう，⼿続きを⾏うこと。
“Test Taker(Examinee)Score Report” と “Institutional Score Report” ⼜は “Official Score Report” のいずれか⼀⽅でも期限までに到着しなかった場合，スコアシートの提出はなかったものとして扱う。

〇TOEIC の場合“Official Score Certificate” （原本に限る。コピーは不可とする。）の上１／４を切り取り，この枠内に貼付し，出願時に提出すること。
（下３／４は提出不要。）

受験番号・⼀度提出したスコアシートの返却，差し替えおよび写しの返却には応じられない。

◎以下は必ず記⼊してください。
⽒

名：

志望専攻名：

専攻

一般：⑨
社会人：⑩
様式１

類型該当性の⾃⼰申告書

名古屋⼤学に教職員として応募する⽅、学⽣として出願する⽅には「外国為替及び外国貿易法」に基づく「みなし輸出」における管理対象であるかどうかの⾃⼰申告をお願いさせていただいております。
ご⾃⾝の⽴場について別紙フローチャートを参照いただき、該当の項⽬にチェックを⼊れて応募および出願の書類と⼀緒にご提出ください。

部局

⼯学研究科

⽒名

□類型①に該当□類型②に該当□類型③に該当□いずれにも該当しない

類型①〜③に該当する⽅は下記にその根拠を記載し、エビデンスを提出してください
該当性の根拠例：〇〇機関に雇⽤されている、〇〇から資⾦提供・奨学⾦を取得している、もしくは予定（）

エビデンス資料
例：海外機関の雇⽤証明書(雇⽤通知書・契約書)、海外機関からの資⾦提供通知書(個⼈)、奨学⾦の受給通知もしくは申請書など（）※類型該当性の判断について不明な場合は下記にお問合せください。
名古屋⼤学学術研究・産学官連携推進本部

安全保障輸出管理事務局

E-mail：anzen@aip.nagoya-u.ac.jp TEL：052-747-6702

様式１※類型①～③のいずれかに該当する場合は、「類型該当性の自己申告書」（様式１）と併せ、このフローチャートも提出してください。

別類型該当性判断のフローチャート紙

社会人：⑥〔博士後期課程社会人特別選抜用〕〔Special Admission for Working Applicants〕
受 験 番 号※(Application No.)

※印欄には記入しないでください。

受 験 承 諾 書(Approval for application)

氏

名(Name)

生年月日(Date of Birth)

年(Year)月(Month)日(Day)

上記の者が，令和６年度名古屋大学大学院工学研究科博士後期課程の入学試験を受験することを承諾し，合格のうえは課程修了までの期間通学することを認めます。
This is to certify that I consent the person above sit for the admission examination and remain dedicated tostudies upon entry to the Doctral Program of the Graduate School of Engineering, Nagoya University, inOctober 2024.

（西暦）

年(Year)月(Month)日(Day)

名古屋大学大学院工学研究科長殿(To the Dean of Graduate School of Engineering, Nagoya University)

所

在地(Address of the Office)

機関名(Name of Organization)

役

職(Position)

所属長又は代表者氏名印(Certifier)㊞(Signature)※所属機関の代表者又はこれに代わる上司等が証明すること。

Note: The Certifier must be a representative or an appropriate supervisor of the organization.

-速達514円分の切手を貼付してください。

特定記録

一般：⑦
社会人：⑧514①カラーで印刷してください。
②「宛名ラベル」を切り取り線にしたがって、ハサミ等で切り取ってください。
③住所・氏名・郵便番号を記入してください。（日本国内の住所に限る）④市販の長形 3 号の封筒（120mm × 235mm）に貼り付けてください。
（郵送中に剥がれてしまうことの無いよう、強くのり付けしてください。）⑤「宛名ラベル」に必要な切手をのりで貼付してください。

① Please print this label in color.
② Along the cut line, cut it with scissors etc.
（……切り取り線……=cut line）③ Please write address in right space (Only the addressin Japan), your name on the above of < 殿 >, zip code in□ □□ ‐ □□□□ .
④ Please prepare standard "3 号 " envelope (Size:120mm× 235mm), and paste each label. Paste strongly not tocome off. Please make arrangement these envelopes tobe able to receive in Japan.
⑤ Please paste necessary stamps by glue in the column
for pasting postage stamp.

-速達特定記録切り離して下さい

・カラーで印刷してください。
・住所・氏名・郵便番号を記入してください。( 日本国内の住所に限る）
・市販の角型２号の封筒（縦 332mm ×横 240mm）に貼り付けてください。
（郵送中に剥がれてしまうことの無いよう、強くのり付けしてください。
）
・この用紙を貼り付けた封筒は、２つ折りにして、出願書類に同封してください。
・令和６年９月頃に書類を受け取ることができる住所を記載してください。

一般：⑧
社会人：⑨

出願資格(7)による出願資格事前審査願(Application form for preliminary examination by "Eligibility Requirement (7)")

令和６年度

名古屋大学大学院工学研究科博士後期課程に「出願資格(7)」により出願したいので，同資格の事前審査をお願いします。
I would like to take the preliminary examination by "Eligibility Requirement (7)" in oreder to apply for the admission to theHAKUSHI-KOKI-KATEI (DOCTORAL PROGRAM) of the Graduate School of Engineering at Nagoya University.

（西暦）年(Year)月(Month)

日
(Day)

氏名

,(Name)(Family Name)（自筆署名）,(First Name)(Middle Name)(Signature)

住所・電話番号 (Address, Telephone number)〔〒℡〔E-mail〕〕

志望専攻名 (Name of the department in which you wish to study)〔専攻〕(Department)

卒業大学・学部・学科名 (University or college of graduation)〔

大学学部(University or College)学科〕(School)(Department)

卒業年月日 (Date of graduation)〔西暦年(Year)月(Month)

日

卒業〕

(Day)

現職等（所属機関・部署・職名等）(Present status (Organization, Department, Position))〔℡〕

職務内容等・期間 (Type of work, period of employment)〔〕

〔博士後期課程出願資格(7)による事前審査用〕〔Application for preliminary examination by "Eligibility Requirement (7)"〕〔博士後期課程出願資格(8)による個別審査用〕〔Application for individual screening by "Eligibility Requirement (8)"〕

研究歴証明書(Certificate for Academic Background)（西暦）年(Year)

月日(Month)(Day)

証明者(Certifier)〔所属〕 〔職(Affiliation)

名〕 〔氏(Title)

名〕(Name in full)㊞(Signature)
ふりが氏な

名男・女(Name)

生

年

月西暦日

(Date of Birth, Age)

年

月

日生（(Year)(Month) (Day)歴事歳）(Male･Female)(Age)

現職等（所属・職名等）
Present status(Organization,Department, Position)

現住所(Address in Japan)〒研

年 月 日（西暦）究Year / Month / Day

大学(University or College)

備項(Academic Background after Graduation)

学部(School)

学科(Department)

卒業(Graduation)

考(N. B.)

注(1) 志願者を熟知する所属の長，又は指導的立場にある者が証明すること。
(2)

年齢は，令和6年7月1日現在で記入すること。

Note (1) The Certifier must be a representative or an appropriate supervisor of the organization to which the applicant has
been attached.
(2) Age is as of July 1, 2024.

〔博士後期課程出願資格(7)による事前審査用〕〔Application for preliminary examination by "Eligibility Requirement (7)"〕

推薦書(Letter of Recommendation)
（西暦）

年
Year

名古屋大学大学院工学研究科長

月Month日
Day殿(To the Dean of Graduate School of Engineering, Nagoya University)

推 薦 者(Reference)〔所属〕・〔職(Affiliation)

名(Title)〕・〔氏名〕(Name in full)㊞(Signature)◎志願者の研究分野と将来の希望及び素質，性格等についてのご意見を，また，志願者との関係についても下欄にご記入下さい。
（ご記入後は厳封願います）(◎To Reference; Please write your opinion about the research area, the plan for the future, abilities, personal character of the applicant and therelationship to the applicant as well. Please seal the form in the envelop after filling it out.)
ふ志望専攻(Name of the department in which the applicant wishes to study)

りが氏

な

名(Name)Family name, First name, Middle name(注)志願者を熟知する所属の長，又は指導的立場にある者が記入・証明すること。
(Note: The Reference must be a representative or an appropriate supervisor of the organization to which the applicant has been
attached.)

〔博士後期課程出願資格(7)による事前審査用〕〔Application for preliminary examination by "Eligibility Requirement (7)"〕〔博士後期課程出願資格(8)による個別審査用〕〔Application for individual screening by "Eligibility Requirement (8)"〕

研究実績調書(Bibliography)
志 望 専 攻(Name of thedepartment in which
you wish to study)
ふりが氏

専攻
現 職 等な（所属職名等）

Present status(Organization,Department,Position)

名(Name)

生年月日（年齢）(Date of Birth, Age)

西暦

年

月日（所 在 地(Office Place)

連 絡 先(Phone Number)

現 住 所歳） (Address

学術論文題名，著書，学協会，討論会，国際会議等での研究発表題名，及び特許・発明等の名称(Title of scientific paper, publication, conference presentation,patent, invention, etc.)

in Japan)

TEL

発表論文誌の名称，巻，頁，発表年（印刷中または投稿中の場合は，その旨を記著者入すること）（本人を含め記載(Journal volume, pages and published year (If the順に記すこと）
paper is in press or so, write the situation.))
発表学協会，討論会，国際会議等の名称及び発表年月日(Name of the conference etc. and the date ofpresentation.

注(1) 学術論文等は，別刷又はその写しを添付し，研究発表の場合は，要旨又は概要を添付すること。
(2)

この用紙に書ききれない場合は，同様の形式のものを付加してもよい。

(3)

年齢は，令和6年7月1日現在で記入すること。

Note (1) Attach one reprint or photocopy of each paper or abstract of each conference presentation.
(2) You may add similar forms if the space of this form is not enough.
(3) Age is as of July 1, 2024.

TELAuthor(s)(Write all authors,including you, inlisted order.)〔博士後期課程出願資格(7)による事前審査用〕〔Application for preliminary examination by "Eligibility Requirement (7)"〕〔博士後期課程出願資格(8)による個別審査用〕〔Application for individual screening by "Eligibility Requirement (8)"〕

研究成果報告書(Summary of Research)
№
ふりが氏

志望専攻
(Name of the department in which you wish to study)

な名(Name)

本様式に日本語の場合は4,000字程度,英語の場合は1500語程度で作成すること。なお，パソコン使用の場合は本様式（Ａ４版）にならい１行40字程度で作成すること。
(Summary of research results should be approximately 4,000 characters in Japanese or 1,500 words in English. If you use acomputer, set a line to be about 40 characters and attach each page of your printouts to this form.)

（西暦）

年月日

出願資格(8)による出願資格個別審査願(Application form for individual screening by "Eligibility Requirement (8)")

名古屋大学大学院工学研究科長殿(To the Dean of Graduate School of Engineering, Nagoya University)

専攻へ

令和６年度名古屋大学大学院工学研究科博士後期課程(Department)「出願資格(8)」により出願したいので，同資格の個別審査をお願いします。

I would like to take the individual screening by "Eligibility Requirement (8)" in order to apply for the admission to theHAKUSHI-KOKI-KATEI (DOCTORAL PROGRAM) of the Graduate School of Engineering at Nagoya University.

氏

名，(Name)

Family Name ,生年月日 (西暦)(Date of Birth)

住（自筆署名）所

年(Year)〒(Address)

Ｔ Ｅ Ｌ：

Ｅ-ｍａｉｌ：－Middle Name (Signature)

First Name

月

日生〔満(Month) (Day)歳〕(Age)〔博士後期課程出願資格(8)による個別審査用〕〔Application for individual screening by "Eligibility Requirement (8)"〕

履 歴 書

（西暦）

(Resume)

年(Year)月(Month)日

現在(Day)

ふりがな

氏

性名

あ(Name)Family Name,

生年月日（西暦）First Name,

年(Date of Birth)(Year)

年 (西暦)

月(Year)(Month)年 (西暦)

月(Year)(Month)月(Month)

学(自筆署名)あMiddle Name

日(Day)生（満(Signature)

別男・女(Male/Female)

歳）
(Age)

歴 （入学・転学・卒業・退学等についてすべて記入のこと）(Educational Background)職

歴 （就職・退職についてすべて記入のこと）(Employment Record,begin with the most recent one if any)

（次頁へ続く）年 (西暦)月(Year)(Month)研究歴 （研究開始・終了についてすべて記入のこと）(Research Career)業績 （学術論文・著書・研究発表・特許・作品等）

年 (西暦)

月(Year)(Month)(Research Resume (Published research papers or books, research presentations, or patents held))

年 (西暦)

月(Year)(Month)免許・資格等(License, Qualification)

記入上の注意：１．鉛筆以外の黒又は青の筆記具で記入すること。
２．数字はアラビア数字で，文字はくずさず正確に書くこと。
３．書ききれないときは，様式を複写して使用すること。

一般：⑫
受験番号
※
※印欄は記入しないでください。

令和６年度(10月入学) 名古屋大学大学院工学研究科博士後期課程
志望専攻名

出願書類チェック表（一般選抜用）

ふりがな
氏名

・提出書類を良く確認し，以下の順番（志願票が一番上）になるよう出願書類を郵送してください。
・提出する書類の「出願者チェック欄」に✔印を記入してください。
・提出が不要な書類のチェック欄には，斜線「／」を引いてください。
対象者

掲載先等
ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ出願

工学研究科HPからﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞからﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ

提出書類（以下の番号は募集要項に対応）

全員①名古屋大学大学院志願票

〇

〇

①写真票

〇

〇

②名古屋大学大学院工学研究科
博士後期課程入学志願票(所定用紙）③学部及び修士課程（博士前期課程）
における学業成績証明書（原本）

該当者のみ

〇

（原本）
⑤修士論文又は研究経過の概要（所定用紙）〇

提出が不要な者〇

提出が不要な者〇

提出が不要な者⑥TOEFL又はTOEICのスコアシート

は，募集要項参照
該当する専攻は，募集要項を参照。
但し，海外在住者⑧入学手続通知用封筒（所定用紙貼付）〇

但し，海外在住者⑨類型該当性の自己申告書（所定用紙）〇⑩（外国人のみ）「在留カード」の両面⑪国費留学生証明書（原本）⑫出願書類チェック表を除く。
を除く。

〇
〇
（貼付用台紙）〇（貼付用所定用紙）〇（貼付用所定用紙）

〇
〇
〇

〇
〇

コピー又は「住民票の写し」（原本）〇は，募集要項参照〇⑦合否通知用封筒（所定用紙貼付）〇

は，募集要項参照〇（所定用紙）

自分で用意〇④修士の学位又は専門職学位を授与された者（又は見込み）であることの証明書

備考

〇

外国人のみ

〇

マイナンバーの記載不要〇

国費留学生のみ○○

ダウンロードした様式は，A4判用紙にカラー印刷されていますか？
最終チェック

インターネット出願サイトからダウンロードした「出願書類送付用封筒貼付用紙」をカラーで印刷し，角型２号の封筒に貼付けましたか？
記入漏れが無いか，すべての書類を確認し，上記の封筒に入れましたか？

出願者

大学

チェック欄

チェック欄

社会人：⑬
受験番号※※印欄は記入しないでください。

令和６年度(10月入学) 名古屋大学大学院工学研究科博士後期課程

出願書類チェック表（社会人特別選抜用）
志望専攻名

ふりがな
氏名

・提出書類を良く確認し，以下の順番（志願票が一番上）になるよう出願書類を郵送してください。
・提出する書類の「出願者チェック欄」に✔印を記入してください。
・提出が不要な書類のチェック欄には，斜線「／」を引いてください。
対象者からﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ

からﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ

全員①名古屋大学大学院志願票

〇

〇

①写真票

〇

〇

博士後期課程入学志願票（所定用紙）③学部及び修士課程（博士前期課程）
における学業成績証明書（原本）〇（原本）⑤修士論文又は研究経過の概要（所定用紙）⑥受験承諾書（所定用紙）〇提出が不要な者〇

提出が不要な者〇

提出が不要な者〇

は，募集要項参照〇

は，募集要項参照

は，募集要項参照〇〇⑦TOEFL又はTOEICのスコアシート〇（所定用紙）該当する専攻は，募集要項を参照。

⑧合否通知用封筒（所定用紙貼付）〇

但し，海外在住者⑨入学手続通知用封筒（所定用紙貼付）〇

但し，海外在住者⑩類型該当性の自己申告書（所定用紙）〇⑪（外国人のみ）「在留カード」の両面を除く。
を除く。

⑫国費留学生証明書（原本）〇（貼付用台紙）〇（貼付用所定用紙）〇（貼付用所定用紙）

〇
〇
〇

〇
〇

コピー又は「住民票の写し」（原本）⑬出願書類チェック表

自分で用意

〇

④修士の学位又は専門職学位を授与された者（又は見込み）であることの証明書

備考

工学研究科HP

提出書類（以下の番号は募集要項に対応）②名古屋大学大学院工学研究科

該当者のみ

掲載先等
ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ出願

〇

外国人のみ

〇

マイナンバーの記載不要〇

国費留学生のみ○○

ダウンロードした様式は，A4判用紙にカラー印刷されていますか？
最終チェック

インターネット出願サイトからダウンロードした「出願書類送付用封筒貼付用紙」をカラーで印刷し，角型２号の封筒に貼付けましたか？
記入漏れが無いか，すべての書類を確認し，上記の封筒に入れましたか？

出願者

大学

チェック欄

チェック欄