Ver.1.2（第1面）

木造・鉄骨造用

現地調査用

令和３年度長期優良住宅化リフォーム推進事業

現況検査チェックシート（木造（鉄骨造も含む）・戸建住宅）
基本情報
様邸

住宅所有者

○○△△

所在地

□□県□□市□□

検査対象住宅検査依頼主

会社名・担当者○○△△

現況検査立会者

会社名・担当者

○○△△

構造■

建築
時期

S

検査事業者

□

木造60

階数

Ｓ造年

□□

建築士事務所（ 一級 ） 建築士

国土交通大臣（（ 一級 ） 建築士事務所□□県

連絡先

印
修了証明書番号□○-○○○○） 登録

第□□□□号） 知事登録第□□□□□号□□

建築設計事務所

○○

○○○○

TEL
□

□□

実施講習機関の登録番号○○○○協会

建築士事務所名

インスペクターについて

建築設計事務所□□
実施講習機関名階120.00 ㎡

氏名

資格

地下 －

延床面積名称既存住宅状況調査技術者

2 階、地上○-○○○○○○やむを得ない理由により既存住宅状況調査技術者による実施ができない（既存住宅状況調査技術者欄の記入不要：下記に理由を記入） ＊予め支援室の承認を得た建築士が実施する必要があります。

理由：
令和3年

4 月

○○日

（天候：00～12

劣化事象（■晴れ）

現況検査日時10
検査の結果：有り、00□無し）※該当のない場合は記入不要
本現況検査チェックシートを印刷する際は、白黒印刷で構いません。
＊令和3年4月以降に実施するインスペクションは、必ず既存住宅状況調査技術者によって実施されたものとしてください。

Ver.1.2 （第2面）

木造・鉄骨造用

現地調査用

（目次）
部位

頁

Ａ
外部

Ｂ
内部

第3面

【1】 基礎（構造）第4面【2】 外壁・軒裏（構造・雨水）

第5面【3】 屋根（雨水）第5面【4】 バルコニー（構造・雨水）第6面【5】 天井・小屋組・梁（構造）／天井・小屋組（雨水）第7面【6】 内壁・柱（構造）／内壁（雨水）第8面【7】 床（構造）第８面【8】 土台・床組（構造）第９面【9】 基礎内部（構造）第10面 【10】 設備配管【給水・給湯管】
第10面 【10】 設備配管【排水管】
第10面 【10】 設備配管【換気ダクト】
ョシＣ
オ 第11面
ンプ

オプション※確認の程度の区分の凡例（第3面以降の確認欄の凡例）① 「すべてまたはほとんどが確認できた」② 「過半の部分が確認できた」③ 「１割以上確認できた」

・・・ ９割以上
・・・ ５割以上９割未満
・・・ １割以上５割未満④ 「ほとんど確認できなかったが、工事中に１割以上の範囲を確認する」 ・・・ １割未満②～④の場合には、確認できなかった部位とその理由を記載してください。
【注意事項】① 図面、維持保全計画書に補修内容を記載してください② 非防水型の軽微なバルコニー（柱建て式、屋根置式、持し出し式）等がある場合は、オプションへ記載してください。
また、外壁、屋根等に固定されている場合、その接続部についても検査し、外壁、屋根等に状況を記載してください。
（対応欄の凡例）● ：今回のリフォーム工事により補修すべき劣化事象■ ：同上（雨漏りの跡が確認された場合に、その対応する箇所）○ ：維持保全計画に将来対応の記載が認められる劣化事象

Ver.1.2（第3面）（対応欄の凡例） ●：今回のリフォーム工事により補修すべき劣化事象■：同上（雨漏りの跡が確認された場合に、その対応する箇所）○：維持保全計画に将来対応の記載が認められる劣化事象【1】基礎（構造）部位等確認欄※■□□□

対応①②③④

検査項目

仕上げの種類の確認－（1） 【構造】幅0.5㎜以上のひび割れ確認内容

■
□□
■
□

コンクリート直仕上げ

イ

モルタル仕上げその他の塗り仕上げ

ウ

その他の仕上げア

ひび割れが確認されないイ

ひび割れが確認される（下表に記入）（）

ａ． ひび割れが確認された場所○

現況検査できなかった箇所

ア

□

□

東面西面

□南面

□

北面

□北面

□

北面

ｂ． 最大のひび割れ幅（（（2） 【構造】深さ20㎜以上の欠損）
理由■□）㎜ア

欠損が確認されない

イ

欠損が確認される（下表に記入）

ａ． 欠損が確認された場所○□（□東面西面□南面

ｂ． 最大欠損の深さ（（3） 【構造】コンクリートの著しい劣化

■□）㎜

ア

著しい劣化が確認されない

イ

著しい劣化が確認される（下表に記入）

ａ． 著しい劣化が確認された場所

劣化状
況Ａ外部）

□○

□

東面西面

□南面

ｂ． 広範囲に及ぶひび割れの有無□アない□

イあるイあるｃ． 広範囲に及ぶ欠損の有無□（4） 【構造】さび汁を伴うひび割れ又は欠損

■
□

●

アない

□

ア

さび汁を伴うひび割れ又は欠損が確認されないイ

さび汁を伴うひび割れ又は欠損が確認される（下表に記入）ａ． さび汁を伴うひび割れ又は欠損が確認された場所□（5） 【構造】鉄筋の露出

●

■
□

●

（1） 【構造】著しい腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻土）が確認されないこと。

□■（□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。

備考

西面

□

南面

イ

鉄筋の露出が確認される（下表に記入）

□北面

□

北面

ａ． 鉄筋の露出が確認された場所

有の 腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻場合 土）が確認された場所

劣化の内容

□

鉄筋の露出が確認されない□
腐朽・腐食、蟻害（蟻道、蟻土）

東面

ア東面

□西面

□ア

ないイ

ある（下の（）内を記入）

北側基礎床下部分に蟻道を確認南面）

（第4面）

Ver.1.2

非防水型の軽微なバルコ （対応欄の凡例） ●：今回のリフォーム工事により補修すべき劣化事象
ニー等がある場合、接続部■：同上（雨漏りの跡が確認された場合に、その対応する箇所）の取合いに注意して現況調○：維持保全計画に将来対応の記載が認められる劣化事象査を行うこと。

【2】外壁・軒裏（構造）

部位等

確認欄※■
□□□

対応

①

検査項目
仕上げの種類の確認②－③④（１） 【構造】下地材まで到達するひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落
現況検査できなかった箇所

確認内容

□□
■
□□
■

ア

コンクリート直仕上げ

イ

モルタル仕上げその他の塗り仕上げ

ウ

サイディングボードその他の板状の仕上げ材

エ

タイルによる仕上げオ

その他仕上げア

下地材に至るひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落□イ）が確認されない
下地材に至るひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落が確認される（下表に記入）○（（ａ． ひび割れ等が確認された場所

□

東面

□

西面

□

南面

□

北面

ｂ． 最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ）（（２） 【構造】複数の仕上げ材にまたがるひび割れ又は欠損（乾式仕上、タイル仕上（湿式工法）の場合）

理由
（■□）㎜

ア

複数の仕上げ材にまたがるひび割れ又は欠損が確認されないイ

複数の仕上げ材にまたがるひび割れ又は欠損が確認される（下表に記入）○ａ． ひび割れ等が確認された場所

□東面

□

西面

□

南面

□

北面

ｂ． 最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（（3） 【構造】金属の著しい錆び又は化学的侵食（乾式仕上げの場合）

）

○

■
□

金属の著しい錆び又は化学的侵食が確認されないイ

金属の著しい錆び又は化学的侵食が確認される(下表に記入)

ａ． 著しい劣化が確認された場所

□○）㎜

ア

（4） 【構造】仕上げ材の著しい浮き(乾式仕上げ以外の場合)■
□東面

□

西面

□南面

□

北面

ア

仕上げ材の著しい浮きが確認されない

イ

仕上げ材の著しい浮きが確認される（下表に記入）

ａ． 著しい浮きが確認された場所

□東面

□

西面

□南面

□北面

□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化状
況Ａ
外部

劣化の内容

【2】外壁・軒裏（雨水）
確認欄※

対応

検査項目
（１） 【雨水】シーリング材や防水層の破断、欠損（構造）に記載

■

確認内容

□
■

シーリングの欠損有り
2階東面の雨漏りの原因と推定される。
（２） 【雨水】軒裏天井等のシーリング材の破断又は欠損■□■

ア シーリング材や防水層の破断、欠損が確認されない
イ シーリング材や防水層の破断、欠損が確認される（下表に記入）ａ． シーリング材や防水層の破断、欠損が確認された場所■ 東面□ 西面 □ 南面□ 北面ア 軒裏天井等のシーリング材の破断又は欠損が確認されない
イ 軒裏天井等のシーリング材の破断又は欠損が確認される（下表に記入）ａ． 軒裏天井等のシーリング材の破断又は欠損が確認された場所（3） 【雨水】軒裏天井の雨漏りの跡■□（4） 【雨水】屋外に面する建具や建具廻りの隙間や破損、開閉不良

□
■

●

■

■

腐朽・腐食、蟻害（蟻道、蟻土）●一部のサッシで開閉不良（5） 【雨水】建具廻りのシーリング材の破断■□（１） 【構造】著しい腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻土）が確認されないこと。

■□有りの 腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻
場合 土）が確認された場所（□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化の内容

備考

□ 東面
□ 西面 □ 南面□ 北面
ア 軒裏天井の雨漏りの跡が確認されない
イ 軒裏天井の雨漏りの跡が確認される（下表に記入）
ａ． 軒裏天井の雨漏りの跡が確認された場所□ 東面□ 西面 □ 南面□ 北面
ア 建具廻りの隙間や破損、開閉不良が確認されない
イ 建具廻りの隙間や破損、開閉不良がが確認される(下表に記入)
ａ． 屋外に面する建具や建具廻りの隙間や破損、建具廻りの開閉不良が確認された場所■ 東面□ 西面 □ 南面□ 北面
ア 建具廻りのシーリング材の破断が確認されない
イ 建具廻りのシーリング材の破断が確認される(下表に記入)
ａ． シーリング材の破断が確認された場所□ 東面□ 西面 □ 南面□ 北面
ア ない
イ ある（下の（）内を記入））

Ver.1.2（第5面）

無落雪屋根のスノーダクト、（対応欄の凡例） ●：今回のリフォーム工事により補修すべき劣化事象■：同上（雨漏りの跡が確認された場合に、その対応する箇所）
排水口、排水管について現○：維持保全計画に将来対応の記載が認められる劣化事象
況検査結果を記載すること。

【3】屋根（雨水）部位等確認欄※■
□□□

検査項目

対応

（１） 【雨水】屋根葺き材の著しい破損、ずれ、ひび割れ、劣化、欠損、浮き又ははがれ

①②③

確認内容

■

ア

屋根葺き材の著しい破損、ずれ、ひび割れ、劣化、□イ

屋根葺き材の著しい破損、ずれ、ひび割れ、劣化、欠損、浮き、又ははがれが確認されない■④

欠損、浮き、又ははがれが確認される

現況検査できな
かった箇所

ａ． 屋根葺き材の著しい破損、ずれ、ひび割れ、（□劣化、欠損、浮きが確認された場所（２） 【雨水】防水層の著しい劣化又は水切り金物等の不具合(陸屋根等の場合)
）

■

ア

□イ

□

西面

□南面

□

北面

防水層の著しい劣化又は水切り金物等の不具合が確認されない

■

理由東面

防水層の著しい劣化又は水切り金物等の不具合が確認される（下表に記入）（ａ． 防水層の著しい劣化又は水切り金物等の不具合が確認された場所□（３） 【⾬⽔】⾬樋の破損○

一部脱落あり

□
■西面

□南面イ

雨樋の破損等の不具合が確認される

■

●

□

雨樋の破損等の不具合が確認されない□北面

ａ． 雨樋の破損等の不具合が確認された場所）

腐朽・腐食、蟻害（蟻道、蟻土）東面

ア（１） 【構造】著しい腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻土）が確認されない
こと。

■
□

有りの 腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻場合 土）が確認された場所（東面□西面□アないイある（下の（）内を記入）

南面

□北面）

■ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化状
況

劣化の内容

Ａ
外部

屋根材表面の塗膜に軽微な劣化がみられた。

【4】バルコニー（構造・雨水）
確認欄※■
□□□

対応

検査項目
（1） 【構造】支持部材（バルコニーを構成している柱・梁・根太等）、床の著しいぐらつき、ひび割れ又は劣化（ルーフバルコニー等の場
合）

①
②
③
④

現況検査できなかった箇所

確認内容

■

ア

支持部材、床の著しいぐらつき、ひび割れ又は劣化□イ

支持部材、床の著しいぐらつき、ひび割れ又は劣化が確認されないが確認される（下表に記入）○

ａ． 支持部材、床の著しいぐらつき、ひび割れ又は劣化が確認された場所

□（東面□

西面

□南面□

北面

ｂ． 最大のひび割れ幅）（（2） 【雨水】防水層の著しい劣化又は水切り金物等の不具合

理由
（

■ア

□イ）㎜

防水層の著しい劣化又は水切り金物等の不具合又ははがれが確認されない■

防水層の著しい劣化又は水切り金物等の不具合が確認される

ａ． 防水層の著しい劣化又は水切り金物等の不具合が確認された場所□）腐朽・腐食、蟻害（蟻道、蟻土）●（１） 【構造】著しい腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻土）が確認されないこと。

■□有りの 腐朽・腐食等・蟻害が確認された
場合 場所（□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化の内容

備考東面

□ア

ないイ

ある（下の（西面□

南面□北面）内を記入））

Ver.1.2（第6面）（対応欄の凡例） ●：今回のリフォーム工事により補修すべき劣化事象■：同上（雨漏りの跡が確認された場合に、その対応する箇所）○：維持保全計画に将来対応の記載が認められる劣化事象【5】天井・小屋組・梁（構造）

部位等

確認欄※

対応

検査項目
（１） 【構造】天井における下地材まで達するひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落

■ ①
□ ②
□ ③
□ ④

確認内容

■ア

下地材に至るひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落が確認されない□イ○

下地材に至るひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落が確認される（下表に記入）

ａ． 下地材に至るひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落が確認された場所（現況検査できなかった箇所（２） 【構造】小屋組の著しいひび割れ、劣化又は欠損

（）

■ア□

イ）

小屋組の著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認されない小屋組の著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認される（下表に記入）●

ａ． 著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所

理由

（（）

ｂ． 最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（（3） 【構造】梁の著しいひび割れ、劣化又は欠損）㎜■ア□

イ 梁の著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認される（下表に記入）●梁の著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認されない

ａ． 著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（））

ｂ． 最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（（4） 【構造】梁の著しいたわみ

劣化状
況

Ｂ内部

■□）㎜

ア

梁の著しいたわみが確認されない

イ

梁の著しいたわみが確認される（下表に記入）

ａ． 著しいたわみが確認された場所●（）

ｂ． たわみの計測値（）mm□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化の内容【5】天井・小屋組（雨水）
確認欄※

対応

検査項目
（１） 【雨水】天井の雨漏りの跡（構造）に記載

●

確認内容

■
□

ア

天井の雨漏りの跡が確認されない

イ

天井の雨漏りの跡が確認される（下表に記入）

ａ． 天井の雨漏りの跡が確認された場所（（２） 【雨水】小屋組の雨漏りの跡●■□

小屋組の雨漏りの跡が確認されないイ

小屋組の雨漏りの跡が確認される（下表に記入）

ａ． 小屋組の雨漏りの跡が確認された場所（腐朽・腐食、蟻害（蟻道、蟻土）●（１） 【構造】著しい腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻土）が確認されないこと。

■□有りの 腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻場合 土）が確認された場所（□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化の内容

備考）

ア

ア

ないイある（下の（）内を記入）））

Ver.1.2（第7面）（対応欄の凡例） ●：今回のリフォーム工事により補修すべき劣化事象■：同上（雨漏りの跡が確認された場合に、その対応する箇所）○：維持保全計画に将来対応の記載が認められる劣化事象【6】内壁・柱（構造）部位等

確認欄※■
□□
□

対応

検査項目

確認内容

（１） 【構造】下地材まで到達するひび
割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落

①②③

○④■

ア

□イ

下地材に至るひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落が確認されない下地材に至るひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落が確認される（下表に記入）

ａ． 下地材に至るひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落が確認された場所（現況検査できなかった箇所（）●（２） 【構造】柱・壁における6/1,000以上の傾斜（凹凸の少ない仕上げによる壁の表面と、その面と垂直な鉛直面との交差する線（２ｍ程度以上の長さのものに限る。）の鉛直線に対する角度をいう。）■□

柱・壁の著しい傾斜が確認されないイ

柱・壁の著しい傾斜が確認される（下表に記入）

ａ． 柱・壁の最も傾きがある場所（理由）

ｂ． 当該部分の傾斜（／（（3） 【構造】柱の著しいひび割れ、劣化又は欠損

劣化状況）

ア

Ｂ内部1000）■ア□イ 柱の著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認される（下表に記入）●

柱の著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認されない

ａ． 著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（））ｂ． 最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（）㎜□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化の内容【6】内壁（雨水）
確認欄※

対応

検査項目
（１） 【雨水】内壁の雨漏りの跡（構造）に記載

腐朽・腐食、蟻害（蟻道、蟻土）●●

内壁天井面近くに雨漏り跡あり

確認内容

□
■

（１） 【構造】著しい腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻土）が確認されないこと。

■□有りの 腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻場合 土）が確認された場所（□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化の内容

備考

ア 内壁の雨漏りの跡が確認されない
イ 内壁の雨漏りの跡が確認される（下表に記入）
ａ． 内壁の雨漏りの跡が確認された場所（ 東面2階）ア ない
イ ある（下の（）内を記入））

Ver.1.2（第8面）（対応欄の凡例） ●：今回のリフォーム工事により補修すべき劣化事象■：同上（雨漏りの跡が確認された場合に、その対応する箇所）○：維持保全計画に将来対応の記載が認められる劣化事象【7】床（構造）

部位等

確認欄※

対応

検査項目

（１） 【構造】著しいひび割れ、劣化又は欠損

■ ①
□ ②
□ ③
□ ④

確認内容

■

ア

著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認されない□イ

著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認される（下表に記入）○

ａ． 著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所

現況検査できなかった箇所（（）

ｂ． 最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（（２） 【構造】著しい沈み）

理由

●■
□）㎜

ア

著しい沈みが確認されない

イ

著しい沈みが確認される（下表に記入）

ａ． 著しい沈みがある場所（（●（3） 【構造】6/1,000以上の傾斜(床の表面における2点(3ｍ以上離れているものに限る。)の間を結ぶ直線の水平面に対する角度をいう。)■□

著しい傾斜が確認されない

イ

著しい傾斜が確認される（下表に記入）

ａ． 最も傾きがある場所（））

ｂ． 当該部分の傾斜（（１） 【構造】著しい腐朽・腐食等・蟻

腐朽・腐食、蟻害（蟻道、蟻土））ア●

害（蟻道、蟻土）が確認されないこと。
有りの 腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻
場合 土）が確認された場所■□

アイ／1000）

ないある（下の（）内を記入）（）□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。

劣化状
況

Ｂ
内部

劣化の内容

【8】土台・床組（構造）
確認欄※

■
□□
□

対応

検査項目

（１） 【構造】著しいひび割れ、劣化又は欠損

①②③④

確認内容

■
□現況検査できなかった箇所（ア

著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認されない
イ 著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認される（下表に記入）
ａ． 著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（ｂ． 最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（）㎜）●）
理由（）
腐朽・腐食、蟻害（蟻道、蟻土）●（１） 【構造】著しい腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻土）が確認されないこと。

■□

有りの 腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻
場合 土）が確認された場所（□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化の内容

備考

アイないある（下の（）内を記入））

Ver.1.2（第9面）（対応欄の凡例） ●：今回のリフォーム工事により補修すべき劣化事象■：同上（雨漏りの跡が確認された場合に、その対応する箇所）○：維持保全計画に将来対応の記載が認められる劣化事象【9】基礎内部（構造）部位等

確認欄※対応□■□□－①②

検査項目（１） 【構造】幅0.5㎜以上のひび割れ

③④

確認内容

仕上げの種類の確認①基礎に記載■□ア ひび割れが確認されない
イ ひび割れが確認される（下表に記入）
ａ． ひび割れが確認された場所

○

□東面

□西面

□

南面

□

北面

□

北面

□

北面

ｂ． 最大のひび割れ幅（現況検査できなかった箇所（２） 【構造】深さ20㎜以上の欠損（ 床下点検口から遠い部分■□）㎜

ア 欠損が確認されない
イ 欠損が確認される（下表に記入）
ａ． 欠損が確認された場所

○

□東面

□

西面

□南面

ｂ． 最大欠損の深さ（（3） 【構造】コンクリートの著しい劣化）■□理由Ｂ内部

イ 著しい劣化が確認される（下表に記入）
ａ． 著しい劣化が確認された場所（ 床下点検劣化状況）㎜

ア 著しい劣化が確認されない□

○

口からの検査としたため

東面

□西面

□

南面

ｂ． 広範囲に及ぶひび割れの有無

□

ア ない

□

イ ある

Ｃ． 広範囲に及ぶ欠損の有無□（4） 【構造】さび汁を伴うひび割れ又は欠損

■□）

●ア ない

□

イ ある

ア さび汁を伴うひび割れ又は欠損が確認されない
イ さび汁を伴うひび割れ又は欠損が確認される(下表に記入)ａ． さび汁を伴うひび割れ又は欠損が確認された場所□（5） 【構造】鉄筋の露出

●

■
□●

備考

西面

□南面

□

北面

□

北面

イ 鉄筋の露出が確認される（下表に記入）
ａ． 鉄筋の露出が確認された場所（１） 【構造】著しい腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻土）が確認されないこと。

■□

有りの 腐朽・腐食等・蟻害（蟻道、蟻
場合 土）が確認された場所（□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化の内容□ア 鉄筋の露出が確認されない□
腐朽・腐食、蟻害（蟻道、蟻土）

東面東面

□西面

□

南面

ア ない
イ ある（下の（）内を記入））

Ver.1.2（第10面）（対応欄の凡例） ●：今回のリフォーム工事により補修すべき劣化事象■：同上（雨漏りの跡が確認された場合に、その対応する箇所）○：維持保全計画に将来対応の記載が認められる劣化事象【10】設備配管【給水・給湯管】

部位等確認欄※■□□□

対応検査項目（１） 【設備配管】給水管、給湯管の発錆による赤水

①②

○③

確認内容

■
□ア

発錆による赤水が確認されないイ

発錆による赤水が確認される（下表に記入）

ａ． 発錆による赤水が確認された場所④（（２） 【設備配管】給水管、給湯管からの漏水

現況検査できなかった箇所

■
□（）

ア

漏水が確認されないイ

漏水が確認される（下表に記入）

ａ． 漏水が確認された場所
（）

理由）

○（）

□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化の内容【10】設備配管【排水管】
確認欄※

■
□□
□

対応

①（１） 【設備配管】排水の滞留

②

○

③

確認内容

■
□ア

排水の滞留が確認されない

イ

排水の滞留が確認される（下表に記入）

ａ． 排水の滞留が確認された場所④（（２） 【設備配管】排水管の漏水

現況検査できなかった箇所
劣化状
況

検査項目

■
□（）

ア

排水管の漏水が確認されない

イ

排水管の漏水が確認される（下表に記入）

ａ． 漏水が確認された場所

Ｂ内部

（）
理由）

○（）

□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化の内容【10】設備配管【換気ダクト】
確認欄※

□□■
□対応

①

検査項目
（１） 【設備配管】換気ダクトの脱落

②

確認内容

■
□

③

ア

換気ダクトの脱落が確認されない

イ

換気ダクトの脱落が確認される（下表に記入）

ａ． 換気ダクトの脱落が確認された場所④（現況検査できなかった箇所）（ 点検口から遠い部分○）

理由（ 点検口から可能な範囲のみ確認）□ イに該当する劣化事象ではないが、軽微なものは確認された。
劣化の内容

Ver.1.2（第11面）

オプション
検査の有無

□

検査項目

対応

確認内容（検査ありの場合、ご記入ください）（１） 軽微なバルコニー（非防水）、門、塀等の工作物、車庫、擁壁等の目視可能な範囲の検査

検査あり

○□
□

（検査内容）（ア

異常が確認されない

イ

異常が確認される（下表に記入）

ａ． 異常が確認された場所）（）

ｂ． 異常の状況（□（2） 樋の詰まり等、清掃で解決するものの検査

検査あり

○Ａ□□

（検査内容）（ア

異常が確認されない

イ異常が確認される（下表に記入））

ａ． 異常が確認された場所）（）

ｂ． 異常の状況

外部

（□

検査あり

（3） 給排水設備、電気設備、ガス設備、浄化槽の著しい劣化○□□（検査内容）（ア

作動不良が確認されない

イ

作動不良が確認される（下表に記入））

ａ． 作動不良が確認された場所）（）

ｂ． 作動不良の状況
（□
※

検査あり

鉄筋の本数、配置検査は、鉄筋探査欄に記入□□（4） 非破壊検査機器を用いた検査○（検査内容）（ア

異常が確認されない

イ異常が確認される（下表に記入））

ａ． 異常が確認された場所）（）

ｂ． 異常の状況□（１） キッチンコンロ、換気扇やパッケージエアコン等の設備機器の作動不良等の検査

検査あり

○劣化状
況

（検査内容）（□検査あり）（2） 給排水設備、電気設備、ガス設備○□□□□（検査内容）（）

Ｂ内部□（3） 住宅の汚損等、清掃により解消可能なものの検査

検査あり

○

□

□

（検査内容）（○）（１） 基礎における鉄筋の本数及び間隔検査あり□□（検査位置）（○□□（検査内容）（非破壊検査機器による検査【鉄筋の本数及び間隔】
鉄筋探査）（4） 非破壊検査機器を用いた検査（鉄筋探査以外）

検査あり

鉄筋の本数、配※
置検査は、鉄筋探査欄に記入

□□）

□□

（）
ア 作動不良が確認されない
イ 作動不良が確認される（下表に記入）
ａ． 作動不良が確認された場所（）
ｂ． 作動不良の状況（）
ア 作動不良が確認されない
イ 作動不良が確認される（下表に記入）
ａ． 作動不良が確認された場所（）
ｂ． 作動不良の状況（）
ア 汚損が確認されない
イ 汚損が確認される（下表に記入）
ａ． 汚損が確認された場所（）
ｂ． 汚損の状態（）
ア 異常が確認されない
イ 異常が確認される（下表に記入）
ａ． 異常が確認された場所（）
ｂ． 異常の状況（）
ア 立ち上がり補強筋間隔が＠300以内、または設計図書以内
ａ． 補強筋間隔（ ＠㎜）
イ 補強筋間隔が＠300以上、または設計図書以上(下表に記入)ｂ． 補強筋間隔が適切ではない場所（）
ア 底版補強筋間隔が＠300以内、または設計図書以内
ａ． 補強筋間隔（ ＠㎜）
イ 補強筋間隔が＠300以上、または設計図書以上(下表に記入)ｂ． 補強筋間隔が適切ではない場所（）