訪問看護・介護予防訪問看護契約書別紙（兼重要事項説明書）③
あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、厚生労働省令の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

医療法人社団ひらはら内科クリニック

主たる事務所の所在地〒949-1602

代表者（職名・氏名）

理事長

設立年月日

平成12年10月17日

電話番号025-537-2001

新潟県上越市名立区名立大町196番地

平原克己

２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

訪問看護ステーションきずな

サービスの種類

訪問看護・介護予防訪問看護事業所の所在地〒942-0063

電話番号

025-520-8335

指定年月日・事業所番号

平成23年5月1日指定

管理者の氏名小嶋

1560390070

久恵

上越市(旧上越市、頸城区、名立区、柿崎区、大潟区、浦川原区
通常の事業の実施地域、三和区、牧区、清里区、板倉区、中郷区）、妙高市（旧新井市）、糸魚川市（旧能生町）

３．事業の目的と運営の方針
要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り事業の目的居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の運営の方針

保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容
訪問看護（又は介護予防訪問看護）は、病状が安定期にある利用者について、保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(以下「訪問看護職員」といいます。)
1/7

がそのお宅を訪問して療養上の世話や必要な診療の補助を行うことにより、利用者の療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を図るサービスです。
５．営業日時月曜日から金曜日まで営業日

ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月29日から1月3日）及びお盆（8月10日から8月16日）を除きます。
午前９時から午後６時まで

営業時間

ただし、利用者の希望に応じて、サービスの提供については、24時間対応可能な体制を整えるものとします。

６．事業所の職員体制
従業者の職種看護

勤務の形態・人数

従業者の職種勤務の形態・人数師

常勤

4人、非常勤1人

理学療法士

常勤2人、非常勤0人

准看護師

常勤0人、非常勤0人

作業療法士

常勤1人、非常勤0人

保常勤0人、非常勤0人

言語聴覚士

常勤1人、非常勤0人

健師

７．サービス提供の担当者
あなたへのサービス提供の担当職員(訪問看護職員)及びその管理責任者は下記のとおりです。
担当職員の交替を希望する場合は、できる限り対応しますので、管理者までご連絡ください。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
訪問看護職員の氏名（資格：管理責任者の氏名管）
理者小嶋久恵８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の１割の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）訪問看護の利用料【基本部分】＜保健師、看護師が行う訪問看護＞
サービスの内容
１回あたりの所要時間

基本利用料※（注１）参照

利用者負担金（＝基本利用料の１割）※（注２）参照

２０分未満

２,８５０円

２８５円

２０分以上３０分未満

４,２５０円

４２５円

３０分以上１時間未満

８,３００円

８３０円

2/7

１時間以上１時間３０分未満

１,１９８円

１１,９８０円＜准看護師が行う訪問看護＞
サービスの内容

基本利用料

１回あたりの所要時間※（注１）参照

利用者負担金（＝基本利用料の１割）※（注２）参照

２０分未満

２,５７０円

２５７円

２０分以上３０分未満

３,８３０円

３８３円

３０分以上１時間未満

７,４７０円

７４７円

１時間以上１時間３０分未満

１０,７８０円

１,０７８円＜理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う訪問看護＞
サービスの内容

基本利用料

１回あたりの所要時間※（注１）参照

利用者負担金（＝基本利用料の１割）※（注２）参照

３０分未満

４,２５０円

４２５円

３０分以上１時間未満

８,３００円

８３０円（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場
合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する
場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算の種類

加算の要件
夜間（１８時～２２時）又は早朝（６時～夜間・早朝、深夜加算８時）にサービス提供する場合
深夜（２２時～翌朝６時）にサービス提供する場合

加算額
基本利用料

利用者負担金

上記基本利用料の２５％
上記基本利用料の５０％

同時に複数の看護師等が１人の利用者に対して３０分未満の訪問看護を行った場合複数名訪問加算

２,５４０円

２５４円

４,０２０円

４０２円

３,０００円

３００円（１回につき）同時に複数の看護師等が１人の利用者に対して３０分以上の訪問看護を行った場合（１回につき）特別な管理を必要とする利用者に対して１

長時間訪問看護加算 時間３０分以上の訪問看護を行った場合（１回につき）3/7

特別地域
訪問看護加算上記基本利用料の１５％

当事業所が特別地域に所在する場合
当事業所が特別地域に所在せず、１月あた

小規模事業所加算りの延べ訪問回数が１００回以下の小規模

上記基本利用料の１０％事業所である場合
利用者の同意を得て、利用者又はその家族

緊急時訪問看護加算

等からの看護に関する相談に常時対応できる体制を整え、かつ、必要に応じて緊急時

５,４００円

５４０円

２,５００円

２５０円

訪問を行った場合（１月につき）特別な管理を必要とする利用者に対し、サ特別管理加算

ービスの実施に関する計画的な管理を行った場合（１月につき）ターミナルケア加算
サービス提供体制強化加算

利用者の死亡日前１４日以内に２回以上ターミナルケアを行った場合(当該月につき)当該加算の体制・人材要件を満たす場合（１回につき）２０,０００円 ２,０００円
６０円

６円（２）介護予防訪問看護の利用料【基本部分】＜保健師、看護師が行う訪問看護＞
サービスの内容
１回あたりの所要時間

基本利用料※（注１）参照

利用者負担金（＝基本利用料の１割）※（注２）参照

２０分未満

２,８５０円

２８５円

２０分以上３０分未満

４,２５０円

４２５円

３０分以上１時間未満８,３００円

８３０円

１１,９８０円

１,１９８円

１時間以上１時間３０分未満＜准看護師が行う訪問看護＞
サービスの内容
１回あたりの所要時間

基本利用料※（注１）参照

利用者負担金（＝基本利用料の１割）※（注２）参照

２０分未満

２,５７０円

２５７円

２０分以上３０分未満

３,８３０円

３８３円

３０分以上１時間未満

７,４７０円

７４７円

１時間以上１時間３０分未満

１０,７８０円

１,０７８円4/7＜理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う訪問看護＞
サービスの内容

基本利用料

１回あたりの所要時間※（注１）参照

利用者負担金（＝基本利用料の１割）※（注２）参照

３０分未満

４,２５０円

４２５円

３０分以上１時間未満

８,３００円

８３０円（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場
合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する
場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算の種類

加算の要件
夜間（１８時～２２時）又は早朝（６時～夜間・早朝、深夜加算８時）にサービス提供する場合
深夜（２２時～翌朝６時）にサービス提供する場合

加算額
基本利用料

利用者負担金

上記基本利用料の２５％
上記基本利用料の５０％

同時に複数の看護師等が１人の利用者に対して３０分未満の訪問看護を行った場合複数名訪問加算

２,５４０円

２５４円

４,０２０円

４０２円

３,０００円

３００円（１回につき）同時に複数の看護師等が１人の利用者に対して３０分以上の訪問看護を行った場合（１回につき）長時間介護予防訪問看護加算特別地域介護予防訪問看護加算

特別な管理を必要とする利用者に対して１時間３０分以上の訪問看護を行った場合（１回につき）当事業所が特別地域に所在する場合

上記基本利用料の１５％

当事業所が特別地域に所在せず、１月あた

小規模事業所加算りの延べ訪問回数が５回以下の小規模事業

上記基本利用料の１０％

所である場合利用者の同意を得て、利用者又はその家族緊急時介護予防等からの看護に関する相談に常時対応でき

訪問看護加算る体制を整え、かつ、必要に応じて緊急時

５,４００円

５４０円

２,５００円

２５０円

６０円

６円

訪問を行った場合（１月につき）特別な管理を必要とする利用者に対し、サ

特別管理加算ービスの実施に関する計画的な管理を行った場合（１月につき）サービス提供体制強化加算

当該加算の体制・人材要件を満たす場合（１回につき）5/7

（３）キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
キャンセルの時期

キャンセル料

利用予定日の前日

利用者負担金の25％の額

利用予定日の当日利用者負担金の50％の額（注）利用予定日の前々日までのキャンセルの場合は、キャンセル料不要です。
（４）支払い方法
上記（１）から（３）までの利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次の方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、11 日以内に差し上げます。
支払い方法
現金払い

支払い要件等
サービスを利用した月の翌月の11日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。

９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに下記の主治医へ連絡を行い指示を求める等、必要な措置を講じます。
医療機関の名称
利用者の主治医

氏名
所在地
電話番号

緊急連絡先

氏名（利用者との続柄）

（家族等）

電話番号

１０．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

１１．苦情相談窓口（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口

電話番号025-520-8335

面接場所

当事業所の相談室（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
苦情受付機関上越市高齢者支援課

電話番号
6/7

025-526-5111

新潟県国民健康保険団体連合会 電話番号

025-285-3022

１２．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービス提供の際、訪問看護職員は次の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
・各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い（２）訪問看護職員に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
平成年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事業者

所在地

新潟県上越市名立区名立大町 196 番地

事業者（法人）名
代表者職・氏名

医療法人社団ひらはら内科クリニック
理事長

平原克己

説明者職・氏名印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利用者

住所

氏

名

印

署名代行者（又は法定代理人）
住所

本人との続柄

立会人

氏

名

住所

氏

名印

印

7/7印