心身科学 第１巻第１号（57–61）（2009）

臨床研究結果からみた健康教育の効果（第１報）
──糖尿病領域における健康教育の有用性──大澤功＊

目的：糖尿病領域における健康教育の効果を，発表された臨床研究結果を用いて評価する．
方法：2000年1月から2008年 12月までに発表された糖尿病領域における教育効果を検討している
meta-analysis（systematic review）論文を，検索収集して評価を実施した．
結果：13 論文が本研究の目的に適していた．その中で12 論文が糖尿病患者への自己管理教育を評価していた．これらは患者教育によって血糖コントロールや QOL が改善されることを示していた．しかし，５論文においては血糖値の改善効果は小さかった．また，長期的な効果については十分に検討されていなかった．２型糖尿病のリスクが高い集団に実施した生活習慣指導によって，その発症が有意に低下したことを示していた論文もあった．
結論：糖尿病領域において健康教育は糖尿病状態や QOL に良い効果をもたらすようだが，今後も効果だけでなく経済的評価という効率性をも含めて検討する必要がある．
キーワード：diabetes mellitus, health education, meta-analysis, systematic review, clinical epidemiology

Ⅰ．緒つまり臨床研究で行うのが望ましい．そこで，健康教

言育の効果が臨床研究でどこまで明らかにされているの健康結果の改善には，新しい医療技術の開発や導入かを検証することを本研究の目的とする．前述のようが貢献しているが，健康に関する知識の普及，すなわに健康教育は幅広く実施されているので，本稿では治ち健康教育の果たす役割も大きい．近年先進国におい療において自己管理が重要であり患者教育（患者指導）ては，疾病の早期発見や早期治療という二次予防や疾が大きな意味を持つ糖尿病領域における健康教育の効

病発症後の治療や進展防止に相当する三次予防から，果を検討する．

疾病そのものの発症を防止するという一次予防がより重視されるようになり，健康教育の果たす役割はますⅡ．方法

ます大きくなってきている ．
1）

健康教育は，医療現場における患者指導や患者教育，NLM（National Library of Medicine, National Institutes

職場での従業員教育，地域社会での住民教育，学校教of Health：米国国立医学図書館）が提供する医学文献

育現場での保健教育等と，様々な場所で実施されている．また，関係する職種も，医師，保健師，看護師，データベースである MEDLINE を利用し，インターネット上で PubMed を用いて，糖尿病領域において教育薬剤師，管理栄養士，保健体育教諭，養護教諭等と多効果を検討した論文を検索した．検索の効率を考えて，い．したがって，健康教育の評価方法は，それぞれの個別の臨床研究結果ではなく統合型研究（総括研究）である meta-analysis（systematic review）に絞って収集分野で特有の考え方があり，必ずしも一致していない．
しかしながら，健康教育の最終的な目的が平均寿命や健康寿命（QOL：quality of life：生活の質で重みづけした2, 3）．検索範囲としては，近年の研究成果を評価した寿命）の延伸であるとすれば，医学的な評価方法，もしくは日本語で記載されている論文に限定した．

＊愛知学院大学心身科学部健康科学科（連絡先）〒 470–0195 愛知県日進市岩崎町阿良池 12するために2000 年以降に発表された論文とし，英語

E-mail: ohsawa@dpc.agu.ac.jp

─ 57 ─大表１澤功

PubMed での検索結果

キーワードおよび検索式

件数

diabetes

321,375#2.

education

674,170#3.

#1 AND #2

14,708#4.

Limits: Publication Date from 2000/01/01 to
2008/12/31, Meta-Analysis, English, Japanese

34

#1.

検索実施日：2009 年１月 10日

表２

meta-analysis（systematic review）による糖尿病領域における健康教育の評価

発表者，発表年

対象論文数（対象者数）

評価対象

評価指標

分析結果

Cochran J, 200820 (1,892)

自己管理教育

QOL

効果あり

Hawthorne K, 2008

11 (1,603)

文化に配慮した教育

HbA1c 他

短期効果ありPerez-Escamilla R, 2008

9

栄養教育，栄養相談

糖尿病状態
栄養面の知識等

効果あり

Zhang X, 2007

5 (1796)

自己管理教育QOL (SF36)

効果あり

Machado M, 2007

16 (2,247)

薬剤師による自己管理教育

HbA1c 他

効果あり

Yamaoka K, 2005

8 (5,260)

糖尿病発症予防教育

糖尿病罹患

効果あり

Vermeire E, 2005

21 (4,134)

アドヒアランス向上教育

HbA1c 他

効果はわずかDeakin T, 2005

11 (1,532)

グループ単位の自己管理教育

HbA1c 他

効果あり

Warsi A, 2004

13 (2,036)

自己管理教育HbA1c 他効果あり（軽度）

Ismail K, 2004

12 (522)

心理的な教育効果

HbA1c 他効果あり（軽度）

Ellis SE, 2004

28 (2,439)

自己管理教育HbA1c 他効果あり（軽度）Gary TL, 2003

18 (2,720)

自己管理教育HbA1c 他効果あり（軽度）Norris SL, 2002

31 (3,731)

自己管理教育HbA1c 他

短期効果ありⅢ．結

栄養指導の効果，Machado M らは薬剤師による教育効果，Vermeire E らは治療に対するアドヒアランス向果

検 索 語 と し て “diabetes” と “education” を 使 用 し，
2000年 1月 か ら 2008年12月 の 間 に 発 表 さ れ た meta-上（注１）のための教育効果，Deakin K らはグルー
プ単位の教育効果，Ismail K らは心理的な教育の効果

analysis（systematic review）を検索したところ，34 件

といったように，論文によって主とする目的は異なっがヒットした（表１）．タイトルと抄録内容から本研13論文に絞り込み，以下の検討究の目的に合致したていた．評価指標は，QOL への影響を検討した２編
以外は HbA1c 等を使用して糖尿病状態への効果を検を実施した4–16）．

討していた．分析結果は，ほとんどの論文で教育効果

表２は，個々の論文の，発表者，発表年，meta-analysisがあったとの結論であったが，効果はわずかであったの対象論文数（対象者数），評価対象，評価指標おより，軽度もしくは短期効果に限られていると記載した

び分析結果（効果の有無）を示す．対象論文の多くは論文があり，必ずしも明確な教育効果を示してはいなランダム化比較試験であり，対象者は糖尿病患者もしかった．

くは糖尿病のリスクが高い集団であった．評価対象とする教育内容は，糖尿病発症予防教育が１編で，他はⅣ．考察

基本的には糖尿病治療における自己管理教育であった．細かく分類すると，Hawthorne K らは患者の文化

疾病の治療にあたっては，医師をはじめとする医療的背景を考慮した教育の効果，Perez-Escamilla R らは提供者から指示された治療を実行し継続することは予─ 58 ─

臨床研究結果からみた健康教育の効果（第１報）

後を大きく左右する．適切な時期に手術を受ける，内スが入り込んでいる可能性がある．ただ，介入群への服薬を処方箋に記載されたとおりに服用する等，最終心理的影響というものがある種の教育効果であり，ラ的には患者自身が判断し行動することではあるが，合理的な決断をするためには正しい知識を獲得すること

ンダム化比較試験等の対照群のある研究，さらにはそれらの meta-analysis 結果といった質の高い研究成果かが不可欠である．そこに，患者教育の重要性がある．

ら得られる情報から教育効果を推察することは妥当性

ところで，患者教育の果たす役割は疾病によって様々があると考えられる．

である．その中でも糖尿病は，日常の食事や運動が血さて，meta-analysis の際に問題となるのが，効果が糖値に影響を及ぼすために自己管理が極めて重要であ検出できた研究は発表されやすいが，効果が検出できり，患者への自己管理教育（患者指導）の果たす役割が大きい．したがって，健康科学領域全般で健康教育なかった研究は発表されにくいという出版バイアス（publication bias）の存在である17）．今回収集した論文の効果を検証するためには，まずは糖尿病をターゲッ

でも複数の論文で出版バイアスが認められるとの指摘トとすることが適切と判断し今回の検討を行った．

があった．また，質の高い長期にわたる研究が少ない教育といった介入行為の効果を検証するには，介入との指摘もあった．健康教育効果があるといっても必研究が必要である．また，単に介入群だけでなく比較ずしも明確にその効果を示すことができなかったの対照群を設定するのが望ましい．さらに，比較対照群は，このように質の高い介入研究が少ないことと，その設定にあたっては，ランダムに割り付けるとより質もそも教育効果を明確な指標で検討すること自体が難の高いエビデンスが得られる．そのため，本研究のよしいという研究方法の限界も関係しているかもしれな

うな目的を達成するためには，従来はまずはランダムい．

化比較試験を検索収集していた．しかし，近年ランダ

教育効果の検出はけっして簡単ではない．しばしば

ム化比較試験等のオリジナルの研究結果を統計学的に統合する手法である meta-analysis が実施されることが行われるのが教育後に試験を実施して獲得した知識量多くなり，今回も meta-analysis を検索収集することととした健康教育の評価には，やはり最終的に健康状態した

分析する時点ですでに分析に利用できる質の高い臨床が改善するかどうかを指標とすべきである．本論文では血糖値や QOL 評価点数の改善を指標とする研究の研究に絞ってあることである．これによって，同様の

meta-analysis で糖尿病領域における健康教育の有用性作業を実施する手間を省くことができ，効率的に目的とする結論が得られる．今回収集できた 13編の meta-について検討した．その結果，糖尿病患者に対する自．meta-analysis を検索収集することの利点は，2, 3）を調べることである．しかし，健康状態の改善を目的

analysis 結果では，評価指標として 10編の糖尿病状態

己管理教育や糖尿病予備軍に対する生活指導の効果が確認されたが，複数の meta-analysis で効果は必ずしも（HbA1c 等），２編の QOL 評価，１編の糖尿病発症リ明確でなかった．今後は，単に効果だけでなく経済的スクのいずれの研究においても健康教育の効果が確認評価といった効率性をも含めてさらに検討する必要ができた．しかしながら，糖尿病状態の改善については，10編中５編においてその効果は弱く，２編では短期ある．

効果のみしか証明できなかった．
介入効果の検討にあたっては，例えば薬剤の効果を検討する際には，研究対象者をランダムに割り付けるだけでなく，心理的影響をはじめとする種々のバイアスの影響をより小さくするために，実薬とプラシーボ（偽薬）を使用して，患者や医療提供者に治療に関する情報を伝えない（一重盲検，二重盲検等のマスク化）

付

記

本論文は，平成 19～20年度科学研究費補助金基盤研究(C) (2)「費用対効果からみた健康教育の有用性の検討」の一環として執筆した．
注１（adherence）：患者が積極的に治療方針の決定に参加し，その決定に従って治療を受けること（日本薬学会）

といった精度の高い研究デザインが推奨されている．
しかし，教育効果の検討では，介入群と対照群が明らかとなってしまいマスク化することは不可能である．
したがって，今回のように介入群が対照群と比較して効果があったとしても，健康教育そのものによる知識の増加や行動変容だけでなく，心理的影響等のバイア

参考文献
１）Fletcher RH, Fletcher SW (2005) Clinical epidemiology.
The essentials. Fourth edition, Lippincott Williams &Wilkins, Baltimore, MD, USA
２）Petitti DB (1994) Meta-analysis decision analysis and cost-─ 59 ─

大澤effective analysis. Methods for quantitative synthesis inmedicine. Oxford University Press, New York, NY, USA３）縣俊彦編著：EBM のための臨床疫学（2003），中外医学社，東京
４）Cochran J, Conn VS (2008) Meta-analysis of quality of life
outcomes following diabetes self-management training.
Diabetes Educ 34 (5): 815–823.
５）Hawthorne K, Robles Y, Cannings-John R, Edwards AG(2008) Culturally appropriate health education for type 2
diabetes mellitus in ethnic minority groups. Cochrane
Database Syst Rev Jul 16 (3): CD006424.
６）Perez-Escamilla R, Hromi-Fiedler A, Vega-Lopez S,
Bermudez-Millan A, Segura-Perez S (2008) Impact of peer
nutrition education on dietary behaviors and healthoutcomes among Latinos: a systematic literature review. JNutr Educ Behav 40 (4): 208–225.
７）Zhang X, Norris SL, Chowdhury FM, Gregg EW, Zhang P(2007) The effects of interventions on health-related qualityof life among persons with diabetes: a systematic review.
Med Care 45 (9): 820–834.
８）Machado M, Bajcar J, Guzzo GC, Einarson TR (2007)
Sensitivity of patient outcomes to pharmacist interventions.
Part I: systematic review and meta-analysis in diabetes
management. Ann Pharmacother 41 (10): 1569–1582.
９）Yamaoka K, Tango T (2005) Efficacy of lifestyle education
to prevent type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Diabetes Care 28 (11): 2780–2786.
10）Vermeire E, Wens J, Van Royen P, Biot Y, Hearnshaw H,Lindenmeyer A (2005) Interventions for improving
adherence to treatment recommendations in people with

功type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. Apr18; (2): CD003638.
11） Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RD (2005)
Group based training for self-management strategies inpeople with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database
Syst Rev. Apr 18; (2): CD003417.
12）Warsi A, Wang PS, LaValley MP, Avorn J, Solomon DH(2004) Self-management education programs in chronic
disease: a systematic review and methodological critique ofthe literature. Arch Intern Med 164 (15): 1641–1649.
13）Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S (2004) Systematicreview and meta-analysis of randomised controlled trials ofpsychological interventions to improve glycaemic control
in patients with type 2 diabetes. Lancet 363 (9421): 1589–1597.
14）Ellis SE, Speroff T, Dittus RS, Brown A, Pichert JW, Elasy
TA (2004) Diabetes patient education: a meta-analysis andmeta-regression. Patient Educ Couns 52 (1): 97–105.
15）Gary TL, Genkinger JM, Guallar E, Guallar E, Peyrot M,Brancati FL (2003) Meta-analysis of randomized
educational and behavioral interventions in type 2 diabetes.
Diabetes Educ 29 (3): 488–501.
16）Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM(2002) Self-management education for adults with type 2
diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control.
Diabetes Care 25 (7): 1159–1171.
17）Dickersin K (1992) Factors influencing publication ofresearch results. JAMA 267: 374–378.

─ 60 ─

最終版平成 21年１月 14日受理

Journal of the Institute for Psychological and Physical Science, Vol. 1, No. 1, 57–61, 2009

The Evaluation of Health Education Programs
Using Health Outcome Measurements of Clinical Studies (1)—The Role of Health Education in the Management of Diabetes Mellitus—
Isao OHSAWA
Abstract
OBJECTIVE: To review the influence of health education programs on the management of individuals withdiabetes mellitus through critical appraisal of published clinical studies.
METHODS: Medline search was performed for meta-analyses (systematic review) assessing the effects ofhealth education programs on health related measurements of diabetic patients published between January, 2000
and December, 2008.
RESULTS: Thirteen articles were considered eligible for this review. Twelve papers assessed the impact of selfmanagement education on diabetic patients. They showed improvement of glycemic control or quality of life
(QOL). But the effects on glycemic control were small to modest in 5 articles and long-term influence is not
fully evaluated. One paper illustrated the significant reduced incidence of type 2 diabetes through lifestyleeducation programs for people at high risk.
CONCLUSIONS: Although health education programs have a positive influence on glycemic control and QOL
among people with diabetes, further investigation would clarify whether health education is worthwhile andwhat education strategy is more efficient.
Keywords: diabetes mellitus, health education, meta-analysis, systematic review, clinical epidemiology─ 61 ─