研究タイトル：日常会話形式による認知症スクリーニング法の開発と医療介護連携代表研究者：佐藤 眞一(大阪大学大学院人間科学研究科教授)
1．研究背景認知症の早期発見のためのスクリーニング検査の多くは、被検査者である認知症の人の認知機能を正解または不正解の定まったテストによって能力を試す形式で実施される。そのため、軽度はもちろん、中等度程度でエピソード記憶が極めて低下している認知症の人でも、テストによる質問に答えられなかったことによってネガティブな感情を惹起することがしばしば認められる。
一方、他者評価式の検査の場合は、認知症の人本人の負担にはならないものの、介護者の主観が反映されるため、事実を正確に反映していないことも多い。我々の研究でも特別養護老人ホームの介護士が日常的にケアを行っている認知症高齢者の認知機能を正確に把握できていないことが明らかになっている（川口・佐藤, 2002; 佐藤, 2000）。
そこで、本研究では、他者評価式認知症スクリーニング検査としてしばしば用いられる N 式老年者用精神状態把握尺度（NM スケール）の 5 つの領域と評価得点を基準に、認知症の人との会話の中で認知症発症の危険性を診断する「日常会話形式による認知症スクリーニング法」を開発することとした。

2．研究 1（第一次、第二次調査） 検査項目の選定【目的】
当初は NM スケールの各領域、各評価得点に合わせて会話の中で自然な形で質問することを想定していたが、共同研究者間で検討したところ、項目内容の吟味が必要という意見が多数であったため、スケールの見直しをすることにした。この段階では、検査項目の作成及び調査による項目の選定を目的とした。
【方法】（1）予備的検討①文献的検討、②電話による会話データの分析、③臨床心理専門家との意見交換、④専門職の協議による予備的検討を行い、検査項目となる会話の特徴として 35 項目を抽出した。
（2）第一次調査（医師・心理士調査）
作成した項目について、精神科医師 19 名、臨床心理士 5 名に専門的助言を得ることを目的とした調査を行った。調査では、作成した会話の特徴について①認知症の進行時期、②重要度、③神経認知領域、④特徴が多く認められる認知症疾患の 4 点について尋ねた。
（3）第二次調査（心理士・介護士調査）
第一次調査の結果を踏まえて、臨床心理士 10 名、介護士 59 名を対象に項目の発生頻度の調査を行った。MCI、軽度、中等度のアルツハイマー型認知症の人を思い浮かべてもらい、その人に 35 項目の特徴についてどれくらい見られるかを 4 件法で尋ねた。また、特徴が見られる場合は、具体的な会話例も尋ねた。
【結果と考察】2 つの調査では一部異なる項目があるため、厳密な比較が難しい項目があった。しかしながら、心理士・介護士調査による会話の特徴の発生頻度を解析したところ、軽度認知症は MCI に比べて医師・心理士調査で「記憶」に関する会話の特徴と評価された項目の発生頻度が有意に高い項目が多く、中等度認知症では軽度認知症に比べて「関心」に関する会話の特徴と評価された項目の発生頻度が有意に高い項目が多かった。これらの結果は、発症初期には記憶障害が見られ、進行につれて興味や関心の低下が目立ってくるという、アルツハイマー型認知症の臨床像とも一致する結果であると考えられた。
以上の結果について共同研究者間で協議し、重症度に有意差が見られた 12 項目に加え、内容として重要と考えられる 3 項目を追加し、計 15 項目を第三次調査として用いることとした。なお、本検査の名称は日常会話式認知機能評価（Conversational Assessment of Neurocognitive Dysfunction; CANDy）とした。

3．研究 2（第三次調査） CANDy の信頼性、妥当性、スクリーニング精度及び医療介護連携への活用可能性の検討【目的】
これまでの調査結果を基に作成した CANDy の信頼性、妥当性、スクリーニング精度について検討すると共に、医療福祉連携への活用可能性を検討することを目的とした。
【方法】
第三次調査では、①医師・心理士（23 名）、②高齢者見守りサービス電話相談員（13 名）、③介護士（75 名）という 3 つの集団を対象に検討を行った。このうち、①医師・心理士を対象とした調査と②電話相談員を対象とした調査はスクリーニング精度を検討するために、③介護士を対象とした調査は福祉場面における検査の有用性について検討するために抽出した。手続きは、一人の回答者につき、複数の高齢者の評価を依頼した。医師・心理士、介護士は 1 回答者につき 2~3 名の高齢者について、電話相談員については全部で 100 名の高齢者について回答を求めた。また、CANDy については、評価のポイントや具体的な会話例を記載した使用マニュアルを作成し配布することで、評価時の参考資料として活用してもらった。なお、使用マニュアルは専門職の臨床経験に加え、第二次調査で収集した会話例を基に作成した。
CANDy は 15 項目の会話の特徴について、0．全く見られない、1．見られることがある、2．よく見られるの 3 件法で尋ねる検査である。合計得点は 30 点、得点が高いほど認知機能が低下していることを示す。また、よく知った相手であれば、会話をしなくてもこれまでの印象で評価が可能であるため、対象高齢者との日常会話頻度（1．初めて、2．少ない、3．多い）及び評価方法（1．会話による評価、2．これまでの印象による評価）を尋ねた。日常会話頻度が初めてもしくは少ない場合は会話をした上で評価をするよう求めた。また、会話による評価の場合は会話時間についても尋ねた。医師・心理士に対しては、各項目が反映している認知機能についての判断を求めた。
その他の尺度は、認知症スクリーニング検査として森ら（1985）による日本語版 Mini Mental State
Examination （MMSE）、行動・心理症状の測定として朝田ら（1999）による日本語版 Behavioral Pathology
in Alzheimer’s Disease（BEHAVE-AD）、QOL の測定として寺田ら（2001）による認知症高齢者の健康関連 QOL 評価票（QOL-D）を用いた。ただし、電話相談員調査では研究実施上の制約があり、スクリーニング精度を検討するための健常サンプル群として CANDy のみを実施した。
回答者属性として、性別、年齢、保有資格、経験年数について尋ねた。患者属性として、性別、年齢、認知症の診断有無及び診断名、既往歴、要介護度、認知症高齢者及び障害高齢者の日常生活自立度に加えて、回答者の印象による認知症の程度（1．健常、2．MCI、3．軽度、4．中等度）を尋ねた。
【結果】（1）解析対象者の抽出解析にあたって、脳卒中の既往がある者は言語に特異的に障害が起こることもあるため、対象から除外した。さらに、診断がない者では確実に健常と考えられる高齢者を対象とするために、医師・心理士調査では認知症の診断がない者でも、印象による認知症の程度で健常と評価されなかった者を除外した。電話相談員調査でも同様の者を除外すると共に、既往歴で認知症の診断がある者がいたため、その対象者も除外した。医師・心理士調査は 45 名を認知症の診断あり（診断なしは 0 名）、電話相談員調査は 73 名の高齢者を健常サンプルとしてスクリーニング精度の検討を行うことにした。介護士調査の対象高齢者数は 132 名であった。
（2）CANDy の信頼性・妥当性の検討
CANDy の平均得点は医師・心理士で 12.9（±7.5）点、電話相談員で 1.4（±2.5）点、介護士で 11.9（±7.2）点であった。CANDy の信頼性を検討するために α 係数を算出したところ、医師・心理士ではα = .90、電話相談員では α = .85、
表 1 医師・心理士調査の相関分析と評価法による比較

介護士では α = .91 であった。他

CANDy（全体）の測定尺度との相関係数を算出したところ、医師・心理士では MMSE
、BEHAVE-AD（r = —.629, p <.001）（r = .445, p <.01）において有意な相関が見られた。介護士では MMSE

MMSE

- .629***BEHAVE_AD.445- .264**

QOL*、BEHAVE-AD（r = —.590, p <.001）

p <.05（ r = .374, p <.001）、QOL（ r =**p <.01***

- .621**- .647**- .273.283.703.038- .155

- .429**p <.001

CANDy（全体）が見られた。また、会話による評価と印象による評価ではいずれの場MMSE- .590***

合でも MMSE とは有意な相関が見ら

BEHAVE_AD.374***

QOL- .458***BEHAVE-AD、QOL についても有意な

CANDy CANDy（会話） （印象）表 2 介護士調査の相関分析と評価法による比較—.458, p <.001）全てで有意な相関れ、さらに介護士に関してはMMSE*p <.05**

p <.01***MMSE

CANDy CANDy（会話） （印象）- .551***- .699***- .138.348**.419**.397***- .419***- .483**p <.001

相関が見られた（表 1、表 2）。
（3）CANDy のスクリーニング精度の検討
医師・心理士調査の対象者を認知症群、電話相談員調査の対象者を健常群とし、CANDy のスクリーニング精度を検討した。Cut-off を 5/6 点とした場合、感度 80.0%、特異度 94.5%、陽性反応的中度 90.0%、陰性反応的中度 88.5%、ROC 曲線（Receiver Operator Characteristics curve）の曲線下面積（area underthe curve; AUC）は.945 であり、十分な精度を示した（表 3）。なお認知症群をアルツハイマー型認知症（N = 29）に限った場合、Cut-off が 5/6 点で感度 86.2%、特異度 94.5%、陽性反応的中度 86.2%、陰性反応的中度 94.5%、AUC は.953 となり、より精度が向上した。

【考察】
表3

本研究で開発した日常会話式認知CANDy のスクリーニング精度

機能評価（CANDy）はいずれのサンプ

cut-off

感度 特異度PPVNPV 正診率LR+LR-

ルにおいても α 係数は十分な値を示

1/2
2/3
3/4
4/5
5/6
6/7
7/8
8/9
AUC

93.3
88.986.782.2
80.0
73.3
71.1
64.4

66.7
75.5
79.6
80.4
90.0
89.2
91.4
90.6

94.5
92.3
91.3
88.9
88.5
85.2
84.3
81.4.945

3.24
4.99
6.32
6.67
14.6
13.4
17.3
15.68

0.09
0.13
0.15
0.20
0.21
0.28
0.30
0.37

し、医師・心理士調査及び介護士調査
では MMSE や BEHAVE-AD とも中程度の相関がみられ、十分な信頼性、妥当性を示していると考えられる。また、介護士調査では、QOL とも中程度の相関が見られ、福祉場面において本検査は認知機能や行動・心理症状の把握のみならず施設利用者の QOL の把握にも

71.2
82.2
86.3
87.7
94.5
94.5
95.9
95.9

79.7
84.7
86.4
85.6
89.0
86.4
86.4
83.9

PPV：陽性反応的中度 NPV：陰性反応的中度LR＋：陽性尤度比 LR－：陰性尤度比※網掛けが最適と考えられる cut-off ポイントを示す

有用であると考えられる。CANDy は認知症の診断有無を基準とした場合に高い感度、特異度を示したことからスクリーニングとしても十分な精度を備えており、臨床場面で活用できる有用な検査であると考えられる。さらに、認知機能の把握においては、会話をした場合での評価とこれまでの印象による評価どちらも MMSE とは中程度の相関が見られ、いずれの使用法も有効であることが示された。
CANDy には既存の認知機能検査にない多くの利点がある。日常会話の中で評価できることから検査者、被検査者双方にとって抵抗感が少ないこと、よく知った相手であれば印象での評価も可能であること、多くの認知機能検査の問題である学習効果が生じないこと、評価のために自由な会話をすることで対象者とのコミュニケーションが促進されるだけでなく生活情報などについても把握ができること、会話に現れる特徴の出現頻度を評価するため観察式の検査に比べて客観的評価が可能であること、などである。さらには、認知症の人の状態像を診察場面で医師と介護士で共有したり、使用マニュアルの会話例を新人の医師や心理士、介護士のトレーニングとして取り入れたりと、医療介護連携への活用も期待される。
本研究では、電話相談員調査で MMSE が実施できず、認知機能の客観的指標がなかったため、サンプル抽出の妥当性に課題が残る。とはいえ、在宅で生活している高齢者を対象にし、既往歴の確認もしていることから、ある程度健常高齢者ということを担保できていると考えられる。また、認知症の早期発見・早期治療ということを考えると、今後は MCI に対する精度の検討なども必要であると共に、医療介護連携への活用については検討が不十分な点もあるため、さらなる研究の積み重ねが必要であると考えられる。特に、使用マニュアルの会話例通りに質問してしまい、本来の目的である自由会話が阻害されるケースも見られたため、検査方法の普及啓発も重要な課題である。
※CANDy の項目及び使用マニュアルについては、近日中に公開予定である。

日常会話形式による認知症スクリーニング法の開発と医療介護連携
大阪大学大学院人間科学研究科
臨床死生学・老年行動学研究分野
佐藤 眞一

研究背景

従来の認知機能検査

日常会話による認知機能評価◎信頼性・妥当性が高い◎正解・不正解がなく抵抗が生じない

×正解・不正解がある◎観察される情報で評価可能

×能力を評価する△臨床場面では日常的に行われており、経験知はあり〇抵抗感〇自尊心の低下〇検査者への否定的印象

×信頼性・妥当性のある測度がない

研究組織
代表研究者
佐藤 眞一（大阪大学大学院人間科学研究科教授

共同研究者
大庭 輝 （京都府立医科大学大学院医学研究科
数井 裕光（大阪大学大学院医学系研究科講師

博士(医学)）

特任助教

博士(人間科学)・臨床心理士）

博士(医学)・医師）

新田 慈子（大阪大学大学院人間科学研究科・言語聴覚士）
梨谷 竜也（社会医療法人ペガサス馬場記念病院・臨床心理士）
神山 晃男（株式会社こころみ代表取締役）

浅野 治子（大阪府社会福祉事業団・介護福祉士）
高上 忍（大阪府社会福祉事業団・介護福祉士）

予備的検討N式老年者用精神状態尺度

研究1 検査項目の選定（3）第二次調査（心理士・介護士調査）【調査項目】
認知症重症度別の会話の特徴の出現頻度
具体的な会話例（2）第一次調査（医師・心理士調査）【調査項目】
認知症の進行時期、重要度、関連する神経認知領域、特徴が認められる認知症疾患（1）予備的検討①文献的検討、 ②電話相談の会話データの分析、③臨床心理専門家との意見交換、④専門職の協議

解析方法●各項目の出現頻度を「全く見られない」と「見られる」の2値に修正●MCI、軽度認知症(Mild)、中等度認知症(Moderate)それぞれについて、出現頻度と%を算出●MCI vs Mild、Mild vs Moderateの組み合わせでφ係数を算出●出現頻度を医師・心理士調査で得た神経認知領域と結合（神経認知領域については、最も多く評価されたものを使用）
神経認知領域：記憶、関心、見当識、心理・精神症状

記述統計
表1 医師・心理士調査

性別
年齢
経験年数
認知症経験年数
専門科

表２

男性
女性

精神科
神経内科

医師

心理士

N%
1466.75
33.3
42.4 ±11.3
16.4 ±11.5
11.8 ±9.1
1895.5
1
4.5

N%
2
403
60
43.0 ±7.0
15.0 ±7.714.3 ±8.5510000

心理士・介護士調査
心理士

介護士

N%

N%

男性

550.0

1637.2

女性

550.0

4362.8

性別年齢37.6 (±7.5)42.2 (±10.1)

総経験年数

12.7 (±8.2)12.5 (± 6.0)

認知症の経験年数

11.4 (±7.3)-表３認知症重症度別の日常会話の特徴（φ係数、χ2検定）MCI vsMild

Mild vsModerate

神経認知領域

1.会話の内容に広がりがない-.318*-.189

関心

2.会話の内容が漠然としていて具体性がない-.321*-.023

記憶

3.話がまわりくどい-.321*.059

心理

4.先の予定がわからない-.337*-.132

記憶5.平易な言葉に言い換えて話さないと伝わらないことがある-.302*-.230

記憶6.話している相手に対する理解が曖昧である-.344*-.068—

7.最近の時事ニュースの話題を理解している

.113

.335*

関心・記憶

8.どんな話をしても関心を示さない-.167-.253*

関心

9.会話量に比べて情報量が少ない-.303*-.028

記憶

10.話を早く終わらせたいような印象を受ける.235-.375*

関心・心理

11.話が続かない-.147-.271*

関心

12.話が過度にそれる-.277*

-.148

記憶・心理

日常会話の特徴* p <.05

研究2 検査の信頼性・妥当性・スクリーニング精度の検討

日常会話式認知機能評価（CANDy）（Conversational Assessment ofNeurocognitive Dysfunction)●15項目（30点満点）－得点が高いほど認知機能が低下●出現頻度について定量・定性的に評価●自由な会話に基づいて評価●よく知った人であれば印象評価も可能●評価の参考として使用マニュアルもあり

方法
【回答者】
①医師・心理士（23名）②電話相談員（13名）③介護士（75名）【評価項目】●デモグラフィックデータ●印象による認知症の程度（1．健常～4．中等度）●MMSE●BEHAVE-AD●QOL-D
CANDyの評価方法（1．会話による評価、2．印象による評価）

記述統計（解析対象者抽出後）
表４

回答者の記述統計

表５

高齢者の記述統計

医師・心理士

介護士

相談員

医師・心理士

介護士

相談員( N = 23)

（ N = 75)

（ N = 13)

N%

N%

N%

(N = 45)(N = 132)(N = 73)

N%

N%

N%

男性

1356.54053.3430.8

女性

1043.53546.7969.2

162935.6
64.4

33
98

25.2
74.8

48
25

65.8
34.2

性別1)

35.9（±8.7）

年齢
資格
医師
心理士

13102)
2)

初任者研修修了
1)8.9（±6.5）

経験年数

1)

認知症の経験年数
1)

勤続年数
勤務形態

44.1（±10.8）

59

78.7

--

9

12--

14

18.7

-

-

12.5（±7.6）6.4（±6.7）
4.7（±6.3）

年齢1)78.3（±8.7） 84.0（±6.7）79.2（±7.9)

診断

56.5
43.5

介護福祉士2)
社会福祉士

45.3（±9.9）

性別
男性
女性

5.4（±6.1）

正規職員

8

34.8

66

88

非正規職員

1565.29121.2（±0.8）あり
45 100AD
29 64.4DLB
6 13.3
FTD
12.2
不明
36.7
その他
6 13.3なし
00
認知症の程度（印象評価）
健常
00
MCI
613.3
軽度
2248.9中等度
1737.8

75
51
1
1123
53

58.6
75
1.5
1.5
17.6
4.4
41.4

-

-

118
52
36

10.3
7.5
48.6
33.6

73
0
00

100
000

相関分析と評価方法の比較
表６

医師・心理士調査
CANDy
（全体）

CANDy

（会話）

（印象）

- .621**- .647**- .273.283.703.038- .155- .429

CANDy

CANDy

（会話）

（印象）

- .629***MMSE
BEHAVE_AD
QOL.445**- .264** p <.01

表７CANDy

MMSE*****p <.001

介護士調査
CANDy
（全体）
- .590***MMSE
BEHAVE_AD***p <.001- .551*** - .699***.374*** - .138
- .458***QOL** p <.01

MMSE.348**.419**.397*** - .419*** - .483**

表８

CANDyのスクリーニング精度

cut-off

感度 特異度

PPV

1/2
2/3
3/4
4/5
5/6
6/7
7/8
8/9
AUC

93.3
88.9
86.7
82.2
80.0
73.3
71.1
64.466.7 94.5 79.7 3.24 0.09
75.5 92.3 84.7 4.99 0.13
79.6 91.3 86.4 6.32 0.15
cut-off 感度 特異度 PPVNPV 正診率 LR+
80.4 88.9 85.6 6.67 0.20
90.01/288.593.1
89.071.2
14.656.2
0.2196.3 77.5 3.24
89.22/385.289.7
86.482.2
13.466.7
0.2895.2 84.3 5.03
91.43/484.389.7
86.486.3
17.372.2
0.3095.5 87.3 6.55
73.5
90.64/581.486.2
83.987.7
15.68
0.3794.1 87.3 6.99
5/6.94586.2 94.5 86.2 94.5 92.2 15.7
6/7
75.9 94.5 84.6 90.8 89.2 13.8
7/8
72.4 95.9 87.5 89.7 89.2 17.6
8/9
69.0 95.9 87.0 88.6 88.2 16.8.953
AUC

71.2
82.2
86.3
87.7
94.5
94.5
95.9
95.9

NPV 正診率 LR+※PPV：陽性反応的中率 NPV：陰性反応的中率
AUC（area under the curve）：曲線下面積LR-

LR+：陽性尤度比

LR-：陰性尤度比

LR0.10
0.13
0.12
0.15
0.15
0.26
0.29
0.32

表９CANDyの各項目の神経認知領域
項目

認知領域

N%
該当

会話中に同じことを繰り返し質問してくる

記憶障害2295.7

話している相手に対する理解が曖昧である

人物誤認

1982.6

どのような話をしても関心を示さない

興味・関心の喪失

2191.3

会話の内容に広がりがない

思考の生産性や柔軟性の障害22100

取り繕い

21

91.3

話が続かない会話に対する注意持続力の障害

22

95.7

話を早く終わらせたいような印象を受ける

会話に対する意欲の低下

18

78.3

会話の内容が漠然としていて具体性がない

喚語困難

18

78.3

平易な言葉に言い換えて話さないと伝わらないことがある

単語の理解の障害

21

91.3

話がまわりくどい

論理的思考の障害

18

78.3

社会的出来事の記憶の障害

18

78.3

興味・関心の喪失

20

87.0

今の時間（時刻）や日付、季節などがわかっていない

見当識障害

23

100

先の予定がわからない

展望記憶／予定記憶の障害

23

100

会話量に比べて情報量が少ない

語彙力の低下18

78.3

話がどんどんそれて、違う話になってしまう

論理的思考の障害

1982.6

質問をしても答えられず、ごまかしたり、はぐらかしたりする

最近の時事ニュースの話題を理解していない

考察

CANDyの有用性◎十分な信頼性と妥当性、スクリーニング精度◎会話評価、印象評価どちらの使い方も有用CANDyと既存の認知機能検査の違い〇検査者、高齢者双方にとって抵抗感が少ない〇よく知った相手であれば印象評価も可能〇学習効果が生じない〇検査実施によりコミュニケーションが自然と促進される〇認知機能以外の情報も把握が可能

医療介護連携に向けた活用法

今後の課題●MCIに対する精度の検討●医療介護連携への活用法に関する更なる検討●検査方法の普及

謝辞

本研究の実施にご協力頂いた施設の皆様及び回答にご協力頂いた皆様に感謝申し上げます。また、本研究の解析、調査項目の選定にご助言頂いた2氏に感謝申し上げます。
筑波大学人間学系准教授
滋賀県立成人病センター老年内科主任主査

山中 克夫氏鈴木 則夫氏ご清聴ありがとうございました。