奨学金等申込書
APPLICATION FORM FOR SCHOLARSHIP IN TOTTORI UNIVERSITY

2024 年度

後期

記入上の注意（日本語または英語で記入）

INSTRUCTIONS（Fill in Japanese or English）

１．タイプまたは手書きとし、ブロック体で明瞭に記入すること｡

1. Type or handwrite in block letters.

２．数字は算用数字を用いること｡

2. Use Arabic numerals.

３．年号はすべて西暦とすること｡

3. Write years in western calendar.

４．固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと｡

4. Write proper nouns in full without abbreviation.

※ Personal data entered in this application will only be used for※本申請書に記載された個人情報については、本奨学金の選考のために使用するほか scholarship selection purposes, and contact information such as
は、特にEmailアドレス等の連絡先については、採用後における関係者のネットワーク email addresses will only be used to create academic networks afterを作ること及び必要に応じ鳥取大学より各種情報を送信する以外には使用しない。
the applicant is selected and to send out information when needed by
the Tottori University.

Surname (姓)Given name (名)Middle name (ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ)

Surname (姓)Given name (名)Middle name (ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ)

ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ
氏名NameAlphabet

自国語
Nativelanguage※綴りはパスポートの表記と同一にすること

Write your name exactly as it appears in your passport.

学生番号Student ID
在籍学部・研究科名2024年10月時点
での学年

Faculty, graduate school ,or course you belong toSchool grade as ofOctober 2024

最終卒業・修了学校名Name of school you last
graduated

国籍
Nationality
生年月日
Date of Birth

年ｙ月ｍ日ｄ

年齢
Age

連絡先. 現住所
Current Address

電話番号

EmailPhone number

奨学金を必要とする理由 (The reason you need scholarship)

1/5

歳
yrs

研究の内容(Content of your research)

鳥取大学在籍中の論文発表 (査読付き雑誌、会議録を含む） (Journal papers during your stay at Tottori
University. Include Refereed, Proceedings)
学術雑誌名
年
月
著者名（全て書く）
論文名
出版社名
journal nameｙｍauthors (all)title of the paper
publisher(vol. issue)

Sub total
鳥取大学在籍中の受賞等 (Awards during your stay at Tottori University)
年ｙ月ｍ

受賞者名（全て）
awardee (allnames)

賞の名前Award name賞を授与した組織
awarding organization

鳥取大学在籍中の学会発表(Conference presentations during your stay at Tottori University)
年ｙ月ｍ

発表者名（全て）
Presenters (allnames)

論文名title of the paper

Sub total

2/5

学会名
name of conference

学会開催場所venue (city,country)

国際交流参加状況(鳥取大学の企画）*過去1年間（2024.10.1～2024.9.30）に参加したものに限ります。
また、スタッフとしてや見学したなど、どういった形で参加したのか具体的に記載してください。

Situation of participation in International Exchange Activities in Tottori University* Only those activities you participated in the past 1 year（2024.10.1～2024.9.30）.
And how you participated in the activity.For example, I was a staff or an observer.

事業名・内容期間
Period

年
y月～m

年
y月 Name ofm activity and

期間
Period

年
y月～
m

年
y月
m

期間
Period

年
y月～
m

年
y月
m

期間
Period

年
y月～
m

年
y月
m

期間
Period

年
y月～
m

年
y月
m

期間
Period

年
y月～
m

年
y月
m

期間
Period

年
y月～
m

年
y月
m

期間
Period

年
y月～
m

年
y月
m

期間
Period

年
y月～
m

年
y月
m

期間
Period

年
y月～
m

年
y月
m

役割
role

content

合計件数
Sub total事業名・内容

役割
role

Name ofactivity andcontent

事業名・内容役割
role

Name ofactivity andcontent

事業名・内容役割
role

Name ofactivity andcontent

事業名・内容役割
role

Name ofactivity andcontent

事業名・内容役割
role

Name ofactivity andcontent

事業名・内容役割
role

Name ofactivity andcontent

事業名・内容役割
role

Name ofactivity andcontent

事業名・内容役割
role

Name ofactivity andcontent

事業名・内容役割
role

Name ofactivity andcontent

うちスタッフとして参加

国際交流参加状況(鳥取大学以外の企画による）
Situation of participation in International Exchange Activities outside Tottori University
内容
Content

機関名
Name of institution①
期間
PerioｄFrom年y月ｍ～To年
ｙ月
ｍ日間

年
ｙ月
ｍ日間

年
ｙ月ｍ日間

年
ｙ月
ｍ日間

内容
Content

機関名
Name of institution②
期間
Period

From年
ｙ月
ｍ～

To
内容
Content

機関名
Name of institution③
期間
Period

From年
ｙ月
ｍ～

To
内容
Content

機関名
Name of institution④期間
Period

From

年
ｙ月
ｍ～
3/5

To

収入状況（過去１年間の収入合計） Situation of income (your income in the past 1 year)
奨学金
Scholarship

奨学金の名称：
Name:

JPY

アルバイト
Parttime job

JPY

仕送額
Remittance

JPY

日本に在留する配偶者の収入
Income of your spouse who resides in Japan

JPY

その他
Other incomes

JPY

種類
Type合計Total

JPY現在、日本に滞在している家族の状況 (Situation of family in Japan)
続柄

氏名 NameRelationship

年齢age

同居・別居

在留資格
Visastatus

職業
Occupation

residingwithapplicantor not

日本に在留する配偶者の収入(Income of your spouse who resides inJapan)※申請者の鳥取大学在籍期間全て(入学～2024.9.30)について、年ごとに記入して下さい。
配偶者の収入が給与の場合は、給与所得控除後の金額を記入して下さい。
※Please fill in income (after taxes) of your spouse for all the period you have been enrolled in
Tottori University (year of admission ~ 2024.9.30) for each year.
年額
収入期間
種類
Income periodType

Annualamount

期間
Period

年ｙ月～ｍ年
ｙ月
ｍ

JPY

期間
Period年
ｙ月～
ｍ年
ｙ月
ｍ

JPY

期間
Period

年
ｙ月～
ｍ

年
ｙ月
ｍ

JPY

期間
Period

年
ｙ月～
ｍ

年
ｙ月
ｍ

JPY

期間
Period

年
ｙ月～
ｍ

年
ｙ月
ｍ

JPY

期間
Period

年
ｙ月～
ｍ

年
ｙ月
ｍ

JPY

期間
Period

年
ｙ月～
ｍ

年
ｙ月
ｍ

JPY

期間
Period

年
ｙ月～
ｍ

年
ｙ月
ｍ

JPY

4/5

語学力の状況 (Language proficiency)
語学力
Language skill

読む能力 Reading

書く能力 Writing

話す能力 Speaking

聴く能力 Listening

３＝優 Excellent

２＝良 Good

１＝可 Fair０＝不可 Poor

日本語Japanese
英語English
その他
OthersSpecify:※３から０で評価すること
Rate on a scale of 3 to 0.

日本語能力（資格）Japanese language
qualifications

英語能力（資格）
English language

日本語能力試験
JLPT

総合得点
Total
Score

ﾚﾍﾞﾙlevel

iBT
IELTS

TOEFL
Othertypequalifications(その他の資格名
Name ofotherqualificatio

得点等
Score,etc.

その他の資格名

得点等

Name of otherqualification

Score,etc.

)※日本語能力および英語能力の資格を証明する写しを添付してください。
※Please attach the copy of your certificate.

卒業・修了後就職予定 (Plan to career after graduation or completion)
卒業・修了後、日本に就職する意思がありますか？
（少しでも日本に就職する意思がある場合は、「はい」と答えてください）
Do you intend to work in Japan after graduation or completion?
(If you have at least some interest to work in Japan, please select “Yes”.)(上の問いにYesの場合だけお答えください。)
昨年1年間で、鳥取大学または国際交流課が薦める就職ガイダンスに参加しましたか？
(Please answer only if you answered "yes" to the above question.)
Did you participate in the job hunting guidance sponsored by Tottori University or theInternational Affairs Division during last the year?

誓約 Pledge
以上のとおり記載事項に相違ありません。なお、申請書類の記載事項に虚偽が発見された場合、大学において懲戒処分を受けた場合、若しくは成業の見込みがないと判断された場合には、各奨学金支給団体より奨学金の支給をとりやめられても、不服を申し立てません。
I here certify that all the information given above is true and correct.
If any false information is discovered in my application document, or if I receive a disciplinary measure fromthe university, or if I am judged by the university as not having a prospect of completing my study, I will notlodge any complaint even though my scholarship is terminated by the scholarship providing body.

申請者氏名
Applicant's name

申請者署名
Applicant'ssignature

申請年月日
Date ofapplication

指導教員氏名Supervisor's name

20年/
year

月
month/

日day※ 指導教員が直筆で署名又は押印
Signed or stamped in writing by the supervisor

提出の際は、以下の書類を国際交流課に提出すること／
When submitting the application, the following documents must be submitted to the International Affairs Division① 奨学金等申込書（本様式）／Scholarship Application Form (this form)② 指導教員推薦状／Letter of recommendation from a supervisor③ 日本語または英語の語学能力資格証明書の写し／A copy of the certificate of language proficiency in Japanese or English④ 成績証明書または成績原簿（在学期間中の全ての成績が記載されているもの）／A copy of transcript or grade book (showing all grades
for the period of enrollment)

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