指定訪問看護・介護予防訪問看護事業

重要事項説明書
契約書

様

医療法人 社団 幸泉会
高田上谷病院 訪問看護ステーション

「指定訪問看護」・「介護予防訪問看護」重要事項説明書
様以下「利用者」という
１

２

事業者の概要事 業 所 名医療法人 社団 幸泉会 高田上谷病院

所

在

地

兵庫県西宮市山口町上山口４丁目２６番１４号

連

絡

先

０７８－９０３－３３３３

代 表 者 名理事長 上谷 幸代

設 立 年 月 日

昭和５７年５月１日

事業所の概要種

類

指定訪問看護事業所

西宮市 指定 第事 業 所 名高田上谷病院 訪問看護ステーション

所

在

地

兵庫県西宮市山口町上山口４丁目２６番１４号

連

絡

先

０７８－９０３－５３２０

管 理 者 名前田 沙弥加

開 設 年 月 日

令和 5 年 9 月 1 日

2860991278 号(訪問看護ステーション)

３

事業の目的・方針① 要介護状態又は要支援状態と認定された利用者様に対し、訪問看護等のサービスを提供し、居宅においてご利用者がより自立した日常生
活を営むことができるように、支援することを目的にサービスを提供しま事 業 の 目 的す。
② 適正な運営を確保するため、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の看護師等が、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）にある利用者に対し、適正な訪問看護等を提供することを目的とする。
利用者の心身状態に応じた適切な訪問看護又は介護予防訪問看護(以下、「訪問看護」という)のサービスを、24 時間体制で提供します。訪問看護のサービス実施にあたり、サービス従事者の確保・教育・指導に努め、利用者個々の主体性を尊重して、地域の保健医療・福祉など関係機関との連携により、総合的な訪問看護のサービス提供に努めます。
① 利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサー
運 営 方 針ビスの提供に努める。
② 利用者が自立した日常生活を営むことができるよう、療養生活を支援
し、心身の機能の維持回復を目指す地域との結びつきを重視し、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
③ 適切なサービス提供・質の向上のために、看護師等は知識・技術の向上を図り、自己研鑽に努めるものとする。
介護保険法に基づく介護訪問看護事業
業
務
介護保険法に基づく介護予防訪問看護事業

1

４

事業実施地域及び営業時間
サービス提供地域
西宮市・神戸市・芦屋市・宝塚市・三田市・伊丹市・三木市
平
日
午前８：４５ ～ 午後５：００
土曜日
午前８：４５ ～ 午後５：００
定休日
日曜日 ・ 国民の祝日 ・ １２月３１日から１月３日
ただし上記営業日、営業時間、サービス提供時間のほかについては、利用者のご希望により、その都度相談によりサービスを提供するとともに、電話や FAX 等により、２４時間連絡を取れる体制を執ります。
５

職員体制
職員種別
管 理 者(看護職員兼務)
看護師
准 看 護 師

６

資 格

常

看護師
看護師
准看護師

勤
１名

非常勤
0名

3名
０名

0名
0名

計
１名
3名
０名

当事業所が提供するサービスと利用料金 （契約書第６条参照）(１) 提供するサービス
当事業者はご自宅等を訪問しサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスは① 訪問看護計画に基づく指定訪問看護② 介護予防訪問看護計画に基づく指定介護予防訪問看護③ 医師の指示による訪問看護等④ 自費による訪問看護等
利用者に対する具体的なサービス内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）又は介護予防サービス計画(介護予防ケアプラン)がある場合には、それを踏まえた
訪問看護計画、介護予防訪問看護計画に定められます。利用者の希望、主治医の指示及び受診の状況を踏まえて、療養上の目標、当該目標を達成するための具体的なサービス内
容を記載します。
サービス内容例① 病状・障害の観察② 清拭・洗髪等による清拭の保持③ 食事及び排泄等日常生活の世話④ 褥瘡の予防・処置⑤ ターミナルケア⑥⑦⑧⑨

認知症患者の看護
療養生活や介護方法の指導
カテーテルの管理
その他医師の指示による医療処置(２) サービス利用料
サービス料金は、以下の種類に応じたものとなります。
① 介護保険の給付対象となるサービス② 自費によるサービス2(３) 利用単位 （介護保険）① 1 名で訪問の場合（単位）
夜間・早朝料金
サービス提供費時間

午前 6 時から午前８時
午後６時から午後１０時
所定単位の 25％を加算

基本単位
（単位）

２０分未満
30 分未満介護
３１４
４７１

30 分以上 1 時間未満

８２３

介護予防
３０３
４５１
７９４

1 時間以上
1 時間 30 分未満

１，１２８

１，０９０

深夜料金
午後６時から午後１０時
所定単位の 50％を加算

（単位）

（単位）
介護
介護予防
３９２
３７８
５８８
５６３
１，０２８
９９２

介護
４７１
７０６
１，２３４

介護予防
４５４
６７６
１，１９１

１，４１０

１，６９２

１，６３５

１，３６２

② ２名以上による場合、複数名訪問加算（Ⅰ）が加算され、下記のとおりとなります。（単位）夜間・早朝料金
深夜料金
午前 6 時から午前８時
基本単位
午後６時から午後１０時
午後６時から午後１０時
サービス提供費
所定単位の 25％を加算（単位）
所定単位の 25％を加算
時間
（単位）
（単位）
介護
介護予防
介護
介護予防
介護
介護予防
２０分未満
568
557
646
632
725
708
３０分未満
725
705
842
817
960
930
30 分以上 1 時間未満
1,225
1,196
1,430
1,394
1,636
1,593
1 時間以上
1 時間 30 分未満

1,530

1,492

1,812

1,764

2,094

2,037

※ 介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用については、全額自己負担となります。
※ 准看護師が指定訪問看護を行った場合は、所定単位数の１００分の９０に相当する単位数を算定した料金となります。
③ サービスの加算単位
加 算 項 目
初回加算（Ⅰ）
初回加算（Ⅱ）
特 別 管 理 加 算（Ⅰ）（1 月につき）
特 別 管 理 加 算（Ⅱ）（1 月につき）緊急時訪問看護加算（Ⅱ）（1 月につき）ターミナルケア加算（死 亡 月）
長時間訪問看護加算
退院時共同指導加算
看護・介護職員連携強化加算
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（1 回の訪問につき）看護体制強化加算（Ⅰ）
看護体制強化加算（Ⅱ）
3

単位数（単位）
３５０単位/回
３００単位/回
５００単位/月
２５０単位/月
５７４単位/月
２，５００単位/回
３００単位/回
６００単位/回
２５０単位/月
６単位/回
５５０単位/月
２００単位/月※

長時間訪問看護加算は、指定訪問看護に関して、特別な管理が必要な利用者に対し、所要時間が 1 時間以上 1 時間 30 分未満の指定訪問看護を行った後、引き続き指定訪問看護を行った場合であり、当該指定訪問看護の所要時間を通算したときに 1 時間 30 分以上になる場合、1 回につき 300 単位を所定単位数に加算する。
※ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）、看護体制強化加算（Ⅰ）・（Ⅱ）は、事業所基準が要件に適合した場合加算されます。
(４) 医療保険 基本利用料
厚生労働大臣の定める疾患等にあたる方、または、精神科を標榜する医療機関の医師からの指示を受けた方は、医療保険でのご利用となります。
① 訪問看護療養費（精神以外）利用者負担額
診療報酬
サービス内容加算形式
１割負担 ２割負担 ３割負担
（円）
（円）
（円）
（円）
週 3 日目まで
5,550
555
1,110
1,665
基本療養費
週 4 日目以降
6,550
655
1,310
1,965
1 日目
7,440
744
1,488
2,232
管理療養費
2 日目以降（９月 31 日まで）
3,000
300
600
900
（10 月 1 日から）
2,500
250
500
750
② 基本療養費に含まれる加算
サービス内容難病等複数回訪問加算

診療報酬
（円）

加算形式

利用者負担額
１割負担
（円）

２割負担
（円）

３割負担
（円）

2 回/日

4,500

450

900

1,350

3 回/日以上

8,000

800

1,600

2,400

2,650
2,000

265
200

530
400

795
600

5,200

520

1,040

1,560

4,500

450

900

1,350

3,800

380

760

1,140

2,100

210

420

630

4,200

420

840

1,260

月１４日まで
月１４日以降特別管理・特別指示
長時間訪問看護加算(1 回/週)1 回/週
看護師等 ２人以上の看護職員と
複数名訪問
同行
看護加算
1 回/週
准看護師
准看護師と訪問（1 回につき）
深夜訪問看護加算
6 時～8 時・
18 時～22 時（1 回につき）
夜間・早朝訪問看護加算
22 時～翌 6 時
緊急訪問看護加算4

3＜厚生労働大臣の定める疾病＞⚫ 末期の悪性腫瘍⚫ 多発性硬化症⚫ 重症筋無力症⚫ スモン⚫ 筋萎縮性側索硬化症⚫ 脊髄小脳変性症⚫ ハンチントン病⚫ 進行性筋ジストロフイー症⚫ 頸髄損傷⚫ プリオン病⚫ 亜急性硬化性全脳炎＜厚生労働大臣が定める状態等＞⚫ 在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化
学療法注射指導管理又は在宅強心剤持続投与指導管理若しくは在宅気管切開
患者指導管理を受けている状態にある者
又は気管カニューレ若しくは留置カテー
テルを使用している状態にある者多発性硬化症⚫ 以下のいずれかを受けている状態にある者
在宅自己腹膜灌流指導管理
在宅血液透析指導管理
在宅酸素療法指導管理③ 管理療養費に含まれる加算⚫

パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））⚫ 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群））⚫ 後天性免疫不全症候群⚫ 人工呼吸器を使用している状態

⚫
⚫
⚫
⚫

在宅中心静脈栄養法指導管理
在宅成分栄養経管栄養法指導管理
在宅自己導尿指導管理
在宅人工呼吸指導管理
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
在宅自己疼痛管理指導管理
在宅肺高血圧症患者指導管理
人工肛門又は人工膀胱を設置している状
態にある者
真皮を超える褥瘡の状態にある者
在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

サービス内容

加算形式

24 時間対応体制加算
特別管理加算(Ⅰ)（在宅悪性腫瘍患者指導管理・在宅気管切開患者指導
管理・気管カニューレ・留置
カテーテル）
特別管理加算(Ⅱ)（その他）

1 回/月

利用者負担額１割負担 ２割負担 ３割負担
（円）
（円）
（円）
6,520
652
1,304
1,956

1 回/月

5,000

500

1,000

1,500

1 回/月
1 回/月
癌末期等は 2 回
特別管理加算の
対象者のみ
退院日
1 回/月

2,500

250

500

750

8,000

800

1,600

2,400

2,000

200

400

600

6,000
3,000

600
300

1,200
600

1,800
900

2 回/月

2,000

200

400

600

特定業務

2,500

250

500

750

退院時共同指導加算
特別管理指導加算
退院支援指導加算
在宅患者連携指導加算
在宅患者緊急時等
カンファレンス加算
看護・介護職員連携強化加算

診療報酬
（円）

5

④ その他の療養費
サービス内容加算形式

情報提供療養費ターミナルケア療養費

1 回/月

利用者負担額１割負担 ２割負担 ３割負担
（円）
（円）
（円）
1,500
150
300
450

1 回/月

25,000

診療報酬
（円）

2,500

5,000

7,500

(５) 保険外費用
介護保険給付・医療保険対象外サービス
介護保険給付対象外サービス利用料金、医療保険対象外サービス利用料金等は、全額利用者の負担になります。
① 保険外サービス
サービス内容
加算形式
診療報酬
死後の処置
1回
20,000 円（税別）② 交通費
車を利用する場合は、ガソリン代の実費として、下記の交通費をいただきます。

交

通

費

実施地域を越えた地点から１km につき

20 円③ キャンセル料金
利用者のご都合でサービスを中止する場合は、上記のキャンセル料金を頂きます。
ご利用日の前営業日の１７時までにご連絡いただいた場合
無料
ご利用営業日に連絡がなく自宅に到着した場合当該基本料金の 100％ 基本単位数×11.05（円）キャンセルをされる場合は、早めに事業所までご連絡ください。
④ 複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする
場合は白黒１枚１０円、カラー１枚５０円の実費をご負担いただきます。
＜１ヶ月の利用料の目安＞ ※あくまで目安となるため、実際の利用料金とは誤差が出る場合があります【 A 】介護保険サービス利用料金（一月当たり）（【利用単位 】×【サービス利用回数】＋【加算単位数】）×（負担割合）×11.05＝【 A 】（円）

１ヶ月の利用料金【 A 】＋【保険外費用】＝ 利用料金合計円※ 負担割合 が１割負担の場合１、 ２割負担の場合 ２、 ３割負担の場合 ３を代入して計算します。
※ 西宮市は地域区分３級地のため１単位当たり１１．０５円となります。
※ 利用料金合計の小数点以下は切り捨てになります。

6

７

お支払方法について(１) 毎月２０日以降に前月分の請求書を発送しますので、翌月の１５日までにお支払い下さい。お支払いいただきますと領収書を発送いたします。
(２) お支払い方法は２方法あります。
① 銀行振込(振込手数料はご負担願います)② 現金

８サービス利用に関する留意事項(１) サービスの利用方法① サービスの利用開始
訪問看護計画又は介護予防訪問看護計画作成と同時に契約を結んだ後、サービス提供を開始いたします。なお、居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に担当の介護支援専門員等にご相談ください。
まずはお電話などでお申し込みください。職員がお伺いしてご説明いたします。
② サービスの終了
1. 利用者のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の 4 週間前までに、文書でお申し出ください。
2. 当事業所の都合でサービスを終了する場合
やむを得ない事情により、当事業所からのサービス提供を終了させていただく
場合があります。その場合は、終了日の 1 ヶ月までに、文書で通知いたします。
3. 自動終了
以下に該当する場合は、通知が無い場合でも自動的にサービスが終了します。
(ア) 利用者が介護保険施設に入所した場合(イ) 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合※非該当（自立）と認定された場合は、条件を変更して再度契約することができます。
(ウ) 利用者が亡くなられた場合

９

訪問看護師の交替① 利用者は、選任された訪問看護師の交替を希望する場合は、当該訪問看護師
が、業務上不適当と思われる事情、若しくは交替を希望する理由を明らかにし、事業者に対し、選任された訪問看護師の交替を申し入れることができます。
② 事業者は、訪問看護師の交替によって、利用者およびその家族に対し、訪問看護のサービスを利用する上で、不利益が生じないように十分に配慮します。
③ 事業者は、選任された訪問看護師が、体調不良などの理由により訪問できない場
合は、代替の訪問看護師を人選し、利用者およびその家族に連絡します。

7

１０ サービス実施時の留意事項① 定められた業務以外の禁止
利用者は「6．当事業所が提供するサービスと利用料金 」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
② 訪問看護サービスの実施に関する指示・命令
訪問看護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問看護サービスの実施にあたって利用者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③ 備品等の使用（契約書第 8 条参照）
訪問看護サービス実施のために必要な備品等(水道・ガス・電気を含む)は無償で使用させていただきます。
④ 家族等への連絡
利用者様から特にご希望があった場合には、利用者様に連絡するのと同様の通知
をご家族等へ行うことといたします。
１１ 訪問看護の禁止行為 （契約書第 10 条参照）
① 医師の指示以外の医療処置② 訪問看護計画以外のサービス提供③ 利用者若しくはその家族等からの金銭又は高額な物品の授受④ 利用者家族等に対するサービスの提供⑤ 飲酒及び喫煙⑥ 利用者若しくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑦ 利用者若しくは家族等に行う迷惑行為⑧ 利用者若しくはその家族に対して個人的な連絡先の交換などの交流
１２ 契約解除① 当事業所が、正当な理由なくサービスを提供しない場合・守秘義務に反した場合・
利用者やご家族様などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合や、当事業所が破産した場合は、文書で通知することで、利用者は即座に契約を解約することができます。
② 利用者が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず３０日以内に支払われない場合や、当事業所や当事業所のサービス従事者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することで、当事業所におけるサービス提供を即座に終了させていただく
場合があります。
１３ その他①

利用者が、病気・怪我などで健康上に問題がある場合や、サービス当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合は、サービスの変更または中止する場合があります。
② 訪問看護のサービスご利用中に体調が悪くなった場合は、サービスを中止する場
合があります。その場合は、ご家族様または緊急連絡先に連絡するとともに、必要な措置を適切に行います。
③ 利用者に、他の利用者の健康に影響を与える可能性のある疾患（感染症）が明らかになった場合は、速やかに事業所に申告してください。治癒するまで、サービスのご利用はお断りする場合があります。
8

１４

苦情対応等
利用者は、提供されたサービスに苦情がある場合には、事業者、介護支援専門員、市町村
または国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることが出来ます。事業者は、利用者が苦情申し立てを行ったことを理由として何らかの不利益なとりあつかいをする
ことはありません。
(１) 当事業所の苦情受付担当
TEL 078-903-5320（訪問看護管理者）
FAX 078-903-5321※ 電話、FAX の他、書面、面談にて対応します。
(２) 公的機関窓口
保険者（西宮市役所法人指導課）
TEL 0798-35-3082
FAX 0798-34-5465(３) 国民健康保険団体連合会(介護サービス苦情相談窓口)
TEL 078-332-5617 FAX 078-332-5650

9

補足説明
(４) 契約締結からサービス提供までの流れ① ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画(ケアプラン)」又は「介護予防サービス計画(介護予防ケアプラン)」(以下、「居宅サービス計画(ケアプラン)」という)がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「訪問看護計画」又は「介護予防訪問看護計画」(以下、「訪問看護計画」という) に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。(契約書第 3 条参照)
(ア) 訪問看護計画の原案について、ご利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得
たうえで決定します。

(イ) 訪問看護計画は、居宅サービス計画(ケアプラン)が変更された場合、もしくはご利用者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご利用者及びその家族等と協議して、 訪問看護計画を変更します。

(ウ) 訪問看護計画が変更された場合には、ご利用者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
(５) ご利用者に係る「居宅サービス計画(ケアプラン)」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
① 要介護認定を受けている場合⚫ 居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
⚫ 訪問看護計画を作成し、それに基づき、ご利用者にサービスを提供します。
⚫ 介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただ
きます。（償還払い)

居宅サービス計画(ケアプラン)の作成⚫
⚫

作成された居宅サービス計画に沿って、訪問看護計画を変更し、それに基づきご利用者にサービスを提供します。
介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金(自己負担額)をお支払いいただきます。

10

② 要介護認定を受けていない場合⚫ 要介護認定の申請に必要な支援を行います。
⚫ 訪問看護計画を作成し、それに基づき、ご利用者にサービスを提供します。
⚫ 介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただ
きます。(償還払い)

要介護と認定された場合要支援と認定された場合

居宅サービス計画「ケアプラン」を作成して頂きます。必要に応じて居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います

自立と認定された場合契約は終了します。
既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。

地域包括支援センター(介護予防支援事業者)への紹介を行います。

⚫

⚫

作成された居宅サービス計画に沿って、訪問看護計画を変更し、それに基づき、ご利用者にサービスを提供します。
介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払い頂
きます。

⚫

⚫

作成された介護予防サービス計画に沿って、介護予防訪問サービス計画を作成し、それに基づき、ご利用者に介護予防サービスを提供します。
介護保険給付対象サービスについて
は、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払い頂きます。

(６) サービス提供における事業者の義務 (契約書第１５条、第１６条参照)
当事業所では、ご利用者に対してサービスを提供するにあだって、次のことを守ります。
① 利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
② ご利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、利用者又はその家族等から聴取、確認します。
③ サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めます。
④ ご利用者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、利用者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ サービス実施時に、ご利用者に病状の急変等が生じた場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
⑥ 事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得た利用者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。(守秘義務)⚫ 但し、利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、利用者の心身等の情報を提供します。
11

⚫

サービス担当者会議など、利用者に係る他の介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。

(２) 損害賠償について （契約書第２０条、２１条）
事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、その損害の発生について、利用者の故意または過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。
(３) サービス利用をやめる場合(契約の終了について) (契約書第 11 条、12 条参照)
① 契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の７日前までに利用者から契約終了の申し入れがない場
合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。契約期間中は、
以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
② ご利用者が死亡した場合③ 要介護認定又は要支援認定によりご利用者の心身の状況が自立と判定された場合④ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖
した場合⑤ 事業所の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑥ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑦ ご利用者から解約又は契約解除の申し出があった場合(詳細は以下をご参照下さい)⑧ 事業者から契約解除を申し出た場合(詳細は以下をご参照下さい)(４) ご利用者からの解約・契約解除の申し出
契約の有効期間であっても、ご利用者から利用契約を解約することができます。その場合には、 契約終了を希望する日の４週間前までに、事業者に対して書面で解約する旨を通知してください。 ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご利用者が入院された場合③ ご利用者に係る居宅サービス計画(ケアプラン)が変更された場合④ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める訪問看護サービスを実施しない場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、 又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合12

(５) 事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります① ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② ご利用者による、サービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生 命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなど
によって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合(６) 契約の終了に伴う援助契約が終了する場合には、事業者はご利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

13

１５

緊急時の対応方法※ 当事業所におけるサービスの提供中に、利用者に容体の変化などがあった場合は、利用者の主治医又は事業者の協力医療機関への連絡を行い医師の指示に従います。
※ 主治医・救急隊・親族・居宅介護支援事業者など、関係各位へ連絡します。
病 院 名

主 治 医

主治医氏名
連 絡 先
フリガナ
氏
名

緊急連絡先
①

）

（続柄：

）

①
連 絡 先
②
住

所

フリガナ
氏
名
緊急連絡先
②

（続柄：

①
連 絡 先
②
住

所

主治医・ご家族などへの連 絡 基 準※ 必ず連絡が取れる先をご記入ください。（携帯電話など）※ 緊急連絡先（氏名にはフリガナもお願い致します。）

１６ 重要事項の変更
重要事項説明書に記載されている内容に変更が生じる場合には、その都度、利用者及びその家族等に対して、その内容を通知する書面を交付の上、口頭で説明をし、同意を得ることとします。

14

〔別紙 1〕

個人情報の利用目的
高田上谷病院 訪問看護ステーションでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
１

使用目的(１) 利用者の訪問看護サービスに係る支給申請及び更新、変更のため(２) 利用者に係る個別サービス計画を立案じ、円滑にサービスが提供されるために実施するサー
ビス担当者会議での情報提供のため(３) 医療機関、福祉事業者、障害者地域生活支援センター、居宅介護等サービス事業者、自治体、 その他社会福祉団体等との連絡調整のため(４) 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要のある場合(５) 利用者の利用する居宅介護等事業所内のカンファレンスのため(６) 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議での情報提供のため(７) その他サービス提供で必要な場合(８) 上記各号に関わらず、 緊急を要する時の連絡等の場合２使用にあたっての条件(１) 個人情報の提供は上記 1 に記載する目的の範囲内で必要最低限とし、提供にあたっては関係 者以外に決して漏れることのないよう、細心の注意を払うこと。
(２) 事業者は、個人情報を使用した会議・相手方・内容等の経過を記録し、請求があれば開示すること。

３

個人情報の内容(１)
氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況・居住環境等、事業者が訪問看護等のサービスを行
う最低限必要な利用者や家族個人に関する情報(２) その他利用者及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、または識別され得る
情報

４

使用する期間(１)
契約書に順ずる。
(２)
本同意書の有効期限は契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。但し、契約期間満了の 7 日前までに利用者から書面もしくは口頭による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

５

使用する条件(１)
個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供 に当
たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
(２)
個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。

利用者及びその家族の個人情報については、以上の「個人情報の利用目的」（別紙１）に定める条件
で、必要最低限の範囲内で使用することとし、契約書の締結をもって同意とします。

15

医療法人 社団 幸泉会 高田上谷病院 訪問看護ステーション「指定訪問看護・介護予防訪問看護」事業利用契約書
様（以下「利用者」という）と医療法人社団幸泉会（以下「事業者」という）は、利用者が事業者から提供される(介護予防)訪問看護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、下記の通り契約（以下「本契約」という）を締結します。
（契約の目的）第１条 事業者は、介護保険・医療保険・自立支援医療等法令の趣旨に従い、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、訪問看護（介護予防訪問看護）を提供します。一方、利用者及び利用者のその家族等は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約書の目的とします。
（適用期間）
第２条 本契約書は、利用者が訪問看護（介護予防訪問看護）利用契約書を事業者に提出し契約が締結した日から効力を有します。有効期間は契約締結の日から要介護認定の有効期間満了日及び医師の指示期間とします。但し、その家族等に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本契約書､重要事項説明書、別紙１の改定が行われない限り､ 初回利用時の利用契約書提出をもって､繰り返し訪問看護（介護予防訪問看護）を利用 することができるものとします｡（訪問看護計画の決定・変更）
第３条 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）又は介護予防サービス計画(介護予防ケアプラン)(以下、「居宅サービス計画」という)が作成されている場合には、それに沿って利用者の訪問看護計画又は介護予防訪問看護計画(以下、「訪問看護計画」という)を作成するものとします。
２ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、訪問看護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、利用者に対して、居宅介護支援事業者を紹介す
る等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
３ 事業者は、訪問看護計画について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
４ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画が変更された場合、又は利用者若しくはその家
族等の要請に応じて、訪問看護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、訪問看護計画必要があると認められた場合には、利用者及びその家族等と協議して、訪問看護計画を変更するものとします。
５ 事業者は、訪問看護計画を変更した場合には、利用者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
６ 居宅サービス計画が作成される前であっても、緊急に必要な場合には、サービスを提供することがあります。
（主治医との関係）
第４条 事業者は、訪問看護サービスの提供を開始する際には、主治医の指示を受けるものとします。
２ 事業者は、主治医に(介護予防)訪問看護計画書及び(介護予防)訪問看護報告書を提出し、16

主治医との密接な連携を図ります。
（介護保険サービス及び医療保険給付対象サービス）
第５条 事業者は、介護保険給付対象サービス及び医療保険給付対象サービスとして、利用者の居宅に訪問看護員を派遣し、別紙重要事項説明書に記載した内容の訪問看護サービスを提供するものとします。
(保険給付対象外のサービス)
第６条 事業者は利用者との個別の合意に基づき保険給付外サービスとして、介護保険・医療保険・自立支援医療給付の支給限度額を超えて利用する訪問看護サービスを提供するものとします。
２ 前項のサービスについて、その利用料金は利用者が負担するものとします。
３ 事業者は、第 1 項で定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
(訪問看護員等)
第７条 訪問看護員の配置は、多面的な視点で関わることを目的に担当を置かずサービスを提供させていただきます。
（サービスの実施）
第８条 利用者は 5 条及び第 6 条で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
２ 訪問看護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は
訪問看護サービスの実施にあたって利用者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
３ 利用者は、訪問看護サービス実施のために必要な備品等(水道・ガス・電気を含む)を無償で提供し、訪問看護員が事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾するものとします。
（利用の中止、変更、追加）
第９条 利用者は、利用期日前に訪問看護の利用を中止、変更又は新たなサービス利用を追加することができます。この場合にはサービス実施日の訪問移動開始１時間前までに事業者に申し出るものとします。
２ 利用者が、利用期日の訪問移動開始後以降に利用中止を申し出た場合重要事項説明書に定めるキャンセル料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し、利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
３ 事業者は、第１項に基づく利用者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問看護員の稼働状況により利用者の希望する時間にサービスを提供できない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議するものとします。
（訪問看護員の禁止行為）
第１０条 訪問看護員は、利用者の訪問看護サービスの提供にあたって、次の各号に該当する行為を行うことができません。
① 医師の指示以外の医療処置② 訪問看護計画以外のサービス提供③ 利用者若しくはその家族等からの金銭又は高額な物品の授受④ 利用者家族等に対するサービスの提供⑤ 飲酒及び喫煙⑥ 利用者若しくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動
17

⑦ 利用者若しくは家族等に行う迷惑行為⑧ 利用者若しくはその家族に対して個人的な連絡先の交換などの交流（利用者からの解除）第１１条 利用者及びその家族等は、事業者に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず､本契約書に基づく訪問看護（介護予防訪問看護）利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及びその家族
等は､速やかに事業者及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします｡ 但し､利用者が正当な理由なく､訪問看護（介護予防訪問看護）実施時間
中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を事業者にお支払いいただきます｡（事業者からの解除）
第１２条 事業者は、利用者及びその家族等に対し、次に掲げる場合には、本契約書に基づく訪問看護（介護予防訪問看護）サービスの利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定、要支援認定において自立と認定された場合② 利用者が介護保健施設に入所、若しくは病院に入院した場合③ 利用者が死亡した場合④ 利用者及びその家族等が､本契約書に定める利用料金を３か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合⑤ 利用者又はその家族等が、事業者、事業者の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 事業所が介護保険の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由によりサービス提供ができない場合
２ 契約が終了する場合には、事業者はご利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
（利用料金）
第１４条 利用者又及びその家族等は、連帯して、事業者に対し、本契約書に基づく訪問看護（介護予防訪問看護）サービスの対価として、重要事項説明書の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 事業者は、利用者及びその家族等が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月２０日以降に発行し、所定の方法により交付する。利用者及びその家族
等は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその翌月の１５日まで（末日が日曜日、国民の祝日の場合は翌営業日）に支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 事業者は、利用者又はその家族等から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又はその家族等の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（事業者及びサービス従事者の義務）
第１５条 事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたり利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２ 事業者は、サービス実施日において、訪問看護員により利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、利用者又はその家族等から聴取、確認の上で訪問看護を実施するものとします。
３ 事業者は、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師、
18

医療機関への連絡体制の確保に努めるものとします。
４ 事業者は、利用者の訪問看護（介護予防訪問看護）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。（診療録については、５年間保管します。）
５ 事業者は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、その家族等その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（秘密の保持及び個人情報の保護）第１６条 事業者とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又はその家族等若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙２のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２
前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします（緊急時の対応）
第１７条 事業者は、現に訪問看護を行なっているときに利用者に病状の急変が生じた場合には、必要に応じて臨時応急の手当を行なうと共に、速やかに主治医に連絡を行い、指示を求める等の必要な措置を講じます。
２ 前項のほか、訪問看護利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、事業者は、利用者及びその家族等が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第１８条 サービス提供等により事故が発生した場合、事業者は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 主治医に連絡を行い、指示を求めます。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又はその家族等が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）第１９条 利用者及びその家族等は、事業者の提供する訪問看護（介護予防訪問看護）に対しての 要望又は苦情等について、管理者に申し出ることができます。事業者は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、訪問看護に関する利用者の要望、苦情に対し、迅速に対応します。
２ 利用者及びその家族等は、事業者の提供する訪問看護（介護予防訪問看護）に対しての要望又は苦情等について、重要事項説明書に記載の外部機関の苦情受付窓口に苦情を申し立てすることができます。

19

（賠償責任）第２０条 訪問看護（介護予防訪問看護）の提供に伴って事業者の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、事業者は、利用者に対して、損害を賠償するも のとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、事業者が損害を被った場合、利用者及びその家族等は、連帯して、事業者に対して、その損害を賠償するものとします。
（損害賠償がなされない場合）
第２１条 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
① 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
② 利用者が、サービス実施のため必要な事項に関する聴取、確認に対して故意にこれを告げず又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
③ 利用者の急激な体調不良の変化、事業者が実施したサービスを原因としない自由にもっぱら起因して損害が発生した場合。
④ 利用者が、事業者及びサービス従事者の指示、依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。
（利用契約に定めのない事項）
第２２条 この契約書に定められていない事項について問題が生じた場合は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又はその家族等と事業者が誠意をもって協議して定めることとします。
本契約書、重要事項説明書、個人情報の利用目的（別紙１）：説明者
本契約を証するため、利用者、事業者は署名または記名押印のうえ本契約書を 2 通作成し、それぞれ各１通保有する。

20

西暦

年

月

日

（利用者）
私は、以上の契約につき本契約書、重要事項説明書、個人情報の利用目的（別紙１）の説明を受け、その内容を理解し、同意し、本契約を申し込みます。
住 所
氏

名
印

電話番号
（署名代行者）
私は、下記の理由により本人の意思を確認したうえ、上記署名を代行しました。
住 所
氏

名
印

続

柄

電話番号
署名を代行した理由（代理人）
私は、以上の契約につき説明を受け、その責任について理解しました。
住 所
氏

名
印

続

柄

電話番号
（事業者）
事業者は、利用者又は代理人の申し込みを受け、本契約に定める義務を誠実に履行します。
所 在 地
西宮市山口町上山口 4 丁目 26 番 14 号
事業者名 医療法人社団幸泉会
事業所名
代 表 者
管 理 者
電話番号
F A X

高田上谷病院 訪問看護ステーション
理事長 上谷 幸代
前田 沙弥加０７８－９０3－５３２０
０７８－９０３－５３２１

21