日腎会誌 2014；56（5）：553 599．

慢性腎臓病に対する

食事療法基準2014年版
日本腎臓学会編

慢性腎臓病に対する食事療法基準作成委員会
慢性腎臓病に対する食事療法基準作成委員会／小児ワーキンググループ
適正体重に関する検討ワーキンググループ

Dietary recommendations
for chronic kidney disease, 2014
東京医学社

554
ii

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版
巻頭言
わが国における透析患者数は 31 万人を超え，なかでも重要な要素の 1 つが食事療法である．腎疾患

お増加中である．その最大の原因は糖尿病性腎症，に対する食事療法ガイドラインは 1997 年に公表さ糸球体腎炎，腎硬化症など，慢性に経過する腎臓病，れ，その後 2007 年に改訂されている．その後今日

すなわち慢性腎臓病（CKD）である．2007 年に厚まで新しいエビデンスの創出や CKD そのものの重生労働省が腎疾患対策検討会を立ち上げ，翌 2008

症度分類も変更されるなど新しい変化が出てきてお年に対策を公表したが，その中核をなすのがまさにり，また CKD と関連する疾患のガイドラインも改

CKD 対策であった．日本腎臓学会ではそれよりも訂され，それらとの整合性を図ることも喫緊の課題

早く 2004 年に理事会において CKD 対策を推進すとなっている．実際に医療や療養の現場からも，ることが決定された．さらに 2007 年には国民，社

CKD 食事療法基準再改訂の必要が強く求められて会，患者，医療者，学会，医師会，行政，企業など，いた．

CKD 対策に関係するすべてに広く啓発活動を行っ

このような背景をもとに，日本腎臓学会では食事てゆく中核的な機関として日本慢性腎臓病対策協議

療法基準を改訂すべく，鈴木芳樹先生を委員長とし会が設置され，毎年 3 月第 2 木曜日に世界中で一斉て作成委員会を立ち上げ，約 3 年間にわたり，委員に行われる世界腎臓デーのイベントをはじめ，活発の皆様と多くの専門家の献身的な協力のもと基準改な活動を継続している．

訂の作業を進めてきた．改めて関係者の皆様に心か

このようななかで，医療者だけでなく市民，患者ら感謝するとともに，本基準が CKD 対策にかかわの腎臓病に対する関心も徐々に高まってきている．

るすべての人々と患者の皆様にとって最大限有意義

CKD の治療においては，さまざまな治療や療養をに活用されることを心から期待するものである．

組み合わせた包括的な対策が必要であるが，そのな
日本腎臓学会

理事長

松尾 清一

555
﻿

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版
刊行によせて生活習慣病とは，環境因子の寄与が大きい疾患群

で，糖尿病，高血圧，動脈硬化性疾患，肥満症につと考えられます．環境因子への適切な介入により疾いての治療ガイドラインにおける食事療法との整合

患の予防・治療が可能になります．慢性腎臓病は，性にも十分な検討がされています．

終末期腎不全へ進展するのみならず，脳・心血管疾

また疾患の予防，治療としての食事療法は制限食

患のリスクとなる生活習慣病です．毎日の生活のなに傾きがちですが，一方低栄養についても近年注目

かで最も重要な環境因子であるといって過言でないがされています．この食事基準は低栄養やフレイル

食事について，どう介入することが慢性腎臓病の予の問題についても目配りがされています．

防や治療に役立つか，食事療法基準が，慢性腎臓病の診療には必須となります．

知識には「形式知」と「暗黙知」があるといいます．共通の論理や方法論で比較検討ができるものが慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版は，

形式知であれば，個々の医師の経験によって培われ鈴木芳樹委員長をはじめとする腎臓学と栄養療法のるものが暗黙知といえましょう．医学は絶えず進化

エキスパートにより作成されました．この基準の 1

していきます．栄養療法についても，ここ数年急速

行 1 行のステートメントに，慎重に吟味されたエッな変化があります．臨床の場では形式知である最新センスが詰まっています．エネルギー摂取量，適正のエビデンスを基に，医師の暗黙知を患者・家族へ

体重，食塩摂取，たんぱく質摂取などの，慢性腎臓のよき医療へと役立てていくことが必要です．

病にとって，大変難しい問題に対する現在の解がこ慢性腎臓病を診るすべての医師がこの食事療法基の基準であるといえます．同時に慢性腎臓病には多準を十分に咀嚼吸収いただいて，患者と家族のため

くの生活習慣病による腎障害も含んでおりますのによい診療をされることを祈念します．
日本腎臓学会学術委員会

委員長

堀江 重郎

iii

556
iv

日本腎臓学会『慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版』

慢性腎臓病に対する食事療法基準作成委員会
委員

長 ： 鈴木 芳樹

新潟大学保健管理センター

副 委 員 長 ： 木村 健二郎

聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科

委

金沢医科大学糖尿病・内分泌内科学員 ： 古家 大祐
湯澤 由紀夫

藤田保健衛生大学医学部腎内科学

鶴屋 和彦

九州大学大学院医学研究院包括的腎不全治療学

菅野 義彦

東京医科大学腎臓内科学

石倉 健司

東京都立小児総合医療センター腎臓内科・臨床研究支援センター

猪股 茂樹

本荘第一病院消化器科 （日本糖尿病学会）

中尾 俊之

一般社団法人腎臓・代謝病治療機構 （日本透析医学会）

加藤 明彦

浜松医科大学附属病院血液浄化療法部 （日本透析医学会）

水野 文夫

日本赤十字社医療センター栄養課

石川 祐一

株式会社日立製作所日立総合病院栄養科

オブザーバー ： 堀江 重郎

順天堂大学医学部泌尿器科

守山 敏樹

大阪大学保健センター

小尾 佳嗣

大阪大学大学院医学系研究科老年・腎臓内科学

慢性腎臓病に対する食事療法基準作成委員会（小児ワーキンググループ）委

員 ： 石倉 健司
濱田陸

東京都立小児総合医療センター腎臓内科・臨床研究支援センター
東京都立小児総合医療センター腎臓内科

貝藤 裕史

神戸大学大学院医学研究科内科系講座小児科学分野

石塚 喜世伸東京女子医科大学腎臓小児科

小椋 雅夫（独）国立成育医療研究センター腎臓・リウマチ・膠原病科

アドバイザー ： 上村治

あいち小児保健医療総合センター

水野 文夫

日本赤十字社医療センター栄養課

適正体重に関する検討ワーキンググループ
委
委員

長 ： 鈴木 芳樹

新潟大学保健管理センター員 ： 守山 敏樹

大阪大学保健センター

菅野 義彦

東京医科大学腎臓内科学

石倉 健司

東京都立小児総合医療センター腎臓内科・臨床研究支援センター

小尾 佳嗣

大阪大学大学院医学系研究科老年・腎臓内科学

津下 一代

あいち健康の森健康科学総合センター

若井 建志

名古屋大学大学院医学系研究科予防医学

557

会議の開催記録

慢性腎臓病に対する食事療法基準作成委員会
第 1 回会議

平成 23 年 6 月 17 日，横浜

第 2 回会議

平成 23 年 10 月 14 日，東京

第 3 回会議

平成 24 年 3 月 1 日，東京

第 4 回会議

平成 24 年 6 月 1 日，東京

第 5 回会議

平成 24 年 12 月 1 日，東京

第 6 回会議

平成 25 年 5 月 11 日，東京

第 7 回会議

平成 25 年 9 月 16 日，東京

慢性腎臓病に対する食事療法基準作成委員会（小児ワーキンググループ）
第 1 回会議

平成 23 年 9 月 16 日，東京

第 2 回会議

平成 23 年 11 月 25 日，東京

第 3～6 回会議

上記の食事療法基準作成委員会と共同開催

適正体重に関する検討ワーキンググループ
第 1 回会議

平成 24 年 12 月 1 日，東京

第 2 回会議

平成 25 年 5 月 12 日，東京

v

558
vi

目

次

巻頭言

ii

刊行によせて

iii

委員会一覧

iv

会議の開催記録v

主要略語一覧表

viii

前

ix

文

慢性腎臓病に対する食事療法基準（成人）

1

1

エネルギー

1

2

たんぱく質

4

3

食

塩

6

4

カリウム

6

5

リ

ン

7

6

透

析

8

補足 進行する CKD の目安

9

補足 推定エネルギー必要量の算出方法

9

補足 サルコペニア，Protein energy wasting（PEW），フレイルの用語解説

10

慢性腎臓病に対する食事療法基準（小児）

14

1

基本事項

15

2

エネルギー

16

3

たんぱく質

17

4

食塩・水

18

5

カリウム

19

6

リ

19

7

カルニチン・ビタミン

ン

21

559
vii

CKD における適正な体重に関する検討報告 241

わが国の CKD における体重の取り扱いの歴史と諸外国で用いられる体重25

2

BMI の歴史26

3

BMI と総死亡率26

4

わが国における BMI と総死亡率

265

主死因別の BMI と死亡率

29

6

肥満と CKD

30

7

BMI と尿蛋白との関係

31

8

BMI と血清クレアチニン値および腹囲との関係

33

9

透析患者の適正体重34

10

小児 CKD の体重

35

560
viii

主要略語一覧表

略

語

欧

文

語

句

ACE

angiotensin converting enzyme

アンジオテンシン変換酵素

ARB

angiotensinⅡ type 1 receptor blocker

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

BIA

bioelectrical impedance analysis

生体電気インピーダンス解析

BMI

body mass index

体格指数

BUN

blood urea nitrogen

血中尿素窒素Cacalcium

カルシウム

CAKUT

congenital anomalies of the kidney and urinary tract

先天性腎尿路奇形

CARI

Caring for Australasians with Renal Impairment

CKD

chronic kidney disease

慢性腎臓病

Cr

creatinine

クレアチニンCVD

cardiovascular disease

心血管疾患

ENaC

epithelial sodium channel

上皮ナトリウムチャンネル

EPDWG

European Pediatric Dialysis Working Group

ESPEN

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

FAO

Food and Agriculture Organization

国際連合食糧農業機関

FGF

fibroblast growth factor

線維芽細胞増殖因子

GFR

glomerular filtration rate

糸球体濾過量（値）GH

growth hormone

成長ホルモンHD

hemodialysis

血液透析

HDF

hemodiafiltration

血液濾過透析

IGF—1

insulin—like growth factor—1

インスリン様成長因子—1ILinterleukin

インターロイキンKkalium（potassium）

カリウム

K／DOQI

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

KDIGO

Kidney Disease：Improving Global Outcomes

MBD

mineral bone disease

骨ミネラル代謝異常

MDRD study Modification of Diet in Renal Disease study
Nanatrium（sodium）

ナトリウム

NHANES

National Health and Nutrition Examination Survey

NSAIDsnon—steroidal anti—inflammatory drugs

非ステロイド性抗炎症薬

P

phosphorus

リンPDperitoneal dialysis

腹膜透析

PEW

protein—energy wasting

PTH

parathyroid hormone

副甲状腺ホルモンRArenin—angiotensin

レニン—アンジオテンシン

RCTrandomized controlled trial

ランダム化比較試験

TNF—αtumor necrosis factor—α

腫瘍壊死因子αUNU

United Nations University

国連大学

WHO

World Health Organization

世界保健機関561
﻿

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版
前日本腎臓学会の食事療法に関する報告は，1976
1）

文く，従来通り「食事療法基準」とした．科学的根拠

年の『第一次栄養委員会報告』 などがあるが，本格

およびそれに基づく理解が必要な場合は，『CKD 診的なガイドラインとしては 1997 年の『腎疾患患者

療ガイドライン 2013』の本文および構造化抄録を

2）の生活指導・食事療法に関するガイドライン』 が最ぜひとも参照していただきたい．

初である．慢性腎臓病（CKD）の概念の導入に伴CKD 重症度分類で明らかなように，CKD の予後

い，2007 年に 2 回目の『慢性腎臓病に対する食事には糸球体濾過量（GFR）だけではなく尿蛋白量も3）療法基準 2007 年版』 が作成された．今回の『慢性重要である．しかし，尿蛋白量によって食事療法を腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版』作成委員

変更させるエビデンスは現時点では乏しく，また，会（本委員会）は 3 回目にあたり，その主な目的

尿蛋白量は食事療法以外の治療で変動しやすいこと

は，成人の CKD の食事療法基準の刷新，小児のから，この食事療法基準では GFR によるステージ

CKD の食事療法基準の確定，および食事療法に深ごとに，エネルギーと各栄養素の摂取基準を示し

く関連する体重に関する問題点の整理である．これた．前版の 2007 年版と異なるこの点およびエネル

らの検討結果から本報告は成人，小児，体重の 3 部

ギーの表示方法については，おのおの「進行する構成とした．

CKD の目安」と「推定エネルギー必要量の算出方

日本腎臓学会の事業として，かかりつけ医を主な4）法」として解説を加えた．さらに，CKD の食事療法対象とした『CKD 診療ガイド 2012』 ，腎専門医に関連して，最近の注目するべき病態である「サル5）を主な対象とした『CKD 診療ガイドライン 2013』

コペニア，Protein—energy﻿wasting（PEW），フレ

がすでに刊行されたが，本委員会の作業はこれらのイル」の解説を加えた．

委員会と意見交換を行いながら行い，本委員会の内

この食事療法基準の作成にあたっては，CKD に

容にはこれらの食事療法に関する項目のエッセンス

深く関連する疾患のガイドやガイドライン，『日本を集約するように配慮した．なお，本委員会の報告

人の食事摂取基準』などを参照して齟齬のないようも Evidence﻿ Based﻿ Medicine の手法に則ってはに配慮したが，これらの内容も随時改訂されているいないために，厳密な意味でのガイドラインではな

ため，最新のものをご確認いただきたい．

文献1）杉野信博．日本腎臓学会第一次栄養委員会報告．日腎会誌
1976；18：585 8．
2）椎貝達夫，他．腎疾患患者の生活指導・食事療法に関するガ
イドライン．Ⅲ．食事療法．日腎会誌 1997；39：18 28．
3）中尾俊之，他．慢性腎臓病に対する食事療法基準 2007 年版．
日腎会誌 2007；49：871 8．

4）日本腎臓学会．CKD 診療ガイド 2012，東京：東京医学社，
2012．
5）日本腎臓学会．CKD 診療ガイドライン 2013，東京：東京医学社，2013．

「慢性腎臓病に対する食事療法基準」作成委員会

委員長

鈴木 芳樹

ix

563
慢性腎臓病に対する食事療法基準（成人）

慢性腎臓病に対する食事療法基準（成人）● エネルギーは，性，年齢，身体活動レベルなどを考慮するが，25～35 kcal／kg 標準体重／日で指導し，身体所見や検査所見などの推移により適時に変更する．
● たんぱく質は，標準的治療としては，ステージ G3a では 0.8～1.0 g／kg 標準体重／日，ステージ G3b
以降では 0.6～0.8 g／kg 標準体重／日で指導する．糖尿病性腎症などではステージ G4 以降で 0.6～0.8
g／kg 標準体重／日の指導としてもよい．より厳格なたんぱく質制限は，特殊食品の使用経験が豊富な腎臓専門医と管理栄養士による継続的な患者指導のための整備された診療システムが不可欠である．十分なエネルギーの確保が必要で，サルコペニア，Protein—energy wasting（PEW），フレイルなどの発症に十分に注意する．
● 食塩は，ステージにかかわらず 6 g／日未満とし，3 g／日未満の過度の食塩制限は推奨しない．ただし，ステージ G1～G2 で高血圧や体液過剰を伴わない場合には，過剰摂取を避けることを優先し，日本人の食事摂取基準の性別の目標量を当面の達成目標としてもよい．
● カリウムは，ステージ G3a までは制限せず，G3b では 2,000 mg／日以下，G4～G5 では 1,500 mg／
日以下を目標とする．ただし，血清カリウム値を参考に薬剤の副作用や合併症をチェックし，必要に応じて制限することが重要である．また，たんぱく質の制限によりカリウムも制限されるため，具体的な食事指導には画一的ではない総合的な対応が必要である．
● リンは，たんぱく質の指導と関連して考慮し，1 日の総摂取量と検査値をあわせて評価し，必要に応じてリン吸着薬も使用して，血清リン値を基準値内に保つようにする．また，食品のリンの利用率やリン／たんぱく質比なども考慮する．
● 透析療法期の食事療法基準は，別表とする．

解

説

1

エネルギー

CKD ステージ G1～G5 の食事療法基準を表 1，

WHO は，エネルギー必要量を「ある身長・体重，

ステージ G5D（透析）の食事療法基準を表 2 とし体組成の個人が，長期的に良好な健康状態を維持す

た．

る身体活動レベルのとき，エネルギー消費量との均

1

564
2

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

表1

CKD ステージによる食事療法基準

ステージ（GFR）

エネルギー（kcal／kgBW／日）

たんぱく質（g／kgBW／日）

食塩
（g／日）

カリウム
（mg／日）

ステージ 1（GFR≧90）

過剰な摂取をしない

制限なし

ステージ 2（GFR 60～89）

過剰な摂取をしない

制限なし

ステージ 3a（GFR 45～59）

0.8～1.0

制限なし

ステージ 3b（GFR 30～44）

25～35

3≦

0.6～0.8

ステージ 4（GFR 15～29）
ステージ 5（GFR＜15）
5D（透析療法中）＜6≦2,0000.6～0.8≦1,5000.6～0.8≦1,500別表注）エネルギーや栄養素は，適正な量を設定するために，合併する疾患（糖尿病，肥満など）のガイドラインなどを参照
して病態に応じて調整する．性別，年齢，身体活動度などにより異なる．
注）体重は基本的に標準体重（BMI＝22）を用いる．

表2

CKD ステージによる食事療法基準

ステージ 5D

エネルギー
たんぱく質
（kcal／kgBW／日）（g／kgBW／日）

血液透析（週 3 回）

30～35注1,2）

0.9～1.2注1）

腹膜透析

30～35注1,2,4）

0.9～1.2注1）

食塩
（g／日）

水分

カリウム
（mg／日）

リン（mg／日）

＜6注3）

できるだけ
少なく

≦2,000≦たんぱく質（g）
×15

PD 除水量（L）×7.5 PD 除水量≦たんぱく質（g）
制限なし注5）＋尿量（L）×5＋尿量×15

注 1）体重は基本的に標準体重（BMI＝22）を用いる．
注 2）性別，年齢，合併症，身体活動度により異なる．
注 3）尿量，身体活動度，体格，栄養状態，透析間体重増加を考慮して適宜調整する．
注 4）腹膜吸収ブドウ糖からのエネルギー分を差し引く．
注 5）高カリウム血症を認める場合には血液透析同様に制限する．

衡がとれるエネルギー」と定義している．また，『日な点である．また，個人のエネルギー必要量は性，本人の食事摂取基準（2010 年版）』は，個人の推定

年齢，身体活動レベル，個人間で大きな変動があり，エネルギー必要量を「当該年齢，性別，身長，体重適正な必要量を算出することは容易ではない．

および健康な状態を損なわない身体活動量を有する

また，同基準（2010 年版）では，総エネルギー

人において，エネルギー出納（成人の場合，エネル

消費量は基礎代謝量と身体活動レベルの積で算出す

ギー摂取量－エネルギー消費量）がゼロとなる確率

るが，CKD で設定する場合にはいくつかの問題点が最も高くなると推定される習慣的なエネルギー摂がある．まず，最も客観的な評価方法である二重標

1）

取量の 1 日当たりの平均値」と定義している ．す識水法で測定される総エネルギー消費量は，健常者

なわち，推定エネルギー消費量は，エネルギー出納における成績は十分にあるが，糖尿病や肥満を含めがゼロになる場合で，体重が変動しないことが重要

た CKD における成績はきわめて少ない．次に，基565
慢性腎臓病に対する食事療法基準（成人）

礎代謝量は個別の性およびその時点の年齢別に示さらの点にも十分に配慮する必要がある．糖尿病の場れていない．なお，そのほかの基礎代謝量を算出す

合は，性別，年齢，肥満度，身体活動量，血糖値，る方法として，Harris—Benedict の式などはあるが合併症の有無などを考慮し，エネルギー摂取量を決計算方法が煩雑である．さらに，個々の身体活動レ定する．エネルギー摂取量の算出方法は，標準体重

ベルの算出根拠と設定方法が示されていないため

2［身長（m）×22］（kg）×身体活動量（kcal／kg 標に，個別にきめ細かな設定をすることが困難であ準体重）で算出する．身体活動量は，軽い労作（デる．最も重要な点として，体重の設定の問題がある．

スクワークが多い職業など）では 25～30，普通の

上記のように推定エネルギー必要量は現在の体重が労作（立ち仕事が多い職業など）では 30～35，重変動しないことが前提であり，CKD で目標とする

い労作（力仕事が多い職業など）では 35～kcal／kg

べき体重を，現在の実測体重や標準体重などのいず

標準体重／日である3）．通常は，男性では 1,400～

れの体重を選択するかは，病態に応じて個々の症例

1,800 kcal／日，女性では 1,200～1,600 kcal／日

で異なると考えられる．以上から，この算出方法をの範囲にあり，25～30 kcal／kg 標準体重／日のこと

CKD に外挿する際には，上記の点に注意が必要でが多い4）．また，肥満の場合は，体格指数（Bodyある．

Mass Index：BMI）が 25～30 kg／m2では 1,200～

一方，腎疾患の食事療法としてのエネルギー摂取

1,800 kcal／日，30 kg／m2以上では 1,000～1,400量の設定にあたっては，目標にする体重とともに，

kcal／日の治療食を用いる．前者の目安は 25 kcal／

摂取たんぱく質量との関係が重要である．CKD で

kg 標準体重／日，後者の目安は 20 kcal／kg 標準体は，腎機能低下の程度に応じた摂取たんぱく質の制重／日とされている5）．すなわち，肥満の場合は，限が標準的であるが，エネルギー摂取量とたんぱく

20～25 kcal／kg 標準体重／日で指導してもよいが，質必要量の間には密接な関連がある．窒素平衡試験

後述するたんぱく質制限を強化する場合には，エネから，0.6 g／kg 実測体重／日以下のたんぱく質制限

ルギーとたんぱく質の不足，窒素バランスの不均衡を行う場合には，35 kcal／kg 実測体重／日以上のエなどのリスクがあり，体重の減量がこれらより有益

ネルギー摂取量を確保しなければ負の窒素バランス

であることの判断が必要である．

2）（異化亢進）となることが示されている ．後述する

以上より，糖尿病や肥満が増加している現在のように，標準的な食事療法としてたんぱく質制限を

CKD において，エネルギー摂取量は 25～35 kcal／

強化する場合は 0.6～0.8 g／kg 標準体重／日である

kg 標準体重／日が妥当である．このエネルギー摂取

ので，35 kcal／kg 標準体重／日のエネルギー摂取量量は，各国の CKD のガイドラインのなかで，数値は十分な量と考えられる．CKD の概念は比較的新を示しているガイドラインの推奨量とほぼ同様であしいので，CKD として推奨されるエネルギー摂取る（表 3）6～11）．ただし，体重の定義が異なること

量にはいまだ定説はないが，日本腎臓学会は 1980が特徴であり，おのおのの定義は第 3 部の「CKD に

年頃から腎疾患として概ね 30～35 kcal／kg 標準体

おける適正な体重に関する検討報告」を参照いただ

重／日のエネルギー摂取量を推奨してきたことが多きたい．エネルギー摂取量の日間変動は非常に大きい．

く，身体活動量も一定ではない．食事療法としての

CKD は，糖尿病，肥満，高血圧などの生活習慣病

エネルギー摂取量の設定は，多くの医療施設では一による腎障害，あるいは合併する腎疾患の増加を背般に 100～200 kcal ごとに設定されていることか

景として導入された疾患概念である．これらの生活

ら，上記により算出された細かな数値ではなく，こ習慣病の食事療法には独自の歴史と目的があるための枠のなかで個々に設定することが現実的と考えらに，CKD の食事療法として包括する場合には，これれる．一度設定したエネルギー摂取量を，その後の

3

566
4

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

表3

CKD のエネルギー摂取量に関する各国のガイドライン
ガイドライン

セクション

出版年

推奨量

35 kcal／kg IBW／日（60 歳未満
KDOQI Clinical Practice Guidelines
Nutrition in Chronic Renalの GFR＜25 mL／分）
and Clinical Practice Recommenda2000
Failure30～35 kcal／kg IBW／日（60 歳
tions
以上の GFR＜25 mL／分）
French National Agency for Accredi- Treatment strategies to slow
tation and Evaluation in Healthcare. the progression of chronic 2004 30～35 kcal／kgBW／日
Clinical Practice Guidelines
renal failure in adults
35 kcal／kg IBW／日The CARI Guidelines. Caring for Aus- Nutrition and Growth in Kid2005 30～35 kcal／kg IBW／日（低いtralasians with Renal Impairment
ney Disease
身体活動レベルの者，高齢者）
ESPEN Guidelines on Parenteral Parenteral Nutrition in stage
30～35 kcal／kgBW／日以上（安2009
Nutrition：Adult Renal Failure
Ⅲ—Ⅳ non—dialyzed CKD
定している CKD）
UK Renal Association. Clinical PracNutrition in CKD
tice Guideline

2010 30～35 kcal／kg IBW／日

Academy of Nutrition and Dietetics.
Evidence—Based Nutrition Practice CKD Energy Intake
Guideline. Chronic Kidney Disease2010 23～35 kcal／kgBW／日

体重などの身体所見や検査所見などの推移により，エビデンスが相対的に少ない糖尿病性腎症においては，ステージ G1～G2 では 1.0～1.2，G3 では適時に変更することが重要である．

0.8～1.0，G4～G5 では 0.6～0.8 g／kg 標準体重／

2日で指導してもよい4）．なお，糖尿病性腎症の食事

たんぱく質

療法基準は，慢性腎不全以外はアルブミン尿による従来から慢性腎不全に対する腎保護効果を期待し病期に基づいているが，GFR に基づく本基準と，ほて，たんぱく質制限が広く行われてきた．各国のガ

とんどの症例で指示量は一致する．ただし，腎機能イドライン（0.6～1.0 g／kg／日）でも推奨されてい正常の顕性アルブミン尿や，腎機能低下の正常・微

1～3）

．その

量アルブミン尿では，両基準で指示量の異なる点が一方で，サルコペニア（sarcopenia），Protein—あり，その場合は病態や臨床経過を勘案して個々にenergy wasting（PEW），フレイル（frailty）など検討する必要がある．この点は，今後の重要な検討への懸念から，原疾患にかかわらず一定のたんぱく課題である．また，エビデンスのより少ない多発性質を確保するべきであるという見解もある．

囊胞腎でも，同様の指導でよいと考えられる．

るように，その重要性は変わっていない

標準的治療としてのたんぱく質制限は，ステージ

諸外国では，ケト酸サプリメントを併用した厳格G3a では 0.8～1.0 g／kg 標準体重／日，ステージ

なたんぱく質制限（0.6 g／kg／日未満）により，進G3b 以降では 0.6～0.8 g／kg 標準体重／日で指導す行した CKD において透析導入の延長や腎機能低下ることを推奨する．ステージ G1～G2 では，過剰な速度が抑制できたという少数例の RCT が報告されたんぱく質摂取を避けることを推奨する．その過剰ている5,6)。また，それを長期間施行できている症例を示す具体的な指示量としては，進行するリスクのの存在も報告されているが，適切なコントロールのある CKD（後述）においては 1.3 g／kg 標準体重／ないケースシリーズや明らかに補正が不十分な観察

3）

日を超えないこと が 1 つの目安である．

研究であり，その効果および実際のたんぱく質やエ567
慢性腎臓病に対する食事療法基準（成人）

表4

PEW（Protein—energy wasting）の診断基準（文献 8）より引用）

定義
血清アルブミン＜3.8 g／dL
血清プレアルブミン（トランスサイレチ
血液生化学ン）＜30 mg／dL（維持透析患者のみ）
血清コレステロール＜100 mg／dL
体格

BMI＜23 kg／m2
体重減少（減量をせず）3 カ月で 5％，
6 カ月で 10％
体総脂肪率＜10％

筋肉量

筋肉量の減少 3 カ月で 5％，6 カ月で10％
上腕筋周囲径の減少（50 パーセンタイル
より 10％の低下）
クレアチニン産生量

食事量

食事療法をしない状況でたんぱく質摂取量が＜0.8 g／kg／日が 2 カ月以上（維持
透析患者）．＜0.6 g／kg／日（ステージ 2—
5 の CKD）
食事療法をしない状況でエネルギー摂取
量が＜25 kcal／kg／日が少なくとも 2 カ
月以上

8）引き起こす病態である（表 4）．したがって，たんぱく質制限が安全に実行されているか否かを，体重，アルブミン，トランスサイレチン，トランス
フェリンやコレステロールなどを用いて評価することが重要である．サルコペニア，フレイルを含めた概念や診断基準の詳細については後述する．
たんぱく質制限を行っている場合，特にそれを強化する場合には，十分なエネルギー摂取量を確保することが必要である．それは，窒素バランスに十分に配慮することでもあり，臨床検査としては血清Cr 値だけではなく，BUN の変化および下記の蓄尿による Maroni の式9）で推定たんぱく質摂取量を評価することが重要である．ただし，後者については，
窒素出納が平衡状態であることを前提にしているため，たんぱく質やエネルギーの摂取量の不足，ステ
ロイド療法や熱傷などによって体蛋白質の異化が亢進している場合には，実際の摂取量を過大評価することに注意が必要である．
Maroni の式：1 日のたんぱく質摂取量（g／日）＝

ネルギーの摂取量も不明である．なお，ケト酸サプ〔1 日 尿 中 尿 素 窒 素 排 泄 量（g）＋0.031× 体 重

リメントは，窒素を含まないアミノ酸代謝物である（kg）〕×6.25

ケト酸を主体としたものであるが，国内では発売さ

なお，高度蛋白尿（もしくはネフローゼ症候群）

れていない．わが国では，サプリメントを使用せず，の患者では，上式に 1 日尿蛋白排泄量を加算する考

低たんぱく質特殊食品を積極的に使用した 0.5 g／

え方もある．

kg 標準体重／日以下の厳格なたんぱく質制限によっわが国の日常食では，『国民健康・栄養調査』の食て，ステージ G5 における腎機能が安定したという

品群別たんぱく質摂取量から算出されたアミノ酸ス7）報告がある ．現時点ではリスクとベネフィットを

コアは十分に高いが，たんぱく質制限食に関しては判断する材料に乏しく，特別な治療と考えられる．

不明である．摂取たんぱく質を制限する際には，ア

このため，特殊食品の使用経験が豊富な腎臓専門医

ミノ酸スコア，消化吸収率，両因子を積算したスコと管理栄養士による継続的な患者指導のための整備

アの高い食品が有利である．アミノ酸スコアは，基された診療システムが不可欠で，それをもつ専門の準となる WHO／FAO／UNU などのアミノ酸パター

医療機関で実施される必要がある．

ンがしばしば改訂されていること10,11），その成人のたんぱく質という重要な栄養素を制限することの基準値に議論のあること12），『日本人の食事摂取基

安全性に対しても，十分な配慮が必要である．たん準』では示されていないことに注意が必要である．

ぱく質制限とともに摂取エネルギー量も過度に不足

最近は，化学的分析によるアミノ酸スコアよりも，すると，前述の PEW などを引き起こす可能性があ

消化吸収率との積算スコアのほうがより正確な評価

る．PEW とは，たんぱく質とエネルギーすなわち法と考えられている11）．一般に，これらの数値は，脂肪やグリコーゲンの蓄積が減少し，低栄養状態を植物性たんぱく質よりも動物性たんぱく質のほうが

5

568
6

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

高いことが知られている．以上より，たんぱく質制
個々の消化吸収率も考慮する．

3

食塩

54.60

総死亡のハザード比

限の食事指導においては，アミノ酸スコアや食品

20.09
7.40
2.72
1

食塩摂取量は高血圧と関連し，一般に食塩制限に0.37

よ り 血 圧 は 低 下 す る． 食 塩 摂 取 量 と 心 血 管 疾 患

0.14
0（CVD）リスクとの関係については，議論のあるとこ ろ で は あ る が， 食 塩 摂 取 量 が 多 い と 脳 卒 中 とCVD のリスクが増加すること1），食塩制限により50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600

尿中 Na 排泄量（mmol/日）

図1

CVD のリスクが抑制されること2）が報告されてい1 型糖尿病における尿中 Na 排泄量と総死亡との関係（文献 7）より引用）

る．
CKD においては，食塩摂取量の増加により腎機

リウム血症のそれより高く，血清ナトリウム値と総

3,4）

，

死亡のリスクとの間には U 字型の関係があり，低ナが報告さ

トリウム血症では高ナトリウム血症と同様に総死亡れている．また，糖尿病・高血圧においては，食塩のリスクが増加することが報告されている10）．ま

摂取量と CVD や死亡のリスクとの関係には J カー

た，1 型糖尿病では尿中ナトリウム排泄量が概ね 50

能低下と末期腎不全へのリスクが増加すること
食塩制限により尿蛋白が減少すること

ブ現象がある

5,6）

7,8）

．

mmol／日（食塩換算で 2.9 g／日）より少ないと，死現時点のわが国で，推奨される食塩摂取量の基準

7）亡率が上昇するという報告（図 1）があることからは以下の通りである．CKD の血圧と尿蛋白量を低も，3 g／日未満の過度の食塩制限は推奨されない．

下させて，末期腎不全と CVD を予防するためには，

特 に， 低 血 圧， 利 尿 薬 の 使 用，s a l t—l o s i n g

食塩摂取量は CKD ステージにかかわらず 6 g／日未

nephropathy，高齢者などでは注意が必要である．

5,6）

食塩の摂取量の評価に関しては，以下の方法を用満（尿中ナトリウム排泄量で 100 mmol／日前後に相当する）が適切と考えられる．ただし，この 6いて評価が可能である．

g／日未満の達成は必ずしも容易でないことから，

推定食塩摂取量（g／日）＝蓄尿での Na 排泄量

CKD ステージ G1～G2 で高血圧や体液過剰を伴わ（mmol／日）÷17

ない場合には，食塩摂取量の制限緩和も可能であ

早朝第一尿からも，以下の式で 1 日食塩摂取量をる．この場合は，過剰摂取を避けることを優先した推定できる11）．

実施可能な摂取量として，『日本人の食事摂取基準』

推 定 2 4 時 間 尿 中 N a 排 泄 量（m m o l／日 ）＝の性別の目標量が当面の達成目標と考えられる．そ21.98×早朝第一尿 Na（mmol／L）／尿 Cr（g／L）×9）の 2015 年版 の目標量は，男性では 8 g／日未満，
女性では 7 g／日未満である．ステージ G3～G5 で｛－2.04×年齢＋14.89×体重（kg）＋16.14×身
0.392
長（cm）－2244.45｝

は，6 g／日未満の食塩制限の遵守が必要である．ス
テージ G4～G5 で体液過剰の徴候があれば，より少ない塩分摂取量に制限しなければならない場合があ

4

カリウム

る．ただし，CKD では腎のナトリウム保持能が低下

成人におけるカリウム摂取については，『日本人しており，実際に低ナトリウム血症の頻度は高ナトの食事摂取基準（2015 年版）』において，国民健569
慢性腎臓病に対する食事療法基準（成人）

（％）
100
頻度︵

10.0
8.0

60

6.0

︶

40
20

2.0

0

0.0

No CKD Stage 3 Stage 4 Stage 5︶4.0

相対危険度︵

n＝2,103,42280

図2

リウム血症が死亡のリスクと関連していること9）な12.0

CKD の有無およびステージと高カリウム血症（血清 K 値≧5.5 mEq／L）の頻度および相対危険度（文献 2）より作図）

どを考慮し，CKD ステージ G3a までは制限せず，
G3b では 2,000 mg／日以下，G4～G5 では 1,500
mg／日 以 下 を 制 限 す る 目 標 量 と し て 推 奨 し た．
CKD ステージ G5D（透析患者）のカリウム摂取量については，透析導入にあたりたんぱく質の摂取量を増加させるためにカリウムの制限量を緩和する必要があり，日本透析医学会で推奨している摂取基準の 2,000 mg／日以下を採用した．ただし，これらの制限は一律に行うべきでなく，血清カリウム値を参考に薬剤の副作用や合併症をチェックし，必要に応じて行うことが重要である．

康・栄養調査の成人の摂取量の中央値を根拠とした

また，食事指導としてたんぱく質制限を行う場合

目安量は，男性では 2,500 mg／日，女性では 2,000

は，たんぱく質の制限によりカリウムの制限にもな

mg／日である．また，これと WHO の成人を対象とるため，ビタミンを豊富に含む野菜や果物の摂取制

1）

した高血圧予防のための望ましい摂取量 から算出

限や，野菜や根菜類のゆでこぼしなどを一律に指導した目標量は，男性では 3,000 mg／日以上，女性でする必要はない．また，食塩と違って無味無臭なカは 2,600 mg／日以上である．CKD においても，高リウムは，食感に頼った調整は困難であることに注

カリウム血症のリスクが少ないステージ G1～G2

意が必要である．

では，カリウム摂取量を制限する必要はなく，これらの数値を摂取量の参考とする．
高カリウム血症の合併頻度やリスクは，CKD ス
テージ G3 以降で上昇することが報告されている
2,3）

5

リン

腎 機 能 の 低 下 に 伴 っ て 生 じ る CKD mineral（図 2） ．しかし，カリウム制限を開始する腎機能

bone disease（MBD）は，CVD の発生や生命予レベルに関する意見はさまざまで，eGFR が 70後の悪化に関係する．CKD—MBD に関する主な因

2

4）

mL／分／1.73 m 未満で制限すべき という意見が2ある一方で，10 mL／分／1.73 m を下回るまでは制5）6）

子 に は， カ ル シ ウ ム， リ ン， 副 甲 状 腺 ホ ル モ ン（PTH），fibroblast growth factor（FGF）23 があ

限を要さない というものや，検査値による といる．高リン血症は CKD の腎機能低下，死亡およびうものまで多岐にわたっている．これは，CKD にお心血管疾患の独立した危険因子である1,2）ことから，ける高カリウム血症の原因が，腎機能低下のほかすべての CKD ステージにおいて血清リン値を各施に，レニン・アンジオテンシン（RA）系阻害薬の影設の基準値内に保つことが推奨される．腎機能が低響や，心不全・糖尿病の合併など，さまざまな要因

下した状態でこれを達成するためには，食事によるに起因するためと考えられる．CKD に RA 系阻害薬

摂取リン量の制限は重要である．今回は非透析患者を使用すると高カリウム血症の頻度は上昇し，2 剤における摂取リン量の指標を提示しなかったが，こ併用（dual blockade）した場合，さらにその頻度

れはリンの摂取量がたんぱく質の摂取量に大きく影7～9）は上昇することが報告されている響を受けるため，たんぱく質摂取制限を行うことが．
2

本基準では，eGFR 40 mL／分／1.73 m 以下で著
8）

明に高カリウム血症の頻度が上昇すること ，低カ

同時にリンの摂取制限になり得ることを考慮したも
のである．

7

570
8

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

表5

食品中のリン／たんぱく質比（mg／g）
リン／たんぱく質比（mg／g）
＜5

卵白
鶏ひき肉

5～10

10～15

鶏もも肉
鶏むね肉
鶏ささみ
牛もも肉
牛肩ロース
豚ロース
豚もも肉
中華めん
ハンバーグ

15～25

まぐろ（赤身）
かつお
鮭
納豆
油揚げ
全卵
ウィンナー
米飯
豆乳

25＜

そば
ヨーグルト（無糖）
木綿豆腐
牛乳
魚肉ソーセージ
プロセスチーズ
ロースハム
ヨーグルト（加糖）（文部科学省科学技術・学術審議会資源調査分科会報告「日本食品標準成分表 2010」より算出）

一般に，たんぱく質 1 g 当たりのリンは約 15 mg

kcal／kg 標準体重／日とわが国の患者の実情およびであるが，厳密には 3 つの供給源により生物学的利ほかの CKD ステージに合わせて範囲を狭め，下限

用率が異なり，植物性食品では 20～40％，動物性値を 27 kcal／kg 標準体重／日から 30 kcal／kg 標準

食品では 40～60％，食品加工に用いられる無機リ

体重／日に変更した．たんぱく質は 0.9～1.2 g／kg

ンでは 90％以上となっている．さらに，食品個々

標準体重／日と逆に下限値を下げたが，低栄養によのリン／たんぱく質比率は食品群によって異なるたるリスクを生じない範囲とした2）．食塩については，め（表 5）3），リンの利用率と蛋白のアミノ酸スコア

高血圧治療ガイドライン 20093），CKD 診療ガイド

を合わせて，摂取たんぱく質を選択することが必要

ライン 2013 に準拠して 1 日 6 g 未満としたが，透である．また，食品添加物由来の無機リンの問題も析によりナトリウムが除去され，自らの調節能がな

注目を集めているが，日本食品標準成分表ではこれい無尿の透析患者では体格や生活環境によっては 6

らの食品添加物も含めて分析値を示しており，添加g 未満という上限が低栄養の原因になる可能性があ

物（無機リン）
としてどれだけ含有されているかを，るため，個々の症例にあわせた調節が可能なように食品個々に論じることは困難である．以上より，非追記を加えた．1997 年の『腎疾患患者の生活指導・

透析患者のリン摂取指導は，たんぱく質の指導と関食事療法に関するガイドライン』では食塩 0.15 g／

連して行い，1 日の総摂取量と検査値をあわせて評

kg という基準が用いられていたこともあり，今後価し，必要に応じてリン吸着薬も使用して，血清リ各学会と連携をしながら検討を続ける必要がある．

ン値を基準値内に保つことが重要である．

カリウムおよびリンについては根拠となる報告が少なく変更を加えなかったが，食事だけでコントロー

6

ルするのではなく適宜吸着薬を用いることも有用で

透析

ある．

透析患者では特に，前述の PEW に代表される低今回示した数値は，日本透析医学会の維持血液透栄養の問題が注目されている．日本透析医学会の析ガイドライン4）に準じた無尿の透析患者を想定し『慢性透析患者の食事摂取基準』では低栄養の予防とたものである．近年オンライン HDF や家庭連日透1）

いう観点から摂取目標値が検討された ．エネル

析といったさまざまな透析モードが行われている

ギーは『慢性腎臓病に対する食事療法基準 2007 年

が，これらのそれぞれに対応した基準を作成するに版』の 27～39 kcal／kg 標準体重／日から 30～35は現時点では情報が不十分である．透析患者の食事

571
慢性腎臓病に対する食事療法基準（成人）

摂取は残存腎機能と透析量に対応して調整すべきもではない．一方，GFR については，GFR の低下率のであるので，本基準の数値にとらわれることなく

は CKD の年齢，性別，CKD ステージ，基礎疾患に臨床検査を中心とした栄養評価を行い，個々の症例

よって異なるが6,7），CKD 全体として－1.01 mL／ごとに適切な食事療法を行うことが重要である．ま分／1.73 m2／年というわが国の報告がある6）．CKDた，その際には保存期腎不全に対して行われた食事のうち単一の疾患かつ臨床経過が観察しやすい 1 型

療法とは目的が異なり，必要な栄養素を摂取する下糖尿病において，その分布と 5 年後の末期腎不全発

限値として理解していただきたい．腹膜透析につい症率から，GFR 低下率が－3.5 mL／分／1.73 m2／年ては日本透析医学会の腹膜透析ガイドライン5）を踏までは GFR は安定であるが，－6.6 mL／分／1.73

襲した．

m2／年より大きい症例では末期腎不全発症のリスクが高いと報告されている8）．CKD の原疾患別に，進行する CKD を示唆する GFR 低下率についての検討

補足 進行する CKD の目安が必要と考えられる．

ステージ G4 は末期腎不全の危険因子であるが，G3 は末期腎不全より死亡率のほうが高い一方で，その 2％が G5 へ進行または腎代替療法を必要することから，進行する CKD として認識する必要があ1）

補足 推定エネルギー必要量の算出方法『日本人の食事摂取基準（2010 年版）』では，推る ．ステージ G2 では尿蛋白陰性よりも尿蛋白陽定エネルギー必要量は基礎代謝量と基準体重の積で性（試験紙法≧1＋）の末期腎不全発症率が約 15 倍算出している．基礎代謝量は，個々で測定するのは上昇することから，尿蛋白の存在が進行因子となる

容易ではないため，gold standard である二重標識2）

水法で測定した総エネルギー消費量を実体重で除しと考えられる（図 3） ．
CKD 重症度分類で明らかなように，死亡，末期腎て基礎代謝基準値を算出し，これに基準体重を乗じ不全，心血管死亡発症のリスクは，同じ GFR でもて算出している．基準体重は，性および年齢階級別

尿蛋白量により異なる．顕性アルブミン尿（300の中央値で，階級内における最も典型的な基準体位mg／gCr 以上）あるいは高度蛋白尿（0.5 g／gCr 以を表し，現在の日本人の現状としては BMI 22 で算上）で，その後のおのおののリスクは増加する．ま出される標準体重より一般的に大きい．一方，身体た，ある時点における尿蛋白量だけでなく，治療介活動レベルは，総エネルギー消費量を基礎代謝量で入後の尿蛋白減少率も，GFR 低下速度と有意に相関除して算出するが，健常者のデータから 3 つに区分

3）する可能性が示唆されている ．ACE 阻害薬使用／した身体活動量の平均を，それとは別に実施した質

非使用の非糖尿病患者を対象としたメタ解析でも，問票による活動度から具体的な行動量を推定してい

登録時の尿蛋白のみならず，治療後の尿蛋白量が多る．

いほど末期腎不全のリスクが高まることが示されて『日本人の食事摂取基準（2015 年版）』では，対4）

象は健康な個人ならびに健康な人を中心として構成

いる ．
それでは，時々刻々と変化する尿蛋白量と GFRされている集団とし，高血圧，脂質異常，高血糖，について，進行する CKD の識別に有用なカットオ

腎機能低下に関するリスクを有していて，自立した

フ値はどうであろうか？

尿蛋白量については，上

日常生活を営んでいる者を含む者となっている．リ

記の基準のほかにも，臨床研究の対照群として尿蛋

スクを有する場合として対象とする範囲は，検査値

5）6）

白量で 1 g／日以下 あるいは 30 mg／gCr を採用が基準範囲内もしくは保健指導レベルにある者で，している報告があり，現時点では明確な数値は一定

腎機能低下に関しては軽度の CKD が対象となって

9

572
10

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

末期腎不全発症率︵％︶

20

17.6

15

あるいは身体機能の低下が必要である．アジアの15倍ワーキンググループの診断アルゴリズム1）では，通5

図3値よりも 2 標準偏差以下に減少した場合」である．
サルコペニアの診断には，筋肉量だけでなく，筋力100る．定義は「四肢骨格筋量が健全な若年成人の平均

0.06

0.9

eGFR,
eGFR,
60〜89
60〜89
蛋白尿
蛋白尿
あり
なし
（試験紙法 （試験紙法≧1＋）
陰性）
n＝14,202 n＝1,741

常歩行速度（カットオフ値：0.8 m／秒未満）と握力

1.1
eGFR,
30〜59

eGFR,
15〜29

（男性 26 kg 未満，女性 18 kg 未満）を測定することから提唱している．サルコペニアの主な臨床症状
は転倒と骨折であるため，サルコペニアは要介護・要支援状態となる大きな要因であり，認知機能の低

n＝11,278

n＝777

CKD ステージおよび蛋白尿の有無と末期腎不全発症率との関係（文献 2）より引用）

下や生命予後に影響する．
CKD では，①代謝性アシドーシスによる筋蛋白
分解の亢進，②筋内アンジオテンシンⅡの増加による筋蛋白分解の亢進，③筋サテライト（幹）細胞の減少，④筋ミオスタチンの増加による筋蛋白合成のいることが，2010 年版と異なる新しい点である．

阻害などの機序により，サルコペニアを高率に合併

関連する治療ガイドライン等の栄養管理指針がある

する．全米健康栄養調査（NHANES Ⅲ）2）によれば，場合には，それに準拠するとの考え方は従来通りで生体インピーダンス（BIA）法で検討すると，推算ある．重要な変更点として，推定エネルギー必要量

糸球体濾過量＜60 mL／分／1.73 m2またはアルブミ

については，無視できない個人間差が要因として多ン尿≧30 mg／gCr を有する CKD では，約半数に筋数存在するため，性・年齢階級・身体活動レベル別

肉量減少（プレサルコペニア）を認めた．さらに，に単一の値として示すことが困難であるとの見解か

50 歳以上の血液透析患者（平均 64 歳）を対象とし

ら，2010 年版に記載されていた算定方法などは参て，BIA 法による筋肉量と握力でサルコペニアの有考資料として記述された．すなわち，エネルギーの無を横断的に調べると，プレサルコペニアは 9.5％，

摂取量と消費量のバランスを維持する指標としてサルコペニアは 33.7％（男性 39.0％，女性 29.3％）

BMI を優先し，年齢別の望ましい BMI の範囲を維にみられた3）．

持できるようにエネルギー摂取を調整することを推奨している．その BMI については，『CKD における
適正な体重に関する検討報告』の章に記述した．

2）Protein—energy wasting（PEW）
CKD では経口摂取量の低下のみならず，尿毒素の蓄積，代謝亢進，炎症，酸化ストレス，インスリ

補足 サルコペニア，Protein—energy
wasting（PEW），フレイルの用語
解説
1）サルコペニア
サルコペニアとは，狭義では加齢に伴う骨格筋の減少に対して用いられるが，広義では CKD などの慢性疾患に伴う筋肉量の減少に対しても用いられ

ン抵抗性など複数の要因が関与し，体蛋白（骨格筋）やエネルギー源（体脂肪）が減少する．そこで，2006 年にメキシコで開催された第 12 回国際腎栄養代謝学会において，専門家チームが会議を開催
し，CKD の栄養障害は「protein—energy wasting（PEW）」と呼ぶことを提案した（解説，「たんぱく質」の章，文献 5）．
PEW の診断基準（解説，「たんぱく質」の章，表573
慢性腎臓病に対する食事療法基準（成人）4）の 4 つのカテゴリーのうち，1 つ以上の項目を

CKD では，40 歳未満からフレイルが出現し，ス満たすカテゴリーが 3 つ以上ある場合，PEW と診

テージの進行とともにその頻度が増える7）．フレイ

断する．評価時の注意点としては，①血清アルブミ

ルの前段階（プレフレイル）まで含めると，透析導ンの測定は BCG 法であること，②ネフローゼ症候

入時には約 80％の患者がフレイルを合併しており，群，消化管からの蛋白漏出，肝硬変がある場合には生命予後と関連する8）．

アルブミンのカットオフ値は使えないこと，③脂質降下薬を内服中はコレステロールのカットオフ値は

文

使えないこと，④日本人では BMI がもっと低いほうがよい可能性があること，⑤浮腫のない状態で体重が減っていること，などである．
その後の検証で，血液透析患者の生命予後に対する予測力は，血清アルブミン単独と複数の項目の組
合せで差がなかったことより4），各項目のカットオ
フ値は見直しする必要性が指摘されている．

3）フレイルフレイルとは，複数の生体機能（身体能力，移動能力，バランス能力，持久力，栄養状態，活動性，認知機能，気分）に障害が起きた結果，ストレス因子からの回復や抵抗力が低下し，有害事象に対して虚弱になる生物学的な症候群と捉えられる5）．現在，動揺性のニュアンスを含むフレイルが日本老年医学会の用語として決定している．
サルコペニアでは筋肉量，筋力，身体機能の低下に，PEW では栄養状態の悪化に注目するのに対し，フレイルでは筋肉量や栄養状態以外に，移動能力，
バランス・運動処置能力，認知機能，持久力，活力の低下や疲労感，失禁，薬の服用など，さまざまな身体面・精神面の要素を含めている．
サルコペニアは，フレイルの身体的な一要因と考えられる．Linda Fried が提唱した定義では，①体
重減少，②著しい疲労感の自覚，③筋力（握力など）の低下，④歩行速度の低下，⑤活動レベルの低下，の 5 項目のうち，3 つ以上を満たす場合にフレイルとしている6）．一方で，フレイルの評価法には認知機能，神経徴候，心肺機能などを含むものがあり，現在でもフレイルの定義や診断基準についてコンセンサスが得られていない．

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補足）進行する CKD の目安
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13

576
14

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

慢性腎臓病に対する食事療法基準（小児）● 基本事項
1 ．小児の正常な成長および発達にとって，適切な栄養摂取は不可欠である．
2 ．経口で十分な栄養が摂取できない小児（特に 2 歳以下）では積極的に経管栄養を考慮する．
3 ．栄養状態の評価として，成長や栄養摂取状況の評価を定期的に行う．
● エネルギー
1 ．小児 CKD では，健常児と同等の十分なエネルギー摂取が必要である．
2 ．体格相当のエネルギー摂取で十分な成長が得られない場合は，その不足以外の要因を検討し，必要であれば実年齢相当のエネルギー摂取量への増加を検討する．
3 ．腹膜透析も十分な栄養摂取が必要であるが，透析液からの糖吸収によるエネルギー付加分を考慮する．
● たんぱく質1 ．たんぱく質制限の小児 CKD の進行抑制効果には十分なエビデンスがない．
2 ．たんぱく質制限は成長障害のリスクともなり得るため，小児 CKD では行うべきではない．
3 ．たんぱく質の過剰摂取は避けるべきであるが，小児 CKD におけるたんぱく質の耐用上限量は明らかではない．
4 ．CKD ステージ 5D におけるたんぱく質摂取量は窒素出納が正になるよう配慮する．
● 食塩・水1 ．CKD ステージや個々の原疾患により，食塩と水の補充も制限も必要である．
2 ．先天性腎尿路奇形では，ナトリウム（Na）再吸収障害や尿濃縮力障害があるので，食塩と水の補充による適正な体液管理が必要である．
3 ．小児 CKD は，CVD 発症のリスクであり CVD による死亡率も高いため，溢水や高血圧などを認める
場合は，食塩と水制限による循環血液量是正が必要である．
● カリウム（K）
1 ．CKD ステージ 2～4 で高 K 血症を認める場合は，尿中 K 排泄低下以外の可能性を評価する．
2 ．CKD 以外の明らかな原因がなく高 K 血症を認める場合や，高 K 血症のリスクがある場合は，K 制限を
考慮する．

577
慢性腎臓病に対する食事療法基準（小児）● リン（P）
1 ．CKD ステージ 2～5（D）で高 P 血症を認める場合は，食事による P 制限を行う（乳製品，チョコレー
トなどの摂取を控える）．それでも管理できない場合は，リン吸着薬の使用を考慮する．
2 ．血清カルシウム（Ca），P 値の適正な管理でも i—PTH が上昇する場合は，活性型ビタミン D の投与を開始する．
● カルニチン・ビタミン（ビタミン D を除く）
1 ．カルニチン欠乏症状を呈した場合は，カルニチン欠乏の有無を評価したうえで，その補充を考慮する．
2 ．すべての CKD ステージで，日本人の食事摂取基準の推奨量あるいは目安量に準じたビタミンを摂取することが望ましい．
3 ．摂取不足が明らかな栄養素に限ってサプリメントの使用を考慮する．総合ビタミン剤などの安易な使用は過剰症を招く恐れがある．

解1

小児 CKD の神経・精神発達障害に関しては，「貧説

血，高血圧，心血管障害，低栄養の複合的要素」が原因として提唱されている4）．CKD を含む慢性疾患

基本事項を有する小児において，乳児期の低栄養は中枢神経

1 ）小児にとって，適切な栄養摂取は，現在の体格系の発達に多大な影響を与えることが報告されていを維持するのみならず正常な成長ならびに発達を獲る5）．さらに低栄養に伴う低身長，発達の遅れは小得するために不可欠である．低栄養は成長ならびに児 CKD の QOL ならびに生命予後に関連する6）．

発達に悪影響を及ぼし続けるため，早期に発見し，速やかに対策を講じることが重要である1）．

2 ）小児 CKD では腎機能障害の進行とともに摂食

小児の身体的な成長は 3 つの時期（Infancy，障害が生じる7）．摂食障害の要因として，味覚障害，

Childhood，Puberty）に分けて考えることができ

胃食道逆流，胃からの排泄遅延，各種サイトカイン

る（ICP モデル）
．各時期に重要な要素があり，それ（レプチン，IL—1，IL—6，TNF—α）の関与が考えらぞれ Infancy＝栄養，Childhood＝成長ホルモン・れている8）．

甲状腺ホルモン，Puberty＝性ホルモン，である．

前述の通り乳児期の成長・発達は栄養に依存して通常成長が栄養に最も依存する Infancy は生後 6～

おり2,3），かつこの時期の成長や発達の遅れは不可

12 カ月頃までだが，小児 CKD では 2～3 歳頃まで逆的である2）．そのため特に 2 歳以下の小児 CKD のInfancy（栄養依存）の時期が持続する2,3）．さらに摂食障害に対しては，一時的に強制的な経管栄養な

Infancy のみならず全時期において栄養（特に適切らびに場合によっては胃瘻管理も考慮する必要があなエネルギー摂取）はたんぱく同化ならびに成長のる9）．

必須条件であり，エネルギー摂取量が年齢別エネル
ギー所要量の 80％以下になると成長率の低下が始2）

まり，40％にまで低下すると成長が停止する ．

3 ）栄養状態は，成長，身体組成，食事摂取量・質のそれぞれから評価する必要があり，そのなかで身

15

578
16

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

表1

CKD ステージならびに年齢別の栄養状態評価間隔
評価間隔（月）CKD ステージ

年齢＜1 歳
2～3

4～5
0.5～3

1～3 歳
5D

2～3 4～5

3 歳＜
5D

2

栄養摂取状況

0.5～3

0.5～2 1～3 1～31～3 6～12

身長0.5～1.5 0.5～1.5

0.5～1 1～3 1～2

1

3～6

成長率

0.5～2

0.5～1 1～6 1～3

1～2

6

0.5～2

3

4～5

5D

6

3～4 3～4

3～6 1～3 1～3
6

6

6

体重

0.5～1.5 0.5～1.5 0.25～1 1～3 1～2 0.5～1 3～6

3～6 1～3 1～3

BMI

0.5～1.5 0.5～1.5

0.5～1 1～3 1～2

1

3～6

3～6 1～3 1～3

頭囲

0.5～1.5 0.5～1.5

0.5～1 1～3 1～2

1～2

―

―

―

―

（文献 10）から改変）

体計測は，簡便で重要な指標である10）．特に乳児期では，腎機能障害の程度に応じて健常児の倍以上の頻度で成長評価を行うことが望ましい（表 1）10）．
小児では成長曲線に沿った“適切な成長獲得”を目標とする．
なお，本食事療法基準の多くの記載が『日本人の食事摂取基準（2015 年版）』11）に準拠している．そ表2

日本人の食事摂取基準（2015 年版）
推定エネルギー必要量（kcal／日）
性別

男性

女性

0～5（月）

550500

6～8（月）

650

600

9～11（月）700

650

1～2（歳）

950

900

3～5（歳）

1,300

1,250

のため，本食事療法基準における小児に対する基準

6～7（歳）

1,550

1,450

の適用範囲は，これに合わせて 17 歳までとする．

8～9（歳）

1,850

1,700

10～11（歳）

2,250

2,100

12～14（歳）

2,600

2,400

15～17（歳）

2,850

2,300

2

エネルギー

1 ）KDOQI のガイドライン1），CARI のガイドライ（身体活動レベルⅡ＝1.75 として表示）

ン2）において，小児 CKD では，健常児と遜色なく成長するために，健常児と同等の十分なエネルギー摂

加えて，GH・IGF—1 系の異常，CKD—MBD や代謝取が必要であると明記されている．

性アシドーシス，貧血などの存在を考慮する3）．さ『日本人の食事摂取基準（2015 年版）』では，総らにこれらを適切に管理しても十分な成長獲得がみエネルギー消費量の指標となる小児の身体活動レベられない場合，現行摂取エネルギー量（体格相当年

ルがⅠ（低い），Ⅱ（ふつう），Ⅲ（高い）に分けら

齢のエネルギー）では相対的にエネルギーが不足しれている．小児 CKD に対する運動制限はエビデンている可能性があり，徐々にエネルギー摂取を増加

スがなく，本食事療法基準では基本的には身体活動させていくことが現実的である．

レベルⅡ（ふつう）を採用し，個々の日常生活の運動レベルに応じて調整することとする（表 2）．

年齢に比し非常に小柄な患者に対する適切なエネ
ルギー摂取量がしばしば問題となる．一律に暦年齢相当のエネルギーを摂取することは，実際の体格か2 ）小児 CKD が体格相当年齢のエネルギー摂取にらすると過剰となり肥満発症の恐れがあるため，体よっても十分な成長が得られない場合，胃食道逆流

格相当年齢のエネルギー摂取から開始し，それによや慢性下痢・嘔吐などエネルギー吸収過程の障害にり十分な成長が得られない場合，徐々にエネルギー579
慢性腎臓病に対する食事療法基準（小児）摂取を増加させていくことが現実的である．
3 ）腹膜透析もほかの CKD と同様に十分な栄養摂取が必要である．ただし腹膜透析を行っている患者
は，透析液から糖を吸収することでエネルギー付加を受けている．透析条件，腹膜透過性にもよるが，その付加は 8.4±2.7 kcal／kg／日といわれ4），透析液からのエネルギー吸収量は無視できない．そのため定期的な糖吸収の評価ならびに不適切な体重増加に注意が必要である

3

たんぱく質

表3

日本人の食事摂取基準（2015 年版）
たんぱく質の推奨量および目安量
（g／日）
性別
年齢

男性

女性

推奨量 目安量 推奨量 目安量

0～5（月）

―

10

―

10

6～8（月）

―

15

―

15

9～11（月）

―

25

―

25

1～2（歳）

20

―

20

―

3～5（歳）

25

―

25

―

6～7（歳）

35

―

30

―

8～9（歳）

40

―

40

―

10～11（歳）

50

―

50

―

12～14（歳）

60

―

55

―

15～17（歳）

65

―

55

―

1 ）1997 年の報告1）によると，小児 CKD のたんぱ
く質摂取量を制限しても，観察期間内の腎機能低下

たがって，小児 CKD におけるたんぱく質摂取量は，速度は対照群と有意な差を認めなかった．乳児期の『日本人の食事摂取基準（2015 年版）』の推奨量（表2）

CKD を対象としたランダム化比較試験 でも同様

3）を目安とするのが妥当である．

の結果であり，2007 年のコクランレビューでは，

KDOQI ガイドラインでも，小児 CKD におけるたんぱく質摂取制限には小児 CKD の進行を抑制したんぱく質の摂取制限は推奨されていない5）．ただ得る明らかな効果はないと結論づけている．

し，『平成 24 年 国民健康・栄養調査』によると，

一方，管理栄養士の協力の下たんぱく質摂取制限

一般人口の 1 日平均たんぱく質摂取量は 1～6 歳でを行ったところ，腎機能低下速度が緩やかになった

43.5 g，7～14 歳で 71.3 g，15～19 歳で 77.4 gという単一群の観察研究も存在する

3,4）

．専門チー

ムによる指導の下に適切な栄養管理がなされれば，たんぱく質摂取制限によって小児 CKD の進行が抑であることから，推奨量は事実上のたんぱく質制限ともいえる．
成長障害の懸念を要さない年齢に達した CKD におけるたんぱく質摂取制限の有用性は成人と同様と制される可能性は否定できない．

考えられる．男性では概ね 17～18 歳，女性では2 ）小児 CKD に対するたんぱく質摂取制限は成長

15～16 歳で骨端線の閉鎖が認められる．

障害を助長する恐れがあると結論づける小規模ラン
ダム化比較試験がある2）．一方，たんぱく質摂取制
1）3 ）小児 CKD におけるたんぱく質の過剰摂取がも限による成長障害に関して「影響がない」 あるいはたらす電解質異常や酸塩基平衡異常6,7），あるいは「改善した」3,4）とする報告もある．

高 P 血症による相対的死亡リスクの上昇8）を考慮す『日本人の食事摂取基準（2015 年版）』が定める

ると，小児 CKD がたんぱく質を過剰に摂取するこ小児のたんぱく質推奨量の算出法を考慮すると，推とは避けるべきである．しかし小児 CKD における奨量未満のたんぱく質摂取制限により成長障害が出たんぱく質摂取上限を定めることは困難であるた

現する可能性は否定できない．また小児 CKD におめ，管理栄養士によるたんぱく質摂取量の評価と，いてはエネルギー摂取量が不足しやすく，過度なた

尿素窒素および血清 P 値，成長速度をはじめとした

んぱく質摂取制限がこれを助長する恐れもある．し

各種臨床検査データを参考に，適切な摂取量につい

17

580
18

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

表4

維持腹膜透析中の小児におけるたんぱく質摂取推奨量（g／kg／日）

注意する．
mEq／L）ことに注意する．Na 不足を認める場合に年齢

腹膜透析患児

0～1 歳

3.0

2～5 歳

2.5

6～10 歳2.0

11～15 歳1.5
（文献 10）より引用）

母乳や普通ミルクは Na 濃度が非常に低い（5～8は，腎不全用ミルクとして明治 8806 ミルク®（標
準濃度 15％で Na 27 mEq／L，2014 年秋には標準的なミルクにあわせて，たんぱく質含有量を減らした 8806H ミルクに変更される予定）の併用を検討する．Na の含有量が多いほか，K が一般乳よりも抑えられており，CAKUT による CKD 用ミルクとて患者ごとに総合的に判断することが実際的である．

して使用しやすい．

4 ）小児の CKD ステージ 5D に対するたんぱく質3 ）小児においても CKD は CVD 発症のリスク

摂取量については，透析療法に伴う喪失量を別に補ファクターである．CVD は健常小児の死因の 3％以9）うべきである ．わが国では，小児 PD 研究会（現下を占めるのみであるが，小児 CKD の死因として

小児 PD・HD 研究会）が日本人小児腹膜透析のたんは 20～25％になると報告されている2）．成人の10）
ぱく質摂取量を示している（表 4）．

CKD では，虚血性心疾患やうっ血性心不全による死亡率が高くなるが，小児ではそれらはまれで心筋

4

食塩・水

症，弁膜症，不整脈等が死亡原因となる．
溢水や高血圧を認める場合には Na 制限が血圧管1 ）一般に CKD のステージが進行すると，GFR の理を行ううえで重要と考えられる3）．KDOQI ガイ

低下に伴い Na の排泄能が低下する一方，尿細管機

ドラインでは性別・身長・年齢によって設定されて能の低下により Na 保持能が低下し，許容される Na

いる血圧の 90％以下に管理することを推奨してお摂取量の範囲が狭まる．

り4），わが国の小児期心疾患における薬物療法ガイ

異形成・低形成腎を中心とする先天性腎尿路奇形（congenital anomalies of the kidney and urinary tract：CAKUT）では Na・水の喪失を特徴と
1）

ドラインではそのなかで 50 パーセンタイル身長小児の基準値を採用している5）．
日本高血圧学会減塩委員会は，CKD や糖尿病にする ．一方疾患によっては，CAKUT でも CKD ス

おいては正常血圧でも循環器疾患や腎不全の危険性テージの進行とともに，Na の制限が必要になる場

が高いことから，高血圧がなくとも食塩制限（1 日合もある．このように原疾患や CKD ステージに応

6 g 未満）を推奨している．しかし，前述したよう

じて，Na の補充も制限も必要となることに留意すに Na を喪失する CAKUT では，多くの場合減塩はべきである．

逆効果である．小児の現実的な食塩制限としては，溢水や高血圧を認める例に対して，『日本人の食事

2 ）CAKUT では，Na 再吸収障害や尿濃縮力障害

摂取基準（2015 年版）』の目標量（表 5）を上限とのため，Na・水の喪失が起こり，成長障害や脱水のし，患児の食事摂取量をみながら可能な範囲で制限原因となり，Na の補充が必要となることが多い．

を行うことを推奨する．

なお，血清 Na 低下を認めなくても，Na 不足を除外できないことに留意し，体重減少・血清 Cr 値上昇・血液濃縮などの指標も参考に血管内容量低下に581
慢性腎臓病に対する食事療法基準（小児）表5

日本人の食事摂取基準（2015 年版） ナトリウムナトリウム（mg／日）［（）は食塩相当量（g／日）］

男性
目安量

女性
目標量

目安量

目標量

0～5（月） 100（0.3）―
100（0.3）―
6～11（月） 600（1.5）―
600（1.5）―
1～2（歳）―（3.0 未満）―（3.5 未満）
3～5（歳）―（4.0 未満）―（4.5 未満）
6～7（歳）―（5.0 未満）―（5.5 未満）
8～9（歳）―（5.5 未満）―（6.0 未満）
10～11（歳）―（6.5 未満）―（7.0 未満）12～14（歳）―（8.0 未満）―（7.0 未満）
15～17（歳）―（8.0 未満）―（7.0 未満）5盂腎炎や尿路奇形に続発する偽性低アルドステロン

カリウム症が多く，ほかに常染色体優性遺伝のミネラルコル
21 ）通常は GFR＜15 mL／分／1.73 m （CKD stage

チコイド受容体異常と常染色体劣性遺伝の ENaC5）まで尿からの K の排泄は維持されるため，高 K（epithelial sodium channel）異常がある2）．

血症を認めなければ K 制限を行う必要はない．GFRと乖離する高 K 血症がある場合や，K 摂取制限を2 ）小児 CKD に対してどの程度 K 制限を行うべき

行っても高 K 血症が続く場合は，GFR 低下以外の原かに関してのエビデンスはない．成人では K 制限が因を評価する必要がある．代表的なものとして，赤必要な場合，1 日 2,000 mg 以下の制限となるの

血球輸血，溶血性疾患，細胞内から細胞外への K 放で，体重換算で考えると 30 mg／kg／日（0.8 mEq／

出を引き起こすアシドーシス（pH 0.1 の低下に対kg／日）以下となる1）．食事では，K は果物・海藻・して K が 0.6 mEq／L 上昇する），腸管からの K 排泄

野菜・芋類などに多く含まれるほか，たんぱく質にを減少させる便秘などがあげられる．また薬物としも多く含まれる．たんぱく質制限が推奨されない小て留意すべきは ACE 阻害薬，ARB，NSAIDs，K 保児においては，たんぱく質摂取が過剰であれば控持性利尿薬，カルシニューリンインヒビター，ST 合え，また陽イオン交換樹脂の積極的使用を考慮す

1）剤などがある ．特に，ACE 阻害薬や ARB は，降る．K は水溶性のため，野菜や芋類は，水にさらす

圧作用や腎保護作用から CKD に使用される頻度がか茹でこぼすことで調理前より K を 10～40％程度

高く，CKD stage が進行した場合には注意が必要

減少させることができる（半分以下にすることはでである．

きない）．しかし，茹でこぼしても K がほとんど減また，皮質部集合管における，アルドステロン欠

少しない食品（栗，枝豆，とうもろこし，かぼちゃ

乏または作用不全により，酸と K の排泄が障害されなど）があることに注意が必要で，そのような食品る状態を高 K 血症性尿細管性アシドーシス（あるいの場合は食材を細かく切り茹でこぼすことなどの工はⅣ型尿細管性アシドーシス）と呼ぶ．アルドステ

夫が必要である．

ロン欠乏の原因には，先天性副腎皮質過形成やアルドステロン合成酵素欠損症，Addison 病，糖尿病性腎症，間質性腎炎などに続発する低アルドステロン症がある．アルドステロン作用不全の原因には，腎6リン1 ）血清 P 値を年齢別正常範囲内（表 6）に維持す

19

582
20

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

表6

年齢別血清 P 値（mg／dL）の正常範囲

年齢

下限値 上限値

年齢

下限値 上限値

0 カ月

5.00

7.70

1歳

3.86

6.23

1 カ月

4.80

7.50

2歳

3.80

6.00

2 カ月

4.60

7.30

3歳

3.80

5.90

3 カ月

4.48

7.10

4歳

3.85

5.80

4 カ月

4.38

6.95

5歳

3.90

5.80

5 カ月

4.27

6.80

6歳

3.90

5.80

6 カ月

4.18

6.70

7歳

3.90

5.80

7 カ月

4.10

6.63

8歳

3.85

5.80

8 カ月

4.01

6.58

9歳

3.80

5.80

9 カ月

3.95

6.50

10 歳

3.75

5.80

10 カ月

3.90

6.41

11 歳

3.70

5.80

11 カ月

3.90

6.40

12 歳

3.60

5.80

13 歳

3.50

5.80

14 歳

3.33

5.70

15 歳

3.20

5.50

16 歳

3.08

5.30

17 歳

2.90

5.10

表7

日本人の食事摂取基準（2015 年版）リン
リン mg／日
年齢0～5 カ月6～11 カ月
1～2 歳
3～5 歳
6～7 歳
8～9 歳
10～11 歳12～14 歳15～17 歳

表8

男性

女性

目安量

目安量

120
260
500
800
900
1,000
1,100
1,200
1,200

120
260
500
600
900
900
1,000
1,100
900

i—PTH の管理目標

CKD ステージ i—PTH 値（pg／mL）
2～3
4
5・5D

正常値
100 以下100～300（文献 1）より引用改変）

着薬や活性型ビタミン D を使用する2）．活性型ビタることを目標とする1）．食事中のたんぱく質，乳製

ミン D や Ca 含有 P 吸着薬（炭酸カルシウム）の使品，チョコレート，コーラ，P 含有の保存料などに用時は，血清 Ca 値の上昇に留意する．

P が多く含まれる．たんぱく質 1 g は平均約 15 mgの P を含有するため，たんぱく質摂取制限を行うと2 ）小児を含めた CKD では，異所性石灰化や骨代

結果的に P 制限となる．成長発達を重要視する小児

謝異常，二次性副甲状腺機能亢進症を生じる．副甲では基本的にたんぱく質摂取制限が推奨されない状腺過形成から結節性過形成に進展すると内科的治（“小児たんぱく質”を参照）一方，高 P 血症を認め療に対して抵抗性となり，侵襲的な治療（経皮的エる場合には，たんぱく質の過剰摂取を控えることがタノール注入療法や副甲状腺摘出術）が必要となる

望ましい．

ため，早期介入が重要である．

食事による P 制限を行う場合，小児の嗜好品や食i—PTH を管理目標（表 8）におさめることを推奨

品添加物に P が多く含まれるため，食環境の評価なする．i—PTH の管理目標については，コンセンサス

らびにこれらの P を多く含む食品の過剰摂取を避けがない．KDOQI ガイドライン3）は stage 別の管理る指導が重要となる．乳児では，特殊ミルクとして目標を示している一方で，EPDWG ガイドライン4）

明治 8806 ミルク®（高 Na 低 K フォーミュラ）やは正常の 2～3 倍，KDIGO ガイドライン5）は正常の

森永 MM—5 ミルク®（低 P 乳）を使用する．食事で2～9 倍，となっておりガイドラインによって幅がの P 制限は『日本人の食事摂取基準（2015 年版）』

ある．International Pediatric PD network の報の目安量（表 7）を上限とし，エネルギーやたんぱ

告では，i—PTH＜100 で高 Ca 血症のリスクが増加

く質摂取不足とならない食事の工夫の下で行う．

し，i—PTH＞300 で骨痛・骨変形・異所性石灰化なP 制限で P・i—PTH を管理できない場合は，P 吸どの臨床症状や骨異栄養症・骨粗鬆症などの画像変583
慢性腎臓病に対する食事療法基準（小児）化をきたし，i—PTH＞500 で成長障害と関連するとての研究はない．したがって現時点においては食事報告している．同報告では，i—PTH を 100～300

摂取基準に定められた推奨量あるいは目安量に準じ

6）pg／mL に管理することを推奨している ．慢性腎臓

たビタミンを摂取することが推奨される．ただしビ病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライ

タミン A の過剰摂取は高カルシウム血症や貧血，高7）

ン ，およびエビデンスに基づく CKD 診療ガイドラ

脂血症を助長するため注意を要する5）．

イン 20138）に準拠し，日本人小児 CKD の i—PTH 管
理目標値として表 8 の値を推奨する．

3 ）CKD ステージ 5D を除く小児では，ほとんどのビタミンにおいては推奨量を上回るだけの十分な摂

7

カルニチン・ビタミン取が期待できるため，サプリメントを安易に使用すべきでない．

1 ）CKD ステージ 5 の小児に対するカルニチン補小児 HD，あるいは腎移植後におけるビタミン摂

充効果は一定の見解を得られていない．しかし心機取量について，エビデンスレベルの高い報告は存在1）能の改善を認めたとする報告 もあり，カルニチン

しない．小児 PD では，食事からの水溶性ビタミン欠乏症状を呈し，通常の内科的治療による改善がみの摂取量は推奨量を下回ってはいるものの，サプリられない場合，カルニチン欠乏の有無を評価したう

メントにより推奨量を上回っていることが示されてえで補充を考慮してよい．

いる6）．したがって小児 PD に限って，サプリメン

カルニチンの欠乏は，血清総カルニチンが 40μ
mol／L 以下か，アシルカルニチン／遊離カルニチン

トの使用も考慮すべきであると考えられる．ただし
常に過剰投与に対する注意が必要である．

比が 0.4 以上と定義される．カルニチンの維持は摂取量に大きく依存する．特に乳児ではカルニチン合文

成能は成人の 1／5 程度とされ，脂肪酸利用が高い時期にもかかわらず必要量をほとんど合成できない．
カルニチン欠乏症状として，ライ様症候群，心筋症，筋力低下，横紋筋融解症，低ケトン性低血糖症，エネルギークライシスをきたし，また，赤血球膜安定化を損なうことで赤血球寿命の短縮を招き EPO 不応性貧血を生じる．
CKD ステージ 5 以上ではエネルギー摂取が低下しやすく，アシルカルニチンの腎臓からのクリアラ
ンスが低下し，遊離カルニチンの相対的低下をきた
す．維持血液透析を受けている小児では，血液透析により血中および筋肉内のカルニチン貯蔵の低下を招く．また維持腹膜透析を受けている小児では，血清総カルニチン値は健常児と有意差を認めなかった
ものの，遊離カルニチンは透析液への喪失のため低下していたという報告がある2～4）．
2 ）小児 CKD における必要ビタミン摂取量につい献

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584
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慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

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23

586
24

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

CKD における適正な体重に関する検討報告● 腎疾患の食事療法における体重は，従来は実測体重であったが，わが国では 1997 年から BMI＝22 で規定される標準体重が用いられるようになった．
● 諸外国の CKD ガイドラインの食事療法で用いられる体重の定義は，わが国のそれとは異なる．
● 一般住民を対象とした諸外国のコホート研究からは，総死亡率が最低となる BMI は対象とする人種によって異なる．わが国からは，その BMI は男性で 22～27，女性で 22～24 と推定される．
● 主死因別の BMI と総死亡率との間には，癌とは U 字型の関係，動脈硬化性循環器疾患とは正の相関，呼吸器疾患とは負の相関などが報告されている．
● 健常者および保健指導レベルの者を対象とする『日本人の食事摂取基準（2015 年版）』の当面目標とす
る BMI の範囲は，18～49 歳では 18.5～24.9，50～69 歳では 20.0～24.9，70 歳以上では 21.5～
24.9 である．
● CKD では体重や体格の大きいほうが，生命予後が良好という肥満のパラドックス（reverse epidemiology ともいう）の存在がある．
● 目標とする体重は，尿蛋白の有無，腎予後と生命予後のリスク，合併症の有無などを考慮して，個々の症例で設定するべきと考えられる．
● 尿蛋白の陽性率と BMI との間には J 字型の関係があり，それが低い BMI は 19～23 の範囲にあると考えられる．
● 適正な体重や BMI を考える際には，性差による筋肉量や脂肪量など体組成の違いも考慮する必要がある．
● 透析患者では，死亡リスクの低い BMI は 22 を含む幅広い範囲にあると考えられる．
● 小児では，現時点では男女別の身長に基づいた体重の設定が基本となる．

587
CKD における適正な体重に関する検討報告

はじめに

1

に，体重や体格の関与は大きい．腎臓病学の黎明期

わが国の CKD における体重の取り扱いの歴史と諸外国で用いられる体重から，食事療法における体重はその時点の実測体重

わが国の腎疾患の食事療法における体重の取り扱が用いられてきた．また，体格の評価方法にはいく

いの経緯は以下の通りである．日本腎臓学会（1959

つかの指標が提唱されていたが，肥満が問題になる年創立）の食事療法については 1976 年の『第一次とともに，その基準が統一されて体格指数（Body1）
栄養委員会報告』が最初の報告で，1980 年に患者

Mass Index：BMI）（kg／m2，以下単位略）が広く2）向けの『腎臓病食事療法の手引き』が発刊された．

用いられるようになった．わが国では BMI＝22 でいずれにおいても，実測体重が用いられている．し規定される標準体重を用いることが一般となったかし，前述の 1990 年の論文の発表の後に，1997

が，その後の疫学的研究などから問題点と課題が明年の『腎疾患患者の生活指導・食事療法に関するガらかになってきた．さらに，諸外国の CKD の食事

イドライン』3）で初めて，BMI＝22 による標準体重療法では，もともと上記の標準体重の概念は乏しが導入され，エネルギーやたんぱく質の摂取量は，

く，Ideal Body Weight（IBW）などの定義が異な

この標準体重 kg 当たりで記載されるようになったる，指標とする体重が用いられている（表 1）．これが，この概念を導入した理由は記載されていない．

らの用語はそのまま和訳するとわが国で慣例として2007 年 の『 慢 性 腎 臓 病 に 対 す る 食 事 療 法 基 準

使われている用語と混乱する．本稿の目的は CKD

2007 年版』4）でも標準体重が採用されたが，同時における適正な体重を検討することであるが，成人に，エネルギー摂取量の算出には，基礎代謝基準値

CKD では身長に大きな変化がないことから，体格と身体活動レベルによる『日本人の食事摂取基準

すなわち適正な BMI を検討することになる．日本腎（2005 年版）』5）の概念が引用された．なお，日本人臓学会として体重や BMI を取り上げた報告はこれの食事摂取基準の 2005 年版および 2010 年版には

ま で に な く， 現 在 の エ ビ デ ン ス か ら は わ が 国 の

標準体重の概念はなく，基礎代謝基準値の算出は実CKD における適正な数値を一律に示すことは困難

測体重によるもので，食事療法の実施にあたってはで，今後の研究のために現状を整理する．

性・年齢階級による中央値である基準体重が用いら

慢性腎臓病（CKD）の発症と生命および腎予後れている．同 2015 年版では，基準体重が参照体重に用語が改められた．
表1

国内外で使用されている体重の用語

用語

対応英語

備考

実測体重 Actual Body Weight
標準体重

BMI＝22 の体重（日本肥満学会，国内の多くの学会で採用）

理想体重 Ideal Body Weight

外国でよく使用されるが定義が異なる

調整体重 Adjusted Body Weight 外国で使用される基準体重を用いて計算式で求める体重
目標体重 Target Body Weight

当面の現実的に減量する体重（時に糖尿病領域で使用される）基準体重 Standard Body Weight

性・年齢階級の中央値（日本人の食事摂取基準（2010 年版）），NHANESⅡにおける年齢・性・体格別の中央値（KDOQI）

普通体重 Normal body weight

BMI が 18.5≦BMI＜25.0 の体重（WHO，日本肥満学会）

適正体重

BMI が 18.5≦BMI＜25.0 の体重（健康日本 21），BMI＝22 の体重（日本医師会）

25

588
26

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

一方，例えば，たんぱく質制限に関する RCT であが日本人の適正な BMI として，それ以降広く使用さる MDRD study では Standard Body Weight がれているが，上記のように 10 項目には胸部 X 線検用いられているが，これは 1976～1980 年に行わ

査や上部消化管造影検査の異常も含まれていることれた全米健康・栄養調査（NHANESⅡ）の対象におから，ほかの指標による BMI との比較検討が必要とける，年齢と性別，身長，骨格サイズで分類したカ思われる．また，対象年齢の点から，CKD 人口の大6）

テゴリーにおける中央値の体重である ．諸外国の部分を占めている 60 歳以上に対しても，上記の結たんぱく制限に関する RCT や CKD のガイドライン

果をそのまま外挿できるかどうかは疑問が残る．

では，食事療法に用いる体重は日本とは異なる基準が用いられている（表 2）．諸外国で用いられている
理想体重の多くは，縦断研究における生命予後の観

3

BMI と総死亡率点から一定の幅をもって決定されていることが多い．

適正な検査値を定める方法はいくつかあるが，死以上から，適正な体重は適正な BMI の設定の問題

亡や重大疾患のリスクが最低となる検査値を適正値となるので，以下に BMI の歴史，BMI と総死亡率とする方法は，予防医学の観点から意義が大きい．

および主死因別の死亡率との関係，CKD における

特にコホート研究（追跡調査）における，総死亡（死BMI の現状と課題について整理する．

因を問わない全死亡）率を指標とした検討は，エンドポイントの重要性や客観性などからしばしば用い

2

BMI の歴史2られている．
諸外国における BMI と総死亡率との関係は，多数

体重÷身長 で算出される BMI の概念は，1835

例で検討された報告がある．30～95 歳の韓国人約年に Quetelet により提唱され，1910 年に Kaup

121 万人を対象とした 12 年間の研究で，総死亡率

により小児の発育指数として普及した．1972 年にが最低になる BMI は男女ともにすべての年齢階級

Keys らによりこの指数が体脂肪率とよく相関する

1）
で 23.0～24.9 であった（図 1）．35～89 歳の主ことから，BMI と呼称された1）．1985 年に肥満のとして欧米人約 90 万人を対象とした 57 のコホー指数としての有効性が検証されて，NIH の Consen-

ト研究のメタ解析（平均 8 年間）で，総死亡率が最2）

sus 会議で決定した ．

低 に な る BMI は 男 女 と も に 22.5～25.0 で あ っ

わが国では，1990 年に Matsuzawa らにより

た2）．19～84 歳の白人約 1 億 4,600 万人を対象とBMI＝22 を標準体重とする論文3）が発表され，それした中央値 10 年間の研究で，総死亡率が最低にな

以降はさまざまな分野でこの概念が用いられるようる BMI は 20.0～24.9 であった．また，喫煙者と非になった．この論文は，30～59 歳の健康診断受診

喫煙者では総死亡率が大きく異なり，非喫煙者の総者を対象に，心電図異常や胸部 X 線の異常陰影など

死亡率の低い BMI は，喫煙者を含む全例のそれよりの異常項目の合計数と BMI の関係をみた横断研究

3）低くなる（図 2）．

である．実際には，健康診断受診者の BMI を x，健康診断 10 項目のうちの異常所見数を y とし，y を
x から予測する二次式（y＝ax2＋bx＋c）を作成し4

わが国における BMI と総死亡率た．その結果，y の予測値が最低となる x は，男性

わが国においても過去約 10 年間に，Sasazukiで 22.2，女性で 22.9 であったことから，BMI の適1）

ら の 7 コホート研究の統合解析をはじめ，コホー

正値は性別に関係なく 22 とし，標準体重（kg）はト研究による BMI と総死亡リスクとの関連のいく

2

22×身長（m）で計算することになった．この数値

つかの報告がある．そこで，わが国で実施されたコ

589
CKD における適正な体重に関する検討報告

表2

各国の CKD ガイドラインで使用されている指標とする体重ガイドライン

セクション

出版年

指標とする
体重

備考

Chronic Kidney Dis浮腫のない状態の体重（BWef）が基準
体重の 95～115％では BWefを用いてease 2006：A
Adjusted
Guide to Select NKF—
edema—free 計算し，それ以外の場合は以下の式を
2006
KDOQI Clinical Practice
KDOQI
body weight 用いる．
Guidelines and Clinical
調整 BWef＝Guidelines and Recom（調整 BWef）
Practice RecommendaBWef＋［（基準体重－BWef）×0.25］
mendations
tions
Idealized
Diabetes and Chronic
2007 body weight 記載なし
Kidney Disease（理想体重）The Caring for Australasians with Renal Impairment Guidelines

Ideal body
Acceptance onto Dial2005 weightysis（理想体重）BMI 22.5

Ideal body
Nutrition and Growth
2005 weightin Kidney Disease（理想体重）B M I 1 8 . 5～2 5 . 0（E u r o p e a n），
18.5～26.0（Pacific Islander andMaori），18.5～23.0（Asian andIndian）

Ideal body
Prevention of Progres2006 weightsion of Kidney Disease（理想体重）

直 接 の 記 載 は な い が，Australian
Medicines Handbook では
男性：
50＋0.9×（身長［cm］－152）kg
女性：
45.5＋0.9×（身長［cm］－152）kg
体格が大きければ 10％増，小さけ
れば 10％減

Ideal body
Early Chronic Kidney
2013 weight
Disease（理想体重）

同上

The Canadian Society
The management ofof Nephrology Guide2008 記載なし
chronic kidney diseaselines

Healthy body weight として，BMI
18.5～25.0（腹囲：男性 102 cm 未
満，女性 88 cm 未満）を維持するよう推奨

The Fifth Edition of the
UK Renal Association
Nutrition in CKDClinical Practice Guidelines

BMI 20.0～25.0 では実測体重BMI＜20.0 では 20.0，BMI＞25.0 では 25.0

Ideal body2010 weight（理想体重）

Academy of Nutrition C h r o n i c K i d n e y D i s a n d D i e t e t i c s E v i - ease Evidence—Based2011 右記参照
dence—Based Nutrition N u t r i t i o n P r a c t i c e
Practice Guidelines
Guideline

実測体重，短期的・長期的な体重変化，
食事指導後の体重変化，浮腫や腹水，
多発囊胞の容積などを考慮して決定

The Evaluation and
KDIGO Clinical Practice M a n a g e m e n t o f
2013 記載なし
Guideline
Chronic Kidney Disease

Healthy weight として，各国の人口統計を考慮しつつ BMI 20.0～25.0 を維持するよう推奨

27

590
28

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

ホート研究を対象とし，PubMed を用いて“BMIる BMI 値は，論文に示されている各 BMI 値グルー

AND Japan AND cohort studies AND（all—プ範囲の中央値とした．

cause OR total mortality）”の検索式により，その結果，5 つの論文1～5）がレビュー対象として2012 年までに出版された論文を検索した．ただ同定された（表 3）．男性と女性における BMI と総し，Sasazuki らの統合解析に含まれているコホー

死亡リスクとの関連は図 3 と 4 であった．なお，

ト研究単独のデータに基づく論文は，データ重複を

NIPPON DATA 80 コホート5）については，男女合避けるため検討対象から除外した．検討は原則としわせたデータであるため両方のグラフに示した．そて男女別に実施し，各論文から BMI 値グループ別のの結果，総死亡リスクが最低となる BMI には男女差

ハザード比を抽出して，横軸を BMI 値，縦軸をハ
ザード比としたグラフを作成した．グラフで使用す

男性
3.5

総死亡のハザード比

3.0

男性

＜50 歳

総死亡のハザード比

4.0

健康な非喫煙者
2.51

2.5

50〜64 歳

2.0

2.02

2.0
1.5

1.47
1.14

1.0

＞64 歳

1.0
0.8
0

0 16.018.5 20.5 22.0 23.5 25.0 26.5 28.0 30.0 32.0 34.0

BMI

1.44
1.00

1.09

1.58

1.19
1.11

1.00 1.00 1.03

1.25

全例

0.5
0.0 15.0 17.5 20.0 22.5 25.0 27.5 30.0 32.5 35.0 37.5 40.0 42.5 45.0

BMI
女性

＜50 歳

健康な非喫煙者

総死亡のハザード比

総死亡のハザード比

3.0

3.0

2.93

2.5

2.0
50〜64 歳

＞64 歳

0.8
0 16.018.5 20.5 22.0 23.5 25.0 26.5 28.0 30.0 32.0 34.0

1.93

1.60
1.37

1.0

1.44

1.18
1.06
1.00
1.01

1.00 1.00 0.97

1.21
1.11 1.16
1.03

1.44

全例

0.5
0.015.0 17.5 20.0 22.5 25.0 27.5 30.0 32.5 35.0 37.5 40.0 42.5 45.0

BMI

BMI

性・年齢階級別の BMI と総死亡（文献 1）よ
り引用）
表3

2.06

1.98

2.0
1.5

1.0

図1

1.34
1.06

3.5

女性

0

1.99

1.88

図2

非喫煙者と喫煙者を含む全例の BMI と総死亡
（文献 3）より引用）

わが国のコホート研究による，BMI と総死亡リスクとの関連：レビュー対象論文
コホート

7 コホート統合
茨城
西日本 4 町群馬 2 地区
NIPPON DATA80

男性（人） 女性（人） 年齢範囲（歳）162,092
32,060
7,301
5,554
3,969

191,330
61,916
8,825
5,827
4,955

35～103
40～79
40～69
40～69
30～92

論文
J Epidemiol 2011；21：417—30.1）
Obesity 2008；16：2348—55.2）
J Epidemiol 2002；12：40—4.3）
J Epidemiol 2005；15：70—7.4）
Obesity 2008；16：1714—7.5）

591
CKD における適正な体重に関する検討報告

7コホート統合
茨城40〜59歳
茨城60〜79歳
西日本4町
群馬2地区
NIPPON DATA80（男女）

ハザード比
3.0
2.5
2.0

2.5
2.0

1.5

1.5

1.0

1.0

0.5
15

20

図3

25
BMI

30

35

BMI と総死亡リスク―男性―

死亡リスクが最も低い BMI の範囲は男性のほうが広い傾向にあり，男性で 22～27，女性で 22～24にあると推察された．

0.5
15

図4

20

25
BMI

30

35

BMI と総死亡リスク―女性―

癌による死亡のハザード比があり，男性のほうがやや高めと考えられる．また，

7コホート統合
茨城40〜59歳
茨城60〜79歳
西日本4町
群馬2地区
NIPPONDATA80（男女）

ハザード比
3.0

2.5

非喫煙の男性

2.0

喫煙の男性

1.5

1.0

5

0.5
0

主死因別の BMI と死亡率字型の関係，動脈硬化性循環器疾患とは正の相関，呼吸器疾患とは負の相関のあることなどが報告され
1,2）

ている

（図 5）
．このように，基礎疾患によってBMI と総死亡率の関係が異なることは想定されることである．

3.5

なお，健常者および保健指導レベルの者を対象とする『日本人の食事摂取基準（2015 年版）』3）では，
日本人の BMI の実態などにも配慮して総合的に判断した結果，当面目標とする BMI の範囲は，18～

1.0

0.5
0

非喫煙の女性
0 16.018.5 20.5 22.0 23.5 25.0 26.5 28.0 30.0 32.0 34.0

BMI
7.0

非喫煙の男性4.0
2.0

非喫煙の女性

1.0
0.5
0.2
0

49 歳 で は 18.5～24.9，50～69 歳 で は 20.0～
24.9，70 歳以上では 21.5～24.9 とされている．
これ以降に，CKD における BMI と総死亡率，さ

喫煙の男性

呼 吸器疾患よる死亡のハザード比

い BMI としてはさまざまな範囲が報告されている．

非喫煙の男性2.0

以上のように，一般住民における BMI と総死亡率，主死因別の BMI と死亡率において，リスクの低

18.5 20.5 22.0 23.5 25.0 26.5 28.0 30.0 32.0 34.0

BMI
動脈硬化性心血管疾患による死亡のハザード比

主死因別の BMI と死亡率との関係では，癌とは U

非喫煙の女性
0 16.0

喫煙の男性
0 16.018.5 20.5 22.0 23.5 25.0 26.5 28.0 30.0 32.0 34.0

BMI

図5

BMI と癌，心血管疾患，呼吸器疾患による死
亡率（文献 1）より引用）

29

592
慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

らに末期腎不全への進展および心血管イベントとの多い2～7）．一方で，BMI が低いほど末期腎不全に至関係について整理する．

るリスクが少なかったという報告も散見される8～10）．この肥満の影響は，女性よりも男性におい6て6,8），また高血圧や糖尿病を合併したメタボリッ

肥満と CKDク シ ン ド ロ ー ム に お い て 特 に 強 く 認 め ら れてお近年の大きな問題である肥満は，高血圧や耐糖能

り2,3,11），BMI よりもウエスト・ヒップ比のほうが予異常，脂質異常症など，さまざまな心血管疾患のリ後と強く関連していることも報告されている5）（図

スク因子の誘因となっており，これらを介して間接

7）．多変量解析では有意ではなかったとする研究も的に腎予後へ悪影響を及ぼしている．また，肥満自体多いが，血圧や糖尿病といった肥満と密接に関連すが濾過比を上昇させることで，直接的に腎障害を悪る因子で補正することは，肥満の影響を過小評価す1）

化させていることも示唆されている （図 6）．

る可能性がある．

一般住民における肥満と腎予後

CKD における肥満と腎予後

単変量解析では，概ね BMI が 25 以上で CKD の

IgA 腎症を対象として高 BMI が末期腎不全のリス

発症や末期腎不全のリスクが高くなるとした報告が

ク因子であること示す報告があるが12），CKD においては否定的な報告や13,14），逆に保護的な関係を示した報告もある15,16）．メタボリックシンドロームに関して検討した研究では，それと末期腎不全との有29
濾過比︵％︶

意な関連が示されているが，メタボリックシンド

27

ロームの各構成要素を別個に検討したところ，腎予25

高トリグリセライド血症であり，肥満自体には独立

後の悪化と関連していたのは高血圧と耐糖能異常，
したリスクが認められなかった17）（図 8）．

23
高低低ウエスト・ヒップ比CKD における肥満と生命予後

高BMI

保存期 CKD においても BMI が高い症例ほど生命予後が良好であるという，透析患者と同様の肥満の

肥満と濾過比の関係（文献 1）より引用）

パラドックスを示した報告が多く15,18），特に尿蛋白

−4

−4.5

Log（Odds）

図6

Log（Odds）

30

−5
−6
−7

−5.5

−6.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.1

1.1

1.2

0.6

ウエスト・ヒップ比

図7

肥満と CKD 発症の関係（文献 5）より引用）

20

30

40
BMI

50

593
CKD における適正な体重に関する検討報告の多い CKD で強い傾向が認められている19）（図 9）．

が改善したという報告がある20,21）．

一部の研究では，糖尿病のサブグループでは有意な関連がなかったという結果も呈示されている18）．

以上から，肥満では BMI で 25 を目標とした減量によって血圧や耐糖能が改善し，過剰濾過が改善さ

高度肥満における減量の効果れることで CKD の進行リスクが低下する可能性が腎機能が正常な対象だけではなく，腎機能が低下示唆される．目標とする体重については，尿蛋白のした糖尿病性腎症においても，BM が 27 を超える有無，腎予後と生命予後のリスク，高血圧や糖尿病

肥満を改善させると尿中アルブミンが減少し，GFRなどの合併症によって体重の影響が修飾されることを考慮して，個々の症例で設定するべきと考えられ

0.5

1.5

2.5

る．BMI 単独による適正な体重の設定には限界があ

3.5

ることは明らかであり，より正確な指標の確立が重

透析前死亡
末期腎不全
透析前死亡
末期腎不全
透析前死亡
末期腎不全
透析前死亡
末期腎不全
透析前死亡
末期腎不全
0.5

1.5

2.5

要な課題である．

肥満

7

高血圧

BMI が 25 以上では蛋白尿陽性率が高まることが耐糖能異常報告されているが，最も陽性率が低い BMI についての報告は少ない．20～70 歳の 6.3 万人の日本人健高TG血症診データを用いた断面調査では，BMI が 21.0～
22.9 を基準とした場合，諸因子を調整しなければ

低HDL血症BMI が 25.0 以上または 18.9 以下で有意な蛋白尿
オッズ比の上昇を認め，性，年齢，冠危険因子を調3.5

整した場合には BMI が 27.0 以上または 18.9 以下

ハザード比 （95％信頼区間）

図8

BMI と尿蛋白との関係で有意なオッズ比が上昇することが報告されている

CKD におけるメタボリック症候群の各構
成要素と予後の関係（文献 17）より引用）（図 10）．低 BMI グループでは喫煙と血圧高値が，尿蛋白（−）

尿蛋白（＋）
7

eGFR 45eGFR 75
eGFR 105

1.2

6
ハザード比

ハザード比

1.1

eGFR 45eGFR 75
eGFR 105

5

1.0

4

0.9

3

0.8
0.7

2

0.6

1
20

25

30

35

20

BMI

図9

BMI と心血管死亡の関係（文献 19）より引用）

25

30
BMI

35

31

594
慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

11
10

‡

9
8
蛋白尿の陽性率︵％︶

7
6
5

†

4
3
2
1
0

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
BMI

図 11

BMI 区分と尿蛋白陽性率（男性）（n＝30,116）

33

31

31
〜

29

29
〜

27

15
〜

31
〜

29
〜

27
〜

25
〜

23
〜

21
〜

19
〜

17
〜

BMI

±

27
〜

0

＋

25

0

23

5

＋＋

23
〜

5

＋＋＋

17

10

33

10

31

15

29

15

27

20

25

20

23

25

21

25

19

30

17

30

25
〜

（％）
35

±

21

＋

21
〜

＋＋

19

＋＋＋

19
〜

（％）
35

BMI と蛋白尿の陽性率との関係（文献 1）より引用）

17
〜

図 10

15
〜

32

BMI

図 12

BMI 区分と尿蛋白陽性率（女性）（n＝44,698）

高 BMI グループでは高血圧治療中，冠動脈疾患の既歳の 7.5 万人の特定健診データを用いた断面調査で往，血圧高値，糖尿病，脂質異常がオッズ比を高め

は，尿蛋白の陽性率は男女ともに BMI とは J 字型のる要因である．その縦断調査では，BMI が 27.0 以

関係があり，19～21 が最も低く，19 未満または上では再発の多い蛋白尿と，18.9 以下では再発の23 以上で有意な上昇を認めた（図 11，12）2）．以

少ない蛋白尿と有意な相関がある1）．また，40～74

上から，尿蛋白の陽性率が低い BMI は 19～23 の

595
CKD における適正な体重に関する検討報告（mg/dL）
Cr 年齢

40〜49
65〜69

50〜59
70〜74

60〜64

40〜49
65〜69

60〜64

0.70

0.90

0.65

0.80

0.60

0.70

0.55

0.60

〜
19
〜
2
21 1
〜
2
23 3
〜
2
25 5
〜
27 27
〜
2
29 9
〜
3
31 1
〜
33
33
〜
19

17

〜
17
15

〜
19
〜
2
21 1
〜
2
23 3
〜
2
25 5
〜
27 27
〜
2
29 9
〜
3
31 1
〜
33
33
〜
19

17

〜
17

0.50

BMI

図 13

BMI
24.5
24.0
23.5
23.0
22.5
22.0
21.5
21.0
20.5
20.0

50〜59
70〜74

0.75

1.00

15

（mg/dL）
Cr

BMI 区分と血清クレアチニン（男性）（n＝30,116）

BMI

図 14

BMI 区分と血清クレアチニン（女性）（n＝44,698）

腹囲（cm）
86.0
84.0
82.0
80.0
男性
女性

78.0

男性
女性

76.0
74.0
72.0

40〜44 45〜49 50〜54 55〜59 60〜64 65〜69 70〜74
歳

図 15

性・年齢別の BMI（n＝2,242 万人）

範囲にあると考えられる．

40〜44 45〜49 50〜54 55〜59 60〜64 65〜69 70〜74
歳

図 16

性・年齢別の腹囲（n＝2,242 万人）と，男性では加齢に伴い BMI は低下するが（図 15），
腹囲の変化は認められない（図 16）．一方，女性で8

BMI と血清クレアチニン値および腹囲との関係

上記の 7.5 万人の特定健診データから，BMI と血清クレアチニン値（Cr）との関係を検討すると，男は加齢に伴い BMI は上昇し（図 15），腹囲も増加する（図 16）．以上から，体重を基に算出している
BMI には，性・加齢や肥満に伴う体組成の変化を反映していないことが関係している可能性が示唆される．

性では Cr は BMI が高くなるとともに上昇する傾向

米国の研究において，CKD ステージ 1～4 の対象があるが（図 13），女性ではほとんど関係がなかっ者の総死亡率と BMI および腹囲の関連をみると，同た（図 14）．なお，高齢者（70 歳以上）では，同

じ BMI カテゴリーにおいても腹囲が大きくなれば

じ BMI でも若年者より Cr の平均値が高い特徴があ2）
死亡率が増大することが示されている（図 17）．

る．また，2,242 万人の厚生労働省 NDB 2010 年

性，年齢，人種，CKD ステージ，既往歴，合併症，

1）

度データ から，BMI と腹囲との関係を検討する

血圧，脂質，収入を調整した場合，腹囲を調整する

33

596
34

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

死亡率/10万人・年
9,000

腹囲

女性 / 男性（cm）＜80 / ＜94
80〜 87.9 / 94〜101.9
88〜 97.9 / 102〜111.9
98〜107.9 / 112〜121.9≧108 / ≧122

8,000
7,000
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0

図 17

18.5〜24.9

25.0〜29.9

30.0〜34.9

35.0〜39.9

40.0〜 BMI肥満 CKD における BMI と腹囲による死亡率と BMI と総死亡率の関係は有意ではなくなるが，ければ CVD や死亡のリスクが上がることが数々の

BMI を調整しても腹囲が大きくなるほど総死亡率

スタディで示されているが，透析患者では BMI が高が有意に高くなることを示している．この報告とわいほどこうしたリスクが低いという，肥満のパラが国の CKD とは肥満の程度や体格の相違点はある

2～4）
ドックスが報告されている（図 18）．欧米ではが，CKD における肥満の評価には BMI だけではな

数多くの研究でこの傾向がみられていたが，65 歳

く，腹囲などによる体組成も考慮する必要があると以下においては BMI が 30 以上の肥満も予後不良の考えられる．

リスクとなるという報告がある5）．
一方，わが国では BMI 階層別に 12 年間 116 名

9の長期予後調査を行った報告があるが，これでは透析患者の適正体重

BMI が 16.9 以下，および 23 以上で有意に生存率

血液透析患者の体重はドライウェイトで評価されが低く，肥満のパラドックスはみられていない6）．

ることが多いが，これは適正な体液量を保つために

また，無比較の横断研究ではあるが透析歴 30 年以

1）セッションごとの除水の基準とする体重である ．

上 26 名7），25 年以上 48 名8）の長期透析患者の BMI

乾燥体重，基準体重と呼ばれるため，食事摂取基準はいずれも 20 程度である．これらの研究のすべて

における基準体重と混乱して用いられることもある

においてドライウェイトは期間内にわずかな減少をが，本稿ではドライウェイトと記載する．これは透示しているものの，低栄養状態には陥っていないこ

析中の血圧降下や透析間の心不全症状の発生を予防とが重要と思われる．欧米との結果の違いは患者のするため，短期的な視点で頻繁に調整されることが長期生存率や栄養状態の差にあると考えられ，わが多いが，長期的に良好な予後が期待できる推奨域は国の透析患者では低栄養だけではなく，過栄養のリあるのだろうか？

スクも考慮に入れる必要がある．以上，現時点で得一般人口においては BMI が高597
CKD における適正な体重に関する検討報告

1.8
死亡の相対危険度

1.6
1.4

パーセンタイルが本当に適切か否か，あるいは許容

一般人口
血液透析患者

される範囲については，全くわかっていない．

＜20

一方，成人の CKD では，BMI と長期の腎機能予後や生命予後についての検討が進んでいる．した1.2

がってこれらの予後に基づいた適切な体重の設定

1.0

20〜23

0.8

23〜25

や，許容される範囲の議論が可能である．しかし小

25〜30
＞30

不明である．

0.6

さらに CKD に限らず，小児では体重の評価方法

18＜
1.5 8.5〜2 0 20.5 .4〜
22 21.
〜 9
2 3 23.
4
.5
〜
2
25 4.
〜 9
2 6 26.
4
.5
〜
2
28 7.
〜 9
2
30 9.9〜3
32 1.9
〜
34
.9

0.4

BMI

図 18

児 CKD では体重と長期予後の関連に関しては全く一般人口と血液透析患者における BMI と死亡の相対危険度（文献 2）より引用）

自体も必ずしも確立していない．肥満の評価に関して，欧米では成人と同様に BMI が用いられているが，わが国ではこれまで肥満度がその指標に用いられてきた．近年ようやく日本人の BMI の基準値が発表され3,4），今後 BMI の使用が広がることが期待される状況である．ただし小児では年齢により BMI の基準値が大きく異なるため，目標値も年齢ごとに全られる限られたデータから考えると，透析患者における死亡リスクの低い BMI は 22 を含む幅広い範囲

く異なった値となることが予想される．
以上から，小児 CKD の体重設定は，現状では男
女別に身長に基づいた体重を適正な体重とすることにあると考えられる．

が妥当と思われる．そのうえで，長期の腎予後，生命予後との関連が明らかにされ，BMI をはじめとす

10 小児 CKD の体重る体重設定の妥当性や，許容される範囲についての

小児は，成長とともに標準的な，あるいは目標とすべき体重が変化（増加）する．さらに小児 CKD
では成長障害（低身長）が高頻度に認められる．し検討が行われることが求められる．

おわりにたがって，小児 CKD の体重管理を検討するうえで，現時点における，一般人口における体重や体格と年齢，性別に加え身長を考慮することがきわめて重総死亡率との関係，CKD における体重や体格と蛋要である．

白尿や腎予後および生命予後との関係などを整理しこのためこれまで小児 CKD に対しては，一般的た．わが国では，BMI＝22 で規定される標準体重でに男女別に身長に基づいた体重の設定が行われてき食事療法を考えることが慣例であるが，エネルギー

た．具体的には，患者の身長が 50 パーセンタイル

量やたんぱく質量の摂取量は，体重 kg 当たりのそとなる年齢を見出し，その年齢の 50 パーセンタイ

れらの調整よりも，目標とする体重の設定による変1）

ルに相当する体重を求めるという方法である ．さ化のほうが大きい場合もある．わが国の CKD におらに学術的には，年齢も加味した方式（文部科学省

ける適正な体重や体格は，BMI＝22 が唯一無二の方式）もあるが，基本的に身長から算出する点は同絶対的な指標でないことは明らかであり，今後の研2）様である ．しかし，これまで小児 CKD に対する上究によってこれらを明確にすることが必要である．

記の体重設定に関しての科学的な評価，検討はほとまた，今回は BMI に着目して検討したが，体重は除んど行われてこなかった．したがって上述の 50

脂肪体重（筋肉，内臓重量等）と脂肪量の合算であ

35

598
36

慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版

るが，今後は体液量も含めた体組成を考慮して検討する必要性もある．

文

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