区分支給限度額についてのアンケート調査報告書

令和５年１０月１日
制度改正調査研究委員会

2023年10月1日 神奈川県介護支援専門員協会
制度改正調査研究委員会

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区分支給限度額についてのアンケート調査報告書

区分支給限度額についてのアンケート調査報告書
令和5年10月1日
神奈川県介護支援専門員協会
制度改正・調査研究委員会

調査要旨
１．調査の背景と目的
介護保険における区分支給限度額の基準額は、在宅サービスについて、利用者の状況に応じた適正なサービスを提供する観点から、必要な居宅介護サービスのモデルを用いて、要介護度毎に区分支給限度基準額を設定されている。そのため、各要介護度別に利用率はどの介護度においても差がないものと考えられる。しかし、区分支給限度額の利用率は31.9%（要支援2）から65.3%（要介護5）まで利用率（平成２９年４月審査分）が要介護状態によりばらついている。要支援2を除き介護度が上がるほど利用率が上昇する傾向がみられる。また、要介護1以下では利用率が50%を下回っている。こうした現状の中、都道府県別の第１号被保険者１人あたりの年間の介護給付費は、最大で約1.6倍の格差が生じている。
そこで令和３年度、令和４年度の区分支給限度額の利用率に関与する因子を特定し、適切な区分支給限度額の提言が行えるよう調査を実施し、同じ介護度であっても、区分支給の限度額まで使わなければ、あるいは超過しなければ暮らしを支えきれない状況の利用者は、環境要因等にどのような課題を抱えているのか、また同じように本人にどのような課題があることから区分支給額を超過しなければならないのかを調査した。
令和３年度に行った「区分支給限度額についてのアンケート調査」によって明らかにサービス利用率に有意差が見られた項目、①「独居」②「介護者の有無」③「認知症の有無」④「徘徊の有無」に着目し、在宅限界点を高めることや介護離職の防止等の観点から、家族の関わりの状況等を知る為に、令和４年度に追加調査を行い介護者の有無や就労・利用者本人の認知症の状況を加味し、例えば、認知症自立度がⅡ以上の介護保険利用者の在宅生活継続への困難さが生じた場合について、その置かれた環境としての、経済状況・介護者の状況等が一定のラインを下回った場合には、区分支給限度額の限度額を増やすなど、在宅生活の限界点を高められる措置が講じられるよう調査を行った。
今回の調査は、要支援１，２については一部のサービスでの利用法が違うため今回は調査対象としなかった。
2．調査の実施要項
県内の居宅支援事業所に依頼し、アンケート調査を行った。アンケート期間は令和5年6月15日から 6月30日に令和5年4月分の実績でアンケート依頼を行った。その後一部地域に再度調査協力を依頼し、神奈川県内の事業所の協力をいただき、令和5年4月給付管理（5月審査分）2,004人の利用者情報を集計しデータを解析した。

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３．解析データの除外
各介護度により区分支給限度額が違うため、各利用サービス単位数は各介護度の影響を受けることか
ら解析では、区分支給限度額に対する利用率を用いた。
1次集計の結果サ高住等の利用者は、平均利用率が高いため解析結果に大きく影響がある事が予測されることと施設入所していると同様と考えサ高住等の利用者データ150件分は除外した。
さらに記載不備があるデータ37件と利用率が150%を超えるデータは外れ値として除外した。

４．解析除外後のデータ
最終的に1,814件のデータを採用し解析を行ったが、利用単位数の未記入などがあり利用率を算出できたデータは1,794件であった。各介護度の利用率の分布では要介護４，５でばらつきがみられた。
利用率については正規分布ではないため、基本的にはノンパラメトリック検定を行った。

全件数の区分支給限度額に対する利用率平均は、47.0%であった。

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データの要約

男女の分布

負担割合の分布

負担割合の分布については、2割負担で利用率が低くなる傾向が見られ、生活保護で利用率が高い結果となった。2割負担が経済的にきついのかもしれないと考えられる。
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介護度の分布

認知症高齢者の日常生活自立度の分布

介護度と認知自立度の分布
介護度

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回答事業所の所在地の分布

事業所所在地の2次医療圏ごとの集計では、各地域の受給者数の比率から湘南西、県央、県西のデータ数が多い結果となった。

家族属性の状況

身寄りがいないことにより平均利用率は有意に高い結果となった。身寄りありで46.3%に対し身寄りがいないと平均利用率は55.5%であった。

同居家族がいないことにより平均利用率は有意に高い結果となった。同居家族ありで45.6%に対し同居家族がいないと平均利用率は51.2%であった。
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介護者の同居については、同居、別居では平均利用率に差がなかった。

介護者が就労していることにより平均利用率は有意に高い結果となった。就労なし44.6%に対し就労ありで平均利用率は48.7%であった。

家族介護の有無については、平均利用率に差がなかった。

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介護者数については、各人数で平均利用率に差がなかった。

ロジスティック回帰分析
介護度
認知度
身寄りの有無家族の同居
介護者の同居介護者の就労家族介護の人数
家族介護の有無

オッズ比
1.179
1.384
1.992
0.446
1.213
1.780
0.889
0.936

Std. Err.
0.142
0.120
1.288
0.350
0.957
0.554
0.217
0.975

z
1.37
3.76
1.07
-1.03
0.24
1.85
-0.48
-0.06

P>z
0.17
0.00
0.29
0.30
0.81
0.06
0.63
0.95

95%信頼区間
0.932
1.492
1.168
1.640
0.561
7.073
0.0962.073
0.258
5.698
0.967
3.277
0.551
1.433
0.122
7.206

限度額超えに影響を及ぼすオッズ比を求めた表である。介護度が１段階上がれば限度額を超えるリスクは1.179倍となった。身寄りがいないと限度額を超えるリスクが1.992倍となった。逆に家族が同居していれば限度額を超えるリスクは0.446倍と低下した。しかし、この中で有意差があるのは認知度だけであった。

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介護度・認知自立度ごとの各サービスごとの限度額に対する利用率（Kruskal-Wallis）
介護度ごとの各サービスの支給限度額に対する利用率

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

N.S

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

N.S

N.S

p < 0.05

N.S

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

認知自立度ごとの各サービスの支給限度額に対する利用率

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

N.S

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

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介護度・認知自立度（両区分）ごとの各サービスごとの限度額に対する利用率

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介護度・認知自立度別利用率※※

p < 0.05※

p < 0.05
※

※

※

※

p < 0.05※

p < 0.05

N.S認定調査の項目で認知症に関する項目が正しく評価され、要介護度に反映されていれば、同一介護度において認知自立度が高くなっても区分支給限度額に対する利用率が大きくばらつかないはずである。
しかし、自立と比較し認知自立度が高くなるにつれ利用率はⅢa、Ⅲb付近まで上昇した。
Kruskal-Wallis検定では要介護５を除いた介護度で有意差を認めた。
利用率が正規分布していなかったためANOVAでの解析を行わなかったが各介護度内の比較はBartlett‘s testで等分散が棄却されなかったためANOVAのBonferroniでの有意差を示した。
自立の平均利用率と比較しBonferroni解析で有意差がある各認知自立度には※を付記した。
要介護3までは、Ⅱb、Ⅲaの人は自立に比較し有意に高い利用率になっている。

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家族介護の状況

家族介護を行っているかどうかでの利用率には有意差なし。各項目で利用率に有意差がある項
目には※を付記した。特に限度額が足らないケースでは平均利用率が91.7%となっていた。
（Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test）

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介護度・認知自立度ごとの家族介護の必要理由

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家族介護の必要理由自由記載欄から単語出現頻度

ワードクラウド

係り受け解析

自由記載欄では、通院介助、精神疾患、医療処置などが多く記載されていた。
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家族等が介護者の立場から困難な状況に置かれているか

p < 0.05

介護者の立場から困難な状況の場合は、「困難あり」で利用率が高くなり有意差が認められた。
個別の項目で利用率に有意差（数値は未記載）のある項目には※を付記した。
（Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test）

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家族等が介護者の立場から困難な状況に置かれているか自由記載欄
単語出現頻度

ワードクラウド

係り受け解析

自由記載欄では、介護者（長男、家族）、同居、負担、仕事などが多く記載されていた。
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区分支給限度額についてのアンケート調査報告書

在宅生活に限界を感じているか（家族）

在宅生活に家族が限界を感じた場合には利用率は有意に上昇した。
個別の項目で利用率に有意差（数値は未記載）のある項目には※を付記した。サービス拒否の場合は利用率が有意に低下した。
（Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test）

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在宅生活の限界を感じるか（家族）由自由記載欄から単語出現頻度

ワードクラウド

係り受け解析

自由記載欄では、本人、家族、介護者などの記載が多く介護負担が在宅の限界となっていると予測された。
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在宅生活に限界を感じているか（ケアマネ）

在宅生活にケアマネが限界を感じた場合には利用率は有意に上昇した。
個別の項目で利用率に有意差（数値は未記載）のある項目には※を付記した。サービス拒否の場合は利用率が有意に低下した。
（Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test）
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19区分支給限度額についてのアンケート調査報告書
在宅生活に限界を感じるか（ケアマネ）自由記載欄から単語出現頻度

ワードクラウド

係り受け解析

自由記載欄では、家族の場合と同様に介護負担が予測される単語が多く記載されていた。
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家族介護が必要な理由：限度額不足に対するロジスティック回帰分析

オッズ比 Std. Err.
介護度
1.882
0.217
認知度
1.268
0.097
身寄りの有無
1.154
0.619
家族の同居
0.481
0.373
介護者の同居0.863
0.675
介護者の就労1.538
0.440
家族介護の人数0.885
0.206
家族介護の有無
家族介護の有無は共線性のため除外

z
5.49
3.11
0.27
-0.94
-0.19
1.51
-0.52

P>z
0.00
0.00
0.79
0.35
0.85
0.13
0.60

95%信頼区間
1.502
2.358
1.092
1.473
0.404
3.302
0.105
2.199
0.186
3.999
0.878
2.693
0.561
1.396

家族介護が必要な理由の内、限度額不足を理由に挙げた件数に対し各項目でロジスティック回帰分析を行った。介護度が1段階上がると限度額が不足するリスクが1.882倍になるという結果であった。有意差があったのは、介護度、認知度だけであった。
家族介護が必要な理由：認知症のための近隣トラブルに対するロジスティック回帰分析

オッズ比
0.640
2.032
0.963
0.301
1.584
1.483
0.846

Std. Err.
0.053
0.126
0.294
0.143
0.751
0.276
0.121

介護度
認知度
身寄りの有無家族の同居
介護者の同居介護者の就労家族介護の人数
家族介護の有無
家族介護の有無は共線性のため除外

z-5.41
11.44
-0.12
-2.52
0.97
2.12-1.16

P>z
0.00
0.00
0.90
0.01
0.33
0.03
0.24

95%信頼区間
0.545
0.752
1.799
2.294
0.529
1.754
0.118
0.766
0.625
4.011
1.030
2.135
0.639
1.121

家族介護が必要な理由の内、認知症による近隣とのトラブルを理由に挙げた件数に対し各項目でロジスティック回帰分析を行った。当然のことながら認知度が1段階上がるとリスクは2倍となった。介護度が1段階上がるとトラブルに対するリスクが0.64倍と低下したのは介護度が高くなると近隣との接触機会が減少するためと考えられる。同様に家族の同居もリスク低下の要因になっている。逆に家族の就労はリスクが高い結果となった。

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障害項目のチェック数

障害項目のチェック数、介護度別割合（全数を基に割合とした）

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障害項目のチェック数、認知自立度別割合（全数を基に割合とした）

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障害項目（有意差がある項目はp < 0.05で示した） Kruskal-Wallis

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まとめ
今回の追加調査では、本人の要介護度や認知症自立度の他、介護認定には反映されない、障害認定における行動障害が当てはまるかについても項目に加えた。また、介護者の状況においては、同居・別居、就労の有無等に加え、家族の介護が必要な理由、在宅生活に限界を感じているかといった、家族負担の状況からも、区分支給限度額の利用率や利用しているサービス種類等を分析し、区分支給限度額の超過の恐れのある群について考察した。
まず注目した事は、要介護度・認知症自立度別に区分支給限度額の利用率を見た際に、同じ要介護度においても、認知症自立度により利用率に差が生じている点である。要介護1から要介護４において、認知症自立度「自立」から「Ⅲa」「Ⅲb」にかけて利用率は概ね上昇傾向にあり、特に「Ⅲa」では「自立」に比較し有意に高い利用率となっている。認定調査が認知症の状況を正しく評価する仕組みであり、要介護度に反映されていれば、同一要介護度において認知症自立度が高くなっても利用率は大きくバラつかないはずである。さらに、要介護認定基準時間では要支援2と同等で、一般に比較的軽度な要介護度とされる要介護1でも、認知症自立度が“日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする”とされる「Ⅲ」や、さらに重度な「Ⅳ」「M」という状態像を想定しづらい利用者も散見されている。
家族の介護が必要となる理由や利用しているサービスについても、同じ要介護度であっても認知症自立度によって利用率が異なっている。例えば、要介護1において、認知症自立度が「自立」「Ⅰ」という状態では、家族が介護する理由も『移動・住環境』『家事が困難』が中心であり、それに伴い利用しているサービスも訪問リハビリテーション・通所リハビリテーションの利用率が高い。しかし、認知症自立度が「Ⅱa」や「Ⅱb」になると、家族介護の理由が『食事が困難』『薬剤管理』『金銭管理』『家事が困難』と多岐に渡るようになり『近隣トラブル』という「自立」「Ⅰ」ではほぼ見られなかった状態も増えている。利用するサービスも訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションを利用する割合が減り、訪問介護(生活援助)や通所介護の割合が増加している。これは、認知症自立度が軽度な利用者は、移動の困難さから買い物・掃除といった家事援助やリハビリが必要な状態像が想定されるのに対し、認知症自立度が重度になる程、認知機能の低下から家事援助の内容も食事の確保等が中心になり、通所サービスもリハビリ目的から、見守り目的となっている事が想定される。食事の確保や見守りがサービスの利用目的になると、訪問介護や通所介護も週1～2回のような少ない回数では賄えず、サービス回数の増加、つまり利用率の増加に繋がっている。このような要介護度・認知症自立度により、家族の介護の理由・利用するサービスが変化するという傾向は、どの要介護度においても見られている。その中でも特に注目されるのが要介護3の利用者である。認知症自立度による家族の介護が必要理由や、利用するサービスの変動がより顕著である。中等度のADLの低下による身体介護・見守りの必要さに加え、認知症状により家族の介護が多岐に渡って必要になり、利用するサービスも訪問介護(身体介護)や通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護・短期入所生活介護と単位数が高いサービスが中心となる。過去の調査でも、区分支給限度額を超過している利用者群は、訪問介護・通所介護の利用割合が高い事が明らかになっている。介護3は特別養護老人ホームに入所可能な要介護度ではあるが、要介護4や要介護5程に待機順位が上位にはならず、在宅生活の維持のために多くのサービスが必要となっている事が見て取れる。

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冒頭でも述べた通り、今回の調査では、介護認定の認定調査には含まれない障害認定における行動障害も項目に盛り込んだ。この中で『不潔行為』『多動・行動停止』『不適切な行為』『突発的な行動』『意欲が乏しい』『集中力が持続しない』の項目については、区分支給限度額の利用率に有意差が生じている。『意欲が乏しい』や『集中力が持続しない』は、いわゆる“できる活動”と“している活動”に影響し、『不潔行為』も身体介護に繋がりやすい。『多動・行動停止』『不適切な行為』『突発的な行動』は見守りが必要な状態像に繋がりやすく、こういった状態も評価される
事でより適正な要介護度が認定される可能性が高まり、「介護度・認知度別利用率」に認められる“バラつき”が是正される事に繋がるのではないかと考えられる。
また、認知症以外の本人の状態では、家族の介護が必要な理由や、家族・ケアマネが在宅生活に限界を感じている理由において、利用率に有意差が出ている『排泄の困難さ』についても注目したい。これは行動障害における『不潔行為』にも関連していると考えられ、排泄介護による家族の負担の大きさから、サービスの利用に繋がりやすいと考えられる。このように排泄の介護に関する項目の評価も再検討される事で、より本人の状態像と要介護度のズレが生じにくくなるのではと考えられる。
これまでの過去の調査や今回の調査で得られた『家族・介護者の状況』『認知症の評価』『排泄の評価』がより加味される事で、サービスが多く必要となり、区分支給限度額の超過のリスクがある利用者に対し、適正な介護認定に繋がり、在宅生活を継続できる可能性を高められるよう、提言等に繋げていきたい。

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