The Journal of Farm Animal in Infectious Disease
Vol.6 No.4 2017

総DIAGNOSIS OF ENDOMETRITIS IN CLINICAL PRACTICE

説

臨床現場における子宮内膜炎の診断法の一考察
八木沢拓也
北海道中央農業共済組合〒 071-0214

美瑛家畜診療所北海道上川郡美瑛町幸町 2 丁目 1 番 28 号

TEL: 0166-92-1852、FAX: 0166-92-4510
E-mail: takuya.yagisawa@gmail.com［要約］

子宮内膜炎の最も信頼性の高い検査法は子宮内膜細胞診（CYTO）とされており、さらに膣内貯留物検査（VD）を行うことで臨床性および潜在性の鑑別が可能となる。また、子宮内膜炎の診断において、分娩後の子宮修復の評価と長期不受胎牛の繁殖障害の検査の 2 つの時期に着目して多くの研究が報告されている。本研究でも、この 2 つの時期に着目して CYTO と VD に基づいた子宮内膜炎の診断法を検討した。子宮修復の評価においては、分娩後第 5 週における子宮内膜炎の発生状況を CYTO と VD により調査するとともに、発生を早期に予測するための因子を検討した。供試牛はホルスタイン種雌牛
35 頭とした。結果は、CYTO のみ陽性が 9 頭（28.1％）、VD のみ陽性が 4 頭（12.5％）、CYTO と VDの両方陽性が 7 頭（21.9%）であった。予測因子は、分娩後 7 ± 2 日の VD に関連性が認められた。長
期不受胎牛の繁殖障害の検査では、不受胎の原因が特定されずリピートブリーダーとされている乳牛を対象に VD と CYTO に加えて微生物学的検査を実施し、子宮内膜炎の発生状況とリスク因子を解析した。試験にはホルスタイン種雌牛 69 頭を供試した。結果は、CYTO のみ陽性が 9 頭（13.0％）、VD のみ陽性が 8 頭（11.6％）、CYTO と VD の両方陽性が 9 頭（13.0%）であった。微生物学的検査では、
Trueperella pyogenes および coliform が 1 頭と 3 頭で分離された。リスク因子は、難産が同定された。
以上より、子宮内膜炎の診断のために CYTO と VD を臨床現場で実施可能な方法で行うことの重要性が示唆された。
キーワード：子宮内膜炎、子宮内膜細胞診、膣内貯留物検査、予測因子、リスク因子

繁殖障害の主な疾患の一つとされており、精子［はじめに］の子宮内での運動性を阻害して受精障害をきた

受胎率の低下は世界的な傾向にあり、繁殖障

すだけでなく、受精が成立した場合でも着床障

害が牛の畜産経営に及ぼす影響は大きい。繁殖

害や胚死滅の原因となる［12］。子宮内膜炎の障害の原因は多岐にわたり［12］、繁殖に問題検査法としては、直腸検査、膣検査、超音波検を抱えている農家では、飼養管理の改善を図る

査、VD、CYTO などが報告されている［1, 2,とともに牛群に潜在する繁殖障害牛を適切に診

11, 16, 17］。これらの検査法のうち、診断のた断し、疾患に応じた治療を積み重ねていくことめに最も信頼性の高い検査法は CYTO と考えが群全体の対策へとつながる。子宮内膜炎は、られており［1, 5, 11］、加えて VD を実施する
ことで臨床性および潜在性の評価が可能となる

受理：2017年10月11日［5, 16］。しかし、CYTO は、診断的子宮洗浄－ 19 －

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臨床現場における子宮内膜炎の診断

またはサイトブラシにより行う必要性があり［材料と方法］［5, 9］、手技に時間を要することから普及する

供試農家および供試牛には至っていない［12］。臨床現場では、手技が簡便な直腸検査および超音波検査が主体に行

2016 年 6 月～ 2016 年 12 月に上川管内の酪われているのが現状である。両検査による診断

農家 2 戸を供試した。両農場ともに同じ TMR

精度は CYTO と比較して感度が低いことが報センターの TMR を給餌し、飼養形態はタイス

告されており［1, 5］、スクリーニング検査としトールであった。経産牛頭数は 52 頭と 65 頭、て行うには十分ではない可能性が示唆される。

経 産 牛 1 頭 当 り 年 間 成 績 は 11,284kg と

よって、臨床現場において信頼性と汎用性の双10,560kg であった。供試牛は、2016 年 6 月～

方が高い診断法の確立が望まれる。

11 月にかけて分娩したホルスタイン種経産牛

子宮内膜炎の診断において、分娩後の子宮修35 頭とした。

復の評価と長期不受胎牛の繁殖障害の検査の 2
分娩後第五週における子宮内膜炎の発生状況

つの時期に着目して多くの研究が報告されている［5, 6, 15, 16］。本研究でも乳牛を対象に、こ分娩後 35 ± 2 日に CYTO および VD を実施の 2 つの時期に着目して子宮内膜炎の診断法をした。CYTO に用いる検体は、婦人科用サイ検討した。子宮修復の評価においては、分娩後トブラシ（オネスト頚管ブラッシュ、オネスト

第 5 週に CYTO により診断した子宮内膜炎をメディカル株式会社、東京）にて子宮体部より早期に予測するための因子を検討した。また、採材した。検体はスライドガラスに塗抹し、メ繁殖障害の検査では不受胎の原因が特定されず

イギムザ染色にて染色後、顕微鏡下で観察した。

リピーブリーダーとされる乳牛を対象に VD と赤血球以外の細胞を 300 個数え、PMN の占め

CYTO を行い、子宮内膜炎の発生状況の調査る割合を算出し、8％以上のものを子宮内膜炎とリスク因子を解析した。

とした（図 1）［1］。VD は、膣腔内の子宮外口
周囲より用手にて貯留物を採材した。貯留物は、［研究Ⅰ．乳牛における子宮内膜炎の分娩後早透明な粘液をスコア 0、絮状片を混じる粘液を期発生予測因子の検討］

スコア 1、悪臭を放たない膿性の粘液をスコア
2、悪臭を放つ膿性または茶色の粘液をスコア［緒論］

3 とスコア化し、スコア 1 以上を膿性膣内貯留

乳牛において、子宮の修復は一般的に分娩後物とした（図 2）［14, 17］。両検査により得ら

第 5 週から第 6 週に完了するとされており［16］、れ た 結 果 は、CYTO の み 陽 性、VD の 陽 性、修復が遅延する個体は CYTO により一定の割VD と CYTO 両方陽性の三型に分類した。

合以上で多形核好中球（PMN）の浸潤が認め
子宮内膜炎の分娩後早期発生予測因子の検討られ、その後の繁殖成績が低下することが知られている［5, 16］。また、CYTO と VD の検査

子宮内膜炎の分娩後早期発生予測因子を検討

成績の組み合わせの違いにより、繁殖成績が異するために個体概要を調査し、VD および血液なることから両検査により病態を分類すること

中 β ‐ ヒドロキシ酪酸（BHBA）の測定を分の重要性が報告されている［16］。しかし、両娩後 7 ± 2 日と 21 ± 2 日に行った。個体概要

検査をフレッシュチェック時に全頭に実施するは当診療所のカルテ情報をもとに抽出した。

のは現実的ではないことが考えられる。よって、

VD は、調査 2 の同様の方法で採材し、スコア本研究では、分娩後第 5 週における子宮内膜炎化した。血液中 BHBA 濃度は、供試牛の尾静の発生状況を CYTO と VD により調査すると脈より真空採血管（ベノジェクトⅡ真空採血管、ともに、子宮内膜炎の発生を早期に予測するたテルモ株式会社、東京）に採血し、4℃で保存後、めの因子を検討した。

臨床検査センター（株式会社保険科学研究所、神奈川）にて測定した。統計解析は、ロジス
ティック回帰分析にて行い、変数選択には変数減少法を用いた。変数は、目的変数を調査 1 で－ 20 －

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DIAGNOSIS OF ENDOMETRITIS IN CLINICAL PRACTICE

子宮内膜細胞PMN

図1 子宮内膜細胞診の細胞診像
図1：子宮内膜細胞診の細胞診像

透明な粘液
スコア0

悪臭を放たない 悪臭を放つ膿性または茶色の粘液
膿性の粘液
スコア２
スコア３

絮状片を
混じる粘液
スコア１

【スコア１以上=膿性膣内貯留物（PVD）あり】
図2

図2：膣内貯留物検査スコア
膣内貯留物検査スコア診断された子宮内膜炎の有無とし、説明変数を

図 4）。両検査を合わせた成績は、CYTO のみ

産次（初産 vs. 2 産以上）、胎盤停滞の有無、

陽 性 が 9 頭（28.1 ％）、VD の み 陽 性 が 4 頭分娩時の異常（双胎、死産、獣医師の介入が必（12.5 ％）、CYTO と VD の 両 方 陽 性 が 7 頭要とされた難産）の有無、分娩後 7 ± 2 日また（21.9%）であった。

は 21 ± 2 日の VD スコアおよび血液中 BHBA
濃度（<1.2mmol/L vs. ≧ 1.2mmol/L）とした。

子宮内膜炎の分娩後早期発生予測因子の検討

また、分娩後 7 ± 2 日および 21 ± 2 日におけ

個体概要は、産次数が初産 6 頭（18.8%）、2

る VD スコアのカットオフ値を算出するために

産以上 26 頭（81.3％）、胎盤停滞が 14 頭（43.8%）、

ROC 解 析 を 行 っ た。 す べ て の 統 計 解 析 に は分娩時の異常が 8 頭（25%）で認められた。分

EZR を用い、有意水準は 5％とした。

娩後 7 ± 2 日または 21 ± 2 日における VD ス
コアを二値化すべく、ROC 解析を行ったとこ［結果］

ろ、両検査ともにスコア 3 がカットオフ値とし

CYTO の判定が困難であったことから 3 頭て算出された（分娩後 7 ± 2 日：感度＝ 75％、の牛を本研究より除外した。

特異度＝ 75％、AUC = 0.76、分娩後 21 ± 2 日：

分娩後第五週における子宮内膜炎の発生状況

感度＝ 68.8％、特異度＝ 43.8％、AUC = 0.545）。

供 試 牛 の う ち、CYTO 陽 性 が 13 頭（38.2%）、

また、スコア 3 を認めた牛の頭数は分娩後 7 ±VD 陽性が 11 頭（34.3%）で認められた（図 32 日で 16 頭（50％）、分娩後 21 ± 2 日で 12 頭

－ 21 －

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18
16
14
12
頭 10
数 8
6
4
2
0

0

10

臨床現場における子宮内膜炎の診断

20

18
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12
頭 10
数 8
6
4
2
0
30
40
0

頭
数

50
10

20
60

PMN（％）

図3

70
30

80
40

90
50

100
60

70

24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
80

24
22
20
18
16
14
頭 12
数 10
8
6
4
2
0
90スコア０100
スコア１ スコア０
スコア２ スコア１
スコア３ スコア２
膣内貯留物検査スコア膣内貯留物検査スコア

PMN（％）

図3：子宮内膜細胞診の検査成績
図3：子宮内膜細胞診の検査成績

スコア３

図4：膣内貯留物検査の検査成績
図4：膣内貯留物検査の検査成績

子宮内膜細胞診の検査成績
図4 膣内貯留物検査の検査成績
PMN(％)が10％以上を検査陽性とする。
PMN(％)が10％以上を検査陽性とする。
スコア1以上を検査陽性とする。
スコア1以上を検査陽性とする。
PMN（％）が8％以上を検査陽性とする。
スコア1以上を検査陽性とする。

（37.5％）であった。血液中 β ヒドロキシ酪酸に鑑別できることが考えられた。したがって、

濃 度 の カ ッ ト オ フ 値 を 1.2mmol/L と し た ケ

供試牛のうち、臨床性子宮内膜炎が 21.9％、潜トーシスの発生頭数は分娩後 7 ± 2 日で 13 頭在性子宮内膜炎が 28.1％の割合で認められ、合（40.6%）、 分 娩 後 21 ± 2 日 で 10 頭（31.3 ％）わせて 50.0％が子宮内膜炎に罹患していると判であった。これらの因子のうち、分娩後早期発断された。分娩後の潜在性子宮内膜炎の発生率

生予測因子として分娩後 7 ± 2 日における VD

は 37-74％と報告されており［16］、供試農家にが独立して有意に関連する因子と同定されたおける発生率は低い傾向にあったが、軽視でき（OR ＝ 9.000、p ＜ 0.05）。

ない割合であった。
子宮内膜炎を分娩後早期に摘発し、治療を行［考察］

うことは農場における繁殖成績向上のためにも分娩後第 5 週に CYTO と VD を行った結果、重要である。本研究により、子宮内膜炎を分娩

VD のみ陽性の個体や CYTO のみ陽性の個体

後早期に発生を予測するための因子として分娩が認められたこから、膿性膣内貯留物と子宮内後 7 ± 2 日における VD が同定された。図 5 の膜炎は必ずしも一致しないことが明らかとなっ子宮内膜炎と診断された牛の VD スコアの経時た。本結果より、膿性膣内貯留物は子宮以外に的な変化に示すように、分娩後、日数の経過とも膣や子宮頸管における炎症も反映している可ともに子宮内膜炎の症状は潜在化する傾向に能性が示唆された。両検査に基づいた分類は今あった。よって、症状が顕在化している分娩後後さらなる検討が必要であるが、VD 陽性のみ

早期の段階で VD により子宮内膜炎の発生を予が膣炎または子宮頸管炎、CYTO および VD

測することは有用であると考えられた。

の両方陽性が臨床性子宮内膜炎、CYTO のみ
陽性が潜在性子宮内膜炎と、三つの異なる病態

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

図5

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

スコア3

スコア3
スコア2
スコア1

スコア2

スコア0
VD7

VD21

VD35

図5：膣内貯留物検査スコアの分娩後日数に伴う変化
分娩後7＋2日（VD7）、21±2日（VD21）、35±2日（VD35）において膣内貯留物検査スコアの各スコアが占める割合の変化
を示す。

スコア1
スコア0

VD7

VD21

VD35

図5：膣内貯留物検査スコアの分娩後日数に伴う変化
膣内貯留物検査スコアの分娩後日数に伴う変化
分娩後7＋2日（VD7）、21±2日（VD21）、35±2日（VD35）
分娩後7 ＋2日（VD7）、21±2日（VD21）、35±2日（VD35）において膣内貯留物検査スコアの各において膣内貯留物検査スコアの各スコアが占める割合の変化
スコアが占める割合の変化を示す。
を示す。

－ 22 －

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DIAGNOSIS OF ENDOMETRITIS IN CLINICAL PRACTICE［研究Ⅱ．リ ピートブリーダーとされる乳牛にタミネーションとした［10］。

おける子宮内膜炎の発生状況およびリスク因子解析］

子宮内膜炎と膿性膣内貯留物のリスク因子解析
子宮内膜炎および膿性膣内貯留物に対するリ［緒論］

スク因子を解析するために個体概要および疾病

繁殖障害の診断は、これまで触診を主体とし歴を調査した。個体概要および疾病歴は当診療て評価されていた病態が、超音波検査の普及に所のカルテ情報をもとに抽出した。統計解析は伴って画像に基づいた視覚的評価が行えるようロジスティック回帰分析にて行い、変数選択にになり、より正確な診断が可能となった［3, 7,は変数減少法を用いた。変数は、目的変数を子11］。しかし、直腸検査や超音波検査では評価

宮内膜炎または膿性膣内貯留物の有無とし、説が困難な病態もあり、不受胎の原因が特定され

明変数を飼養形態（繋留 vs. 非繋留）、産次（初ないまま繰り返し授精が行われている個体は少産 vs. 2 産以上）、ボディコンディションスコ

なくないことが推察される［1, 2, 12］。本研究ア（＜ 3.00 vs. ≧ 3.00）、胎盤停滞、死産、獣では、不受胎の原因が特定されず、リピートブ

医師の介入が必要とされた難産、周産期疾病（低リーダーとされている個体を対象に子宮内膜炎

カルシウム血症、ケトーシス、第四胃変位）、の発生状況を CYTO と VD により調査し、あ夏季分娩の有無とした。統計解析には EZR を

わ せ て 微 生 物 学 的 検 査 を 実 施 し た。 ま た、用い、有意水準は 5％とした。

CYTO と VD により認められた子宮内膜炎と［結果］

膿性膣内貯留物に対するリスク因子を解析し子宮内膜炎の発生状況

た。

供試牛のうち、CYTO 陽性が 18 頭（26.1%）、［材料と方法］

VD 陽性が 17 頭（24.6%）で認められた。両検供試農家および供試牛

査を合わせた成績は、CYTO のみ陽性が 9 頭

2015 年 4 月～ 2016 年 3 月に上川管内の酪農（13.0 ％）、VD の み 陽 性 が 8 頭（11.6 ％）、家 5 戸 を 供 試 し た。 農 場 の 概 要 は 全 農 場 で

CYTO と VD の両方陽性が 9 頭（13.0%）で認TMR を給餌し、飼養形態はタイストール 3 戸、められた（図 6、7）。微生物学的検査結果の内

フリーバーン 1 戸、フリーストール 1 戸であっ訳た。経産牛頭数は 52 頭～ 139 頭で、経産牛 1

Coliform 3 頭（4.3%）、Streptococcus spp. 16 頭

頭当り年間成績は約 9,440kg から 11,284kg で（23.2%）、Staphylocoocus aureus 1 頭（1.4%）、あった。供試牛にはリピートブリーダーとされCoagulase negative staphylococci 20 頭るホルスタイン種経産牛 69 頭を選定した。リ（29.0%）、Bacillus spp. 1 頭（1.4%）、Candida

ピートブリーダーは正常な発情を認め、3 回以glabrata 1 頭（1.4%）、 コ ン タ ミ ネ ー シ ョ ン 1

上の人工授精で受胎しない牛とした。

頭（1.4%）、菌分離なし 28 頭（40.6%）であった。

子宮内膜炎の発生状況

子宮内膜炎と膿性膣内貯留物のリスク因子解析

は、Trueperella pyogenes 1 頭（1.4%）、

CYTO および VD は研究Ⅰと同様の手技に個体概要は、飼養形態が非繋留 43 頭（62.3%）、

より採材した。診断基準は、CYTO は PMN の繋留 26 頭（37.7%）、産次数が初産 14 頭（20.3%）、

割合が 5% 以上のものを子宮内膜炎とし［15］、

2 産以上 55 頭（79.7％）、ボディコンディショ

VD はスコア 1 以上を膿性膣内貯留物とした

ンスコアが 3.00 未満 12 頭（17.4 %）、3.00 以上［16, 17］。微生物学的検査は、サイトブラシに57 頭（82.6%）、 胎 盤 停 滞 が 13 頭（18.8 %）、より採材した検体を用いて 5% ヒツジ血液加寒死 産 が 7 頭（10.1 %）、 難 産 が 8 頭（11.6 %）、天培地で 35℃ 48 時間の条件下で好気培養にて周産期疾病が 14 頭（20.3 %）、夏季分娩が 14行った。菌種は、コロニーの形状と性状、グラ頭（20.3 %）で認められた。リスク因子として

ム染色および生化学的検査所見に基づいて同定は、子宮内膜炎および膿性膣内貯留物ともに難し、三種類以上の菌種が認められた場合はコン産が独立して有意に関連する因子として同定さ－ 23 －

2

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臨床現場における子宮内膜炎の診断

35

頭
数

40

20

頭
30
数

頭
数

25

10

15
10

5

5

0
0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

0

0

65

スコア0

PMN（％）

スコア1

スコア2

スコア3

0

5

10

15

膣内貯留物検査スコア

子宮内膜細胞診の検査成績
図7：膣内貯留物検査の検査成績
PMN（%）
が5％以上を検査陽性とする。
スコア1以上を検査陽性とする。

図7

膣内貯留物検査の検査成績
図6：子宮内膜細胞診の検査成績
スコア1以上を検査陽性とする。

PMN(%)が5％以上を検査陽性とする。

れた（OR ＝ 6.81、OR ＝ 6.15、p ＜ 0.05）。

性の真菌性子宮内膜炎の原因とされるカンジダ属の一菌種である Candida glabrata も 1 例か［考察］

ら分離された（図 8）［4,8］。これらのことから、

研 究 Ⅰ と 同 様 に CYTO と VD に お い て、

微生物学的検査は抗生物質の使用の有無や予後

CYTO のみ陽性の個体や VD のみ陽性の個体判定など、分離菌に応じた治療方針を検討するが認められ、子宮内膜炎と膿性膣内貯留物は必うえで有用であると考えられた。さらに、リス

ずしも一致しなかった。よって、供試牛のうち、

ク因子の解析においては難産がリスク因子とし臨床性子宮内膜炎が 13.0％、潜在性子宮内膜炎て同定され、分娩時の異常が子宮内膜炎を長期が 13.0％の割合で認められ、合わせて 26.1％が化させ繁殖成績に影響することから、同時期の子宮内膜炎に罹患していると判断された。本研

管理方法の重要性が再認識された。

究により、繁殖障害の診断がつかずリピートブ［おわりに］

リーダーとされる長期不受胎牛において
CYTO および VD により子宮内膜炎を検査す

本研究では、子宮内膜炎の診断法に関して分ることの有用性が示唆された。微生物学的検査

娩後の子宮修復の評価と繁殖障害の検査の 2 点では、子宮内膜炎が示唆された個体においてに着目して検討した。分娩後、子宮内膜炎の発Trueperella pyogenes、Coliform おび、生を予測する因子としては早期の VD の有用性

Bacillus spp. などの病原性が報告されている細が認められた。今後は、症例数を増やすととも菌が 18 例中 3 例から分離された［17］。また、に VD により子宮内膜炎の発生が予測された個牛における報告例は少ないが、馬において難治体において治療法および治療適期について検証

図8

20
15

20

5

図6

25

35

10

査成績
陽性とする。

30

45

25

15

スコア3

35

55
50

30

よ

Candida glabrataの浸潤が認められた子宮内膜細胞診像

図8：Candida glabrataの浸潤が認められた子宮内膜細胞診像－ 24 －

図7：膣内
スコ

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Vol.6 No.4 2017

する必要性がある。また、臨床現場において不受胎の原因が特定されずリピートブリーダーされている個体に対して CYTO と VD を実施したところ約四分の一の個体が子宮内膜炎により不受胎となっていることが考えられた。CYTOと VD をフレッシュチェック時に全頭に行うことは現実的ではないかもしれないが、不受胎牛に対して両検査を実施することは適切な治療法を選択するうえで有用であると考えられた。子
宮内膜炎をはじめとして繁殖障害の診断を積み重ねていくことができれば農場における繁殖障
害の傾向を分析するこができ、繁殖成績改善に向けた取り組みが可能になると思われる。
［引用文献］［1］ Barlund, C.S., Carruthers, T.D., Waldner, C.L.,
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家畜感染症学会誌
6 巻 4 号 2017

臨床現場における子宮内膜炎の診断

A study of diagnostic approach to endometritis in clinical practice

Takuya Yagisawa
Biei Veterinary Clinic, Hokkaido Chuo Agricultural Mutual Aid Association
2-1-28, Saiwaicho, Biei-cho Kamikawa-gun, Hokkaido, 071-0214, Japan
TEL: 0166-92-1852 FAX: 0166-92-4510
E-mail: takuya.yagisawa@gmail.com【Abstract】
The gold standard for diagnosis of endometritis is reported to be endometrial cytology (CYTO). In addition,
evaluation of vaginal discharge (VD) helps to differentiate clinical and subclinical endometritis. However, for thereason it requires time and effort, both diagnostic methods are yet to be in practical. In this study, we focused on
two points for the diagnosis of endometritis, which were examination of postpartum uterine involution andinfertility caused by reproductive disorders. For the evaluation of uterine involution, the prevalence of endometritis
was investigated by CYTO and VD in 5 weeks of lactation. Also, factors to predict the occurrence of endometritis
were analyzed. 35 Holstein Friesian cows were enrolled for study. The prevalence of endometritis was 28.1, 12.5,
and 21.9% at CYTO only, VD only, and both positive. The predictive factor associated with the occurrence ofendometritis was VD in day 7±2 . For the examination of reproductive disorders, prevalence of endometritis andrisk factor were analyzed. 69 Holstein Friesian that are thought to be repeat breeder cow were enrolled for study.
The result was 13.0, 11.6, and 13.0% at CYTO only, VD only, and both positive. Common uterine pathogens,Trueperellea pyogenes and coliform were found in one and three cows. Dystocia was recognized as a risk factor.
In conclusion, finding out the feasible way to diagnose endometritis using CYTO and VD was determined to beimportant.
Keywords: Endometrial cytology, Endometritis, Predictive factor, Risk factor, Vaginal discharge－ 26 －