精神経誌（2010）112 巻 5 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

産業精神保健における実務的課題と解決策検討
櫻 澤博 文（さくらざわ労働衛生コンサルタント)

精神科医が，労働者の求めに応じ診断書を事業者に対して提出する場合，それらが操作的診断基準に基づいた精確な記載になるよう，その実施環境整備を学会は具現化してもらいたい．この実行は，存在する偏見をも払拭する契機になりえる事も含め，労働者の幸福追求権を満足しえる担保となるであろう．また，科学的根拠に基づいた自殺防止モデル事業を整備してもらいたい．その内容は，日本医師会の「生涯教育カリキュラム2009>」に沿う事で，地域医療，保健，福祉を担う「かかりつけ医」が実施しえる地域精神保健支援プログラムとしての内容を具有すべきである．

は じ め にプライバシー配慮権と労働者としての2009年 3月改訂「心の健康問題により休業し服務義務との利益衡量た労働者の職場復帰支援の手引き」（以下「手引医師が「診断書」に虚偽記載したとしても刑法き」）には，精神科主治医発行の「診断書」に起的には問題にはならない．刑法 134条（守秘義因する課題と，その対応に関する記載が新たに加務）による保護に加え，刑法 160条の虚偽記載にえられた ．ここに含められていると考えられる関する罰則適用があるのは，公務所に提出する場課題と，自殺対策モデルとされている公的事業の合のみだからである．

限界を根拠に，望ましい産業精神保健の在り方について検討する．

従って，甲説「主治医が，労働者側に立った診断を行う事で，労働者の権利保護が図りうる」が成立しえてきた．実際，労働者と事業主間には，「手引き」改訂の背景について推察雇用契約が締結されている．そこには，労働契約「手引き」では，企業が，精神科主治医（以下法第 3条第 4項に規定されたような，信義誠実則「主治医」）に対し，「診断書」を通じて，従業員と権利乱用防止法理に基づく記載が定められていの就業上の配慮事項を期待する事は，非現実的でる．契約は本来，前提が不成立となった場合，無あるとしている．
「診断書」が出されたとしても，効解除が可能 であり，労働契約も例外ではない．

職場側が期待する，継続的な業務遂行が可能な水

その場合，たとえ産業医が，障害者雇用促進法第準まで労働力が回復しているわけではないとして72条の 4第 1項の「精神障害者である労働者にいる．2〜3割の回復がせいぜいであるとしたもついての適用に関する特例」の適応を求める場合のでも，事実関係が確認できない以上，事業者側にや，そもそも主治医に業務遂行力判断は行い得ないとしているものまである．まとめる

労働者の労働力を判断する根拠を提示しえない．と，主治医は，復帰は不可との見通しを， 復帰

この場合，事業者側は，労働者の事理弁識能力に可能 と「診断書」に真逆の記載を通じて示す現鑑み，労働力提供が期待しえないと，禁圧的・萎実の複雑さを，「手引き」は示したものと解釈し縮的効果から区分せざるをえなくなり，結果としえる．て労働契約は解除となる．主治医から，一シンポジウム：産業精神保健における臨床研究と企業倫理

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見，復職可だが，実際には，当該労働者は，労働かかわらず，労働者側に被害が生じた場合，産業能力を担保しえない状態であると行間で通知する医の勧奨方法に原因があると，産業医に帰責性を「診断書」の提出行為そのものが，雇用契約解消負わせる事で，事業者側の保護は図れる規定としの原因になりえる．プライバシー権保護を優先すた解釈も可能である．シンポジウムの席上，光石る判断を前景に出していても，実際には「診断忠敬弁護士は，産業医辞退の動きについて言及さ書」が差別の原因になる事を惧れ，かつ事実記載れた．実際，産業医を被告とする訴訟発生リスクをしないという主治医の行為は「懈怠」であり，指摘もある ．筆者も，特定社会保険労務士に加労働者の就労権を損ね損害を与える「過失」を生え，複数の弁護士と常に連絡ができる体制を整備む結果になる．

している．

「手引き」で示された対応の実際と，産業医側の課題③厚生労働省が企図した別の意図②より，元より重責を担った産業医に，①の主①手引きで示された対応の実際について治医の「懈怠」や「過失」までをも担わせる事は，脆弱性の補強役は，産業医とされている．産業

不公平と考えうるにもかかわらず，担当させる背医は，労働者の同意を得た上で，主治医判断と，景には，産業医に，「診断書」問題を解決させる

職場側判断との乖離を補塡するために，主治医か事を通じて，精神医療の問題すら改善させたいとら，労働者の状態等の評価，今後の就業に関する期待されているものと考える他ない．確かに，産労働者の考えや家族からの情報といった，主治医

業 医 に 期 待 し て い る 文 脈 は，確 認 さ れ て いが，その情報開示を拒否する理由そのものをすらる．

想定しえないような基本的な情報や意見を収集する役目を担うものとされている．

「手引き」改訂背景の更なる考察
主治医の「懈怠」と「過失」について，根拠に②産業医業務の実際なりえる主な自経例を記載する．すべて，就業規限界は以下である．まず従業員数 50人未満の則にて，当該労働者を事業者は産業医に受診させ事業所には，そもそも産業医選任義務はないたる義務が課されていたケースである．

め ，その支援は普通，得られない．選任されて「懈怠例」

いても，その業務範囲は広範である ．十分な支ⅰ）S 区内総合病院；診療情報提供書提出依頼に援を「手引き」に沿って実施しようにも，物理的対し，「顧問弁護士と相談し，法的措置を執限界が制約になる．また，シンポジウム抄録にてる」との文書にて拒絶．

触れたように，月 100時間の残業を強いられた結ⅱ）F 市クリニック；複数回の復職失敗にもかか果，蓄積疲労が確認された場合でも，原因改善を，わらず，治療や指導内容に変更が加えられず，事業者に対して， 直接 求める権限は確保されかつ責任ある業務を事業所より任せられないていない．産業医に課せられた規定は， 面談を実際に，労働者すら不安を抱くに至っている

して下さいと，申し出て下さい と，その労働者

実際について，主治医側に，必要と考えていに面談に臨むよう勧奨する義務と，面談後の勧告る支援措置について，「手引き」に沿い，そ権のみである ．監督行政にも限界がある．
「労の意見を求めたところ， 大学病院レベルの働時間の延長の限度等に関する基準」（平成 10年

事はできない との記載に象徴される陰性感

12月 28日労働省告示第 154号）も，事業者が違情の発現や受動攻撃性が投影された返書が到反していたとしても，労働基準監督者は，変更命着した．

令は出せず，遵守指導しかできない ．以上にもⅲ）喫煙と自殺との関連性が，大規模コホート研

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究にて検討されている にもかかわらず，ニ実施など，自主的な活動の実施指導規定が制定さコチン依存への対応を執らない精神科医が複れている．従って学会は，「診断書」の精度向上数いる．この研究は，喫煙者は非喫煙者と比や，操作的診断基準習熟をはじめとした教育研修

すると自殺死リスクが 1.3倍高い結果としてを，「業界団体等の自主的活動の推進」の実際といる．対して，禁煙成功者は，非喫煙者よりして実施していく必要がある．偏見問題をいつま同リスクは 0.7倍で済んでいた．
「対偶は常でも先送りし続けるのではなく，より良い就労のに真」より，喫煙者を禁煙成功者に導くと，在り方について，学会として検討を重ねて，産業

自殺リスクはそれまでの 1.3倍から 0.7 1.3

医と共に解決に向けた指針を世に屹立する時代により 0.54倍へと，76.2％も自殺死リスクを達している．

低減できると期待しえるにもかかわらず．
ⅳ）認知（行動）療法の気分障害や不安障害への後半の背景

有用性は，系統的な精神科臨床研修を受けた

日本医師会において，「日本医師会かかりつけ事がない筆者でも知っている ．しかしなが医うつ病対応力向上研修会」が開催された ．取ら，復職判定時の面談を通じ，多剤併用投与り上げられた「富士モデル事業」（以下，「事業」）

問題を他で実施する事が，果たして医療現場で活躍す点は把握できこそすれ，認知療法などの提供がなされていない精神科医の存在がるに資するモデル事例といえるのか，検証を複数確認できている．

加えたい．

「過失」例ⅴ）操作的診断基準を元にした診断が実行できる「事業」の限界かどうかが，精神科医の診立て力そのものの①背 景判別式であるとした，市井に対する啓発もあ富士市が静岡県と共に実施中の公的事業である．

る中，操作的診断基準を元に，判断根拠

富士市は，映画「ゴジラ対ヘドラ」 の舞台でを教唆してくれる精神科医も一方いるのも事あったように，今も公害喘息 や石綿被害で知ら実である．しかし，これまでの記憶では，れる 産業都市である．「事業」が開始となった0.8％程度にすぎない．

理由は，人口動態統計の 市町村別・死因別統計ⅵ）「診療情報提供書」にすら，診断名は「抑う

他 にて確認可なように，自殺においても静岡県つ状態」としている場合が確認できている．

内で芳しくない記録が示されていたからと理解で身体科でたとえるなら，「腹痛」としているきる．また，古紙配合割合虚偽記載 に，煤煙濃に等しいと考える．なぜなら，Social Adap-度の虚偽報告

tation Self‑evaluation Scale の有用性が，で不正を繰り返す温床として有名な地でもある．

産業医対象講習会にて指導されているで示されたように，業界ぐるみ中，「診断書」で確認した経験はない．

②「事業」にまつわる疑問
以下図 1に示した通り，富士市の自殺者数が複前半の結論

数年減少してから，この「事業」は 2007年 1月

1998年に 3万人を超えて以降，高い水準で推以降，開始となっている．実行されている「事移している 自殺の対策の一層の推進として，厚業」内容と，その実施開始時期

生労働省は 2009年 3月に「当面のメンタルヘルりである．

は以下のとおス対策の具体的推進について」との通達を出した．

2007年 1月：不眠症状を元にした精神科送致

具体的実施事項には，「業界団体等の自主的活動システム試行開始の推進」もある．内容としては，教育研修の合同

同

7月：上記に加えた家族を対象とした

シンポジウム：産業精神保健における臨床研究と企業倫理

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ないかとの疑念を与えさせ，当人を結果として通院させる実際が，この「事業」の特色である．
その特色の実効性強化のために，2007年 7月から掲示され始めた「睡眠キャンペーンポスター」 をみると，まるで「不眠」を，悪いかのような観念を与えかねない構成と理解しえる．
・気分障害の診断基準に，2週間以上の不眠症状を挙げている点，どの診断基準からの引用なのか，不明である．
・日本医師会は，医療の安全や安心の補償につな

図 1 富士市自殺者数がるとした生涯教育制度を整備している．

「不眠」については，原因の見極めと，適切な同キャンペーン開始

マネジメントを行うとともに，必要に応じて専

10月：薬局での服薬指導開始

門医へ紹介できる事が行動目標になっている ．
中途覚醒の有無，随伴症状や身体・精神の併存「事業」内容の妥当性について疾患の有無などの病歴聴取も，最初に適切に実

この「事業」そのものの説明責任に関する検証施すべきとされ，鑑別診断をみても，気分障害方法を以下に示す．

が冒頭で挙げられているわけではなく，代謝内分泌系疾患，薬剤性不眠の次①疫学である．そもそも，専門医に紹介すべき病態も，「事業」の・統計数値を複数年にわたり記述し，推移の確認ように気分障害だけ，かつ最初ではない．エビを皮切りとした記述統計や，分析疫学に基づく，デンスに基づいた標準的なマネジメントとして，量的評価を実施する．

睡眠衛生に関する指導や，睡眠薬の適切な処方・筆者は，操作的診断基準を元にした判断がなさができるように，指示されている．「事業」立れている精神科医の割合をはじめとした統計を案者は，富士市の医師会会員の資質をみくびっ元に，疫学会にて議論を求める．なお，これまていないものと信じたい．

で，電磁場曝露という， 雲を摑む かのような対象物でさえ，記述疫学は捕捉しうる事③ヘルスサービス研究による吟味先としてを筆者は立証してきている．また，その健康影

・厚生労働省は，地域自殺対策推進事業（平成響について，「寄与危険度」をはじめとした分19‑21）指定を出し，かつ「当面のメンタルヘ析疫学を活用し求めてきている ．

ルス対策の具体的推進について」を踏まえ，日本医師会がその教育研修の合同実施対象先とし②ヘルスサービス研究て取り上げた以上，当「事業」の点検に基づく・説明責任の観点からみると，臨床家のみならず，改善指示を実施してもらいたい．かつ，疫学を公衆衛生担当者も利益享受者である国民や市民骨格としたヘルスサービス研究の期待権を満足する義務を負う討を加えていく必要がある．

．

・ポリグラフ検査上，不眠の多くは，神経症 質性不眠であるとの意見もある

としての検・日本医師会も，この「事業」を，かかりつけ医中，2週間以上に対し，うつ病対応力向上研修会にて引用したの不眠症状があれば，即，「うつ」と判じさせ，以上，その生涯教育カリキュラムとの整合性を周囲には，不眠症状が出た者に対してうつではつける観点から，改善を希求していく必要があ精神経誌（2010）112 巻 5 号

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文る．
・精神神経学会は，以下続く観点に立ち，その持

1）フジ

つ公益性の観点から，科学的根拠に基づいた自うつ病を早期発見

富 士 市 の 取 り 組 み．URL :http: ulala.82net.moo.jp ?eid=824712

殺防止モデル事業を整備する必要がある．

2）富士市公害健康被害補償条例，昭和 49年 12月
27日条例第 54号

結びに代えて深刻な対立する利益の衡量までも献

ブルースカイ ジモピの魂．2008.02.12.

3）福田学園事件．大阪地裁平成 17年 4月 8日．労が可能

判 895号 ; 88

な，「監査」役務を，学会は公器として担う必要

4）働くもののいのちと健康を守る全国センター・アがあると考える．折しも今回のシンポジウムには，

スベスト対策本部 : 国と石綿関連大企業の責任を明らかに使用者，労働者の支援者たる産業看護師，両方のした被害者への十分な補償・救済対策と健康管理，予防対均衡吟味役たる産業医，それらの科学的評価者た策の拡充をアスベスト被害の根絶を求める全国交流会へのる研究者，それらの倫理的評価者である倫理学専

問題提起．2008年 9月 13日．URL : http: www.inoken.

門家，以上の法的妥当性監査役たる弁護士が一堂

gr.jp sei‑ken sekimen‑080913.pdfに 会 し て，「正 し い 事 を，正 し く す る に は」（“doing the right things right”）という視点の実現に向け，議論開始を実施した．同様の多軸評価

5）Iwasaki, M ., Akechi, T., Uchitomi, Y., et al.:Japan Public Health Center‑based Prospective Studyon Cancer and Cardiovascular Disease（JPHC study）
Group.Cigarette smoking and completed suicide amongを加味かつ昇華して構成されてきた学問体系としmiddle‑aged men : a population‑based cohort study inては産業医学と，その実践形として労働安全衛生Japan. Ann Epidemiol, 15; 286‑292, 2005

や産業保健を挙げることができる ．今後も総会
では，引き続きこのような多軸視点からの評価を

6）環 境 省 : www.env.go.jp council 02policy y029 ‑01 ref04.pdf

織り込んだ議論を，複数の職種が関係している精

7）河野慶三 : 職場におけるメンタルヘルス対策と産神神経学という学問体系を骨格に，医療・保健・業医の役割．平成 21年度産業医科大学メンタルヘルスエ

福祉と広範囲の実践体系を網羅し，多数の利害関係者との調整の継続的実施が必要と考える．

そして，今回のシンポジウムでの発言や，この論

キスパート産業医養成コース．p.5‑51, 20098）警 察 庁 統 計 資 料．平 成 21年 5月 発 表

URL :http: www.t‑pec.co.jp mental 2002‑08‑4.htm
9）厚生労働省労働基準局安全衛生部労働衛生課 :文が，精神疾患に対する誤解や偏見の解消になる「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手契機になれば幸いと期している．それは折しも総引き」の改訂．産業保健，21; 4‑6, 2009

会のキャッチコピーに「坂の上の雲」が掲げられ10）内閣府 : 平成 20年版

自殺対策白書

事例紹介ているからである．であるならば以上，一層の公一 覧．事 例 紹 介 5．URL : http: www8.cao.go.jp jisat-

平性や社会貢献という公共性を担う契機の一つとsutaisaku whitepaper w‑2008 html honpen jirei jirei05.

して，これまで試みられて来なかった方法論の挿

html

入や活用を，学会には期待したいからである．
弱（るいじゃく）な基盤しか持ちえなかった日本を，我々の先哲は，自己と，困難に立ち向かう国家を同一視し，自ら国家の一分野を担う気概を持って各々の学問や専門的事象に取り組んだ

ように．これこそが，「わが国精神医学の目指す地平，坂の上の雲」…すなわち経験主義・封建的な精神手技から，科学的・客観的な近代的精神医療へ脱皮する契機ではなかろうか．

11）中村純 : 職場における精神医学的問題．平成21年度産業医科大学メンタルヘルスエキスパート産業医養成コース．p.55‑67, 200912）日本医師会 : 日本医師会かかりつけ医うつ病対応力向上研修会（平成 20年 10月 5日開催）講演記録集．日
本医師会，200913）日本医師会 : 5 不眠．日本医師会生涯教育推進委員会．日本医師会生涯教育カリキュラム14）大西2009 ．2009

守，近藤信子 : 円滑な職業復帰を進めるコ

ツ―メンタルな問題がからむ事例において―．東京さんぽ，

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：産業精神保健における臨床研究と企業倫理

21，40; 407‑410, 200915）労働安全衛生規則第 13条
16）労働安全衛生規則第 14，15条

483
財団法人聖ルカ・ライフサイエンス研究所ニューズレター，
1418‑1424, 200327）Sakurazawa, H., Iwasaki, A., Higashi, T., et17）労働安全衛生規則第 52条の 3 第 3，4項

al.: Assessment of exposure to magnetic ﬁelds in occu-

18）労働基準法の一部を改正する法律の実施について．

pational settings. JOH, 45; 104‑110, 2003

平成 11年 1月 29日基準局発第 45号
19）斉尾武郎 : 職場のメンタルヘルス．毎日ライフ，36（10）; 11‑53, 2005
20）斎尾武郎 : CONSORT と STARD―研究報告の質向上のための様々な動き―．臨床評価，30 （1）; 117‑128, 200221）坂野雄二 : 認知行動療法．日本評論社，東京，
1995

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29）製紙業界ぐるみのデータ隠し．URL : http: abe.
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30）島悟 : 産業保健スタッフの役割．産業保健 21，57; 7‑8, 200922）坂野義光監督 : ゴジラ対ヘドラ ［DVD］．東宝
ビデオ，2004
23）坂 の 上 の 雲．Wikipedia. URL : http: ja.wikipedia.org wiki %E5%9D%82%E3%81%AE%E4%
B8%8A%E3%81%AE%E9%9B%B224）櫻澤博文，中山健夫 : Evidence‑based healthcare の理念推進のために．健康開発，7（1）; 16‑18, 2002
25）櫻澤博文 : 科学性に立脚した公衆衛生の実現のために28）Sakurazawa, H., Sokejima, S., Nakayama, T.,et al.: Risk assessment of occupational magnetic ﬁelds

タバコ問題を事例に．北陸と公衆衛生，49 ; 2‑5,2003
26）櫻澤博文 : 保健・医療や医学教育の改善のために．

31）静岡県精神保健福祉センター : うつ病予防対策「富 士 モ デ ル」事 業．URL : http: www.pref.shizuoka.
jp kousei ko‑810 seishin utsu.html32）Spasoﬀ, R.A.（上畑鉄之丞，望月友美子，水嶋春朔ほか訳）: 根拠に基づく健康政策のすすめ方―政策疫学の理論と実際．医学書院，東京，2003
33）T & D リース事件．大阪地裁平成 21年 2月 26日．労経速 2034号 ; 1434）豊田通商事件．名古屋地裁平成 9年 7月 16日．
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