受付番号

抽選番号

自治体名

※

※

※富・浪・南・川俣・世帯分類等

確率優遇※優先・一般・グ

※有・無

書類審査

飯・田・楢・川内・葛※の欄は記入しないでください。

復興公営住宅入居予定者選考申込書（定期募集） ※旧居住制限者用
平成年月日

福島県知事 様私は、以下のとおり入居予定者選考に申し込みます。
入居しようとする者が暴力団員でないことについて、関係機関へ照会することに同意します。
申込者※現在の避難先の住所を記入してください。
郵便番号 ９６３－○○○○
この用紙は、個別申込み、グループ申※住所 福島県○○市○○町△番地の□込みを問わず、すべての方が提出して氏名ください。
電話番号 ０２４－○○○－○○○○
携帯電話 ０９０－○○○○－○○○○
１ 平成２３年３月１１日時点の住所（入居名義人の方）を記入してください。

２

印

入居申込団地を記入し、住宅の種類、間取り、駐車場希望台数に〇を付けて下さい。
団地名

優先住宅※

車いす対応住宅※

希 望 す る ２ＬＤＫ
団地
希望しない ３ＬＤＫ

希望する
希望しない

一般住宅

希望する
希望しない

駐車場の希望台数※

１ＬＤＫ
２ＬＤＫ
３ＬＤＫ

０台・１台・２台※優先住宅は、75歳以上、障がい者、要介護者を含む世帯が申し込める住宅です。該当しない方は記入不要です。
※車いす対応住宅は特に車いすの方に配慮した住宅です。該当しない方は記入不要です。
※駐車場は、空き区画の状況により希望台数が駐車できない場合があります。
※応募者多数の場合、先ず居住制限者の抽選を行い、次に旧居住制限者の抽選を行います。

３

ペット飼育可能団地にお申込みされる方は、ペット飼育の有無に○を付け、ペットの種類と数を記入してください。
飼育の有無

ペットの種類数飼育する・飼育しない
４

入居予定者を記入してください。
（ふりがな）

氏

名

続柄

生年月日

年齢

性別名
義

職業
（勤務先）

優先・抽選優遇対象者（該当するものに○）75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦

本人

人

75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦
75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦

同居者

75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦
75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦（裏面に続く）○申込にあたっての確認事項
以下をご確認の上、申込みください。抽選後に入居資格がないことが判明した場合は、入居予定者の決定を取り消すこととなりますのでご承知ください。
■入居資格要件の確認
該 当 す る 項 目 に ○ を 付 け て く だ さ い 。

避難指示が解除された区域※に存する住宅に平成２３年３月１１日において居住していた。
（住民票謄本、罹災（被災）証明書の写し等を添付してください。）
避難指示が解除された区域及び避難先等に、自己所有の住宅を所有していない。
避難指示が解除された区域に、自己所有の住宅を所有しているが、次の理由により居住できない。
（避難先等に自己所有の住宅を所有している場合は対象となりません。
）◆理由（該当するものをチェックしてください。）□住宅が全壊、大規模半壊または半壊している｡(罹災証明書(写し)を添付してください｡)□住宅が荒廃等により居住できる状況にない｡(下記に居住できない理由を記載願います｡)※ 入居資格の確認の際、写真等により確認させていただく場合があります。
理由

県税を滞納していない。
過去において県営住宅等に入居していた場合、家賃を滞納していない。
（県営住宅に入居したことがない場合は○をつけてください。）
入居名義人及び同居者が暴力団員でない。
※避難指示が解除された区域は、次の区域となります。
・田村市の区域のうち、平成 26 年 4 月 1 日に避難指示が解除された避難指示解除準備区域
・川内村の区域のうち、平成 26 年 10 月 1 日及び平成 28 年 6 月 14 日に避難指示が解除された避難指示解除準備区域
・楢葉町の区域のうち、平成 27 年 9 月 5 日に避難指示が解除された避難指示解除準備区域
・葛尾村の区域のうち、平成 28 年 6 月 12 日に避難指示が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域
・南相馬市の区域のうち、平成 28 年 7 月 12 日に避難指示が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域
・川俣町の区域のうち、平成 29 年 3 月 31 日に避難指示が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域
・浪江町の区域のうち、平成 29 年 3 月 31 日に避難指示が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域
・飯舘村の区域のうち、平成29年3月31日に避難指示が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域
・富岡町の区域のうち、平成29年4月1日に避難指示が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域■添付書類の確認
該 当 す る 項 目。に○を付けてください。

避難指示が解除された区域に存する住宅に平成２３年３月１１日において居住していたことが確認できる書類（住民票謄本、罹災（被災）証明書の写し等）
住宅の損壊状況（全壊、大規模半壊または半壊であること）が確認できる書類（罹災証明書（写し））
優先住宅を申し込む場合は、以下の書類も必要となります。
高齢者（75歳以上）であることが確認できる書類（保険証の写し等。住民票謄本を提出した方は不要。）
障害者手帳等の写し（身体障害者手帳１級～４級、精神障害者保健福祉手帳１～２級、療育手帳Ａ・Ｂ、介護保険被保険者証）
抽選優遇対象者である場合は、以下の書類のうち該当するものを添付してください。
母子手帳又は妊娠証明書の写し
18歳未満の子がいる場合は、健康保険証等の写し

受付番号

抽選番号

自治体名

※

※

世帯分類等

※富・浪・南・川俣・

確率優遇

書類審査

記入した日付を記入※有・無※優先・一般・グしてください。

飯・田・楢・川内・葛※の欄は記入しないでください。

復興公営住宅入居予定者選考申込書（定期募集用）※旧居住制限者用
記載例
平成○○年○○月○○日
福島県知事 様私は、以下のとおり入居予定者選考に申し込みます。
入居しようとする者が暴力団員でないことについて、関係機関へ照会することに同意します。
申込者※現在の避難先の住所を記入してください。
入居名義人の方の平成２３年
郵便番号 ９６３－○○○○
この用紙は、個別申込み、グループ申３月１１日時点の住所を記載※住所 福島県○○市○○町△番地の□込みを問わず、すべての方が提出してしてください。
氏
名 福島 太郎
印ください。
電話番号 ０２４－○○○－○○○○
携帯電話 ０９０－○○○○－○○○○０９０－○○○１ 平成２３年３月１１日時点の住所（入居名義人の方）
申し込む団地名、住宅の種類などに押印してついて、記入又は〇をつけてください。
ください。
福島県双葉郡富岡町○○○○２

入居申込団地を記入し、住宅の種類、間取り、駐車場希望台数に〇を付けて下さい。
団地名

優先住宅※

車いす対応住宅※

希 望 す る ２ＬＤＫ
団地
希望しない ３ＬＤＫ

北信

希望する
希望しない

一般住宅

希望する
希望しない

駐車場の希望台数※

１ＬＤＫ
２ＬＤＫ
３ＬＤＫ

０台・１台・２台※優先住宅は、75歳以上、障がい者、要介護者を含む世帯が申し込める住宅です。該当しない方は記入不要です。
※車いす対応住宅は特に車いすの方に配慮した住宅です。該当しない方は記入不要です。
※駐車場は、空き区画の状況により希望台数が駐車できない場合があります。
※応募者多数の場合、先ず居住制限者の抽選を行い、次に旧居住制限者の抽選を行います。

３

ペット飼育可能団地にお申込みされる方は、ペット飼育の有無に○を付け、ペットの種類と数を記入してください。
飼育の有無
ペットの種類数飼育する・飼育しない
４

入居予定者を記入してください。
（ふりがな）

名
義人

続柄氏

名

ふくしまたろう福島太郎

ふくしまはなこ

福島
同
居者

犬花子

１

ペットがいる場合、種類、生年月日
年齢
性別数を記入してください。

優先・抽選優遇対象者
職業同じ方を記入してください。
（勤務先）（該当するものに○）本人

S○○.○.○７５

男

無職

75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦

妻S○○.○.○

７４女

無職

75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦
75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦一緒に暮らす方を記入してください。

75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦
75歳以上・障がい者・要介護者
18歳未満・妊婦（裏面に続く）○申込にあたっての確認事項
以下をご確認の上、申込みください。抽選後に入居資格がないことが判明した場合は、入居予定者の決定を取り消すこととなりますのでご承知ください。
■入居資格要件の確認
該 当 す る 項 目 に ○ を 付 け て く だ さ い 。

○

避難指示が解除された区域※に存する住宅に平成２３年３月１１日において居住していた。
（住民票謄本、罹災（被災）証明書の写し等を添付してください。）
避難指示が解除された区域及び避難先等に、自己所有の住宅を所有していない。

○

避難指示が解除された区域に、自己所有の住宅を所有しているが、次の理由により居住できない。
（避難先等に自己所有の住宅を所有している場合は対象となりません。
）◆理由（該当するものをチェックしてください。）□住宅が全壊、大規模半壊または半壊している｡(罹災証明書(写し)を添付してください｡)☑住宅が荒廃等により居住できる状況にない｡(下記に居住できない理由を記載願います｡)※ 入居資格の確認の際、写真等により確認させていただく場合があります。
理由 （長期空家による雨漏り、床の腐朽、動物の侵入など）○

県税を滞納していない。

○

過去において県営住宅等に入居していた場合、家賃を滞納していない。
（県営住宅に入居したことがない場合は○をつけてください。）○

入居名義人及び同居者が暴力団員でない。
※避難指示が解除された区域は、次の区域となります。
・田村市の区域のうち、平成 26 年 4 月 1 日に避難指示が解除された避難指示解除準備区域
・川内村の区域のうち、平成 26 年 10 月 1 日及び平成 28 年 6 月 14 日に避難指示が解除された避難指示解除準備区域
・楢葉町の区域のうち、平成 27 年 9 月 5 日に避難指示が解除された避難指示解除準備区域
・葛尾村の区域のうち、平成 28 年 6 月 12 日に避難指示が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域
・南相馬市の区域のうち、平成 28 年 7 月 12 日に避難指示が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域
・川俣町の区域のうち、平成 29 年 3 月 31 日に避難指示が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域
・浪江町の区域のうち、平成 29 年 3 月 31 日に避難指示が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域
・飯舘村の区域のうち、平成29年3月31日に避難指示が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域
・富岡町の区域のうち、平成29年4月1日に避難指示が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域

該当する項目に。○を付けてください。

■添付書類の確認○

避難指示が解除された区域に存する住宅に平成２３年３月１１日において居住していたことが確認できる書類（住民票謄本、罹災（被災）証明書の写し等）
住宅の損壊状況（全壊、大規模半壊または半壊であること）が確認できる書類（罹災証明書（写し））

優先住宅を申し込む場合は、以下の書類も必要となります。

○

高齢者（75歳以上）であることが確認できる書類（保険証の写し等。住民票謄本を提出した方は不要。）
障害者手帳等の写し（身体障害者手帳１級～４級、精神障害者保健福祉手帳１～２級、療育手帳Ａ・Ｂ、介護保険被保険者証）

抽選優遇対象者である場合は、以下の書類のうち該当するものを添付してください。
母子手帳又は妊娠証明書の写し
18歳未満の子がいる場合は、健康保険証等の写し