様式第１号（第５条関係）
年度姫島村空き家利活用事業費補助金交付申請書
年
姫島村長

月日

殿住所
申請者 氏名
電話番号

姫島村空き家利活用事業費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて補助金の交付を申請します。
記
１．空き

家所

在地

２．空き

家所

有者

東国東郡姫島村３．補 助 事 業 の目的及び内 容
４．事 業 完 了 予 定 日
５．補 助 対 象 事 業 費千円（千円未満切捨て）

６．補 助 金 交 付 申 請 額千円（千円未満切捨て）

添付書類（１）実施計画書（様式第２号）（２）住民票又は、戸籍の附票等（世帯員全員分）（３）誓約書（様式第３号）（４）見積書、契約書の案の写し（５）現況写真（家財処分・改修の場合）（６）位置図（７）市町村税の滞納のない証明書（世帯員全員分、満１６歳未満の者を除く。）（８）その他の村長が必要と認める書類

様式第２号（第５条関係）

姫島村空き家利活用事業実施（変更）計画書
１

補助対象者の氏名

２ 移住（予定）者／所有者（□にチェック）□移住（予定）者 ／ □所有者等

３

物件（□にチェック）□空き家バンク ／ □空き家マッチングチーム

４

補助対象経費の内訳及び補助金交付申請額（□にチェック）

補助事業区分

費用総額

補助対象
経費

補助率及び限度額

交付申請額

□家財処分

10
10100 千円

□住宅購入補助10101,000 千円

□改修補助

２
３1,000 千円

計（注）

補助対象の可否、交付申請額等不明な場合は、村に事前にご確認ください。

５事 業 実 施 期 間

年月日

６

移住（ 予定 ）日

年月日

７

移住後の世帯員８

他の補助金の交付申請予定※

家財処分と改修補助事業については、住宅、場所等の現況写真を添付して下さい。

氏名

続柄有 ／ 無～年月日

現住所

補助金の名称（）様式第３号（第５条関係）（その１）（移住者等用）

誓約 書
年

姫島村長

月日

殿

私及び私と同一の世帯を構成する世帯員は、姫島村空き家利活用事業費補助金の交付申請に当たり、次に掲げる事項について誓約します。

１．転勤、出向等の職務上や大学進学等による一時的な転入ではありません。
２．暴力団等の反社会勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。
３．入居予定者又は入居者は、入居する空き家に５年以上定住します。
４．補助金の申請をした日の属する年度と同一の年度内に補助事業を完了します。
５．市町村民税を滞納していません。
６．私及び同居家族について、補助金交付の審査や事業完了後の定住状況等を把握するために必要な住民登録、納税状況等を、姫島村が調査することを承諾します。
７．私及び同居家族は、空き家所有者と３親等以内ではありません。（空き家の購入のみ）
８．姫島村空き家利活用事業に関する報告及び立入調査について、大分県及び姫島村から求められた場合には、それに応じます。
９．以下の場合には、姫島村空き家利活用事業費補助金交付要綱に基づき、本補助金の全額又は半額を返還します。
（１）虚偽の申請等をしたことが判明した場合：全額（２）空き家利活用事業費補助金の申請日から３年未満に本事業を活用した空き家から転出した場合：全額（３）空き家利活用事業費補助金の申請日から３年以上５年以内に本事業を活用した空き家から村外へ転出した場合：半額

住所

氏

名印

※ 氏名を署名した場合は、押印を省略することができます。

（その２）（所有者用）

誓約 書
年

姫島村長

月日

殿

私は、姫島村空き家利活用事業費補助金の交付申請に当たり、次に掲げる事項について誓約します。

１．暴力団等の反社会勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。
２．補助金の申請をした日の属する年度と同一の年度内に補助事業を完了します。
３．市町村民税を滞納していません。
４．私及び同居家族について、補助金交付の審査や事業完了後の定住状況等を把握するために必要な住民登録、納税状況等を、姫島村が調査することを承諾します。
５．家財処分後には、姫島村空き家バンクへ登録をします。（成約前の家財処分のみ）
６．姫島村空き家利活用事業に関する報告及び立入調査について、大分県及び姫島村から求められた場合には、それに応じます。
７．以下の場合には、姫島村空き家利活用事業費補助金交付要綱に基づき、本補助金の全額又は半額を返還します。
（１）虚偽の申請等をしたことが判明した場合：全額（２）空き家利活用事業費補助金の申請日から３年未満に本事業を活用した空き家から転出した場合：全額（３）空き家利活用事業費補助金の申請日から３年以上５年以内に本事業を活用した空き家から村外へ転出した場合：半額

住所氏

名印

※ 氏名を署名した場合は、押印を省略することができます。

様式第４号（第５条関係）
第年月号日様姫島村長

印

姫島村空き家利活用事業費補助金交付決定通知書

姫島村空き家利活用事業費補助金交付要綱第５条の規定により、申請のありました
年度姫島村空き家利活用事業費補助金については、下記のとおり交付することに決定したので通知します。
記

申 請 者 名住宅の所在地

東国東郡姫島村

補助対象経費金千円

補助金の額金千円

様式第５号（第５条関係）
第年月号
日

様

姫島村長

印

姫島村空き家利活用事業費補助金交付却下通知書

姫島村空き家利活用事業費補助金交付要綱第５条の規定により、申請のありました
年度姫島村空き家利活用事業費補助金については、次の理由により交付ができませんので通知します。

交付できない理由(教示)
１ この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に、姫島村長に対して異議申立てをすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、異議申立てをすることができなくなります。
２

この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、姫島村を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において姫島村を代表する者は、姫島村長です。ただし、この処分があったことを知った日（１の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（１の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する決定の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

様式第６号（第６条関係）
年度

姫島村空き家利活用事業変更申請書
年

姫島村長

月日

殿住所
申請者 氏名
電話番号

年
月日付け
第号で補助金決定の通知があった補助事業の内容を変更したいので、姫島村空き家利活用事業費補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり変更を申請します。
記
１．空 き 家 所 在 地

東国東郡姫島村２．空 き 家 所 有 者

３．補 助 対 象 事 業 費

４．補助金交付申請額

当初千円（千円未満切捨て）変

更千円（千円未満切捨て）

増減額

千円

当初千円（千円未満切捨て）変

更千円（千円未満切捨て）

増減額
５．変

更概

要

６．事 業 完 了 予 定 日

添付図書（１）変更計画書（様式第２号）（２）見積書（写し）（３）現況写真（家財処分・改修の場合）（４）位置図（５）その他村長が必要と認める書類

千円

様式第７号（第８条関係）
年度

姫島村空き家利活用事業中止（廃止）通知書
年

姫島村長

月日

殿住
所
申請者 氏名
電話番号

年
月日付け、
第号で補助金決定の通知があった補助事業を中止（廃止）しますので、姫島村空き家利活用事業費補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり中止（廃止）通知します。
記

住宅の 所 在地中止（廃止）内容

理

由

東国東郡姫島村様式第８号（第９条関係）
年度

姫島村空き家利活用事業完了報告書
年

姫島村長

月日

殿住
所
申請者 氏名
電話番号

姫島村空き家利活用事業費補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
１．空 き 家 所 在 地

東国東郡姫島村２．空 き 家 所 有 者

３．補 助 対 象 事 業 費

千円（千円未満切捨て）

４．補助金交付申請額千円（千円未満切捨て）

５．完 了 年 月 日

添付書類（１）請負契約書の写し（２）請求書又は領収書の写し（新築・改修工事等を行った業者が発行したもの）（３）工事写真（施工前及び施工後）（４）その他村長が必要と認める書類

様式第９号（第９条関係）
第年月号
日

様

姫島村長

印

姫島村空き家利活用事業費補助金の額の確定通知書

姫島村空き家利活用事業費補助金交付要綱第９条の規定により、完了報告のあった
年度姫島村空き家利活用事業費補助金については、下記のとおり補助金の額を確定したので通知します。

記１

確 定 補 助 金額

金千円

２

交付決定補助金額金千円

様式第 10 号（第 10 条関係）
年度姫島村空き家利活用事業費補助金交付請求書
年

姫島村長

月日

殿住所
申請者 氏名
電話番号

年月日付け
第号で補助金の額の確定通知があった、
年姫島村空き家利活用事業費補助金円を交付されるよう、
年度姫島村空き家利活用事業費補助金交付要綱第 10 条の規定により請求します。

銀行
信用金庫
信用組合
協同組合
口座番号
（フリガナ）

口座名義人

預金種別

振込先

【振込先口座】

本店普通支店

当座

第 11 号様式（第 11 条関係）

姫島村空き家利活用事業費補助金返還通知書
第年

月号
日

殿
姫島村長

印

年
月日に支給しました姫島村空き家利活用事業費補助金については、姫島村空き家利活用事業費補助金交付要綱１１条の規定に基づき下記のとおり返還されるよう通知します。

記

１２
３
４

返 還 金 額理由
返 還 期 限返 還 場 所

円
年
姫島村役場

月
出納室

日