[適新工第５号書式]
申請日 令和年月日

竣工現場検査申請書・適合証明申請書（新築住宅）（フラット３５・財形住宅）（第一面）
１. 独立行政法人住宅金融支援機構の定める技術基準、手続及び申請書第二面の申請者確認事項を了承し、申請書第二面に記載された個人情報の取扱いについて同意の上、次のとおり竣工現場検査・適合証明を申請します。なお、この申請書及び添付図書等に記載された事項は、事実に相違ありません。記載された事項が万が一事実に相違していた場合は、この手続及び交付された適合証明書を取り消されても異議ありません。
２. 次表の代理者欄に記載された者にこの申請手続を委任します（代理者欄が記載された場合に限ります。）。

検査機関名

御中氏 名 フリガナ
又は名 称

申請者 〒（印－ＴＥＬ () 住所：) － () － () FAX () － () － (担当者名：) （事業者の場合）) FAX () － () － (担当者名：) （事業者の場合）

氏 名 フリガナ
又は（申請者以 名称

代理者

外が手続する場合 〒（に限り記入）
ＴＥＬ (－) 住所：) － () － (□ 申請者 □ その他
□ 代理者

手数料
請求先

[所属/担当者名：

会社名：

住所：〒（-]

連絡先：)

建設の場所（地名地番）
注文住宅・分譲住宅の区分

建物の名称
建築主 氏名又は名称(申請者と異なる場合のみ記入)

郵便番号・住所〒□ 1.注文住宅 □ 2.分譲住宅

－（元号）

設計検査

合格日・番号
年月日 （第□ 1.設計検査を実施□ 2.設計検査を省略 （適合証明の検査と同一機関で、いずれかの検査を実施）号）□ 長期優良住宅の技術的審査 □ 設計住宅性能評価の検査(一定の性能※を満たすものに限ります。)（元号）□ 1.中間現場検査を実施
中間現場検査□ 2.中間現場検査を省略（一戸建て等の場合のみ記入）

合格日・番号

年

下記検査実施機関名［月日 （第号）］□ 住宅瑕疵担保保険の検査実施 □ 建築基準法の中間検査実施 □ 建設住宅性能評価の検査実施(一定の性能※を満たすものに限ります。)

竣工済特例（一戸建て等の場合のみ）

着工日
計画に関する変更の有無□ 竣工済特例による検査を実施 （中間現場検査が可能な時期を過ぎてしまった場合）
注：設計検査申請書を併せて提出してください。
（元号）年□ 1.無月日（元号）

竣工（予定）日

年

月日□ 2.有 （前回の検査時から申請内容に変更がある場合）
注：連絡事項欄に変更内容を記入してください。なお、再度設計検査が必要な場合があります。

連絡事項※検査機関受付欄

※検査者名

※決裁者名

※整理簿記録照合欄※判定欄 （合格年月日及び番号）
令和年

第月日号

※備考欄

※ 一定の性能とは、原則として次の性能を満たすものをいいます。
〔一戸建て等〕断熱等性能等級：等級２以上、劣化対策等級：等級２以上、維持管理対策等級（専用配管）：等級３〔共同建て〕 断熱等性能等級：等級２以上、維持管理対策等級（共用配管）：等級２以上
また、フラット３５Ｓを利用する場合は、上記に加えて、必要とされる等級等を満たす必要があります。
（注） 建設性能評価の検査時にフラット３５の検査項目について確認している場合は、現地での検査を実施済みとして取り扱う場合があります。

2019年５月

[適新工第５号書式]

竣工現場検査申請書・適合証明申請書（新築住宅）（フラット３５・財形住宅）（第二面）［共同建て用］○建物の概要（全体）
戸建型式
構造□ 4.共同建て□ 3.省令準耐 ）□ 3.準耐火（ □ 1.イ準耐 □ 2.ロ準耐□ 5.耐火□ 1.在来木造 □ 2.ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ（木質系） □ 3.ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ（鉄骨系） □ 4.ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ（ｺﾝｸﾘｰﾄ系）
工法□ 5.枠組壁工法(ﾂｰﾊﾞｲﾌｫｰ工法)□ 6.丸太組構法□ 7.鉄骨造・RC造等
承認番号 (機構承認住宅（設計登録タ 会 社 名 ()省エネルギー基準適合仕様シートの有無□ 1.有 □ 2.無イプ）の場合

階数

地上階階

地下／

申請戸数／全体戸数

戸

延べ面積．

㎡．

㎡

敷地面積
□
□

「フラット３５登録マンション」登録1.有2.無)戸→ 申請書第三面に必要事項を記入してください。
→ 適合証明を申請する住戸についてのみ下表に住宅番号等を記入してください。※３）○登録マンション以外のマンション

住宅番号※４

１戸当たりの床面積．

フラット３５Ｓの基準の適用※１【優良な住宅基準】（金利Ｂプラン）□ 1.省エネルギー性 （ □ 1.断熱等性能級４□ 2.一次エネルギー消費量等級４以上 ））□ 2.耐震性（ □ 1.免震
□ 2.免震以外（耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）２以上）□ 4.耐久性・可変性（劣化対策等級３以上等）
1. □ 3.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級３以上）□
有 【特に優良な住宅基準】（金利Ａプラン）□ 5.省エネルギー性( □ １.認定低炭素住宅 □ 2.一次エネルギー消費量等級５□ 3.性能向上計画認定住宅(建築物省エネ法)※２ ）㎡□ 6.耐震性（耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）３） □ 7.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級３以上※３）□ 8.耐久性・可変性（長期優良住宅）□ 2.無 （フラット３５Ｓの基準を適用しない住戸）【優良な住宅基準】（金利Ｂプラン）□ 1.省エネルギー性 （ □ 1.断熱等性能級４※２□ 2.一次エネルギー消費量等級４以上 ））□ 2.耐震性（ □ 1.免震
□ 2.免震以外（耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）２以上）□．

㎡

1. □ 3.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級３以上）
有 【特に優良な住宅基準】（金利Ａプラン）□ 4.耐久性・可変性（劣化対策等級３以上等）□ 5.省エネルギー性( □ １.認定低炭素住宅 □ 2.一次エネルギー消費量等級５□ 3.性能向上計画認定住宅(建築物省エネ法)※３ ）□ 6.耐震性（耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）３） □ 7.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級３以上※４）□ 8.耐久性・可変性（長期優良住宅）□ 2.無 （フラット３５Ｓの基準を適用しない住戸）
※１
※２※３
※４

フラット３５Ｓの適用については、フラット３５Ｓのうちいずれか１つ以上の基準への適合が必要となります。
建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律(平成27年法律第53号)の規定により建築物エネルギー消費性能向上計画が認定された住宅をいいます。
共同住宅の共用部分については高齢者等配慮対策等級（共用部分）４以上
住宅番号欄が不足する場合は、本書式を複数作成し提出してください（別表（任意書式）を添付しても構いません。）。

＜申請者確認事項＞
１ 独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）の証券化支援事業（証券化支援事業を活用した民間金融機関の住宅ローン（以下「フラット３５」といいます。））及び財形住宅融資の利用に際しては、機構の定める次の要件に該当する必要があることについて承知しており、これらの要件についてフラット３５のご案内等により確認しています。
(1) 機構のフラット３５又は財形住宅融資に適用される技術的基準に適合していること。
(2) 住宅の床面積※、建設費、購入価額、人の居住等についての要件に適合していること。
※住宅の床面積の要件は次表のとおりです。
一戸建て等
下限
上限

共同建て
下限

上限

フラット３５

70㎡以上

なし

30㎡以上

なし

財形住宅融資70㎡以上

280㎡以下40㎡以上

280㎡以下２ 申請住宅についての適合証明は、機構の定める物件検査方法により確認した範囲において、融資条件である技術基準への適合の可否を判断するために行うものであり、申請者に対して住宅の施工上の瑕疵がないこと及び住宅の性能を保証するものではないことを承知しています。
３ フラット３５Ｓを利用する場合は、金融機関への申込期間が定められていますので、当該申込期間内に借入申込みを行う必要があることを承知しています。
４ フラット３５Ｓを利用する場合は、フラット３５Ｓの基準のうち、いずれか１つ以上の基準に適合する必要があることを承知しています。
５ フラット３５登録マンションに登録する場合は、適合証明書交付後に中古マンションらくらくフラット３５に物件情報が移行し公開されることを承知しています。
＜個人情報の取扱い＞
１ 個人情報を利用する業務の内容及び目的
検査機関は、個人情報の保護に関する法令に基づき、申請者（以下「お客さま」といいます。）から提供を受けた個人情報を次の業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
(1) 業務内容
ア 住宅に関する検査を行い、機構のフラット３５又は財形住宅融資に適用される技術的基準に適合することを証明する業務（以下「適合証明業務」といいます。）
イ その他これらに付随する業務(2) 利用目的
竣工現場検査の申請に際して取得した個人情報は、次の目的で利用します。
ア 検査機関が行う適合証明業務の実施のため
イ お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
ウ その他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため
２ 機構等への個人情報の提供
検査機関は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第23条第１項各号に掲げる場合を除き、お客さまから提供を受けた個人情報を第三者に提供することはありません。
ただし、個人情報の保護に関する法令に基づくお客さまの同意を得た上で、次表に示すとおり利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報を機構等に提供することがあります。
個人情報の提供先
提供先の利用目的提供する個人情報
フラット３５及び財形住宅融資（新築住宅及び中古住宅）に関する次の利用目的を達成するため。 竣工現場検査申請書に記機構・適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために必要な情報の収集等載されたお客さまの属性等
・中古住宅における適合証明書の発行の省略その他適合証明業務の事務の簡素化（氏名、住所、電話番号
・財形住宅融資、フラット３５に関する債権の譲受け又は保険・保証の対象となる住宅等）、申請に関する住宅情等の審査及びその他の事務
報（所在地、構造、面積、仕・住宅ローンや住宅関連の情報提供・市場調査や分析・統計の実施
様等）
・アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発
申請住宅について融資の申込みを行う フラット３５及び財形住宅融資（新築住宅及び中古住宅）に関する次の事務を履行するため。
・フラット３５に関する債権の譲渡又は保険・保証に関する事務
金融機関
・財形住宅融資に関する事務2019年５月

[適新工第５号書式]

竣工現場検査申請書・適合証明申請書（新築住宅）
適 合 証 明 書 付 表

フラット３５登録マンション用（フラット３５、財形住宅）

適合証明書（写）と併せて写しを金融機関に提出（第三面）［共同建て用］※検査機関使用欄

現場検査合格日（適合証明日）
建物の令和

年月

第名

日

検査機関名

印号

称
登録番号

「フラット３５登録マンション」登録□ １．長期優良住宅（フラット３５Ｓ（金利Ａプラン）「耐久性・可変性」）に該当□ ２．フラット３５Ｓ（金利Ｂプラン）「耐久性・可変性」に該当
耐久性基準への適合状況の確認欄□ ３．劣化対策等級２以上（建設住宅性能評価書を取得（予定を含む。））に該当（中古マンションらくらくフラット３ □ ４．劣化対策等級２以上（設計住宅性能評価書を取得し、その工事内容に変更なし。）に該当□ ５．機構の定める耐久性基準（フラット３５登録マンションのご案内参照）に該当５への移行要件）（「竣工現場検査申請書・適合証明申請書（第四面）」の提出が必要です）□ ６．機構の定める耐久性基準に適合しない。（※）※ ６に該当する場合は中古マンションらくらくフラット３５へは移行できません。１から５に該当する場合でも床面積が30㎡以上の申請外住戸があるときは、同様に移行できません。

○総括表
ﾏﾝｼｮﾝ全体住戸数
戸

○申請住戸

＝申請住戸数
申請外住戸数a＋戸戸

１戸当たりの床面積が30㎡未満の住戸など、申請外とする住戸がある場合は理由及び住宅番号を記載してください。
申請外とする理由
申請外住宅番号□ 床面積が30㎡未満
□

その他()

※各申請住戸へのフラット３５Ｓ基準の適用内容に応じて、住宅番号を記載してください。

フラット３５Ｓの基準の適用内容※1

適用基準（表①）□

フラット３５Ｓの基準の適用なし。

□

フラット３５Ｓの基準の適用あり。

住宅番号

１戸当たりの床面積が40㎡以上280㎡以下の住戸□ 住棟内の全申請住戸が同じ基準であるため住宅番号を記載しない。
（１戸当たりの床面積が30㎡以上40㎡未満又は280㎡超の住戸がある場合は、全申請住戸の住宅番号を記載してください。）

30㎡以上40㎡未満の住戸又は280㎡超の住戸※４戸数【優良な住宅基準】（金利Ｂプラン）□ 1.省エネルギー性□ 1.断熱等性能等級４□ 2.一次エネルギー消費量等級４以上□ 2.耐震性□ 1.免震□ 2.免震以外（耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）２以上）

戸□ 3.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級３以上）□ 4.耐久性・可変性（劣化対策等級３以上等）【特に優良な住宅基準】（金利Ａプラン）□ 5.省エネルギー性□ 1.認定低炭素住宅□ 2.一次エネルギー消費量等級５□ 3.性能向上計画認定住宅(建築物省エネ法)※２□ 6.耐震性（耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）３）□ 7.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級３以上※３）□ 8.耐久性・可変性（長期優良住宅）【適用基準（表①）】以外の基準を適用する住戸がある場合に記載してください。

適用基準（表②）

１戸当たりの床面積が40㎡以上280㎡以下の住戸

30㎡以上40㎡未満の住戸又は280㎡超の住戸※４戸数□ フラット３５Ｓの基準の適用なし。
□ フラット３５Ｓの基準の適用あり。
【優良な住宅基準】（金利Ｂプラン）□ 1.省エネルギー性□ 1.断熱等性能等級４□ 2.一次エネルギー消費量等級４以上□ 2.耐震性□ 1.免震□ 2.免震以外□ 3.バリアフリー性□ 4.耐久性・可変性【特に優良な住宅基準】（金利Ａプラン）

戸□ 5.省エネルギー性□ 1.認定低炭素住宅□ 2.一次エネルギー消費量等級５□ 3.性能向上計画認定住宅(建築物省エネ法)※２□ 6.耐震性□ 7.バリアフリー性□ 8.耐久性・可変性※１※２※３※４※５※６

フラット３５Ｓの適用については、フラット３５Ｓの基準のうち、いずれか１つ以上の基準への適合が必要となります。
建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律の規定により建築物エネルギー消費性能向上計画が認定された住宅をいいます。
共同建ての共用部分については、高齢者等配慮対策等級(共用部分）等級４以上となります。
１戸当たりの面積が40㎡以上280㎡以下とならないものは財形住宅融資対象外住戸となります。
住宅番号欄が不足する場合は、本書式を複数枚作成し、右欄に第三面の通し番号を記入の上提出してください。
第三面各ページの住戸数の合計が、総括表の申請住戸数(a)に一致することを確認の上申請してください。

表①と表②の合計（このページ分）

戸 ※６
第三面の通し番号※５
このページ番号 第三面総ページ数

2019年５月

[適新工第５号書式]

竣工現場検査申請書・適合証明申請書（新築住宅）【中古マンションらくらくフラット３５における耐久性基準への適合について】

フラット３５登録マンション用（フラット３５、財形住宅）（第四面）［共同建て用］

以下の物件について、次のとおり住宅金融支援機構の定める耐久性基準に適合する工事を実施しています。
マンション名建設場所（地名地番）■ 次表の基準に適合していることを確認のうえ、確認欄にチェックをしてください。
項目
基準の内容
鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コンクリート造の部分に、ポルトランドセメント（日本工業規格Ｒ5210（ポルトランドセメント）に規定す(1)るポルトランドセメントをいう。以下同じ。）、フライアッシュセメント（日本工業規格Ｒ5213（フライアッシュセメント）に規定するフライアッセメント
シュセメントをいう。以下同じ。）又は高炉セメント（日本工業規格Ｒ5211（高炉セメント）に規定する高炉セメントをいう。以下同じ。）が使の種類用されていること。

確認欄□水セメント比（コンクリートの調合に使用するセメントに対する水の重量比率をいう。以下同じ。）が、次のア又はイのいずれか（中庸(2)熱ポルトランドセメント又は低熱ポルトランドセメントを使用する場合にあっては、ア）に適合していること。ただし、フライアッシュセメント
コンクリーを使用する場合にあっては混合物を除いた部分を、高炉セメントを使用する場合にあっては混合物の10分の３を除いた部分をその重トの水セメ量として用いるものとする。
ント比ア 鉄筋に対するコンクリートのかぶり厚さが表の(い)項に掲げる部位に応じ、(ろ)項 (ｲ)項に掲げるものである場合においては、水セメント比が55パーセント以下（軽量コンクリートにあっては、50パーセント以下）であること。
イ 鉄筋に対するコンクリートの最小かぶり厚さがアの表の(い)項に掲げる部位に応じ、(ろ)項(ﾛ)項に掲げるものである場合においては、水セメント比が60パーセント以下（軽量コンクリートにあっては、55パーセント以下）であること。
（い）
部位
耐力壁以外の壁又は床直接土に接しない部分

直接土に接する部分

耐力壁、柱、はり又は壁ばり

屋内
屋外
屋内
屋外

（ろ）
鉄筋に対するコンクリートのかぶり厚さ(ｲ)(ﾛ)
２センチメートル
３センチメートル
３センチメートル
４センチメートル
３センチメートル
４センチメートル
４センチメートル
５センチメートル

壁、柱、床、はり、基礎ばり又は基礎の立上り部分

４センチメートル

５センチメートル

基礎（立上り部分及び捨てコンクリートの部分を除く。）

６センチメートル

７センチメートル□

注 外壁の屋外に面する部位にタイル張、モルタル塗、外断熱工法による仕上げその他これらと同等以上の性能を有する処理が施されている場合にあっては、屋外側の部分に限り、(ろ)項に掲げる鉄筋に対するコンクリートの最小かぶり厚さを１センチメートル減ずることができる。

コンクリートの品質が次に掲げる基準に適合していること。

(3)
コンクリー
トの品質

ア コンクリート強度が１平方ミリメートルにつき、 33ニュートン未満の場合にあっては、スランプが18センチメートル以下、コンクリート強度が１平方ミリメートルにつき 33ニュートン以上の場合にあっては、スランプが 21センチメートル以下であること。ただし、これらと同等の材料分離抵抗が認められるものにあっては、この限りでない。
イ コンクリート中の単位水量が１立方メートルにつき、185キログラム以下であること。ただし、これと同等以上に乾燥収縮、中性化その他のコンクリートの品質への有害な影響が防止でき、かつ、外的要因の作用が少ないと認められる場合にあっては、この限りでない。
ウ 沖縄県その他日最低気温の平滑平年値の年間極値が ０℃を下回らない地域以外の地域にあっては、コンクリート中の空気量が４パーセントから６パーセントまでであること。ただし、凍結融解作用によってコンクリートに有害な影響を生じさせないよう、コンクリート中の含水率を高くしない措置その他の有効な措置を講じた場合にあっては、この限りでない。

□＜備考＞
本書式は、竣工現場検査申請書・適合証明申請書（新築住宅）適合証明書付表（第三面）［共同建て用］[適新工第５号書式]の耐久性基準への適合状況の確認欄において、「５．機構の定める耐久性基準に該当」を選択した場合に提出してください。
次のいずれかに該当する場合はこの書類の提出は不要です。
① 長期優良住宅建築等計画の「認定（変更）通知書」の写しが提出された場合② フラット３５Ｓ（金利Ｂプラン）「耐久性・可変性」に該当する場合③ 劣化対策等級２以上（建設住宅性能評価書を取得（予定を含む。））に該当する場合④ 劣化対策等級２以上（設計住宅性能評価書を取得し、その工事内容に変更なし。）に該当する場合

2019年５月