Miharu Otsubo

Nancy M. Gallagher

Geraldine Biddle

10回 日本腎不全看護学会 学術集会・総会

第1

Harue Masaki

Akira Saito

Yu Pei Qing

Toshiko Kamo

Yuichi Notomi

Contents

会長講演

連携から生まれる腎不全看護の可能性 −学会設立10周年を迎えて−
大坪 みはる 先生

教育講演

第10回大会長・葉山ハートセンター副看護部長

米国における腎不全看護について −その専門性と腎不全看護認定−
Nancy M. Gallagher 先生

ラ ン チョン
セミナ ー

世界各国の腎臓病看護 −現在の到達点と将来の展望、そこへ到る道筋−
Geraldine Biddle 先生

教育講演

千葉大学看護学部 教授

透析医療によるネットワークの構築
斎藤 明 先生

教育講演

WFRC会長

腎不全看護領域の実践知
正木 治恵 先生

特別講演

東海大学医学部教授（腎・代謝内科教授兼東海大学病院腎・血液透析科長）

中国腎不全看護の現状および将来
郁 佩青（ユ・ペイチン）先生

ラ ン チョン
セミナ ー

上海交通大学附属第一人民医院血液浄化センター 看護師長

メンタルケアについて
加茂 登志子 先生

教育講演

St. Joseph Medical Center, Director

東京女子医科大学附属女性生涯健康センター所長、精神医学教室兼任教授

画像診断から見た透析患者の心臓
納冨 雄一 先生

葉山ハートセンター

3
5
8
11
14
17
20
23
2

会 長 講 演

連携から生まれる
腎不全看護の可能性−学会設立10周年を迎えて−腎不全看護の変遷と背景

講師

大坪 みはる 先生
第10回大会長
葉山ハートセンター副看護部長

る。このため介護、通院、自己管理サポール組織としての位置づけで日本腎不全看ト、自己決定などの問題がさらに浮上して護研究会に名称変更した（1988年）。

くると考えられる。
糖尿病や高齢患者の増加は免疫力の者の介護問題が浮上し、介護、福祉領域

わが国では1961年に国民皆保険が完低下や栄養障害などに陥りやすい患者のとの連携が増えてきた。看護師は確立し成し、すべての国民は日本中どこでも同増加となり、患者さんの活動性の低下がた治療ガイドラインとプロトコールに基づきじ医療が保障されるようになった。しかし、看護問題となっている。

ケアの評価、計画実施について他組織と2000年の介護保険法制定など社会保障の抜本的改革が今急ピッチで進められており、この保障が今後も継続されるか定かではない。透析医療も同様にこの変革の連携してケアの管理をするなど、専門性を腎不全看護の歴史とその構築

波に巻き込まれている。
慢性透析患者数は年間約1万人の増加傾向を続け、2006年末では施設数3,985施

3

1990年代に入ると、合併症や高齢透析追及するようになった。1996年には看護協会が専門看護師、認定看護師制度を実施するなど看護師の専門性への機運の高まりを受け、1998年に個人会員組織としてわが国の腎不全看護の構築の歴史を年代ごとにまとめた。

日本腎不全看護学会が設立した。
2000年代に入ると、社会制度の変革が設、透析患者数26万4,473人で、国民500

1970年代は未知の領域の医療として、腎不全看護に強く影響すると同時に、腎人に1人が透析患者の割合と報告されて人工臓器によって生きる人への新しいケ

不全看護領域においては2つの資格制度いる。治療形態では腹膜透析は全体のアの開発が求められた。看護師の仕事はが実施されるなど、看護師はより卓越した

3.5％、在宅透析は147人、腎移植は約800

延命治療としての業務優先、医師の治療知識と技術を提供し、患者の生活調整を件前後で、圧倒的に血液透析患者数が多補佐が中心で、患者の基本的ニーズにつ中心に医療、保健、介護、福祉などの職種

いのが日本の特徴である。世界の透析人

いての工夫や文献探しなど手さぐりの時と協働する時代となり、学会も10周年を迎口のうち、日本は19％を占めている。

期であった。既に1968年に設立していたえた。

わが国においては、透析医療費は医療

人工透析研究会の医師の支援と透析施保険および更生・育成医療の適用により設の看護師長たちの熱意と努力により、自己負担はほとんどなかったが、2005年に1976年に200施設以上の参加で日本透析障害者自立支援法に変わり、福祉サービ

看護研究会が発足した。全国規模の腎不スにかかる自己負担が発生するようにな

全看護のプロフェッショナル組織の歴史はった。

ここから始まったといえる。

学会設立10年目の到達点と課題学会が目指したもの

学会が設立した1998年に糖尿病性腎1980年代に入り透析クリニックが増え、症が導入原疾患で第1位になり、現在では透析治療時間も6〜8時間から4〜5時間へのように掲げている。

糖尿病性腎症患者は導入患者の42.9％を減少した。また臨床工学技師という新た− 腎不全看護の基本理念 −占めるようになっている。このような状況かな職種の誕生によるスタッフ構成の変化

腎不全看護とは延命治療の手段としてら、今後合併症問題が透析看護の大きななど、現在の透析体制が構築された時代

透析療法を選択した患者や家族の衝撃の比重を占めていくことが予想される。

である。看護師は医師の指示に基づきす

深さを知り、疾病に対する患者や家族のまた日本の人口構成の変化に合わせべてのケアや透析中心の生活調整を行う

反応と受容のレベルを診断し、円滑な治て、高齢者の占める比率が増えている。導など、その役割は拡大した。保存期や移療が継続できるように、患者のセルフケア

入透析患者の最も多い年齢は、男性70〜

植のケアなど、透析のみではなく、幅広くを支援し、必要時は援助を行い、臓器移

75歳、女性75〜80歳と、後期高齢者であ腎不全の看護ケアを担うプロフェッショナ

植および器械・装置に依拠した状況下に学会は腎不全看護の基本理念を以下

おける健康回復と患者の自己実現を目指

試験により看護協会が認定する資格制度

変革、透析人口の高齢化や合併症など患す活動を行うものである。

である。資格制度については当初の目標

者の状態の変化や人生観、死生観などニは到達できたといえる。

ーズの多様化。また腎臓病の予防からタ学会設立時の大目標として専門領域でーミナルまで、看護範囲の広がりや高度化の資格取得看護師の育成があった。責任を持って役割を遂行できる人材の育成は

専門性の追究する医療に対して、看護の専門分化およ学会の使命であり、資格取得看護師の存腎不全看護の専門性の追究について

び情報のスピード化、グローバル化による在は①患者・家族が透析を受容し、適応は、系統だった学習の提供や『透析看護』

国際的な看護の交流や標準化への動きしていくプロセスの支援ができる、②高度の発刊、学会誌の発行、腎不全看護の研が挙げられ、今後腎不全看護に携わる看な専門知識、技術の提供、③セルフケア

究開発の取り組みを通して行っている。内護師たちには多くの対応が求められるとの個別的、継続的な支援ができる、④患容として、透析領域における看護診断の特考える。

者満足、治療効果を向上する、⑤安全性

定や透析看護必要度の研究などがある。

今後の課題として腎不全看護の質的保証のためのガイドライン策定、診療報酬、資の保証を確実なものとする。このようにその必要性を論じているが、学会設立時は

学会は、この10年で会員数は352名か格の標榜など、社会的評価を得るための多くの人がその実現まではまだ遠い道のら2,832名に増加した。しかし透析看護専

方策、ケアの開発など学際的貢献の具現りと感じていた。

従看護師が約3万人以上と推計すると、ま化、研究成果による看護の方向性を示す

だ1割にも達していない。資格取得者はなどが挙げられ、その取り組みとして学会

2つの資格制度のスタート

431名で、今後も増加が見込まれる。連携員、資格取得者の連携による全国の腎不資格制度実現への努力は医師の支援

学会、研究会との協力、連携も増え、国際全看護に携わる看護師のレベルアップ、や看護学会の動きもあり、設立5年目に相的には腎不全看護世界基金（ＷＦＲＣ）のフットケア学会、糖尿病学会、循環器学会

次いで2つの資格制度をスタートすること理事を担当し、国際腹膜透析学会（ＩＳＰなど他学会との連携によるケアの向上、保ができた。1つは5学会認定の透析療法

Ｄ）では看護連絡委員を長年担当するな

健、福祉、関連職種との地域連携による指導看護師で、臨床看護の質的向上にど、学会活動は年々拡大、発展していると生活支援の向上、そして国際連携による主体的に取り組める看護師の育成を通いえる。

活動参画や貢献などさまざまな連携により、新たな腎領域の看護が開かれていく

して、透析看護の充実を目指すことを目的として、日本透析医学会、日本腎臓学会、日本移植学会、日本泌尿器科学会、腎不全看護の新たな展開と考える。

日本腎不全看護学会の合同認定の資格制度である。
もう1つは、日本看護協会の透析看護分

腎不全看護に影響する要因として、さま野認定看護師である。この資格は透析看

ざまな要因が考えられる。主なものとして

護現場において、実践、指導、相談の役割

再生医療や透析機器の開発などの技術を担うことを目的に、6ヵ月の教育期間と革新、医療・福祉など急速な社会制度の大会長メッセージ
透析治療黎明期から、この未知の看護領域に専門性とプロフェッショナル組織の重要性を洞察し、実行した先輩
看護師たちに敬意を表します。そして、時代の変化に対応する忍耐と努力、経験の蓄積により新たな腎不全看護を開拓し、展開してきたすべての看護師たちに連帯の拍手を送ります。
この 開拓する精神 を引き継ぎ、科学的にそして看護する夢を語りながら、多くの人々と連携し、腎領域の看護を発展させることで腎疾患に苦しむ人および社会に貢献するプロフェッショナル組織として次代へ引き継いでいきたいと思います。

4教 育 講 演

米国における
腎不全看護について

講師−その専門性と腎不全看護認定− Nancy M. Gallagher 先生
St. Joseph Medical Center, Director

米国における看護の
基礎看護教育について

米国で看護教育を受けるには、2年課程の短大と2年または3年の課程で修了する

護全体の基礎教育に含まれていて、腎不合格することが必要である。合格すると看全に特化した正式な看護教育はない。専護師免許が与えられ、勤務予定の州で登門的な実践経験、知識、技術は仕事をし録することになる。免許は定期的な更新がていく中で学んでいっている。最近、2つ義務づけられ、多くの州では免許更新後の大学が腎不全看護専門の修士課程をも継続教育を課している。

始めた。このコースは看護師のプラクティ

看護学校、学士が取得できる4年制の大学

米国保健社会福祉省の保健資源事業

ショナーに特化しているので、腎不全看護の3通りがある。看護師の多くは基礎教育局および保健人材サービス部では4年に1

教育は国家の専門職の協議会で認定さ後もさらに学び続けており、その人達のた度、登録看護師の状況を調査している。

れている。

めに大学卒業後はさらに大学院修士課程

2004年調査では、看護学校と短大を新規や博士課程と、さまざまなコースが用意さに卒業する割合が減り、大学あるいは修士れている。

以上の卒業生が増えるといった傾向が出学会および専門職団体等の役割について看護基礎教育プログラムは連邦や州かている（表1）。短大卒以上の看護師はら認可されるシステムを取っており、認可を1980年から増加している。これらの要因は、受けたプログラムは資金援助を受けてい1980年以降、短大卒の資格を提供するプ

米国腎不全看護学会（ＡＮＮＡ）
は腎透る。認可を継続するには定期的な審査をログラムの数が急激に増加し、そのプログ

析看護について研究していた看護師によ通過する必要がある。ある州では州独自

ラムを修了した人が増えたことによる。

って1969年に設立され、治療薬と技術のの看護教育省にゆだね、ある州では連邦

米国における看護師の平均年齢は47歳

進歩とともに発展してきた。当初は米国腎看護協会に委任して審査を行っている。すで、その数は290万人である（表2）｡ 83％

不全看護および工学士協会（ＡＡＮＮＴ）とべての看護学校のプログラムは連邦看護

は常勤または時間雇用の勤務形態を取して設立したが、1983年、メンバーになる資協会が審査し、短大のプログラムは米国

り、56.2％が病院で勤務している。以前は格を看護師に限ることに変更すると同時

地域大学協議会が審査し、学士取得レベ

入院で行われていた手術の多くが外来でに名称を変更した。

ルとそれ以上の教育プログラムは米国看行われるようになり、看護師の仕事は外来

護大学協議会が審査を行っている。

中心に変化してきている。

認可を受けた看護教育プログラムを卒

表1 学位の習得状況

5

業した後、すべての卒業生は国家試験に腎不全および腎不全看護の教育は、看目的は腎不全看護におけるコアの知識と技術の標準を明確にすること、会員が教育を受けることを推奨していくこと、腎不全

表2 他の看護師についての情報

看護の研究を推進すること、新しい情報をーチで実践の基礎を明らかにし、実践領なプロセスであり、個人に対して行われて普及させること、学際的な交流と協働作業

域とコア・カリキュラムについての出版をしいる認定である。認可と認定の違いは、認をさらに進めること、腎不全看護の実践にたのは1986年のことである
（図1）
。その後、

可はプログラムそのものに対して与えられ関係するさまざまな課題について声明を発

腎不全看護師における知識と実践技術

るが、認定は個人に対して行われるもので信することにある。

を、客観的に見極めるための国家試験がある。

腎不全看護に携わる看護師の数は全スタートした。これはケアの質を測定し、審ＮＮＣＣはＡＮＮＡから完全に独立した組

米で25,000人いると言われていて、その査するものである。研究活動もその活動の織となっており、試験機構を開発するため約半数がＡＮＮＡのメンバーになっている。

うちに含まれている。ＡＮＮＡは腎不全看護に、専門職者を試験するさまざまな機関と準看護師、工学技師は準会員の資格でにおける教育プログラムの質の向上のたパートナーシップを取っていて、ほぼ4年にある。臨床現場では急性、慢性の別なくめ、ＣＥＡＢ（継続看護教育監査機構）
を立

1回の全国的な腎不全看護の調査も行っ

ほとんどが血液透析である。メンバーのち上げ、ＣＥＡＢが腎不全看護における教ている。この調査は看護師の知識や技術

63.5％以上が10年以上、30.3％が20年以育プログラムの質を監査・認可することにを確認するものである。看護師の仕事に上の実践経験を持っている。残念なことなっている。ＡＮＣＣＣ―ＣＯＡはＡＮＮＡと協関する情報の重要さのレベルと頻度に応だが、平均年齢は51歳で高齢化が進んで調し定期的にＣＥＡＢの審査を行い、監査

じて、知識と実務について評価している。

いる
（表3）
。

機能と認可レベルの維持に努めている。

得られた調査結果は実際の試験問題を作

ＡＮＮＡメンバーの教育背景は17％が看1986年にＡＮＮＡは認定のため暫定委員

る際の試案に使用される。

護学校卒、33.3％が短大卒、38.8％が大学会を設置し、1987年には腎不全看護認定

ＮＮＣＣは腎不全看護認定試験の開発

卒、10.3％が修士課程修了、0.5％が博士協議会（ＮＮＣＢ）を設置し、現在の腎不全と実施を監督する立場にあり、この領域の課程修了となっている。

看護認定機構（ＮＮＣＣ）となった。1987年

臨床エキスパートで試験委員会を構成し4月にパイロット試験が行われ、同年9月にている。専門家は実際に試験問題を書き、は最初の腎不全看護認定試験の受付が試験に盛り込む内容について、文献にあ始まった。

たって、その情報の精度を確認する。過去

腎不全看護の認定の発展についてに実際に行われた試験の形式、盛り込ま

認定看護師の役割について

ＡＮＮＡ発足後の早い時期に、腎不全看護ケアの基準が出版された。1985年かられている内容を再審査して必要があれば修正する。ＮＮＣＣは認定だけではなく、更新に際してもそれを発展させ維持する役割

1987年にかけてＡＮＮＡで指導的な立場をを担っている。腎不全看護師の認定試験果たしていた看護師が、腎不全看護の基

米国における認定看護師の役割は、①には、認定透析看護師（CDN）、認定腎不礎的な定義と、それを実践するための計

社会と患者の安全を確保すること、②質

全看護師（CNN）、認定腎不全看護ナース

画を作り、実施してきた。

の高い患者ケアの推進、③プロフェッショ

プラクティショナー（ＣＮＮ―ＮＰ）があり、工ＡＮＮＡは1970年代に最初の基準を出ナルとして、公的な認知を高めることにあ学技士のための認定血液透析工学技士

版したが、ＡＮＮＡがさらに国際的なアプロ

る（表4）。これらは看護師個人の自発的（ＣＣＨＴ）という資格もある。

表3 ANNAメンバーのプロフィール

図1 腎不全看護の実践の基礎（2007年3月31日現在）

6

ＣＮＮの最初の認定試験は1987年9月に行われた。この試験は腎不全看護実践の格率は80％である。

熟達レベルを幅広く試すもので、現在、認受験資格は、看護師免許を持っており、定を受けている看護師数は5,272人となっ国家（州）がナースプラクティショナーとしてている。2006年度の延べ受験者数は213

認定していること、看護学の修士の学位を人であって、合格率は79％であった。腎不取得していること、腎不全領域で少なくと全看護師の認定試験を受験するには、米も2,000時間の実践経験を持っていること、国またはアメリカ圏の看護免許を有し実践

そして腎不全看護について60時間以上のしていること、看護学の学位を取得してい継続教育を受けていることである。

ること、腎不全領域で少なくとも2年以上のＮＮＣＣはさらに高いレベルの米国看護経験があること、腎不全看護において30時

協議会のメンバーとなっていて、この上位間以上の継続教育を受けていることが受組織は多くの専門分野にまたがる看護師

験資格となっている。

認定にも責任を担っている
（表5）
。さまざ

認定透析看護師（CDN）の最初の試験

まな認定看護師の価値を公に知らしめ、は2001年4月に行われた。これは透析看

認可あるいは認定の質に関するメカニズ

護を実践する腎不全看護師の実際の力ムの開発を行っている。そのための認可量を見る試験である。現在ＣＤＮに認定さ協議会（認定における諮問委員会）
を持っれている看護師は857人である。2006年ている。

の延べ受験者数は275人、合格率は88％であった。

米国では腎不全看護が専門分野として十分に確立されている。ＡＮＮＡは腎不全

受験資格は、同じく米国またはアメリカ

看護における基準とその認定に関して、そ圏の看護師の免許を持っていること、透の内容を維持、継続させていくとともにさ析領域で最低1年以上の実践経験があるらに発展、実践していく役割を果たしていこと、腎不全看護における15時間以上のる。ＮＮＣＣの認定にかかわる部門は、腎不継続教育を受けていることである。最近

全看護に携わる者に対する認可システムになって一部海外の看護師にも門戸を開の創設と維持を担当している。患者の安いた。

全を確保するという目的とともに、認定看認定腎不全看護ナースプラクティショナ

護師の認知度を世界的に高めることを意ー（ＣＮＮ―ＮＰ）の最初の認定試験は2006

図している。米国においてはＡＮＮＡの存在

年9月に行われ、腎不全におけるナースプ

は確かな位置づけを持っている。これからラクティショナーの高度な実践能力を試験

も私たちは、未来に向けて発展を続けてした。2007年現在、33名が認定を受けていきたいと考えている。

表4 認定看護師の役割

7いる。2006年の延べ受験者数は20名、合表5 看護専門者のための米国協議会

ラ ン チ ョ ン セ ミ ナ ー

世界各国の腎臓病看護講師−現在の到達点と将来の展望、そこへ到る道筋−
Geraldine Biddle 先生
WFRC会長

トーマス・グラハムが、気体拡散の法則

ンターへ、米国公衆衛生サービスから補（グラハムの法則）を発見してから50年後、助金が出るようになり、米国の透析患者数

エイベルらが動物実験において血液からは増大した。現在、透析患者数は全世界

物質を除去することに成功した。1924年、で155万人以上に上っている。透析患者

W F R C（ 腎 不 全 看 護 世 界 基 金 ）は、ドイツ人ゲオルグ・ハースが世界で初めの分布は、米国22％、EU18％、日本18％、

1997年、米国、欧州、日本をはじめとし、て人間の血液透析を行い、1940年にはオ

その他42％である。治療方法別では、大カナダ、南米、オーストラリアを含む世界各

ランダ人医師ウィレム・コルフが世界初の部分が血液透析である。

国の主な腎不全看護組織によって設立さ

回転ドラム式人工腎臓を発明し、1945年

腎疾患患者への看護は、1915年の記れた。WFRCの主な目的は、発展途上国に急性腎不全患者の透析に成功した。コ

述が文献にある。コルフ医師が発表したにおける医療従事者を対象に、腎臓病のルフ医師が開発した回転ドラム式人工腎

人工腎臓の利用に関する論文では、同僚

分野で教育を提供することである。これま臓は、制約も多く、コスト高であったため実の看護師を共同著者としている。また、看での10年間で、発展途上国を中心に20ヵ

用性に乏しかった。コルフ医師はバクス

護師のバーバラ・コールマンは、1950年に国以上の国々で、5,000人以上の看護師

ター・ラボラトリーズ社と共同で改良を試

透析看護について最初の論文を発表しや医師に対して教育の提供を行う活動を

み、1956年に製品化にこぎつけたが、広範ている。正式な教科書が発表されたのはしている。

に使用されることはなかった。第1の問題

1970年代に入ってからである。透析看護はコストで、第2に急性の透析には使用での発展と同時に、医学やヘルスケア領域

きないこと、第3に長時間血液にアクセス

での社会的な変化が起こり、単なる医師

できないことであった。

の手伝いだった看護も、その役割を変えはじめに

腎臓病看護の歴史

1960年代、血液透析の歴史は前進す

ることになる。以後、看護師に求められるる。ヘパリンが抗凝固剤として採用され、知識が増え、そのレベルも上がり、患者さ腎不全看護が組織的な専門分野としスクリブナー医師が発明したスクリブナ

んが受ける医療もより複雑になった。例えて始まったのは40年ほど前のことである

ー・シャントが利用されるようになり、長時ば、透析ユニットでの実践である。1960年

が、血液透析の発明はさらに以前にさかの間、血液へアクセスできるようになった。

代、透析看護師はプロとして、医師の傍ら

ぼる
（表1）
。

1960年、
ノーズ医師が家庭で最初の血液で助手の役割を務めていたが、1960年代「透析の父」と称されるスコットランド人

透析を行った。1964年には最初の透析セの終わりには、処置開始時の技術的な全表1 血液透析の歴史 1960年代
トーマス・グラハム 1805〜1869年
エイベル、
ラウンドトゥリー、ターナー● ゲオルグ・ハース 1886〜1971年● ウィ
レム・コルフ ― 回転ドラム式人工腎臓● ベルディ
ング・スクリブナー ― スクリブナー・シャント● 1960年 ― ユーキ
・ノーズ博士 ― 初の在宅血液透析● 血液透析と腎臓病看護の発展

図1 腎不全看護のモデル●●

・市販用透析膜の製造
・スクリブナー・シャント・へパリン
・公的補助金1964年 ― シアトル・ホームトレーニング・プログラム● 主な医療機関で透析
・移植プログラムが始まる● 透析の教科書はなかった― 看護師と医師は実践を通じて互いに学び合った
●

実践範囲
研

コア
カリキュラム究

専門的実践の基礎
質
評
改

価
善

認

可

患者管理の
基準と
ガイドライン
ANNA, 1986年

1993年改訂

8責任と、患者さんに対して独立した評価をし、ケアの基準やガイドライン作りを行っての標準的枠組みを法制度化しようと試み行う責任を看護師が担うようになった。在

いる。

ている
（表2）
。これが実現すれば、看護宅透析が必要な慢性患者さんには、看護

現在、腎不全看護協会は、腎不全看護師がその指導をした。10年ほどで、医師がを提供する者の中で最も大きなグループ

行う実験的な処置であった透析療法が、となった。世界中で30万人から40万人の看護師が行う処置へと、さらに在宅で患腎不全看護師がいると推計される。腎不者さん自身が行う処置へと変化したので

全看護の分野では、世界規模での協力ある。同時に看護師の役割は、助手からや、ネットワークの構築、相互教育の機会、提供者、教育者、患者さんへの社会的・専門職として説明責任を公的に有し、材

財政的・心理的な支援者へと変わった。

料、教材、文献の発表・普及の機会に恵腎不全看護は、今や腎代償療法に限

1969年、ASAIO（米国人工臓器学会

まれる存在となった。世界には非常に多定されない。われわれは、プロとして慢性議）の年次総会に出席した看護師たちが数の腎不全看護の専門家がいるが、腎不腎臓病（CKD）という腎臓病の新たなパ議決を行い、AANNT［米国腎不全看護

全看護協会のメンバーが占める比率は全ラダイムをしっかりと理解し、すべての段技術協会、後のANNA（米国腎不全看護

体の10％以下である。

階（腎臓病の早期発見と予防の促進、機師が国から国へと移動しながら活躍できるようになるであろう。

腎臓病看護の未来と課題協会）］を発足させた。同じころ他の国々

透析看護は、この40年間で大きく進歩

能の保全から末期腎臓病まで）で、一貫

でも同様の組織が設立された。その目的した。しかし、教育や実務・実践の面で性のあるケアを提供していかなければいけない（表3）。

は、教育を通じた患者ケアの改善、経験は、国ごとの差が大きく、特に、発展途上を共有するためのネットワーク構築、専門

国では教材や機関誌の不足、またインタ

米国で国民健康栄養調査を行い慢性業務の開発・促進で、この流れは現在もーネットへのアクセス不足が見られ、看護

腎臓病のリスクを調べた結果、約2,000万続いている。

師教育は医師や医療関係者任せの傾向

人の人たちがリスクを抱えていることが分が顕著である。われわれは、腎不全看護

かった
（図2）
。早期発見、早期治療が大や腎不全に関する技術の点では1つの共切であり、検査を受けることを奨励しなけ

通言語を有しているが、基礎教育・専門教

ればならない。また、腎臓病は発展途上育の内容や、看護の実践内容を見ると、国でも驚異的な速さで広がっている。発国による違いが著しい。

展途上国には、腎臓病治療のニーズを支

腎臓病看護の現在

現在、腎不全看護は看護の専門分野

欧州透析移植看護師協会（EDTNA）

える経済力がない。腎臓病看護師が、看へと成長した。ANNAは、1986年に腎不のメンバーは 5 0 以 上 の国 々にわたる。

護の範囲を拡大し、看護対象者に慢性腎

全看護モデルの実践の基礎を発表し、教EDTNAは変革の必要性を認識し、問題

臓病を含む一連のケアを提供することで、科書、生涯教育、試験過程を含むモデルの明確化のために共同研究プロジェクト

この状況を変えることができるであろう。

全体を発展させてきた（図1）。また、他のを進め、看護教育や看護実践を記述して地域共同体で、看護師がボランティアと国々の腎不全看護協会でも、看護実践にきた。これにより、教育改善を図るべき分して腎臓病の早期発見プログラムを実施必須となる基本的事項を明確化・特定化野が明らかとなり、欧州全体で看護教育することが望まれる。すでに日本では、日表2 欧州透析移植看護師協会（EDTNA）共同研究

表3 これからの腎不全看護に求められるもの

プロジェクト ― 第1段階
● ヨーロッパにおける腎臓病看護実践のバリエーションの概略を書き出す。

●

腎臓病看護は、
もはや腎代償療法に限定されない。

●

新たな腎臓病のパラダイムの共有 ― CKD
・CKD＝慢性腎臓病
・心血管疾患、腎臓病、糖尿病●

生命維持と同様に、 機能 の維持を含めた実践に再び焦点を当てる● 能力に関する枠組みを発展させる

・行為・行動の確認― 効果的な職務遂行に求められるあらゆる 技術
・腎臓病看護教育での重要なチャンレンジを示す● 目的：実践領域での標準的枠組みを確立する

9本腎臓財団（The Kidney Foundation,

いかなければいけない。そして、腎不全看Japan）、日本腎臓病早期発見推進機構

護の実践を拡大し、世界的に促進してい（IKEAJ）
が協力して同様のプログラムをく必要がある。特に、われわれはICN（国始めている。糖尿病や高血圧の減少には

際看護師協会）に出席し、WHO（世界保ライフスタイルを変えることが必須である。

健機関）
で代表を務めるべきである。個々

早期発見と早期介入プログラムが病気のの国や個々の地域社会で孤立していて負担を低減する上で非常に重要だ。これは、1つの大きな素晴らしいグループにな

は米国のデータであるが、末期腎臓病のることはできない。未来に向かってわれわ

罹患率が横ばいになっている（図3）。検れの専門職が前進していくためには、正査は予防的なケアの1つである。医師のと規の腎不全看護師のリーダーが招待されころへ行けば終わりではなく、その後検査る国際招待会議の開催から始めるべきでを受けることが重要である。

ある。そこで、腎不全看護のすべての側腎臓病に対処するための技術は世界面を討論し、未来へ向けての優先順位を中で共通だが、腎不全看護の教育内容や確立し、国際招待会議の参加者からの提実務内容は国ごとの多様性が非常に大案や勧告を実行するために、行動計画をきい。また、世界的に腎臓病ケアを提供す作成していきたいと思う。

る専門家の数が不足している。その結果、的確な資格を持たず未承認の技術者たちがケアに従事している。また腎臓病のた

JANNの役割

めの、プライマリー・ケアや公衆衛生の分野での臨床専門看護師の需要や、熟練
看護師の需要も増えている。

JANN（日本腎不全看護学会）の役割

変わりゆく環境の中で、腎不全看護のとして、第1に慢性腎臓病において日本で効果的な実践をサポートし、検証するための腎不全看護の拡大を促進するというこに、看護に関する文献の必要性が叫ばれと、第2に全世界へJANNの成長と成功をている。組織を通して力を合わせ、努力

発信していくこと、第3に国際リーダーシッ

し、教育や実践の環境を改善していくた

プ会議に参加すること、第4に世界に向けめの機会を創出し、獲得できるかどうかにてJANNの提言を作成し、それを発信して将来がかかっている。

いくことである。

そのためにまず、腎不全看護教育に現存する差異を減らし、腎不全看護ケアの実践における相違点や多様性を減らして

図2 腎臓病リスク人口 ：米国全国健康・栄養調査（NHANES）Ⅲ 1988〜1994年

第5期
第4期

n=300,000
n=400,000

第3期

n=7,600,000

第2期

n=5,300,000

第1期

n=5,900,000
慢性腎臓病のための臨床実践ガイドライン AJKD 2002年

図3 補正後の発生率と年間の変化率
人
口
100
万
人
当
た
り
の
発
生
率

400

15

300

10

200

5

100

0

0 ,

,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04

-5
年

1
年
間
に
お
け
る
発
生
率
の
変
化

末期腎疾患患者の発生：年齢・性別・人種で調整した率
2007年 米国腎疾患データシステム（USRDS）年間データレポート

10

教 育 講 演

腎不全看護領域の実践知

講師

正木 治恵 先生
千葉大学看護学部 教授

実践知とは実践知という言葉は、看護の領域で最近にした科学的な発見を通して拡大される実あって、自己を規定している部分である。透践知識と、実践分野における臨床経験を通析室に通うときや医療者に会うときは、
このして得られた既存のノウハウを記録すること

黄色の部分が前面にあるときである。もう一で得られる実践知識とがある。今回は、後者

方で、病気ではない健康（青色）
な心理面の実践知識に焦点を当てる。

が前面に出てくるときがある。患者さんの日

よく使われるようになった。
しかし、実践知が、ベナーが看護研究の方法論として採用し常生活というのは、病気が前面のときと、健看護学にとってどういう意味があるのかといたのは、ハイデッガーの解釈的現象学であ康な人と全く変わらず健康だと思っている自注2）

う点については、
まだよく理解されていない。

る 。そこではナラティブ
（語り）
で記述する

分が、行ったり来たりしながら、その場に応じわれわれは看護の理論が先にあって、そことにより実践知を記していくという方法がて2つの側面が出てくる。われわれ看護師

れを基礎教育で学習し使っていると思いがとられている。経験から学びを深めるためにがよく目にする患者さんの側面は、病気がちであるが、実際は実践や技術が先に来て、は、内省的な吟味が必要であって、そこで得前面に出ている側面で、患者さんの健康な

それらに理論づけをしているのである。実践

られた実践知を伝える方法として、事例をナ

側面はなかなか見えにくい。

の科学であるという看護は、やはりこういう順

注3）

ラティブで示すことを提示している 。

を、「自明視された生き方」と「オルタナティ番で理論が出ていき、またその理論を活用しながら実践の質が高まり、質の高い実践知が蓄積されていくのではないかと思っている。

同様に、黒江氏は患者さんの2つの側面病とともに生きる人の理解

ブな生き方：生活者」に分けている注4）。
「自明視された生き方」とは、「病気を持った人

看護の領域で、実践知に焦点をあてて理としての生き方」を指し、「オルタナティブな生論を導いた人として、パトリシア・ベナーが有

き方：生活者」とは、「疾患を持つ人としての注1）

名である。日本にも「ベナー看護論」 としカナダの看護学研究者パターソンが、糖生き方」を指す。実際に慢性疾患を持つ人て、医学書院から訳書が出されているが、看尿病の自己管理や日常生活のさまざまな面

たちの生き方というのは、「自己管理してい護実践に内在する知識を発見し、記述するをインタビューし、実際の生活から分析した

く上での問題を見つけ出す人としての生きことを試みた彼女は、演繹的に理論を開発｢慢性病の転移図モデル」
を示す
（図1）
。こ

方」
であって、
「家族があり、社会での地位がしたのではなく、実践に埋もれている知識かの図を腎不全患者さんに当てはめてみると、あり、心配を抱え、生きがいを持ち、さまざまら帰納的に理論を導いた人である。

黄色の部分が、患者さんが自分は透析患者な思いを持つ人としての生き方」である。そだとか、腎不全患者だと思っている部分でれは個々において全く違うということである。

実践分野における知識には、理論をもと

図1 慢性病の転移図モデル

図2 対人援助関係の実践知のメタ統合
多義的
専門性 焦点化
包括的より豊かな生主体的 自我発達
潜在力の発揮

相互作用
意思決定
選択
問題解決力
セルフケア
健康状態

対象理解
看護目標
看護行為

病気が前面

11

健康（病気ではない）が前面

看護専門職の
認識・行動

対象（個人・家族・地域住民）の認識・行動慢性病とともに生きる人は、病気と健康の（図2）。

護の事例から学ぶべきことは、
それまで入浴両側面をともに携えながら生きている。その看護事例というのは、この両者の間に「相を拒否されていた方に、どうやって湯船につことへの理解が、慢性病とともに生きる人々

互作用」
を働かせることによってできる。このかっていただくかということではない。看護師の理解になるということである。

両者の関係の「相互作用」
によって、看護事に向かって矢印が出ていない状況であった

例が成り立っているということを認識しておくものが、その人は両足を失ってから今までど必要がある。患者さんの変化を記しているもんな生活をしてこられたのだろう、
どんな生きのに、最初はこういう状態でこういう言動を方になったのだろう、
さまざまな不安や葛藤されていた方が、だんだんこのように変わっを抱いてこられたのだろうと、看護師が想像ていったというのはよくあるが、その状態に変することによって、｢再出発しませんか｣の一

看護ケアは多義的であり、事例は個々にわった根拠なり、かかわりのプロセスに、必言が発せられ患者さんを動かした。患者さ固有である。患者さんはもちろん個別性があず看護師の「相互作用」があり、看護師はそんは、｢じゃあ、
あなたとなら入ってみようか｣り、
それに向かう看護師も個別的であり、固の「相互作用」
を通して患者さんへの理解という気持ちになった。この患者さんの心を有である。その組み合わせは、数え切れなが変わっているはずである。理解の仕方や思いやった行動を実践知として伝え、実践

いぐらいの数で、すべて固有性を持ってい患者さんが大事にしたいことに気付いたり、知として学んでいくことが必要である。

るといえる。看護する看護師の行為も、看護

適切な「看護行為」を思いついたり、
その両

腎不全看護領域の実践知として必要とに対応する患者さんの行為も、それぞれの方の現象、そのすべてが記述されることで、される項目がいくつかある
（図3）
。
「毎日の

身体性を備えた行為である。身体性とは、
そ看護事例の実践知というのは共有できるも生活の中に自己管理していくコツを見つけ

れぞれ生きてきた歴史や生活がその人の身

のとなる。

出すこと」
は透析看護に限らず、慢性疾患

看護事例からの学びの共有

体の中に染みこんでいることを意味する。そ実際の透析患者さんの事例として、糖尿に必要な課題である。
「腎不全
（透析）
ととも

れは関係の形成と変化によって、互いに変病の合併症で両下肢を切断された方（A氏）に生きることについての自分の考えを自己化し得るものである。そういう状況で生まれの例がある。この方は、両足を失ってから後の納得のいくものにすること」
に関して、患者る看護事例というのは、ダイナミックな現象では、恐怖心から1度も湯船につかったことがさんが透析を受け入れるプロセスにかかわあるとともに、偶然遭遇した体験であるともなかった人である。あるとき研修でA氏を担る看護師の実践とは何なのか、透析が納得言える。

当することになった看護師は、湯船につかっしていくものになりつつあるなという効果をど

看護師の行為は「看護行為」であり「、看たときの心地良さを味わってもらおうと、思いうやって看護師はキャッチできるのか、そこ

護目標」
があり、その中で「対象理解」
が深つく言葉を次から次へと並べたが、決して首を実践知の中から明らかにできるのではな

まる。患者さん側の課題は「健康状態」の改を縦に振ってはもらえなかった。そんなA氏いか。そこには何があるのかというところが実善であったり、「セルフケア」を習得することに対して、
この看護師は、両足を失ってから践知として抽出できると、他の人が使える形、であったり「、問題解決力」
を高めることであ

今日までの、｢生きる｣の中に存在する不安共有できる形になっていく。
「透析導入によ

相互作用
ったり、「意思決定・選択」することであったや葛藤を想像し、｢一緒に今日を再出発のり、家族や周囲の人々との関係が崩壊した

りする。このように、看護の目標と対象の方日にしませんか｣と声をかけたところ、湯船にり停滞したり、そしてまた絆を構築し直したの解決すべき課題というのがそれぞれある

つかる決心をされたというものである。この看りできること」も、日々透析の患者さんとかか

生涯を通じて 看護する ために

図3 腎不全看護領域の実践知
●

●

●

●

図4 パーソナルポートフォリオの活用

ポートフォリオとは

毎日の生活の中に自己管理していくコツを見つけ出すこと●

腎不全（透析）とともに生きることについての
自分の考えを自己の納得のいくものにすること●

透析導入により、家族や周囲の人々との関係が崩壊したり、停滞したり、そしてまた絆を構築し直したりできること

個人を基軸とし、その人のこれまでの活動や「仕事歴」、
あるいは「学習歴」などをファイルしたもの。

ポートフォリオの活用●

意志ある学びとするために
・「目標」と「成果」を照らし合わせて
自ら「評価」する●

やりっぱなしの研修にしない
・忙しいからこそ価値ある軌跡を一元化しておく自己確認された成長の軌跡●●

自己評価、他者評価、相互評価
ポートフォリオを俯瞰し再構築する
・「知が普遍化し、自分の中にしっかり入った」という感じになる

自己の生と死を見つめることについてなど（鈴木敏恵：ポートフォリオ評価とコーチング手法, 医学書院, 2006）

12わっている人は、いろいろな状況を見ている「文化への感性」
も心構えの1つである。

能力のピラミッドが示されている（図5）。下と思う。そこには何があったのか、そのとき看

私たちは看護師の医療職文化に浸り、そのから順に、Knows（ 知っている）
レベル、

護師はどう対応したのか、自分たちはどう見中で働いているが、文化とは何かと自分にKnows how
（どのようにするかを知っていていたのか。看護師と患者さんの変化のプ

問い返すことはなかなかない。この問いは、

る）レベル、Shows how（どうするかを示

ロセスが、実践知として蓄積されることを期

私たちの目を意識の表層から深層へと転じす）
レベル、Dose（実際に行っているか）レ待する。

させてくれる。患者の意思表示の表層、患ベルがある。上に行くほどそれに対応する能

実践力の向上者が言った言葉の奥にある深層に問いかけ力が少なくなることを意味する。知っているることが、「文化への感性」である。

ことはたくさんあるが、これは大切だと思って

美と文化への感性を高め、「 見える もの

実際に行っていることは少ないということでと 見えない もの」の両方に目を向けて、そある。このピラミッドを循環させ、より力強くすの関係を見ることが、「看護のアートを探求」

るためにも、
ポートフォリオ評価が重要である。

看護をアート・アンド・サイエンスといって、し、「実践知の質向上を導く」
ことにつながる。

ポートフォリオの記入の仕方は、現在までのアートの部分を強調することがある。田坂氏

実践能力を磨く具体的な手段として、パ経験を再評価し、自己を評価し目標と行動

注6）

は、
「アート
（art）
」
とは、
「技術」
と
「心得」の結ーソナルポートフォリオがある（図4） 。ポー

注7）
を書く
（図6）
。事例を詳細に積み重ねてびついたものであると称している注5）。心得とトフォリオとは「個人」を基軸とし、その人の記述しておく。その事例には、患者の変化だは、一般的には「対象に対する謙虚な気持

これまでの活動や仕事歴、学習歴などをけでなく自己の変化も記述する。どの程度

ち」「、分かりやすく説明しようとする親切さ」、

ファイルしたもので、自己確認された成長の

reflective practitionerに成長しているか「相手に伝えようとする熱意」
などで「
、正しい

軌跡である。看護事例では、患者の情報だを振り返り、獲得した自分の実践知を意識

心の姿勢や心構えを身につけていること」
がけを書いている記述が多いが、看護師も必し、自分の中に根付いているかを明確にし、必要とされる。

ず変化し、その成長過程が蓄積されている。

成長を記録する。そうすることにより、自分で相互作用
腎不全看護の領域での正しい心や姿

看護師自身も成長を確認し、成長を確実なも成長が自覚でき、実践に自信が持てるよ

勢、心構えとは何か。アートというと芸術ともものにしていくために、記録として残す必要うになる。これは、実践知を自分の実践能

関係するが、芸術の鑑賞、習得には感性ががある。｢ポートフォリオの活用｣として、意志力の向上に生かす方法として活用できる。

求められる。美と文化への感性を高めるこ

ある学びとするために、
「目標」
と
「成果」
を

とによって、実践能力を高めていくことがで照らし合わせて、自ら「評価」
していくことがきるのではないか。美しさ とは既成のもの必要とされる。忙しいからこそ価値ある軌跡

参考文献

注2）Interpretive Phenomenology: Embodiment, Caring, andEthics in Health and Illness, 1994; ベナー 解釈的現象学,
医歯薬出版, 2006

ではなく、各人がそれぞれに創り上げるべきを一元化しておき、「自己評価、他者評価、もので、その都度、美しいもの、感動する何

相互評価」
し、
「ポートフォリオを俯瞰し再構

かを事例の中で見つけ出し、そこに働きかけ築する」
ことで、「知が普遍化し、自分の中に

注4）黒江 ゆり子：｢クロニックイルネス｣とは何か？ 看護学雑誌, 71（12）, 2007

相互作用
ることである。相手の中に美しさを見いだす

しっかり入った」という感じになる。実践知、

注5）田坂 広志：企画力. ダイアモンド社．2004

ことで他者を容認し肯定する。これが心構実践能力を高めていくためには、
ここが重要

注6）鈴木 敏江： ポートフォリオ評価とコーチング手法, 医学書院,
2006

えの1つである。

である。ポートフォリオ評価の考え方として、

注7）大関 信子： 英国の卒後教育での実際, Quality Nursing, 6（3）,2000

図5 ポートフォリオ評価の活用
ポートフォリオ

Dose（実際に行っていること）

Shows how
（どうするかを示す）

Knows how
（どのようにするかを知っている）

Knows（知っている）（Miller：能力ピラミッドとその評価, 1990）

13

注1）パトリシア ベナー：ベナー看護論, 医学書院, 1992

英国の看護師卒後教育（PREP、2001年4月）
・ 3年毎の免許再申請
・ 3年毎に最低5日間の研修
・ 専門職として個人の成長記録（ポートフォリオ）の作成
・ 一定期間職場を離れた場合、「再教育コース」の受講

注3）Benner, P, et al.: Clinical Wisdom and Intervention in
Critical Care.（井上 智子 監訳：ベナー 看護ケアの臨床知−行
動しつつ考えること, 医学書院, 2005）

図6 ポートフォリオの記入

記入の3つのステップ

記載内容（専門職としての成長記録）

・資格の種類、取得年月日① 現在までの経験を
再評価する

・学歴

② 現在の自己評価③ 目標と行動計画を
立てる

・職歴

・臨床指導歴 ・教職歴
・研究業績

・現職（種類・期間）

・関連領域の卒後教育
・どの程度reflective practitionerに成長しているか（大関信子：英国の卒後教育での実際, Quality Nursing, 6（3）, 2000）

特 別 講 演

透析医療によるネットワークの構築

講師

斎藤 明 先生
東海大学医学部教授（腎・代謝内科教授兼東海大学病院
腎・血液透析科長）今の透析医療の不足部分を補足し、完ネットワークの必要性

透析医学会のネットワーク

全にしていくには、他領域の専門家との連携が必要となる。また、現行治療の不完全さから生じる合併症の原因究明・診断・治治療・看護においては、同質の仲間の療を向上させることのできる学会・組織・個

私は透析医学会理事長を務めていたと集まる組織のもつ考え方の狭小な面を、他人との積極的連携を進めることも必要だ。

きに、透析医学を発展させることで、患者さ領域・異質の仲間と連携することにより、幅合併症というと心臓であったり足の潰瘍でんと社会に貢献する立場を明らかにした。

広い知識・考え方を受け入れ、患者さんのあったり痺れであったり、いろいろなものが患者さんの望む治療方法を開発していくた

治療における広がりと深まりを作り出すこと関与している。内科医・透析に専任していめに、新科学技術開発活用委員会を組織が要求される。このため、ネットワークは欠かる者１人だけでは十分理解できない、あるい

し、新しいサイエンスを患者さんの治療に導せない。その際、自らの目標を明確にし、他は治療できない部分がある。これをどうやっ入することに力を入れた。さらに、臨床で明組織の目標を理解し認めることにより、共て総合的に取り組んでいくかということであらかにされた事実を整理・体系化して治療

通の目標を設定・確認し、その達成に力をる。さらに、患者さんの社会復帰、在宅化のガイドラインを作成するガイドライン作成委員

合わせることが大切である。

促進、あるいは安心・安全な治療生活の実会を作った。すでにいくつかのガイドラインを

透析医療を取り巻くネットワークはいろい

現と、その向上につながる諸団体・学会・個作成し、現在進行中のものもある。これらをろあるが、ネットワークを活用するにあたって

人とは積極的に協力関係を構築する、
このより活発化し、広く正しい治療が普及するは、患者さんの身体のことや精神的な状況

ようなことが必要ではないかと思う。

ようにした。

を正確に把握することが重要である。その医療においては、基礎的なネットワーク

他学会との連携では、
まず糖尿病性腎上で、病態を改善することを目的として、学以外に医学的なネットワークや社会的なネ症の患者さんの血糖管理において、糖尿病問なり知識・実践を持った学会・個人・組

ットワークがその周りを取り巻いている（図

学会、腎臓学会とともに合同委員会を結成

織と日常的な交流を促進することである。

1）。これらは全部必要である。個々の患者し検討を行っている。腎臓学会、小児腎臓

さらに、より完全な腎機能を発揮できる治に何が必要かを考えて積極的に協力する病学会、腎不全看護学会と日本慢性腎臓療システムの構築に必要な学問・技術を関係を積み重ねていくことにより、完璧な病対策協議会を結成し、連携活動を積極有する組織・個人との積極的連携が必要

ネットワークになっているというのが理想的的に行ってきた。

である。

である。

図1 透析医療を取り巻くネットワーク
眼科医師

消化器医

整形外科
医師
循環器医師

糖尿病
医師

透析医師
栄養士

分子生物学者
生化学者

膜工学

看護師

透析医療 ソーシャル
透析ケア ワーカー

臨床工学
技士

栄養代謝学 精密機器工学
生物学
電子工学

精神・
心療内科 臨床心理学
医師

連携には、組織と組織の連携と、個々の

図2 透析ケアを取り巻く基本ネットワーク
移植医

・透析ケアの向上に努力する
・個々の組織の目標を尊重
・全体の目標を明らかにする・相互の連携・支援

福祉関連学
福祉関連施設
訪問看護
介護施設

薬剤師
医療器材
工業会

厚生労働省
文部科学省
その他の省庁

腎不全
専門看護師
臨床工学技士

透析医

栄養士

ソーシャルワーカー（全国組織なし）

定期的な会議全体的活動指針を持つ（全国組織なし）

薬剤師会（全国組織設立中）

14

連携の2通りある。組織と組織の連携とは、チームであたる。チーム医療でなければ患ショナルとしての個の確立が求められる。そその領域全体として他領域とどう交流する者さんのケアができないという状況である。

して広く深い人生観が前提になるため、自かである。ガイドライン作成などでの連携は、また、外科をはじめ、精神科、循環器内科、

己を磨かなければならない。その結果として組織と組織のネットワークが行う。今や1つ１

呼吸器内科、脳外科、血管外科、眼科、皮組織が強くなり、さらにその組織がより大きなつの学会が、勝手に1つ1つ実践している時

膚科などと、合併症に伴って関係していく必組織の中心になっていく。

代ではない。ガイドライン1つをとっても、いく要がある。ネットワークの構築は患者さんの「仕事を通しての成長の仕方」（表2）とつかの学会が協力し合わないとできない。

状況次第だが、①透析ケアの向上に必要なは、まず、どんな人間になりたいのかを自分患者さんの状態がそれを望んでいるのであ

科学・技術を専門とする組織・個人と連携の中で明確にする。その理想を基礎にして、ろう。

し、より深いかたちで、人として、また病気を人生の達成目標を持つ。一度決めたらその持つ人としての患者さんをとらえること、②高目標達成に向けてあきらめないで努力を続齢化する透析患者さんの精神的・身体的けること。自分が「したいこと」と「しなければ状態を改善するために必要な施設・組織・

ならないこと」が、自分の中で何の矛盾もな

個人と連携し、また患者さんに新たな環境

く同一に思えたら、その人は相当なことをやを提供するために必要な組織との提携をすれる人になっていくだろうと思う。

透析ケアにおける
チーム医療

透析ケアにおけるチーム医療は、患者さんを直接的に取り巻く職種のみのチーム医ることである（表1）。全体的・体系的な取り組みが必要である。

チーム医療の必要性を学ぶ

療、すなわち施設内ネットワークが基本である。看護師、医師、臨床工学技士、栄養士、薬剤師、
ソーシャルワーカーが患者さんを通看護師が患者ケアの中心

してすぐ連携できる、一番いい道を模索で

私が医師になった1969年のころは、透析

きる、これらが施設内でしっかりとできるようで人が生きられるなどと思っている人のいなになることが基本であり、これができないと治

透析ケアの中心的な存在は看護師であい時代であった。透析を受けたことにより、療・ケアが進まないという領域でもある（図る。医療に関しては医師が中心になるが、ケ会社から解雇されても誰も文句が言えない2）。透析ケアを取り巻くネットワークには、全アに関しては看護師さんが中心的存在にな

時代で、世をはかなんで自殺を試みた人も国組織がないところも多い。できればすべる。その中心的存在としての看護師の組織、多数いた。そういう状況のために、最初からてのところに全国組織があって、その領域全あるいは個人が、これから極めて重要な役

看護師さんやソーシャルワーカーさんなしで体の全国的な意見が反映されることが望ま割を担っていく。組織としてリーダーシップをは、その家庭との関係、職場との関係などはしい。互いに絶えず連携の会議を行って、発揮するには、強い団結を前提とした組織

成り立たなかった。

全体の方向性と必要事項を話し合う場を定

力の強化が不可欠である。その意味から、透析による1年生存率が、50％あるかない

期的に設けていきたい。

腎不全看護学会もその立場に至っているのかという時代のため、あるとき突然患者さん

血液透析患者さんの治療・管理は、医かが問われている。組織力の強化には、に泣かれるということも経験した。そんな時、師、看護師、栄養士、
ソーシャルワーカーが個々の組織員の自己の確立と、プロフェッ

何という言葉で励ましていいかわからない状

表1 患者を取り巻く透析ケア・ネットワーク（地域的ネットワーク）● 透析患者さんの治療そのものを安全、高効率、無症状治療にするためのネットワーク：
医師・看護師・臨床工学技士・透析関連機器会社● 透析患者のケアを向上させるためのネッ
トワーク：

看護師・透析医師・各科専門医師・栄養士● 社会復帰を促進させるネッ
トワーク：

看護師・透析医師・ソーシャルワーカー・県/市の福祉課福祉事業所・保険所保健婦・デイケアセンター・在宅介護士、その他● 在宅透析治療のネッ
トワーク：

透析医師・看護師・臨床工学技士・透析機器会社・
訪問看護センター

15

表2 仕事を通しての成長の仕方● まず、
人間的にどんな人になりたいかを明確にする。
● その理想を基礎にして人生の達成目標をもつ。

その目標は高ければ高いほどよい。
● 一度決めたら目標達成に向けてあきらめないで努力を続ける。

［自分がしたいことと、しなければならないこと（使命感）が自己の中で何の矛盾もなく合体できている人が最も目標を達成しやすい］● そして10年実践すればその人はほぼ70％まで

その理想に近づいている。
● 人にとり（周りの人・愛する人から）自分が評価され、期待され、求められていることを実感できていることが最も幸せであろう。

ようになる。

況で、「これからこんなに良くなるよ」というこ

透析患者さんの死亡に対するリスクを1とすとをお示ししたい、という思いが強くなった。

ると、
ヨーロッパの患者さんは2.8倍。米国のそのためにはどうするかとなると、難しい話

そこで私は、民間病院の中で治療を行って患者さんは約3.8倍であることが分かった。

になるが、それには東大工学部の工学者といても、次に患者さんが「こんなに良くなるよ」

日本の透析患者さんの死亡リスクは世界で提携を行った。細胞膜のリン脂質は、二重と思える治療法を開発するということもやら一番低い。この結果にもかかわらず、日本構造になっている。その細胞膜のリン脂質をないと、｢この方々と長くお付き合いはできなの透析の詳しい治療方法が世界に普及し模したポリマーを開発して、それで膜の表面

いな｣という思いに至った。この時すでに、外ていない。国際的なネットワークの中で、日を修飾すると、血液が、細胞膜と接触して通へのネットワークの必要性を感じた。

本はまだ十分な役割を果たしていないといっているような錯覚を起こしてくれるというこうのが現実で、何とかしなければいけない。

とになる。これはMPCといい、すでに人工膵・バイオ人工尿細管の開発を目指して

臓用の血糖センサー、
コンタクトレンズや化

民間病院の臨床家の面と、ある種研究者の面を融合させながら過ごしてきたが、50歳になった時、単身米国に渡りバイオ人工腎

障害尿細管の再生のメカニズムも分かっ臓の研究を開始した。尿細管の代謝機能てきている。腎臓の機能は多岐にわたり、再や内分泌機能を血液透析の技術に取り込生するのは非常にたいへんである。しかし、むためだ。人工腎臓に尿細管機能を追加

急性腎不全で2〜3週間尿が出なくなった

すると、今の合併症のかなりの部分がもっと患者さんも、透析を行っているうちにだんだ

軽く、あるいは進行しない、というようなことがん利尿期になって、尿量が出るようになって粧品にも使われていて、血液透析への応用
も近い。

まとめ

できるのではないかということで、次に患者治っていく。その過程の中で、腎臓の中にあさんにご提示できる「こういうものがあります

る未分化な細胞や骨髄の中にある未熟な医師が目指すネットワークと看護師さんがよ」というのが何かというと、これだろうと考え細胞が、尿細管になって治癒することが分か

目指すネットワークは、共通する部分も多数

た
（表3）
。

ってきた。自然状態での再生を確認するたあるが、違っているところもかなりある。このために、分子生物学者と提携して研究を行っ

め、互いに分担し合わなければいけないとたところ、腎臓の尿細管が特異的に持ってころと協調しなくてはいけないところがある。

いる、キドニー・スペーシフィック・カドフェリン

私はパートナーの１人として、ケアを行う上でという遺伝子の発現があり、骨髄細胞が尿のネットワークの中心は、看護師さんであると細管に分化するのが分かった。そういう細胞

思っている。腎不全看護のネットワーク構築

をうまく育てれば、人工尿細管ができるのでのため、一層、皆様方が、その中軸になるだ

臨床研究・開発のネットワークの成果

・DOPPS（Ｄｉａｌｙｓｉｓ Ｏｕｔｃｏｍｅ andPractice Pattern Study）

はないかと考えられるようになった。

けの強い組織力を持たれて、実践していた

国際的な治療法と治療の結果は国によ

・細胞膜の二重構造の応用

だけるように願う（表4）。それがわが国の透って違うが、多数の国の患者を無作為に抽

血液透析の濾過器を、1週間ぐらいヘパ析患者さんの一層のQOLの向上につなが出して解析することで、どの治療法がどういリンをずっと使わなくても詰まらないようにでっていく。わが国でのネットワーク構築の成う結果をもたらし、どの治療法が一番素晴ら

きれば、患者さんは1週間に1度だけ病院へ

功が、世界の患者さんのQOLの向上に貢献

しい治療法かが分かる。その中で、日本の来て濾過器を換えれば、あとは家でできるすると信じている。

表3 現行透析療法の問題点と新たな取り組み● 現行の血液透析は週3回、1回約4時間、1週168時間中12時間（7％）
を治療に充てるのみであり、また、糸球体機能を不完全に代行するが、尿細管の代謝機能の代行は皆無である。
● したがって、食事制限を強くしても、長期になるにつれて重篤な合併症に苦しむことになる。
● したがって、次世代の人工腎臓では、①間欠的透析を持続濾過に替え、②尿細管の代謝機能を付加することが強く望まれる。
● そこで、大学に移るに際して、持続装着型のバイオ人工腎臓の開発に取り組んだ。

表4 腎不全看護のネットワークの構築● 慢性腎臓病（CKD）患者さんの進行防止のための取り組みから始まり、末期腎不全における治療選択、そして透析導入、退院、社会復帰、または家庭からの通院、リハビリテーション、在宅治療、訪問看護、介護、老健施設など
患者さんの延命、QOL向上や安心、安全にかかわるすべての組織、施設、人と交わり、強力し合う。
● 何よりも国（厚生労働省や関連医療・福祉関連行政）の理解・協力が不可欠であり、そこへの持続的接触と説得は極めて重要である。
● 上記の実現に向ける努力の継続性や強さ、深さは組織や個人の「何をどのようにしたいのか」という人間であり、看護師としての信念（世界観、使命感）の強さに裏打ちされる。

16

教 育 講 演

中国腎不全看護の現状および将来講師

郁 佩青（ユ・ペイチン）先生

上海交通大学附属第一人民医院
血液浄化センター 看護師長

地で血液透析品質管理センターが設立さと比較して低い（表2）。これは、面積が広れ、2001年に、ダイアライザー、回路リユー

く農村の人口が比較的多いからである。

スの使用および品質基準が発行された

上海と北京の患者数はそれほど変わらな（衛生局）。2007年からは透析登記ネットワ

いが、施設数では上海は北京の半分程度

中国の慢性腎不全患者は約100万人いークの実施が始まった。これらは、血液透である。北京と上海の慢性透析患者数は、て、そのうち血液透析治療を受けている患析治療の安全性の保証や施設での感染

1999年から2005年の間、毎年1,200人から者は約85,000人、腹膜透析を受けている発生の減少にも役立っている。

1,600人増加した。これに対応して、人工中国の慢性透析療法の概況

患者は約13,000人いる。全国の透析施設

中国各地の人口数と医療保険人口お数は、1989年の305ヵ所から2006年にはよびGDPの状況をみると、経済発展の格

人口100万人に対する透析治療率を見2,691ヵ所に増え、腹膜透析を実施してい差が非常に大きいことが分かる（図1）。

ると、透析の治療率は、上海が469.21人、る施設は約800ヵ所、腎移植を実施していGDPが高く、経済発展が進んでいるとこ

北京は391人、広州は83.4人となっている

る病院は169ヵ所、透析装置数は16,822台

ろや沿岸都市は、比較的透析の医療保険（表3）。広州は農村の人口が多いため、

である
（表1）
。近年、中国経済の急速なカバー率が高くなっている。中国全土で医治療率も医療保険の関係で非常に低い。

発展と透析治療保険の整備・充実により、療保険のカバー率が一番高いところは北透析の医療保険の普及に伴い、透析年別

腎不全患者が増え、装置数・患者数とも京で、その次が上海である。一番低いとこの発生率と治療率は毎年上がってきていに毎年伸び続け、今後も増加傾向にある。

ろは内陸の貴州省で5％に留まっている。

る。年末の透析新導入患者数は、上海は中国で初めて透析治療が行われたの全国の医療保険人口比率は11％である。

3,973人、広東は6,075人、北京は4,742人

は1957年だが、北京、上海、広州の病院で臨床使用が本格的に始まったのは1970年
代に入ってからである。1980年、中華医学会腎臓病学会が北京で設立されて以降、透析装置数も毎年増加している。

である。死亡率は上海が一番高く17％、広東は12％、北京は11％である。

二市一省の慢性透析療法の概況

透析導入患者の主な疾患として、慢性
腎糸球体腎炎による末期腎不全の比率が透析治療は全国に普及し、ほとんどの地

一番高く、46％に上っている。中国も他の域で血液透析治療が実施されている。透北京、上海、広東における人口と透析国と同様、糖尿病性腎症が増加傾向にあ析治療の普及に伴い、質保証の必要性が医療の保健状況、透析の概況を見ると、

り、18％に上っている。その次が腎硬化症認識されるようになった。1999年以降、各

広東の医療保険加入比率が北京や上海

で15％となっている。透析導入患者の死

表1 中国慢性透析療法概況（至2006.12不完全統計）

図1 2006年中国各地の人口・医保人口およびGDP70000
医保占人口％
人均GDP（RMB）
人口（万）医保人口（万）

60000
50000
40000

医療保険人口／総人口 11％
30000

5%

20000

43%
10000
0

17

北上湖雲天江湖西河浙広陝山安広甘内福海寧遼江重青吉山四新黒貴
京海北南津蘇南蔵北江東西西徽西粛蒙建南夏寧西慶海林東川疆龍州
古江

亡原因で一番多いのは心不全で27.37％

改善状況は、アルブミンの値が40g/Lを超確保できるようにしている。透析管理センに上る。2番目は脳血管障害で、3番目はえている患者の比率が上海は38％、北京

ターは、透析液の管理についても厳しい

感染症である。

は22％である。上海の透析患者の栄養改基準を定めている。透析用水と透析液の善状況は北京より良い。

採用基準は、基本的に米国のAAMI基準

中国における主な血液浄化治療は血液を参照している。透析液の水質は、各施

透析で、80.91％を占めている。その次は、腹膜透析で16.16％である。透析患者の透設の専従管理者が管理し、月に1回、透析

中国血液透析
実施管理について析回数は、通常、週3回、12時間を要する。
3回の透析を受けることができる患者の比用水の細菌・エンドトキシンの測定を行っている。
透析室には、交替制度、血液透析レポ

率は62％で、週2回の透析治療を受けている患者は34％である。透析治療を維持

中国における血液透析の向上、治療のートとデータの保管制度、消毒隔離制度、できない原因は2つあり、1つは仕事の関

安全性の保証や透析実施関係者の透析

新たに透析を導入する前の患者に対する係で正常な透析治療を維持できないこと、室の管理意識を高めるために、各地に血B型・C型肝炎の検査制度があり、また血

もう1つは医療保険の問題で、自己負担金

液透析品質管理センターを設け、透析施

液透析治療経過のレポート、スタッフ教育

を払えないことである。透析患者の生存設の監督・管理を強化するとともに、血液のための勉強会の制度、スタッフの健康検率は、上海では5〜10年が22.21％、10年

透析品質管理マニュアルも作成した。こ査制度、透析装置の点検と洗浄消毒制度

以上の生存率は平均5％である。また、中れにより、透析治療実施のプロセスを規範もある。

国では肝炎の感染率を下げるために、肝化し、透析治療に関する管理体系を構築

血液透析品質管理センターでは、看護炎の患者と非肝炎の患者は、別々の部屋することができた。このマニュアルには、師長の主な責任についても定めている。

で透析を実施し、特にC型肝炎患者は機透析実施管理総則が書かれており、透析看護師長は日常の業務管理を行う、看護械を別にしている。透析医療スタッフの肝導入の基準、血液透析治療の手順や透析計画を立て、重症患者の治療に参加して炎感染率は、B型肝炎の方がC型肝炎よ時間の監視、規律的な透析や時間、効率指導する、医師と一緒に回診し重篤な病り高い。

指標や測定、透析用水質の管理、制度や例について検討する、積極的に新技術・

一般に上海の透析室は、透析効果を職務責任について厳しく定められている。

新項目の研究に参加する、新人と研修者

Kt/Vで判断している。上海の透析効果は透析管理センターは、透析施設の実施

中国国内で一番高い。血液透析患者と状況の監督・検査責任がある。透析施設

CAPD患者のKt/Vの評価値を見ると、血から関係者を集め、年に2回、各施設の血液透析患者のKt/Vの平均値は1.45で、

液透析の実施状況について監督・検査を

CAPD患者は1.73である。また、貧血の治行う。監督・検査の結果は、その場で病療と改 善 のために、慢 性 透 析 患 者 の院側にフィードバックされる。また透析管

83.2％がEPOの投与を受けている。鉄剤理センターの基準に違反した場合は、決中国の看護師の学歴は、看護の知識化は平均的に6,282単位を使っており、ヘマめられた期間内に改善するよう指導し、と専門化により以前より高くなってきていトクリットの平均値は29.4％である。栄養

現場の血液透析医療の持続的な改善がる。また、看護の在職継続教育も行われ

表2 透析医療関連スタッフの指導・管理を行うなどである。

看護の在職継続教育
および資格認定

表3 二市一省の人口・保険透析状況

79人/施設6人/台

1：8-1213台/施設患者数：8287

137人/施設

1：8-12
患者数：8000

7.2人/台19台/施設50人/施設8.9人/台6台/施設18

ており、その目的は専門知識の習得、腎不目標を立てて実施している。血液透析の前、患者と看護師の比率は2：1の状況だ

全看護研究の質的・量的向上、および患看護の現状として、まず患者に対してさまったが、現在の患者と看護師の比率は8〜者治療の長期化・重症化・高齢化に対応

ざまな精神的・心理的な支援を行わなけ

12：1となってきている上、技士の仕事がした継続的な教育の強化を行い、看護とればならない。患者の社会復帰に自信を看護師に回ってきている
（表5）
。また、
さ

患者の関係を改善していく必要がある（表持たせることが非常に大事である。看護まざまな国とメーカーの透析装置が入って4）。毎年、看護師は規定に従い継続教育の質の向上については、透析患者が治療いるため、中国の看護師には工学的な勉を受けた後、登録申請を行う。看護の質を受ける以外に、回復のための全体的な強も求められる。中国の透析スタッフの中向上のために、勤務以外の時間を利用し看護が必要になってきている。患者の健にはソーシャルワーカーや栄養士といったて在職教育を受けなければいけない。ま康回復や生存率、透析効果の評価、透析人はいない。

た、看護領域の関連課題を研究し、研究時間の保証、合併症の減少、透析用水質

看護師は、継続教育によって新しい知

内容を関連雑誌に論文として掲載していの保証、栄養の改善あるいは合併症の発識や情報を得て、患者との交流技術を向る。透析室の看護をするには、必ず看護生の検証などの問題について、看護師は上させている。看護の質向上は、患者が師の免許を取らなければいけない。免許

非常に重要な役割を果たしている。

できるだけ健康を回復し、気楽に、なるべを持っている看護師が、透析室で3ヵ月の中国の腎不全看護が直面する問題は、

く楽に生活できることを目的としている。

透析教育と実践を行い、1年以内に関連透析患者の重症化・高齢化・長期化であ看護専門技術を向上させると同時に、患教育を受け、受講証を取得する必要がある。透析患者の重症化によって、疾患の者とのコミュニケーション能力を教育、強る。看護の資格認定と在職教育は、基本

変化と透析治療範囲の拡大が進んでい化する必要がある。また危機処理能力を的には血液透析品質管理センターが行っる。長期化による病状の複雑性も高まっ向上させ、障害の発生を避けていく必要ている。外にも、専門機関の教育に参加てきている。他の病気から腎不全になるがある。

する必要がある。資格認定と教育をする

高齢患者は、全透析導入患者のうち20〜

腎不全は一定の比率で発生する慢性機関は、基本的に中華医学会、各地の腎30％になる。それぞれの症状に応じて個疾患である。中国はまだ発展途上の国で、臓病分会、専門機関として血液透析品質

別看護対策を取り、最適な看護を行う必医療保険率もまだそれほど広がっていな

管理センターがある。

要がある。

い。できるだけ早く医療保険がすべての

中国血液透析看護の現状および未来

腎不全看護の目的は、腎不全患者がい腎不全患者に行きわたることを期待していずれの治療方法をとっても、患者に最適なる。そしてまた、国土の地域格差を取り除

看護を通じて治療効果を上げることであき、全国に透析を普及させ、透析の質をる。透析患者に対する全体的な看護とし向上させていきたい。

て、患者の各方面から指導教育を行う必中国では疾患中心の看護から、患者中要がある。透析室の看護の質向上には、わ心の看護になってきている。われわれはれわれチーム全員の努力が必要である。

患者の身体の問題、心理、精神などの必腎不全患者数の増加に伴って、看護不要な援助のために、理想的な透析看護の足が一段と深刻になってきている。20年

表4 看護の在職継続教育

19

表5 看護対患者の比率

ラ ン チ ョ ン セ ミ ナ ー

講師

加茂 登志子 先生

メンタルケアについて

職業性ストレスと看護師

医師や看護師といった医療職は、労働

東京女子医科大学附属
女性生涯健康センター所長
精神医学教室兼任教授

テゴリーが追加されている。調査の結果、に多かった相談は、患者さんとのトラブルの仕事の量的負担感が高く、コントロール感問題であった。また、透析技術に対する習が低いほど職場ストレスが高い傾向にあり、得度とストレスの関係を調べたところ、トラブ

上司や同僚の支援の存在がこうしたストレル時の対応で非常にストレス度が高いこと

スを緩和することもわかってきた。

が報告されている注3）。

基準法にあてはめにくいところもあり、全体

ここに公立病院の女性看護職を対象とに産業ストレスの高い職業であるといえる。

した職業性ストレスについての調査結果がその中で、看護職全般のストレスの特徴とある（図 1 ）。職業性ストレスを項目別にして言えることは、① 一 般 健 康 調 査 表

GHQ得点と抑うつ度得点の関係をみると、ストレスに対する対処行動と防衛機制（GHQ：ジェネラル・ヘルス・クエスチョネア）

患者さんの重篤性を除くすべてのストレスでポイントをつけると非常に高い傾向がみ尺度で相関関係のあることが分かる。量ストレスへの対応のコツは、①相手を知られ、②アルコール依存症であったり、強的・質的な負荷、対人関係の困難などはる、②自分の状態を知る、③協力者・援助

迫症・不安神経症などの神経症症状を呈GHQ得点と正の相関関係が見られ、裁量者を持つ、④対処ストラテジーを工夫するこしたりする比率が高く、③経験5年未満と度、同僚・上司の支援や達成感などは負のとである。対人ストレスに関係する対処行

10〜15年の看護師のストレスが高いことが、相関関係が見られる。患者−看護者関係

動と防衛機制（あるいは防衛機能）の2つの日本の看護のストレス研究でわかってきての問題、仕事以外の悩み・心配ごとも、程概念は、透析に限らずさまざまな慢性疾患

度が悪いほどGHQのポイントが上がるといの患者さんにかかわる重要な概念である。

産業メンタルヘルスの分野では、12項目

う傾向がある。これらは抑うつ得点とも相関

相手を知るために、①ストレス学のABC、版、20項目版、60数項目版といった簡易調しており、GHQとほぼ同じ傾向がある。職②透析患者さんのメンタルケアのポイントを知る必要がある。

注1）

いる 。

査表による職業性ストレスが研究されてお場でのストレスのコントロールが看護師のり、職種別の研究も行われている。12項目

QOLと大きくかかわっていることが分かる。

心身の正常と異常はどこで分けるのか。

版は、仕事の量的負担感、仕事に対するコ

透析スタッフの看護師の場合、とくにスト

普通の状態とは、自分自身が「私はいい感

ントロール感、上司や・同僚の支援の有無

レスが高いのは｢患者さんのケア｣について

じだわ」、「100%元気ではないけれど70〜などが調査の主項目となっている。20項目

否定的ストレスを感じているというものであ

80%は大丈夫」という状態である。それとは版ではさらに分割され、達成感などサブカ

注2）った 。私自身が透析に関わっていたとき

公立病院女性看護職の職業性ストレス得点と

図1 GHQ得点・抑うつ度得点の相関違い、少し具合が悪くなったのを病気の状

図2 心身のストレス

ライフイベント

・
・
・
・
・
・

・
・
・
・
・
・

20

態と考える。自然な気分の変動や寒いと起が｢対処行動（コーピング・ビヘイビア）や方「ストレスそのものを減らす」、「個人の力をきにくい、などの状態があって、そこにショッ

策（コーピング・ストラテジー）｣である。例え強める」、「ストレス状態を緩和する」、「対処

クやストレスや疲労・消耗が加わると、心身ば、嫌なことがあったら、今日は同僚を誘っ行動を増やす」、「別の対処行動をとる」
な状態に波が生じ、鬱や不安などの身体症て外に食事に行こうというものである。一般どである。こうした心がけで、悪循環から脱状が起こる。多くの人は、普通の状態の波的な対処行動に、
「食う」
「寝る」
「遊ぶ」
「飲

し、
よいサイクルへと戻ることができる。これの中で元気に戻れている。ところが、ショッむ」がある。防衛機制は、
「忘れる」
「とりあえ

は、透析スタッフも患者さんも、
メンタルヘルクやストレスが重なり、心身が疲労・消耗す

ず棚上げする」といったものを言う。これらスという意味では同等で、スタッフが楽になると、この波がいつの間にか病気の状態へは重なり合う部分もあるが、防衛機制は受ると患者さんも連動して楽になり、患者さんと下に降りてしまい、普通の状態に戻らず、動的で無意識の世界のもので、対処行動が楽になることでスタッフが楽になるといっ

例えばうつ病として経過するようになる。こは比較的能動的で意識的なものと考えらた、相互関連がみられる。

れを精神科では自生化という。このため、れている。この2つがメンタルヘルスの世界

普通の状態と病気の状態との境目（適応で大きくかかわっている。

み方の姿勢に7つの水準がある。1の高い

心身のストレッサーは、
ライフイベント（例：

適応水準の場合は、連携がとれて、他人「配偶者の死」、「新しく仕事について覚えのことを考えたり、問題が予測できたりす

心の病気の発症のプロセスを「バイオ・

なければいけないことがたくさんある」）と、る。また、嫌なことがあってもユーモアで対サイコ・ソーシャルモデル」という。生物学的デイリー・ハッスルズ（日常生活のイライラ、処できるなど、
こうしたことができると前述のな要因があって、そこへ心理社会的なスト

例：「上司とうまくいかない」「今日も同僚がよいサイクルに入っていける。2は精神的抑レスがかかり、本来持っていたストレスに対休んでしまった」
）
とがある
（図2）
。これらが

制の水準で、3の軽度の心像歪曲の水準

する対処行動や防衛機制が破綻するよう個人にかかってストレス状態が起き、自律神になると、例えば脱価値化といって「透析のな力学が働いた場合である。また、社会的経の緊張や感情の変化、免疫の変化が起

仕事なんて、やっぱりどうってことなかった」

な要因で、社会環境の負荷が強くなる場

き、
コルチゾールやアドレナリンが上がる。スというように、価値の切り下げを行うように合、例えば経済不況や透析に関してネガテトレス状態にあって、そこに有効な対処行動なるなど、問題が起こってくる。ここまでがィブな印象を持つ地域で働いている、またが行われると、ポジティブなフィードバックと日常的な水準で、何とかやっていける。4の自分の家族の問題などもここに加わる。こなり、心身のストレスが軽くなる。しかし、ス

水準以下（4：否定、5：重度の心像歪曲、うした要因が重なって、発症することになる。

トレスが大きかったり、何らかの要因で個人

6：行為化、7：防衛機能の統制不能な水

この心の病気の発症のメカニズムは、スタの力が弱まったりすると、有効な対処行動

準）になると、先ほどの悪循環の赤いライン

ッフも患者さんも同様である。

がとれなくてなって、無効・有害な対処行動に陥りがちである。

障害）にある間に対処（一次予防）するのがよい。

ストレスや危機に直面した場合の人間のに変わったり、問題行動を起こしたり、身体ストレスへの対処を意味するコーピング

反応や行動様式は、大きく分けて2つある。

疾患や心身症を惹起することがある。これには、大きく言って情動焦点コーピング（気

1つは「防衛機制」（ディフェンス・メカニズム）

らがお互いに影響しあうと、ストレスを増大

分転換やリラクゼーション）と問題焦点コーで、嫌なことが起きてストレスが発生したとさせて悪循環に陥る。この悪循環に陥った

ピング（問題解決・直面化）の2つがある。

きの私たちの心の反応様式である。もう1つ

場合に、気をつけなければならないことは、両者を、バランスよく組みあわせるのがポイ

図3 依存と退行で結果的に振り回されてしまう例

21

防衛機能・病気への反応には、取り組

図4 導入時に操作性が問題となった例

ントである。ストレスコーピングインベントリー

る。その際、臥床では退行が起こりやすい

んは自分の喪失感・失敗感を持っている方（SCI）と東大式エゴグラム
（TEG）
を組み合

ので、透析室よりも別室で互いに椅子に座が多いため、褒められることに関してポジわせると、その人の行動様式とストレスへのった環境で話したほうがよい。Case②（図ティブな反応が見られ、これがお互いの関反応様式がよく分かる。こうしたことを把握

4）
は、家族経営の会社社長の男性で、依係をよくするもとになる。このように、何か問しておくと、透析スタッフのメンタルヘルスだ

存と退行に加えて操作性（他者を操作して題が起こったときに、どう解釈しどう対応すけでなく、透析患者さんの問題行動への理

自分の思い通りに動かすこと）
を考える必

るかが見えると、患者さんへのストレス軽減

解も助けられる。

要がある。職場での人間関係を透析室のにつながる。

人間関係に援用し、上下関係の指示系統

援助者の基本的な姿勢として、「自分ので突破しようとする、
このような場合には、話役割を意識する」「エンパワーメント（患者さし合いでのストレスの言語化に加えて、患んへの力づけ）
は患者さんのセルフケアの者さんと必要な距離をとって医療の場でのためにあると考える」「プライバシーに配慮節度を伝えていくことと、スタッフ間で連絡する」「個人の問題としてではなく社会構造

透析患者さんによく見られるメンタルヘ

を取り合い、対応を一貫化させることが重的な問題として理解する」「実務中心のサルスの問題の中でも、透析施設で私がよ要である。Case③（図5）は、「転移と逆転ポートから始める」「 他の職種の援助者とく看護師から相談を受けたものとして、問移」（この人はまるで自分のお父さんみたい

ネットワークを形成する」「自分自身や他の題行動からの分類で「セルフケアができなだから、もっとやさしくしてあげよう）の問題で援助者のメンタルヘルスに留意する」
といい」、「攻撃的な言動・行動が多い」、「依存ある。これがしばしば患者さんの誤解を招うことが重要である。

的でなんでも医療者にしてもらおうとする」、

くことがある。病院の枠外では看護師と患

自分の状態を知るには、遊びながら精「虚無的な発言が多く、周りを巻き込んで、者さんの関係が機能しなくなり、恋愛感情

神状態のチェックを行ったり、TEGやSCI

みんなを嫌な気分にさせて困る」などが多を持たれる場合がある。Case④（図6）
はセなど職業性ストレス簡易表を使ってセルフかった。慢性疾患は、それ自体がストレス

ルフケアがうまくいかない患者さんの例で、チェックを行ったりして自分自身を把握し、関連性疾患である心身症と考えたほうが、このような場合には、患者さん自らがよくな

同時に、自分自身の変化を自覚・記録すうまくケアができる。慢性身体疾患の闘病

りたいと思えるように働きかける必要がある。

ることである。そして対処方法をとにかく増

生活は終わりのない闘いであり、患者さん

セルフケアがうまくいかない理由はいくつかやす。悪循環に陥らないよう、問題が起きは心理的に反応する。反応が大きければあるが、管理がうまくいかない場合は、いったらうまく解消し、よいサイクルの中でスト

疾病を悪くすることになり、ストレスが増え、たん管理から離れて、会話の中で患者さ

レスとつきあっていくことが重要である。

悪循環に陥る。

んの生活史を聞き出し、共感を示して、感透析患者のメンタルヘルス

Case①
（図3）
は、思春期から透析を受け情面からの支援を優先させることである。まている軽い知的障害がある若い方で、
シャた、
カンファレンスで患者さんの情報を分析

ントトラブルを機に過度の依存から退行にして、情報を共有し、陰性感情におぼれな発展した。こういう場合はまずストレスを言いようにすること。患者さんにがんばってい

語化できるような話し合いを持つべきである姿勢が見えたら、褒めること。透析患者さ

参考文献
注1）仲谷誠：医療スタッフのメンタルヘルス対策，日本医事新報，
2007.11注2）小林恵他：長野県透析研究会誌24巻1号，2001

図5 医療者に恋愛感情を持ってしまった例

注3）柴田弘子他：山形市立病院済生館医学雑誌巻1号，2004

図6 元来のセルフケア能力が問題となる例

22

教 育 講 演

画像診断から見た
透析患者の心臓講師

納冨 雄一 先生
葉山ハートセンター多い肺がんでは70％くらいであるのに対し

背景

石灰化

て、心不全では症状がほとんどない心疾
患（NYHAⅠ）の人で、胃がんや乳がんとほぼ同じ死亡率（35〜40％）である。症状透析患者さんは、1985年から2005年の20年間で15万人増えているが、1年間の死が出始めると死亡率はさらに上がる。

透析を続けるとCaが沈着してくる。循環

透析患者さんの心臓では、何が起こって
注1）

器においては冠動脈、大動脈、末梢動脈

亡者数はほとんど変わっていない。死亡原

いるのか？
（図2） 心不全の患者さんは、や、弁膜に沈着が起こる。ここで特に問題

因では、感染症や悪性腫瘍が微増してい高血圧とか脂質代謝異常といった基礎疾

なのが、大動脈弁、僧帽弁である。心臓にる半面、脳血管障害、心筋梗塞は対策が患に加えて、透析による影響を考えなけれは4つの弁があるが、右心系の弁に比べて、進んだこともあって減少している。ところが、ばいけない。基礎疾患が引き起こすのは、

この2つの弁は高い圧力に耐えなければ透析患者の心不全死はどうかというと、心臓にかかる圧負荷と動脈硬化である。こならず、石灰化が進みやすい。石灰化が1996、1997年を減少のピークに、その後はれに加えて透析患者さんでは、CaやPの代

進んでうまく開かなくなれば、弁の狭窄が徐々に上昇している（図1）。

謝異常のため、冠動脈や弁で石灰化が起起こり、うまく閉じなくなれば閉鎖不全になこっている。また、体液が貯留するため容量る。冠動脈でも、動脈硬化に加えて石灰化

負荷で高血圧が起こりやすくなる。

が進めば狭窄になる。大動脈では石灰化

心不全は予後が悪いと言われている。
5年生存率で大腸がんは20％くらい、最も

図1 透析患者の心不全死 ＝ 再増加中

図2 透析心に、何が起こっているのか？
基礎疾患（高血圧、糖尿病、動脈硬化症）に由来する障害100％=2.2万人

25万人
数

患者

透析

酸化ストレス増大25％

心不全＞5600人高血圧（圧不可増大）10万人

心筋肥大
間質の線維化
冠動脈内膜肥厚（心・血管再構築）

感染症
脳血管障害

10％

微小血管障害

ホモシステイン・
代謝異常
Ca・P・Mg
代謝異常

粥状動脈硬化

左室壁伸展性の低下
左室拡張機能の障害
心筋変性

冠動脈
石灰化

冠血液予備能の低下による冠動脈狭窄
相対的心筋虚血冠動脈狭窄による虚血

悪性腫瘍

5％

心筋梗塞

85

90

95

00

05

図3 大動脈弁 石灰化 → 大動脈弁狭窄症

年

浅田 馨、木村 玄次郎：透析患者における心不全の早期診断．
腎と透析 56（1）：92-96、2004

体液貯留、高血圧
腎性貧血
ブラッドアクセス

自律神経機能障害
高K血症

カルニチン（脂肪酸）
代謝異常

不整脈

心筋エネルギー
産生障害

心弁膜
石灰化

弁逆流・弁狭窄

循環血液量の増大（容量負荷）

心筋機能不全心不全

図4 大動脈弁 石灰化 → 大動脈弁狭窄症

正常23

透析療法下における血行動態・代謝異常

脂質・糖代謝異常（インスリン抵抗性も含む）

大動脈弁狭窄

に加え、大動脈瘤などが合併症として考え大動脈弁の狭窄症の人の心臓をエコー過する速度が最大3m/s未満の場合、5年られる。末梢動脈では、シャント不全や下で見ると、カルシウムが沈着しているところ間で80％くらいの方が心不全になったり、肢の動脈の石灰化が問題となる。また、脳がポツポツと白く見える。このCaの沈着が弁置換を受けたり、死亡したりといった心梗塞も末梢動脈の石灰化に関連した問題見られると大動脈弁の狭窄症を疑うことに事故を回避できるのに対し、通過速度が3

である。

なる
（図4）
。画像的には疾患を疑うところ〜4m/sと速くなってくると、何らかの心臓のまでである。

事故を起こす人が増えてくる。特に2年目大動脈弁と僧帽弁の場合、僧帽弁が開いているときに左心房から左心室に血液では、エコーでは何がわかるのか。大動以降で差が出る。通過速度が4m/sを超えが流入し、流入し終わったら大動脈弁が開

脈弁は、正常であれば約4cm2ほど開くとると非常に危険なため、エコーで通過速度

いて、血液を全身に送り出す。大動脈弁が言われていて、正常な場合、開いた弁をが速いことがわかれば、すぐに外科医に紹開かなければ全身に血液が出ていくのが通過する血液のスピードは約1m/sである。

介するなど手段を講じなければいけない。

障害される。僧帽弁が開かなければ血液

ところが、大動脈弁の狭窄症の人では、弁

また、弁を通過する速度だけでなく、石が左心室に入って来ないし、うまく閉じない

口面積（血液が通過する弁が開いたとき灰化があるかないかも重要である。石灰化

2

場合には全身に送ろうとした血液がまた戻の面積）が1cm を下回る
（図5）
。同じだけ

がない、
または少ししかないという患者さんってしまうという問題が出てくる。どちらも大の血液量が通過しなければならないとす

は、3m/s未満の速度があまり速くない人と切な弁である。

れば、その速度は速くならざるをえない。そ同じような生存率である。しかし、石灰化がこで、実際の弁口面積をエコーで見て測

中等度から重度にあれば、速やかに手術定することが困難でも、通過速度で実際にしなければならない注3）。

■ 大動脈弁
正常な人の大動脈弁は、3枚からなり薄く

大動脈弁の狭窄症がどれくらい進んでいできていることがよく分かる（図3-左）。これるか、弁口面積がどれくらい狭くなっているに対し大動脈弁の狭窄症が進んでいる人かを推定することができる。

の弁は、動脈硬化や石灰化が進み、3枚の弁が開かない状態になっている（図3-右）。

■ 冠動脈
透析患者さんの冠動脈の石灰化は、普さらに、弁を通過する速度で予後を予測

通の動脈硬化の場合よりも非常に強い。

注2）

することができる（図6） 。大動脈弁を通図5 大動脈弁狭窄症 ＝ 弁口通過速度

カテーテル冠動脈造影検査でも石灰化し

図6 大動脈弁 狭窄度 → 予後を予測
100
（％）

4cm2

1cm2
心
事
故
回
避
率

1m/s

4m/s
大動脈弁狭窄

3.0 - 4.0m/s

60
40
20
0

正常

Vmax ＜ 3.0m/s

80＞ 4.0m/s
0

1

2

Otto CM et al. Circulation. 1997;95:2262-2270.

図7 心エコーで手軽に検査

3
経過年数

4

5（年）

図8 左室 肥大 ； 求心性と遠心性

圧負荷

仕事がきつい

正常

容量負荷

仕事が多い

24

生存率はさらに低くなる注4）。

た部分を見ることができるが、CTの方がよ肥大が起こるということは、いわばデフ
レ・スパイラルに例えられるのと同じ状況にりはっきりと見える。石灰化が進んで、狭いところが出てくると、そこから先は血流がう

なる
（図10）
。つまり、透析患者さんの心臓

左室容量負荷：遠心性肥大

まく流れず狭心症になる。
CTで石灰化が見えるのに、冠動脈造影というのは、増加する仕事量、悪化する仕事の質のため、弁膜症が進み、狭窄症が起こる。透析を長期にわたって続けることではあまり狭窄はないと診断されることがある。CTは確かに動脈硬化とか石灰化の負荷というのは仕事量である。容量負荷

で、仕事量自体が増加し続けて、だんだん様子をよく表すが、狭窄があるかないかのとは、体の水分量が多い場合や、弁膜症、心臓自体が疲弊して心筋の収縮力が低下

決定的な診断の手立てにならないことがあ

逆流異常があり、左心室の仕事が多くなるする。すると、余計心臓が大きく厚くなるこる。石灰化の存在が、血管内腔の血流のことである。圧負荷とは、高血圧や、大動とで心筋の機能低下をカバーしようとす様子まで表さない場合があるからだ。この

脈弁の狭窄があると、左心室が血液を出る。心臓が大きくなると、弁膜症が一層発ため、CTでは石灰化が強く、狭窄を疑わすときに出しづらくなり、仕事の内容がきつ症しやすくなり、厚くなることで狭心症や心れる症例であっても、血流は問題ないといくなることである。

筋梗塞が起こりやすくなる。そうすると、まった偽陽性が起こる。CTは、冠動脈狭窄

遠心性肥大の評価は、心臓を輪切りにた心臓の仕事量が増えて、仕事の質が悪症の診断は苦手だが、石灰化の分布の様して、左心室を断面で見て行うが、それは化するという悪循環が起こる。そのために、子や狭窄している部分をよく評価すること簡単にエコーでできる（図7）。輪切りにしいつか心臓に限界の日が来てしまい、透ができる。冠動脈狭窄症は、カテーテル検たとき、正常な心臓と比べると、圧負荷が析困難症や心不全を引き起こすことにな

査でなければ診断がつかないこともある。

かかっている場合は、心臓の大きさ自体はる。透析もできない、
どうしようもないという変わらないのに、心臓の筋肉が厚くなる求事態になる。

■ 大動脈、末梢動脈心性肥大を起こす（図8）。圧負荷の場合

その日を予測するのが心臓のエコーや、透析患者さんの場合は、大動脈でも石は中心に向かって肥大していくのに対して、心臓のCTである。その日が来ないように、灰化がいたるところで進む。石灰化がある

主に透析患者さんに見られるような容量負検査でいつも予測して、危険な状態にならと、バイパスに使う血管（グラフト）を縫う際荷の場合には、遠心性肥大、つまり外側にないようにするのが画像診断である。

に、固いところがあり、縫いづらい。場合に向かって肥大していき、心臓にとって仕事

よっては、いつまで縫っても血液が止まらがきつい、仕事量の多い状態となる。維持ないこともある。

透析の患者さんには常に容量負荷がかか

末梢動脈のシャントトラブルにも石灰化っているため、遠心性肥大が起こる（図9）。

が関係している。また、CTでは、閉塞性動

それに加えて、透析を受けている患者さん

脈硬化症の血液の流れが悪い様子も明らの心臓には、大動脈弁の狭窄や、高血圧

参考文献

かになる。末梢動脈病変のEnd-stage（末のために圧負荷もかかってくる。そのため、

注1）浅田馨, 木村玄次郎：透析患者における心不全の早期診断,
腎と透析 56（1）：92-96,2004期）の腎臓病患者さんの10年生存率はで容量負荷と圧負荷の両方がかかるという

注2）Otto CM et al; Circulation.1997 ;95 :2262-2270
注3）Rosenhek R et al : N Engl J Med. 2000 ; 343 :611-617

50％くらいだが、末梢動脈の病変があるとことになる。

図9 遠心性肥大 ＝ 大きく分厚く

注4）ajagopalan S. et al ; Circulation. 2006；114：1914-1922

図10 デフレ・スパイラル
増加する仕事量悪化する仕事の質悪化する状況：
弁膜症
心筋梗塞

正常

25

遠心性肥大

いつか来る
限界の日

左室が大きく心筋が厚くなることでカバー

次第に疲弊し低下する心筋収縮力26

2008年5月作成
EPO 08冊子15201