平成２８年度 糖尿病対策成果発表会

糖尿病患者を助け合う地域連絡協議会
七緒の会の活動
糖尿病患者を助け合う地域連絡協議会 七緒の会
会長
恵寿総合病院
宮本 正治

七緒の会

今年度活動目標

この地域で糖尿病腎症が悪化し透析導入となる方を減らす体制を作る
・能登総合病院、恵寿総合病院が開催する症例検討会のテーマを糖尿病腎症、透析予防とする。
・当会が関与して開催される講演会の内容をこの目標に沿ったものとする。

七尾市、中能登町の保健活動とかかりつけ医との連携を推進する。
かかりつけ医と 恵寿総合病院、能登総合病院の専門医・糖尿病チームとの連携パスを作る。
地域の糖尿病難治例・重症例に対し、七緒の会からの、栄養士、看護師派遣による重症化予防指導を行う。

七緒の会 の活動
･協議会の開催･症例検討会の開催
糖尿病腎症重症化予防の視点
地域糖尿病チームの視点 をもって
能登総合病院、恵寿総合病院 各2回･石川県民糖尿病フォーラム in 能登
11月6日（日）ｻﾝﾗｲﾌﾌﾟﾗｻﾞ

･糖尿病腎症重症化予防に関する七緒の会共催の講演会
開催
・かかりつけ医の依頼による、七緒の会からの栄養士、看護師派による栄養指導、重症化予防指導実施･糖尿病性腎症重症化予防連携パス の構築七緒の会症例検討会

日 時：平成28年7月28日（木）19時～20時45分

発表１「保険調剤薬局薬剤師と病院薬剤師の連携と地域活動について」
七尾らいふ薬局 管理薬剤師 角 佳亮
発表２
「公立能登総合病院におけるチーム医療の重要性」看護師・管理栄養士の役割
公立能登総合病院 看護師 木下 暢子・管理栄養士 辻井 寛子
発表３「レセプトと健診データの一事例からみる今後の課題と取り組みについて」
中能登町保健センター「すくすく」 保健師 高木 奈津子
発表４「健診未受診者で腎機能が低下した事例」
七尾市健康福祉部健康推進課 保健師 高瀬 裕美
発表５「腎症Ⅲ期から約３年半でⅣ期・透析へ」－当院の透析患者の実態－
公立能登総合病院 内科 村本 信吾

発表６「ほぼ失明した2症例から保健と医療の連携を考える」
恵寿総合病院 内科 宮本 正治

【日 時】平成２８年６月２４日（金）１９時００分～２０時４０分【場 所】七尾サンライフプラザ視聴覚室
七尾市本府中町ヲ部３８番地 ℡ (0767)53-1160（代）＜プログラム＞
司 会【製品紹介】

恵寿総合病院 顧問 宮本 正治 先生（１９：００～１９：1０）

選択的SGLT２阻害剤 ―2型糖尿病治療剤― 「スーグラ錠」について
アステラス製薬株式会社 川村 真太郎【演題１】 （１９：１０～１９：４０）『国家戦略となった糖尿病透析予防～「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」協定に至る経緯～』（社）日本慢性疾患重症化予防学会 理事・事務局長（株）日本医療企画 地域・企業開発推進部長

松本 洋 先生【演題２】 （１９：４０～２０：４０）『国による糖尿病性腎症重症化予防プログラムの策定とJMAP方式によるその遂行 －急速進行性糖尿病腎症を中心に－』
日本慢性疾患重症化予防学会

代表理事

平井 愛山 先生

＊カリキュラムコード（CC）：７３「慢性疾患・複合疾患の管理」の1.5単位に該当します＊「石川県薬剤師会研修センター 研修シール」１単位を申請中です＊参加費として１００円頂きます

共催： 七尾市医師会・七尾鹿島薬剤師会・糖尿病患者を助け合う地域連携協議会「七緒の会」・能登糖尿病症例研究会・アステラス製薬株式会社

糖尿病患者を助けあう地域連携協議会・七緒の会の活動～かかりつけ医、専門医と保健が連携した
糖尿病重症化予防プログラムの推進～

目標
腎症、CKD悪化
による透析導入、脳血管障害、虚血性心疾患を防ぐ
七尾市 人口5.6万人

透析 患者数
約 160人
新規透析導入患者数
20～30人/年

地域糖尿病患者 の 受療状況
医療費高（H22分析)

500万円/
年･人

Ⅴ
Ⅳ

50万円/
年・人

重症度

Ⅲ25万円/
年･人

Ⅱ5万円/
年･人Ⅰ

い境界型低地域における従来の糖尿病患者指導体制＃糖尿病透析予防指導
専門医療機関 （能登総合病院・恵寿総合病院）
対象：糖尿病腎症2期以上、 HbA１c ＞6.5％
医師、看護師、栄養士 が 同一日に 指導する
恵寿総合病院 H27 89名
改善 HbA1c 63％、 腎機能 68.5％ 血圧 66.3％＃行政保健師等による 保健指導・健診結果から・かかりつけ医からの依頼による

糖尿病重症化予防プログラム
日本医師会、日本糖尿病対策推進会議、厚生労働省
糖尿病性腎症重症化予防に関する連携協定 を締結（H28/3）

・重症化リスクの高い医療機関未受診者等

健診データ・レセプトデータ等を活用したハイリスク者の抽出
受診勧奨・保健指導 → 治療につなげる
・通院患者のうち重症化リスクの高い者
主治医の判断で対象者を選定して保健指導を行う→人工透析等への移行を防止する

・治療中断かつ健診未受診者の抽出－ 過去に糖尿病治療歴があるものの、最近1年間に健診受診歴やレセプトにおける糖尿病受療歴がない者等

かかりつけ医と専門医の連携、医科歯科連携体制をとる
後期高齢者については年齢層を考慮した対象者選定基準を設定

かかりつけ医、専門医、保険者（行政）等による有機的連携体制

保険者 （行政）

①事業案内

③指導

②参加同意
④データ報告

面談・電話
セミナー
メール

糖尿病腎症
対象者

相談

受診

受診
検査・治療・
医学管理、
結果説明、提供

専門的検査
・医療

透析予防指導かかりつけ医情報提供・医療連携

専門医

七緒の会が推進する地域糖尿病ハイリスク患者への重症化予防活動

患者

かかりつけ 医糖尿病性腎症
重症
化
予
防連
携
パス

同意
指導

連
絡
協議

指導
・特定健診データから階層化し抽出
同意

保険者（行政）保健師・栄養士
勉強会
専門医

対応する機能を持った医療機関 （糖尿病腎症
重症化予防外来）

糖尿病協議会・かかりつけ医からの依頼

七緒の会 看護師・栄養士派遣事業
地域糖尿病ハイリスク患者への重症化予防活動 ： 国保被保険者以外
B：担当医

勧奨・指導A：患者選択した場合対応する機能を持った医療機関

介入同意
かかりつけ医依頼

介入依頼

報告・協議
指導・評価

七緒の会

事例検討

専門医部会

コメディカルチーム
事例検討会 ： 匿名化､個人識別不能な形式で③＃同意 ： 健診・かかりつけ医の診療情報を用いて指導することの同意対応機能を有する医療機関への紹介 は担当医の判断で糖尿病性腎症重症化予防連携パス• 目的
かかりつけ医で受療中の糖尿病性腎症のある方の透析導入 を予防する• 対象
糖尿病性腎症からの透析導入ハイリスク者（市町保健活動対象者のうちの重症度の高い例を分担する）• 方法
かかりつけ医の負担が少ない形式で対象患者を専門医に紹介し、密度の高い糖尿病透析予防指導実施を実施する。

糖尿病腎症の段階＃１腎症の初期 ： 将来的悪化予防→ 病院で糖尿病腎症透析予防指導を受ける
保険者（市町）の保健指導を依頼する
糖尿病腎症１・2期＃２将来悪化の危険性が高い
糖尿病があり eGFRが”CKDガイド 紹介基準”に該当糖尿病腎症2期で糖尿病以外のリスク因子がある蛋白尿、尿アルブミンが増加しつつある
CKD G2 (eGFR 60～90ml/mim) で腎機能が継続的に低下
重症化予防
連携パス
最重要対象

＃３将来 透析導入のハイリスク
CKD重症度分類のハイリスク者（赤･オレンジ表示）
CKD診療ガイドかかりつけ医療機関からの紹介基準合致者＃４透析導入準備

腎専門医への紹介が望ましい

透析導入のハイリスク者
KIDIAGO CKD
guideline 2012を日本人用に改変

赤・オレンジ
該当者

CKD診療ガイド、かかりつけ医療機関からの紹介基準

＜４０歳

eGFR

＜６０ ｍｌ/分/1.73ｍ２

４０歳～６９歳

eGFR＜５０ ｍｌ/分/1.73ｍ２

該当者

＞７０歳

eGFR

＜４０ ｍｌ/分/1.73ｍ２

糖尿病腎症 重症化予防 評価・指導依頼 紹介状
年
依頼先
病院
依頼元

月科日先生

糖尿病腎症悪化ハイリスクと思われます。
検査、悪化因子の評価、患者指導をお願いします。

患者氏名
検査結果 （可能な範囲で記入願います。糖尿病連携手帳に記載・持参の場合は不要）
HbA1c％、 eGFR
ml/min （又は Crmg/ml）
蛋白尿 ― +－ + ＞２+ （ ｇ/Cr）、 尿アルブミンmg/g･cr
眼底 A0 A1 A2 B1 B2 不明
糖尿病以外の病名等
高血圧（有・無）、 脂質異常（有・無）、 腎疾患 （）その他疾患 （）
喫煙（有・無）､ 鎮痛剤服用 （有・無）その他の特記事項

投薬内容（お薬手帳持参の場合は不要）

紹介の考え□評価・指導のみをお願いします。
□治療内容の検討と問題点の改善もお願いします。
□今後の継続治療をお願いします。

糖尿病腎症重症化予防
連携症例

糖尿病腎症3期
CKD ２ → ３A →３B→ ３A
リスク因子を明らかにして指導を行った。
腎機能が回復した。

重症化予防
指導かかりつけ医
受診

かかり
つけ医
受診

糖尿病腎症重症化予防
連携症例

糖尿病腎症1期
CKD ２ → ３A → ３B
リスク因子を明らかにして指導を行った。
継続的に腎機能低下が進んでいたが、腎機能低下が止まった あるいは 緩徐になった。

重症化予防
指導

かかり
つけ医
受診

かかり
つけ医
受診

地域糖尿病患者

目標
腎症、CKD悪化による透析導入、脳血管障害、虚血性心疾患を防ぐ

高Ⅴ
糖尿病重症化予防
連携パス

Ⅳ

受診勧奨
紹介

Ａ：医療機関と連携した保険者の介入
Ｂ：医療機関の依頼による 七緒の会
コメディカルの介入

Ⅲ

Ⅱ

重症
度

Ⅰ

い境界型
Ⅱ

低これから＃糖尿病腎症重症化予防連携パス
・糖尿病腎症・腎機能の進行改善の実績を増やす
・かかりつけ医での認知向上・対象例での脳卒中、虚血性心疾患、下肢切断の予防にも視野を広げる＃重症化予防プログラムに携わるスタッフの、知識、スキルの向上を図る• 病院内のハイリスク者への対応