令和４年度 医療安全担当者研修会・交流会（前期）

実施状況

令和4年6月10日（金）東奥日報新町ビルで、医療安全担当者研修・交流会（前期）を開催しました。午前の研修会は、リモートで近畿大学
病院安全管理部・安全管理対策室教授

辰巳 陽一先生から、「多職種チーム医療における心理的安全性」についてご講義していただきました。2時間という時間では足りなかった‥‥感があるほど、盛りだくさんの内容でした。
医療事故を無くす・減らすためにも、心理的安定性がいかに図られている組織か、組織構成員がどれだけ共通意識・共通情報を持つことが重か、失敗から学ぶことがとても重要であるなど、とても大事なことを学んだ研修会でした。
午後は参加者間のネットワークを築く・強めるために、チームステップス「チームの鎖」と題してグループワークを行いました。参加者からは、とてもよく分かった、楽しかった、もっと聞きたかった◇参加人数：３５人
１

アンケート回収：３４人

職種２等の意見が聞かれました。

回収率９７％

病床数

３
19床以下
6%

わからない
15%

100床未満18%300床以上
38%
看護師
100%

加算２
32%

100～299床
38%４

医療安全管理者としての経験年数
4～5年
12%

FAX
4%

3年
9%

なし
35%

2年
6%

７

1年
12%

1年未満
23%

インシデント報告の集計頻度

その他
6%５ 医療安全の環境（ハード面）※複数回答

6～9年
3%

メールアドレス
18%

８

６

未記入
4%

外部の情報収集に使用する手段

※複数回答

未記入
8%

専用デスク
25%
パソコン
83%

パソコン（ネット）
25%

インシデント集計の困りごと

未記入
9%

９

院内でのインシデント要因分析と防止策の検討
していない
0%

毎週
26%

なし
12%

加算１
41%

FAX
9%

なし
8%

電話（スマホ等含む）
16%

医療安全管理加算の算定状況

未記入
32%

毎月
59%

その他
6%

なし
24%

あり
44%

インシデント集計の困りごとの内容
医師の書くレポートもNsが代わりに書いている
病棟勤務しかしたことがないので外来システムがわからない
電子カルテでなくオーダリングのためスタッフ入力後に再度別のソフトにインシデントレポートを入力してること

している
94%

報告の遅いリスクマネージャーが複数名おり集計期日近くに間に合わせること
部署ごとの提出の偏り
分類分けで迷うことがある
医師やメディカルの提出が少ない
時間がない
施設の特性上、多様なインシデントがあり集計時の分類を選択するときに困る
レベル分類に悩む
１０

インシデント要因分析と防止策検討の困りごと

１１

医療安全活動で困ったときの相談相手
その他 その他
5%
4%

なし
6%
未記入
29%

※複数回答

インターネット
13%

他病院の医療安全管理者
16%

顧問弁護士
6%

あり
65%

上司
56%

インシデント要因分析と防止策検討の困りごとの内容
一部コメディカルの協力が得られない
医師と薬剤部の協力が得られない
転倒などのインシデント防止策に身体拘束が挙げられてしまう
分析・対策を周知徹底できないことがある（同様のインシデントが再発する）
転倒・転落

多職種連携を作りたいがうまくいかない

夜間のリストバンド認証について対策が実行に移らない
医師のインシデント分析と防止策を話し合う場が少ないルールを守らない（知っていて）スタッフの対策
今年から担当しているが自信がない
要因分析がしっかりできないためか同じことが繰り返される同じ対策が出るが同じようなインシデントが繰り返される対策を講じても繰り返される

とくに転倒転落

アクシデント2報や改善報告書、事故報告書の提出が遅れていて検討が進まない
リハ部、診療部など部門長のコメントが防止策になってないので、改めて状況確認・対策指導に時間を要する
分析が難しい抑制の検討（ルート類自己抜去や転倒転落に関した）施設の特性上、多様なインシデントがあり集計時の分類を選択するときに困る
分析を要するために情報収集しなければならないが聞き出せない。担当者から聞けないこともあったり、責められているように受け止められてしまう
１２

研修会・交流会について〇研修前➤

聞きたいこと、知りたいこと、学びたいこと
研修会（AM)

交流会（PM)

心理的安全性の基本的理解、現場での活用方法

他施設の方と交流・意見交換がしたい

チーム医療について

他者と協力してチームワークを気づく方法を知りたい

多職種との連携

コロナ禍の手術待機している家族への対応など他施設の現状を医師とのコミュニケーション

知りたい

安全のことで考えるときに新しい視点を学びたい

グループワークが楽しみ

面談の仕方

他施設のインシデントレポートの書き方や対策のオ方法などきTeam STEPS

いてみたい

内容 医療の質安全学会で知り詳しく知りたい

多職種の活動とはいうものの一部の部署が研修参加やレポート

効果的な医療安全研修会について企画・運用・評価・フィードバッ の提出が少なく他施設ではどのように働きかけてチーム活動をグを学びたい
看護補助者と連携をすすめるうえで安全の視点を聞きたい
チーム活動として多職種の介入が重要であることがリスクマネー
ジャー自体に伝わらない部署があり、いかに安全意識を向上させた
ら良いのか

行っているか〇研修後➤

テーマから聞けたこと、知りたかったこと、学びたいこと
研修会（AM)

交流会（PM)・リーダーはフォロワーのリーダーシップ発揮をフォローする

・コミュニケーションの大切さ

・自分の知らないことがあると声に出す大切さ

・役割分担や進行状況による話し合い、役割変更の見極めが重要

・失敗を責めるのではなくチャレンジをほめる

他施設の状況（日頃の苦労など）をきくことができた

・心理的安全が良いチームには必要であることがわかった

・コミュニケーション、リーダーシップの重要性

・チーム医療についてにフォロワーシップの必要性

・リーダーシップの他

・心理的安全性について自施設へ持ち帰り、言葉と意味を伝えるところから ・チームの鎖を久しぶりに演習できていろんな気づきができた。改めて職始めて認知できるように働きかけたいと思う場で実践してみようと思う

・心理的安全性を高めるためには、医療安全管理者・医師など自分の失敗を ・他施設の方とお話しできて楽しかった
話すことも必要・リーダーシップ・メンバーシップについて楽しく学習できた

・安全文化を部署で構築するときに心理的安全性は必須

・初対面でもチーム活動にはコミュニケーションの重要性を感じる

・心理的安全性を得るにはリーダーの知的謙遜と傾聴が必要

・チームを作るにはリーダーをとる人が必要

・OODAの言葉をはじめて聞いた。急変時だと現場を判断し実践する場にお ・チームワークの作り方で考慮する点を気づかされた
いては必要

・体と頭を使ったGWは楽しかった

・今後ハラスメントがとても問題になっている。昭和の時代は当たり前で・コミュニケーションや話し合いが結果につながることが体感できただったことが今はダメになっているので、医者様の時代がなくなってみんな ・事前に相談計画することで成長することができると思った
意見交換できる本当のチーム医療ができるようになる・チームの鎖で観察役だったがチームワークができていく過程が見えた。

・非難しているつもりはなくても威圧的なところがあったかなと反省した

自病院でもチームワークアップを目指し介入していきたい・心理的安全性の学びを深め、安全風土の高い病院を目指していきたい・コミュニケーションひとつで始めてあった方でも目標に向かって作業が・相手を知ることできること

・エラーが起こったときに責めない、いじめないといううのが大事であるが ・今回のGWはリーダーシップもとれ相手の状況を見て伝わるよう行動す
実際にはどのような方法がで対策を立てていったら良いか悩む。どのように ることの大切さ

内容 接しても怒られたと感じるスタッフもいる

・初めて参加し交流が持てたことで同じような悩みや参考になる意見をも・リーダーは全て、何でも知っているという責任感を持っていたが、加えて らい活動に活かしたいフォロワーのリーダーシップ発揮をフォローする役割がある
・自分自身も変わっていかなければならない
・エラーがなければ改善点は見つけられない
・心理的安全にはリーダーが必要であり、そのリーダーからトップダウンで組織に広がる傾向があるためリーダーの育成は必要であると感じた
・雑談も必要と明確に知り目からうろこ。コロナ禍で雑談が失われ雰囲気が良くない。
・リーダーとして雑談が必要なことを伝えていきたい
・患者をチームのメンバーとしてという取り組み
・チーム医療における心理的安全性を医療現場につなげる
・学んだことを研修にいかす
・心理的安全性が保たれている病院はインシデント件数も多いことを知りよ
りよくするためのインシデントであること
・人はそれぞれ認知フレームが違うことを踏まえて働くことの重要性と何を言っても大丈夫という雰囲気を作ることの大切さ
・エラーに関して個人ではなく組織としての取り組みが必要であることを再認識した・心理的安全は言い合える環境作りが大事だと思った
・心理的安全の理解が難しかった。相手を否定せず理解する。そこからチームとなり患者のために職場のためにと考えさせられる時間となった

研修会
満満足

足普通度

交流会
29満足265普通

6

不満

0

不満

0

未記入

0

未記入

2

計

34

計34

今後取り上げたいテーマ、交流会に対する意見
講師の先生が割愛された安全を学ぶときに必要なキーワードがいくつかあったがそのことについて知りたい
他院の方から心理的安全性を学ぶことを進められ今回の研修会を楽しみにしていた。ありがとうございました
インシデント対応や分析方法の方法
RCA分析、SHELL分析が苦手で研修会をして欲しい
交流の場がありとても感謝している
県内医療施設のインシデントの内容や傾向・対策など共有したい
事例に基づいた解決方法など
Zoomで音声が途切れて聞きづらい部分があった。コロナが落ち着いて対面で研修してほしい
TeamSTEPS

安全倫理
心理的安全性パート2をやって欲しい。講義時間を長くして欲しい
GWも楽しかったが現場で困っていることなど情報交換の時間がもっと欲しい
コミュニケーションやチームについての研修はとても勉強になり自施設でも活用していきたい