13.無痛分娩手順
制定 2019 年 10 月 01 日
改定 2023 年 4 月 22 日
産科婦人科 舘出張 佐藤病院

13.無痛分娩手順
1.麻酔分娩前の準備（1）計画無痛分娩
ア．前日 14 時入院（ア）induction と同様に入院オリエンテーション(イ)検尿・血圧測定・診察・モニター（分娩監視装着）装着
イ．硬膜外麻酔当日(ア)患者さんは 6 時半に LDR へ（イ）一般状態・排泄・下着をつけていないかの確認、モニター開始（ラクテック 500ml を 20G で血管確保）誘発剤の準備も行い、誘発手順に沿って 7 時に開始
（2）プロウペス誘発入院
・6 時半に入院しオリエンテーション、検尿・血圧測定・モニター（分娩監視装着）装着

・医師による診察、プロウペス挿入（3）陣発後無痛・陣発で入院後、モニター（分娩監視装着）装着
上記 3 パターンとも本人の希望、痛みの状態で無痛処置開始となる（陣発後無痛の方、プロウペス入院の方はこのタイミングで血管確保を 20G で実施）
2.必要物品
すぐ使用出来るようにしておく
薬剤：0.2％アナペイン注 2 ㎎/ml 100ml
2％塩酸メピバカイン注 PB

1 袋、5ml または 10ml 1 管、（麻）フェンタニル注射液 0.1 ㎎ 0.005％2ml 2 管、サチュレーションモニター
心電図モニター
救急カート

生理食塩水 100ml 注射液 1 管、ワンショット時の薬剤 ①1％メピバカイン 5ml+フェンタニル 1ml②生食 5ml+アナペイン 5ml+フェンタニル 1ml
無痛セット：膿盆１個、長曲ペアン 1 本、ガラスシリンジ 1 つ、大綿球 3 個、短ガーゼ 1 枚）
イソジン、ハイポアルコール：イソジン綿球大 2 個、ハイポアルコール綿球大 1 個
無痛セット物品一式：硬膜外針、硬膜外カテーテル、カテリープラス、麻酔用シリンジ 10cc、シリンジ 5cc、麻酔 用 18G 注射針 2 本、18・27G 注射針各１本、麻酔用 50cc ロックタイプシリンジ 1 本、フィルター、麻酔用三方活栓、PCA スマートポンプ機器セット、メディケーションカセット、PCA 用長いエクステンションチューブ
穴開き青シーツ、滅菌白シーツ、キノホワイト 5 ㎝・40 ㎝
自動血圧計

持続麻酔チェック表ポータブルエコー1

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3.鎮痛薬
PCA ポンププロトコール

接続後の初回投与は 1 時間後持続投与なし

その後、45 分毎に持続投与される

PIB 5ml 間欠 45 分
基液内容：0.2％アナペイン 50ml

フェンタニル 4ml

生食46 ml

カテーテル挿入時
2％塩酸メピバカイン注 PB を局所麻酔
0.2％アナペイン注 2 ㎎/ml

3ml

カテーテルをテープで固定後、0.2％アナペイン 3ml×4 回注入
PCA（自己ボーラス）送液制限 3 回/1 時間 （１回５ml） ロックアウトタイム 15 分
【フェンタニルの取り扱い】
・使用した注射器には処方シールを貼る【基液内容】
・0.2％アナペイン

50ml

・フェンタニル

2A（4ｍｌ）

・生食

46 ml

・アンプルのシールはカセットに貼る・カセットに基液残量を記入
・分娩後、カセット（エクステンションチューブ付きのまま）と注射器、処方箋（使用アンプル数と合わせる）を薬局へ返却※シリンジに患者ラベルを【ワンショット時の薬剤】①1％メピバカイン 5ml+フェンタニル 1ml②生食 5ml+アナペイン 5ml+フェンタニル 1ml

貼り使用薬剤名も記入※種類でシリンジは使い分け、6 時間経過したら新しい物を使用

4.無痛処置（1）患者準備・処置の準備の前にモニターが RFS であることを確認
・無痛処置前に無痛同意書・凝固採血を確認、最終飲食・飲水確認
・介助者はゴーグル、マスク、キャップの装着必須

食事を摂取した後の場合、少なくても 1-2 時間は経過していることを確認

・無痛を処置する LDR の傍に救急カートを準備
・物品の準備（イソジン・ハイポアルコールは、使用直前に綿球に垂らす）※薬液が神経に触れることがないように、薬液の物品への付着や飛沫を防ぐため
・枕・ベッドの高さを合わせる
・患者に左側臥位をとっていただき、右腕のみ分娩着を脱ぎ背部を出す・右腕に血圧計内側に巻く布を巻いてから自動血圧計を装着（麻酔時 2 分毎に測定）
・一人介助者が患者の前に立ち、水平左側臥位で脊椎がまっすぐになるように、ベッドの端ギリギ
リに脊柱屈曲位がとれるよう介助する（穴開きシーツを洗濯バサミで落ちないよう止める）

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（2）無痛処置時
・麻酔薬準備の介助（2％メピバカイン 5ml または 10ml、0.2％アナペイン 100ml、生食 100ｍｌ）
・上記生理食塩水は必要時開封。開封したら処方ラベルを貼り、開封時間記入（24 時間経過したら破棄）
・一般状態・バイタルサインの確認
・医師はカテーテル挿入（脊髄くも膜下麻酔時は、別紙のマニュアル通り対応する）
・カテーテル挿入後、足を伸ばしてから 0.2％アナペインまたは 2％メピバカインを注入。硬膜外カテーテルが棘突起をまたがないよう、また脊椎横を沿って肩甲骨を避けてテープで固定
・更衣・分娩監視装置の装着を素早く行う（3）薬剤テスト投与
・テスト量（全方向（仰臥位、左側臥位、右側臥位）で 0.2％アナペイン 3ml×4 回）注入・棒状アイスノンを使用し助産師がレベルチェック実施
目標値の Th10（臍の高さ）まで痛み止めが効いているかレベル判定を行う※麻酔レベルが目標値より高位の場合は、PCA 接続はせず、麻酔レベルが目標値に下がってから接続とする・カセットに基液を注入し三方活栓を接続後、PCA ポンプ機器使用開始【チリョウセンタク】
・痛みがある場合

・痛みがない場合→PIB・PCA→PCA※エピ処置のみの場合（2％メピバカイン 10ml を使用）
局所麻酔 2-5ml
フィルター内を満たす 2ml 程フィルター接続後テスト注入

2-3ml

20 分後にレベルチェック実施（レベルチェックまで産婦の傍にいる）
痛みが出現したら、テスト量注入後レベルチェック後フィルターをはずし PCA ポンプ機器接続【注意事項】
・0.2％アナペイン 3ml×4 回注入後に、明らかに麻酔域に左右差がある場合、冷たいと感じる場合、麻酔が効きすぎている場合（Th に関係なく循環動態異常がある場合）は心電図・SpO2 モニター装着し、医師へ報告。PCA 機器接続のタイミングも検討する。
・2％メピバカイン 2-3ml 注入後、下肢感覚異常や循環動態異常が出現した場合は医師へ報告・多少左右差があるが、痛みが軽減している場合は、以降、麻酔薬の量が不足しないように管理をすすめる
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（4）基液
ア．基液注入時の注意点（ア）基液作成時の薬剤の注入の順番は関係ない（イ）クランプを使用しながら薬剤が漏れないよう実施（ウ）エアーができるだけ入らないように注入（プライミング時にもエアーは抜く）
イ．プライミング（ア）基液注入後、エクステンションチューブ内を薬液で満たす（イ）三方括栓内もプライミングし、圧抜きとともに薬剤で満たす（三方括栓はエクステンションチューブとカテーテルの間に接続）
ウ．基液管理（ア）PCA ポンプ機器は接続のままであれば基液を調剤後 24 時間は使用可※24 時間経過してもう少しで分娩という状況であれば、調剤後 24 時間経過していても臨機応 変に対応
（イ）基液交換時は三方括栓を外さず、エクステンションチューブとカセットを交換（5）無痛処置後・産婦に PCA を押す目安・タイミングについて説明（痛みを感じた時。前回押してから 15 分以上経過しないと押しても流れない構造であること。
夜間 PCA のみの設定にしてからは、押す前にナースコールをするようにと。）
・夜間 PIB・PCA 設定から PCA 設定に変更した場合
初回の自己ボーラスする時はナースコールを必ずするよう説明・PCA ポンプ機器から何らかのアラーム音が鳴っている時はナースコールを押すよう説明
5.無痛分娩プロトコール（1）硬膜外麻酔開始時、血圧・脈はテスト量の注入が終わるまでは 2 分毎、その後は体温含め血圧測定は 1 時間毎に測定。必要時に応じて頻回に。
（呼吸は必要時。発熱時は必ず）（2）1 時間毎に、麻酔レベル、痛みのスケール評価、自己ボーラスの回数、局麻中毒、全脊麻の症状の有無を経過表に記録
局麻中毒症状→舌のしびれ、金属味、興奮、多弁、耳鳴り
全脊麻症状→血圧低下、徐脈、呼吸微弱、意識レベル低下、発声困難、握力低下（3）無痛開始後は PIB.PCA の設定の時は禁飲食
PCA の設定の場合は医師と相談(4) 基本は PCA スマートポンプで疼痛コントロール【コントロール不良時】

分娩進行状態把握
フローチャート使用検討
カテーテルのズレも視野にいれる4

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（5）PIB.PCA の設定の時は、3～4 時間で導尿。PCA のみの場合は、自己ボーラスの最終時間の
1 時間以上経過後、足の感覚確認後歩ける状態であれば、トイレ歩行可（6）分娩進行により、促進剤開始の判断が遅くならないよう注意（同意書の確認を忘れずに）麻酔薬使用時レベルチェック忘れずに！！

【レベルチェックのポイント】
乳頭

Th4・確実に冷たいと感じる部位と比べてどうか

剣状突起 Th7・確実に効いている部位（L 領域）から始める

へそ・左右別々に行う（左と右で比べるのは NG）

Th10

6.分娩終了後（1）医師に確認し PCA 中止（2）分娩後 2 時間で、スタッフが硬膜外カテーテル抜去し、消毒後カット絆で固定※この時点で何か異常があり再び薬剤を使用する可能性がなければ、カテ抜去し食事可（3）帰室前に、カテーテル刺入部の出血の有無、下肢のしびれ、麻痺症状の有無を確認（4）分娩終了後は、ホーム画面左下のレポート⇒PCA ジョウキョウレポートから、局麻総投与量（ソウリョウ）、ボーラス回数（ルイセキ PCA ドーズジッシカイスウ）、要求回数（ルイセキドーズヨウキュウカイスウ）を確認し、忘れずに電カルに入力【カテーテル抜去時の注意点】
・背中を丸くした体勢で抜去・抜去時、何㎝挿入されていたか確認し、抜去後カテーテルの長さ・先端があることを確認
・出血の有無を確認し、あった場合は５分間止血し止まれば良い（※別文書あり、参照）

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7.PCA ポンプ機器取扱い（1）PCA ポンプは smiths medical cadd CADD-Legacy ポンプを使用（2）PCA 専用キーは専用ポーチ内に保管（紛失しないように注意）（3）当院では、基本充電コードをつなぎながら使用するが、充電バッテリーは必ず入れておく。
（4）PCA スマートポンプは専用のバッグに入れ、点滴台に下げて使用（5）エクステンションチューブが長いため、床につかないように注意（6）自己ボーラスコントローラーを、抜き差しする際は平行にして実施
8.緊急帝王切開に切り替わった時の対応（1）分娩室でフェンタニル 1A+生食 8ml をワンショット（2）オペ室にて 2％メピバカイン 10ml をワンショット（3）オペ後清拭時にエピ抜去※フローチャートの疼痛コントロール①または②を使用していても上記の薬剤投与で可

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9.無痛夜間管理（1）夜間麻酔レベルチェック
疼痛コントロールが良好なら、3 時間毎の体温・レベルチェック・導尿で可。
（血圧・脈・PCA 作動確認は 1 時間毎）
（2）無痛処置後、夜間休息できそうな場合（自然陣痛が遠のいた・促進剤を夕方中止）
PCA のみの設定へ変更（※1）

PCA 接続を外す（※2）

分娩監視装置・血圧計オフ
・チリョウセンタクの設定変更は、ス再び痛み出現したらナースコールするよう説明

タッフ判断で可・設定変更時、オナジカンジャデプロ
トコールヘンコウを選択

夜間のノーマル産婦と同じ通常管理
痛み出現
診察・分娩監視装置・血圧計装着
全身状態観察 ラクテック点滴開始

RFS 確認※1

自己ボーラスを押す /PCA 接続し PCA 設定の状態で自己ボーラス押す※2

20 分後全身状態観察（時間が空いての麻酔薬使用のため、レベルチェックは忘れずに）

PIB・PCA 設定へ変更＜疼痛コントロール良好＞＜疼痛コントロール不良（自己ボーラス 3 回以上）＞

・1 時間毎に日勤と同様に管理・カテーテルがズレていないか確認
・分娩進行状態の把握【注意事項】

・痛み止めのボリューム不足かアセスメント

・夜間、基本的には分娩室で休息
・満床で部屋に行く場合、PCA ポンプ機

＜検討・実施＞

器ははずし、残りの基液は破棄

・再び自己ボーラス

・常勤医が当直でない時は、当直医が来・フローチャート使用し疼痛コントロールた際にマニュアルがあることを伝える※医師に確認後ワンショット薬剤使用

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痛み止めコントロール不良時の対応フローチャート
麻酔の効果不良時の評価ポイント

ワンショット時の薬剤●Tｈ10 以下が冷たい①1％メピバカイン 5ml●痛みの位置（左右差の有無含む）+フェンタニル 1ml●痛みの強さ（NRS）

痛い！！

②生食 5ml●使用している薬の量+0.2％アナペイン 5ml●分娩の進行具合+フェンタニル 1ml●カテの位置（抜けやズレがないか）

高さ十分（Th10）①1％メピバカイン 5ml+フェンタニル 1ml

痛みなし

高さ不十分

左右差あり

②生食 5ml+0.2％アナペイン５ml+フェンタニル１ml

20 分後

まだ痛い

レベルチェック

コーチング
痛み軽減

痛みあり

左右差不変

高さも不変
コーチングとは…
・そばに寄り添う・「痛い」という言葉は極力使用しな

ボ リ ュー ム不 足

いに注意して管理

分娩活動期

分娩まだ余裕あり・状況をきちんと説明
・患者さんと一緒に不安にならない・分娩の評価を行う

カテーテル差し替え8

カテ引き抜き