様式第１の別紙１－１（書誌的事項・申請者）(2024.05.23)

記入例

単独申請

中小企業支援法に規定する以下いずれに該当するか、プルダウンから選択してください。
①製造業、建設業、運輸業、その他の業種（※②～⑦を除く）
必ず13桁の法人番号を記入。
１．申請者情報 該当する種別を選択してしてください。 ※登記簿に記録される｢12桁｣の②卸売業（※⑤～⑦を除く）③サービス業（※⑤～⑦を除く）
会社法人番号は記入しないでください。
申請者種別④小売業（※⑤～⑦を除く）※個人事業主の場合、法人番号欄の記入は不要⑤会社・法人(②～④には該当しない)⑤ゴム製品製造業（自動車または航空機用タイヤ及びチューブ製造
従業員数(常勤)業種
資本金
法人番号(13桁)
業並びに工業用ベルト製造業を除く）①製造業、建設業、運輸業、その他の業種（※②～⑦を除く）⑥ソフトウェア業又は情報処理サービス業
5,000万円
80人 1234567890123 ⑥ソフトウェア業又は情報処理サービス業②卸売業（※⑤～⑦を除く）⑦旅館業※申請者種別②または③に該当の【申請者種別④から⑧の場合の確認事項（□にチェック及び記入してください）】③サービス業（※⑤～⑦を除く）
場合､ 別の証明書の提出が必要④小売業（※⑤～⑦を除く）
下記サイトを参考に、ご判断ください。
大企業は実質的に経営に参画していない（みなし大企業に該当しない）ことに相違ない。
⑤ゴム製品製造業（自動車または航空機用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く）
https://www.chusho.meti.go.jp/faq/faq/faq01_teigi.html#q4※行は追加・削除しないでください（行の高さは変更可能です）（企業等）

内容を確認、必要事項を記入のうえ、チェックを入れる

出資者と出資比率を記載してください。（株主名簿の提出で代替することも可）
出資者の名称

出資比率(％)

第2条第1項第1号(ア)及び(イ)

45.00
20.00
10.00
10.00
15.00

該当しない
該当しない
該当しない
該当しない
該当しない

特許 太郎
株式会社××△△株式会社特許 一郎
ほか ５名

https://www.e-stat.go.jp/classifications/terms/10⑥ソフトウェア業又は情報処理サービス業⑦旅館業※分からない場合は事務局にご相談ください。
実施要領に規定の｢みなし大企業｣に該当する/しないをプルダウンで選択してください。
｢みなし大企業｣の規定は実施要領第２条第１項（１）の(ア)(イ)です。下記サイトでご確認ください。
https://www.jiii.or.jp/kaigai-hojo_file/implementation_guidelines.pdf?v0524※みなし大企業の定義は実施要領第２条第１項第１号（ア）及び（イ）参照。100.00 ←※合計が100.00％になると網掛けが消えます 必要書類は合計が必ず100％になるように記入してください。
【申請者種別②から③の場合の確認事項（□にチェックしてください）】
単独で２分の１以上、又は複数で３分の２以上の所有がわかるように記入すること。
必要書類を添付した。
小口の株主が複数いる場合はまとめて記入してください。
２．過去における補助金の支援実績【確認事項（いずれか該当する方にチェックしてください）】※対象事業： 中小企業等外国出願支援事業(JETRO、都道府県等中小企業支援センター実施）または実績なし
日本出願を基礎としたスタートアップ設立に向けた国際的な権利化支援事業（発明推進協
実績あり会実施事業）

実績ありの場合の確認事項（いずれか該当する方にチェックしてください）※上記各事業実施要領に定める事項 〔採択案件の査定状況報告書のフォローアップ調査を提出している提出、補助事業完了後５年間の状況調査 (フォローアップ調査、ヒアフォローアップ調査対象外(令和５年度または平成２９年度以前の支援案件）リング等)〕✓

内容を確認のうえ、すべての項目にチェックしてください。
本申請書において交付を申請する外国出願（共同出願の場合は、自身の持ち分について）は、本支援以外の公費又は公費を財源とする資金による支援に対して申請中でなく、採択もされていない。

✓

当補助金の事業において、代理人契約、外国特許庁への手続及びその準備など、交付決定後に行った（発注した）作業に係る経費のみが助成対象となることを了承した。

✓実施要領第３条第１項第１号（カ）に定める事項（審査請求が必要なものについては、必ず審査請求を行うこと、中間応答の必要が生じたものについては、やむを得ない場合を除き応答すること）について了承した。

✓実施要領第１２条第１項に定める事項（様式第３による計画変更手続きを行わずに実施する、本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願計画の変更）は認められない点）について了承した。

✓

実施要領第２１条第２項に定める事項（間接補助事業者の名称、所在地、交付の決定を受けた案件種別及び件数、法人番号、採択日、交付決定日、交付決定金額、確定金額の公表）について了承した。

✓

実施要領第２２条第２項に定める事項（補助事業者の承認を受けないで、自ら放棄又は取下げ等を行わないこと）を了承した。

✓事業完了後、やむを得ない事情により、自ら放棄又は取下げを行わなければならなくなった場合には、必ず事前に補助事業者へ連絡し、承認を受けることを了承した。

✓実施要領第２２条第１項及び第２項に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等））について了承した。

✓

公募要領で示す「本事業で頂戴する個人情報の取扱い」について了承した。

３．了承事項等

４．申請担当者
法人名
株式会社〇〇
部署及び職名 知財部 部長
担当者氏名 △△ ●●電話番号 03-××××-×××

申請書の内容に関する確認や、交付決定通知等の重要な連絡をします。
弁理士等の代理人ではなく、必ず連絡可能な貴社の担当者を記入してください。
電話番号・メールアドレスについても必ず記入してください。

メールアドレス 〇〇̲●●@△△.com②資本金が確認できる書類（登記簿、財務諸表等）又は従業員数が確認できる雇用保険の写し等 の他、以下となります。
【試験研究費等比率が3％超の個人事業主・会社・組合・NPO 法人】
・試験研究費等比率を証する書類（財務諸表等）又は研究者数比率を証する書類（設立からは26月以内のものに限る／社内組織図、研究者の略歴など）【科技イノベ活性化法の指定補助金等を交付された会社・個人事業主・組合・NPO 法人】
・科学技術・イノベーション創出の活性化に関する法律に基づくSBIR制度における指定補助金等及び特定新技術補助金等により事業を行う者であることの証明
１）事業計画書の写し
２）交付決定通知書（補助金）又は委託契約書（委託事業）【経営強化法の経営革新事業を行う会社・個人事業主・組合・NPO 法人】
・経営革新計画に承認された事業を行う者であることの証明
１）「経営革新計画」の写し
２）承認証の写し
https://www.chusho.meti.go.jp/keiei/kakushin/index.html【経営強化法の異分野連携事業を行う会社・個人事業主・組合・NPO 法人】
・異分野連携事業分野開拓計画に認定された事業を行う者であることの証明
１）「異分野連携新事業分野開拓計画」の写し
２）認定証の写し
https://www.chusho.meti.go.jp/keiei/shinpou/2020/201106bunya.html【ものづくり法の計画を行う会社・個人事業主・組合・NPO 法人】
・ものづくり基盤技術の高度化に関する法律に基づく研究開発計画を認定された事業を行う者であることの証明
１）「研究開発計画」の写し
２）認定証の写し
https://www.chusho.meti.go.jp/keiei/sapoin/portal/index.html③福島県イノベーションコースト構想機構が発行した対象事業者であることを証明する「証明書」※以下の特許庁HPに掲載の証明書
https://www.jpo.go.jp/system/patent/pct/tesuryo/pct_keigen_shinsei/fukushima_chusho_hojin.html
これまでの補助金事業の採択実績の確認（いずれか該当する方にチェックしてください）
中小企業等外国出願支援事業（ジェトロと都道府県中小企業支援センター等）又は 日本出願を基礎としたスタートアップ設立に向けた国際的な権利化支援事業（発明推進協会実施事業）に採択実績のある方は、「実績あり」にチェックのうえ、フォローアップ調査の提出についてご回答をお願いします。
※対象者のうち、フォローアップ調査を提出していない方は、本年度は本補助金の申請ができません。