様式第４－１号

農地法第４条第１項の規定による許可申請書
市町農委受付印
令和
池田町農業委員会長 角 田 義 幸

年月

職業

日

様
申請者 氏 名

下記のとおり農地を転用したいので、農地法第４条第１項の規定により許可を申請します。
記住１ 申請者の住所、職

所

年 齢

業等

地

２ 許可を受けようとする土地の所在 等

土 地 の 所 在計
３ 転用計画字地 番㎡ （田(2)事業の操業期間または施設の利用期間途平成年(3)転用の時期および工事業または施設の概要

計画
名 称 棟数

現 況

面 積(㎡)

畑

利用状況

10ａ当たり
普通収穫高

耕作者の氏名

市街化区域・市街化調整区域・その他の区域の別㎡）
事由の詳細

月

第１期(着工転用の目的に係る事

登記簿㎡
用(1)転用事由の詳細

目

年年日から
月
月

建築面積
(㎡)日から 第２期(着工日まで)

年
年

月月日から日まで)

所要面積
建築面積 所要面積
名 称 棟数
(㎡)
(㎡)
(㎡)

合棟数

計

建築面積 所要面積(㎡)
(㎡)

土地造成
建築物
小 計
工作物
小 計
計
４ 資金調達についての計画

必要

土地購入費

千円

建築費等千円

資金

自己資金千円

その他

千円

経費

埋立整地基礎費

千円

合 計千円

内訳

借入金千円

合 計千円

５ 転用することによって生ずる付近の土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概
要６ その他の参考となるべき事項

都市計画法上の開発行為の許可
その他許認可（許認可名不要 ・ 必要（申請日 平成年月日））不要 ・ 必要（申請日 平成年月日）添付書類（該当に○印を付ける）
１土地の登記事項証明書 ２実測図 ３位置図 ４付近図 ５地籍図 ６配置図 ７施設図 ８取水・排水計画図

９資材置場・駐車場等事業計画書

10周辺農地への被害防除策を示した書面

13地役権者、仮登記権者の同意書

11土地改良区の意見書 12合意解約の通知の写しまたは小作人の同意書

14道路･水路の管理者の意見書 15所有者の同意書 16資金計画書 17融資証明書または残高証明書 18法人の登記事項証明書
19法人の定款、寄附行為、規約または規則 20許認可書（申請書）の写し 21その他参考資料

農地法第４条および第５条の許可申請に必要な添付書類一覧表
池田町農業委員会
添 付 書 類番号1

土地の登記事項証明書（全部事項証明書に限る。）

2 実測図（求積図）２部
3 位置図
4 付近図
5 地積図
6 配置図
7 施設図（建物平面図）
8 取水、排水計画図

91011121314151617

資材置場・駐車場等事業計画書（様式第４－８号）

説明(１)申請者(譲渡人または貸人)と登記簿上の所有者の住所、氏名が異なるときは、住民票、戸籍の附票等本人と確認できる書面を添付してください。
(２)相続手続きが完了していないときは、ア 相続関係説明図、イ 戸籍謄本、ウ 戸籍の附票または住民票、エ 相 続権利者全員の同意書、または遺産分割協議書、または相続放棄書を添付してください。
(３)発行日がおおむね申請前３か月以内ものを添付してください。
(４)土地区画整理事業が施行中の農地の転用については、仮換地証明を添付してください。
分筆登記をせずに一筆の一部を転用しようとするときに限り、添付してください。
必ずしも土地家屋調査士が作成したものでなくてもよいですが、正確な求積および位置等が確認できる図面を添付してください。
縮尺１／５０，０００ないし１／１０，０００程度の地図に申請地を明示してください。
付近の状況を表示する縮尺１／５００ないし１／２，０００程度の地図（住宅地図等）に申請地を明示してください。
(１)申請地および周囲の地番や現況等が確認できる図面を添付してください。
隣接地の地目、現況、所有者名、耕作者名、方位を地積図に記入してください。
(２)申請地内にいわゆる赤道、青道等官地が含まれているときは、市町の受付印のある国有財産売払申請書の写し、または同申請書の提出証明書、もしくは県土木事務所の受付印のある公共財産用途廃止申請書の写し等を添付してください。
建物または施設の配置（隣地からの距離、施設の間隔距離等）を明示する図面 縮尺１／５００程度を添付してください。
申請地に設置する建物または施設の規模、構造を明示する図面 縮尺１／５００程度を添付してください。
建売分譲住宅、工場、商業施設等については、縮尺１／５００程度の取水および排水に関する図面を添付してください。
転用目的が資材置場、駐車場等建築物等がないときに作成の上、添付してください。
(１)申請者（貸資材置場等にあっては、その貸借人）が現在保有しているすべての資材置場または駐車場の利用状況、今後の利用見込みを記載してください。
(２)今回新たに資材置場等を必要とする理由や当該地を必要とする理由、必要面積の根拠が明確に記載してください。
(３)資材置場等の土地利用計画図を添付し、土地の利用計画と整合させてください。

周辺農地への被害防除策を示した申請地の周辺に農地がある場合、被害防除策を示した書面（様式第４－７号）を添付してください。
書面
申請地が土地改良区の地区内にあるとき、添付してください（意見を求めた日から３０日を経過しても意見が得られないとき土地改良区の意見書は、その理由書を添付してください）。
地上権、永小作権、質権または貸 申請に係る農地等につき地上権、永小作権、質権または貸借権に基づく耕作者がいる場合には、その同意があったことを証する
借権に基づく耕作者の同意書
書面を添付してください。
土地の登記事項証明書の地役権者または仮登記権者の記載があるときは、その方の同意書を添付してください。仮登記権者の同地役権者、仮登記権者の同意書
意については、転用することについてまたは仮登記を抹消することについての同意が必要です。
道路、水路を利用する場合で、施設の維持管理に著しい影響を及ぼすと認められる場合、当該施設の維持管理者の意見書を添付してください。
道路施設の維持管理に著しい影響を及ぼすと認められる場合とは、通常次のような場合をいいます。
道路、水路の管理者の意見書①申請地への出入りのために水路をまたぐ橋を架ける必要がある場合。
②申請地への出入口を確保するため、既設の道路等の一部を工事する必要がある場合。
③建売分譲住宅、工場等を建設する場合で、排水等を水路に放流する場合。
所有者の同意書
所有権以外の権限に基づいて申請する場合には、所有者の同意があったことを証する書面を添付してください。
資金計画書（様式第４－１２号） 資金を要するすべての申請について添付してください。
(１)２，５００万円を超える資金を要するときは、銀行の残高証明書、融資証明書等を添付してください。
(２)数期にまたがる転用計画の場合にあっても、すべての計画を達成するのに必要な資金について、証明書等を添付してください。
(３)残高証明書または融資証明書ともに発行日がおおむね申請前１か月以内のものを添付してください。
融資証明書または残高証明書(４)公的な補助金等の場合は、当該補助金等の交付決定通知書の写し等を添付してください。

18 法人の登記事項証明書
定款、寄付行為、規約または
19
規則の写し

20 許認可書（申請書）の写し

21 委任状22 その他参考資料※転用目的が個人住宅（店舗兼用住宅を除く）および植林の場合、または申請地が都市計画法第８条第１項第１号に規定する｢用途地域｣にあり、かつ転用目的が1,000㎡未満の場合は添付不要です。
申請者が法人であるときは法人の登記事項証明書を添付してください。
申請者が法人であるときは、原本と相違ない旨の証明を付した定款等を添付してください。
他法令で許認可および届出を要するものは、受付印のある申請書の写し等を添付してください。
例：都市計画による開発行為許可（市町の開発行為担当課受付印でも可）
砂利採取法による砂利採取計画認可
福井県土採取規制条例による土採取計画認可
墓地、埋葬等に関する法律による墓地等経営許可
等行政書士による代理申請の場合は添付してください。（様式第１－９号）
申請目的の実現が確実であることを証する次のような書面を添付してください。
例：受付印のある国有財産売払申請書の写しまたは同申請書の提出に関する証明書の写し
宅建建物取引業者免許証写し砂利採取業者登録証明写し
委託者との受託契約書の写し等（土地開発公社が土地収用該当施設用地等を取得しようとする場合）

等（様式第○－○号）は福井県ホームページ内の、農地関係事務処理要領 様式集（http://www.pref.fukui.jp/doc/nourin/yousiki-noutimokuji.html）からダウンロードできます。

～記入例～

様式第４－１号

農地法第４条第１項の規定による許可申請書
市町農委受付印
令和
池田町農業委員会長 角 田 義 幸

年月日様

池 田 太 郎申請者 氏 名

下記のとおり農地を転用したいので、農地法第４条第１項の規定により許可を申請します。
記住１ 申請者の住所、職

所

年 齢

職業等

福井県今立郡池田町稲荷○－○－○

する土地の所在 等

地

全部事項証明書と同じ地番・地目・面積などを記入すること

土 地 の 所 在

字地 番

池田町稲荷○－○○

池田町稲荷△－△△

1,684 ㎡ （田計
３ 転用計画を記入すること

面 積
(㎡)

利用状況

10ａ当たり
普通収穫高

耕作者の氏名現 況○－○

田

水稲

1,550

水稲

池田太郎

△－△

畑

休耕

134

休耕

池田太郎

1,550 ㎡

畑

134

途

市街化区域・市街化調整区
域・その他の区域の別㎡）

事由の詳細 ・獣害がひどく、周囲は山のため、田として不便のため植林する。
・息子夫婦が暮らす住宅を建設するため、田を埋め立てる。

宅地、林地、駐車場など記入「何に転用するか」「その理由」目

登記簿用(1)転用事由の詳細

農業、林業、自営業、会社員、無職などを記入○歳

２ 許可を受けようと業などの理由を記入(2)事業の操業期間または施設の利用期間

平成 ○ 年 ○(3)転用の時期および第１期(着工

転用の目的に係る事

工事

業または施設の概要

計画
名 称 棟数転用を見込んでいる予

月 ○年年日から 永年 年間

月月

建築面積
(㎡)

日から 第２期(着工日まで)

年
年

月月日から日まで)

所要面積
建築面積 所要面積
名 称 棟数
(㎡)
(㎡)
(㎡)

合棟数

計

建築面積 所要面積(㎡)
(㎡)

土地造成

定日を記入

建築物
小 計
工作物
小 計
計
４ 資金調達についての計画
５ 転用することによ

必要

土地購入費

○○ 千円

経費

埋立整地基礎費

千円

建築費等

○○千円

資金

自己資金

合 計

○○千円

内訳

借入金

○○千円

その他

千円

合 計千円
○○

宅地や植林にかかる経費を記入。って生ずる付近の土地、作物、家畜等の宅地や駐車場などは図面や見積書をつける。

被害の防除施設の概要６ その他の参考となるべき事項

都市計画法上の開発行為の許可
その他許認可（許認可名不要 ・ 必要（申請日 平成年月日））不要 ・ 必要（申請日 平成年月日）添付書類（該当に○印を付ける）
１土地の登記事項証明書 ２実測図 ３位置図 ４付近図 ５地籍図 ６配置図 ７施設図 ８取水・排水計画図

９資材置場・駐車場等事業計画書

10周辺農地への被害防除策を示した書面

13地役権者、仮登記権者の同意書

11土地改良区の意見書 12合意解約の通知の写しまたは小作人の同意書

14道路･水路の管理者の意見書 15所有者の同意書 16資金計画書 17融資証明書または残高証明書 18法人の登記事項証明書
19法人の定款、寄附行為、規約または規則 20許認可書（申請書）の写し 21その他参考資料千円