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水道法第３４条の２第２項に基づく簡易専用水道検査（毎年１回以上定期に実施）のお知らせ
拝啓、ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
このたび、前回の受検からまもなく１年となりますのでご案内を兼ねて、依頼書を送付いたします。
今回も引き続きご依頼いただけるよう、よろしくお願いいたします。
なお、貴施設は「建築物における衛生的環境の確保に関する法律（建築物衛生法）」に規定する特定建築物の届出をされておりますので、簡易専用水道検査の検査方法が下記の２通りから選択ができます。
いずれかの検査方法を選んで該当書類に必要事項を記入し、ご返送ください。
敬具記
・現場検査をご希望の場合
1.様式5依頼書に必要事項をご記入のうえ、ご送付ください。なお、誠に勝手ながら日程調整の都合上、検査希望月の前月1日までに当協会へ到着するよう手配をお願いいたします。
2.依頼書到着後、順次検査予定日時を連絡のうえ、検査員が検査にお伺いします。
3.検査当日は、下記の内容に該当する帳簿(記録類に関しては、おおむね直近の１年間分)及び各水槽の鍵などが必要となりますので、ご準備ください。
a)給水設備の配置・系統図及び受水槽の周囲の構造物の配置図(原則、図面内容の確認となりますが、従前の確認時より変更がない場合は保管場所の確認となります)b)貯水槽の掃除の記録
c)貯水槽の点検等の記録
d)飲料水の水質点検の記録
e)水槽のマンホール、ポンプ室、屋上出入口など、検査に必要な鍵及び専用工具※鍵及び専用工具は必ずご準備ください。
書類に関してはご用意出来ない場合でも検査は可能です。その旨を検査に伺った検査員にお伝えください。
・調査票提出による書類検査をご希望の場合◎様式5依頼書に必要事項をご記入とともに、調査票内の全項目の調査結果を記入し、建築物衛生法第10条に規定する帳簿書類も添えてご提出ください。
●調査票提出にあたっての注意事項
1.調査票の記入について
a)建築物衛生法第10条に規定する帳簿書類に基づき、給水管理状況について調査結果をご記入ください。
b)記入に当たっては、当該建築物の建築物衛生管理技術者の意見を聞いてください。
2.建築物衛生法第10条に規定する帳簿書類の提出について
下記a)～f)の帳簿書類をご提出ください。
なお、b)～f)につきましては調査票の記入内容を証明する帳簿書類で直近の1年間分をご提出ください。
a)給水設備の配置・系統図及び受水槽の周囲の構造物の配置図※図面に関して、従前に提出済図面から工事等による図面変更が無い場合は提出を省略できます。
b)貯水槽の掃除の記録
c)貯水槽の点検等の記録
d)飲料水の水質検査結果e)遊離残留塩素の検査記録
f)給水栓における水に異常を認めたときに行う水質検査の記録
3.検査結果について
検査機関は調査票及び添付書類に基づき検査を行い、設置者に対して検査結果報告書及び検査済証を交付いたします。検査の結果、衛生上問題があると認められた場合は、設置者が自らその施設を管轄する保健所または市町村に連絡することが必要なこと。また、指摘事項について速やかに対策を講じるよう助言します。
検査結果書は、建築物衛生法第10条に規定する帳簿となりますので５年間保存してください。

＜問合せ・送付先＞
国土交通大臣・環境大臣登録簡易専用水道 検査機関 登録番号第２１号
一般社団法人 埼玉県環境検査研究協会 上水道本部水道検査課〒330-0855 埼玉県さいたま市大宮区上小町1450番地11
直通電話:048-649-5115 FAX:048-649-5077 E-mail:suido@saitama-kankyo.or.jp

様式５年月日

一般社団法人 埼玉県環境検査研究協会 行
水道法第３４条の２第２項に基づく「簡易専用水道」の検査を依頼します。
なお、受検施設は建築衛生法に基づく特定建築物の届出を行なっておりますので、（１．書類検査、２．現場検査）を依頼したく、選択した検査に必要な書類を添付します。
※ご希望の検査に丸をつけてください。また、それぞれの検査で必要書類は異なります。別添「検査のお知らせ」を参考に、不足なく必要書類をお送りくださるようお願いいたします。
検査の結果、衛生上問題があった場合は所轄の行政庁に代行報告いたします。
代行料金は不要です。また、行政庁から検査結果等報告要請があった場合は報告いたします。

依頼者(記入者)
所在地
(住所)
名称
(氏名)
担当部署および担当者名
電話番号

検査給水施設(建築物)

印FAX番号

E-mail名称
所在地

〒

氏名
(名称)
〒
住所
(所在地)
氏名
管理者
(名称)
(管理委託受託住所(所在 〒者など)
地)など
設置者
(所有者)

現場担当者
(立会予定者)

氏名･連絡先･勤務時間など

報告書宛名
氏名
(名称)
報告書送付先〒
住所(所在地)など

請求書宛名
氏名
(名称)
請求書送付先〒
住所(所在地)など(注)１．前回実績を予め印刷しています。受水槽・高置水槽の更新や増設・撤去、書類送付先の変更など、記載事項の変更がございましたら、訂正または備考欄に記載のうえ、ご返送ください。
２．ご記入の各種情報は法令及び当協会個人情報保護規定に基づき取り扱わせていただきます。
備考
前回までにご依頼者様からのご連絡いただいている事項を印刷しております。間違えや変更又、新たな連絡事項などがございましたら、ご記入ください。 なお、内容により、別途ご連絡を差し上げる場合があります。

＜問合せ・送付先＞
国土交通大臣・環境大臣登録簡易専用水道 検査機関 登録番号第２１号
一般社団法人 埼玉県環境検査研究協会 上水道本部水道検査課〒330-0855 埼玉県さいたま市大宮区上小町1450番地11 直通電話:048-649-5115 FAX:048-649-5077

前回検査日年月日
調査票作成日
年月日
検査実施月
調査票記入者兼○前回検査と同月
問合せ先及び検TEL○他（月)査実施希望月１．施設概要（前回調査票ご提出時の内容を印刷しています。変更がありましたら訂正をお願いいたします）※施設番号

受検給 名称
水施設(建築物〒名等) 所在地
主用途

竣工年月

階 数
地 上
建築物環境衛生管理技術者名
給水方法
受水槽
全容量

地 下階

延床面積階

受水槽
有効容量㎥

受水槽と防火設備との共用

人

免状交付番号(第高置水槽数

受水槽数㎥㎡

平均利用者数号)

滅菌装置使用

防錆剤使用

受水槽

高置水槽

(1)

形状

設置場所

形状設置場所

材質

施錠位置

材質

施錠位置

形状

設置場所

形状

設置場所

材質

施錠位置

材質

施錠位置

形状

設置場所

形状

設置場所

材質

施錠位置

材質

施錠位置

形状

設置場所

形状

設置場所

材質

施錠位置

材質

施錠位置

形状

設置場所

形状

設置場所

材質

施錠位置

材質

施錠位置

(注)形状：昭和50年建設省告示第1597号及び昭和57年建設省告示第1674号の規定に基づき設置されたものを「告示型」その他を「非告示型」とし、どちらかを記入してください。
２．日常管理状況
記録の名称

記録の有無

実施日

実施者(委託会社名等)

掃除の記録
水質検査の記録(項目)

水質検査の記録(項目)

水質検査の記録(項目)

記録の名称

水槽の点検

記録の有無

実施頻度

記録の名称

参考データ：前回受検時に直近清掃実施日として(注)

記録の有無 実施頻度

給水栓水質点検

記録の名称

記録の有無

実施頻度

残留塩素測定年月日 とご報告いただいています。

・上記欄に書ききれない場合は、上記の項目を満たした別紙を添付してください。
・建築物衛生法第10条に規定する帳簿書類に基づき、帳簿に記載されている給水の管理の状況についてご記入ください。
・記入に当たっては、建築物環境衛生管理技術者の意見を聞いて、ご記入ください。
・提出する帳簿のうち、記録類は上記「２．日常管理状況」の記載内容を証明する記録(直近の１年間分)です。
なお、ご提出いただいた書類は返却いたしません。必ずコピーを提出してください。

＜問合せ・送付先＞
国土交通大臣・環境大臣登録簡易専用水道 検査機関 登録番号第２１号 一般社団法人 埼玉県環境検査研究協会 上水道本部水道検査課〒330-0855 埼玉県さいたま市大宮区上小町1450番地11 直通電話:048-649-5115 FAX:048-649-5077

３．施設及びその管理の状況に関する検査

調査実施日

年月

※調査は、記入日よりさかのぼり、おおむね1ヶ月以内の状況とし、実施日を必ず記載してください。
但し、この調査票に基づく検査は原則前回同月実施とさせていただきます(他月希望の場合は１枚目に希望月をご記入下さい)

事検項査判定判定基準受水槽

点検、清掃、修理などに支障のない空間が確保されて1
水 いること。
槽
2状周 清潔であり、ごみ、汚物等が置かれていないこと。
態囲の水槽周辺にたまり水、湧水等がないこと。
3
水槽
本体の状
態

31
32
33

点検、清掃、修理などに支障のない形状であること。 434

亀裂し、又は漏水している箇所がないこと。

535

雨水等が入り込む開口部や接合部の隙間がないこと。 636

水位電極部、揚水管等の接合部が固定され、防水密閉7されていること。
水槽上部に水たまりができない状態であり、ほこりそ
8
水 の他衛生上有害なものが堆積していないこと。
槽
水槽のふたの上部には他の設備機器等が置かれていな状上
9
態部 いこと。の 水槽の上床盤の上部には水を汚染する恐れのある設
10
備、機器等が置かれていないこと。
汚泥、赤さび等の沈積物、槽内壁又は内部構造物の汚11れ、塗装の剥離等が異常に存在しないこと。
水槽
内部の状
態

高置水槽

13738394041

掃除が定期的に行なわれていることが明らかであるこ
12と。

42

外壁の塗装の劣化等により光が透過する状態になって13いないこと。

43

当該施設以外の配管設備が設置されていないこと。

1444

流入口と流出口が近接していないこと。

1545

水中及び水面に異常な浮遊物が認められないこと。

1646

ふたが防水密閉型であって、ほこりその他衛生上有害ホ水17なものが入らないものであること。
｜槽
ル の 点検等を行う者以外の者が容易に開閉できないもので18の マ あること。
状ン
マンホール面は、槽上面から衛生上有効に立ち上がっ態19ていること。
管端部からほこりその他衛生上有害なものが入らない20状態にあること。
フ水
21
管端部の防虫網が確認でき、正常であること。
ロ槽｜の防虫網の網目の大きさは虫等の侵入を防ぐのに十分な管オ22ものであること。の｜状バ 管端部と排水管の流入口等とは直接連結されていない
23
態｜ こと。
管端部と排水管の流入口等の間隔は逆流防止に十分な24距離であること。

4748495051525354日

判定

事検項査

判定基準

受水槽

高置水槽

1

管端部からほこりその他衛生上有害なものが入らない
25状態であること。

55

水槽 管端部の防虫網が確認でき、正常であること。
26のの通 防虫網の網目の大きさは虫等の侵入を防ぐのに十分な27状気 ものであること。
態管通気管として十分な有効断面積を有するものであるこ
28と。
水 管端部と排水管の流入口等とは直接連結されていない
29
管槽 こと。のの状水 管端部と排水管の流入口等の間隔は逆流防止に十分な 30
態抜 距離であること。

5657585960

給 当該施設以外の配管設備と直接連結されていないこと。の水状管
態等 水を汚染するおそれのある設備の中を貫通していないこと。

6162４．給水栓における水質の検査

事検項査

判定基準

水質測定結果(給水栓で測定。なお高置水槽が複数ある場合は、各水槽ごとの給水栓で測定)

判定

臭気 異常な臭気が認められないこと。

63

味異常な味が認められないこと。

64

色

異常な色が認められないこと。

65

色度 五度以下であること。

66

濁度 二度以下であること。

67

残留検出されること。
塩素mg/l

mg/l

mg/l

mg/l

mg/l

68

５．書類の整理などに関する検査

事検項査

判定基準
簡易専用水道の設備の配置及び系統を明らかにした図面が整理保存されていること。

書
類 受水槽の周囲の構造物の配置を明らかにした平面図が整理保存されていること。
保の存整 水槽の掃除の記録が整理保存されていること。の理状及水槽点検の記録が整理保存されていること。
況び
給水栓における水質検査の記録が整理保存されていること。

判定6970717273(注)・建築物衛生法第10条に規定する帳簿書類に基づき、給水管理状況について調査結果をご記入ください。
・各判定欄には適合:○、不適合:×、該当無し:斜線をご記入ください。
・「３．施設及びその管理の状況に関する検査｣の各項目については、水槽ごとにご記入ください。
(但し「給水管等の状態」の記入方法は下記のとおりとなります)
・「給水管等の状態｣については、「４．給水栓における水質の検査」の各項目のいづれかで判定基準に不適合となり、不適合原因が不明のときに必要に応じて調査を実施し、その結果をご記入ください。
・「４．給水栓における水質の検査」は調査当日の測定値をご記入ください。
・ご記入に当たっては、建築物環境衛生管理技術者の意見を聞いてご記入ください。

施設特記事項［例：水槽外壁劣化、水槽上部に飲用外配管が通過］
特定建築物（建築物衛生法）適用施設

判定事由
調査の結果、不適合（×）のものについては、下記に状況を詳しく記入してください。
例 受水槽：周囲に湧水槽がある。
高置水槽：水槽に飲用外系統(非飲用水源)である消火設備が直接接続している。(消防用補給水槽が未設置)

受水槽及び高置水槽の改善計画等
受水槽及び高置水槽について、今後、改善又は変更をする計画があれば下記に記入してください。
例

受 水 槽：湧水槽について…亀裂がないか確認し、清掃時にも注意している。
高置水槽：配管について…飲用外系統の消火設備が直接接続しているので、管轄の消防本部に確認後、切断するか、もしくは補給水槽を設けるか検討している。