はじめに歯科臨床は迷いの連続である。どちらが患歯か、この治療でいつまでもつのか、この治療法でよいか、あの材料を使えば治るのではないか、専門医に紹介したほうがよいのか。特に根管治療は「回数がかかっても当然」という考えかたが蔓延しているので、治りが悪いと延々と治療を続けてしまう。どの時点で、どんな決断をすればよいのか、わからない。

若手歯科医師にとって診断は難しい。診断さえできれば方針が定まり、治療を進めることができてなんとかなるかもしれないが、そもそも最初の診断が難しい。目の前に現れた扉の向こうにどのような世界が広がっているのか、わからない。昨日参加した講演会での症例とそっくりだからといって、真似をしてみたらドツボにはまったりする。一方経験者は、かつて見た風景を思い出し、提示される問題をどんどん解決して先に進むことができる。若者は経験に憧れ、経験者の門をたたく。しかし歯科臨床は経験だけではない。勉強は経験を補ってくれる。

歯内療法では診断をどう勉強すればよいのだろうか。成書や論文を読んでも、技術的な議論に終始し、診断を論じているものは少ない。経験者の話を聞くために、講演会やセミナー、学会に参加するというのはよい手段のように思える。昨今はオンラインセミナーも充実している。ただ、勉強した気にはなるかもしれないが、断片的な話を聞いて診断を学ぶことはできるだろうか。テクニックの伝受や、「私の歯内療法」を聞いているだけかもしれない。一体、診断はどのように勉強したらよいのだろうか。

実際は、診断よりも治療法が先に来ることがある。視診と画像検査からの病変のイメージで治療法にあたりをつける。その方法で治るかどうかを検討してから、診断を考えたりする。たとえば逆根管治療を知っていれば根尖性歯周炎として歯を保存できるが、知らなければ抜歯と決めつけ、抜歯に適当な診断名を選ぶ。治療のテクニックを知らなければ、診断も影響を受けるということである。根尖性歯周炎は抜歯の診断名にもなるので、そこまで深く考えないかもしれないが。

本書では、「２歯根尖含有病変の治療」を軸に、歯内療法の診断について検討していきたい。

2024年３月

吉岡 隆知23CONTENTS
はじめに……………………………………………………………………………………………
… ………
PART 1 「歯内療法の診断」と「２歯根尖含有病変」

CHATER 1

7２歯根尖含有病変の定義… ……………………………………………

8

1 ２歯根尖含有病変とは「２つの根尖を含む病変」である………………………………

82 ２歯根尖含有病変の分類… ………………………………………………………………

9症 例 １ 【Type I-1】
上顎左側中切歯と側切歯を含む２歯根尖含有病変… …………

10症 例 ２ 【Type I-1】
上顎右側中切歯と側切歯を含む２歯根尖含有病変… …………

12症 例 ３ 【Type I-1】
上顎右側中切歯と側切歯を含む２歯根尖含有病変… …………

14症 例 ４ 【Type I-2】上顎右側中切歯と側切歯を含む２歯根尖含有病変… …………

15症 例 ５ 【Type II】
上顎左側中切歯と側切歯を含む２歯根尖含有病変… …………

18症 例 ６ 【Type III】
上顎右側中切歯と側切歯を含む２歯根尖含有病変… …………

20CHAPTER 2

歯内療法における歯の診断と治療の考えかた… ………………

22

1 AAE による診断名… ………………………………………………………………………

222「根管未処置歯」に対する考えかた… ……………………………………………………

22１）歯髄疾患の種類… ……………………………………………………………………

24２）歯髄検査の臨床的な位置づけ… ……………………………………………………

25３）定義が曖昧な可逆性歯髄炎と不可逆性歯髄炎… …………………………………

26４）歯髄壊死に対する対応法はただ１つ… ……………………………………………

28

3「根管既処置歯」に対する考えかた… ……………………………………………………

28１）根管治療の質の評価… ………………………………………………………………

29２）築造の質、歯冠修復の質の評価 … …………………………………………………

30

4「根尖周囲の状態」に対する考えかた… …………………………………………………

31

CHAPTER 343

問題解決の手段としての逆根管治療……………………………

32

1 根管に対して行われる治療の種類… ……………………………………………………

32

2 逆根管治療の考えかた… …………………………………………………………………

32１）逆根管治療に対する偏見… …………………………………………………………

32２）
逆根管治療の本質… …………………………………………………………………

33３）
コロナルリーケージと逆根管治療の関係… ………………………………………

34

3 逆根管治療の適応症… ……………………………………………………………………

35

4 再根管治療と逆根管治療の関係… ………………………………………………………

35

5 逆根管治療時の注意点 ―掻爬に対する誤解―…………………………………………

36症 例 ７ 逆根管治療不適応と判断し、非外科的根管治療で対応した症例… ………

37

CHAPTER 4２歯根尖含有病変における１歯の治療法の治療方針 … ……

39

1「①根管未処置で生活歯」の場合の治療方針… …………………………………………

40１）
２歯根尖含有病変における正常歯髄と抜髄の関係… ……………………………

40２）
不可逆性歯髄炎と診断した場合の治療方針… ……………………………………

41３）
正常歯髄あるいは可逆性歯髄炎と診断した場合の治療方針… …………………

41

2「②根管未処置で失活歯」の場合の治療方針… …………………………………………

42

3 根管既処置歯に対する治療方針… ………………………………………………………

43１）「③根管既処置で根管治療良好＋築造良好」の場合の治療方針… ………………

44２）「④根管既処置で根管治療良好＋築造不良」の場合の治療方針… ………………

45３）「⑤根管既処置で根管治療不良＋築造良好」の場合の治療方針… ………………

46４）「⑥根管既処置で根管治療不良＋築造不良」の場合の治療方針… ………………

47CHAPTER 5２歯根尖含有病変の治療の進めかた … …………………………

48

STEP 1 それぞれの歯が取り得る状態を推定する… ……………………………………

48

STEP 2 原因歯を推定する… ………………………………………………………………

49

STEP 3 根管治療および築造の必要性を選定する… ……………………………………

49１）
治療の必要性が決まる場合… ………………………………………………………

49２）
治療の必要性が決まらない場合… …………………………………………………

49３）
顎骨病変の場合… ……………………………………………………………………

51症 例 ８ ２歯根尖含有病変が疑われたが、歯原性角化嚢胞と診断された症例… …

51

STEP 4 治療法の選択… ……………………………………………………………………

52①Ａ：再根管治療が必要、Ｂ：有髄歯あるいは既根管治療歯で根管治療は不要の場合…
……………………

53
5

CONTENTS②Ａ：再根管治療は不要、Ｂ：有髄歯の場合… …………………………………………

53③Ａ：再根管治療は不要、Ｂ：未処置歯もしくは再根管治療が必要な場合… ………

54④ＡＢともに再根管治療が必要な場合…………………………………………………

54⑤ＡＢともに再根管治療が不要な場合…………………………………………………

54

２歯根尖含有病変への対応【臨床例】… ………………

55

症例解説にあたって… ………………………………………………………………………

56

CHAPTER 1

上顎における２歯根尖含有病変……………………………………

57症 例 ９ 上顎中切歯 - 中切歯における２歯根尖含有病変… …………………………

57症 例 10 上顎中切歯 - 側切歯における２歯根尖含有病変… …………………………

60症 例 11 上顎側切歯 - 犬歯における２歯根尖含有病変… ……………………………

62症 例 12 上顎犬歯 - 第一小臼歯における２歯根尖含有病変… ………………………

64症 例 13 上顎第一小臼歯 - 第二小臼歯における２歯根尖含有病変… ………………

67症 例 14 上顎第二小臼歯 - 第一大臼歯における２歯根尖含有病変… ………………

71症 例 15 上顎第一大臼歯 - 第二大臼歯における２歯根尖含有病変… ………………

74PART 2CHAPTER 2下顎における２歯根尖含有病変……………………………………

78症 例 16 下顎中切歯 - 中切歯における２歯根尖含有病変… …………………………

78症 例 17 下顎中切歯 - 側切歯における２歯根尖含有病変… …………………………

80症 例 18 下顎側切歯 - 犬歯における２歯根尖含有病変… ……………………………

83症 例 19 下顎犬歯 - 第一小臼歯における２歯根尖含有病変（CBCT 導入以前の症例）

6……………………

85症 例 20 下顎第一小臼歯 - 第二小臼歯における２歯根尖含有病変… ………………

86症 例 21 下顎第二小臼歯 - 第一大臼歯における２歯根尖含有病変… ………………

90症 例 22 下顎第一大臼歯 - 第二大臼歯における２歯根尖含有病変… ………………

94

おわりに … …………………………………………………………………………………………

95

参考文献 … …………………………………………………………………………………………

96

著者紹介 … …………………………………………………………………………………………

99

PART

1

「歯内療法の診断」と「２歯根尖含有病変」

CHAPTER

１２歯根尖含有病変には４通りが考えられる。どれも同じような病変の形態に見えるが、違いは「病変の原因」である。

図1-2は、２歯根尖含有病変の原因歯と病変の関係を、上顎中切歯と側切歯をイメー

PA RT 1 「歯内療法の診断」と「２歯根尖含有病変」

1２歯根尖含有病変の定義

２ ２歯根尖含有病変の分類ジして描いた模式図である。この病変にかかわる歯をＡとＢとする。模式図ではＡは中切歯、Ｂは側切歯としているが、他の歯種に適用する場合は•Ａを病変の近心にある歯２歯根尖含有病変とは「２つの根尖を含む病変」である•Ｂを病変の遠心にある歯として考える。

もし上顎でも下顎でも中切歯に２歯根尖含有病変が出現した場合は、右側をＡ、左側をＢとして考える。

ＡおよびＢに対する「根管治療の必要性」は、１つの病変に２歯の根尖が含まれる場合がある。これは比較的大きな病変であること•病変の治療方針が多い。このような病変の模式図を図1-1に示す。

•Ａ・Ｂの歯の状況

１本の歯の根尖病変は、その歯が原因である。しかし、もしも隣在歯の根尖が病変に•病変の処置により根尖への侵襲があるかどうか含まれていたりすると、とたんに診断は難しくなる。病変が拡大して隣在する根尖を含を判断した上で決定する（症例１〜６）。

むようになったことがわかるのであれば、原因歯は特定できよう。しかし、どちらかの歯の病変が拡大してもう一方の根尖を含んでしまったとすると、どちらが原因歯かわからなくなってしまう。２本の歯の根尖が含まれる病変は、原因歯の特定が難しい。見逃すと治療しても治癒が得られないため、難治症例と見なされる状況となる。

このような病変の問題については、これまで指摘されてこなかった。本書ではこの病変を「２歯根尖含有病変」（a lesion including 2 apices）と呼ぶことにする１、２）。大きな根尖病変の症例報告を読むと、このような病態は珍しいものではないことを知るが、２歯根尖含有病変として報告しているものはこれまでなかった。

根尖と病変の位置関係をデンタルエックス線写真で診断することは難しい場合がある。

▼ ２歯根尖含有病変を「原因歯と病変との関係」からみた分類

Type

TypeI -1

I -2

これは CBCT で確定するが、２歯根尖含有病変では CBCT をもってしても原因歯あるいは原因根の特定はできないことが多い。たとえば、根尖が病変の侵襲を受けた結果、生▼ ２歯根尖含有病変の模式図活していた歯髄が失活することもあるかもしれない。

🅐そもそも２歯根尖含有病変は「かもしれない」と推定することばかりで、治療してみなければ結果がわからない。治療が長期にわたることも多く、患者も歯科医

🅑Type I はどちらか一方が原因の病変Ａが原因の病変がＢの根尖を含むように広がったもの🅐🅑

Ｂが原因の病変がＡの根尖を含むように広がったもの

師も先が見通せないことから不安になる。ゆえに難治症例になりやすい。

TypeTypeIIIII🅐

図1-1■２歯根尖含有病変とは「２つの根尖を含む病変」のことであり、CBCT でも原因歯あるいは原因根の特定が困難なことが多い症例である。

8

🅑ＡとＢの両方が原因、あるいはどちらが原因歯かわからないもの

🅐🅑

非歯原性の病変（口腔外科的な対応が必要）

図1-2■２歯根尖含有病変の原因歯と病変の関係を、上顎中切歯と側切歯をイメージして描いた模式図。

9症 例 １ 【Type I -1】上顎左側中切歯と側切歯を含む２歯根尖含有病変

症例1-2■側切歯を中心にした根尖撮影。

症例1-3■中切歯の CBCT 歯列直交断像。根尖部骨欠損像は口蓋側に開窓していた。歯冠修復物は歯髄を侵食していた。

症例1-4■側切歯の CBCT 歯列直交断像。中切歯同様、根尖部骨欠損は口蓋側に開窓していた。

症例1-6■中切歯に歯髄反応はなかったことから、病変の近心にある中切歯が原因の Type I -1と診断し、根管治療を開始した。５か月後に根尖部透過像の縮小傾向を確認して根管充填した。側切歯の歯髄反応は維持されていた。

症例1-7■根管充填後３年の根尖撮影。根尖部透過像は治癒し、歯根膜腔は回復した。側切歯の歯髄反応は認めたものの、歯髄腔はかなり狭窄していた。

症例1-8■中切歯の CBCT 歯列直交断像。骨欠損はなく、根尖部は正常であった。

症例1-9■側切歯の CBCT 歯列直交断像。中切歯同様骨欠損はなく、根尖部は正常であった。歯根唇側の皮質骨は回復していなかった。

症例1-10■両歯の根尖付近の CBCT 水平断像。骨欠損はほぼ回復した。

症例1-11■根管充填後８年の根尖撮影。歯槽骨に異常所見はなかったが、側切歯の根管は完全に石灰化しているように見えた。

PA RT 1 「歯内療法の診断」と「２歯根尖含有病変」

症例1-1■患者は14歳女児。上顎左側中切歯を中心にした根尖撮影。中切歯および側切歯根尖を含むような透過像を認めた。

症例1-5■両歯の CBCT 水平断像。骨欠損は中切歯から犬歯近心まで広がり、唇側と口蓋側に開窓した through & through になっていた。

1011

症 例 ２ 【Type I -1】上顎右側中切歯と側切歯を含む２歯根尖含有病変

症例2-1■患者は36歳女性。上顎右側中切歯および側切歯の根尖撮影。中切歯は根管治療してあり、ポストが装着されていた。側切歯は歯髄反応があった。根尖病変は両歯の根尖を含んでいた。

症例2-2■中切歯の CBCT 歯列直交断像。根尖部透過像は唇側に開窓していた。

PA RT 1 「歯内療法の診断」と「２歯根尖含有病変」

症例2-5■病変の近心にある中切歯が原因のType I -1と診断し、中切歯のみ逆根管治療を行った。
根尖切断面を観察すると、メインポイント周囲はメチレンブルーで青く染まり、以前の根管充填が疎であったことがわかった。

症例2-6■中切歯は EBA セメン
トにて逆根管充填を行った。側切歯の根尖付近の肉芽組織には触れないように施術した。

症例2-3■側切歯の CBCT 歯列直交断像。中切歯同様、根尖部透過像は唇側に開窓していた。

症例2-4■ CBCT 水平断面像。病変は中切歯から広がり、側切歯根尖を含んでいるように見えた。
症例2-7■逆根管充填後の根尖撮影。

12

症例2-8■逆根管充填後２年の根尖撮影。根尖部透過像は消失し、歯根膜腔が回復した。側切歯の歯髄反応は正常であった。

13

CHAPTERCHAPTER

Normal pulp

正常歯髄

Reversible pulpitis

可逆性歯髄炎歯髄
Symptomatic irreversible pulpitisの状態
Asymptomatic irreversible pulpitis
Pulp necrosis

２歯根尖含有病変の診断と治療法を考える前に、１本の歯に対する診断と治療について考察してみたい。

１本の歯の状態には、健常、失活、根尖病変あり、根管治療されている、などさまざ

症候性不可逆性歯髄炎
無症候性不可逆性歯髄炎

PA RT 1 「歯内療法の診断」と「２歯根尖含有病変」

2

歯内療法における歯の診断と治療の考えかた▼ AAE が提案している根管の診断名３）

歯髄壊死

根管 Previously treatedの状態 Previously initiated therapy

既根管治療歯既根管治療開始歯表1-1■ AAE が提案している根管の診断名３）。上から５つが歯髄の状態、最後の２つが根管の状態であるまである。その歯の治療の必要性および治療法の選択の基準になるのは、根管、歯髄、根管治療の状態、根尖部の状態および築造の状態である。

１ AAE による診断名歯の診断名は、歯髄、根管、根尖周囲の状態および症状により決定する。AAE（米国歯内療法専門医協会）では、１本の歯に対して、歯髄・根管の病名（表1-1）および根尖周囲の病名（表1-2）をつけることを提案している。

▼ AAE が提案している根尖周囲の診断名３）
Normal apical tissues

正常根尖歯周組織

Symptomatic apical periodontitis

症候性根尖性歯周炎

Asymptomatic apical periodontitis

無症候性根尖性歯周炎

Acute apical abscess

急性根尖膿瘍Chronic apical abscess

慢性根尖膿瘍

Condensing osteitis

硬化性骨炎

表1-2■ AAE が提案している根尖周囲の診断名３）。

２ 「根管未処置歯」に対する考えかた▼ 根管未処置歯の模式図

根管は、未処置歯かどうかで対応が異なる。
「未処置」とは根管内が器具などで触れられていない状態で、•正常歯髄•可逆性歯髄炎•不可逆性歯髄炎•歯髄壊死が該当する（図1-3）。

前２者は歯髄保存可能であるが、不可逆性歯髄炎は抜髄が、歯髄壊死は感染根管治療が適応となる。

歯髄炎は歯髄の炎症を示す臨床的および組織学的な用語であり、組織学的には急性、慢性、あるいは増殖性がある｡

正常歯髄

可逆性歯髄炎不可逆性歯髄炎

歯髄壊死

図1-3■根管未処置歯の模式図。歯髄の状態を色で表現し、濃いほど状態が悪い。

2223

PART

2２歯根尖含有病変への対応 【臨床例】

症 例 10 上顎中切歯 - 側切歯における２歯根尖含有病変
２歯根尖含有病変の分類 ：Type I
治療方針チャートでの流れ ：Ａを中切歯としたときの①

症例10-3■右側中切歯の CBCT 歯列直交断像。骨欠損は根尖を含んでいなかった。

症例10-5■左側側切歯の CBCT 歯列直交断像。この断面での病変は長径15mm の大きさであった。

60症 例 10-7 ■ CBCT 水 平 断 像。
骨欠損は唇側から口蓋側まで広がっていたが、皮質骨は残っていた。

症例10-2■初診時の根尖撮影。２歯根尖を含む大きな根尖透過像が見られた。

症例10-4■左側中切歯の CBCT 歯列直交断像。骨欠損は根尖を含む直径約20mm の大きさであった。電気診での反応はなかった。

PA RT 2 ２歯根尖含有病変への対応 【臨床例】

症例10-1■患者は14歳女性。患歯は上顎左側中切歯および側切歯。10歳時に階段から落ちて転んで歯を打ち、中切歯の歯冠が半分かけた。かかりつけで中切歯の歯冠修復と側切歯の根管治療を行った。しかし透過像が消失しないた
め、紹介にて来院した。

症例10-8■中切歯の感染根管治療を行った。治療開始後５か月で根管充填を行った。

症例10-9■根管充填後６年１か月の根尖撮影。根尖部透過像は消失し、歯根膜腔は回復している。

症例10-6■左側犬歯の CBCT 歯列直交断像。病変は根尖にかかっているが、生活歯であり、この病変とは関係ないと考えられた。

61

CHAPTERCHAPTERPA RT 2 ２歯根尖含有病変への対応 【臨床例】

2下顎における２歯根尖含有病変症 例 16 下顎中切歯 - 中切歯における２歯根尖含有病変
２歯根尖含有病変の分類 ：Type II
治療方針チャートでの流れ ：⑤

症例16-1■患者は51歳男性。下顎右側中切歯および左側中切歯。２歯にまたがる病変を認めた。
症例16-4■右側中切歯根尖部には歯軸に沿った破折線が見られた。

症例16-2■右側中切歯の CBCT 像。唇側および舌側には骨が見られなかった。

78

症例16-3■左側中切歯の CBCT 像。根尖部に海綿骨に限局した骨欠損があった。唇側と舌側の骨に欠損はなかった。
歯列平行断では２歯の根尖を含むような骨欠損が見られた。

症例16-5■根尖を切除して観察した破折線。根管と破折線に可及的に EBAセメントで逆根管充填した。

症例16-7■逆根管充填直後のデンタルエックス線写真。

症例16-6■左側側切歯に破折線はなかった。EBA セメントで逆根管充填した。

症例16-8■逆根管治療後４か月、根尖部透過像は縮小し、それぞれの根尖に限局するようになった。

79

おわりに
本書では、２歯根尖含有病変、あるいは多根尖含有病変という考えかたを紹介した。

デンタルエックス線写真だけではわからない病変の広がりは CBCT で確認できる。しかし、CBCT を撮影しても２歯根尖含有病変では原因歯を特定できない場合がある。その場合の考えかたの一例を提示したが、難解と思われたのではないだろうか。フローチャートを見ても、まだ改良の余地がありそうである。

本書を通じて、読者に改めて見つめ直してほしことがある。それは「エンドの診断をより厳密に考えないといけない」ということである。残念ながら現状では、歯髄があるときの診断が正確にできず、また根管治療や築造の評価も正確にできない。そして定説のようにいわれている基準だけでは不十分で、まだまだ１本の歯の診断についても、考えかたに改善の余地がある。

もしかすると２歯根尖含有病変は、深く考えずに両方治療してしまう、あるいは抜歯してしまえば、早く解決してしまうかもしれない。治療にかけられる日数によっては、そのような治療を選択したほうがよいこともある。２歯根尖含有病変であることに気がついていないと、なぜ治らないのかわからずに、余計な治療をしてしまうこともあるだろう。

いずれにしても、２歯根尖含有病変という考えかたを理解し、議論が深まり、よりよい対応法のコンセンサスが形成されることを期待したい。

2024年３月吉日
吉岡 隆知95