山本クリニック
令和３年度第１回介護・医療連携推進会議議事録
場

所：医療法人久生会

山本クリニック

1 階会議室

開催日時：令和３年１２月１０日（木）15：00～16：00

１．挨拶① 挨拶・・・

医療法人久生会

介護事業部部長福田惠弘

本日は、コロナ禍の中でご出席いただきましてありがとうございます。会議
室が手狭なために新型コロナウイルス感染症予防対策といたしまして、各テーブルには、感染予防用のパーテーションを設置し、寒い中ですが換気も行って進めて行きたいと思います。
今回は、地域提供も少しずつ実施しており、それについての報告を交えて定期巡回サービスの自立支援についての側面を紹介させていただき、今以上に定期巡回サービスを理解して頂けたら良いと思い、介護・医療連携推進会議を進めて行きたいと思います。
② 出席者紹介（別紙資料 1 参照）

２．議事内容① 定期巡回サービス提供等状況報告について以前からこの会議にご参加されている方にはご理解いただいておりますが、従来サービスの訪問介護と違い１回の平均サービス時間が３分～１７分と短時間になっています。このように、定期巡回サービスは、利用者様にとって必要なサービスを必要な時間だけ提供するという自立支援介護に基づいたサービスであるということが、ご理解して頂けると思います。定期巡回サービスの基本的な考え方は、サービスが過少にも過剰にもならないサービス提供をすることにより、利用者様の有する能力を最大限に活かしながら日常生活動作を維持・回復していくことが基本となります。また、サービス料金については、月定額の包括報酬になります。
サービス内容については、短時間でも可能で、定期的に各利用者様宅を定期訪問する定期巡回サービスと、緊急時や必要時にケアコール（ナースコール）

1などの連絡を受けて対応する随時対応サービスとその随時対応した内容で訪問を行う随時訪問サービスがあります。また、看護師が月に 1 回アセスメントを行うサービスもあります。それともう一つあるのが、医師の指示の下で訪問看護を行う訪問看護サービスです。私どもの定期巡回サービスでは、定期巡回随時対応型訪問介護看護の連携型で行っており、当法人から連携委託を受けた訪問介護事業所から訪問看護サービスを行うことになります。この訪問看護事業所については、利用者様が馴染みの事業所があれば、その事業所と当法人とが連携委託契約を結ぶことが出来れば、その馴染みの事業所からサービスを受けることもできます。
このように定期巡回サービスは、その人にあったサービスを提供することになりますので、利用者様にとって自立支援に繋がる良いサービスではないかと思っています。
定期巡回サービス提供場所の状況ですが、集合住宅提供（サービス付き高齢者向け住宅つどいの郷内での提供）では１１月末で３９件、地域提供については２件実施しています。
（別紙資料 2 参照）② 地域提供の事例報告について
事例内容
利用者：T 様

79 歳

女性

一軒家に一人暮らし

状況：R2 年の年末頃から、考えるのが面倒くさい、動きたくない、忘れっぽくなったと言われていた。R3 年 4 月、近所の人から様子がおかしいと市役所の方に連絡があり、医療機関を受診し入院する事となりました。眠剤の過剰摂取による意識障害と診断されました。入院中において 2 型糖尿病が発覚し、内服により治療されることになりました。
１）利用者様に必要なニーズについて薬をきちんと飲めていなかったので、一過性の意識障害を起こし入院になった為に処方された薬をきちんと飲む必要がありました。やる気が起こらないなどの意欲低下がみられ、生活意欲を向上させ自宅での生活を支える必要がでてきました。
２）その他の利用サービスについて福祉用具、住宅改修、通所リハビリ、介護タクシー、友人のサポート、ワタミの宅食利用することになりました。

2３）定期巡回サービスについて《週 1 回》浴室・トイレ掃除を行い、《毎日朝、夕》自分で行うよう洗濯の声掛けを行う（洗濯は、自分で出来る為）また、洗濯物がある時はこちらで干す。
（2 階に干すところがあり、階段の上り下りが困難な為）、服薬の確認と安否確認を行い自分で出来ることについては自分で行ってもらい、出来ないことを定期巡回サービスで補っていくこととなりました。
４）現在の経過について
令和 3 年 6 月から利用を開始して、朝夕訪問し、1 日分の一包化されたお薬を自分でお薬カレンダーに入れてもらい、服薬できているかを確認しました。週一回の浴室とトイレの掃除を行った後に、洗濯物についてはその都度確認を行い、自分で洗濯されている時は 2 階の室内に干し、夕方に洗濯物が乾いていたら本人に渡すことで、自分でたたんで片づけてくれていました。
利用開始当初は、ベッドで休まれていることが多かったのですが、次第に身の回りの拭き掃除や整理をされるようになって来ました。夏ごろになると近所のお宅に出かけられたり 2 階に上がって、洗濯物を自分で干されたりすることが出来るようになってきていましたが、2 階への階段が急なこともあり足元が不安定であるために洗濯物干しについてはその都度確認し、こちらで対応していました。10 月頃になると浴室の掃除なども行っていただけるようになり、移動販売が来るので買い物されるようになりました。また、夕方には必ずご近所のお宅に行き、お茶を飲んでお喋りをしてくるようになり、定期巡回サービスで訪問するころには、お家に戻って来てくれるようになりました。このように色々とご自分で出来ることが増え、お薬の飲み間違いも無く服用できていることから 11 月より朝だけの訪問で夕方は安否確認し、服薬の声かけといった、電話対応にサービスを変更させていただきました。
サービスの変更をしてからも服薬の間違いも無く電話にも出てくれて対応して頂いています。12 月からはサービスの変更をさせて頂き、訪問回数を週に 2 回に変更させていただき、訪問日以外は電話で確認させて頂いて様子を見ています。本人は、訪問回数が減ったことで不安に思っているようですが、自分で出来ることが増やせていけたらと思い、様子を見ながら自立支援を行っていきたいと思っています。
以上の事例のように、自分で出来ること増やしていき、その都度サービスを見直していくことで自立支援に繋がっていけるようにサービスを提供したいと思っています。今後は、出来るだけ介護度の高い方も地域でサービスを行っていけたらと考えています。（別紙資料 2 参照）

3５）介護支援専門員からの質問等についてケアマネージャーと事業所の担当者との連携が上手くできれば、このような状態で進めていけることは大変良いことだと思います。
③

定期巡回サービス自己評価について及び④

定期巡回サービス外部評価について定期巡回サービスの自己評価を説明する。
説明した上で、外部評価をご記入して頂いて返送して頂くこととします。
（別紙資料３参照）⑤ その他事項（定期巡回サービス提供等以外）についてサービス付き高齢者向け住宅つどいの郷の状況の報告を行う。
（別紙資料 2 参照）⑥ 質疑応答Q．地域へのサービスを少しずつ増やして行っていただけるのは大変ありがたいことだと思っています。介護度が高くなればなるほど、細部に見ていってもらわないといけないので、1 日複数回訪問して頂けることは良いと思います。
利用者にトータルで訪問して頂けるのは大変良いと思います。でも定期巡回サービスに馴染みが無いので、地域のケアマネージャーさんもどう勧めて行って良いのかがまだ分からない状態だと思います。そこを工夫して増やしていっていただけたら嬉しいです。（海南市高齢介護課からの質問等）
Ａ．必要性のある時に複数回訪問できるサービスである定期巡回サービスは、今後において非常に良いサービスだと思います。今は十分に対応していくことが出来ませんが、海南市にもう一つの定期巡回サービスを行っている事業所がありますので、そことの連携を深めて幅広く海南市で定期巡回サービスを行えるようになればと思って考えています。
Ｑ．今までは住宅の方で介護度が重くなれば、特別養護老人ホームなどの施設を選択する必要性が出てくると思いますが、つどいの郷での利用者様の場合はどのような感じになっていますか？（訪問看護ステーションからの質問等）

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Ａ．住宅施設であるつどいの郷では、現在一番重い方で要介護５の方がいらっしゃいます。つどいの郷では、要介護 1 から 5 までいらっしゃいます。この定期巡回サービスを工夫しながら難しいところもありましたが、上手く使いながらつどいの郷を運営して 4 年になっています。
Ｑ．要介護５の方で定期巡回サービスを行ってきたとのことですが、どのような感じで進めてきたのですか？（訪問看護ステーションからの質問等）
Ａ．要介護 5 の方で、主にオムツ交換や体位変換やお掃除等を行っていますが、デイサービス等の利用もあり、訪問頻度はそんなに多くなく行っています。
入浴などは、デイサービスで利用して頂いていますし、その他のフォーマルやインフォーマルなサービスを機能的に使うことにより、生活をして頂いています。
今後の会議の開催予定
次回開催は、日時等は決定次第ご連絡させていただきます。
３．閉会

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