Web 様式 14

出願番号（Web出願時の番号６桁）

令和年月日

指定施設推薦書
聖徳大学

長川並弘純 殿

聖徳大学短期大学部学長

施設機関名・役職
氏名㊞

下記の者の勤務期間等は次のとおりであり、貴学の通信教育部（教育学部／心理・福祉学部／文学部／短期大学部保育科）の出願について推薦いたします。
ふりがな

志願者氏名

生年月日
本学で取得を希望する
資格・免許（○で囲む）

昭和
平成年（西暦月年）日生 （満歳）

社会福祉士（受験資格） 精神保健福祉士（受験資格） 保育士
幼稚園教諭
養護教諭

小学校教諭

中学校教諭

高等学校教諭

図書館司書

勤務先名

勤務期間

勤務状況
・勤務日数（週平均）
・勤務内容

昭和
平成
令和年月日

〜 （現在に至る）

指定施設推薦奨学制度を利用する方のご勤務先上長 殿

日ごろは、本学学生の実習等でお世話になりまして、ありがとうございます。
聖徳大学通信教育部では、下記の項目をすべて満たす方を対象に、入学金免除の奨学制度を実施しております。
お手数をお掛けいたしますが、出願者の勤務状況が下記を満たす場合、本書類をご記入いただきますよう、宜しくお願いいたします。

【ご勤務先から推薦をいただく際の条件】

次の項目をすべて満たす方であることが条件となります。
①推薦対象となる勤務施設（下記参照）に勤務されている方②入学課程の入学資格を満たす方（学生募集要項参照・志願者ご自身で確認いただきます）③本学を第一志望として入学を強く希望し、めざす免許・資格に強い関心を抱き、入学後も積極的に学業に取り組み、その力を発揮できる方④人物、学業、健康ともすぐれ、勤務先上長の推薦を受けられる方⑤志望学部・学科の実技・実験・実習等および、教員免許状、資格等を取得する際の実技・実習に支障のない方※推薦対象となる勤務施設でのご勤務は、証明日、および入学予定日において勤務に従事していることが条件となり、勤務見込み、過去の勤務経験でのご出願はできません。
聖徳大学通信教育部 入学担当 ＴＥＬ 047 365 1200
※本推薦書は、出願前３ヶ月以内にご記入いただいたものを有効といたします。

社会福祉士を目指す方の推薦対象となる勤務施設（社会福祉援助技術現場実習適用施設）①児童福祉法（昭和22年法律第164号）に規定する児童相談所、乳児院、母子生活支援施設、児童養護施設、福祉型障害児入所施設、児童心理治療施設、児童自立支援施設、児童家庭支援センター、指定発達支援医療機関、障害児通所支援事業及び障害児相談支援事業②医療法（昭和23年法律第205号）に規定する病院及び診療所③身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）に規定する身体障害者更生相談所及び身体障害者福祉センター④精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号）に規定する精神保健福祉センター⑤生活保護法（昭和25年法律第144号）に規定する救護施設、更生施設、授産施設及び宿泊提供施設⑥社会福祉法（昭和26年法律第45号）に規定する福祉に関する事務所及び市町村の区域を単位とする社会福祉協議会の事務所⑦売春防止法（昭和31年法律第118号）に規定する婦人相談所及び婦人保護施設⑧知的障害者福祉法（昭和35年法律第37号）に規定する知的障害者更生相談所⑨障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和35年法律第123号）に規定する広域障害者職業センター、地域障害者職業センター及び障害者就業・生活支援センター⑩老人福祉法（昭和38年法律第133号）に規定する老人デイサービスセンター、老人短期入所施設、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、老人福祉センター、老人介護支援センター及び有料老人ホーム並びに老人デイサービス事業⑪母子及び父子並びに寡婦福祉法（昭和39年法律第129号）に規定する母子・父子福祉センター⑫更生保護事業法（平成７年法律第86号）に規定する更生保護施設⑬介護保険法（平成９年法律第123号）に規定する介護老人保健施設、介護医療院及び地域包括支援センター並びに居宅サービス事業のうち通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護又は特定施設入居者生活介護を行う事業、地域密着型サービス事業のうち地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護又は複合型サービスを行う事業、居宅介護支援事業、介護予防サービス事業のうち介護予防通所介護、介護予防通所リハビリテーション、介護予防短期入所生活介護又は介護予防短期入所療養介護を行う事業、地域密着型介護予防サービス事業のうち介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護を行う事業、介護予防支援事業並びに地域支援事業のうち第一号通所事業又は第一号介護予防支援事業⑭独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園法（平成14年法律第167号）の規定により独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設⑮発達障害者支援法（平成16年法律第167号）に規定する発達障害者支援センター⑯障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）に規定する障害者支援施設、福祉ホーム及び地域活動支援センター
並びに障害福祉サービス事業のうち療養介護、生活介護、短期入所、重度障害者等包括支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、就労定着支援、自立生活援助及び共同生活援助を行う事業並びに一般相談支援事業又は特定相談支援事業⑰高齢者又は身体障害者に対し老人福祉法第10条の４第１項第２号に規定する便宜又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律附則
第８条第１項第６号に規定する障害者デイサービスのうち同法附則第34条の規定による改正前の身体障害者福祉法第４条の２第３項に規定する身体障害者デイサービスを供与し、あわせて高齢者、身体障害者等に対する食事の提供その他の福祉サービスで地域住民が行うものを提供するための施設

精神保健福祉士を目指す方の推薦対象となる勤務施設（精神保健福祉援助実習適用施設）〈医療系〉精神科病院〈その他障害系〉①市役所、区役所又は町村役場（精神障害者（精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和二十五年法律第百二十三号）第五条に規定する精神障害者（発達障害者支援法（平成十六年法律第百六十七号）第二条第二項に規定する発達障害者を含み、知的障害者福祉法（昭和三十五年法律第三十七号）にいう知的障害者を除く。
）をいう。以下同じ。
）に対してサービスを提供する部署に限る。
）②地域保健法（昭和二十二年法律第百一号）に規定する保健所又は市町村保健センター③児童福祉法（昭和二十二年法律第百六十四号）に規定する障害児通所支援事業（医療型児童発達支援を除く。
）若しくは障害児相談支援事業を行う施設、児童自立生活援助事業を行う施設、乳児院、児童相談所、母子生活支援施設、児童養護施設、福祉型障害児入所施設、児童心理治療施設、児童自立支援施設又は児童家庭支援センター（いずれも精神障害者に対してサービスを提供するものに限る。
）④精神保健及び精神障害者福祉に関する法律に規定する精神保健福祉センター⑤生活保護法（昭和二十五年法律第百四十四号）に規定する救護施設又は更生施設（いずれも精神障害者に対してサービスを提供するものに限る。
）⑥社会福祉法（昭和二十六年法律第四十五号）に規定する福祉に関する事務所（精神障害者に対してサービスを提供するものに限る。
）⑦知的障害者福祉法に規定する知的障害者更生相談所（精神障害者に対してサービスを提供するものに限る。
）⑧障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和三十五年法律第百二十三号）に規定する広域障害者職業センター、地域障害者職業センター又は障害者就業・生活支援センター（いずれも精神障害者に対してサービスを提供するものに限る。
）⑨介護保険法（平成九年法律第百二十三号）に規定する地域包括支援センター（精神障害者に対してサービスを提供するものに限る。
）⑩法務省設置法（平成十一年法律第九十三号）に規定する保護観察所又は更生保護事業法（平成七年法律第八十六号）に規定する更生保護施設（精神障害者に対してサービスを提供するものに限る。
）⑪ホームレスの自立の支援等に関する特別措置法（平成十四年法律第百五号）に規定するホームレス自立支援事業を実施する施設（精神障害者に対してサービスを提供するものに限る。
）⑫発達障害者支援法に規定する発達障害者支援センター（精神障害者に対してサービスを提供するものに限る。
）⑬障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成十七年法律第百二十三号）に規定する障害福祉サービス事業（生活介護、短期入所、重度障害者等包括支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、就労定着支援、自立生活援助又は共同生活援助を行うものに限る。
）、一般相談支援事業若しくは特定相談支援事業を行う施設、障害者支援施設、地域活動支援センター、福祉ホーム又は基幹相談支援センター（いずれも精神障害者に対してサービスを提供するものに限る。
）⑭精神障害者が住み慣れた地域を拠点とし、本人の意向に即して、本人が充実した生活を送ることができるよう、関係機関の連携の下で、医療、福祉等の支援を行うという観点から、統合失調症を始めとする入院患者の減少及び地域生活への移行に向けた支援並びに地域生活を継続するための支援を推進する事業を実施する施設⑮いじめ、不登校、暴力行為、児童虐待など生徒指導上の課題に対応するため、教育分野に関する知識に加えて、社会福祉等の専門的な知識・技術を用いて、児童生徒の置かれた様々な環境に働きかけて支援を行うスクールソーシャルワーカーを配置し、教育相談体制を整備する事業を実施する施設

保育士・幼稚園教諭を目指す方の推薦対象となる勤務施設

保育所、幼保連携型認定こども園又は児童福祉法第６条の３第10項の小規模保育事業（ただし、「家庭的保育事業等の設備及び運営に関する基準（平成26年厚生労働省令第61号）第３章第２節に規定する小規模保育事業Ａ型及び同基準同章第３節に規定する小規模保育Ｂに限る）若しくは同条第12項の事業所内保育事業であって同法第34条の15第１項の事業及び同法同条第２項の認可を受けたもの（以下「小規模保育Ａ・Ｂ型及び事業所内保育事業」という。
）及び乳児院、母子生活支援施設、障害児入所施設、児童発達支援センター、障害者支援施設、指定障害福祉サービス事業所（生活介護、自立訓練、就労移行支援又は就労継続支援を行うものに限る）、児童養護施設、情緒障害児短期治療施設、児童自立支援施設、児童相談所一時保護施
設又は独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみ園、児童厚生施設、その他社会福祉関係諸法令の規定に基づき設置されている施設、幼稚園小学校教諭・中学校教諭・高等学校教諭・養護教諭を目指す方の推薦対象となる勤務施設
小学校・中学校、義務教育学校、高等学校・中等教育学校・特別支援学校（国立・公立・私立）

図書館司書を目指す方の推薦対象となる勤務施設

図書館、学校図書館（国立・公立・私立）