令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業)
再エネ主力化に向けた需要側の運転制御設備等導入促進事業≪応募申請書作成要領≫

令和２年７月一般社団法人 環境技術普及促進協会

目 次
１．補助事業の流れ・・・・・・・・

１

２．応募に必要な書類（１）応募申請書の様式及び添付書類（２）事業ごとの様式

・・・・・・・・・・・・・・・・

２
３

３．ア 応募申請書【様式１】[記載例]・・・・・・・・

４

４．イ 実施計画書【別紙１】（１）実施計画書【別紙 1】(共通箇所)[記載例]・・・・・・・ ５（２）実施計画書【別紙 1-2-1】(事業の目的・概要、事業内容)[記載例]・・・・・ ６（３）実施計画書【別紙 1-2-1】(ＣＯ２削減効果)[記載例]・・・・・・・・ ７（４）実施計画書【別紙 1-2-1】（事業の実施体制）[記載例]・・・・・・・・ ８（５）実施計画書【別紙 1-2-2】(事業の目的・概要、事業内容)[記載例]・・・・・ ９（６）実施計画書【別紙 1-2-2】(ＣＯ２削減効果)[記載例]・・・・・・・・１０（７）実施計画書【別紙 1-2-2】（事業の実施体制）[記載例]・・・・・・・・１１（８）ＣＯ２削減効果（ハード対策事業）計算資料
・・・・・・・・１２
５．ウ 経費内訳【別紙２】（１）経費内訳[記載例](事業(2)①)（２）経費内訳[記載例](事業(2)②)（３）経費内訳[記載例] 経費内訳対比表からの転記

・・・・・・・・１３・・・・・・・・１４・・・・・・・・１５

６．暴力団排除に関する誓約事項

・・・・・・・・１６

１．補助事業の流れ(概要)（

応募申請書様式）

応募申請様式１

申請者

採択通知書

交付申請書

交付規程様式第１

環境技術普及促進協会

交付決定通知書補助事業期間

補助事業者

完了実績報告書

交付規程様式第３

必要に応じて変更交付申請書
計画変更承認申請書等(交付規程様式第２、第５)交付規程様式第１１

交付額確定通知書

交付規程様式第１３

精算払請求書

交付規程様式第１４補助金の支払1２．応募に必要な書類（１）応募申請書の様式及び添付書類
様式

形式＊

提出書類

ア 【様式１】 応募申請書
イ 【別紙１】 実施計画書

CD-R/DVD-R には押印済みの PDF 及び押印前のWord を保存すること。

Word＊

応募する事業によって様式が異なるため、対象事業の様式を使用すること。
導入する設備に沿って、対象ファイルに入力すること。

【別添１-１】

再生可能エネルギー発電用【別添１-２】

考Word＊【別添１】 ハード対策事業計算ファイル

省エネ設備用備

Excel＊

コジェネレーション／燃料電池用(2)②については、資料(2)②のＣＯ２削減効果(ハード対策事業)を代用しても可とする。
（Word 形式）
様式は、実施計画書の最後にあり。

【別添１-３】
補助要件を確認できる書類を添付(設備のシステム図、配置図、仕様書、－記入内容の根拠等)＊

経費内訳対比表に記載の内容を転記すること。
応募する事業によって様式が異なるため、対象事業の様式を使用すること。

＊

見積書、積算書等の金額を記載すること。
応募する事業によって様式が異なるため、対象事業の様式を使用すること。

ウ 【別紙２】 経費内訳
Word【別添２】 経費内訳対比表【別添２-１】
Excel

金額の根拠書類を添付【別添２-２】（見積書又は積算書)等－

エ 【別紙３】 予算書－

地方公共団体が代表事業者として応募する場合に添付すること。
民間団体が代表事業者として応募する場合に添付すること。

オ 【別添３】 経理的基礎等に関する提出書類
直近の２決算期の貸借対照表－及び損益計算書

カ 【別添４】 業務概要及び定款又は寄付行為－

キ 【別添５】 行政機関から通知された許可書等の－写し

法律に基づく事業者であることを補助事業者の要件としている場合に添付すること。
上記以外で補足資料があれば添付すること。

ク 【別添６】 その他参考資料
複数の団体が共同で申請する場合は、役割分担及び債務負担等に関する－協定・覚書・契約等の案
ケ 【別紙】

暴力団排除に関する誓約事項

Word＊＊ＨＰからダウンロードして作成すること。
2

地方公共団体以外の団体は提出すること。
※共同事業者も提出すること。

（２）事業ごとの様式
実施計画書・経費内訳については、対象事業により使用する様式が異なるため、応募する事業の様式を使用して作成してください。

事業名
(1)

公共施設

①
①

(2)

制御
②
①

(3)

直流給電
②

地域内再エネ活用
モデル事業
需要家側
運転制御事業
再エネ発電側
運転制御事業
直流給電
計画策定事業
直流給電
設備導入事業

イウ

実施計画書

経費内訳

別紙 1-1-1

別紙 2-1-1

別紙 1-2-1

別紙 2-2-1

別紙 1-2-2

別紙 2-2-2

別紙 1-3-1

別紙 2-3-1

別紙 1-3-2

別紙 2-3-2＊経費内訳対比表についても、事業によって様式が異なるため、対象事業のエクセルシートを使用して作成すること。

3３．応募申請書【様式１】[記載例]様式１
申請者の発行番号（文書番号）○○○第○○○○○○号

及び発行日を記載すること。

一般社団法人
代 表 理 事令和２年△月△△日

環境技術普及促進協会
村井

保德 殿

実施計画書【別紙１】に記載の「事業実施の団体名・代表者」を申請者 住所 ○○県○○市○○１－２－３

氏 名 又 は 名 称記載し代表者印を押印すること。

●●●●株式会社

代表者の職・氏名 代表取締役

●●

●●

印

印
応募する事業の□を黒く塗りつぶすこと。
（■）

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）応募申請書

応募事業(☐を塗りつぶしてください)☐ （１）① 地域内再エネ活用モデル事業☐ （２）① 需要家側運転制御事業■ （２）② 再エネ発電側運転制御事業☐ （３）① 直流給電計画策定事業☐ （３）② 直流給電設備導入事業

２件以上応募する場
合は、それぞれ単独で応募すること。

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。
１．「事業実施計画書」【別紙１】、「ハード対策事業計算ファイル」と記載の根拠資料
２．「経費内訳」【別紙２】、「経費内訳対比表」と記載の根拠資料
３．「予算書」【別紙３】または「経理的基礎等に関する提出書類」【別添３】と添付資料
４．法人の業務概要、定款又は寄付行為
５．その他参考資料
６．暴力団排除に関する誓約事項（担当者欄）
郵 便 番 号：〒１２３－４５６７
実施計画書[別紙１]に記載の事業実住所：○〇県〇〇市○○１－２－３

施の担当者（事業の窓口となる方）

所属部署名：〇〇部〇〇課を記載すること。

役

職

氏

名：名：環境 次郎

ＴＥＬ：

Ｆ

Ａ

Ｘ：

E - m a i l：

4４．
（１）実施計画書【別紙１】(共通箇所)[記載例]
実施計画書は、事業ごとに様式が異なる（記載内容が異なる）ため、応募する事業の様式を使用すること。

窓口担当者の上司を記載
事業名
事業実施の団体名
代表者※事業実施内容を端的に表した事業名とすること。
●●●●株式会社
役職名

代表取締役

代表者名

●●

●●

事業実施の責任者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
環境 次郎
電話番号

事業の主たる実施＊
場所

部署名・役職名〇〇部〇〇課
FAX 番号所在地

E-mail アドレス事業を実施する場所を記載
例：「〇〇県〇〇市」等

実際に補助事業を行う場 所

団体等の名称
株式会社△△△△

事業実施責任 者

氏名
■■

役職名

太郎

電 話 ・ FAX 番号

E-mail ア ド レ ス

取締役社長共同事業者（２）①需要家側運転制御事業の場合は、共同事業者がある場合は、共同事業者を記載事業の実施者にＥＳＣＯ事業者やエネルギーサービス事業者等の「運転制御を行う者」を組み込むこと。
（共同事業者でも可）

5４．
（２）実施計画書【別紙１－２－１】(事業の目的・概要、事業内容)[記載例]・項目ごとに、記載する内容をよく確認し、できるだけ簡潔に記載すること。
・記載内容の根拠となる資料などを添付すること。
＜事業の目的・概要＞【目的・概要】※事業の目的、導入する運転制御・システムの概要について、オフサイトからの運転制御という本事業の特性に留意し、記入すること。

※オンサイト・オフサイトの全施設名称や場所、事業実施前の状況を含めて記入すること。また、必要に応じて図表を添付すること。
※本事業の実施に関する「需要家」と「運転制御を行う者（アグリゲーター等）」についてその内容や関係・立場を明確にすること。
※事業の実施者又は共同事業者にＥＳＣＯ事業者やエネルギーサービス事業者、アグリゲーター等のいわゆる「運転制御を行う者」を組み込むこと。
ア 需要家 ※オンサイト□離島以外の区域、 □離島
施設名称：
所在地：

※

いづれかの□に印を付けることイ

運転制御を行う者 ※オフサイト
施設名称：
所在地：

＜事業の内容＞【導入設備・システム】※本事業で導入する需要家側設備（補助対象とする遠隔制御設備・システム）とインターネットなどの利用する通信手段、遠隔制御の対象となる設備の詳細について設置する箇所を明確にした上で記入すること。また、必要に応じて図面等を添付すること。
※ＥＭＳ制御の実績として計測データが記録・集計できることを記入すること。
※車載型蓄電池については通信・制御機器、充放電設備又は充電設備を導入し、従来車両からの買換えであることを記入すること。
※離島において再エネ発電設備、蓄電池等を設置する場合はその仕様等を記入すること。

必須要件のため必ず記入すること。

【事業の優位性】※本事業の導入によるＤＲ（需要制御）その他の効果や優位性(ＤＲの迅速・確実性、制御に係るオンサイト・オ
フサイト範囲の拡充、離島における電力供給の安定化等の特質)について記入すること。また、必要に応じて図式やデータ等を添付すること。

6４．
（３）実施計画書【別紙１－２－１】(ＣＯ２削減効果)[記載例]＜ＣＯ２削減効果＞【事業によるＣＯ２削減効果】※本事業により導入する設備・システムによるＣＯ２削減効果を記入すること。
事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年導入する設備ごとに「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」で算定した［年間ＣＯ２削減量］を、エクセル等で表にまとめて事業の全体のＣＯ２削減量を記載。
また、その表には導入事業費も記載し添付すること。
複数年に渡る事業の場合はすべての年度の合計を記載すること。
＊ 【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイ
ル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付すること。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
ガイドブックに寄らずにＣＯ２削減効果を計算する場合は、その導出方法及び根拠資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２の所要経費欄(4)の額）÷（年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出すること。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とすること。

7

４．（４）実施計画書【別紙１－２－１】（事業の実施体制）［記載例］＜事業の実施体制＞※当該事業の実施体制・組織について、発注先に加え、施工監理の体制を含めて記載すること。（別紙添付でも可）また、共同で交付申請する場合は、共同事業者の事業実施責任者の承諾を得ている旨を記入すること。
＜資金計画＞

工事業者や施工監理者が未定の場合は、発注する※補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入すること。

旨や入札方式などの説明を記載すること。
＜補助対象設備・工事等の発注先＞①＊

補助事業者自身いずれかに○を付けること。

＜事業実施に関連する事項＞② ①以外該当する場合は必ず記入すること。

【他の補助金との関係】※他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。）への応募状況等を記入すること。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】※補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入すること。
【設備の運営管理・保守計画】※事業完了後の実運用における電力需給のモニタリングや制御・運転調整を含めた運営方法、管理体制、保守計画を記入すること。

＜事業実施スケジュール＞※事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も記入すること。
※実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

本計画書に、設備やシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

8

４．（５）実施計画書【別紙１－２－２】(事業の目的・概要、事業内容)[記載例]＜事業の目的・概要＞【目的・概要】※事業の目的、導入する運転制御・システムの概要について、出力抑制に伴う運転制御という本事業の特性に留意して記入すること。

2020 年 4 月の電気事業法改正施行に伴い、※本事業の実施場所や、「一般送配電事業者名」、「再エネ発電設備の種類、出力(kＷw)」、「本事業導入前後にお電力会社から送配電部門が分社化されていける出力抑制の要請ルール」を含めて記入すること。

ますので、正式名称に留意して記入するこ
ア 再エネ発電側 ※本事業の実施場所と。
□離島以外の区域、 □離島※いずれかの□に印を付け、下に所在地を記入すること。

イ

一般送配電事業者名

出力抑制対象外、旧ルール（年間 30 日）、新ルール（年ウ、指定ルール（無制限）や現地操作、オフ再エネ発電設備の種類、出力(kＷ) 間〇〇時間）
サイトからの自動制御などを記入すること。

エ本事業導入前後における出力抑制の要請ルール＜事業の内容＞【導入設備・システム】※再エネ発電設備の出力抑制に関連してオフライン制御からオンライン制御にするため、本事業で導入する通信・制御機器、利用する通信手段等の詳細について記入すること。また、必要に応じて図面等を添付すること。
※出力抑制の低減に資するため、出力抑制の実績及び供給発電量が記録・集計できることを記入すること。

必須要件のため必ず記入すること。
【事業の優位性】※本事業の導入による出力抑制や需給調整その他の効果や優位性（制御の迅速・確実性や出力抑制の低減に資する特質等）について記入すること。また、必要に応じて図式やデータ等を添付すること。

9４．（６）実施計画書【別紙１－２－２】(ＣＯ２削減効果)[記載例]＜ＣＯ２削減効果＞【事業によるＣＯ２削減効果】※本事業により導入する設備・システムによるＣＯ２削減効果を記入すること。
事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年導入する設備ごとに「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」で算定した［年間ＣＯ２削減量］を、エクセル等で表にまとめて事業の全体のＣＯ２削減量を記載。
また、その表には導入事業費も記載し添付すること。
複数年に渡る事業の場合はすべての年度の合計を記載すること。

当該再エネ発電設備の出力抑制実績等を活用して明確なＣＯ２削減効果を示すことが困難な場合は、資料（２）②のＣＯ２削減効果（ハード対策事業）計算資料を用いて算出してもよい。
＊【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイ
ル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付すること。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
ガイドブックに寄らずにＣＯ２削減効果を計算する場合は、その導出方法及び根拠資料を添付すること。

【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２の所要経費欄(4)の額）÷（年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出すること。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のエネルギー起源
ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

10

４．（７）実施計画書【別紙１－２－２】（事業の実施体制）［記載例］＜事業の実施体制＞※当該事業の実施体制・組織について、発注先に加え、施工監理の体制を含めて記載すること。
（別紙添付でも可）また、共同で交付申請する場合は、共同事業者の事業実施責任者の承諾を得ている旨を記入すること。

工事業者や施工監理者が未定の場合は、発注する＜資金計画＞

旨や入札方式などの説明を記載すること。

※補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入すること。

該当する場合は必ず記入すること。
＜補助対象設備・工事等の発注先＞①＊

補助事業者自身いずれかに○を付ける。

②①以外＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】※他の国の補助金等への応募状況等を記入すること。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】※補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入すること。

【設備の運営管理・保守計画】※本事業により導入する設備・システム等の運営方法や管理体制、保守計画について記入すること。

＜事業実施スケジュール＞※事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入すること。また、後年度負担額も記入すること。
※実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

本計画書に、設備やシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付すること。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用すること。

11４．
（８）ＣＯ２削減効果（ハード対策事業）計算資料※様式は、実施計画書【別紙 1-２-２】の最後にあり。

資料

(2)②

ＣＯ２削減効果（ハード対策事業）計算資料
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業（２）再エネ主力化に向けた需要側の運転制御設備等導入促進事業②再エネ発電側運転制御事業（５日フル基準の場合）＊

当該再エネ発電設備の出力抑制実績などを活用して明確なＣＯ２削減効果を示すことが困難な場合は、実施計画書の算定根拠・ハード対策事業計算ファイルの代わりに本資料を提出してもよい。

№項目

名称等（単位・算出式を含む）

１

事業名

２

事業実施者

３

実施場所

４

導入設備

５

既設再エネ発電設備の種類 ※１

６同上の発電出力

７同上の年間発電量

８５日フル発電量

※１ｋＷ

※３ｋＷｈ

過去３年間の平均※２ｋＷｈ⑦×５日/365 日㎏ CO2/ｋＷｈ

変更不可

ｔＣＯ２

⑧×⑨/1,000

年

電気設備（再エネ増加の計画値）
９

商用電源のＣＯ２排出係数

10

年間ＣＯ２削減量(５日フル基準）

11

導入設備の耐用年数

0.579

15（その他のもの）
12

累計ＣＯ２削減量

ｔＣＯ２

⑩×⑪13

補助対象経費の支出予定額円

別紙２の所要経費欄（4）の額

14

ＣＯ２削減コスト円 /ｔＣＯ２⑬/⑫※１ 複数の発電設備がある場合は明細を記入してください。
※２ 既設の再エネ発電設備が設置後３年に満たない場合は２年又は１年に修正して下さい。また、1 年に満たない場合は設置年月を記入した上で、計画値などに修正して下さい。
※３ 導入した設備により年間使用電力量が増加する（⑧の１％以上）場合は、⑧にはその旨を明記した上で、減じた値を記入してください。
※その他、特殊な場合は表を修正し、内容がわかるようにしてください。

上記計算により【ＣＯ２削減効果】は⑩の値【ＣＯ２削減コスト】は⑭の値

12

５．（１）経費内訳【別紙２】[記載例](事業(2)①)
本「経費内訳」は別に示す事業区分に応じた「経費内訳対比表」(以下「対比表」という)を作成し、その集計結果を転記すること。

(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(5)基準額
応募時点では決定していないため記入しない。

(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額円円円(6)選定額(4) と (5) を 比 較して少ない方の額(7)補助基本額(3) と (6) を 比 較して少ない方の額(8)補助金所要額円円円円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目金額算内訳
1,000 円未満

（記載例）
工事費
本工事費材料費
・設備費
設備費
業務費
業務費
小計

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○

車両購入費

○○○

充放電設備及び充電設備購入費

○○○

合積

対比表中の④の金額を記計

対比表中の（）数字にあった切り捨て金額を転記すること。

対比表中の②又は②'の金額を記載すること。

【(8)補助金所要額の内訳】
車両購入費、充放電設備及び充電設備購入費を除く補助対象経費×●●=○○
車載型蓄電池補助金所要額=○○
充放電設備、充電設備補助金所要額 =○○補助金所要額合計=○○円載すること。
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）

名

称

仕様

数量
単 価
金 額
対比表中の⑨の金額を記載すること。

13

購入予定時期

５．（２）経費内訳【別紙２】[記載例](事業(2)②)
本「経費内訳」は別に示す事業区分に応じた「経費内訳対比表」(以下「対比表」という)を作成し、その集計結果を転記すること。

(1)総事業費所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(5)基準額は、応募時点では決定していないため記入しない。

(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額円円円(6)選定額(4) と (5) を 比 較
して少ない方の額(7)補助基本額(3) と (6) を 比 較
して少ない方の額(8)補助金所要額(7) ×補助率円円円円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・設備費
設備費
業務費
業務費

合金額

積算内

訳

1,000 円未満
切り捨て

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

対比表中の( )数字にあった金額を転記すること。

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量14単価金額

購入予定時期

５．（３）経費内訳【別紙２】[記載例]

経費内訳対比表からの転記「経費内訳対比表」の一番下の表

経費内訳対比表で作成した内容を、経費内訳の各項目番号と合致するところに金額を転記すること。
経費内訳(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額

記入不要(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額円円円(6)選定額(4) と (5) を 比 較して少ない方の額(7)補助基本額(3) と (6) を 比 較して少ない方の額(8)補助金所要額円円円円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・設備費
設備費
業務費
業務費
小計金

額

積○○○○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○

15

算

内訳

６．暴力団排除に関する誓約事項●共同事業者も提出すること。
●地方公共団体は提出不要（別紙）
発行日付を記載

一般社団法人環境技術普及促進協会
代表理事 村井 保德 殿
代表事業者は実施計画書【別紙１】に記載の「事業実施の団体名・代表者」を記載・押印すること。
共同事業者は実施計画書【別紙１】に記載の事業実施責任者ではなく代表者を記載・押印すること。

令和２年△月△△日すること。

申請者

住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

大阪市○○区○○１－２－３●●●●株式会社
代表取締役

●●●●

印
印

暴力団排除に関する誓約事項

当団体は、補助金の交付を申請するにあたって、また、補助事業の実施期間内及び完了後において、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記（１） 団体が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）である
こと又は団体の役員等（代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であること。
（２） 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていること。
（３） 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。
（４） 役員等が暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有していること。
以上
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