26861-0803
熊本県玉名郡南関町大字関町64番地
南関 太郎 様※ 調整給付金とは、令和６年度に実施する所得税・個人住民税所得割の定額減税を十分に受けられない（定額減税可能額が、令和６年分の推計所得税額又は令和６年度分の個人住民税所得割額を上回る）方に対し、当該上回る額の合算額を基礎として１万円単位で切り上げて算定した額を支給するものです。

令和６年の所得税（推計）及び令和６年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当するため、以下の・口座情報が空欄とおり、支給予定額をお知らせします。

以下の内容を確認して、令和６年10月31日までに、この確認書と本人確認書類等を返送して下さい。
または審査の上、以下のとおり給付金を振り込みます。

・口座情報の記載はあるが、口座振込支給口座を変更したい方は、確認書の返送を町が受けた日から2週間後（前後する場合があります。）
下記に金融機関情報をご記入くだ

支給方法
支 給 日
支給口座
支 給 額

さい。

○万円

（１）調整給付金の支給額及び算出式

定額減税可能額
所得税

令和６年分推計所得税額

控除不足額（①）（＜０の場合は０）円
控除不足額（②）（＜０の場合は０）円
控除不足額 計（③）（３万円×(本人＋扶養親族数)）円

円
令和６年度分住民税所得割額

ー定額減税可能額＝住民税所得割 （１万円×(本人＋扶養親族数)）円 ー円＝所得税分の控除不足額（①） 住民税所得割分の控除不足額（②）
調整給付金
（①＋②）
円

円
＝調整給付金支給額（上記③を１万円単位に切上げ）

ー円万円

注）「扶養親族数」には、控除対象配偶者、16歳未満の扶養親族を含みます。
※「令和６年分推計所得税額」欄の数値は、現時点で入手可能な令和５年所得等を基にした推計額を記載しており、令和６年分所得税額が判明し・氏名た際に給付金額に不足が生じた場合は、当該不足額を令和７年以降に追加給付予定です。

※令和６年中に市区町村外に転居される方又は転居された方は、本確認書が、追加給付に際して必要となることがあるため、写し（コピー）を・確認日取って、大切に保管ください。

・連絡先電話番号※各数値について重大な相違を認める場合には、相違のある部分に二重線を付して手書きで訂正するとともに、相違のあることが分かる関係書類（源泉徴収票、確定申告書、納税通知書、特別徴収税額通知書等）の写し（コピー）を添えて返送期限までに提出ください。

（固定電話もしくは携帯電話の番号）※上記の返送期限までに返信がない場合は、市区町村は本給付金の支給を辞退したとみなします。
※本給付金を受給しない場合は、下記のチェック欄（□）にレを入れてください。【をご記入ください。

私は給付金を受給しません□】

上記記載内容に異議ありません。※意図的に虚偽の確認をした場合は返還を求めるほか、不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。

南関氏名

太郎

確認日

令和6 年 8 月 2 日 連絡先電話番号0968-57-8549（２）給付金の振込先口座の変更等
いず

れ
かに記載された口座を既に解約しているなどの理由で上記口座とは異なる口座への振込みを希望する場合や、上記口座欄が空欄の場合に・マイナンバーカードに紐づけしている口座を支は、以下のいずれか1つのチェック欄（□）にレを入れてください。

給口座に希望する場合は上段に☑

□マイナポータル等で登録済みの申請者名義の公金受取口座への振込を希望します。

（通帳等の写しは不要。ただし、マイナポータル等から公金受取口座を登録していることが必要です。）
・その他、別の口座を希望の方は下段に☑を入☑下記の口座への振込を希望します。（通帳等の写しが必要。長期間入出金のない口座は記入しないでください。）

れ、金融機関情報をご記入ください。

☑

金融機関名
いず
れ

南関
金融機番号

支店名
1.銀行 5.農協

2.金庫 6.漁協

3.信組 7.信漁連

4.信連

かに記
入

ゆうちょ銀行

関町分類

口座番号

本･支所

1.普通

出張所

2.当座

店番号
通帳記号

口

4 3 3 6 7 5

通帳番号※右詰めでご記入下さい

6桁目がある場合は※欄にご記入下さい

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。

1 2 3 4 0(フリガナ)（※右詰めでお書き下さい）

本･支店

※

4 3 3 6 7 5 0 1

座

名

義

※通帳の表記に合わせてください。

ナンカンタロウ

南関太郎※金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、南関町役場税務住民課（57-8549）までお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください※該当者のみ※該当者のみ◆代理人が確認する場合

代理人が確認・給付の受給を行う場合、代理人の情報および金融機関情報をご下記の【代理確認・受給を行う場合】に記入してください。

記入ください。

【代理確認・受給を行う場合】（フリガナ）
代理人氏名
ナンカン ハナコ代理人

南関本人との性別

関係

花子

代

大正・昭和・平成男

妻

代理人生年月日・電話

上記の者を代理人と認め、調整給付金の人

現住所

熊本県玉名郡南関町大字関町64番地

4 3 年 3 月 6 日

女理

0968（57）8549

署名□確認・請求を委任します。

□受給←委任する項目の□に☑確認・請求及び受給

南関

本人氏名

花子

✓を入れてください※法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

代理人が受給する場合は、下記に代理人の口座を記入してください。
金融機関名

南関

い

支店名
1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協

関町

4.信連

金融機関番号

れフリガナ※右詰めでお書き下さい

口座名義

本･支店
本･支所

3.信組 7.信漁連

ず

口座番号

分類

出張所

1普通2当座1 2 3 4 5 6

店番号※通帳の表記に合わせて下さい

ナンカン

ハナコ

南関花子

か通帳記号にゆうちょ銀行

記
入※右詰めでご記入下さい※欄にご記入下さい
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。

1 5 7 6 0

フリガナ

通帳番号6桁目がある場合は

※

口座名義

7 8 9 1 0 1 1※通帳の表記に合わせて下さい

ナンカン

ハナコ

南関花子

◆調整給付金を受給するには、必ず返信が必要です。提出書類の確認のため、□に✓を入れてください。

・必要事項の記入
提出書類
レ

レ

・確認書類の写し『調整給付金支給確認書』※必要事項をご記入ください。に誤り・不足がないかご確認の上、間違いなければ☑を入れてください。

レ

氏名、確認日、連絡先電話番号（一枚目表面）

レ

振込口座（一枚目裏面（一枚目表面の口座欄が空欄の場合などに記入））『本人（代理人）確認書類の写し（コピー）』※確認者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）レ※該当者のみ相違を認める場合のみ記載『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※「（２）給付金の振込先口座の変更等」で②をチェックした場合のみ添付してください。
※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）

表面記載の各数値について重大な相違を認める場合のみ『源泉徴収票や確定申告書、納税通知書、特別徴収税額通知書などの写し（コピー）』※給付額算出に必要な税額や扶養親族数がわかる上記書類の写し（コピー）をご用意ください。

※ 各欄の記入漏れ・チェック漏れや、提出書類の不備がある場合、給付を受けられません。
マイナンバーカードがあれば、マイナポータルから簡単に（記入漏れ・チェック漏れや、提出書類の不備がある場合、給付を受けられません。）
公金受取口座を登録いただけます。登録は給付金の支給要件ではありません。

公金受取口座
未登録の方「公金受取口座」の概要及び登録はこちら（公金受取口座制度とは）国民の皆さまが給付金等の受取のための口座をデジタル庁に登録いただく制度です。

今後の緊急時の給付金等の申請において、申請書への口座情報の記載や通帳の写しの添付等が不要になります。

※控えが必要な場合は、各自コピーをお願いいたします。