平成 16 年度千代田区受託事業

千代田区「医療依存度の高い要介護高齢者の生活実態調査」
佐藤美穂子

小松妙子

川上裕子

佐々木綾子

Ⅰ．研究事業の背景
介護保険制度は、平成 12 年 4 月に施行されて以来 5 年が経過しようとしている。この間介護サービスの利用者は 2 倍以上に増加し、要介護高齢者とその家族には無くてはならない制度として定着してきている。
介護保険制度の基本理念である「高齢者の尊厳の保持」「自立支援」を実現するために、利用者本位のサービスや在宅ケアの推進が目標とされているが、現実には課題も多い。
千代田区は、高齢化率が 20％に迫り、65歳以上人口に占める要介護認定率は約 19％で介護ニーズが高い地域である。また、在宅酸素療法や経管栄養などを必要とする医療依存度の高い高齢者も相当数在宅生活を継続している。
そこで、在宅ケアを重視する千代田区がとるべき方策を検討する際の基礎データを得るため、医療依存度の高い要介護高齢者の生活実態を詳細に調査した。
Ⅱ．研究方法調査１ 認定資料からみた医療依存度の高い要介護高齢者の生活実態調査
調査対象：平成１６年 1０月１日時点の千代田区
要介護認定調査データより抽出した
４１８人
調査内容・方法：平成１６年 1０月１日時点の千代田区「要介護認定調査票」および「主治医意見書」の記載内容より生活実態を把握した。
調査２ 医師・介護支援専門員・訪問看護ステー
ションへの質問紙調査
調査対象：「主治医意見書」を作成している医師、「ケアプラン」を作成している介護支援専門員、「訪問看護」サービス提供事業所の管理者の計１０７人
調査内容・方法：事業所の概要・在宅療養の支援状況・訪問看護・関係者との連携等に関する質問紙への回答内容を集計･分
調査３

析した。
医療依存度の高い要介護高齢者及び介（財団法人日本訪問看護振興財団）

護者への訪問ヒアリング調査
調査対象：調査１の対象者のうち特に医療依存度が高いと思われる者など６５名、および調査２で、事業所等からヒアリング調査の候補者として紹介のあった３3名の計９8 人のうち、調査協力に同意が得られた要介護者２６人とその介護者２６人を対象に実施した。
調査内容･方法：以下の調査内容について要介護者の自宅を訪問し可能な範囲で聞き取り調査を実施。
Ⅲ．研究結果1.在宅要介護者 1249 人の実態
○要介護高齢者 1249 人のうち、75％は在宅、在宅要介護者の約 14％は医療処置あり
平成 16 年 10 月 1 日現在の要介護認定者数は1,674 人で、その内 1,249 人（約 75％）が在宅要介護高齢者であった。特別な医療処置の必要な要介護者は 171 人（13.7%、複数該当）で、全体では、「疼痛の看護」、「点滴の管理」及び「酸素療法」が多かった。「重度要介護者(*本調査では要介護度 3,4,5)」の場合、「カテーテル」「経管栄養」「褥瘡の処置」が、「軽度要介護者（＊本調査では要支援、要介護度１）」では、「疼痛の看護」「点滴」「酸素療法」が多く、必ずしも要介護度と医療ニーズとはマッチしていなかった。
○約 50％が「訪問介護」を利用
介護保険サービスの利用状況では、「訪問介護」の利用者が多く、1,249 人の約 50％が「訪問介護」を利用していた。
訪問系サービスの利用は、軽度要介護者では「訪問介護」、重度要介護者では「居宅療養管理指導」
や「訪問看護」、「訪問入浴介護」の利用が多く、通所・入所系サービスの利用では、「短期入所生活介護」及び「短期入所療養介護」利用者の 80％強が重度要介護者であった。
２．医療依存度の高い在宅要介護高齢者 418 人の実態
○56.5%に「訪問看護が必要」
医療ニーズが高いと予想される「重度要介護者」全員と、「要支援、要介護度 1,２の在宅要介護高齢者」の内、要介護認定の 2 週間以内に「特別な医療処置」がある等の条件から医療ニーズがあると予想される高齢者、計 418 人を対象に調査した結果、約 70％は女性、約 90％は 75 歳以上であった。主治医意見書から疾病の状況をみると、「循環系」、「筋骨格及び結合組織・損傷」「神経系」が多く、罹病期間は、5 年以上 10 年未満と 15 年以上が各 20％であった。また、医師は、418 人中 236人（56.5%）に「訪問看護が必要」と判断、「重度要介護者」に該当する 309 人では、178 人（57.6％）に訪問看護が必要と判断していた。
３．訪問ヒアリング調査 26 人の実態○回答した要介護者の 2 割が「外出なし」
要介護者 26 人のうち、約 60％（16 人）は集合住宅に居住、約 40％（11 人）はエレベーターのない建物であった。通院も含め「外出なし」は 26
人中 6 人（23.1％）で往診を利用していた。経済的負担感を半数が感じており、その結果サービスの利用を抑制している傾向が見られた。
○回答した介護者の約 70％に介護負担感あり医療依存度の高い在宅要介護高齢者 418 人の主介護者の多くは子供もしくは配偶者で、対象者の他にも要介護認定者、障害者、高齢者と同居しているケースがあった。
ヒアリング調査では主介護者は女性が多く、年齢は 60 歳代以上が約 70％、主介護者の約半数は、１日の介護時間が９時間以上で夜間の介護も行なっており、約 70％は介護負担感があった。
○回答した主介護者の約 8 割に「在宅介護継続の意思」あり
ヒアリング調査の主介護者の内、約８割は「在宅介護継続の意思」があり、在宅介護継続の為には、支援体制の充実を希望、「認知症や要介護者の医療ニーズに柔軟に対応してくれる通所サービスやショートステイなど」既存サービスの充実を要望していた。
○通所看護に関する希望「（仮称）通所看護」の利用については、ヒアリング調査の主介護者 8 割以上が希望している。また、質問紙調査に回答した医師（11 人）及び介護支援専門員（33 人）の各々54.5％、訪問看護ステーション管理者（6 人）の 83％が「（仮称）通所看護の利用者に該当しそうな在宅療養者がいる」と回答し、必要な最大の理由は「既存の通所系サービス利用困難」次いで「介護負担が大きい」と回答した。既存の通所系サービスを利用していない
理由は、「受け入れ施設がない」ことであった。

４．在宅ケアサービスの実態
１）連携状況
○区民への在宅療養の支援について、医師が「訪問看護師」および「介護支援専門員」と連携する場合、その連携状況には差がみられた。
○区民へのケアプランに「訪問看護導入あり」は約 8 割で、導入にあたり、訪問看護師の意見を約 9 割が求めていた。
○介護支援専門員は、「病院から在宅への移行期における連携不足」や「医師、介護支援専門員、訪問看護師の連携不足」も指摘していた。
２）訪問看護の導入とその利用が少ない背景○医師や介護支援専門員が訪問看護の必要性を判断する理由は「医療機器装着」「病状不安定」「難病等」「褥瘡」で、訪問看護ステーション管理者の判断基準より注目する項目数が少ない傾向にあった。
○医師・介護支援専門員・訪問看護ステーション
管理者は、「訪問看護の認知度」が低いこと、及び「利用者の費用負担」を、訪問看護の利用が少ない理由と考えていた。
３）「（仮称）通所看護」のニーズ等○医師及び介護支援専門員の 55％、訪問看護ステーション管理者の 83％が「（仮称）通所看護の利用者に該当しそうな在宅療養者がいる」と回答し、必要な最大の理由は「既存の通所系サービス利用困難」次いで「介護負担が大きい」であった。既存の通所系サービスを利用していない理由は、「受け入れ施設がない」ことであった。
○訪問看護ステーションが、今後「（仮称）通所看護」に取り組むには、スペース、設備、送迎手段の確保に関する支援が必要であった。
４）行政への要望・課題
医療依存度の高い要介護者に対する介護保険制度の限界を認識し、多機能化や既存の施設・制度の応用を要望していた。
５．在宅ケアの充実にむけて調査の結果から、千代田区における今後の在宅ケアの充実にむけて、１）要介護高齢者の「閉じこもり」や「重度化」を防ぐための外出支援体制の充実、２）重度要介護者への在宅療養支援に訪問看護の活用、
３）
介護者の介護負担軽減と支援、
４）在宅療養・在宅介護の継続を支える医療・看護・介護の連携体制の整備促進が必要と考える。