公費負担（選挙公営）手続きに関する書類【記載例等】

山辺町選挙管理委員会

様式第１号（第２条関係）

選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和〇年〇〇月〇〇日
山辺町選挙管理委員会
委員長

殿

議会議員又は長を記載

令和〇〇年〇〇月〇〇日執行
山辺町議会議員又は長選挙
候補者 山辺 一郎㊞

選挙運動用自動車本体のみの契約金額を記載

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。

※スピーカー、看板等の費用を含めない。
※自動車本体と放送設備など附属設備の料金がパ記ックになっている場合は、車両本体と付属設備の契１ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

約金額が明示された契約を締結すること。

契

約

内

容
備考

運送契約期間運送契約金額円
円

２ １に掲げる場合以外の場合
項目
契約年月日
区分
自動車
の借入

R〇．〇．〇

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代
表者の氏名（株）○○ﾚﾝﾀｶｰ 代表取締役 ○○○○
山辺町○○番地

契

約

内

容
備考

借入期間等
R〇.〇.〇～
R〇.〇.〇

契約金額
000,000 円

円

R〇．〇．〇
燃料代（株）○○石油 代表取締役 ○○○○

山形000
わ 0000

山辺町○○番地

円

単価
140 円

円

運転手
の雇用

R〇．〇．〇○○○○

R〇.〇.〇～

山辺町○○番地

R〇.〇.〇

000,000 円

円

備考
１ 契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入」あっては借入期間を、「燃料代」にあっては、燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
（なお、２の「契約内容」には、契約の見込額を記載して差し支えありません）
請求できるのは、当該選挙運動用自動車に供給した分のみ。
その他の事務連絡用の自動車に給油した燃料代等を含めないこと。

1

様式第２号（第２条関係）

選挙運動用ビラ作成契約届出書
令和〇年〇〇月〇〇日
山辺町選挙管理委員会
委員長
殿

議会議員又は長を記載

令和〇年〇〇月〇〇日執行
山辺町議会議員又は長選挙
候補者 山辺 一郎
次のとおり選挙運動用ビラの作成契約を締結したので届け出ます。

㊞

上限：
町長：5,000 枚

記

契約年月日

R〇．〇．〇

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名（株）○○印刷 代表取締役 ○○○○
山辺町○○番地

備考 契約書の写しを添付してください。

町議会議員：1,600 枚

契

約

内

容
備考

作成契約枚数作成契約金額

0,000

00,000

枚

円

枚

円

枚

円

請求できるのは、選挙運動用ビラの作成費用のみ。
その他の費用と混同しないこと。

2

様式第３号（第２条関係）

選挙運動用ポスター作成契約届出書
令和〇年〇〇月〇〇日
山辺町選挙管理委員会
委員長

殿

議会議員又は長を記載

令和〇年〇〇月〇〇日執行
山辺町議会議員又は長選挙
候補者 山辺 一郎㊞

次のとおり選挙運動用ポスターの作成契約を締結したので届け出ます。
ポスター掲示場数×1.1 倍

記

契約年月日

R〇．〇．〇

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名（株）○○印刷 代表取締役 ○○○○
山辺町○○番地（100 枚）まで公営対象

契

約

内

容
備考

作成契約枚数作成契約金額

000

000,000

枚

円

枚

円

枚

円

備考 契約書の写しを添付してください。
請求できるのは、選挙運動用ポスターの作成費用のみ。
その他の費用と混同しないこと。

3

様式第４号（第３条関係）

自動車燃料代確認申請書
令和〇年〇〇月〇〇日
山辺町選挙管理委員会
委員長

議会議員又は長を記載

殿
令和〇年〇〇月〇〇日執行
山辺町議会議員又は長選挙
候補者 山辺 一郎㊞

次の自動車燃料代につき、山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。
限度額

記
１

令和〇年〇〇月〇〇日

契約年月日
（１）住

２
契約の
相手方

所

山辺町○○○○○○番地（２）氏名又は名称（株）○○石油（３）法人の場合はその代表者の氏名

代表取締役 ○○○○

３ 燃料の供給を受ける選挙運動
用自動車の登録番号
４

7,560 円×5 日間＝37,800 円

山形０００

わ

００００

確認申請金額区

００，０００分

購入金額

前回までの累積金額（a）

円

左のうち確認済又は確認申請金額

０

円

０

円

今回の購入金額（b）

００，０００円

００，０００円

燃 料 代 計（a） + (b)００，０００円

００，０００円

備考

購入金額のうち、公費負担を受ける額を記載
備考
１ この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から山辺町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
４ 「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額も含めて記載してください。

4

様式第５号（第３条関係）

ビラ作成枚数確認申請書
令和〇年〇〇月〇〇日
山辺町選挙管理委員会
委員長

議会議員又は長を記載

殿
令和〇年〇〇月〇〇日執行
山辺町議会議員又は長選挙
候補者 山辺 一郎㊞

次のビラ作成枚数につき、山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。
上限

町長：5,000 枚記
１

令和〇年〇〇月〇〇日

契約年月日
（１）住

２
契約の
相手方

３

町議会議員：1,600 枚所

山辺町○○番地（２）氏名又は名称（株）○○印刷（３）法人の場合はその代表者の氏名

代表取締役 ○○○○

確認申請枚数
区

０，０００
分

作成枚数

前回までの累積枚数（a）枚

左のうち確認済又は確認申請枚数

０

枚

０

枚

今回の枚数（b）

０，０００

枚

０，０００

枚

枚

０，０００

枚

０，０００

枚

数

計（a） + (b)備考

作成枚数のうち、公費負担を受ける枚数を記載
備考
１ この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から山辺町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数も含めて記載
してください。

5

様式第６号（第３条関係）

ポスター作成枚数確認申請書
令和〇年〇〇月〇〇日
山辺町選挙管理委員会
委員長

議会議員又は長を記載

殿
令和〇年〇〇月〇〇日執行
山辺町議会議員又は長選挙
候補者 山辺 一郎㊞

次のポスター作成枚数につき、山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定による確認を受けたいので申請します。
限度枚数

記
１

令和〇年〇〇月〇〇日

契約年月日
（１）住

２
契約の
相手方

３

85 箇所×1.1≒100 枚所

山辺町○○番地（２）氏名又は名称（株）○○印刷（３）法人の場合はその代表者の氏名

代表取締役 ○○○○

確認申請枚数
区

０００
分

作成枚数

前回までの累積枚数（a）枚

左のうち確認済又は確認申請枚数

０

枚

０

枚

今回の枚数（b）

０００

枚

０００

枚

枚

０００

枚

０００

枚

数

計（a）+ (b)
備考

備考
１ この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から山辺町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数も含めて記載してください。
作成枚数のうち、公費負担を受ける枚数を記載

6

様式第７号（第３条関係）確認申請書の提出後
選挙管理委員会から交付します

確認番号 第〇〇号

自動車燃料代確認書
山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定に基づき、次の自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内であることを確認する。

令和〇年〇〇月〇〇日
山辺町選挙管理員会
委員長㊞

記
１ 令和〇年〇〇月〇〇日執行
２ 候補者の氏名

山辺町議会議員又は長選挙

山辺 一郎

３ 燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の登録番号
４ 確認金額００，０００

山形０００

わ ００００円

備考
１ この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書（燃料）とともに当該確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料供給に限られます。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、山辺町に支払を請求することはできません。

7

様式第８号（第３条関係）確認申請書の提出後
選挙管理委員会から交付します

確認番号 第〇〇号

ビラ作成枚数確認書
山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定に基づき、次のビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

令和〇年〇〇月〇〇日
山辺町選挙管理員会
委員長㊞

記
１ 令和〇年〇〇月〇〇日執行
２ 候補者の氏名
３ 確認枚数

山辺町議会議員又は長選挙

山辺 一郎
０，０００

枚

備考
１ この確認書は、ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ビラ作成証
明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、
ビラ作成業者は、山辺町に支払を請求することはできません。

8

様式第９号（第３条関係）
確認番号 第〇〇号

確認申請書の提出後
選挙管理委員会から交付します
ポスター作成枚数確認書

山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定に基づき、次のポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

令和〇年〇〇月〇〇日
山辺町選挙管理員会
委員長㊞

記
１ 令和〇年〇〇月〇〇日執行
２ 候補者の氏名
３ 確認枚数

山辺町議会議員又は長選挙

山辺 一郎
０００

枚

備考
１ この確認書は、ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運
動用ポスター作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業
者は、山辺町に支払を請求することはできません。

9

様式第１０号（第５条関係）

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）議会議員又は長を記載
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
令和〇年〇〇月〇〇日
令和〇年〇〇月〇〇日執行
山辺町議会議員又は長選挙
候補者 山辺 一郎㊞
記

運送等契約区分（該当する番号に〇をしてください。）

１ 一般乗用旅客自動車運送事
業者との運送契約による場合

運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者氏名（株）○○レンタカー 代表取締役 ○○○○
山辺町○○番地

車種及び自動車登録番号２

左に掲げる場合以外の場合

運送等年月日

運送等金額

備

メーカー名
山形０００

車種名
わ ００００R○．○．○○

００，０００

円

メーカー名
山形０００

車種名
わ ００００R○．○．○○

００，０００

円

メーカー名
山形０００

車種名
わ ００００R○．○．○○

００，０００

円

メーカー名
山形０００

車種名
わ ００００R○．○．○○

００，０００

円

メーカー名
山形０００

車種名
わ ００００R○．○．○○

００，０００円

考

備考
１ この証明書は、使用実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
２ 運送事業者等が山辺町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は山辺町に支払を請求することはできません。
４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
（１）一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合
６４，５００円（２）（１）以外の場合
１５，８００円
５ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
６ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
７ ５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、山辺町に支払を請求することはできません。
選挙運動用自動車本体のみの借用金額（税込）を日ごとに記載

10

※必ず給油伝票の写しを添付
様式第１１号（第５条関係）

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）
次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
議会議員又は長を記載

令和〇年〇〇月〇〇日
令和〇年〇〇月〇〇日執行
山辺町議会議員又は長選挙
候補者 山辺 一郎
記㊞

給油量及び金額を日ごとに集計して記載

住燃料供給業者所

山辺町○○番地

氏名又は名称（株）○○石油法人の場合はその代表者の氏名

代表取締役 ○○○○

燃料供給年月日

燃料の供給を受けた選挙運動
用自動車の自動車登録番号

R○．○．○○

山形０００

わ

００００

００

ℓ

０，０００

円

R○．○．○○

山形０００

わ

００００

００

ℓ

０，０００

円

R○．○．○○

山形０００

わ

００００

００

ℓ

０，０００

円

R○．○．○○

山形０００

わ

００００

００

ℓ

０，０００

円

R○．○．○○

山形０００

わ

００００

００

ℓ

０，０００

円

燃料供給量

燃料供給金額

備考

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者からの給油の際に受領したものをいう。以下同じ。
）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４ 燃料供給業者が山辺町に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
５ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、山辺町に支払を請求することはできません。
６ 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
燃料供給の公費負担を受けられる自動車は、『選挙運動用自動車の使用の契約届出書』に記載された選挙運動用自動車に限られる。
事務連絡用の自動車に供給した燃料代等と混同して記載しないように注意

11

様式第１２号（第５条関係）

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）
次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。
議会議員又は長を記載

令和〇年〇〇月〇〇日
令和〇年〇〇月〇〇日執行
山辺町議会議員又は長選挙
候補者 山辺 一郎㊞

選挙運動用自動車の運転業務に実記

際に従事させた年月日及び報酬の額を日ごとに記載

運

転

住

所

山辺町○○○○○番地

氏

名

山辺

手

雇用年月日

一郎

報酬の額

備

R○．○．○○

００，０００円

R○．○．○○

００，０００円

R○．○．○○

００，０００円

R○．○．○○

００，０００円

R○．○．○○

００，０００円

考

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
２ 「備考」欄には、選挙運動期間中に使用した選挙運動用自動車の台数を使用した日ごとに記載してください。
３ 運転手が山辺町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
４ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、山辺町に支払を請求することはできません。
５ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日を通じて１２，５００円までです。
６ 同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定をした１人のみについて記載してください。
７ ６の場合には、候補者の指定した運転手以外の運転手は、山辺町に支払を請求することはできません。

12

様式第１３号（第５条関係）

選挙運動用ビラ作成証明書
次のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。
議会議員又は長を記載

令和〇年〇〇月〇〇日
令和〇年〇〇月〇〇日執行
山辺町議会議員又は長選挙
候補者 山辺 一郎
記㊞

実際に作成した選挙運動用ビラの枚数及び金額（税込）を記載

住
ビラ作成業者所

山辺町○○○○○番地

氏名又は名称（株）○○印刷法人の場合はその代表者の氏名代表取締役 ○○○○

作

成

枚

数

０，０００

枚

作

成

金

額

００，０００円

備考

備考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ ビラ作成業者が山辺町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、山辺町に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
（１）枚 数
山辺町議会議員選挙
１，６００枚
山辺町長選挙５，０００枚（２）限度額（単価）７円５１銭×確認された作成枚数13

様式第１４号（第５条関係）

選挙運動用ポスター作成証明書
次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。
議会議員又は長を記載

令和〇年〇〇月〇〇日
令和〇年〇〇月〇〇日執行
山辺町議会議員又は長選挙
候補者 山辺 一郎
記㊞

実際に作成した選挙運動用ポスターの枚数及び金額（税込）を記載

住
ポスター作成業者

所

山辺町○○○○○番地

氏名又は名称（株）○○印刷法人の場合はその代表者の氏名

代表取締役 ○○○○

作

成

枚

数

０００

枚

作

成

金

額

００，０００円

ポ ス タ ー 掲 示 場 数

８３

箇所

備考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ ポスター作成業者が山辺町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、山辺町に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
（１）枚 数
ポスター掲示場の数に１００分の１１０を乗じて得た数（１０未満の端数が生じたときは、当該端数を切り上げた数）（２）限度額
作成単価（当該作成単価が１，５００円を超えるときは１，５００円）×
ポスター掲示場の数に１００分の１１０を乗じて得た数（１０未満の端数が生じたときは、当該端数を切り上げた数）

14

様式第１５号（第６条関係）

選挙運動用自動車の使用

請求書
令和〇年〇〇月〇〇日

山辺町長

殿
住
所 山辺町〇〇〇〇〇番地
氏 名 又 は 名 称 （株）〇〇レンタカー
法人の場合はその代表者の氏名
代表取締役 〇〇〇〇㊞㊞

山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払いを請求します。

記
議会議員又は長を記載

１
２
３
４
５

請求金額
０００，０００ 円
内
訳
別紙請求内訳書のとおり
令和〇〇年〇〇月〇〇日執行 山辺町議会議員又は長選挙
候補者の氏名 山辺一郎
振 込 先
〇〇〇〇〇

金 融 機 関 名
本 ・ 支 店 名
預 金 種 別

〇〇
普通

本・支店
当座

ふ り が な〇〇〇〇〇〇〇〇口〇〇〇〇〇〇〇〇

座

名

銀行・金庫・農協

本・支店コード〇〇〇

口 座 番 号〇〇〇〇〇〇〇〇

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場
合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう）の写し）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、山辺町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
正確に記載

一般運送契約（ハイヤー、タクシー）の場合
・選挙運動用自動車使用証明書（自動車）・請求内訳書（別紙 1）
その他の自動車借入れ契約の場合
・選挙運動用自動車使用証明書（自動車）・請求内訳書（別紙 2）を添付

15運送金額（A）又は基準限度額（B）の別紙１

いずれか少ない方の金額を記載

請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合）
候補者名

山辺 一郎

使用年月日

運送金額（Ａ）

基準限度額（Ｂ）

請求金額

R○．○．○○

00,000 円×1 台＝ 00,000 円

64,500 円×1 台＝64,500 円

00,000円

R○．○．○○

00,000 円×1 台＝ 00,000 円

64,500 円×1 台＝64,500 円

00,000円

R○．○．○○

00,000 円×1 台＝ 00,000 円

64,500 円×1 台＝64,500 円

00,000円

R○．○．○○

00,000 円×1 台＝00,000 円

64,500 円×1 台＝64,500 円

00,000円

R○．○．○○

00,000 円×1 台＝00,000 円

64,500 円×1 台＝64,500 円

00,000円

000,000

円

計

備

考

備考 「請求金額」欄には、（Ａ）又は（Ｂ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

16

借入金額（A）又は基準限度額（B）のいずれか少ない方の金額を記載

別紙２

請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）
候補者名

山辺 一郎

（１）自動車の借入
使用年月日

借入金額（Ａ）

基準限度額（Ｂ）

請求金額

R○．○．○○

00,000 円×1 台＝00,000 円

15,800 円×1 台＝15,800 円

00,000円

R○．○．○○

00,000 円×1 台＝00,000 円

15,800 円×1 台＝15,800 円

00,000円

R○．○．○○

00,000 円×1 台＝00,000 円

15,800 円×1 台＝15,800 円

00,000円

R○．○．○○

00,000 円×1 台＝00,000 円

15,800 円×1 台＝15,800 円

00,000円

R○．○．○○

00,000 円×1 台＝00,000 円

15,800 円×1 台＝15,800 円

00,000円

000,000

円

計

備

考

備考 「請求金額」欄には、（Ａ）又は（Ｂ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
（２）燃料代販売年月日

燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の自動車登録番号

販売金額（Ａ）

R○．○．○○

山形０００
わ ００００130 円×00ℓ＝0,000 円

R○．○．○○

山形０００
わ ００００130 円×00ℓ＝0,000 円

R○．○．○○

山形０００
わ ００００130 円×00ℓ＝0,000 円

R○．○．○○

山形０００
わ ００００130 円×00ℓ＝0,000 円

R○．○．○○

山形０００
わ ００００130 円×00ℓ＝0,000 円

計00,000

円

基準限度額
（Ｂ）

請求金額

00,00000,000

円

備考

円

備考
１ 「基準限度額」(計)欄には、確認申請書に記載された額の合計を記載してください。
２ 「請求金額」(計)欄には、（Ａ）の(計)欄又は（Ｂ）の(計)欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
４ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄及び「（Ａ）」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
販売金額（A）又は基準限度額（B）のいずれか少ない方の金額を記載
確認書に記載された金額を記載

17

報酬（A）又は基準限度額（B）の日ごとの報酬を記載

いずれか少ない方の金額を記載（３）運転手の雇用
雇用年月日

報酬（Ａ）

基準限度額（Ｂ）

請求金額

R○．○．○○

00,000R○．○．○○

円

12,500 円

00,000円

00,000円

12,500 円

00,000円

R○．○．○○

00,000円

12,500 円

00,000円

R○．○．○○

00,000円

12,500 円

00,000円

R○．○．○○

00,000円

12,500 円

00,000円

000,000

円

計

備

考

備考 「請求金額」欄には、（Ａ）又は（Ｂ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

選挙運動用自動車の運転業務に実際に従事した年月日を記載

18

様式第１６号（第６条関係）

選挙運動用ビラの作成請求書
令和〇年〇〇月〇〇日
山辺町長

殿
住
所 山辺町〇〇〇〇〇番地
氏 名 又 は 名 称 （株）〇〇印刷
法人の場合はその代表者の氏名
代表取締役 〇〇〇〇㊞㊞

山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払いを請求します。

記
議会議員又は長を記載

１
２
３
４
５

請求金額
０００，０００ 円
内
訳
別紙請求内訳書のとおり〇〇〇〇年〇〇月〇〇日執行 山辺町議会議員又は長選挙
候補者の氏名 山辺一郎
振 込 先
〇〇〇〇〇

金 融 機 関 名
本 ・ 支 店 名
預 金 種 別

〇〇
普通

本・支店
当座

ふ り が な〇〇〇〇〇〇〇〇口〇〇〇〇〇〇〇〇

座

名

銀行・金庫・農協

本・支店コード〇〇〇

口 座 番 号〇〇〇〇〇〇〇〇

備考
１ この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書及びビラ作成証明書とともに
選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、山辺町に支払を請求することはできません。
３ この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合には各１枚）を添付してく
ださい。
正確に記載
・ビラ作成枚数確認書
・選挙運動用ビラ作成証明書
・別紙 ビラの作成請求内訳書を添付

19実際に作成した単価

別紙

ビラ作成枚数確認書の枚数を記載

及び枚数を記載

町長：5,000 枚

選挙運動用ビラの作成請求内訳書 町議会議員：1,600 枚
候補者名
作成金額

備考
１
２
３
４

山辺 一郎

基準限度額

請求金額

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

(Ａ)

(Ｂ)

(Ａ)×(Ｂ)=(Ｃ)

(Ｄ)

(Ｅ)

(Ｄ)×(Ｅ)=(Ｆ)

(Ｇ)

(Ｈ)

(Ｇ)×(Ｈ)=(Ｉ)

円銭

枚

円

円銭

枚

円

円銭

枚

円

0.00

0,000

00,000

7.51

0,000

00,000

0.00

0,000

00,000（Ｄ）欄には７円５１銭と記載してください。
（Ｅ）欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
（Ｇ）欄には、（Ｃ）欄と（Ｆ）欄を比較して少ない方の金額を記載してください。
（Ｈ）欄には、（Ｂ）欄と（Ｅ）欄を比較して少ない方の枚数を記載してください。
作成単価（A）又は基準限度単価（D）の作成枚数（B）又は基準限度枚数（E）のいずれか少ない方の金額を記載

いずれか少ない方の枚数を記載

20

様式第１７号（第６条関係）

選挙運動用ポスターの作成

請求書
令和〇年〇〇月〇〇日

山辺町長

殿
住
所 山辺町〇〇〇〇〇番地
氏 名 又 は 名 称 （株）〇〇印刷
法人の場合はその代表者の氏名
代表取締役 〇〇〇〇㊞㊞

山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定により、次の金額の支払いを請求します。

記
議会議員又は長を記載

１
２
３
４
５

請求金額
０００，０００ 円
内
訳
別紙請求内訳書のとおり〇〇〇〇年〇〇月〇〇日執行 山辺町議会議員又は長選挙
候補者の氏名 山辺一郎
振 込 先
〇〇〇〇〇

金 融 機 関 名
本 ・ 支 店 名
預 金 種 別

〇〇
普通

本・支店
当座

ふ り が な〇〇〇〇〇〇〇〇口〇〇〇〇〇〇〇〇

座

名

銀行・金庫・農協

本・支店コード〇〇〇

口 座 番 号〇〇〇〇〇〇〇〇

備考
１ この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及びポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、山辺町に支払を請求することはできません。
３ この請求書には、作成したポスターの見本１枚を添付してください。
正確に記載

・ポスター作成枚数確認書
・選挙運動用ポスター作成証明書
・別紙 ポスターの作成請求内訳書を添付

21

実際に作成した単価
及び枚数を記載

別紙

ビラ作成枚数確認書の枚数を記載

選挙運動用ポスターの作成請求内訳書
候補者名
掲
示
場
の
数
箇
所

作成金額

山辺 一郎

基準限度額

請求金額

単価
(Ａ)

枚数

金額

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

(Ｂ)

(Ａ)×(Ｂ)=(Ｃ)

(Ｄ)

(Ｅ)

(Ｄ)×(Ｅ)=(Ｆ)

(Ｇ)

(Ｈ)

(Ｇ)×(Ｈ)=(Ｉ)

円

枚

円

円

枚

円

円

枚

円

0,000

000

000,000

1,500

000

000,000

0,000

000

000,000

備考
１ 掲示場の数の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の「ポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
２ （Ｄ）欄には、１，５００円と記載してください。
３ （Ｅ）欄には、次により算出した額を記載してください。
作成限度枚数：ポスター掲示場の数に１００分の１１０を乗じて得た数（１０未満の端数が生じたときは、当該端数を切り上げた数）
４ （Ｇ）欄には、（Ａ）欄と（Ｄ）欄を比較して少ない方の金額を記載してください。
５ （Ｈ）欄には、（Ｂ）欄と（Ｅ）欄を比較して少ない方の枚数を記載してください。
作成単価（A）又は基準限度単価（D）のいずれか少ない方の金額を記載
作成枚数（B）又は基準限度枚数（E）のいずれか少ない方の枚数を記載

22

※契約書の見本です。
※既存の契約書様式があるときは、それを用いても結構ですが、見本の様式に準拠して作成してください。
印紙

選挙運動用自動車運送契約書

議会議員又は長を記載

山辺町議会議員又は長選挙候補者 山辺 一郎 （以下「甲」という。）と △△会社 ▽▽▽□□ □□ （以下「乙」という。）は、選挙運動のために使用する自動車の運送について、次のとおり契約を締結する。
１ 使用目的公職選挙法第１４１条に基づき、選挙運動のために使用する。

２ 車種及び登録番号又は車両番号
３ 台

数

メーカー名

車種名

山形〇〇〇

〇

〇〇〇〇

１台

４ 使用期間

令和〇年〇月〇〇日から令和〇年〇月〇〇日まで〇日間

５ 契約金額〇〇〇,〇〇〇 円（内訳）１日（消費税及び地方消費税を含む）

× 〇日間〇,〇〇〇円

６ 請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、山辺町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、山辺町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場合は、乙は山辺町には請求ができない。
７ その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１）乙が組織又は集団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある
団体の関係者または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下「暴力団員等」という。
）であると判明したとき。
（２）乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず下請契約等を解除しなかったとき。
（３）乙がこの契約に違反したとき。
議会議員又は長を記載
令和〇年〇月〇〇日
甲

山辺町議会議員又は長

乙

氏

名

山辺 一郎

住

所

◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地

住所◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地

名

称

△△会社

代表者

23

選挙候補者
印

▽▽▽

代表取締役 □□□□

印

※契約書の見本です。
※既存の契約書様式があるときは、それを用いても結構ですが、見本の様式に準拠して作成してください。

選挙運動用自動車車輌賃貸借契約書

議会議員又は長を記載

山辺町議会議員又は長選挙候補者 山辺 一郎 （以下「甲」という。）と （株）○○ﾚﾝﾀｶｰ
代表取締役 ○○○○ （以下「乙」という。）は、選挙運動のために使用する自動車について、次のとおり借入れ契約を締結する。
１ 使用目的公職選挙法第１４１条に基づき、選挙運動のために使用する。

２ 車種及び登録番号又は車両番号
３ 台

数

メーカー名

車種名

山形０００

わ

００００

１台

４ 使用期間

令和〇年〇月〇〇日から令和〇年〇月〇〇日まで〇日間

５ 契約金額〇〇〇,〇〇〇 円（内訳）１日（消費税及び地方消費税を含む）

× 〇日間〇,〇〇〇円

６ 使用上の義務等
甲は、法令に従い、本件車輌の運行義務を負うことはもちろん、乙の定める約款に従う義務を負う。
７ 請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、山辺町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、山辺町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場合は、乙は山辺町には請求ができない。
８ その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１）乙が組織又は集団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある
団体の関係者または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下「暴力団員等」という。
）であると判明したとき。
（２）乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず下請契約等を解除しなかったとき。
議会議員又は長を記載（３）乙がこの契約に違反したとき。
令和〇年〇月〇〇日
甲

山辺町議会議員又は長

乙

選挙候補者

氏

名

山辺 一郎

住

所

◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地

住所◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地

名称（株）○○ﾚﾝﾀｶｰ
代表取締役 ○○○○

24

印

印

※契約書の見本です。
※既存の契約書様式があるときは、それを用いても結構ですが、見本の様式に準拠して作成してください。
代表者
□□ □□
印

選挙運動用自動車燃料供給契約書

議会議員又は長を記載

山辺町議会議員又は長選挙候補者 山辺 一郎 （以下「甲」という。）と （株） ○○石油
代表取締役 ○○○○ （以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の燃料供給について、次のとおり契約を締結する。
１ 供給する期間

令和〇年〇月〇〇日から令和〇年〇月〇〇日まで

２ 供給場所

所在地
名 称◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地（株） ○○石油

３ 供給を受ける選挙運動用自動車の登録番号又は車両番号
４ 契約金額

単価１㍑当たり〇〇〇

山形〇〇〇 □△△－△△

円（消費税及び地方消費税を含む）

５ 請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、山辺町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、山辺町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場合は、乙は山辺町には請求ができない。
６ その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１）乙が組織又は集団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下「暴力団員等」という。
）であると判明したとき。
（２）乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず下請契約等を解除しなかったとき。
（３）乙がこの契約に違反したとき。
議会議員又は長を記載

令和〇年〇月〇〇日
甲

山辺町議会議員又は長

乙

選挙候補者

氏

名

山辺 一郎

住

所

◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地

住所◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地

名称（株）○○ﾚﾝﾀｶｰ
代表取締役 ○○○○

25

印

印

※契約書の見本です。
※既存の契約書様式があるときは、それを用いても結構ですが、見本の様式に準拠して作成してください。

選挙運動用自動車運転契約書

議会議員又は長を記載

山辺町議会議員又は長選挙候補者
山辺 一郎（ 以 下 「 甲 」 と い う 。） と○○ ○○
（以下「乙」という。
）は、甲が使用する公職選挙法第１４１条に定める選挙運
動用自動車の運転について、次のとおり契約を締結する。
１ 運転する期間

２ 契約金額令和〇年〇月〇〇日から令和〇年〇月〇〇日まで 〇日間
原則として、毎日〇〇時〇〇分から〇〇時〇〇分まで〇〇,〇〇〇 円（１日につき〇〇,〇〇〇円）（消費税及び地方消費税を含む）

３ 運転する車輌の登録番号又は車両番号

メーカー名

車種名

山形０００

わ

００００

４ 請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、山辺町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、山辺町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場合は、乙は山辺町には請求ができない。
５ その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１）乙が組織又は集団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある
団体の関係者または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下「暴力団員等」という。
）であると判明したとき。
（２）乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず下請契約等を解除しなかったとき。
（３）乙がこの契約に違反したとき。
議会議員又は長を記載

令和〇年〇月〇〇日
甲

山辺町議会議員又は長

乙

26

選挙候補者

氏

名

山辺 一郎

住

所

◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地

住所◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地

氏

名

○○ ○○

印

印

※契約書の見本です。
※既存の契約書様式があるときは、それを用いても結構ですが、見本の様式に準拠して作成してください。
印紙

選挙運動用ビラ作成契約書

議会議員又は長を記載

山辺町議会議員又は長選挙候補者
山辺 一郎（ 以 下 「 甲 」 と い う 。） と（株）○○印刷 代表取締役 ○○○○（以下「乙」という。）は、印刷物の作成について、次のとおり契約を締結する。
１ 品

名

公職選挙法第１４２条第１項第７号に定める選挙運動用ビラ

２ 数量○,○○○枚

３ 契約金額○○,○○○円（消費税及び地方消費税を含む）（内訳）単価 ○ 円 ○○ 銭× ○,○○○ 枚

４ 納入期限

令和○年○○月○○日

５ 請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、山辺町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、山辺町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場合は、乙は山辺町には請求ができない。
６ その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１）乙が組織又は集団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある
団体の関係者または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下「暴力団員等」という。
）であると判明したとき。
（２）乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず下請契約等を解除しなかったとき。
（３）乙がこの契約に違反したとき。
議会議員又は長を記載

令和〇年〇月〇〇日
甲

山辺町議会議員又は長

乙

選挙候補者

氏

名

山辺 一郎

住

所

◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地

住所◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地

名称（株）○○印刷代表取締役 ○○○○

27

印

印

※契約書の見本です。
※既存の契約書様式があるときは、それを用いても結構ですが、見本の様式に準拠して作成してください。
印紙

選挙運動用ポスター作成契約書

議会議員又は長を記載

山辺町議会議員又は長選挙候補者
山辺 一郎（ 以 下 「 甲 」 と い う 。） と（株）○○印刷 代表取締役 ○○○○（以下「乙」という。）は、印刷物の作成について、次のとおり契約を締結する。

１ 品

名

公職選挙法第１４３条第１項第５号に定めるポスター

２ 数

量○,○○○枚

３ 契約金額○○,○○○円（消費税及び地方消費税を含む）（内訳）単価 ○ 円 ○○ 銭× ○,○○○ 枚

４ 納入期限

令和○年○○月○○日

５ 請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、山辺町議会議員及び山辺町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、山辺町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、山辺町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場合は、乙は山辺町には請求ができない。
６ その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１）乙が組織又は集団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある
団体の関係者または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下「暴力団員等」という。
）であると判明したとき。
（２）乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず下請契約等を解除しなかったとき。
（３）乙がこの契約に違反したとき。
議会議員又は長を記載

令和〇年〇月〇〇日
甲

山辺町議会議員又は長

乙

選挙候補者

氏

名

山辺 一郎

住

所

◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地

住所◇◇◇◇◇◇◇◇◇番地

名称（株）○○印刷代表取締役 ○○○○

28

印

印