提出書類様式集
工事名

東北自動車道 郡山中央スマートインターチェンジ遮音壁工事
提出書類の様式

提出の要否

競争参加資格確認申請書様式
様式１

競争参加資格確認申請書

非指名者

様式3‑1
様式3‑2

技術資料の提出について（表紙）
施工実績（企業）

競争入札の非指名者は必須 公表３−４
非指名者は必須（１）によるその他の様式様式１８競争参加資格がないと認めた理由の説明請求書

任意（注）説明請求を申立てる場合に作成する。

様式１９

再苦情申立書

指名者

非指名者は必須 拡大型指名技術資料（参加資格）様式
様式２

提出期限日

任意（注）再苦情を申立てる場合に作成する。

本様式集には、本工事の技術資料として必要なもののみ掲載している。

指名者は提出不要

競争参加資格確認申請書（技術資料含む）の提出に関する注意事項
1. 提出部数
郵送及び持参する場合の提出部数は２部（正１部、写１部）とし、「提出書類様式集」によりワープロ等で仕上げること。

2. 提出方法
郵送される方へ拡大型指名競争入札の公表に記載のとおり、必ず持参、書留郵便又は信書便にて提出すること。
持参、書留郵便又は信書便以外の方法（宅急便、メール便等）で送付した場合は、受け取らないので注意すること。

3. 提出書類について(1)会社の施工実績（様式３）について○必ず様式３に記載した、施工実績を確認できる書類を添付すること。
・コリンズデータで、施工実績（工種、項目、数量等）が確認できる場合は、そのコリンズデータの写しを添付すること。
・コリンズデータで、施工実績（工種、項目、数量等）が確認できない場合は、確認できる書類【下記(2)を参照のこと】を添付すること。
○必ず成績評定の写しを添付すること。
○ＮＥＸＣＯ東日本が発注した工事であって、かつ、確定した判決又は公正取引委員会による課徴金納付命令若しくは排除措置命令において独占禁止法違反行為があったとされた工事は、会社の施工実績として認めない。
(2)施工実績を確認できる書類○契約書、単価表、特記仕様書、数量明細表、図面など。
上記以外の資料で実績の確認をする場合は、当社へ問合せを行うこと。（拡大型指名競争入
札の公表記載の問合せ先）(3)その他○（１）の会社の施工実績を確認する書類に不備がある（確認できない）場合は、不適となるので、注意すること。
○郵送による提出の場合は、不備、不足の確認は行わずに受け付けるので、提出前に書類内容を確認すること。

以上

（様式１）

競争参加資格確認申請書
平成東日本高速道路株式会社

東北支社

郡山管理事務所長

徹

太田年月日

殿
注 1 仕入先ｺｰﾄﾞ
住所

会社名代表者

印

担当者

注意）「代表者」の欄は、法人代表権者に限定する必要はなく、
NEXCO でいう「契約責任者」と同じく、契約締結権限を有TELする者（＝契約当事者。事業部長・支店長・営業所長など）FAXであればよい。

E‑mail

平成 29 年 8 月 17 日付けで入札公告のありました東北自動車道

郡山中央スマートインターチ

ェンジ遮音壁工事に係る競争に参加する資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
なお、上記工事の入札公告において示された競争参加資格にかかる要件について、以下のとおり宣誓するとともに、添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
① 社は、東日本高速道路株式会社契約規程実施細則第 6 条に該当する法人ではありません。
なお、同条第４項第六号に関しては、排除要請等の対象法人ではありません。
②当社は、上記工事に係る設計業務等の受注者、当該設計業務等の下請負人、又は当該受注者若しくは下請負人と資本若しくは人事面において関連がある者ではありません。
③当社は、上記工事の監督を担当する部署の施工（調査等）管理業務の受注者、担当技術者の出向・派遣元、又は当該受注者若しくは担当技術者の出向・派遣元と資本若しくは人事面において関連のある者（以下「受注者等」という。
）として本工事の発注に関与した者ではありません。また、現に受注者等ではありません。
④当社は、上記工事の入札に参加しようとする者の間に資本関係又は人的関係のある者ではありません。
⑤今後、落札者決定までの間において上記宣誓事項に変更が生じた場合は、速やかに書面をもって契約責任者宛に申し出ます。
記
添付資料
技術資料

注 1 仕入先ｺｰﾄﾞは、当社 HP 内の有資格者名簿に記載されている 10 桁のｺｰﾄﾞ番号を記載して下さい。

（様式２）
平成
東日本高速道路株式会社

東北支社

郡山管理事務所長

徹太田年月日

殿住所

会社名
代表者

印

担当者
TEL
FAX
E‑mail
技術資料の提出について
平成 29 年 8 月 17 日付けで入札公告のありました、東北自動車道

郡山中央スマートインターチ

ェンジ遮音壁工事について、競争参加資格を有することを証明する技術資料を作成しましたので提出します。
記
１．施工実績（企業）･････････････････････････････････････････

様式３以上

（様式３−１）

施工

実

績（企業）
会社名

同種工事a) 道路における施工延長５００ｍ以上の遮音壁工事（遮音壁には防雪柵、防風柵を含む）

工事名
コリンズ登録番号
工事場所○○県○○市○○〜○○県○○郡○○町○○

工事名称等

契約金額
工期
発注者名
工事成績

○○点 又は 通知無し：平成○年度の竣工工事のため通知制度無し

受注形態等

単体／共同企業体
協定方式：甲／乙

共同企業体の場合

出資比率：当社○○％□□建設㈱ ○○％
工事諸元等

工法・規模・寸法※上記条件を全て確認できる工事諸元を記載する。

【記入上の注意事項】※本表は提出書類に記載する必要は無い。
□ ①平成 14 年度以降に元請けとして完成・引渡しが完了した同種工事を１件記載すること。
□ ②ＮＥＸＣＯ東日本が発注した工事であって、確定した判決又は公正取引委員会による課徴金納付命令若しくは排除措置命令において独占禁止法違反行為があったとされた工事は、施工実績として認められない。
□ ③同種工事が、イ．ＮＥＸＣＯ東日本（旧日本道路公団を含む。）の発注した工事においては、成績評定が６５点未満の工事、又は、ロ．公共工事適正化法第２条第１項の政令で定める法人（以下「他の機関」という。）が発注した工事においては、工事成績評定が一定の点数未満であるために当該他の機関の競争入札において施工実績として認めていない工事に該当する工事でないこと。
□ ④単体（経常建設共同企業体を除く）にあっては、本工種について同種工事の施工実績があること。
□ ⑤共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。
□ ⑥経常建設共同企業体は、構成員のうち１社以上が本工種について同種工事の施工実績があること。
【添付書類】□ ⑦同種工事に該当する工種、工事数量を工事緒元等の欄に記載し、必ずコリンズの「工事実績の登録内容確認書」の写しを添付すること。
□ ⑧コリンズに登録の無い工事、又はコリンズでは同種工事の内容が確認できない工事を記載する場合、施工内容が同種工事に該当することが確認できる資料（工事契約書、仕様書の一部、精算時の工事内訳書等の写し）を添付すること。
□ ⑨発注者より工事成績の通知を受けた工事は、必ず成績評定の写しを添付すること。なお、発注者より工事成績の通知が無い場合、工事成績の欄に理由を記入すること。
チェック欄を有効に活用し、必要書類が未添付とならないよう注意してください（様式３−２）

施工実

績（企業）
会社名

同種工事b）自動車専用道路において車線規制を実施した工事（片側交互通行は可、路肩規制は不可）

工事名
コリンズ登録番号
工事場所○○県○○市○○〜○○県○○郡○○町○○

工事名称等

契約金額
工期
発注者名
工事成績○○点 又は 通知無し：平成○年度の竣工工事のため通知制度無し

受注形態等

単体／共同企業体
協定方式：甲／乙

共同企業体の場合

出資比率：当社○○％□□建設㈱ ○○％
工事諸元等

工法・規模・寸法※上記条件を全て確認できる工事諸元を記載する。

【記入上の注意事項】※本表は提出書類に記載する必要は無い。
□ ①平成 14 年度以降に元請けとして完成・引渡しが完了した同種工事を１件記載すること。
□ ②ＮＥＸＣＯ東日本が発注した工事であって、確定した判決又は公正取引委員会による課徴金納付命令若しくは排除措置命令において独占禁止法違反行為があったとされた工事は、施工実績として認められない。
□ ③同種工事が、イ．ＮＥＸＣＯ東日本（旧日本道路公団を含む。）の発注した工事においては、成績評
定が６５点未満の工事、又は、ロ．公共工事適正化法第２条第１項の政令で定める法人（以下「他の機関」という。）が発注した工事においては、工事成績評定が一定の点数未満であるために当該他の機関の競争入札において施工実績として認めていない工事に該当する工事でないこと。
□ ④単体（経常建設共同企業体を除く）にあっては、本工種について同種工事の施工実績があること。
□ ⑤共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。
□ ⑥経常建設共同企業体は、構成員のうち１社以上が本工種について同種工事の施工実績があること。
【添付書類】□ ⑦同種工事に該当する工種、工事数量を工事緒元等の欄に記載し、必ずコリンズの「工事実績の登録内容確認書」の写しを添付すること。
□ ⑧コリンズに登録の無い工事、又はコリンズでは同種工事の内容が確認できない工事を記載する場合、施工内容が同種工事に該当することが確認できる資料（工事契約書、仕様書の一部、精算時の工事内訳書等の写し）を添付すること。
□ ⑨発注者より工事成績の通知を受けた工事は、必ず成績評定の写しを添付すること。なお、発注者より工事成績の通知が無い場合、工事成績の欄に理由を記入すること。
チェック欄を有効に活用し、必要書類が未添付とならないよう注意してください（様式１８）平成年月日

競争参加資格がないと認めた理由の説明請求書
東日本高速道路株式会社

東北支社

郡山管理事務所長

徹

太田殿
住所

電話番号
会 社 名
代 表 者

平成年

月

日付けで通知された、東北自動車道

印

郡山中央スマートインターチェンジ

遮音壁工事に係る技術資料についての審査において、競争参加資格がないと認められた理由について、下記のとおり説明を求めます。
記

１．工事名

東北自動車道郡山中央スマートインターチェンジ遮音壁工事

２．当該案件の公告日

平成 29 年 8 月 17 日

３．疑問内容以7上（様式１９）

再苦情申立書平成
東日本高速道路株式会社

東北支社

郡山管理事務所長

徹

１

太田殿

再苦情申立者の住所、氏名〒○○○―○○○○

県市町

ＴＥＬ
商号又は名称代表者名

２

再苦情申立ての対象となる工事名
東北自動車道郡山中央スマートインターチェンジ遮音壁工事

３

不服のある事項

４

３の主張の根拠となる事項

8

年月日