松田・心停止ドナーから見た心臓および肺移植の世界の現状とわが国の課題―臓器横断的取り組みでドナープール拡大を

■

原163

著

心停止ドナーから見た心臓および肺移植の世界の現状とわが国の課題―臓器横断的取り組みでドナープール拡大を―松田暉 1，新谷康 2，宮川繁3

Current international status of organ donation after circulatory death viewed fromheart and lung transplantation: Expanding the donor pool by cross-sectional action
among transplant organs
1
2

Yoshiken-kai Shion Hospital,

Department of General Thoracic Surgery, Osaka University Graduate School of Medicine,3

Department of Cardiovascular Surgery, Osaka University Graduate School of Medicine
Hikaru MATSUDA 1, Yasushi SHINTANI 2, Shigeru MIYAGAWA 3【Summary】【Background】The shortage of organ donors has been critical in Japan both in donation after brain death andconventional donation after cardiac death（DCD）. As one of the international trends towards expanding the donorpool, Maastricht Category III controlled DCD（cDCD）has been recognized as a promising strategy.
【Objective】In order to understand the current status of cDCD organ transplantation, particularly of hearts andlungs, recent world reports are reviewed.
【Results】In Europe, a significant expansion of the donor pool has been demonstrated by introducing cDCD.
Heart as well as lung transplantation from cDCD donors has been developed as a reliable option using ex-vivo machine perfusion in Australia, the UK and other countries.
【Conclusion】Under the critical shortage of organ donors in Japan, the role of cDCD should be discussed
cross-sectionally among transplantation organs taking into consideration ethical and legal issues.
Keywords: heart transplantation, lung transplantation, DCD, machine perfusion, donor pool

I．背景

わが国の脳死からの臓器移植は 2010 年の法改正後も深刻なドナー不足を抱えており，従来の心停止での臓器提供もかえって減少している 1）。生体移植のない心臓移植では補助人工心臓装着下の長期待機と待機中するところが大きい 3）。一方，臓器移植全般でマージナルドナーへの対応が進んでいるが，ドナープール拡大には限定的である 4）。

II．海外でのドナープール拡大への動き死亡が減少しない状況が続いている 2）。肺移植につい海外では脳死臓器提供（donation after brain death,ても生体肺葉移植の選択肢は限られ，脳死移植に依存DBD）に加えて，心停止での臓器提供（donation after

医療法人嘉健会思温病院，2 大阪大学大学院医学系研究科呼吸器外科，3 大阪大学大学院医学系研究科心臓血管外科（2022・1・21 受領；2022・3・28 受理）
1

cardiac/circulatory death, DCD）を積極的に導入することによりドナープールの拡大に繋げている 5, 6）（図 1）。
DCD のドナーについては計画的生命維持治療の中止

164 『移植』 Vol. 57, No. 2

図1

海外の臓器移植における DCD の現状（2019 年）．

資料は英国 NHS（National Health Service）の臓器移植 Web-Site 6）から取得。

A：欧州および米国における臓器提供の現状。2019 年度の人口 100 万当たりのドナー数を DBD と DCD に分けて表示。数値は最低一つの臓器を提供したドナーの数。Web からの再編でオリジナルとは若干異なる。

B：英国における DCD ドナーの年次推移。注：ほとんどが cDCD である。

松田・心停止ドナーから見た心臓および肺移植の世界の現状とわが国の課題―臓器横断的取り組みでドナープール拡大を

表1

165

ISHLT からの DCD 肺移植レジストリー報告のまとめ（文献 23, 24 から）

期間

参加施設

LTx 総数

Jan. 2003‑June 2013 23）

104,298

Jan. 2003‑June 2017 24）

2211,516

DCD（％）

306（8.0）

1,167（10.1）

MST-III（％）

EVLP
使用（％）

WLST to CA:
median time

30-day survival（％）

94.8

1215 min（5‑55 min）

97 vs 9694.1

15 ＊15 min（11‑22 min#）

97 vs 96

DBD vs DCD

LTx：肺移植。MST: Maastricht category，CA: cardiac arrest，その他は本文参照。 ＊：後半での EVLP の使用頻度は 22 施設の纏めで 2016
年は 13.5％であった。#：IQR（interquartile range）。

（withdrawal of life support therapy, WLST）を伴う Maas-貢献している。

（MC-III）の controlled DCD

その後 2007 年から 2009 年にかけて豪州の Alfred（cDCD）が 主 体 で あ る。 一 方 WLST を 伴 わ な い un-Hospital（AH），米国の Cleveland Clinic，カナダの To-controlled DCD（uDCD）からの臓器提供も継続して

ronto General Hospital（TGH）などが cDCD 肺移植の重要な役割を果たしている。

導入を始めた 18‑20）。なお Oto が 2008 年に AH での自験

tricht Category III7, 8）

世界の臓器提供の現状は世界保健機関（WHO）の例 を 含 め 世 界 の 30 例 を 紹 介 し て い る 21）。 そ の 後 のGlobal Observatory on Donation and Transplantation で知cDCD 肺移植の目覚ましい発展の背景に EVLP の進歩ることができる 。2020 年度の集計によると DCD のがあり，TGH 肺移植プログラムが指導的役割を果た総数（cDCD および uDCD）は 8,179 件で死体ドナーしている 22）。

9）

全体の 22.6％を占めている。

国際心肺移植学会の DCD 肺移植レジストリーで

なお，DCD に関する国際的なガイドラインとして，は 23, 24），2003 年から 2013 年で DCD は全肺移植の 8％

WHO の連携組織である The Transplantation Society がであったが，2017 年では 1,100 例を超え全肺移植の2021 年に DCD によるドナープール拡大に関するス10％（2013 年以降では 12％）と増加傾向にある（表テートメントを公表している 。そこでは DCD の C

1）。また DCD の 94.1％が cDCD で，EVLP の使用はを circulatory-determined とし，in situ および ex situ の15％であった。

10）

臓器潅流の重要性を指摘している。

III．DCD からの肺および心臓移植

2．心臓移植1967 年の C.Barnard による世界最初のヒトドナーか

まず DCD について歴史的にみると，当初は non-らの心臓移植が NHBD からの移植であったが，cDCD

heart-beating donor（NHBD）として扱われ，臨床応用による心臓移植は 2004 年から 2007 年にかけて米国のための基礎的研究が 1990 年代に精力的に行われDenver 小児病院で Boucek らにより重症先天性心疾患た 。わが国でも NHBD での心臓や肺保存の実験的研児 3 例に行われた 25）。その後，2014 年から 2015 年に究が海外に遅れることなく進められていた 12‑14）。なお

かけて豪州（St. Vincent Hospital）と英国（Royal Pap-

本稿では DCD が正式名称として WHO に採用された

worth Hospital）で成人症例での epoch-making な成果

2011 年 以前について NHBD を用いた。

が出るに至った 26, 27）。2020 年までに両施設で 100 例以11）7）上の cDCD 心臓移植が行われているが，その背景に
1．肺移植は肺移植と同様に機械的体外灌流（Ex Vivo Machine

NHBD からの肺移植は 1995 年に米国 Wisconsin 大Perfusion, EVMP）の開発と導入があった。

学 Love 教授によって行われている（ドナーは cDCD

心 臓 摘 出 と 保 存 の 具 体 的 ス テ ッ プ は DPP（directに相当） 。その後，2001 年にスウェーデン Lund 大procurement and perfusion）と NRP（normothermic re-学の Steen 教授により ，体外で摘出肺を灌流して機gional perfusion）に分かれる 8）。最近になって米国から能評価を行う今でいう EVLP（Ex Vivo Lung Perfusion）

EVMP を用いない報告も出ている28）。cDCD 心臓移植のを世界で最初に用いた肺移植（uDCD に相当）が行わ

マ イ ル ス ト ー ン を 表 2 に 示 し た。 な お，2021 年 のれている。続いてスペインのグループが uDCD でのDominguez-Gil らの集計によると cDCD 心臓移植は世界肺移植を推進し ，現在の NHBD/DCD 移植の発展にの 14 施設で行われており8, 10），着実な進歩を示している。

15）

16）

17）

166 『移植』 Vol. 57, No. 2

表2
報告者

発表年度

Boucek 25）
Chew 26）
Messer 27）

2008
2019
2020

Hoffman 28）

2021

2000 年代の cDCD による心臓移植報告
施設および概要

摘出方法

米国 Denver 小児病院。小児 3 例での応用。同一施設内での摘出と移植。 Cold flush
豪州 St. Vincent 病院。2014 年から 5 年間で 23 例。
DPP のみ英国 Royal Papworth 病院。2015 年から 5 年間で 79 例。
DPP/TA-NRP
米国 Vanderbilt 大学。2021 年 10 月から 6 か月で 15 例に実施。EVMP
TA-NRP使用せず。

体外灌流装置使用
なし
ありあり
なし

TA：transabdominal，DPP，NRP は本文参照。

は生命倫理関係の場で検討の上，別途ガイドラインがIV．わが国での動き必要であろう。

わが国では uDCD の腎移植が長い歴史を持ち，今日の臓器移植の礎を作った。しかし，脳死移植が始VI．今後に向けてまった後，心停止後腎提供は減少の一歩を辿っていcDCD の生命倫理的問題は基本的には人の死をどうる 。そのため死体腎移植を復興させようとする日本定義するかに関わってくる。脳死については死のダブ

移植学会の施策が進んでいる 。しかし現在の進め方

ルスタンダードの問題が残されていると共に，心臓死

は こ れ ま で の uDCD を 念 頭 に お い た も の で あ り，（心停止死）自体を定める法律がない状況でもある 34）。

cDCD は中長期的目標になっている。心臓移植でのこのような背景のもとで，心臓死（心停止死）ではな

cDCD 導入については現在のところ研究面で行われてく循環死という概念が受け入れられるかも鍵となるでいるが，研究会や学会レベルでのまとまった動きはみあろう。それに伴って，死亡宣告の要件，宣告前のヘられない 。

パリン投与などの介入の是非，宣告後臓器摘出操作開

1）

29）

8）

肺は DCD を応用しやすい臓器であり，国内でも始までの時間，すなわち stand（hands）-off 時間，など

cDCD の導入が検討されてきた経緯があるが ，そのをどう決めるかが課題となる。これまで出されている

後研究会レベルでの積極的な活動は進んでいない。一cDCD についての集中治療や麻酔関係の国際的ステー方，EVLP については，Steen の手法 をもとに，そトメントを参考に 10, 35），わが国でどう扱うべきかの議の後開発された Toronto 方式 を用いて，本邦でも論が必要であろう。いずれにせよ社会が納得できるガマージナルドナー肺への実用が進められているイドライン作りが求められる。

30）

16）

22）

。

31, 32）

V．cDCD 導入への課題（生命倫理と法整備）

一方で臓器保存という医学的側面を考えても cDCD
は大きなチャレンジで，摘出臓器の保存と移植前の機DCD は臓器保存に関わる医学的問題以外に生命倫能評価を行う上で EVMP は重要である。心臓，肺等理的，社会的な問題で議論を呼ぶ要素がある。特にで汎用されている OCS TM（Organ Care System, Trans-cDCD のわが国への導入における問題は，WLST を臓Medics, Andover, USA）は高額であり，そのままわが器提供に結び付ける道がないことである。WLST 自体国への導入は難しい現状がある。今後国産の EVMPは法律で禁止されてはいないが，学会のガイドライ装置の開発も急がれるところである。

ン 33）だけで救急医療側が臓器提供に協力できる状況ではない。

VII．提言DCD については臓器移植法関連の法整備が懸案事

cDCD によるドナープール拡大は肺と心臓に限るの項となる。しかし，臓器移植法は臓器提供できる死体ではなく臓器移植全体の問題である。心臓移植は外しとして脳死と心停止の両者を含めており，当初あったて，肺や肝臓だけであれば cDCD への抵抗感が少な

心停止後角膜および腎提供についての項は現在のガイいとも言える。しかし心臓移植ができてこそ cDCDドライン（省令）から削除されている。すなわち，臓が存在するとも考えられる。かかる背景も考え，臓器器移植法関連省令等の改定は必要ではなく，DCD ド横断的に動くべく関連の学会や研究会への要望を提言

ナーの対象臓器については運用面での整備で対応でき（私案）としてまとめた（表 3）。ここで cDCD についると考えられている。ただ，WLST に関係するところて軽々に呼びかけることは現状の DBD の動きに水を松田・心停止ドナーから見た心臓および肺移植の世界の現状とわが国の課題―臓器横断的取り組みでドナープール拡大を

表 3 わが国の臓器移植に関連する学会・研究会への提言

文167

献1）日本臓器移植ネットワーク（JOTN）．臓器提供件

1．日本移植学会は臓器横断的にドナープール拡大の議論を進め，活動目標に cDCD を包含した DCD を加える。
2．臓器移植関係の学術団体は提供側とも連携し，cDCDを含めた DCD の導入において克服すべき課題について纏めると共に行政との協議を進める。
3．日本臓器移植ネットワークの協力の下で現状の臓器提供における DCD の現状ならびに潜在的 cDCD 候補に関し検討する。

数の年次推移（2021 年）．https://www.jotnw.or.jp/explanation/07/01/
2）松田暉．心臓移植登録患者の待機中死亡に関する全国調査―臓器配分システム改定への考察―．
移植 2019; 54: 291-298．
3）岡田克典．世界と我が国のレジストリーレポート
から見た肺移植の現状．医学の歩み 2015;

255:797-800．
差すことになりかねない。とはいえ，このまま現状を4）許俊英．臓器移植におけるマージナルドナーと看過することは臓器移植に関わるプロフェッションとは？ドナーの善意を大切にするための努力．移しての責任が問われるであろう。一方で，救急医療の植 2015; 50: 337-342．

現場では多くの医療者が重症患者の救命に明け暮れる

5）Lomero M, Gardiner D, Coll E, et al. Donation after

中で終末期患者の臓器提供に多大な努力を払われていcirculatory death today: an updated overview of theる 。まずこのことに移植関係者は感謝しなければな

European landscape. Transplant Int 2019; 33: 76-88.

らない。その上で cDCD に繋がる可能性のある事例

6）NHS （UK）
-Blood and Transplant: ODT （Organ

はどの位発生しているかの調査も必要である。日本臓Donation and Transplant）Website. https://www.odt.

器移植ネットワークのこれまでのドナー情報に関する

nhs.uk/deceased-donation/best-practice-guidance/

データ 34）からの分析が求められる。

donation-after-circulatory-death/36）

VIII．ま と め7）Though M, Ruiz A, Evrard P, et al. New classificationMC-III が対象である cDCD には WLST という人のand terminology. Transplant Int 2016; 29: 749-759.

死に関わる倫理的，法的課題がある。uDCD は先進的

8）松 田 暉， 川 島 康 生， 白 倉 良 太． 心 停 止 ド ナ ーな補助循環や EVMP を駆使しても臓器の虚血障害の（DCD）からの心臓移植を我々はどう考えるか．

リスクは無視できないことから，uDCD の腎臓以外で胸部外科 2022; 75: 44-48．

of donation after circulatory death donors definitionsのドナープール拡大効果は限定的であろう。したがっ9）WHO Global Observatory on Donation and Transplan-て臓器移植関係者はドナープール拡大に cDCD が重tation （GODT）. http://www.transplant-observatory.

要な位置を占めることを共通の理解とすべきと考えorg/2020-international-activities-report/

る。

10）Dominguez Gill B, Ascher N, Capron AM, et al.

現行の臓器移植法の「死亡した者が生存中に有してExpanding controlled donation after the circulatory

いた自己の臓器の移植術に使用されるための提供に関determined of death: statement from an internationalする意思は尊重されなければならない」（第二条）がcollaborative. Intensive Care Med 2021; 47: 265-281.

今後の活動の拠り所となる。

11）Egan T, Lambert CJ, Reddick RL, et al. A strategy toincrease the donor pool; the use of cadaver lung for

本 論 文 は 第 57 回 日 本 移 植 学 会（2021 年 9 月 19transplantation. Ann Thorac Surg 1991; 52: 113-121.

日），臓器横断的シンポジウム‑1 で発表した「Con-12）Shirakura R, Matsuda H, Nakano S, et al. Cardiac

trolled DCD（心停止ドナー）に我々はどう向き合う

function and myocardial performance of 24-hour-pre-か：心臓移植の立場から」，を基にした。

served asphyxiated canine hearts. Ann Thorac Surg
1992; 53: 440-444.

利益相反；本研究に関し各著者とも申告すべき利益相反はない。

13）Shimada K, Kondo M, Handa Y, et al. The possibilityof lung transplantation from non-heart-beating donors:
experimental study in a canine model. Transplant Proc
1994; 26: 880-881.

168 『移植』 Vol. 57, No. 214）Date H, Izumi S, Miyade Y, et al. Successful canine
bilateral single-lung transplantation after 21-hour lungtory death. N Engl J Med 2008; 359: 709-714.
26）Chew HC, Iyer A, Connellan M, et al. Outcomes ofpreservation. Ann Thorac Surg 1995; 59: 336-341.

donation after circulatory death heart transplantation

15）Love RB, Stringham JC, Chomiak PN, et al.

in Australia. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 1447-1459.

Successful lung transplantation using a non-heat-27）Messer S, Cernic S, Page A, et al. A 5-year single-beating donor. J Heart Lung Transplant 1995; 14: S88.

center early experience of heart transplantation from16）Steen S, Sjoberg T, Pierre L, et al. Transplantation ofdonation after circulatory-determined death donors. J

lungs from non-heart-beating donor. Lancet 2001; 357:825-829.

Heart Lung Transplant 2020; 39: 1463-1475.
28）Hoffman JRH, MacMaster WG, Rali AS, et al. Early17）Gomez de Antonio D, Marcos R, Laporta R, et al.

US experience with cardiac donation after circulatory

Results of clinical lung transplantation from uncon-death（DCD）using normothermic regional perfusion.

trolled non-heart-beating-donors. J Heart Lung Trans-

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29）湯沢賢治．心停止後の臓器提供

日本と欧米：現18）Snell GI, Levvey BJ, Oto T, et al. Early lung trans-

状と取組．厚生科学審議会資料．2021 年 5 月 19

plantation success utilizing controlled donation after

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19）Mason DP, Murthy SC, Gonzalez-Stawinski, et al.
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death. J Heart Lung Transplant 2008; 27: 561-563.

30）大谷真二，大藤剛宏，三好新一郎．DCD 肺移植
および新しい肺保存法．医学のあゆみ 2016; 255:809-813．
31）Miyoshi K, Oto T, Konishi Y, et al. Use of extend-20）Cypel M, Sato M, Yildirim E, et al. Initial experience

ed-criteria lungs on a lobe-by-lobe basis through ex

with lung donation after circulatory death in Canada.

vivo lung perfusion assessment. Ann Thorac SurgCan J Heart Lung Transplant 2009; 28: 753-758.

2015; 99: 1819-1821.

21）Oto T. Lung transplantation from donation after32）Nakajima D, Date H. Ex vivo lung perfusion in lungcardiac death（non-heart-beating）donors. Gen Thoractransplantation. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2021;

Cardiovasc Surg 2008; 56: 533-538.

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22）Machuca TN, Merdier O, Collaud S, et al. Lung trans-33）救急・集中治療における終末期医療に関するガイ

plantation with donation after circulatory determined

ドライン：3 学会からの提言．https://www.jsicm.

death donors and the impact of Ex Vivo lung perfu-org/pdf/1guidelines1410.pdf．

sion. Am J Transplant 2015; 145: 993-1002.
23）Cypel M, Levvey B, Van Raemdonck D, et al. Interna-34）布田伸一．わが国における心臓移植のこれからの発展に向けて．胸部外科 2020; 75: 37-43．

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Heart Lung Transplant 2015; 34: 675-682.

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Donation after circulatory death in lung transplantation-five-year follow-up from ISHLR Registry. J Heart
Lung Transplant 2019; 38: 1235-1245.
25）Boucek MM, Mashburn C, Dunn SM, et al. Pediatricheart transplantation after declaration of cardiocircula-guidelines/statement-on-controlled-organ-donationafter-circulatory-death36）横田裕行，他．心停止後臓器提供への対応．臓器提供ハンドブック；終末期から臓器の提供まで．
横田裕行
（監修）
．東京：ヘルス出版，2019．