農 地 法 第 ３ 条 の 規 定 に よ る 許 可 申 請 書
令和 ５年 ４月 ２０日
岡垣町農業委員会会長 様
当事者
＜譲渡人＞
住所 遠賀郡岡垣町○○1丁目1番1号＜譲受人＞
住所 遠賀郡岡垣町大字△△1111番地

氏名 野間 花子

氏名 岡垣 太郎

所有権
賃借権
下記農地（採草放牧地）について設定（期間使用貸借による権利をその他使用収益権（年間）移転）したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。

（該当する内容に○を付してください。）

記
1 当事者の氏名等
当事者

氏名

年齢

職業

住所

国籍

譲渡人

野間 花子

65

農業

遠賀郡岡垣町○○1丁目1番1号

譲受人

岡垣 太郎

55

農業

遠賀郡岡垣町大字△△1111番地

在留資格又は特別永住者

日本

2 許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。）
地目
所在・地番登記簿 現況

面積（㎡）

対価、賃料等の額（円）

所有者の氏名又は名称所有権以外の使用収益権が設定されている場合

10a当たりの額

現所有者の氏名又は名称（登記簿と異なる場合）

権利の種 権利者の氏名
類、内容
又は名称

岡垣町大字○○
字△△ ３３３番

田

田

3,000

30,000

野間 花子

字△△ ３３４番

田

田

2,500

25,000〃10,000/10a

3 権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容① 権利の設定時期

令和５年６月１日③ 契約期間永年② 土地の引渡しを受ける期間

令和５年６月１日④ 契約の種類売買

農地法第３条の規定による許可申請書（別添）Ⅰ

一 般 申 請 記 載 事 項＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１

権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況
農地面積（㎡）

田畑52,00020,000

32,000

自作地
所
有地

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

貸付地
地目所在・地番

登記簿

現況

非耕作地

所
有地
以外の土地

農地面積
（㎡）

田

75,00075,000

借入地

畑

貸付地

所在・地番

地目
登記簿

現況

非耕作地

（記載要領）
1「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第3条第2項第6号の括弧書きに該当する土地です。

2「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～であることから条件不利地であり、○年間休耕中であるが、草刈り・耕起等の農地としての管理を行っている」等
耕作又は養畜の事業に供することができない事情等を詳細に記載してください。

１－２

権利を 取得し よう と する者又はそ の世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況（１）作付（予定）作物、作物別の作付面積
田

畑

採 草放牧地

樹園地

作付（予定）作物

水稲

花木

きゅうり

権利取得後の面積（㎡）

100,500

10,00022,000（２）大農機具又は家畜
種類

トラクター

田植機

コンバイン

５０ｐｓ 1台
リース ３０ｐｓ １台

２台(４条植）１台(４条刈）数量確保しているもの

導入予定のもの所有

所有
ＪＡから資金を借入れ

１台(４条植）リース

資金繰りについて（記載要領）
1「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、農耕用に使役する牛、馬等です。
2

導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。）等資金繰りについても記載してください。
（３）農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業暦

35年、

在：
② 世帯員等その他 現
常時雇用している労働力（人）増員予定：③ 臨時雇用労働力（年間延人数）④

農業技術修学暦

2年、（農作業経験の状況：その他（２５年の農作業従事１０年の農作業従事））（農作業経験の状況：）

在：（農作業経験の状況：）

増員予定：（農作業経験の状況：）

現①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又時間①②５km（又は１０分）

＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
2 その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。）＜農地法第３条第２項第３号関係＞
3 信託契約の内容（信託の引受により権利が取得される場合のみ記載してください。）＜農地法第３条第２項第４号関係＞（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
4 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事
状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の2親等内の親族をいいます。）

主な作目

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

水稲
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間

花木
きゅうり

氏 名

年齢

職業

権利取 農作業へ
得者と の年間従の関係 事日数

岡垣 太郎

55

農業

本人

250

岡垣トメ

53

農業

配偶者200岡垣 次郎

32

会社員子75

備考

各人が農作業に常時従事する期間（記載要領）
1備考欄には、農作業への従事日数が年間150日に達する者がいない場合に、その農作業に従事する者が、その行う耕作又は養畜の事業に必要な行うべき農作業がある限りこれに従事している場合に○を記載してください。

2「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業（耕うん、播種、施肥、刈取り等）にいつでも従事できる状態にあることをいいます。

＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５－１

権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（一般）（１） 権利取得後において耕作の事業に供する農地の面積の合計（権利を有する農地の面積＋権利を取得しようとする農地の面積）＝132,500（㎡）（２） 権利取得後において耕作又は養畜の事業に供する採草放牧地の面積の合計（権利を有する採草放牧地の面積＋権利を取得しようとする採草放牧地の面積）

＝

（㎡）

５－２

権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（特例）以下のいずれかに該当する場合は、５－１を記載することに代えて以下のうち該当するものに印を付してください。
権 利 の 取 得 後 に お け る 耕 作 の 事 業 は、 草花 等の 栽培 で そ の経 営が 集約 的に 行わ れ る も のである。
権利を取得しようとする者が、農業委員会のあっせんに基づく農地又は採草放牧地の交換によ
りそ の権利を 取得し よう と するも ので あり、かつ、そ の交 換の 相手 方の 耕作 の事 業に 供す べき農地の面積の合計又は耕作若しくは養畜の事業に供すべき採草放牧地の面積の合計が、その交換による権利の移転の結果所要の面積を下ることとならない。
（「所要の面積」とは、北海道で２ha、都府県で50aです。ただし、農業委員会が別に定めた面積がある場合は当該面積です。）

本件権利の設定又は移転は、その位置、面積、形状等からみてこれに隣接する農地又は採草放牧地と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地又は採草放牧地につき、当該隣接する農地又は採草放牧地を現に耕作又は養畜の事業に供している者が権利を 取 得 す る も の で あ る。

＜農地法第３条第２項第６号関係＞
6

農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。
その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（ 表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）

農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

＜農地法第３条第２項第７号関係＞

7 周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
（例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。）① 取得する田の周囲は水稲作地帯であり、取得後もこれまでどおり水稲の栽培をします。
② 地域の水利調整に参加し、取り決めを遵守します。
③ 地域の農地の利用調整に協力します。
④ 農薬の使用方法等について、地域の防除基準に従います。

Ⅱ 使用貸借又は賃貸借に限る申請で の追加記載事項
権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。
（留意事項）
農地法第３条第３項第１号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が原状に復するために要する費用及び甲に与えた損失に相当する金額を支払う。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。」等を明記することが適当です。
＜農地法第３条第３項第２号関係＞
8 地域との役割分担の状況
地 域 の 農 業 に お け る 他 の 農 業 者 と の 役 割 分 担 に つ い て 、具 体的 にど のよ う な 場面 で ど のよ う な
役割分担を担う計画であるかを以下に記載してください。
（例え ば、農業の維持発展に関する話し 合い 活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。）＜農地法第３条第３項第３号関係＞（権利を取得しようとする者が法人である場合のみ記載してください。）
9

その法人の業務を執行する役員のうち、その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の

氏名及び役職名並びにその法人の行う耕作又は養畜の事業への従事状況（１） 氏名（２） 役職名（３） その者の耕作又は養畜の事業への従事状況
その法人が耕作又は養畜の事業（労務管理や市場開拓等も含む。）を行う期間：年そのうちその者が当該事業に参画・関与している期間：年年か月か月（直近の実績）
か月（見込み）Ⅲ 特殊事由により申請する場合の記載事項
10

以下のいずれかに該当する場合は、該当するものの印を付し、Ⅰの記載事項のうち指定の事項を記載するとともに、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。

（１） 以下の場合は、Ⅰの記載事項全ての記載が不要です。
そ の取得し よう と する権利が地上権（民法（明治29年法律第89号）第269条の２第1項の地上権）又はこれと内容を同じくするその他の権利である場合（事業・計画の内容に加えて、周辺土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整の状況を「事業・計画の内容」欄の記載してください。）

農業協同組合法（昭和22年法律第132号）第10条第２項に規定する事業を行う農業協同組合
若しくは農業協同組合連合会が、同項の委託を受けることにより農地又は採草放牧地の権利を取得しようとする場合、又は、農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同法第11条の31第1項第1号に掲げる場合において使用貸借による権利若しくは賃借権を取得しようとする場合
権利を取得しようとする者が景観整備機構である場合（景観法（平成16年法律第110号）第56条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。)（２） 以下の場合は、Ⅰの１－２（効率要件）、２（農地所有適格法人要件）、５（下限面積要件）以外の記載事項を記載してください。
権利を取得しようとする者が法人であって、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地における耕作又は養畜の事業がその法人の主たる業務の運営に欠くことのできない試験研究又は農事指導のために行われると認められる場合
地方公共団体（都道府県及び地方開発事業団を 除く。）がそ の権利を 取得しようと する農地
又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合
教育、医療又は社会福祉事業を行うことを目的として設立された学校法人、医療法人、社会福祉法人その他の営利を目的としない法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合
独立行政法人農林水産消費安全技術セ ンター、独立行政法人種苗管理センター又は独立行政法人家畜改良センターがその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（３）

以下の場合は、Ⅰの２（農地所有適格法人要件）、５（下限面積要件）以外の記載事項を記載してください。
農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人（農業の経営の事業を行うものを除く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を稚蚕共同飼育の用に供する桑園その他これらの法人の直接又は間接の構成員の行う農業に必要な施設の用に供すると認められる場合
森林組合、生産森林組合又は森林組合連合会がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその行う森林の経営又はこれらの法人の直接若しくは間接の構成員の行う森林の経営に必要な樹苗の採取又は育成の用に供すると認められる場合
乳牛又は肉用牛の飼養の合理化を図るため、その飼養の事業を 行う 者に対し てそ の飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成して供給し、又はその飼養の事業を行う者の委託を受けてその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成する事業を行う一般社団法人又は一般財団法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該事業の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（留意事項）
上述の一般社団法人又は一般財団法人は、以下のいずれかに該当するものに限ります。該当していることを証する書面を添付してください。
・

その行う事業が上述の事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団法人で、農業協同組合、農業協同組合連合会、地方公共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決権の数の合計が議決権の総数の４分の３以上を占めるもの

・地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公共団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人
東日本高速道路株式会社、中日本高速道路株式会社又は西日本高速道路株式会社がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を その事業に必要な樹苗の育成の用に供すると認められる場合（事業・計画の内容）