損保ジャパン日本興亜総研トピックス 2018 Vol.4￥「健康の社会的決定要因」に向き合う米国の健康保険会社
米国の大手健康保険会社 Humana 社は、予防や治療などの従来のヘルスケアの枠内に留まらず、「健康の社会的決定要因」に着目し積極的な働きかけを行い、地域住民の健康度を向上させるとともに、契約者の医療費の節減（同社の利益向上）を図ろうとしている。地域の様々な主体と効果的に連携して推進する Humana 社の「food insecurity」（食料不安、食料不十分）に対する取組みを取り上げる。

１．はじめに教育、所得、社会とのつながりなど、より広い範囲の社会的な要因が健康に大きな影響を与えるという認識が広まっている。これら要因は、「健康の社会的決定要因」（Social Determinants of Health：SDH）1と呼ばれ、WHO は、各国に対策を呼び掛けている2。米国では大手健康保険会社が、「健康の社会的決定要因」の解決に向けて積極的な取組みを始めており、注目を集めている。本稿では、疾病予防などの従来のヘルスケアの枠を超えて「健康の社会的決定要因」に向き合う米国の大手健康保険会社 Humana 社の取組みを概観する。
２．Humana 社の取組み（１）Humana 社の概要
Humana 社は、ケンタッキー州ルイビルに本社をおく業界 4 位の大手健康保険会社であり、2017 年の収入保険料は 523 億ドルである。高齢者を主たる対象とした公的健康保険制度メディケア3の引受けを主力事業としており、収入保険料の約 8 割をメディケアが占めている。Humana 社においてメディケアの契約者が最も多い州はフロリダ州である。
（２）Humana 社の戦略「Bold Goal」
2015 年、Humana 社は、事業展開している主要な地域の中からいくつかを選択して、地域住民の健康度を 2020 年までに 20％向上させることを目指す「Bold Goal」（大胆な目標）と呼ばれる戦略を公表し、2016年から取組みを開始している。この取組みの重要な柱に位置付けられているのが、「健康の社会的決定要因」
への働きかけである。「Bold Goal」の対象地域は、「Bold Goal

《図表１》Bold Goal CommunityCommunity」と呼ばれ、7 つの地域から開始され、現在 9 つの地域に拡大されている4（《図表１》参照）。健康度を測る指標として、米
国疾病管理予防センター（CDC）のツール『Healthy Days』が使用される。
『Healthy Days』ではアンケート調査により、直近 30 日間のうち、病気やけがなど身体的な健康の状態がよくなかった日や、ストレスやうつ病などメンタルヘルスがよくなかった日の日数（「Unhealthy Days」という）を測る 5 。戦略では、「Bold GoalCommunity」それぞれにおいて、2020 年までに「Unhealthy Days」（ 出 典 ） Humana 社 ウ ェ ブ サ イ ト お よ び
Humana「2017 PROGRESS REPORTを 2015 年対比で 20％減少させることが目標となっている。なお、
BOLD GOAL」をもとに当研究所作成「Unhealthy Days」1 日は、医療費を 1 か月あたり 15.64 ドル増加させる関係にあるとされる6。

「Bold Goal」の取組みにあたり Humana 社は「健康の社会的決定要因」に注目し、Humana 社の契約者

2018/081損保ジャパン日本興亜総研トピックス）に関する『Healthy Days』の調査を実施、データを集めて分析を行っている。分析の結果、契約者の「Unhealthy Days」は、「健康の社会的決定要因」の中で特に「food insecurity」（食料不安、食料不十分）および「loneliness」（孤独）/「social isolation」（社会的孤立）と深い関連があることが分かったという。
そこで、Humana は、特にこの二つにフォーカスした取組みを実施することとした。
「Bold Goal」の取組みについては、地域ごとにその地域のニーズと資源にあった様々な取組みが行われている。その中でも、Humana 社は、コミュニティや地域の医師と提携したパイロットプログラムや介入により、主要な「健康の社会的決定要因」および糖尿病などの慢性疾患を改善することに重点を置いていると謳っている7。
＜BOX＞「food insecurity」
健康で活力のある生活をするためには栄養のある食事が必要である。food insecurity とは、そのような栄養のある食べ物を買ったり食べたりすることができない、またはできていない状況のことをいう。飢えや食事の回数が少ない状況はもちろんのこと、食事の質やバランスが低下している状況も含む。food insecurity の状況にある家庭へのアンケートでは、「食べ物がなくなることを心配している」、「バランスのとれた食べ物を買う余裕がない」などの回答が上位を占めている。
（３）フロリダ州ブロワード郡における food insecurity に対する取組み
ここからは、Humana 社の food insecurity に対する取組みに焦点を当てて紹介する。
Humana 社は、food insecurity に対して取り組むにあたり、フードバンクの全国ネットワークである非営利法人 Feeding America と提携した。Feeding America は、企業や個人等から食料（寄付）や寄付金を調達し、全国に約 200 ある傘下のフードバンクに届ける活動を主に行っている。各地域で活動する傘下のフードバンクは、Feeding America、政府、さらには各地域のローカル企業や個人等から食料や寄付金等を受け取り、食料を地域の教会や NGO 等（以下「施設・団体」）へ供給している。そして、施設・団体が運営する食堂やスープキッチン8等を通じて低所得者など食料を必要としている人に提供される。
Humana 社は、Feeding America、その傘下のフロリダ州のフードバンク Feeding South Florida、《図表２》ブロワード郡のパイロットプログラムのイメージ

Humana 社のネットワーク内のクリニックとチームを組み、2016 年に、フロリダ州ブロワード郡のクリニック 3 か所において 4 週間のパイロットプログラムを実施した。その内容は、クリニックの医師が、受診に来た患者に対して、food insecurityと『Healthy Days』のスクリーニング（検査）を行い、food insecurity の状態にあると評価された患者に対してフードバンクのスタッフを紹介するというものである（《図表２》参照）。パイロット（出典）当研究所作成の目的は、food insecurity と「Unhealthy Days」がどの程度関係しているかの実証、医師によるスクリーニングとフードバンクのスタッフの紹介を患者が受け入れるかの確認、スクリーニングと紹介が診察の妨げとならないかなどの確認をすることにあった。パイ
ロットでは、food insecurity に該当した人の「Unhealthy Days」は非該当者の 2 倍以上であることが判明し、また、該当者の 86％がフードバンクのスタッフの紹介を受け入れるという結果が示された。また、スクリーニングと紹介は、診察の妨げにならないと評価された。

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その後、Humana 社は、医師がクリニックで food insecurity の解決に向けて対処することが患者の健康状態等にプラスの影響を与えるかを評価するため、12 か月の実証研究を実施している。その結果は 2019 年に公表される予定である9。
（４）その他の food insecurity に対する取組み
Humana 社と Feeding America は、2017 年に、医師が food insecurity に対処するのを支援するためのツールキットを医師および医療機関向けに作成した。これは、医師等に対して、food insecurity のスクリーニング方法、補充的栄養支援プログラム（Supplemental Nutrition Assistance Program：SNAP）（以前はフードスタンプ・プログラムと呼ばれていたもの）や各種食料関連プログラムなど地域のリソースに関する情報、地域のリソースに患者をつなげる方法やフードバンクや他の地域団体との協働に関する情報を提供するものである10。
また、紹介したブロワード郡（フロリダ州）以外でも、サンアントニオ（テキサス州）やジャクソンビル（フロリダ州）において、クリニックやフードバンクとの提携による food insecurity に対する取組みが行われている。
３．おわりにHumana 社は、「健康の社会的決定要因」に対する取組みに関して、「food insecurity」に続き、「孤独」および「社会的孤立」への取組みを開始している。2017 年には、1 万人以上のメディケアの契約者に対して孤独等に関する調査を実施している。また、孤独による健康への影響を理解し、サポートと介入のリソースを見つけるのに役立つ一般向けのツールキットを作成している11。今後、「food insecurity」の取組みと同様に、パイロットプログラムを経て、地域の多様な組織などコミュニティと連携した取組みが進められる予定である。大手健康保険会社の中では、Cigna 社も健康との関係を含む孤独の実態に関する調査レポートを公表しており、今後具体的な取組みを進めていくものと思われる。
医療費の節減を目的として健康増進・疾病予防に取り組んできた米国の健康保険会社が、さらに、「健康の社会的決定要因」に向き合い改善を図ろうとする動きは、一歩踏み込んだ展開と評価できる。また、食を通じて地域住民の健康度を改善し、医療費の節減を実現しようという Humana 社のニーズとフードバンクの「必要な人に必要な食料を届けたい」というニーズをマッチングして協働する仕組みを構築した点にも注目すべきである。
「健康の社会的決定要因」に限らず社会的課題に立ち向かうに当たって、理念と価値・利益を共有する多様な組織の連携が効果的である。これら二つの注目点は、日本の保険会社の参考にもなりうると考える。
【副主任研究員 高守 徹】
1 「健康の社会的決定要因」は、人々の健康状態を規定する経済的、社会的条件のこととされる（厚生労働科学研究 健康の社会的決定要因に関する研究班「健康の社会的決定要因への対応を行う人材育成指針(2015)」）。
WHO「健康の社会的決定要因に関する委員会 最終報告書 要旨（2008 年）」（日本福祉大学翻訳）。WHO の健康の社会的決定要因に関する委員会が WHO および各国政府に対して、健康の公平性を達成するために、「健康の社会的決定要因」に関して国際的な取組みを先導することを求めている。
3 メディケアは、65 歳以上の高齢者、65 歳未満の障害者、慢性腎臓病患者等を対象とした米連邦政府の運営する公的医療保険（健康保険）制度である。メディケアには、パート A、パート B、パート C（アドバンテージ）、パート D があり、給付内容や加入条件等が異なる。運営は、基本的に、パート A およびパート B について連邦政府の下にある CMS（Centers forMedicare & Medicaid Services）が行い、パート C およびパート D について民間の健康保険会社が行うが、パート A およびパート B についても CMS から健康保険会社に業務委託がなされるケースがある。メディケアの詳細については、損保ジャパン日本興亜総研レポート（旧損保ジャパン総研クォータリー）Vol.55（2010 年 6 月 30 日発行）
「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア事業」3 頁、14-18 頁、35-37 頁参照。＜http://www.sjnk-ri.co.jp/issue/quarterly/data/qt55.pdf＞
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Humana, Our Bold Goal Communities＜http://populationhealth.humana.com/#communities＞（visited 6th August 2018）
Humana, “2017 PROGRESS REPORT BOLD GOAL”
5 Humana, Healthy Days Survey＜http://populationhealth.humana.com/healthy-days/＞（visited 6th August 2018）
6 Humana, “2017 ANNUAL REPORT”
7 Humana, Be at the Center of Something BOLD＜http://populationhealth.humana.com/＞（visited 6th August 2018）
8 教会やボランティア団体等がホームレスや低所得者等を対象に食事を無料で提供する場所。
9 Humana, “2018 BOLD GOAL PROGRESS REPORT”
HFMA, “Humana’s ‘Bold Goal’ to Tackle Social Determinants of Health”(Jan 18, 2018)
10 Humana, Feeding America, “Food Insecurity and Health (A Tool kit for Physicians and Health Care Organizations)”
11 Humana, “Are you feeling lonely? (A resource guide to building community & finding support)”
Humana, “Are you feeling lonely? You’re not alone (Resources to help fight loneliness & social isolation)”

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