2023年度短期海外研修プログラム（春季） 慶應義塾創立150年記念奨学金（海外学習支援） オンライン申請
2023年度国際センター主催短期海外研修プログラム（春季）参加者を対象とした、慶應義塾創立150年記念奨学金（海外学習支援） の応募フォームです。「次へ」のボタンから入力画面に進んでください。
奨学金概要：
https://www.ic.keio.ac.jp/keio_student/short_prog/spring/spring_prog_scholarship.html
応募期間：2023年11月22日（水）～12月21日（木）16:45
なお、「①オンライン申請」及び「②郵送または三田学生部国際交流支援グループ窓口での書類提出」の両方が必要です。どちらか一方のみでは書類不備となります。ご注意ください。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------本サイトにて収集される情報は、慶應義塾個人情報保護基本方針に基づき適正に管理します。
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本フォームはGoogle Workspaceにて提供されています。
https://www.mita.itc.keio.ac.jp/ja/keiojp_gsuite.html-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* 必須の質問です1。

メールアドレス *（１）基本情報（本人）2。

学籍番号 *

3。

所属学部／研究科 *1 つだけマークしてください。
文学部
経済学部
法学部
商学部
医学部
理工学部
総合政策学部
環境情報学部
看護医療学部
薬学部
文学研究科
経済学研究科
法学研究科
社会学研究科
商学研究科
医学研究科
理工学研究科
経営管理研究科
政策・メディア研究科
法務研究科
健康マネジメント研究科
システムデザイン・マネジメント研究科
メディアデザイン研究科
薬学研究科

4。

専攻

(文学部・法学部のみ)

1 つだけマークしてください。
哲学
倫理学
美学美術史学
日本史学
東洋史学
西洋史学
民俗学考古学
国文学
中国文学
英米文学
独文学
仏文学
図書館・情報学
社会学
心理学
教育学
人間科学
法律学科
政治学科

5。

学年 *
(修士課程：M、博士課程：D)

1 つだけマークしてください。
123
4
M1M2
D1
D2D36。

性別 *1 つだけマークしてください。
男女7。

お名前（氏名） *8。

お名前（フリガナ） *9。

お名前 (アルファベット) *10。

生年月日 *

例: 2019 年 1 月 7 日

11。

現住所（郵便番号） *12。

現住所 *13。

電話番号 *14。

通学区分 *
1 つだけマークしてください。
自宅
自宅外15。

メールアドレス *16。

メールアドレス（確認用） *17。

留学先大学 *

18。

奨学金を希望するに至った理由（家庭事情等）や、その他特に説明を要する *ことを記入してください
300～400文字程度

19。

入学前または現在特に力を入れている分野・科目について *20。

留学中に取り組みたいこと *100～200文字程度

21。

健康状態 *
1 つだけマークしてください。
良好
普通悪い

22。

現在、受給中または申請中の【給付型の留学関連】の奨学金はありますか *1 つだけマークしてください。
受給中
申請中該当なし

23。

上記に該当する奨学金をすべて、①奨学金名、②受給（予定）期間、➂受給月額を入力してください記入例）××奨学金、2023年4月～5月、月額1万円 ※複数ある場合は、改行して記入してください。

（２）基本情報（保証人）
24。

保証人名（氏名） *25。

保証人名（フリガナ） *26。

保証人 本人との続柄 *27。

保証人 現住所郵便番号 *28。

保証人 現住所 *29。

保証人 電話番号 *（３） 家族及び収入について30。

家族人数（申請者本人を【含む】同一生計内の全員）31。

1. 同一生計の家族：父親の氏名

32。

父親の年齢

33。

父親の職業

34。

父親の給与収入（万円）※税込みの金額を入力してください。1万円未満切り捨て。
※源泉徴収票に記載の金額を記入してください。

35。

父親の事業収入（万円）※税込みの金額を入力してください。1万円未満切り捨て。

36。

父親の事業所得（万円）※税込みの金額を入力してください。1万円未満切り捨て。

37。

同一生計の家族：母親の氏名38。

母親の年齢39。

母親の職業40。

母親の給与収入（万円）※税込みの金額を入力してください。1万円未満切り捨て。
※源泉徴収票に記載の金額を記入してください。

41。

母親の事業収入（万円）※税込みの金額を入力してください。1万円未満切り捨て。

42。

母親の事業所得（万円）※税込みの金額を入力してください。1万円未満切り捨て。

43。

その他同一生計の家族のうち、「本人・就学者・就学前の弟妹」を除く家族の氏名①

44。

上記家族①との続柄45。

上記家族①の年齢46。

上記家族①の職業47。

その他同一生計の家族のうち、「本人・就学者・就学前の弟妹」を除く家族の氏名②48。

上記家族②との続柄49。

上記家族②の年齢50。

上記家族②の職業51。

その他同一生計の家族のうち、「本人・就学者・就学前の弟妹」を除く家族の氏名➂

52。

上記家族➂との続柄53。

上記家族➂の年齢54。

上記家族➂の職業（４）就学者・就学前の弟妹を記入してください。
55。

就学者・就学前の弟妹①の氏名56。

上記、就学者・就学前の弟妹①と本人との続柄57。

上記、就学者・就学前の弟妹①の在学校名58。

上記、就学者・就学前の弟妹①の在学校区分
1 つだけマークしてください。
国公立
私立

59。

上記、就学者・就学前の弟妹①の学年(修士課程：M、博士課程：D)

1 つだけマークしてください。
12
3
4
56
M1
M2
D1
D2D360。

上記、就学者・就学前の弟妹①の通学区分
1 つだけマークしてください。
自宅
自宅外61。

上記、就学者・就学前の弟妹①の年齢62。

就学者・就学前の弟妹②の氏名63。

上記、就学者・就学前の弟妹②と本人との続柄

64。

上記、就学者・就学前の弟妹②の在学校名65。

上記、就学者・就学前の弟妹②の在学校区分
1 つだけマークしてください。
国公立
私立

66。

上記、就学者・就学前の弟妹②の学年(修士課程：M、博士課程：D)

1 つだけマークしてください。
123456M1M2
D1D2D367。

上記、就学者・就学前の弟妹②の通学区分
1 つだけマークしてください。
自宅
自宅外68。

上記、就学者・就学前の弟妹②の年齢69。

就学者・就学前の弟妹➂の氏名70。

上記、就学者・就学前の弟妹➂と本人との続柄71。

上記、就学者・就学前の弟妹➂の在学校名72。

上記、就学者・就学前の弟妹➂の在学校区分
1 つだけマークしてください。
国公立
私立

73。

上記、就学者・就学前の弟妹➂の学年(修士課程：M、博士課程：D)

1 つだけマークしてください。
123456
M1
M2
D1D2D374。

上記、就学者・就学前の弟妹➂の通学区分
1 つだけマークしてください。
自宅
自宅外75。

上記、就学者・就学前の弟妹➂の年齢（５）収入源について

76。

【父】現在の収入源について※複数ある場合はすべてにチェック※給与が定年退職後の再雇用先から支払われている場合は「給与（再雇用）」にチェック※死別・生別（離婚・長期別居）の場合は記入不要
当てはまるものをすべて選択してください。

給与
給与（再雇用）自営業・農林水産業による所得
公的年金 老齢（退職）
公的年金 障がい
公的年金 遺族
企業年金
不動産所得
雑所得
生活保護
児童扶養手当退職金（ 過去受給分も含む
無収入
その他:77。

上記で「雑所得」または「その他」を選択した場合は内容78。

【母】現在の収入源について※複数ある場合はすべてにチェック※給与が定年退職後の再雇用先から支払われている場合は「再雇用」にチェック※死別・生別（離婚・長期別居）の場合は記入不要
当てはまるものをすべて選択してください。

給与
給与（再雇用）自営業・農林水産業による所得
公的年金 老齢（退職）
公的年金 障がい
公的年金 遺族
企業年金
不動産所得
雑所得
生活保護
児童扶養手当退職金（ 過去受給分も含む無収入
その他:79。

上記で「雑所得」または「その他」を選択した場合は内容80。

父または母と死別・生別（離婚・長期別居・未婚・その他）の場合に *1 つだけマークしてください。
該当する⇒別途書類の提出が必要となります。募集要項より、「収入・世帯事情に関する書類詳細」で用意すべき書類を確認してください。
該当しない

81。

父または母が失職の場合に *1 つだけマークしてください。
該当する⇒別途書類の提出が必要となります。募集要項より、「収入・世帯事情に関する書類詳細」で用意すべき書類を確認してください。
該当しない

82。

父または母が休職中の場合に *1 つだけマークしてください。
該当する⇒別途書類の提出が必要となります。募集要項より、「収入・世帯事情に関する書類詳細」で用意すべき書類を確認してください。
該当しない（６）特別控除について83。

あなたの家庭は母子または父子世帯ですか？ *1 つだけマークしてください。
はい⇒別途書類の提出が必要となります。募集要項より、「7. 収入・世帯事情により特別控除がある場合の必要書類」をご提出ください
いいえ84。

同一生計の家族の中に障がいのある方、常に就床を要する介護の必要な方は *いますか？
1 つだけマークしてください。
はい⇒別途書類の提出が必要となります。募集要項より、「7. 収入・世帯事情により特別控除がある場合の必要書類」をご提出ください
いいえ

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