オンラインによる請求前の資格確認に係る質疑応答集−

保険者・保険医療機関等用

平成２４年３月

社会保険診療報酬支払基金

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目

次

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ページ

１

保険者

（1） 全般的事項
問１

オンラインによる請求前の資格確認による処理の流れと、資格関係誤り
レセプトに係る診療（調剤）報酬及び事務費の取扱いを伺いたい。
････････････････････････････････････････

問２

１

オンラインによる請求前の資格確認を実施した場合の保険者のメリットについて伺いたい。
････････････････････････････････････････

問３

２

オンラインによる請求前の資格確認を実施する場合の保険者の注意点は何か。
････････････････････････････････････････

問４

２

今後、必ず実施しなければいけないようになるのか。
････････････････････････････････････････

問５

３

返戻情報ファイルの送信までの日数が少ない月があるが､その期間内に処理ができない場合にはどうしたら良いか。
････････････････････････････････････････

問６３

資格情報ファイルの配信から返戻情報ファイルの送信までの日数は､毎月同じ日数にして欲しい。
････････････････････････････････････････

問７

４

返戻となったレセプトが再請求された場合、そのレセプトが請求前の資格確認により返戻となったレセプトであるか判別できるのか。
････････････････････････････････････････

問８

４

保険者にレセプトが請求される前に資格確認を行い、さらにレセプトが請求された後にも資格確認を行う必要があるか。
････････････････････････････････････････

問９５

保険者へ請求される電子レセプトは、資格情報ファイルに記録されたレ
セプト件数から返戻情報ファイルで送信したレセプト件数を差引いた件数となるか。
････････････････････････････････････････

問 10

６

電子レセプトを支部分及び本部分を一括で受け取っている保険者は、希望する支部のみで行うことは可能か。
････････････････････････････････････････
問 11

７

資格喪失後の受診に係る支払基金の取扱いについて教示願いたい。
････････････････････････････････････････

８

問 12

すべての返戻理由（１２項目）について資格確認を行わなければいけな

いか。
････････････････････････････････････････
問 13

再審査等請求との違いについて伺いたい。
････････････････････････････････････････

問 14

８
９

支払基金で「請求どおり」と処理したレセプトは、再審査等請求することは可能か。
････････････････････････････････････････
問 15

９

紙レセプトについても資格情報が提供されるのか。
････････････････････････････････････････

10（2） システム開発費用
問 16

開発費用はどのくらい掛かるのか。
････････････････････････････････････････

問 17

11

導入にあたって、システム改修費等は生じるのか。
････････････････････････････････････････

11（3） オンラインによる請求前の資格確認の申込み
問 18 「オンラインによる請求前資格確認（開始）申出書」は、基金支部へメールやファクシミリにより提出して良いか。
････････････････････････････････････････
問 19

12

「オンラインによる請求前資格確認（開始）申出書」は、毎月提出しなければならないか。
････････････････････････････････････････

12（4） 確認試験
問 20「オンラインによる請求前資格確認（開始）申出書」の提出が必要か。
････････････････････････････････････････

問 21

13

確認試験用サンプルファイルを表計算ソフト（エクセル等）で開くと、受付番号が全桁表示されない。
････････････････････････････････････････
問 22

13

保険者において数か月間試験を行い、数か月先から返戻情報ファイルを送信することは可能か。
････････････････････････････････････････

14（5） 資格確認ファイル
問 23

保険者のオンライン用パソコン等が故障した場合は、ＣＤ等の電子媒体で行うことは可能か。
････････････････････････････････････････

15

問 24

資格情報ファイルに記録された情報を一意の番号で管理するための情報について伺いたい。
････････････････････････････････････････
問 25

15

資格情報ファイルに記録されるレコードは、「１レセプト＝１レコード」という認識で良いか。
････････････････････････････････････････
問 26

15

保険医療機関等から提出された月遅れ請求分の電子レセプトについても、資格情報が提供されるのか。
････････････････････････････････････････

16（6） 返戻情報ファイル
問 27

返戻情報ファイルを作成できない場合はどうしたら良いか。
････････････････････････････････････････

問 28

17

資格情報ファイルが５０万件以上となった場合、返戻情報ファイルはどのように作成すれば良いか。
････････････････････････････････････････
問 29

17

返戻事由「100013：認定外家族」として返戻情報ファイルを作成する場

合に、証回収年月日等を「返戻理由」欄に記録する必要があるか。
････････････････････････････････････････
問 30

18

返戻事由「100016：旧証によるもの」により返戻情報ファイルを作成する場合、資格喪失年月日の記録が必要か。
････････････････････････････････････････
問 31

18

返戻事由「100018：資格喪失後の受診」により返戻情報ファイルを作成する場合、保険証を回収する前に保険医療機関等に受診したレセプトについては、保険医療機関等の同意が必要なため、「保険医療機関に電話連絡済
み」等のコメントを「返戻理由」欄に記録するのか。
････････････････････････････････････････
問 32

19

返戻事由「100312：生年月日の誤り」により返戻情報ファイルを作成する場合、正しい生年月日を「返戻理由」欄に記録する必要があるか。
････････････････････････････････････････
問 33

19

正しい情報を保険医療機関等へお知らせするには返戻情報ファイルのどの項目に記録すれば良いか。
････････････････････････････････････････
問 34

20

保険者において返戻情報ファイルを誤って作成していることが判明した

場合には、どのように対応すれば良いか。
････････････････････････････････････････
問 35

返戻情報ファイルを作成する際、資格情報欄を変更してはいけないのか。
････････････････････････････････････････

問 36

20
21

返戻情報ファイルは、毎月送信しなければいけないのか。
････････････････････････････････････････

21

問 37

オンライン請求システムで受付不能となった返戻情報は、支払基金に送信されるのか。
････････････････････････････････････････
問 38

22

オンライン請求システムで受付不能となった返戻情報のエラー内容は確認できるのか。
････････････････････････････････････････

22（7） 保険医療機関等への連絡
問 39

返戻情報ファイルの内容は、どのように保険医療機関等に提供されるのか。
････････････････････････････････････････

23（8） 結果情報ファイル
問 40

結果情報ファイルのファイル名に記録される処理年月は、資格情報ファイルと同様に基金が処理した年月となるのか。
････････････････････････････････････････

23（9） その他
問 41

平成２４年４月診療分から算定日情報が記録されるが、資格喪失後の受診については、算定日情報によりチェックすることになるのか。
････････････････････････････････････････
２

24

保険医療機関等（1） 全般的事項
問 42

オンラインによる請求前の資格確認を実施した場合の保険医療機関等のメリットについて伺いたい。
････････････････････････････････････････
問 43

25

従来よりも資格関係の返戻レセプトが多くなるのか。
････････････････････････････････････････

25（2） 保険医療機関等への連絡
問 44

保険証を回収する前に保険医療機関等に受診した患者については、事前に保険者から返戻可能かの問い合わせはあるのか。
････････････････････････････････････････

26（3） その他
問 45

レセプトが返戻されたが、被保険者証と照合した結果、誤りがなかった

場合、どのように再請求したら良いか。
････････････････････････････････････････

26

１

保険者

（1） 全般的事項【問１】
オンラインによる請求前の資格確認による処理の流れと、資格関係誤りレセプ
トに係る診療（調剤）報酬及び事務費の取扱いを伺いたい。

【回答】
オンラインによる請求前の資格確認による処理の流れは、次のとおりとなりま
す。
（例）
①

保険医療機関等から提出された電子レセプトを、支払基金において保険者別に分類した結果、該当保険者分の電子レセプトが１００件あった場合、支払基金は１００件分の資格情報ファイルを作成して保険者へ配信します。

②

保険者は、資格情報ファイルを受信後、資格情報ファイルに記録された資格情報により資格確認を行っていただきます。

③

保険者は、資格確認の結果、５件の資格関係誤りのレセプトが判明した場
合、その５件分について、オンラインによる請求前資格確認に係る記録条件
仕様に基づき、返戻情報を記録した返戻情報ファイルを作成し、支払基金へ送信します。

④

支払基金は、返戻情報ファイルに基づき、５件のレセプトを保険医療機関
等へ返戻し、当月処理において、保険者へ９５件のレセプトと９５件分の診療（調剤）報酬及び事務費を請求します。

⑤

保険医療機関等は返戻された５件のレセプトを翌月以降に訂正して支払基金に提出します。
この場合、保険者へは、月遅れ請求分として当該レセプトの診療（調剤）
報酬及び事務費を請求することとなります。

1

【問２】
オンラインによる請求前の資格確認を実施した場合の保険者のメリットについて伺いたい。

【回答】
保険者がオンラインによる請求前の資格確認を実施した場合、保険者には次のメリットがあると考えています。
①

資格関係誤りのレセプトは、保険者に請求する前に保険医療機関等へ返戻するため、当該レセプトに係る診療（調剤）報酬及び事務費を一旦支払基金に支払う必要がなくなります。

②

資格関係誤りのレセプトは、保険医療機関等から請求された処理月に返戻するため、保険医療機関等において確認・訂正することにより、翌月以降、同一患者の資格関係誤りの減少が見込まれます。

③

紙レセプトにより再審査の申し出を行っている保険者の場合は、資格関係
誤りのレセプトに再審査等請求内訳票を添付して提出するなどの再審査等請
求に係る事務処理が軽減されます。

【問３】
オンラインによる請求前の資格確認を実施する場合の保険者の注意点は何か。

【回答】
支払基金は、保険者から送信される返戻情報ファイルに基づき、レセプトの返戻処理等を行います。したがって、保険者から誤った返戻情報ファイルが送信された場合には、資格関係に不備のないレセプトを保険医療機関等へ返戻することになりますので、返戻情報ファイルの作成に当たってはご注意願います。

2

【問４】
オンラインによる請求前の資格確認は、希望保険者のみ実施することとなっているが、今後、必ず実施しなければいけないようになるのか。

【回答】
今後もオンラインによる請求前の資格確認は、希望する保険者を対象として実施します。
この仕組みは、保険者にとっては、診療（調剤）報酬と事務費を一旦支払ってから数か月後に精算されるということを防ぐことができること、また、再審査等請求に係る事務処理を軽減できるという大きなメリットがあるものと考えておりますので、実施をご検討いただければと思います。

【問５】
運用スケジュールには､資格情報ファイルの配信から返戻情報ファイルの送信までの日数が少ない月があるが､その期間内に処理ができない場合にはどうした
ら良いか。

【回答】
資格情報ファイルの配信から返戻情報ファイルの送信までの期間が短い月など、保険者において受給資格を確認する期間の確保が困難な場合には、可能な範囲で受給資格の確認を行い、返戻情報ファイルの送信を行っていただいて差し支えありません。また、保険者において期間内に処理ができない場合は、その月は返戻
情報ファイルの送信を行わないことでも差し支えありません。
この場合、現行どおり、支払基金から保険者へ請求後に保険者において資格確認を行い、資格関係誤りのレセプトについては、再審査等請求をお願いします。

3

【問６】
資格情報ファイルの配信から返戻情報ファイルの送信までの日数は､毎月同じ日数にして欲しい。

【回答】
オンラインによる請求前の資格確認の運用スケジュールについては、土曜日、日曜日及び国民の祝日等により毎月の稼動日数が異なるため、一定の日数を確保することが困難であることをご理解願います。
なお、平成２４年度における運用スケジュールは、保険者における受給資格の確認期間をできる限り確保するよう、請求前資格確認ファイルの送受信日を設定
しました。

【問７】
オンラインによる請求前の資格確認により返戻となったレセプトが再請求された場合、そのレセプトが請求前の資格確認により返戻となったレセプトであるか判別できるのか。

【回答】
オンラインによる請求前の資格確認により返戻となったレセプトが、保険医療機関等から再請求された場合、支払基金では、月遅れ請求分のレセプトとして保険者へ請求するため、オンラインによる請求前の資格確認により返戻となったレセプトか否かの判別はできません。
なお、オンラインによる請求前の資格確認により返戻となったレセプトは、支払基金から配信する結果情報ファイルに支払基金で処理を行った結果が記録されますので、当該ファイルの記録情報と保険者へ請求した月遅れ請求分のレセプトを照合することにより確認することが可能です。

4

【問８】
オンラインによる請求前の資格確認を実施した場合、保険者にレセプトが請求される前に資格確認を行い、さらにレセプトが請求された後にも資格確認を行う必要があるか。

【回答】
オンラインによる請求前の資格確認には、次のようなケースがあり、資格関係誤りのあるレセプトをすべて保険医療機関等へ返戻することができないため、支払基金からレセプトを請求後に、保険者において資格確認の実施が必要な場合があります。
【ケース１】
返戻情報ファイルに記録された証回収年月が診療（調剤）年月以降であるレセ
プトについては、結果情報ファイルに「１：請求どおり」を記録して保険者へ配
信いたしますので、支払基金から請求された当該レセプトを保険者において確認
し、保険医療機関等に了承を得たうえで、再審査等請求をお願いします。
【ケース２】
資格情報ファイルは、保険医療機関等から１０日（オンラインの訂正分は１２日）までに支払基金へ提出された電子レセプトを対象に作成しますが、支払基金において、資格情報ファイルを配信後、やむを得ない理由により電子レセプトを差し替える場合（受付処理を行った電子レセプトを削除し、再度受付処理した場合等）があります。
当該レセプトは、支払基金において、再度受付処理を行ったことにより、受付
番号等のキー項目が変更されるため、保険者から返戻情報ファイルが送信された
場合には、結果情報ファイルに「４：保険者への資格情報提供後のレセプトの差替え」を記録して保険者へ配信いたしますので、支払基金から請求された当該レセプトを保険者において確認のうえ、資格関係誤りが判明した場合には再審査等請求をお願いします。

5

【問９】
保険者へ請求される電子レセプトは、資格情報ファイルに記録されたレセプト
件数から返戻情報ファイルで送信したレセプト件数を差引いた件数となるか。

【回答】
保険者へ請求する電子レセプトは、次の理由により、必ずしも資格情報ファイルに記録されたレセプト件数から返戻情報ファイルで送信したレセプト件数を差引いた件数とはなりません。
①

資格情報ファイルは、保険医療機関等から１０日（オンラインの訂正分は
１２日）
までに、
支払基金へ提出された電子レセプトを対象に作成しますが、保険医療機関等から提出された電子媒体が破損等により読み取りができない
場合は、当該保険医療機関等に電子媒体の再提出を依頼し、再提出された電子媒体によって電子レセプトの受付処理を行うことがあります。
当該レセプトの受付処理が資格情報ファイルの作成後になる場合には、資格情報ファイルに記録されない電子レセプトを保険者へ請求することになります。

②

支払基金は、返戻情報ファイルに記録された返戻情報に基づき、電子レセ
プトの返戻処理を行いますが、返戻情報ファイルに記録された証回収年月が診療（調剤）年月以降であるレセプトは、「請求どおり」の取扱いとして、保険者へ該当レセプトを請求することとしています。

③

支払基金では、資格情報ファイルを作成後、保険医療機関等からの申し出によるやむを得ない理由により、電子レセプトを差し替える場合（受付処理を行った電子レセプトを削除し、再度受付処理した場合等）があります。
支払基金において、再度受付処理を行った電子レセプトは、受付番号等のキー項目が変更されるため、保険者から当該レセプトの返戻情報ファイルが送信された場合には、結果情報ファイルに「４：保険者への資格情報提供後のレセプトの差替え」を記録し、「請求どおり」の取扱いとして保険者へ請求することとしています。

④

資格情報ファイルに記録された電子レセプトを支払基金の審査又は審査事
務により、保険医療機関等へ返戻照会する電子レセプトがあるため、返戻情報ファイルに記録されたレセプト情報以外にも保険医療機関等へ返戻となる
レセプトがあります。

6

【問１０】
支払基金から配信される電子レセプトを組合支部分及び組合本部分を一括で受け取っている保険者が、オンラインによる請求前の資格確認を実施する場合に、全組合支部ではなく、希望する組合支部のみで実施することは可能か。

【回答】
一括提供先保険者※に組合本部及び組合支部の資格情報ファイルを保険者番号単位に作成し、一括して提供しますので、一括提供先保険者以外の保険者（実施を希望する組合本部及び組合支部）に配信することはできません。したがって、
一括提供先保険者以外の保険者は、一括提供先保険者から該当の資格情報ファイルを取得して被保険者等に係る受給資格の確認を行っていただきますようお願いいたします。
なお、利用申込みについては、一括提供先保険者が「オンラインによる請求前
資格確認（開始・中止）申出書」に一括して受領する組合支部（又は組合本部）の保険者番号等を記入して、一括提供先保険者所在地の支払基金支部へ提出します。
※ 一括提供先保険者とは、保険者において、組合本部及び組合支部分の電子レセプト（ＣＳＶ情報）を一括して受領している場合に、一括して受領する組合本部又は組合支部の保険者をいう。

7

【問１１】
資格喪失後の受診については、保険者の被保険者証の回収状況により保険医療機関等へレセプトが返戻とならないことがあるが、支払基金での取扱いについて教示願いたい。

【回答】
支払基金では、患者の受診日を確認することができないため、返戻情報ファイルに記録された証回収年月が診療（調剤）年月以降のレセプトについては、保険医療機関等に返戻することなく、「請求どおり」の取扱いとして保険者へ請求します。保険者においては、支払基金からレセプトを請求後に保険医療機関等に「資格喪失後の受診のため返戻」することの了承を得たうえで、再審査請求をお願いします。
なお、返戻情報ファイルの返戻事由が資格喪失後の受診の場合、返戻情報の記
録に次の不備があるデータは、オンライン請求システムにおいて受付不能となります。
①

資格喪失年月日の記録がない場合②

資格喪失年月が診療（調剤）年月以降の場合③

証回収年月日の記録がない場合【問１２】
オンラインによる請求前の資格確認を実施する場合、すべての返戻理由（１２項目）について資格確認を行わなければいけないか。

【回答】
保険者が対応可能な項目のみを確認いただいて差し支えありません。
なお、資格確認を行わなかった項目については、現行どおり、支払基金から保険者へレセプトを請求後に、保険者において資格確認を行い、資格関係誤りのレ
セプトは再審査等請求をお願いします。

8

【問１３】
現行の再審査等請求との違いについて伺いたい。

【回答】
現行の再審査等請求では、支払基金から保険者へレセプトを請求した後、保険者による被保険者の受給資格の確認によって資格関係誤りが判明するので、再審査等請求を経て保険医療機関等に返戻し、保険者が一旦支払われた当該レセプトに係る診療（調剤）報酬及び事務費を精算することとなります。
一方、オンラインによる請求前の資格確認では、支払基金から保険者へレセプ
トを請求する前に、保険者が資格情報ファイルにより被保険者の受給資格を確認
し、資格関係誤りのレセプトについては、返戻情報ファイルに返戻情報を記録して支払基金に送信することによって、当月処理において支払基金から保険医療機
関等へ返戻するため、当該レセプトに係る診療（調剤）報酬及び事務費を請求することはありません。
これにより、保険者は、資格関係誤りレセプトの再審査等請求に係る事務処理
負担が軽減されるとともに、診療（調剤）報酬及び事務費を支払い、数か月後に精算されるということを防ぐことができます。

【問１４】
保険者が送信した返戻情報ファイルについて、支払基金で「請求どおり」と処理したレセプトは、保険者へ請求後、再審査等請求することは可能か。

【回答】
オンラインによる請求前の資格確認を実施し、支払基金において請求どおりとして処理したレセプトであっても再審査等請求を行うことは可能です。

9【問１５】
紙レセプトについても資格情報が提供されるのか。

【回答】
オンラインによる請求前の資格確認は、電子レセプトのみを対象としており、紙レセプトは対象外となります。

10

（2） システム開発費用【問１６】「オンラインによる請求前の資格確認に係る実施要領」では、オンラインによる請求前の資格確認を開始するために保険者側のシステムを開発する場合等の費
用は保険者負担となっているが、開発費用はどのくらい掛かるのか。

【回答】
保険者で使用するシステムの規模及びシステム構成がそれぞれ異なりますので、システム開発費用については、保険者のシステムを開発している業者等にご確認
願います。

【問１７】
オンラインによる請求前の資格確認を実施するにあたり、保険者のシステム改
修費等は生じるのか。

【回答】
オンラインによる請求前の資格確認を、手作業又は汎用アプリケーション（Ｅｘｃｅｌ、Ａｃｃｅｓｓ等）を活用して実施する場合は、保険者のシステム改修
費用は発生しないものと思われます。
この場合、支払基金が配信した資格情報ファ
イルから資格関係誤りが確認されたレコードを抽出し、「オンラインによる請求
前資格確認に係る記録条件仕様」に基づき、返戻情報を記録した返戻情報ファイルを作成のうえ、当該ファイルをオンライン請求システムにより送信していただ
くことになります。
また、すでに独自の資格確認のシステムを構築している保険者や、新たにオンラインによる請求前の資格確認を実施するためにシステム対応を行う保険者は、導入にあたって、別途、システム開発費用が発生すると思われます。
なお、当該費用については、保険者が利用しているシステムを開発している業者等にご相談願います。

11

（3） オンラインによる請求前の資格確認の申込み【問１８】「オンラインによる請求前資格確認（開始）申出書」は、基金支部へメールやファクシミリにより提出して良いか。

【回答】「オンラインによる請求前資格確認（開始）申出書」に必要事項等を記入のうえ、保険者所在地の支払基金支部へオンラインによる請求前の資格確認を開始す
る月の前月の２０日までに到着するよう郵送願います。

【問１９】「オンラインによる請求前資格確認（開始）申出書」は、毎月提出しなければならないか。

【回答】
毎月提出する必要はありません。
なお、「オンラインによる請求前資格確認（開始）申出書」は、保険者がオンラインによる請求前の資格確認を開始する月の前月の２０日までに保険者所在地の支払基金支部へ郵送願います。

12

（4） 確認試験【問２０】
確認試験を実施する場合は、保険者所在地の基金支部へ「オンラインによる請求前資格確認（開始）申出書」の提出が必要か。

【回答】
オンラインによる請求前の資格確認に係る確認試験については、電子レセプト（ＣＳＶ情報）をオンライン請求システムにより受領している保険者（ 公費負
担医療の実施機関を除く。）であれば実施が可能なため、「オンラインによる請求
前資格確認（開始）申出書」の提出は必要ありません。

【問２１】
確認試験用サンプルファイルを表計算ソフト（エクセル等）で開くと、受付番号が全桁表示されない。

【回答】
確認試験用サンプルファイルは、ＣＳＶファイル（データをカンマ「 , 」で区切って並べたファイル形式）のため、表計算ソフト（エクセル等）を用いて開いた場合に、受付番号や保険者番号等の数字を文字列（テキスト）で記録している情報が数字として読み込まれるため、正しく表示（先頭の「0」が表示されない等）されません。
確認試験用サンプルファイルを表計算ソフト（エクセル等）で開く場合は、デー
タ形式を「文字」にすることによって解消されます。
また、ワードパッドやメモ帳で確認試験用サンプルファイルを開くことができますので、当該アプリケーションソフトを活用することにより、正しく表示することができます。

13

【問２２】
オンラインによる請求前の資格確認を実施するにあたり、開始当初は資格情報ファイルを受け取り、保険者において数か月間試験を行い、資格確認を行った結果が記録された返戻情報ファイルは数か月先から送信するというような運用は可
能か。

【回答】
確認試験については、原則、支払基金ホームページに掲載している「オンラインによる請求前の資格確認に係る確認試験用のサンプルファイル」により、実施していただくこととしています。
なお、実施方法については、支払基金ホームページに掲載する「オンラインによる請求前の資格確認に係る確認試験の実施方法」を参考として、サンプルファ
イル（資格情報ファイル）から確認試験用の返戻情報ファイルを作成後、請求前の資格確認の開始前に実施していただきますようお願いします。
また、保険者のシステムにおいて、サンプルファイルを活用した試験以外に本番の資格情報ファイルを使用した試験が必要な場合には、保険者所在地の支払基金支部までご連絡願います。

14

（5） 資格確認ファイル【問２３】
オンラインによる請求前の資格確認は、オンライン請求システムにより請求前
資格確認ファイルの送受信を行うこととなるが、保険者のオンライン用パソコン等が故障し、オンラインでのファイルの受信ができない場合は、ＣＤ等の電子媒体で行うことは可能か。

【回答】
オンラインによる請求前の資格確認については、支払基金と保険者の間でオンライン請求システムにより資格情報ファイル等を送受信することを前提に構築しているため、ＣＤ等の電子媒体で資格情報ファイル等の授受はできません。
なお、保険者のパソコン等が故障した場合は、現行どおり、支払基金から保険者へ電子レセプトを請求後に、保険者において資格確認を行い、資格関係誤りのレセプトについては、再審査等請求をお願いします。

【問２４】
資格情報ファイルに記録された情報を一意の番号で管理するための情報について伺いたい。

【回答】「オンラインによる請求前資格確認に係る記録条件仕様」の項番３「都道府県」、
項番４「点数表」及び項番８「受付番号」の組み合わせにより、一意の番号として管理することが可能です。

【問２５】
資格情報ファイルに記録されるレコードは、「１レセプト＝１レコード」という認識で良いか。

【回答】
貴見のとおりです。（「１レセプト＝１レコード」の情報を記録します。
）

15

【問２６】
保険医療機関等から提出された月遅れ請求分の電子レセプトについても、資格情報が提供されるのか。

【回答】
月遅れ請求分の電子レセプトについても、資格情報ファイルの作成対象となります。

16

（6） 返戻情報ファイル【問２７】
オンラインによる請求前の資格確認の申込みを行ったが、返戻情報ファイルを作成できない場合はどうしたら良いか。

【回答】
保険者所在地の支払基金支部へ次の事項をご連絡願います。
①

返戻情報ファイルが作成できない理由②

返戻情報ファイルの作成が可能となる時期

なお、返戻情報ファイルが作成できない期間が数か月継続する場合は、「オンラインによる請求前資格確認（開始・中止）申出書」により、中止の申出書を提出していただく場合があります。

【問２８】
資格情報ファイルが５０万件以上となった場合、分割されて配信されるが、返戻情報ファイルはどのように作成すれば良いか。

【回答】
返戻情報が５０万件未満の場合は、１ファイルで作成願います。
なお、返戻情報が５０万件以上となる場合は、返戻情報ファイルを５０万件ごとに分け、ファイル名を構成するファイル通番（「01」から昇順に２桁の連続番号）の値を１繰り上げたファイル名により返戻情報ファイルを作成願います。
（例）
５０万件未満のファイル名：Rsikaku060613201320142310.csv
５０万件以上のファイル名：Rsikaku060613201320242310.csv
ファイル通番17

【問２９】
過去に被扶養者として認定していたが、保険医療機関等への受診時には認定していない者のため、返戻事由「100013：認定外家族」として返戻情報ファイルを作成する場合に、保険証を被扶養者用（個人カード等）に発行している保険者は、証回収年月日等を「返戻理由」欄に記録する必要があるか。

【回答】
返戻事由が「100013：認定外家族」の場合、「返戻理由」欄の記録の有無にかかわらず、資格関係誤りとして保険医療機関等へレセプトを返戻することとなります。
なお、「返戻理由」欄に記録された証回収年月日等は、返戻する電子レセプトに記録するとともに、返戻用紙レセプトに添付する返戻付せんに印字して、保険医療機関等へお知らせします。

【問３０】
返戻事由「100016：旧証によるもの」により返戻情報ファイルを作成する場合、資格喪失年月日の記録が必要か。
また、新証の情報を記録する必要はあるか。

【回答】
返戻事由「100016：旧証によるもの」の場合、資格喪失年月日の記録は必要ありません。
なお、オンラインによる請求前資格確認に係る記録条件仕様により「資格喪失年月日／給付期間満了年月日」欄への記録は、返戻事由が「100018：資格喪失後の受診｣又は｢100023：給付期間満了後の受診」のみとしています。
また、新証の情報についても特に記録する必要はありませんが、「返戻理由」
欄に新証の情報を記録した場合は、返戻する電子レセプトに記録するとともに、返戻用紙レセプトに添付する返戻付せんに印字して、保険医療機関等へお知らせ
します。

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【問３１】
返戻事由「100018：資格喪失後の受診」により返戻情報ファイルを作成する場
合、保険証を回収する前に保険医療機関等に受診したレセプトについては、保険医療機関等の同意が必要なため、「保険医療機関に電話連絡済み」等のコメント
を「返戻理由」欄に記録して送信することになるのか。

【回答】
保険医療機関等に同意を得る必要があるレセプトについては、従来どおり再審査等請求により対応されるようお願いします。
なお、「保険医療機関に電話連絡済み」等のコメントを「返戻理由」欄に記録された場合であっても、証回収年月が診療（調剤）年月以降（同一の場合を含む。）の場合は、「請求どおり」として保険者へレセプトを請求することとなります。

【問３２】
返戻事由「100312：生年月日の誤り」により返戻情報ファイルを作成する場合、正しい生年月日を「返戻理由」欄に記録する必要があるか。

【回答】
返戻事由が「100312：生年月日の誤り」の場合、「返戻理由」欄の記録の有無にかかわらず、資格関係誤りとして保険医療機関等へレセプトを返戻します。
なお、「返戻理由」欄に記録された正しい生年月日等は、返戻する電子レセプ
トに記録するとともに、返戻レセプトに添付する返戻付せんに印字して、保険医療機関等へお知らせします。

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【問３３】
保険者番号や生年月日が誤っており、正しい情報を保険医療機関等へお知らせ
するには返戻情報ファイルのどの項目に記録すれば良いか。

【回答】
保険医療機関等へお知らせする内容については、返戻理由欄へ記録願います。
なお、保険者が返戻情報ファイルに記録した返戻理由等（返戻事由、返戻理由、資格喪失年月日及び証回収年月日等）は、返戻する電子レセプトに記録するとともに、返戻レセプトに添付する返戻付せんに印字して、保険医療機関等へお知ら
せします。

【問３４】
支払基金へ返戻情報ファイルを送信後、保険者において返戻情報ファイルを誤って作成していることが判明した場合には、どのように対応すれば良いか。

【回答】
返戻情報ファイルの送信日当日に返戻情報ファイルを誤って作成していることが判明した場合は、オンライン請求システムから送信した返戻情報ファイルの取消しを行い、正しい返戻情報ファイルを作成後、再度、オンライン請求システム
から送信願います。
また、返戻情報ファイルの送信日以降に返戻情報ファイルを誤って作成していることが判明した場合は、保険者所在地の支払基金支部にご連絡願います。
なお、資格情報ファイルに記録されたレセプト件数に対し、返戻情報ファイルに記録されたレセプト件数が、一定の割合（１０％）を超えている場合には、返戻情報ファイルの送信誤りを防ぐため、返戻情報ファイルの送信時に確認メッセー
ジを表示しますので、返戻情報ファイルの記録内容をご確認のうえ、送信いただ
きますよう、ご協力をお願いします。

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【問３５】
返戻情報ファイルを作成する際、資格情報欄を変更してはいけないのか。

【回答】
貴見のとおり、資格情報ファイルの項番２「点数表識別」から項番１８「請求点数」については、記録された資格情報欄を変更せずに返戻情報ファイルを作成願います。
なお、保険者において資格情報欄を変更した場合は、「資格情報ファイルの資格情報と返戻情報ファイルの資格情報の不一致」として、「請求どおり」の取扱
いとなり、当該レセプトを保険者へ請求することとなります。

【問３６】
返戻情報ファイルは、毎月送信しなければいけないのか。

【回答】
資格情報ファイルから被保険者の受給資格を確認した結果、受給資格に誤りがない場合は、保険者から支払基金に返戻情報ファイルを送信する必要はありません。

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【問３７】
返戻情報ファイルの送信時、オンライン請求システムで受付不能となった返戻
情報は、支払基金に送信されるのか。

【回答】
オンライン請求システムにおいて受付不能となった返戻情報は、「オンラインによる請求前資格確認に係る記録条件仕様」どおりの記録となっていないため、支払基金へ送信されません。したがって、支払基金で処理した結果を記録した結果情報ファイルについても、受付不能となった返戻情報を除いて作成します。

【問３８】
返戻情報ファイルの送信時、オンライン請求システムで受付不能となった返戻
情報のエラー内容は確認できるのか。

【回答】
オンライン請求システムで受付不能となった返戻情報のエラー内容は、オンラ
イン請求システムから「請求前資格確認 受付処理結果リスト」を印刷又はファ
イル出力することによって、確認することができます。

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（7） 保険医療機関等への連絡【問３９】
保険者が送信した返戻情報ファイルの内容は、どのように保険医療機関等に提供されるのか。

【回答】
支払基金では、保険者から送信された返戻情報ファイルの内容を確認し、資格関係に誤りがある電子レセプトについて、「保険者による資格返戻」として、保険者が返戻情報ファイルに記録した返戻理由等（返戻事由、返戻理由、資格喪失
年月日及び証回収年月日等）の情報を返戻する電子レセプトに記録するとともに、返戻用紙レセプトに添付する返戻付せんに印字して、保険医療機関等へお知らせします。

（8） 結果情報ファイル【問４０】
結果情報ファイルのファイル名に記録される作成年月は、資格情報ファイルと同様に支払基金が処理した年月となるのか。または結果情報ファイルを送付した年月となるのか。

【回答】
支払基金が返戻情報ファイルを処理した年月となります。
（例）
保険医療機関等から平成２３年９月（８月診療（調剤）分）にレセプトの提出があり、月を跨いで保険者へ１０月に結果情報ファイルを配信する場合、結果情報ファイル名の作成年月は「2309」となります。

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（9） その他【問４１】
平成２４年４月診療分から電子レセプトには算定日情報が記録されるが、これに伴い、「オンラインによる請求前の資格確認」の資格喪失後の受診については、算定日情報によりチェックすることになるのか。

【回答】
オンラインによる請求前の資格確認については、現時点で、電子レセプトに記録された算定日情報により、チェックを行うことは考えていません。
現在、資格情報ファイルは、保険医療機関等から提出された電子レセプトの医療機関情報レコード、レセプト共通レコード及び保険者レコードの情報により作成していますが、電子レセプトから算定日情報を取得するには、電子レセプトに記録されている診療行為レコード、医薬品レコード及び特定器材レコードの算定
日情報を読み込み、算定日情報に係る判定要件等を加えたシステム改修が発生します。
また、「オンラインによる請求前の資格確認」は、限られた処理期間の中で、支払基金と保険者の間で請求前資格確認ファイルの授受を行うため、前者のレコー
ドを読み込む仕組みを採用することより、資格情報ファイルの作成等に係る処理時間を確保しているので、ご理解いただきますようお願いします。

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保険医療機関等（1） 全般的事項【問４２】
オンラインによる請求前の資格確認を実施した場合の保険医療機関等のメリットについて伺いたい。

【回答】
保険者がオンラインによる請求前の資格確認を実施した場合、保険医療機関等には次のメリットがあると考えています。
①

数か月後に返戻されていた資格関係誤りレセプトの再請求を、翌月に行うことが可能になります。

②

当月処理の中で返戻されるため、早期に誤りを確認することが可能となり、同一患者の翌月以降のレセプトを正しく請求することが可能となります。

【問４３】
支払基金がオンラインによる請求前の資格確認を実施することにより、従来よりも資格関係の返戻レセプトが多くなるのではないか。

【回答】
保険者の申し出により、数か月後に返戻されていた資格関係誤りレセプトが、保険医療機関等から支払基金に請求された当該処理月に返戻されることとなりますので、資格関係の返戻件数が増加するわけではありません。

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（2） 保険医療機関等への連絡【問４４】
資格喪失のため、保険証を回収する前に保険医療機関等に受診した患者については、事前に保険者から返戻可能かの問い合わせがあったが、オンラインによる請求前の資格確認においては、事前の問い合わせはあるのか。

【回答】
オンラインによる請求前の資格確認の結果、返戻事由「100018：資格喪失後の受診」により保険医療機関等に返戻するレセプトは、資格喪失年月及び証回収年月の翌月診療（調剤）分以降のレセプトを対象としていることから、保険者からの事前の問い合わせは不要としています。

（3） その他【問４５】
オンラインによる請求前の資格確認によりレセプトが返戻されたが、被保険者証と照合した結果、誤りがなかった場合、どのように再請求したら良いか。

【回答】
コメントレコードに「被保険者証○月○日確認済み」等のコメントを記載（記録）し、再請求願います。

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