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2024年６月29日（土）開催***

絵本の里けんぶち ぐるっとライド2024

FAX申込書FAX.0120-37-8434（スポーツエントリー専用回線）＜申込締切＞

2024年６月３日（月）17時00分※黒ボールペンで正確にご記入ください。
○印

参加種目※参加種目に必ず○印を付けてください※申込期間であっても定員に達し次第締切ります。

種目名

参加料

ロングコース（約100km）：一般（中学生以上）

9,000円ミドルコース（約60km）：一般（中学生以上）

7,000円ミドルコース（約60km）：小学生

3,500円ショートコース（約40km）：一般（中学生以上）

4,000円ショートコース（約40km）：小学生

2,000円▼参加者情報（記入もれのないようご注意ください）
フリガナ

性別

氏名

生年月日

男 ・ 女 （西暦）

〒

都 道府県

日

市 区町村

携帯電話番号－月※建物名（アパート、マンション名）など詳しくご記入ください。

－住所年

メールアドレス

大会当日の年齢
2024年６月29日現在－＠歳

平均走行速度□時速15～17km□時速18～20km□時速21～23km□時速24～26km□時速27～29km□時速30km以上

レンタサイクル利用確認（希望する場合のみご記入ください。）□クロスバイク□マウンテンバイク□ヘルメット

この大会を知ったきっかけは？

過去大会の参加□スポーツエントリー□友人・知人からの紹介□SNS（Facebook等）□WEB広告□紙面広告□その他（）
保護者署名（高校生以下の場合 ※小学生の場合は同伴する保護者氏名）

□はじめて

□２回目

□３回目以上メモ

規約
別紙の大会規則及び申込規約、誓約書を必ずご確認いただき、同意・承諾していただける場合は、下記の□に✔を入れてください。同意・承諾がない場合は申込受付となりませんのでご注意ください。

「絵本の里けんぶちぐるっとライド2024」の規約等に同意・承諾する□←

チェックを入れてください■お支払方法を選択してください（いずれか必ず１つチェックしてください）□ セブンイレブン□ ファミリーマート□ ローソン□ セイコーマート※クレジットカードでのお支払いを希望の方はインターネットよりお申し込みください。
※参加費のお支払いには、参加費のほか別途スポーツエントリー利用料と特別利用料が必要です。
FAX・電話受付 【スポーツエントリー利用料】参加費2,000円、3,500円または4,000円の場合：300円、参加費7,000円の場合：490円、 参加費9,000円の場合：630円【特別利用料】1名当たり330円（税込）■お支払いに関するご連絡先（必ずご記入ください）
ＦＡＸ番号--

フリガナ

E­mail＠※メールアドレスはブロック体で丁寧にわかりやすくご記入ください。
※フリガナはab-c@de1.jpであれば、エービーハイフンシー＠デーイーイチドットジェーピーのようにご記入ください。
※entry@sportsentry.ne.jpからのメールを受信いただけるよう設定をお願い致します。

■ご注意※お支払いに関するご連絡先（FAX番号またはメールアドレス）の記入が無い場合、及び送付内容に不備がある場合はお申込みが無効となります。
※FAXをお送りいただいた後、２営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内を記入いただいたメールアドレスまたはFAXへご返信いたしますので必ずご確認をお願いいたします。万が一連絡がない場合には下記までご連絡してください。
※ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます。

◆スポーツエントリーカスタマーサポートセンター

TEL0570-039-846（平日10時～17時）（ＩＰ電話、ケーブルテレビ専用電話等、及び海外からのお電話は繋がりません）※ガイダンスのあと「１」を押してください。
※尚、お電話による申込みは、メモをご準備の上ガイダンスのあと「１」を押してください。

絵本の里けんぶち ぐるっとライド 2024

大会規則及び申込規約● 大会規則及び申込規約
１ 本大会はタイムや順位を争う競技ではありません。指定されたコースを各自の体調やペースを考慮して安全に走り、ゴールを目指すサイクリングイベントです。
２ 参加者は、次の項目を満たす者とします。
・ロングコースは中学生以上の方。ミドルコース及びショートコースは小学生以上の方。
※小学生が参加される場合は、保護者の引率が必須となりますので同じ種目にお申込みください。
※高校生以下は保護者の同意が必要となります。
・運動を行うにあたり支障が無く、各コースを完走する走力を有する者。
・手信号による合図・声掛けなど、集団走行の技術・マナーを十分習得していること
３ 参加申込者以外の方の代理出走等は禁止します。ゼッケン等を譲渡することはできません。代理出走者が発生した事故や怪我に対しては保険が適用されないのはもちろんですが、代理出走者を起因して大会に損害を与えた場合は、参加申込者と代理出走者がその責を負うこととします。
４ 本大会は、道路交通法に基づき実施します。必ず、交通ルールを守り、その他の注意事項やスタッフの指示に従い、一般車両や歩行者の妨げにならないように配慮して走行してください。
５ 指定コース以外の走行は認められません。
６ コース走行時は次の事項を遵守してください。
・赤信号、一時停止場所での確実な停止・左側走行
・並進走行の禁止 ※感染症予防対策として、車間距離をあけて走行してください。
・その他、道路交通法の法令に反する走行の禁止
７ 大会で使用する自転車は、公道を走ることが許されたもので、運転に十分になれたものを使用してください。また、大会前には必ず、事前に最寄りの自転車専門店などで点検・整備を行ってください。
８ 自転車には、ライト、リフレクターまたはテールライト、ベルを装着してください。
９ チャイルドトレーラーの使用はご遠慮ください。
10

必ず自転車用ヘルメットを着用してください。ヘッドホンなどの耳をふさぐ機器の使用は禁止します。

11

パンクなどのトラブルに対応できる用品・器具を持参し自ら修理できるようお願いします。自力での復旧が不可能と思われる場合は、大会本部や大会関係者に連絡してください。本部が手配する整備士による自転車の修理・整備費用は、参加者の自己負担となります。

12

何らかの理由によりリタイヤする場合は、大会関係者に申告し、指示にしたがってください。

13

両コースとも制限時間を設定します。制限時間内にゴールできないと主催者が判断した場合は、リタイヤしていただきます。予めご了承ください。

14

参加者同士または一般車両などとの交通事故が発生した場合は、直ちに大会本部に連絡すると共に、警察や消防に通報し、その指示にしたがってください。

15

このイベントでは、万が一の事故や怪我などに備えて保険に加入します。ただし、新型コロナウイルスなどの感染症は、潜伏期間が数日に及び大会参加中に感染したことが明確にできないため、保険の対象外となります。

16

大会当日は、必ず健康保険証を持参してください。

17

天候や事故、感染症の影響などにより大会を予定通り開催できない場合は、主催者の判断でコース変更等の内容変更または大会を中止とする場合があります。

18

参加費納入後の返金は、申込後のキャンセルや当日の不参加、天災又は荒天によりやむを得ず開催できない場合など、いかなる場合でも行いません。予めご了承ください。

19

主催者は、イベント中に映像、写真、声を記録します。記録された参加者の肖像等は、ＴＶ、新聞、雑誌、インターネット等、イベント紹介や大会に関する広告及び報道等で使用する場合があることをご了承ください。

20

主催者は個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律および関連法令を遵守し、参加者の個人情報を取り扱います。

21

主催者は、事故・トラブル及び紛失・盗難並びに感染症・疫病等の感染につきましては、一切の責任を負いません。ご了承の上お申し込みください。

絵本の里けんぶち ぐるっとライド 2024

誓約書

● 誓約書
私は、
「絵本の里けんぶち ぐるっとライド 2024」に参加するにあたり、次の事項を承諾することを誓います。
１ 大会規則の遵守
私は、道路交通法の遵守はもとより、主催者が規定する大会規則を確認了承して、イベントに参加します。
２ 健康状態の自己申告
現在、私の健康状態は良好であり、イベントの参加に何ら問題を生じる事はありません。また、特異体質や既往症、その他の理由などにより、緊急医療のために知っておいてほしいことがある場合は、事前に主催者へ報告いたします。万が一、大会中に体調が急激に変化するなどと身体に異常が生じた場合は、速やかに参加を中止することを誓います。
３ 自己管理責任と応急処置の承諾
私は、私個人の責任において、安全と健康に十分な注意を払いイベントに参加します。高齢または基礎疾患を有する場合、新型コロナウイルスなどの感染症により重症化するリスクが高い旨を認識して参加します。イベント中に事故に遭遇した場合でも、主催者に責任を追求しないことを誓います。また、私が、負傷・疾病が生じた場合には、主催者が応急処置を施すことを承諾し、その処置の方法および結果に対して異議を唱えません。
４ 負傷・死亡事故の補償範囲
私自身と私の家族・親族または保護者は、「大会規則及び申込規約及び本誓約書の内容を熟知し、私のイベント参加を承諾しており、かつ、私がイベント中および付帯行事の開催中に負傷またはこれらに基づく後遺症が生じた場合や死亡した場合においても、主催者の加入している保険以外の補償を請求しません。また、その原因の如何を問わず、イベントに関わるすべての関係者の責任を免除いたします。
５ 事故・トラブル等の取り扱い
私は、参加者との間で、被害者または加害者となる事故が発生した場合、原因の如何を問わず自己責任において処理し、主催者および関係者に一切の責任を追及しません。加えて、私は、イベント中の事故・トラブル及び紛失・盗難並びに感染症・疫病等の感染について、主催者は一切の責任を負わないことを了承します。
６ 免責事項
私は、気象状況の悪化や事故、感染症の影響等の不可抗力の事由により、イベントの中止または内容変更があった場合、イベント参加のために要した諸経費（参加費を含む）の支払請求を行わないことを承諾します。また、イベント期間中の自らの用具の紛失または盗難に対しては、主催者の重大な過失がある場合を除き、補償を求めないことを承諾します。

７ 肖像権及び個人情報の取り扱い
私は、肖像等を含む私の個人情報が、主催者が作成するウェブサイト、パンフレット、広報物並びに TVや新聞などの情報メディアにおいて使用されることを了承します。
８ 本誓約書に規定されていない事項について疑義が生じた場合、本大会規則に従い解決することを承諾いたします。