別記第１号様式

社会福祉施設・医療機関等物価高騰対策支援金給付申請書
令和５年〇月〇日
和歌山県知事 様

申請者住所

和歌山市▽▽１－１(申請者の住民票の住所を記載してください)

フリガナ

申請者名称空欄としてください(個人事業主の場合は空欄)
フリガナ

役職名及び代表者名(個人事業主の場合は氏名）連絡先電話番号

ﾜｶﾔﾏ〇〇
和歌山〇〇073-441-〇〇〇〇

フリガナ

ｲﾜﾃﾞ□□

担当者名

岩出□□

日中連絡先

073-441-△△△△

メールアドレス◇◇◇◇@pref.wakayama.lg.jp

社会福祉施設・医療機関等物価高騰対策（別紙１から別紙合計84,000２の申請金額の円）の給付について、社会福祉施設・医療機関等物価高騰対策支援金給付規程第６の規定により、関係書類を添えて申請します。
別紙の小計をすべて合計した金額を別紙の枚数を記入記入してください。

してください。

関係書類（必要な書類の添付を確認後、必ずにチェックしてください。）☑ 支援金給付申請書の別紙☑ 誓約書（別記第２号様式）☑ 振込先口座確認書（別記第３号様式）※申請者が、法人の場合は法人名義の口座、個人事業主の場合は申請者本人名義の口座☐ 役員名簿（別記第４号様式）※法人の場合のみ

別紙：病院・診療所・施術所・歯科技工所・薬局用※別紙は１施設ごとに１枚作成してください。
1別紙↑別紙が複数枚になる場合に通し番号を記入してください。

規程第３ (1) ア、イに該当する介護・障害福祉サービ
ス事業を運営する医療機関は、それぞれ「介護サービ
ス事業所等用」,「障害福祉サービス事業所用」の別紙を併せてご提出ください。

施設名称

和歌山きいちゃん薬局◆◆店

施設所在地

和歌山市◆◆１－２－３

施設類型

病院

一般・療
養病
床

単価

高度急性期 ※

143,000 円/病床

急性期 ※55,000 円/病床

回復期 ※32,000 円/病床

慢性期 ※32,000 円/病床

医療機関等コード

病床数

申請金額

精神病床 ※

32,000 円/病床

感染症病床 ※

55,000 円/病床

結核病床 ※

55,000 円/病床

有床診療所 〈病床数が２床以上〉

32,000 円/病床

有床診療所 〈病床数が１床〉

42,000 円/事業所

無床診療所(医科)42,000 円/事業所

無床診療所(歯科)42,000 円/事業所

記入してください。

はり師、きゅう師、あんま師、柔道整復師

42,000 円/事業所

保健所から発行されている薬局開設許可証

歯科技工所

35,000 円/事業所

薬局

42,000 円/事業所

診療所

施術所
歯科技工所
薬局

３０４＋７桁の保険薬局コードをの許可番号ではありません。

304123456◆

42,000小計

42,000※ 病床数の記載については、別添「病床数の計上方法について」をご参照ください。

特別高圧加算 【特別高圧で受電する施設のみ記載してください。】（注意）高圧は対象ではありません。

電気使用量［kWh］
令和５年１月～８月

3.5 円/kWh令和５年９月

1.8 円/kWh

申請金額

使用月
小計 ※小数点以下切り捨て◎提出の際は、特別高圧で受電していることを証する書類及び電気使用量が分かる書類を必ず添付してください。

【申請にあたっての留意事項】● 事業休止中は、給付対象外です。

別紙：病院・診療所・施術所・歯科技工所・薬局用※別紙は１施設ごとに１枚作成してください。
2別紙↑別紙が複数枚になる場合に通し番号を記入してください。

規程第３ (1) ア、イに該当する介護・障害福祉サービ
ス事業を運営する医療機関は、それぞれ「介護サービス事業所等用」,「障害福祉サービス事業所用」の別紙を併せてご提出ください。

施設名称

和歌山きいちゃん薬局●●店

施設所在地

和歌山市●●４－５－６

施設類型

病院

一般・療
養病
床

単価

高度急性期 ※

143,000 円/病床

急性期 ※55,000 円/病床

回復期 ※32,000 円/病床

慢性期 ※32,000 円/病床

医療機関等コード

病床数申請金額

精神病床 ※

32,000 円/病床

感染症病床 ※

55,000 円/病床

結核病床 ※

55,000 円/病床

有床診療所 〈病床数が２床以上〉

32,000 円/病床

有床診療所 〈病床数が１床〉

42,000 円/事業所

無床診療所(医科)42,000 円/事業所

無床診療所(歯科)42,000 円/事業所

記入してください。

はり師、きゅう師、あんま師、柔道整復師

42,000 円/事業所

保健所から発行されている薬局開設許可証

歯科技工所

35,000 円/事業所

薬局

42,000 円/事業所

診療所

施術所
歯科技工所
薬局

３０４＋７桁の保険薬局コードをの許可番号ではありません。

304654321●

42,000小計

42,000※ 病床数の記載については、別添「病床数の計上方法について」をご参照ください。

特別高圧加算 【特別高圧で受電する施設のみ記載してください。】（注意）高圧は対象ではありません。

電気使用量［kWh］
令和５年１月～８月3.5 円/kWh

令和５年９月

1.8 円/kWh

申請金額

使用月
小計 ※小数点以下切り捨て◎提出の際は、特別高圧で受電していることを証する書類及び電気使用量が分かる書類を必ず添付してください。

【申請にあたっての留意事項】● 事業休止中は、給付対象外です。

別記第２号様式

誓約書
私は、下記の事項について誓約します。
（該当する部分に☑してください。全ての項目に☑がある方のみが申請可能です。）
記
社会福祉施設・医療機関等物価高騰対策支援金給付規程（以下、「規程」という。）に定める給付対象者です。
支援金給付申請書の別紙に記載の施設等は、本支援金の給付を受けていません。
和歌山県暴力団排除条例（平成23年和歌山県条例第23号）第2条第3号の暴力団員等又は同条第1号の暴力団若しくは同条第2号の暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。
禁錮（刑法等の一部を改正する法律（令和４年法律第67号）第２条の規定が施行された場合においては、拘禁と読み替えるものとする。）以上の刑に処せられ、その刑の執行を終わらない者又はその刑の執行を受けることのなくなるまでの者ではありません。
審査の必要に応じ、申請内容について関係機関に情報の提供や照会等をすることに同意します。
規程第４に規定する不給付要件に該当することが判明した場合、規程第12に基づき、給付の決定の全部又は一部を取り消されても何ら異議の申立てを行いません。
提出書類の記載事項に虚偽があった場合は、支援金を一括返還します。

和歌山県知事様

法人名 （個人事業主の場合は空欄）（空欄としてください）
役職名及び代表者名（個人事業主の場合は氏名）
和歌山〇〇

令和５年〇月〇日

別記第３号様式

振込先口座確認書

・通帳の１ページ目、２ページ目の写しを貼付してください。
・申請者が法人の場合は法人名義の口座、個人事業主の場合は申請者本人名義の口座を貼付してください。
・インターネットバンキング等で通帳が無い場合は、金融機関名、支店名、口座種別、口座名義（漢字、カナ両方）、口座番号の分かるもの（インターネット画面等の写し等）を貼付してください。

【通帳１ページ目、２ページ目】