動物実験計画書(Nagasaki University Animal Experimental Protocol)〔番号：〈新規計画書〉, 未処理〕

2022/01/18 11:50

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長崎大学動物実験計画書(Nagasaki University Animal Experimental Protocol)
申請者記入欄(For Applicant Use Only)（2022年01月18日）

内容をファイルから読み込み(import)：ファイルを選択

選択されていません

記入者情報（ここへ記載したユーザーのみ本計画書にアクセスできます）(User ID and E-mail address(Only user(s) appearing here can access this Animal Experimental Protocol)
1. 動物実験責任者のユーザーIDとメールアドレスは必ず入力して下さい。
(Enter the user ID and E-mail address of Chief Researcher.)
2. 複数人による動物実験計画の場合、動物実験責任者以外の動物実験実施者のユーザーIDとメールアドレスを入力して下さい(２名まで)。
(You should enter the user ID and E-mail address of non-Chief Researchers(up to 2 persons).

E-mail： @nagasaki-u.ac.jp

ユーザーID(User ID)：

申請者が動物実験責任者でない場合、下段に動物実験責任者のユーザーIDとメールアドレスを入力して下さい。
↓上記ユーザー以外に記入を許可するユーザー (Other users)

学(President)（ユーザーID 1） (User ID 1)：（E-mail 1）（ユーザーID 2） (User ID 2)：（E-mail 2）

長殿

新規

提出年月日 20 **年 **月 ** 日(Submission Date)

受付年月日 20 **年 **月 **日(Registration Date)

受付番号(Registration Number)

学長承認年月日 20 ** 年 ** 月 ** 日(Approval Date)

承認番号(Approval Number)

修正変更・追加終了・中止

第 ******* 号

研究課題(Research Project)
記入後の処理(Next step)：

研究目的(Research Objective)
所属（部局名及び講座名）(Graduate School(Department, etc.))

ﾌﾘｶﾞﾅ(Name in Katakana)

動物実験責任者(Chief Researcher)（選択項目を■）(Tick either circle)

氏名-(Name)

動物実験実施者(Researcher)(括弧内にﾌﾘｶﾞﾅ、選択項目を■)(Katakana in(院生・職員用)

教育訓練(Education Training)

教育訓練受講の(Education Training)
有 (Yes)

連絡先TEL：e-mail @nagasaki-u.ac.jp

職 名(Title)@nagasaki-u.ac.jp

https://plan.jimu.nagasaki-u.ac.jp/plan/plan_animal/app_form.php?mode=user

学生用

無 (No)

教育訓練受講の(Education Training)
有 (Yes)無 (No)

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parenthesis,tick either circle)

連絡先TEL：
院生・職員用()

学生用
教育訓練受講の(Education Training)-

有 (Yes)@nagasaki-u.ac.jp

無 (No)

連絡先TEL：
院生・職員用()

学生用
教育訓練受講の(Education Training)-

有 (Yes)@nagasaki-u.ac.jp

無 (No)

連絡先TEL：
院生・職員用()

学生用
教育訓練受講の(Education Training)-

有 (Yes)@nagasaki-u.ac.jp

無 (No)

連絡先TEL：
院生・職員用()

学生用
教育訓練受講の(Education Training)-有 (Yes)@nagasaki-u.ac.jp

無 (No)

連絡先TEL：※表の項目数(number of items)： 5
記入後の処理(Next step)：
承認後(Approval Date)
実験実施期間(Test Period)

～ 20
20

年
(year)

年(year)月(month)

中止・終了等(Termination/Completion Date)

年(year)月(month)日(date)月(month)

飼養保管施設(Storing & Feeding Facilities)
飼養保管施設 及び実験室(Storing & Feeding
Facilities andLaboratory)

20

承認番号
(Approval Number)

実験室(Laboratory)
承認番号(ApprovalNumber)

名称(Name)

名称(Name)※表の項目数(number of items)： 2
管理者の了承(Approval)(該当項目を■)(Tick either box)

上記飼養保管施設，実験室を使用することについて，管理者の了承を得ている。
(Approved by the laboratory chief for the use of the facility or laboratory)
所属する部局等又は学内共同利用施設の施設等を使用する。
(Use common facilities)

動物種(Animal Species)
使用動物(Animal(s)to beTested)

系統(Strain)

性別(Sex)

匹数(Numberofanimals)

微生物学的品質(MicrobiologicalQuality)----------

入手先(導入機関名)(Place to Obtain(Name ofInstitute))

備考(Remarks)※表の項目数(number of items)： 5

https://plan.jimu.nagasaki-u.ac.jp/plan/plan_animal/app_form.php?mode=user

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記入後の処理(Next step)：
研究概要（研究計画と方法について、その概要を記入する。）(Research Outline (Describe research plan and method))

実験方法（動物に加える処置、使用動物数の根拠を具体的に記入し、「想定される苦痛のカテゴリー」や「動物の苦痛軽減・排除方法」等と整合性を持たせる。）(Research Method (Describe details of proposed care and treatment of animals and reason for number of animals to be used.
研究計画と方法 “Expected pain category” below should be consistent with “Methods to ease or stop animal suffering” seen further below.))(Research Plan 【実験の内容と方法（Experimental design and method）】：
and Method)【実験群と匹数根拠（Reasons for the proposed number of animals）】：【その他（Others）】：

記入後の処理(Next step)：

1．感染動物実験 安全度分類:
ABSL1(Animal biosafety level of experiments)
特殊実験区分(Type of Animal Experiments)(該当項目をすべて■)(Tick all that apply)

ABSL2

ABSL3

2．遺伝子組換え動物使用実験 区分:
P1A
P2A
P3A
(Physical containment level of genetically modified animals)3．放射性同位元素・放射線使用実験(Experiments using isotopes or radiation)
4．化学発癌・重金属実験(Experiments using chemical carcinogenesis or heavy metal)

動物実験の種類(Type of Animal Experiments)(該当項目を■)(Tick appropriate box)

1．試験・研究(Research)
2．教育・訓練(Education and Training)
3．その他(Others)

動物実験を必要とする理由(Reason for animalexperiments)(選択項目を■)(Tick appropriate box)

1．検討したが、動物実験に替わる手段がなかった。
(No alternatives for animal experiments)
2．検討した代替手段の精度が不十分だった。
(Alternatives were not accurate enough)3．その他(Others)
記入後の処理(Next step)：

想定される苦痛のカテゴリー(Category ofassumable animalpain)(選択項目を■)(Tick appropriate box)

動物の苦痛の軽減、排除の方法(Methods to easeor stop animalsuffering)(該当項目をすべて■)(Tick all that apply)

B. 脊椎動物を用い、動物に対してほとんど あるいはまったく不快感を与えないと思われる実験。
(Experiments on vertebrate animal species that are expected to produce little or no discomfort)
C. 脊椎動物を用い、動物に対して軽度のストレスまたは痛み(短時間持続するもの)を伴うと思われる実験。
(Experiments that involves some minor stress or pain (short-duration pain) to vertebrate animal species)
D. 脊椎動物を用い、回避できない重度のストレスまたは痛み（長時間持続するもの）を伴うと思われる実験。
(Experiments that involves significant but unavoidable stress or pain to vertebrate animal species)
E. 無麻酔下の脊椎動物に、耐えうる限界に近い またはそれ以上の痛みを与えると思われる実験。
(Procedure that involves inflicting severe pain near, at, or above the pain tolerance threshold of unanesthetized,
conscious animals )1. 短時間の保定・拘束および注射など、軽微な苦痛の範囲であり、特に処置を講ずる必要はない。
(No particular pain relief is necessary because it involves only minor pain, such as brief retention,restraint, or injection)
2. 科学上の目的を損なわない苦痛軽減方法は存在せず、処置できない(Pain relief cannot be used because it hinders obtaining of prospective scientific results)
3. 麻薬以外の麻酔薬・鎮痛薬等を使用する(Use of anesthetics and analgesics other than narcotics)(具体的に薬剤名及びその投与量・経路を記入：(Name, dosage and route of drug used：))

4. 麻薬を使用する(Use of narcotics)(具体的に薬剤名及びその投与量・経路を記入：)(Name, dosage and route of narcotics used：)※代替麻酔薬・鎮痛薬等を検討した上で、麻薬を使用すること。
(Consider alternative anesthetics or analgesics before using narcotics.)※麻薬研究者免許の有効期間に留意し、適宜申請を行うこと。
(Apply properly before the expiration date of Narcotics Researcher's License.)
5. 動物が耐えがたい痛みを伴う場合、適切な時期に安楽死措置をとるなどの人道的エンドポイントを考慮する。
(Consideration of humane endpoints including timely euthanasia when there is suffering from unbearable pain)

https://plan.jimu.nagasaki-u.ac.jp/plan/plan_animal/app_form.php?mode=user

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6. その他 (具体的に記入：(Others (Specify：)))

1. 麻酔薬等の使用(具体的に薬剤名及びその投与量・経路を記入：(Use of anesthetics or other drugs (Name of drugs, dosage, and route：
安楽死方法(Methods for
Euthanasia ofAnimals)(該当項目をすべて■)(Tick all that apply))))

2. 炭酸ガス(Carbon dioxide)
3. 中枢破壊(具体的に記入：(Nerve destruction (Specify：
4. 安楽死させない(その理由を記入：(No euthanasia (Specify reason：))))))(過去の動物実験計画書承認実績、学内の関連委員会への申請状況などを記入する。)(Record of approved animal experimental protocols in the past and application status to relevant committees on campus)

参照する実験計画書（一覧を確認する場合はこちら、 旧実験計画書（WEB化前）を確認する場合はこちら）：(Reference test plan)

-

承認番号：
課題名：
(Approval number:) (Research project:)

整理/承認番号：(Reference number:)※参照する計画書の数(Number of reference protocols)： 1
添付書類（論文／他大学実験計画書等）：(Attach document (Manuscript/other experimental protocol)
麻薬を使用する場合は、麻薬研究者免許証の写しを添付すること。
(Attach a copy of Narcotics Researcher's License when using narcotics.)
その他必要または
参 考 事 項
(Other Necessary
Description orReference)

ファイルを選択

この添付を無効にする(Cancel attached document)

選択されていません

添付書類を仮登録する： (Temporarily register attached document)※フ ァイル名に日本語や記号が含ま れていると登録出来ないこ とがありま す
事前に英数字のみのフ ァイル名に変更して下さい
U s e onl y a l pha bet a nd number i n the f i l e na me ( N o J a pa nes e or s y mbol s )※こ の画面では添付書類の仮登録のみ行いま す( Onl y tempora ry reg i s tra ti on of a tta ched document w i l l be done on thi s s creen)
こ の画面では添付は完了しておりま せん ので注意して下さい( Pl ea s e note tha t the document ha s not y et been a tta ched)※添付が可能なフ ァイルの拡張子：( A v a i l a bl e f i l e ex tens i ons ：)画像フ ァイル：[j pg ][j peg ][bmp][png ][g i f ][ti f ][ti f f ]( Ima g e f i l e：)
PD F フ ァイル：[pdf ]( PD F f i l e：)
テ キ スト フ ァイル：[tx t][cs v ]( Tex t f i l e：)
オフ ィス文書：[doc][docx ][x l s ][x l s x ]( Of f i ce document：)※添付するファイルの数(number of attached files)： 1
記入後の処理(Next step)：※委員会からの意見に対し訂正箇所を概説する欄です。
訂正箇所がある場合は、必ず修正内容を具体的に記入すること。
(Give a full account of the corrected item, if any)
なし
訂正箇所
(Corrected Item)

記入後の処理(Next step)：

https://plan.jimu.nagasaki-u.ac.jp/plan/plan_animal/app_form.php?mode=user

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委員会記入欄(For Committee Use Only)（2022年01月18日）

審査終了：20 ** 年 ** 月 ** 日(Review completion date)
修正意見等(Argument for amendment of document, etc)

本実験計画は、長崎大学動物実験規則に適合する。
(This animal experimental protocol complies with the rules
and regulations of animal experiments in Nagasaki University)
委員会記入欄(Committee Column)
審査結果(Review result)（条件等組換えDNA実験安全委員会の承認後、実験を開始すること。）(Conditions, etc. □ This protocol can be initiated only after approvalby the Recombinant DNA Experiment Safety Committee)（条件等発がん物質等危険物質投与実験申請が承認後、実験を開始すること。）(Conditions, etc. □ This protocol can be initiated only after approval
for application of the carcinogen and chemical hazardous substances)
本実験計画は、長崎大学動物実験規則に適合しない。
(This animal experimental protocol does not comply with the rules
and regulations of animal experiments in Nagasaki University)

学長記入欄・事務処理欄(For President and Administrative Use Only)（2022年01月18日）

20 ** 年 ** 月 ** 日
本実験計画を承認します。
(This animal experimental protocol has been approved)
学長承認欄(President Approved Column)

承認番号： 第 ******* 号(Approval number)
長崎大学長(President of Nagasaki University)

事務処理欄(For Administrative Use Only)
受付日： 20 ** 年 ** 月 ** 日(Registration date)

受付者：(Official who received an animal testing plan)

処理日： 20 ** 年 ** 月 ** 日(Processing date)

処理者：(Official who processed an animal testing plan)

本計画書の次の処理： 『 』(Next process of this animal testing plan)

各部局の事務処理欄(For Departmental Use Only)（2022年01月18日）

受付日： 20 ** 年 ** 月 ** 日(Registration date)
計画書チェック結果(Review Result)

担当者：(Person in charge)
受付 (Approved)

差戻し (Disapproved)

受付時のみ入力(Enter only when approved)

受付完了日： 20 ** 年 ** 月 ** 日(Registration completion date)

差戻し時のみ入力(Enter only when disapproved)

差戻し理由(Reason for disapproval)

受付番号： new(Registration number)

担当部局：(Division in Charge)

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