資料５

受動喫煙防止法による急性心筋梗塞の減少効果に関する研究資料

論文解説１

受動喫煙防止法・条例により急性心筋梗塞が 19％減少（8 論文のメタ分析）

論文解説２

受動喫煙防止法による急性冠症候群（心筋梗塞）の減少効果

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論文解説１受動喫煙防止法・条例により急性心筋梗塞が 19％減少（8 論文のメタ分析）
Letter to the Editor
Meta-analysis of the effects of smokefree laws on acute myocardial infartion: An update
Glantz SA. Preventive Medicine. 47 (2008) 452-453

受動喫煙防止法・条例を施行した国・地域では、その直後から心筋梗塞の入院患者数が減少している。米国モンタナ州ヘレナ市からの最初の報告(Sargent et al. 2004)を含め、す で に ８ 論 文 が 発 表 さ れ て お り (Sargent et al. 2004,; Barone-Adesi et al. 2006;
Bartecchi et al. 2006; Cronin et al. 2007; Juster et al. 2007; Khuder et al. 2007;
Cesaroni et al. 2008; Lemstra et al. 2008)、本論文の筆者（Glantz）等が2007年に行った初期の４論文のメタ分析（Dinno and Glantz, 2007）後に発表された４論文を含めて再分析を行った。
８論文の結果を統合したところ、受動喫煙防止法・条例が施行されたことで、心筋梗塞の患者数は 19％減少することが推測された（95％信頼区間、14% to 24%）。
イタリア（Barone-Adesi et al. 2006; Cesaroni et al. 2008）およびアイルランドからの報告では、心筋梗塞減少の割合がアメリカからの報告に比較して小さかったが、その原因は法律・条例の遵守状況の差によるものと推測された。つまり、心筋梗塞の減少度合いが小さかったイタリアでの法律遵守状況は 64％（Valente et al. 2007）、アイルランド
も 69％（Mulcahy et al. 2005）と低かったのに対し、心筋梗塞の減少度合いが大きかった
アメリカの遵守状況は 84％と高かった（Travers et al. 2004）。
今回、メタ分析の対象とした８論文以外の２研究（心筋梗塞が有意に減少したことを報告した米国インディアナ州モンロー郡の小規模研究（Seo and Torabi. 2007）、スコット
ランドで心筋梗塞が 17％減少したことに関する学会発表（Moss. 2007：本報告の直後に論文発表、次頁参照）は、信頼区間が利用できなかったために分析の対象とはしなかった。
受動喫煙防止法施行によって急性心筋梗塞が大幅に減少することが世界中の多地域から多数の研究で一致して報告されたことは、受動喫煙禁止法が急性心筋梗塞を減少させ速やかで大きな利益が得られるという確信が高まるものである。
受動喫煙防止法・条例は、心筋梗塞を減少させる上で明らかに有効であると結論された。

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図．受動喫煙防止法・条例の施行後の心筋梗塞の減少に関する８論文のメタ分析結果
文責：大和浩（産業医科大学 産業生態科学研究所 教授）

148論文解説２受動喫煙防止法による急性冠症候群（心筋梗塞）の減少効果
Smoke-free legislation and hospitalizations for acute coronary syndrome
J.P. Pell et al. N Engl J Med 2008; 359 : 482 - 91 : Special Article

スコットランドでは 2006 年 3 月 31 日より受動喫煙防止法が施行された。同地区 510 万人の人口のうち、300 万人の医療を担当する 9 病院で、季節を 6 月〜3 月に統一した 10 ヶ月間で、ICD-10 コード：I21
による入院患者を対象として漏れのない調査を、プロスペクティブに、喫煙歴を確認しながら、受動喫煙の状態を問診と血中・尿中コチニンの生体試料で確認し、受動喫煙防止法の前後の急性冠症候群（Acute Coronary Syndrome.: ACS）の入院患者数の比較分析が行われた。受動喫煙防止法を施行する前の 10 ヶ月間（2005 年 6 月〜翌年 3 月）の ACS による入院患者数 3235 人は、施行後の 10 ヶ月間（2006年 6 月〜翌年 3 月）には 2684 人で 17％の減少が観察された。入院後の詳細な調査に同意した割合は、3235 人中 2806 人（87％）、2684 人中 2322 人（87％）で同じであった。
ACS 入院数の減少：喫煙の有無による入院減少率は，喫煙者で 14％減（1176→1016＝160 人）、元喫煙者で 19％減（953→769＝184 人）、非喫煙者で 21％減（677→537＝140 人）であった。結果として、元＋非喫煙者による ACS の入院減少は減少総計の（184＋140 人）÷（160＋184＋140 人）＝66.9％を占めていた。
その他、現喫煙者における ACS 減少率の比較では、女性喫煙者は 19％減で男性喫煙者の 11％減よりも大きく、元＋非喫煙者でも同様に女性の 23％減は、男性の元＋非喫煙者の 18％減よりも大きかった。
年齢層による検討では、中年（男性 55 歳以下、女性 65 歳以下）の現喫煙者の 9％減に対し、高齢者は18％減少。中年の元＋非喫煙者の８％減少に対して、高齢者は 22％減少していた。

図．受動喫煙防止法の施行前後における、心筋梗塞の入院患者数の減少

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受動喫煙の減少：非喫煙者が受動喫煙を全く受けない場所は受動喫煙防止法の施行の前後で、自宅83→86％、職場 91→92％、パブ 77→96％、公共交通機関 95→97％、その他の公共空間 86→96％、全ての状況 57→78％と受動喫煙の曝露が減少していた。血中コチニン濃度の幾何平均値も 0.68→0.56ng/ml へと有意な減少（P＜0.001）が確認された。元喫煙者も同様の結果であり、血中コチニンは 0.71→0.57ng/ml に減少した。受動喫煙防止法の施行前、元＋非喫煙では男女ともほぼ同じレベルの血中コチニン（0.66ng/ml）であったが、施行後は男性が 38％減（0.41ng/ml）、女性は 47％減（0.35ng/ml）であった（ともに P<0.001）。ACS で入院した中年患者の血中コチニンは 34％減（0.90→0.59ng/ml）、高年齢層では 42％減（0.62→0.36ng/ml）であった。
ACS 入院患者全体の血中コチニンは、0.68→0.56ng/ml への減少に対し、45 歳以上の全人口の唾液中コチニン濃度は同時期に 42％減（0.43→0.25ng/ml）であり、一般人口における減少率の方が大きかった。
ACS 入院患者のうち，血中コチニン濃度 0.7ng/mL 以上を呈した人の割合は，42％から 9％まで減少し，一般人口における減少の幅（法律施行前 35％から施行後 26％，P＝0.02）を大きく上回った。
施行前後に ACS で入院した現喫煙者の喫煙本数には有意差はなく、血中コチニンも 152→147ng/ml で変化はなかった。しかし、この間に一般人口における喫煙者のコチニン濃度は 167→103ng/ml に減少していた。
結論：受動喫煙防止法で受動喫煙への曝露がなくなったことによる ACS の入院減少のうち 67％は非＋元喫煙者の発症の減少によるものであった。現喫煙者の ACS 発症の減少も同様に寄与していた。
考察：本研究は、過去の同様の調査の不備な点（対象人口＝患者数が少ない、入院時の診断名を用いた振り返り研究、喫煙歴と受動喫煙に関する情報の欠落などが原因で受動喫煙防止法によって減少した
ACS が受動喫煙への曝露が解消されたことの効果なのかどうかが判定できなかった、という不足点を全て補完する完全な研究である。
本論文は、FCTC 第 8 条：受動喫煙からの保護の履行を推進する根拠となるであろう。

参考：同時期におけるイングランドの ACS は 4％しか減少していなかった（イングランドにおける受動喫煙防止法は 2007 年 7 月に施行）、スコットランドの過去 10 年間の ACS 減少は毎年 3％、最大の減少が観察された 2000 年でも 9％であった。ACS を発症し、入院に至らずに死亡した症例数は2005 年の 2202 人から 2006 年の 2080 人に 6％減少しており、上記の研究の ACS による入院数が減少したことは、院外死亡が増えたことが原因ではないことが述べられている。
本論文の特徴：・ ACS の発症は、胸痛発症による緊急入院時のルーチン採血の項目、心臓由来のトロポニンで確認。
・ コチニン濃度は入院時の試料の残りからガスクロで測定。検出限界 0.1ng/ml。自己申告の喫煙状況を血中コチニンでも確認し、誤分類を防止。12ng/ml 以上は能動喫煙、以下は受動喫煙（非喫煙、元喫煙）と判定。
受動喫煙防止法の施行 2 週間後にはバーの受動喫煙の濃度は 86％減少していた。一方、児童の尿中コチニンの分析からは、家庭における受動喫煙の増加は認められず、喫煙が家庭外から家庭内に移動したのではなく、受動喫煙への曝露全体が減少したことが示唆された。このことは、スコット
ランドにおける非喫煙者の尿中コチニン量が 42％減少（同様の措置が取られたニューヨークでは47％減少）したことからも伺われた。
文責：大和浩（産業医科大学 産業生態科学研究所 教授）
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