記入例（石材）［様式-１（甲）］提出年月日を記入する
令和年

月

交付日

日

殿

○○○○石材（株）○○○工場

住所 □□□□□□□□□
申請者名 ○○○○石材（株）○○○工場
担当者名 △△△△△△
連 絡 先 TEL 017-722-1111
FAX 017-722-1112

称規格殿

同じ名称か？
青森県財務部
工事検査課長

電話番号、FAX番号を記入する

下記事項について審査願います。
番号 名

令和□年□月□日

審 査 済 書□の箇所は記入しない

土木工事における工事材料事前審査申請書
青森県 財務部 工事検査課長→下記事項について審査しました。

有 効 期 限

審査済番号
農林水産部
県土整備部

有効期間

○提出前の確認事項
・会社印を押していないか？（令和４年度から会社印は不要になりました。）
・名称、規格が工事材料事前審査汎用品一覧表と合っているか？
・記載事項に間違いや漏れはないか？
注） 切込砕石 は ×・試験成績表など提出資料がそろっているか？
粒調砕石 は ×・岩石等採取計画認可書の写しがあるか？
・認可期間の更新に伴う申請を行う場合は、更新後の認可書の写しがあるか？
□の箇所は記入しない

石材の例
1

ｸﾗｯｼｬﾗﾝC-20

2

ｸﾗｯｼｬﾗﾝ

C-40

令和6年12月10日 -J03108-000

青農-R6

青土-R6-Z002120001-000

令和□年□月□日から
令和6年12月10日

青農-R6-J03106-000

青土-R6-Z002120003-000〃〃

・石材等の有効期間は、「試験日」から１年間となる。（ 試験成績表発行日ではない ）スペース等の関係から「 R6.12.10 」でもよい。
注）試験日から１年以内に採取計画認可期間が満了となる場合は、認可期間末日まで。
認可期間の更新に伴う申請を行う場合は、試験成績表の材料試験日から１年間とする有効期間の末日までとすることができるが、複数の岩石等採取認可を受けている
場合は、次に来る採取認可末日まで。

□の箇所は記入しない

申請者名○○○○石材（株）○○工場

全体のﾍﾟｰｼﾞ数
審査年月日

１ /２
1

令和□年□月□日

記入例（石材）［様式-１番号 名

称規格

有 効 期 限

審査済番号
農林水産部
県土整備部

有（乙）］
効期

ﾍﾟｰｼﾞNo

申請者名○○○○石材（株）○○工場□の箇所は記入しない

審査年月日

２ /２

令和□年□月□日

全体のﾍﾟｰｼﾞ数

2間

記入例（生コン）［様式-１（甲）］提出年月日を記入する
令和年

月交付日

日

殿

○○生コン（株）○○○工場

住所 □□□□□□□□□
申請者名 ○○生コン（株）○○○工場
担当者名 △△△△△△
連 絡 先 TEL 017-722-1111
FAX 017-722-1112

称規格□の箇所は記入しない

殿

同じ名称か？
青森県財務部
工事検査課長

電話番号、FAX番号を記入する下記事項について審査願います。
番号 名

令和□年□月□日

審 査 済 書土木工事における工事材料事前審査申請書
青森県 財務部 工事検査課長→

下記事項について審査しました。

有 効 期 限

審査済番号
農林水産部
県土整備部

有効期間

○塩化物含有量の計算書があるか？含有量が0.30kg/m3を超える場合は事前審査対象外。
○附属書Ｂ.２ a)によりアルカリシリカ反応抑制対策を行っている場合はアルカリ総量計算書を添付すること。
○20mmと25mmの両方を製造し申請する場合は、20mm 25mmの２つの配合表を提出すること。
○提出前の確認事項
・会社印を押していないか？（令和４年度から会社印は不要になりました。）
・名称、規格が工事材料事前審査汎用品一覧表と合っているか？
・申請書、配合表等の記載事項に間違いや漏れはないか？
・JIS認証書(認証継続の証明資料)の写し、品質管理監査合格証の写し、岩石等採取計画認可書の写しの提出資料がそろっているか？
・認可期間の更新に伴う申請を行う場合は、更新後の認可書の写しがあるか？
□の箇所は記入しない□の箇所は記入しない

生コンクリートの例 ①1

生ｺﾝｸﾘｰﾄ

21-8-25
青農-R6(18-8-25(20)) 令和□年□月□日-J02002-100(W/C≦65%)2

生ｺﾝｸﾘｰﾄ

21-8-40
港湾②(18-8-40)(W/C≦65%)3

生ｺﾝｸﾘｰﾄ24-8-40
港湾⑫(24-8-40)(W/C≦60%)

令和□年□月□日から－

令和□年□月□日〃青農-R6-J02008-100

青土-R6-Z230210170-100〃〃

青農-R6-J02029-100

青土-R6-Z230210205-100〃

上段：汎用品該当品
中段：汎用品
下段：汎用品W/C
セメント量

申請者名
○○生コン（株）○○工場

・申請時点で、砂や砕石等の採取認可期間末日が、２年後３年後となる場合は、有効期限、有効期間ともに記入しない。
（交付日から１年間となるため、工事検査課で記入する）

全体のﾍﾟｰｼﾞ数
審査年月日

１ / ４3□の箇所は記入しない

令和□年□月□日

記入例（生コン）［様式-１
番号 名称規格生コンクリートの例 ②21-8-40
港湾⑩(21-8-40)(W/C≦60%)

1 生ｺﾝｸﾘｰﾄ

土木②港湾⑤(18-8-40)(W/C≦60%)

有 効 期 限

審査済番号
農林水産部
県土整備部

有（乙）］
効期間

配合計画書で水ｾﾒﾝﾄ比、ｾﾒﾝﾄ使用量などが守られているか？
(このｹｰｽでは､W/Cが60%以下､ｾﾒﾝﾄ使用量が230kg/m3以上になっているか？）
青農-R6-J02019-100

青土-R6-Z230210190-100

令和7年1月20日 青農-R6

青土-R6-Z230210240-100-JB0014-100(18-8-40)(W/C≦60%)(C≧230kg)－□の箇所は記入しない令和□年□月□日から
令和7年1月20日

青土-R6-Z230210005-100

審査番号、名称、規格等が汎用品一覧表と合っているか？
・１月２０日が砂の採取認可期間末日となる ため、「１月２０日」と記入する。スペース等の関係から「 R7.1.20 」でもよい。
注）審査済書交付の日から１年以内に採取計画認可期間が満了となる場合は、認可期間末日まで。
認可期間の更新に伴う申請を行う場合は、審査済書交付の日から１年間とする有効期間の末日までとすることができるが、複数の岩石等採取認可を受けている場合は、次に来る採取認可末日まで。

生コンクリートの例 ③1 水中ｺﾝｸﾘｰﾄ

40-15-40 ←呼び強度の指定がないため呼び強度の記載がなくてもよいが、(15-40)
呼び強度により配合設計をしている場合は記載する。
(W/C≦50%)
配合計画書で水ｾﾒﾝﾄ比、ｾﾒﾝﾄ使用量などが守られているか？
－
令和7年2月20日
令和 年 月 日から(C≧370kg)
青土-R6-Z230212005-100

ﾍﾟｰｼﾞNo

令和 7年 2月20日□の箇所は記入しない

申請者名○○生コン(株)○○○工場

審査年月日

２ /４

令和□年□月□日

全体のﾍﾟｰｼﾞ数

4

記入例（ＡＳ混合物）［様式-１（甲）］提出年月日を記入する
令和年

月日

交付日

令和□年□月□日→審 査 済 書

土木工事における工事材料事前審査申請書□の箇所は記入しない

青森県 財務部 工事検査課長
住所
申請者名
担当者名
連 絡 先

殿

○○アスコン（株）

同じ名称か？

□□□□□□□□□○○アスコン（株）△△△△△△TEL 017-722-1111
FAX 017-722-1112

青森県称規格

財務部
工事検査課長

電話番号、FAX番号を記入する

下記事項について審査願います。
番号 名殿

下記事項について審査しました。

有 効 期 限

審査済番号
農林水産部
県土整備部

有効期間

○提出前の確認事項
・会社印を押していないか？（令和４年度から会社印は不要になりました。）
・青森県認定リサイクル製品は、事前審査の対象外であるため記載しない。
・名称、規格が工事材料事前審査汎用品一覧表と合っているか？
・申請書、配合表の記載事項に間違いや漏れはないか？
・各種材料の試験成績表など提出資料がそろっているか？
・使用骨材に係る岩石等採取計画認可書の写しがあるか？
・認可期間の更新に伴う申請を行う場合は、更新後の認可書の写しがあるか？
※国の事前審査制度により認定された混合物を製造する工場の取扱いについて・青森県の「汎用品一覧表」に掲載されている混合物が対象。
ただし、国の事前審査制度により認定された混合物は事前審査の対象外となるため、申請書には記載しない。
・国のｱｽﾌｧﾙﾄ混合物事前審査認定証の写しを提出。
・県のｱｽﾌｧﾙﾄ混合物総括表（様式－２の記入例を参照）を提出。
・使用骨材採取に係る岩石等採取計画認可書の写しを提出。
□の箇所は記入しない□の箇所は記入しない

ｱｽﾌｧﾙﾄ混合物の例 ①1

ｱｽﾌｧﾙﾄ混合物①粗粒度(20)AS=4.5～6.0%

2

ｱｽﾌｧﾙﾄ混合物②密粒度(13)
AS=5.0～7.0%

青農-R6
令和□年□月□日 -J01001-200

青土-R6-Z231050035-200

令和□年□月□日から
令和□年□月□日

青農-R6-J01003-200

青土-R6-Z231050045-200〃〃

・申請時点で、砂や砕石等の採取認可期間末日が2年後3年後となる場合は、有効期限、有効期間ともに記入しない。
（交付日から１年間となるため、工事検査課で記入する。）

申請者名○○アスコン（株）

全体のﾍﾟｰｼﾞ数□の箇所は記入しない

審査年月日

令和□年□月□日

１ / ４5

記入例（ＡＳ混合物）［様式-１
番号 名称規格有 効 期 限

審査済番号
農林水産部
県土整備部

有（乙）］
効期間

□の箇所は記入しない

ｱｽﾌｧﾙﾄ混合物の例 ②1

ｱｽﾌｧﾙﾄ混合物①粗粒度(20)
AS=4.5～6.0%

2

ｱｽﾌｧﾙﾄ混合物②密粒度(13)
AS=5.0～7.0%

令和6年12月20日 -J01006-200

青農-R6

青土-R6-Z231050035-200

令和□年□月□日から令和6年12月20日

青農-R6-J01003-200

青土-R6-Z231050045-200〃〃

・１２月２０日が砕石の採取認可期間末日となるため、「１２月２０日」と記入する。スペース等の関係から「 R6.12.20 」でもよい。
注）審査済書交付の日から１年以内に採取計画認可期間 が満了となる場合は、認可期間末日まで。
認可期間の更新に伴う申請を行う場合は、審査済書交付の日から１年間とする有効期間の末日までとすることができるが、複数の岩石等採取認可を受けている場合は、次に来る採取認可末日まで。

・３月３１日が国の有効期限となるため有効期間末日を「３月３１日」と記入する。
有効期間の初日は工事検査課で記入する
ため、空欄とする。

ｱｽﾌｧﾙﾄ混合物の例 ③（国の事前審査制度により認定された混合物を製造する工場の場合）
1

ｱｽﾌｧﾙﾄ混合物①粗粒度(20)
AS=4.5～6.0%

2

ｱｽﾌｧﾙﾄ混合物②密粒度(13)
AS=5.0～7.0%

3

再生加熱ｱｽ細粒度ｱｽｺﾝ(13)ﾌｧﾙﾄ混合物
AS=6.0～8.0%

令和7年3月31日 -J01001-200

青農-R6

青土-R6-Z231050035-200

青農-R6-J01003-200

青土-R6-Z231050045-200〃

国土交通省認定混合物 R50-07〃

青農-R6 記載しない-JQA009-200□の箇所は記入しない

令和□年□月□日から
令和7年3月31日〃〃-

・国の事前審査制度により認定された混合物は、「土木工事共通特記仕様書 第２編 材料編」に基づき、認定書（認定証、混合物総括表）の写しを提出すれば、アファルト混合物及び混合物の材料に関する品質証明書や試験成績表の提出は省略できるものと定めていることから事前審査の対象外とする。
したがって、国土交通省認定混合物は申請書には記載しない。

申請者名○○アスコン（株）□の箇所は記入しないﾍﾟｰｼﾞNo

審査年月日

２/ ４

令和□年□月□日

全体のﾍﾟｰｼﾞ数

6

工事材料事前審査 アスファルト混合物 総括表
会社名

（青森県）
混合物の名称

規格

県土整備部
農林水産部
最大粒径
使用アスファルトの種類
混 合 物 製 造 方 法
審査番号

有効期間

新
骨材再生配合比（％）

材 質

国の有効期間と同じか？
～mm
ドラムミキサ方式

併設加熱方式

使用骨材の室内配合・材質・産地
骨 材 名（様式 - ２）

産

地

種 別

C５ビン
５ 号
４ビン
６ 号
この様式は７ 号
３ビン「 国の事前審査制度により認定されたＳ Ｃ砕 砂 混合物を製造する工場」が申請する場合 ２ビン
粗 砂 に使用する。
１ビン
石 粉

ダスト

Ｒ13-0

石 粉計

Ｒ13-0

突固め回数
回配合設計年月
間接加熱方式現 場 配 合配合比 計量値
種 別（％）
（㎏）

配合比
（％）

計量値
（kg）

設計ｱｽ量 （）

旧アス量 （）

再生添加剤

新アス量
改質材*計

ふ る い 目
粒度範囲
室内配合
現場配合
試験練り結果基 準 値
37.5mm
31.5mm
過26.5mm質○名称、規格、審査番号があっているか？
19.0mm量13.2mm
百4.75 ○配合計算書からの記入もれや間違いがないか？
mm
分2.36mm
600μm
率
300 ○会社印が押されていないか？（会社印不要です。）
μm
（％）
150μm
75μm
ア ス フ ァ ル ト 量（％）
旧 ア ス フ ァ ル ト 量（％）
再 生 用 添 加 剤（％）
新 ア ス フ ァ ル ト 量（％）
・ AS量など、改質材料＊（％）
規格を満たしているか？
密度（ｇ/cm3）3
理論
密度（ｇ/cm ）
マ 安
空
隙率（％）
ー 定シ 度
飽
和度（％）
ャ 試
安定度（kN）
ル 験
フロー
値 （1/100cm）
残 留 安 定 度（％）
基準密度（ｇ/cm3）
動的安定度（回/mm）
すり
へり
量（cm2）
透水係数（cm/sec）
春期
±
夏期
±℃
℃
混 合 物 出 荷 目 標 温 度（社内規格値）
秋期±
冬期±℃℃＊：プラントミックスタイプの改質材を使用の場合、現場配合の配合比および計量値は、その固形分を表示してある。
通7

記入例（ＡＳ乳剤）［様式-１（甲）］提出年月日を記入する
令和年

月交付日

日

住所
申請者名
担当者名
連 絡 先殿○○○○○○（株）□□□□□□□□□○○○○○○（株）△△△△△△TEL 017-722-1111
FAX 017-722-1112

同じ名称か？

称規格

青森県

殿

財務部
工事検査課長

電話番号、FAX番号を記入する

下記事項について審査願います。
番号 名

令和□年□月□日

審 査 済 書□の箇所は記入しない

土木工事における工事材料事前審査申請書
青森県 財務部 工事検査課長→

下記事項について審査しました。

有 効 期 限

審査済番号
農林水産部
県土整備部

有効期

間

○提出前の確認事項
・会社印を押していないか？（令和４年度から会社印は不要になりました。）
・名称、規格が工事材料事前審査汎用品一覧表と合っているか？
・記載事項に間違いや漏れはないか？
・試験成績表など提出資料がそろっているか？

□の箇所は記入しない

アスファルト乳剤の例
1

ｱｽﾌｧﾙﾄ乳剤 PK-3 ﾌﾟﾗｲﾑｺｰﾄ用 令和□年□月□日 -P28003-000

青農-R6

青土-R6-Z004130002-000

令和□年□月□日から
令和□年□月□日

2

ｱｽﾌｧﾙﾄ乳剤 PK-4 ﾀｯｸｺｰﾄ用〃

青農-R6-P28004-000

青土-R6-Z004130003-000〃

3ｱｽﾌｧﾙﾄ乳剤 タイヤ付着抑制型〃

青農-R6-PQS005-000

青土-R6-SIN0010001-000〃

・アスファルト乳剤の有効期間は、「交付日」から１年間となる。
・有効期限、有効期間ともに記入しない。
（交付日から１年間となるため、工事検査課で記入する）□の箇所は記入しない

申請者名○○○○○○（株）

全体のﾍﾟｰｼﾞ数
審査年月日

１ /２8

令和□年□月□日

記入例（ＡＳ乳剤）［様式-１番号 名

称規格

有 効 期 限

審査済番号
農林水産部
県土整備部有（乙）］効期ﾍﾟｰｼﾞNo

申請者名○○○○○○（株）□の箇所は記入しない

審査年月日

２ /２

令和□年□月□日

全体のﾍﾟｰｼﾞ数

9間

記入例（コンクリート製品）［様式-１（甲）］提出年月日を記入する
令和年

月

交付日

日

→

令和□年□月□日

審 査 済 書土木工事における工事材料事前審査申請書□の箇所は記入しない

青森県 財務部 工事検査課長

殿○○○○（株）○○○工場

住所 □□□□□□□□□
申請者名 ○○○○（株）○○○工場
担当者名 △△△△△△
連 絡 先 TEL 017-722-1111
FAX 017-722-1112

同じ名称か？
青森県称規格

財務部
工事検査課長

電話番号、FAX番号を記入する

下記事項について審査願います。
番号 名殿

下記事項について審査しました。

有 効 期 限

審査済番号
農林水産部
県土整備部

有

効期間

○提出前の確認事項
・会社印を押していないか？（令和４年度から会社印は不要になりました。）
・青森県認定リサイクル製品は、事前審査の対象外であるため記載しない。
・名称、規格が工事材料事前審査汎用品一覧表と合っているか？
・記載事項に間違いや漏れはないか？
・規格表、規格寸法検査結果表、曲げ試験検査結果表などの提出資料がそろっているか？
・岩石等採取計画認可書の写しがあるか？
・認可期間の更新に伴う申請を行う場合は、更新後の認可書の写しがあるか？
他に (1)産業標準化法第３０条により認証表示許可された製品を製造する工場の場合
・JIS認証書の写しがあるか？
(2)産業標準化法第３０条により認証表示許可された製品の製造が無い工場の場合
・品質管理基準、生コンクリート配合表、生コンクリート品質管理表、製造管理自主評価表などの提出資料がそろっているか？

コンクリート製品の例 ①1

地先境界 12/12×12×60cm
青農-R6
JISA5371
ブロックＡ令和□年□月□日 -P12057-300(溶融ｽﾗｸﾞ入)

2

上ぶた式Ｕ型 450×450×600mm
側溝 1種 450
(普通ｺﾝｸﾘｰﾄ、溶融ｽﾗｸﾞ入)

JISA5372

青土-R6-Z002354001-300

青農-R6-P12010-300〃

・汎用品一覧表には、「普通ｺﾝｸﾘｰﾄ」「溶融ｽﾗｸﾞ入り」を表示していないが、記載の製品に明記すること。

-

令和□年□月□日から
令和□年□月□日〃

・申請時点で、砂や砕石等の採取認可期間末日が2年後3年後となる場合は、有効期限、有効期間ともに記入しない。
（交付日から１年間となるため、工事検査課で記入する。）

申請者名○○○○（株）○○工場□の箇所は記入しない□の箇所は記入しない

全体のﾍﾟｰｼﾞ数
審査年月日

１ /２10□の箇所は記入しない

令和□年□月□日

記入例（コンクリート製品）［様式-１番号 名称規格

有 効 期 限審査済番号農林水産部
県土整備部

地先境界 12/12×12×60cm
青農-R6
令和6年12月20日 -P12057-300
ブロックＡ
JISA5371

青土-R6-Z002354001-300(溶融ｽﾗｸﾞ入)

2

上ぶた式Ｕ型
側溝 1種 450 450×450×600mm(普通ｺﾝｸﾘｰﾄ、溶融ｽﾗｸﾞ入)

JISA5372

効期

青農-R6-P12010-300〃

令和□年□月□日から
令和6年12月20日〃-・１２月２０日が砕石の採取認可期間末日となるため、「１２月２０日」と記入する。スペース等の関係から「 R6.12.20 」でもよい。
注）審査済書交付の日から１年以内に採取計画認可期間 が満了となる場合は、認可期間末日まで。
認可期間の更新に伴う申請を行う場合は、審査済書交付の日から１年間とする有効期間の末日までとすることができるが、複数の岩石等採取認可を受けている場合は、次に来る採取認可末日まで。

ﾍﾟｰｼﾞNo

申請者名○○○○（株）○○工場

間□の箇所は記入しない

コンクリート製品の例 ②1有（乙）］□の箇所は記入しない

審査年月日

２ /２

令和□年□月□日

全体のﾍﾟｰｼﾞ数11