変更後（新）ベルパージュ千里けやき通り
重要事項説明書（有料老人ホーム編）

ＡＬＳＯＫジョイライフ株式会社

変更後（新）別紙様式
重要事項説明書
記入年月日

2024年6月1日

記入者名

竹村

所属・職名

事務職員

友美

１ 事業主体概要
名称
法人番号
主たる事務所の所在地

連絡先（ふりがな）あるそっくじょいらいふかぶしきがいしゃ

ＡＬＳＯＫジョイライフ株式会社
6120001097084〒 530-0047
大阪市北区西天満四丁目１４番３号
電話番号／ＦＡＸ番号

06-6360-6369/06-6360-6368

メールアドレスmatsui-m＠joylife.alsok.co.jp

ホームページアドレス

https://joylife.alsok.co.jp/

代表者（職名／氏名）

代表取締役社長

設立年月日

2000年10月6日

主な実施事業／遠藤

嘉裕※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）

２ 有料老人ホーム事業の概要（住まいの概要）
名称（ふりがな）べるぱーじゅせんりけやきどおり

ベルパージュ千里けやき通り

届出・登録の区分

有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出

有料老人ホームの類型

介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）

所在地

主な利用交通手段

連絡先〒 565－0874
大阪府吹田市古江台五丁目３番４号
・阪急電鉄北千里線「山田駅」から北へ約1100メートル（徒歩約14分）
・阪急電鉄北千里線「北千里」駅から「阪急バス①番のりば」より76.77番
循環バス乗車「北消防署前」下車徒歩約1分
・ホームシャトルバス循環運行（運行時間：8:15～17:40）（行先：北千里駅、山田駅、南千里駅、千里中央駅）
電話番号

06-7506-9017

ＦＡＸ番号

06-7506-9016

メールアドレスmatsui-m＠joylife.alsok.co.jp

ホームページアドレス

https://joylife.alsok.co.jp/

管理者（職名／氏名）

支配人／

有料老人ホーム事業開始
日／届出受理日・登録日（登録番号）

2006年3月21日

／

松井

正行

2004年2月14日

変更後（新）（特定施設入居者生活介護の指定）
特定施設入居者生活介護
介護保険事業者番号

第２７７１６０２８９９号

特定施設入居者生活介護 指定日
指定日・指定の更新日
平成
（直近）
介護予防
特定施設入居者生活介護
介護保険事業者番号
介護予防
特定施設入居者生活介護
指定日・指定の更新日（直近）

所管している自治体名 吹田市

指定の更新日（直近）

18年3月1日

令和

6年3月1日

第２７７１６０２８９９号

所管している自治体名 吹田市

指定日

指定の更新日（直近）平成18年4月1日

令和

6年3月1日変更後（新）３ 建物概要
建物概要

権利形態
土地

抵当権 なし賃借権

2009年1月17日

賃貸借契約の期間

抵当権 なし所有権契約の自動更新 なし～

賃貸借契約の期間

7,379.4

延床面積
建物

2056年3月31日～

3,346.0 ㎡

面積
権利形態

契約の自動更新 なし

2006年2月28日

竣工日

7,379.4㎡（うち有料老人ホーム部分

用途区分

耐火構造

耐火建築物

その他の場合：構造

鉄筋コンクリート
造

その他の場合：階数

7階

有料老人ホーム

7 階、地階

（地上

㎡）

階）

サ高住に登録している場合、登録基準への適合性
総戸数

居室の
状況

届出又は登録（指定）をした室数

89 戸

）

部屋タイプ

トイレ

洗面

浴室

台所

収納

面積
（㎡）

室数

備考（部屋タイプ、相部屋の定員数等）

一般居室個室

○

○

○

○

○

36.1

20

Aタイプ

一般居室個室

○

○

○

○

○

36.74

12

Bタイプ

一般居室個室

○

○

○

○

○

50.24

18

Cタイプ

一般居室個室

○

○

○

○

○

50.62

9

Dタイプ

一般居室個室

○

○

○

○

○

54.39

4

Eタイプ

一般居室個室

○

○

○

○

○

67.99

5

Fタイプ

一般居室個室

○

○

○

○

○

97.56

1

Gタイプ

一時介護室

○

○

×

×

○

17.15

1

介護居室個室

○

○

×

×

○

17.1～19.47

20

10 ヶ所

共用トイレ

うち男女別の対応が可能なトイレ

6 ヶ所

うち車椅子等の対応が可能なトイレ

4 ヶ所

大浴場

2 ヶ所

個室

2 ヶ所

共用浴室における
機械浴
介護浴槽

1 ヶ所

チェ
アー浴

1 ヶ所

共用浴室

2 ヶ所

面積

220.05
㎡
・65.5

食堂に含む

面積

㎡

食堂
機能訓練室
共用施設 エレベーター
廊下

-ｍ

中廊下

その他
消火器

あり

2 ヶ所
片廊下

1.4 ｍ

1 ヶ所
居室

緊急通報装置その他：

入居者や家族が利用できる調理設備あり（車椅子対応）

汚物処理室

消防用
設備等

89室 （

あり

トイレ あり浴室あり

脱衣室 なし・フロント
通報先から居室までの到着予定時間
通報先 ・ヘルパース
5分以内
テーション
エントランスロビーおよびフロント、プライベートダイニング、カルチャールー
ム、フィットネスコーナー、ゲストルーム（有料）、くつろぎスペース、防音
ルーム、大浴室、応接室、健康管理室、中庭、園芸スペース、訪問理美容室（理美容は外部サービス）、駐車場（有料）、駐輪場、メールボックス、エレベー
ター等
自動火災報知設備 あり
火災通報設備ありあり

スプリンクラー あり

なしの場合（改善予定時期）

防火管理者

消防計画

あり

あり

避難訓練の年間回数2回

変更後（新）４ サービスの内容（全体の方針）運営に関する方針

ご入居者に対して健康管理をはじめ介護や食事提供等日常生
活における様々なサービスを提供する介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護）として運営する。また協力医療機関と連携し、ご入居者への医療協力体制を構築する
ことで、いつまでも健康で豊かな生活向上に努める。

サービスの提供内容に関する特色

・互助サービス費、上乗せ介護サービス費の採用による生活サポート・利便性とプライバシーを重視した居室設計
・資金計画に合わせ支払方法が選択可能

サービスの種類

提供形態

入浴、排せつ又は食事の介護

自ら実施

食事の提供

委託

委託業者名等
コンパスグループ・ジャパン株式会社

調理、洗濯、掃除等の家事の供与 自ら実施・委託 清掃は一部、関電ファシリティーズ株式会社に委託
健康管理の支援（供与）自ら実施・委託 古江台クリニック他

状況把握・生活相談サービス

自ら実施

提供内容

・状況把握：巡回サービス（10時、15時、21時、5時）にて安否確認。最終食事時間（8:30、13:45、19:30）にて食事声かけにて安否確認。
・生活相談サービス:9:00～19:30フロントにて受付。相談内
容により、生活相談員にて対応。

サ高住の場合、常駐する者-

健康診断の定期検診

委託

医療法人

健昌会

提供方法

年２回健康診断および年2回の血液検査の機会付与

利用者の個別的な選択によるサービス※別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表）

虐待防止

事業者は、入居者等の人権擁護、虐待防止のために、次に揚げるとおり必要な措置を講じます。
① 虐待防止に関する責任者を選定する。
責任者：（職名）管理者（氏名）松井 正行② 研修等を通じて職員の人権意識の向上や知識、技術向上に努める。
③ 個別支援計画の作成等適切な支援の実施に努める。
④ 職員が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整え、職員が人権擁護に取り組める環境の整備に努める。

身体的拘束①事業者は、入居者または他の入居者等の生命または身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入居者の行動制限を行わない。
②前項の身体拘束等を行う場合は、その様態および時間、その際の入居者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録する。

変更後（新）（介護サービスの内容）①計画作成担当者は、指定特定施設入居者生活介護・指定介護予防特定施設
入居者生活介護の提供開始前に、入居者の意向や心身の状況等のアセスメン
ト等を行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容、サービス提供期間等を記載した特定施設サービス計画・介護予防特定施設サービス計画（以下、「計画」という。）を作成する。
②計画の作成にあたっては、多様なサービスの提供及び利用に努め、入居者
特定施設サービス計画及び介護予 及び家族等に対して、その内容を理解しやすいよう説明し、同意を得たうえ
防特定施設サービス計画等の作成 で交付するものとする。
③介護サービス提供者は、計画に基づくサービスの提供の開始から、少なくとも１月に１回は、入居者の状況やサービスの提供状況について、計画作成担当者に報告する。
④計画に記載しているサービス提供期間が終了するまでに、少なくとも１回
は、計画の実施状況の把握（「モニタリング」という。）を行う。
⑤計画作成後は実施状況の把握を行い、必要に応じて計画の変更を行う。
食事の提供及び介助

食事の提供及び介助が必要なご利用者に対して、介助を行います。
また嚥下困難者のためのきざみ食、流動食等の提供を行います。

入浴の提供及び介助

自ら入浴が困難なご利用者に対し、１週間に３回、入浴（全身浴・部分浴）の介助や体調不良により入浴出来ない場合は清拭（身体を拭く）を行います。

日常生 排泄介助活上の 更衣介助世
話

心身の状況に応じて介助が必要なご利用者に対して、トイレ誘導、排泄の介
助やおむつ交換を行います。自立に向けて必要な援助も行います。
心身の状況に応じて、整容等も含め適切な方法により介助を行います。

移動・移乗介助あり介助が必要なご利用者に対して、屋外・室内での移動付き添
い、車いすへ移乗の介助等を状況に適した方法で行います。

服薬介助

あり

介助が必要なご利用者には調剤薬局での薬剤指導を提案し、配薬された薬の確認、内服介助等を行います。

日常生活動作を通じた訓練

ご利用者の心身能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日常生活動
作を通じた訓練を行います。

機能訓 レクリエーションを通じた ご利用者の心身能力に応じて、集団で行うレクリエーションや歌唱、体操、認知症予防の訓練を行います。
練 訓練
ご利用者の心身能力に応じて、器械・器具等を使用した集団
器具等を使用した訓練
あり
機能訓練も行います。
そ 創作活動などの他 健康管理あり

利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。

バイタルサインと生理的な状況を常時観察し、体調変化に応じて医療機関と連携を行い、健康保持のための適切な措置を講じます。

変更後（新）■来訪・面会：来訪者は必ずフロントにお届けください。来訪者が宿泊される場合にはその旨お申し出ください。
■外泊：外泊の際はホーム出発日時およびホーム帰着日時をフロントにお知らせください■居室・設備・器具の利用：ホーム内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。
■喫煙・火気使用：喫煙については決められた場所以外ではご遠慮くださ
施設の利用に当たっての留意事項 い。
また、それ以外の火気の使用はご遠慮ください。
■迷惑行為等：騒音等他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮ください。また、むやみに他の利用者の居室等に立ち入らないでください。
■宗教活動・政治活動：ホーム内で他の利用者に対する執拗な宗教活動および政治活動はご遠慮ください。
■ホーム内で他の入居者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
■動物飼育：ホーム内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りいたします。

その他運営に関する重要事項

サービス向上のため職員に対し、初任者・人権・身体拘束・虐待・感染症・
食中毒・事故対応・認知症ケア・介護技術等の研修を実施している。

短期利用特定施設入居者生活介護なしの提供
個別機能訓練加算なし

夜間看護体制加算あり

協力医療機関連携加算あり

看取り介護加算あり

認知症専門ケア加算なし

サービス提供体
（Ⅰ）イ
制強化加算

あり

介護職員処遇改
（Ⅰ）
善加算

あり

介護職員等特定（Ⅰ）
特定施設入居者生活介護の加算の 処遇改善加算対象となるサービスの体制の有無
入居継続支援加算
生活機能向上連携加算

あり
なし
あり

若年性認知症入居者受入加算 なし

人員配置が手厚い
介護サービスの実施

口腔衛生管理体制加算なし

口腔・栄養スク
リーニング加算なし

退院・退所時連携加算あり

退去時情報提供加算

あり

ＡＤＬ維持等加算なし

科学的介護推進体制加算あり（介護・看護職員の配置率）

2.5 ：

1

以上

変更後（新）（併設している高齢者居宅生活支援事業者）【併設している高齢者居宅生活支援事業者がない場合は省略】
事業所名称（ふりがな）

主たる事務所の所在地
事務者名（ふりがな）

併設内容（連携及び協力している高齢者居宅生活支援事業者）【連携及び協力している高齢者居宅生活支援事業者の提供を行っていない場合は省略】
事業所名称（ふりがな）

主たる事務所の所在地
事務者名
連携内容

（ふりがな）

変更後（新）（医療連携の内容）※治療費は自己負担
救急車の手配、入退院の付き添い、通院介助

医療支援

その他の場合：名称

医療法人博寿会千里古江台クリニック

住所

吹田市古江台5-3-7

診療科目

内科、胃腸科

協力内容

訪問診療、急変時の対応
その他の場合：名称

大阪府済生会千里病院

住所

吹田市津雲台1-1-6

診療科目

循環器内科、消化器内科、糖尿病内科、呼吸器内科、外科、整形外科、産婦人科、小児科、泌尿器科、歯科・口腔内科、放射線科、麻酔科、リハビリテーション科、総合診療部、心大血管疾患リハビリテーション科、薬剤部、内視鏡室

協力内容

その他
その他の場合：予約による入院の受入、外来診療

名称

協和会病院

住所

吹田市岸部北1-24-1

診療科目

内科、循環器科、外科、整形外科、脳神経外科、放射線科、リハビリ科、リウマチ科

協力医療機関協力内容

その他
その他の場合：予約による入院の受入、外来診療

名称

関西電力病院

住所

大阪市福島区福島2-1-7

診療科目

内科、循環器内科、消化器・肝胆臓内科、糖尿病・代謝・内分泌センター・血液内科、腎臓内科、呼吸器内科、腫瘍内科
神経内科、神経科、消化器外科、脊柱外来・手外科・整形外科・脳神経外科、リハビリテーション科、呼吸器外科、形成再建外科皮膚科、泌尿器科、婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、放射線診断科・放射線治療科、麻酔科、救急集中治療・総合診
療科

協力内容

その他
その他の場合：予約による入院の受入、外来診療

名称

医療法人ダイワ会大和病院

住所

吹田市垂水町3-22-1

診療科目

内科・外科・循環器内科･整形外科・脳神経外科・眼科・放射線科・リハビリテーション科・健康診断・人間ドック

協力内容

その他
その他の場合：予約による入院の受入、外来診療

変更後（新）名称

特定医療法人愛仁会

住所

高槻市古曽部町1-3-13

診療科目

消化器内科・循環器内科・呼吸器内科・糖尿病内分泌内科・腎臓内科・血液内科・緩和ケア外来・総合診療科・神経内科・神経科・初期もの忘れ外来・小児科・新生児小児科・小児外科・小児脳神経外科・産科・婦人科・外科、消化器外科・心臓血管外科・呼吸器外科・乳腺外科・整形外科・脳神経外科・泌尿器科・眼科・耳鼻咽喉科・皮膚科・形成外科・
総合周産期母子医療センター・リハビリテーション科・放射線診断科・放射線治療科

協力医療機関協力内容

その他
その他の場合：予約による入院の受入、外来診療

名称

医療法人協和会

住所

豊中市新千里東町1-4-3

診療科目

内科、外科、整形外科、リハビリテーション科

協力内容

協力歯科医療機関

高槻病院

千里中央病院

その他
その他の場合：予約による入院の受入、外来診療

名称

豊中岡上の町ここいろ歯科クリニック

住所

豊中市岡上の町4-1-2

協力内容

訪問診療、急変時の対応
その他の場合：変更後（新）（入居後に居室を住み替える場合） 【住み替えを行っていない場合は省略】
その他
入居後に居室を住み替える場合【一時介護居室住み替え】
その他の場合：【介護居室への住み替え】【一時介護居室へ移る場合】
一般居室の入居者が一時的に介護等が必要になり、自立した生活が営めない場合において、入居者および身元引受人は、事業者と協議し、医師の意見を聴いたうえで、入居者が一時介護居室を利用することができるものとする。
判断基準の内容

手続の内容【介護居室へ移る場合】
・一般居室の入居者および身元引受人は、入居者の意思能力
および身体能力の低下により一般居室での生活が困難であると判断した場合、事業者と協議のうえ、一般居室の居室利用契約を終了し、新たに介護居室へ移り住みをすることができるものとする。

【介護居室へ移る場合】
・事業者、入居者および身元引受人は、入居者の介護居室への移り住みにあたり入居契約書表題部の変更欄にその旨を記載するものとする。
・介護居室への移り住みに伴う入居一時金および月額利用料の精算方法は、利用規程に定める。
・入居者および身元引受人は、介護居室への移り住みの日から３０日以内に一般居室の所有物を搬出し、入居契約書第２９条１項による事業者の確認を受けるものとする。
・移り住み後の介護居室については、入居者の心身の状態を考慮のうえ、事業者と協議のうえ居室番号を決定するものとする。

【一時介護居室へ移る場合】
不要

追加的費用の有無あり

追加費用【介護居室へ移る場合】＊入居一時金の追加
・2人入居で1人が介護居室（入居一時金方式8,846,000円
入居一時金半額方式4,423,000円）＊月額利用料の追加
・水道光熱費 16,200円
・互助サービス費が上乗せ介護
サービス費へ変更
40,500円→56,700円【一時介護居室へ移る場合】
一時介護居室利用中の一般居室の居室利用権については継続
居室利用権の取扱い【介護居室へ移る場合】
一般居室の居室利用権を終了し、新たに介護居室での利用権が移行する。（入居一時金の精算あり）

変更後（新）

前払金償却の調整の有無あり

1.短期解約特例期間経過後、入居開始日の翌日から起算して、Aプラン（入居時74歳以下）の場合17年以内に、Bプラン（入居時75歳以上）の場合12年以内に介護居室へ移り住まれた際は、精算残金（※）を、介護居室入居一時金×80％（入居一時金方式：
10,615,200円・入居一時金半額方
式：5,307,200円）に充当いたします。
1.精算残金（※）が介護居室入居
一時金×80％より多い場合は差額分を返金いたします。
返還金＝（精算残金（※））－（介護居室入居一時金×80％）（精算残金（※）の計算式については、「契約終了日」を「介護居室移り住み日」と読み替えます。）
尚、介護居室へ移り住まれた日の翌日から起算して、6年経過後に契約の解除・終了した場合は精算いたしませんが、6年以内に契約を解除・終了した場合は次のとおり精算し返金いたします。
返還金＝（介護居室入居一時金×80％）÷（介護居室移り住み日の調整後の 翌日から想定居住期間（6年）満了
内容
日までの実日数）×（契約終了日
から想定居住期間（6年）満了日までの実日数）
2.精算残金が、介護居室入居一時
金×80％より少ない場合、追加料金は不要です。
尚、上記の場合、介護居室へ移り住まれた後に契約を解除・終了した場合は、次のとおり精算し、残金があれば返金いたします。
返還金＝（精算残金（※））[（介護居室入居一時金×80％÷
72ヶ月）÷30
×介護居室移り住み日から契約終了日までの実日数]（精算残金（※）の計算式については、「契約終了日」を「介護居室移り住み日」と読み替えます。）（介護居室入居一時金×80％÷
72ヶ月＝入居一時金方式：147,434円・入居一時金半額方式73,717
円）
3.入居開始日の翌日から起算して、Aプランは17年、Bプランは12年経過後、契約を解除・終了した
場合、または介護居室へ移り住まれた場合は精算いたしません。

変更後（新）
面積の増減あり

変更の内容 面積が減少

便所の変更

あり

変更の内容 面積が増加

浴室の変更

あり

変更の内容 設置なし

洗面所の変更あり

変更の内容 仕様が異なる

台所の変更

あり

変更の内容 設置なし

その他の変更あり

変更の内容 収納等の面積が減少

従前の居室との仕様の変更

変更後（新）（入居に関する要件）
入居対象となる者

自立、要支援、要介護

留意事項

一般居室は原則７０歳以上。介護居室は原則６５歳以上。
身元引受人を定めることができること。
健康保険、介護保険に加入していること。
２人入居の場合は、３親等以内の血族または１親等以内の姻族であること※施設看護師は夜勤不在のため、常時医療行為（常時の点滴、夜間の痰吸引など）が必要な場合は対応不可。

（死亡による契約終了）
・事業者は、入居者が死亡した場合（入居者が一室２人入居の場合は、２人とも死亡したとき）、死亡の日をもってこの契約を終了する。
（期間満了による契約終了）
・事業者は、施設の土地の定期借地契約期限２０５６年３月３１日をもって全ての入居者との契約を終了する。
・事業者は、前項の終了日以降、入居者が引き続き事業者の運営する別の施設への入居を希望する場合、別の施設に移ることができるよう努力する。
契約の解除の内容（入居者からの解約）・入居者は、いかなる場合でも事業者に対して事業者が別途定める書面によりこの契約を終了することができる。なお、契約終了日は入居契約書第３０条１項による事業者の確認を受けた日とする。
（契約の消滅事項）
・天災、事変その他の不可抗力により、目的施設の継続的な運営が困難になった場合、この契約は消滅し終了する。

変更後（新）解約条項
事業主体から解約を求める場合

２ヶ月

解約予告期間- ヶ月

入居者からの解約予告期間
体験入居
入居定員
その他

あり

（事業者からの契約解除）
・入居者、身元引受人またはその家族等が次の各号に該当する場合、事業者は２ヶ月間の予告
期間をおいて書面による契約終了の通告を行い、かつその間に、弁明の機会を設けたうえで、信頼関係が将来にわたって回復できないと認められる場合、予告期間満了をもって契約を終了する。ただし、二号に該当する場合上記予告期間は１週間とし、弁明の機会を設ける必要はないものとする。
一 入居申込書等に虚偽の記載をする等不正手
段により入居した場合
二 入居一時金を支払期日までに支払わない場合三 月額利用料等の支払を２ヶ月以上滞納した
場合
四 共同生活の秩序を著しく乱した場合
五 他の入居者、従業者および同一の建物を利用する者等に対するハラスメントにより、信頼関係が著しく害された場合
六 他の入居者、従業者および同一の建物を利用する者等の生命、身体または財産に危害を加えるおそれがある場合
七 その他この契約および利用規程に定める各条項に反した場合・入居者が次に該当する場合、事業者は医師の意見を聴き、２ヶ月間の予告期間をおいて書面により契約終了をすることができる。
一 疾病を原因として、他の入居者、従業者および同一の建物を利用する者等の生命、身体または財産に危害を加えるおそれがある場合・入居者、身元引受人またはその家族等が次の各号に該当する場合、事業者は入居者に対し、即時に契約終了することができる。
一 他の入居者、従業者および同一の建物を利用する者等の生命、身体または財産に危害を加えた場合
二 入居者および身元引受人が入居契約書第４２条（反社会的勢力の排除の確認）の確約に反
したとき

内容

126 人

(いかなる場合でも解約可能。ただし、契約終了日は入居契約書第30条1項による事業者の確認を受けた日とする。)
1泊3食付6,600円（税抜6,000円/人）

変更後（新）５ 職員体制（職種別の職員数）
職員数（実人数）
合計

常勤換算人数常勤

兼務している職種名及び人数

非常勤

管理者

1

1

1

生活相談員

2

2

2.1

介護職員

22

12

看護職員

3

3

（内、自立者対応0.7名）

機能訓練指導員

330.8

計画作成担当者

1

1

1

事務員

1

1

1

その他職員

9

3

直接処遇職員1019.5（内、自立者対応2.5名）

2.3

機能訓練指導員

栄養士
調理員
6

6

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

38.5 時間（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤

備考

非常勤

介護福祉士

20

11

9

介護福祉士実務者研修修了者

1

介護職員初任者研修修了者

5

3

2

介護支援専門員

3

2

1

1

（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤
看護師又は准看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復士
あん摩マッサージ指圧師

3

非常勤

3

3名

変更後（新）（夜勤を行う看護・介護職員等の人数）
夜勤帯の設定時間（

16時～

10時）

平均人数

最少時人数（宿直者・休憩者等を除く）

看護職員

人

3

介護職員

人

2

人

生活相談員

人

人

人

人

人

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護 契約上の職員配置比率の利用者に対する看護・
実際の配置比率
介護職員の割合（一般型特定施設以外の（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
場合、本欄は省略）

2.5：1以上
1.96 ：1

ホームの職員数
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス 訪問介護事業所の名称
提供体制（外部サービス利用型特 訪問看護事業所の名称
定施設以外の場合、本欄は省略）
通所介護事業所の名称

人（職員の状況）他の職務との兼務
管理者

なし

業務に係る
資格等

なし

看護職員

介護職員

資格等の名称
生活相談員

常勤

非常勤 常勤

前年度１年間の
採用者数

1

1

6

1

前年度１年間の
退職者数

1

2

5

1

1

4

1

3

1

応業
１年未満
じ務
た に １年以上
職従
３年未満
員事
のし
３年以上
人た
数 経 ５年未満
験
年 ５年以上
数 １０年未満
に

1

1

1
1

１０年以上

1

3

4
5

備考
従業者の健康診断の実施状況

非常勤 常勤機能訓練指導員あり

1

非常勤 常勤計画作成担当者

非常勤 常勤

1

1

1
1

1

非常勤

変更後（新）６ 利用料金（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態

利用権方式
選択方式
選択方式の内容

利用料金の支払い方式

入居一時金方式※該当する方式を全て 入居一時金半額方式
選択

毎月払方式

年齢に応じた金額設定なし

要介護状態に応じた金額設定なし

入院等による不在時における利用料 なし
金（月払い）の取扱い
内容：

条件

事業者は、改定する月額利用料の収支状況等や目的施設が所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数、介護給付費
体系等、人件費等が変動した場合、運営懇談会の意見を聴いた上で、入居契約書表題部（６）に定める月額利用料を３年に１回程度改定することができる

手続き

事業者は、入居者および身元引受人へ事前に通知するとともに、入居者は入居契約書表題部（６）に定める月額利用料に代えて、改定後の月額利用料を支払う。

利用料金の改定（代表的な利用料金のプラン）
プラン１

プラン２

自立

要介護３

74歳以下

65歳以上

一般居室個室

介護居室個室

床面積36.10㎡

19.47㎡

トイレ

あり

あり

洗面

あり

あり

浴室

あり

なし

台所

あり

なし

収納

あり

あり

その他

入居一時金方式

入居一時金半額方式

入居一時金

３，８５５万円

６６３．４５万円

要介護度

入居者の状況

年齢
部屋タイプ

居室の状況

入居時点で必要な費用
月額費用の合計
家賃

特定施設入居者生活介護※の費用（1割負担）

サ
ー
ビ
ス
費
用

備考

食費
介 管理費
護 互助サービス費保
険 上乗せ介護サービス費
外

197,770円

345,782円-

93,700円-

21,312円

40,470円

40,470円

116,050円

132,550円

41,250円--

57,750円

介護保険費用１割、２割または３割の利用者負担（利用者の所得等に応じて負担割合が変わる。）※介護予防・地域密着型の場合を含む。詳細は別添３及び４のとおりです。

変更後（新）（利用料金の算定根拠等）
入居者が居住する居室及び入居者が利用する共用施設等の費用の一部として受領するもので、算定根拠は入居一時金に準
ずる。

家賃

- ヶ月分

家賃の

敷金

解約時の対応

前払金

借地料・建設費・修繕費等を基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住期間の家賃相当額、および想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する費用

食費

事業者が提供する食事サービスの食材及び食堂運営に係る費
用を算定

管理費

施設運営に伴う事務・管理職員人件費、厨房事業者・清掃事
業者への委託費用

互助サービス費

介護予防特定施設入居者生活介護および特定施設入居者生活介護を利用していない入居者に対して、一時的な体調不良時の介護や各種有料サービスの提供のために職員を配置するための費用。

上乗せ介護サービス費

介護予防特定施設入居者生活介護および特定施設入居者生活介護を利用している入居者に対して、介護・看護職員を人員過配置するための費用。

水道光熱費

一般居室：電力会社等との個別契約により実費支払い。
介護居室：定額にて支払

介護保険外費用

別添２

サービス一覧表を参照

利用者の個別的な選択によるサービ
別添２
ス利用料

サービス一覧表を参照

その他のサービス利用料

サービス一覧表を参照

別添２（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担

基本報酬、加算の利用者負担分。

特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い
場合の介護サービス（上乗せサービス）（再掲）介護予防特定施設入居者生活介護および特定施設入居者生活介護を利用している入居者に対して、介護・看護職員を介
護保険の基準以上（要介護者２．５人に対して週３８．５時間換算で介護・看護職員
を１人以上）に配置して提供するサービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものであり、合理的な積算根拠に基づく。

※

介護予防・地域密着型の場合を含む。

変更後（新）（前払金の受領） ※前払金を受領していない場合は省略【一般居室】
Aプラン（入居時74歳以下）：
204ヶ月（17年）
想定居住期間（償却年月数）Bプラン（入居時75歳以上）：144ヶ月（12年）【介護居室】72ヶ月（6年）

償却の開始日

入居開始日の翌日【一般居室】
Aプラン（入居時74歳以下）：
11％

想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）Bプラン（入居時75歳以上）：
14％【介護居室】20％【一般居室】
入居一時金方式
Aプラン（入居時74歳以下）：
3,890,480円～15,060,760円
Bプラン（入居時75歳以上）：
3,617,180円～14,002,520円
入居一時金半額方式
Aプラン（入居時74歳以下）：
1,945,240円～7,530,380円
Bプラン（入居時75歳以上）：
1,808,590円～7,001,260円

初期償却額【介護居室】
入居一時金方式
円
入居一時金半額方式円

入居後３月以内の契約終了

返還金の算定方法

2,653,800
1,326,900

返還金＝（入居一時金×想定居住
期間償却率）-控除額
控除額＝（1日当たりの目的施設の利用料）×（入居開始日から契約終了までの実日数）1日当たりの目的施設の利用料＝（入居一時金×想定居住期間償却率）÷想定居住期間月数÷30＊初期償却費用（一般居室（Aプ
ラン11％・Bプラン14％）・介護
居室20％）については無利息で全額返還する＊月額利用料については日割精算を行う＊原状回復に必要な費用があれば受領する

変更後（新）返還金の算定方法

入居後３月を超えた契約終了

前払金の保全先

１

連帯保証を行う銀行等の名称

返還金＝（入居一時金×想定居住
期間償却率（一般居室（Aプラン
11％・Bプラン14％)・（介護居室20％））÷（入居開始日の翌日か
ら償却期間（一般居室（Aプラン
204ヶ月・Bプラン144ヶ月）・介
護居室72ヶ月）満了日までの実日数）×（契約終了日から償却期間満了日までの実日数）＊初期償却費用（一般居室（Aプ
ラン11％・Bプラン14％)・（介護居室20％）については返還しない＊一般居室（Aプラン17年・Bプラン12年）・介護居室6年経過後、
ホームを退去した際は精算しない＊月額利用料については日割精算を行う＊原状回復に必要な費用があれば受領する

三井住友信託銀行

変更後（新）７ 入居者の状況（入居者の人数）

年齢別

要介護度別

６５歳未満

0 人

６５歳以上７５歳未満

0 人

７５歳以上８５歳未満

12 人

８５歳以上

66 人

自立

33 人

要支援１

3 人

要支援２

4 人

要介護１

16 人

要介護２

7 人

要介護３

7 人

要介護４

8 人

要介護５

0 人

６か月未満

1 人

６か月以上１年未満
入居期間別人

１年以上５年未満

22 人

５年以上１０年未満

16 人

１０年以上

11 人

１５年以上

28 人

喀痰吸引の必要な人／経管栄養の必要な人

0 人

／

0 人
78 人

入居者数
（入居者の属性）
性別

男性

19 人

女性

59 人

男女比率

男性

25.9 ％

女性

74.1 ％

入居率84.2 ％

平均年齢

90 歳

平均介護度

1.9

（前年度における退去者の状況）

1人

自宅等
退去先別の人数

社会福祉施設

人

医療機関

人

死亡者

5人

その他

人
人

施設側の申し出（解約事由の例）

生前解約の状況

1人
入居者側の申し出（解約事由の例）

変更後（新）８ 苦情・事故等に関する体制（利用者からの苦情・虐待に対する窓口等の状況）

窓口の名称（設置者）①ホーム苦情相談窓口 支配人 松井 正行②本社苦情相談窓口 総合企画部
総務グループ
児島 智巳

電話番号①06-7506-9017②06-6360-6369/

ＦＡＸ

対応している時間

平日

①②

土曜

①

9：00～18：00

日曜・祝日 ①

9：00～18：00①06-7506-9016②06-6360-6368／

9：00～18：00

定休日

①なし
②土曜・日曜・祝祭日・12/30～1/3

窓口の名称（所在市町村（保険者））

吹田市高齢福祉室

電話番号06-6384-1231/

ＦＡＸ

対応している時間

平日

9:00～17:30

定休日

12/29～1/3

窓口の名称（大阪府国民健康保険団体連合会）

大阪府国民健康保険団体連合会

電話番号06－6949－5418/

ＦＡＸ

対応している時間

平日

定休日

06-6368-7348／

苦情相談窓口

／―／06-6368-7348

9：00～17：00
土日祝祭日

窓口の名称（有料老人ホーム所管庁） 吹田市福祉指導監査室
電話番号/06-6105-8009

ＦＡＸ

対応している時間

平日

定休日

12/29～1/3

窓口の名称（公益社団法人有料老人ホーム協会）

電話番号

9：00～18：00/

03-3272-3781

ＦＡＸ

対応している時間

公益社団法人有料老人ホーム協会

平日／

03-3548-1078

9：00～18：00

定休日

土・日・祝

窓口の名称（虐待の場合）

吹田市福祉指導監査室/吹田市高齢福祉室

電話番号06-6155-8748/06-6384-1231/

ＦＡＸ

対応している時間
定休日

平日

9:00～17:30
12/29～1/3／

06-6317-5356/06-6368-7348

変更後（新）（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況

加入先損害保険ジャパン株式会社

加入内容

介護賠償責任保険

その他
事故対応マニュアルに基づく（事業者の責めによる事故により入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合、入賠償すべき事故が発生したときの対応
居者に対して損害を賠償する。ただし、入居者に過失がある場合、賠償額は減額される。）
事故対応及びその予防のための指針

あり（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
ありの場合
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況あり

常時意見箱設置

実施日
結果の開示

あり
開示の方法

ありの場合
実施日
第三者による評価の実施
状況

評価機関名称結果の開示

９ 入居希望者への事前の情報開示
入居契約書の雛形

入居希望者に交付

管理規程

入居希望者に交付

事業収支計画書

入居希望者に公開

財務諸表の要旨

入居希望者に公開

財務諸表の原本

入居希望者に公開

開示の方法

掲示と配布

変更後（新）10 その他
ありの場合
開催頻度
運営懇談会

あり

構成員

年

2回

支配人・職員・入居者・身元引受人および事業者が参加を許可した者なしの場合の代替措置の内容ありの場合の提携ホーム名提携ホームへの移行

なし

個人情報の保護

個人情報の保護 事業者は、入居者およびその家族に関する個人情報が含まれる記録物（磁気媒体情報および伝送情報を含む）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止す
るものとする。

緊急時等における対応方法

・入居者が疾病、負傷等により治療が必要となった場合は、事業者の提携
医療機関、入居者の選択による医療機関、または｢ベルパージュ千里けやき通り｣において、必要な治療が受けられるよう、連絡、紹介等の協力を行う。
・治療の必要性の判断は、医師が行うこととする。
・入居者が入院治療が必要と判断される場合には、入居者を提携医療機関
等にお連れし、入院していただく。
・入院の必要性の判断は、必ず医師の意見に基づくものとし、事前に入居者の意見を確認しますと共に、身元引受人の同意を得ることとする。
・入院中における付き添いはしない。

大阪府福祉のまちづくり条例に適合定める基準の適合性不適合の場合の内容

吹田市有料老人ホーム設置運営
指導指針「規模及び構造設備」 なしに合致しない事項合致しない事項がある場合の内容「８．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性

適合している
代替措置等の内容

不適合事項がある場合の入居者への説明上記項目以外で合致しない事項 なし
合致しない事項の内容
代替措置等の内容
不適合事項がある場合の入居者への説明変更後（新）添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表）
別添２（個別選択による介護サービス一覧表）
別添３（特定施設入居者生活介護等に関する利用料金表）
別添４（介護報酬額の自己負担基準表）

上記の重要事項の内容、並びに医療サービス等、その他のサービス及びその提供事業者を自由に選択できることについて、事業者より説明を受けました。

（入居者）
住

所

氏

名

様

（入居者代理人）（身元引受人）
住

所

氏

名

様

上記の重要事項の内容について、入居者、入居者代理人に説明しました。
説明年月日
説明者署名

年

月

日

変更後（新）（別添１）事業主体が大阪府で実施する他の介護サービス
介護保険サービスの種類

事業所の名称所在地＜居宅サービス＞
訪問介護ステーション

訪問介護あり ナービス淀川(他5ヶ所) 大阪市淀川区三国本町2-13-68

訪問入浴介護なし

訪問看護あり けやき(他4ヶ所)

訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護
通所リハビリテーション
短期入所生活介護
短期入所療養介護

なし
なし
なし
なし
なし
なし

特定施設入居者生活介護あり 3ヶ所)

福祉用具貸与なし

特定福祉用具販売なし

訪問看護ステーション

ユトリーム大阪北(他吹田市古江台5-3-4

大阪市淀川区野中南2-10-7＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護

なし
なし
なし

認知症対応型通所介護あり ナービス淀川

小規模多機能型居宅介護あり

認知症対応型共同生活介護

あり しらさぎ

地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
看護小規模多機能型居宅介護

あり
あり
あり

居宅介護支援あり ナービス大阪

デイサービスセンター

グループホーム

ケアプランセンター

大阪市淀川区三国本町2-13-68

大阪市東住吉区今川8-3-10

大阪市中央区高麗橋1-7-3The
kitahama Plaza 3F＜居宅介護予防サービス＞
訪問介護ステーション

介護予防訪問介護あり ナービス淀川(他5ヶ所) 大阪市淀川区三国本町2-13-68

介護予防訪問入浴介護なし

介護予防訪問看護あり けやき(他4ヶ所)

介護予防訪問リハビリテーション
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所リハビリテーション
介護予防短期入所生活介護
介護予防短期入所療養介護

なし
なし
なし
なし
なし
なし

介護予防特定施設入居者生活介護あり (他3ヶ所)

介護予防福祉用具貸与なし

特定介護予防福祉用具販売なし

訪問看護ステーション

ユトリーム大阪北吹田市古江台5-3-4

大阪市淀川区野中南2-10-7＜地域密着型介護予防サービス＞
デイサービスセンター

介護予防認知症対応型通所介護あり ナービス淀川

介護予防小規模多機能型居宅介護なし

介護予防認知症対応型共同生活介護

あり しらさぎ

大阪市東住吉区今川8-3-10

ケアプランセンター
あり ナービス大阪

大阪市中央区高麗橋1-7-3The
kitahama Plaza 3F

介護予防支援グループホーム＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設

なし
なし
なし

＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
訪問型サポートサービス
通所型サポートサービス
通所型入浴サポートサービス

なし
なし
なし

大阪市淀川区三国本町2-13-68

変更後（新）（別添３）介護保険自己負担額（自動計算）
当施設の地域区分単価

4級地

10.54円

利用者負担額は、１割を表示しています。
但し、法令で定める額以上の所得のある方は、２割負担、または３割負担となります。
基本費用

1日あたり（円）

30日あたり（円）
利用料

要介護度

単位数

利用料

要支援１

183

1,928

193

57,864

5,787

要支援２

313

3,299

330

98,970

9,897

要介護１

542

5,712

572 171,380

17,138

要介護２

609

6,418

642 192,565

19,257

要介護３

679

7,156

716 214,699

21,470

要介護４

744

7,841

785 235,252

23,526

要介護５

813

8,569

857 257,070

25,707

加算費用算定の有無等

個別機能訓練加算なし

夜間看護体制加算あり

9

協力医療機関連携加算

あり

100

看取り介護加算認知症専門ケア加算

あり

単位数

利用者負担額

利用者負担額

1日あたり（円）

30日あたり（円）

利用料

利用料

利用者負担額

94
-

10
-

備考

利用者負担額 算定回数等

2,845

285

1,054

106

-

-

72

758

76

144

1,517

152

-

-

680

7,167

717

-

-

1,280

13,491

1,350

-

-

22

231

24

なし

サービス提供体制強化加算 （Ⅰ）イ
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

入居継続支援加算なし

身体拘束廃止未実施減算

なし

生活機能向上連携加算

あり

6,956

696

（（介護予防）特定施設入居者生活介護＋加算単位数）×12.8%

200

-

-

2,108

211

9,486

949

421

43

若年性認知症入居者受入加算 なし
退去時情報提供加算あり

250

退院・退所時連携加算

あり

30

ＡＤＬ維持等加算なし

科学的介護推進体制加算

あり

40

316
-

32
-

（短期利用特定施設入居者生活介護の概要：以下の要件全てに該当すること）【要支援は除く】
・指定特定施設入居者生活介護の事業を行う者が、指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス若しくは指定介護予防支援の事業
又は介護保険施設若しくは指定介護療養型医療施設の運営について３年以上の経験を有すること。
・指定特定施設の入居定員の範囲内で、空いている居室等(定員が１人であるものに限る。)を利用するものであること。ただし、短期利用特定施設入居者生活介護の提供を受ける入居者(利用者)の数は、当該指定特定施設の入居定員の100分の10以下であること。
・利用の開始に当たって、あらかじめ30日以内の利用期間を定めること。
・家賃、敷金、介護等その他の日常生活上必要な便宜の供与の対価として受領する費用を除き、権利金その他の金品を受領しないこと。
・介護保険法等に基づく勧告、命令、指示を受けたことがある場合にあっては、当該勧告等を受けた日から起算して５年以上の期間が経過していること。

変更後（新）（加算の概要）・個別機能訓練加算【短期利用（地域密着含む）は除く】
・機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士等を1名以上配置していること。
（理学療法士等…理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師）
・機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種のものが共同して、利用者ごとに個別
機能訓練計画を作成し、当該計画に基づき、計画的に機能訓練を行っていること。
・生活機能向上連携加算
指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士、言語聴覚士又は医師が、当該指定事業所を訪問し、当該事業所の機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種と共同してアセスメント、利用者の身体の状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を行っていること。
・夜間看護体制加算【要支援は除く】
・常勤看護師を1名以上配置し、看護に係る責任者を定めている場合。
・看護職員により、又は病院若しくは診療所若しくは訪問看護ステーションとの連携により、利用者に対して、24時間連絡できる体制を確保し、かつ、必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保していること。
・重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得ていること。
・医療機関連携加算【短期利用（地域密着含む）は除く】
・看護職員が、利用者ごとに健康の状況を継続的に記録していること。
・利用者の同意を得て、協力医療機関又は当該利用者の主治医の医師に対して、利用者の健康状況について月1回以上情報を提供したこと。
・退院・退所時連携加算【要支援は除く・短期利用（地域密着含む）は除く】
病院、診療所、介護老健保健施設又は介護医療院から入居した場合に加算。（30日を超える入院・入所後に再び入居した場合も同様）
・看取り介護加算【要支援と短期利用（地域密着含む）は除く】指針は入居の際に説明し、同意を得る。
医師が一般に認められている医学的知見に基づいき回復の見込みがないと診断した利用者について、その旨を本人又はその家族等に対して説明し、その後の療養及び介護に関する方針についての合意を得た場合
において、利用者等とともに、医師、看護職員、介護職員、介護支援専門員等が共同して、随時、利用者等に対して十分な説明を行い、療養及び介護に関する合意を得ながら、利用者がその人らしく生き、その人らしい最後が迎えられるよう支援していること。
・認知症専門ケア加算（Ⅰ）【短期利用（地域密着含む）は除く】
・利用者の総数のうち、日常生活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する方が50％以上であること。
・「認知症介護実践リーダー研修」を終了している者を、対象者の数が20人未満の場合は1名以上、20人以上の場合は対象者の数が19を超えて10又はその端数を増すごとに1名を加えた数以上配置し、チームとして認知症ケアを実施していること。
・事業所従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催していること。
・認知症専門ケア加算（Ⅱ）【短期利用（地域密着含む）は除く】
・認知症専門ケア加算（Ⅰ）での内容をいずれも満たすこと。
・「認知症介護指導者研修」を終了している者を1名以上配置し、施設全体の認知症ケアの指導等を実施していること。
・介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、実施をしていること。
・サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
前年度(3月を除く)における介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が60%以上であること。
・サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
前年度(3月を除く)における介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が50%以上であること。
・サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
前年度(3月を除く)における看護・介護職員のうち、常勤職員の占める割合が75%以上であること。
・サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
前年度(3月を除く)における利用者に直接サービス提供を行う職員の総数（生活相談員・介護職員・看護職員・機能訓練指導員）のうち、勤続年数3年以上の者の占める割合が30%以上。
・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅳ）、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅱ）
別に厚生労働大臣が定める基準に対して適合している介護職員の賃金の改善等を実施しているものとして、都道府県知事に届け出ている場合。

変更後（新）（別添４） 介護保険自己負担額（参考：加算項目別報酬金額：4級地（地域加算5.4％））① 介護報酬額の自己負担基準表（介護保険報酬額の１割、２割または３割を負担していただきます。）
単位

介護報酬額／月（円）自己負担分／月（円）（１割負担の場合）自己負担分／月（円）（２割負担の場合）自己負担分／月（円）（３割負担の場合）

要支援1

183単位/日

57,864

5,787

11,57317,360

要支援2

313単位/日

98,9709,897

19,79429,691

要介護1542単位/日

171,380

17,13834,276

51,414要介護2609単位/日

192,565

19,25738,513

57,770

要介護3679単位/日

214,699

21,47042,94064,410

要介護4744単位/日

235,252

23,52647,051

70,576

要介護5813単位/日

257,070

25,70751,414

77,121

個別機能訓練加算（Ⅰ）～（Ⅱ）

-

-

-

-

-

夜間看護体制加算

09単位/日

2,845

285

569

854

協力医療連携体制加算

100単位/月

1,054

106

211

317

看取り介護加算（Ⅰ）

72単位/日22,766

2,277

4,554

6,830

144単位/日

45,532

4,554

9,107

13,660680単位/日

215,016

21,50243,00464,505

看取り介護加算（Ⅰ）（死亡日）

1280単位/日

404,736

40,47480,948

121,421認知症専門ケア加算（Ⅰ）～（Ⅱ）

-

-

-

-

-

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

22単位/日

6,956

696

1,392

2,087

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

499～2056単位/月

5,259～21,670

526～2,167

1,052～4,334

1,578～6,501

入居継続支援加算（Ⅰ）～（Ⅱ）

-

-

-

-

-

身体拘束廃止未実施減算

-

-

-

-

-

生活機能向上連携加算（Ⅱ）

200単位/月

2108

211

422

633

若年性認知症入居受入加算

-

-

-

-

-

退去時情報提供加算

250単位/回

2,635

264

527

791

退院・退所時連携加算

30単位/日9,486

949

1898単位/日

2,846

ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）～（Ⅱ）

-

-

-

-

-

科学的介護推進体制加算

40単位/月

422

43

85

127

（死亡日以前31日以上45日以下）

看取り介護加算（Ⅰ）（死亡日以前4日以上30日以下）

看取り介護加算（Ⅰ）（死亡日前日及び前々日）

・1ヶ月は30日で計算しています。

②要支援･要介護別介護報酬と自己負担
要支援１

要支援２

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

76,036120,230

203,359

226,663251,010273,618

297,618（1割の場合）7,604

12,024

20,337

22,667

25,101

27,362

29,762（2割の場合）15,20824,04740,67245,33350,20254,72459,524（3割の場合）22,812

36,07061,00868,00075,30382,08689,286

介護報酬自己負担

・本表は、夜間看護体制加算、医療機関連携加算、サービス提供体制加算（Ⅰ）、介護職員処遇等改善加算（Ⅰ）、生活機能向上連携加算、科学的介護推進加算を加算した場合の例です。