2024年度日本政府（文部科学省）奨学金留学生申請書 （研究留学生）〔特別枠〕
2024 APPLICATION FORM FOR JAPANESE GOVERNMENT (MEXT) SCHOLARSHIP(RESEARCH STUDENTS)
INSTRUCTIONS

記入上の注意１．タイプまたは手書きでブロック体で明瞭に記入すること｡
２．数字は算用数字を用いること｡
３．年号はすべて西暦とすること｡
４．固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと｡※ The personal information provided in this application form will be used to provide information relating to the selection for

本申請書で提供される個人情報については本奨学金の選考、採用後の渡日に係る査証・航空券手配・関係者ネットワークの構築等に係る情報提供のために使用する。提供された個人情報については、業務遂行に必要な範囲で委託先及び関係省庁へ共有する。
本申請書最終ページの「同意欄」にチェックすることで、上記個人情報の取り扱いに同意したものとする。

1.氏名Name

ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ
Alphabet
自国語

1. Type application, if possible, or write neatly by hand in block letters.
2. Use Arabic numerals.
3. Write years in western calendar.
4. Write proper nouns in full without abbreviation.

this scholarship, arranging visas and airplane tickets for the student to come to Japan after being selected for the scholarship,and building a network of related persons. The personal information provided will be shared with contractors and the related
ministries and agencies to the extent necessary to carry out the work. By checking the “Consent field” box on the final page ofthis application form, it will be deemed that you have consented to the handling of the personal information above.

Surname (姓)Given name (名)Middle name (ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ)

Surname (姓)Given name (名)Middle name (ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ)

Native language※綴りはパスポートの表記と同一にすること男
2.性別
GenderMale
4.国籍
Nationality□

5.日本国籍有無
Japanese Nationality
6.生年月日Date of Birth

□

無
NO

Write your name exactly as it appears in your passport.
女
3. 婚姻状況
Marital Status
Female

□
□

年
yyyy

□

有：離脱予定年月
YES: expatriation date
日
月
dd
mm

※応募者は1989年4月2日以降に出生した者であること。
Applicants must have been born on or after April 2, 1989.
7.(1)現住所
Current Address※都市名を省略しないこと。
DO NOT OMIT CITY NAME.

独身
Single2 0□

既婚
Married

年
yy

月
mm

年齢 (2024/4/1現在）
Age (As of April 1, 2024)

都市名
City Name

歳
yrs

写真(4.5cm×3.5cm） Photo
Paste your photo or digital image taken
within 6 months. Write your name andnationality on the back of the photo.
6か月以内に撮影した写真またはデジタル画像を貼ること。写真の裏面に名前と国籍を書くこと。

国名Country Name

※1 現住所が日本の場合、現在の在留資格の種類
If you currently reside in Japan, what is your current visa status?
※2 既に我が国の在留資格「永住者」、「定住者」等を有している場合であっても、採用後に「留学」に変更する必要がある。なお、国費外国人留学生の身分終了後に改めて「永住者」又は「定住者」の在留資格を申請しても当然には認定されない可能性があることを理解した上で申請すること。 Please be aware that even if theapplicant applies for the permanent-resident or long-term resident status of residence after the expiration of the status as a Japanese Government Scholarship student, the possibility existsthat the application may not be approved.

※3 募集要項１ページ目、1．（1）記載の【国内推薦者の定義】に該当する者については、渡日旅費が不支給となることを理解しているか。（国内推薦については募集要項P1、1．（1）参照。）Do you understand that travel expenses to Japan will not be paid if you fall underthe [definition of domestic recommender] stated in Page 1, 1. (1) of the Application Guidelines? (For domestic recommendations, please refer to Page
1, 1. (1) of the Application Guidelines.)(2) 渡日前住所
Your address before
departure for Japan※都市名を省略しないこと。
DO NOT OMIT CITY NAME.

□
□

同上

□ はい
YES

□

いいえ
NO

Same as above.

下記住所に変更することが確定している My 'Current Address' above will be changed as follows:
都市名
City Name

国名Country Name

※1 渡日前の住所が現住所から変更になることが確定している場合（国内推薦者で本奨学金申請後に転居予定の者も含む）は、「(2)渡日前住所」の「下記住所に変更することが確定している」に✔を入れ、住所を記入すること。変更がない場合は「同上」に✔を入れること。*1 If your current address will change before your departure forJapan (including domestic recommenders who plan to move after the application form for this scholarship has been submitted), place a ✓ in the box "My current address above will be changed
as follows” of "(2) Your address before departure for Japan” and fill in the address. If you do not plan to change your current address, place a ✓ in the "Same as above” box.
※2 現住所が日本で、転居予定が無い場合は「同上」に✔を入れること。
*2 If your current address is in Japan and you have no plans to move, put a ✓ in the "Same as above” box.
※3 渡日前住所が国籍国と異なる場合は、原則として渡日旅費が不支給となることを理解しているか。If you currently reside inoutside your home country, do you understand that, in principle, after selected for MEXT Scholarship Student, you are not provided an airline ticket
to Japan?
(3)電話番号(4) Email
Phone number※可能な限り、渡日前～日本留学中～帰国後にわたり使い続けることが予想されるEmailアドレスを記入すること。
You are suggested to write an email address that can be used continuously before, during and after your stay in Japan.

□ はい
YES

□

いいえ
NO

8.(1)過去に国費外国人留学生に採用されたことがあるか。
Have you been awarded a Japanese Government (MEXT) Scholarship in the past?
(2)「はい」の場合は以下にその期間、受入学校名を記入し、プログラムを以下の「プログラム区分」から選択すること。
If ”YES", please specify the period and the name of the school, and select the Program No. (① to ⑨) from the below 'Program category'.
期間
学校名
月～
月
年
年
yyyy
yyyy
mm
mm
Name of school
Period
期間
学校名
月～
月
年
年
yyyy
yyyy
mm
mm
Name of school
Period
期間
学校名
月～
月
年
年
yyyy
yyyy
mm
mm
Name of school
Period①研究留学生Research Students
プログラム区分 ④専修学校留学生
Program category Specialized Training College Students⑦日韓共同理工系学部留学生
Japan-Korea Joint Government Scholarship Program for the Students inScience and Engineering Departments

□

いいえ
NO

□

プログラム
Program No.
プログラム
Program No.
プログラム
Program No.

②学部留学生
Undergraduate Students③高等専門学校留学生
College of Technology Students⑤日本語・日本文化研修留学生
Japanese Studies Students⑥教員研修留学生
Teacher Training Students⑧ヤング・リーダーズ・プログラム留学生⑨スーパーグローバル大学創成支援事業

Young Leaders' Program

はいYES

Top Global University Project※過去に受給した奨学金が文部科学省奨学金に該当するか否か不明の場合は事前に入学希望大学の担当者に相談すること。If you are unsure whether previously
awarded financial aid corresponds to a MEXT Scholarship or not, please consult in advance with staffs at the university in Japan you wish to attend.
(3)上記にて①、②（特別枠の学部留学生として学位を取得又は取得見込みのものを除く）、③、④、⑥又は⑨のプログラムを選択した者は、前回の受給終了から本奨学金支給開始時までに３年以上の学業又職務経歴があるか。またその際の所属機関名、教育研究の内容、期間を記入すること。 (3) If you marked program ①, ② (excluding those who have obtained or are expected to obtain a degree as
undergraduate students of the Japanese Government (MEXT) scholarship programs (university recommendation/special selection)), ③, ④, ⑥ or ⑨
above, do you have at least three years of educational or work experience following the end of the payment of the previous scholarship and the start ofthis scholarship? If yes, please specify the name of the organization of affiliation, the content of the education and research, and the period.
内容
機関名
Name of institution
Content
①
年
年
月
期間
月
～
From
To
yyyy
yyyy
mm
Durationmm
内容
機関名
Name of institution
Content
②
期間
年
月
年
月
From
～
To
Duration
yyyy
mm
yyyy
mm
内容
機関名
Name of institution
Content
③
年
月
期間
月
年
From
～
To
yyyy
mm
Duration
mm
yyyy

□ はい
YES

通算教育研究期間（本奨学金支給開始時点）

Total period of experience of education/research (As of the beginning of the payment of this scholarship)※①～③の合計は3年以上であること。 *The sum of ① to ③ must be over 3 years.

□

いいえ
NO

年
yrs

か月
mons

年
yrs

か月
mons

年
yrs

か月
mons

年
yrs

か月
mons

9. 日本政府（文部科学省）奨学金制度による他の2024年度奨学金支給開始のプログラムに併願しているか。それらの日本政府（文部科学省）奨学金との併願は認められない。
Are you applying for any other Japanese Government (MEXT) Scholarships for which scholarship payments will begin in fiscal 2024? It is not allowed toapply for other Japanese government (MEXT) Scholarships at the same time.

□

□

はい
YES

10.(1) 本制度による奨学金と重複し、日本政府（文部科学省）以外の機関（自国政府機関を含む）から奨学金等を受給、または受給予定であるか。
Are you receiving or scheduled to be receiving any scholarship from any organization other than the Japanese Government (MEXT) (including anorganization of your home country government) together with the MEXT Scholarship?

□ いいえ
□
NO

はい
YES

□ はい
YES

いいえ
NO

※「はい」の場合、本奨学金と他の奨学金の併給は認められないため、本制度に採用後は他の奨学金の受給を停止しなければならないことを理解しているか。
If 'YES', do you understand you must cancel other scholarships after selected for MEXT Scholarship Student since it is not allowed to receive other
scholarships together with the MEXT Scholarship?
(2) 他の奨学金に応募又は他の奨学金を受給している場合は、その名前、期間、金額等を記すこと｡
If you are receiving or applying for other scholarships, please specify the name of the sponsor, scholarship period, scholarship amount, etc.
奨学金の内容Describe the scholarship

いいえ
NO

□

11. 学歴 Academic record
INSTRUCTIONS
１．幼稚園・保育所教育は含まれない｡

1. Exclude kindergarten education and nursery school education.

２．「大学予備教育」は後期中等教育に含まれる｡

2. Preparatory education for university admission is included in upper secondary education.

３． ｢大学入学資格試験｣に合格している場合には、その旨「特記事項」欄に記入
3. If the applicant has passed the university entrance qualification, indicate this in the Remarks column.
すること｡
４．「飛び級」をしている場合には、その旨を「特記事項」欄に記入すること。（例） 4. Any school years or levels skipped should be indicated in the Remarks column.
高校３年次を飛び級により短期卒業）
Example: Skipped senior year for the early graduation.
５．住居の移転や大学の再入学等を理由に、同教育課程で複数の学校に在籍し 5. If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or readmission to university, then write the schools inていた場合は、同じ欄に複数の学校の在籍を記載し、すべての修学状況を修学
the same column and include the number of years of study and current status for each school.
年数に含めること。
６. 修了済みの課程年数合計は在籍期間を算出し、記入すること。（長期休暇も 6. Calculate and write the total number of years studied based on the duration as a student. (including extended leaves such as summer
vacation)含める）
７. 下記に書ききれない場合は、別紙に記入することも可能。しかしその場合は、 7. You may use a separate piece of paper if the space below is insufficient. In such a case, please stipulate that the information is on a
別紙に記入する旨を明記すること。
separate page.

初等教育
（小学校）
Primary Education(Elementary School)

前期中等教育
（中学校）
Lower Secondary
Education(Middle School/JuniorHigh School)

後期中等教育（高校）
Upper Secondary
Education((Senior) High School)

学校名Name of school
から
From

年

月

yyyy

mm

年

月

～

まで
To

年
yyyy

mm

～

まで
To

年

月

yyyy

mm

～

まで
To

年

月

から
From

yyyy

mm

修業年限

年
yrs

年

月

修業年限

年
yrs

修業年限

年
yrs

Period required for graduation

特記事項
Remarks
学校名Name of school
から
From

yyyy

mm

mm

yyyy

Period required for graduation

特記事項
Remarks
学部名
Name of Faculty
州・省State/Province

所在地
Location
から
From

年
yyyy

修了状況（※渡日時点）
Status(*As of arrival in Japan)

特記事項
Remarks
学校名Name of school
所在地
Location
から
From

月

～

まで
To

年

月

Period required for graduation

修了
修了見込
退学
□ Completed□ Expected
to complete □ Withdrawal □学士 Bachelor-level
□
mm

yyyy

州・省
State/Province

年
yyyy

修了状況（※渡日時点）
Status(*As of arrival in Japan)

特記事項
Remarks
学校名Name of school
所在地
Location
から
From

市・町
City/Town
mm

その他※特記事項欄に詳細を記入すること
Other *Fill in the details in the Remarks column below.

学科名Name of Department

学位
Degree

高等教育（大学院）
Tertiary (Higher)
Education(Graduate)

年
yrs

学校名
Name of school

学位
Degree

高等教育（大学院）
Tertiary (Higher)
Education(Graduate)

修業年限

Period required for graduation

特記事項
Remarks

学校名Name of school
高等教育（大学学部）
Tertiary(Higher)
Education(Undergraduate)月

市・町
City/Town

月

～

まで
To

修了
✔
□
□
Completed
学士□ Bachelor-level
□
mm

年
修了見込
Expected to complete
修士
Master-level

月

修業年限

Period required for graduation

退学□ Withdrawal□
博士□ Doctor-level

yyyy

mm

年
yrs

その他※特記事項欄に詳細を記入すること
Other *Fill in the details in the Remarks column below.

学科名Name of Department
州・省State/Province

修了状況（※入学時点）
Status(*As of arrival in Japan)

学位
Degree
特記事項
Remarks

年
yyyy

市・町
City/Town

月

～

まで
To

修了
□ Completed□
学士□ Bachelor-level
□
mm

年
修了見込
Expected to complete
修士
Master-level

月
mm

修業年限

Period required for graduation

退学□ Withdrawal□
博士□ Doctor-level

yyyy

年
yrs

その他※特記事項欄に詳細を記入すること
Other *Fill in the details in the Remarks column below.

入学時点で修了済みの課程年数合計
Total years of education you will complete as of enrolment in the university in Japan年
yrs

12.過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと｡）
Field of specialization studied in the past（Be as detailed and specific as possible.)□13.過去に論文を執筆したことがあるか
Have you ever written a thesis?

□

ある YESない NO

14.著書、論文（卒業論文を含む｡)があればその題名、出版社名、出版年月日、出版場所を記入すること｡
State the titles or subjects of books and papers (including graduation thesis) authored by applicant, if any, with the name, address of publisher and the date of publication.

15.日本における最初の入学希望課程
The first course you plan to take in Japan□

修士課程
Master's degree course□

博士課程
Doctoral course

16.日本における最終的な希望留学期間
Term you wish to study in Japan□

修士課程修了まで
Up to the completion of master’s degree program□

博士課程修了まで
Up to the completionof doctoral program

17.現職の有無
Do you currently have a job?

□

いいえ
NO

□

はい
YES

□

専門職学位課程
Professional graduate course□

専門職学位課程
修了まで
Up to the completion of theprofessional graduate program

勤務先名

Employer's name

18.職歴（直近2つまで記入すること。アルバイトは除く。）
Employment record: Write the 2 most recent employment and exclude part-time work.
勤務先及び所在地
Name and location of organization

勤務期間
Period of employment
From
To
From
To

役職名
Position

職務内容Type of work

19. 語学力
Language ability

読む能力 Reading

書く能力 Writing

話す能力 Speaking

聴く能力 Listening※３から０で評価すること
Rate on a scale of 3 to 0.

３＝優 Excellent

２＝良 Good

１＝可 Fair０＝不可 Poor

20. 日本語能力（資格）

日本語能力試験
JLPT

日本語Japanese
英語
Englishその他
Others()

Japanese language qualifications

ﾚﾍﾞﾙ
level

その他の資格名

総合得点
Total Score

iBT

21. 英語能力（資格）English language qualifications

TOEFL

Score, etc.

その他の資格名

IELTS

Other type
(
)

得点等

Name of other qualification

得点等

Name of other qualification

Score, etc.

※資格・検定試験のスコアの有効期限は、当プログラムの公募開始日から２年以内になります。
The effective expiration period for qualifications or proficiency test scores is within two years from the application start date for this program.
22. 同伴家族欄（渡日する同伴予定の家族がいる場合に記入すること。）
Accompanying Dependents (Provide the following information if you plan to bring any family members to Japan.)※なお、同伴者に必要な経費はすべて採用者の負担であるが、家族用の宿舎を見つけることは相当困難であり賃貸料も非常に割高になるのであらかじめ承知しておくこと。このため、採用者はまず単身で来日し、適当な宿舎を見つけた後、家族を呼び寄せること。
All expenses incurred by the presence of dependents must be borne by the grantee. He/She is advised to take into consideration the various difficulties and great expense that will be
involved in finding living quarters for them. Therefore, those who want to accompany their families are well advised to come alone first and let them come after suitable accmmodation has
been found.
続柄 Relationship

氏名 Name23. 緊急の際の母国の連絡先

年齢 Age

国籍 Nationality

Person to be notified in applicant's home country in case of emergency.

氏名
Name

続柄
Relationship

現住所
Current address

職業
Occupation

電話番号／FAX番号

Email

Phone / Facsimile number

24.日本への渡航及び滞在歴

Past visits or stays in Japan List from your most recent visits.
期間 Period

From
From

年

yyyy

年

yyyy

月

mm

月

mm

～

To

～

To

渡航目的 Purpose
年

月

yyyy

mm

年

月

yyyy

mm

私は2024年度日本政府（文部科学省）奨学金留学生募集要項に記載されている事項をすべて了解し、上記の通り申請資格を満たしていることを確認の上、申請します。
I understand and accept all the matters stated in the Application Guidelines for Japanese Government (MEXT) Scholarshipfor FY2024 and upon confirmation of my qualifications for application as stated above, I hereby apply for this scholarship.
申請年月日
Date of application

20

年
year

/

月
month

/

□

同意欄
Consent
field

日day