重【要事項説明書

医 療 ・ 精 神 医 療 保 険 用】

指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
１

指定訪問看護サービスを提供する事業者（法人）について
法 人 名 称

理事長

１日現在

佐藤 忠彦

本社所在地

会津若松市東千石１丁目２-１３

法人連絡先

TEL：０２４２－２８－１２７２
FAX：０２４２－２７－６９４４①医療事業

定款の目的に定めた事業

①診療所
事業所数等

６月

会津医療生活協同組合

代表者職・氏名２④居宅介護支援１⑦地域包括支援センター
２

２０２４年

②介護事業

②通所介護

３

③訪問介護

⑤訪問看護

１

⑥有料老人ホーム

１⑧看護小規模多機能型居宅介護支援

１

１

サービス提供を実施する事業所について(1)事業所の所在地等

事 業 所 名 称

訪問看護なないろステーション

介護保険事業所番号

福島県

事業所所在地電話番号
通常の事業実施地域

０７６０２９００４９号

会津若松市東千石１丁目２-１７

０２４２－２８－９８３１

FAX

０２４２－３６－６４１７会津若松市、湯川村

1/13２

(2)事業の目的及び運営の方針

事業の目的と運営方針

看護師が居宅を訪問して、病気や障害のために継続して療養を受ける状態にあり、主治医が必要と認めた方の看護を行います。身体機能の維持・回復を目指し、住み慣れた環境でのより良い生活、人として相応しい療養生活の支援を提供することを目的とします。ご家族の方や地域社会、行政や保健福祉関係機関との連携を図りながらサービスを提供させていただきます。

(3)事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日

月～金曜日（ただし祝祭日、12/30～1/3を除く）

営業時間

８：３０～１７：３０(4)サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日

月、火、水、木、金サービス提供時間

９：００～１７：００

ただし、緊急時・急性期など状態悪化時は、この限りではありません。特別な事情により必要と認めた場合は休業日にもサービスの提供を行います。当事
業所は、年間を通じて24時間いつでも連絡が取れる体制を設けております。

(5)事業所の職員体制

櫻井

管理者氏名
職
管由佳

種理者

人員数
常勤兼務

看護師等のうち主として 計画作成等に従事す 常勤兼務る者

看 護 職 員

常勤兼務

1

常勤換算

名

8名

8名

非常勤専従

３

提供するサービスの内容及び費用について(1)

提供するサービスの内容について

1名

備考

1

看護小規模多機能型
名 居宅介護 医療生協
のどかと兼務8

名 看護小規模多機能型

8.5

常勤兼務職員は、居宅介護 医療生協
のどか、有料老人ホーム医療生協の名
どかと兼務

サービス区分と種類

サービスの内容

訪問看護計画の作成

主治の医師の指示並びにご利用者様に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、ご利用者様の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。

2/13

訪問看護の提供

具体的な看護内容

ご利用者様が、住み慣れた地域やご家庭で、その人らしく療養生活を送れるように、看護職員等が居宅へ訪問し、病状や療養生活を看護の専門家の目で見守り、適切な判断に基づいた看護ケアとアドバイスを提供し、自立への援助を促しながら、療養生活を支援します。
○健康状態の観察○終末期（ターミナル）の看護○療養生活のお世話○在宅でのリハビリテーション○医療処置・医療機器管理○介護者の支援○認知症・精神疾患の看護(2)提供するサービスの利用料、利用者負担額について■ 基本療養費
サービス提供区分

ご利用者様負担額
２割
３割

提供日数・内容

診療報酬額

週３日目まで5,550 円

555 円

1,110 円

1,665 円

週４日目以降6,550 円

655 円

1,310 円

1,965 円

週３日目まで5,550 円

555 円

1,110 円

1,665 円週４日目以降

6,550 円

655 円

1,310 円

1,965 円

入院中に一時的に外泊する方への訪問

8,500 円

850 円

1,700 円2,550 円１割

訪問看護基本療養費Ⅰ

訪問看護基本療養費Ⅱ

訪問看護基本療養費Ⅲ■ 管理療養費
加算名称

ご利用者様負担額

診療報酬額
１割

算定回数等

２割

３割

月の初日の訪問7,670 円

767 円

1,534 円2,301 円 １月につき２日目以降（１日につき）2,500 円

250 円

500 円

750 円 １日につき

■ 加算等
加算名称

ご利用者様負担額

診療報酬額
１割

算定回数等

２割

３割

24時間対応体制加算イ

6,800 円

680 円

1,360 円

2,040 円 １月につき特別管理加算（Ⅰ）

5,000 円

500 円

1,000 円

1,500 円 １月につき3/13

特別管理加算（Ⅱ）

2,500 円

250 円

500 円750 円 １月につき退院時共同指導加算

8,000 円

800 円

1,600 円

2,400 円 １回当たり特別管理指導加算

2,000 円

200 円

400 円

600 円 １月につき退院支援指導加算

3,000 円

300 円

600 円

900 円 １回当たり

在宅患者連携指導加算

3,000 円

300 円

600 円

900 円 １月につき在宅患者緊急時カンファレンス加算

2,000 円

200 円

400 円

600 円 １月につき２回まで早朝（６～８時）加算

2,100 円

210 円

420 円

630 円 １回当たり夜間（１８～２２時）加算

2,100 円

210 円

420 円

630 円 １回当たり深夜（２２～６時）加算

4,200 円

420 円

840 円

1,260 円 １回当たり

長時間訪問看護加算

5,200 円

520 円

1,040 円

1,560 円 １回当たり＋ 看護師等4,500 円

450 円

900 円

1,350 円

週１日＋ 准看護師

3,800 円

380 円

760 円

1,140 円

週１日＋ 看護補助者

3,000 円

300 円

600 円

900 円

週３日

1日2回訪問4,500 円

450 円

900 円

1,350 円 1回につき1日3回訪問

8,000 円

800 円

1,600 円

2,400 円 1回につき訪問看護ターミナルケア療養費１25,000 円

2,500 円

5,000 円

7,500 円 死亡月に１回

訪問看護ターミナルケア療養費２10,000 円

1,000 円

2,000 円

3,000 円 死亡月に１回

提供日数・内容

診療報酬額

週３日目まで複数名
訪問看護加算複数回訪問加算■ 精神科基本療養費
サービス提供区分

精神科訪問看護基本療養費Ⅰ

１割

２割

３割

5,550 円

555 円

1,110 円

1,665 円

週４日目以降6,550 円

655 円

1,310 円

1,965 円

週３日目まで5,550 円

555 円

1,110 円

1,665 円

6,550 円

655 円

1,310 円

1,965 円

同一日に２人
週４日目

精神科訪問看護基本療養費Ⅲ

ご利用者様負担額

以降

4/13

精神科訪問看護
基本療養費Ⅲ

週３日目
まで

同一日に3人以上 週４日目
以降

精神科訪問看護基本療養費Ⅳ入院中に一時的に外泊する方への訪問

2,780 円

278 円

556 円

834 円

3,280 円

328 円

656 円

984 円

8,500 円

850 円

1,700 円2,550 円■ 精神科管理療養費サービスの種類

診療報酬額

ご利用者様負担額
１割２割３割

算定回数等

月の初日の訪問7,670 円

767 円

1,534 円2,301 円 １月につき２日目以降2,500 円

250 円

500 円

750 円 １日につき■ 精神科加算等
加算名称

診療報酬額

ご利用者様負担額
１割

２割

３割

算定回数等

24時間対応体制加算イ

6,800 円

680 円

1,360 円

2,040 円 １月につき特別管理加算（Ⅰ）

5,000 円

500 円

1,000 円

1,500 円 １月につき特別管理加算（Ⅱ）

2,500 円

250 円

500 円

750 円 １月につき退院時共同指導加算

8,000 円

800 円

1,600 円

2,400 円 １回当たり

特別管理指導加算

2,000 円

200 円

400 円

600 円 １月につき退院支援指導加算

3,000 円

300 円

600 円

900 円 １回当たり

在宅患者連携指導加算

3,000 円

300 円

600 円

900 円 １月につき在宅患者緊急時カンファレンス加算

2,000 円

200 円

400 円

600 円 １月につき２回まで早朝（６～８時）加算

2,100 円

210 円

420 円

630 円 １月につき２回まで夜間（１８～２２時）加算

2,100 円

210 円420 円

630 円 １月につき深夜（２２～６時）加算

4,200 円

420 円

840 円

1,260 円 １月につき5/13

緊急訪問看護加算

2,650 円

265 円

530 円

長時間訪問看護加算

5,200 円

520 円

1,040 円

4,500 円

450 円

900 円

1,350 円 １日に１回の場合

9,000 円

900 円

1,800 円

2,700 円 １日に２回の場合

14,500 円

1,450 円

2,900 円

4,350 円 １日に３回の場合

3,800 円

380 円

760 円

1,140 円 １日に１回の場合

7,600 円

760 円

1,520 円

2,280 円 １日に２回の場合

12,400 円

1,240 円

2,480 円3,720 円 １日に３回の場合＋ 看護補助者

3,000 円

300 円

600 円

1日2回訪問4,500 円

450 円

900 円

1,350 円 1回につき1日3回訪問

8,000 円

800 円

1,600 円

2,400 円 1回につき訪問看護ターミナルケア療養費１25,000 円

2,500 円

5,000 円

7,500 円 死亡月に１回訪問看護ターミナルケア療養費２10,000 円

1,000 円

2,000 円

3,000 円 死亡月に１回■ その他の費用

保険対象外

複数名精神科
訪問看護加算複数名精神科
訪問看護加算＋ 看護師等＋ 准看護師

795 円 １月につき1,560 円

900 円

週１日

週１日

複数回訪問加算～共通～ (）① 利用者の選定による営業日以外の訪問
②

交通費

③

エンジェルケア④

保険外でのサービス

１回につき通常営業実施地域

片道１kmごとに（片道分）

2,000円
50円

ご自宅でお亡くなりになった場合、ご遺体のお世話代として10,000円

30分まで3,000円

30分～２時間まで6,000円

２時間以上の場合は30分ごとに1,000円

外出付添い介助
居宅外リハビリテーショ
ン＊利用者の自己負担額は、原則、被保険者証に記載されている負担割合により算定された額となりますが、生活保護法に基づく医療扶助や自立支援医療等の公費負担医療制度を受けている場合はこの限りではありません。

6/13

４

ご利用料金等の請求及び支払い方法について

利用料利用者負担額及びその他の費用の額は、利用月ごとの合計金① ご利用料金その他の費 額により請求いたします。
用の請求方法等
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月２０日までに利用者あてにお届け（郵送）します。

② お支払い方法等

サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、指定の日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)利用者指定口座からの自動振替(イ) 会津若松診療所窓口での現金支払いお支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡しいたしますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から３ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から６０日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

５

看護職員の禁止行為

看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① ご利用者様又はご家族様の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② ご利用者様又はご家族様からの金銭、物品、飲食の授受③ ご利用者様の同居家族に対するサービス提供④ ご利用者様の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体的拘束その他ご利用者様の行動を制限する行為（ご利用者様又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他ご利用者様又はご家族様等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
６

サービスの提供に当たって(1)

サービスの提供に先立って、保険被保険者証に記載された内容を確認させていただきます。
住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

(2)

主治の医師の指示並びにご利用者様に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、ご利用者様又はご家族様にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします(3)

サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。

7/13

(4)

看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供に当たっては、ご利用者様の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

７

虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
(1) 法人内管理会議において高齢者虐待防止・身体拘束禁止委員会を設置し、３か月に１回以上の開催をするとともに、その結果について職員に周知徹底を図ります。
(2) 虐待防止及び身体拘束禁止のための指針を整備し、研修等を通じて、職員の利用者に対する人権意識の向上や知識の向上に努めます。
(3) 虐待防止及び身体拘束禁止に関する責任者は管理者とし、事業所に専任の職員を１名以上おきます。
(4) 成年後見制度の利用を支援します。
(5) 苦情解決体制を整備しています。
(6) 介護相談員を受入れます。
(7) サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
虐待防止及び身体拘束禁止に関する責任者

8

管理者：櫻井由佳

身体拘束の禁止について(1) 事業所は、サービスの提供にあたっては、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、高齢者虐待防止・身体拘束禁止の指針に基づき、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
(2) 「当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合」とは、事業所に設置される「身体拘束廃止委員会」において以下の「切迫性」「非代替性」「一時性」の三つの要件すべてを満たしていることを慎重に検討・確認の手続きがなされた場合を指します。またその検討・確認の内容について記録を残します。
◆切迫性利用者本人又は他の利用者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと◆非代替性 身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護方法がないこと◆一時性
身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること(3) 事業所は、緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、並びに緊急やむを得ない理由を記録し５年間保管します。

8/13

(4) 事業所は、身体拘束に関する記録の義務があり、その具体的な記録として、「身体拘束に関する説明書・経過観察記録」を用いるものとし、日々の心身の状態等の観察、拘束の必要性や方法に関わる再検討を行う毎に随時その記録を加えるとともに、それについて情報を開示し、職員間、事業所全体、家族等関係者の間で直近の情報を共有します。
(5) 事業所は、利用者に対し緊急やむを得ない身体拘束の要件がみられなくなった時には、直ちに身体拘束を解除します。

9

秘密の保持と個人情報の保護について

事業者は、ご利用者様の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。

利用者及びその家族に関する秘密の保持について事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
事業者は、従業者に、業務上知り得たご利用者様又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、ご利用者様の個人情報を用いません。また、ご利用者様の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等でご利用者様の家族の個人情報を用いません。

個人情報の保護について事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
事業者が管理する情報については、ご利用者様の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合はご利用者様の負担となります。)

9/13

10

緊急時の対応についてサービス提供中に、ご利用者様に病状の急変が生じた場合、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じ、ご利用者様が予め指定する連絡先にも連絡します。
緊急連

絡

先

家族等氏名（続柄）

連絡先

家族等氏名（続柄）

連絡先

医療機関・診療所名
主治医

連絡先※契約締結後に追加記入いたします。
11

事故発生時の対応方法についてご利用者様に対する指定介護予防訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、ご利用者様の家族、ご利用者様に係る介護予防支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、ご利用者様に対する指定介護予防訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

12

身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及びご利用者様又はご利用者様の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

13

サービス提供の記録(1) 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から５年間保存します。
(2) ご利用者様は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
(3) 提供した指定訪問看護に関し、ご利用者様の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。

10/13

14

感染症蔓延時及び自然災害発生時における業務継続について(1) 事業所は感染症や災害が発生した場合にあっても、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための業務継続計画を策定します。
(2) 業務継続計画の作成にあたっては、管理者・職責者・当事業所における専任の安全委員を中心に定期的な見直しを行い、法人内に設置された各対策本部・感染症対策委員会・安全委員会にて情報共有・検討を進めていきます。
(3) 策定を進めるにあたり、感染症や災害が発生した場合を想定した研修及び訓練の実施を行います。
15
(1)
(2)

衛生管理並びに感染症の予防及び蔓延の防止について看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

(3) 新型コロナウイルス感染症対策・インフルエンザ対策・腸管出血性大腸菌感染症対策・レジオネラ症対策等及び今後発生する新興感染症については、その発生及び蔓延を防止するため、適切な措置を講じます。
(4) 法人に設置された感染症対策委員会において、感染症の予防及び蔓延の防止のための指針の整備・見直し、研修及び訓練を実施します。また、当事業所において専任の感染症対策担当者を１名以上おきます。

16

テレワークの取り扱い(1) 事業所は、感染症の蔓延等その他やむを得ない事業が発生した際に、事業所外での管理・計画書・報告書等の書類等の作成を行います。その場合は個人情報を適切に管理していること・利用者の処遇に支障が生じないことなどを前提とします。
(２) 事業所は、感染症の蔓延等その他やむを得ない事情が発生した際に、利用者の同意のもとオンラインによるサービス担当者会議等を実施します。
17

サービス提供に関する相談、苦情について＜ 苦情処理の体制、手順 ＞(1) ご利用者様またはご家族様からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
(2) 苦情や相談があった場合、苦情相談担当者はしっかりとお話を聞き、場合によってはご自宅へ伺うなど、状況の把握や事実確認に努めます。
(3) 苦情相談担当者（応対者）は速やかに管理者に状況等の報告を行い、ご利用者様またはご家族様の立場に立った適切な対処方法を検討します。
(4) 検討内容については適宜連絡いたします。また、最終的な対処方法などは必ずご利用者様またはご家族様へ報告します。
(5) 苦情または相談内容については真摯に受け止め、個人情報の取り扱いに十分配慮した上で、再発防止策や今後のサービス向上のための取り組みを従業者全員で検討します。
11/13

■ 相談・苦情申立の窓口

主相談担当者氏名

０２４２－２８－９８３１

TEL

任FAX

栗城

こずえ

０２４２－３６－６４１７

月～金曜日（ただし祝祭日、12/30～1/3を除く）８：３０～１７：３０

受付時間

会津若松市役所

保険者（市町村等の担当部局）

会津若松市栄町５番１７号

所在地

０２４２－３９－１１１１

TEL

web

http://www.city.aizuwakamatu.fukushima.jp/

福島県国民健康保険団体連合会
苦情相談窓口福島県福島市中町3−7

所在地

TEL

福島県

０２４－５２８－０４００

web

12/13

18

重要事項の説明年月日
この重要事項説明書の説明年月日

事
業者

年月

法人所在地

会津若松市東千石１丁目２-１３

法人名会津医療生活協同組合

代表者名

理事長

事業所名

日

佐藤 忠彦

訪問看護なないろステーション

説明者氏名

１．（）

私は本書面により、当事業所からの訪問看護の提供についての説明を受け、それに同意します。

２．（）

私は書面により、当事業者の緊急時訪問看護加算について説明を受け、それに同意します。

３．（）

私は、病気の状態から、することに同意します。

４．（）

私は、営業日以外の訪問を利用した際の、１回につき2,000円を算定する事に同意します。

＊：上記の同意する箇所に○印をつけて下さい。
氏

名

住所

氏

名

住所

ご利用者様代筆の場合の代筆者氏名（ご利用者様との続柄等）

続柄等

13/13

が必要なため、特別管理加算を算定