たまな在宅ネットワークが目指すのは“一人でも多くの方に、一日でも長く「わが家」での生活を続けるために『だれもが気負わず関われる在宅医療』の実現”

玉名の在宅医療実態調査
対象期間：平成２９年７月１日～平成３０年６月３０日

調査対象：玉名郡市の全医療機関 ７０医療機関
たまな在宅ネットワーク加入の訪問看護ステーション並びに玉名郡市外の医療機関
玉名郡市の全居宅介護支援事業所
調査方法：レセプトデータ等をベースとして各医療機関や訪問看護・居宅の在宅医療にかかる実態を報告いただいた。

玉名郡市内の全医療機関
並びに玉名郡市外のたまな在宅ネットワーク加入
医療機関にＦＡＸで依頼

回答数 68医療機関
回収率94％（68／72）
平成29年7月～平成30年6月間の在宅医療実施実績を集計

たまな在宅ネットワーク加入の訪問看護ステーションにＦＡＸで依頼

回答数 9事業所
回収率８２％（9/11）
平成29年7月～平成30年6月間の訪問看護実施実績を集計。

玉名郡市内の全居宅介護支援事業所にＦＡＸで依頼

回答数 28事業所
回収率58％（28／48）
平成29年7月～平成30年6月
間の居宅介護支援サービス（予防も含む）利用者の実態報告【玉名郡市薬剤師会からの情報提供】
居宅療養管理指導（他制度による訪問）を行った患者さん
訪問回数（算定回数）

訪問実績のある薬剤師数

68 名
・・・904回
・・・17 名・・・

（35薬局中22軒からの回答）

往診や訪問診療をされた先生（医療機関）は

４４/６８
昨年実績（41/65）

玉名郡市の医療機関による訪問診療・往診を受けた方は1,028名
昨年実績（1282名）

玉名郡市の訪問看護ステーションから訪問看護を受けた方は901名（昨年集計 866名）
内、訪問診療利用の方は約2割

玉名郡市の居宅介護支援事業所の利用者で訪問診療を受けた方は３８７名【内訳】

自宅 １７９名

施設 ２０８名

結論①
在宅医療を受けている方の４割近くにケアマネジャーの介入がある。
居宅介護支援サービス利用者の訪問診療利用者数

玉名郡市内の医療機関による訪問診療実施者数

３８７ ／ １０２８

玉名郡市の医療機関が行った自宅・施設等での看取りの数

172名（自宅60名、自宅外 112名）（看取りを実施した医療機関数 31医療機関）

たまな在宅ネットワーク加入の訪問看護ステーションの自宅・施設等での看取りの数

１０８名（自宅７０名、施設 ３８名）

（回答のあった９ケ所の訪問看護STで全てで実績あり）

玉名郡市の居宅介護支援事業所・包括等

自宅・施設等での看取りの数

１０２

名（自宅６８名、施設 ３４名）

（回答のあった２８の居宅中、２３の居宅で実績あり）

結論②
玉名郡市の医療機関の自宅での看取りの際は訪問看護・ケアマネジャー等の介入がほとんど行われている。
医療機関の行った
看取り数

訪問看護が関わった
看取り数

ケアマネジャー
が関わった
看取り数

607068

玉名郡市の医療機関による訪問診療・往診の延件数

10,101件（昨年実績 9,583件）
訪問診療・・・８６６７件
往診・・・２０３４件

たまな在宅ネットワーク加入の訪問看護ステーションによる訪問看護の延件数

61,470件

昨年実績

51,138件

緊急時訪問件数・・・５４０件

結論③
訪問診療件数や訪問看護件数は増加しているが訪問診療実施医療機関や訪問看護の職員数は大きな変化はない。

直面する人不足・・・( ﾟДﾟ)

相談実績（平成29年6月1日～平成30年6月30日）
問い合
わせ種
別

訪問薬
在宅医 訪問診 訪問看 退院支剤管理
療全般 療医の 護STの 援に関指導のに関す 選定に 選定に するこ導入にること ついて ついて と関して在宅口ケアマ 腔支援
ネの選 （訪問定に関 歯科して等）について

合計

4441142133

玉名市333292103

玉東町

222和水町

331

南関町

622222

主治医
合計
不在時
その他 (市町対応依村区別)
頼14613965100

31147111

長洲町

134

玉名郡市
以外

123

在宅医療資源紹介・仲介相談• かかりつけ医の選定について

・・・

41件

14

• 訪問看護STの選定について・・・• 訪問薬剤管理指導の導入に関して・・・• ケアマネの選定に関して

13
3・・・

件

件件

在宅資源紹介・医師不在時保管
H24.7
H25.7
H26.7
H27.7〜H25.6 〜H26.6 〜H27.6 〜H28.6

実績

H28.7~H29.6

H29.7~H30.6

訪問診療あっせん（手上げ方式）1914173941

訪問看護あっせん（手上げ方式）0121410814

訪問薬剤あっせん（手上げ方式）

01121313

ケアマネあっせん（手上げ方式）

00

2

4

2

3

主治医不在時対応（手上げ方式）

54

95

1214

その他

1713

33

36

52

主治医不在時相談14件(昨年比2件＋）
対応：出動３件

たまな在宅ネットワーク主催・共催の多職種研修会（平成29年度）
平成29年度 玉名郡市医師会 在宅医療・介護連携推進事業多職種研修会 一覧
タイトル
第7回 オール玉名緩和ケアミーティング
第56回たまな在宅ネットワーク定例会
緩和ケア医師向け研修会
看取りもできるホームになろうＫＯＭ
第8回 オール玉名緩和ケアミーティング
たまな在宅ネットワーク所信表明演説会
第57回たまな在宅ネットワーク定例会
第2回 看取りもできるほーむになろう
第9回 オール玉名緩和ケアミーティング
第58回たまな在宅ネットワーク定例会
第121回疼痛と緩和ケア研修会
第3回 看取りもできるホームになろう
第10回 オール玉名緩和ケアミーティング
オトナの職場体験説明会
第59回たまな在宅ネットワーク定例会
第122回疼痛と緩和ケア研修会
第4回 看取りもできるホームになろう
第11回 オール玉名緩和ケアミーティング
第60回たまな在宅ネットワーク定例会
第123回疼痛と緩和ケア研修会
第5回 看取りもできるホームになろう
第12回 オール玉名緩和ケアミーティング
荒尾・玉名地区訪問リハビリテーションネットワーク
第61回たまな在宅ネットワーク定例会
たまな在宅ネットワーク夏の大本営会議
第13回オール玉名緩和ケアミーティング
オール玉名緩和ケア週間 前夜祭
オール玉名緩和ケア週間 多職種講演会
第62回たまな在宅ネットワーク定例会
第6回 看取りもできるホームになろう
看取りもできるホームになろう番外編
第63回たまな在宅ネットワーク定例会
第125回疼痛と緩和ケア研修会
聞き書きのすゝめ（基礎編）
聞き書きのすゝめ（実践編）
玉名市主任ケアマネ連絡会合同研修会
第15回 オール玉名緩和ケアミーティング
第64回たまな在宅ネットワーク定例会
第7回看取りもできるホームになろう
第65回たまな在宅ネットワーク定例会
第16回 オール玉名緩和ミーティング
第17回 オール玉名緩和ミーティング
第66回たまな在宅ネットワーク定例会
医療保険・介護保険同時改定勉強会
長洲町平成29年度在宅医療介護連携に係る研修会
第67回たまな在宅ネットワーク定例会
第18回 オール玉名緩和ミーティング
玉名郡市医師会診療報酬改定説明会

日時
4月5日
4月14日
4月27日
4月28日
5月8日
5月9日
5月12日
5月25日
6月1日
6月9日
6月15日
6月26日
7月3日
7月11日
7月14日
7月20日
7月25日
8月1日
8月8日
8月17日
8月28日
9月4日
9月5日
9月8日
9月9日
10月3日
10月12日
10月13日
10月16日
10月27日
11月7日
11月10日
11月16日
11月25日
11月26日
12月2日
12月4日
12月12日
12月19日
1月9日
1月12日
2月6日
2月9日
2月17日
2月23日
3月9日
3月12日
3月22日

場所
玉名中央病院
玉名郡市医師会館
玉名郡市医師会館
医療センター
玉名中央病院
玉名郡市医師会館
玉名郡市医師会館有料老人ホームアンジュ
玉名中央病院
玉名郡市医師会館
玉名中央病院
有料老人ホーム和花
玉名中央病院
医療センター
玉名郡市医師会館
玉名中央病院
有料老人ホームこのは
玉名中央病院
玉名郡市医師会館
玉名中央病院
ビハーラふじの香
玉名中央病院
悠紀会病院
玉名郡市医師会館
玉名郡市医師会館
玉名中央病院
玉名中央病院
玉名中央病院
玉名郡市医師会館
介護ホーム はぶのホームホスピス宮崎
玉名郡市医師会館
玉名中央病院
玉名市文化センター
玉名市文化センター
玉名市福祉センター
玉名中央病院
玉名郡市医師会館
有料老人ホームライフケア六田
玉名郡市医師会館
玉名中央病院
玉名中央病院
玉名郡市医師会館
玉名郡市医師会館
有明会館
玉名郡市医師会
玉名中央病院
玉名市民会館

多職種参加を基本とした研修会

開催回数

４７回
月平均３回以上“Do”から始めCAPとつなぐ
DCAPサイクル

最後に• 収支のご報告と協賛金のご依頼
たまな在宅ネットワークは有志のグループです。
皆様がこの玉名の地域で生き・逝く皆様を支えるため、より持続的かつ発展的な在宅医療の実現を目指す為、今後も自分たちで活動を進めて行きたいと思います。
ご参加並びにご支援よろしくお願い致します。