令和元年度第１回介護・医療連携推進会議の出席者

別紙資料1

氏名

出席者名

構成区分

所属・職名等

Ｓ

様

利用者

出席

Ｓ

様

利用者の家族出席

Ｔ様

地域住民の代表者

山出地区自治会長

出席

Ｍ

様

地域住民の代表者

民生委員

出席

Ｎ

様

地域の医療関係者

海南医療センター地域連携室

出席

Ｍ

様

当該サービスについて知見を介護支援専門員有する者

出席

Ｏ

様

市職員又は地域包括支援セン
海南市高齢介護課
ター職員

出席

連携先訪問看護事業所

ライフパートナー

欠席

Ｋ様

連携先訪問看護事業所

訪問看護ステーションはやしもと

出席

Ｆ

様

連携先訪問看護事業所

訪問看護ステーションはやしもと

出席

Ｓ

様

連携先訪問看護事業所

訪問看護ステーション紀三井寺苑

出席

Ｉ

様

地域の医療関係者

株式会社メディカルムーン
代表取締役

出席

福田

惠弘

関係職員

部長兼管理者

出席

遠藤安岐子

関係職員

介護主任兼計画作成責任者

出席

中山

さとみ

関係職員

看護職員

出席

別紙資料2

医療法人久生会

令和元年第１回

介護・医療連携推進会議

定期巡回随時対応型訪問介護看護事業所
山本クリニック
住所：和歌山県海南市名高506-4
T E L :073-494-3307 FAX:073-482-0882

次 第１．ご挨拶
医療法人久生会 介護事業部 福田 惠弘
２．定期巡回サービス提供等状況報告について
定期巡回サービスとは定期巡回サービスの当事業所の状況

３．「お薬について」・「気を付けたい多すぎる薬と副作用」
講師：株式会社メディカルムーン やよい堂薬局
薬剤師 石関 理人

４．定期巡回自己評価について
５．その他事項（サービス提供等）について
６．質疑応答1

別紙資料2

定期巡回サービス提供等状況報告について
定期巡回サービスとは平成24年４月に創設された新しいサービスです。

定期巡回サービス提供等状況報告について
定期巡回サービスとは従来サービス（訪問介護）と新しいサービス（定期巡回サービス）との違い＊一般社団法人 ２４時間在宅ケア研究会資料引用

2

別紙資料2

定期巡回サービス提供等状況報告について
定期巡回サービスとは従来サービス（訪問介護）と新しいサービス（定期巡回サービス）との違い＊一般社団法人 ２４時間在宅ケア研究会資料引用

定期巡回サービス提供等状況報告について
定期巡回サービス提供状況（令和元年8月～11月）
合計

合計

合計

平均要介護度

2.57

2.68

2.67

2.65

月

8月

9月

10月

11月

利用日数
ケ
ア
内
容

定期・随時

日中 夜間
訪問回数

時
間
別回
数

830

753

定期

随時
計

日中 夜間

764

定期
計

日中 夜間

随時
計

合計

日中 夜間

695

定期
計

日中 夜間

随時
計

日中 夜間

定期
計

日中 夜間

随時
計

日中 夜間

計

949 1,184 2,133 845 1,453 2,298 871 1,036 1,907 848 1,249 2,097 797 1,083 1,880 778 1,152 1,930 668

960 1,628 597

959 1,556～19分

579 1,061 1,640

790 1,430 2,220513

907 1,420807 1,226 2,033

474

957 1,431

747 1,122 1,869

390

839 1,229

579

929 1,508

20～29分

161

102

263

42

21

63141

89

230

26

1036128

87

215

1823

41116

82

198

11

18

2930～44分

139

19

158

92

11151

33

184

7

916118

33

151

8

4

12

89

29

118

5

9

14

45～59分

62

1

63

30

3

53

4

57

1

1263

2

65

0

22

58

9

67

2

1360分～

8

1

9

10

1

13

3

16

7

3

10

14

4

18

5

16

15

1

16

0

2

2

サービス時間計（分） 17,633 12,598 30,231 6,598 8,706 15,304 17,050 11,802 28,852 6,913 7,545 14,458 15,513 12,066 27,579 6,150 6,889 13,039 13,706 11,410 25,116 4,374 5,925 10,299
平均サービス時間/回

提供場
所

19111486720

111586

7

191115

86721

12157

地域提供数

0000

集合住宅
提供数

33

32

34

32

673

別紙資料2

勉強会
１．お薬について

２．高齢者が気を付けたい多すぎる薬と副作用
講師：株式会社メディカルムーン やよい堂薬局
薬剤師 石関 理人

定期巡回自己評価について
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
自己評価 評価表
タイ トル
番号

自己評価
実施状況
タイ トル

項目
番号

項目

できている

ほぼできている

できていないことが多い

全くできていない

コメント

外部評価コメント

Ⅰ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１ ） 理念の明確化①サービスの特徴を踏まえた理念の明確化

1

当該サービスの特徴である「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている〇

管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について 、その内容を十分に認識している〇（２ ） 適切な人材の育成①

専門技術の向上のための取り組み

2

3

4

運営者は、専門技術（ア セスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している管理者は、サービス 提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している

職員不足の為に研修に参加してもらえる時間を確保しづらい。

〇

〇

4

別紙資料2

定期巡回自己評価について②

介護職・看護職間の相互理解を深め るた
め の機会の確保5

介護職・看護職の間で 、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のため の機会が、十分に確保さ れて いる〇（３ ） 適切な 組織体制の構築①②

組織マ ネジ メン
トの取り組み

介護・医療連携推進会議で得られた 意見等の適切な 反映

6

7

利用者等の特性に応じ た
柔軟な サービス を 提供するため 、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シ フトの工夫）を行って いる

介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた 要望、助言等（サービス の過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービス の提供等に適切に反映さ せて いる〇〇（４ ） 適切な 情報提供・共有のため の基盤整備①

利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のため の環境整備

8

利用者等の状況について 、（個人情報管理に配慮し た上で ）必要に応じ て 関係者間で 迅速に共有で きるよう工夫さ れて いる〇（５ ） 安全管理の徹底①②

職員の安全管理

利用者等の個人情報の保護

910

サービス 提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等ため 、事業所において その 具体的な 対策が講じ られて いる（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）

事業所において 、利用者等に係る個人情報の適切な 取り扱いと 保護についての具体的な 工夫が講じ られて いると と もに、管理者や職員において 共有さ れて いる〇〇

定期巡回自己評価について
Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス 提供（１ ） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成①②

利用者等の24 時間の暮らし全体に着目した、介護・看護両面からのアセスメントの実施

利用者の心身の機能の維持回復や在宅生活の継続に軸足を置いた「未来志向型」の計画の作成

11

利用者等の一日の生活リ
ズ ムに着目した、アセスメントが提案されている

12

介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている

13

利用者の心身機能の維持回復に軸足を置いた計画の作成が志向されている

〇

〇

〇

14

重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている〇

5

別紙資料2

定期巡回自己評価について（２ ） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し①②

計画上のサー
ビス提供日時に限定されない、必要に応じた柔軟な定期巡回・随時対応サービスの提供

15

継続したモニタ
リングを通じた利用者等の状
況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16

計画上のサービス 提供日時以外であっても、利用者等の状況に変化が生じた
場合は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応
サービスの提供日時を設定するなど、柔軟な運営に努めている

サービス 提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている〇〇（３ ）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供①②

介護職と看護職の相互の専門性を生かした柔軟なサービスの提供

17

看護職によるサービス 提供に関する指導、助言

18

より効率的・効果的なサービス提供を実現するため、介護職、看護職のそれぞれの専門性を生かした役割分担が行われている〇

看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている〇

定期巡回自己評価について（４） 利用者等との情報及び意識の共有①②

利用者等に対する当該サービスの趣旨及び特徴等についての十分な情報提供

利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

192021

サービスの開始前に、利用者等に本サービスが「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サー
ビスは、その趣旨に沿って行われるアセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている〇

作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされている〇

利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている〇6

別紙資料2

定期巡回自己評価について
２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践①②

利用者等の状 22
況の変化についての、ケアマネジャーとの適切な情報共有及びケアプランへの積極的な提案

ケアマネジャーとの間で、利用者へのサービス提供状況、心身の機能の変化、周辺環境の変化等に係る情報が共有され、サービスの提供日時等が共同で決められている

23

計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている

定期的なアセ 24
スメント結果や目標の達成状
況等に関する、多職種への積極的な情報提供〇〇

サービス担当者会議等の場を通じて、利用者等の状況や計画目標の達成状
況について、多職種への情報提供が行われている〇

定期巡回自己評価について（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献①

利用者の在宅生活の継続に必要となる、利用者等に対する包括的なサポートついての、多職種による検討

25

26

②

多職種による効果的な役割分担及び連携に係る検討と、必要に応じた関係者等への積極的な提案

27

利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート（保険外サービス、インフォーマルケア 等の活用を含む）について、必要に応じて多職種による検討が行われている（ ※任意評価項目）
病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）
地域における利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート体制を構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※
任意評価項目）〇病院の地域連携室または施設の相談員及びケアマネージャーと情報を共有し切れ目のない介護・看護サービスの提供を進めている。

〇

〇

7

別紙資料2

定期巡回自己評価について
３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案①

介護・医療連携推進会議の記録や、サービスの概要及び効果等の、地域に向けた積極的な情報の発信28

29

介護・医療連携推進会議の記録について、誰でも見ることのできるような方法での情報発信が、迅速に行われている

当法人内のホームページに議事録等を掲載し誰でも見ることができるようにしている。
「http://carenet.biz/30/kyuseikai/b11_01.
php」〇

当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるため、積極的な広報周知が行われている〇（２） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画①

行政の地域包括ケアシステ
ム構築に係る方針や計画の理解30

行政が介護保険事業計画等で掲げている、地域包括ケアシステムの構築方
針や計画の内容等について十分に理解している〇

定期巡回自己評価について②③

サービス提供における、地域への展開

31

安心して暮らせるまちづくりに向けた、積極的な課題提起、改善策の提案等

32

サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている

地域への展開を実施しようとしているが、利用者が無いことや対応職員の配置が難しいことがあります。令和2年2月を目標に展開したいと思っています。

〇

当該サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマ
ルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意
評価項目）

〇

安心して暮らせるまちづくりに向けた、積極的な課題提起、改善策の提案等の場に参加することができていないた
め、今後は、そのような場に参加して当サービスの提供等で得た情報や知見を広く関係者に広く提案していきたい。

Ⅲ 結果評価 （Outcome）①②

サービス導入後の利用者の変化

33

在宅生活の継続に対する安心感

34

サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られているサービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている〇〇全ての利用者が計画目標の達成には至っていない。但し、一部の利用者について目標達成が図られている人もいる。
利用者やケアマネージャー等から在宅生活の継続について安心感を感じられているとの意見を聞いている。

8

別紙資料2

５．その他事項（サービス提供等）について
令和元年１２月１日より定期巡回・随時対応型訪問介護看護（一体型・連携型）から定期巡回・随時対応型訪問介護看護（連携型）に変わりました。
連携型では、定期巡回サービス・随時対応サービス・随時訪問サービスを自事業所で提供し、訪問看護サービスは、連携先の訪問看護事業所が提供します。

５．その他事項（サービス提供等）について◎スマケアの情報開示

9別紙資料2

５．その他事項（サービス提供等）について①

スマケアログインＩＤ、ＰＷ入力

インターネットからお知らせしているＵＲＬを入力頂くと左の画面が表示されます

５．その他事項（サービス提供等）について②

スマケア画面が表示されます
指定した日付のサービス状況が確認できます。

訪問予定

訪問実績

▽ サービス後の特記事項
実施記録に書く特記事項が表示されます。

リアルタイムで利用者様の訪問予定、実績時間、特記事項が確認できます。
熱は下がったかな？等の確認が可能です。

利用者名クリックで各種情報が確認できます。

時系列でサービスの入室、退出時間や担当のヘルパー、特記事項が確認できます。

10

別紙資料2

５．その他事項（サービス提供等）について③

利用者クリックから各種情報が確認できます

項目をクリックすることで各種情報を確認できます。

▽基本情報▽月間ケアプラン▽計画書▽利用者予定表▽実績表（通話記録）

５．その他事項（サービス提供等）について③

利用者クリックから各種情報が確認できます▽バイタル

バイタルをクリックすると利用者様の体調が確認できます。
グラフでも数日間のバイタルが確認できます。

連携先の訪問看護で前回の訪問からの状況を訪問前に確認頂くことができます

ターミナル期は指示を受けて必要な記録やサービス内容、服薬管理、バイタル等を特化して入力し、確認することができます

11別紙資料3