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FORMULAIRE N°268 / FORM N°268:
DEMANDE DE PERMIS D’IMPORTATION D’UN CHIEN OU D’UN CHAT EN POLYNÉSIE FRANÇAISE
IMPORT PERMIT REQUEST FORM FOR PET ANIMALS INTO FRENCH POLYNESIAUNE DEMANDE DE PERMIS D’IMPORTATION DOIT ETRE TRANSMISE PAR ANIMAL /ONE DEMAND FOR EACH ANIMAL
I. DEMANDEUR/ APPLICANT:
Je soussigné, ________________________, propriétaire et/ou importateur1, sollicite l’importation suivante en
Polynésie Française de mon animal / I, the undersigned, _________________________, owner and/or importer,
request the following importation into French Polynesia of my animal:
Nom/Name

Espèce/Species

Race/ BreedSexe/ Sex

Robe/Coat_________________________________________________

Date denaissance/ Birthdate____________

Identification_____________

II. PROVENANCE / DESTINATION :Nom et prénom ou raison sociale de l’exportateur/ Last
name and first name or company name of the exporter:__________________________________________

Nom et prénom ou raison sociale du destinataire / Last
name and first name or company name of the consignee :____________________________________________

Adresse de départ/ departure address :Adresse à l’arrivée/ arrival address :___________________________________________________________________________________

Code postal/Zip code: _____________________

Boîte postale/PO box ___________________________

Ville/City : ______________________________

Code postal/Zip code:___________________________

Pays/Country : ___________________________

Ville/City: ___________________________________

Téléphone : _____________________________

Pays/Country : ________________________________
Téléphone : __________________________________

Liste des pays visités dans les 6 mois précédant l’export vers la Polynésie française / List of countries visited in theprevious 6 months: ______________________________________________________________________
Mail/Email : ______________________________________________________________________________
III. TRANSPORT :Date de départ/

Date et Heure d’arrivée à Tahiti Faa’a /Numéro de vol /Vol commercial/ avion privé

Departure date

Date and hour of arrival in Tahiti

N° of flight

Commercial flight /private aircraft_____________________________________________________________________________________

IV. CONTACT
Toute demande doit être remise à la Direction de la bisoécurité (DBS) soit / The request must be delivered
to the Biosecurity department : Par e-mail à / by email : animal.impex@biosecurite.gov.pf

En main propre / by hand : à la cellule zoosanitaire (ZOO) de la Direction de la Biosécurité,
située dans la zone aéroportuaire de Faa’a, en face de l’immeuble Tua Rata.
Par courrier / by mail : cellule zoosanitaire, pôle animaux de loisir, Direction de la Biosécurité,
BP : 9575 – 98716 Pirae – Tahiti, Polynésie française
Pour toute demande d’information, veuillez nous contacter par téléphone ou par email / For any further
information, contact us by phone or by e-mail:Tél. : (689) 40 54 01 00; e-mail : animal.impex@biosecurite.gov.pf

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V. DOCUMENTS A TRANSMETTRE / DOCUMENTS TO BE SENTA. Documents à transmettre conjointement à cette demande/ Documents to send with this request
J’atteste des informations ci-après et je joins simultanément à ma demande, les documents justificatifs exigés ci-dessous/ I
certify the following information and I join now with my request, the supporting documents required below :DOCUMENTS A JOINDRE SIMULTANEMENT A LA DEMANDE /Rayer si inutile /DOCUMENTS TO BE SENT ATTACHED TO THIS REQUEST

Delete as appropriate

Cocher/Check

Preuve de règlement du « dépôt de demande » de 5500 XPF auprès de la Régie relative à la note n°027 (ci-après) /payment bill of 5500 xpf for the deposit of the request to the “Finance control” relating to note n ° 027 under
Copie de la carte d'identification de l’animal/ Copy of the animal's identification card
Copie du carnet de l’animal ou du passeport européen (page identification du propriétaire et de l' animal) /Copy of vaccination record or passport (owner identification page, animal identification)
AgeL’animal a plus de 3 mois / The animal is more than 3 months old.

Racechien/

Attestation d’inscription à un livre d’origine reconnu par la fédération cynologique internationale (FCI) pour unchien de la liste suivante: Rottweiler, Staffordshire bull terrier dit « Staffy », American Staffordshire terrier, Dogueargentin, Fila Brasileiro, Broholmer, Dogue allemand, Dogue de Majorque, Dogue de Bordeaux, Bulldog anglais,
Bullmastiff, Mastiff, Matin Napolitain, Cane Corso Italien, Tosa

Dog
Breed

La fédération cynologique internationale (FCI) ne reconnait pas les races American Bully «bully», ou American
Bulldog «Boul’Am», par conséquent l’importation de chiens appartenant à ces race est refusée en Polynésie
Française conformément à l’arrêté HC n°1927 du 22/12/2009.
The International Dog Federation (FCI) does not recognize the American Bully "bullyor American Bulldog "Boul'Am"
breeds, therefore the importation of dogs belonging to these breeds is refused in French Polynesia. in accordancewith decree n ° 1927 HC of 12/22/2009.
Certificate of registration in an original book recognized by the International Cynological Federation (FCI) for a dog
from the following list: Rottweiler, American Staffordshire terrier,", Staffordshire bull terrier known as "Staffy"
Argentine Mastiff, Fila Brasileiro, Broholmer, German Mastiff, Mallorcan Mastiff, Mastiff Bordeaux, English
Bulldog, Bullmastiff, Mastiff, Neapolitan Morning, Italian Cane Corso, Tosa.
A remplir si l’animal ne provient pas d’un de ces pays : Australie, Bahreïn, Barbade, îles Faulkland, Fidji, Guam, Etat de Hawaii,
Islande, Japon, île Norfolk, Nouvelle-Calédonie, Nouvelle-Zélande, Singapour, Vanuatu, Wallis et Futuna 1/
To complete if animals are not coming from a country listed below2 : Australia, Bahrain, Barbados, Faulkland Islands, Fiji, Guam, State of
Hawaii, Iceland, Japan, Norfolk Island, New Caledonia, New Zealand, Singapore, Vanuatu, Wallis and Futuna.
Age

L’animal a plus de 9 mois et 21 jours le jour du départ1 /The animal is over 9 months and 21 days old on the day of departure

Rage /
RabiesCopie des pages concernant la vaccination rage1 du carnet de vaccination ou du passeport. La vaccination rage
doit être en cours de validité depuis plus de 6 mois et 21 jours / Copy of all rabies vaccination pages1. The rabies
vaccines must be valid for more than 6 months and 21 days

Titrage/

Copie du résultat d’analyse du laboratoire agréé pour le titrage antirabique1 /Copy of the analysis result from the laboratory approved for rabies titration1 /Titration

A remplir si demande formulée moins de 30 jours avant le départ / If the application is formulated within the 30 days of departure
Pour un chien, le résultat du test de dépistage de la leishmaniose / For a dog, result of the leishmaniasis test2
Pour une femelle non stérilisée, l’attestation de non gestation rédigée par le vétérinaire / For an entire female, certificate of
no-pregnancy from the vet
A remplir si la demande concerne un chien d'assistance à une personne handicapée / Only for recognized assistance dogs (notemotional pets support allowed):
Certificat médical ou tout autre document officiel attestant du handicap du propriétaire /Medical certificate or any otherofficial document attesting to the owner's disability
Certificat attestant de la qualité de chien d’assistance délivré par un établissement de dressage agrée / Certificate attesting to
the quality of service dog issued by an approved training establishment
1 Pays indemnes de Rage / Rabies free countries : Australie, Bahreïn, Barbade, îles Faulkland, Fidji, Guam, Etat de Hawaii, Islande, Japon, île Norfolk, Nouvelle-

Calédonie, Nouvelle-Zélande, Singapour, Vanuatu, Wallis et Futuna.
2 Sauf pour animaux ayant résidé plus de 6 mois continus dans les pays suivants : Nouvelle Calédonie, Nouvelle Zélande, Australie./ excepted for animals having lived 6
continuous months in one of these countries : New Caledonia, New Zealand, Australia

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B. Si la demande est effectuée au moins un mois avant le départ / If the request is formulated atleast one month before departure
1. Pour un chien, je m’engage à transmettre, dès sa réalisation dans les 30 jours avant le départ,
l'attestation du vétérinaire ou du laboratoire pour le test de dépistage de la leishmaniose2. J’ai prisconnaissance que le permis d’importation pour mon chien ne pourra être délivré qu’après réception de ce
résultat et qu’après un délai de 12 jours ouvrables minimum./ For a dog, I undertake to send, as soon as itis carried out within 30 days before departure, the certificate from the veterinarian or the laboratory forthe leishmaniasis screening test. I have learned that the import permit for my dog can only be issued after
receipt of this result and within a minimum of 12 working days.
2. Pour une femelle non stérilisée, je m’engage à transmettre la déclaration datée complétée etsignée du vétérinaire attestant de l’absence de gestation de plus de 42 jours, dans les 30 jours avant ledépart. / For an entire female, I undertake to send the dated, completed and signed declaration of theveterinarian attesting to the absence of gestation for more than 42 days, within 30 days before departure.
VI. ENGAGEMENT A L’ARRIVEE EN POLYNESIE FRANCAISE / ENGAGEMENT AFTER ARRIVAL IN FRENCH POLYNESIA
A. Dans le cadre des exigences liées à l’identification des carnivores domestiques (n° 48 CM du 9
janvier 2004 modifié), je m’engage à me rendre auprès d’un vétérinaire privé, afin de faire enregistrer lescoordonnées de mon animal au fichier central territorial des animaux de compagnie de la Polynésie
française, dans les jours suivant son arrivée / According to the modified Order No. 48 CM of 9 January
2004 relative to the identification of domestic carnivores, I have to inform a private veterinarian in orderto have my pet's identification informations recorded in the French Polynesian Pets Identification databasein the days following his arrival.
B. Dans le cadre de la surveillance sanitaire de maladies à déclaration obligatoire, je m’engage
durant les 6 mois suivants l’importation de mon animal à / According to French Polynesia regulation of
notifiable diseases, I undertake to:- Amener immédiatement mon animal à la cellule zoosanitaire de la DBS en cas de modification ducomportement ou en cas de morsures ou de griffures afin qu’il soit examiné et mis en observation /Immediately bring my pet to the zoosanitary unit of the biosecurity directorate in case of modificationof the behavior or bites or scratches for a clinical examination and observation;- Apporter le cadavre de mon animal dans les heures qui suivent son décès à la cellule zoosanitaire dela DBS/ Bring the animal corpse to the zoosanitary unit of the biosecurity directorate;- Informer la direction de la biosécurité de tout changement de propriétaire de l’animal et informer lenouveau propriétaire de ces obligations / Notify to the directorate of biosecurity of any change inownership of the animal and inform the new owner of such obligations;
J’ai été informé(e) que si je ne respectais pas le présent engagement, je serais exposé(e) à une peine desix mois d’emprisonnement et de 3 570 000 F CFP d’amende, conformément à l’article LP. 60 de la loi dupays n° 2013-12 du 6 mai 2013 réglementant, aux fins de protection en matière de biosécurité,
l’introduction, l’importation, l’exportation et le transport interinsulaire des organismes vivants et de leurs
produits dérivés / I have been informed that if I do not to comply with this undertaking, I would be liable
to six months’ imprisonment and XPF 3,570,000 fine in accordance with article LP.60 of the Country Law
regulating, for protection purposes in matters of biosecurity, the introduction, import, export and interisland transport of living organisms and their by-products.

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VII. SIGNATURE
Par la signature de ce document, j’atteste/ By signing this document, I certify :- avoir pris connaissance des dispositions du protocole et/ou du certificat sanitaire relatif à l’importation
souhaitée, les accepter et fournir ce jour tous les documents complémentaires nécessaires au dossier dedemande d’importation / have read the provisions of the protocol and / or the health certificate relating
to the desired import, accept them and provide all the additional documents necessary for the importapplication file today ;- avoir pris connaissance du formulaire n°215 d’abreuvement des animaux et transmis à Air Tahiti / haveread the form n ° 215 for watering animals and sent to Air Tahiti- m’être acquitté(e) des frais relatifs à cette importation ; / have paid me the costs relating to thisimportation;- prendre en compte le délai minimal de 12 jours ouvrables pour l’instruction de la demande de permis
d’importation à réception du dossier complet ; / take into account the minimum period of 12 working
days for the processing of the import permit application upon receipt of the complete file
Par ailleurs, je m’engage, après la réception du permis d’import, à m’acquitter des frais de visite duvétérinaire officiel et de délivrance du laissez-passer (total de 6500 xpf) soit par virement bancaire ou espèces
auprès du régisseur avant le jour d’arrivée. Aucun règlement ne sera accepté par les agents le jour del’inspection vétérinaire. / In addition, I undertake, after the issuance of the import permit, to pay the costs of theveterinary check (6500 xpf) and issuing the pass either by bank transfer or cash to the manager (see informations
below) before the day of arrival.No payment will be accepted on the day of the veterinary inspection by the staffof the Direction of the biosecurity department.
Fait à / Place …………..., le / Date ……………………
Signature (précédé de la mention, lu et approuvé) /Signature (preceded by the handwritten words « read and approved »)Toute demande incomplète sera rejetée / Any incomplete application will be rejected
Les données à caractère personnel collectées par la direction de la biosécurité directement auprès de vous font l’objet d’un traitement automatisé etmanuel ayant pour finalité le contrôle des conditions zoosanitaires et de protection des animaux à l'importation et dont le traitement est nécessaire pourdes motifs d’intérêt public et notamment l’accomplissement des missions de service public de la collectivité relatives à la santé publique vétérinaire.
Les données à renseigner dans le présent formulaire sont, à ce titre, obligatoires. A défaut la direction de la biosécurité ne pourra satisfaire à votre
demande. Elles sont à destination de la direction de la biosécurité et seront conservées le temps nécessaire à la réalisation des finalités du traitement ou
dans le respect des prescriptions légales.
Dans les conditions légales et règlementaires, certaines autorités disposent, dans l’exercice de leurs missions, d’un droit de communication de ces données(autorités judicaires, police, gendarmerie, douane….).
Conformément à la loi informatique et libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez des droits suivants sur vos données : droit d’accès, droit
de rectification, droit à l’effacement (droit à l’oubli), droit d’opposition, droit à la limitation du traitement, droit à la portabilité par message électronique àl’adresse suivante : secretariat@biosecurite.gov.pf, en précisant vos nom, prénom, adresse et en joignant une copie recto-verso de votre pièce d’identité.
Vous pouvez aussi introduire une réclamation auprès de la CNIL www.cnil.fr, sous réserve d’un manquement aux dispositions ci-dessus.
Pour toute question relative à l’utilisation de vos données, vous pouvez contacter la Déléguée à la Protection des Données (DPD) à l'adresse suivante : DPO
Service de l’informatique BP 4574 98713 PAPEETE – dpo@informatique.gov.pf /The personal data collected by the Biosecurity Directorate directly from you are processed automatically and manually for the purpose of controlling animal
health and animal protection conditions at the importation and the treatment of which is necessary on grounds of public interest and in particular the
performance of the public service tasks of the community relating to public veterinary health.
As such, the data to be entered in this form is mandatory. Failing this, the Biosecurity directorate will not be able to meet your request. They are intended for
the Biosecurity directorate and will be kept for the time necessary to achieve the purposes of processing or in compliance with legal requirements.
Under legal and regulatory conditions, certain authorities have a right to disclose this data (judicial authorities, police, gendarmerie, customs, etc.) in theperformance of their duties.
In accordance with the amended French Data Protection Act no. 78-17 of 6 January 1978, you have the following rights on your data: right of access, right ofrectification, right to erasure (right to be forgotten), right of opposition, right to limitation of processing, right to portability by e-mail tosecretariat@biosecurite.gov.pf, specifying your name, first name, address and attaching a copy recto-back of your ID. You can also lodge a complaint with
the CNIL www.cnil.fr, subject to a breach of the above provisions.
For any questions regarding the use of your data, you can contact the Data Protection Officer (DPD) at the following address: DPO Service de l'informatique
BP 4574 98713 PAPEETE – dpo@informatique.gov.pf

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Formulaire n°215
Note à l’intention des propriétaires d’animauxInformation to pet owners
Afin que vos animaux bénéficient d’un abreuvement à l’arrivée à Tahiti pendant leur entreposage, sous lagarde de la société Air Tahiti, avant leur autorisation de sortie de hangar du fret international, veuillez
transmettre le document complété et signé à Air Tahiti Fret International : fret.ei@airtahiti.pf, Fax : +689 40 86
42 25
If you want your animal to be provided with water during his waiting under the custody of Air Tahiti,
please fill out the following document and forward it to Air Tahiti Fret International; e-mail: fret.ei@airtahiti.pf,
Fax: +689 40 86 42 25
INSTRUCTION POUR L’ABREUVEMENT D’UN ANIMAL ENTREPOSE EN ZONE DE FRETINSTRUCTION FOR DRINKING AN ANIMAL KEPT IN THE AREA OF FREIGHTJe soussigné(e), propriétaire de l’animal décrit ci dessous, sollicite de la société Air Tahiti que ses agents
abreuvent mon animal pendant son séjour dans la zone de fret international sous douane dans l’attente de lavisite vétérinaire et de l’autorisation de sortie du service des douanes / I, the undersigned owner of the animal
described below, request from Air Tahiti that its agents bring some drink to my pet during his stay in the area ofinternational cargo waiting the veterinary inspection and the exit permit Customs Service.
Propriétaire/Owner of :Nom/Name : ___________________ Prénom/First name : ___________________
Domicilié(e) à/Geographical addresse : ___________________
Boîte postale – Code postal - ___________________
Commune/Post box – Postal code – Town : BP ___________________
Téléphone fixe/Phone : ___________________ Fax/Fax ___________________
Téléphone mobile/Mobile phone : ___________________ Email___________________
Animal/Animal :Espèce/Species : ________________________________
Race/Breed : ___________________
Sexe/Sex : ______________________
Robe/Coat : _______________________
Identification/Identification : _______________________Nom/Name : ____________________
J’ai bien pris note que ce service me sera facturé une somme forfaitaire, en sus des frais liés à lamanutention de mon animal et que la société ne peut être tenue d’exécuter cette instruction en l’absenced’un dispositif ad hoc permettant d’abreuver l’animal sans ouverture de la cage et en toute sécurité pourl’agent comme pour l’animal / I have taken note that this service will be charged me a lump sum, in addition tocosts related to the handling of my pet and that the company may not be required to execute this statement in theabsence of a suitable device for watering animals without opening the cage and safely for as agent for the animal.
Fait à / Place : ____________________
Le / Date:____________________

Signature / Signature :

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Note aux importateurs n°027

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