令和

市町村民税
道府県民税

年寄附分

令和年月
大野城市長

日
殿

整理番号

〒
住

寄附金税額控除に係る申告特例申請書

フリガナ

所

氏

名

個人番号
電話番号

生年月日

明 ・ 大昭 ・ 平・・

「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。
あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）を規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
(注１)

上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。

(注２)

申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。
その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市長村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

第五十五号の五様式（附則第二条の四関係）

１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日
令和年月

寄附金額日円

２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。
①

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である。

□(注)

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは(１)及び(２)に該当すると見込まれる者をいいます。

(１)地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者(２)

地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市長村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者②

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である(注)

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申告を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。
(郵送の際は切り離してご利用ください)（切り取らないでください。）
令和□

年寄附分

市町村民税
道府県民税

〒816-8510

寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書
受付日付印

福岡県大野城市曙町
２丁目２番１号

住所

氏名

大野城市役所
プロモーション推進課にぎわいづくり担当 行

殿（ワンストップ特例申請書在中）

受付団体名

福岡県大野城市

６令和

令和

住

６所

市町村民税
道府県民税

年寄附分

年

月 １６
大野城市長

1２日
殿

寄附金税額控除に係る申告特例申請書

記入例

整理番号

寄附申請時と同じ住所〒816-8510を記入してください。

フリガナ

オオノ

ジョー

氏

大野ジョー

名

大野城市曙町２丁目２番１号

個人番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １ ２ ３
電話番号

生年月日

092-501-2211

明 ・ 大
昭 ・ 平

５ ６ ・ １ １ ・ ２「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の個人番号（マイナンバー）を記載してください。また、番号確認と本人確認のための利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。
し太書類添付が必要です（下記参照）。て枠
あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）を規定
く内【個人番号カードを持っている場合】による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするとだす●番号確認と本人確認の添付書類
きは、下の欄に必要な事項を記載してください。
さべいて個人番号カードの写し（表面と裏面）。に記(注１) 上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特例申【個人番号カードを持っていない場合】
入●番号確認のための添付書類
請事項変更届出書を提出してください。
を通知カードの写し又は住民票（個人番号付き）の写し等(注２)

第五十五号の五様式（附則第二条の四関係）申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項）各号●本人確認の添付書類…①又は②のいずれかのいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する①写真表示があり、氏名のほか、生年月日又は住所が記載されているもの場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。
・運転免許証の写し、パスポートの写しなど、いずれか1点その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市長村民税・道府県民税の申告書を提出してください。
②氏名のほか、生年月日又は住所が記載されているものて附寄く金附だ額年さを月・健康保険証の写し、年金手帳の写し、児童扶養手当証書の写しなど、いずれか2点い記日。１．当団体に対する寄附に関する事項
載、し寄寄附年月日
寄附金額
令和６年1２月

２30,000日円

２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。
①

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である。

ⅴ□

チ を 両地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは(１)及び(２)に該当すると方②特だ(注)方がの例
さ ェ 確 見込まれる者をいいます。
確定申告をする必要がない給与所得者等の方で、確定いッ認に受両の(１)
地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による。クし該け方適申告を行わない方はチェックできます。
を 、 申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者
当らに用※チェックできない方は、適用が受けられません。
入必 す地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税にれ該は(２)
れ ず ついて、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市長村民税・道府県民税の申告
るま当、て 書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者
こすす①
くと。ると②

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である(注)

１月１日～12月31日の間にふるさと納税を行う自治
地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特体が5以内の場合にチェックできます。
例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申告を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。
※チェックできない方は、適用が受けられません。
(郵送の際は切り離してご利用ください)（切り取らないでください。）
令和ⅴ
□

年寄附分

市町村民税
道府県民税

〒816-8510

寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書受付日付印

福岡県大野城市曙町
２丁目２番１号

住所記入しないでください。
氏名殿

大野城市役所
プロモーション推進課にぎわいづくり担当 行（ワンストップ特例申請書在中）

受付団体名

福岡県大野城市（切り取らないでください。）