別紙様式１

標準入所申込書□特別養護老人ホーム□グループホーム（ 扶桑苑 ）施設長 様
入所希望者（申込者）
整理番号
フリガナ
保険者
氏名
被保険者番号
生年月日
性別
現住所

明・大・昭
年
男 ・ 女
認定有効期間
〒

月

電話番号

（日

要介護度
（特例）
年月日 ～年月日

３・４・５（１ ・ ２）
年月日）

給付制限
認定審査
会意見
注：介護保険証から転記してください。なお、コピーを添付した場合は記載不要です。

申込代理者（申込者が本人でない場合は、下の欄にお書きください。
）又は連絡先
氏名入所希望者との続柄
住所

〒
電話番号

（）

介護保険法令に基づき要介護の認定を受けましたので、この入所申込書により入所を希望いたします。
なお、入所のための待機中に、貴施設以外の施設に入所が決定した場合、また要介護度や連絡先、介護の状況等について変更がありました場合は、速やかに貴施設に連絡いたします。
時期

希望事項申込
理
由・
入所を急
ぐ
理
由

早急 ・

年 月以降申込予定

貴施設のみ・他にも申込むヶ所（予定）（該当するものすべてに☑印を記入してください。
）□１ 施設入所により安心した生活を送りたい□２ 寝たきりなどにより、食事、排泄、入浴等日常生活全般に介助が必要□３ 認知症などにより常時の見守り、介護が必要□４ 施設や病院等から退所を求められているが、自宅での生活が困難□５ 単身世帯のため介護者がいない、または介護者が入院等で介護ができない□６ 介護者が、高齢、疾病、育児、就労、別居等のため、介護が困難（詳細を８欄に記入）□７ 利用したい在宅サービスが十分でない（夜間訪問介護など）□８ その他の理由（具体的にお書きください。不足する場合は裏面等余白に御記入ください。
）（要介護１・２の場合は以下の項目についても該当するものすべてに☑印を記入してください。
）□９ 認知症、知的障害・精神障害等により、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られるため、居宅において日常生活を営むことが困難□10 家族等による深刻な虐待があるなど心身の安全・安心の確保が困難□11 その他、居宅において日常生活を営むことが困難な理由（具体的にお書きください。
）（裏面に続く）同意及び説明確認

入所希望者、介護者を円滑に支援するために、市町村・ケアマネージャー等にこの申込内容を情報提供し、また情報提供を受けることに同意します。
また、入所申込みから入所契約までの手続き及び入所順位の決定方法について、施設から説明をうけました。
年

月日 入所希望者（申込者）又は申込代理者
氏名

印

事務処理欄（記入不要です。
）
申込日：

年

月日

受付日：

受付方法：来所・郵便・意思確認：

受付簿記入者

受付簿記入日：入所基準

基準 ・ 特例年
年

特例事由市町村確認：

月
月
年日

受付者日
月日

年

月日

該当有・無標準調査票
整理番号：
現況
移動
食事

希望者氏名：

記入者氏名：

独居・高齢者世帯・家族同居
入院中（病院名）
・入所中（施設名

歩行・杖・歩行器・車椅子・ストレッチャー・その他（）

主）普通・かゆ・ミキサー（箸・スプーン）
副）普通・一口大・きざみ・極きざみ・ミキサー

生 更衣（着替え）
活 整容(身だしなみ)状況排泄
入浴
送迎時の介助トイレ・ポータブル・尿器・便器・おむつ・カテーテル・人口膀胱・人口肛門介助浴・座浴・特浴・その他（））

介助

自立・一部介助・全介助

介助

自立・一部介助・全介助

介助

自立・一部介助・全介助

介助

自立・一部介助・全介助

介助

自立・一部介助・全介助

介助

自立・一部介助・全介助

車椅子（ 要・不要 ）・ストレッチャー（ 要・不要 ）※記入にあたっては、認定調査時の資料等から転記していただいても結構です。
身視力普通・見えにくい・見えない体

聴力

普通・聴こえにくい・聴こえない状

発語

普通・やや不自由・不自由況

理解力康状
況認知無・有（日常生活自立度

病歴

主治医TEL）

Ⅰ･Ⅱ･Ⅲ･ Ⅳ・M）

問題行動 無・有（徘徊・不潔行為・他）

経管栄養･胃ろう･カテーテル･人工膀胱･人工肛門･インシュリン･在宅酸素･その他（感染症無・有（）皮膚刺激普通・弱い便秘）

アレルギー 無・有（）

麻痺

無・有（）

無・有（服薬：無・有）

拘縮無・有（）睡眠良・不良（服薬：無・有）褥瘡無・有（）嚥下異常なし・むせる・つまる湿疹

無・有（）

入れ歯無・有（上・下）口腔状況 良・否（）介

主たる介護者
氏名

年齢

護

就労状況等

就業中・共働き・育児・その他（の介護期間年
無・有状
況㎏

体重

精神状態 安定・不安定（幻覚･興奮･攻撃･他

現疾患医療の状況健㎝

身長窓口相談

歳

性別続柄）

月頃から

その他の介護者

無・有 （

介護事業所・市町村・在宅介護支援センター・その他（

居宅介護支援事業所名（持ち家男・女階（エレベーター 有・無） ・ 借家

区分

環

住宅改修可・不可・改修済（境立地等住宅サービス利用に問題点）

ケアマネージャー名）

住）名（）
階（エレベーター有・無））

無・有（送迎・訪問・その他【その他特記事項】【介護上の悩み・困っていること】※別の用紙にお書きいただいても結構です。

）

「愛知県特別養護老人ホーム標準入所指針 別紙様式２ 標準調査票」用別紙
特記事項並びに介護上の悩み及び困っていること□経済的な課題（年金額

家族構成図（男性：□ 女性：○ 本人：回◎ 死亡：■●）円/月）※主介護者は□や〇の中に“主”と記入。
※同居世帯を○で、囲んで下さい。
例）■−−−−−◎―――――□―○

氏名 （ 同居 ）年齢

続柄

氏名（ その他 ）

住所

□○

□

年齢

続柄

問題行動の有無及びその頻度該当する項目及び頻度に☑をつけてください。
項目頻度□認知症状無し□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□徘徊□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□不潔行為□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□自傷行為□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□暴力行為□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□昼夜逆転□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□異食行為□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□火の不始末□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□被害妄想□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□大声□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□奇声□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□興奮□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□意思疎通困難□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□その他（）□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□その他（）□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度□その他（）□ほとんど毎日 □週３～４回 □週１～２回 □月数回程度 □３ヶ月に数回程度

日常生活で必要になっているもの□車椅子 □介護用ベッド □ポータブルトイレ □おむつ □杖 □ミキサー食 □きざみ食 □介護浴
□ストレッチャー □その他（）○―□