サービス付き高齢者向け住宅整備事業【令和６年度】
交付申請 参考資料

交付申請書の記入例と注意事項【既設改修】

本資料は、令和６年度のサービス付き高齢者向け住宅整備事業のうち、既設改修事業の交付申請における交付申請書式および添付書類の記入例と注意事項を示すものです。交付申請書は、補助申請内容をまとめる書類ですので、申請する事業の内容を正確に記入してください。
なお、記入に不備があった場合は、審査担当の指示により修正（差替え）をお願いいたします。申請書類一式の審査および修正（差替え）には、概ね１ヶ月程度を要しますので、ご承知のうえ事業スケジュールを想定してください。
作成の順番としては、まずは「P14 添付書類の作成例」をもとに添付書類を整理し、その後必須書類の作成に入ってください。

令和６年４月版
サービス付き高齢者向け住宅整備事業事務局

1

― 目 次 ―【注意事項・提出書類リスト】――――――――――――――――――――――― ３【様式１－設 交付申請書（鑑）】―――――――――――――――――――――― ４【様式２－設 事業の概要】―――――――――――――――――――――――― ５【様式３－設 事業費および補助要望額】―――――――――――――――――― ６【様式４－設 要件への適合等】―――――――――――――――――――――― ７【様式５－設 近傍同種家賃との均衡】――――――――――――――――――― ８【様式６－設 補助金交付に係る確認書】―――――――――――――――――― ９【委任状】――――――――――――――――――――――――――――――― １０【既設改修工事の妥当性説明書】――――――――――――――――――――― １１（共同事業者がいる場合）【様式１－設（共）共同事業届】―――――――――― １２（共同事業者がいる場合）【様式６－設（共）補助金交付に係る確認書】―――― １３【添付書類の作成例】―――――――――――――――――――――――――― １４【正式書類の郵送提出】――――――――――――――――――――――――― ２９【はじめに（重要）】
過年度の本補助事業（新築事業・改修事業）による補助金の受領履歴のあるサービス付き高齢者向け住宅（補助対象財産の処分期間内）の建物に対して既設改修事業を行う場合、財産処分（補助金返還）手続きが必要となる場合があります。過年度の本補助事業の際に任命した定期報告窓
口担当者から、当事務局の定期報告係まで、既設改修交付申請前に必ずご相談ください。
・事務局 定期報告係 連絡先：teikihoukoku@serkorei.jp【入力情報の注意点】□ 申請上の「事業名称」をご用意ください。固有名詞を入れるなど、他の事業と容易に区別がつくことが必要です。事業名称は、事業完了後も 10 年以上にわたり使われ、途中変更はできませんので、表現にはご注意ください。
□ 住所・所在地等を記入する欄は、全て、都道府県名から記入してください。
□ 日付・数値・金額・番号・郵便番号・電話番号・メールアドレスなど、英数字のみを記入する
欄は、全て半角英数字で入力してください。数値は本資料で特に指定する場合を除き整数で入力します。表示されない端数が残っていると審査の支障となりますのでご注意ください。
□ 申請当事者の法人名・役職・氏名・住所などは、送付宛先として使う場合がありますので、ビル名や階数・室番号などを省略せず、送付物が届くよう表記してください。
□ 交付申請者や賃貸人については、本整備事業の当事者として正式に記録されます。登録通知書や、法人登記・不動産登記等など、他の公的文書との照合を行う場合がありますので、事業期間中に提出する各書類の表記に「ぶれ」が生じないよう特にご注意ください。氏名等の字体の新字・旧字、住所等の英数字・漢数字、法人名等のカタカナ表記・アルファベット表記な
どは特にご注意願います。
また、役職名は、呼称（社長等）ではなく登記上の表記に統一してください。
□ セルが水色の欄は、EXCEL 上で入力または選択肢を選ぶ（プルダウン）項目となります。セルが黄色の欄は、自動で転記または計算される項目となります。

2

【注意事項・提出書類リスト】

EXCEL

上部に「提出書類の注意事項」が記載されていますのでご確認ください。下部の大半は、提出する書類のリストです。事業の内容により提出書類が異なります。郵送の際に同封する書類にはチェックをし、提出漏れを防ぐとともに、本整備事業事務局が受領する際に確認しやすいようにしてください。

令和５年度サービス付き高齢者向け住宅整備事業【既設改修】交付申請提出書類リスト【書式の使い方について】
水色に着色したセルは、記入していただくセルです。

黄色に着色したセル

は、自動的に記入されます。

黄緑色に着色したセル

も、自動記入されますが、申請者による上書き等が可能です｡※ 原則として、□がある場合は該当するものを ■ に書き換えてください。
（※確認欄については、印刷後、手書きでチェックを入れてください）

選択肢に【提出書類について】・ 本ファイルでは交付申請様式のみ出力ができます。交付申請には様式の他に添付資料の提出が必要です。
・ 提出する際は、必要書類を準備し、下記の「提出書類リスト」の確認欄にチェック（手書き）を記入の上、不備・不足がないよう提出してください。（※押印書類は原本の提出が必要となります。）
・ 提出書類に不備・不足があった場合は、申請の受付ができない場合がありますのでご注意ください。

提出書類リスト
提出書類
本書類

書類名称

留意事項等

確認欄

□
✔

①書類提出リスト

様式１－設 交付申請書（押印済み原本※交付申請者は実印のこと。）

様式２－設 事業の概要②
様式３－設 事業費および補助要望額
交付 様式４－設 要件への適合等
申 様式５－設 近傍同種家賃との均衡
請
書 様式６－設 補助金交付に係る確認書
印鑑証明書（交付申請者のみ）――委任状（交付申請者と事務担当者が異なる場合）（押印済み原本※交付申請者は実印のこと。）（交付申請日の３か月以前以降に発行された原本）（押印済み原本※交付申請者は実印のこと。）③サービス付き高齢者向け住宅登録通知（写）④サービス付き高齢者向け住宅の現状の登録内容がわかる資料

例：サービス付き高齢者向け住宅情報提供システム
ホームページ（写）⑥既設改修に係る工事説明資料

製品図、パンフレット等□✔

⑦既設改修工事を実施する部分がわかる資料

各階平面図、求積図面積表、按分面積表、設備配
置図、設備系統図等✔
□⑩事業費総括表

□
✔
✔
□
✔
□

⑪改修の対象となる既存建物の耐震性能を示す
書類（写）

□
✔

⑧既設改修工事費内訳書⑨既設改修工事発注先の妥当性説明書⑫工事対象建築物の現況を示す写真（改修工事の範囲を中心に外観３点・内観３点）□✔

⑬工事対象建築物の築年月日を示す資料（検査済証（写）等）

□
✔
□
✔
✔
□
✔
□
✔
□

⑭工事対象建築物の現況図⑮融資の内諾を証する書面（写）⑯既存物件の運営情報公開・入居状況報告書⑰その他事務局が求める書類
注意事項

✔
□
✔
□

⑤既存建物の案内図（付近見取り図）

添
付
書
類

□
✔
□
✔
□
✔
□
✔
□
✔
□
✔
✔
□
✔
□
□
✔

１部提出（ホッチキス留め不可、インデックス不可、クリップ留めとする。）□✔
R05S00T000

Ver.R05-T-1

3

提出前に内容物を確認し、提出される書類の欄にチェック（手書き）を付けてくださ
い。

かがみ

【様式２－設【様式１－設 事業の概要】
交付申請書（ 鑑 ）
】

EXCEL
EXCEL

交付申請する事業に係る「交付申請者」「住宅の賃貸人」「事務担当者」を申請します。
【様式 1－設 交付申請書】、【様式 6－設 補助金交付に係る確認書】、【委任状】は、それぞれ押印書類(原本)を提出しますので、訂正が生じないよう注意してください。
（訂正には再度の押印、再度の郵送提出が必要になります）[各欄共通]
法人の場合は、“(株)”などの申請日
令和5
略記ではなく、“株式会社”な
サービス付き高齢者向け住宅整備事業事務局
どの正式名称で記入し、代表される方の役職・氏名を記入
令和５年度サービス付き高齢者向け住宅整備事業
してください。
役職名は通称ではなく、登記【既設改修】交付申請書
上の正式名を記入してください。

（様式１－設）年 4 月 30 日

令和５年度スマートウェルネス住宅等推進事業に要する費用について、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第５条の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。

捨印欄

補助事業の名称

スマートウェルネス住宅等推進事業

対象事業名

サービス付き高齢者向け住宅整備事業

交付申請事業名

軽微事項の
修正委任欄

㊞ 字訂正
字加入
字削除

交付申請者
（工事費用を負担
して申請工事を実施する者）

交付申請者

（実印）

■ 法人 □ 個人

株式会社○○○○

所属･役職

代表取締役

氏名

○○ 太郎

住所

〒 123-4567

電話

共同事業者の有無
住宅の賃貸人00-1234-5678■ あり （共同事業）→共同事業者は別紙のとおり□ 交付申請者と同じ （「住宅の賃貸人」各欄の記入と押印・捨印は不要となります）
法人名

医療法人○○会

所属･役職

理事長

住宅の賃貸人㊞

上記は、交付申請者･住宅の賃貸人の申し出 に基 づき、
誤記を修正したものに相違ありません。
月○○県○○市○○1-2-3※法人の場合は法人名・代表者役職・代表者氏名、個人の場合は氏名のみを記入します。

（印）

年

(実印)

□ なし (単独事業)（サービス付き
高齢者向け住宅事業を行う者）

日

氏名

○○ 花子

住所

〒 123-4567

事務局

事務局にて修正を行う対象は、単純な書き間違い、表記の統一、および記入漏れの補正に限ります。

■ 法人 □ 個人

電話(印)○○県○○市○○4-5-6

00-1234-6789※法人の場合は法人名・代表者役職・代表者氏名、個人の場合は氏名のみを記入します。
表記等はサービス付き高齢者向け住宅の登録通知書と一致させてください。

法人名
所属･役職

○○企画株式会社○○支店 企画部 係長
ﾌﾘｶﾞﾅ

申請に係る
事務担当者

氏名

住所

マルマル イチロウ○○ 一郎〒 123-4567○○県○○市○○7-8-9 ＡＢＣＤＥＦＧビ
ル10階1021号室

電話
捨印は記入の修正が必要とな
00-1234-7890
った場合、軽微な修正に限り
e-mailabc@defg.co.jp
使用します。押印がない場※事務担当者は交付決定通知書等重要書類の送付先になりますので、確実に書類が受け取れる連絡先を明記してください。
合、軽微な修正であっても再※交付申請者の委任により全ての事務を事務担当者に代行いただきます。事務局から申請や工事について確認する場合がありますので、平日の日中に連絡を取れる方を登録してください。
提出等の手続きが必要となり
R05S00T000
Ver.R05-T-1
ます。

セルが水色欄は、エクセル上で記入または選択肢を選ぶ項目となります。
セルが黄色欄は、自動で転記または計算される項目となります。
セルが緑色欄は、自動計算式が入っていますが、上書き入力できます。

4

原則としてサービス付き高齢者向け住宅として登録した住宅名称と同一、または使われた固有名詞を含む名称としてください。
交付申請者が法人の場合は、法人名（正式名称）・代表者の役職名（正式名称）・氏名を記入してください。
個人の場合は、法人名・役職名は記入不要です。

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス

法人名

日付を記入してください。
なお、申請書は入力内容が印字された書類であることが原則ですが、押印書類の日付に限り、印刷後の書類への手書きも可能です（ボールペン）。

交付申請者の印は、実印としてください。
左の捨印欄、「様式６-設」および委任状の押印欄には、同じ印を使用してください。
複数の事業者が共同で実施する事業の場合は、共同事業
届、確認書、共同して事業を行う者の規約の写し、事業を行う者の一覧・組織図が必要です（P12、13 参照）。
※ホームページに掲載される【補足資料（共同して事業を
行う場合）
】を参照。
住宅の賃貸人が交付申請者と同じ場合は、以下の欄の記入は不要となります。
賃貸人が法人の場合は、法人
代表印または会社印を使用してください。
左の捨印欄や「様式６-設」の押印欄には、同じ印を使用してください。
事務担当者は個人単位での委任登録となります。
ただし、記載内容を宛先として重要書類が郵送されますので、郵送物が間違いなく届く
よう、法人名、所属･役職、および住所の各欄も省略せずに記入してください。
支店名、所属部署等は、法人名欄ではなく、所属･役職欄に記入してください。自営業の屋号も同様です。
※所属･役職がない場合は、空欄で構いません。

補助申請する住宅の登録内容や、既設改修工事の計画を記入します。
（様式２－設）事業の概要
交付申請事業名

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス

１．サービス付き高齢者向け住宅の登録内容および事業計画
登録事業者
サービス付き高齢者向け住宅
の登録内容

事
業
費
等

医療法人○○会 理事長 ○○ 花子

登録年月日

令和元

登録番号

H30-0000号

住宅の名称

さつきハウス

住宅所在地

年

12 月

○○県△△市△△1-2-3

31

日

登録主体

○○県

住宅番号

123456

総事業費22,000 千円■ 事業範囲に補助金の受領履歴あり

補助事業に要する経費

17,333 千円

補
助
制
度
名

■ サービス付き高齢者向け住宅整備事業

補助金等の4,223 千円 受領履歴

補助要望額

24,200 千円

事業費総額(消費税込)
事
業
実
施
予
定

30S00B000

□ その他

年

4

月

1

着工

令和5

年

6

月

1

日頃

竣工

令和5

年

7

月

31 日頃

（予定）利用開始時期

住宅

令和5

年

8

月

1

日頃

施設

令和5

年

8

月

1

（予定）発注方式■ 済み（取得日■ 請負施工令和5

登録主体は、登録先の地方公共団体です。業務を代行する
外部団体に申請する場合も、
地方公共団体名を記入してく
ださい。

□ なし

（予定）工事期間

建築確認の取得状況

サービス付き高齢者向け住宅
登録通知から、登録年月日、
登録番号、住宅の名称等を転記してください。
※登録番号は、本整備事業の事業番号ではありません。

□ 申請者自ら(自社施工)

日）

□ 不要

日頃

□ 未定・その他

登録申請書を作成したサービ
ス付き高齢者向け住宅情報提供システム(https://www.satsukijutaku.jp)から発行された住宅番号（申請書左下の６桁数字）を記入
してください。

２．補助申請の内容
住宅の所在地による家賃限度額
登録住戸
住
宅
部
分

＊計算式：16万円×市町村立地係数

登録住戸

14

戸

176,000

補助対象住戸円/月

家賃限度額を超える
補助対象外住戸数戸戸

補助対象外住戸戸

14■ IoT機器の導入により非接触でのサービスを提供する

14

戸■ 車椅子使用者に必要な空間を確保した便所及び浴室等を設ける

4戸■ 省エネ性能向上のために構造・設備を改修する

6

戸

1

施設

既設改修内容□ 止水板設置の整備を行う

高
齢
者
生
活
支
援
施
設
部
分

登録施設
補助対象施設交流施設（地域との交流を行うもの）に限る

登録施設

2

棟

施設 補助対象施設

1

補助対象外施設

施設

種類用途「様式 3-設」よりデータが自動で転記されますので、数値をご確認ください。

種類用途① 交流施設

③

②

④
種類用途

既設改修する建物が、過去に補助金を受領している場合
は、記入してください。
本補助事業の受領履歴がある
場合は、当時の事業番号も記入してください。

補助申請しない理由① 通所介護事業所
補助対象外施設及び補助対象外床利用事業実施の予定日程や予定工
事発注方式を記入してください。
交付申請者自らが施工（自社施工）する場合は、補助金の請求に詳細な資料が必要となりますので、事業着手前に本整備事業事務局に相談してく
ださい。

②
③
④

再生可能エネルギー等
設備■ 太陽光パネル及び蓄電池の設置に係る工事を行う□ 太陽熱温水器の設置に係る工事を行う

３．既存建物の概要
規模
初期建築年月日（竣工時期）

2

階数：地上
令和

元 年

9

1

月

日

■ 適合済み →耐震基準への適合状況

階
添付
書類

添付
書類

□ 既設改修で適合を実現→

地下

階

■

竣工検査済証□その他書類：■

建築確認済証構造

鉄筋コンクリート造

建築確認取得日

建築確認日記載書類

平成

[

]

11 月

□

建築士による耐震性能証明書□

完了実績報告において建築士による証明書を提出する

30 日

R05S00T000

Ver.R05-T-1

既設改修事業の場合、補助対象となる施設は新たに「交流施設」（地域との交流を行うもの）を整備するものに限ります。

30 年□

事務局 HP より住宅所在地の立地係数を確認し、家賃限度額を計算してください。
（交付
申請要領 P10 参照）家賃限
度額を超える住戸は補助対象外となります。

既存建物の初期建築年月日を記入し、証明書類を添付してください。

再生可能エネルギー等設備を新たに整備する場合は、その設備を選択してください。

セルが水色欄は、エクセル上で記入または選択肢を選ぶ項目となります。
セルが黄色欄は、自動で転記または計算される項目となります。
セルが緑色欄は、自動計算式が入っていますが、上書き入力できます。

5

採用する既設改修工事内容（住宅部）と、工事を行う戸数を記入してください。
既設改修する建物は、耐震基準に適合していることが必要です。適合の有無を記入し説明資料を添付してください。
※今回の既設改修工事と同時期に、耐震基準に適合させる工事を施工する場合は、完了
実績報告にて証明書の提出が必要となります。

【様式３－設 事業費および補助要望額】

EXCEL

予め事業費総括表で集計した工事費（税抜き、単位:千円）を申請します。
必ず事業費総括表①および②を作成してから記入してください。
（様式３－設）

事業費および補助要望額
交付申請事業名

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス

１．既設改修事業費および補助要望額
項目

補助率（単位：千円）

事業規模

総事業費

補助事業に
要する経費

補助対象
事業費

補助要望額

IoT機器導入の工事費

14

戸

1,373

1,373

1,373

457

車椅子便所等設置の工
事費

4

戸

5,696

5,696

5,696

1,898

6

戸

3,320

1,946

1,946

648

1/3

住 省エネ改修の工事費
宅部分 止水板設置の工事費

棟補助対象外工事費910

住宅部分の合計

11,299

9,015

9,015

3,003

2,917

1,980

1,980

660

7,509

6,338

5,600

560

17,333

16,5954,223

施設部分（交流施設に限る）
の工事費

1/3

再生可能エネルギー等設備
の工事費

1/10

1

施設

補助対象外部分の工事費

275

合計

22,000

補助要望額及び補助対象事業費が補助金の上限を超える場合は、上限までの値が記入され、下線を付けて示されます。

R05S00T000

Ver.R05-T-1

セルが水色欄は、エクセル上で記入または選択肢を選ぶ項目となります。
セルが黄色欄は、自動で転記または計算される項目となります。
セルが緑色欄は、自動計算式が入っていますが、上書き入力できます。

6

住宅戸数・施設数は、事業の概要（様式２-設）の補助対象とする住戸数・施設数と一致させてください。
事業費総括表-②で算出した金額を記入してください。

※本整備事業で規定する上限額が補助要望額に適用された場合（=補助対象事業費が補助事業に要する経費を下回る組合せの場合）
は、補助対象事業費及び補助要望額の両方に下線が自動的に記入されます。

【様式４－設 事業への適合等】

EXCEL

本整備事業の要件をみたすことを確認します。
（様式４－設））要件への適合等
交付申請事業名

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス

本整備事業以外に他の補助事業の利用を予定している（未確定も含む）場合には、「あり」を選択し、以下の欄に詳細を記入してください。

１．本交付申請以外の補助事業への応募状況（補助要望額の重複）
今回補助対象となるものを、他の補助金に応募（申請）している場合は、その申請している補助金の有無名称を必ず記入してください。また、他の補助金に応募（申請）していても、補助対象となる範囲が異なる場合には、他の補助の名称と補助対象範囲の考え方を記入して下さい。
他の補助事業への応募

□ なし

■ あり

（地方自治体独自の補助事業も含む）

①
応
募
制
度

応
募
す
る
内
容

申
請
先

②

正式事業名称○○県△△市令和5年度IoT○○介護支援設備
等導入助成金事業実施主体○○県△△市

国費との関係□ 国費を含む ■ 含まない

□ 不明

□ 国費を含む □ 含まない

□ 不明

申請状況

□ 交付決定済 □ 申請中■ 検討中□ 交付決定済 □ 申請中

□ 検討中

□ 建設費

□ その他

1,000

予定補助額
■ 建設費
補助対象と
なる範囲

□ 運営経費

千円

千円

□ その他

□ 運営経費

他の補助等をあわせて利用する場合は、正式事業名称と事
業実施主体を正確に記入してください。また、その補助に国費が含まれるかを確認して、該当するものを選択してください。

現在の申請状況、予定（想定）される補助額を記入してください。
補助対象となる区分にチェック■を記入（プルダウン選択）してください。

△△市内の介護推進、医療・介護従事者の内
内
確保・勤務環境の改善等を目的として設置
容
容された助成金制度

申請先 (部 課 係 ま で ) ○○県△△市福祉保健○○課
担当者氏名

□□

連絡電話番号

000-0000-0000

他の補助の補助対象範囲、補助内容を記入してください。
※補助内容はできる限り詳し
く記入してください。

□□

事
務
局
用
※併用する補助事業が２件を超える場合は、別紙に同様の内容を記入のうえ添付してください。
※その他、本申請書に記入した内容以外に一体的に行おうとする事業がある場合は、別紙に記入（様式任意）のうえ提出してください。

２．家賃等の徴収方法■ 入居者から家賃等の前払金を受領しない。または、入居者から家賃等の前払金を受領するが、月々の支払いも可とする。

申請先の組織名・部署名・担
当者名と連絡先を記入してください。本整備事業事務局より確認させていただく場合があります。

３．サービス付き高齢者向け住宅としての登録期間■ 少なくとも10年間はサービス付き高齢者向け住宅として登録され、かつ本事業実施の要件を満たした状態が継続される。

４．整備に係る資金計画
自己資金

20,000 千円

借 入 金

5,000 千円

そ の 他
合

千円
25,000 千円

計

工事費内訳書総額(消費税込)｢その他」の内容併用する他の補助が複数ある
場合は、事業別に分けて記入
してください。なお、３件以上ある場合は、同様の内容を別紙にして添付してください。

24,200 千円※合計額が「工事費内訳書総額(消費税込)」を上回るよう、資金計画を調整してください。

※本整備事業の補助金や他の補助事業等で、入金が完了実績報告以降となる
補助金等は、資金計画に含めることは出来ません。

５．借入金の内容
借入先金融機関等○○銀行△△支店□□信用金庫△△支店

合計借入等予定額
5,000 千円
3,000 千円
2,000 千円
千円
千円

返済期間
10.0
7.0

Ver.R05-T-1

年
年
年
年

融資内諾の取得状況■ 取得済み■ 取得済み□ 取得済み□ 取得済み家賃等の徴収方法を前払いに限定していない場合は、チェ
ック■を記入（プルダウン選択）してください。
登録期間に同意できる場合
は、チェック■を記入（プルダウン選択）してください。

R05S00T000

自己資金、借入金以外の資金調達がある場合は、その他
欄に金額を記入したうえで、具体内容を「その他」の内容欄に記入してください。

本整備事業では、工事費を完済した後に補助金が交付されますので、つなぎ融資を含め、資金計画が工事費を上回ることが必要です。
この事情から、本整備事業の補助額を資金計画の一部とすることはできません。
※本整備事業が補助要件となる他の補助事業のほか、入金の時期が本補助事業の完了以後になる可能性がある資金は資金計画の一部とすることはできません｡
なお、敷金や前払い金等も、資金とすることはできません。

7

資金計画に「借入金」が含まれる場合は、借入する融資機
関・予定額・返済期間等を明記し、融資内諾の取得状況欄にチェック■を記入（プルダ
ウン選択）してください。
※本整備事業では、交付申請の時点で融資の内諾を得ている事が必要です。

【様式５－設 近傍同種家賃との均衡】

EXCEL

補助申請する住宅の家賃単価を算出し、近傍同種の住宅家賃との均衡を失しないことを確認します。
（様式５－設）補助対象とする全住戸の家賃の合計金額を記入してください（共益費・管理費等は除きます）。

近傍同種家賃との均衡
交付申請事業名

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス

１．近傍同種家賃との均衡

補助対象とする全住戸の床面積合計を記入してください。
対象住宅の家賃の合計額補助を受けよう
とする住宅の家賃単価

1,375,000＝
住戸専用部分の合計面積

562.20区分
近傍同種の賃貸
住宅の家賃単価

円/月

2,174

食堂･浴室等の共同利用設備部分

70.25

㎡ ＋

円/㎡・月

㎡

サービス付き高齢者向け住宅と一般賃貸住宅を含む

住宅Ａ

2,170

円/㎡・月

住宅Ｂ

2,149

円/㎡・月

住宅Ｃ

1,556

円/㎡・月

共同利用設備等の合計床面積を記入してください。

円/㎡・月算出された近傍同種住宅の平均家賃単価と比べ、大きなひらきが生じている場合には、
理由・事情等をうかがうことがあります。

サービス付き高齢者向け住宅

原則として、補助申請する住宅と同一市区町村内に存するサービス付き高齢者向け住宅
から 3 件を抽出し、家賃単価を計算してください。
※同一市区町村内にサービス付き高齢者向け住宅がない場
合のみ、同一市区町村内の一
般賃貸住宅を比較対象とする
ことができます。

平均
単価

1,958

事務局使用欄

２．参照した賃料事例
住宅の名称

○○○○○

参考資料

情報提供システムHP

区分

所在地

申請建物からの距離

5.0

km

概要
築年

住宅Ａ

月頃

年

構造
住宅Aの家賃単価

住宅Ａの月額家賃(合計)1,400,000

円/月

家賃の算定
住戸専用部分の面積(合計)513.30

共同利用設備部分

131.84

㎡ ＋

住宅の名称

△△△△△

参考資料

情報提供システムHP

＝
2,170

㎡

区分

所在地

円/㎡・月

サービス付き高齢者向け住宅

申請建物からの距離

3.5「住宅の名称」「区分」「参考資料」を記入してください。
情報提供システムを参照した場合は「概要（一部除く）」
記入の必要はありません。
（住宅Ａ・住宅Ｂ・住宅Ｃ共
通）

km

概要
築年

住宅Ｂ

月頃

年

構造

900,000円/月

家賃の算定
住戸専用部分の面積(合計)305.04

住宅の名称

□□□□□

参考資料

その他

所在地

できる限り補助申請する建物から近い住宅を対象とし。概ねの距離を示してください。
※記入は小数点以下第１位までとしますが、100m 以下
は 0.1km としてください。

住宅Bの家賃単価

住宅Ｂの月額家賃(合計)共同利用設備部分

113.67

㎡ ＋

＝
2,149

㎡

区分

円/㎡・月

一般賃貸住宅入居者募集用ホームページ○○県○○市○-○-○

申請建物からの距離

6.5

km

概要

住宅Ｃ

築年

2015(平成27)

年

12

月頃

構造

住宅Cの家賃単価

住宅Ｃの月額家賃(合計)70,000
家賃の算定
住戸専用部分の面積(合計)

45.00

㎡ ＋

鉄筋コンクリート造

できる限り規模・構造が申請
建物と同種の住宅を対象としてください。

月額家賃は全住戸の合計家賃額を記入してください。
(共益費・管理費等は除く。)

円/月
共同利用設備部分

0.00

＝
㎡

Ver.R06-T-1

1,556

円/㎡・月
R06S00T000

家賃単価は、全住戸の家賃合計額を全住戸の合計面積（共同利用設備部分を含む）で除した額です（交付申請要領 P10 を参照）。比較対象とする住宅も同様に算出してください。
※各欄とも面積は小数点以下第２位まで記入してください。

8「住戸専用部分」の面積と「共同利用設備部分」の面積を記入してください。
※各欄とも面積は小数点以下第２位まで記入してください。

【様式６－設 補助金交付に係る確認書】

EXCEL

交付申請者(建築主)および住宅の賃貸人に、本整備事業の内容を確認いただく書類です。必要項目の確認をいただけない場合には、本整備事業を利用することができません。印刷した用紙にて各人ごとに内容を確認し、手書き（ボールペン等消えない筆記具）でチェックを入れて押印してください。
「様式６－設」は、交付申請者及び住宅の賃貸人の押印(原本)が必要になるので訂正が生じないよう注意してください（訂正には再押印、再度の郵送提出が必要になります）。
（様式６－設）サービス付き高齢者向け住宅整備事業事務局
交付申請者（工事費用を負担して申請工事を実施する者）

住宅の賃貸人（サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者）

令和5

確認日

年

4

月

30

株式会社○○○○ 代表取締役 ○○ 太郎

日(実印)

医療法人○○会 理事長 ○○ 花子(印)

確認日を必ず記入してください。
※申請書は印字記入が原則ですが、日付に限り手書き（ボールペン）も可能です。

※賃貸人が申請者と同一の場合も、それぞれの立場で確認のうえ押印してください。

補助金交付に係る確認書
令和５年度スマートウェルネス住宅等推進事業における補助金の交付について、次の事項を確認の上、申請します。

捨印欄

確認事項

1

事業実施にあたっては、サービス付き高齢者向け住宅整備事業交付申請要領を遵守すること。また､整備事業事
務局から円滑な事業実施のために必要な協議・資料提出等について指示を受けた場合には誠実に対応すること。

✔
□ ✔
□

2

事業対象とする住宅をサービス付き高齢者向け住宅として登録し、少なくとも10年間は、登録と本事業実施の要件を満たした状態を継続すること｡やむを得ず上記期間内にこれを中止または補助対象資産を処分する場合には､事前に国土交通省に対し所定の手続きをとること。

□ ✔
□
✔

3

サービス付き高齢者向け住宅事業において、次の全てを遵守すること。
・入居者が、希望する任意の事業者による介護サービスを利用できるような環境づくりをすること。
・その上で、サ高住の運営事業者（又は提携事業者）が介護サービスを提供する場合においては、必須である生活支援サービスの対価を含む家賃を、不当に廉価にすることなく、適正な水準に設定すること。
・また、サ高住の運営事業者（又は提携事業者）が介護サービスを提供する場合においては、入居者の希望を尊重しつつも、入居者ができるだけ自立して生活することができるよう、必要最低限の介護サービスを提供するよう努めるとともに、介護度の維持・改善に努めること。

✔
□ ✔
□

4

交付申請するサービス付き高齢者向け住宅の家賃が要介護区分に応じて設定されていないこと。

✔
□

✔
□

5

補助金の交付決定の内容またはこれに附した条件その他法令、交付規定、交付要領またはこれに基づく事務局の処分に違反したことにより、整備事業事務局から補助金の返還を求められた場合には、補助金を返還すること。

□
✔

□
✔

6

次の場合には補助金が交付されないこと。
・事業の実施に関して虚偽の報告や不正な書類の提出が認められた場合
・補助金の交付のために必要な手続きを所定の期日までに行わない場合・著しい書類の不備等により交付申請や完了実績報告の内容が所定の期日までに確認できない場合・実施された事業の内容が補助金の交付決定の内容またはこれに附した条件を満たしていない場合（事業の内容を変更することについて､整備事業事務局の承認または確認を得ている場合を除く｡）

✔
□ ✔
□

7

交付申請する内容及び実施する工事は、サービス付き高齢者向け住宅として登録した内容と相違ないこと。また、計画または運用に変更が生じる場合には、整備事業事務局に報告のうえ、登録主体が必要とする措置を実施
すること。

□
✔

□
✔

8

補助対象として申請する費用は、国の他の補助金（負担金、利子補給金並びに補助金適正化法第２条第４項第１号に掲げる給付金及び同項第２号に掲げる資金を含む）及び介護保険給付または医療保険給付の対象費用を含む
ものでないこと。また補助対象とした住宅においては、国の他の補助や交付金を受ける費用の申請は行わないこ
と。

✔
□

✔
□

9

建築計画の変更等による工事費の増減や工事日程の変更等による出来高の増減などにより､本事業に要する費用に変動を生じる場合は、速やかに整備事業事務局に報告し、所定の手続きを行うこと。

✔
☐ ✔
☐

10

3ヶ月以上の間、入居資格をみたす入居者を確保できないことを理由に資格外の者に賃貸する（または転貸事業者に転貸させる）場合は、2年以内の期間を定め、借地借家法第38条に基づく定期建物賃貸借とする（転貸の場
合、定期建物賃貸借とするよう必要な措置を講じる）こと。また、その住戸数が補助対象住戸数の2割を超える
場合には、事前に所定の手続きをとること。

✔
☐

✔
☐

11

交付申請者（法人の場合は役員等を含む）は次の全てに該当すること。
・暴力団または暴力団員ではない
・自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもって、暴力団または暴力団員を利用するなどしていない
・暴力団または暴力団員に対して資金等を供給しまたは便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持運営に協力し、若しくは関与していない

✔
☐

✔
☐

12

整備事業事務局が行う資料請求及び現地検査に対応すること。

✔
□

✔
□

13

事業により取得し、または効用の増加した財産について、本事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理し(善管注意義務)、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を行うこと。事業実施後の利用・管理の状況等に関する定期的な調査に対応すること。

✔
□ ✔
□

14

国土交通省または整備事務局が行う、シンポジウム、本推進事業の普及啓発のためのパンフレット等への事業内
容やその成果の掲載等、本事業の結果の公表に協力すること。

□ ✔
□
✔

15

住宅の賃貸人（サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者）が開設したサービス付き高齢者向け住宅について、交付申請日より過去３年間に２棟以上の事業廃止※をしていないこと。
※事業廃止：高齢者住まい法12条第3項第1号による「事業の廃止」が行われ、高齢者向け住まいとしての入居が継続されないもの（他社に運営承継されたもの、有料老人ホームへ転用されたもの等は
対象外）

✔ ✔
□
□

16

事業対象建物には交付申請の時点で入居者がいないこと。入居者がいる場合は、改修工事の実施について入居者の同意を得ていること。

✔
□ ✔
□

17

事業の対象とする住宅が「立地適正化計画区域内の居住誘導区域外」かつ「災害レッドゾーン（災害危険区域、地すべり防止区域、土砂災害特別警戒区域、急傾斜地崩壊危険区域又は浸水被害防止区域）内」であって、整備する住宅が３戸以上であることに該当しないこと。

□ ✔
□
✔

軽微事項の
修正委任欄

㊞ 字訂正
字加入
字削除

交付申請者

（実印）

住宅の賃貸人（印）㊞

上記は、交付申請者･住宅の賃貸人の申し出 に基 づき、
誤記を修正したものに相違ありませ
ん。
年

月

日

事務局

事務局にて修正を行う対象は、単純な書き間違い、表記の統一、および記入漏れの補正に
限ります。

確認欄

No

申請者 賃貸人○ No.17にチェックできない場合、以下の点についても確認すること。

18

都市再生特別措置法に基づき立地を適正なものとするために行われた市町村長の勧告に従わなかった旨の公表に係るものに該当した場合、公表の時期に関わらず速やかに整備事業事務局に報告し、補助金の返還に同意するこ
と。

✔
□

✔
□

○ 市町村地域防災計画に位置づけられたサービス付き高齢者向け住宅の場合、以下の点についても確認すること。

19

市町村地域防災計画に位置づけられたサービス付き高齢者向け住宅について、避難計画を作成し、避難訓練を実施すること。

□ ✔
□✔

（注）本確認書は、全ての項目についてご確認いただくことを補助申請の原則としています。

Ver.R05-T-1

R05S00T000

9「様式１-設」と同じ表記にて交付申請者と賃貸人が転記されます。
記名者本人により、下記の本
文「補助金交付に係る確認書」の内容を確認し、各欄にチェックをしていただいた上で、「様式１-設」と同じ印章で押印し、同じ印を左の捨印
欄にも押印してください。
※交付申請者の印は実印としてください。

確認事項について、交付申請
者、住宅の賃貸人、各本人が内容を確認した上で、確認欄に手書きでレ点チェックを記入してください。
※鉛筆や消せるペン等での記入は無効となります。
※賃貸人が交付申請者と同じ場合でも両方の欄にチェックが必要です。

捨印は記入の修正が必要となった場合、軽微な修正に限り使用します。押印がない場
合、軽微な修正であっても再提出等の手続きが必要となります。

複数の事業者が共同で実施する事業の場合は、共同事
業届、確認書、共同して事業を行う者の規約の写し、一覧・組織図等のほか、共同事業者による確認書（別紙）の提出が必要となります。
※交付申請要領【補足資料(共同して事業を行う場合)】を参照。
賃貸人が複数となる事業の場合もこれに準じます。別の書式を使いますので、事務局に申し出て指示を受けてください。

【委任状】

EXCEL

交付申請において、「様式１－設」で指名する事務担当者が、交付申請者自身ではない場合に提出します。
委任状は、交付申請者および事務担当者の押印(原本)が必要になるので、訂正が生じないよう注意してください（訂正には再押印、再度の郵送提出が必要になります）。
（委任状）

委

任

様式１に記入した事務担当者が転記されます。
必ず、記名者本人が確認した
うえで押印し、同じ印を左の捨印欄にも押印してください。
※事務担当者は特定の個人に委任されますので、個人印を押してください。

状

補助事業の名称

スマートウェルネス住宅等推進事業

対 象 事 業 名

サービス付き高齢者向け住宅整備事業

交付申請事業名

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス

私は、下記の者を、表記の事業に係る事務担当者と定め、本件事業におけるサービス付き高齢者向け住宅整備事業事務局との唯一の連絡窓口として指名するとともに、本件事業の実施に関する手続き業務の一切を委任します。

捨印欄

軽微事項の
修正委任欄

㊞

字訂正

記
事務担当者氏名

字加入
字削除

所属・役職
連絡先住所

○○

一郎

（印）

○○企画株式会社 ○○支店 企画部 係長〒123-4567 ○○県○○市○○7-8-9 ＡＢＣＤＥＦＧビル10階1021号室

事務担当者

事務担当者の任期（印）

委任日を必ず記入してください。
※申請書は印字記入が原則ですが、日付に限り手書き（ボールペン）も可能です。

補助事業の実施に関する一切の業務が完了するまで。また、補助金受領後、事業内容の変更や補助対象財産の処分を行った場合、整備事業事務局への報告を行うこと。ただし、委任者が後任事務担当者を指名した場合は、この限りではない。

「様式１-設」に記入した交付
申請者が転記されます。
必ず、交付申請者本人が確認した上で、「様式１-設」と同じ印章で押印し、同じ印を左の捨印欄にも押印してください。
※交付申請者の印は実印としてく
ださい。

交付申請者

捨印は記入の修正が必要となった場合、軽微な修正に限り使用します。押印がない場
合、軽微な修正であっても再提出等の手続きが必要となり
ます。

（実印）

㊞

上記は、交付申請者･住宅の賃貸人の申し出 に基 づき、
誤記を修正したものに相違ありません。
年

月

令和5 年 4 月 30 日
委任者住所〒123-4567○○県○○市○○1-2-3

日

事務局員

事務局にて修正を行う対象は、単純な書き間違い、表記の統一、および記入漏れの補正に限ります。

株式会社○○○○
代表取締役
委任者氏名

○○

太郎

（実印）

R05S00T000

Ver.R05-T-1

セルが水色欄は、エクセル上で記入または選択肢を選ぶ項目となります。
セルが黄色欄は、自動で転記または計算される項目となります。
セルが緑色欄は、自動計算式が入っていますが、上書き入力できます。

10

【資料番号⑨ 既設改修工事の妥当性説明書】

EXCEL

補助申請する既設改修工事の発注先が交付申請者の関係会社等※1 に該当するか説明してください。
関係会社等からの調達（一括発注、分離発注または資材発注等）を行う場合、３者以上からの見積書の提出が必要となります。また、発注先としての妥当性について説明してください。自社施工の場合、資材の発注先が上記の内容に該当します。

既設改修工事発注先の妥当性説明書
サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス

交付申請事業名

株式会社○○○○

交付申請者

代表取締役

○○

太郎

交付申請する事業における既設改修工事の発注先の妥当性について、以下の通り説明します。

１.

□

発注先予定者が、次の各号の法人等（以下「関係会社等」という）に該当せず、内訳書の内容が適切であることを確認している。または、現時点で発注先を確定していないが、「関係会社等」への発注は行わない。
一 １００％同一の資本に属するグループ企業
二 補助事業者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第８項で定めるもの。前号を除く。）
三 補助事業者、補助事業者の役員又は親族※（補助事業者が法人・任意団体の場合は当該法人・任意団体の役員の親族※）が役員に就任している法人
四 補助事業者の役員又は親族※（補助事業者が法人・任意団体の場合は当該法人・任意団体の役員の親族※）である個人事業主※親族とは、配偶者並びに一親等の血族及び姻族までとします。
既設改修工事の発注先予定者名※１ 関係会社等は下記に該当する受託等予定者もしくは資材の発注先となります。
１．100％同一の資本に属するグループ企業
２．補助事業者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第８項で定めるもの。前号を除く。
）
３．補助事業者、補助事業者の役員又は親族※（補助事業者が法人・任意団体の場合は当該法人・任意団体の役員の親族※）が役員に就任している法人
４．補助事業者の役員又は親族※（補助事業者が法人・任意団体の場合は当該法人・任意団体の役員の親族※）である個人事
業主※親族とは、配偶者並びに一親等の血族及び姻族までとします。

※発注先が未定の場合は、未定とのみ記入してください。未定と記入した場合は、発注先を確定した時点で、必ず、本説明書及び必要な添付書類を再提出していただきます。

２.

■

発注先予定者（Ａ）は、交付申請者の「関係会社等」に該当するが、以下の理由により発注先として妥当である。

妥当性の説明株式会社○○建設の持つ○○力と見積金額の○○性を考慮し、工事発注先として最も○○だと判断した
ため。

A

発注先予定者名

株式会社○○建設B

比較した業者名

有限会社△△工務店

C

比較した業者名□□工業株式会社

交付申請者が法人の場合は、法人を代表する役職及び代表者名を必ず記入してください。ここでの記載は、交付申請書（様式１-設）の交付申請者欄と整合します。
受託等予定者が未定で、関係会社等には該当しない場合または関係会社等に該当するか否かも未定である場合は、発注（予定）受諾等予定者名欄に『未定』と記入してください。
完了実績報告では委託契約された業者名を記入し再提出してください。
委託契約先が関係会社等に該当する場合は、提出して頂いている見積書についての妥当性を説明して頂かなければなりません。そのため、提出見積書以外に２者からの見積書が必要となります。

《添付書類》
・Ａ～Ｃの費用内訳書。
ただし、Ａについては、交付申請の内訳書として添付されている場合は提出不要。
R05S00T000

Ver.R05-T-1

11

分離発注のため、発注先が複数となる場合は、すべての発注先名を記入してください。

（共同事業者がいる場合）【様式１－設（共） 共同事業届】

EXCEL

共同して事業を行うため補助事業者が複数いる場合には、共同事業を代表する交付申請者を決め、この交付申請者が交付申請手続き等を行ってください。
共同して事業を行う場合には、交付申請の際に、以下の書類を追加添付してください。
①共同事業届（押印（実印）済原本） ←このページにて説明②補助金交付に係る確認書（押印（実印）済原本） ←次のページにて説明
交付申請要領補足資料（共③共同事業者全員の印鑑証明書の原本（交付申請日の 3 ヶ月前以降のもの）
同して事業を④共同して事業を行う者の規約押印（実印）原本の写し ※原本は規約締結者間にて保管されること行う場合）に⑤共同して事業を行う者の一覧表・組織図て説明「様式１－設（共）」は、交付申請者及び共同事業者全員の押印(原本)が必要になるので訂正が生じないよう注意してください（訂正には再押印、再度の郵送提出が必要になります）。
様式１－設（共）令和5

年 4 月 30 日

サービス付き高齢者向け住宅整備事業事務局

サービス付き高齢者向け住宅整備事業

共同事業届
捨印欄
軽微事項の
修正委任欄

補助事業の名称

スマートウェルネス住宅等推進事業

対象事業名

サービス付き高齢者向け住宅整備事業

交付申請事業名

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス

字訂正
字加入

法人名

株式会社○○○○

所属･役職

代表取締役

氏名

○○ 太郎

住所

〒 123-4567

字削除

交付申請者

（実印）

交付申請者

（実印）

共同事業者①■ 法人 □ 個人

日付を記入してください。
なお、申請書は入力内容が印字された書類であることが原則ですが、押印書類の日付に限り、印刷後の書類への手書きも可能です（ボールペン）。

○○県○○市○○1-2-3

00-1234-5678

電話※法人の場合は法人名・代表者役職・代表者氏名、個人の場合は氏名のみを記入。

㊞（実印）「様式１-設」の「共同事業者の有無」欄の「あり」にチェック■（プルダウン）を入れた後に、この書類の作成にかかってください。
共同事業者が 4 人以上いる場
合はこのエクセルシート「様式１-設（共）」と次のエクセ」ルシート「様式６-設（共）を複数枚コピーして使用してください

表記の事業は、交付申請者が代表して申請の一切を行いますが、交付申請者を含む複数の事業者による共同事業ですので、共同で行う事業者について下記の通りお知らせ
いたします。

共同事業者②

共同事業者が法人の場合は、法人名（正式名称）・代表者の役職名（正式名称）・氏名を記入してください。
個人の場合は、法人名・役職名は記入不要です。

記
（実印）

① 法人名

共同事業者③

共同事業者

代表取締役

氏名

□□ 二郎

住所

〒 234-5678

（実印）

㊞

上記は、交付申請者･住宅の共同事
業者らの申し出に基づき、誤記を修正したものに相違ありません。
年月日■ 法人 □ 個人（実印）○○県○○市□□2-3-4

共同事業者の印は、実印としてください。
左の捨印欄、および「様式６設（共）」の押印欄には、同じ印を使用してください。

11-2345-6789

電話

② 法人名
（実印）

所属･役職

共同事業者

事務局員

事務局にて修正を行う対象は、単純な書き間違い、表記の統一、および記
入漏れの補正に限ります。

有限会社□□□

所属･役職□ 法人 ■ 個人

氏名

△△ 三郎

住所

〒 345-6789○○県○○市△△3-4-5-601

22-3456-7890

電話

③ 法人名
（実印）

所属･役職

共同事業者

氏名
住所

□ 法人 □ 個人〒

電話
R05S00T000

Ver.R05-T-1

12

捨印は記入の修正が必要となった場合、軽微な修正に限り使用します。押印がない場
合、軽微な修正であっても再提出等の手続きが必要となります。

（共同事業者がいる場合）【様式６－設（共） 補助金交付に係る確認書】

EXCEL

共同事業者全員に、本整備事業の内容を確認いただく書類です。必要項目の確認をいただけない場合には、本整備事業を利用することができません。印刷した用紙にて各人ごとに内容を確認し、手書き（ボールペン等消えない筆記具）でチェックを入れて押印してください。
「様式６－設（共）」は、交付申請者及び共同事業者全員の押印(原本)が必要になるので訂正が生じないよう注意してください（訂正には再押印、再度の郵送提出が必要になります）。

（様式６－設）サービス付き高齢者向け住宅整備事業事務局
交付申請者（工事費用を負担して申請工事を実施する者）

住宅の賃貸人（サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者）

確認日

令和5

年

4

月

30

株式会社○○○○ 代表取締役 ○○ 太郎

日(実印)

医療法人○○会 理事長 ○○ 花子(印)

確認日を必ず記入してください。
※申請書は印字記入が原則ですが、日付に限り手書き（ボールペン）も可能です。

※賃貸人が申請者と同一の場合も、それぞれの立場で確認のうえ押印してください。

補助金交付に係る確認書
令和５年度スマートウェルネス住宅等推進事業における補助金の交付について、次の事項を確認の上、申請します。

確認事項

1

事業実施にあたっては、サービス付き高齢者向け住宅整備事業交付申請要領を遵守すること。また､整備事業事
務局から円滑な事業実施のために必要な協議・資料提出等について指示を受けた場合には誠実に対応すること。

✔
□ ✔
□

2

事業対象とする住宅をサービス付き高齢者向け住宅として登録し、少なくとも10年間は、登録と本事業実施の要件を満たした状態を継続すること｡やむを得ず上記期間内にこれを中止または補助対象資産を処分する場合には､事前に国土交通省に対し所定の手続きをとること。

□ ✔
□
✔

3

サービス付き高齢者向け住宅事業において、次の全てを遵守すること。
・入居者が、希望する任意の事業者による介護サービスを利用できるような環境づくりをすること。
・その上で、サ高住の運営事業者（又は提携事業者）が介護サービスを提供する場合においては、必須である生活支援サービスの対価を含む家賃を、不当に廉価にすることなく、適正な水準に設定すること。
・また、サ高住の運営事業者（又は提携事業者）が介護サービスを提供する場合においては、入居者の希望を尊重しつつも、入居者ができるだけ自立して生活することができるよう、必要最低限の介護サービスを提供するよう努めるとともに、介護度の維持・改善に努めること。

✔
□ ✔
□

4

交付申請するサービス付き高齢者向け住宅の家賃が要介護区分に応じて設定されていないこと。

✔
□

✔
□

5

補助金の交付決定の内容またはこれに附した条件その他法令、交付規定、交付要領またはこれに基づく事務局の処分に違反したことにより、整備事業事務局から補助金の返還を求められた場合には、補助金を返還すること。

□
✔

□
✔

6

次の場合には補助金が交付されないこと。
・事業の実施に関して虚偽の報告や不正な書類の提出が認められた場合
・補助金の交付のために必要な手続きを所定の期日までに行わない場合・著しい書類の不備等により交付申請や完了実績報告の内容が所定の期日までに確認できない場合・実施された事業の内容が補助金の交付決定の内容またはこれに附した条件を満たしていない場合（事業の内容を変更することについて､整備事業事務局の承認または確認を得ている場合を除く｡）

✔
□ ✔
□

7

交付申請する内容及び実施する工事は、サービス付き高齢者向け住宅として登録した内容と相違ないこと。また、計画または運用に変更が生じる場合には、整備事業事務局に報告のうえ、登録主体が必要とする措置を実施
すること。

□
✔

□
✔

8

補助対象として申請する費用は、国の他の補助金（負担金、利子補給金並びに補助金適正化法第２条第４項第１号に掲げる給付金及び同項第２号に掲げる資金を含む）及び介護保険給付または医療保険給付の対象費用を含む
ものでないこと。また補助対象とした住宅においては、国の他の補助や交付金を受ける費用の申請は行わないこ
と。

✔
□

✔
□

9

建築計画の変更等による工事費の増減や工事日程の変更等による出来高の増減などにより､本事業に要する費用に変動を生じる場合は、速やかに整備事業事務局に報告し、所定の手続きを行うこと。

✔
☐ ✔
☐

10

3ヶ月以上の間、入居資格をみたす入居者を確保できないことを理由に資格外の者に賃貸する（または転貸事業者に転貸させる）場合は、2年以内の期間を定め、借地借家法第38条に基づく定期建物賃貸借とする（転貸の場
合、定期建物賃貸借とするよう必要な措置を講じる）こと。また、その住戸数が補助対象住戸数の2割を超える
場合には、事前に所定の手続きをとること。

✔
☐

✔
☐

11

交付申請者（法人の場合は役員等を含む）は次の全てに該当すること。
・暴力団または暴力団員ではない
・自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもって、暴力団または暴力団員を利用するなどしていない
・暴力団または暴力団員に対して資金等を供給しまたは便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持運営に協力し、若しくは関与していない

✔
☐

✔
☐

12

整備事業事務局が行う資料請求及び現地検査に対応すること。

✔
□

✔
□

13

事業により取得し、または効用の増加した財産について、本事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理し(善管注意義務)、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を行うこと。事業実施後の利用・管理の状況等に関する定期的な調査に対応すること。

✔
□ ✔
□

14

国土交通省または整備事務局が行う、シンポジウム、本推進事業の普及啓発のためのパンフレット等への事業内
容やその成果の掲載等、本事業の結果の公表に協力すること。

□ ✔
□
✔

15

住宅の賃貸人（サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者）が開設したサービス付き高齢者向け住宅について、交付申請日より過去３年間に２棟以上の事業廃止※をしていないこと。
※事業廃止：高齢者住まい法12条第3項第1号による「事業の廃止」が行われ、高齢者向け住まいとしての入居が継続されないもの（他社に運営承継されたもの、有料老人ホームへ転用されたもの等は
対象外）

✔ ✔
□
□

16

事業対象建物には交付申請の時点で入居者がいないこと。入居者がいる場合は、改修工事の実施について入居者の同意を得ていること。

✔
□ ✔
□

17

事業の対象とする住宅が「立地適正化計画区域内の居住誘導区域外」かつ「災害レッドゾーン（災害危険区域、地すべり防止区域、土砂災害特別警戒区域、急傾斜地崩壊危険区域又は浸水被害防止区域）内」であって、整備する住宅が３戸以上であることに該当しないこと。

□ ✔
□
✔

捨印欄
軽微事項の
修正委任欄

㊞ 字訂正
字加入
字削除

交付申請者

（実印）

住宅の賃貸人（印）㊞

上記は、交付申請者･住宅の賃貸人の申し出 に基 づき、
誤記を修正したものに相違ありませ
ん。
年

月

日

事務局

事務局にて修正を行う対象は、単純な書き間違い、表記の統一、および記入漏れの補正に
限ります。

確認欄

No

申請者 賃貸人○ No.17にチェックできない場合、以下の点についても確認すること。

18

都市再生特別措置法に基づき立地を適正なものとするために行われた市町村長の勧告に従わなかった旨の公表に係るものに該当した場合、公表の時期に関わらず速やかに整備事業事務局に報告し、補助金の返還に同意するこ
と。

✔
□

✔
□

○ 市町村地域防災計画に位置づけられたサービス付き高齢者向け住宅の場合、以下の点についても確認すること。

19

市町村地域防災計画に位置づけられたサービス付き高齢者向け住宅について、避難計画を作成し、避難訓練を実施すること。

□ ✔
□✔

（注）本確認書は、全ての項目についてご確認いただくことを補助申請の原則としています。

Ver.R05-T-1

R05S00T000

13「様式１-設（共）」と同じ表記にて共同事業者全員が転記されます。
記名者本人により、下記の本
文「補助金交付に係る確認書」の内容を確認し、各欄にチェックをしていただいた上で、「様式１-設（共）」と同じ印章で押印し、同じ印を左の捨印欄にも押印してください。
※共同事業者の印は全員実印
としてください。
確認事項について、共同事業者各本人が内容を確認した上で、確認欄に手書きでレ点チ
ェックを記入してください。
※鉛筆や消せるペン等での記入は無効となります。

捨印は記入の修正が必要となった場合、軽微な修正に限り使用します。押印がない場
合、軽微な修正であっても再提出等の手続きが必要となります。

【添付書類の作成例】

資料番号③

PDF

サービス付き高齢者向け住宅登録通知（写）様式第○号（法第○条関係）○○○○○○○号○サービス付き高齢者向け住宅登録先窓口より発行された登録通知書の写しを資料として提出してください。

令和○年○月○日

医療法人○○会 理事長 ○○花子○○県知事指定登録機関○○法人○○県○○○○○○○○長 □□ □□令和○年○月○日

さつきハウス○○○○○
令和○年○月○日

資料番号④

サービス付き高齢者向け住宅の現状の登録内容がわかる資料○サービス付き高齢者向け住宅情報提供システム HP
より、現状の登録内容がわかる部分を印刷して提出してください。
○直近の登録変更内容がまだ HP に反映されていない
場合は、登録先窓口に提出した「サービス付き高齢者向け住宅事業に係る登録事項等の変更届書」（窓口受領印付き）の写しを提出してください。

14

資料番号⑤

既存建物の案内図（付近見取り図）○交付申請する既設のサービス付き高齢者向け住宅の位置がわかる図面とし、目標となる駅等を含めた範囲の案内図としてください。
○Ａ４サイズで判読可能な文字サイズとし、過剰な記載等はさけてください（各図面共通）。

申請地：○○県○○市△△1-2-3

さつきハウス○○設備改修工事

資料番号⑥

S＝1/000

付近見取り図既設改修に係る工事説明資料【住宅部分】【IoT】
製品パンフレット
製品図（承認図）
製品 HP（写）システムイメージ図【車椅子便所等】
住戸平面詳細図（展開図）

平面詳細図の作成例は P19
参照

【省エネ】
省エネ性能向上工事
説明書

【止水板】
製品パンフレット
製品図（承認図）
製品 HP（写）事務局で参考書式を用意しています。お問い合わせく
ださい。

※重要
IoT 機器の導入により非接触でのサービスを提供する場合、補助対象となる「IoT 機器」の基本的な考え方は、以下の通りです。
・設置に関して工事を伴うもの
・インターネットに接続（通信）して利用するもの
・補助対象外項目（交付申請要領 P26）に含まれないもの

１．IoT 機器の導入により非接触でのサービスを提供する場合○導入する IoT 機器の内容がわかるパンフレットや製品
図（メーカー承認図）、もしくはホームページの写しやシステムイメージ図等を提出してください。
○採用する製品をパンフレット上で枠で囲む等、わかりやすい表現としてください。
２．車椅子使用者に必要な空間を確保した便所及び浴室等を設ける場合○住戸ごとの平面詳細図（場合によっては展開図）を提出
してください。
○便所及び浴室に、必要寸法や必要設備（手すり等）を記
入する等、「住宅の品質確保の促進等に関する法律」（平成 11 年法律第 81 号）における高齢者等配慮対策等
級 5 の基準（交付申請要領 P14 参照）を満たすことを明記してください。
３．省エネ性能向上のために構造・設備を改修する場合○「省エネ性能向上工事説明書」を提出してください。
４．止水板設置の整備を行う場合○導入する止水板の内容がわかるパンフレットや製品図（メーカー承認図）、もしくはホームページの写し等を提出してください。
○採用する製品をパンフレット上で枠で囲む等、わかりやすい表現としてください。

15

【施設部分】【施設整備】
地域交流施設等整備
工事説明書
地域との連携計画書事務局で参考書式を用意しています。お問い合わせく
ださい。

【再エネ整備】「全量自家消費であること」を証明する
資料①「系統連系申込書（買取契約なし
用）
」
（写）

資料番号⑦

【再エネ整備】
製品パンフレット
製品図（承認図）
製品 HP（写）システムイメージ図

５．地域交流施設等の整備を行う場合○既設改修事業において、補助対象となる地域交流施設
は「交流施設（地域との交流を行うもの）」に限ります。
○「地域交流施設等整備工事説明書」、及び「地域との連携計画書」を提出してください。

【再エネ部分】【再エネ整備】「全量自家消費であること」を証明する
資料②
「回答書」
（写）

６．再生可能エネルギー等設備を新たに整備する場合○導入する再生可能エネルギー等設備（太陽光パネル及び蓄電池、太陽熱温水器）の内容がわかるパンフレットや製品図（メーカー承認図）、もしくはホームページの写しやシステムイメージ図等を提出してください。
○採用する製品をパンフレット上で赤枠で囲む等、わか
りやすい表現としてください。
○その他、「全量自家消費であること」を証明する資料として、①電力会社に提出する「系統連系申込書（買取契
約なし用）」（写）②電力会社からの「回答書」（写）を提出してください。

既設改修工事を実施する部分がわかる資料（複数メニューの工事を行う場合は図面兼用も可）【住宅部分】
１．IoT 機器の導入により非接触でのサービスを提供する
場合：○○設備親機：○○設備子機○平面図上で IoT 機器をプロットし、既設改修する部分がわかるように表現してください。
○設備配置図、設備系統図がある場合は追加資料として提出してください。
○凡例を記入してください（各図面共通）。
○図面名、建物名称等を記入してください（各図面共通）。

16

２．車椅子使用者に必要な空間を確保した便所及び浴室等を設ける場合車椅子使用者用便所浴室○車椅子用便所や車椅子用浴室を平面図上で色分けする等、既設改修する部分がわかるように表現してください。
○「車椅子使用者に必要な空間を確保した便所」と「車椅子使用者に必要な空間を確保した浴室」の両方を整備した住戸のみ補助対象となり、限度額 150 万円／戸が適用されます。
○既設改修事業において補助対象となる「車椅子使用者に必要な空間を確保した便所及び浴室等」とは、住戸内部のものに限ります。共用部の便所や浴室等は補助の対象になりません。

３．省エネ性能向上のための構造・設備の改修を行う場合○省エネ性能向上のための構造・設備の改修を行う住宅部
分を色分けしてください。
○既設改修しない部分には色付けしないでください。

：省エネ改修部分

17

４．止水板設置の整備を行う場合○止水板設置場所を平面図上で枠で囲む等、既設改修する部分がわかるように表現してください。

：止水板設置個所【施設部分】
５．地域交流施設等の整備を行う場合：交流施設○補助対象となる地域交流施設等は、「交流施設（地域との交流を行うもの）」に限ります。
○既設改修における「交流施設の整備に要する費用」は、『新たに』交流施設を整備する場合が補助対象となります。そのため、既設の交流施設の改修（模様替え等）は補助対象外となります。
しかし、既設の交流施設に加えて『新たに』交流施設を整備する場合、または既存の交流施設の規模拡大を実施
する場合は補助対象となります。
○交流施設部分を平面図上で違う色で色分けする等、既設改修する部分がわかるように表現してください。
○交流施設以外の地域交流施設等や介護関連施設等は補助対象外です。ただし、補助対象外部分であっても工事が発生している場合は、補助対象施設とは異なる色で色分
けしてください。
○既設改修しない部分には色付けしないでください。

18

【再エネ部分】
６．再生可能エネルギー等設備を新たに整備する場合
太陽光パネル：交流施設

資料番号⑥⑦○平面図（屋根伏図）上で再生可能エネルギー等設備をプ
ロットし、既設改修する部分がわかるように表現してください。
○設備配置図、設備系統図がある場合は追加資料として提出してください。

追加資料参考例（例 1 追加資料 住戸ごとの平面詳細図）○『車椅子使用者に必要な空間を確保した便所及び浴室等の設置』を行う住戸の平面詳細図が必要です。
○便所及び浴室等は「住宅の品質確保の促進等に関する法律」（平成11年法律第81号）における高齢者等配慮対策等級5の基準（交付申請要領P14参照）を満たす必要があります。必要寸法や必要設備（手すり等）を記入
し、基準を満たしていることを説明してください。
○『車椅子使用者に必要な空間を確保した便所及び浴室等の設置』を行う住戸数、号室を表記してください。

19

（例 2 追加資料 既設改修するサ高住建物内に補助対象外施設があり、その部分にも工事を行う場合）

：住宅部分
：交流施設
：通所介護事業所：共用部：○○設備親機：○○設備子機

子機の数：【住宅部分】15 個、【施設（交流施設）】2 個、【施設（通所介護）】3 個 計 20 個【住宅部分】15/20＝0.7500【交流施設】2/20＝0.1000【通所介護】3/20＝0.1500○既設改修事業の場合、採用する工事によって、補助対象となる工事範囲と補助対象外となる工事範囲が異なります。補助対象外部分の工事費用を算出する必要がある場
合、図面上で補助対象部分・補助対象外部分を明確に色分けする必要があります。
○【住宅部分】【施設部分】【共用部分】【補助対象外部分】の区分ごとに色分けを行ってください（施設が複数存在する場合は施設ごとに色分け）。
○色分けされた内容を凡例で示してください。
○工事費用を、【補助対象部分】と【補助対象外部分】とに分ける必要がありますが、方法として
１．積み上げ計上
実際にどの部分にどれくらい費用がかかるかを算出
し、積み上げて計上します。
２．個数比率を用いて按分計上
左図の場合、IoT 機器の子機の数で比率を算出します。【住宅部分】15 個、【交流施設】２個【通所介護】３個、計 20 個ですので、【住宅部分】15/20＝0.7500【交流施設】2/20＝0.1000【通所介護】3/20＝0.1500
この比率を用いて、事業費総括表にて工事費用を按分計上します。事業費総括表へ転記してください。
注：上記、比率算出のための式を図面上に明記してください。
３．面積按分比率を用いて按分計上
追加資料として「求積図・面積表」「按分面積表」をご提出ください（例３例４参照）。
があります。
貴事業の実態に則した方法を採用してください。

（例３ 追加資料 求積図・面積表）○平面図と同様に【住宅部分】【施設部分】【共用部分】【補助対象外部分】の区分ごとに色分けを行います。平
面図の色分けと整合させてください。
○各用途別に算出する図形は、部屋ごとではなく大きな矩形で作成してください。
矩形には、面積算出の為の寸法及び記号を必ず記入してください。
○求積図に記入された記号にそって用途および階ごとに面積を算出してください。
また、用途および階ごとに合計面積を集計し、小数点以下第2位までの改め数値※1 としてください。
※1．作成例では、小数点以下第3位を切り捨てとしていますが、小数点以下第3位を四捨五入でも構いませ
ん。
：住宅部分
：交流施設
：通所介護事業所：共用部

20

（例４ 追加資料 按分面積表）【既設改修事業】
事業番号

R05S00T000

事業名称

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス① ■按分表既設改修※設置する機器を住宅以外でも使用する場合、面積、人数または時間で利用按分比を計算してください
★ ★

高齢者生活
支援施設部分（交流施設に限る）

住宅部分

共用部

共用部

①

②

②
小計

参考

合計

通所介護
事業所

5)交流施
設

(単位：㎡)

★ ★

①

②

①
サービス付き
高齢者向け
住宅

★ ★

補助対象
外部分

補助対象部分

改修
しない
部分

全体共用

改修しない
部分を
含めた合計

→

８階

階
数
等
の
区
分
け
が
必
要
な
場
合

７階
６階
５階

③

４階
３階

→

２階

462.00１階

117.30

59.40

59.40

462.00117.90294.60172.00117.90756.60172.00462.00462.00466.60466.60928.60928.60

階数分けせずに入力する場合→
小計:

A

579.30aｂ

共用対象専用面積等A'

579.30

59.40

小計
共全
用体
共用部分按分比率
部共
①用

a

ｂ

0.76570.0785

B=A'/t1

a/t1

b/t1

共用部分按分面積等

C=U1xB

131.7013.50

共用対象専用面積等

Ｄ
a

ｂ

ｃ

b/t2

c/t2

ｃ

T1

U1

756.60172.00
U1

U2

T2

(

h

117.90①既設改修事業用の按分面積表を使用してください。
②補助対象となる高齢者生活支援施設（交流施設のみ）、
補助対象外となる高齢者生活支援施設等を適切に欄に記入してください。
③【住宅部分】【高齢者生活支援施設（交流施設）部分（補助対象）】【補助対象外部分】【共用部】のそれぞれの面積を階ごとに記入してください。
④既設改修しない部分がある場合は、その面積は合計には含めず、「参考」の欄へ記入してください。
⑤面積按分比率が自動で計算されます。途中の計算過程で端数調整に不整合がある場合、そのセルがピンク色になりますので、正しく端数調整を行ってください。

ｃ

c/t1

t1

1.0000

h/t1

t1/t1

26.80

172.00

h

t2

h/t2

t2/t2

④

)

h

0.1558小計
共用
共用部分按分比率部②

Ｅ＝D/t2a/t2⑤

F=U2ｘE

共用部分按分面積等★
★

計算された「面積按分比率」を事業費総括表へ転記してく
ださい。

U2

M=A+C+F+I+L

711.007 2 .9 0

1 4 4 .7 0合 区分合計床面積等

9 2 8 .6 0
711.007 2 .9 0⑥その他、工事費用を按分計上するための比率（人数比率、時間比率、個数比率）等がある場合は、その比率もこの欄へ記入してください。

1 4 4 .7 0

計
按分比率

M/T3

その他の按分比率（面積、人数、時間等）

0.76570 .0 7 8 5

0 .1 5 5 8

1 .0 0 0 0

按分対象数値

15.00

2.00

3.00

20.00

比率

0.75000.10000.15001.0000★

その他の按分比率（太陽光パネル等）★

按分対象数値

783.90144.70928.60比率

0.84420.15581.0000（全体面積は小数点第3位以下切捨て表示とします。内訳面積も同様ですが、各レベルごとの集計結果が全体面積に一致するよう調整してください。）
注 2）複雑な計画等の場合、表では表現しきれない説明を表下部に記述してください。注記や作表方法の記述は削除しても構いません。
注 3）必要に応じて、★★の間の「非表示」セルを「再表示」操作により表示してください。
★★・・・部分的な共用がある場合は、行･列とも★★の間を「再表示」操作により表示させ、共用範囲Ｄ欄Ｇ欄J欄を埋めて上記作業を繰り返してください。
★★・・・補助対象施設や補助対象外部分の欄が不足する場合(※)や、家賃30万円/月以上の住戸および華美・過大な設備がある場合は、⑥★★の間を「再表示」操作により表示させ、算出を行ってください。
(※複数の補助対象外部分がある場合、同じ共用部分を使用する部分については、できるだけ同一の列で計算してください。)★★・・・太陽光パネル費用を補助対象部分と補助対象外部分とで按分する必要がある場合は★★の間を「再表示」操作により表示させて使用してください。
注 4）欄が不足する場合は、挿入などにより適宜拡大できます。判型はＡ４縦またはＡ３横に収め全体で１枚となるよう印刷指定してください。

＜作表手順＞(１)事業番号、事業名称の記入を確認してください。（※事業番号欄は、交付申請でまだ事業番号を発給されていない場合は空欄としてください。）(２)表上部の施設名・共用部名などを記入し、各階ごとの面積などを水色欄に記入してください。合計欄が全体面積に一致することを確認してください。
(３)全体共用がある場合は、共用部①欄を使い按分比Ｂ欄が合計１.0000になるよう調整してください(計算式では小数点以下５位を四捨五入しています）。
(４)共用部分按分面積等Ｃ欄の合計が共用部①欄の小計に一致するよう調整してください(計算式では小数点以下３位を四捨五入しています)。
(５)合計欄の面積などの合計が全体面積などに一致することを確認してください。按分比率欄も合計1.0000に調整してください。

Ver.R05-T-1（例５ 追加資料 省エネ性能向上工事説明書）
既設改修工事説明書（省エネ性能向上工事）
事業番号交付申請事業名

R05S00T000
サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス■省エネ性能向上のための構造・設備の改修工事説明
工事箇所※住戸の場合は号室、その他居室（室）の場合は室名

工事内容

103、201、202、
204、206、211

住戸内の照明をLED照明に交換する。

2階廊下・EVホール、
2階居間食堂共用部の照明をLED照明に交換する。

103、201、202、
204、206、211

1階浴室

外壁面の窓アルミサッシ内側に樹脂サッシを取付け、二重サッシとする。

ガス給湯器を高効率のものに交換する。

○補助対象となる省エネ性能向上工事の内容と、その施工場所（住戸の場合は号室、その他の居室（室）の場合は室名）を記入してください。
○補助対象となる工事範囲は【住宅部分】（住宅の共用部を含む）のみとなります。
○【住宅部分】と【補助対象外部分】との共用部における省エネ性能向上工事費用は、補助対象にすることはでき
ますが、その費用を面積按分し、「補助対象」と「補助対象外」に分けていただく必要があります。
○その他の既設改修工事（IoT、車椅子使用者便所等、止水板、交流施設整備、再エネ）の費用と重複させることはできません。

注1）補助対象となる工事範囲は住宅部分（住宅の共用部を含む）のみです。
注2）【住宅部分】と【対象外部分】との共用部の省エネ性能向上工事は、補助対象にすることはできますが、工事費用
は面積按分し、補助対象と対象外とに分けていただきます。
注3）その他の既設改修工事（IoT、車椅子使用者便所等、止水板、交流施設整備、再エネ）の費用と重複させることはできません。
Ver.R05-T-1

21

（例６ 追加資料 交流施設整備工事説明書）
既設改修工事説明書（交流施設整備工事）
R05S00T000

事業番号
交付申請事業名

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス■交流施設の整備工事説明
工事箇所※交流施設内の場所名、居室（室）の場合は室名

工事内容

交流施設
（多目的ホール）

既存の交流施設を、地域との交流を行うためのスペースを確保するため規模拡大する改修工事（間仕切位置変更工事、それに伴う内装工事その他道連れ工事）

交流施設（厨房）

厨房機器の交換工事（補助対象外）○補助対象となる交流施設整備工事の内容と、その施工場
所（室名等）を記入してください。
○補助対象となる工事範囲は新たに整備する交流施設（地域との交流を行うもの）に限ります。
（既存の交流施設に加えて新たに交流施設を整備する場
合、または既存の交流施設の規模拡大を実施する場合は補助対象となります。）○その他の既設改修工事（IoT、車椅子使用者便所等、止水板、省エネ性能向上、再エネ）の費用と重複させることはできません。

注1）「交流施設の整備費用」とは、新たに交流施設（地域との交流を行うもの）を整備するものに限ります。
注2）その他の既設改修工事（IoT、車椅子使用者便所等、省エネ、止水板、再エネ）の費用と重複させることはできません。
Ver.R05-T-1（例７ 追加資料 地域との連携計画書 1 枚目）

地域との連携計画書
交付申請事業名

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス※事業名は交付申請に一致させて記入してください。

交付申請者
（建築主）

株式会社○○○○
代表取締役 ○○

太郎

※法人の場合は法人名・代表者役職・代表者氏名、個人の場合は氏名のみを記入します。

□ 交付申請者と同じ住宅の賃貸人医療法人○○会
理事長 ○○ 花子※法人の場合は法人名・代表者役職・代表者氏名、個人の場合は氏名のみを記入します。

地域交流施設交流施設

具体の室名など事業計画上の説明
多目的ホール、厨房補助を申請する地域交流施設等１．
現状の課題※サービス付き高齢者向け住宅を建設する地域において、高齢者等を取り巻く現状と課題について記入してください。

２．
地域交流施設等の設置のねらい※上記の現状と課題のもとに、建設するサービス付き高齢者向け住宅に併設される地域交流施設等について、地域との交流・連携をはかる趣旨や目的を説明してください。

○交流施設の整備費用を補助申請する場合は「地域との連携計画書」の提出が必要です。建設予定地における課題を踏まえた地域との連携方法など、具体的な計画内容を記入してくだい。
○具体的な取り組みの記載がない場合は、審査過程で確認を行います。具体的な取り組みの確認ができない場合
は、補助対象外となる場合があります。
○計画内容の説明は、文章に加え、ビジュアル等（イメージ図、グラフ、パースなど）を用いた説明でもかまいま
せん。
【1枚目】
１．現状の課題
既存のサービス付き高齢者向け住宅の建設地域において、高齢者等を取り巻く現状と課題について記入してください。
２．地域交流施設等の設置のねらい
上記の現状と課題のもとに、サービス付き高齢者向け住宅に併設して新たに整備する地域交流施設等について、地域との交流・連携をはかる趣旨や目的を説明し
てください

22

（例７ 追加資料 地域との連携計画書 2 枚目）

３．
地域交流・連携
活動の具体的な取組み内容※計画する地域交流、連携活動の具体的な取組み内容を記入してください。

組織･部署名ＮＰＯ法人○○

担当者氏名

代表

組織･部署名

○○町内会

担当者氏名

会長

1

○○

○○

電話番号

000-000-0000

○○

電話番号

000-000-0000

2４．
地域交流・連携 3活動の連携先○○組織･部署名
担当者氏名

電話番号

組織･部署名

4
電話番号

担当者氏名
組織･部署名

5
担当者氏名

５．
地域への周知方法

電話番号■ 1 ホームページ掲載(https://abcdefg.hijklmn.html)■ 2 ＳＮＳ等への発信(今後開設予定)□ 3 地域への回覧板(周知事例があればPDFを添付してください)□ 4 建物内外への掲示等(周知事例があればPDFを添付してください)■ 5 チラシ配布(周知事例があればPDFを添付してください)□ 6 その他(下欄に内容を記入し関係資料があれば添付してください)【２枚目】
３．地域交流・連携活動の具体的な取り組み内容
計画する地域交流、連携活動の具体的な取組み内容を記入してください。
４．地域交流・連携活動の連携先
具体的な連携先を記入してください。
未定の場合は未定と記入してください。その場合、交付・完了審査過程でヒアリングを行います。
５．地域への周知方法
予定する具体的な周知方法を選択し、説明を記入してください。
未定の場合は未定と記入してください。その場合、交付・完了審査過程でヒアリングを行います。
チラシやポスターなどで、周知事例、配布予定の資料等がありましたら添付してください。

予定する具体的な周知方法を選択し、説明を記入してください。
※未定の場合は未定と記入してください。その場合、交付・完了審査過程でヒアリングを行います。
※チラシやポスターなどで、周知事例、配布予定の資料等がありましたら添付してください。

※記載枠が不足する場合は、セル高さを拡大して使用してください。

Ver.R5-1

資料番号⑧

既設改修工事費内訳書○申請した既設改修工事費を確認するため、工事費内訳書を提出してください。工事費内訳書は本整備事業で工事をされる全体の工事費を表し、中項目程度の内容を記載して申請してください。
本整備事業は実負担に基づいて補助金を交付しますが、交付申請時において決定していないと想定される詳細な工事費（小項目）の審査は行わず、完了実績報告時に行います。中項目で行う交付申請審査では、全ての工事について補助対象及び補助対象外であることを確認いたしませんので、少額の補助対象外工事は、区分せずに補助対象として申請していただけます。
○複数メニューの既設改修工事を行う場合は、それぞれの直接工事費用（IoT費用、車椅子便所等費用、止水板設
置費用、省エネ改修費用、施設整備費用、再生可能エネ
ルギー等設備費用、その他費用）の別がわかる内訳書を作成してください。
○本整備事業における総事業費は消費税を除いた金額となります。内訳書の総工事費が消費税込の金額となっている場合は、「税抜き金額及び消費税額」を必ず記入してください。
○資料番号⑨「既設改修工事発注先の妥当性説明書」（P11参照）において関係会社等への工事の発注および調達を行う場合は、３社以上からの見積り書を提出していただく事となりますのでご注意ください。
23

⑧

①

★★

⑥
（按分比：

）

（按分比：
（按分比：

）

上とは別の按分比率を用いる場合は具体的に記入してください。 → ）

）

）

）

壁下地LGS65

PB-12.5

内装工事一式

木製建具工事一式

給排水工事一式

弱電工事費、副資材費

省エネ性能向上工事

照明器具交換工事一式

壁掛けエアコン交換工事一式
各住戸外壁窓内側樹脂サッシ取付工事
1階共用浴室ガス給湯器交換工
事
交流施設 拡大工事
既存交流施設 間仕切り壁位置変更工事一式
既存交流施設 上記に伴う壁天井
ビニルクロス張替え
厨房機器 交換工事一式

太陽光パネル設置工事

太陽光パネル設置工事一式

その他工事
住戸（空き部屋）壁天井ビニルク
ロス張替え（美装）

10

11

12

13

14

15

16

17

18

25

26

27

180,000

1,779,000

701,000

0.04140.06240.06241

701,000 1,057,500
0.04137
0.06240.06241

（按分比：

（按分比：

（按分比：

共通仮設工事費

2

値引き

4

F

E

-2,7001,783,000

2,110,000

D

1,168,000

B

C

-112

73,81787,35448,355｛A + (B+C+D+E+Ｆ)｝

24,200,000

22,000,000

910,41472,883-168

111,259

131,664

910,414 1,373,138-112

73,81787,35448,355

Ver.R05-T-1

合計（A～E)

単位改め金額（千円）

22,000

1,373
イ

910
ロ

72,883-699

461,618

546,279

302,395

ロ

1,373
イ

5,696

1,373,138 5,696,293-168

111,259

131,664

）

）

）

④

418,000

720,000

361,000

361,000

合計

418,000

720,000

1,058,000 1,058,000

（按分比：

（按分比：

（按分比：

補助対象 g 補助対象外 h-238

157,795

186,735

103,368

0.08850.08847-170

111,260

131,664

72,8840.06240.06244-408

269,055

318,399

176,2520.15090.15091

ロ

5,696

イ

1,946

1,374

ロ

3,320

5,696,293 1,946,660 1,373,638 3,320,298-699

461,618

546,279

302,395

0.25890.25892

4,386,700 1,499,000 1,058,000 2,557,000

318,900

184,000

290,000

411,000

272,000

315,800

180,000

2,415,000

合計

省エネ

）

）

）

イ

（按分比：

（按分比：

（按分比：

補助対象 i 補助対象外 j

止水板
合計

ロ

④各工事項目の費用を、実際に工事が発生した部分
ごとに積み上げて計上してください。
⑤積み上げ計上が不可能な場合のみ、面積按分比率
その他の比率を用いて按分計上できます。
⑥積み上げの場合は⑥の列の□を■に変更（プルダ
ウン選択）してください。

910(４)千円に単位を改めた金額 ： 消費税等抜きの合計額を単位改め。総額及び補助対象欄については切り捨てとし、これ以外の欄で合計と内訳が一致するよう調整すること。
【四捨五入にて処理のうえ 必要な場合は一部を切り上げて調整すること】（参考）消費税等込み表示

合 計(３)合計工事費 ： 工事費用(消費税等を含まない)の合計を算出。 【「消費税等込み表示」欄は実支払額換算のため参考表示】

5(一般管理費､現場管理費 等）

3

諸経費

直接仮設工事費1(２)直接仮設費・共通仮設工事費・諸経費・その他全体共通費用 ： 直接工事費比率にて按分して算出し、合計と内訳が一致するよう調整すること。補助対象欄は切り捨てを前提とし、補助対象外欄で調整すること。
【補助対象外の計上がない事業では補助対象の切り上げ可】

0.25890.25892

1,057,500 4,386,700④

318,900

184,000

290,000

411,000※直接工事費改め比率 ： 自動計算した直接工事比率を、小数点以下5桁目で切り捨て又は四捨五入等の端数処理を行った小数点以下4桁の数字を入力。【合計が1.0000となるよう調整すること】

0.0414701,000

直接工事費改め比率□

0.04137

1.2626701,000

直接工事費比率（自動計算）

15,162,700

■

□

□

□

■

■

■

□

■

■

■

■

□

■

■

■

■

272,000

315,800

180,000

■

■

■

□

16,941,700

721,000 厨房機器

1,058,000 壁掛けAC

）

）

）

0.7657

補助対象 e 補助対象外 f

車椅子

住宅部分【基本積み上げ】

2,415,000

90,00075,000255,000

187,500

450,000

0.7500

合計

③

■

⑤

90,000□701,000

5,782,000

329,000

1,055,000

418,000

720,000

361,000

318,900

184,000

290,000

411,000

75,000□□255,000

187,500

450,000

□

□

□

□

□

30

701,000

5,782,000

721,000

329,000

1,055,000

418,000

720,000

1,058,000

361,000

318,900

184,000

290,000

411,000

272,000

315,800

180,000

272,000

315,800

2,415,000

120,000

100,000

340,000

250,000

600,000

2,415,000

120,000

100,000

340,000

250,000

600,000

29

28

24

23

22

21

20

19

9

8

7

6

5

Ａ

見守りシステム 子機セットアップ費、ルーター設置作業費、ネットワーク設定
通信環境稼働調整費、弱電工事費、副資材費
車椅子用便所・浴室設置工事
洋風大便器、UB1418、その他設
備機器一式
手すり

4

3

小 計

IoT設置工事○○○システムソフトウェア（管理用PC含む）
メインユニット 受信機

2

1

（按分比：

（按分比：

（按分比：

補助対象 c 補助対象外 d

IoT

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス

事業名称

住宅部分（サービス付き高齢者向け住宅）

R05S00T000

事業番号

積み上げの
みは■、按
分のみもし
くは按分と
補助対象外
積み上げ併
右記以外（補助対象外）
費用の内容等用の場合は□を選択 補助対象 a 補助対象外 b
合計（参照係数＝ 1.10）

②

補助対象外
事業費 ②

内訳

（参照係数＝ 0.10）

按分面積表で求めた合計面積按分比率が転写されています。 →事業費 ①（総事業費から補助対象外事業費②を除く）

10％】(１) 直接工事費 ： 見積書・工事費内訳書より部分・部品ごとに算出。 （※工事費明細が20項目を超える場合は左側★★の間を「再表示」操作で表示させて行を増やせます。）

総計【適用消費税率：

）

）

）

）

ハ

1,980

1,980,247-243

160,470

189,900

105,1200.09000.09001

1,525,000

329,000

1,055,000

12,00010,00034,00025,00060,000721,000

329,000

1,055,000

12,00010,00034,00025,00060,0000.10000.0785

合計-359

236,426

279,786

154,8770.13260.13256

二

2,917

）

）

）

）

ハ

（按分比：

（按分比：

（按分比：

（按分比：

補助対象 m 補助対象外 n

②

合計

二

）

）

）

）

-144

94,856112,252

62,1380.0532

0.05317-921

608,538

720,143

398,638

0.34130.34128

900,836 5,782,000

900,836 5,782,000

0.1558

ホ

6,338

1,171

へ

7,509

6,338,460 1,169,938 7,508,398-777

513,682

607,891

336,500

0.28810.28811

4,881,164

4,881,164

0.8442

再エネ費用按分用比率

（按分比：

（按分比：

（按分比：

（按分比：

合計

再生可能エネルギー等
設備部分補助対象 u 補助対象外 v

★★

）

）

）

）

①

補助対象外部分

（按分比：

（按分比：

（按分比：

（按分比：

275

274,729-33

22,287

26,375

14,6000.0125211,500
0.01248

211,500

18,00015,00051,00037,50090,0000.15000.1558

合計 y1

ト

275

274,729-33

22,287

26,375

14,6000.0125211,500
0.01248

補助対象外部分 合計

211,500

18,00015,00051,00037,50090,000

事業費①×按分比

対象外事業費②
×按分比

通所介護事業所

）

）

）

）

17,333

17,334,798-2,125

1,404,824

1,662,469

920,266

0.78790.78792

13,349,364

4,881,164

329,000

1,055,000

418,000

720,000

361,000

318,900

184,000

290,000

411,000

272,000

315,800

180,000

2,415,000

102,000

85,000289,000

212,500

510,000

補助対象事業費(c+e+g+i+k+m+o+q+s+u)4,667(単位:千円

4,665,202-575

378,176

447,531247,734

0.21210.21201

3,592,336

701,000

900,836

721,000

1,058,000

18,00015,00051,00037,50090,000

(単位:円

補助対象外
事業費
(左記以外)

事業費 内訳

既設改修

端数調整に不整合がある場合、セルがピンク色になりますので、正しく端数調整してください。
⑦直接仮設費、共通仮設費、諸経費、値引き等の費用は、下段の（2）に計上し、直接工事費比率を用いて按分計上してください。
⑧最終的には、税抜き金額を千円単位に改めます。

937

936,483 2,916,730-116

75,95689,88649,7570.04260.04255

721,000 2,246,000

721,000

（按分比：

（按分比：

（按分比：

（按分比：

補助対象 k 補助対象外 l

交流施設

①

高齢者生活支援施設部分（交流施設に限る）★★

事業費総括表－①①内訳書の工事項目（直接工事費）と金額を転記してください。
②補助対象外事業費記入欄に、補助対象外となる工事項目とその金額を記入してください。
③【住宅部分】【施設部分（補助対象）】【補助対象外部分】の面積按分比率を記入してください。

24

⑦

★

★

【既設改修事業】■事業費総括表－①

資料番号⑩

資料番号⑩

事業費総括表－②【既設改修事業】【適用消費税率：10％】（参照係数＝ 0.10）（参照係数＝ 1.10）

既設改修

事業番号

R05S00T000

事業名称

サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス■事業費総括表－②＜補助要望額の算出＞★ ★

高齢者生活支援施設（交流施設に限る）【補助率1/3】

サービス付き高齢者向け住宅【補助率1/3】

総計

施設数

a

14 戸

IoT機器導入住戸数

b

14 戸

車椅子便所等設置
住戸数

c

4戸

省エネ改修住戸数d6戸

止水板設置整備
棟数

e

登録住戸数

⑨

算出の
前 提

住戸数・規模・整備種類
施設数・規模(100xb)+(1500xc)+(350xd)+(350xe)①
計画による補助上限額

②

車椅子

省エネ

止水板

交流施
設

100xb

1500xc

350xd

1,400

6,000

2,100

350xe

（④と①の小さい額を採用）

備考

40xa
計画による
補助上限額は施設ごとに適用

10,000

910

1,373

5,696

3,320

560
へ

2,917

2,917

ハ

ト
7,509

275
各欄左上のカタカナ文字は、工事費総括表①最下行欄外の該当欄記号を示しています。

ホ17,333

9,015

1,373

5,696

1,946

1,980

1,980

6,338

4,296

3,003

457

1,898

648

660

660

633

③に補助割合を適用した計算上の補助要望額です。以下の欄で上限額が適用されます。

4,223

3,003

457

1,898

648

660

660

560

「補助要望額（実態）④」と「補助上限額①」のいずれか低い
金額となります。申請書に記入する最終的な「補助要望額」となります。

16,595

9,015

1,373

5,696

1,946

1,980

1,980

5,600

申請書に記入する最終的な「補助対象事業費」となります。

⑤
補助要望額(計画上限適用)

補助対象
外部分

太陽熱温水器④

補助要望額(実態)（③に補助率適用・端数切捨て）⑩□あり ■なし

二
11,299

施設②■あり □なし

IoT

イ

補助事業に要する経費

上限額の
適用によ
る調整

補助
対象外

9,500

22,000③

施設①

太陽光パネル
及び蓄電池

ロ

総事業費
総括表①
から事業
費の転写

1 施設

再生可能
エネルギー
等設備
【補助率1/10】⑥

補助対象事業費(上限適用がなければ ③、あった場合は ⑤÷補助率)⑥が③より小さい場合、⑤⑥欄に下線が付きます＜事業費及び補助要望額＞

⑪

住
宅
部
分

総事業費

補助事業に要する経費

補助対象事業費

補助要望額

IoT機器導入の工事費

1,373

1,373

1,373

457

車椅子便所等設置の工事費

5,696

5,696

5,696

1,898

省エネ改修の工事費

3,320

1,946

1,946

648

止水板設置の工事費補助対象外工事費910

住宅部分の合計

11,299

9,015

9,015

3,003

施設部分の工事費

2,917

1,980

1,980

660

再生可能エネルギー等設備の工事費

7,509

6,338

5,600

560

補助対象外部分の工事費

275

合計

22,00017,333

16,5954,223※補助要望額が上限適用とならない場合は、補助事業に要する経費と補助対象事業費は同額となります。
Ver.R05-T-1

資料番号⑪⑨登録戸数、IoT設備を導入す
る戸数、車椅子使用者便所等を整備する戸数、省エネ改修を行う戸数、止水板を設置す
る棟数を記入してください。
⑩再生可能エネルギー等設備を設置する場合、「■あり」としてください。
⑪総事業費、補助事業に要する経費、補助対象事業費、補助
要望額が自動計算されます。
【様式3－設】に転記してください。

改修の対象となる既存建物の耐震性能を示す書類（写）

新築時の確認済証（写）建築士による
耐震性能証明書（建築士の押印）
書式は任意ですが、参考書式を用意しています。お問
い合わせください。

台帳記載事項
証明書（写）

１）新耐震基準のもと建築確認を受けている場合「新築時の確認済証」の写し、または「台帳記載事
項証明書」の写し（P26資料番号⑬参照）を提出してください。
２）１）以外の場合で、既に地震に対する安全性に係る建築基準法またはこれに基づく命令もしくは条例の規定に適合することが確認されている場合「建築士による耐震性能証明書」（建築主の押印のある原本）を提出してください。
３）申請する既設改修工事と同時期に、地震に対する安全性に係る建築基準法またはこれに基づく命令もし
くは条例の規定に適合させるための工事を施工する
場合には、１）２）に示す書類の提出は不要です
が、完了実績報告において「建築士による耐震改修
工事証明書」（建築士の押印のある原本）を提出していただきます。

25

資料番号⑫

工事対象建築物の現況を示す写真
○○○○
○○○○

○○○○
○○○○

○既設改修工事範囲を中心に外観３点、内観３点程度。写真には撮影個所の説明
文（撮影日、場所等）を加えてください。
○写真の台紙は任意で結構です。
○交付決定後の完了実績報告事前相談にて、補助対象となる工事場所（原則すべての箇所）の「既設改修前」と「既設改修後」の状態がわかる写真の提出を求めます。既設改修前の写真は可能な限り多く撮影しておいてください。

○○○○
○○○○

資料番号⑬

工事対象建築物の築年月日を示す資料

新築時の検査済証（写）

資料番号⑭

台帳記載事項
証明書（写）

工事対象建築物の現況図

既設改修前の現況図
既設改修前の現況図（平面図、立面図、断面図等）
既設改修前の現況図（平面図、立面図、断面図等）（平面図、立面図、断面図等）

資料番号⑮○既設改修工事を行う建物の、「新築時の検査済証」の写しを提出してください。紛失等でご準備できない場合は、当該自治体の建築指導課にて「台帳記載事項証明書」（その建物の確認済証番号および日付、検査済証番号および日付等、建築台帳に記載している内容を証明する書類）を取得できますので、その写しを提出してください。

○既設改修工事を行う直前の状況のわかる図面（各階
平面図、立面図、断面図、屋根伏図等）を提出してください。「資料番号⑭現況図」と「資料番号⑦既
設改修工事を実施する部分がわかる資料」とを比較検討いたします。

融資の内諾を証する書面（写）融資の内諾を証する
書面（写）○金融機関の融資を受ける場合には、融資の内諾を得た上で交付申請書を提出していただきます。内諾を得た金融機関等が融資の内諾を証する書面を発行する場合には、その写しを提出してください。
○住宅金融支援機構の場合は、「融資予約通知書」の写しを提出してください。
○内諾を得た金融機関等が書面を発行しない場合、もしくは金融機関の融資を受けない場合は、提出不要です。

26

資料番号⑯

既存物件の運営情報公開・入居状況報告書※エクセル指定様式を準備しています。事務局ホームページよりダウンロードしてください。
1 枚目：既存物件の運営情報公開・入居状況報告書
共同事業者がいない場合

共同事業者がいる場合

２枚目：既存物件の状況報告リスト【交付申請者（建築主）】

３枚目：既存物件の状況報告リスト【住宅の賃貸人（運営者）】○エクセルシートに付属している「記入方法」をよく読んで作成してください。
○交付申請者および住宅の賃貸人のそれぞれについて、現に整備または運営しているサービス付き高齢者向け住宅（以下、既存物件）の有無を記入してください。
※既存物件がない場合は、「なし」にチェックしていただければ、２枚目以降は記入不要です。
※既存物件に運営情報（開設前情報含む）を公開ま
たは公開依頼していないものがある場合は本補助事業を申請できません。

○交付申請者（建築主）および住宅の賃貸人（運営者）のそれぞれについて、既存物件の情報を記入してください。
○報告日時点の既存物件の築年数と入居戸数を記入してください。
○10棟以上運営中の住宅の賃貸人が運営する既存物件を対象として、『運営開始後２年から４年の住宅の平均入居率が65％』、『運営開始後４年以上の住宅の平均入居率75％』に満たない事業者が運営する事業は、本補助事業を申請できません。
４枚目：既存物件の状況報告リスト【共同事業者】
共同事業者がいる場合で、共同事業者が既存物件を整備・運営している場合は４枚目以降も提出が必要となります。

27

資料番号⑰

その他事務局が求める書類○交付審査の過程において、交付申請された工事の詳細な内容を確認するため、追加で資料の提出を求める場合があります。速やかにご対応いただきますよう、お願いいたします。

その他事務局が
求める書類

【最後に】
様式１－設

交付申請書（鑑）様式６－設補助金交付に係る確認書
委任状（共同事業者がいる場合）
様式１－共（設）

交付申請者
押印

他 押印

実印

賃貸人

実印

賃貸人

実印

事務担当者

実印

共同事業者
実印

実印

共同事業者
実印

共同事業届
（共同事業者がいる場合）
様式６－共（設）補助金交付に係る確認書（必要な場合のみ）

耐震性能証明書交付申請者の印鑑証明書（原本）

建築士○資料番号③から⑰まで揃いましたら、必須様式（P3～P13）の作成に入ってください。
○必須様式を含めてすべての書類が揃った段階で、必要な書類に押印を行ってください。
○提出用としては書類１部です。
○左表のように押印が必要な書類は複数ありますので、押印忘れのないよう注意してください。
○書式で押印を指示している書類は、コピーでの提出はできません。押印された原本を提出してください。
○交付申請者（共同事業者を含む）の押印はすべて【実印】でお願いします。
○交付申請者（共同事業者を含む）の印鑑証明書（交付
申請日の 3 ヶ月前以降に発行された原本）を資料番号②として添付していただきます。

共同事業者の印鑑証明書（原本）28【正式書類の郵送提出】
必要な書類がすべて整えば、交付申請書を提出できます。
交付申請要領「４.1 提出書類の記入等」から「４.６ 提出書類」までも必ずお読みください。

１．提出部数◎提出前にもう一度ご確認ください！！

「書類（押印された原本）」１部□｢書類｣には押印がありますか?
・「様式１－設」 ←交付申請者㊞、住宅の賃貸人㊞
・「様式６－設」 ←交付申請者㊞、住宅の賃貸人㊞・委任状←交付申請者㊞、事務担当者㊞
・「様式１－設（共）」 （共同事業者がいる場合のみ）←交付申請者㊞、共同事業者㊞
・「様式６－設（共）」 （共同事業者がいる場合のみ）←交付申請者㊞、共同事業者㊞
・耐震性能証明書（提出が必要な事業のみ）←書類を作成した建築士㊞□お手元に｢控え｣を取りましたか？
必ず提出書類全ページ（交付申請者等の押印のあるもの）の控えを取り、保管してください。現地検査や会計検査等の際に事業を確認するための必要書類として指定されます。

控えを取り
保管する

２．押印に関する注意事項◇交付申請者の押印は『実印』としてください。
◇印鑑証明書（交付申請日の 3 ヶ月前以降に発行された原本）を資料番号②として添付していただきます。
◇以下の書類は受理できません。再提出となります。
・押印されていないもの
・押印がかすれているものや鮮明でないもの（例１）、押印が二重のもの（例２）、押印が複数あるもの（例３）・押印書類のカラーコピーや PDF データを印刷したもの
例１ 押印がかすれたもの鮮明でないもの

例３ 押印が複数あるもの※

例２ 押印が二重のもの※所定の押印欄以外の場所にも押印がある場合も「押印が複数ある」と判断されて再提出となります。

３．提出物の体裁◇文書作成は、日本語の活字体。原則手書きは不可。
◇Ａ４サイズ・片面印刷。
（元の大きさがＡ３の図面等も 70％に縮小コピーし、サイズを統一）◇様式の単位ごとに最初のページ右上に資料番号（「提出書類リスト」に記載）を記入。任意書式の資料番号は手書き可｡◇資料名・番号と枚数が、提出物と一致しているかを確認。
◇散逸しないよう全体をまとめ、クリップ留めに。
（内訳明細書など枚数の多いものは、区切りの良いページで分冊化し、大型のダブルクリップ等で簡易に綴じてください。ホチキスは使用しないでください。
）

29参考：ダブルクリップ使用例

資料の分冊化例◇提出時は必要書類を一括して郵送してください。分割した送付や部分的な差し替え等は原則として受領できません。
◇その他、審査担当者の指示に適宜従ってください。

４．封筒等への表記のお願い◇郵送または宅配便で提出してください。
（整備事業事務局に直接ご持参いただいてもお受け取りはできませんので予めご了承ください。）
◇提出先

おもて

◇差出人情報は、封筒の 表 側＝宛て先を書いた同じ面に記入〒１１３－００３３
東京都文京区本郷１-２８-３４
本郷 MK ビル３階
サービス付き高齢者向け住宅整備事業事務局 宛
TEL：03-5805-2971

をお願いします。
◇レターパック、ビジネスレターケース、宅配便等をご利用の場合も、専用の記入面や送付伝票の「品名」欄に、「令和
6 年度交付申請書【既設改修】」を必ず記載してください。

令和６年度
交付申請書【既設改修】 在中
令和6年度交付申請書【既設改修】在中【事業名称】サービス付き高齢者向け住宅さつきハウス【事務担当】○○企画株式会社○○支店
企画部係長 ○○一郎

５．その他 注意事項
◇書類を、ハードカバーのファイルや、ボックス、高価なキャリーケース等への綴じ込みをしないでください。
◇見出しシール等によるインデックスは付けないでください。
◇必要以上に大型の箱で送付しないでください。適切なサイズの封入､梱包での提出にご協力お願い致します｡◇交付事務局の窓口から提出者に対し、受け取った旨のご連絡はしませんので、事業者ご自身で確認することができる方法（配達記録郵便等）で提出してください。
◇提出書類が、申請すべき内容や規定書式をみたしていない場合、および記述内容に虚偽があった場合は、原則として交付決定を無効とします。
◇提出書類はお返ししませんので、その旨予めご了承ください。
30