令和５年度大分スタートアップエコシステム構築事業委託業務 応募要項
本要項は、県内の意欲ある起業家が、先輩起業家・経営者と出会い、ネットワークを形成する機会や着実な事業実現・成長に資するテストマーケティングや経営基盤強化の機会を、
イベント形式で提供し、幅広い成長を支援するとともにエコシステムの構築を図ることを目的として、①先輩起業家や経営者とのネットワーク形成イベントの開催、②関東圏でのビ
ジネスマッチングイベントの開催、③テストマーケティングを目的とした起業家展示会の開催等を業務内容とする「大分スタートアップエコシステム構築事業」の実施に当たり、広く企画の提案者を公募し、契約者を選考するために定めるものです。
１ 契約に付する事項（１）業務名大分スタートアップエコシステム構築事業委託業務（２）業務内容
別紙のとおり（３）業務の履行期間
契約の日から令和６年３月１５日まで（４）限度額８，３５７，８８４円（消費税及び地方消費税を含まない。
）
２ 企画提案競技に参加する者に必要な資格
次に掲げる要件全てを満たす者又は複数の者による共同企業体（以下、「共同企業体」という。
）であること。なお、共同企業体で参加する者にあっては、構成員全員が該当すること。また、共同企業体の各構成員は、単独又は、他の共同企業体の構成員として本件企画提案競技に参加することはできない。
（１）公益財団法人大分県産業創造機構（以下「機構」という。
）が委託する事業を適格に遂行する能力を有する法人又は中小企業経営力強化支援法に基づく認定経営革
新等支援機関であること。
（２）契約を締結する能力を有しない者（成年被後見人、被保佐人、契約の締結に関し同
意権付与の審判を受けた被補助人及び営業の許可を受けていない未成年者）及び破産者で復権を得ない者でないこと。その他、地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当していない者であること。
（３）宗教活動または政治活動を主たる目的とする者でないこと。
（４）自己又は自己の役員等が、次のいずれにも該当しない者であること及び次の各号に掲げる者が、その経営に実質的に関与していないこと。
ア 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律

第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）
イ 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）
ウ 暴力団員が役員となっている事業者
エ 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
オ 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者
カ 暴力団（員）に経済上の利益や便宜を供与している者
キ 役員等が暴力団（員）と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
ク 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者※本要件確認のため、大分県警察本部に照会する場合があります。
３ 提出書類
企画提案競技に参加を希望する者は、次のすべての書類を提出してください。
○企画提案の提出書類（提出部数：正本 １部、副本（正本の写し） ６部）①大分スタートアップエコシステム構築事業委託業務企画提案書（様式１）②共同企業体で参加の場合
ア 共同企業体届出書（様式２）イ 共同企業体協定書（様式３）
ウ 委任状（様式４）エ 使用印鑑届（様式５）③提案者概要書（様式６）④事業内容（様式７）⑤事業費積算書（様式８）⑥セミナー、イベント等開催実績（様式９）⑦誓約書（様式１０）⑧定款（法人のみ）⑨役員名簿（法人のみ）⑩直近１年間の事業報告書、収支計算書等（書式は自由です。
）
４ 企画提案書の提出
３の提出書類については、次のとおり提出してください。
（１）提出期限
令和５年８月２３日（水）午後５時まで（必着）（２）提出方法
持参又は郵送により、下記の提出先に提出してください。
（３）提出先公益財団法人 大分県産業創造機構

おおいたスタートアップセンター〒870-0037 大分市東春日町 17-20 大分第 2 ソフィアプラザビル 5F
電話 097-534-2755 FAX 097-534-2760
５ 企画提案書の審査及び結果の通知（１）提案書の審査「おおいたスタートアップセンター委託業務企画提案競技審査委員会」（以下、「審査委員会」という。
）が評価点方式による順位付け及び協議を行い、受託者を選定します。
（２）プレゼンテーション
審査委員会の審査の際、提案者によるプレゼンテーションを実施します。プレゼンテーションの実施日時及び場所については、別途通知します。
また、必要に応じて追加資料の提出を求める場合があります。
（３）審査基準
概ね次のとおりです。
・企画提案内容が現実的で、実施可能なものか。
・県内イベントについて、先輩起業家・経営者等と県内起業家等のネットワーク形
成がなされ、エコシステムの構築につながるよう、内容や開催手法に工夫がなされているか。
・関東圏イベントについて、大分県内の起業家の経営基盤強化につながるよう、副業はじめとしたビジネスマッチングの促進に向けた工夫がなされているか。
・県内イベント・関東圏イベントともに、参加者募集の方法について工夫があるか。
また、県内の他のスタートアップ支援施策等との連携が見込まれるか。
・展示会について、テストマーケティングが十分実施可能なよう、開催手法や日時・場所、集客方法などに工夫がなされているか。
・本事業実施に関する知見、ノウハウ、実績を有しているか。
・関連機関との協力体制構築のためのネットワークを有しているか。
・事業終了後、参加者に有益な付随的効果が期待できるか。
（４）審査結果の通知
審査の結果については、採択する事業を選定後、提案者あて通知します。
なお、審査等に関する照会、問合せには、一切応じられません。
６ 業務委託契約の締結
機構は、審査の結果、受託者として選定された者と、事業内容及び委託金額について双方協議の上、機構契約事務規程に基づき、業務委託契約を締結します。
なお、審査の結果を踏まえて、提案内容及び金額の変更を求めることがあります。
７ 受託者の変更

契約締結後であっても、提案書など提出書類に虚偽の記載が明らかになった場合、受託者に重大な瑕疵がある場合、業務遂行の意思が認められない場合、又は、業務遂行能力がないと認められる場合等は、契約を解除し、受託者を変更することを妨げないものとします。
８ その他企画提案等にかかる留意事項（１）説明書の承諾
提案者は、企画提案書の提出をもって、本説明書の記載内容を承諾したものとみなします。
（２）提出書類の返却提出されたすべての書類は返却しません。また、この企画案に係る審査以外には使用しません。
（３）提案書類の追加、修正等
一旦提出された提案書類の差替え及び追加、削除は理由の如何に関わらず一切認めません。
（４）提案に係る費用負担
提案書類の作成及び提出等に要する費用は提案者の負担とします。
（５）提案者の欠格事由
提案者が次の事項に該当した場合は、失格とします。
①提案書類の提出期限を過ぎた場合②提案に参加する資格がない者が提案したとき③住所、氏名、印影若しくは重要な文書の誤脱、その他提出書類に虚偽の記載をした場合④その他、提示した事項及び企画提案に関する条件に違反したとき（６）提案書類を提出した後に辞退する場合は、速やかに連絡してください。
９ 事業報告等（１）事業実施者は、事業実施状況について、別途指定する形式で報告書を作成し、機構あて提出すること。
（２）機構は、実績報告書を受領した場合、その書類の内容を確認し、必要があるときは事業実施者に報告を求め、又は、機構職員に事務所への立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させるなど必要な調査を行うことができる。
10 留意事項（１）機構は、受託者に対して、事業の実施状況を勘案し、実施内容の変更を指示することができること。
（２）その他、定めのない事項については、地方自治法、同法施行令及びその他関係法令

並びに大分県個人情報保護条例、大分県契約事務規則、会計規則及びその他の大分県が制定する関係条例規則等に従うこと。
11 本企画提案競技に関する問合せ先公益財団法人 大分県産業創造機構
おおいたスタートアップセンター〒870-0037 大分市東春日町 17-20 大分第 2 ソフィアプラザビル 5F
電話 097-534-2755 FAX 097-534-2760【問い合わせ受付期間】
令和５年８月７日（月）から令和５年８月２３日（水）まで（土曜日、日曜日及び祝日を除く。
）の午前９時から午後５時まで

（別 紙）

業

務

内

容

１ 目 的
次世代県経済の担い手育成を進めるためには、今後の成長が期待される事業分野や、社会的課題の解決に取り組む事業分野において、成長を志向するスタートアップやベンチ
ャー型事業承継（以下「起業家」という。
）を数多く創出する必要がある。
成長志向の高い有望な起業家の持続的な創出・育成にあたっては、既に成長した県内先輩起業家・経営者らが後進を支援し、支援を受けた起業家が成長した後、新たな指導者として後進を指導する循環型のエコシステム構築が肝要である。
そこで、県内の意欲ある起業家が先輩起業家・経営者と出会い、ネットワークを形成する機会や、起業家の着実な事業実現・成長に資するテストマーケティングや経営基盤強化の機会をイベント形式で提供し、幅広い起業家の成長を支援するとともにエコシステムの形成を図る。
２ 委託業務内容（１）県内起業家と先輩起業家・経営者のネットワーク形成イベントの開催
・県内において合計４回程度、県内の創業初期の起業家や先輩起業家・経営者らが参加するネットワーキングイベントを開催すること。
・イベント参加者数は、１回あたり３０名程度とすること。
・イベントの内容は、参加者の事業成長に資するセミナーやパネルディスカッショ
ン、参加者同士の交流会などとし、参加する創業初期の起業家及び先輩起業家・経営者双方に有益なものとなるよう工夫すること。なお、イベントの詳細は委託者と事前に協議すること。
・実施方法は原則リアル開催とすること。
・講師の招へいに係る経費（謝金や旅費等）は本事業委託料から支出すること。
・プログラム参加者同士の交流を促し、コミュニティ醸成を図ること。
・参加者募集にあたっては、ホームページや SNS 等を活用するとともに、委託者や大分県・県内市町村が実施する起業家支援プログラムと十分連携すること。
・イベント内容及び交流状況をイベント開催後に委託者に報告すること。
（２）関東圏でのビジネスマッチングイベントの開催
・関東圏において合計２回程度、県内起業家と関東圏のビジネスパーソンらが参加するネットワーキングイベントを開催すること。
・イベント参加者数は、１回あたり３０名程度とすること。
・イベントに参加する県内の有望な起業家を、１回あたり５名程度参加させ、関東圏ビジネスパーソンの副業採用など、起業家の経営基盤強化につながるビジネ
スマッチングを目指すこと。

・イベントの内容は、参加者の事業成長に資するセミナーやパネルディスカッショ
ン、参加者同士の交流会などとし、参加する県内起業家及び関東圏ビジネスパー
ソン双方に有益なものとなるよう工夫すること。なお、イベントの詳細は委託者と事前に協議すること。
・実施方法は原則リアル開催とすること。
・講師の招へいに係る経費（謝金や旅費等）は本事業委託料から支出すること。
・プログラム参加者同士の交流を促し、コミュニティ醸成を図ること。
・県内からの参加者募集にあたっては、ホームページや SNS 等を用いて広報するとともに、委託者や大分県・県内市町村が実施する起業家支援プログラムと十分連携すること。
・関東圏ビジネスパーソンの参加者募集にあたっては、必要に応じて副業プラットフォーム運営事業者などと連携して集客するなど、副業マッチングの確度向上を図ること。
・イベント内容及び交流状況をイベント開催後に委託者に報告すること。
（３）テストマーケティングを目的とした起業家展示会イベントの開催
・県内起業家の製品・サービスのテストマーケティングを目的とし、２日間の起業家展示会を県内で開催すること。
（２日間×１回、１日間×２回いずれの方法も可とする。
）
・起業家とターゲットユーザーとの接点を数多く創出するため、一般県民やビジネ
スパーソン等を幅広く集客するための工夫（例えば、ステージイベントや飲食ブース設置など）を検討・実施すること。また、日時・会場の設定においても、同様に工夫すること。
・展示会に出展する県内起業家は、２日間延べ２０者程度とすること。
・出展者の募集にあたっては、ホームページや SNS 等を活用するとともに、委託者や大分県・県内市町村が実施する起業家支援プログラムと十分連携すること。
・イベント来場者数は２日間延べ４００人以上を目指すこと。また、集客に向け、十分な広報・PR 活動を実施すること。
・イベント来場者数やイベントに出展した起業家の出展結果等を取りまとめ、イベント開催後に委託者に報告すること。
（４）報告書の作成・委託業務実施の内容及び成果をまとめた報告書を作成すること。
・報告書の様式は任意とするが、本業務内容２の（１）から（３）に記載した業務内容の実施状況・結果を漏れなく記載すること。
（５）その他
・感染症予防対応のため、本仕様書の内容を実施することができない場合又は不適

切と判断される場合については、委託者と協議の上、中止又は実施方法等の変更を行う。なお、その場合において、委託金額の減額の必要がある場合には、委託金額の減額変更を行うものとする。
・委託者が指定するスタートアップ支援機関の連絡会議に出席すること。
・本プログラムの名称やロゴなどは、委託者と協議の上、自由に製作して良いものとするが、翌年度以降も使用できるよう、その著作権は委託業務終了後、委託者へ無償で譲渡するものとする。

（様式１）

令和５年度大分スタートアップエコシステム構築事業委託業務

企画提案書

令和５年

月

日

公益財団法人大分県産業創造機構
理事長 吉 村 恭 彰 殿

所在地
法人名等
代表者

㊞

令和５年度大分スタートアップエコシステム構築事業委託業務に、別紙のとおり関係書類を添えて応募します。

【担当者連絡先】
所
役
氏

属
職

名
名

電 話 番 号Ｆ Ａ Ｘ 番 号
メールアドレス（様式２）

共同企業体届出書
代表構成員（公財）大分県産業創造機構 理事長 殿『令和５年度大分スタートアップエコシステム構築事業』に係る企画提案公募について、下記の者と合同で参加します。なお、参加にあたっては、代表構成員として各構成員を取りまとめ、（公財）大分県産業創造機構に対する企画提案公募及び契約に係る一切の責任を負うもの
とします。
所在地

商号又は名称

代表者職氏名㊞

構成員１（公財）大分県産業創造機構 理事長 殿『令和５年度大分スタートアップエコシステム構築事業』に係る企画提案公募について、本届出書記載のとおり合同で参加します。なお、参加にあたっては代表構成員と連帯して責任を負うものとします。
所在地

商号又は名称

代表者職氏名㊞

構成員２（公財）大分県産業創造機構 理事長 殿『令和５年度大分スタートアップエコシステム構築事業』に係る企画提案公募について、本届出書記載のとおり合同で参加します。なお、参加にあたっては代表構成員と連帯して責任を負うものとします。
所在地

商号又は名称

代表者職氏名※必要に応じて枠を追加すること。

㊞

（様式３）『令和５年度大分スタートアップエコシステム構築事業』に係る業務委託の共同企業体協定書（目 的）
第１条 当共同企業体は、（公財）大分県産業創造機構が発注する『令和５年度大分スタートアップエコシステム構築事業』に係る業務委託（以下「本件業務」という。
）を共同連帯して受託することを目的
とする。
（名 称）
第２条 当共同企業体は、称する。
（事務所の所在地）
第３条 当企業体は、事務所を共同企業体（以下「当企業体」という。
）と

に置く。

（成立の時期及び解散の時期）
第４条 当企業体は、令和 年 月 日に成立し、その存続期間は本件業務完了後、３カ月を経過した日までとする。ただし、この存続期間を経過しても契約不適合責任がある場合には、各構成員は、連帯してその責めを負うものとする。
２ 前項の存続期間は、構成員全員の同意をえて、これを延長することができる。
３ 当企業体が（公財）大分県産業創造機構との間で本件業務について契約できなかった場合には、当企業体は第 1 項の規定にかかわらず、（公財）大分県産業創造機構が本件業務について他者と契約を締結した日に解散する。
（構成員の名称）
第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。
（支店の場合は支店名）
１ 名称
２ 名称
３ 名称
４ 名称
５ 名称
（代表者の名称）
第６条 当企業体は、を代表者とする。

（代表者の権限）第７条 当企業体の代表者は、本件業務の受託に関し、当企業体を代表して、次の権限を有するものとする。
（１）発注者及び監督官庁等と折衝する権限。
（２）代表者の名義をもって企画提案書の作成、見積、契約の締結、委託代金の請求及び受領に関する権限。
（３）再委託承諾申請書、委託業務完了届及び委託業務実績報告等の提出に関する権限。
（４）当企業体に属する財産を管理する権限。
（５）その他本件業務に関して必要となる一切の事項を執行する権限。
（業務分担額）第８条 各構成員の業務の分担は、別に定めるところによるものとする。
２ 前項に規定する分担業務の価格については、次条に規定する運営委員会で定める。

（運営委員会）
第９条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、本件業務の遂行に当るものとする。
（構成員の責任）第１０条 構成員は、本件業務の契約の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。
（構成員の経費の分配）
第１１条 構成員はその分担業務の実施のため、運営委員会の定めるところにより必要な経費の分配を受けるものとする。
（共通費用の分担）
第１２条 本件業務の履行中に発生した共通の経費等については、分担業務の価格の割合に応じて運営委員会で定めるものとする。
（構成員相互間の責任分担）
第１３条 構成員がその分担業務に関し、（公財）大分県産業創造機構、第三者又は他の構成員に与えた損害は、当該構成員がこれを負担するものとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第１４条 構成員は、（公財）大分県産業創造機構及び他の構成員全員の承認がなければ、本協定書に基づく権利義務を第三者に譲渡することはできない。
（受託途中における構成員の脱退に対する措置）
第１５条 構成員は、発注者及び他の構成員全員の承認がなければ当企業体が本件業務を完成する日までは脱退することができない。
２ 構成員のうち受託途中において前項の規定により脱退した者がある場合は、発注者の指示に従い本件業務を完成する。
（受託途中における構成員の破産又は解散に対する処置）
第１６条 構成員のうちいずれかが受託途中において破産又は解散した場合は、残存構成員が共同連帯して当該構成員の分担業務を完成させるものとする。
（解散後の契約不適合責任）
第１７条 当企業体が解散した後においても、本件業務及び成果品につき契約不適合があったときは、各構成員は共同連帯してその責に任ずるものとする。
（協定書の定めのない事項）
第１８条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。
ほか
社は、上記のとおり共同企業体協定を締結したので、その証拠としてこの協定書通を作成し、各通に構成員が記名押印
し、各自所持するものとする。

令和

年

月

日
（代表構成員）
所在地
名 称
代表者

○
印

（構成員）
所在地
名 称
代表者

○
印

（構成員）
所在地
名 称
代表者

○
印

（様式４）（構成員が支店等である場合の代表者から支店長等への委任）

委

任

状
令和

（公財）大分県産業創造機構 理事長
所

年

月

日

殿
在

地

商号又は名称
代表者職・氏名印

私儀（職 氏名）
を代理人と定め、『令和５年度大分スタートアップエコシステム構築事業』に係る委託契約に関し、下記の権限を委任いたします。

記

１ 共同企業体結成に関する一切の件
２ 共同企業体の代表構成員に権限を委任する件
３ 委任期間 自：令和
年
月
日
至：令和

年

（注）委任状の様式は自由であるので、この委任状でなくても良い。

月日

（様式５-1）（代表構成員が代表取締役の場合）

使

用

印

鑑

届
令和

年

月

日

（公財）大分県産業創造機構 理事長 殿○○××共同企業体
代表構成員
所

在

地

商号又は名称 ○○ 株式会社
代 表 者 氏 名 代表取締役 △△ △△ （実印）

私は、下記の印鑑を『令和５年度大分スタートアップエコシステム構築事業』に関し、次の事項について使用したいのでお届けします。

使用印鑑

１ 企画提案書の作成、見積、契約の締結に関すること。
２ 委託代金の請求及び受領に関すること。
３ 再委託承諾申請書、委託業務完了届及び委託業務実績報告等の提出に関すること。
４ その他本件業務に関して必要となる一切の事項の執行に関すること。

（注意事項）
本届は企業体の代表構成員のみ提出することになります。

（様式５-２）（代表構成員が受任者の場合）

使

用

印

鑑

届
令和

年

月

日

（公財）大分県産業創造機構 理事長 殿○○××共同企業体
代表構成員
所

在

地

商号又は名称○○株式会社 △△支店役 職 氏 名△△支店長 □□ □□（印）

私は、下記の印鑑を『令和５年度大分スタートアップエコシステム構築事業』に関し、次の事項について使用したいのでお届けします。

使用印鑑

１ 企画提案書の作成、見積、契約の締結に関すること。
２ 委託代金の請求及び受領に関すること。
３ 再委託承諾申請書、委託業務完了届及び委託業務実績報告等の提出に関すること。
４ その他本件業務に関して必要となる一切の事項の執行に関すること。

（注意事項）
本届は企業体の代表構成員のみ提出することになります。

（様式６）

提案者概要書
令和５年 月 日現在
名

称
〒

－

〒

－

主たる事務所
事務所の所在地
県内の事務所
設立年月日

主な事業の
概要

収入

千円

支出

千円

常勤職員数

人

非常勤職員数

人

収支状況

職員数

提案事業内容（概要）

その他特記事項※団体案内（パンフレット等)があれば添付してください。

（様式７）

事業

内容（１）事業コンセプト※事業全体の実施方針、ねらい等について記載してください。

（２）参加者募集方法等※参加者募集に係る広報方法等について記載してください。

①県内起業家と先輩起業家・経営者のネットワーク形成イベントの開催②関東圏でのビジネスマッチングイベントの開催③テストマーケティングを目的とした起業家展示会イベントの開催

（３）具体的な実施方法①県内起業家と先輩起業家・経営者のネットワーク形成イベントの開催、スタートアップエコシステムの構築、コミュニティの醸成等②関東圏でのビジネスマッチングイベントの開催、副業をはじめとしたビジネスマッ
チングの促進、コミュニティの醸成等③テストマーケティングを目的とした起業家展示会イベントの開催

（４）想定スケジュール※事業の実施スケジュールの案を記載してください。
※採択後、会場、講師の都合等により変更が生じた場合は、機構との協議の上変更が可能です。
※表への記載が困難な独自の取組については、自由に記載してください。

回数

日時

場 所

内容

備考

（５）実施に係る独自の取組※委託業務をより効果的に実施するために工夫する点について記載してください。

（６）関係者との連携※実施に当たって連携する事業体がある場合は、その内容について記載してください。

（７）事業終了後の参加者に有益な付随的効果について※事業終了後の参加者に有益な付随効果について記載してください。

（８）その他※その他、本事業実施に当たって工夫する点等があれば記載してください。

（様式８）

事

業 費

積

算

書

※本事業の実施に必要な経費をすべて記載すること。
※参加者から資料代実費相当額を「参加費」として徴することは差し支えない。
その場合は、積算額から当該参加費を差し引いた額を「差引事業費」とする。
区

分

１ 人件費

２ 謝金・報償費
３ 旅費・交通費
４ 通信運搬費
５ 消耗品費６ 資料印刷費
７ 広告宣伝費
８ 会場借上料
９ 委託料
10 その他事業に必要となる経費
11 一般管理費（上記事業費の８％程度）
12 合 計13 参加費14 差引事業費（12－13）

金額（円）

備 考

（様式９）

セミナー、イベント等開催実績※直近３年間に開催した創業者、中小企業者向けセミナー、イベント等の概要、参加人数、成果等について記載してください。
※当該セミナー、イベント等が国、県等からの受託事業である場合は「セミナー等名及び概要」欄にその旨記載してください。
開催時期

セミナー等名及び概要

参加人数

年

月

名

年

月

名

年

月

名

年

月

名

年

月

名

年

月

名

年

月

名

年

月

名

成果等

（様式１０）誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、公益財団法人大分県産業創造機構が必要とする場合は、大分県を通じて、大分県警察
本部に照会することについて承諾します。
記
１ 自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）（２）暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）（３）暴力団員が役員となっている事業者（４）暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者（５）暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者（６）暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者（７）暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者（８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２ １の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和５年

月

日

公益財団法人 大分県産業創造機構
理事長 吉村 恭彰 殿
〔法人、団体にあっては事務所所在地〕
住所

法人・団体名（ふりがな）
代 表 者 氏 名㊞

代表者生年月日 （明治・大正・昭和・平成）年
月日(男・女）※大分県及び公益財団法人大分県産業創造機構では、大分県暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。
※共同企業体で参加の場合には、各構成員ごとに提出してください。