交付規程様式等
様式第１
交付申請書（第５条関係）
別紙１ 実施計画書
別紙２ 経費内訳
様式第２変更交付申請書（第６条関係）様式第３交付決定通知書（第７条関係）様式第４変更交付決定通知書（第７条関係）様式第５計画変更承認申請書（第８条関係）様式第６中止（廃止）承認申請書（第８条関係）様式第７遅延報告書（第８条関係）様式第８遂行状況報告書（第８条関係）
様式第９消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（第８条関係）
様式第１０ 取得財産等管理台帳（第８条関係）
様式第１１ 完了実績報告書（第１１条関係）
別紙１ 実施報告書
別紙２ 経費所要額精算調書
様式第１２ 年度終了実績報告書（第１１条関係）
様式第１３ 交付額確定通知書（第１２条関係）
様式第１４ 精算（概算）払請求書（第１３条関係）
様式第１５ 翌年度補助事業開始承認申請書（第１５条関係）
様式第１６ 事業報告書（第１７条関係）

様式第１（第５条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 環境技術普及促進協会
代 表 理 事 村井 保德 殿

申請者

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付申請書
令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリ
エンス強化促進事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。

記
１

補助事業の目的及び内容
別紙１ 実施計画書のとおり

２

補助金交付申請額（うち消費税及び地方消費税相当額

３

補助事業に要する経費
別紙２ 経費内訳のとおり

４

補助事業の開始及び完了予定年月日
交付決定の日 ～年５その他参考資料

円
円）

月

日

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。
２ 「５ その他参考資料」として、申請者が地方公共団体以外の者である場合は、申請者の組織概要、経理状況説明書（直近の２決算期に関する貸借対照表及び損益計算書（申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、
２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書））及び定款（申請者が個人企業の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の写し（いずれも発行後３ヶ月以内のもの））を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案並びに定款の案を添付すること。
ただし、これらの案が作成されていない場合には、添付を要しない。）。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付すること。
３ 別紙１又は別紙２において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付すること。
※交付申請前にすでに提出されている書類については添付を省略して差し支えない。

別紙１－１－１
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業 実施計画書(1)公共施設の設備制御による地域内再エネ活用モデル構築事業①地域内再エネ活用モデル事業
事業名※事業実施内容を端的に表した事業名とすること。

事業実施の団体名
代表者

役職名

代表者名
事業実施の責任者

氏名
電話番号
事業実施の担当者

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施＊
場所

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜事業の目的・概要＞【目的・概要】※事業全体の構想・目的、本事業により構築するシステムの概要、技術的な特性や実証要素等について、事業のモデル性が明確となるように留意し記入すること。

※本事業の実施場所について、いずれかの□に印を付けること。
□離島以外の区域、 □離島

＜事業の内容＞【構築する自立・分散型エネルギーシステム全体の内容】※本事業により地域内で構築する、再生可能エネルギーを有効活用するために、どのようなシステムにするのか、具体的に記入すること。
※再生可能エネルギーを、地域内で有効に活用するための対象の施設等を位置関係等がわかる図面等添付し、併せて以下の項目について説明すること。
・再生可能エネルギー発電設備(既存、新設はわかるように記載)、蓄電池、電力を供給するための配電線等(自営線)、エネルギー管理、需要制御システムの具体的な内容について
・システム内のエネルギー需要や特性について※本事業を行う上で課題等があれば、その解決方法も含めて記入すること。

【システム・技術の優位性】※国内の既存の分散型エネルギーシステムと比較して、再生可能エネルギーを有効活用するシステム・技術の新規性、地域の特性を活かした独自性、効率性、波及性、コスト優位性等を記入すること。

【システムの運営・管理】※本事業により導入するシステムの運営方法、遠隔管理可能になる設備や管理体制等について記述すること。

【再生可能エネルギーを有効活用するための方策について】※再生可能エネルギーを有効活用するための、電力融通方策や調整力の構成・仕組みについて具体的に記入すること。また、見込まれる電力融通の量や、電力融通によるメリット(コスト・災害時の自立性等)も明示すること。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】※本補助事業により再生可能エネルギーを有効活用することによるＣＯ２削減効果を記載すること。
事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイ
ル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
ガイドブックに寄らずにＣＯ２削減効果を計算する場合は、その導出方法及び根拠資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２の所要経費欄(4)の額）÷（年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のエネルギー起
源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

【事業化の見込み】＊ 本事業で導入するシステムをどのように事業化し、普及させていくのか具体的に記入すること。事業化・普及にあたり、導入するシステムの対象となる場所や地域、波及のロードマップ、コストダウン等の具体的な方策と共に記入すること。

＜事業の実施体制＞※当該事業の実施体制・組織について体制図と共に記入すること。補助対象となる設備を申請者以外の事業者
等が運転・管理する場合には、その事業者等を含めて記入すること（別紙添付でも可）。
また、共同で交付申請する場合は、共同事業者の事業実施責任者が承諾されている旨を記入すること。
＜資金計画＞※補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入すること。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞①＊

補助事業者自身
いずれかに○を付ける。

②①以外＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】※他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入すること。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】※補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入すること。

【設備の保守計画】※導入する設備の保守計画を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞※事業の実施スケジュールを記入すること。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジ
ュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入すること。
また、後年度負担額も記入すること。
※実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－１－２
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業 実施計画書(1)公共施設の設備制御による地域内再エネ活用モデル構築事業②先進的ＣＯ２排出削減モデル事業
事業名※事業実施内容を端的に表した事業名とすること。

事業実施の団体名
代表者

役職名

代表者名
事業実施の責任者

氏名
電話番号
事業実施の担当者

部署名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施
場所

所在地

＊

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜事業の目的・概要＞【目的・概要】※事業全体の構想・目的、本事業により構築するシステムの概要、技術的な特性や実証要素等について、事業のモデル性が明確となるように留意し記入すること。

【課題とその解決策】※自立・分散型エネルギーシステム等を活用した低炭素エネルギー社会を構築するためには現在どのような課題（技術的課題や社会的課題等）があり、それらを本事業においてどのように解決するのか記入すること。

＜事業の内容＞【構築する自立・分散型エネルギーシステム全体の内容】※本事業により構築する自立・分散型エネルギーシステムを導入する場所と土地利用状況等を記入のうえ、再生可能エネルギー等発電施設及び設置する蓄電池等の位置関係等がわかる図面等を添付し、併せて以下の項目について記入及び具体的に説明すること（別紙で構わない）。
・再生可能エネルギー設備、省エネルギー設備、蓄電池、配電（交流・直流）、エネルギー管理、需要制御システ
ムの種類、規模、内容等について・省エネルギー設備を導入する場合、当該設備の既存の設備と比較した年間のＣＯ２削減量及び削減率（％）について・システム内のエネルギー需要や特性について（必要であれば需要データ等を添付した上で説明すること）【システム・技術の優位性】※国内の既存の分散型エネルギーシステムと比較した新規性、効率性、波及性、コスト優位性等を記入すること。

【システムの運営・管理】※本事業により導入するシステムの運営方法や体制について記述すること。

【電力融通方策について】※自立・分散型エネルギーシステム内の電力融通方策及び自立・分散型エネルギーシステム間の電力融通方策について具体的に記入すること。また、見込まれる電力融通の量や、電力融通によるメリット(コスト・災害時の自立性等)も明示すること。

【災害時等におけるエネルギー供給の方法】※系統からの供給が停止した時における自立的電力供給の方法等について、災害時に施設で必要となる電力量・供給が可能な電力量を明らかにしつつ、記入すること。また、現時点で想定する自立運転試験の実施方法（回数や内容）について記入すること。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】※本補助事業により導入する設備によるＣＯ２削減効果を記載すること。本補助事業で構築するシステムにおいて、既設や本補助事業外で導入する再エネ設備を利用する場合、参考値としてその部分の削減効果を別途記載してもよい。
（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①２０２０年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年※２０２０年度までの累積ＣＯ２削減量ではなく、２０２０年度における単年度のＣＯ２削減量を記入すること。
算出に当たっての根拠資料等も添付すること。
②２０３０年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年※２０３０年度までの累積ＣＯ２削減量ではなく、２０３０年度における単年度のＣＯ２削減量を記入すること。
算出に当たっての根拠資料等も添付すること。
＊【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
ガイドブックに寄らずにＣＯ２削減効果を計算する場合は、その導出方法及び根拠資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２の所要経費欄(4)の額）÷（年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のエネルギー起源
ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

【事業化の見込み、事業の波及効果】＊ 本事業で導入するシステムをどのように事業化し、普及させていくのか具体的に記入すること。事業化・普及にあたり、導入するシステムの対象となる場所や地域、波及のロードマップ、コストダウン等の具体的な方策と共に記入すること。また、上記ＣＯ２削減効果の波及効果を実現するための具体的な方策も記入すること。

＜事業の実施体制＞※当該事業の実施体制・組織について体制図と共に記入すること。補助対象となる設備を申請者以外の事業者等
が運転・管理する場合には、その事業者等を含めて記入すること（別紙添付でも可）。
また、共同で交付申請する場合は、共同事業者の事業実施責任者が承諾されている旨を記入すること。

＜資金計画＞※補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入すること。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞①＊

補助事業者自身
いずれかに○を付ける。

②①以外＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】※他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入すること。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】※補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入すること。

【設備の保守計画】※導入する設備の保守計画を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞※事業の実施スケジュールを記入すること。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も記入すること。
※実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－２－１
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業 実施計画書(2)再エネ主力化に向けた需要側の運転制御設備導入促進事業①需要家側運転制御事業
事業名※事業実施内容を端的に表した事業名とすること。

事業実施の団体名
代表者

役職名

代表者名
事業実施の責任者

氏名
電話番号
事業実施の担当者

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施＊
場所

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者
氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜事業の目的・概要＞【目的・概要】※事業の目的、導入する運転制御・システムの概要について、オフサイトからの運転制御という本事業の特性に留意し、記入すること。

※オンサイト・オフサイトの全施設名称や場所、事業実施前の状況を含めて記入すること。また、必要に応じて図表を添付すること。
※本事業の実施に関する「需要家」と「運転制御を行う者（アグリゲーター等）」についてその内容や関係・立場を明確にすること。
※事業の実施者又は共同事業者にＥＳＣＯ事業者やエネルギーサービス事業者、アグリゲーター等の「運転制御を行う者」を組み込むこと。
ア 需要家 ※オンサイト□離島以外の区域、 □離島
施設名称：
所在地：
イ 運転制御を行う者
施設名称：
所在地：

※いずれかの□に印を付けること。

※オフサイト＜事業の内容＞【導入設備・システム】※本事業で導入する需要家側設備（補助対象とする遠隔制御設備・システム）とインターネットなどの利用する通信手段、遠隔制御の対象となる設備の詳細について設置する箇所を明確にした上で記入すること。また、必要に応じて図面等を添付すること。
※ＥＭＳ制御の実績として計測データが記録・集計できることを記入すること。
※車載型蓄電池については通信・制御機器、充放電設備又は充電設備を導入し、従来車両からの買換えであることを記入すること。
※離島において再エネ発電設備、蓄電池等を設置する場合はその仕様等を記入すること。

【事業の優位性】※本事業の導入によるＤＲ（需要制御）その他の効果や優位性(ＤＲの迅速・確実性、制御に係るオンサイト・
オフサイト範囲の拡充、離島における電力供給の安定化等の特質)について記入すること。また、必要に応じて図式やデータ等を添付すること。

＜ＣＯ２削減効果＞【事業によるＣＯ２削減効果】※本事業により導入する設備・システムによるＣＯ２削減効果を記入すること。
事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイ
ル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付すること。

なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
ガイドブックに寄らずにＣＯ２削減効果を計算する場合は、その導出方法及び根拠資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２の所要経費欄(4)の額）÷（年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出すること。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のエネルギー起
源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とすること。
＜事業の実施体制＞※当該事業の実施体制・組織について、発注先に加え、施工監理の体制を含めて記載すること。
（別紙添付でも可）また、共同で交付申請する場合は、共同事業者の事業実施責任者の承諾を得ている旨を記入すること。
＜資金計画＞※補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入すること。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身＊ いずれかに○を付けること。

②①以外＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】※他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入すること。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】※補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入すること。
【設備の運営管理・保守計画】※事業完了後の実運用における電力需給のモニタリングや制御・運転調整を含めた運営方法、管理体制、保守計画を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞※事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュー
ルとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も記入すること。
※実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

本計画書に、設備やシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－２－２
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業 実施計画書(2)再エネ主力化に向けた需要側の運転制御設備導入促進事業②再エネ発電側運転制御事業
事業名※事業実施内容を端的に表した事業名とすること。

事業実施の団体名
代表者

役職名

代表者名
事業実施の責任者

氏名
電話番号
事業実施の担当者

部署名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施
場所

所在地

＊

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者
氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜事業の目的・概要＞【目的・概要】※事業の目的、導入する運転制御・システムの概要について、出力抑制に伴う運転制御という本事業の特性に留意して記入すること。

※本事業の実施場所や、「一般送配電事業者名」、「再エネ発電設備の種類、出力(kW)」、「本事業導入前後における出力抑制の要請ルール」を含めて記入すること。
ア 再エネ発電側 ※本事業の実施場所□離島以外の区域、 □離島※いずれかの□に印を付け、下に所在地を記入すること。

イ 一般送配電事業者名

ウ 再エネ発電設備の種類、出力(kW)エ 本事業導入前後における出力抑制の要請ルール＜事業の内容＞【導入設備・システム】※再エネ発電設備の出力抑制に関連してオフライン制御からオンライン制御にするため、本事業で導入する通信・制御機器、利用する通信手段等の詳細について記入すること。また、必要に応じて図面等を添付すること。
※出力抑制の低減に資するため、出力抑制の実績及び供給発電量が記録・集計できることを記入すること。

【事業の優位性】※本事業の導入による出力抑制や需給調整その他の効果や優位性(制御の迅速・確実性や出力抑制の低減に資する特質等)について記入すること。また、必要に応じて図式やデータ等を添付すること。

＜ＣＯ２削減効果＞【事業によるＣＯ２削減効果】※本事業により導入する設備・システムによるＣＯ２削減効果を記入すること。
事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイ
ル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付すること。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
ガイドブックに寄らずにＣＯ２削減効果を計算する場合は、その導出方法及び根拠資料を添付すること。

【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２の所要経費欄(4)の額）÷（年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出すること。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のエネルギー起
源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞※当該事業の実施体制・組織について、発注先に加え、施工監理の体制を含めて記載すること。
（別紙添付でも可）また、共同で交付申請する場合は、共同事業者の事業実施責任者の承諾を得ている旨を記入すること。

＜資金計画＞※補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入すること。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身＊ いずれかに○を付ける。

②①以外＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】※他の国の補助金等への応募状況等を記入すること。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】※補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入すること。

【設備の運営管理・保守計画】※本事業により導入する設備・システム等の運営方法や管理体制、保守計画について記入すること。

＜事業実施スケジュール＞※事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュー
ルとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入すること。また、後年度負担額も記入すること。
※実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

本計画書に、設備やシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付すること。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用すること。

別紙１－３－１
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業 実施計画書(3)平時の省ＣＯ２と災害時の避難施設を両立する直流による建物間融通支援事業① 直流給電計画策定事業
事業名※事業実施内容を端的に表した事業名とすること。

事業実施の団体名

役職名

代表者

代表者名
事業実施の責任者

氏名
電話番号
事業実施の担当者

部署名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施
場所

所在地

＊

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜事業の目的・概要＞【目的・概要】※平時の省ＣＯ２と災害時の避難施設を両立する直流による建物間融通できる計画を策定するための目的、
その計画の概要を記入すること。

＜事業の内容＞【策定する計画の内容】※策定する計画を設備導入に結びつけるための、具体的な日程も含めた計画を記入すること。
※策定にあたっては、以下に示す要件を全て満たす直流給電システムを構築可能な計画にすること。
・給電システムを直流とすることで、交流給電システムと比べて電力変換段数の減少により電力変換時のエネル
ギーロスを低減し、二酸化炭素排出量削減効果を有すること。
・系統のブラックアウト時には自立運転可能なシステムを構築する計画であること。
・直流給電システムを、自営線を用いて複数の建物間でつなぎ、構築する計画であること（系統との連系の有無は問わない）。
・本計画を確実に実行するための資金的根拠等を有すること。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】※今回計画する事業により、直流による建物間電力融通を実施した場合に、予測できるＣＯ２削減効果を記載すること。
事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付すること。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
ガイドブックに寄らずにＣＯ２削減効果を計算する場合は、その導出方法及び根拠資料を添付すること。

【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝（策定する計画により導入する設備等の補助対象経費の支出予定額[円]）÷（年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）＜事業の実施体制＞※計画策定の実施体制・組織について体制図と共に記入すること。
（別紙添付でも可）
また、共同で交付申請する場合は、共同事業者の事業実施責任者の承諾を得ている旨を記入すること。

＜資金計画＞※本計画策定事業に要する資金の調達計画及び調達方法を記入すること。
※策定する計画を確実に実行するための資金的根拠等を記載し、資料を提出すること。

＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】※他の国の補助金等への応募状況等を記入すること。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】※補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入すること。

＜事業実施のスケジュール＞※事業の実施スケジュールを記入すること。事業期間は単年度とすること。
※実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１

本実施計画書に、策定する計画で導入する設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付すること。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－３－２
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業 実施計画書(3)平時の省ＣＯ２と災害時の避難施設を両立する直流による建物間融通支援事業② 直流給電設備導入事業
事業名※事業実施内容を端的に表した事業名とすること。

事業実施の団体名

役職名

代表者

代表者名
事業実施の責任者

氏名
電話番号
事業実施の担当者

部署名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施
場所

所在地

＊

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜事業の目的・概要＞【目的・概要】※平時の省ＣＯ２と災害時の避難施設を両立する直流による建物間融通できるシステムを導入する目的と、その事業の概要を記入すること。

※本事業の実施場所について、いずれかの□に印を付けること。
□離島以外の区域、 □離島＜事業の内容＞【導入するシステムの内容】※本事業で構築する、直流による建物間融通の導入システムを具体的に記入すること。
導入する複数の施設等の位置関係等がわかる図面等を添付し、併せて以下の項目について説明すること。
・自営線、再生可能エネルギー発電設備及びその付帯設備、蓄電池(電気自動車含む)、直流で稼働する負荷設
備、系統との連携の有無等【建物間の電力融通方策について】※直流給電システムを導入した建物間の電力融通方策について具体的に記入すること。また、見込まれる電力融通の量や、電力融通によるメリット(コスト・災害時の自立性等)も明示すること。

【災害時等におけるエネルギー供給の方法】※系統からの供給が停止した時における自立的電力供給の方法等について、災害時に施設で必要となる電力量・供給が可能な電力量を明らかにしつつ、記入すること。また、現時点で想定する自立運転試験の実施方法(回数や内容)について記入すること。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】※本事業により、直流による建物間融通を実施した場合の、予測できるＣＯ２削減効果を記載すること。
事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年【ＣＯ２削減効果の算定根拠】＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
ガイドブックに寄らずにＣＯ２削減効果を計算する場合は、その導出方法及び根拠資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２の所要経費欄(4)の額）÷（年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出すること。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／ｔＣＯ２]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のエネルギー起源
ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量[ｔＣＯ２／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とすること。

＜事業の実施体制＞※当該事業の実施体制・組織について、発注先に加え、施工監理の体制を含めて記載すること。
（別紙添付でも可）また、共同で交付申請する場合は、共同事業者の事業実施責任者が承諾されている旨を記入すること。

＜資金計画＞※設備導入時及び導入後における、民間資金の導入並びに持続的な運営及び維持管理体制等を記入すること。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞①＊

補助事業者自身
いずれかに○を付ける。

②①以外＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】※他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入すること。

【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】※補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入すること。

【設備の運営管理・保守計画】※本事業により導入する設備・システム等の運営方法や管理体制、保守計画について記入すること。

＜事業実施スケジュール＞※事業の実施スケジュールを記入すること。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入すること。また、後年度負担額も記入すること。
※実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１

本実施計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付 すること。

注２

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用すること。

別紙２－１－１
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業に要する経費内訳(1)公共施設の設備制御による地域内再エネ活用モデル構築事業①地域内再エネ活用モデル事業(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4) と (5) を 比 較
して少ない方の額(7)補助基本額(3) と (6) を 比 較
して少ない方の額(8)補助金所要額

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

金

額

積

（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
設備費
設備費
業務費
業務費
小計

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○

車両購入費

○○○

充放電設備及び充電設備
購入費

○○○

合

計

算

内

訳

【(8)補助金所要額の内訳】
車両購入費、充放電設備及び充電設備購入費を除く補助対象経費×２／３=○○
車載型蓄電池補助金所要額=○○
充放電設備、充電設備補助金所要額 =○○補助金所要額合計=○○円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

注

称

仕様

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金

額

購入予定時期

別紙２－１－２
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業に要する経費内訳(1)公共施設の設備制御による地域内再エネ活用モデル構築事業②先進的ＣＯ２排出削減モデル事業(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4) と (5) を 比 較
して少ない方の額(7)補助基本額(3) と (6) を 比 較
して少ない方の額(8)補助金所要額(7) ×補助率

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
設備費
設備費
業務費
業務費

合

金

額

積

算

内

訳

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

注

称

仕様

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金

額

購入予定時期

別紙２－２－１
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業に要する経費内訳(2)再エネ主力化に向けた需要側の運転制御設備等導入促進事業①需要側運転制御事業(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4) と (5) を 比 較
して少ない方の額(7)補助基本額(3) と (6) を 比 較
して少ない方の額(8)補助金所要額(上限３億円)円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

金

額

積

（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
設備費
設備費
業務費
業務費
小計

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○

車両購入費

○○○

充放電設備及び充電設備
購入費

○○○

合

計

算

内

訳

【(8)補助金所要額の内訳】
車両購入費、充放電設備及び充電設備購入費を除く補助対象経費×補助率=○○
車載型蓄電池補助金所要額=○○
充放電設備、充電設備補助金所要額 =○○補助金所要額合計=○○円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

注

称

仕様

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金

額

購入予定時期

別紙２－２－２
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業に要する経費内訳(2)再エネ主力化に向けた需要側の運転制御設備等導入促進事業②再エネ発電側運転制御事業(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4) と (5) を 比 較
して少ない方の額(7)補助基本額(3) と (6) を 比 較
して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×補助率円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
設備費
設備費
業務費
業務費

合

金

額

積

算

内

訳

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

注

称

仕様

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金

額

購入予定時期

別紙２－３－１
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業に要する経費内訳(3)平時の省ＣＯ２と災害時の避難施設を両立する直流による建物間融通支援事業① 直流給電計画策定事業(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4) と (5) を 比 較
して少ない方の額(7)補助基本額(3) と (6) を 比 較
して少ない方の額(8)補助金所要額(7)の額(上限 10,000 千円)

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
人件費
業務費
賃金
諸謝金
会議費
委託料
・
・

合
注

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

円

算

内

訳

別紙２－３－２
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業に要する経費内訳(3)平時の省ＣＯ２と災害時の避難施設を両立する直流による建物間融通支援事業② 直流給電設備導入事業(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4) と (5) を 比 較
して少ない方の額(7)補助基本額(3) と (6) を 比 較
して少ない方の額(8)補助金所要額(上限１０億円)

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

金

額

積

（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
設備費
設備費
業務費
業務費
小計

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○

車両購入費

○○○

充放電設備及び充電設備
購入費

合

内

訳

【(8)補助金所要額の内訳】
車両購入費、充放電設備及び充電設備購入費を除く補助対象経費×２／３=○○
車載型蓄電池補助金所要額=○○
充放電設備、充電設備補助金所要額 =○○補助金所要額合計
=○○

○○○

計

算

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

注

称

仕様

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金

額

購入予定時期

様式第２（第６条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 環境技術普及促進協会
代 表 理 事 村井 保德 殿

補助事業者

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）変更交付申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）
を下記のとおり変更したいので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、変更交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記１

補助変更申請額

２

変更内容

３

変更理由
（注）具体的に記載する。

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ １の金額欄の上部に（ ）書きで当初交付決定額を記載する。
３ 添付書類は、様式第１のそれぞれに準じて変更部分について作成することとし、別紙２については、変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載すること。

様式第３（第７条関係）番

号

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付決定通知書
補助事業者
年

月

日付け

第

号で交付申請のあった二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）については、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付規程（
日

第

年

月

号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定したので、通知する。
年月日
一般社団法人 環境技術普及促進協会

代表理事

村井

日付け

第

保德

印

記
１

補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、

年

月

号交

付申請書のとおりである。
２

補助基本額及び補助金の額は次のとおりである。ただし、事業の内容を変更する場合において、補助基本額又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによる。
補助基本額
３

円

補助金の額

金

事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する補助金の額は、

第
４

金

円
年

月

日付け

号交付申請書記載のとおりである。
事業内容の変更等特段の事情がない限り、交付を行う補助金の額は、この交付決定額を上限とする。
５

補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付要綱（令和２年４月１日環地温発第２００４０１４４号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エ
ネ主力化・レジリエンス強化促進事業）実施要領（令和２年４月１日環地温発第２００４０１４５号）及び交付規程に従わなければならない。
６

この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は

年

月

日とする。
７

補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

様式第４（第７条関係）番

号

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）変更交付決定通知書
補助事業者
年

月

日付け

第

号で変更交付申請のあった二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）については、令和２年度二酸化炭素排出抑制
対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付規程（第号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、

年

年

月

月

日

日付け

第

号で交付決定した内容を下記のとおり変更することを決定したので通知する。
年月日
一般社団法人 環境技術普及促進協会

代表理事

村井

日付け

第

保德

印

記
１

補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、

年

月

号変

更交付申請書のとおりである。
２

３

変更後の補助金の額は、次のとおりである。
変更前補助基本額金円

変更前補助金の額

金円

変更後補助基本額金円

変更後補助金の額

金

円

増

金

円

増

金

円

減

減

額

事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する変更後の補助金の額は、

日付け
４

額

第

年

月

号変更交付申請書記載のとおりである。

補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付要綱（令和２年４月１日環地温発第２００４０１４４号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エ
ネ主力化・レジリエンス強化促進事業）実施要領（令和２年４月１日環地温発第２００４０１４５号）及び交付規程に従わなければならない。
５

この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は

年

月

日とする。
６

補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

様式第５（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 環境技術普及促進協会
代 表 理 事 村井 保德 殿

補助事業者

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）計画変更承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）の計画を下記のとおり変更したいので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第８条第三号の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、計画変更の承認を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１

変更の内容

２

変更を必要とする理由

３

変更が補助事業に及ぼす影響

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 事業の内容を変更する場合にあっては、様式第１の別紙１に変更後の内容を記載して添付すること。
３ 経費の配分を変更する場合にあっては、様式第１の別紙２に変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載して添付すること。

様式第６（第８条関係）
番
年

号
日

月

一般社団法人 環境技術普及促進協会
代 表 理 事 村井 保德 殿

補助事業者

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）中止（廃止）承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）
を下記のとおり中止（廃止）したいので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付規程第８条第四号の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１
２
３
４
５

中止（廃止）を必要とする理由
中止（廃止）の予定年月日
中止（廃止）までに実施した事業内容中止（廃止）が補助事業に及ぼす影響
中止（廃止）後の措置

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 中止（廃止）までに実施した事業の内容については、様式第１の別紙１を使用し記載するとともに、様式第１の別紙２に交付決定額を上段に（ ）書きし、中止（廃止）時の実施見込額を下段に記載した書類を添付すること。

様式第７（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 環境技術普及促進協会
代 表 理 事 村井 保德 殿

補助事業者

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）遅延報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）の遅延について、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ
主力化・レジリエンス強化促進事業）交付規程第８条第五号の規定により下記のとおり指示を求めます。
記１

遅延の原因及び内容

２

遅延に係る金額

３

遅延に対して採った措置

４

遅延等が補助事業に及ぼす影響

５

補助事業の実施予定及び完了予定年月日

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 事業の進捗状況を示した工程表を、当初と変更後を対比できるように作成し添付すること。

様式第８（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 環境技術普及促進協会
代 表 理 事 村井 保德 殿

補助事業者

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）遂行状況報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）の遂行状況について、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付規程第８条第六号の規定により下記のとおり報告します。
記
経費の区分

交付決定額(円)

実施額(円)

遂

行

状

況

計

注

規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

様式第９(第８条関係)
番
年

号
日

月

一般社団法人 環境技術普及促進協会
代 表 理 事 村井 保德 殿

補助事業者

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）について、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・
レジリエンス強化促進事業）交付規程第８条第十号の規定に基づき下記のとおり報告
します。
記
１

補助金額（規程第１２条第１項による額の確定額）
金円

２

消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入
控除税額
金
円

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 別紙として積算の内容を添付すること。

様式第１０(第８条関係)
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）取得財産等管理台帳
令和２年度
財 産 名
（備品等名）

規

格

数量

単 価
(円)

金

額 取 得 耐用(円) 年月日 年数

設置又は
保管場所

注１ 対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が令和２年度二酸化炭
素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付規程第８条第十四号に規定する処分制限額以上の財産とする。
２ 数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場
合は、区分して記載すること。
３ 取得年月日は、検収年月日を記載すること。

様式第１１（第１１条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 環境技術普及促進協会
代 表 理 事 村井 保德 殿
補助事業者

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）完了実績報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）を完了（中止・廃止）しましたので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付規程第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１

補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金円（
年（うち消費税及び地方消費税相当額

２

補助事業の実施状況
別紙１ 実施報告書のとおり

３

補助金の経費収支実績
別紙２ 経費所要額精算調書のとおり

４

補助事業の実施期間
年
月

日

～

年

月

月

日

番号）
円 ）

日

５

添付資料
（１）完成図書（各種手続等に係る書面の写しを含む。）（２）写真（工程等が分かるもの）（３）その他参考資料（領収書等含む。）

注規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

別紙１－１－１
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業 実施報告書(1)公共施設の設備制御による地域内再エネ活用モデル構築事業①地域内再エネ活用モデル事業
事業名
事業実施の団体名
代表者

役職名

代表者名
事業実施の責任者

氏名
電話番号
事業実施の担当者

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施＊
場所

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜実施した事業の概要＞【概要】＊ 補助事業及び導入した設備等の概要(内容・規模等)を記入すること。

＜事業による効果＞【ＣＯ２削減効果】
事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊

事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第１７条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者
用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファ
イル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）について、イニシャルコスト（総事業費（単年度事業の場合は別紙２の総事業費、複数年度事業の場合は複数年全体の総事業費）÷法定耐用年数÷ＣＯ２削減量／年）及びランニングコスト（ランニングコスト（見込み）／年÷ＣＯ２削減量／年）の別に記入する。また、それらの算定根拠を記入する。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 交付申請書の別紙１における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジ
ュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施したのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

交付申請書に添付した書類に変更がある場合、本報告書に変更後の書類を添付すること。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－１－２
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業 実施報告書(1)公共施設の設備制御による地域内再エネ活用モデル構築事業②先進的ＣＯ２排出削減モデル事業
事業名
事業実施の団体名
代表者

役職名

代表者名
事業実施の責任者

氏名
電話番号
事業実施の担当者

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施＊
場所

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜実施した事業の概要＞【概要】＊ 補助事業及び導入した設備等の概要(内容・規模等)を記入すること。

＜事業による効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊

事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第１７条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者
用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルフ
ァイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）について、イニシャルコスト（総事業費（単年度事業の場合は別紙２の総事業費、複数年度事業の場合は複数年全体の総事業費）÷法定耐用年数÷ＣＯ２削減量／年）及びランニングコ
スト（ランニングコスト（見込み）／年÷ＣＯ２削減量／年）の別に記入する。また、それらの算定根拠を記入する。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 交付申請書の別紙１における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊

事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジ
ュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施したのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

交付申請書に添付した書類に変更がある場合、本報告書に変更後の書類を添付すること。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－２－１
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業 実施報告書(2)再エネ主力化に向けた需要側の運転制御設備導入促進事業①需要家側運転制御事業
事業名
事業実施の団体名
代表者

役職名

代表者名
事業実施の責任者

氏名
電話番号
事業実施の担当者

部署名・役職名
FAX 番号

電話番号

場所

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名

事業の主たる実施

所在地＊

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者
氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜実施した事業の概要＞【概要】＊ 補助事業及び導入した設備等の概要(内容・規模等)を記入すること。

＜事業による効果＞【ＣＯ２削減効果】
事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊

事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第１７条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者
用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルフ
ァイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）について、イニシャルコスト（総事業費（単年度事業の場合は別紙２の総事業費、複数年度事業の場合は複数年全体の総事業費）÷法定耐用年数÷ＣＯ２削減量／年）及びランニングコスト（ランニングコスト（見込み）／年÷ＣＯ２削減量／年）の別に記入する。また、それらの算定根拠を記入する。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊交付申請書の別紙１における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。

＜事業実施スケジュール＞＊

事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジ
ュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施したのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

交付申請書の添付書類から変更がある場合、本報告書に変更後の書類を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－２－２
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業 実施報告書(2)再エネ主力化に向けた需要側の運転制御設備導入促進事業②再エネ発電側運転制御事業
事業名
事業実施の団体名
代表者

役職名

代表者名
事業実施の責任者

氏名
電話番号

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者
事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号
事業の主たる実施＊
場所

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者
氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜実施した事業の概要＞【概要】＊ 補助事業及び導入した設備等の概要(内容・規模等)を記入すること。

＜事業による効果＞【ＣＯ２削減効果】
事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊

事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第１７条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者
用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファ
イル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）について、イニシャルコスト（総事業費（単年度事業の場合は別紙２の総事業費、複数年度事業の場合は複数年全体の総事業費）÷法定耐用年数÷ＣＯ２削減量／年）及びランニングコスト（ランニングコスト（見込み）／年÷ＣＯ２削減量／年）の別に記入する。また、それらの算定根拠を記入する。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 交付申請書の別紙１における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜
事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジ
ュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施したのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

交付申請書に添付した書類に変更がある場合、本報告書に変更後の書類を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－３－１
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業 実施報告書(3)平時の省ＣＯ２と災害時の避難施設を両立する直流による建物間融通支援事業① 直流給電計画策定事業
事業名
事業実施の団体名

役職名

代表者

代表者名
事業実施の責任者

氏名
電話番号
事業実施の担当者

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施＊
場所

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜実施した事業の概要＞【概要】＊ 策定した計画等の概要(内容・規模等)を記入すること。
＊ 策定した計画を実現するための課題なども記載すること。

＜事業による効果＞【ＣＯ２削減効果】
事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊

事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入すること。
このＣＯ２削減量が第１７条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者
用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファ
イル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果算定した上で、同ファイルを添付すること。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）について、イニシャルコスト（策定した計画により導入する設備等の総事業費[円]）÷法定耐用年数÷ＣＯ２削減量／年）及びランニングコスト（ランニングコスト（見込み）／年÷ＣＯ
２削減量／年）の別に記入すること。また、それらの算定根拠を記入すること。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜事業の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 交付申請書の別紙１における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜事業の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入すること。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

交付申請書に添付した書類に変更がある場合、本報告書に変更後の書類を添付すること。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用すること。

別紙１－３－２
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業 実施報告書(3)平時の省ＣＯ２と災害時の避難施設を両立する直流による建物間融通支援事業② 直流給電設備導入事業
事業名
事業実施の団体名

役職名

代表者

代表者名
事業実施の責任者

氏名
電話番号
事業実施の担当者

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施＊
場所

部署名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜実施した事業の概要＞【概要】＊ 補助事業及び導入した設備等の概要(内容・規模等)を記入すること。

＜事業による効果＞【ＣＯ２削減効果】
事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊

事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入すること。
このＣＯ２削減量が第１７条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者
用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファ
イル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果算定した上で、同ファイルを添付すること。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）について、イニシャルコスト（総事業費（単年度事業の場合は別紙２の総事業費、複数年度事業の場合は複数年全体の総事業費）÷法定耐用年数÷ＣＯ２削減量／年）及びランニングコスト（ランニングコスト（見込み）／年÷ＣＯ２削減量／年）の別に記入すること。また、それらの算定根拠を記入すること。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 交付申請書の別紙１における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入すること。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施ス
ケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施したのかが明らかに分かるように記入すること。また、後年度負担額も参考記入すること。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

交付申請書に添付した書類に変更がある場合、本報告書に変更後の書類を添付すること。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用すること。

別紙２－１－１
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業に要する経費所要額精算調書(1)公共施設の設備制御による地域内再エネ活用モデル構築事業①地域内再エネ活用モデル事業
１．経費実績額
(1)総事業費(2) 寄 付 金 そ の他の収入(3)差引額(1)－(2)(4) 補 助 対 象 経費実支出額(5)基準額

円

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8) 補 助 金 所 要
額(9) 補 助 金 交 付
決定額(10)過不足額(9)－(8)

円

円

円

円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目

金

額

積

（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
設備費
設備費
業務費
業務費
小計

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○

車両購入費

○○○

充放電設備及び充電設備
購入費

合

○○○

計

算

内

訳

【(8)補助金所要額の内訳】
車両購入費、充放電設備及び充電設備購入費を除く補助対象経費×２／３=○○
車載型蓄電池補助金所要額=○○
充放電設備、充電設備補助金所要額 =○○補助金所要額合計=○○円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

注

称

仕様

本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金

額

購入時期

別紙２－１－２
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業に要する経費所要額精算調書(1)公共施設の設備制御による地域内再エネ活用モデル構築事業②先進的ＣＯ２排出削減モデル事業
１．経費実績額
(1)総事業費(2) 寄 付 金 そ の他の収入(3)差引額(1)－(2)(4) 補 助 対 象 経費実支出額(5)基準額

円

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8) 補 助 金 所 要
額(7) ×補助率(9) 補 助 金 交 付
決定額(10)過不足額(9)－(8)

円

円

円

円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
設備費
設備費
業務費
業務費

合

金

額

積

算

内

訳

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

注

称

仕様

本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金

額

購入時期

別紙２－２－１
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業に要する経費所要額精算調書(2)再エネ主力化に向けた需要側の運転制御設備等導入促進事業①需要側運転制御事業
１．経費実績額
(1)総事業費(2) 寄 付 金 そ の他の収入(3)差引額(1)－(2)(4) 補 助 対 象 経費実支出額(5)基準額

円

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8) 補 助 金 所 要
額(9) 補 助 金 交 付
決定額(10)過不足額(9)－(8)

円

円

円

円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目

金

額

積

（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
設備費
設備費
業務費
業務費
小計

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○

車両購入費

○○○

充放電設備及び充電設備
購入費

合

内

訳

【(8)補助金所要額の内訳】
車両購入費、充放電設備及び充電設備購入費を除く補助対象経費×補助率=○○
車載型蓄電池補助金所要額=○○
充放電設備、充電設備補助金所要額 =○○補助金所要額合計
=○○

○○○

計

算

円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

注

称

仕様

本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金

額

購入時期

別紙２－２－２
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業に要する経費所要額精算調書(2)再エネ主力化に向けた需要側の運転制御設備等導入促進事業②再エネ発電側運転制御事業
１．経費実績額
(1)総事業費(2) 寄 付 金 そ の他の収入(3)差引額(1)－(2)(4) 補 助 対 象 経費実支出額(5)基準額

円

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8) 補 助 金 所 要
額(7)×補助率(9) 補 助 金 交 付
決定額(10)過不足額(9)－(8)

円

円

円

円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
設備費
設備費
業務費
業務費

合

金

額

積

算

内

訳

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

注

称

仕様

本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金

額

購入時期

別紙２－３－１
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業に要する経費所要額精算調書(3)平時の省ＣＯ２と災害時の避難施設を両立する直流による建物間融通支援事業① 直流給電計画策定事業
１．経費実績額
(1)総事業費(2) 寄 付 金 そ の他の収入(3)差引額(1)－(2)(4) 補 助 対 象 経費実支出額(5)基準額

円

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8) 補 助 金 所 要
額(7)の額(9) 補 助 金 交 付
決定額(10)過不足額(9)－(8)

円

円

円

円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
人件費
業務費
賃金
諸謝金
会議費
委託料
・
・

合
注

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

円

本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

算

内

訳

別紙２－３－２
地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業に要する経費所要額精算調書(3)平時の省ＣＯ２と災害時の避難施設を両立する直流による建物間融通支援事業② 直流給電設備導入事業
１．経費実績額
(1)総事業費(2) 寄 付 金 そ の他の収入(3)差引額(1)－(2)(4) 補 助 対 象 経費実支出額(5)基準額

円

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8) 補 助 金 所 要
額(9) 補 助 金 交 付
決定額(10)過不足額(9)－(8)

円

円

円

円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目

金

額

積

（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
設備費
設備費
業務費
業務費
小計

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○

車両購入費

○○○

充放電設備及び充電設備
購入費

合

内

訳

【(8)補助金所要額の内訳】
車両購入費、充放電設備及び充電設備購入費を除く補助対象経費×２／３=○○
車載型蓄電池補助金所要額=○○
充放電設備、充電設備補助金所要額 =○○補助金所要額合計
=○○

○○○

計

算

円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

注

称

仕様

本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金

額

購入時期

様式第１２（第１１条関係）
番
年

号
日

月

一般社団法人 環境技術普及促進協会
代 表 理 事 村井 保德 殿

補助事業者

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）年度終了実績報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）の年度における実績について、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付規程第１１条第２項の規定に基づき下記のとおり報告します。

記
１

２

補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金（うち消費税及び地方消費税相当額

円（

年
円 ）

月

日

番号）

補助事業の実施状況＊

規程第８条第五号の規定に基づき協会の指示を受けた場合は、翌会計年度に行う補助事業に関する計画を含む。

３

補助金の経費所要額実績
別紙のとおり別紙
経費所要額実績（単位：円）
交 付 決 定 の 内 容(1)補助事業に要する経費(2)交付決定額

年 度 内 遂 行 実 績(3)事 業 費
支払実績額(4)補 助 金
受 入 額

翌 年 度 繰 越 額(5)補助事業に要する経費（1）－（3）(6)補 助 金
所 要 額（2）－（4）

様式第１３（第１２条関係）
第号

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付額確定通知書

補助事業者

年
月
日付け
第
号で交付決定した二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）について
は、
年月日付けの完了実績報告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・
レジリエンス強化促進事業）交付規程（
年
月
日付け
第
号。以下
「交付規程」という。）第１２条第１項の規定により通知する。

記
確

定

年

額

月

金

円

日

一般社団法人 環境技術普及促進協会
代 表 理 事 村井 保德
印（超過交付額が生じた場合）
なお、超過交付となった金３項の規定により年
月

円については、交付規程第１２条第２項及び第日までに返還することを命ずる。

様式第１４（第１３条関係）
番
年

号
日

月

一般社団法人 環境技術普及促進協会
代 表 理 事 村井 保德 殿

補助事業者

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）精算（概算）払請求書
年
月
日付け
第
号で交付額確定（交付決定）の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエン
ス強化促進事業）の精算払（概算払）を受けたいので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付規程
第１３条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
記
１

請求金額

金

円

２

請求金額の内訳（概算払の場合）
経費区分(単位：円)

交付決定
額
①

支

出

実績額
②

費

用

見込額
③

状

況

概 算 払
差引請求
受領済額
合 計
額
⑤
④＝②+③
④－⑤

計
（精算払の場合）
交 付 決 定 額

確

定
①

額

概算払受領済額②(単位：円)
差 引 請 求 額①－②

３

振込先の金融機関、その支店名、預金の種別、口座番号及び名義

４

概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）

注

規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。

様式第１５（第１５条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 環境技術普及促進協会
代 表 理 事 村井 保德 殿

補助事業者

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）に係る翌年度補助事業開始承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）のうち、翌年度における補助事業について、翌年度の交付決定の日の前日までの間において当該事業を開始する必要があるので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）交付規程第１５条の規定に基づき下記のとおり申請します。
記

１．補助事業の概要（１）補助事業の名称（２）補助事業の概要（３）翌年度における補助事業の概要
２．翌年度の交付決定の日の前日までの間において、翌年度における補助事業を開始する必要性３．参考資料

様式第１６ (第１７条関係)
番
年
環 境

大

臣

月

号
日

殿

補助事業者

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）年度事業報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）について、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域の再エネ主力化・
レジリエンス強化促進事業）交付規程第１７条第１項の規定に基づき下記のとおり報
告します。
記
１

補助事業の名称

２

補助事業の実績

注規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。