②-１ 研修指針
指導医：
申請のあった者に対して審査を⾏い、本学会の指導医と総合診療特任指導医およびそれに準じた資格を有する者を指導医とする。指導医は下記の研修内容を達成するための多⽅⾯での指導と援助を⾏い、適宜メンターとしても指導に努める。
研修施設：
申請のあった施設に対して審査を⾏い、連携施設を含めて下記の研修内容が達成できる病院群の基幹となる、指導医が常勤している病院を基幹施設とする。連携施設にも指導医の在籍と本学会による施設認定が必要である。
研修内容：以下を原則とするが、研修内容の認定については各施設の環境や事情に配慮して審査委員会に委ねる。
＜急性期病棟研修＞
本研修プログラムの主体となる項⽬であり、12 ヶ⽉以上の研修を⾏う。本研修プログラム
は地域のニーズに応じた多様な研修モデルを想定しており、病院の規模（病床数）は問わ
ないが、研修内容は本プログラム②−2 に⽰される救急⼊院を含めた common diseases の⼊院診療である。（臓器別専⾨領域のローテーションは含まない。）＜地域包括ケアを意識した研修＞
本研修プログラムの特⾊の⼀つであり、2 ヶ⽉以上（可能であれば 6 ヶ⽉程度）の研修が望ましい。ただし、地域のニーズに応じた多様な研修モデルを考慮して、研修を⾏う病床を地域包括ケア病床には限定しない。
＜集中治療＞
病棟での急変対応や重症例への初期対応能⼒を⾝につけるために、⼈⼯呼吸管理や循環動態管理等を含めた重症例の急性期診療について専従医として２ヶ⽉以上研修することが望ましい。

＜外来研修・救急＞
0.5 ⽇/週以上の頻度で 3 ヶ⽉以上の初診外来または救急外来研修（1-2 次救急）と 6 ヶ⽉
以上の再診外来（退院後フォローアップ、⽣活習慣病診療等）を⾏う。外来研修は⼊院診療の研修と並⾏して⾏ってよい。
＜経験すべき症例・疾患・⼿技など＞
上記研修を通じて本プログラム②−2 に⽰されている症候・疾患・⼿技・ソーシャルスキ
ル等を習得することを⽬標とする。
＜研究・学術＞
学会や研究会での症例報告・研究発表の機会を年１回以上経験する。症例報告や研究論⽂の執筆を⾏うことが望ましい。指導医は専攻医の学会発表や論⽂執筆のための指導を継続
的に⾏う。
＜教育＞
初期研修医や学⽣へ教育の実践を通じて効果的な教育⼿法を学ぶことも研修すべき事項に含まれる。機会があれば市⺠公開講座等での⼀般市⺠への教育を経験することが望ましい。
Off the job training：
ICLS、AHA-ACLS、JMECC、JATEC 等の救急コース研修、POCUS 等の⼿技に関する研
修、臨床研究に関するワークショップ等を受けることが望ましい。指導医は専攻医に対して Off the job training について情報提供を⾏い、研修の機会を提供するように努める。

②-２
Ⅰ. 臨床

A) 診断⼒

Ⅰ-A-1 診断学
Ⅰ-A-1-1

体系的な診断思考の実践■研修のポイント
現代の病院総合診療医における診断⼒で⼤切なことは、病歴と⾝体診察の⼊⼒情報の精度を⾼く保ち、Dual process theory（DPT:⼆重プロセス理論）を中⼼とした思考プロセス
を磨き、これらに基づくプラン⽴案と治療経過のフィードバックによりプランを調整する、という診断プロセスにおける 3 つの過程を均等に質⾼く維持することである。
丁寧な病歴と診察を基に鑑別を考え、鑑別診断をリストアップすることは全ての医師にける診断⼒の訓練における基本だが、あらゆるケースの診断において専⾨家としての能⼒が試される病院総合診療医にとって、診断思考という診断の中核となる能⼒を磨く必要がある。精度の⾼い鑑別診断は精度の⾼い⼊⼒情報と思考プロセスの両輪の結果で成り⽴つ。思考プロセスについて、多様な臨床状況においても原則となる戦略を有し、DPT やその応⽤的な理論など診断思考の型に習熟するとともに、認知バイアスやシステムエラー
を可能な限り無効化する技術を⾝に着けることで最終診断の精度を⾼める。また、プラン
選択については過剰診断の疫学に注意し、また経過を俯瞰的に⾒て初期診断の較正を⾏う
技術にも習熟する。そして、AI を含む医療情報技術との協働を将来に⾒据え、同技術の概念を理解する視野を涵養する必要がある。
■到達⽬標
・臨床思考の形式を体系的に理解し、柔軟に運⽤できる。
・DPT の双⽅向性を意識し直観的診断⼒を鍛えると同時に、思考の網羅性を強化できる。
・過剰診断を避け適切な診断プラン⽴案を推進できる。
・実際の臨床での診断の思考様式を⾔語化できる。

Ⅰ-A-1-2 診断における思考戦略のデザインと開発■研修のポイント診断の思考法を体系化することで、どのような臨床局⾯においても弾⼒的に対応が可能
な思考戦略を展開することができ、その結果質の⾼い診断能⼒を実現することができる。
⼀⽅、現在まだ形式化・⾔語化されていない診断の思考を創出することにより、この思考
バリエーションがより充実するとともに、診断エラーも減少し、また診断困難時にもより多くの⼿数で実症例に対峙することができる。思考戦略の創出は実症例を具に観察し、デザイン思考に代表される思考法をもとに、柔軟で⾃由な発想で⾏われるべきである。このような思考法開発の訓練の成果は、診断困難例や複雑症例の頻度が⾼い病院総合診療のセッティングでは⼤いに活きると期待される。研修では、実際の経験症例や模擬症例、症例報告などをもとに単独または複数の同僚や上級医と共に議論を深め、戦略的視点から⼀般化できる診断の思考形式を創出する。
■到達⽬標
・ 診断の基礎理論に習熟するとともに、それに基づいた新しい診断理論を創出できる。
・ ⼀つの症例の観察から必要とされる診断戦略のアイディアを⾒抜き、⾔語化することができる。

Ⅰ-A-1-3 診断エラー学と省察■研修のポイント
病院総合診療医にとって狭義の診断エラー（診断の異なり、遅れ、⾒逃し）は⽐較的遭遇しやすい事象であることを認識する。医師は患者の訴えから、多数の鑑別診断を想起し、診察の所⾒や、検査・治療の解釈から最終診断に絞り込む診断過程に置いて全て正確に情報を解釈し的確に診断をつけることが求められている。しかし、初診患者や急性期疾患が多いプライマリケアセッティングにおいては診断エラーは 5%から 10%程度以上ある
ことが⾒積もられており、原因として認知バイアスの影響が⼤きいことがわかっている。
病院総合診療医は、⾃らの診断エラー症例、あるいは施設の症例を冷静に分析し、医師として診療を省察する技術を⾝に着ける必要がある。これにより、病院総合診療医がどのような状況で診断エラーに遭遇しやすいかについて認識ができ、認知バイアスに陥らないよ
うに注意することができる。診断能⼒の向上と医療安全上の向上のために、個⼈レベル、あるいは組織レベルでの省察を⾏うこと技術を⾝につけなければならない。
■到達⽬標

・個⼈レベル、あるいは組織レベルで診断エラーを認識し、省察ができる。
・診断エラーの省察を通して、次回の診療から予防に繋げる対策を検討できる。

Ⅰ-A-2 診断困難な状況
Ⅰ-A-2-1 診断困難例への対処■研修のポイント診断が困難か否かということは診察する医師により閾値の違いがあるものの、各医師にとって診断が困難と思われる症例は少なからず存在するだろう。各医師が⾃⾝の診断能⼒に応じて診断が難しい、と考えたときにどのような戦略を展開して最適解にたどり着くことができるかが、臓器横断的であり、包括的に患者を診察する専⾨家である総合診療医の⾒せどころである。研修中は多くの診断困難例に出会うことが想定されるが、その⼀例⼀
例からどのように診断の原因を詰めていくかを学び、次に診断困難例に出会ったときに前回よりも精緻な診断戦略を展開できるような反復の思考訓練を⾏うことを継続するようにする事がポイントである。
■到達⽬標
・診断が困難な状況でも思考停⽌せず、戦略的に原因を詰めていく柔軟で粘り強い思考⼒
を運⽤できる。
・診断に必要な情報をＩＴも縦横に利⽤し過不⾜なく獲得することができる。

Ⅰ-A-2-2 希少疾患への対処■研修のポイント
本項における稀な疾患とは、Orphanet や EURORDIS などに登録される遺伝性疾患を中⼼とした希少疾患のみならず、⽇常診療では出会いにくい⽐較的頻度の低い疾患も対象とする。稀な疾患は想起しないと診断が難しいこともあるが、⼀⽅詳細な病歴や丁寧な観察

をきっかけとして診断の⽷⼝をつかめることもある。このような臨床情報の⼊⼒をもとに体系化された診断の思考法を⽤い、また⼿段としては様々な情報源のリソースと協働しな
がら、稀な疾患の診断を⾏う。そして、それに付随するケア・治療を実現する⼀連の診療を経験することで、稀な疾患を恐れず、未分化な問題を抱えた患者の下⼈を探求する諦めない⼼を涵養する。
■到達⽬標
・稀な疾患や遺伝性疾患の可能性を念頭に置き、通常とは異なる診断の可能性に気づくことと、その気づきをもとに稀な疾患を特定する戦略を展開できる。
・稀な疾患の情報源に習熟し、適切に運⽤することができる。

B) 症候・病態のマネジメント

Ⅰ-B-1 全⾝の症候、病態
Ⅰ-B-1-1 体重減少
■研修のポイント体重減少の定義は「6 ヶ⽉以内に普段の体重の 5％以上減少すること」とされる。様々な原因で体重は減少するが、特に意識していた⾮病的な場合と慢性疾患による病的な体重減少の区別が⼤切である。病的な体重減少の場合は、通常量を摂取しているにも関わらず痩せてきているのか、⾷欲そのものがなくなっているのか、病歴を聴く際に⼗分注意する。さらに、体重減少の他にも、発熱、⽪疹、嘔気、下⾎、咳嗽、痛みなどの随伴症状がないかを聞き取り、診断の参考にする。
⾷欲があるのに体重が減少してくる場合は、甲状線機能亢進症、糖尿病、吸収不良症候
群など、⾷欲そのものが低下している場合は、悪性腫瘍による悪液質、うつ病、炎症性腸疾患、COPD、慢性アルコール中毒、薬物中毒、慢性感染症（AIDS、結核など）などが考えられる。若年⼥性の場合は、神経性⾷思不振症の場合があるので注意深い病歴聴取が肝要である。体重減少の原因疾患がわかれば、それに応じて精査治療をおこなっていく。

■到達⽬標・体重減少の定義、原因及び病態を説明できる。
・病的な体重減少かそうでないかを判別できる。
・体重減少の鑑別診断ができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-1-2 全⾝倦怠感■研修のポイント
全⾝倦怠感は、⽣理的なものから病的なものまで様々な原因で⽣じる。疲労感、易疲労感ともいう。精神的緊張や運動後の疲労感は⽣理的なものである。病的な場合は、⾝体疾患に起因するものと、うつ病をはじめとする精神疾患によるものとがある。さらに短期間のもの、⻑期にわたり持続するもの、再発性のものとがある。悪性疾患や内分泌代謝疾患などは⻑期にわたる場合が多い。躁うつ病は再発性である。他にも、安静時に疲労感を感じる場合と、体を動かした後で感じる易疲労感とに分かれる。また、随伴症状（体重減
少、痛み、発熱など）を伴うことが多い。上記の全⾝倦怠感のパターンを考慮し、背後に隠れている疾患を鑑別して⾏くことが肝⼼である。原因疾患としては、精神疾患、薬物依存、慢性疲労症候群、貧⾎、循環器・呼吸器疾患、電解質異常、内分泌代謝疾患、悪性疾
患、慢性炎症性疾患、慢性感染症、睡眠時無呼吸症候群などがあげられる。全⾝倦怠感の原因疾患がわかれば、それに応じて精査治療をおこなっていく。
■到達⽬標
・全⾝倦怠感の定義、原因及び病態を説明できる。
・病的な全⾝倦怠感かそうでないかを判別できる。
・全⾝倦怠感の鑑別診断ができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-1-3 発熱■研修のポイント
発熱は、感染症など外的要因やなんらかの⾃⼰免疫機序などへの⽣体反応の結果体温調
節中枢のセットポイントが変化することで、正常体温（36.5〜37.5℃）の恒常性を逸脱して体温が上昇することである。原因は感染症によるものが多いため、感染症へ適切な対応が重要である。感染症以外では⾃⼰免疫・⾃⼰炎症疾患・悪性腫瘍・内分泌疾患など幅広い病態が関与するため、疾患頻度・緊急度の双⽅の視点から広い視野でアプローチすることが重要である。発熱はそれ⾃体で原因を絞り込むことは困難で、これに付随する情報を考慮しながら診察を進めることが必要である。熱以外のバイタルサイン（意識状態・⾎圧・脈拍・呼吸数）は緊急性を⽰唆する発熱かどうかの判別に有効であるとともに、脈拍や呼吸数は鑑別を絞るうえで有⽤な情報でもあり、バイタルサインへの注意度を⾼く保ち、その解釈に習熟する。頻度は低いが熱型も時に有⽤であることも理解し注意する。採⾎検査、画像検査の網羅でも診断が困難なことは多く、発熱は多くの症候の中でもとくに病歴・⾝体診察の反復が原因究明に重要である症候ということを理解し、病歴聴取では患者背景（年齢・基礎疾患・薬歴）・曝露歴（渡航歴・野外活動・⾷事・動物接触・性交
渉・職業・住居環境・薬物使⽤）・発熱の特徴（期間・随伴症状）など網羅的な把握を、
また⾝体診察では経時的な所⾒の変化や出現の認知に注意するという、継続的な診察の姿
勢を研修の要とする。原因が特定できたら、その原因に沿って適切な集学的治療を間断なく実⾏する治療推論にも習熟する必要がある。
■到達⽬標
・発熱の鑑別診断に必要な丁寧で網羅的な病歴聴取と⾝体診察の反復を実際に徹底できる。
・原因特定後に遅れなく治療につなげることができるコンサルテーション能⼒や治療推論
⼒を⾝につける。

Ⅰ-B-1-4 敗⾎症

■研修のポイント
敗⾎症は感染による臓器障害と定義され、病因や臨床症状は多様であり、発⽣率は増加
し⼊院の主因となっている。敗⾎症は⾼額の医療費を要し、⼊院期間も他の疾患よりも約75％程度⻑い。敗⾎症の死亡率は約 16％で、その予後の改善には迅速な診断と治療の標準化が必要である。
病院総合診療医は敗⾎症患者の早期発⾒に重要な役割を担い、エビデンスに基づいた早期⽬標指向型治療、評価、必要時のコンサルテーションを含めた集学的介⼊を率先してリードする必要がある。
■到達⽬標
・敗⾎症・敗⾎症性ショックを区別し正しく診断できる。
・SOFA スコア、qSOFA スコア、SIRS、敗⾎症の早期⽬標指向型治療（EGDT）について理解し、臨床に⽤いることができる。
・敗⾎症の原因特定のために適切な病歴聴取、⾝体診察を⾏い、必要な検査を実施できる。
・集中治療専⾨医へのコンサルテーションの適応を説明できる。
・敗⾎症性ショック患者の全⾝管理（輸液療法、⾎管作動薬、抗菌薬、⼈⼯呼吸器管理、
⼈⼯透析、中⼼静脈カテーテル・動脈ラインの挿⼊と管理、⾎⾏動態モニタリングパラメ
ーターの解釈、栄養管理）を適切に実施できる。
・誤嚥、ストレス潰瘍、静脈⾎栓塞栓症、褥瘡などの合併症に対する予防対策を実施できる。

Ⅰ-B-2 循環器系の症候、病態
Ⅰ-B-2-1 失神■研修のポイント失神とは「⼀過性の意識消失の結果、姿勢保持ができなくなり、⾃然かつ速やかに改善
回復する、脳全体の⼀過性の低潅流によるもの」と定義される。脳循環の 6〜8 秒の中断
や収縮期⾎圧が 60mmHg に低下したり、脳への酸素供給が 20％減少すると失神するとされる。失神は⼀過性の全脳虚⾎発作であり、てんかん発作、低⾎糖発作等の他の⼀過性意
識消失をきたす病態との鑑別が重要である。とは病歴聴取や発作時の状況が鑑別に有⽤である。失神の原因は⼤きく①起⽴性低⾎圧、②反射性失神、③⼼原性失神の 3 つに分けられる。反射性失神が最も⾼頻度で、原則として予後良好だが、⼀⽅で、⼼原性失神は予後不良であるため、常に念頭に置き診療にあたることが重要である。また起⽴性低⾎圧や反射性失神は予後良好であることが多いが、起⽴性低⾎圧の中では広くショックの鑑別も考慮され、とくに出⾎などの循環⾎液量減少に起因するものもあるので注意を要する。
■到達⽬標
・失神の定義、原因を説明できる。
・失神と他の⼀過性意識消失をきたす病態との鑑別ができる。
・失神の鑑別や原因検索に必要な病歴聴取を⾏うことができる。
・⼼原性失神を疑う病状やリスクを評価して専⾨診療科へコンサルテーションできる。

Ⅰ-B-2-2 ショック
■研修のポイントショックとは全⾝性循環障害が⽣じ、組織への⾎流不⾜により広範な機能障害を⽣じる状態のことである。カテコラミンリリースが⽣じるような場合には交感神経系の緊張により、頻脈、顔⾯蒼⽩、冷汗などの症状をともないやすい（敗⾎症などの warm shock 期を除く）。ショックの⾝体診察では⾎圧、呼吸数、意識レベルの変化を中⼼としたバイタル
サインから病態を推測できること、また中⼼静脈圧の低下や亢進を推測できることが重要である。ショックは以下の 4 つに⼤別され、下記に代表的疾患を挙げる。循環⾎液量減少
性ショック（hypovolemic shock）：⼤量出⾎、脱⽔、腹膜炎、広範熱傷など、⾎液分布異常性ショック（distributive shock）：アナフィラキシー、脊髄損傷、敗⾎症、副腎⽪質不全、薬物中毒など、⼼原性ショック（cardiogenic shock）：⼼筋梗塞、弁膜症、重症不整脈、⼼筋症、⼼筋炎など、⼼外閉塞・拘束性ショック（obstructive shock）：肺塞栓、⼼タンポナーデ、緊張性気胸、⼼房粘液腫などである。いずれも⽣命の危機的状況であるため、速やかに原因を突き⽌め、適切な治療を開始する。
■到達⽬標
・ショックの定義、原因および病態を説明できる。
・ショック患者の鑑別診断ができる。
・ショックの治療を遂⾏できる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-2-3 低酸素⾎症・チアノーゼ■研修のポイント低酸素症とは動脈⾎酸素濃度 60Torr 未満まで低下した状態と定義され、体内の酸素化のホメオスタシスが破綻した緊急性の⾼い状態である。病院総合診療医は様々な状況であらゆる原因による低酸素⾎症を呈する患者に遭遇しうることから、急性期患者では速やかに気道確保と酸素投与を⾏い、⼼肺疾患を中⼼に緊急性の⾼い病態から迅速に原因検索と治療を並⾏して⾏う技能が求められる。必要に応じて気管挿管、気管切開、⼈⼯呼吸管理、⾮侵襲的陽圧換気の適応を判断して迅速に専⾨医と連携することも求められる。慢性
低酸素⾎症の患者では在宅酸素療法を適切に導⼊して患者、家族と治療⽬標を共有して診療に当たることが重要である。酸素飽和度モニターは低酸素⾎症（SpO2 90%未満）を迅
速かつ⾮侵襲的に診断できる極めて有⽤なツールだが、呼吸数や酸素需要等の他の指標と同時に評価することが重要であり、適切に活⽤することが求められる。
低酸素⾎症状ではチアノーゼを呈することがあり、重要な診察所⾒として理解しておくことが求められる。チアノーゼとは、⽑細⾎管内⾎液の還元ヘモグロビン濃度が 5g/dL 以
上になった際に⽪膚・粘膜（特に⼝唇・⼝腔粘膜、指先、⽖床）が⻘紫⾊に変化して⾒えることを指す。動脈⾎酸素飽和度の低下により全⾝性に認められる中枢性チアノーゼと、

⽑細⾎管内⾎流速度の低下による組織への酸素移⾏増⼤により⽣じる末梢性チアノーゼに⼤別され、メトヘモグロビン⾎症で⽣じることもある。貧⾎や⼀酸化炭素中毒では還元ヘモグロビン 5g/dL 以上となりづらくチアノーゼを呈さないことが多い点に注意が必要である。
■到達⽬標
・低酸素⾎症・チアノーゼの定義・病態を理解し、急性期患者では迅速に原因検索と治療を並⾏して⾏う。
・気管挿管、気管切開、⼈⼯呼吸管理、⾮侵襲的陽圧換気の適応を判断して⾃らまたは専⾨医と連携して介⼊できる。
・慢性低酸素⾎症に対して在宅酸素療法を導⼊・管理できる。
・酸素飽和度モニター適切に活⽤し、医療スタッフに適切な使⽤を指導できる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-2-4 浮腫■研修のポイント浮腫とは間質への過剰な⽔分貯留である。浮腫の成因は⽑細⾎管における⾎⾏動態の変化による体液の⾎管床から間質への移動と塩分・⽔分の腎臓による貯留の２つであると⾔われており、浮腫の発症には①⽑細⾎管内圧の上昇②⽑細⾎管透過性の亢進、③⾎漿膠質
浸透圧の低下、④組織間の膠質浸透圧の上昇、⑤リンパ管を介した組織間液のドレナージ
障害の五つに分類される。2〜3L の体液貯留で診察で確認できる程度の浮腫を⽣じる。圧痕の程度や圧痕が消失するまでの時間（Pit-recovery time）は間質液に含まれるタンパク質濃度を反映しており、ムコ多糖が沈着する甲状腺機能低下症やタンパク質を豊富に含んだリンパ液の貯留であるリンパ浮腫や低アルブミン⾎症では⾮圧痕性から Fast pitting
edema（回復まで 40 秒以内）となりやすく、⼼不全等の静脈圧上昇による浮腫では圧痕消
失まで 40 秒以上を要する（Slow-pitting edema）。体重測定は鑑別かつ正確な体液貯留の評価指標であり、浮腫の患者では体重を継続的に測定することが望ましい。

浮腫の原因は重症疾患から⽣活習慣改善や経過観察のみでよいものまで多岐にわたって
おり、病院総合診療医には診断・治療・患者教育までが求められる。全⾝性浮腫（通常は両側⽣）と局所性浮腫（通常は⽚側性）に分類される。全⾝性浮腫の原因としてはうっ⾎性⼼不全、肝硬変、ネフローゼ症候群、慢性腎不全、甲状腺機能低下症等の全⾝性疾患の検索が重要であり、薬剤性浮腫も遭遇頻度が⾼く治療可能なので重要であり、稀な病態として⾼齢者ではビタミン⽋乏、若年⼥性では好酸球性浮腫等も考慮する。局所（⽚側）性浮腫の原因としては深部静脈⾎栓症、リンパ浮腫、慢性静脈弁機能不全、Baker 嚢腫破裂等が挙げられる。深部静脈⾎栓症は致命的となりうるため、特に重要な鑑別診断である。
発作性浮腫では掻痒を伴えばアナフィラキシー、蕁⿇疹、掻痒がなければ⾎管性浮腫を考
慮する。
■到達⽬標
・浮腫の定義、原因および病態を説明できる。
・浮腫患者の鑑別診断ができる。
・患者教育や⽣活指導まで含めて浮腫の改善のためのケアを遂⾏できる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-2-5 過剰⼼⾳・⼼雑⾳■研修のポイント⼼臓聴診は病院総合診療医にとって重要な⾝体診察技能である。⼼臓超⾳波やバイオマーカー等の普及により⽇常診療におけるその位置づけはやや低下している。しかし、聴診器以外の機材は不要で、習熟すれば短時間で診察することができ、過剰⼼⾳（Ⅲ⾳、Ⅳ⾳）や⼼雑⾳から迅速な診断へたどり着くことも多い。過剰⼼⾳と⼼雑⾳の聴診はⅠ⾳とⅡ⾳の同定に始まり終わる過剰⼼⾳を聴取するための重要なポイントは⼼尖部をベル型を⽤いて極めて軽度に⽪膚と接触をさせながら聴くことである。循環器疾患には⼗分に聴取された病歴と⾝体診察が重要であり、視診で患者の容貌、起坐呼吸・チアノーゼ・下腿浮腫の有無、座位で内頸静脈が観察されるかなどを短時間で確認することで⼼不全の診断が容易になる。⼼雑⾳は、収縮期雑⾳、拡張期雑⾳、連続性雑⾳、⼼臓摩擦⾳に分類される。それぞれの雑⾳の特徴を理解した上で、聴診している領域と解剖学的位置とを考慮する。その上で、⼼臓超⾳波検査や冠動脈造影検査、CT 検査などの画像検査法と合わせて⼼疾患の診断・治療を⾏っていく。
■到達⽬標
・過剰⼼⾳・⼼雑⾳を聴診器で正しく聴取することができる。
・過剰⼼⾳・⼼雑⾳から鑑別疾患を挙げることができる。
・過剰⼼⾳・⼼雑⾳を契機に⼼臓の精査、専⾨医へのコンサルテーションへ繋げることができる。

Ⅰ-B-2-6 動悸/不整脈（頻脈・徐脈）■研修のポイント動悸とは、通常は⾃覚しない⼼臓の拍動を意識する⾃覚症状であり、⼼悸亢進とも表現される。動悸の原因は多岐にわたるが、不整脈、不整脈以外の⼼疾患（弁膜症、僧坊弁逸
脱症、⼼不全、⼼筋症、⼼膜炎、虚⾎性⼼疾患など）、⼼疾患以外の原因（発熱、貧⾎、脱⽔、甲状腺機能亢進症、薬剤など）、⼼因性（パニック障害や不安神経症）に分けられる。⼼疾患は動悸の原因として最多であり、中でも不整脈の頻度が最も⾼い。不整脈以外の⼼疾患では、合併する不整脈や低⼼拍出量により動悸をきたす。⼼因性の動悸を疑ったとしても不整脈性、⼼臓疾患の可能性も考慮する必要がある。不整脈には患者が⾃覚症状として動悸や脈の不整を訴える場合と、患者は⾃覚していないが、⼼電図や脈の触知で異常を認める場合がある。いずれの場合であっても脈を触知し、脈不整の有無、脈の速さ（頻脈、除脈）の確認を⾏うことが重要である。脈拍数が毎分 110 以上を頻脈、毎分 50以下を除脈と定義される。頻脈、除脈いずれでも脈が不整である場合があり、⼼電図による鑑別が重要となる。⼀般的に頻脈で不整の場合には、⼼房細動などが鑑別に挙がり、⾎圧 90mmHg 以下やショックで頻脈を伴う場合は緊急性が⾼く、薬物治療や電気的除細動を考慮する。また除脈で不整の場合には、洞不全症候群などを考慮する必要があり、失神などを呈する場合には、ペースメーカー植え込みの適応となる。⾼度の除脈で症状がある

際には、緊急⼀時ペーシングも考慮する。頻脈、除脈に対しては、薬剤や敗⾎症など原因を特定し対処していくことも重要である。それらの鑑別のためには、⼗分な病歴聴取問
診、脈拍、体温、⾎圧、意識レベルなどバイタルサインの確認、眼瞼結膜の貧⾎、眼球突
出、甲状腺腫、⼿指の振戦の有無を確認し、⼼臓疾患を鑑別するため聴診を⾏う。
■到達⽬標
・動悸の定義、原因および病態を説明できる。
・動悸の鑑別診断ができる。
・不整脈の診断と初期治療ができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-2-7 急性冠症候群■研修のポイント
急性冠症候群（ACS）は、冠動脈粥腫の破綻とそれに伴う⾎栓形成により冠動脈の⾼度狭窄または閉塞をきたして急性⼼筋虚⾎を呈する病態で、不安定狭⼼症（UA）、急性⼼筋梗塞（AMI）、虚⾎による⼼臓突然死を包括した疾患概念である。本邦での AMI 発症率は 30 年間で約 4 倍に増加したとの報告がある。糖尿病患者、⾼齢者等のハイリスク患者では⾮典型的な症状をとりうること、より早期の治療が予後に直結することから、病院
総合診療医にとって ACS 患者の診断、リスク評価、初期治療、専⾨医との迅速な連携を⾏うための知識と技量は必須である。加えて多職種チームにおいてリーダーシップを発揮
して患者教育、外来診療における２次予防に関与することも重要であり、ACS 患者の早期診断と経⽪的冠動脈インターベンション（PCI）までの時間短縮のためのシステム構築等においてもリーダーシップを発揮することが求められる。
■到達⽬標

・病歴聴取、⾝体診察、⼼電図所⾒、⼼筋虚⾎マーカー等の所⾒を統合して、多彩な症状を呈する ACS 疑い患者について、他疾患との鑑別や UA、⾮ ST 上昇型⼼筋梗塞（NSTEMI）、ST 上昇型⼼筋梗塞（STEMI）の病型分類も含めて迅速に診断できる。
・診断・リスク評価と並⾏して侵襲的治療前の初期治療を迅速に⾏える。
・専⾨医と迅速に連携して患者にとって最良の医療を提供できる。
・早期から２次予防を導⼊できる。

Ⅰ-B-2-8 急性腎障害（AKI）■研修のポイント急性腎障害（Acute kidney injury、AKI）は、何らかの原因で短期間に腎機能が急速に低下した状態の総称であり、時間−⽇単位での腎機能の悪化により速やかに体液バランス・
電解質のホメオスタシスの破綻を来たしうる。様々な病態を背景として発症する疾患スぺ
クトラムの広い症候群であり、常に原因の鑑別と可逆的要因を除くことが求められる。
薬剤、造影剤等による医原性 AKI にも頻繁に遭遇することから、病院総合診療医には AKI
発症リスク（特に体液量の異常、敗⾎症などの基礎疾患、腎毒性薬物、造影剤）を事前に認識して回避する姿勢と速やかな AKI の診断が求められる。体液バランスのコントロー
ル、⾎液浄化療法も含めた専⾨医との迅速な連携よる急性期治療の技能に加えて、患者の状態に応じた適切な治療⽬標の設定、予後予測、栄養療法を中⼼とした多職種アプローチ
での診療でのリーダーシップの発揮が求められる。専⾨医も含めた多職種との連携により医原性 AKI を減らすための環境作りに貢献することも病院総合診療医の役割である。
■到達⽬標
・AKI の原因、素因、増悪因⼦等に着⽬した臨床情報を収集し、前性、腎性、腎後性を含めた AKI の原因を迅速に鑑別できる。
・AKI を悪化させうる腎毒性物質や危険因⼦を認識して回避できる。
・AKI 患者の体液量の評価・マネージメントができる。

・⾎液浄化療法の適応、禁忌、利点、危険性を理解し、適切に腎臓/泌尿器専⾨医と協働できる。
・栄養療法を含めた多職種アプローチにより最適な治療を提供できる。
・多職種で連携して医原性 AKI を減らすことに貢献する。

Ⅰ-B-2-9 ⼼不全■研修のポイント⼼不全とは⼼機能が低下することにより、呼吸苦、倦怠感、疲労感などの多様な症状を呈する病態である。⾼齢化が進む我が国では⼼不全は極めて頻度の⾼い疾患であり、⼼不全の増悪は患者が⼊院することになる最も多い原因の⼀つである。我が国において⼼不全の治療はガイドラインなど含む多数のエビデンスがあるにも関わらず、未だ⼼不全治療に置いて標準化された診療が浸透しているとは⾔い難く、病院総合診療医に期待される役割
はそれらの治療をエビデンスに基づき医療の費⽤対効果を考慮しながら専⾨家や他職種と連携を密に取る必要がある。病院総合診療医には、患者の再⼊院の減少や死亡率の減少を⽬標とした戦略的な⼼不全の診療が求められる。
■到達⽬標
・⼼不全の病態を理解し説明できる。
・エビデンスに基づいた⼼不全の標準的な治療を実施できる。
・⼼不全の診断を病歴や⾝体所⾒、検査から適切につけることができる。
・循環器内科医、看護師、薬剤師、ソーシャルワーカーなどと多職種連携を⾏い包括的な治療とケアを実践できる。

Ⅰ-B-3 腎・泌尿器系の症候、病態

Ⅰ-B-3-1 尿路感染症■研修のポイント
尿路感染症の臨床症状は無症候性から敗⾎症を伴う急性腎盂腎炎に及ぶ、⾼頻度疾患である。尿路感染症は、院内感染症の最多疾患（約 40％）である。⼊院中に出現した尿路感染症の約 75％は尿カテーテル利⽤患者である。留置カテーテルに加え、⼥性、⾼齢者、妊婦、糖尿病も尿路感染症のリスクを⾼める。症候性尿路感染症は無症候性細菌尿と区別される必要があり、後者は⾼齢の糖尿病患者に多く、妊婦や泌尿器科的処置を受けている患者など⼀部を除き治療は不要である。病院総合診療医は尿路感染症の診断と原因菌の検索、治療、および合併症を同定できるスキルが求められる。さらには、院内感染症や薬剤耐性菌の出現率を減らすために、包括的な患者安全の取組を⾏う必要がある。
■到達⽬標
・尿路感染症の症状について説明できる。
・尿路感染症の原因微⽣物検索のためのグラム染⾊を活⽤できる。
・院内感染症や複雑性尿路感染症のリスクが⾼い特定の患者集団を述べることができる。
・尿路感染症の⼀般的な起因菌（市中感染・院内感染）を述べることができる。
・尿路感染症に対する適切な抗菌薬を選択できる。
・尿路感染症の院内発症率を減らすためのマネジメント（尿カテーテル利⽤率・利⽤期間の短縮など）を実施できる。

Ⅰ-B-3-2 ⾎尿■研修のポイント
⾎尿を来す病態は多岐にわたり、⼀過性のものや尿路感染症、尿管結⽯症等の良性疾患
や抗凝固薬の影響などが多い。⼀⽅で、尿路悪性腫瘍や慢性⽷球体腎炎を⾒逃さないことが重要である。

⾎尿は顕微鏡的⾎尿と⾁眼的⾎尿で分けて考える必要がある。
⾁眼的⾎尿は尿路悪性腫瘍か尿管結⽯に起因することが多く、持続する⾁眼的⾎尿では、年齢（50 歳以上）、喫煙、職業的発癌物質暴露（染⾊、タイヤ製造、有機溶媒）等の尿路系悪性腫瘍の危険因⼦、背部痛や腹痛などの随伴症状を評価して対応を考慮すべきである。⾼リスク患者では CT、超⾳波、膀胱鏡等による精査を⾏い、必要に応じて泌尿器科へ紹介する。また溶連菌感染に伴う急性⽷球体腎炎、IgA 腎症なども鑑別からもれない
よう注意が必要である。
顕微鏡的⾎尿へのアプローチとしては、尿潜⾎反応陽性のみで⾎尿と判断せず、尿沈渣で⾚⾎球の存在を確認してヘモグロビン尿（溶⾎性疾患）、ミオグロビン尿（横紋筋融解症）を除外することが重要である。顕微鏡的⾎尿では、尿路悪性腫瘍と⽷球体性⾎尿の可能性を考慮して精査を⾏う。
沈渣で変形⾚⾎球を認める場合や尿蛋⽩、腎機能低下を伴う場合には⽷球体性⾎尿を考える。溶連菌感染症や上気道炎症の先⾏の有無は⽷球体腎炎の病型を想定するうえで貴重な病歴となる。
■到達⽬標
・⾁眼的⾎尿と顕微鏡的⾎尿への適切なアプローチが実践できる。
・⾎尿の原因推定に必要な病歴聴取・⾝体診察が実践できる。
・⽷球体性⾎尿への対応（腎⽣検の適応判断や専⾨医紹介）ができる。
・尿路悪性腫瘍の危険因⼦を考慮した⾎尿へのアプローチができる。

Ⅰ-B-3-3 多尿■研修のポイント多尿とは 1 ⽇尿量が 3000 mL 以上と定義される。尿回数が多い頻尿との鑑別が重要であり、正確な評価には 24 時間蓄尿が必要である。尿回数の増加、夜間尿、⼝渇、多飲などの症状がみられる。多尿の原因は、尿中の溶質により尿量が増加する溶質利尿と、⽔代謝そのものによる⽔利尿に⼤別され、尿浸透圧の測定が重要である。浸透圧利尿は塩利尿とそれ以外の浸透圧物質が原因となる浸透圧利尿に分類され、糖、マンニトール、造影剤による多尿が鑑別に挙がる。浸透圧が低値〜正常の場合は、多飲症、中枢性尿崩症、腎性尿崩症の鑑別をすすめる。精神疾患では⼼因性多飲が⾼頻度である。中枢性尿崩症の場合には頭部 MRI（T1 強調画像）で下垂体後葉の⾼信号消失がみられる。尿細管障害などの腎障害の有無についても鑑別が重要である。夜間多尿の場合は⼼不全や睡眠時無呼吸症候群、動悸後の多尿は発作性上室頻拍なども鑑別に挙がる。
■到達⽬標
・多尿の定義、原因及び病態を説明できる。
・多尿の系統的な鑑別診断ができる。
・多尿患者の基本的治療を遂⾏できる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-3-4 尿量低下
■研修のポイント
病院総合診療においては乏尿をバイタルサイン異常の⼀つとして適切に評価する姿勢が重要である。「尿量低下」では第⼀に「乏尿」と「尿閉」を鑑別する。乏尿とは 1 ⽇の尿量が 400-500mL/⽇以下を下回っている状態をさす。尿道カテーテル留置や超⾳波検査等
で尿閉の所⾒がなければ、乏尿としてアプローチを⾏う。
乏尿は急性腎不全を⽰唆する症候でもあり、急性腎不全の原因として腎前性、腎性、腎後性のいずれであるか鑑別を⾏う。
腎後性腎不全の頻度は全体の 5%程度と低いが、速やかな閉塞解除により改善すること、また発⾒の遅れにより不可逆的になることから最初に除外する。

腎前性腎不全は循環容量減少やショックを⽰唆する症候であるため速やかに補液による
体液バランスの正常化を⽬指す。
病院総合診療領域では敗⾎症、横紋筋融解症、造影剤腎症、薬剤性腎障害、腸管溶⾎性
⼤腸菌感染症による溶⾎性尿毒症症候群（HUS）、急速進⾏性⽷球体腎炎（ANCA 関連⾎管炎、Goodpasture 症候群）等による腎性腎不全に遭遇する機会は多い。腎性腎不全では⾎液浄化療法の導⼊判断が必要になるため、腎臓専⾨医との連携が重要である。病院総合診療医には初診医として、病歴（経⼝摂取、下痢、利尿剤）、頸静脈や⼝腔粘膜・腋窩の乾燥などを含めた⾝体診察、エコーでの下⼤静脈評価や⾎液（BUN/Cr、尿酸値）・尿検査（FENa、尿⽐重・沈渣）等の簡便な検査を駆使して速やかに体液状態を評価する能⼒が求められる。
■到達⽬標
・病歴聴取、⾝体診察、簡便な検査による速やかな体液バランスの評価ができる。
・乏尿と尿閉の迅速な鑑別ができる。
・腎前性・腎性・腎後性腎不全の鑑別ができる。
・腎前性腎不全に対する適切な輸液療法が実践できる。
・急性腎不全に対する原因検索と専⾨医との連携ができる。

Ⅰ-B-4 呼吸器の症候、病態
Ⅰ-B-4-1 ⾵邪症状■研修のポイント咽頭痛の原因のほとんどは、急性ウイルス性（⼤多数）もしくは細菌性咽頭炎である。
急性細菌性咽頭炎および扁桃炎では、リウマチ熱予防の観点から A 群 β 溶連菌感染症を適切に診断、治療することが重要である。扁桃の滲出物を伴う疾患には、伝染性単核球症、アデノウイルス、単純ヘルペスウイルスの初感染などがある。また、頻度はそれほど多くないが、淋菌、クラミジア、初期 HIV 感染症でも扁桃の滲出物を認めることがある。
強い⼝臭を伴う場合は、嫌気性菌感染症を考慮する。咽頭の⾁眼所⾒が軽度なわりに、著
明な咽頭痛を認める場合は、急性喉頭蓋炎を考える。急性喉頭蓋炎や咽後膿瘍では、唾液が飲み込めず、⼝⾓から唾液があふれるとともに、気道を確保しようと⾸が前に出る。
持続性もしくは進⾏性の嗄声には、注意すべきである。声が粗い、ガラガラ声、ハスキーである場合、声帯の辺縁不整が原因として考えられ、ポリープや悪性腫瘍が疑われる。
扁桃周囲膿瘍や声⾨上の腫瘍では声⾨上に唾液がたまり、湿ったガラガラした⼤きな声となる。息漏れのような声の場合、両側の声帯が完全に接することができない声帯⿇痺が考えられる。⽚側性の反回神経⿇痺は、息漏れの激しい嗄声となるが、声帯の固定位置が正中の場合、声⾨が閉鎖するため、正常の⾳声でやや弱々しい印象を受けるにとどまる。頸部のみならず、⾷道、肺、胸部⼤動脈瘤などが原因となることがある。間⽋的な嗄声、失声では解離性（転換性）障害を疑う。
前頭部・顔⾯痛、⿐汁、後⿐漏、⿐閉の症状は副⿐腔炎を疑う必要がある。副⿐腔叩打痛の有無や、CT や MRI などの画像所⾒を評価し、副⿐腔炎の診断とともにウイルス性や細菌感染症、真菌感染症、アレルギー性、⾃⼰免疫性（多発⾎管炎性⾁芽腫性など）などの原因を特定し、治療を⾏う。急性と慢性によって原因が異なる。
発熱とともに⽿痛や⽿漏、難聴などがあれば中⽿炎を始めとする⽿の炎症性疾患を疑う。外⽿や中⽿、内⽿といった⽿の炎症部位を⾝体所⾒に加えて⽿鏡や CT、MRI などで評価し、ウイルス性、細菌性、⾃⼰免疫性、腫瘍性などの原因を同定し治療を⾏う。これらのマネジメントに習熟する必要がある。
■到達⽬標
・咽頭痛の病態を理解し、鑑別診断ができる。
・咽頭痛をきたした患者の基本的治療を遂⾏できる。
・専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-4-2 呼吸困難

■研修のポイント
呼吸困難は、「呼吸時の不快な感覚」と定義される主観的な症状であり、遭遇する頻度
が⾼く、気道・呼吸・循環に異常をきたす緊急疾患から、パニック発作等の⼼因性愁訴まで原因は多岐にわたることから病院総合診療医には迅速な対応と幅広い鑑別診断を含めた継統的な診断能⼒が求められる。突発性では気胸、肺塞栓、アナフィラキシー、気道異物等の速やかな評価が必要であり、急性経過であれば⼼肺疾患を念頭に速やかな診断と適切な治療を並⾏して⾏う必要がある。発作性の場合には気管⽀喘息、COPD 急性増悪、過換気症候群等を考慮し、慢性の場合には⼼肺疾患だけでなく貧⾎、神経筋疾患等も含めて幅広い鑑別を⾏う必要がある。病歴聴取においては、発症様式、MRC 息切れスケール等による客観的評価、発熱や咳嗽などの随伴症状などを聴取する。胸痛を伴った呼吸困難は緊
急性が⾼く、⼼⾎管系の異常（虚⾎性⼼疾患、⼼筋炎、⼼タンポナーデ、⼤動脈解離、収縮性⼼膜炎、肺⾎栓塞栓症）や、胸膜疾患（緊張性気胸、胸膜炎）を疑う。⾝体診察では、呼吸数を含めたバイタルサインを確認し、頸部・胸部・⼿指等の診察を⾏うことでマネジメントに習熟する。
■到達⽬標
・呼吸困難の定義、病態を理解し、系統的に鑑別できる。
・気管内挿管や⾮侵襲的陽圧換気（NPPV）を含めた、緊急時の適切な呼吸管理ができる。
・緊急治療から慢性呼吸器疾患の診療まで、呼吸困難患者の適切な治療ができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-4-3 咳嗽・喀痰、および喀⾎・⾎痰■研修のポイント咳嗽や喀痰は気道内の分泌物や異物を気道外へと排除するための⽣体防御反応である。
これらの性状により疾患を判別することは困難であるが、喀痰検査には重要な情報が含まれ、これらの症候には重篤な疾患が隠れていることもあり、対症療法に頼るのではなく、適切なステップを踏んだ診断アプローチが求められる。
喀⾎、もしくは多量の⾎痰がある場合には、気道確保や呼吸管理を⾏いながら、造影CT により出⾎源を特定し治療にあたる。発症 3 週間以内の咳嗽は、急性咳嗽と定義され感染症による頻度が⾼く、発症 3 週間以降のものは遷延性/慢性咳嗽と定義され⾮感染性疾患も念頭に置く。急性咳嗽の場合には、咳嗽のピークを過ぎているか、喀痰の性状と⾝体診察により副⿐腔を含む上気道感染、または下気道感染かを診断し抗菌薬投与の是⾮を検討する。遷延性/慢性咳嗽の場合には、肺癌や結核を⾒落とさないための喀痰・画像検査を追加する。確定診断に⾄らない場合には、頻度の⾼い咳喘息や胃⾷道逆流症に対する治療反応をみて、診断へと⾄る（治療的診断）。
■到達⽬標
・咳嗽・喀痰、および喀⾎・⾎痰の定義、原因、病態、鑑別診断について説明できる。
・気管内挿管を含めた、緊急時の適切な呼吸管理と対処ができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-4-4 気管⽀喘息■研修のポイント
気管⽀喘息は気道炎症と可逆的な気流制限を主徴とする慢性呼吸器疾患である。代表的な呼吸器系の common disease であり、病院総合診療医は適切な診断と根拠に基づいた急性期治療を通じて喘息患者の治療の中核を担う存在である。さらに病院総合診療医には多職種連携でリーダーシップを発揮して、患者教育等を通じて喘息患者の死亡率や再⼊院率を低下させるための役割を果たすことが求められる。
■到達⽬標
・喘息の病態⽣理を理解し、喘息発作の診断と類似した症状をきたす他疾患との鑑別ができる。

・誘因、重症度、鑑別を意識した問診・⾝体診察・検査に基づいてエビデンスに基づいた急性期治療を実践できる。
・重症例を速やかに診断して⼈⼯呼吸管理・⾮侵襲的呼吸補助⼿段・集中治療室管理の適応について判断でき、また合併病態にも対応できる。
・重症化や死亡の危険因⼦、環境的・職業的側⾯も含めた誘因を認識して、退院後のケアや禁煙指導、予防接種、環境調整等の発作予防治療を実践できる。
・かかりつけ医、薬剤師、看護師、専⾨医を含めた多職種との協働により患者の予後の改善に貢献する。

Ⅰ-B-4-5 慢性閉塞性肺疾患（COPD）■研修のポイント
慢性閉塞性肺疾患（COPD）は以前は慢性気管⽀炎や肺気腫と分類されていた疾患群の総称であり、慢性的な気道の炎症性変化により気流制限を呈する病態である。喫煙や副流煙の暴露は特に COPD の主な原因となっている。我が国では 40 歳以上の約 530 万⼈、70歳以上の約 210 万⼈が COPD に罹患していると報告があり、実際には未診断・未治療のCOPD 患者が多いことが推測されている。特に COPD の急性増悪は緊急⼊院理由の⼀つである。早期に COPD の診断をつけ、適切に治療介⼊を⾏うことで COPD の社会的損失を減らすことが可能であり、病院総合診療医は COPD 急性増悪による死亡や再⼊院率の減少を⽬標に他職種と連携を取りながらエビデンスに基づいた適切な治療指針を院内で展
開する。
■到達⽬標
・COPD の病態を理解し説明できる。
・COPD の維持治療と急性増悪の治療をエビデンスに基づいて適切に実施できる。
・COPD の診断を病歴や⾝体所⾒、検査から適切につけることができる。

・呼吸器内科医、看護師、薬剤師、ソーシャルワーカーなどと多職種連携を⾏い包括的な治療とケアを実践できる。

Ⅰ-B-4-6 市中肺炎
■研修のポイント
市中肺炎は医療施設外および⼊院後 48 時間以内に発症した肺実質の感染症であると定義される。市中肺炎は頻度が⾼く、感染症による死亡原因の中で最も多い。市中肺炎患者の約 25％が⼊院加療を必要とし、それらのうち 10-20％が集中治療室における治療を必要とする。それに伴い全市中肺炎⼊院患のうち死亡率は 13％であるが、集中治療室⼊室患者
では 36％に及ぶ。市中肺炎は適切な医療介⼊を⾏うことで、治療可能な疾患であり死亡率を下げることができる。またそのため市中肺炎の治療成績は医療施設や医療者の医療技術の指標として⽤いられることも多い。病院総合診療医はエビデンスに基づいた標準的な治療を市中肺炎患者に施すことを⽬指し、再発予防も含めて治療の質を改善させるように尽
⼒する。
■到達⽬標
・市中肺炎の定義、病態、予後と死亡率を理解し、エビデンスに基づいた適切な治療を実施できる。
・市中肺炎の診断を病歴や⾝体所⾒、検査（グラム染⾊を含む）から適切につけることができる。
・看護師、薬剤師、ソーシャルワーカーなどと多職種連携を⾏い予防を含めた包括的な治療とケアを実践できる。

Ⅰ-B-4-7 院内肺炎
■研修のポイント院内肺炎（Hospital-acquired pneumonia：HAP）は⼊院中に発⽣した肺実質の感染症と定義される。院内肺炎を起こすことで死亡率の増加、医療⽀出の⾼額化、⼊院⽇数の増加などの弊害が⼤きい。院内肺炎は、すべての院内感染症の中で 15%を占めており、それにより⾒積もられた死亡率は 20%から最⼤ 50%にまで及ぶ。院内肺炎の原因として最も寄与しているものは⼈⼯呼吸器管理であり、挿管管理中の患者で 9-25%程度が院内肺炎になる可能性がある。病院総合診療医には指導医として専⾨家としてそれらをマネージメント
する能⼒が求められる。医療関連肺炎（Health care associated pneunomia:HCAP）はいわゆる病院以外での医療施設での肺炎と定義されるが予後や起因菌を含む性質は院内肺炎と似ており、市中肺炎とは分けて考える必要がある。病院総合診療医は院内肺炎・医療関連
肺炎のいずれにおいてもエビデンスに基づいた標準的な治療を提供できる必要がある。
■到達⽬標
・院内肺炎と医療関連肺炎の定義、病態、予後と死亡率を理解しエビデンスに基づいた適切な治療を実施できる。
・院内肺炎と医療関連肺炎の診断を病歴や⾝体所⾒、検査（グラム染⾊を含む）から適切につけることができる。
・看護師、薬剤師、ソーシャルワーカーなどと多職種連携を⾏い包括的な治療とケアを実践できる。

Ⅰ-B-4-8 肺炎予防
■研修のポイント
⾼齢者が肺炎に罹患すると、ADL が低下することが多く廃⽤症候群を合併してくる。その結果、寝たきり・嚥下能⼒の低下に伴い誤嚥しやすくなり、誤嚥による肺炎を繰り返すという負のサイクルに陥る。このような負のサイクルに陥らないようにするためには、肺炎を予防することが⾮常に重要である。肺炎予防に有効なものとして、ワクチン・⼝腔ケ
ア・栄養管理がある。

肺炎予防に有効なワクチンとしてインフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンがある。
両⽅の接種で、インフルエンザ・肺炎・虚⾎性脳⾎管障害・虚⾎性⼼疾患の発症・集中治療室への⼊院・全体の死亡率が抑制されたとする研究があり、両⽅のワクチンの接種が重要である。
誤嚥性肺炎は、⼝腔内に存在する細菌が誤嚥されることにより⽣じる。⼝腔ケアにより、発熱⽇数の減少・肺炎発症の抑制・肺炎による死亡率を減少させたと報告されている。
低栄養になると免疫が低下し、感染症に罹患しやすくなる。低栄養は、⾼齢者、⾼齢のみの世帯に現れやすく、⾼齢者の肺炎予防に栄養管理が重要になる。
■到達⽬標
・肺炎予防に必要な要因を説明できる。
・肺炎のリスク患者に対してワクチン接種、⼝腔ケア、栄養管理を実施できる。
・インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンを推奨できる。

Ⅰ-B-5 消化器の症候、病態
Ⅰ-B-5-1 悪⼼、嘔吐■研修のポイント
悪⼼、嘔吐はさまざまな原因で起こる。⾎液中の催吐物質は延髄の最後野にある化学受
容体引⾦帯（chemoreceptor trigger zone:CTZ）に作⽤し嘔吐を誘発する。迷⾛神経からの刺激は、前庭のコリン作動性ムスカリン M1 受容体やヒスタミン作動性 H1 受容体を介して伝達され、求⼼性迷⾛神経からの刺激はセロトニン 5-HT3 受容体を活性化する。
CTZ には 5-HT3、M1、H1、ドパミン D3 などの受容体が存在する。鑑別診断としては、
消化性疾患（腸閉塞、感染症、急性胃腸炎や⾍垂炎、憩室炎などの炎症、消化管運動機能障害、腹部悪性腫瘍の放射線治療、機能性ディスペプシアなど）と消化器以外の疾患（脳卒中、脳腫瘍など中枢神経系疾患、⼼筋梗塞など⼼疾患、尿毒症、ケトアシドーシスなど

内分泌・代謝疾患、妊娠、アルコール中毒、アミロイドーシス、強⽪症などの膠原病）な
ど多彩であり、薬剤性としては、抗がん剤、鎮痛薬、ジゴキシン、⿇薬を代表に多数上がる。
病院総合診療医はこれの鑑別を⾏いながら原因疾患の治療を適切に⾏える必要がある。
■到達⽬標
・悪⼼、嘔吐、消化不良の定義、原因および病態を説明できる。
・悪⼼、嘔吐、消化不良の鑑別診断ができる。
・悪⼼、嘔吐、消化不良の治療を遂⾏できる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。（腸閉塞、脳卒中、⼼筋梗塞など）

Ⅰ-B-5-2 便秘・下痢■研修のポイント
便秘・下痢のような便通異常は⼀般的にみられる症状であり、加齢とともに頻度が⾼くなる。国際的な機能性消化管障害の分類体系の RomeⅢ分類では、便秘は（a）いきみ、（b）硬便、（c）残便感、（d）直腸肛⾨の閉塞感、（e）排便促進対応⾏動、（f）週に 3回未満の排便のうち 2 つ以上の症状があること、下痢は軟便もしくは⽔様便と定義されている。
便秘は急性・慢性便秘と、器質性・機能性便秘の 4 つに分類できる。急性器質性便秘の中には、絞扼性イレウスなどの重症なものも含まれる。また、慢性器質的便秘の中には⼤腸腫瘍に伴う不完全閉塞によるものがある。内視鏡等で器質的な異常を認めない場合には、ほとんどが機能性便秘症であり予後は良好だが、甲状腺機能低下症等の代謝内分泌疾
患を⾒落とさないように注意する。下痢では、急性下痢・慢性下痢に⼤別され、急性の場
合は感染性下痢や薬剤性下痢、慢性では糖尿病、甲状腺機能亢進症などの代謝内分泌性下痢、クローン病などの炎症性腸疾患に伴うものや過敏性腸症候群によるものなどがある。

便秘・下痢は多彩な病態を背景に出現することが多いため、症状の細かな経過や変化を丁寧に病歴聴取する。すなわち急性か慢性かの鑑別、⽣命予後に影響を及ぼす病態の鑑別を⾏う。緊急性を要しないものでも、警告兆候（red flagt sign）として⾁眼的⾎便、貧⾎、意図しない体重減少、主要性疾患の既往や家族歴などがあれば注意が必要である。これらがあれば、悪性腫瘍あるいは炎症性疾患の鑑別を要する。急性発症もしくは増悪する
ものはイレウス、脱⽔や電解質異常の可能性、感染性疾患への配慮が必要である。発熱を伴う急性の下痢では感染症疾患として⼆次感染拡⼤予防の対策も必要である。
■到達⽬標
・便秘・下痢の定義、病態を理解し、鑑別と治療ができる。
・感染性疾患の⼆次感染拡⼤予防の対策を講ずることができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-5-3 腹部膨隆
■研修のポイント
腹部膨隆は、慢性的な便秘から急性腹症に⾄るまで、様々な疾病により⽣じ多様な病態を呈す、外来・⼊院を問わず訴えの多い症候の⼀つである。病院総合診療医は嘔吐、腹痛などの随伴症状の聴取とバイタルサイン、腹部の⾝体診察から緊急度の評価を⾏い、検査を含むそれらの情報を総合的に解釈し、6F（Flatus、Fat、Fluid、Feces、Fatal growth）
等を念頭に系統的に鑑別診断を⾏う能⼒を要する。腹⽔の貯留に腹部膨隆では、超⾳波検査に加え、腹⽔の原因の鑑別⽬的で腹腔穿刺を安全に⾏う技能が求められる。また腹⽔は全⾝性の疾患および病態により発⽣する場合があり、これら鑑別疾患に対する臨床推論の技術の習熟が必要である。
■到達⽬標
・病歴聴取や⾝体診察から腹部膨隆（腹⽔含む）の鑑別診断ができる。
・腹⽔の有無について⾝体診察と腹部超⾳波を⽤いて診断できる。

・腹⽔貯留に対して腹腔穿刺を⾏い原因の評価ができる。

Ⅰ-B-5-4 消化管出⾎■研修のポイント
消化管出⾎はトライツ靱帯を境界にして⼝側の上部消化管出⾎と肛⾨側の下部消化管出⾎に分類される。急性消化管出⾎の院内死亡率は約 3％程度とされる。出⾎の程度は⽣化学検査で検知できるものから明らかに⾁眼的に⽬に⾒える範囲まで幅広いが、バイタルサ
インが変動するレベルまで⼤量に出⾎する場合は約 19-28%程度が集学的治療を要することも多い。消化管出⾎の治療は、その出⾎源を丁寧な病歴聴取と⾝体診察から絞り込み、患者のリスクを評価し、必要に応じて迅速に薬物治療と緊急内視鏡を組み合わせることが救命のためには必須である。病院総合診療医は急性消化管出⾎の患者に対して院内の中⼼的な役割を担い様々な専⾨診療科と協働しなければならない。病院総合診療医は消化管出⾎の患者の診療に対してその診療の質を向上させ、診療の質と有効性の最適化に習熟することが必要である。
■到達⽬標
・消化管出⾎の定義、上部・下部の各病態を理解し説明できる。
・エビデンスに沿った消化管出⾎の治療を迅速に実践できる。
・消化管出⾎の診断を病歴や⾝体所⾒、検査から適切につけることができる。
・消化管出⾎の合併症やその予後等のリスク評価ができる。
・内視鏡医、看護師、薬剤師、ソーシャルワーカーなどと多職種連携を⾏い包括的な治療とケアを実践できる。

Ⅰ-B-5-5 ⻩疸■研修のポイント⻩疸とは⾎中ビリルビンが増加し、粘膜や⽪膚が⻩染した状態であり、他覚的に⻩疸と認識されるのは⾎中ビリルビン 2-3mg/dL 以上である。脾においてヘム蛋⽩からヘムが離れ、間接ビリルビンに代謝される。アルブミンと結合して、肝細胞でグルクロン酸抱合されて直接ビリルビンとなる。肝内胆管、総胆管を経て腸管に排出されたビリルビンは腸内細菌によってウロビリノゲンに変化し、⼤部分は便中に排出される。⼀部は腸管から再吸収され、その⼀部は尿中に排出される。間接ビリルビンの上昇は溶⾎性貧⾎、肝への取り込み障害（肝硬変でのシャント形成）、グルクロン酸抱合障害（Gilbert 症候群などの体質性⻩疸）でみられる。直接ビリルビンの増加は、肝細胞障害による排泄障害、胆管からの排出障害でみられる。鑑別には尿、便検査、⾎球検査と⾎液⽣化学検査（肝機能、ビリ
ルビン、ハプトグロビン等）を⾏い、画像検査で肝胆道系の器質的疾患を検索する必要が
ある。
■到達⽬標
・ビリルビン代謝を説明できる。
・病歴聴取と⾝体診察により、⻩疸患者の鑑別診断に必要な検査を実施できる。
・肝胆道系疾患のほかに⻩疸を呈する疾患を鑑別できる。
・適切な画像診断を実施できる。
・早急に外科的治療・減⻩処置・全⾝管理が必要な病態を判断できる。（急性肝不全、急性胆管炎など）Ⅰ-B-6 代謝・内分泌の症候、病態
Ⅰ-B-6-1 糖尿病■研修のポイント
糖尿病はインスリン分泌異常ないし耐糖能異常を特徴とし、我が国でも多くの⼊院患者が罹患している為に極めて⽇常的に遭遇する疾患である。糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）と⾮ケトン性⾼浸透圧性昏睡（HHS）は代表的な緊急⼊院の適応となる糖尿病性疾患である。我が国では⾼齢になるほど罹患率が増加し、Ⅱ型糖尿病が全体の 90-95%を占めている。病院総合診療医には慢性期合併症予防のための治療のみならず、DKA や
HHS の標準的治療や急性期・周術期における糖尿病患者の適切な⾎糖管理をも⾏う能⼒が求められる。また、⼊院を好機と捉え、今後起こりうる合併症や再⼊院を減らし、⽣活の質の向上のための教育的介⼊まで⾏う姿勢が求められる。この過程で、病院総合診療医は多職種と密に連携し、エビデンスに基づいた適切な糖尿病の治療とケアを提供できなければならない。
■到達⽬標
・糖尿病の定義、各病態を理解し説明できる。
・病歴、⾝体所⾒、検査から適切に糖尿病を診断できる。
・エビデンスに沿った慢性期、急性期、周術期の糖尿病の治療を実践できる。
・糖尿病の合併症やその予後等のリスク評価ができる。
・看護師、薬剤師、ソーシャルワーカーなどと多職種連携を⾏い包括的な治療とケアを実践できる。

Ⅰ-B-6-2 電解質異常/酸塩基平衡異常■研修のポイント
電解質異常およぎ酸塩基平衡異常は頻繁に遭遇する病態であり、原因が薬剤性を含めて臓器横断的で多岐にわたる。体液バランスや循環動態等の全⾝状態に直結し、時に緊急対応を要すること等から病院総合診療医が診療において中⼼的な役割を果たすことが期待される。低 Na ⾎症は⼊院患者で最も頻繁に遭遇する電解質異常であり、⼊院⻑期化、死亡率増加との関連が⽰されている。診断には⾎清 Na 異常を Na 量ではなく⽔代謝の異常と捉えることが重要である。⾎清 K 異常は致死性不整脈による突然死の原因となることから
⾎液浄化療法を含めた緊急治療と系統的な原因検索が求められ、その他にも Mg、Ca、Pの異常等への初期対応と適切な診断が求められる。

■到達⽬標・⾎清 Na 異常、⾎清 K 異常、⾎清 Ca 異常、⾎清 Mg 異常、⾎清 P 異常の初期治療と系
統的原因検索ができる。
・酸塩基平衡異常の評価、初期治療、原因検索ができる。
・上記の病態に対して専⾨医へのコンサルテーションの適応を理解し、専⾨医と協働できる。
・電解質異常の患者に対する⾷事指導・服薬指導等を栄養⼠・薬剤師等と協働して⾏うことができる。

Ⅰ-B-7 神経・精神系の症候、病態
Ⅰ-B-7-1 めまい■研修のポイント
めまいの診断では病歴聴取によって、vertigo（回転性めまい）、dizziness（浮動性めまい）、blackout（眼前暗⿊感）など、めまいの性状を明らかにし、末梢前庭性と中枢性のめまいを鑑別することが重要である。また、めまいの増悪寛解因⼦や持続時間を聴取することによって、原因疾患の絞り込みを⾏う。中枢性を疑う場合、⼩脳症状を始めとする神
経学的異常に注意しながら、早急に対応する。内⽿疾患に関しては、蝸⽜症状を伴えばMeniere 病などの内⽿性疾患、伴わなければ良性発作性頭位性めまい症または前庭神経炎を考慮する。Blackout の症状はいわゆる前失神であり、失神の鑑別のなかでもとくにショックの鑑別を考慮する。例えば消化管出⾎による起⽴性低⾎圧（出⾎性ショックの前段階）や不整脈、⼤動脈弁狭窄症、閉塞性肥⼤型⼼筋症、⼼筋梗塞等の除外が重要となる。
また起⽴性低⾎圧を引き起こす神経疾患、⾃律神経障害の存在にも注意する。
明確に回転性めまいや前失神が確認できない場合、⾮特異的めまいとして低⾎糖や軽度の内⽿障害など、他の器質疾患の除外をした上で、精神疾患を鑑別に上げる。また、慢性
めまいの⾼頻度疾患として持続性知覚性姿勢誘発めまい（Persistent Postural Perceptual
Dizziness：PPPD）に留意する。特に⾼齢者のめまいは多因⼦に由来しためまい（多発性感覚⽋損めまい）のことがあり、治療に反応しない場合が多く、患者の不安を和らげ、症状緩和に注⼒することが重要である。
■到達⽬標
・めまいの病歴聴取ができる。
・めまいを性状で vertigo、dizziness、blackout に分類し、主な鑑別診断を想起することができる。
・めまいの原因を想定した神経診察、起⽴性低⾎圧評価、誘発試験ができる。
・めまいをきたす危険な疾患（脳⾎管障害、消化管出⾎、⼼疾患）等を想起して原因検索ができる。

Ⅰ-B-7-2 意識障害
■研修のポイント意識は脳幹網様体の細胞群が間脳を介して両側⼤脳半球を刺激することで⽣じるとされており、意識障害は、脳幹網様体、間脳、または両側⼤脳半球全体に及ぶ障害で⽣じる。
意識障害＝脳の異常と考えられがちだが、⼤脳の局所が障害される脳⾎管障害では必ずしも意識障害をきたさず、⼀⽅で、ショック、低⾎糖、電解質異常のような頭蓋外の全⾝性疾患が意識障害の原因であることも多い。⾎圧⾼値は頭蓋内病変を⽰唆するとされており、鑑別に有⽤なことがある。意識には清明度、広がり、質の３要素があるとされており、意識障害も意識の清明度（いわゆる意識レベル）の障害である意識混濁、意識の広さの障害である意識狭窄、意識の質的障害である意識変容の３つに区別される。意識レベルの尺度としては Japan Coma Scale（JCS）や Glasgow Coma Scale （GCS）が頻⽤されている。意識障害の原因は AIUEOTIPS といったアクロニウムに代表されるように多岐にわたっており、中には緊急疾患も多く含まれること、また意識障害の要素の障害によりある
程度解剖学的診断も検討できることから、病院総合診療医にとって意識障害の原因検索と初期対応は必須の技能であり、腰椎穿刺等の⼿技も含めて習得しておく必要がある。
■到達⽬標

・意識障害の評価と迅速で系統的な原因検索ができる。
・意識障害の原因検索に必要な検査⼿技や検査結果の解釈ができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-7-3 けいれん発作■研修のポイントけいれん発作は全⾝または⾝体の⼀部の筋⾁が不随意に発作性に収縮する病態を指す。
眼瞼痙攣やクランプ（いわゆるこむら返り）などの局所性痙攣から、強直性けいれん、間体性けいれんおよび強直間体性けいれんなど意識障害を伴う全⾝性痙攣まで含まれ、特に、全⾝性痙攣に対しては救急対応と原因検索がともに重要である。救急対応としては痙攣重積状態への対応も含めて気道・呼吸・循環管理や迅速な抗てんかん薬の投与等に関する知識・技能が求められる。けいれん発作の原因はてんかん、髄膜炎、脳卒中などの中枢神経疾患以外にも薬物中毒やその離脱や電解質異常、代謝障害など原因は多岐にわたる。
失神の際にも痙攣様の運動をきたし、痙攣を間違われることがあり、注意を要する。いわ
ゆる偽けいれんという病態とも鑑別を要することがあり、病歴聴取が診断において重要であり、⽬撃者や家族からの詳細な病歴聴取を⾏う能⼒が求められる。加えて、原因の如何に関わらずけいれんに伴い外傷を負うこともあるため、けいれん発作後の続発症の評価も注意深く⾏う必要がある。
■到達⽬標
・けいれん発作に対する緊急対応ができる。
・けいれん発作の鑑別診断ができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-7-4 筋⼒低下および⿇痺■研修のポイント
⿇痺は、中枢神経または末梢神経障害の障害により⽣じる運動機能障害で、筋⼒低下は中枢神経、末梢神経障害だけでなく、筋疾患、電解質異常、内分泌疾患などでも⽣じる。
両者とも、原因が⼤脳から末梢神経、筋までのどこにあるかを検索し、鑑別診断を考えていく。発症形式、発症からの経過、薬剤を含めた既往歴、随伴症状などの病歴聴取は、診断に重要である。⾝体診察では、部位、分布の確認、症状の程度の評価、筋萎縮・線維束収縮、その他の随伴神経所⾒、体温、⽪膚などの⼀般⾝体所⾒を確認する。鑑別診断は多彩であるが、脳⾎管障害、Guillain-Barré 症候群、重症筋無⼒症など、呼吸筋⿇痺が⽣じて急速に⽣命に危険が及ぶような病態を的確に把握する必要がある。確定診断のために、必要に応じて、⾎液検査、髄液検査、画像検査、電気⽣理学的検査、筋⽣検、神経⽣検の検査計画を⽴てる。
■到達⽬標
・筋⼒低下、⿇痺の鑑別診断に必要な病歴聴取と⾝体診察、検査を⾏うことができる。
・筋⼒低下、⿇痺の鑑別診断を系統的に挙げ、緊急性のある病態を的確に把握することができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-7-5 感覚障害・異常知覚■研修のポイント
患者の訴えるしびれは、感覚障害、異常知覚、筋⼒低下全てを含んでおり、明確に区別する必要がある。感覚障害・異常知覚は主観的な感覚であり、原因については、神経障害
性と⾮神経障害性に⼤別される。神経障害の場合、病変部位について中枢、脊髄、脊髄
根、神経叢、単神経、多発単神経、多発神経なのか鑑別していく。感覚障害・異常知覚の持続時間、性質、増強・減弱因⼦、既往歴、職業歴、家族歴、社会歴などを病歴聴取で確認し、⾝体診察では、感覚障害・異常知覚の分布と、運動障害を伴うかを確認する。検査では、⾎液検査、髄液検査、画像検査（脊椎 X 線、胸部 X 線、頭部 CT・MRI、脊髄造

影）、電気⽣理学的検査などを適宜実施する。実際の臨床では、急性、亜急性発症のしびれに対しては速やかな対応する必要があり、適宜、専⾨医へ紹介する。⾮神経障害性の疾
患には、末梢動脈疾患などの⾎⾏障害、肢端紅痛症などの⾃律神経障害、⼼因性疾患などがあり、これらの鑑別も必要である。
■到達⽬標
・感覚障害・異常知覚の鑑別診断に必要な病歴聴取と⾝体診察を⾏うことができる。
・感覚障害・異常知覚の原因を、神経障害性、⾮神経障害性に分けて鑑別することができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションできる。

Ⅰ-B-7-6 歩⾏障害
■研修のポイント⾼齢者の歩⾏障害は ADL と QOL に直結する⾝体的問題であり、⼼⾎管障害、認知症、転倒のリスクとなりうる。
歩⾏障害の原因は⾮神経障害、神経障害、⾮器質性の⼤きく３つに分けられる。⾮神経性障害には⾻・関節疾患のほか、フレイル・サルコペニアの状態が、⾮器質性障害には転換性障害などが含まれるが、神経障害による病態（運動⿇痺・失調・不随意運動など）の鑑別が必要である。病院総合診療医は虚弱・⾻関節疾患による⾮神経障害例を診ることが多いと思われるが、薬剤性パーキンソン症候群やパーキンソン病、正常圧⽔頭症、ビタミ
ン B12 ⽋乏症などの治療可能な疾患への対応が特に重要である。
■到達⽬標
・歩⾏障害の定義、原因および病態を説明できる。
・歩⾏障害の鑑別診断ができる。

・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。（パーキン
ソン病、正常圧⽔頭症など）

Ⅰ-B-7-7 失語、記銘⼒障害、その他の局在性⼤脳障害■研修のポイント失語症とは、⼤脳半球の⾔語領域が種々の原因によって損傷された結果、すでに習得された⾔語の操作機能が障害され、コミュニケーションに破綻が⽣じた状態をいう。原因は脳⾎管障害が約 90%を占める。構⾳障害や認知障害との鑑別が必要である。失語症には、Broca 失語、Wernicke 失語、伝導性失語など複数の病型がある。
記銘⼒障害とは、新しく体験したことを記憶しておくことができなくなった状態である。主に海⾺などの脳の障害によるものであるが、その原因として、⾎管障害、代謝障
害、感染、外傷、腫瘍、てんかんなどさまざまなものがあり、原因の特定が必要である。
失⾏とは、⾃動的に⾏う能⼒を持ちながら、意識すると⾏えない障害である。失認とは、感覚はされているが、それを意味付けして認識できない状態を指す。種々の失⾏、失認が知られており、その状況に応じた名称がある。
■到達⽬標
・失語、記銘⼒障害、その他の局在性⼤脳障害の鑑別診断ができる。
・失語症を診断でき、その病型診断ができる。
・記銘⼒障害を診断でき、その原因疾患を診断できる。
・失⾏・失認を理解し、それらを診断できる。

Ⅰ-B-7-8 不随意運動（異常運動）■研修のポイント不随意運動とは、意思に基づかない⽬的のない運動のことをさす。不随意運動は中枢から末梢に⾄る神経系のあらゆる部位の病変に伴い出現しうるが、代表的なものは基底核の病変で起こり、錐体外路系の障害によるものである。その他に、脳⾎管障害・脳腫瘍・脳炎・薬物などによる 2 次性のもの、⼼因性や⽣理的なものなどがある。律動性不随意運動の代表的なものは振戦で、静⽌時振戦、姿勢時振戦、運動時（動作時）振戦などに分類される。静⽌時振戦をきたす代表的なものはパーキンソン病である。姿勢時振戦は、本態性
振戦、⽣理的振戦、甲状腺機能亢進症が含まれる。運動時振戦は⼩脳障害による企図振戦のほか、Wilson 病、多発性硬化症などが原因で⽣じる。
⾮律動性不随意運動には、舞踏運動、アテトーゼ、バリズム、ジストニア、ミオクロー
ヌス、チック、⼝唇ジスキネジアおよびアカシジアなどが含まれる。舞踏運動は遠位筋優位に⾼振幅で速い不規則な踊るような不随意運動を⽰すのに対して、アテトーゼは遠位筋優位に低振幅で緩徐な運動を⽰す。バリズムは四肢近位筋の収縮による四肢を投げ出すよ
うな乱暴な運動で、多くは⼀側性である。ジストニアは筋緊張の異常亢進による体の⼀部、または全⾝がねじれるような異常姿勢である。ミオクローヌスは筋の短時間の不随意収縮のことである。チックは筋の急速で無⽬的な反復性、常動性運動で顔⾯に多い。
これらの症候学的相違を意識しながら不随意運動の観察⼒と診断能⼒を⾼めることが必
要である。
■到達⽬標
・不随意運動の原因を列挙し、その病態を説明できる。
・不随意運動の鑑別診断ができる。
・不随意運動をきたした患者の基本的治療を遂⾏できる。
・専⾨医にコンサルテーションすべき病態・疾患を判断できる。

Ⅰ-B-7-9 脳卒中■研修のポイント脳⾎管障害とは、脳組織への⾎流が遮断されることによって⽣じる脳組織の損傷である。脳卒中治療は近年急速に発展している分野であり、迅速で適切な診断と⼊院治療が結果に⼤きく影響する。発症後に推奨時間内に経静脈的⾎栓溶解療法を実施すれば、より良好な結果が得られる。したがって病院総合診療医は、脳⾎管障害の診断と治療、プライマ
リ・ケア領域から専⾨医までを含めた医療資源調整を適切に実施する必要があり、急性期の⼊院診療から退院後ケアに関する知識と技術を磨くことが求められる。
■到達⽬標
・脳卒中の原因・リスク、症状と病変の解剖学的関係、迅速な治療と予後の関係について理解し、診断のために徹底的な病歴聴取と⾝体診察を⾏うことができる。
・外科もしくは⾎管内治療の適応を理解し、専⾨医に迅速かつ適切にコンサルテーションできる。
・必要に応じて蘇⽣・全⾝管理（気道、体温、⾎圧、⾎糖管理）を実施できる。
・合併症（尿路感染症、誤嚥性肺炎、静脈⾎栓症）予防と後遺症について理解し、適切な退院⽬標を設定できる。
・病状、予後、退院後の管理・ケア、リハビリテーションに関して、本⼈・家族に⼗分な説明ができる。

Ⅰ-B-7-10 嚥下障害・構⾳障害■研修のポイント嚥下は第 1 相：⼝腔相、第 2 相：咽頭相、第 3 相：⾷道相からなる。球⿇痺、仮性球⿇痺などの中枢性疾患ではこれらのいずれの相も障害される。⼤まかな鑑別点として、⾷道に器質的な狭窄が存在するような場合は、初期は固形物の嚥下障害があり、徐々に泥状、液状のものも嚥下できなくなるのに対し、機能的原因による嚥下障害では最初から固形物、液体の両者の嚥下が障害されることが多い。⾼齢者や認知症では、⾷物を⾷物として認識せず⾷塊の送りこみが始まらない第⼀相の障害が多い。その他の⼝腔相の障害としては、⼝腔内の疼痛（⼝内炎、三叉神経痛）、⼝腔内の通過障害（腫瘍性病変、開⼝障害）

がある。また咀嚼の障害を鑑別する（⻭⽛⽋損、⾆下神経⿇痺、顔⾯神経⿇痺、唾液分泌低下など）。咽頭相の障害として、咽頭に痛みはあるか（扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍、急性
喉頭蓋炎、⿂⾻などの異物、⾆咽神経痛など）、咽喉頭の動きの障害（脳⾎管障害後遺症、神経変性疾患、重症筋無⼒症、ヒステリー球、中毒など）を考える。また、嚥下ができても、⾷道に通過障害がおこると飲み込めないと訴えることがある（腫瘍、感染、憩室、外からの圧迫、アカラシアなど）。胸やけなどの症状は逆流性⾷道炎が原因となった嚥下障害を⽰唆する。
⾔語障害は病態から失語と構⾳障害に⼤別される。失語は⾔語の理解や表出の障害であり、⼤脳に病巣が存在する。⼀⽅、構⾳障害は発語器官の障害を指す。症状の経過、誘因、随伴症状から中枢神経、末梢神経、筋といった神経の伝導過程でどこが障害されているかを検討する。上記の⾝体疾患の他に転換性障害などの精神疾患でも症状を呈することがある。上記の診断・マネジメントに習熟する必要がある。
■到達⽬標
・嚥下困難・障害・失語の病態を理解し、適切に鑑別し治療するができる。
・嚥下リハビリテーションについて理解し、専⾨職と協働することができる。
・専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-7-11 不安・抑うつ・不眠■研修のポイント不安障害とは、不安が異常に⾼まり、⽇常⽣活に様々な⽀障をきたす状態を指す。この中には、パニック障害、社会不安障害、全般性不安障害、恐怖症性不安障害などが含まれる。不安と恐怖は異なり、不安とは、漠然とした特定の対象がない恐れの感情で、恐怖とは、はっきりとした外的対象のある恐れの感情である。抑うつとは、気分の落ち込みが⻑期化して思考や意欲といった精神機能までが低下した状態である。抑うつが⾒られるのは、うつ病、躁うつ病、気分変調症等のほか、多くの内科疾患や薬物療法でも⽣じる。⾼齢者の場合は、うつ病と認知症との鑑別が必要である。また、うつ病では、意欲や集中⼒

低下などの精神症状より、倦怠感、体重減少や睡眠障害など⾝体症状が前⾯に出てくることも多い。睡眠障害とは、睡眠に何らかの問題があり、⽇中の⽇常⽣活に⽀障をきたす状態である。原発性不眠症、うつ病や不安障害等の精神疾患のほかに、睡眠時無呼吸症候
群、レム睡眠⾏動障害、レストレスレッグ症候群などによるものもある。いずれも、治療に際して、病態把握による正確な診断に努める必要がある。
■到達⽬標
・不安症、うつ病、睡眠障害を診断し、その原因を明らかにすることができる。
・不安症、うつ病、睡眠障害の重症度を判断し、必要な場合には精神科医と連携した診療ができる。
・不安症、うつ病、睡眠障害に対して、⽣活習慣や⽣活環境の改善、薬物療法を含めた適切な治療ができる。

Ⅰ-B-7-12 せん妄■研修のポイント
せん妄は急性⼀過性の認知機能障害である。2/3 は認知症を含めた基礎疾患を有する脆弱な患者に発症する。⾼齢内科患者の 30％が⼊院中にせん妄を発症するにもかかわらず
2/3 が⾒逃されている。せん妄患者では⼊院が平均 8 ⽇延⻑し、死亡率が倍増すると報告されている。さらに、せん妄は機能および認知の低下と関連しており、退院後の施設への⼊所割りが⾼いとされている。せん妄患者の診療は患者個⼈だけでなく家族や病院のケアシステムにも⼤きな負担となる。病院総合診療医にはせん妄の安全な治療に加えて、病院におけるせん妄の早期発⾒と予防にもリーダーシップを発揮することが求められ、効率的なせん妄予防策の策定が望まれる。これらの管理に習熟することが必要である。
■到達⽬標
・せん妄と認知症の定義を理解し、他の認知機能障害や精神疾患と鑑別できる。
・⼊院時の病歴と診察からせん妄発症リスクを予測して適切なスクリーニングができる。

・環境因⼦、医原性要因（薬剤・処置等）を含めたせん妄の誘因を認識して予防戦略を⽴案できる。（環境調整等）
・専⾨医、多職種と協働して治療・予防を実践できる。
・⼊院患者のせん妄の合併症などの多⾯的な影響について医療チームと共有して患者中⼼性・家族中⼼性アプローチを実践できる。

Ⅰ-B-7-13 認知症■研修のポイント認知症は慢性進⾏性の認知機能低下であり、患者の⽇常⽣活に⽀障をきたす。⾼齢⼊院患者では認知症を有することが多い。認知症患者は⼊院中にせん妄、転倒、機能低下をきたすリスクが⾼い。認知機能低下患者では⼊院期間も⻑期化し、退院後も様々な介⼊を要する。⼊院により認知症による焦燥や異常⾏動等の認知症の症状は増悪し、治療に難渋す
ることが多い。病院総合診療医には認知症患者の⼊院診療およびケアの移⾏において多職
種アプローチを活⽤して対応することが求められる。さらに病院総合診療医には、適切な⾝体抑制の使⽤や転倒予防等を通じて病院の認知症患者の診療の質の改善のためにリーダーシップを発揮することが求められる。
さらに外来においては認知症の病型診断（アルツハイマー型認知症、⾎管性認知症、Lewy ⼩体認知症、前頭側頭葉認知症）のみならず、脳腫瘍、慢性硬膜下⾎腫、電解質異
常、甲状腺機能低下症、副腎不全、ビタミン⽋乏症等の治療可能な偽認知症（Treatabledementia、pseudodementia）との鑑別が求められ、治療においては多職種アプローチを活⽤した患者・家族中⼼のアプローチを実践することができるようになる訓練が必要である。
■到達⽬標・認知症をせん妄、Treatable dementia を含めた他の認知機能障害、精神疾患と鑑別できる。
・認知症に対する適切なスクリーニングや病型診断のための検査を⾏える。

・エビデンスに基づいた認知症に対する薬物療法、⾮薬物療法を実践でき、認知症の治療に適切な環境を決定できる。
・認知症の患者の治療のために多職種チームを率い、専⾨家と協働して治療に当たることができる。
・認知症のもたらす多⾯的な影響について家族と共有して患者中⼼・家族中⼼の診療を実践できる。（終末期についても主治医として議論する）

Ⅰ-B-8 ⾎液、リンパ系の症候、病態
Ⅰ-B-8-1 貧⾎と多⾎症（⾚⾎球増加症）■研修のポイント
貧⾎では、まず急性出⾎にともなう貧⾎かどうかを⾒極めること、とくに上部消化管出⾎による急性の貧⾎には細⼼の注意が必要である。病歴聴取と⾝体診察診察から鑑別を上げ、追加検査による原因同定を⾏う必要がある。貧⾎を指摘するのみでは、疾病診断には⾄っておらず、⾚⾎球形態による鑑別に続き、必要とされる検査を選択し、鉄⽋乏性貧⾎、炎症に伴う慢性貧⾎、溶⾎性貧⾎、再⽣不良性貧⾎、造⾎器腫瘍など、様々な病態の鑑別診断が必要である。また輸⾎が必要とされる状態診断と安全に輸⾎を⾏えるための知識が求められる。⾚⾎球増多症（多⾎症）では、⾻髄増殖性腫瘍である真性多⾎症と 2 次性多⾎症（喫煙や睡眠時無呼吸症候群など）の鑑別診断が重要である。このことを念頭に置き研修する。
■到達⽬標
・訴えや⾝体診察所⾒などから貧⾎を認識できる。
・貧⾎ついて、男⼥差、年齢などから鑑別診断を想起できる。
・輸⾎が必要な状態を適切に判断し、施⾏できる。
・多⾎症の鑑別ができる。

Ⅰ-B-8-2 出⾎傾向
■研修のポイント出⾎傾向とは、正常な⽌⾎機構が障害され、ごく軽微な外⼒によって発症する⽪下出
⾎、粘膜出⾎、筋、関節内出⾎を来す状態である。⾎⼩板、凝固因⼦、⾎管の異常などの
原因別に出⾎部位や分布が異なり、検査選択の前段階において⼀定の病態想起が可能である。出⾎傾向を⽰す疾患には先天的な障害によって発症するものがあり、家族歴を含めた
詳細な病歴聴取が望まれる。また、⾎⼩板の量、質の低下に基づく出⾎傾向に対しては、⾎⼩板輸⾎が有効である場合が多く、病院総合診療医は⾎⼩板輸⾎の適応を知り、安全にこれを実施しなければならない。
■到達⽬標
・出⾎傾向の診断ができ、経過や部位などから疾病を想起し、適切な検査選択ができる。
・病歴聴取から先天性と後天性を識別できる。
・適切な治療を選択できる。
・適切で安全な⾎⼩板輸⾎ができる。

Ⅰ-B-8-3 リンパ節腫脹および脾腫
■研修のポイントリンパ節腫脹を来す原因疾病は感染、腫瘍、反応性（炎症性、⾃⼰免疫性、薬剤性等）であり、病院総合診療医が⾏う⼀般外来において診療する機会は少なくはない。思春期の年代において、造⾎器腫瘍（⽩⾎病、リンパ腫）を⼼配し来院する患者も多い。全⾝性のリンパ節腫脹か、あるいは限局性のリンパ節腫脹かにより、鑑別疾患を絞り込むことができる。さらに、後者の場合には、限局する所属リンパ節の領域を理解することが診断の補助になる。しかし、最も頻度が⾼いリンパ節腫脹の原因は反応性であり、患者の無⽤な不安と有⽤性が低いリンパ節⽣検を回避すべく、初療を担う病院総合診療医がリンパ節腫脹
を来す疾患について患者や家族へ説明できることが望ましい。病院総合診療医はリンパ節腫脹を来し得る疾病について、頻度別、病態別に理解し、適切に診断できるよう検査選択
を⾏う判断能⼒を涵養する必要がある。
■到達⽬標
・⾝体診察によりリンパ節腫脹の有無について診断できる。
・リンパ節腫脹を来す疾患の概要を説明できる。
・リンパ節腫脹の鑑別のために検査を選択し、結果を適切に判断できる。
・リンパ節⽣検の適応を適切に判断し、部位に応じた専⾨診療科に依頼できる。

Ⅰ-B-8-4 播種性⾎管内凝固症候群（DIC）と凝固線溶系■研修のポイント
播種性⾎管内凝固症候群（DIC）とは基礎疾患の存在下、全⾝性持続性の凝固活性化によって引き起こされる細⼩⾎管微⼩⾎栓による臓器障害と消費性凝固障害による出⾎傾向をきたす病態である。DIC の基礎疾患は、主として敗⾎症及び悪性腫瘍であるが、外傷性出⾎やショック、劇症肝炎、急性膵炎や⼤動脈瘤とその術後などが挙げられる。基礎疾患の経過中に⾎⼩板減少や凝固線溶系活性化マーカーの上昇により検知されることが多い
が、その他救急外来など急性期にも発熱、出⾎傾向などで受診することも多い。いずれの場合にも速やかな対応が必要で、この病態を⽬ざとく認知し、必要に応じた治療介⼊をコンサルテーション先の科と協働して⾏う。
■到達⽬標
・DIC の診断と鑑別診断を的確に⾏い、原疾患を追及できる。
・DIC を適切に管理できる。

Ⅰ-B-8-5 ⾎栓塞栓症（静脈⾎栓塞栓を含む）■研修のポイント
⾎栓塞栓症は、⾎液の異常、⾎管壁の異常や⾎流の異常によって⽣じる⾎栓による病態である。動脈系もしくは静脈系によって診断・治療のアプローチは異なるが、いずれにおいても致死的な状態へ移⾏する、もしくは永続的な臓器障害に⾄る場合が少なくはなく、迅速な対応が望まれる。また、微⼩⾎栓を⽣じる⾎栓性微⼩⾎管障害も様々な原因で起こり予後不良な病態であるこの分野の診断・治療アプローチはエビデンスの蓄積も急速であり、また病態の急性・慢性のマネジメント⾃体が他科とのコンサルテーション上でもカギになるケースが多く、⼗分な習熟が求められる。
■到達⽬標
・致命的な⾎栓塞栓症を確実に診断できる。
・治療の包括性を担保し、専⾨医へ的確なコンサルテーションと協働ができる。
・⾎栓性微⼩⾎管障害の病型を理解した鑑別診断ができ、包括的にケアできる。

Ⅰ-B-9 ⽪膚の症候、病態
Ⅰ-B-9-1 ⽪疹■研修のポイント
⽪疹の原因は多岐に渡るが、その出現部位（どこから始まり、どのように広がったのか）・性状（丘疹・紅斑・⽔泡・膿疱・紫斑など）・時間経過・掻痒の有無により、直接診断に結びつくことが多い症候である。特に病院総合診療医は、⽪疹や重症化する可能性のある発熱を伴う⽪疹について⼗分な知識を持ち、鑑別に必要な検査と⽣検を適切に⾏い診断することが重要である。発熱を伴う疾患は、侵襲性肺炎球菌／髄膜炎菌感染症・感染性⼼内膜炎・Vibrio vulnificus 感染症・⿇疹・川崎病・リケッチア病・毒素性ショック症
候群などが挙げられ、早急な対応が必要である。また、年齢（⼩児・成⼈）によって考慮すべき鑑別診断が異なることも認識する必要がある。鑑別には病歴聴取が重要であり、渡航歴・居住環境・動物／昆⾍接触歴・野外活動歴・⾷事摂取歴・性交渉歴・薬剤／薬物使
⽤歴・ワクチン接種歴・周囲の流⾏状況などを網羅的に確認する。⾝体診察では、粘膜疹
（眼球・⼝腔・外陰部・直腸）・リンパ節主張・肝脾腫・関節炎・ダニ刺咬などに特に注意を払う。⽪膚疾患の診察では緊急性・悪性の判断が最重要であり、さらに判断の困難な症例では⽪膚科専⾨医との協働で全⾝のマネジメントの最適化を図ることができるようになる訓練が重要である。
■到達⽬標
・⽪疹の⾁眼的性状を評価・区別できる。
・⽪疹を伴う発熱性疾患のうち、緊急性のある疾患を列挙することができる。
・鑑別診断に必要な網羅的病歴聴取および⾝体診察を⾏うことができる。
・鑑別のために⽣検を含めた検査を適切に実施できる。

Ⅰ-B-9-2 ⽪膚軟部組織感染症■研修のポイント蜂窩織炎は⽪膚と⽪下組織の細菌感染症である。重症の場合は膿瘍を形成することもある。common な疾患であり、発症率が⾼く、⼊院を要加療が必要な状態となりうる。病院
総合診療医には、速やかな重症例の同定による予後改善と合併症予防、ケアの標準化、抗菌薬投与の管理が求められる。
■到達⽬標
・単純性蜂窩織炎と他の⽪膚軟部組織感染症（壊死性筋膜炎等）を区別できる。
・蜂窩織炎の⾝体所⾒・徴候について説明でき、適切に検査を実施できる。
・培養結果に基づく適切な抗菌薬選択と治療計画、合併症のリスク評価と予防を正しく実施できる。

・専⾨診療科に適切にコンサルテーションができる。
・⼊院治療の必要性について説明できる。

Ⅰ-B-10 感覚器の症候、病態
Ⅰ-B-10-1 充⾎・眼痛などの眼の疾患■研修のポイント
⽬の充⾎の原因の⼤部分は、プライマリ・ケア医で対応可能である。⼀般外来では、原因の多くがアレルギー性もしくはウイルス性結膜炎であるが、緑内障や眼内炎あるいは全⾝疾患を伴うような重篤な病態（特に⽑様充⾎）でも⽬の充⾎をきたすため、注意が必要である。特に、視⼒障害、眼痛、羞明および外傷の既往がある場合は、重篤な病態を念頭におく必要がある。
開眼不能、もしくは開眼を維持できないほどの異物感がある場合は、活動性の⾓膜病変が考えられ、眼科への紹介が必要となる。羞明は、⾃発開眼できない、もしくは開眼を維持できないほどの異物感と同様に活動性⾓膜病変を⽰唆する。虹彩炎では羞明あるが、異物感は認めない。コンタクトレンズ装⽤者では⾓膜炎のリスクが⾼くなる。
眼痛は、結膜炎では認めず、強膜炎、虹彩炎、緑内障で認める。朝の痂⽪形成とそれに続く⽔様性の分泌物は、アレルギー性結膜炎、⻨粒腫、ウイルス性結膜炎などの多くの
self-limited な疾患に特異的である。これらの概念の理解と鑑別疾患に習熟し、コンサルテーション時に的確なプレゼンテーションと初動対応ができるように習熟する必要がある。
■到達⽬標
・⽬の充⾎、眼痛の原因を列挙できる。
・⽬の充⾎の病態を理解し、基本的疾患の鑑別ができる。
・眼痛の病態を理解し、基本的疾患の鑑別ができる。
・専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-10-2 嗅覚・味覚の障害■研修のポイント
嗅覚障害は量的障害と質的障害があり、前者は嗅覚低下と嗅覚脱失、後者は異臭症、嗅覚過敏、⾵味障害に代表される。嗅覚障害の部位によっても分類できる。吸気が嗅裂に届かないために起こる呼吸性嗅覚障害、薬剤性及び感染症により嗅上⽪が障害されるために⽣じる嗅上⽪性嗅覚障害、嗅細胞の師板より上位に⽣じた障害による中枢性嗅覚障害、質的障害の多くは⼼因性嗅覚障害に分類される。
味覚障害は量的障害と質的障害がある。量的障害には味覚が減退する味覚低下、味覚がまったくなくなる味覚脱失、⼀部の味覚が全くなくなる味覚脱失、⼀部の味覚のみ感じな
くなる部分的味覚障害が含まれる。質的障害には本来の味と異なって感じる異味症、何にも摂⾷しなくても特定の味を訴える⾃発性異味味覚がある。これらは混在することもあり、厳密な区別は難しい。原因は薬剤性、亜鉛⽋乏性、⼝腔疾患、⼼因性が多いとされる。⼝腔内の問題はプライマリ・ケア領域でも症例が多く、これらの症候のマネジメントに習熟しておく必要がある。
■到達⽬標
・味覚異常、嗅覚障害の原因を列挙できる。
・味覚異常、嗅覚障害の病態を理解し、基本的疾患の鑑別ができる。
・専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-10-3 ⿐出⾎・難聴・⽿鳴■研修のポイント
⿐出⾎は外来で頻度の多い疾患であり、ほとんどは⽌⾎が可能であるが、時にショックを呈する重篤な場合もある。近年抗⾎⼩板薬あるいは抗凝固薬を内服している患者が増加

し、これらの患者が⿐出⾎を主訴に受診することも多い。外傷歴、服薬歴、その他の誘引がないか注意して病歴聴取を⾏う。⿐出⾎の 80-90%は⿐中隔前下⽅のキーゼルバッハ部
位での出⾎で、⽚側性である。
成⼈の約 10％に若⼲の難聴があり、65 歳以上の 3 分の 1 に難聴があるとされている。
⽿介、外⽿道、中⽿、内⽿（蝸⽜を含む迷路）、後迷路（蝸⽜神経より⽪質聴覚野まで）の障害で発症し、外⽿、外⽿道、中⽿の障害による伝⾳性難聴、内⽿、後迷路障害による感⾳性難聴、両者が混合する混合性難聴に⼤別される。Rinne 試験、Weber 試験は、プライマリ・ケアでの伝⾳性難聴と感⾳性難聴の鑑別に有⽤である。急性発症の場合、感染、
外傷性⿎膜破裂、急性循環不全を考える。
⼀般的に⽿鳴と⾔われるのは⾃覚的⽿鳴で、外⽿道から側頭葉までの聴覚系の異常により発⽣し、患者の⼤部分に難聴、特に感⾳性難聴を認める。感⾳性難聴や蝸⽜の外傷では、持続する⾼⾳性⽿鳴を認め、これが最も⼀般的な⽿鳴のタイプである。メニエール病
では低⾳性⽿鳴を⽣じる。他覚的⽿鳴では、拍動に⼀致していれば、⾎流動態の異常を考える。動静脈奇形、動静脈瘻、動脈瘤、動脈硬化などの他、⾎管が豊富な腫瘍や貧⾎でも拍動性⽿鳴をきたす。クリック⾳、脈拍に伴わない不整あるいは速い拍動は、⼝蓋、アブミ⾻、⿎膜張筋のミオクローヌスによる。
■到達⽬標
・⿐出⾎の原因が⿐・副⿐腔に由来する局所的なものか、全⾝疾患に続発しておこるものかを判断できる。
・⿐出⾎、難聴、⽿鳴の病態を理解し、基本的疾患の鑑別ができる。
・難聴、⽿鳴の病態を理解し、基本的疾患の鑑別ができる。・⽼年専⾨医にコンサルテー
ションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-11 痛みに関する症候、病態
Ⅰ-B-11-1 頭痛■研修のポイント頭痛を主訴に来院した患者については⼀次性頭痛と⼆次性頭痛の鑑別が最重要である。
これらを鑑別するために安易に頭部 CT を施⾏するのではなく、特に頭痛の発症様式と経過や痛みの情報や⾝体診察に着⽬し、いわゆる Red flag signs を認識することで⼆次性頭痛を⾒逃さないようにする。下記の患者は⼆次性頭痛の確率を⾼めるために重要視する：①突然の頭痛、②今まで経験したことがない頭痛、③いつもと様⼦の異なる頭痛、④頻度と程度が増していく頭痛、⑤50 歳以降に初発の頭痛、⑥神経脱落症状を有する頭痛、⑦癌や免疫不全の病態を有する患者の頭痛、⑧精神症状を有する患者の頭痛、⑨発熱・項部硬直・髄膜刺激症状を有する頭痛。特に、くも膜下出⾎が疑われた場合には、迅速・的確な診断と専⾨医への紹介が必要である。⼀次性頭痛については、脳に器質性障害は残さないが、頭痛発作は⽇常⽣活に多⼤な⽀障を来す.したがって、病院総合診療医は特に⽚頭痛、緊張型頭痛について、的確な診断と⽣活指導、⾮薬物療法、予防治療を含めた治療を実践し、不適切な治療による薬剤性頭痛を予防できることが要求される。
⼀次性頭痛には⽚頭痛、緊張型頭痛、三叉神経・⾃律神経性頭痛（TACs）、運動時痛や雷鳴頭痛などその他の⼀次性頭痛が含まれる.⼆次性頭痛の原因疾患としては、頭頸部外傷・障害、頭頸部⾎管障害、⾮⾎管性頭蓋内疾患、物質またはその離脱、感染症、ホメオ
スタシス障害、頭蓋⾻・頸・眼・⽿・⿐・副⿐腔・⻭・⼝あるいはその他の顔⾯・頸部の構成組織の障害、精神疾患が挙げられる。
■到達⽬標
・頭痛の原因および病態を説明できる。
・⼀次性頭痛と⼆次性頭痛の判別ができる。
・頭痛の鑑別診断ができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。（くも膜下出⾎など）・⽚頭痛、緊張型頭痛、神経痛等に対して薬物療法、⾮薬物療法、予防までを実践し、薬剤性頭痛等の医原性疾患の予防に貢献できる。

Ⅰ-B-11-2 胸痛■研修のポイント
患者が訴える胸痛の症状は胸部の不快感や絞扼感も胸痛の範疇として対応する必要がある。また、腹部疾患の放散痛として胸痛を訴える場合もあり、胸痛の原因疾患が全て胸腔内臓器に由来するとは限らない。胸痛の訴えの患者に対してまずは⽣命予後に直接関与する重篤疾患である①虚⾎性⼼疾患（特に急性冠症候群）、②胸部⼤動脈解離、③肺塞栓症、④⼼タンポナーデ（急性⼼筋炎）、⑤気胸（特に緊張性気胸）、⑥特発性⾷道破裂（Boerhaave 症候群）等を鑑別することが最重要である。病院総合診療医は検査における検査前確率を⾼めるため、胸痛の訴えを発症様式、時間経過、痛みの性状と程度、放散痛などから系統だった臨床推論を進めることができる必要がある。初期検査として⼼電図・
胸部 X 線検査に加えて、簡易化された⼼臓超⾳波検査が実施できることが望ましい。緊急性疾患が除外されたあとで上記以外の循環器疾患（⼼膜炎、不整脈、⼼筋症、⼼臓弁膜症）、循環器疾患以外の胸郭内疾患（胸膜炎、縦隔気腫、逆流性⾷道炎）、消化器疾患（消化管潰瘍、胆⽯症、急性膵炎）、帯状疱疹、肋間神経痛、⼼臓神経症などの鑑別を⾏う。胸痛のそれぞれの原因疾患に対して必要な精査と加療を⾏う。
■到達⽬標
・胸痛の定義、原因および病態を説明できる。
・緊急性の⾼い胸痛を判別できる。
・胸痛の鑑別診断ができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断できる。

Ⅰ-B-11-3 腹痛■研修のポイント
腹痛は腹部臓器からの求⼼性線維を介して中枢神経へ伝えられ、⼤脳⽪質で認知される。腹痛を訴えて患者が受診する場合、それが外来でも⼊院患者でも致命的状況に陥る病

態が背後に隠れていることを念頭に診察すべきで、特段、インターベンションが必要となる⾎管疾患と緊急外科適応となる疾患を落とさないような幅広い鑑別疾患の能⼒が必要とされるのが、この腹痛症状の研修の⼀⼤ポイントである。さらに、必要時は単純・造影
CT までの閾値を下げること、⼀⽅すべて造影ＣＴを取らなければならないということではなく、特異度の⾼い病歴聴取の⼒と、腹腔内・後腹膜・⾻盤を⽴体的に想像しながら臓器を診察する⾝体診察の⼒がもう⼀つの研修上の要点となる。さらに、急性期の腹痛診察
で落とし⽳となりうる、画像に映らない体表近辺の⽪膚、筋膜、筋⽪神経の病変や、内分泌疾患やその他の全⾝性疾患などの鑑別疾患の想起と、関連痛をきたす鑑別疾患の想起を念頭に置いた診察の視点も涵養することで、⾒落としの無い腹痛診察が可能となる。このような点を病院総合診療専⾨医としては保持する必要がある。さらに、適切な診断のもと迅速に必要時は他科にコンサルテーションするコミュニケーション能⼒を担保しておく必
要がある。
■到達⽬標
・病歴聴取と⽴体的に腹部・後腹膜臓器を把握する⾝体診察の⼒を訓練する。
・早急に外科治療が必要な病態や疾患を判断し、専⾨医にコンサルテーションする。

Ⅰ-B-11-4 腰背部痛
■研修のポイント
腰背部痛を来す疾患は多数ある。脊柱やその周囲の筋や靭帯、腰背部の知覚を司る神経、腎臓、⼤動脈、膵臓など後腹膜に位置する臓器や胃や胆嚢などの腹腔内の臓器で腰背部痛は起こりうる。代表的には腰椎圧迫⾻折、急性腰痛症、帯状疱疹、尿管結⽯、腎盂腎炎、⼤動脈解離などがある。胃炎、膵炎、胆嚢炎は⼼窩部痛や右季肋部痛をおこすが背部痛の原因にもなり得る。これらの広範囲におよぶ疾患の緊急度を考慮しつつ、病歴聴取、⾝体診察を⾏い、適切な検査を施⾏し診断していく必要がある。急性期においては多くの
場合 MRI での評価は難しく、CT までの評価になるが、CT を使⽤する前の時点で、⾝体診察における腹部および椎体、傍椎体の丁寧で精緻な⾝体診察で腰背部痛の原因部位を追求する能⼒を担保しておく必要がある。また必要に応じ専⾨科医へのコンサルテーション
を⾏う。
■到達⽬標
・腰背部痛をきたす疾患の鑑別を挙げ、緊急性の⾼い Red flag 疾患を安易に棄却せず、病
歴聴取、⾝体診察、検査を適切に⾏い、⾼次検査の必要性を判断できる。
・必要に応じ専⾨科医にコンサルテーションを⾏い、時間的なタイムラグなくケアを運⽤できる。

Ⅰ-B-11-5 頸部痛■研修のポイント
頸部は⾻、筋、⾎管、気管、⾷道、神経、甲状腺、リンパ節、⽪膚軟部組織など、狭い空間に重要器官が集中する部位で、これは頸部が①頭部から体幹部に連絡する様々な管腔臓器が頸部を通過する場所である②頭部の回旋・伸屈・外転/内転を⾏うためのメカニク
スが集中する、という理由による。いずれかの器官で障害が⽣じた際に頸部痛が⽣じる可能性がある。またそれらの器官には⽣命維持に直結するものも多く、障害により重篤な病態を伴うことがある。そのため、頸部痛⾃体が重篤な状態を予測させるうえで重要な臨床徴候になりうることも多い。また、頸部の⽪神経には横隔神経（C3-5）からの⼊⼒や深部臓器からの⼊⼒を経由することもあり、横隔膜上下の病変はじめ体腔内深部臓器の障害が頸部痛として表現されうることもあり、このような観点からも頸部痛を理解する必要がある。
原因としてはそれぞれの組織において、⾎管疾患、変性疾患、外傷、感染症、腫瘍性疾
患、リウマチ性疾患などがあげられ、重篤な疾患の例としては椎⾻脳底動脈/⼤動脈解離、脊椎硬膜外⾎種、頸椎⾻折、⾻髄炎、髄膜炎、感染性動脈瘤、⾎栓性静脈炎、深頸膿瘍、悪性腫瘍浸潤、頸髄脊髄損傷、胸腹腔膿瘍、などがあげられる。⼀般外来では筋⾻格系の疾患が⼤多数をしめるが、前述のように重篤な疾患の可能性もあるため、丁寧な病歴聴取、診察のもと正確に鑑別と診断を⾏い、治療する必要がある。

■到達⽬標・頸部痛のメカニズムを考慮しながら鑑別を整理し診断を突き⽌めることができる。
・必要に応じて専⾨医にコンサルテーションすべき病態や疾患を判断し、ケアの遅れを作らない。（髄膜炎、椎⾻脳底動脈解離、脊椎硬膜外⾎種、⾻髄炎など）

Ⅰ-B-11-6 関節痛・関節炎■研修のポイント
関節痛は⽇常臨床で多く遭遇する。患者が関節痛と訴えても、必ずしも関節由来とは限らず、関節周囲の⾻、筋、筋膜、腱に痛みが由来する場合もあり得る。筋の把握痛、腱の伸展あるいは屈曲時の疼痛、⾻の介達痛、関節の⾃動運動と他動運動に⼤きな差がある場
合には⾻や筋、筋膜、腱についての病変を検討する。基本的に関節痛の場合は、⾃動時と他動時で痛み・可動域制限に差がない。さらに関節痛に発⾚、腫脹、熱感を伴う場合に関節炎と判断する。
関節炎の鑑別においては、まず関節炎が単発性か多発性か、そして急性か慢性かを考慮する。典型的には、急性単関節炎の場合は感染性、外傷性、結晶性の鑑別が重要で、可能ならば関節穿刺を⾏って診断を確定する。慢性単関節炎の場合には変形性関節症や結核性、真菌性関節炎、無菌性⾻壊死を検討する。急性多関節炎の場合は感染性⼼内膜炎による細菌性関節炎、ウィルス感染症に伴う関節炎、反応性関節炎など、慢性多関節炎であれば関節リウマチや全⾝性エリテマトーデス、強直性脊椎炎、変形性関節症などが鑑別にあがる。⼀⽅、単関節炎であっても時間とともに罹患関節が増えることはあり、また関節周囲炎と思っても関節炎の様相を呈するようになるなど、関節痛・関節炎は時間経過を考慮して診断・治療を進めていくことが重要な症候であることを意識し、訓練を⾏う。この際、診断の⽷⼝となる関節所⾒以外の全⾝症状も総合的に考慮しながら診察を進める。また治療においては、ステロイド、免疫抑制剤の使⽤を含め、専⾨家へのコンサルテーショ
ンのもと、施設の状況に即した守備範囲で治療が遂⾏できるよう訓練する。
■到達⽬標

・関節および関節周囲の診察に習熟する。
・病棟・外来における関節疾患の経過観察に習熟する。
・技量に合わせ、各関節の穿刺を遂⾏できる。
・関節痛・関節炎の治療を専⾨家コンサルテーションのもと必要に応じて遂⾏できる。

Ⅰ-B-11-7 疼痛管理■研修のポイント疼痛管理には様々な⼿法を駆使する必要がある。適切な疼痛コントロールにより患者の予後改善、⼊院期間の短縮、患者・家族の満⾜度向上が期待される。疼痛管理のためには
様々な痛みの原因、鎮痛薬の薬理作⽤や有害事象、⾮薬物療法について理解し、痛みの強さと治療反応性を正確に評価する技能が求められる。⾼齢者では痛みを訴える患者が多い
が、⾼齢者においては薬物療法と⾮薬物療法の組み合わせが基本であり、薬物療法のみに依存すべきでないことを認識すべきである。疼痛管理において、病院総合診療医には知識・技量に加えて患者に共感を持って接することが求められる。
■到達⽬標
・多様な痛みの原因・機序について理解して治療に役⽴てることができる。疼痛尺度等を活⽤して痛みの強さや治療への反応性を正確に評価できる。
・NSAIDs、オピオイド系鎮痛薬、神経障害性疼痛治療薬等の鎮痛薬を適切に選択・使⽤できる。
・腎障害、肝障害、胃粘膜障害、⾼齢等の危険因⼦に応じて鎮痛薬の薬剤選択・⽤量調整できる。
・鎮痛薬の種類に応じた有害事象やその危険因⼦を認識して適切な予防・コントロールができる。
・治療⽬標や限界を患者、家族と共有して⾮薬物療法を含めた診療ができる。

・⿇酔科や疼痛治療専⾨医、緩和ケアチーム等を含めた多職種と連携して診療に当たることができる。

Ⅰ-B-12 外因による症候、病態
Ⅰ-B-12-1 低体温症と凍傷■研修のポイント低体温症は深部体温が 35℃以下に低下した状態と定義され、寒冷刺激、熱喪失状態、熱産⽣低下、体温調節低下などが原因となる。外気温が特に低い冬場は腋窩温、⿎膜温、⼝腔内温、直腸温等のうちどの⽅法で測定したかにより⼤きく数値が変わる可能性を考慮する。低体温症が疑われる場合、深部体温（直腸温など）を測定、バイタルサイン、意識障
害の有無より重症度を判定し、発⾒時の環境や、薬物、アルコールなどの摂取状況を含めた情報を収集し、複合的な病態の有無を確認する。低体温の原因として単なる外的因⼦の影響ではなく内因性によるものが考慮される場合は敗⾎症や意識障害などに診療に準じて精査を⾏う。特に温暖な環境下での低体温症の場合、重症敗⾎症や副腎不全、間脳・下垂体や甲状腺の機能低下を鑑別として考えることが重要となる。検査と並⾏して、呼吸・循環の状態に応じて、速やかに復温を開始し、適切な治療を開始する。低体温では致死性不整脈を容易にきたすことがあり、復温中にもこれらの合併症をきたす可能性を念頭に対応する必要がある。
凍傷は、四肢末端、頬部、⽿介、⿐尖に好発する。早急に治療を開始しなければ、切断のリスクが⾼まるため、患部の復温を⾏いながら、速やかに専⾨医に紹介する。
■到達⽬標
・低体温症の定義、原因を説明できる。
・治療中の合併症への対応も含めた低体温症の初期対応が⾏える。
・凍傷を適切に専⾨医に紹介できる。

Ⅰ-B-12-2 アルコール/薬物離脱症候群■研修のポイント離脱症状とはアルコールを含む、ベンゾジアゼピンやオピオイドといった処⽅薬以外に、市販薬や時に覚醒剤といった化学物質を急激に摂取しなくなることが誘因となる。
症状は不安感や焦燥感以外に他覚可能な多彩な症状を呈することがある。代表的なもの
はアルコール依存症患者で 5％に⾒られるとされる離脱せん妄などが医療機関受診の誘因となり、結果として⼊院になることが多い。アルコール・薬物離脱症状に対して病院総合
診療医は単にエビデンスに基づいて治療を施すだけでなく、Bio-Psycho-Social（BPS）モ
デルの考え⽅を⽤いて⼊院期間の減少、並びに患者の⽣活の質の改善へつなげることが期
待されている。
■到達⽬標
・アルコール離脱・各種薬物離脱症状の病態と兆候、各種薬物の⽣理学的作⽤とそれらの治療⽅針について述べることができる。
・離脱症状の兆候を認識し、診断に結びつけることができる。
・患者と家族に対して社会的・⼼理的ケアを導⼊し、退院後の治療につなげることができる。
・精神科医、保健師、看護師、薬剤師、ソーシャルワーカーなどと多職種連携を⾏い、患者および家族に対して包括的な治療とケアを実践できる。
・アルコール/薬物依存の患者に対して共感的態度を⽰すことができる。

Ⅰ-B-13 その他の症候、病態
Ⅰ-B-13-1 ⼝腔ケア■研修のポイント⼝腔ケアは、治療成績の向上や誤嚥性肺炎の予防などを⽬的として職種に問わず実施されている重要な対応法である。
■到達⽬標
・⼝腔ケアが重要である理由について説明できる。
・⼝腔ケアの積極的な適応患者を述べることができる。
・⼝腔ケアによる介⼊を⾏うことができる。

Ⅰ-B-13-2 周術期ケア■研修のポイント
周術期に起こりうる合併症の予測と早期発⾒に寄与する知識の整理が重要である。患者のもつ並存疾患、⾝体所⾒と⼿術侵襲を考え合わせることで⼼筋梗塞、呼吸不全、脳梗
塞、肺塞栓、⼿術部位感染などの術後合併症起こりやすさが予測できる。例えば RCRI
（Revised Cardiac Risk Index）を評価することで術後の虚⾎性⼼疾患のリスクを知り、予防と早期発⾒に結びつけることができる。また患者の抱える⼿術への不安、術後疼痛、⼿術そのものや病理結果がもたらす精神的衝撃は時に患者の予後を脅かすことすらある。認知症、せん妄、嚥下機能低下など⾼齢者に特有な病態は術後⼊院期間や⽣存率に影響するのみでなく、退院後の⽣活場所を変えてしまいかねない。このような周術期によく⾒られる問題に病院総合診療医が介⼊することでより良い結果がもたらされうる。さらに、同時に医学⽣や研修医等へ周術期ケアを教育することを通し、病院総合診療で外科をサポートする観点からの周術期管理の指導医としての役割を果たすことができる。
■到達⽬標
・術後合併症を予測しながらの周術期管理ができる。
・⾼齢者独特の周術期管理（認知症、せん妄、電解質異常、嚥下機能を含めた ADL 管理）を理解できる。

Ⅰ-B-13-3 ⽉経異常■研修のポイント約 1 カ⽉の間隔で起こり、限られた⽇数で⾃然にとまる⼦宮内膜からの周期性出⾎を⽉経と定義される。⽉経の異常には⽉経前症候群（PMS）、⽉経痛（⽉経困難症）、機能性
⼦宮出⾎、無⽉経、早発閉経などがある。⽉経周期の正常範囲は 25〜38 ⽇とされており、この周期の異常を⽉経不順という。妊娠に伴う性器出⾎や婦⼈科器質的疾患（⼦宮頸がん、⼦宮体がん、⼦宮筋腫など）による不正性器出⾎を⽉経不順として訴える⼥性も多い。⽉経不順⼥性では、まず妊娠および婦⼈科器質的疾患の存在を除外することが重要である。病院総合診療医には病歴聴取、⾝体診察、検査により原因を特定し、初期対応を⾏
い、必要であれば専⾨科へのコンサルテーションを⾏う能⼒が求められる。
■到達⽬標
・⽉経のメカニズムを説明できる。
・⽉経時の⾝体に起こる症状を説明できる。
・⽉経異常の病態を説明できる。
・⽉経異常の鑑別診断をあげることができる。
・⽉経不順の診断と専⾨医にコンサルテーションすべき病態の判断ができる。

Ⅰ-B-13-4 アレルギー疾患■研修のポイント
我が国の⾷物アレルギー、喘息、花粉症などのアレルギー疾患の罹患率は⾼く、国⺠の2 ⼈に 1 ⼈は何らかのアレルギー疾患に罹患していると⾔われている。したがってアレル
ギー疾患を病院総合診療医が診療する機会は⾮常多い。アレルギー疾患の中にはアナフィ
ラキシーのように急激な症状の悪化を繰り返したり、重症化によって死に⾄ったりするものがあり、⽇常⽣活に多⼤な影響を及ぼしている。アレルギー関連死の殆どが喘息死であり、そのうち⾼齢者の占める割合が約 90％であることは深刻な課題となっている。
主病態及び合併病態としてアレルギー疾患に遭遇する機会が多いので、症状増悪を起こさないように治療を継続することと、セルフマネジメント教育を⾏うことが⾮常に重要である。ほとんどすべてのアレルギー疾患にガイドラインが整備されているので、内容を理解して適切に対応できるようになることが⽬標となる。
■到達⽬標
・アレルギー疾患の⾼い有病割合及びアレルギー関連死について説明できる。
・アレルギー関連疾患のガイドラインを適切に利⽤できる。
・アレルギー疾患の管理・治療が適切にできる。
・アナフィラキシーの管理・治療が適切にできる。

Ⅰ-B-13-5 更年期医療■研修のポイント⼥性はある年代に達すると、卵巣機能が低下しエストロゲンが急激に減少するという⽣理的変化を迎える。エストロゲンの減少により、⽉経異常・⾃律神経失調・精神神経症状など、様々なエストロゲン⽋乏症状が出現するようになる。⽇本では閉経の前後 5 年の計
10 年間を更年期と呼ぶ。
更年期にある⼥性には、器質的疾患に起因しない多種多様な症状（更年期症状）が出現する。更年期症状により⽇常⽣活に⽀障をきたす病態が更年期障害である。
内分泌系の変化によりストレスに脆弱になることに加えて、更年期にあたる時期は⽣活⾯での⼤きな変化が訪れる時期にあたり、これらの要因が絡み合って精神神経症状をもたらすため、精神科医療を要する場合があることを念頭において診療にあたる必要がある。
■到達⽬標

・更年期症状と更年期障害について説明できる。
・更年期⼥性の精神状態について説明できる。
・更年期障害に対する治療について説明できる。

Ⅰ-B-13-6 ロコモティブシンドローム■研修のポイント社会の⾼齢化に伴い運動器疾患の割合が増加している。ロコモティブシンドローム（運動器症候群）という新概念が提唱され、運動器疾患に対する取り組みが始められている。
ロコモティブシンドロームとは、運動器の障害によって、⽣活活動の制限が起きていたり
要介護になっていたり、そうなるリスクの⾼くなっていたりする状態と定義される。主な症状として、四肢の関節や背部の疼痛、関節可動域制限、変形、筋⼒低下、バランスの低下などがある。治療と予防には、ロコモーショントレーニングといった運動療法を⾏う。
■到達⽬標
・運動器疾患が要介護・要⽀援となった原因の割合について理解する。
・ロコモティブシンドロームの概念について説明できる。
・ロコモティブシンドロームの診断・治療・予防を⾏うことができる。

Ⅰ-B-13-7 ⾻粗鬆症
■研修のポイント
我が国における⾻粗鬆症患者は 1、300 万⼈と推定されているが、主な危険因⼦は加齢であり、超⾼齢化社会の我が国では⾻粗鬆症患者がさらに増加することが予想される。⾻折は寝たきり⽼⼈の原因の第 2 位であり⾻折を発症すると、疼痛や脊柱変形、姿勢異常、それらに伴う合併症が出現し、ADL や QOL の低下、サルコペニア、フレイル、寝たき

り、死亡へとつながっていく。以上より、⾻粗鬆症に対する予防・診断・治療は⾼齢者医療において⾮常に重要である。
■到達⽬標
・⾻粗鬆症の予防・診断・治療が⾼齢者医療で重要である理由について説明できる。
・⾻粗鬆症の診断・治療・予防を⾏うことができる。

Ⅰ-B-13-8 漢⽅診療■研修のポイント⻄洋医学は⽣理・解剖・薬理・病理を重視する医学であるが、漢⽅診療を始めとした東洋医学は症候・臨床経過から病態の理解を深めた医学である。⻄洋医学的な解釈では説明できない症状に対して、東洋医学から病態を理解し治療可能なことがある。病院総合診療を実践する上で、漢⽅診療の⼒が効果を発揮する場⾯も多く、頻⽤される漢⽅薬の使⽤⽅法、エビデンスや薬理作⽤について、また複雑な症例に関する東洋医学的なアプローチ法を理解し、⾃ら実践できることが望ましい。

■到達⽬標
・⻄洋医学を補完する視点で、東洋医学から病態を理解し治療を選択できる。
・⼋綱弁証に基づき、病態の寒熱に合った漢⽅薬を選択できる。
・漢⽅薬の基礎的な知識、効果、副作⽤について理解し説明できる。

C) 地域包括ケア

Ⅰ-C-1 地域医療と連携

Ⅰ-C-1-1 地域包括ケアシステム■研修のポイント
団塊の世代が 75 歳以上となる 2025 年には、医療と介護のニーズを合わせ持つ⾼齢者が増⼤する。このため、医療介護総合確保推進法により医療と介護の⼀体的な提供を可能とする体制整備が進められている。
地域医療構想は、急性期から回復期、慢性期まで、将来の医療ニーズの予測を踏まえ、関係者の協議によって地域に必要とされる医療提供体制の整備を進めるものである。⼀⽅、地域包括ケアシステムは、要介護の状態となっても可能な限り、住み慣れた地域で⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるよう、医療・介護・予防・住まい・⽣活⽀援が包括的に確保される体制構築を⽬指すものである。
地域医療構想と地域包括ケアシステムは、⾞の両輪の関係にあり、お互いが補完しあう
ことで、医療と介護の連携を推進し、Aging in Place（住み慣れた地域で豊かに⽼いる）の実現を⽬指している。
またアドバンス・ケア・プランニングは地域包括ケアに重要な役割を果たす部分であり、⽇頃から診療の継続性を理解した上で、患者とその家族とコミュニケーションを取り、必要時は多職種と連携して取り組むべきである。
病院総合診療医は地域包括ケアシステムを⼗分に理解し、⾃ら中⼼となって実践する必
要がある。
■到達⽬標
・医療介護総合確保推進法（地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律）を理解する。
・地域医療構想、地域包括ケアシステムについて理解する。
・地域包括ケアの担い⼿として、退院調整会議等で多職種と連携しすることができる。

Ⅰ-C-1-2 地域診断に基づく地域ケア■研修のポイントそれぞれの地域の特性により疾病の発⽣率や有病割合が異なる場合がある。個々の疾患ケアのみならず、背景にある地域の課題を特定し、適切に介⼊することで、疾患を予防し、地域の医療資源を適正に配分することにつながる。地域の特性や課題を同定し、介⼊や評価を⾏う⼀連のプロセスが地域診断である。地域診断にはいくつかのモデルがあり、画⼀的な⽅法はない。その中で代表的なものとしては、医師も地域の⼀員となって全体で地域の健康に関する問題を解決していく Community-Oriented Primary Care（COPC）モデル、地域全体を包括的な視点で捉え、分析から介⼊、評価までを実践的な過程で⽰すモデル（Community as Partner モデル）、健康問題への介⼊を道ぶくためのモデル（PRECEDE-PROCEED モデル）が挙げられる。これらの地域診断の⽅法を活⽤し、多職種と協働して地域の課題解決のために介⼊を⾏うことが求められる。
■到達⽬標
・地域診断の必要性と重要である理由について説明できる。
・Community-Oriented Primary Care（COPC）モデルについて説明できる。
・Community as Partner モデルについて説明できる。
・PRECEDE-PROCEED モデルについて説明できる。
・地域の課題解決のために必要な専⾨職種を同定し、適切に連携することができる。

Ⅰ-C-1-3 地域の医療リソースとの連携（含保険・福祉）■研修のポイント
病院総合診療医は急性期治療後に退院調整を⾏うことになる。治療までは医師の役割だが、退院調整、特定疾患や療育⼿帳、⾝体障碍者、労働災害などの各種書類作成を、多職種に任せきりにするのではなく、医師として多職種と協働する姿勢が重要である。紹介先

の病院や開業医が必要とする情報を伝え、利⽤可能な制度を的確に判断するために MSWと協議する必要がある。予防医学・福祉サービスだけでなく地域の⾮公式サービスも適切に提供できるように地域のリソースを理解する必要がある。このような社会的処⽅を創造するために、病院の中だけでなく外にも⽬を向けられる姿勢が病院総合診療医には必要で
ある。
■到達⽬標
・急性期・亜急性期・慢性期の医療保健福祉ニーズを把握し、各医療福祉機関の役割や、開業医との病診連携の果たす役割を説明できる。
・地域包括⽀援センターや MSW が対応できること、また逆に病院総合診療医が求められることを理解し、共通した価値観を持って連携を取ることができる。
・主治医意⾒書に患者の⽣活状況や必要な介護サービスについて、具体的に記載できる。
・健康の社会的決定要因の視点から低所得者に対して⽣活⽀援サービスとの連携を⾏うことができ、特定疾患、療育⼿帳、⾝体障害者、労働災害などの申請ができる。
・地域の⾮公式サービス（地域の健康増進の取り組み）の紹介ができる。

Ⅰ-C-1-4 医療と保健・福祉との連携■研修のポイント
医療とは医学の社会的抵抗である。保健とは健康を保つことを意味する。福祉とは医療や保健などよりも⼤きな概念としてとらえられ、「幸せ」や「豊かさ」を意味する⾔葉である。超⾼齢社会となった我が国において、多数を占める⾼齢者が豊かな⽣活を享受する
ことは国の幸福度に直結する。そのために「医療」「保健」「福祉」は連携していくことが求められる。
■到達⽬標
・⾃助・互助・共助・公助の概念について理解する。

・急性期と地域包括ケア拠点病院の役割について理解し実践する。
・「保健」や「福祉」を⾏う地域の⾏政、住⺠等と連携をする。

Ⅰ-C-1-5 チーム・アプローチと多職種によるケア■研修のポイント
チーム医療とは、様々な医療専⾨職が対等な⽴場で、急性期、回復期、慢性期の各ステージにおいて、それぞれの専⾨性を最⼤限に発揮しながら、患者・家族のために協働する
医療における仕組みのことである。
チーム医療の⽬的は、医療の質を⾼めるとともに効率的な医療サービスを展開することであり、そのためには積極的な意⾒交換と情報共有などのコミュニケーションが不可⽋である。
チーム医療には、専⾨性志向、患者志向、職種構成志向、協働志向という 4 要素の困難性があり、それらは互いに相補性、相克性な関係にある。
チーム医療は、患者ケアの質、患者安全、在院⽇数短縮、コスト削減、患者アウトカムの改善に役⽴つ。
病院総合診療医は、複雑な⼊院患者のケアを調整し、患者ケアのプロセスを改善するた
めに医療チームをリードすることが求められる。
■到達⽬標
・チーム医療の概念・⽬的・実践・問題点について説明できる。
・効果的なチーム編成を⾏い、ここが責任を果たせるために協同を促すことができる。
・個々の強みが効果的かつ⽣産的にチーム内で発揮できるために、チームメンバーの個々の特性を理解することができる。

Ⅰ-C-1-6 ケアの移⾏■研修のポイントケアの移⾏とは患者の安全を担保しつつ患者のケアを他者へ引き継ぐ際のコミュニケー
ションや計画等を指す。この概念は⼊院・外来への移⾏のみならず、転科や急性期ケアからリハビリへの移⾏、ケア・チーム間での引き継ぎやコミュニケーションも含まれる。
院外紹介や救急対応でのファーストタッチや迅速な他科との連携等の観点から病院総合
診療医には⾼いケア移⾏に関する能⼒が求められる。活躍の場の違いに応じて家庭医に⽐べて取り扱う事象は限定されうるが、退院後の患者・家族の姿を⾒据えた「時間軸での全⼈的医療」を⾏うことは可能である。不適切なケアの移⾏は患者の有害事象に関連すると報告されていることから、病院総合診療医には、安全で効率的なケアの移⾏を率先して⾏い、ケアの質を維持することが求められる。
■到達⽬標
・看護、リハビリ、栄養療法、服薬、社会的援助を含めた多職種アプローチにより最適なケアの移⾏を⾏う。
・⼊院診療では早期から退院後を⾒据えたケア計画を策定し、適切な補助⼿段を活⽤して最適なケア環境への移⾏を実践できる。迅速な状態変化の連絡、検査の状況連絡、結果説
明・経過観察の役割分担などに関してかかりつけ医と円滑にコミュニケーションを図る。
患者やかかりつけ医からの問い合わせに継続的に対応できる関係を維持する。必要に応じて積極的に他の医療者と顔を合わせたリアルタイムにコミュニケーション・議論を⾏い、質の⾼いケアを提供する。

Ⅰ-C-2 Social Determinant of Health■研修のポイント発症した疾患の治療のみならず、合併症や新規疾患の発症予防も病院総合診療医に求められる役割である。近年の社会疫学研究によって、社会経済状況なども現在の健康状態、将来の疾患発症や死亡のリスクを規定する重要な因⼦であることが明らかになり、健康の社会的決定要因（Social Determinants of Health：SDH）と呼ばれている。よって、健康状態を維持し、新たな疾病の発症を適切に予防するためには、患者の⽣物学的背景のみならず、SDH を⽇々の診療で意識する必要がある。また、所得、教育歴、居住環境など
SDH に含まれる情報は患者から⾃発的に語られることは少ない上に、貧困、低いヘルスリ
テラシー、社会的孤⽴を抱えた患者はいわゆる「困難な患者」の表現型として現れることも多い。無意識のうちに医療者から患者への陰性感情やスティグマが⽣じることで適切な医療を阻害している例が多いことも問題となっており、医療者が⽇々の診療で SDH を意識することはこの観点からも重要な課題である。そのため、⽇々の診療において、患者が「⽣活全般で困っていること」についても聴取することで SDH を明らかにし、患者の社
会的困難を軽減するための社会福祉制度や地域社会的サポートにつなげるきっかけ作りができるように多職種で対応することを⼼掛けるようにする。
■到達⽬標
・SDH の概念と重要性について述べることができる。
・SDH を意識して患者の社会⽣活歴を聴取することができる。
・患者の SDH を理解し、多職種で協働しながら全⼈的に対応することができる。

Ⅰ-C-3 コンテクスチュアルマネジメント■研修のポイント「コンテクスチュアルマネジメント」とは「患者の物語、背景を踏まえたマネジメント」を指している。現代の医療は EBM により「最善の根拠」を踏まえた医療を実践することが求められている。「最善の根拠」を踏まえ、その「適⽤」を吟味し「⽬の前の患者にとって最良の医療を⾏う」ことが EBM の実践では最も重要な点である。「適⽤」は「根拠」だけでなく患者のこれまで⽣きてきた⼈⽣の物語やその⼈⽣から得られた健康観、患者の背景、いわゆる「Narrative」「コンテクスト」を理解してマネジメントすることが重要である。その⽅法論の⼀つとして「患者中⼼の医療の⽅法（PCCM:patient
centered clinical method）」がある。患者を深く理解することが「最善の根拠」を踏まえた上で「患者にとっての最良の医療」を⾏うことにつながる。常に患者にとって「最良の医療」とは何かを意識して研修することが望まれる。
■到達⽬標
・患者を深く理解するため「患者中⼼の医療の⽅法」を理解し、説明することができる。
・患者を深く理解するために医師以外の多職種とも連携することができる。
・エビデンスを踏まえた上で「患者にとって最良な医療」を考え選択することができる。

Ⅰ-C-4 在宅医療・介護保険
Ⅰ-C-4-1 在宅医療
■研修のポイント
在宅医療は⼊院医療と⼊院外医療（外来）のどちらでもなく、通院困難な患者に対して居宅において提供される医療ない診療である）。この場合の居宅には患者の⾃宅のみならず⽼⼈施設等も含まれる。社会構造・疾病構造の変遷に伴って⼊院・外来診療と並ぶ重要な患者ケアの場として確⽴されており、①患者・家族の負担軽減と患者の QOL 向上、②⼊院による公費負担抑制、③⾼齢者増加による⼊院病床の限界等の背景から、今後もその重要性は増すことが予想される。
在宅医療では、病気の治療だけではなく疾病を抱えた患者やその家族の⽇常⽣活の⽀援が重要であり、制度上は医療と介護が分離されているが、実際には介護の観点からのアプ
ローチが不可⽋である。
医師、看護師だけでなく、ケアマネージャー、薬剤師等を含めた状況に適した多職種チームによる在宅医療の提供や、適切な病診連携、社会的サポートの提供が必要である。病院総合診療医には、⾃らが在宅診療の担当医とならない場合でも、直接的または間接的に
これらの他職種チームに働きかけ、患者・家族中⼼性のケアの実践に向けてリーダーシッ
プを発揮することが求められる。在宅診療では⼀般的な慢性疾患や並存疾患の管理に加えて認知症診療や終末期医療も重要であり、これらも含めた診療に対する理解が必要である。
■到達⽬標
・在宅医療での終末期医療、慢性期疾患管理、認知症診療について説明できる。
・様々な診療形態について理解して、適切に連携できる。
・在宅医療チームに求められる機能について理解し、適切に連携をとることができる。

Ⅰ-C-4-2 介護保険制度■研修のポイント⾼齢化の進展に伴い、従来の⽼⼈福祉・⽼⼈医療制度による対応では限界が⽣じた、⾼齢者の介護を社会全体で⽀えあう仕組みとして介護保険法が 1997 年に成⽴し、2000 年より施⾏された。介護保険制度の被保険者は、①65 歳以上の者（第１号被保険者）、②40〜
64 歳の医療保険加⼊者（第２号被保険者）となっており、介護保険サービスは、65 歳以上の者は原因を問わず要⽀援・要介護状態となったときに、40〜64 歳の者は特定疾病が原因で要⽀援・要介護状態になった場合に受けることができる。
利⽤希望者はまず市町村窓⼝に相談した上で、要介護認定申請を⾏う。その後、①市町村の認定調査員による認定調査及び主治医意⾒書に基づくコンピュータ判定（⼀次判定）、②保健・医療・福祉の学識経験者により構成される介護認定審査会での審査判定（⼆次判定）の結果に基づき、市町村が申請者について要介護認定を⾏う。
要介護認定を受けた要介護者は、介護保険を利⽤して様々なサービスを受けることが可能となる。介護サービスには介護給付を⾏うサービス、予防給付を⾏うサービスがある
が、いずれのサービスを受ける場合もケアプランを作成する必要がある。
■到達⽬標
・介護保険について理解する。

・要介護認定までの流れを理解する。
・介護保険における施設サービスについて理解する。

Ⅰ-C-5 ⾼齢者のケア■研修のポイント
⾼齢者とは 65 歳以上を指し、前期⾼齢者（65〜74 歳）と後期⾼齢者（75 歳以上）に分けられる。65 歳以上の⾼齢者が 21％を超えると超⾼齢社会になる。今後の⽇本では、介護を受ける⾼齢者が増加するとともに、労働⼈⼝が減少する。
⾼齢者では⽣理的予備能の低下、薬物動態の変化、臓器の機能的能⼒の低下により、⼊院中の⾼齢者は不良なアウトカムのハイリスクグループである。さらに認知機能や運動機能の低下、⻑期⼊院、再⼊院率の増加、死亡リスクの増加があげられる。これらにより、医学的、精神的、経済的に患者やその家族ならびに社会に対して負の影響を与える。
⾼齢者への薬物療法は、常⽤量の投与であっても臓器機能の低下により過量になってしまう恐れがあるので薬剤を最⼩限にし、コンプライアンスの低下・認知機能の低下などに対して服薬法を簡便にするなどの対策が求められる。
病院総合診療医は、⼊院時からすべてのケアの移⾏を継続し、⾼齢患者に提供されるケ
アを最適化するために、多職種連携に従事しなければならない。病院総合診療医は、⾼齢患者のケアを改善するイニシアチブをリードする必要がある。
■到達⽬標
・⾼齢者の死因の特徴を説明できる。
・⾼齢者への処⽅について注意点を説明できる。
・⾼齢者の医療における問題点について説明できる。
・超⾼齢社会の定義を説明できる。

・超⾼齢社会で起こりうる医療問題について説明できる。
・⾼齢者の認知機能と運動機能を適切に評価できる。

Ⅰ-C-6 アドバンス・ケア・プランニング■研修のポイントアドバンス・ケア・プランニング（Advance Care Planning：ACP）とは、患者本⼈と家族が医療者や介護提供者などと⼀緒に、今後の治療・療養についてあらかじめ話し合うことである。事前指⽰書を書くことや決定することが ACP ではない。今までどの⼈⽣をどのように歩み、どのような価値観を⼤切にしたかを共有するプロセスこそが ACP である。むしろ、何気ない⾝の上話が患者の価値観を引き出すという意味で ACP の本質になりうる。「⼈⽣の最終段階における意思決定プロセスに関するガイドライン」、「⾼齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン〜⼈⼯的⽔分・栄養補給の導⼊を中⼼として〜」といったガイドラインについて精通しておく必要がある。ACP を施⾏するタイミン
グとしては状態の変化や緊急⼊院が病院総合診療医にとって重要である。意思決定の変更は許容されるべきである。意思決定は、⼼⾝の状態の変化等に応じて変化しうるものであ
るからだ。
■到達⽬標
・ACP の定義を説明し実施することができる。
・ACP にまつわるガイドラインに精通する。
・ACP を適切なタイミングで実施することができる。
・ACP を適宜⾒直すことができる。

Ⅰ-C-7 地域における外科的処置が必要とされる疾患■研修ポイント要⼿術患者を診療した場合、⼿術実施の判断は医学的な必要性だけでなく耐術性、年齢、家庭状況などを考慮して検討することになる。例えば、悪性腫瘍が⾒つかれば全ての患者に⼿術を⾏うべきというわけではない。⾝近に外科医がいない地域では病院総合診療
医が疾患の評価とともに家庭、社会⽣活上の幸福を考慮して適切な⼿術実施施設へ紹介することになる。また退院調整において主導的な役割を果たし地域包括ケアシステムとの間の橋渡しを⾏うことができれば術後の患者の⼈⽣はより良いものになると期待される。
■到達⽬標
・医療資源の乏しい地域において要⼿術患者を⾒分け適切な⼿術実施施設への搬送ができる。
・術後の退院調整において外科医と地域包括ケアシステム間の橋渡しを⾏える。

Ⅰ-C-8 リハビリテーション■研修のポイント
リハビリテーションは最も適した機能⽔準を達成することを⽬的とした、⽬標志向型の
時間を限定したプロセスである。⾝体に⼀定の影響を及ぼす疾患や外傷が発症すると機能障害が発⽣し、活動性低下が起こる。その活動性低下により新たな機能障害が発⽣し、さらに⾝体機能を悪化させるという悪循環が起きる。その悪循環を予防し、患者個⼈の⾝体機能や能⼒を最⼤限に維持するために、急性期からのリハビリテーションが重要である。
リハビリテーション依頼を⾏う際は、リハビリテーション専⾨職の役割、適当とその効果を理解しておくことが重要である。
■到達⽬標
・運動器の機能評価と訓練について理解し参加する。
・能⼒評価と訓練について理解し参加する。
・リハビリテーションの各職種の役割を理解し、共同作業を⾏うことができる。

D) ベッドサイドの技術

Ⅰ-D-1 包括的に察する⼒■研修のポイント包括的に診察する⼒は総合診療領域の根幹であり、その習熟は重要である。主に⾼齢者、多並存疾患、不確実性や複雑性のある患者などを診るときに特にこの効果を発揮する。本邦の⾼齢化率は 2025 年には約 30％、2060 年には約 40％に達すると推定される。
⾼齢者診療には多くの病因や臓器が複雑に関わり、臨床的な問題を疾患ごとのカテゴリーに分類できないことが多い。⾼齢者包括的機能評価（CGA:comprehensive geriatricassessment）をはじめとする包括的な評価は⼼不全、悪性腫瘍、認知症、転倒、機能障害がある⾼齢患者、ヘルスケアの必要性が⾼い患者、⾻折、栄養不良、肺炎の再発、褥瘡などでの⼊院患者などに有⽤とされている。CGA の項⽬は ADL、IADL から意欲、認知、情緒、歩⾏速度、転倒、薬剤歴、社会歴、聴覚、視覚、栄養まで多岐にわたるが、適応項
⽬は施設や患者ごとで異なる。更に CGA を評価のみならず「データ収集」→「チーム間で共有」→「患者や介護者と共にプランを⽴案」→「実施とモニタリング」のサイクルを回すことが重要である。そのため CGA の評価は多職種、また患者と家族も含めた視点で施⾏することが望ましい。また⾼齢者だけでなく不確実性や複雑性のある患者（頻回の受診⼊院、多くのヘルスケアサービスの利⽤、医師患者関係の構築と維持が困難、疾患の重症度認識の不⼀致）のケアにおいて、単⼀疾患のみをプロブレムとして捉える⽅法では限界がある症例も多く、BPS（biopsychosocial）モデルを意識する必要がある。これは単に精神⼼理的要因、社会的要因を診ればよい、ではなく、時系列や構造を意識し、効率よく介⼊できるレバレッジ・ポイントを⾒出そうとするシステム的なアプローチである。
CGA、BPS、ともに包括的な評価には多⾯的な評価が必要であり多職種によるチームベースでの介⼊が重要であり、定期的なカンファレンスなどを通じた多職種での評価とアプローチが重要である。
■到達⽬標
・⾼齢者やケアが困難な患者に対して、単⼀の臓器や疾患にとらわれることなく包括的なアプローチが実践できる。

・CGA、BPS モデルの概念を理解し、それらを軸にした医療を実践する。
・多職種連携の重要性を理解し、カンファレンスなどを通じたコミュニケーションの場を活⽤できる。

Ⅰ-D-2 POCUS■研修のポイント
欧⽶と⽐較し⽇本では超⾳波機器の普及率は⾼く、近年は特に⼩型化・⾼性能化し、ベッドサイドで容易に扱えるようになってきている。病院総合診療医として、ベッドサイド
で⼀定の質を保って超⾳波検査を⾏えるスキルは今後必須になる。POCUS（Point of care
Ultrasound）の定義は”ベッドサイドで主治医⾃らが⾏う超⾳波検査”である。POCUS はコンセプトであり特定の臓器や検査⼿法を指したものではない。病院総合診療医としてベッドサイドでの使⽤頻度の⾼い、FOCUS（Focused Cardiac Ultrasound）、肺エコー、下肢⾎管エコー、腹部エコーの POCUS スキルを⾝につけることが必要である。また
POCUS は”病歴・⾝体所⾒などの他の項⽬と組み合わせて”、特定の病態に対するスクリーニングを⾏うのが重要である。臨床での例として、ショックの症例に対して⼼原性・閉
塞性と循環⾎液量減少性・⾎液分布異常性ショックを鑑別し、急性呼吸不全の症例に対して気胸や⼼不全などの鑑別を⾏えるようになることが挙げられる。
■到達⽬標
・FOCUS（Focused Cardiac Ultrasound）を⾃⽴して⾏えるようになる。
・肺エコーで気胸・肺⽔腫・胸⽔の鑑別ができる。
・下肢⾎管エコーで Compression test を⾃⽴して⾏えるようになる。
・腹部エコーで胆⽯・胆嚢炎、⽔腎症の有無、腹部⼤動脈瘤の有無、膀胱、腹⽔の評価ができる。

Ⅰ-D-3 病歴、⾝体診察、説明
Ⅰ-D-3-1 病歴取得の技法■研修のポイント病歴とは、患者の体験したそのエピソードが⽬の前で映像化されるほど、詳細に得られるべきである。詳細な病歴を再現するために、Courtesy、Control、Clear mind、Compassion、Curiosity（5C）を⾝に付ける必要がある。Courtesy とは患者を⼀⼈の⼈間として敬い、礼節をもって接することで、患者中⼼の病歴の場を確⽴することである。
Control とは誰がその会話の主となるかを意味し、病歴の場においては、基本的には患者が主役となることで患者の能動性と⾃由度が上がり、その後の対話内容がより充実したものとなる。その具体的な技術として、まずは患者⾃⾝から、何が問題なのか、何に困っているのかを背景を含めて⾃由度⾼く訊きとることが重要であり、これを Inductive
Foraging（帰納的渉猟）と呼ぶ。そうして得られた問題空間に基づき、診断や状況の理解に必要な情報を収集するためより詳細な局所情報を明らかにするプロセスを Descriptive
question といい、さらに特定の情報に具体的で特異度の⾼い質問を投げかけていくが、このプロセスを Triggered Routine と呼ぶ。このほかの詳細な病歴の再現に必要なものとして、医師が披露したり、現場が緊迫した超急性期であったり、攻撃的な相⼿が現れたりしたとしても、⾃分の⼼を平静に保ち（Clear mind）、常に思いやり（Compassion）を持ってやりとりをすることが挙げられる。最後に、患者の 1 つ 1 つの⾔動に対して関⼼や疑問（Curiosity）を持ち、実際に問いかけることで、思いもよらず重要な情報を⼊⼿できることがある。このようなコンセプトを軸に病歴を再現する訓練を現場で反復することが、映像化されるほど信頼に⾜る臨床情報が得られることにつながる。
■到達⽬標
・病歴聴取は、患者のエピソードが映像化されるよう詳細に⾏う。
・5 つのＣを理解し、習熟する。
・Inductive Foraging、Descriptive Question、Triggered Routine について理解し、習熟する。

Ⅰ-D-3-2 ⾝体診察の技法■研修のポイント⾝体診察で⼤切なことは、所⾒をとりつつ、鑑別診断を想起し、重み付けを⾏えることである。多忙な現場では、特に⼝腔、眼底、外⽿、頭⽪、背部、陰部や直腸など、⼀⼿間かかる診察は必要に応じて⾏うように⼼がける。
系統的な⾝体診察を⾏うことで、プロブレムリストや鑑別診断の漏れを防げる。⾝体診察は⼀般的に低侵襲性で、反復が可能である。そのため初診時のみならず、経時的に所⾒をフォローすることで、治療効果の判定や新規の所⾒をみつけることが可能となる。このように有⽤な⾝体診察を実践しつつも、⾝体所⾒の出にくい背景や要因を理解することも⼤切である。⾝体所⾒の出にくい背景や疾患を疑う際は、必要に応じて医療⾯接の情報や検査所⾒を総合して、臨床推論を展開する。
また、⾝体診察の効果は⾝体所⾒を得る検査にとどまらず、実際に⼿を触れるなどの⾮⾔語的コミュニケーションの要素を持ち、医師患者関係の構築にも有⽤であることを理解
する。
■到達⽬標
・系統的な⾝体診察を⾏うことができる。
・⾝体診察の結果を解釈し、臨床推論に役⽴てられる。
・⾝体所⾒の経時的な変化を追うことができる。
・⾝体診察の利点と限界について理解する。
・⾝体診察が医師患者関係の構築にも有⽤であることを理解する。

Ⅰ-D-3-3 病状説明の技法■研修のポイントここでは病状説明を「現状に関する共通認識を作るための全てのプロセス」と定義する。単なる情報交換ではなく、相⼿との⼈間関係構築も含んでいる。病院は施⾏可能な処置が多く、診療に関連する情報が増えやすい。ステークホルダーも「患者・家族・専⾨
医・メディカルスタッフ・学⽣・事務員・地域で活躍する様々なスタッフ」など多岐にわたる。⼗分な事前準備、多くの実践、説明後の省察を通じ「いつ、誰が、誰に、何を、どのように説明するか」を⾃ら判断できる能⼒を⾝に着ける必要がある。
■到達⽬標
・ステークホルダーを整理し、説明担当者と説明相⼿を適切に選定できる。
・診療の全体像を踏まえて、優先して説明すべき事項を取捨選択できる。
・説明相⼿の感情やヘルスリテラシーに配慮した伝え⽅ができる。
・現状に関する共通認識が形成されたか確認することができる。

Ⅰ-D-4 患者申し送り（Patient handoff）■研修のポイント
患者申し送り（ハンドオフ、ハンドオーバーまたはサインアウトとも呼ばれる）とは、ある医師から別の医師へのケアをシームレスに移⾏をするために必要となる特定の相互作
⽤、コミュニケーション、プランニングを指す。患者申し送りが不⼗分であると、⾃⼰申告による医療過誤および有害事象の発⽣率増加に関連するとされ、質の⾼い医療を維持し、医療過誤と冗⻑性を減らし、情報の損失を防ぐには、効果的でタイムリーな患者申し送りが不可⽋である。病院総合診療医は、⽇常的に患者のケアに関する申し送りに関与
し、医療従事者間での最適な情報伝達を促進するために、イニシアチブを発揮する必要が
ある。
■到達⽬標
・質の⾼い患者申し送りを⾏うための重要な要素を述べることができる。

・患者申し送りを効率的かつ効果的に実施することができる。
・臨床情報を効率的に統合し、必要に応じて不明な点について説明を求めることができる。
・患者申し送りを適切に実施するためのプロトコルを実施運⽤することができる。

Ⅰ-D-5 救急救命処置（緊急処置）■研修のポイント
緊急処置とは⼼肺停⽌、また多臓器不全が差し迫った患者を、蘇⽣し安定させる⼀連の速やかな⾏動を指す。これには⼆次救命処置（ACLS）プロトコル、気管内挿管による⾼度な気道管理による⼼肺蘇⽣法、さらには患者が⾼次医療機関や集中治療室へ移動した
り、重篤な状態から回復するまでの短時間の⼈⼯呼吸器などによる⾼度な呼吸サポートも含んでいる。病院総合診療医は重症の⼊院患者、あるいは⼊院中に重症化する患者を担当し、迅速で適切な緊急処置を実施し、さらにそれを指揮する必要がある。
■到達⽬標
・救命処置において、動揺することなく、プロトコルに従って適切に指揮、主導できる。
・⼼肺蘇⽣法や⼆次救命処置を必要とする臨床所⾒や疾患を理解し、⼼肺停⽌患者を迅速に評価・診断し応援を呼ぶことができる。
・⼀次救命処置（BLS）と⼆次救命処置（ACLS）のプロトコールを理解し、使⽤する薬剤の使⽤⽅法・作⽤機序を理解し、適切に投与できる。
・救命処置時に必要に応じ、適切に専⾨医（⽿⿐科医、外科医、集中治療医）にコンサル
テーションできる。
・気管内挿管・⼈⼯呼吸器管理・胸⾻圧迫の⼿技、適応、禁忌、リスクを理解し、正しく安全に実施できる。

・⼈⼯呼吸器の適応、利益、リスクを説明でき、鎮静、呼吸器設定などの管理を適切に実施できる。

Ⅰ-D-6 穿刺⼿技
Ⅰ-D-6-1 ⾎管アクセス■研修のポイントパラメーター測定、採⾎、⾎管内治療を⽬的として、適切にカテーテルを⾎管に挿⼊する。病院総合診療医は、患者の臨床状況や治療適応について検討し、単に末梢静脈路確保が必要なのか、またはより侵襲的な動脈や中⼼静脈にカテーテル挿⼊が必要なのかを判断する必要がある。感染症、静脈⾎栓症、不整脈、⾎管損傷などの⾎管カテーテルの合併症
は、⼊院期間を延⻑し、死亡率を上昇させる。カテーテル関連⾎流感染のうち、約 90％は中⼼静脈カテーテルによるものである。
■到達⽬標
・末梢静脈路確保、動脈カテーテル留置が可能な場所を認識し、その⾎管の周囲の解剖し適切に⼿技を実施できる。
・特定の場所での動脈または中⼼静脈路確保について、絶対的・相対的禁忌、リスク、合併症を説明でき、それらを特定するための⾝体診察、病歴聴取、予防措置を⾏うことができる。
・動脈・中⼼静脈路確保を要する臨床所⾒と疾患プロセスを説明できる。
・専⾨医へ適切にコンサルテーションできる。（⾎管内治療医、外科医、集中治療医）
・中⼼静脈路、動脈カテーテルを適切に管理でき、不要時に抜去の判断を適切に下すことができる。

Ⅰ-D-6-2 関節穿刺

■研修のポイント
関節穿刺は、関節液の原因が感染性、外傷性、結晶性のいずれであるかを判断するために実施される。病院総合診療医は、病歴聴取および⾝体診察において関節液貯留を認識し、専⾨知識とエビデンスに基づく意思決定によって、その必要性を判断する必要がある。
■到達⽬標
・関節液貯留の原因、臨床的特徴、関節穿刺の適応と合併症、禁忌について理解し、適切に⼿技を実施できる。
・関節液の細胞数カウントや⽣化学検査を実施し、さらに追加すべき画像検査の適応を判断できる。
・専⾨医（整形外科、リウマチ・膠原病科、感染症科、放射線科）に適切にコンサルテー
ションできる。

Ⅰ-D-6-3 腰椎穿刺■研修のポイント腰椎穿刺は、急性あるいは慢性の中枢神経系疾患の経過を評価するために、くも膜下腔を穿刺して脳脊髄液検体を採取する⼿技である。腰椎穿刺は、急性細菌性・真菌性・ウイ
ルス性の中枢神経系感染やくも膜下出⾎の診断のための基本的⼿技である。病院総合診療
医はそのような疾患を疑う場合、疾患の診断と患者マネジメントのために腰椎穿刺が必要かどうか、専⾨知識とエビデンスに基づいた意思決定を⾏う必要がある。
■到達⽬標
・適切な体位を患者にとらせ、解剖学的指標から腰椎穿刺に適切な刺⼊点を決めることができる。

・潜在的なリスク、利益、合併症を評価・予測し、腰椎穿刺の適応と禁忌を判断した上で、安全に実施できる。
・腰椎穿刺前の中枢神経系画像評価の適応を述べることができる。
・採取した脳脊髄液について、細胞カウントと⽣化学検査をはじめとした診断的検査を実施し結果を解釈できる。
・検査結果から患者マネジメントを適切に⾏い、必要に応じて適切な専⾨医へコンサルテーションできる。

Ⅰ-D-6-4 腹腔穿刺■研修のポイント腹腔穿刺とは、腹膜腔から腹⽔を吸引する⼿技であり、腹⽔の原因疾患の診断ならびに
マネジメント置いて頻繁に⽤いられる。現在、腹⽔を伴う⼊院患者では腹⽔穿刺が⼗分に実施されていない場合があり、腹⽔穿刺は短期死亡率の低下に関連している可能性が⽰されている。病院総合診療医は、病歴聴取と⾝体診察で腹⽔を同定できる可能性がある。また、病院総合診療医は臨床的専⾨知識とエビデンスに基づく意思決定を⽤いて、患者の診断ならびにマネジメントのため、腹⽔穿刺が必要かどうか判断する必要がある。
■到達⽬標
・腹⽔の原因疾患を同定するための病歴聴取と⾝体診察が実施できる。
・腹腔穿刺による合併症のリスク評価を⾏い、合併症の予防に留意した適切な⼿技が実施できる。
・腹⽔の性状を評価し、適切なマネジメント計画に活⽤することができる。

Ⅰ-D-6-5 胸腔穿刺

■研修のポイント
胸腔穿刺とは、胸膜腔から胸⽔を吸引する⼿技であり、胸⽔の原因疾患の診断ならびに
胸⽔に対する治療として⽤いられる。胸腔穿刺は診断⽬的と治療⽬的の両⽅でベッドサイドにて頻繁に⾏われる⼿技である。臨床的にもっとも重要な合併症は気胸である。超⾳波
ガイド下での実施により、⾮⼈⼯呼吸器患者における胸腔穿刺後の気胸の合併は 2％以下に低下した。病院総合診療医は、病歴聴取と⾝体診察を⾏うことで胸⽔を同定できる可能性がある。また、病院総合診療医は臨床的専⾨知識とエビデンスに基づく意思決定を⽤いて、診断ならびにマネジメントを⾏うために胸⽔穿刺が必要かどうか判断する必要がある。
■到達⽬標
・胸⽔の原因疾患を同定するための病歴の技法と⾝体診察が実施できる。
・胸腔穿刺による合併症のリスク評価を⾏い、合併症の予防に留意した適切な⼿技が実施できる。
・胸⽔の性状を評価し、適切なマネジメント計画に活⽤することができる。
・胸腔穿刺による合併症発⽣率を減らすためのマネジメントを実施できる。

Ⅰ-D-6-6 胸腔ドレナージ■研修のポイント
胸腔ドレナージとは、胸壁からドレーンを挿⼊し⼤量の気体や胸⽔、⾎液等を吸引除去する⼿技であり、病院総合診療医は緊急時には患者の容態に応じて単独で実施し、指導できることが望ましい。解剖的知識として肋⾻の下縁には神経⾎管束や肋間動脈があり、損傷を避けるためにドレーンは肋⾻の上縁から挿⼊する。また胸腔ドレナージの相対的禁忌である⾎液凝固障害、ならびに起こりうる合併症（過膨張性肺⽔腫、気胸、⼤動脈等の⾎
管損傷、ドレーンの誤挿⼊や閉塞）に対して予防と対処を講じることができることが望ましい。⼀⽅で、⼿技の熟練度と難易度に応じて他診療科に処置を依頼できる能⼒も病院総合診療医として重要な資質である。また病院総合診療医は、常にエビデンスに基づいて必要な処置の妥当性と安全性を考慮する。
■到達⽬標
・胸腔ドレナージの適応を評価できる。
・胸腔ドレナージによる合併症のリスク評価を⾏い、合併症の予防に留意した適切な⼿技が実施できる。
・胸腔ドレナージの管理ができ、合併症発⽣率を減らすためのマネジメントを実施できる。

Ⅰ-D-7 外科的処置が必要とされる疾患の治療援助■研修のポイント⾼齢化に伴い脆弱な患者が増える中で⼿術を安全なものにするためには、最初に⼿術を⾏うべきか、並存疾患治療を優先すべきかを判断するプロセスが必須である。また予想される合併症の予防措置を講じられるかも重要である。多くの施設では⼿術⼿順は外科医の専任事項と考えられている。しかしながら、⾼齢化に伴う循環器疾患や糖尿病、腎機能障
害など複数疾患の合併症例増加や患者の社会的背景悪化により、⼿術⼿順決定にも病院総合診療医の援助が必要になってきた。さらに⾮切除となった場合、特に⾼齢者では化学療法も適応外であることが多い。適切な代替医療または終末期ケアを提案していく医師の存在が必要である。このような背景を考慮しつつ研修を⾏う。
■到達⽬標
・並存疾患、社会的背景を理解し、それによって⼿術適応決定に加わる能⼒がある。
・⾮切除時の代替医療や終末期ケアを選択できる。

Ⅰ-D-8 緩和ケア

■研修のポイント
緩和ケアは重篤な病に罹患している状態の患者ならびに家族に対して苦痛の除去や、安らぎの提供を中⼼とした包括的なケアを⾏うことを⾔う。最終的な⽬標は患者と家族の⽣
活の質の向上であり、緩和ケアは決して医療の最終局⾯で⾏われるだけのものではなく、延命治療を含むそれぞれの病態に応じて疾患の治療と同時に⾏うべきである。緩和ケアチームは、医師を中⼼とした職種間連携が重要であり、病院総合診療医は診療科の壁を超えて横断的に中⼼的な役割を果たす。また院内の緩和ケアの質向上のために重要な位置を占
める。
■到達⽬標
・緩和ケアの定義、役割、有効性を理解し説明できる。
・適切な緩和ケアをエビデンスに基づいて実施できる。
・緩和ケアが必要な病態や状況を適切に認識し、介⼊を開始することができる。
・看護師、薬剤師、ソーシャルワーカーなどと多職種連携を⾏い包括的な治療と緩和ケアを実践できる。

Ⅰ-D-9 栄養療法 (Nutrition and hospitalized patients)■研修のポイント
栄養失調は創傷治癒遅延、免疫不全による感染症の合併、⼊院⻑期化、再⼊院率の増
加、死亡率の増加と関連しており、栄養状態は患者の予後に直結する。⼊院患者の 50%が栄養失調と報告されており、スクリーニングによる早期の介⼊が可能であるにもかかわらず、⾒逃され、⼗分な治療を受けていないことが多い。病院総合診療医には多職種への働きかけも含めて患者の栄養療法の必要性を評価して栄養状態の改善に努めることが求めら
れる。
■到達⽬標

・栄養状態のもたらす患者への影響を認識し、病歴、診察所⾒、検査データに基づく客観的な指標を⽤いた栄養アセスメントができる。
・ビタミン⽋乏症を含めた栄養失調の診断と治療が⾏える。
・患者の状態に応じて適切な栄養投与経路（経腸栄養か⾮経腸栄養か）や栄養製剤を選択できる。
・経腸栄養・⾮経腸栄養の合併症に対応できる。
・リフィーディング症候群の危険因⼦を認識し、関連する電解質異常を含めた治療ができる。
・⼊院中および退院後の栄養療法について、栄養⼠、看護師、薬剤師、ヘルパー等のスタッフと協働できる。

Ⅰ-D-10 輸液■研修のポイント急性腎障害、鬱⾎性⼼不全、電解質異常等を呈する重症患者から⾮経腸栄養まで、病院
総合診療医には多様な患者の状態に応じて主治医として適切な輸液を⾏うことが求められる。また、各専⾨領域から周術期や急性イベントの際の全⾝管理を依頼される機会も増えると予測されることから、病院総合診療医には、輸液療法に関して他科をサポートするための深い理解が求められる。さらに、輸液療法は患者の体液状態の評価と密接に関連しており、体液状態の評価という医師の基本的な臨床技量が反映されることから、体液状態の評価や適切な輸液療法・投与経路について若⼿医師・学⽣等に教育を⾏い、不要な輸液を削減して早期退院を促進する視点の涵養も必要である。
■到達⽬標
・病歴、診察、検査所⾒を統合して患者の体液状態を評価できる。

・体液分布等の根拠に基づいて輸液製剤を分類して、状況に応じた輸液の⽬的や適応を説明できる。
・状況、病態に応じた輸液製剤と輸液経路の選択ができる。
・輸液療法の合併症と危険因⼦を認識して予防に努めることができる。
・不要な輸液を速やかに減らし、合併症を予防して、早期退院を促進できる。

Ⅰ-D-11 ⽣活習慣病対策・がん早期発⾒■研修のポイント代表的な⽣活習慣病には⾼⾎圧症、糖尿病、脂質異常症などがあり、⽣活習慣がその発症や進⾏に関わっている。これらは動脈硬化症の原因となり、加齢とともに増加し、家族歴や普段の⾷⽣活が密接に関与する。加齢性変化に抗うことはできないが、⽣活習慣の是正は可能であり、病院総合診療医として病態の本質を理解し患者を指導できる必要がある。また⾷⽣活運動習慣、肥満と関連し、肥満は⽣活習慣病の発症や進⾏と関連する。喫煙は種々の悪性新⽣物のリスク要因として明らであり、禁煙啓蒙を通して患者の健康に対する⾏動変容を促す。悪性腫瘍の早期発⾒に対しては、いたずらに検査を乱⽤するのではなく、個々の患者の検査前確率と費⽤対効果を考慮して⾏う。病院総合診療医は疾患だけでなく患者のもつ⼼理的・社会的要因を含む全体像を把握する必要がある。
■到達⽬標
・担当患者の⽣活習慣の把握を⾏い、評価し、改善を勧めることができる。
・⽣活習慣病患者の外来管理を⾏うことができる。
・がん早期発⾒について、検診のメリット・デメリットを理解し実践することができる。
・癌の危険因⼦について理解する。

Ⅰ-D-12 感染制御
■研修のポイント
医療関連感染症（Healthcare associated infection）や薬剤耐性菌は患者の予後や医療経済に莫⼤な損害をもたらしており、「予防可能な死（Preventable death）」の重要な原因の⼀つとなっている。また MERS（中東呼吸器症候群）、SARS（重症急性呼吸器症候群）、COVID19（新型コロナウイルス感染症）などに代表される流⾏感染症への適切な対応も現代の医療の⼤きな課題である。病院総合診療医には医療関連感染症の予防と薬剤耐性の抑⽌のためにロールモデルとして感染管理担当者等、多⽅⾯と連携して根拠に基づいた感染コントロールに努めることが求められる。
■到達⽬標
・適切なタイミングでの適切な⼿指消毒等の標準的感染防御（Standard precaution）や対象患者（伝染性疾患や耐性菌保持）及び感染経路に応じた適切な予防対策を徹底し、ロールモデルとしての役割を果たす。
・創部感染症、カテーテル関連感染症、院内肺炎等の頻繁に遭遇する医療関連感染症とその危険因⼦を認識して予防と治療を実践できる。
・医療関連感染症の原因となりうる CVC、尿道カテーテル等のデバイスの回避や可及的速
やかな削減を促進できる。
・耐性菌予防のために培養結果に基づく抗菌薬のエスカレーションやアンチバイオクラム
等の情報を活⽤した抗菌薬選択が⾏える。
・保健所、院内感染管理担当、看護師等と連携して迅速に適切な感染コントロールを⾏う
ことができる。
・適切な抗菌薬の使⽤等について根拠に基づいた啓発を多職種に対して⾏い、組織全体での感染予防に貢献する。

Ⅰ-D-13 ワクチン

■研修のポイント
病院総合診療医としてワクチンの基本的事項について正しい知識を持つことは必須である。⼩児ワクチンの種類は近年増加しており、海外とのいわゆる「ワクチンギャップ」が解消されつつある。また、⾼齢者では肺炎球菌ワクチンの定期接種化により、接種率が向上している。しかしながら、パピローマワクチンや成⼈の B 型肝炎ワクチンに代表される
ように、我が国独⾃の問題により接種が進んでない現状を理解し、解決への⽅法を検討できる必要がある。また海外への渡航者だけでなく我が国への渡航者も増加しており、国際保健上の重要なワクチンに対してはおさえておく必要がある。
■到達⽬標
・定期接種ワクチンの適切なレジュメを理解し、実践することができる。
・担当患者に必要なワクチンについて説明でき、接種できる。
・海外渡航前に必要なワクチンについて調べ、説明でき、摂取できる。
・ワクチンの種類、副反応について説明できる。

Ⅰ-D-14 メンタルヘルス■研修のポイント⼀般的に不快な感情を引き起こす外的刺激のことをストレスと呼び、物理・化学・⽣物学的刺激と、対⼈関係を主とする⼼理社会刺激がある。ストレスにより、⾝体機能の変化
や、⼼理的には不安・抑うつ・引きこもりなどの反応や、⾏動学的には外界との反応性の低下が起こる。
メンタルヘルスとして介⼊が必要なのは、個⼈に対する外的ストレス負荷の軽減である。多くは不安抑うつ症状なので、その対応策をメンタルヘルスとして推進していくことになる。メンタルヘルスとしての対応⽅法としては、①ストレス源の同定、②ストレス源からの回避、③ストレスの受け⽌め⽅の調整、を基本とするが、最も重要なことは状況の判断である。個⼈レベルで解決可能な問題か、組織レベルでの対応が必要かなどについても適宜判断することが求められる。
■到達⽬標
・ストレスについて説明できる。
・メンタルヘルスの病態、対応⽅法について説明できる。

Ⅰ-D-15 災害医療
■研修のポイント
⾃然災害や⼤事故に際して、医療体制や医療資源が不⼗分な状況下で、多くの傷病者に対応する医療が災害医療である。チームリーダーには幅広い対応が期待される。災害後には、初動期、急性期、亜急性期、慢性期、中⻑期のそれぞれで医療ニーズが異なる。各都
道府県には災害拠点病院が選定され、災害急性期専⾨の医療チーム（DMAT）が組織されている。避難施設や救護所での被災者への対応には病院総合診療医に対する期待が⼤きいことを理解し、研鑽を積むことが望ましい。
■到達⽬標
・災害医療の特徴、フェーズにより求められる医療が異なることを理解する。
・災害現場での医療では、適切なトリアージが必要となる。チームリーダーを決め、指揮系統を明確にして、情報を集約する必要があることを理解する。
・災害のフェーズごとに必要な医療を理解する。
・災害拠点病院と災害派遣医療チーム（DMAT）を理解し、その⽀援を⾏うことができる。

Ⅱ.病院管理・ソーシャルスキル・教育・研究

A) 病院管理・ソーシャルスキル

Ⅱ-A-1 リーダーシップ■研修のポイント
病院総合診療医は、病院システムおよび地域社会に置いてリーダーシップの役割を担う。病院総合診療医は、個々の施設における患者ケアのマネジメントと調整に関する責任を負う。この役割には、患者を擁護し、コンセンサスを構築し、個々の患者のニーズと病院で利⽤可能なリソースのバランスをとることが必要である。病院総合診療医は、⽇常的にチームで働き、必要不可⽋なリーダーシップを発揮しなければならない。病院総合診療
医は、患者の転帰、リソースの使⽤、費⽤対効果、および⼊院医療の質について問題の特定、評価、改善するための取組を主導する必要がある。
■到達⽬標
・リーダーシップとマネジメントの違いについて説明できる。
・病院総合診療医に求められるリーダーシップについて説明できる。
・⾃⼰のリーダーシップスタイルを分析できる。
・診療、教育、研究、医療の質改善などでリーダーシップを発揮することができる。

Ⅱ-A-2 マネジメントの実践（Management practice）■研修のポイント
病院総合診療医におけるマネジメント実践とは⾃らが所属するプログラムや医療施設、グループの発展と向上のために交渉、経営分析、質の測定等を⾏い、実際にマネージメン
トを⾏うことをいう。病院総合診療医は⾃らの成⻑のみならず、⾃施設の向上にも中⼼となって取り組む必要がある。近年、病院組織では、経営だけでなく様々な問題に対して改善のためにリーダーシップを発揮できる医師の需要が⾼まっている。病院総合診療医は⾃施設の経営的な成功のみならず、今後起こりうる未来の変化に柔軟に対応し、挑戦的マインドを持って、戦略的なビジョンを創り出せるマネジメントスキルを⾝につけなければな
らない。
■到達⽬標
・所属する施設の問題点を認識し、改善案を作成しリーダーとして取り組むことができる。
・マネジメントにおける病院総合診療医の役割と価値を説明できる。
・医師を院内のリーダーとして置くことのメリットとデメリットを説明できる。
・患者、他職種、同僚からの期待以上に応えようとする姿勢を持っている。

Ⅱ-A-3 医療経営
■研修のポイント
急性期保険診療の標準化と定量化、さらに質向上を⽬指して、先進諸外国での例を参考に導⼊された⽇本独⾃の急性期包括⽀払い制度が、診断群分類（DPC）と⽀払い制度（PDPS）である。⽀払いは窓⼝⽀払い分と保険請求を指す。急性期とは、「患者の病態が不安定な状態から、治療によりある程度安定した状態に⾄るまで」と定義される。その主要診断群分類と 7 つの機能評価係数Ⅱを理解しておく必要がある。
■到達⽬標
・⽇本の医療が、国際的な⼈権認識を基調とした医の倫理の理解に基づき、医療安全および医療の質を担保した⾃⼰採算性の向上を追求するものであることを理解する。
・DPC 制度における包括評価と出来⾼評価項⽬を理解する。また、DPC への参加は⼿上げ⽅式であり、DPC 対象病院は⼤学病院本院群、DPC 特定病院群、DPC 標準病院群に群別化され、算定に必要な基礎係数に差が設定されていることを理解するとともに、
DPC/PDPS によって累積されるデータが今後の⽇本の公的医療システムの基盤をなしていくことを理解する。

・地域包括ケアシステムにおける⾃施設の役割を理解し、⾃施設で⾏うべき診療形態に邁進するとともに、適切な在院⽇数、迅速で円滑な施設間紹介を含めた病診・病病連携を実現する。
・機能評価係数Ⅰが医療機関の⼈員配置や機能などの構造的因⼦、機能評価係数Ⅱが医療機関の担うべき役割や機能に対するインセンティブを係数化したものであることを理解する。
・地域包括ケアシステムの中での医療経営として、現制度の中で最適な各施設の経営が現時点、または未来で重視すべき経営指標について把握し、⼀構成員として意⾒を求められたときに的確な意⾒が述べられるように医療経営について理解を深める

Ⅱ-A-4 患者の安全■研修のポイント
National Patient Safety Foundation は安全性をヘルスケアの過程に起因する有害な結果
または被害の回避、予防、改善と定義している。重篤な合併症の発症を減らすための措置を講じること、また個⼈およびシステムのエラーに関する分析は、患者の安全性向上に寄与する。病院総合診療医は医療の安全管理、危機管理、品質管理を⾏うために、⾃らの診療の医療プロセスを理解し、⾒直す姿勢を⾝に着け、さらにはシステムおよびプロセスのエラー防⽌に関与する必要がある。
■到達⽬標
・医療過誤、有害事象、および予防可能な有害事象を定義し区別できる。
・注意して使⽤すべき薬剤をより安全に使⽤できるよう明⽰できる。
・医療を⾏う際の安全確認の考え⽅を理解し、実施できる。
・医療事故防⽌及び事故後の対処について、マニュアルなどに沿って⾏動できる。
・医療過誤開⽰の原則を説明できる。

Ⅱ-A-5 リスクマネジメント■研修のポイント
リスクマネジメントとは医療における実際の有害事象やその可能性を同定、評価、分析する過程を通して患者に与える有害性を減らすように尽⼒する作業を指す。病院総合診療医は我が国の法律と規制を遵守し、利益相反を避け、誠実な医療の提供に努めるべきである。また病院総合診療医は院内の安全性と患者満⾜度の向上のためにも医療の質と安全に対するリスクマネジメントに積極的な役割を果たす必要がある。
■到達⽬標
・医療の有害性を説明できる。
・院内の有害事象ならびにその可能性のある問題を同定、評価、分析することができる。
・院内の様々な職種で構成されるリスクマネジメントチームの中で有害事象に対して取り組むことができる。

Ⅱ-A-6 医療の質改善（Quality improvement）■研修のポイント
医療の質改善（Quality improvement、QI）とは継続的に現状のケア・プロセスを評価して最⾼の診療を実践・拡散する過程のことを指す。医療の質改善では客観的指標に基づいて施設のパフォーマンスを最適化と適切な医療資源活⽤のシステム改善を⾏うものであり、⽶国では全⽶医学アカデミーが 1999 年に「⼈は失敗する（To err is human）」を報告して以来、病院医学とともに互いに影響を及ぼしあいながら成⻑してきた領域であり、ホスピタリストが「医療の質」改善において重要な役割を果たしている。⽶国と本邦ではかなり状況は異なるが、病院総合診療医にとって根拠に基づいた標準的診療が重要であることから本邦においても病院総合診療医が医療の質改善に積極的に関わることが求められる。医療の質改善は診療⾯で求められる領域であると同時に研究⾯で病院総合診療医にとって重要な領域となるために、その概念の理解と具体的実務運⽤の意思決定への関与、習熟が求められる。
■到達⽬標
・医療の質指標（Quality indicator）の設定、クリニカルパス運⽤、DPC データの活⽤等
を通じて医療の質改善を図ることが⾃らのパフォーマンス向上に繋がることを理解できる。
・患者中⼼主義に⽴脚して、多職種との協働による医療の質改善を率先して⾏い、リーダーシップを発揮できる。
・医療の質改善をテーマとした臨床研究を⽴案できる。

Ⅱ-A-7 情報管理
■研修のポイント情報管理とは、直接的な患者ケアを含むが、それに限定されない主要な病院活動のための患者データの取得と使⽤を指す。⼊院患者の最適なケアとワークフローには、基本的な臨床情報システムが必要となる。電⼦オーダーエントリー（Computerized Provider Order
Entry:CPOE）、イベントのモニタリング、電⼦カルテ、バーコード化といった⾼度な臨床情報システムも意思決定⽀援に役⽴つ。情報管理が成功により、患者の安全性、有効化、効率化など、患者ケアの質に対して正の影響を与える可能性がある。例えば、CPOE
は処⽅エラーを 48％削減することが⽰されており、健康医療電⼦記録（Electronic Health
Record:EHR）と臨床意思決定サポートツールを組み合わせることで、不必要な検査のオーダー数が削減される。病院総合診療医は、ローカルシステムを使⽤して、臨床現場での最適な医学的意思決定をサポートするデータと情報を取得する。病院総合診療医は、患者
アウトカムの改善、コスト削減、医療従事者間での満⾜度向上のために、臨床情報管理シ
ステムを開発・使⽤・更新をする組織内の取組について主導または調整することができ
る。
■到達⽬標

・病院の情報管理システムのメリットについて説明することができる。
・情報管理システムの限界について説明することができる。
・病院の情報管理システムを活⽤し、患者ケアに⽤いることができる。

Ⅱ-A-8 IT 化
■研修のポイント
医療現場のデジタル化および地域医療機関間のネットワーク化は今後ますます発展する。これらの医療情報は、医療の質改善に対して活⽤が期待される。今後 IT の発展により、①患者本位の医療の実現、医療の質向上、②国⺠全体に IT の価値を広げる、③持続可能なシステムの実現、④産業の振興、が期待されている。医療情報連携基盤（EHR クラウド）に縦断的な情報を集約することにより、患者の⽣涯を通じた健康管理と分析が可能になることが想定される。病院総合診療医は IT と医療の融合を意識し、新しい技術⾰新を学び続ける姿勢が必要である。
■到達⽬標
・IT と医療の融合に対して理解し、医療の現場で活⽤できる。

Ⅱ-A-9 EBM（臨床疫学と EBM）
■研修のポイント根拠に基づく医療（Evidence-based medicine、EBM）とは⼊⼿可能な最新かつ最良の科
学的根拠（エビデンス）、臨床医の判断、患者の価値基準や意向を組み合わせて臨床意思決定を⾏う系統的アプローチを意味しており、⽇々、多くの重要な臨床意思決定の場に直⾯する病院総合診療医にとって、EBM は患者と協働して個々の患者に応じた最良の選択
を⾏う⼿助けになる。膨⼤な情報に暴露される現場において、必要な情報を⾒つけ、統合
し、構造化する「知識のマネジメント」の為の技能の涵養や診療の質の改善（クリニカル・パス等）のためにも EBM は利⽤できる。EBM を実践する⽂化を涵養するための多様なスタッフへの教育も病院総合診療医の役割である。
■到達⽬標
・査読を受けた資料やその他の資料を同定して、フィルターがかかっているかの区別やそれぞれの利点・⽋点について理解できる。
・EBM を実践する⽅法として①PICO/PECO（Patient-Intervention/ExposureComparison-Outcome）アプローチを⽤いた臨床上の疑問の定式化、②効率のよい情報収集、③情報の批判的吟味（内的妥当性評価）、④個々の患者への適⽤（外的妥当性評価）、⑤これらのアプローチとその結果の省察、を実践できる。
・ランダム化⽐較試験（RCT）、メタ解析、コホート研究、症例対照研究、ケースシリー
ズ、費⽤対効果研究、臨床決定分析等の主な研究デザインとその特性について説明し、適切な研究デザインが理解できる。
・相対リスク、相対的リスク減少、絶対的リスク減少、治療に必要な⼈数（NNT）、ITT
解析、ベイズ理論、感度、特異度、尤度⽐等の主な統計学的概念について説明できる
・EBM を活⽤した診療のロールモデルとして EBM の実践や教育にリーダーシップを発揮できる。
・臨床の質と効率の改善のために根拠に基づいた介⼊ができる。

Ⅱ-A-10 医療資源の適切な割り当て■研修のポイント
厚⽣労働省が公表している最新版（本プログラム作成時）の国⺠医療費の概況は、平成
29 年度分の 43 兆 710 億円であり、過去最⾼額になっている。またその診療種類別の内訳
では、我々病院総合診療医の活躍の場である病院での費⽤が約 51％と最⼤である（⼊院診療が 37.6％、外来診療が 14.3％）。少⼦⾼齢化が叫ばれる現代の⽇本社会において、これらの医療費が今後も⾃然増として膨れ上がることは避けられない部分もある。しかしながら過剰な検査や投薬を避けるなど、各医師個⼈の努⼒により改善できる要素もある。病院とは常に限られた資源で最⼤の効果を発揮することが求められる場であり、そこで働く病院総合診療医は、単に最適な医療を提供するだけでなく、コーディネターとして医療資源を効率的かつ公正に運⽤するための能⼒の習得が必要である。
■到達⽬標
・費⽤便益分析、費⽤効果分析、科学的根拠に基づいた医療について理解する。
・科学的根拠に基づき、費⽤対効果の⾼い医療を提供する。
・限られた医療資源を効率的かつ公正に運⽤できる。

Ⅱ-A-11 保険診療■研修のポイント
我が国は国⺠全体を公的医療保険で保障する国⺠皆保険制度がとられている。財源としては被保険者が保険料を保険者に⽀払う社会保険モデルを基本とし、公費も投⼊されている。保険診療では、健康保険法、療養担当規則等の法的規則を熟知し、その枠内で診療活動を⾏う必要がある。我が国の保険診療の仕組みを理解した上で、ルールに乗っ取った診療を実践することが求められる。
■到達⽬標
・国⺠医療費と国⺠皆保険制度について理解する。
・保険診療が、健康保険法、療養担当規則等の法的規則に従い、保険医療機関において保険医により⾏われる診療であることを理解する。
・診療報酬では、医療機関で提供されたすべての診療⾏為や看護が、診療報酬点数表に基づいて算出されたものであることを理解する。
・保険診療が⽇本の医師が知らなければならないルールであることを理解し、実際に保険診療を実践できる。

Ⅱ-A-12 法令の理解と遵守■研修のポイント
医師あるいは医療に直接関係する法令には、医師法、医療法などがある。さらに上位の法律として、刑法で「守秘義務」、「緊急避難条項」、「業務上過失致死傷害」、「⽂書の偽造」などが規定される。⺠法では医師が抵触しうる⺠法上の諸事項、何が⺠事に相当するのか、慰謝料とは、なども理解しておくと良い。法律以外にも、条例や法規がある。
これらを理解して診療することが必要となる。感染症法を理解した上で、実際の診療にあたって、必要な届け出を怠らないようにせねばならない。
■到達⽬標
・医師法、医療法、健康保険法、介護保険法、健康増進法、感染症予防法など、医療に関連する法律の存在を知り、必要に応じて参照することができる。
・医師法の中でも、第四章医師の業務の項は重要で、診療拒否の禁⽌、診断書記載の拒否の禁⽌、診療せずに診断書記載の禁⽌、異状死体届け出義務、診療後の説明義務、診療録記載の義務などを理解し、実践する。
・医療⾏為関連の予期せぬ死亡は、過失の有無にかかわらず、医療事故としての届け出が必要なことを理解する。
・感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律に基づいて、当該患者を所轄保健所に届け出ることができる。

Ⅱ-A-13 地域医療連携■研修のポイント
地域医療連携とは、⼈⼝・医療機関数・周辺地域の状況などのその地域特性を考慮した上で、それぞれの医療機能の分担と専⾨化を進め、医療機関同⼠が相互に円滑な関係を築くことである。地域全体の医療資源を効果的かつ効率的に活⽤することで、継続性のある質の⾼い適切な医療を地域住⺠に提供することが⽬的である。
複数の医療機関で診療過程（たとえば急性期、亜急性期、慢性期など）ごとに分担して診療を継続することから、スムーズかつシームレスな医療情報共有が不可⽋であり医療と福祉、または職種間の壁を超えた連携が求められる。病院総合診療医は、医療⾯のみならず、社会的問題にも対応すべきであり、地域医療連携において中⼼的役割が求められる。
特に地域の医療資源の理解と、問題解決に向けた他職種とのコミュニケーション能⼒が必要である。また、連携先の各クリニックや施設の医師を含めた医療⾷との顔の⾒える関係を構築して「協働」するという観点から、施設間の教育連携（カンファレンス開催やそれに準じた教育機会）も重要であり、このようなことも地域医療全体の質の担保には重要であることを理解することが⼤切である。
■到達⽬標
・地域医療連携について説明できる。
・地域の医療資源を熟知し、地域医療連携を実践できる。
・地域の医療・福祉機関に所属している多職種と、スムーズな医療連携を実践できる関係を構築できる。

Ⅱ-A-14 タスクシフティング■研修のポイント
医師の働き⽅改⾰の⼀環として、近年、タスク・シフティングがあらゆる臨床の現場で検討されている。臓器横断的に広範な臨床業務を担いうる病院総合診療医には、他の院内及び地域の医師を様々な形でサポートし、現場の医療の需要と供給の不均衡を調整するポ
テンシャルが求められる。⼀⽅で、⾃ら率先して医師としての臨床業務を他の医療関連職
種に移譲し、その⼿本ともなるべきである。多職種連携・病診連携などを俯瞰すべき⽴場にある病院総合診療医は、院内もしくは地域レベルでの医師のタスク・シフティングに際して、リーダーシップを発揮することが求められる。そのためには、それぞれの職種・医療機関が本来担いうる臨床業務の範疇を適切に理解するとともに、実⾏された場合の現場の業務負担の変化にも適切に配慮し、必要に応じて事前・事後に教育やメディカルコント
ロールを施していかねばならない。
■到達⽬標
・タスク・シフティングを説明できる。
・専⾨各科の臨床業務の⼀部を、院内・院外の要請に応じて柔軟かつ安全に引き受けることができる。
・⾃⾝の臨床業務を、他の医療関連職種に安全に移管できる。
・様々な医療関連職種及び地域の医療機関の、資格・制度に基づいた業務範囲を説明できる。
・業務移管先の労働負荷にも⼗分に配慮したタスク・シフティングを提⾔できる。
・医師以外の業務移管先に、適切なメディカルコントロールを⾏うことができる。

Ⅱ-A-15 コミュニケーション■研修のポイント
コミュニケーションとは、相互に意思を伝え合うことである。コミュニケーションの⽬
的は、感情を伝えること、情報を伝え意思疎通をすることである。コミュニケーションの⼿段には、⾮⾔語的に⾏うものと、⾔語的に⾏うものがある。
医療におけるコミュニケーションには、医師-患者・家族間、医療者同⼠のコミュニケーシ
ョンがある。前者には、医師-患者・家族間の良好な⼈間関係（ラポール：rapport）の構
築と継続が求められる。後者は、医療を安全かつ効率的に推進するために必要なもので、相互に敬意を持った信頼関係の構築と維持が必要である。コミュニケーションに際して感情的な齟齬が起こる場合には、交流分析の考え⽅で解析をすることで、その根源が明確になり、対策が可能になる。

病院総合診療医は、患者、家族、他の医療提供者、および管理者と円滑なコミュニケー
ションを取れる必要がある。深刻な医療過誤の推定 80％は、コミュニケーションに起因するとされる。したがって、病院総合診療医は、効果的なコミュニケーションにより患者安全や質の⾼いケアを促進し、ケアの中断を最⼩限に抑えるため中⼼的な役割を果たす。
■到達⽬標
・コミュニケーションの⽬的が説明できる。
・⾮⾔語的交流と⾔語的交流について説明できる。
・医療者と受療者とのコミュニケーションに重要なことを説明できる。
・医療者間のコミュニケーションに重要なことを説明できる。
・交流分析の考え⽅を理解する。
・患者やその家族に対して、様々なコミュニケーションの⽅法を効果的に活⽤できる。

Ⅱ-A-16 シェアードディシジョンメイキング（SDM）と意思決定⽀援■研修のポイントここでは SDM を「医学的エビデンスのみならず、各ステークホルダーの好みや価値観や様々な事情をチームメンバーで共有したうえで⾏う意思決定」と表現する。適切な意思決定のためには「何を決めるか」を明確にする必要がある。患者を取り巻く環境を“要素が互いに関連するシステム”としてとらえ、優先して介⼊すべきポイントを適切に設定できる「分析能⼒」を鍛える必要がある。その課題に対する患者の主体的な意思決定を⽀援できるよう、各⾃の想いを引き出し、調整し、その時点での最適解を導き出す「ファシリテー
ション能⼒」を⾝に着ける必要がある。⼗分な事前準備、多くの実践、説明後の省察の機会の確保が重要である。
■到達⽬標
・取り扱う問題を⾒定め、意思決定の⽬的を明確にしたうえで対話を開始できる。

・その時点で得られるベストエビデンスを調査し、的確な情報提供ができる。
・ディシジョンエイドの適⽤条件を理解したうえで、補助的に使いこなせる。
・各ステークホルダーの意⾒の尊重しながら、本⼈の意思決定を⽀援できる。

Ⅱ-A-17 専⾨医との連携■研修のポイント
病院総合診療医は多岐にわたる問題に対処するため、しばしば⾃分の知識や技能を超える問題点に直⾯する。有限な医療資源の有効利⽤、また患者の不利益回避の観点から、特に迅速で専⾨的な判断・患者マネジメント、治療については、その必要性と緊急性を⼗分に考慮してコンサルテーションを⾏う必要がある。⼗分な医学的考察を基にした明確な⽬的を伴う適切なコンサルテーションは診療の質を⾼め、患者の利益につながることは⾔うまでもないが、専⾨医からのフィードバックを⾃⼰研鑽に活かすこともできる。
■到達⽬標
・適切なコンサルテーションを実施できる。・コンサルテーションの必要性を、専⾨性と緊急性の側⾯から適切に判断できる。
・病院総合診療医として⾃分⾃⾝の限界を理解し、専⾨医との連携を重視し、その結果を⾃⼰研鑽に活かすことができる。

Ⅱ-A-18 コンサルテーションと協働（Comanagement）■研修のポイント
病院総合診療医は従来から侵襲的・専⾨的⼿技や診断について専⾨医と協働して患者のケアに従事することが求められており、コンサルタントとのコミュニケーションは必須の技能である。更に、病院総合診療の普及に伴って、⽿⿐科・眼科・整形外科・産婦⼈科・⽪膚科・各専⾨内科等の様々な専⾨領域から周術期全⾝管理や⼊院中の突発的な事象への対応を依頼され、コンサルタントとして協働して業務を⾏う機会が加速度的に増加している。したがって、病院総合診療医にも専⾨家としての知⾒を提供する技能が必要であり、加えて、病院総合診療医が相談を受ける病態には急性並存症（院内感染、院内発症の⼼⾎管病等）、重症患者の全⾝管理、多数の病態を持つ患者へのケアが多く含まれることか
ら、迅速に主治医とコミュニケーションを図り、積極的に患者の診療に当たる姿勢と技能が要求される。⽶国では専⾨医から総合診療医へのコンサルテーションによるケアの質の向上が報告されており、主治医チームと病院総合診療医の効果的で緊密なコミュニケーシ
ョンにより安全で質の⾼いケアが提供できると考えられる。
■到達⽬標
・適切な態度（友好的である等）でコンサルテーションの求めに速やかに応じ、⽬的を明確にした効果的なコンサルタント業務を⾏える。
・コンサルテーションされた案件の緊急性と主治医チームのコンサルテーション理由・疑問について評価できる。
・（コンサルテーション対応終了時のコメントを含めて）根拠に基づいて、簡潔で具体的なコメントを提供できる。
・コンサルテーションを受けた患者に対して適切な経過観察を⾏い、合併症の予測や予防に関しても推奨を提供できる。
・多職種チームによるケアの向上を促進できる。

Ⅱ-A-19 薬剤管理
Ⅱ-A-19-1 薬剤安全（医薬品有害事象）、薬剤経済学、薬剤疫学■研修のポイント
医薬品の有害事象、有害反応、副作⽤（広義と狭義）には意味の違いがある。医薬品の副作⽤は薬理作⽤によるものと体質によるものがある。副作⽤を起こす医薬品は多様である。医薬品による肝障害はまれに重症化することがある。病院総合診療医は薬剤処⽅時

に、エビデンスに基づいた治療法を選択するよう努⼒し、個々の患者に対する薬物治療の利益、害、および経済的費⽤を評価しなければならない。薬物有害事象の発⽣は、死亡率、罹患率、⻑期⼊院、および治療費の増加に関連している。病院総合診療医は、臨床現場で集学的チームを促進および主導し、プロトコルを開発および実装し、好ましい薬物療法を推奨するよう導く必要がある。さらに、病院総合診療医は、薬剤疫学および薬物経済学の解釈に精通している必要がある。
■到達⽬標
・医薬品の有害事象、有害反応、副作⽤（広義と狭義）の違いについて説明できる。
・医薬品による副作⽤を分類し理解することができる。
・薬剤の代表的な副作⽤について説明できる。
・副作⽤を起こした患者の対応ができる。
・エビデンスに基づいて最適な治療薬を選択できる。
・薬物疫学および薬物経済学の解釈をできる。

Ⅱ-A-19-2 薬物動態
■研修のポイント
薬物動態は、吸収・分布・代謝・排泄の 4 つのプロセスから成る。薬剤が消化管のどこで吸収され、どの臓器に分布し、代謝され、排泄されるのかは重要であり、薬物の添付⽂
書には必ず記載されている。薬物動態のパラメータには CMAX、TMAX、AUC、t1/2 などがある。PK/PD 理論とそのパラメータの理解は、抗菌薬治療などを⾏う上で不可⽋である。
複数の薬物を使⽤している場合や⾼齢者らの腎機能低下において、病院総合診療医が複数の薬物を有効かつ安全に使⽤するには、薬物相互作⽤とともに薬物動態の知識が⽋かせない。

■到達⽬標・薬物添付⽂書に記載されている薬物動態パラメータを理解することができる。
・薬物動態を理解したうえで処⽅を⾏うことができる。
・PK/PD 理論に基づいた抗菌薬投与量の調整を実践することができる。

Ⅱ-A-19-3 薬物相互作⽤■研修のポイント
薬剤を開始する際には併⽤薬を確認し、薬物相互作⽤に注意する必要がある。
併⽤薬により薬物作⽤が増強・減弱することがある。また、薬理作⽤が拮抗し、配合変化を来すことにも注意が必要である。したがって、処⽅経験のない薬剤を処⽅する際には、必ず薬剤添付⽂章を読んで併⽤禁忌薬や併⽤注意薬がないかを確認すべきである。また薬物相互作⽤は薬剤に限らないため、薬剤によっては避けるべき⾷材についても確認する必要がある。
■到達⽬標
・薬剤相互作⽤の機序にについて理解できる。
・代表的な併⽤禁忌薬、併⽤注意薬について説明することができる。
・薬剤師と共同し業務を⾏うことができる。
・複数医療機関から処⽅された薬剤を適切に管理することができる。

B) 教育

Ⅱ-B-1 Evidence-based medical education の実践■研修のポイント

医師育成において、科学的論拠に基づいた教育（Evidence-based medical education）の実践は重要である。医師育成は、個⼈的な経験や伝統的な価値観を背景に基づいた実践がなされがちであるが、効果的かつ効率的な医師育成には、臨床と同様に科学的根拠や批判的吟味を加味した教育⼿法が⽤いられる必要がある。病院総合診療医は科学的論拠に基づいた教育を実践し、後輩・後進の育成を⾏うことができる。
■到達⽬標
・科学的根拠に基づいた教育（Evidence-based medical education）を医療現場で⽤いることができる。
・医学教育領域の科学的論拠を検索することができる。
・医学教育領域の科学的論拠について批判的吟味を⾏うことができる。

Ⅱ-B-2 全⼈的医療の姿（General mind）を持たせるための教育■研修のポイント
全⼈的医療には多くの解釈があり、定義することは容易ではない。ここでは、患者の⽣物学的側⾯だけではなく、⼼理社会的側⾯も含めた患者の「病い体験」や背景にある家族、地域、歴史、⽂化、⾵習などを包括的に理解し、性別、年齢、臓器などで線引きすることなく総合的に診療を⾏おうとする姿勢を全⼈的医療の姿（General mind）と定義する。全⼈的医療は、個⼈で完遂できるものではなく、他の専⾨医や多職種とチームで診療を⾏うことが求められ、そのようなチーム医療を実践しようとする姿勢も General mindに含まれる。その教育には、知識領域のみならず、全⼈的医療の姿（General mind）を持つという態度領域の教育がより重要となる。
■到達⽬標
・全⼈的医療が重要である理由を説明できる。
・全⼈的医療の姿（General mind）について説明できる。

・態度領域の教育が重要であることを理解し、その⽅略も含めて説明できる。
・教育のためにロールモデルとなり得る全⼈的医療を実践できる。

Ⅱ-B-3 ロールモデル■研修のポイント
病院における医師の⾔動や⾏動は同僚のみならず、患者、医学⽣や他職種にも容易く観察される。その環境下にあって、「良いロールモデル」とは⾝をもって、専⾨職としての在り⽅や仕事の取り組み⽅を⽰し、ひいては周囲のプロフェッショナリズム、学習姿勢と環境、キャリア選択など多岐にわたり好ましい影響を与える存在を指す。⼀⽅で、アンプロフェッショナルな⾏動は「悪いロールモデル」として周囲に伝染し、そのような⾏動が集団の中で繰り返され、病院全体の診療、接遇、職員の⼠気に悪影響を与える。これを理解し「良いロールモデル」を⽬指して研鑽を積み、診療や教育に貢献することが必要となる。病院総合診療医のロールモデルには、医師として、指導者として、⼈間として、の主に 3 つの側⾯がある。⼀つの側⾯が卓越していること以上に、どの側⾯においても模範的であることが求められる。
■到達⽬標
・病院においては⾃分の振る舞いが“みられている”ことを認識して⾏動できる。
・「良いロールモデル」と「悪いロールモデル」の影響について説明できる。
・「良いロールモデル」を⽬指して⽇々研鑽を積み、病院の診療の質向上に貢献できる。
・ロールモデルの 3 つの側⾯いずれにおいても、弛まぬ努⼒を続けることができる。

Ⅱ-B-4 教育者の育成（FD）■研修のポイント教育者の育成（Faculty Development：FD）とは教員の能⼒開発を指し、⼀般的に学⽣や研修医を指導する⽴場の⼈間の育成を指す。さらに病院総合診療医の⽂脈では、教育の対象は医師に限らず、病院組織の所属するあらゆる職種の指導や教育に関わる⽴場の⼈間を含めてもよい。その中でも病院総合診療医（特に中堅以上）は、施設内外で教育者育成のための企画や内容の提供に中⼼的役割を果たすことになる。
FD を計画する上では、「理論的背景（成⼈学習理論や経験学習理論など）」「⽅略（⼩グループ学習やインストラクショナルデザインなど）「カリキュラム作成と評価」の三つをおさえておくことが望ましい。
また、FD におけるラーニングコミュニティ（Learning Community）の側⾯にも注⽬し、計画された内容だけでなく、互いに学び合う関係性づくりに配慮し、その場から即興的な学びを引き出すファシリテーターの役割も求められる。
■到達⽬標
・病院総合診療医における FD について説明できる。
・「理論的背景」「⽅略」「評価」の 3 点をおさえて FD の内容を計画できる。
・さらに、互いに学び合う関係性づくりに配慮し、学びの場のファシリテーターの役割を担うことができる。

Ⅱ-B-5 教育者体制の構築■研修のポイント
病院総合診療医として研鑽を重ねるために、継続的な教育が必要なのは⾔うまでもない。成⼈の学びは学びの主体によって成⼈学習理論（Andragogy）や⾃⼰調整学習理論（Heutagogy）に分かれている。前者は⾃⼰の経験から⽣じた課題解決型の学習であり、後者は⾃⼰の成⻑のための⻑期的な視野での学びとなる。最良の学習⽅法は学習者のステージによるため⼀概には⾔えないが、成⼈学習理論の枠組みを理解することは指導のためには重要である。成⼈学習理論の特徴として「学びの主体は学習者であり計画と評価に直接関わる」「失敗も含めた経験が学習活動の基盤となる」「学習の動機が仕事や⽇常⽣活

にある」「学習は課題解決型」などがある。そのため教育者には「教える」ではなく「⽀援する」という姿勢や、教育環境の整備、問題解決を通じた育成が求められる。成⼈学習
理論への理解だけでなく、施設の体勢や⼈員に応じて学習者に対する定期的な振り返りや
フィードバックの提供、（コルブの経験学習モデルなどを通した）振り返りや省察による⾃⼰学習の促進、メンタリングにおける対話による気づきと助⾔、ディブリーフィングの理解と活⽤など様々なシステムや⽅法により学習者を助けるような⽅略を構築することが重要である。
■到達⽬標
・成⼈学習理論の枠組みを理解できる。
・メンタリングやフィードバック、ディブリーフィング等、様々な⽅法を効果的に活⽤し、学習者側の⽀援のために利⽤できる。

Ⅱ-B-6 Common diseases/急性期診療の専攻医・研修医への指導■研修のポイント
急性期診療において病院総合診療医のメインフィールドは病棟診療である。よって内科学に関する幅広い知識と経験をベースに置く必要がある。具体的には診断困難症例において症候学の枠組みを提⽰する能⼒、肺炎、⼼不全、COPD などのコモンディジーズをエビデンスに基づいた標準的治療を実践する能⼒、クリニカルクエスチョンについて⼆次⽂献を駆使し EBM を実践する能⼒が求められる。また⾼齢化社会においては⽼年医学、リハ
ビリ、栄養、緩和ケア、ACP、複雑症例への対応する能⼒も必須であり、BPS モデルなどの全⼈的医療の⼿法を実践し指導する能⼒も求められる。
■到達⽬標
・適切な臨床推論を指導することができる。
・コモンディジーズの治療を適切に指導することができる。

・EBM を実践し指導することができる。
・全⼈的医療を実践し指導することができる。

Ⅱ-B-7 コーチング■研修のポイント
コーチングとは、対話を重ねることを通して、クライアントが⽬標達成に必要なスキル
や知識、考え⽅を備え、⾏動することを⽀援するプロセスである。コーチングは個⼈の教育⽀援、患者教育、チーム医療、医療安全と、医療の現場に置いて幅広く活⽤することができるスキルである。病院総合診療医はコーチングスキルを獲得し、実践することが求め
られる。
■到達⽬標
・コーチングの定義と役割を説明できる。
・コーチングを活⽤して、効果的なコミュニケーションを実践することができる。
・コーチングを活⽤して、学習者に学びと成⻑を促すことができる。

Ⅱ-B-8 他職種/市⺠/患者への教育■研修のポイント
超⾼齢社会で多くの問題を抱える患者のニーズに応えるには多職種連携が必須である。
ところが医師が頂点に⽴つヒエラルキーの組織と、各職種が独⾃に持つ異なる系列の組織というふたつの組織認識がチーム医療を難しくしている事がある。そこで、異なる教育背景を持つ医療従事者が、健康増進・疾病予防・治療・リハビリテーションなど業務を協調して提供できるようにするため、お互いの価値観を伝え、統合・凝集し、理解しあうプロ
セスが重要である。そのためには、他部⾨研修、360 度評価、合同カンファレンスなどの⽅法を通じて多様な価値観を共有する必要がある。また、外来や病状説明などで患者と医師の間の信念の対⽴をしばしば経験する。対話を通じて共通の理解基盤に落とし込むことができるように、平易な⾔葉を⽤いて、分かりやすく病気の説明を⾏い、患者の価値観に配慮しつつも、共通の⽬標を設定して治療や検査を開始するプロセスを経験する必要がある。
■到達⽬標
・他の領域別専⾨医や他職種と連携し、医療、介護、保健等の様々な分野でリーダーシッ
プを発揮することができる。
・多職種間での患者へのアプローチの仕⽅の違いや専⾨職の規範・価値観の違いを⾔語化することができる。
・在宅医療においてケアマネージャー・訪問看護師などからの相談に対応し、情報共有ができる。
・患者、家族、地域の関⼼事/課題に焦点を当て、多職種で共通の⽬標を設定し共有できる。
・患者に平易な⾔葉を⽤いて、分かりやすく病気の説明を⾏い、対話を通じて共通の理解基盤に落とし込むことができる。

Ⅱ-B-9 継続学習/⾃⼰研鑽能⼒■研修のポイント
病院総合診療医の対応すべき課題は⽣物医学的問題に限定されてはおらず、患者の⼼理・社会的問題、医療機関や地域の医療の質改善、および教育・研究と極めて幅広い領域に存在している。したがって、特定の領域の知識・技術を常に最新のものにし、その領域の患者を数多く診療することで成⻑していく技術的熟達モデルを適⽤することは難しい。
このため、⽇々の活動で⾃⾝に⽣じた学習ニーズ（疑問）を明らかにし、複数の情報源を⽤いて解決を試み、これらの意思決定・⾏動プロセスを事後的に分析するという省察的実践を積み重ねていくことが求められる。

■到達⽬標・⽇常的に⽣じる学習ニーズ（疑問）を記録に残すことができる。
・複数の医学情報リソース（書籍、インターネット情報（UpToDate、Dynamed、
PubMed、Medscape 等）を⽤いて疑問の解決を試み、その過程を記録に残すことができる。
・学習ニーズの把握から解決⽅法の模索・適⽤までの学習記録を⽤いて、「問題に対峙した際の⾃⾝の感情」「うまくいった点」「うまくいかなかった点」「今後の同様な事案への対応⽅法」を⾃⼰省察することができる。

Ⅱ-B-10 後輩・後進の育成■研修のポイント
医療の持続性を将来にわたって確保するために、臨床医は指導医として次世代を担う医療⼈を育成しなければならない。医療⼈に期待される個別能⼒は、臨床⼒、教育⼒、研究
⼒の 3 領域にわたる。
フィードバック、コーチング、メンタリング、ファシリーテーションなどといった教育
⼿法を理解し実践することを通じて、後輩・後進の育成に対する努⼒を惜しまないことが重要である。さらには病院総合診療医として、後輩・後進のロールモデルとなり、後輩・
後進のモチベーションを⾼められるよう努める。
■到達⽬標
・後輩・後進を育成するための教育⼿法（フィードバック、コーチング、メンタリング）を理解する。
・後輩・後進を育成するための教育⼿法を実践することができる。
・後輩・後進のモチベーションを向上させることができる。

Ⅱ-B-11 プロフェッショナリズムと医療倫理■研修のポイント
医師のプロフェッショナリズムとは患者がもつ精神的⾁体的苦痛に対して関⼼をもち、優れた知識、技術、態度を磨き続けることで患者に寄り添い応えようとする姿勢である。
病院総合診療医は実際の臨床を通して、社会の健康を認識し、医の倫理に背反することな
くプロフェッショナリズムを涵養する必要がある。
■到達⽬標
・⽣涯をかけて継続的に医師のプロフェッショナリズムを⾝につけるための基盤形成に努める。
・法の適応は厳格であるが、その空⽩を⼈の⾃律による「倫理」が埋めることになるという、両者の関係を理解できる。
・倫理は、複雑な情報、競合する価値観や利益を総合的に判断し、「現状で何をなすべきか」という問いの解決⼿段であることを理解し、実践できる。
・4 分割表を⽤いて医療倫理問題を分析できる。

C) 研究

Ⅱ-C-1 臨床研究
■研修のポイント臨床研究は、医療における疾病の予防⽅法、診断⽅法および治療⽅法の改善により病態の理解を深め、患者の⽣活の質を向上させることを⽬的として実施される、⼈を対象とした医学的研究である。臨床研究の結果から導かれたエビデンスを利⽤するのみではなく、新たなエビデンスを作成することも病院総合診療医の使命である。⽇々の臨床から得られたクリニカルクエスチョンを元にリサーチクエスチョンを⽴て、臨床研究を計画・実践

し、今後の医療の発展に役⽴てることが必要である。臨床研究を実践するためには、多くの論⽂を読み、基本的な研究デザインおよび倫理的側⾯を理解する必要がある。
■到達⽬標
・臨床研究におけるステップアップのプロセスを理解する。
・効率的な論⽂検索および論⽂読解⼒を養う。
・基本的な臨床研究デザインを理解する。
・クリニカルクエスチョンを元にリサーチクエスチョンを⽴てることができる。

Ⅱ-C-2 研究論⽂執筆と指導■研修のポイント研究論⽂の執筆は、⾃分が実践した臨床研究の質を吟味する良い機会であり、⽴案した研究デザインが有意義であったかが試される。また、仮にネガティブデータであっても、研究デザインが妥当であれば論⽂化して公表するべきである。総じて病院は診療データの宝庫であり、病院総合診療医として臨床研究に携わる機会、共同する機会は多い。⼩規模の調査研究からでもよいので、早いうちに臨床研究と研究論⽂執筆を経験し、その過程か
ら臨床研究デザインの基礎を習得することが望ましい。
■到達⽬標
・査読のある論⽂雑誌への研究論⽂投稿に関わる（第⼀著者であることは問わない。また
⾔語は世界に発信する意味から英語を推奨する）。
・研究論⽂の執筆、投稿、査読、掲載のプロセスについて説明できる。
・研究論⽂の構成について説明できる。

Ⅱ-C-3 症例報告執筆と指導

■研修のポイント
症例報告とは、臨床医が実臨床で遭遇した、最新知⾒や教訓を含む症例 1〜数例の学会発表や論⽂である。病院総合診療医は、多様な患者を診療するために、エビデンスと実臨
床における患者の違いを理解し応⽤する能⼒が必要であり、症例報告は、作成過程においてそのための良いトレーニングとなる。また、症例報告のプロセスは研究発表と類似しており、医学研究に取り組む思考プロセスを習得する第⼀歩となる。また、症例報告の意義
は、症例を詳細に後世に伝えることも挙げられる。病院総合診療医という⽴場は、診療所で解決できない医学的問題を抱える患者も多く集まることから、興味深い症例に出会う機会に恵まれる。その症例の意義を認識し、同じ問題を抱える同胞や後世のために、症例を蓄積すべきである。論⽂執筆は、報告に緻密さが求められ、事実と科学的根拠に基づいた内容であるか査読が⼊り、投稿の締め切りがないため、セルフマネジメントを含め、学会発表よりも⾼いスキルが求められる。臨床医/科学者として、症例を選ぶことから社会に還元するまでの過程を経験し、習得する必要がある。
■到達⽬標
・査読のある論⽂雑誌に原著で筆頭著者として症例報告を掲載する（英語を推奨する）。
・経験症例から最新知⾒や適切な教訓を⾒出すことができる。
・後輩に症例報告の学会発表を指導ができる。

Ⅱ-C-4 治験
■研修のポイント
治験とは、「規制当局の製造（輸⼊）販売承認前の薬物あるいは医療機器の⼈体試⽤が伴う研究開発試験、医薬品あるいは医療機器の製造販売後臨床試験、および研究開発試験対象とされた薬物あるいは医療機器を⼈道的理由で使⽤する事」である。治験は有効な新薬を安全に医療現場で⽤いるためのプロセスであり、その流れを理解し説明できる必要が
ある。
■到達⽬標

・治験の流れを理解し説明できる。
・治験のルール、GCP（good clinical practice）について理解し説明できる。

Ⅱ-C-5 国際学会発表、国内学会発表 症例、研究■研修のポイント学会発表は、興味深い症例を社会に公表する場である。稀な症例としての蓄積、エラーや困難症例からの教訓的メッセージ、成功体験の共有やエビデンスの検証、エビデンスの構築など発表の意義は様々であるが、症例や研究の選択、⽂献検索、背景や定義の確認、考察など、組み⽴てや科学的思考は共通であり、医学研究への橋渡しとなるため習熟して欲しい。加えて、準備のために疾患概念への理解を深めることや、学会で複眼的・学際的な議論をすることによって、臨床医としての症例理解に深みが出る。また、国際学会で求められる英語⼒は、論⽂執筆や⽇常会話と異なり、リスニングやディスカッション能⼒が求められる。国際学会に参加することで⽇本の医療を世界に発信することにもなり、また、語学習得に対するモチベーションを⾼める良い機会となる。
■到達⽬標
・全国規模の国内学会で発表する。（発表形式、症例/報告を問わない）
・国際学会で発表する。（発表形式、開催地、症例/研究を問わない）
・国内学会での発表準備のためのプロセス（症例の選択、登録、規則に則った資料作成など）を実践できる。
・国際学会での発表準備のためのプロセス（症例の選択、登録、規則に則った資料作成など）を実践できる。

Ⅱ-C-6 クリティカルリーディング■研修のポイント患者のケアに関するクリニカルクエスチョンが出たときに、まずはその疑問点を PICOの形式（Patient、Intervention、Comparison、Outcome）に定式化を⾏う。定式化した
PICO に沿った論⽂を収集し、その論⽂の批判的吟味を⾏う。批判的吟味の⽅法に関しては、CASP（Critical Appraisal Skills Programme）のチェックリストなどを⽤いて、「論⽂の結果は信頼できるのか」などのポイントを明らかにする。そのうえで、実際に⽬の前の患者にその論⽂の内容を使⽤することができるのかを考え、それを適切に適⽤して診療に反映させる。研修ではこの⼀連の作業を反復することで、複雑に交絡した患者の臨床問題においてもその中から的確にクリニカルクエスチョンを抽出し、それを吟味、適⽤することができるようになることが求められる。
■到達⽬標
・クリニカルクエスチョンを定式化できる。
・チェックリストを⽤いて批判的吟味ができる。
・論⽂をもとに診療の⽅針の変更の要否を決定できる。

Ⅱ-C-7 語学⼒（英語論⽂執筆）■研修のポイント
勤務医で、外国⼈患者を年数回診察する医師は 60〜85％、英語論⽂の購読を週 1 回以上する医師は半数以上であり、英語を使⽤する機会は開業医より割合が⾼い。情報通信技術の発達により、国際標準の診療テキストや論⽂を⼿軽に⼿に⼊れることが出来るようになり、臨床医が⽇々進歩する診療技術を保つために語学⼒は必要である。また、稀な症例に遭遇した場合には、問題解決のための情報源を世界に広げることが必要となる。医学英語
は⼀般英語とは異なるが、必要があれば英語を⽇常診療に取り⼊れることに抵抗を感じな
いレベルまで求めたい。
■到達⽬標
・英語で初期診療を⾏うことができる。（⺟国語⾔語圏を問わない）

・⼼理的抵抗なく英語論⽂の検索ができる。
・⼼理的抵抗なく英語論⽂と英語教科書を読むことができる。
・英語論⽂（抄録、短報/原著、総説などの種類を問わない）を執筆する。

Ⅱ-C-8 医療統計学■研修のポイント
エビデンスに基づいた医療が、疾病の予防・治療や健康増進に携わる者に求められている。病院総合診療医の活躍範囲は多岐にわたり、臨床現場へのエビデンスの応⽤はもちろん、医療の質と安全、臨床教育等にも応⽤することが望まれる。医療統計学は⽇々更新される医療情報の収集とそれらを適切に解析・評価するために必要な知識と技術である。エ
ビデンスを正しく解釈するためには、どのような状況においてどの統計⼿法を⽤いるべきか、また、提⽰された結果はどういう意味を持つのかを理解できる能⼒が必要である。
■到達⽬標
・医療統計において扱う変数の種類を把握することができる。
・群間における差の検定を理解し、実践することができる。
・解析結果の解釈（p 値の意味など）を理解し、利⽤することができる。
・多変量解析について理解し、研究を解釈することができる。