Ⓒ2017 The Japanese Society for AIDS Research

The Journal of AIDS Research

症例報告

臍帯血移植により良好な経過が得られたエイズ関連悪性リンパ腫の 1 例河 合伸1），佐野彰彦1），佐野麻里子2），寺澤典子2），佐藤範英3），高山信之3）

杏林大学医学部 総合医療学教室感染症科， 同 付属病院看護部， 同 第二内科学教室

1）

2）

3）

症例：45 歳，男性。消化器外科を受診中，HIV 陽性が判明（CD4 215/μL, HIV-RNA 3×105 copies/mL）。同年，腹痛を主訴として来院し，胃粘膜下腫瘍生検にて，Burkitt リンパ腫と診断された。
臨床・経過：入院後，抗 HIV 療法（anti-retrovirus therapy : ART）併用化学療法にて寛解が得られたが，6 カ月後に臀部腫瘤で再発した。予後不良と考えられたため，再寛解導入療法にて寛解を得た後に臍帯血移植を行った。リンパ腫再発は 4 年半を経てみられず，ART 併用による副作用はなく，HIV の増加も認められていない。
結論：エイズ関連悪性リンパ腫（AIDS- related lymphoma : ARL）の難治例に対して，本邦での造血幹細胞移植の報告は少ない。本症例では，移植後も良好な状態が持続しており，臍帯血移植が難治性 ARL におけるサルベージ療法として治療選択肢の 1 つになりうると考えられた。
キーワード：エイズ，悪性リンパ腫，臍帯血移植，抗 HIV 療法

日本エイズ学会誌 19 : 171⊖175，2017

パ腫と診断され血液内科に転科となった。

はじめに

入院時現症：身長 175 cm, 体重 74 kg, 血圧 161/99 mmHg,

Anti-retrovirus therapy（以下，ART）の普及により HIV 感染

体温 37.8℃，意識清明，軽度貧血あり。頸部リンパ節蝕知

者の予後は著しく改善し，また HIV 感染症に関連した悪せず，胸部：心音，呼吸音異常なし。腹部：右季肋部，肝性腫瘍も減少傾向にある。しかしながら，エイズ指標疾患4 横指蝕知，同部に圧痛を認めた。神経学的所見：口唇周の 1 つである AIDS-related lymphoma（以下，ARL）は依然囲にしびれ感を認めた。

として HIV 感染患者における死因として重要な疾患であ既往歴，家族歴：特記すべきことなし。

り1），特に IPI high risk 患者においては化学療法に抵抗性

入院時検査所見（表 1）：軽度の貧血を認め，肝酵素およ2）で再発例も多く，その予後はいまだ悲観的とされている 。

び LDH の増加を認めた。腫瘍マーカーでは可溶性 IL2 レ

これら ARL のサルベージ治療として，海外では造血幹細セプター（sIL-2R）1,760 μ/mL と増加がみられた。CD4 陽性胞移植を併用した大量化学療法の有用性が報告されている

T-リ ン パ 球 数 は 215/μL, HIV-RNA は，3.0×105 copies/mL

が，わが国では，ARL に対する化学療法の報告は少なく，であった。EBV VCA IgG 2,560 倍，EBV VCA IgM＜10 倍，また移植例については数例の報告がみられるのみであり，EBNA＜10 倍であった。CT では，肝臓，脾臓に多発性のその詳細の検討はほとんどなされていないのが現状であ腫瘤を認め，胃内視鏡検査で，粘膜下腫瘍が認められた。

る。

病理学的検査：胃粘膜下腫瘍の生検組織において，多型

われわれは，再発難治性 ARL に対して臍帯血移植を行性に富む中型から大型のリンパ球の集簇が認められた（図い，良好な予後が得られた 1 例を経験したため報告する。

1）。初期診断ではびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫（Diffuse症

例

large B-cell lymphoma : DLBCL）が疑われたが，その後の免疫染色で，CD20（＋），CD10（＋），BCL6（＋），BCL2（－），

症例：45 歳，男性。

MUM1（－），Ki-67 100％陽性，また骨髄細胞の遺伝子検査現病歴：X 年，鼠径ヘルニアにて，消化器外科受診中（FISH : ﬂuorescence in situ hybridization）において IgH/c-myc

HIV 陽性が判明した。同年，腹痛にて初診外来を受診した。

転座が 10％に認められたことから最終的に Burkitt リンパ肝腫大がみられ，CT で肝・脾臓に多発性の腫瘤陰影が認腫と診断された。EBER-ISH（EBV encoded RNA-in situ hy-められた。悪性腫瘍の肝転移が考えられたため，ただちにbridization）は陰性であった。

消化器外科に入院し，内視鏡検査が施行された。上部消化臨床経過（図 2）：X0 年 4 月に血液内科に転科したが，管内視鏡検査で胃壁に粘膜下腫瘍を認め，生検で悪性リン

その時点における ARL の臨床病期は stage Ⅳ，高度進行型

著者連絡先：河合 伸（〒181⊖8611 東京都三鷹市新川 6⊖20⊖2 杏林大学医学部総合医療学教室感染症科）
2016 年 10 月 19 日受付；2017 年 5 月 26 日受理

で IPI high risk に分類された。肝腫瘤の急速な増大を認めたことから，DLBCL の暫定診断で，標準量の CHOP 療法を緊急で施行した。LDH は低下したが，day 23 頃から顔面

171 （ 55 ）

S Kawai et al : A Case of Successful Treatment with Cord Blood Transplantation for Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)-Related Lymphoma

表 1
血液，生化学
HbPlets
WBC
CD4
TP
BUN
Cr
γ-GPT

入院時検査所見10.9 mg/dL
30.2×104/μL
8,200/μL
215/μL
6.5 g/dL
19.4 mg/dL
0.9 mg/dL
132 IU/L
51 IU/L
56 IU/L459 IU/L
11.0 mg/dL

ASTASTLDH
CRP
腫瘍マーカーAFP
1.6 ng/mL
sIL2-R
1,760 U/mL
免疫・血清
HIV 抗体（＋），
3.0×105 copies/mL
HIV-WB（＋），HIV-RNA
TPHA
181 R.U.
STS
59.2 R.U.
HBsAg（－）
HBsAb（＋）
HCV Ab（－）
EBV 抗 VCA-IgG
2,560 倍VCA-IgM＜10 倍
抗 EBNA＜10 倍
CMV C10 /C110/0
IgG
2,150 mg/dL
IgA
456 mg/dL
IgM
216 mg/dL
EBV, Epstein-Barr virus ; CMV, cytomegalovirus.

図 1

異型性を伴うやや大型のリンパ球の集簇が認められる（×HE 400）。

困難となったが，CT にて寛解を確認し X1 年 1 月に退院となった。
ART については，CHOP 開始 3 日後から，ABC/3TC+RALのレジメンで開始した。当時，化学療法に併用する ART については一定の方式はなかったが，vincristine との相互作用に留意して決定した。X1 年 8 月に右骨盤部に腫瘍が出現し，再入院となった。リンパ腫の再発と診断し，HyperCVAD 療法 2 コース，HD-MTX/Ara-C 療法 1 コースを施行
し臀部腫瘤は縮小した。
その後，初回治療時と同様，骨髄抑制が遷延し，化学療法の継続が困難となった。再発症例であり予後不良が想定されたことから，造血幹細胞移植を行う方針とした。本人の同意のもと，X2 年 1 月に Flu/MEL（ﬂudarabine 125 mg/m2, melphalan 140 mg/m2），TBI（total body irradiation）2 Gyを前処置として，血液型一致，HLA1 座不一致の臍帯血移植を施行した。移植片対宿主病（GVHD : graft-versus-hostdisease）予防は，タクロリムス単独で行った。移植後，サイトメガロウイルス抗原血症が陽性化したが，ガンシクロ神経麻痺が出現した。髄液検査では悪性細胞は検出されなビルの投与で軽快した。急性 GVHD の発症は認めなかっかったが，リンパ腫の中枢神経浸潤と考え，MTX の髄腔た。移植 1 カ月後の CT 検査において悪性リンパ腫の再発内投与を行った。その後，診断が Burkitt リンパ腫と確定しを示唆する所見は認められず，また骨髄生検においても異たことから，Hyper-CVAD 療法（cyclophosphamide, vincristine,形リンパ球は検出されなかった。免疫抑制剤は漸減し，doxorubicin, dexamethasone）と HD-MTX/Ara-C 療法（high doseday 138 で中止した。慢性 GVHD の発症は認めなかった。

methotrexate/cytarabine）の交替療法を行う方針とし CHOP以後順調な経過をたどり約 4 年半にわたりリンパ腫の再発療法をすでに施行していることから，HD-MTX/Ara-C 療法は認められていない。また ART による有害事象もなく HIV先行で治療継続とした。その 1 カ月後，右下肢に非結核性のコントロールも良好である。

抗酸菌による皮下膿瘍を発症したが，CAM+RFP+LVFX により軽快した。化学療法を一時中断したのちに Hyper-CVAD考察療法を 3 コース，HD-MTX/Ara-C 療法を 3 コース施行しARL は非 HIV 患者に比し病勢が早く予後不良の疾患とた。その後，骨髄抑制が遷延したため，化学療法の継続がされている。しかしながらアメリカ，ヨーロッパ，および172 （ 56 ）The Journal of AIDS Research

図 2Vol. 19

No. 3

2017

臨床経過

① ② ③は行った化学療法の施行コース回数を示す。

オーストラリアの血清 HIV 陽性患者 48,000 人の国際的な例でも controversial であり，HIV 症例においても同様と考データベースは，1992 年から 1996 年に比べて 1997 年かえられる。

ら 1999 年の間で中枢神経原発リンパ腫と全身性リンパ腫

BL に対する化学療法は，非 HIV 感染者と同様に CODOX-の両方で非ホジキンリンパ腫の発生率が 42％減少したこM/IVAC（cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, methotrexate/とを明らかにし，強力な抗レトロウイルス療法の導入がこ

ifosfamide, etoposide, cytarabine） あ る い は hyper-CVAD がの減少に大きく関与しているとしている 。また Hoffmann

有用とされるが gold standard はなく，化学療法後の再発例

C ら4）は，203 人の患者を対象とした多施設コホート研究における再寛解率はきわめて低いことが知られている12）。

において ART に対する反応は ARL における生存期間の延

海外では high risk 例や再発例など治療抵抗性の ARL に対長と関連していたとし，ART の進歩により ARL の予後はして，造血幹細胞移植が報告され，治療抵抗例に対して推改善されつつあると考えられる。

奨されている13, 14）。しかし本邦では ARL における造血幹3）

し か し こ れ ら ARL の 中 で も Burkitt リ ン パ 腫（Burkitt細胞移植の報告は少なく，永井ら15）および川端ら16）の移植

lymphoma : BL）は，発生頻度も高く5），予後も不良とされ例報告があるのみであり，ARL に対する移植の評価は海ていた 。近年，一部に寛解率の改善が認められたとの報外の報告に依存するしかないのが現状である。これまでに告もみられるが，BL における予後の改善はいまだ十分と報告された ARL に対する造血幹細胞移植の生存率は 66～は言えないのが現状である

100％13, 14, 17）と比較的良好な成績が報告されている。Krishnan

6）。

7～9）

今回経験された症例は，BL と診断され，国際予後指標

らは ARL の治療を行う場合の考え方として，移植も含め（IPI）high risk で予後はきわめて不良と考えられた 。病勢

非 HIV リンパ腫と同様に扱うべきとしており13），造血幹細が強いため緊急的に CHOP 療法を行い，診断確定後に BL

胞移植は ARL のサルベージ療法として治療選択肢の 1 つに対する化学療法を行った。初期治療については暫定診断と考えられる。本症例も再発例であり，化学療法のみでのが DLBCL であったこと，また当時 CHOP 療法と R-CHOP

治療効果は乏しいと考えられたため造血幹細胞移植を行っ療法の比較試験では完全寛解や生存率に有意差がなくた。幹細胞源の選択については，化学療法後短期間での再R-CHOP で感染症による死亡例が多いという報告11）もあっ燃であり，再発のリスクが高いことや化学療法後に骨髄抑たことから CHOP 療法が選択された。投与量については，制が遷延し，自家末血梢幹細胞の採取が困難であること，若年者のため CHOP 療法は標準量とし，G-CSF 併用で dose

さらに HLA 一致血縁ドナーがなく，非血縁ドナーのコー

intensity を高める療法については採用しなかった。Dose

ディネートを待つ時間的余裕はないと判断されたことからintensity を高める治療が予後を改善するか否かは非 HIV 症

臍帯血移植が選択された。移植後は重篤な感染症や副作用10）173 （ 57 ）

S Kawai et al : A Case of Successful Treatment with Cord Blood Transplantation for Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)-Related Lymphomaは認められずサルベージとして効果的であったが，その要Response to highly active antiretroviral therapy strongly

因の 1 つとして明らかな GVHD の症状が認められなかっpredicts outcome in patients with AIDS-related lymphoma.

たことが考えられる。一般に臍帯血移植は GVHD が比較

AIDS 17 : 1521⊖1529, 2003.

的少ないという特徴があり，本例における移植成功の一因5 ）Ota Y, Hishima T, Mochizuki M, Kodama Y, Moritani S,と考えられた。ARL 患者にどのような幹細胞源を選択す

Oyaizu N, Mine S, Ajisawa A, Tanuma J, Uehira T,るかについてのエビデンスはなく，今後の臨床課題である

Hagiwara S, Yajima K, Koizumi Y, Shirasaka T, Kojima Y,が，臍帯血移植も標準治療に反応しない ARL のサルベー

Nagai H, Yokomaku Y, Shiozawa Y, Koibuchi T, Iwamoto

ジ療法として有用な選択肢であることが示唆された。

A, Oka S, Hasegawa H, Okada S, Katano H : Classiﬁcation

ART については，2015 年に出された DHHS ガイドライof AIDS-related lymphoma cases between 1987 and 2012ン18）で， イ ン テ グ ラ ー ゼ 阻 害 薬 と ABC/3TF, あ る い は

in Japan based on the WHO classiﬁcation of lymphomas,

TDF/FTC の組み合わせが推奨されているが，当時，化学

fourth edition. Cancer Med 3 : 143⊖153, 2014.

療法と ART の併用に関する十分なデータがなかったため，

6 ）Little RF, Pittaluga S, Grant N, Steinberg SM, Kavlick MF,ritonavir の CYP3A 阻害作用に伴う vincristine 濃度上昇に

Mitsuya H, Franchini G, Gutierrez M, Raffeld M, Jaffe ES,

よる副作用発現の可能性を考慮し，KEY Drug にインテグ

Shearer G, Yarchoan R, Wilson WH : Highly effectiveラーゼ阻害薬を用いたレジメン（ABC/3TC＋RAL）とし

treatment of acquired immunodeﬁciency syndrome-relatedた。結果として，HIV-RNA のコントロールは良好に推移

lymphoma with dose-adjusted EPOCH : impact of antiretro-

し，化学療法と ART 併用による有害事象は認められず本

viral therapy suspension and tumor biology. Blood 101 :レジメンの有用性が考えられた。

結語

4653⊖4659, 2003.
7 ）Spina M Simonelli C, Talamini R, Tirelli U : Patients withHIV with Burkitt＇s lymphoma have a worse outcome than

再発難治性 ARL（BL）のサルベージ療法として臍帯血

those with diffuse large-cell lymphoma also in the highly

移植を行い，良好な予後が得られた 1 例を報告した。ARTactive antiretroviral therapy era. J Clin Oncol 23 : 8132⊖の進歩とともに ARL の予後は改善傾向にあるが，いまだ8133, 2005.

十分な治療成績が得られているとは言いがたい。適正な化8 ）Kojima Y, Hagiwara S, Uehira T, Ajisawa A, Kitanaka A,

学療法および抗 HIV 療法の確立と造血幹細胞移植の選択

Tanuma J, Okada S, Nagai H : Clinical outcomes of AIDS-も含めた総合的な治療戦略の検討が必要と考えられた。

related Burkitt lymphoma : a multi-institution retrospective
survey in Japan. Jpn J Clin Oncol 44 : 318⊖323, 2014.

利益相反：本論文に関連し，開示すべき利益相反関係にある企業などはない。

文献9 ）Schommers P, Hentrich M, Hoffmann C, Gillor D, Zoufaly
A, Jensen B, Bogner JR, Thoden J, Wasmuth JC, Wolf T,Oette M, Müller M, Esser S, Vehreschild JJ, Fätkenheuer G,Wyen C : Survival of AIDS-related diffuse large B-cell

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Thirlwell C, Dhillon T, Young AM, Powles T, Gaya A,

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Nelson M : A prognostic index for systemic AIDS-related

AIDS-related non Hodgkin lymphoma treated in the era ofnon-Hodgkin lymphoma treated in the era of highly active

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The Journal of AIDS ResearchVol. 19

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High-dose cytosine-arabinoside and cisplatin regimens as

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16）Kawabata KC, Hagiwara S, Takenouchi A, Tanimura A,Tanuma J, Tachikawa N, Miwa A, Oka S : Autologous stem13）Krishnan A, Zaia J, Forman SJ : Should HIV-positive withcell transplantation using MEAM regimen for relapsedlymphoma be offered stem cell transplant ?. Bone Marrow

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18）Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1Infected Adults and Adolescents April 20, 2015. https : //15）永井雄也，森美奈子，井上大地，木村隆治，下地園

aidsinfo. nih.gov/guidelines

子，戸上勝仁，田端淑恵，松下章子，永井謙一，今井A Case of Successful Treatment with Cord Blood Transplantation forAcquired Immunodeﬁciency Syndrome (AIDS)-Related Lymphoma
Shin Kawai1）, Akihiko Sano1）, Mariko Sano2）, Noriko Terasawa2）,
Norihide Satoh3）and Nobuyuki Takayama3）
1）
2）

Nursing Department, andDepartment of Infectious Disease, General Medicine,
Second Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Kyorin University

3）

Case : A 45-year-old man was diagnosed with HIV infection in the pre-operative examination
before digestive surgery.
Clinical Course : Laboratory examination revealed a CD4+ count of 215 cells/μL and a HIV
RNA load of 3×105 copies/mL. He had been admitted complaining of abdominal pain and agastric submucosal tumor biopsy resulted in a diagnosis of Burkitt lymphoma. A combination ofchemotherapy and antiretroviral therapy (ART) achieved complete remission of the lymphoma.
However, after six months, the lymphoma recurred as a hip tumor. Due to the poor prognosis ofAIDS-related lymphoma (ARL), we performed a cord blood transplantation (CBT) on the patient,in addition to chemotherapy. He has been in remission for 4.5 years. Furthermore, he has not
suffered any side effects of the ART, as well as maintaining a stable viral load.
Conclusion : In Japan, few cases were reported that ARL are treated with stim celltransplantation. Here, we performed CBT after recurrence and the patient has since remained ina good condition. Therefore, we suggest CBT is a promising option as a salvage therapy in casesof ARL that do not respond to standard treatments.
Key words : AIDS, malignant lymphoma, cord blood transplantation, ART

175 （ 59 ）