医療生協ヘルパーステーション
会津若松市介護予防・日常生活支援総合事業指定第 1 号訪問介護事業
重要事項説明書（令和６年６月１日現在）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

会津医療生活協同組合

代 表 者 氏 名

理事長

佐藤 忠彦

本 社 所 在 地 会津若松市東千石一丁目２番１３号（連絡先及び電話番号等）
０２４２－２８－１２７２
定 款 の 目 的 に ① 医療・保険事業
定 め た 事 業 ② 介護事業

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

会津医療生協ヘルパーステーション

介護保険指定事 業 者 番 号

会津若松市指定（指定事業者番号０７７０２００４３４ ）事 業 所 所 在 地 会津若松市東千石１丁目２番１３号
連

絡先 Tel管 理 者 氏 名
事業所の通常の事業の実施地域

０２４２－３６-６４１１

fax ０２４２-３６-７８８０

大野 甲奈
会津若松市

(2) 事業の目的及び運営の方針
事業所の介護福祉士、看護師等または訪問介護員研修の修了書（以下「訪問介護員」

事 業 の 目 的という。）が、要支援認定者及び事業対象者にある者（以下「利用者」という）に対し、適正な会津若松市介護予防・日常生活支援総合事業指定第 1 号訪問介護（以下「訪問相当サービス」という）を提供することを目的とする。

運 営 の 方 針

1 事業所が実施する事業は、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して、身体介護その他の生活全般にわたる援助を行うものとする。
２ 事業の実施に当たっては、必要な時に必要な訪問相当サービスの提供ができるよう努めるものとする。
３ 事業の実施に当たっては、利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行い、常に利用者の立場に立ったサービス提供に努めるものとする。
４ 事業の実施に当たっては、利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業者、在宅介護支援センター、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

時

日

月曜日～日曜日間

午前６時～午後８時(4)事業所の職員体制
職種
管理者

職

内

容

1
2

従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。

1

介護予防訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ介護予防訪問介護計画を交付します。
訪問相当サービスの実施状況の把握及び介護予防訪問介護計画の変更を行います。

2

サービス
提供責任者

務

3

訪問相当サービスの利用の申込みに係る調整を行います。

4

訪問介護員等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。

56

人員数

常勤１名

常勤３名以
利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
上サービス担当者会議への出席等により、地域包括支援センターと連携を図ります。

7

訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。

89

訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。

10 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
11 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。

訪問
介
護員

（5）

1
2
3

介護予防訪問介護計画に基づき、訪問相当サービスを提供します。
サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に常勤、非常勤報告を行います。
５名以上サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。

4

サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けます。

事業所の第三者評価について第三者評価の実施なし

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について自立支援のための援助内容
健康チェック 環境整備 相談援助、情報収集・提供 サービス提供後の記録等
排せつ介助 トイレ ポータブルトイレ
食事介助 専門的配慮をもって行う調理 服薬介助
清拭 部分浴 全身浴 洗面等 義歯洗浄 更衣介助
身体整容（爪切り、耳掃除、髭の手入れ、髪の手入れ、簡単な化粧）移乗介助 移動介助 起床・就寝介助
運動器の機能向上 口腔の機能向上 栄養改善
掃除 洗濯 ベッドメイク 衣類の整理・被服の補修 一般的な調理・配下膳給油 代読代筆 関係機関連絡 買物・薬の受取り(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 利用者の同居家族に対するサービス提供⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
昼間 午前８時から午後６時まで

会津若松市介護予防・日常生活支援総合事業指定第 1 号訪問介護料金表
利用者負担額サービス内容対象者

利用額

訪問型サービス/211（週1 回程度の利用）

事業対象者・要支援１・２

訪問型サービス/212（週2 回程度の利用）
訪問型サービス/213（週2 回を超える程度の利用が必要とされた者）

1 割負担

2 割負担

3 割負担

１１，７６０円 月額

1,176 円

2,352 円

3,528 円事業対象者・要支援１・２

２３，４９０円 月額

2,349 円

4,698 円

7,047 円事業対象者・要支援２

３７，２７０円 月額

3,727 円

7,454 円

11,181 円※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、介護予防サービス支援計画及び介護予防訪問介護計画（以下「訪問相当サービス計画」という。）に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、訪問相当サービス計画の見直しを行います。
※ 当該事業所の所在する建物と同一の敷地内に居住する利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の 90/100 となります。
注：同一敷地内建物等とは、当該事業所と構造上又は外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。

加算

基本単位

利用料

緊急時訪問介護加算

100

初回加算

利用者負担額

算定回数等

1 割負担

2 割負担 3 割負担

1,000 円

100 円

200 円

300 円

1 回の要請に対して 1 回

2002,000 円

200 円

400 円

600 円

初回利用のみ 1 月につき生活機能向上連携加算（Ⅰ）

100

1,000 円

100 円

200 円

300 円

初回のみ 1 月につき生活機能向上連携加算（Ⅱ）

2002,000 円

200 円

400 円

600 円

1 月につき（原則 3 月を限度）

左記の単

左記の左記の左記の位数×10

1割

2割

3割

訪問型独自サービス処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の245/1000

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）※ 初回加算は、新規に介護予防訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した訪問相当サービスと同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。
※ 生活機能向上連携加算（Ⅰ）は、指定訪問リハビリテーション事業所等の理学療法士等の助言に基づいて、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成し、それに基づく指定訪問介護を提供した初回の月に限り算定します。その翌月及び翌々月は算定しません。
３月経過後、目標の達成度合いについて医師、理学療法士等に報告した上で再度助言に基づいて訪問介護計画を見直した場合にも算定します。
※生活機能向上連携加算（Ⅱ）は、指定訪問リハビリテーション事業所等の理学療法士等が利用者の居宅に訪問する際にサービス提供責任者が同行する等により、理学療法士等とサービス提供責任者が共同して利用者の身体の状況等の評価を行い、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成します。当該計画に基づいた指定訪問介護を行った日の属する月以降３月を限度として算定します。
３月を越えて算定する場合には、再度理学療法士等との評価を行い、訪問介護計画を見直します。
※訪問型独自サービス処遇改善加算は、介護職員等の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取組みを行う事業所に認められる加算です。
訪問型独自サービス処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
※ 償還について(利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）
上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に提出しますと、原則として保険給付額相当の払い戻しを受けられます。

◇ 保険給付として不適切な事例への対応について(1)

次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。

① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり・ 花木の水やり・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等(2)

保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する軽度生活援助事業、配食サービス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。

４ その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、移動に要した交通費の実費交通費（公共交通機関等の交通費）を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は、片道１km につき２０円を請求いたします。

サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用利用者の別途負担となります。

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について① 利用料、利用者負 ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額は担額（介護保険をサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたしま適用する場合）、す。
その他の費用の イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月２０日までに利用者請求方法等あてお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負 ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を担額（介護保険を適用する場合）、照合のうえ、請求月の末日までに、口座引落の方法によりお支払い下さい。
お支払いの確認をしましたら領収書をお渡ししますので、必ず保管されまその他の費用のすようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあ支払い方法等ります。）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から３月以上遅延し、さらに支払いの督促から３０日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

６ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「介護予防サービス・支援計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢介護予防訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「介護予防訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。

（4） サービス提供は「訪問相当サービス計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問相当サービス計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます（5） 訪問介護員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないます
が、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

７ 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者

管理者 大野 甲奈（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っていきます。
（3） 成年後見制度の利用を支援します。
（4） 虐待防止のための指針の整備をしています。
（5） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを各関係機関へ連絡する等の措置を講じることとします。

８ 身体拘束の禁止について事業者は、当該利用者または他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
（1）「当該利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合」とは、以下の三つの要件全てを満たしている場合を指し、事慎重に検討、確認の手続を行い、確認の内容については記録を残します。
・切迫性

利用者本人又は他の利用者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと

・非代替性 身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護方法がないこと
・一時性

身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること（2）緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、並びに緊急やむを得ない理由を記録し、５年間保存します。
（3）身体拘束に関する記録の具体的な記録として「身体拘束に関する説明書・経過観察記録」を用いるものとし、拘束の必要性や方法に関わる再検討を行うごとに逐次その記録を加えるとともに、それについて情報を開示し、職員間、事業所全体、家族等関係者の間で直近の情報を共有します。

９ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
① 利用者及びその家 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由な族に関する秘密のく、第三者に漏らしません。
保持について③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注② 個人情報の保護に意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとついてします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

10 緊急時の対応について
訪問相当サービスを提供中に、利用者に病状の急変、その他緊急事態が生じた場合は、速やかに主治医、家族等利用者が予め指定する連絡先へ連絡を行う等の必要な措置を講じます。

11 事故発生時の対応方法について利用者に対する訪問相当サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る介護支援専門員等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する訪問相当サービスの提供に伴って事業所の責めに帰するべき事由により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

12 身分証携行義務
訪問介護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

13 心身の状況の把握
訪問相当サービスの提供に当たっては、地域包括支援センターが開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

14 地域包括支援センター等との連携① 訪問相当サービスの提供にあたり、地域包括支援センター及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「介護予防訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で地域包括支援センターに速やかに送付するとともに、定期的に個別サービス提供の目標の達成状況を地域包括支援センターに報告します。

15 サービス提供の記録① 訪問相当サービスの実施ごとに、そのサービスの提供日、内容等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 訪問相当サービスの実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から５年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
④ 利用者は、当該利用者に関するサービス提供記録複写物の交付を受ける事ができます。

16 業務継続計画の策定等(1) 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
(2) 感染症及び災害に係る研修を定期的（年 1 回以上）に行います。
(3) 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。

17 衛生管理等(1) 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
(2) 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
(3) 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
(4) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(5) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(6) 厚生労働省のガイドライン等に沿って感染症対策に努めます。

18 ハラスメントの防止及び対策
事業者は安定的な事業運営のために組織的に対策を講じます。

19 サービス提供に関する相談、苦情について(1)
ア

苦情処理の体制及び手順
提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
１ 指定訪問介護の提供に係る利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応するために必要な措置を講じるものとする。
２ 事業所は、提供した指定訪問介護に関し、介護保険法第２３条の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとする。
３ 事業所は、提供した指定訪問介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとする。

(2)

苦情申立の窓口【事業者の窓口】
相談・苦情受付担当者

荒池絵理子

相談・苦情解決責任者

管理者 大野 甲奈(電話番号) ０２４２－３６－６４１１(受付時間) 午前８時３０分から午後５時まで （毎週月曜日～土曜日）
その他当ステーション以外に、会津若松市の相談・苦情窓口等へ伝えることができます。
【市役所の窓口】
会津若松市高齢福祉課介護保険係（電話番号）０２４２－３９－１２４１【公的団体の窓口】
福島県国民健康保険団体連合会 介護保険課(電話番号) ０２４－５２８－００４０

会津若松市介護予防・日常生活支援総合事業指定第 1 号訪問介護事業の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

所

在年

月

地

会津若松市東千石一丁目２番１３号

名称

会津医療生協ヘルパーステーション所長日

大野 甲奈

説明者氏名

私は、契約書及び本書面により、事業者から会津若松市介護予防・日常生活支援総合事業指定第 1号訪問介護についての重要事項の内容について説明を受け、同意しました。

住 所
利用者
氏 名

住 所
代理人
氏 名
（続柄）