インプラント治療における術前診断：臨床検査の重要性

大分市開業 あべ歯科インプラントクリニック 阿部成善
緒言
インプラント治療における術前診断や臨床検査の把握は、治療の成功失敗を左右し、最善の治療成果の結果を導き、長期的な予知性を左右する。患者の最高の幸せを望むなら、またわれわれの最高の治療を行う上で、診断は必ず必要で患者の口腔内はもちろん、全身の状態、性格、家族、職業、経済状況などの環境をも把握しておくべきである。
方法
まず口腔内の診断を下すのに必要な項目を検索してみましょう。
局所的禁忌症
相対的禁忌症
インプラント部位の骨量不足(Buser 他 1994 / 1996; von Arx 他 1998)
治療されていない歯周病は、歯周病に罹患した歯からインプラントへの交差感染の原因となりうる (Mombelli と Lang 1992; Cune と de Putter 1996; Meffert 1993; Mombelli 1993; Gouvoussis 他1997)
インプラント部位の残根
インプラント部位における局部的感染
局所的リスクファクター
治療可能な口腔内粘膜の異常(Weinberg 他 1997)
口腔乾燥症、唾液分泌の減少(抗細菌薬、洗浄) (Wu と Ship 1993)
ブラキシズム (Perel 1994; Rangert 他 1995)
感染性疾患のある顎口腔系 (Weinberg 他 1997)
インプラント部位に明らかに健康な骨が存在しない
部分欠損患者治療のリスクファクター
リスクの程度治療の制御因子

リスクファクター 低

経験のある臨床医で、正式な卒後研修会ま医師

スキルと教育たは高水準のインプラント専門継続教育を受けているリスクの程度

リスクの程度中

高経験のある臨床医で、 経験のない臨床医で、中程度の水準のインわずかなインプラント

プラント専門継続教育 専門継続教育しか受を受けている

けていない

医師

患者

経験

医学的インプラント専門の臨床経験が豊富である

医学的リスクファクタ

リスクファクター ーがない

歯周疾患や咬合疾患
患者

歯科的がなく、口腔衛生やコリスクファクター ンプライアンスのレベルが高い

患者

患者

術式

難易度

解剖学的

インプラント専門の臨床経験が中程度である

医学的問題があるが、コントロールはできている

リスクファクター

文献とエビデンス

SAC 分類

床経験が少ない

インプラントの統合を遅延または阻害する
医学的問題や喫煙習慣がある

歯周疾患または咬合疾患の既往歴があり口腔衛生やコンプライアンスのレベルは疑わ
しい骨質タイプは１または骨質はタイプ３で、顎タイプ２で、適切な顎観距離は疑わしく、対リスクファクター 間距離があり、対合側 合歯列は理想的という審美的インプラント専門の臨歯周疾患または咬合疾患があり、口腔衛生やコンプライアンスのレベルが低い

骨質はタイプ４で、顎間距離は不適切で、不正咬合があるの歯列が良好であるわけではない

審美リスクプロファイ

審美リスクプロファイ

審美リスクプロファイ

ルに基づく審美リスク

ルに基づく審美リスク

ルに基づく審美リスクが低いが中程度であるが高い

微小粗面のインプラン
トをタイプ３または４で埋入

微小粗面のインプラン
トをタイプ２で埋入

微小粗面のインプラン
トをタイプ１（即時）で埋入スタンダードアドバンスコンプレックス（Straightforward）（Advanced）（Complex）

Lekholm とＺarb による骨密度・骨質の分類
緻密骨海綿質タイプ（骨密度・骨質）

骨全体が均質な緻密骨

少量の蜜な海綿質

１

厚い層の緻密骨内部が密な海綿質２

辺縁が薄い皮質骨

内部が蜜な海綿質

３

辺縁が薄い皮質骨

内部が蜜度の低い海綿質４

特に前歯部においては審美的な要素が要求される。色々な状況により難易度が異なり、術者のインプラン
ト治療の習熟度から見て十分に出来る術式か、この患者さんの要求を満たせるのか患者の個々の審美的なリスク評価満たすのか判断する必要がある。
患者の個々の審美的なリスク評価
審美的なリスクファクター

低い

中程度

高い

健康かつ協力的な全身的な状態患者で、低下した免疫システム

正常な免疫システム
軽度の喫煙者（＜１０本/重度の喫煙者（＞１０本/日）

日）

小さい

中程度

大きい

低い

中程度

高い

低いスキャロップ

中程度のスキャロッブ

高いスキャロップ

厚い

中程度の厚さ

薄い

喫煙習慣

非喫煙者

患者の審美への期待
リップライン

歯肉のバイオタイプ

歯冠形態
インプラント部位の炎症

方形なし

コンタクトポイントか隣在歯の骨レベル

ら
≦ ５ｍｍ

隣在歯の補綴状態

天然歯欠損部の幅

１歯（≧７ｍｍ）

軟組織の解剖学的形態

三角形

慢性

急性

コンタクトポイントからコンタクトポイントから

5.5～6.5mm

≧７ｍｍ

修復済み
１歯（＜７ｍｍ）

完全な軟組織

歯槽頂の骨欠損のない歯槽

解剖学的形態

頂２歯もしくはそれ以上

軟組織欠損

水平性骨欠損

垂直性骨欠損欠損状態における各部位の上部構造作成，荷重方法の選択に影響する因子を列挙した。
前歯部単独歯欠損での荷重方法の選択に影響する因子

荷重プロトコール
通常

早期

即時

学術文献

十分

十分

乏しい

治療の難易度（SAC）分類AA

C

患者に対する利点

減少（時間がかかる）

増加

減少（リスクがある）

合併症のリスク

低い

低い

高い

対費用効果減少

減少

減少

スタンダードアドバンスコンプレックス（Straightforward）（Advanced）（Complex）

決定因子

Ａ－アドバンス（Advanced） 、Ｃ－コンプレックス（Complex）
治療の難易度：前歯部単独歯欠損
前歯部単独歯欠損 注釈

水平被蓋、垂直被上下顎間関係

蓋、およびその修復性や審美的結果

高度の不正咬合のⅠ級とⅢ級

Ⅱ級１類と２類

ため、術前処置なしでは修復不可への影響に注意
近遠心的距離治療の成功のため反対側同名歯と±1mm 以上の非対（上顎中切歯）には対称性が必須

1mm で対称称

近遠心的距離反対側同名歯と±1mm 以上の非対1mm で対称称

近遠心的距離反対側同名歯と±1mm 以上の非対（下顎前歯）1mm で対称称（上顎側切歯および犬歯）

現在、即時荷重と荷重プロトコール

即時修復に関する

通常

長期的な化学的根または早期荷重

拠は十分ではない

即時荷重

患者の個々の審美審美的リスク的なリスク評価参低いもしくは中程度 高い照インプラント生存率
咬合のでなく修復物に対パラファンクション

する合併症のリスなし

ありク

インプラント支持プ
ロビジョナルレスト
レーション

プロビジョナルレス
トレーションが強く

修復物マージンが修復物マージンが推奨される、もしく

歯肉縁下≦3mm

歯肉縁下＞3mmは必須である

近遠心的な最適領域（comfort zone 緑色で図示））におけるインプラント埋入位置危険領域（danger zone
朱色で図示）

唇舌的な最適領域（緑色で図示）と危険領域（danger zone 朱色で図示）

歯冠根尖的な最適領域（緑色で図示）と危険領域（danger zone 朱色で図示）
前歯部複数歯欠損での荷重方法の選択に影響する因子
荷重プロトコール
通常

早期

即時中程度

中程度

乏しい

Ｃ

Ｃ

C

減少（時間がかかる）

増加

減少（リスクがある）

決定因子
学術文献
治療の難易度（SAC）分類
患者に対する利点

合併症のリスク

中等度

中等度

高い

対費用効果

減少

減少

減少

スタンダードアドバンス

コンプレックス（Straightforward）（Advanced）（Complex）

Ｃ－コンプレックス（Complex）
治療の難易度：前歯部複数歯欠損
前歯部複数歯欠損 注釈

患者の個々の審美
審美的リスク的なリスク評価参

低いもしくは中程度 高い

照
水平被蓋、垂直被上下顎間関係蓋、およびその修Ⅰ級とⅢ級

復性や審美的結果Ⅱ級１類と２類への影響に注意

高度の不正咬合のため、術前処置なしでは修復不可

インプラント修復の近遠心的距離十分な距離

多数歯欠損修復にインプラント修復に必要な術前処置不十分な距離調和がとれている
不調和だが修正の咬合必要なし
治療期間中のプロ固定性ーション

ロビジョナルレスト
レーション

る必要あり

可撤性

ビジョナルレストレ

インプラント支持プ

現在の咬合を変え

プロビジョナルレス
トレーションが強く修復物マージンが修復物マージンが推奨される、もしく

歯肉縁下≦3mm

歯肉縁下＞3mmは必須である
インプラントの生存咬合の率でなく修復物にパラファンクション

対する合併症のリスクなし

あり現在、即時荷重と荷重プロトコール

通常または早期即時修復に関する

荷重

長期的な化学的根

即時荷重

拠は十分ではない

臼歯部単独歯欠損での荷重方法の選択に影響する因子
荷重プロトコール
通常早期

即時

学術文献

十分

十分

中程度

治療の難易度（SAC）分類

Ｓ

Ｓ

A

患者に対する利点

減少（時間がかかる）

増加

減少（リスクがある）

合併症のリスク

低い

低い

中等度

対費用効果

良好

良好

減少

スタンダードアドバンス

コンプレックス（Straightforward）（Advanced）（Complex）

決定因子

Ｓ－スタンダード（Straightforward） 、Ａ－アドバンス（Advanced）
治療の難易度：臼歯部単独歯欠損

臼歯部単独歯欠損 注釈

予定のインプラント
顎間距離

修復物マージンか（対合歯との距離）

ら対合歯までの距
離を参照

理想的な歯冠高径から最高でも±2mm

近遠心的距離欠損歯の解剖学的（小臼歯）距離から±1mm

近遠心的距離欠損歯の解剖学的（大臼歯）距離から±1mm

対合歯の高度な挺歯冠高径の減少が 出のため、術前処≧2mm

置なしでは修復不可

欠損歯の解剖学的距離から＋2mm またはそれ以上高度な距離の制限のため、術前処置なしでは修復不可（≦5mm）

欠損歯の解剖学的距離から＋2mm ま 高度な距離の制限のため、術前処置
たはそれ以上なしでは修復不可（≦5mm）
アクセスの制約がアクセス適度制限がある

インプラント治療の妨げになる

現在、即時荷重と荷重プロトコール

即時修復に関する

通常

即時荷重

長期的な化学的根 または早期荷重
拠は十分ではない
患者の個々の審美審美的リスク的なリスク評価参

上顎第一小臼歯に低い中程度

照

高度の審美的な要求がある咬合のパラファンク 修復時の合併症のションリスクが高いインプラント支持プ

プロビジョナルレス

ロビジョナルレスト

トレーションが推奨

レーション

される

なし

あり

修復物マージンが修復物マージンが歯肉縁下≦3mm

歯肉縁下＞3mm

遊離端欠損での荷重方法の選択に影響する因子
荷重プロトコール通常

早期

即時

学術文献

十分

十分

中程度

治療の難易度（SAC）分類

Ｓ

Ｓ

A

患者に対する利点

減少（時間がかかる）

増加

減少（リスクがある）

合併症のリスク

低い

低い

中等度

対費用効果

良好

良好

減少

決定因子

Ｓ－スタンダード（Straightforward） 、Ａ－アドバンス（Advanced）
治療の難易度：臼歯部遊離端欠損
臼歯部遊離端欠損 注釈

スタンダードアドバンス

コンプレックス（Straightforward）（Advanced）（Complex）

低い

中程度 or 高い

患者の個々の審美審美的リスク的なリスク評価参照

アクセスの低さがイ
アクセス

良好

制限がある

ンプラント治療の妨げになる

予定のインプラント
顎間距離

修復物マージンか（対合歯との距離）

ら対合歯までの距＞８mm≦8mm or ＞16mm

離を参照
高度な距離の不調
欠損歯の解剖学的 欠損歯の解剖学的 和のため、術前処

近遠心的距離距離から±1mm

距離より＞1mm

置なしでは修復不可

咬合

調和がとれている

不調和だが修正の 現在の咬合を変え必要なし

る必要あり

治療期間中のプロビジョナルレストレ不要

可撤性 or 固定性ーション
咬合の修復時の合併症のパラファンクション

リスクが高いなし

現在、即時荷重と荷重プロトコール

即時修復に関する

通常

長期的な化学的根 または早期荷重
拠は十分ではないありアクセスしやすい
セメント固定式

修復物マージン（マ（合意声明）

ージンが歯肉縁上）スクリュー固定式

修復物マージンが歯肉縁下に位置す
る

非連結によるイン連結によるインプラプラント修復ント修復

インプラント治療画像診断
インプラント埋入手術に先立ち、顎骨の解剖学的形態を把握するには、現在 CT にてバーチャル的にインプラントを挿入して計測できる。骨幅、上顎洞とインプラントの距離、上顎洞の形態、下顎管走行を見るに顎の上下的、頬舌的、近遠的の３D での走行など隣接臓器との関係を把握しておくことである。また下顎の立体的な形態も見ておきたい。特に舌側の顎舌骨筋線稜下の形態は臼歯部では必然である。

インプラント治療のための有病者診断
近年は高齢者社会となり、有病者がインプラント治療を希望して受診してくる。骨の問題、代謝疾患、手術時の全身管理、血圧や出血の問題、術後の治癒不全、感染や骨壊死など有病者がもつインプラント治療におけるリスクファクターを考慮して検査、診断をしていかねばならない。
全身的禁忌症＊リスクファクター放射線治療歴（Epstein 他 1997; Wong 他 1997）
放射線治療後の不十分な待機時間(Esser と Wagner 1997; Jissander 他 1997; Granström と Tjellström
1997)
重篤な糖尿病(Shernoff 他 1994; Oikarinen 他 1995)
出血性素因や薬剤誘発性の血液凝固不全のような出血性障害
ヘビースモーカー(Bain と Moy 1993; Gorman 他 ‘94; Bain ’96; Haas 他 ‘96; Lindquist 他 '96)
＊ハイリスクファクター 重度の全身性疾患(関節リュウマチ、 骨軟化症、骨形成不全症)
HIV（エイズ・ウィルス）による免疫不全症患者アルコールや薬物の乱用
心理的または精神的障害を持つ非協力的な患者は治療方針などの順守という点で信頼性が低い(Hogenius 他 1992)。身体表現性疾患では術後の不定愁訴を訴え、訴訟にもなりかねない。
＊リュウマチの患者さんへのインプラント治療 CRP を問診： 2mmg 以下を基準として行う。重症のリュウマ
チでは 20mmg に達することあり。
CRP（C 反応性淡白） C-reactive protein・・・体内で何らかの原因で炎症が起きている時、血液中で増加するたんぱく質。ウイルスや細菌などに感染すると一 気に増える。正常値 0.6mmg 以下。
ステロイドホルモンの使用の患者が多いため注意が必要。

＊糖尿病のコントロール基準コントロールの評価
HbA1c 値 （％）~

5.8

空腹時の血糖値

6.5

優7.0

良可不良

不可

8.0~

~ 110 ~ 130 ~ 160~

（ mg/dl ）食後２時間の~ 140 ~ 180 ~ 220~

血糖値（ mg/dl ）糖尿病患者治療時の注意点＊血糖値 .HbA1c［インプラント手術は 6.9％以下で行う］. フルクトサミン 糖尿病のコントロール状態
コントロール（優）

どんな処置も可コントロール（良）

術後血糖管理を要す

コントロール（やや良）

内科との連携必要

コンロトール（不良）内科との連携必要

観血処置は血糖コントロール後に行う*高血圧患者に対するインプラント手術時の注意事項高血圧症か否か［血圧降下剤服用中か否かを把握しておくこと］
1.内科医によってコントロールされていること。
2.内科医に連絡をとる。（心電図、胸部Ｘ線、腎機能検査、糖尿病等の全身疾患について必ずモニタリングを行い、瞬時の血圧、脈拍、心電図、ＲＰＰの把握をしておくこと）
3.精神的緊張をなくし、治療や疼痛に対する恐怖心をなくす。
4.確実な局所麻酔を行い、無痛的に処理する。
5 局所麻酔剤を注射する際には徐々に注入し,できるだけ疼痛を与えない。
6,長期的降圧剤を服用している場合でも、その服用を中止する必要はなく、血圧の安定した状態で処置する。
*心疾患を患っている患者に血液凝固阻止剤（ワーファリン,バイアスピリンなど］を使用している患者がおり、担当医と相談し、薬の服用を中止できるか，否かを把握しておく。INR （ International normalizedratio ）とはINR ＝〔検体血漿の PT（秒）/正常血漿の PT（秒）〕 ISI
PT : プロトロンビン時間
ISI : International Sensitiitu Index（ 国際感度指数 ）ワーファリンを継続しながら観血処置を行う条件
正常値

1.0

INR 値<３: 緊密な縫合,圧迫止血（多数歯抜歯を行う場合はシーネを作成）
ワーファリン服用患者の抜歯後の後出血を生じやすい因子
INR 値が高い １回抜歯数が多い
INR <2.0 : 脳梗塞 ↑INR >3.0 : 出血性合併症↑ワーファリン治療では INR を 2～3 に維持することが多い*喫煙のリスクファクター喫煙は歯周病を起こしやすい
喫煙者は禁煙者に比べ、重度の歯周病になる危険性は非喫煙者の２～９倍にもなります。
インプラント治療においても天然歯以上に炎症を引き起こしやすく、術前術後の禁煙が必要となりできるだ
け喫煙のリスクファクターを減らしてからインプラント治療を行うことが重要です。
*ビスフォスフォネート系と称される薬剤を服用中の患者薬剤投与をされた患者（骨粗鬆症）において､顎骨壊死･顎骨骨髄炎が発現したと報告されています。
同剤を服薬中の患者には必ず処方医へコンサルトを行い、対処方法（休薬せねばならぬのか、休薬できないのか）指示を受けておく。
CTX（骨代謝のターンオーバー）マーカーで 100ｐｇ/ml 以下：ハイリスクファクター、１50pg/ml 以上：安全などを基準として手術などの外科的侵襲に対し、休薬するか否か決めるのも１つの方法である 2)。また口腔内の衛生状態を完璧におこなうことで、顎骨壊死の発現率を抑えることが出来る。
日本で販売されているビスフォスフォネート系薬：ダイドロネル（大日本住友製薬）フォサマック（蔓有製薬）
ボナロン（帝人ファーマ）アクトネル（味の素・エーザイ）ベネット（武田薬品）

結論
インプラント治療を行うには、まず口腔内、全身的に診査診断、臨床検査を行い、長期的予知性をよく把握して行うべきであるし、また治療失敗による訴訟などの回避を心掛けるには、より時間を掛けて診査診断、臨床検査おこなうべきであろう。
引用文献：
１． ITI Treatment Guide Volume2。D.Buser,U,belser,D.Wismeijer:
監訳:勝山英明、船越栄次、クインテッセンス出版株式会社
35p-:表 3-1 部分欠損患者治療のリスクファクター
36p-:表 3-2Lekholm とＺarb による骨密度・骨質の分類
164p-:表 5-1 治療の難易度：臼歯部遊離端欠損
166p:表 5-2 治療の難易度：臼歯部単独歯欠損
168p-:表 5-3 治療の難易度：前歯部単独歯欠損
170p-:表 5-4 治療の難易度：前歯部複数歯欠損
173p:表 5-5 遊離端欠損での荷重方法の選択に影響する因子
173p:表 5-6 臼歯部単独歯欠損での荷重方法の選択に影響する因子
174p:表 5-7 前歯部単独歯欠損での荷重方法の選択に影響する因子
174p:表 5-8 前歯部複数歯欠損での荷重方法の選択に影響する因子
２．ビスフォスフォネート製剤服用患者への対応、ロバート･マークス、DVD、ジャパンライム株式会社