申込日 / Date of Request

年月YearMonth年月日
Day

証 明 書 交 付 願 / REQUEST FOR CERTIFICATION（フリガナ）

氏

（）

生年月日

名

Date of BirthName
ローマ字表記氏

国籍
本 籍（都道府県）名

Name in Roman Letters

現住所日Nationality〒－Present Addresstel：e-mail：※代理人申請の場合は必ず以下の代理人情報をご記入下さい 。(※ If you are applying by proxy, please be sure to provide the following proxy information.）（フリガナ）

代理人氏名

（）

連絡先
（telまたはmail）

Proxy’s Name

下記のとおり証明書の発行を申請します。 / I hereby apply for the following certificates.
学部

Undergraduate Program

博士前期課程（修士）

博士後期課程（博士）研究生 / 科目等履修生 他

Master’s Program

Doctoral Program

Research Student / Special Student etc.

学籍番号Student ID No .
学科/ 専攻Division
学科目/ コース
Department/Course
入学年月日
Date of Enrollment
離籍年月日
Date of Leaving

必要証明書

年

月日

年

年日

月

月

証明書名

Type of Certificate

日
必要部数
和文 英文

年

日

年

月日
必要部数

証明書名

和文 英文

年

月

証明書名

月日
必要部数
和文 英文

年

月

証明書名

修 了 (見 込 )証 明 書(Expected)Graduation

修 了 (見 込 )証 明 書(Expected)Graduation※厳封が必要な場合は必要部数の数字を 成 績 証 明 書「〇」で囲って下さい。 Transcript

成績証明書
Transcript

成績証明書
Transcript

在学証明書
Certificate of StudentRegistration在学期間証明書
Certificate of the Period which isor was registered

退学証明書
Withdrawal

退学証明書
Withdrawal

退学証明書
Withdrawal

成績証明書
Transcript

教 職一 種 免 許
学力に関する証明書
・厳封用封筒とは…
(教科名:)
大学の封筒に証明書(□中学□高校)を4 つ折りし、厳封

教 職専 修 免 許
学力に関する証明書(教科名:)( □中学 □高校)

学 位 授 与 (見 込 )証 明 書(Expected)Doctoral Degree

研究従事内容証明書
Certificate for Research Contents
その他 / Others

印を押印し密封する ●過去に本学で発行したことです。
学力に関する証明書の有無□ 有（ 年 月頃 )・厳封封筒のサイズ □ 無長形40 号(ﾀﾃ 225 ㍉×ﾖｺ 90 ㍉) ●適用免許法□ 新法（H28 改正法）
□ 旧法（H10 改正法)※卒業後に不足単位を修得する場合は「新法」に☑して下さい｡

□課程博士
□論文博士

●過去に本学で発行した学力に関する証明書の有無□有(年 月頃 )□無授与年月日●適用免許法□ 新法（H28 改正法）
□ 旧法（H10 改正法)※卒業後に不足単位を修得する場合は「新法」に☑して下さい。

その他 / Others

卒 業 (見 込 )証 明 書(Expected)Graduation

その他 / Others

提 出 先年日～～～～年月日
必要部数
和文 英文

月 授与

単位修得退学証明書
Leaving with Completion(withdrawal)

その他 / Others

使用目的

Where to Submit
Purpose of Use＜ 受取方法 / How to receive the certificates ＞□ 教務課窓口で受け取る。/ I will pick up the certificates at the office of Academic Affairs Division ( □ 本人 □ 代理人 〔 氏名□ 郵 送 を 希 望 す る 。（宛先を記入し返信用切手を貼付した返信用封筒を同封して下さい。
）/ Mail the certificates to the above mentioned name and address.(Please request with a return envelope《stamped and addressed.》)※ 証明書申請（郵送及び窓口）時、ご本人・代理人確認の為、身分証明（免許証等）のコピーの同封・提示をお願い致します。ご協力をお願い致します。
/ For proof of identification, Please attached the copy of your ID(e.g. Passport, Drivers License). Thank you for your cooperation.

〕)

記入例
（フリガナ）

氏（名ハンダイタロウ阪大太郎）

生年月日
国籍
本 籍（都道府県）

Name in Roman Letters

Present Address

月Month1989 年

Date of Birth

ＨＡＮＤＡＩ Ｔａｒｏ名

現住所年Year日Day

証 明 書 交 付 願 / REQUEST FOR CERTIFICATION

Nameローマ字表記

氏

申込日 / Date of Request

必要事項記入の上、身分証のコピー添付にご協力をお願い致します。（下記※印参照）

1 月

2 日

大 阪 府

Nationality〒 565 － 0821

大阪府吹田市山田丘 ２－１
tel： 090 – 1234 - 5678

e-mail： handai@eng.osaka-u.ac.jp※代理人申請の場合は必ず以下の代理人情報をご記入下さい 。(※ If you are applying by proxy, please be sure to provide the following proxy information. ）（フリガナ）

代理人氏名（ハンダイ ハナコ

阪大Proxy’s Name）

連絡先花子090 - 8765 - 4321

（telまたはmail）※学籍番号が分からない場合は、空欄（未記入）のままにして下さい。
下記のとおり証明書の発行を申請します。 / I hereby apply for the following certificates.
博士前期課程（修士）

博士後期課程（博士）研究生 / 科目等履修生 他

Undergraduate Program

Master’s Program

Doctoral Program

Research Student / Special Student etc.

８８８８８８８８

７７７７７７７７

６６６６６６６６

５５５５５５５５〇〇〇〇〇学科〇〇〇〇〇専攻〇〇〇〇〇専攻

科目等履修生△△△△△科目△△△△△コース△△△△△コース

学
学籍番号Student ID No.
学科/ 専攻Division
学科目/ コース
Department/Course
入学年月日
Date of Enrollment
離籍年月日
Date of Leaving

必要証明書1996 年

部

4月1日

2001 年～

2000 年3月

証明書名Type of Certificate
卒 業 (見 込 )証 明 書(Expected)Graduation※厳封が必要な場合は必要部数の数字を 成 績 証 明 書「〇」で囲って下さい。 Transcript

4月

1日

2003 年

4月

～

25 日

2003 年

必要部数
和文 英文

1日

2000 年

3月

25 日

2006 年

必要部数

証明書名

和文 英文

3月

証明書名

25 日

2001 年

必要部数
和文 英文

１

修 了 (見 込 )証 明 書(Expected)Graduation

１①

修 了 (見 込 )証 明 書(Expected)Graduation

1

1

①

１

成績証明書
Transcript

１

①

成績証明書
Transcript

11

3月

証明書名

退学証明書
Withdrawal

成績証明書
Transcript

教 職一 種 免 許
学力に関する証明書
・厳封用封筒とは…
(教科名: 数 学)
大学の封筒に証明書✓中 学 □ 高 校 )(□を4 つ折りし、厳封

教 職専 修 免 許
学力に関する証明書(教科名: 理 科)
✓高 校 )( □中学 □学 位 授 与 (見 込 )証 明 書(Expected)Doctoral Degree

研究従事内容証明書
Certificate for Research Contents

印を押印し密封する ●過去に本学で発行したことです。
学力に関する証明書の有無✓有（2000 年 9 月頃 )□・厳封封筒のサイズ □ 無長形40 号(ﾀﾃ 225 ㍉×ﾖｺ 90 ㍉) ●適用免許法□ 新法（H28 改正法）
✓旧法（H10 改正法)□※卒業後に不足単位を修得する場合は「新法」に☑して下さい｡●過去に本学で発行した学力に関する証明書の有無□ 有 (2010 年10 月頃 )✓無□1

提 出 先必要部数
和文 英文111

その他 / Others

授与年月日

年

1月 授与

単位修得退学証明書
Leaving with Completion(withdrawal)●適用免許法✓新法（H28 改正法）□□ 旧法（H10 改正法)※卒業後に不足単位を修得する場合は「新法」に☑して下さい。

その他 / Others

その他 / Others

その他 / Others

在学証明書

131 日

在学証明書
Certificate of StudentRegistration
在学期間証明書Certificate of the Period which isor was registered

退学証明書
Withdrawal✓課 程 博 士□□論文博士

1日～

①

退学証明書
Withdrawal

4月～

1

休学期間証明書〇△□ 株式会社、△□〇大学 など

1

1

使用目的

就職活動・資格取得・出願のため など

Where to Submit
Purpose of Use＜ 受取方法 / How to receive the certificates ＞□ 教務課窓口で受け取る。/ I will pick up the certificates at the office of Academic Affairs Division ( □ 本人 □ 代理人 〔 氏名✓ 郵送を希望する。（宛先を記入し返信用切手を貼付した返信用封筒を同封して下さい。）□/ Mail the certificates to the above mentioned name and address.(Please request with a return envelope《stamped and addressed.》)※ 証明書申請（郵送及び窓口）時、ご本人・代理人確認の為、身分証明（免許証等）のコピーの同封・提示をお願い致します。ご協力をお願い致します。
/ For proof of identification, Please attached the copy of your ID(e.g. Passport, Drivers License). Thank you for your cooperation.

〕)