一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書記入要領
１ 申請にあたって(1) 伊勢赤十字病院一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（以下、「申請書」とする）を提出しようとするものは、以下の記入要領を精読のうえ、誤りの無い様に記入し、提出すること。
※記入内容及び提出書類に不備がある場合、申請受付が出来ないので、留意すること。
(2) 当該資格の審査は、2024年1月25日から2027年３月31日まで受付していること。
(3) 申請の内容が確認できるよう、必要な書類を付けること。
(4) 申請書は、Excelの様式をダウンロードし、パソコンで記入すること。
黒のボールペンでの記入も可能とすること。なお、修正テープや修正液での修正は行わないこと。

２ 審査の流れ(1) 申請書の入手
伊勢赤十字病院ホームページからダウンロードにて入手すること。
なお、上記以外の方法で入手した申請書での提出は不可とする。

書類に穴をあけて綴じること(2) 作成本記入要領に従い申請書を作成し、添付書類とともに書留郵便で以下のとおり郵送すること。
提出方法： 紙ファイルの冊子に綴じ（右図参照）、背表紙に「競争入札参加資格審査申請書」、「商号又は名称」を明記すること。
封筒には、朱書きで「2024・2025・2026年度 競争入札参加資格審査申請書在中」と明記すること。
宛先： 〒５１６－８５１２ 三重県伊勢市船江一丁目４７１番２ 伊勢赤十字病院 事務部 企画課又は資材課(3) 審査及び通知審査後、返信用封筒に記載の宛先へ「資格審査結果通知書」を郵送する。

３ 記入欄に関する説明(1) 申請日発送日を記入すること。
(2) 住所、商号等
住所又は所在地については本社機能を有する拠点の住所を記入し、商号又は名称については登記と同じ商号を記入すること。
また、過去の登録については、2021・2022・2023年度において有効な資格を有している者は、継続を選ぶこと。
※法人の場合、住所は登記事項証明書の「本店住所」の記載の通りに記入すること。
※2018・2019・2020年度に認定を受けたが、2021・2022・2023年度の認定を受けていない場合は「新規」を選ぶこと。

(3) 代表者
登記事項証明書の「役員に関する事項」に記載がある、代表権のある役員の役職名、氏名を記入すること。
なお、代表者印については、契約書押印の際に使用する代表者の印鑑を押印すること。
また、契約行為者が代表者以外である場合は、委任状を提出すること。
※委任状の様式については任意とするが、委任者、受任者の記名押印、委任事項及び委任期間について記載すること。
(4) 申請担当者、電話番号等申請する法人に属する担当者を記入すること。
なお、担当者氏名については申請内容の確認等で連絡をとる可能性があることから、申請書の作成者を記入すること。
(5) 製造・販売等の実績
千円単位（百円以下四捨五入）で記入すること。
ア 前年度決算
直近の財務諸表の損益計算表の「売上高」に該当する額を記入すること。
イ 前々年度決算「前年度決算」よりさらに１年前の財務諸表の損益計算表の「売上高」に該当する額を記入すること。
ウ 前２ヵ年間の平均実績高
上記ア「前年度決算」及びイ「前々年度決算」に記入した数字の平均（平均を算出した際に小数点以下の数字が生じた場合は四捨五入する）を記入すること。
※ 個人企業から会社組織に移行した場合又は他の企業体を吸収した場合は、移行・吸収前の企業体の実績（ただし、申請者が行っている事業に関わるものに限る）を含めた金額を記入すること。
※ 分社した場合は、分社前の企業体で該当する事業の実績のみの金額を記入すること。
※ 公益法人の場合は、会費収入、補助金収入等を除き、法人の事業活動によって得た収入（受託事業収入等）のみを記入すること。
※ 適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの実績の合計を記入すること。
※ 新規設立法人等で２年度分の決算実績がない場合は、以下のように記入すること。
(ア) 「前々年度決算」がなく、「前年度決算」が12ヵ月分又は12ヵ月に満たない月数の場合は、「前年度決算」の欄へ直前に確定した決算の「売上高」を記入し、「前々年度決算」においては、記入しないこと。
なお、「前２ヵ年間の平均実績高」の欄には、前年度決算の売上高と同額を記入すること。
(イ) 「前々年度決算」及び「前年度決算」が 12 ヵ月に満たない月数の場合は、前々年度決算及び前年度決算の欄にそれぞれの金額を記入すること。

なお、「前２ヵ年間の平均実績高」の欄には、以下の計算で求められる数値を記入すること。
【（前年度決算＋前々年度決算）÷決算期間の延べ月数×12ヵ月】

(6) 自己資本額
登記事項証明書及び貸借対照表を確認の上、以下を参照に自己資本額を千円単位（百円以下四捨五入）で記入すること。
区分（1）直前決算時金額（2）決算後の増減額（3）合 計

①振込資本金（ア）貸借対照表の資本金、出資 ※決算後に登記事項証明書で増
左記合計
金
資した金額

②準備金・積立金

貸借対照表の純資産合計から（ア）と（イ）の合計を引いた残額

同左③次期繰越利益（欠損）金（イ）貸借対照表の繰越利益剰
余金

同左

上記合計

上記合計
(２)決算後の増減額がゼロの場合
は、貸借対照表の純資産の合計を記入すること④純資産合計同上※ 適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計金額を記入すること。
(7) 経営状況
ア 流動資産、流動負債直近の財務諸表の貸借対照表から記入すること。
イ 流動比率下記の式で算出した数値を記入すること。なお、小数点以下は四捨五入すること。
【流動資産÷流動負債×100％】※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の平均値を記入すること。

(8) 営業年数
登記事項証明書に記載の設立年月日（個人の場合は、創業年月日）から計算した満年数を記入すること。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の平均値を記入すること。
(9) 常勤従業員数
常勤役員を含む常勤従業員の人数を記入すること。なお、パート（フルタイム含む）やアルバイトは含まないこと。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計人数を記入すること。
(10) 希望する資格の種類
公示の「別表１．業種及び調達物品等の種類等」に従い、希望する資格の種類を選択（複数選択可）して□欄に○印を記入すること。
次に、選択した□の中で扱っている業種を選択（複数選択可）し、□に○印を記入すること。
※ その他の項目については、安易に選択をせず、他の業種に該当しない内容を申請する場合にのみ選択すること。
選択する際には必ず括弧内に事業内容を記入することとし、括弧内に記載がない場合は資格を付与しないこと。
※ 建設工事の申請（500番台）において、経営事項審査結果通知書に総合評定値（Ｐ）がない業種は資格として認定されないこと。
(11) 有資格者「設計・測量」（600番台）の資格を申請する場合のみ記入すること。
営業にあたっての許可・認可等を受けている事業の資格が同表に該当しない場合は、空欄に追加すること。
なお、１人で複数の資格を有している者がある場合は、重複して計上すること。
ただし、１、２級、士、士補の資格を有している者がある場合は上位の者のみ計上し、協力関係にあっても別の法人の職員は含めないこと。
※適格組合にあっては、上記の条件で、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計人数を記入すること。

(12) 設備の額及び規模「物品の製造」（100番台）の資格を申請する場合にのみ、直近の財務諸表の貸借対照表の「有形固定資産」（減価償却後の金額であること）から該当する金額を記入すること。
ア 機械装置類「機械装置」の金額を記入すること。
イ 運搬具類「車両運搬具」の金額を記入すること。
ウ 工具・その他「構築物」、「工具器具」及び「備品」、「建設仮勘定」並びに「その他」の合計金額を記入すること。
（土地、建物（その付帯設備含む）は含まないこと）
エ 規模及び概要
該当資格にかかる自社の主要設備を記入すること。
(13) 過去３ヵ年の契約実績
申請日から過去３年間の「官庁等」、「民間」、「赤十字」の契約実績をそれぞれ上位３件まで記入すること。
ア 件名、発注者名、契約年月日
契約書等記載のものを記入すること。
イ 契約金額契約書等記載の契約金額（消費税込み）を記入すること。
単価契約の場合は、契約履行後の実際の請求金額（年額）或いは、推定総金額（年額）を記入すること。
※ 申請日から過去３ヵ年以内に契約締結日が含まれる契約実績が対象であること。
※ 発注者名または契約金額について公開ができない項目がある場合は、「非公表」と記載すること。
※ 当該項目は、競争入札参加資格の等級・順位の格付には影響しないこと。

４ 添付書類〈法人の場合〉（ア） 営業経歴書

会社の沿革、組織図、従業員数等の概要、営業品目、営業実績及び営業所の所在状況についての記載を含んだ書類であればパンフレット等でも可とすること。

（イ） 登記事項証明書※１（ウ） 財務諸表※２、※４

履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書（エ） 納税証明書※１、※３、※４

様式その３の３直近の１ヵ年分（オ） 直近の経営事項審査結果通知書 総合工事及び専門工事（500番台）の申請をする場合のみ添付すること。
（カ） その他証明資料（キ） 返信用封筒(ク) 紙ファイル

希望する業種で、営業に当たっての許可・認可等が義務付けられている場合は、その許可証等の写しなどを添付すること。
横12cm、縦23.5cm（長3サイズ）、あて先を記入し、所定料金の切手を貼ったものを添付すること。
以上の書類を綴じ、背表紙に「競争参加資格審査申請書」「商号又は名称」を明記したものとすること。

〈個人の場合〉（ア） 営業経歴書（イ）

会社の沿革、組織図、従業員数等の概要、営業品目、営業実績及び営業所の所在状況についての記載を含んだ書類であればパンフレット等でも可とすること。

申請者本人の住民票及び身分証明書の写し※１(ウ) 財務諸表

申請日直前１年以内に、税務署に提出した、「所得税青色申告決算書（青色申告）」及び「その他確定申告（白色申告）」（エ） 納税証明書※１、※３

様式その３の２（オ） 直近の経営事項審査結果通知書 総合工事及び専門工事（500番台）の申請をする場合のみ添付すること。
（カ） その他証明資料（キ） 返信用封筒（ク） 紙ファイル

希望する業種で、営業に当たっての許可・認可等が義務付けられている場合は、その許可証等の写しなどを添付すること。
横12cm、縦23.5cm（長3サイズ）、あて先を記入し、所定料金の切手を貼ったものを添付すること。
以上の書類を綴じ、背表紙に「競争参加資格審査申請書」「商号又は名称」を明記したものとすること。

※1 公的機関が発行する書類は、申請日から３ヵ月以内に発行された書類を添付すること。
なお、契約行為者が代表者以外である場合は、委任状を提出すること。
委任状については「３記入欄に関する説明」の「（３）代表者」のとおりとすること。
※2 貸借対照表、損益計算書及び利益金処分（損益処理）計算書（又は株主資本等変動計算書）を指すこと。
また、連結決裁ではなく、単体での財務諸表を添付すること。
なお、決算期（月）変更により、審査対象事業年度が１年に満たない場合は、審査対象事業年度の前事業年度の財務諸表も併せて提出すること。
※3 未納額が記載されている場合は、納税予定をメモや送付状等で知らせること。
※4 適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれにかかる書類を添付すること。