すこやかヘルパーステーション（連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護）重 要 事 項 説 明 書
当事業所は、介護保険の指定を受けています。
（岐阜市指定 第２１９０１０３９９０号）

当事業所は、利用者に対して指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスを提供します。
事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果、「要介護」と認定された方が対象となります。

◇目

次 ◇

1.

事業者

1㌻

2.

事業所の概要1㌻

3.

事業実施地域及び営業時間

1㌻

4.

職員の配置状況2㌻

5.

当事業所が提供するサービスと利用料金

3㌻

6.

利用料金のお支払い方法

5㌻

7.

サービスの利用に関する留意事項

5㌻

8.

定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画

7㌻

9.

勤務体制の確保等

7㌻

10.

地域との連携8㌻

11.

指定訪問看護事業所との連携

8㌻

12.

サービス終了に伴う援助について

8㌻

13.

サービス提供に関する相談・苦情の受付について

9㌻

１．

２．

事業者
（１）法人名医療法人 岐阜勤労者医療協会（２）法人所在地

岐阜市北山１－１４－２４（３）電話番号０５８－２４３－２２０４（４）代表者氏名

理事長 松井 一樹（５）設立年月日

昭和４４年９月８日

事業所の概要（１）事業所の種類

連携型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護岐阜市指定 平成３０年 １２月 １日 指定（２）事業の目的

利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に、又は利用者からの随時の通報に適切に対応を行うことにより、利用者が安心してのその居宅において生活を送ることを目的とします。

（３）事業所の名称

すこやかヘルパーステーション（４）事業所の所在地

岐阜市北山１－１６－１３（５）交通機関

岐阜バス 大船霊園前下車徒歩１分（５）電話番号０５８－２４３－２２０４（５）FAX 番号

０５８－２1６－１０２２（６）管理者氏名

島邊 洋平（７）運営の方針

要介護となった場合でも、その利用者が尊厳を保持し、可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう定期的な巡回または随時通報によりその者の居宅を訪問し、入浴・排泄・食事等の介護、日常生活上の緊急時の対応、その他安心してその居宅において生活を送ることができるようにするための援助を行い、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を目指します。

事業者は、提供するサービスの質の評価を行うと共に、定期的に外部の者による評価を受けて、それらの結果を公表し、常にその改善を図ります。

（８）設備の概要 ・設備基準により、事務室・相談室、および感染症予防に必要な設備または備品を備えます。
３．

次の通信機器を備え、必要に応じてオペレーターが携帯します。
ア

利用者の心身の状況等の情報を蓄積することが出来る機器イ

随時適切に利用者からの通報を受けることが出来る通信機器

ウ

利用者が適切にオペレーターに通報できる端末機器

事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域

岐阜市 芥見東小学校区 芥見小学校区 岩小学校区
藍川小学校区（２）営業日

３６５日

（３）営業時間
４．

２４時間

職員の配置状況
当事業所では、利用者に対して指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供する職員として、以下の職種の職員を配置します。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

１．管理者
介護福祉士

常勤
専従

非専従

（非常勤専従

）は兼務

職務の内容

非専従

・事業所の従業者および業務の１（１）

一元的な管理１（１）・従業者に基準を遵守させるため認定特定行為業務従事者

２．オペレーターの必要な指揮命令
14（14）

介護福祉士

13（13）

その他

１（１）

認定特定行為業務従事者

２（２）

4（4）

・利用者および家族からの通報を随時受け付け、適切に対応・利用者またはその家族に対して、適切な相談及び助言

３．計画作成責任者

５（５）・定期巡回・随時対応型訪問介護介護福祉士

５（５）

看護計画の作成および交付

1（1）・サービス提供の日時等の決定・サービス利用の申し込みに係る認定特定行為業務従事者

調整、サービス内容の管理

４．定期巡回サービス
介護福祉士

1８（1８）

13

15（15）

５（５）

介護職員実務者研・居宅サービス計画に沿った定期修終了者

的な巡回

介護職員初任者研修

2（2）

7

その他

1

1

認定特定行為業務従事者

２（２）

終了者

５．随時訪問サービス
介護福祉士

4（4）

9（9）

2（2）

1（1）

介護職員実務者

・オペレーターからの要請を受け研修終了者ての利用者宅訪問

介護職員初任者研修

2（2）

7（7）

終了者
その他

１（１）

認定特定行為業務従事者※（ ）内は、併設されている住宅型有料老人ホーム「すこやか」および訪問介護・訪問介護

相当サービス事業・夜間対応型訪問介護事業との兼務になります。
５．

当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、以下の２つの場合があります。
（１） 利用料金が介護保険の給付の対象となる場合（２） 利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合（１） 利用料金が介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第５条参照）
以下のサービスについては、利用料金の通常９割または 8 割、若しくは 7 割が介護保険から支給されます。
＜サービスの概要＞① 定期巡回サービス

訪問介護職員等が、定期的に利用者の居宅を巡回して行う日常生活上の世話② 随時対応サービス

あらかじめ利用者の心身の状況、その置かれている環境等を把握した上で、随時、利用者又はその家族等からの通報を受け、通報内容を基に相談援助又は訪問介護員等の訪問もしくは看護師等による対応の要否等を判断するサービス③ 随時訪問サービス

随時対応サービスにおける訪問の要否等の判断に基づき、訪問介護員等が利用者の居宅を訪問して行う日常生活上の世話☆定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画（以下「計画」という）に基づき、利用者が安心してその居宅において生活を送るのに必要な援助をします。
☆随時訪問サービスを適切に行うため、オペレーターは計画作成責任者、定期巡回サービスを行う訪問介護員等と密接に連携し、利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、利用者又は家族に対し、適切な相談及び助言を行います。
☆随時訪問サービスの提供にあたっては、計画に基づき利用者からの随時の連絡に迅速に対応し、必要な援助を行います。
☆訪問看護サービスの提供にあたっては、定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供する指定訪問看護事業所および主治の医師との密接な連携に基づき、医師による指示を文書で受けた場合に、指定訪問看護事業所により提供されます。

定期巡回・随時対応訪問介護看護すこやかヘルパーステーション（連携型） 料金表【介護保険 単位数】 岐阜市 6 級地 1 単位 10.42 円
総合マネジメント体

サービス提供体制強

制強化加算

化加算Ⅰ

30

100075010168

30

1000750

要介護３16883

30

1000750

要介護４21357

301000750

要介護５25829

30

1000750

定期巡回訪問介護

基本単位

初期加算

要介護１5697

要介護２【単位数の説明】

基本単位は月額あたりの単位数になります。



初期加算は、利用初日から３０日までの間、１日につき３０単位を加算します。



総合マネジメント体制強化加算は、① 利用者の心身状況またはその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、関係者が共同し定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の見直しを行っている。
② 地域の医療機関、介護老人保健施設その他の関係施設に対し、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所が提供することのできる指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の具体的な内容に関する情報提供を行っている。この２点を満たすことにより算定しています。また総合マ
ネジメント体制強化加算は月額あたりの単位数になります。



サービス提供体制強化加算Ⅰは、研修等を計画的に実施し、介護福祉士を６０%以上配置しているため算定しています。またサービス提供体制強化加算Ⅰは月額あたりの単位数になります。



通所サービス（通所介護、通所リハビリテーションなど）の利用時はその利用した日数に、介護度に応じた１日あたりの単位数を乗じて得た単位数を月の合計単位数から減算します。

事業所の所在する建物と同一敷地内の建物等に居住する利用者に対してサービスを提供した場合は、１月につき６００単位を合計単位数から減算します。

短期入所系サービス利用時は、短期入所系サービス利用日数に応じた日割り計算を行います。

連携先の訪問看護をご利用の場合は、連携先の訪問看護事業所の基本単位、加算に基づいた単位数が別途必要となります。
（参考 要介護 1～4 の基本単位 2954 単位、要介護 5 の基本単位 3754単位）



保険合計単位に介護職員処遇改善加算Ⅰ（１３．７％）、介護職員等特定処遇改善加算（６．３％）、介護職員等ベースアップ等支援加算（２．４％）が加算されます。

１単位は、10.42 円となります。

利用料金は、介護保険負担割合証に基づいた割合でのご負担になります。

（２） 介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。
（ア） 複写物の交付
利用者は、サービスの提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費相当分（１枚につき１０円＋消費税）をご負担いただきます。
（イ） 通常実施区域外の交通費
通常の事業実施地域外へのサービス提供を利用される場合は、１回の利用につき３００円をいただきます。
（ウ） 通信料
利用者宅から事業所への通報に係る通信料（電話料金）については、利用者にご負担いただきます。
６．

利用料金のお支払い方法
前記（1）（2）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、事業者が発行する利用請求書に基づき、翌月２６日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は利用日数に基づいて計算した金額とします。
）
ア. すこやか診療所での窓口支払い
イ. 金融機関口座からの自動引き落とし

７．

サービスの利用に関する留意事項（１） サービスを行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。ただし、実際のサービスの提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
（２） 訪問介護員の交代
ア．

利用者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、利用者から特定の訪問介護員の指定はできません。

イ．

事業所からの訪問介護員の交替
事業所の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
訪問介護員を交替する場合にご利用者及びそのご家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

（３） サービス実施時の留意事項
ア．

定められた業務以外の禁止
訪問介護サービスの利用にあたり、利用者は「5.事業所が提供するサービスと利用料金」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。

イ．

訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの実施に当たってご利用者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。

ウ．

備品等の使用
定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス実施のために必要な備品（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用いたします。

エ．

合鍵の管理方法及び紛失した場合の対応方法
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たり、利用者から合鍵を預かる場
合には、その管理を厳重に行うとともに、管理方法を記載した文書を利用者に交付するものとする。また、合鍵を紛失した場合は、すみやかに利用者およびその家族、または管理者に連絡をし、必要な措置を講じます。

（４） 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員は、利用者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
１．利用者もしくはその家族等からの高価な物品等の授受
２．利用者の家族等に対する訪問介護サービスの提供
３．飲酒及び喫煙４．その他利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為（５） 提供の拒否の禁止
利用者からの定期巡回・随時対応型訪問介護看護の申し込みに対しては、当該事業所の現員からは利用申し込みに応じきれない場合、または通常の事業の実施地域外からの申込者に対して適切なサービスを提供することが困難である等の正当な理由がない限り、提供を拒否することが出来ません。
（６） サービス提供困難時の対応
前項の正当な理由により、適切な定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供することが困難であると認めた場合は、当該利用申込者に係る居宅介護支援事業所への連絡、適当な他の定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者等の紹介、その他の必要な措置を速やかに講じるものとします。
（７） 受給資格等の確認
サービス提供を開始する際には、介護保険被保険者証の提示を受け、被保険者資格等の確認を行います。
（８） 身分証の携行
訪問介護員は利用者が安心してサービスの提供を受けられるよう、身分を明らかにする名札等を携行し、求めに応じ提示します。

（９）サービス利用にあたっての禁止行為
訪問介護員に対し次の行為が見受けられた場合は、健全な信頼関係を築くことができないと判断し、サービス中止や契約を解除することがあります。

８．

1.

事業者の職員に対して行う暴言・暴力・嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為

2.

パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為

3.

サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断でＳＮＳ等に掲載すること

定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画（１） 計画作成責任者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、定期巡回サービス及び随時訪問サービスの目標、当該目標を達成するための具体的な定期巡回サービス及び随時訪問サービスの内容等を記載した定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画（以下「計画」という）を作成します。
（２） 計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、居宅サービス計画の内容に沿って作成しなければなりませんが、定期巡回・随時対応型訪問介護を提供する日時等については、当該居宅サービス計画に位置づけられた定期巡回・随時対応型訪問介護看護が提供される日時にかかわらず、当該居宅サービス計画の内容及び利用者の心身の状況を踏まえ、計画作成責任者が決定することができます。
（３） 計画は、連携する指定訪問看護事業所のアセスメントを踏まえて作成します。
（４） 計画の作成にあたっては、その内容について利用者またはその家族に説明し、利用者の同意の上交付します。
（５） 計画の作成後においても、常に計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて計画の変更を行うものとします。

９．

勤務体制の確保等（１） 当事業所は、利用者に対し適切なサービスを提供できるよう、従業者の勤務の体制を定めています。
（２） 当事業所の従業者によって適切なサービスの提供が行われる体制を構築している場合においても、他の訪問介護事業所等との密接な連携を図ることにより効果的な運営を期待することが出来る場合であって、利用者の処遇に支障がないときは、市町村長が実情を勘案して適切と認める範囲内において、定期巡回サービス、随時対応サービス及び随時訪問サービスの事業の一部を、他の訪問介護事業所等との契約に基づき、訪問介護事業所等の従業者に行わせることができるものとします。
（３） 事業所は従業者の資質向上のために次のとおり研修の機会を確保します。
・当法人のキャリアパスに基づく研修

１０．

地域との連携（１） 当事業所はサービスの提供にあたって、地域に密着し開かれたものにするために、介護・医療連携推進会議を設置し、サービス提供状況等を報告し、評価を受けるとともに、必要な要望、助言等を聞く機会を設けるものとする。
（２） 介護・医療連携推進会議の開催は、おおむね６ヶ月に１回以上とする。
（３） 介護・医療連携推進会議のメンバーは、利用者、家族、地域住民の代表者、医療関係者、地域包括支援センターの職員、有識者等とする。
（４） 介護・医療連携推進会議の報告、評価、要望、助言等についての記録を作成するとともに、当該記録を公表する。

１１．

指定訪問看護事業所との連携
当事業所は、連携する指定訪問看護事業所との協定に基づき、以下の事項について協力を得るものとする。
（１） 利用者に対するアセスメント（２） 随時対応サービスの提供に当たっての連絡体制の確保（３） 医療・介護連携推進会議への参加（４） その他必要な指導及び助言

１２．

サービスの終了に伴う援助について
利用者は以下の事由により、サービスを終了することができます。
ア．要介護認定により利用者の心身の状態が要支援または自立と判断された場合
イ．利用者から契約解除の申し出があった場合
ウ．利用者及びご家族の故意または重大な過失により、契約の継続が困難な場合
エ．事業所のやむを得ない事情による契約の継続が困難な場合
オ．利用者が死亡した場合
サービスが終了する場合には、事業所は利用者の置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

１３．

サービス提供に関する相談・苦情の受付について（契約書第 17 条参照）

（１） 当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の窓口で受け付けます。
苦情受付担当者

河田光枝

苦情解決責任者

島邊洋平

受付時間

９：００～１７：００ （平日 月～金曜日）

電話番号

０５８－２４３－２２０４

（２） 行政機関その他苦情受付機関
所在地

岐阜市司町 40 番地 1

電話番号058-265-4141

岐阜県国民健康保険団体連合会

所在地

岐阜市下奈良 2-2-1 岐阜県福祉農業会館（岐阜県国保連合会）介護・障害

電話番号 058-275-9826

課苦情相談係

受付時間 平日

岐阜市役所 介護保険課

介護保険課介護サービス推進室

9：00～17：00（土日祝日及び 12 月 29 日～1 月 3 日までを除く）

2018 年 12 月 1 日 施行
2019 年 10 月 1 日 改定
2021 年1 月 1 日 改定

2021 年 4 月 1 日 改定
2022 年 10 月 1 日 改定

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
年事業所所在地

岐阜市北山１－１６－１３

事業所名

すこやかヘルパーステーション

管理者氏名

島邊

説明者氏名

説明者

月日

洋平
印

上記内容の説明を事業者から受け、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの利用にかかる重要事項の説明を受けたことを確認します。
年

月日

〒
利用者

氏名印
〒

代理人

氏名印