国保水俣市立総合医療センター CT 検査説明書（患者用）
国保水俣市立総合医療センター

造影剤問診表および同意書(造影ＣＴ用)v16

患者氏名
予約日

検査当日は受付をお済ましの上、検査予約時間の20 分前までに放射線科分前までに放射線科にお越し下さい。
放射線科
あなたの検査は、（ 単純検査 ・造影検査 ）です。

あなたの検査は、食事の制限はありません。
あなたの検査は、食事の制限があります。
検査が午後の方は当日の昼食は食べないで下さい。
※ 水分の制限はありませんので水分は普通に摂取しておいて下さい。
☐ 服用中のお薬は医師の指示がない限り普通通りに服用して下さい。
☐ インシュリンの自己注射は食止めに合わせて中止してください。
1. 服用中のお薬は医師の指示がない限り普通通りに服用して下さい。
★インシュリンの自己注射は食止めに合わせて中止してください。
★糖尿病薬（ビグアナイド系糖尿病薬）
ビグアナイド系糖尿病薬）は制限がありますので注意してくだ
ビグアナイド系糖尿病薬）

さい。
※ビグアナイド系糖尿病薬を内服中の患者にヨード造影剤検査を行う場
合、造影検査後 48 時間休薬する
2.
3.
4.
5.

心臓ペースメーカや除細動器（ICD）を装着している方は、必ず手帳をお持ち下さい。
検査の時間は１０～１５分程度です。洋服、下着などの金属類は外して検査します。
造影検査の方は検査前に血管確保のための点滴をします。
妊娠中、または妊娠している可能性のある方は、必ず検査前に看護師、放射線技師、医師にお知らせ下さい。
6. 緊急検査、救急患者の受け入れのため予約時間より実際の検査時間が多少遅れる場合がありますのでご了承下さい。
8. 造影剤排泄を促進するために検査後は十分水分を取るようにして下さい。
9. なお、わからないことがありましたら担当技師、担当医師に遠慮なくご質問下さい。
10. 造影 CT において、直近 3 ヶ月以内・カリウム・ヶ月以内の採血以内の採血（血清クレアチニン・eGFR・カリウム・（血清クレアチニン・カルシウム）カルシウム）データのコピーが必要です。事前にファックスにて送付して頂きますようよろしくお願いします。
国保水俣市立総合医療センター

画像診断センター
TEL・・FAX 0966-63-2241
代表0966-63-2101

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造影剤問診表および同意書(造影ＣＴ用)v16

ヨード造影剤問診表および同意書(依頼機関用)※ 造影 CT 検査予約の際は、以下の項目について記載をお願い致します。
患者氏名
生年月日
予約日
1.

病院名
以前に造影剤を用いた検査を受けたことがありますか。
その内容（）
いいえ
はい
2. 造影検査を受けたことのある方で、副作用と思われることがありましたか。
その内容（）
いいえはい3. 心臓病、糖尿病、腎臓、甲状腺などの病気の治療をしていますか。
病名（）
いいえ
はい
4. ビグアナイド系糖尿病薬のお薬を飲んでいますか？
薬剤名（）
いいえ
はい
ﾋﾞｸﾞｱﾅｲﾄﾞ系糖尿病薬（グリコラン錠、メデット錠、メトリオン錠、メルビン錠、ネルビス錠、

5. 蕁麻疹が出やすい、喘息がある、花粉症があるなどのアレルギー体質がありますか。
その内容（）
いいえはい
6. 両親、兄弟姉妹等に気管支喘息、アレルギー体質の人がいますか。
その内容（）
いいえはい
7. 過去に薬物による過敏症がありますか。
薬剤名（）
いいえ
はい
8. 妊娠していますか。
（最終月経月日から日間）
いいえはい
9. ペースメーカ・ＩＣＤを体内に埋め込んでいますか。
いいえ
はい （ペースメーカ or ＩＣＤ植込み型除細動器)

メタクト配合錠、メトグルコ錠、メトホルミン、塩酸ブホルミン錠、ジベトス B 錠、ジベトン S 錠など）

済 ・未 ）
10. 造影剤の使用、副作用についての説明 （非イオン性造影剤静注法による副作用の頻度＊ 軽症 （蕁麻疹、嘔気、嘔吐、血管外漏出など） 2～3％
＊ 重症 （血圧低下、呼吸困難、意識消失など） 0.1％以下＊ 数時間～数日後に上記副作用が現れる場合があります。症状が発現し持続する場合には速やかに受診科または放射線科にお尋ね下さい。

炭酸水素ナトリウム負荷( 可・不可 )副作用【慎重投与】
1．うっ血性心不全，重症高血圧症
2．末梢及び肺浮腫
3．低カルシウム血症
4．低カリウム血症

いいえ
いいえはい
はい

いいえ
いいえはい
はい

発現部位等
頻度不明
過剰投与，電解質 アルカローシス，高ナトリウム血症，低カリウム血症
過剰投与，血液 血液凝固時間延長
過剰投与，骨格筋 テタニー
神経系
口唇しびれ感，知覚異常
投与部位
血管痛
その他
発熱，全身冷感，不快感，貧血，悪心，徐脈等

上記の説明を受け、造影剤使用および検査を受けることに同意します。
(平成年月日記入)

問診医氏名

Cre 値（採血日：患者氏名または保護者氏名 (署名)mg/dL）eGFR 値（年月日２ml/min/1.73m）

必須項目※直近 3 ヶ月以内ヶ月以内の採血以内の採血（血清クレアチニン・eGFR・・Ca・・K））データのコピーが必要です。

冠動脈 CT 検査問診票および同意書
国保水俣市立総合医療センター

造影剤問診表および同意書(造影ＣＴ用)v16※ 冠動脈 CT 検査予約の際は、以下の項目について記載をお願い致します。
患者氏名
生年月日
予約日
病院名
当医療センターでは造影剤を使用した CT 検査の可否を e-GFR 値にて行っています。
e-GFR はクレアチニン値、年齢、性別から概算値が算出されますので、造影検査前はクレアチニン値、年齢、性別から概算値が算出されますので、造影検査前は採血によるクレアアチニン値、年齢、性別から概算値が算出されますので、造影検査前は採血によるクレアチニン検査が必要です（採血でのクレアチニン値検査は CT 検査の 1 ヶ月以内での検査が推奨されています）。

mg/dl；）；）① クレアチニン値（

採血日

平成年月

oreGFR 値（ml/min/1.73m2））

日（推奨 1 ヶ月以内）採血結果のコピーを持参くださいヶ月以内）採血結果のコピーを持参ください

また、糖尿病薬（ビグアナイド系）を内服中の患者様に関しましては、未満の場合）の必要があります。
造影 CT 検査の前後 48 時間での中止（腎機能；e-GFR60
腎機能；② 糖尿病薬（ビグアナイド系）を内服の有無（有・無）薬名（）③ＤＭ（無 ・有 ） ／ medication（medication（無 ・有 ）

④ＨＴ（無 ・有 ） ／ medication（medication（無 ・有 ）

⑤ＨＬ（無 ・有 ） ／ medication（medication（無 ・有 ）⑥喫煙歴（never smoker ・Brinkmann Index（Index（無 ・ 有 ）⑤透析歴（current smoker ）past smoker ・）本×（本×（）年

ニトログリセリン（ニトロペン錠）問診表および同意書
禁忌
１、重篤な低血圧又は心原性ショックがありますか？
いいえ

２、閉塞隅角緑内障(急性緑内障閉塞隅角緑内障 急性緑内障)がありますか？
急性緑内障 がありますか？
いいえ

３、

はい

頭部外傷又は脳出血の既往歴がありますか？
いいえ

４、

はい

はい

高度な貧血(8g/dl未満)がありますか？
高度な貧血
未満 がありますか？
いいえ

はい

５、硝酸・亜硝酸エステル系薬剤(ニコランジル・ニトログリセリン・亜硝酸アミル・硝酸イ硝酸・亜硝酸エステル系薬剤 ニコランジル・ニトログリセリン・亜硝酸アミル・硝酸イ
ソソルビド)に対し過敏症の既往歴がありますか？
ソソルビド に対し過敏症の既往歴がありますか？
いいえ

はい，ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤（バイアグラ系薬剤：勃起不全症薬剤）を投6，与中ではないですか？
国保水俣市立総合医療センター

いいえ

造影剤問診表および同意書(造影ＣＴ用)v16

はい

慎重投与
７、低血圧の患者［血管拡張作用により，さらに血圧を低下させるおそれがある。
］低血圧の患者［血管拡張作用により，さらに血圧を低下させるおそれがある。

８、心筋梗塞の急性期の患者［血圧を低下させるおそれがある。
］
９、原発性肺高血圧症の患者［心拍出量が低下し，ショックを起こすおそれがある。
］
１０、閉塞性肥大型心筋症の患者［心室内圧較差の増強をもたらし，症状を悪化させるおそれがある。

コアベータ静注用(βコアベータ静注用 β-遮断剤遮断剤)
遮断剤【禁忌】
1. 心原性ショック
心原性ショックがありますか？
がありますか？
いいえ
はい2. 糖尿病性ケトアシドーシス，代謝性アシドーシスがありますか？
糖尿病性ケトアシドーシス，代謝性アシドーシスがありますか？
いいえ

はい3. 房室ブロック（ＩＩ度以上），洞不全症候群など徐脈性不整脈がありますか？
房室ブロック（ＩＩ度以上），洞不全症候群など徐脈性不整脈がありますか？
いいえ

はい4. 肺高血圧症による右心不全、肺高血圧症による右心不全、うっ血性心不全がうっ血性心不全がありますありますか？
いいえ

はい5. 未治療の褐色細胞腫がありますか？
未治療の褐色細胞腫がありますか？
いいえ

はい6. 本剤に対し過敏症の既往歴がありますか？
本剤に対し過敏症の既往歴がありますか？
いいえ

はい【慎重投与】

１． 左室収縮機能障害、喘息など左室収縮機能障害、喘息など気管支痙攣性疾患、喘息など気管支痙攣性疾患がありますか？
気管支痙攣性疾患がありますか？
はいいいえ
２． コントロール不十分な糖尿病がありますか？
コントロール不十分な糖尿病がありますか？
いいえ
はい
低血圧症がありますか？
３． 低血圧症がありますか？
はいいいえ
４． 重篤な血液，肝，腎機能障害
重篤な血液 肝，腎機能障害がありますか？
肝，腎機能障害がありますか？
いいえ
はい末梢循環障害（壊疽，レイノー症候群，間歇性跛行等）がありますか？
５． 末梢循環障害（壊疽，レイノー症候群，間歇性跛行等）がありますか？
いいえ
はい(平成問診医氏名年月日記入)

患者氏名または保護者氏名 (署名)