国立研究開発法人国立環境研究所保有個人情報等の開示請求等に関する細則
平成１７年 ４月 １日 平１７細則第２号
平成１８年 ４月 １日 一部改正
平成２５年 ６月 ３日 一部改正
平成２７年 ４月

１日 一部改正

平成２８年１２月２１日 一部改正
令和 ３年 ３月２４日 一部改正
令和 ４年 ４月２０日 一部改正
令和 ６年 ３月１４日 一部改正

第1章

総

則

（目的）
第１条

この細則は、国立研究開発法人国立環境研究所個人情報等保護規程（平成１７年４月１日

平１７規程第８０号。以下「規程」という。）に基づき、保有個人情報等の開示、訂正及び利用停止の請求並びに異議申立てへの対応について必要な事項を定めることを目的とする。
（定義）
第２条

この細則における用語の定義は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）、個人情報の保護に関する法律施行規則（平成２８年個人情報保護委員会規則第３号。以下「規則」という。）及び行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号。）並びに規程の定めによる。

第２章

開示

（開示請求の受付け）
第３条

保有個人情報等に関する本人からの開示請求（本人が未成年者又は成年被後見人である

場合には、その法定代理人又は本人の委任による代理人（以下「任意代理人」という。）からの開示請求を含む。）は、総務部総務課に置く個人情報保護窓口（以下「総務課窓口」という。）において受け付ける。
２

開示請求の受付けに当たっては、開示請求に係る保有個人情報等の本人であること（前項に定める法定代理人及び任意代理人（以下「代理人」という。）からの開示請求の場合には、本人の代理人であること）を示す書類の提示又は提出を求めるものとする。

-1-

３

開示請求に関する書面に形式上の不備があると認められるときは、開示請求をした者（以下「開示請求者」という。）に対し、相当の期間を定めて、その補正を求めるものとする。この場合、開示請求者に対し、補正の参考となる情報を提供するよう努めるものとする。
（保有個人情報の開示決定等）

第４条

総務課窓口は、受け付けた開示請求に関する内容事項を当該事項に係る保有個人情報等を保有するユニット（以下「主管ユニット」という。）に回付する。
２

主管ユニットは、開示請求の対象となる保有個人情報等を特定し、開示の可否を判断する。
開示の可否の判断は、別に定める審査基準による。

３

主管ユニットは、所内決裁により開示又は不開示の決定（以下「開示決定等」という。）を行い、原則として開示請求があった日から３０日以内に、開示請求者に対して書面でその旨を通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

４

総務課窓口は、開示請求に係る事務の進行管理及び開示請求者との連絡に関する事務を行う。
（保有個人情報等の開示決定等の期限の延長）

第５条

前条第３項の規定にかかわらず、主管ユニットは、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、同項に規定する期間を３０日以内に限り延長することができる。この場合において、主管ユニットは、開示請求者に対し、遅滞なく、延長後の期間及び延長の理由を書面により通知するものとする。
２

開示請求に係る個人情報が著しく大量であるため、開示請求があった日から６０日以内にそのすべてについて開示決定等をすることにより事務の遂行に著しい支障が生ずるおそれがある場合には、前項の規定にかかわらず、主管ユニットは、開示請求に係る保有個人情報等のうちの相当の部分につき当該期間内に開示決定等をし、残りの保有個人情報等については相当の期間内に開示決定等をすれば足りる。この場合において、主管ユニットは、前条第３項に規定する期間内に、開示請求者に対し、次に掲げる事項を書面により通知するものとする。
(１)法第８４条の規定を適用する旨及びその理由(２)残りの保有個人情報等について開示決定等をする期限（他の独立行政法人等への事案の移送等）

第６条

主管ユニットは、開示請求に係る保有個人情報等が他の独立行政法人等から提供されたものであるとき、その他他の独立行政法人等において開示決定等をすることにつき正当な理由があるときは、当該他の独立行政法人等と協議の上、当該他の独立行政法人等に対し、事案を移送することができる。この場合においては、主管ユニットは、開示請求者に対し、事案を移送した旨を書面により通知するものとするものとする。ただし、特定個人情報の情報提供等の記録については事案の移送は出来ない（以下次条及び第１３条並びに第１４条において同じ）。

-2-

２

移送を受けた他の独立行政法人等が開示を実施するときは、主管ユニットは、開示の実施に必要な協力を行うものとする。

３

他の独立行政法人等との協議により、当該独立行政法人等から開示請求に関する事案が移送されたときは、主管ユニットは、当該開示請求についての開示決定等をしなければならない。
この場合において、移送をした独立行政法人等がした行為は、研究所がしたものとみなす。

４

前項の場合において、主管ユニットが開示の決定をしたときは、第９条の規定に従って開示を実施するものとする。この場合において、主管ユニットは、事案を移送した他の独立行政法
人等に、当該開示の実施に必要な協力を求めることができる。
（行政機関の長への事案の移送等）

第７条

主管ユニットは、次に掲げる場合には、行政機関の長（法第６３条に規定する行政機関の長をいう。以下この条及び第１４条において同じ。）と協議の上、当該行政機関の長に対し、事案を移送することができる。この場合においては、主管ユニットは、開示請求者に対し、事案を移送した旨を書面により通知するものとする。
(１)開示請求に係る保有個人情報等を開示することにより、国の安全が害されるおそれ、他国
若しくは国際機関との信頼関係が損なわれるおそれ又は他国若しくは国際機関との交渉上不利益を被るおそれがあると認められるとき。
(２)開示請求に係る保有個人情報等を開示することにより、犯罪の予防、鎮圧又は捜査その他の公共の安全と秩序の維持に支障を及ぼすおそれがあると認められるとき。
(３)開示請求に係る保有個人情報等が行政機関から提供されたものであるとき。
(４)その他行政機関の長において個人情報保護法第８２条第１項に規定する開示決定等をすることにつき正当な理由があるとき。
２

前項の規定により事案を移送した場合において、移送を受けた行政機関の長が開示の実施をするときは、主管ユニットは、開示の実施に必要な協力を行うものとする。

３

行政機関との協議により、当該行政機関から開示請求に関する事案が移送されたときは、主管ユニットは、当該開示請求についての開示決定等をしなければならない。この場合において、移送をした行政機関がした行為は、研究所がしたものとみなす。

４

前項の場合において、主管ユニットが開示の決定をしたときは、第９条の規定に従って開示を実施するものとする。この場合において、主管ユニットは、事案を移送した行政機関に、当該開示の実施に必要な協力を求めることができる。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等）

第８条

開示請求に係る保有個人情報等に国、独立行政法人等、地方公共団体及び開示請求者以外の者（以下この条及び第２０条において「第三者」という。）に関する情報が含まれている
ときは、主管ユニットは、開示決定等をするに当たって、当該情報に係る第三者に対し、以下の事項を書面により通知して、意見書を提出する機会を与えることができる。
(１)第三者に関する情報の内容-3-

(２)開示請求の年月日(３)意見書を提出する場合の提出先及び提出期限
２

主管ユニットは、次の各号のいずれかに該当するときは、開示決定等に先立ち、当該第三者に対し、書面により通知して、意見書を提出する機会を与えるものとする。ただし、当該第三者の所在が判明しない場合は、この限りではない。
(１)第三者に関する情報が含まれている保有個人情報等を開示しようとする場合であって、当該第三者に関する情報が法第７８条第２号ロ又は同条第３号ただし書きに規定する情報に該当すると認められるとき。
(２)第三者に関する情報が含まれている保有個人情報等を法第８０条の規定により開示しようとするとき。

３

前２項の規定により意見書の提出を求められた第三者が当該第三者に関する情報の開示に反対の意思を表示した意見書を提出した場合において、開示決定をするときは、開示決定の日と開示を実施する日の間に少なくとも二週間を置かなければならない。この場合において、主管ユニットは、開示決定後直ちに、当該意見書（第１８条及び第１９条において「反対意見書」という。）を提出した第三者に対し、開示決定をした旨及びその理由並びに開示を実施する日を書面により通知するものとする。
（開示の実施）第９条

保有個人情報等の開示は、別表の左欄に掲げる保有個人情報等の種類ごとに、同表の右欄に掲げる方法により行う。
（他の法令による開示の実施との調整）
第１０条

他の法令の規定により、開示請求者に対し開示請求に係る保有個人情報等が前条に規定する方法と同一の方法で開示することとされている場合（開示の期間が定められている場合にあっては、当該期間内に限る。）には、前条の規定にかかわらず、当該保有個人情報等については、当該同一の方法による開示を行わないものとする。ただし、当該他の法令の規定に一定の場合には開示をしない旨の定めがあるときは、この限りではない。
２

他の法令の規定に定める開示の方法が縦覧であるときには、当該縦覧を別表に定める閲覧とみなして、前項の規定を適用する。

３

特定個人情報については、他の法令の規定に基づき開示することとされている場合であっても、開示の実施の調整は行わない。

第３章

訂正

（訂正請求の受付け）

-4-

第１１条

保有個人情報等に関する本人からの訂正請求（本人が未成年者又は成年被後見人である場合には、その代理人からの訂正請求を含む。）は、総務課窓口において受け付ける。ただし、この訂正請求は、保有個人情報等の開示から９０日以内になされたものに限る。
２

訂正請求の受付けに当たっては、訂正請求に係る保有個人情報等の本人であること（前項に定める代理人からの訂正請求の場合には、本人の代理人であること）を示す書類の提示又は提出を求めるものとする。

３

訂正請求に関する書面に形式上の不備があると認められるときは、訂正請求をした者（以下「訂正請求者」という。）に対し、相当の期間を定めて、その補正を求めるものとする。
（保有個人情報等の訂正）第１２条 総務課窓口は、受け付けた訂正請求に関する内容事項を主管ユニットに回付する。
２

主管ユニットは、当該訂正請求に理由があると認めるときは、当該訂正請求に係る保有個人
情報等の利用目的の達成に必要な範囲内で、当該保有個人情報等を訂正するものとする。訂正の可否の判断は、別に定める審査基準による。

３

主管ユニットは、所内決裁により訂正をする旨又は訂正をしない旨の決定（以下「訂正決定等」という。）を行い、原則として訂正請求があった日から３０日以内に、訂正請求者に対して書面でその旨を通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

４

前項の規定にかかわらず、主管ユニットは、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、同項に規定する期間を３０日以内に限り延長することができる。この場合において、主管ユニットは、訂正請求者に対し、遅滞なく、延長後の期間及び延長の理由を書面により通知す
るものとする。

５

総務課窓口は、訂正請求に係る事務の進行管理及び訂正請求者との連絡に関する事務を行う。
（他の独立行政法人等への事案の移送等）

第１３条

主管ユニットは、訂正請求に係る保有個人情報等が第６条第２項の規定に基づく開示に係るものであるとき、その他他の独立行政法人等において開示決定等をすることにつき正当な理由があるときは、当該他の独立行政法人等と協議の上、当該他の独立行政法人等に対し、事案を移送することができる。この場合においては、主管ユニットは、訂正請求者に対し、事案を移送した旨を書面により通知するものとするものとする。
２

前項の場合において、移送を受けた他の独立行政法人等が訂正決定をしたときは、主管ユニ
ットは当該訂正決定に基づき訂正を実施するものとする。

３

他の独立行政法人等との協議により、当該独立行政法人等から訂正請求に関する事案が移送されたときは、主管ユニットは、当該開示請求についての訂正決定等をしなければならない。
この場合において、移送をした独立行政法人等がした行為は、研究所がしたものとみなす。
（行政機関の長への事案の移送等）

-5-

第１４条

主管ユニットは、訂正請求に係る保有個人情報等が第７条第２項の規定に基づく開示に係るものであるとき、その他他の行政機関の長において訂正決定等をすることにつき正当な理由があるときは、行政機関の長と協議の上、当該行政機関の長に対し、事案を移送することができる。この場合においては、主管ユニットは、開示請求者に対し、事案を移送した旨を書面により通知するものとする。
２

前項の規定により事案を移送した場合において、移送を受けた行政機関の長が法第９６条第３項に規定する訂正決定をしたときは、主管ユニットは、当該訂正決定に基づき訂正の実施をするものとする。

３

行政機関との協議により、当該行政機関から訂正請求に関する事案が移送されたときは、主管ユニットは、当該開示請求についての訂正決定等をしなければならない。この場合において、移送をした行政機関がした行為は、研究所がしたものとみなす。
（保有個人情報等の提供先への通知）

第１５条

主管ユニットは、訂正決定（前条第２項の訂正決定を含む。）に基づく保有個人情報等の訂正を実施した場合において、必要があると認めるときは、当該保有個人情報等の提供先に対し、遅滞なく、その旨を書面により通知するものとする。

第４章

利用停止

（利用停止請求の受付け）
第１６条

保有個人情報等に関する本人からの利用停止請求（本人が未成年者又は成年被後見人である場合には、その代理人からの利用停止請求を含む。）は、総務課窓口において受け付けるものとする。ただし、この利用停止請求は、保有個人情報等の開示から９０日以内になされたものに限る。
２

利用停止請求の受付けに当たっては、利用停止請求に係る保有個人情報等の本人であること（前項に定める代理人からの利用停止請求の場合には、本人の代理人であること）を示す書類の提示又は提出を求めるものとする。

３

利用停止請求に関する書面に形式上の不備があると認めるときは、利用停止請求をした者（以下「利用停止請求者」という。）に対し、相当の期間を定めて、その補正を求めるものとする。
（保有個人情報等の利用停止）
第１７条
２

総務課窓口は、受け付けた利用停止請求に関する内容事項を主管ユニットに回付する。

主管ユニットは、当該利用停止請求に理由があると認めるときは、当該利用停止請求に係る保有個人情報等の利用停止をするものとする。利用停止の可否の判断は、別に定める審査基準
による。

-6-

３

主管ユニットは、所内決裁により利用停止をする旨又は利用停止をしない旨の決定（以下「利用停止決定等」という。）を行い、原則として利用停止請求があった日から３０日以内に、利用停止請求者に対して書面でその旨を通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。
４

前項の規定にかかわらず、主管ユニットは、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、同項に規定する期間を３０日以内に限り延長することができる。この場合において、主管ユニットは、開示請求者に対し、遅滞なく、延長後の期間及び延長の理由を書面により通知す
るものとする。

５

総務課窓口は、利用停止請求に係る事務の進行管理及び利用停止請求者との連絡に関する事
務を行う。

第５章

審査請求

（審査請求の受付け）
第１８条

開示決定等、訂正決定等、利用停止決定等又は開示請求、訂正請求若しくは利用停止請求に係る不作為に係る審査請求は、総務課窓口において受け付ける。
２

開示決定等、訂正決定等又は利用停止決定等について審査請求があったときは、次の各号のいずれかに該当する場合を除き、情報公開・個人情報保護審査会に諮問するものとする。
(１)審査請求が不適法であり、却下する場合(２)裁決で、審査請求の全部を認容し、当該審査請求に係る保有個人情報等の全部を開示することとする場合（当該保有個人情報等の開示について反対意見書が提出されている場合を除く。）(３)裁決で、審査請求の全部を認容し、当該審査請求に係る保有個人情報等の訂正をすることとする場合(４)裁決で、審査請求の全部を認容し、当該審査請求に係る保有個人情報等の利用停止をする
こととする場合（諮問をした旨の通知）

第１９条

前条第２項に定める諮問をしたときには、次に掲げる者に対し、諮問をした旨を通知するものとする。
(１)審査請求人及び行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）第１３条第４項の規定に基づく参加人（以下「参加人」という。）(２)開示請求者、訂正請求者又は利用停止請求者（これらの者が審査請求人又は参加人である
場合を除く。）(３)当該審査請求に係る開示について反対意見書を提出した第三者（当該第三者が審査請求人
又は参加人である場合を除く。）-7-

（第三者からの審査請求を棄却する場合等における手続）
第２０条

第８条第３項の規定は、次の各号のいずれかに該当する裁決をする場合について準用する。
(１)開示決定に対する第三者からの審査請求を却下し、又は棄却する裁決(２)審査請求に係る開示決定等（開示請求に係る保有個人情報等の全部を開示する旨の決定を除く。）を変更し、当該審査請求に係る保有個人情報等を開示する旨の裁決（第三者である
参加人が当該第三者に関する情報の開示に反対の意思を表示している場合に限る。）

第６章

本人確認

（本人確認手続等）
第２１条

開示、訂正及び利用停止に係る請求（以下「開示請求等」という。）をする者に対して、次に掲げる書類のいずれかを提示し、又は提出することを求めるものとする。
(１)開示請求書、訂正請求書及び利用停止請求書（以下「開示請求書等」という。）に記載されている開示請求等をする者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、出入国管理及び難民認定
法に規定する在留カード、日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法に規定する特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人
登録証明書、住民基本台帳法に規定する住民基本台帳カードその他の法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該請求をする者が本人であることを確認するに足りるもの(２)前号に掲げる書類をやむをえない理由により提示し、又は提出することができない場合にあっては、当該開示請求等をする者が本人であることを確認するために適当と認める書類
２

開示請求書等を研究所に送付して開示請求等をする場合には、前項の規定にかかわらず、次に掲げる書類を研究所に提出すれば足りる。

（１）前項各号に掲げる書類のいずれかを複写機により複写したもの(２）その者の住民票の写しその他その者が前号に掲げる書類に記載された本人であることを示すものとして研究所が適当と認める書類であって、開示請求をする日前３０日以内に作成さ
れたもの

第７章

開示請求等の様式、手数料等（開示請求等に係る様式等）

-8-

第２２条

研究所の保有個人情報等の開示、訂正及び利用停止の請求及び実施に関して必要な書面の様式は、次による。
(１)保有個人情報開示請求書 （様式第 1 号（開示請求書））(２)保有個人情報開示決定通知書 （様式第２号）(３)保有個人情報不開示決定通知書（様式第３号）(４)保有個人情報の開示の実施方法等申出書 （様式第４号）(５)保有個人情報訂正請求書 （様式第５号（訂正請求書））(６)保有個人情報訂正決定通知書 （様式第６号）(７)保有個人情報不訂正決定通知書（様式第７号）(８)保有個人情報利用停止請求書 （様式第８号（利用停止請求書））(９)保有個人情報利用停止決定通知書 （様式第９号）(10)保有個人情報不利用停止決定通知書 （様式第１０号）(11)保有個人情報等開示請求手数料免除申請書（様式第１１号（特定個人情報開示請求関係））(12)保有個人情報等開示請求手数料免除決定通知書（様式第１２号（特定個人情報開示請求関係））(13)保有個人情報等開示請求手数料の免除をしない旨の決定通知書（様式第１３号（特定個

人情報開示請求関係））(14)委任状（様式第１４－１号（個人情報開示請求用））(15)委任状（様式第１４－２号（特定個人情報開示請求用））(16)委任状（様式第１５－１号（個人情報訂正請求用））(17)委任状（様式第１５－２号（特定個人情報訂正請求用））(18)委任状（様式第１６－１号（個人情報利用停止請求用））(19)委任状（様式第１６－２号（特定個人情報利用停止請求用））（開示請求と法人文書の写しの送付に係る手数料）
第２３条

研究所に対する保有個人情報等の開示請求に係る手数料（以下「開示請求手数料」という。）の額は、開示請求に係る法人文書１件につき、３００円とする。この場合において、同一の文書ファイルにまとめられている等相互に密接な関連を有する複数の文書の開示請求が一の開示請求書によって行われたときは、当該複数の法人文書を１件の法人文書とみなす。
２ 開示請求手数料は、現金、現金書留又は郵便為替により納付しなければならない。
３

開示決定に基づき保有個人情報等の開示を受ける者は、送付に要する費用を納付して、保有個人情報等が記録されている法人文書の写しの送付を求めることができる。この場合において、当該郵送料は、郵便切手で納付しなければならない。
（開示請求に係る手数料の免除）

-9-

第２４条

研究所は、特定個人情報の開示の請求を受けた場合において、当該特定個人情報に係る本人が経済的困難により開示請求手数料を納付する資力がないと認めるときは、当該請求手数料を免除することができる。
２

前項の規定による開示請求手数料の免除を受けようとする者は、特定個人情報の開示請求書（様式第１号）を提出する際に、併せて開示請求に係る手数料の免除申請書（様式第１１号）を提出しなければならない。

３

前項の申請書には、第１項の特定個人情報に係る本人が生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第１１条第１項各号に掲げる扶助を受けていることを理由とする場合にあっては当該扶助を受けていることを証明する書面を、その他の事実を理由とする場合にあっては当該事実を証明する書面を添付しなければならない。

附則

この細則は、平成１７年４月１日から施行する。
改正附則（平成１８年４月１日）
この細則は、平成１８年４月１日から施行する。
改正附則（平成２５年６月３日）
この細則は、平成２５年６月３日から施行する。
改正附則（平成２７年４月１日）
この細則は、平成２７年４月１日から施行する。
改正附則（平成２８年１２月２１日）
この細則は、平成２８年１２月２１日から施行する。
改正附則（令和３年３月２４日）
この細則は、令和３年４月１日から施行する。
改正附則（令和４年４月２０日）
この細則は、令和４年４月２０日から施行する。
改正附則（令和６年３月１４日）
この細則は、令和６年４月１日から施行する。

- 10 -

別表保有個人情報等の種類
１

開示の実施の方法

文書又は図画（２の項から

イ

閲覧

４の項まで又は８の項に該当

ロ

撮影した写真フィルムを印画紙に印画したものの閲覧するものを除く。）

ハ当するものを除く。）

ニ

複写機により用紙にカラーで複写したものの交付

ホ

撮影した写真フィルムを印画紙に印画したものの交付

ヘト
２ マイクロフィルム

複写機により用紙に複写したものの交付（二に掲げる方法に該

スキャナにより読み取ってできた電磁的記録を CD-R に複写したものの交付
スキャナにより読み取ってできた電磁的記録を DVD-R に複写したものの交付イ

用紙に印刷したものの閲覧ロ

専用機器により映写したものの閲覧

ハ用紙に印刷したものの交付

イ

印画紙に印画したものの閲覧

ロ

印画紙に印画したものの交付

イ

専用機器により映写したものの閲覧

ロ

印画紙に印画したものの交付

イ

専用機器により再生したものの聴取

ロ

電磁的記録媒体の交付

イ

専用機器により再生したものの視聴ロ

電磁的記録媒体の交付

電磁的記録（５の項、６のイ

用紙に出力したものの閲覧

項又は８の項に該当するもの

ロ

専用機器により再生したものの閲覧又は視聴

３ 写真フィルム
４

スライド（９の項に該当するものを除く。）
５

録音テープ（９の項に該当するものを除く。）又は録音
ディスク
６

ビデオテープ又はビデオデ

ィスク
７

を除く。）

８ 映画フィルム
９

スライド及び録音テープ（スライド及び当該スライドハ用紙に出力したものの交付（ニに掲げる方法に該当するものを除く。）

ニ

用紙にカラーで出力したものの交付

ホ

電磁的記録媒体の交付

イ

専用機器により映写したものの視聴ロ

電磁的記録媒体の交付

イ

専用機器により再生したものの視聴ロ

電磁的記録媒体の交付の内容に関する音声を記録した録音テープを同時に視聴する場合におけるものに限る。）- 11 -

様式第１号（開示請求書）

保有個人情報開示請求書

国立研究開発法人国立環境研究所理事長

年 月 日

殿

ふりがな

氏 名:
住所又は居所:
〒

TEL

(

)

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記

１ 開示を請求する保有個人情報 (具体的に記載してください。）

２ 求める開示の実施方法等（開示の実施方法は、開示決定の後に正式に決めていただきますが、事務処理の参考のため、できましたら現時点で希望さされる開示の方法を記載してください。）

ア 本部（つくば市）、又は福島地域協働研究拠点（福島県三春町）で開示を受けたい。
開示の方法： １ 閲覧 ２ 写しの交付 ３ その他（)
イ 写しを送付（郵送）してほしい。

３

開示請求手数料の納付
納付額：納付の方法：

１ 現金＊研究所の確認欄

４

本人確認等

ア
イ

開示請求者：

１円（１件３００円）
２ 現金書留３ 郵便為替

本人

（受領印）

２

法定代理人

３

任意代理人

請求者本人確認書類：１ 運転免許証 ２ 健康保険被保険者証 ３ 個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの) ４ 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書 ５ その他（）
※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合のみ記載してください。)（ア） 本人の状況 １ 未成年者（
年月日生） ２ 成年被後見人
３ 任意代理人委任者（ふりがな）（イ）本人の氏名（ウ）本人の住所又は居所

エオ・

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類：１ 戸籍謄本 ２ 登記事項証明書 ３ その他（
任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
１ 委任状
２ その他（- 12 -）

・）

「保有個人情報開示請求書」(裏面)＜記載に当たっての注意事項＞
１「氏名」、「住所又は居所」
ここに記載された住所又は居所及び氏名（旧姓も可）により、開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記入願います。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の住所又は居所、氏名、電話番号を記載してください。

２「開示を請求する保有個人情報の名称等」
開示を請求する保有個人情報が特定されるよう、文書の名称やお知りになりたい情報の内容等を、できる限り具体的に記載してください。

３「求める開示の実施方法等」
開示の実施方法等については、開示決定後に改めて「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により選択していただきますが、事務の参考のため、現時点においてご希望の開示の実施方法がありましたら、その内容を記載してください。
なお、本欄の記載は任意であり、この記載がなくても保有個人情報等の開示請求は受け付けられます。

＜本人確認書類等＞
１

研究所窓口来所による開示請求の場合
研究所窓口に来所して開示請求を行う場合、開示請求者の本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証
明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認の書類の提示
又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時までは、個人番号カードとみなされて引き続き使用可能です。

２

送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して開示請求を行うときは、１の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求前３０日以内に作成されたものに限ります。）を同封してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しに個人番号の記載がある場合は、黒塗りしてください。

- 13 -

また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記
号・番号を黒塗りにしてください。
３

代理人による開示請求の場合「本人の状況等の欄」は、代理人が本人に代わって開示請求を行う場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が本人に代わって開示請求を行う場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が本人に代わって開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前
３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか、又は②委任者の運転免許証、個人番号カー
ド（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜開示請求手数料の納付＞
開示請求を行う場合には、保有個人情報１件につき、３００円の開示請求手数料の納付が必要です。
開示請求手数料は、保有個人情報開示請求書の提出と同時に、現金、現金書留又は郵便為替のいずれかで納付してください。
＜送付・お問い合わせ先＞
国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所： 〒305-8506

茨城県つくば市小野川１６－２

電話： ０２９（８５０）２０２５- 14 -

様式第２号

国環研第
年

月

号
日

保有個人情報開示決定通知書(開示請求者)

様

国立研究開発法人国立環境研究所理事長

印

年
月日付けの保有個人情報開示請求について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり開示することとしましたので、通知します。
記
１ 開示する保有個人情報の名称
２ 不開示とした部分とその理由
注）この決定に不服があるときは、行政不服審査法(平成２６年法律第６８号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）

３ 開示する保有個人情報の利用目的
４ 開示の実施の方法等(1) 開示の実施方法
保有個人情報の種類

１

開示の実施方法

２(2) 開示を実施することができる時期等
ａ研究所・窓口での開示を希望される場合の対応可能な日時、場所
年 月 日～ 月 日の間（平日のみ）、午前 時～午後 時
場所：
ｂ写しの送付を希望される場合の準備日数、郵送料
実施方法の申出から日、郵送料円(見込額)＊裏面の説明もご覧の上、同封の「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」を提出してください。
お問い合わせ先：国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所：〒305-8506 茨城県つくば市小野川１６－２
電話：０２９（８５０）２０２５- 15 -

「保有個人情報開示決定通知書」(裏面)
開示の実施方法については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により、国立研究開発法人国立環境研究所・総務課の個人情報保護窓口あて申出を行ってください。
１ 「開示の実施方法」の選択について開示の実施方法は、通知書の４(１)の「開示の実施方法」欄に記載されている方法の中から、自由に選択できます。必要な部分のみの開示を受けること(例えば、１００頁ある文書について冒頭の10頁のみ閲覧する等)や部分ごとに異なる方法を選択すること(例えば、冒頭の１０頁は「写しの交付」を受け、残りは閲覧する等)もできます。
２ 「開示文書の閲覧・交付を受ける場所等」の選択について１で選択された方法による法人文書の開示を、研究所に直接来所してお受けになるか、又は写しの送付（郵送）をお受けになるか、選択してください。
研究所・窓口での開示実施を希望される場合は、開示の準備を行う必要がありますので、希望日の３日前には申出書が届くようにしてください。また、開示の当日、開示決定通知書をご持参ください。
写しの送付（郵送）を希望される場合は、開示実施手数料のほかに、郵送料(郵便切手)が必要になります。
※開示の実施方法、開示実施手数料の算定・納付方法等について不明な点等は、国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」までお問い合わせください。

- 16 -

様式第３号
国環研第

号

年

月

日

保有個人情報不開示決定通知書
様(開示請求者)
国立研究開発法人国立環境研究所理事長
年

月

印

日付けの保有個人情報開示請求について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定に基づき、下記のとおり全部を不開示とする
ことと決定しましたので、通知します。
記
１ 不開示とする保有個人情報の名称等
２ 不開示とした理由

注）この決定に不服があるときは、行政不服審査法(平成２６年法律第６８号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立研究開発法
人国立環境研究所理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算
して１年を経過した場合には、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
お問い合わせ先：国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所：〒305-8506 茨城県つくば市小野川１６－２
電話：０２９（８５０）２０２５- 17 -

様式第４号
年 月 日
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
国立研究開発法人国立環境研究所理事長 殿
ふりがな
氏

名:

住所又は居所:
〒

TEL

(

)

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。

記１
２

保有個人情報開示決定通知書の番号等

日

付：

年

月

日

文書番号：国環研第号

求める開示の実施方法(1)開示の実施方法（下表から選択し、○印を付してください。）
法人文書の名称等

種類・量

実
１

施 の 方 法

１ 全部

閲覧

２ 一部
（

）

複写したも １ 全部

２

のの交付
３

その他
（

）

２ 一部
（

）

１ 全部
２ 一部
（

）

(2) 保有個人情報の閲覧・交付を受ける場所等
ａ本部（つくば市）・福島地域協働研究拠点（福島県三春町）窓口での開示を希望する（どちらかに○を付してください。）→ 希望日：

年

月日（ ）午前・午後時頃

ｂ写しの送付（郵送）を希望する→ 同封する郵便切手の額：円

送付・お問い合わせ先：国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所：〒305-8506 茨城県つくば市小野川１６－２
電話：０２９（８５０）２０２５- 18 -

様式第５号（訂正請求書）
年 月 日

保有個人情報訂正請求書
国立研究開発法人国立環境研究所理事長

殿

ふりがな

氏

名:

住所又は居所:
〒

TEL

(

)

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第 1 項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報

年の開示を受けた日

月日

開示決定に基づき開示を受け開示決定通知の文書番号：国環研第号

た保有個人情報開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

訂正請求の趣旨及び理由趣旨：(できるだけ具体的に記載してく
ださい。）

理由：

ア

訂正請求者：

１本人

イ

請求者本人確認書類：１

２

法定代理人

運転免許証

２

３

任意代理人

健康保険被保険者証

住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
者証明書とみなされる外国人登録証明書

４
５

３

個人番号カード又は在留カード、特別永住者証明書又は特別永住
その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ

本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合のみ記載してください。)

（ア）

本人の状況

１

未成年者（

年

３

任意代理人委任者

月

日生）

２

（ふりがな）（イ）本人の氏名

成年被後見人・（ウ）本人の住所又は居所エ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類：１

オ

・
戸籍謄本

２

登記事項証明書３その他（

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他（

- 19 -））

「保有個人情報訂正請求書」(裏面)＜記載に当たっての注意事項＞
１「氏名」「住所又は居所」
訂正請求をする場合は、あなたの氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。ここに記載された住所
又は居所及び氏名により、訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入願います。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「訂正を請求する保有個人情報の開示を受けた日」

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」

３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、個人情報の保護に関する法
律（以下「法」という。）により保有個人情報の訂正請求ができるのは、次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）
４「訂正を請求する趣旨及び理由」（１）訂正請求の趣旨「○○を△△に訂正せよ。」のように、この請求においてどのような訂正を求めるかについて、簡潔に記載してください。
（２）訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ具体的に記入してください。なお、本欄に記載しきれない場合に本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５「訂正請求の期限について」訂正請求は、法第９０条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内に行わなければならないことになっています。

＜本人確認書類等＞
１

研究所窓口来所による訂正請求の場合
研究所窓口に来所して訂正請求を行う場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第 21 条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認の書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時までは、個人番号カー
ドとみなされて引き続き使用可能です。

２

送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して訂正請求を行うときは、１の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求前３０日以内に作成されたものに限ります。）を同封してください。
住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しに個人番号の記載がある場合は、黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

３

代理人による訂正請求の場合- 20 -

「本人の状況等の欄」は、代理人が本人に代わって訂正請求を行う場合にのみ記載してください。必要な記載事
項は、保有個人情報の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見陶器の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請
求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付す
るか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。
＜送付・お問い合わせ先＞
国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所：〒305-8506

茨城県つくば市小野川１６－２

電話：

０２９（８５０）２０２５- 21 -

様式第６号

国環研第
年

月

号
日

保有個人情報訂正決定通知書(訂正請求者)

様
国立研究開発法人国立環境研究所理事長

印

年
月日付けの保有個人情報訂正請求について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定に基づき、下記のとおり訂正することとしましたので、通知します。
記
１ 訂正請求に係る保有個人情報の名称等
２ 訂正請求の趣旨
３ 訂正決定の内容とその理由（１）訂正内容（２）訂正理由

注）この決定に不服があるときは、行政不服審査法(平成２６年法律第６８号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、審査請求をすることができなくなります。）。

また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定

により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所を被告として、
同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

お問い合わせ先：国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所：〒305-8506 茨城県つくば市小野川１６－２
電話：０２９（８５０）２０２５- 22 -

様式第７号

国環研第

号

年

月

日

保有個人情報不訂正決定通知書
様(訂正請求者)

国立研究開発法人国立環境研究所理事長

年

月

印

日付けの保有個人情報訂正請求について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定に基づき、下記のとおり訂正をしないことと決定しましたので、通知します。
記
１ 訂正請求に係る保有個人情報の名称等

２ 訂正をしない理由

注）この決定に不服があるときは、行政不服審査法(平成２６年法律第６８号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定
により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所を被告として、
同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

お問い合わせ先：国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所：〒305-8506 茨城県つくば市小野川１６－２
電話：０２９（８５０）２０２５- 23 -

様式第８号（利用停止請求書）

年 月 日

保有個人情報利用停止請求書
国立研究開発法人国立環境研究所理事長

殿

ふりがな

氏 名:
住所又は居所:
〒

TEL

(

)

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

記

年

月

日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

開示決定通知の文書番号：国環研第利用停止請求に係る趣旨及
び理由

趣旨：

ください。）

理由：(できるだけ具体的に記載して

アイ

利用停止請求者：

１号、日付：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等□第1号該当□第2号該当

本人

２

→

→

年

月

日

□利用の停止、□消去
提供の停止

法定代理人

３

任意代理人

請求者本人確認書類：１ 運転免許証 ２ 健康保険被保険者証 ３ 個人番号カード又は住民基
本台帳カード(住所記載のあるもの) ４ 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書 ５ その他（）
※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合のみ記載してください。)（ア） 本人の状況 １ 未成年者（
年月日生） ２ 成年被後見人（ふりがな）（イ）本人の氏名（ウ）本人の住所又は居所

エオ・

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類：１ 戸籍謄本 ２ 登記事項証明書 ３ その他（
任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類：１ 委任状
２ その他（「保有個人情報利用停止請求書」(裏面)・））＜記載に当たっての注意事項＞
１「氏名」「住所又は居所」
利用停止請求をする場合は、あなたの氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。ここに記載された住所又は居所及び氏名により、利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入願います。

- 24 -

なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
２「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、個人情報の保護に関する法律（以下「法」という。）により保有個人情報の利用停止請求ができるのは、次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）②開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）

４「利用停止を請求する趣旨及び理由」（１）利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第 1 号該当」、「第 2 号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア「第 1 号該当」には、第 61 条第 2 項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、第63 条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、第 64 条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は第 69 条第 1 項及び第 2 項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているときと考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ「第 2 号該当」には、第 69 条第 1 項及び第 2 項の規定（目的外提供制限）又は第 71 条第 1 項の規定

（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（２）利用停止請求の理由
利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ具体的に記入してください。なお、本欄に記載しきれない場
合には本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５「利用停止請求の期限について」
利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から 90 日以内に行わなければならないことになっています。

＜本人確認書類等＞
１

研究所窓口来所による利用停止請求の場合
研究所窓口に来所して利用停止請求を行う場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第 21 条（第 4 項及び第 5 項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カー
ド、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認の書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時までは、個人番号カー
ドとみなされて引き続き使用可能です。

２

送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して利用停止請求を行うときは、１の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出
してください。住民票の写しは市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しに個人番号の記載がある場合は、黒塗りしてください。

- 25 -

また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
３

代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等の欄」は、法定代理人が本人に代わって利用停止請求を行う場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜送付・お問い合わせ先＞
国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所：〒305-8506

茨城県つくば市小野川１６－２

電話：

０２９（８５０）２０２５- 26 -

様式第９号

国環研第
年

月

号
日

保有個人情報利用停止決定通知書(利用停止請求者)

様
国立研究開発法人国立環境研究所理事長

印

年
月日付けの保有個人情報利用停止請求について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定に基づき、下記のとおり利用停止する
こととしましたので、通知します。
記
１ 利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
２ 利用停止請求の趣旨
３ 利用停止決定の内容とその理由（１）利用停止決定の内容（２）利用停止の理由

注）この決定に不服があるときは、行政不服審査法(平成２６年法律第６８号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。

また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

お問い合わせ先：国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所：〒305-8506 茨城県つくば市小野川１６－２
電話：０２９（８５０）２０２５- 27 -

様式第１０号

国環研第
年

月

号
日

保有個人情報不利用停止決定通知書(利用停止請求者)

様

国立研究開発法人国立環境研究所理事長

印

年
月日付けの保有個人情報利用停止請求について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定に基づき、下記のとおり利用停止をしないことと決定しましたので、通知します。
記
１ 利用停止請求のあった保有個人情報の名称等
２ 利用停止をしない理由

注）この決定に不服があるときは、行政不服審査法(平成２６年法律第６８号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。

また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

お問い合わせ先：国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所：〒305-8506 茨城県つくば市小野川１６－２
電話：０２９（８５０）２０２５- 28 -

様式第１１号（特定個人情報開示請求関係）

保有個人情報等開示請求手数料免除申請書
国立研究開発法人国立環境研究所理事長

年 月 日

殿

ふりがな

氏

名:

住所又は居所:
〒

TEL

(

)

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律施行令第３３条第２項に基づき、下記のとおり、保有個人情報等開示請求に係る手数料の免除を申請します。

記１

開示を請求する保有個人情報等

２免除を求める理由①

生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第１１条第１項第号に掲げる扶助を受けており、手数料を納付する資力がないため。
②

その他注）①又は②のいずれかに○印を伏してください。
①に○を付した場合は、生活保護法第１１条第１項のうち該当する号を記載するとともに、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
②に○を付した場合は、その理由を具体的に記載するとともに、その事実を証明する書面を添付してください。

送付・お問い合わせ先：国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所：〒305-8506 茨城県つくば市小野川１６－２
電話：０２９（８５０）２０２５- 29 -

様式第１２号（特定個人情報開示請求関係）
国環研第

号

年

月

日

保有個人情報等開示請求手数料免除決定通知書
様(開示請求者)

国立研究開発法人国立環境研究所理事長

年

月

印

日付けの保有個人情報等開示請求手数料免除申請について、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第３０条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８９条第２項の規定に基づき、下記のとおり免除することとしましたので、通知します。

記対象となる保有個人情報等の名称等

お問い合わせ先：国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所：〒305-8506 茨城県つくば市小野川１６－２
電話：０２９（８５０）２０２５- 30 -

様式第１３号（特定個人情報開示請求関係）
国環研第
年

月

号
日

保有個人情報等開示請求手数料の免除をしない旨の決定通知書(開示請求者)

様

国立研究開発法人国立環境研究所理事長

印

年
月日付けの保有個人情報等開示請求手数料免除申請については、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第３０条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法律に規定する免除理由に該当しませんので、通知します。
記１

対象となる保有個人情報等の名称等

２

免除が認められない理由等

注）この決定に不服があるときは、行政不服審査法(平成２６年法律第６８号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。

また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、国立研究開発法人国立環境研究所を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

お問い合わせ先：国立研究開発法人国立環境研究所 総務課「個人情報保護窓口」
住所：〒305-8506 茨城県つくば市小野川１６－２
電話：０２９（８５０）２０２５- 31 -

様式第１４－１号（個人情報開示請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の開示請求を行う権限

２

開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る特定個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限

６

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号注）以下のいずれかの措置をとってください。
①委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

- 32 -

様式第１４－２号（特定個人情報開示請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記１

特定個人情報の開示請求を行う権限

２

開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

開示請求に係る特定個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る特定個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限

６

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限

７

開示請求に係る手数料の免除申請を行う権限並びに開示請求に係る手数料を免除する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る手数料を免除しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号注）以下のいずれかの措置をとってください。
①委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

- 33 -

様式第１５－１号（個人情報訂正請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の訂正請求を行う権限

２

訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

３

訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

４

訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号注）以下のいずれかの措置をとってください。
①委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

- 34 -

様式第１５－２号（特定個人情報訂正請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記１

特定個人情報の訂正請求を行う権限

２

訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

訂正請求に係る特定個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る特定個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号注）以下のいずれかの措置をとってください。
①委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

- 35 -

様式第１６－１号（個人情報利用停止請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の利用停止請求を行う権限

２

利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

３

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

４

利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号注）以下のいずれかの措置をとってください。
①委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

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様式第１６－２号（特定個人情報利用停止請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記１

特定個人情報の利用停止請求を行う権限

２

利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

３

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

４

利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号注）以下のいずれかの措置をとってください。
①委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

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