活動報告書記入の手引き
愛媛県立医療技術大学
１．活動報告書の記入、提出について
・「活動報告書」は、本学所定の様式にて志願者本人がすべてパソコン等で入力のうえ作成してください（本学所定の様式以外での提出やレイアウトの変更はしないでください）。
・ダウンロードした様式に入力し、Ａ４判用紙に片面印刷してください。
・氏名を記入し、受験を志望する学科に☑をしてください。
・入力する文字のフォントはゴシック体で、サイズは 11 ポイントとします。
・提出された書類は、返却しません。
・活動内容を証明する添付資料は不要です。但し、記載内容が虚偽であることが判明した場合には、受験及び入学を取り消す場合があります。
・活動内容は調査書記載のものと重複していても構いません。
２．記入上の注意・原則として高等学校等入学以降の活動について、多様な学習、課外活動や学校外での主体的な取り組みのうち、自分の資質や能力を示すと考え、意欲的または主体的に取り組んだ活動について６つ以内で記入してください。
・３つ以上で提出する場合は、本活動報告書を必要枚数使用し、すべてに氏名・受験学科を記入してください。
・主な活動内容として記入する項目には、例えば、以下のような活動があります。
高等学校等で行った探求学習の内容、学校内の学習・研究発表会の内容、課題研究、ボランティア活動、海外研修・留学、学会発表、芸術活動・スポーツの大会及び科学や人文・社会科学系に関する国内外の大会（科学系オリンピック、国際言語学オリンピック、ロボットコンテスト、弁論大会、ディベート・スピーチ・プレゼンテーションの大会、ビブリオバトルなど）への参加・受賞、生徒会・委員会活動、部・クラブ活動、資格、検定。
2.1 「活動名称」について・活動の正式名称を記入してください。
・複数の予選等を経て大会等に出場した場合は、予選大会等の名称も記入してください。
・部・同好会等における活動の場合は、部・同好会等の名称や部長等の役職も併記してください。
・名称が記入欄に収まらない場合に限り、フォントサイズを小さくしてください。
2.2 「活動時期・期間」について・活動期間、大会日程等を記入してください。
・複数の予選等を経て大会等に参加した場合は、予選大会等の年月も記入してください。

-1-

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2.3 「活動の種類」について・活動の分類については、あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。
活動の分類の選択肢「学習関連」学校内の学習、探求学習の内容、研究発表等「社会貢献」ボランティア活動等「留学・海外活動経験」海外研修・留学等「大会等の参加」芸術活動・スポーツ・科学・言語表現等に関する大会等「その他の校内・校外の活動」生徒会活動、委員会活動、クラブ活動、芸術活動、スポーツ・資格・検定等
2.4「活動概要」について

・「活動概要」については、P.３～10 の「３ 記入例」を参考に必要な情報を記入してください。必要な情報が含まれていれば、文字数が少ないことで低い評価にはなることはありません。
・主催団体が複数ある場合は、１番目に記されている団体名を記入し、２番目以降の団体は「等」としても構いません。
・新型コロナ感染症の影響等により、参加予定であった大会、資格・検定試験が中止になった場合には、その結果に代えて努力のプロセス等を書いても構いません。

-2-愛媛県立医療技術大学

３．記入例・活動の種類に応じて、以下の各例を参照してください。
○「学習関連」 学校内の学習、探求学習の内容、研究発表等【「４活動概要」の記入項目例】
発表タイトル、主催団体名、発表会の規模（都道府県・国内・国際等、発表数、発表者数等）、予選の有無、共同研究者の有無・人数、参加形態（口頭発表、ポスター発表、紙面発表等）、学術誌等の雑誌名、査読の有無、受賞（賞の名称、レベル（最優秀賞等）、同じ賞の本数等）及び役割・努力したこと
1

2

活動名称
（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)○○学習20○○年○月～20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

3 活動の種類活動概要

4(役割・努力したこと)

1

2

活動名称
（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)☑「学習関連」□「社会貢献」□「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」
高校○年の際に○○について課題研究に取り組んだ。○○にまとめるとともに、テーマ「○○○」について発表を行った。
グループで行い、発表を担当した。
メンバーと協力して意欲的に探究活動を行った。また、図書館に通って参考になる本を読み、わかりやすい発表ができるように努力した。

○○研究開発プロジェクト

20○○年○月～20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

☑「学習関連」□「社会貢献」□「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」
高校○年の際に、○○と協働した「○○高校をアピールする○○」の商品開発プロジェクトのメンバーとなり、プロジェクトを通じて職業等の学びを深めた。
活動概要○○についての知識を深め、人々の思いを知ったため、プロジェクトの成4(役割・努力したこと) 果物を文化祭で販売する際は、その内容を正確にかつ興味を持ってもらえるように伝える努力をした。
3 活動の種類-3-

愛媛県立医療技術大学

1

2

活動名称
（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)

第○回○○コンテスト参加

20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

3 活動の種類

活動概要

4☑「学習関連」□「社会貢献」□「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」○○が主催する、○○コンテストに○○をテーマにして、メンバーを募り参加した。
昨年の結果をもとにして内容を改善した結果、参加○○チーム中、○位だった。

(役割・努力したこと)

1

2

活動名称
（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)○〇地区○○生徒研究発表大会参加

20○○年○月～20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

3 活動の種類

活動概要

4☑「学習関連」□「社会貢献」□「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」「課題研究」 に取り組んだ研究「○○（テーマ）」を、学校代表として○〇地区○○生徒研究発表大会で発表した。
主にデータのまとめ役として、結果が見やすいように工夫をした。

(役割・努力したこと)-4-

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○「社会貢献」 ボランティア活動等【「４活動概要」の記入項目例】
主催団体名、参加形態（個人または団体（団体内での役割））、参加者の構成（社会人、大学生、小・中・高生等）、活動の内容（運営・実施の補助、社会人と同じ扱いで企画運営を任された等）及び役
割・努力したこと1

2

活動名称（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)

地域の清掃活動20○○年○月～20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

3 活動の種類

活動概要

4□「学習関連」☑「社会貢献」□「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」
高校○年～○年にかけて、○○○○で月１回程度ボランティアをした。
主に○○を担当し、ゴミの見落としがないように他の人があまり注意しない場所も確認するよう努力した。

(役割・努力したこと)

1

2

活動名称
（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)○○訪問活動に参加

20○○年○月～20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

3 活動の種類

活動概要

4□「学習関連」☑「社会貢献」□「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」
高校○年～○年にかけて、○○○○クラブの活動の一環で年に〇回、○○を訪問し、パフォーマンスを披露し、交流を深めた。主に○○を担当し、全体がまとまるように努力した。

(役割・努力したこと)-5-愛媛県立医療技術大学

1

2

活動名称
（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)○○ボランティア活動

20○○年○月～20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

□「学習関連」☑「社会貢献」□「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」○○が主催する地域の活動で、○○の子どもを中心とした〇泊〇日の○○ふれあいキャンプのボランティア活動に参加した。
○年間継続的に行った。
活動概要
スタッフの指示のもと、障がいのある参加者の体調管理や安全の確保に注
4(役割・努力したこと) 意を払い、楽しんでもらえるように努力した。
3 活動の種類1

2

活動名称（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)

被災地復旧支援活動

20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

3 活動の種類

活動概要

4□「学習関連」☑「社会貢献」□「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」○○団体が行った、○○地域の被災地復興支援活動に応募し、現地でボランティア活動を行った。
被災者の相談役として、活動を○日間実施し、被災者の話をよく聞いて要望がうまく伝わるように努力した。

(役割・努力したこと)-6-

愛媛県立医療技術大学

○「留学・海外活動経験」 海外研修・留学等【「４活動概要」の記入項目例】
主催団体、選考の有無、海外研修または留学先（正式名称は日本語表記も可）、学習・研修の内容及び役割・努力したこと
1

2

活動名称
（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)○○でのホームステイ

20○○年○月～20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

□「学習関連」□「社会貢献」☑「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」○○が主催する、○○ホームステイ事業へ参加した。（応募形式で選考は無し）高校○年の際に○○に○か月間滞在し、〇〇の文化について学んだ。
活動概要
4
滞在期間中に町の掃除やパーティにも参加し、多くの人と話して町の人の(役割・努力したこと)生活や文化について情報を得るように努力した。
3 活動の種類1

2

活動名称（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)○○研修旅行

20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

□「学習関連」□「社会貢献」☑「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」○○が主催する、○○研修旅行へ選考を経て参加した。（○名定員のところ○名応募）高校○年の際に○○で○週間研修した。
活動概要
事前に練習した日本の文化紹介を研修先の高校で披露した。滞在期間中に4(役割・努力したこと)はなるべく英語で話すように努力した。
3 活動の種類1

2

活動名称（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)○○交流事業

20○○年○月～20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

□「学習関連」□「社会貢献」☑「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」○○が主催する、○○交流事業に参加した。
活動概要
現地（○○国○○市）にて、○○活動を通して文化交流を行った。
4
現地の方に○○県の文化やできごとを資料や媒体を使って紹介するととも(役割・努力したこと)に、積極的に現地の言葉も交えることを意識しながら交流した。
3 活動の種類-7-愛媛県立医療技術大学

○「大会等の参加」 科学・芸術活動・スポーツ・科学・言語表現等に関する大会等【「４活動概要」の記入項目例】
主催団体名、大会規模（都道府県・国内・国際等、参加校数、参加者数等）、予選・選抜の有無、参加形態（個人参加、チーム参加（チーム構成）等）、受賞（賞の名称、レベル（最優秀賞等）、同じ賞の本数等）及び役割・努力したこと
1

2

活動名称
（発表、大会、受賞など）①○○クラブ （部長）②○○予選大会○位③県大会○位

活動時期・期間①20○○年○月～20○○年○月③20○○年○月(活動期間、大会日程など) ②20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

□「学習関連」□「社会貢献」□「留学・海外活動経験」☑「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」
高校にて○○クラブに○年間所属した。
活動概要○年の際に部長を務め、〇〇予選大会、県大会に参加し○位だった。
4(役割・努力したこと) ○○等の声掛けをしたり、定期的にミーティングを開催したりして、大会に向けて、部員の気持ちをまとめられるように努力した。
3 活動の種類1

2

活動名称（発表、大会、受賞など）①○〇部②第○回○○コンクール高校の部○○県審査会（高校の部○○部門○〇賞）

活動時期・期間①20○○年○月～20○○年○月(活動期間、大会日程など) ②20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

□「学習関連」□「社会貢献」□「留学・海外活動経験」☑「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」○○が主催する○○コンクール○○県審査会へ個人で出品した。
（予選は無し）○○賞を受賞したが、県代表とはならなかった。
活動概要
入賞を目指して、高校○年生の時から毎日〇分練習し、部員と一緒に定期的に4(役割・努力したこと) 検討会を実施するなど、継続的に○○技能が向上できるように努力した。
3 活動の種類1

2

活動名称（発表、大会、受賞など）①○○部（○○リーダー）②第○回○○県高等学校総合文化祭出場（○○県○○○○優秀賞、○○県代表） ③第○回全国高等学校総合文化祭出場

活動時期・期間①20○○年○月～20○○年○月(活動期間、大会日程など) ②20〇○年○月 ③20〇○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

□「学習関連」□「社会貢献」□「留学・海外活動経験」☑「大会等の参加」 □「その他の校内・校外の活動」○○部に所属し、○○のパートを担当した。
〇〇は高校入学後に開始したが、あきらめずに努力し、○○リーダーを任され活動概要るほどになった。
4
チームワークに気を配り、〇年の際には第○回○○県高等学校総合文化祭で県(役割・努力したこと)○○○○優秀賞、○○県代表となり、第○回全国高等学校総合文化祭に出場した。
3 活動の種類-8-愛媛県立医療技術大学

○「その他の校内・校外の活動」 所属する学校の生徒会活動、委員会活動、部・クラブ活動、芸術活動、スポーツ、資格、検定等※大会等に参加していないが、活動をしている場合。
新型コロナ感染症の影響等により、参加予定であった大会、資格・検定試験が中止になった場合にも、その結果に代えてこちらに努力のプロセス等を書いても構いません。

1

2

活動名称
（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)○○委員会 （委員長）

20○○年○月～20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

3 活動の種類□「学習関連」□「社会貢献」□「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 ☑「その他の校内・校外の活動」

高校○年の際に、○○委員会で委員長を１年間務めた。
主に○○を行った。
活動概要
委員長として、委員会での意見が出やすいように積極的に○○などの改善4を提案したり、○○したりするなど、委員会内での雰囲気づくりに留意し(役割・努力したこと)た。

1

2

活動名称
（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)○○○○（高校生企画実行委員）

20○○年○月～20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

□「学習関連」□「社会貢献」□「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 ☑「その他の校内・校外の活動」
高校○年の際に、○○市主催の○○○○の高校生企画実行委員を半年間務めた。
主に○○を行った。
活動概要
期限までに実行準備ができるように、○○をしたり、○○などの意見を交4(役割・努力したこと) 換したりするなど、○○の工夫をした。
3 活動の種類-9-

愛媛県立医療技術大学

1

2

活動名称
（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)○○クラブ （副主将）

20○○年○月～20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

3 活動の種類□「学習関連」□「社会貢献」□「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 ☑「その他の校内・校外の活動」

高校にて○○クラブに○年間所属した。○年の際に副主将を務めた。
副主将の役割は○○だと考え、メンバー全員にいつも声掛けをし、気軽に相談に乗ってもらえるように努めた。
活動概要
３年の際に○○大会と○○大会に出場を予定していたが、新型コロナ
4(役割・努力したこと)
ウイルス感染防止のため、大会が中止となった。しかし、それまでは○○ができるように、○○をするなどの工夫をした。

1

2

活動名称
（発表、大会、受賞など）

活動時期・期間(活動期間、大会日程など)

実用○○技能検定 ○級合格

20○○年○月
あてはまるものを１つ選び、☑をしてください。

3 活動の種類

活動概要

4□「学習関連」□「社会貢献」□「留学・海外活動経験」□「大会等の参加」 ☑「その他の校内・校外の活動」
高校○年の際に、○○主催の実用○○技能検定○級に合格した。
計画的に○○○○習得に努めるとともに、○○を工夫しながら１日 30 分程度の学習時間を確保した。

(役割・努力したこと)-10-

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