令和６年度 就学相談に関する学校資料(質問紙)
学 校 長 様

お 願 い
この質問紙は、就学相談の申込みがありました児童生徒の学校での様子を踏まえて、円滑な就学相談につなげるために必要な資料です。締切日までに、電子申請システムにて必要事項を入力の上でこのファイルを添付して申請してください。
なお、作成に当たっては、保護者とも十分に話し合ってください。また、本質問紙は保護者の希望があれば提示します。
※ 締め切り（小学６年生は６月３０日日曜日、その他の学年は７月３１日月曜日）必着ですので、余裕をもって保護者への説明、実施要項の配付、面談等を行ってください。
保護者面談を行う際には、次の４点について、必ず確認してください。
□保護者・本人が就学相談を希望している。
□「就学相談」について保護者に説明している。
□特別支援学級や特別支援学校について説明している。
□本人・保護者の意向を確認している。
※ 通級による指導（特別支援教室）を希望する場合は 、シート「通級による指導（特別支援教室）申込者参考資料」を作成し、学校資料と併せてご提出ください。
※ 複数の申込み者がいる場合、学校資料の作成ができた方から随時、申請してください。
※ 保護者、学校の両方の申請を確認でき次第、申込み受付完了です。
※ 相談日や会場等については、別途お知らせします。年長児、小学６年生を優先的に行うため、その他の学年は、１０月以降のご連絡になる場合があります。
※ 記載内容については、保護者の了解に基づき、就学先に提供します。

北九州市立特別支援教育相談センター〒802－0803 北九州市小倉南区春ケ丘１０番２号

黄色のセルに質問事項をお答えください。

児童生徒氏名北九 一郎

氏名（フリガナ）

キタキュウ イチロウ

在籍校名

学校・学級種別

水色のセルはプルダウンになっています。

生年月日 平成〇〇年〇月〇日

学年

6〇〇小学校

在籍校
電話番号〇〇〇ー〇〇〇ー〇〇〇〇

特別支援学級

障害種

知的障害※「通級による指導」「特別支援学級」「特別支援学校」を選択された場合、障害種を選択してください。
記 入 日

令和〇年〇月〇日

学校長氏名

〇〇 〇〇

（校－２）〔担任等の記入欄〕 ※ 該当児童生徒の様子の分かる方が記入してください。
児童生徒氏名

北九 一郎

記入者氏名
担任

① 教育歴

在籍園（所）・学校名

期間

A幼稚園

〇年〇月〇日

就学前
小学生

B小 学校

（特別支援学校 小学部）

学校

中学生

学校

（特別支援学校 中学部）

学校

②検査等の記録※ＣＲＴ、全国学力・実施年月日

検査等の名称〇〇 〇〇〇
その他

()
特記事項

〇年4月1日～

検査等の結果〇年〇月〇日

田中ビネー知能検査Ⅴ CA11：10 MA8:2 IQ69

〇年〇月〇日

全国学力・学習状況調査 国語〇/〇正答、算数〇/〇正答

検査機関
子ども総合センター

学習状況調査等も含む③基本的生活習慣について（当てはまるアルファベットを選択してください。）
ａ．支援の必要なし ｂ．声かけ等の配慮が必要 ｃ．介助等の個別の支援が必要● 身辺処理〈必要な配慮や支援を踏まえた具体的状況〉
ア 移動（歩行・安全面）
イ 食事

ウ 排

泄

エ 衣服の着脱オ 整理・整頓

aaaab・基本的な生活習慣はほぼ確立している。
・机の中にはプリントがたまっていることが多い。
・髪をとく、下着が出ないように着るなど身だしなみに関して、声かけや確認が必要である。

④学校生活について
ａ．支援の必要なし ｂ．声かけ等の配慮が必要● 言語理解ア 一斉指示で理解できる
イ 複数の指示が理解できる
ウ 学年相応の内容が理解できるbbb● 意思の伝達
ア 要求を伝える
イ 経験したことを伝える
ウ 簡単な伝言をする
エ 要求されたことに応える

イ 友達との会話ができる
ウ 教員との会話ができる

bbbb

イ 相手の話を聞く
ウ クラスの友達と遊ぶ
エ 相手の気持ちを理解する・なかなか自分の思いや意思を表明できない。
・言葉数は少なく、頼まれたことや、聞かれたことに応じることが難しい。自分の意思とは違っていても、肯定してしまう傾向があり、自立活動において思いを伝える練習をしている。
・不安なことや分からないことを言葉にできない。

〈必要な配慮や支援を踏まえた具体的状況〉

abb

・学校よりも家で話すことの方が多い。
・ごく限られた友達と話す。
・担任や関係職員には、めったに話しかけてこない。聞かれたことに対しては、いやな顔をせずに答えることができる。

bbbb

・几帳面でまじめな性格であり、あいさつはきちんとできる。
・昼休みは、一人でいることが多いが、全員で遊ぶ日には、参加することができる。
・相手が悲しい、うれしいと思っていることは理解することはできるが、周囲を意識して生活している様子は少ない。

● 対人関係
ア 時や場所、場合に応じた挨拶をする

・注意がそれて聞いていないことがあるので、一斉指示の後、確認するようにしている。
・複数の指示を聞いただけでは忘れるので、メモを渡している。
・学級での担任の話や学年集会での話は、おおむね理解できる。

〈必要な配慮や支援を踏まえた具体的状況〉● 日常会話
ア 家族との会話ができる

ｃ．介助等の個別の支援が必要〈必要な配慮や支援を踏まえた具体的状況〉〈必要な配慮や支援を踏まえた具体的状況〉

（校－３）
児童生徒氏名

北九 一郎

記入者氏名

● 集団参加について〇〇 〇〇〇〈必要な配慮や支援を踏まえた具体的状況〉

aaaa

ア 一斉指示に従って行動する
イ 簡単な仕事をする（手伝い等）
ウ 集団の中で同じ活動をする
エ 約束・ルールを理解して守る・運動会や学習発表会などで集団から離れて勝手な行動をすることはない。約束を守り、正しい行動をすることができる。
・簡単な仕事は責任をもってできる。

● 学習態度について〈必要な配慮や支援を踏まえた具体的状況〉

bba

ア 学習の準備や後片付けをする
イ 課題に集中して取り組む
ウ 姿勢を保って学習に参加する・用意するものが多い教科では、準備や片付けに時間がかかる。
・まじめに問題に取り組むが、分からない問題にあたると、鉛筆が止まってしまう。次の問題へと進まないので、声掛けが必要である。
・姿勢が崩れることはない。

● 行動特性について（得意なこと、苦手なこと、気になる行動などを記入してください。）
・自分から発信することが少ない。
・初めての場面や極度の緊張状態になると吃音が激しくなる。
・受け身になってしまうところがあったが、最近は自分の判断で選択できるようになり、意思表示をし始めた。

● 国語について（具体的状態を記入してください。）
・６年生の漢字の読みができる。書くことに関しては日常生活でよく使われる漢字を中心に学習している。
・吃音があるために、音読は苦手であるが、拒否することはない。
・作文を一人で書くことは難しく、参考になる文を見たり話し合ったりすると書くことができる。

● 算数・数学について（具体的状態を記入してください。）
・新しいことを理解するのに少し時間を要するときがある。
・算数科に関しては、教科書４年下～５年の内容を学習している。
・図形の理解や定規、コンパスの使用は苦手である。

● 他教科について（具体的状態を記入してください。）
・体育科の学習では、走る、跳ぶ、鉄棒などは苦手である。球技のルールはだいたい分かるが、スピードについていけないところがある。水泳は苦手である。
・音楽科の学習では、リコーダーの演奏はできる。音符は読めないので、担任が階名を付けている。

● 健康面
有・無〈当てはまるものを選択してください。〉
ア 発作

無イ アレルギー

無ウ 医療的ケア※医療的ケアとは、右の「実施内容」に示されているように、『日常的に継続的して行われる医行為』を指し、病気療養のための入院や通院で行われる医行為は含まれません。

● 登校状況

実施
内容
実施者
実施
頻度
実施
場所

〈服薬・様子・症状・対応等〉

無その他
保護者

吸引

吸入

経管栄養（導尿）
本人

その他

（）

〈具体的様子〉

特記事項なし● 配慮事項※指導上、特に配慮されている事柄についてご記入ください。

・他児が厳しく注意を受けていることに心を痛めることがある。
・自分からの要求が少ないため、様子をうかがいながら教師側から気持ちをたずねることが多い。家庭での様子と学校での様子が違うので、家庭と連携を図り、本児の負担感を取り除くようにしている。

（校－４）〔学校長の記入欄〕
児童生徒氏名

北九 一郎

学校長氏名

〇〇 〇〇

ある
見学していない⑤個別の教育支援計画⑥就学希望先の見学実施した学校名

有⑦保護者の特別支援学級新設希望

新設希望校

〇〇学校

⑧交流及び共同学習の状況（実施している場合は、頻度や教科について記入）
・音楽科、体育科の学習については、交流学級で学習している。学習内容によっては、個別の支援が必要なた
め、特別支援学級で学習を行っている。
・交流学級の中で自分から友達に関わることは少ないが、友達からの関わりについては受け入れることができている。
⑨保護者の意見※現時点で希望する保護者の意向を確認の上記入してください。

・保護者は、小学校入学時は中学校からは通常の学級へと在籍を移りたいとしていたが、担任が個人懇談等で本人の実態を丁寧に伝えてきたことで、本人の不安に寄り添い、より丁寧な指導が必要であることを理解し、知的障害特別支援学級への進学を希望するようになった。本人も特別支援学級での学習を望んでいる。
通級による指導（特別支援教室）を希望する場合は、「通級による指導申込⑩学校長の意見者参考資料」も記入してください。
※校内支援委員会で協議した、当該児童生徒にとって必要な支援内容や望ましい就学先について○を付けてください。
通常の学級

通常の学級 通級による指導

特別支援学級

知的障害

自閉症・情緒障害

難 聴

市立特別支援学校

知的障害

肢体不自由病 弱

県立特別支援学校

視覚障害

聴覚障害

○病弱・身体虚弱※校内支援委員会で協議した、当該児童生徒にとって必要な支援内容や望ましい就学先について、理由を書かれてください。

・本児は大変真面目で、規則正しい生活ができる。その反面、つらい気持ちを表明することができないため、苦しんでいるところもある。学校では、本児の様子に応じて、個別の声かけをしている。
・校内支援委員会では、本児の学力を高めるとともに、中学校への不安を少なくするような手立てを考え、支援を行ってきた。交流及び共同学習においては、本人に身に付けさせたい力を明確にし、目標を立て交流学級での学習を行ってきた。
・就学相談に向けた保護者との面談は、担任、校長、教頭、特別支援教育コーディネーターで実施した。本人の能力や実態にあった丁寧な支援、指導が必要なことを保護者に伝えた。また、中学校の特別支援学級の見学に担任が同行することを提案したり、中学校卒業後の進路の説明をしたりしている。面談の最後に、保護者の意向を確認すると、保護者は知的障害特別支援学級を希望するとのことであった。
・担任が本人の意向を確認すると、「中学校の知的障害特別支援学級に入学し、部活動をしたい。」とのことであった。
・以上のことから、学校としては、本児の実態に応じた指導を受け、教科学習の交流及び共同学習においては無理なく参加できるものを選び、充実した中学校生活を送ることができるよう、中学校でも知的障害特別支援学級に在籍することが望ましいと考える。
⑪保護者との面談の状況をお知らせください。

保護者との面談（意向確認）日： 令和〇年〇〇月〇〇日

A、B、Cのいずれかに○を付けてください。
○

A 就学の場について、学校の意見と保護者の意向が一致している。
B 就学の場について、一定の共通認識があるが、方向付けは不十分である。
C 就学の場について、学校の意見と保護者の意向に隔たりがある。