様式第１号（第６条関係）
春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業交付申請書年月日

春日部市長 あて
郵便番号
申請者 住所

フリガナ氏

名

電話番号（）

春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１ 設備等
設 置 予 定 場 所

春日部市

住宅の所有（予定）者氏名□ 申請者と同じ□ 申請者と異なる （土 地 の 所 有 者□ 申請者と同じ（省略可）□ 申請者と異なる場合は、設置の同意を得ている設置する設備の種類※該当設備に☑

）□ 太陽光発電設備（太陽電池モジュール出力□ HEMS（ホームエネルギーマネジメントシステム）□ 定置用リチウムイオン蓄電池設備 (蓄電池容量□ 電気自動車等充給電設備(V2H)

商品券交付申請額
工 事 着 工 予 定 日
工事完了又は引渡予定日

年年月月kW）
kWh)

円
日日

対 象 設 備 を 設 置する建物等の種類□ 既存□ 建築予定：住宅の建築に併せて（同時に）設置

太陽光発電設備設置の場合□新設□増設 既設置パネルの公称最大出力（kW）

HEMS、V2H 又は蓄電池設備□ 太陽光発電設備を接続した住宅と電気的に接続し固定する予定
設
置の場
合２ 申請手続の委任
本奨励金申請に係る業務を、下記の者に委任します。
代理人情報
住所会 社 名
電話番号

担当者氏名

申請者氏名

印

様式第２号（第６条関係）交付申請書添付書類確認表
申請者 氏名※添付した書類の該当欄（申請区分の列）に、○を記入してください。
住宅種別における申請区分
交付申請書添付書類の項目
□建築予定
□既存
春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業交付申請書（様式①第１号）
申請者の住民票の写し（原本）（発行後３か月以内）※続柄記載、本籍及び個人番号は記載しない。
②※申請日現在、市外に居住している場合は不要
申請者の納税証明書又は非課税証明書③※現年度を除く過去２年分※申請日現在、市外に居住している場合は不要④ 事業計画書（交付申請用）（様式第３号）⑤⑥⑦⑧⑨

工事請負契約書、商品売買契約書又は注文書及び注文請書等の写し※収入印紙の貼付のあるもの（電子契約の場合を除く。）⑤の書類に対象設備の種類ごとの経費が記載されていない場合
は、その内訳書等の写し
カタログ等の写し（事業計画書（交付申請用）（様式第３号）に記載の仕様が確認できるもの）
対象設備を設置する住宅の案内図※住宅（土地）の場所が確認できるもの
設置前のカラー写真（建物全体及び設置予定場所）※既に住宅に太陽光発電設備が設置されている場合は、設置していることが分かる写真も添付
住宅の所有者を確認できる書類（下記のいずれか）(1)完了検査の検査済証の写し（本人あて発行されているもの）⑩(2)引渡証の写し(3)登記事項証明書（登記簿謄本）原本（発行後３か月以内）※登記情報提供サービスは不可
その他市長が必要と認める書類⑪※上記書類で判断できないとき。

添付した書類の確認をしました。 □申請者と同じ（以下記載不要）会社名

確認者

氏名
電話番号

（）

様式第３号（第６条関係）
事 業 計 画 書（交付申請用）

対 象 設 備太陽光発電設備仕様

商品券交付申請額(円)

太陽電池モジュール出力kW（※内訳は以下のとおり。）（太陽電池モジュール出力内訳）
No
製造者
型名

①
公称最大出力(W)

②
枚数

①×②
公称最大出力計(W)

１２
３４太陽電池モジュールの公称最大出力の合計

W

太陽電池モジュール出力（小数点第２位以下切捨て）

kW

対 象 設 備仕様

商品券交付申請額(円)HEMS（ホームエネルギーマ 製造者
ネジメントシステム）
型名

定置用
リチウムイオン蓄電池設備

製造者
型名
蓄電池容量

電気自動車等充給電設備（V2H）

製造者
型名

合 計

kWh

様式第４号（第７条関係）
春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業交付（不交付）決定通知書
第年号
月日

様
春日部市長
年

月日付けで申請のあった春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業については、次のとおり決定したので、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実施要綱第７条の規定により通知します。
決定内容

交付 ・ 不交付交付決定番号
設 置 場 所

第号

春日部市

商品券交付決定額円（交付決定額内訳）円

太陽光発電設備（太陽電池モジュール出力）
HEMS（ホームエネルギーマネジメントシステム）（円円

定置用リチウムイオン蓄電池設備（蓄電池容量）電気自動車等充給電設備（V2H）

kW）

（kWh）
円

交付条件
１ 対象設備設置に係る計画の変更（軽微な変更であると市長が認めた場合を除く。）をしようとするときは、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業変更承認申請書（様式第６号）に必要書類を添付し、市長の承認を受けること。また、設置を取りやめるときは、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業交付申請取下書（様式第８号）を提出すること。
２ 設置完了後、速やかにかつ、設置が完了した日の属する年度の２月２０日（２月２０日が閉庁日の場合は、その直前の開庁日）までに、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実績報告書（様式第９号）に指定の書類を添付し、市長に提出すること。

不交付の理由様式第５号（第８条関係）

春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業変更承認申請書年月日

春日部市長 あて
郵便番号
交付決定者 住所

氏

名

電話番号

年月（）

日付けで商品券の交付決定を受けた春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業について変更したいので、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実施要綱第８条第１項の規定により、次のとおり申請します。

交付決定番号

設 置 場 所

第号

春日部市
変更前

変更内

容

変更後

変 更 の 理 由

変更後の工事着工予定日

年月日【添付書類】提出書類をご確認の上、□にチェックを入れてください。
□ 春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業交付決定通知書の写し□ 変更内容を確認できる書類の写し□ 変更後の事業計画書（交付申請用）（様式第３号）

様式第６号（第８条関係）

春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業変更承認（不承認）通知書

第年号
月日

様

春日部市長

年

月

日付けで変更承認申請のあった春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨

励事業については、次のとおり承認したので、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実施要綱第８条第２項の規定により通知します。

決定内容

承認 ・ 不承認交付決定番号

第変更後の商品券交付決定額号円

変更内容（変更後の交付決定額内訳）円

太陽光発電設備（太陽電池モジュール出力）
HEMS（ホームエネルギーマネジメントシステム）（円円

定置用リチウムイオン蓄電池設備（蓄電池容量）電気自動車等充給電設備（V2H）

不承認の理由

kW）

（kWh）
円

様式第７号（第９条関係）

春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業交付申請取下書年月日

春日部市長 あて
郵便番号
交付決定者 住所氏

名

電話番号

年

月

（）

日付けで奨励金の交付決定のあった春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業について取り下げたいので、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実施要綱第９条の規定により、次のとおり届け出ます。

１ 交付決定内容
交付決定番号

設 置 場 所

第号

春日部市

商品券交付決定額円

２ 取下げの理由【添付書類】提出書類をご確認の上、□にチェックを入れてください。
□ 春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業交付決定通知書の写し

様式第８号（第１１条関係）

春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実績報告書年月日

春日部市長 あて

郵便番号
交付決定者 住所氏

名

電話番号

年月（）

日付けで商品券の交付決定を受けた春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業について、対象設備の設置が完了したので、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実施要綱第１１条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。

交付決定番号

第号

商品券交付決定額

円

設備等設置場所

春日部市□ 申請者と同じ

住 宅 の 所 有 者 氏 名 □ 申請者と異なる（）設 置 設 備 の 種 類 □ 太陽光発電設備（太陽電池モジュール出力□ HEMS（ホームエネルギーマネジメントシステム）□ 定置用リチウムイオン蓄電池設備 (蓄電池容量※該当設備に☑
□ 電気自動車等充給電設備（V2H）

kW）
kWh)

□ 設置した対象設備は、事業計画書（交付申請用）（様式第４３号）と同一のものである。
□ 設置した対象設備は未使用品であり、かつ、リース契約又はレン未使用品等の確認タル契約によるものでない。
HEMS、V2H 又は□ 太陽光発電設備を接続した住宅と電気的に接続し固定している。
蓄電池設備設置の場合
設置設備の確認

設

置完了

日年月日

様式第９号（第１１条関係）
実績報告書添付書類確認表
交付決定者 氏名※添付した書類の該当欄（申請区分の列）に、○を記入してください。
住宅種別における申請区分

実績報告用添付書類の項目□既存①

春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実績報告書（様式第８号）②

事業結果報告書（実績報告用）（様式第１０号）※設置した設備が事業計画書（交付申請用）（様式第３号）と同一の場合、提出不要③ 対象設備の設置に係る領収書の写し③の領収書記載金額の内訳が分かる書類（下記のいずれか）④ (1)領収内訳書（様式第１１号）(2)③の領収書記載金額の内訳が分かる書類（工事請負契約書の内訳書等）の写し⑤⑥

電力会社との接続契約を証する書類（接続契約のお知らせ等）の写し※太陽光発電設備設置の場合設置後のカラー写真（対象設備の設置状況が確認できるもの）※太陽光発電設備の場合は太陽電池モジュールの写真※HEMS の場合は太陽光発電設備と接続されていることが分かる写真※建築予定住宅の場合は完成した建物全体の写真も添付
住宅の所有者が確認できる書類（下記のいずれか）※建築予定住宅で申請時未提出の場合は必須(1)対象住宅に係る完了検査の検査済証の写し⑦⑧⑨(2)対象住宅に係る引渡証の写し(3)建物の登記事項証明書（登記簿謄本）原本※発行後３か月以内※登記情報提供サービスは不可
交付決定者の住民票の写し（原本）（発行後３か月以内）※建築予定住宅で申請時未提出の場合は必須※続柄記載、本籍及び個人番号は記載しない

その他市長が必要と認める書類※上記書類で判断できない時添付した書類の確認をしました。 □申請者と同じ（以下記載不要）
会社名

確認者

氏名
電話番号

（）

□建築予定

様式第１０号（第１１条関係）
事 業 結 果 報 告 書（実績報告用）

対 象 設 備仕様

商品券交付決定額（円）

製造者
型名（太陽電池ﾓｼﾞｭｰﾙ）

太陽光発電設備
太陽電池ﾓｼﾞｭｰﾙ出力kW

HEMS（ホームエネルギーマ 製造者
ネジメントシステム）
型名

定置用
リチウムイオン蓄電池設備
電気自動車等充給電設備（V2H）
合 計

製造者
型名
蓄電池容量
製造者
型名

kWh

様式第１１号（第１１条関係）

領 収 内 訳 書年月日

春日部市長 あて
会 社 名
所 在 地
代表者名
電話番号

交付決定者

（）

様の春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業に係る経費に関し、次の内訳のとおり領収したことを証明します。

１ 領収内訳
対象設備の種類項 目
機器に係る費用
工事に係る費用
機器に係る費用
工事に係る費用
機器に係る費用
工事に係る費用
機器に係る費用
工事に係る費用金 額（円）

備 考

対象設備費計 ①
その他費用 ②

２ 領収書記載額計（①＋②）円

消 費 税円合 計円

様式第１２号（第１２条関係）
春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業交付確定通知書

第年号
月日

様
春日部市長

年

月

日付けで実績報告のありました春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨

励事業について、次のとおり商品券の額を確定したので、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実施要綱第１２条の規定により通知します。
交付決定番号

第号

円

商品券交付確定額（交付確定額内訳）円

太陽光発電設備（太陽電池モジュール出力）

（kW）

HEMS
（ホームエネルギーマネジメントシステム）

円

定置用リチウムイオン蓄電池設備

円（蓄電池容量）電気自動車等充給電設備（V2H）

（kWh）
円

遵守事項

１ 設置した対象設備に係る収入、支出等を明らかにした書類、帳簿等を整備し、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実施要綱第１６条第２項で定める期間保存しておくこと。
２ 対象設備を適正に管理し、設置工事完了の日から春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業
実施要綱第１７条第１項で定める期間を経過するまでは商品券の交付の目的に反した使用、譲渡、交換、貸付け等を行わないこと。
◎奨励金は商品券にて窓口で交付します。この通知と本人確認書類（運転免許証、保険証、個人番号カード等）を持参のうえ環境政策課までお越しください。同居の家族（１８歳以上）に対しても交付は可能ですが、委任状が必要となります。
交付期限は、この通知書の通知日の属する年度の末日まで（年度の末日が閉庁日の場合は、その直前の開庁日まで）。

様式第１３号（第１３条関係）

春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業受領書年月日

春日部市長 あて受領者 住所氏名

年月日付け春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業確定通知書により決定された商品券を確かに受領しました。

円

受領した商品券の額※職員確認欄□ 運転免許証
本人確認

□ 保険証

□ 個人番号カード□ 住基カード（写真あり）□ その他（）

様式第１４号（第１４条関係）

春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業交付取消通知書

第年号
月日

様

春日部市長

年

月日付けで交付決定通知した春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業について、次のとおり交付を取り消したので、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実施要綱第１４条第２項の規定により通知します。

交付決定番号
取消しの理由第号

様式第１５号（第１５条関係）

春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業返還命令書

第年号
月日

様

春日部市長

印

春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実施要綱第１５条の規定により、次のとおり返還を命じます。
交 付 決 定 番 号

第号

既交 付の商品券の 額円返還すべき商品券の額円

返還期

限

返還方

法

返還を命ずる理由

年月日まで

様式第１６号（第１７条関係）

春日部市家庭用環境配慮型設備財産処分承認申請書年月日

春日部市長 あて
郵便番号
受領者 住所氏

名

電話番号

（）

春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業により取得した家庭用環境配慮型設備を、下記のとおり処分したいので、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実施要綱第１７条第２項の規定により、次のとおり申請します。

交付決定日

年

交付決定番号
設 置 場 所
処分予定日
処分の方法

処分の理由

月

第日号

春日部市
年月日

売却 ・ 譲渡 ・ 貸与 ・ 担保 ・ 廃棄 ・ その他

様式第１７号（第１７条関係）

春日部市家庭用環境配慮型設備処分承認（不承認）通知書

第年号
月日

様

春日部市長

年

月日付け春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業財産処分承認申請について、春日部市家庭用環境配慮型設備設置奨励事業実施要綱第１７条第３項の規定により通知します。

記

交 付 決 定 番 号

第号

処 分 の 方 法

売却 ・ 譲渡 ・ 貸与 ・ 担保 ・ 廃棄 ・ その他

決 定 内 容承認 ・ 不承認

不 承 認 の 理 由