参加型システム研究所第３回オープン研究会講演抄録①（3 月 5 日）

破綻した地域包括ケアシステム
持続する介護保険か福祉国家の展望か
株式会社日本生活介護
介護保険制度改定の経緯
介護保険制度はご承知のように 2000 年 4 月に施行されました。そして 2003 年には厚生労働省は、戦後のベビーブーム世代が 65 歳以上になる 2015 年までに実現すべきことを念頭に置いて、これからの課題を描きました。これは、「2015 年の高齢者介護」という報告書になっています。ここでは高齢者の尊厳のもとに、施設の抑制と在宅の推進が明記されています。24時間 365 日の安心を掲げ、在宅でも施設と同じ内容の介護が受けられるために、切れ目のないサービスを一体的・複合的に提供するために、24 時間訪問介護や小規模多機能型居宅介護施設が創設提案されました。また第 3 のカテゴリーとして、在宅と施設の中間の「ケア付き住宅」が登場してきます。そして介護予防も加わります。今から思えば、このころ厚労省は在宅介護の推進を本気で考えていたんだなと思います。
地域包括ケアシステムとは？
それから 2010 年に「地域包括ケア研究会報告書」が出されました。ここでは、介護・医療の必要性が顕著になる 75 歳以上の人が現在の 2 倍になる 2025 年を見据え、医療、介護、住まい、生活支援サービスが連携した包括的な支援システムを作るとした方針を出しています。これがいわゆる「地域包括ケアシステム」と呼ばれるものです。
「地域包括ケアシステム」は、医療と介護の連携といったように、昔から言われてきたことの繰り返しで、よくわからない印象がありますが、一番わかりやすいのは、この研究会報告書の巻末にあるコラムです。この図＝「コラムの図」を見ると、「すまいとすまい方」が植木鉢になっていて、包括ケアの前提となっています。
植木鉢の中は「生活支援・福祉サービス」の土で満たされて、その上に専門的なサービスが葉を伸ばすという説明がついています。一番下に受け皿があって「本人・家族の選択と心構え」とした説明がついています。
この受け皿は、これからは医療を担う人はあまり増えないから、高齢者が増えてきたら、全員が医療を受けられない可能性があるんだということに後から気がついて入れたのではないかと思います。
コラムでは、地域包括ケアシステムというのは、マンション単位の「ケア付きコミュニティ」を拡張したものだと言っています。ケア付きマンションでは、医療も介護も供給されているから、そういうものを地域に拡張していけば、そのまま地域のケアコミュニティになる、つまり「地域包括ケアシステム」はケア付き代表取締役

佐藤義夫

マンションの集合体として考えられているということです。
ここでは、在宅介護の考え方の大きな転換が起こっています。一般的には地域で点在している人に対して介護を供給するというのが在宅介護のイメージだったわけですが、なかなか在宅介護の整備がうまくいかずに施設需要が収まらない。そこで、地域包括ケアシス
テムではケア付き住宅や介護施設なども含んで「在宅」と呼ぶことにしたのです。つまり、介護保険はいつでもどこでも誰でも利用できる権利だったのですが、これからはケア付き住宅の住人に対して展開されることを意味します。地域包括ケアシステムは在宅介護の失敗を在宅の概念転換で乗り切ろうという方針のことなのです。
ケア付き住宅と生活支援
在宅介護は、家族の存在を前提として成立しているのですが、老々介護や単身などになってくると、介護が必要になる前に在宅では暮らせなくなってケア付き住宅に移行するという流れになると思います。そのときに、3 万円とか 5 万円の生活管理料を負担することによって、見守りだとか、介護に至らないサービスみたいなものが事業者によって供給されます。
さきほどの研究会報告書では、もうひとつ「公助（税による負担）、共助（被保険者の負担）、互助、自助」の役割分担を掲げています。ボランティアとか町内会「コラムの図」（出典：地域包括ケア研究会報告書）

7

参加型システム研究所第３回オープン研究会講演抄録①「破綻した地域包括ケアシステム」のことを互助と言いますけれども、この国では、戦後60 年一貫して互助を壊してきた歴史があるわけですから、いまさら互助で生活を支えるなどと言っても無いものねだりになります。
一方で、生活支援は商品となって、住宅や配食サービスが消費のターゲットになってきます。在宅介護の概念転換は新たな成長産業としても考えられていると思います。民間介護保険が現金給付だけではなく、生活支援を現物給付するというような話や外資系保険会社の TPP を想定した参入の動きもでてきています。
介護保険というのは産業の側から見ると、非常に効率的なインフラ整備です。介護サービスは介護保険によって公的に提供されるわけで、それを利用してケア付き住宅を作れば、例えば入居金 1,500 万円とか 3,000万円というように大きな付加価値を生み出します。しかし、その前提として介護を行う人には全然利益は回らなくて、地主や建設業に利益が流れるということが起きています。
地域包括支援システムの破綻
地域包括ケアシステムの最大の問題は、お金のある人は「自助」で生活支援を買えばいいでしょうけども、ない人はどうするんだということです。これは「自助」が不可能な層を排除したことを意味します。いまサー
ビス付き高齢者住宅のターゲットは厚生年金受給者で、家賃も入れると大体月 20 万ぐらいはかかります。そうすると、国民年金受給者や高齢単身となった専業主婦層がどうやって生きていくのか。いわゆるプロレタリア老人の大量出現です。これを地域包括ケアシステムは解決することはできない。つまり地域包括ケアシステムは基本的に破綻したんだということができると思います。
また、各自治体は介護保険から外される生活支援サービスについて、地域支援事業を「責務」として対応していくことになるのですが、この領域は介護と違ってあまりに多様性があって、実際には様々な困難に向き合うことが予想されます。自治体はこれまでのように介護事業者を監督するだけでは済まなくなり、自ら当事者とならざるを得ません。厚労省はこういうことを知っていて生活支援を自治体に押し付けたわけですから、自治体は反発しています。こうした状況の中では、地域包括ケアシステムに関する議論は、3 年ぐらい進まないでしょう。おそらく、無策なまま 2025 年を迎える公算が大きいと思います。
このように、これから大変なことになるとわかっていながら、当事者としての責任をとろうとしないのは行政に始まったことではありません。現在、正規・非正規労働者の格差が大きな問題になっており、このままでは日本の社会保障が大きく崩れる事になると言われています。そして、多くの人が異口同音に同一労働同一賃金の外部労働市場を作らなければいけないという提案を行っています。ところが、いまだに連合も経8団連も当事者として労働市場をどうするかという方向を出さないまま放置しています。
こうしてみると、つくづくこの国にはリスクマネジメントという思想はないんだと思います。このままでは大変なことになるとみんながわかっていながら、なりゆきに任せて最後までいってしまう。これは原発を見てもわかりますし、太平洋戦争以来の伝統だと思います。
このように、地域包括ケアシステムに明確な方針がないのであれば、むしろ自分たちで自由にご当地のケアシステムを作っていけばいいのではないかと思います。そして、自治体に当事者性を強制していくことが必要ですが、最大の課題は、先ほどのプロレタリア老人群に対して、安価なケア付き住宅を整備していくことです。しかし、安いものを作っていこうとすると、必ず貧困ビジネスだという批判が起きますから、ここ
では、市民資本セクターがどのように存在感を発揮するかが一つの課題になります。
社会保障の再編と介護労働
もう一つ、これからの介護問題を考える上で大切な問題は、日本の社会保障をどうしていくのかという問題です。地域包括ケアシステムは、厚生年金を受給している人たちを前提として提案されています。言い換
えれば、これまでの「仕切られた社会保障」（宮本太郎）の果実を享受できる人たちが、これからも非正規の介護労働者の低賃金労働によって支えられるという構造になります。
2012 年版の厚生労働白書では、雇用を軸とした福祉国家の再編として問題提起を行っています。ここでいう福祉国家とは、雇用制度からこぼれた人（失業者、生活困窮者、高齢者、障害者、病人など）を救済するために、国家が労働市場を補完する体制のことですか
ら、扶助の充実を叫ぶだけでなく、雇用制度の問題に目を向ける必要があります。
介護労働が低賃金なのは、介護は何にも生まない非生産的な労働であり、税や保険料が財源だからというのがその理由になっています。介護保険が始まったときから、家族を介護から解放して生産労働に就けるようにするのだという趣旨のことが言われてきました。
しかし、今、西欧ではサービス労働は大きな価値を生み出す労働なのだという主張がベストセラーになっています（※）。介護労働がサービス労働の典型であり、サービス労働を通じて大きな価値が作りだされている
一方で、収奪されているということが議論されています。本当はすごい価値を作っているわけですが、その価値が工場の労働のようには測れない。そういうことが介護労働につきまとっています。介護労働も含めた新しい地域のケアシステムを考えて行くことが重要だと思います。（さとう よしお）※『コモン・ウェルス』（ＮＨＫブックス2012）

アントニオ・ネグリ、マイケル・ハート著

参加システムNo92

2014.5

参加型システム研究所第３回オープン研究会講演抄録②

高齢者を社会資源とした地域づくり
株式会社あおいけあ
今日は、㈱あおいけあが取り組む事業のひとつ、小規模多機能型居宅介護「おたがいさん」という藤沢市にある施設のお話をします。1 階の部分だけが居宅介護施設で、2 階は書道教室など地域の方が使っています。子どもたちが外で遊んだりする環境になっています。
マニュアルでケアはできない
普通の介護施設では利用者が歩こうとすると、「トイレ？座ってて、もうすぐご飯だから」と止められるし、歩き始めると「徘徊」と書かれます。多くの現場で高齢者の支配や管理をすることが、スタッフの仕事になっている状況にあると思っています。
「おたがいさん」では、基本的に記録とか運転以外は高齢者と一緒にできるという考え方でやらせてもらっていますので、スタッフのケアマニュアルがありません。その代わりに、自立支援と地域づくりというミッションにかなっていれば、何をしても構わないとしています。そしてスタッフに、おばあちゃんとトイレ掃除したなら自立支援になるので素晴らしいし、公園に行ってトイレの掃除をしたなら地域資源になっているのでもっと素晴らしいという評価をしています。マニュ
アルがないのではなくて、マニュアルではケアができないというスタンスです。
ディズニーランドでは「キャストがゲストにサービス」をします。施設では「スタッフが高齢者にサービス」でしょう。あおいけあでは「高齢者とスタッフがキャストで地域がゲスト」です。じいちゃんばあちゃんとスタッフは、看る看られるという関係ではなく地域づくりの仲間となります。こうしてスタッフたちは高齢者のほうが縫い物や料理が上手なことを知り、お題目ではなくお年寄りのことを尊敬するようになっていきます。
高齢者のアイデンティティ（存在意義）に着目する
庭では認知症の方たちが、毎年田植えをしています。
ふだん施設で遊んでいる地域の子どもたちがまねをするのですが、自分たちより立派に育った稲穂を見て、「やっぱりじいちゃんばあちゃんはすげえな」と感心しています。他にも柿の葉茶とか色々作るんですけども、子どもたちが作るのを手伝ったり、作ったものをあおいけあのイベントで販売します。利用者の 8 ～ 9 割の方は認知症ですが、子どもたちもイベントに来る方も「認知症だとわからない」という感想をもらします。
また、車いすに乗っている料理ができるおばあちゃんが、調理場で立ち上がることができ、足が良くなっているというケースがあります。本人のアイデンティ
ティー、存在意義に着目して、ストレングス（本来持っ代表取締役加藤忠相ている能力や強さ・望み・可能性・ 活力・知恵）を支援することによって元気になってもらいたいとすすめています。スタッフが掃除したり、「花きれいでしょ」と見せたり、「お茶どうぞ」って出していることに専門性があるでしょうか？一緒にお茶を入れてもらって初めて自立の支援になります。公園や神社で掃除していれば、地域の方から「いつもご苦労さまです」と言ってもらえます。こうしたことをどんどん進めていくことで、介護職の専門性が高くなっていくのではないかなと思います。人のために役に立ちたいというスタッ
フが、誇りを持って働く現場を作ることが大事で、いま足りないのはケアビジョンやケア技術を発揮できる現場だと思うわけです。
お金をかけずにまちづくりどうしてこういうことをやっているかというと、基本的には健康寿命を長くして、地域を支える人材をつくらないと社会が継続できないという危機感があります。団塊世代はいまの生活を維持するために借金を重ね若者や子供たちにツケをしています。政府は成長戦略で物事を解決しようとしますが、人口が減っていくのは周知の事実です。経済成長の経験のない僕らの世代には、成長戦略の発想よりも存在欲求、仲間からほめてもらえるとか、仲間と連携して豊かになろうという感覚があります。それをポジティブにお金をかけずに実現していく方法を一生懸命、仲間たちと考えています。
ちゃんと介護度が改善すると小さい事業所でも 1000万円ぐらい介護費用が削減できます。藤沢市にそれが10 カ所あったら 1 億円の削減になります。介護という仕事を金儲けと考えるのか、責任ある大人として子どもや孫の世代に迷惑をかけない仕事としてとらえるのか？考えなければいけないでしょう。
「おたがいさん」では、スタッフが自分の子どもを連れてきてもいいので、子どもたちが放課後も小規模施設に帰ってきて過ごしています。こうすることで学童保育と保育所の問題もある意味解消できるでしょう。
2015 年の介護保険制度改定では、要介護 1、2 の人が保険の対象から外され、互助・ボランティアでなんとかしなさいとなっています。うちの要介護のおじいちゃんおばあちゃんはスタッフと共に要支援の方の世話をすることも意外とできてしまいます。
こうしたことを進めていくと、今、介護保険課というよりは健康増進課や高齢者支援課との連携も多くなってきている段階です。今後はさらにいろいろな取り組みの連携が進んでいくと思います。
（かとう ただすけ）

9