様式第１号（第１０条関係）施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書（保育園・認定こども園入園申込書兼児童台帳）
草津町長

様

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定を申請します。
また、町が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な町民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧することや、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
年月日
保護者氏名
生年月日
年月日生
マイナンバー（個人番号）

フリガナ

氏

名

申請児童

認定者番号

性別

※市町村記載欄

男・女（住所）
吾妻郡草津町大字
保護者の住所・連絡先 （電話番号）
自宅

有保育の希望の有無（※）

無携帯(母)
携帯(父)
保護者の労働又は疾病等の理由により、保育園または認定こども園において保： 育の利用を希望する場合： 認定こども園において、幼稚園機能の利用を希望する場合（※）「有」を○で囲んだ場合は、①～③に必要事項を記入して下さい。
（※）「無」を○で囲んだ場合は、①及び②に必要事項を記入して下さい。

①世帯の状況
フリガナ

区分

氏

名

児童との続柄

生年月日

性別

同居又は別居勤務先名称
又は学校名等

マイナンバー（個人番号）

昭・平・令．

．

男・女昭・平・令児
童の世
帯員（本人を除く）．

．

男・女昭・平・令．

．

男・女昭・平・令．

．

男・女昭・平・令．

．

男・女昭・平・令．

．

男・女昭・平・令．
生活保護の適用の有無
家庭の状況
同居の障害者の有無

．

男・女

□適用無し

□適用有り（□ひとり親家庭

□左記以外

□無し

□有り（氏名年

月日保護開始）［身障・療育・精神］手帳級）

②利用を希望する期間、希望する施設名
利用を希望する期間

年
施

利用を希望する施設名

月設

日から年

名希第１希望（希望理由）

第２希望（希望理由）

月
望

理

日

まで

由

③保育の利用を必要とする理由等
児童との続柄
□就労

保育の利用を必要とす
る理由

具体的な状況

必要とする理由□妊娠･出産（勤務先、就労時間・日数、疾病等の状況など）□疾病･障害

□介護等

□災害復旧

□求職活動

□就学

□虐待・DV□育児休業□その他（□就労）□妊娠･出産□疾病･障害

□介護等

□災害復旧

□求職活動

□就学

□虐待・DV□育児休業□その他（）

※町記載欄
受付年月日

年
認定の可否
年
月

□可（□否（理由支給（入園）の可否
□可
□否（理由
備考

月日
認定者番号日認定）
）
自） 至

□１号
支給(利用)期間
年
月
年
月日
日

認定区分等
□２号（□標準 □短）□３号（□標準 □短）
入園施設名

様式第１号（第１０条関係）

記載例（表）施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書（保育園・認定こども園入園申込書兼児童台帳）
草津町長

様

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定を申請します。
また、町が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な町民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧することや、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。

令和５ 年１１ 月２０ 日

草津 太郎

保護者氏名

氏
名
クサツ ジロウ

生年月日
令和２ 年 ４ 月１１ 日生
マイナンバー（個人番号）

草津 二郎〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

フリガナ

申請児童

（住所）
吾妻郡草津町大字 草津１００番地２５
保護者の住所・連絡先 （電話番号）

性別

認定者番号
※市町村記載欄

男・女

ハイツ天狗２０１号

自宅 88-0000
携帯(父) 090-0000-0000
携帯(母) 080-0000-0000
保護者の労働又は疾病等の理由により、保育園または認定こども園において保有 ： 育の利用を希望する場合

保育の希望の有無（※）

無： 認定こども園において、幼稚園機能の利用を希望する場合（※）「有」を○で囲んだ場合は、①～③に必要事項を記入して下さい。
（※）「無」を○で囲んだ場合は、①及び②に必要事項を記入して下さい。

①世帯の状況
フリガナ

区分

児
童の世
帯員
（本人を除く）

氏

名

ｸｻﾂ
草津
ｸｻﾂ
草津
ｸｻﾂ
草津
ｸｻﾂ
草津
ｸｻﾂ
草津

ﾀﾛｳ
太郎
ﾊﾅｺ
花子
ｶｽﾞﾐ
一美
ｲﾁﾛｳ
一郎
ｳﾒｺ
梅子

児童との続柄

生年月日

性別

勤務先名称
又は学校名等

同居又は別居

マイナンバー（個人番号）

男・女

○○産業
会社員

同居

〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

男・女△△スーパーパート

同居〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

男・女

草津小学校

同居

〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

同居〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

同居〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

昭・平・令父

59．7 .26
昭・平・令母60．5 .25
昭・平・令姉27．6.25
昭・平・令兄30．1.14

男・女 ベルツこども園

昭・平・令祖母

40．3.9

男・女

無職

昭・平・令．

．

男・女昭・平・令．
生活保護の適用の有無
家庭の状況
同居の障害者の有無

．

男・女

☑適用無し

□適用有り（□ひとり親家庭☑左記以外☑無し□有り（氏名年月日保護開始）［身障・療育・精神］手帳級）

記載例（裏）
１年毎の入園申し込みとなりますので、利用期間は最長で令和７年３月３１日までとなります。

②利用を希望する期間、希望する施設名

令和６ 年 ４ 月 １ 日 から 令和７ 年 ３ 月３１ 日 まで

利用を希望する期間

施
利用を希望する施設名

設

名

希ベルツこども園

第１希望
第２希望

望理由

現在通園しており、引き続き保育を希望するため。

（希望理由）（希望理由）③は、表面「保育の希望の有無」欄で「無」に○をした場合は記入不要です。

③保育の利用を必要とする理由等
児童との続柄

保育の利用を必要とす
る理由

父（勤務先、就労時間・日数、疾病等の状況など）(株)○○産業☑就労□妊娠･出産□疾病･障害

□介護等

□災害復旧

□求職活動

８：３０～１７：３０□就学□虐待・DV□育児休業

月２０日勤務□その他（母具体的な状況必要とする理由）△△スーパー☑就労□妊娠･出産□疾病･障害

□介護等

□災害復旧

□求職活動

１０：００～１４：３０□就学□虐待・DV□育児休業

月１０日勤務□その他（）

※町記載欄
受付年月日

年
認定の可否
年
月

月

□可（日認定）□否（理由）
支給（入所）の可否□可自□否（理由） 至備考日
認定者番号
□１号
支給(利用)期間
年月年月日日認定区分等□２号（□標準 □短）□３号（□標準 □短）
入所施設名

「施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書」記入上の注意
この支給認定申請書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ、草津町教育委員会こどもみらい課又はベルツ保育園に提出して下さい。 なお、その家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いて下さい。
１ 「申請児童」の欄は「氏名」にフリガナを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んで下さい。
２ 「保護者の住所・連絡先」の欄の（電話番号）については、自宅の番号のほか、携帯がある場合はその番号も記入して下さい。
３①「児童の世帯員」の欄は、申請児童本人以外の申請児童の両親及び同居している親族等の全員について記入するとともに、「性別」欄は該当するものを○で囲んで下さい。
「行政手続における特定の個人を認識するための番号の利用等に関する法律」の施行に伴い、入園を希望される方は、マイナンバー（個人番号）の記載が必要となりました。

４①「生活保護の適用の有無」の欄は、該当する□にチェック（☑）し、「適用有り」に該当する場合は保護開始年月日を記入して下さい。

５
６①「家庭の状況」の欄は、該当する□にチェック（☑）して下さい。
①「同居の障害者の有無」の欄は、該当する□にチェック（☑）し、「有り」に該当する場合は手帳の種類を○で囲み、障害者の氏名及び障害等級を記入して下さい。

７②「利用を希望する期間」の欄は、小学校就学始期に達するまでのうち、施設の利用を希望する期間を記入して下さい。（「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合は、保育の実施が必要な理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入して下さい。）

８②「利用を希望する施設名」の欄は、第一希望の施設名を記入し、また、その施設を希望する理由（例えば、既に兄弟が利用しているため、距離が近いため等）を記入して下さい。

９③「保育の利用を必要とする理由等」の欄は、表面の「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合に記入して下さい。

１０

保育の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。
保 育 の 認 定 基 準
保育の必要性の認定を受ける場合は、両親いずれも（両親と別居している場合には児童の面倒を見ている者）が次のいずれかの事情に該当する場合です。
(1)就労等：（家庭外労働）家庭の外で仕事をするため、児童の保育ができない場合。
（家庭内労働）家庭で日常の家事以外の仕事をするため、児童の保育ができない場合(2)妊娠・出産：出産の前後のため、児童の保育ができない場合(3)疾病・障害：病気、負傷、心身に障害があるなどし、児童の保育ができない場合(4)介護等：同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護にあたっているため、児童の保育ができない場合(5)災害復旧：火災、風水害、震災その他の災害復旧にあたっており、児童の保育ができない場合(6)求職活動：継続的に求職活動（起業準備を含む）を行っているため、児童の保育ができない場合(7)就学：就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）のため、児童の保育ができない場合(8)虐待・ＤＶ等の恐れがある場合(9)育児休暇取得時に、既に保育を利用している子どもがいて継続利用が必要な場合(10)その他、上記に類すると認める場合

１１③「保育の利用を必要とする理由等」の欄は、表面の①「世帯の状況」の欄に記入した児童の世帯員のうち、保護者ごとに、児童を保育できない理由を１０の表(1)～(10)のいずれの掲げる場合に該当するかを判断して、該当する全ての□にチェック（☑）し、かつ、その「具体的な状況」について、同欄に記入して下さい。なお、(1)～(9)の場合以外で児童を保育できない理由がある場合は「その他」にチェック（☑）し、内容を（ ）内に記入して下さい。
※ 具体的な状況について、例えば、(1)に該当する場合は勤務先・就労時間・就労日数等、(2)では出産（予定）日や産後の母の状況等、(3)では傷病名や治療見込期間、障害の程度等、(4)では介護している高齢者の介護度や看護している病人の傷病名や治療見込期間等、(5)では災害の程度・復旧見込み期間等、(6)では求職活動状況等、(7)では就学先・就学期間・就学時間・就学日数等、(8)では虐待やＤＶの期間・警察への届出日等、(10)ではその他に記載した内容の具体的な状況を記入して下さい。

（留意事項）
支給認定（保育の必要性の認定）及び施設への入所については、・保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合・希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合・保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合がありますので、あらかじめご承知下さい。