猶予の申請の手引き（徴収猶予）
和 歌 山 県

県税に係る徴収金の猶予制度のあらまし
県税をその納期限までに納付していない場合には、納付するまでの日数に応じて延滞金がかかるほか、督促状の送付を受けてもなお納付されない場合には、財産の差押えなどの滞納処分を受けることがあります。
ただし、徴収金を一時に納付することが困難な理由がある場合には、県税事務所に申請することにより、財産の換価（売却）や差押えなどの猶予が認められる場合があります。
徴収猶予
災害、病気、事業の休廃業などによって徴収金を一時に納付することができないと認められる場合や、本来の期限から１年以上経って納付すべき税額が確定した徴収金を一時に納付することができない理由があると認められる場合に、申請に基づいて納税が猶予される制度です。

猶予の効果☞徴収猶予が認められると･･･①②

新たな差押えや換価（売却）などの滞納処分の執行を受けません。
既に差押えを受けている財産がある場合には、県税事務所に申請することにより、その差押えが解除される場合があります。
③ 徴収猶予が認められた期間中の延滞金の全部又は一部が免除されます。

-1-

手続の流れ猶予を受けるための要件の確認
徴収猶予（⇒３ ページ）
災害、病気、事業の休廃業などによって、徴収金を一時に納付することができないと認められる
場合は、申請により徴収の猶予を受けることができます。
また、本来の期限から１年以上経って納付すべき税額が確定した徴収金を一時に納付することができないと認められる場合は、その徴収金の納期限までに申請することにより、徴収猶予を受けることができます。

申請書等の作成・提出（徴収猶予の申請の場合⇒４ページ）「徴収猶予申請書」に、必要な書類を添付して、所轄の県税事務所に提出します。
○ 「徴収猶予申請書」の書き方 ……… ８ ページ○ 「財産収支状況書」の書き方 ……… 13 ページ○ 「財産目録」の書き方 ……………… 18 ページ○ 「収支の明細書」の書き方 ………… 23 ページ提出された申請書等の審査（⇒５ページ）
県税事務所では、提出された申請書及び添付書類の内容を確認して、猶予の承認・不承認や、猶予を承認する金額・期間などの審査を行います。
なお、申請書等の記載に不備がある場合は、一定期間内に補正していただく必要があります。

猶予が承認された場合（⇒６ページ）
猶予が承認された場合は、県税事務所から「猶予承認通知書」が送付されますので、その通知書に記載された分割納付計画のとおりに納付してください。

完納
本税の全額が納付された場合は、延滞金の全部又は一部が免除されます。

不承認となる場合（⇒６ページ）
一定の場合には、猶予が承認されないことがあります。この場合には、県税事務所から「猶予不承認通知書」が送付されます。

猶予の取消し等（⇒７ページ）
一定の場合には、猶予が取り消されたり、猶予期間が短縮されることがあります。
なお、やむを得ない事情がある場合には、分割納付計画の変更や猶予期間の延長が認められることがあります。

-2-

徴収猶予
１

災害等により納付困難となった場合の徴収猶予の要件
次の①から④に掲げる要件の全てに該当する場合は、徴収猶予を受けることができます。
①

次に掲げるもののいずれかに該当する事実（納税者の責めに帰することができない
やむを得ない理由により生じた事実に限ります。以下「猶予該当事実」といいます。）があること
イ

納税者がその財産につき、震災、風水害、落雷、火災その他の災害を受け、又は盗難に遭ったことロ

納税者又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと

ハ納税者がその事業を廃止し、又は休止したこと

ニ

納税者がその事業につき著しい損失を受けたこと(※１)

ホ

納税者に上記イからニに類する事実があったこと(※２)②

猶予該当事実に基づき、納税者がその納付すべき徴収金を一時に納付することができないと認められること③「徴収猶予申請書」が所轄の県税事務所に提出されていること④

原則として、猶予を受けようとする金額に相当する担保の提供があること(※３)※１「事業につき著しい損失を受けた」とは、徴収猶予を受けようとする期間の始期の前日以前の１年間（以下「調査期間」といいます。）の損益計算において、その直前１年間（以下「基準期間」といいます。）の利益の額の２分の１を超えて損失が生じていること（基準期間において損失が生じている場合には、調査期間の損失の金額が基準期間の損失の金額を超えていること）をいいます。

※２「上記イからニに類する事実」のうち、ニ（納税者がその事業につき著しい損失を受けたこと）に類するものとは、売上の著しい減少又は経費の著しい増加によって損失が生じていることをいいます。

※３

次の①から③のいずれかに該当する場合は、担保を提供する必要はありません。
①

猶予を受ける金額（未確定の延滞金を含みます。）が 50 万円以下である場合②

猶予を受ける期間が３か月以内である場合③

担保を提供することができない特別の事情（地方税法により担保として提供することができることとされている種類の財産（⇒12ページ）がないなど）がある場合
２

本来の期限から１年以上経過した後に納付すべき徴収金が確定した場合の徴収猶予の要件
次の①から④に掲げる要件の全てに該当する場合は、徴収猶予を受けることができます。
①

法定申告期限から１年を経過した日以後に納付すべき税額が確定した徴収金(※１)などがあること-3-

②

納税者が①の徴収金を一時に納付することができない理由があると認められること③

やむを得ない理由があると認められる場合を除き、納税者から①の徴収金の納期限(※２)までに「徴収猶予申請書」が所轄の県税事務所に提出されていること④

原則として、猶予を受けようとする金額に相当する担保の提供があること(※３)※１

例えば、法定申告期限から１年を経過した日以後に修正申告書を提出した場合に、その修正申告書の提出によって納付すべきこととなる徴収金が該当します。

※２

例えば、修正申告書を提出する場合には、その提出した日が納期限となります
ので、同日までに徴収猶予申請書を提出する必要があります。

※３
３

担保についての取扱いは、３ページの※３と同様です。

猶予期間
徴収猶予を受けることができる期間は、１年(※)の範囲内で、申請者の財産や収支の状況に応じて、最も早く徴収金を完納することができると認められる期間に限られます。
なお、徴収猶予を受けた徴収金について、申請者の財産や収支の状況に応じて、猶予期間中に分割して納付する方法によることを、県税事務所長が定めることがあります。
※

徴収猶予を受けた後、猶予期間内に完納することができないやむを得ない理由があると認められる場合は、当初の猶予期間が終了する前に所轄の県税事務所に申請することにより、当初の猶予期間と合わせて最長２年以内の範囲で猶予期間の延長が認められることがあります。

４

申請のための書類
徴収猶予の申請をする場合は、次の書類を所轄の県税事務所に提出してください。
(１)

猶予の審査のために必要となる書類
猶予を受けようとする金額（※１）が猶予を受けようとする金額（※１）が50万円以下の場合50万円を超える場合○○○「徴収猶予申請書」○「徴収猶予申請書」（書き方は、８～12ページ）（書き方は、８～12ページ）

災害等により納付困難となった場合 ○災害等により納付困難となった場合の徴収猶予の申請をする場合には、の徴収猶予の申請をする場合には、猶予該当事実があることを証する書類

猶予該当事実があることを証する書類(※２、３)(※２、３)「財産収支状況書」(※２)○（書き方は、13～17ページ）「財産目録」(※２)（書き方は、18～22ページ）○「収支の明細書」(※２)（書き方は、23～28ページ）

-4-

(２)

担保の提供に関する書類担保を提供する必要がある場合は、「担保提供書」や抵当権の設定のための書類（不動産等を担保とする場合）などを提出する必要がありますので、詳しくは所轄の県税事務所（納税課）にお尋ねください。
なお、担保を提供する必要がない場合（⇒３ページの※３）には、提出は不要です。
※１

未確定の延滞金は含みません。

※２

災害、病気等により納付困難となった場合（１の①のイ、ロ又はホ（イ又はロに類する事実に限ります。）に該当する場合）の徴収猶予の申請をするに際して、これらの添付書類の提出を困難とする事情があるときには、所轄の県税事務所（納税課）にご相談ください。

※３

猶予該当事実があることを証する書類には、例えば次のようなものがあります。
①

災害又は盗難のときは、罹災証明書、盗難の被害届の写しなど②

病気又は負傷のときは、医師による診断書、医療費の領収書など③

事業の廃止又は休止のときは、廃業届など④

事業について著しい損失を受けたときは、調査期間と基準期間のそれぞれの期間の仮決算書など５提出された申請書等の審査
県税事務所では、必要な書類が提出されているか、必要な事項が記載されているかを確認し、徴収猶予の承認・不承認、猶予を承認する金額、期間などの審査を行います。
(１)

申請書等の補正申請に当たって必要となる書類が提出されていない場合や、書類の記載に不備がある場合は、電話等により補正をお願いすることがあります。
なお、県税事務所から補正通知書が送付された場合において、補正通知書の送付を受けた日の翌日から起算して 20 日以内に補正されないときは、猶予の申請を取り下げたものとみなされますので、ご注意ください。

(２)

申請内容の審査
県税事務所の職員が、申請者に対して、申請書や添付書類に記載された内容（一時に納付することにより事業の継続又は生活の維持が困難となる事情の詳細、財産の状
況、収支の実績及び見込み等）について質問をしたり、帳簿書類等を確認させていただくことがあります。

-5-

６

猶予が承認された場合徴収猶予が承認された場合には、「徴収猶予承認通知書」が申請者に送付されますので、その通知書に記載された分割納付計画のとおりに納付してください。
なお、県税事務所での審査の結果により、①申請書に記載された猶予を受けようとする金額の一部についてのみ承認される場合、②猶予を受けようとする期間よりも短い猶予期間により承認される場合、又は③申請書に記載された分割納付計画と異なる内容の分割納付計画により承認される場合があります。このような承認に不服がある場合は、所定の期間内に限り審査請求をすることができます。

７

不承認となる場合
次のいずれかに該当するときは、徴収猶予を承認することができません。
なお、猶予の不承認に不服がある場合は、所定の期間内に限り審査請求をすることができます。
①

猶予の要件（⇒３ページの１の①～④）に該当しないとき。

②

申請者について強制換価手続(※１)が開始されたとき、法人である申請者が解散したとき、申請者が徴収金の滞納処分の執行を免れたと認められるときなどにおいて、猶予を受けようとする徴収金を猶予期間内に完納することができないと認められるとき。

③

申請者が、猶予の審査をするために県税事務所の職員が行う質問に対して回答せず、又は帳簿書類等の検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき(※２)。

④

不当な目的で猶予の申請がされたとき、その他その申請が誠実にされたものでない
とき(※３）。

※１ 「強制換価手続」とは、滞納処分、強制執行、破産手続などをいいます。
※２ 「帳簿書類等の検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき」とは、具体的には、言動や行動で検査を承諾しない場合、検査に障害を与える場合、検査の対象から免れる場合などが該当します。
※３ 「申請が誠実にされたものでないとき」とは、猶予の申請が不承認又はみなし取下げとなった後に、同一の徴収金について再度猶予の申請がされたとき（新たな猶予該当事実が生じたことにより徴収の猶予を申請する場合などを除きます。）などが該当します。
納付の手続について現金に納付書を添えて、県税取扱金融機関又は住所地等の所轄の県税事務所の納税窓口で納付してください。
※

納付書をお持ちでない方は、県税事務所までご連絡ください。

-6-

８

猶予の取消し又は猶予期間の短縮
徴収猶予が承認された後に、次のいずれかに該当することとなったときは、猶予が取り消されたり、猶予期間が短縮されることがあります。
なお、猶予の取消し又は猶予期間の短縮を受けたことに不服がある場合は、所定の期間内に限り審査請求をすることができます。
①

猶予を受けている者について、「７ 不承認となる場合」（⇒６ページ）の②と同様の事情がある場合で、猶予を受けている徴収金を猶予期間内に完納することができな
いと認められるとき。

②

猶予を受けている徴収金を「徴収猶予承認通知書」により通知された分割納付計画のとおりに納付しないとき(※)。

③

県税事務所長が行った担保の変更等の命令に応じないとき。

④

猶予を受けている徴収金以外に新たに納付すべきこととなった徴収金が滞納となったとき(※)。

⑤

偽りその他不正な手段により猶予の申請がされ、その申請に基づき猶予が承認されたことが判明したとき。

⑥

財産の状況その他の事情の変化によりその猶予を継続することが適当でないと認められるとき。

※

猶予をしたときにおいて予見できなかった事実（猶予を受けている者の責めに帰することができない事実に限ります。）が発生した場合など、やむを得ない理由がある場合を除きます。
やむを得ない理由がある場合には、所轄の県税事務所（納税課）へご相談ください。

-7-

「徴収猶予申請書」の書き方
猶予を受けようとする金額が50万円以下の場合には、「財産収支状況書」（⇒13ページ）を「徴収猶予申請書」に添付して提出する必要があります。
猶予を受けようとする金額が50万円を超える場合には、「財産収支状況書」に代えて、「財産目録」（⇒18ページ）及び「収支の明細書」（⇒23、24ページ）を添付して提出する必要があります。
別記第 1 号の 3 様式（第 13 条関係）
（その 1）

申請書を提出する日を記載して下さい。

徴収猶予申請書

令和○○年 ７月２０日
県税事務所長様

住 所○○市○○町××(所在地)
氏 名
和歌山 太郎(名 称)
生年月日○○年１２月１０日

住所（又は所在地）、氏名（又は名称）、生年月日、個人番号（又は法人番号）及び電話番号を記載してください。
※ 申請者が法人である場合は、代表者の住所及び氏名を併せて記載してください。

個人番号又
は法人番号

××××××××××××

電話番号 ○○○○－××－１２３４
地方税法第 15 条の規定により、次のとおり徴収猶予の申請をします。

納 年度 税 目 納期限付
個人事
す ×× 業税 ○○.6.30
べ
き
徴
収
金

１
２

３

税

額

延 滞 金 額 加 算 金 額 滞納処分費円法律による金額

250,000

要円

法律による金額

円

円

〃

〃

〃

〃

〃

〃

徴収猶予の申請をするときに、未納となって合 計
備 考 いる徴収金を全て記円載します。
250,000
延滞金については、本税の金額を納付していないときは、「要」と記載します。

上記のうち、猶予を受けよう
200,000
要〃200,000とする金額
令和○○年９月に交通事故に遭い、同月から令和○○年２月まで××
猶予該当
病院に入院し、その後も通院している。
事実の詳細
一時に納付
××病院に治療費及び入院費として 62 万円を支払い、△△生命からすることが保険金 32 万円を受領しているため、差引金額である 30 万円が、猶予できない事
情 の 詳 細 該当事実があったことによる支出となっている。
「財産収支状況書」
納付(入)期限 納付(入)金額 納付(入)期限 納付(入)金額 納付(入)期限 納付(入)金額（⇒13ページ）の「４ 分20,000 円
円
割納付計画」欄から転○○.7.3145,000 円 ○○.11.30
納
＋延滞金
記します。
税
○○.8.31
30,000 円※ 猶予を受けようとす
計
画る金額が50 万円を超○○.9.30
45,000 円える場合には、「収支○○.10.31
60,000 円の明細書」（⇒24ペー
猶予期間
令和○○年 ７月２０日から 令和○○年１１月３０日まで ５ 月間ジ）の「７ 分割納付年□ 有 担保財産の詳細又は月日及び分割納付金
担 保提供できない特別の額」欄の「納付年月日」☑ 無 事情欄及び「⑤分割納付金☑ 猶予該当事実証明書類 ☑ 財産収支状況書 □ 収支の明細書 □ 財産目録
添 付 す額」欄を転記します。
□ 担保関係書類 （□ 担保提供書 □ 抵当権設定登記承諾書 □ 納税保証書
る 書 類□ その他）
注「個人番号又は法人番号」欄には、申請者が個人の場合は個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第 2 条第 5 項に規定する個人番号をいう。
）を記載し、法人の場合は法人番号（同条第 15 項に規定する法人番号をいう。
）を記載すること。
なお、個人番号を記載する場合は、左側を 1 文字空けて記載すること。

申請書に添付する書類にチェックを付けます。

-8-

１「上記のうち、猶予を受けようとする金額」欄「納付すべき徴収金」の合計額から「財産収支状況書」（⇒13ページ）の「２ 現在納付可能資金額」欄の「現在納付可能資金額」を差し引いた金額を記載します。
猶予を受けようとする金額が 50 万円を超える場合には、「財産目録」（⇒18ページ）※の「３ 現在納付可能資金額」欄の「③現在納付可能資金額（①－②）」を差し引いた金額を記載します。
なお、災害等により納付困難となった場合の徴収猶予を受けようとする場合は、猶予該
当事実があったことにより納税者が支出し、又は損失を受けた金額（※）が、猶予を認められる限度額となります。
※

支出又は損失に対応して受領した保険金、補償金、賠償金等がある場合には、その受領した金額を支出し、又は損失を受けた金額から差し引きます。

《記載例》
250,000 円－

50,000 円＝

200,000 円（①）（納付すべき徴収金の合計額） （現在納付可能資金額） （納付を困難とする金額）

620,000 円－

320,000 円

300,000 円（②）＝（治療費及び入院費） （受領した保険金） （猶予該当事実があったことによる支出又は損失）

300,000 円（②）＞

200,000 円（①） ⇒（猶予該当事実があったことによる支出又は損失） （納付を困難とする金額）

200,000 円（この欄に記載する金額）※ 「納付を困難とする金額」の方が「猶予該当事実があったことによる支出又は損失」の金額より大きい場合は、「猶予該当事実があったことによる支出又は損失」の金額
を、納税の猶予を受けようとする金額としてこの欄に記載します。
２「猶予該当事実の詳細」欄
災害等により納付困難となった場合の徴収猶予を申請する場合には、猶予該当事実の詳細を記載します。
なお、本来の期限から１年を経過した後に納付すべき徴収金が確定した場合の徴収猶予の申請をする場合には、記載する必要はありませんが、やむを得ない理由（※）により猶予を受けようとする徴収金の納期限後に申請書を提出する場合は、そのやむを得ない理由
をこの欄に記載します。
※

この場合の「やむを得ない理由」とは、その猶予を受けようとする徴収金を納付すべきことを知ったときから徴収猶予の申請書及び添付書類の作成のために通常必要と認められる期間（おおむね１か月程度）内に徴収猶予の申請書が提出されたことその他納税者の責めに帰することができないと認められる理由をいいます。

「一時に納付することができない事情の詳細」欄
猶予該当事実があったことにより、納税者が資金の支出をし、又は損失を受け、その支出又は損失があることが一時に納付することができないことの原因になっている事情の詳細を具体的に記載します。

-9-

《記載例》
猶予該当事「猶予該当事実の詳細」欄「一時に納付することができない事情の詳細」

実の種類

欄
令和××年９月○日、台風○号により、店舗が床 店舗の床上浸水のため、復旧して営業を再開す

災害等

上浸水となった。そのため、店舗の復旧までの間、 るまで 10 日間を要した。そのため、その間の売営業を行うことができなかった。

上利益に相当する 50 万円が、猶予該当事実があったことによる損失となっている。

令和××年９月に交通事故に遭い、同月から３か ○○病院に治療費及び入院費として、令和××
月間○○病院に入院し、その後も通院している。 年９月令和○○年２月までの間に合計 89 万円を支払い、××生命保険から保険金 26 万円を受領

病気・負傷しているため、差引金額である 63 万円が、猶予
該当事実があったことによる支出となっている。
近隣に大型店舗が進出したことにより、令和×× 廃業に伴い、在庫商品を原価割れで売却したこ
事業の年１月から９月までの売上が前年比 70 ％減とな とによる損失 67 万円及び従業員３人を解雇した

休廃止

るなど業績が著しく悪化したため、令和××年 10 際に支払った退職金の合計 135 万円を合わせた
月に従業員を全員解雇し、衣料品販売業を廃業し 202 万円が、猶予該当事実があったことによるた。

支出又は損失となっている。

令和××年３月期は 250 万円の利益があったが、 令和○○年３月期の損失 150 万円のうち、令和
事業上の令和××年６月から主要取引先である○○社から ××年３月期の利益金額 250 万円の２分の１の著しい損失の受注がなくなったこと等から、令和○○年３月 金額 125 万円を超える部分である 25 万円が、猶期は 150 万円の損失となってしまった。

予該当事実があったことによる損失となっている。
納付すべき税額 30 万円のうち、納期限までに納本来の期限

原則として記載不要から１年を（やむを得ない理由により猶予を受けようとする 付できる金額は５万円のみであり、残額 25 万円

経過した後徴収金の納期限後に申請書を提出する場合は、そ については、一時に納付することができない。

に納付すべのやむを得ない理由を記載します。）

き税額が確
定した場合

３「猶予期間」欄
この欄には、「猶予期間の開始日」（※）から「納付計画の最終日」及びその期間を記載します。
※「猶予期間の開始日」とは、通常は申請書を提出する日ですが、次に掲げる場合にはそれぞれの日となります。
・

申請書を提出する日が猶予を受けようとする徴収金の法定納期限以前である場合には、法定納期限の翌日が「猶予期間の開始日」となります。

・

災害等のやむを得ない理由により、申請書を提出できなかった場合は、申請書を提出した日にかかわらず、猶予該当事実が生じた日を「猶予期間の開始日」とすることができます。

４「担保」欄及び「担保財産の詳細又は提供できない特別の事情」欄- 10 -

猶予を受けるに当たり、担保を提供する必要がある場合には「□有」に、担保を提供する必要がない場合には「□無」にチェック（☑）を付けます。
※

猶予を受けようとする場合には、原則として担保を提供することが必要です。ただし、次の①から③のいずれかに該当する場合には、担保を提供する必要はありませんので、「□無」にチェック（☑）を付けます。
①

猶予を受ける金額（未確定の延滞金を含みます。）が 50 万円以下である場合②

猶予を受ける期間が３か月以内である場合③

担保を提供することができない特別の事情（地方税法により担保として提供することができることとされている種類の財産（⇒12ページ）がないなど）がある場合「担保財産の詳細又は提供できない特別の事情」欄
担保として提供する財産の種類、数量、価額及び所在等を記載します。
※

上記①又は②に該当する場合には、この欄には「―」と記載します。
上記③に該当する場合には、その担保を提供することができない特別の事情を記載し
ます。

《記載例》
（不動産を担保として提供する場合）
☑

有

担 保

担 保 財 産 の 詳 細 種別：土地、地目：宅地、地積：120 ㎡
又 は 提 供 で き な 所有者：○○□

無い特別の事情○○所在地：○○市△△町×‐×-×（保証人の保証を担保として提供する場合）
☑

有

担 保

担 保 財 産 の 詳 細 保証人の氏名：○○○○

又 は 提 供 で き な 保証人の住所：○○市△△町×－×－×□

無

い特別の事情（担保を提供することができない特別の事情がある場合）
□

有

担 保

担 保 財 産 の 詳 細 担保として提供できる種類の財産を所有してい又 は 提 供 で き な ないため。

☑

無い特別の事情- 11 -

担保として提供できる財産の種類
地方税法により担保として提供することができることとされている種類の財産は、次に掲げる財産であり、この中からなるべく処分の容易なもので、価額の変動のおそれが少ないものを選択してください。
１

国債及び地方債

２

社債その他の有価証券で県税事務所長が確実と認めるもの

３

土地

４

建物、立木及び登記・登録される船舶、航空機、自動車、建設機械で保険に附したもの

５

鉄道財団、工場財団、鉱業財団、軌道財団、運河財団、漁業財団、港湾運送事業
財団、道路交通事業財団及び観光施設財団

６

県税事務所長が確実と認める保証人の保証- 12 -

「財産収支状況書」の書き方「財産収支状況書」は、猶予を受けようとする金額が50万円以下の場合に、「換価の猶予申請書」又は「納税の猶予申請書」に添付して提出する必要があります。

財
１

産

収

支

状

況

書

（猶予金額が５０万円以下の場合）
令和○○年 ７月１１日

住所・氏名等株式会社 ○○建設
氏名（名称）
代表取締役 和歌山

住所（所在地）和歌山市○○町×－×

２ 現在納付可能資金額
現金及び預金等 預金等の種類 預金等の額 納付可能金額

１

現××信用金庫△支店
株式会社××株式５０株

80,000 円 □運転資金

□生活費

□その他（

）

普通

70,000 円

0 円 ☑運転資金

□生活費

□その他（

）

当座

120,000 円

0 円 ☑運転資金

□生活費

□その他（

）

100,000 円

100,000 円 □運転資金

□生活費

□その他（

180,000 円

現在納付可能資金額
３２納付に充てられない事情

申請書を提出する日を記載して下さい。

80,000 円

金○○銀行△支店太郎

今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）
区
分
見込金額

３ 年月

1,520,000 円○○.７75,000 円

円○○.８55,000 円 固定資産税納付のため

円

○○.９

75,000 円

1,520,000 円○○.1075,000 円

仕入760,000 円○○.11125,000 円

給与、役員給与420,000 円○○.12

収 売上、給与、報酬
その他（

）

入
① 収入合計

４

分割納付計画分割納付金額

この金額は直ち）に納付に当てることができる金額です。

備

考

貸付金の回収による入金（50,000円）のため45,000+延滞金円「換価の猶予申請書」（⇒７ページ）の「納税計画」
欄に転記します。

支 家賃等

70,000 円

円

諸経費

100,000 円

円

借入返済

95,000 円

円

円

円

円

円
「③納付可能基準額（①－②）」に記載した円金額を記載します。ただし、臨時的な収入又は支出がある月において、納付可能基
準額よりも増額又は減額した金額により納付する場合には、その増額又は減額した金額を記載します。

出

生活費（扶養親族人）

円
1,445,000 円② 支出合計③納付可能基準額（①－② ）５ 財産等の状況(1) 売掛金・貸付金等の状況
売掛先等の名称・住所
４【備考】

75,000 円

売掛金等の額

回収予定日

種

類

回

収

方

Ａ建築株式会社○○市△△町×－×

500,000 円○○.8.25

売掛金振込み

有限会社○○工務店○○市△△町×－×

180,000 円○○.9.10

売掛金

小切手

株式会社××ホーム○○市△△町×－×

50,000 円○○.11.25

売掛金

現金

(2)

法

その他財産の状況

不動産等

資材置き場用土地（○○市△△町××）車

業務用車両１台（ミニバン、△△400 か○○○○、ローン有）両(3) 借入金・買掛金の状況
借入先等の名称
借入金等の金額○○リース○○銀行△△支店

国債・株式等 △△株式会社（関連会社）上場株式１株

月額返済額

その他

○○生命保険支払終了年月

追加借入の可否

800,000 円

15,000 円令和△△年３月

可

・

否

9,600,000 円

80,000 円令和△△年５月

可

・

否

- 13 -

担保提供財産等
資材置き場用土地（○○市△△町××）

１「２ 現在納付可能資金額」欄
この欄では、申請書を提出する日現在において、直ちに納付することができる金額を計
算します。

①

「現金及び預貯金等」欄に、申請書を提出する日現在の預貯金等がある金融機関等の名称・支店名、上場株式などの売却が容易な財産の名称・数量を記載します。

②「預貯金等の種類」欄には、預貯金について、普通、当座、定期、貯蓄等の種類を記載します。

③「預貯金等の額」欄には、申請書を提出する日現在の自宅や事務所等に保管している手持ち現金の金額及び預貯金等の金額を記載します。

④「納付可能金額」欄には、納付することができる金額を記載します。

⑤「納付に充てられない事情」欄には、預貯金等の額のうち、納付できない事情がある場合に、当てはまる事情にチェック（☑）を付けます。
「□ 運転資金」には、申請書を提出する日からおおむね１か月以内（以下「計算期間」といいます。）（※）の事業に係る支出（下記２ロ①）に充てる必要があるときにチェックを付けます。
「□ 生活費」には、納税者が個人である場合で、計算期間（※）に支出する生活費（下記２ロ②）に充てる必要があるときにチェックを付けます。
「□ その他」にチェックを付けた場合には、その事情を（）内に具体的に記載します。
※

申請書を提出する日から１か月以内において、最も資金手当てが必要になる日までの期間とすることができます。
なお、納税者が収入などの状況により、計算期間を超える期間のために資金手当てをしておかなければ事業の継続又は生活の維持が困難となるときは、その所要資金の額も対象とすることができます。

⑥「現在納付可能資金額」欄には、「納付可能金額」欄の合計額を記載します。
「現在納付可能資金額」欄の金額は、直ちに納付に充てることができる金額である
ため、できるだけ速やかに納付してください。
なお、納付がない場合は、猶予が不承認となることがありますので、ご注意ください。

- 14 -

２「３ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄
猶予期間中における月単位の平均的な収入及び支出の見込金額を記載します。
この欄で計算した「③納付可能基準額（①－②）」を基に「４ 分割納付計画」欄を記載します。
イ 「収入」欄
売上収入その他の経常的な収入を全て税込金額で記載します。
（納税者が個人の場合には、給与収入や報酬も含めて記載します。）
ロ 「支出」欄①

事業に係る支出
仕入、給与・役員給与（人件費）、家賃等、諸経費、借入返済その他の支出を記載します。
なお、これらの支出は、事業の継続のために真に必要と認められるものに限られるため、例えば、次に掲げるようなものは認められないことに留意してください。
・

不要不急の財産の取得のための支出。

・期限の定めのない債務の弁済のための支出。

※

減価償却費など、実際に支払を伴わない費用などは「支出」に該当しません。
また、給与、報酬などの支出の見込金額は、源泉徴収する所得税等を差し引いた金額を記載してください。

②

生活費（納税者が個人の場合のみ）納税者及び納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の生活費として、次のＡ
又はＢのいずれかの方法により計算した金額を記載します。
なお、納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の中に生活費を負担している
人がいる場合には、その人の負担額を次のＡ又はＢのいずれかの方法により計算した金額から減算します。
Ａ

イ納
納税者及び納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の生活費として、○
ロ 生計を一にする配偶者その他の親族１人につき税者本人につき 100,000 円、○
ハ 手取り額（※）から○イ 及び○ロ を差し引いた金額の 100 分の 20 に相45,000 円、○イ 及び○ロ の合計額の２倍に相当する額のいずれか少ない金額）
当する金額（又は○の合計額（以下「基準額」といいます。）。
なお、納税者及び納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の年齢、所有資
産、健康状態などの事情を勘案して、養育費、教育費、治療費など生活の維持のために必要不可欠な支出として、基準額を超える金額の生活費を見込む必要がある場合には、必要最低限の所要資金の額を基準額に加算することができます。
※「手取り額」とは、給与所得者については、直近の１か月分の給与収入から源泉所得税、地方税及び社会保険料等を控除した金額、個人事業者のうち青色申告者については、直近の年分の確定申告における青色申告決算書における青色申告特別控除前の所得金額、白色申告者については、直近の年分の確定申告における収支内訳書における専従者控除前の所得金額に相当する計
算期間における額をいいます。なお、複数の所得がある場合は、それぞれの所得金額について計算した額の合計です。

- 15 -

Ｂ

実際に支払った食費、家賃、水道光熱費などの金額を具体的に把握している場
合は、それらの金額のうち、生活費として通常必要と認められる金額を積算した金額。

《【備考】欄の記載例》（Ａの方法により計算した場合）（給与収入（手取り額）：35 万円、４人家族（納税者本人、妻、子２人）の場合）
納税者は、妻及び子２人を扶養しているが、妻にはパートによる給与収入が月５万円程度ある。
また、納税者は、病気のため定期的に病院へ通院しており、月に 15,000 円程
度の医療費を支払っている。
イ
100,000 円○＋

ロ（45,000 円×３人）○＝ 235,000 円（a）

（納税者本人の生活費） （納税者と生計を一にする親族の生活費）
ハ ＝ 258,000 円
235,000 円（a）＋{（350,000 円－ 235,000 円（a））× 20/100}○（手取り額）（基準額）

258,000 円 ＋ 15,000 円 － 50,000 円 ＝ 223,000 円
（基準額）

（医療費）

（妻の給与収入）（生活費）

生活費をＡの方法により計算した場合には、上記の記載例のように、基準額を求める計算式のほか、基準額に加算又は減算するものがある場合にその理由を【備考】欄に記載します。Ｂの方法により計算した場合には、その積算した食費、家賃、水道光熱費などの金額の内訳を【備考】欄に具体的に記載します。
３「４ 分割納付計画」欄
この欄には、「３今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄の「③納付可能基準額（①－②）」を基に具体的な納付計画を記載します。この欄に記載した納付計画
は、申請書（⇒７ページ）の「納税計画」欄に転記します。
イ「月」欄
猶予期間中の全ての月を記載します。

ロ「分割納付金額」欄
猶予期間中の各月における納付金額は、「３ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄の「③納付可能基準額（①－②）」に記載した金額とします。ただし、臨時的な収入又は支出がある月において、納付可能基準額よりも増額又は減額した金額により納付する場合には、その増額又は減額した金額を記載します。

ハ

「備考」欄
「分割納付金額」欄の金額を納付可能基準額よりも増額又は減額した金額としている月について、その増額又は減額した理由を記載します。

《記載例》（臨時的な収入）（臨時的な支出）・ 不動産の売却による収入（○○円）のため。

・ 製造用機械の買替えによる支出（○○円）の・ 借入による入金（○○円）のため。

ため。

・ 貸付金の回収による入金（○○円）のため。

・ 家屋の修繕費（○○円）の支出のため。
・ ○○税の納付（○○円）のため。

- 16 -

４「５ 財産等の状況」欄
イ 「(１)

売掛金・貸付金等の状況」欄

売掛金・貸付金等について、売掛先等の名称、住所、金額、回収予定日（手形の場
合は支払期日）、種類及び回収方法を記載します。
売掛先等の名称・住所

売掛金等の額 回収予定日

種 類

回 収 方 法○○市△△町×－×

500,000円 ○○.8.25

売掛金

振込み

有限会社○○工務店 ○○市△△町×－×

180,000円 ○○.9.10

売掛金

小切手

株式会社××ホーム ○○市△△町×－×

50,000円 ○○.11.25

売掛金

現金

①

②

Ａ建築株式会社①「種類」欄には、売掛金、貸付金、未収金等の種類を記載します。

②「回収方法」欄には、現金、振込み、手形、小切手等の回収方法を記載します。

ロ

「(２)

その他の財産の状況」欄

不動産、国債・株式等の有価証券及び車両など、所有している財産の種類、数量、所在地等を記載します。
また、「その他（保険等）」欄には、敷金、保証金、保険等の財産を記載します。
なお、速やかに売却して納付に充てることができるものとして、１「２現在納付可能資金額」欄に記載した財産については、この欄に記載する必要はありません。
不動産等 資材置き場用土地（○○市△△町××）
車

両

ハ 「(３)

業務用車両１台（ミニバン、△△400 か○○○○、ローン有）

国債・株式等
その他△△株式会社（関連会社）上場株式１株○○生命保険

借入金・買掛金の状況」欄

借入先等の名称、借入総額、月額返済額、返済終了（支払）年月、追加借入の可否及び担保提供財産等を記載します。
借入先等の名称○○リース○○銀行△△支店

借入金等の金額 月額返済額
支払終了年月800,000円
15,000円 令和△△年３月
9,600,000円

80,000円 令和△△年５月①

追加借入の可否

担保提供財産等

可 ・ 否
可 ・ 否

資材置き場用土地（○○市△△町××）

③

④

②

①

「月額返済額」欄には、毎月の平均的な返済額を記載します。

②「返済終了（支払）年月」欄には、借入金の返済が終了する、又は買掛金等を支払う年月を記載します。

③「追加借入の可否」欄には、借入の枠が残っているなど、追加借入ができる場合
は「可」に、できない場合は「否」に○印を付けます。

④「担保提供財産等」欄には、借入等のために抵当権を設定しているものなど、担保として提供している財産等を記載します。

- 17 -

「財産目録」の書き方「財産目録」は、猶予を受けようとする金額が50万円を超える場合に「換価の猶予申請書」又は「納税の猶予申請書」に添付して提出する必要があります。
財
１

産

目

録

住所・氏名等財産等の状況
(1) 預貯金等の状況
金融機関等の名称 預貯金等の種類

預貯金等の額

預貯金等の額

現金

500,000

金融機関等の名称 預貯金等の種類
Ｂ信用金庫
円
当座
△△支店

150,000

Ａ銀行○○支店

普通

150,000円

円

Ａ銀行○○支店

当座

500,000円

円

１ 手持ち現金

1,300,000

預貯金等の合計（Ａ）
(2)

２

円

円

売掛金・貸付金等の状況
売掛先等の名称・住所

種類

回収予定日

回収方法

売掛金等の額Ａ機器株式会社（東京都○○区△△町）

売掛金○○．7．10振込み

1,800,000

円

株式会社Ｂ電子工業（大阪府△△市○○町）

売掛金○○．7．16

手形

1,200,000

円

Ｃ精密工業株式会社（愛知県××市□□町）

売掛金○○．7．25

振込み

1,500,000

円

Ｄエレクトロニクス株式会社（和歌山県△△市□□町） 売掛金○○．12．20

振込み200,000円(3)

その他の財産の状況
財産の種類

３ 国債・株式等 株式会社○○

担保等

直ちに納付に充てられる金額□

200,000

上場株式 200 株

工場の土地・建物（和歌山市○○町××）

☑

円

車

事業用車両３台□円

営業所敷金（1,000,000 円）、○○生命保険、
Ａ銀行○○支店（定期預金 400,000 円）

☑

円

両

200,000

合計（Ｂ）
(4)

円

不動産等

その他財産

借入金・買掛金の状況
借入先等の名称 借入先等の金額

４ Ａ銀行○○支店

(5)
支
５ 出
見
込

月額返済額

返済等終了年月

350,000 円△△年

３月工場の土地・建物、定期預金

1,800,000 円

100,000 円

△△年

５月

円

円

年

月

当面の必要資金
項
目
事業支出

金

額

生活費
（個人の場合）収入見込（支出見込）－（収入見込）（Ｃ）

4,500,000 円

容仕入代金 1,500,000 円+給与 850,000 円+役員給与 650,000 円+工場修繕費 1,500,000 円＋借入金返済 450,000 円+諸経費 348,000 円+社会保険料等 202,000 円

円 【扶養親族人】

事業収入（取引先３社からの売掛金回収額）
Ａ機器株式会社、株式会社Ｂ電子工業、Ｃ精密工業株式会社

1,000,000 円 マイナスになった場合は０円

現在納付可能資金額① 当座資金額（Ａ＋Ｂ）
1,500,000

内5,500,000 円

円

担保提供財産等

15,000,000 円

Ｂ信用金庫△△支店

３

申請書を提出する日を記載して下さい。

株式会社 ○○電子機械
氏名（名称） 代表取締役 和歌山 太郎

住所（所在地）和歌山市○○町×－×
２（猶予金額が５０万円を超える場合）
令和○○年 ６月１５日②
円

当面の必要資金額（Ｃ）
1,000,000③
円

現在納付可能資金額（①＋②）
500,000円

この金額は直ちに納付に当てることができる金額です。

- 18 -

「２ 財産等の状況」欄
この欄には、申請書を提出する日現在における財産の状況を記載します。
１「(１)

預貯金等の状況」欄

金融機関等の名称

預貯金等の種類

預貯金等の額

手持ち現金

現金

500,000

円 Ｂ信用金庫△△支店

Ａ銀行○○支店

普通

150,000円

円

Ａ銀行○○支店

当座

500,000円円①

金融機関等の名称 預貯金等の種類 預貯金等の額
150,000

当座

預貯金等の合計（Ａ）①

円

1,300,000 円②③

申請書を提出する日現在の、自宅や事務所等に保管している手持ち現金の額を記載します。

②

預貯金等については、金融機関等の名称及び支店名、預貯金等の種類の別（普通、当座、定期、貯蓄など）及びその金額を記載します。

③※

手持ち現金及び預貯金等の額の合計を「預貯金等合計（Ａ）」欄に記載します。
預貯金等のうち、借入の担保になっているものについては、「(３)その他の財産の状

況」欄の「その他財産」欄に記載します。
２「(２)

売掛金・貸付金等の状況」欄

売掛金・貸付金等について、売掛先等の名称、住所、種類、回収予定日（手形の場合は支払期日）、回収方法（現金、振込み、手形、小切手等）、金額をそれぞれの欄に記載します。
売掛先等の名称・住所
Ａ機器株式会社（東京都○○区△△町）
株式会社Ｂ電子工業（大阪府△△市○○町）
Ｃ精密工業株式会社（愛知県××市□□町）
Ｄエレクトロニクス株式会社（和歌山県△△市□□町）

種類
売掛金
売掛金
売掛金
売掛金

回収予定日 回収方法
振込み○○．7．10
手形○○．7．16
振込み○○．7．25○○．12．20 振込み①

売掛金等の額1,800,000 円
1,200,000 円
1,500,000 円
200,000 円②① 「種類」欄には、売掛金、貸付金、未収金等の種類を記載します。
② 「回収方法」欄には、現金、振込み、手形、小切手等の回収方法を記載します。
３「(３)

①

その他の財産の状況」欄

国債・株式等の有価証券、不動産等、車両など所有している財産をそれぞれの欄ごとに具体的に記載します。
また、「その他財産」欄には、敷金、保証金、保険等のほか、預貯金等のうち、借入の担保になっているものを記載します。ただし、１「(１)- 19 -

預貯金等の状況」欄に記載した財産は、記載する必要はありません。
②「担保等」欄には、記載した財産に抵当権等の担保権が設定されている場合にチェック（☑）を付けます。

③「直ちに納付に充てられる金額」欄には、記載した財産のうち、現金化することが容易で、直ちに納付に充てられる財産の金額を記載し、その合計金額を「合計（Ｂ）」
欄に記載します。

４「(４)

借入金・買掛金の状況」欄（⇒「財産収支状況書」の書き方４の説明中、「５財産等の状況」欄のハ「(３)借入金・買掛金の状況」欄をご覧ください。）
５「３イ

現在納付可能資金額」欄「①当座資金額（（Ａ）＋（Ｂ））」欄
次の金額の合計額を記載します。

(ｲ)

１「(１)

預貯金等の状況」欄の「預貯金等合計（Ａ）」欄の金額

(ﾛ)

３「(３)

その他の財産の状況」欄の「合計（Ｂ）」欄の金額

ロ「②当面の必要資金額（Ｃ）」欄
次の「「②当面の必要資金額」の内容」欄において計算した金額を記載します。
項
支

目
事業支出

出

金

（支出見込）－（収入見込）（Ｃ）(ｲ)

4,500,000円

容

仕入代金1,500,000円+ 給与850,000円+ 役員給与650,000円+ 工場修繕費1,500,000円＋借入金返済450,000円+諸経費348,000円+社会保険料等202,000円

円 【扶養親族

込 （個人の場合）
収入見込

内

5,500,000円

生活費

見

額

人】

事業収入（取引先３社からの売掛金回収額）
Ａ機器株式会社、株式会社Ｂ電子工業、Ｃ精密工業株式会社

1,000,000円 マイナスになった場合は０円「事業支出」欄
申請書を提出する日からおおむね１か月以内（以下「計算期間」といいます。）（※１）に支出する事業の継続のために必要不可欠な金額（※２）及びその主な内容を記載します（⇒「財産収支状況書」の書き方２の説明中、「３ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄のロ「支出」欄の「①事業に係る経費」
をご覧ください。）。
注

納税者が給与所得者、年金所得者などの事業を行っていない個人である場合
は、この欄の金額は０円となります。

※１

申請書を提出する日から１か月以内において、最も資金の手当てが必要になる日までの期間とすることができます。

※２

計算期間を超える期間における支出であっても、そのために資金の手当てをしておかなければその事業を継続することができなくなるような支出については、必要最小限度の範囲内でこの欄の金額に含めることができます。

- 20 -

(ﾛ)「生活費」欄（納税者が個人の場合のみ）計算期間に支出する納税者及び納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の生活費として、次のＡ又はＢのいずれかの方法により計算した金額（※１、２）を記載します。
Ａイ
納税者及び納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の生活費として、○
ロ 生計を一にする配偶者その他の親族１人につ納税者本人につき 100,000 円、○
ハ 手取り額（※３）から○
イ 及び○ロ を差し引いた金額の 100 分の 20
き 45,000 円、○イ 及び○ロ の合計額の２倍に相当する額のいずれか少ないに相当する金額（又は○金額）の合計額（以下「基準額」といいます。）。
なお、納税者及び納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の年齢、所有
資産、健康状態などの事情を勘案して、養育費、教育費、治療費など生活の維持のために必要不可欠な支出として、基準額を超える金額の生活費を見込む必要がある場合には、必要最低限の所要資金の額を基準額に加算することができます。
Ｂ

実際に支払った食費、家賃、水道光熱費などの金額を具体的に把握している
場合は、それらの金額のうち、生活費として通常必要と認められる金額を積算
した金額。

※１

収入などの状況により、計算期間を超える期間のために資金手当てをしておかなければ生活を維持することができなくなるような場合には、その超える期間のための必要最低限の範囲内で、Ａ又はＢのいずれかの方法により計算した金額に加算することができます。

※２

納税者と生計を一にする配偶者その他の親族の中に生活費を負担している人がいる場合には、その人の負担額をＡ又はＢのいずれかの方法により計算した金額から減算します。

※３「手取り額」についての取扱いは、「財産収支状況書」と同様です。

《生活費の「内容」欄の記載例》（Ａの方法により計算した場合）（給与収入（手取り額）35 万円、４人家族（納税者本人、妻、子２人）の場合）
納税者は、妻及び子２人を扶養しているが、妻にはパートによる給与収入が月５万円程度ある。
また、納税者は病気のため定期的に病院へ通院しており、月に 15,000 円程度の医療費を支払っている。
イ
100,000 円○＋

ロ（45,000 円×３人）○＝ 235,000 円（a）

（納税者本人の生活費） （納税者と生計を一にする親族の生活費）
ハ ＝ 258,000 円
235,000 円（a）＋{（350,000 円－ 235,000 円（a））× 20/100}○（手取り額）

258,000 円 ＋ 15,000 円 － 50,000 円
（基準額）

（医療費）

（基準額）

＝ 223,000 円（妻の給与収入）（生活費）

生活費をＡの方法により計算した場合には、上記の記載例のように、基準額を求める計算式のほか、基準額に加算又は減算するものがある場合にその理由を「内容」欄に記載します。Ｂの方法により計算した場合には、その積算した食費、家- 21 -

賃、水道光熱費などの金額の内訳を「内容」欄に具体的に記載します。
(ﾊ)「収入見込」欄
計算期間に入金予定の事業収入、給与収入、その他の収入金額及びその主な内
容（給与収入の場合は支給者の名称・所在地、事業収入の場合は取引先の名称・所在地等）を記載します。

(ﾆ)「（支出見込）－（収入見込）(Ｃ)」欄
支出見込額から収入見込額を控除した金額（マイナスの場合は、０円とします。）
を記載し、この欄の金額を「②当面の必要資金額(C)」欄に転記します。

ハ「③現在納付可能資金額（①－②）」欄「①当座資金額（(A)＋(B)）」欄の金額から「②当面の必要資金額(C)」欄の金額を差し引いた金額を記載します。
「③現在納付可能資金額（①－②）」欄の金額は、直ちに納付に充てることができる金額であるため、できるだけ速やかに納付してください。
なお、納付がない場合は、猶予が不承認となる場合がありますので、ご注意ください。

- 22 -

「収支の明細書」の書き方
収支の明細書は、猶予を受けようとする金額が50万円を超える場合に、「換価の猶予申請書」又は「徴収猶予申請書」に添付して提出する必要があります。
収
１

支

の

明

細

１

３

氏名（名称）

直前１年間における各月の収入及び支出の状況
年 月①総収入金額②支出金額

株式会社 ○○電子機械
代表取締役 和歌山 太郎③差額（①－②）

備

申請書を提出する日を記載して下
さい。
考

××年６月

4,900,000円

4,215,000

円

685,000

円

××年７月

4,750,000円

4,162,000

円

588,000

円

××年８月

4,600,000

円

4,110,000

円

490,000

円

××年９月

5,100,000

円

4,285,000

円

815,000

円

××年 10 月

4,800,000円

4,180,000

円

620,000

円

××年 11 月

4,300,000

円

4,005,000

円

295,000

円

××年 12 月

4,400,000

円

4,040,000円

360,000円○○年１月

3,800,000

円

5,830,000円▲2,030,000

円

製造用機械の故障による修理費300 万円の臨時的な支出のため○○年２月

3,300,000

円

3,200,000

円

100,000

円

施設内の電気設備の定期点検費
20 万円の臨時的な支出のため○○年３月

4,650,000円

4,130,000円

520,000円○○年４月

3,950,000円

3,883,000

円

67,000円○○年５月

4,250,000

円

3,980,000円

270,000円

今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）区分
見込金額
4,500,000

売上２（猶予金額が５０万円を超える場合）
令和○○年 ６月１５日

住所・氏名等

住所（所在地）和歌山市○○町×－×
２

書

区

入

1,500,000

円

円

給与

850,000円

役員給与650,000

円

円

借入金返済

450,000円

円

社会保険料等

202,000

円

円

諸経費

348,000

円

支

出

入

合

計

③納付可能基準額（①－②）
【備

円

円

円

円

円
生活費
（扶養親族

円
収

見込金額

仕入

円

①

事業用車両３台分の車検費用
35 万円の臨時的な支出のため

円

円

収

分

事業用車両の売却代金 30 万円の臨時的な収入のため

4,500,000

円

500,000

円

②

支

出

円

人）
合

計

4,000,000円

考】

この欄に記載した金額を「７ 分割納付年月日及び分割納付金額」欄の「①納付可能基準額」欄に転記します。

- 23 -

４

３

５

４

今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額
内訳
内

容

年

月

金

額

臨

○○生命保険からの一時金

○○年

１１月

1,500,000 円

時

Ｄエレクトロニクス株式会社への貸付金の回収

○○年

１２月

200,000 円

収

年

月

円

入

年

月

円

年

月

円

臨

電子部品用組立て機械の老朽化による新規購入費用

○○年

６月

450,000 円

時

工場施設内の電気設備の定期検査費用

△△年

２月

200,000 円

支

年

月

円

出

年

月

円

年

月

円

金

額

今後１年以内に納付すべきことが見込まれる租税等
年
月
税
目
金
額

年

月

税

１１月 消費税及び地方消費税

○○年

６月

固定資産税

50,000

円

○○年

○○年

７月

源泉所得税

120,000

円

△△年

１月

○○年

７月

労働保険料等

50,000

円

△△年

○○年

９月

固定資産税

50,000円△△年

家族（役員）の状況
続柄
５
氏
（役職）

目

1,740,000

円

源泉所得税

120,000

円

１月

固定資産税

50,000

円

３月

固定資産税

50,000

円

６

７

６

名

生年月日

収入・報酬（月額）（専従者給与を含む）

職業、所有財産等

代表者

和歌山

一郎

昭和××年 11 月 15 日

350,000

円

取締役

岩出

次朗

昭和××年 ８月 26 日

300,000

円

年

月

日

円

年

月

日

円

分割納付年月日及び分割納付金額
納付年月日①納付可能基準額②季節変動等に伴う増減額
200,000③臨時的入出金額 ④租税等納付額○○年６月 30 日500,000円○○年

７月 31 日500,000円○○年

８月 31 日500,000

円○○年

９月 30 日500,000円○○年 10 月 31 日

500,000円○○年 11 月 30 日

500,000円▲200,000円

1,500,000

円○○年 12 月 31 日

500,000円▲150,000円

200,000円○○年

１月 31 日500,000円▲300,000円○○年

２月 28 日500,000円▲250,000円○○年

３月 31 日500,000円

円

円

200,000⑤分割納付金額①＋②＋③－④円

50,000円

200,000円

円

円

170,000円

330,000

円

円

円

円

500,000

円

円

円

円

650,000

円

円

円

円

500,000

円

円

60,000円

円

550,000円

円

30,000円

円

50,000円

円

110,000+延滞金円

円▲450,000

円▲200,000

50,00017,400,000

170,000円
50,000

年

月

日

円

円

円

円

円

年

月

日

円

円

円

円

円

「３ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄の「③納付可能
基準額（①－②）」欄に記載した金額を、この欄に転記します。
「納付年月日」欄及び「⑤分割納付金額」欄については、「換価の猶予申請書」（⇒７ページ）の「納税計画」欄に転記します。

- 24 -

１「２直前１年間における各月の収入及び支出の状況」欄

申請書を提出する日の直前１年間における各月ごとの「①総収入金額」、「②総支出金額」及び「③差額（①－②）」を記載します。
また、「③差額（①－②）」欄の金額がマイナスのときは、金額の前に「▲」を付けます。
なお、臨時的な収入や支出があった月については、「備考」欄にその理由を記載します。
《「備考」欄の記載例》※

・

事業用車両の売却代金として 30 万円の臨時的な収入があったため。

・製造用機械の故障による修繕費として 300 万円の臨時的な支出があったため

月次決算又は毎月の収支計算を行っていない場合は、直前の事業年度の決算に基づき記載して差し支えありません。

２「３

今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄

猶予期間中における月単位の平均的な収入及び支出の見込金額を税込金額で記載します。
（⇒「財産収支状況書」の書き方２の説明中、「３今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄をご覧ください。）
３「４

今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額」欄

今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額について税込金額で記載します。
「臨時収入」欄
例えば、不要不急資産の売却、新規借入や貸付金の回収等による臨時的な収入が見込まれる場合に、その内容、年月及び金額を記載します。
○○生命保険からの一時金臨
Ｄエレクトロニクス株式会社への貸付金の回収時
収入○○年 １１月○○年 １２月
年
月
年
月
年
月

1,500,000円
200,000円
円
円
円「臨時支出」欄
例えば、事業の継続のためのやむを得ない設備・機械の購入等による臨時的な支出が見込まれる場合に、その内容、年月及び金額を記載します。
電子部品用組立て機械の老朽化による新規購入費用
臨 工場施設内の電気設備の定期検査費用時
支出- 25 -

○○年
△△年
年
年
年

６月
２月
月
月
月

450,000円
200,000円
円
円
円

４「５

今後１年以内に納付すべきことが見込まれる租税等」欄

今後１年以内に納付すべきことが見込まれる国税、地方税、社会保険料等について、その納付すべきこととなる年月、税目及び金額をそれぞれの欄に記載します。
年

月

○○年
○○年
○○年
○○年

６月 固定資産税
７月 源泉所得税
７月 労働保険料等
９月 固定資産税

※

税

目

金
50,000120,000
50,00050,000

額

年

月

税

目

金

円
円
円
円

○○年 １１月 消費税及び地方消費税
源泉所得税△△年 １月
固定資産税△△年 １月固定資産税△△年 ３月額
1,740,000
120,000
50,00050,000円
円
円
円

月ごとに納付する源泉所得税や社会保険料などは「３ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」の「支出」欄に記載します。

５「６○家族（役員）の状況」欄

納税者が法人の場合全ての役員について、その役職、氏名、生年月日、月の報酬額及び所有財産等を記載します。
※

報酬額は、源泉徴収する所得税等を控除する前の金額を記載してください。

《事例の場合》
収入・報酬（月額）（専従者給与を含む）

続柄
（役職）
代表者

氏

名

生年月日

和歌山

一郎

昭和××年11月15日

350,000

円

取締役

岩出

次朗

昭和××年 ８月26日

300,000

円

○

年

月

日

円

年

月

日

円

職業、所有財産等納税者が個人の場合生計を一にする親族について、続柄、氏名、生年月日、収入金額（専従者給与を受けている場合は、その金額）、職業及び所有財産等を記載します。
※

収入金額の欄は、源泉徴収される所得税等を控除する前の金額を記載してください。

《記載例》
続柄
（役職）

氏

名

収入・報酬（月額）（専従者給与を含む）

生年月日

職業、所有財産等

母

和歌山 和歌子 昭和××年11月15日

120,000 円

年金受給者
土地、建物（○○市××町△△）妻

和歌山 花子

昭和××年 ８月26日

180,000 円

事業専従者
大学生
高校生

長男

和歌山 太郎

昭和××年10月3日

円次男

和歌山 次郎

昭和××年5月18日

円- 26 -

６「７イ

分割納付年月日及び分割納付金額」欄「納付年月日」欄

猶予期間中の各月の納付年月日を記載します。
ロ「①納付可能基準額」欄「３ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄の「③納付可能基準額（①－②）」欄に記載した金額を転記します。

ハ「②季節変動等に伴う増減額」欄「２

直前１年間における各月の収入及び支出の状況」欄のほか、例年の収支状況を基に、「３

今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄で算出した「③納付可能基準額（①－②）」と比較し、季節変動等に伴う増減額を記載します。
なお、減額する場合には、金額の前に「▲」を付けます。
ニ「③臨時的入出金額」欄「４

今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額」欄を基に、納付年月における臨時的入出金額の合計額を記載します。
なお、減額する場合には、金額の前に「▲」を付けます。
《事例の場合》「４ 今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額」欄（「臨時収入」欄に記載した事項）
・令和○○年11 月○○生命保険からの一時金
1,500,000 円
・令和○○年12 月
Ｄエレクトロニクス株式会社への貸付金の回収
200,000 円（「臨時支出」欄に記載した事項）
・令和○○年 ６月
電子部品用組立て機械の老朽化による新規購入費用
450,000 円
・令和△△年 ２月
工場施設内の電気設備の定期点検費用
200,000 円- 27 -「③臨時的入出金額」欄
・令和○○年 6 月 ▲450,000 円
・令和○○年 11 月 1,500,000 円
・令和○○年 12 月 200,000 円
・令和△△年 2 月 ▲200,000 円

納付年月日③臨時的入出金額○○年 ６月30日▲450,000 円○○年 ７月31日

円○○年 ８月31日

円○○年 ９月30日

円○○年 10月31日

円○○年 11月30日

1,500,000 円○○年 12月31日

200,000 円○○年 １月31日

円○○年 ２月28日▲200,000 円○○年 ３月31日

円

年

月

日

円

年

月

日

円

ホ 「④租税等納付額」欄「５

今後１年以内に納付すべきことが見込まれる租税等」欄に記載した、納付年月における租税等の納付見込額を転記します。
《事例の場合》「５ 今後１年以内に納付すべきことが見込まれる国税及び地方税等」欄
・令和○○年 ６月
固定資産税 50,000 円
・令和○○年 ７月
源泉所得税 120,000 円
・令和○○年 ７月
労働保険料等 50,000 円
・令和○○年 ９月
固定資産税 50,000 円
・令和○○年11 月
消費税及び地方消費税（中間分）1,740,000 円
・令和△△年 １月
源泉所得税 120,000 円
・令和△△年 １月
固定資産税 50,000 円
・令和△△年 ３月
固定資産税 50,000 円

ヘ「④租税等納付額」欄
・令和○○年 6 月 50,000 円
・令和○○年 7 月 170,000 円
・令和○○年 9 月 50,000 円
・令和○○年 11 月 1,740,000 円
・令和△△年 1 月 170,000 円
・令和△△年 3 月 50,000 円

納付年月日④租税等納付額○○年 ６月30日

50,000 円○○年 ７月31日

170,000 円○○年 ８月31日

円○○年 ９月30日

50,000 円○○年 10月31日

円○○年 11月30日

17,400,000 円○○年 12月31日

円○○年 １月31日

170,000 円○○年 ２月28日

円○○年 ３月31日

50,000 円

年

月

日

円

年

月

日

円

「⑤分割納付金額（①＋②＋③－④）」欄
各月ごとに、「①納付可能基準額」欄の金額から、「②季節変動等に伴う増減額」
欄の金額及び「③臨時的入出金額」欄の金額を加算し、「④租税等納付額」欄の金額を減算した金額を記載します。
なお、最終の納付年月日の「⑤分割納付金額（①＋②＋③－④）」欄には、「○○○円（本税の残額）＋延滞金」と記載します。

- 28 -