令和４年７月１日
佐賀市環境保全課

一定の規模以上の土地の形質の変更届出の手引き（有害物質使用特定施設無し）
１．概要
佐賀市内において一定規模以上の土地の形質を変更＊１しようとするときは、土壌汚染対策法に基づいて市に届出をする必要があります。
市は、届出された土地が特定有害物質によって汚染されているおそれがある場合には、土地所有者等＊２にその土地の土壌調査を命令することになります。
＊１ 土地の形質の変更：掘削（杭打ちや構造物を埋める等の行為を含む）や盛土（仮盛土を含む）等の、土地の形質を変更する行為全般です。原地盤の形質が変更されるか否かで判断してください。
＊２ 土地の所有者等：通常、土地の所有者です。管理の実態等から管理者や占有者となる場合もあります。

２．届出の対象となる行為
土地の形質の変更をしようとする面積の合計が 3,000 m2 以上の場合は、届出の対象です。
また、工期や工区が分かれていても、同一の事業計画や目的の下で行われる工事は、形質変更の面積を合計し 3,000 m2 以上となる場合、届出の対象とすることが望ましいとされています。それぞれの工事の時間的近接性や、実施主体等から総合的に判断してください。
※ 有害物質使用特定施設が設置されている工場等の敷地、又は過去に設置していた工場等の敷地の場
合、土地の形質変更の面積の合計が 900 ㎡以上で届出の対象です。
『一定の規模以上の土地の形質の変更届出の手引き（有害物質使用特定施設有り）』を参考に届出を作成してください。

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《届出対象外行為 》

土地の形質変更を行う際に、例外として以下の①～⑤のいずれかに該当する場合は届出の対象外となります。
①

土地の形質変更が盛土だけの場合※一部でも掘削（杭打ちや構造物を埋める行為等を含む）を伴う場合は、盛土範囲も含めて届出対象となります。
②

土地の形質の変更を行う部分の深さが 50cm 未満＊１であって、形質変更対象土地の区域外への土壌の搬出を行わず、土壌の飛散・流出＊２を伴わない行為＊１ 土地の形質の変更に係る部分の中に一部でも地表から深さ 50cm 以上掘削する場所があれば、その他の掘削深度が 50cm 未満でも届出の対象となります。また、全ての掘削深度が50cm 未満であっても、飛散又は流出又は区域外へ搬出があれば届出の対象です。
＊２ 「土壌の飛散・流出」とは、土地の形質の変更を行う場所からの土壌の飛散又は流出を指し、届出対象外となるためには、防塵ネットの使用や、集水溝を設け、土壌をシートで覆うなどの外部への流出防止や飛散防止のための対策が必要となります。
③

農業を営むために通常行われる行為（耕起、収穫等）や、林業の用に供する作業路網の整備で、それぞれ土壌の当該形質変更対象土地の区域外への搬出を伴わないもの④

鉱山関係の土地において行われる土地の形質変更⑤

非常災害のために必要な応急措置として行う行為

３.届出義務者届出を行うのは、「土地の形質を変更しようとする者」です。
具体的には、土地の形質変更の施工に関する計画の内容を決定する者です。
（例）・土地の所有者等とその土地を借りて開発行為等を行う開発業者等の関係では、開発業者等です。
・工事の請負の発注者と受注者の関係では、その施工に関する計画の内容を決定する責任をどちらが有しているかで異なりますが、一般的には発注者です。

2 | 10４.届出の期限
土地の形質の変更に着手する日の３０日前まで（中３０日）※「着手する日」とは、土地の形質の変更そのものに着手する日をいい、契約事務や設計等の準備行為は含みません。

５．届出書類
届け出書類一覧（１）一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（様式第六）・記載例①を参考に作成してください。
（２）形質変更する土地の地番及び土地所有者等の一覧表・記載例②を参考に作成してください。
（３）土地の形質の変更の対象となる土地の位置図
・記載例③を参考に作成してください。
・住宅地図等に土地の形質の変更の事業の場所が分かるように記載してください。

チェック□□□（４）土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした平面図、立面図、断面図
・記載例④、⑤を参考に作成してください。
・色分け等を行い、盛土と掘削（杭打ちや構造物を埋める等の行為を含む）の区別をしてください。
（５）土地利用履歴書
・記載例⑥を参考に作成してください。
・その他、当該土地における土壌の特定有害物質による汚染のおそれを推定するための有効な情報が記載された書類（過去の土壌汚染調査結果、過去の地図など）があれば、併せて提出してください。

□□（６）形質変更する土地の公図の写し（又は土地の形状と地番が把握できる図面）
・土地の形質変更を行う事業区域界を赤線で記載してください。
※届出者が土地の所有者等でない場合（７）土地の所有者等の所在が明らかとなる書面・登記事項証明書、占有許可書等の写しを添付して下さい。

□□

3 | 10６．提出部数
1 部（控えを希望される場合は、２部）

７．提出先
佐賀市 環境部 環境保全課 環境保全係〒849-0917 佐賀市高木瀬町大字長瀬 2563 番地 1（旧清掃センター２階）
電話 ０９５２－３０－２４３６ FAX ０９５２－３０－２４３９E-mailkankyohozen@city.saga.lg.jp

4 | 10記載例①
様式第六（第二十一条の二第一項、第二十三条第一項関係）
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
届出者が法人の場合は、代表者

佐賀市長

様の氏名も記入してください。

届出者

年月日

佐賀県佐賀市栄町１番１号○○○○株式会社
代表取締役
△△△△

第３条第７項土壌汚染対策法第４条第１項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更について、次のとおり届け出ます。

別紙１にて地番を記載してください。

土地の形質の変更の対象となる土地の所在
別紙１、２のとおり
地別紙２にて位置図を添付してください。

土地の形質の変更を行う場所を明らか

土地の形質の変更の場所

別紙○、□のとおりにした図面（平面図・断面図）を添付してください。

土地の形質の変更の対象となる土地の面積○○㎡（うち掘削□□㎡、盛土△△㎡）
及び当該土地の形質の変更に係る部分の深深さ 最大15.0ｍ
さ
土地の形質の変更の着手予定日
法第３条第１項のただし書の確認を称
深い深度を記入してください。
受けた土地において法第３条第７項
工場又は事業場の敷の規定による土地分割して提出する場合は、全体面積と今回提出面積が地であった土地の所の形質の変更をす
在地分かるように記入してください。
る場合
現に有害物質使用 有害物質使用特定施特定施設等が設置 設が設置されている全体計画●●㎡
されている工場又 工場又は事業場の名
今回届出○○㎡（うち掘削□□㎡、盛土△△㎡）
は事業場の敷地に 称
おいて法第４条第有害物質使用特定施１項の規定による設の種類
土地の形質の変更をする場合
有害物質使用特定施
工場又は事業場の名
土地の形質の変更が行われる部分の合計面積及び最も○○年○○月○○日
最初に土地の形質の変更を行う日を記入してください。

法第 4 条第 1 項の届出では記載する必要はありません。

現に有害物質使用特定施設でなければ記載する必要はありません。

設の設置場所
特定有害物質の種類

5 | 10記載例②別紙１

形質変更する土地の地番及び土地所有者等の一覧表
形質変更する土地の所在地（地番表示）

例 佐賀市高木瀬町大字長瀬 2563 番 1

地目

土地の所有者等の氏名

土地の所有者等の住所及び連絡先等

宅地

佐賀市

佐賀市栄町 1 番 1 号
電話：0952-24-3151

123456789106 | 10

記載例③別紙２

位置図

事業の場所

・ 事業の場所が分かるような位置図を添付してください。
・ 市販の地図のコピーを使用する場合は、著作権者から使用承諾を取得してください。

7 | 10記載例④別紙○

土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした図面（平面図）

・掘削部分と盛土部分を区別し、それぞれの面積を記載してください。
・建築物を建設する場合、建物を配置する位置も記載してください。

8 | 10記載例⑤別紙□

土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした図面（立面図・断面図）

・掘削部分と盛土部分を区別してください。
・複数掘削する箇所がある場合は、それぞれ掘削深度を示してください。
・建築予定建物等がある場合は示してください。

9 | 10記載例⑥
土地利用履歴書
土地の形質変更の対象となる土地の地番を記入してください。
「一覧表に記載のとおり」のような表現でもか１

土地の所在地（地番）

まいません。

佐賀市○町○丁目○番○、○番▲□にチェック印又は■で、設置の有無の区別をしてください※項目に掲げる施設の設置の有無は、過去も含めてチェックしてください。

２

利用状況項

目

設置の有無

水質汚濁防止法に基づく特定施設□有■無ガソリンスタンド■有□無

１ 上記内容で有の場合は、その内容（設置されている又は設置されていた施設の種類等、設置年月日又は廃止年月日）
１９××年から現在まで○○ガソリンスタンド
具体的な土地の利用方法を記載してください。

２ 土地の利用履歴

分かる範囲でかまいません。

・地目■田・畑□山林□水路□里道■宅地（具体的に ○○スーパー、○○ガソリンスタンド□雑種地（具体的に□その他（具体的に）））・履歴～１９××年 田として利用
１９××年 ○○スーパー建設
１９××年 ○○スーパー解体
１９××年 ○○ガソリンスタンド※

以後、現在に至る

項目に掲げる施設の設置の有無は、過去も含めてチェックしてください。
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