損保ジャパン総研クォータリー

米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア事業―2008 年を中心とする概況とインディアナ州におけるConsumer Driven Health Plan の実験的導入―目Ⅰ．はじめにⅡ．健康保険市場の概況

次

Ⅲ．医療費の概況
Ⅳ．Consumer Driven Health Plan（CDHP）の概要とインディアナ州における実験的導入の事例＜付録＞メディケア・メディケイドの給付内容、加入条件、保険料副主任研究員 田中 健司

研究員 森 朋也

要

約Ⅰ．はじめに
本稿では、米国の民間健康保険市場と公的医療制度について、2008 年を基準点とした動向を整理する。
また、インディアナ州における Consumer Driven Health Plan の実験的導入の事例を紹介する。
Ⅱ．健康保険市場の概況
2008 年、民間営利保険会社は、加入者数の増加、収入保険料の増加により事業規模を拡大したが、損害率の悪化により保険引受収益が減少し、多くの保険会社が上期に収益目標を下方修正した。さらに、その後のリーマン・ショックの影響で投資収益も大きく減少し、各社の純利益の合計は 2007 年よりも36.5％減少した。
米国の健康保険市場の中心となっている職域市場では、1999 年以降健康保険料が上昇し続けている。
2009 年の平均健康保険料は 2008 年と比較し、単身プランでは 2.6％、家族プランでは 5.5％増加した。
また、近年 CDHP の普及が進んでいたが、2009 年には CDHP を従業員に提示する企業の割合が減少するなど、普及の一服感を示すデータが表れている。
Ⅲ．医療費の概況
2008 年の医療費は 2 兆 2,287 億ドルとなっている。医療費は一貫して上昇しており、名目 GDP に占める割合も年々上昇している。一方で、医療費の対前年比伸び率は 2002 年より縮小し続けており、2008
年の 4.4％増は直近 10 年間では最も低い伸び率となった。
Ⅳ．Consumer Driven Health Plan（CDHP）の概要とインディアナ州における実験的導入の事例
CDHP における代表的な医療貯蓄口座として、Health Savings Account（HSA）がある。健康保険
会社の団体が 2010 年 1 月に調査したところによれば、
HSA を組み合わせた CDHP の加入者数は、1,000万人余りに達している。また、CDHP を提供する健康保険会社の調査を通じて、CDHP 導入による医療コスト削減等の効果が確認されている。
本章の後半で紹介するインディアナ州の実験プログラムである Healthy Indiana Plan（HIP）は、無保険の状態にある低所得者の健康保険加入を促進するために、CDHP の概念を取り入れた健康保険プランを提供する試みである。HIP は 2008 年～2012 年の 5 年間にわたり実施されることとなっているが、2010 年 3 月に成立した米国のヘルスケア改革法によりメディケイド適用対象が拡大されるため、今後の HIP の方向性に関する議論が高まっている。
2

2010. 6. Vol. 55

Ⅰ．はじめに

２．米国の医療制度の概要および健康保険市場

１．本稿の目的と構成の特徴（１）医療制度の概要

これまで、当研究所は継続的に米国保険市場における大きな分野である損害保険、健康保険

米国においては、公的医療制度（以下、「公的の市場を調査し、その結果を公表してきた。健制度」とする。
）の対象者の範囲は、高齢者、低康保険に関しては、米国の健康保険市場の動向

所得者など一部に限定されており、公的制度のを毎年取り上げ、読者に継続的な情報提供を行対象とならない多くの国民は民間の健康保険にうとともに、各稿において注目すべき動向など

加入することにより医療補償を得ている。

いくつかのテーマを取り上げて紹介している。

主要な公的制度としては、
メディケア、
メディ

最近では、本誌 52 号において「米国におけるケイドの 2 つが挙げられる 2 3。まず、メディケ

健康保険市場と保険会社のヘルスケア事業－

アは 65 歳以上の高齢者を主たる対象とした連2007 年を中心とする概況と Consumer Driven

邦政府の運営する公的制度であり、Centers for

Health Plan の動き－」を掲載した。

Medicare & Medicaid Services（以下、「CMS」

本稿は、健康保険市場の調査の続編として、とする。
）が直接的な管理を行っている。補償内

2008 年を基準点とした米国の健康保険市場の容としては、入院費等をカバーするパート A、

動 向 と 、 個 別 の テ ー マ と し て 、 Consumer

医師費等をカバーするパートB がベーシックな

Driven Heath Plan（以下、「CDHP」とする。)1

補償を提供している。民間保険会社の商品としの概要とインディアナ州における実験的導入のて、これらベーシックな内容を包含し、さらに事例について取り上げる。

追加的な補償やサービスを提供するアドバン

本稿の構成は以下のとおりである。まず、本テージ（「パート C」とも呼ばれる。本稿では、章第 2 節において、米国の医療制度の概要およ「アドバンテージ」と表記する。
）があり、加入

び健康保険市場の特徴を簡潔に説明する。第Ⅱ者がパート A、パート B の代わりとして任意で章および第Ⅲ章において、本誌で継続的に取り選択できる。また、同じく民間保険会社の商品上げている米国の健康保険市場の概況および医として処方箋薬剤給付を提供するパート D が療費の概況について取り上げる。第Ⅳ章においあり、任意で加入できる。メディケイドは州政て、米国の新しい健康保険スキームとして注目

府が運営する低所得者を対象とした公的制度でされている CDHP の最近の動向を説明し、さある。加入条件や補償内容は、連邦政府のガイらに、インディアナ州における CDHP の概念

ドラインを満たした上で、各州が独自の内容をを活用した低所得者向け健康保険加入の促進策設けている。州によっては運営を民間保険会社について取り上げる。

などの民間企業に委託している。
公的制度の対象とならない国民のうち、保険料負担が困難であるなどの理由により健康保険

1 本稿では、略語を用いる場合、原則として各章ごとに原語を示す。
2 メディケア・メディケイドの給付内容、加入条件および保険料については、本稿＜付録＞「メディケア・メディケイドの給付
内容、加入条件、保険料」を参照のこと。
3 米国における公的制度としては、メディケア、メディケイドのほか、メディケイドの補完的性質を持つ低所得世帯の児童向けの SCHIP(State Children’s Health Insurance Program)、軍人とその家族向けの TRICARE、連邦政府の職員向けの
FEHBP(Federal Employees Health Benefits Program)および少数インディアン民族向けの Indian Health Service がある。

3

損保ジャパン総研クォータリー

に加入できないいわゆる無保険者が約 4,600 万

費などは入院費として医療機関に支払われ、診人に達すると推計されており、長期的に見ると察費、手術費などは医師費として医師に支払わ増加傾向にある（《図表 1》参照）。

れる。なお、本稿では、個々の医療機関、医師

公的制度の対象者が限られていること、そのなどの医療スタッフ、または、複数の医療機関

ため、多くの国民は民間の健康保険に加入するで構成されているネットワークなど、多様な医ことにより医療補償を得ていること、多くの無療サービスの提供者を幅広く含む包括的な用語

保険者が存在することの 3 点が米国の医療制度として「医療プロバイダー」を用いる。

における大きな特徴である 4。
（３）民間の健康保険の提供主体
民間の健康保険を提供している主体として、（２）医療サービスの提供者
医療サービスの主たる提供者である医療機関

まず、営利保険会社および非営利組織が挙げらは、一般に急性期、長期療養、高齢者ケアなどれる（以下、特に断りのない限り、両者を併せ患者の症状、治療の緊急度などに応じて機能分て「民間保険会社」とする）。非営利組織として化している。一般的に、医師は医療機関に雇用は、最も初期の段階から健康保険を提供し、州されておらず、独立した立場で医療機関と契約

単位の組織として運営されてきた Blue Cross

し治療に当たっている。そのため、入院の際のBlue Shield、カリフォルニア州を中心として大健康保険の保険給付も、ベッド代、食費、看護手の営利保険会社に匹敵する規模で健康保険事《図表 1》無保険者数の推移
（
）

万
人

5,000

4,700
4,350

4,500
3,972

4,000
3,500

4,482

4,566

4,634

2007

2008
（年）

3,877

3,339

3,000
2,500
2,000
1989

1994

1999

2004

2005

2006

（出典）U.S.Census Bureau, “Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States :2008”,
Aug. 2009, p.59(visited May 6, 2010)<http://www.census.gov/prod/2009pubs/p60-236.pdf>より損保ジャパン総合研究所作成。
4 本稿執筆中の 2010 年 3 月に、
米国において、全国民に健康保険を提供することを目的としたヘルスケア改革法案が成立した。
議会予算局（Congressional Budget Office）は、同法により、2019 年には米国の健康保険加入率は 94％に達すると推測している。Congressional Budget Office, “H.R. 4872, Reconciliation Act of 2010 (Final Health Care Legislation)”, Mar.20, 2010
(visited Apr.8, 2010) <http://www.cbo.gov/doc.cfm?index=11379&zzz=40593>. なお、ヘルスケア改革法案の概要等については、別稿にて取り上げる予定である。

4

2010. 6. Vol. 55

業を展開している Kaiser Permanente がその提供していない企業に勤務している者や、自営代表的存在として挙げられる。
また、
米国では、

業者などは、個人で民間健康保険に加入する。

大手企業を中心に企業自らが保険者となる自家保険の形態により、従業員に医療補償を提供し（５）
健康保険の形態～出来高払いとマネジドケている企業も多数ある。さらに、医療サービス

アについての供給側である医療プロバイダーが健康保険事

現在の米国の健康保険は、加入者が医療サー業を運営している事例もある。本稿では、これビスを利用した場合にその費用を補償する保険

ら多様な民間の主体が提供している健康保険やとしての機能だけでなく、医療サービスを提供

自家保険等の医療補償と、公的制度を含めた用する医療機関や医師のネットワーク化を図り、語として「健康保険」を用いる。

加入者に対する医療サービスの提供主体としての機能を有していることが多い。
かつての米国における健康保険はほとんどが（４）民間の健康保険への加入形態
米国においては、伝統的に企業が従業員のた

出来高払いであり、加入者が医療機関で受診す

めに民間保険会社と保険契約を締結し、または、ればするだけ保険償還が行われていた。
しかし、自家保険により健康保険を提供してきた。保険

医療サービスに関する費用の高騰と、企業のコ料の負担割合は様々であるが、企業と従業員双スト抑制に対する強いニーズを反映して、80 年方が負担することが一般的である。
《図表 2》に

代以降、出来高払いの代わりに「マネジドケア

示すとおり、全国民の 58.5%が職域で企業主の型」と呼ばれる民間健康保険が発展した 5。マ提供する健康保険に加入している。健康保険を

ネジドケアの用語の定義は多岐にわたるが、一《図表 2》米国民の健康保険への加入状況
66.7
67.5

民間健康保険（全体）
58.5
59.3

内 職域
29.0
27.8

公的制度（全体）
内 メディケア

14.3
13.8

内 メディケイド

14.1
13.2

無保険者

15.4
15.3

0.0

10.0

20.0 30.0

40.0

2007年

50.0 60.0
2008年

70.0 80.0(%)（注） 重複して加入している場合があるため、合計しても 100%にならない。
（出典）U.S.Census Bureau , supra, p.30.
5 西村徹、
江頭達政、中村岳「米国ヘルスケア市場と保険会社のヘルスケア市場－沿革、現状および最近の動向」（安田総研クォー
タリーVol.37、2001 年）、p.21。

5

損保ジャパン総研クォータリー

般的には民間保険会社が医療のコスト、質、ア

１．民間保険会社の動向

クセスについて管理しようとするものである 6。

（１）営利保険会社の動向

加入者の受診がネットワーク内の医療プロバイ①収益動向ダーに制限されること、保険者による医師や病

営利保険会社の 2008 年の収益状況を、格付

院の診療活動や給付内容に対する審査機能が極会社 A.M.BEST 社 8 のレポートに基づいて概観

めて強いこと、といった特徴がある。現在の民する 9。

間健康保険はマネジドケア型が主流となってい近年の営利保険会社は、減少する保険引受収る。

益を投資収益により補うという収益構造になっマネジドケア型の保険種類は下記の 3 種に大ていたが、2008 年は金融市場の悪化により投資別される。まず、Health Maintenance Or-

収益が大きく落ち込んだため、主要 13 社全体

ganization（以下、「HMO」とする。
）は、かかで純利益が減少した。純利益の減少幅は 36.5%

りつけ医への受診を義務付け、さらにネットに達した。

ワーク内の医療プロバイダーのみを利用可能とa.保険引受収益するタイプである。Point-of-Service（以下、「POS」とする。
）は、HMO のオプション的位

2008 年は、
主要 13 社全体で加入者数が 3.8%、

置付けであり、ネットワーク内のかかりつけ医

収入保険料が 9.1%増加し、事業規模は拡大した。

への受診を義務付ける一方で、加入者は追加的

その一方で、損害率が 1.3%、事業費率が 1.2%

な費用を負担することでネットワーク外の医療それぞれ悪化したため、保険引受収益は 22.5%

プロバイダーも利用可能である。また、減少した（《図表 3》参照）。

Preferred Provider Organization （ 以 下 、各社の動向を見ると、後述する金融市場の悪「PPO」とする。）は、加入者が追加的な費用化が起きる前に、主要 13 社中 8 社が年初の収を負担することにより自由にネットワーク外の益目標を下方修正した。収益目標の引き下げの医療プロバイダーも利用できるタイプである。

要因として挙げられているのは、補償の厚い加

なお、これら HMO、POS および PPO につい入者（full insured）の減少による保険料収入のては、こうした保険機能全体を指す場合もある

減少に加えて、主に損害率の悪化に関するもの

が、それを企画運営する組織を指す場合もある 7。

であり、加入者の外来利用の増加、2008 年特有

本稿では、適宜両者を使い分ける。

の理由として、インフルエンザの流行、メディ
ケアにおいて処方箋薬剤を給付するアドバン
テージやパート D において、健康度の低い者のⅡ．健康保険市場の概況
本章では、健康保険市場の 2008 年のデータ

加入が多かったこと等が挙げられる。
保険引受収益の減少率については、WellCareを中心とした概況を紹介する。

Health Plan 社の 94.0%減少、CIGNA 社の6 同上。
7 田中健司、後藤愛「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア事業－2007 年を中心とする概況と Consumer Driven

Health Plan の動き－」（損保ジャパン総研クォータリーVol.52、2009 年）、p.55。
8 A.M.Best 社は、米国で 100 年以上の歴史を持つ保険会社を対象とする格付会社である。
9 Sally Rosen, “Multiple Issues Adversely Impact Health Care Results for 2008”, A.M.BEST Special Report, May 4, 2009.

6

2010. 6. Vol. 55《図表 3》営利保険会社 13 社の収益状況（2008 年）

WellPoint, Inc.
UnitedHealth Group
Aetna Inc.
CIGNA Corp
Humana Inc.
Health Net, Inc.
Coventry Health Care, Inc.
Amerigroup Corp.
WellCare Health Plans Inc.
Molina Healthcare Inc.
Centene Corp.
Triple-S Management Corp
Universal American Corp
合計
13社平均

加入者総数
収入保険料
伸び率
伸び率
（万人）
（億ドル）
（％）
（％）
3,505
0.7%
571
2.2%
3,290
6.1%
736
7.0%
1,707
5.0%
274
16.6%
1,168
14.8%
162
8.0%
849
5.8%
281
14.9%
618
-1.5%
152
9.3%
306
-3.8%
106
21.6%
158
-7.7%
44
14.8%
155
11.2%
65
22.2%
126
9.3%
31
25.5%
119
8.8%
33
22.4%
119
22.7%
17
14.3%
24
1.7%
46
56.4%
12,205
3.8%
2,518
9.1%
939
194

損害率
（％）
84.4
82.0
81.5
70.7
84.5
88.4
84.0
81.4
85.3
84.8
82.0
88.9
83.3
82.9

差
（％）
1.2%
1.4%
1.0%
-1.5%
1.5%
1.8%
4.3%
-1.6%
5.9%
0.3%
-1.8%
1.9%
2.9%
1.3%

事業費率
保険引受収益
差
伸び率
（％）
（億ドル）
（％）
（％）
15.3
0.4%
43.5
-12.8%
19.4
3.0%
54.7
-27.0%
19.1
-0.3%
22.2
14.8%
33.4
5.0%
-1.3 -113.8%
14.5
-0.2%
10.7
-12.7%
11.2
-0.6%
1.6
-49.5%
20.3
-0.2%
7.8
-27.5%
14.5
0.8%
2.2
39.0%
14.7
-0.1%
0.2
-94.0%
12.2
-0.5%
1.3
28.8%
15.9
-0.7%
1.3
138.1%
14.7
-1.1%
0.3
-30.5%
15.5
-3.7%
1.1
150.3%
18.0
1.2%
145.7
-22.5%
11.2

投資収入
純利益
伸び率
伸び率
（億ドル）
（億ドル）
（％）
（％）
WellPoint, Inc.
-3.3 -132.4%
24.9-25.5%
UnitedHealth Group
7.7-32.6%
29.8-36.0%
Aetna Inc.
2.5
-76.4%
13.8-24.4%
CIGNA Corp
8.9
-20.9%
2.9-73.8%
Humana Inc.
2.2
-29.9%
6.5-22.4%
Health Net, Inc.
0.9
-24.3%
1.0-51.0%
Coventry Health Care, Inc.
0.7
-50.7%
3.8-39.0%
Amerigroup Corp.
0.7
-2.6%
-0.5 -143.4%
WellCare Health Plans Inc.
0.4
-54.8%-0.4 -117.0%
Molina Healthcare Inc.
0.2
-29.6%
0.6
6.8%
Centene Corp.
0.2-11.1%
0.8
13.7%
Triple-S Management Corp
0.2
-56.5%
0.3-57.7%
Universal American Corp
0.2
-67.7%
1.0
13.1%
合計
21.7
-59.2%
84.5-36.5%
13社平均
1.7
6.5

（注） a. 加入者総数は 2008 年 12 月末の人数。
b. ｢伸び率」は対前年比増加率、「差」は前年の損害率・事業費率との差を表す。
（出典）Sally A. Rosen, “Multiple Issues Adversely Impact Health Care Results for 2008”, A.M.BEST Special Report, May 4, 2009.

113.8%減少 10 が特に大きい。WellCare Health

じくメディケイドからの委託が主力であるが、Plan 社は保険給付が増加したこと、CIGNA 社

事業費率の圧縮が収益増の要因となっている。

は金融市場の悪化により変額年金の再保険事業

Universal America 社は、メディケアからの委で大きな損失を被ったことが、保険引受収益の託を主力としており、加入者増加と損害率の改減少に大きく起因した。

善の双方が収益増に寄与した。Aetna 社は、こ一方、Amerigroup 社、Centene 社、Molina

れら 4 社と異なり、民間部門を主力とする保険

Healthcare 社、Universal American 社および会社であるが、加入者増加および事業費率の圧

Aetna 社の 5 社は、保険引受収益を増加させて縮の双方により収益増を達成している。

いる。Amerigroup 社および Centene 社は、メb.投資収益ディケイドからの委託を主力ビジネスとしており、それぞれ営業基盤としている州におけるメ

投資収益は、2008 年 9 月のリーマン・ショッ

ディケイドの保険料率アップが保険引受収益のクの影響を受け、主要 13 社全体で 59.2%減少

増加に寄与した。Molina Healthcare 社は、同した。

10 保険引受収益が黒字から赤字に転落した。

7

損保ジャパン総研クォータリー

の加入者に対して歯科保険を提供し、Preferredc.今後の見通し
A.M.BEST 社は、今後の営利保険会社の収益

Provider Organization（以下、「PPO」とする。
）の見通しについて、経済環境の悪化を原因とすの歯科ネットワークは全米で最大になると発表

る加入者の減少、投資の評価損の計上などが見している。さらに同 4 月、保険請求内容の分析込まれ、引き続き厳しい状況が続くであろうとやその他の医療情報を提供する Resolution

予測している。

Health 社を買収した。
全米第 7 位の営利保険会社である Coventry
Health Care 社も 2 つの企業を買収した。まず②M&A の動向
A.M.BEST 社のレポート 11 により、営利保険

2 月に、メンタルヘルス事業を展開する Mental

会社の 2008 年の M&A に関する動向を概観す

Health Network Institutional Services 社を、る。

5 月にメリーランド州で歯科保険を展開する
Group Dental Services 社を買収している。

2008 年は、主要営利保険会社において 14 件の M&A が発表された。2008 年の特徴は、大型の M&A がなかったこと、下期に M&A のペー（２）非営利組織（BCBS, Kaiser Permanente）

スが緩んだこと（上期 10 件に対して下期 4 件）の動向であった。以下、主要な M&A を紹介する。

①BCBS の状況
BCBS 協会の公表資料 13 により、BCBS の状

メディケアにおけるアドバンテージへの商品提供を収益の柱としている Humana 社は、自況を概観する。

らの強みを強化すべく、いずれもアドバンテー

BCBS は、病院費を支払う Blue Cross と、ジへ商品を提供しているネバダ州の医師費を支払う Blue Shield が全米各地に設立

Secure-Horizons 社、
イリノイ州の OSF Health

されたのが始まりであり、加入者数約 1 億人をPlans 社およびフロリダ州の Metcare Health有するグループである。一部の BCBS が営利

Plan 社の 3 社を買収した。

化・合併した結果、現在は全米で 39 の BCBS

営利保険会社に転換した Blue Cross Blueが存在している。

Shield 12（以下、「BCBS」とする。
）14 社が合《図表 4》は 2008 年および 2009 年の BCBS

併してできた WellPoint 社は、全米で最大の営の加入者の内訳を示したものである。加入者の利保険会社であるが、BCBS のブランド商品を保険種類ごとの内訳は、PPO が 70 万人増えて中心としたビジネスからのさらなる発展を意図

7,230 万人、
Health Maintenance Organization

して、2008 年に 2 つの企業を買収した。まず 4（以下、「HMO」とする。
）が 30 万人減少して月に、歯科保険を扱う DeCare Dental 社を買収

1,450 万人、Point-of-Service（以下、「POS」

した。同社はこの買収により、新たに 900 万人とする。
）が変わらず 480 万人、出来高払いは11 Sally Rosen, Carl Austin, “Recession, Reform and Competition Will Pressure Health Insurers' Results”, A.M.Best Special

Report, Feb.9, 2009.

12 BCBS の中には、非営利組織から営利保険会社への転換を行った企業がある。しかし、2002 年初頭の BCBS of Kansas の営

利保険会社化が認められなかったことが契機となり、現在は営利化への転換が難しくなっている。矢倉尚典、田中健司「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア市場―2004 年を中心とする概況および職域市場・HIPPA・メディケアをめぐる
最近の動きー」（損保ジャパン総研クォータリーVol.45、2005 年）、p.22。
13 Blue Cross Blue Shield Association, “Blue Cross Blue Shield System Facts” (visited Dec. 28, 2009)<http://www.bcbs.com/news/press/facts/>.

8

2010. 6. Vol. 55

90 万人減少して 1,080 万人となっている。

《図表 5》Kaiser Permanente の 2008 年の収益状況（2007 年との比較）《図表 4》BCBS の保険種類別加入者数

2008 年

2007 年2009 年2008 年

加入者数

860 万人863 万人

加入者数

加入者数

保険料収入

403 億ドル

378 億ドル

PPO

7,230 万人

7,160 万人

営業利益

15 億ドル

17 億ドルHMO

1,450 万人

1,480 万人

営業外利益

－23 億ドル

0.5 億ドル

POS

480 万人480 万人純利益－0.8 億ドル

22 億ドル

1,080 万人

1,170 万人

保険種類

出来高払い

（出典）Kaizer Permanente, “Kaiser Foundation HealthPlan, Inc. and Kaiser Foundation Hospitals Re-（出典）Blue Cross Blue Shield Association, “About Us”(visited Dec.28, 2009)

port Fourth Quarter and Fiscal-Year 2008 Re-<http://www.bcbs.com/about/>.

sults” (visited June 9, 2010)<http://xnet.kp.org/newscenter/pressreleases/nat/2009/021309q4yefinancials.html> より損保ジャ②Kaiser Permanente の状況

パン総合研究所作成。

Kaiser Permanente の公表資料 14 により、
Kaiser Permanente の状況を概観する。

２．企業、従業員の動向

Kaiser Permanente は全米で最大の HMO 組

本節では健康保険の契約者である企業の動向

織であり、カリフォルニア州を中心に 9 州とワおよび被保険者である従業員の動向について、

シントン D.C.で事業を展開している。加入者数

Kaiser Family Foundation の公表資料 15 を基は、営利保険会社第 5 位の規模に匹敵する。

に概観する。

《図表 5》は Kaiser Permanente の 2008 年の状況を 2007 年と比較したものである。2008（１）企業の動向

年の加入者は 2007 年より 0.3%（3 万人）減少《図表 6》は、従業員に健康保険を提供してし、860 万人となり、保険料収入は 6.6%（25

いる企業の割合を従業員規模別に見たものであ億ドル）増加し、403 億ドルとなった。営業利る。
従業員に健康保険を提供する企業の割合は、益は前年と同水準の 15 億ドルを確保したもの

従業員規模が大きいほど高い。その傾向や数値の、金融市場の悪化により営業外利益は前年のはここ数年ほとんど変わっていない。

0.5 億円から大きく落ち込み、23 億ドルの損失

企業によっては、従業員に提示する健康保険となった。それに伴い純利益は前年の 22 億ドは１つではなく、複数のプランを提供する場合

ルから、0.8 億ドルの損失となっている。

がある。
《図表 7》は、従業員に提示する健康保険のプラン数を、従業員規模別に示したものである。従業員規模が大きいほど提示するプラン
数は大きくなっており、2 つ以上のプランを提14 Kaiser Permanente, “Kaiser Foundation Health Plan, Inc. and Kaiser Foundation Hospital Report Fourth Quarter andFiscal-Year 2008 Results” (visited June 9, 2010)<http://xnet.kp.org/newscenter/pressreleases/nat/2009/021309q4yefinancials.html>.
15 The Kaiser Family Foundation, “Employer Health Benefits 2009 Annual Survey”, Sept. 2009 (visited Dec. 28, 2009)<http://www.kff.org/insurance/employer.cfm>.

9損保ジャパン総研クォータリー

《図表 6》健康保険を提供している企業の割合

87% 87%
72% 73%

76% 78%83%

98% 98% 99% 99% 98%

93% 92% 94% 94% 95%

90% 87%72%
62%
59% 60% 59%
59%

47% 48% 45% 49% 46%

3-9名

10-24名25-49名2005

50-199名

2006

2007

3-199名計

2008

200名以上2009（出典）The Kaiser Family Foundation, “Employer Health Benefits 2009 Annual Survey”, Sept. 2009, Exhibit 2.2(p.38) (visited Dec. 30, 2009) <http://www.kff.org/insurance/employer.cfm>.

《図表 7》従業員規模別に見た提示プラン数の分布（2009 年）

1%
12%

5%

1%
13%

14%
29%

34%
３プラン以上
２プラン
単一プラン

39%
43%

87%

86%
61%
47%
28%

3-199名

200-999名

1,000-4,999名 5,000名以上

全企業合計（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept. 2009, supra, Exhibit 4.1(p.65).

示している企業は、従業員 3-199 名の企業では

高 い 健 康 保 険 を 組 み 合 わ せ る Consumer

13%であるのに対し、5,000 名以上の企業ではDriven Health Plan（以下、「CDHP」とする。
）

72%にのぼっている。

の普及が進んでいる。
《図表 8》は、従業員に健

ここ数年米国では、保険料が低廉であること

康保険を提示した企業のうち、CDHP を提示しなどから、個人の医療貯蓄口座 16 と免責金額のた企業の割合の推移を示したものである。代表

16 将来の医療費を支払うための貯蓄口座。複数の種類があり、税制上の取り扱いや拠出者などが異なる。詳しくは、前掲田中他（損保ジャパン総研クォータリーVol.52、2009 年）, p.24 を参照のこと。

102010. 6. Vol. 55《図表 8》従業員に健康保険を提示した企業のうち、CDHP を提示した企業の割合（HRA,HSA 別）

14%
12%

11%
10%

（

10%

）

％

8%
6%

6%
4%
2%

13%
12%

3% 3%
1%

10%

7%

7%

2006年
2007年
2008年
2009年

2%

0%
HRAを 用いたプ ラ ン を 提示

HSAを 用いたプ ラ ン を 提示

ど ち らか、もしくは両方を 提示（注） a. 出典では、HRA を用いたプランを「免責金額が個人契約で 1,000 ドル以上、家族契約で 2,000 ドル
以上に設定されている健康保険を、HRA と併せて提供したもの」と定義し、HSA を用いたプランを「HSA を提供するための連邦政府が定める条件を満たした免責金額の高い健康保険」と定義している。
b. 従業員に健康保険を提供した企業のうち、HRA を用いた CDHP と、HSA を用いた CDHP の双方を提供した企業の割合は、2006 年 0.4%、2007 年 0.2%、2008 年 0.3%となっている。
（2009 年は記載無し）
（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept. 2009, supra, Exhibit 8.1(p.148).

的な医療貯蓄口座である Health Reimburse-

果的かについて大きな関心を持っている。
《図表

ment Arrangement（以下、「HRA」とする。
）

9》は、雇用主が健康保険料を抑制するための 4

17 を用いたプランと Health

Savings Accountつの対策、「Disease Management19」（以下、（以下、「HSA」とする。
）18 を用いたプランと「DM」とする。）、「従業員の自己負担増」、

もに、2008 年までは提示する企業の割合が増加「CDHP」、「マネジドケアのネットワークの制していたが、2009 年はいずれも提示する企業の限強化」の効果に対する考え方を、従業員 3-199

割合が減少している。また、HRA を用いたプ

名の企業および従業員 200 名以上の企業に分け

ランよりも、HSA を用いたプランの方が提示すて調べたものである。
「大変効果的である」と答えた健康保険料のる企業の割合が大きい。
本章第 3 節で述べるが、職域における健康保抑制策は、ともに「DM」が最も大きく、それ

険料は上昇を続けている。そのため、雇用主はぞれ 23%、26%であり、続いて「CDHP」が大

健康保険料を抑制するための対策として何が効きく、それぞれ 16%、19%であった。

17 雇用主が所有する形態の医療貯蓄口座。
18 従業員本人が所有する形態の医療貯蓄口座。
19 DM とは、特定の疾患の患者集団と彼/彼女らを担当する医師の双方に働きかけることにより、医療資源利用の効率性の向上と医療サービスの質の向上を実現するためのアプローチである。田中健司「米国ヘルスケアにおける新たな潮流-米国におけるDisease Management の発生と展開-」（損保ジャパン総研クォータリーVol.41、2002 年）、p.97。

11

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 9》健康保険料抑制策の効果に関する雇用主の考え方（2009 年）
26

Disease Management43

23

従業員のコスト負担増

30

14

35

13

36

19

Consumer-Driven Health Plans

大変効果的である

17

40

13

33

23

5

22

2

28

5

28

35

9

0%

19

8 2

27

33

16

マネジドケアのネットワークの制限強化

22

17

20

23
32

20

4
6

16
25

2
9

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

ある程度効果的である

あま り効果的でない

全く効果的でない

分からない（注） a. グラフ上段、従業員が 200 人以上の企業
b. グラフ下段、従業員が 3-199 人の企業
（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept. 2009, supra, Exhibit 13.1(p.222).

も小さく、職域で健康保険に加入する従業員は（２）従業員の動向

43%となっている。

従業員に健康保険を提示している企業においても、全従業員に加入資格が与えられていると《図表 11》は、職域で健康保険に加入した従は限らない。また、加入資格を与えられた従業業員が、どのような保険を選択したのか、その員も、全員が健康保険に加入するとは限らない。

件数割合の推移を示したものである。直近の《図表 10》は、健康保険を提示している企業の2009 年では PPO の割合が 60%と最も大きく、従業員のうち、加入資格を持つ者の割合と、加次いで HMO の 20%、POS の 10%、CDHP の入資格を持つ者のうち実際に加入する者の割合8%となっている。

を、従業員規模別、地域別および業種別に示し
３．職域における健康保険料の動向たものである。
全体としては加入資格を持つ従業員の割合は職域における健康保険料の動向について、79%、その加入資格を持つ従業員のうち実際にKaiser Family Foundation の公表資料 20 を基提示された健康保険に加入する者の割合はに概観する。

81%であり、職域で健康保険に加入する従業員《図表 12》は、職域における単身プラン 21の割合は 65%となっている。また、従業員規模

および家族プラン 22 の平均年間保険料の推移をや地域によらずこれらの数値はほぼ同水準であ示したものである。平均年間保険料は、単身プる。一方、業種別に見た場合、これらの数値にラン、家族プランともに 10 年前と比較して 2は大きな違いがある。特に小売業での数値は目倍以上になっている。2009 年の平均年間保険料立って小さく、加入資格を持つ従業員の割合、は、単身プランでは 4,824 ドル（対前年比 2.6%

そのうち実際に加入する従業員の割合ともに最増）、家族プランでは 13,375 ドル（対前年比

20 The Kaiser Family Foundation, Sept. 2009, supra.
21 本人のみを補償の対象とする保険プランを指す。
22 本人に加え、家族を補償の対象とする保険プランを指す。

12

2010. 6. Vol. 55《図表 10》健康保険を従業員に対して提示している企業の中で、健康保険に加入している従業員の割合（従業員規模、地域、業種別）（2009 年）
加入資格を持つ （A)のうち健康保険に 従業員のうち健康保険に
従業員の割合 加入する従業員の割合 加入する従業員の割合（A)（B)（A)×（B)
従業員規模
3-24名
25-49名50-199名
3-199名計
200-999名
1,000-4,999名
5,000名以上
200名以上

83%
84%
78%
81%
77%
80%
79%
79%

79%
78%
79%
79%
83%
83%
82%
82%

66%
65%
61%
64%
64%
67%
65%
65%

Northeast
Midwest
South
West

78%
77%
82%
79%

80%
80%
82%
82%

62%
62%
67%
64%

農業/鉱業/建設製造
運輸/通信/電気・ガス・水道
卸
小売
金融
サービス
州/地方政府
医療関係

80%
93%
89%
86%
58%
86%
76%
87%
80%
79%

82%
84%
88%
81%
74%
81%
78%
90%
83%
81%

65%
79%
78%
70%
43%
70%
60%
78%
66%
65%

地域

業種

合計

（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept. 2009, supra, Exhibit 3.2(p.55).

《図表 11》職域で実際に選択された健康保険の件数割合の推移
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

11%

21%

18%

17%

15%

15%

4%
13%

5%
13%

16%
42%

52%

54%

55%

27%

24%

25%

5%

5%

8%
12%

61%

60%

57%

58%

21%

20%

21%

20%
2%

8%
10%

60%

73%
29%

CDHP
POS
PPO
HMO
出来高払

20%
4%
3%
3%
3%
1%
1988 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20098%（年）

（注） a. 出典では、
CDHP は HDHP/SO と表記されている。
HDHP/SO は、
High-Deductible Health Plan with
Savings Option の略。出典においては、｢HRA と合わせて提供され、免責金額が個人の契約で 1,000
ドル以上、家族契約で 2,000 ドル以上に設定されている健康保険、もしくは、HSA と合わせて用いられるために連邦政府が定める条件を満たした免責金額の高い健康保険」と定義されている。
b. 2006 年より CDHP（HDHP/SO）を新しい項目として記載しているが、それ以前の年度では各プランの中に含めてカウントしている。
（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept. 2009, supra, Exhibit 5.1(p.71).

13

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 12》職域における単身および家族プランの平均年間保険料の推移$16,000$14,000$12,000$10,000$8,000$6,000$4,000$2,000$5,791$2,196$6,438$7,061$2,471 $2,689$8,003$9,068$3,083 $3,383$9,950$10,880$3,695 $4,024$11,480$12,106$4,242 $4,479$12,680$13,375$4,704 $4,824

$0
1999

2000

2001

2002

2003

単身プラン

2004

2005

2006

2007

2008

2009

（年）

家族プラン

（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept. 2009, supra, Exhibit 1.12(p.28).

5.5%増）となっている。

の費用を支出することが多い。追加の費用負担《図表 13》は、平均年間保険料をプラン別にには、免責金額（毎年一定金額までは全額自己示したものである。CDHP の保険料は、その他

負担）、Copayment（受診ごとに支払う定額ののプランと比べて低くなっている。

自己負担）、Coinsurance（医療コストのうち、一定割合を自己負担）などがあり、その組み合《図表 13》プラン別平均年間保険料（2009 年）

わせ、金額、割合は加入する保険種類ごと、さ

単身プラン

家族プラン

らに、使用する医療サービスごとに異なる。

HMO$4,878$13,470

例えば、職域の健康保険の中で、「外来手術」

PPO$4,992$13,719

に対して年間の免責金額を設けている健康保険

POS$4,835$13,075は全体の 2%、Copayment を設けている健康保

CDHP$3,986$11,083

合計$4,824$13,375

険は 20%、Coinsurance を設けている健康保険
は 53%、Copayment と Coinsurance の両方を

（注） CDHP は、
出典では HDHP/SO と表記されている。

設けている健康保険は 6%、いずれの設定もな（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept. 2009,

い健康保険は 24%となっている 23。

supra, Exhibit 1.1(p.17).

４．公的制度（メディケア、メディケイド）の《図表 14》は、健康保険料のうち、従業員の概況

負担する割合の推移を示したものである。ここ

先述したように、米国の医療制度は民間の健

数年ほとんどその割合は変化しておらず、単身康保険を中心に成り立っているが、高齢者、障プランでは 16-17%、家族プランは 26-28%で推

害者、低所得者等はメディケア、メディケイド

移している。

といった公的制度によってカバーされている。
公的制度でカバーされる国民は全人口の 29.0%

健康保険への加入者は、保険料とは別に追加

23 The Kaiser Family Foundation, Sept. 2009, supra, Exhibit 7.18(p.125).

14

2010. 6. Vol. 55《図表 14》健康保険料のうち従業員が負担する割合の推移

26%

26%

14%

14%

2000

2001

28%

28%

27%

26%

28%

27%

27%

16%

16%

16%

16%

16%

16%

16%

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

単身プラン

家族プラン

27%

17%

2009
(年)

（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept. 2009, supra, Exhibit 6.1(p.77).

である（《図表 2》参照）。

メディケイドは、低所得者を対象に医療給付

本節では、メディケア、メディケイドについを行う公的制度である。
《図表 16》は、メディて、その管理を行う Centers for Medicare &ケイドにおける加入者数と歳出の推移を示した

Medicaid Services（以下、「CMS」とする。
）

ものである。2008 年の加入者数は前年よりもや、Kaiser Family Foundation などの公表資料

2.6%増加し 4,714 万人となり、総人口に占めるに基づき概観する。

割合は 14.1%となっている。一方、歳出は加入

メディケアは、65 歳以上の高齢者、65 歳未満者増を上回るスピードで増加しており、2008の障害者および末期腎臓病患者を対象とする公年は前年よりも 5.8%増加し 3,563 億ドルと的制度であり、そのうち 65 歳以上の高齢者の割なっている。

合が 8 割を超え主要な加入者となっている 24。

《図表 17》は、連邦政府の 2010 年予算（2010《図表 15》は、メディケアにおける加入者数

年 10 月～2011 年 9 月）に占めるメディケア、と歳出の推移を示したものである。
加入者数は、

メディケイドおよびメディケイドの補完的性質

1965 年の制度創設以降一貫して増加し続けてを持つ低所得世帯の児童向け公的制度 Stateいる。2008 年の加入者数は前年よりも 2.5%増Children’s Health Insurance Program（以下、

加し 4,530 万人となり、総人口に占める割合は「SCHIP」とする。
）の割合を示したものであ

14.3%となっている。一方、歳出は加入者増をる。メディケアは 13%、メディケイドと SCHIP

上回るスピードで増加しており、2008 年は前年は合わせて 8%であり、両者で 21%を占める。

よりも7.8%増加し、4,681 億ドルとなっている。

24 CMS, “Medicare Enrollment: National Trends 1966-2008” (visited Dec. 30, 2009)<http://www.cms.hhs.gov/MedicareEnRpts/Downloads/HISMI08.pdf>.

15

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 15》メディケアにおける加入者数と歳出の推移
（

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

5,000
億
4,500 ド4,000 ル
3,500
3,000
2,500
2,000
1,500
1,000
500
0

）

(

）

百
万
人

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

加入者数
歳出

（年）

（出典）CMS, “Medicare Enrollment: National Trends 1966-2008” (visited Dec. 30, 2009)<http://www.cms.hhs.gov/MedicareEnRpts/Downloads/HISMI08.pdf>, CMS, “Brief Summaries ofMedicare & Medicaid as of November 1” の 2002-2009 年の資料より損保ジャパン総合研究所作成。

《図表 16》メディケイドにおける加入者数と歳出の推移
（

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

3,500 億
ド
3,000
ル
2,500

）

(

）

百
万
人

2,000
1,500

加入者数
歳出

1,000
500
0
2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

（年）

（注）歳出は、連邦政府と各州政府の合計値。
（出典） CMS, “National Summary of Medicaid Managed Care Programs and Enrollment as of June 30,

2008” (visited Dec. 30, 2009)<http://www.cms.hhs.gov/MedicareEnRpts/Downloads/HISMI08.pdf>, CMS, “Brief Summaries ofMedicare & Medicaid as of November 1” の 2002-2009 年の資料より損保ジャパン総合研究所作成。

《図表 17》連邦政府の 2010 年予算におけるメディケア、メディケイドおよび SCHIP の割合

13%
8%

メディケア
メディケイド,SCHIP（注） 歳出総額は 3.5 兆ドル。
（出典） Kaiser Family Foundation, “Medicare Spending as a Share of Total Federal Outlays, FY 2010”,
May 13, 2009 (visited Dec. 30, 2009) <http://facts.kff.org/chart.aspx?ch=378>より損保ジャパン総合研究所作成。

16

2010. 6. Vol. 55＜パート A、パート B における民間保険会社への業務委託＞
メディケアの加入者は、アドバンテージにおいて民間保険会社の商品を選択できる。一方、これまで本誌で取り上げてこなかったが、CMS が直接的に運営を行っているパート A、パート B においても、給付請求の受付、医療プロバイダーへの償還、加入者からの相談業務などが民間保険会社に委託されている 25。パート A、パート B における民間保険会社選定の手続きについては、2005 年から抜本的な見直しとして「Medicare Contracting Reform」（以下、本コラムにおいて「Reform」とする。
）
が行われ、2009 年に完了している。本コラムではこの Reform について取り上げ、実施されることとなった経緯と見直しの概要について紹介する。
メディケアの創設と民間保険会社への業務委託
1966 年のメディケアの創設は、同時に創設されたメディケイドと合わせて、米国としては初めての公的制度の導入であった。医療プロバイダーは、公的制度の導入によって政府の介入が強まるのではないかと懸念していた。議会は医療プロバイダーの同意を取り付けるため、民間保険会社にメディケ
アの償還業務を委託することとし、その上で民間保険会社の選定に当たっては、
まず医療プロバイダーの団体が候補を推薦し、その中から CMS が選定を行うこと、CMS が民間保険会社への委託を解約す
る場合には公聴会を開催し、CMS がその理由を立証する責任を負うなど、CMS の権限について様々な制限を設けることとした 26。民間保険会社に対する報酬については契約で定めた定額とし、委託業
務に関する費用については一定の範囲まで CMS が負担することとされた 27。
同一民間保険会社への長期委託と財政緊縮政策に伴う弊害
こうした規定のもと、多くの民間保険会社が競争にさらされることなく長期にわたって独占的に業務を受託し続けることとなった。競争にさらされず、定額報酬の環境が長期間続いたことが民間保険会社のサービスの品質向上を停滞させることとなり、多くの弊害が認識されるようになった。また、1990 年代に行われた連邦政府の財政緊縮政策の中で委託業務の報酬が削減されたことにより、民間保険会社が経費を圧縮せざるを得なくなったことがさらにサービスの品質に悪影響を与えることとなった。具体的には、業務のシステム化の遅れによる業務の非効率性などが指摘された 28。
Medicare Contracting Reform による改革
こうした問題点を解消するため、メディケア近代化法第 911 条で Reform が定められた。Reform
は、一部の民間保険会社を優遇することなく、政府機関の民間からのサービス購入の原則について定25 米国では、保険業務の一部を受託する TPA(Third Party Administrator)と呼ばれる企業が多数存在している。TPA が受託する業務は、損害調査、保険金支払、商品開発など多岐にわたっており、主に自家保険を運営する雇用主が専門的な知識やノウハウを得るためにこれら TPA を用いるほか、保険会社が一部の業務を委託する場合もある。パート A、パート B の業務を受託している民間保険会社は、TPA として機能しているということができる。TPA に関しては、前掲西村他（安田総研クォータリー
Vol.37、2001 年）を参照のこと。
26 GAO-05-873, “Medicare Contracting Reform”, p.5(visited Dec.10, 2009) < http://www.gao.gov/new.items/d05873.pdf>.
27 Ibid.
28 Ibid.

17

損保ジャパン総研クォータリー

めた「連邦調達規定（Federal Acquisition Regulation）29」の考え方に沿って作成されている 30。
具体的には、民間保険会社への業務委託に際してオープンな入札制度を導入すること、委託期間を5 年以内とすることにより競争原理が導入された。また、加入者および医療プロバイダーに対して質の高いサービスを提供した民間保険会社にボーナスを付与し、サービス品質向上に向けた経済的イン
センティブを与える一方で、サービスの質が低い民間保険会社との契約を解約する権限を CMS に与えた。その他、パート A とパート B を別個に委託していた仕組みを見直し、各地域で同一の民間保険会社に委託することとした 31。
CMS は、Reform に要する費用を 6.7 億ドルと見込み、これに対して財政支出の削減効果を 18.6
億ドルと想定している 32。Reform による業務委託の入札は地域ごとに順次実施され、開始から 4 年経過した 2009 年 7 月に完了したが、財政支出の削減などへの実際の効果については今後発表される予定となっている。

昇し、2 兆 2,287 億ドルとなっている。
《図表

Ⅲ．医療費の概況
本章では、米国における医療費の動向を概観

18》は 1999 年から 2008 年までの医療費、医する。医療費の数値については、Centers for

療費の対前年比伸び率および医療費の対名目

Medicare & Medicaid Services（以下、「CMS」

GDP 比の推移を示したものである。医療費、医とする。
）が毎年公表している National Health

療費の対名目 GDP 比は直近 10 年間上昇を続けExpenditure を使用する。National Healthている。一方で、医療費の対前年比伸び率はExpenditure は、「米国におけるヘルスケアに2002 年から低下傾向にあり、2008 年の 4.4%

関するすべての支出を含む」とされ、病院、医増は直近 10 年間では最も小さくなっている。

師、ナーシングホーム、在宅医療等の医療プロ《図表 19》は国民 1 人当たり医療費の推移をバイダーに対する支出や、医療用品の小売販売示したものである。国民 1 人当たり医療費も直の売り上げ、公的部門・民間部門における保険

近 10 年間上昇を続けており、2008 年は前年よ料、管理費、公的部門による公衆衛生に関するりも 3.5%上昇し、7,680.70 ドルとなっている。
《図表 20》は 2008 年の医療費を財源別に分費用等の合計である 33。
2008 年の米国の医療費は前年よりも 4.4%上類したものである。民間健康保険の支出割合が29 Pub. L. 93-400 and Title 41 of the United States Code.

30 Department of Health and Human Services, “Report to the Congress Medicare Contracting Reform: A Blue Print For A

Better Medicare”,Ⅰ-4(visited Dec.10, 2009)<http://www.cms.gov/MedicareContractingReform/04_VisionofFutureFeeforServiceMedicareEnvironment.asp#TopOfPage>.
32 これまで、パート A では 25、パート B では 18 の地域に全米が区分され、それぞれの地域で民間委託が行われていたが、Reform によりパート A、パート B を分けずに 15 の地域に区分し直された。これは、加入者および医療プロバイダーに対する窓口の一本化を図ることにより利便性の向上を図り、併せて、委託規模の拡大による委託費用の削減を図ることを目的としていた。CMS, “A/B MAC Jurisdictions”, (visited Dec.10, 2009)<http://www.cms.gov/MedicareContractingReform/05_PartAandPartBMACJurisdictions.asp#TopOfPage>, Department of
Health and Human Services, supra, Ⅳ-2.
32 Reform においては、給付の請求受付・償還業務を行う民間保険会社との委託だけでなく、その他の事業者との委託関係の見直しも対象とされている。費用および財政支出の削減効果は、これらも含めた Reform 全体に関するものである。なお、財政支出の削減効果のうち 14 億ドルは詐欺・不正請求の削減によるものである。GAO-05-873, supra, p26-35.
33 CMS, “National Health Expenditures Accounts : Definitions, Sources, and Methods, 2008”, p.4, (visited Mar.17, 2010)<http://www.cms.hhs.gov/NationalHealthExpendData/downloads/dsm-08.pdf>.

18

2010. 6. Vol. 55《図表 18》医療費の推移（（

25,000

20.0
%
18.0
16.0
14.0
12.0
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0

）

）

億
ド
ル

20,00015,00010,0005,000
01999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

医療費
（左目盛）
医療費対前年比伸び率（右目盛）
対名目GDP比（右目盛）（年）（出典）CMS, “NHE Summary including share of GDP. CY1960-2008” (visited Jan. 13, 2010)<http://www.cms.hhs.gov/NationalHealthExpendData/02_NationalHealthAccountsHistorical.asp#
TopOfPage>.

《図表 19》国民 1 人当たり医療費の推移
（

（

10.0
9.0 %
8.0
7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0

）

10,000
9,000
8,000
7,000
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0

）

ド
ル

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

国民1人当たり医療費（左目盛）
医療費対前年比伸び率（右目盛）
国民１人当たり医療費対前年比伸び率（右目盛）（年）（出典）CMS, “NHE Summary including share of GDP. CY1960-2008”, supra.

《図表 20》2008 年医療費の財源別の割合
その他公的制度, 13%
メディケイド・
SCHIP, 15%

民間健康保険,33%

自己負担, 12%
その他民間分野, 7%

メディケア, 20%（注） a. 自己負担は、Copayment、免責金額およびその他民間健康保険で補償されない部分の自己負担を指す。
b. その他民間分野は、企業内診療、慈善団体等を指す。
c. その他公的制度は、労災、公衆衛生活動、軍人向け健康保険、州立病院、州立学校等を指す。
（出典）CMS, “The Nation’s Health Dollar, Calendar Year 2008 : Where it came from” (visited Jan. 13, 2010)<http://www.cms.hhs.gov/NationalHealthExpendData/downloads/PieChartSourcesExpenditures2008.pdf>.

19

損保ジャパン総研クォータリー

剤費の 10%となっている 34。

33%、自己負担（Copayment、免責金額等の健康保険で補償されない部分の自己負担）が 12%、

次に、医療費から研究開発費および設備投資

その他民間分野（企業内診療、慈善団体等）がを除いた「医療関連サービスと医療用品に関す7%となっており、民間分野は医療費全体の52%る支出」について、その実質的な負担者別割合を占めている。一方、公的分野は、メディケアの推移を示したものが《図表 22》である 35 36。

が 20%、メディケイドとメディケイドの補完的2008 年、連邦政府の負担割合は前年の 23%

性質を持つ低所得世帯の児童向け公的制度であから 25%に増加した一方で、州政府の負担割合

る State Children’s Health Insurance Pro-は 18％から 17％に、企業の負担割合は 24％かgram（以下、「SCHIP」とする。
）が 15%、そら 23%にそれぞれ減少した。家計の負担割合はの他公的制度（労災、公衆衛生活動、軍人向け

31%と変わらなかった。連邦政府の負担増加は、健康保険等）が 13%となっており、医療費全体

2009 年 2 月に成立した景気刺激策「アメリカの 48%を占めている。

復 興 ・ 再 投 資 法 （ American Recovery andまた、《図表 21》は 2008 年の医療費を支払

Reinvestment Act of 2009）37」により、2008

サービス別に集計したものである。病院費が最

年度第 4 四半期にメディケイドへの歳出が増加も大きく 31%、次いで医師費の 21%、処方箋薬したことが原因である 38。

《図表 21》2008 年医療費の支払サービス別の割合
その他, 25%

病院費, 31%

各種プログラムの管理・運営費, 7%
ナーシング・ホー
ム・ケア, 6%
処方箋薬剤, 10%

医師費, 21%（注） a. 病院費とは、公的病院および私的病院において請求されるすべてのサービスを指す。入院費、入院治療、病院内のナーシング・ホームケアに加え、雇用医師による診療等が含まれる。
b. 医師費とは、医師（雇用医師を除く）、外来センター、独立した検査機関によって請求されるサービス等を指す。病院内における診療であっても、病院費と別に請求がされればこちらに分類される。
c. その他とは、歯科サービス、その他のプロフェッショナルサービス、在宅サービス、医療器具（コンタクト、眼鏡、補聴器、車椅子等）、一般用医薬品、公衆衛生、調査等を指す。
（出典）CMS, “The Nation’s Health Dollar, Calendar Year 2008 : Where it came from” , supra.
34 米国では歴史的に宗教団体や慈善団体が病院施設を作り、開業医は各々自分の診療所で患者を診て、必要な場合にのみ病院を利用していた。そのため、現在でも治療を受けた患者は、病院費と医師費を別個に支払うシステムになっている。前掲西村他（安田総研クォータリーVol.37、2001 年）、p.10。
35 Narional Health Expenditure は、研究開発費と設備投資から成る「投資」と「医療関連サービスと医療用品に対する支出」に大別して集計されている。
「医療関連サービスと医療用品に対する支出」の総額は 2 兆 1,813 億ドルであり、医療費の 97.8%を占めている。CMS, “Sponsor of Health Care Costs: Business, Households, and Governments, 1997-2008”, p.5 (visited Jan.
14, 2010) <http://www.cms.hhs.gov/NationalHealthExpendData/downloads/bhg08.pdf>.
36 例えば、図表 20 における「民間健康保険」の支出は、実質的な負担者は基本的に「家計」と「企業」に分類される。
37 Pub. L. 111-5 .
38 CMS, “Sponsor of Health Care Costs: Business, Households, and Governments, 1997-2008”, supra, p.1.

20

2010. 6. Vol. 55《図表 22》医療関連サービスと医療用品に対する支出の実質的な負担者別割合の推移

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

31

40

31

31

31

26

25

24

23

3
17

4
17

4
18

3
17

15

22

23

23

25

1987

2005

2006

2007

2008

26
5
15

家計
企業
その他の民間財源
州政府
連邦政府

(年)

（出典）CMS, “Sponsor of Health Care Costs: Business, Households, and Governments, 1997-2008”, Table 3(visited Jan. 14, 2010) <http://www.cms.hhs.gov/NationalHealthExpendData/downloads/bhg08.pdf>
より損保ジャパン総合研究所作成。

Ⅳ．Consumer Driven Health Plan（CDHP）の

１．CDHP の概要

概要とインディアナ州における実験的導入の事（１）CDHP とは《図表 23》は、CDHP の概念を示したもの

例
CDHP は、医療コストを賄うための医療貯蓄である。加入者は免責金額については、まず医口座と、免責金額が高い健康保険プランを組み療貯蓄口座から医療コストを賄い（《図表 23》

合わせたものである。代表的な医療貯蓄口座との①）、同口座で免責金額を賄いきれない部分にして、Health Savings Account（以下、「HSA」

ついては自己負担となる（《図表 23》の②）。医とする。
）がある。近年、企業が医療コストの抑療コストが免責金額を超過した場合に健康保険制を図るため、従業員向け福利厚生プランの新プランからの給付が開始されるが、所定の自己たな選択肢として CDHP を導入する動きがあ

負担限度額までは、加入者も医療コストの一部

る一方、州が無保険の状態にある低所得者への（定額または定率）を負担する（《図表 23》の健康保険の提供のために CDHP の概念を実験③）。

的に取り入れる事例も見られる。
本章では、まず CDHP の概要について取り（２）HSA の概要

上げ、次いで州における CDHP の実験的導入

以下、HSA について概観する。

の事例として、低所得者の健康保険加入の促進

HSA を利用するには、免責金額や自己負担額を目的としたインディアナ州の実験プログラムに関する内国歳入法上の要件を満たす健康保険

である Healthy Indiana Plan を紹介する。

プラン（High Deductible Health Plan。以下、「HDHP」とする 39。
）に加入する必要がある。

39 以下、内国歳入法（HSA に関しては第 223 条に規定。
）上の要件を満たす健康保険プランを HDHP と表記し、免責金額が高い健康保険プラン（HDHP もその 1 つと位置づけられる。
）を医療貯蓄口座と組み合わせたものを表す CDHP と区別する。

21

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 23》CDHP の概念図
医療コスト
③医療コストが免責金額を超えると健康保険プランからの給付が開始される③（給付開始後も、所定の自己負担限度額までは定額または定率の自己負担あり）②医療貯蓄口座で免責金額を賄いきれない部分について
は自己負担

②

①

健康保険
プランの
免責金額

医療貯蓄
口座への
拠出額

①免責金額については、まず医療貯蓄口座から医療コストを賄う（出典） 損保ジャパン総合研究所作成。

メディケアに加入している者は HSA を利用で

HSA における HDHP の免責金額 41、免責金

きない。HSA に対する資金の拠出は、利用者と額を含む自己負担額および HSA への拠出額にその雇用主の一方または双方が行うことができ

ついては、内国歳入法により限度額が定められるが、上限が定められている。

ているとともに、消費者物価指数（CPI）の上

HSA のメリットとして、以下の点が挙げられ昇率を踏まえて毎年改定される 42。また、55 歳

る。

以上の者については、HSA への拠出の限度額が、・ HSA の利用者による拠出金は、税額控除の内国歳入法により定められた金額だけ増額される。
《図表 24》は、これらの限度額の 2004 年対象となる。
・ 使い残した拠出金を翌年に繰り越すことが～2010 年における推移を示したものである。

できる。
（３）HSA を組み合わせた CDHP のセグメント

・ 税額控除の対象となる医療コスト 40 を賄うた
めの HSA からの引き出しは非課税である。

別状況

・ ポータビリティがある。すなわち、転職また

米 国 の 健 康 保 険 会 社 の 団 体 America'sは退職した場合であっても、それまでの勤務

Health Insurance Plans（AHIP）は 2010 年 1

先で利用していた HSA を引き続き利用でき

月、HSA を組み合わせた CDHP を提供する健る。

康保険会社を対象に、HSA を組み合わせた
CDHP の加入状況等に関する調査を行い、その40 一方、ベビーシッター、美容整形、妊婦服、栄養補助食品等のコストは、税額控除の対象となる医療コストとは認められていない。“Medical and Dental Expenses (Including the Health Coverage Tax Credit)”, U.S. Department of the Treasury
Internal Revenue Service Publication 502, pp.15-17 (visited June 10, 2010) <http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/p502.pdf>.
41 予防的医療に関する免責金額は設定されなくてもよい。
42 CPI の上昇率から算出された金額を端数処理して、50 ドル単位で引き上げられる。

22

2010. 6. Vol. 55《図表 24》HSA における HDHP および拠出に関する内国歳入法上の限度額の推移（2004 年～2010 年）
免責金額の下限
免責金額を含む自己負担額
単身プラン
の上限a
拠出額の上限b
免責金額の下限
免責金額を含む自己負担額
家族プラン
の上限a
拠出額の上限b
55歳以上の者が上記拠出額の上限に追加して拠出できる金額d

2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年$1,000 $1,000 $1,050 $1,100 $1,100 $1,150 $1,200$5,000$5,100$5,250$5,500$5,600$5,800$5,950$2,600c $2,650c $2,700c$2,000 $2,000 $2,100$2,850$2,200$2,900$2,200$3,000$2,300$3,050$2,400$10,000 $10,200 $10,500 $11,000 $11,200 $11,600 $11,900$5,150c $5,250c $5,450c
$500

$600

$700

$5,650$5,800$5,950$6,150$800$900$1,000$1,000（注） a. 健康保険プランが構成するネットワーク内の医療プロバイダーが提供するサービスの利用を前提とした金額である。
b. 毎月の拠出限度額は、この金額の 1/12 である。
c. 2006 年までは、この金額と HDHP の免責金額のうち低い方が拠出額の上限とされた。
d. 2009 年以降は各年とも$1,000 となる。
（出典）内国歳入法第 223 条（26 U.S.C. §223 (2007).）および以下の文献の 2004 年～2009 年版より損保ジャ
パン総合研究所作成。

“Health Savings Accounts and Other Tax-Favored Health Plans”, U.S. Department of the Treasury
Internal Revenue Service Publication 969 (visited Jan.8, 2010)<http://www.irs.gov/formspubs/index.html?portlet=3>.

《図表 25》HSA を組み合わせた CDHP の加入者数（セグメント別、2010 年 1 月）

セグメント
個人
小規模集団
大規模集団
合計

加入者数（人） 全体に対する割合
2,053,000
2,970,000
4,986,000
10,009,000

20.5%
29.7%
49.8%
100.0%（出典） “January 2010 Census Shows 10 Million People Covered By HSA/High-Deductible Health Plans”,
AHIP Center for Policy and Research, May 2010, p.4 (visited June 3, 2010)<http://www.ahipresearch.org/pdfs/HSA2010.pdf> より損保ジャパン総合研究所作成。

結果を同年 5 月に公表した 43。以下、この調査

1,000 万 9,000 人であり、2009 年 1 月時点の結果をもとに、HSA を組み合わせた CDHP の

801 万 3,000 人から 199 万 6,000 人増加した。

セグメント別状況を概観する。

《図表 25》は、個人、小規模集団、大規模集団といったセグメント別の 2010 年 1 月時点の加入者数の内訳を示したものである。

①セグメント別加入者数
HSA を組み合わせた CDHP の加入者数は43 “January 2010 Census Shows 10 Million People Covered By HSA/High-Deductible Health Plans”, AHIP Center for Policy and Research, May 2010 (visited June 3, 2010) <http://www.ahipresearch.org/pdfs/HSA2010.pdf>. なお、本調査結果において用いられているセグメントのうち、「大規模集団」「小規模集団」のいずれに区分されるかについては、調査対象の各健康保険会社における内部的な報告基準または各州固有の要件に基づいて特定される。

23

損保ジャパン総研クォータリー

（限度額の設定があるプランにおける）生涯給②セグメント別の負担と給付の水準《図表 26》は、HSA を組み合わせた CDHP

付限度額の平均および生涯給付額の限度がないにおける最もポピュラーな HDHP の年間保険契約の割合を、セグメント別に示したものであ料の平均をセグメント別に示したものである。

る。単身プラン、家族プランともに、年間免責

単身プランでは個人（55-64 歳）、家族プランで金額・年間自己負担限度額・（限度額の設定があは小規模集団の年間保険料が最も高かった。

るプランにおける）生涯給付限度額の平均は個《図表 27》および《図表 28》は、それぞれ

人向け市場が最も高く、生涯給付額の限度がな

単身プラン、家族プランについて、HSA を組みい契約の割合は、小規模集団向け市場が最も高合わせた CDHP における最もポピュラーなかった。

HDHP の年間免責金額・年間自己負担限度額・《図表 26》HSA を組み合わせた CDHP における最もポピュラーなHDHP の年間保険料の平均（セグメント別・2010 年 1 月）
セグメント
個人

20-29歳
30-54歳55-64歳

小規模集団
大規模集団

単身プラン 家族プラン$1,326$3,375$2,465$5,335$4,408$7,483$3,944$10,048$3,691$9,767（出典）AHIP Center for Policy and Research, May 2010, supra, pp.6-9.

《図表 27》HSA を組み合わせた CDHP における最もポピュラーなHDHP の負担と給付に関するセグメント別比較（単身プラン・2010 年 1 月）
セグメント

年間免責金額
の平均

個人
小規模集団
大規模集団

年間自己負担限度 生涯給付限度額
生涯給付額の限度額の平均の平均（百万ドル）（注） がない契約の割合$3,365$3,6815.1
31%$2,329$2,6414.8
33%$2,203$2,6644.9
28%（注） 生涯給付額に限度を設けているプランのみを平均算出の対象としている。
（出典）AHIP Center for Policy and Research, May 2010, supra, pp.6-9.

《図表 28》HSA を組み合わせた CDHP における最もポピュラーなHDHP の負担と給付に関するセグメント別比較（家族プラン・2010 年 1 月）
セグメント
個人
小規模集団
大規模集団

年間免責金額の平均

年間自己負担限度 生涯給付限度額
生涯給付額の限度額の平均の平均（百万ドル）（注） がない契約の割合$6,366$7,001
5.4
34%$4,418$5,0644.9
35%$3,907$4,4974.630%（注） 生涯給付額に限度を設けているプランのみを平均算出の対象としている。
（出典）AHIP Center for Policy and Research, May 2010, supra, pp.6-9.

24

2010. 6. Vol. 55（４）CDHP に関する健康保険会社による調査①CDHP 加入者は従来型プラン加入者と比較して、CDHP 加入 1 年目、2 年目、3 年目、の結果の例
ここでは、大手健康保険会社 CIGNA 社が同4 年目における医療コストが、それぞれ 14％、社の CDHP および Health Maintenance Or-

19％、23％、26％低くなると推計された。

ganization （ HMO ） や Preferred Provider②2008 年における加入者 1,000 人当たりの予

Organization （PPO）といった従来型健康保防外来医療の利用回数は、CDHP 加入 1 年目

険プランの加入者を対象に行った調査の結果をの者が 496 回、同 2 年目以降の者が 441 回

紹介する 44。なお、CIGNA 社の CDHP であるであり、いずれも従来型プラン加入者の 427「CIGNA Choice Fund」を通じて、HSA を組

回を上回った。

み合わせた CDHP のほかに、Health Reim-③糖尿病、関節疾患、高血圧症の各患者についbursement Arrangement や Flexible Spendingて見ると、CDHP 加入者は従来型プランの加Account45 といった医療貯蓄口座 46 を組み合わ入者に比べて、医療コストがそれぞれ 15％、

せた CDHP も提供されている 47。

21％、27％低かった。

CIGNA 社の調査では、同社が健康保険プラ④CDHP 加入者は、従来型プラン加入者と比べンを提供している 415 社の顧客企業における加て、DM プログラムを完了した者の割合が入者のデータに基づく分析が行われた。具体的

22％高かった。

には、CIGNA 社の CDHP に 2007 年・2008
年に加入していた者 23 万人を対象とするとと２．インディアナ州の実験プログラム：Healthy

もに、CDHP 加入者との比較のため、同社の従Indiana Plan

来型プランに加入している者 42 万 5,000 人もインディアナ州には無保険の状態にある者が対象とした。
以下に示すように、
この調査では、

常時約 56 万 1,000 人存在し、その約 62%は生

CDHP への加入による医療コスト 48 の削減等

産年齢 49 にあり、かつ所得が連邦貧困基準の効果が確認されている。

（Federal Poverty Level. 以下、「FPL」とす

44 CIGNA, “CIGNA Choice FundⓇ Experience Study – Summary of Key Findings -”, Dec. 2009 (visited Apr.21, 2010)<http://newsroom.cigna.com/images/56/1209_CIGNA%20ChoiceFund_Study.pdf>, CIGNA News Release, “CIGNA Study:

CDHPs Deliver Real World Health Care Reform”, Dec.15, 2009 (visited Apr.21, 2010)<http://newsroom.cigna.com/article_display.cfm?article_id=1144>.
45 Flexible Spending Arrangement とも呼ばれる。“Health Savings Accounts and Other Tax-Favored Health Plans”, U.S.
Department of the Treasury Internal Revenue Service Publication 969 (visited Jan.8, 2010)<http://www.irs.gov/formspubs/index.html?portlet=3>.
46 自営業者の利用可否、内国歳入法上の拠出額の上限の有無、ポータビリティの有無等に関して、HSA との相違がある。詳細は前掲田中他（損保ジャパン総研クォータリーVol.52、2009 年）を参照のこと。
47 CIGNA, “CIGNA Consumer Driven Health Plans” (visited Feb.1, 2010)<http://www.cigna.com/our_plans/medical/consumer_driven_plans.html>.
48 CIGNA 社の調査結果における医療コスト（medical cost）には、薬剤コスト（pharmacy cost）は含まれていない。なお、
薬剤コストに関しても調査結果において公表されているが、本稿では取り上げていない。
49 インディアナ州厚生省のホームページで公表されている内容によれば、生産年齢は 18 歳～64 歳であるとされている。
Indiana State Department of Health, “Arthritis and Indiana: Our State’s Burden (Acknowledgements and Highlights)”(visited Feb.19, 2010) <http://www.in.gov/isdh/20685.htm>.

25

損保ジャパン総研クォータリー

る。
）50 の 200％以下である 51。近年、同州におけては、職域ベースの健康保険プランの提供がける健康保険の加入を促進するための取組みが激減した影響で、無保険者数が 1990 年から進められ、その中で CDHP の概念を取り入れ30％も増加した。加えて、インディアナ州ではた健康保険プランが実験的に展開されている。

喫煙者、肥満者の割合が高い一方で、必要とさ

本節では、インディアナ州における CDHP

れる予防ケアを利用する機会が不十分であると認識されていた。

の概念を取り入れた健康保険プランの背景、内容および展開について紹介する。なお、2010

このような状況の下で、インディアナ州の年 3 月に成立した米国のヘルスケア改革法によMitch Daniels 知事および同州議会は 2006 年、りメディケイド適用対象が拡大されるため、イ

同州の Family & Social Services Administra-

ンディアナ州の取組みの今後の方向性におけるtion（以下、「FSSA」とする。
）に対し、ワーキ

議論が高まっており、この点について本節の最ングプアで長期間無保険の状態にある者のため後に取り上げる。

の健康保険プランの創設を求めた。
その後インディアナ州議会において、2007
年 5 月 10 日、健康に関する同州法の改正等を（１）Indiana Check-Up Plan の始動
インディアナ州では、健康保険へのアクセス目的とする法律が成立した。この法律には、健の 改 善 を 目 的 と し て 、 2007 年 に Indiana

康保険へのアクセスの改善を目指した “Indi-

Check-Up Plan が始動し、その中の取組みの 1

ana Check-Up Plan” が盛り込まれ、その財源つとして、CDHP の概念を取り入れた健康保険

は、たばこ税を 1 箱当たり 44 セント引き上げ

プランである Healthy Indiana Plan（以下、て充当することとされた 54。

「HIP」とする。
）が盛り込まれた。まず、2007

以下は、Indiana Check-Up Plan における主年における州法改正の内容 52 および 2008 年にな施策である。
《図表 29》にも示されるように、公表された資料 53 に基づき、Indiana Check-Up

Indiana Check-Up Plan を通じて、従来公的制

Plan について概観する。

度の適用対象外であった低所得層も、医療保障

1960 年代のメディケイド導入以来、
インディへのアクセスが可能となった。

アナ州では無保険者に対する有効な取組みが講・ 低所得世帯の児童向け公的制度 State Chil-

じられていなかった。1999 年から 2004 年にかdren’s Health Insurance Program（以下、

50 FPL は、正式には“Federal Poverty Guidelines”と称され、連邦政府の各種制度における適格判定のために用いられる所得の基準額である。FPL はアラスカ州用、ハワイ州用、その他の州およびコロンビア特別区用の 3 種類があり、家族の人数が増えるほど高くなる。なお、FPL は連邦厚生省により毎年更新されている。U.S. Department of Health & Human Services, Assistant Secretary for Planning and Evaluation, “Poverty Guidelines, Research, and Measurement” (visited Feb.22, 2010)<http://aspe.hhs.gov/poverty/index.shtml>.
51 Indiana Family & Social Services Administration, “Healthy Indiana Plan - Uninsured Fact Sheet” (visited Jan.27, 2010)<http://www.in.gov/fssa/hip/2337.htm>.
52 P.L.218-2007 (H.1678. Approved May 10, 2007.) (Indiana General Assembly, “2007 ACTS” (visited Sept.3, 2009)<http://www.in.gov/legislative/pdf/acts_2007.pdf>.).
53 State Coverage Initiatives, “Profiles in Coverage: Indiana Check-Up Plan”, Aug. 2008 (visited Sept.4, 2009)<http://www.statecoverage.org/files/Indiana%20Check-Up%20Plan.pdf>, Indiana Family & Social Services Administration, “Indiana Check-Up Plan”, Sept.30, 2008 (visited Aug.25, 2009)<http://www.in.gov/fssa/hip/files/IndianaCheckUpPlan.pdf>.
54 2007 年 7 月 1 日より、インディアナ州のたばこ税は 1 箱当たり 44 セント引き上げられて 99.5 セントとされた。Indiana
Tobacco Prevention & Cessation 2007-2008 Annual Report, Sept.1, 2008 (visited Jan.27, 2010)<http://www.in.gov/itpc/files/itpc_annualreport_2008.pdf>.

26

2010. 6. Vol. 55《図表 29》Indiana Check-Up Plan を通じた低所得層・児童向け公的制度の適用対象の拡大
250％

所得の
対FPL比

③メディケイドにおける妊婦向
け給付の適用対象拡大①SCHIPの適用対象拡大

200％（州法上は収入がFPLの300％までの世帯まで適用可能だが、CMSaは同250％までの世帯について承認）

200％

収入の
対FPL比

③

(C)
150％

150％

133％

②HIPの導入b
100％

(A)

(B)
(A)
(A)

22％

22％

(A)b
1歳未満

1－5歳 6－18歳

19－64歳

妊婦
年齢層、妊婦(A)

Indiana Check-Up
Plan導入前のメディケイド適用対象(B)

Indiana Check-Up
Plan導入前のメディ
ケイド（妊婦向け給付）適用対象(C)

Indiana Check-Up
Plan導入前のSCHIP適用対象①～③

Indiana Check-Up
Plan導入により拡大された適用対象（注） a. CMS: Centers for Medicare & Medicaid Services の略称。
b. 上図は所得水準および年齢に着目して、公的制度の適用対象がいかに拡大するかを概観したものである。19-64 歳の者については、扶養する子供がいない場合、所得が FPL の 22％以下であってもメディ
ケイド適用対象外とされていたが、Indiana Check-Up Plan の導入により、これらの者に HIP への加入の機会が与えられることとなった。
（出典） 以下の資料より損保ジャパン総合研究所作成。State Coverage Initiatives, “Profiles in Coverage:

Indiana Check-Up Plan”, Aug. 2008 (visited Sept.4, 2009)<http://www.statecoverage.org/files/Indiana%20Check-Up%20Plan.pdf>.

「SCHIP」とする。
）の適用対象を、所得が・ 従来、従業員に健康保険を提供していなかっFPL の 200%以下の世帯の児童から、同た企業が、内国歳入法第 125 条（カフェテリ

300％以下の世帯の児童に拡大する 55（《図表

アプランに関する条項）適用の健康給付プラ

29》の①に相当。
）。

ンを提供する場合に、税額控除措置を講ずる。

・ メディケイドにおける妊婦向け給付の適用

・ 従業員に適切な減量・禁煙・予防的ヘルスケ

対象を、所得が FPL の 150％以下の世帯のアサービスの追求のためのインセンティブ

妊婦から、同 200％以下の世帯の妊婦に拡大を与えるウェルネスプログラムを提供する

する（《図表 29》の③に相当。
）。

小企業（従業員 100 人以下）に対して、税額控除措置を講ずる。

・ メディケイドが契約する医療プロバイダー

・ HIP の導入（後述。
《図表 29》の②に相当。
）

への償還レートを引き上げる。

55 改正州法上は「所得が FPL の 300％までの世帯の児童」に拡大されているが、実際には、2008 年 5 月に、所得が FPL の

250％までの世帯の児童への拡大が Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）により承認され、2008 年 10 月 1 日より適用が開始された。Indiana Family & Social Services Administration News Release, “FSSA Receives Approval to Expand
SCHIP Coverage”, May 9, 2008 (visited Sept.5, 2009) <http://www.in.gov/fssa/2396.htm>.

27

損保ジャパン総研クォータリー

険者対策を講じて保険料の急激な上昇を防ぐ必（２）HIP についてIndiana Check-Up Plan の中核をなす HIP

要があると認識した。一方、同州は、政府によは、低所得であるにもかかわらずメディケイド

る財源補助を通じて無保険者に健康保険を提供の適用対象外とされている 19 歳から 64 歳までする以上は、加入者が医療コストを意識し、自の無保険者に対し、政府の財源補助により限定

ら責任を持って真に必要な医療サービスを選択的な負担で健康保険に加入できる機会を提供すしなければならないと考えたため、HIP においるものである。HIP は、免責金額 1,100 ドルのて CDHP の概念が導入されることとなった。

健康保険プランと、その 1,100 ドルを賄うため

以下、Centers for Medicare & Medicaidの医療貯蓄口座である Personal Wellness andServices（以下、「CMS」とする。
）の公表資料

Responsibility Account（以下、州の公表資料に等 56 に基づき、HIP の内容を説明する。

おいて略記されているとおり、「POWER Account」とする。）を組み合わせたものであり、①HIP の実施期間および財源

CDHP の概念を取り入れたプランとなってい社会保障法第 1115 条に基づく HIP に関する実験プログラムが 2007 年 12 月 14 日に承認さる。
インディアナ州がこのような HIP を導入しれ、2008 年 1 月 1 日～2012 年 12 月 31 日の 5

た背景には、無保険者から発生する医療コスト

年間を実験期間として実施されることとなった。

が膨らみ、これを医療プロバイダーが健康保険

インディアナ州ではこの実験プログラムの下で、加入者へのコスト転嫁でカバーしようとした結メディケイドの適用対象とならない無保険者を果、保険料の不当な引き上げがもたらされてい対象として、HIP が提供されることとなっている、という問題があった。同州はこのような実る 57。

情を踏まえて、政府による財源補助により無保＜社会保障法第 1115 条に基づく実験プログラムについて 58＞
社会保障法第 1115 条の下では、連邦厚生省長官の承認により、州が連邦政府からの財源の補助を受けながら、州独自のプログラムを実験的に行うことが可能となっている。1990 年代にいくつかの州が、社会保障法第 1115 条に基づき、メディケイド加入者に対するマネジドケアの導入が医療コストの削減につながるかどうかについて、検証を行った例がある。

Centers for Medicare & Medicaid Services, “Details for Healthy Indiana Plan (HIP)” (visited July 24, 2009)<http://www.cms.hhs.gov/MedicaidStWaivProgDemoPGI/MWDL/itemdetail.asp?filterType=dual,%20data&filterValue=In
diana&filterByDID=2&sortByDID=2&sortOrder=ascending&itemID=CMS1201233&intNumPerPage=10>, Indiana Family& Social Services Administration, Sept.30, 2008, supra, Kaiser Commission on Medicaid and Uninsured, “Summary of
Healthy Indiana Plan: Key Facts and Issues”, June 2008 (visited Oct.23, 2009)<http://www.kff.org/medicaid/upload/7786.pdf>.
57 一方、メディケイドの適用対象者に対する給付は、Hoosier Healthwise と称されるプログラムを通じて提供されることとなっている。
58 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, “Medicaid Section 1115 Waivers: Current Issues”, Jan.6, 2005 (visited Feb.22, 2010) <http://www.kff.org/medicaid/7234.cfm>.
56

28

2010. 6. Vol. 55

HIP の財源は、加入者の POWER Account③HIP における給付の対象への拠出や、州・連邦政府の財源補助によって

HIP の加入者に対する給付の対象となるの賄われるが、FSSA が 2008 年に公表した内容

は、医師による診療、処方箋薬剤、検査、在宅

59 によれば、約 13 万人の HIP 加入に必要なコ

ケア、病院の利用（外来・入院）、ホスピス、予ストを賄う財源が確保されていた。

防サービス、家族計画（中絶を除く）、ケースマ
ネジメント、ディジーズマネジメントであり、歯科・眼科の利用は対象外とされている。給付②適用対象

限度額は 1 年当たり 30 万ドル、生涯で 100 万

HIP の適用対象は、以下の 2 つのグループに分かれる。これら 2 つのグループは、後述のとドルである。

おり、POWER Account への拠出の限度や加入④給付体制

者定額負担の金額が異なる。また、いずれのグ
ループにおいても、HIP の適用対象となるには、

HIP 加入者のうち高リスク者と見なされな対象年齢は 19 歳から 64 歳までであること、少い者については、2 つの健康保険会社 Anthem

なくとも 6 ヶ月間無保険の状態であること、雇社および MDWise 社が提供するマネジドケア

用主を通じて提供される健康保険プランに加入

型健康保険プランを通じて給付が行われるが、できないこと、といった要件を満たさなければがん、移植を受けたかあるいは移植待ち、エイならない。

ズ、再生不良性貧血、血友病のいずれかに該当する者については、州の高リスクプールを管理
運 営 す る 組 織 （ Indiana Comprehensive

a. HIP Caretakers

Health Insurance Association. ICHIA）により

以下のいずれかに該当する者。

管 理 運 営 さ れ る Enhanced Services Plan

・ メディケイドまたは SCHIP の適用対象となる子供の親または親類であって、所得が FPL（ESP）を通じて給付が行われる。

の 22％超 200％以下（保有資産額制限なし）⑤健康保険プランの免責金額と加入者の拠出・

である者。

負担

・ メディケイドの適用対象となる子供の親または親類であって、所得が FPL の 22％以下

前述のとおり HIP における健康保険プラン

で保有資産額が 1,000 ドルを超える者 60。

には 1,100 ドルの免責金額が設定されているが、予防サービスに関しては、最初の 500 ドルまで

b. HIP Adults

免責金額にかかわらずカバーされる。

扶養する子供がいない大人であって、所得がHIP 加入者は、POWER Account への拠出を

FPL の 200％以下（保有資産額制限なし）であ

毎月行う必要がある。必要拠出額は、年間所得る者。ただし、このグループに属する HIP 加入

水準に応じて《図表 30》のように定められてい者は 3 万 4,000 人を上限とする。

る。加入者が所属する企業の雇用主による拠出をもって、当該加入者の必要拠出額に充当する

59 Indiana Family & Social Services Administration, Sept.30, 2008, supra.
60 他の条件が同じ（メディケイドの適用対象となる子供の親または親類であって、所得が FPL の 22％以下）で、保有資産額

が 1,000 ドル以下であれば、メディケイドの適用対象となるため、Hoosier Healthwise を通じて給付が提供されることとなる。

29

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 30》HIP 加入者による POWER Account への拠出額（年間所得水準別）
年間所得水準

HIP加入者による
POWER Accountへの拠出額

FPLの100%以下

所得の2％

FPLの100%超、同125％以下

所得の3％

FPLの125%超、同150％以下

所得の4％

FPLの150%超、同200％以下（HIP Caretakers）

所得の4.5％

FPLの150%超、同200％以下（HIP Adults）

所得の5％（出典）Centers for Medicare & Medicaid Services, “HEALTHY INDIANA PLAN SECTION 1115 DEM-

ONSTRATION FACT SHEET” (visited July 24, 2009)<http://www.cms.hhs.gov/MedicaidStWaivProgDemoPGI/downloads/Healthy%20Indiana%20Plan%20Fact%20Sheet.pdf>.

《図表 31》病院の救急医療室を救急医療以外の目的で利用した場合の、HIP 加入者の負担適用対象グループ

HIP加入者の負担

HIP Caretakers（所得がFPLの22％超100％以下）

1回の利用につき3ドル

HIP Caretakers（所得がFPLの100％超150％以下） 1回の利用につき6ドル
1回の利用につき、以下の2つのうち低額の方：
HIP Caretakers（所得がFPLの150％超200％以下） ・利用したサービスのコストの20％・25ドル
HIP Adults

1回の利用につき25ドル（出典）Centers for Medicare & Medicaid Services, “HEALTHY INDIANA PLAN SECTION 1115 DEM-

ONSTRATION FACT SHEET”, supra.

⑥HSA を組み合わせた CDHP との相違ことができる。加入者の拠出額が免責金額に満たない場合は、州が POWER Account へ不足分

前述のとおり、HIP は、CDHP の概念を取の拠出を行う。加入者は、州が定める予防ケア

り入れたプランであるが、以下に示すように、を受けることにより、POWER Account の当年

HSA を組み合わせた CDHP と比較して、い末残高の全額を翌年に繰り越すことができるが、くつかの相違点がある。

予防ケアを受けなかった場合は、当年末残高の・ HSA の開設には、HDHP への加入が必須でうち、拠出総額に対する加入者拠出額の割合にあるが、逆に HDHP に加入する者は、HSA

見合う金額だけが繰越可能となる。

を開設するか否かを選択でき、HSA を開設

一度拠出を怠ると加入資格を失い、拠出したする場合の拠出額も、限度額の範囲内で自由

金額の 25％を没収され、以後 12 ヶ月間は HIPに 決 め ら れ る 。 一 方 、 HIP の 加 入 者 はへの再加入を認められない。

POWER Account を開設し、拠出を行うこと

HIP 加入者は、POWER Account への拠出をを義務付けられており、拠出額が州により定められている。

行うほかに、病院の救急医療室を救急医療以外

・ HSA は、それを保有する本人により管理さの目的で利用した場合に、《図表 31》に示されれ、HDHP のカバー対象外となるサービス

る金額を負担する必要がある。

30

2010. 6. Vol. 55

た 64。

（例：歯科、眼科）にも利用でき、また、価格と質の情報に基づいて医療サービスを選

なお、HIP Adults グループにおける加入者数

択することが可能である。一方、HIP におの上限については、インディアナ州がその引きける POWER Account はマネジドケア型健上げを連邦政府に要請して受け入れられなかっ康保険プランにより管理され、拠出金の使途たという経緯がある 65。

が、そのプランのネットワーク内の医療プ
ロバイダーが提供する所定のサービスに限（４）HIP の適用対象外の者への対応られるため、加入者による選択は HSA を組

2008 年 7 月、所得が FPL の 200％を超えてみ合わせた CDHP の場合に比べて制限されいるために HIP の適用対象外とされていた者る。

に対して、いわゆる“Buy-In Option”が導入された。このオプションでは、州・連邦政府に（３）HIP の展開

よる財源補助はないが、保険料を負担すること

HIP への加入者数は、2008 年 5 月には 1 万により HIP に加入することができる。また、保人を超え 61、同年 7 月には 2 万人を超えた 62。

険料は年齢・性別・健康状態に基づいて設定すさらに 2009 年 3 月には加入者数が約 4 万 9,000ることとされている 66。

人に達したが、そのうち HIP Adults グループにおける加入者数が、連邦政府から承認された（５）連邦政府によるヘルスケア改革をうけた上限である 3 万 4,000 人に達したため、以降、

HIP をめぐる動き

同グループの枠において HIP への加入を希望

オバマ大統領が推進するヘルスケア改革の集する者は、待機リストに登録されることとなっ大成として 2010 年 3 月に成立したヘルスケア

た 63。

改革法（Patient Protection and Affordable

その後、HIP 加入者数が 4 万 6,000 人余りまCare Act および Health Care and Education

で減少する中、HIP Adults グループにおける加Reconciliation Act）では、無保険者対策の一環

入者数も減少したことから、州は 2009 年 11 月

として、2014 年 1 月１日より、メディケイドに、5,000 人を限度として、HIP Adults グルーの適用対象を、所得が FPL の 133％以下の者

プにおける新規加入の受付を再開することとし（大人については、扶養する子供の有無を問わ

61 Indiana Family & Social Services Administration News Release, “HIP Milestone: Over 10,000 Hoosiers Insured”, May
23, 2008 (visited Oct.22, 2009) <http://www.in.gov/fssa/2396.htm>.
62 Indiana Family & Social Services Administration News Release, “20,000 Hoosiers Now Covered”, July 30, 2008 (visited
Oct.22, 2009) <http://www.in.gov/fssa/2396.htm>.
63 Indiana Family & Social Services Administration News Release, “HIP Achieves Milestone”, Mar.11, 2009 (visited Oct.23,
2009) <http://www.in.gov/fssa/2396.htm>.
64 Indiana Family & Social Services Administration News Release, “Healthy Indiana Plan Now Open to Childless Adults”,
Nov.6, 2009 (visited Apr.7, 2010) <http://www.in.gov/fssa/2396.htm>.
65 “Healthy Indiana Plan enrollment to reopen briefly”, Northwest Indiana Times, Oct.7, 2009 (visited Oct.23, 2009)<http://www.nwitimes.com/news/local/article_3af2c6df-de94-54ea-a03b-35f545080a08.html>.
66 Buy-In Option については、以下の 2 つの公表資料を参照した。なお、保険料設定要素については、2 つの資料の間で記述内
容に相違が見られるが、本稿では後者の記述内容を参考とした。Indiana Family & Social Services Administration News
Release, “HIP Buy-In Now Available”, July 1, 2008 (visited Oct.22, 2009) <http://www.in.gov/fssa/2396.htm>, Indiana
Family & Social Services Administration, Sept.30, 2008, supra.

31

損保ジャパン総研クォータリー

ない）まで拡大する条項が盛り込まれている 67。

を強いることとなる。
」と推計した 70 ことを踏インディアナ州の Daniels 知事は連邦政府に

まえて、2010 年 5 月 12 日、既存のメディケイ

よるヘルスケア改革について、税負担や医療コドを廃止し、より効率的なヘルスケアシステム

ストを増大させ、経済を弱体化させるおそれがの構築を検討すべきであるとの考えを明らかにあるとの懸念を示した。
さらに Daniels 知事は、した 71。

そのような改革により、既存の HIP 加入者の大このように、連邦政府によるヘルスケア改革

半がメディケイドへ移行すると考えられること

により、インディアナ州における CDHP の概から、HIP における新規加入の受付を停止し、念を取り入れた実験的取組みの先行きは不透明

最終的には HIP 自体を廃止せざるを得ないとなものとなっている。一方連邦政府によるヘルの方向性を示した。特に扶養する子供がいない

スケア改革をめぐっては、改革法において健康

大人に関しては、州が HIP Adults グループに保険の加入を義務付けていることが違憲である

おける新規加入の受付を再開したばかりであっとして、フロリダ州が訴訟を起こし、インディ

たにもかかわらず、下院が上院法案を承認した

アナ州を含む他の多くの州が追随するという動翌日の 2010 年 3 月 22 日に、受付が打ち切られきも見られる 72。このような状況の中、Daniels

た 68。

知事の意向に沿って HIP は実験期間半ばで廃CMS はインディアナ州に対し、「連邦政府に止となるのか、また、大半の HIP 加入者の将来よるヘルスケア改革では、メディケイド適用対的な受け皿となるはずであるメディケイドはど象の拡大を図りつつも、インディアナ州の財政うなるのか、といった点から、今後のインディ

負担の軽減にも配慮している。
」「インディアナアナ州の動きが注目される。

州は、2012 年末まで有効とされている HIP を廃止する必要はない。
」との見解を示した 69。し参考文献

かしインディアナ州の予算委員会は、同州のコ

１．各章関連ンサルティングを担当する Milliman 社が「連第Ⅰ章

邦政府によるヘルスケア改革は、インディアナ

・ U.S.Census Bureau, “Income, Poverty, and州に対して、今後 10 年間で約 36 億ドルの負担

Health Insurance Coverage in the United

67 Jesse Lee, ““A Great Battle Pitting the Interests of the Banks and Financial Institutions Against the Interests of Stu-

dents””, The White House Blog, Mar.30, 2010 (visited Apr.5, 2010)<http://www.whitehouse.gov/blog/2010/03/30/meaningful-progress-american-people>, Democratic Policy Committee, “THE
PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT – Detailed Summary” (visited Apr.14, 2010)<http://dpc.senate.gov/healthreformbill/healthbill95.pdf>.
68 Bill Ruthhart, “Daniels puts brakes on enrollment in health program”, Indianapolis Star, Mar.23, 2010 (visited Apr.1,
2010)<http://www.indystar.com/article/20100323/NEWS05/3230341/1008/LOCAL19>.
69 Daniel Suddeath, “Hill, Carson send health care memo to Daniels”, Evening News and Tribune, May 7, 2010 (visited
May 17, 2010) <http://newsandtribune.com/local/x892949945/Hill-Carson-send-health-care-memo-to-Daniels>.
70 Indiana Family & Social Services Administration News Release, “MEDIA ADVISORY: Indiana Releases New Analysis ofHealth Care Reform Impact”, May 12, 2010 (visited May 20, 2010) <http://www.in.gov/fssa/2396.htm>. なお全米規模では、改革法による健康保険加入促進に要する財政支出が、今後 10 年間で 9,380 億ドルに達するとの推計がなされている。
Congressional Budget Office, Mar.20, 2010, supra.
71 Ken Kusmer, “Lawmaker: Maybe Ind. should drop out of Medicaid”, The Associated Press, May 12, 2010 (visited May 21,2010) <http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2010/05/12/AR2010051203515.html>.
72 Office of the Attorney General of Florida Press Release, “McCollum: Five Additional States Join Lawsuit Challenging
Constitutionality of Health Care Reform Law”, Apr.7, 2010 (visited Apr.26, 2010)<http://www.myfloridalegal.com/newsrel.nsf/newsreleases/E5658438E6926789852576FE00519873>.

32

2010. 6. Vol. 55

States :2008”, Aug. 2009.

umPerPage=10>.
・ CIGNA, “CIGNA Choice Fund Ⓡ Experi-

第Ⅱ章
・ Sally Rosen, Carl Austin, “Recession, Re-

ence Study – Summary of Key Findings -”,form and Competition Will Pressure

Dec. 2009 (visited Apr.21, 2010)

Health Insurer's Results”, A.M.Best Spe-

<http://newsroom.cigna.com/images/56/120

cial Report, Feb.9, 2009.

9_CIGNA%20ChoiceFund_Study.pdf>.

・ The Kaiser Family Foundation, “Employer

・ “Health Savings Accounts and Other

Health Benefits 2009 Annual Survey”,

Tax-Favored Health Plans”, U.S. Depart-(visited Dec.28, 2009)

ment of the Treasury Internal Revenue<http://www.kff.org/insurance/employer.cfm>.

Service Publication 969 (visited Jan.8,

・ GAO-05-873, “Medicare Contracting Re-

2010)form”.

<http://www.irs.gov/formspubs/index.html?

・ GAO-06-813, “Medicare Integrity Program”.

portlet=3>.

・ Leiyu Shi & Douglas A. Singh, “Delivering

・ Indiana Family & Social Services Admini-

health care in America Third Edition”.

stration, “Indiana Check-Up Plan”, Sept.30,

・ Peter R. Kongstvedt, “The Managed Health2008 (visited Aug.25, 2009)

Care Handbook Fourth Edition”.

<http://www.in.gov/fssa/hip/files/IndianaC・ Sally Rosen, “Multiple Issues Adversely

heckUpPlan.pdf>.

Impact Health Care Results for 2008”,

・ “January 2010 Census Shows 10 Million

A.M.BEST Special Report, May 4, 2009.

People Covered By HSA/High-Deductible

第Ⅲ章

Health Plans”, AHIP Center for Policy and・ Centers for Medicare & Medicaid Services,

Research, May 2010 (visited June 3, 2010)“Sponsor of Health Care Costs: Business,<http://www.ahipresearch.org/pdfs/HSA20

Households, and Governments, 1997-2008”

10.pdf>.
・ State Coverage Initiatives, “Profiles in(visited Jan.14, 2010)<http://www.cms.hhs.gov/NationalHealthE

Coverage: Indiana Check-Up Plan”, Aug.

xpendData/downloads/bhg08.pdf>.

2008 (visited Sept.4, 2009)

第Ⅳ章<http://www.statecoverage.org/files/Indian・ Centers for Medicare & Medicaid Services,

a%20Check-Up%20Plan.pdf>.

“Details for Healthy Indiana Plan (HIP)”(visited July 24, 2009)２．その他（複数の章にて参考にした文献等）<http://www.cms.hhs.gov/MedicaidStWaiv

・ 田中健司、後藤愛「米国における健康保険市

ProgDemoPGI/MWDL/itemdetail.asp?filte

場と健康保険会社のヘルスケア事業－2007

rType=dual,%20data&filterValue=Indiana

年を中心とする概況と Consumer Driven&filterByDID=2&sortByDID=2&sortOrde

Health Plan の動き－」(損保ジャパン総研

r=ascending&itemID=CMS1201233&intN

クォータリーVol.52、2009 年）

33

損保ジャパン総研クォータリー

・ 田中健司、森朋也「米国における健康保険市
場と保険会社のヘルスケア事業 －2005 年を中心とする概況と最近の動き－」（損保ジャ
パン総研クォータリーVol.47、2007 年）
・ 矢倉尚典、田中健司「米国における健康保険
市場と保険会社のヘルスケア市場－2004 年を中心とする概況および職域市場・HIPAA・
メディケアをめぐる最近の動き－」（損保ジャパン総研クォータリーVol.45、2005 年）
・ 西村徹、江頭達政、中村岳「米国ヘルスケア
市場と保険会社のヘルスケア事情－沿革、現状および最近の動向－」（安田総研クォータ
リーVol.37、2001 年）
・ 損保ジャパン記念財団「これからの生活習慣病対策のあり方を考える」（損保ジャパン記念財団叢書 No.72、2006）
・ 損保ジャパン記念財団「ディジーズ･マネジ
メント発展の可能性と課題」（損保ジャパン
記念財団叢書 No.67、2004）
・ 損保ジャパン記念財団「米国におけるディ
ジーズ･マネジメントの発展」（損保ジャパン
記念財団叢書 No.65、2003）

34

2010. 6. Vol. 55<付録> メディケア・メディケイドの給付内容、加入条件、保険料
米国の医療保障は民間の健康保険を中心に成り立っている(本稿第Ⅰ章第 2 節参照)。しかし、高齢者、障害者、低所得者等についてはメディケアやメディケイドという公的制度によってカバーされている。
一部内容を再掲しながら、メディケア、メディケイドの加入条件、給付内容、保険料について概観する。

1997）では、Health Maintenance Organiza-

１．メディケアの概要
メディケアは「1965 年社会保障改正法」

tion（以下、「HMO」とする。
）のほか、Preferred(Social Security Amendments of 1965)で創設

Provider Organization（以下、「PPO」とする。
）

された公的制度である。適用対象者は、65 歳以

や Point-of-Service（以下、「POS」とする。
）

上の者、65 歳未満の障害者、末期腎臓病患者でなどの多様なマネジドケア型プランの選択肢がある。

認められ、また、手続きの簡素化・迅速化が図

メディケアは、連邦政府の下にある Centersられた 1。さらに、2003 年 12 月に成立したメ

for Medicare & Medicaid Services （以下、デ ィ ケ ア 近 代 化 法 (Medicare Prescription「CMS」とする。
）が運営しており、連邦政府

Drug, Improvement and Modernization Actの予算と被保険者、事業主の負担金等によってof 2003)によって、全米のどの地域でも PPO 型

運営されている。

のプランが選択可能となり、Health Savings

給付内容は、CMS の運営するプラン（パーAccount の新設、将来の改善のための各種パイ

ト A、
パート B）と、
民間の健康保険プラン（パー

ロットプログラム、デモンストレーションプロ

ト C。
「アドバンテージ」とも呼ばれる。以下、ジェクトの実施が定められた 2。

「アドバンテージ」と呼ぶ。
）から、メディケア
適用対象者が選択することができる。また、民（１）パート A

間事業者の提供する処方箋薬剤給付（パート D）①給付内容

が 2006 年 1 月から運用を開始し、先述した病院への入院費用、緊急医療、専門介護施設

CMS のプラン、民間の健康保険プランのどち（治療を伴わないものおよび長期のものを除らを選択した場合でも任意で付け加えることがく）、ホスピスおよび在宅医療(home health

できる。

care)の一部における費用を補償する 3。
②加入条件
65 歳に到達した者が、以下のいずれかの条件

アドバンテージの普及については、以下のような政策が取られている。1997 年 8 月に成立を満たす場合、受給資格を得る。

した均衡予算法（Balanced Budget Act of・ 社会保障年金の受給権がある、もしくは既に

1 CMS, “Legislative Summary: Balanced Budget Act Of 1997 Medicare And Medicaid Provisions”, pp.38-41 (visited Aug.13,
2007) <http://www.cms.hhs.gov/DemoProjectsEvalRpts/downloads/CC_Section4016_BBA_1997.pdf>.
2 矢倉尚典、田中健司「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア市場」（損保ジャパン総研クオータリーVol.45、2005年）、p. 54-55.
3 CMS, “Medicare Program-General Information” (visited Feb.18, 2010) <http://www.cms.hhs.gov/MedicareGenInfo/>.

35

損保ジャパン総研クォータリー

加保険料を徴収することになった。

受給している。
・ 鉄道従業員退職年金の受給権がある、もしく（３）アドバンテージ

は既に受給している。
・ 本人もしくは配偶者が相当の期間、政府機関

CMS と契約した民間事業者が、政府の提供において就業しメディケア給与税を納めてするパート A、パート B に代わって独自のサーいた。

ビスを提供するプランである。

それ以外の者は、保険料を支払うことで加入

①給付内容

できる。

通常は政府の提供するプランよりも給付内容③保険料が広く 7、加入者にとってはパート A、パート B

本人もしくは配偶者が社会保障庁(Socialにはないサービスを受けられるといったメリッ

Security Administration)の定めた範囲の仕事

トがある一方、医療機関へのアクセス制限が設に 40 四半期以上勤労すれば、その間に事業主けられている等のデメリットが生ずる場合があがメディケア給与税を納めているため保険料はる。
複数のプランの中から加入者が選択できる。

免除される。対象者のうち 99%はパート A の保また、Medical Savings Account と称される医険料を免除されている 4。また、30-40 四半期の療貯蓄口座と免責金額が高く設定された健康保勤労を経ている場合には保険料が減免され、そ険プランを組み合わせたプランも選択肢としてれ未満の場合には定められた保険料を支払うこ存在する。さらに、パート D 創設後は処方箋薬とで加入できる 5。

剤給付を併せたプランが多く提供されている 8。
②加入条件（２）パート B

アドバンテージを選択するかどうかは加入者の任意である。

①給付内容

③保険料

医師費用、外来費用、理学療法士や作業療法

加入者は毎月保険料を負担する。パート B の士によるサービス等、パート A で給付対象外となるサービスに係る費用を補償する 6。

保険料に加え、選択するプランによっては追加②加入条件

保険料が生じる。

加入者の任意加入である。
（４）パート D③保険料
加入者は毎月保険料を負担する。メディケア

処方箋薬剤給付をカバーするための民間保険創設以来、保険料は居住している州や所得によ会社が提供する保険であり、2006 年 1 月から

らず、全米で一律に徴収していたが、2007 年度

運用を開始した。従来、パート A、パート B でから一部の高額所得者に対し、所得に応じた追は、一部を除き処方箋薬剤費は給付の対象外で4 CMS, “Medicare Premiums and deductibles for 2010” (visited Feb.18, 2010)<http://www.cms.hhs.gov/apps/media/press/factsheet.asp?counter=3534>.

5 Ibid.

6 CMS, “Medicare Program-General Information”, supra.

7 CMS, “Brief Summaries of Medicare & Medicaid as of November.1 2008”, p.9 (visited Feb.18, 2010)<http://www.cms.hhs.gov/MedicareProgramRatesStats/downloads/MedicareMedicaidSummaries2008.pdf>.
8 CMS, “Brief Summaries of Medicare & Medicaid as of November.1 2008”, supra, p.10.

36

2010. 6. Vol. 55

あった 9。CMS は、「処方箋薬剤給付の開始は、以降、対象者をマネジドケア型健康保険プラン

高齢者のヘルスケアに関し、ここ 40 年で最もに加入させる取り組みは任意のものであったが、大きな改善である」としている 10。

「1981 年包括財政調整法」(Omnibus Budget①給付内容

Reconciliation Act of 1981)の下で、「社会保障

CMS と契約した複数の民間保険会社が提供法」に条項が追加され、州政府が適用対象者をするプランの中から、加入者が選択できる 11。

マネジドケア型プランに強制加入させることも②加入条件

可能とされた 16。

メディケアの加入者であれば誰でも利用可能
である 12。

（１）資格要件③保険料

資格要件の詳細は州によって異なるが、低所加入者は毎月保険料を負担する。保険料は提得であるだけでは適用対象にはならず、所得の供されるプランによって異なっている。加入資

他に、年齢、妊娠の有無、障害の有無、失明の格を得た段階で加入せずに後から加入する場合、有無、資産（銀行預金、不動産、その他売却で追加保険料を課せられる場合がある 13。

きるもの）、米国民かどうか、違法移民でないか
等によって審査される。ただし、養護施設で暮らす者、自宅で暮らす障害を持つ子供に対して

２．メディケイドの概要
メディケイドは、メディケアと同様に「1965は特例が設けられている。また、子供の受給資

年社会保障改正法」で創設された、低所得者を格は親とは関係なく子供の状況にのみ基づいて対象とした公的制度である。運営主体は州政府判断されるため、子供にのみ受給資格が与えらであり、連邦政府の定めるガイドラインを満たれる場合がある 17。

した上で、各州で独自の運営ルールを作成して（２）給付内容

いる 14。財源は連邦政府と州政府が共同で負担

メディケイドでは対象者に対する現金給付はしている 15。

なく、現物給付が行われている。医療プロバイ
ダーにはメディケイドから支払いが行われるが、

メディケイドにおいては、州政府が民間事業

給付内容は州によって異なる。州によっては、者と契約して間接的に給付を行うケースと、州特定の医療サービスを受ける場合に、対象者に政府自らが給付を行うケースがある。1967 年に

Copayment（受診ごとの定額自己負担）を要求

複数の州が従来型の出来高払いの健康保険に加する場合がある 18。

え、マネジドケア型健康保険の提供を開始して9 CMS, “Brief Summaries of Medicare & Medicaid as of November.1 2008”, supra, p.9.
10 CMS, “Prescription Drug Coverage - General Information” (visited Feb.18, 2010)<http://www.cms.hhs.gov/PrescriptionDrugCovGenIn/>.

11 給付の基本スキームについては、前掲矢倉他（損保ジャパン総研クォータリーVol.45、2005 年）、p.55 参照。
12 CMS, “Medicare Program-General Information”, supra.
13 Ibid.

14 CMS, “Brief Summaries of Medicare & medicaid”, supra, p.16.
15 Ibid.

16 矢倉尚典、田中充、田中健司「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア市場」（損保ジャパン総研クオータリー

Vol.42、2003 年）、p.11-13.
17 CMS, “Medicaid Program-General Information” (visited Feb.18,2010) <http://www.cms.hhs.gov/MedicaidGenInfo/>.
18 Ibid.

37