เอกสารนีต้ ้องทาผ่านสานักงานเขต/อาเภอ/สถานเอกอัครราชทูตหรือสถานกงสุลใหญ่ไทย
The person giving the power of attorneymust sign his/her name before an official
at District Office/Royal Thai Embassy orConsulate.

หนังสือมอบอานาจPOWER OF ATTORNEYเขียนที่ (Written at)………………………………………………………………………………
วันที่ (Date)……………………..เดือน (Month)…………………………………………….พ.ศ. (B.E)……….……….
ข้าพเจ้า นาย/นาง/น.ส. (ชื่อตัว)..............................................................ชื่อสกุล.................................................................................
I, Mr./Mrs./Miss (First Name(s))(Family Name)
อายุ........................ปี สัญชาติ...............................เชื้อชาติ ...................................ที่อยู่ปัจจุบัน..........................................................................
(Age)(Nationality)(Race)(Current address).............................................................................................................................................................................................................................
เลขบัตรประจำตัวประชาชน / เลขทีห่ นังสือเดินทาง..........................................................ออกให้ท.ี่ ..................................................................
(Thai ID Card Number / Passport Number)(Issued at)วันออกบัตร.....................................................บัตรหมดอายุ.................................................หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้..................................
(Date of Issue)(Date of Expiry)(Reachable Contact Number)ขอมอบอำนาจให้ นาย/นาง/น.ส. (ชื่อตัว)....................................................ชื่อสกุล............................................................................
hereby authorize and appoint Mr./Mrs./Miss (First Name(s)) (Family Name)อายุ........................ปี สัญชาติ...............................เชื้อชาติ ...................................ที่อยู่ปัจจุบนั ..........................................................................
(Age)(Nationality)(Race)(Current address).............................................................................................................................................................................................................................
เลขบัตรประจำตัวประชาชน / เลขทีห่ นังสือเดินทาง..........................................................ออกให้ที่...................................................................
(Thai ID Card Number / Passport Number)(Issued at)วันออกบัตร.....................................................บัตรหมดอายุ.................................................หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้.................................
(Date of Issue)(Date of Expiry)(Reachable Contact Number)เป็นผู้ดำเนินการเกี่ยวกับการยื่นคำร้องขอทำหนังสือเดินทางให้แก่ นาย/น.ส./ด.ช./ด.ญ. .................................................................................
as my representative to submit the Thai passport application for my child, namely Mr./Miss/Masterบุตรของข้าพเจ้า แทนข้าพเจ้าจนเสร็จการ และข้าพเจ้ายอมรับผิดชอบในการที่ผู้รับมอบอำนาจของข้าพเจ้าได้ทำไปตามที่มอบอำนาจนี้เสมือนหนึ่งข้าพเจ้าได้ทำการด้วยตนเอง เพื่อเป็นหลักฐานข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญต่อหน้าเจ้าหน้าที่และพยานand to take any related actions in this regard until completion on my behalf.
What has been done by my representative shall remain in full force and effect as if personally been done by me.
In witness whereof, I hereby sign my name as evidence.
ลงชื่อ.......................................................................................... ผู้มอบอำนาจ
Signed () Grantor of Authorizationลงชื่อ.......................................................................................... ผู้รับมอบอำนาจ
Signed () Authorized Representativeลงชื่อ.......................................................................................... พยานSigned () Witnessลงชื่อ.......................................................................................... พยานSigned () Witnessขอรับรองว่า นาย/นาง/น.ส..............................................................................................................ผู้มอบอำนาจ ได้ลงนามต่อหน้าข้าพเจ้าจริงI hereby certify that Mr./Mrs./Miss
has signed in my presence.
ลงชื่อ.....................................................................................
signed ()ตำแหน่ง................................................................................
Positionประทับตราส่วนราชการหรือตราประจำตำแหน่งเป็นสำคัญ
Affix government or official seal.