Kuesioner Medis untuk Pre-vaksinasi COVID-19

注意*Isilah dan cetanglah () formulir di bawah ini.

本予診票を用いて請求をAlamat yang tertera
pada Jūminhyō (SuratKeterangan Domisili)

PrefekturKota

日本語の予診票に転記の上、Furigana(No.
Telp

Nama Lengkap
Tanggal lahir行うことはできません。

Tahun

TanggalBulan

請求を行ってください。

)(Usiatahun)

Pria

Pertanyaan

２345678910111213

Apakah hari ini Anda merasa kurang sehat? Sebutkan gejalanya ()Apakah Anda pernah mengalami konvulsi (kejang)?
Apakah Anda mempunyai riwayat alergi berat terhadap obat, makanan, dsb (spt. Anafilaksis, dll)?
Sebutkan makanan, obat, dsb yang menyebabkannya ()Apakah Anda pernah merasa tidak enak badan setelah vaksinasi?
Jenis vaksin () Kondisi ()Apakah saat ini, ada kemungkinan anda sedang hamil ( haid terlambat, dll), atau sedang menyusui?
Apakah dalam 2 (dua) minggu terakhir ini, Anda melakukan vaksinasi?
Jenis vaksin () Tanggal vaksinasi (Apakah ada pertanyaan mengenai vaksinasi COVID-19 hari ini?
Kolomini diisiolehdokter,)

□Ya□
Tidak

□
Ya□
Ya□
Ya□
Tidak
□
Tidak
□
Tidak

□
Ya□
Tidak

□
Ya□
Ya□
Ya□
Ya□
Ya□
Ya□
Ya□
Ya

□
Tidak
□
Tidak
□
Tidak
□
Tidak
□
Tidak
□
Tidak
□
Tidak
□
Tidak

Berdasarkan pemeriksaan dan kuesioner di atas, vaksin pada hari ini (□ diberikan □ tidak di berikan/ditunda).
Telah dijelaskan kepada penerima vaksin, mengenai adanya manfaat atau kemungkinan reaksi tubuh terhadap
vaksin, dan tindakan kuratif yang diperlukan.

℃Kolom ini diisi
oleh dokterYa/ Tidak

Apakah ini merupakan vaksinasi COVID-19 pertama Anda?
(Jika Anda telah divaksinasi sebelumnya, tolong sebutkan:
Pertama:bulan/tanggal, Kedua:bulan/tanggal)
Apakah kota/kelurahan/desa yang tertera pada kupon vaksinasi sama dengan kota/kelurahan/desa tempat tinggal
Anda saat ini?
Sudahkah Anda membaca "Penjelasan Vaksinasi COVID-19" dan memahami adanya manfaat atau kemungkinan
reaksi tubuh Anda terhadap vaksin?
Apakah Anda termasuk dalam kelompok prioritas di bawah ini (pilih dan centanglah )?
□ Tenaga kesehatan dan sejenisnya □ Usia ≥65 tahun □ Usia 60~64 tahun □ Pekerja di panti wreda/panti
jompo dan sejenisnya. □ Memiliki penyakit bawaan/penyerta (nama penyakit:)
Saat ini, apakah Anda menderita suatu penyakit/kelainan dan/atau sedang dalam perawatan (pengobatan, dll)?
(jika ya, pilih dan centanglah)
Penyakit: □ jantung □ ginjal □ lever/ hati □ darah □ gangguan pembekuan darah □ gangguan sistem
kekebalan tubuh □ lainnya ()Detail perawatan: □ obat pengencer darah () □ lainnya ()Apakah Anda mengalami demam dan/atau sakit dalam sebulan terakhir? Nama penyakit ()Tanda tangan atau
stempel (ōin) dokter□ Hitamkan kotak ini jika penerima vaksin berusia di bawah 6 tahun

Formulir permohonan vaksinasi COVID-19
Setelah pemeriksaan kesehatan, mendengarkan penjelasan dokter, dan memahami mengenai adanya manfaat atau kemungkinan reaksi tubuhterhadap vaksin. Apakah Anda ingin divaksinasi? ( □ ingin divaksinasi □ tidak ingin divaksinasi).
Kuesioner ini bertujuan untuk memastikan keamanan
dan kenyamanan Anda dan proses vaksinasi.
Dengan kesadaran penuh dan menyetujui, Kuesioner
Medis ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
oleh Pemerintah daerah, Asosiasi Jaminan Kesehatan
Nasional Pusat, Federasi Asosiasi Jaminan Kesehatan
Nasional.

Kolom ini diisi oleh dokter

１Suhutubuh

WanitaNama vaksin & No. Lottahun/ bulan/ tanggal(//)(Perhatian: Pastikan vaksin masih
dalam masa tanggal kedaluwarsa.)---------------------------------------------------------------------------(*Jika calon penerima vaksin tidak dapat mengisi dan menandatangani formulir sendiri, dapat diwakilkan oleh walinya dengan
menyebutkan hubungan dengan penerima vaksin.)(*Untuk penerima vaksin yang berusia di bawah 16 tahun, formulir dapat diisi dan ditandatangani oleh walinya; untuk wali dewasa,
formulir dapat diisi dan ditandatangani oleh penerima vaksin sendiri atau walinya.)

Volume vaksinyang disuntikkan(tempel stiker di sini)*Tempelkan stiker dengan baik dalamkotak abu-abu di atas.

Tanda tangan penerima vaksin atau walinya

Lokasi, nama dokter, tanggal*Isilah kode institusi medis dan tanggal
Lokasi vaksinasi

Kode Institusi Medis, dan sejenisnya.

Nama dokter,mlTanggal vaksinasi *Contoh: 1 April, 2021 →2021/04/01
Tahun

BulanTanggal