別記第五号（Ａ４）

検査結果表（第１第１項第５号に規定する昇降機)
氏 名
当該検査に関与した検査者[エスカレーター]

検査者番号

代表となる検査者
その他の検査者
昇降機番号
検査結果

番号

検査項目

1
(1)
(2)

機械室
機械室内の状況
開閉器及び遮断器
電動機主回路用接触器の主接点
適・否・確認不可
主接点を目視により確認
フェールセーフ設計 （ 該当する・該当しない ） 最終交換日
交換基準
年 月 日
イ．製造者が指定する交換基準（）
ロ．やむを得ない事情により、接触器、検査者が設定する交換基準（）
継電器及び運転制 ブレーキ用接触器の接点
御用基板
適・否・確認不可
接点を目視により確認
フェールセーフ設計 （ 該当する・該当しない ） 最終交換日
制御器
交換基準
年 月 日
イ．製造者が指定する交換基準（）
ロ．やむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準（）
ヒューズ
絶縁
電動機の回路（300V以下・300V超）MΩ
制御器等の回路の300Vを超える回路MΩ
制御器等の回路の150Vを超え300V以下の回路
MΩ
制御器等の回路の150V以下の回路
MΩ
接地
電動機
しゅう動面への油の付着の状況
適 ・ 否
パッドの厚さイ．製造者が指定する
要重点点検となる基準値（mm）
要是正となる基準値（mm）mm
ロ．やむを得ない事情により、検査者が設定する
要重点点検となる基準値（mm）
要是正となる基準値（mm）
プランジャーストロークブレーキ
イ．構造上対象外
ロ．製造者が指定する
要重点点検となる基準値（mm）
mm
要是正となる基準値（mm）
ハ．やむを得ない事情により、検査者が設定する要重点点検となる基準値（mm）
要是正となる基準値（mm）
非常停止時の踏段停止距離測定mm(V²/9≦踏段停止距離≦600mm)

(3)

(4)
(5)

(6)
(7)

(8)

指摘なし

担当
検査者
要重点要是正 既 存 番号
点検不適格

[エスカレーター]
検査結果

検査項目番号(9)減速機

(11)
2(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

駆動鎖の張りの状況
イ．製造者が指定する要是正となる基準値（mm・%）
ロ．やむを得ない事情により、検査者が設定する要是正となる基準値（mm・%）
スプロケットと駆動鎖のかみ合いの状況
駆動鎖の伸びイ．製造者が指定する要重点点検となる基準値（mm・%）
要是正となる基準値（mm・%）
ロ．やむを得ない事情により、検査者が設定する駆動鎖要重点点検となる基準値（mm・%）
要是正となる基準値（mm・%）
駆動スプロケットと従動スプロケットの芯ずれ
イ．構造上対象外
ロ．製造者が指定する要重点点検となる基準値（mm・%）
要是正となる基準値（mm・%）
ハ．やむを得ない事情により、検査者が設定する要重点点検となる基準値（mm・%）
要是正となる基準値（mm・%）
ニ．歯面を目視により確認
給油の状況
踏段反転装置
昇降口
ランディングプレート
くし板
くし板及び踏段のかみ合い
インレットガード
昇降起動スイッチ
警報及び運転休止スイッチ(7)

速度(10)

3(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
4(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

指摘なし

定格速度（m／min）

中間部
ハンドレール駆動装置
ハンドレール
内側板
踏段
踏段レール又はローラー
踏段鎖の給油の状況
踏段鎖、ベル
ト又は踏段相ベルトの劣化の状況
互のすき間
踏段相互のすき間
スカートガード
安全装置
インレットスイッチ
非常停止ボタン
スカートガードスイッチ
踏段鎖安全スイッチ又はベルト安全スイッチ
踏段浮上り検出装置
作動の状況
駆動鎖切断
可動部の状況
時停止装置
設定の状況
ハンドレール停止検出装置

mm・%

適 ・ 否

mm・%

mm・%

適 ・ 否
適 ・ 否

上昇
下降

m/min
m/min

適 ・ 否
適 ・ 否
mm

適 ・ 否
適 ・ 否
適 ・ 否

担当
検査者
要重点
要是正 既 存 番号
点検
不適格

[エスカレーター]検査結果

検査項目

番号

5(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
6(1)
7

指摘なし

担当
検査者
要重点
要是正 既 存 番号
点検不適格

安全対策
交差部固定保護板
転落防止柵、進入防止用仕切板及び誘導柵
落下物防止網
踏段上直部の障害物
交差部可動警告板
踏段面注意標識
登り防止用仕切板
防火区画を形成するシャッター又は戸との連動停止装置
その他
車いす搬送用踏段
上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

検査事項

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善(予定)年月（注意）①

この書類は、昇降機ごとに作成してください。その際に、「昇降機番号」欄には、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面５欄の番号を記入してください。

②③

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

④

検査項目のうち、その点検事項が点検の対象の昇降機に適用されないことが明らかなものについては、その「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑤「検査結果」欄は、別表第５（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。

⑥「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第５（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください（ただし、（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（に）欄「ロ」に掲げる判定基準のみに該当する場合を除く。）。

⑦「検査結果」欄のうち「要重点点検」欄は、⑥に該当せず、別表第５（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項が（に）欄「ロ」に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の４様式第二面３欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該エスカレーターの検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

⑧⑨「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥及び⑦のいずれにも該当しない場合に○印を記入してください。

⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

⑪１(3)「接触器、継電器及び運転制御用基板」の「電動機主回路用接触器の主接点」及び「ブレーキ用接触器の接点」には、接点を目視により確認し、別表第５（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。部品を分解しなければ目視で確認することができない場合等でやむを得ず目視により確認できない場合は「確認不可」を○で囲んでください。また、フェールセーフ設計とは、接点に溶着等の不具合が生じた場合でも、運行指令と接点からの信号又はブレーキの作動状態等との不整合を検知するなどし、自動的に踏段を制止させる設計をいい、これに該当する場合は「該当する」を、該当しない場合は「該当しない」を○で囲んでください。さらに、「イ．」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する交換基準を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準により判定した場合は、「ロ．」を○で囲んだ上で、左欄にその交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。なお、フェールセーフ設計である場合は、必ずしも交換基準を定める必要はありませんが、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。

⑫１(5)「絶縁」には、該当する回路及び電圧区分を○で囲んだ上で、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。

⑬１(8)「ブレーキ」の「しゅう動面への油の付着の状況」には、別表第５（に）欄に揚げる判定基準の該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

⑭１(8)「ブレーキ」の「パッドの厚さ」には、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。

⑮１(8)「ブレーキ」の「プランジャーストローク」には、「イ．」又は「ロ．」のうち該当するものを○で囲んでください。「ロ．」を○で囲んだ場合は左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準により判定した場合は、「ハ．」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。

⑯１(8)「ブレーキ」の「非常停止時の踏段停止距離測定」には、右欄に測定した停止距離を記入してください。

⑰１(10)「駆動鎖」の「駆動鎖の張りの状況」には、「イ．」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した値と単位を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した
場合は、「ロ．」を○で囲んだ上で、左欄に要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した値と単位を記入してください。

⑱１(10)「駆動鎖」の「スプロケットと駆動鎖のかみ合いの状況」には、別表第５（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

⑲１(10) 「駆動鎖」の「駆動鎖の伸び」には、「イ．」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した値と単位を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準により判定した場合は、「ロ．」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した値と単位を記入してください。

⑳１(10)「駆動鎖」の「駆動スプロケットと従動スプロケットの芯ずれ」には、駆動スプロケットと従動スプロケットの芯が常に一定となる案内構造を用いており、駆動鎖交換時又は張力調整時に芯ずれ調整が不要の場合は「イ．」を○で囲んでください。「イ．」に該当しない場合は、「ロ．」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した値と単位を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ハ．」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した値と単位を記入してください。歯面を目視により確認した場合は、「ニ．」を○で囲んだ上で、別表第５（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

㉑㉒２(7)「速度」には定格速度を記入するとともに、右欄に検査で測定した上昇時及び下降時の速度を記入してください。

㉓４(6)「駆動鎖切断時停止装置」の「動作の状況」、「可動部の状況」及び「設定の状況」には、別表第５（に）欄に揚げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

㉔

７「上記以外の検査項目」には、第１第１項ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したとき又は第１第２項により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目又は第１第２項に規定する図書に記載されている検査項目を追加し、⑥から⑩に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。

㉕「特記事項」欄は、検査の結果、要是正又は要重点点検の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目及び検査事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

㉖

ブレーキパッドの状況に関する写真を別添１様式、ブレーキパッドを除く要是正又は要重点点検とされた検査事項（既存不適格の場合を除く。）における要是正又は要重点点検とされた部分の写真を別添２様式に従い添付してください。

３(6)「踏段鎖、ベルト又は踏段相互のすき間」の「踏段鎖の給油の状況」及び「ベルトの劣化の状況」には別表第５（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。また、「踏段相互のすき間」には、右欄に検査で測定した踏段相互のすき間を記入してください。