別記第三号（Ａ４）

検査結果表（第１第１項第3号に規定する昇降機）
氏 名[段差解消機]検査者番号

代表となる検査者

当該検査に関与した
検査者

その他の検査者
昇降機番号
検査結果

検査項目

番号

駆動装置（油圧式以外）
電動機
減速機
制動力
イ．かごに積載荷重の1.25倍の荷重を加え、定格速度で下降中に動力を遮断し、制動距離を確認(3)
ブレーキ
積載荷重の1.25倍の荷重(㎏)
定格速度（m/min）
ロ．かごが無負荷の状態において定格速度で下降中に動力を遮断し、制動距離を確認
制動距離の基準値（mm）
径の状況
最も摩耗した主索の番号(）
直径（mm） 未摩耗直径（mm）
素線切れ
１よりピッチ内の素線切れ数
最も摩損した主索の番号(）
ロ
該当する素線切れ判定基準（）
１構成より１ピッチ内の素線切れが生じた部分の断面積の割合
プ
最大の素線切れ数
70%超 ・ 70%以下
式
主・索 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分
駆 巻（ あり ・ なし ）動 胴(4)
谷部が赤錆色に見える主索の番号（）
方 式
直径（mm） 未摩耗直径（mm） １構成より式
１ピッチ内の該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準
最大の素線切れ数（）
主索本数（本）
要重点点検の主索の番号(） 要是正の主索の番号(
ラックピニオン式
チェーンスプ 鎖の摩耗
ロケット式
測定長さ（mm） 基準長さ（mm）
チェーンラッ 鎖の摩耗
クピニオン式
測定長さ（mm） 基準長さ（mm）
駆動装置（油圧式）
2
空転防止装置(1)
油圧パワーユニットの取付けの状況(2)
油電動機及びポンプ
(3)
圧
圧力計
(4)
パ
銘板値 （安全弁の作動圧力MPa）
常用ワ(5)
安全弁（常用圧力MPa）
圧力の測定値 （安全弁の作動圧力MPa）
ユ
逆止弁
(6)
ニ
流量制御弁(7)
油タンク及び圧力配管(8)
ト
作動油温度抑制装置(9)
ストップバルブ(10)
高圧ゴムホース
(11)
圧力配管
(12)

指摘
なし

1(1)
(2)

mm%

本ー本%本）

%
%

ー%

担当
検査者
要重点
要是正 既 存 番号
点検
不適格

ッ

[段差解消機]
検査結果
担当

番号

検査項目

(13)
(14)
(15)
(16)

パンタグラフ式（下枠及びアーム）
プランジャー
プランジャーストッパー
シリンダー
径の状況
%
最も摩耗した主索の番号(）
直径（mm）
未摩耗直径（mm）
素線切れ
１よりピッチ内の本
素線切れ数
最も摩損した主索の番号(）該当する素線切れ判定基準（）
１構成より
１ピッチ内の素線切れが生じた部分の断面積の割合
本
最大の素線切れ数
70%超 ・ 70%以下
主索 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分
主索%（ あり ・ なし ）又谷部が赤錆色に見える主索の番号（）
は直径（mm）
未摩耗直径（mm）
鎖１構成より１ピッチ内の該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準
本
最大の素線切れ数（）
主索本数（本）
要重点点検の主索の番号(） 要是正の主索の番号(）
摩耗 最も摩耗した鎖の番号(）%
伸び測定長さ（基準長さ（mm）mm）
鎖
鎖本数（本）
要重点点検の鎖の番号(）
要是正の鎖の番号(）
主索又は鎖の伸び
主索又は鎖の張り
主索又は鎖の取付部
主索又は鎖の緩み検出装置
共通
救出装置
開閉器及び遮断器
接触器、継電器及び運転制御用基板
ヒューズ
絶縁
電動機の回路（300V以下・300V超）MΩ
制御器
制御器等の回路の300Vを超える回路MΩ
制御器等の回路の150Vを超え300V以下の回路
MΩ
制御器等の回路の150V以下の回路
MΩ
接地
耐震対策
上昇m/min
速度定格速度（m／min）
下降m/min
かご室
かごの壁又は囲い、天井及び床かごの戸又は可動式の手すり
かごの戸又は可動式の手すりのスイッチ
かご操作盤及び表示器
リモートコントロールスイッチ
外部への連絡装置
非常停止スイッチ
用途、積載量及び最大定員の標識
車止め
かごの床先と出入口の床先との水平距離
かご非常止め装置
形式： 速度検出式 ・ 緩み検出式
かごのガイドシュー等

(17)

(18)
(19)
(20)
(21)
3
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
4
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)

指摘なし

検査者
要重点
要是正 既 存 番号
点検
不適格

[段差解消機]
検査結果
担当

検査項目番号

(13)
(14)
(15)
5
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)6

指摘なし

検査者
要重点
要是正 既 存 番号
点検
不適格

かごの折りたたみ機構
かごの着脱機構
運転キー
乗り場及び昇降路乗り場の操作盤
乗り場の戸又は可動式の手すりのスイッチ
ドアーロック
非常停止スイッチ
乗り場の戸又は可動式の手すり
ファイナルリミットスイッチ及びリミット（強制停止）スイッチ
移動ケーブル及びトロリー
昇降路側壁等の囲い
ガイドレール及びレールブラケット
ガイドレール、駆動装置等のカバー
障害物検出装置
折りたたみレール
上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

検査事項

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善(予定)年月（注意）① この書類は、昇降機ごとに作成してください。その際に、「昇降機番号」欄には、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面５欄の番号を記入してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の４様式第二面３欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

④ 検査項目のうち、その点検事項が点検の対象の段差解消機に適用されないことが明らかなものについては、その「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤「検査結果」欄は、別表第３(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。

⑥「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第３(い)欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください（ただし、（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（に）欄「ロ」に掲げる判定基準のみに該当する場合を除く。）。

⑦「検査結果」欄のうち「要重点点検」欄は、⑥に該当せず、別表第３（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項が（に）欄「ロ」に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

⑧「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥及び⑦のいずれにも該当しない場合に○印を記入してください。

⑨「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

⑪１「駆動装置（油圧式以外）」には、駆動装置が油圧式の場合は抹消してください。

⑫１(3)「ブレーキ」の「制動力」には、かごに積載荷重の1.25倍の荷重を加え、定格速度で下降中に動力を遮断し、制動距離を確認する方法による場合は「イ.」を○印で囲み、積載荷重の1.25倍の荷重の値及び定格速度を記入してください。かごが無負荷の状態において定格速度で下降中に動力を遮断し、制動距離を確認する方法による場合は「ロ.」を○印で囲み、無負荷時の定格速度の状態における制動距離の基準値を記入してください。右欄には検査で測定した制動距離を記入してください。
１(4)「駆動方式」の該当しない項目を抹消してください。

⑬⑭⑮

１(4)「駆動方式」の「ロープ式・巻胴式」及び２(17)「主索又は鎖」の「主索」の「径の状況」には、最も摩耗した主索番号を記入するとともに、最も摩耗が進んだ部分の直径と綱車にかからない部分の直径を記入してください。また、右欄に最も摩耗が進んだ部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合を記入してください。
１(4)「駆動方式」の「ロープ式・巻胴式」及び２(17)「主索又は鎖」の「主索」の「素線切れ」には、最も摩損した主索の番号を記入するとともに、該当する素線切れ判定基準及び素線切れが生じた部分の断面積の割合を記入し、該当するものを○で囲んでください。「１よりピッチ内の素線切れ数」には、最も素線切れが多い１ピッチ内の素線切れ数を記入してください。「１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数」には、１ピッチ内で最も素線切れが多い１構成よりの素線切れ数を記入してください。なお、「素線切れ判定基準」には、以下の表１に従って素線切れ判定基準の記号を記入してください。
表１ 素線切れ判定基準の記号
以下のaとｂの記号を組み合わせて記入すること。
a 素線切れの判定記号
１ 素線切れが平均的に分布する場合
２ 素線切れが特定の部分に集中している場合
３ 素線切れが生じた部分の断面積の摩損がない部分の断面積に対する割合が70％以下である場合
４ 谷部で素線切れが生じている場合
ｂ 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検判定の場合
ハ 指摘なしの場合〈記入例〉
素線切れが平均的に分布する場合で、判定が要是正であった場合該当する素線切れ判定基準 （１－イ）
指摘事項がない場合
該当する素線切れ判定基準 （ ハ ）⑯

１(4)「駆動方式」の「ロープ式・巻胴式」及び２(17)「主索又は鎖」の「主索」の「錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分」には、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がない場合は「なし」を、ある場合は「あり」を○で囲んでください。「あり」を○で囲んだ場合は、その主索の番号及び該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準を記入するとともに、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合及び谷部が赤錆色に見える主索の１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数を記入してください。なお、「錆及び錆びた摩耗粉判定基準」には、以下の表２に従って錆及び錆びた摩耗粉判定基準の記号を記入してください。

表２ 錆及び錆びた摩耗粉判定基準の記号

以下のaとｂの記号を組み合わせて記入すること。
a 錆及び錆びた摩耗粉の判定記号
１ 錆びた摩耗粉が多量に付着している場合
２ 点状の腐食が多数生じている場合
３ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の錆が無い部分の直径に対する割合が９４％未満である場合
４ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がある場合
ｂ 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検判定の場合
ハ 指摘なしの場合〈記入例〉
錆びた摩耗粉が多量に付着している場合で、判定が要是正であった場合該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準 （１－イ）
指摘事項がない場合
該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準 （ ハ ）⑰⑱⑲⑳㉑㉒１(4)「駆動方式」の「ロープ式・巻胴式」及び２(17)「主索又は鎖」の「主索」の「主索本数」には、主索の本数を記入してください。また、「要重点点検の主索」及び「要是正の主索」には、それぞれ該当するすべての主索番号を記入してください。
１(4)「駆動方式」の「チェーンスプロケット式」及び「チェーンラックピニオン式」の「鎖の摩耗」の「測定長さ」には、その鎖の最も摩耗の進んだ部分の長さを、「基準長さ」は、鎖車にかからない部分で摩耗していない鎖の長さを記入してください。また、右欄に現在の長さの基準長さに対する伸び率を記入してください。
２「駆動装置（油圧式）」には駆動装置が油圧式以外の場合は抹消してください。
２(5)「安全弁」の「銘板値」には、安全弁の作動圧力の銘板値を記入することとし、安全弁の作動圧力の銘板値がない場合は、常用圧力の銘板値を記入して下さい。「測定値」には、安全弁の作動圧力の測定値を記入して下さい。右欄には、左欄に常用圧力の銘板値が記入した場合のみ安全弁の作動圧力の測定値の常用圧力の銘板値に対する比率を記入してください。
２(17)「主索又は鎖」の「鎖」のうち「伸び」には、最も摩耗した鎖の番号を記入するとともに、「測定長さ」は、その鎖の最も摩耗が進んだ部分の長さを、「基準長さ」は、鎖車にかからない部分で摩耗していない鎖の長さを記入してください。また、右欄に現在の長さの基準長さに対する伸び率を記入してください。
２(17)「主索又は鎖」の「鎖」の「鎖本数」には、鎖の本数を記入してください。また、「要重点点検の鎖」及び「要是正の鎖」には、それぞれ該当するすべての鎖番号を記入してください。

㉓３(5)「絶縁」には、該当する回路及び電圧区分を○で囲んだ上で、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。

㉔３(8)「速度」には、定格速度を記入するとともに、右欄に検査で測定した上昇時及び下降時の速度を記入してください。

㉕４(11)「かご非常止め装置」の「形式」には、該当するものを○で囲んでください。
６「上記以外の検査項目」には、第１第１項ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したとき又は第１第２項により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目又は第１第２項に規定する図書に記載されている検査項目を追加し、⑥から⑩に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、６は削除して構いません。
「特記事項」欄は、検査の結果、要是正又は要重点点検の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目及び検査事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

㉖㉗㉘

１(4)「駆動方式」及び２(17)「主索又は鎖」において最も摩耗した主索又は鎖として揚げたもの、最も摩損した主索として掲げたもの及び錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える主索として揚げたものに関する写真並びにブレーキパッドの状況に関する写真をそれぞれ別添１様式に従い添付してください。ただし、同一の写真を添付することとなる場合は、一枚添付すれば足ります。また、主索又は鎖及びブレーキパッドを除く要是正又は要重点点検とされた検査事項（既存不適格の場合を除く。）における要是正又は要重点点検とされた部分の写真を別添２様式に従い添付してください。