別記第一号（Ａ４）
主索又は鎖で吊るエレベーター

検査結果表（第１第１項第１号に規定する昇降機）
氏 名

当該検査に関与した検査者【 機械室あり 、 機械室なし 】

検査者番号

代表となる検査者
その他の検査者
昇降機番号
検査結果番号

検査項目

機械室(機械室を有しないエレベーターにあっては、共通）
機械室への通路及び出入口の戸
機械室内の状況並びに照明装置及び換気設備等
機械室の床の貫通部
救出装置
開閉器及び遮断器
電動機主回路用接触器の主接点
適・否・確認不可
主接点を目視により確認
最終交換日
フェールセーフ設計 （ 該当する・該当しない ）
交換基準
年 月 日
イ．製造者が指定する交換基準（）
ロ．やむを得ない事情により、接触器、検査者が設定する交換基準（）
継電器及（6）
び運転制 ブレーキ用接触器の接点
御用基板
適・否・確認不可
接点を目視により確認
最終交換日
フェールセーフ設計 （ 該当する・該当しない ）
制御器
交換基準
年 月 日
イ．製造者が指定する交換基準（）
ロ．やむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準（）
ヒューズ
（7）
絶縁
電動発電機の回路（300V以下・300V超）MΩ
電動機の回路（300V以下・300V超）MΩ
（8）制御器等の回路の300Vを超える回路MΩ
制御器等の回路の150Vを超え300V以下の回路
MΩ
制御器等の回路の150V以下の回路
MΩ
接地
（9）
（10） 階床選択機
減速歯車
（11）
綱車と主索のかかり
イ．製造者が指定する要是正となる基準値（mm）mm
綱車又はロ．やむを得ない事情により、検査者が設定する要是正となる基準値(12)
巻胴（mm）
ハ．綱車と主索の滑り等により判定
適 ・ 否
複数の溝間の摩耗差の状況
適 ・ 否
軸受
（13）
しゅう動面への油の付着の状況
適 ・ 否
保持力
イ．ブレーキをかけた状態において、トルクレンチにより確認
適 ・ 否
ロ．ブレーキをかけた状態において、電動機にトルクをかけ確認
ハ．かごに荷重を加え、かごの位置を確認
巻上機
パッドの厚さイ．製造者が指定する要重点点検となる基準値（mm） 右mm
要是正となる基準値（mm）
ロ．やむを得ない事情により、検査者が設定する
左mm
(14)
ブレーキ
要重点点検となる基準値（mm）
要是正となる基準値（mm）
プランジャーストローク
イ．構造上対象外
ロ．製造者が指定する
要重点点検となる基準値（mm）
mm
要是正となる基準値（mm）
ハ．やむを得ない事情により、検査者が設定する要重点点検となる基準値（mm）
要是正となる基準値
（mm）
1（1）
（2）
（3）
（4）
（5）

指摘なし

担当
検査者
要重点
要是正 既 存 番号
点検
不適格

[主索又は鎖で吊るエレベーター]
検査結果

検査項目番号

（15）
（16）
（17）
（18）

そらせ車
電動機
電動発電機
駆動装置等の耐震対策（19） 速度
2(1)

指摘なし

共通
かご側
調速機

定格速度（m／min）上昇
下降

過速スイッチの作動速度 （定格速度の%）キャッチの作動速度（定格速度の%）キャッチの作動速度
釣合おもり(2) 側調速機(かご側キャッチの作動速度の%)径の状況
最も摩耗した主索の番号（）
直径（mm） 未摩耗直径（mm）
素線切れ
1よりピッチ内の素線切れ数
最も摩損した主索の番号（）該当する素線切れ判定基準（）
1構成より1ピッチ内の素線切れが生じた部分の断面積の割合
最大の素線切れ数
70%超 ・70%以下
主索 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分（ あり ・ なし ）
主索
(3)
又は鎖
谷部が赤錆色に見える主索の番号（）
直径（mm） 未摩耗直径（mm）
1構成より
1ピッチ内の該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準
最大の素線切れ数（）
主索本数（本）
要重点点検の主索の番号(） 要是正の主索の番号(）
摩耗 最も摩耗した鎖の番号（）伸び測定長さ（mm） 基準長さ（mm）
鎖
鎖本数（本）
要重点点検の鎖の番号（） 要是正の鎖の番号(）（4） 主索又は鎖の張り（5） 主索又は鎖及び調速機ロープの取付部（6） 主索又は鎖の緩み検出装置（7） 主索又は鎖の巻過ぎ検出装置（8） はかり装置（9） 戸開走行保護装置（10） 地震時等管制運転装置（11） 降下防止装置（12） 換気設備等（13） 制御盤扉
かご室3（1） かごの壁又は囲い、天井及び床（2） かごの戸及び敷居（3） かごの戸のスイッチ（4） 床合わせ補正装置及び着床装置（5） 車止め、光電装置等（6） かご操作盤及び表示器（7） 操縦機（8） 外部への連絡装置（9） かご内の停止スイッチ（10） 用途、積載量及び最大定員の標識（11） かごの照明装置（12） 停電灯装置（13） かごの床先m/min
m/min
m/minm/minm/min%
本本%

本%

担当
検査者
要重点
要是正 既 存 番号
点検不適格

[主索又は鎖で吊るエレベーター]
検査結果

検査項目

番号

かご上かご上の停止スイッチ
頂部安全距離確保スイッチ
上部ファイナルリミットスイッチ及びリミット（強制停止）スイッチ
上部緩衝器又は上部緩衝材
頂部綱車
径の状況
%
直径（mm） 未摩耗直径（mm）
素線切れ
該当する素線切れ判定基準（）
素線切れが生じた部分の断面積の割合
調速機
（6）
ロープ
70%超 ・70%以下
錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分（ あり ・ なし ）%直径（mm） 未摩耗直径（mm）
該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（）（7） かごの非常救出口（8） かごのガイドシュー等（9） かご吊り車（10） ガイドレール及びレールブラケット（11） 施錠装置（12） 昇降路における壁又は囲い（13） 乗り場の戸及び敷居（14） 昇降路内の耐震対策（15） 移動ケーブル及び取付部（16） 釣合おもりの各部
形式
早ぎき式 ・ 次第ぎき式 ・ スラックロープ式
作動の状況
イ．無積載の状態において非常止め作動時にブレーキを開放して確認
釣合おもり
ロ．非常止め作動時に綱車が空転することを確認又は空転検知を示す発光ダイオード、（17） 非常止め
4
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）

つ信号等により確認装置

ハ．非常止め作動時にかごを持ち上げ、主索の緩みを確認
二．スラック式にあっては、主索又は鎖を緩めた後に釣合おもりが動かず、主索又は鎖が緩んだままであることを確認（18） 釣合おもりの吊り車（19） かごの戸の開閉機構（20） かごの枠乗り場
5（1） 押しボタン等及び表示器（2） 非常解錠装置（3） 乗り場の戸の遮煙構造（4） 昇降路の壁又は囲いの一部を有しない部分の構造（5） 制御盤扉
ピット6（1） 保守用停止スイッチ（2） 底部安全距離確保スイッチ（3） 下部ファイナルリミットスイッチ及びリミット（強制停止）スイッチ形式
ばね式 ・ 油入式 ・ 緩衝材
緩衝器
劣化の状況
適 ・ 否
（4） 及び作動の状況（油入式のものに限る。）
適 ・ 否
緩衝材
油量の状況（油入式のものに限る。）
適 ・ 否（5） 張り車（6） ピット床
形式
早ぎき式 ・ 次第ぎき式 ・ スラックロープ式
作動の状況
イ．釣合おもりよりかごが重い状態において非常止め作動時にブレーキを開放して確認
かごロ．非常止め作動時に綱車が空転することを確認又は空転検知を示す発光ダイオード、非常止め（7）
装置信号等により確認
ハ．非常止め作動時に釣合おもりを持ち上げ、主索の緩みを確認
二．スラック式にあっては、主索を緩めた後にかごが動かず、主索が緩んだままであることを確認
つ

指摘
なし

担当
検査者
要重点
要是正 既 存 番号
点検
不適格

[主索又は鎖で吊るエレベーター]
検査結果

検査項目番号

指摘なし

かご下綱車
釣合ロープ又は釣合鎖及び取付部
緩衝器形式 ばね式・油入式・緩衝材
釣合おもり
（10）
制御方式
交流1(2)段制御・その他
底部すき間
前回の定期検査時（mm）（11） 移動ケーブル及び取付部（12） ピット内の耐震対策（13） 駆動装置の主索保護カバー（14） かごの枠
非常用エレベーター
7（1） かご呼び戻し装置（2） 一次消防運転
二次消防運転時の速度（3） 二次消防運転（4） 予備電源切替え回路（5） その他
上記以外の検査項目
8

担当
検査者
要重点
要是正 既 存 番号
点検不適格

（8）
（9）mmm/min

特記事項
番号

検査項目

検査事項

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善(予定)年月（注意）① この書類は、昇降機ごとに作成してください。その際に、「昇降機番号」欄には、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面５欄の番号を記入してください。
②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面３欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

④

検査項目のうち、その点検事項が点検の対象のエレベーターに適用されないことが明らかなものについては、その「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
「検査結果」欄は、別表第１（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。

⑤⑥「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第１（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください（ただし、（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（に）欄「ロ」に掲げる判定基準のみに該当する場合を除く。）。

⑦⑧「検査結果」欄のうち「要重点点検」欄は、⑥に該当せず、別表第１（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項が（に）欄「ロ」に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥及び⑦のいずれにも該当しない場合に○印を記入してください。

⑨「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

⑪１(6）「接触器、継電器及び運転制御用基板」の「電動機主回路用接触器の主接点」及び「ブレーキ用接触器の接点」には、接点を目視により確認し、別表第１（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合には「否」を○で囲んでください。部品を分解しなければ目視で確認できない場合等でやむを得ず目視で確認できない場合は「確認不可」を○で囲んでください。また、フェールセーフ設計とは、接点に溶着等の不具合が生じた場合でも、運行指令と接点からの信号又はブレーキの作動状態等との不整合を検知するなどし、自動的にかごを制止させる設計をいい、これに該当する場合は「該当する」を、該当しない場合は「該当しない」を○で囲んでください。さらに、「イ．」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する交換基準を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準により判定した場合は、「ロ．」を○で囲んだ上で、左欄にその交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。なお、フェールセーフ設計である場合は、必ずしも交換基準を定める必要はありませんが、右欄に最終交換日及びその他と必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。
１(8)「絶縁」には、該当する回路及び電圧区分を○で囲んだ上で、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。

⑫⑬⑭１(12)「綱車又は巻胴」には、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に要是正となる基準値を記入してください。また、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。綱車と主索の滑り等により判定した場合は、「ハ.」を○で囲んだ上で、別表第１（に）欄に揚げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。加えて、複数の溝間の摩擦差の状況により判定し、別表第１（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。
１(14）「ブレーキ」の「しゅう動面への油の付着の状況」には、別表第１（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

⑮１(14)「ブレーキ」の「保持力」には、該当する検査方法を選択し、「イ.」から「ハ.」のうち該当するものを○で囲んだ上で、別表第１（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

⑯１(14)「ブレーキ」の「パッドの厚さ」には、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。
１(14）「ブレーキ」の「プランジャーストローク」には、「イ．」又は「ロ．」のうち該当するものを○で囲んでください。「ロ．」を○で囲んだ場
合は左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ハ．」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。
１(19)「速度」には、定格速度を記入するとともに、右欄に検査で測定した上昇時及び下降時の速度を記入してください。

⑰⑱⑲⑳㉑

２(1)「かご側調速機」及び２(2)「釣合おもり側調速機」には、右欄には検査の測定値を記入し、左欄には、かご側調速機にあっては、作動速度の測定値の定格速度に対する割合、釣合おもり側調速機にあっては、作動速度の測定値のかご側キャッチ作動速度に対する割合を記入してください。
２(3)「主索又は鎖」の「主索」の「径の状況」には、最も摩耗した主索の番号を記入するとともに、最も摩耗の進んだ部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に最も摩耗が進んだ部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合を記入してください。
２(3)「主索又は鎖」の「主索」の「素線切れ」には、最も摩損した主索の番号を記入するとともに、該当する素線切れ判定基準及び素線切れが生じた部分の断面積の割合を記入し、該当するものを○で囲んでください。「１よりピッチ内の素線切れ数」には、最も素線切れが多い１ピッチ内の素線切れ数を記入してください。「１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数」には、１ピッチ内で最も素線切れが多い１構成よりの素線切れ数を記入してください。なお、「素線切れ判定基準」には、以下の表１に従って素線切れ判定基準の記号を記入してください。
表１

素線切れ判定基準の記号

以下のaとbの記号を組み合わせて記入すること。
a 素線切れの判定記号
１ 素線切れが平均に分布する場合
２ 素線切れが特定の部分に集中している場合
３ 素線切れが生じた部分の断面積の摩損がない部分の断面積に対する割合が７０%以下である場合
４ 谷部で素線切れが生じている場合
b判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検判定の場合
ハ 指定なしの場合〈記入例〉
素線切れが平均的に分布する場合で、判定が要是正であった場合該当する素線切れの判定基準 （１－イ）
指摘事項がない場合
該当する素線切れ判定基準
（ ハ ）

㉒

２(3)「主索又は鎖」の「主索」の「錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分」には、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がない場合には「なし」を、ある場合には「あり」を○で囲んでください。「あり」を○で囲んだ場合は、その主索の番号及び該当する錆及び錆びた摩耗粉の判定基準を記入するとともに、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合及び谷部が赤錆色に見える主索の１構
成より１ピッチ内の最大の素線切れ数を記入してください。なお、「錆及び錆びた摩耗粉の判定基準」には、下記の表２に従って錆及び錆びた摩耗粉の判定基準の記号を記入してください。

表２

錆及び錆びた摩耗粉判定基準の記号

以下のaとbの記号を組み合わせて記入すること。
a 錆及び錆びた摩耗粉の判定記号
１ 錆びた摩耗粉が多量に付着している場合
２ 点状の腐食が多数生じている場合
３ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の錆が無い部分の直径に対する割合が94％未満である場合
４ 錆びた摩耗粉により谷部赤錆色に見える部分がある場合
ｂ 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検判定の場合
ハ 指定なしの場合〈記載例〉
錆びた摩耗粉が多量に付着している場合で、判定が要是正であった場合該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（１－イ）
指摘事項がない場合㉓２(3)「主索又は鎖」の「主索」の「主索本数」には、主索の本数を記入してください。また、「要重点点検の主索」及び「要是正の主索」には、それぞれ該当するすべての主索番号を記入してください。

㉔

２(3)「主索又は鎖」の「鎖」の「伸び」には最も摩耗した鎖の番号を記入するとともに、「測定長さ」には、その鎖の最も摩耗した部分の長さを、「基準長さ」には、鎖車にかからない部分で摩耗していない鎖の長さを記入してください。また、右欄に現在の長さの基準長さに対する伸び率を記入してください。

㉕

２(3)「主索又は鎖」の「鎖」の「鎖本数」には、鎖の本数を記入してください。また、「要重点点検の鎖」及び「要是正の鎖」は、それぞれ該当するすべての鎖番号を記入してください。
４(6)「調速機ロープ」には、素線切れ数を記入することを除き、⑳から㉒までに準じて記入してください。

㉖㉗

４(17)「釣合おもり非常止め装置」及び６(7)「かご非常止め装置」の「形式」には、該当するものを○で囲んでください。また、「作動の状況」には、該当する確認方法を選択し、「イ．」から「ニ．」のうち該当するものを○で囲んでください。

㉘６(4)「緩衝器又は緩衝材」の「形式」には、該当するものを○で囲んでください。また、「劣化の状況」、「作動の状況」及び「油量の状況」には、別表第１(に)欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

㉙６(10)「釣合おもり底部すき間」には、該当する緩衝器形式及び制御方式を○で囲んだ上で、前回の定期検査時の値を（ mm）に記入してください。な
お、初回の定期検査の場合又は前回の定期検査時の値が確認できない場合は、（ mm）内に「－」を記入してください。

㉚７(3)「二次消防運転」には、二次消防運転時の速度の測定結果を右欄に記入してください。

㉛８「上記以外の検査項目」には、第１第１項ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したとき又は第１第２項により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目又は第１第２項に規定する図書に記載されている検査項目を追加し、⑥から⑩に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、８は削除して構いません。

㉜「特記事項」欄は、検査の結果、要是正又は要重点点検の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目及び検査事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

㉝

２(3)「主索又は鎖」において最も摩耗した主索又は鎖として揚げたもの、最も摩損した主索として揚げたもの及び錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える主索として揚げたものに関する写真並びにブレーキパッドの状況に関する写真をそれぞれ別添1様式に従い添付してください。ただし、同一の写真を添付することとなる場合は、一枚添付すれば足ります。また、主索又は鎖及びブレーキパッドを除く要是正又は要重点点検とされた検査事項（既存不適格の場合を除く。）における要是正又は要重点点検とされた部分の写真を別添２様式に従い添付してください。