【記入例】
様式第１号
攻めのサービス産業等応援事業 応募書
令和元年５月○○日
秋 田 県 知 事 あて
住所 秋田市山王三丁目１－１

名称

サービス産業株式会社

代表者の職氏名 代表取締役 産業 太郎

代表者
印

令和元年度攻めのサービス産業等応援事業費補助金実施要領 第６条第１項に基づき応募します。

〔添付書類〕
１ 様式第２号 攻めのサービス産業等応援事業事業計画書
２ 様式第３号 誓約書
３ 様式第４号 支援機関確認書
４ 直近３期分の財務諸表（貸借対照表、損益計算書、販売費及び一般管理費内訳書）
５ 履歴事項全部証明書（個人事業者の場合は個人事項証明書）
６ 会社案内等会社の概要がわかるもの
７ 事業計画書内の対象経費の積算根拠となる参考見積書

【記入例】
様式第２号
攻めのサービス産業等応援事業 事業計画書
応募区分（該当するものに○を記入してください。）① 中小企業者（②に該当する者を除く）② 小規模企業者又はベンチャー企業○

１ 応募者の概要(１) 応募者（会社名）（法人番号）

サービス産業株式会社
０１２３４

５(２) 代表者役職・氏名

代表取締役 産業 太郎(３) 住所（所在地）秋田市山王三丁目１－１(４) 設立年月日

平成２８年６月１４日

６７８

９０１

２○○○○
沿革

(５) 資本金（出資金）円
株主名

主要株主

株主住所

産業 太郎

持株率100%秋田市三丁目１－１

従業員（人）(６) 従業員数

役員２(７) 主たる業種(８) 主な事業内容(９) 売上高

事務系

営業系

技術系

従業員合計

１１

２

４○○
○○○○
00,000 千円〔平成３１年３月期（直近）〕(10) 連絡先担当者役職・氏名

振興 一郎

担当者所属部署名
電話番号・FAX 番号000-000-0000

E-mail アドレス

aaa@bbb.jp※(1)の法人番号欄には 13 桁の法人番号を記載してください。法人番号を持たない個人事業者は記載不要です。
(3)の住所（所在地）の欄には、本社と事業実施拠点が違う場合は、２段書きしてください。
(6)の従業員数の欄には、パート・アルバイト・派遣社員等を含む従業員の数を記載してください。

【記入例】
２ 事業の概要
事業のテーマ○○○○ ※簡潔に事業内容が分かるようテーマを設定してください。

事業の目的と○○○○ ※なぜこの事業を行うのか、どういった取組を行うのかを記

取組の具体的内容
事業実施期間入してください。
令和元年７月１日 ～ 令和２年６月３０日☑有

ＩｏＴ等の先進技術の活用の有無☐無（※ＩｏＴ等の先進技術を活用する場合は、その内容を記入してください。）○○○○○○○○ ※取組が、業界、地域、自社等にとってどのように新規性の新規性・革新性事業に係る分析等あるものであるかを記入してください。
○○○○ ※左記の視点で事業を分析し、新たな取組がどのように自社、①市場・社会ニーズ地域、業界等にとって有益であるかを記入してください。

②販売ターゲット（業種、業態、地域、年齢、性別等）③市場規模・動向④販路開拓方法⑤事業遂行上の課題など
目標の指標○○○○ ※下記の新事業分売上高の積算根拠を記入してください。

（例：新商品・サービスの新事業分売上高等）

売上高

１年目

２年目

00,000 千円

３年目
00,000 千円

00,000 千円（※地域社会の課題解決への貢献や地域経済への波及効果等、地域等における効果を記載してください。）○○○○
期待される効果（※雇用の拡大、従業員の賃金増等の待遇改善や女性の活躍推進等、自社における効果を記載してください。）○○○○

事業実施体制
他の補助金等の交付（申請）状況○○○○※新たな取組を実施するため、どのような体制を整えるのか記入してください。

○○○○

【記入例】
３

事業のスケジュール
項目

７月

８月

機械導入
（○○機）

１０月

１１月

発注

１２月

受講

受講

（○○研修）(基礎)(応用)

主な取組のスケジュールを記入してください。

１月

２月

３月

４月

納品

研修

広告宣伝

※

９月

新聞

チラシ掲載

配布

５月

６月

【記入例】
４ 事業の収支計画（１）収入の部
年 平成３１年度（令和元年７月１日～２年３月３１日）
区分
予算額
内訳

（単位：円）
令和２年度（令和２年４月１日～２年６月３０日）
予算額
内訳

自己資金

00,00000,000

補 助 金

00,000※千円未満切り捨て

00,000※千円未満切り捨て

借 入 金

00,000○○銀行

00,000○○銀行

そ の 他()
合計00,00000,000（２）支出の部
年年度（年月日～年月区分
予 算 額 内容（主な使途及び金額）
機械器具等
00,000 ○○機 ￥00,000
導入費

00,000

研修費（単位：円）
年度日） （年月日～年月
予 算 額
内容（主な使途及び金額）○○研修（基礎・応用）受講
計２回 ￥00,000

00,000

広告宣伝費

新聞掲載 ￥00,000
チラシ作成 ￥00,000※経費の支払時期によって、平成３１年度（令和２年３月３１日まで）と令和２年度（令和２年４月１日以降）に分けて経費を記入してください。

00,000
合00,000

計※支出の部の「区分」は「人材育成」「商品開発」「販路開拓」等を記入してください。
※金額は、消費税及び地方消費税に係る仕入控除額を減額して記入してください。

日）

【記入例】
５

経営計画及び資金計画（単位 千円）
前々期
前期
直近期
当期
翌期
翌々期
３期後
４期後
（ 年 月期） （ 年 月期） （ 年 月期） （ 年 月期） （ 年 月期） （ 年 月期） （ 年 月期） （ 年 月期）①売上高（うち新事業分）②売上原価③売上総利益（①－②）

000000000000000000000000④販売費及び一般管理費
⑤営業利益
（③－④）
⑥営業外利益⑦営業外費用
⑧経常利益（⑤＋⑥－⑦）⑨人件費（※１）
普通償却費
特別償却費

※前々期から直近期までは、各事業者の財務諸表から計上してください。
当期以降は新事業分も含めた目標額を記入してください。

⑩減価償却費（※２）⑪付加価値額0（⑤＋⑨＋⑩）0000000

伸び率（％）（※３）⑫従業員数（※４）⑬一人当たりの付加価値額（⑪÷⑫）#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

※１ 人件費は次の①～③の合計額となります。
① 販売管理 費に含ま れる人件費（役員報酬、給料手当、法定福利費、 福利厚生費、 賞与及び賞与引当金、退職金及 び退職給 与引当金、 雑給等）
② 製造原価 に含まれ る労務費
③ 派遣労働 者、短時 間労働者の給与を外注費で処理した場合の当該費用※２ 減価償却費は販売管理費に含まれる減価償却費と製造原価に含まれる原価償却費の合計となります。また、 リース資産に係るリース費用も減価償却費に算入してください。
※３ 伸び率は、直近期末を基準に計算してください。
※４ 従業員数は期末における正規・非正規を含めた実数（役員を含む）を記載してくだ さい。
※ 前 々期 ～ 直 近 期 ま で は、 決 算 書 か ら記 載 し て くだ さ い 。 創 業３ 年 未 満 の 場 合は 記 入 で き る 範囲 で 記 載し てください。

【記入例】
様式第３号
誓約書
平成３１年度攻めのサービス産業等応援事業の応募にあたり、次のことについて誓約します。
１．国税及び地方税について（以下の該当する項目の番号を○で囲んでください。）（１）応募日現在における国税及び地方税の滞納はありません。
（２）応募日現在において以下のとおり滞納がありますが、今後、課税庁の了承した納入計画に基づいて納付します。また、このことについての調査を貴職が行っても異議はありません。
税金名

※

課税年度

納期

滞納額（千円）

今後の納付計画

課税庁が認めた納入計画を添付してください。

２．県及び公的金融機関等からの融資について（以下の該当する項目の番号を○で囲んでください。）（１）応募日現在において県及び公的金融機関からの融資は受けていません。
（２）応募日現在における県及び公的金融機関からの融資を受けていますが、債務の不履行はありません。
（３）応募日現在において以下のとおり債務の不履行がありますが、今後、債権者の了承した返済計画に基づいて返済します。また、このことについての調査を貴職が行っても異議はありません。
債権者名

※

借入年度

納期

不履行額（千円）

今後の返済計画債権者が認めた返済計画を添付してください。

３．反社会的勢力の排除について次の各号のいずれかに該当する者ではありません。
一

暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）

二

暴力団員（暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）

三

暴力団準構成員（暴力団員以外の暴力団と関係を有する者であって、暴力団の威力を背景に暴力的不法行為等を行うおそれがあるもの又は暴力団若しくは暴力団員に対し資金、武器等の供給を行うなど暴力団の維持若しくは運営に協力し、若しくは関与するものをいう。以下同じ。）

四暴力団関係企業（暴力団員が実質的にその経営に関与している企業、暴力団準構成員若し
くは元暴力団員が経営する企業で暴力団に資金提供を行う等暴力団の維持若しくは運営に積極的に協力し若しくは関与するもの又は業務の遂行等において積極的に暴力団を利用し、暴【記入例】
力団の維持若しくは運営に協力している企業をいう。）
五

総会屋等（総会屋その他企業を対象に不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）

六

社会運動等標ぼうゴロ（社会運動若しくは政治活動を仮装し、又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）

七

特殊知能暴力集団等（暴力団との関係を背景に、その威力を用い、又は暴力団と資金的な繋がりを有し、構造的な不正の中核となっている集団又は個人をいう。）

八

前各号に掲げる者と次のいずれかに該当する関係にある者
イ

前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること

ロ

前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められることハ

自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって前各号に掲げる者を利用したと認められること

ニ

前各号に掲げる者に資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められること

令和元年５月○○日
秋田県知事

佐竹敬久

あて

〒住所

秋田市山王三丁目１－１

名称

サービス産業株式会社

代表者の職氏名

代表取締役

産業

太郎

代表者印