他院手術後の修正手術説明同意文書

他院手術後の修正手術説明同意文書

他院手術後の修正手術を受けられる
患者：@PATIENTID@PATIENTNAME さん、ご家族のみなさまへ

手術予定日： （ 両・右・左 ）

年月日

この説明書は、他院手術後の修正手術について説明したものです。わからないことがありましたら、担当医にお尋ねください。治療を受けられる場合は「同意書」に署名をお願いいたします。
１．あなたの病名と現在わかっていること、病態・・

他院術後の醜形以前行った手術によって、左右差が残ったり、目が痛んだり、不自然な目元になっていたりするなど、不具合を生じている状態です。前医で行われた手術や注射などの処置の内容によって、まぶたを挙げる筋肉（眼瞼挙筋、ミュラー筋）やそれにつながる腱膜（挙筋腱膜）の短縮や不足、皮膚切除の不足や過剰、埋没法の糸の露出、以前入れた美容注射の不具合など個人個人で多岐に渡ります。

まぶたとなみだのクリニック千葉（20220301）

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２．この治療の目的・必要性・有効性

・ この治療をすることで、不自然な状態の改善、左右差の改善、両眼でものを見る力の改善、眼精疲労の解消、頭位異常の改善などが望めます。
３．この治療の内容と性格および注意事項

・ 術中にまぶたの形を確認するため主に局所麻酔で行いますが、状況に応じて全身麻酔で行います。術前に痛みを感じにくいように鎮静剤を使用することがあります。
局所麻酔で手術をおこなう場合、重い痛みを感じることがあります。痛みが辛いようであれば、麻酔薬の追加や鎮痛剤の投与で対応します。複数回手術をされている方は痛みが強い傾向にあります。
・ まぶたの皮膚や結膜を切開し、病態に応じて、埋没糸の除去、余剰皮膚や余剰脂肪の切除、挙筋でまぶたを挙げる薄い膜状の筋肉（眼瞼挙筋やミュラー筋）の前転または後転、脂肪を切除する場合もあります。二重瞼を作製する場合もあります。手術内容は個人個人の状態に応じて変化します。
・ どのくらいの矯正量にするかなどは、術中に定量しますが、術中の定量による予測より誤差が生じてしまう方がいます。その場合、縫合のし直しなど手術の追加が必要になることがあります。
・ 手術後眼帯をし、その上から冷却が必要です。
・ 術後 1 週間、軟膏を使用してもらいます。手術翌日からシャワー浴・洗顔・洗髪は可能です。創部に汚れがたまると不潔になりますので、毎日軽く洗い流すようにしてください。ただし、まだ創部は癒着していませんので強くこすることはおやめください。3 日後からは入浴が可能です。約 1 週間で創部への化粧は可能です。術後
二重瞼となり大きく顔貌が変化する場合があります。また術後は腫れますので創部が醜く見える可能性がありますが、完全に腫れが消退し、完成した状態になるためには約 6 か月が必要です。
・ 傷口に色素沈着が残るので術後 6 か月間は強い日焼けを避けてください。
・ 当院ではチームとしての医療を行っており、厳格な基準を経た指導のもとに手術を行っていますが、通常の保険診療の場合には手術を担当する医師は指定することはできません。担当医を指名する場合には自由診療での手術になります。
４．この治療に伴う危険性とその発生率

・ 手術により創部が腫れ、内出血が起こります。翌日にはとても腫れます。腫れの消退は最初の 2 週間で 8 割程度改善し、完全な消退には約６ヵ月かかります。内出血（アザ）の完全な消退には 4 週間程度かかります。
・ まぶたの筋肉を正常に戻すことにより涙の吸収も正常に戻るため、眼の乾燥を感じることが多いです。また、完全に閉じることができなくなることがあります。この場合は点眼や軟膏治療が必要となります。
・ 再発することがあります。
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・ できるだけ左右差を少なくするように手術を行いますが、完全に左右対称にはなりません。術後に左右差が大きい場合には再度縫合処置をしたり、再手術を行ったりする事があります。再縫合・再手術の確率は１０％です。保険診療の場合にはその都度費用がかかります。
・ 術後徐々に傷痕は目立たなくなりますが傷痕が目立ったり、ケロイドになったりすることがあります。
・ 半年から 1 年程度で筋肉が弛緩し、再発することがありますが、その場合には再手術が必要になることもあります。
・ 美容手術後の修正手術は、すべて自費になります。
・ 手術には限界があり 100％理想的な状態になることはありません。
（テストで 100点を取り続けることが出来ないのと同様です）
・ 術後に傷が離解した場合は再度縫合処置が必要です。
・ 感染などで眼窩蜂巣炎になることがあります。
・ 術中鎮静剤を使用した場合血圧低下、除脈、呼吸抑制などが起こることがあります。
５．偶発症発生時の対応

万が一，偶発症が起きた場合には最善の処置を行います。なお，その際の医療は通常の保険診療となります。
６．代替可能な治療

・ テープなどでまぶたを上げる。皮膚が荒れる恐れがあります。
７． 治療を行った場合に予想される経過

・ 術直後は、腫れが強く、下垂気味となりますが、通常は時間がたてば落ち着きます。
・ 術後、良好な状態でも、時間が経つとまた眼瞼下垂が出てきて、元の状態に戻ってしまうことがあります。その場合、再手術が必要になることがあります。
・ 眼が閉じにくくなりますので、就寝時には角膜（黒目）が露出することもあります。
その場合、角膜が乾燥しないように眼軟膏を使用することがあります。
・ 挙筋機能が悪くこの手術で挙がらない場合は前頭筋つり上げ手術が必要になる場合があります。
・ 術後眉毛の位置が変化することにより皮膚弛緩が出てきた場合は追加で切除します。
・ 片目だけ手術をした際は術後反対側の隠れた眼瞼下垂が出てくる可能性があります。
８．何も治療を行わなかった場合に予想される経過

・ 眼瞼下垂のために視界不良、頭痛、肩こり、眼精疲労や、整容的問題など症状は永続します。

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９．患者さんの具体的な希望治療に関して何かご要望があればお伝えください
10．治療の同意を撤回する場合

いったん同意書を提出しても，治療が開始されるまでは，本治療を受けることをやめることができます。やめる場合にはその旨を下記まで連絡してください。
1１．連絡先本治療について質問がある場合や，治療を受けた後緊急の事態が発生した場合には，下記まで連絡してください。

【連絡先】
住所： 千葉県千葉市中央区富士見 1 丁目 1-13 JS Bldg6 階
病院：まぶたとなみだのクリニック千葉（院長：相川 美和）
電話：043-307-7781
時間：診療日の 8:15～17:15

説 明 日：@SYSDATE
説明医師：＠ログイン医師印

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他院手術後の修正手術同意文書
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眥は，他院手術後の修正手術

院長 殿を受けるにあたり，下記の医師から，説明文書に記載されたすべての事項について説明を受け，その内容を十分に理解しました。また，眥は，この検査（治療）を受けるかどうか検討するにあたり，そのための時間も十分に与えられました。以上のもとで，自由な意思に基づき，この治療・検査を受けることに同意します。
なお，説明文書とこの同意文書の写しを受け取りました。
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病名・病態
治療の目的・必要性・有効性
治療の内容と性格および注意事項
治療に伴う危険性とその発生率
偶発症発生時の対応
代替可能な治療およびそれに伴う危険性とその発生率治療を行った場合の予測される中長期的経過・予後治療を行わなかった場合に予想される経過患者さんの具体的希望
治療の同意撤回
連絡先【説明】
説明年月日：@SYSDATE
説明した医師：＠ログイン医師
同席者

印：

【同意】
同意年月日：年月日

同意者（本人）：＊患者さんに判断能力がない場合にのみ，代諾者が，自筆署名，もしくは記名押印してください。

（代諾者）：（患者さんとの関係：）

立会人：（患者さんとの関係：）

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