APPLICATION FOR ADMISSION OVERSEAS SELECTION FOR INTERNATIONAL STUDENTS
OKAYAMA UNIVERSITY (MASTER’S COURSE)
岡山大学大学院（博士前期課程）外国人留学生海外特別入試入学願書
Please type or write in Japanese or English in block letter.
Date of Application 申請年月日

year

monthdayExaminee’s Number年月日

受験番号□ October 2024 Enrollment 2024 年 10 月入学

It is unnecessary to fill out this column□ April 2025Enrollment 2025 年 4 月入学□ Graduate School of Environmental, Life, Natural Science and Technology 大学院環境生命自然科学研究科□ Graduate School of Interdisciplinary Science and Engineering in Health Systems 大学院ヘルスシステム統合科学研究科

Name
氏名Family Name / SurnameFirst Name / Given Name

PHOTO
写真
出願前３か月以内に上半身，無帽，正面向きで撮影したものを貼り付けてください。
Paste your photograph taken within
the past 3 months. Write your nameand nationality in block letters on theback of the photo.
（Photo４×３㎝）

Middle Name

(Signature)

Please handwrite your full name here.（氏名を自署してください。）
Date of Birth 生年月日year

年

monthNationality 国籍day

月

男 ・ 女

Age日（満Male歳）

FemaleCurrent Address

現住所
Telephone number

E-mail電話"@qq.com"以外のメールアドレス*An e-mail address except for "@qq.com"

Desired Course, etc. 志望先※You must get Letter of Acceptance from your prospective supervisor before you submit this application form.
Desired Course / Research Area 志望コース／教育研究分野

Applicant of Environmental, Life, Natural Science and Technology: Please write your Desired Course 環境生命自然科学研究科出願者：志望コースを記載
Applicant of Interdisciplinary Science and Engineering in Health Systems: Please write your Desired Research Area ヘルスシステム統合科学研究科出願者：志望教育研究分野を記載

Prospective Supervisor
志望指導教員Prof.

Associate Prof.

教 授 ・ 准教授

Senior Assistant Prof.

・ 講師

Present employment 勤務先
Name of Organization
名称Address
住所Previous under Graduate School or most recent educational background 出身大学
Country 国名
Name of University or Institution 学校名Degree
学位
Date of (expected) completionof above degree

Division(Research field) 専攻

Bachelor ofyearmonthDormitory(*) 岡山大学の宿舎への入居希望□I would like to apply for a dormitory あり□

Finance 経費□

Japanese Government (Monbukagakusho)
Scholarship Student 国費留学生□

学位取得(予定)日年月day

日□Completed 卒業 □ Expected to Complete 卒業見込み

I do NOT apply for a dormitory なし
Privately-financed international student
私費留学生(*) Caution 注意
・If you live outside Japan when you apply for the student, you can apply for a dormitory. 海外から直接渡日する場合のみ，宿舎への入居希望が可能です。
・This is to confirm whether or not you wish to apply for a dormitory. Checking the box of “I would like to apply for a dormitory “does not guarantee your dormitory
宿舎への入居希望の有無を確認するものであり，入居を確約するものではありません。
・For more detailed information about dormitories, please visit the website below. 宿舎の詳細は以下の URL を参考にして下さい。
URL：https://www.okayama-u.ac.jp/user/ouic/japanese/interstudents/students_current/3-05house_jpn.html※ For graduate admission use only

安全保障輸出管理□ 審査済み□ 審査不要【※受験番号】

CURRICULUM VITAE 履歴書
１ Name 氏名

Family Name / SurnameFirst Name / Given Name

Middle Name

２ Educational Background 学歴

Name（学校名）

Year and Month of
Period ofOfficially Required
Entrance and Completion
Schooling
Years of Schooling(入学及び卒業年月)（修学年数） （教育課程年数）
From 年(year) / 月(month)（入学）

Location（所在地）To 年(year) / 月(month)（卒業）

Name（学校名）

From 年(year) / 月(month)（入学）

Location（所在地）To 年(year) / 月(month)（卒業）

Name（学校名）

From 年(year) / 月(month)（入学）

Location（所在地）To 年(year) / 月(month)（卒業）

Name（学校名）

From 年(year) / 月(month)（入学）

Location（所在地）To 年(year) / 月(month)（卒業）

Name and Address of School(学校名及び所在地)
Elementary Education(初等教育)
Elementary School(小学校)

SecondaryEducation(中等教育)
SecondarySchool(中学及び高校)

Lower(中学)

Upper(高校)Higher Education（高等教育）
Undergraduate Level（大学）

Total of the Years Schooling Mentioned AboveYears（以上を通算した全学校教育修学年数）（年）* In the case the blank spaces above are insufficient for information required, please attach an additional sheet to this form.
（（注）上欄に書ききれない場合には，適宜別紙に記入して添付してください。
）

３ Employment Records 職歴
Name and Address of Organization（勤務先及び所在地）

Period of Employment（勤務期間）
From 年(year) / 月(month)

Occupation（職名）

To 年(year) / 月(month)
From 年(year) / 月(month)
To 年(year) / 月(month)

４ Reward and Punishment, License 賞罰・資格等

５ Person to be notified in applicant’s home country, in case of emergency 家族連絡先
Name 氏名Address 住所
Telephone number 電話

Relationship 続柄

Job Description（職務内容）Years（年）

【※受験番号】

国費留学生（大使館推薦・大学推薦）は検定料が不要です。支払わないでください。
なお，国費留学生は，本支払証明書の提出は不要です。
University / Embassy Recommended Japanese Government (Monbukagakusho)
Scholarship Students DO NOT NEED TO PAY the official entrance examination fee.
In addition, those MEXT students do not need to submit this payment certificate.

入学検定料支払証明書貼付用紙

FORM FOR PASTING OFFICIAL ENTRANCE EXAMINATION FEE PAYMENT CERTIFICATE
入学検定料の支払後にダウンロードできる書類を印刷し入学検定料支払証明書を点線に沿って切り取り，以下へ貼付してください。
Please print the document that can be downloaded after payment of the entrance examination fee, cut the entrance
examination fee payment certificate along the dotted line, and paste it to the following.
この部分に糊を付け剥がれないように貼り付けてください。

Please paste the receipt in thissection using glue so that thereceipt does not become
unfastened.

【※受験番号】

RESEARCH PLAN 研究計画書

Name of applicant:Family Name / SurnameFirst Name / Given Name

Middle Name