平成 24 年度事業
中山間地域における認知症の者と家族の支援に関する事業
調査結果概要（事業サマリ）

公益社団法人 全国国民健康保険診療施設協議会
認知症の人が安心して暮らせる町づくりの検討委員会

１．事業目的（1）調査の背景
1)地域で進む認知症高齢者に関する取組
認知症高齢者の増加が予測される中、さまざまな地域において認知症ケアに関する取組が進められている。
地域において認知症高齢者を早期に発見し、早期の対応に結び付け、見守りも含めたケアを行っていくためには、地域の各種の資源が連携し、多くのチャネルでその意識を高めていくことが必要である。実際、認知症高齢者の増加が予測される中、介護・福祉政策においては、認知症サポーターの育成等を通じて、専門職のみならず、一般住民による取組の推進を図るための取組が進められている。
ただし、特に中山間地域のように専門的な社会資源が少ない地域においては、それらが連携して認知症高齢者をどのように支援していくかが、極めて重要な課題である。
2)地域包括ケアシステム構築の一つの道筋としての認知症高齢者対策
地域包括ケアに関しては、「地域包括ケア研究会報告書」（平成 21 年度老人保健健康増進等事業）により、その具体的な姿が示され、様々な支援が切れ目なく提供されるような地域づくりに取り組んでいくことが求められている。
地域における認知症高齢者対策は、まさに地域包括ケアシステム構築のための一つの道筋であると考えられ、医療と介護、そして地域が連携して取り組んでいくためにも、そのモデルを提示することは喫緊の課題と言える。
3)認知症高齢者対策では人材の養成・活躍の場の提供が大きな課題
また、「地域包括ケアシステムにおける認知症高齢者の早期発見方法に関する調査研究事業」（平成 23 年度老人保健健康増進等事業）では、認知症サポーターの養成を行っている自治体は 88.5%に達しているが、養成されたサポーターの活動の場を提供している自治体は7.0%に過ぎないという調査結果が報告されている。このように、認知症サポーターについては、その養成課程を通じて多くの国民に対する認知症への理解が促進されたものの、養成されたサポーターの活動の場が十分に用意されていない等の課題も指摘されている。
4)認知症高齢者対策に関するアイデア等の情報共有の必要性
また、国診協が平成 22 年度に実施した「中山間地域における認知症ケア・ネットワーク構築事業」（福祉医療機構）では、取組意欲の高い自治体・地域においてもネットワークの構築iに当たっては解決すべき課題が多いことも明らかとなった。具体的には、①取組の内容によってエリアが異なるため内容に応じたエリアの設定が必要である②ネットワーク構築に当たっては関わる機関・団体・人材等の広がり（地域資源の掘り起こし等）が重要である③取組に当たっては意識的にでもキーパーソンをつくっていく必要がある④早期発見や専門性の発揮そして人材育成等の面で医療機関が一定の役割を果たす必要があるといった点である。
このように、地域には活用可能な資源が多いこと、そして取組意欲の高い自治体・地域においても解決すべき課題があるが、取組が進まない背景の一つとしては、その解決の方策やアイデア等について多くの自治体で共有化されていないことも考えられる。
5)「今後の認知症施策の方向性について」を踏まえた取組の必要性
そして厚生労働省は平成 24 年 6 月に「今後の認知症対策の方向性について」をとりまとめ、さらに 8 月には認知症高齢者数の将来推計を、9 月には平成 29 年度までの目標値を示した「認知症施策推進５か年計画（オレンジプラン）」を発表した。今後の認知症対策の方向性としては、これまでの「自宅→グループホーム→施設あるいは一般病院・精神病院」というケアの流れを変えることを基本目標とし、目標実現のために、①標準的なケアパスの作成・普及②早期診断・早期対応③地域での生活を支える医療サービスの構築④地域での生活を支える介護サービスの構築⑤地域での日常生活・家族の支援の強化⑥若年性認知症施策の強化⑦医療・介護サービスを担う人材の育成の７つの視点から取組を進めることとしている。
（2）調査の目的
上記「今後の認知症対策の方向性について」において示されている 7 つの視点全てが大切な点であるが、中でも認知症高齢者については、早期発見・早期対応が重要であると考えられることから、本事業においてはその点に着目して、取組の具体的モデルの提示はもちろんのこと、多くの自治体・地域において活用可能となる、先進的な取組地域における具体的なノウハウを取り入れた実践例を提示するとともに、手引きの作成を目的とする。

２．事業概要(1)先進的な取組地域に対するヒアリングの実施【調査目的】認知症高齢者のケアに関して先進的な取組をしている地域における現状と、現状に至るまでの経緯を把握し、モデル事業実施内容の参考とする。
【調査方法】現地訪問ヒアリング調査2ii

【調査期間】平成 24 年 9～10 月【調査内容】◎地域における認知症ケアへの取組の概要◎認知症ケアに関する地域の連携状況◎認知症ケアに関する地域の連携に当たっての阻害要因【調査対象】○北海道・本別町○長崎県・佐々町(2)モデル事業の実施【実施目的】地域資源が連携した認知症高齢者に対するケア・ネットワーク構築への意向がある地域において、実際に地域資源のネットワーク化に取り組んでもらうことにより、地域が一体となって認知症対策を推進することのモデルを提示し、多くの地域で取り組めるための普及啓発を行うことを目的として実施した。特に、地域資源への働きかけに注力し、地域全体での関心度合いを向上させることを目指した。
【実施施設】○北海道・京極町国保診療所○千葉県・国保鋸南病院○富山県・南砺市民病院○静岡県・浜松市国保佐久間病院○香川県・綾川町国保陶病院【事業内容】各地域においては、下記の 5 つのステップに沿って事業を進めていった。
Step1：地域における関係機関の連携の仕組づくり
・施設が所在する地域において、関係機関が連携を図るための組織を組成。もちろん、別の組織が活用可能な場合は、そちらを活用。
・なお、厚生労働省から示された「標準的な認知症ケアパスの概念図」にある全体の流れを踏まえ、「地域ケア会議の概念図」に示されているような機関・職種に参集してもらう。その際特に、できるだけ「認知症初期集中支援チームの概念図」にあるような対応が可能となるような機関・職種に参集してもらう。
Step2：地域分析の実施
・Step1 で組織したメンバーにより、地域における地域資源の状況・現在の連携体制の状況と連携のために必要な条件、ネットワーク構築上の課題等について検討。
・また、「認知症初期集中支援チームの概念図」に示されている機関・職種全ての参集は困難と思われるので、どの機能を誰が代替するのか等（当該機能の必要性、代替可能性も含む）についても検討。
Step3：モデル事業の実施
・各地域、認知症高齢者及びその家族 4 世帯に対して、見守り等の介入を行い、その介入内容を記録。
Step4： モデル事業実施の効果の把握
・実際に関わった方々の「意識の変化」「行動の変化」を把握させていただくためのアンケー
ト調査を実施。
Step5： モデル事業実施の総括
・モデル事業実施後に、「標準的な認知症ケアパスの概念図」を参考としながら、各地域における認知症ケアの流れを検討し、本事業の検討会メンバーと意見交換。
3iii

(3)モデル事業実施地域に対するヒアリングの実施【調査目的】認知症高齢者ケア・ネットワークの構築に実際にお取組いただいた地域における、体制構築の過程や阻害要因等を把握することを目的として実施した。
【調査方法】現地訪問ヒアリング調査【調査期間】平成 25 年 2 月【調査内容】◎地域における関係機関の連携の仕組づくりについて○地域における認知症高齢者のケアに関する課題・問題点○認知症高齢者のケアに関する地域資源の連携状況◎モデル事業の結果について○認知症高齢者及びそのご家族の反応○関係者の反応◎モデル事業を踏まえた今後の取組方針等について(4)実施体制：認知症の人が安心して暮らせる町づくりの検討委員会・同作業部会委員＊印：委員会・作業部会委員兼任）◇委員会（◎印：委員長◎和田 敏明ルーテル学院大学教授
阿波谷敏英
高知大学医学部医学科家庭医療学講座教授＊赤木 重典副会長/京都府・京丹後市立久美浜病院長
鈴木 紀彰
千葉県：国保直営総合病院君津中央病院長
金親 正敏
千葉県：鋸南町国保鋸南病院長
榎尾 光子
鳥取県：日南町国保日南病院居宅介護支援事業所管理者
林 拓男
広島県：公立みつぎ総合病院長
安東 正晴
香川県：三豊総合病院副院長
新鞍誠
香川県：三豊市国保財田診療所長
内田望
高知県：国保梼原病院長
松浦喜美夫
高知県：いの町立国民健康保険仁淀病院長
樋口 定信
熊本県：上天草市立上天草総合病院事業管理者◇作業部会（＊印：委員会・作業部会委員兼任）＊和田 敏明ルーテル学院大学教授
平野 浩彦
東京都健康長寿医療センター研究所社会科学系専門副部長＊赤木 重典副会長/京都府・京丹後市立久美浜病院長
飯山 明美
北海道・本別町地域包括支援センター所長補佐（保健師）
櫻井 好枝
千葉県・鋸南町地域包括支援センター保健師
南眞司
富山県・南砺市民病院長
三枝 智宏
静岡県・浜松市国保佐久間病院長
南温
岐阜県・郡上市国保地域医療センター国保和良歯科診療所長
村上 重紀
広島県：公立みつぎ総合病院参与
◇事務局
伊藤彰
吉村衛
鈴木 智弘
植村 靖則
小松紗代子

公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会事務局長
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会参事
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会業務部事業課課長補佐
みずほ情報総研株式会社社会政策コンサルティング部シニアコンサルタント
みずほ情報総研株式会社社会政策コンサルティング部コンサルタント

4iv

３．調査研究の過程(1)委員会・作業部会の実施
事前打合

平成 24 年 8 月 29 日

第１回委員会・第１回作業部会合同会議

平成 24 年 9 月 7 日

第２回作業部会

平成 24 年 10 月 18 日

第３回作業部会

平成 25 年 2 月 7 日

第２回委員会・第４回作業部会合同会議

平成 25 年 3 月 5 日(2)先進的な取組地域に対するヒアリングの実施
北海道本別町平成 24 年 9 月 24 日

長崎県佐々町平成 24 年 10 月 16 日

(3)モデル事業の実施
全国 5 地域で実施

平成 24 年 11 月～平成 25 年 2 月(4)モデル事業実施地域に対するヒアリングの実施
全国 5 地域で実施

平成 25 年 2 月

４．事業結果(1)先進的な取組地域に対するヒアリング調査
1）北海道本別町 ～段階を踏んだ取組により課題を一つずつクリア～
本別町における認知症ケアへの取組は、平成 10 年に介護保険制度の施行に先立って実施した高齢者の全数調査がきっかけとなっている。施設入所者のみならず、在宅の要援護高齢者にも認知症の可能性のある者が多くみられた（施設入所者の 7 割、在宅の要援護高齢者の 4割）ことが、早期発見により早期支援につなげられるのではないか、という考えを生み、認知症高齢者対策の本格化につながった。
その後、平成 11～18 年度には行政関係者・介護サービス事業者・民生委員・自治会員・介護経験者等による「地域ケア研究会」を設置し、課題の洗い出しを行い、「本人支援」「介護者支援」「医療連携」「地域住民による支援」という 4 つの柱をたて、課題解決へ向けた事業を推進してきた。
独居高齢者の増加にみられるように、家族の介護力は低下しており、生活能力が少し落ち、なにかできなくなるとすぐに施設に入らざるを得ないという方が多くなっている。そのための住宅施策や新たな取組（小規模多機能の整備等）が必要である。
2）長崎県佐々町 ～地域包括支援センターを中心として住民と協働した取組の推進～
佐々町では、「住み慣れた地域でいつまでも暮らしたい」という願いを叶えるまちを目指し、「介護給付の適正な利用」と「介護予防を含む地域支援体制の確立」を柱とした取組を推進してきた。このうち、「介護予防を含む地域支援体制の確立」の柱の一つとして「認知症にな5v

っても安心して過ごせる地域づくり」を展開している（①認知症になっても安心して過ごせるまち、②認知症を理解し地域で支え合うまち、③みんなで介護予防に取り組むまち）。
毎週水曜日のもの忘れ外来の受診は非常に好評である。口コミ等で、健診感覚で受診する方も多い。もの忘れ外来で医師より介護予防教室などへの参加を促すと、スムーズにサービスの利用につなげることができる。この介護予防教室には、認知症サポーター養成講座や介護予防ボランティア養成講座の受講者が携わっている。さまざまな取組を始めるに当たっては、町の介護保険料の高さについて住民に十分に説明し、それを下げるために、行政が取り組むべきこと、住民が取り組むべきこと等を、一緒に考えるようにしているため、住民も非常に協力的である。
(2)モデル事業
1）取組に当たっての課題 ～関係者から聞かれた意見～
今回のモデル事業実施において、取組を開始するに当たり、参加した関係者から聞かれた意見は下記の通りであった。
【家族との関わり】
・認知症高齢者のケアに関しては、遠方に住む家族との関わりが課題となることが多いので、各機関からどんな対応ができるか。
・同居・別居問わず、認知症の発症をうまく受け入れられない家族への対応について、どのような工夫ができるか。
【地域における見守りの必要性】
・近所付き合いのない方、高齢で引きこもりがちの方は地域から孤立しがちである。
・高齢者自身も地域の一員であることを自覚して、当事者同士の見守りや入院・長期不在時の連絡などの意識づけが必要。
・認知症だけがこの地域の問題ではないが、地域全体への対応（まちづくり）を考える機会になると思う。
【各関係機関の連携の必要性】
・今後、見守りネットワーク活動は町内会が中心となっておこなっていくことになるが、息を長く活動を継続するために後方支援も必要である。
・見守りネットワークで発見された気になる高齢者について当事者が困っていない状況の場合、介入や支援の実施はインフォーマルな活動が中心となるが、その際の連携方法をどのように行うか。
・今まで関わっている中で、十分なサービス提供まで繋がっていないこともあったため、地域や病院も関わり、意見交換ができることは、とても助かる。
2）早期発見の難しさ ～関係者から聞かれた意見～
今回のモデル事業においては、早期発見に力点を置いてもらったが、その早期発見については、下記のような意見が挙げられていた。本人や家族が、認知症であることを認めたがらないことが課題として多く挙げられていた。
【本人・家族の理解を得ることが難しい】
6vi

・本人はもとより家族が認知症であると思っていない、思いたくないことが多い中で、どのようにアプローチしていけばよいか。
・初期段階の認知症を発見することはなかなか困難である。家族が気づいた時や医療機関を受診した時にはすでに進行したケースが多いと思われる。初期認知症が発見され場合
でも、家族が関わりを拒否する場合があり、介入しにくい。
【独居高齢者についての発見の難しさ】
・一人暮らしの方については何か問題があった場合、家族となかなか連絡が取れない。
・家族がいれば相談があるが、独居だと発見が遅れる【早期発見・早期対応の必要性】
・近隣の方や本人が認知症であることに気付かず、進行することが多いと思う。また対応に困り、二次的問題に発展することも多いと思うが、一番接点のある関係者が相談する場所が必要。
【早期発見の効果】
・早期に気づけたケースについてはタイムリーに情報を共有しておくことで、問題が大きくなった際に、皆が同じ方向で支援できる。
・地域包括支援センター職員と訪問活動を行ったなかで、話を聞いて欲しいと思っている高齢者がとにかく多かった。介護負担やストレスのガス抜きの役割であったようにも感じた。いろんな発見も関係性ができてからこそ可能になると思う。
3）モデル事業に参画して ～関係者から聞かれた意見～多くの方が「気づきが多くなった」「各種機関の連携が重要」「今後も継続したい」という意見を挙げていた。
【気づきが多くなったこと】
・気づきの場面が多くなった。周囲からの連絡も多く入るようになった。
【連携体制の強化の効果】
・様々な職種と関わりをもつことで地域での対応がしやすくなった。
・多職種の関係を良好にすることで情報共有し速やかな対応等ができるようになった。今後は認知症に対する理解をより多くの人に周知し、理解を深めていく必要がある。
・民生委員など地域住民が参加することによって情報を得ることができ、情報を共有できたことは意義深かった。
・行政・包括などの機関だけでは、早期発見は行えない事を実感した。町内会や民生委員と協働して事業を進めた事で、関係者の他にも一般の住民から相談が来るようになるな
ど、地域といかにつながっていくかが重要であると再認識した。
【今後の継続意欲】
・深刻化する前に早期発見・早期対応を図っていけるネットワークが充実するとよい。
・認知症の知識を広げることで早期発見につながり、知ることで対応ができるようになると、インフォーマルな力につながっていく。地域の幅広い方々が認知症を知ることで、また相談窓口をつくることで、早期の対応につながり、安心して住める地域になる。
・医療・行政・福祉・地域の連携が普通にとれると「地域包括ケア」も夢ではない。
7vii

(3)考察1）地域における認知症高齢者のケアにおける課題
過去に当会が行った調査においては、アンケート調査では、地域で認知症高齢者を支える仕組、認知症ケア・ネットワークが構築されている地域は全体の約 3 割にとどまっており、構築に当たっての課題としては、「地域における担い手となる専門職が不足」「一般住民の認知症に対する理解が不足」「地域における一般住民の担い手が不足」が上位を占めていた。
また、同調査でモデル事業を実施した地域において、モデル事業の実施過程で浮かび上がってきた課題としては、上記の他、「関係機関による温度差等の調整」「早期発見の場合の相談支援体制」「個人情報保護の問題」が挙げられた。
今回のモデル事業は、必ずしも上記の課題の解決のみを目指したものではなかったが、取組過程において、いくつかの解決のための方策もみえてきた。
①「顔の見える関係」の構築
認知症高齢者を支えるための地域での連携体制の構築は、決して「認知症」のみを目的としたものではなく、認知症をキーワードとした地域づくりという機能を有している。モデル事業を実施した地域の中には、これまでケア会議やケアカンファレンス、サービス担当者会議等、専門職による集まりはあったものの、多種多様な関係機関・関係団体・関係者が「集まり」「顔を合わせる」ことまでは取組が進んでいなかった地域もあった。
しかし今回、モデル事業への取組によって、これまで関係の薄かった関係機関等にも声をかけ、地域住民とも協働することによって、地域における課題の共有化を図り、相互に、もしくは個人個人が果たしうる役割等を検討することにより、相互に顔の見える関係が構築され、それぞれが把握可能な（把握している）情報を共有していく方向性がみえてきた。特に地域資源の少ない中山間地域においては、専門職が少ないが故に、相互に役割分担を図っていくことは、専門職不足を補うだけでなく、地域の担い手の育成にも繋がる取組としての意義は大きい。
また、そのような「顔の見える関係」を構築することにより、関係機関の温度差を薄めることになるだけでなく、それを元にした取組、例えばファックス連絡票のような情報伝達手段の効果的な導入にも繋がっていた。
②連携における中心的機関の必要性
モデル事業を実施した多くの地域では、中心となる機関・団体等が存在しており、そこを中心とした取組の推進、特に情報の集約ならびに適切な対応につなげていた。そういった役割を果たす機関があるからこそ、早期発見の際の対応がスムーズに進んでいるようであった。
情報が集約された機関において、次にどこにつなげればよいのか（見守り活動、介護予防教室、病院への受診等）を判断し、その情報を連携先に伝達することで、適切な早期対応が可能となっていた。
もちろん、そういった中心機関が取組の中心となることは必要であるが、そのような機関だけで全てをカバーすることはできない。特に中山間地域においては、社会資源が少ない、専門職が少ないといった状況がある中、中心となる機関をサポートする体制も必要である。
認知症高齢者への対応においては、本人の状態の変化に応じて、地域において一貫した取組が不可欠である。気づきの時点、初期の時点、そして問題行動もみられる中期から後期の
8viii

時点それぞれで、関わりの目的や関わる職種・メンバーは段階的に変化していくことも多いが、地域における連携体制が構築され、情報や問題意識が共有されていることで、地域における一貫した取組が可能となるはずである。そのためにも、上記のような「顔の見える関係」の構築が不可欠であろう。
今回のモデル事業は、現在、国が進めている「地域包括ケアシステム」が一定程度進められている、国保直診の所在地域で実施された。したがって、中心となる機関は国保直診であることが多かったが、だからといってそれ以外の地域で取組が困難な訳ではない。国保直診がこれまで進めてきた「地域包括医療・ケア」の考え方のベースがない地域においても、関係性の構築といった地道な取組から始めることにより、同様の連携体制が構築できるものと考えられる。
2)認知症高齢者ケアに向けた地域資源の連携のあり方
今回のモデル事業においては、国が「今後の認知症対策の方向性について」で示している
取組について、実際にどのような対応が可能か、という視点も踏まえ実施し、最終的にいくつかの地域において、「認知症ケアパス」の作成を試みた。
①富山県南砺市の例・認知症ケアパスの作成を通じて地域資源の不足部分を再認識。今後のサービス基盤整備の課題が明らかに。
・予め地域資源として不足している部分を意識した上でのケアを実施することができる。

集中支援チーム

生
活・介
護分
野

生活支援マネジメント
・地域包括支援セン
ター（社会福祉士）
・社会福祉協議会（自律支援相談員）

地域包括支援センター（現在１ヵ所）
在宅介護支援センター（市内８か所）

相談（初期；目的）・初動期のアセスメント
・支援ニーズの明確化（中期、後期；目的）・ケアマネジメント支援（ケアプランの質・関わり方の評価）
・サービス事業所への支援（ケアの質・関わり方の評価、助言)（チームメンバーの構成）
・地域包括支援センター（保健師等）
・南砺市民病院（臨床心理士、OT、PSW
他、医師等の参加が期待される。

地域ケア会議居宅介護支援事業所
老健・特養等・グループホーム
短期入所生活介護サービス等

ケアマネジャー

居宅介護サービス・デイサービス・デイケア
地域密着型サービス等
・認知症デイサービス
・小規模多機能居宅介護・夜間、巡回型訪問介護（新規予定）

連絡調整・情報提供
居宅介護支援用情報提供※物忘れ外来専用
同居世帯

発見
気づき

認知症
疑い

：各種制度の申請代行
・民生委員、自治会・班長との連絡調整
・ネットスーパー・配食等（食材料）の確保
・軽度生活支援事業、シルバー人材センターの手配
・ケアネット（見守り体制）の構築

急性増悪期
本人

肺炎・心疾患・骨折等による入院に伴うせん妄等急性増悪期診療

確定診断

一人暮らし
受診・相談

医療分
野

物忘れ外来
・南砺市民病院・公立南砺中央病院
・北陸病院
かかりつけ医※物忘れ外来専用書式は
南砺市民病院のみ使用

9ix

リハビリ
テーショ
ン(PT､OT､ST)
歯科口腔
医療・ケア

自宅

BPSDなどの急性増悪期診療

専門診断
治療
かかりつけ医認知症疾患医療センター
・北陸病院
短期治療（精神科医療機関）
・北陸病院、市立砺波総合病院

②香川県綾川町の例
・認知症ケアパスの作成に当たって、関係職種にアンケート調査を実施。
・関係職種の意見をもとに、認知症の初期のフェーズを「気づき～相談」「相談～受診」「受診～サービス利用等」という３フェーズに細分化。
・また、本人を取り巻く地域資源を確認するためのチェックリストも作成。
あれっ綾川町認知症ケアパスの概念図（暫定版）

認知症かな？と思ったらすぐに相談をずっと支えあっていきます。

日常の暮らしでの発見と気づき

家族・親族

地域のネッ
トワークから孤立していると・・・

相談と診断

→すぐ相談

発見

行動障害等悪化
病状の進行

本人

相談の遅れ
介護負担の増大＜家族の同居・別居は問わず＞本人・家族・地域の3拍子ネットで早期診断・早期対応へ
住民一人ひとりが意識を持つことが大切です

相談の流れ

地域包括支援セン
ター

気づき

家族・親族

ネットワークとは網の目を意味し、人と人、組織と組織などのつながりのことをさします。豊かななじみのネットワークのある方は閉じこもりにくい、孤立しにくいとい われています。健康長寿を目指してあなたをささえる「だいじょ うぶネット」を作りましょう。

えがおの地域包括支援セン
ター、かかりつけのお医者さん、ケアマネさんなどに

認
知症の正
しい理
解認
知症
ケ
ア
啓
発

ネッ
トワ
Ｉ
ク
づ
くり

認

アセスメント

ささえあいの輪・話・和

日常診療症
予防
支
援

介護予防
ケアマネジメント

地域のケアネット

確定診断

家族・親族

本人
本人

認知症疾患
医療センター

認知症集中支援チーム

知

まなびあい講座を受けて介護予防サポーター・認知症サポーターになっておこう！

ネットワークづくり

安心ケアプランの実施

かかりつけ医

もの忘れ
外来等

→すぐ相談

早めに相談しましょう＜ネットワークとは＞

サービス
担当者会議

早期診断・早期対応

継続的な医療が必要です

地域のケアネット

本人

循環型安心ケアネットによる日常在宅ケア

地 域 包括 支援センター
が 状況 に応 じ、必要な地域包括・行政
チー ム員を召集し、適切ケアマネな対 応策を協議します
訪問系専門職
通所系専門職
医師保健師＊認知症ネットワーク
社協職員
チェックシートで民生委員
地域ボランティア等 チェック！！

＊対応方針
＊役割分担

急性増悪期

不安を最小限に

地域ケア会議― 総合相談機関です―

包括的・継続的ケアマネジメント

地域包括支援センター

綾川町 認知症初期集中支援 チェックリスト

10x

権利擁護・受診援助
・介護保険申請
支援・家族調整・介護保険サービス情報提供・インフォーマル
資源情報提供・マッチング
・介護者ケア情報提供
・関係機関との連携
・成年後見申し立て支援など