WHOが推奨する手術安全指針を実践しよう

日本麻酔科学会 安全担当理事
名古屋大学大学院医学系研究科
総合医学専攻 麻酔・蘇生医学分野
西脇公俊
医療安全全国フォーラム2013 西脇公俊

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WHO手術安全のガイドライン２００９
発表された背景 2004年には世界中で２億３千万件の手術。出産の件数を上回り、危険性は10～100倍高い。手術により、多くの障害が残り、百万人以上が毎年亡くなっている。 公衆衛生の問題！
 2006年から手術関連の死亡・合併症を減らすための世界的プロジェクトにWHOが取り組む。
 2008年にチェックリスト第１版が、翌年「手術安全のガイドライン2009」が発表され、チェックリストの使用が推奨されている。
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WHO手術安全のガイドライン2009（10目標）(1) 正しい患者の正しい部位を手術する(2) チームは、患者を疼痛から守りながら、麻酔薬の投与による有害事象を防ぐことが分かっている方法を用いる(3) 命にかかわる気道確保困難もしくは呼吸機能喪失を認識し適切に準備する(6) 手術部位感染のリスクを最小にすることが分かっている方法を一貫して用いる(7) 手術創内に器具やガーゼ（スポンジ）の不注意な遺残を防ぐ(8) 全ての手術標本を確保し、きちんと確認する(4) 大量出血のリスクを認識し適切に準備する(9) 効果的にコミュニケーションを行い、手術の安全な実施のために極めて重要な情報をやりとりする(5) 患者が重大なリスクを持っていると分かっているアレルギーあるいは薬剤副作用を誘発することを避ける(10) 病院と公衆衛生システムは、手術許容量、手術件数と転帰の日常的サーベイランスを確立する
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WHO手術安全のチェックリスト

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手術安全チェックリストの導入を含めたWHO手術安全のガイドライン２００９の実践が手術安全に寄与するか？

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6A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity
and Mortality in a Global Population.
Atul A. Gawande, NEJM 2009;360:461-9

対象：世界のさまざまな地域の8病院
16歳以上の非心臓手術
方法：チェックリスト導入前後での術後30日以内の手術関連死亡率
合併症発生率を前向きに調査。
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対象８病院（都市）PAHO I

トロント、カナダ

EURO

EMRO

ロンドン、イギリス

アンマン、ヨルダン

WPRO I

マニラ、フィリッピンPAHO II

シアトル、アメリカ
WPRO II

オークランド、ニュージーランド
AFRO

イファカラ、タンザニ
アSEARO

ニューデリー、インド
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結果 － 全ての分野
症例数
死亡率
全合併症

ＳＳＩ
予定しない
再手術率

ベースライン

チェックリスト

3733
1.5％
11.0％
6.2％
2.4％

3955
0.8％
7.0％
3.4％
1.8％

Ｐ値

0.003
<0.001<0.001
0.047

Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population.
New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)
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9所得層分類による死亡率と合併症の変化
高収入

合併症の変化 死亡率の変化
10.3 → 7.1％ 0.9 → 0.6％＊

低もしく 11.7 → 6.8％ 2.1 → 1.0％＊＊は中収入＊ｐ＜0.05

Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a GlobalPopulation. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)10
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Effects of Introduction of the WHO“Surgical Safty Checklist” on InHospital Mortality – A Cohort Study
WA van Klei Ann Surg 2012;255:44
対象：ユトレヒト大学病院（オランダ）
2007/1/1から2010/9/30までの手術患者
方法： retrospective cohort study
エンドポイント：術後30日以内の院内死亡率
WHO手術安全チェックリストの導入（2009/4/1）
チェックリストの実施状況を、未実施、一部実施、
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完全実施に分けて記録
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WHO手術安全チェクリストの導入前後
死亡率変化結果
単純死亡率の変化：3.13%→2.85% (p=0.19)
リスク調整後の死亡率減少：有意に減少
OR 0.85 (95%CI,,0.773-0.98)
その減少程度はチェックリスト実施状況による完全実施： OR 0.44 (95%CI, 0.28-0.70)
一部実施： OR 1.09 (95%CI, 0.78-1.52)
未実施： OR 1.16 (95%CI, 0.86-1.56)
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Effect of a 19-Item Surgical Safety Checklist During
Urgent Operations in A Global Patient Population.
Thomas G. Weiser, Ann Surg 2010;251:976-980

対象：世界のさまざまな8病院
連続する１７５０緊急手術
方法：WHOチェックリストの導入前後で重要な６項目（客観的気道評価、パルスオキシメターの使用、大量出血が予想されるときに点滴ライン２本確保、適切な抗菌薬の投与、声に出しての患者と手術部位確認、ガーゼカウント）の実施率
合併症率、死亡率を比較
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結果
6項目完全実施率：１８．６％から５０．７％に上昇(p<0.0001)
合併症率が１８．４％から１１．７％(p=0.0001)
死亡率が３．７％から１．４％に減少(p=0.0067)

緊急手術でもWHO手術安全チェックリストは有用
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A Systematic Review of the Effectiveness,Compliance, and Critical Factors for
Implementation of Safety Checklists in Surgery(Ann Surg ２０１２：２５６：925-933)
WHO checklist, SURPASSなどのチェックリストの使用効果をメタアナリシス
１９９５－２０１１の論文サーベイ(Premedline,EmbaseとCochrane共同ライブラリ, Medline等): 4997の論文から84編を抽出し３人で内容を検討し、最終的には22編を採用した。
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結果
チェックリスト使用による相対危険度
死亡率 ０．５７ （９５％CI：０．４２－０．７６）
合併症率 ０．６３ （０．５８－０．６７）
順守率 １２%-100% (平均７５%)
タイムアウト実施率７０％-100% （平均９１％）
手術室チームにも好影響
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WHO手術安全のガイドライン２００９の実践による手術室チーム医療の推進↓
手術関連死亡率、合併症も有意に減少させ、手術安全を向上させるエビデンスが多数報告されている。

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The Top Patient Safety Strategies That
Can Be Encouraged for Adoption Now(Annals of Internal Medicine 2013, Vol158(5)365-369)
Table 2. Patient Safety Strategies Ready for Adoption Now
Strongly encouraged①Preoperative checklists and anesthesia checklists
to prevent operative and postoperative events② Bundles that include checklists to prevent central line–associatedbloodstream infections③ Interventions to reduce urinary catheter use, including catheter
reminders, stop orders, or nurse-initiated removal protocols④ Bundles that include head-of-bed elevation, sedation vacations, oral
care with chlorhexidine, and subglottic suctioning endotracheal tubes
to prevent ventilator-associated pneumonia⑤ Hand hygiene⑥ The do-not-use list for hazardous abbreviations⑦ Multicomponent interventions to reduce pressure ulcers⑧ Barrier precautions to prevent health care–associated infections⑨ Use of real-time ultrasonography for central line placement
18⑩ Interventions to improve prophylaxis for venous thromboembolisms
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手術安全チェックリスト導入状況
アンケート調査• 対象：日本麻酔科学認定病院
１２２２施設• 時期：２０１２年４月• 方法：往復ハガキにて質問
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結果
• 日本麻酔科学会認定病院においてチェクリストを使っていると答えた施設は４７％、しかし、チェック項目＞１０、チェック回数＞３回のＷＨＯ
手術安全チェックリストを導入できている施設は7.2% (52/714施設)と少数。
• ＷＨＯチェクリストに前向きな施設（導入・導入予定あり）は約1/3と少数派。
• 安全な手術のためにWHO手術安全チェックリストの普及が望まれ、現在は啓蒙が必要な段階
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WHO手術安全チェックリスト推進方法

1. これから導入する病院には医療安全全国共同行動に参加いただき、様々な支援ツールを使っていただく。
2. 医療安全全国共同行動に参加する各団体・関連学会が手をつないで、アドバイザリーパネルを開催し、チェックリスト使用を推進する。

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