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保護者 様Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

日本スポーツ振興センター「災害共済給付制度」への加入について
Enroll in JSC (JAPAN SPORT COUNCIL) "Injury and Accident Mutual Aid Benefit System"
日本スポーツ振興センターの「災害共済給付制度」は，学校及び幼稚園の管理下で災害（負傷，疾病，障害または死亡）が発生したときに，災害共済給付（医療費，障害見舞金，死亡見舞金の支給）が行われる公的共済制度です。
The JSC Injury and Accident Mutual Aid Benefit System provides benefits (medical expenses,disability compensation or death compensation) in case of incidents (injury, illness, impairment ordeath) that occur to students and younger children while under supervision of schools or nurseries. It
is a public co-operative system.
つきましては，日頃より幼児・児童・生徒の健康安全には万全を期しておりますが，万一に備え，災害共済給付の適用を受けられるよう，下記の内容にご同意いただき加入していただきますようお願い申し上げます。
We make every effort to ensure the health and safety of infants, children and students.
However, in order to prepare for emergency cases and avail of the mutual aid benefit，we ask you toagree to the following terms and enroll in the system.

記Note
１ 学校管理下の範囲 Description of “Under the supervision of schools”(1)授業中(2)学校の教育計画に基づく課外活動中(3)休憩時間中及び学校の定めた特定時間中 (4)通常の経路及び方法による通学（登校・下校）中など(1) during class hours based on the school curriculum(2) during extra-curricular activities based on school education plan(3) during breaks and hours specified by school (including before class and after school)(4) on the way to and from school using ordinary route and transportation means
２

給付の手続き Procedure to apply for benefit「学校の管理下」で災害に遭い，病院にかかったときは，
When an incident occurs to the school child while under school supervision and receives
any treatment at the hospital,(1) 保健室で，申請に必要な書類を受け取ってください（『医療等の状況』についは，治療を受けた医療機関で記入していただいてください）。
Receive necessary documents for application at the health room.
(“"state of medical care, etc." will be filled in by the hospital )(2) すべての書類が準備できたら，保健室に提出してください。
After all the documents are ready, submit them to the health room.

３

給付金の受け取りについて How to receive the benefit
災害給付金は，保護者が指定した口座に振り込まれます。
The benefit will be deposited to the bank account specified by the parent.

４ 市の医療費助成制度について About the Medical Expense Subsidy System of the city
学校管理下の災害は，日本スポーツ振興センターの対象になりますので，市の「子ども医療費助成制度※」の申請はできません。医療費助成制度を先に申請してしまった場合は，学校にお問い合わせください。
Any incident that occurs while under supervision of school is subject to the JSC (the Japan SportsCouncil) coverage. If you have erroneously applied for the "Child Medical Expense Subsidy
System of the city (※) , please contact the school.
※「子ども医療費助成制度」とは、子どもが病気や怪我などにより受診した場合の医療費を県と市町村で助成する制度です。詳細は、お住まいの市町村にお問合せください。
※The "Child Medical Expense Subsidy System" subsidizes medical expense when a child receives
treatment at a medical institution due to illness or injury. The cost is borne by the prefecture andthe municipality.
For more detail information, please contact your local municipality.

５

共済掛金年額Annual insurance premium for mutual aid benefit
共済掛金

保護者負担額Total premium

小学校／中学校／義務教育学校／特別支援学校の小学部・中学部
Elementary／Junior high school ofcompulsory education
Elementary/Secondary Division ofspecial support school

６円
J¥

保護者負担額の集金Collection of parent’s premium月）の集金日に日 （Collection day is (Month) / (Day) / (［Parent’s premium同 意)

書 ］ ［ Letter of Consent

市立To: Municipal

学校長school

市負担額City’s premium円
J¥円
J¥円を集金いたします。
Parent’s premium amount is.

￥］様Principal

貴校に在学する間，日本スポーツ振興センターの「災害共済給付制度」の加入に同意し，保護者負担金を支払います。
While attending your school, we agree to join the JSC " Injury and Accident Mutual Aid Benefit
System" and pay the parent premium amount.
年

月日

Date年
Grade//組

Class番No.

生徒氏名
Student’s Name

保護者氏名
Guardian’s Name

印
Seal(hanko)