特別養護老人ホーム やすらぎ苑＜指定介護老人福祉施設（ユニット型）＞
サービス内容及び重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（岐阜県指定 第 2170400119 号）

社会福祉法人伝心会

特別養護老人ホームやすらぎ苑（以下、「当事業所」という。）は、ご利用者に対して指定介護福祉施設（ユニット型）サービスを提供します。
施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことをご案内いたします。
当事業所のご利用は、原則として要介護認定の結果「要介護３」・「要介護４」
・「要介護５」の認定をされた方が対象となります。要介護認定をまだ受けていな
い方でも入所は可能です

目次
１． 施設経営法人 ･････････････････････････････････････････２
２． ご利用施設 ･･･････････････････････････････････････････２
３． ご利用施設で併せて実施している事業 ･･･････････････････２
４． 事業目的と運営方針 ･･･････････････････････････････････２
５． 施設の概要 ･･･････････････････････････････････････････３
６． 職員体制 ･････････････････････････････････････････････３
７． 勤務体制 ･････････････････････････････････････････････３
８． 提供するサービスの内容と利用料金･･･････････････････････４
９． 虐待の防止について ･･･････････････････････････････････６
１０．身体的拘束について ･･･････････････････････････････････７
１１．守秘義務等 ･･･････････････････････････････････････････７
１２．事故発生時の対応 ･････････････････････････････････････７
１３．緊急時の対応方法 ･････････････････････････････････････８
１４．嘱託医・協力医療機関 ･････････････････････････････････８
１５．非常災害時の対策 ･････････････････････････････････････９
１６．衛生管理及び感染症対策 ･･･････････････････････････････９
１７．事業継続計画の策定等について ･････････････････････････９
１８．ハラスメントについて ･･･････････････････････････････１０
１９．当施設をご利用の際にご留意いただく事項 ･････････････１０２０．施設を退所いただく場合 ･････････････････････････････１１
２１．身元引受人等について ･･･････････････････････････････１３
２２．苦情等申立先 ･･･････････････････････････････････････１３
２３．第三者評価の実施状況 ･･･････････････････････････････１４
２４．個人情報の使用に関する同意 ･････････････････････････１４＜重要事項説明書付属文書＞ ･･･････････････････････････１６-1-

介護福祉サービスの提供を開始するにあたり、岐阜県の定める基準に基づいて、当事業者が説明すべき事項は次のとおりです。
1．事業者
事業者の名称
事業者の所在地
法人種別
代表者名
電話番号

社会福祉法人 伝心会
羽島市下中町石田 687 番地
社会福祉法人髙木 力
058 - 398 - 7070

2．ご利用施設
施設名称
施設所在地
都道府県知事指定番号
施設の種類
施設長名
電話番号
ファックス番号

特別養護老人ホーム やすらぎ苑
羽島市下中町石田 687 番地
2170400119
指定介護老人福祉施設（ユニット型）
杉田 昌利
058 - 398 - 7891
058 - 398 - 7168

3．ご利用の施設で併せて実施している事業
岐阜県知事の事業者指定
事業の種類
定員
指定年月日
指定番号
介護老人福祉施設 令和 2 年 4 月 1 日
岐阜県 2170400119 号
50 人
施設
ユニット型小規模 令和 2 年 4 月 1 日
岐阜県 2170400119 号
30 人
短期入所生活介護 令和 2 年 4 月 1 日
岐阜県 2170400119 号
20 人
居宅
通所介護
令和 2 年 4 月 1 日
岐阜県 2170400192 号
30 人
介護
短期入所生活介護 令和 6 年 4 月 1 日
岐阜県 2170400119 号
20 人
予防
羽島市長の事業者指定
事業の種類
定員
指定年月日
指定番号
居宅介護支援事業
令和 2 年 4 月 1 日
羽島市 2170400127 号
予防 通所介護相当
令和 6 年 4 月 1 日
羽島市 2170400192 号
30 人
総合
サービス
4．事業目的と運営方針
可能な限り居宅での生活への復帰を念頭におき、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、サービス計
画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護、相談、社会生活上の便宜の
事業目的
供与、その他の日常生活上の援助及び機能訓練、健康管理等を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び身体の清潔、心身の機能の保持並びにその家族等の身体的、精神的負担の軽減を図ること。
利用者の意志及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って指定ユ
ニット型小規模介護福祉施設サービスの提供に努める。
明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した施設の運営方針
運営を行い、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努める。

-2-

5．施設の概要(1) 土地及び建物
敷地
12,147 ㎡構造
鉄筋コンクリート造 2 階建（耐火建築）
建物 延べ床面積
5,362.82 ㎡
利用定員
30 名
(2) 居室
居室の種類
室数
面積
1 人あたりの面積
個室
30 室
456.0 ㎡
15.2 ㎡(3) 主な設備
設備の種類
室数
面積
共同生活室
4 室
348.3 ㎡
浴室＆脱衣室
2 室
81.8 ㎡
便所
16 個所
117.7 ㎡
会議室
1 室
37.8 ㎡
ボランティア室
1 室
37.8 ㎡※ 各部屋の配置、構造については、別添のパンフレットをご参照ください。
6．職員体制（※主たる職員体制）
事業者の
職種
指定基準
（

）は基準外

（

保有資格

）は基準外

施設長資格、社会福祉主事
1
診察科／内科1（1） 診察科／精神科
1 以上 介護福祉士、介護支援専門員、社会福祉主事他
1 以上 介護支援専門員、介護福祉士
日中：4 以上
介護福祉士、社会福祉士、社会福祉主事他
夜間：2 以上
看護職員
1 以上 看護師、准看護師
機能訓練指導員
1 以上 作業療法士、理学療法士
管理栄養士
管理栄養士
1
（歯科衛生士）
歯科衛生士
1※ 基準となる体制であって、勤務職員数は時間帯等により異なります。
施設長
医師（医師-精神科）
生活相談員
介護支援専門員
介護職員

7．勤務体制（※主たる職員の勤務体制）
職種

勤務体制

施設長

常勤勤務

医師
医師（精神科）

嘱託医／内科 1 名、毎週 2 日（月・木曜日、13:00～14:00）
委託医／精神科 1 名、月 2 回（隔週、14:00～15:00）

生活相談員

日勤（9:00～18:00）

介護職員

日勤（9:00～18:00），早番（7:00～16:00），遅番（10:30～19:30）
夜勤（16:00～翌 9:00）※昼間は各ユニットに 1 名以上、夜間：各フロアーに 1 名が勤務
-3-

日勤（9:00~18:00），早番（8:30~17:30），常勤勤務※通常 3 名体制で勤務※緊急時対応のため、24 時間の連絡体制を確保しています。
機能訓練指導員
日勤（9:00~18:00）
、常勤勤務
管理栄養士
日勤（9:00~18:00）
、常勤勤務
歯科衛生士
日勤（9:00~18:00）、常勤勤務※ 各月の休暇は、1 ヶ月 9 日です。12 月と 1 月は 1 ヶ月 10 日の休暇です。
※ 勤務時間は、業務の都合やその他やむを得ない事情により、繰り上げ又は繰り下げることがあります。
看護職員

8．提供するサービスの内容と利用料金
当事業所が提供するサービスについては、次の２つの場合があります。
（１） 利用料金が介護保険から給付される場合（２） 利用料金の全額をご契約者に負担していただく場合（１）介護保険給付対象サービスの主な内容※以下のサービスについては、通常９割～７割が介護保険から給付されます。
種類
内容
自己負担
入浴の援助、 ・原則、週 2 回以上の入浴（清拭）を提供します。座位確
介助
保が困難な方には、特殊浴槽での入浴を提供します。
着替え等の
援助、介助

・着替えや整容等の自立を促がし、毎朝・夕の着替えや整容（洗顔、口腔ケア）が行われるよう援助します。

排泄の援助、介助

・排泄の自立を促し、排泄行為が適切に行われるよう援助します。おむつ使用者には、必要の都度、おむつを交換します。
（※おむつ交換は、概ね 1 日 5 回です。）

健康管理
服薬管理

・嘱託医による週 2 回の診察日を設けます。
・服薬管理は、看護職員が行います。
・看護職員の 24 時間のオンコール体制を確保します。
・緊急受診が必要な場合には、嘱託医又は協力医療機関との連絡、調整を行います。
・生命の危機等の緊急の場合を除き、医療機関受診の付添
いや送迎、入退院時の手続き等は、ご家族・身元引受人
様での対応をお願いします。
（当施設の嘱託医）
氏名：黒田 淳、診察科：内科、診察日：月・木曜日/週（当施設の精神科医）
氏名：貝沼 諭、診察科：精神科、診察日：月 2 回（隔週）（当該施設の協力医療機関）
病院名：羽島市民病院、診療科：総合、ベッド数 281 床：松波総合病院、診療科：総合、ベッド数 501 床

離床の援助

・寝たきり、褥瘡予防のため、ベッドからの離床を促がし、日中の生活を生活空間で過ごされるよう援助します。

-4-

介護サービ
ス費に含む。

機能訓練

・日常生活での生活機能維持に対する援助に努めます。
・機能訓練指導員：1 名以上を配置します。
（当施設が保有するリハビリ器具）
姿勢矯正鏡、平行棒、歩行器他

・施設生活が退屈で漫然としたものとならないよう、レク
リエーション、行事（慰問等）を計画し、積極的にご参加いただけるよう援助します。
・利用者、ご家族様からの相談に対し、必要な援助が可能
相談の援助
な限り提供されるよう、誠意をもって対応します。
・相談窓口は、生活相談員です。お気軽にご相談ください。
※ 利用料金（負担額）は、要介護度、段階区分認定、負担割合等により相違します。
レクリエー
ション・行事（２）介護保険給付対象外サービス（有償サービス）の利用料金と内容
種類
内容
自己負担額
管理栄養士が毎月作成する献立に従い、栄養バランス
標準負担額と身体状況に配慮した食事を提供します。ベッドから離1,445 円/日
食事
床し食堂やリビングで食事摂取していただくよう配慮
朝食：340 円（食事代）します。
昼食：585 円（食事提供時間）
夕食：520 円
朝食 7:45～、昼食 12:00～、夕食 17:30～（1 時間程）
・身体の状況、性別、他者との関係、他入所者の状況等
居室標準負担額を考慮した上で、居室を決定させていただきます。
（居住費）
2,066 円/日
※居室やユニットの選択はできません。
・毎週 3 回（火・木・日曜日：午前中）、喫茶コーナーを開設します。他行事の開催等により、中止、変更する
喫茶コーナー
有償
場合があります（喫茶料金）
150 円/1 品（喫茶メニュー）珈琲、紅茶、フルーチェ、饅頭、など
・理美容サービスをご利用いただけます。利用方法等は、別紙「理美容サービスのご案内」を確認ください。
理美容サービス（理美容サービス）
有償（理美容料金）Ａコース／カット＆ブロー
別紙、案内
Ｂコース／シャンプー＆カット＆ブロー
Ｃコース／毛染め＆Ｂコース 等
・くもん学習療法教材を活用した認知症予防プログラム
くもん学習療法
有償をご利用いただけます。利用方法等は、別紙「くもん（学習療法費）
3,150 円/月
学習療法のご案内」を確認ください。
・年に数回程、外出等の特別な行事を実施します。
特別な行事
・費用実費のご負担をお願いします。
有償（行事参加費） ・全ての方に外出の支援を約束するものではありませ ・実費相当ん。中止、お断りをする場合があります。
・日用品（衣類、靴、歯ブラシ、歯磨き粉）等の購入は、原則、ご家族・身元引受人様でお願いします。
有償
日用品の購入・必要な物品は、必要の都度、ご案内致します。
・購入品費※買い物の代行はお断りします。

-5-

・利用者、身元引受人様のご依頼により、入所者、身元引受人様の身体状況、精神状況等から判断し、預貯金 有償：月額
金銭等の管理通帳等を保管させていただきます。
・預貯金通
・別紙「預かり金銭等管理要綱」に従い管理します。
帳の管理費・別途、預貯金通帳等の管理費をご負担いただきます。
インフルエンザ ・利用者及びご家族の意向を確認し、インフルエンザ予
有償
予防対策
防接種を行います。
・介護保険被保険者証の更新申請を代行します。
介護保険被保険※医療保険者証の更新申請等、お引き受けできないもの 無償者証の申請代行がございます。都度、ご確認ください。
・施設生活に係るサービス計画（ケアプラン、栄養計画、
書類の送付
現在は無償
機能訓練計画）並びに同意文書やその他案内文書等、
（郵送費）
・郵送費
必要の都度、ご家族・身元引受人様へ郵送します。
＜介護サービス料金表＞
介護サービス料金表に提示されているご利用料金は、本書（重要事項説明書）の提示日現在のものであり、介護保険法及び介護保険制度の改正や利用者の介護度、負担限度割合等の変更により変動致しますので、ご注意ください。
ご負担額に大幅な変更が発生する場合等には、事前にご案内させていただきます。
※ 別紙１ 特別養護老人ホームやすらぎ苑【ユニット型】料金表（３）ご利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は。1 ヶ月ごとに計算し、請求書を毎翌月 20 日頃までに送付しますので、翌々月の指定日までに下記の方法でお支払い下さい。
（1 ヶ月に満たない期間のサービスに対するご利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします）
１．金融機関口座からの自動引き落としによる
２．指定金融機関への振り込み
岐阜信用金庫
羽島支店
普通預金
口座番号 0915624
口座名
社会福祉法人伝心会 理事長 髙木 力
３．施設窓口でのお支払い
9．虐待の防止について
事業所は、虐待発生の防止に向け、次の各号に定める措置を講じます。
（１） 虐待防止のための対策を検討する虐待防止検討委員会を設けます。その責任者は管理者とします。
（２） 虐待防止検討委員会は、職員への研修の内容、虐待防止のための指針策定、虐待等の相談及び苦情解決体制の整備、虐待を把握した際の通報、虐待発生時の再発防止策の検討、成年後見制度の利用支援等を行います。なお、本虐待防止検討委員会は、場合により他の委員会と一体的に行うほか、テレビ会議システムを用いて実施します。
（３） 職員に対し、虐待発生の防止に向けた研修を年２回以上実施します。
（４） 虐待又は虐待が疑われる事案が発生した場合には、責任者は速やかに市町村等関係者に報告を行い、事実確認のために協力します。また、当該事案の発生の原因と再発防止策について、速やかに虐待防止検討委員会にて協議し、その内容について、職員に通知するとともに、市町村等関係者に報告を行い、再発防止に努めます。

-6-

10．身体的拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体的拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最低限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体的拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。また、事業者として、身体的拘束をなくしていくた
めの取り組みを積極的に行います。
（１） 緊急性 ･･･直ちに身体的拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（２） 非代替性･･･身体的拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（３） 一時性 ･･･利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体的拘束を解きます。
11．守秘義務等事業者及び職員は正当な理由がない限り、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。また、事業者は職員が退職後、在職中に知り得た利用者並びにその家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。
２ 前項の規定にかかわらず、事業者は、以下の場合に限り、利用者に関する心身等の情報を含む個人情報を提供できるものとします。その場合、個人情報利用の内容等の経過を記録します。
（１）介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、利用者の家族等の状況を把握するために必要な場合（２）上記（１）の外、介護支援専門員又は介護サービス事業所との連絡調整のために必要な場合（３）現に介護サービスの提供を受けている場合で、利用者が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明をする場合（４）介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表会等（５）事業所内の広報物又は家族会での説明等の場合
３ 利用者並びにその家族におかれては、上記内容の個人情報の使用を了承願います。
４ 事業者は、第２項の内容の個人情報の使用を除き、利用者並びにその家族に関する情報を提供する場合には、事前に文書により、各々関連する者の同意を得ることとします。
12．事故発生時の対応
事故発生時の対応

下記のとおりの連絡体制をとり、対策を徹底するものとします。
対策がとられた後に事故報告書を作成するものとします。
・事故発生時の対応の流れ
発見者（介護員）↓
副／主任介護員（看護師）
↓
生活相談員
↓
施設長
事務局

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→ ※緊急時：救急車対応
・所属責任者へ連絡→ ・病院受診等
・事故報告書の作成→ ・家族への連絡・調整・施設長及び事務局へ連絡→ ・事故対応の指示等→ ・自治体、監督官庁への報告等

13．緊急時の対応方法※ 主治医又は嘱託医、協力医療機関へ連絡し、医師の指示に従います。
※ 指定の緊急連絡先に連絡するとともに協力医療機関へ救急搬送致します。

主治医

嘱託医

氏名
所属医療機関の名称
所在地
電話番号
氏名
所属医療機関の名称
所在地
電話番号
医療機関の名称
院長名
所在地

協力医療機関
（救急搬送
先）

電話番号
診療科
入院設備
救急指定の有無
契約の概要

緊急連絡先

－
－
黒田 淳
黒田医院
羽島市桑原町八神 4352 番地
058 - 398 - 8201
羽島市民病院
松波総合病院
山田 卓也
松波 和寿
羽島市新生町 3 丁目
羽島郡笠松町田代
246 番地185-1
058 - 393 - 0111
058-388-0111
総合病院
総合病院
ベッド数 281 床
ベッド数 501 床有り有り
協力医療機関に関する
協力病院承諾書
協定書

氏名
住所
電話番号
昼間の連絡先夜間の連絡先

－
－
－

－
－
－

14．嘱託医、精神科医、協力医療機関（嘱託医）
嘱託医の氏名
医院の名称
所在地
電話番号
契約の概要
（精神科医）
精神科医の氏名
医院の名称
所在地
電話番号
契約の概要

黒田 淳
黒田医院
羽島市桑原町八神 4352
058 - 398 - 8201
やすらぎ苑入所者の健康管理に関する委託契約書による。

貝沼 諭
長良メンタルクリニック
岐阜市福光東 3-7-23
058-294-2181
やすらぎ苑入所者の精神科医による療養指導に関する委託契約書
による。

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（協力医療機関）
医療機関の名称
院長名
所在地
電話番号
診療科
入院設備
救急指定の有無
契約の概要

羽島市民病院
山田 卓也
羽島市新生町 3-246
058 - 393 - 0111
総合病院
ベッド数 281 床有り
協力病院承諾書による。

松波総合病院
松波 和寿
羽島郡笠松町田代 185-1
058-388-0111
総合病院
ベッド数 501 床有り
協力医療機関に関する協定書

15．非常災害時の対策
非常時の対応別に定める「やすらぎ苑消防計画」により、対応します。
【羽島市】
・移動系防災行政デジタル無線端末（MCA 端末）の設置（H25.6.1~）
近隣等との・災害時要救護者の福祉避難所として民間福祉施設等を使用するこ
協力関係とに関する協定書（H23.3.30~）【岐阜県老人福祉施設協議会】
・岐阜県岐阜地域 老人福祉施設・緊急時相互応援協定（H15.3.30~）
平常時の訓練等別に定める防災訓練計画に則り、年 2 回の訓練を実施します。
設備名称
個数等
設備名称
個数等
スプリンクラー
有防火扉・シャッター
有非常階段
2 個所 屋内消火栓
有
防災設備
自動火災報知機有
非常通報装置有誘導灯
30 個所 漏電火災警報機
有ガス漏れ報知機
有非常用電源
有カーテン、布団等は、防煙性能のある物を使用しています。
消防計画等
届出日：平成 26 年 3 月 24 日 防火管理者：勅使川原 司

16．衛生管理及び感染症対策（１）利用者の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。
（２）必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
（３）事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね 3 月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底します。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
③職員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
17．事業継続計画の策定等について（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定介護福祉施設サービス（ユニット型）の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（事業継続計画）を策定し、当該事業継続計画に従って必要な措置を講じます。
-9-

（２）職員に対し、事業継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）定期的に事業継続計画の見直しを行い、必要に応じて事業継続計画の変更を行います。
18. ハラスメントについて
利用者又はその家族等が、当事業者や職員あるいは他の利用者等に対して、故意に暴力や暴言、性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動等の法令違反、その他著しく常識を逸脱する行為を行った場合は、サービスの中断や契約を解除させていただく場合があります。
19．当施設をご利用の際にご留意いただく事項
項目
留意点
・面会時間は、午前 9 時から午後 8 時です。時間外の面会をご希望
来訪・面会の場合は、お申し出ください。
・面会者、ご家族様の宿泊は、お断りしています。
・嗜好品（食品、煙草、酒類等）の持込みを希望される場合は、都
嗜好品
度、ご相談ください。利用者の身体状況や過度の持込みにより保管ができない等の理由でお断りする場合があります。
・外出や外泊をご希望される場合は、事前にご相談ください。
「外出届・外泊届」により、行き先、付添者の氏名・連絡先、帰苑予定
外出・外泊
日、時間等を確認させていただきます。
・長期間の外泊等、お断りさせていただく場合があります。

医療機関への受診

・生命の危険がある等の特別な場合を除き、医療機関への受診や付添い、通院や入退院時の送迎、清算の手続き等に関しては、原則、ご家族、身元引受人様での対応をお願いします。
・医療機関等への移動は、外部移送サービスの紹介や予約代行が可能です。生活相談員にご相談ください。

居室・設備器具の利用

・施設や居室の設備器具は、本来の使用法に従ってご利用ください。
使用方法を無視した利用や故意により破損が生じた場合は、賠償をお願いする場合があります。

迷惑行為等

・騒音等、他者への迷惑行為は、ご遠慮願います。また、むやみに
他者の居室に立ち入らないようにお願いします。
・器物の破壊、他者への暴力行為等、共同生活に著しく支障をきたす行為がある場合、退所をお願いする場合があります。

所持品・現金等の管理・紛失、盗難防止のため、施設内での現金所持はお断りしています。
また、高額な品物の持込みもお断りしています。

宗教、政治活動

喫煙・利用者、面会者を問わず、施設敷地内での宗教活動及び政治活動は禁止しています。仏壇はありますので、ご自由にお参りください。
・施設建物内は禁煙です。喫煙は指定場所でお願いします。
・喫煙時は安全確保のため、職員が付き添いますが、勤務者が少な
い時間帯等の理由で、ご希望に添えない場合があります。
・火災予防のため、煙草やライターは職員がお預かりしますが、購入は、ご家族・身元引受人様の対応をお願いします。
- 10 -

飲酒

動物飼育、持込み
その他

・夕食時等の少量の飲酒は可能です。ご希望の場合はお申し出ください。体調等を考慮し、都度、判断させていただきます。
・酒類は、職員がお預かりしますが、購入は、ご家族・身元引受人
様での対応をお願いします。
・衛生面への配慮から、動物の施設内への持ち込みは、禁止しています。
・面会者様のペットも同様にお断りしています。
・施設及び職員への謝礼、差入れ等、全てお断りします。また、他利用者へのお土産等もお断りします。ご理解をお願いします。

20．施設を退所いただく場合当事業所との契約では、契約が終了する期日は要介護認定有効期間の満了日（要介護認
定有効期間が更新された場合、更新後の要介護認定有効期間の満了日まで）としていますが、以下のような事由があった場合には、当事業所との契約は終了し、ご利用者に退所していただくことになります。
① 要介護認定の更新において、自立又は要支援と認定された場合② 利用者が死亡した場合③ 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④ 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不能になった場合⑤ 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ ご利用者から退所の申し出があった場合⑦ 事業所から退所の申し出を行った場合（１） ご利用者からの退所の申し出
契約の有効期間であっても、ご利用者から退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の 7 日前までに解約届出書をご提出下さい。ただし、以下の場合には即時に契約を解約・解除し、当事業所を退所することができます。

①
②
③
④

介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
当事業所の運営規程の変更に同意できない場合
ご利用者が入院された場合当事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉サービスを実施しない場合⑤ 当事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥ 当事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦ 他の利用者がご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、当事業者が適切な対応をとらない場合- 11 -

（２） 当事業者からの申し出により退所していただく場合
以下の事項に該当する場合には、当事業所から退所いただく場合があります。

① ご利用者又は身元引受人等が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせたとき② ご契約者によるサービス利用料金、その他ご契約者が当事業所に対して支払うべ
き費用を 3 ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず支払われない場合③ ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従業者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ ご利用者が重大な自傷行為を繰り返すなど自殺をする恐れが極めて大きく、当事業所が十分な介護を尽くしてもこれを予防することができない場合⑤ ご利用者が連続して 7 日以上病院又は診療所に入院すると見込まれる場合、もしくは入院した場合⑥ ご利用者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設等に入院した場合※当事業所をご利用中に医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は以下の通りです。
① 検査入院等、7 日間以内の短期入院の場合
7 日間以内の入院の場合は、退院後再び施設を利用することができます。但し、入院期間中は、外泊時費用及び居住費をご負担いただきます。
② 7 日間以上 3 ヶ月以内の入院の場合
7 日以上の入院については、3 ヶ月以内に退院された場合には、再び当事業所に優先的に入所できるよう努めます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院された場合等、退院時に当事業所が満室の場合は、短期入所生活介護の居室等を優先的に利用できるよう努めます。入院 7 日目以降退院されるまでの期間については居住費の基準費用額をご負担いただきますのでご了承ください。

③ 3 ヶ月以内の退院が見込まれない場合
3 ヶ月以内の退院が見込まれない場合は、解約となります。この場合には、当事業所に再び優先的に入所することはできません。

（３） 円滑な退所のための援助
ご利用者が当事業所を退所する場合には、受入先が決まっている場合を除き、利用者の希望により、居宅介護支援事業者又はその他の保健機関、医療機関もしくは
福祉サービス機関等と連携し、円滑な退所のために必要な援助を行います。

- 12 -

21．身元引受人等について（１） 当事業所では、契約締結にあたり、身元引受人の設定をお願いしています。ただし、身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。
（２） 身元引受人は、次の各号の責任を負うものとします。
① ご契約者が疾病等により、医療機関に通院、入院する場合には、通院、入院手続き等が円滑に進行するよう協力すること。
② 契約終了の場合には、事業者と連携して、ご利用者の状態に見合った適切な受入先の確保に努めること。
③ ご利用者が死亡した場合には、遺体及び遺留金品等の引受け及び当該引き渡しに係る費用の負担、その他の必要な措置を行うこと。

22．苦情等申立先（１）当事業所における苦情やご相談は下記の専用窓口で受け付けます。
窓口担当者 氏 名
各サービス事業所／主任生活相談員
ご利用時間 毎 日
午前 9 時 ~ 午後 5 時
苦情申立窓口ご利用方法 電 話
058 - 398 - 7070
面 接
やすらぎ苑相談室
伝言箱
中央廊下に設置してあります
当事業所では、以下のとおり苦情解決責任者・苦情受付担当者及び第三者委員を設置しています。
・苦情解決責任者
・苦情受付担当者
・第三者委員杉田昌利（やすらぎ苑 施設長）
主任生活相談員（やすらぎ苑 各事業所）
渡辺元博（医師）
平松伸子（羽島市上中町主任児童委員）
長岡裕子（羽島市下中町民生委員）（２）苦情解決の方法①苦情の受付
苦情は面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受け付けます。
②苦情受付の報告・確認受け付けた苦情は、苦情解決責任者に報告します。
③苦情解決のための話し合い
苦情解決責任者は、苦情申立人と誠意をもって話し合い、苦情解決に努めます。
その際、第三者委員の立ち合いや助言を求めることができます。なお、第三者委員の立ち合いは次により行います。
・第三者委員による苦情内容の確認
・第三者委員による解決案の調整、助言
・話し合いの結果や改善事項の確認- 13 -

※ここで解決できない苦情は、下記の行政機関その他苦情受付機関に申し立てることができます。
（３）行政機関その他苦情受付機関
所在地
羽島市竹鼻町５５番地
羽島市役所高齢福祉課 電 話（058）392-9932
Fax （058）394-0025
受付時間 月～金（祝日除く）9：00 ～ 17:00
所在地
岐阜市下奈良２丁目２番地１号
岐阜県国民健康保険
電 話（058）275-9826 Fax （058）275-7635
団体連合会
受付時間 月～金（祝日除く）9：00 ～ 17:00
所在地
岐阜市下奈良２丁目２番地１号
岐阜県社会福祉協議会
電 話（058）278-5136 Fax （058）278-5137
運営適正化委員会
受付時間 月～金（祝日除く）9：00 ～ 17:00
所在地
岐阜市薮田南５丁目１４番５３
岐阜地域福祉事務所
電 話（058）272-1930 Fax （058）278-3526
受付時間 月～金（祝日除く）9：00 ～ 17:00

23．第三者評価の実施状況
実施の有無
有
実施した直近の年月日
平成 18 年度実施した評価機関の名称
特定非営利活動法人 ぎふ住民福祉研究会
評価結果の開示状況
無24．個人情報の使用に関する同意
私（利用者・契約者及びその家族）の個人情報について、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。
１．利用期間介護サービス提供に必要な期間および契約期間に準ずる。
２．利用目的（１） 介護保険における要介護認定の申請及び更新、変更のため（２） 利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施されるサービス担当者会議等での情報提供のため（３） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、保険者（自治体）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため（４） 利用者が医療サービスの利用を希望している場合、及び主治医等の意見を求める必要のある場合（５） 利用者の利用する介護事業所内の介護会議（カンファレンス）のため（６） 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議（７） その他、適切な介護サービスの提供に必要不可欠な場合（８） 上記各号に関わらず、事故の発生等、緊急を要する場合の関係機関への情報提供の必要がある場合- 14 -

３．使用条件（１） 個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外、決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス
終了後においても第三者に漏らさない。
（２） 個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。
なお、下記の事項について、私の希望は以下のとおりとします。

・広報紙等及びホームページへの写真等の掲載同意します ・ 同意しません

・事業所の環境づくりにおける氏名・写真等の掲載同意します ・ 同意しません

・他の利用者とともに写る写真をその家族へ送付同意します ・ 同意しません

・離床センサー等の見守り機器の使用について同意します ・ 同意しません

・理美容サービスについて利用します ・ 利用しません- 15 -

＜重要事項説明書付属文書＞
１． 施設の概要（１）建物の構造
鉄筋コンクリート造２階建て（耐火建築）（２）建物の延べ床面積
5,362.82 ㎡（３）併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
［介護老人福祉施設］
令和 2 年 4 月 1 日指定 岐阜県 2170400119 号 定員 50 名
［短期入所生活介護（ショートステイ）］
令和 2 年 4 月 1 日指定 岐阜県 2170400119 号 定員 20 名
［通所介護（やすらぎ苑デイサービスセンター）］
令和 2 年 4 月 1 日指定 岐阜県 2170400192 号 定員 30 名
［居宅介護支援事業所（やすらぎ苑在宅介護支援センター）］
令和 2 年 4 月 1 日指定 羽島市 2170400127 号（４）施設の周辺環境
木曽川と田園風景に抱かれた自然環境の豊かな中にあって、とても利用しやすい施設です。駐車場も広く、ご家族も気楽にお越しいただけます。ボランティアの来所も多く、ご利用者とのふれあいも高まっています。
２． 職員の配置状況＜配置職員の職種＞〇介護職員
ご利用者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談や助言等を行います。３名のご利用者に対して１名の介護（看護）職員を配置しています。
〇生活相談員
ご利用者の日常生活上の相談に応じ、適宜、生活支援を行います。
１名の生活相談員を配置しています。
〇看護職員
主にご利用者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。２名以上の看護職員を配置しています。
〇機能訓練指導員
ご利用者の機能訓練を担当します。
１名の機能訓練指導員を配置しています。
〇介護支援専門員
ご利用者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
生活相談員が兼ねる場合もあります。
１名の介護支援専門員を配置しています。
〇（管理）栄養士
ご利用者の給食献立の作成や栄養指導を行います。
１名の（管理）栄養士を配置しています。
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３．契約締結からサービス提供までの流れ
ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、
ご利用後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
「施設サービス計画（ケアプラン）」の作成及びその変更は次の通り行います。（契約書第３条参照）

当施設の介護支援専門員（ケアマネージャー）が施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を行います。

その担当者は、施設サービス計画の原案について、ご利用者及びそのご家族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。

施設サービス計画は、６ヶ月に１回、もしくはご利用者及びそのご家族等の要請に応じ、変更の必要があるかどうかを確認して、変更の必要のある場合には、ご利用者及びそのご家族等と協議して、施設サービス計
画を変更します。

施設サービス計画が変更された場合には、ご利用者及びその家族に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

４．サービス提供における当事業所の義務
当事業所は、ご利用者に対してサービスを提供するにたり、次のことを守ります。
① 介護を提供するにあたっては、ご利用者の心身の状況及びご利用者又はその家族の希望に応じ、ご利用者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう、適切な技術を持って行います。
② ご利用者の健康の状況に注意するとともに、健康保持のための適切な措置をとります。
- 17 -

③ 利用の申込みに際し、居宅介護支援が利用申込者に対して行われていない等の場合であって必要と認めるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも当該利用申込者が受けている要介護認定の有効期限が終了する 30 日前には行われるよう必要な援助を行います。
④ 職員は、正当な理由がなく、その業務上知り得たご利用者又はそのご家族等の秘密を漏らしません。居宅介護支援事業所等に対してご利用者又はそのご家族等に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書
等によりご利用者又はそのご家族等の同意を得て行います。
⑤ ご利用者又は他のご利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他の行動を制限する行為を行いません。身体的拘束を行う場合には、身体的拘束にかかる態様及び時間、その他ご利用者の心身の状況並びに緊急やむを得なかった理由等を記録します。
⑥ 非常災害に関する具体的計画を定めるとともに、ご利用者に対し定期的に避難、救出、夜間を含めその他必要な訓練を行います。
⑦ ご利用者に対する施設サービスの提供に関する記録を整備し、５年間保存します。

５．施設利用の留意事項
当事業所のご利用にあたって、当事業所をご利用されているご利用者の共同生活の場としての快適性・安全性を確保するため、下記の事項をお守りくだ
さい。
（１）面 会
面会時間
午前９時００分 ～ 午後８時００分※時間外の面会については、必ずその都度、職員にお申し出ください。
※来訪される場合は、おもち等のどに詰まりやすい食べ物や生ものの持
ち込みもご遠慮ください。
※感染症等により、面会についてはリモート面会とする場合や、実施を制限する場合があります。
（２）持ち込みの制限（嗜好品など）ご利用にあたり、以下のもの以外は原則として持ち込むことができません。ただし、事前にご相談いただいた物品で、管理者が認めた場合は、
この限りではありません。
衣類、日用品、テレビなど※嗜好品（食品、煙草、酒類等）の持ち込みを希望される場合は、都度、ご相談ください。ご利用者の身体状況や過度の持ち込みにより保管できない等の理由でお断りする場合があります。
- 18 -

（３）外出・外泊
外出や外泊をご希望される場合は、事前にご相談ください。「外出届・外泊届」により、行き先、付添者の氏名、連絡先、帰苑予定日、時間等を確認させていただきます。
※長時間の外出や長期間の外泊などはお断りさせていただく場合があります。
（４）医療機関への受診
生命の危険がある等の特別な場合を除き、医療機関への受診や付添い、通院や入退院時の送迎、精算の手続き等に関しては、原則、ご家族、身元引受人様での対応をお願いします。
医療機関等への移動は、外部移送サービスの紹介や予約代行が可能です。生活相談員へご相談ください。
（５）居室・設備器具の利用
施設や居室の設備器具は、本来の使用法に従ってご利用ください。使用方法を無視した利用や故意により破損が生じた場合は、賠償をお願いする場合があります。
（６）迷惑行為など
騒音など、他者への迷惑行為は、ご遠慮願います。また、むやみに他者の居室に立ち入らないようにお願いします。器物の破壊、他者への暴力行為など、共同生活に著しく支障を来す行為がある場合、退所をお願いする場合があります。
（７）所持品・現金等の管理
紛失、盗難防止のため、施設内での現金所持はお断りしています。また、高額な物品のお持ち込みもお断りしています。
（８）宗教、政治活動
利用者、面会者を問わず、施設敷地内での宗教活動及び政治活動は禁止しています。お仏壇はありますので、ご自由にお参りください。
（９）喫煙施設内は禁煙です。喫煙は指定場所でお願いします。喫煙時は安全確保のため職員が付き添いますが、勤務者が少ない時間帯等の理由で、ご希望に添えない場合があります。
火災予防のため、煙草やライターは職員がお預かりしますが、購入はご家族・身元引受人様でお願いします。

- 19 -

（１０）飲酒
夕食時に少量の飲酒は可能です。ご希望の場合はお申し出ください。
体調等を考慮し、都度、判断させていただきます。
酒類は、職員がお預かりしますが、購入はご家族・身元引受人様でお願いします。
（１１）動物飼育、持ち込み
衛生面への配慮から、動物の施設内への持ち込みは禁止しています。
面会者のペットも同様にお断りしています。
（１２）その他
施設及び職員への謝礼、差し入れ等、全てお断りします。また、他の利用者へのお土産等もお断りします。ご理解をお願いします。

６．事故発生時の対応〇当事業所は、ご利用者に対する施設サービスの提供にあたって事故が発生した場合は、速やかに市町村、ご利用者のご家族等に連絡を行うとともに、事故の発生又はその再発を防止するため、必要な措置を講じます。

７．損害賠償について
当事業所において、当事業者の責任により生じた損害については、当事業者は速やかにその損害を賠償いたします。ただし、当事業者に故意過失がない場合にはこの限りではありません。その損害の発生について、ご利用者に重大過失がある場合は損害賠償の額を減じることができます。

- 20 -

令和

年

月

日

指定介護老人福祉施設（ユニット型）特別養護老人ホームやすらぎ苑
説明者氏名

生活相談員

契約者
（利用者）住

所

氏

名

㊞

㊞

（※ご家族等が代筆した場合）
代筆者

住

所

氏

名

続

柄

㊞

※代筆をした理由

身元引受人（家族）の同意
住 所
氏

名

㊞

契約者との関係- 21 -