医と食Clinical andFunctional
Nutriology
Volume 2
Number 5目

次225

病理最前線「消化管のセロトニン」

藤宮峯子

226

栄養学の礎を築いた人々 「Denis Parsons Burkitt」

228

Editorial「健康・医療政策の新しい動き」

229

鼎談 「がん緩和ケアと食事 ターミナルケアの未来を探る」

木下寛也、桑原節子、渡邊昌
特集230

がんとの闘い「ターミナルケアと予防」

237

・がん患者へのＮＳＴ活動

桑原節子

238

・在宅医療の現場から

英裕雄

241

・食習慣改善によるがん予防

津金昌一郎

246

・食事でがん予防

西野輔翼

250

食の随想

温故知食「ブリア＝サヴァランの美味学 (3) 」 川端晶子

254

終末期医療の国際比較
David Praill、Lukas Radbruch、MR Rajagopal、Yingwei Wang

患者学のすすめ （その３）加藤眞三

日本栄養改善学会ハイライト

256
260
265

管理栄養士のキャリアパス No. 8 大草原の小さな町の病院で働く

グラス明美、笠岡 ( 坪山 ) 宜代

266

ヨーロッパの栄養士の活動《4》 英国における管理栄養士養成の現状 (Part 1)

福田ふみ

269

健康食品・サプリメントの安全性《4》話題の健康食品素材と危険情報

佐藤陽子、中西朋子、笠岡 ( 坪山 ) 宜代、西山聡子、梅垣敬三

271

テーラーメイド・ヌトリション《9》肥満に対するテーラーメイド医療としての食事療法
蒲原聖可、仲本桂子
編集委員と協賛企業

225

275
280

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No. 2

病理最前線消化管のセロトニン
藤宮峯子
札幌医科大学医学部

解剖学第 2 講座

セロトニンは 1950 年代に発見された古典的神経伝達物質である。セロトニン、ノルアドレナリン、
ドパミン、ヒスタミンなどの生理活性アミンは、生命活動の根幹に関わる重要な働きを有する。セロトニンは単に神経伝達物質やホルモンとして働くだけでなく、それ自体が栄養因子として働く。
セロトニン含有 EC(enterochromaffin：腸クロム親和性 ) 細胞は消化管の発生の初期に出現し、気管の発達においてはセロトニン含有細胞が気道の分岐に先だって出現する 1。生体におけるセロトニン
は、生命維持にとってより本質的で原始的な作用を有するものであると言える。

消化管におけるセロトニン含有 EC 細胞の分布れた情報は、アセチルコリンやサブスタンス P などの興

全身に分布するセロトニンの 90% は消化管上皮の EC

奮性ニューロンを介して口側の腸管を収縮させ、VIP や細胞に含まれ、それ以外は脳のセロトニンニューロン、NO などの抑制性ニューロンを介して肛門側の腸管を弛

腸管壁内のセロトニンニューロン、粘膜肥満細胞や血小緩させて蠕動反射を引き起こすことが知られている。

板などに含まれる。消化管における EC 細胞が他のペプ

セロトニンの管腔分泌

チド含有細胞と大きく異なるのは、ペプチド含有細胞が消化管の部位特異的に存在するのに対して、EC 細胞は

私たちは、生理実験と免疫電顕を組み合わせることで、胃体部から結腸におよぶ広範囲の消化管粘膜に分布する

腸管内腔の機械的刺激に応じて EC 細胞から放出されることである。EC 細胞は突起を消化管内腔に接触させてセロトニン量を測定し、かつ分泌が刺激された EC 細胞

おり、内腔の機械的および化学的刺激の受容器として働におけるセロトニンの細胞内局在を観察した 3。対照群

くことが知られている（図 1, 2）。

のラット十二指腸の EC 細胞においては、分泌顆粒が基底側と管腔側に両極性に分布し、金コロイド粒子で示す

機械的刺激の受容器としての EC 細胞

セロトニンの陽性反応は分泌顆粒に一致して認められた

約 50 年前にすでに Bülbring らは、腸管内圧の上昇が（図 3）。一方、管腔内圧刺激を加えた EC 細胞では、管セロトニン分泌を刺激し、腸管の蠕動運動の引き金にな

腔側微絨毛直下に分泌顆粒が集積し、中身の抜けた分泌2ることを報告している 。その後の研究で、内腔に向かっ顆粒も多数観察された。セロトニン陽性反応はびまん性てのばした突起が内腔の機械的刺激を感知し、EC 細胞かに細胞質に観察された（図 4）。以上の結果より、EC 細ら分泌されたセロトニンは、粘膜固有層の一次知覚ニュ

胞において、分泌顆粒に蓄えられたセロトニンは刺激にーロンの終末にあるセロトニン受容体に作用することが応じて細胞質へ放出され、細胞膜に運ばれて傍分泌の様わかった。一次知覚ニューロンから壁内神経叢に伝えら

式で管腔側に分泌されることが示唆された。

図１

図2

図 1 ラット十二指腸におけるセロトニン含有 EC 細胞
EC 細胞は突起を消化管内腔に接触させており、内腔の機械的および
化学的刺激の受容器として働く。
図 2 胎生 20 日のラット十二指腸 EC 細胞のセロトニン免疫組織化
学の光顕所見（A, B）と電顕所見（C, D）
光顕像で管腔へ内容物が漏れ出す所見がある（B）。電顕像では、セロトニンの細胞内局在を現す金コロイド粒子は、細胞質全体にびまん性に分布する（C, D）。

医と食Vol. 2 No. 5

226

C

D

B

A
図3

C

D

E

A

B

図３ A: 免疫電顕によるラット十二指腸 EC 細胞におけるセロトニンの細胞内局在 （管腔内圧刺激を加えない対照群） ： 分泌顆粒は基底側 (D) と管腔側 (B, C) に両極性に分布し、セロトニン陽性反応 ( 金コロイド粒子 ) は分泌顆粒に一致する (E)。
図 4 管腔内圧刺激を加えた EC 細胞の免疫電顕 ： 管腔側の微絨毛直下に分泌顆粒が集積し (A)、中身の抜けた顆粒も多数見られる (B)。セロトニン陽性反応 ( 金コロイド粒子 ) はびまん性に細胞質に観察される (A, B)。

図4

腸内細菌由来の短鎖脂肪酸によるセロトニ
ン分泌の刺激と大腸運動の亢進
消化管内腔の化学的刺激がセロトニン分泌を刺激し、腸管運動に影響を与えることが知られている。大腸の常在菌である腸内細菌に由来する短鎖脂肪酸はその代表格である。短鎖脂肪酸を大腸内腔に作用させると、セロト
ニンの管腔中への分泌量が増加した 4。短鎖脂肪酸をラット近位大腸の管腔内に投与すると、大腸運動が亢進し、同様の効果はセロトニンの管腔内投与でも観察された。
すなわち、腸内細菌由来の短鎖脂肪酸は EC 細胞からのセロトニンの分泌を刺激し、管腔へ分泌されたセロトニ
ンは大腸運動を亢進させることがわかった 4。

神経細胞に先行する。また個体発生においてセロトニン
はペプチドより早期に出現する。この事実から推察すると、消化管におけるセロトニン含有細胞の作用はかなり原始的で包括的なものであると想像できる。
本稿で示したように、セロトニンは、EC 細胞からいったん腸管内腔へ放出されてから再度腸上皮細胞に取り込まれ、粘膜固有層の神経終末に作用して腸管運動を亢進させるか、もしくは上皮細胞に直接作用してバリアー機能を制御すると考えられる。傍分泌的にびまん性に放出される分泌様式は、胎児の EC 細胞で多く見られ（図2）6、セロトニンが周辺の細胞に対して栄養因子として働くという目的にかなった構造である。
セロトニンは、まさに古くて新しいホルモンと言える。

腸管上皮のバリアー機能とセロトニン
消化管粘膜は生体の内と外を境界する重要なバリアーを形成している。このバリアーの欠損が炎症性腸疾患を文献
1 Inoue S, Fujimiya M, Maeda T. Change in distribution and density

はじめ種々の病態の原因になっている。我々は、回腸におけるエンドトキシントランスロケーションとセロトニ

2ンの関係を調べた 5。閉塞性イレウスなどで腸管内圧の上昇をきたした際におこるエンドトキシントランスロケ

3ーションは、内圧刺激で EC 細胞からセロトニンが放出され、腸管上皮の透過性を亢進させるためにおこることがわかった 5。このように、上皮に存在する EC 細胞か

4ら分泌されるセロトニンは腸管上皮のバリアー機能に重要な働きがあることがわかった。

5

消化管におけるセロトニンの役割

6系統発生において消化管は脳に先行し、内分泌細胞はof CGRP, PGP 9.5, serotonin and chromogranin A immunoreactivity
in the perinatal rat respiratory tract. Acta Histochem Cytochem
1997;30:363-70.
Bülbring E, Crema A. Observations concerning the action of
5-hydroxytryptamine on the peristaltic reflex. Br J Phramacol
Chemother 1958;13:444-57.
Fujimiya M, Okumiya K, Kuwahara A. Immunoelectron microscopic
study of the luminal release of serotonin from rat enterochromaffincells induced by high intraluminal pressure. Histochem Cell Biol
1997;108:105-13.
Fukumoto S, Tatewaki M, Yamada T, et al. Short-chain fatty acids
stimulate colonic transit via intraluminal 5-HT release in rats. Am J
Physiol Regul Integr Com Physiol 2003;284:R1269-76.
Yamada T, Inui A, Hayashi N, Fujimura M, Fujimiya M. Serotoninstimulates endotoxin translocation via 5-HT3 receptors in the rat
ileum. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003;284:G782-8.
Fujimiya M, Okumiya K, Maeda T. Immuno-electron microscopic
demonstration of luminal release of serotonin from enterochromaffincells of rat embryo. Acta Histochem Cytochem 1995;28:555-63.

Serotonin in the intestine
Mineko Fujimiya, Department of Anatomy (2), Faculty of Medicine, Sapporo Medical University
Serotonin is localized in abundance in enterochromaffin (EC) cells in the gastrointestinal (GI) tract. EC cells are
distributed widely from the stomach to the colon, suggesting these cells exert fundamental roles on the GI function.
Serotonin is released from EC cells into the lumen of the GI tracts in response to mechanical and chemical stimulations.
High intraluminal pressure stimulates the release of serotonin and affects the GI motility. Short-chain fatty acids
originating from the bacterial flora in the colon stimulate the release of serotonin, which stimulates the colonic motility.
Serotonin also contributes to bacterial translocation in the ileus. Mechanical obstruction of the ileum stimulates therelease of serotonin from EC cells, which acts on the epithelial cells and changes the permeability of the epithelial
barrier. As shown here, serotonin exerts a variety of influences on GI function in addition to its role as a growth factor inorganogenesis. Clinical & Functional Nutriology 2(5):226-7.
227

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

栄養学の礎を築いた人々
Denis Parsons Burkitt( 1911‒1993 )病気―食物繊維の影響」を出版した 2。

食物繊維を食べると大腸がんのリスクが減るという説は 20 世紀初頭にジョン・ハーベイ・ケロッグが述べてしかし、欧米では食物繊維の大腸がん予防効果を否定いたが、広く世界に知られたのはバーキット博士の貢献する臨床試験の結果が発表され、日本でも小麦ふすまビであろう。バーキットリンパ腫は小児顔面を侵す特殊なスケットを用いた臨床試験で、食物繊維が腫瘍を増やすリンパ腫で、EB ウイルスが発見されたことから一躍有という結果が報告され、予防効果は否定された。バーキ

名になった。

ットはスクワットのような姿勢で排便することも大腸が

このリンパ腫を発見したバーキット博士はアイルラン

んを減らすというユニークな説を出した。現在では、腸ドのエニスキレンで生まれ育ち、1929 年にダブリンの内細菌が食物繊維を分解して発生する酪酸が大腸上皮のトリニテイカレッジに入り、福音の声を聞き医者になろ

Cox ―II 酵素を誘導し、大腸発がんを抑えるという可能性

うと決心して医学部へ変更、1938 年エジンバラ王立外が高い。

科大学で外科医のフェローとなった。1943 年オリーブ・

ちなみに、2003 年、WHO と FAO は「食事、栄養とロジャーと結婚。第二次世界大戦時に王室陸軍医学大隊

生活習慣病の予防」で、食物繊維は、肥満、2 型糖尿病、に属し、ケニヤやソマリランドに赴任。戦後発展途上国

心臓病のリスクを下げると総括し、野菜や果物や玄米のでの医療を続けることにしてウガンダに移り、1964 年

ような全粒穀物からの摂取を勧めている。

までウガンダの首都カンパラ大学で教授として働いた。

バーキットは Bower Award and Prize をはじめ多数

英国に帰国後、アフリカの病院での経験を基にアフの表彰を受けたが、生涯温厚でシャイな雰囲気を持ち、リカ人とアフリカの英国人の疾病を比較し、食事や生

よい家族に囲まれ信仰に篤い生活を送った。彼がよく本活習慣が関係しているとして、1979 年に「Don't Forgetに書いた句は彼の人生そのものである。

Fibre in Your Diet」を発刊、ベストセラーになった。

Attitudes are more important than abilities,

１日食物繊維を 10 g 以下しか食べていない者は大腸がMotives are more important than methods,

んの頻度が 18% も高かったのである。食物繊維と大腸

Character is more important than cleverness,

がんの関連の研究は南アフリカのジョージ・オットルがAnd the heart takes precedence over the head.

1960 年代に行っていた。1970 年前後、バーキットはオ

文献

ットルの研究を発展させ、食物繊維が少ないと腸内の疾

1

患リスクが上がるという説を出したのである。1975 年にバーキットは精白していない穀物である全粒穀物の食

Reville W. Dennis Burkitt: A life of service. In Public Awarenessand Understanding of Science, 2010. Available from URL: http://
understandingscience.ucc.ie/pages/sci̲denisburkitt.htm

2. Burkitt DP, ed. Refined Carbohydrate Foods and Disease: Some
Implications of Dietary Fibre. Academic Pr. 1975.

物繊維の有益性についてトロウェルと「精製炭水化物とThe founders of nutritional science (10): Denis Burkitt (1911-1993)
Denis Burkitt was born near Enniskillen, Ireland in 1911. He applied to Trinity College Dublin (TCD) to study
engineering, but during his first year joined a Christian Society and decided to commit his life to Jesus Christ. Burkitt
served as an army surgeon during World War II, and after the war joined the service in Uganda as a government surgeon.
In 1957 Burkitt discovered a new type of lymphoma, now called Burkitt’s Lymphoma. In 1962 Burkitt returned toEngland. In the late 1960s, Burkitt and his colleague Trowell opened up a new area in nutrition when they developed the‘fibre hypothesis’. Burkitt and Trowell wrote articles pointing out the value of high fibre diets. In particular, Burkitt wrote
a book ‘Don’t forget fibre in your diet’ (1979) that spurred a popular revolution in diet. Clinical & Functional Nutriology
2010;2(5):228.
医と食Vol. 2 No. 5

228

Editorial
健康・医療政策の新しい動き
医療政策に関して民主党政権は大きな転換をしようとしている。一つは統合医療を取り入れようというもので、厚生労働省の研究費で始められることになった。漢方医学と西洋医学の統合は医療現場ではすでに実行されている部分があり、抗がん剤の副作用を軽減するのに漢方薬の投与が効果を出しているような例もある。WHO では統合医療を疾病分類の ICD にも取り入れるように検討を始めている。日本の「漢方の証」なども ICD-11 の中にコンテンツモデルとして盛り込まれていく
予定である。
ICD は 1900 年から西洋医学の疾病名の分類として 110 年以上続いてきた。日本の漢方療法をはじめとした東アジア伝統医学の診断が導入されることは歴史的快挙である。薬膳料理やいろいろな機能食品が食と健康に効果を表している。鍼灸や気功なども含め統合医療全体として渥美和彦氏の元で検討される予定である。統合医療には倫理や哲学的研究も必要と思われる。近い将来終末期を迎える人が急増することを考えると、本号で取り上げた Quality of Death の問題もしっかりとした解決が図られねばならない。
もうひとつは農水省の「食に関する将来ビジョン検討本部」の活動である。これは全省横断型の政治主導の会議で、各府省の政務官、各界の有識者からなり、農水の政策の根幹にしようというものである。「食の将来ビジョン」は消費者目線に立ったアプローチが多く、11 項目の主要プロジェ
クトが決められたが、そのうち「食育」や「食と医療、介護、福祉」が６番目、７番目の柱になった。
また、「健康食品」について、日本が世界の中で勝ち残ることができるように、現行制度の見直しや、規制の解除を早急に図るべきとされた。JAS 法や食品衛生法、健康増進法など複雑にまたがる表示を消費者庁が扱うことになっているが、消費者に分かりやすくすることも課題にあがった。
本誌では機能性食品の機能については「機能栄養学」という範疇で扱うのが望ましいと主張してきたが、統合医療の中核をなすように頑張りたい。健康長寿は食事と運動以外に本道はなく、消費者のみでなく、食品の製造者、レストラン、スーパーなどの供給者がともに環境づくりに協力する必要がある。

編集長

渡邊 昌

New movement in health policy in Japan
Shaw Watanabe, Editor-in-Chief, Clinical and Functional Neutriology
The government of the Democratic Party is promoting new health policies. One concerns holistic medicine:a special committee, considering also traditional oriental medicine, has been established under the Ministryof Health, Labour and Welfare. The other is the “Future vision for food” movement, established under the
Ministry of Agriculture, Forestry and Fisheries with collaboration by other Cabinet members. The plan has
been established on the basis of consumers’ viewpoints; 11 projects were agreed upon, including “Shokuiku(eating education)” and “Diet and health”. Functional foods will likely be promoted by these projects.
Clinical & Functional Nutriology 2010;2(5):229.

229

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

鼎談

がん緩和ケアと食事

ターミナルケアの未来を探る
木下寛也、桑原節子、渡邊昌「がん」は、わが国の死亡原因の約 3 分の１を占め、毎年 30 万人以上の方が亡くなっている病気であることから、今までに先行してきた「がん」から学ぶことも多いと思われる。本号では、ターミナルケアが認知症など他の慢性疾患でも問題化してきた現状を踏まえ、先進施設でのがんの食事療法と、緩和ケアの未来について語っていただいた。
PROFILE

木下寛也（きのした・ひろや）

桑原節子（くわはら・せつこ）

渡邊 昌（わたなべ・しょう）( 独 ) 国立がん研究センター東病院緩和医療科・精神腫瘍科科長。金沢大学医学部卒業。金沢大学医学部付属病院神経精神科、富山県砺波市
立砺波総合病院精神科勤務を経て、2004 年より国立がんセンター東病院緩和ケア病棟医長。
2010 年より現職。緩和ケア、がん患者・家族とのコミュニケーション、がん緩和ケアの地
域連携モデルなどについて研究、講演、執筆を行う。

( 独 ) 国立がん研究センター中央病院栄養管理室長。前厚生労働省医政局国立病院課栄養専門官。国立千葉病院、国立佐倉病院、国立横浜医療センター等栄養管理室長を経て、2003年より現職。がんと食事についての研究を行っている。

（社）生命科学振興会理事長。「医と食」編集長。
前（独）国立健康・栄養研究所理事長。がん専門医。
がん専門栄養士育成に力を注ぐ。栄養運動療法ガ
イドライン作成を目指す。主な著書に「食事でがんは防げる」（カッパ・ブックス）。「日本人のがん」（金原出版）などがある。

医と食Vol. 2 No. 5230

緩和ケア病棟と在宅ケア少ないと思います。

渡邊

渡邊

今日はがんの緩和ケアの話を主体に、国立がん

そうですか。私は長野の佐久病院というところ

研究センター東病院緩和医療科・精神腫瘍科医長の木と関係しているのですが、そこで患者さんと家族と両下先生と国立がん研究センター中央病院栄養管理室長

方にターミナルケアの意識について調査したことがあの桑原先生においでいただきました。がんの緩和ケア

るのですよ。そうしますと、一番不安なのは何か起き

は淀川キリスト教病院や聖隷三方原病院などのホスピたときに家族では面倒を見れないのではないかというスの方が国立がんセンターよりも早いかと思いますが、ことでした。だから患者さんのほうは 8 割くらいは自そのあたりのいきさつも含めて木下先生からお話いた宅で死にたい、家族は半数ぐらいしか自宅でみとりただけますでしょうか。

いとは答えていないのですね。それくらいのギャップ

木下があるのかなと思ったのですけれど。

日本の医療は全体的に施設中心型であり、緩和ケアに関しても、緩和ケア病棟を中心に発達し、地域

木下

医療としての広がりが未発達でした。ホスピスムーブ

さんも多いですね。ですから家で過ごしたいとか考えメントを輸入する形で、緩和ケア病棟が出来てきたわていても家族には迷惑をかけたくないからといって家けですが、イギリスでは緩和ケア病棟が出来ても、一に帰らない人も少なくはないです。あとは介護する人

般病棟でも緩和ケアが受けられたり、地域の中で適切が家にはいないからという問題もあります。

な緩和ケアを受けられるので、在宅での緩和ケアも進渡邊んでいます。日本はどうも施設中心でそれ以外の部分ることが多いですよね。それで、みなさんの終末期はでは動きがちょっと遅いといえます。

ほとんどが悪液質ですか。
木下

現在、緩和ケア病棟の病床数は 3,000 を超えるように

それから家族に迷惑をかけたくないという患者

がんの場合は終末期まで意識がはっきりしてい

いや、ほとんどが悪液質ということではないでなりました。イギリスは日本の人口の半分で日本よりす。まあやっぱり日本人は消化器がんが多いので食べちょっと少ないくらいです。ですからイギリスに比べられない人が多いですよね。そうなると悪液質は避けると少ないといえるかもしれません。イギリスは在宅ることができないので。

も進んでいるので在院日数でいくと、約 2 週間ですが、渡邊

そうしますと経管栄養とか胃瘻とか。

日本は 40 日なので、日本では緩和ケア病棟を利用する

木下

そういうのは、状況に応じてだと思いますね。例

人は少数であるという現状です。

えば、胸水、腹水、浮腫などが進行した状態では、点渡邊

滴によりかえってつらさを増すこともありますし。

緩和病棟に入られるかたはそこでお亡くなりになるのですか？

渡邊

木下

っしゃいますか？

日本の場合亡くなられる方が多いですね。私の管理栄養士の方も緩和ケアにはかかわっていら

病院でも 8 割くらいの方が病院でお亡くなりになりま桑原す。以前と比べるとどうしても患者さんの数が増えてるのですが中央病院はそういう病棟はなく、治療が中いて、大勢になっていますからある程度安定していれ心になりますので、病期が進んでくると転院をすすめ

ば帰っていただくこともあります。

ざるをえないのが現状です。転院をすすめることにな

渡邊

ると、患者さんにとっては切り離されて見捨てられた

緩和ケア病棟はホスピスと同じと考えてよいの

そうですね。東病院は緩和ケア専門の病棟があですか？

気持ちがするのですね。そのような認識が強いのです木下

それは同じだと思います。

ね。そのあたりがバトンタッチをする医療連携がしっ渡邊

アメリカではホスピスに入るというと死にに行かりしていないと。患者さんのフォローアップはそれくことだという風に考えられているみたいですね。でぞれのステージではすすむのだけど繋がっていなかっすから、緩和ケアは痛みをとる、悩みにも対応する、たというのが今までの反省点です。ですから、それをある程度軽快したら自宅へ戻るというのは極めて合理

上手に患者さんの今に合わせて場所を選択する、在宅的ですよね。

であればケアを社会がフォローアップする、そういう

木下

環境がまだまだないというのが非常に問題ですよね。

ええ、アメリカでは裕福な方とそうでない方の差が大きいですし、お金の問題が大きいです。ただ、食の問題もそうなのですけど。実際、食事を提供す

海外と比較すると日本は最後まで家にいる人の割合はる人がいて、ケアする人もいります。患者さんが 10 人

231

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

終末期は家族とのかかわりが重要に感じています。家族とのいい関係が患者も家族もお互いに必要です。逆に家族の希望と患者の思いとがかみ合わないときもありますがそういう時はよく話を聞いて両者が納得する形に近づけています。

木下寛也

いたら 10 人が要求している場所とレベルと内容が全然木下違うので、それをいかに社会としてきれいにフォロー

ごとに進んでいくと思われがちですが実際は違って、アップしてあげられるかというのが大切だと思います

ステージ間を行ったり来たりしているわけです。問題ね。

は日本の場合、患者さんの問題もあるし、家族の問題

渡邊

じゃあ中央病院では一定の診療基準に合うひと

それは日本でもよく誤解されていて、その段階というのも大きいですね。本人の希望は固まっていてだけを治療しているわけですか。

納得していても、親戚が出てきてその治療はよくない

桑原とかいろいろあって、また方針が変わったり、その辺

残念ながらこれまでは、その傾向が強かったと思います。中には、転院も厳しくて中央病院で緩和ケの問題も大きいですね。
具体的な問題でいうと今のままいくともっとがん難アをしていかなくてはいけない方もごく一部にあります。概ねは転院をすすめています。

民が増えますね。亡くなる人がどんどん増えて現在年

渡邊

在宅に行かれるケースもあるのですか。

間 100 万人亡くなっているのがもうすぐ 150 万人死ぬ

桑原

そうですね。いま相談支援センターがかなり充時代がきます。そのころがんでなくなるひとは 2 人に 1

実してきましたので、そこを強化しようという社会の人になっていて、そうなっても病院は増えないだろう

意向もあるので、そのなかで患者さんに選択肢を広げから、何か考えなければいけないと思うのですけれどて選んでもらおうという動きもあります。

も、ちょっと言いすぎかもしれませんが国民は今危機

渡邊

本号に原稿を執筆依頼した在宅専門の新宿ヒロにあることを知らないと思いますね。医療崩壊と同じクリニックの英先生にお聞きしましたら 3 分の１ががです。ここを数年の間に考えないといけません。あとは、んの患者さんということでした。

在宅のことを病院側から説明して欲しいというお話が桑原

在宅のケア計画については本省にいたときに一ありますけれども、病院に勤めている医療従事者は在緒にまわったことがあるのですが、偶然がんの専門病

宅のことを知らないのですから、説明のしようがない

院でみてもらっていたという人がいたのですね。でもという問題もあるのかなと思うのですけれど。

その方々がおっしゃるには「私たちは在宅するにあた桑原り十分な説明を受けていない」というお話だったので

この患者さんだったらこのエリアでこの先生に託したす。だからそこがもっときちっと医師やソーシャルワ

いとか、そこまで信頼関係ができていないと患者さんーカーから説明がある、ということが求められているは納得しないし、そこまで先生がやっていたら寝る時のではないかということを感じました。

間もなくなってしまいます。それが現実なのですよね。

渡邊ですからそれを誰がどう埋めるかということは大きな

木下先生は精神科のご出身ということですが、やはりそこを、もっと連携して情報交換をして、患者さんの死に対する考え方というのはいったいどう

課題だと思いますね。

なってきていますか。よくアメリカのモデルではステ木下

ップワイズの考え方がありますがそんなふうにうまくとですよね。

いくのですか。

桑原

医と食Vol. 2 No. 5

232

それをコーディネートする人が必要だというこそうです。そういう役割を持った人がプロかどうかということは重要です。

でした。多いところと 7,8 倍の差があって、東京は全国

木下

平均です。

あとは在宅医療に携わっている医療者の写真をみせて説明するようなシステムとかがあるといいです桑原

結構東京に依存しているということですね。

よね。

渡邊

緩和ケア病棟はベットだけ用意して、いろいろ

渡邊

厚労省も思いつきでいろいろ言っている感じで、なところに自由につくれるのですか？

きちっとした仕組みを考えてないですね。さきほどの木下特例となっているので自由につくれます。

ヒロ診療所は 10 人くらいの医師と 50 人くらいの看護渡邊

そうしたら、お寺のお坊さんが作ったりしても師でチームを組んで 24 時間体制で回っているみたいでいいというわけですか。

すが、そのくらいの単位の仕組みが必要かもしれませ木下んね。だいたい死を看取る場合の医学教育もされていが難しいと思います。広さの問題と看護師の数などなませんしそのあたりも問題ですよね。

かなかうまくいかないと思います。本当はある程度収桑原

益も望めるので作れると思うのですけれどもね。

そうですね。いままでは患者を健康にすること

ただ施設基準というものがあるのでそのあたりが前提の医療で、死を受け入れるとか難しいのかもし
れませんね。

終末期にあたって渡邊

渡邊

エコノミストにリーン財団が提案したクオリテ

たとえば木下先生のところでどう言うのかわかィー・オブ・デスという考え方が必要かも知れませんね。

らないですけれど、患者さんに「あなたは明日あたり

日本は 40 カ国中 28 位ということで新聞でも報じられ死ぬでしょう」とか言うのですか？

ましたが。あれはかなり新しい感じではないですか？

木下

木下

そうですね。海外でも日本でもそうですね。ますか、と聞かれれば、まず知りたい理由をききます。

た海外ではグッド・デスという、考え方はありました

そのうえで対応します。ただ気をつけなければいけなが議論は十分ではありません。

いのは、がんセンター勤務の人にはどれくらいかとき渡邊

かれると、はっきり答えますよね。でもその前に聞き日本ではホスピス・ケア・アソシエーションみそんなことはないですよ。それはどれくらいでたいなものがあるのですか？

たい理由を聞くってことをしています。ですから患者

木下さんにもストレートに聞くと絶対先生は答えますよと

学会は学術団体ですけれども協会もあって、行政へ提言していく必要性があるときなどに活動してい言っておきます。

ます。しかし、どれだけ在宅が進んでどうなるかとい渡邊うことに、日本はどうなのかと全く議論できていませを残したいというような場合とかは？

んね。

木下

理由を言ったらどういうのですか？例えば遺言
そういうことであれば、例えばあと 2 ヶ月だと地域医療計画から緩和ケア病棟は外れているというして、2 ヶ月間遺言を作れる状態が続くわけではないの

ようなことも問題です。私は以前調べたことがあるので一旦は整理しておいた上で、少しでもまた元気で動ですが、都道府県によってもかなり差があって、がんけるときに作るみたいな話をします。

患者が一番少ないのが埼玉県で、一番多いのが高知県

渡邊なるほど。例えば家族の方にはいうわけでしょ。

天寿がんという考え方もあります。高齢者はがんをもちながら共存できるという一病息災的な考えもありますよね。天命とかいろいろあると思うのですけど、これからはガイドライン治療よりもテーラーメイド治療です。
渡邊 昌

233

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

私は思うのですけど、明日の朝までしか生きられない渡邊

その後、大体うまくいっていますか？

とかわかったときに、「あなたは明日の朝までですよ」

桑原

ステージによって行ったり来たりするので、戻というのか、「明日の朝ごろには阿弥陀様が迎えに来てってくる方もいらっしゃいます。で調整がつくとお帰くれるからね」というのでは随分イメージが違うと思りになる。それで、その行ったり来たりがだんだん短うのですけど、そんな時あります？

くなってお亡くなりになるというケースが多いです。

宗教を信じている人もいらっしゃるでしょう。そういう人は安らかに逝かれるのですか？

緩和ケアにおける栄養木下

渡邊

うーん、そうですねー。その人それぞれですけ

そういうときは栄養問題が先に立つという場合

れども、どういう人が安らかにということですかー。

もあるのですか。

うーん、確かに不思議なことに同じ苦しさがあっても、桑原

あまり痛みを感じない人もいれば明らかに精神的に苦いう問題はなく、そういう状態のときは食べるという痛があるかたもいらっしゃいますね。ひとつは一時的ことが愛情表現だけで残っているので、家族が病院にかどうかということのような気がしますけど。何か周任せる場合はこちらでやるし、家族がやりたいというりの役に立てるとか、家族に対して何ができるのかと場合にはそれはそれで任せて、ケースバイケースで対いうところの違いも感じます。

応していきます。輸液が本当は必要ない場合でも、家渡邊

族がどうしても入れて欲しいという場合には医師と相実際緩和ケア病棟で、胃瘻とか経管栄養とかのその段階ですと栄養価や栄養量がどうだとかと人もいらっしゃいますか？

談して支障のない量で入れることもありますよね。

木下

渡邊

いらっしゃいます。東病院では胃瘻はいますけ

私は病理医を長くやっていたので 2,000 体くらいど腸瘻はめったにいません。治療の途中の段階で胃瘻の遺体を解剖したのですけど、がんで亡くなられる方造設がないと、という方がいらっしゃってもその人た

は 1970 年代くらいはみんな悪液質でがりがりの方ばか

ちが終末期に胃瘻が必要かというと必ずしもそうではりだったのですよ。それがあるときから太った方が増ありません。消化器内科の先生方のお話でも創設後最えてきたのです。ちょうど中心静脈栄養がはじまった

低 3 ヶ月使える必要がある場合にしか作らないことに頃なんですけど、それで効果に驚いたことがあります。

なっています。

木下

渡邊

飽食みたいなものがあって、患者さんは食べたいけれ

在宅へ出られる場合には、食事処方などつなぐ

栄養や食事が難しいのは、ことばでいうと早期のですか。

どすぐお腹がいっぱいになってしまう。外来で見てい桑原

そうですね。胃瘻にしろ、ソフト食にしろ、どると家族としては食べないと元気が出ないからなんとういう形態・ルートもので食事をしていくかというこか食べれるようにして欲しいという希望が多くて、家とを話して、ご本人がお気に入りの半固形栄養剤があ族は患者さんのことを思っていて、患者さんも家族のる場合なんかはその入手方法や胃瘻への入れ方、速度ことを思ってせっかく食べようと思っているのにうまなども退院前にアドバイスしてお帰しします。

くかみ合わなくて、それがお互いにストレスになって人間はいろいろなものを食べる複合体。患者さんの退院時には、生活スタイルも含めた食生活の提案をしています。中でも日本人の歴史からみて、穀類を軽視してはいけないと私は思っています。

医と食Vol. 2 No. 5

234

桑原節子

写真 がん研究センター病院の緩和食（中央病院では「築地食」、東病院では「柏の葉食」と呼ばれている）
がん研究センター病院では化学療法および放射線治療時の副作用時、特に吐き気・食欲不振症状時に対応した食種として、コメント食（アラカルト食）を設け、運用している。これは「副作用時の対応食」であり、栄養量としては少なくなる。副作用軽減時には、必要栄養量を満たせる食種へのオーダー変更をしている。
中央病院の給食は、天下の台所である築地市場から毎朝新鮮な魚介類、生鮮食品を仕入れ、提供されている。

築地食 １

築地食 １ （重度食欲低下時対応）
吐気増強時でも摂りやすい、果物やゼリー、飲み物やスープなどの食品・料理を毎食違うメニューにて提供。
（栄養量：500 ㎉、たんぱく質 10 g、
脂質 15 g/ 日）【献立例 1】ｼｬｰﾍﾞｯﾄ ,ﾌﾙｰﾂﾃﾞｻﾞｰﾄ , 清汁【献立例 2】冷奴 ,ﾔｸﾙﾄ , 果物【献立例 3】ﾑｰｽ , 果物 ,
味噌汁

築地食 ２

築地食 ２ （食欲低下改善時対応）
築地食 １に加えて、軽量の主食（お茶漬けや菓子パン等）とさっぱりした副食（サラダや酢の物等）を毎食違うメニューにて提供。
（栄養量：1000 ㎉、たんぱく質 30 g、脂質 25 g/日）【献立例 1】
そうめん , 漬物 , 果物
【献
立例 2】冷茶漬け ( たらこ ) , 果物【献立例 3】ﾋﾟｻﾞ、ﾎﾟﾀｰｼﾞｭｽｰﾌﾟ、果物いるというケースもあります。

から食べていないとか言って、ほとんど食べていなかっ桑原

私たちの立場でいうと家族にそれはけっして好たのですね。それで栄養補給用の経管栄養剤を取り寄せましいことではないのですよ、とお伝えします。食事

たのですけれど、1 週間位飲んだら 2 kg も太ったのですは愛情表現のひとつになっていますから、患者さんがね。やっぱり、栄養っていうのはすごいなーと実感し食べられる量をきちんとわかっていただき、ご家族にました。

少ない量をお皿に盛り付けて出してもらうほうがご本

桑原

人は楽なんだ、ということを知ってもらいます。そして、てきています。MR の方が先生方に積極的にアタックさ

もう少し食べられそうな場合は足していくほうがストれることもあります。先生方には例えば外国でよく使レスにならないですよね。患者さんには無理に食べなわれている栄養素など強化されているものが多いです

くてもいいのですよ。気がすすまないのだったら気がけれど、外国のデータからすぐに使用してほしいとい

すすまないとおっしゃってください。それを家族は理う注文が来ることがあります。遺伝子が違って、体型解して受け入れるよう医療者がサポートすることが大が違って、食習慣が違っているのに、このようなこと切ですね。

ではいけないのではと思います。やはりしっかりと臨

渡邊

義兄が最近、急に痩せてきて、この間どれだけ床試験を積んでそれから実際に患者さんに広めるべき食べているのか聞いたのですよ。そしたら食べれないだと思うのですね。食品としての認可が早いというの

235

最近は製薬会社主導で次から次へと新製品が出

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

不思議ですよね。
桑原

ある程度になると身体が順応して消費しないよ

うな代謝になっていったりするのでしょうか。何故これだけでっていう人はいますよね。
木下

ぼくは何か特殊な代謝状況にあるのではないかと思いました。
渡邊

そういう普段無視されやすい症例を丁寧に拾い上げて検討するのは大事ですね。今度できた６つの研究センターを NIH みたいに統合してそういう患者さんの発見に努めればいくらでもデータが取れると思うのですよ。嘉山先生にそう言ったらとっても賛成だっておっしゃっていましたけど。
木下
写真 がん研究センター中央病院にて

日本は本当は長寿社会で一番先頭を取れるのに

今は海外のほうに押されていますね。
渡邊

あと天寿がんという考え方もありますよね。高齢者はがんを持ちながら共存できるという考えもありも問題かもしれません。

ます。天命とかいろいろあると思うのですけど、ガイ渡邊

ドライン治療よりもテーラーメイド治療のほうがいい

是非国立がんセンターが主導して他のセンターも一緒にそのようにやってください。私は寝たきりにと思うのです。栄養のほうはどうですか。

なったら、体重× 0.3 単位でいいと思うのですが、終末桑原期の栄養はどのように決めていますか。

集団でみていくという部分に引っ張られる部分もあり

木下

今はないのですけど、将来的には終末期の栄養ます。その場合そこで順応できる方はそのままにして、補給ガイドというようなものがあればいいと思います

そこから外れてくる患者さんに対しては個別に対応しね。それを踏まえて臨機応変に対応するというのがいていっています。

いと思います。興味深いのは、何ヶ月も水も食べ物も渡邊

ミールラウンズなんかもやっているのですか。

とらないで生き続ける人もいるのです。尿量もありま桑原もちろんやっています。がんの栄養についてはす。腹水が減っているだけというようなケースもあり

歴史がないので内容を精査して中核を決めて進めていました。

く必要があると思います。そのようなところまで踏み渡邊

込んだことができるといいですね。

私も西式健康法を継いだ幸田先生の絶食療法をやっている患者さんで 1 日青汁１杯だけで 20 年間健康

渡邊という人を聞いたのですけれど人間の身体って本当にした。

栄養のほうもそうですね。でも給食の歴史から全くそうですね。今日はどうも有難うございま

Terminal and dietary care of cancer patients
Hiroya Kinoshita1, Setsuko Kuwahara2, Shaw Watanabe3, 1Palliative Care Division, National Cancer Center Hospital, East,
2
Nutritional Management Division, National Cancer Center Hospital, 3Life Science Promotion Association
Cancer death occurs in more than 300,000 patients every year in Japan, leading to development of terminal care andhospices in cancer treatment. The National Cancer Research Center established a terminal care ward 30 years ago, andseeks to provide the best care for those facing death. The duration of stay in care wards in Japan is 40 days on average,
making cooperation with doctors for home care and at outpatient clinics a current problem. Dietary therapy depends onpatients’ preferences; intakes are usually far below the dietary reference intakes (DRI). Enforcing a diet can sometimes
become a source of stress for both patients and family. Tailor-made nutrition is needed to achieve a good quality ofdeath. Clinical & Functional Nutriology 2010;2(5):230-6.

医と食Vol. 2 No. 5

236

特集
がんとの闘い「ターミナルケアと予防」
エコノミストという雑誌に世界の緩和ケアの点数評価が載り、日本は 28 位ということで新聞に大きく報告された。医療技術は高くても、それへのアプローチの容易さ、コスト、「死の質」に関して満足な状態にない、ということからの評価である。実際、日本では末期に救急車で病院に運ばれると希望していなくても延命治療を受けることにな
り、8 割以上が病院での死になる。
「生活の質」を高める努力は多いが、「死の質」を高めるような緩和ケア、終末期医療を受けるチャンスはまだ少ない。緩和ケアの内容にしてもさまざまで国民的コンセンサスがあるとはいいがたい。
本号では緩和ケアで経験豊富な国立がんセンターのスタッフの方々と鼎談をしたが、それを受けて特集では病診連携や在宅ケアについて現場からの声をお届けする。終末期は嚥下困難にもなりやすく、食介護は重要な側面であるので別途取り扱うことにしたい。
がん死亡はトップの座を占め続けているが、がんに関しては予防に勝る治療なし、である。食習慣が大きく絡むがん予防の現状や可能性について世界的研究を進めているお二人の先生に原稿をお願いした。

237

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

がん患者へのＮＳＴ活動
桑原節子
国立がん研究センター栄養管理室

がん患者への栄養療法については歴史が浅く、日本病態栄養学会は米国の制度を参考にがん専門栄養士の資格制度を創設中である。がん治療の最先端を担うがんセンターの栄養支援チーム（NST）の活動の一端を紹介し、参考に供したい。

がんと食事

開院当初からの NST 活動

がんと食事については、国民の関心ごとであり、「何当院の NST 活動は平成 17 年に始まっているが、患を食べたらがんにならないか」「何を食べたら再発しな者への NST 活動は開院当初から地道に行われており、いか」という質問は、がん治療が日進月歩の今でも以患者個人対応の食事サービスや造血幹細胞移植時の無前とまったく変わらない。がん患者の栄養管理は、①

菌食から移植食への移行などでは、実績を積んできた。

がんを予防する予防医学としての疫学研究のエリアと現在、抵抗なく行う個人対応などは、当時少数派で、集②がん治療中の栄養・食事管理としていかに治療を完団を対象に計画されていた給食管理論が幅をきかせて遂するかをテーマにして、食事の工夫プラス経腸・経いた。それを効率良く、個々の患者に適した栄養管理

静脈栄養のハウツー、そして治療後の③再発防止の生を可能にしたのは、栄養管理計画と栄養スクリーニン

活管理・食事管理、または④緩和医療の比率を拡大さグが日常的に行われ、リスクの高い患者を NST が見守せつつ、終末期の栄養のあり方、人としての尊厳を守るシステムが普及したためである。栄養状態を改善す

る看取りの栄養などその時期に応じた検討が必要であることは、がん細胞への栄養投与となり好ましくないる。①や③については、当研究センターのがん情報サとの理論も強く存在していた。がん患者の栄養管理のービスで公開されている内容を参考にされたい。

重要性が認識され始めたのは、ごく最近のことである。

米国対がん協会（2001 年）によるがん患者食生活指さて、当院の栄養管理計画の初期スクリーニングは、針として、私達が心がけておくと効果が期待される点

すべて医師が行い、同時に NST オーダーを可能にしては、食品衛生に気をつけること、治療後に適正体重をいる。オーダーを受けた管理栄養士は、推定必要栄養

コントロールし、バランス食を目指すことで、特定の量を確認し、必要に応じて体構成成分測定と呼気分析か

食品や栄養素についての効果は疑問視されている。同ら安静時代謝量を実測する。同時に患者の食事からの内容についても、日本人を対象とした更なるデータの栄養量を評価し、その形態と成分について増減を行い、蓄積を国民は望んでいる。私たちが冒頭の質問を患者

経口摂取の目標量を決定する。推定必要栄養量と摂取からされた時に「エビデンスが無いとか根拠が無い」

栄養量の差について、静脈栄養、経腸栄養からの補給、という回答をしなくてよい日を早く迎えなければなら

ビタミン、ミネラル不足の可能性、脂肪乳剤の必要性ないことを痛感する。

など検討し、定期ラウンド時に報告と提案を行う。

さて、ここでは②の治療中の患者を対象に当院で行われている NST の活動の一端を紹介する。

その内容については、前後して開催している部門
NST ミーティングで、他の管理栄養士の意見を仰ぎ、NST ラウンドへ行う報告や計画の質を向上させている。

医と食Vol. 2 No. 5

238

4.51 〜 5.00

4.01 〜 4.50

(11%)

(6%)

1.51 〜 2.00

(1%)

(4%)

3.51 〜 4.00

(23%)

0.01 〜 1.5０

2.01 〜 2.50

(12%)
3.01 〜 3.50

2.51 〜 3.00

(23%)

(20%)

図1

入院患者のアルブミン値

今年度から NST 活動が診療報酬加算となったことも

2) 治療の影響で食事量や食形態が日々変化するため、後押しとなり、依頼件数は増加の一途をたどっている。

きめ細かい介入が必要である。急変するケースもあるた

基本的にがん患者は低栄養状態の割合が高く、定期ス

め、日々のチェックを怠らない。食事摂取量を減少させクリーニングでもアルブミン値 3.5g/dl 以下（改良 BCPている原因に薬剤師からの改善策があれば、同時に提案

法）は 60.1％（2010 年 4 月 図 1）となっている。当院に加えていく。

の 1 日の入院患者数は平均 550 人なので、330 人は少な

3) NST の考慮すべき要素には、患者のストレスの軽くとも対象となり、更に治療による影響下での介入依

減、QOL 向上があるため、摂取可能量が優先し、計算頼を考えると、膨大である。

上の必要量と目標量が一致しないことが多い。その差がどの程度続くかを予測し影響を最小限にとどめる策を考NST におけるチェックポイントえる。

NST 専従職員は、主任管理栄養士が担当するため、患者背景や心理状態は看護師からの観察内容を考慮し、経過の評価に役立てる。

日々の NST 対象患者の状況把握から NST 職員のスケ
ジュール調整からラウンド予定を組むこと、患者報告

4) 担当医や担当科の治療方針を理解し、その治療を支内容のチェックなど、まさに目の回るような状況とな援する栄養療法を提案する。これは他の疾患より、そのっている。しかし、この実務は患者の栄養ケアの充実

選択と決定が幅広いためである。（がん病状のステージ、に無くてはならない業務である。

予測される予後、患者家族の希望する生活、年齢、患者

さて実際の患者の NST ケアプランについては、多く

家族のメンタリティー等）それらの方針に加えて、患者の疾患と共通する考え方もあるが、がん患者としてと目線で患者の希望を理解し、希望実現に向けて、適切なくに注意しなければならないことがある。

提案を考える。医療者の目線と患者目線を理解出来ることが要求される（図２）。

1) 患者の推定栄養必要量は、がんの病態ステージと以上４点は、当院 NST としてのチェックポイントで個人により大きく異なる。特に患者の食事摂取状況にある。

より安静時代謝量は異なる傾向がある。

239

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

▤ℂᩕ㙃჻䊶ᩕ㙃჻ᖚ⠪䈱ⷞὐක≮⠪䈱ⷞὐ

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図 2 管理栄養士・栄養士の役割

最近の調査より
平成 21 年度、新規介入件数は月平均 30 件、平成 22

たいものである。あくまでも、担当医の包括指示、確認があってのことであるが。

年度は月平均 50 件程度となっており、その内容は、①

今回は紙面の都合で話題を控えたが、栄養・食事や幹細胞移植における計画的栄養介入（26%）②栄養状態

生活などの治療支援で、今重要なことは、治療と生活低下に伴う栄養補給法の検討（24%）③嘔気等食欲不振の場の広がりである。

に対する食事内容の検討（20%）④誤嚥・嚥下困難に対する食内容の検討（8%）となっている。

私たちがん専門病院では、がん疾患における特異的な栄養代謝に加え、患者・家族心理をチームで追求し、

平成 20 年度までの 1 位であった「嘔気等食欲不振に入院中の NST サポートを行っているが、入院期間の短

対する食事内容の検討」を「栄養状態低下に伴う栄養縮や化学療法や放射線治療の外来治療へのシフトから、補給法の検討」が上回っており、22 年度も同様の傾向

患者不安の増強を軽減するためには、外来栄養相談のになっている。

充実を図ることが同時に求められている。また、在宅

これは、もちろん食事調整が重要で、栄養状態改善

でのケアが更に充実し、患者・家族が望む場が提供され、に大きな効果を及ぼす訳だが、その実績が重ねられた

どこでも適切な栄養・食事のケアが可能になるように、ことで、より全体像のケアプランの希望が増加したた関係者の協力が望まれているのである。

めと思われる。一部では丸投げではないのか、という声も聞こえるが丸投げされるようなケアプランを作り

文献
1 Available from URL: http://ganjoho.jp/

NST activity in the National Cancer Research Center Hospital
Setsuko Kuwahara, Nutritional Management Division, National Cancer Center Hospital
Patients with cancer and their families are always faced with difficulties regarding meals and nutrition. We aim to break
down concerns over this problem and must endeavor to be able to answer questions from families. Nutritional support
team (NST) activity at the National Cancer Research Center (NCRC) may offer a way to preserve QOL, both physicallyand mentally. We describe the state of NST work at the NCRC as a cancer-specific hospital, and list checkpoints to
support cancer therapy. Tailor-made approaches are important, because patient conditions easily change everyday.
Currently 60% of patients with cancer suffer from nutritional deficiencies, making nutritional intervention necessary. A
team approach to medical care is indispensable to support patients and their families. Greater collaboration with homecare doctors and dietitians is needed through short hospital stays and increased treatment at outpatient clinics. Clinical &Functional Nutriology 2010;2(5):238-40.

医と食Vol. 2 No. 5240

在宅医療の現場から
英裕雄
新宿ヒロクリニック

緩和ケア病床を持つ病院は少なく、目指す治療に望みがなくなると転院を迫られる患者は多い。
厚労省も在宅医療をすすめているが、その現状はどのようになっているのであろうか。終末期医療になりがちな在宅医療の中で、口から食べることは患者の意欲や尊厳を保つのに大きなファクターとなる。在宅医療は、がんの終末期が 3 分の１、認知症など慢性疾患が 3 分の２であり、診療期間が長い慢性疾患の在宅診療については医師患者の関係のみではなく、家族も含めた介護の問題など困難な問題も多い。

在宅医療を担う医療機関とは要支援から要介護、そしてターミナルの時期に患者の在宅医療は在宅医療専門医療機関が担う在宅医療ば状態像が変化するとき、患者の医療ニーズも変化する。

かりではない。平成 19 年 9 月に新宿区医師会が行った

最初は病院や診療所における疾病管理的外来から始まアンケート調査によると、往診を行っている医療機関はり、かかりつけ医による外来や往診対応、そして寝た

43 施設、そのうち夜間往診を行っている医療機関 26 施

きりに近いより重度の障害状況やターミナルの時期に設、さらに在宅療養支援診療所として申請されている

おいては頻回な往診やより医療的対応が必要な在宅医

医療機関は 14 施設であり、かかりつけ医療機関が往診・療となるので、在宅療養支援診療所が対応するという在宅医療を担っている実態が明らかになった。しかし、ようにそれぞれの障害状況に応じて医療ニーズは異な往診を行っていない医療機関は 74 施設、在宅療養支援っており、対応する医療機関も異なっているのが実情

診療所として申請する気持ちはないという施設は 77 施である（図１）。今後地域で円滑にこのような状態変化設であり、開業医の消極的な側面も明らかになった。

を支えるためには、ひとつにはこれらの医療機関の密

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図1

要介護変化に応じた地域療養の場の変化

在宅療養はかかりつけ医の外来や、往診によって行われるが、末期は在宅療養支援診療所による 24 時間対応の支援が必要になる。

241

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

接な連携とともに、お互いの機能をより広げていくこ

これら治療を行わなかった場合、医師は民事的責任や時とが重要になっている。

には刑事的責任を追求される可能性もあるため、問題はさらに複雑になる。結局、多くの医療者はまずは点滴や在宅医療の経営的特長・医療的特長

栄養療法をやってみて、それらから離脱ができなければ、在宅医療の経営において、通常の外来医療に比べて、維持継続するようにしていくことになる。しかし、この在宅患者は病状や家庭状況、目的とする医療的目標なような対応に疑問を持つ人も増えている。今後の栄養療どが大きく異なっており、個別対応が重要となり、一法はどのようにあるべきか、それぞれの高齢者の実情や元的なシステム化が困難という特徴がある。さらに人意向に合わせた法的整備やガイドライン作りが必要と考材育成、地域連携の大切さ、24 時間 365 日対応をどうえる。私なりに重度障害者や臨死期の栄養をどのようにするのか？医療的対応だけではなく、介護的、生活対考えてきたかを記す。
栄養摂取基準で示されるのは、健康で活動的な生活を応を含めてどうするのか？などを個々の医療機関ごとに考える必要がある。

営むために 1 日に摂取することが望ましいエネルギーやまた在宅医療の医療的特長としては、慢性期＝安定

栄養素の標準的摂取量である。しかし老人では活動が低期ではないことがあげられる。慢性期は、虚弱化した下するために栄養所要量は一般に低下してくる。そして在宅患者にとって、小さい急変の連続。これをいかに

さらに病弱となり障害が広がり、歯がなくなったり、唾

在宅で解決し続けることができるかが重要である。そ液が少なくなり、嚥下不良になり、消化吸収能力も低下

してこれらすべてに医療的解決を図る以前に医療的寄し、寝たきり状態や死に向かうとき、必要な栄養所要量

り添いが必要な場合もあり、不安に寄り添い、本人やは大きく変化していくことになる。残念ながらこのよう介護者の望みをかなえるためにどうしたら良いのか一な寝たきり状態や死を前にした状態のときにどのような緒に考えたい。さらに時には、医療以外に家族や介護

栄養が必要なのか、栄養所要量はどうあるべきかは、一者の力、地域の力を伸ばすという考え方も必要となる。

概に論じることができない。一般に水分や食物の摂取能

また在宅医療の医療的リスクは、もともと在宅医療の力・消化吸収能力も低下している状態で無理やり体にい現場は密室化しているという特徴があげられる。コン

いからといって、栄養を大量に投与しようとすると、肺センサスに基づく医療、医学的客観性が担保しづらい炎などの合併症や浮腫や下痢、嘔吐など本人に苦痛を与という特徴がある。特に在宅患者が急変して入院した

えかねない。

場合は、コンセンサスが崩れている可能性があるので、まったくの私論であるが、栄養を「それぞれの人生の十分慎重な対応が必要であることにも留意する必要が状況に合わせて、その人なりの生活や生命が全うされるある。

ために必要な物質を外界から摂り込み利用する現象」と捉えなおし、「それぞれの療養のあり方を支えるために重度障害者の栄養所要量をどのように考えるべきか？

必要なそれぞれの物質量を栄養所要量」と考え直していきたいと思う。

親身な介護者ほど食事にこだわる。栄養が足らないと死んでしまうのではないか、元気になってもらうため

寝たきりを代表とする重度障害の場合には栄養がどうしても必要と考えているからだ。一方

まず、障害や病気を持ちながらも、合併症や苦痛を回で医療者はうまく栄養が取れない患者に、点滴をした

避しながら、穏やかな療養生活が営めることが第一義的り、胃瘻を作ったりして栄養療法をすることができる。

な目標となる。したがって重度障害者の栄養の目標は、

しかし、時にはこのような治療がその人の人生を踏み合併症予防および苦痛回避、療養生活の円滑化もしくはにじる結果になったり、苦痛を与えたりすることにな

介護負担の軽減となる。したがって、床ずれや肺炎、脱る。また点滴や栄養療法をすれば十分延命できる人に、水などの合併症を防ぎつつ、本人に苦痛を与えない範囲

医と食Vol. 2 No. 5242

11 施設(5%)

便秘下痢もしくは療養負担や介護負担などなどいろい

その他 2
1%

病院 67
(29%)

ろな苦痛を伴うことになる。
人はパンのみにより生きるにあらずという言葉がある

150 自宅(65%)

ように、必要な物は食事や水分だけではない。むしろ、周囲の暖かい声がけや気に入った音楽を聴いたり、もと総数 230 件

もと好きだったものの香りや味だけを楽しむことも、実はその人なりの生活や生命が全うされるためには不可欠

死亡場所別件数（看取り率％）

なものとなる。これらもこころへの栄養と考えたい。
障害が進みさらに臨死期になってくるとこの傾向はより明確になる。死の直前や数日前は、すでに体のさま
ざまな臓器が正常に保てなくなっている。さまざまな

92
（40％）
非がん
がん
138
（60％）

身体機能のうち、最初に運動機能（歩行や姿勢維持機能）
そして次に消化吸収能力も著明に低下してくる。その後さらに呼吸・循環など生命維持に不可欠な機能が低
総数 230 件

下して、最後に死を迎えることとなる。突然死はともかく、そうでない場合、このような順序で身体機能が疾患区分別件数（％）

低下するので、運動機能低下時は栄養必要量が低下す
るし、消化吸収機能低下時には栄養処理能力が低下し、ᱫ੢ᤨᐕ㦂䈱ጀ೎ 㩿↵ᅚ೎㪀㩷

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さらに呼吸・循環機能低下時にはさらに栄養必要量は

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低下していくのでそれに応じたきめ細かな対応が「死㪊㪋の質」を高めるのである。

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療養の方針を誰が決めるのか？

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尊厳あるべき最後の貴重な時間が、不適切な介護や㪈㪇㪇ᱦએ਄

医療により、もともとの希望や尊厳を保てない状態を

図 2 ヒロ診療所の看取った患者のプロフィール（2009）

余儀なくされている人が多くいるのが現実である。そ（がんが 4 割、非がんが 6 割で自宅死が 65% であった。90 歳以上
は女性が多い。）

れぞれが自らの終わりを尊厳あるものにするために、終末期における介護や医療のあり方について準備が必要となる。一般的に介護量は生活機能の低下に従い、での栄養摂取を工夫する中で、介護負担を増やさず本

時間とともに増大化する傾向があり、死の直前では最人が望む療養を全うするための栄養が望ましい。

大化するといえる。そして重度障害になればなるほど、これらが達成されまだゆとりがあった場合、はじめて

生活介護はもとより、身体介護や医療的介護の必要性

第二目標に移ることができる。第二目標はリハビリをが増加し、これらの結果必然的に、公的介護以外の私行ったり、生活機能改善、障害改善可能性を追求する

的介護の重要性が高まる。

ことである。そしてそのために体力向上を目指す栄養

この時期を計画的に過ごすためには、個々に家族やが付加されるべきだと考える。

友人、自費ヘルパーなどによる私的介護のあり方を予このように第一目標が達成され、第二目標が目指せ
る人は、それに合わせて栄養摂取を考えるべきだが、想することが重要になる。この私的介護のありかたは
人それぞれであるので、それぞれ自分の状況に応じて、残念ながら第一目標だけで精一杯になった人にとって第二目標まで強いることは、誤嚥や肺炎、嘔吐や腹痛、243

私的介護のあり方に合わせた終末期の過ごし方を考え

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

表１ 在宅日数 (2009)∔∛඙ಽ ႐ᚲ䈏䉖㕖䈏䉖ᕈ

しましょう。」という医療者の意見により、療養方針がᐔဋ࿷ቛ ᐔဋ౉㒮
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大きく変更されることがある。
諸外国の介護状況に比べ、わが国では、食事摂取機

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能の低下に対する対応が大きく異なることを指摘され

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ている。つまり食事摂取能力低下のとき、諸外国では

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小さくなる。少し極端な例であるが、「俺はどんなにな

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っても病院には行かない。苦痛だけを取ってもらいな

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がら、静かに最後まで家で過ごすことを強く希望する。
」

在宅日数はがんが 47 日、非がんが 437 日で、入院した場合はいずれも末期の入院日数は 5 日であった。

そのまま緩和的対応とするのに比べて、日本では医療的対応（点滴や中心静脈栄養、胃瘻などによる経腸栄養）にするのが一般的である。その結果、日本に寝たきり状態や寝たきりの期間を増加させることになる。
自分の療養希望をあらかじめ家族やかかりつけ医、
介護スタッフなどに明確に伝えていれば、この乖離がと家族に常々言っており、ケアマネジャーやかかりつ
け医にも伝えていた場合では、限りなく本人の希望に沿うように工夫する。自宅で必要な点滴だけをしながておく必要がある。一般に終末期において適切な私的ら、徐々に少なくなるが最後まで食べられるものを食

介護は、無理なく・無駄なく・ムラがない介護が必要

べながら療養を全うすることも可能になる。

となるが、周囲に無理をかけずに、自らの尊厳を保つ

老々世帯や高齢者の１人暮らしなどが増えている現ために無駄やムラがないための介護を考えておく必要

在、家族の意思代弁能力は低下しているので、今後こがある。

のリビングウィルの重要性は高まりつつある。

介護方針決定にはリビングウィルが重要となるが、誰も自分の介護状態を完全に想像しきれるものではな

独居高齢者が最後まで家で生活するためにはいので、最初からすべてことを見越したリビングウィ

独居の高齢者が最後まで自宅療養するためには、どルの決定は困難である。徐々に状況に合わせてリビンのような準備が必要だろうか。必要な介護を受け、自グウィルを作り続けるというのが一般的だ。したがっ宅で安らかに過ごしながら、周囲に温かく見守られなて継続的な意思決定支援が必要となる。リビングウィ

がら、最後まで尊厳をもって療養するという場合、どルは、通常、本人単独の意思や希望と捉えられがちでうしてもある程度は、自費介護もしくは親族や友人なあるが、介護が重くなるにつれて、本人の意思決定能

どによるボランティア介護が必要となる。終末期にお力も低下するために、代弁者である家族や医療者の意

いて必要となる自費介護がどの程度の費用換算になる

思決定要素が大きくなることを忘れてはいけない。

のかを考えたい。

「もう病院に行かずに、静かに誰にも迷惑をかけずに私たちの経験では、通常要介護 3（通常は、室内で多生活したい。」と希望して生活自立を保っている高齢者

少歩けて、外出時などには車椅子レベルで常時介護はが、いざ脱水などになり意思発現が十分出来なくなる

不要な状況）までの生活介護および部分的身体介護はと、同時に自立度が急激に低下する。そのときに「そほぼ公的介護等でカバーされており、公的介護保険のんな事言っても、今病院に行かなくてどうするの？」

サービスをうまく組み合わせると独居生活は十分な可という家族の意見に押されて入院する。そして点滴治能である。しかし、要介護 4 以上となり常時介護（食療が終わったときに、脱水や肺炎は改善しても残った事や排泄などの介護）が必要になると公的介護のみで嚥下障害に対して「栄養摂取が困難なので、胃瘻増設は不十分となる。さらに、自宅での医療的対応も必要

医と食Vol. 2 No. 5244

となり往診対応を必要とするようになった人の平均余これらの費用を安いか高いかだけで評価することは命期間を見てみると、悪性腫瘍患者は 1 〜 2 ヶ月であ困難であるが、実際に家族介護が全く確保されずに、自るが、他の疾病では通常 1 〜 2 年になる。また一方で、費サービスで家族の代わりをすべて期待した場合これ

中心静脈栄養療法や胃瘻などの補助栄養療法を講じた

位の総介護費用がかかると考えておく必要がある。ち場合は、一般に 3 年〜 5 年程度の療養期間となる。

なみに、日本の貯蓄のほとんどが高齢者が持っており、現在家族以外で常時の医療的介護や身体介護の提供

これらは遺産として子供や孫などに残すのではなく、をしているのは、いわゆる付き添い婦で、この付き添

自分らしい人生を全うするために使うべきである。まい婦さんの給与は、24 時間付き添いで月に 50 万からたこれらの介護費用は社会から消えるのではなく、き60 万円程度となる。都内では日当 17,500 円という事業

ちんと人に使われているのであるから、あらたに雇用者が多い。このような付き添い婦を雇用すると、1 年間を創出することで日本経済全体を活性化する効果も期

概ね 600 万から 800 万円がかかることになる。

待できるから、家族介護より自費介護を利用すべきと論じる有識者もいる。

その他、医療費や介護保険の自費部分などがこの期間の総費用となるので、公的介護費用・医療保険によ

しかし一方で、貯蓄がないという高齢者も少なくな

る自己負担分支出などを合わせると、700 〜 900 万円程

い。部分的には自費介護を使うとしても、ベースは家度が 24 時間介護を受けた場合の年間総介護費用になる。

族介護となる。そこで家族関係、親族関係を密接にして、そしてその年間費用に介護年数を乗じたものがその方

周囲と協調しながら、老後を過ごす。そしてきちんとの療養に必要な総介護費用である。これは 24 時間介護

自分なりに自分の行く末も考えておくこと。そしてその費用なので、日中だけとか夜間だけを自費介護としれを周囲に伝えておくことこそが、なにより大事なこた場合には、この金額よりある程度下がり、必要度おととなる。

よび経済状況に応じて、これ以下の費用でもそれなり

文献
1 林泰史 . 在宅医療 午後から地域へ . 連携システム図 . 日本医師会雑誌
2010;139( 特別 1):S13-6.

の自費介護が確保されることになる。

（次号に続く）Terminal care by home doctors
Hiroo Hanabusa, Shinjuku Hiro Clinic
The number of hospices is insufficient in Japan, leaving many patients unable to find curative therapy to pass away
without hope. Terminal care is supported by a team of home doctors, nurses and care managers. Oral eating is a big
factor in maintaining patients’ dignity and quality of life. The duration of care depends on the disease: 77 days forcancer and 436 for other chronic diseases in our clinic. The collaboration of family members is important for goodcare; patients’ will to live should be considered before their entering a terminal state. Clinical & Functional Nutriology
2010;2(5):241-5.

第５回食介護研究会のご案内
高齢者が人として尊重され、幸せに生きていくために、「食」を通してより良い栄養状態、
QOL を維持していけるよう支援する「食介護」に関する学術大会開催のおしらせです。
日時：平成 22 年 12 月 4 日 ( 土 ) 13:00 〜 17:40
会場：日本歯科大学本館富士見ホール（飯田橋）（千代田区富士見 1-9-20）
テーマ：食介護のめざすもの
・基調講演「食物テクスチャーの可能性と限界」大越ひろ（日本女子大学教授）
・特別講演「最後まで口から食べて終わりを支える介護」時田純（社会福祉法人小田原福祉会理事長）
・講演「医療現場からの食介護―耳鼻咽喉科医の立場から―」二藤隆春（東京大学医学部耳鼻咽喉科・頭頸部外科講師）「食介護におけるリスク管理―理学療法士の立場から―」太田清人（岐阜保健短期大学リハビリテーション学科教授）「食育推進と食介護―管理栄養士の立場から―」饗場直美（国立健康・栄養研究所栄養教育プログラムリーダー）
・総合討論
申込締切：平成 22 年 11 月 15 日 ( 月 ) 定員 300 名になり次第締め切ります。
参加費：食介護研究会会員（2,000 円）非会員（5,000 円）（当日支払）問い合わせ先：（独）国立健康・栄養研究所栄養教育プログラム

Tel: 03-3203-5418

245

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

食習慣改善によるがん予防
津金昌一郎
国立がんセンターがん予防・検診研究センター予防研究部

食習慣改善によるがん予防が現実となるためには、両者の間に因果関係が成立しなくてはならない。しかし、動物実験で得られた因果関係はヒトへの外挿性が不確かであり、また、疫学研究により得られた関連は偶然・バイアス・交絡による見かけ上の関係である可能性を否定出来ないという限界がある。従って、その不完全さを前提とした上で、実証研究のデータに基づいて、できるだけ誤りの少ない形で因果関係を評価し、具体的な対策に結びつけるために様々な試みがなされてきた。わが国では 1990 年前後から大規模コホート研究が行われ、それらの成果として近年日本人におけるエビデンスが数多く報告されている。

科学的根拠に基づくがん予防

食べものとがんとの関連において、その次に信頼性

エビデンスに基づいた医療 (evidence-based medicine:の高いエビデンスを提示するのがコホート研究である。

EBM) の一環として、がんの治療と同様に、予防もまた

大規模な対象集団を設け、まず、食習慣などの要因に科学的証拠に基づいて行われる必要がある。たとえば、ついてアンケート調査などで把握した後に、がんの発食事指導や栄養処方などは、理論だけでなく、実際に生を長期にわたって追跡調査するという観察型の研究

ヒトを対象とした疫学研究で得られたエビデンスに基である。偏りが入りにくく、比較的信頼性が高い。しづく実践が望まれる。特に、生活習慣という個々人やかしながら、ある要因とがん発生との間にみられた関民族の持つ固有の文化に対して、保健医療従事者が指連が本当は第三の要因（交絡要因）によるもので、研導や処方という名のもとに介入を行う以上は、それを究結果が見かけ上のものであった可能性を否定できな

実行する見返りとしてがんになる確率が低くなるといいという限界がある。コホート研究を主な根拠にがんう確かなエビデンスが求められる。ただ単にの予防法を開発する場合には、動物や試験管内での実

作用がある

抗酸化

とか、 マウスの発がんを抑制したとかいうレベルでは、根拠としては不十分である。

験等により、そのメカニズムに対する裏づけが得られていることが必要になる。

最も信頼性の高いエビデンスは、無作為割付による介入型の研究から得られる。ある要因を無作為に割付

食物関連要因とがん：因果関係評価の国際的現状けることにより、グループ間の偏りなどの因果関係と食習慣改善によるがん予防が現実となるためには、競合する要因が均等になることが期待できる。そうす

両者の間に因果関係が成立しなくてはならない。因果れば、その要因による効果を純粋に検証することが可関係とは即ち、リスク要因を取り除けば、また、予防能になる。しかしながら、大規模長期で厳密なコント

要因を付加すれば、がんになる確率が低下するというロールが必要であるがゆえに、最終手段として用いら確かな関係である。

れる。このタイプの研究から、高用量のβ - カロテンや

しかしながら、動物実験で得られた因果関係はヒト

ビタミン E などの抗酸化栄養には理論的に期待されたへの外挿性が不確かであり、また、疫学研究により得

がん予防効果がなく、かえってリスクが上がることなられた関連は偶然・バイアス・交絡による見かけ上のどが示されている。

関係である可能性を否定出来ないという限界がある。

医と食Vol. 2 No. 5

246

表1

食物関連要因とがんとの関連（まとめ）＜ WCRF/AICR 2007 ＞

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従って、その不完全さを前提とした上で、実証研究のでは、 確実データに基づいて、できるだけ誤りの少ない形で因果究からのエビデンスがある、少なくとも 2 つのコホート関係を評価し、具体的な対策に結びつけるために様々研究からのエビデンスがある、相反する研究結果がな

な試みがなされている。

い、偶然・偏り・交絡の可能性を否定出来る質の高い研の判定には、２つ以上のタイプの疫学研

例えば、世界がん研究基金（World Cancer Research

究により支持されている、生物学的に説明出来る用量反Fund: WCRF） と 米 国 が ん 研 究 協 会（American

応関係がある（必ずしも直線的ではない）、通常の食事Institute for Cancer Research: AICR）は、食物や食品で起こり得るというデータがあることなどを基準として成分と発がん性やがん予防効果について、科学論文をいる。

系統的にレビューすることによりその因果関係の確か

日本人におけるエビデンスの現状らしさを評価している。2007 年に「食物・栄養・身体
活動とがん予防」という評価報告書が、10 年振りに改

日本では諸事情により疫学研究がなかなか進まず、エ１

訂され出版された 。そのサマリーを表１に示す。そこ

ビデンスを欧米からの「輸入」に頼らざるをえないとい

247

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

表 2 日本人のためのがん予防法( 現状において日本人に推奨できる科学的根拠に基づいたがん予防法 )༛ᾍ㩷䈢䈳䈖䈲ๆ䉒䈭䈇䇯ઁੱ䈱䈢䈳䈖䈱ᾍ䉕䈪䈐䉎䈣䈔ㆱ䈔䉎䇯㩷

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人〜十数万人規模のコホート研究が複数実施されてお確実り、それらの成果として近年、日本人におけるエビデ

満と大腸と肝臓のがん、予防的な関係として、コーヒ

ンスが数多く報告されつつある。そのような中で、厚ーと肝臓がん、運動と大腸がん、野菜・果物と食道が生労働科学第 3 次対がん 10 か年総合戦略研究事業「生ん、緑茶と胃がん（女性）との因果関係である。その他、

活習慣改善によるがん予防法の開発に関する研究」研

可能性あり

究班 では、日本人のエビデンスを収集・整理し、動物と食道がん、予防的な関係として、野菜と胃がん、果のデータやメカニズムなど他の科学的根拠や国際的評

物と肺と胃のがん、コーヒーと大腸がん、大豆と乳房価の現状と合わせて生活習慣などの要因とがんとの関と前立腺のがん、カルシウムと大腸がんを挙げている。

連の有無を評価し、関連が有る場合には、その大きさ

その他の多くは、データが不十分のために評価出来てや用量反応関係をメタアナリシスなどにより推計する

いない。現状では日本人のエビデンスは明らかに不足試みを実施している。

しているため、WCRF/AICR、IARC などによる国際的2010 年 8 月現在で、喫煙、飲酒、野菜・果物摂取、緑茶、コーヒー、大豆製品、脂質・肉類、加工肉、魚、塩分・と判定したのは、塩分・塩蔵食品と胃がん、肥として、加工肉と大腸がん、熱い飲食物

評価を参考にしながら、表 2 のような「日本人のためのがん予防法」を策定した。

塩蔵品、乳製品、肥満、運動、感染、ビタミンやミネ

このガイドラインは、日本人のがん予防を実現する

ラルなどについて、全部位及び主要 8 部位（食道、胃、ために、優先度が高く、かつ、確からしい事項に絞っ

大腸、肝臓、膵臓、肺、乳房、前立腺）のがんとの関て記述されている。これで決まりという性質のもので連についての系統的レビューと因果関係評価を終えてはないので、新しいエビデンスの出現により内容を見研究班のホーム・ページにおいて公表している 2。

直したり、項目を追加あるいは削除したりするアップ

食べもの関連で確実と判定したのは、飲酒と全デートを随時行っている。

部位、及び、食道、大腸、肝臓のがん、肥満と閉経後医と食Vol. 2 No. 5

248

おわりに

エビデンスに基づいた人における用量反応関係と、現食物関連要因とがんとの関連について、因果関係評

状の摂取レベルを見極めてから、個別に最適化して実価の現状と日本人のためのがん予防法を紹介した。こ践に移行することが理想的である。特に、サプリメン

れまでのエビデンスからは、がん予防に有効な食品・トとして、特定の食品成分を用いるがん予防を実践に

食品成分があったとしても、その用量と効果の関係は、移すためには、無作為化比較試験による、副反応など「多ければ多いほど効果的」という単純なものばかりでの不利益も踏まえた予防効果の大きさを検証する課程ないことが示されている。例えば、食物繊維摂取と大が必須である。そのためにも、日本において、更なる腸がんリスクに関しては「一定量までは予防的である

観察型の疫学研究が推進されエビデンスを構築するとが、それ以上では効果がなくなる」、イソフラボン摂取

共に、有望な食品成分については、無作為化比較試験と乳がんリスクに関しては「一定量を超えると効果がによるがん予防効果の検証を可能とするシステムの整上がる」、抗酸化栄養素とがんに関しては「一定量に達備が求められる。

するまでは効果が上がり、ある一定量を超えると（サ

最後に、がん予防は、疾病予防・健康増進の大きなプリメントのレベルになると）リスクとなる」などの部分を占めるが、その全てではない。他の病気予防と関係であることが、複数の研究から示されている。

QOL を含む総合的な健康を視野に入れることを忘れてはならない。

また、あるがんに対しては予防的でも、別のがんに対してはリスクとなる関係も想定される。例えば、表文献
1 World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer
Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Preventionof Cancer: a Global Perspective. American Institute for Cancer
Research, Washington DC, 2007.
2 厚生労働科学第 3 次対がん 10 か年総合戦略研究事業研究班 . 生活習慣改善によるがん予防法の開発と評価 . Available from: URL:
http://epi.ncc.go.jp/can̲prev/

１に掲載されているカルシウムは、大腸がんに対しては予防要因であるが、前立腺がんに対してはリスク要因となっている。
従って、がん予防に有効であることが期待される食品成分が同定された場合は、観察型の疫学研究からのCancer prevention by improving dietary habits
Shoichiro Tsugane, Epidemiology and Prevention Division, Research Center for Prevention and Screening, National
Cancer Center
The causal relationship between dietary factors and cancer should be drawn from systematic reviews of evidence fromepidemiological studies, as well as other relevant data from animal models and in-vitro experiments. International
evaluations showed convincingly that physical activity and breast feeding are protective factors for cancer of the colonand breast, respectively, while body fatness, alcoholic drinks, red and processed meat and beta-carotene supplements
were convincingly shown to be risk factors for several cancer sites. There are currently various foods and nutrients withcancer-preventing potential that lack sufficient evidence. Based on evaluation of current evidence, cancer-specific dietrelated recommendations for Japanese people cited so far include restriction of alcohol consumption, physical exercise,maintenance of optimal weight, low salt, sufficient intake of fruit and vegetables, and restriction of processed and redmeats. Evidence from epidemiological studies shows that the relationship between intake of potential preventative
agents and reduction in risk is not always linear. It is imperative to develop effective cancer prevention strategies
considering the dose-response relationship, intake assessments and evidence for the absolute risk (if any) vs. benefit
from epidemiological studies. Clinical & Functional Nutriology 2010;2(5):246-9.

249

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

食事でがん予防西野輔翼
京都府立医科大学がん征圧センター

がんは遺伝的なものを除けば大部分が生活習慣病として捉えることができる。すなわちがんの原因の中で、食事と喫煙が最大のものであり、この 2 つで約 2 / 3 を占めていると言われている。
食事に関しては、このようにがんの原因として捉えることが出来る一方で、その逆の捉え方（すなわち、がんのリスクを低減するものとしての食品の捉え方）も出来る、という両面性があり興味深い。これらの両面から「食事でがん予防」という課題を考えてみたい。

がんの原因としての食事
日常摂取している食事には、種々の発がん物質（発がを対象とした介入試験が実施されたケースは少なく、ごく一部について結果が出始めているに過ぎない。

んイニシエーターや発がんプロモーター）が含有されていることが知られており、多くの基礎的研究が行わ

a) カロテノイド類れてきた。たとえば、魚や肉の焼け焦げ、カビ毒、食多くのカロテノイド（β−カロテン、α−カロテン、塩など多彩なものが明らかにされてきた。ただ、これリコピンなど）に関して、がんリスク低減作用を持つ

らの因子がヒト発がんにおいて実際のところどれほどのではないかと期待され多くの研究が実施されてきた。

の重要性があるのかについては議論されているところ

中でも、β−カロテンについては歴史的に見てこれまでであり、結論は出ていない。いずれにしても、食事かで最大の研究が展開されてきた。β−カロテンは、疫学

らの発がん物質摂取量を減少させる努力をすることは、的研究の結果に基づいてがん化学予防剤として有望でがん予防の基本であることには誰しも異論はないでああろうという仮説が出された１ことから、大規模な臨床

ろう。

介入試験が行われた。不幸なことに喫煙者がβ−カロテンを大量に継続して摂ると肺発がんの発生が有意に増発がんのリスクを低減する食品因子

加する、という予想とは正反対の結果が得られ、試験

発がんのリスクを低減する効力のある食品因子は、疫学的な研究成果を基盤として展開された実験的研究
によって多数のものが見出された。たとえば、カロテ

表１ がんリスク低減サプリメントとしての可能性が期待できる例

ノイド類、ポリフェノール類、フェニルプロパノイド類、種類

含硫化合物、テルペノイド類、アルカロイド類などに

1. ファイトケミカル(およびそれに関連する合成化合物)を配合した製品分類される植物性食品因子（ファイトケミカル）の中に、①複合カロテノイド配合製品

発がんのリスクを低減する効力のあるものが多数見出②ポリフェノール配合製品

されている。また、数は多くはないが動物性食品因子③その他(ミオ・イノシトールなどを配合した製品に属するものの中から有効成分が見つけられたものも

2. 乳酸菌配合製品ある。（たとえば、ラクトフェリンがその一例である。
）

3. 動物性食品因子(ラクトフェリンなど)を配合した製品

このように基礎的研究は多くの成果を挙げてきた（表１）。しかし、それらの機能性食品因子に関して、ヒト

医と食Vol. 2 No. 5250

表 2 カロテノイド混合物（カプセル入り）の処方

リコピン

10 mg

β-カロテン

6 mg

α-カロテン

3 mg

その他のカロテノイド（フィトエンなど) 1 mg
α-トコフェロール

ΰྜ䜹䝻䝏䞁ᢞ୚⩌ᑐ↷⩌

肝細胞がん発生率（％）

1日当たりの用量⫢⣽⬊䛜䜣Ⓨ⏕⋡ (%)

化合物

50 mg

時間（年）
᫬㛫 䠄ᖺ䠅

は中止された２。このような予期せぬ結果が出た理由として、色々と提案されているが、いまだに結論は出ていない。可能性のある仮説として、喫煙という大量の図１ カロテノイド混合物カプセルによるヒト肝がん予防

活性酸素を発生させる条件化では、β−カロテンが活性酸素を消去した後に出来る「ラジカル化されたβ−カロテン」の処理が不完全となり一部が残ってしまうため、それが次のラジカル連鎖反応の引き金となり、肺がんのリスクは年率約 7％であり、明らかなハイリスクグループである。この臨床試験で用いたカロテノイド混合物（カプセル入り）の処方を表 2 にまとめた。リコピを促進させることに繋がったのではないか、という考ンが中心になっていることが特徴である。なお 1 日当

え方があり今後実証して行く必要がある。

たりの摂取量が 20 ㎎となっており、高用量である。そこの失敗例により、β−カロテンによるがん予防研究の理由は、肝硬変患者のカロテノイド吸収は大変悪化

はストップしてしまったが、異なった対象および投与

しており、高用量にして初めて有効な量を吸収できる、条件を選択すればβ−カロテンのがん予防効果を確認でという背景があるためである。また、α−トコフェロー

きる可能性はまだ残っている。

ルを 50 ㎎ 配合してカロテノイドの安定化がはかられてさて、食品中にはβ−カロテンのほかにも多彩なカロいる。

テノイドが含有されており、条件によっては、それら臨床試験の結果（図１）は予想以上に優れたものでのカロテノイドの方がβ−カロテンよりも強力な発がんあったが、我々はその効果をさらに増強するための試

抑制効果を示すことを我々は見出した３。その後、我々みを続けているところである。たとえばβ−クリプトキ

以外にも疫学的な研究や実験的研究によって多くのグサンチンおよびミオ・イノシトールの含有量を強化しループが同様のことを見出し報告したことにより、カたミカンジュースを、カロテノイド混合物カプセルのロテノイド研究は方向が大きく変わった。

投与とともに摂取することにより、かなり効果が強化

たとえばα−カロテンに関して、β−カロテンよりもされることを見出している（表 3）。また、ラクトフェ

優れた肺、肝臓、ならびに皮膚における発がん抑制効

リン（1 日当たり 1 ｇ）を追加投与することによっても果を示すことを証明することができた３。これがきっか

カロテノイド混合物カプセルによる肝がんリスク低減

けで多くのカロテノイド（例えば、リコピン、β−クリ効果が強力に増強されることを見出している 5。

プトキサンチンなど）に関するデータを集積して行くことになった 4。

b）乳酸菌飲料・製剤

このような基礎的研究のデータに支えられて、臨床

乳酸菌を配合した飲料や製剤は、古くからＮＫ活性介入試験を独自に実施するに至った。我々が介入する増強作用などの効果があることが良く知られており、対象として選んだのは、Ｃ型肝炎性肝硬変の患者であ大腸がん予防に有望であろうと考えられてきた。実際った。Ｃ型肝炎性肝硬変の患者においては、肝発がん

251

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

表３ カロテノイド混合物カプセルおよびβークリプト
キサンチン強化ミカンジュースによる肝がん予防
グループ

(n)

肝がん発生率

・対照群

45

22.2a

・カロテノイド混合物投与群

46

13・カロテノイド混合物およびβ-クリプトキサンチン強化
ミカンジュ-ス投与群阻害(%)

地道な努力を続けることが唯一の実践可能な方策であり、重要である。このような選択をするために必要となる情報を提供できるのは、がん予防研究によって得られた成果しかないわけで、本研究分野のさらなる進展が望まれる。
発がんのリスクが高いことが明らかとなっているケー

41

スでは、
「食事でがん予防」ということに加えて、さら
24

4.2a

81

投与期間：2.5年 a；p=0.05 で有意差ありに積極的な対応を行うことが望まれる。その対応方法の１つとして、「がん予防機能性食品の摂取」という選択肢がある。現時点では完成されたものは無いが、プロ
トタイプは作成されており今後の進展を期待したい。
いずれにしても、がん予防効果を持つ食品因子は、に、それを支持する臨床試験結果も得られてはいるが、単独では効果が弱いので複数のものを組み合わせて利その効果はぎりぎり有意差が出たという程度のもので用することが重要である。

あり、期待されたほどのものでは無かった。種々の乳

また、がん予防効果を持つと考えられる食品因子の酸菌（たとえばラブレ菌など）の効果検定なども含め、中で、日常的に頻度高く摂取しているもの（たとえば、

さらなる研究が必要である。

温州ミカンに含有されているβ−クリプトキサンチン
や、トマトに含有されているリコピンなど）に関して

c) その他は特に注目する価値がある。

ポリフェノール（フラボノイド類、アントシアニン

β−クリプトキサンチンは種々の柑橘類に含有されて類など）の中には有望な候補化合物が多く、重点的にいるが、日本で多く消費されている温州ミカンに特に研究を進める価値はある。例えば、ルテオリン、ノビ

多く含有されていることが明らかとなっている。しかレチン、イソリクイリチゲニンなどに我々は注目しても安価である。このように恵まれた状況にある日本人いる。また、クルクミンやレスベラトロールなども有

は、旬の冬場にはぜひとも温州ミカンをどんどん食べ望であろう。

てほしいものである。また、リコピンを豊富に含有するトマトを、旬の夏場にたっぷり食べることもお勧めd) 作用機序の解明である。

これまでに紹介した候補食品成分に関して、作用機

なお、β−クリプトキサンチン、リコピン、ラクトフ序の解明も進められている。しかし決定的な結果はいェリンなど多くの機能性食品因子は、がん予防のみなずれの場合においても得られておらず、今後の課題でらず種々の生活習慣予防にも有効であることが明らかある。

にされており、利用する価値が高いという点にも注目

そのような現状にあって、
例えばがん抑制遺伝子（RB、すべきであろう。
がんのリスクを低減させることは極めて困難な作業

p21、p16 など）の発現誘導をβ−クリプトキサンチンが引き起こすことなどの発見は興味深い。

である。しかし、出来ることから実践して行く、という努力を続けたいものである。

おわりに
一般健常人が「食事でがん予防」という課題を考える場合に、発がん物質が少なく、発がんのリスクを低減させる因子を多く含有する食材を選択する、という

医と食Vol. 2 No. 5

文 献
1 Peto R, Doll R, Buckley JD, Sporn MB. Can dietary beta-carotenematerially reduce human cancer rates? Nature 1981;290:201-8.
2 The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The
effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and252

1992;52:6583-7.
4 Nishino H, Murakoshi M, Tokuda H, Satomi Y. Cancer prevention bycarotenoids. Arch Biochem Biophys 2009;483:165-8.
5 Nishino H, Satomi Y, Tokuda H, Masuda M. Cancer control byphytochemicals. Curr Pharm Des 2007;13:3394-9.

other cancers in male smokers. N Engl J Med 1994;330:1029-35.
3 Murakoshi M, Nishino H, Satomi Y, et al. Potent preventive action of alphacarotene against carcinogenesis: spontaneous liver carcinogenesis andpromoting stage of lung and skin carcinogenesis in mice are suppressedmore effectively by alpha-carotene than by beta-carotene. Cancer Res

Cancer prevention by daily eating habits
Hoyoku Nishino, Cancer Center, Kyoto Prefectural University of Medicine
Daily eating habits have been identified as an important factor in the incidence of cancer; reducing carcinogens andincreasing anti-carcinogens in foods has been suggested as the fundamental strategy for cancer prevention. Various
natural compounds in foods have been found to show anti-carcinogenic activity: For example, carotenoids, polyphenols,
lactoferrin etc. These anti-carcinogenic compounds may be more suitable when used in combination than when usedalone. For example, we have proven that the administration of carotenoid mixture capsules (lycopene, β-carotene,
and other minor portion of carotenoids) results in significant suppression of liver tumor development in patients with
hepatitis C virus-induced liver cirrhosis, the high-risk group for hepatocellular carcinoma. Furthermore, combinationaluse of β-cryptoxanthin-enriched orange juice with carotenoid mixture capsules improved efficacy of liver cancer
prevention. It is of interest that many anti-carcinogenic compounds, such as lycopene, β-cryptoxanthin, lactoferrinetc., also have preventive action against various lifestyle-related diseases. These compounds are especially valuablefor promoting general health, and are suitable for recommendation to the public. Clinical & Functional Nutriology
2010;2(5):250-3.

253

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

߅޿ߒߐߩ⹏ଔ

ቄ▵‫ޔᦼᤨޔ‬᷷ᐲ‫ޔ‬㘩ᢥൻ‫ޔ‬㘩⠌ᘠ‫ޔ‬㘩ᖱႎ᣿ᥧ‫ޔ‬ቶౝⵝ㘼ᢎ⢒‫↢ޔ‬ᵴ⒟ᐲ‫↢ޔ‬ᵴ᭽ᑼ‫ޔ‬㘩⚻㛎㘩ථ᭴ᚑ‫ޔ‬㘩ථߩṶ಴ᴺ

表１ 食べ物のおいしさが成立する要素

たブリァ＝サヴァランは若くして弁

地方の小さな貴族の家庭に生まれ『食道楽』春の巻の口絵「大隈伯爵家の台所」

け︑スイスやアメリカに亡命したこ

それに加えてしばしば目撃するのが︑あらゆる種類の人間関係︑たといた晩餐会は有名であり︑材料の選た頃のパリにある彼の家で開かれてともあった︒破毀院判事を務めてい
χ

⣖ߩᯏ⢻

 

えば︑恋愛︑友情︑ビジネス︑投機︑権 勢︑ 懇 願︑ 庇 護︑ 野 心︑ 策 略 な どが同一の食卓を囲むように群れ集まっている

川端晶子．いま蘇るブリア サ= ヴァランの美味学．東信堂︐東京．２００９．

文献なっていた︒

彼の頭脳は含蓄ある美味論の宝庫との生理学﹄を執筆していくころには︑さまざまな体験をもとにして﹃味覚て 卓 越 し た 見 識 を も っ て い た 上 に︑という︒彼は日頃から食べ物につい択︑料理人への気配りなどはパリの㖸 ̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖ ⡬ⷡ

という光景である︒こうした食卓の仲間たち߁߹๧̖̖̖̖̖

インテリ階級の間で大評判であった

さまざまな味わいの果実を生み出すのである︒

᳇୥‫ޔ‬㘑࿯‫ޔ‬࿾ၞ‫ޔ‬ቬᢎ‫ޔ‬㘑ଶ⠌ᘠ

フランス的に洗練された風習は︑ローマ風に食べたものを吐き出すという習慣の存続をᄖㇱⅣႺ

認めなかった︒フランス人は︑もっと上品な

㘩ⅣႺ

方法で目的を達することになる︒

༛㘩ⅣႺ
ⅣႺ⊛ⷐ⚛

というのは︑食をそそる極めて魅力的な料ᄖ̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖ⷰ ⷞⷡ

߆߆ࠊࠅᣇ

‛ℂ⊛ⷐ⚛

࠹ࠢࠬ࠴ࡖ࡯̖̖

̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖ ⸅᷷ⷡᐲ̖̖̖̖̖̖
 χ

理を創作したのである︒それらは︑軽い料理

㧔ⶄว๧㧕

⁁ᘒ

で 味 覚 を 喜 ば せ て く れ る が︑ 胃 に 負 担 を か
け る ほ ど で は な い︒ セ ネ カ Ｂ( Ｃ 五 五 〜 Ａ Ｄ๧

は︑人生百般の事情に通じ︑甘苦辛酸などのߎߊ࡮߭ࠈ߇ࠅ࡮ෘߺ
㧔ឬ౮๧㧕㚅ࠅ̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖̖ ༦ⷡ㧔ቴ૕㧕㘩ߴ‛ߩ߅޿ߒߐ

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四〇頃︑ローマの修辞家 で﹁雲のよ) あれば︑
うな御馳走﹂とでも言ったかもしれない︒﹁食卓の快楽﹂はある程度の御馳走︑おいしいワイン︑愉快な会食者︑たっぷりした時間
さえ揃っていれば十分堪能できる︒(

絵 ： 台所のブリア = サヴァラン[ 出典：アレクサンドル・デュマ著 , 辻静雄 , 坂東三郎 , 林田遼右訳 . デュマの大料理事典 . 岩波書店 . 2002.]

一七二二 や) 歴史家サントレール

ࠛࠠࠬߩ๧

護士になり︑司法官︑憲法制定会議

ᷦ๧̖̖̖̖̖̖

一( 七七八〜一八五四 が) 機知溢れる作家として後世にその名を残してい๧ⷡ

の 議 員︑ 民 事 裁 判 所 所 長︑ 破 毀 院

ㄆ๧̖̖̖̖̖̖

るのは︑何よりも彼らが愉快な食卓⧰๧̖̖̖̖̖̖㧔ၮᧄ๧㧕    

254

Vol. 2
1 No. 5

医と食Ⴎ๧̖̖̖̖̖̖

の友であったためである︒㉄๧̖̖̖̖̖̖

最高裁判所 判) 事なども歴任したが︑過激派の心ない人たちの誤解を受↞๧̖̖̖̖̖̖

食の随想

温
故
知૏食
食の随
想 ภ
ჷ᫢
古きをたずねて﹁食﹂を知る
̶̶︽食卓の快楽はどんな年齢︑身分︑生国の者にあり︑喜びと愛と安らぎの雰囲気を醸しだす

好ましい状態に整えられていることが必要で

黒 岩 比 佐 子

用によって創出されるのである︒

文化などがかかわっており︑これらの相互作

さらに味わう人の生理的︑心理的状態や環境︑れる︒すなわち︑おいしさは五感のすべてと︑かわり方から︑人間の脳でおいしさが評価さǵų ୒‫܇‬ ȴ⌨ȩȳƷ፦ԛ‫߷ ⌖ܖ‬ᇢも毎日ある︒他のいろいろな快楽に伴うことことが大切である︒
食 べ 物 の お い し さ が 成 立 す る 要 素 を 表１ に示した︒

書 房︑ 二 〇 〇 五︑三 七 〜 五 〇 頁 ︶ で︑ お い し

伏 木 亭 は﹃ 人 間 は 脳 で 食 べ て い る ﹄︵筑摩し︑味覚︑嗅覚︑触覚︑視覚︑聴覚でとらえさ に つ い て 四 本 の 柱 を あ げ︑
﹁その一は生理食べ物の化学的要素と物理的要素を基盤に﹁食べる快楽﹂は︑一つの欲望を満足させるら れ る 食 べ 物 の 状 態 と︑ 食 べ る 人 の 生 理 的︑)ことから得られる現実的︑直接的な感覚であ

その三はやみつきを誘発するおい的 な お い し さ︑ そ の 二 は 食 文 化 の お い し さ︑
心理的︑先天的︑後天的︑環境的要素とのかブ( リァ＝サヴァラン 一八二六

後まで残ってわれわれを慰めてくれる︾もできるし︑それらすべてがなくなっても最

⌕ȖȪǢ

（3）

り︑
﹁ 食 卓 の 快 楽 ﹂ は 人 間 固 有 の も の で︑ 食事に伴うさまざまな事情を総合的にとらえる精神的な感覚である︒食事の下ごしらえ︑場所の選択︑招待者の人選など︑食事に先立つさまざまな配慮が要求される︒
食べ物をおいしく快適にいただくためには︑食べ物︵客体︶と食べる
人︵主体︶とのかかわり方が最高に

詩 人 ラ・ フ ァ ー ル 一( 六四四〜ている︒

二十一世紀初頭 の) 食事情を反映し情報がリードするおいしさは現代

さ の 文 化 は 人 間 特 有 の も の で あ り︑る ﹂ と 述 べ て い る が︑ そ の お い ししさ︑その四は情報のおいしさであ「文明の生活をなさんものは文明の台所を要す」(

Clinical and Functional Nutriology Vol. 12 No.5

255
255

1

終末期医療の国際比較
David Praill １、Lukas Radbruch2、MR Rajagopal3, Yingwei Wang4
Worldwide Palliative Care Alliance (UK)、2European Association for Palliative Care
(Milan)、3Pallium India (India)、4Tzuchi University (Taiwan)

1

シンガポールに本拠を置くリエン財団が The quality of death: Ranking end-of-life care acrossthe world １なるレポートをまとめ、日本の「死の質」は 40 カ国中 23 位、終末期介護の利用しやすさは 28 位ということが新聞でも大きく報じられた。編集部では原著論文を取り寄せ検討した結果、世界と比較した日本の終末期介護の現状を知ることは有意義と考え、財団の許可を取りここに紹介する。Japan Hospice Palliative Care Foundation の柏木哲朗氏もインタビューに応じている。世界の現状を公平に分析し、将来への問題提起もあり、参考になる点が多い。

「死の質」を指標化する②終末期介護の利用可能性、③終末期介護のコスト、Quality of Life は個人、集団を問わず社会の課題と④終末期介護の質、である。24 の個別の指標が 3 つのしてとりあげられるようになったが、Quality of Death

カテゴリーにまとめられた。それは平均寿命や GDP のとなると全く別の話で、多くの国でタブーとして扱わ

内、健康介護にいくら使われているか、というようなれている。治療医学においては「ヒポクラテスの誓い」

11 の量的指標、また、公衆の終末期介護への理解や政が規範になっているが、それは回復を見込めない終末府に介護戦略があるか、など質的指標として 10 の指標

期の患者の介護には当てはまらない。回復の見込みのが用いられた。全体のスコアとしての配分は、QOD がない終末期医療では悩みや苦しみを減らすことのみし40%、利用可能性が 25%、介護環境が 20%、コストがかできない。それとても Worldwide Palliative Care

15% である。日本は 40 ヵ国中 23 位であった。（図１）

Alliance によると一億人の必要な人に対してわずか 8%の人しか受けられない状態と言われる。今後寿命が延

終末期介護への文化的影響

び、高齢者が増加するのに緩和ケアのトレーニングは

日本や中国、韓国では死について話すことに強いタ

まれにしかなされていない。このようなことをする施ブーがある。宗教や教育、メデイアの扱いなども規準設もボランティアや慈善施設のことが多い。

となるものがない。インドのヒンズー教徒のように輪Palliative care（緩和ケア）は WHO の定義による廻を信じていても死については恐怖がある。インドにと、生命を脅かすような病気に伴う問題を患者や家族

おいてもそうであるから他の国において家族の防御的の QOL を改善するようにする手段、とされるが、ここ拒否反応は強い。親族が介護することになっても患者での終末期介護（end-of-life care）は死の質に関連したにはできるだけ死ぬと伝えることなく、そのため患者

介護の社会的、法律的、そして精神的な要素を含む。

とのコミュニケーションはとりにくい。

この調査は財団の Economist Intelligence Unit が

英国ではかなり異なった方式が取られる。「誰も死ぬ財団の諮問をうけ、世界の専門家にインタビューしてことなど知りたくありませんよ。ホスピスで介護をす

Quality of Death の指標を作り、世界各国の状況をラるようになっても死の扉に向かっている、というサインク付けしようというものである。

ンは出さないように介護をします。」特に子どもについ選ばれた 4 つの指標は、①終末期介護の基礎的環境、

医と食Vol. 2 No. 5ては豊かな国では死に関するタブーは強い。発展途上

256

Rank CountryUK
1

国では子どもの死はごく普通にみかけられるので死は7.9

もっと許容されている。

2

Australia

日本もそうであるが、米国においても適切な終末期

3

New Zealand

介護は、いかなるコストを払っても治すという治療に

4

Ireland

負けている。そのため治癒の見込みがないのに 60 日間

5Belgium

延命させるのに多大なコストがかかることになる。米6

Austria

7

NetherIands

7.9
7.7
6.8
6.8

国では健康保険法案が討議されているが、ホスピス介

6.6
6.3

護に関して安楽死法案まで視野に入れた討議がなされ

8

Germany

9

Canada6.2
6.2ている。米国人はホスピスに入ることを死と連結して

US

6.2

考え、QOL を高めてくれるなどとは考えない。終末期

11

Hungaryの病気に悩むことから QOL を高める介護をするように

12Franceすることは米国的市場主義への挑戦でもある。

13

Norway14

Taiwan

終末期介護の認識度の高さを国別に見ると、ベルギ

6.1
6.1
6.0
6.0

ー、英国などは高く、日本や北欧が次ぎ、英国や東南
アジアは中くらい、ブラジル、インド、イタリー、ロ

15

Poland16

Sweden17

Luxembourg

6.0
5.9
5.7

シアはやや低く、中国はもっとも低いランクであった

18

Singapore（図 2 p258）。

19

Switzerland

20

Hong Kong

21

Czech

22

Denmark

安楽死と living will

5.5
5.4
5.3
5.2

終末期介護はしばしば安楽死や自殺幇助と重なり合

5.1って論議されることがある。しかし、介護にかかわる人達はまったく別の立場をとっている。安楽死は 2002

23

Japan

24

Italy

25

Iceland

4.7
4.4
4.3

年にオランダ、ベルギー、ルクセンブルグで立法化さ

26

Spain

れた。米国オレゴン州では 1997 年に尊厳死法が通り、

27

Slovakia

医師の処方で自死が可能になった。いかし、条件は厳28

Finland

しく 2008 年現在で 60 人が認められたにすぎない。

29

Greece30

South Africa

31

Portugal

32

South Koreaの法制化を要求している。しかし、このような要求は

33

Malaysia

介護にかかわる医療者からではなく、むしろ市民から

34

Turkey起きている。European Association for Palliative Care

35

Russiaも、終末期に鎮静剤を処方しても致死薬の処方は行わ

36

Mexicoないとしている２。Asia Pacific Hospice Palliative Care

37

China

38

Brazil39

Uganda

40

India

4.2
4.2
4.1
4.0

英国では近年アルツハイマー病になったプラチェッ
ト卿や、不治の多発性硬化症になった患者たちが自死

3.8
3.8

Network も生を縮めるようないかなる行動も支持しないと宣言している。
一 方、living will と 蘇 生 を 図 ら な い Do-notresuscitate (DNR) の法制化は今回調査した半数以上の

図１

国で認められている。台湾では Natural Death Act が

3.7
3.7
2.8
2.8
2.7

2.3
2.2
2.1
1.9

終末期医療のランキング

2000 年に制定された。米国でも多くの州で living will

257

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

図２

終末期医療の各指標の点数

日本は基礎的医学的介護環境の点数は高かったが、他の指標で大きく遅れをとった。

は認められている。しかしその内容にはばらつきがあコストる。また、living will が書かれた時期は終末期の何年も終末期介護の費用についての報告は少ない。英国で前なので同じような心理状態にあるかどうか、というはがん患者の場合、年間 14,000 ポンド（21,200 ドル）、ことも問題である。

非がん患者の場合 19,000 ポンド（28,800 ドル）と報告

英国ではホスピスの設置や終末期介護の普及に努力されている。

してきたが、一般国民への広報は遅れ、国民が終末期

英国ではホスピスや終末期介護施設が整うことによ介護の内容や意義を認知する割合は低い。民衆の態度って入院や救急入院の医療費が大幅に減ってきた。ス

を変えるには教育しかなく、香港ではさまざまなメデ

ペインでは通常の病院治療を保存的介護に変える、在イアを使って「死」を身近なものにしようとしている。

宅医療を増やしたり、救急医療を減らすことによってエイズやがんの実態を知らすことによって病気をめぐ

61% もの医療費を節約できた。しかし、がん患者に比べ、る偏見をなくせたように、終末期介護と死に関する偏がん患者以外の介護は期間が長くなりがちで、コスト見を取り除き、「できるだけ長くではなく、できるだけがかかることが多い。在宅介護などを充実させ、QOL

良い介護」を医療関係者は目指すべきである。

を保つとともに数カ月の入院で済むようにするのが望中国や日本では死を忌む文化が根強い。ホテルのエ

ましい。そのためには十分な人材を育成する必要があ

レベーターなどいまだに「四階」は死に通じるとしてる。その点で介護システムが後発のウガンダやインド嫌われる。死を考えるだけで悪霊にとりつかれると思の小地域の方がよい結果を示している。高齢化社会にう人も多い。そのため死に備えることが本人、家族とあっては、終末期介護はもっとも必要とされる可能性もにできず、いざとなって後悔することが多い。そのがある。日本では介護保険法があり、後期高齢者保険

点でエイズによる死亡者が日常的なアフリカのほうが、制度も検討されており、この点では本レポートの得点

隣人やコミュニテイのだれかが手を貸してサポートすは高かったが、施設への入所困難なことやまだまだ治る体制にある。

療本位の医療がされていることが得点を下げた。

医と食Vol. 2 No. 5

258

おわりに
来る高齢化社会の医療をどうするか、ということを国民的基盤でもっと合意形成がはかられねばならない。
死を考えることはよりよく生きることにつながるので、これは国民全員の課題といえる。だれもが安らかに死にたい筈であり、living will も世界の流れと同じように

文献
1 The quality of death: Ranking end-of-life care across the world.
A report from the Economist Intelligence Unit Commissioned
by Lien Foundation. Available from URL: www.eiu.com/
sponsor/lienfoundation/qualityofdeath
2. Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, et al. Euthanasia andphysician-assisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task
Force. Palliat Med 2003;17:97-101; discussion 102-79.

（抄訳

なっていくと思われる。

本誌編集部）The quality of death: Ranking end-of-life care across the world
David Praill1, Lukas Radbruch2, MR Rajagopal3, Yingwei Wang4, 1Worldwide Palliative Care Alliance (UK), 2European
Association for Palliative Care (Milan), 3Pallium India (India), 4Tzuchi University (Taiwan)
Death is distressing to contemplate and is taboo in many cultures. Increasing longevity and ageing populations create
demand for end-of-life care. The obligations implied by the Hippocratic oath do not fit with the demands of end-of-life
palliative care, where the patient’s recovery is unlikely and the task falls to caregivers to minimize suffering as deathapproaches. The UK is the leader in quality of end-of-life care, which includes indicators such as public awareness,training availability, access to pain killers and doctor-patient transparency. By increasing the proportion of communityand home care, palliative care can reduce costs associated with hospital stays and emergency admissions. Technology
will be of increasing importance in the provision of end-of-life care at home. Clinical & Functional Nutriology
2010;2(5):256-9.

第 3 回バイエル・レシピコンテストのお知らせ
美味しい、楽しい、長生きを目指す「透析食コンテスト」を開催します。

募集期間：2010 年 8 月 1 日（日）〜 10 月 31 日（日）応募要綱：日本在住の方。(1) 患者部門、(2) サポート部門、(3) 教育部門、に分かれています。詳細は以下。
(1) 患者部門：普段から透析食を調理している患者さん。
一食分のレシピ（主食、主菜、副菜）の写真添付（全体写真と各品の接写）。レシピにまつわるエピソード。
(2) サポート部門：患者さんの家族、栄養士、管理栄養士、食生活に関するサポート活動をしている方、あるいはグループ。
1 日分のレシピ（エネルギー、塩分、たんぱく質、カリウム、リンの含有量を明記）、写真添付（全体写真と各品の接写）、
食生活に関するサポート等の活動内容。
(3) 教育部門：栄養師・管理栄養士養成校に通っている学生。
「ひな祭り」をテーマとしたレシピ、写真添付（全体写真と各品の接写）、レシピにかかわるエピソード。
選考基準：一食のバランス、栄養管理（エネルギー、塩分、たんぱく質、カリウム、リン、水分のコントロール）、独自性や創造性、
手軽さ、レシピにかかわるエピソード、活動内容、等で選考を行います。
表彰・賞品：グランプリ、準グランプリ、佳作、参加賞。
(1) 患者部門：キチンセット、透析食付きホテルペア宿泊券。(2) サポート部門：活動支援金。(3) 教育部門：図書券。

問い合わせ：バイエル・レシピコンテスト事務局
Tel: 03-5537-0578（受付時間：10:00 〜 18:00 土日祭は休み）
Email: chojurin@kyowa-pr.co.jp
主催：バイエル薬品株式会社

259

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

患者学のすすめその３

医療情報の大衆化とそれに伴う課題

加藤眞三
慶應義塾大学看護医療学部

患者中心の医療を実現するためには、患者への適切な情報提供が欠かすことはできない。患者が治療法や療養法の選択をするために、選択した治療や療養生活を継続するアドヒアランスを高めるために、そして、それらの副作用を受け入れる受容のためにも重要である。インターネットの普及とともに情報の入手範囲やその利用法は大きく変化した。今回は、インターネット時代の医療情報とその課題について考えてみたい。

医療知識の専門家集団からの漏洩（医療情報の大衆化）か？ そんな観点から一生懸命に調べ膵臓癌に関する知

インターネットの普及により、医療に限らず情報に関の病状と今後の治療について説明を受ける日になったする専門家と一般人の間の垣根が低くなり、現在ではほ時、K 氏は、まだ若い担当主治医が膵臓がんの最新の治

とんどなくなったといってもよいだろう。その結果とし療に関する知識があまりにも少ないことに驚いてしまって、むしろ一般の人のほうが医療者よりも早く情報を入たという。もっとも医療者側からの言い訳を言えば、そ手していたり、詳しい情報を得ている事例も珍しくない。

の上にスーパーバイズする専門医がいて十分に相談してインターネットの普及前であっても、患者が最近新聞のいるし、実は進行した膵臓癌ではあまり有効な治療がな

ニュースなどで入手した知識で、医師がその知識を持ちいのが現状であり、画期的な治療法があるわけではない

合わせていないこともあった。新聞は臨床上確立した治のであるが。

識を一通り得ていた。そして、入院後の主治医より現在療法になっていなくても、読者の興味をひきそうであれ
ば学会発表などでもとりあげるからだ。

K 氏は最初の治療法が無効であったときに次の治療法
セカンドラインをどうするのかと質問したのだが、それこのような医療情報の大衆化はインターネットの普及に対する回答を準備していなかったらしい。それで一気により大きく変わった。私の友人 K 氏の母親が膵臓がに主治医に不信感を抱いてしまったらしい。最初の治療

んのために入院となったが、K 氏は A 大学に勤務する

ファーストラインでうまくいかないときに、次の治療に

文科系研究者であり、インターネットを通して、膵臓癌移行できるだけの余裕がない場合が多いのも事実であるやその治療法などについて検索した。米国の大学に留学が、それでも患者やその家族は少しでも先の希望を持てしていた経験もあり、英語も堪能であり、英文論文も含るようにと、いろいろな方法や手段があることを確認しめて検索していた。自分の母親を少しでも長く元気に生ておきたいのだ。

きてもらうために、何ができるのか？どうすればよい

医と食Vol. 2 No. 5

このような極端な例ではなくても慢性肝炎や気管支喘260

息などの患者では自分の病気についてよく勉強をし、情少数の専門家で危険な情報を囲い込むことは事実上不報を入手しているため、研修医の先生よりも病気につい可能な時代を迎えている。原子力の利用を一部の国にてよく知っていることがあるのは珍しいことではない。

限定し、安全を確保していた時代から、原子力の利用

医療者間の情報を患者がつかんでいたりすることが増が多くの国に広がり危険性が高まってきたこととに類似している。

えている。インターネットの普及により今やこのように医療情報において専門家と素人の逆転現象さえ起きてい新ミレニアムの医師憲章と医療情報るのである。

そのような時代に「ヒポクラテスの誓い」に代わっ「ヒポクラテスの誓い」と知識の囲い込みて出現したのが「新ミレニアムの医師憲章」である。

西洋において医の倫理規範として大きな影響をもって

この憲章は、米国およびヨーロッパの内科の４学会がきた「ヒポクラテスの誓い」には次のように書かれている。

集い討議することにより作成され、2002 年 Lancet と「この術を私に教えた人をわが親のごとく敬い、わが財

Annals of Internal Medicine に発表された。21 世紀のを分かって、その必要あるとき助ける。その子孫を私自

世界の医療の方向性を規定していく重要なものである 1。

身の兄弟のごとくみて、彼らが学ぶことを欲すれば報酬

医師憲章には医師としてのプロフェッショナリズム

なしにこの術を教える。そして書きものや講義その他あとは何かが述べられ、 1) 患者の福利の優先、2) 患者のらゆる方法で私の持つ医術の知識をわが息子、わが師の自律性、3) 社会的公正の 3 つの根本原則と、（1) プロと息子、また医の規則にもとづき約束と誓いで結ばれていしての能力についての責任：(2) 患者に対して正直である弟子どもに分かち与え、それ以外の誰にも与えない。」

る責任：(3) 患者の秘密保護の責任：(4) 患者との適切な

このように専門家の間で知識を占有することが宣誓され関係を維持する責務：(5) 医療の質を向上させる義務：てきたのである。

(6) ケアへのアクセスを向上させる責務：(7) 限られた医また、江戸時代にわが国で麻酔術を開発した華岡青洲

療資源の適正配置についての責務：(8) 科学的知識へのは、麻酔に関する知識を紙に記録することなく口伝とし責務：(9)「利害衝突」に適正に対処し信頼を維持するていた。それは部外者に漏れることを恐れ、秘密にする責務：(10) 職業的責任への責務：の 10 の医師のプロフためであったという。

ェッショナルとしての社会的責務が述べられている。

東西を問わず、医学の専門知識は部外秘であり、専門

かって、プロフェッショナリズムは専門家集団の知家の間で独占されてきた歴史がある。それは、批判的立識の囲い込みと、専門家集団内の相互監視がうたわれ場に立てば、専門家が知識を独占し権益を守ろうとしてていたのだが、新しい時代のプロフェッショナリズム

きたということであろうが、そればかりではなく、知識

では、患者の自律性と患者への情報開示が表明され、が悪用される可能性があること、中途半端な知識が害を内部評価だけでなく外部機関からの評価の重要性が強もたらすことなどを恐れたためであったともいえる。知調されていることが注目される。

識の普及が狭い範囲にとどまっていれば、仲間の間で相少なくなる。プロフェッショナルとしての研鑽し高める

医療情報リテラシーとスピリチュアルケアとともに、相互に監視しながら悪用しないという意識が新しい時代を迎えて、専門家でない一般の人であっあったといえよう。しかし、そのような知識の囲い込みても医療情報に近づき入手することが簡単になったのが事実上不可能となったのが現代である。

単になったが、同時に次の二つのデメリットにも注意

互監視することが可能であり、悪用や誤用されることがインターネット時代を迎えて情報の伝達や入手が格段を向けなければならない。それは、情報が悪用や誤用に容易となり、情報公開も当たり前の世の中になった。

されないかという点と、情報の提供により生じるスピ

261

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No. 5

表１

慢性病患者の持つ不安の原因と対処ていくことも医療者の重要な仕事となっていくであろう。
もう一つは、昔からあった「がんの告知の問題」とも関連する。がんであることを知らせることは当たり前になり、その病気がどう進展するかの情報も簡単に入手できるようになったが、それらの情報に接することにより生じるのがスピリチュアルペインである。なぜ私がそんな病気になったのか？死んでしまったらどうなるのか？今までの私の人生とは一体何だったのだ
ろうか？など、生の根源的な問題に対する正解のない疑問により生じるのがスピリチュアルペインである。
それらに対するケア、スピリチュアルケアがわが国では整備されていないし、まだまだ真剣に考えられていない。

リチュアルペインをどうするかという点である。
医療情報が誤用されたり、悪用されたりしないように

今後、情報公開や情報開示はますます進んでいくするためには、一般の人にも情報を読む力（情報リテラものと考えられる。それらと同時に生じる、情報リシー）を備えることが求められる。そして、一般の人がテラシーとスピリチュアルケアの問題をどうするか

情報リテラシーを持つように教育するのも医療者の責務

は、今後のわが国の医療の中で大きな課題となってとなるだろう。情報をどのように入手し、その情報の信いくだろう。

頼性をどのように吟味し、情報を自分の生活に適応する

文献
1．Medical professionalism projects. Charter on medical professionalism
Medical Professionalism Project. Medical professionalism in the newmillennium: a physicians' charter. Lancet 2002;359:520-2.

か。それら全てが情報リテラシーということになるが、まだまだ十分に備えている人は少ない。それらを教育しIntroduction to patientology: (3) Popularization of medical knowledge and related problems
Shinzo Kato, Keio University Faculty of Nursing and Medical Care
Patientology requires careful consideration to provide medical information to patients. Patients often gain more
knowledge than their doctors through the availablility of the Internet. In traditional medicine, the Oath of Hippocrates
restricted the spread of knowledge to preserve the professional status of doctors. In 2002, a new system of medical ethics
has been proposed, offering a concept of medical professionalism in the new millennium. It requires disclosure of any
information for the benefit of patients. In addition to responsibility on the part of the doctors, patients are requested
to develop their self-reliance and acquire literacy in selecting correct information. On the other hand, telling patients
about the severity of their disease may result in spiritual pain requiring spiritual care. Clinical & Functional Nutriology
2010;2(5):260-2.
第２回「腎臓病栄養療法セミナー」のご案内
この度、昨年ご好評頂きました第１回「腎臓病栄養療法セミナー」に引き続き、２回目のセミナーを下記の通り開催いたします。
講義日程：2010 年 10 月毎週土曜日（2 日・9 日・16 日・23 日・30 日：全５回）場所：慶応義塾大学看護医療学部
参加費 : 15,000 円（5 回分）前納

1 回分 3,000 円

講義時間 : 14:00 〜 15:30 （90 分）15:30 〜 15:45

休憩

15:45 〜 16:15

質疑応答及びディスカッション

10 月 2 日

渡邊昌 「医と食」編集長（国立健康・栄養研究所前理事長）・・・腎臓の機能と病理

10 月 9 日

昇みき枝

10 月 16 日

脇野修

慶應義塾大学病院腎臓内分泌代謝内科・・・・・・・・・腎不全

10 月 23 日

稲本元

自由ヶ丘南口クリニック医院長・・・・・・・・・・・・透析

10 月 30 日

加藤眞三

適正たんぱく食普及会代表・・・・・・・・・・・・・低たんぱく食の実際

慶應義塾大学看護医療学部教授・・・・・・・・・・・患者学※定員 30 名 ( 先着順 )。

医と食Vol. 2 No. 5

孝養舎 4 Ｆ教室

お申し込みは適正たんぱく食普及会へＦＡＸ：048-956-9563 ＵＲＬ：http://www.teitan.org

262

新たな発展段階に入った日本栄養改善学会
9 月 10 日から 12 日までの 3 日間、女子栄養大学坂戸キャンパスで開かれた第 57 回日本栄養改善学会を取材した。栄養改善学会は戦後、栄養士法が制定されたときに当時厚生省の栄養課長であった大礒義雄らの肝いりで栄養士の研究発表の場として設立された。それ以後着実に成果を上げてきたが、今回は会長の武見ゆかり教授の想いのこもった内容であり、大学で開かれたため、きびきびと働く学生のサポー
トもあり、多数の教室を有効に使ってさまざまな試みがなされ、すばらしい総会となった。まだ残暑厳しい日であったが 3,000 人近い参加者があり、一般演題も 852 題と会員の活動も高い。例年開かれている
夜間の自由集会もさまざまなテーマについて現場の栄養士が face-to-face に意見を交換し、内容を深める
よい機会となった。
総会のテーマは「実践と研究が織り成す " 栄養学 “ の構築と発展をめざして：一人ひとりの望ましい食の実現から地域の環境づくりまで」というものである。武見会長は教育的アプローチと環境的アプローチ
を組み合わせた地域・職域での介入研究を実施し、そのような体験をもとに、厚生労働省の健康日本 21や食事バランスガイドの作成委員、内閣府の食育基本法の委員として様々な政策立案に関わり、食環境という用語を定着させ、食環境づくりの必要性を訴えてきた。会長講演では海外の事例も引用し、食品企業
やマスメデイアを巻き込んだ環境整備を含めたポピュレーションアプローチの必要性を訴えた。まさに肥満からつながる生活習慣病の克服にはここが不十分な部分であり、農林水産省の「食の将来ビジョン」
プロジェクトなどに期待したい。
特別講演、教育講演、シンポジウムなどに加え、「エキスパートに Q」というセッションは新しい試みであった。WHO の西田千鶴氏による「国際的な栄養課題とその解決の方向」がここに含まれたが海外で働きたい栄養士にとってグローバルな視点が得られたであろう。英語による発表のセッションや、自由集会の「国際協力における実践性の高い栄養教育とは？」など、海外へ目が向けられた栄養士活動の高まりが感じられた。
自由集会の EBN を考える会では佐々木敏教授による「栄養関連学科女性 3 世代研究」への参加呼びかけが行われたが、これは学生、母親、祖母世代各 5000 人を調査しようというもので、このような共同研
究によって学科教員に連帯意識が生まれ、ネットワークによりレベルも向上することが期待できる。地道な研究であるがこのようなエビデンスを固めていくことが栄養学を根付かせ、花をひらかせることになるのであろう。
市民公開講座は「健康な食習慣の獲得・健康なコミュニテイーの形成―身体活動、睡眠、タバコと食の関連およびその普及からー」という題で 4 人の専門家がわかりやすく話した。
このように多分野の成果を一堂で聞けることは一般市民にとって生活習慣を変えてみようかな、というイニシエーションになったであろう。
編集長としてはなつかしい顔にもいろいろ会え、まさにウェルカムドリンクまで設けて face-to-face の交流をめざした会長の恩恵をフルに受けたのである。

編集長

265

諸外国に学ぶ「管理栄養士のキャリアパス」
No. 8 大草原の小さな町の病院で働く
グラス明美１、笠岡
（坪山）
宜代２
１

トーリントンコミュニティー病院、ゴーシェンケアセンター

２

国立健康・栄養研究所国際栄養プロジェクト

トーリントン・コミュニティー病院 (TCH) の病棟を通り抜けると、長期介護施設のゴーシェン・ケ
アセンター (GCC) への通路につながります。GCC は、2010 年 1 月にオープンしたばかりのアルツハ
イマー棟 28 床を含んだ計 103 床の非営利介護施設で、Medicaid ( 低所得者や身障者のための医療扶助 ) に認定された長期介護施設です。

GCC には、Medicaid と個人負担の入居者がいます。入障害を見極めたりするのに役立つ項目が入っています。

居費は月々約 $5000 と比較的高額ですが、長期介護保険

この MDS アセスメントは、看護師 , 介助士、運動指導に入っていれば入居料はカバーされます。GCC に受け入士、ソーシャルワーカー、RD で構成された多職種チーム

れられるお年寄りは大抵 Home Health ( ホームヘルス ) をが行い、初回の入居時、3 ヶ月おきに年４回、さらに一年毎、通して入居してきます。ホームヘルスとは、州や市町村

再入居時、そして、異常な変化が起こった場合に行いまの管轄下にある公衆衛生部で、自宅に住んでいる人の介す。栄養状態の項目として、1) 咀嚼、嚥下困難、口内炎護を専門に行う看護士や登録看護師、看護助手たちが働等の有無、2) 身長と体重、最近の体重の増減 ( 過去 30 日

いています。このホームヘルスがお年寄りの健康や生活間で 5％以上または 180 日間で 10% 以上 )、3) 何回も繰り状況や安全性の評価をし、GCC またはその他のケアセン

返し空腹を訴えたり、味覚の変化、食欲不振があるか、4)ターに入る必要があるかどうかを判断します。

経管栄養、糖尿病食や減塩食等の治療食やミキサー食やピューレ等のような介護食の食事制限の有無、食間の栄

GCC での登録栄養士（RD）の仕事
介護施設では、アセスメントとケアプラン会議が RD

養補助食品等の栄養摂取方法、5) 経管栄養、中心静脈栄
養の栄養、水分摂取量、などを評価します。

の主な業務ですが、アセスメントは大きく分けて２種類

この段階で要注意と判断された項目は、入所者評価プあり、政府で定められた Minimum Data Set (MDS) アセ

ロトコール (RAPs) という次の課程でその理由や原因を説

スメントと、介護施設独自のアセスメントがあります。

明し、ケアプランを立ち上げて、MDS アセスメントが完

MDS とは、Minimum Data Set という名前の通り、入了したことになります。2010 年 10 月から、新たに改定さ

居者の世話をするに当たり必要最低限の情報を集めたれた MDS に移行することが義務付けられており、それぞものです。Centers for Medicare and Medicaid Services

れの専門領域からより詳細なアセスメントを要求される(CMS) によると、Medicare や Medicaid の認定を受けたことになりそうです。

長期介護施設で必須の、国で定められた総合アセスメン

GCC 専用のアセスメントは大抵 MDS と並行して行いト方式です。全ての入居者が対象で、総合的 ( 包括的 ) ア

ます。入居時のは、食べ物の好き嫌いや食事をするにあセスメントの基礎となる入所初期の健康状態を把握するたっての弊害等を詳しくアセスメントする以外は、内容

ために、標準化された第一のスクリーニングとアセスメ

は病院の入院患者用の栄養アセスメントとほぼ同じです。

ントの手段です。この MDS には、体力的、心理的、心理

多量の体重減や褥瘡がある入居者の場合は、咀嚼、嚥下

社会的機能をはかる項目が含まれており、入居者の機能困難のチェックをしたり、おやつや高蛋白質の栄養剤

能力を多次元的に観察したり、スタッフが入居者の健康(Ensure や Boost 等 ) を与えたりして、栄養状態の変化を医と食Vol. 2 No. 5

266

写真 GCC（左）と個室
庭のベンチに座ってくつろいだり、整頓された部屋でゆったりと過ごせるよう考慮されている。

毎月チャートに記録します。RD として予期せぬ体重減ークなどの食器も必要に応じて利用しますが、認知症やや褥瘡を阻止する努力をしていることを証明できるよう

アルツハイマー病等、栄養不足のリスクが高い場合は隣にしなければなりません。多量の体重変化とは 1 ヵ月にに座っていろんな話をしたり、食べ物を小さく切ってあ

5% 以上または 6 ヶ月に 10% 以上の体重増減のことを指げたり、実際に食べさせてあげたりすることもよくあり

します。

ます。

どちらのアセスメントも、入居後、安定した健康状態

残念ながら長期介護施設では頻繁にあることですが、の場合は 3 ヶ月毎に , 病気や怪我や手術などで健康状態

人手が足りないがために、一人では食べられない入居者が不安定になった場合など症状に異常変化があれば、そが栄養不足や水分不足になり、褥瘡や体重減や尿路感染の度にアセスメントを行います。ケアプラン会議もそれ症のもとになることが未だにあることは否めません。しぞれの入居者ごとに 3 ヶ月おき、または症状の異常変かし、RD がそのような場面で少しでも手助けをすること

化がある度に薬剤師の加わった多職種チーム ( 日本では

によって、食事や水分摂取量が大いに改善するのを実感

NST が相当 ) が集まって ケアプランを見直します。

したことも事実です。しかし、最近の診療録への義務的記載量の増加は入居者との接触の機会に大いに影響を及入居者とのふれあいと RD の仕事

ぼしています。

ミールラウンズ（食事回診）は、アセスメントをする

この GCC に盲目寸前で耳も遠いのに、ものすごい速さのに不可欠な、様々な情報が得られる貴重な場です。入

で歩行器を使って廊下を行き来する 95 歳の元気なお年寄

居者と楽しく世間話をしながら食欲や体調、歯の具合なりがいます。目も耳も不自由なわりには私が歩いてくる

どをさりげなくチェック出来る時間でもあり、仕事をしのをすぐに察知する、とても敏感な入居者です。スピーていて一番楽しいと思うひと時です。名札は付けてはい

ド違反をすると罰金ですよ、と笑って注意をしたことがるものの、私の名前をきちんと知っている入居者はほん何回もありますが、3 年前に入居してから太ったことを気のわずか。でもみんな顔を知っているので、気軽に声をにして毎月体重を量る度に私のオフィスに減量の相談にかけてくれます。私は、気難しいお年寄りや、スタッフ

やってきます。小さい頃貧乏で、食べ残しをするなどとが苦手とするような入居者にあえて話しかけ、少しずついう贅沢はもってのほか、と母親に教育をされたせいか、

時間をかけて信頼関係を築いていくのがなぜか楽しくて出された食べ物は残さず食べる癖が今でも抜けないと毎仕方がないのです。

回こぼします。
「夕飯をトーストとカプチーノだけにして食事は大きな食堂にみんなやって来ます。体重の維持もいいかしら？」という質問に「もちろん」と私。でもが困難な入居者や褥瘡がある場合には、世間話をしながやっぱり大好きな食べ物にはかないません。また次の月

らさりげなくあの手この手で食事を勧めます。一人一人

初めには減量の相談と昔話に耳を傾けることになります。

が自立して食べられるように工夫されたスプーンやフォ

新しく出来たアルツハイマー棟は暗号無しには出入りが267

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No. 5

不可能で、従来のケアセンターとはだいぶ構造が違い、食の食事の時間は決められてはいるものの、昼夜構わず

全室個室トイレ付で、キッチンやダイニングやリビング

いろいろな食べ物や飲み物が常時出されていて、毎回病

ルームは家庭的でとても広々としています。スタッフか棟へ行く度に誰かしらテーブルで食事をしています。食

らみるとアルツハイマー棟はいつも忙しく、眠ることの事療法は一般食のみで、糖尿病はインスリンや経口糖尿ない病棟です。ここで仕事をしている時は、｢赤ちゃんを病薬でコントロールされています。ほとんどの入居者の探しているんだけど見なかった ?｣「何か手伝うわ。
」など

栄養状態は注意の行き届いたスタッフのお陰で良好ですと絶えず入居者が話しかけて来ます。

が、アルツハイマーという病気のため、体重の維持がいこのアルツハイマー棟では、クッキーやケーキなどをつも容易であるというわけではありません。
（次号へ続く）スタッフが入居者と一緒に焼いておやつに食べます。三Dietary services in the hospital and western culture: (8) RDs in small town healthcare facilities in USA (Part 2)
Akemi Glass1, Nobuyo Tsuboyama-Kasaoka2, 1Torrington Community Hospital and Goshen Care Center, Torrington,
Wyoming, 2International Nutrition Project, National Institute of Health and Nutrition
Goshen Care Center (GCC) is a long-term care (LTC) facility with 103 beds including 28 beds in an Alzheimer’s unit.
The RD’s main job there is to perform various assessments along with Minimum Data Sets (MDS) and attending careplan meetings. Many of the residents in LTCs require lots of attention and are vulnerable to a decline in nutrition. RDs
play an important role in monitoring nutritional status changes, assessing and re-assessing nutritional needs, assisting
residents with meals and snacks, and educating staff in order to prevent malnutrition and pressure ulcers (decubitus).
RDs can be listeners and compassionate friends to residents as well as being food and nutrition experts. Clinical &Functional Nutriology 2010;2(5):266-8.

医と食Vol. 2 No. 5

268

ヨーロッパの栄養士の活動活
第4回

英国における管理栄養士養成の現状 (Part 1)

福田ふみ
Nottingham University Hospitals NHS Trust

英国の管理栄養士（Registered Dietitian: RD）は、日本と同様に法で守られた資格であり、有資格者のみがRD を名乗ることができます。RD を取得するには、大学で学ぶ必要がありますが、実習においては日本とは大きく異なっています。今回は英国における RD の養成について学生実習を中心にご紹介します。

RD 養成コース

週間と定めています。これは、時間

バイザー RD と大学のチューターか

英国で RD になるためには、RD を数に換算しますと、1 週間の時間数

らその記述内容に合格をもらわなけ

含む 15 の医療関係資格の資格規制団が 37.5 時間ですので、1,000 時間強にればなりません。基本的に、実習 A

体である Health Professions Council

ものぼります。

では不合格になるということはあり(HPC) に認可された大学で 3 〜 4 年ません。

間の学位 (Undergraduate: UG) コー

実習 A の Learning Outcome (LO)ス、または 15 ヶ月から 2 年間の Post

実 習 を 修 了 の 審 査 基 準 と し て、Graduate (PG) コースを修了する必要

LO が 設 け ら れ て い ま す。LO は、

実習 A は 1 年生の終わりに、2 週があります ( 表１)。

全 実 習 共 通 し て Knowledge (K)、間を病院で、残りの 2 週間を大学でUG コースの入学条件は、日本のCommunication (C)、Professional

行います。NUH では、1 回の実習に

高校レベルの教育修了資格の認定試

Practice (P) の 3 分野から成ります。

つき 2 人の学生を受け入れており、2

験において、化学をはじめとする科

実習 A では、K の達成のためには、週間のうち半分は外来や病棟で RD学系の科目を、志望大学の要求する

一般的な食品の種類、分量の概念、の業務を見学します。ワークブック

得点数取得している必要があります。

特別食の献立作成、調理方法、そしの課題の一部として、RD がどのよ

PG コースは、既に栄養学や生化学て栄養価計算と、基本的な能力が求うに患者を外来の部屋に招きいれたといった理系の学位を一定の成績以められます。C は、患者や他の医療か、マナーや言葉使いはどうであっ上で修めている者が対象で、修了す従事者とコミュニケーションがとれ、たか、どのような方法で患者から食ると RD の資格を取得できます。UG

また、RD がどのようにこれらの人

事記録を聞きとったか、といったよと PG コース共に、インターンシッとコミュニケーションをとっている

うな質問に答える必要があります。

プの経験のあることが望まれており、かを理解し示す必要があります。P

また、ケータリングについても学

NUH でも受け入れを行っています。

においては、患者を平等に扱うことびます。実際にキッチンでアレルギの重要性、情報の秘守、専門職らしー食の調理の様子や、病棟配膳の見い身なりと行動、他の医療従事者と学、また病院食のエネルギー計算を

UG と PG コースとでは、期間にの相互理解、栄養計画案を立てる上行います。残りの 3 日間は、NUH と違いがありますが、実習時間数は同で必要となる情報収集方法の習得なは別のリハビリ病院で専門職連携教じです。どちらのコースも、一部のど、次の実習に進むために必要不可

育（interprofessional learing: IPL) を

例外を除き、実習 A、B、C と 3 期

欠な要素が網羅されています。

体験します（表 2）。IPL は、医師、

実習時間数

実習 A の内容

間にわたる実習をしなければなりま

LO を達成できたかどうかは、67

看護師、作業療法士、理学療法士、せん。ほとんどの大学が実習期間を、ページに渡る質問形式のワークブッ

言語聴覚士など様々なコースの学生

実習 A は 4 週間、実習 B と C は 12

クを書き終えた後、病院のスーパー

が他の医療従事者の業務内容を互い

269

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

に学び理解することで、連携プレイ

表１ 英国の管理栄養士養成校のとれる医療従事者の育成のためにᄢ‫ޓ‬ቇ‫ޓ‬ฬࠦ‫ޓࠬޓ࡯ޓ‬ฬᦼ‫ޓ‬㑆ࠬࠦ࠶࠻࡜ࡦ࠼㧔3ᩞ㧕
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࡮Glasgow Caledonian University BSc (Hons) Degree in Human Nutrition & Dietetics
Post Graduate Diploma/MSc Dietetics2ᐕ࡮Queen Margaret University
BSc (Hons) Dietetics
4ᐕ࡮The Robert Gordon University BSc (Hons) Nutrition & Dietetics Schoolhill, Aberdeen AB9 1FR 4ᐕࠗࡦࠣ࡜ࡦ࠼㧔㧥ᩞ㧕࡮Coventry University
BSc (Hons) Dietetics Faculty of Health & Life Sciences4ᐕ
BSc (Hons) Nutrition & Dietetics4ᐕ࡮King's College London
Post Graduate Diploma in Dietetics
15ࡩ᦬
4ᐕ
࡮Leeds Metropolitan University BSc (Hons) Dietetics(Faculty of Health)
Post Graduate Diploma in Dietetics2ᐕ
4ᐕ
࡮London Metropolitan University BSc (Hons) Human Nutrition & Dietetics

行われています。実習 A のレベルでは、主に看護師と共に 3 日間病棟で過ごすことで、薬の投与、看護師の引継ぎ、看護記録表やカルテの読み方、医師やベッドサイドでの患者とのコミュニケーションなどの看護業
務から、食事時間、メニュー、配膳
体験、食事記録表といった RD 業務遂行のための基本的な事柄を学びます。病棟に慣れるだけでなく、入院࡮University of Chester

患者の置かれている状況を栄養的および看護的視点から学びます。
病院での 2 週間の実習終了後に大学で、主に献立作成および栄養価計
算について学びます。これは、英国で食べられている一般的なメニュー
からどのようにしたら砂糖や脂肪を減らしたり、加えたりすることがで࡮University of Nottingham
࡮University of Plymouth࡮University of Surry࡮University of Hertfordshire࠙ࠚ࡯࡞࠭㧔㧝ᩞ㧕
䊶University of Wales Institute,
Cardiff

PG Dip/MSc Human Nutrition and Dietetics
BSc (Hons) Nutrition and Dietetics2ᐕ㧠ᐕ

PgD/MSc in Nutrition and Dietetics
MNutr Undergraduate Masters
Degree in Human Nutrition
BSc (Hons) Dietetics
BSc (Hons) Nutrition & Dietitics
BSc Hons Dietetics

2ᐕ
4ᐕ
4ᐕ
4ᐕ
4ᐕ

BSc (Hons) Human Nutrition & Dietetics

4ᐕ2ᐕ

MSc/Postgraduate Diploma in Dieteticsർࠕࠗ࡞࡜ࡦ࠼㧔㧝ᩞ㧕
䊶The University Of Ulster

きるか、また、その際、味や見た目

BSc (Hons) Human Nutrition4ᐕ
2ᐕ

MSc or Post Graduate Diploma in Dieteticsにはどう影響がでるかといったことを、ワークブックの課題をもとに行います。調理以外でも、大型スーパ
ーマーケットと小規模の店舗での食品の値段の比較調査など、栄養価以

表２ IPL タイムテーブルの例
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IPLࠦ࡯࠺ࠖࡀ࡯࠲࡯ߦࠃࠆታ⠌ߩ⹏ଔߣ߹ߣ߼‫ޕ‬外の献立作成に必須の基本能力をここで養います。
次回は学生実習の B、C を紹介します。

ඦᓟࠤ࡯ࠬࠞࡦࡈࠔ࡟ࠬ‫ࠃ߅ޔ‬߮කᏧߦࠃࠆ⸻ኤߩ⷗ቇ‫ޕ‬文献
1. The British Dietetic Association. Training to
Be a Dietitian. Available from: URL: http://
www.bda.uk.com/ent.html.

The work of dieticians in Europe: (4) Train to be a registered dietitian in the UK (Part 1)
Fumi Fukuda, Nottingham University Hospitals NHS Trust
In the UK, the title of registered dietitian (RD) is protected by law. Qualification as an RD requires completion of either
a 3-4 year undergraduate (UG) course or 15 to 24 month postgraduate (PG) course at university approved by HealthProfessions Council, the regulator of health professions including that of dietitians. There are currently 14 universities
in the UK running dietetics courses. Dietetics students need to successfully complete placements during their study. The
length of placements is the same in UG and PG courses at just over 1,000 hours in total. Placements are divided into 3
blocks: ‘A’ for typically 4 weeks; ‘B’ and ‘C’ for 12 weeks. During A placements, students are expected to successfullycomplete their workbooks and achieve learning outcomes. They shadow not only dietitians but also nurses as a part ofinterdisciplinary professional learning. Clinical & Functional Nutriology 2010;2(5):269-70.

医と食Vol. 2 No. 5270

健康食品 ・ サプリメントの安全性
第4回

話題の健康食品素材と危険情報

佐藤陽子、中西朋子、笠岡（坪山）宜代、西山聡子、梅垣敬三（独）国立健康 ･ 栄養研究所

情報センター■話題の健康食品素材
市場には様々な種類の健康食品が流通し、次から次へと新しい素材の製品が開発されています。たとえば、( 独) 国立健康・栄養研究所で運営している「健康食品」の安全性・有効性情報（http://hfnet.nih.go.jp/）」に掲載されている健康食品素材 368 件のうち、2010 年 4 月から 6
月の 3 ヶ月間にアクセス数が多かった素材は、ビタミンC、ビタミン B12、アルギニン、グルコサミン、コンドロ
イチン硫酸、コラーゲン、ヒアルロン酸、コエンザイム
Q10、α―リポ酸、ノニ、朝鮮ニンジン、ウコン等であり、最近ではこれらの素材の注目度が高いことが伺えます。
こうした健康食品素材に関する情報は、その有効性ばかりが強調されがちですが、安全に利用するためには危険情報の把握が重要です。そこで、これらの素材のうち、毎月、最もアクセス数の多かったグルコサミンと、健康被害報告の多い α―リポ酸、ノニについて、危険情報に着目し、その詳細を次に示します。

■グルコサミン1) 概要
グルコサミンは、グルコースにアミノ基 (-NH2) が付いたヘキソサミンの一種で、代表的な天然のアミノ糖であり、動物の皮膚や軟骨、甲骨類の殻に含まれています。
俗に「関節の動きをなめらかにする」「関節の痛みを改善する」などといわれ、コンドロイチン硫酸と併用されることが多く、とても人気の素材です。ヒトでの有効性試
験では、硫酸グルコサミンの摂取が骨関節炎におそらく有効との報告がありますが、効果が認められなかったという報告もあります。重篤で慢性的な骨関節炎の痛みの緩和に対しては、その効果がないことが示唆されています。

271

2） 危険情報
硫酸グルコサミンは、適切に摂取すればおそらく安全と思われ、塩酸グルコサミンは短期間、適切に摂取する
場合は安全性が示唆されています。塩酸グルコサミンおよび硫酸グルコサミン経口摂取の副作用としては、軽い胃腸症状 ( 鼓腸、ガス、さしこみなど ) や、腎毒性が報告されています 1。詳細は不明ですが、若い人が長期にわたって摂取すると自然な軟骨再生力を弱めるとの情報もあることから、若い人が安易に長期間使用することは勧められません。妊娠中・授乳中の安全性についてはデータが十分でないことから使用は避けるべきです。
また、グルコサミン摂取による血糖値、血圧、血中コレステロール値の上昇などが懸念されているので、より多くの情報が得られるまで、糖尿病、高脂血症（脂質異常症）、高血圧のリスクのある人は注意して利用するように説明し、血糖値や血清脂質、血圧を定期的に観察する必要があります 2。さらに、高用量のグルコサミン(3,000 mg / 日 ) とコンドロイチン硫酸 (2,400 mg / 日 ) の併用によるワルファリンの作用増強を示唆した報告があるので 3、ワルファリン治療中の人は注意が必要です。
また、硫酸グルコサミン製品の中には甲殻類海洋生物由来のものがあるので 1、甲殻類アレルギーがある場合は、注意深く使用する必要があります。
3) 被害事例
グルコサミン摂取による健康被害として、胃腸症状、ワルファリンとの相互作用が報告されています（表 1）。

■α―リポ酸1) 概要
α―リポ酸はチオクト酸（Thioctic acid）とも呼ばれClinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

表1ᖚ⠪

グルコサミン摂取との関連が疑われる被害事例៨ข㊂࡮ᦼ㑆

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ⴊ‫߁߽ޔ‬㧝ฬߪ໼ⴊߣὐ⁁಴ⴊ߇⿠ߎߞߚ‫ޕ‬* プロトロンビン時間とは、血液の凝固因子に関する指標の一つ。
INR (International normalized ratio) とは、製造ロット等による測定バイアスを標準化するための国際標準比。

る物質で、細胞のミトコンドリアに存在し、生体のエネル
ギー産生反応におけるピルビン酸やα - ケトグルタル酸の酸化的脱炭酸反応の補酵素として働く含硫化合物です。
以前は医薬品成分でしたが、2004 年から食品にも利用できるようになり、非常に注目を浴びました。俗に「疲労回復によい」「運動時によい」「ダイエットによい」「糖尿病によい」「老化防止によい」などといわれていますが、ヒトでの有効性のエビデンスは、糖尿病患者の末梢神経障
害や、激しい肉体疲労時に、リポ酸の需要が増大したときの静脈内注射によるものなど、その範囲は限定されています。
医薬品としてのα―リポ酸は、チオクト酸（注射用、10mg から 25 mg）、チオクト酸アミド（顆粒剤、経口で 1 日
10 mg から 60 mg）として利用されおり、その適用は「激しい肉体疲労時にチオクト酸の需要が増大したとき」、「亜急性
壊死性脳脊髄炎」、「中毒性（抗生剤のストレプトマイシン、
カナマイシンによる）および騒音性（職業性）の内耳性難聴」となっています。ただし、効果がないのに月余にわたって漫然と使用すべきでないという注意があります 4。副作用は食欲不振、悪心、下痢です（頻度は不明）。食品として流通しているα―リポ酸商品は一般的に品質・規格が明確でないため、これらの食品に医薬品と同等の安全性・有効性が期待できるとは限らない点に注意が必要です。
2） 危険情報
適切に用いれば安全性が示唆されていますが、妊娠中、授乳中の安全性については十分なデータがないため使用は避けるべきです 1。副作用としては皮疹が報告されていま
す 3。また、 α―リポ酸をヒトに経口投与した時の最小中毒量（lowest toxic dose）は 0.83 mg/kg で、血液凝固検
査値に影響が認められたという報告があります 5。

医と食Vol. 2 No. 5272

チアミン欠乏動物に過剰量投与すると死亡したという動物実験結果があることから、アルコール依存症などチアミン欠乏の人が α―リポ酸を高用量摂取する場
合は、チアミンをサプリメントで摂取した方がよいと考えられています 3。また、理論上では、血糖値に影響を与える可能性があり、血糖値に影響を与えるハーブやサプリメント、糖尿病治療薬との併用には注意が必要です。さらに、甲状腺機能異常の治療や化学療法
薬の効果に影響を与える可能性が指摘されています 3。
3) 被害事例
α ―リポ酸摂取が原因と推定される有害事象として、インスリン自己免疫症候群（insulin autoimmune
syndrome: IAS）があります。IAS 発症にはヒト白血球抗原（HLA）のうち DR4（DRB1*0406）型が関わっていることが報告されており、日本人は欧米人に比べて多く持っているため、日本人における α―リポ酸摂取による IAS 発症の事例が多数報告されています ( 表
2)。

■ノニ
1) 概要
ノニはポリネシアから東南アジア、沖縄などの広い地域に自生し、5 〜 8 m 程になる常緑の灌木です。インディアン・マルベリーとも呼ばれ、和名はヤエヤマ
アオキです。果実は、表面がゴツゴツした緑色で、熟すと黄色になり強い臭気を出します。俗に「糖尿病によい」「血圧を下げる」「免疫力が上がる」「心臓病によい」「がんの予防によい」「美容や健康によい」などといわれ、ジュースやカプセル形態で販売されることが多いようですが、ヒトでのこれらの有効性に関する表２

健康食品素材の長期または過剰摂取による健康被害事例

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273

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Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No.5

表３

健康食品素材と摂取に注意すべき利用対象者

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2） 危険情報
果実を食品として摂取する条件では安全性が示唆されていますが、肝障害との関連が疑われる報告があります。月経促進薬として用いられてきたとの情報があるので、妊娠中の経口摂取は避けたほうがよいと考えられま
す 6。また、授乳中も、安全性についての信頼できるデータがないので使用は避けるべきです 1。
ノニ果汁はカリウムを豊富に含むので、理論上、カリ
ウム保持性利尿薬と併用摂取すると、高カリウム血症になる可能性があります。また、腎機能不全の人は高カリウム血症のリスクが上昇するので、果汁を摂取する場合は注意が必要です 2。
3) 被害事例
ノニジュース摂取との関連が疑われる健康被害として、肝障害、高カリウム血症が報告されています ( 表 3)。

■おわりに
今回は、人気の素材について取り上げましたが、これらの素材のみに危険情報があるわけではありません。他
のどの素材でも同様の注意が必要です。健康食品を利用する際には、その必要性を十分に検討し、医薬品のような効果を期待して摂取しないこと、「どのような食品を」「いつから」「どのくらいの量・頻度で」利用しているか、記録に残しておくことが大切です。また、独自の判断で「からだによい」と思っていても、個人の体質や摂取時の体調などにより、予期せぬ健康被害が起きる可能性が否定できません。「天然＝安全」ではない事も踏まえ、思い込みで摂取を継続したりせずに、異変を感じたら直ちに摂取を中止し、必要ならば医療機関を受診し、保健所にも相談するよう徹底しましょう。
（次回は、最近の被害関連情報について紹介します。）

文献
1 Pharmacist’s Letter/Prescriber ’s Letter Natural Medicines
Comprehensive Databse, 2006.
2 Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter エディターズ編 , 国立健康栄養研究所監訳 . 健康食品データベース . 第一出版 , 東京 . 2007.
3 Rozenfeld V, Crain JL, Callahan AK. Possible augmentation of
warfarin effect by glucosamine-chondroitin. Am J Health Syst Pharm
2004;61:306-7.
4 日本医薬情報センター編 . 医療薬 日本医薬品集 第 25 版 . 2007.
5 Seet DV, ed. Registry of Toxic Effects of Chemical Substances,
RTECS: A Comprehensive Guide. Diane Pub. Co. 1993.
6 Wang MY, West BJ, Jensen CJ, et al. Morinda citrifolia (Noni): a
literature review and recent advances in Noni research. Acta Pharmacol
Sin 2002;23:1127-41.

Safety of health foods and supplements: No. 4. Popular gradients of healthy food and risk information
Yoko Sato, Tomoko Nakanishi, Nobuyo Kasaoka, Satoko Nishiyama, Keizo Umegaki, Information Center, National
Institute of Health and Nutrition
Access to our online information on the safety and efficacy of health foods (http://hfnet.nih.go.jp/）was frequent for vitaminC, vitamin B12, arginin, glucosamine, chondroitin sulfate, collagen, hyaluronic acid, CoQ10, a-lipo acid, noni, Korean
ginseng root, turmeric, etc. Health effects are often exaggerated, but adverse effects are always present. Glucosamin induces
hyperglycemia and hypertension, and strengthens the warfarin effect for blood coagulation; α -lipo acid induces insulin
autoimmune syndrome, and noni, causes hyperkalemia. Clinical & Functional Nutriology 2010;2(5):271-4.

医と食Vol. 2 No. 5274

テーラーメイド ヌトリション

肥満に対するテーラーメイド医療としての食事療法
蒲原聖可１、仲本桂子２
1

健康科学大学教授、2 三育フーズ

現在，さまざまな食事療法や食事摂取ガイドラインが提唱されているが，健康保持や疾病予防，
病態改善のいずれを目的とする療法や指針であっても，万人に適応できる食事療法は確立されていない。近年の分子生物学の進展によって明らかにされた，ヒトの多様性を考慮すると，摂取栄
養素の働きには個人差が大きく，食品や食材の選択においてもテーラーメイドの視点が必要である。食事療法の多くは，科学的根拠を構築する段階にあり，個別化医療に応用するためには，例
えば OMICS 技術を応用した評価方法も検討されるべきである。また，医学・栄養学的な視点による食事療法だけではなく，特定の思想信条に基づき食材の制限を伴う食習慣にも対応した食事
ガイドラインの整備も求められている。本稿では，減量を目的とした食事療法を中心に，科学的根拠を概説した。

はじめにる。これらのダイエット法は、炭水化物の摂取量が少な

肥満やメタボリック症候群は日常臨床において高頻度

いため、従来の栄養学からは不適切なダイエットと考えに遭遇する病態の一つである。肥満に対しては、食事指られてきた。ところが、近年、糖質・炭水化物の摂取を導と運動療法を組み合わせた標準治療が示されている

制限する低炭水化物食に関するランダム化比較試験によが、実際に目標体重まで減量し、それを維持できる肥満って、肥満の改善、高血糖や脂質異常の改善といった結者は多くはない。一方、肥満者は、自己流のダイエット（減果が示されている。

量方法）やさまざまな民間療法を試みることがある。本稿では各種の食事療法の現状と科学的根拠を概説する。

単品ダイエット
民間療法として流行しているダイエット法には、栄養学

肥満に対する食事療法の考え方的に不適切なものが少なくない。いわゆる単品 ( 主義 ) ダ

食事療法は、肥満治療において最も基本となる介入方

イエットの場合、特定の食品を食べることで減量できる法であり、肥満に対する標準治療では各自の生活活動と主張する。たとえば、リンゴダイエット、パイナップ

強度に基づき総摂取エネルギーが規定される。一般に、

ルダイエット、ゆで卵ダイエット、ヨーグルトダイエット、

減量食のエネルギー量は 1,200 kcal、低エネルギー食はビヴァリーヒルズダイエットなどが流行してきた 1,2。

600 〜 1,000 kcal である。

これらのダイエット法が勧める単品の食品は、それだ

一方、栄養素の配分については、必ずしもコンセンサ

けを毎日大量に食べ続けることはできない。食欲中枢でスが得られているわけではない。例えば、1,200 kcal のは、同じ食品のもつ同じ味覚については満腹を感じやす

食事では、タンパク質：脂質：糖質 ( 炭水化物 ) の配分

い。そのため、結果的に摂取エネルギー量が低めになり、比 (PFC 比 ) は、25：15：60( エネルギー比 ) が適切と体重が減少する。また、栄養素の構成比が異なるために、されてきた。これに対して、民間療法として提唱されて一時的な体組成の変化によって、見かけ上、体重が減る

きたさまざまなダイエット法は、多くが低糖質食であ場合もある 3。

275

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No. 5

フォーミュラ食

食のほうが、体重減少や心血管リスクといったアウト
カムにおいて優れていることが示されている 8,9。

1 日 3 食のうち、1 食あるいは 2 食を高タンパク低エ
ネルギーの規格食品 ( フォーミュラ食、代替食 ) で置き本邦でも、糖尿病合併肥満症に対して、高炭水化物

換える食事療法が知られている 3,4。

食 (PFC=25：10：65) と低炭水化物食 (PFC=25：35：

従来、高度肥満者を対象に 1 日の摂取エネルギーを

40) の効果を検討した試験において、低炭水化物食が内600 kcal 程度におさえる超低エネルギー食療法が標準治

臓脂肪をより減少させ、血糖値や中性脂肪値を低下さ療として選択肢の 1 つになっていた。しかし、通常食品

せ、HDL コレステロールを増加させた。

を用いて 1 日 600 kcal の献立を作成する際にビタミン

もちろん、米国人とは食生活や遺伝素因が異なり、やミネラルといった栄養素の推奨量や目安量をすべて満かつ、肥満の診断基準も違う日本では、VLCD の有用

たすことは困難である。そこで、必須栄養素をすべて含性を示した臨床研究の結果がそのまま適応できるとはんだフォーミュラ食が開発された。具体的には、1 食あ限らない。しかし、減量を目的とした食事療法において、たり 200 kcal 以下の低エネルギー食であり、良質のタン脂質ではなく、炭水化物（の種類と量）に注目した点

パク質を 20 g 程度含み、ビタミンやミネラルも配合されでは評価に値するであろう。

ている製品であればフォーミュラ食として利用できる 4。

なお、赤肉や加工肉の摂取は発がんと関連することが知られている。一方、最新のメタ分析によると、飽

低脂肪食

和脂肪酸の摂取は、心血管リスクとの相関は認められていない 10。

肥満に対する食事療法として、オーニッシュ (Ornish)
ダイエットなどに代表される低脂肪低エネルギー食があ肥満に対する食事療法の選択方法

る。減量効果に関して、一定の有効性が示されている一方、継続が容易ではないことが問題点としてあげられて日本と欧米や WHO では、肥満の診断基準が異なっいる。

ており、欧米や WHO 基準で肥満とされる BMI 30 以
上の人は、日本では約 2 〜 3％程度しかいない。イン低糖質食

スリン分泌能や各種の遺伝素因の違いから、日本では、肥満に対する食事療法の中で、最も批判の対象になっ欧米のような高度肥満症は非常に少ない。また、平均てきたのは、低糖質食（ローカーボダイエット）である。

的な日本人の食生活では、米国のように、単純炭水化

低炭水化物食の厳密な定義はないが、糖質エネルギー比物 / エンプティカロリーの摂取量が極端に多いというが 20 〜 30％程度以下として評価した系統的レビューがケースも少ない。したがって、食事療法の選択として多い。

BMI が 25 〜 30 の肥満者であれば、標準的な食事療法

近年、超低炭水化物ダイエット (very low calorie diet;を試みた上で、効果が不十分であれば、フォーミュラ

VLCD) の減量効果を検討したランダム化比較試験が相食を 1 〜 2 食用いることが好ましい。一方、BMI が 305-9によると、VLCD のほうが、以上の高度肥満症・難治性肥満症に対しては、従来の低脂肪ダイエット（low fat diet; LFD）よりも減量効果

超低エネルギー食療法に加えて、超低炭水化物食も選の大きいことが示されている。食事療法を開始後の減量択肢としてよいだろう。

次いで報告され、Foster らの早さおよび減量幅ともに、VLCD のほうが優れた成績

ベジタリアンフードガイドであった。また、除脂肪体重の維持や脂質代謝改善効果も報告されている。

ベジタリアンとは、一般に「動物性食品を避け、穀物、豆類、種実類、野菜、果物などの植物性食品を中心に

低糖質食 vs. 低脂肪食とる人々」と定義される。ベジタリアンは、制限する
動物性食品の種類によって、ヴィーガンやラクトオボ・

最近の臨床研究では、2 年間にわたり低糖質食と低脂ベジタリアンなどに分類できる 11,12。

肪食の減量効果を比較した結果、低脂肪食よりも低糖質

医と食Vol. 2 No. 5276

図 1 日本人用ベジタリアンフードガイド
グルテンミート：小麦から作られたブロック肉タイプの植物たんぱく食品．
グルテンバーガー：小麦・大豆から作られたミンチ状の植物たんぱく食品．）( 文献 12, 13 より引用）

北米の栄養士会が共同で発表した見解によると、「適なお、日本人ベジタリアンを対象にした調査研究では、切に準備されたベジタリアン食は、健康に有益であり、

ビタミンＤ、ビタミンＢ 12、オメガ 3 系必須脂肪酸の摂必要な栄養素を満たしており、いくつかの疾患の予防や取不足が、加えて、カルシウム、鉄、亜鉛、ビタミンＡ、治療にも利点がある」とされている。

ビタミンＢ 2 の摂取不足の危険性が高いことが示唆され実際、これまでの疫学研究によって、非ベジタリアンており、適切な食事摂取に関する啓発が必要と考える。

に比べて、ベジタリアンでは生活習慣病が少ないことがそこで、著者らは、「日本人用ベジタリアン食事フード

示されている。ベジタリアン食による具体的な効果としガイド」を作成し ( 図 1)、これを用いた栄養介入啓発にて、肥満、狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患、高血

よって、日本人ベジタリアンにおける食生活の改善効果

圧、脂質異常症、2 型糖尿病、前立腺がん、大腸がんのを得ている 12。また、最近、和食をベースにしたセミベ

発症リスクが低下する。また、日本人ベジタリアンを対

ジタリアン食によって炎症性腸疾患の症状が改善すると象にした調査でも、ベジタリアンは、非ベジタリアンと報告されており、治療食としてのベジタリアン食 ( 和食 )比べて、BMI、血圧、血中総コレステロール値、中性脂に関するエビデンスの構築が期待される。

12

肪値が有意に低いことが見出されている 。

ベジタリアニズム ( 菜食主義 ) には特定の思想信条に身体が利用できる形で、推奨量を得るために動物性食

よる食という印象があるが、欧米では、環境負荷を減ら品を利用する必要がある必須栄養素は、ビタミンＢ 12 のすための選択肢の一つとして、ベジタリアン食を選ぶとみである。一般に、牛乳・乳製品や卵を摂取するラクトいう考え方が広まっている。現在、環境・エコロジー・

オボ・ベジタリアンでは、ビタミンＢ 12 を含め、栄養素

サステナビリティといったキーワードにより、ベジタリが不足する心配はない。ただし、まったく植物性食品しアン食が、望ましい選択肢の一つとして受け入れられてかとらないヴィーガンなど一部のベジタリアンでは、特いる。

定の栄養素に関してサプリメントを利用することも推奨されている。

277

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No. 5

OMICS( オミックス ) 研究

メタボローム（metabolome）やトランスクリプトーム「Omics（オミックス）」とは、ゲノミクスやプロテオ（transcriptome）などに広がるにつれて、それらを総ミクス、メタボロミクスなど omics

称して Omics と呼ぶようになった。

を語尾に持つ医学・生物学研究を指す造語である。従来、遺伝情報の総現在、トランスレーショナルリサーチの一環として、体であるゲノム（genome）を対象とする研究は、ゲノミ

ゲノム解析やプロテオーム解析で得られた研究成果

クス genomics、タンパク質情報の総体であるプロテオー

が、個別化医療に応用される方向にある。肥満研究のム（proteome）の研究は、プロテオミクス proteomics と分野では、分子生物学の進展により体脂肪調節の分子呼ばれてきた。近年、研究対象となる網羅的な生命分子が、機構が明らかになりつつある。著者らも日本人の肥満

伝統的健康食ベジタリアンダイエットピラミッド
欧米ではセブンスデイアドベンテイストなどのベジタリアンの研究からベジタリアンの食事は健康食として受け入れられている。また、最近では日本食の良さが認められ、寿司などの食事も取り入れられている。この図は伝統的な健康食としてのベジタリアン食が紹介されているが、ベースに毎日の運動が強調されている。また、食品の量で示さずに毎日とか、週１回というように頻度で示している点はわかりやすい。厚生労働省の「一に運動、二に食事、しっかり禁煙、最後に薬」という標語と共通する。

医と食Vol. 2 No. 5278

者を対象にしたゲノム解析により肥満関連遺伝子変異をい将来、Omics 研究によるトランスレーショナルリサー

報告してきた。

チの成果が応用されるようになれば、個別化医療の視点から適切な食事ガイドライン設定、および食事療法の選非臨床研究の分野では、食事因子による介入によって択が可能となると期待される。

遺伝子発現が変化するという報告は数多く知られている。また、低脂肪食を中心とした食事療法を含むライフ
スタイル修正プログラムを 3 ヶ月間実践することで、遺文献
1 蒲原聖可著 : ダイエットを医学する―人類は丸くなっている ? 中央
公論新社 , 東京 . 2001.
2. 蒲原聖可著 : 代替医療：効果と利用法 . 中央公論新社 , 東京 .
2002.
3. 蒲原聖可 , 砂山聡編 : 肥満症診療ハンドブック . 医学出版社 , 東
京 . 2001.
4. 蒲原聖可 : フォーミュラ食を用いたダイエット支援プログラムの効果 . New Food Industry 2010;52(1):43-6.
5. Bravata DM, Sanders L, Huang J, et al. Efficacy and safety of lowcarbohydrate diets: a systematic review. JAMA 2003;289:1837-50.
6. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. A low-carbohydrate ascompared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med
2003;348:2074-81.
7. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et al. A randomized trial of a lowcarbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003;348:2082-90.
8. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al. Weight loss with a lowcarbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med
2008;359:229-41.
9. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et al. Weight and metabolic outcomes
after 2 years on a low-carbohydrate versus low-fat diet: a randomized
trial. Ann Intern Med 2010;153:147-57.
10. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis ofprospective cohort studies evaluating the association of saturated fat
with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010;91:535-46.
11. 蒲原聖可著 : ベジタリアンの医学 . 平凡社 , 東京 , 2005.
12. Nakamoto K, Arashi M, Noparatanawong S, et al. A new Japanesevegetarian food guide. Asia Pac J Public Health 2009;21:160-9.
13. 仲本桂子 . ベジタリアンと菜食 献立作成に際してのコツ . 臨
床栄養 2009;114:454-5.

伝子発現の変化を見出したという報告もある。
著者らは、トランスレーショナルリサーチの一環として、血漿プロテオミクスの網羅的解析により、分子標的治療薬や肥満に関する生薬の作用発現などの個別化医療に向けた新規バイオマーカーを検出してきた。また、最近、ネスレの研究グループは、低エネルギー食で減量後、高 GI 食や低 GI 食に分けて、リバウンド予防のための食事療法を行い、プロテオミクス解析を行っている。
このように、肥満治療に関連したプロテオミクス研究
をはじめとする Omics 研究の急速な進展により、テイラーメイドの食事療法確立に向けたエビデンスの構築が期待される。

おわりに民間療法としての食事療法の中では、単品 ( 主義 ) ダ
イエットが不適切であるのはいうまでもない。一方、低低糖質食については、ランダム化比較試験による多くの知見が集積されており、難治性肥満症の治療における選択肢の一つと考えられる。
また、ベジタリアン食などの選択に関しても、科学的な評価を経た食事ガイドラインの設定が求められる。近Prospects for appropriate dietary guidelines in personalized nutrition
Seika Kamohara1, Keiko Nakamoto2, 1Health Science University, 2San-iku Food Co. Ltd.
In recent years, with the increase in use of various dietary therapies among consumers, it is of concern that their scientificevidence is not as well-established as for pharmaceuticals. To evaluate the efficacy and safety of dietary therapies,different outcomes including new biomarkers are required. Currently, most dietary therapies are in the process of building
up scientific evidence. A greater scientific base is required to develop dietary guidelines as part of personalized medicine.
For example, in addition to conventional biomarkers, it is also necessary to apply the Omics approach to identify andevaluate novel biomarkers. In terms of personalized nutrition, proper use of dietary therapies play a pivotal role in an
integrated approach. Clinical and Functional Nutriology 2010;2(5):275-9.

279

Clinical and Functional Nutriology Vol. 2 No. 5

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