（九州労災病院・医療安全講演会）

チーム医療の医療安全－コミュニケーションエラーを防ぐ－
2014/6/20
北九州市立大学文学部

横浜市立大学病院での事故におけるコミュニケーションの問題

かりが多くあったにも関わらず，誰も間違いだと明確に指摘できなかった．チームとしてのコミュニケーシ
ョンの問題が大きいと考えられる（図１）．
２．人間のコミュニケーションの特性

メンタルモデルコミュニケーションにおいては，伝達される情報だけで伝達意図をひとつに定めることができない（不良設定問題）．そのため,伝検証

達情報以外の文脈・状況，知識・情報などを頼りにコミュニケーシ
ョンの受け手は「こうではないか」と頭の中に枠組みを作り，その枠組み（メンタルモデル）が正しいかどうか検証していくことによ

トップダウン
ヒューリスティッ
クな判断って，送り手の伝達意図を知ろうとする．作られたメンタルモデル

伝達情報によって，理解される内容も異なる．人間は，メンタルモデルを構築する際に，ヒューリスティックな判断やトップダウン処理によっフランドルテープ
心臓の状態
外観の特徴

図１

違うと指摘できなかった

手術には多くのスタッフが関わっており，気づく手が患者確認不十分

確認が十分になされず，患者を取り違えてしまった．

患者の取り違え（1999 年）では，同時に二人を移送してしまい，患者患者確認不十分

横浜市立大学病院で発生した患者取り違え事故

コミュニケーション

二人同時に移送

１．医療事故事例から

松尾太加志

図２て柔軟なコミュニケーションを実現している（図２）．言い換える

人間のコミュニケーショ
ンの特性と，人間は思い込みで自分の都合のいいように限られた情報だけで直感的に解釈をしてしまう．しかし，ヒューリスティックな判断やトップダウン的判断は高度な知的判断でもあり，この特性を変えることはできない．そのため，人間のコミュニケーションのエラーの発生をなくすことは困難である．
３．コミュニケーションエラーを防ぐ
コミュニケーションエラーは人間のコミュニケーションの基本特性に起因するため，人間に改善を求めても無理である．情報を伝達する場面で，エラーが生じないようなしくみを作ることが大切である．
表１

コミュニケーションエラーを防ぐ対策

エラー対策

具体的方策

効果

伝達の様式を定める

書式を定めた文書での伝達を行なう．機械化・電子化を実現する．

情報不足や不統一な形式によるエラーを排除できる．

冗長性をもたせる

伝達すべき情報以外の付加的な情報も同時に伝達できるようなしくみにする．

エラーのチェックが可能．伝達意図の多義的な解釈をなくす（不良設定問題の解決）ことができる．

情報を共有させる

必要な情報にすぐにアクセスできるようにし,情報共有のしくみを作る．

状況・文脈，知識・情報などが共有でき，適切なメンタルモデルを構築できる．

Teach-Back

伝達した内容を言い返してもらう．

伝達内容が正しく伝わっているか確認できる．

-1-

（九州労災病院・医療安全講演会）

伝達の様式を定め，情報伝達のやり方に制約を

表２

SBAR の枠組みもたせたり，付加的な情報を加えることによってSituation

状況患者の状態など冗長性を持たせたあいまい性を排除する．また,伝Background

背景

臨床的経過など

達情報以外の状況・文脈，知識・情報を送り手とAssessment

評価・判断

何が問題か受け手で共有できるように,必要な情報にすぐにア

Recommendation

提言

どうしたいのかクセスできるようなしくみを作る．それによって適切なメンタルモデルが構築できるようになる．さらに，Teach-back によって受け手に確認を求めることも大切である（表１）．
緊急時や口頭による伝達の場合，様式が定めにくいため，話すべき枠組み（たとえば，SBAR;表２）を意識するように努めることが必要である．
ヒューマンエラー

４．確認・指摘のコミュニケーション
医療は，複数の医療スタッフが携わるが，誰か発見成功

がエラーに気づきそれが指摘できなければ，チー

発見失敗

ムエラーとして残ってしまい，事故に繋がってし指摘成功

まう（図３）．エラーそのものをなくすことがで指摘失敗きなくても，事故に至らないようにエラーを回復させればよい．そのためには確認や指摘をするこ

修正成功

修正失敗とが重要である．
確認・指摘ができるようにするためには，まず，コミュニケーションスキルの向上が求められる．
一方，人以外からの指摘の仕組みを作ることも大セーフ!!
図３

切である．また，情報を共有することがエラーのチームエラー

エラーの回復過程とチームエラーの発生（佐相，2002）

発見や指摘につながる．そして，もっとも重要なことは患者の安全のためには，指摘してもらうことをありがたく思えるような風土を作っていかなければならない．エラーは必ず起こるという前提で，確認・指摘をするという文化を醸成していかなければならない．
表３
対策

確認・指摘をできるようにするための対策
効果

スキル向上

SBAR などのツールを使ったコミュニケーションスキルの訓練を行う．

人以外からの指摘

人間関係の問題が生じないように，表示，コンピュータなどによって気づかせるしくみを作る．

情報の共有

情報が不確実であっても，他に共有された情報が存在することによってエラーであることの確信が高まり確認・指摘しやすくなる．

安全意識

常にリスクがあることを認識し，確認・指摘の重要性を認識させる．エラーの指摘をされることをありがたく思う意識を醸成する．

参考文献（順不同）
松尾太加志

1999 コミュニケーションの心理学

ナカニシヤ出版

松尾太加志

2003 コミュニケーションエラーを防ぐ 看護管理，Vol.13, No.10, 798-803.

松尾太加志

2003 コミュニケーションでエラーを防ぐ 看護管理，Vol.13, No.11, 902-907.

松尾太加志

2011 医療安全管理に必要なコミュニケーション 安全医学，Vol.7, No.1，4-14．

-2-

（九州労災病院・医療安全講演会）佐相邦英

2002

チームエラー防止に向けて 看護管理，Vol.12, No.11, 826-829.

澤田康文

2003

その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻

山内桂子

2011

医療安全とコミュニケーション

山内桂子・山内隆久

2005

日経ＢＰ社

麗澤大学出版会

医療事故－なぜ起るのか，どうすれば防げるのか－

横浜市立大学医学部附属病院の医療事故に関する事故調査委員会

朝日文庫

1999 横浜市立大学医学部附属病院の医療事故に関する事故調査委員会報告書（http://www.yokohama-cu.ac.jp/kaikaku/bk2/bk21.html）
Weiss, B.D. 2007 Health literacy and patient safety: Help patients understand Manual for clinicians
Second edition. American Medical Association Foundation and American Medical Association.
事例資料
事例１ 口頭指示による薬剤量間違い
新生児に対し，医師Ａは，ラシックスを 1mg 静脈注射することを意図して「ラシックスを 1 ミリ投与してください」と，口頭で医師Ｂに指示をした．医師Ｂは，ラシックス 1mL（10mg）を患者に投与した．
（医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.27 2009 年 2 月）
事例２ 処方表記の解釈の違い
体重約 1.2kg の患児に抗生剤を投与する際，上級医と医師は，院内マニュアルの「セフメタ：75-100mg/kg/日，3×」を一緒に見て投与量を計算した．上級医は，一緒に計算した 1 日量を確認するつもりで医師に「セフメタゾン 120 ですね」と言い，指示を入力するように依頼した．医師は，「セフメタゾン 1 回 120mg
1 日 3 回」と解釈して処方し，患者に投与した．
（医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.41 2010 年 4 月）
事例３ 誤った処方の不十分な確認
医師は患者にプレドニゾロンとして 1 日２７ｍｇを処方する際，プレドニゾロン散１％ １日２７ｇ（有効成分として２７０ｍｇ） １日２回 ７日間と誤って処方した．調剤薬局の薬剤師は疑義照会の際，「プレドニゾロンの量の確認をお願いします」と聞いた．病院のスタッフは，ＦＡＸの処方せんが読みづらいという意味だと思い，電子カルテの処方内容を読み上げた．薬剤師は疑問が解決しなかったが，そのままの量で調剤し，患者に交付した．患者から薬剤の量が多いと問い合わせがあり，医師は過量投与に気付いた．
（医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.84 2013 年 11 月）
SBAR を意識した疑義照会の例
S：プレドニゾロン散 1%の 1 日量が 27g と記載されていますが，プレドニゾロンとして 270mg となります．
B：添付文書上の用法・用量は，プレドニゾロンとして 1 日 5～60mg ですので，A：量が多いと思います．
R：ご確認をお願いします．
事例４ 患者の間違い
外来での診察の際，医師が患者Ａを診察室に呼び入れ，フルネームで確認したところ，患者Ｂが「はい」と答えた．診察終了後，看護師は，次の診察患者Ｂを呼び入れたところ，患者Ａとして診察した患者が再び入ってきたため，患者を取り違えたことに気付いた．
（医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.25 2008 年 12 月）
事例５ 誤薬の指摘
医師が「アマリール」（血糖降下薬）を処方すべきところを，間違って「アルマール」を処方してしまった．前の処方が「グリミクロン」 （血糖降下薬）であったので，看護師が間違いに気づいた．
（澤田，2003）-3-