令和５年度取り組み目標の変更一覧

上方下方修正追加または変更

１.安全で信頼される医療の提供（医療の質の向上）
中項目
感染管理体制の充実

小項目
感染防止活動の充実

計画上で実施するとされていること

目標（変更前）

院内感染防止対策の推進

院内感染対策研修会
感染対策 年2回、ICT研修会 年2回
ICTカンファレンス・ラウンド 週1回
感染対策向上加算1－3カンファレンス 年4回
感染対策向上加算1相互チェック 年1回
外来感染対策向上加算施設との連携

感染症対応業務継続計画の策定

感染症対応業務継続計画（新型ウイルス感染症発生時における診療業務継続計画（BCP））見直し

感染制御室の人材確保

感染症科医1名確保（医師2名体制）
専従看護師2名体制・専従薬剤師1名体制維持
事務員1名常駐（週5日勤務）体制
ICN候補者の認定合格支援

目標（変更後）院内感染対策研修会
感染対策 年2回、ICT研修会 年2回
ICTカンファレンス・ラウンド 週1回
感染対策向上加算1－3カンファレンス 年4回
感染対策向上加算1相互チェック 年1回
外来感染対策向上加算施設との連携院内感染マニュアル形式変更完了

令和4年度に院内感染マニュアルの形式変更が完了しなかったため追加

追加・変更

感染症対応業務継続計画（新型ウイルス感染症発生時における診療業務継続計画（BCP））見直し
新型コロナウイルス感染症の5類移行後の対応

新型コロナウイルス感染症について、感染症法改定（5類移行）に伴い追加

追加・変更

感染症科医1名確保（医師2名体制）
専従看護師2名体制・専従薬剤師1名体制維持
事務員1名常駐（週5日勤務）体制
ICN候補者の認定に向けた支援

ICN候補者の進学は決定したが、認定試験を受験できるのは令和6年度であるため修正

インシデント報告件数 年8,000件以上
インシデント報告ゼロ部署の解消
医師、研修医のインシデント報告割合10％以上の継続
研修医のインシデント報告 1人10件以上
医療安全定期便(活動レポート）の院内発信 年12回
院内急変対応システム（RRS）の活性化およびRRTの活動支
援

医療安全における「報告する文化」が定着してきており、過去2年間のインシデントレポート報告が8,000件を超えているため、今後もこの件数を維持する。医療安全定期便は毎月発信するようになったため回数を上方修正した。

安全対策文書の作成と再通知 年8回以上
eラーニング 年1回

医療安全定期便を毎月発行するようになり、医療安全定期便で掲載・提供・周知できる内容もあるため

救急車受け入れ台数 年4,500台以上

COVIDは今後も発生する一方で、不確実性が高いことから昨年実績を踏まえて変更
応需率は三次の救命救急センターの指標としてふさわしくないため削除

rt-PA静注療法 年35件以上
血栓回収術
年70件以上

令和4年度の実績を踏まえて、血栓回収術の件数を上方修正した追加・変更

完全シフト制への移行

法改正に対応するため目標を変更

追加・変更

手術介助ができるICU看護師3名増ICU勤務可能な手術室看護師2名増
救急外来・救急病棟両部署の勤務可能看護師4名増
救急外来担当薬剤師1名配置

令和4年度の取り組みを継続し、ICU勤務可能な手術室看護師を育成するため新規目標を追加

追加・変更

感染症の流行に備えた対策の強化

医療安全管理体制の充実

医療安全文化の醸成救命救急センター 積極的な受け入れの充実
体制の強化

脳卒中センターの充実

インシデント報告件数 年7,000件以上
インシデント報告ゼロ部署の解消
医師、研修医のインシデント報告割合10％以上の継続
インシデント報告件数の増と浸透の仕組み
研修医のインシデント報告 1人10件以上
作り
医療安全管理室活動レポートの院内発信 年6回
院内急変対応システム（RRS）の活性化およびRRTの活動支
援

安全対策文書の作成及び周知

安全対策文書の作成 年12回
eラーニング 年1回

救急車の受け入れ台数、応需率の増加

救急車受け入れ台数 年4,600台以上
全体応需率 80％以上、三次応需率 85％以上

脳梗塞超急性期治療の充実

追加・変更

体制に見合った人員の配置

地域がん診療連
携拠点病院の充実

地域医療支援病院の充実高度型としての体制整備

変更
追加・変更

rt-PA静注療法 年35件以上
血栓回収術
年60件以上救急科医師のシフト制導入
救急科医師の確保、夜間休日の体制の充終日複数勤務体制の確立
実

手術介助ができるICU看護師3名増
救急・手術部・ＩＣＵ連携のための適正配置 救急外来・救急病棟両部署の勤務可能看護師4名増
救急外来担当薬剤師1名配置

目標変更理由化学療法の充実

がんに係る薬物療法延べ患者数 年2,150人以上
連携充実加算算定件数 年1,450件以上

がんに係る薬物療法延べ患者数 年2,400人以上
連携充実加算算定件数 年1,450件以上

令和4年度実績を踏まえて上方修正

ロボット手術の充実

泌尿器科ロボット手術件数
外科ロボット手術件数
産婦人科ロボット手術件数

泌尿器科ロボット手術件数
外科ロボット手術件数
産婦人科ロボット手術件数

ロボット手術の体制が整ってきたこと及び令和4年度の実績を踏まえて上方修
正

紹介率・逆紹介率の向上

紹介率 75％以上
逆紹介率 107％以上

紹介率 75％以上
逆紹介率 109％以上

令和4年度に目標を達成したため上方修正

放射線治療情報管理システム更新
事務用ファイルバックアップサーバ更新

放射線治療情報管理システム更新
放射線治療線量分布参照システム導入
事務用ファイルバックアップサーバ更新

放射線治療情報管理システムと同時に導入した方が導入費用を節約でき、放射線治療線量分布参照システムも同時に導入することになったため新規目標として追加

年100例以上
年12例以上
年18例以上年100例以上
年15例以上
年20例以上前方連携の強化

施設・設備及び医 システムの計画的な療機器等の計画 整備
計画的なシステムの更新・導入
的な整備

追加・変更

1

令和５年度取り組み目標の変更一覧

上方

下方修正

中項目
小項目
計画上で実施するとされていること
目標（変更前）患者サービスの向 入退院支援室の充入退院支援室で対応する患者の割合
上実
入退院支援室で対応する入院患者数の増予定手術患者のうち 91％以上
加予定入院患者のうち 71％以上

追加または変更
目標（変更後）

目標変更理由入退院支援室で対応する患者の割合
予定手術患者のうち 91％以上
予定入院患者のうち 75％以上

令和4年度に目標を達成したため上方修正

令和6年4月1日時点 人員530名以上確保

人員の維持には、採用による確保と同時に離職率を低減し、530名以上を確保したい

良質なチーム医療 良質な人材の確保
看護師の確保

令和6年4月1日時点 人員530名維持

フットケアチームの充実

フットケアチーム介入件数 年80例以上

フットケアチーム介入件数 年90例以上

昨年度の介入件数が89件であったため、実績に準じた目標を設定

骨粗鬆症リエゾンチームの介入件数 年100件以上

骨粗鬆症リエゾンチームの介入件数 年100件以上
そのうち上肢骨折の介入件数 年20件以上

上肢の骨折について介入を開始していくが、これまでの介入と異なり外来が中心となるため、介入の方法等を確立していき、年間20件以上を新たな目標として追加

追加・変更

チーム医療の充実骨粗鬆症リエゾンチームの充実

２.安定した病院経営
中項目
小項目
支出の削減
薬品費の抑制計画上で実施するとされていること
採用薬品の厳密な選定

３.教育・研究等の充実
中項目
小項目
人材育成
看護師の専門性の向上

４.新病院へのステップアップ
中項目
小項目
IT化への対応
ITを活用した広報の充実

計画上で実施するとされていること

目標（変更前）入院・外来収益に占める医薬品費の比率 13.2％以下

ＩＴを活用して病院の広報や機能の強化を図る

目標（変更後）変更

目標（変更前）認定資格等の取得、特定行為研修への参 特定認定看護師受講者 1名
加
特定行為研修受講者 1名

計画上で実施するとされていること

追加・変更

目標（変更前）連携ネットメーリングリスト登録数 260件以上

入院・外来収益に占める医薬品費の比率 13.7％以下

目標（変更後）

追加・変更

特定行為（精神・神経薬剤関連）研修修了 1名
特定認定看護師教育課程（感染管理）受講 1名
特定認定看護師教育課程（緩和ケア）受験 1名

目標（変更後）連携ネットメーリングリスト登録数 270件以上

目標変更理由高額な医薬品の使用が増えたため、令和4年度実績と同じ数値を設定し、現状の維持に努める

目標変更理由特定行為研修修了予定者が1名増加したため目標を変更

目標変更理由令和4年度の実績を踏まえて上方修正

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