重要事項の確認書
本書にて重要事項をご確認ください。お読みいただきご理解いただけましたら、ご夫婦それぞれ□欄に□を入れご署名（直筆）をお願い致します。ご不明点がございましたら本書のご提出前にお声掛け下さい。
初診日に 夫不在により、本書を提出できない方は次の来院時必ず本書をご提出ください。次回忘れた場合には、いかなる理由であってもその日の診療を一切行うことができません。もし、次回 来院時のご持参が不安な場合は、次回来院時までに 記録が残る方法にて本書をご郵送いただくこともできます。（宛先：〒 151 -0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷 5-8-10 はらメディカルクリニック受付行 ）再診予約について夫妻□□ いつでも予約可能

医師の指示日以外でも希望がある場合はいつでも予約可能です。

夫 妻□□ WEB 予約が満員でも、以下の場合は電話にて予約が可能

・採卵周期 ( 採卵日までの予約 )・胚移植周期 ( 胚移植日までの予約 )・タイミング人工授精周期の超音波検査の日 ( 排卵日特定 )・腹痛や出血などの体調不良、薬剤によるアレルギー反応などの場合

夫妻□□ 予約は当日の午前０時まで

ただし、採卵周期と移植周期の３日目の予約は当日でも予約を承りますので診療時間内にお電話ください。また、診察以外の処置や各種相談などの一部の項目は 2 〜 3 日前に予約を締め切りますので早めにご予約ください。

夫妻□□ WEB 予約満員の為予約不可の場合

医師来院指示日であっても WEB 予約が満員の場合は予約することが出来ないため、予約可能な日の中で最も来院指示日に近い日で予約してください。

夫 妻

男性不妊外来（泌尿器科）の予約は患者様の希望制□□ 男性不妊外来（泌尿器科）はご希望によりご予約ください。
医師の指示ではありません。

夫 妻□□ 待ち時間について①来院から診察までの待ち時間、②診察後の処置までの待ち時間、③会計までの待ち時間が発生します。

通院の流れについて
夫妻□□ 予約時間までに来院

ただし [ 診察 ] と [ タイミング・人工授精周期の診察］のみ
予約時間から 30 分後までにご来院ください。それ以外は予約時間通りです。

夫妻□□ 毎月、月のはじめに保険証の確認を行います

なお、月の途中でも保険証が変更になった場合には必ず受付にお申し出ください。

夫 妻□□ 不明点がある場合・会計に関する追加依頼

看護師 10 分相談の他、助成金の申込／サプリメント追加処
方・・・etc 会計金額が変更となる依頼もチェックイン機に診察券を通し、タッチパネルにてお申し込みください。

夫 妻□□ 診察が終わったら、チェックイン機にて【会計の依頼】をする
すべての診察や処置が終わったら、チェックイン機に診察券を通して【会計の依頼】をタッチしてください。タッチ終了後に診療費の計算が開始されます。

夫妻□□ 初診時の保険証提出忘れ

夫妻

ご夫婦それぞれの保険証を初診日から７日以内にご提出ください。初診日から 7 日以内に提出が無い場合は以降の診察は受けられませんので、保険証の写真をメール添付(ask@haramedical.or.jp）または FAX（03-3226-7505）にてご提出ください。

□□ 保険証切り替え中は、自費診療

夫 妻□□ 会計はモニターでの表示、もしくはメール配信後に自動精算機にて行ってください
夫 妻□□ 一時外出

診察券をカードリーダーに通し、手続きをしてください。
外出からお戻りの際も同様の手続きをお願いします。

保険証切り替え中の場合、会社発行の切り替え証明書の提出が無い限り、その日の会計は全て自費診療となります。
切り替え完了後に自費から保険への変更対応は致しません。
変更対応については、ご自身で保険組合にお問合せください。

検査について夫妻□□ 夫は初診から１ヶ月以内に精子検査と感染症検査を夫妻前の施設で精子検査をされている方も含め、治療の有効性確認のために、全ての方が初診から１ヶ月以内に精子検査をしてください。未実施の場合は人工授精や体外受精の当日にその治療が中止になる場合があります。感染症検査は他院名の明記された 1 年以内の検査結果を持参されれば免除になります。

□□ 希望検査がある場合はお知らせください

必要な検査は医師より指示いたしますが、来院回数や費用を考慮しているため必要最低限の検査を指示しています。
当院は不妊症チェックのための最新の検査を用意していますので、医師から指示がない検査であっても希望制にて行えます。

夫 妻□□ 精子検査の結果は、夫が妻より先に確認してください

不妊治療は夫婦の治療ですが、同時にプライバシーの配慮も重要です。当院では、精子検査の結果を夫が知る前に、クリニックから妻に伝えることのないように配慮しています。
精子検査には 3 種類ありますが、①精子濃度や運動率などの結果は、検査当日中に夫の診察券番号に登録されたメールアドレスに配信します。ただし、精子検査までに夫の利用登録が行われずメールアドレス登録がない場合にはメール配信はできません。（メールアドレス登録がないことの連絡はしません）②精子正常形態率と DFI 検査を申し込んだ方は、結果がでてから（2 週間後以降）夫親展にて郵送します。郵送には数日かかるため、その間に妻の来院がある場合には、治療計画を立てる際に、検査結果を妻に伝える場合があります。

サポート・お知らせについて
夫 妻夫妻□□ 心理士への相談□□ 医師以外のサポート

看護師や培養士にご相談頂ける場を多数ご用意しておりま治療やそれ以外の心理的なサポートを必要とする場合にはください。尚、WEB 予約の締切は３日前〜当日と相談メの１５時までの完全予約制となります。ＷＥＢからのご予約す。初診冊子Ｐ.22 の「医師以外のサポート一覧」でご確認[ 心理カウンセリング ] をご利用ください。ご予約は２日前

ニューによって異なりますのでご注意ください。

も可能です。それ以降はキャンセル料がかかりますのでご注意ください。

夫妻□□ 一斉連絡はメールにて配信します

夫 妻

当院はお知らせの掲示などはせず、一斉連絡はメールにて行□□ 緊急連絡

朝 6 時から夜 22 時までは緊急連絡が可能です。強い痛みやいます。災害などの緊急連絡時や、料金変更、運用変更など異常を感じた場合はクリニック電話番号 03-3356-4211 までの重要なお知らせもメールで行いますので、メールアドレスお電話ください。時間外の場合はガイダンスにそって電話の登録をお願いします。送信元のドメインは＠atlink.jp ですを操作することで緊急連絡先へ転送されます。緊急連絡のので受信設定をお願いします。このメール登録は任意となり費用はご来院時にご請求いたします。緊急連絡先につながますが、登録されない場合はクリニックからの連絡が受け取らない場合は夜間であっても別の医療機関を受診してくだれず、不利益を受ける可能性があります。

さい。医療機関のご紹介は電話番号 03-5272-0303 にて行っ

また、メールアドレスに変更があった場合は、「診療予約シスています。また、緊急性が高い場合は 119 番に連絡してくテム」の「各種設定」より速やかにお手続きください。

ださい。

ＨＰのご利用について
夫 妻夫妻□□ 治療に必要な同意書や書類は HP から印刷□□ 休診のお知らせは HP でチェック

HP の【通院中の方へ】というページに掲載しています。治

お知らせは院内に掲示しておりません。HP・公式 LINE にて療に必要な書類は原則当院のスタッフからその都度お渡しご確認ください。

しますが、精子凍結のみ患者様がご自身で HP よりダウンロードのうえ、ご用意ください。

その他
夫妻

夫 妻

□□ 実施後の検査、処方後の薬剤のキャンセルはできません

検査を実施した後でのキャンセル希望は承れません。また、□□ 保険診療が可能な胚移植回数には制限があります

他の施設にて保険診療による胚移植を行った場合は速やかに正しくご報告ください。なお、申告漏れや虚偽の申告に処方後の薬剤の返品もできません。治療の中止などによりより保険が適用されなかった場合には自費の価格にてお支使用しなかった薬剤は自宅で保管していただき次回処方時払いいだたきます。に手持ちがあることをお伝えください。

夫 妻夫妻□□ 診療をお断りする行為等について医師からの服薬指示違反・連絡のない診療キャンセルなど、また職員に対するハラスメント行為等が認められた場合に□□ 個人情報の取り扱いについて収集した個人情報は医療サービスや管理運営業務に使用します。個人情報の管理にあたっては、漏洩・滅失・毀損の防止及び是正、その他の安全管理のために必要かつ適切なは以降の診療をお断りします。

措置を講じるよう努めます。

夫妻□□ 管轄について当院との間の診療契約及びこれに付随する契約に関する紛争については、東京地方裁判所を第一審の合意管轄裁判所とします。

確認日：

年

妻の診察券番号：

月日

夫氏名（自署）
妻氏名（自署）※ご記入後、ご提出前にコピーを取り、控えとしてご自身で保管してください。
本書は受付にご提出ください。
当院使用欄
文総 -53：重要事項の確認書 (16 版 2023 年 5 月 )

受領者

受領日

控え

□患者
□当院
□郵送