重要事項説明書（認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護）

社会医療法人三愛会
グループホーム温もり・宇宿重要事項説明書（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）
この重要事項説明書は、ご利用者がサービスを受けられるに際し、ご利用者やご家族に対し、当事業所の概要や勤務体制・サービスの内容、個人情報の取扱等、契約上ご注意いただ
きたいことを記したものです。ご不明な点は遠慮なくお尋ね下さい。
１. 事業者
名称

社会医療法人 三愛会

代表者氏名

理事長 川村 英俊

所在地

鹿児島市郡元三丁目１４番７号

電話番号099-252-6622

FAX

099-250-6126

ホームページアドレス

http://www.sanaikai.or.jp

２. 事業所の概要
指定事業所番号

第4690101664 号

名称

グループホーム温もり・宇宿

管理者名

實成

所在地

鹿児島市宇宿一丁目４１番１４号

電話番号099-814-7600

FAX

099-814-7610

営業日及び営業時間

職員の体制及び業務内容

正明●営業日：３６５日●営業時間：２４時間対応●勤務体制：日中 介護職員３名 夜間１名（ユニット毎）
職 種
員 数
業務内容
業務の管理及び従業者等の管理を一管理者
1名
元的に行う。
計画作成
担当者

２名

適切なサービスが提供されるよう介
護計画を作成するとともに、連携する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連絡調整を行う。

介護職員

７名以上

利用者に対し必要な介護及び支援を
行う。

看護職員

利用者の健康管理、医療機関との連絡調整、２４時間連絡体制をとる

事業対象地域

鹿児島市

利用定員

総定員：１８名（１ユニット当り９名：２ユニット）

設備

鉄筋コンクリート３階建（2、３階部分）
居室１８室（内トイレ付２室）
共用トイレ８ヶ所
共用浴室２ヶ所
食堂２ヶ所

３. 事業の目的及び運営方針

事業の目的

運営方針

要介護状態または要支援状態であって、認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境のもとで、食事、入浴、排泄等の日常生活の世話及び日常生活の中での心身の機能訓練を行うことにより、安心と尊厳のある生活を、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立して営むことができるよう支援することを目的とする。
本事業所において提供する事業の内容は、介護保険法並びに関係する厚生省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとする。
また、利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成する
ことにより、利用者が必要とする適切なサービスを提供する。

４. サービス内容① 入浴、排泄、食事、着替え等の介助② 日常生活上の世話③ 日常生活の中での機能訓練④ 健康管理、相談、援助⑤ その他、日常生活において必要とされる援助
５. サービス利用に当たっての留意事項
1. 本事業の対象者は、要支援 2 又は要介護者であって認知症の状態にあり、かつ次の各号を満たす方とします。
① 少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。
② 自傷他害のおそれがないこと。
③ 常時医療機関において治療をする必要がないこと。
２. 日用品については準備しています。家庭的な環境づくりのもと、使い慣れた生活用品、馴染みの家具などを持ち込んで頂いても結構です。
（衣類、家具、食器など）
３. 面会時間は自由ですが、早朝や夜間については、急用以外は、ご連絡をください。
４. 外出・外泊の際は、職員へ連絡をください。予定が変更になる場合は、ご連絡をください。
５. 現金、保険証等の貴重品は、利用者、身元引受人の方にて管理をお願い致します。やむを得ず管理を依頼される場合は、必要な手続きをお願い致します。利用者が管理される貴重品の紛失について、事業者は責任を負いかねます。
６. 日常生活用品以外の購入品、協力医療機関以外への受診については、身元引受人の方にてお願い致します。
７. 入居後利用者の状態が変化し、第１項に該当しなくなった場合は、退居してもらう場
合があります。
８. 退居に際しては、利用者及び身元引受人の意向を踏まえた上で、他のサービス提供機
関と協議し、介護の継続性が維持されるよう、退居に必要な援助を行うよう努めます。
9. 地域に開かれたグループホームとして、見学・ボランティア等の受入を行います。利用者のプライバシーに配慮した受入を行いますが、この点の理解をお願い致します。

６．医療連携の内容①

協力医療機関

②

③

名

称

三愛病院

住

所

鹿児島市郡元三丁目１４番７号

診療科目

整形外科 内科 循環器内科 心臓血管外科

名

称三愛クリニック

住所

鹿児島市郡元三丁目 3 番 7 号

診療科目

整形外科 内科 循環器内科 心臓血管外科

名称

太田歯科医院

住所

鹿児島市鴨池二丁目２４番１４号

診療科目

歯科

７．利用料金介護保険の給付対象とな サービス利用料金から介護給付費額を除いた金額（自己負担るサービス額）を一部負担金としてお支払い頂きます。
（別紙 利用料金表を参照ください）① 食材料費

介護保険の給付対象とならないサービス② 居住費③ 水道光熱費④ その他日常生活費用として、ご負担頂くことが適当と認められるものについて、説明・同意の得られたもの
予定されていたサービスを利用者の都合によりキャンセルした場合、実費を申し受けることになります。
※但し、利用者の容態の急変など緊急やむ得ない事情がある
場合、利用料は不要です。

費用の精算

食材料費
居住費
水道光熱費

毎食の喫食数を計算し請求します。喫食
日、前日１８：０0 までに連絡がない場
合、食材料費の全額を申し受けることになります。
居住費、水道光熱費は、月途中の入居。退去についてのみ、入居日から若しくは退去日までの日割計算とします。外泊や入院等による不在期間中も費用は頂きます。

料金・費用は 1 ヵ月毎に計算し、翌月の中旬頃に請求書をお送り致します。支払方法は原則として金融機関の口座から自動振替となります。
（手数料はかかりません）振替日は翌月
お支払方法

27 日（土・日・祝日の場合、翌営業日振替）となります。
お支払いただきましたら、領収書を発行いたしますので大切に保管してください。
（再発行は致しかねます）
また、指定口座への振込や現金での支払を希望される方は、従業者までご相談ください。

８. サービスの終了①利用者の都合でサービスを終了する場合
・サービスの終了を希望する日の３０日前までにお申し出ください。利用者の体調不良、急な入院などやむを得ない理由がある場合、その限りではありません。
②当事業者の都合でサービスを終了する場合
・人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了３０日前までに文書で通知いたします。
③自動終了
・以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
⊡利用者が介護保険施設に入所又は医療機関に入院し３０日を超える場合⊡利用者の認定区分が非該当（自立）又は要支援１と認定された場合⊡利用者が介護保険の被保険者資格を喪失された場合⊡利用者が逝去された場合④その他
・当事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に違反した場合、利用者及び身元引受人などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当事業者が破産した場合、利用者は即座にサービスを終了することができます。
・利用者が、サービス利用料金の支払を３ヵ月以上滞納し、30 日以上の期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合。または、利用者及び家族などが当事業者や当事業者の従業者に対して、本契約を継続しがたいほどの不信行為を行った場合、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合があります。
・地震、火山活動等の天災、その他事業者が責任をもってサービス提供できなくなった場合、事業者は利用者に対してサービスを終了させていただくことがあります。

９. 相談・要望・苦情等の受付

事業所の相談窓口○グループホーム温もり・宇宿
（担当）
實成 正明
（電話）
099-814-7600（FAX）
099-814-7610（受付時間） 8：30～17：30

行政の相談窓口

公的機関の相談窓口○鹿児島市役所 （担当）介護保険課（住所）
鹿児島市山下町１１番１号（電話）099-216-1280（受付時間） 8：30～17：15○鹿児島県国民健康保険団体連合会 （担当）介護相談室（住所）
鹿児島市鴨池新町６番６号（電話）099-213-5122（受付時間） 9：00～17：00○鹿児島県社会福祉協議会 (担当) 福祉サービス運営適正化委員会（住所）
鹿児島市鴨池新町１番７号（電話）099-286-2200（受付時間） 9：00～16：00

１０. 運営推進会議
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを提供するにあたり、サービスの提供状況について、定期的に報告すると共に、その内容についての評
価、要望、助言を受けるため、運営推進会議を設置します。利用者及び身元引受人の方も委員として参加を求める場合があります。

１１. 虐待の防止
利用者への虐待の防止のための、従業者の行動規範の周知徹底・意識向上・支援技術向上のための定期的な研修を行い、また外部への研修にも積極的に参加するように努めています。また万一虐待のおそれのある傷等を発見した場合には、速やかに関係機関に連絡する等の必要な措置を講じます。

１２. 身体拘束廃止の取組
原則として利用者に対して身体拘束を行いません。但し、自傷他害等の恐れがある場合
等、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられる場合、利用者又は身元引受人に対して説明し同意を得た上で、次に掲げる事に留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その際は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
① 切迫性
直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人又は他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
② 非代替性 身体拘束以外に、利用者本人又は他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止できない場合に限ります。
③ 一時性
利用者本人又は他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが無くなった
場合、直ちに身体拘束を解きます。

１３. 秘密保持
従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。また、従業者が退職後、在職中に知り得た利用者及びその家族の情報を漏らすことのないよう必要な措置を講じます。

１４. 個人情報の取扱
利用者及びその家族の個人情報について、次に記載するところにより、必要最小限の範囲内で使用することに同意いただくと共に、事業者として個人情報保護法並びに厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」の趣旨に基づき、適切な使用に努めるものとします。
個人情報の利用目的 ・介護保険法等の法令に従い、サービス提供を適正かつ円滑に行い、利用者の個人情報の保護を図ることを目的とします。
個人情報の利用提供 ① 内部での利用
方法
・利用者に対するサービスの提供のための調整
・介護報酬の管理・請求にかかる事務及び会計・経理業務
・アセスメントによるニーズの把握とサービス計画書の作成・
修正業務
・事故・苦情等の報告・サービスの利用状況及び経過の確認業務(モニタリング)及び記録
・事業所内部における学生等の実習の協力
・事業所内部における職員の資質の向上を目的とした事例研究
・その他利用者の管理運営に必要な業務② 外部での利用
・主治医との連絡調整・情報提供、他の介護サービス事業所との連絡などの連携、サービス担当者会議・運営推進会議・地域ケ
ア会議等での照会等
・家族への心身の状況説明
・他の医療機関等への照会や意見・助言を求める場合
・職員の資質の向上を目的とした事業所外事例研究
・賠償責任保険等に係る専門団体や保険会社への相談及び届出・国民健康保険団体連合会への保険請求③ その他の利用
・行政機関等からの照会及び実地指導・外部監査等における情報提供等
・管理運営業務の維持・改善のための基礎資料
個人情報の利用にあ ・個人情報の提供は、利用目的の範囲内で必要最小限に留め、情報
たっての条件提供の際には、関係者以外に漏れることの無いよう細心の注意を払います。
・個人情報を使用した会議については、相手方、内容等について記録します。
・保管は、ハードによるソフトウェアへの保管（パスワードによるセキュリティを含む）及び収納庫による施錠を行い、管理を万全なものとします。
個人情報の利用期間 ・サービス利用契約期間とします。
⊡個人情報の利用・提供方法について同意しがたい事項がある場合は、その旨をお申し出ください。個人情報の利用・提供の制限を行います。但し、制限したことによりサービス提供に制限が生じる場合があります。
⊡お申し出がないものにつきましては、同意を頂いたものとして取り扱わせて頂きます。
⊡お申し出は、いつでも撤回・変更が可能です。
⊡利用目的に追加・変更等が生じた場合、書面にて説明・同意を頂くこととします。

１５. サービス実施の記録・情報の管理・開示
サービス提供毎に実施日やサービス内容を記録し、利用完結の日から５年間保存します。また、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者もしくは利用者の選任した代理人の求めに応じて、適切な方法によりその内容を開示します。
※ 開示に際して必要な複写料等の諸費用は、利用者負担となります。
１６. 緊急時及び事故発生時の対応
サービス提供中に利用者の病状の急変や緊急事態等が発生した場合、主治医、家族、関係機関等へ速やかに連絡を行い、指示を受け必要な措置を講じます。急を要する場合は、事業者の判断により救急車を要請する場合があります。
（救急車への同乗や病院内での付添い等は保険対象外サービスとなります）また事故が生じた場合、状況に応じて必要な措置を講じ、保険者へ報告を行うと共に、その原因を究明し、再発防止に努めます。
また、利用者に対するサービス提供において、賠償すべき事故が発生した場合、誠実に対応すると共に、速やかな損害賠償を行います。
加入保険
施設介護事業者賠償責任保険
保険内容

対人・対物・人格権侵害・管理財物 など

賠償事項

当事業者の業務に起因して① 利用者やその家族等の財物を破損した場合② 利用者やその家族等が怪我をしたり、死亡した場合

１７. 第三者評価の実施状況について
本事業所の第三者評価の実施状況は以下の通りです。
実施の有無

あり

・

なし

実施した直近の年月日

令和３年 2 月１８日実施した評価機関の名称

NPO 法人自立支援センター福祉サービス評価機構

評価結果の開示状況

ワムネットに掲載

利用料金（別紙 1）（1）介護保険給付による利用料金①

認知症対応型共同生活介護

基本費用
算定項目

算定要件

金額（円）

要介護 1
要介護 2
要介護 3
要介護 4

7,5３0
要介護区分に応じて、事業所において

7,8８0
１日

サービス提供を実施した場合

８,120
8,280

要介護 5

8,450
（非課税）

加算費用
算定項目
入院時費用

初期加算

算定要件
医療機関への入院を要する場合、1 月に 6 日を限度として算定
入居した日から起算して３０日以内の期間の場合

金額（円）
１日

2,460

1日

300

１日

370

1回

4,000

1月

2,000

1日

220

日常的な健康管理を行い、医療ニーズ
医療連携体制加算Ⅰ3が必要となった際に、適切な対応がとれる体制を整備した場合退居を希望する利用者の退去先の生退居時相談援助加算

活環境の整備、医療・福祉サービス事
業者への情報提供等の支援をした場
合外部事業所の理学療法士等が事業所を訪問し、計画作成担当者と利用
生活機能向上連携加算

者の身体状況を評価した上で、生活機能向上を目的とした介護計画を共同で作成後、計画に基づく介護を実施した場合サービス提供体制強化加 介護福祉士である職員を 7０％以上配算Ⅰ1置している場合

医師が医学的知見に基づき回復の見込み
看取り介護加算Ⅰがないと判断し、利用者又は家族がホーム(逝去日 31 日以上 45 日以

１日

720

１日

1,440

１日

6,800

１日

12,800

1月

200

1日

30

1月

400

1月

11.1%

1月

3.1%

1月

2.3%

での生活を望まれ、看取り介護を行った場
下)合医師が医学的知見に基づき回復の見込み
看取り介護加算Ⅱがないと判断し、利用者又は家族がホーム(逝去日 4 日以上 30 日以での生活を望まれ、看取り介護を行った場
下)合医師が医学的知見に基づき回復の見込み
看取り介護加算Ⅲがないと判断し、利用者又は家族がホーム(逝去日前日、前々日)での生活を望まれ、看取り介護を行った場
合医師が医学的知見に基づき回復の見込み

看取り介護加算Ⅳがないと判断し、利用者又は家族がホーム（逝去日）での生活を望まれ、看取り介護を行った場
合6 月毎に利用者の栄養状態を確認し、栄養

口腔栄養スクリーニング加状態に関する情報を計画作成担当者へ提算供した場合
日常生活に支障をきたす恐れのある症状
認知症専門ケア加算Ⅰ

もしくは行動が認められる事から介護を要する対象者が入居者の 50％以上の場合
入居者ごとの情報を厚生労働省に提出しサービス提供にあたって入居者の情報そ

科学的介護推進体制加算の他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用した場合
介護職員の賃金等を含む処遇の改善を実
介護職員処遇改善加算Ⅰ
施した場合
介護職員等特定処遇改善加介護職員等の賃金等を含む処遇の改善を算Ⅰ実施した場合介護職員等ベースアップ等

介護職員等の賃金等を含む処遇の改善を支援加算実施した場合（非課税）
上記の金額に介護保険負担割合証に記載されている割合を乗じて、別途計算させて頂きます。

②

介護予防認知症対応型共同生活介護

基本費用
算定項目
要支援２

算定要件
要支援区分に応じて、事業所においてサービス提供を実施した場合

金額（円）
１日

7,490
（非課税）

加算費用
算定項目
入院時費用

初期加算

算定要件
医療機関への入院を要する場合、1 月に 6 日を限度として算定
入居した日から起算して３０日以内の

金額（円）
１日

2,460

１日

300

1回

4,000

1月

2,000

1月

200

1日

30

1月

400

1月

11.1%

1月

3.1%

期間の場合
退居を希望する利用者の退去先の生活

退居時相談援助加算

環境の整備、医療・福祉サービス事業者
への情報提供等の支援をした場合
外部事業所の理学療法士等が事業所を訪問し、計画作成担当者と利用者の身生活機能向上連携加算

体状況を評価した上で、生活機能向上を目的とした介護計画を共同で作成
後、計画に基づく介護を実施した場合

口腔栄養スクリーニン
グ加算

6 月毎に利用者の栄養状態を確認し、栄養状態に関する情報を計画作成担当者へ提供した場合日常生活に支障をきたす恐れのある症状

認知症専門ケア加算Ⅰ

もしくは行動が認められる事から介護を要する対象者が入居者の 50％以上の場
合
入居者ごとの情報を厚生労働省に提出し科学的介護推進体制加 サービス提供にあたって入居者の情報そ算の他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用した場合

介護職員処遇改善加算 介護職員の賃金等を含む処遇の改善をⅠ実施した場合介護職員等特定処遇改 介護職員等の賃金等を含む処遇の改善
善加算Ⅰを実施した場合

介護職員等ベースアッ 介護職員等の賃金等を含む処遇の改善
プ等支援加算を実施した場合

1月

2.3%
（非課税）

上記の金額に介護保険負担割合証に記載されている割合を乗じて、別途計算させて頂きます。

（2）その他の利用料金
項目

単位

食材料費

トイレ付個室

居住費

朝食

３００

昼食

５００

夕食

５００

１日

個室

１,２５０
１,２００

１日

水道光熱費

金額（円）

７００
（非課税）

項目
介護費証明書料

単位
１回

金額（円）
550
（税込）

※日常生活で係る費用の徴収が必要になった場合、その都度、利用者又は身元引受人に対して説明し、同意を得たものに限り徴収します。

利用者様の利用料金の目安（別紙 2）

利用料金の単価は、以下の通りです。
サービス内容該当

1 日利用（介護保険適用）
月利用

要介護 1
要介護 2
要介護 3
要介護 4
要介護 5
初期加算
医療連携体制加算
サービス提供体制強化加算Ⅰ
認知症専門ケア加算Ⅰ
科学的介護推進体制加算
介護職員処遇改善加算

利用料の 11.1%

介護職員等特定処遇改善加算

利用料の 3.1%

介護職員等ベースアップ等支援加算

利用料の 2.3%

食材料費
居住費
水道光熱費
合

計

サービス内容

該当

1 日利用

月利用

要支援 2
初期加算
サービス提供体制強化加算Ⅰ
認知症専門ケア加算Ⅰ
科学的介護推進体制加算
介護職員処遇改善加算

利用料の 11.1%

介護職員等特定処遇改善加算

利用料の 3.1%

介護職員等ベースアップ等支援加算

利用料の 2.3%

食材料費
居住費
水道光熱費
合

計

重度化した場合における対応の指針
グループホーム温もり・宇宿
１． 重度化対応に関する考え方重度化した場合における対応の整備にあたっては、介護方法、治療等について利用者本人の意
思ならびに家族の意向を最大限に尊重して行うこととする。
実施する上で、利用者と事業者との間で話し合いを行い、相互に同意された内容については確認を取りながら、多職種協働により利用者本人及びその家族への継続的支援を図る。
また、重度化した場合における対応に定められた内容を遂行するため、医療機関との連携及びチームケアを推進する。
（１）環境の変化の影響を受けやすい利用者が、「その人らしい」生活を送ることができるように、尊厳のある生活を保ち、「生活の質」が最高のものとして実現できるケアに努める。
（２）できる限り当ホームにおいての生活が継続できるよう、日常的に健康管理には留意し、万が一医療的ニーズが発生した場合には適切な対応がとれるよう、医療との連携を図る。
（３）利用者は人道的且つ安らかな終末を迎える権利を保持している観点から、可能な限り尊厳と安楽を保ち、安らかな死が迎えられるよう全人的ケアを提供するために以下の体制を整備する。
※ やむを得ず、当ホームでの生活が困難となった場合は、利用者・その身元引受人への説
明・同意を得て、次の生活拠点の確保とスムーズな拠点移動ができるよう配慮する。
２． 重度化対応の体制（１）医療との連携体制・・・重度化に伴う医療ニーズに応えるため、協力医療機関を定めると共に、日常的に必要な医師や医療機関との連携体制を確保する。
① 協力医療機関との連携
当ホームにおいては、以下の医療機関と協力医療機関の契約を結び、急性期等の対応について連携を図る。
〇三愛病院
整形外科、リウマチ科、内科、心臓血管外科 循環器内科
鹿児島市郡元三丁目１４番７号
０９９－２５２－６６２２〇三愛クリニック
整形外科、リウマチ科、内科、心臓血管外科 循環器内科
鹿児島市郡元三丁目３番７号
０９９－８１２－６４３３〇太田歯科
歯科
鹿児島市鴨池二丁目２４番１４号
０９９－２５１－７０２３② 看護師の体制
当ホームでは、訪問看護ステーションとの連携で看護師を配置し、日常的な健康管理にあたる。また、看護師不在の場合もオンコール体制により、２４時間連絡対応可能な体制を取る。

３． 重度化対応に関する職員の対応・方針（管理者）
・看取り介護の総括責任者の任命・職員への指針の徹底
・医師・協力病院との連携・重度化に伴いおこりうる連絡・対応（看護職員）
・心身の状態のチェックと経過の記録
・職員に対する教育・研修
・医師、協力医療機関との連携・重度化に伴い起こりうる処置への対応
・緊急時の対応
・痛みや不快な症状コントロール
・心のふれ合い・定期的なカンファレンスへの参加（介護職）
・日々の生活を快適に整えるケア
・重度化に伴い起こりうるケアへの対応
・緊急時の対応
・心のふれ合い・定期的なカンファレンスへの参加（計画作成担当者）
・介護計画書の作成・変更
・継続的な家族支援
・多職種との連携
・緊急時の対応
・心のふれあい・定期的なカンファレンスへの参加
４．

看取りに関する考え方・方針
利用者・その家族の希望により当ホームで看取り介護を実施する場合は、その受け入れの可否を含めて全職員で検討し、協力医療機関の医師・看護師の協力のもと、可能な限り介護の対応をする。ただし、折に触れ、利用者本人又はその家族に意思の確認をする中で、変化があればその意向に沿えるよう支援する。また、疾病により耐えられない苦痛を伴い利用者本人又はその家族が、医療機関への搬送を望んだ場合、主治医からホームでの療養が困難と判断された場合は、速やかに医療機関への入院を
調整する。

５．

職員に対する教育・研修
利用者の重度化に対応するための介護技術、専門知識の習得を目的とし、介護の質の向上を目指し教育・研修を行うこととする。そのため、ホーム内の研修会開催や外部研修会への積極的参加を推進する。
入院中における食費・居住費の取り扱い
当ホームで生活されている限りにおいては、サービスの利用料金に変更はないものとする。ただし、医療機関に入院された場合、食材料費は、実際の提供数分を請求する。
平成 29 年 9 月 1 日より施行する

６．

説明日

年

月

日

上記の重要事項の内容を確認したことを証するため、本書弐通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、壱通ずつ保有するものとします。

○私は、本書面に基づいて、認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介
護のサービス内容、個人情報の取扱等の重要事項に関する説明を受け、同意し、本書面を受
領します。
利用者
＜住所＞

＜氏名＞
印
身元引受人
＜住所＞

＜氏名＞
（続柄

）

印

（続柄

）

印

利用者のご家族代表
＜住所＞

＜氏名＞

○認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護サービスの提供開始に当たり、重要事項に関する説明を行い、同意を受け、交付いたします。
事業者＜事業者名＞

社会医療法人三愛会＜事業者所在地＞

鹿児島市郡元三丁目１４番７号＜事業所名＞

グループホーム温もり・宇宿＜説明責任者＞

理事長

川村 英俊

印

印