北 海 道 医 師 会「第２回 水銀回収事業」実施計画書

一般社団法人 北海道医師会
地域医療部（事業第二課）

目

次■ 回収事業の趣旨と概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１頁■ ｢水銀回収事業｣参加郡市医師会一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・

7頁■ 収集・運搬による地域別エリア分け・・・・・・・・・・・・・・・・・

８頁■ 水銀回収事業の流れ図示・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９頁【 各 種 様 式 】■ 委任状(記載例含む)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1０頁■ 産業廃棄物管理票(マニフェスト)(見本)・・・・・・・・・・・・・・・

15 頁■ 契約書(見本：中央、道南、後志、日胆、空知、道北ブロック)・・・・・ 16 頁

■ 契約書(見本：北見、道東ブロック)・・・・・・・・・・・・・・・・・ 24 頁

■ 受付票・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 32 頁

■ 受領書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 33 頁

■ 産業廃棄物管理票（マニフェスト）交付等状況報告書（北海道知事等への報告） 34 頁
【 取 扱 い 解 説 等 】■ 水銀血圧計の水銀タンクに戻し方(例)・・・・・・・・・・・・・・・・ 42 頁

■ キャスター取り外し方法(例)・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・

43 頁

１．趣 旨水銀の人為的な排出等から人の健康及び環境を保護することを目的として、
平成 25 年 10 月に熊本県で「水銀に関する水俣条約（水銀の規制について定めた国際条約）」が採択されました。
この「水銀に関する水俣条約」の採択を受け、2015 年中に水銀による環境の汚染の防止に関する法律（水銀汚染防止法）等が成立し、本法に基づく特定水銀使用製品に該当する水銀血圧計・水銀体温計は 2021 年 1 月 1 日以降の製造・輸出入が禁止となりました。
これにより、水銀血圧計・水銀体温計の使用が禁止されるものではありません
が、廃棄する際には、従来どおり廃棄物処理法に従った対応が必要となり、処理費用が高額であること、またより適正な廃棄が求められることから、全国規模での短期間・集中的な回収を行っている動きがあります。
このことから、当会では医師の団体として、医師の倫理感に応え、排出事業者
である医療機関をサポートする立場から、水銀使用製品（水銀血圧計・水銀体温計等）の廃棄にかかる事業者選定などの煩雑な手続きの簡略化と処分費用の大幅な削減を目的として、「北海道医師会『水銀回収事業』」を平成 29 年度に実施いたしましたが、道内の医療機関において廃棄していない水銀使用製品がある状況を鑑み、２回目となる当該事業を今年度実施します。
２．回収対象廃棄物「水銀血圧計・水銀体温計および補充用の水銀」※上記以外のものは事業の対象外。
3．回収事業参加対象
本事業へ参加意向を示した郡市医師会の会員（物故会員、非会員含む）（非会員については、郡市医師会・北海道医師会の活動に賛同いただくことを条件として、この機会に加入勧奨してください。）
４．自主回収期間
全体の事業の終了は 1１月中旬～下旬を予定。
５．自主回収から処分への主な流れ①会員（非会員）は、水銀血圧計・体温計廃棄物を、自主回収期間内に所属

1

する郡市医師会へ持参し、処理代金を支払う。
②各郡市医師会は、持参されてきた水銀血圧計・体温計廃棄物および処理代金を受け取り、収集・運搬業者の収集日まで保管する。
③収集・運搬業者は郡市医師会の収集運搬エリアごとの指定期日に水銀血圧計・体温計廃棄物の回収を行い、処理・処分業者である野村興産イトムカ
鉱業所（北見市）まで運搬する。
④野村興産イトムカ鉱業所（北見市）にて処理・処分を行う。
６．処分料について①水銀血圧計
１台あたり2,000 円（税込 2,200 円）②水銀体温計1 本あたり1,000 円（税込 1,100 円）③補充用水銀48 グラム2,000 円（税込 2,200 円）※③補充用水銀等については、容器の重さも含め、下記の計算式で計算する。
【全体の重量÷48 グラム（小数点以下は切上げ）×2,200 円】
例

瓶も含めた全体の重量が 72g の場合、4,400 円となる。
72g÷48g＝1.5 ⇒ 小数点以下は切上げ
2×2,200 円＝4,400 円

７．本事業における当事者それぞれの役割について■会員（非会員）が行うこと①委任状（10 頁、以下同様）を所属郡市医師会へ提出する。
②水銀血圧計・体温計廃棄物を、自主回収期間内に所属郡市医師会に持参し、処分代金の支払いを行う。
【注意事項】○廃棄物を郵送等による運送手段で移動させることは法律で禁止されている。
○水銀血圧計は、必ず水銀を水銀血圧計のタンクに戻してから持参する。(42 頁)○キャスター付き水銀血圧計は、キャスターを取り外して持参する。
（移送時に転倒し壊れ、水銀が漏出するおそれがあるため。）（43 頁）※キャスター自体は通常の産業廃棄物として廃棄可能。
○補充用水銀については、容器を含め重さを計った上で持参する。
○廃棄物処理代金合計は、つり銭のないよう支払う。
※処理代金合計が 5 万円以上の場合、所属郡市医師会口座へ振込む。（現金の場合、領収書等を作成する場合、収入印紙が必要となるため。）

2

■郡市医師会が行うこと①「収集運搬業者」「処理処分業者」とそれぞれ契約書を締結する。（16 頁～
30 頁、※契約書類一式は北海道医師会より後日、郡市医師会へ送付）※委任状により排出事業者団体が郡市医師会となることから北海道医師会が一括契約を行うことはできない。ただし、委任状は契約の締結に関する権限のみを委任するものであることから、あくまでも排出事業者は各医療機関であり、排出事業者責任が郡市医師会に転嫁されるものではない。
②各医療機関より委任状を提出してもらう。
③廃棄物の保管場所であることを掲示するために下記例を参考に見やすい個所に掲示する。

（掲示例）④会員から処分を委託された水銀血圧計・体温計廃棄物を受取り、受付票（32 頁、
以下同様）に記載するとともに、処分料を徴収し、受領書（33 頁）を発行する。
⑤水銀血圧計・体温計廃棄物を、それぞれの保存段ボール箱に入れ、収集・運搬
期日まで保管する。
⑥指定収集日に収集・運搬業者へ水銀血圧計・体温計廃棄物を渡す。また、産業廃棄物管理票（マニフェスト、複写式）（15 頁、以下同様）へ必要事項を記入
し、A 票以外の管理票を渡す。
※産業廃棄物管理票（マニフェスト、複写式）は、収集日に収集・運搬業者が持参してくる。
⑦受付票（写）を北海道医師会へ提出する。
⑧最終処理・処分が完了すると、収集・運搬業者から処分料の請求書と産業廃棄物管理票（マニフェスト）(B 票)(D 票)(E 票)が送られてくるので、産業廃棄物管理票（マニフェスト）(A 票)と一致しているか等確認し、処分料を指定の口座に振り込む。
⑨産業廃棄物管理票（マニフェスト）は全て一緒にして、5 年間保存する。
※保存義務に違反した場合は、6 か月以下の懲役もしくは 50 万円以下の罰金に処せられる場合がある(廃棄物処理法第 29 条)ので、散逸しないように

3

注意する。
⑩事業実施年度の翌年度 6 月 30 日までに北海道知事（札幌市、函館市、旭川市
においてはそれぞれの市長）に産業廃棄物管理票（マニフェスト）交付等状況報告書（38 頁）を提出する。
【保管に関する注意事項】○一時保管用として、手元で不要になった段ボール箱を用意し、下図のようにポリ袋等を中に敷いた保存段ボール箱に「水銀血圧計」「水銀体温計」「詰替用水銀」ごとにそれぞれ保管する。なお、床への浸透も考慮し、保管ダンボール箱の下にビニールシートやブルーシート等を敷く。

ポリ袋等※段ボール箱（ポリ袋）は、スーパーマーケットで不要となったダンボール箱（レジ袋）等でも結構です。
なお、有償となりますが、内寸 350mm×350mm×350mm の立方体ダン
ボール箱を 1 箱 200 円（税抜）で販売（送料は着払い）しております。その際は、それぞれの地域の運搬業者（次頁参照）にお問合せください。
○水銀血圧計廃棄物の一時保管スペースの目安
例：水銀血圧計の寸法（収集時はふたを閉める）

例：120 サイズのダンボール箱

32cm
35.5cm
6.5cm

46cm

35cm

11.5cm

上記例示の場合、一般的なダンボール箱 1 個には、12 台の血圧計を収納することができます。
また、たたみ１畳分のスペースには、
182cm
91cm

4

１段に６個分のダンボールを置くことでき、
水銀血圧計は 72 台収容できる計算となります。
※3 段積み上げると 216 台となります。

○破損したものや、水銀が漏れ出ているものも交じっている可能性があるので、十分注意して慎重に取り扱う。
○誤って破損してしまった場合は、保存段ボール箱には入れず、こぼれた水銀を集め、本体と一緒にポリ袋等などの中に厳重に封じ込めて、別保管する。その際、直接手にふれないように注意する。
○盗難等散逸しないように十分注意する。（当該物をその他の場所に移送し保管することは、法律により禁止されている。)■北海道医師会が行うこと①自主回収の計画全体が確実なものであり法令にも抵触しないかなど、北海道
環境生活部環境局等と打ち合わせる。
②産業廃棄物処理委託契約書の文言、マニフェスト等を北海道環境生活部環境局
等ならびに収集・運搬業者、処理・処分業者と打ち合わせる。
③自主回収された水銀血圧計・体温計廃棄物が、収集・運搬業者を経て処理・処分業者で最終処分されるまで、一連の行程が適正に行われるために必要な措置(現地調査等)を講じる。
④郡市医師会および収集・運搬業者と日程を調整したうえで、エリアごとに収集日を確定させる。
８．業者①収集・運搬業者【中央・道南・後志・日胆・空知・道北各ブロック担当】
株式会社 リプロワーク〒061-3242 石狩市新港中央 3 丁目 750 番地 3
TEL：0133-64-4311【北見・道東各ブロック担当】
有限会社 エコ・ライト遠軽支店〒099-0416 紋別郡遠軽町大通南 3 丁目 2 番地 9
TEL：0158-42-5018②処理・処分業者
野村興産株式会社 イトムカ鉱業所〒091-0162 北見市留辺蘂町富士見 217 番地 1
TEL：0157-45-2911

以上

5

6

水銀血圧計等の保有・回収事業参加意向に関するアンケート集計結果
2019年10月21日現在
ブロック

中央

道南

回収事業に
参加する
医療機関数

水銀血圧計
（台）

水銀体温計
（本）

補充用水銀
（グラム）

札幌市

－

－

－

－

江 別

－

－

－

－

千 歳

8

空知

－

－

恵庭市

－

－

－

－

北広島

－

－

－

－

函館市

－

－

－

－

渡 島

－

－

－

－

桧 山

3
－

－

6
－

132

0
－

10

0

寿 都

－

－

－

－

羊 蹄

－

－

－

－

岩内古宇郡

2

4

12

95.8

余 市

6

15

1

0

室蘭市

18

61

394

6000

胆振西部

－

－

－

－

苫小牧市

－

－

－

－

日 高

14

110

85

198

岩見沢市

7

9

141

600

空知南部

－

－

－

－

夕張市

－

－

－

－

三笠市

－

－

－

－

美唄市

4

12

3

0

空 知

6

25

229

24.6

滝川市

2

10

24

856

－

－

－

－

芦別市

4

9

0

0

旭川市

29

138

96

2015

深 川

6

28

13

121

富良野

1

2

0

210

上川郡中央

1

22

0

0

上川北部

9

49

172

0

留 萌

－

－

－

－

宗 谷

－

－

－

－

5

14

3

0

紋 別

－

－

－

－

遠 軽

－

－

－

－

美 幌

道東

32

17

北 見
北見

0

－

赤平市

道北

90

－

小樽市

日胆

35

石 狩

北部桧山

後志

回収事業で予定している廃棄量

医師会名

8

29

2

640

網 走

－

－

－

－

帯広市

－

－

－

－

十 勝

10

34

10

0

釧路市

23

245

509

414

根室市外三郡

7

32

0

0

合計

190

1,047

1,800

約11kg

7

収集・運搬による地域別エリア分け（仮）※エリアごとに一日で北見市・イトムカ鉱業所まで収集運搬※2019年10月28日時点

郡市医師会名

郵便番号

所

在

地

電話番号

【単独地域】
日

高 057-0013 浦河郡浦河町大通2丁目26-1

0146-22-6262

十勝 080-0015 帯広市西5条南2丁目12-4 5条橋福祉センター西隣

0155-28-2898【複数地域】
歳 066-0042 千歳市東雲町2丁目34

千室蘭

市 050-0083 室蘭市東町4丁目20-6

樽医療法人社団恵愛会佐々木病院内

市 047-0033 小樽市富岡1丁目5-15

美北海道社会事業協会岩内病院内

0135-62-8824

倫仁会小嶋内科内0135-23-3232

市 072-0026 美唄市西3条南3丁目6-3

美唄市保健センター内

01266-2-3451

知 073-0162 砂川市西2条北3丁目1-1

SUNAGAWAエヌタワービル2階

0125-54-2313

市 046-0003 余市郡余市町黒川町7丁目13
唄空

岩 見 沢 市 068-0030 岩見沢市10条西3丁目1-4
滝

川深0139-52-1070
0134-22-4111

岩 内 古 宇 郡 045-0013 岩内郡岩内町字高台209­2
余0123-24-3549
0143-45-4393

山 043-0041 桧山郡江差町字蛯神町31

檜小

旧千歳市教育委員会庁舎内

市 073-0033 滝川市新町2丁目8-50126-22-5347

滝川市身体障害者福祉センター１階

0125-24-8744

川 074-0022 深川市北光町2丁目11-12

0164-23-4406
0124-23-0973

芦別

市 075-0001 芦別市北1条西1丁目5

日専連ビル2階

旭川

市 070-0029 旭川市金星町1丁目1-50

0166-23-5728

富良

野 076-0031 富良野市本町2-27

0167-22-2767

コンシェルジュ・フラノ２階

上 川 郡 中 部 071-0206 上川郡美瑛町北町2丁目2-17
上 川 北 部 096-0035 名寄市西5条北2丁目

美瑛循環器・内科クリニック内

医師会附属准看護学院内

0166-92-8022
01654-2-5311

北見 090-0036 北見市幸町3丁目1-24

0157-23-2787

美幌 092-0004 網走郡美幌町字仲町2丁目

0152-72-4849【広域により2日間にわたり収集運搬】※1日目午後に「根室市外三郡」収集後、翌日（2日目）午前に「釧路市」へ収集。
釧路

市 085-0831 釧路市住吉2丁目12-37

根室市外三郡 087-0045 根室市花園町4丁目18

根室共立病院内0154-41-3626
0153-29-2333

9

＠1,100 円②水銀体温計2,200 円48g あたり(容器含む)③補充用水銀＠2,200 円①水銀血圧計①水銀廃棄物の適切な処理①各郡市医師会へ水銀廃棄物の収集。収集後、野村興産
へ運搬②処理後、各郡市医師会へ費用を請求（12 月中旬予定）①【収集運搬業者】【処理業者】との契約締結②水銀廃棄物と処分代金の受領書の発行と受付票への記入③産業廃棄物処理票（マニフェスト）等の提出①委任状の提出②水銀血圧計・体温計、補充用水銀を持参③廃棄物処理代金を郡市医師会へ支払い、受領書を受取る

水銀回収事業の流れ

中央・道南・後志・日胆・空知・道北ブロック用
委

任

状
令和

年

月

日

【委任者】
（住 所）
（氏

名）

印

私は次の○○社団法人○○○医師会を代理人と定め、下記の事項を委任します。
【代理人】
（住 所）
（氏

名）
記

１．私の事業所から発生する産業廃棄物（水銀血圧計、水銀体温計、補充用水銀）の収集・運搬について、収集運搬業者である「株式会社リプロワーク」に委託する契約を締結する事務。
２．私の事業所から発生する産業廃棄物（水銀血圧計、水銀体温計、補充用水銀）の処
分について、処分業者である「野村興産株式会社

イトムカ鉱業所」に委託する契約を締結する事務。
ただし、私は本契約の件を貴会に委任したことによって、上記産業廃棄物についての排出者としての法令上の責任が貴会に移転するものではなく、依然として私に帰属していることを承知しておりますことを申し添えます。
【排出事業所】
（名 称）
（所在地）

【委託する産業廃棄物の確定数量】
水銀血圧計

台

水銀体温計

本

補充用水銀

ｇ
以上

提出期限：
10

月

日（

）

北見・道東ブロック用
委

任

状
令和

年

月

日

【委任者】
（住 所）
（氏

名）

印

私は次の○○社団法人○○○医師会を代理人と定め、下記の事項を委任します。
【代理人】
（住 所）
（氏

名）
記

１．私の事業所から発生する産業廃棄物（水銀血圧計、水銀体温計、補充用水銀）の収集・運搬について、収集運搬業者である「有限会社エコ・ライト遠軽支店」に委託する契約を締結する事務。
２．私の事業所から発生する産業廃棄物（水銀血圧計、水銀体温計、補充用水銀）の処
分について、処分業者である「野村興産株式会社

イトムカ鉱業所」に委託する契約を締結する事務。
ただし、私は本契約の件を貴会に委任したことによって、上記産業廃棄物についての排出者としての法令上の責任が貴会に移転するものではなく、依然として私に帰属していることを承知しておりますことを申し添えます。
【排出事業所】
（名 称）
（所在地）

【委託する産業廃棄物の確定数量】
水銀血圧計

台

水銀体温計

本

補充用水銀

ｇ
以上

提出期限：

月

日（

）
11

別紙
【排出事業所】

名

1

2

3

4

5

12

称

所在地

中央・道南・後志・日胆・空知・道北ブロック用【記入例】

収集運搬業者：株式会社リプロワーク

委

任

状
令和

【委任者】
（住 所）
（氏

名）

年

月

日

業務を委任される法人・医療機関等の名称、住所、代表者の氏名を記入し、押印して下さい。

印

私は次の○○社団法人○○○医師会を代理人と定め、下記の事項を委任します。
【代理人】
（住 所）
○○市○○町○丁目○-○（氏 名）○○社団法人○○○医師会
会 長
○○ ○○
記
１．私の事業所から発生する産業廃棄物（水銀血圧計、水銀体温計、補充用水銀）の収集・運搬について、収集運搬業者である「株式会社リプロワーク」に委託する契約を締結する事務。
２．私の事業所から発生する産業廃棄物（水銀血圧計、水銀体温計、補充用水銀）の処
分について、処分業者である「野村興産株式会社

イトムカ鉱業所」に委託する契約を締結する事務。
ただし、私は本契約の件を貴会に委任したことによって、上記産業廃棄物についての排出者としての法令上の責任が貴会に移転するものではなく、依然として私に帰属していることを承知しておりますことを申し添えます。
【排出事業所】
（名 称）
（所在地）

実際に廃棄物を排出される事業所の名称、住所を記入して下さい。
複数の施設がある場合は、別紙に記入して下さい。

【委託する産業廃棄物の確定数量】
水銀血圧計
5
台
最終的に廃棄される数量をそれぞれ記入して
水銀体温計
3
本
補充用水銀 100ｇ下さい。

提出期限：○月○日（○）

以上13北見・道東ブロック用

収集運搬業者：有限会社エコ・ライト遠軽支店

委

任

【記入例】

状
令和

【委任者】
（住 所）
（氏

名）

年

月

日

業務を委任される法人・医療機関等の名称、住所、代表者の氏名を記入し、押印して下さい。

印

私は次の○○社団法人○○○医師会を代理人と定め、下記の事項を委任します。
【代理人】
（住 所）
○○市○○町○丁目○-○（氏 名）○○社団法人○○○医師会
会 長
○○ ○○
記
１．私の事業所から発生する産業廃棄物（水銀血圧計、水銀体温計、補充用水銀）の収集・運搬について、収集運搬業者である「有限会社エコ・ライト遠軽支店」に委託する契約を締結する事務。
２．私の事業所から発生する産業廃棄物（水銀血圧計、水銀体温計、補充用水銀）の処
分について、処分業者である「野村興産株式会社

イトムカ鉱業所」に委託する契約を締結する事務。
ただし、私は本契約の件を貴会に委任したことによって、上記産業廃棄物についての排出者としての法令上の責任が貴会に移転するものではなく、依然として私に帰属していることを承知しておりますことを申し添えます。
【排出事業所】
（名 称）
（所在地）

実際に廃棄物を排出される事業所の名称、住所を記入して下さい。
複数の施設がある場合は、別紙に記入して下さい。

【委託する産業廃棄物の確定数量】
水銀血圧計
5
台
最終的に廃棄される数量をそれぞれ記入して
水銀体温計
3
本
補充用水銀 100ｇ下さい。

提出期限：○月○日（○）
14

以上

【見本】

産業廃棄物管理票（マニフェスト）

15

中央・道南・後志・日胆・空知・道北ブロック（野村興産（廃棄・処分）用）
産業廃棄物処理委託契約書 ［処理・処分用］
年月日

排出事業者（甲）住 所
氏 名

処理・処分業者（乙）住 所
北海道札幌市中央区北 2 条東 1 丁目 2 番地
氏 名
野村興産株式会社 札幌営業所
取締役所長 田中 正巳
上記排出事業者（以下「甲」という。）と処理・処分業者（以下「乙」という。）は、甲の事業場から排出される産業
廃棄物の処理・処分を、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号。以下「法」という。）に従い適正に行うため、次のとおり契約を締結する。この契約の成立を証するために、本書 2 通を作成し、甲、乙はそれぞれ記名押印のうえ各 1 通を保有する。
第１条（法の遵守）
甲および乙は、処理業務の遂行にあたって法その他関係法令を遵守するものとする。
第２条（委託内容）
甲は、甲の事業所から排出される産業廃棄物の処理・処分を乙に委託し、乙は、甲から委託された産業廃棄物を【委託業務の内容】に示す方法により、許可された施設にて適正に処理・処分する。
第３条（事業の範囲）
乙の事業範囲は【委託業務の内容】に示すとおりであり、乙はこの事業範囲を証するものとして許可証の写しを本契約書に添付する。なお、許可事項に変更があったときは、乙は速やかにその旨を甲に通知するとともに、変更後の許可証の写しを甲に提出する。
第４条（適正処理に必要な情報の提供）
１ 甲は、処理・処分を委託する産業廃棄物の種類、発生工程、性状（形状、成分、有害物質の有無及び臭気）、荷姿、腐敗・揮発等性状の変化、混合等により生じる支障、排出数量等の必要な情報を乙に文書にて通知しなければならない。通知する文書は「廃棄物データーシート」（環境省の「廃棄物情報の提供に関するガイドライン」（平成 25 年 6 月）を参照）の項目を参考に作成を行うものとする。
２ 甲は、当該廃棄物が日本工業規格 C0950 号に規定する含有マークが付されたものである場合、当該含有マークに関する情報を乙に文書にて通知しなければならない。
３ 甲は、本契約の有効期間中、契約締結時に提供した当該廃棄物に係る前２号の情報に変更が生じる場合
は、速やかに当該情報を文書にて乙に提供し、甲乙間で対応について協議する。
４ 委託する産業廃棄物に水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合はその旨記載する。
第５条（再委託の禁止）
乙は、甲から委託された産業廃棄物の処理を他人に委託してはならない。ただし、あらかじめ甲の書面による承諾を得て法の定める再委託の基準に従う場合はこの限りではない。
第６条（権利・義務の譲渡）
乙は、本契約により生ずる権利または義務を第三者に譲渡し、または承継させてはならない。ただし、甲の書面による承諾を得た場合はこの限りではない。

16

第７条（損害の賠償）
乙は、甲から委託された産業廃棄物を乙の事業場における受入から処分の完了まで法令に基づき適正に処理する責任を負う。この間に発生した事故については、その原因が甲の責に帰する場合を除き、乙が責任を負う。
第８条（委託業務終了報告）
乙は、甲から委託された産業廃棄物の処理業務が完了した後、直ちに業務終了報告書を作成し、甲に提出する。ただし、業務終了報告書はマニフェストＤ票及びＥ票で代えることができる。
第９条（手数料・消費税・支払い）
１ 甲の委託する産業廃棄物の処理業務に関する委託手数料の支払いについては【委託業務の内容】（４）の表にて定める単価に基づき算出する。
２ 委託手数料の額が経済情勢の変化等により不相応となったときは、甲乙の協議によりこれを改定することができる。
３ 甲の委託する産業廃棄物の処理業務についての消費税等は、甲が負担する。
４ 甲は、乙からの業務終了報告書によって処理を確認した後、甲が別途収集･運搬の契約を締結する㈱リプ
ロワークを介して、乙に処理料金を支払う。
第１０条（内容の変更）
甲または乙は、必要がある場合は委託業務の内容を変更することができる。この場合において、契約単価または委託期間を変更するとき、または予定数量に大幅な変動が生ずるときは、甲乙協議の上、書面によりこれを定めるものとする。
第１１条（機密保持）
甲および乙は、この契約に関連して、業務上知り得た相手方の機密を第三者に漏らしてはならない。当該機密を公表する必要が生じた場合は、相手方の文書による許諾を得なければならない。
第１２条（契約の解除）
１ 甲または乙は、いずれかの当事者が本契約の各条項のいずれかに違反したときは、この契約を解除することができる。
２ 甲または乙は、いずれかの当事者が次の各号に１つでも該当するときには、本契約の期間中であっても、本契約の全部または一部を解除することができる。
（1）振出、裏書、引受、保証した手形、小切手が不渡りとなったとき。
（2）差押、仮差押、仮処分、滞納処分を受けたとき。
（3）破産、民事再生、会社更生の手続開始の申立、または解散、私的整理がなされたとき。
（4）前３号に準ずる信用失墜の事実が認められるとき。
（5）乙に対する債務の履行を１回でも怠ったとき。
（6）災害等の不可抗力により、本契約の履行を困難にする事項が生じたとき。
（7）第１３条の定めに違反したとき。
３ 甲または乙が第１項及び前項各号に１つでも該当する場合、該当者は当然に期限の利益を喪失し、相手方に対する残債務全額を直ちに支払わなければならない。
４ 第１項、第２項の規定または法令の規定によりこの契約を解除できる場合でも、本契約に基づき甲から引き渡しを受けた産業廃棄物の処理を乙が完了していないときは、当該産業廃棄物を甲及び乙の責任で処理した後でなければ、本契約は解除できない。
第１３条（反社会的勢力の排除）
１ 甲及び乙は、それぞれ相手方に対し次の各号の事項を確約する。
（1）自らまたはその役員（業務を執行する社員、取締役、執行役またはこれらに準ずる者をいう。）が、暴力団、暴力団員、暴力団関係者、総会屋、その他反社会的勢力（以下「反社会的勢力」という。）ではないこと。

17

（2）本契約の締結が、反社会的勢力の活動を助長し、またはその運営に資するものでないこと。
２ 甲及び乙は、反社会的勢力の排除に厳正に取り組んでおり、それぞれが相手方による前項の確約に依拠して本契約の締結及び履行をするものであることを確認する。
第１４条（協議）
この契約に定めのない事項またはこの契約の各条項に関する疑義が生じたときは、関係法令に従い、その都
度甲乙が誠意をもって協議し、これを取り決めるものとする。
第１５条（合意管轄）
甲及び乙は、本契約に関する紛争が生じた場合、日本法に基づき、東京地方裁判所を第一審の専属的管轄裁判所とすることに合意する。

（以下余白）

18

【委託業務の内容】（１）委託期間

年

月

日 から

年

月

日 までとする。

（２）排出場所
排出場所名称 ：
排出場所所在地 ：（３）乙の事業の範囲
処 理 施 設 名 ： 野村興産株式会社 イトムカ鉱業所
処 理 施 設 所 在 地 ： 北海道北見市留辺蘂町富士見２１７番地１
許 可 区 分： 中間処理・最終処分
処 理 ・ 処 分 方 法 ： 焙焼・埋立（管理型最終処分場）
処 理 能 力： 焙焼 １６０．２４トン／日（産廃）、１５９．２４トン／日（特管）、精製 ５．０８トン／日（特管）、 埋立 １０３，１５９ｍ３
許 可 番 号
： 北海道 第００１４０００４７４６号（産廃） 第００１９０００４７４６号（特管）
許 可 品 目： 許可証のとおり（４）委託する産業廃棄物の種類、数量、契約単価
本契約の請負予定金額は、有効期間内において、１００万円以下とする。
品名

廃棄物の種類

廃水銀血圧計

廃水銀体温計廃補充用水銀金属屑
（水銀使用製品産業廃棄物）
金属屑
（水銀使用製品産業廃棄物）

予定数量

契約単価

台／年

円／台

本／年

円／本

台分（

金属屑
（水銀使用製品産業廃棄物）

g）／年※補充用水銀 48g を血圧計 1 台分として計算。小数点以下は四捨五入。48g
未満は 1 台分とします。

１，０００円／台分（５）委託する産業廃棄物の適正処理に必要な情報
品名

発生工程

性状及び荷姿【委託業務の内容】（2）に固形状
ダンボール箱他

廃水銀血圧計
廃水銀体温計て使用済みになったもの

廃補充用水銀（６）乙への搬入業者
収集・運搬区間
甲の事業所からイトムカ鉱業所まで

性状の変化、混合等により生じる支障、取扱注意事項
含有マーク（JIS C0950）に関する情報

特になし

破損注意

液状
ガラス瓶他
担当会社
（株）リプロワーク

許可番号【産廃】第 00110004454 号（北海道）【特管】第 00160004454 号（北海道）（７）委託する産業廃棄物の最終処分①

事業場の名称

野村興産株式会社 イトムカ鉱業所

施設の所在地北海道北見市留辺蘂町富士見２１７番地１

処分方法
施設の処理能力②

再生（水銀）

事業場の名称

野村興産株式会社 イトムカ鉱業所

施設の所在地北海道北見市留辺蘂町富士見２１７番地１

処分方法

埋立（管理型最終処分場）

施設の処理能力

１０３，１５９㎥

19中央・道南・後志・日胆・空知・道北ブロック（リプロワーク（収集・運搬）用）
ＮＯ．

産業廃棄物処理委託契約書
年
契約区分

月

甲は、甲の事業場から出る廃棄物の収集･運搬を乙に委託する。

本契約の締結の証として本書 2 通を作成し、甲、乙双方記名押印のうえ各々1 通を保有する。
甲及び乙は、下記＜委託業務の内容＞に記載された産業廃棄物の収集･運搬を廃棄物の処理及び清掃に関する法律に従い適正に行うため、この契約書、産業廃棄物処理委託契約約款及び本契約書貼付の書類によって産業廃棄物処理委託契約（以下「本契約」という。
）を締結する。
排出事業者（甲）
住

所

法人名
代表者

印

（以下、
「甲」と言う。
）

印（以下、「乙」と言う。
）

排出事業場（甲と異なる場合に記入）
住

所

別紙の通り

名

称

別紙の通り

処 理 業 者（乙）住所

石狩市新港中央 3 丁目 750 番地 3

法人名

株式会社リプロワーク

代表者

代表取締役社長

武田

篤

事業の範囲
許可区分

収集・運搬（発生場所）

収集・運搬（処分場所）

産業廃棄物の許可品目

許可証記載の通り

許可証記載の通り

特別管理産業廃棄物の
許可品目
許可区分

□

中間処理

産業廃棄物の許可品目
特別管理産業廃棄物の許可品目※乙は、この事業範囲を証するものとして、許可証の写しを、産業廃棄物処理委託契約書に添付する。
なお、許可事項に変更があったときは、乙は速やかにその旨を甲に通知するとともに、変更後の許可証の写しを貼付するものとする。

20

日

＜委託業務の内容＞（１）委託契約期間

年

月

日から

（２）本契約の請負予定金額は、有効期間内において

年月日までとする。

５０万円以下とする。

（３）乙の運搬の最終目的地及び積替・保管に関する事項（契約区分が収集・運搬又は収集・運搬及び処分の場合）

運搬の最終目北見市留辺蘂町富士見 217 番地 1
的地の所在地※ ア 積替・保管を行う
積替・保管の所在地

野村興産㈱イトムカ鉱業所
イ

積替・保管を行わない搬入できる廃棄物の種類㈱リプロワーク 石狩市新港中央 3 丁目 750 番地 3･12㈱リプロワーク北見営業所 北見市豊地 22 番 5

許可証記載の通り

積替えのための保管上限
許可証記載の通り

安定型産業廃棄物であるときは、積替・保管場所において他の廃棄物と混合することの許否

※

ア

混合する

イ

混合しない

（４）委託する産業廃棄物の種類、数量、契約単価、適正処理に必要な情報、最終処分及び再生利用等に関する事項
１
２
３
金 属 屑
金 属 屑
金 属 屑
産業廃棄物の種類（水銀使用製品産業廃棄物）（水銀使用製品産業廃棄物）（水銀使用製品産業廃棄物）

産業廃棄物の名称

廃水銀血圧計

廃水銀体温計廃補充用水銀
台分（

g）／年

予定数量

台／年

本／年

※補充用水銀 48g を血圧計 1 台分として計算。小数点以下は四捨五入。48g
未満は 1 台分とします。

収集・運搬の単価

１，０００円／台

７００円／本

１，０００円／台分

処分の方法

許可証記載の通り

許可証記載の通り

許可証記載の通り処分の処理能力許可証記載の通り

許可証記載の通り

許可証記載の通り処分施設の所在地

許可証記載の通り

許可証記載の通り

許可証記載の通り

最
終
処
分
施
設
適
正
処

所在地
処分方法
処理能力

北見市留辺蘂町富士見 217 番地 1 北見市留辺蘂町富士見 217 番地 1 北見市留辺蘂町富士見 217 番地 1

野村興産㈱イトムカ鉱業所
再生(水銀､ｸﾞﾗｽｳｰﾙ原料､ｱﾙﾐﾁｯﾌﾟ)

管理型埋立103,159 ㎥

野村興産㈱イトムカ鉱業所
再生(水銀､ｸﾞﾗｽｳｰﾙ原料､ｱﾙﾐﾁｯﾌﾟ)

管理型埋立野村興産㈱イトムカ鉱業所
再生(水銀､ｸﾞﾗｽｳｰﾙ原料､ｱﾙﾐﾁｯﾌﾟ)103,159 ㎥

管理型埋立103,159 ㎥

性 状

固 形 状

固 形 状

液

状

荷 姿

ダンボール箱他

ダンボール箱他

ガラス瓶他

手袋着用・破損に注意

手袋着用・破損に注意

手袋着用・破損に注意に

理混合等による変化な

必 腐敗・揮発等性状の変化に関する事項
要
情報

取扱いの注意事項
その他

21

産業廃棄物処理委託契約約款
第 1 条 （法の遵守）
甲及び乙は、処理業務の遂行にあたって廃棄物の処理及び清掃に関する法律その他関係法令を遵守するものとする。
第 2 条 （委託内容）
１． 契約内容に収集・運搬の委託が含まれる場合には、乙は甲から委託された産業廃棄物を＜委託業務の内容＞に示す運搬の最終目的地の所在地まで許可された車両等で適正に運搬する。
２． 契約内容に処分の委託が含まれる場合には、乙は、甲から委託された産業廃棄物を＜委託業務の内容＞に示す処理方法により許可された施設にて適正に処分する。
第 3 条 （義務と責任）
１． 甲は、委託する産業廃棄物の収集・運搬又は処分（以下「処理」という。
）に支障を生じさせるおそれのある物質が混入しないように注意する。万一混入したことにより、又混入した旨を乙に通知せずに、乙の業務に重大な支障を生じ、又は生ずるおそれのある場合には、乙は委託物の引き取りを拒否することができる。この場合において、甲は委託手数料の支払い義務を免がれず、他に損害が生じたときは、その賠償の責にも任ずるものとする。
２． 甲は、産業廃棄物の搬出の都度、マニフェストに必要事項を記入し交付する。また、マニフェストは正確に洩れなく記載することとし、虚偽又は記載漏れがある場合は、乙は委託物の引き取りを一時停止しマニフェストの記載修正を甲に求め、修正内容を確認の上、委託物を引き取ることとする。
第 4 条 （適正処理に必要な情報の提供）
１． 甲は、産業廃棄物の適正処理のために必要な情報として、「委
託業務の内容」の必要な情報の欄に記入し、乙に通知しなければならない。
２． 甲は、契約期間内において乙に委託している産業廃棄物の性状等に変更が生じた場合、書面等により遅滞無く、乙に通知しなければならない。
３． 甲は、資源の有効な利用の促進に関する法律（平成 3 年４月
26 日法律第 48 号）により有害物質の表示制度を導入した製品
を産業廃棄物として乙に処理を委託する場合、「委託業務の内容」の必要な情報の欄に有害物質の含有情報を記入し、乙に通知しなければならない。
４． 甲は、乙に委託する産業廃棄物が日本工業規格 C0950 号に規定する含有マークが付されたものである場合、含有マークの表示に関する事項を乙に通知する。
５． 甲は、乙に委託する産業廃棄物に、石綿含有産業廃棄物が含まれる場合はその旨を乙に通知する。
第 5 条 （再委託の禁止）
乙は、甲から委託された産業廃棄物の処理を他人に委託してはならない。ただし、あらかじめ甲の書面による承諾を得て、法の定める再委託の基準に従う場合はこの限りではない。
第 6 条 （権利・義務の譲渡等）
乙は、本契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は継承させてはならない。ただし、甲の書面による承諾を得た場合にはこの限りではない。
第 7 条 （損害の賠償）
乙は、甲から委託された産業廃棄物を、契約区分が収集・運搬の場
合はその積み込み作業の開始から荷降ろし作業の完了まで、契約区分
が処分の場合は処分の完了まで、契約区分が収集・運搬及び処分の場
合はその積み込み作業の開始から処分の完了まで、法令に基づき適正に処理する責任を負う。この間に発生した事故については、その原因が甲の責に帰すべき場合を除き、乙が責任を負う。
第 8 条 （危険負担）
天災地変、風水災害、その他甲乙いずれにもその責を帰することのできない事由等の不可抗力によって、損害を生じたとき、その損害は乙の負担とする。

第 9 条 （委託業務終了報告）
乙の委託業務終了報告は、甲から特別な要求が無い限り次のマニ
フェストで代えるものとする。
収集運搬及び処分については、収集運搬に関しそれぞれの区間に応じたマニフェストＢ２、Ｂ４、Ｂ６票、処分に関しＤ、Ｅ票で代えることができる。
第 10 条 （手数料・消費税・支払い）
１． 甲の委託する産業廃棄物の収集・運搬業務及び処分業務に関する委託手数料については、＜委託業務の内容＞（4）の表にて定める単価に基づき算出する。
２． 委託手数料の額が経済情勢の変化等により不相応となった
ときは、甲乙双方の協議によりこれを改訂することができる。
３． 甲の委託する産業廃棄物の収集・運搬業務及び処分業務についての消費税等は、甲が負担する。
４． 甲は、乙からの業務終了報告書によって産業廃棄物の処理を確認した後、乙に処理料金を支払う。
第 11 条 （内容の変更）
甲及び乙は、必要がある場合は委託業務の内容を変更することができる。この場合において、契約単価又は委託期間を変更するとき、又は予定数量に大幅な変動が生ずるときは、甲と乙で協議の上、書面によりこれを定めるものとする。
第 12 条 （機密保持）
甲及び乙は、この契約に関連して、業務上知り得た相手方の機密を第三者に漏らしてはならない。当該機密を公表する必要が生じた
場合には、相手方の文書による許諾を得なければならない。
第 13 条（反社会的勢力の排除）
１. この契約において「反社会的勢力」とは、次の各号の一に該当するものをいう。
① 「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」第 2 条
第 2 号に定義される暴力団及びその関係団体② 前号記載の暴力団及びその関係団体の構成員③ 「総会屋」「社会運動標榜ゴロ」「政治活動標榜ゴロ」「特殊知能暴力集団」などの団体又は個人④ 前各号の一の他、暴力、威力、脅迫的言辞及び詐欺的手法を用いて不当な要求を行い、経済的利益を追及する団体又は個人⑤ 前各号の一の団体、構成員又は個人と関係を有することを示唆して不当な要求を行い、経済的利益を追求する団体又は個人
２. 甲及び乙は相手方に対し、次の各号について表明する。
① 自らが反社会的勢力でないこと② 自らが反社会的勢力でなかったこと③ 反社会的勢力を利用しないこと④ 取締役、執行役及び実質的に経営に関与する者が反社会的勢
力でないこと、
並びにそれらの者が反社会的勢力と交際がない
こと⑤ 自らの財産及び事業の方針の決定を支配する者が反社会的勢
力でないこと、及び反社会的勢力と交際がないこと
３． 甲及び乙は、相手方が第 1 項各号のいずれか一に該当した場合、直ちにこの契約を解除することができるものとする。
第 14 条 （契約の解除）

１．

甲及び乙は、相手方がこの契約の各条項のいずれかに違反したときは、この契約を解除することができる。
２． 前項の規定又は法令の規定によりこの契約を解除することができる場合であっても、この契約に基づき甲から引き渡しを受けた産業廃棄物の処理を乙が完了していないときは、当該産業廃棄物を甲乙双方の責任で処理した後でなければ、この契約は解除できない。
第 15 条 （協議）
この契約に定めのない事項又はこの契約の各条項に関する疑義が生じたときは、関係法令にしたがい、その都度甲、乙が誠意をもって協議しこれを取り決めるものとする。

協議事項

22

23

北見・道東ブロック（野村興産（廃棄・処分）用）
産業廃棄物処理委託契約書 ［処理・処分用］
年月日

排出事業者（甲）住 所
氏 名

処理・処分業者（乙）住 所
北海道札幌市中央区北 2 条東 1 丁目 2 番地
氏 名
野村興産株式会社 札幌営業所
取締役所長 田中 正巳
上記排出事業者（以下「甲」という。）と処理・処分業者（以下「乙」という。）は、甲の事業場から排出される産業
廃棄物の処理・処分を、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号。以下「法」という。）に従い適正に行うため、次のとおり契約を締結する。この契約の成立を証するために、本書 2 通を作成し、甲、乙はそれぞれ記名押印のうえ各 1 通を保有する。
第１条（法の遵守）
甲および乙は、処理業務の遂行にあたって法その他関係法令を遵守するものとする。
第２条（委託内容）
甲は、甲の事業所から排出される産業廃棄物の処理・処分を乙に委託し、乙は、甲から委託された産業廃棄物を【委託業務の内容】に示す方法により、許可された施設にて適正に処理・処分する。
第３条（事業の範囲）
乙の事業範囲は【委託業務の内容】に示すとおりであり、乙はこの事業範囲を証するものとして許可証の写しを本契約書に添付する。なお、許可事項に変更があったときは、乙は速やかにその旨を甲に通知するとともに、変更後の許可証の写しを甲に提出する。
第４条（適正処理に必要な情報の提供）
１ 甲は、処理・処分を委託する産業廃棄物の種類、発生工程、性状（形状、成分、有害物質の有無及び臭気）、荷姿、腐敗・揮発等性状の変化、混合等により生じる支障、排出数量等の必要な情報を乙に文書にて通知しなければならない。通知する文書は「廃棄物データーシート」（環境省の「廃棄物情報の提供に関するガイドライン」（平成 25 年 6 月）を参照）の項目を参考に作成を行うものとする。
２ 甲は、当該廃棄物が日本工業規格 C0950 号に規定する含有マークが付されたものである場合、当該含有マークに関する情報を乙に文書にて通知しなければならない。
３ 甲は、本契約の有効期間中、契約締結時に提供した当該廃棄物に係る前２号の情報に変更が生じる場合
は、速やかに当該情報を文書にて乙に提供し、甲乙間で対応について協議する。
４ 委託する産業廃棄物に水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合はその旨記載する。
第５条（再委託の禁止）
乙は、甲から委託された産業廃棄物の処理を他人に委託してはならない。ただし、あらかじめ甲の書面による承諾を得て法の定める再委託の基準に従う場合はこの限りではない。
第６条（権利・義務の譲渡）
乙は、本契約により生ずる権利または義務を第三者に譲渡し、または承継させてはならない。ただし、甲の書面による承諾を得た場合はこの限りではない。

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第７条（損害の賠償）
乙は、甲から委託された産業廃棄物を乙の事業場における受入から処分の完了まで法令に基づき適正に処理する責任を負う。この間に発生した事故については、その原因が甲の責に帰する場合を除き、乙が責任を負う。
第８条（委託業務終了報告）
乙は、甲から委託された産業廃棄物の処理業務が完了した後、直ちに業務終了報告書を作成し、甲に提出する。ただし、業務終了報告書はマニフェストＤ票及びＥ票で代えることができる。
第９条（手数料・消費税・支払い）
１ 甲の委託する産業廃棄物の処理業務に関する委託手数料の支払いについては【委託業務の内容】（４）の表にて定める単価に基づき算出する。
２ 委託手数料の額が経済情勢の変化等により不相応となったときは、甲乙の協議によりこれを改定することができる。
３ 甲の委託する産業廃棄物の処理業務についての消費税等は、甲が負担する。
４ 甲は、乙からの業務終了報告書によって処理を確認した後、甲が別途収集･運搬の契約を締結する㈱リプ
ロワークを介して、乙に処理料金を支払う。
第１０条（内容の変更）
甲または乙は、必要がある場合は委託業務の内容を変更することができる。この場合において、契約単価または委託期間を変更するとき、または予定数量に大幅な変動が生ずるときは、甲乙協議の上、書面によりこれを定めるものとする。
第１１条（機密保持）
甲および乙は、この契約に関連して、業務上知り得た相手方の機密を第三者に漏らしてはならない。当該機密を公表する必要が生じた場合は、相手方の文書による許諾を得なければならない。
第１２条（契約の解除）
１ 甲または乙は、いずれかの当事者が本契約の各条項のいずれかに違反したときは、この契約を解除することができる。
２ 甲または乙は、いずれかの当事者が次の各号に１つでも該当するときには、本契約の期間中であっても、本契約の全部または一部を解除することができる。
（1）振出、裏書、引受、保証した手形、小切手が不渡りとなったとき。
（2）差押、仮差押、仮処分、滞納処分を受けたとき。
（3）破産、民事再生、会社更生の手続開始の申立、または解散、私的整理がなされたとき。
（4）前３号に準ずる信用失墜の事実が認められるとき。
（5）乙に対する債務の履行を１回でも怠ったとき。
（6）災害等の不可抗力により、本契約の履行を困難にする事項が生じたとき。
（7）第１３条の定めに違反したとき。
３ 甲または乙が第１項及び前項各号に１つでも該当する場合、該当者は当然に期限の利益を喪失し、相手方に対する残債務全額を直ちに支払わなければならない。
４ 第１項、第２項の規定または法令の規定によりこの契約を解除できる場合でも、本契約に基づき甲から引き渡しを受けた産業廃棄物の処理を乙が完了していないときは、当該産業廃棄物を甲及び乙の責任で処理した後でなければ、本契約は解除できない。
第１３条（反社会的勢力の排除）
１ 甲及び乙は、それぞれ相手方に対し次の各号の事項を確約する。
（1）自らまたはその役員（業務を執行する社員、取締役、執行役またはこれらに準ずる者をいう。）が、暴力団、暴力団員、暴力団関係者、総会屋、その他反社会的勢力（以下「反社会的勢力」という。）ではないこと。

25

（2）本契約の締結が、反社会的勢力の活動を助長し、またはその運営に資するものでないこと。
２ 甲及び乙は、反社会的勢力の排除に厳正に取り組んでおり、それぞれが相手方による前項の確約に依拠して本契約の締結及び履行をするものであることを確認する。
第１４条（協議）
この契約に定めのない事項またはこの契約の各条項に関する疑義が生じたときは、関係法令に従い、その都
度甲乙が誠意をもって協議し、これを取り決めるものとする。
第１５条（合意管轄）
甲及び乙は、本契約に関する紛争が生じた場合、日本法に基づき、東京地方裁判所を第一審の専属的管轄裁判所とすることに合意する。

（以下余白）

26

【委託業務の内容】（１）委託期間

年

月

日 から

年

月

日 までとする。

（２）排出場所
排出場所名称 ：
排出場所所在地 ：（３）乙の事業の範囲
処 理 施 設 名 ： 野村興産株式会社 イトムカ鉱業所
処 理 施 設 所 在 地 ： 北海道北見市留辺蘂町富士見２１７番地１
許 可 区 分： 中間処理・最終処分
処 理 ・ 処 分 方 法 ： 焙焼・埋立（管理型最終処分場）
処 理 能 力： 焙焼 １６０．２４トン／日（産廃）、１５９．２４トン／日（特管）、精製 ５．０８トン／日（特管）、 埋立 １０３，１５９ｍ３
許 可 番 号
： 北海道 第００１４０００４７４６号（産廃） 第００１９０００４７４６号（特管）
許 可 品 目： 許可証のとおり（４）委託する産業廃棄物の種類、数量、契約単価
本契約の請負予定金額は、有効期間内において、１００万円以下とする。
品名

廃棄物の種類

廃水銀血圧計

廃水銀体温計廃補充用水銀金属屑
（水銀使用製品産業廃棄物）
金属屑
（水銀使用製品産業廃棄物）

予定数量

契約単価

台／年

円／台

本／年

円／本

台分（

金属屑
（水銀使用製品産業廃棄物）

g）／年※補充用水銀 48g を血圧計 1 台分として計算。小数点以下は四捨五入。48g
未満は 1 台分とします。

１，０００円／台分（５）委託する産業廃棄物の適正処理に必要な情報
品名

発生工程

性状及び荷姿【委託業務の内容】（2）に固形状
ダンボール箱他

廃水銀血圧計
廃水銀体温計て使用済みになったもの

廃補充用水銀（６）乙への搬入業者
収集・運搬区間
甲の事業所からイトムカ鉱業所まで

性状の変化、混合等により生じる支障、取扱注意事項
含有マーク（JIS C0950）に関する情報

特になし

破損注意

液状
ガラス瓶他
担当会社
㈲エコ・ライト遠軽支店

許可番号【産廃】第 00100102668 号（北海道）（７）委託する産業廃棄物の最終処分①

事業場の名称

野村興産株式会社 イトムカ鉱業所

施設の所在地北海道北見市留辺蘂町富士見２１７番地１

処分方法
施設の処理能力②

再生（水銀）

事業場の名称

野村興産株式会社 イトムカ鉱業所

施設の所在地北海道北見市留辺蘂町富士見２１７番地１

処分方法

埋立（管理型最終処分場）

施設の処理能力

１０３，１５９㎥27北見・道東ブロック（エコ・ライト（収集・運搬）用）
円
収入印紙

産業廃棄物処理委託契約書 ［収集・運搬用］
契約日 令和年月日

排 出 事 業 者（ 甲 ）住 所氏 名
収集・運搬業者（乙）住 所
北海道紋別郡遠軽町大通南３丁目２番地９
氏 名
有限会社 エコ・ライト 遠軽支店
取締役支店長 佐 竹 勝 生
上記の排出事業者（以下「甲」という。）と収集・運搬業者（以下「乙」という。）は、甲の事業場から排出される産業廃棄物の収集・運搬を、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号。以下「法」という。）に従い適正に行
うため、次のとおり契約を締結する。この契約の成立を証するために本書 2 通を作成し、甲、乙両者は、記名の上押印し、各自その１通を保有するものとする。
第１条（法の遵守）
甲及び乙は、収集・運搬業務の遂行にあたって法その他関係法令を遵守するものとする。
第２条（委託内容）
甲は、甲の事業所から排出される産業廃棄物の収集・運搬を乙に委託し、乙は、甲から委託された産業廃棄物を【委託業務の内容】に示す収集・運搬区間において、許可された車両で適正に収集・運搬する。
第３条（事業の範囲）
乙の事業範囲は【委託業務の内容】に示すとおりであり、乙は、この事業範囲を証するものとして許可証の写しを本契約書に添付する。なお、許可事項に変更があったときは、乙は、速やかにその旨を甲に通知するとともに、変更後の許可証の写しを甲に提出する。
第４条（適正運搬に必要な情報の提供）
１ 甲は、処理・処分を委託する産業廃棄物の種類、発生工程、性状（形状、成分、有害物質の有無及び臭気）、荷姿、
腐敗・揮発等性状の変化、混合等により生じる支障、排出数量等の必要な情報を乙に文書にて通知しなければならない。通知する文書は「廃棄物データーシート」（環境省の「廃棄物情報の提供に関するガイドライン」（平成 25 年
6 月）を参照）の項目を参考に作成を行うものとする。
２ 甲は、当該廃棄物が日本工業規格 C0950 号に規定する含有マークが付されたものである場合、当該含有マークに関する情報を乙に文書にて通知しなければならない。
３ 甲は、本契約の有効期間中、契約締結時に提供した当該廃棄物に係る前２号の情報に変更が生じる場合は、速やかに当該情報を文書にて乙に提供し、甲乙間で対応について協議する。
４ 委託する産業廃棄物に水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合はその旨記載する。
第５条（再委託の禁止）
乙は、甲から委託された産業廃棄物の収集・運搬を他人に委託してはならない。ただし、あらかじめ甲の書面による承諾を得て法の定める再委託の基準に従う場合はこの限りではない。
第６条（権利・義務の譲渡）
乙は、本契約により生ずる権利または義務を第三者に譲渡し、または承継させてはならない。ただし、甲の書面による承諾を得た場合はこの限りではない。
第７条（損害の賠償）
乙は、甲から委託された産業廃棄物をその積込み作業の開始から荷卸し作業の完了まで、法令に基づき適正に収集・運搬する責任を負う。この間に発生した事故については、その原因が甲の責に帰する場合を除き、乙が責任を負う。
第８条（委託業務終了報告）
乙は、甲から委託された産業廃棄物の収集・運搬業務が完了した後、直ちに業務終了報告書を作成し、甲に提出する。ただし、業務終了報告書はマニフェストＢ票で代えることができる。

28

第９条（手数料・消費税・支払い）
１ 甲の委託する産業廃棄物の収集・運搬業務に関する委託手数料の支払いについては【委託業務の内容】（５）の表にて定める単価に基づき算出する。
２ 委託手数料の額が経済情勢の変化等により不相応となったときは、甲、乙の協議によりこれを改定することができる。
３ 甲の委託する産業廃棄物の収集・運搬業務についての消費税等は、甲が負担する。
４ 甲は、乙に廃水銀血圧計・廃水銀体温計を渡し、廃水銀血圧計・廃水銀体温計受付票に記載された処分料を現金で支払う、または乙の指定する銀行口座に振込み支払うこととする。
第１０条（内容の変更）
甲及び乙は、必要がある場合は委託業務の内容を変更することができる。この場合において、契約単価または委託期間を変更するとき、または予定数量に大幅な変動が生ずるときは、甲、乙協議の上、書面によりこれを定めるものとする。
第１１条（機密保持）
甲及び乙は、この契約に関連して、業務上知り得た相手方の機密を第三者に漏らしてはならない。当該機密を公表する必要が生じた場合は、相手方の文書による許諾を得なければならない。
第１２条（契約の解除）
１ 甲または乙は、いずれかの当事者が本契約の各条項のいずれかに違反したときは、この契約を解除することができる。
２ 甲または乙は、いずれかの当事者が次の各号に１つでも該当するときには、本契約の期間中であっても、本契約の全部または一部を解除することができる。
（1）振出、裏書、引受、保証した手形、小切手が不渡りとなったとき。
（2）差押、仮差押、仮処分、滞納処分を受けたとき。
（3）破産、民事再生、会社更生の手続開始の申立、または解散、私的整理がなされたとき。
（4）前３号に準ずる信用失墜の事実が認められるとき。
（5）乙に対する債務の履行を１回でも怠ったとき。
（6）災害等の不可抗力により、本契約の履行を困難にする事項が生じたとき。
（7）第１３条の定めに違反したとき。
３ 甲または乙が第１項及び前項各号に１つでも該当する場合、該当者は当然に期限の利益を喪失し、相手方に対する残債務全額を直ちに支払わなければならない。
４ 第１項、第２項の規定または法令の規定によりこの契約を解除できる場合でも、本契約に基づき甲から引き渡しを受けた産業廃棄物の処理を乙が完了していないときは、当該産業廃棄物を甲及び乙の責任で処理した後でなければ、本契約は解除できない。
第１３条（反社会的勢力の排除）
１ 甲及び乙は、それぞれ相手方に対し次の各号の事項を確約する。
（1）自らまたはその役員（業務を執行する社員、取締役、執行役またはこれらに準ずる者をいう。）が、暴力団、暴
力団員、暴力団関係者、総会屋、その他反社会的勢力（以下「反社会的勢力」という。）ではないこと。
（2）本契約の締結が、反社会的勢力の活動を助長し、またはその運営に資するものでないこと。
２ 甲及び乙は、反社会的勢力の排除に厳正に取り組んでおり、それぞれが相手方による前項の確約に依拠して本契約の締結及び履行をするものであることを確認する。
第１４条（協議）
この契約に定めのない事項またはこの契約の各条項に関する疑義が生じたときは、関係法令に従い、その都度誠意をもって協議し、これを取り決めるものとする。
第１５条（合意管轄）
甲及び乙は、本契約に関する紛争が生じた場合、日本法に基づき、旭川地方裁判所を第一審の専属的管轄裁判所とすることに合意する。

29

【委託業務の内容】（１）委託期間

この契約は、有効期間を契約日から令和年月日迄とする。

（２）甲の排出場所
排出場所名称 ：
排出場所所在地 ：（３）収集・運搬区間及び事業の範囲
収集・運搬区間

担当会社

許可番号

許可品目

甲の排出場所から野村興産（株）
イトムカ鉱業所まで㈲エコ・ライト
遠軽支店

北海道 第 00100102668 号

許可証のとおり（４）運搬の最終目的地及び積替保管に関する事項
野村興産株式会社 イトムカ鉱業所
北海道北見市留辺蘂町富士見２１７番地１

運搬の最終目的地

担当会社

有限会社エコ・ライト遠軽支店
紋別郡遠軽町大通南 3 丁目 2 番地 9

積替保管施設名、所在地

該当施設無し積替保管を行う廃棄物の種類

該当施設無し保管上限

該当施設無し積替えまたは保管をする場所において安定型産業廃棄物と他の廃棄と混合することの許否等に関する事項

該当施設無し安定型産業廃棄物と管理型産業廃棄物等を混合した状態委託す該当施設無しるときは、積替・保管場所において手選別を行うことの拒否（５）委託する産業廃棄物の種類、数量、契約単価
品名
廃水銀血圧計

廃棄物の種類

予定数量

ガラスくず、金属くず
廃プラスチック類

契約単価
台

１，０００円／台

本

７００円／本※補充用水銀 48g を血圧
計 1 台分として計算。48g
未満は 1 台分とします。

１，０００円／台分

性状及び荷姿混合による変化

運搬回数（水銀使用製品産業廃棄物）

廃水銀体温計ガラスくず、金属くず（水銀使用製品産業廃棄物）

１回台分（ g）
廃補充用水銀

金属くず（水銀使用製品産業廃棄物）（６）委託する産業廃棄物の適正処理に必要な情報
品名

発生工程

廃水銀血圧計
廃水銀体温計【委託業務の内容】（２）にて不要になったもの

廃補充用水銀30

固形、ダンボール箱

特になし

固形、ダンボール箱

特になし

固形、ダンボール箱

特になし

含有マーク（JIS C0950）に関する情報

石綿含有マークの表示に関する事項

特に無し

特に無し

注意事項

破損注意
漏洩注意

31

32
非会員

非会員

非会員

3

4

5

(受付医療機関数の合計

用紙全部の「合計」
件）

持参者

用紙１枚分の「小計」

非会員

2

道医
非会員

非会員

医療機関名

1

受付日

電話番号

委任状
確認欄

台

水銀血圧計

台

水銀血圧計

台

水銀血圧計

台

水銀血圧計

台

水銀血圧計

本

水銀血圧計
水銀体温計
補充用水銀

台

補充用水銀

ｇ 重量÷48ｇ（小数点以下は切上げ）×2,200円

1,100円円

円

円

円

ｇ 重量÷48ｇ（小数点以下は切上げ）×2,200円
2,200円

円

1,100円

本

水銀体温計

円

円

ｇ 重量÷48ｇ（小数点以下は切上げ）×2,200円
補充用水銀2,200円

円

1,100円

本

水銀体温計

円

円

ｇ 重量÷48ｇ（小数点以下は切上げ）×2,200円

補充用水銀2,200円

円

1,100円

本

水銀体温計

円

円

ｇ 重量÷48ｇ（小数点以下は切上げ）×2,200円

補充用水銀2,200円

円

1,100円

本

水銀体温計

円

円

ｇ 重量÷48ｇ（小数点以下は切上げ）×2,200円

補充用水銀2,200円

円

1,100円

本

水銀体温計

円

円

ｇ 重量÷48ｇ（小数点以下は切上げ）×2,200円

補充用水銀2,200円

円

円

1,100円

2,200円小計（A×B）

本

台

単価（B）

処分料

水銀体温計

水銀血圧計

産業廃棄物 数量（A）

廃水銀血圧計・廃水銀体温計受付票

合計

円

円

円

円

円

円

円

医師会

受

領

書
令和

年

月

日

様
医師会 ㊞
〒000-0000

TEL :
FAX :
担当 :
下記のとおり、確かに受領いたしました。
産業廃棄物

数

量

備

水銀血圧計

台

水銀体温計

本

補充用水銀

ｇ
処分料

考

円

受

領

書
令和

年

月

日

様
医師会 ㊞
〒000-0000

TEL :
FAX :
担当 :
下記のとおり、確かに受領いたしました。
産業廃棄物

数

量

備

水銀血圧計

台

水銀体温計

本

補充用水銀

ｇ
処分料

考

円

33

マニフェストに関する報告 | 環境生活部環境局循環型社会推進課

http://www.pref.hokkaido.lg.jp/ks/jss/sanpai_1/manifesto.htm
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最終更新⽇︓2019年5月20⽇（月）マニフェストに関する知事への報告について
排出事業者の皆様が産業廃棄物を処理業者に委託する際に交付した産業廃棄物管理票（マニフェスト）に関して、次のとおり、その交付状況を知事に報告しなければならないこととされています。

産業廃棄物管理票交付等状況報告書
前年度分のマニフェスト交付の実績を下記様式により取りまとめ、毎年６⽉３０⽇までに北海道環境生活部環境局循環型社会推進課に提出してください。
なお、電⼦マニフェストを利⽤した委託については、提出の必要はありません。

電子マニフェストについて（公益財団法人 ⽇本産業廃棄物処理振興センターのページへ）

報告の⽅法は︖
まず、下記様式をダウンロードし、報告者等に関する必要事項を記⼊してください。
毎年６月３０⽇までに、その年の３月３１⽇以前の⼀年間において交付したマニフ
ェストの状況に関し、ダウンロードした様式に従い、産業廃棄物の種類と委託先ごとに、排出量（委託量）、マニフェストの交付枚数を集計してください。運搬受託者及び処分受託者から返送されたD票及びE票と貴社が交付したマニフェストを付き合わせて確認の上、集計し、提出してください。
なお、D票及びE票が３月３１⽇時点で返却されていない場合は、マニフェスト交付時点の状況を報告してください。
記⼊した報告書について、北海道環境生活部環境局循環型社会推進課に提出してください。
◆郵送又はご持参の場合

次の宛先までご提出ください。
〒０６０－８５８８

社会推進課

札幌市中央区北３条⻄６丁⽬（北海道庁本庁舎１２階）

循環型※返信⽤封筒の同封による副本、受領書などの返送については、対応を終了しましたので、あらかじめご了承願います。

34マニフェストに関する報告 | 環境生活部環境局循環型社会推進課

http://www.pref.hokkaido.lg.jp/ks/jss/sanpai_1/manifesto.htm
受領確認が必要な場合には、下記の電⼦ファイル提出⽤のシステムをご利⽤ください。
なお、副本を直接ご持参いただいた場合には、これまで通り、受理印を押印いたします。
◆電⼦ファイルによる提出の場合

Excelファイル、Wordファイル、PDFファイルのいずれかで提出してく

ださい。
ください。

ZIPファイルや自己解凍形式ファイル（exe形式など）は提出しないで提出⽅法の説明はこちら（PDF）

電⼦ファイルによる提出はこちら※電⼦メールによる提出の受付はしておりませんが、上記サイトから簡単に電⼦ファイルを提出することができます。
また、上記から電⼦ファイルを提出いただいた場合は、受領書のダウンロー
ドや受領メールの受信が可能です。
◆お問合せ・ご連絡先

環境生活部環境局循環型社会推進課 適正処理推進グループ

ＴＥＬ：０１１−２０４−５１９９【 注意事項 】* 会社ごとではなく、産業廃棄物の排出事業場ごとに提出してください。

* 札幌市、函館市、又は旭川市の事業場で排出された産業廃棄物についてのマニフェストの交付状況については、それぞれの市に報告書を提出してください。
◆提出先

札幌市 環境局 環境事業部
事業廃棄物課〒060-8611

函館市 環境部 環境対策課〒040-0022

011-211-2927

札幌市中央区北１⻄２0138-56-3827

函館市⽇乃出町２６−２
旭川市 環境部 環境指導課〒070-8525
旭川市６条通９丁⽬４６

0166-26-1111(内線5218)* 建設工事現場等、設置が短期間な排出事業場又は所在地が一定しない排出事業場に限っては、現場ごとではなく、１つの報告書として取りまとめていただいて構いません。
この場合、事業場の名称・所在地の欄は、代表的な排出事業場１箇所を選択の上、その名称・所在地を記載してください（ただし、１つの報告書として取りまとめ可能な事業場は、道が所管する地域の事業場に限られますので、他都道府県・政令市内に位置する事業場の名称・所在地を記載しないでください。）。

35

マニフェストに関する報告 | 環境生活部環境局循環型社会推進課

http://www.pref.hokkaido.lg.jp/ks/jss/sanpai_1/manifesto.htm* 廃棄物の種類、委託先等が多い場合、Excelファイルの⾏を増やして構いません。⼀枚に⼊りきらなくても結構です。
* ダウンロードいただいたファイルに記載例のシートがありますので、御参照の上、記載してください。
* 産業廃棄物の体積から重量への換算係数について（環境省
月27⽇付け環廃産発第061227006号へリンク）。

平成18年（2006年）12*環境省で公開している報告書様式を使⽤していただいて構いません。その場合は、余白等に記⼊者（担当者）の所属、職氏名、連絡先を記載してください。

報告書様式

記載例

Excelファイル（14KB）

Excelファイル（28KB）

措置内容等報告書
産業廃棄物の処理の委託に伴い、マニフェストを交付した排出事業者は、運搬又は処分が終了したことを返送されるマニフェストの写し（Ｂ、Ｄ、Ｅ票）により、処理の状況を確認しなければなりません。
法律では、産業廃棄物の受託者は、運搬、処分が終了した⽇から10⽇以内に返送しなければならないことになっています。
排出事業者は、次のような場合、速やかにその廃棄物の運搬や処分の状況を把握した上で、生活環境の保全上の支障の除去又は発生防止のために必要な措置を講じるとともに、その結果を報告しなければなりません。
１

運搬を委託した者から返送されるマニフェスト（Ｂ票）について交付の⽇から90⽇以内に返送されないとき（特別管理産業廃棄物を委託した場合は60⽇以内）◾ 運搬者名、担当者、運搬終了⽇、有価物拾集量などの必要な事項が記載されていない
とき、虚偽の記載があるとき◾

２処分を委託した者から返送されるマニフェスト（Ｄ又はＥ票）について交付の⽇から90⽇以内に返送されないとき（特別管理産業廃棄物を委託した場合は60
⽇以内、また、中間処理を委託した場合であって、最終処分（埋⽴処分、海洋投⼊処
分、又は再生）を確認するためのＥ票については、180⽇以内）
処分者名、担当者、運搬終了⽇、有価物拾集量などの必要な事項が記載されていな◾
いとき、虚偽の記載があるとき◾

36マニフェストに関する報告 | 環境生活部環境局循環型社会推進課

http://www.pref.hokkaido.lg.jp/ks/jss/sanpai_1/manifesto.htm
電子マニフェストについても同様です。

報告の⽅法は︖
上記のように委託者からマニフェストが期間内に返送されないとき、必要事項が記載されていないときや虚偽の記載があるときには、まず、排出事業者から委託先へ確認してください。
その上で、下記様式を右クリックでダウンロードし、必要事項を記載して所管の（総合）振興局保健環境部環境生活課に提出してください。
紙マニフェストに関する報告は、ダウンロードいただいたファイルの１ページ⽬の様式第４号を、電⼦マニフェストに関する報告は２ページ⽬の様式第５号を使⽤してください。

Wordファイ
ル（１５ＫＢ）

⼀太郎ファイル（６０ＫＢ）
各総合振興局又は各振興局 保健環境部 環境生活課の連絡先へ
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⼀般的な業務時間 8時45分〜17時30分 （⼟⽇祝⽇および12月29⽇〜1月3⽇はお休み）(c)2019 HOKKAIDO GOVERNMENT ALL RIGHTS RESERVED.

37

38

事業場の名称

電話番号

称及び代表者の氏名）

月

管理票の交付枚 運搬受託者の許 運搬受託者の氏
運搬先の住所
数
可番号
名又は名称

電話番号

日

処分受託者の許 処分受託者の氏処分場所の住所
可番号
名又は名称

業 種

年度の産業廃棄物管理票 に関する報告書を提出します。

年

記入者

所属

職

氏名

連絡先TEL（日本工業規格 Ａ列４番）

備考
１ この報告書は、前年４月１日から３月３１日までに交付した産業廃棄物管理票について６月３０日までに提出すること。
２ 同一の都道府県（ 政令市） の区域内に、設置が短期間であり、又は所在地が一定しない事業場が２以上ある場合には、これらの事業場を１事業場としてまとめた上で提出すること。
３ 産業廃棄物の種類及び委託先ごとに記入すること。
４ 業種には日本標準産業分類の中分類を記入すること。
５ 運搬又は処分を委託した産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合は、「産業廃棄物の種類」の欄にその旨を記載するとともに、各事項について
石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等に係るものを明らかにすること。
６ 処分場所の住所は、運搬先の住所と同じである場合には記入する必要はないこと。
７ 区間を区切って運搬を委託した場合又は受託者が再委託を行った場合には、区間ごとの運搬受託者又は再受託者についてすべて記入すること。

5

4

3

2

1

番 産業廃棄物の種
排出量（ｔ）
号類

事業場の所在地

年度）

所
報告者 住
氏名(法人にあっては名廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１２条の３第７項の規定に基づき、北海道知事 様（産 業 廃 棄 物 管 理 票 交 付 等 状 況 報 告 書

様式第三号 (第八条の二十七関係 )

39

40

北海道知事 様産業廃棄物が排出され年度）

提出年度を記載（和暦でも西暦でも可）

2019
4月

10 日

電話番号 ０１５５－２７－８５２７場合、空欄でも可2019 年

記載例

222

111

4 動植物性残さ

5 動植物性残さ

1

20

128

10

26

150

東京都千代田区
霞が関１－２－２(株)北日本貨
001********
物輸送(有)札幌廃液回収001******** えぞ運送(株)001******** 札幌運送(株)001******** えぞ運送(株)001********

釧路市浦見２－２－５４
室蘭市幸町９－１１
室蘭市幸町９－１１
釧路市浦見２－２－５４
函館市美原４－６－１６
函館市美原４－６－１６001******** 札幌運送(株)13*********(株)日本再生ガ 東京都千代田区
霞が関１－２－２
ラス工業

釧路市浦見２－２－５４
函館市美原４－６－１６001********(株)釧路産廃処理(株)函館産廃
001********
処理

釧路市浦見２－２－５４
室蘭市幸町９－１１(株)釧路産廃処理
室蘭廃液処理組合
001********

001********

処分受託者の許 処分受託者の氏処分場所の住所
可番号
名又は名称

記入者

所属

営業部環境管理課

職

環境管理課長氏名

札幌 花子

連絡先TEL011-231-4111（内線24322）（日本工業規格 Ａ列４番）

マニフェストの「処分受託者」の氏名又は名称を記載
函館市内で積替が行われ、東京（中間処理業者に委託した場合は、中間処理業者を記まで運搬された場合の記載方法
備考
運搬受託者が複数の場合（積替用マニフェストの場合）
載し、直接埋立処分を委託した場合は最終処分業者を
１ この報告書は、前年４月１日から３月３１日までに交付した産業廃棄物管理票について６月３０日までに提出すること。
には、複数行に分けて運搬受託者の氏名又は名称、そ２ 同一の都道府県（ 政令市） の区域内に、設置が短期間であり、又は所在地が一定しない事業場が２以上ある場合には、これらの事業場を１事業場としてまとめた上で提出すること。
３ 産業廃棄物の種類及び委託先ごとに記入すること。
れぞれの運搬先住所を記載し、産業廃棄物の種類、排４ 業種には日本標準産業分類の中分類を記入すること。
出量、管理票の交付枚数はセルを結合の上、記載する。
記載不備等がありましたら御連絡させていただきますので、５ 運搬又は処分を委託した産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合は、「産業廃棄物の種類」の欄にその旨を記載するとともに、各事項について
自社運搬の場合は、許可番号を記載せず、運搬受託
石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等に係るものを明らかにすること。
御記入された方は連絡先等を記載してください。
６ 処分場所の住所は、運搬先の住所と同じである場合には記入する必要はないこと。
７ 区間を区切って運搬を委託した場合又は受託者が再委託を行った場合には、区間ごとの運搬受託者又は再受託者についてすべて記入すること。

7

0.8

1.5

3 廃酸

ガラスくず

2.4

2 廃酸

6

1,040

1 汚泥

管理票の交付枚 運搬受託者の許 運搬受託者の氏
運搬先の住所
数
可番号名又は名称

帯広市東３条南３丁目

番 産業廃棄物の種
排出量（ｔ）
号類

事業場の所在地

押印は不要廃棄物の種類、委託先ごとに分け
所
た事業場の所在地を記 報告者 住札幌市中央区北３条西７丁目て記載。排出段階で分別できない
マニフェストの交付年度（通載（とりまとめている事
氏名(法人にあっては名 北海道食品株式会社 代表取締役社長 北海 太郎
廃棄物は、同一の欄に複数の種称及び代表者の氏名）
常前年度）を記載（和暦でも務所ではない点に注類を書くか、例えば「建設系混合意）。
電話番号０１１－２３１－４１１１ 日本標準産業分類の中分類 を記載（下記アドレスを参廃棄物」、「廃鉛蓄電池」など具体照し、2桁の数字が付された業種から選択）
札幌市、旭川市、函館名を記載しても構わない。
https://www.e-stat.go.jp/classifications/terms/10
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１２条の３第７項の規定に基づき、2018 年度の産業廃棄物管理票に関する報告書を提出します。
ドロップダウンにないものは直接
マニフェストの運搬先の事業場の委託した業者の北海道事業場の名称業 種 食料品製造業
北海道食品株式会社 十勝工場
住所を記載する（運搬受託者の住の許可番号を記載
運搬先の住所と同じ

マニフェストに記載した委託量の合計を記載単位が「ｔ」以外の場合は「ｔ」に（

産 業 廃 棄 物 管 理 票 交 付 等 状 況 報 告 書

様式第三号 (第八条の二十七関係 )41

ガラスくず ０．８ｔ

北海道食品
株式会社
十勝工場

函館市美原４－６－１６

積替え

動植物性残さ １１１ｔ

札幌運送(株)えぞ運送(株)●記載例６、７のイメージ

動植物性残さ ３３３ｔ

北海道食品
株式会社
十勝工場

動植物性残さ ２２２ｔ

えぞ運送(株)(有)札幌廃液回収

札幌運送(株)廃酸 １．５ｔ

廃酸 ２．４ｔ●記載例４、５のイメージ

廃酸 ３．９ｔ

北海道食品
株式会社
十勝工場

●記載例２、３のイメージ(株)北日本
貨物輸送

(株)函館
産廃処理

(株)釧路
産廃処理

室蘭廃液
処理組合

東京都千代田区霞が 関
１－２－２(株)日本再生ガラス工業

函館市美原４－６－１６

釧路市浦見２－２－５４

室蘭市幸町９－１１

水銀血圧計の水銀タンクの戻し方

水銀

ﾀﾝｸ

水銀コック

①水銀が入った状態です。

②水銀コックをつまんで左に回します。

（目盛りに水銀が見えます。）③ 目盛りの水銀が、みるみるタンク内に戻ります。
（目盛りが下がりきるまで待ちます。）⑤右 45 度に傾けた状態で、水銀コックを右に
戻します。

42

④下がり切ったら右４５度傾けます。
（タンク内に水銀が入り切ります。
）⑥完了です。（全体の作業は約 15 秒です）

43