6．申請書を作成するには 2 通りの方法があります。
いずれかを選んで申請してください。
（１）「申請書作成システム」で作成した申請書による申請【無料】※…インターネット接続環境にあるパソコン、作成した申請書等を印刷するプリンタが必要になります。

「申請書作成システム」は、『安全性評価申請書（第１号様式及び第６号様式）』、『安全性に対する取組状況についての自認書（第２号様式）』、『運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書（第 10 号様式）』を Web 上で作成するシステムです。…
Web 上で作成した申請書、自認書を印刷し、その他申請書類と合わせて地方実施機関で受付手続きを行います。（Web 上の登録で申請受付はいたしません。）「申請書作成システム」は申請書が無料で作成できます。
※誤って申請書実費を振り込んだ場合は、返金できませんのでご注意下さい。

「申請書作成システム」の稼働期間：2022年4月22日（金）～同7月14日（木）
申請書作成システム

https://gmark.jta.or.jp/gmark/全ト協ホームページにアクセス※更新申請の対象事業所には、更新案内ハガキにて、ログイン用のIDとパスワードを案内してい①ログイン登録手続（※）
ます。

申請書作成ページ

インターネット

全ト協

申請書印刷
申請書、自認書を印刷②申請書情報入力

申請方式 申請書 自認書
計新規
4 枚 各 3 枚 10 枚
更新 A
4 枚 各 3 枚 10 枚
更新 B
4枚
3枚
7枚
更新 C
4枚
3枚
7枚
更新 D
4枚
3枚
7枚
更新 E
4枚無し
4枚

データベースサーバー

登録が完了すると申請書や自認書を自動作成（PDF ファイルにて作成）「申請書作成システム」のメインメニューに「入力マニュアル」（PDF ファイル）を用意していますのでご利用下さい。

申請受付期間：2022年7月1日（金）～同7月14日（木）※土・日曜日は除く。
ただし、郵送の場合は7月12日（火）
までに地方実施機関必着※郵送による申請書類提出の注意事項
申請書類を郵送する際は、簡易書留や信書便など荷物追跡が可能な方法で、地方実施機関へ7月12日までに必着するように発送して下さい。

地方適正化実施機関
所属する都道府県の地方実施機関へその他資料と合わせ、申請書を提出「申請書作成システム」で作成した申請書、自認書その他資料

申請受付、受付印押印

受付完了- 14 -※注意事項
システムでの申請書作成後、必ず所属する実施機関において受付手続きが必要となります。
申請受付期間中に、受付されなかった申請は、無効となります。

（２）複写式申請書による申請【申請書実費 1,000 円（税込）】※複写式申請書は地方実施機関より頒布します。

複写式申請書は、『安全性評価申請書（第１号様式及び第６号様式）』を手書き記入できる用紙です。複写式申請書を使用して申請する場合は、申請書実費として１，０００円（税込）を収受させていただきます。
申請書実費は申請前に郵便局にて払込取扱票を使用して納めてください（払込手数料はご負担（ATM 利用の場合は「ご利用明願います）。払込時に発行される「振替払込請求書兼受領証」細票」）を A４用紙にコピーし、申請書やその他申請書類と合わせて地方実施機関で受付手続きを行います。

複写式申請書による申請には申請書の実費（1,000円（税込））を収受します。
※振込まれた申請書実費は返金できませんのでご注意下さい。
地方実施機関窓口で申請書を取得（第１号様式）
受付No.

新規申請用

受 付 印

（第６号様式）

更新申請用
7月1日現在の認定番号

申 請 年 月 日

２０２２ 年月日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿

評価の希望の有無

選択方式（いずれかを○で囲んで下さい）（A～E）

法令の遵守状況

安全性に対する取組の積極性

希望する・
しない希望する・しない（ ）
前回の申請方式（いずれかを○印）

新規 ・ 更新（）方式

受付No.

申 請 年 月 日

２０２２ 年月日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿事 業 者 名
事業所（営業所）名

事 業 者 名事業所（営業所）名

代表者の役職及び氏名代表者の役職及び氏名

安全性評価申請書

安 全 性 評 価 申 請 書（ 更 新 ）

当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。

当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。
［申請事業所（営業所）］［申請事業所（営業所）］
フリガナ

事 業 者 名事業所
（営業所）名

フリガナ

電（氏名）

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） 〒所在地

事 業 者 名事業所（営業所）名（営業所名）（事業者名）

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）
代表者の役職及び氏名

話

（）

ＦＡＸ

（）

（役職）

事 業 開 始 年 月 日
配置事業用自動車数
過去の認定取消等の有無

全従業員数人

選任運転者数人

年月
両（うち被けん引車
無 ・ 有（年月

フリガナ

連絡先担当者の役職及び氏名両）日）無 ・ 有（年月日提出）※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。
［貨物自動車運送事業者（本社）］① 事業開始後３年経過について② 配置車両数５両以上について③ 申請欠格期間の経過について

業
業
表者者者

フリガナ

話（）

ＦＡＸ

（）

全従業員数

（氏名）

人

選任運転者数事 業 開 始 年 月 日
配置事業用自動車数
過去の認定取消等の有無

２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について人

年月
両（うち被けん引車
無 ・ 有（年月無 ・ 有（年月日両）日）
日提出）※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。
［貨物自動車運送事業者（本社）］
フリガナ

フリガナ

フリガナ

電

都道府県

【自動車事故報告書の提出】

２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について

事

（役職）

【申請資格要件】
当事業所（営業所）の２０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。
日【自動車事故報告書の提出】

事代（営業所名）（氏名）

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） 〒所
在地
（氏名）

【申請資格要件】
当事業所（営業所）の２０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。
① 事業開始後３年経過について② 配置車両数５両以上について③ 申請欠格期間の経過について（事業者名）

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）
代表者の役職及び氏名

都道
府県

フリガナ

連絡先担当者の役 職及び氏名

必要事項を手書き記入

受 付 印

初・2・3
4・5

事名

本申請に係る本社担当部署名及び電話の名

（事代）

都道
事 業 者 の府県
本 社 所 在 地
一般 ・ 特積 ・ 霊柩 ・ 特定貨物自動車運送
事 業 者 番 号
その他（）
事 業 の 種 類
（数字12桁）※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。
詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。
①申請者 控

09

業者

フリガナ

業
表者
者

フリガナ

名

本申請に係る本社担当部署名及び電話の名（）

都道
事 業 者 の府県
本 社 所 在 地
一般 ・ 特積 ・ 霊柩 ・ 特定貨物自動車運送
事 業 者 番 号
その他（）
事 業 の 種 類
（数字12桁）※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。
詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。
①申請者 控第 1 号様式（新規用）

09

第 6 号様式（更新用）

郵便局で実費の支払い

郵便局で発行された振替払込請求書兼受領証（※ATM を利用した場合は「ご利用明細票」）をＡ4 用紙でコピーし、複写式申請書に添付する。

郵便局に備付けの払込取扱票で申請書実費（1000円税込）を振込み、振替払込請求書兼受領証を受け取る。
※払込手数料はご負担願います。
払込取扱票への記入事項①①口座記号：00190－0

口座番号：550296
金額：1,000 円
加入者名：公益社団法人 全日本トラック協会②通 信 欄：申請書実費 1,000 円③ご依頼人：申請書に記載した「郵便番号」

00190 ０ 550296
公益社団法人全日本トラック協会② 申請書実費 １,０００円③000 0000●●県●●市●●町０丁目 0-0●●運輸株式会社●●●営業所
役職 ●● ●●
000 000 0000

1000

①00190 ０550296
公益社団法人全日本トラック協会

1000●●運輸株式会社●●●営業所
役職 ●● ●●

「住所」
「事業者名 事業所名」「役職 氏名」「電話番号」を記入して下さい。

申請受付期間：2022年7月1日（金）～同7月14日（木）※土・日曜日は除く。
ただし、郵送の場合は7月12日（火）
までに地方実施機関必着※郵送による申請書類提出の注意事項
申請書類を郵送する際は、簡易書留や信書便など荷物追跡が可能な方法で、地方実施機関へ7月12日までに必着するように発送して下さい。
所属する都道府県の地方実施機関へ
その他資料と合わせ、申請書を提出（第１号様式）（第６号様式）（第１号様式）（第６号様式）（第１号様式）
受 付 印（第６号様式）

更新申請用
7月1日現在の認定番号

月日

新規 ・ 更新（選択方式（A～E）

安全性に対する取組の積極性

希望する
・しない

希望する
・しない

（ ）
２０２２ 年

評価の希望の有無（いずれかを○で囲んで下さい）

法令の遵守状況

前回の申請方式（いずれかを○印）

申 請 年 月 日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿）方式申 請 年 月 日

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）
代表者の役職及び氏名

電（氏名）

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） 〒所
在地
フリガナ

事 業 者 名事業所（営業所）名（営業所名）話（ＦＡＸ（事代業表者者

フリガナ

日人

フリガナ

連絡先担当者の役 職及 び氏 名

話（ＦＡＸ（））

都道
府県

（役職）

全従業員数

（氏名）

人

選任運転者数人【申請資格要件】
当事業所（営業所）の２０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。
日両）日）① 事業開始後３年経過について② 配置車両数５両以上について③ 申請欠格期間の経過について事 業 開 始 年 月 日
配置事業用自動車数
過去の認定取消等の有無

年月両（うち被けん引車無 ・ 有（年月日両）日）【自動車事故報告書の提出】
無 ・ 有（年月日提出）

２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について

無 ・ 有（年月日提出）※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。
［貨物自動車運送事業者（本社）］
フリガナ

事名

本申請に係る本社担当部署名及び電話の名

事 業 者 の本 社 所 在 地
事 業 者 番 号（）

都道
府県

09

一般 ・ 特積 ・ 霊柩 ・ 特定貨物自動車運送その他（）
事 業 の 種 類
※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。
詳細は「申請案内」P. 15をご確認下さい。
①申請者 控（数字12桁）

電（氏名）

フリガナ

人

選任運転者数

年
月両（うち被けん引車
無 ・ 有（年月フリガナ者

月（営業所名）事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）
代表者の役職及び氏名
事 業 所（ 営 業 所 ） 〒所
在地

全従業員数

（氏名）

事 業 開 始 年 月 日
配置事業用自動車数
過去の認定取消等の有無

２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。
［貨物自動車運送事業者（本社）］
業（事業者名）

フリガナ）
）

都道
府県

（役職）

① 事業開始後３年経過について② 配置車両数５両以上について③ 申請欠格期間の経過について【自動車事故報告書の提出】

フリガナ

２０２２ 年

事 業 者 名事業所（営業所）
名
代表者の役職及び氏名

安 全 性 評 価 申 請 書（ 更 新 ）
当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。
フリガナ（事業者名）【申請資格要件】
当事業所（営業所）の２０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。

事

受 付 印

［申請事業所（営業所）］

フリガナ

連絡先担当者の役 職 及 び 氏 名

受付No.
初・2・3
4・5

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿

事 業 者 名事業所（営業所）名
代表者の役職及び氏名

安全性評価申請書
当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。
［申請事業所（営業所）］
事 業 者 名事業所（営業所）名

振替払込請求書
兼受領証のコピー（第６号様式）（第１号様式）

受付No.

新規申請用

地方適正化実施機関

事代

業者

フリガナ

業
表者
者

フリガナ

名

本申請に係る本社担当部署名及び電話の名

事 業 者 の本 社 所 在 地
事 業 者 番 号（）

都道
府県

09

一般 ・ 特積 ・ 霊柩 ・ 特定貨物自動車運送その他（）
事 業 の 種 類
※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。
詳細は「申請案内」P. 15をご確認下さい。
①申請者 控（数字12桁）

第 1 号様式又は第 6 号様式

その他
資料

申請受付、受付印押印

受付完了- 15 -※注意事項
申請書実費を支払った際の振替払込請求書兼受領証のコ
ピーがないと受付できません。
申請受付期間中に、受付されなかった申請は、無効となります。