大雪地区広域連合要介護認定等訪問調査実施要綱
平成 24 年４月１日
要綱第１号
（趣旨）
第 1 条 この要綱は、介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」という。）第 27 条
第２項（法第 28 条第４項、第 29 条第２項、第 30 条第２項、第 31 条第２項及び第 32 条
第２項（第 33 条第４項、第 33 条の２第２項、第 33 条の３第２項及び第 34 条第２項において準用する場合を含む。）において準用する場合を含む。）の規定による訪問調査（以下「訪問調査」という。）の実施に関し、必要な事項を定めるものとする。
（対象者）
第２条

訪問調査の対象は、法第９条に規定する被保険者であって、要介護認定等の申請を行った者（以下「申請者」という。）とする。
（実施主体等）第３条 訪問調査の実施主体は、大雪地区広域連合（以下「広域連合」という。）とする。
２ 広域連合は、前項の規定にかかわらず、訪問調査（法第 27 条第２項（法第 32 条第２項において準用する場合を含む。）の規定によるものを除く。）を法第８条第 20 項に規定する地域密着型介護老人福祉施設、法第８条第 22 項に規定する介護保険施設、法第 46条第１項に規定する指定居宅介護支援事業者及び第 115 条の 39 第１項に規定する地域包括支援センターに委託することができる。
３ 広域連合は、第１項の規定にかかわらず、法第 27 条第１項又は第 32 条第１項の申請をした被保険者が遠隔の地に居所を有するときは、 当該申請に係る訪問調査を法第 24条の２第１項に規定する指定市町村事務受託法人に委託し、又は他の市町村に嘱託することができる。
４

広域連合は、前２項の規定により訪問調査を委託し、又は嘱託しようとするときは、介護保険要介護認定訪問調査依頼書（別記第１号様式）により、依頼するものとする。
（訪問調査員）第４条

前条第２項の規定により広域連合から訪問調査を委託された地域密着型介護老人福祉施設、介護保険施設、指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センター又は指定市町村事務受託法人（以下「訪問調査受託事業者」という。）は、法第７条第５項に規定する介護支援専門員で、都道府県が実施する訪問調査員研修を受講した者（以下「訪問調査員」という。）に、訪問調査を行わせなければならない。
２

訪問調査員は、訪問調査を行なうときは広域連合が交付する大雪地区広域連合要介護認定訪問調査員証（別記第２号様式）を携帯し、申請者又は申請者と関係のある者の請求があった場合は、これを提示しなければならない。
（委託の区分）- 249 の 20 -

第５条

広域連合は、訪問調査の委託にあたっては、次に掲げる申請者の区分を定めるものとする。
（１）在宅で生活する者及び介護保険施設もしくは地域密着型介護老人福祉施設以外の福祉施設、医療施設に入所又は入院している者（以下「在宅の申請者」という。）。
（２）介護保険施設及び地域密着型介護老人福祉施設に入所又は入院している者｡（調査地区）
第６条

在宅の申請者に係る訪問調査については、広域連合構成町ごとに定めた指定居宅介護支援事業者及び地域包括支援センターによるものとする。ただし、やむを得ない事由がある場合はこの限りでない。
２ 前項の規定は、前条第２号に規定する申請者について準用する。
（調査内容等）第７条

訪問調査員は、申請者又は申請者と同居する者などと、訪問調査の実施にあたり適切な日時を調整し、面接により訪問調査を行わなければならない。
２

訪問調査は、全国統一の様式の認定調査票（概況調査）、認定調査票（基本調査）及び認定調査票（特記事項）（以下「認定調査票」という。）により、国が定める「認定調査票記入の手引き」に基づき、行わなければならない。

３

訪問調査受託事業者又は第３条第３項の規定により広域連合から訪問調査を嘱託された市町村は、第３条第４項に規定する依頼書に指定された提出期限までに、認定調査票に訪問調査報告書（別記第３号様式）を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
（守秘義務）

第８条

訪問調査受託事業者の従業員及び訪問調査員は、正当な理由なしに、訪問調査により知り得た事項を、他に漏らしてはならない。
（虚偽の報告）第９条

訪問調査受託事業者は、訪問調査に係る結果について、虚偽の報告をしてはならない。
（指導）
第１０条

広域連合長は、訪問調査受託事業者に対し必要に応じ、訪問調査に関する指導を行うことができるものとする。
附則

この要綱は、平成24年４月１日から施行する。

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別記第１号様式(第３条第４項関係)年月日

様
大雪地区広域連合長

介護保険要介護認定訪問調査依頼書
要介護認定訪問調査を次のとおり依頼します。
被保険者番号

被フ リ ガ ナ

保氏

名

住所

険

生年月日
性

別者
電 話 番 号

訪
問調
査
先

住所

氏名（施設名）電 話 番 号

要介護認定（更新）申請日
要介護認定調査票提出期限
１ 要介護認定調査票は、所定の様式又はマークシートにより必ず期限までに提出してください。
２ 期限までに調査を完了しない見込みであるときは、大雪地区広域連合介護保険対策室まであらかじめ報告のうえ、指示を受けてください。
３ この調査を第三者に再委託することはできません。
４ 調査に関して知りえた秘密を第三者に漏らしてはなりません。
５ 調査の実施にあたって問題が生じたときは、直ちに報告してください。
６ 本広域連合が必要であると認めた場合は、依頼の内容を変更又は中止することがあります。
７ 上記のほか、本調査に関しては介護保険法その他関係法令及び本広域連合介護保険条例並びに委託契約に定めるところに従い実施してください。

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別記第２号様式(第４条第２項関係)（表）

大雪地区広域連合要介護認定訪問調査員証
No.

調‐

氏

名昭

和（顔写真）

年月日

生

上記の者は、大雪地区広域連合の要介護認定にかかる訪問調査員であることを証明する。
平成年月日

大雪地区広域連合長

松 岡市 郎（裏）
注意

１．本書の有効期限は、交付の日から２年である。
２．本書の内容について訂正したものは無効である。
３．本書は他人に貸与又は贈与してはならない。
４．本書を亡失、損傷したときは、速やかに連合長に届け出なければならない。
５．委託契約の変更等により本書の内容に異動を来たしたときは、速やかに連合長に届け出なければならない。

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別記第３号様式(第７条第３項関係)
年

月日

大雪地区広域連合長 様

介護保険事業者

平成年

住 所
名 称
代表者

印

月分要介護認定調査実績報告書の提出についてこのことについて、下記のとおり報告いたします。
記
調 査 区 分
施設調査
在宅調査
計件

要介護認定調査実績報告書
対象者氏名
調 査 員数件
件
件

調 査 日
種別
備考
平成
年
施設
月日
在宅
平成
年
施設
月日
在宅
平成
年
施設
月日
在宅
平成
年
施設
月日
在宅
平成
年
施設
月日
在宅
平成
年
施設
月日
在宅
平成年
施設
月日
在宅
平成
年
施設
月日
在宅
平成年
施設
月日
在宅
平成年
施設月日
在宅
※「施設」とは、介護保険施設等に入所されている介護被保険者（認定申請者）に対して当該施設に属する介護支援専門員等が調査を行った場合である。
※「在宅」とは、上記の施設に該当しない介護保険被保険者（認定申請者）に対して調査を行なった場合である。

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