飯舘村介護予防・日常生活支援総合事業
単位数サービスコード表
令和4年10月施行版

１ 訪問型サービス（独自）サービスコード表２ 通所型サービス（独自）サービスコード表
３ 介護予防ケアマネジメントサービスコード表

１.飯舘村訪問型サービス（独自）サービスコード表
サービスコード

サービス内容略称

種類

項目

Ａ２

1111 訪問型独自サービスⅠ

Ａ２

2111 訪問型独自サービスⅠ・日割

算定項目
事業対象者・要支援１・要支援２(週１回程度）

1,176 １月につき事業対象者・要支援１・要支援２(週１回程度）

39 １日につき事業対象者・要支援１・要支援２(週２回程度）

2,349 １月につき

Ａ２

1321 訪問型独自サービスⅢ

Ａ２

2321 令和4年10月施行版

イ 訪問型
サービス費
（独自）(Ⅰ)
ロ 訪問型
サービス費（独自）(Ⅱ)
ハ 訪問型
サービス費（独自）(Ⅲ)

Ａ２

6001 訪問型独自サービス同一建物減算

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合

Ａ２

8000 訪問型独自サービス特別地域加算

Ａ２

8001 訪問型独自サービス特別地域加算日割

Ａ２8100 訪問型独自サービス小規模事業所加算

Ａ２8101 訪問型独自サービス小規模事業所加算日割

Ａ２8110 訪問型独自サービス中山間地域等提供加算

Ａ２

8111 訪問型独自サービス中山間地域等提供加算日割

Ａ２1211 訪問型独自サービスⅡ

Ａ２

2211 訪問型独自サービスⅡ・日割

Ａ２4001 訪問型独自サービス初回加算

合成単位数 算定単位

事業対象者・要支援１・要支援２(週２回程度）

77 １日につき事業対象者・要支援２(週２回を超える程度）

3,727 １月につき事業対象者・要支援２(週２回を超える程度）

123 １日につき特別地域加算

中山間地域等における小規模事業所加算

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

所定単位数の 10％減算

１月につき所定単位数の 15％加算

１月につき所定単位数の 15％加算

１日につき所定単位数の 10％加算

1月につき所定単位数の 10％加算

1日につき所定単位数の 5％加算

1月につき所定単位数の 5％加算

1日につき200単位加算

200 １月につき（１）生活機能向上連携加算（Ⅰ）

100単位加算

100200単位加算

200

ニ 初回加算Ａ２4003 訪問型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ

Ａ２4002 訪問型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ（２）生活機能向上連携加算（Ⅱ）

Ａ２6269 訪問型独自サービス処遇加算改善加算Ⅰ（1）介護職員処遇加算(Ⅰ)

所定単位数の137/1000加算

Ａ２

6270 訪問型独自サービス処遇加算改善加算Ⅱ（2）介護職員処遇加算(Ⅱ)

所定単位数の100/1000加算

Ａ２6271 訪問型独自サービス処遇加算改善加算Ⅲ（3）介護職員処遇加算(Ⅲ)

所定単位数の55/1000加算

Ａ２6273 訪問型独自サービス処遇加算改善加算Ⅳ（4）介護職員処遇加算(Ⅳ)（3）で算定した単位数の90％加算

Ａ２6275 訪問型独自サービス処遇加算改善加算Ⅴ（5）介護職員処遇加算(Ⅴ)（3）で算定した単位数の80％加算

Ａ２6278 訪問型独自サービス特定処遇加算改善加算Ⅰ（1）介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の63/1000加算

Ａ２6279 訪問型独自サービス特定処遇加算改善加算Ⅱ（2）介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の42/1000加算

Ａ２6281 訪問型独自サービスベースアップ等支援加算

チ 介護職員等ベースアップ等支援加算

所定単位数の24/1000加算

Ａ２8310 訪問型独自サービス令和３年９月３０日までの上乗せ分

新型コロナウイルス感染症への対応

所定単位数の1/1000加算

ホ 生活機能向上連携加算

ヘ 介護職員処遇改善加算

ト 介護職員等特定処遇改善加算

２.飯舘村通所型サービス（独自）サービスコード表
サービスコード

サービス内容略称

種類

項目

Ａ６1111 通所型独自サービス１Ａ６1112 通所型独自サービス１日割

算定項目

合成単位数 算定単位

事業対象者・要支援１（週１回程度）

1,672単位

1,672 １月につき55単位

55 １日につき1,672単位

1,672 １月につきＡ６

1221 通所型独自サービス／２２Ａ６1222 通所型独自サービス／２２日割

Ａ６1121 通所型独自サービス２Ａ６1122 令和4年10月施行版

Ａ６8110 通所型独自サービス中山間地域等提供加算

Ａ６8111 通所型独自サービス中山間地域等提供加算日割

Ａ６6109 通所型独自サービス若年性認知症受入加算

ロ 若年性認知症利用者受入加算

Ａ６6116 通所型独自サービス栄養アセスメント加算

ハ 栄養アセスメント加算

Ａ６6105 通所型独自サービス同一建物減算１

Ａ６6126 通所型独自サービス同一建物減算／２２

Ａ６6106 通所型独自サービス同一建物減算２

Ａ６5010 通所型独自生活向上グループ活動加算

ニ 生活向上グループ活動加算

100単位加算

100Ａ６5002 通所型独自サービス運動器機能向上加算

ホ 運動器機能向上加算

225単位加算

225Ａ６5003 通所型独自サービス栄養改善加算

ヘ 栄養改善加算

Ａ６5004 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅰ

ト 口腔機能向上加算

Ａ６5011 通所型独自複数サービス実施加算ⅡＡ６5006 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ１イ 通所型サービス費（独自）

要支援２（週１回程度）
事業対象者・要支援２（週２回程度）

中山間地域等へに居住する者へのサービス提供加算

55単位

55 １日につき3,428単位

3,428 1月につき113単位

113 1日につき所定単位の5％加算

1月につき所定単位の5％加算

1日につき240 １月につき240単位加算

事業所と同一の建物に居住する者又は同一建物から利用するものに通所型サービス（独自）を行う場合

50単位加算50

事業対象者・要支援１（週１回程度）

376単位減算-376

要支援２（週１回程度）

376単位減算-376

事業対象者・要支援２（週２回程度）

752単位減算-752（１）口腔機能向上加算（Ⅰ）（２）口腔機能向上加算（Ⅱ）

Ａ６5007 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ２

Ａ６5008 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ３

チ 選択的サービス （1）選択的サービス複数実施加算(Ⅰ)
複数実施加算Ａ６5009 通所型独自複数サービス実施加算Ⅱ（2）選択的サービス複数実施加算(Ⅱ)

Ａ６5005 通所型独自サービス事業所評価加算

Ａ６6011 通所型独自サービス提供加算Ⅰ１

Ａ６6012 通所型独自サービス提供加算Ⅰ２

Ａ６6107 通所型独自サービス提供加算Ⅱ１

Ａ６6128 通所型独自サービス提供加算Ⅱ／２２

Ａ６200単位加算

200150単位加算

150160単位加算

160

運動機能向上及び栄養改善

480単位加算480

運動機能向上及び口腔機能向上

480単位加算480

栄養改善及び口腔機能向上

480単位加算480

運動機能向上、栄養改善及び口腔機能向上

700単位加算700

120単位加算

120リ 事業所評価加算
事業対象者・要支援１

88単位加算88

事業対象者・要支援２

176単位加算176

事業対象者・要支援１（週１回程度）

72単位加算72

要支援２（週１回程度）

72単位加算72

6108 通所型独自サービス提供加算Ⅱ２

事業対象者・要支援２（週２回程度）

144単位加算

144Ａ６6103 通所型独自サービス提供加算Ⅲ１

事業対象者・要支援１（週１回程度）

24単位加算24Ａ６6124 通所型独自サービス提供加算Ⅲ／２２

要支援２（週１回程度）

24単位加算24Ａ６6104 通所型独自サービス提供加算Ⅲ２

Ａ６4001 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅰ

Ａ６4002 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ１Ａ６4003 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ２

Ａ６6200 通所型独自サービス栄養スクリーニング加算Ⅰ

Ａ６6201 通所型独自サービス栄養スクリーニング加算Ⅱ

Ａ６6311 通所型独自サービス科学的介護推進体制加算

Ａ６6100 通所型独自サービス処遇加算改善加算Ⅰ

ヌ サービス提供体制強化加算（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（２）サービス提供体制強化加算(Ⅱ)（３）サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

事業対象者・要支援２（週２回程度）
ル 生活機能向上連携加算

48単位加算48

100単位加算100

200単位加算200

100単位加算100（１）口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（６月に１回を限度）

20単位加算20 １回につき（１）口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（６月に１回を限度）

5単位加算

5（１）生活機能向上連携加算（Ⅰ）（３月に１回を限度）（2）生活機能向上連携加算（Ⅱ）

ヲ 口腔・栄養スクリーニング加算

運動器機能向上加算を算定している場合

40 １月につき

ワ 科学的介護推進体制加算（1）介護職員処遇加算改善加算(Ⅰ）

所定単位の59/1000加算

Ａ６6110 通所型独自サービス処遇加算改善加算Ⅱ

Ａ６6111 通所型独自サービス処遇加算改善加算ⅢＡ６（2）介護職員処遇加算改善加算(Ⅱ）
カ 介護職員処遇改善加算

所定単位の43/1000加算（3）介護職員処遇加算改善加算（Ⅲ）

所定単位の23/1000加算

6113 通所型独自サービス処遇加算改善加算Ⅳ（4）介護職員処遇加算改善加算（Ⅳ）（3）で算定した単位数の90％加算

Ａ６6115 通所型独自サービス処遇加算改善加算Ⅴ（5）介護職員処遇加算改善加算（Ⅴ）（3）で算定した単位数の80％加算

Ａ６6118 通所型独自サービス特定処遇加算改善加算Ⅰ（1）介護職員処遇加算改善加算(Ⅰ）

所定単位数の12/1000加算

Ａ６6119 通所型独自サービス特定処遇加算改善加算Ⅱ

Ａ６6114 通所型独自サービスベースアップ等支援加算

タ 介護職員等ベースアップ等支援加算

所定単位数の11/1000加算

Ａ６8310 通所型独自サービス令和3年9月30日までの上乗せ分

新型コロナウイルス感染症への対応

所定単位数の1/1000加算

ヨ 介護職員等特定処遇改善加算（2）介護職員処遇加算改善加算(Ⅱ）

所定単位数の10/1000加算

定員超過の場合
サービスコード

サービス内容略称

種類

項目

Ａ６8001 通所型独自サービス１・定超Ａ６8002 通所型独自サービス１日割・定超Ａ６8014 通所型独自サービス／２２・定超Ａ６8015 通所型独自サービス／２２日割・定超Ａ６8011 通所型独自サービス２・定超Ａ６8012 通所型独自サービス２日割・定超算定項目
事業対象者・要支援１（週１回程度）
イ 通所型サービス費（独自）

要支援２（週１回程度）
事業対象者・要支援２（週２回程度）

合成単位数 算定単位
1,672単位

1,170 １月につき55単位
1,672単位55単位

39 １日につき定員超過の場合
×70％

1,170 １月につき39 １日につき3,428単位

2,400 1月につき113単位

79 1日につき看護・介護職員が欠員の場合サービスコード

サービス内容略称種類

項目

Ａ６9001 通所型独自サービス１・人欠

Ａ６9002 通所型独自サービス１日割・人欠Ａ６9014 通所型独自サービス／２２・人欠

Ａ６9015 通所型独自サービス／２２日割・人欠Ａ６9011 通所型独自サービス２・人欠

Ａ６9012 通所型独自サービス２日割・人欠算定項目
事業対象者・要支援１（週１回程度）
イ 通所型サービス費（独自）

要支援２（週１回程度）
事業対象者・要支援２（週２回程度）

合成単位数 算定単位
1,672単位
55単位
1,672単位 看護・介護職が欠員の場合
55単位
×70％
3,428単位
113単位

1,170 １月につき39 １日につき1,170 １月につき39 １日につき2,400 1月につき79 1日につき３.飯舘村介護予防ケアマネジメントサービスコード表
サービスコード

サービス内容略称

算定項目

種類

項目

ＡＦ

2111 介護予防ケアマネジメント

イ 介護予防ケアマネジメント費

ＡＦ

4001 介護予防ケア初回加算

ロ 初回加算ＡＦ

6132 介護予防ケア委託連携加算

ハ 委託連携加算

ＡＦ

8300 介護予防ケア令和3年9月30日までの上乗せ分 新型コロナウイルス感染症への対応

令和4年10月施行版

事業対象者・要支援１・２

合成単位数

算定単位

438単位

438 １月につき300単位

300

300単位

300

所定単価数の1/1000 加算