18 歳以上
省令第５条第１項

法的脳死判定記録書（１８歳以上の者に脳死判定を行う場合）※

この記録書では、法的脳死判定を実施しながら、下線部に必要事項を記入し、該当するチェックボックス（□）に✓印を入れることができます。

脳死判定を受けた者
氏名
住所
性別
生年月日年月日生歳□18 歳以上である

脳死判定を承諾した家族
代表者氏名
住所
脳死判定を受けた者との続柄

脳死判定を受けた者及び家族の意思（ア～ウのいずれか）□ア 本人の意思表示ありの場合（脳死判定を受けた者が生存中に臓器を提供する意思を書面により表示しており、脳死判定に従う意思がないことを表示していない）→ 家族が脳死判定を拒まない（承諾している）又は家族がない□拒まない（承諾している）□家族がない□拒んでいる□イ

本人意思が不明の場合（脳死判定を受けた者が生存中に臓器を提供する意思がないことを表示しておらず、脳死判定に従う意思がないことを表示していない）→家族が脳死判定を行うことを書面により承諾している□承諾している□ウ□承諾していない

ア又はイに該当しない

脳死判定を受けた者が親族に対し臓器を優先的に提供する意思を書面により□表示している□表示していない

脳死判定への家族の立会の有無□有(1)□無JOTNW⑤2014.02.26P②

18 歳以上
器質的脳障害の原疾患名

法的脳死判定の前に確認すべき事項
前提条件
・器質的脳障害により深昏睡及び自発呼吸を消失した状態にある（すべて該当する□該当する□該当しないことが不可欠） ・器質的脳障害の原疾患が確実に診断されている□該当する□該当しない・器質的脳障害の原疾患に対して行い得るすべての適切な治療を行った場合であっても回復の可能性がないと判断される□該当する□該当しない□CT： 最終施行日時：
年
月日
：
画像診断
（いずれか必須） □MRI：最終施行日時：
年月日：□その他の検査（）：最終施行日時：年月日：
除外例【知的障害など意思表示が困難な障害】□該当する□該当しない□該当する□該当しない

（すべて該当しないことが不可欠） 【急性薬物中毒】【低体温】℃参考）6 歳以上

測定部位：

※深部温に限る□該当する□該当しない＜32℃【代謝性障害・内分泌性障害】□該当する□該当しない【年齢不相応の血圧（収縮期）】

mmHg
□該当する

□該当しない参考）13 歳以上＜90mmHg【心拍、心電図等にて重篤な不整脈がある】□該当する(2)□該当しないJOTNW⑤2014.02.26P②

18 歳以上【中枢神経抑制薬、筋弛緩薬等による脳死判定への影響】
薬剤等の影響（影響がないこと□影響があるが不可欠）※影響がないと判断した理由□影響がない

（法的脳死判定に影響しうる薬剤の投与終了後、十分に時間が経過し、薬物の影響がないと判断した根拠を記載。）

参考）鎮静薬、抗痙攣薬、鎮痛薬、筋弛緩薬の例
ミダゾラム 、ジアゼパム 、プロポフォール、フェンタニル、フェニトイン（ホスフェニトイン）、バルビツール酸、塩酸モルヒネ、臭化ベ
クロニウム、臭化ロクロニウムなど＜薬物スクリーニングにより把握した薬物＞□スクリーニング実施せず□実施（方法及び結果を記載）(3)

JOTNW⑤2014.02.26P②

18 歳以上
第 1 回法的脳死判定
検査開始日時：

月日時分【開始時確認事項】
開始時体温：℃（測定部位：確認）６歳以上）※深部温に限る。

≧32℃

開始時血圧：mmHg／確認）収縮期血圧

13 歳以上≧ 90mmHg

開始時心拍数：回／分□ 重篤な不整脈がないことを確認
昇圧薬（カテコラミン・バソプレシン等）の使用： □有（薬品名中枢性神経抑制薬、筋弛緩薬等の薬物の影響：(3)ページ参照□ 脳死判定に影響しないことを確認
姿勢・運動の確認（すべて無であることを確認すること）
自発運動： □有□無除脳硬直： □有□無除皮質硬直： □有□無けいれん： □有□無ミオクローヌス： □有□無）□無（合計）【法的脳死判定での確認事項】
意識レベル

JCS：

瞳孔径 4mm 以上：右）

瞳孔固定右）□有かつ GCS：E．

mm□無左）左）□有VMmm．

□無脳幹反射対光反射右）□有□無左）□有□無角膜反射右）□有□無左）□有□無毛様脊髄反射右）□有□無左）□有□無眼球頭反射□有 □無前庭反射※）右）□有□無左）□有□無咽頭反射右）□有□無左）□有□無咳反射□有 □無※）前庭反射の確認は、氷水刺激によるものとする 。

(4)

JOTNW⑤2014.02.26P②

18 歳以上
脳波記録時刻
月日 時
実際に記録した正味時間分 ～月日時分分□連続 30 分以上である

注意事項
・脳波検査を行う際は、アーチファクト混入を防止し、適切に脳波測定を行うため、外部環境、周辺機器のチェックや電極配置等に十分留意すること。
・少なくとも 4 誘導の同時記録を単極導出（基本電極導出）及び双極導出で行うこと。
脳波所見
総合判定：

□平坦脳波 (ECI)□非平坦脳波

□判定不能

備考欄

補助検査
・聴性脳幹誘発反応□ 施行（以下に内容を記載）□ 施行せず結果□Ⅰ波のみ□Ⅰ～Ⅴ波すべて消失□その他（）

・その他の検査
検査名及び結果(5)

JOTNW⑤2014.02.26P②

18 歳以上
無呼吸テスト（無呼吸テスト開始前）□ 100％酸素で 10 分間人工呼吸を行う。
□（おおよそ 35～45mmHg であること）
テスト開始直前に PaCO2 レベルを確認する。

□

気管内吸引用カテーテルを気管内チューブの先端部分から気管分岐部直前の間に挿入する。

□

カテーテルの先端が適切な位置にあること確認する。
（胸部Ｘ線写真など）（無呼吸テスト中）□

6L/分の 100％酸素を投与する。

□

自発呼吸の有無を、胸部または腹部に手掌をあてるなどして慎重に判断する。
テスト

テスト

分後

分後分後

分後

①

採血時刻

採血時刻

採血時刻

採血時刻)

((((開始直前開始時刻((:)::):):):)

PaCO2(mmHg)
PaO2 (mmHg)
血圧(mmHg)/////

SpO2(%)

分後

分後分後分後

人工呼吸

人工呼吸

採血時刻

採血時刻

採血時刻

採血時刻

再開時刻

再開

((((((:):):)

:)

:)

分後:)

PaCO2(mmHg)
PaO2 (mmHg)
血圧(mmHg)//////SpO2(%)（留意点）① テスト開始とは、人工呼吸を中止した時点を指す。
② 血液ガス分析は 2～3 分毎に行うこと。
③ 酸素化には十分な注意を払い、特に酸素化能低下・血圧低下等により継続が危険と判断した場合はテストを中止すること。
④ PaCO2 が 60mmHg 以上になった時点で無呼吸を確認する 。

無呼吸テスト中の昇圧薬（カテコラミン・バソプレシン等）の使用：□有（薬品名
無呼吸テスト中の重篤な不整脈： □有 □無テスト結果：□自発呼吸の消失を確認□自発呼吸あり(6)□その他（）□無）JOTNW⑤2014.02.26P②

18 歳以上【その他判定を行った医師が特に必要と認めた事項】【終了時確認事項】
終了日時：

月

終了時体温：日時

分℃（測定部位：確認）６歳以上）※深部温に限る。

終了時血圧：≧32℃確認）収縮期血圧mmHg／13 歳以上≧ 90mmHg

終了時心拍数：回／分□ 重篤な不整脈がないことを確認(7)

JOTNW⑤2014.02.26P②

18 歳以上
第２回法的脳死判定※第２回法的脳死判定は、第１回法的脳死判定の終了時点から６時間以上経過してから開始する。

検査開始日時：

月日時分【開始時確認事項】
開始時体温：℃（測定部位：確認）６歳以上）※深部温に限る。

≧32℃

開始時血圧：mmHg／13 歳以上確認）収縮期血圧≧ 90mmHg

開始時心拍数：回／分□ 重篤な不整脈がないことを確認
昇圧薬の使用： □有（薬品名）
中枢性神経抑制薬、筋弛緩薬等の薬物の影響：(3)ページ参照□ 脳死判定に影響しないことを確認
姿勢・運動の確認（すべて無であることを確認すること）
自発運動：□有□無除脳硬直：□有□無除皮質硬直：□有□無けいれん：□有□無ミオクローヌス：□有□無□無【法的脳死判定での確認事項】
意識レベル

JCS：

瞳孔径 4mm 以上：瞳孔固定右）右）□有

かつ GCS： E．

Vmm左）□無左）□有M（合計）mm．

□無脳幹反射対光反射
角膜反射
毛様脊髄反射
眼球頭反射
前庭反射※）
咽頭反射
咳反射右）□有□無右）□有□無右）□有□無□有 □無右）□有□無右）□有□無□有 □無左）□有左）□有左）□有□無□無□無左）□有左）□有□無□無※）前庭反射の確認は、氷水刺激によるものとする(8)。

JOTNW⑤2014.02.26P②

18 歳以上
脳波記録時刻
月日 時
実際に記録した正味時間

分 ～

月日時分分

□連続 30 分以上である

注意事項
・脳波検査を行う際は、アーチファクト混入を防止し、適切に脳波測定を行うため、外部環境、周辺機器のチェックや電極配置等に十分留意すること。
・少なくとも 4 誘導の同時記録を単極導出（基本電極導出）及び双極導出で行うこと。
脳波所見
総合判定：

□平坦脳波 (ECI)□非平坦脳波□判定不能

備考欄

補助検査・聴性脳幹誘発反応□

施行（以下に内容を記載）

□

施行せず

結果
□Ⅰ波のみ

□Ⅰ～Ⅴ波すべて消失□その他（）

・その他の検査

検査名及び結果(9)

JOTNW⑤2014.02.26P②

18 歳以上
無呼吸テスト（無呼吸テスト開始前）□ 100％酸素で 10 分間人工呼吸を行う。
（おおよそ 35～45mmHg であること）□ テスト開始直前に PaCO2 レベルを確認する。
□ 気管内吸引用カテーテルを気管内チューブの先端部分から気管分岐部直前の間に挿入する。
□ カテーテルの先端が適切な位置にあること確認する。
（胸部Ｘ線写真など）（無呼吸テスト中）□6L/分の 100％酸素を投与する。

□

自発呼吸の有無を、胸部または腹部に手掌をあてるなどして慎重に判断する。
テスト

テスト

分後分後分後分後

①

採血時刻

採血時刻

採血時刻

採血時刻)

((((開始直前開始時刻((:)::):):):)

PaCO2(mmHg)
PaO2 (mmHg)
血圧(mmHg)/////SpO2(%)

分後分後分後分後

人工呼吸

人工呼吸

採血時刻

採血時刻

採血時刻

採血時刻

再開時刻

再開

((((((:):):):):)

分後:)

PaCO2(mmHg)
PaO2 (mmHg)
血圧(mmHg)//////SpO2(%)（留意点）① テスト開始とは、人工呼吸を中止した時点を指す。
② 血液ガス分析は 2～3 分毎に行うこと。
③ 酸素化には十分な注意を払い、特に酸素化能低下・血圧低下等により継続が危険と判断した場合はテストを中止すること。
④ PaCO2 が 60mmHg 以上になった時点で無呼吸を確認する 。

無呼吸テスト中の昇圧薬（カテコラミン・バソプレシン等）の使用：□有（薬品名
無呼吸テスト中の重篤な不整脈： □有 □無テスト結果：□自発呼吸の消失を確認□自発呼吸あり(10)□その他（）□無）JOTNW⑤2014.02.26P②

18 歳以上【その他判定を行った医師が特に必要と認めた事項】【終了時確認事項】
終了日時：

月

終了時体温：日時

分℃（測定部位：確認）６歳以上）※深部温に限る。

終了時血圧：≧32℃確認）収縮期血圧mmHg／13 歳以上≧ 90mmHg

終了時心拍数：回／分□ 重篤な不整脈がないことを確認(11)

JOTNW⑤2014.02.26P②

18 歳以上
法的脳死判定結果□法的に脳死と判定される。

□脳死と判定されない。

判定日時（＊第２回脳死判定終了時刻）
年

月日時

分

判定医療機関
名称

所在地

判定医（第１回目判定医）
氏名

専門医、認定医資格

科専門医、認定医資格

科専門医、認定医資格

科専門医、認定医資格

科専門医、認定医資格

科専門医、認定医資格

科専門医、認定医資格

科専門医、認定医資格

科（記名押印 又は 自筆署名）
所属医療機関の名称及び所在地
氏名（記名押印 又は 自筆署名）
所属医療機関の名称及び所在地
氏名（記名押印 又は 自筆署名）
所属医療機関の名称及び所在地
氏名（記名押印 又は 自筆署名）
所属医療機関の名称及び所在地（第２回目判定医）
氏名（記名押印 又は 自筆署名）
所属医療機関の名称及び所在地
氏名（記名押印 又は 自筆署名）
所属医療機関の名称及び所在地
氏名（記名押印 又は 自筆署名）
所属医療機関の名称及び所在地
氏名（記名押印 又は 自筆署名）
所属医療機関の名称及び所在地(12)

JOTNW⑤2014.02.26P②

18 歳以上＜添付文書＞□

脳死判定に当たって記録した脳波の記録（記録番号）□

家族が脳死判定を拒まない・承諾する旨を表示した書面□

脳死判定を受けた者が生存中に臓器を提供する意思を書面により表示していたときは、当該書面の写し□□なし
脳死判定を受けた者が生存中に脳死判定に従う意思を書面により表示していたときは、当該書面の写し□□なし
脳死判定を受けた者が生存中に親族に対し臓器を優先的に提供する意思を書面により表示していた

ときは、当該書面の写し
□なし

(13)
JOTNW⑤2014.02.26P②