指定(介護予防)訪問看護重要事項説明書

1．訪問看護事業者（法人）の概要
名称

・法人種別

医療法人 仁康会

代

表 者

谷

名

本 雄 謙

所

在 地

広島県三原市小泉町４２４５番地

連

絡 先（０８４８）６６－３３５５

2．利用者に対してサービス提供を実施する事業所について（1）事業所の所在地等
事業 所

名

訪問看護ステーションせせらぎ所

在 地

広島県三原市下北方一丁目６番６号

連

絡 先（０８４８）８５－０８０１

事 業 所番 号

管 理 者 の 氏 名
通常の事業所の実施地域

３４６３９９００２２
梶山 妙 美三原市・竹原市・東広島市河内町（2）事業の目的と運営の方針
指定訪問看護の適正かつ円滑な運営管理を図るとともに、利用

事 業 の 目 的者の意思及び人格を尊重し、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）の利用者の立場に立った適切な指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の提供を確保することを目的とする。
ご利用者様の心身の状況や家庭環境を踏まえ、介護保険法その他の関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や運 営 方 針

事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

（3）営業日時

営業日
営業時間

月曜日から土曜日
但し、祝日、8 月 14 日 15 日及び 12 月 31 日から 1 月 3 日までを除く
午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分

（4）事業所の職員体制

職 種職

務 内 容

人 員 数

1 主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
2 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導管理者及び管理を行います。

常勤1人

3 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
4 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者との連携を図ります。
1 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の先生から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
2 訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行看護職員い、同意を得た後に、訪問看護計画を交付します。
なお、指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行ないます。
3 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
4 訪問日、提供した介護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。

3．提供するサービスの内容
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
①病状・障害の観察②清拭・洗髪などによる清潔の保持③食事及び排泄など日常生活の世話④褥瘡の予防・処置⑤リハビリテーション⑥ターミナルケア (介護予防訪問看護者は除く)⑦認知症の看護⑧療養生活や介護方法の指導⑨カテーテルの管理⑩その他医師の指示による医療処置

常勤 2 人以上4．利用料金
訪問看護は介護保険又は健康保険の利用ができます。保険の種類と内容により利用負担金が異なります。
(1)介護保険法に基づく介護予防訪問看護・訪問看護利用料金
1)【訪問看護】＜保健師・看護師・准看護師が行う訪問看護＞
ご利用者様負担額
職種

訪
問
看護

1回あたりの所要時間

介護報酬額
1割

2割

3割

看護師

20分未満

3,140円

314円

628円

942円

看護師

20分以上30分未満

4,710円

471円

942円

1,413円看護師

30分以上1時間未満

8,230円

823円

1,646円

2,469円看護師

1時間以上1時間30分未満

11,280円

1,128円

2,256円

3,384円

准看護師

上記金額の90％＜理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問看護＞
ご利用者様負担額
サービス内容

介護報酬

1日1単位：20分

1割

2割

3割

2,940円

294円

588円

882円

1日2単位：40分

5,880円

588円

1,176円

1,764円

1日3単位：60分

8,820円

882円

1,764円

2,646円

1日3単位以上90/1002)【介護予防訪問看護】＜保健師・看護師・准看護師が行う訪問看護＞
ご利用者様負担額
職種介
護
予
防訪
問
看護

1回あたりの所要時間

介護報酬額
1割

2割

3割

看護師

20分未満

3,030円

303円

606円

909円

看護師

20分以上30分未満

4,510円

451円

902円

1,353円看護師

30分以上1時間未満

7,940円

794円

1,588円

2,382円看護師

1時間以上1時間30分未満

10,900円

1,090円2,180円

3,270円

准看護師

上記金額の90％＜理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問看護＞
ご利用者様負担額
サービス内容

介護報酬

1割

2割

3割

1日1単位：20分

2,840円

284円

568円

852円

1日2単位：40分

5,680円

568円

1,136円

1,704円

1日3単位：60分

8,520円

852円

1,704円

2,556円

1日3単位以上減算

90/100
初回利用に属する月から12月超：1回につき5単位減算3)【加算】

加 算 額
加算の種類

加算の要件

基本利用料

1割

2割

3割

3,5 00 円

350 円

700 円

1,050 円

初回加算（Ⅱ） 所から訪問看護の提供を受け 3,000 円

300 円

600 円

900 円

6,000 円

600 円

1,200 円

1,800 円

30 円

3円

6円

9円

5,740 円

574 円

1,148 円

1,722 円

3,000 円

300 円

600 円

900 円

新 規 に 訪問 看護 計 画を作 成
し、病院、診療所等から退院
初回加算 (Ⅰ)

した日に看護師が初回の指定訪問看護を行った場合。
新規利用又は、過去 2 ヶ月間において、当該訪問看護事業ていない場合であって、新たに訪問看護計画書を作成した場合に算定する。
病院、診療所又は老人保健施設から退院、退所されるにあたり、当事業所看護師が退院退院時共同指導

時共同指導（主治医、その他加算の職員と共同して在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を文章により提供を行った際に算定する

サービス提供体

サービスの質が一定以上に保制加算Ⅱ1

たれている訪問看護体制にある場合に算定利用者又は家族等から電話に緊急時訪問看護

より看護に関する意見を求め

加算Ⅱられた場合に常時対応できる体制にある場合（月に 1 回）

長時間の訪問看特別な管理を必要とする利用護加算

者に対して 90 分以上の訪問看護を行った場合

夜間・早朝加算

深夜加算

夜間（18 時～22 時）
早朝（6 時～8 時）
深夜（22 時～翌朝 6 時）

基本利用料の 25％
基本利用料の 50％

①利用者の身体的理由により30 分

複数名未満

訪問加

1 人の訪問看護師訪問では困2,540 円

254 円

508 円

762 円

4,020 円

402 円

804 円

1,206 円

5,000 円

500 円

1,000 円

1,500 円

2,500 円

250 円

500 円

750 円

難なとき
②暴力行為、著しい迷惑行為、算器物損傷行為等があるとき
30 分
以上③その他利用者の状況等から判断して、①又は②に準ずるとき

特別管理加算Ⅰ①
特別管理加算Ⅱ②～⑤

特定な管理が必要とする利用者に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算

特別管理加算①在宅悪性腫瘍等患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態
又は気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態②在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導加算、在宅酸素療法指導加算、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態が③人工肛門、人工膀胱を設置している状態④真皮を超える褥瘡の状態⑤点滴注射を週 3 日以上行う必要があると認められる状態
死亡日及び死亡日前 14 日
ターミナルケア以内に 2 日以上ターミナル

加算

ケアを要介護者（要支援者 25,000 円

2,500 円

5,000 円 7,500 円

は対象外）に対して行った場合
4)【その他の利用料について】
境界路 1 ㎞あたり20 円

交通費

通常の事業実地地域を超える場合

死後の処置

ご自宅で死後の処置を行った場合全額自己負担保険給付の限度額範囲を超えたサービス利用は全額自己負担

その他

訪問の際に必要時、衛生材料を使用する場合がありますが、かかりつけの10,000 円

医療機関の判断により、衛生材料は、実費となる場合があります。

※上記の基本料、加算等は介護保険法で定められている金額であり、これが改訂された場合は、これら料金も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい利用料金を書面でお知らせいたします。
5．利用料等のお支払い方法
毎月 15 日までに先月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払い下さい。
お支払い後に領収書を発行いたします。
支払い方法
口座引き落とし支払い要件等
サービスを利用した月の翌月 27 日（祝休日の場合は直前の平日）に左記の口座より引き落とします。

銀行振り込み【 広島銀行 】

サービスを利用した月の翌月の末日までに、事業所が指定する下記の口座にお振込みください。
振 込 先：広島銀行 本郷支店 普通預金 3100647
口座 名義：医療法人 仁康会 訪問看護ステーションせせらぎ
理事長

現金払い

谷本 雄謙 （ﾀﾆﾓﾄ ｶﾂﾉﾘ）

訪問看護師が訪問した際に請求書をお渡しいたします。
訪問看護師に支払われるか、又は事業所に支払いに来られるかになります。

☆事業所支払いの場合（月曜日～金曜日 8:30～16:00）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から2ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いがない場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
6． 担当する看護職員の変更をご希望される場合利用者は担当の訪問看護職員の変更を申し出ることができます。その場合当事業者は、訪問看護サービスの目的に反するなどの変更を拒む正当な理由がある場合に、変更の申し出に応じます。
☆担当する看護職員としては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承く
ださい。
7．サービスの利用にあたって（1）サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）および介護保険負担割合証（負担割合）の確認をさせていただきます。
（2）主治の医師の指示ならびに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、「訪問看護計画」を作成します。なお、作成した「訪問看護計画書」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（3）サービス提供は「訪問看護計画」に基づいて行います。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（4）看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

8． 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
9． 居宅介護支援事業者等の連携①指定訪問看護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び健康医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
②サービスの提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
10．緊急時の対応方法
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先等に連絡します。
医療機関

ご家族

主治医名

氏名

電話番号

続柄（）

電話番号

11．事故発生時の対応
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護事業者に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償の手続きを速やかに行います。なお、事業者は損害賠償保険に加入しています。
12．秘密保持と個人情報の保護①利用者及びその家族に関する秘密の保持について②個人情報の保護について①事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
②事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）
は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
①事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
②事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③事業者が管理する情報につては、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅延なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。）
12．虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1）虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者

管理者

梶山 妙美

（2）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（3）虐待防止のための指針の整備をしています。
（4）従業者に対する虐待防止するための定期的な研修を実施しています。
（5）サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。
13．ハラスメント対策について
サービス利用契約中に、利用者、ご家族による暴力、ハラスメント行為があった場合は、サービスを一旦中止ます。また、状況の改善や理解が得られない場合には、契約を解除する場合があります。
（叩く・殴る・暴言で威嚇する・怒鳴る・身体を押さえつけられる・性的な発言・叫ぶあるいは大声を出す等）
14．感染対策の強化
事業者は、当法人の感染委員会に属し、おおむね月1回の委員会の開催、開催された結果について従業者に周知し、感染症の予防及び蔓延防止の為に指針を整備し、研修及び訓練を定期的に実施します。
15．感染症蔓延及び災害発生時の対応（1）感染症蔓延及び災害発生時は、その規模や被害状況により通常の業務を行えない可能性があります。災害時の情報、被害情報を把握し安全を確保した上で利用者の安否確認や支援、主治医や関係機関との連携、必要時の訪問を行います。
（2）指定感染症蔓延時には通常の業務を行えない可能性があります。感染症の拡大状況を把握し、予防策を講じて必要な訪問を行います。

16. 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
17．サービス提供に関する相談、苦情について（1）苦情処理の体制及び手順
ア提供した指定訪問かんごに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下記に記す【事業所の窓口】のとおり）
イ相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
・苦情や相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するために必要に応じ訪問実施し、情報の聞き取りや事情の確認を行う
・管理者は、看護職員等に事実関係の確認を行う
・窓口担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、対応を決定する
・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者に対し必ず対応方法を含めた結果報告を行う（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡する）（2）苦情申立ての窓口【事業者の窓口】

所 在 地 三原市下北方一丁目6-6

訪問看護ステーションせせらぎ

電話番号 0848-85-0801

担当：梶山

受付時間 8:30～17:30（祝日を除く月～土）【三原市役所】

所 在 地 三原市港町三丁目5-1

高齢福祉課介護保険係

電話番号 0848-67-6240
受付時間 8:30～17:15（祝日を除く月～金）【竹原市役所】

所 在 地 竹原市中央五丁目1-35

健康福祉課介護福祉係

電話番号 0846-22-7743
受付時間 8:30～17:15（祝日を除く月～金）【東広島市】

所 在 地 東広島市西条栄町8-29

健康福祉部介護保険課

電話番号 082-420-0937
受付時間 8:30～17:15（祝日を除く月～金）【公的団体の窓口】

所 在 地 広島市中区東白島町19-49

広島県国民健康保険団体連合会

電話番号 082-554-0783
受付時間 8:30～17:15（祝日を除く月～金）

18．契約外事項
本契約に定めない事項については、介護保険法その他の諸法令の定めるところを尊重し、利用者及びご家族と事業者の協議により定めます。

訪問看護サービス提供開始に際し、本書面に基づいて重要事項の説明を行ないました。
令和年

月

説明者

日
所 在地

事業所

広島県三原市下北方1丁目6番6号

訪問看護ステーション

せせらぎ

管理者

私は、サービス内容の説明書及び重要事項説明書に基づいて説明を受け、同意致しました。
令和6年 6月 1日
利用者

住 所

氏

家族又は名

住 所

代理人
氏

名
利用者との続柄 （）