独立行政法人国立青少年教育振興機構個人情報開示請求等に関する取扱規程
平成１８年４月１日
独立行政法人国立青少年教育振興機構規程第１－１３号
平成２５年４月１日
一 部 改 正令和２年１２月１日
一 部 改 正令和４年９月２９日
一 部 改 正（趣旨）
第１条 独立行政法人国立青少年教育振興機構（以下「機構」という。
）の保有する自己を本人とする保有個人情報の開示の請求等（以下「開示請求」という。
）に関する取扱いについては、法令又は別に定めるもののほか、この規程の定めるところによる。
（定義）
第２条 この規程において、使用する用語は、特段の定めがある場合を除くほか、個人情報の保護に関する法律（平成１５年５月３０日法律第５７号。以下「法」という。
）の例による。
（情報の提供等）
第３条 理事長は、開示請求、訂正請求又は利用停止請求（以下この項において「開示請求等」という。
）をしようとする者（法第７６条第２項に規定する未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人を含む。以下「開示請求者」という。
）がそれぞれ容易か
つ的確に開示請求等をすることができるよう努めなければならない。
２ 理事長は、保有個人情報の開示に供するための場所（以下「情報公開窓口」という。
）を設けなければならない。
（決定権者）
第４条 理事長は、機構における保有個人情報に係る開示請求に対する開示又は不開示（以下「開示等」という。
）の決定、訂正請求に対する決定、利用停止請求に対する決定及び異議申立てに対する決定を行う。
２ 前項の規定にかかわらず、次に掲げる保有個人情報の開示等についての決定は、当該保有個
人情報を保有している施設の所長（以下「保有施設の所長」という。
）が行うものとする。
一 保存期間５年以下の法人文書のうち、委任規程により委任されている所長決裁文書に記載されているもの。
二 保存期間５年以下の法人文書のうち、文書決裁規程により所長が専決するとされている決裁文書に記載されているもの。
３ 前項の規定により、保有施設の所長が法人文書の開示を決定した場合において、第７条、第１０条から第１２条（第７条ただし書き、第１０条第１項後段及び第１０条第２項を除く。
）、
第１４条及び第１６条中「理事長」とあるのは、「保有施設の所長」と読み替えるものとする。

- 1 -

４ 所長は、前項による決定をした場合は、報告書を作成し、理事長に送付するものとする。
（開示請求の手続き）
第５条 開示請求を受け付けるときは、開示請求者から別記様式第１号の保有個人情報開示請求書（以下「開示請求書」という。
）を理事長に提出させるとともに、第８９条第３項に定める手数料を納付させるものとする。
２ 前項の場合において、開示請求をする者は、政令で定めるところにより、開示請求に係る保有個人情報の本人であること（前条第二項の規定による開示請求にあっては、開示請求に係る保有個人情報の本人の代理人であること）を示す書類を提示し、又は提出しなければならない。
３ 理事長は、前項による開示請求書に形式上の不備があると認めるときは、開示請求者に対し、相当の期間を定めてその補正を求めることができる。この場合において理事長は、開示請求者に対し補正の参考となる情報を提供するよう努めるものとする。
４ 開示請求の受付は、情報公開窓口において行うものとする。
（開示等の検討）第６条 理事長は、保有個人情報の開示等を検討するに当たって、当該保有施設の所長の意見を求めるとともに、必要に応じて会議を招集し、機構全体の視野で審査し判定する。
（保有個人情報の開示）
第７条 理事長は、開示請求があったときは、開示請求に係る保有個人情報に法第７８条各号の規定による情報（以下「不開示情報」という。
）のいずれかが記録されている場合を除き、当該保有個人情報を開示する。ただし、不開示情報に該当する部分を容易に区分して除くことができるときは、開示請求者に対し、当該部分を除いた部分を開示するものとする。
（裁量的開示）第８条 理事長は、開示請求に係る保有個人情報に不開示情報が含まれている場合であっても、個人の権利利益を保護するため特に必要があると認めるときは、開示請求者に対し、当該保有個人情報を開示することができる。
（保有個人情報の存否に関する情報）
第９条 理事長は、開示請求に係る保有個人情報が存在しているか否かを答えるだけで不開示情報を開示することとなるときは、開示請求者に対し、当該保有個人情報の存否を明らかにしな
いで、当該開示請求を拒否することができる。
（開示請求に対する措置）
第１０条 理事長は、開示請求があった保有個人情報の全部の開示を決定したときは、別記様式
第２号によりその旨を開示請求者に対し書面により通知する。保有個人情報の一部の開示を決定したときも同様とする。
２ 理事長は、開示請求があった保有個人情報の全部（前条の規定 により開示請求を拒否するとき、及び開示請求に係る保有個人情報を保有していないときを含む。
）を開示しない決定をした
ときは、別記様式第３号によりその旨を開示請求者に対し通知しなければならない。

- 2 -（開示決定等の期限）第１１条 理事長は、法第７７条第３項に規定する補正に要した日数を除き、開示請求があった日から３０日以内に開示等の決定を行うものとする。
２ 前項の規定にかかわらず、理事長は事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、同項に規定する期間を３０日以内に限り延長することができる。この場合において、理事長は開示請求者に対し、遅滞なく、延長後の期間及び延長の理由を別記様式第４号により通知しなければならない。
（開示決定等の期限の特例）
第１２条 理事長は、開示請求に係る個人情報が著しく大量であるため、開示請求があった日から６０日以内にそのすべてについて開示等の決定をすることにより事務の遂行に著しい支障が生ずるおそれがある場合には、法第８４条の規定により、当該開示請求者に対し、別記様式第５号によりその旨を通知しなければならない。
（事案の移送）第１３条 理事長は、法第８５条の規定により、事案を他の独立行政法人等又は行政機関の長に移送したときは、別記様式第６号により当該機関等に通知しなければならない。
２ 理事長は、前項により事案を移送したときは、当該開示請求者に対し、事案を移送した旨を、別記様式第７号により通知しなければならない。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等）
第１４条 理事長は、開示等の決定をするに当たって、法第８６条第１項の規定により、第三者
に対し、別記様式第８号により情報の内容を通知するとともに、別記様式第９号により意見書を提出する機会を与えることができる。
２ 理事長は、開示決定に先立ち、法第８６条第２項各号のいずれかに該当するときは、第三者に対し、別記様式第１０号により情報の内容を通知するとともに、別記様式第９号により、意見書を提出する機会を与えなければならない。
ただし、当該第三者の所在が判明しない場合は、
この限りではない。
３ 理事長は、法第８６条第３項の規定により、第三者から開示に反対する意見を示した意見書（以下「反対意見書」という。
）が提出された事案について開示決定をしたときは、開示決定後直ちに、別記様式第１１号により、反対意見書を提出した第三者に対しその旨を通知しなければならない。
（開示の実施方法）
第１５条 法第８７条第２項の規定に基づく、電磁的記録についての開示の方法は、次の各号に定める方法とする。
一 録音テープ又は録音ディスク 次に掲げる方法
イ 当該録音テープ又は録音ディスクを専用機器により再生したものの聴取
ロ 当該録音テープ又は録音ディスクを録音カセットテープ等に複写したものの交付
二 ビデオテープ又はビデオディスク 次に掲げる方法
イ 当該ビデオテープ又はビデオディスクを専用機器により再生したものの視聴
ロ 当該ビデオテープ又はビデオディスクをビデオカセットテープに複写したものの交付
三 電磁的記録（前２号に該当するものを除く。
） 次に掲げる方法であって、機構がその保- 3 -有するプログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。
）により行うことができるもの。
イ 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの閲覧
ロ 当該電磁的記録を専用機器（開示を受ける者の閲覧又は視聴の用に供するために備えつけられているものに限る。
）により再生したものの閲覧又は視聴
ハ 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの交付
ニ 当該電磁的記録をフレキシブルディスクカートリッジに複写したものの交付
ホ 当該電磁的記録を光ディスクに複写したものの交付（開示の実施）第１６条 理事長は、法第８７条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受ける者から別記
様式第１２号による開示の実施方法の申出書が提出されたときは、開示を受ける者の便宜を図って開示を実施するものとする。
２ 保有個人情報の開示は、当該個人情報を保有する施設において行うものとする。ただし、理事長が認めた場合は、開示請求を行った施設において開示を実施することができる。
３ 開示を受ける者が法人文書の写しの送付による開示の実施を希望する場合は、法人文書を送付するものとする。この場合、郵送料を郵便切手で徴収するものとする。
（手数料）
第１７条 法第８９条第４項に規定する開示請求に係る手数料の額は、開示請求に係る法人文書１件につき３００円とする。
（訂正請求の手続）
第１８条 理事長は、法第９０条及び第９１条第１項、第２項の規定により、機構が保有する自己を本人とする保有個人情報の訂正請求を受け付けるときは、訂正請求した者（法第７６条第２項に規定する未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人を含む。以下「訂正請求者」という。
）に別記様式第１３号の訂正請求書を提出させるものとする。
２ 前項の訂正請求書に形式上の不備があると認めるときは、法第９１条第３項の規定により、訂正請求者に対し、相当の期限を定めて、その補正を求めることができる。
（訂正決定等の期限）第１９条 理事長は、法第９１条第３項に規定する補正に要した日数を除き、訂正請求のあった日から３０日以内に、別記様式第１４号又は第１５号により、訂正請求者に対し、法第９３条
各項の決定を通知しなければならない。
２ 理事長は、法第９４条第２項の規定により、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、訂正決定等を更に３０日以内に限り延長することができる。この場合において、理事長は、別記様式第１６号により、訂正請求者に対しその旨を通知しなければならない。
３ 理事長は、法第９４条第２項の規定により、訂正決定等に特に長期間を要すると認めるときは、別記様式第１７号により、訂正請求者に対しその旨を通知しなければならない。
（訂正請求に係る事案の移送）第２０条 理事長は、法第９６条の規定により、訂正請求に係る事案を行政機関の長又は他の独- 4 -

立行政法人等に移送したときは、別記様式第１８号により、事案を移送した旨を通知しなければならない。
２ 前項の場合において、理事長は、訂正請求者に対し、別記様式第１９号により、事案を移送した旨を通知しなければならない。
（保有個人情報の提供先への通知）
第２１条 理事長は、第９７に規定する訂正決定に基づく保有個人情報の訂正の実施をした場合において、必要があると認めるときは、当該保有個人情報の提供先に対し、遅滞なく、別記様式第２０号によりその旨を通知しなければならない。
（利用停止請求の手続）
第２２条 理事長は、法第９８条及び第９９条第１項、第２項の規定により、機構が保有する保有個人情報の本人（法第７６条第２項に規定する未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人
又は本人の委任による代理人を含む。以下「利用停止請求者」という。
）から、利用の停止、消去又は提供の停止の請求があった場合には、別記様式第２１号により利用停止請求書を提出させるものとする。
２ 前項の利用停止請求書に形式上の不備があると認めるときは、
第９９条第３項の規定により、利用停止請求者に対し、相当の期間を定めて、その補正を求めることができる。
（利用停止決定等の期限）
第２３条 理事長は、法第１０２条第１項の規定により、前条第２項に掲げる補正に要した日数を除き、利用停止請求があった日から３０日以内に別記様式第２２号又は第２３号により、利用止請求者に対し、法第１０１条各項の決定を通知しなければならない。
２ 理事長は、法第１０２条第２項の規定により、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、利用停止決定等を更に３０日以内に限り延長することができる。この場合において、理事長は、別記様式第２４号により、利用停止請求者に対しその旨を通知しなければならない。
３ 理事長は、法第１０３条の規定により、利用停止決定等に特に長期間を要すると認めるときは、別記様式第２５号により、利用停止請求者に対しその旨を通知しなければならない。
（移送された事案）
第２４条 法第８５条第２項により他の独立行政法人等又は行政機関から移送された事案に係る開示等の検討及び決定並びに開示の実施については、第４条から前条までの規定に準じて行うものとする。
（異議申立て）第２５条 理事長は、機構が行った開示等の決定に対し行政不服審査法（昭和２６年法律第６８号）
による異議申立てがあったときは、当該異議申立てに対する決定を行う。
２ 理事長は、情報公開・個人情報保護審査会（以下「審査会」という。
）に諮問するときは、別記様式第２６号により法第１０５条各号に掲げる者（以下「異議申立者」という。
）に対し、その旨を通知しなければならない。
３ 理事長は、審査会の答申を受け、異議申立てに対する決定をしたときは、異議申立者に対しその旨を通知しなければならない。

- 5 -（個人情報ファイル簿の作成・公表）
第２６条 理事長は、法７５条の規定の定めるところにより、機構が保有している個人情報ファ
イルについて、法第７４条前条第１項第１号から第７号まで、第９号及び第１０号に掲げる事
項その他政令で定める事項を記載した個人情報ファイル簿を別記様式第２７号により作成し、公表するものとする。
（雑則）
第２７条 この規程に定めるもののほか、個人情報保護の実施に関して必要な事項は、理事長が別に定める。

附 則
この規程は、平成１８年４月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成２５年４月１日から施行する。
附 則
この規程は、令和２年１２月１日から施行する。
附 則
この規程は、令和４年９月２９日から施行し、令和４年４月１日から適用する。

- 6 -＜別記様式第１号＞

保有個人情報開示請求書
年 月 日
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。ア又はイを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア
イ

ウ

３

当施設における開示の実施を希望する。
他施設において開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付＜実施の希望日＞
年
月
写しの送付を希望する。

）

手数料
手数料
（1件300円）

４

□その他（
日

（請求受付印）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□住民基本台帳カード□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

(ア)

本人の状況

□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状（法の様式参照）
□その他（

）
）

＜別記様式第１号②＞（説明）
１ 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

２

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（当施設又は他施設における開示の実施の方法、当施設又は他施設における開示を希望する場合の希望日又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法
等申請書」により、別途申し出ることもできます。

４

手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付する必要があります。現金を添えて請求してください。

５ 本人確認書類等（１） 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、在留カード等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場
合や、本人確認書類の提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
※住民基本台帳カードはその効力を失うまで使用可能です。
※被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（２） 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し又は外国人登録原票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写し又は外国人登録原票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
（３） 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事
項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示
又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求

の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜別記様式第２号＞

文

書
年

番
月

号
日

（開示請求者） 様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定した
ので通知します。
記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、独立行政法人国立青少年教育振興機構に対して審査請
求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内
であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をする
ことができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３

４

開示する保有個人情報の利用目的

開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）(1) 開示の実施の方法等(2) 当施設における開示を実施することができる日時、場所
期間：○月○日から○月○日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：(3) 他施設における開示を実施することができる日時、場所
期間：○月○日から○月○日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：(4) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）＜別記様式第２号①＞（説明）

１「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申請書（別記様式第１２号）」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４（１）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。
当施設における開示の実施を選択される場合は、通知書の４（２）「当施設における開示を実施することができる日時、場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。また、通知書の４（３）「他施設における開示を実施することができる日時、場所」を選択される場合にも同様にしてください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報の開示の実施方法等申請書」は開示を受ける希望日の７日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申請書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、送付に要する費用負担が必要となります。

２

決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求（異議申立て）又は取消訴訟を提起することができます。これについて詳しくは、様式第２号の「２ 不開示とした部分とその理由」の「※」をお読みください。

３ 開示の実施について（１） 当施設における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申請書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、当施設に来られる際に、本通知書をお持ちください。
（２） 写しの送付を希望された場合は、保有個人情報の開示の実施方法等申請書に併せて、お知らせした送付に要する費用を郵便切手で送付してください。
４

本件連絡先開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載した担当までお問い合わせください。

（別記様式第２号関係）開示決定通知書の記載要領
１「開示する保有個人情報（全部開示・部分開示）」
保有個人情報が全部開示されるのか、部分開示されるのかについて該当する箇所に○をする。
開示する保有個人情報については「保有個人情報開示請求書」に記載された「開示請求に係る保有個人情報の名称等」により特定し、開示決定（部分開示を含む。）を行った保有個人情報の名称等を正確に記載する。

２「不開示とした部分とその理由」
保有個人情報の一部を不開示（部分開示）とする場合は、不開示とした部分とその理由をできる限り具体的に記載する。全部開示する場合は「無し」と記載する。
また、本決定は、行政不服審査法による審査請求又は行政事件訴訟法による取消訴訟の対象となるので、その旨教示する。

３「開示する保有個人情報の利用目的」
法第６１条第１項の規定に基づき特定した利用目的を記載する。なお、法第６２条第２号又は第３号に該当するため利用目的を記載できない場合には、本欄に「法第６２条第２号に該当」又は「法第６２条第３号に該当」と記載する。

４ 「開示の実施の方法等」（１） 開示の実施の方法
開示決定した保有個人情報について、実施することができる「開示の実施の方法」等をす
べて記載するが、開示請求書において開示の実施の方法等に関する希望が記載されているか否か、その記載された方法による実施が可能か否かにより、記載内容を変えて記載する。
＜記載例＞
ア 開示請求書に希望する開示の実施方法等が記載されていない場合（１） 開示の実施方法等
下表に記載した開示の実施の方法の中から、希望する方法を選択して申し出てください。
開示の実施の方法①当施設における開示

閲覧、複写機により複写したものの交付、○○による複写②他施設における開示③写しの送付の方法

閲覧、複写機により複写したものの交付、○○による複写準備に要する日数日、送付に要する費用￥（注）１ 当施設、他施設における開示、写しの送付による方法について、電磁的記録に記録されているものの開示方法については、「独立行政法人国立青少年教育振興機構個人
情報開示請求等に関する規程」に示された方法を記載する。

イ 開示請求書において希望する実施方法等により開示ができる場合（１） 開示の実施方法等
保有個人情報開示請求書において希望された開示の実施の方法等により、開示を実施できます。この場合には、開示の実施の方法等の申出は必要ありません。
＜実施の方法＞ 閲覧 ＜実施の日時＞ ○月○日午後
なお、下表に記載した方法のうち保有個人情報開示請求書において希望された開示の実施方法と異なる方法、（２）に記載された日時のうち都合のよい日を選択することもできます。この場合には、希望する開示の実施の方法等を選択して申し出てください。
開示の実施の方法①当施設における開示

閲覧、複写機により複写したものの交付②他施設における開示

閲覧、複写機により複写したものの交付③写しの送付の方法

準備に要する日数日、送付に要する費用￥

ウ 開示請求書において希望した開示の実施の方法による開示の実施ができるが、希望日での実施ができない場合（１） 開示の実施方法
開示請求書において希望された開示の実施の方法により開示を実施できますが、ご希望の日に実施することはできません。「（２）当施設における開示を実施することができる日時、場所」又は「（３）他施設における開示を実施することができる日時、場所」に記載された日時から、都合のよい日を選択して申し出てください。
＜実施の方法＞ 閲覧 ＜希望された実施の日時＞ ○月○日午後＜実施できない理由＞ 今後、開示の実施の方法等に係る申出等の手続が必要であり、○月○日には間に合わないため。
なお、開示の実施の方法についても、下表に記載された方法のうち保有個人情報
開示請求書において希望された開示の実施の方法と異なる方法を選択することもできます。
開示の実施の方法①当施設における開示

閲覧、複写機により複写したものの交付②他施設における開示

閲覧、複写機により複写したものの交付③写しの送付の方法

準備に要する日数日、送付に要する費用￥

エ 開示請求書において希望した開示の実施の方法による開示の実施ができない場合（１） 開示の実施の方法
保有個人情報開示請求書において希望された開示の実施の方法による開示の実施はできません。下表に記載した開示の実施の方法のうちから選択してください。
＜希望された実施の方法＞ 他施設における開示＜実施できない理由＞
・・・・・・・・・
開示の実施の方法①当施設における開示

閲覧、複写機により複写したものの交付②写しの送付の方法

準備に要する日数日、送付に要する費用￥（２） 当施設における開示を実施することができる日時、場所
日時については、開示を受ける者の申出期間を考慮するなど、適切に設定する。
場所については、施設名、住所等を明確に記載する。
（２） 当施設における開示を実施することができる日時、場所
日：○月△日から○月△日まで（土・日曜日、祝祭日を除く。）
時：10:00～17:00まで（昼休み12:00～13:00を除く。）
場所：国立○○○○の家○階第○会議室 ○○市○○（３） 他施設における開示を実施することができる日時、場所
日時については、開示を受ける者の申出期間を考慮すること、該当施設と連絡を密にすることなど、適切に設定する。
場所については、施設名、住所等を明確に記載する。
（３） 当施設における開示を実施することができる日時、場所
日：○月△日から○月△日まで（土・日曜日、祝祭日を除く。）
時：10:00～17:00まで（昼休み12:00～13:00を除く。）
場所：国立○○○○の家○階第○会議室 ○○市○○（４） 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）
写しの送付を行う場合の準備日数を、例えば「開示の実施の方法等に係る申出書の提出があった日から○日後までに発送」のように、開示請求者に送付される時期の目途が分かるように記載する。
送付に要する費用（見込額）については、自己を本人とする保有個人情報が記録されている法人文書の写しを送付する場合の送付に要する費用（見込額）を記載する。なお、法人文書の写しの送付に要する費用の納付については、開示請求者が、郵便切手を当該施設に送付する方法により行う。

＜別記様式第３号＞

文書
年（開示請求者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）○年○月○日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、独立行政法人国立青少年教育振興機構に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）（別記様式第３号関係）

開示をしない旨の決定通知書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった保有個人情報の名称等を記載する。

２「開示をしないこととした理由」
開示をしないこととした理由欄は、当該決定を不服として審査請求又は訴訟の提起により救済を求めるための便宜を図るものであるため、該当する不開示理由はすべて提示する。
なお、不開示とする理由及びその記載例は、次のとおり。

（１） 不開示に該当する場合（例）開示請求のあった保有個人情報は、法第７８条第１項第３号イに該当し、開示することにより、当該法人の競争上の地位を害するおそれがあるため、不開示とした。
（２） 不存在の場合（例）開示請求のあった保有個人情報は、○年○月○日に文書保存期間（○年）が経過したので廃棄したため、不開示とした。
（３） 開示請求書に形式上の不備がある場合（例）開示請求のあった保有個人情報は、保有個人情報の特定がされていないことから不開示とした。
（４） 存否応答拒否をする場合（例）開示請求のあった保有個人情報は、その存否を答えることにより、他国との交渉上不利益を被るおそれがあると認められることから、法第８１条の規定により開示請求を拒否する。
３「本件連絡先」
担当部署名、連絡先について記載する。

＜別記様式第４号＞

文書
年（開示請求者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（開示決定等期限

年

月 日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）（別記様式第４号関係）開示決定等期限延長通知書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった保有個人情報の名称等を記載する。

２「延長後の期間」
開示請求に対する処分（開示決定等）の時期の見通しを示すために記載するものであり、延長後の期間「○日」と記載するとともに、開示決定等期限についても「○年○月○日」と具体的に
記載する。

３

「延長の理由」
開示決定等の期限を延長することが必要となった事情を簡潔に記載する。

４「本件連絡先」
担当部署名、担当者及び連絡先を記載する。

※

本記載要領は、別記様式第16号及び別記様式第24号について準用する。

＜別記様式第５号＞

文書
年（開示請求者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第８４条の規定（開示決
定等の期限の特例）を適用
する理由

残りの保有個人情報につ （○年○月○日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部
いて開示決定等をする期 分については、次に掲載する期限までに開示決定する予定です。）
限○年○月○日＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）（別記様式第５号関係）開示決定等期限特例延長通知書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった保有個人情報の名称等を記載する。

２「法第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由」
法第８４条を適用することが必要となった事情を簡潔に記載するが、同条の適用要件が「事務の遂行に著しい支障が生ずるおそれがある場合」とされていることに鑑み、本条を適用することが必要となった事情を一般の人が理解し得る程度に示すよう留意する。

３「残りの保有個人情報について開示決定等をする期限」
最終的に当該開示請求に係る保有個人情報のすべての部分について開示決定等を終えることが可能であると見込まれる期限を記載するものであり、「○年○月○日」と具体的に記載する。

４「本件連絡先」
担当部署名、担当者及び連絡先を記載する。

※

本記載要領は、別記様式第17号について準用する。

＜別記様式第６号＞

文書
年

行政機関等の長

番
月

号
日

殿
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について

年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所・開示請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・（行政機関の長、複数の他の独立行政法人等、に移送する場合には、その備考

旨）＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）（別記様式第６号関係）

開示請求事案移送書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」

開示請求のあった保有個人情報の名称等を記載する。
２「開示請求者氏名等」
開示請求者の氏名、住所、連絡先等移送するに当たって必要な次の事項を記載する。

（１） 氏名
開示請求者の氏名を記載する。法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）からの請求にあっては、代理人の氏名を記載するとともに、開示請求に係る保有個人情報の本人の氏名についても記載する。
（２） 住所
開示請求者の住所又は居所を記載する。代理人からの請求にあっては、代理人の住所又は居所を記載するとともに、開示請求に係る保有個人情報の本人の住所又は居所についても記載する。
（３） 連絡先
連絡先については、開示請求者と連絡の取れる電話番号やe-mailアドレスなどを記載する。
３「添付資料等」添付資料としては、開示請求書の写し（複写したもの）、移送前に行った開示請求者とのやりとりの状況の概要等参考になる情報を添付し、併せて添付資料欄に記載する。

４「備考」
開示請求の移送を行政機関の長、複数の他の独立行政法人等に移送する場合には、その旨を記載する。

５「本件連絡先」
本件についての照会に対応する担当部署名、担当者及び連絡先を記載する。

（注） 本記載要領は、別記様式第18号について準用する。

＜別記様式第７号＞

文書
年（開示請求者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年 月 日

移送の理由

（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の長等

担当者名：
所在地：
電話番号：

＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）（別記様式第７号関係）

開示請求事案移送通知書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった保有個人情報の名称等を記載する。

２「移送をした日」事案を移送した日を記載する。

３「移送の理由」
事案を移送した理由を記載する。記載例は、次のとおり。
（例）開示請求に係る保有個人情報が独立行政法人○○（又は○○省○○局○○○課）から提供されたものであるため。
（例）開示請求に係る保有個人情報は独立行政法人○○（又は○○省○○局○○課）の事務・事業に係るものであり、同法人の判断に委ねた方が適当であると判断したため。

４「移送先の行政機関の長等」移送先の行政機関の長（又は独立行政法人）等、並びに担当課室名、担当者名、所在地及び電話番号を記載する。
また、移送先が複数の場合には、移送先の行政機関の長又はそれぞれの独立行政法人等についても、同様に記載する。

５「本件連絡先」
他の独立行政法人等又は行政機関の長に移送通知を行った担当部署名、担当者及び連絡先を記載する。

※

本記載要領は、別記様式第19号について準用する。

＜別記様式第８号＞

文

書
年（第三者利害関係人）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する
情報の内容
（課室名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限年＜本件連絡先＞
国立○○○○の家)○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）＜別記様式第９号＞

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

月日

殿（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年 月
出します。

日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１）支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見（２）支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

＜別記様式第９号②＞（説明）１「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（１）支障がある部分、（２）支障の具体的理由について記載してください。

２

「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話
番号等を記載してください。

３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。

国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:(土、日曜、祝祭日を除く10：00～17:00)

＜別記様式第１０号＞

文書
年（第三者利害関係人）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日
法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用
区分及びその理由

年月日

適用区分 □第１号、 □第２号
（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

(課室名)
(連絡先)
年

月

日
＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）（別記様式第１０号関係）

第三者意見照会書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった保有個人情報の名称等を記載する。

２「開示請求の年月日」
開示請求が行われた年月日を記載する。

３「法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由」
法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分について、該当する□にレ点を記入する。
また、それぞれの適用理由について簡潔に記載する。

４「上記保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容」
開示請求者の権利利益を不当に侵害しないように配慮しつつ、当該第三者において自己のどのような情報が開示されようとしているのか認識できる程度の内容を記載する。

５「意見書の提出先」
開示請求に係る担当部署名、連絡先（郵便番号、所在地等）を記載する。

６「意見書の提出期限」
意見書の提出期限を記載する。

７．「本件連絡先」
意見書の書き方等についての問い合わせ先を記載する。記載事項としては、担当部署名、担当者名、連絡先（電話番号等）を記載する。

＜別記様式第１１号＞

文

書
年（反対意見書を提出した第三者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から 年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日

年 月 日

開示を実施する日

年 月 日※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、独立行政法人国立青少年教育振興機構に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）（別記様式第１１号関係）開示決定を行った旨の反対意見書提出者への通知書の記載要領
１．「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった保有個人情報の名称等を記載する。
２．「開示することとした理由」
第三者に係る情報が不開示事由に該当しないことと判断した理由又は裁量開示が必要と判断した理由を記載する。なお、本欄には、反対意見書を提出した当該第三者に係る部分のみの記載で足りる。
３．「開示決定をした日」機構において当該保有個人情報の開示を決定した日を記載する。
４．「開示を実施する日」
開示を実施することが見込まれる日を記載する。
５．「本件連絡先」
担当部署名、連絡先等について記載する。

＜別記様式第１２号＞

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年

月

日

殿

独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

２

付：

求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人
情報の名称等種類・量

実 施 の 方 法
①全部

(１)閲覧

②一部 （

）

(２)複写したもの ①全部
の交付

②一部 （

(３)その他
（
３

①全部
）

②一部 （

）

開示の実施を希望する日
年４）

月 日 午前・午後「写しの送付」の希望の有無

有 ：同封する郵便切手等の額円

無＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）＜別記様式第１３号＞

保有個人情報訂正請求書
年
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開年示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保
有個人情報

月

日

開示決定通知書の文書番号：

日付：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由（理由）

ア 訂正請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類（写し）□運転免許証□健康保険被保険者証□住民基本台帳カード□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人証明書等□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を送付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

(ア)

本人の状況

□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
エ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状（法の様式参照）
□その他（

）
）

＜別記様式第１３号②＞（説明）

１「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下、「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）②
開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）

４．「訂正請求の趣旨及び理由」（１） 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２） 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５．訂正請求の期限について
訂正請求は、法第９０条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。
６．本人確認書類等（１） 窓口来所による訂正請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、在留カード等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出
してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
※住民基本台帳カードはその効力を失うまで使用可能です。
※被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（２） 送付による訂正請求の場合

保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し又は外国人登録原票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写し又は外国人登録原票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
（３） 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事
項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明す
る書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜別記様式第１４号＞

文書
年（訂正請求者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、独立行政法人国立青少年教育振興機構に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）＜別記様式第１５号＞

文書
年（訂正請求者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、独立行政法人国立青少年教育振興機構に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）（別記様式第１５号）

訂正をしない旨の決定通知書の記載要領
１「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」
訂正請求のあった保有個人情報の名称等を記載する。

２「訂正をしないこととした理由」
訂正をしないこととした理由欄は、当該決定を不服として審査請求又は訴訟の提起により救済を求めるための便宜を図るものであるため、具体的かつ簡潔に記載する。

３「本件連絡先」
担当部署名、連絡先等について記載する。

（注） 本記載要領は、別記様式第23号について準用する。

＜別記様式第１６号＞

文書
年（訂正請求者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定
等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年

月 日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）<別記様式第１７号＞

文書
年（訂正請求者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）＜別記様式第１８号＞

文

書
年

番
月

他の独立行政法人等（又は行政機関の長）

号
日殿
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項（又は第３４条第１項）の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の他の独立行政法人等、行政機関の長に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）＜別記様式第１９号＞

文書
年（訂正請求者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等移送をした日

年 月 日

移送の理由
（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の長

担当者名：
所在地：
電話番号：

備考
＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）＜別記様式第２０号＞

文

書
年

他の独立行政法人等（又は行政機関の長）

番
月

号
日

殿
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（他の独立行政法人等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等 （氏名、住所等）
保有個人情報の特定するための情報
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容 （訂正内容）
及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）＜別記様式第２１号＞

保有個人情報利用停止請求書
年

月

日

殿

独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月

日

開示決定通知書の文書番号：、日付：○年○月○日
開示決定に基づき開示を受けた保有開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
個人情報の名称等（趣旨）→□利用の停止、□消去□第２号該当→提供の停止請求に係る趣旨及び理由□第１号該当（理由）

１
２

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□住民基本台帳カード□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人証明書等□ その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア本人の状況 □未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類
４□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状（法の様式参照）

□その他（

）

＜別記様式第２１号②＞（説明）
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、代理人による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してくだ
さい。

２

３

「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）。

４ 「利用停止請求の趣旨及び理由」（１） 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、第６１条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有しているとき、第６３条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、第６４条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は第６９条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）又は第７１条第１項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の独立行政法人等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（２） 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５．利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６．本人確認書類等（１） 窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、住民基本台帳カード、在留カード等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（２） 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
※住民基本台帳カードはその効力を失うまで使用可能です。
※住民票の写しは個人番号の記載がある場合及び被保険者証の複写したものを提出する場合は、
個人・保険者番号等を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄
本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜別記様式第２２号＞

文書
年（利用停止請求者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、独立行政法人国立青少年教育振興機構に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
国立○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）＜別記様式第２３号＞

文書
年（利用停止請求者）

番
月

号
日

殿
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこと
とした理由

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、独立行政法人国立青少年教育振興機構に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）＜別記様式第２４号＞

文書
年（利用停止請求者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）＜別記様式第２５号＞

文書
年（利用停止請求者）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等

法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

年 月 日＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:）＜別記様式第２６号＞

文書
年（審査請求人等）

番
月

号
日

様
独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）年 月 日付けの独立行政法人国立青少年教育振興機構に対する審査請求について、
下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。
記
審査請求に係る保有個人
情報の名称等審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止
決定等](1)審査請求日
審査請求(2)審査請求の趣旨
諮問日・諮問番号年 月 日・ 諮問号＜本件連絡先＞
国立○○○○の家○○係（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:
注１「審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]」の欄については、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の日付・記号番号、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]した者、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の種類（開示決定等、不開示決定等）を記載する。
２「諮問日・諮問番号」の欄は、情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。

＜別記様式第２７号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

(名 称)
(所在地)

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第２０条第７項に該当す
るファイル
□有

□無

□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間
備考（別記様式第２７号関係）

個人情報ファイル簿（単票）の記載要領「個人情報ファイル簿」（様式第２７号）については、以下のように記載するものとする。
１

個人情報ファイルの名称
当該ファイルが利用に供される事務が具体的に明らかになるような名称を記載する。
（例） ○○年度利用団体代表者ファイル

２

独立行政法人等の名称「独立行政法人国立青少年教育振興機構」と記載する。

３

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
当該ファイルを利用する事務を所掌する課(室)係等の名称を記載する。
（例） 国立○○○○の家○○係

４

個人情報ファイルの利用目的
当該ファイルがどのような事務に利用されるのか国民が具体的に認識できるよう、利用目的をできる限り特定して、分かりやすい表現で記載する。
（例） 利用案内等のために利用する。

５

記録項目
当該ファイルに記録される項目を分かりやすい表現で具体的に記載する。なお、各記録項目に順に番号を付すとともに、各記録項目の間を「、」で区切る。
（例）１氏名、２住所、３性別･･･

６

記録範囲
保有個人情報の本人として当該ファイルに記録される個人の範囲を分かりやすい表現で具体的に記載する。
保有個人情報の本人として記録される個人の種類が複数ある場合には、すべてを列挙する。
（例） 国立○○○○の家を利用した団体の代表者（△△年度）

７

記録情報の収集方法
保有個人情報の収集の相手方及び手段を分かりやすい表現で記載する。

８

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報に要配慮個人情報が含まれる場合には「含む」と記載し、含まれない場合には「含まれない」と記載する。

９

記録情報の経常的提供先
記録情報を経常的に提供する相手方の名称を記載する。

10

開示等請求を受理する組織の名称及び所在地開示請求、訂正請求及び利用停止請求を受理する部署等の名称及び所在地を記載する。
(例) （名 称）国立○○○○の家○○係（所在地）〒△△△-××××○○県○○市・・・・

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、法第５章第４節の適用を除外されているものについては、「別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳しくは、所管部署にお問い合わせください。」と記載する。
11

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定により特別の手続が定められているときは、①該当する記録項目に付した番号及び②当該法令の条項（法令番号を含む。）を記載する。
（例） ２、４及び５の各記録項目の内容については、△△法（令和××年法律第○○号）第△条
第□号に基づき訂正請求ができる。

12

個人情報ファイルの種別及び令第２０条第７項に該当するファイルの有無
個人情報ファイルの種別の欄は、該当する□にレ点を記入すること。
また、本票が法第６０条第４項第１号に係るファイル（電算処理ファイル）である場合には、当該ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内である同項第２号に係るファイル（マニュアル処理ファイル）の有無について、該当する□にレ点を記入すること。

13

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
法第６０条第３項各号のいずれにも該当し、行政機関等匿名加工情報の提案募集の対象となる個人情報ファイルについては「該当」と記載し、提案募集の対象とならない場合には 「非該当」と記載する。

14

作成された行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
13に「該当」と記載した場合には、行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地を記載し、「非該当」と記載した場合には「－」を記載する。

15

作成された行政機関等匿名加工情報の概要
提案に係る行政機関等匿名加工情報を作成した場合には、行政機関等匿名加工情報の本人の数及び行政機関等匿名加工情報に含まれる情報の項目（記録項目及び情報の粒度 （住所であれば都道府県単位等））を記載する。作成した行政機関等匿名加工情報がない 場合は「－」を記載する。
（例） 本人の数：１万人、情報の項目：氏名（削除）、住所（都道県単位に置換え）、 生年月日（生年月に置換え）、性別（男女の別）16作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
15に行政機関等匿名加工情報の概要を記載した場合には、行政機関等匿名加工情報の提案を受け付ける組織の名称及び所在地を記載する。作成した行政機関等匿名加工情報 ない場合は「－」を記載する。

17

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
16に行政機関等匿名加工情報の概要を記載した場合には、当該行政機関等匿名加工情報に関する提案を受け付ける期間を記載する。作成した行政機関等匿名加工情報がない 場合は「－」を記載する。

18

その他

（１） 備考欄はその他参考となる事項を記載する。
（２） ９及び11の事項並びに備考について、記載すべき内容がない場合は、「―」を記載する。
（３） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
（４） 各欄に記入しきれないときは、本様式の例により適宜作成した書面に記載して、当該書面を添付する。