航空，宇宙及び防衛分野の組織におけるガイダンス文書（その２）－飛行安全教育－

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目次
1.
2.
3.
4.

目的
適用範囲
用語および略語一覧
飛行安全教育4.1 教育の目的
4.2 トップマネジメントのコミットメント
4.3 教育内容
4.3.1 教育の流れと内容
4.3.2 教育の手段
4.3.3 事例の活用2

目次 (続き)
５．参考事例
5.1 ブリティッシュエアウェイズ ５３９０便不時着事故
5.2 中華航空公司 １２０便 炎上事故
5.3 自衛隊機河川敷墜落事故
5.4 部品破損に繋がる超高抗張力鋼の取扱い
5.5 材料欠陥による飛行中のエンジン停止

６．引用文書/関連サイト
７．最後に

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１．目的
 航空・宇宙機器は多くの部品から構成されており，それぞれの部位，部品が飛行安全に重要な役割を果たしている。しかし，それぞれの現場においてはともすると「各々の日常作業/業務が飛行安全に直結していること」の意識が低くなる場合があり，特に完成機をイメージし難い素材/部品等の製造現場にその傾向が強い。そのため，組織が積極的に組織の要員に飛行安全について教育を行い，その重要性を理解してもらうことは極めて重要である。
 本ガイダンス文書は，航空，宇宙及び防衛産業の組織自らが飛行安全教育を行うに当たり，どのような観点でこの教育を計画して実施するかについての指針，及びいくつかの飛行安全教育資料に係わる事例を提供することを目的とする。
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２．適用範囲■本ガイダンスは以下の組織・要員，製品，工程を対象に飛行安全教育を行う際の教育のガイドとしての使用に適用する。
（１）組織・要員は，航空，宇宙及び防衛産業の組織・要員とする。
（２）製品は，「飛行」を広義のＦｌｉｇｈｔとし，航空機の他に宇宙機も加える。
（３）工程は，素材や部品/装備品の製造から，最終組立/整備までの工程とする。
（４）ここで対象とする教育は運用中に人に及ぶ危害あるいは財産への損害につながる飛行安全の意識への訴求だけでなく，運用でのミッション達成などにも適用できる。

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３．用語及び略語一覧(1) 飛行安全
飛行が及ぼす人への危害あるいは財産への損害のリスクが受容レベルまで低減され，それが維持されている状態(2) 認定事業場
航空法第20条に基づく認定を受けて航空機又は装備品の設計，製造又は整備等を行う事業場(3) 2.5人称の視点
専門家としての「3人称の視点」と自分や自分の家族が被害者だったら」という「1人称・2人称の視点」を併せもって業務に対処するための視点。
(4) 故障モードと影響解析(FMEA)
設計の不完全や潜在的な欠点を見出すために構成要素の故障モードとその上位アイテムへの影響を解析する手法(5) リスクマップ(R-Map)
発生頻度×被害の大きさの図にリスクの許容の範囲を表したもの
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４．飛行安全教育
各組織は，本ガイダンス文書の4.1項以下の指針に従い，組織の要員に対して飛行安全の重要性と各々の日常作業/業務が飛行安全に直結していることを理解させるための教育を繰り返し定期的に行うことが重要である。
なお，航空法施行規則の改定*により，認定事業場では，安全管理体制(Safety ManagementSystem (SMS))の導入が必須となっている。 このSMSの導入の一環として，「飛行安全教育」が含まれている。
*:航空法施行規則第35条関係 で，安全管理体制の導入が事業場の認定基準として追加された。(平成22年11月5日公布)

7４．飛行安全教育
４．１ 教育の目的
航空，宇宙及び防衛産業に携わる全ての要員に，次のことを理解してもらう。
■ 要員一人ひとりに飛行安全の重要性，怖さを自分事，身近な問題として理解させる。
■ 「一人ひとりの仕事の出来栄え」が，飛行安全に影響している。
■ 素材や部品/装備品の製造から機体組立/整備に至るまで，「後工程が期待する品質」が「途切れることなく継承」されることによって，飛行安全が実現される。
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４．飛行安全教育
４．２ トップマネジメントのコミットメント■ トップマネジメントは航空，宇宙及び防衛産業に携わる要員に飛行安全が重要であることを明確なメッセージで伝えることが必要である。

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４．飛行安全教育
４．３ 教育内容
４．３．１ 教育の流れと内容「飛行安全」に係る教育は以下の流れに従って実施するのが好ましい。＊）・ヒヤリハット
・顧客運用情報・事故例情報（事象，背景，原因，影響度）
・過去の不適合事例
・クリティカルアイテム情報
・平易な技術根拠・運用サイドの見学(1)飛行安全の重要性の理解

期待される
効果

・怖さの理解・モラルアップ(2)自分達の製品が果たしている機能、エンドユーザーの利用状
況の理解
期待される
効果

(3)自分達の仕事が飛行安全に与える影響の(4)歯止め策の立案(5)残留リス
クの評価（必要に応じ）（ 必要に応じ）

理解
期待される
効果

・ モチベーション向上

教育後の対応・気づき力構築

期待される
効果

例えば….
・ 手順書に「警告」追加
・ 教育資料に盛り込む＊）これらのステップは別々に実施されてもよいが，繰り返し定期的に実施する必要がある 10

４．飛行安全教育
４．３．１ 教育の流れと内容（１）飛行安全の重要性の理解－自分達の仕事の故意の手抜き，違反，ポカが大事故に繋がることの理解－■ 教育に必要な情報は以下を含めることが望ましい①事故例の提示②背景，原因の説明―どんな背景のもと誰が何をした（/しない）ことで発生したか③それが与えた影響―乗員/乗客，その家族，社会，企業■ 被害が自分だったら，自分の家族だったら？2.5人称の視点で考えさせる。
■ 航空機事故のビデオ，書籍，映画，観劇なども効果的■ 故意の手抜きや違反，ポカが大事故に繋がることの怖さを理解することでモラルと品質意識を向上し，自らこれらを防止する。
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４．飛行安全教育
４．３．１ 教育の流れと内容（２）自分達の製品が果たしている機能，エンドユーザーの利用状
況の理解■ 教育に必要な情報は以下を含めることが望ましい①エンドユーザーや顧客の運用情報②クリティカルアイテム情報■ 顧客やエンドユーザーへの見学なども効果的■ 顧客やエンドユーザーの情報は以下などから入手①契約文書②発注者側の教育③受注者からの要望に対する発注者の適切な対処■ これら情報は通常顧客側（発注者側）が伝達する責任を有するが，受注者側も入手し，そのサプライヤーに理解させる姿勢も大切。
■ 部品単品等ではわからない機体構成を実感でき，モチベーション向上につながる。

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４．飛行安全教育
４．３．１ 教育の流れと内容（３）自分達の仕事が飛行安全に与える影響の理解―自分達の仕事のアウトプットが飛行安全にどうかかわっているかの理解―■ 教育に必要な情報は以下を含めることが望ましい①関連する業界のヒヤリハット②組織内で発生した過去のヒヤリハット，不適合事例③技術要求の根拠を平易な言葉や図解，動画で説明
精密孔の精度がなぜ必要か，熱処理の調質が変わるとどうなるか，異材の怖さ，傷に対する応力集中，トルク，面圧，緩止め，ボルトの挿入方向，膜厚要求等■ 飛行安全に影響を及ぼすリスクを予想（洗い出し）し，気づき力の向上を狙う■ 上司や教育事務局などからの一方的な提示ではなく，一人ひとりが，そして皆で考えることが大切■ リスクの予想は「故障モードと影響解析」(FMEA)/「リスクマップ」(R-Map)などの手法を用いると効果的
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４．飛行安全教育
４．３．１ 教育の流れと内容（４）歯止め策の立案（必要に応じ）―次の担当者などへの伝達，見える化―■ 歯止め策の例
・作業手順書に「【警告】」等追加
・教育資料に「やってはいけないこと」として追加等（５）残留リスクの評価（必要に応じ）■ 対策実施後の残留リスクの評価を行い，必要に応じ再度歯止め策の立案

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４．飛行安全教育
４．３．２ 教育の手段（１）講師■ 飛行安全を理解し，また実施した教育の有効性を評価する者として適切な者を人選する。

（２）教育手段■ 以下の手段等を用いて，繰り返し定期的に実施する必要がある。
・ 座学（集合教育），ｅ-ラーニング，企業内イントラネットへの教材の掲載，何かの会議体内(朝礼も可)やOJTでの教育の実施（３）有効性評価■ 教育を実施するだけではなく，受講者の理解度を評価し，要すれば再教育も行うことが必要。
・ 評価手段 ： テスト，講師の口頭質問，アンケート，普段の行動等
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４．飛行安全教育
４．３．３ 事例の活用
以下の事例や６章の引用文書/関連サイト等を活用して，組織の業態やニーズにあった教育資料を作成する。
①飛行安全の重要性（怖さ）の理解• ブリティッシュエアウェイズ ５３９０便不時着事故(5.1項)• 中華航空公司 １２０便炎上事故(5.2項)• 自衛隊機河川敷墜落事故(5.3項)②自分達の仕事が飛行安全に与える影響の理解• 部品破損に繋がる超高抗張力鋼の取扱い(5.4項)--F-111 主翼破損墜落事故からの考察-• 材料欠陥による飛行中のエンジン停止(5.5項)

16５．参考事例
５．１ ブリティッシュエアウェイズ ５３９０便不時着事故

情報出典：
英国Air Accidents
Investigation Branch(AAIB)レポート,
http://www.aaib.gov.uk/c
ms_resources.cfm? file=/1-1992%20G-BJRT[2].pd f
http://www.aaib.gov.uk/cms_resources.cfm? file=/1-1992%20GBJRT%20Append.pdf

17５．参考事例５．２ 中華航空公司 １２０便 炎上事故

情報出典：
運輸安全委員会
航空事故調査報告書(AA2009-7)
http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/rep acci/AA2009-7-2 B18616.pdf

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５．参考事例
５．３ 自衛隊機河川敷墜落事故
自衛隊機が河川敷に墜落した事故を題材に，民家に墜落することを避けるため脱出をせず，最後まで操縦し続けた自衛官の行動を小学校の道徳教育として紹介した資料

情報出典：小林義典 TOSSランド自衛官の殉職
http://www.sanjo.nct9.ne.jp/yocchaki/kigai/junsh oku/junsh oku.html

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５．参考事例
５．４ 部品破損に繋がる超高抗張力鋼の取扱い

情報出典：平岡康一, 航空機構造
設計思想の変遷,
日本航空宇宙学会誌,Vol.55, No.63, 2007.1

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５．参考事例
５．５ 材料欠陥による飛行中のエンジン停止
旅客機が離陸上昇中に片側エンジンが破損して緊急着陸
発生年月日：2009年3月25日(平成21年)
発生場所 ：種子島空港の北北西約6km上空
微小な不純物が混入(長さ約 ０．８ ｍｍ)

不純物を起点として疲労亀裂が進み，離陸上昇中にエンジンシャフトが破断

片側エンジンを停止して緊急着陸破損したエンジン

高ｻｲｸﾙ疲労(182,000ｻｲｸﾙ)

減速ｷﾞﾔﾎﾞｯｸｽのﾍﾘｶﾙ・ｲﾝﾌﾟｯﾄ・ｷﾞｱｼｬﾌﾄ

組み上がった状態で，部材の欠陥を見つけることは困難

部材段階での品質保証が不可欠
発注元は，調達先の品質管理状況の詳細を把握することが重要

情報出典：運輸安全委員会 航空重大インシデント調査報告書(AI2010-6)
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/down load/p df/AI10-6-1-JA847C.pdf

21６．引用文書/関連サイト
航空重大インシデント調査報告書(AI2010-6)
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/download/pdf/AI10-6-1-JA847C.pdf

航空事故インフォメーション(国土交通省 運輸安全員会)
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/index.php

Safety Management Manual (SMM) Doc9859 International
Civil Aviation Organization (ICAO)
安全の概念(2.2項)
安全とは，ハザードの特定及び安全にかかわるリスク管理を継続して行うことによって人への危害あるいは財産への損害のリスクが受容レベル未満に低減され，それが維持されている状態をいう。(2.2.6項)
組織の文化(2.8項)
組織の安全文化を構成する要素(1)報告する文化：エラーやニアミスを包み隠さず報告する。
(2)正義の文化：安全規則違反や不安全行動を放置することなく，罰すべき所は罰する(3)柔軟な文化：必要に応じて組織の命令形態などを変えることが出来る(4)学習する文化：過去におこったエラーやミスなどの安全に関わる情報を学びそこから組織にとって必要と思われる対策を講じることが出来る
http://www.icao.int/safety/ism/Guidance%20Materials/DOC_9859_FULL_EN.pdf
22６．引用文書/関連サイト(続き)組織事故とレジリエンス-人間は事故を起こすのか，危機を救うのかｼﾞｪｰﾑｽﾞ･ﾘｰｽﾞﾝ(著) 監訳者 佐相邦英, 訳者 (財)電力中央研究所 ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ研究ｾﾝﾀｰ, (株)日科技連出版社

JALグループにおける安全文化構築の実践と今後の課題
http://www.atec.or.jp/Forum__09__PNL_JAL.pdf

畑村洋太郎 失敗知識データベース http://www.sozogaku.com/fkd/
NTSB AVIATION ACCIDENT DATABASE
http://www.ntsb.gov/aviationquery/index.aspx

国立国会図書館 AIRCRAFT ACCIDENT IN JAPANhttp://www.eonet.ne.jp/~accident/

ウィキペディア カテゴリ別 航空機事故
http://ja.wikipedia.org/wiki/Category:%E8%88%AA%E7%A9%BA%E4%BA%8B%E6%95%85

「自衛官の殉職」小林義典
http://www.sanjo.nct9.ne.jp/yocchaki/kigai/junshoku/junshoku.html

劇：CVR（ｺｯｸﾋﾟｯﾄﾎﾞｲｽﾚｺｰﾀﾞ）に刻まれた，真実の瞬間。
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７．最後に近年発生した航空，宇宙及び防衛産業での品質問題に絡み，同産業にかかわる要員に飛行安全の重要性を理解させることが必要であるというJAQG戦略WGの決定に基づき，飛行安全教育のガイドラインの作成に着手しました。
その草稿段階で，我々が直面した課題は「飛行安全といっても素材メーカーなど上流に行けばいくほど，それが航空機に使われるのかどうかですら作業者一人ひとりが意識していないケースなどがあり，飛行安全教育といってもピンとこない」という声でした。
たしかに，上流部門で作業する方は自分が作っている部品が飛行機のどこに使われていて，それがどのような機能を果たし，もし機能を果たせなければどうなるかなど考えることはないかもしれません。
しかし，部品の加工ミスなどによって直接人命が脅かされ，飛行安全にかかわる事故が少なからず起きていることも事実です。
自分達の仕事のポカやエラーが身近な人たちの命に係わることがあること，そして一旦事故が起きてしまうと，その身近な人たちを不幸にするばかりでなく，それを発生させた企業などにも賠償や社会的責任などが課せられ，その結果企業としての存続ができなくなり廃業に追い込まれることもあります。
それぞれの工程でウェイトのかけ方やポイントの置き方もいろいろあろうかと思いますが，いずれにしても少なくとも「航空機の製造＝人命の安全に直結する」ことを作業者に理解させることが必要なことであり，可能な限り，上流部門で飛行安全の意識が浸透されるのに必要な内容を本文に記載しました。本資料がそのために有効に使われることを願わずにはおれません。
また，整備部門や組立部門については，すでに飛行安全教育は実施されているケースが多いかと思いますが，技術が成熟してくると，インシデントや小さな不適合はあっても死亡者が出るような大きな大事故を経験したことがないことから，”命を預かる仕事”という意識がともすると薄れがちになることがあります。その意味で改めて飛行安全の重要性を継続して植え続けるための教育にも本資料は活用できます。
最後に，飛行安全教育を効果的に実施するためには，教育を実施する受注者側の組織だけではなく，製品がどう使われるか，なにが重要かなどを発注者側が説明するなど，発注者側も重要な役割を担っていることも強調しておきたいと思います。

飛行安全教育ガイダンス文書作成チーム(2013年3月) 24