各都道府県介護保険担当課（室）各保険者介護保険担当課（室）各 介 護 保 険 関 係 団 体
御 中← 厚生労働省 老健局 総務課認知症施策推進室・
高齢者支援課・振興課・老人保健課

介

護

保

険

最

新

情

報

今回の内容
指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事
業所、指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例
について
計１４４枚（本紙を除く）

Vol.６8０
平成３０年９月２８日
厚生労働省老健局
総務課認知症施策推進室・
高齢者支援課・振興課・老人保健課
貴関係諸団体に速やかに送信いただきますようよろしくお願いいたします。
よろしくお願いいたします。
連絡先

TEL : 03-5253-1111(内線 3915)
FAX : 03-3591-0954

事

務

連

絡

平成 30 年９月 28 日
都道府県
各 指定都市 介護保険担当課（室）

御中

中 核 市
厚生労働省老健局総務課認知症施策推進室
高 齢 者 支 援 課
振
老

興
人

保

課
健

課

指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所
及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について
介護保険法に基づく各種サービスの指定に関する様式例については、「指定定期巡回・随時対応型
訪問介護看護事業所、指定複合型サービス事業所、指定特定施設入居者生活介護事業所の指定に関する様式例について」（平成 24 年３月 13 日付厚生労働省老健局高齢者支援課・振興課・老人保健課
事務連絡）、「指定居宅サービス事業所等の指定等に関する参考様式（案）について」（平成 18 年２月 28 日付厚生労働省老健局振興課事務連絡）、「地域密着型サービス事業所の指定に係る規則等の参考例について」（平成 18 年２月 20 日付厚生労働省老健局計画課事務連絡）及び「指定居宅サービス
事業所、指定居宅介護支援事業所及び介護保険施設の指定等に関する規則（参考例）」（平成 11 年７月 16 日付厚生省老人保健福祉局介護保険制度施行準備室長事務連絡）においてお示ししております。
このほど、「新しい経済政策パッケージ」（平成 29 年 12 月８日閣議決定）において「介護サービ
ス事業所に対して国及び自治体が求める帳票等の実態把握と当面の見直しを来年度中に実施するとともに、その後、事業所が独自に作成する文書も含めた更なる見直しを進め、帳票等の文書量の半減に取り組む」こととされ、各介護サービス事業所の指定申請に係る文書等を削減する観点から、「介護保険法施行規則等の一部を改正する省令」（平成 30 年厚生労働省令第 80 号。以下「改正省令」という。）（別添）において、介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号）の一部を改正したところです。
改正省令の平成 30 年 10 月１日施行を受け、これまでお示ししていた様式例に下記の通り変更を生じるため、送付いたします。つきましては、様式例についてご参照いただくとともに、都道府県におかれましては、管内市町村に対し配布願います。
従前、様式例をもとに、各都道府県・市町村において適宜様式を改変いただいていたところではありますが、様式の共通化や業務負担の軽減を通じた生産性の向上を図る観点から、今般の取組の趣
旨をご理解いただき、本様式例をご活用くださいますよう、お願いいたします。
なお、既に従来の様式を用いて指定申請の手続を進めている事業所につきましては、改めて本様式例にて申請いただく必要はございません。

記
第一
１

様式例の主な改変点
改正省令の施行に伴い、指定申請等にかかる文書の記載項目や添付書類の一部を削除することとしています。
なお、改正省令中、削除している「介護支援専門員の氏名及びその登録番号」については、「介
護保険法施行規則等の一部を改正する省令の一部を改正する省令」（平成 30 年厚生労働省令第119 号）等において、指定申請の際の申請事項として引き続き求めることとしています。
２

人員及び設備基準の確認等、事業所の指定に際し必要な情報に限定し、重複した記載項目を省略することとしています。
３

ファイル形式について、Word 形式と Excel 形式が混在していたところ、Excel 形式に統一し

ています。
４

各項目記載時の負担軽減のため、一部項目について、該当項目をチェックボックスによって選択できるようにしています。
５

平成 26 年介護保険法改正による地域密着型通所介護の創設及び平成 29 年介護保険法改正による介護医療院の創設を受け、様式例中に地域密着型通所介護及び介護医療院を加えています。
６

平成 26 年介護保険法改正により、居宅介護支援事業所の指定権限が都道府県から市町村に移譲されたことを受け、居宅介護支援事業所の指定申請を都道府県向け提出様式から市町村向け提出様式に移行しています。
第二

その他の文書の削減について

報酬請求関連文書については、引き続き実態把握及び様式の見直しを行ってまいります。本事務連絡においてお示ししている参考様式１（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）は報酬請求関連文書にも該当するため、必要に応じ更なる見直しを行う予定です。
以上
別添
１

指定居宅サービス事業所、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業所向け様式例２

指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定居宅介護支
援事業所向け様式例

１

指定居宅サービス事業所、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業所向け様式例
・第１号様式及び付表・第２～10 号様式
・添付書類一覧及び参考様式

第１号様式指定居宅サービス事業所
指定介護予防サービス事業所
介護保険施設指定（許可）申請書
年
知事

月

日

(名称）

殿
申請者

（代表者の職名・氏名）

印

介護保険法に規定する事業所（施設）に係る指定（許可）を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称
主たる事務所の
申 所在地
請

連絡先

者 代表者の職名・氏名・生年月日

（郵便番号

－
県

電話番号
Email

ＦＡＸ番号
フリガナ
氏 名

職名
（郵便番号

代表者の住所）
郡市－
県同一所在地において行う事業等の種類
訪問介護
訪問入浴介護訪問看護
指訪問リハビリテーション
許 定
居宅療養管理指導可 居
宅 通所介護を サ 通所リハビリテーション
短期入所生活介護受
け ビ 短期入所療養介護よ ス 特定施設入居者生活介護う
福祉用具貸与と
特定福祉用具販売
する 施 介護老人福祉施設
事 設 介護老人保健施設
業
介護医療院
所
介護予防訪問入浴介護・ 指
介護予防訪問看護施 定
設 介 介護予防訪問リハビリテーションの 護 介護予防居宅療養管理指導
種 予 介護予防通所リハビリテーション
類 防 介護予防短期入所生活介護
サ 介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
ビ
ス 介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売
介護保険事業者番号
医療機関コード等

生年
月日

）
郡市
指定（許可）申請
対象事業等（該当事業に○）既に指定（許可）を指定（許可）申請をする事受けている事業等
業等の開始予定年月日（該当事業に○）

付表１

指
定

付表２
付表３

（

付表４
付表５

）

付表６

ー

付表７
付表８
付表９
付表１０
付表１１
付表１２
付表１３
付表１４
付表１５
付表２
付表３
付表４
付表５
付表７
付表８

ー

＊

裏面に記載に関しての備考があります。

様 式

付表９
付表１０
付表１１
付表１２
（既に指定又は許可を受けている場合）（保険医療機関として指定を受けている場合）

備考

1 「指定（許可）申請対象事業等」「既に指定（許可）を受けている事業等」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。
２ 保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して､そのすべてを記載してください。
３ 既に居宅サービスまたは介護予防サービスのいずれか一方の指定をうけている事業者が、他方の居宅サービス又は介護予防サービスの指定を受ける場合において、届出事項に変更がないときには、「事業所の名称及び所在地」「申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」「当該申請に係わる事業の開始予定年月日」「当該申請に関する事項」「欠格事由に該当しないことを誓約する書面」「介護支援専門員の氏名及び登録番号」「その他指定に関し必要と認める事項」を除いて届出を省略できます。また、既に介護予防サービス事業所の指定を受けている事業者が、介護給付のサービス事業所の指定を受ける場合においても同様に届出を省略できます。

付表 1 訪問介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
名

事
業

称
（郵便番号
県

所在地

－
郡市

）

所
電話番号

連絡先

FAX 番号

Email
（郵便番号

フリガナ
管

氏

－

）

住所

名

生年月日

理

訪問介護員等との兼務の有無

者

同一敷地内の他の事業所又 名称
は施設の従業者との兼務
兼務する職種（兼務の場合記入）
及び勤務時間等有

無○人員に関する基準の確認に必要な事項

訪問介護員等

従業者の職種・員数

専 従

兼 務

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
利用者の推定数（人）
フリガナ
氏 名

サービス提供
責任者

フリガナ

－

）

（郵便番号

－

）

住所

氏 名

添付書類

（郵便番号

住所

別添のとおり（訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
フリガナ
事
業

名
所在地

称
（郵便番号
県

－
郡市

）

所
連絡先

備考

電話番号

FAX 番号

Email

1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

（別添）
付表 1 訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

3

サービス提供責任者の経歴

4

平面図

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式４

7

誓約書

参考様式６

参考様式１

参考様式２

備考
３「サービス提供責任者の経歴」は、次の書類に代えることが可能です（通知「指定訪問介護事業者の指定申請等におけるサービス提供責任者の経歴に係る提出書類の取扱いについて」（平成20年７月29日老振発第0729002号））。
（１）介護福祉士の場合、「介護福祉士登録証」（２）介護職員基礎研修課程修了者及び訪問介護に関する１級課程修了者の場合、「当該研修を修了した旨の証明書の写し」（３）訪問介護に関する２級課程修了者の場合、「当該研修を修了した旨の証明書の写し」及び「３年以上介護等の業務に従事したことがわかる書類」

付表 2 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
名

事
業

称
（郵便番号
県

所在地

所

－
）
郡市

電話番号

連絡先

FAX 番号

Email
（郵便番号

フリガナ
管

氏

名

－

）

住所

生年月日

理

当該訪問入浴介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）

者

同一敷地内の他の事業所又は施設 名称の従業者との兼務（兼務の場合記 兼務する職種
入）及び勤務時間等

協力 名 称
医療 名 称
機関 名 称○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

主な診療科名主な診療科名主な診療科名看護職員

介護職員

常 勤（人）
非常勤（人）
利用者の推定数（人）添付書類
備考

別添のとおり1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

（別添）
付表 2 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式２

4

設備・備品等一覧表

参考様式３

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

7

協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容

8

誓約書

参考様式４

参考様式６

付表 3 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事

名 称

業

所在地

（郵便番号

所
連絡先

県

）
郡市

電話番号

FAX番号

Email
病院

事業所種別

診療所

訪問看護ステーション

（郵便番号

フリガナ
氏 名
管
理
者

-

）

住所

生年月日
※当該訪問看護事業所内で兼務する他の職種（兼務の場合記入）
同一敷地内の他の事業所又は 名称
施設の従業者との兼務（兼務の 兼務する職種
場合記入）
及び勤務時間等○人員に関する基準の確認に必要な事項
看護師

従業者の職種・員数

専従

兼務

保健師
専従

兼務

准看護師
専従

兼務

理学・作業療法士・言語
聴覚士

専従

兼務

常勤（人）
非常勤（人）※常勤換算後の人数（人）
添付書類

別添のとおり（訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
フリガナ
事

名 称

業

所在地

（郵便番号

所
連絡先

県

電話番号

）
郡市

FAX番号

Email

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 ※欄は、訪問看護ステーションの場合のみ記入してください。
3 保険医療機関又は特定承認保険医療機関である病院又は診療所が行うものについては、法第 71条第１項の規定により指定があったものとみなされるので、本申請の必要はありません。
4 管理者の兼務の状況については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
5 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

（別添）
付表 3 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

病院・診療所の使用許可証等の写

3

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

4

訪問看護ステーション管理者の免許証の写

5

平面図

6

運営規程

7

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式４

8

誓約書

参考様式６

参考様式１

参考様式２

備考
２「病院・診療所の使用許可証等の写」は、病院・診療所において行う場合添付してください。この場合、４「訪問看護ステーション管理者の免許証の写」を添付する必要はありません。

付表４ 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事

名

称

業

所在地

（郵便番号

所
連絡先

）
郡市

電話番号

FAX 番号

Email
病院

事業所種別
管
理
者

県

診療所

フリガナ
氏

名

介護医療院

介護老人保健施設

（郵便番号

－

）

住所

生年月日

○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数
理学療法士

作業療法士

言語聴覚士

医師

常勤（人）
非常勤（人）
添付書類

別添のとおり備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 保険医療機関又は特定承認保険医療機関である病院又は診療所が行うものについては、法第 71条第１項の規定により指定があったものとみなされるので、本申請の必要はありません。

（別添）
付表４ 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

病院・診療所の使用許可証等の写

3

平面図

4

運営規程

5

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式４

6

誓約書

参考様式６

参考様式２

備考
２「病院・診療所の使用許可証等の写」は、病院・診療所において行う場合添付してください。

付表５ 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事

名

称

業

所在地

（郵便番号

－
県

）
郡市

所
連絡先

電話番号
病院

事業所種別
居宅療養管理指導の種類

管
理
者

FAX番号

Email
薬局

診療所
薬剤師

医師又は歯科医師

氏

歯科衛生士、保健師、看護師又は准看護師

（郵便番号

フリガナ

－

管理栄養士

）

住所

名

生年月日
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数
医師
歯科医師

薬剤師

歯科衛生士

管理栄養士

常勤（人）
非常勤（人）
添付書類

別添のとおり備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 保険医療機関又は特定承認保険医療機関である病院又は診療所若しくは保険薬局が行うものについては、法第 71 条第１項 の規定により指定があったものとみなされるので、本申請の必要はありません。
3 「歯科衛生士」には、保健師、看護師、准看護師を含みます。

（別添）
付表５ 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

病院・診療所の使用許可証等の写

3

薬局の開設許可証の写

4

平面図

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式４

7

誓約書

参考様式６

参考様式２

備考
２「病院・診療所の使用許可証等の写」は、病院・診療所において行う場合添付してください。
３「薬局の開設許可証の写」は、薬局において行う場合添付してください。

付表 6 通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

－
県

）
郡市

所
連絡先

電話番号

FAX番号

Email
（郵便番号

フリガナ
管

氏 名

－

）

住所

生年月日
理

当該通所介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）

同一敷地内の他の事業所 名称
又は施設の従業者との兼 兼務する職種
務（兼務の場合のみ記入） 及び勤務時間等○人員に関する基準の確認に必要な事項
者

従業者の職種・員数

生活相談員

看護職員

介護職員

機能訓練指導員

常 勤（人）
非常勤（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
営業時間

単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）（① ：

利用定員
添付書類

㎡

人（単位ごとの定員①

～ ：

人 ②

② ：

人 ③

～ ：

③

：

～

：

）

③

：

～

：

）

人）

別添のとおり（通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

－
県

）
郡市

所
連絡先

電話番号

FAX番号

Email
○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
営業時間
利用定員
添付書類

㎡

単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）（① ：人（単位ごとの定員①

人 ②

～ ：

② ：

人 ③

～ ：

人）

平面図

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。
4 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

（別添）
付表 6 通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式２

4

設備・備品等一覧表

参考様式３

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式４

7

誓約書

参考様式６

付表７ 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事

名

称

業

所在地

（郵便番号
県

－
）
郡市

所
連絡先
管
理
者

電話番号

FAX 番号

Email
（郵便番号

フリガナ
氏 名

－

）

住所

生年月日
病院
基準第 111 条第１項診療所

事業所の種別
（１つに○）

同条第２項診療所
介護老人保健施設
介護医療院○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

理学療法士

作業療法士

看護職員

介護職員

医師

常 勤（人）
非常勤（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項
専用の部屋等の面積
営業時間
利用定員
添付書類

㎡

単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）（①

人（単位ごとの定員①

：

人 ②

～

：

人 ③

②

：

～

：

③

：

～

：

）

人）

別添のとおり備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 従業者の員数については、総数を記載してください。
3 病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院が行うものについては、法第71条第１項及び第 72 条第１項の規定により指定があったものとみなされる場合は、本申請の必要はありません。

（別添）
付表７ 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

病院・診療所の使用許可証等の写

3

介護老人保健施設又は介護医療院の開設許可証の写

4

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

5

平面図

参考様式２

6

設備・備品等一覧表

参考様式３

7

運営規程

8

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式４

9

誓約書

参考様式６

備考
２「病院・診療所の使用許可証等の写」は、病院・診療所において行う場合添付してください。
３「介護老人保健施設又は介護医療院の開設許可証の写」は、老人保健施設又は介護医療院において行う場
合添付してください。

付表 8－1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型）
フリガナ
事

名

業

所在地

称

所
連絡先

（郵便番号
県

－
）
郡市

電話番号

FAX 番号

Email
（郵便番号

フリガナ
管
理

氏 名

－

）

住所

生年月日

当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入）
者 同一敷地内の他の事業所又は 名称
施設の従業者との兼務
兼務する職種（兼務の場合記入）
及び勤務時間等
名称
主な診療科名名称
主な診療科名
協力医療機関
名称
主な診療科名名称
主な診療科名○人員に関する基準の確認に必要な事項
医師
生活相談員
看護職員
介護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
兼務
専従
兼務
専従
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
栄養士
機能訓練指導員
栄養士を配置していない場合の措置
専従
兼務
兼務
専従
常 勤（人）
非常勤（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項
人
居 １室あたりの最大定員
室 利用者１人あたりの最小床面積㎡㎡
食堂と機能訓練室の合計面積ｍ
廊 片廊下の幅
下 中廊下の幅ｍ
耐火建築物
準耐火建築物
その他
建物の構造
利用定員
人
添付書類
別添のとおり備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

（別添）
付表 8－1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式２

4

設備・備品等一覧表

参考様式３

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

7

協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容

8

誓約書

参考様式４

参考様式６

付表 8－2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）
フリガナ
事

名

業

所在地

所
連絡先

称
（郵便番号
県

－
）
郡市

電話番号

FAX 番号

Email
（郵便番号

フリガナ
管

氏

理

生年月日

者

同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合記入）

名

空床型・併設型の別

－

）

住所
名称
兼務する職種及び勤務時間等

空床型

短期入所利用者数（併設型のみ）主な診療科名主な診療科名主な診療科名主な診療科名併設型

名称
協力医療 名称
機関
名称
名称○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

人 （推定数を記入）

医師
※兼務

生活相談員
※兼務
専従

看護職員
専従
※兼務

栄養士
専従
※兼務

機能訓練指導員※兼務
専従

栄養士を配置していない場合の措置

専従

介護職員
専従
※兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）

短期入所生活介護及び本体施設従事人数

常 勤（人）
非常勤（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項
１室あたりの最大定員
居室
利用者１人あたりの最小床面積
食堂と機能訓練室の合計面積
片廊下の幅
廊
下
中廊下の幅
特別養護老人ホームの入所定員
添付書類
別添のとおり短期入所生活介護及び本体施設従事人数

人

人
㎡
㎡
ｍ
ｍ
短期入所利用定員人

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 本様式は、特別養護老人ホームの空床を利用して事業を行う場合又は施設に併設する事業所において事業を行う場合に係る申請に利用して下さい。また、「空床型・併設型の別」欄の空床型・併設型のいずれか一方又は両方にチェックをしてください。
3 特別養護老人ホームと同時に申請をする場合は、本様式への記載を要しません。
4 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
5 従業員の職種・員数の「※兼務」欄は、本体施設以外との兼務を行う職員について記載してください。
6 空床利用型の場合は、「設備に関する基準の確認に必要な事項」及び「短期入所利用定員」欄の記入は不要です。

（別添）
付表 8－2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式２

4

設備・備品等一覧表

参考様式３

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

7

協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容

8

誓約書

参考様式４

参考様式６

付表 8－3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）
フリガナ
事

名

業

所在地

所
連絡先

称
（郵便番号
県

－
）
郡市

電話番号

FAX 番号

Email
（郵便番号

フリガナ
管

氏

理

生年月日

者

同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合記入）

名

）

住所
名称
兼務する職種及び勤務時間等

本体施設の種別

短期入所利用者数

名称
協力医療 名称
機関
名称
名称○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数－

人（推定数を記入）

主な診療科名主な診療科名主な診療科名主な診療科名
医師
兼務

生活相談員
兼務
専従

看護職員
専従
兼務

栄養士
専従
兼務

機能訓練指導員
兼務
専従

栄養士を配置していない場合の措置

専従

介護職員
専従
兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
短期入所生活介護従事 常 勤（人）人数
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
本体施設の施設等従事人数

常 勤（人）
非常勤（人）
短期入所生活介護従事 常 勤（人）人数
非常勤（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項
１室あたりの最大定員
居室
利用者１人あたりの最小床面積
食堂と機能訓練室の合計面積
片廊下の幅
廊
下
中廊下の幅
耐火建築物
建物の構造
本体施設の入所・入院定員
添付書類
別添のとおり本体施設の施設等従事
人数

人
㎡
㎡
ｍ
ｍ
準耐火建築物人

その他

短期入所利用定員人

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 本様式は、本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合であって、本体施設と一体的に運営が行われる事業所であるときに使用してください。
3 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

（別添）
付表 8－3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式２

4

設備・備品等一覧表

参考様式３

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

7

協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容

8

誓約書

参考様式４

参考様式６

付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名
所在地

称
（郵便番号
県

－

）
郡市

所
連絡先

電話番号

FAX 番号

Email
事業所種別①介護老人保健施設（該当に○を記②指定介護療養型医療施設
入）③療養病床を有する病院・診療所④老人性認知症疾患療養病棟を有する病院⑤②又は③に該当しない診療所⑥介護医療院申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員指定申請を行う老人性認知症疾患療養病棟の入院患者の推定数（上記④に該当の場
合記入）
（郵便番号
フリガナ
管
氏
名
理
住所
者
生年月日

人
人
－

）

○人員に関する基準の確認に必要な事項
指定申請を行う病棟部分又は診療所の従業者の職種・員数（上記④⑤に該当の場合記入）

担当
医師

看護職員
専従

兼務

介護職員

作業療法士

専従 兼務

専従

兼務

精神保健福祉士

専従

兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項
指定申請を行う病棟（病室）部分の設備基準上の数値記載項目（上記④⑤に該当の場合記入）④ 病 １病室の病床数
室 入院患者１人あたり床面積
老人性痴呆疾患療養病棟の用に供される床面積
廊 片廊下の幅
下 中廊下の幅
生活機能回復訓練室面積
デイルームと面会室の合計面積⑤ 入院患者１人あたり床面積
廊 片廊下の幅
下 中廊下の幅
添付書類
別添のとおり

床
㎡
㎡
ｍ
ｍ
㎡
㎡
㎡
ｍ
ｍ

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 「申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員」欄は、当該施設等のうち、短期入所療養介護に供する部分の定員について記載すること。
3 病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院が行うものについては、法第71条第１項及び第 72 条第１項の規定により指定があったものとみなされる場合は、本申請の必要はありません。

（別添）
付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

病院・診療所の使用許可証等の写

3

介護老人保健施設又は介護医療院の開設許可証の写

4

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

5

平面図

参考様式２

6

設備・備品等一覧表

参考様式３

7

運営規程

8

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式４

9

誓約書

参考様式６

備考
２「病院・診療所の使用許可証等の写」は、病院・診療所において行う場合添付してください。
３「介護老人保健施設又は介護医療院の開設許可証の写」は、老人保健施設又は介護医療院において行う場
合添付してください。

付表 10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事

名

称

業

所在地

（郵便番号

所
連絡先

－
県

）
郡市

電話番号

FAX 番号

Email
有料老人ホーム

施設区分（該当に○）

軽費老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅
養護老人ホーム

入居者の要件（該当に○）

施設開設年月日

介護専用型

年

月

日

介護専用型以外

サービスの提供形態 一般型（該当に○）
外部サービス利用型
（郵便番号

フリガナ
管
理

氏

名

－

）

住所

生年月日

当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入）
者 同一敷地内の他の事業所又は施 名称
設の従業者との兼務
兼務する職種（兼務の場合記入）
及び勤務時間等
名称
主な診療科名協力医療機関 名称
主な診療科名名称
主な診療科名○人員に関する基準の確認に必要な事項
機能訓練指導員 計画作成担当者
生活相談員
看護職員
介護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務 専従
兼務
専従
専従 兼務
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項
準耐火建築物
その他
建物の構造
耐火建築物
入居定員
人
人（前年の平均値、新規の場合は推定数を記入）
利用者数
要介護者
人 要支援者
人
添付書類
別添のとおり備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

（別添）
付表 10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式２

4

設備・備品等一覧表

参考様式３

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

7

協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容

8

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等並びに当該事業者の名称等
参考様式５

9

誓約書

10 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

参考様式４

参考様式６
参考様式７

付表 11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
名

事
業

称

所在地

（郵便番号
－
県
郡市

）

所
連絡先

電話番号

FAX 番号

Email
（郵便番号

フリガナ
管

氏

名

－

）

住所

生年月日
理
者

当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
名称同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼 兼務する職種
務の場合記入）及び勤務時間等○人員に関する基準の確認に必要な事項
専門相談員

従業者の職種・員数

専 従

兼 務

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
添付書類

別添のとおり備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

（別添）
付表 11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式２

4

設備・備品等一覧表

参考様式３

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

7

福祉用具の保管及び消毒の方法（他に委託する場合はその状
況）

8

誓約書

参考様式４

参考様式６

付表 12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
名

事
業

称

所在地

（郵便番号
－
県
郡市

）

所
連絡先

電話番号

FAX 番号

Email
（郵便番号

フリガナ
管

氏

名

－

）

住所

生年月日
理
者

当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
名称同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼 兼務する職種
務の場合記入）及び勤務時間等○人員に関する基準の確認に必要な事項
専門相談員

従業者の職種・員数

専 従

兼 務

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
添付書類

別添のとおり備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

（別添）
付表 12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式２

4

設備・備品等一覧表

参考様式３

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式４

7

誓約書

参考様式６

付表 13 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項
フリガナ
名
施
設

所在地
連絡先

称
（郵便番号
－
）
県
郡市
電話番号
Email

FAX 番号

（郵便番号
－
）
フリガナ
住所
氏 名
生年月日
理
同一敷地内の他の事業所又は名称兼務する職種者 施設の従業者との兼務（兼務の場合記入）
短期入所生活介護の有無
事業の実施形態
併設型
有
無
空床型
名称
主な診療科名名称
主な診療科名
協力医療機関
名称
主な診療科名名称
主な診療科名○人員に関する基準の確認に必要な事項
医 師
生活相談員
介護職員
看護職員
従業者の職種・員数
専従
※兼務
専従
※兼務
専従
※兼務
専従
※兼務
介護老人福祉施設及び常 勤（人）
短期入所生活介護従事人数 非常勤（人）常勤換算後の人数（人）
機能訓練指導員 介護支援専門員等
栄養士
専従
※兼務
専従
※兼務
専従
※兼務
介護老人福祉施設及び常 勤（人）
短期入所生活介護従事人数 非常勤（人）常勤換算後の人数（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項
介護老人福祉施設
短期入所生活介護管

居 １室あたりの最大定員
室 利用者１人あたりの最小床面積
食堂と機能訓練室の合計面積
廊 片廊下の幅
下 中廊下の幅
入所者数
入所定員
添付書類

人
㎡
㎡
ｍ
ｍ
人（推定数を記入） 短期入所利用者数人
別添のとおり人㎡㎡
ｍｍ
人（推定数を記入）

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 「短期入所生活介護を実施している場合の事業の実施形態（空床型・併設型の別）」については、空床型・併設型のいずれか
一方又は両方にチェックをしてください。
3 短期入所生活介護を実施していない場合は、短期入所生活介護の設備に関する基準の確認に必要な事項欄につ いては、記載を要しません。
4 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
5 従業員の職種・員数の「※兼務」欄は、短期入所生活介護以外との兼務を行う職員について記載してください。
6 介護支援専門員に代えて介護の提供に係る計画等の作成に関し経験のある生活相談員等を配置する場合には、その員数
は、「介護支援専門員等」欄に記してください。

（別添）
付表 13 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

特別養護老人ホームの認可証等の写

3

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

4

平面図

参考様式２

5

設備・備品等一覧表

参考様式３

6

併設する施設の概要

7

施設を共用する場合の利用計画

8

運営規程

9

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式４

10 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
11 誓約書参考様式６

12 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

参考様式７

備考
４「平面図」、５「設備・備品等一覧表」及び７「施設を共用する場合の利用計画」は、老人福祉法に基づく届出により確認ができる場合は不要です。

付表 14 介護老人保健施設の許可に係る記載事項
フリガナ
名

称

施

（郵便番号

－

所在地

設

連絡先

県

）
郡市

電話番号
Email

FAX 番号
（郵便番号

フリガナ
管

氏

名

－

）

住所

生年月日
同一敷地内の他の事業所又は者 施設の従業者との兼務（兼務の場合記入）
理

名称兼務する職種有

短期入所療養介護の実施の有無

有

通所リハビリテーションの実施の有無

無カナ

施設を共用する事業所等の名称(共用する場合記入)
協
力
医
療
機
関

無

名称

名称

主な診療科名名称

主な診療科名名称

主な診療科名主な診療科名名称

入所者の予定数○人員に関する基準の確認に必要な事項

人 一日当たりの通所総利用者予定数
医 師
専従
兼務

薬剤師
専従
兼務

看護職員
専従
兼務

介護職員
専従
兼務

理学･作業療法士
専従
兼務

栄養士
専従
兼務

支援相談員
専従
兼務

介護支援専門員
専従
兼務

従業者の職種・員数
介護老人保健施設及び通所リハビリテーション
従事人数人

常 勤（人）
非常勤（人）

常勤換算後の人数（人）

介護老人保健施設及び通所リハビリテーション
従事人数

常 勤（人）
非常勤（人）

常勤換算後の人数（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項
療養室

廊下

１室の最大定員人

入所者1人あたり最小床面積

㎡

片廊下の幅

ｍ

中廊下の幅

ｍ

機能訓練室面積

㎡

食堂面積

㎡

入所定員
○通所リハビリテーションの人員及び設備に関する基準の確認に必要な事項（該当する場合のみ）
理学療法士

作業療法士

看護職員

人

介護職員

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）専用の部屋の面積㎡

営業時間(単位毎の実施時間を明示)

(①

利用定員

人

添付書類

：

～

：

②

（単位ごとの定員①

：

～

人、②

：

③

：

～

：

人、③ 人）

別添のとおり備考 1 記入欄が不足する場合は、適宣欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

)

医師

（別添）
付表 14 介護老人保健施設の許可に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式２

4

設備・備品等一覧表

参考様式３

5

併設する施設の概要

6

施設を共用する場合の利用計画

7

施設の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図（公図）

8

運営規程

9

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式４

10 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
11 誓約書参考様式６

12 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

参考様式７

付表 15 介護医療院の許可に係る記載事項
フリガナ
名

称

施

（郵便番号

－

所在地

設

連絡先

県

）
郡市

電話番号
Email

FAX 番号
（郵便番号

フリガナ
管

氏

名

－

）

住所

生年月日
同一敷地内の他の事業所又は者 施設の従業者との兼務（兼務の場合記入）
理

名称兼務する職種有

短期入所療養介護の実施の有無

有

通所リハビリテーションの実施の有無

無カナ

施設を共用する事業所等の名称(共用する場合記入)
協
力
医
療
機
関

無

名称

名称

主な診療科名名称

主な診療科名名称

主な診療科名主な診療科名名称

入所者の予定数○人員に関する基準の確認に必要な事項

人 一日当たりの通所総利用者予定数
医 師
専従
兼務

薬剤師
専従
兼務

看護職員
専従
兼務

介護職員
専従
兼務

理学･作業療法士
専従
兼務

栄養士
専従
兼務

放射線技師
専従
兼務

介護支援専門員
専従
兼務

従業者の職種・員数
介護老人保健施設及び通所リハビリテーション
従事人数人

常 勤（人）
非常勤（人）

常勤換算後の人数（人）

介護老人保健施設及び通所リハビリテーション
従事人数

常 勤（人）
非常勤（人）

常勤換算後の人数（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項
療養室

廊下

１室の最大定員人

入所者1人あたり最小床面積

㎡

片廊下の幅

ｍ

中廊下の幅

ｍ

機能訓練室面積

㎡

食堂面積

㎡

入所定員
○通所リハビリテーションの人員及び設備に関する基準の確認に必要な事項（該当する場合のみ）
理学療法士

作業療法士

看護職員

人

介護職員

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）専用の部屋の面積㎡

営業時間(単位毎の実施時間を明示)

(①

利用定員

人

添付書類

：

～

：

②

（単位ごとの定員①

：

～

人、②

：

③

：

～

：

人、③ 人）

別添のとおり備考 1 記入欄が不足する場合は、適宣欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

)

医師

（別添）
付表 15 介護医療院の許可に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式２

4

設備・備品等一覧表

参考様式３

5

併設する施設の概要

6

施設を共用する場合の利用計画

7

施設の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図（公図）

8

運営規程

9

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式４

10 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
11 誓約書参考様式６

12 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

参考様式７

第２号様式指定を不要とする旨の届出書

年
知事 殿
申請者

住所
（所在地）
氏名
（名称及び代表者氏名）

次のとおり指定を不要とする旨を申し出ます。
名称
開設者

施設種別
所在地
氏名

管理者

住所

訪問看護
介護予防訪問看護
訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション
申出に係る居宅サービスの種類

居宅療養管理指導
介護予防居宅療養管理指導
通所リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション
短期入所療養介護

介護予防短期入所療養介護
備考 申し出を行う居宅サービスについて○印を付してください。

月

日

印

第３号様式

変更届出書

年
知事 殿

月

住所
開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号
名称
指定内容を変更した事業所等

所在地

サービスの種類
変更年月日
変更があった事項（該当に○）事業所（施設）の名称（変更前）
事業所（施設）の所在地
申請者の名称
主たる事務所の所在地
代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所
登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）
事業所（施設）の建物の構造、専用区画等
備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業）
事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所（介護老人保健施設は、事前に承認を受ける。）
サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴
運営規程
協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関
事業所の種別提供する居宅療養管理指導の種類（変更後）
事業実施形態（本体施設が特別養護老人ホームの場合の単独型・空床利用型・併設型の別）
利用者、入所者又は入院患者の定員
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制
福祉用具の保管・消毒方法（委託している場合にあっては、委託先の状況）
併設施設の状況等
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
備考
変更内容が分かる書類を添付してください。

年

月
変更の内容

日

日

第３号の２様式

再開届出書

年
知事 殿

月

日

住所
開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）印

次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号
名称

再開した事業所

所在地

サービスの種類

再開した年月日

年

月日

備考 事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）を添付してください。

第４号様式
廃止・休止届出書
年
知事 殿

月

住所
開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

日印

次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
介護保険事業者番号
名称
廃止（休止）する事業所

所在地

サービスの種類

廃止・休止の別

廃止

廃止・休止する年月日

・

休止

年

月

～

年

日

廃止・休止する理由

現にサービス又は支援を受けている者に対する措置

休止予定期間
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。

休止日

月

日

第５号様式
指定辞退届出書
年
知事 殿

月

住所
開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）印

次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
介護保険事業者番号
名称
指定を辞退する施設

指定を受けた年月日
指定を辞退する年月日

指定を辞退する理由

現に施設に入所している者に対する措置

備考 指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。

所在地

年
年

日

月
月

日
日

第６号様式
介護老人保健施設開設許可事項変更申請書
年
知事 殿

月

所在地
開設者 名称
代表者氏名

印

次のとおり介護老人保健施設の開設許可事項の変更の許可を申請します。
介護保険事業者番号
名称
申請に係る施設

所在地

年
年

開設許可年月日変更変月日変更事項（該当に○）
敷地面積
建物建造
施設の共用の場面の利用計画
運営規則（職種・員数・職務内容・入所定員の増加に関する部分に限る。）
協力病院の変更
備考

変更内容が分かる書類を添付してください。

月
月
変更の内容

（変更前）

（変更後）

日

日
日

第７号様式
介護老人保健施設管理者承認申請書
年
知事 殿

所在地
開設者 名称
代表者氏名

次のとおり介護老人保健施設の管理者の承認を申請します。
介護保険事業者番号
名称
申請に係る施設所在地

氏名
管理者になろうとする者の氏名、住所及び資格

住所

資格
新規開設のため
申請理由（該当に○）管理者の変更のため
備考

管理者になろうとする者の経歴等を添付してください。

月

日

印

第８号様式
介護老人保健施設広告事項許可申請書
年
知事 殿

所在地
開設者 名称
代表者氏名

次のとおり広告の許可を申請します。
介護保険事業者番号

許可を受けようとする広告事項

広告の内容

広告の方法

月

日

印

第９号様式
指定介護療養型医療施設指定変更申請書
年
知事 殿

月

住所
開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

日印

次のとおり指定の変更を申請します。
介護保険事業者番号
名称
許可を受けようとする広告事項

所在地

療養病床を有する病院
当該申請に係る施設の指定介護療養型医療施設の類型（該当に○）

療養病床を有する診療所
老人性認知症疾患療養病棟を有する病院

入院患者の推定数（申請にかかる事業を行う部分に限る。）

人
（変更前）

入院患者の定員（申請に係る病棟又は病室に係るものに限る。）

（変更後）
人

備考 １ 「当該申請に係る施設の指定介護療養型医療施設の類型」については、当該項目番号に○を付してください。
２ 以下の書類を添付（当該申請に係る病棟又は病室に係るものに限る。）してください。
（１） 施設の使用許可書の写し（２） 建物の構造概要及び平面図ならびに設備の概要（３） 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態人第10号様式
指定居宅サービス事業所
指定介護予防サービス事業所
介護保険施設指定（許可）更新申請書
年

知事

月

日

(名称）

殿
申請者

（代表者の職名・氏名）

印

介護保険法に規定する事業所（施設）に係る指定（許可）の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称
主たる事務所の
申 所在地
請

連絡先

者 代表者の職名・氏名・生年月日

（郵便番号

－
県

）
郡市

電話番号
Email

ＦＡＸ番号

（郵便番号

－

）
郡市

－

）
郡市

県

代表者の住所

生年月日

フリガナ
氏 名

職名

事業等の種類
指定有効期間満了日
フリガナ
名称
（郵便番号

事

県

所在地
業
所

当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき
フリガナ
名称
主たる事務所の
所在地

（郵便番号

－
県

）
郡市

フリガナ
管 氏名
理
者
住所

別添

生年月日
（郵便番号

－
県

1 誓約書（参考様式6）
2 介護支援専門員一覧（参考様式7））
郡市

（参考）添付書類一覧

番
添

付

す

べ

き

書

訪問
介護
①

訪問
入浴
（予防）
②

訪問
看護
（予防）
③

訪問
リハ
（予防）
④

居宅
療養
（予防）
⑤

通所
介護
⑥

通所
リハ
（予防）
⑦

短期
生活
（予防）
⑧

短期
療養
（予防）
⑨

特定
施設
（予防）
⑩

用具
貸与
（予防）
⑪

用具
販売
（予防）
⑫

福祉
施設
⑬

老健
施設
⑭

介護
医療院
⑮

申請書付表 付表1

付表2

付表3

付表4

付表5

付表6

付表7

付表8

付表9

付表10

付表11

付表12

付表13

付表14

付表15

現存
特養

現存
老健

類

病院・
診療所、
現存事業

みなし指定の対象

号
1 登記事項証明書又は条例等○○

2 病院・診療所の使用許可証等の写

病院・
診療所

病・診・
薬局

○
△

○
△
△

○
△

3 薬局の開設許可証の写

老健○

4 介護老人保健施設又は介護医療院の開設許可証の写

○
△

老健・
介護療養
型

○

△

○
△

○

○

○

○

○

○

○
○

○

○

参考様式１

○
○
○
○
○
○
○
○

参考様式２
参考様式３

△

5 特別養護老人ホームの認可証等の写
6 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

○

○

○
▲

○
○

○

○

○
○
○

○
○

○
○

7 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ管理者の免許証の写
8 サービス提供責任者の経歴
9 平面図

※
○

10 設備・備品等一覧表

○

○

○

○

○

○

○

○

○
○

○
○

○
○

○
○

○
○

○
○

○
○

☆
☆
○
☆

○
○

○
○

○
○

○
○
○

○
○

○
○
○

○
○

○
○

○
○
○

○
○
○
○
○
○
○
○

11 併設する施設の概要
12 施設を共用する場合の利用計画
13 施設の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図（公図）
14 運営規程15 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要○○

16 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容

参考様式

参考様式４

17 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
18 福祉用具の保管及び消毒の方法（他に委託する場合はその状況）○

19 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等並びに当該事業者の名称等
20 誓約書

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○
○
○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

21 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

備考1 「△」を付した欄の添付書類は、次のような取扱いになります。
（１） ③、④、⑤、⑦、⑨の２は、病院・診療所において行う場合添付してください。この場合、③の７を添付する必要はありません（▲）。
（２） ⑤の３は、薬局において行う場合添付してください。
（３） ⑦及び⑨の４は、老人保健施設又は介護医療院において行う場合添付してください。
2 「※」を付した欄の添付書類は、介護福祉士登録証の写し等に代えることが可能です（平成20年７月29日老振発第0729002号）。
3 「☆」を付した欄の添付書類は、老人福祉法に基づく届出により確認ができる場合は不要です。

○

○

○
○

○
○

○
○

○

○

○

○

○

参考様式５
参考様式６
参考様式７

（参考様式１）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（

年月分） サービス種類（）

事業所・施設名（

第１週
勤務
形態

職種

（記載例－１）（記載例－２）

備考 1
2

第２週

第３週

第４週

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
氏名

＊

）
常勤換
4週の 週平均の 算後の合計 勤務時間 人数① ① ③ ② ④ ① ④ab ab ab cd de e e＊欄には、当該月の曜日を記入してください。
申請する事業に係る従業者全員（管理者を含む。）について、４週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間後とあるいはサー
ビス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。
（記載例１－勤務時間 ①８：３０～１７：００、②１６：３０～１：００、③０：３０～９：００、④休日）（記載例２－サービス提供時間 a ９：００～１２：００、b １３：００～１６：００、c １０：３０～１３：３０、d １４：３０～１７：３０、e 休日）
3 職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのＡの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。
勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務
4 常勤換算が必要な職種は、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。
5 算出にあたっては、小数点以下第２位を切り捨ててください。
6 各事業所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。

（参考様式２）
平面図
事業所・施設の名称

展示コーナー
調理室

談話室

相談室

診察室 40㎡

30㎡

20㎡

20㎡

調剤室
玄関ホール

機能訓練室 100㎡
（食堂兼用）
浴室 70㎡

便所

事務室 30㎡

20㎡

備考 1

必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類として差し支えありません。

2

各室の用途及び面積を記載してください。

3

当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。

（参考様式３）

設備・備品等一覧表
サービス種類（）

事業所名・施設名（

）

設備等一覧

チェッ
ク欄

設備の種類

設備基準上適合すべき項目（例）消火設備その他非常災害に際して必要な設備備品一覧（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業のみ）

チェッ
ク欄

備考

備品の種類

品名

数量

1 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、付表及び平面図で確認できる項目以外の事項について記載してください。
2 「設備の種類」、「備品の種類」及び「設備基準上適合すべき項目」については、予め指定権者が、サービス毎に確認すべき内容を本様式に記載し、申請者が「チェック欄」、「品名」及び「数量」を記入して提出する形とすることを推奨します。

（参考様式４）

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
事業所又は施設名申請するサービス種類

措 置 の 概 要
１ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置

２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順

３ 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等（居宅介護支援事業者の場合記入）

４ その他参考事項

備考 上の事項は例示であり、これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記してください。

（参考様式５）
受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
事業者

予防サー

サービス ビスの場
合に○

フリガナ
名称

事業所
所在地

フリガナ
名称

指定訪問
介護

指定訪問
入浴介護

指定訪問
看護

指定訪問
リハビリ
テーショ
ン

指定通所
介護

指定通所
リハビリ
テーショ
ン

指定福祉
用具貸与

指定認知
症対応型
通所介護

備考

１
２

訪問介護、訪問看護、通所介護については必ず記入してください。
記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けるなどして記載してください。

所在地

（参考様式６）

誓 約 書
年○○都道府県知事

月

殿

申請者

（名称）

（代表者の職名・氏名）

印

申請者が別紙のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

別紙①： 居宅サービス事業所向け
別紙②： 介護老人福祉施設向け
別紙③： 介護老人保健施設向け
別紙④： 介護医療院向け
別紙⑤： 介護予防サービス事業所向け（該当に○）

日

（別紙①：居宅サービス事業所向け）
介護保険法第７０条第２項

（別紙②：介護老人福祉施設向け）
介護保険法第８６条第２項

（別紙③：介護老人保健施設向け）
介護保険法第９４条第３項

（別紙④：介護医療院向け）
介護保険法第１０７条第３項

（別紙⑤：介護予防サービス事業所向け）
介護保険法第１１５条の２第２項

（参考様式７）
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
フリガナ
氏 名

介護支援専門員番号２

指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所向け様式例
・第１号様式及び付表・第２～５号様式
・添付書類一覧及び参考様式

第１号様式指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所
指定居宅介護支援事業所
指定申請書
年
市（町・村）長

殿

月

日

（名称）
申請者
（代表者の職名・氏名）

印

介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名

称

主たる事務所の
所在地

（郵便番号

－
県

）
郡市

申
請
者

電話番号

連絡先

ＦＡＸ番号

Email

代表者の職名・氏
名・生年月日

フリガナ
氏 名

職名
（郵便番号

代表者の住所

－
県

生年
月日

）
郡市

既に指定を受 指定申請をする事けている事業 業の開始予定年月（該当事業に○） （該当事業に○）
日
指定申請
対象事業

同一所在地において行う事業等の種類

ー

指定
夜間対応型訪問介護を認知症対応型通所介護
受地
け域
小規模多機能型居宅介護
よ密認知症対応型共同生活介護
う
着と型
地域密着型特定施設入居者生活介護
すサ
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護る
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事
ビ業
ス
複合型サービス所
地域密着型通所介護の種 居宅介護支援事業
類
地 介護予防認知症対応型通所介護
サ介
ー

域
護
密
ビ予
着
ス防
型

付表１
付表２
付表３
付表４
付表５
付表６
付表７
付表８
付表９
付表１０
付表２

介護予防小規模多機能型居宅介護

付表３

介護予防認知症対応型共同生活介護

付表４

介護保険事業者番号（既に指定又は許可を受けている場合）

医療機関コード等（保険医療機関として指定を受けている場合）＊

様 式

裏面に記載に関しての備考があります。

備考

1 「指定申請対象事業」及び「既に指定を受けている事業」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。
2 保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して､そのすべてを記載してください。
3 既に地域密着型サービス事業所の指定をうけている事業者が、地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受ける場
合において、届出事項に変更がないときには、「事業所の名称及び所在地」「申請者の名称及び主たる事務所の所在地並
びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」「当該申請に係わる事業の開始予定年月日」「当該申請に関する事項」「欠格事由に該当しないことを誓約する書面」「介護支援専門員の氏名及び登録番号」「その他指定に関し必要と認める事項」を除いて届出を省略できます。また、既に地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受けている事業者が、地域密着型サービス事業所の指定を受ける場合においても同様に届出を省略できます。

付表１ 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号
県

所在地

－
郡市

）

所
電話番号

連絡先

FAX 番号

Email
（郵便番号

フリガナ
管
理

氏 名

－

）

住所

生年月日

者 当該夜間対応型訪問介護事業所で兼務する
他の職種（兼務の場合のみ記入）○人員に関する基準の確認に必要な事項
有

オペレーションセンターの有無

無か所

オペレーションセンターのか所数
訪問介護員等

従業者の職種・員数

オペレーター

定期巡回サービス

随時訪問サービス

専従

専従

兼務

兼務

専従

兼務

面接相談員
専従

兼務

常勤（人）
非常勤（人）
添付書類

別添のとおり（夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
フリガナ
事
業

名
所在地

称
（郵便番号
県

－
郡市

）

所
連絡先

電話番号

FAX 番号

Email

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

（別添）
付表１ 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式３

4

設備・備品等一覧表

参考様式４

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式５

7

誓約書

参考様式６

付表２－１ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）
フリガナ
名 称

事

（郵便番号

業

所在地

－
県

）
郡市

所
連絡先
事業の実施形態

電話番号

FAX 番号

Email
単独型

併設型

（郵便番号

フリガナ
氏 名

）

住所

管

生年月日

理

当該認知症対応型通所介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）

者

－

名称
同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼 兼務する職種
務の場合のみ記入）
及び勤務時間等○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数
生活相談員

事業所番号

看護職員

介護職員

機能訓練指導員

常 勤（人）
非常勤（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積㎡

単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)
（①
:
～
:
②
:
～
:

営業時間
利用定員

人（単位ごとの定員①
添付書類

③

人②

:

～

人③

:

)

人）

別添のとおり（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
フリガナ
事
業

名 称
（郵便番号
所在地

－
県

）
郡市

所
連絡先

電話番号

FAX 番号

Email○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積

㎡

営業時間

単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)
（①
:
～
:
②
:
～
:

利用定員

人（単位ごとの定員①

人②

③

:
人③

～

:

)

人）

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。
4 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

（別添）
付表２－１ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項
添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

管理者の経歴

参考様式２

4

平面図

参考様式３

5

設備・備品等一覧表

参考様式４

6

運営規程

7

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式５

8

誓約書

参考様式６

付表２－２ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事
項（共用型）
フリガナ
名 称

事
業

（郵便番号
県

所在地

－
）
郡市

所
電話番号

連絡先

FAX 番号

Email
地域密着型特定施設

認知症対応型共同生活介護事業所

本体事業種別

（郵便番号

フリガナ
氏 名

）

住所

管

生年月日

理

当該認知症対応型通所介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）

者

地域密着型介護老人福祉施設－

同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入）

事業所番号

名称
兼務する職種及び勤務時間等○人員に関する基準の確認に必要な事項
本体の事業所等の入居者を含めた利用者数人

従業者の職種・員数
生活相談員
常 勤（人）
非常勤（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項㎡
食堂及び機能訓練室の合計面積

看護職員

介護職員

営業時間

単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)
（①
:
～
:
②
:
～
:

利用定員

人（単位ごとの定員①
添付書類

機能訓練指導員

③

人②

:

～

人③

:

)

人）

別添のとおり（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
フリガナ
事
業

名 称
（郵便番号
所在地

－
県

）
郡市

所
連絡先

電話番号

FAX 番号

Email○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積

㎡

営業時間

単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)
（①
:
～
:
②
:
～
:

利用定員

人（単位ごとの定員①

人②

③

:
人③

～

:

)

人）

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。
4 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

（別添）
付表２－２ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項
添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

管理者の経歴

参考様式２

4

平面図

参考様式３

5

設備・備品等一覧表

参考様式４

6

運営規程

7

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式５

8

誓約書

参考様式６

付表３ 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事
項
フリガナ
名

事
業

称

所在地

（郵便番号
県

－
郡市

）

所
連絡先
併設
施設等

電話番号

FAX 番号Email

認知症対応型共同生活介護事業所

地域密着型特定施設

介護療養型医療施設

介護医療院

（郵便番号

フリガナ
氏 名
管
理
者

地域密着型介護老人福祉施設

－

）

住所

生年月日
当該小規模多機能型居宅介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
名称
併設する施設等の従業者との兼務
兼務する職種（兼務の場合のみ記入）
及び勤務時間等

療協
機力
関医

事業所番号

名称

主な診療科名名称

主な診療科名○人員に関する基準の確認に必要な事項
介護従業者
専従
兼務

従業者の職種・員数

うち看護職員専従
兼務

介護支援専門員
専従
兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
通いサービスの利用者数（推定数を記入）

人○設備に関する基準の確認に必要な情報
居間及び食堂の合計面積㎡

個室以外の宿泊室の合計面積

㎡

登録定員

宿泊サービスの利用定員から個室の定員数を減じた数㎡

人

通いサービスの利用定員人 宿泊サービスの利用定員

建物の構造

準耐火建築物

耐火建築物

添付書類

人
その他

別添のとおり（小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項）
フリガナ
事

名

称

業

所在地

所
連絡先

（郵便番号
県

－
郡市

）

電話番号

FAX 番号

Email○設備に関する基準の確認に必要な情報
居間及び食堂の合計面積㎡

個室以外の宿泊室の合計面積㎡

宿泊サービスの利用定員から個室の定員数を減じた数

登録定員

人

通いサービスの利用定員人 宿泊サービスの利用定員

建物の構造

耐火建築物

準耐火建築物㎡

人その他

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 「協力歯科医療機関」がある場合は、「協力医療機関」欄に併せて記載してください。
4 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

（別添）
付表３ 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

管理者の経歴

参考様式２

4

平面図

参考様式３

5

設備・備品等一覧表

参考様式４

6

運営規程

7

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

8

協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容

9

介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要

参考様式５

10 誓約書参考様式６

11 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

参考様式７

付表４ 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載
事項
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号
県

所在地

－
郡市

）

所
電話番号

連絡先

FAX 番号

Email

フリガナ
氏名
管

住所

生年月日

理 当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
名
称者 同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入）

事業所番号

兼務する職種及び勤務時間等

協力医 名称
療機関 名称

主な診療科名主な診療科名○人員に関する基準の確認に必要な事項
共同生活住居数
従業者の職種・員数

戸

①

②

介護従業者
専従

介護従業者

兼務

専従

計画作成担当者

兼務

専従

常勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
利用者数(推定数を記入)

人

利用定員

人

人

人

人

○設備に関する基準の確認に必要な事項
建物の構造
添付書類

耐火建築物

準耐火建築物その他

別添のとおり備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 「協力歯科医療機関」がある場合は、「協力医療機関」欄に併せて記載してください。

兼務

（別添）
付表４ 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
添付書類

添付書類

参考様式

1 登記事項証明書又は条例等
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3 管理者の経歴

参考様式２

4 平面図

参考様式３

5 設備・備品等一覧表

参考様式４6 運営規程
7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式５

8 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
9

介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要

10 誓約書参考様式６

11 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

参考様式７

付表５ 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
名

事
業

称

所在地

（郵便番号
県

－
郡市

）

所
連絡先
施設の区分
（該当に○）

電話番号

FAX 番号

Email

有料老人ホーム
軽費老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅

施設開設年月日
施設開設年月日
施設開設年月日
（郵便番号

フリガナ
氏 名

管
理
者

-

）

住所

生年月日
当該特定施設で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
事業所番号

同一敷地内の他の事業所又は施設 名称の従業者との兼務
兼務する職種（兼務の場合記入）
及び勤務時間等

医
療協
機力
関

名称

主な診療科名名称

主な診療科名名称

主な診療科名○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

生活相談員
専従

兼務

看護職員
専従

介護職員

兼務

専従

兼務

機能訓練指導員

計画作成担当者

専従

専従

兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
利用者数（推定数を記入）

要介護者

人 （前年の平均値、新規の場合は推定数を記入）
人○設備に関する基準の確認に必要な事項
入居定員
建物の構造
添付書類

人
耐火建築物

準耐火建築物その他

別添のとおり備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

兼務

（別添）
付表５ 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式３

4

設備・備品等一覧表

参考様式４

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

7

協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容

8

誓約書

参考様式６

9

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

参考様式７

参考様式５

付表６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項
フリガナ
名 称
施

（郵便番号
県

所在地

設

－

）
都市

電話番号

連絡先

FAX 番号

Email
（郵便番号

ﾌﾘｶﾞﾅ
管

氏名

－

）

住所

生年月日
同一敷地内の他の事業所、者 施設又は本体施設の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入）
本体施設の有無理

名称

短期入所生活介護の実施の有無
療協
機力
関医

事業所番号

兼務する職種及び勤務時間等有

無併設事業所の有無

有有

無事業の実施形態

空床型

名称

主な診療科名名称

主な診療科名無併設型○人員に関する基準の確認に必要な事項
医 師

従業者の職種・員数

専従

＊兼務

生活相談員
専従

介護職員

＊兼務

専従

看護職員

＊兼務

専従

＊兼務

地域密着型介護老人福 常 勤（人）祉施設及び短期入所生
活介護従事人数
非常勤（人）

常勤換算後の人数（人）
栄養士
専従

＊兼務

栄養士を配置しない＊兼務 場合の措置

機能訓練指導員

介護支援専門員

専従

専従

＊兼務

地域密着型介護老人福 常 勤（人）祉施設及び短期入所生
活介護従事人数
非常勤（人）

常勤換算後の人数（人）
入所者数（推定数を記入）

人 短期入所利用者数（併設型の場合）

人（推定数を記入）○設備に関する基準の確認に必要な事項
地域密着型介護老人福祉施設

短期入所生活介護

居 １室の最大定員
室 入所者１人あたりの最小床面積

人

人

㎡

㎡

食堂と機能訓練室の合計面積㎡㎡

廊 片廊下の幅
下 中廊下の幅

ｍ

ｍ

ｍ

ｍ

入居定員
添付書類

人
別添のとおり備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 「短期入所生活介護を実施している場合の事業の実施形態（空床型・併設型の別）」については、空床型・併設型のいずれか一方又は両方にチェックをしてください。
3 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
4 従業員の職種・員数の「＊兼務」欄は、短期入所生活介護以外との兼務を行う職員について記載してください。
5 介護支援専門員に代えて介護の提供に係る計画等の作成に関し経験のある生活相談員等を配置する場合には、その員数は、「介護支援専門員等」欄に記載してください。
6 短期入所生活介護を実施していない場合は、短期入所生活介護の「設備に関する基準の確認に必要な事項」欄については、記載不
要です。

（別添）
付表６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

特別養護老人ホームの認可証等の写

3

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

4

平面図

参考様式３

5

設備・備品等一覧表

参考様式４

6

本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間7

併設する施設の概要

8

運営規程

9

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式５

10 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
11 誓約書参考様式６

12 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

参考様式７

付表 7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名 称
所在地

（郵便番号
県

－
郡市

）

所
連絡先

電話番号

FAX番号

Email
（郵便番号

フリガナ
管
理

氏名

－

）

－

）

住所

生年月日
事業所の名称者 他事業所の従業者との兼務の有無有無

兼務する職種及び勤務時間等

名称
連携する訪問看護事業所（連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護を実施する
住所場合のみ記載）（郵便番号○人員に関する基準の確認に必要な事項
訪問介護員等
定期巡回
サービス
兼務
専従

従業者の職種・員数

随時訪問
サービス
兼務
専従

オペレーター
専従

兼務

看護職員
専従

兼務

うち計画作成
責任者
専従

兼務

常勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
添付書類
別添のとおり（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
フリガナ
事
業

名 称
所在地

所
連絡先

（郵便番号
県
電話番号

－
郡市

）
FAX番号

Email

備考 1 記入欄が不足する場合は、遮宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

（別添）
付表 7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式３

4

設備・備品等一覧表

参考様式４

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式５

7

誓約書

参考様式６

付表 8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名 称
所在地

所
連絡先

（郵便番号
県

－
郡市

）

電話番号
Email

併設
施設等

FAX番号

認知症対応型共同生活介護事業所
介護療養型医療施設

有
訪問看護事業所の
指定の有無
名称
フリガナ

地域密着型特定施設

種別

無

病院

地域密着型介護老人福祉施設
訪問看護ステーション

診療所

（郵便番号

事業所番号
－
）

住所

氏名
管

生年月日

理

事業所内の従業者との兼務
の有無

有

無

（職種：

）

事業所の名称
事業所番号

者
他事業所の従業者との
兼務の有無

有

無

兼務する職種及び勤務時間等

療 協 名称機力
関 医 名称

主な診療科名主な診療科名○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

介護従事者
専従

うち看護職員

兼務

兼務

専従

常勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
通いサービスの利用者数（推定数を記入）

介護支援専門員
専従

兼務

人○設備に関する基準の確認に必要な事項
居間及び食堂の合計面積㎡
うち床面積6.4㎡以上7.43㎡未満の宿泊室（病院又は診療所である場合）
宿泊サービスの利用定員から㎡
個室の定員数を減じた数人
人 宿泊サービスの利用定員

個室の宿泊室室

個室以外の宿泊室の合計面積
登録定員
通いサービスの利用定員
建物の構造
添付書類

耐火建築物

準耐火建築物室人
人

その他

別添のとおり（複合型サービス事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項）
フリガナ
事
業

名 称
所在地

（郵便番号
県

－
郡市

）

所

電話番号
Email
○設備に関する基準の確認に必要な事項

FAX番号

連絡先

居間及び食堂の合計面積㎡

個室の宿泊室室

うち床面積6.4㎡以上7.43㎡未満の宿泊室（病院又は診療所である場合）
宿泊サービスの利用定員から㎡
個室の定員数を減じた数人
人 宿泊サービスの利用定員

個室以外の宿泊室の合計面積
登録定員
通いサービスの利用定員
建物の構造
備考

耐火建築物

準耐火建築物室
人
人

その他

1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 「協力歯科医療機関」がある場合は、「協力医療機関」欄に併せて記載してください。
4 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

（別添）
付表 8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式３

4

設備・備品等一覧表

参考様式４

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

7

協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容

8

介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要

9誓約書

10 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

参考様式５

参考様式６
参考様式７

付表 9 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

－
県

）
郡市

所
連絡先

電話番号

FAX番号

Email
（郵便番号

フリガナ
管

氏 名

－

）

住所

生年月日
理

当該通所介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）

同一敷地内の他の事業所 名称
又は施設の従業者との兼 兼務する職種
務（兼務の場合のみ記入） 及び勤務時間等○人員に関する基準の確認に必要な事項
者

従業者の職種・員数

生活相談員

看護職員

介護職員

機能訓練指導員

常 勤（人）
非常勤（人）○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
営業時間

単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）（① ：

利用定員
添付書類

㎡

人（単位ごとの定員①

人 ②

～ ：

② ：

人 ③

～ ：

③

：

～

：

）

③

：

～

：

）

人）

別添のとおり（地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

－
県

）
郡市

所
連絡先

電話番号

FAX番号

Email
○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
営業時間
利用定員
添付書類

㎡

単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）（① ：人（単位ごとの定員①

人 ②

～ ：

② ：

人 ③

～ ：

人）

平面図

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。
4 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

（別添）
付表 9 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 添付書類

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式１

3

平面図

参考様式３

4

運営規程

5

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式５

6

誓約書

参考様式６

付表 10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
名

事
業

称

所在地

（郵便番号
県

－
郡市

）

所

連絡先

電話番号

FAX 番号

Email
（郵便番号

フリガナ
管
理
者

氏

名

－

）

住所

生年月日
当該居宅介護支援事業所における介護支援専門員との兼務の有無

有

名称
同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務 兼務する職種の場合記入）
及び勤務時間等○人員に関する基準の確認に必要な事項
介護支援専門員

従業者の職種・員数（人）

専 従

兼 務

常 勤（人）
非常勤（人）
事業開始時の利用者の推定数
添付書類
備考

人

別添のとおり1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

無

（別添）
付表 10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項

添付書類

参考様式

1

登記事項証明書又は条例等

2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

3

管理者の経歴

4

平面図

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

7

関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容

8

誓約書

参考様式６

9

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

参考様式７

参考様式１

参考様式３

参考様式５

備考
３「管理者の経歴」は、主任介護支援専門員研修修了証（経過措置期間中は介護支援専門員証の写し）を添付ください。

第2号様式変更届出書

年
市（町・村）長殿

月

住所開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号
名称
指定内容を変更した事業所等

所在地

サービスの種類
変更年月日
変更があった事項（該当に○）事業所（施設）の名称

年
（変更前）

事業所（施設）の所在地
申請者の名称
主たる事務所の所在地
代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所
登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）
事業所（施設）の建物の構造、専用区画等事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所
運営規程
協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制
本体施設、本体施設との移動経路等
併設施設の状況等
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
備考
変更内容が分かる書類を添付してください。

（変更後）

月
変更の内容

日

日

第２号の２様式

再開届出書

年
市（町・村）長

殿

月

日

住所
開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）印

次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号
名称

再開した事業所

所在地

サービスの種類

再開した年月日

年

月日

備考 事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）を添付してください。

第３号様式
廃止・休止・再開届出書
年
市（町・村）長殿

月

住所開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

日印

次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
介護保険事業者番号
名称
廃止（休止）する事業所

所在地

サービスの種類

廃止・休止の別

廃止

廃止・休止する年月日

・

休止

年

月

～

年

日

廃止・休止する理由

現にサービス又は支援を受けている者に対する措置

休止予定期間
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。

休止日

月

日

第４号様式
指定辞退届出書年
市（町・村）長殿

月

住所開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）印

次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
介護保険事業者番号
名称
指定を辞退する施設

指定を受けた年月日
指定を辞退する年月日

指定を辞退する理由

現に施設に入所している者に対する措置

備考 指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。

所在地

年
年

日

月
月

日
日

第5号様式指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所
指定居宅介護支援事業所
指定更新申請書
年
市（町・村）長

月

日

(名称）

殿
申請者

（代表者の職名・氏名）

印

介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称
主たる事務所の
申 所在地
請

連絡先

者 代表者の職名・氏名・生年月日

（郵便番号

－
県

）
郡市

電話番号
Email

ＦＡＸ番号

（郵便番号

－

）
郡市

－

）
郡市

県

代表者の住所

生年月日

フリガナ
氏 名

職名

事業等の種類
指定有効期間満了日
フリガナ
名称
（郵便番号

事

県

所在地
業
所

当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき
フリガナ
名称
主たる事務所の
所在地

（郵便番号

－
県

）
郡市

フリガナ
管 氏名
理
者
住所

別添

生年月日
（郵便番号

－
県

1 誓約書（参考様式6）
2 介護支援専門員一覧（参考様式7））
郡市

（参考）添付書類一覧

添

付

す

べ

き

書

類
申請書付表

小規模多機 認知症対応 地域密着型 地域密着型 定期巡回・
認知症対応
夜間対応型
能型居宅介 型共同生活 特定施設入 介護老人福 随時対応型 複合型サー 地域密着型 居宅介護支
型通所介護
訪問介護
護
介護
居者生活介 祉施設入居 訪問介護看
ビス
通所介護
援
（介護予防）（介護予防） （介護予防）
護
者生活介護
護
付表1

付表2

付表3

付表4

付表5

付表6

付表7

付表8

付表9

付表10

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

参考様式１

☆

参考様式２

○

参考様式３

1

登記事項証明書又は条例等

2

特別養護老人ホームの認可証等の写

3

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

4

管理者の経歴5

平面図

6

設備等一覧表7

本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間○8併設する施設の概要

○

9

運営規程

○
○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

参考様式４

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

11 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容

○

○

○

○

12 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要○○

10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

15 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

備考

参考様式５

○
○

13 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
14 誓約書（介護保険法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面）

参考様式

○
○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

「☆」を付した欄の添付書類は、参考様式によらず、主任介護支援専門員研修修了証（経過措置期間中は介護支援専門員証の写し）を添付ください。

○

○
○

○

○

参考様式６

○

参考様式７

（参考様式１）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（

年月分） サービス種類（）

事業所・施設名（

第１週
勤務
形態

職種

（記載例－１）（記載例－２）

備考 1
2

第２週

第３週

第４週

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
氏名

＊

）
常勤換
4週の 週平均の 算後の合計 勤務時間 人数① ① ③ ② ④ ① ④ab ab ab cd de e e＊欄には、当該月の曜日を記入してください。
申請する事業に係る従業者全員（管理者を含む。）について、４週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間後とあるいはサー
ビス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。
（記載例１－勤務時間 ①８：３０～１７：００、②１６：３０～１：００、③０：３０～９：００、④休日）（記載例２－サービス提供時間 a ９：００～１２：００、b １３：００～１６：００、c １０：３０～１３：３０、d １４：３０～１７：３０、e 休日）
3 職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのＡの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。
勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務
4 常勤換算が必要な職種は、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。
5 算出にあたっては、小数点以下第２位を切り捨ててください。
6 各事業所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。

（参考様式２）

管理者経歴書事業所又は施設の名称
カナ
生年月日

年

月

氏名
主 な 職 歴 等
年

別添

月

～

年

月

勤 務 先 等認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写
保健師又は看護師免許の写

備考 「主な職歴等」には、管理者の要件を満たすことが分かる職歴等について記載ください。

職 務 内 容日（参考様式３）
平面図
事業所・施設の名称

展示コーナー
調理室

談話室

相談室

診察室 40㎡

30㎡

20㎡

20㎡

調剤室
玄関ホール

機能訓練室 100㎡
（食堂兼用）
浴室 70㎡

便所

事務室 30㎡

20㎡

備考 1

必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類として差し支えありません。

2

各室の用途及び面積を記載してください。

3

当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。

（参考様式4）

設備等一覧表

チェッ
ク欄

設備の種類

サービス種類（）

事業所名・施設名（）

設備基準上適合すべき項目（例）消火設備その他非常災害に際して必要な設備

備考

1 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、付表及び平面図で確認できる項目以外の事項について記載してください。
2 「設備の種類」及び「設備基準上適合すべき項目」については、予め指定権者が、サービス毎に確認すべき内容を本様式に記載し、申請者が「チェック欄」等を記入して提出する形とすることを推奨します。

（参考様式5）

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
事業所又は施設名申請するサービス種類

措 置 の 概 要
１ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置

２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順

３ 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等（居宅介護支援事業者の場合記入）

４ その他参考事項

備考 上の事項は例示であり、これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記してください。

（参考様式６）

誓 約 書
年
市（町・村）長

月

殿

申請者

（名称）

（代表者の職名・氏名）

印

申請者が別紙のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

別紙①： 地域密着型サービス事業所向け
別紙②： 居宅介護支援事業所向け
別紙③： 地域密着型介護予防サービス事業所向け（該当に○）

日

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け）
介護保険法第７８条の２第４項

（別紙②：居宅介護支援事業所向け）
介護保険法第７９条第２項

（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業所向け）
介護保険法第１１５条の１２第２項

（参考様式７）
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
フリガナ
氏 名

介護支援専門員番号

別添
老 発

0629 第 ３ 号

平 成 30 年 ６ 月 29 日
都道府県知事
各指定都市市長 殿
中核市市長
厚 生 労 働 省 老 健 局 長
（

公

印

省

略

）

「介護保険法施行規則等の一部を改正する省令」の公布等について

介護保険制度の運営につきましては、平素より種々御尽力をいただき、厚く御礼申し上げます。
介護保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成 30 年厚生労働省令第 80 号。以下「改正省令」という。）については、本日公布され、平成 30 年 10 月１日（以下「施行日」という。）より施行することとしています。
改正省令の主な内容及び改正省令に関連する文書の取扱いについては、下記の通りですので、貴職におかれましては、これを御了知いただくとともに、市町村（特別区を含む。）を始め、関係者、関係団体等に対し周知をお願いいたします。

記
第一

改正省令の概要

介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号。以下「施行規則」という。）の一部改正
・指定申請に係る文書等を削減する観点から、介護保険サービスの指定等につき、以下の対応を行う。
１

申請者又は開設者の定款、寄附行為等
申請者又は開設者の法人格を確認する趣旨で、「申請者（又は開設者）の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等」の提出を求めているが、法人格については直近の登記事項証明書のみで確認できるため、申請者又は開設者の定款、寄附行為等の項目を削除する。

（全サービス）
２

事業所の管理者の経歴
事業所に適切に管理者を配置していることを確認するために提出を求めているが、経歴の情報が無くとも氏名、住所、生年月日の情報をもって配置が確認できるため、事業所の管理者の経歴の項目を削除する。

（（介護予防）認知症対応型通所介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、（介護予防）
小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護を除く各サービス）３

役員の氏名、生年月日及び住所
役員が欠格事由に該当しないことを確認する書類に付随して提出を求めているが、役員の氏名、生年月日及び住所の情報が無くとも代表者が誓約書にて誓約することをもって確認できるため、役員の氏名、生年月日及び住所の項目を削除する。

（全サービス）
４

当該申請に係る事業に係る資産の状況
申請者が適切に事業を実施できることを確認するために資産の状況の提出を求めているものであるが、指定基準（設備基準）を満たしているかについては「事業所の平面図（並びに設備及び備品の概要）」により確認できるため、当該申請に係る事業に係る資産の状況の項目を削除する。

（全サービス）
５

当該申請に係る事業に係る各介護サービス事業費の請求に関する事項
申請者が適切に事業を実施できることを確認するために提出を求めているものであるが、介護給付費の請求手続きにおいてのみ求めることで足りるため、当該申請に係る事業に係る各介護サービス事業費の請求に関する事項の項目を削除する。

（（介護予防）福祉用具販売を除く各サービス）６

介護支援専門員の氏名及びその登録番号
介護支援専門員の配置状況を確認するために提出を求めているものであるが、別途提出する従業者の勤務態勢及び勤務形態にて配置状況を確認できるため、介護支援専門員の氏名及びその登録番号の項目を削除する。

（訪問介護、夜間対応型訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、（介護予防）訪問看護、通所介
護、（介護予防）認知症対応型通所介護、（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）訪問リ
ハビリテーション、（介護予防）通所リハビリテーション、（介護予防）居宅療養管理指導、（介護予防）福祉用具貸与、（介護予防）福祉用具販売、地域密着型通所介護、定期巡回・随時対応型訪問看護介護を除く各サービス）
第二

その他の文書の削減について第一の対応に加え、各介護保険サービスに係る指定の申請等に際しては、「事業所の平面図」や「建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。
）並びに設備の概要」を記載した書類等を求める場合があるが、こうした書類等に付随して、写真を添付することを求める場合があるものと承知している。
「事業所の平面図」や「建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。
）並びに設備の概要」については、各介護保険サービス事業所が各サービスの指定基準に則ってサービス提供ができるかを確認するためのものであることから、これに写真を付随させる場合についても、指定の設備基準として規定されている事項を確認するためのものに限り、添付させることと
されたい。
第三

その他の事項について
上記のような指定申請に係る文書の削減に合わせて、今後、「指定定期巡回・随時対応型訪問

介護看護事業所、指定複合型サービス事業所、指定特定施設入居者生活介護事業所の指定に関する様式例について」（平成 18 年 2 月 20 日付事務連絡）及び「指定居宅サービス事業所等の指定等に関する参考様式（案）について」（平成 18 年 2 月 28 日付事務連絡）においてお示しした指定申請に係る参照様式について、現在、その改正を検討しているところ。改正後の参照様式については、施行日を目途にお示ししたいと考えているため、こうしたものも活用したうえで、手続きの簡略化に努めていただきたい。
以上


(号外第  号)

正

後︵指定訪問介護事業者に係る指定の申請等︶第百十四条 法第七十条第一項の規定に基づき訪問介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の登記事項証明書又は条例等
五・五の二 ︵略︶六 事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴七〜九 ︵略︶
︵削る︶
︵削る︶
十 ︵略︶
︵削る︶
十一 ︵略︶

改

正

加藤

勝信

︵傍線部分は改正部分︶

厚生労働大臣前七〜九 ︵略︶十 当該申請に係る事業に係る資産の状況
十一 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項
十二 ︵略︶
十三 役員の氏名︑生年月日及び住所
十四 ︵略︶︵指定訪問介護事業者に係る指定の申請等︶第百十四条 法第七十条第一項の規定に基づき訪問介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
五・五の二 ︵略︶六 事業所の管理者及びサービス提供責任者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴

改〇厚生労働省令第八十号
介護保険法︵平成九年法律第百二十三号︶及び関係法令の規定に基づき︑介護保険法施行規則等の一部を改正する省令を次のように定める︒
平成三十年六月二十九日
介護保険法施行規則等の一部を改正する省令︵介護保険法施行規則の一部改正︶
第一条 介護保険法施行規則︵平成十一年厚生省令第三十六号︶の一部を次の表のように改正する︒

報官金曜日
平成  年  月  日

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日２

法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新

法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げ２る事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事

第一項及び第二項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新を受一項の規定に基づき第百三十条の四第一号に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福る申請書又は書類を既に当該都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲

祉サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係

一項の規定に基づき第百三十条の四第一号に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福

けようとする者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第４に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に提出している第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項

３

一・二に提出しなければならない︒︵略︶

提出しなければならない︒
一・二
前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事

第一項及び第二項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新を受に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に提出している第一項第四号から第九号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項

３

４

祉サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係けようとする者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第る申請書又は書類を既に当該都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲

︵略︶

一〜四

げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
五

げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
一〜四︵指定訪問入浴介護事業者に係る指定の申請等︶

法第七十条第一項の規定に基づき訪問入浴介護に係る指定居宅サービス事業者の指

︵略︶
︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴

五・六

四

一〜三

所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業

第百十五条

障害者総合支援法施行規則第三十四条の七第一項第十号 第一項第十号

︵削る︶

︵略︶

︵指定訪問入浴介護事業者に係る指定の申請等︶
法第七十条第一項の規定に基づき訪問入浴介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業

第百十五条

︵略︶

所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等

一〜三
四
五・六

七

八〜十

︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所︵略︶

当該申請に係る事業に係る資産の状況

七
八〜十

十二

︵略︶

十一

十一

︵略︶

当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所十四十五

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させけている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号までに二第一項の規定に基づき介護予防訪問入浴介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受

２

十六

十三

︵削る︶

︵略︶

︵削る︶
十二
︵略︶

︵削る︶
十三

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条のけている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号までに二第一項の規定に基づき介護予防訪問入浴介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受

２掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させ

法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問入浴介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十四号を除く︒︶に掲げる事項及び次に３

ることができる︒

法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問入浴介護に係る指定居宅サービス事業者の指定のることができる︒
３

掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県

更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に︵略︶掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県

一・二

知事に提出しなければならない︒︵略︶

知事に提出しなければならない︒
一・二
(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日４

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

４項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事︵指定訪問看護事業者に係る指定の申請等︶

法第七十条第一項の規定に基づき訪問看護に係る指定居宅サービス事業者の指定を︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が︵略︶

法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶

四

一〜三

所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の第百十六条項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
法第七十条第一項の規定に基づき訪問看護に係る指定居宅サービス事業者の指定を︵指定訪問看護事業者に係る指定の申請等︶
第百十六条
受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の︵略︶

所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三
申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶

四

五〜十一

当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項

当該申請に係る事業に係る資産の状況

︵略︶

十三

十二

五〜十一
︵削る︶

︵略︶

︵削る︶

十四

︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所

︵略︶

十二

十六

十五

︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条のる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させるこいる場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号までに掲げ二第一項の規定に基づき介護予防訪問看護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けて２︵削る︶
前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の十三
２いる場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号までに掲げ二第一項の規定に基づき介護予防訪問看護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けてる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させるこ

法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問看護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新とができる︒

を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十四号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げ３とができる︒
法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問看護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新る事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げ３る事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

４

一・二に提出しなければならない︒︵略︶に提出しなければならない︒
前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事

一・二
４項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

法第七十条第一項の規定に基づき訪問リハビリテーションに係る指定居宅サービス︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が︵略︶

法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶

四一〜三に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定

第百十七条︵指定訪問リハビリテーション事業者に係る指定の申請等︶

法第七十条第一項の規定に基づき訪問リハビリテーションに係る指定居宅サービス︵指定訪問リハビリテーション事業者に係る指定の申請等︶
第百十七条

事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定︵略︶に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三

申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病五〜十院又は診療所であるときを除く︒︶

四十一

当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項

五〜十

︵略︶
︵削る︶

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日十一 ︵略︶︵削る︶
十二 ︵略︶
２ ︵略︶３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問リハビリテーションに係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十一号を除く︒︶に掲げる事
項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶４ ︵略︶︵指定居宅療養管理指導事業者に係る指定の申請等︶第百十八条 法第七十条第一項の規定に基づき居宅療養管理指導に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院︑診療所又は薬局であるときを除く︒︶
五〜十 ︵略︶︵削る︶
十一 ︵略︶︵削る︶
十二 ︵略︶
２ ︵略︶３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき居宅療養管理指導に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十一号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶４ ︵略︶︵指定通所介護事業者に係る指定の申請等︶第百十九条 法第七十条第一項の規定に基づき通所介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の登記事項証明書又は条例等
五 ︵略︶六 事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所
七〜九 ︵略︶
︵削る︶
︵削る︶
十 ︵略︶
︵削る︶
十一 ︵略︶

十二 ︵略︶
十三 役員の氏名︑生年月日及び住所
十四 ︵略︶
２ ︵略︶３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問リハビリテーションに係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事
項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶４ ︵略︶︵指定居宅療養管理指導事業者に係る指定の申請等︶第百十八条 法第七十条第一項の規定に基づき居宅療養管理指導に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院︑診療所又は薬局であるときを除く︒︶
五〜十 ︵略︶
十一 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項
十二 ︵略︶
十三 役員の氏名︑生年月日及び住所
十四 ︵略︶
２ ︵略︶３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき居宅療養管理指導に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶４ ︵略︶︵指定通所介護事業者に係る指定の申請等︶第百十九条 法第七十条第一項の規定に基づき通所介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
五 ︵略︶六 事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴
七〜九 ︵略︶十 当該申請に係る事業に係る資産の状況
十一 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項
十二 ︵略︶
十三 役員の氏名︑生年月日及び住所
十四 ︵略︶


(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

法第七十条の二第一項の規定に基づき通所介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げ２る事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事

法第七十条の二第一項の規定に基づき通所介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる

２
事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項

３

一・二に提出しなければならない︒︵略︶

提出しなければならない︒
一・二
前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第九号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項

３る事業所が地方自治法︵昭和二十二年法律第六十七号︶第二百五十二条の二十二第一項の中核の記載又は書類の提出を省略させることができる︒ただし︑当該指定又は当該指定の更新に係に当該都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既百三十条の四第二号に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福祉サービス事業者の指者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第一項の規定に基づき第める種類の障害児通所支援に係る指定障害児通所支援事業者の指定を受けている場合又は障害

けようとする者が児童福祉法第二十一条の五の十五第一項の規定に基づき第百三十条の三に定を受けようとする者︵指定障害児通所支援事業者の指定を受けている者に限る︒︶が次の各号に市︵以下﹁中核市﹂という︒︶の区域内に所在する場合において︑当該指定又は当該指定の更新る事業所が地方自治法︵昭和二十二年法律第六十七号︶第二百五十二条の二十二第一項の中核の記載又は書類の提出を省略させることができる︒ただし︑当該指定又は当該指定の更新に係に当該都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既百三十条の四第二号に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福祉サービス事業者の指者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第一項の規定に基づき第める種類の障害児通所支援に係る指定障害児通所支援事業者の指定を受けている場合又は障害

けようとする者が児童福祉法第二十一条の五の十五第一項の規定に基づき第百三十条の三に定第一項及び第二項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新を受に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

市︵以下﹁中核市﹂という︒︶の区域内に所在する場合において︑当該指定又は当該指定の更新掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に当該中核市の市長に提出しているとき４を受けようとする者︵指定障害児通所支援事業者の指定を受けている者に限る︒︶が次の各号には︑当該中核市の市長は︑当該申請書の記載又は書類の提出は︑指定障害児通所支援事業者の第一項及び第二項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新を受に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に当該中核市の市長に提出しているとき

４

は︑当該中核市の市長は︑当該申請書の記載又は書類の提出は︑指定障害児通所支援事業者の︵略︶指定に係る申請の書類の写しを提出することにより行わせることができる︒
一〜四

︵略︶

指定に係る申請の書類の写しを提出することにより行わせることができる︒
一〜四

五

四

法第七十条第一項の規定に基づき通所リハビリテーションに係る指定居宅サービス︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が一〜三に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定

第百二十条︵指定通所リハビリテーション事業者に係る指定の申請等︶

一項第十一号若しくは第三十四条の十五第一項第十一号 第一項第十号十一号又は障害者総合支援法施行規則第三十四条の九第一項第十一号︑第三十四条の十四第

児童福祉法施行規則第十八条の二十七第一項第十一号若しくは第十八条の二十九第一項第︵削る︶︵指定通所リハビリテーション事業者に係る指定の申請等︶
法第七十条第一項の規定に基づき通所リハビリテーションに係る指定居宅サービス

事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定第百二十条に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病

一〜三
四

︵略︶

法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶
五〜十

︵略︶

︵略︶

当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項

院又は診療所であるときを除く︒︶
五〜十

十二

︵略︶

十一

十一

︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所
︵略︶

十三
２

十四

︵削る︶
︵削る︶
︵略︶
︵略︶

十二
２

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき通所リハビリテーションに係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十一号を除く︒︶に掲げる事
項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶４ ︵略︶︵指定短期入所生活介護事業者に係る指定の申請等︶
第百二十一条 法第七十条第一項の規定に基づき短期入所生活介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の登記事項証明書又は条例等
五〜七 ︵略︶
八 事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所
九〜十一 ︵略︶︵削る︶
十二 ︵略︶︵削る︶
十三 ︵略︶︵削る︶十四 ︵略︶
２ 前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき短期入所生活介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十三号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
４ 前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
５ 第一項及び第三項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新を受けようとする者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第一項の規定に基づき第百三十条の四第三号に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福祉サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に当該都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
一〜四 ︵略︶︵削る︶
五 障害者総合支援法施行規則第三十四条の十一第一項第十三号 第一項第十二号

３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき通所リハビリテーションに係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事
項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶４ ︵略︶︵指定短期入所生活介護事業者に係る指定の申請等︶
第百二十一条 法第七十条第一項の規定に基づき短期入所生活介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
五〜七 ︵略︶
八 事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴
九〜十一 ︵略︶十二 当該申請に係る事業に係る資産の状況
十三 ︵略︶
十四 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項
十五 ︵略︶
十六 役員の氏名︑生年月日及び住所
十七 ︵略︶
２ 前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき短期入所生活介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十五号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
４ 前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
５ 第一項及び第三項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新を受けようとする者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第一項の規定に基づき第百三十条の四第三号に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福祉サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に当該都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
一〜四 ︵略︶
五 障害者総合支援法施行規則第三十四条の十一第一項第十二号 第一項第十二号
六 障害者総合支援法施行規則第三十四条の十一第一項第十三号 第一項第十三号

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

︵指定短期入所療養介護事業者に係る指定の申請等︶
法第七十条第一項の規定に基づき短期入所療養介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係第百二十二条る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病

一〜三
四

︵略︶

︵略︶

院又は診療所であるときを除く︒︶
五〜十一
十二

︵削る︶
︵削る︶

法第七十条第一項の規定に基づき短期入所療養介護に係る指定居宅サービス事業︵指定短期入所療養介護事業者に係る指定の申請等︶者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係第百二十二条︵略︶

る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が

一〜三
四

︵略︶

法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶︵略︶

当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項

五〜十一
十三

十二

︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所︵略︶十四

法第七十条の二第一項の規定に基づき短期入所療養介護に係る指定居宅サービス事業者の指

十五
２

︵略︶

︵略︶

３

十三
２

法第七十条の二第一項の規定に基づき短期入所療養介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十三号を除く︒︶に掲げる事項及び３

次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び府県知事に提出しなければならない︒
︵略︶

︵略︶

次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道

七法第七十条第一項の規定に基づき特定施設入居者生活介護に係る指定居宅サービ

︵略︶
︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴

五・六

四

一〜三

定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

ス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指第百二十三条︵指定特定施設入居者生活介護事業者に係る指定の申請等︶

４

一・二

府県知事に提出しなければならない︒
︵略︶

︵略︶

一・二
４
︵指定特定施設入居者生活介護事業者に係る指定の申請等︶

法第七十条第一項の規定に基づき特定施設入居者生活介護に係る指定居宅サービ

ス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指第百二十三条︵略︶

定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等

一〜三
四
五・六
︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所

八〜十

七

︵略︶
︵略︶

当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項

十二・十三

当該申請に係る事業に係る資産の状況

八〜十
︵略︶

十一

十一・十二

︵削る︶

十五

十四

介護支援専門員︵介護支援専門員として業務を行う者に限る︒以下この章及び第百四十役員の氏名︑生年月日及び住所

︵略︶

︵削る︶

十七

十六

十三
︵削る︶

︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条のの指定を受けている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十を省略させることができる︒

三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出の指定を受けている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二第一項の規定に基づき介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定介護予防サービス事業者

２

十八

条の四十五において同じ︒︶の氏名及びその登録番号

︵削る︶
︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の十四２二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出

二第一項の規定に基づき介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定介護予防サービス事業者

を省略させることができる︒

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日
３

法第七十条の二第一項の規定に基づき特定施設入居者生活介護に係る指定居宅サービス事業法第七十条の二第一項の規定に基づき特定施設入居者生活介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十五号を除く︒︶に掲げる事

３項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄す者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十三号を除く︒︶に掲げる事
項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄す︵略︶る都道府県知事に提出しなければならない︒

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

４

一・二る都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事

一・二
４項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

法第七十条第一項の規定に基づき福祉用具貸与に係る指定居宅サービス事業者の︵指定福祉用具貸与事業者に係る指定の申請等︶

︵略︶
︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴

五・六

四

一〜三

業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事

第百二十四条︵指定福祉用具貸与事業者に係る指定の申請等︶
法第七十条第一項の規定に基づき福祉用具貸与に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事

第百二十四条︵略︶

業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等

一〜三
四

七

八〜十一

当該申請に係る事業に係る資産の状況︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所

五・六
七

十二

︵略︶

当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項

八〜十一
︵削る︶

十四

︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所

十三

︵略︶

十五

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させけている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号までに二第一項の規定に基づき介護予防福祉用具貸与に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受

２

十六

︵削る︶
十二
︵削る︶
︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の十三
２

けている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号までに二第一項の規定に基づき介護予防福祉用具貸与に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させ

法第七十条の二第一項の規定に基づき福祉用具貸与に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十四号を除く︒︶に掲げる事項及び次に３

ることができる︒

法第七十条の二第一項の規定に基づき福祉用具貸与に係る指定居宅サービス事業者の指定のることができる︒
３

掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県

更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県︵略︶

知事に提出しなければならない︒

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

４

一・二

知事に提出しなければならない︒︵略︶項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事

一・二に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

４項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

法第七十条第一項の規定に基づき特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業︵指定特定福祉用具販売事業者に係る指定の申請等︶

四︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等

一〜三る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係第百二十五条︵指定特定福祉用具販売事業者に係る指定の申請等︶
法第七十条第一項の規定に基づき特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係第百二十五条る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶
申請者の登記事項証明書又は条例等

一〜三
四


(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

五・六

︵略︶

︵略︶
︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴

五・六
七
八〜十

︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所︵略︶

当該申請に係る事業に係る資産の状況

七
八〜十
十二

︵略︶
︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所

十一

十一
十三

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条のでに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略を受けている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号ま二第一項の規定に基づき特定介護予防福祉用具販売に係る指定介護予防サービス事業者の指定

２

十四

︵削る︶
︵削る︶
︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の十二２を受けている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十号まで

二第一項の規定に基づき特定介護予防福祉用具販売に係る指定介護予防サービス事業者の指定に掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略さ

法第七十条の二第一項の規定に基づき特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び３させることができる︒

法第七十条の二第一項の規定に基づき特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者の指せることができる︒
３

次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十一号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

４

一・二

府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

府県知事に提出しなければならない︒
前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事

一・二
４項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に提出している第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵病院等による指定の申請における必要な書類等︶

病院又は診療所において当該申請に係る事業を行おうとするときは︑当該申請に係る申請書に︑該病院又は当該診療所にあっては承認書又は通知書の写しを添付して行わなければならない︒

当該病院にあっては使用許可証︑当該診療所にあっては使用許可証又は届書︑国の開設する当病院又は診療所において当該申請に係る事業を行おうとするときは︑当該申請に係る申請書に︑第百十六条から第百十八条まで︑第百二十条又は第百二十二条の申請を行う者が︑︵病院等による指定の申請における必要な書類等︶

当該病院にあっては使用許可証︑当該診療所にあっては使用許可証又は届書︑国の開設する当

この場合において︑当該申請を行う者は︑第百十六条第一項第八号︵管理者の免許証の写しに第百十六条から第百十八条まで︑第百二十条又は第百二十二条の申請を行う者が︑ 第百二十六条

該病院又は当該診療所にあっては承認書又は通知書の写しを添付して行わなければならない︒

第百二十六条

この場合において︑当該申請を行う者は︑第百十六条第一項第八号︵管理者の免許証の写しに︵略︶係る部分に限る︒︶及び第十二号に掲げる事項に関する書類を提出することを要しない︒

第百二十一条の申請を行う者が︑特別養護老人ホームにおいて当該申請に係る事業を行おう

一項第五号及び第百四十条の十五第四項において﹁特別養護老人ホームの認可証等﹂という︒︶

たこと又は認可を受けたことを証する書類︵第百三十一条の八第一項第五号︑第百三十四条第とするときは︑当該申請に係る申請書に︑当該特別養護老人ホームの設置について届出を行っ

４

２・３

係る部分に限る︒︶に掲げる事項に関する書類を提出することを要しない︒︵略︶第百二十一条の申請を行う者が︑特別養護老人ホームにおいて当該申請に係る事業を行おう

２・３
４

たこと又は認可を受けたことを証する書類︵第百三十一条の八第一項第五号︑第百三十四条第を添付して行わなければならない︒この場合において︑当該申請を行う者は︑第百二十一条第とするときは︑当該申請に係る申請書に︑当該特別養護老人ホームの設置について届出を行っ一項第五号及び第百四十条の十五第四項において﹁特別養護老人ホームの認可証等﹂という︒︶

指定居宅サービス事業者は︑次の各号に掲げる指定居宅サービス事業者が行う居宅サービスの種類に応じ︑当該各号に定める事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項

第百三十一条︵指定居宅サービス事業者の名称等の変更の届出等︶

一項第十二号に掲げる事項に関する書類を提出することを要しない︒

を添付して行わなければならない︒

指定居宅サービス事業者は︑次の各号に掲げる指定居宅サービス事業者が行う居︵指定居宅サービス事業者の名称等の変更の届出等︶
第百三十一条について当該指定居宅サービス事業者の事業所の所在地を管轄する都道府県知事に届け出なけ

宅サービスの種類に応じ︑当該各号に定める事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項

第百十四条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものについて当該指定居宅サービス事業者の事業所の所在地を管轄する都道府県知事に届け出なけ

訪問介護に限る︒︶から第七号まで︑第十一号及び第十三号に掲げる事項

一

ればならない︒
第百十四条第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に係る事業に関するもればならない︒
訪問介護のに限る︒︶から第七号までに掲げる事項

一(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

訪問入浴介護訪問看護第百十五条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関する第百十六条第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に係る事業に関するもものに限る︒︶から第八号まで及び第十一号に掲げる事項

二三
訪問リハビリテーション

第百十七条第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に係るのに限る︒︶から第九号までに掲げる事項
四居宅療養管理指導第百十八条第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に係る事業に事業に関するものに限る︒︶から第九号までに掲げる事項
五
通所介護第百十九条第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に係る事業に関するも関するものに限る︒︶から第九号までに掲げる事項
六通所リハビリテーション

第百二十条第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に係るのに限る︒︶から第七号までに掲げる事項
七第百二十一条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に事業に関するものに限る︒︶から第八号までに掲げる事項
短期入所生活介護

関するものに限る︒︶から第九号まで及び第十二号に掲げる事項︵第七号に掲げるものについ八

第百二十二条第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に係る事業ては︑特別養護老人ホームにおいて行うときに係るものに限る︒︶
短期入所療養介護第百二十三条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係るに関するものに限る︒︶から第九号までに掲げる事項

九
特定施設入居者生活介護

福祉用具貸与

第百二十四条第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に係る事業に事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号及び第十二号に掲げる事項

十十一

第百二十五条第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に係る事関するものに限る︒︶から第九号までに掲げる事項
特定福祉用具販売

前項の届出であって︑同項第六号から第十号までに掲げる居宅サービスの利用者の定員の増業に関するものに限る︒︶から第八号までに掲げる事項

十二２

加に伴うものは︑それぞれ当該居宅サービスに係る事業者の勤務の体制及び勤務形態を記載し︵略︶た書類を添付して行うものとする︒
３・４

法第七十八条の二第一項の規定に基づき定期巡回・随時対応型訪問介護︵指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者に係る指定の申請等︶
第百三十一条の二の二

二

訪問入浴介護訪問看護第百十五条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関する第百十六条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するもの

ものに限る︒︶から第八号まで︑第十二号︑第十三号及び第十五号に掲げる事項
三

訪問リハビリテーション

第百十七条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事に限る︒︶から第九号まで︑第十三号及び第十五号に掲げる事項
四居宅療養管理指導第百十八条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関業に関するものに限る︒︶から第九号まで︑第十一号及び第十三号に掲げる事項
五

通所介護第百十九条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するもの

するものに限る︒︶から第九号まで︑第十一号及び第十三号に掲げる事項
六通所リハビリテーション

第百二十条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事に限る︒︶から第七号まで︑第十一号及び第十三号に掲げる事項
七

短期入所生活介護第百二十一条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に業に関するものに限る︒︶から第八号まで︑第十一号及び第十三号に掲げる事項

関するものに限る︒︶から第九号まで︑第十三号︑第十四号及び第十六号に掲げる事項︵第七八短期入所療養介護第百二十二条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に号に掲げるものについては︑特別養護老人ホームにおいて行うときに係るものに限る︒︶

第百二十三条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る関するものに限る︒︶から第九号まで︑第十二号及び第十四号に掲げる事項

九

特定施設入居者生活介護事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号︑第十三号︑第十四号︑第十六号及び十

福祉用具貸与

第百二十四条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関第十七号に掲げる事項
十一

特定福祉用具販売

第百二十五条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業するものに限る︒︶から第九号まで︑第十三号及び第十五号に掲げる事項

に関するものに限る︒︶から第八号まで及び第十三号に掲げる事項

十二

前項の届出であって︑同項第六号から第十号までに掲げる居宅サービスの利用者の定員の増加に伴うものは︑それぞれ当該居宅サービスに係る事業者の勤務の体制及び勤務形態を記載し２た書類を添付して行うものとし︑同項各号に掲げる居宅サービスに係る管理者の変更又は役員︵略︶の変更に伴うものは誓約書を添付して行うものとする︒
３・４

法第七十八条の二第一項の規定に基づき定期巡回・随時対応型訪問介護︵指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者に係る指定の申請等︶

当該他の市町村の長︒以下この節において同じ︒︶に提出しなければならない︒ただし︑法第七町村︵以下この条において﹁他の市町村﹂という︒︶の長から指定を受けようとする場合には︑基づき指定を受けようとする地域密着型サービス事業を行う事業所の所在地の市町村以外の市載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長︵同項の規定に町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十号までに掲げる事項の記載を十八条の二第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市

当該他の市町村の長︒以下この節において同じ︒︶に提出しなければならない︒ただし︑法第七町村︵以下この条において﹁他の市町村﹂という︒︶の長から指定を受けようとする場合には︑基づき指定を受けようとする地域密着型サービス事業を行う事業所の所在地の市町村以外の市載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長︵同項の規定に看護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記

第百三十一条の二の二

十八条の二第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市看護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記

町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第九号までに掲げる事項の記載を申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
四一〜三

要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒︵略︶
申請者の登記事項証明書又は条例等

一〜三
四


(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

五

︵略︶

五

事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴

︵略︶
︵略︶

六
七〜九

事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所
︵略︶

六
七〜九
十
︵略︶

当該申請に係る事業に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所

法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき定期巡回・随時対応型訪問介護看護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者

２

十四・十五

十三

当該申請に係る事業に係る資産の状況

︵削る︶
十二

十一

︵略︶

︵削る︶
十
︵削る︶
︵略︶

法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき定期巡回・随時

十一・十二
２

は︑前項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請対応型訪問介護看護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者
は︑前項各号︵第三号及び第十号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書︵略︶書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申３

一・二又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒︵略︶

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出し一・二
３

請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒ている第一項第四号から第九号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申︵指定夜間対応型訪問介護事業者に係る指定の申請等︶

法第七十八条の二第一項の規定に基づき夜間対応型訪問介護に係る指定地域

類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒ただし︑長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十号までに掲げる事項の記載を要しな

同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒ただし︑密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書第百三十一条の三

請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
法第七十八条の二第一項の規定に基づき夜間対応型訪問介護に係る指定地域︵指定夜間対応型訪問介護事業者に係る指定の申請等︶
第百三十一条の三

同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書長から指定を受けようとする者について︑第四号から第九号までに掲げる事項の記載を要しな

いと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒

五

四

︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶

いと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
申請者の登記事項証明書又は条例等

一〜三

︵略︶

︵略︶

四

一〜三
五

︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴
七〜九

六
十

︵略︶

当該申請に係る事業に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所

七〜九

十一

役員の氏名︑生年月日及び住所

六
︵削る︶

十二

当該申請に係る事業に係る資産の状況

︵削る︶

十三

︵略︶

十

︵略︶

︵削る︶

︵略︶

法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき夜間対応型訪問介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号︵第

２

十四

︵略︶

法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき夜間対応型訪問

十一
２三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号︵第三号及び第十号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該︵略︶該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出し請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒ている第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申３

一・二指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒︵略︶

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出し一・二
３ている第一項第四号から第九号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

︵指定地域密着型通所介護事業者に係る指定の申請等︶
法第七十八条の二第一項の規定に基づき地域密着型通所介護に係る指定法第七十八条の二第一項の規定に基づき地域密着型通所介護に係る指定︵指定地域密着型通所介護事業者に係る指定の申請等︶

は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒ただし︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒た

地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又第百三十一条の三の二だし︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十号までに掲げる事項の記載を

地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又第百三十一条の三の二

町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第九号までに掲げる事項の記載を

五

四

︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒

申請者の登記事項証明書又は条例等

一〜三

︵略︶

︵略︶

要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
四事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴

一〜三
五

六

︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所

七〜九

六

十

役員の氏名︑生年月日及び住所︵略︶︵以下﹁第一号通所事業﹂という︒︶に係る指定事業者︵法第百十五条の四十五の三第一項に規五の五第一項の規定に基づき法第百十五条の四十五第一項第一号ロに規定する第一号通所事業

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の四十五の五第一項の規定に基づき法第百十五条の四十五第一項第一号ロに規定する第一号通所事業

定する﹁指定事業者﹂をいう︒以下同じ︒︶の指定を受けている場合において︑既に当該市町村

２

十四

十三

当該申請に係る事業に係る資産の状況

七〜九

︵略︶

当該申請に係る事業に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

︵略︶

︵削る︶

十二

十一

︵略︶

︵削る︶
十
︵削る︶
︵略︶

︵以下﹁第一号通所事業﹂という︒︶に係る指定事業者︵法第百十五条の四十五の三第一項に規長に提出している前項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の四十十一定する指定事業者をいう︒以下同じ︒︶の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長にに係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

２

提出している前項第四号から第九号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき地域密着型通所介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号に３る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき地域密着型通所規定する事項︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請

介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号に３規定する事項︵第三号及び第十号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書︵略︶

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出し第一項及び第三項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定又は当該指定の更新を受けよ

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第一項の規定に基づに定める種類の障害児通所支援に係る指定障害児通所支援事業者の指定を受けている場合又は者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書き第百三十一条の十一の八に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福祉サービス事業

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第一項の規定に基づに定める種類の障害児通所支援に係る指定障害児通所支援事業者の指定を受けている場合又はうとする者が児童福祉法第二十一条の五の十五第一項の規定に基づき第百三十一条の十一の七

５

請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒ている第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申４

一・二書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒︵略︶又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第九号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申４請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
第一項及び第三項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定又は当該指定の更新を受けよ

き第百三十一条の十一の八に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福祉サービス事業

うとする者が児童福祉法第二十一条の五の十五第一項の規定に基づき第百三十一条の十一の七５者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書
(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

掲げる事項に係る申請書又は書類を既に当該指定都市の市長又は当該中核市の市長に提出してる場合において︑当該指定又は当該指定の更新を受けようとする者が次の各号に掲げる規定に百五十二条の十九第一項の指定都市︵以下﹁指定都市﹂という︒︶又は中核市の区域内に所在す

行わせることができる︒ただし︑当該指定又は当該指定の更新に係る事業所が地方自治法第二申請書の記載又は書類の提出は︑これらの指定に係る申請の書類の写しを提出することにより類を既に当該都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係るを省略させることができる︒

いるときは︑当該指定都市の市長又は当該中核市の市長は︑当該申請書の記載又は書類の提出

掲げる事項に係る申請書又は書類を既に当該指定都市の市長又は当該中核市の市長に提出してる場合において︑当該指定又は当該指定の更新を受けようとする者が次の各号に掲げる規定に百五十二条の十九第一項の指定都市︵以下﹁指定都市﹂という︒︶又は中核市の区域内に所在す

行わせることができる︒ただし︑当該指定又は当該指定の更新に係る事業所が地方自治法第二申請書の記載又は書類の提出は︑これらの指定に係る申請の書類の写しを提出することにより類を既に当該都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る︵略︶いるときは︑当該指定都市の市長又は当該中核市の市長は︑当該申請書の記載又は書類の提出
一〜四を省略させることができる︒
五

第一項第十号

法第七十八条の二第一項の規定に基づき認知症対応型通所介護に係る指定地し︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒ただ

域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は第百三十一条の四︵指定認知症対応型通所介護事業者に係る指定の申請等︶

一項第十一号若しくは第三十四条の十五第一項第十一号

十一号又は障害者総合支援法施行規則第三十四条の九第一項第十一号︑第三十四条の十四第

児童福祉法施行規則第十八条の二十七第一項第十一号若しくは第十八条の二十九第一項第

一〜四

︵略︶

︵削る︶

︵指定認知症対応型通所介護事業者に係る指定の申請等︶
法第七十八条の二第一項の規定に基づき認知症対応型通所介護に係る指定地

書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒ただ村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十号までに掲げる事項の記載を要

域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は第百三十一条の四し︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶

村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第九号までに掲げる事項の記載を要四一〜三

しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒︵略︶

しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等

五〜九

四
五〜九

十

︵略︶

当該申請に係る事業に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
十三︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の十二事業者の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長に提出している前項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出

事業者の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長に提出している前項第四号から第第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型介護予防サービス

２

十四

当該申請に係る事業に係る資産の状況

︵削る︶

十二

十一

︵略︶

︵削る︶
十
︵略︶

︵削る︶
十一

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の十二九号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出

法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき認知症対応型通規定する事項︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請

所介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号に３を省略させることができる︒

法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき認知症対応型通を省略させることができる︒

第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型介護予防サービス

２

３

書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒

所介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号に規定する事項︵第三号及び第十号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書︵略︶

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出し請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒ている第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申４

一・二又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒︵略︶

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出し一・二
４ている第一項第四号から第九号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

︵指定小規模多機能型居宅介護事業者に係る指定の申請等︶
法第七十八条の二第一項の規定に基づき小規模多機能型居宅介護に係る指定法第七十八条の二第一項の規定に基づき小規模多機能型居宅介護に係る指定︵指定小規模多機能型居宅介護事業者に係る指定の申請等︶だし︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒た

地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又第百三十一条の五は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒た

町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十三号までに掲げる事項の記載

地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又第百三十一条の五だし︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶

町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十二号までに掲げる事項の記載

四一〜三を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒︵略︶を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等

五〜十

四
五〜十

︵略︶
︵略︶

当該申請に係る事業に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

十二・十三

当該申請に係る事業に係る資産の状況

十一
十四

役員の氏名︑生年月日及び住所

︵略︶

十五

十一・十二

︵削る︶

十六

︵削る︶
十三

︵略︶

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

︵略︶

︵削る︶

十八

︵略︶

第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類のス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長に提出している前項第四号から第一項の規定に基づき介護予防小規模多機能型居宅介護に係る指定地域密着型介護予防サービ

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の十二十七十四

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の十二

２

︵削る︶
２

ス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長に提出している前項第四号から第一項の規定に基づき介護予防小規模多機能型居宅介護に係る指定地域密着型介護予防サービ
第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき小規模多機能型

請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならなに規定する事項︵第三号及び第十五号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申居宅介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号

３

提出を省略させることができる︒

法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき小規模多機能型

提出を省略させることができる︒
３に規定する事項︵第三号及び第十三号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申居宅介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号
請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならな

︵略︶

い︒

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る

４

一・二

い︒
︵略︶

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出し一・二
４

申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒ている第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒

定地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書

法第七十八条の二第一項の規定に基づき認知症対応型共同生活介護に係る指︵指定認知症対応型共同生活介護事業者に係る指定の申請等︶

定地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書

ただし︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の第百三十一条の六又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒

市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十三号までに掲げる事項の記

法第七十八条の二第一項の規定に基づき認知症対応型共同生活介護に係る指︵指定認知症対応型共同生活介護事業者に係る指定の申請等︶

ただし︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の第百三十一条の六

市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十二号までに掲げる事項の記

︵略︶
︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
五〜十

四

一〜三

載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒︵略︶載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等

一〜三
四

五〜十


(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

︵削る︶

十一

当該申請に係る事業に係る資産の状況
︵略︶

︵略︶

当該申請に係る事業に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

十二・十三
十四

役員の氏名︑生年月日及び住所

︵略︶
十五

十一・十二

十六

︵削る︶
十三

︵略︶

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

︵略︶

︵削る︶
十七

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の十二

︵削る︶
︵略︶

ら第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類

ビス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長に提出している前項第四号か第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型介護予防サー

２

十八

十四
前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第百十五条の十二ビス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長に提出している前項第四号か第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型介護予防サー２ら第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき認知症対応型共の提出を省略させることができる︒

同生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各３の提出を省略させることができる︒
法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき認知症対応型共号︵第三号及び第十五号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類

同生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各３号︵第三号及び第十三号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類︵略︶を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る

４

一・二を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒︵略︶

申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出し一・二ている第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る

４
申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

法第七十八条の二第一項の規定に基づき地域密着型特定施設入居者生活介護︵指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者に係る指定の申請等︶た申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければなて︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十二号までに掲げるらない︒ただし︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であった申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければなに係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載し第百三十一条の七︵指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者に係る指定の申請等︶
法第七十八条の二第一項の規定に基づき地域密着型特定施設入居者生活介護らない︒ただし︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であっ事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載し第百三十一条の七て︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十一号までに掲げる

︵略︶
︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴

五・六

四

一〜三

事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒︵略︶︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等

一〜三
四
五・六

七

八〜十

︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所︵略︶

当該申請に係る事業に係る資産の状況

七
八〜十

十二

︵略︶

十一

十一

︵略︶

当該申請に係る事業に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

︵削る︶

十四

十三

役員の氏名︑生年月日及び住所

︵略︶

︵削る︶

十五

︵略︶

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

十二

︵削る︶

十七

︵略︶

十六
十三

︵削る︶

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日２ 法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき地域密着型特定施設入居者生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者
は︑前項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
３ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請等︶
第百三十一条の八 法第七十八条の二第一項の規定に基づき地域密着型介護老人福祉施設入所者
生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る施設の開設の場所を管轄する市町村長に提出しなければならない︒ただし︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十四号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三 ︵略︶
四 開設者の登記事項証明書又は条例等
五〜十三 ︵略︶︵削る︶
十四 ︵略︶︵削る︶十五 ︵略︶︵削る︶︵削る︶
十六 ︵略︶
２ 法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき地域密着型介護
老人福祉施設入所者生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号︵第三号及び第十五号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
３ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十四号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵指定複合型サービス事業者に係る指定の申請等︶
第百三十一条の八の二 法第七十八条の二第一項の規定に基づき複合型サービスに係る指定地域
密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒ただし︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十三号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三 ︵略︶２ 法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき地域密着型特定施設入居者生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者
は︑前項各号︵第三号及び第十四号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
３ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請等︶
第百三十一条の八 法第七十八条の二第一項の規定に基づき地域密着型介護老人福祉施設入所者
生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る施設の開設の場所を所管する市町村長に提出しなければならない︒ただし︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十五号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三 ︵略︶
四 開設者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
五〜十三 ︵略︶十四 当該申請に係る事業に係る資産の状況
十五 ︵略︶
十六 当該申請に係る事業に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
十七 ︵略︶
十八 役員の氏名︑生年月日及び住所
十九 介護支援専門員の氏名及びその登録番号二十 ︵略︶
２ 法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき地域密着型介護
老人福祉施設入所者生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号︵第三号及び第十七号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
３ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十五号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵指定複合型サービス事業者に係る指定の申請等︶
第百三十一条の八の二 法第七十八条の二第一項の規定に基づき複合型サービスに係る指定地域
密着型サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒ただし︑同条第九項の規定により同条第四項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十四号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三 ︵略︶(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

四

申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する診

︵略︶

︵略︶

療所であるときを除く︒︶
五〜十一
︵削る︶
十二・十三

四

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が︵略︶

法人以外の者の開設する診療所であるときを除く︒︶
当該申請に係る事業に係る資産の状況

五〜十一
十二
︵略︶

︵略︶

当該申請に係る事業に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

十三・十四
十六

十五

役員の氏名︑生年月日及び住所

︵略︶

︵削る︶
十七

︵略︶

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

十四
︵削る︶
十九

︵略︶

に係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号に規定す

法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき複合型サービス

十八

十五
法第七十八条の十二において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき複合型サービス

２

︵削る︶
２

る事項︵第三号及び第十六号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又はに係る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号に規定する事項︵第三号及び第十四号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出し︵略︶

書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
３

一・二

書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒︵略︶ている第一項第四号から第十四号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出し一・二

申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

３ている第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る指定地域密着型サービス事業者は︑次の各号に掲げる指定地域密着型サー

申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

第百三十一条の十三︵指定地域密着型サービス事業者の名称等の変更の届出等︶指定地域密着型サービス事業者は︑次の各号に掲げる指定地域密着型サー︵指定地域密着型サービス事業者の名称等の変更の届出等︶
第百三十一条の十三

ビス事業者が行う地域密着型サービスの種類に応じ︑当該各号に定める事項に変更があったと

第百三十一条の二の二第一項第一号︑第二号︑第四

きは︑当該変更に係る事項について当該指定地域密着型サービス事業者の事業所の所在地を管夜間対応型訪問介護十四号に掲げる事項
二五

地域密着型通所介護第百三十一条の三の二第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に認知症対応型通所介護第百三十一条の四第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係
小規模多機能型居宅介護第百三十一条の五第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定にる事業に関するものに限る︒︶から第七号まで︑第十一号及び第十三号に掲げる事項

四係る事業に関するものに限る︒︶から第七号まで︑第十一号及び第十三号に掲げる事項

三

事業に関するものに限る︒︶から第七号まで︑第十一号及び第十三号に掲げる事項

第百三十一条の三第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第七号まで︑第十一号︑第十三号及び第定期巡回・随時対応型訪問介護看護

ビス事業者が行う地域密着型サービスの種類に応じ︑当該各号に定める事項に変更があったと

第百三十一条の三第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に係第百三十一条の三の二第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定第百三十一条の四第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に第百三十一条の五第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に一轄する市町村長に届け出なければならない︒

第百三十一条の二の二第一項第一号︑第二号︑第四

きは︑当該変更に係る事項について当該指定地域密着型サービス事業者の事業所の所在地を管
定期巡回・随時対応型訪問介護看護

轄する市町村長に届け出なければならない︒
一

夜間対応型訪問介護号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第七号まで及び第十一号に掲げる事項
二
地域密着型通所介護る事業に関するものに限る︒︶から第七号までに掲げる事項
三認知症対応型通所介護に係る事業に関するものに限る︒︶から第七号までに掲げる事項
四小規模多機能型居宅介護係る事業に関するものに限る︒︶から第七号までに掲げる事項
五係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号︑第十二号から第十四号まで︑第第百三十一条の六第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号︑第十一号及び第十二号に掲げる認知症対応型共同生活介護十六号及び第十七号に掲げる事項
六に係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号︑第十二号から第十四号まで︑第百三十一条の六第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定第十六号及び第十七号に掲げる事項

認知症対応型共同生活介護事項に係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号︑第十一号及び第十二号に掲げ六る事項

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

七 地域密着型特定施設入居者生活介護 第百三十一条の七第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号及び第十一号に掲げる事
項
八 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 第百三十一条の八第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第六号から第八号まで︑第十号︑第十一号及び第十四号に掲げる事項
九 複合型サービス 第百三十一条の八の二第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第六号︑第八号︑第九号︑第十二号及び第十三号に掲げる事項
２ 前項の届出であって︑同項第三号から第九号までに掲げる地域密着型サービスの利用者の定員の増加に伴うものは︑それぞれ当該地域密着型サービスに係る事業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類を添付して行うものとする︒︵略︶

３・４ ︵略︶︵指定居宅介護支援事業者に係る指定の申請等︶
第百三十二条 法第七十九条第一項の規定により指定居宅介護支援事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定の申請に係る事業所の所在地の市町村長に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の登記事項証明書又は条例等
五〜十 ︵略︶︵削る︶
十一 ︵略︶︵削る︶
十二 ︵略︶︵削る︶︵削る︶
十三 ︵略︶
２ 法第七十九条の二第一項の規定に基づき指定居宅介護支援事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
３ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵指定居宅介護支援事業者の名称等の変更の届出等︶
第百三十三条 指定居宅介護支援事業者は︑第百三十二条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第六号まで及び第八号に掲げる事項に変更があった
ときは︑当該変更に係る事項について当該指定居宅介護支援事業者の事業所の所在地を管轄する市町村長に届け出なければならない︒
２・３

七 地域密着型特定施設入居者生活介護 第百三十一条の七第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号︑第十二号︑第十三号︑第十五号及び第十六号に掲げる事項
八 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 第百三十一条の八第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第六号から第八号まで︑第十号︑第十一号︑第十五号︑第十六号︑第十八号及び第十九号に掲げる事項
九 複合型サービス 第百三十一条の八の二第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第六号︑第八号︑第九号︑第十三号から第十五号まで︑第十七号及び第十八号に掲げる事項
２ 前項の届出であって︑同項第三号から第九号までに掲げる地域密着型サービスの利用者の定員の増加に伴うものは︑それぞれ当該地域密着型サービスに係る事業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類を添付して行うものとし︑同項各号に掲げる地域密着型サービスに係る管理者の変更又は役員の変更に伴うものは︑誓約書を添付して行うものとする︒
３・４ ︵略︶︵指定居宅介護支援事業者に係る指定の申請等︶
第百三十二条 法第七十九条第一項の規定により指定居宅介護支援事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定の申請に係る事業所の所在地の市町村長に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
五〜十 ︵略︶
十一 当該申請に係る事業に係る資産の状況
十二 ︵略︶
十三 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス計画費の請求に関する事項
十四 ︵略︶
十五 役員の氏名︑生年月日及び住所
十六 介護支援専門員の氏名及びその登録番号十七 ︵略︶
２ 法第七十九条の二第一項の規定に基づき指定居宅介護支援事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十四号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
３ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵指定居宅介護支援事業者の名称等の変更の届出等︶
第百三十三条 指定居宅介護支援事業者は︑第百三十二条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第六号まで︑第八号︑第十三号︑第十五号及び第十六号に掲げる事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項について当該指定居宅介護支援事業者の事業所の所在地を管轄する市町村長に届け出なければならない︒この場合において︑管理者及び役員の変更に伴うものは︑誓約書を添付して行うものとする︒
２・３ ︵略︶(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

︵指定介護老人福祉施設に係る指定の申請等︶
法第八十六条第一項の規定により指定介護老人福祉施設の指定を受けようとする

者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定の申請に係る施設の開設の場所

第百三十四条︵略︶を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
開設者の登記事項証明書又は条例等

一〜三四︵指定介護老人福祉施設に係る指定の申請等︶

法第八十六条第一項の規定により指定介護老人福祉施設の指定を受けようとする

者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定の申請に係る施設の開設の場所

第百三十四条︵略︶を所管する都道府県知事に提出しなければならない︒

十四

十三

︵略︶

当該申請に係る事業に係る施設介護サービス費の請求に関する事項︵略︶

当該申請に係る事業に係る資産の状況︵略︶

開設者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等

一〜三
四

十五

役員の氏名︑生年月日及び住所

五〜十二

十三
十六

︵略︶

︵削る︶

十七

五〜十二

十四

︵略︶

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

︵削る︶

︵削る︶

十八

︵略︶

︵略︶

︵削る︶

法第八十六条の二第一項の規定に基づき指定介護老人福祉施設に係る指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十六号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記

２

十九

︵略︶

載した申請書又は書類を︑当該指定に係る施設の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなけ

法第八十六条の二第一項の規定に基づき指定介護老人福祉施設に係る指定の更新を受けよう

十五とする者は︑第一項各号︵第三号及び第十四号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記２載した申請書又は書類を︑当該指定に係る施設の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなけ︵略︶

ればならない︒

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る施設が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十四号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項

３

一・二

ればならない︒︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る施設が既に当該都道府県知事に一・二３に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

提出している第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

指定介護老人福祉施設の開設者は︑第百三十四条第一項第一号︑第二号︑第四号︵指定介護老人福祉施設の開設者の住所の変更の届出等︶︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第六号︑第七号︑第九号︑第十号︑第十四号︑第百三十五条︵指定介護老人福祉施設の開設者の住所の変更の届出等︶
指定介護老人福祉施設の開設者は︑第百三十四条第一項第一号︑第二号︑第四号

ついて当該指定介護老人福祉施設の開設の場所を管轄する都道府県知事に届け出なければなら第十五号︑第十七号及び第十八号に掲げる事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項に︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第六号︑第七号︑第九号︑第十号及び第十三号

第百三十五条に掲げる事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項について当該指定介護老人福祉施設

法第九十四条第一項の規定による介護老人保健施設の開設の許可を受けようとす

︵略︶
︵略︶

開設者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶

当該申請に係る事業に係る資産の状況︵略︶

当該申請に係る事業に係る施設介護サービス費の請求に関する事項

十五
十七

十六

十四

五〜十三

四

一〜三

所を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

る者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該許可の申請に係る施設の開設の場

第百三十六条︵介護老人保健施設の開設許可の申請等︶

ものは︑誓約書を添付して行うものとする︒

ない︒この場合において︑当該指定介護老人福祉施設の開設者の役員又はその長の変更に伴うの開設の場所を管轄する都道府県知事に届け出なければならない︒︵介護老人保健施設の開設許可の申請等︶
法第九十四条第一項の規定による介護老人保健施設の開設の許可を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該許可の申請に係る施設の開設の場

第百三十六条︵略︶所を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

︵略︶

︵略︶

開設者の登記事項証明書又は条例等

一〜三
四
五〜十三
十四

︵削る︶

︵略︶

︵削る︶
十五

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日


︵削る︶
二十

十九

十八
︵略︶

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

役員の氏名︑生年月日及び住所︵略︶

介護老人保健施設の開設者が︑法第九十四条第二項の規定により都道府県知事の許可を受け第八号︑第十一号︵従業者の職種︑員数及び職務内容並びに入所定員に係る部分に限る︒︶及び同項第十一号︵入所定員に係る部分に限る︒︶に掲げる事項を変更しようとする場合において︑第十五号︵協力病院を変更しようとするときに係るものに限る︒︶に掲げる事項とする︒ただし︑第八号︑第十一号︵従業者の職種︑員数及び職務内容並びに入所定員に係る部分に限る︒︶及びなければならない事項は︑前項第五号︵敷地の面積及び平面図に係る部分に限る︒︶︑第七号︑

２︵削る︶
介護老人保健施設の開設者が︑法第九十四条第二項の規定により都道府県知事の許可を受け

十六２

第十四号︵協力病院を変更しようとするときに係るものに限る︒︶に掲げる事項とする︒ただし︑なければならない事項は︑前項第五号︵敷地の面積及び平面図に係る部分に限る︒︶︑第七号︑同項第十一号︵入所定員に係る部分に限る︒︶に掲げる事項を変更しようとする場合において︑法第九十四条の二第一項の規定に基づき介護老人保健施設の許可の更新を受けようとする者

は︑第一項各号︵第三号及び第十七号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申３

入所定員又は療養室の定員数を減少させようとするときは︑許可を受けることを要しない︒

法第九十四条の二第一項の規定に基づき介護老人保健施設の許可の更新を受けようとする者

入所定員又は療養室の定員数を減少させようとするときは︑許可を受けることを要しない︒
３

請書又は書類を︑当該許可に係る施設の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならは︑第一項各号︵第三号及び第十五号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該許可に係る施設の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければなら

︵略︶

ない︒

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る施設が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十五号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項

４

一・二

ない︒
︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る施設が既に当該都道府県知事に一・二４に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

提出している第一項第四号から第十四号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

介護老人保健施設の開設者は︑第百三十六条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当︵介護老人保健施設の開設者の住所等の変更の届出等︶

該許可に係る事業に関するものに限る︒︶︑第六号︑第十号︑第十一号︵従業者の職種︑員数及第百三十七条︵介護老人保健施設の開設者の住所等の変更の届出等︶
介護老人保健施設の開設者は︑第百三十六条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当く︒︶︑第十五号︵協力病院を変更しようとするときに係るものを除く︒︶︑第十六号︑第十八号

び職務の内容並びに入所定員︵同条第二項ただし書に規定するときを除く︒︶に係る部分を除

該許可に係る事業に関するものに限る︒︶︑第六号︑第十号︑第十一号︵従業者の職種︑員数及第百三十七条び職務の内容並びに入所定員︵同条第二項ただし書に規定するときを除く︒︶に係る部分を除及び第十九号に掲げる事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項について当該介護老人く︒︶及び第十四号︵協力病院を変更しようとするときに係るものを除く︒︶に掲げる事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項について当該介護老人保健施設の開設の場所を管轄する︵略︶

法第百七条第一項の規定による介護医療院の開設の許可を受けようとする者は︑︵略︶

開設者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶︵略︶

当該申請に係る事業に係る資産の状況

五〜十三

四

一〜三

する都道府県知事に提出しなければならない︒

次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該許可の申請に係る施設の開設の場所を管轄

第百三十八条︵介護医療院の開設許可の申請等︶

２・３

ものとする︒

当該介護老人保健施設の開設者の役員又はその長の変更に伴うものは︑誓約書を添付して行う保健施設の開設の場所を管轄する都道府県知事に届け出なければならない︒この場合において︑︵略︶

都道府県知事に届け出なければならない︒

２・３︵介護医療院の開設許可の申請等︶

法第百七条第一項の規定による介護医療院の開設の許可を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該許可の申請に係る施設の開設の場所を管轄

第百三十八条する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶︵略︶

開設者の登記事項証明書又は条例等

一〜三
四
五〜十三

十五

︵略︶

当該申請に係る事業に係る施設介護サービス費の請求に関する事項

十四十六

役員の氏名︑生年月日及び住所

︵略︶

十七

十四

︵削る︶

十八

︵削る︶
十五

︵略︶

介護支援専門員の氏名及びその登録番号
︵略︶

︵略︶

︵削る︶

二十

十九
十六

︵削る︶


(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日２

介護医療院の開設者が︑法第百七条第二項の規定により都道府県知事の許可を受けなければ

介護医療院の開設者が︑法第百七条第二項の規定により都道府県知事の許可を受けなければ第十一号︵従業者の職種︑員数及び職務の内容並びに入所定員に係る部分に限る︒︶及び第十四第十一号︵入所定員に係る部分に限る︒︶に掲げる事項を変更しようとする場合において︑入所号︵協力病院を変更しようとするときに係るものに限る︒︶に掲げる事項とする︒ただし︑同項第十一号︵従業者の職種︑員数及び職務の内容並びに入所定員に係る部分に限る︒︶及び第十五ならない事項は︑前項第五号︵敷地の面積及び平面図に係る部分に限る︒︶︑第七号︑第八号︑２号︵協力病院を変更しようとするときに係るものに限る︒︶に掲げる事項とする︒ただし︑同項ならない事項は︑前項第五号︵敷地の面積及び平面図に係る部分に限る︒︶︑第七号︑第八号︑第十一号︵入所定員に係る部分に限る︒︶に掲げる事項を変更しようとする場合において︑入所

法第百八条第一項の規定に基づき介護医療院の許可の更新を受けようとする者は︑第一項各定員又は療養室の定員数を減少させようとするときは︑許可を受けることを要しない︒︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る施設が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十五号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項

４

一・二を︑当該許可に係る施設の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

号︵第三号及び第十七号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類

３

定員又は療養室の定員数を減少させようとするときは︑許可を受けることを要しない︒
法第百八条第一項の規定に基づき介護医療院の許可の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十五号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類

３を︑当該許可に係る施設の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る施設が既に当該都道府県知事に一・二４に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

提出している第一項第四号から第十四号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

介護医療院の開設者は︑第百三十八条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当び職務の内容並びに入所定員︵同条第二項ただし書に規定するときを除く︒︶に係る部分を除

該許可に係る事業に関するものに限る︒︶︑第六号︑第十号︑第十一号︵従業者の職種︑員数及第百四十条の二の二︵介護医療院の開設者の住所等の変更の届出等︶

介護医療院の開設者は︑第百三十八条第一項第一号︑第二号︑第四号︵当︵介護医療院の開設者の住所等の変更の届出等︶第百四十条の二の二

び職務の内容並びに入所定員︵同条第二項ただし書に規定するときを除く︒︶に係る部分を除く︒︶︑第十五号︵協力病院を変更しようとするときに係るものを除く︒︶︑第十六号︑第十八号

該許可に係る事業に関するものに限る︒︶︑第六号︑第十号︑第十一号︵従業者の職種︑員数及く︒︶及び第十四号︵協力病院を変更しようとするときに係るものを除く︒︶に掲げる事項に変更

院の開設の場所を管轄する都道府県知事に届け出なければならない︒この場合において︑当該及び第十九号に掲げる事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項について当該介護医療︵略︶法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問入浴介護に係る指定介護

︵略︶
︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴

五・六

四

一〜三

を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類

第百四十条の四︵指定介護予防訪問入浴介護事業者に係る指定の申請︶

２・３

介護医療院の開設者の役員又はその長の変更に伴うものは︑誓約書を添付して行うものとする︒があったときは︑当該変更に係る事項について当該介護医療院の開設の場所を管轄する都道府︵略︶

県知事に届け出なければならない︒
２・３︵指定介護予防訪問入浴介護事業者に係る指定の申請︶
法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問入浴介護に係る指定介護

予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類

第百四十条の四︵略︶を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等

一〜三
四
五・六

七

八〜十

︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所︵略︶

当該申請に係る事業に係る資産の状況

七
八〜十

十二

︵略︶

十一

十一

︵略︶

当該申請に係る事業に係る介護予防サービス費の請求に関する事項︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所十四十五

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第七十条第一

ないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒て︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更が項の規定に基づき訪問入浴介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合におい

２

十六

十三

︵削る︶

︵略︶

︵削る︶
十二
︵略︶

︵削る︶
十三

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第七十条第一て︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更が項の規定に基づき訪問入浴介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合におい２ないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日
３

法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問入法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問入浴介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第３三号及び第十四号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当浴介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事︵略︶該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
４

一・二

該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事

一・二項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

４に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問看護に係る指定介護予防︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が当該申請に係る事業に係る資産の状況

︵略︶
十二

︵略︶

当該申請に係る事業に係る介護予防サービス費の請求に関する事項︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所十四十五

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項に規定する訪問看護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において︑既に

２

十六

十三

五〜十一

法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶

四

一〜三

当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑

第百四十条の五︵指定介護予防訪問看護事業者に係る指定の申請︶項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵指定介護予防訪問看護事業者に係る指定の申請︶
法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問看護に係る指定介護予防

サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑

第百四十条の五
当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病

一〜三
四
︵略︶

院又は診療所であるときを除く︒︶
五〜十一
︵削る︶
︵略︶

︵削る︶
十二
︵削る︶
︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第七十条第一十三２

当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないとき項に規定する訪問看護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないとき

法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問看護に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三３は︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問看は︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
３

号及び第十四号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該護に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該︵略︶指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

４

一・二

指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事

一・二
４項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問リハビリテーションに係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請

第百四十条の六︵指定介護予防訪問リハビリテーション事業者に係る指定の申請︶

法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問リハビリテーションに係︵指定介護予防訪問リハビリテーション事業者に係る指定の申請︶
第百四十条の六書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならる指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければなら︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶

四

一〜三

ない︒
︵略︶

ない︒
一〜三

申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶

四
(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

︵略︶

五〜十
︵略︶

当該申請に係る事業に係る介護予防サービス費の請求に関する事項

︵略︶

五〜十
十二

︵略︶

十一

十一
︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所

︵略︶

十三

︵削る︶
︵削る︶

法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問リ

十四
２

︵略︶

︵略︶
３

十二
２
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問リハビリテーションに係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第３一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又ハビリテーションに係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十一号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又

︵略︶

︵略︶

は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

四

法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防居宅療養管理指導に係る指定︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が一〜三書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は第百四十条の七︵指定介護予防居宅療養管理指導事業者に係る指定の申請︶

４

一・二

は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
︵略︶

︵略︶

一・二
４
︵指定介護予防居宅療養管理指導事業者に係る指定の申請︶
法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防居宅療養管理指導に係る指定

介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は第百四十条の七︵略︶

書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病

一〜三
四

︵略︶

法人以外の者の開設する病院︑診療所又は薬局であるときを除く︒︶
五〜十

︵略︶

︵略︶

当該申請に係る事業に係る介護予防サービス費の請求に関する事項

院︑診療所又は薬局であるときを除く︒︶
五〜十

十二

︵略︶

十一

十一

︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所
︵略︶

十三

︵削る︶
︵削る︶

法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防居宅療

十四
２

︵略︶

︵略︶

３

十二
２

法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防居宅療養管理指導に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各３号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類

養管理指導に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十一号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類

︵略︶

︵略︶

を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
４

一・二を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
︵略︶

︵略︶

一・二
４

法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防通所リハビリテーションに係︵指定介護予防通所リハビリテーション事業者に係る指定の申請︶

る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請

第百四十条の九書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければなら

法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防通所リハビリテーションに係︵指定介護予防通所リハビリテーション事業者に係る指定の申請︶
る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請

第百四十条の九書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければなら

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が

︵略︶

ない︒
四

一〜三

ない︒
︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病

一〜三
四

︵略︶

法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶
五〜十院又は診療所であるときを除く︒︶

十一

当該申請に係る事業に係る介護予防サービス費の請求に関する事項

五〜十

︵略︶
︵削る︶

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日


十一
十三

十二
︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所

︵略︶

︵略︶

︵削る︶
十四
２

法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防通所リ

︵略︶

︵略︶

︵略︶
３

十二
２
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防通所リ一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又ハビリテーションに係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第３

は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

ハビリテーションに係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十一号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又

︵略︶

︵略︶

法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所生活介護に係る指定

︵略︶
︵略︶

申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等

十二

当該申請に係る事業に係る介護予防サービス費の請求に関する事項︵略︶

当該申請に係る事業に係る資産の状況︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴

五〜七

四

一〜三

書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は第百四十条の十︵指定介護予防短期入所生活介護事業者に係る指定の申請︶

４

一・二

は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
︵略︶

︵略︶

一・二
４
︵指定介護予防短期入所生活介護事業者に係る指定の申請︶
法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所生活介護に係る指定

介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は第百四十条の十︵略︶

書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等

一〜三
四

八

十三

九〜十一

十四

︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所

五〜七
八

十二

︵略︶

九〜十一

︵削る︶

十五

︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所

︵削る︶

十三

十六

︵略︶

︵略︶

︵削る︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき短期入所生活介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合に

２

十七

︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第七十条第一

十四
２

おいて︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十三号までに掲げる事項に変項の規定に基づき短期入所生活介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合に更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各３

おいて︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
３

号︵第三号及び第十五号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類

所生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十三号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事

第一項及び第三項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新を受一項の規定に基づき第百四十条の十七の五に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福

けようとする者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第５項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に提出している第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

４

一・二を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一・二

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

４第一項及び第三項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新を受項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
５

けようとする者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第一項の規定に基づき第百四十条の十七の五に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日４祉サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に当該都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
一〜四 ︵略︶
五 障害者総合支援法施行規則第三十四条の十一第一項第十二号 第一項第十二号
六 障害者総合支援法施行規則第三十四条の十一第一項第十三号 第一項第十三号︵指定介護予防短期入所療養介護事業者に係る指定の申請︶
第百四十条の十一 法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所療養介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶
五〜十一 ︵略︶十二 当該申請に係る事業に係る介護予防サービス費の請求に関する事項
十三 ︵略︶
十四 役員の氏名︑生年月日及び住所
十五 ︵略︶
２ ︵略︶３ 法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所療養介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十三号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶︵略︶４︵指定介護予防特定施設入居者生活介護事業者に係る指定の申請︶
第百四十条の十二 法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
五・六 ︵略︶
七 事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴

祉サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に当該都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
一〜四 ︵略︶︵削る︶
五 障害者総合支援法施行規則第三十四条の十一第一項第十三号 第一項第十二号︵指定介護予防短期入所療養介護事業者に係る指定の申請︶
第百四十条の十一 法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所療養介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶
五〜十一 ︵略︶︵削る︶
十二 ︵略︶︵削る︶
十三 ︵略︶
２ ︵略︶３ 法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所療養介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶︵略︶︵指定介護予防特定施設入居者生活介護事業者に係る指定の申請︶
第百四十条の十二 法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の登記事項証明書又は条例等
五・六 ︵略︶
七 事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所

十二・十三 ︵略︶十四 当該申請に係る事業に係る介護予防サービス費の請求に関する事項

八〜十 ︵略︶
十一 当該申請に係る事業に係る資産の状況︵略︶
役員の氏名︑生年月日及び住所

八〜十 ︵略︶
︵削る︶
十一・十二
︵削る︶

十五
十六

︵略︶

介護支援専門員の氏名及びその登録番号︵略︶

十三 ︵略︶
︵削る︶

十八

︵略︶

十七
十四

︵削る︶

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日２

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき特定施設入居者生活介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき特定施設入居者生活介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることが場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十三号までに掲げる事

２
場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事

法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑第一項各

３

できる︒

項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることが
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防特定施できる︒
３号︵第三号及び第十五号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類

設入居者生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑第一項各を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事︵略︶号︵第三号及び第十三号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類

４

一・二を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事

一・二項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に提出している第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

４に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

︵略︶
︵略︶

法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防福祉用具貸与に係る指定介申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等

当該申請に係る事業に係る資産の状況︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴十二︵略︶

当該申請に係る事業に係る介護予防サービス費の請求に関する事項︵略︶

役員の氏名︑生年月日及び住所十四十六

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき福祉用具貸与に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合におい

２

十五

十三

八〜十一

七

五・六

四

一〜三

類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒

護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書第百四十条の十三︵指定介護予防福祉用具貸与事業者に係る指定の申請等︶

項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵指定介護予防福祉用具貸与事業者に係る指定の申請等︶
法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防福祉用具貸与に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書第百四十条の十三︵略︶類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

申請者の登記事項証明書又は条例等

一〜三
四

︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所

五・六
七
八〜十一
︵削る︶
︵略︶

︵削る︶
十二
︵略︶

︵削る︶
前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第七十条第一

十三
２て︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更が項の規定に基づき福祉用具貸与に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更が

法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防福祉用

ないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

具貸与に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第３三号及び第十四号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防福祉用

ないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
具貸与に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第３三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当︵略︶前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事

４

一・二

該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒︵略︶

該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事

一・二
４に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

︵指定特定介護予防福祉用具販売事業者に係る指定の申請等︶︵指定特定介護予防福祉用具販売事業者に係る指定の申請等︶第百四十条の十四 法第百十五条の二第一項の規定に基づき特定介護予防福祉用具販売に係る指 第百四十条の十四 法第百十五条の二第一項の規定に基づき特定介護予防福祉用具販売に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
一〜三 ︵略︶
四 申請者の登記事項証明書又は条例等
四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
五・六 ︵略︶
五・六 ︵略︶
七 事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所
七 事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴
八〜十 ︵略︶八〜十 ︵略︶︵削る︶
十一 当該申請に係る事業に係る資産の状況
十一 ︵略︶
十二 ︵略︶︵削る︶
十三 役員の氏名︑生年月日及び住所
十二 ︵略︶十四 ︵略︶
２ 前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第七十条第一 ２ 前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合に項の規定に基づき特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十号までに掲げる事項に変更
おいて︑既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号までに掲げる事項に変がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
３ 法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき特定介護予防福 ３ 法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき特定介護予防福祉用具販売に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各
祉用具販売に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十一号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
一・二 ︵略︶
４ 前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事 ４ 前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事に提出している第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項
項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵病院等による指定の申請における必要な書類等︶︵病院等による指定の申請における必要な書類等︶第百四十条の十五 第百四十条の五から第百四十条の七まで︑第百四十条の九又は第百四十条の 第百四十条の十五 第百四十条の五から第百四十条の七まで︑第百四十条の九又は第百四十条の十一の申請を行う者が︑病院又は診療所において当該申請に係る事業を行おうとするときは︑十一の申請を行う者が︑病院又は診療所において当該申請に係る事業を行おうとするときは︑
当該申請に係る申請書に︑当該病院にあっては使用許可証︑当該診療所にあっては使用許可証
当該申請に係る申請書に︑当該病院にあっては使用許可証︑当該診療所にあっては使用許可証
又は届書︑国の開設する当該病院又は当該診療所にあっては承認書又は通知書の写しを添付し又は届書︑国の開設する当該病院又は当該診療所にあっては承認書又は通知書の写しを添付して行わなければならない︒この場合において︑当該申請を行う者は︑第百四十条の五第一項第て行わなければならない︒この場合において︑当該申請を行う者は︑第百四十条の五第一項第八号︵管理者の免許証の写しに係る部分に限る︒︶及び第十二号に掲げる事項に関する書類を提八号︵管理者の免許証の写しに係る部分に限る︒︶に掲げる事項に関する書類を提出することを出することを要しない︒
要しない︒
２・３ ︵略︶
２・３ ︵略︶４ 第百四十条の十の申請を行う者が︑特別養護老人ホームにおいて当該申請に係る事業を行お ４ 第百四十条の十の申請を行う者が︑特別養護老人ホームにおいて当該申請に係る事業を行おうとするときは︑当該申請に係る申請書に︑特別養護老人ホームの認可証等を添付して行わなうとするときは︑当該申請に係る申請書に︑特別養護老人ホームの認可証等を添付して行わなければならない︒この場合において︑当該申請を行う者は︑第百四十条の十第一項第十二号にければならない︒
掲げる事項に関する書類を提出することを要しない︒︵指定介護予防サービス事業者の特例に係る介護予防サービスの種類︶
第百四十条の十八 法第百十五条の十一において準用する法第七十一条第一項の厚生労働省令で定める種類の介護予防サービスは︑介護予防訪問看護︑介護予防訪問リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションとする︒︵指定介護予防サービス事業者の特例に係る介護予防サービスの種類︶
第百四十条の十八 法第百十五条の十一において準用する法第七十一条第一項の厚生労働省令で定める種類の介護予防サービスは︑介護予防訪問看護︑介護予防訪問リハビリテーション︑介護予防通所リハビリテーション及び介護予防短期入所療養介護︵療養病床を有する病院又は診療所により行われるものに限る︒︶とする︒

(分冊の)(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日指定介護予防サービス事業者は︑次の各号に掲げる指定介護予防サービス︵介護予防サービス事業者の名称等の変更の届出等︶第百四十条の二十二

指定介護予防サービス事業者は︑次の各号に掲げる指定介護予防サービス︵介護予防サービス事業者の名称等の変更の届出等︶第百四十条の二十二

介護予防訪問入浴介護︵略︶

介護予防訪問看護第百四十条の四第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る第百四十条の五第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業

介護予防訪問リハビリテーション

介護予防居宅療養管理指導第百四十条の六第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該第百四十条の七第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に

六

介護予防通所リハビリテーション︵略︶八

介護予防短期入所生活介護第百四十条の九第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該第百四十条の十第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第八号まで︑第十一号及び第十三号に掲げる事項

七

係る事業に関するものに限る︒︶から第九号まで︑第十一号及び第十三号に掲げる事項

五指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第九号まで︑第十一号及び第十三号に掲げる事項

四に関するものに限る︒︶から第九号まで︑第十三号及び第十五号に掲げる事項

三

事業に関するものに限る︒︶から第八号まで︑第十二号︑第十三号及び第十五号に掲げる事項

一

事業者が行う介護予防サービスの種類に応じ︑当該各号に定める事項に変更があったときは︑

第百四十条の七第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定第百四十条の十第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に二事業者が行う介護予防サービスの種類に応じ︑当該各号に定める事項に変更があったときは︑

第百四十条の四第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る

当該変更に係る事項について当該指定介護予防サービス事業者の事業所の所在地を管轄する都︵略︶

道府県知事に届け出なければならない︒

介護予防訪問入浴介護

当該変更に係る事項について当該指定介護予防サービス事業者の事業所の所在地を管轄する都

一

道府県知事に届け出なければならない︒

二第百四十条の五第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に係る事事業に関するものに限る︒︶から第八号まで及び第十一号に掲げる事項
介護予防訪問看護第百四十条の六第一項第一号︑第二号及び第四号︵当業に関するものに限る︒︶から第九号までに掲げる事項

三

介護予防訪問リハビリテーション

介護予防居宅療養管理指導

該指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第九号までに掲げる事項

四

五

︵略︶
第百四十条の九第一項第一号︑第二号及び第四号︵当に係る事業に関するものに限る︒︶から第九号までに掲げる事項
六
介護予防通所リハビリテーション

介護予防短期入所生活介護

該指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第八号までに掲げる事項

七

八

九

介護予防短期入所療養介護第百四十条の十二第一項第一号︑第二号︑第四号︵当に係る事業に関するものに限る︒︶から第九号まで︑第十二号及び第十四号に掲げる事項
介護予防特定施設入居者生活介護

該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号︑第十三号︑第十四号︑

十

介護予防福祉用具貸与

第百四十条の十三第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に第十六号及び第十七号に掲げる事項
十一

特定介護予防福祉用具販売第百四十条の十四第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指係る事業に関するものに限る︒︶から第九号まで︑第十三号及び第十五号に掲げる事項
十二定に係る事業に関するものに限る︒︶から第八号まで及び第十三号に掲げる事項

前項の届出であって︑同項第七号から第十号までに掲げる介護予防サービスの利用者の定員

３・４

︵略︶

変更又は役員の変更に伴うものは︑誓約書を添付して行うものとする︒

を記載した書類を添付して行うものとし︑同項各号に掲げる介護予防サービスに係る管理者のの増加に伴うものは︑それぞれ当該介護予防サービスに係る事業者の勤務の体制及び勤務形態

２

第百四十条の十一第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定係る事業に関するものに限る︒︶から第九号まで︑第十三号︑第十四号及び第十六号に掲げる第百四十条の十三第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定第百四十条の十四第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該限る︒︶

事項︵第七号に掲げるものについては︑特別養護老人ホームにおいて行うときに係るものに第百四十条の十一第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指係る事業に関するものに限る︒︶から第九号まで及び第十二号に掲げる事項︵第七号に掲げる

介護予防短期入所療養介護

ものについては︑特別養護老人ホームにおいて行うときに係るものに限る︒︶

九第百四十条の十二第一項第一号︑第二号︑第四号︵当定に係る事業に関するものに限る︒︶から第九号までに掲げる事項
介護予防特定施設入居者生活介護

介護予防福祉用具貸与

該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号及び第十二号に掲げる事

十

項
十一

特定介護予防福祉用具販売に係る事業に関するものに限る︒︶から第九号までに掲げる事項
十二指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第八号までに掲げる事項
前項の届出であって︑同項第七号から第十号までに掲げる介護予防サービスの利用者の定員の増加に伴うものは︑それぞれ当該介護予防サービスに係る事業者の勤務の体制及び勤務形態

２︵略︶を記載した書類を添付して行うものとする︒

３・４


(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

︵指定介護予防認知症対応型通所介護事業者に係る指定の申請等︶第百四十条の二十四 法第百十五条の十二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長︵同項の規定に基づき指定を受けようとする地域密着型介護予防サービス事業を行う事業所の所在地の市
町村以外の市町村︵以下この条において﹁他の市町村﹂という︒︶の長から指定を受けようとする場合には︑当該他の市町村の長︒以下この節において同じ︒︶に提出しなければならない︒ただし︑令第三十五条の十二において読み替えられた法第百十五条の十二第七項において準用する法第七十八条の二第九項の規定により法第百十五条の十二第二項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第九号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の登記事項証明書又は条例等
五〜九 ︵略︶
︵削る︶
︵削る︶
十 ︵略︶
︵削る︶
十一 ︵略︶
２ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第七十八条の二第一項の規定に基づき認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長に提出している前項第四号から第九号までに掲げる事
項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
３ 法第百十五条の二十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号︵第三号及び第十号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
４ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第九号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業者に係る指定の申請等︶第百四十条の二十五 法第百十五条の十二第一項の規定に基づき介護予防小規模多機能型居宅介
護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒ただし︑令第三十五条の十二において読み替えられた法第百十五条の十二第七項において準用する法第七十八条の二第九項の規定により法第百十五条の十二第二項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十二号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三 ︵略︶︵指定介護予防認知症対応型通所介護事業者に係る指定の申請等︶第百四十条の二十四 法第百十五条の十二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長︵同項の規定に基づき指定を受けようとする地域密着型介護予防サービス事業を行う事業所の所在地の市
町村以外の市町村︵以下この条において﹁他の市町村﹂という︒︶の長から指定を受けようとする場合には︑当該他の市町村の長︒以下この節において同じ︒︶に提出しなければならない︒ただし︑令第三十五条の十二において読み替えられた法第百十五条の十二第七項において準用する法第七十八条の二第九項の規定により法第百十五条の十二第二項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
五〜九 ︵略︶十 当該申請に係る事業に係る資産の状況
十一 当該申請に係る事業に係る地域密着型介護予防サービス費の請求に関する事項
十二 ︵略︶
十三 役員の氏名︑生年月日及び住所
十四 ︵略︶
２ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第七十八条の二第一項の規定に基づき認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長に提出している前項第四号から第十号までに掲げる事
項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
３ 法第百十五条の二十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
４ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業者に係る指定の申請等︶第百四十条の二十五 法第百十五条の十二第一項の規定に基づき介護予防小規模多機能型居宅介
護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒ただし︑令第三十五条の十二において読み替えられた法第百十五条の十二第七項において準用する法第七十八条の二第九項の規定により法第百十五条の十二第二項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十三号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三 ︵略︶(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

四 申請者の登記事項証明書又は条例等
五〜十 ︵略︶︵削る︶
十一・十二 ︵略︶︵削る︶
十三 ︵略︶︵削る︶︵削る︶
十四 ︵略︶
２ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第七十八条の二第一項の規定に基づき小規模多機能型居宅介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
３ 法第百十五条の二十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防小規
模多機能型居宅介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号︵第三号及び第十三号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
４ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
五〜十 ︵略︶
十一 当該申請に係る事業に係る資産の状況
十二・十三 ︵略︶十四 当該申請に係る事業に係る地域密着型介護予防サービス費の請求に関する事項
十五 ︵略︶
十六 役員の氏名︑生年月日及び住所
十七 介護支援専門員の氏名及びその登録番号十八 ︵略︶
２ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第七十八条の二第一項の規定に基づき小規模多機能型居宅介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長に提出している前項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
３ 法第百十五条の二十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防小規
模多機能型居宅介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号︵第三号及び第十五号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
４ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

十二・十三 ︵略︶十四 当該申請に係る事業に係る地域密着型介護予防サービス費の請求に関する事項︵指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者に係る指定の申請等︶第百四十条の二十六 法第百十五条の十二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型共同生活
介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒ただし︑令第三十五条の十二において読み替えられた法第百十五条の十二第七項において準用する法第七十八条の二第九項の規定により法第百十五条の十二第二項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十三号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
五〜十 ︵略︶
十一 当該申請に係る事業に係る資産の状況︵略︶
役員の氏名︑生年月日及び住所︵指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者に係る指定の申請等︶第百四十条の二十六 法第百十五条の十二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型共同生活
介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒ただし︑令第三十五条の十二において読み替えられた法第百十五条の十二第七項において準用する法第七十八条の二第九項の規定により法第百十五条の十二第二項第四号の規定が適用されない場合であって︑他の市町村の長から指定を受けようとする者について︑第四号から第十二号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の登記事項証明書又は条例等
五〜十 ︵略︶
︵削る︶
十一・十二
︵削る︶

十五
十六

︵略︶

介護支援専門員の氏名及びその登録番号︵略︶

十三 ︵略︶
︵削る︶

十八

︵略︶

十七
十四

︵削る︶


(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

︵指定地域密着型介護予防サービス事業者の名称等の変更の届出等︶第百四十条の三十 指定地域密着型介護予防サービス事業者は︑次の各号に掲げる指定地域密着型介護予防サービス事業者が行う地域密着型介護予防サービスの種類に応じ︑当該各号に定める事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項について当該指定地域密着型介護予防サー
ビス事業者の事業所の所在地を管轄する市町村長に届け出なければならない︒
一 介護予防認知症対応型通所介護 第百四十条の二十四第一項第一号︑第二号及び第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第七号までに掲げる事項

２ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第七十八条の二第一項の規定に基づき認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
３ 法第百十五条の二十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号︵第三号及び第十三号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
４ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒︵指定地域密着型介護予防サービス事業者の名称等の変更の届出等︶第百四十条の三十 指定地域密着型介護予防サービス事業者は︑次の各号に掲げる指定地域密着型介護予防サービス事業者が行う地域密着型介護予防サービスの種類に応じ︑当該各号に定める事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項について当該指定地域密着型介護予防サー
ビス事業者の事業所の所在地を管轄する市町村長に届け出なければならない︒
一 介護予防認知症対応型通所介護 第百四十条の二十四第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第七号まで︑第十一号及び第十三号に掲げる事項
二 介護予防小規模多機能型居宅介護 第百四十条の二十五第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号︑第十二号から第十四号
まで︑第十六号及び第十七号に掲げる事項
三 介護予防認知症対応型共同生活介護 第百四十条の二十六第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号︑第十二号から第十四号まで︑第十六号及び第十七号に掲げる事項
２ 前項の届出であって︑同項各号に掲げる地域密着型介護予防サービスの利用者の定員の増加に伴うものは︑それぞれ当該地域密着型介護予防サービスに係る事業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類を添付して行うものとし︑同項各号に掲げる地域密着型介護予防サービス

２ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該指定を受けようとする者が法第七十八条の二第一項の規定に基づき認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合において︑既に当該市町村長に提出している前項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
３ 法第百十五条の二十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は︑前項各号︵第三号及び第十五号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二 ︵略︶
４ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒に係る管理者の変更又は役員の変更に伴うものは︑誓約書を添付して行うものとする︒
３・４ ︵略︶

二 介護予防小規模多機能型居宅介護 第百四十条の二十五第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号︑第十一号及び第十二号に掲げる事項
三 介護予防認知症対応型共同生活介護 第百四十条の二十六第一項第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第五号︑第七号︑第八号︑第十一号及び第十二号に掲げる事項
２ 前項の届出であって︑同項各号に掲げる地域密着型介護予防サービスの利用者の定員の増加に伴うものは︑それぞれ当該地域密着型介護予防サービスに係る事業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類を添付して行うものとする︒
３・４︵指定介護予防支援事業者に係る指定の申請︶
第百四十条の三十二 法第百十五条の二十二第一項の規定により指定介護予防支援事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定の申請に係る事業所の所在地の市町村長︵同項の規定に基づき指定を受けようとする介護予防支援事業を行う事業所の所在地の市町村以外の市町村︵以下この条において﹁他の市町村﹂という︒︶の長から指定を受けようとする場合には︑当該他の市町村の長︒以下この節において同じ︒︶に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵略︶︵指定介護予防支援事業者に係る指定の申請︶
第百四十条の三十二 法第百十五条の二十二第一項の規定により指定介護予防支援事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定の申請に係る事業所の所在地の市町村長︵同項の規定に基づき指定を受けようとする介護予防支援事業を行う事業所の所在地の市町村以外の市町村︵以下この条において﹁他の市町村﹂という︒︶の長から指定を受けようとする場合には︑当該他の市町村の長︒以下この節において同じ︒︶に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 申請者の登記事項証明書又は条例等

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日


五

︵略︶

五

事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴

︵略︶
︵略︶

六
七〜十

︵略︶

事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所︵略︶

当該申請に係る事業に係る資産の状況

六
七〜十
十二

︵略︶

十一

十一
︵略︶

当該申請に係る事業に係る介護予防サービス計画費の請求に関する事項

︵削る︶

十四

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

役員の氏名︑生年月日及び住所

十三

十六

十五

︵略︶

︵削る︶
︵削る︶

十二
︵削る︶

︵略︶

︵略︶

法第百十五条の三十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき指定介護予防

十七
２

︵略︶

︵略︶

３

十三
２
法第百十五条の三十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき指定介護予防支援事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十四号を除く︒︶に

３

掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地

支援事業者の指定の更新を受けようとする者は︑第一項各号︵第三号及び第十二号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る事業所の所在地︵略︶

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に市町村長に提出している第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請

４

一・二を管轄する市町村長に提出しなければならない︒︵略︶を管轄する市町村長に提出しなければならない︒
一・二

前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に市町村長に提出してい書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

る第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請

４書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

指定介護予防支援事業者は︑第百四十条の三十二第一号︑第二号︑第四号︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第六号まで︑第八号︑第十三号︑第十五号及第百四十条の三十七︵指定介護予防支援事業者の名称等の変更の届出等︶

指定介護予防支援事業者は︑第百四十条の三十二第一号︑第二号︑第四号︵指定介護予防支援事業者の名称等の変更の届出等︶第百四十条の三十七び第十六号に掲げる事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項について当該指定介護予︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶から第六号まで及び第八号に掲げる事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項について当該指定介護予防支援事業者の事業所の所在地を防支援事業者の事業所の所在地を管轄する市町村長に届け出なければならない︒この場合にお︵略︶︵略︶

前項の規定にかかわらず︑訪問看護︑訪問リハビリテーション︑通所リハビリテーション︑

みなされた病院等︑介護老人保健施設若しくは介護医療院であって︑指定があったものとみな

項本文の規定により︑介護予防サービスに係る法第五十三条第一項本文の指定があったものと医療院又は法第百十五条の十一において準用する法第七十一条第一項本文及び第七十二条第一

係る法第四十一条第一項本文の指定があったものとみなされた介護老人保健施設若しくは介護指定があったものとみなされた病院等︑法第七十二条第一項本文の規定により居宅サービスにのうち︑法第七十一条第一項本文の規定により居宅サービスに係る法第四十一条第一項本文のビリテーション及び介護予防短期入所療養介護︵以下この条において﹁訪問看護等﹂という︒︶

省令で定めるサービスとしない︒

過しない者によって行われる訪問看護等については︑法第百十五条の三十五第一項の厚生労働若しくは介護老人保健施設であって︑指定があったものとみなされた日から起算して一年を経り︑介護予防サービスに係る法第五十三条第一項本文の指定があったものとみなされた病院等

五条の十一において準用する法第七十一条第一項本文及び第七十二条第一項本文の規定によ係る法第四十一条第一項本文の指定があったものとみなされた介護老人保健施設又は法第百十指定があったものとみなされた病院等︑法第七十二条第一項本文の規定により居宅サービスにのうち︑法第七十一条第一項本文の規定により居宅サービスに係る法第四十一条第一項本文のビリテーション及び介護予防短期入所療養介護︵以下この条において﹁訪問看護等﹂という︒︶

短期入所療養介護︑介護予防訪問看護︑介護予防訪問リハビリテーション︑介護予防通所リハ

２

第百四十条の四十三︵法第百十五条の三十五第一項の厚生労働省令で定めるサービス︶

２・３

いて︑管理者及び役員の変更に伴うものは︑誓約書を添付して行うものとする︒

管轄する市町村長に届け出なければならない︒︵略︶︵法第百十五条の三十五第一項の厚生労働省令で定めるサービス︶

２・３
︵略︶

前項の規定にかかわらず︑訪問看護︑訪問リハビリテーション︑通所リハビリテーション︑

第百四十条の四十三２された日から起算して一年を経過しない者によって行われる訪問看護等については︑法第百十短期入所療養介護︑介護予防訪問看護︑介護予防訪問リハビリテーション︑介護予防通所リハ

五条の三十五第一項の厚生労働省令で定めるサービスとしない︒


(号外第  号)

報︵指定事業者に係る指定の申請等︶︵指定事業者に係る指定の申請等︶第百四十条の六十三の五 法第百十五条の四十五の五第一項の規定に基づき指定事業者の指定を 第百四十条の六十三の五 法第百十五条の四十五の五第一項の規定に基づき指定事業者の指定を受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定を受けようとす
受けようとする者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定を受けようとする市町村長に提出しなければならない︒ただし︑第四号から第十二号までに掲げる事項の記載
る市町村長に提出しなければならない︒ただし︑第四号から第十五号までに掲げる事項の記載を要しないと当該市町村長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
を要しないと当該市町村長が認めるときは︑当該事項の記載を要しない︒
一〜三 ︵略︶
一〜三 ︵略︶
四 申請者の登記事項証明書又は条例等
四 申請者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
五・六 ︵略︶
五・六 ︵略︶
七 事業所の管理者の氏名︑生年月日及び住所
七 事業所の管理者の氏名︑生年月日︑住所及び経歴
八〜十 ︵略︶八〜十 ︵略︶︵削る︶
十一 当該申請に係る事業に係る資産の状況︵削る︶
十二 当該申請に係る事業に係る第一号事業支給費の請求に関する事項
十一 ︵略︶
十三 ︵略︶︵削る︶
十四 役員の氏名︑生年月日及び住所
十二 ︵略︶
十五 ︵略︶
２ 法第百十五条の四十五の六第一項の規定に基づき指定事業者の指定の更新を受けようとする ２ 法第百十五条の四十五の六第一項の規定に基づき指定事業者の指定の更新を受けようとする
者は︑第一項各号︵第三号及び第十一号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した者は︑第一項各号︵第三号及び第十三号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定を受けようとする市町村長に提出しなければならない︒ただし︑申請書又は書類を︑当該指定を受けようとする市町村長に提出しなければならない︒ただし︑当該申請書又は書類のうち当該市町村長が認める申請書又は書類については︑この限りでない︒
当該申請書又は書類のうち当該市町村長が認める申請書又は書類については︑この限りでない︒
一・二 ︵略︶
一・二 ︵略︶
３ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出し ３ 前項の規定にかかわらず︑市町村長は︑当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申ている第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

正後︵指定介護療養型医療施設に係る指定の申請等︶
第百三十八条 法第百七条第一項の規定により指定介護療養型医療施設の指定を受けようとする
者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定の申請に係る施設の開設の場所を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 開設者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る施設が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶
五〜十三 ︵略︶︵削る︶︵削る︶
十四 ︵略︶︵削る︶︵削る︶
十五 ︵略︶

改正

前︵指定介護療養型医療施設に係る指定の申請等︶
第百三十八条 法第百七条第一項の規定により指定介護療養型医療施設の指定を受けようとする
者は︑次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定の申請に係る施設の開設の場所を管轄する都道府県知事に提出しなければならない︒
一〜三 ︵略︶
四 開設者の定款︑寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る施設が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く︒︶
五〜十三 ︵略︶十四 当該申請に係る事業に係る資産の状況
十五 当該申請に係る事業に係る施設介護サービス費の請求に関する事項
十六 ︵略︶
十七 役員の氏名︑生年月日及び住所
十八 介護支援専門員の氏名及びその登録番号十九 ︵略︶

改︵健康保険法等の一部を改正する法律附則第百三十条の二第一項の規定によりなおその効力を有するものとされた介護保険法施行規則の一部改正︶
第二条 健康保険法等の一部を改正する法律︵平成十八年法律第八十三号︶附則第百三十条の二第一項の規定によりなおその効力を有するものとされた介護保険法施行規則の一部を次の表のように改正する︒︵傍線部分は改正部分︶

官
金曜日
平成  年  月  日

(号外第  号)

２

法第百七条の二第一項の規定に基づき指定介護療養型医療施設の指定の更新を受けようとす

法第百七条の二第一項の規定に基づき指定介護療養型医療施設の指定の更新を受けようとす

る者は︑第一項各号︵第三号及び第十六号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載し２た申請書又は書類を︑当該指定に係る施設の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければる者は︑第一項各号︵第三号及び第十四号を除く︒︶に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を︑当該指定に係る施設の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければ︵略︶

前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る施設が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十四号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項

３

一・二

ならない︒

︵略︶

ならない︒
前項の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該申請に係る施設が既に当該都道府県知事に一・二３に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

提出している第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは︑これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

指定介護療養型医療施設の開設者は︑第百三十八条第一項第一号︑第二号︑第四号︵指定介護療養型医療施設の開設者の住所等の変更の届出等︶
第百四十条︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第六号から第八号まで︑第十号︑第十一号︑第指定介護療養型医療施設の開設者は︑第百三十八条第一項第一号︑第二号︑第四号︵指定介護療養型医療施設の開設者の住所等の変更の届出等︶︵当該指定に係る事業に関するものに限る︒︶︑第六号から第八号まで︑第十号及び第十一号にいて当該指定介護療養型医療施設の開設の場所を管轄する都道府県知事に届け出なければなら十五号︑第十七号及び第十八号に掲げる事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項につ

第百四十条
掲げる事項に変更があったときは︑当該変更に係る事項について当該指定介護療養型医療施設

改

正

後
︵略︶

改

正

うものは︑誓約書を添付して行うものとする︒︵略︶

第十八条の二十七
挮・振︵傍線部分は改正部分︶

第一項及び第二項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新

サービスに係る指定障害福祉サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲るための法律第三十六条第一項の規定に基づき第十八条の三十五の六に定める種類の障害福祉サービス事業者の指定を受けている場合又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援す十条第一項の規定に基づき第十八条の三十五の三に定める種類の居宅サービスに係る指定居宅各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができげる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に都道府県知事に提出しているときは︑当該サービスに係る指定障害福祉サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲るための法律第三十六条第一項の規定に基づき第十八条の三十五の六に定める種類の障害福祉サービス事業者の指定を受けている場合又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援す十条第一項の規定に基づき第十八条の三十五の三に定める種類の居宅サービスに係る指定居宅︵児童発達支援に係るものに限る︒次項において同じ︒︶を受けようとする者が介護保険法第七挰前ない︒この場合において︑当該指定介護療養型医療施設の開設者の役員又は管理者の変更に伴の開設の場所を管轄する都道府県知事に届け出なければならない︒︵児童福祉法施行規則の一部改正︶︵略︶

児童福祉法施行規則︵昭和二十三年厚生省令第十一号︶の一部を次の表のように改正する︒︵略︶

第一項及び第二項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新

げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に都道府県知事に提出しているときは︑当該︵略︶

介護保険法施行規則第百十九条第一項第六号又は障害者総合支援法施行規則第三十四条の︵略︶第一項第七号
四第一項第十一号

介護保険法施行規則第百十九条第一項第十号又は障害者総合支援法施行規則第三十四条の九第一項第十一号

五九第一項第七号

三一・二各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができ︵略︶第一項第十一号

第一項第七号る︒︵略︶

四

障害者総合支援法施行規則第三十四条の九第一項第十一号

障害者総合支援法施行規則第三十四条の九第一項第七号

五

三

一・二

る︒

︵児童発達支援に係るものに限る︒次項において同じ︒︶を受けようとする者が介護保険法第七挰挮・振第十八条の二十七

第三条

報
官
金曜日
平成  年  月  日

挱 第一項及び第二項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新を受けようとする者が介護保険法第七十八条の二第一項の規定に基づき第十八条の三十五の四に定める種類の地域密着型サービスに係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合又は同法第百十五条の十二第一項の規定に基づき第十八条の三十五の五に定める種類の指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に市町村長に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出は︑これらの指定に係る申請の書類の写しを提出することにより行わせることができる︒
一・二 ︵略︶
三 介護保険法施行規則第百三十一条の五第一項第七号︑第百三十一条の八の二第一項第八号
又は第百四十条の二十五第一項第七号 第一項第七号
四 ︵略︶
︵削る︶

正

前

︵傍線部分は改正部分︶

挱 第一項及び第二項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新を受けようとする者が介護保険法第七十八条の二第一項の規定に基づき第十八条の三十五の四に定める種類の地域密着型サービスに係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合又は同法第百十五条の十二第一項の規定に基づき第十八条の三十五の五に定める種類の指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に市町村長に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出は︑これらの指定に係る申請の書類の写しを提出することにより行わせることができる︒
一・二 ︵略︶
三 介護保険法施行規則第百三十一条の三の二第一項第六号︑第百三十一条の五第一項第七号︑第百三十一条の八の二第一項第八号又は第百四十条の二十五第一項第七号 第一項第七号
四 ︵略︶五 介護保険法施行規則第百三十一条の三の二第一項第十号︑第百三十一条の五第一項第十一号︑第百三十一条の八の二第一項第十二号若しくは第百四十条の二十五第一項第十一号 第一項第十一号

改
目次

後

目次

第一章 ︵略︶第二章 自立支援給付
第一節 ︵略︶第二節 介護給付費︑特例介護給付費︑訓練等給付費及び特例訓練等給付費の支給
第一款〜第三款 ︵略︶第四款 指定障害福祉サービス事業者及び指定障害者支援施設︵第三十四条の七慺第三十
四条の二十六︶第五款 ︵略︶
第三節〜第七節 ︵略︶第三章〜第六章 ︵略︶附則︵居宅介護︑重度訪問介護︑同行援護又は行動援護に係る指定の申請等︶第三十四条の七 ︵略︶２〜４ ︵略︶
５ 第一項及び第三項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新︵居宅介護又は重度訪問介護に係るものに限る︒︶を受けようとする者が介護保険法第七十条第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の四第一号に定める種類の居宅サービスに係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
一 介護保険法施行規則第百十四条第一項第四号 第一項第四号

正第一章 ︵略︶第二章 自立支援給付
第一節 ︵略︶第二節 介護給付費︑特例介護給付費︑訓練等給付費及び特例訓練等給付費の支給
第一款〜第三款 ︵略︶第四款 指定障害福祉サービス事業者及び指定障害者支援施設︵第三十四条の七慺第三十
四条の二十六の十︶第五款 ︵略︶
第三節〜第七節 ︵略︶第三章〜第六章 ︵略︶附則︵居宅介護︑重度訪問介護︑同行援護又は行動援護に係る指定の申請等︶第三十四条の七 ︵略︶２〜４ ︵略︶
５ 第一項及び第三項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新︵居宅介護又は重度訪問介護に係るものに限る︒︶を受けようとする者が介護保険法第七十条第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の四第一号に定める種類の居宅サービスに係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
一 介護保険法施行規則︵平成十一年厚生省令第三十六号︶第百十四条第一項第四号 第一項
第四号

改︵障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則の一部改正︶
第四条 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則︵平成十八年厚生労働省令第十九号︶の一部を次の表のように改正する︒(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日


二
︵略︶

介護保険法施行規則第百十四条第一項第六号

︵略︶

︵略︶

二
四

︵略︶

三

三

︵削る︶

介護保険法施行規則第百十四条第一項第十号

五
︵略︶

︵削る︶

︵略︶

第一項第六号

第一項第十号

第一項及び第二項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新

類の居宅サービスに係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号場合又は介護保険法第七十条第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の四第二号に定める種十六の三に定める種類の障害児通所支援に係る指定障害児通所支援事業者の指定を受けている

当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることがでに掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に都道府県知事に提出しているときは︑類の居宅サービスに係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号場合又は介護保険法第七十条第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の四第二号に定める種十六の三に定める種類の障害児通所支援に係る指定障害児通所支援事業者の指定を受けているを受けようとする者が児童福祉法第二十一条の五の十五第一項の規定に基づき第三十四条の二

４

２・３

第三十四条の九︵生活介護に係る指定の申請等︶︵略︶︵生活介護に係る指定の申請等︶第三十四条の九︵略︶第一項及び第二項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新

２・３
４に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に都道府県知事に提出しているときは︑を受けようとする者が児童福祉法第二十一条の五の十五第一項の規定に基づき第三十四条の二

当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることがで

児童福祉法施行規則第十八条の二十七第一項第七号若しくは第十八条の二十九第一項第七

︵略︶

きる︒
三

一・二

きる︒
︵略︶

児童福祉法施行規則第十八条の二十七第一項第七号又は第十八条の二十九第一項第七号

一・二
三

︵略︶

第一項第七号
四号又は介護保険法施行規則第百十九条第一項第六号︵略︶第一項第七号
四第一項第十一号

児童福祉法施行規則第十八条の二十七第一項第十一号若しくは第十八条の二十九第一項第種類の地域密着型介護予防サービスに係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けている場合又は同法百十五条の十二第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の七に定める六第一号に定める種類の地域密着型サービスに係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受村長に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に市町

種類の地域密着型介護予防サービスに係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けている場合又は同法百十五条の十二第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の七に定める六第一号に定める種類の地域密着型サービスに係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受を受けようとする者が介護保険法第七十八条の二第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の第一項及び第二項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新

十一号又は介護保険法施行規則第百十九条第一項第十号

五第一項第十一号

児童福祉法施行規則第十八条の二十七第一項第十一号又は第十八条の二十九第一項第十一号第一項及び第二項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新

５

五５

けている場合において︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に市町を受けようとする者が介護保険法第七十八条の二第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の村長に提出しているときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類︵略︶

第一項第七号

介護保険法施行規則第百三十一条の三の二第一項第六号︑第百三十一条の五第一項第七号︑第百三十一条の八の二第一項第八号又は第百四十条の二十五第一項第七号

三

一・二の提出は︑これらの指定に係る申請の書類の写しを提出することにより行わせることができる︒︵略︶の提出は︑これらの指定に係る申請の書類の写しを提出することにより行わせることができる︒
一・二

第一項第七号

介護保険法施行規則第百三十一条の五第一項第七号︑第百三十一条の八の二第一項第八号︵略︶又は第百四十条の二十五第一項第七号

三

四

︵略︶

四

第

介護保険法施行規則第百三十一条の三の二第一項第十号︑第百三十一条の五第一項第十一号︑第百三十一条の八の二第一項第十二号若しくは第百四十条の二十五第一項第十一号

五一項第十一号︵略︶︵略︶第一項第十二号

介護保険法施行規則第百三十一条の五第一項第十二号︑第百三十一条の八の二第一項第十２・３第三十四条の十一︵短期入所に係る指定の申請等︶

三号若しくは第百四十条の二十五第一項第十二号

六

︵削る︶

第一項第十二号

介護保険法施行規則第百三十一条の五第一項第十一号︑第百三十一条の八の二第一項第十二号又は第百四十条の二十五第一項第十一号

五︵略︶︵短期入所に係る指定の申請等︶︵略︶第三十四条の十一
２・３

(号外第  号)

報官金曜日
平成  年  月  日

４

第一項及び第二項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新

第一項及び第二項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定又は当該指定の更新号に定める種類の居宅サービスに係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合又は同に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げる規定

法第百十五条第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の五に定める種類の介護予防サービス号に定める種類の居宅サービスに係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合又は同を受けようとする者が介護保険法第七十条第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の四第三

４

法第百十五条の二第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の五に定める種類の介護予防サーに掲げる事項に係る申請書又は書類を既に都道府県知事に提出しているときは︑当該各号に定を受けようとする者が介護保険法第七十条第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の四第三ビスに係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けている場合において︑次の各号に掲げるめる規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒

︵略︶

第

第一項

規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に都道府県知事に提出しているときは︑当該各号︵略︶に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる︒
一・二

介護保険法施行規則第百二十一条第一項第十二号又は第百四十条の十第一項第十二号

第八号

介護保険法施行規則第百二十一条第一項第八号又は第百四十条の十第一項第八号

一・二
三

︵略︶

︵削る︶
四

介護保険法施行規則第百二十一条第一項第十三号又は第百四十条の十第一項第十三号 第第一項及び第二項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者

一項第十三号

護予防サービスに係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けている場合におい法百十五条の十二第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の七に定める種類の地域密着型介類の地域密着型サービスに係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合又は同ときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出は︑これらのて︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に市町村長に提出している

護予防サービスに係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けている場合におい法百十五条の十二第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の七に定める種類の地域密着型介類の地域密着型サービスに係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合又は同が介護保険法第七十八条の二第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の五第二号に定める種

５六一項第十二号

五

︵略︶

第

三

介護保険法施行規則第百二十一条第一項第十二号又は第百四十条の十第一項第十二号︵削る︶
四
一項第十三号
第一項及び第二項本文の規定にかかわらず︑都道府県知事は︑当該指定を受けようとする者て︑次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に市町村長に提出している指定に係る申請の書類の写しを提出することにより行わせることができる︒

が介護保険法第七十八条の二第一項の規定に基づき第三十四条の二十六の六第二号に定める種

５ときは︑当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出は︑これらの第一項第四号

介護保険法施行規則第百三十一条の三の二第一項第四号︑第百三十一条の五第一項第四号︑第百三十一条の八の二第一項第四号又は第百四十条の二十五第一項第四号

第一項第五号

介護保険法施行規則第百三十一条の三の二第一項第五号︑第百三十一条の五第一項第五号︑第一項第七号

介護保険法施行規則第百三十一条の三の二第一項第六号︑第百三十一条の五第一項第七号︑第一項第九号

介護保険法施行規則第百三十一条の三の二第一項第八号︑第百三十一条の五第一項第九号︑第介護保険法施行規則第百三十一条の三の二第一項第十号︑第百三十一条の五第一項第十一号︑第百三十一条の八の二第一項第十二号若しくは第百四十条の二十五第一項第十一号
一項第十一号︵略︶第一項第十二号

介護保険法施行規則第百三十一条の五第一項第十二号︑第百三十一条の八の二第一項第十︵略︶第三十四条の九第四項及び第五項の規定は︑自立訓練︵機能訓練︶に係る指定障害福祉サー
ビス事業者の指定の申請に準用する︒

４

２・３

第三十四条の十四︵自立訓練︵機能訓練︶に係る指定の申請等︶

三号若しくは第百四十条の二十五第一項第十二号

六五

第百三十一条の八の二第一項第十号又は第百四十条の二十五第一項第九号

四第百三十一条の八の二第一項第八号又は第百四十条の二十五第一項第七号

三第百三十一条の八の二第一項第六号又は第百四十条の二十五第一項第五号

二一

指定に係る申請の書類の写しを提出することにより行わせることができる︒
第一項第四号

介護保険法施行規則第百三十一条の五第一項第四号︑第百三十一条の八の二第一項第四号
又は第百四十条の二十五第一項第四号

一第一項第六号

介護保険法施行規則第百三十一条の五第一項第五号︑第百三十一条の八の二第一項第六号
又は第百四十条の二十五第一項第五号

二第一項第八号

介護保険法施行規則第百三十一条の五第一項第七号︑第百三十一条の八の二第一項第八号

第一項第十号

介護保険法施行規則第百三十一条の五第一項第九号︑第百三十一条の八の二第一項第十号

又は第百四十条の二十五第一項第七号

三四

又は第百四十条の二十五第一項第九号︵削る︶

第一項第十三号

介護保険法施行規則第百三十一条の五第一項第十一号︑第百三十一条の八の二第一項第十二号又は第百四十条の二十五第一項第十一号

五︵略︶︵自立訓練︵機能訓練︶に係る指定の申請等︶︵略︶第三十四条の十四２・３

第三十四条の九第四項︵指定居宅サービス事業者に係る部分に限る︒︶及び第五項の規定は︑自立訓練︵機能訓練︶に係る指定障害福祉サービス事業者の指定の申請に準用する︒

４

(号外第  号)

報
官

︵略︶

︵自立訓練︵生活訓練︶に係る指定の申請等︶第三十四条の十五︵略︶第三十四条の九第四項︵指定居宅サービス事業者に係る部分に限る︒︶及び第五項の規定は︑

２・３
４
自立訓練︵生活訓練︶に係る指定障害福祉サービス事業者の指定の申請に準用する︒
法第四十一条の二第一項の厚生労働省令で定める居宅サービスの種類︵略︶︵自立訓練︵生活訓練︶に係る指定の申請等︶︵略︶第三十四条の十五第三十四条の九第四項及び第五項の規定は︑自立訓練︵生活訓練︶に係る指定障害福祉サー

２・３
４

法第四十一条の二第一項の厚生労働省令で定める居宅サービスの種類

ビス事業者の指定の申請に準用する︒

︵略︶
二

一

生活介護

︵略︶

は︑次の各号に掲げる障害福祉サービスの種類に応じて当該各号に定める種類とする︒

第三十四条の二十六の四

生活介護又は自立訓練︵略︶

は︑次の各号に掲げる障害福祉サービスの種類に応じて当該各号に定める種類とする︒

第三十四条の二十六の四
一
三

︵略︶

︵略︶

当該申請を行う支給決定障害者等と同一の世帯に属する当該支給決定障害者等以外の支給番号及び受給者証番号︑通所受給者証番号︵児童福祉法施行規則︵昭和二十三年厚生省令第る指定入所支援を受けた又は補装具を購入若しくは修理をしたものの氏名︑生年月日︑個人

六条の二の二第一項に規定する障害児通所支援若しくは同法第二十四条の二第一項に規定す入所給付決定保護者をいう︒︶であって︑同一の月に障害福祉サービス若しくは児童福祉法第所給付決定保護者をいう︒︶又は入所給付決定保護者︵同法第二十四条の三第六項に規定する

象障害者等をいう︒︶︑通所給付決定保護者︵児童福祉法第六条の二の二第九項に規定する通号︵同令第二十五条の十一第三号に規定する入所受給者証番号をいう︒︶又は介護保険法によ十一号︶第十八条の五第一項第一号に規定する通所受給者証番号をいう︒︶︑入所受給者証番

番号及び受給者証番号︑通所受給者証番号︵児童福祉法施行規則︵昭和二十三年厚生省令第る指定入所支援を受けた又は補装具を購入若しくは修理をしたものの氏名︑生年月日︑個人

六条の二の二第一項に規定する障害児通所支援若しくは同法第二十四条の二第一項に規定す入所給付決定保護者をいう︒︶であって︑同一の月に障害福祉サービス若しくは児童福祉法第所給付決定保護者をいう︒︶又は入所給付決定保護者︵同法第二十四条の三第六項に規定する

象障害者等をいう︒︶︑通所給付決定保護者︵児童福祉法第六条の二の二第九項に規定する通決定障害者等︑補装具費支給対象障害者等︵法第七十六条第一項に規定する補装具費支給対

四一〜三第六十五条の九の二

通所介護︵介護保険法第八条第七項に規定する通所介護をいう︒︶

二︵略︶

通所介護︵介護保険法第八条第七項に規定する通所介護をいう︒︶

三︵高額障害福祉サービス等給付費の支給申請︶︵略︶︵高額障害福祉サービス等給付費の支給申請︶第六十五条の九の二︵略︶

当該申請を行う支給決定障害者等と同一の世帯に属する当該支給決定障害者等以外の支給

一〜三四十一号︶第十八条の五第一項第一号に規定する通所受給者証番号をいう︒︶︑入所受給者証番る被保険者証の番号︵介護保険法施行規則︵平成十一年厚生省令第三十六号︶第二十五条第決定障害者等︑補装具費支給対象障害者等︵法第七十六条第一項に規定する補装具費支給対号︵同令第二十五条の十一第三号に規定する入所受給者証番号をいう︒︶又は介護保険法によ︵略︶

一項第四号に規定する被保険者証の番号をいう︒第三項第一号において同じ︒︶
２〜４る被保険者証の番号︵介護保険法施行規則第二十五条第一項第四号に規定する被保険者証の︵略︶番号をいう︒第三項第一号において同じ︒︶
２〜４

附 則
この省令は︑平成三十年十月一日から施行する︒ただし︑第一条中介護保険法施行規則第百四十条の十八の改正規定及び同令第百四十条の四十三第二項の改正規定並びに第四条中障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則目次の改正規定︑同令第三十四条の七第五項第一号の改正規定︑同令第三十四条の十一第四項各号列記以外の部分の改正規定︑同条第五項各号列記以外の部分の改正規定︑同項第一号の改正規定︑同項第二号の改正規定︑同項第三号の改正規定︑同項第四号の改正規定︑同項第六号の改正規定︵﹁第一項第十二号﹂を﹁第一項第十三号﹂に改める部分に限る︒︶︑
同令第三十四条の十四第四項の改正規定︑同令第三十四条の十五第四項の改正規定︑同令第三十四条の二十六の四第二号の改正規定及び同令第六十五条の九の二第一項第四号の改正規定は︑公布の日から
施行する︒

金曜日
平成  年  月  日