岧ഖଛ৷岨বড়௏೨৳ ૫峘ਸো嵣൓୐ಉ峕ঢ়峃峵ඍলછ（宛先）益⽥市⻑

次のとおり届け出ます。

太枠内の内容を全て記入してください
届出日
（記入日）

令和年月日 届出区分
□ 加入
(いずれかに✔）□ 脱退

住所□ その他（内容︓電話番号ー）
ー世帯主
フリガナ

個人番号

氏名

※届出人が世帯主以外の場合は記入してください。※別世帯の方が届け出る場合は委任状が必要です。
□ 世帯員（世帯主との続柄︓） □ その他（届出人）※委任状が必要

住所
氏名

電話番号ーー＊ 国⺠健康保険の加⼊・脱退等がある⽅の対象者全員について記入してください。
フリガナ
氏名

世帯主との続柄

⽣ 年 ⽉ ⽇

個人番号

1年月日

2年月日

3年月日

4年月日

5年月日

6年月日

≪添付書類≫＊ 同封する書類全てに✔をつけてください。添付書類の不⾜・不備がある場合、⼿続きができない場合があります。
全ての届出区分で同封が必要となるもの加入の届出時に必要となるもの※被用者保険等の資格を喪失した場合脱退の届出時に必要となるもの※新たに被用者保険等の資格を取得した場
合□ 届出人の本人確認書類の写し（マイナンバーカード、運転免許証等）※顔写真入りの書類の場合は1点、顔写真が無い書類の場合は2点を同封してください。

□ 委任状（別世帯の方が届け出る場合には必要です）□ 被用者保険等の資格喪失を証明する書類（対象者全員について記載されたもの）□ 新たに加入した被用者保険等の対象者全員分の保険証の写し□ বড়௏೨৳ ૫峘ৌ଴঻৸৩ী峘৳ ૫઒※紛失等により⼿元に無い場合は送付不要です。

※上記以外の加入・脱退等の手続きの際は、必要書類を事前に益田市保険課に確認の上、届け出てください岜‫ق‬ਗ਼ਵ‫؟‬‫ك‬岞※郵送提出前に、別紙のチェックシートの内容を必ず確認してください。

岧ഖଛ৷岨বড়௏೨৳ ૫峘ਸো嵣൓୐ಉ峕ঢ়峃峵ඍলછ（宛先）益⽥市⻑

記入例

次のとおり届け出ます。

太枠内の内容を全て記入してください
届出日
（記入日）

世帯主

令和4年

8月

1

日 届出区分
□ 加入(いずれかに✔）住所

益田市常盤町１番１号

フリガナ

マスダ タロウ

氏名

☑ 脱退

இি岜୬୙

□ その他（内容︓電話番号0856

個人番号

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2ー※届出人が世帯主以外の場合は記入してください。※別世帯の方が届け出る場合は委任状が必要です。
□ 世帯員（世帯主との続柄︓） □ その他（届出人）

31ー0100）※委任状が必要

住所
氏名

電話番号ーー＊ 国⺠健康保険の加⼊・脱退等がある⽅の対象者全員について記入してください。
フリガナ
氏名
マスダ タロウ1இি岜୬୙
マスダ ハナコ2

益田 花子
マスダ イチロウ3இি岜঳୙

世帯主との続柄

⽣ 年 ⽉ ⽇個人番号

本人

昭和 64年

1月

1日 1

2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2妻平成2年2月2日 2

3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3子

令和 元年

3月3日 34 5 6 7 8 9 0 1 2 3 44年月日

5年月日

6年月日

≪添付書類≫＊ 同封する書類全てに✔をつけてください。添付書類の不⾜・不備がある場合、⼿続きができない場合があります。
全ての届出区分で同封が必要となるもの加入の届出時に必要となるもの※被用者保険等の資格を喪失した場合脱退の届出時に必要となるもの※新たに被用者保険等の資格を取得した場
合☑ 届出人の本人確認書類の写し（マイナンバーカード、運転免許証等）※顔写真入りの書類の場合は1点、顔写真が無い書類の場合は2点を同封してください。

□ 委任状（別世帯の方が届け出る場合には必要です）□ 被用者保険等の資格喪失を証明する書類（対象者全員について記載されたもの）☑ 新たに加入した被用者保険等の対象者全員分の保険証の写し☑ বড়௏೨৳ ૫峘ৌ଴঻৸৩ী峘৳ ૫઒※紛失等により⼿元に無い場合は送付不要です。

※上記以外の加入・脱退等の手続きの際は、必要書類を事前に益田市保険課に確認の上、届け出てください岜‫ق‬ਗ਼ਵ‫؟‬‫ك‬岞※郵送提出前に、別紙のチェックシートの内容を必ず確認してください。

崩崏崫崗崟嵤崰‫ق‬ഖଛ峕峲峵বড়௏೨৳ ૫ਸো嵣൓୐ಉඍল‫ك‬※このチェックシートは提出不要ですが、郵送提出前に必ず内容をご確認ください。
※届出人が世帯主以外の方である場合でも、必ず、世帯主の方もご確認ください。
確認欄≪全ての届出に共通するご案内事項≫○ 郵送で提出された書類の返却は⾏いません。ただし、提出された書類が不⾜、または記⼊内容に不備があり⼿続きができない場合は、提出書類⼀式を返送します。

□○ 届出についての確認のため、届出書に記載の電話番号に、平日の日中に連絡することがあります。

□≪加入届出時の確認事項（被用者保険等の資格を喪失した場合）≫○ జਟ峘଺৷঻৳ ૫ಉ峘ৱતါଷ঩岵峳岝岾ੇఔಉ峘଺৷঻৳ ૫峘଺ჰു঻峕峔峵੒৒岶岬峴峨峃岵‫ء‬
被扶養者になる場合は国⺠健康保険には加⼊できません。

はい いいえ□□※被扶養者認定の条件等は、ご家族等の勤務先等にお尋ねください。

○ ୐૙৐峕ਸো峁峐岮峉଺৷঻৳ ૫峘ભਔಲਢ峼峃峵੒৒岶岬峴峨峃岵‫ء‬
任意継続をする場合は国⺠健康保険には加⼊できません。

□□□□□□□□□□※任意継続は退職から20日以内の手続きが必要です。手続きについては退職前に加入していた健康保険組合等にお尋ねください。
※任意継続との保険料（税）額⽐較のため、国⺠健康保険に加⼊した場合の保険税額試算を希望される場合は、本⼈確認書類や前年の所得が把握できるもの（確定申告書類・源泉徴収票等）を持参の上来庁してください。

○ ৊঳਼ఝ৔峕岣বড়௏೨৳ ૫ੌ়岤峘ਸো঻岶岮峨峃岵‫قء‬૦ਝব৳ 岝ୢపব৳ ಉ‫ك‬
同⼀世帯内に「国⺠健康保険組合」加⼊者がいる場合は、市町村の国⺠健康保険には加⼊できません。
○ বড়௏೨৳ ૫峘ਸো঩ৎਡ‫ق‬జਟ峘଺৷঻৳ ૫ಉ峘ৱતါଷ঩‫ك‬峘કড়௠峘કਚ峙இি৘峕岬峴峨峃岵‫ء‬
益⽥市国⺠健康保険の資格取得⽇は、益⽥市に転⼊された⽇となります。
それまでの期間については、資格喪失⽇時点でお住まいだった市町村で国⺠健康保険に加⼊していただく必要があります（⼿続きについては該当の市町村の国⺠健康保険担当部局にお問い合わせください）。
○ ০৚峘বড়௏೨৳ ૫ਸো峙岝ভ঺੃়‫ق‬౵ਓ嵣ੰ౻嵣౻岮ૃ峫ಉ‫ك‬峕峲峵峬峘峑峃岵‫ء‬
申請により、保険税の軽減制度が適⽤される場合があります。（離職時点で65歳未満の⽅）
詳しい条件については益田市保険課にお電話（0856-31-0212）でお問い合わせください。
また、益田市ウェブサイトにも関連情報を掲載しています。
○ ০৚峘বড়௏೨৳ ૫ਸো峙岝଺৷঻৳ ૫峘଺৳ ૫঻岶৏਋ৈೡ঻਑২峕୎ষ峃峵岽峒峕ൣ岮岝峇峘଺ჰു঻‫ୃق‬ਰ঱‫ك‬岶ਸো峃峵峬峘峑峃岵‫ء‬
申請により、保険税の減免制度が適⽤される場合があります。
詳しい条件については益田市保険課にお電話（0856-31-0212）でお問い合わせください。
また、益田市ウェブサイトにも関連情報を掲載しています。

確認欄□≪加入届出時のご案内事項≫○ বড়௏೨৳ ૫峘ਸো঩峙岝జਟ峘௏೨৳ ૫峘ৱતါଷ঩峒峔峴峨峃岞○ ৳ ૫઒峙岝৘岶ணடછథ峼ਭ৶峁峐岵峳঩ங২‫ق‬൷ૂ঩峼௾岹‫ك‬峑岝કড়௠峘કਚ峢਼ఝ਌፝峕ഖଛ峁峨峃岞○ বড়௏೨৳ ૫ઘ峕峎岮峐峙岝বড়௏೨৳ ૫峘଺৳ ૫঻岵峓岰岵峕岵岵峹峳峄岝਼ఝ਌岶ವઘଝਜ঻峒峔峴峨峃岞বড়௏೨৳ ૫ઘ峘ੑ઴峙岝বড়௏೨৳ ૫峘ਸো঩峨峑岿岵峘峦峴峨峃岞□□岣বড়௏೨৳ ૫ઘৠ৒ৢੴછ‫ق‬ැ૗ಌৢੴછ‫ك‬岤峼岝਼ఝ਌፝峕৏঩ഖଛ峁峨峃岞≪脱退届出時のご案内事項≫○ বড়௏೨৳ ૫峘൓୐峘঩峙岝ৗ峉峕ਸো岿島峉଺৷঻৳ ૫峘ৱત਄੭঩峘โ঩峒峔峴峨峃岞‫پ‬岣বড়௏೨৳ ૫ੌ়岤峕ਸো峁峉ৃ়峙岝峇峘঩岶൓୐঩峒峔峴峨峃岞○ ৳ ૫ઘપ峕૗ಌ岶岬峵ৃ়岝岣বড়௏೨৳ ૫ઘৠ৒ৢੴછ‫ق‬ැ૗ಌৢੴછ‫ك‬岤峼岝਼ఝ਌፝峕৏঩ഖଛ峁峨峃岞
この通知が届くまでに納期が到来する保険税については、従前の通知に基づき、納期までに納付してください。
○ 保険税の過納が発生した場合は、保険税還付の届出をしていただく必要があります。
該当の方へは、益田市保険課から手続きについてご案内します。
峉峊峁岝বড়௏೨৳ ૫ઘ峘ஷ౹ઠౠ峘ఃஈ岶岬峵্峕峎岮峐峙岝ஷ౹ઠౠ峢൬હ峼ষ岰੒৒峑峃岞
振替口座以外への還付を希望される場合はご連絡をお願いします。
○ ৗ峉峕଺৷঻৳ ૫ಉ峘ৱત峼਄੭岿島峉঩ਰఋ峕বড়௏೨৳ ૫峘৳ ૫઒峑৳ ૫൧௜峼ਭ岻峉ৃ়峙岝ৱતૌෙਭ൧峒峔峴峨峃峘峑岝ୢ௜৳ ૫峘ৱત岶૗峹峍峐岮峉຺峼岝৳ ૫൧௜峼ਭ岻峉ୢ௜ਃঢ়峕岴ੴ峳峅岹峊岿岮岞峨峉岝ৱતૌෙਭ൧峕બ峵ୢ௜ા峕峎岮峐岝இি৘বড়௏೨৳ ૫峕ନ൬峼峁峐岮峉峊岹૑ਏ岶岬峵ৃ়岶岬峴峨峃岞
該当の方へは、益田市保険課から通知します。

確認欄
□□□

□

６９８－８６５０
益田市常盤町１番１号
ഖଛ峃峵੠峘፝੔峒峁峐岾ਹ৷岹峊岿岮

益田市役所福祉環境部保険課
৳ ૫બ岜ৱત૿ਊ岜ষ