様式第 1 号（第 8 条関係）
令和 ６年 ７月 １０日（宛先）能登町長
申請者
住所又は所在地〒927-0492
能登町○○○－○－○○

氏名又は団体名(株)○○○○○

及び代表者名代表取締役 ○○ ○○能登町地域資源活用ビジネス支援事業補助金交付申請書
能登町地域資源活用ビジネス支援事業補助金の交付を受けたいので、能登町地域資源活用ビジネス支援事業補助金交付要綱第８条の規定により関係書類を添えて申請します。
記

交 付 申 請 額

３００，０００円

補 助 対 象 額

５００，０００円

事業区分１

新たなビジネスモデル構築事業

２

新商品開発等事業（該当するものに○印を付ける）
添付書類
１.事業計画書（様式第 1 号

別紙 1）

２.経費明細書（様式第 1 号

別紙 2）

３.能登町地域資源活用ビジネス支援事業補助金申請要件チェック表（様式第 1 号 別紙 3）
４.決算書（直近１年間の貸借対照表、損益計算書 個人事業主の場合は確定申告書等）
５.事業経費の内容のわかる見積書等
６.その他説明資料
同意書
私は、能登町地域資源活用ビジネス支援事業補助金の交付を受けるに当たり、町税を滞納していないことを確認するため、町職員が町民税、法人町民税、固定資産税及び都市計画税の課税納付状況を確認することについて、同意します。
氏名（名称） (株)○○○○○（代表者氏名） 代表取締役 ○○ ○○様式第 1 号 別紙 1

事業計画書
Ⅰ 申請者及び連絡担当者
1

申請者
名 称

(株)○○○○○

代表者役職・氏名

代表取締役 ○○ ○○住 所

能登町○○○－○－○○

電話番号○○○○－○○－○○○○

ＵＲＬ

http://www.○○○○○○○○/

資本金25,000 千円

従業員数

○人

連絡担当者
氏

名

○○ ○○

住所

同上

電話番号

同上

メールアドレス○○○○@○○○

FAX番号○○○○－○○－○○○○

Ⅱ 事業内容1

2

実施計画名○○○○を活用した商品開発

使用する地域資源

○○○○

背景・目的
＜原材料、光熱費等の高騰＞
円安やウクライナ侵攻などの国際的な要因により、仕入等が高騰する一方、現在提供している商品の価格改定は難しく、前年度比○％程度の営業利益率を余儀なくされている。
※事業に取り組むきっかけとなった背景、経緯、現状の課題点などを簡潔に記入してください。
※現在、直面する課題を記入するとともに、追い風となるようなチャンスや機会も記入してください。
※課題解決に向けた具体的な取組みを記入してください。

3

事業内容
開発（改良）する商品・サービスの内容
・○○をターゲットにした・・・商品を開発し、・・・等で販売（新分野展開）※事業でどのような開発（改良）するのか、具体的な取組み内容を記入してください。

（1）商品（又はサービス）の特徴（特に工夫している、他に類を見ない点等）【新規・独創性】
・全国でも生産量が少なく、これまで〇〇県で・・・の事例はあるが、・・・は県内初の取組み。
・今まで取り扱っていなかった商品を取り扱うため、新たな商品を開発し提供する。
※開発する商品（サービス）のアピールポイントを記入してください。
※既存の商品等と比べ、新しい部分や優れている部分を具体的に記入してください。

（2）商品（又はサービス）のコンセプト・その具体化までのプロセスや実施体制【実現可能性】
・過去に○○を製作した実績があり、商品開発におけるノウハウや流通ルートがある。
・商品開発には、・・・の技術を有する(株)○○と連携して行う。

実施体制
・事業の実施体制や連携する事業者等について、役割を明確に記入してください。
・内部（自分）でできること（もしくは得意な点）を整理するとともに、それだけでは、事業の遂行ができない場合には、外部の専門家などを活用する。

（3）商品（又はサービス）の市場やニーズを把握した計画について【妥当性】
適切な実施方法（生産方法、販売方法、広告方法等）について
・市場の分析には〇〇コンサルの専門家などの意見を参考としている
・販売先もしくは提供先：インターネット、県内外の食料品店（○○、○○等）（4）商品（又はサービス）の収益性について【収益性】（ターゲットとする顧客や市場の明確化、事業全体の見通しの信頼性など）
・ターゲット：○○代～○○代の働きながら子育てする女性
・同業他社と比べて優位性を確保できる点
・売上計上額の信頼性などについての説明（5）事業の進捗状況、今後の展開【継続性】
現在は試作段階であり、将来的には、・・・により、・・・を確立し、・・・の安定供給を図るとともに、戦略的に営業や広報活動を行い、大手スーパー等、全国市場での販路拡大を図る。
※進捗状況は、構想段階、試作段階、販売段階のいずれかを記載してください。
※また、経営方針等、今後の展開についても記入してください。

（5）ふるさと納税の返礼品※「ふるさと能登町応援寄附返礼品取扱い事業者募集要領」に基づき、開発した新商品を町のふるさとの納税の返礼品として申し込んでいただきます。その際に「返礼品事前確認シート」もあわせて提出をお願いします。
（詳細が決定していない箇所は空欄でも構いません）

Ⅲ

売上計画

新商品・新サービス等の価格

5,000 円

売上原価

2,000 円

年間生産見込み数

1,000 個・原材料費 @1,000円/個①

売上原価の積算根拠

・製造費@1,000 円/個②

売上目標数値①＋②＝2,000 円（単位：個、千円）

1 年度目(R7 年 3 月)

2 年度目(R8 年 3 月)

3 年度目(R9 年 3 月)

個数

売上額

個数

売上額

個数

売上額

1,000

5,000

1,200

6,000

1,500

7,500

※事業実施の翌年度より

Ⅳ

スケジュール１．事業開始予定

令和６年 ９月１日

２．事業完了予定

令和６年１２月３０日

３．販売開始予定

令和７年 ２月 １日（交付決定日以降）※採択決定日を令和６年９月１日としたとき様式第 1 号 別紙 2

経費 明 細 書（1） 収 入区 分

金額

補助金300,000

自己資金250,000

備考
地域資源活用ビジネス支援事業補助金

借入金
その他
合計

（2）

550,000

支出

経費区分

事業費

補助対象経費補助金交付（消費税込）（消費税抜）

申請額

55,00050,000

試作品開発

385,000

350,000

パッケージデザイン費

110,000

100,000

パンフレット作製費

積算根拠

謝金・旅費
原材料費
システム開発費等
デザイン料、設計費
展示会等の会場整備費
広告宣伝費
ホームページ作成費
合計

補助率 4/5550,000

500,000

300,000

上限 30 万円※

「収入合計の太枠内」と「支出合計の太枠内」の金額は一致すること。

※

見積書等積算根拠資料を添付すること。

※

補助金の額は、補助対象経費の合計額の 4/5 以内の額（1,000 円未満切り捨て/上限 30 万円）

様式第１号 別紙 3
能登町地域資源活用ビジネス支援事業補助金申請要件チェック表

各項目を番号

項 目確認し〇をつける

本補助事業を活用し、優れた地域資源を活かした商品または新技術の開発１を行い、能登町内施設での販売及び能登町ふるさと納税の返礼品への登録を積極的に行います。
対象となる商品は、既存商品やサービスの焼き直しではなく、新規性を有２します。
町内に主たる事業所を有し、町税の滞納はありません。

３（所在地： 能登町○○○－○－○○）

補助事業終了年度の翌年度から起算して３年間、毎年度、当該年度におけ４る販売実績を能登町新商品開発及び販路拡大事業補助金販売目標達成状況報告書（様式第７号）により翌年度の５月末までに報告します。
実施途中で開発する商品の品目や種類が変わるなどの大きな変更が発生し５ないよう、事業着手までの準備を十分に行います。