医療安全全国フォーラム

薬局が取り組む
医療安全（株）旭薬調剤センター
医療安全情報対策室
舟根 一恵

医療安全全国フォーラム2013 舟根一恵

旭川薬剤師会会営（株） 旭薬調剤センターの概要

旭川市（平成25年7月～9月平均）

旭薬

旭薬

旭薬

関連会社

みどりがおか薬局

ホ ク ト薬局

ナナカマド
薬局

ひがしかわ薬局

旭川医科大学病院
前

旭川赤十字病院前

市立旭川病院
前

東川町立診療所前

処方箋 受付枚数

処方箋 受付枚数

処方箋 受付枚数

処方箋 受付枚数

6,279枚／月

2,784枚／月

2,518枚／月

1,439枚／月

薬剤師 １１名

薬剤師

薬剤師

薬剤師

（常勤９名、非常勤２名）

５名（常勤５名）

４名（常勤４名）

事務職員１２名 事務職員 ８名 事務職員 ８名

３名（常勤３名）

事務職員 ３名（常勤１１名、非常勤１名）（常勤７名、非常勤１名）（常勤５名、非常勤３名）（常勤3名）

平成5年4月開局

平成9年9月開局

平成12年9月開局

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平成21年3月開局

医療安全情報対策室について
社内の医療安全管理体制の確保及び推進のため
各薬局の 医 療 安 全 を

横 断 的 に 担う部門
として、２０１２年４月 設置【構成】＊医療安全管理統括責任者（開設者）＊医療安全管理者＊医薬品安全管理責任者（各薬局の管理薬剤師）4名
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医療法人橘会

東住吉森本病院にて研修

2012年7月25日～8月1日(6日間）****

病床数：３２９床
平均在院日数：１６．８日
院外処方せん発行率１００％
常勤職員数：５６１名
医師：６１名看護師：２７２名
准看護師：２７名
薬剤師：１９名
医療安全管理者：１名（薬剤師）（２０１２年４月１日現在）

医療安全管理部

医療安全全国フォーラム2013 舟根一恵

医療安全管理委員会

医療安全研修会

薬剤師の病棟業務

ICT（感染対策チーム）のラウンド 4

医療安全情報対策室の業務内容
１．医療安全管理委員会の運営

２．医療安全情報対策室による情報収集と発信
３．医療安全管理者による薬局訪問
４．調剤事故発生時の対応業務

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医療安全管理委員会の運営

 委員会の構成
 委員会の取り組み

医療安全全国フォーラム2013 舟根一恵

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医療安全管理委員会の構成
みどりがおか薬局
医薬品安全管理責任者（管理薬剤師）ホクト薬局
医薬品安全管理責任者（管理薬剤師）委員長

ナナカマド薬局

医療安全管理者

医薬品安全管理責任者（医療安全情報対策室 ）（管理薬剤師）

みどりがおか薬局
リスクマネージャー

ホクト薬局
リスクマネージャー

ナナカマド薬局
リスクマネージャー

事務課長

関連会社

ひがしかわ薬局
医薬品安全管理責任者
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（管理薬剤師）

ひがしかわ薬局
リスクマネージャー7

医療安全管理委員会の取り組み
当社における調剤事故・インシデントのレベルを定義
患者への影響薬局から見た
事例レベル

事例レベル
レベル5

死亡した事例

レベル4

障害が一生続く事例

レベル3

治療の必要が生じた事例

レベル2

観察強化や検査の必要性が生じた事例

レベル1

服用後に気づいたが、健康被害がなかった事例

レベル0b

薬剤交付後に気づいたが、服用前に回避

レベル0a

薬剤交付前に回避報告数
評価

用語報告書式調剤事故

調剤過誤報告書（事故レベル1以上）＜処方医にも報告＞

調剤過誤

調剤過誤報告書（事故レベル０ｂ）

インシデントインシデントレポート（事故レベル０ａ）

あり

なし

未回避事例
（服用後に発覚）

交付後、服用前に回避

レベル・ レベル0だが実施されればハイリスク 患者に健康被害が予測される場合患者が服用
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少ない方が安全な薬局

交付前に回避薬剤交付

報告なしは安全意識が低い薬局

参考『新人薬剤師・薬学生のための医療安全学入門－調剤過誤防止から副作用の早期回避まで－』
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編集：小茂田 昌代氏

医療安全管理委員会の取り組み
調剤事故報告書・インシデントレポート書式作成

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医療安全管理委員会の取り組み
報告の流れを統一

調剤過誤報告書（レベル１以上）

調剤過誤報告書（レベル０ｂ）
当事者

当事者が薬局長と相談の上、報告書を作成

対応者
開設者（社長）開設者（社長）薬局内
リスクマネージャー

薬局内
リスクマネージャー
医療安全情報対策室

管理薬剤師

管理薬剤師

薬 局 長

医療安全管理委員会

インシデントレポート（レベル０ａ）

薬 局 長

医療安全情報対策室

当 事 者
発 見 者
薬局内
リスクマネージャー

医療安全情報対策室

薬局内リスクマネージャーがレベル・ハイリスクと判断した事例
管理薬剤師

薬 局 長

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医療安全管理委員会の取り組み
過誤・インシデント事例の共有と予防策の立案
業務手順書の改訂

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医療安全管理委員会の取り組み
医療安全研修会（年２回）の企画・実行
第１回（２０１３年２月）①医療安全に係る報告制度について（講師：各薬局リスクマネージャー）②公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について（講師：医療安全管理者）
第２回（２０１３年１０月）

安心・安全確保のための「リスクマネジメント」（講師：元日航パイロット・危機管理専門家・航空評論家小林 宏之先生）
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医療安全管理委員会の取り組み
調剤過誤対応フローチャートの作成

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医療安全管理委員会の取り組み
調剤過誤対応フローチャートの作成

医療安全全国フォーラム2013 舟根一恵

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情報収集と発信 医療安全ニュース
 安全性が確保できる後発品の選定

医療安全全国フォーラム2013 舟根一恵

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医療安全全国フォーラム2013 舟根一恵

医療安全ニュース
情報収集•当局よりの告示や通知•PMDAメディナビ•m3.com•yahooニュース（医療事故・医療過誤）•薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業 等

医 療 安 全 ニュースNo.1 2013 年 1 月 31 日(株)旭薬調剤センター 医療安全情報対策室

医薬品等の誤飲事故について「平成２３年度家庭用品等に係る健康被害病院モニター報告」（平成２４年１２月２７日付
厚生労働省医薬食品局審査管理課化学物質安全対策室報告書）が公表され、特に小児の誤飲事故に関する報告において、医薬品・医薬部外品の誤飲による要処置事例、入院事例が多く報告されています。
■医薬品・医薬部外品に関する誤飲の報告件数：73 件
・医療用医薬品：47 件
・一般用医薬品：17 件

全体の 21.0％が・医薬部外品 ：13 件

医薬品・医薬部外品

平成 22 年度（64 件（17.0％））と比較して

情報発信

医薬品の誤飲事故、特に小児による医薬品の医薬品・医薬部外品の誤飲を防ぐため、下記の留意事項について、上全体に対する割合は増加

川保健所長から薬局へ通知がありました。
１．患者の家族等、特に小児による誤飲が生じないように、処方または調剤にあたっては、医薬品を小児の手の届かない場所に保管するなど、適切な保管及び管理をするよう、患者及び家族等に十分注意喚起をお願いしたいこと。

•医薬品等の誤飲事故について•ケアラム錠25mg/コルベット錠25mg（イグラチモド）と16
ワルファリンとの相互作用」安全性速報（ブルーレター）
２．高齢者等自ら医薬品の保管・管理が困難と思われる患者に対しては、家族等介護者に対して注意喚起を行ってほしいこと。

安全性が確保できる後発品の選定
後発品に関するデータ収集
薬品名カルブロック錠8mg

メーカー

第一三共株式会社

薬価

包装

36.90

PTP：100錠
500錠

錠剤の大きさ

直径 厚さ 重量
血中濃度比
添加物mm mm mg
較試験8.2

溶出試験

無包装下の安定性

粉砕後の安定性

簡易懸濁

自動分包機試験

2.6 160

温度（40℃・遮光・気密ガラス瓶）：3ヶ月 25℃・75%RH・遮光・ 錠剤を破壊すれば5 なし
外観・硬度・純度・溶出変化なし、含量 開放：2週間後 含 分以内に錠剤は崩99.3％
量92.6％、4週間後 壊・懸濁し、8Fr.
湿度（25℃・75%RH・遮光・開放）：1カ月 含量94.4％
チューブおよび目で硬度低下、3ヶ月：外観・純度・溶18Fr.ガストロボタン
出・含量変化なし
フィーディング
光（温湿度なりゆき・気密ガラス瓶（無チューブの通過性色）・曝光量60万lux・hr：外観・硬度・溶に問題はない
出・含量変化なし、純度試験不適

興和ジェネリック株式会社

PTP：100錠 小さい・500錠 厚い

アゼルニジピン錠８ｍｇ「ＮＰ」

ニプロファーマ株式会社

無包装下の粉砕後の簡易懸濁
自安定性
安定性
温度（40℃・遮光・気密ガラス瓶）：3ヶ月
25℃・75%RH・遮光・ 錠剤を破壊すれば5 なし
温度（40℃・3カ月）：外観・含量・硬度・ 25℃・75%RH・遮光・ 錠剤を破壊すれば5溶出性変化なし 開放：2週間後
開放：2週間後残存分以内に錠剤は崩
外観・硬度・純度・溶出変化なし、含量
含 分以内に錠剤は崩
湿度（25℃・75%RH・3カ月）：外観・含率92.5％、4週間後 壊・懸濁し、8Fr.
量・溶出性変化なし、硬度は1カ月以降
94.3％
チューブおよび99.3％
量92.6％、4週間後 壊・懸濁し、8Fr.
から低下（規格内）18Fr.ガストロボタン
PTP：100錠 小さい・7.0 3.4 140 異ありあり
光：60万lux・hrまでは問題なし、120万
フィーディング
湿度（25℃・75%RH・遮光・開放）：1カ月
含量94.4％
チューブおよび500錠 厚い
lux・hrで含量7％低下（規格外）、外観・チューブの通過性
硬度・溶出性変化なしに問題はない
目で硬度低下、3ヶ月：外観・純度・溶18Fr.ガストロボタン
出・含量変化なし
フィーディング
温度（40℃・褐色ガラス瓶（気密））3ヵ月 25℃・75%RH・褐色 錠剤を破壊すれば5 なし
光（温湿度なりゆき・気密ガラス瓶（無チューブの通過性
後：性状・溶出性・定量法・純度試験・硬 ガラス瓶（開栓）：2 分以内に懸濁し、度 規格値の範囲内
週間後 定量92.6％ 8Fr.チューブの通過色）・曝光量60万lux・hr：外観・硬度・溶に問題はない
湿度（25℃・75%RH・褐色ガラス瓶（開（規格外）、4週間後 性に問題はない栓））3カ月後：性状・溶出性・定量法・純 94.4％
出・含量変化なし、純度試験不適度試験 規格値の範囲内、硬度は１ヶ

アゼルニジピン錠８ｍｇ「ＦＦＰ」

富士フイルムファーマ株式会社

PTP：100錠 厚い

アゼルニジピン錠８ｍｇ「ＫＯＧ」

アゼルニジピン錠８ｍｇ「ケミファ」

日本ケミファ株式会社

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小さい・

7.1

7.1

3.3 140

3.3 140

異異あり

ありあり

あり

月後から規格内の低下
光（1000Lux・25日後、総照度60万lux・ｈｒ）：性状・溶出性・定量法・硬度 規格値の範囲内、純度試験不適合

温度（40℃・3カ月）：外観・含量・硬度・ 25℃・75%RH・遮光・ 錠剤を破壊すれば5
溶出性変化なし
開放：2週間後残存 分以内に錠剤は崩
湿度（25℃・75%RH・3カ月）：外観・含率92.5％、4週間後 壊・懸濁し、8Fr.
温度（40℃・遮光・気密容器（ガラス準備中錠剤を破壊後、5分 なし
22.10瓶）・3カ月）：外観・純度・溶出・硬度変以内に崩壊・懸濁量・溶出性変化なし、硬度は1カ月以降94.3％
チューブおよび化なし、含量99.3％
し、8Fr.のチューブ
湿度（25℃・75%RH・遮光・開放・3カ及び18Fr.のガストから低下（規格内）
18Fr.ガストロボタン
月）：外観・純度・溶出・変化なし、含量
ロボタンフィーディン
100.9％、硬度低下（規格内）
グチューブを通過
小さい・
光：60万lux・hrまでは問題なし、120万フィーディング
PTP：100錠
7.1 3.3 140 異ありあり
光（総照度60万Lux・hr・気密容器（ガラ厚いス瓶））：外観・溶出・硬度変化なし、含lux・hrで含量7％低下（規格外）、外観・チューブの通過性量97.7％、純度低下
硬度・溶出性変化なしに問題はない17
温度（40℃・3カ月）：外観・硬度・溶出性 25℃・75%RH・褐色 錠剤を破壊すれば5 なし

医療安全管理者による薬局訪問

 医療安全のための社内評価業務

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医療安全管理者による薬局訪問
医療安全のための社内評価業務

定期的な薬局訪問

 医療安全管理対策の実施状況等の監査 情報収集 結果のフィードバック
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調剤事故発生時の対応業務

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調剤事故発生時の対応業務
現場や患者・家族の状況把握

会社上層部や関係医療機関への報告についての確認
現場や物品等の証拠物の確保

事故発生薬局の薬局長へのサポート・助言
「事故調査・対策委員会」の開催
当事者に対する精神的支援に関すること

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医療安全の中継基地局

医療安全情報対策室

旭薬調剤センター
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旭川薬剤師会

23

ご清聴ありがとうございました。
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