様式第１号

岡山エコ事業所認定（新規・更新）申請書
令和〇年

岡山県知事

〇月〇日

殿申

請

者

住所

〒７００―８５７０（所在地）岡山市北区内山下２－４－６
氏（名名岡山商店株式会社称）代表取締役

岡山太郎

岡山県循環型社会形成推進条例施行規則第８条第１項の規定により、次のとおり岡山エコ事業所の認定を申請します。
①循環資源の排出の抑制及び循環的な利用に関する取組
認定を受けようと②、③再生品の使用に関する取組

する取組①ゼロエミッション事業所
認定を受けようと ②一般事業所
する区分

③小売店
①岡山商店㈱岡山支店

事業所の名称②岡山商店㈱岡山工場③スーパーオカヤマ①岡山市北区・・・

事業所の所在地②岡山市中区・・・③岡山市南区・・・①支店長・・・
事 業 所 の 代 表 者 の ②工場長・・・
役職及び氏名事業所の担当者③店長・・・
①岡山支店

総務部

（氏名）

電話・・・

FAX・・・②岡山工場管理部

（氏名）

電話・・・

FAX・・・③スーパーオカヤマ 店長（氏名）電話・・・ FAX・・・※認定を受けようとする区分が小売店で、複数の事業所を一括して申請を行う場
合は、「事業所の名称」、「事業所の所在地」、「事業所の代表者の氏名」、「事業所の担当者」については、事業者ごとに連番を付して記載するか、一覧表の添付により記載に代えることができる。

様式第１号（ゼロエミッション事業所）
業

種

一般機械器具製造業（製造業）［日本標準産業分類の大分類に準じて記載願います。］

事業所

事業内容

検査機器の製造販売
商品例：食品自動梱包機、自動計量機器等

従業員数

１００人の概要

環境管理システムの構築状況（例 ＩＳＯ１４００１等を取得していない場合）

自社で、環境管理システムを構築し、平成○年度から運用している。概要は別添のとおり
ＩＳＯ１４００１等の取得の有無
有（取得年月日 平成 年月日）
無（例 ＩＳＯ１４００１等を取得している場合）

ＩＳＯ１４００１等の取得の有無
有（取得年月日 平成１４年１０月 １日）

無※ＩＳＯ１４００１を取得している場合はその概要を記載願います。（当該事業所の状況がわかるように記載すること。）

廃棄物の排出の抑制及び循環的な利用の状況

環境報告書等による公表状況

生活環境保全関連(１)排出抑制等の取組状況
工場から排出される廃棄物の最終処分量の削減
・生産工程の見直しにより不要となる余剰物の発生抑制
・発生した廃棄物については分別回収し再資源化(２)成果指標、成果目標値及び目標達成時期の設定状況
令和元年度を基準年として毎年１％減少させ令和10年度に基準年比１０％減を達成する。
(３)取組実績
R1R2R3R10
最 終 処 分100989790量基 準 年-2%-3%-10%比※1 成果指標には廃棄物の最終処分量のほか、再資源化率、廃棄物削減量、廃棄物削減率等が該当する。
2 欄内に記入できなければ別紙添付でもよい
例１：Ｈ○年度から会社として環境報告書を作成（Ｒ△年度版添）例２：当該事業所の取組状況の概要（方針、実績等）をまとめたパネルを作成し、工場見学コースに掲示。（又は、概要をホームページに掲載している。）

遵守している（別紙誓約書、報告書添付）

法令の遵守状況添付書類等

１

環境報告書等２

環境管理体制に係る社内規定

３

排出抑制等に係る基本方針

４

会社案内、パンフレット

様式第１号（一般事業所）
業

事業所の概要

種

事業内容
従業員数

事務用品販売業（卸売・小売業）［日本標準産業分類の大分類に準じて記載願います。］
文具・事務用品等の販売（卸売及び小売り）
取扱い商品例：エコマーク商品等
２０人（例 ＩＳＯ１４００１等を取得していない場合）

環境管理システムの構築状況

自社で、環境管理システムを構築し、平成○年度から運用している。概要は別添のとおり
ＩＳＯ１４００１等の取得の有無
有（取得年月日 平成 年月日）
無（例 ＩＳＯ１４００１等を取得している場合）

ＩＳＯ１４００１等の取得の有無
有（取得年月日 平成１４年１０月 １日）

無※ＩＳＯ１４００１を取得している場合はその概要を記載願います。（当該事業所の状況がわかるように記載すること。）

グリーン調達の実
施状況

環境報告書等による公表状況

生活環境保全関連(１)調達方針の策定状況（紙類）・コピー用紙は、総合評価値が 80 のものを 50％以上調達する。
・ﾄｲﾚｯﾄﾍﾟｰﾊﾟｰは、古紙配合率 100％のものを 100％調達する。
（文具類）・ｼｬｰﾌﾟﾍﾟﾝｼﾙ及びﾎﾞｰﾙﾍﾟﾝは、再生ﾌﾟﾗｽﾁｯｸがﾌﾟﾗｽﾁｯｸ重量の 40％以上使用されているものを 70％以上調達する。
（機器） ・椅子は、ｴｺﾏｰｸ商品を 50％以上調達する。
（制服等）・作業服は、再生 PET 樹脂が 25％以上使用されているものを 60％以上調達する。
(２)特定調達品目の設定状況
紙、文具、機器、制服等の４分類について設定(３)調達実績
別紙のとおり調達実績を集計している。
例１：Ｈ○年度から会社として環境報告書を作成（Ｒ△年度版添）例２：当該事業所の取組状況の概要（方針、実績等）をまとめたパネルを作成し、工場見学コースに掲示。（又は、概要をホームページに掲載している。）
遵守している（別紙誓約書、報告書添付）

法令の遵守状況
添付書類等

１

環境報告書

２

環境管理体制に係る社内規定

３

グリーン調達方針

４

会社案内、パンフレット

様式第１号（小売店）
１ 該当する項目について、「実施状況」の欄に○印を付け、その内容を簡潔に「実施状況の内容」の欄に簡潔に記入すること。
２ NO.１及びNO.14の項目を含む７つ以上の項目を実施していること。
３ 実施状況の内容の欄だけで記入できない場合は、別紙を追加し記載すること。
４ 複数の事業所を一括して申請する場合は、事業所ごとの実施項目がわかるように作成すること。
（事業所名：）
NO

実施状況

１

再生品の販売及び○ 販売促進の取組
必須例）再生品の文房具、トイレットペーパー等を販売し、写 真 等再生品商品であることを表示している。
を添付
リサイクル商品のＰＲパネルの設置。

２再生品の品目ごとの販売実績の把握と公表例）NO１に記載の再生品についてを年間の販売実績を 写 真 等店舗内に掲示（公表）している。
を添付

３４項

目

実施状況の内容

備考

岡山県エコ製品の普及への協力例）店舗に岡山県エコ製品パンフレット（ＰＲパネル）写 真 等を置いている。岡山県エコ製品を表示して販売してい を添付る。
容器包装（トレイ、 例）再生品の食品トレイを全部又は一部（○○％程度）写 真 等
包装紙等）への再使用し、食品トレイが再生品であることを表示してい を添付
生品の使用る。
広告チラシ、ポスター等への再生紙の利用例）折込みチラシを再生紙で印刷。チラシが再生紙で 写 真 等あることを記載（表示）している。
を添付

６

詰め替え商品の販
売例）シャンプー、リンスの詰め替えパックを販売し、写 真 等パックが詰め替え用であることを表示している。
を添付

７

リターナブル容器の商品の販売例）瓶ビール、瓶入り牛乳を販売しており、空き瓶を 写 真 等引き取る表示を行っている。
を添付

８

販売した商品の容器包装類の店頭回収の実施例）店頭にＰＥＴボトル、食品トレイ、缶、ビンの分 写 真 等別回収ボックスを設置している。
を添付

９

簡易･省包装、バラ売り等による包装材削減の取組例）包装やトレイを使用しない販売方法を積極的に採 写 真 等
用し、簡易・省包装に努めている。
を添付

買い物袋持参の呼びかけなどレジ袋削減への努力
店からでる廃棄物の減量化、資源化への取組例)レジ袋辞退者への特典を付与したり、買い物袋の 写 真 等持参を呼びかけるポスター等を店内に掲示している。を添付

商品の量り売り、バラ売りの実施例）総菜（肉、魚）の量り売り、野菜のバラ売りをし 写 真 等ている。
を添付

未利用食品を活用するための活動例）未利用食品をフードバンクに提供している。おか 写 真 等
やまフードトリップの利用登録をしている。
を添付

５10111213○ 生活環境保全関連
14 必須 法令の遵守
添 付書類等例）調理くず、売れ残り品等の食品廃棄物をコンポス 写 真 等
ト処理して堆肥として利用している。
を添付
段ボール等を再利用している。

例）別紙のとおり、過去３年間生活環境保全関連法令に違反しておりません。

必要に応じ次の書類を添付すること。
再生品の販売促進、店頭回収等の各種取組を実施している写真
会社案内、パンフレット

別紙

当社は、過去３年間、次の法令に違反していません。
（又は 当社は、過去３年間、次の法令に関して行政処分を受けていません。）

年月日

住所

〒

（所在地）
氏

名（名称）

①廃棄物の処理及び清掃に関する法律②浄化槽法③大気汚染防止法④騒音規制法⑤水質汚濁防止法⑥悪臭防止法⑦振動規制法⑧ダイオキシン類対策特別措置法⑨ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法⑩岡山県環境への負荷の低減に関する条例