入居審査申込書

住居申込日

平成年月日（）

入居希望日

物 名称
件 住所 〒賃料
条 水道代
件

（個人用）
平成年

㎡

間取号室

月円 共益費円
敷金円 町会費円
礼金
駐車場代円 駐輪場代
円 その他
初回保証額
□ 緊急連絡先プラン 50％ （最低保証料20,000円）
更新料有
口座引落 １万円/年□ 連帯保証人プラン％
ペット飼育
有 ・ 無 犬 ・猫 ・他（） 種類〒国籍
現住所年ヶ月

自宅TEL

氏名申込者）ヶ月・円
ヶ月・円
円

移住年数

フリガナ

日（自宅FAX

生年月日 （大正・昭和・平成）
性別
男 ・ 女
名称住所
勤 電話
務 FAX
先 アドレス

月日 年齢
才 携帯
既婚 ・ 未婚アドレス業種

年年 ヶ月
年収万円
社員 ・ 契約社員 ・ 派遣社員 ・ 個人事業主
雇用形態 アルバイト ・ パート ・ 年金 ・ 生活保護法人役員 ・ その他（）
勤続年数

所属・役職

派遣会社名

派遣会社ＴＥＬ
派遣会社ＦＡＸ

派遣会社住所

引越理由
氏名
①

続柄

生活保護受給理由
勤務先・学校名

生年月日

年収

携帯番号

入
居 ②者 ③

Ｔ・Ｓ・Ｈ

年

月日

万Ｔ・Ｓ・Ｈ

年月日

万Ｔ・Ｓ・Ｈ

年

月日

万④

Ｔ・Ｓ・Ｈ

年

月日

万〒

国籍

現住所

自己所有・賃貸（アパート・マンション・公営）・寮 社宅・親元・友人宅・その他（） 移住年数
年 ヶ月
連
フリガナ
続柄帯
自宅TEL
保
氏名
自宅FAX
証
才 携帯
年月日 年齢人 生年月日 （ 昭和 ・ 平成 ）性別
男・女
（既婚・未婚）アドレス
・住所
緊
急 勤 名前業種
連 務 電話
所属・役職
絡 先
FAX
勤続年数
年ヶ月先HP
年収
http://万円
連絡可能時間時～時まで
自宅 ・ 携帯 ・ 勤務先※※本紙を送信の際は、本人身分証と連帯保証人身分証を一緒に送付して下さい。
※※弊社より契約書類を発送後、キャンセルされた場合は事務手数料5,000円（税別）をお支払い頂きます。
上記内容を確認し申込致します。
仲介
人

仲介業者名

申込者名

㊞
住所担当者

電話
FAX
京商プロパティー株式会社

TEL：03-5379-1607

FAX：03-5379-1605

保証委託申込書 兼 個人情報の取得・管理・利用に関する同意書とが困難であるとき。
④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けたものが法令の定める事務を遂行することに対して協力する必下記記載の賃貸借契約の申込者は、別紙当該賃貸借契約の申込書その他申込者が賃貸人に対し賃貸借契約の申込みの要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。

意思表示をした書面（名称の如何を問いません。）をもってプラザ賃貸管理保証株式会社（以下「当社」という）に（2）申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し、提供することに同意します。

保証委託契約を申込みます。申込者及び当該賃貸借契約の連帯保証人予定者（以下、これらのものを「申込者等」と①第 3 条記載の利用目的の達成の為に、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸物件の所有者、賃貸いいます）は、当社が、本条項に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。

人、管理会社、仲介会社、調査会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること。
②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。

第 1 条 個人情報
個人情報とは、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものを第 5 条 第三者の範囲いいます。また、その情報のみでは特定の個人を識別できない場合でも、他の情報と用意に照合することができ、そ以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。

れにより特定の個人を識別することができるもの及び個人識別符号が含まれるものも含み、以下の個人に関する情報①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先にをいいます。

おける個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）。

①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び年収等の委②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。

託契約の申込書（以下「申込書」という）に記載された属性情報（変更後の情報を含む）。
②委託契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等の契約情報。

第 6 条 個人情報の当社への提供③委託契約に関する賃料支払状況等の取引情報。

申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、仲介会社又は緊急連④運転免許証、パスポート及び在留カード等に記載された本人確認のための情報。

絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を第 3 条記載の利用目的のために当社に対し提供する⑤個人の肖像又は音声を磁気的または光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。

ことに同意します。

⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第 7 条 個人情報の開示・訂正等・利用停止等
第 2 条 関連する個人情報（1）当社は、当社所定の方法により申込者等本人から、当該申込者等本人が識別される個人情報の開示を求められた

当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取扱います。

ときは、申込者等本人に対し、遅滞なく、当該保有個人情報を開示します。ただし、開示することにより以下の各号のいずれかに該当する場合は、当社の判断により個人情報の全部又は一部を開示することはありません。

第 3 条 個人情報の利用①申込者等本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。

当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。

②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。

①委託契約及び当社と賃貸人間における賃貸借保証契約（以下「保証契約」という）の締結可否の判断のため。

③法令に違反することとなる場合。

②委託契約及び保証契約の締結及び履行のため。

（2）当社は、当社が保有する個人情報の内容が事実でないことが判明した場合、利用目的の達成に必要な範囲内にお③委託契約に基づく求償権の行使のため。

いて、速やかに当該情報を最新の情報へ訂正、追加又は削除（以下「訂正等」という）します。

④サービスの紹介のため。

（3）当社は、本条項に違反して個人情報を利用している場合、個人情報を不正に取得した場合、及び不正に第三者に⑤サービスの品質向上のため。

提供した場合、申込者等本人の請求に応じて当該違反の是正に必要な限度で当該個人情報の利用又は第三者への提供⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。

を停止（以下「利用停止等」という）します。ただし、当該個人情報の利用停止等に多額の費用を要する場合その他⑦賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。の利用停止等を行うことが困難な場合であって、申込者等本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措⑧賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の清算に協力するため。

置を取るときは、この限りではありません。

第 4 条 個人情報の第三者への提供

第 8 条 個人情報の正確性（1）当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供する

当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、委ことはありません。

託契約又は保証契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、①法令に基づく場合。

申込者等が責任を負うものとします。

②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。

第 9 条 必要情報の提出③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得るこ

申込者等は、委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報を提出することに同意します。

第 10 条 本条項不同意の場合の措置

第 18 条 株式会社レオパレス２１による個人情報の取扱い

申込者等が、委託契約及び保証契約において必要な記載事項（申込書、委託契約書及び保証契約書表面で記載すべき当社が審査を行うため、当社のグループ会社である株式会社レオパレス２１（以下、「レオパレス」という。）が、事項）の記載を希望されない場合、及び本条項の全部又は一部を承認できない場合には、当社は委託契約及び保証契

当社に対し、レオパレスの保有する申込者等の個人情報のうち、氏名、住所、性別、生年月日、年齢、賃貸借物件の約の締結を拒否することができるものとします。

利用履歴を提供することに同意します。なお、かかる提供以外のレオパレスによる個人情報の取り扱いについては、ただし、第 3 条④に同意しない場合は、これを理由に当社が委託契約及び保証契約を拒否することはありません。

レオパレスの「プライバシーポリシー」（http://www.leopalace21.co.jp/privacy.html）及び「個人情報の取り扱いについて」のとおりとします。

第 11 条 審査結果
当社は、委託契約及び保証契約申込についての審査結果を賃貸人、管理会社又は仲介会社へ通知します。なお、審査結果は審査時点のものであり、契約時点で申込者等に著しい信用状況の変動や、申込内容の変更等がある場合には契約できない場合があります。又、当社による審査により、委託契約及び保証契約が受諾されない結果となった場合であっても、審査内容及び審査の理由は開示しません。また、当社は法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除

私は、個人情報の取得・管理・利用に関する同意事項に関する説明を受け、同意の上、申込致します。

き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除しません。
第 12 条 個人情報の管理

自署欄（申込者）（1）当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために適切なセキュリティ対策の実施に努

住所：

めます。
（2）当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めま

氏名：

㊞

す。
自署欄（連帯保証人）
第 13 条 個人情報取り扱い業務の外部委託

住所：

当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
氏名：第 14 条 統計データの利用
当社は、提供を受けた個人情報をもとに個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。
当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第 15 条 本条項の改訂
当社は、法令等の定めがある場合を除き、本条項を随時変更することができるものとします。
第 16 条 個人情報管理責任者
プラザ賃貸管理保証株式会社 代表取締役社長
第 17 条 問合せ窓口
保証会社：プラザ賃貸管理保証株式会社
住所：東京都中野区新井 1 丁目 8 番 8 号 レオパレス中野ビル 6 階

電話番号：03-5345-5605（受付時間 9：00～18：00）㊞