FFO
Fédération Française
d’Orthodontie
AFPP
CEO
CEODF
CEPOG
CTTD
GREAT
SBR
SFODF
SFOL
SFOPA
SMODMF

Pertinence etindications des actes
d’orthodontie
Recommandations
de Bonne Pratique
Juillet 2017

SOMMAIRE
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Quelle est la démarche diagnostique et comment apprécier le besoin de traitement. . . .. 5
I.
Démarche diagnostique.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5
II.
Evaluation des besoins de traitement.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9
Quels sont les bénéfices médicaux attendus du traitement orthodontique ?. . . . . . . . . . . . . . . . 14
I.
Malocclusion et traumatisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
II.
Malocclusion et maladie parodontale.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
III. Malocclusion et caries. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
IV. Inclusion, dent surnuméraire et résorption radiculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
V.
Malocclusion et fonction masticatrice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
VI. Malocclusion et DTM.. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
VII. Malocclusion et phonation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
VIII. Malocclusion et SAHOS.. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
IX. Malocclusion et qualité de vie.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Quelles sont les indications du traitement orthodontique ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
I.
Rappel contextuel.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
II.
Indications.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
II.1 Anomalies crano-faciales.. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
II.2 Anomalies inter-arcades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
II.2.1 Anomalies transversales. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
II.2.2 Anomalies verticales.. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
II.2.3 Anomalies sagittales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
II.3 Anomalies intra-arcades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
III. Contre-indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Quels sont les risques potentiels associés au traitement orthodontique.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Synthèse des recommandations .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Méthodologie d’élaboration et participants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Annexe ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

2

INTRODUCTION
Le bon traitement orthodontique, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient.
La pertinence en orthodontie se focalise sur les indications et non indications des traitements
soit sur la délivrance de soins orthodontiques justes et appropriés :- Ni trop (surutilisation – overuse) : soin inutile, coûteux et injustifié ;- Ni trop peu (sous-utilisation – underuse) : défaut de soin, perte de chance pour lepatient.
L’acte orthodontique pertinent est donc l’acte nécessaire et approprié, avec un bénéfice
médical attendu (par ex, amélioration des capacités fonctionnelles, de la qualité de vie) etdont l’objectif final est d’améliorer l’état de santé orale du patient tout en limitant les risques(par ex, risque carieux, résorption radiculaire).
L’orthodontie est une discipline médicale qui, au-delà de considérations morphologiques etnormatives, vise avant tout à rétablir les fonctions physiologiques et sociales. Elle contribue
ainsi à la santé de l’individu.
Rappelons que l’OMS a défini la santé comme «un état de bien-être physique, mental etsocial ». Pour la FDI, « la santé bucco-dentaire est multiforme et inclut la capacité de parler,
sourire, sentir, goûter, toucher, mâcher, déglutir et exprimer des émotions par les
expressions du visage avec confiance, sans douleur et sans gêne, ainsi que les pathologies
du complexe cranio-facial ».
La FDI précise aussi que la santé bucco-dentaire :- « est une composante essentielle de la santé, du bien-être physique et mental. Elles’inscrit dans un continuum influencé par les valeurs et les comportements despersonnes et des populations ;- reflète les attributs physiologiques, sociaux et psychologiques essentiels à la qualitéde vie ;- est influencée par les expériences, perceptions et attentes évolutives des individus,
ainsi que par leur faculté d’adaptation ».
En France, les sociétés savantes d’orthodontie, sous l’égide de la FFO, estiment aujourd’hui
nécessaire d’actualiser les recommandations de bonne pratique existantes afin de mieuxévaluer les bénéfices médicaux associés au traitement orthodontique et contribuer ainsi à
une meilleure appréhension des indications et de la pertinence des traitements
orthodontiques.
Ces recommandations visent à répondre aux questions suivantes :- Quelle est la démarche diagnostique et comment apprécier le besoin detraitement ?
- Quels sont les bénéfices médicaux attendus du traitement orthodontique ?
- Quelles sont les indications recommandées?
- Quels sont les risques potentiels associés au traitement ?
Ces recommandations s’adressent aux praticiens en ODF et en ODMF.
L’évaluation comparative des différentes techniques de traitement orthodontique n’est pas
abordée dans ce travail.

3

ABREVIATIONSAAO: American Association of Orthodontists
AAOMS: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
AAPD: American Association of Pediatric Dentistry
ADA: American Dental Association
AE: Accord Experts
ANAES: Agence Nationale d’Accréditation et Evaluation en SantéATM: Articulation Temporo-Mandibulaire
BOS: British Orthodontic Society
CBCT: Cone Beam Computed Tomography
CPQ: Child Perception Questionnaire
DHC: Dental Health Component
DAC: Dental Aesthetic Component
DAI: Dental Aesthetic Index
DMFTP: Decayed missing and filled teeth index
DTM : Dysfonctions Temporo Mandibulaires
ECR: Etude Contrôlée Randomisée
ECNR : Etude Contrôlée Non Randomisée
EM : Expansion maxillaire
EMR: Expansion Maxillaire Rapide
EVA : Echelle Visuelle Analogique
FDI : Federation Dental International
FFO : Fédération Française d’Orthodontie
GT : Groupe de Travail
HAS : Haute Autorité de Santé
IAH : Index d’Apnée Hypopnée
ICC: Coefficient de Corrélation Intra-class
IOTN: Index Orthodontic Treatment Need
ICON: Index Complexity Treatment NeedKCE : Centre fédéral d’expertise belge
OAM: Orthèse d’Avancée Mandibulaire
OASIS: Oral Aesthetic Subjective Impact Scale
ODF: Orthopédie Dento-Faciale
ODMF: Orthopédie Dento-Maxillo-Faciale
OHRQO: Oral Health Related Quality of Life
OHIP: Oral Health Impact Profile
OIDP: Oral Impact on Daily Performances
OTPI: Orthodontic Treatment Priority Index
OMS: Organisation mondiale de la santé
PAR: Peer Assessment Rating
PPC : Pression Positive Continue
RBP : Recommandations de Bonne Pratique
RR : Risque Relatif
SAHOS : Syndrome d’Apnée Hypopnée Obstructive du Sommeil
SES : Socio-Economic Status
SFODF : Société Française d’Orthopédie Dento-Faciale
SFSCMFCO : Société Française de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Orale
SHS: Subjective Happiness Scale
SMBI: Swedish Medical Board Index
SMODMF : Société Médicale d’Orthopédie Dento-Maxillo-Faciale
TROS : Troubles Respiratoires Obstructifs du Sommeil

4Quelle est la démarche diagnostique et comment évaluer lebesoin de traitement orthodontique?
La dentition se développe durant plusieurs années, dès l’éruption des premières dents
temporaires vers 6-8 mois jusqu’à l’éruption complète des dents adultes (permanentes) enmême temps que la croissance des maxillaires et de la face se poursuit.
Il est donc important de surveiller l’éruption et le développement de la denture et dediagnostiquer précocement des anomalies, notamment de l‘occlusion, pour les traiter sinécessaire, par des mesures interceptives ou correctives adaptées.

I.

Démarche diagnostique

La démarche diagnostique a été largement décrite dans plusieurs publications d’organismes
professionnels1-3; en France, cette démarche est développée dans des recommandations debonne pratique de l’ANAES/HAS4 rédigées en 2002.
Ces recommandations de bonne pratique1-4 stipulent que l’évaluation à visée diagnostique
est basée sur :- L’anamnèse avec la prise en compte du motif de la consultation, de la plainte, del’histoire médicale et dentaire du patient et de son contexte psychosocial ;- l’examen morphologique exobuccal et endobuccal avec la prise en compte desproblèmes fonctionnels potentiels de succion, mastication, déglutition, respiration,phonation, élocution.
L’examen exobuccal analyse la forme, la symétrie, l’harmonie des tissus mous et l’état de lamusculature péri-orale. Il précise les anomalies dans les relations intermaxillaires sagittales,
verticales et transversales et évalue la relation de la denture avec les structures faciales. Il
identifie aussi les troubles au niveau des voies respiratoires.
L’ examen endobuccal évalue les tissus buccaux mous et durs et l’occlusion statique etfonctionnelle.
L’examen de l’ATM et des muscles associés qui permet d’évaluer la fonction et une pathologie potentielle.
Des examens et des données complémentaires sont nécessaires lorsqu’on anticipe untraitement : photographies, moulages dentaires et radiographies.
Traditionnellement les modèles orthodontiques, les photographies intra-orales et un premierset de radiographies 2D (radio intra-orale et/ou panoramique) sont utilisés pour compléter lediagnostic orthodontique et le plan de traitement.
L’AAPD1 recommande les photographies intra-orales et extra-orales afin d’apporter desdonnées cliniques supplémentaires mais également pour documenter les changements
faciaux durant le traitement.
Les progrès technologiques tels que les modèles dentaires numériques, l’utilisation de set-up
dentaires numériques pour simuler les résultats du traitement orthodontique et l’imagerie 3Dde la face ont conduit des auteurs à réévaluer les éléments indispensables au diagnostic
orthodontique5. Ainsi, une revue systématique en 2013 a étudié la contribution des différents
documents diagnostiques pour planifier un traitement. La revue basée sur 17 études (dontseulement 4 de bon niveau de preuve) a conclu :- l’analyse céphalométrique n’est pas toujours nécessaire pour planifier le traitementdes malocclusions de classe II ;- les modèles numériques peuvent remplacer les modèles en plâtre ;- le CBCT peut être utile dans de strictes indications (par ex canine incluse).
Les auteurs soulignaient qu’à partir des résultats de la revue systématique, il était difficile depréciser quels étaient les documents minima requis pour le diagnostic orthodontique.

5I.1. Modèles dentaires
Les modèles orthodontiques sont un des documents indispensables du dossier d’un patient.
Les modèles en plâtre de référence apportent des informations indispensables pourquantifier et mesurer les malocclusions : mesures des dimensions des dents, desdimensions des arcades, des recouvrements et surplombs, de la position de la ligne
médiane, des relations occlusales antéro-postérieures (classification d’Angle), des relationstransversales inter-arcades (occlusion inversée) et des décalages vestibulo-linguaux entre
les zones de contact des dents adjacentes.
Les modèles permettent d’estimer l’encombrement des dents et les relations inter-arcades
tel que l’indice de Bolton.
Ils permettent également d’analyser et de manipuler l’occlusion dans 3 dimensions. Des
modèles numériques ont fait leur apparition ces dernières années.
Dans une revue systématique6 récente de 2015, incluant 16 études, des mesures réalisées
sur des modèles numériques obtenus par scanner laser, ont été comparées avec desmesures directement obtenues sur des modèles en plâtre (manuellement ou à l’aide d’unpied-à-coulisse numérique). Quelques différences mineures non significatives ont été
observées dans certaines études ; les auteurs ont conclu que la validité des 2 types demesures était comparable.
Une revue systématique ultérieure7, basée sur 35 études dont 11 randomisées, a confirmé,
pour la majorité des études, l’efficacité technique des modèles numériques en termes defiabilité et reproductibilité de différentes mesures concernant la taille des dents, la longueuret largeur d’arcade, l’analyse de l’espace, la reconstruction de la forme du modèle dentaireen plâtre et la relation entre les arcades. L’efficacité était comparable aux modèles en plâtre.
Les sources d’erreur pour les mesures sur le modèle digital étaient liées à la position despoints de repère et à la faible précision des surfaces inter-proximales ; toutefois ellesn’influaient pas les résultats cliniques.
Les auteurs ont souligné les avantages de la technique en termes de coût, temps et espacerequis tout en rappelant les limites de la technique pour l’identification des points de repère.
Une autre revue systématique8 a analysé l’impact du type de modèle utilisé sur la décision
thérapeutique. Les 2 études sélectionnées9-10 dans cette revue ont montré :- Pour l’une9, une modification du plan de traitement chirurgical de malocclusions declasse II pour 13% parmi les 22% des cas concernés.
- Pour l’autre10, une modification du plan de traitement dans 6% des cas.
Les auteurs concluaient que les modèles numériques pouvaient remplacer les modèles enplâtre pour établir les plans de traitement dans les malocclusions de classe II.
I.2. Examens radiographiques
Les examens radiographiques sont justifiés lorsque l’examen clinique montre la présenced’une anomalie (par ex, anomalie de trajet d’éruption, inclusion), lorsqu’un traitement est
planifié, pour préciser les relations dento-maxillaires et maxillo-faciales. Ils sont aussi utiles
pour suivre les progrès du traitement et les changements liés à la croissance.
Les recommandations américaines et européennes1-4 stipulent que la radiographie
panoramique (ou orthopantomogramme) est l’examen de base pour évaluer l’âge dentaire,l’état et le développement des dents et des structures associées et pour dépister desanomalies dentaires, des problèmes d’éruption ou des pathologies. Si nécessaire, laradiographie intra-orale (rétro-alvéolaire et/ou occlusale) peut être recommandée pourobtenir des informations complémentaires plus précises sur une zone dentaire ou alvéolaire.
6

La téléradiographie de profil en occlusion permet l’analyse des structures crâniennes,
faciales, dentaires et rachidiennes, dans le sens antéropostérieur et le sens vertical, en
minimisant les déformations ; elle ne donne cependant aucune information sur le senstransversal qui nécessite pour son analyse le recours à la téléradiographie en incidence
axiale et frontale.
En 2013, une revue systématique de la littérature a évalué les preuves scientifiques
concernant la validation de l’utilisation de la téléradiographie de profil pour la planification dutraitement. Les études analysées concernaient le rôle de la céphalométrie (7 études), lesmesures céphalométriques et l’identification de points de repère (8 E) ainsi que l’analysecéphalométrique (2E). Les auteurs ont mis en évidence l’absence de niveau de preuve
concernant les bénéfices diagnostiques et thérapeutiques de la téléradiographie de profil 2D
et leur utilisation fréquente avant le traitement. Ils soulignaient que leur utilisation avait dansbeaucoup de cas un motif médicolégal et qu’il était nécessaire de justifier leur utilisation
clinique particulièrement chez l’enfant avec le risque lié à l’exposition aux rayonnements
ionisants.
Le recours au CBCT peut être justifié dans certaines indications. Des recommandations
françaises récentes de la FFO11 ont précisé que :- Pour un diagnostic orthodontique visant strictement à préciser les relations
occlusales, le CBCT n’est pas recommandé pour le diagnostic et la planification dutraitement.
Le CBCT n’est pas justifié pour la réalisation sur patient de modèles d’études.
- A ce jour, le recours au CBCT ne saurait être recommandé pour une analysecéphalométrique en routine.
- Le CBCT peut être recommandé, à la place du scanner plus irradiant, pour évaluer
certaines dysmorphoses cranio-faciales afin d’optimiser une prise en charge orthochirurgicale et pour en évaluer les résultats.
- Le CBCT ne saurait être recommandé en routine pour l’évaluation desdysmorphoses intermaxillaires transversales. Cependant, il peut être recommandéafin de pallier les limitations de la téléradiographie conventionnelle, dans des cas où
une amélioration de la visualisation des structures est nécessaire, afin de mieux
orienter la décision thérapeutique, afin de planifier l’EMR ou l’expansion chirurgicale
et dans certains cas, afin d’évaluer les résultats voire les effets indésirables.
- Le recours au CBCT (petit champ) peut-être recommandé, dans les cas où desinformations précises sur la position et la morphologie des dents incluses voire
surnuméraires ainsi que sur le degré de résorption (inflammatoire et/ou deremplacement) des dents voisines sont nécessaires, afin d’optimiser le traitement et
ses résultats. En 2015, des recommandations de la SFSCMFCO12 sur la prise en
charge de la canine incluse stipulaient également que «l’analyse tridimensionnelle
peut être recommandée afin d’améliorer la localisation de la dent incluse, l’évaluationde la sévérité de l’inclusion et de la complexité du traitement et afin de mieux
visualiser les structures associées (notamment la résorption des dents adjacentes).
Le Cone Beam peut alors être proposé pour améliorer la prise en charge dupatient ».
Les recommandations de la FFO11 soulignent que le développement des appareils low-dose
avec l’introduction de nouveaux protocoles réduisant la dose délivrée au patient tout en
maintenant la qualité d’image, pourrait conduire à élargir considérablement le champ
d’application du CBCT en orthodontie voir à terme, conduire à substituer certaines
acquisitions 2D par des acquisitions CBCT « low dose ».
7

Enfin, pour pallier les inconvénients de la représentation d’un sujet avec la superposition detéléradiographies 2D et de modèles en plâtre numérisés, pour former un semi-modèle 3D dusquelette facial et de la denture, des méthodes de fusion 3D se sont développées avec lafusion des images du squelette facial et de la denture : reconstruction CBCT/TDM et modèle
dentaire virtuel13.
A l’issue de cette étape de diagnostic, un plan de traitement sera établi en précisant1 :-les priorités dans le temps pour chaque phase de traitement ;la séquence proprement dite des traitements pour atteindre les objectifs à court etlong terme.

Les progrès au cours du traitement seront régulièrement évalués et le protocole
biomécanique reconsidéré.
Conclusions de la littérature
Les recommandations de bonne pratique décrivent l’évaluation à visée diagnostique basée
sur l’anamnèse, l’examen morphologique exo et endo-buccal, l’examen de l’ATM et desmuscles associés. Des examens et données complémentaires sont également nécessaires :modèles, photos, radiographies.
L’efficacité technique et diagnostique des modèles numériques a été mise en évidence dansplusieurs études ; les mesures obtenues avec les modèles numériques sont comparables
avec celles obtenues sur des modèles en plâtre. Des modifications de planification dutraitement orthodontique voire chirurgical ont été également mises en évidence dans desmalocclusions de classe II.
Des radiographies peuvent être nécessaires pour préciser les anomalies et planifier letraitement : panoramique, radiographie intra-orale, téléradiographies voire CBCT danscertaines indications nécessitant des informations supplémentaires nécessaires pouroptimiser la prise en charge.

Recommandation 1 / Grade C
La démarche diagnostique s’appuie sur l’anamnèse, l’examen clinique exo et endo-buccal etl’examen fonctionnel.
Des examens et des données complémentaires, photographies, moulages dentaires enplâtre ou numériques et radiographies sont recommandés en présence d’une anomalie,
d’une malocclusion ou d’une dysmorphose, pour affiner le diagnostic et planifier letraitement.

Recommandation 2 / Grade C
Au-delà des examens radiographiques de base tels que la radiographie panoramique et/ou
la radiographie intra-orale utilisées pour évaluer et dépister des anomalies des dents et desstructures associées, le recours à des examens téléradiographiques est recommandé pourpréciser les dysmorphoses et planifier le traitement.
Le CBCT peut être recommandé dans certaines indications afin d’optimiser la prise en
charge (voir recommandations spécifiques 2017 indications du CBCT en orthodontie).

8II. Evaluation des besoins de traitement
II.1. IndicesAu-delà de la démarche diagnostique précédemment décrite, l’évaluation des besoins detraitement, qui prend en compte les dommages possibles que pourrait provoquer lamalocclusion, s’appuie sur l’utilisation d’indices recommandés dans plusieurs pays
européens et certains États américains. Ces indices sont basés sur des consensus d’experts ;ils sont considérés valides pour le dépistage, les études épidémiologiques et pour lespolitiques de santé publique et de remboursement.
Les indices les plus fréquemment utilisés dans la littérature sont les suivants14 : l’IOTN (Indexof Orthodontic Treatment Need), l’ICON (Index of Complexity, Outcome and Need), le DAI(Dental Aesthetic Index) et le PAR (Peer Assessment Rating).
● Le PAR est un indice occlusal qui permet d’évaluer l’efficacité ou le résultat d’un traitement
orthodontique en comparant la sévérité de la malocclusion sur des moulages d’études
effectués avant et après traitement. Il prend en compte les encombrements, diastèmes etdents incluses, le surplomb, l’infraclusion et le recouvrement.
La déviation de l’occlusion est mesurée par les écarts à la normale avec des coefficients et
un score dédié.
● Le DAI, adopté par l’OMS, identifie également les anomalies occlusales en prenant plus encompte la composante esthétique :- hypodontie ;- encombrement, espacement et diastème incisif supérieur et inférieur ;- malpositions dentaires ;- surplomb antérieur, maxillaire et mandibulaire, infraclusion ;- relation antéropostérieure des molaires maxillaires et mandibulaires.
● L’ICON mesure le besoin de traitement mais aussi la complexité et le résultat du traitement.
Il comprend une composante esthétique (celle de l’IOTN) et 4 caractéristiques occlusales :- les occlusions croisées (vestibulaire ou linguale) d’une ou plusieurs dents avec ou sansdéplacement mandibulaire ;- les dimensions verticales antérieures (infraclusion et supraclusion) ;- les encombrements et diastèmes de l’arcade maxillaire ;- les relations cuspidiennes dans le sens antéropostérieur des canines aux molaires.
Chacun de ces 5 items est valorisé et affecté d’un coefficient propre. Les scores obtenus sontadditionnés. Avant le traitement, ils expriment le besoin et la complexité du traitement ; après
le traitement, ils permettent d’évaluer le résultat thérapeutique.
L’IOTN est l’un des indices le plus couramment utilisé pour évaluer le besoin de traitement ens’appuyant sur 2 composantes distinctes :- médicale avec une valeur morphologique en lien avec la déviation de l’occlusion et		 les risques associés (Dental Health Component : DHC);- esthétique avec une valeur de l’occlusion en lien avec l’apparence des dents (Dental
		 Aesthetic Component : DAC).
● Le DHC est comparable au SMBI, utilisé par le système de santé suédois.
Le DHC comprend 5 stades : de l’absence de besoin de traitement au besoin de traitement
prioritaire, et considère 10 caractéristiques occlusales où chacune d’elle serait corrélée à lalongévité de la denture et à une fonction correcte (mastication et phonation) :9

- surplomb ;- occlusion inversée antérieure ;- occlusion inversée postérieure ;- supraclusion ;- infraclusion ;- malposition dentaire ;- dent incluse ou retenue ;- hypodontie ;- fentes labiale et/ou palatine ;- décalage sagittal occlusal (Classe II ou III).
La composante esthétique, complément de la composante morphologique, est évaluée enprenant en compte l’alignement esthétique des dents antérieures sur une échelle de 1 (pas debesoin) à 10 (besoin important).
La fiabilité de l’indice IOTN a été évaluée soit en analysant la corrélation entre l’IOTN etl’avis d’un groupe d’orthodontistes estimant la sévérité des malocclusions à partir de modèlesd’études soit en analysant la reproductibilité de l’indice entre plusieurs examinateurs.
Une étude suédoise15 a analysé l’accord inter-examinateur pour le DHC de l’IOTN. Les
résultats ont montré que la plupart des participants étaient d’accord pour le grade 1 soit pas
de traitement. Pour le grade 2 (besoin faible), les opinions différaient mais toutefois la majoritéétait d’accord. Les évaluations des malocclusions grade 3 (besoin limite) étaient très larges
mais la majorité considérait qu’il y avait un besoin de traitement pour 3a, 3c et 3f. Une seulecorrélation avec des facteurs contextuels a été retrouvée pour le grade 3f avec un grade plusélevé que la limite, avec les femmes orthodontistes. Pour les grades 4 et 5, à l’exception de
4x, tous les orthodontistes s’accordaient sur le besoin de traitement.
L’accord entre les évaluations en besoin de traitement, utilisant le DAI versus IOTN, a été
analysé dans une étude longitudinale16. Pour les enfants de 12 ans, un accord modéré était
obtenu dans 83.4% des cas (valeur kappa 0.52, CI : 0.42–0.63), pour les jeunes de 15-16 ans,
un accord faible était obtenu dans 82.5% des cas (valeur kappa 0.38 CI: 0.24–0.52). L’accord
entre les 2 indices était donc faible à modéré pour cette population, avec une différence de
17% dans les cas sélectionnés pour le traitement, selon l’indice utilisé.
Deux revues de la littérature suédoise17 et belge18 basées sur l’analyse d’études concernantl’IOTN et l’ICON, antérieures à 2011, ont montré que les indices de besoin en traitement tels
que l’IOTN, le PAR, l’ICON étaient utilisés internationalement pour évaluer les besoins entraitement ; toutefois, les preuves de leur validité demeurent insuffisantes.
Une revue ultérieure de la littérature14 en 2011 a fait le point sur les données concernant lesdifférents indices utilisés en Europe et dans certains États américains. Cette revue apporte
les mêmes conclusions que les revues antérieures à savoir qu’il serait souhaitable de menerdes études pour développer un système de cotation, basé sur un bon niveau de preuve, afind’évaluer les besoins en traitement.
Seul le système danois ne recourt pas aux instruments classiques tels que les indices maisa développé des critères utilisés pour évaluer les besoins de traitement. Les indications detraitement sont basées sur les risques de dommages aux dents et aux tissus oraux ainsi que
sur l’aggravation de dysfonctions orales pouvant survenir en l’absence de traitement.
Une étude danoise19 en 2012, supportée par l’association danoise d’orthodontie, a analysé la10

variabilité inter examinateur, dans l’évaluation des besoins de traitement orthodontique pourdes enfants grade 5 avec un besoin de traitement limite, à l’aide de moulages en plâtre et dephotographies extraorales versus examen clinique.
Cette étude a mis en évidence une variation inter examinateur importante, quelle que soit
la méthode d’évaluation du besoin, examen clinique (accord : 69, 66 et 61, valeur moyenne
kappa 0.38, 0.32 et 0.22) ou modèle d’étude (62, 58 et 69, valeur moyenne kappa 0.25,
0.16 et 0.37). Aucune variable sociodémographique n’a pu être identifiée suggérant que lesorthodontistes eux-mêmes évaluent différemment les différents aspects de la malocclusion.
Enfin, dans une étude récente20, une corrélation significative (p < 0.0001) a été mise enévidence entre les scores obtenus avec l’IOTN et avec le questionnaire concernant le degré
de complexité de traitement anticipé (AOTC) (accord inter observateur valeur kappa : 0.60).

II.2. Perception individuelle des besoins de traitement
Les indices précédents ne prennent pas en compte l’impact de la malocclusion sur la qualitéde vie du patient et plus particulièrement son impact psychosocial. La nécessité de prendre
en compte l’opinion du patient a conduit des cliniciens à mener des études visant à compléter
les mesures objectives professionnelles par la perception propre du patient concernant sa
malocclusion et son besoin de traitement.
En 2013, une revue systématique de la littérature21 (22 études) a comparé l’approche
subjective (questionnaire) et objective (IOTN) dans l’évaluation du besoin de traitement. Ellea mis en évidence une variabilité élevée dans la perception du besoin de traitement entre despersonnes “profanes” et des spécialistes orthodontistes. Toutefois, les auteurs soulignent leslimites des études avec une hétérogénéité des malocclusions sélectionnées, des méthodesd’évaluation des besoins et des caractéristiques des groupes de population (âge, contextesocioculturel, implication des parents).
Plus récemment, une étude longitudinale22 (248 jeunes âgés de 12 ans) a tenté de corréler lesdonnées normatives issues des DHC et DAC de l’IOTN avec les données personnelles issues
de 3 questionnaires concernant la qualité de vie (Child Perceptions Questionnaire), l’estime
de soi (Global Negative Self-evaluation) et la propre perception de l’esthétique (Oral Aesthetic
Subjective Impact Scale). Les résultats ont montré que les enfants ayant des problèmesd’estime de soi avaient un besoin accru de traitement et que le besoin objectif de traitementn’était pas surestimé par la perception propre du sujet.
Une autre étude longitudinale23 incluant 386 enfants (11-16 ans) a corrélé les données
objectives en besoin de traitement obtenues avec l’IOTN (composantes DHC et DAC) et
les données subjectives obtenues avec 2 questionnaires, Child Perceptions Questionnaire(CPQ11-14) et l’Oral Aesthetic Subjective Impact Scale (OASIS), ainsi qu’avec l’évaluation parl’enfant de la composante DAC de l’IOTN. Une corrélation significative, bien que faible, a étémise en évidence entre les scores obtenus avec l’IOTN (DAC) et les mesures de qualité devie (maximum ρ = 0.23 pour CPQ) ; entre les scores de l’IOTN (DAC) obtenus respectivement
par l’expert et par l’enfant (ρ = 0.37, p < 0.0001). Pour la composante DHC de l’IOTN, unecorrélation était obtenue uniquement pour l’enfant (ρ = 0.20, p = 0.0001). Les auteurs ont
conclu que l’utilisation de l’indice IOTN comme un outil d’évaluation des besoins de traitement
devait être complété par des mesures de la qualité de vie liée à la santé orale et exprimant lepropre besoin du patient.

11

Conclusions de la littérature
Plusieurs indices sont proposés pour l’évaluation des besoins de traitement ; ils ont montré
leur intérêt pour le dépistage, pour les études épidémiologiques et les politiques de santépublique.
Un accord modéré entre les indices et une variabilité inter examinateur pour un même indicesont retrouvés dans la plupart des études. Aucun de ces indices « classiques » ne prend encompte les risques de dommages aux dents et aux tissus oraux ainsi que l’aggravation dedysfonctions orales pouvant survenir en l’absence de traitement.
Une corrélation positive a été mise en évidence entre les mesures objectives
professionnelles (IOTN) et les mesures subjectives issues de différents questionnaires ; elles
ont souligné la nécessité de prendre en compte la propre perception du patient avec l’impact
de la malocclusion sur sa qualité de vie.
Recommandation 3 /Grade C
Afin de mieux appréhender le besoin de traitement, il est recommandé que l’orthodontistes’appuie sur des critères objectifs morphologiques en lien avec la malocclusion et sur lesrisques médicaux potentiellement associés (conséquences sur la santé orale et générale).
Il est également recommandé de prendre en compte la propre perception du patient sur sa
malocclusion afin de mieux appréhender les conséquences sur la qualité de vie du patient.

Recommandation 4 / AE
Les experts du groupe de travail soulignent que l’utilisation des indices existants ne sauraitêtre recommandée sans intégrer l’analyse des fonctions à l’analyse morphologique dentaire,alvéolaire et basale. De même, il est indispensable que la propre perception du patient sur
sa malocclusion, soit prise en compte dans son contexte socioculturel.
Les experts concluent qu’en l’absence d’un indice universel prenant en compte la globalité
du besoin de traitement, il est souhaitable de mener des études afin de développer unsystème de cotation basé sur un bon niveau de preuve pour évaluer les besoins entraitement.

12

REFERENCES
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13

Quels sont les bénéfices médicaux attendus du traitement
orthodontique ?
orthodontic treatment need in 11- to 16-year-old children. Eur J Orthod. 2014 Apr;36(2):179-85.

Le recours au traitement orthodontique, au travers des objectifs morphologiques etfonctionnels, vise à rétablir une santé orofaciale, soit un « état de bien-être physique, mental
et social » défini par l’OMS.
Afin de faire un choix thérapeutique pertinent, le praticien orthodontiste devra
appréhender les risques et les conséquences des malocclusions sur la santé tout en
analysant les bénéfices médicaux attendus.
Les malocclusions ont en effet des conséquences sur la santé et des études montrent que letraitement orthodontique pallie les conséquences fonctionnelles, médicales et esthétiquesd’une absence de traitement.

I.

Malocclusion et traumatisme dentaireUne revue Cochrane1, actualisée en 2015, a évalué les bénéfices du traitement
orthodontique des malocclusions classe II division 1, avec un appareil fonctionnel ou untraitement par force extrabuccale. Les résultats de l’évaluation basés sur 24 études ont mis
en évidence qu’un traitement précoce chez les enfants ayant des incisives maxillaires
proéminentes était plus efficace, en termes de réduction des traumatismes incisifs, que letraitement mené à l’âge adolescent (tableau 1). L’analyse de risque mettait en évidence une
réduction du risque de traumatisme incisif de 33% et 41%, respectivement dans les groupes
appareil fonctionnel et « force extra buccale ».
Tableau 1 : méta-analyse

1Type de traitement

Résultats incidence traumatisme
T précoce

T adolescent

Traitement précoce par un
appareil fonctionnel
versus T à l’adolescence

Total IC 95% 172
185
100.0% 0.59 [0.35, 0.99]
Traumatisme 34
54
2
2
Hétérogénéité : Chi =1.38, df=2(p=0.50) ; I =0%
Test effet global : Z=2.02 (p=0.04)

Traitement précoce par « Forceextra buccale »versus T à l’adolescence

Total IC 95% 11120
100.0% 0.47 [0.27, 0.83]
Traumatisme 27
47
2
2
Hétérogénéité : Chi =0.72, df=1(p=0.40) ; I =0%
Test effet global : Z=2.61 (p=0.009)

Des résultats comparables ont été rapportés dans une autre revue systématique récente2(54 études observationnelles). Le risque de traumatisme des dents antérieures était 2 à 3
fois plus élevé lorsque le surplomb était supérieur à 3-4mm. Les auteurs ont souligné que
plus de 200 millions de personnes étaient concernées et que des traitements préventifs
devaient être conduits.
Conclusions de la littérature
Des revues systématiques soulignent le risque élevé de traumatisme associé à un surplomb
incisif augmenté. Le traitement précoce des malocclusions, classe II division1, réduit
significativement le risque de survenue du traumatisme incisif.

14

II.

Malocclusion et maladie parodontale

Deux revues systématiques ont été menées conjointement dans une même étude3 pourtenter de répondre aux 2 questions suivantes :- Est-ce que la malocclusion est préjudiciable à la santé parodontale ?
- Est-ce que le traitement orthodontique en corrigeant la malocclusion est bénéfiquepour le parodonte ?
La première revue, basée sur la sélection de 82 études longitudinales concernant 5 types demalocclusion : encombrement, recouvrement incisif, surplomb incisif, occlusion inversée etinfraclusion antérieure ainsi que sur l’analyse plus spécifique de 25 études (35 300 patients ;âge moyen 22 ans), a trouvé une corrélation entre la présence d’une malocclusion et d’une
maladie parodontale. La sévérité de la malocclusion était corrélée à la gravité de la maladie
parodontale (19 études). Comparativement aux patients sans malocclusions (6 études), lespatients avec une malocclusion avaient significativement plus de problèmes parodontaux(p<0.00001). De même, l’incidence de gingivite était plus élevée chez les patients atteints demalocclusion (p<0.0001) (2 études).
Toutefois, les auteurs ont conclu que la corrélation malocclusion et maladie parodontale nesignifiait pas pour autant un lien de causalité, la maladie parodontale étant influencée par denombreux facteurs.
La deuxième revue basée sur l’analyse de 12 études hétérogènes (1 415 patients), de faible
qualité méthodologique, n’a pas mis en évidence les effets du traitement orthodontique sur lasanté parodontale. Les études de bas niveau de preuve suggéraient que le traitement
orthodontique peut créer de petits dommages sur le parodonte. Toutefois aucune donnée
relative à des recouvrements antérieurs sévères ou des inversés d’articulé antérieurs n’a été
identifiée par les auteurs.
Une corrélation forte a été mise en évidence, chez l’adulte, entre la fréquence de problèmesparodontaux et l’encombrement incisif, avec un effet de seuil à 5mm d'encombrement. Ainsi,
dans une étude4 (323 patients, âgés de 15 à 22 ans), une corrélation significative (p=0.038)
a été observée entre la sévérité de l’encombrement incisif et les scores de l’index CPI(Community Periodontal Index). Le niveau des scores CPI s’aggravait avec l’augmentation
de l’encombrement. Une autre étude5 a également montré que l’encombrement incisif >3mm
représentait un risque potentiel cumulé d’inflammation parodontale avec des conséquences
tardives à l’âge adulte. En effet, les résultats montraient chez l’adulte (n=62, âge ≥35 ans),
une corrélation significative entre la sévérité de l’encombrement et la présence de poches
parodontales peu profondes (p<0.001) et de récessions gingivales >3.5mm (p<0.001). En
comparant le degré d’encombrement, encombrement ≤2mm (n=31) versus encombrement≥5mm (n=30), la fréquence de poches parodontales peu profondes et de récessions
gingivales >3.5mm était respectivement 3 et 12 fois supérieure pour les cas d’encombrement≥5mm.
L’association entre l’infraclusion antérieure et la santé parodontale des dents antérieures endenture mixte (9-12 ans) a été recherchée dans une étude6, en analysant l’index de plaqueSilness-Löe, l’index de plaque modifié Silness-Löe, la mesure de la profondeur de poche etde la perte d’attachement sur les 4 faces des incisives maxillaires et mandibulaires. Par
rapport aux enfants avec une occlusion normale (n=36), les enfants avec une infraclusion
antérieure (n=36), avaient significativement plus de plaque, plus d’inflammation et une légère
augmentation de la profondeur de poche. La perte d’attache présente dans quelques zones
pour les 2 groupes, était toutefois plus fréquente dans le groupe infraclusion.
Les auteurs concluaient que l’accumulation de plaque, en denture mixte avec une
infraclusion antérieure, pouvait prédisposer aux caries ; aucune pathologie parodontalen’étant toutefois détectée à cet âge.

15

Un recouvrement excessif vertical des incisives maxillaires ou mandibulaires peut provoquer
un traumatisme au niveau des tissus gingivaux labiaux dans la partie antérieure
mandibulaire et/ou au niveau palatin dans la partie maxillaire. Des cas de recouvrement
sévères, non traités et associés à des récessions ou à la mobilité des dents antagonistes,ont été décrits dans la littérature7-8.
Une étude9 a évalué, chez 12 patients adultes, 41 sites incisifs avec une récession liée à untraumatisme versus 54 sites sans traumatisme dans la région palatine maxillaire etvestibulaire mandibulaire, en analysant les changements dans la longueur de la couronne
clinique et dans la longueur des récessions obtenus pendant le traitement orthodontique. Lessites antagonistes au niveau vestibulaire maxillaire et au niveau lingual mandibulaire ont étéégalement évalués. Les résultats ont montré que la longueur de la couronne clinique et desrécessions avait significativement diminué (p < 0.001) dans le groupe traumatisme. Les
résultats ont également montré un raccourcissement significatif (p < 0.05) de la longueur dela couronne clinique des sites vestibulaires des incisives maxillaires.
Le traitement orthodontique des recouvrements traumatiques montre une amélioration de lalongueur de la couronne clinique et de la récession gingivale associée au traumatisme.
Conclusions de la littérature
Les données de la littérature, de faible niveau de preuve scientifique, montrent que lesmalocclusions (encombrement, malocclusions antérieures, supraclusion, surplomb incisif,
occlusion inversée et infraclusion) sont fréquemment associées à des problèmesparodontaux. Cependant, le lien de causalité est difficile à démontrer du fait des nombreux
facteurs influençant la survenue de la maladie parodontale.
Une corrélation a toutefois été mise en évidence, chez l’adulte, entre la fréquence deproblèmes parodontaux et l’encombrement incisif, avec un effet de seuil à 5mmd'encombrement.
Des traumatismes muqueux ainsi que des récessions gingivales et lésions parodontales ont
été observées dans des cas de supraclusion (classe II division 2).

III.

Malocclusions et maladie carieuse

Des études ont essayé de répondre aux questions suivantes:- quels sont les types de malocclusion dans la denture temporaire ou mixte les plus
fréquemment associées aux caries ?
- existe-t-il une corrélation entre un taux élevé de caries et les malocclusions chez
l’enfant ?
Une revue systématique10, intégrant 8 études, a recherché une corrélation possible entre lerisque carieux et l’encombrement dentaire. Les résultats étaient contradictoires et les auteurs
ont conclu qu’aucune étude, avec une bonne qualité méthodologique, ne permettait declarifier la corrélation entre carie et encombrement dentaire.
Une étude11 épidémiologique longitudinale, incluse dans la revue précédente, a recherché
une corrélation possible entre la prévalence de caries et de malocclusions. Aucune
corrélation positive n’a été mise en évidence dans le sous-groupe avec une denture
temporaire. Par contre, une corrélation significative a été observée entre la prévalence desmalocclusions et des caries dans les cas spécifiques d’occlusion inversée postérieure (p=0.050) et de supraclusion (p= 0.013) chez les enfants en denture mixte.
16Les auteurs ont conclu qu’il n’y avait pas une relation cause-effet entre la carie et lamalocclusion. Selon les mêmes auteurs11, l’origine pour les cas identifiés pourrait être laprésence de dysfonctions myofaciales telles que la respiration buccale ou une dysfonction
de la langue qui contribuerait à la survenue de caries et de malocclusions type occlusion
inversée et supraclusion.
Les résultats d’une étude6 concernant l’association entre l’infraclusion antérieure et la santéparodontale en denture mixte (9-12 ans) ont montré que par rapport aux enfants avec une
occlusion normale, les enfants en denture mixte avec une infraclusion antérieure avaientsignificativement plus de plaque et donc, selon les auteurs, un risque carieux augmenté.
Des études12-16 plus récentes, conduites dans plusieurs pays (Inde, Pakistan, Brésil, Chine),
ont mis en évidence une corrélation entre la sévérité de la malocclusion (DAI) et l’incidence
de carie (DMFT) (tableau 2). Ces données ont montré, qu’indépendamment des facteurs
démographiques ou socio-économiques, les malocclusions augmentaient la probabilitéd’avoir des caries.
Les données des études suggèrent qu’une prévention et un traitement précoce desmalocclusions pourrait réduire la prévalence et la sévérité des caries ; toutefois, des études
de cohorte sont encore nécessaires pour rechercher ces bénéfices.
En effet, d’autres données montrant une corrélation entre la sévérité des caries et les
malocclusions soulignent l’augmentation de la prévalence carieuse avec les habitudes
alimentaires et l’âge14 ainsi qu’avec le niveau socio-économique qui constitue un facteur deconfusion important16-17.

Conclusions de la littérature
Les données des études montrent une corrélation entre la sévérité de la malocclusion etl’incidence de carie. Des facteurs tels que l’alimentation et des facteurs socioéconomiquessont des facteurs confondants et il est difficile d’affirmer qu’un traitement précoce desmalocclusions pourrait réduire la prévalence et la sévérité des caries ; des études de cohortesont encore nécessaires pour rechercher ces bénéfices.

17

Tableau 2 : malocclusion et caries
Auteur
Année
Pays

Population
N
M/F
Age moyen

Stalh
2004
Allemagne

8,864
4,306 / 4,558

Baskaradosse
2013
Inde

Gaikwad2014
Inde

MéthodesRésultats

DMFT score

DMFT score N
recouvrement mand51
1.9% p<0.001
Articulé inverse post
94
3.5% p= 0.110
Supracclusion
198
7.4% p<0.001

1,042
57.9%/42.1%
11-15 ans

DAI score
DMFT score

DAI scoreN< 26
1,523 (84.6)
26 - 30
188 (10.4)
31 - 35
60 (3.3)> 35
29 (1.6)

DMFT
1.94 ±1.252.30 ± 1.71
2.31 ± 1.45
3.46 ± 1.33

880
488/392
13-15 ans

DAI score
DMFT score

DAI score
Définitif
SévèreTrès sévère

DMFT
1.33 ±1.566
1.60 ±1.428
2.62 ± 1.910

509
11-14 ans

DAI score
DMFT score

Malocclusion
No/mild 165 (32.4)
Defined 122 (24.0)
Severe 110 (21.6)
Handicapping 112 (22.0)

Abbas
2015
Pakistan574
320/254
11-16 ans

IOTN (DHC)DMFT

2.4 ± 1.016
2.57 ± 2.7
Prevalence malocclusions/Caries
75.6%
64.6%

Caplin
2015
Chine

646
6-13 ans

DMFT

Score moyenN
5.1± 3.7
558
Encombrement mand : p=0.004

Borzhabadi
2011
Angleterre

748
393/355
15.11 ± 2.23 ans

IOTN /DAIDMFTSESCE plus élevé avec DAI>30
Association DAI et DMFT scores NS
Association OTN et CE et SES

Feldens2015
Brésil4.5 ans n=1,225
8.9 ans n=7,639

N
115
100
21

DMFT
1.05 (1.55)
1.28 (1.89)
1.46 (1.98)
1.69 (2.00)

DAI: Dental Aesthetic Index, SES: Socio-Economic Statut, CE: Carie Expérience ; mand : mandibulaireIV.

Inclusion et résorption radiculaire

Des dents incluses peuvent provoquer la résorption des racines des dents adjacentes.
Des études18-21, concernant les canines incluses, ont rapporté de nombreuses données
obtenues avec l’imagerie CBCT. Ces données ont montré le degré de sévérité ainsi que lafréquence des résorptions radiculaires au niveau des incisives adjacentes latérales (27% à66%) voire des incisives centrales (11 à 24%).
De même l’imagerie CBCT a permis d’analyser les caractéristiques morphologiques de dents
surnuméraires (n=101), leur location et les complications associées. Les résultats d’uneétude22 ont montré la présence d’une résorption radiculaire dans 22.8% des dents
adjacentes à des dents surnuméraires incluses.
Données de la littérature
Les données obtenues avec l’imagerie CBCT mettent en évidence la fréquence élevée derésorption radiculaire au niveau des dents adjacentes à une dent incluse ainsi qu’à une dent
surnuméraire incluse.
18



V.

Malocclusion et fonction masticatoire

Le bol alimentaire doit répondre à des critères précis pour que la déglutition puisse êtredéclenchée. La fonction masticatoire, première étape du processus de digestion, permetd’obtenir un bol alimentaire cohésif glissant et plastique.
Cette fonction masticatoire, nécessaire à l’homéostasie du sujet, a également un impact surla qualité de vie. Elle peut être évaluée subjectivement par des questionnaires (voir chapitre
qualité de vie) ou objectivement par des tests cliniques concernant l’efficacité masticatoire(nombre de cycles masticatoires nécessaires) et la performance (distribution de la taille desparticules du bol alimentaire).
Les malocclusions interfèrent sur la fonction masticatoire. Une revue systématique23, basée
sur 12 études incluant des malocclusions de type II et III, a montré que les malocclusions
diminuaient la performance masticatoire, du fait de contacts dentaires intermaxillaires moins
nombreux et d’une activité musculaire diminuée. Des études ultérieures24-25 ont montréégalement que la présence de malocclusions classes II et III affectait significativement, et demanière comparable24, l’efficacité masticatoire par rapport à un groupe témoin sansmalocclusion.
En présence d’une occlusion inversée en denture temporaire et mixte, les changements
fonctionnels des muscles masticateurs objectivés par l’examen électromyographique etl’examen de la force de morsure, ont été analysés dans une revue26 basée sur 8 études.
L’occlusion inversée postérieure s’accompagnait d’une réduction de la force de morsure etd’une fonction musculaire asymétrique durant la mastication et le grincement, avec le muscle
temporal antérieur plus actif et le muscle masséter moins actif du côté de l’inverséd’occlusion.
Plus récemment, une revue systématique27 a également recherché les associations entre
une occlusion inversée et des asymétries fonctionnelles et/ou morphologiques(squelettiques, performance musculaire électromyographique, force de morsure, épaisseurmusculaire et asymétries des cycles de mastication). Dans la plupart des études de qualité
méthodologique moyenne (n=45), l’occlusion inversée postérieure s’accompagnait
d’asymétries dans la croissance squelettique mandibulaire, dans l’activité EMG des muscles
masticateurs et dans le cycle de mastication. Lorsque l’inversé était unilatéral, on observait
une différence dans l’activité musculaire avec une réduction dans la force de morsure ducôté de l’occlusion inversée et une augmentation du cycle inverse de mastication.
Afin de rechercher si le traitement orthodontique d’une occlusion inversée postérieure
unilatérale associée à une fonction asymétrique, permet de rétablir une fonction normale,une autre revue systématique28 en 2016, s’est basée sur l’analyse de 12 études. Malgré leslimites des études (petite taille de populations et suivi à court terme), les résultats ont montré
que le traitement précoce de l’occlusion inversée unilatérale permettait de normaliser le cycle
masticatoire, d’augmenter et de normaliser l’activité EMG des muscles masticateurs. Par
contre les données n’ont pas permis de conclure sur la force maximale de morsure molaireet sur les changements d’épaisseur des muscles masticateurs.
Conclusions de la littérature
Les études montrent que l’efficacité et la performance masticatoire sont affectées par laprésence de malocclusions et plus particulièrement d’occlusions inversées postérieures etantérieures.
Dans la plupart des études, l’occlusion inversée unilatérale postérieure s’accompagned’asymétries fonctionnelles et morphologiques avec un impact sur la croissance squelettiquemandibulaire, sur l’activité EMG des muscles masticateurs et sur le cycle de mastication. Le
traitement précoce de l’occlusion inversée unilatérale permet de normaliser le cycle
masticatoire, d’augmenter et de normaliser l’activité EMG des muscles masticateurs.

19VI. Malocclusion et Dysfonctions Temporo Mandibulaires
Plusieurs revues systématiques ont recherché l’association de DTM et de malocclusions.
Une première revue systématique29, incluant des données publiées jusqu’en 2005, a évalué
les associations entre les différentes malocclusions et les symptômes de DTM.
La majorité des études ne montrait pas de preuve significative de corrélation entre
malocclusion et DTM. La variation individuelle et la possible régression de signes etsymptômes entre l’adolescence et l’âge adulte ne permettaient pas de conclure sur le fait
que la malocclusion était un facteur de risque de DTM. Les auteurs concluaient que desétudes supplémentaires longitudinales étaient nécessaires.
En 2008, une revue systématique26 a analysé plus spécifiquement les changements
fonctionnels liés à la présence d’une occlusion inversée postérieure chez l’enfant en prenant
en compte l’évaluation de l’activité musculaire, de la force de morsure et les signes etsymptômes de DTM. Les 8 études sélectionnées ont montré que les enfants avec une
occlusion inversée postérieure unilatérale, avaient une force de morsure réduite et une
fonction musculaire asymétrique durant la mastication ou le grincement, avec le muscle
temporal antérieur plus actif et le masséter moins actif du côté de l’occlusion inversée
comparé à l’autre côté sans occlusion inversée. Des symptômes de DTM avec céphalées etmyalgies étaient retrouvés avec l’occlusion inversée.
Une revue de la littérature ultérieure30 en 2012 a montré une corrélation entre une occlusion
inversée unilatérale postérieure et une déviation mandibulaire avec des signes de DTM :claquements, douleur musculaire, céphalées.
Selon les auteurs30, le besoin de traitement de cette malocclusion doit avant tout seconcentrer sur la réhabilitation de l’activité musculaire asymétrique et le changement deposition du condyle dans la fosse glénoïde du fait du déplacement mandibulaire. A ce jour,des études, avec un suivi à long terme, sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de mesurespréventives visant à éviter de futurs problèmes temporo-mandibulaires.
En 2013, l’analyse de 43 études longitudinales prospectives et rétrospectives a été menée31
afin de rechercher les corrélations existantes entre une occlusion inversée postérieure et desDTM, déplacement discal et douleur musculaire (tableau 3). Les auteurs31 ont conclu quedes résultats contradictoires ne permettaient pas d’apporter des conclusions définitives etqu’il était nécessaire de conduire des études avec des populations plus importantes, un suivi
à long terme et des critères d’évaluation des DTM homogènes.
Tableau 3: corrélation occlusion inversée postérieure et DTM
AuteurAnnée

Objectif

IodiceEvaluer
association
entre
occlusion
inverséepost et DTM,
douleur

2013

20

Etudes
(E)

27 DD
19E
douleur
20E
DTM

31

Résultats
Douleur
Corrélation 9 E: scoremoyenne 5.6
Score élevé 0, scoremoyen 6 (66.7%) etscore bas 3 (33.3%)

DD
Corrélation 15 E :score moyenne 5.5élevé 2 (13.3%),
moyen 7 (46.7%) etbas 6 (40%)

DTM
Corrélation 9 E: scoremoyenne 5.6
Score élevé 0, scoremoyen 5 (55.6%) etscore bas 4 (44.4%)

Pas de corrélation
10 E :
score moyenne 5.8
1 élevé (10%), 4 moyen(40%) et 5 bas (50%)

Pas de corrélation
12 E :
score moyenne 5.7
1 élevé (8.3%), 5
moyen (41.7%) et bas
6 (50%)

Pas de corrélation 11
E:
score moyenne 5.7
1 élevé (9%), 5
moyen (45.5%) et 5bas (45.5%)

DD: déplacement discal; DTM terme générique au sens large

Des études ultérieures 32-33 ont montré une corrélation entre des symptômes de DTM et desmalocclusions avec une occlusion inversée. Ainsi, la présence de claquements, douleur ettension musculaire a été observée, chez des enfants dès 7-11 ans, ayant une malocclusionclasse III avec une occlusion inversée32.
Une étude33, avec un suivi longitudinal à 10 ans, a recherché si la présence d’une occlusion
inversée unilatérale durant l’adolescence, prédisposait à la survenue de claquements au
niveau de l’ATM, à l’âge adulte. Les résultats des questionnaires (n=519) ont mis enévidence une incidence de claquements de 12%, une corrélation significative entre lesclaquements perçus et la malocclusion initiale et une absence de corrélation avec untraitement orthodontique.
Les auteurs33 soulignant les limites de l’étude (évaluation subjective, perdus de vue)concluaient tout de même que l’occlusion inversée postérieure unilatérale était un facteur derisque pour développer des désordres de l’ATM avec claquements articulaires.
L’impact du traitement orthodontique (n=20) et du traitement ortho-chirurgical (n=46) demalocclusions sur la douleur faciale et les DTM, a été évalué à 3 ans et corrélé avec leschangements dans la qualité de vie (OHIP-14)34.
Les résultats ont montré une réduction significative (p<0.05) de la douleur (EVA), de lasévérité des DTM (indice d’Helkimo) et des indices cliniques de dysfonction.
Conclusions de la littérature
Les données de la littérature montrent que les enfants avec une occlusion inversée
unilatérale ont une fonction musculaire asymétrique avec une déviation mandibulaire et dansbeaucoup de cas d’occlusion inversée postérieure et antérieure, des symptômes de DTM,
claquements associés avec des céphalées et des myalgies.
Les auteurs stipulent qu’il est important dans ce cas de recourir à des mesures préventives
consistant à traiter la dysfonction et à réhabiliter une activité musculaire asymétrique afind’éviter de futurs troubles de l’ATM.
A ce jour, les données ne permettent pas toutefois d’apporter des conclusions définitives surla corrélation malocclusion et DTM ; il est nécessaire de conduire des études avec despopulations plus importantes, un suivi à long terme et des critères d’évaluation des DTM
homogènes.

VII. Malocclusion et phonation
Dès 1999, une revue35 mettait en évidence la présence de troubles de la phonation avec
certaines malocclusions (classe III, infraclusion antérieure, recouvrement augmenté etespace) mais elle précisait que les troubles de la phonation n’étaient pas corrélés à lasévérité des malocclusions. Cette revue soulignait l’importance d’évaluer les malocclusions
dont le traitement ne devait pas se substituer à la rééducation orthophonique.
Une revue ultérieure36 en 2011 soulignant la capacité des patients à adapter leur langage
pour compenser une occlusion « handicapante » ou des anomalies faciales, concluait
comme la revue précédente, qu’aucun lien direct cause-effet n’existait et qu’une améliorationde la phonation n’était pas garantie suite à la correction orthodontique ou orthognathique dela malocclusion.

21Plus récemment, la présence de troubles du langage tels que les dyslalies a été corrélée à laprésence de malocclusions et de leur sévérité, malocclusions type classe III, diastèmes,recouvrement augmenté, infraclusion et asymétries37. Dans une étude longitudinale38 en
2015, des dyslalies ont été également observées chez 78% d’enfants ayant une infraclusion
antérieure mais leur présence n’était pas corrélée à la sévérité des malocclusions. Les
auteurs concluaient que les problèmes occlusaux étaient corrélés avec les problèmes
phonétiques et ils soulignaient l’importance d’une prise en charge pluridisciplinaire.
De même la production de sons erronés a été corrélée avec une infraclusion >2mm.
L’étude39 de 115 patients, évalués avant un traitement orthodontique, a mis en évidence que
62% des patients émettaient un son erroné, particulièrement s et t, et que l’impact sur l’indice
OTPI était significatif, score 9.54 versus 6.29 pour les patients ne produisant pas de son
erroné.
Conclusions de la littérature
Les données de la littérature ne permettent pas de préciser exactement les liens de cause àeffet mais elles mettent en évidence l’association de troubles phonétiques et demalocclusions (infraclusion antérieure, espace antérieur, encombrement maxillaire antérieur
et malocclusion classe III). Elles soulignent la nécessité d’une prise en charge
pluridisciplinaire précoce, phonétique et occlusale.

VIII.

Malocclusion et troubles respiratoires obstructifs du sommeil

Les troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS) parmi lesquels figure le syndrome
d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) sont caractérisés par des respirations anormales
et/ou des pauses dans la respiration avec une ventilation insuffisante durant le sommeil.
Certaines anomalies maxillo-faciales sont parfois associées au SAHOS : l’hypodéveloppement maxillaire (s’accompagnant d’une étroitesse des fosses nasales, d’un palais
ogival et d’une position basse de la langue), et la rétrusion, l’hyperdivergence et/ou
l’insuffisance de développement mandibulaire. Ces anomalies s’accompagnent de signes
faciaux (visage allongé, menton en retrait) et généralement de malocclusions dentaires. Les
thérapeutiques orthopédiques de disjonction maxillaire rapide et les dispositifs fonctionnels
de type activateurs ont montré leur efficacité sur le SAHOS pédiatrique, en complément del’adénoïdectomie-amygdalectomie40. Elles peuvent être réalisées par les orthodontistes,quand une anomalie morphologique est associée au SAHOS chez l’enfant ou l’adolescent.
Des TROS et le SAHOS non traités chez l’enfant peuvent avoir des conséquences
potentiellement graves sur la santé de l’enfant : mauvais sommeil, somnolence diurne, retardd’apprentissage et trouble du comportement ainsi qu’une inflexion de la courbe decroissance et des troubles cardiovasculaires41. Toutes ces conséquences ont souligné
qu’une attention plus particulière devait être accordée aux troubles respiratoires obstructifs
du sommeil (TROS) chez l’enfant.

22

La prise en compte du ronflement, des apnées du sommeil et de leurs conséquences sur lasanté et la qualité de vie de l’enfant, a conduit à proposer des prises en charge
multidisciplinaires42 (pédiatres, ORL, orthodontistes, pneumologues, physiologiste dusommeil…..).
Des recommandations de bonne pratique43 ont rappelé les conséquences du SAHOS entermes de morbi-mortalité chez l’adulte : mauvaise qualité de sommeil avec dégradation dela qualité de vie et conséquences sur la vigilance ; risque accru d’accidents
cardiovasculaires. Ces recommandations ont souligné la nécessité d’un diagnostic basé surune polysomnographie ou une polygraphie ventilatoire et d’une prise en charge
thérapeutique prenant en compte le degré de sévérité du SAHOS, l’anatomie du patient, lesfacteurs de risque et les préférences. La ventilation par PPC est considérée comme letraitement de référence du SAHOS toutefois, en l’absence de tolérance ou d’efficacité, desalternatives thérapeutiques telles que l’OAM ou la chirurgie maxillo-mandibulaire, peuventêtre proposées dans certaines indications.
De nombreuses études ont mis en évidence, d’une part une association entre desdéséquilibres morphologiques cranio-faciaux (occlusion inversée, infraclusion, recouvrement,
voute palatine ou maxillaire étroits) et la probabilité de survenue de SAHOS et, d’autre part,l’efficacité de certains traitements orthodontiques tels que l’EMR qui, en corrigeant lamorphologie cranio-faciale, réduit le SAHOS et améliore la qualité de vie des enfants.
Une méta-analyse44, intégrant 9 études prospectives, a mis en évidence une association
significative entre une dysharmonie cranio-faciale et des TROS ou un SAHOS chez le jeunede 0 à 18 ans (tableau 4), objectivée sur une téléradiographie de profil par une augmentation
significative de l’angle ANB. Pour les TROS, cette augmentation de l’angle ANB est corrélée
avec une réduction significative de l’angle SNB.
Pour le SAHOS, une réduction de la largeur des voies aériennes supérieures est corrélée
avec une réduction de la distance PNS-AD1 et PNS-AD2 (voir tableau 4). Par contre, cetteméta-analyse n’a pas mis en évidence, du fait de l’hétérogénéité des résultats, decaractéristiques morphologiques avec un excès vertical.
Les mêmes auteurs ont conduit une étude comparative prospective45 en 2013 en évaluant laprévalence d’enfants à risque de TROS et en recherchant l’association potentielle avec lamorphologie des voies aériennes supérieures et la morphologie cranio faciale. Dans unsecond temps, cette étude a évalué l’efficacité de l’EMR sur la qualité de vie des enfants
traités.
Les enfants à haut risque de SAHOS présentaient une réduction significative des dimensions
nasopharyngées et oropharyngées (espace aérien inférieur IAS, distance épine nasale
postérieure et masse adénoïde PNS-AD1, distance masse adénoïde palais mou AD1-SP :respectivement de 1.87, 2.82, 2.13mm) et une réduction significative des largeurs
dentoalvéolaires transversales des arcades maxillaire et mandibulaire (réduction largeursinter-canine, inter 1ère prémolaire, inter 1ères molaires maxillaires et inter-canine, inter 1èreprémolaires mandibulaires : respectivement de 4.22, 3.92, 4.24, 1.50, 1.84mm). De même,une différence significative dans la présence d’une occlusion inversée maxillaire était
observée entre les enfants à haut risque et faible risque, respectivement 68.2% versus
23.2% (p<0.0001).
Aucun facteur de prévision squelettique céphalométrique sagittal ou vertical n’a été identifié
dans ce groupe à risque.
Le suivi à 9 mois de 10 enfants traités par une expansion maxillaire rapide a mis en évidence
une amélioration de 18% des scores de qualité de vie (Obstructive Sleep Apnea-18 Qualityof Life Questionnaire).
23

Tableau 4 : TROS et SAHOS et mesures céphalométriques
AuteurAnnée

Etudes retenues

Katyal2013

Banabilh 2008
Cozza 2004
Deng 2012
Lofstarnd-Tidestrom 1999
Pirila-Parkinen 2009
Pirila-Parkinen 2010
Schifmann 2004
Zettergren-Wijt 2006
Zucconi 1999

44

SAHOS
Augmentation angle ANB de 1.64
[IC 95%, 0.88-2.41] p<0.0001
Réduction PSN-AD1 de 4.17
[IC 95%, -5.85 à -2.50], p<0.00001
Réduction PSN-AD2 de 3.12
[IC 95%, -4.56 à -1.67] p<0.0001

TROS

Augmentation angle ANB de 1.54
[IC 95%, 0.89-2.20], p<0.00001
Réduction angle SNB de 1.4[IC 95%, -2.58 à -0.23], p=0.02

ANB : angle entre, nasion et point A et point B; SNB : angle entre point sellion, point nasion et point B ; PNS-AD1,
distance épine nasale postérieure et point le plus proche de la masse adénoïde mesuré sur la ligne PNS, basion;
PNS-AD2 : distance épine nasale postérieure et point le plus proche de la masse adénoïde mesuré sur la ligne
perpendiculaire selle-basion et long axe incisives mandibulaires

Des données ultérieures46 ont précisé les caractéristiques céphalométriques des adultes
ayant un SAHOS. Des dysharmonies cranio-faciales avec espace aérien pharyngé réduit, oshyoïde positionné plus bas et hauteur faciale antérieure augmentée, étaient associées avec
un SAHOS. Dans une autre revue de la littérature47, les données analysées confirment que,au-delà des anomalies des tissus mous qui sont impliquées en partie dans la survenue du
SAHOS, les paramètres squelettiques distance plan mandibulaire-os hyoïde (MP-H) etespace aérien pharyngé (SPAS) sont des paramètres fiables pour prédire et suspecter laprésence d’un SAHOS. L’augmentation de MP-H et la réduction de SPAS doivent alerter lechirurgien-dentiste sur le risque de SAHOS.
L’impact du traitement orthodontique sur le SAHOS a été analysé dans plusieurs
méta-analyses, chez l’enfant et chez l’adulte.
Un maxillaire étroit peut être associé à des malocclusions et des troubles fonctionnels tels
que la constriction des voies pharyngées, une résistance nasale augmentée et des troubles
de la position de la langue provoquant une constriction des voies rétro-linguales et une
respiration buccale.
Une revue de la littérature48 récente a mis en évidence les effets positifs de l’EMR sur lasanté générale. L’élargissement de la base de la cavité nasale après l’ouverture de la suture
palatine chez l’enfant en phase de croissance permet une amélioration du rythme
respiratoire associée à une réduction de la résistance des voies aériennes nasales.
L’efficacité de l’EMR avec l’amélioration du volume des voies aériennes supérieuresdemeure stable sur le long terme et souligne le rôle de l’orthodontie dans le traitement del’étroitesse maxillaire mais aussi des problèmes de constriction au niveau des voies
aériennes associés à une respiration buccale, au ronflement et au SAHOS chez l’enfant.
Une méta-analyse49 récente a été conduite pour évaluer l’efficacité des traitements
orthodontiques, EMR ou avancement orthopédique mandibulaire sur le SAHOS pédiatrique.
Les données issues des 8 études (4 EMR, 1EMR+OAM, 3 OAM) retenues pour la métaanalyse ont mis en évidence que les 2 types de traitement étaient efficaces pour traiter leronflement et le SAHOS (tableau 5). Les auteurs concluaient qu’il est cependant nécessairede conduire des études complémentaires moins hétérogènes, avec de plus grande taille depopulations de patients, et de rechercher les bénéfices au niveau de la santé générale.

24

Tableau 5: résultats méta-analyse49

Méta-analyse : EMR et IAH
EMR dispositif in situ
Avant

Après

Total (95%CI)

116

119

Différence moyenne index IAH
100%

2

6.19 [5.81, 6.57]

2

Hétérogénéité: Chi =167.30, df=4 ; p<0.00001; I =98%
Test effet global : Z=31.88 ; p<0.00001
2
2
Test différences sous-groupes : Chi =63.77, df=1 ; p<0.00001; I =98.4%
EMR dispositif ex situ
Total (95% CI) 47

45

2

100%

11.29 [10.33, 12.25]

100%

5.11 [4.01, 6.21]

2

Hétérogénéité: Chi =14,91 df=1 ; p=0.00001; I =93%
Test effet global : Z=23.07 ; p<0.00001
Méta-analyse : OAM et IAH
Total (95% CI)

39
2

34
2

2

Hétérogénéité: Tau =0.00; Chi =0,00 df=1 ; p=0.57; I =0%
Test effet global : Z=9.07 ; p<0.00001
IAH: indice d’apnée-hypopnée; OAM: Orthopedic mandibular advancement

Une revue cochrane50 concernant le traitement du SAHOS avec des OAM ou appareils
orthopédiques fonctionnels chez l’enfant, actualisée en 2016, a pris en compte une seuleétude contrôlée randomisée51 (inclue dans la méta-analyse précédente49) et a recherchél’efficacité sur l’indice IAH mais aussi sur les symptômes diurnes et nocturnes associés.
Cette étude (23 patients) a comparé un groupe traité par plaque de morsure en résine
acrylique sur mesure pour le positionnement de la mandibule versus un groupe contrôle nontraité (tableau 6).
Les résultats mettent en évidence un effet de ces appareils d’avancée mandibulaire.
Toutefois, les auteurs ont conclu que les données, avec un bon niveau de preuved’efficacité, étaient encore peu nombreuses et que ces appareils devaient être envisagés
dans des cas très spécifiques, comme un traitement adjuvant (activateur de croissancemandibulaire) chez les enfants à risque de SAHOS et traités pour des anomalies craniofaciales.
Tableau 6 : résultats traitement avec OAM

50

Auteur/Année

Critères de jugement

Carvalho
2016

Indice IAH (polysomnographie)
Symptômes diurnes
Somnolence diurne (questionnaire)
irritabilité (questionnaire)
Fatigue (questionnaire)
Problèmes scolaires (questionnaire)
Céphalées matinales (questionnaire)
Tristesse matinale (questionnaire)
Respiration buccale (questionnaire)
Encombrement nasal (questionnaire)
Symptômes nocturnes
Ronflement (questionnaire)
Sommeil non reposant (questionnaire)
Cauchemars (questionnaire)

Résultatstaille de l’effet 95%CI
0.39 [0.20, 0.76]
0.64 [0.11, 3.78]
0.32 [0.07, 1.41]
0.26 [0.06, 1.05]
0.64 [0.11, 3.78]
0.39 [0.12, 1.23]
0.16 [0.02, 1.22]
0.18 [0.05, 0.69]
0.18 [0.05, 0.69]
0.18 [0.06, 0.55]
0.21 [0.05, 0.84]
0.22 [0.01, 4.93]
25

Chez l’adulte, les indications de l’orthèse d’avancée mandibulaire ont été précisées dans desrecommandations de bonne pratique43 :-« l’OAM est recommandée chez les patients avec un SAHOS léger ou modéré, en
première intention, en alternative avec la PPC, en l’absence de comorbidité grave(hypertension artérielle réfractaire, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisanceventriculaire gauche sévère ou maladie coronaire mal contrôlée, antécédent
d’accident vasculaire cérébral) ».

-« l’OAM est recommandée chez les patients avec un SAHOS sévère, en deuxième
intention, en cas d’échec, de refus ou d’intolérance au traitement par la PPC ».

Ces mêmes recommandations soulignaient la nécessité d’un suivi rigoureux du patient, par
un spécialiste de la cavité orale formé aux pathologies respiratoires au cours du sommeil,
afin d’évaluer l’efficacité (en collaboration avec le spécialiste prescripteur), l’observance, lebon état et la stabilité de l’orthèse, la survenue potentielle de troubles de l’occlusion et del’ATM.
Des recommandations de bonne pratique52 ont précisé les indications de la chirurgie desbases osseuses : « Il est recommandé de proposer une chirurgie d’avancée des maxillaireschez des patients de moins de 65 ans, avec un SAHOS sévère (IAH ≥ 30/h) et/ou
symptomatique, en échec ou en refus d’un traitement par PPC et OAM, en l’absenced’obstruction vélo-amygdalienne patente et de comorbidité exposant à un risqueanesthésique ».

Une revue systématique53 en 2011, a mis en évidence que la chirurgie d’avancement
maxillo-mandibulaire était efficace avec des résultats comparables à ceux obtenus avec
la PPC. Selon les études, la chirurgie était proposée en première intention, en
association avec d’autres actes chirurgicaux (au niveau du voile du palais et/ou
amygdales, des fosses nasales et/ou de la langue) ou en deuxième intention. Les
auteurs concluaient que, pour les patients avec des anomalies squelettiques, la chirurgie
d’avancement pouvait être proposée en première intention.
Une méta-analyse54 plus récente a montré que la chirurgie d’avancement maxillomandibulaire est un traitement efficace pour traiter le SAHOS sévère non corrigé par lesautres traitements chirurgicaux (tableau 7).
Tableau 7: résultats chirurgie d’avancement méta-analyse

57

Auteur/Année

N étudesN patients

Critèresdejugement

Résultats(valeurs moyennes)

Zaghi
2016

45 études
518 patients
IAH, RDI

IAH
RDI

Réduction : IAH: -47.8 (25.0) soit 80.1% (1.8%)
Réduction RDI: -44.4 (33.0) soit 64.6% (4.0%),

SaO2
ESS:

Amélioration SaO2 : 70.1% [15.6%] à 87.0% [5.2%];p < .001
Amélioration ESS : 13.5 [5.2] à 3.2 [3.2]; p< .001

ESS: Epworth Sleepiness Scale ; RDI: Respiratory Disturbance Index; IAH : indice d’apnées d'hypopnées parheure de sommeil ; SaO2: désaturation en O2

En 2016, l’efficacité de l’expansion maxillaire chez l’adulte, a été évaluée dans une métaanalyse55. Les résultats ont montré que l’expansion maxillaire améliore l’index IAH ainsi quela saturation en oxygène (tableau 8) ; l’expansion maxillo-mandibulaire peut améliorer ces 2paramètres cependant des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces
données.

26

Tableau 8 : résultats EM et EMM méta-analyse
Auteur/Année

N étudesN patients
Critères de jugement

Abdullatif

Expansion maxillaire
8 études39 patients
IAH, LSAT

2016

55

Valeurs moyennes initiales

Valeurs post-traitement

IAH: 24.3 ± 27.5 [95% CI 15.3,
33.3]
LSAT : 84.3 ± 8.1% [95% CI
81.7, 87.0]

IAH: 9.9 ± 13.7
[95% CI 5.4, 14.4]
Soit réduction de 59.3%
LSAT: 86.9 ± 5.6% [95% CI
85.1, 88.7]

Expansion Maxillo-mandibulaire
2 étudesIAH : 47.53 ± 29.81 [95% CI 3 patients
26.5 to 121.5]
IAH, LSAT
LSAT : 76.7 ± 14.5% [95%
CI 40.7, 112.7]

IAH : 10.7 ± 3.2 [95% CI
2.8, 18.6] soit réduction de
77.5%
LSAT : 89.3 ± 3.1 [95% CI
81.6, 97]

IAH: indice apnée-hypopnée; LSAT: improved lowest oxygen saturation

Des données rétrospectives ultérieures56 concernant 88 patients, avec un suivi minimum de3 ans, ont confirmé l’efficacité de l’expansion maxillo-mandibulaire (IAH < 10 avec au moins
50% de réduction) chez des patients sélectionnés (âge < 45 ans, BMI <25, IAH <45, SNB<75°, espace rétrobasilingual étroit <8mm) ayant bénéficié d’un traitement orthodontique préchirurgical.

Conclusions de la littérature
Une corrélation a été mise en évidence entre la présence de troubles respiratoires dusommeil/SAHOS et la présence de dysharmonies cranio-faciales telles que l’occlusion
inversée palatine, l’infraclusion, la rétromandibulie et l’étroitesse maxillaire.
L’impact du traitement orthodontique sur le SAHOS a été analysé dans plusieurs métaanalyses, chez l’enfant et chez l’adulte.
Chez l’enfant, l’efficacité de l’EMR liée à l’élargissement de la base de la cavité nasale après
l’ouverture de la suture palatine en phase de croissance permet une amélioration associée à
une réduction de la résistance des fosses nasales ; elle demeure stable sur le long terme etsouligne le rôle de l’orthodontie dans la prise en charge pluridisciplinaire du SAHOS.
Les données concernant l’efficacité du traitement du SAHOS par une OAM ou un appareil
fonctionnel orthopédique sont encore peu nombreuses ; ces appareils peuvent êtreenvisagés dans des cas très spécifiques, comme un traitement adjuvant activateur decroissance chez les enfants à risque de SAHOS et traités pour des anomalies craniofaciales.
Chez l’adulte, des recommandations de bonne pratique préconisent l’OAM dans desindications spécifiques, en alternative avec la PPC, en première ou deuxième intention.
Des données récentes montrent que la chirurgie d’avancement maxillo-mandibulaire peutêtre une alternative thérapeutique efficace pour traiter le SAHOS sévère ou symptomatique,chez des patients avec des anomalies squelettiques.
Enfin, des données de la littérature mettent en évidence l’efficacité de l’expansion maxillairechez l’adulte
27

IX.

Malocclusion et qualité de vie

Les conséquences physiques, psychologiques et sociales des malocclusions ont étéévaluées à l’aide de questionnaires multidimensionnels tels que l’OHRQOL qui apprécie leconfort des patients durant les repas, le sommeil et dans leur vie sociale ainsi que leursatisfaction et leur estime de soi corrélées avec leur santé orale. Les critères utilisésconcernent les limitations fonctionnelles, la douleur physique, l’inconfort psychologique,l’incapacité physique, psychologique et sociale et les handicaps. Chaque patient est
interrogé sur la fréquence à laquelle ces différents évènements sont apparus au cours desdouze derniers mois donnant un score de 0 à 4 (de jamais à très souvent).
Des revues systématiques/méta-analyses récentes ont corrélé la présence de malocclusions
avec les scores de qualité de vie chez l’adulte et l’adolescent de plus de 15 ans.
Ainsi, une revue57 basée sur 25 études observationnelles, a sélectionné 3 études
comparatives58-60, avant et après traitement, et 4 études comparatives61-64, avec et sansmalocclusions, pour conduire une méta-analyse (tableau 9).
Les résultats ont montré que le score était significativement plus bas pour les patients après
un traitement orthodontique et pour les patients sans malocclusions/besoin de traitement par
rapport à ceux ayant une malocclusion. Les auteurs toutefois soulignent l’hétérogénéité desétudes avec un manque de standardisation pour la conduite des études et la cotation del’OHIP.
Tableau 9: résultats malocclusion qualité de vie méta-analyse
Type d’études

AuteurAnnée

Etudes avant traitement vsaprès traitement

Lee 2008
Choi 2010
Kavin 2012

Etudes malocclusions vsabsence malocclusions

Lee 2007
Sutinen 20007
Bernabé 2008
Masood 2013

57

Résultats
Hétérogénéité
Différence moyenne total score OHIP-14
2
I =67.2%, p=0.047
1.29 (95% CI: 0.67, 1.92)
2

I =91.6%.2%, p=0.001
0.84 (95% CI: 0.25, 1.43)

D’autres données concernent les enfants et les adolescents.
Une revue systématique65 a recherché l’impact des malocclusions sur la qualité de vie desenfants et des adolescents. Parmi les 6 études longitudinales retenues, 4 études66-69,
publiées ces trois dernières années, avaient un bon niveau de preuve scientifique avec desrésultats prenant en compte les facteurs confondants (caries, sexe, âge, facteurs socioéconomiques).
Cette revue a mis en évidence que les malocclusions sévères touchant la zone esthétique(encombrement antérieur, diastème médian, recouvrement augmenté) avaient un impact
significatif sur l’OHRQOL en particulier pour les composantes émotionnelles et sociales.
Les auteurs ont souligné que la qualité méthodologique des études les plus récentes permet
désormais d’affirmer que les malocclusions sévères/besoins de traitement ont desconséquences négatives, ce qui n’était pas le cas dans une revue antérieure70 en 2009.

28

Une autre méta-analyse71 plus récente (40 études longitudinales publiées jusqu’enseptembre 2015) a recherché l’influence de la malocclusion/besoin de traitement surl’OHRQOL chez les enfants (tableau 10). Aucune influence n’a été mise en évidence chez letout petit, par contre à partir de 8 ans, une réduction des scores OHRQOL a été observéechez des enfants ayant une malocclusion/besoin de traitement, avec 1.74 fois plus dechances d’avoir un impact sur la qualité de vie en présence d’une malocclusion versus
absence de malocclusion (tableau 10).
L’analyse en sous-groupes a montré que les 11-14 ans avaient une probabilité importanted’impact de la malocclusion sur l’OHRQOL ; le plus fort impact de la malocclusion sur laqualité de vie concernait les plus de 14 ans.
Cette analyse en sous-groupe montre donc l’évolution du concept multidimensionnel de laqualité de vie liée à la santé orale avec l’âge ; l’impact de la malocclusion, plus
particulièrement sur la dimension socio-émotionnelle, augmente à mesure que l’enfant
grandit. Enfin, les résultats ont montré que l’impact de la malocclusion sur la qualité de vie
des enfants est influencé par le contexte socioculturel.
Tableau 10: résultats malocclusion et OHRQOL méta-analyse71

Méta-analyse : association entre malocclusions/besoin de traitement et OHRQOL mesuré pardifférents questionnaires (analyse continue)

Total (95%

Malocclusion

Pas de malocclusion

7772

6549

2

Différence moyenne
100%20.29 [019, 0.39]

2

Hétérogénéité: Tau =0.06; Chi =172.91, df=26 ; p<0.00001; I =85%
Test effet global : Z=5.57 ; p<0.00001
2
2
Test différences sous-groupes : Chi =23.07, df=4 ; p<0.00001; I =82.7%
Méta-analyse : association entre malocclusions/besoin de traitement et OHRQOL mesuré pardifférents questionnaires (analyse dichotomique)
Total (95%

9293
2

10717
2

100%

1.74 [1,46, 2.08]

2

Hétérogénéité: Tau =0.11; Chi =97.56, df=19 ; p<0.00001; I =81%
Test effet global : Z=6.17 ; p<0.00001
2
2
Test différences sous-groupes : Chi =33.00, df=3 ; p<0.00001; I =90.9%

Des données récemment publiées72 ont confirmé l’impact de la sévérité des malocclusions
sur les dimensions émotionnelles et sociales de la qualité de vie liée à la santé orale ainsique sur le bonheur des enfants de 12 ans scolarisés. Parmi 1134 adolescents interrogés(Child Perceptions Questionnaire (CPQ11-14) et Subjective Happiness Scale (SHS), 57.6%
avaient une malocclusion mineure ou une absence de malocclusion, 24.4% avaient une
malocclusion avec un score 2 sur le DAI. Une malocclusion sévère et une malocclusion
invalidante était retrouvée respectivement dans 10.4% et 7.4% des jeunes. Les scores du
CPQ et plus particulièrement les dimensions de bien être émotionnel et social étaientsignificativement abaissés avec la sévérité de la malocclusion (score : de 0 à 43 ; moyenne
10.23±0.32) ainsi que les scores du SHS (score : de 0 à 7 ; moyenne 5.24 ±0.04).
29

Des résultats comparables ont été obtenus dans d’autres études récentes avec des enfants
plus jeunes (7-10 ans). Dans une étude comparative73 évaluant la qualité de vie liée à lasanté orale et le bien-être global chez 40 jeunes, préadolescents (11-14 ans) et plus jeunes(8-10 ans), avec un DAI ≥ 26, les résultats ont montré un impact significatif desmalocclusions au niveau physique /fonctionnel et psychosocial versus le groupe contrôlesans malocclusion.
Une autre étude74 a confirmé ces résultats avec une large cohorte d’enfants de 7 à 10 ans ;la malocclusion et plus particulièrement le surplomb incisif, avait un impact négatif significatif
sur la qualité de vie.
Les conséquences psychosociales des malocclusions ont été également évaluées sousl’angle du harcèlement scolaire chez l’enfant. Une revue75 en 2011 a mis en évidence laprésence de harcèlement à l’école et la corrélation avec l’apparence esthétique dentofaciale.
Les auteurs soulignaient que les enfants avec des malocclusions pouvaient être l’objet deharcèlement ce qui avait des conséquences négatives sur l’estime de soi et sur leur qualitéde vie. Dans ces cas, la revue concluait que les enfants devaient être orientés vers uneévaluation et un traitement orthodontique.

Conclusions de la littérature
Des méta-analyses et études longitudinales récentes de bon niveau de preuve scientifique,ont mis en évidence l’impact négatif des malocclusions (plus particulièrement les
malocclusions touchant la zone antérieure esthétique, encombrement antérieur, diastème
médian, recouvrement augmenté, surplomb) sur la qualité de vie des adultes maiségalement des enfants et des adolescents.
La perception de la qualité de vie et du bonheur évolue avec l’âge ; les conséquencesémotionnelles et sociales sont significatives entre 8 et 14 ans et plus importantes encore audelà de 14 ans.

30

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33

Quelles sont les indications du traitement orthodontique ?
I.

Rappel contextuel : morphogénèse et épidémiologie desmalocclusions

I.1. Périodes de croissance et phases de denture
Il est important de surveiller l’éruption et le développement de la denture temporaire, mixte etdéfinitive et de dépister précocement des malocclusions et des dysmorphoses dentofaciales.
A la suite de ce dépistage, un diagnostic orthodontique permet de juger de la pertinence dela mise en œuvre de mesures préventives ou interceptives pour contrôler l’évolution d’une
malocclusion, en denture temporaire ou mixte.
Le traitement orthodontique a été longtemps réalisé à l’âge adolescent. Le conceptd’orthodontie interceptive est de nouveau intégré et les options thérapeutiques, si elles sontbénéfiques pour le patient, peuvent être indiquées désormais à différentes périodes decroissance et de denture (mixte, début et fin de la denture permanente).
Le moment idéal pour démarrer un traitement orthodontique a toujours été un sujet decontroverse.
Un traitement précoce se déroule très souvent en 2 étapes, une première phasethérapeutique précoce, à visée orthopédique, proposée pour guider la croissance faciale etprévenir des complications et dysfonctions (par ex, déglutition, phonation, position de lalangue) et une deuxième phase orthodontique pour corriger l’occlusion en denture
permanente.
Dans une majorité de cas, une occlusion stable et fonctionnelle s’établit mais des déviations
par rapport à la norme peuvent survenir et des mesures correctives orthodontiques voire
ortho-chirurgicales dans les cas sévères, peuvent être nécessaires pour la denture
permanente.
L’AAPD1 a rédigé des recommandations afin de réaliser une évaluation à viséeorthodontique à différentes étapes de la denture.
A chaque période, le traitement aura pour objectif de prendre en charge une croissanceindésirable, de corriger des dysharmonies dentaires et squelettiques, d’améliorer l’esthétiquedu sourire et l’estime de soi et d’améliorer l’occlusion.
Durant la période de denture temporaire, l’évaluation identifiera les anomalies concernant lesdents (nombre, taille et éruption), les inversés d’articulé antérieur et postérieur, la présenced’habitudes nocives (par ex succion du pouce) avec des conséquences dentaires etsquelettiques et des problèmes au niveau des voies aériennes1.
En présence d’habitudes nocives et d’une occlusion inversée, si une correction spontanée
ne paraît pas possible, un traitement peut être recommandé pour normaliser l’occlusion etles fonctions1.
La prise en charge d’une habitude nocive est indiquée lorsque celle-ci est préjudiciable audéveloppement dentofacial ou a des effets sur la santé de l’enfant. La prise en charge, qui
nécessite une compréhension et une coopération de l’enfant, s’appuie sur plusieurs
modalités pouvant faire intervenir différents professionnels : conseil patient/parent,
techniques comportementales, thérapie myofonctionnelle, thérapie avec appareillage
orthodontique ou traitement ORL. L’objectif vise à réduire ou à éliminer l’habitude nocive etminimiser ses conséquences dentofaciales1.
34

Des études2-4 ont montré que, durant la période de denture temporaire et mixte, desdysfonctions orofaciales et des habitudes occlusales nocives, succion du pouce, dysfonction
linguale, déglutition atypique, hypotonie des muscles péribuccaux, coexistent avec ledéveloppement de malocclusions dentaires et squelettiques et plus particulièrement, avec unsurplomb maxillaire augmenté, une infraclusion antérieure, une occlusion inversée latérale,
un prognathisme mandibulaire, un encombrement et une étroitesse du palais.
Ces auteurs stipulent que le traitement orthodontique précoce doit inclure une réhabilitation
fonctionnelle pour éliminer ou au moins diminuer les facteurs pouvant interférer sur ledéveloppement normal de la denture.
Durant la période de denture mixte (début-moyenne), l’évaluation identifiera les anomalies
concernant les dents (nombre, taille, forme, position et éruption), les dysmorphoses
squelettiques en développement et la santé parodontale1.
En présence d’habitudes nocives, d’une longueur d’arcade réduite, d’encombrement, dedents ectopiques, d’excès d’espace, d’occlusion inversée, de besoins chirurgicaux et d’unecroissance squelettique indésirable, un traitement peut être envisagé. Par exemple,
extraction de dents temporaires en présence de dents ectopiques et pose d’un mainteneurd’espace pour permettre l’éruption de la dent définitive et éviter la traction chirurgicale.
Durant la période de denture mixte (moyenne-tardive), les objectifs de l’évaluation sont lesmêmes que les précédents avec une attention plus particulière pour les dents ectopiques,
principalement les canines, prémolaires et secondes molaires1.
Durant cette période, le traitement orthodontique peut prendre en charge les dysmorphoses
squelettiques et l’encombrement.
Durant la période adolescente, le traitement orthodontique, s’il n’a pas démarré plus tôt, doitêtre mis en place pour l’encombrement classe I, les classes II et III, les occlusions inversées
antérieures et postérieures et les anomalies du sens vertical.
Durant la période adolescente, le traitement orthodontique finalisera les objectifs fonctionnels
et esthétiques pour normaliser l’occlusion et les fonctions.
Au-delà de la croissance et de la morphologie cranio-faciale, il est important de prendre encompte des facteurs pouvant affecter le développement des arcades dentaires et l’efficacitédu traitement : niveau cognitif et émotionnel du patient, présence de parafonctions, tics desuccion, implication des parents, compliance, maladie systémique, pathologies et facteurs
génétiques de type oligodontie, fente palatine.
A la période du jeune adulte, les 3èmes molaires doivent être évaluées et extraites sinécessaire. Si besoin, un traitement orthodontique peut être recommandé.
A l’âge adulte, lorsque le diagnostic a permis de préciser les anomalies structurelles etfonctionnelles, un traitement orthodontique peut être planifié5.
Recommandation 5/ Grade C
Il est recommandé de surveiller l’éruption et le développement des dentures temporaire etmixte afin de pouvoir dépister précocement des anomalies dentaires, des malocclusions, laprésence de dysfonctions et d’habitudes nocives déformantes (par ex, tics de succion), desproblèmes au niveau des voies aériennes, et des dysmorphoses squelettiques endéveloppement.
Des mesures préventives ou interceptives pour guider la croissance faciale et prévenir descomplications et l’aggravation de dysfonctions (mastication, respiration, déglutition,phonation, position de la langue) peuvent être recommandées.
35

I.2. Epidémiologie des malocclusions relevant du traitement orthodontique
La démarche diagnostique conduit à préciser les dysmorphoses squelettiques et les
malocclusions pouvant relever du traitement orthodontique.
Dans les études et revues analysées dans le chapitre précédent, la classification d’Anglebasée sur l’évaluation des relations sagittales entre les arcades maxillaires et mandibulaires
est largement utilisée pour évaluer les malocclusions et les dysmorphoses associées ;d’autres déviations pouvant se rajouter à la malocclusion sagittale ou survenir isolément
(déviation transversale, verticale). Il ressort globalement que les problématiques suivantes
peuvent relever d’un traitement orthodontique :-Anomalies cranio-faciales, fentes labio-palatines
Malocclusion sur des rapports dentaires de classe I d’Angle
Malocclusion de classe II division 1
Malocclusion de classe II division 2
Malocclusion de classe III
Infraclusion antérieure et supraclusion
Occlusion inversée postérieure
Encombrement dentaire
Anomalies de nombre des dents (agénésies, dent surnuméraire)
Anomalies d’éruption (dent incluse, dent ectopique)
Anomalies dentaires de position

De nombreuses études épidémiologiques ont apporté des données sur la prévalence desmalocclusions. Des écarts de prévalence (43% à 78%) surviennent selon l’origine ethnique,l’âge et le moyen d’évaluation de la malocclusion.
En considérant des données européennes concernant des enfants et adolescents6-10, desécarts sont observés dans les besoins de traitement, évalués entre 21.3% et 39.5%. Cesécarts, avec une légère augmentation dans les scores, sont liés à l’utilisation de lacomposante esthétique (AC) évaluant la perception de l’esthétique dentaire par le patient, enplus de la composante morphologique (DHC) de l’IONT utilisé à des fins épidémiologiques.
Les malocclusions les plus fréquentes sont la supraclusion (11.7% à 39% selon la sévérité),le surplomb (9.7% à 48% selon la sévérité), l’occlusion inversée postérieure (14.2% à
17.9%) et l’encombrement (28% à 45.9%).
Une revue de la littérature11 a apprécié, à partir de 20 études, la prévalence de la classe III.
Elle a été évaluée entre 0 et 26%. Comme toutes les revues épidémiologiques, les auteurssoulignent la variabilité dans la prévalence selon l’origine ethnique.
La prévalence de l’infraclusion antérieure a été estimée en période de denture mixte à 17 18%. Avec une succion du pouce, cette prévalence atteint 36% 12.
La prévalence des agénésies dentaires a été estimée entre 3.5% et 6.5% dans une métaanalyse13. En ne prenant pas en compte la troisième molaire, les dents les plus fréquemment
absentes sont les 2èmes prémolaires mandibulaires et les incisives latérales maxillaires.
Parmi les dents incluses, après la troisième molaire mandibulaire, la canine maxillairereprésente la dent la plus fréquemment incluse, entre 1 % et 2,5 % 14.
Dans la denture permanente, la prévalence les dents surnuméraires a été estimée entre
0.1% et 3.2% 15. Ces anomalies dentaires sont le plus fréquemment associées à desanomalies congénitales cranio-faciales.
L’incidence globale des fentes labio-palatines en Europe a été estimée entre 1.30 et 1.94
pour 1000 naissances 16.
36

II.

Indications du traitement

Le traitement orthodontique peut être indiqué pour traiter des anomalies dentaires
intra-arcades (encombrement, anomalie de nombre, d’éruption et de forme), desanomalies inter-arcades basales ou alvéolodentaires, du sens transversal, sagittal etvertical et des anomalies fonctionnelles.
Dans ce chapitre, chaque anomalie est envisagée indépendamment ; pour chacune d’elles,les bénéfices médicaux attendus seront rappelés. Il est toutefois important de souligner
qu’un même patient peut présenter simultanément plusieurs anomalies, dentaires,
alvéolodentaires voire squelettiques et fonctionnelles qui contribuent à aggraver lasévérité du handicap (fonctionnel et psychosocial). La proposition de traitement
orthodontique prendra en compte l’ensemble des besoins du patient.
Il est également important de prendre en compte, au-delà de la surveillance de la croissanceet de la morphologie cranio-faciale, des facteurs pouvant interférer sur le développement desarcades dentaires et sur l’efficacité du traitement : niveau cognitif et émotionnel du patient,présence d’habitudes nocives, implication du patient et des parents, compliance, maladies
systémiques, pathologies congénitales.
Recommandation 6/ AE
Avant de recourir au traitement orthodontique, il est recommandé de prendre en compte laprésence de facteurs pouvant interférer sur l’efficacité du traitement : niveaux cognitif etémotionnel du patient, présence de parafonctions et d’habitudes de succion non
alimentaires, implication du patient et des parents, compliance, maladies systémiques,
pathologies congénitales.

II.1. Anomalies cranio-faciales, fentes labio-palatines
Dans les cas d’anomalies squelettiques sévères, congénitales ou acquises, associées à destroubles fonctionnels, un traitement orthodontique ne peut être envisagé seul pour corriger
l’anomalie ; le recours à la chirurgie orthognathique est indispensable pour rétablir lafonction17.
L’orthodontiste joue un rôle indispensable dans la prise en charge des enfants nés avec desfentes oro-faciales, en collaboration avec les chirurgiens, les spécialistes du langage, lesgénéticiens et paramédicaux impliqués.
Les anomalies cranio-faciales et fentes palatines ont bien sûr des conséquences médicales
importantes fonctionnelles et esthétiques avec un impact majeur sur la qualité de vie dupatient et son développement psychosocial. La prise en charge pluridisciplinaire des patients
dès leur plus jeune âge implique le recours à l’orthodontiste pour l’analyse des options et desséquences thérapeutiques au sein du protocole de référence18.
Recommandation 7/ Grade C

Afin de pallier les conséquences majeures fonctionnelles, esthétiques et psychosociales desanomalies cranio faciales (par ex, fente labiopalatine), l’intervention de l’orthodontiste, danscertaines étapes du protocole thérapeutique défini par l’équipe pluridisciplinaire, est
recommandée pour guider et corriger l’occlusion à différentes périodes du développement dupatient.
37

II.2. Anomalies inter-arcades basales et dentoalvéolaires

II.2.1. Anomalies transversales

II.2.1.1. Endognathie maxillaire
Chez l’enfant, une corrélation a été mise en évidence entre la présence de troubles
respiratoires obstructifs du sommeil/SAHOS et une réduction des dimensions transversales
des arcades.
Les études montrent les effets positifs de l’EMR sur le SAHOS.
L’efficacité de l’EMR liée à l’élargissement de la base de la cavité nasale après l’ouverturede la suture palatine chez l’enfant en phase de croissance permet une amélioration associée
à une réduction de la résistance des fosses nasales ; elle demeure stable sur le long terme
et souligne le rôle de l’orthodontie dans la prise en charge du SAHOS.
L’amélioration de l’étroitesse maxillaire mais aussi des problèmes de constriction au niveau
des voies aériennes associés à une respiration buccale, au ronflement et au SAHOS chez
l’enfant permet aussi d’éviter le développement d’asymétries faciales et donc de troubles
structurels et fonctionnels chez les enfants en période de croissance.
Des données de la littérature mettent en évidence l’efficacité de l’expansion maxillaire sur le
SAHOS chez l’adulte.
Recommandation 8/ Grade C
Dans le cadre de la prise en charge pluridisciplinaire des troubles ventilatoires, le traitement
orthodontique par EMR est recommandé lorsque le diagnostic d’étroitesse maxillaire basalea été posé chez l’adulte et chez les enfants en période de croissance.
II.2.1.2. Occlusion inversée postérieure
Les études montrent que l’efficacité et la performance masticatoire sont affectées par laprésence de malocclusions et plus particulièrement d’occlusions inversées postérieures.
Dans la plupart des études, l’occlusion unilatérale inversée postérieure s’accompagned’asymétries fonctionnelles et morphologiques avec une association sur la croissancesquelettique mandibulaire, dans l’activité EMG des muscles masticateurs et dans le cycle demastication. Le traitement précoce de l’occlusion inversée unilatérale permet de normaliser
le cycle masticatoire, d’augmenter et de normaliser l’activité EMG des muscles masticateurs.
Les données de la littérature montrent également que chez de nombreux enfants, avec une
occlusion inversée postérieure unilatérale et une fonction musculaire asymétrique avec
déviation mandibulaire, il existe des symptômes de DTM, claquements associés avec descéphalées et des myalgies.
Les auteurs stipulent qu’il est important dans ce cas de recourir à des mesures préventives
consistant à traiter la dysfonction et à réhabiliter une activité musculaire asymétrique afind’éviter de futurs troubles de l’ATM. A ce jour, les données ne permettent pas toutefois
d’apporter des conclusions définitives sur la corrélation malocclusion et DTM ; il est
nécessaire de conduire des études avec des populations plus importantes, un suivi à longterme et des critères d’évaluation des DTM homogènes.
Une revue cochrane19 évaluant l’efficacité des traitements de l’occlusion inversée postérieure
met en évidence que les traitements sont conduits en période de denture mixte (8-10ans).
Recommandation 9/ Grade C
Afin de normaliser la croissance physiologique des maxillaires, l’efficacité et la performance
masticatoire, il est recommandé de traiter l’occlusion inversée postérieure.

38

Le traitement précoce des occlusions inversées unilatérales est recommandé afin deprévenir la survenue potentielle de DTM liées au développement d’une asymétrie
fonctionnelle et morphologique.

II.2.2. Anomalies verticales basales et dentoalvéolaires
II.2.2.1.Infraclusion antérieure
L’étiologie de l’infraclusion antérieure est multifactorielle : schéma de croissance défavorable
mais aussi présence d’habitudes nocives, amygdales volumineuses avec respiration
buccale.
La présence d’une respiration buccale associée à l’infraclusion doit orienter vers le dépistagede troubles respiratoires obstructifs du sommeil. En effet, de nombreuses études ont mis enévidence une association entre des déséquilibres morphologiques cranio-faciaux tels quel’infraclusion antérieure et l’étroitesse maxillaire et la probabilité de survenue du SAHOS.
La prévalence de l’infraclusion antérieure a été estimée en période de denture mixte à 17 18%. Avec une succion du pouce, la prévalence augmente significativement et est estimée à
36%12.
Des données de la littérature montrent que par rapport aux enfants avec une occlusion
normale, les enfants en denture mixte avec une infraclusion antérieure ont significativement
plus de plaque et donc, selon les auteurs, un risque carieux et parodontal augmenté.
Des méta-analyses et études longitudinales récentes de bon niveau de preuve scientifique,ont mis en évidence l’impact négatif des malocclusions touchant la zone antérieure
esthétique sur la qualité de vie des enfants et des adolescents.
La perception de la qualité de vie et du bonheur évolue avec l’âge ; les conséquencesémotionnelles et sociales sont significatives entre 8 et 14 ans et plus importantes encore audelà de 14 ans.
Les données de la littérature montrent l’association de troubles phonétiques et demalocclusions telles que l’infraclusion antérieure. Toutefois, elles ne permettent pas depréciser exactement les liens de cause à effet mais elles soulignent la nécessité d’une priseen charge pluridisciplinaire précoce, phonétique et occlusale.
Une revue systématique de la littérature20 en 2016, incluant 24 études comparatives dont 3
ECR, a évalué l’efficacité du traitement précoce de l’infraclusion antérieure, en denture
mixte. L’hétérogénéité méthodologique et un niveau de preuve insuffisant n’ont pas permisde réaliser une méta-analyse ; toutefois, les résultats ont montré que le traitement précoce
réduisait l’infraclusion dento-squelettique plus particulièrement quand elle résulte d’une
dysfonction (taux de succès entre 100 et 67%).
Recommandation 10/ Grade C
Le traitement orthodontique peut être recommandé pour pallier les conséquences
fonctionnelles, masticatoires voire phonétiques de l’infraclusion antérieure ainsi que pouraméliorer la qualité de vie (dimensions émotionnelles et sociales) du jeune patient.
Lorsque l’infraclusion est associée à une parafonction/dysfonction, il est recommandé derecourir à un traitement interceptif précoce.
Lorsque l’infraclusion est associée à une respiration buccale et à une étroitesse maxillaire, il
est recommandé de rechercher la présence de TROS/SAHOS, dans le cadre d’une prise en
charge multidisciplinaire.

39II.2.2.2. Supraclusion
Les données de la littérature, de faible niveau de preuve scientifique, montrent que lesmalocclusions antérieures sont fréquemment associées à des problèmes parodontaux.
Cependant, le lien de causalité est difficile à démontrer du fait des nombreux facteurs
influençant la survenue de la maladie parodontale.
Les supraclusions incisives sévères peuvent provoquer des traumatismes muqueux ainsi
que des récessions gingivales et lésions parodontales.
L’excès de recouvrement peut également interférer sur la fonction masticatoire.
Des méta-analyses et études longitudinales récentes de bon niveau de preuve scientifique,ont mis en évidence l’impact négatif des malocclusions antérieures telles que la supraclusion
incisive sur la qualité de vie des enfants et des adolescents.
La perception de la qualité de vie et du bonheur évolue avec l’âge ; les conséquencesémotionnelles et sociales sont significatives entre 8 et 14 ans et plus importantes encore audelà de 14 ans.
Recommandation 11/ Grade C
Le traitement orthodontique de la supraclusion incisive peut être recommandé pour prévenir
des traumatismes de la muqueuse et des lésions parodontales des dents antagonistes ainsique pour normaliser la fonction masticatoire.
Le traitement orthodontique est également recommandé lorsque la qualité de vie du jeunepatient (dimensions émotionnelles et sociales) est perturbée par la présence durecouvrement incisif.
II.2.3. Anomalies sagittales basales et dentoalvéolaires
II.2.3.1.Malocclusion sur des rapports dentaires de classe I d’Angle
La classe I d’Angle se caractérise par une occlusion sagittale normale au niveau molaire etcanine. Des déviations intra-arcades et des anomalies, encombrement incisif, inclusion,
espace et diastème incisif, rotation, dent incluse, se superposent à cette occlusion sagittale
normale. Elles requièrent des approches spécifiques et sont abordées dans des chapitres
dédiés.
II.2.3.2. Malocclusion de classe II division 1
Les données de la littérature ont mis en évidence le risque élevé de traumatisme associé à
un surplomb incisif augmenté. Le traitement précoce des malocclusions, classe II division1,
réduit significativement le risque de survenue du traumatisme incisif.
Des méta-analyses et des études longitudinales récentes de bon niveau de preuve
scientifique, ont mis en évidence l’impact négatif des malocclusions touchant la zone
antérieure esthétique, sur la qualité de vie des patients jeunes et adultes.
La perception de la qualité de vie et du bonheur évolue avec l’âge ; les conséquencesémotionnelles et sociales sont significatives entre 8 et 14 ans et plus importantes encore audelà de 14 ans.
Recommandation 12/ Grade B

40

Afin de réduire le risque de traumatisme des incisives maxillaires et afin d’améliorer la qualitéde vie du jeune patient avec un surplomb incisif augmenté, il peut être recommandé derecourir à un traitement orthodontique précoce.

II.2.3.3. Malocclusion de classe III
Les études montrent que l’efficacité et la performance masticatoire sont affectées par laprésence d’une occlusion inversée antérieure.
Bien que le niveau de preuve scientifique soit faible, les données de la littérature montrent
que les malocclusions antérieures sont fréquemment associées à des problèmesparodontaux. Cependant, le lien de causalité est difficile à démontrer du fait des nombreux
facteurs influençant la survenue de la maladie parodontale.
Des méta-analyses et des études longitudinales récentes de bon niveau de preuve
scientifique, ont mis en évidence l’impact négatif des malocclusions et plus particulièrementdes malocclusions touchant la zone antérieure esthétique, sur la qualité de vie des patientsjeunes et adultes.
La perception de la qualité de vie et du bonheur évolue avec l’âge ; les conséquencesémotionnelles et sociales sont significatives entre 8 et 14 ans et plus importantes encore audelà de 14 ans.
Enfin, les données de la littérature montrent l’association de troubles phonétiques et demalocclusions de classe III. Toutefois, elles ne permettent pas de préciser exactement lesliens de cause à effet mais elles soulignent la nécessité d’une prise en charge
pluridisciplinaire précoce, phonétique et occlusale.
Recommandation 13/ Grade C
Afin de normaliser la croissance physiologique des maxillaires, l’efficacité et la performance
masticatoire et afin d’améliorer la qualité de vie du patient (dimensions émotionnelles etsociales), il est recommandé de traiter les occlusions inversées antérieures.
Dans les cas sévères d’occlusion inversée antérieure, le traitement orthodontique est
recommandé pour prévenir des traumatismes de la muqueuse et des lésions parodontales
des dents.

II.2.3.4. Rétromandibulie
Une corrélation a été mise en évidence entre la présence de troubles respiratoires obstructifs
du sommeil/SAHOS et la présence de dysharmonies cranio-faciales telles que larétromandibulie.
L’impact du traitement orthodontique sur le SAHOS a été analysé dans plusieurs métaanalyses, chez l’enfant et chez l’adulte.
Les données concernant l’efficacité du traitement du SAHOS par une OAM ou un appareil
fonctionnel orthopédique, chez l’enfant, sont encore peu nombreuses.
Des orthèses ou des appareils fonctionnels orthopédiques peuvent être envisagés dans descas très spécifiques, comme un traitement adjuvant propulseur ou activateur de croissancechez les enfants ayant une rétromandibulie et à risque de SAHOS.

41

Chez l’adulte, des recommandations de bonne pratique recommandent l’OAM dans desindications spécifiques, en première ou deuxième intention selon la sévérité du SAHOS.
Des données récentes montrent que la chirurgie d’avancement maxillo-mandibulaire peutêtre une alternative thérapeutique efficace pour traiter le SAHOS sévère ou symptomatique,chez des patients avec des anomalies squelettiques.
Recommandation 14 Grade C
Des appareils propulseur ou activateur de croissance peuvent être recommandés, dans descas spécifiques, pour des enfants ayant une rétromandibulie et à risque de SAHOS.
Recommandation 15 Grade B
Afin d’améliorer le SAHOS chez l’adulte ayant une rétromandibulie , un traitement
orthodontique voire ortho-chirurgical peut être recommandé dans le cadre d’une prise en
charge pluridisciplinaire.
Une OAM peut-être proposée dans des indications spécifiques, en première ou deuxième
intention, selon la sévérité du SAHOS.
Un traitement ortho-chirurgical d’avancée maxillo-mandibulaire, peut être proposé comme
alternative thérapeutique chez des patients avec une anomalie squelettique et un SAHOS
sévère ou symptomatique (Grade C).

III.

Anomalies intra-arcades

III.1. Encombrement dentaire
Les données de la littérature montrent une corrélation entre la sévérité de la malocclusion
tells que l’encombrement dentaire et l’incidence de caries. Des facteurs tels quel’alimentation et des facteurs socio-économiques sont des facteurs confondants et il est
difficile d’affirmer qu’une prévention et un traitement précoce des malocclusions pourrait
réduire la prévalence et la sévérité des caries ; des études de cohorte sont encore
nécessaires pour rechercher ces bénéfices.
Les données de la littérature, de faible niveau de preuve scientifique, montrent que lesencombrements peuvent être associés à des problèmes parodontaux. Le lien de causalité
est difficile à démontrer du fait des nombreux facteurs influençant la survenue de la maladie
parodontale toutefois une corrélation a été mise en évidence, chez l’adulte, entre lafréquence de problèmes parodontaux et l’encombrement incisif, avec un effet de seuil à
5mm d'encombrement.
Des méta-analyses et études longitudinales récentes de bon niveau de preuve scientifique,ont mis en évidence l’impact négatif des malocclusions antérieures comme l’encombrement
antérieur, sur la qualité de vie des adultes et des jeunes patients.
La perception de la qualité de vie et du bonheur évolue avec l’âge ; les conséquencesémotionnelles et sociales sont significatives entre 8 et 14 ans et plus importantes encore audelà de 14 ans.

42

Une revue systématique de la littérature21 (6 études rétrospectives) a analysé l’efficacité del’extraction précoce versus extraction tardive dans le traitement de l’encombrement. L’efficacité des 2 approches, précoce et tardive, était similaire pour les résultats sur
l’encombrement. Le traitement précoce avait toutefois 2 avantages : moins de récidive et un
temps de traitement actif raccourci soit une meilleure qualité de vie obtenue plus rapidement.
Les auteurs concluaient que des études contrôlées randomisées étaient toutefois
nécessaires pour identifier la meilleure période de traitement.


Recommandation 16/ Grade C
Afin d’améliorer la qualité de vie du patient et l’impact social et psychologique d’unencombrement dentaire, un traitement orthodontique est recommandé.
Ce dernier peut être envisagé précocement pour réduire la période active de traitement.
Malgré l’absence de cause-effet démontré entre la malocclusion et la carie et entre lamalocclusion et la maladie parodontale, il est recommandé de prendre en compte que desencombrements dentaires ainsi que des facteurs socio-économiques, peuvent augmenter laprédisposition à la carie et à la maladie parodontale.

III.2. Anomalies de nombre : agénésies, dents surnuméraires
Des méta-analyses et études longitudinales récentes de bon niveau de preuve scientifique,ont mis en évidence l’impact négatif des malocclusions antérieures telles que les espaces
antérieurs (diastème médian, agénésie, perte prématurée d’une dent) sur la qualité de vie
des adultes et des jeunes patients.
La perception de la qualité de vie et du bonheur évolue avec l’âge ; les conséquencesémotionnelles et sociales sont significatives entre 8 et 14 ans et plus importantes encore audelà de 14 ans.
Les 2 principaux traitements en présence d’agénésies congénitales consistent à fermer ou
ouvrir l’espace par l’orthodontie afin de permettre la réhabilitation prothétique avec une
prothèse fixe ou implanto-portée21-23.
Des données de la littérature ont montré la fréquence élevée de résorption radiculaire desdents adjacentes à une dent surnuméraire incluse.

Recommandation 17/ Grade C
Afin d’améliorer la qualité de vie des patients présentant des espaces antérieurs (diastème
médian, agénésie, perte d’une dent liée à un traumatisme) et après avoir considéré lesdifférentes options thérapeutiques possibles, le traitement orthodontique peut êtrerecommandé pour fermer l’espace ou pour l’ouvrir en vue d’une réhabilitation prothétique, enconcertation avec le praticien traitant.

43

III.3. Anomalies d’éruption: dents incluses
Des données de la littérature ont montré la fréquence élevée de résorption radiculaire desdents adjacentes à une dent incluse, voire à une dent surnuméraire incluse.
Les organismes professionnels recommandent d’instaurer un traitement adapté, basé sur undépistage précoce, afin de réduire les complications.
Des recommandations de bonne pratique récentes24 concernant la prise en charge de lacanine incluse, stipulent :---Afin de limiter les conséquences de l’inclusion et particulièrement les résorptions
radiculaires des dents adjacentes, le diagnostic doit être précoce et précis pourpermettre d’initier un traitement adapté.
L’avulsion de la canine temporaire maxillaire est recommandée dans des cas bien
sélectionnés, en denture mixte, vers l’âge dentaire de 10-11 ans afin d’améliorer letaux d’éruption des canines incluses. Cette avulsion peut être associée à l’avulsion
d’autres dents temporaires telle que la première molaire temporaire, si celle-ci
permet d’augmenter l’espace d’évolution de la canine incluse.
Si la nécessité de maintenir l’espace (voire de créer plus) ou un excès d’espaces’impose, l’avulsion de la canine temporaire peut être associée à la pose d’un
mainteneur d’espace ou d’un dispositif de distalisation molaire voire d’expansion
maxillaire.
D’autres traitements précoces de correction des dysmorphoses, souvent
nécessaires, doivent être entrepris avant l’avulsion des dents temporaires.
En l’absence d’éruption après interception ou lorsque le traitement interceptif n’est
pas envisagé, le recours à une technique ortho-chirurgicale peut être proposé.

Recommandation 18/ Grade C
Un diagnostic précoce et une prise en charge des dents incluses, par des méthodes
adaptées (interceptives, orthodontiques et/ou ortho-chirurgicales) sont recommandés, afin deréduire la survenue de complications et plus particulièrement de résorption radiculaire au
niveau des dents adjacentes.

IV.

Contre-indications ou limites du traitement

Les résultats du traitement orthodontique peuvent être amoindris par des facteurs
indépendants du praticien ; ces derniers doivent être documentés dans le dossier du patient
et communiqués au patient/parent.

44

Les facteurs limitants du traitement ont été définis par l’AAO5 ; ils sont les suivants :- sévérité de la situation initiale- accord prétraitement pour des objectifs à atteindre limités- morphologie ou croissance squelettique anormale- taille, forme et nombre de dents anormales- type d’éruption dentaire anormale- absence de respect par le patient des étapes de traitement, du suivi, desrecommandations prescrites. Ainsi chez un patient à haut risque carieux, lorsque desmesures et rendez-vous pour réduire le risque ne sont pas respectés.
- pathologies parodontales- habitudes nocives ou dysfonctions musculaires persistantes- absence de coopération du patient- complications médicales- changement de praticien orthodontiste durant le traitement- échec de la chirurgie orthognathique

L’AAO5 précise qu’un plan de traitement, documenté écrit, doit mentionner les objectifs dutraitement, la sélection de l’appareil, la séquence et le temps de planification dutraitement, la coordination avec d’autres professionnels de santé et la contention.
Le plan de traitement doit être périodiquement réévalué durant le traitement. Cette
réévaluation prend en compte les divers facteurs limitants et établit les objectifs à court etlong terme.
Recommandation 19/ AE
Il est recommandé de ne pas engager un traitement orthodontique en présence d’une
hygiène buccodentaire insuffisante, d’une maladie carieuse active, d’une maladie
parodontale évolutive et de dysfonctions persistantes.
Dans le cas de maladies générales et psychiatriques, il est recommandé de prendre l’avis
des médecins spécialisés référents.
La compliance et la motivation doivent être évaluées au début et au cours du traitement
Recommandation 20/ AE
Il est recommandé de réévaluer régulièrement la conduite du traitement pour s’assurer de sabonne évolution. Il peut-être recommandé de modifier éventuellement les objectifs detraitement voire de l’interrompre après en avoir averti le patient.

45

REFERENCES
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46

Quels sont les risques associés au traitement orthodontique ?
Des effets indésirables peuvent survenir au cours du traitement orthodontique: douleur etinconfort, taches de déminéralisation et carie, parodontite, réactions allergiques auxmatériaux des appareils (nickel), résorptions radiculaires et DTM.

I.

Taches blanches
parodontalesdedéminéralisation /Caries/Inflammations

Le traitement orthodontique favorise l’accumulation de plaque sur les surfaces dentaires et
sur certains dispositifs orthodontiques. Un manque d’hygiène peut donc contribuer àl’apparition de taches de déminéralisation et de caries ainsi qu’à des inflammations
parodontales.
Il est préconisé, avant de démarrer tout traitement orthodontique, d’évaluer le risque carieux.
Lorsque ce dernier est moyen ou fort, il doit être pris en charge avant d’envisager tout
collage1. L’orthodontiste doit se coordonner avec le chirurgien-dentiste traitant pourprogrammer le traitement et la prévention des caries.
Dans une étude2, l’incidence d’au moins une tache blanche de déminéralisation survenait
dans 72.9% des cas et l’incidence de lésions carieuses dans 2.3% des cas. Une association
significative (p=0.03) était retrouvée avec la durée du traitement et avec le score d‘hygiène
initial (p<0.06).
Dans une étude ultérieure3, la prévalence était estimée à 25%, avec une fréquence plusélevée au niveau des incisives latérales maxillaires et au niveau des canines maxillaires etmandibulaires. Une association significative (p<0.05), avec une augmentation du risque(RR), était également retrouvée avec l’hygiène initiale (RR=2.83), la baisse d’hygiène durantle traitement (RR=3.12), la fluorose (RR=1.79), les taches blanches préexistantes (RR=3.40)
et la durée de traitement >36 mois (RR=1.31).
L’incidence de lésions carieuses et de taches blanches de décalcification rapportée dans lesétudes est donc élevée. Elle souligne qu’une attention plus élevée doit être accordée aux
mesures préventives. Ainsi des mesures basées sur l’apport de fluor ont été préconisées4-5.
Une revue cochrane4, actualisée en 2013, a comparé l’efficacité de différentes formes defluor pour la prévention de caries débutantes chez des patients portant des attaches. Il
ressortait que l’application de vernis fluoré toutes les 8 semaines était efficace pour prévenir
les taches blanches de déminéralisation : 70% de réduction (RR : 0.31, 95% CI (0.21-0.44),
p< 0.001).
Une méta-analyse5 a mis en évidence que le recours à des matériaux contenant du fluor
abaissait de 58% le risque relatif, estimé à 0.42 (95% IC, 0.25-0.72), de développer ces
taches par rapport à un groupe contrôle sans fluor.
Les appareils et attaches orthodontiques favorisant l’accumulation de plaque, le risqued’inflammation avec saignement gingival augmente6. Des données microbiologiques7 ont
montré qu’avec des appareils orthodontiques fixes, la composition microbienne au niveau
parodontal était modifiée sur le plan quantitatif et qualitatif.

47

II.

Douleur et inconfort

Selon la perception individuelle, la douleur peut être ressentie durant la phase initiale et à
différents moments du traitement, lors du mouvement des dents, de la pose de séparateurs
ou de nouveaux arcs et elle retourne ensuite à la normale.
Des données8 ont montré que cette douleur (score de 5 points) était souvent sous-estimée
par les orthodontistes par rapport au ressenti des patients :- lors du rendez-vous (RV) proprement dit : pas de douleur : orthodontistes 2.01 vspatients 2.28 ; p=0.42- immédiatement après le RV : 1.93 vs 2.34; p=0.005- 1 jour après : 1.77 vs 2.53; p< 0.001- 2 jours après : 1.57 vs 2.19; p< 0.001
26% des patients avaient consommé des antalgiques après le RV et le jour suivant.
Une revue systématique9 a recherché si la douleur variait selon les modalités de traitement :orthodontie vestibulaire ou linguale. La probabilité de douleur était comparable pour les 2
modalités mais le siège de la douleur différait ; au niveau de la langue pour l’orthodontie
linguale et au niveau des lèvres et des joues pour l’orthodontie vestibulaire.
L’orthodontie linguale augmentait la probabilité d’avoir des problèmes d’élocution.
Une étude ultérieure10, incluant 272 patients (9-18 ans), a analysé l’impact du portd’appareils fixes sur les activités quotidiennes, avec le questionnaire OIDP (Oral Impact on
Daily Performances). Environ 16% des patients ont rapporté un impact significatif alors que
17.6% n’ont rapporté aucun impact. Les scores du questionnaire OIDP étaient estimés entre
0 et 78.5 (moyenne 12.8 ±9.6). L’inconfort rapporté concernait des difficultés pour manger,l’élocution et l’hygiène, la mobilité dentaire, une mauvaise haleine, un goût altéré et un
saignement gingival.
III.
DTM
Une méta-analyse11 en 2002 indiquait qu’aucune étude ne permettait d’affirmer que letraitement orthodontique classique, appareil de Begg, appareil de Herbst, élastiques classe II
et extraction, appareil « bionator » et casque orthodontique, masque facial et fronde
mentonnière, n’augmentait pas la prévalence des DTM.
Des données ultérieures issues de revues systématiques12-13 et de 2 études de cohorte14-15
avec un suivi à 20 ans, ont confirmé ce manque de causalité DTM et traitement
orthodontique.
Toutefois, en présence d’une douleur et de signes et/ou symptômes de DTM, les auteurss’accordent sur la nécessité de faire un diagnostic précis et différentiel et de reporter letraitement tant que le patient est symptomatique.

IV.

Résorption radiculaire

La résorption radiculaire (RR) est une des complications les plus fréquentes qui
s’accompagne d’une perte cémentaire et dentinaire avec un raccourcissement de la racine(environ d’un 1/3 dans 11 à 28% des traitements orthodontiques). Sa survenue a été
corrélée avec une augmentation des forces orthodontiques exercées ainsi qu’avec une
augmentation de la durée de traitement16 Un arrêt temporaire du mouvement orthodontiquepermet une réduction de la RR avec une guérison cémentaire16.

48

La RR a été analysée lors du traitement des malocclusions de classe II div 1. Une revue
systématique17, incluant 8 études (7 ER et 1EP), a mis en évidence une augmentation de laprévalence de la RR estimée entre 65.6% et 98.1% ainsi qu’une sévérité de la RR légère à
modérée (<4mm et <1/3 racine) lors de la correction des classes II div 1. Une corrélation
faible à modérée était retrouvée entre la RR et la durée de traitement rapportée dans lesétudes (21.6 ± 4.8 à 38 ± 20 mois) et entre la RR et le degré de déplacement apicalantéropostérieur.
Une étude18 a également montré que la présence d’une infraclusion antérieure peut
constituer un facteur de risque de RR.
Des données récentes19 n’ont pas mis en évidence une corrélation entre le typed’appareil utilisé, amovible ou fixe, et la survenue de RR (OR: 1.662; 95% CI: 0.945–
2.924; p=0.078). De même, aucune différence n’a été observée dans la prédisposition à la
RR entre les dents traitées endodontiquement et les dents vivantes20.
Conclusions de la littérature
Des effets indésirables peuvent survenir au cours du traitement orthodontique: douleur etinconfort, taches de déminéralisation et carie, parodontite, réactions allergiques auxmatériaux des appareils (nickel), résorptions radiculaires et DTM.
Ces effets indésirables peuvent être prévenus (prise en charge du risque carieux, des signes
et symptômes de DTM, adaptation des forces exercées et de la durée de traitement pourréduire les RR) ou traités (douleur durant le traitement).
Recommandation 21/ Grade B
Afin de réduire le risque d’apparition de taches de déminéralisation, de caries etd’inflammations parodontales, il est recommandé que l’orthodontiste se coordonne avec lechirurgien-dentiste traitant pour surveiller l’hygiène du patient et recourir si nécessaire à desmesures préventives.
Recommandation 22/ Grade C
Avant de démarrer un traitement orthodontique et en présence d’une douleur et /ou dessignes et symptômes de DTM, il est recommandé que l’orthodontiste se coordonne avec lepraticien traitant pour programmer la prise en charge et le traitement de la douleur et desDTM.

Recommandation 23/ Grade C
Il est recommandé de ne pas sous-estimer et de prendre en compte la probabilité desurvenue de douleur et d’inconfort, au début et à différentes étapes du traitement
orthodontique.
Il est recommandé d’en informer le patient.
Recommandation 24/ Grade C
Afin de réduire le risque de résorption radiculaire, il est recommandé de contrôler l’intensitédes forces orthodontiques, le degré de déplacement dentaire et la durée du traitement
orthodontique.
49

REFERENCES
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50

SYNTHESE
Quelle est la démarche diagnostique et comment évaluer le besoinde traitement orthodontique?
Conclusions de la littérature
Les recommandations de bonne pratique décrivent l’évaluation à visée diagnostique basée
sur l’anamnèse, l’examen morphologique exo et endo-buccal, l’examen de l’ATM et desmuscles associés. Des examens et données complémentaires sont également nécessaires :modèles, photos, radiographies.
L’efficacité technique et diagnostique des modèles numériques a été mise en évidence dansplusieurs études ; les mesures obtenues avec les modèles numériques sont comparables
avec celles obtenues sur des modèles en plâtre. Des modifications de planification dutraitement orthodontique voire chirurgical ont été également mises en évidence dans desmalocclusions de classe II.
Des radiographies peuvent être nécessaires pour préciser les anomalies et planifier letraitement : panoramique, radiographie intraorale, téléradiographies voire CBCT danscertaines indications nécessitant des informations supplémentaires nécessaires pouroptimiser la prise en charge.
Plusieurs indices sont proposés pour l’évaluation des besoins de traitement ; ils ont montré
leur intérêt pour le dépistage, pour les études épidémiologiques et les politiques de santépublique.
Un accord modéré entre les indices et une variabilité inter examinateur pour un même indicesont retrouvés dans la plupart des études. Aucun de ces indices « classiques » ne prend encompte les risques de dommages aux dents et aux tissus oraux ainsi que l’aggravation dedysfonctions orales pouvant survenir en l’absence de traitement.
Une corrélation positive a été mise en évidence entre les mesures objectives
professionnelles (IOTN) et les mesures subjectives issues de différents questionnaires ; elles
ont souligné la nécessité de prendre en compte la propre perception du patient avec l’impact
de la malocclusion sur sa qualité de vie.


Recommandations

Recommandation 1 / Grade C
La démarche diagnostique s’appuie sur l’anamnèse, l’examen clinique exo et endo-buccal etl’examen fonctionnel.
Des examens et des données complémentaires, photographies, moulages dentaires enplâtre ou numériques et radiographies sont recommandés en présence d’une anomalie,
d’une malocclusion ou d’une dysmorphose et pour affiner le diagnostic et planifier letraitement.
Recommandation 2 / Grade C
Au-delà des examens radiographiques de base tels que la radiographie panoramique et/ou
la radiographie intra-orale utilisées pour évaluer et dépister des anomalies des dents et desstructures associées, le recours à des examens téléradiographiques est recommandé pourpréciser les dysmorphoses et planifier le traitement.
Le CBCT peut être recommandé dans certaines indications afin d’optimiser la prise en
charge (voir recommandations spécifiques 2017 indications du CBCT en orthodontie).

51

Recommandation 3 /Grade C
Afin de mieux appréhender le besoin de traitement, il est recommandé que l’orthodontistes’appuie sur des critères objectifs morphologiques en lien avec la malocclusion et sur lesrisques médicaux potentiellement associés (conséquences sur la santé orale et générale).
Il est également recommandé de prendre en compte la propre perception du patient sur sa
malocclusion afin de mieux appréhender les conséquences sur la qualité de vie du patient.
Recommandation 4 / AE
Les experts du groupe de travail soulignent que l’utilisation des indices existants ne sauraitêtre recommandée sans intégrer l’analyse des fonctions à l’analyse morphologique dentaire,alvéolaire et basale. De même, il est indispensable que la propre perception du patient sur
sa malocclusion, soit prise en compte dans son contexte socioculturel.
Les experts concluent qu’en l’absence d’un indice universel prenant en compte la globalité
du besoin de traitement, il est souhaitable de mener des études afin de développer unsystème de cotation basé sur un bon niveau de preuve pour évaluer les besoins entraitement.

Quels sont lesorthodontique?

bénéficesmédicaux

attendus dutraitement

Conclusions de la littérature Des revues systématiques soulignent le risque élevé de traumatisme associé à unsurplomb incisif augmenté. Le traitement précoce des malocclusions, classe II
division1, réduit significativement le risque de survenue du traumatisme incisif.
 Les données de la littérature, de faible niveau de preuve scientifique, montrent queles malocclusions (encombrement, malocclusions antérieures, supraclusion,
surplomb incisif, occlusion inversée et infraclusion) sont fréquemment associées àdes problèmes parodontaux. Cependant, le lien de causalité est difficile àdémontrer du fait des nombreux facteurs influençant la survenue de la maladie
parodontale.
Une corrélation a toutefois été mise en évidence, chez l’adulte, entre la fréquence deproblèmes parodontaux et l’encombrement incisif, avec un effet de seuil à 5mmd'encombrement.
Des traumatismes muqueux ainsi que des récessions gingivales et lésions
parodontales ont été observées dans des cas de supraclusions (classe II division 2).
 Les données des études montrent une corrélation entre la sévérité de la malocclusion
et l’incidence de caries. Des facteurs tels que l’alimentation et des facteurs socioéconomiques sont des facteurs confondants et il est difficile d’affirmer qu’untraitement précoce des malocclusions pourrait réduire la prévalence et la sévérité descaries ; des études de cohorte sont encore nécessaires pour rechercher ces
bénéfices.
 Les données obtenues avec l’imagerie CBCT mettent en évidence la fréquenceélevée de résorption radiculaire au niveau des dents adjacentes à une dent incluse(ou à une dent surnuméraire incluse).
52 Les études montrent que la croissance, l’efficacité et la performance masticatoire
sont affectées par la présence de malocclusions et plus particulièrement d’occlusions
inversées postérieures et antérieures.
Dans la plupart des études, l’occlusion inversée unilatérale postérieures’accompagne d’asymétries fonctionnelles et morphologiques avec un impact sur lacroissance squelettique mandibulaire, sur l’activité EMG des muscles masticateurs et
sur le cycle de mastication. Le traitement précoce de l’occlusion inversée unilatérale
permet de normaliser le cycle masticatoire, d’augmenter et de normaliser l’activité
EMG des muscles masticateurs.
 Les données de la littérature montrent que les enfants avec une occlusion inversée
unilatérale ont une fonction musculaire asymétrique avec une déviation mandibulaire
et dans beaucoup de cas d’occlusion inversée postérieure et antérieure, dessymptômes de DTM, claquements associés avec des céphalées et des myalgies.
Les auteurs stipulent qu’il est important dans ce cas de recourir à des mesurespréventives consistant à traiter la dysfonction et à réhabiliter une activité musculaire
asymétrique afin d’éviter de futurs troubles de l’ATM.
A ce jour, les données ne permettent pas toutefois d’apporter des conclusions
définitives sur la corrélation malocclusion et DTM ; il est nécessaire de conduire desétudes avec des populations plus importantes, un suivi à long terme et des critèresd’évaluation des DTM homogènes.
 Les données de la littérature mettent en évidence l’association de troubles
phonétiques et de malocclusions (infraclusion antérieure, espace antérieur,
encombrement maxillaire antérieur et malocclusion classe III). Elles ne permettent
pas de préciser exactement les liens de cause à effet mais elles soulignent lanécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire précoce, phonétique et occlusale.
 Une corrélation a été mise en évidence entre la présence de troubles respiratoires
obstructifs du sommeil/SAHOS et la présence de dysharmonies cranio-faciales
telles que l’occlusion inversée palatine, l’infraclusion, la rétromandibulie et l’étroitesse
maxillaire. L’impact du traitement orthodontique sur le SAHOS a été analysé dansplusieurs méta-analyses, chez l’enfant et chez l’adulte.
Chez l’enfant, l’efficacité de l’EMR liée à l’élargissement de la base de la cavité
nasale après l’ouverture de la suture palatine en phase de croissance permet uneamélioration du rythme respiratoire associée à une réduction de la résistance desvoies aériennes nasales ; elle demeure stable sur le long terme et souligne le rôle del’orthodontie dans la prise en charge pluridisciplinaire du SAHOS.
Les données concernant l’efficacité du traitement du SAHOS par une OAM ou unappareil fonctionnel orthopédique sont encore peu nombreuses ; ces appareils
peuvent être envisagés dans des cas très spécifiques, comme un traitement adjuvant
activateur de croissance chez les enfants à risque de SAHOS et traités pour desanomalies cranio-faciales.
Chez l’adulte, des recommandations de bonne pratique préconisent l’OAM dansdes indications spécifiques, en alternative avec la PPC, en première intention ou en
deuxième intention.

53

Des données récentes montrent que la chirurgie d’avancement maxillo-mandibulaire
peut être une alternative thérapeutique efficace pour traiter le SAHOS sévère ou
symptomatique, chez des patients avec des anomalies squelettiques.
Enfin, des données de la littérature mettent en évidence l’efficacité de l’expansion
maxillaire chez l’adulte.
 Des méta-analyses et études longitudinales récentes de bon niveau de preuve
scientifique, ont mis en évidence l’impact négatif des malocclusions (plusparticulièrement les malocclusions touchant la zone antérieure esthétique,encombrement antérieur, diastème médian, recouvrement augmenté, surplomb) surla qualité de vie des adultes mais également des enfants et des adolescents.
La perception de la qualité de vie et du bonheur évolue avec l’âge ; lesconséquences émotionnelles et sociales sont significatives entre 8 et 14 ans et plus
importantes encore au-delà de 14 ans.

Quelles sont les indications du traitement orthodontique ?
I.

Rappel contextuel

Recommandation 5/ Grade C
Il est recommandé de surveiller l’éruption et le développement des dentures temporaire etmixte afin de pouvoir dépister précocement des anomalies dentaires, des malocclusions, laprésence d’habitudes nocives déformantes (par ex, tics de succion), des problèmes au
niveau des voies aériennes, et des dysmorphoses squelettiques en développement.
Des mesures préventives ou interceptives pour guider la croissance faciale et prévenir descomplications et l’aggravation des dysfonctions (mastication, respiration, déglutition,phonation, position de la langue) peuvent être recommandées.

II.

Indications

Le traitement orthodontique peut être indiqué pour traiter des anomalies dentaires
intra-arcades (encombrement, anomalie de nombre, d’éruption et de forme), desanomalies inter-arcades basales ou alvéolodentaires, du sens transversal, sagittal etvertical et des anomalies fonctionnelles.
Il est toutefois important de souligner qu’un même patient peut présenter
simultanément plusieurs anomalies, dentaires, alvéolodentaires voire squelettiques etfonctionnelles qui contribuent à aggraver la sévérité du handicap (fonctionnel et
psychosocial). La proposition de traitement orthodontique prendra en compte
l’ensemble des besoins du patient.
Recommandation 6/ AE
Avant de recourir au traitement orthodontique, il est recommandé de prendre en compte laprésence de facteurs pouvant interférer sur l’efficacité du traitement : niveaux cognitif etémotionnel du patient, présence de parafonctions et d’habitudes de succion non
alimentaires, implication du patient et des parents, compliance, maladies systémiques,
pathologies congénitales.

54II.1. Anomalie cranio-faciale/fente labio-palatine
Recommandation 7/ Grade C

Afin de pallier les conséquences majeures fonctionnelles, esthétiques et psychosociales desanomalies cranio faciales (par ex, fente labio-palatine), l’intervention de l’orthodontiste, danscertaines étapes du protocole thérapeutique défini par l’équipe pluridisciplinaire, est
recommandée pour guider et corriger l’occlusion à différentes périodes du développement dupatient.
II.2. Anomalies inter-arcades basales et dentoalvéolaires
II.2.1. Anomalies transversales
II.2.1.1. Endognathie maxillaire
Recommandation 8/ Grade C
Dans le cadre de la prise en charge pluridisciplinaire des troubles ventilatoires, le traitement
orthodontique par EMR est recommandé lorsque le diagnostic d’étroitesse maxillaire basalea été posé chez l’adulte et chez les enfants en période de croissance.

II.2.1.2. Occlusion inversée postérieure
Recommandation 9/ Grade C
Afin de normaliser la croissance physiologique des maxillaires, l’efficacité et la performance
masticatoire, il est recommandé de traiter l’occlusion inversée postérieure.
Le traitement précoce des occlusions inversées unilatérales est recommandé afin deprévenir la survenue potentielle de DTM liées au développement d’une asymétrie
fonctionnelle et morphologique.
II.2.2. Anomalies verticales
II.2.2.1.Infraclusion antérieure
Recommandation 10/ Grade C
Le traitement orthodontique peut être recommandé pour pallier les conséquences
fonctionnelles, masticatoires voire phonétiques de l’infraclusion antérieure ainsi que pouraméliorer la qualité de vie (dimensions émotionnelles et sociales) du jeune patient.
Lorsque l’infraclusion est associée à une parafonction/dysfonction, il est recommandé derecourir à un traitement interceptif précoce.
Lorsque l’infraclusion est associée à une respiration buccale et à une étroitesse maxillaire, il
est recommandé de rechercher la présence de TROS/SAHOS, dans le cadre d’une prise en
charge multidisciplinaire.
II.2.2.2. Supraclusion
Recommandation 11/ Grade C
Le traitement orthodontique de la supraclusion incisive peut être recommandé pour prévenir
des traumatismes de la muqueuse et des lésions parodontales des dents antagonistes ainsique pour normaliser la fonction masticatoire.
Le traitement orthodontique est également recommandé lorsque la qualité de vie du jeunepatient (dimensions émotionnelles et sociales) est perturbée par la présence durecouvrement incisif.
55

II.2.3. Anomalies sagittales
II.2.3.1.Malocclusion sur des rapports dentaires de Classe I d’Angle
Voir déviations intra-arcades et anomalies, encombrement incisif, inclusion, espace etdiastème incisif, rotation, dent incluse.
II.2.3.2. Malocclusion de classe II division 1
Recommandation 12/ Grade B
Afin de réduire le risque de traumatisme des incisives maxillaires et afin d’améliorer la qualitéde vie du jeune patient avec un surplomb incisif augmenté, il peut être recommandé derecourir à un traitement orthodontique précoce.
II.2.3.3. Malocclusion classe III
Recommandation 13/ Grade C
Afin de normaliser la croissance physiologique des maxillaires, l’efficacité et la performance
masticatoire et afin d’améliorer la qualité de vie du patient (dimensions émotionnelles etsociales), il est recommandé de traiter les occlusions inversées antérieures.
Dans les cas sévères d’occlusion inversée antérieure, le traitement orthodontique est
recommandé pour prévenir des traumatismes de la muqueuse et des lésions parodontales
des dents.
II.2.3.4. Rétromandibulie
Recommandation 14 Grade C
Des appareils propulseur ou activateur de croissance peuvent être recommandés dans descas spécifiques, pour des enfants ayant une rétromandibulie et à risque de SAHOS.
Recommandation 15 Grade B
Afin d’améliorer le SAHOS de l’adulte ayant une rétromandibulie, un traitement
orthodontique voire ortho-chirurgical peut être recommandé dans le cadre d’une prise en
charge pluridisciplinaire.
Une OAM peut-être proposée dans des indications spécifiques, en première ou deuxième
intention, selon la sévérité du SAHOS.
Un traitement ortho-chirurgical d’avancée maxillo-mandibulaire, peut être proposé comme
alternative thérapeutique chez des patients avec une anomalie squelettique et un SAHOS
sévère ou symptomatique (Grade C).

56

II.3. Anomalies intra-arcades
II.3.1. Encombrement dentaire
Recommandation 16/ Grade C
Afin d’améliorer la qualité de vie du patient et l’impact social et psychologique d’unencombrement dentaire, un traitement orthodontique est recommandé.
Ce dernier peut être envisagé précocement pour réduire la période active de traitement.
Malgré l’absence de cause-effet démontré entre la malocclusion et la carie et entre lamalocclusion et la maladie parodontale, il est recommandé de prendre en compte que desencombrements dentaires ainsi que des facteurs socio-économiques, peuvent augmenter laprédisposition à la carie et à la maladie parodontale.

II.3.2. Anomalies de nombre : agénésies, dents surnuméraires
Recommandation 17/ Grade C
Afin d’améliorer la qualité de vie des patients présentant des espaces antérieurs (diastème
médian, agénésie, perte d’une dent liée à un traumatisme) et après avoir considéré lesdifférentes options thérapeutiques possibles, le traitement orthodontique peut êtrerecommandé pour fermer l’espace ou pour l’ouvrir en vue d’une réhabilitation prothétique, enconcertation avec le praticien traitant.
II.3.3. Anomalies d’éruption: dents incluses
Recommandation 18/ Grade C
Un diagnostic précoce et une prise en charge des dents incluses, par des méthodes
adaptées, interceptives, orthodontiques et/ou ortho-chirurgicales, sont recommandés, afin deréduire la survenue de complications et plus particulièrement le risque de résorption
radiculaire des dents adjacentes.
III.

Contre-indications ou limites du traitement

Les résultats du traitement orthodontique peuvent être amoindris par des facteurs limitantsindépendants du praticien.
Recommandation 19/ AE
Il est recommandé de ne pas engager un traitement orthodontique en présence d’une
hygiène buccodentaire insuffisante, d’une maladie carieuse active, d’une maladie
parodontale évolutive et de dysfonctions persistantes.
Dans le cas de maladies générales et psychiatriques, il est recommandé de prendre l’avis
des médecins spécialisés référents.
La compliance et la motivation doivent être évaluées au début et au cours du traitement

Recommandation 20/ AE
Il est recommandé de réévaluer régulièrement la conduite du traitement pour s’assurer de sabonne évolution. Il peut-être recommandé de modifier éventuellement les objectifs detraitement voire de l’interrompre après en avoir averti le patient.
57

Quels sont les risques potentiels associés au traitement
orthodontique ?
 Conclusions de la littérature
Des effets indésirables peuvent survenir au cours du traitement orthodontique: douleur etinconfort, taches de déminéralisation et carie, parodontite, réactions allergiques auxmatériaux des appareils (nickel), résorptions radiculaires et DTM.
Ces effets indésirables peuvent être prévenus (prise en charge du risque carieux, des signes
et symptômes de DTM, adaptation des forces exercées et de la durée de traitement pourréduire les RR) ou traités (douleur durant le traitement).
 Recommandations
Recommandation 21/ Grade B
Afin de réduire le risque d’apparition de taches de déminéralisation, de caries etd’inflammations parodontales, il est recommandé que l’orthodontiste se coordonne avec lechirurgien-dentiste traitant pour surveiller l’hygiène du patient et recourir si nécessaire à desmesures préventives.

Recommandation 22/ Grade C
Avant de démarrer un traitement orthodontique et en présence d’une douleur et /ou dessignes et symptômes de DTM, il est recommandé que l’orthodontiste se coordonne avec lepraticien traitant pour programmer la prise en charge et le traitement de la douleur et desDTM.

Recommandation 23/ Grade C
Il est recommandé de ne pas sous-estimer et de prendre en compte la probabilité desurvenue de douleur et d’inconfort, au début et à différentes étapes du traitement
orthodontique.
Il est recommandé d’en informer le patient.

Recommandation 24/ Grade C
Afin de réduire le risque de résorption radiculaire, il est recommandé de contrôler l’intensitédes forces orthodontiques, le degré de déplacement dentaire et la durée du traitement.

58

METHODOLOGIE D’ELABORATION ET PARTICIPANTS
I.

METHODOLOGIE D’ELABORATION

Ces recommandations professionnelles ont été élaborées en s’appuyant sur plusieursétapes :- cadrage du thème avec le comité de pilotage ;- phase de revue systématique de la littérature et synthèse critique des données identifiées ;- rédaction de l’argumentaire / version initiale des recommandations, concises et gradées
selon les niveaux de preuve identifiés ;- soumission à un groupe pluridisciplinaire d’experts (odontologistes, orthodontistes, ODMF,
stomatologistes, ORL) ; discussion et validation des recommandations proposées à l’issuede la réunion de travail;- phase de lecture externe avec un groupe de lecture pluridisciplinaire dont chaque membre
rend un avis consultatif, à titre individuel ;- finalisation et diffusion.
Ces recommandations sont donc basées sur l’analyse des données identifiées dans lalittérature scientifique, sur l’avis d’experts réunis en groupe de travail et sur la consultationd’un groupe de lecture.
Pour rappel, les recommandations de bonne pratique (RBP) sont définies dans lechamp de la santé comme des « propositions développées méthodiquement pouraider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans descirconstances cliniques données ».
Les RBP sont des synthèses rigoureuses de l’état de l’art et des données de lascience à un temps donné, décrites dans l’argumentaire scientifique. Elles nesauraient dispenser le professionnel de santé de faire preuve de discernement dans laprise en charge du patient, qui doit être celle qu’il estime la plus appropriée, en
fonction de ses propres constatations et des préférences des patients.
IV.

Rédaction de l’argumentaire scientifique et des recommandations

La rédaction de l’argumentaire scientifique et des recommandations a été menée
conformément au guide « Guide d'analyse de la littérature et gradation desrecommandations. Paris: ANAES /HAS ; 2000 ».
Elle est basée sur une synthèse critique, concise et hiérarchisée de la littérature, avec
mention des niveaux de preuve. En l’absence de littérature, les recommandations ne sontpas gradées mais fondées sur un accord professionnel (voir tableau grade desrecommandations).
L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes etutiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires.
Grade des recommandations

A

Preuve scientifique établie
Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais
majeur ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées

B

Présomption scientifique
Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme desessais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorteC

Faible niveau de preuve
Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, desséries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).

AE

Accord d’experts
En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts du groupe de travail, après consultation du groupede lecture. L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche,
inciter à engager des études complémentaires.

59

V.

Recherche documentaire

Les banques de données bibliographiques (PubMed, Embase, National Guideline
Clearinghouse, Cochrane, NosoBase, BDSP (Banque de données en sante publique) ont été
consultées ainsi que de très nombreux sites internet de différents organismes (autorités
sanitaires et agences d’évaluation, sociétés savantes nationales et internationales etc.) defaçon à identifier les rapports ou les recommandations de bonne pratique non publiés sur les
bases automatisées de données bibliographiques.
La recherche a été limitée aux publications (tout type d’études) en langue anglaise etfrançaise, sur la période 2010-février 2017 (quelques études antérieures identifiées ont
toutefois été également retenues). L’interrogation de la base de données Pubmed a été
menée en utilisant soit des termes issus de thésaurus (descripteurs), soit des termes libres(du titre ou du résumé) combinés :Les termes utilisés, combinés à l’aide des opérateurs « ET » « OU », étaient les suivants :Orthodontics/Diagnosis/Malocclusion/ occlusal index/ validity/ orthodontic treatment need index/ risk of
malocclusion/ interceptive orthodontic treatment/corrective
Malocclusion/Tooth crowding / spacing/cross bite/ overbite/ dental impaction/ectopic eruption /oligodontia/ oral habits/ tooth size/arch length discrepancy
Malocclusion/complications/ adverse effects/Tooth Injuries/ Periodontal Diseases /Temporomandibular
Joint Disorders/ Dental Caries/ obstruction sleep apnea syndrome/ quality of life/patient satisfaction

Cette recherche a été complétée par les références citées dans les documents analysés.
VI.

Groupe de travail

Le groupe de travail s’est réuni le 4 avril 2017 ; il a été constitué de 16 experts(odontologistes, orthodontistes (ODF, ODMF), pedodontistes, stomatologistes, chirurgiens
maxillo-faciaux, ORL).
Préalablement à la réunion de travail, chaque professionnel a reçu, par voie électronique, laversion initiale de l’argumentaire scientifique et la liste de propositions de recommandations.
Les commentaires reçus préalablement à la réunion ont été pris en compte et intégrés dansle document provisoire.
Lors de la réunion, chaque membre a donné son avis sur le caractère approprié ou non dechacune des propositions de recommandations. Les points de vue basés sur l’expériencedes participants ont été partagés et après discussion, un accord a été formalisé afin de
finaliser les recommandations.
Après la réunion de travail, le document finalisé a été envoyé à tous les experts pourapprobation avant validation.
VII.

Relecture externe

Le texte a été soumis à un groupe de lecture. Les experts de ce groupe de lecture ont rendu
un avis consultatif individuel, par voie électronique, à l’aide d’une grille de lecture globale
permettant d’apprécier la qualité méthodologique et la validité scientifique desrecommandations, ainsi que la lisibilité, la faisabilité et l'applicabilité du texte et à l’aide d’une
grille de cotation, échelle numérique, graduée de 1 à 9 et plage de commentaires libres enregard de chaque recommandation formulée.
60

La prise en compte des avis des relecteurs a été basée sur la méthode suivante : Pour les recommandations fondées sur un niveau de preuve élevé (grade A ou B) ou
encore réglementation ou norme :- prise en compte des commentaires pertinents pour améliorer la forme ;- modifications sur le fond, s’il y a lieu, en fonction de nouvelles données fournies avec
modification du grade de la recommandation si nécessaire.
 Pour les recommandations fondées sur un faible niveau de preuve (grade C) ou sur
un accord d’experts :- lorsque le groupe de lecture confirme le caractère approprié de la recommandation (≥90 % des réponses du groupe de lecture dans l’intervalle [5 – 9]), la recommandation
est conservée et les commentaires pertinents sont pris en compte pour améliorer laforme ;- lorsque le groupe de lecture est plus largement indécis ou en désaccord avec larecommandation initiale (< 90 % des réponses du groupe de lecture dans l’intervalle[5 – 9]), le groupe de travail discute de la pertinence des commentaires et modifie s’ily a lieu la recommandation.
II.

PARTICIPANTS

Comité de pilotage
Docteur Alain BERY. Administrateur FFO. Paris
Docteur Claude BOURDILLAT-MIKOL. Coordination - Orthodontie - Paris
Docteur Françoise SAINT-PIERRE. Méthodologie. Paris
Docteur Olivier SOREL. Président SFODF. Rennes
Groupe de travail
Docteur Alain BERY. Orthodontie. Paris
Docteur Patrick-Yves BLANCHARD. Stomatologie et Orthopédie Dento-Maxillo-Faciale.
Maisons Laffitte.
Docteur Claude BOURDILLAT-MIKOL - Orthodontie - Paris
Docteur Julien BRIFFOD. ORL. Paris
Docteur Marie Pierryle FILLEUL. Orthodontie. Nancy
Docteur Jean Baptiste KERBRAT. Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale. Rouen
Docteur Sylvie LEGRIS. Orthodontie. Beauvais.
Docteur Masrour MAKREMI. Orthodontie. Bergerac
Docteur Yassine MESSAOUDI - Orthodontie - Lyon
Docteur Claire PERNIER. Orthodontie. Caluire-et-Cuire
Docteur Patrick ROUAS. Odontologie-Pédodontie. BordeauxDocteur Maxime ROTENBERG. Orthodontie. Ramonville Saint-Anne
Docteur Martial RUIZ*. Orthodontie. Cenon
Docteur Françoise SAINT-PIERRE. Méthodologie. Paris
Docteur Olivier SOREL*. Orthodontie. Rennes
Docteur Stéphane VIENNOT. Odontologie. Lyon
* N’ont pu être présents à la réunion de travail du 4 avril 2017, mais ont contribué à ce travail par une
relecture approfondie et retranscrite du document.

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Groupe de lecture
Docteur Jessy ASKAR. Orthodontie. Saint-Cloud
Docteur Marie-José BOILEAU. Orthodontie. Villenave d’Ornon
Docteur Monique CHOUVIN. Orthodontie. Montpellier
Docteur François DARQUE. Orthodontie. BordeauxDocteur Jean-Patrick DRUO. Odontologie-Pédodontie. Paris
Docteur Fréderic HAIM. Orthodontie. Paris
Docteur Jean Michel FOUCART. Orthodontie. Eaubonne
Docteur Pascal GARREC. Orthodontie. Montrouge
Docteur Guillaume LECOQ. Orthodontie. Tours
Professeur Laurence LUPI-PEGURIER. Odontologie-Santé Publique. Nice
Docteur Romain de PAPE. Orthodontie. Strasbourg
Docteur Boris PETELLE. ORL. Paris
Docteur Pascal RENAUD. Orthodontie. Le Mans
Docteur Stéphane RENGER. Orthodontie. Saint-LouisDocteur Daniel ROLLET  . Orthodontie. Pontarlier
Docteur Yves SOYER. Orthodontie. Montgeron
Docteur Yves TRIN. Orthodontie. Paris
Docteur Jérôme VALLETEAU de MOUILLAC. Pédiatrie. Paris
Docteur Hanh VUONG. Orthodontie. Paris
Aucun expert n’a déclaré derecommandations.

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conflits d’intérêts en rapport avec le thème desDOCUMENT EN ANNEXE
IOTN DHC composante morphologique

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