在宅看護論

学籍番号（）氏名（）

訪問看護 実習記録（フェイスシート）
実習施設名
１． 基本情報年齢

実習期間：令和歳代

性別

男 ・ 女

既往歴：

社会保険

後期高齢者医療

生保医療年

月日～月日

訪問看護開始年：
疾患名：

医療保険： 国保

医療費助成：なし
・あり （介護保険：なし
・あり （要介護度
訪問看護利用に至る経緯：）

その他（身体障害者手帳：なし
・あり（アレルギー：）種級））

訪問看護開始から受けもつまでの経緯：

看護目標

1 週間の社会資源の利用状況（時間含む）
午前
午後

現時点での訪問看護の内容、頻度

月
火水
現在の治療・処置（治療薬名を含む）

木
金
土日在宅看護論

学籍番号（）氏名（）データベース・アセスメントシート
情報 （S ・O）

アセスメント

１．健康についての考え方
１）健康を維持するためにやっていたこと

２）かかりつけ医療機関の有無

３）通院方法・頻度・受療上の問題

２．現在の病気についての考え方
１）病気についてどのように受け止めているか

Ⅰ

健康
認
識・
健康管理

３．健康管理の状況
１）医師から指示されている治療（養生法）

２）治療、指示について守っているか

３）処方された薬は服用できているか（点眼、軟膏なども含む）

３．日常生活習慣
１）健康に対する日常生活習慣・アルコール摂取量・喫煙状況
・習慣的に利用している薬剤

看護問題

４．その他の関連情報

１．食習慣
１）一日の食事摂取パターン
・食事の回数回／日・間食Ⅱ

栄養・代謝

２．栄養摂取量
１）摂取方法□経口□非経口 （ □経管、□点滴、□ＩＶＨ、□その他内容・量：）３．栄養状態１）身長（）ｃｍ、体重（）ｋｇ
２）最近の体重変化 あり （ 増 ・ 減 ） ・ なし
（期間：）３）一日のエネルギー消費量
ＢＭＩ

在宅看護論

学籍番号（情）氏名（報 （S ・O）

アセスメント４）皮膚の状態□温かい □冷たい □乾燥 □湿潤□傷つきやすい□硬い黄疸 （部位：） 出血斑 （部位：チアノーゼ（部位：） 浮腫 （部位：５）褥瘡の状態と活動状況との関連
・褥瘡のグレード：グレード（グレードⅡ

真皮、皮下脂肪組織におよぶ褥瘡

グレードⅢ

筋肉に及ぶ褥瘡

グレードⅣ骨組織まで達している褥瘡

１：全く知覚無１：常に湿っている）点

１：臥床

可動性

１：全く体動無栄養状態

１：不良

２：やや不良

３：良好

摩擦とずれ

１：問題有り２：潜在的に問題有り

３：問題なし６）爪の状態 （形：７）毛髪の状態（色：Ⅱ栄養・代謝）

活動性湿潤）

表皮のみの褥瘡

２：重度の障害あり
２：たいてい湿っている
２：坐位可能２：非常に限られる知覚と認知）

グレードⅠ・ブレーデンスケール（

色：艶：

３：軽度の障害あり
３：時々湿っている
３：時々歩行可能
３：やや限られる４：障害なし
４：めったに湿ってない
４：歩行可能
４：自由に体動する
４：非常に良好

硬さ：脱毛：））

４．全身状態
１）倦怠感の程度
２）消化器 （□嘔気 □嘔吐 □曖気 □吃逆 その他
３）腹満（） 腹壁（）
５．嚥下機能１）嚥下困難の徴候
２）喉の疼痛３）唾液分泌の低下
４）咀嚼困難５）義歯の状態
６）口腔粘膜の状態□食物貯留）□むせる

６．感染徴候１）体温（）℃２） □熱感 □悪寒 □戦慄３）体温調節に影響を与える因子
７．水分摂取状況
１）一日の水分摂取量
２）口渇３）発汗（部位：程度：8．チューブ留置状況
１）チューブ挿入部位と種類□胃瘻 □気管カニューレ □CAPD その他
２）チューブ挿入部位の皮膚状況□発赤 □痛み □熱感 □腫脹３）ガーゼ汚染の状況
量：色調：粘稠性：9．その他の関連情報

）

）

看護問題

臭い：

在宅看護論

学籍番号（情）氏名（報 （S ・O）アセスメント

１．排便習慣１）排便パターン
排便回数回／日 、最終排便日

２）便の性状色：硬さ：混入物：臭気：

３）排便のために日常で工夫していること

４）薬剤使用□浣腸 □下剤 □坐薬 □止痢剤 （使用頻度：）

５）排便時の違和感
６）腹部症状 （腹部膨満、腹壁、腸蠕動）

７）排便方法□おむつ □ポータブルトイレ □トイレ □人工肛門

Ⅲ排泄

２．排尿習慣１）排尿パターン
排尿回数回／日 （夜間回）□乏尿 □無尿 □失禁 □排尿困難 □排尿時痛□残尿感 □膀胱充満感
２）尿の性状（色：臭気：混入物：）

３）排尿方法□おむつ □バルーンカテーテル □尿器□ポータブルトイレ □トイレ □人工膀胱
４）薬剤の使用□利尿剤
３．発汗
１）普段の発汗状況
４．その他の関連情報Ⅳ活動・運動）

１．基本的運動能力（呼吸・循環）
１）呼吸・呼吸回数回／分・酸素の使用ℓ／分・ｓＰＯ₂％
・リズム・深さ・呼吸困難・息ぎれ・咳
・痰 （性状量）
・痰の喀出状況・呼吸音
２）循環・脈拍回／分・リズム・血圧ｍｍHｇ
３）日常生活に影響するような疲労感があるか

看護問題

在宅看護論

学籍番号（情）氏名（アセスメント

報 （S ・O）

２．日常生活活動
１）寝たきり度 (高齢者自立度判定基準）□ ランク J
生活自立□

ランク A

準寝たきり

□

ランク B

寝たきり□ ランク C２）関節可動域の制限

寝たきり

３）麻痺の程度

４）日常生活動作 （機能レベルから選択）
摂 食排 泄
入 浴
更 衣
整 容５）移動能力 （機能レベルから選択）
寝返り坐 位立 位
歩 行
移動可能な範囲、方法
Ⅳ

活動・運動６) IADL （機能レベルから選択）
買い物
食事の用意
掃除・洗濯
金銭管理
電話の使用
機能レベル
０ ： 完全に自立
１ ： 補助器具が必要
２ ： 他者からの援助が必要
３ ： 人と器具による援助が必要
４ ： 全面介助

３．余暇活動
１）趣味・娯楽・あそび
２）一日の過ごし方
01224

看護問題
４．その他の関連情報）

在宅看護論

学籍番号（情Ⅴ睡眠・休息）氏名（アセスメント

報 （S ・O）

１．睡眠
１）睡眠時間時間
２）起床時間時、就寝時間時
３）熟眠感
入眠困難
４）睡眠薬の使用状況
５）夜間の覚醒状況

途中覚醒

２．休息
１）十分な休息がとれているか（疲労回復状況）
看護問題

３．その他の関連情報

１．意識状態
１）ＪＣＳ

２）改訂長谷川式簡易知能評価スケール
１： お歳はいくつですか？（２歳までの誤差は正解）
２： 今日は何月何日ですか？何曜日ですか？
（年月日、曜日が正解でそれぞれ１点ずつ）

Ⅵ

認
知・知覚

年月日
曜日

０１００００１１１１

３： 私たちが今いるところはどこですか？
（自発的に出れば２点，５秒おいて家ですか？病院ですか？施設ですか？の中から正しい選択をすれば１点）
４： これから言う３つの言葉を言ってみてください。あとでまた聞きますのでよく覚えていておいてください。
（以下の系列でいずれか１つで、採用した系列に○を印しつけておく）
1；a）桜 b)猫 c)電車
2；a)梅 b)犬 c)自転車
５： １００から７を順に引いて下さい。
（100-7 は？，それからまた７を引くと？ と質問する
93
最初の答えが不正解の場合，うち切る）
86
６： 私がこれから言う数字を逆から言って下さい。
(6-8-2, 3-5-2-9 を逆に言ってもらう、３桁逆唱に失敗した2-8-6ら打ち切る）
9-2-5-3
７： 先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言ってみてください。
（自発的に回答があれば各２点、もし回答がない場合以下のヒントを与え正解であれば１点）
a）植物 b)動物 ｃ）乗り物０ １０ １
ａ： ０ １ｂ： ０ １
ｃ： ０ １

８： これから５つの品物を見せます、それを隠しますので何があったかを言って下さい。（時計、鍵、タバコ、ペン、硬貨など必ず相互に無関係なもの）

０３

１４２５

９： 知っている野菜の名前をできるだけ多く言って下さい。
（途中でつまり、約１０秒間待っても出ない場合はそこで打ち切る）
0～5= ０点、6＝ １点、7= ２点、8＝ ３点、9＝ ４点、10＝ ５点

０３

１４２
５０１

２０００１１
１００１１

合計得点

３）記憶の問題

記銘力低下

２．感覚１）視力障害
２）聴力障害３）嗅覚障害４）触覚障害
５）めまい
６）知覚障害７）運動障害３．不快症状１）疼痛
部位４．その他関連情報

種類）

程度

看護問題

在宅看護論

学籍番号（情）氏名（アセスメント

報 （S ・O）

１．感情状態
１）心配なこと、気がかりなこと

Ⅶ

自己知覚・
自己像

２）気分の観察・表情・声２．能力と自己尊重
１）自分の長所・短所

・視線・話し方

２）自分についてどのように思っているのか
３）家族が考えている患者の病気や患者の身体の変化
３．ボディーイメージ（身体構造、機能の変化）
１）自分の容姿、外見の思い
２）病気による自分の容姿、外見についての認識の変化

看護問題

４．その他の関連情報
１．家族での役割と責任
１）家族内での役割
２）家族内で介護してくれる人
３)家族内で他に介護や育児が必要な人はいるか
４）家族の健康状態・生活状況・介護状況
２．仕事上の役割と責任 （年齢を考慮して情報収集）
１）仕事の内容と責任に対する認識
２）以前の職業
３．地域での役割と責任
4．他者との関係成立
・言語能力の程度
Ⅷ役割・関係・他のコミュニケーションの手段
・近隣との交流の有無、状況
５．介護者の状況
１）介護者の疲労、心配事
２）かかりつけ医、訪問看護ステーションからの交通手段
所要時間
６．医療費
１）保険
□健保 □健本 □国保 □生保 □老保 □難病
□介護保険
２）生計
□本人所得
□年金
□家族の扶養□その他（）
７．その他関連情報）

看護問題

在宅看護論

学籍番号（情Ⅸ性・生殖）氏名（アセスメント

報 （S ・O）

１．性機能
１）性別 □男性 □女性２）結婚 □既婚 □未婚３）女性①初潮（）歳 閉経（）歳②月経周期③妊娠回数（）回 分娩回数（④生殖器疾患の既往
３）男性①生殖器疾患の既往）回

２．性生活の知覚
１）自分自身女性らしさ（男性らしさ）への満足度
３．その他の関連情

看護問題

１．ストレスと生活上の問題点の知覚
１）生活上もっともストレスを感じているもの

２）現在の自分の状況に及ぼすストレス

２．コーピング方法
１）日頃、ストレスをどのように対処しているか

Ⅹ

コー
ピン
グ・ス
トレス

３．サポートシステム
１）どんなサポートを周囲に望んでいるか

２）自分をサポートしてくれる人はいるか

３）話を聞いてくれる人は誰か

４）意志決定どのようにしているか

４．その他の関連情報
看護問題

1．価値・目標・信念
１）人生で一番大切なもの・人生で達成したこと
２）人生における希望や生きる力になっていること
ⅩⅠ価値

３）療養者の望む療養生活
４）療養生活に関する家族の考え
２．その他の関連情報

）

看護問題

在宅看護論

学籍番号（）氏名（）

住環境
１）住宅改修の状況

２）住宅周辺の状況＜住環境の見取り図＞＊療養者と介護者の安全・安楽、リスクマネジメントの視点も加える