重 要 事 項 説 明 書（訪問介護サービス用）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例第 26 号）」の規定に基づき、指定訪問介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人嘉誠会

代 表 者 氏 名

理事長 山本 嘉治

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

大阪府大阪市東住吉区湯里２丁目５番１１号
06-6704-2982

法人設立年月日

平成１０年１月１日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称
介護保険指定事 業 所 番 号
事業所所在地連
絡
先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

ヘルパーステーションヴァンサンク平野
大阪市指定（2775801067）
大阪市平野区瓜破西１丁目８番８９号（06-6760-1146）
管理者 山本 貴美子
大阪市平野区・東住吉区(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な指定訪問介護の提供を確保することを目的とします。

運 営 の 方 針

利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して、身体介護その他の生活全般にわたる援助を行います。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営営業業時

日

月～土、祝日（年末年始 12/29～1/3 を除く）

間

9：00～18：00(4)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日月曜～日曜

サービス提供時間

午前７時～午後９時(5)事業所の職員体制
管理者

職
管理者

山本 貴美子

職
12務内

容

人員数

従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行いま 常 勤 1 名
す。

12

提供責
任者

指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。
訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。
3 利用者へ訪問介護計画を交付します。
4 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。
5 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握しま
常 勤 4名す。
6 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連非常勤名携を図ります。
7 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
8 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
9 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
10 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
11 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。
1訪問介
護員

234事
務職
員

訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護のサービスを提供します。
サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供しま 常 勤
名す。
サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供 非常勤 17 名
責任者に報告を行います。
サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。
常 勤

名

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。
非常勤 2 名３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセ訪問介護計画の作成
スメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。
食事介助
食事の介助を行います。
入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪など入浴介助を行います。
排泄介助
排泄の介助、おむつ交換を行います。
医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、特段の専門的配慮
脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養をもって行う調理のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食（単なる流動食及び軟食を除く）の調理を行います。
更衣介助
上着、下着の更衣の介助を行います。
身体整容

日常的な行為としての身体整容を行います。

体位変換

床ずれ予防のための、体位変換を行います。

移動･移乗介助室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。

服薬介助

配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

起床・就寝介助

ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。
○ ベ ッ ド 上 か ら ポ ー タ ブ ル ト イ レ 等 (い す )へ 利 用 者 が 移 乗 する際に、転倒等の防止のため付き添い、必要に応じて介助を行います。
○ 認知症等の高齢者がリハビリパンツやパット交換を見守り・声かけを行い、１人で出来るだけ交換し後始末が出来るように支援します。
○ 認知症等の高齢者に対して、ヘルパーが声かけと誘導で食事・水分摂取を支援します。
○ 入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含む。）を行います。
○ 移動時、転倒しないように側について歩きます。（介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る。）○ ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。
○ 本人が自ら適切な服薬ができるよう、服薬時において、直接援助は行わずに、側で見守り、服薬を促します。
○ ゴミの分別が分からない利用者と一緒に分別をしてゴミ出しのルールを理解してもらう又は思い出してもらうよう援助する。
○ 認知症の高齢者の方と一緒に冷蔵庫の中の整理を行い、生活歴の喚起を促します。
○ 洗濯物を一緒に干したりたたんだりすることにより自立支援を促し、転倒予防等のための見守り・声かけを行います。
○ 利用者と一緒に手助け及び見守りしながら行うベッドでのシーツ交換、布団カバーの交換等。衣類の整理・被服の補修。掃除、整理整頓。調理、配膳、後片付け（安全確認の声かけ、疲労の確認を含む。）を行います。
○ 車いす等での移動介助を行って店に行き、利用者が自ら品物を選べるよう援助します。

身体介護自立生活支援のための見守り的援助(安 全 を 確 保 し つ つ
常時介助できる状態で行う見守り等)

生
活援助

買物

利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。

調理

利用者の食事の用意を行います。

掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

洗濯利用者の衣類等の洗濯を行います。

★１

通院等のための乗車又は 通院等に際して、訪問介護員等が運転する自動車への移動・移乗の介助を行います。
（移送に係る運賃は別途必要になります。
）
降車の介助(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 利用者の同居家族に対するサービス提供⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）についてサービス提供
時間数
区分
サービス提供
時間帯
昼間(午前 8 時～
午後 6 時)20 分未満（単位数 163）

20 分以上30 分未満（単位数 244）

30 分以上1 時間未満（単位数 387）

１時間以上 １時間以上
1 時間半未満 30 分を増す毎（単位数 567） （単位数＋82）

利用者
利用者
利用者
利用料 負担額 利用料 負担額 利用料 負担額 利用料
（1 割）
（1 割）
（1 割）

利用者
負担額 利用料
（1 割）

利用者
負担額
（1 割）

1,812 円

182 円 2,713 円

272 円 4,303 円

431 円 6,305 円

631 円

911 円 を 92 円 を加算
加算

2,268 円

227 円 3,391 円

340 円 5,382 円

539 円 7,884 円

789 円

1,145 円 115 円をを加算
加算

2,724 円

273 円 4,069 円

407 円 6,460 円

646 円 9,463 円

947 円

1，367 円 137 円をを加算
加算

早朝(午前 6 時身～体午前 8 時)介
護 夜間(午後 6 時～午後 10 時)

深夜(午後 10 時～午前 6 時)

身体的介護に引続き生活援助を行った場合

所要時間が 20 分から起算して 25 分を増すごとに、＋745 円（利用者負担額 75 円）。 但し、2,235 円 （利用者負担額 224 円) を限度とする。

サービス提供時間数
サービス
生 提供時間帯
活援 昼間
助
早朝・夜間

20 分以上45 分未満（単位数 179）

深夜
昼間

★１

通院等乗降
介助

1,100 円

1,990 円

199 円

2,446 円

245 円

2,490 円

249 円

3,058 円

306 円

2,991 円

300 円

3,669 円

367 円

早朝・夜間
110 円

45 分以上（単位数 220）

1,378 円

138 円

深夜1,656 円

片道の料金です。

166 円※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。
※ 利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員よるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て２人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の２倍になります。
※ 要介護度が４又は５の利用者の場合であって、通院等のための乗車又は降車の介助を行うことの前後に連続して、相当の所要時間(20～30 分程度以上)を要し、かつ手間のかかる身体介護を行う場合には、「身体介護」の介護報酬を算定します。
例えば、乗車の介助の前に連続して、寝たきりの利用者の更衣介助や排泄介助をした後、ベッドから車いすへ移乗介助し、車いすを押して自動車へ移動介助する場合などです。
※ 要介護度が１～５の利用者であって、通院等のための乗車又は降車の介助の前後において、居宅における外出に直接関係しない身体介護(例：入浴介助、食事介助など)に 30 分～1 時間以上を要し、かつ当該身体介護が中心である場合には、通算して「身体介護」を算定します。
※ 当該事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当該事業所と同一の建物(同一敷地内建物等)に居住する利用者又は当該事業所における一月当たりの利用者が 20 人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の 90/100となります。
また、同一の建物(同一敷地内建物等)のうち当該事業所における一月当たりの利用者が 50 人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の 85/100 となります。
注：同一敷地内建物等とは、当該事業所と構造上又は外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。

★２ 加算

特 定 事 業 所 加 算
緊 急 時 訪 問 介 護 加 算
初回
加算

利用料
（Ⅱ）所定単位数の 10/100

1,112 円生 活 機 能 向 上 連 携 加 算 (Ⅰ )生活機能向上連携加算(Ⅱ)

2,224 円(Ⅰ)1,112 円(Ⅱ)2,224 円

介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）所定単位数の 224/1000

利用者負担額算

定回数等

左記の 1 割 １回当たり112 円 １回の要請に対して１回223 円 初回のみ(Ⅰ)112 円
1 月当たり(Ⅱ)223 円
基本サービス費に各種加算減算

左記の 1 割 を加えた総単位数（所定単位数）

※ 緊急時訪問介護加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、訪問介護員等が居宅サービス計画にない指定訪問介護（身体介護）を行った場合に加算します。
※ 初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。
※ 生活機能向上連携加算(Ⅰ)は、サービス提供責任者が指定訪問リハビリテーション事業所若しくは通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提携施設の理学療法士等の助言に基づき、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成し、訪問介護計画に基づく指定訪問介護を行った場合に加算します。
※ 生活機能向上連携加算(Ⅱ)は、利用者に対して指定訪問リハビリテーション事業所若しくは通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提携施設の理学療法士等が指定訪問リハビリテーション又は通所リハビリテーションを行った際に、サービス提供責任者が同行する等、当該理学療法等と利用者の身体の状況等の評価を共同して行った場合に加算します。
※ 介護職員処遇改善加算（介護職員等特定事業所加算）は、介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取組みを行う事業所に認められる加算です。

◎１単位を 11.12 円として計算しています。
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について(1)

次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。

① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり・ 花木の水やり・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等(2)

保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市区町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、配食サービス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。

(3)上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される
場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。

４ その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、移動に要した交① 交通費通費の実費（公共交通機関等の交通費）を請求いたします。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
② キャンセル料

前日までのご連絡の場合キャンセル料は不要です

当日午前 9 時までにご連絡の場合

30 分までのサービス

500 円

30 分以上のサービス 1,000 円※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の利用者の別途負担となります。
居宅で使用する電気、ガス、水道の費用④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共実費相当を請求いたします。
交通機関等の交通費
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
その他の費用の請求及び支払い方法について
ア① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用のイ
請求方法等

利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 15日までに利用者あてにお届け（郵送）します。

アサービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
② 利用料、利用者負担額(ア)事業者指定口座への振り込み（介護保険を適用する(イ)利用者指定口座からの自動振替場合）、その他の費用の（ウ）現金支払い
支払い方法等
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）

６ サービスの提供に当たって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供に当たっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
７ 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者・サービス提供責任者 山本貴美子（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
８ 秘密の保持と個人情報の保護について
ア 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
イ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た① 利用者及びその家族に関する秘利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第密の保持について三者に漏らしません。
ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

② 個人情報の保護について

ア 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
イ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

９ 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
医療機関名
主治
医

所在地
電話番号
緊急連絡先の家族

家族等

住所
電話番号

10 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
市町
村

市町村名

大阪市平野区担当部・課名保健福祉課 介護保険課

電話番号

06-4302-9859

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名

社会福祉法人大阪府社会福祉協議会

保険名

事業者総合保障制度補償の概要

居宅サービス事業者が負担する法律上の賠償責任を包括的に担保する保険

11 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
12 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 居宅介護支援事業者等との連携(1) 指定訪問介護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
14 サービス提供の記録(1) 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、サービスの提供の日から５年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
15 衛生管理等(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

16 指定訪問介護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1)

サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者）
氏 名（ 連絡先：06-6760-1146）

(2)
曜
日

提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
サービス
介護保険利用者
訪問時間帯
サービス内容
利用料
区分・種類適用の有無
負担額

月
火
水木
金
土
日
１週当たりの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額

(3)円

円

その他の費用① 交通費の有無② キャンセル料③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費(4) １ヶ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から１ヶ月以内とします。
17 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順① 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
○ 苦情および相談があった場合、利用者の状況を把握するため必要に応じ、訪問を実施し状況の聞き取りや事情の確認を行う。
○ 特に事業者に関する苦情である場合には、利用者の立ち場を考慮しながら、事業所側の責任者に事実関係の特定を慎重に行う。
○ 相談担当者は把握した状況に基づき必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行う。

(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】
ヘルパーステーションヴァンサンク
平野

大阪市平野区瓜破西１丁目８番８９号
電話：06-6760-1146 FAX：06-6760-1147
受付時間：9：00～18：00【区役所の窓口】
平野区保険福祉センター
保健福祉課 介護保険係

大阪市平野区背戸口３丁目８番１９号
電話：06-4302-9859 FAX：06-4302-9943
受付時間：9：00～17：30【市役所の窓口】
大阪市福祉局高齢施策部介護保険課（指定・指導グループ）

大阪市中央区船場中央３丁目１番 7-331
電話：06-6241-6310 FAX：06-6241-6608
受付時間：9：00～17：30【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

大阪市中央区常磐町１町目３番 8 号中央大通Ｆ
Ｎビル内
電話：06-6949-5418
受付時間：9：00～17：00

18 重要事項説明の年月日

上記内容について、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例第 26 号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
重要事項説明書の説明年月日

事業者

年月日

所

在地

大阪府大阪市東住吉区湯里２丁目５番１１号

法人

名医療法人 嘉誠会

代 表 者 名理事長 山本嘉治

事 業 所 名ヘルパーステーション ヴァンサンク平野

説明者氏名印印

事業者から上記内容の説明を確かに受けました。
住 所
利用者
氏 名印

住 所
代理人
氏 名印