事故を捉える視点とエラー指摘への抵抗感

事故を捉える視点とエラー指摘への抵抗感○森永今日子 1

藤村まこと 2(Morinaga Kyoko)(Fujimura Makoto)

1３

三沢良3

(Misawa Ryou)

山内桂子 4

松尾太加志 5

(Yamauchi Keiko)(Matsuo Takashi)

北九州市立大学大学院社会システム研究科博士課程，2 九州大学大学院人間環境学府博士課程，九州大学大学院人間環境学府修士課程，4 国立小倉看護専門学校（非常勤），5 北九州市立大学文学部

キーワード：事故を捉える視点，エラー指摘への抵抗感，看護師
本研究では，看護師を対象に，医療現場における事故を捉える視点とエラー指摘への抵抗感の関連を検討する．
重大な事故の頻発を受け，事故防止のために，事故に関わったスタッフ個人の反省・改善を促す 個人の視点 ではなく，システムを改善し組織で事故予防や再発防止の取り組みを行う 組織の視点 が必要であることが提案されている 1) 2)．しかし， 組織の視点 がいかなる条件を持つものなのかに関する検討は不十分である．そこでまず，組織の視点の意味するものについて検討する。
医療業務には複数の多様な職種のスタッフが関与する．
山内・山内 1)は，各スタッフが，自分の業務を遂行しながら，自分の前の段階で発生したエラーを発見，訂正する一方で，新たな危険を生成しうることを指摘している．よって，事故防止においては，その事故の引き金となった単独のスタッフのみではなく，その事故に関連する複数のスタッフによる事故防止への取り組みが必要である．
また，Reason 2)は，組織内で生じる事故は，組織の最前線にあるスタッフのエラーやルール違反など 顕在的な要因により生じたように見えるが，その背景には，不適切な人員配置や設備機器など 潜在的な要因 が存在し，事故防止のためには潜在的な要因の改善が必要であると主張している．そして，彼は，事故が発生した場合，それが誰のどのような失敗によるものなのかを追求するアプローチではなく，なぜ防護ができなかったのかというシステムの問題を追及するアプローチが必要であることを強調している．
これらのことから，事故を捉える 組織の視点 と 個
人の視点 を説明する次元には，以下の二つがあるといえる．一つ目は，事故の原因として，誰のどのような失敗によるものかという 当事者要因 を捉える視点，または，その失敗の背景に存在する システム要因 に着目する視点のいずれであるかという次元である．二つ目は，事故の発生に関して，その引き金となった単独のスタッフのみにより引き起こされたと捉える視点，または，一連の業務に関わった複数のスタッフがその原因に含まれると捉える視点の両極とする次元である．2 つの次元を直交軸で捉え，事故を捉える視点の構造を示すと，Figure1 に示した 事故を捉える視点モデル のようになると考えられる．
このモデルに基づけば，事故を捉える視点は，Figure1 に示す 4 つのカテゴリーに分類される．そして，組織事故の防止に有効な，事故を捉える 組織の視点 とは，一連の業務に関わった複数のスタッフが事故の原因に含まれると捉え 1)，その失敗の背景に存在するシステム要因を重要視する 2)視点である．つまり，本モデルにおける 複数スタッフのシステム要因 を重要視する視点である．
さらに，Sasou & Reason3)は，集団での作業過程においては，社会的手抜きや集団思考などが生じ，重大な事故が発生する危険があるが，一方で，他メンバーがエラーを検出し，エラーの生成者に対して指摘し，エラー生成者が訂正するという過程を経て，事故につながる前に回復されうることを示している．しかし，エラー回復は常に成功するわ
けではない．看護師が他のスタッフの失敗を発見した際には， 失敗者に直接指摘する だけでなく， 自分で訂正 ，他の人に伝える などの対処がとられる 4)．看護師を対象とした質問紙調査では，エラーの指摘を抑制する要因として， エラーへの確信の低さ ， 地位格差 ， 現在の対人関係 ， 相手のネガティブな反応 ， エラーの内容によるなどの要因が見出された 5)．つまり，医療現場では，各スタッフの専門性や役割が多様であり，それぞれの責任が重いという構造的問題により，対人関係において回避し難い問題が生じやすく，それがエラーの指摘を抑制するといえる．
そして，この結果から以下の 2 点が示唆された．第一は，エラー回復過程の検出から指摘に至るまでに，間違いかど組織の視点システム

当事者

個人の視点

単数スタッフのシステム要因

複数スタッフのシステム要因

・患者への説明に関する規則の欠如
・看護師への教育不足
・ダブルチェック規則の欠如

・処方箋の不適切・職種間における意思確認の仕組みの不整備・職種間で規則を検討する機会の不足

単数スタッフの当事者要因

複数スタッフの当事者要因

・看護師の確認不足
・看護師の患者へ説明の欠如
・看護師の自己学習不足

・医師の注意不足
・薬剤師の確認不足
・薬剤師の情報収集不足

複数スタッフ単数スタッフFigure1 事故を捉える視点モデル 注：囲み枠内は質問紙で用いた項目を示す

事故を捉える視点とエラー指摘への抵抗感

t検定により比較した．
その結果をTable1に示す．
うかを確認する確証過程が存在し，この過程の阻害が，エ 平均値を，ラーの指摘を抑制することである．第二は，指摘行動が対Table1 組織的視点群と非組織的視点群におけるエラー指摘への抵抗感
人関係を悪化させると捉えられ，その背景に， エラーはあ
組織的視点群 非組織的視点群（n=55)(n=220)ってはならない ， エラーを起こすはずがない というタ場面＼指摘への抵抗感
t値M(SD)
M(SD)ブー視が存在することである．例えば，エラー検出者がエ1.47 (0.63) 1.59 (0.85) 1.15
ラーをタブー視する場合，指摘にあたり攻撃的なコミュニ 地位格差 相手が上の看護師
相手が医師
1.75 (0.89) 1.87 (1.11) 0.76
ケーションが行われる可能性がある．また，エラー生成者
2.49 (1.15) 2.81 (1.31) 1.67 †エラーへの 記憶に自信がないがエラーをタブー視する場合，エラー指摘により不愉快な 確信の低さ
指示変更かもしれない
2.02 (1.05) 2.21 (1.14) 1.13
感情や防衛的な反応が起こり得る．また，組織やチームが 現在の1.87 (1.06) 2.01 (1.13) 0.84
エラーをタブー視し，エラー生成者の損失が生じる場合も， 対人関係 相手が仲良くない人
その指摘はネガティブに捉えられ，同様の反応が起こるで ネガティブ 人間関係が悪化するかも 2.40 (1.26) 2.70 (1.33) 1.51
な反応
嫌な顔をされるかも2.45 (1.23) 2.70 (1.39) 1.17
あろう．そして，このようなエラー検出者とエラー生成者
自分もする間違い1.84 (0.96) 2.10 (1.10) 1.80 †エラーのの反応により，指摘を抑制が抑制されると考えられる．
1.96 (0.92) 2.23 (1.16) 1.83 †内容による うっかりミス
しかし，エラーをタブー視せず，事故を組織の失敗であ患者への影響が小さい
2.02 (1.08) 2.14 (1.08) 0.73
ると捉えれば，指摘にあたってのエラー検出者の攻撃的な 注：†p<.10(両側検定)
コミュニケーションや，エラー生成者の防衛的な反応が生考察じにくくなるであろう．よって，事故を組織の視点で捉え
Table1 より，事故を組織的な視点で捉える者は， 記憶にることで，情報の不確かさや，指摘を行った場合に懸念さ自信がない場合 ， 自分もする間違いだと思う場合 ， うれる対人的な問題を制御してエラー指摘を行うことが可能
っかりミスの場合 におけるエラー指摘への抵抗感が低いになると考えられる．
ことが明らかにされ，仮説は部分的に示唆された．
そこで本研究では，以下の仮説を設定し，これを検証す
組織的視点群において， 記憶に自信がない場合 の抵抗るために，看護師を対象とした質問紙調査を実施する．
感が低かったことから，事故を組織の視点で捉えることで，仮説 事故を組織的な視点で捉える者は，そうでない者よりも，エ情報が不確かな場合においても，相互確認のためのエラーラー指摘への抵抗感が低いだろう．
指摘が促進されると考えられる．また， 自分もする間違い方法
だと思う場合 と うっかりミスの場合 の抵抗感が低か
6 病院に勤務する看護師 315 名を対象に，留置法を用いた ったことから，事故を組織の視点で捉えることで，エラー質問紙調査を実施した．回収数 314 名(99.7%)のうち回答不 をタブー視せず，失敗を共有するためのエラー指摘が促進備39名を除く275名を分析対象とした(有効回答率87.3%)． されると考えられる．
測定項目
一方，地位格差が存在する場合の抵抗感や，現在の対人
1. 事故を捉える視点 まず，回答者に 1 件の投薬エラー事例を提 関係や相手のネガティブな反応など，対人的な問題が予期示した．次に，事故の原因として捉えうる項目を，事故を捉える視 される場合の抵抗感に関しては，事故を捉える視点による点モデルの 4 カテゴリーそれぞれにつき 3 項目ずつ，計 12 項目提 差は見出せなかった．階層的な集団における下位者からの6)示した (Figure1)． そして，調査対象者に，それらの項目の中から， 意見に対しては攻撃的な反応が行われる ．よって，地位格差による抵抗感も，対人的な問題の発生と関連を持つこと事故の原因として最重要視する項目を選択してもらった．
2. エラー検出時の指摘への抵抗感 まず，森永他 5) を参考に，エ が予測される．対人的な問題が予期される場面において，ラー指摘を抑制する要因が存在する場面を 10 場面設定した エラー指摘を促進する要因の検討が，今後の課題である．
(Table1)． そして，調査対象者に，それぞれの場面における エラー指摘への抵抗感 を 7 件法で回答してもらった．
結果

事故の原因として最重要視する要因が，事故を捉える視点モデルのどのカテゴリーに該当するかによって，対象者を分類した．複数スタッフのシステム要因を最重要視する55 名を組織的視点群とし，単数スタッフの当事者要因を最重要視する 154 名，複数スタッフの当事者要因を最重要視する 64 名，単数スタッフのシステム要因を最重要視する 2
名を非組織的視点群(合計220名)とした．
そして，両群間の，10 場面におけるエラー指摘への抵抗感の回答値(1〜7 点)の参考文献
1) 山内桂子・山内隆久 2000 医療事故 なぜ起こるのか、どうすれば防げるのか 朝日新聞社
2) Reason, J 2000 Human Error: models and management ,BMJ,320,768-770.
3) Sasou, K., & Reason, J. 1999 Team errors: Definition and taxonomy. Reliability
Engineering and System Safety, 65, 1-9.
4) 山内桂子他 2001 病院では他者の誤りを指摘できているか？−医療場
面のコミュニケーションに関する考察(2)− 日本心理学会第 65 回大会発表論文集．Pp.919.
5) 森永今日子他 2003 医療事故防止におけるチームエラーの回復に関する研究(1)〜エラーの指摘を抑制する要因についての質問紙調査による検討〜 北九州市立大学文学部紀要（人間関係学科），10,55-62.
6) Furnier, M. A. et al, 2002 Social Rank Strategies in Hierarchical Relationships.
Journal of Personality and Social Psychology, 83, 425-433.
付記：本研究は，厚生労働科学研究補助金（H13-医療-037）の助成を受けた．