様式第１号（第７条関係）年月日

日高川町空家認定申請書

日高川町長 様

申請者
住フ氏

所
リガ

ナ

名

電話番号
（昼間連絡が取れる電話番号）

日高川町空家解体事業補助金の対象となる空家の認定を受けたいので、日高川町空家解体事業補助金交付要綱第７条第２項の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、貴町が日高川町空家解体事業に係る調査において、当該建築物に立ち入ることを承諾します。
１ 建築物の所在地

日高川町

２ 建築物の所有者
３ 所有者との関係□本人□相続人 （□配偶者 □子 □孫 □その他（４ 添付書類））□申請に係る建築物の位置図□申請に係る建築物の外観の写真及び周辺との関係が分かる工事施工前の写真□所有者又は法定相続人であることを証明するもの（登記事項証明書又は固定資産税評価証明書、戸籍謄本等）□認定申請から補助金請求までに至る一切の権限を代理人に委任する場合、委任状（様式第２号）及び誓約書（様式第３号）□その他（）

様式第２号（第７条関係）

日高川町長 様

委任状

代 理 人

住 所氏 名私は、上記の者を代理人と定め、日高川町空家解体事業の認定申請から補助金請求までに至る一切の権限を委任します。

年月日

委 任 者
住 所氏 名様式第３号（第７条関係）

日高川町長 様誓約書

私は、日高川町空家解体事業の実施にあたり、下記建築物に係る紛争等が生じた場合、責任を持って解決し、日高川町に対して一切の損害を与えないことを誓約します。

記

１ 建築物の所在地

２ 認定申請者氏名

年月

住 所氏 名日

様式第６号（第８条関係）年月日

日高川町長 様

申請者
住フ

所
リガ氏

ナ

名

電話番号
（昼間連絡が取れる電話番号）

日高川町空家解体事業補助金交付申請書

日高川町空家解体事業補助金の交付を受けたいので、日高川町空家解体事業補助金交付要綱第８条の規定により次の関係書類を添えて申請します。また、申請者の課税台帳の照合を行うことに同意します。

１ 工事見積金額円

２ 交付申請金額円（1,000 円未満の端数切捨て）

３ 事業の内容

空家の解体撤去

４ 事業の場所

建築物の所在地

５ 工事予定期間

年月日～年月日

６ 添付書類（１）日高川町空家認定通知書の写し（２）事業実施計画書（様式第７号）（３）位置図及び建物平面図（延床面積及び対象床面積が確認できるもの）（４）解体撤去に係る工事の見積書の写し（内訳明細書を含む。
）（５）認定を受けた空家とその立地する土地の所有者が異なる場合は、土地所有者の同意書（様式第８号）（６）所有者又は法定相続人が複数いる場合は、代表者である宣誓書（様式第９号）（７）その他町長が必要と認めるもの

様式第７号（第８条関係）

事業実施（変更）計画書
１ 空家の所在地､工事施工者等
所

在地

所

有者

住

日高川町所

会社

名

連絡

先

施工者

担当者名()許 可 (登 録 )番 号
解体撤去工事着手予定日

年月日

解体撤去工事完了予定日

年月日

２ 空家の概要
住宅用途)

専用住宅 ・ 併用住宅 ・ その他(

建築面積㎡

延べ面積㎡

構造階階造

数

３ 交付申請額の算出
補助対象工事費(a)解体撤去工事費(b)円
木 造㎡×円／㎡＝円

非木造㎡×円／㎡＝円

合 計
補助金算定額(c)補助金交付申請額(d)円(a)と(b)の少ない方の額×4/5・2/5円(c)と 800,000 円の少ない方の額 ・ (c)と 400,000 円の少ない方の額

円

備考
１ 補助対象工事(a)は､補助の対象となる空家の解体撤去に要する費用を記入すること｡
２

解体撤去工事費(b)は､当該年度における｢住宅局所管事業に係る標準建設費等について｣に規定する解体工事費とする｡
３ 補助金交付申請額(d)に､1,000 円未満の端数があるときは､その端数を切り捨てること｡
４ 変更申請の場合は、変更前の記載内容を、その上段に()書きすること。

様式第８号（第８条関係）

日高川町長 様年月日

土地所有者の同意書

解体撤去しようとする建築物の場所

日高川町

建築物の所有者又は法定相続人代表者

私は、上記の建築物の所有者又は法定相続人の代表者が、私の所有地上に存する建築物を解体撤去することについて、同意します。

土地所有者の住所
土地所有者の氏名
土地所有者の連絡先

電話番号（）

様式第９号（第８条関係）

日高川町長 様代表者である宣誓書

私は、日高川町空家解体事業の実施にあたり、下記建築物の所有者又は法定相続人は複数人おりますが、他の所有者又は法定相続人から同意を得て、私が代表者となり、今回の交付申請から補助金請求までに至る一切の手続きを行います。
しかし万が一、本事業に係わる事項について紛争等が生じた場合、私が責任をもって解決し、日高川町に対して一切の損害を与えないことを宣誓します。

記

建築物の所在地年月日

所有者代表者又は法定相続人代表者（申請者） 住 所
氏 名様式第１２号（第１１条関係）年月日

日高川町空家解体事業補助金変更交付申請書

日高川町長 様

申請者
住フ氏

所リガナ

名

電話番号
（昼間連絡が取れる電話番号）

年

月日付け

第号で補助金交付決定を受けた日高川町空家解体事業を下記のとおり変更したいので、日高川町空家解体事業補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１．変更の理由

２．変更工事額円

３．変更申請額円（1,000 円未満の端数切捨て）

４．添付書類□工事の変更内容等を明らかにする書類□事業実施変更計画書□その他町長が必要と認めるもの

様式第１４号（第１３条関係）年月日

日高川町空家解体事業中止届出書

日高川町長 様

申請者
住フ氏

所リガナ

名

電話番号
（昼間連絡が取れる電話番号）

年月日付け第号で補助金交付決定を受けた件について、下記の理由により中止したいので、日高川町空家解体事業補助金交付要綱第１３条の規定により届け出ます。

記

中止の理由

様式第１５号（第１４条関係）年月日

日高川町空家解体事業補助金完了報告書

日高川町長 様申請者
住フ

所
リガ氏

ナ

名

電話番号
（昼間連絡が取れる電話番号）

年月日付け第号で補助金交付決定を受けた日高川町空家解体事業が完了したので、日高川町空家解体事業補助金交付要綱第１４条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１．工事の期間
年月日～年月日

２．添付書類（１）解体撤去工事請負契約書の写し（２）解体撤去に要した経費の支払を証する領収書の写し（３）工事写真（竣工状況、工事中の分別解体等補助対象工事の内容が確認できるもの）（４）建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第１０条第１項の規定による写し（５）廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１２条の３に規定する産業廃棄物管理票（マニフェスト）Ｅ票の写し（６）その他町長が必要と認めるもの

様式第１７号（第１６条、第１７条関係）年月日

日高川町空家解体事業補助金（代理受領）交付請求書

日高川町長 様

申請者
住フ氏

所リガナ

名

電話番号
（昼間連絡が取れる電話番号）

年

月日付け

第号で補助金の確定通知があった標記補助金について、日高川町空家解体事業補助金交付要綱第１６条（及び第１７条）の規定により、請求します。

□ 代理受領者

所在地
会社名

請

求

代表者氏名

（電話番号）

担当者氏名（電話番号）額円

金融機関名
本店・支店名口

預 金 種 別座
振口 座 番 号込（フリガナ）

先

口座名義人□普通□当座□その他（）