臓器提供施設の手順書（第２版）

公益社団法人 日本臓器移植ネットワーク
監修 臓器提供施設委員会

臓器提供施設の手順書

平成 26 年 7 月

公益社団法人 日本臓器移植ネットワーク
監修 臓器提供施設委員会

臓器提供施設の手順書

第 2 版（2014.7）

臓器提供施設の手順書
目 次
第1章

はじめに

Ｐ．1

本マニュアルの位置づけ

第2章

改正臓器移植法のポイント

Ｐ．2

改正臓器移植法のポイントの解説

第3章

脳死下臓器提供の手順（標準的フローチャート）

Ｐ．7

標準的な脳死下臓器提供のフローチャート

第4章

臓器提供施設としての要件

Ｐ．8

小児を含め、法的脳死判定からの臓器提供が可能な施設の要件の解説

第5章

被虐待児の判断と対応

Ｐ．10

被虐待児からの臓器提供を防ぐための標準的な対応方法の解説

第6章

法的脳死判定を行うまでの標準的な手順

Ｐ．16

脳死が強く疑われる状態から臓器提供の説明を聴くことの家族の承諾までの解説

第7章

コーディネーターの役割

Ｐ．19

コーディネーターの役割の解説

第8章

家族への説明と意思確認、承諾書作成

Ｐ．20

コーディネーターの派遣、家族への説明と意思確認、承諾書作成の標準的手法の解説

第9章

法的脳死判定の判定医の資格等

Ｐ．23

小児の脳死判定を含め、法的脳死判定の判定医に必要な資格及び経験等の解説

第10章 法的脳死判定

Ｐ．24

法的脳死判定のポイントの解説

第11章 検視等のタイミング、手続き
内因性疾患以外の場合の検視等の対応の解説

Ｐ．29

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第12章 法的脳死判定後と臓器摘出術中の呼吸・循環管理

第 2 版（2014.7）

Ｐ．31

法的脳死判定後及び臓器摘出術中の提供者循環管理の解説

第13章 摘出手術の準備と摘出チームへの対応

Ｐ．36

臓器摘出のための手術室の準備及び摘出チームへの対応の標準的手法や手続きの解説

第14章 摘出された臓器の搬送及び移植手術

Ｐ．39

摘出された臓器の搬送方法の解説

第15章 家族対応、グリーフ・ケア

Ｐ．40

脳死判定からお見送りまでの家族対応、及び提供後の中長期的な家族対応の解説

第16章 報道機関への対応

Ｐ．43

臓器提供施設における対応、及びＪＯＴにおける対応の解説

第17章 臓器提供に係る費用と請求方法

Ｐ．46

日本臓器移植ネットワークの費用配分により支払われる費用等の解説

巻末資料

Ｐ．47

執筆者一覧

Ｐ．161

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第 2 版（2014.7）

第1章 はじめに2009 年 7 月の国会で「臓器の移植に関する法律の一部を改正する法律（いわゆる、改正
臓器移植法）」が成立し、2010 年 7 月 17 日からは本人の臓器提供に関する生前意思が存在しなくても、家族の承諾があれば脳死下臓器提供が可能となった。また、15 歳未満の小児からの脳死下臓器提供が可能となり、脳死下臓器提供数の増加が予想されている。
一方、改正臓器移植法施行に向けて法律施行規則や法律の運用に関する指針が公布された。本手順書は臓器提供施設の視点に立ち改正臓器移植法や施行規則、ならびにガイドラ
インにおけるポイントを解説し、円滑な臓器提供に資することを目的として作成された。
したがって、今後の臓器提供の推移を踏まえ、また施行規則やガイドラインの変更等があった場合には適宜、追加・修正されるべきものである。

平成 22 年（2010 年）7 月作成（第 1 版）
公益社団法人 日本臓器移植ネットワーク
臓器提供施設委員会
委 員 長

横田

裕行

副委員長

田中

裕

委

大庭

正敏、沖 修一

久保田稔、庄田 基員

名取 良弘、西山 謹吾
米満 ゆみ子
平成 26 年（2014 年）7 月

一部改訂（第 2 版）

公益社団法人 日本臓器移植ネットワーク
臓器提供施設委員会
委 員 長

沖

委

植田

育也、小倉 裕司小野

元、加藤 庸子

久保田稔、名取 良弘員

修一

成松 英智、西山 謹吾
横田 裕行、米満 ゆみ子-1-

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第 2 版（2014.7）

第2章 改正臓器移植法のポイント１）改正臓器移植法とその要点
2009 年 7 月 17 日に「臓器の移植に関する法律の一部を改正する法律（以下、「改正臓器移植法」という）が公布されたが、その要点を以下の表に示した。主な内容は、①親族への優先提供の意思表示が可能となったこと、②本人の意思表示が不明な場合は家族の承諾で脳死下臓器提供が可能となり、すなわち 15 歳未満の小児からの臓器提供が可能となったことである。
「臓器の移植に関する法律の一部を改正する法律（平成 21 年法律第 83 号）」の要点
１．臓器摘出の要件の改正
移植術に使用するために臓器を摘出することができる場合を次の①又は②のいずれかの場合とする。
①本人の書面による臓器提供の意思表示があった場合であって、遺族がこれを拒まないとき又は遺族がいないとき②本人の臓器提供の意思が不明の場合であって、遺族がこれを書面により承諾するとき

２．臓器摘出に係る脳死判定要件の改正
移植に係る脳死判定を行うことができる場合を次の①又は②のいずれかの場合とする。
①本人がA 書面により臓器提供の意思表示をし、かつ、
B 脳死判定の拒否の意思表示をしていない場合であって、家族が脳死判定を拒まないとき又は家族がいないとき。
②本人についてA 臓器提供の意思が不明であり、かつ、B 脳死判定の拒否の意思表示をしていない場合であって、家族が脳死判定を行うことを書面により承諾するとき

３．親族への優先提供
臓器提供の意思表示に併せて、書面により親族への臓器の優先提供の意思を表示することができることとする。

４．普及・啓発
国及び地方公共団体は、移植術に使用されるための臓器を、死亡した後に提供する意思の有無を運転免許証及び医療保険の被保険者証等に記載することができることとする等、移植医療に関する啓発及び知識の普及に必要な施策を講ずるものとする。

５．検討
政府は、虐待を受けた児童が死亡した場合に当該児童から臓器が提供されることのないよう、移植医療に従事する者が児童に対し虐待が行われた疑いがあるかどうかを確認し、及びその疑いがある場合に適切に対応するための方策に関し検討を加え、その結果に基づいて必要な措置を講ずるものと
する。

-2-

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２）

第 2 版（2014.7）

施行規則と運用指針とその要点
臓器提供における具体的な手続きは、臓器の移植に関する法律を根拠として規定された「臓器の移植の関する法律施行規則」（以下、「施行規則」という）、「臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）」（以下、「ガイドライン」という）に則った方法で行う。
以下にその概要を示す。主な内容は、親族への優先提供（平成 22 年 1 月 17 日施行）と、臓器提供に関する本人意思（特に臓器提供拒否）の取り扱い、小児からの臓器提供、脳死臓器提供の標準的な手順等（平成 22 年 7 月 17 日施行）である。
「臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）の一部改正」概要（平成 22 年 1 月 17 日施行）
親族優先提供の意思表示等に関する事項（１）親族の範囲
臓器を優先的に提供する意思表示に関して、法律に規定する「親族」の範囲は、立法者の意思を踏
まえて限定的に解釈し、配偶者、子及び父母※とする。
※

配偶者は、いわゆる法律婚に限り、事実婚は含まない。

子及び父母には、特別養子縁組による養子及び養父母を含む。

（２）親族優先提供の意思表示①親族優先提供の意思は、臓器提供の意思に併せて、書面により表示する。
②優先提供する親族を指定した意思が表示（個人名を記載）されていた場合も、その者を含む親族全体へ優先提供する意思表示として取り扱う（３）親族関係等の確認
親族関係及び当該親族本人であることを、公的証明書で確認する。

（４）留意事項①親族優先提供の意思表示があった場合でも、医学的理由から、必ずしも親族に対し、移植術が行われるとは限らない。
②親族優先提供を目的とした自殺を防ぐ必要があるため、移植希望者（レシピエント）登録をした親族がいる者が、親族優先提供の意思表示を行い、自殺を図ったときは、親族への優先提供は行わない。
※この場合、親族も含めた移植希望者全体から、医学的基準により移植を受ける者を選定する。
③親族以外の者に優先提供する意思が、臓器提供の意思に併せて表示されていた場合は、優先提供に係る意思表示については無効となる。
④臓器の提供先を限定し、その他の者への提供を拒否する意思が明らかである場合は、親族に限定する場合も含め、脳死・心臓死の区別や臓器の別に関わらず、脳死判定及び臓器摘出は見合わせる。

-3-

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第 2 版（2014.7）「臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）の一部改正」概要（平成 22 年 7 月 17 日、平成 23 年 10 月 1 日、平成 24 年 5 月 1 日施行）
１．臓器提供に係る意思表示等に関する事項（１）臓器を提供しない意思表示等について
年齢に関わらず、臓器を提供する意思がないことを表示した者からの臓器摘出及び法に基づく脳死判定に従う意思がないことを表示した者に対する法に基づく脳死判定は行わないこと。
（２）知的障害者等の意思表示について主治医等が家族等に対して病状や治療方針の説明を行う中で、患者が知的障害者等の臓器提供に関する有効な意思表示が困難となる障害を有する者であることが判明した場合は、年齢に関わらず、当面、その者からの臓器摘出は見合わせること。

２．遺族及び家族の範囲に関する事項
臓器の摘出の承諾に関して法に規定する「遺族」の範囲については、臓器の移植に関する法律のガイドラインで定める範囲※1 を維持するが、死亡した者が未成年であった場合には、特に父母それぞれの意向を慎重かつ丁寧に把握すること。

３．小児からの臓器提供施設に関する事項①救急医療等の関連分野において高度の医療を行う施設である②虐待防止委員会等の虐待を受けた児童への対応のために必要な院内体制が整備されているを要件とし、4 類型施設に日本小児総合医療施設協議会の会員施設を加える。
・大学附属病院・日本救急医学会の指導医指定施設
・日本脳神経外科学会の基幹施設又は研修施設
・救命救急センターとして認定された施設
・日本小児総合医療施設協議会の会員施設

４．虐待を受けた児童への対応等に関する事項（１）児童からの臓器提供を行う施設に必要な体制①虐待を受けた児童への対応のために虐待防止委員会等の必要な院内体制が整備されていること②児童虐待の対応に関するマニュアル等が整備されていること。
（２）虐待が行われた疑いの有無の確認について①虐待の徴候が確認された場合には、虐待対応のための院内体制の下で、虐待が行われた疑いがあるかどうかを確認すること。
②この結果、当該児童について虐待が行われていた疑いがあると判断した場合には、児童相談所等へ通告するとともに、警察署へ連絡するなど関係機関と連携し、院内体制の下で当該児童への虐待対応を継続すること。
③その後、医学的理由により当該児童への虐待が行われたとの疑いが否定された場合についても、その旨を関係機関に連絡した上で、虐待対応の継続の要否について検討すること。
（３）臓器提供を行う場合の対応①主治医等が家族に対し、臓器提供の機会があること等を告げようとする場合には、事前に虐待防止委員会の委員等と情報共有を図り、必要に応じて助言を得ること。
②児童から臓器の摘出を行う場合には、施設内の倫理委員会等の委員会において、（２）及び-4-

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第 2 版（2014.7）（３）①の手続きを経ていることを確認し、その可否を判断すること。
③虐待診療の継続中に当該児童が死亡した場合には、臓器の摘出は行わないこと。
④施設内の倫理委員会等で、児童について虐待が行われた疑いがなく、当該児童からの臓器摘出が可能と判断した場合であっても、検視等の手続が行われる場合には、捜査機関との連携を十分に図ること。

５．脳死した者の身体から臓器を摘出する場合の脳死判定を行うまでの標準的な手順に関する事項
主治医等が、患者の状態について、法に規定する脳死判定を行ったとしたならば、脳死とされうる状態にあると判断した場合※2（臓器の移植に関する法律施行規則第２条第１項に該当すると認められる者について、同条第２項各号の項目のうち第１号から第４号までのいずれもが確認された場合）以後において、家族等の脳死についての理解の状況等を踏まえ、臓器提供の機会があること、及び承諾に係る手続に際しては、主治医以外の者（臓器移植ネットワーク等の臓器のあっせんに係る連絡調整を行う者（以下「コーディネーター」という）による説明があることを口頭又は書面により告げること。

６．臓器摘出に係る脳死判定に関する事項
法に規定する脳死判定の具体的な方法については、施行規則において定められているが、さらに個々の検査の手法については、「法的脳死判定マニュアル」（厚生労働科学研究費補助金厚生労働
科学特別研究事業「脳死判定基準のマニュアル化に関する研究班」平成 22 年度報告書）に準拠して行うこと。

※１ 臓器の移植に関する法律における「遺族」の範囲
死亡した者の近親者の中から、個々の事案に即し、慣習や家族構成等に応じて判断すべきものであるが、原則として配偶者、子、父母、孫、祖父母、及び同居の親族の承諾を得るものとし、これらの者の代表となるべきものが、総意をとりまとめるものとする。
※２ 法に規定する脳死判定を行ったとしたならば、脳死とされうる状態にあると判断した場合
第６章参照

-5-

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３）

第 2 版（2014.7）

ガイドライン上の提供者の年齢による取り扱い
法的脳死判定及び脳死下臓器提供の具体的対応において、特に留意して対応しなければならない点は、提供者の年齢による取り扱いが異なることであり、下記の図にまとめた。
① 虐待を受けた児童への対応：18 歳未満② 本人の意思表示の有効性：15 歳未満、15 歳以上③ 家族の承諾における父母の意向：20 歳未満④ 法的脳死判定：生後 12 週以上 6 歳未満、6 歳以上⑤ 脳死判定時の収縮期血圧：1 歳未満、1 歳以上 13 歳未満、13 歳以上-6-臓器提供施設の手順書

第 2 版（2014.7）

第3章 脳死下臓器提供の手順（標準的フローチャート）-7-

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第 2 版（2014.7）

第 4 章 臓器提供施設としての要件
法に基づく脳死した者の身体からの臓器提供については、当面の間、以下のいずれの条件を満たす施設に限定されている。
「臓器の移植に関する法律」の運用に関する指針（ガイドライン）第 4法に基づく脳死した者の身体からの臓器提供については、当面、次のいずれの条件をも満たす施設に限定すること。
１

臓器摘出の場を提供する等のために必要な体制が確保されており、当該施設全体について、脳死した者の身体からの臓器摘出を行うことに関して合意が得られていること。なお、その際、施設内の倫理委
員会等の委員会で臓器提供に関して承認が行われていること。

２

適切な脳死判定を行う体制があること。

３

救急医療等の関連分野において、高度の医療を行う次のいずれかの施設であること。
・ 大学附属病院
・ 日本救急医学会の指導医指定施設
・ 日本脳神経外科学会の基幹施設又は研修施設
・ 救命救急センターとして認定された施設
・ 日本小児総合医療施設協議会の会員施設

なお、児童（18 歳未満）からの臓器提供を行う施設には以下のような体制が必要である（第 5 章参照）。
「臓器の移植に関する法律」の運用に関する指針（ガイドライン）第 5 の 1
１ 児童からの臓器提供を行う施設に必要な体制
次のいずれも満たしていること。
（１）虐待防止委員会等の虐待を受けた児童への対応のために必要な院内体制が整備されていること。
（２）児童虐待の対応に関するマニュアル等が整備されていること。なお、当該マニュアルは、新たな知見の集積により更新される必要があること。

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第 2 版（2014.7）○ 参考１：施設要件の背景
平成 21 年度厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）「小児の脳死判定及び臓器提供等に関する調査研究」で 4 類型と日本小児総合医療施設協議会を対象として平成 22 年 7 月に施行される改正臓器移植法に関する対象アンケート調査（回収率 53％）を行った。その結果、小児からの脳死下臓器提供が可能となる改正臓器移植法施行に際して、いわゆる当時の 4 類型に加えて、小児専門医療施設を脳死下臓器提供施設として加えるべきとの結論となり、具体的には日本小児総合医療施設協議会の会員施設を加えた 5 類型とすべきと結論した。

○ 参考 2：院内コーディネーターの設置と役割について（第７章参照）
院内コーディネーターは、実際の事例が発生した際に円滑な臓器提供が行われるように設置されているが、徐々に設置する臓器提供施設が増加してきている状況である。院内コーディネーターの主な役割は下記の通りであり、今後は研修や各病院の特性に応じた設置（人数や活動時間等）の検討が必要とされている（詳細は、院内ドナーコーディネーターテキスト（2009 年 3 月日本臓器移植
ネットワーク作成）参照）。
①

院内コーディネーターは、中立的な立場で、提供者やその家族の意思を尊重する役割を担う（家
族対応）。

②

院内コーディネーターは、事例発生の際に、救急医や脳神経外科医等提供施設側の医師、看護師、コメディカル、事務等院内関係者や、日本臓器移植ネットワークコーディネーター、都道
府県コーディネーター、摘出チーム、警察（検視時）等院外関係者の窓口となり、臓器提供が円滑に実施されるよう調整する役割を担う（コーディネーション）。

③

臓器提供が円滑に実施されるよう日常的に携わり、院内外関係者と協力し、院内体制の整備（臓器提供マニュアルの作成、説明会の開催、シミュレーションの実施など）を行う役割を担う。
また、院内関係者や部署に臓器提供・移植に関する情報提供を行う役割を担う（普及啓発）。

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臓器提供施設の手順書

第 2 版（2014.7）

第 5 章 被虐待児の判断と対応「臓器の移植に関する法律」附則第 5 項（平成 21 年 7 月 17 日法律第 83 号）
虐待を受けた児童が死亡した場合に当該児童から臓器が提供されることのないよう、移植医療に係る業務に従事する者がその業務に係る児童について虐待が行われた疑いがあるかどうかを確認し、及びその疑いがある場合に適切に対応するための方策に関し検討を加え、その結果に基づいて必要な措置を講ずるものとする。

脳死・心臓死に関わらず児童（18 歳未満）からの臓器提供に関しては、下記のように行い、虐待が行われた疑いがある児童が死亡した場合には、臓器の摘出は行わない（ガイドライン第 5）。
１） 児童からの臓器提供を行う施設に必要な体制（①②を満たす）① 虐待を受けた児童への対応のための必要な院内体制（虐待防止委員会など）② 児童虐待の対応に関するマニュアル等が整備されていること
平成22年6月25日付厚生労働省臓器移植対策室長通知（健臓発0625第2号）
児童からの臓器提供を行う施設において虐待対応マニュアルを整備するに当たっては、以下に例示
するような関係学会、行政機関等において作成された指針等を参照するものとし、当該マニュアル
中に、参照した指針等を明記すること。
・「脳死下臓器提供者から被虐待児を除外するマニュアル」（平成21年度厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）「小児の脳死判定及び臓器提供等に関する調査研究」）http://www.jotnw.or.jp/jotnw/pdf/pdf16.pdf
・「子ども虐待診療手引き」（日本小児科学会）
https://www.jpeds.or.jp/modules/guidelines/index.php?content_id=25

２） 虐待が行われた疑いの確認① 臓器提供の可能性の有無に関わらず、可能な限り虐待の徴候の有無を確認する。その徴候が確認された場合には、虐待対応のための院内体制（虐待防止委員会など）の下で、虐待が行われた疑いがあるかどうかを確認する。
② この結果、当該児童について虐待が行われた疑いがあると判断した場合は、臓器提供施設は「児童虐待の防止等に関する法律」第 6 条第 1 項の規定により児童相談所等へ通告し、警察へ連絡するなど関係機関と連携し、院内体制の下で虐待対応を継続する。
③ 医学的理由により当該児童について虐待が行われた疑いが否定された場合でも、その- 10 -

臓器提供施設の手順書

第 2 版（2014.7）

旨を関係各機関に連絡し、当該児童への虐待対応継続の要否について検討する。
３） 臓器提供を行う場合の対応① 担当医師等が家族に臓器提供のオプション提示をする場合は、事前に虐待防止委員会の委員等と診療経過等について情報共有を図り、必要に応じて助言を得る。
② 児童からの臓器摘出を行う場合には、施設内の倫理委員会等の委員会において、2）および 3）①の手続きを経ていることを確認し、その可否について判断する。
③ 施設内の倫理委員会等の委員会で、児童について虐待が行われた疑いがなく、当該児童から臓器摘出を行うことが可能であると判断した場合でも、刑事訴訟法第 299
条第 1 項の検視等が行われる場合には、捜査機関との連携を十分図る。
４） 厚生労働省からの通知文
厚生労働省から関係地方公共団体宛に、虐待の徴候の有無の確認について関係者間での協議・連携強化を求める平成 24 年に通知文が出ている（巻末資料参照）。
① 臓器提供施設と児童相談所の連携のための関係者間協議の推進について（P.80）② 児童虐待防止等のための医療機関との連携強化に関する留意事項について（P.81～88）- 11 -

臓器提供施設の手順書

第 2 版（2014.7）○ 参考１ 被虐待児の除外方法の一例
平成 22 年 6 月 25 日付厚生労働省臓器移植対策室長通知（健臓発 0625 第 2 号）にて参照するものと例示された、平成 21 年度厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）「小児の脳死判定及び臓器提供等に関する調査研究」における「脳死下臓器提供者から被虐待児を除外するマニュアル」の改訂版にあたる同名のマニュアル（平成 23 年度 国立成育医療研究センター 成育医療研究開発費「小児肝移植医療の標準化に関する研究」主任研究者 笠原 群生、分担研究報告書「脳死下臓器摘出における虐待の判別」研
究分担者 奥山 眞紀子）より抜粋- 12 -

臓器提供施設の手順書

第 2 版（2014.7）○ 参考２ 被虐待児のチェックリストの一例
平成 22 年 6 月 25 日付厚生労働省臓器移植対策室長通知（健臓発 0625 第 2 号）にて参照するものと例示された、平成 21 年度厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）「小児の脳死判定及び臓器提供等に関する調査研究」における「脳死下臓器提供者から被虐待児を除外するマニュアル」の改訂版にあたる同名のマニュアル（平成 23 年度 国立成育医療研究センター 成育医療研究開発費「小児肝移植医療の標準化に関する研究」主任研究者 笠原 群生、分担研究報告書「脳死下臓器摘出における虐待の判別」
研究分担者 奥山 眞紀子）より抜粋
1）次に挙げる項目(1)～(3)のうち1つでも該当するものがある場合は、その児童から臓器提供をしないこととする。
(1)虐待に特徴的な皮膚所見(2)保護者の説明と矛盾する外傷(3)当該児童の発達段
階と矛盾する外傷① 体幹・頚部・上腕・大腿・性器周辺に認められる複数の外傷② 同じ形をした複数の外傷③ 新旧織り交ざった複数の外傷④ 境界鮮明な熱傷・火傷⑤ スラップ・マーク(平手打ち痕)、バイト・マーク(噛み痕)①外傷の発生機序に関する保護者の説明が医学的所見に矛盾している。
①外傷の発生機序として保護者が説明した内容や外傷所見が当該児童の発達段階に矛盾する。

2）当該児童が2歳未満の乳幼児の場合、（4）～（6）の検査を施行し、虐待を疑う所見が１つでも認められた場合は“乳幼児揺さぶられ症候群”、“虐待による頭部外傷”や“被虐待児症候群：The Battered-Child
Syndrome”の可能性があるので、慎重な判断を要する。
乳幼児揺さぶられ症候群(SBS)／虐待による頭部外傷(AHT)の疑い(4)頭部 CT(必要に応じて頭部 MRI・
頚椎 MRI を併用する。)(5)倒像鏡もしくは乳幼児用デジタル
眼底カメラによる眼底検査(眼科医にコンサルタントすることが望ましい。)
被 虐待児 症候 群の疑い、もしくは、
SBS/AHT の疑い(6)全身骨撮影(放射線科医にコンサ
ルタントすることが望ましい。) 必要に応じて胸部 CT を施行する。
当該児童の病状により全身骨撮影が困難な場合は、これを骨条件
全身 CT で代用してもよい。ただし、CT の場合、骨幹端病変を見逃すことがあるので注意する。

①交通事故以外で発生した硬膜下血腫②交通事故以外の原因による外傷性び
まん性軸索損傷や灰白質－白質剪断といった SBS や AHT を疑うべき脳実
質損傷③原因不明の頚髄損傷①広汎で、多発性・多層性の眼底出血②網膜分離症③網膜ひだ①肋骨骨折②長管骨の骨幹端骨折(バケツの柄骨折、骨幹端角骨折)③保護者の説明と矛盾する骨折④(原因不明の)骨折の既往

3）次に挙げる項目(7)～(13)の中に該当するものがある場合、子ども虐待・ネグレクトがないことを確信できないなら、その児童から臓器提供をしないこととする。

- 13 -

臓器提供施設の手順書(7)児童相談所・保健所・
保健センター・市区町村への照会(8)小児科医による成長状態の確認(9)ネグレクトが疑われる
状況(10)性 虐 待が 疑 わ れる状況(11)きょうだいの不審死
および SIDS(疑)(12) 代 理に よる ミュン ヒ
ハウゼン症候群(MSBP)の疑い（13）受診の遅れ

第 2 版（2014.7）①照会先から当該児童について子ども虐待・ネグレクトに関連する何らかの情報が得られた。
②照会先から、当該児童のきょうだいに関する子ども虐待・ネグレクト情報が得られた。
③当該児童のきょうだいの中に、死因が明らかでない死亡者や SIDS(疑)がいるという情報が得られた。
④保護者が覚醒剤や麻薬などの違法薬物を使用しているという情報が得られた。
①医学的に相応の理由がないのに、成長曲線(身長・体重)のカーブが標準か
ら大きく下方にずれている。(非器質性発育障害(NOFIT)の疑い)②医学的に相応の理由がないのに、頭囲の成長曲線がある時点から急に上方にずれている。(虐待による頭部外傷の後遺症としての頭囲拡大の疑い)①当該児童が乳幼児(障害児の場合は発達段階として 6 歳未満と考えられるとき)であるのに、乳幼児だけで外遊びをさせる、危険物を放置し安全確認をしないなど、保護者が適切な監督をしていないことが明確である。
②飢餓状態が疑われる。
③嘔吐や下痢など相応の理由がないのに、脱水状態となっている。
① 思春期前の児童の処女膜裂傷等、性器そのものの外傷② 性感染症を疑うべき臨床症状③ 膣内異物④ 妊娠① 家族歴の聴取および児童相談所・保健所・保健センター・市区町村・警察への照会によって、きょうだい(異母・異父きょうだいも含む)の中に、死因が明らかでない死亡者や SIDS(疑)がいるという情報が得られた。
① 医療機関からの紹介状を持たずに、当該児童の病気を訴えてドクターショッ
ピングを繰り返していた。
② 当該児童は、医学的に説明のできない症状を繰り返し呈していた。
③ 保護者の訴える症状と臨床所見との間に矛盾がある。
①当該児童の症状に気づいてから受診行動に移るまでに長時間を要していて、その理由を合理的に説明できない

4）次に挙げる項目（14）～（19）の中に該当するものがあるときは、総合的に判断し、子ども虐待・ネグ
レクトがないことを確信できる場合のみ、その児童から臓器提供することができる。
(14)児童相談所・保健所・保健センタ
ー・市区町村への照会①照会先から当該児童の家庭において配偶者暴力(DV)があるという情報が得られた。

(15)警察への照会(照会しても情報が得られない場合は、「該当なし」と判断してよい。)①警察から当該児童やそのきょうだいについて子ども虐待・ネグ
レクトに関連する何らかの情報が得られた。
②当該児童は乳幼児で、徘徊等で警察に保護されたことがある。
③当該児童のきょうだいの中に、死因が明らかでない死亡者やSIDS(疑)がいるという情報が得られた。
④保護者が覚醒剤や麻薬などの違法薬物を使用しているという情報が得られた。
⑤当該児童の家庭において配偶者暴力(DV)があるという情報が得られた。
①母親は必要な妊婦健診を受けていなかった。
②出産に際して、医師もしくは助産師などの信頼に足る大人の立
ち会いがなかった。
③出生届や出生連絡票が提出されていない。
④当該児童は、妥当な理由がないにもかかわらず、先天性代謝異常の検査、乳幼児健診、予防接種等の必要な保健医療サ(16)小児科医による母子健康手帳の確認- 14 -

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第 2 版（2014.7）

ービスを受けていない。

(17)ネグレクトの可能性が否定できない状況① 皮膚の衛生が保たれていない。
② 未処置の多発性齲歯。

(18)医療ネグレクトの疑い①必要な医療を拒否したことがある。
②必要だったにもかかわらず、医療が中断されたことがある。
③受診の遅れを疑わせる記録が残っている。(医療ネグレクトのほか、虐待の隠蔽を示唆する場合もある。)(19)教育ネグレクトの疑い①保護者の都合で不登校となっていた既往がある。

5）通常の検査では原因が推定できない神経学的症状を認めた場合は、「トライエージ(Triage®)」等の検査キットを使って、尿・血液・胃内容物等の薬物検査を行う。必要に応じて、アルコール血中濃度も測定する。薬物が検出された場合は、その児童から臓器提供をしないこととする。
なお、「トライエージ」で検出できる薬物は、フェンシクリジン（PCP）、ベンゾジアゼピン類（BZO）、
コカイン類（COC）、アンフェタミン類（AMP）、大麻類（THC）、オピエート類（OPI）、バルビツール酸
類（BAR）、三環系抗うつ薬類（TCA）の8類である。

- 15 -

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第 2 版（2014.7）

第 6 章 法的脳死判定を行うまでの標準的な手順
１） 脳死とされうる状態
患者の治療中に下記のように、「法に規定する脳死判定を行ったとしたならば、脳死とされうる状態」の診断に当たっては、法的脳死判定時の検査項目のうち、自発呼吸の消失（無呼吸テスト）を除き、全て法的脳死判定と同等の検査を行うことが推奨される。下記の検査を一回行い、それらの項目の全てが満たされる場合に脳死とされうる状態と判断し、下
記２）脳死とされうる状態と判断した場合の手続きに進む。
なお、下記の施行規則には明記されていないが、脳波の測定内容は上述の通り、法的脳死判定と同等の検査であることが求められているので注意を要する。また、検証の際に、記録上も法的脳死判定と同等のものが要求されるので、脳死とされうる状態の検査の際には、本手順書の巻末資料の「脳死下臓器提供に関する検証資料フォーマット」に従って記録する。
「臓器の移植に関する法律」施行規則第 2 条第 1 項、第 2 項
法に規定する脳死判定を行ったとしたならば、脳死とされうる状態
器質的脳障害により深昏睡及び自発呼吸を消失した状態と認められ、かつ、器質的脳障害の原疾患が確実に診断されていて、原疾患に対して行い得るすべての適切な治療を行った場合であっても回復の可能性がないと認められる者に該当すると認められる者。
ただし、下記１）～４）は除外する。
１）

生後 12 週（在胎週数が 40 週未満であった者にあっては、出産予定日から起算して 12 週）未満の者

２）

急性薬物中毒により深昏睡及び自発呼吸を消失した状態にあると認められる者

３）

直腸温が摂氏 32 度未満（6 歳未満の者にあっては、摂氏 35 度未満）の状態にある者

４）

代謝性障害又は内分泌性障害により深昏睡及び自発呼吸を消失した状態にあると認められる者

かつ、下記①～④のいずれもが確認された場合。
① 深昏睡② 瞳孔が固定し、瞳孔径が左右とも 4 ミリメートル以上であること③ 脳幹反射（対光反射、角膜反射、毛様脊髄反射、眼球頭反射、前庭反射、咽頭反射及び咳反射）の消失④ 平坦脳波２）

脳死とされうる状態と判断した場合担当医師が上記 1）脳死とされうる状態と判断した場合には、家族等の脳死についての理
解の状況等を踏まえ、臓器提供の機会があること（いわゆるオプション提示）、及び承諾に- 16 -

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第 2 版（2014.7）

係る手続に際しては担当医師以外の者（日本臓器移植ネットワーク等の臓器のあっせんに係る連絡調整を行う者（以下「コーディネーター」）による説明があることを口頭、または書面により告げる。その際、説明を聴くことを強制してはならない。併せて、臓器提供に関して意思表示カードの所持等、本人が何らかの意思表示を行っていたかについて把握するよう努める。なお、臓器提供の機会があることを告げる際には、臓器提供者（ドナー）適応基準（P.17）を参照して行う（判断に迷う場合は、コーディネーターに問い合わせをしても差し支えない）。
法に基づき、脳死と判定される以前においては、患者の医療に最善の努力を尽くす。
３）

説明を聴くことの家族の承諾

コーディネーターによる説明を聴くことについて家族の承諾が得られた場合、直ちに日
本臓器移植ネットワーク（以下「JOT」という）に連絡する。
ドナー情報フリーダイヤル 0120-22-0149（24 時間対応）※夜間休日はメッセージが流れ、プッシュボタンで１番を押すと、コーディネーターへ電話が転送される。

○ 参考１：「臨床的脳死」という表現は使用しない
上記の「脳死とされうる状態」は改正臓器移植法が施行される以前のガイドラインで、いわゆる「臨床的脳死」と言われていた状態である。「臨床的脳死」という表現は多くの混乱と誤解を招いたという経験から、改正臓器移植法施行に当たっては使用しないことになった。

脳死下臓器提供の流れにおける主治医側の対応と連絡すべき部署- 17 -

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第 2 版（2014.7）- 18 -

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第 2 版（2014.7）

第 7 章 コーディネーターの役割
コーディネーターの役割は、中立的な立場として臓器提供者の家族、臓器提供施設、移植実施施設とも公平に関わり、提供者およびその家族の意思を尊重して、移植が適正かつ円滑に行われるように、コーディネーション（調整）を行うことである（下記表参照）。臓器移植法に基づき許可された業務として、眼球以外の臓器のあっせんは JOT が一元的に行うこととなっており、臓器移植に係る業務は JOT のコーディネーター、及び JOT の委嘱を受けた都道府県コーディネーターが行い、医学的な専門事項については、JOT のメディカ
ル・コンサルタントが支援する。
移植コーディネーターの業務・病院体制の確認と説明

・ドナー候補者の第 1 次評価（患者背景、現病歴、既往歴、感染症検査、合併症など）

・本人の意思の確認（拒否する意思も含む）

・

家族への説明（インフォームドコンセント）・

脳死判定承諾書および臓器摘出承諾書の取得

・

採血及び検体搬送の手配（感染症・組織適合性検査）

・摘出手術の調整・呼吸循環管理医師・手術室看護師との打ち合わせ

・

ドナー候補者の第 2 次評価の支援

・摘出チームの支援、摘出手術の立ち会い

・摘出臓器の搬送の手配

・

家族の支援、ご遺体の死後の処置およびお見送り

・臓器移植法に基づく手続きおよび法的書類の確認・ＪＯＴあっせん対策本部および厚生労働省への報告○ 参考１：臓器提供に関わるコーディネーターの分類
移植コーディネーターには、提供施設内に設置されている病院内の調整などを担う院内コーディ
ネーター（P.9 参照）と、あっせん業を担う都道府県コーディネーター、JOT コーディネーターとが存在し、それぞれが連携しながら臓器提供時の活動を行う。
院内コーディネーター

都道府県コーディネーター

ＪＯＴコーディネーター

雇用主

病 院

行政、バンク、病院など

日本臓器移植ネットワーク

臓器あっせん業

委嘱なし

ネットワークより委嘱

厚生労働大臣の認可

活動範囲

院 内

都道府県

支部、全国

- 19 -

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第 2 版（2014.7）

第 8 章 家族への説明と意思確認、承諾書作成
１） コーディネーターの派遣
連絡を受けた JOT は、直ちにコーディネーターを派遣する。派遣するコーディネータ
ーの氏名及び到着時刻を予め臓器提供施設に連絡する。コーディネーターは身分証明書を携帯し、常に提示できるようにする。
派遣されるコーディネーターの役割と人数
提供施設・JOT あっせん対策部等との調整統括者

1名

家族対応担当者

1～2 名

臓器摘出手術の調整者

1～2 名

２） コーディネーターの提供施設への到着派遣されたコーディネーターは、病院統括者、当該診療部長、担当医師、看護部長、事務長等の病院関係者に、倫理委員会等の承認及び脳死判定を行う体制等を確認する。
また、コーディネーターより、コーディネーターの姿勢、家族への説明内容、臓器提供の手順等について説明する。
児童（18 歳未満）の場合は、虐待防止に必要な体制があること、当該児童への虐待対応が行われた結果、虐待が行われた疑いがないと判断されたことをコーディネーターが確認する。このことが確認されなければ、臓器提供の手続きを進めることはできない。
３） 初期情報の収集およびドナー適応評価コーディネーターは、家族に面会する前に、担当医師の許可を得て、ドナー候補者の診療録（カルテ）等からの医学的な情報（初期情報）を収集し、ドナー適応評価（第一次評価）を行う。この情報は、JOT に送られ、必要に応じてメディカル・コンサルタン
トがドナー適応を判断する。
４） 脳死判定及び臓器提供に関する家族への説明と承諾
担当医師は、コーディネーターを臓器提供に関する説明者として家族に紹介する。
コーディネーターは家族に、臓器提供の説明に担当医師・看護師の立ち会いを希望す
るかどうかの確認をした後、家族に対して、①脳死判定の概要、②臓器移植を前提とした法に規定する脳死判定により脳死と判定された場合には、法において人の死と判定されること、③本人が脳死判定に従う意思がないことを表示していない場合であって、「本人が臓器を提供する意思を書面により表示し、かつ、家族が摘出及び脳死判定- 20 -

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第 2 版（2014.7）

を拒まないとき」または「本人が臓器を提供する意思がないことを表示しておらず、かつ、家族が摘出及び脳死判定を行うことを書面により承諾しているとき」のいずれかに該当するときに、脳死下臓器提供ができること等を説明し、下記の項目につき説明および確認する。

移植コーディネーターによる説明及び確認項目
・

家族の心情の把握

・

家族構成の把握・説明の継続を拒むことができること

・

移植医療について・

ご本人の意思表示と臓器提供について

・

ご家族の承諾について

・臓器提供を承諾された場合、行わせていただく医療行為について

・

脳死判定と臓器提供について・

心臓が停止した死後の腎臓提供について

・臓器の提供ができなくなる場合

・臓器提供に関わる費用について・移植を受ける方の選択方法について

・臓器提供後について

・

臓器提供の承諾を撤回することの自由について

・

情報公開について・

親族優先提供についてコーディネーターは、本人の臓器提供及び脳死判定に係る意思について、特に臓器を提供する意思がないこと、または法に基づく脳死判定に従う意思がないことの表示については、家族に対して十分に確認する。具体的には、健康保険証及び運転免許証の意思表示欄（意思表示シール）への記載、財布や手帳等での意思表示カードの所持、書面や口頭による本人の何らかの拒否の意思の有無、意思登録システムの意思表示の有無の確認を行う。また、臓器を提供する意思を書面により表示している場合には、併せて親族に対して臓器を優先的に提供する意思を表示しているか否かについて書面により確認する。
さらに、「有効な意思表示が困難となる障害を有する者であることが判明した場合においては、臓器摘出は見合わせること」（ガイドライン第 1）となっており、コーディ
ネーターは、有効な意思表示が困難となる障害（例えば知的障害など）の有無を家族から聞き取り、かつ、既往歴・現病歴等から情報を得る。その可能性がある場合は、担当医師等の判断を仰ぐが、判断が困難な場合は、かかりつけ医に照会することも一- 21 -

臓器提供施設の手順書

第 2 版（2014.7）

方法である。
コーディネーターは、家族が脳死判定を行うこと及び臓器を提供することを承諾す
る意思があるか否かについて確認する。なお、説明に当たっては、脳死判定を行うこと及び臓器を提供することに関する家族の承諾の任意性の担保に配慮し、承諾を強要するような言動があってはならず、説明の途中で家族が説明の継続を拒んだ場合は、その意思を尊重する。また、家族の置かれている状況にかんがみ、家族の心情に配慮しつつ説明を行う。
家族に提供の意思がある場合には、臓器提供の意思が家族の総意であることをコー
ディネーターが確認し、脳死判定承諾書及び臓器摘出承諾書を作成する。なお、本人が未成年（20 歳未満）であった場合には、特に父母それぞれの意向を慎重かつ丁寧に把握する。これは必ずしも、父親と母親のそれぞれに退席してもらって個別に確認することを意味するものではない。父母の間の意向が異なる場合は、家族で相談してもらい、時間を置くなど慎重を期す。
５） 病院関係者への報告と打ち合わせ等
家族から脳死判定および臓器提供に関する承諾を得られた後、コーディネーターは病院関係者に対し承諾が得られたことを報告し、本人の意思表示書面の写し（存在する場合）
・脳死判定承諾書・臓器摘出承諾書を提示し、法的脳死判定の実施を依頼する。
さらに、担当医師の許可のもと、詳細にカルテを確認し、この情報を JOT へ送る。
また、コーディネーターから担当医師に HLA・感染症のための採血を依頼する。この血液検体を移植検査センターに搬送し、組織適合性（HLA）検査および感染症検査（HBs
抗原・HCV 抗体・HTLV－I 抗体・HIV 抗体・HBc 抗体・CMV 抗体）のうち、提供施設で未検のものを実施する。

- 22 -

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第 2 版（2014.7）

第 9 章 法的脳死判定の判定医の資格等「臓器の移植に関する法律」の運用に関する指針（ガイドライン）第 8 の 1 の（4）から
脳死判定は、脳神経外科医、神経内科医、救急医、麻酔・蘇生科・集中治療医、または小児科医であって、それぞれの学会専門医、または学会認定医の資格を持ち、かつ脳死判定に関して豊富な経験を有し、しかも移植にかかわらない医師が 2 名以上で行うこと。
臓器提供施設においては、脳死判定を行う医師について、あらかじめ倫理委員会等の委員会において選定を行うとともに、選定された医師の氏名、診療科目、専門医等の資格、経験年数等について、その情報の開示を求められた場合には、提示できるようにすること。

○ 参考１：小児の法的脳死判定医
平成 21 年度厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）「小児の脳死判定及び臓器提供等に関する調査研究」によると小児脳死判定に関しては小児科専門医が主体として行っている実態が明らかになった。したがって、小児の法的脳死判定は脳神経外科医、神経内科医、救急医又は麻酔・蘇生科・集中治療医、小児科医であって、それぞれの学会専門医又は学会認定医の資格を持ち、かつ脳死判定に関して豊富な経験を有し、しかも臓器移植にかかわらない医師が 2 名以上で行うことになった。

- 23 -

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第 2 版（2014.7）

第 10 章 法的脳死判定
脳死下臓器提供を前提とした法律に基づく脳死判定は，旧厚生省（現厚生労働省）脳死判定基準に則ったものである。一方、改正臓器移植法で 6 歳未満からの脳死下臓器提供を前提とした法律に基づく脳死判定は，平成 11 年度厚生省小児脳死判定基準が基本となるが、脳死判定の際の判定項目に関しては成人の場合と大部分は共通である。
年齢による法的脳死判定
年齢

6 歳以上

生後 12 週＊～6 歳未満

判定基準

昭和 60 年度厚生省脳死判定基準

平成 11 年度厚生省小児脳死判定基準

判定医（第９章参照）

6 学会専門医 2 名以上

6 学会専門医 2 名以上判定施設（第 4 章参照）

5 類型

5 類型

2 回の判定間隔

6 時間以上

24 時間以上

18 歳未満については
その他

被虐待児への院内対応＊

被虐待児への院内対応

在胎週数が 40 週未満であった者にあっては、出産予定日から起算して 12 週

○ 参考１：生後 12 週（在胎週数が 40 週未満であった者にあっては、出産予定日から起算して 12 週）
分娩予定日は在胎期間=40週を基準として設定されるので、早産児については、分娩予定日を０日とした際の年齢（＝修正齢）で算出する。例えば在胎32週で出生した後5か月（≒20週）を経過した乳児の修正齢は32−40＋20=12週と算出される。なお、過期産児の場合は修正齢でなく週齢（=出生後週数）が12週となった時点で法的脳死判定の対象となりうる。

○ 参考２：修正齢と脳死判定
早期産児および在胎週数 40 週未満の正期産児では「修正齢 12 週」、在胎週数 40 週以上の正期産児および過期産児では「週齢（＝出生後週数」12 週）に達したとき、はじめて法的脳死判定の対象となりうる（図上部の太い折れ線の上の範囲）。
在胎 32 週で出生した早期産児（a）の場合、出生後 20 週を経過した時点で修正齢が 12 週となり、法的脳死判定の対象となりうる。
在胎 43 週で出生した過期産児（b）の場合、修正
齢でなく週齢（＝出生後週数）が 12 週となった時
点で法的脳死判定の対象となりうる。

- 24 -

臓器提供施設の手順書

第 2 版（2014.7）

１） 除外例
従来の法律では深昏睡の原因が代謝・内分泌障害，低体温状態，急性薬物中毒では脳死判定の対象から除外されていたが、改正臓器移植法の施行に際してはガイドライン等の規定により、下記の表に記載された状況が除外される。
法的脳死判定の除外例○

全年齢を通じて・急性薬物中毒・代謝・内分泌障害
・有効な意思表示が困難となる障害を有する者○

被虐待児
・被虐待児、または虐待が疑われる 18 歳未満の児童（児童虐待防止法の適応）

○

○

○

年齢不相応の血圧（収縮期血圧）
・1 歳未満＜ 65 mmHg

・1 歳以上 13 歳未満＜（年齢×2） + 65 mmHg

・13 歳以上＜ 90 mmHg

低体温（深部温に限る：直腸温、食道温、膀胱温、血液温。同じ測定法で整合させる）
・6 歳未満＜ 35℃

・6 歳以上＜ 32℃

生後 12 週未満（在胎週数が 40 週未満であった者は出産予定日から起算して 12 週未満）

２） 法的脳死判定の実際① 脳死判定に必要な物品、機器・滅菌針、または滅菌した安全ピン等：意識レベルの評価、毛様脊髄反射の確認時に使用・ペンライト：対光反射の確認時に使用・瞳孔径スケール：瞳孔径の評価に使用

・綿棒、あるいは綿球：角膜反射の確認時に使用・耳鏡、または耳鏡ユニット付き眼底鏡：鼓膜損傷の有無を診断する際に使用
・外耳道に挿入可能なネラトン、吸引用カテーテル：前庭反射の確認時に使用・氷水（滅菌生理食塩水）100ml 以上：前庭反射の確認時に使用・50ml 注射筒：前庭反射に使用（6 歳未満は 25ml 注入でよい）・膿盆：前庭反射の確認時に使用・喉頭鏡：咽頭反射の確認時に使用・気管内吸引用カテーテル：咳反射の確認時に使用
・Ｔ-ピース：6 歳未満の無呼吸テストに使用
・パルスオキシメーター：無呼吸テスト時の低酸素血症を検出
・深部温（直腸温、食道温など）が測定できる体温計
・ベッドサイドに移動可能な脳波計、聴性脳幹誘発反応（ABR）測定機器
・血液ガス分析装置- 25 -

臓器提供施設の手順書②

第 2 版（2014.7）

脳死判定の項目
Ⅰ. 前提条件
脳死判定には以下の 3 つの前提条件を満たしていることが必須である。
1.

器質的脳障害により深昏睡および無呼吸を呈している症例

Japan Coma Scale (JCS) 300，あるいは Glasgow Coma Scale(GCS) 3
人工呼吸器により呼吸が維持されている状態

2.

原疾患が確実に診断されている症例

病歴、経過、検査（CT、MRI 等の画像診断は必須）、治療等から確実に診断された症例

3.

現在行いうるすべての適切な治療をもってしても回復の可能性が全くないと判断される症例

Ⅱ. 脳死判定の実際
1.

深昏睡
意識レベルの評価で疼痛刺激は顔面（三叉神経領域）に与える。頸部以下の刺激では脊髄反射による反応を示すことがあるので、刺激部位は顔面に限る。疼痛刺激は滅菌針、滅菌した安全ピン等で顔面を刺激するか、眼窩切痕部を指で強く圧迫し、顔をしかめる
か否かをチェックする。
2.

瞳孔の散大、固定
左右の瞳孔径が 4mm 以上で固定（室内の通常の明るさで測定）

3.

脳幹反射の消失(1) 対光反射の消失
両側で直接反射、および間接反射の消失を確認する。
(2) 角膜反射の消失
こよりで一側眼球の角膜を刺激する。脳死では両側性に角膜反射は消失する。
(3) 毛様脊髄反射の消失
顔面の疼痛刺激に対して両側の瞳孔が散大するのが正常。脳死では両側性に瞳孔径に変化が認められない。
(4) 眼球頭反射の消失
頭部を 30°挙上して判定する。脳死では左右どちらの方向に頭部を回転しても眼球が固定している。
(5) 前庭反射の消失
耳鏡により異物がないことを確認する（鼓膜損傷があっても検査可能）。頭部を 30°挙上し、外耳道に氷水(滅菌生理食塩水)50ml（6 歳未満は 25ml）を 20～30 秒かけて注入- 26 -

臓器提供施設の手順書

第 2 版（2014.7）する。対側の検査は一側の検査終了後 5 分以上の間隔をおいてから行う。脳幹が機能している際には対側への眼振や刺激側への眼球偏位が認められるが、脳死症例ではこれらは認められない。
(6) 咽頭反射の消失
喉頭鏡を使用し、咽頭後壁（両側）を吸引用カテーテルなどで刺激する。脳死では嘔吐反射は出現しない。
(7) 咳反射の消失
下部脳幹が機能している際には、気管チューブより十分に長い吸引用カテーテルにて気管、気管支粘膜を機械的に刺激すると咳を生じるが、脳死では咳は生じない。
4.

平坦脳波の確認
いわゆる ECI（Electro Cerebral Inactivity）を確認する。
少なくとも 4 誘導の同時記録を単極導出（基準電極導出）及び双極導出で心電図と共に行う
電極間距離は 7cm 以上（乳児では 5cm 以上）離すことが望ましい。
ローカットフィルター：0.53Hz（時定数表示で 0.3 秒）、ハイカットフィルター：30Hz 以
上で標準感度 10μV/mm(またはこれよりも高い感度)に加え、高感度 2.5μV/mm(またはこれよりも高い感度)の記録を必ず行う。
全体で 30 分以上の連続記録を行い、途中で呼名刺激（左耳・右耳それぞれ 3 回ずつ大声で）及び顔面への疼痛刺激を加え、記録紙上に記載する。
○ 参考 1 ペーパーレスタイプでの脳波検査「法的脳死判定マニュアル」（厚生労働科学研究費補助金厚生労働科学特別研究事業「脳死判定基準のマニュアル化に関する研究班」平成 22 年度報告書）より①

プリンターにより従来のペン書き記録と同等の精度で設定条件や時刻がわかるように波形を出力する②

プリントアウトした脳波波形は測定時と同じモンタージュや設定にし、測定の連続性がわかるようにす
る。

③

※

ディスプレイ画面上で ECI の判定を行ったとしても、紙に出力して記録しておく。

聴性脳幹誘発反応の消失
必須項目ではないが、「聴性脳幹誘発反応の消失を確認するように努めるものとする」（施行規則第 2 条第 5 項）
。Ⅱ波以降の消失を確認しておくことが望ましい（法的脳死判
定マニュアル）。

- 27 -

臓器提供施設の手順書

5.

第 2 版（2014.7）

自発呼吸の消失
無呼吸テストで自発呼吸の消失を確認する。
人工呼吸器をはずし、6 ㍑/分の 100％酸素を気管チューブから流す。PaCO2 が 60mmHg 以上になっても呼吸運動が認められない際に自発呼吸の消失を確認できる。無呼吸テストは第
1・2 回目とも脳死判定の最後に行う。無呼吸テストを安全に行うためにテスト前の収縮期
血圧は年齢に応じ一定以上であること（P.25 参照）を確認し、テスト中は血圧計、心電図モニターやパルスオキシメーターを装着する。直腸温、食道温等の深部温で 35℃以上あることが望ましい。
○ 参考 2

6 歳未満の小児の無呼吸テスト「法的脳死判定マニュアル」（厚生労働科学研究費補助金厚生労働科学特別研究事業「脳死判定基準のマニュアル化に関する研究班」平成 22 年度報告書）より① Ｔ-ピースを用いて 6 ㍑/分の 100％酸素を流す等の方法がある。
② 動脈血ガス分析で、採血をテスト開始から 3～5 分後に行い、以後の採血時刻を予測する。
③ 自発呼吸の有無の確認は、目視による観察と胸部聴診を行う。

6.

時間経過
上記の項目を 6 歳以上では 6 時間以上、6 歳未満（生後 12 週以上）では 24 時間以上をおいて 2 回施行し、いずれの場合においても全て同時に満たした際に脳死と判定する。

３） 家族の立ち会い
希望があれば、家族の立ち会いの下で脳死判定を行う。
４） 死亡時刻
第 2 回目の脳死判定終了時刻をもって法的に脳死と判定し死亡時刻とする。
５） 法的脳死判定後の書類作成
法的脳死判定を行った医師は、下記の法的書類を作成してその原本を保管し、写しをコーディネーターに渡す。また、脳死判定の検査結果を診療録に記載するか、当該記録の写しを貼付する。脳波記録用紙を下記①に添付し判読の報告書を別紙に記載して保存する。
① 脳死判定記録書（施行規則第 5 条第 1 項）P.52～77② 脳死判定の的確実施の証明書（施行規則第 3 条）P.78～79○ 参考１：脳死判定記録書及び脳死判定の的確実施の証明書の書式
脳死判定記録書及び脳死判定の的確実施の証明書の書式は適宜変更されるので、コーディネーターが持参する書式を使用すると確実である。

- 28 -

臓器提供施設の手順書

第 2 版（2014.7）

第 11 章 検視等のタイミング、手続き
臓器の移植に関する法律第 7 条から
医師は、死体から臓器を摘出しようとする場合において、当該死体について刑事訴訟法 （昭和 23 年法律第 131 号）第 229 条第 1 項 の検視その他の犯罪捜査に関する手続が行われるときは、当該手続が終了した後でなければ、当該死体から臓器を摘出してはならない。

上記の通り規定されているため、内因性疾患により脳死とされうる状態であることが明らかである者以外では、法的脳死判定を行う前（脳死とされうる状態と判断され、家族より承諾書を得た後）にその旨を所轄警察署長に連絡する。
１． 検視その他の犯罪捜査に関する手続が行われるときは、捜査機関に対し、担当医師及びコーディネーターは必要な協力をする（「臓器移植と検視その他の犯罪捜査に関する手続きとの関係等について」平成22年6月25日 厚生労働省通達 健疾発0625第1号）。
① 当該捜査機関への連絡
脳死判定予定日時及び場所連絡責任者の氏名、住所、電話番号
その他必要な事項② 書面の写しの提出
本人の意思表示書面（存在する場合）
脳死判定承諾書及び臓器摘出承諾書
脳死判定の的確実施の証明書
死亡診断書
その他必要な書面③ 検察官、警察官への便宜
待機する場所
患者の病室に入室するに当たっての準備
その他必要な便宜④ 検視を行うに当たっての補助
検視等への立ち会い
人工呼吸器の取り扱い
患者の身体の移動
その他必要な補助
２． 検視その他の犯罪捜査に関する手続が終了した旨の連絡を捜査機関から受けた後でなければ、臓器を摘出してはならない。

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第 2 版（2014.7）＊司法解剖が行われる場合には、解剖は心停止後に行われるため、現実的には眼球以外の臓器を移植のために摘出することは困難である。
＊児童において、虐待が行われた疑いがなく、当該児童から臓器摘出を行うことが可能であると判断した場合でも、検視等が行われる場合には、捜査機関との連携を十分図る。

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第 2 版（2014.7）

第 12 章 法的脳死判定後と摘出術中の呼吸・循環管理
１）

法的脳死判定後の呼吸・循環管理① 循環管理血行動態の目標値① 収縮期血圧 90mmHg 以上② 中心静脈圧 6～10mmHg③ 時間尿量 100ml/hr (または 0.5～3ml/kg/hr)④ 心拍数 80～100 回 /分

上記①～④を満たすために、ADH、カテコールアミンを以下のような容量・用法で使用する。可能な限り、中枢ルートは上大静脈経由で確保する。
ADH： 最初に bolus で 0.02 U/kg 静脈投与、その後 0.01～0.2 U/kg/hr、または 0.5～1.0 U/hr
カテコールアミン：
可能な限り DOA 10μ/kg/min 以下
必要に応じてノルアドレナリン(NAD)、アドレナリン(AD)を使用するが、循環が安定したら NAD、AD の順に減量する。

② 呼吸管理咳反射が消失するので、定期的な体位変換と気道吸引が肺炎や無気肺の予防に重要である。定期的に胸部単純撮影を行い（一時的に 6～8 時間毎）
、肺炎や無気肺が疑われるときには気管支鏡下に気管・気管支内吸引する。原則として下記①②を満たす。
① 低 FiO2 かつ PEEP 5cm H2O② 一回換気量 10～12ml/kg、かつ最大気道内圧 30mmHg 以下、
かつ PaO2 70～100mmHg 以上( >SaO2 95%)、PaCO2 30～35mmHg③ 電解質、ヘマトクリット、電解質の管理
尿崩症で電解質バランスが崩れやすいので、血清 Na、K 値を正常に保つ。ヘマトク
リットは 30%以上にする（30%以下の場合は輸血も考慮する）。血糖は 120-180mg/dl を目標とする。
④ 体温管理35.5～36.5℃を目標とする。
⑤ 感染症の管理
呼吸器感染症のほか、創部や褥創のケアを行う。

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第 2 版（2014.7）

２） メディカル・コンサルタント制度① はじめに脳死臓器提供において、すべての医学的条件が標準的ドナー適応基準（standard
criteria）に該当するドナーは 20％しかないので、ドナー不足を少しでも解消するためには、臓器機能が境界領域のドナー（marginal donor）の臓器を移植できるようにするかが重要である。
ドナー管理の目的は、単に摘出手術までドナーの循環動態を安定させることではなく、少しでも多くの臓器を提供可能にし、しかも境界領域にある臓器の機能を改善させ、移植後の臓器機能を向上させることである。これにより、多くの移植希望者が臓器移植の恩恵に浴せることができる。
ドナー評価・管理を徹底することは、臓器移植者にとって恩恵があるだけでなく、できるだけ多くの臓器を提供したいと思われている、ドナーとその家族の願いも叶えることにもなるのである。しかし、無理に移植を敢行して、レシピエントが移植後早期に死亡すると、ドナー家族はもう一度家族を失った思いになる（時には、臓器を提供したことでレシピエントに迷惑をかけたのではないかという自責の念を抱くことになる）こと
を忘れてはならない。つまり、primary graft failure（PGF）をなくすことは、レシピ
エントにとってだけではなく、ドナーとその家族にとっても重要である。
② メディカル・コンサルタント（MC）制度の意義
わが国では、より多くのドナーから臓器提供が可能となるような、独自のドナー評価・管理並びに摘出システムを、脳死臓器移植再開当初から行ってきた。特に平成 14 年 11月以降は、MC が第 1 回目脳死判定以降(原則)に提供施設に派遣され、ドナーの評価を行い、第 2 回目脳死判定以降からドナー管理の支援を行うようになっている
ドナー管理の基本が呼吸循環管理であるため、心臓移植医、ついで肺移植医がドナー管理の支援を行っているが、必要に応じて臓器評価については臓器毎の MC に評価を依頼することもある。
MC 開始当初は、摘出手術まで MC が残ってドナー管理・臓器摘出手術時の呼吸循環管理を支援していたこともあったが、現在はドナー評価のあと、管理方針を提供施設のスタッフと相談し、病院を離れることが多い。なお、その後も JOTCo を通じて、管理方針を相談することは可能である
MC 制度開始後、脳死臓器提供のほとんどの例で ADH が使用されている。多くの例で血行動態は安定し、一人のドナーからの提供臓器数（Organ transplanted per donor:OTPD）
は増加し、MC 導入前の 4.6 臓器から 5～6 臓器に増加し、改正法施行後ドナー年齢が高くなったが、5～6 臓器を維持している（図 1）。なお、欧米の OTPD は 4 臓器に満たない。
その結果、提供率は、腎臓で差がなく、肝臓でやや低下しているが（脂肪肝とショック肝が多いためと思われる）、心臓で 2.5 倍、膵臓で 4 倍、肺で 3 倍、提供され、移植されている(図 2)。

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第 2 版（2014.7）

図 1．わが国の１ドナー当たりの平均移植臓器数・提供臓器数の推移

図 2．日米の臓器別の提供率の比較

Marginal donor からの臓器移植を多数行っているにも関わらず、移植後生存率は欧米に比べて差はない（表 1）。

5 年生存率10 年生存率

心

肺

肝

膵

95.2%
95.2%

72.7%
54.0%

78.6%
70.8%

76.0%
62.6%

表 1. わが国の脳死臓器移植後の生着率③

わが国における MC の役割
Ⅰ．ドナー評価・ 臓器毎の評価を行うと共に、ドナーチャートの記載内容を確認し、レシピエント
候補が移植を受けるのに必要な情報が記載されているかどうかを確認する。未施
行の検査があれば、Co を通じて依頼する。
・ 心移植医の MC は心臓及び腹部の超音波検査を行う。
・ 肺移植医の MC は気管支鏡を行う。
・ 移植の可否がわかるような画像を選択し、可能な限り電子ファイルで移植施設に送れるようにする。
・ 脳死判定開始から摘出手術開始までの臨床検査（末梢血、生化学、血液ガス、胸部 X 線検査）を Co と相談して提供施設のスタッフに依頼する。
・ 血行動態の指標、輸液量、カテコラミン・ADH の種類・投与量などのチェックも行
い、循環動態及び呼吸状態（人工呼吸器の条件、画像、喀痰の性状など）を確認
し、ドナー管理方針を検討する。
・ 移植施設の意思確認の際に、必要に応じて移植施設の担当者に情報を説明する。

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第 2 版（2014.7）

Ⅱ．ドナー管理の支援
・ 提供可能な臓器数を増加させると共に、移植後機能を良好にするための管理の支援を行う。
・ 基本的には、呼吸循環管理を行い、循環動態を安定させることが重要である。
・ ドナー評価で得られた情報（心肺機能、血行動態、使用薬剤、気管支鏡所見など）を元に管理方針を立て、提供施設のスタッフの支援を行う。
・ 本来は第 2 回目の脳死判定以後の管理となるが、ADH の投与、中枢ラインの確保（可能な限り頚静脈から）、人工呼吸器の条件の改善、体位変換（時にファーラー位）、
気管支鏡などによる肺リハ、感染症の管理（抗生剤の投与など）は、提供施設の了解があれば、ドナー家族の脳死判定・臓器提供の承諾の取れた以後可能である。
Ⅲ．臓器摘出手術における呼吸循環管理の支援
・ 現在、呼吸循環動態が不安定なドナーでは MC が提供施設に残って支援することがあるが、それ以外の場合は MC は残っていない。
・ そのため、摘出手術前に MC は呼吸循環管理医と管理の方針を相談することが多い。
・ 心臓の提供がある場合には、MC 経験者が摘出医であることが多いので、心臓摘出が摘出チームのリーダーとなり、摘出手術の統括と、呼吸循環管理医の支援にあたる。
３） 摘出術の呼吸・循環管理① 直前の準備・ 出棟 1～2 時間前に抗菌薬を静脈内投与する。
・ 血圧が変動しやすいため、慎重にベッド移動を行う。
・ 最低 2 か所以上に太い末梢ラインを確保する。
・ メチルプレドニソロン 1g とパンクロニウム 4mg、ベクロニウム 8mg または 10mg、ロクロニウム 50 ㎎を静脈内投与する。
・ 中心静脈の固定糸は切り、テープ固定とする。
・ 除細動パッドを手術創にかからないように貼付する（いつでも除細動器に連結できるようにする）。体外ペーシングができるように準備する。
・ 大動脈遮断までは体温を 35℃以上に維持する。
② 摘出術中の呼吸・循環管理
・ PaO2 が 100～150mmHg 程度に維持できる吸入酸素濃度にする。なお、肺摘出時には以下を目安として肺チームと協議し呼吸条件を決定する。
一回換気量：

10 ml/kg

呼吸回数：10 回/分I/E 比：

１：２

PEEP：

3～5cmH2O

吸入酸素濃度：

40～50%- 34 -

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第 2 版（2014.7）

・ 末梢血管拡張薬、吸入麻酔薬は使用しない。
＊ 除神経状態であるので、出血や静脈圧迫などで血圧が低下しやすい。
＊ 特に上下大静脈の剥離、肺の剥離・圧迫・脱転時等の血圧低下に注意。
＊ 血圧が下がったときには摘出医に注意を喚起する。
＊ 逆に、胸骨切開で血圧が上がっても脳保護は不要なので、降圧薬は投与しない。
・ 血圧低下時は輸血やアルブミン輸液で対応し極力 AD、NAD は使用しない。
・ Ht は 30％以上になるように輸血する。
・ すべての臓器摘出術が整った時点で、中心静脈ラインからヘパリンを 4mg/kg 投
与する。
・ この時点で ADH を中止する。
・ 肺動脈本管からプロスタグランジンを投与する。血圧が下がるが、直ちに大動脈遮断をするので昇圧の必要はない。
・ 大動脈遮断後は全ての輸液・輸血は中止し、加温装置を冷却に変更し、部屋の暖房も停止する。
・ 肺の摘出がある際には、心臓摘出の際にも換気は中止しないが、換気回数や換気量は減らす。気管遮断後に人工呼吸を停止する。

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第 13 章 摘出手術の準備と摘出チームへの対応
１） 事前調整法的脳死判定が終了するまでに、提供施設の摘出手術関連スタッフ（麻酔科医や手術室看護師等）と手術室担当コーディネーターで下記の打ち合わせを行う。
・ 呼吸循環管理医師（麻酔科医師）の協力
・ 外回り業務の看護師 2 名の協力
・ 手術室担当者への連絡方法
・ 借用物品・薬剤・ 摘出前ミーティングの開催場所
・ 院外施設との連絡・ 病理検査の対応
・ ポータブルレントゲンの撮影
・ 手術室使用可能時間
・ 手術室の入退室方法
・ 摘出手術中の記録
・ 医療廃棄物の処理
・ 摘出手術に関する費用負担

手術室内での借用物品は、下記の通りである。なお、提供施設より胸部外科手術器材
セット及び腹部外科手術器材セットが借用可能な場合は、後に別途費用配分規程により定額が支払われる（第 17 章参照）。
・ 麻酔器・モニター（深部温含む）
・ 吸引器

3～4 台（10 リットル以上）

・ 電気メス

2 台（電気メスホルダー・刃・対極板を含む）

・ 器械台

3 台（3 枚板程度の大きさ）

・ ワゴン

摘出予定臓器数・ 点滴スタンド

摘出予定臓器数（可能なかぎり安定感のあるもの）

・ 除細動器

1 台（除細動用清潔パドル＋パッド）

・ ペースメーカー

1 式（清潔なワニ口クリップリード）・ バケツ

2 個（臓器還流後の排液を入れます）

・ ライトハンドル（ライトハンドルカバー）
・ 加温器

2 台（輸血・輸液用）

・ 保温マット・Ｌ字（離被架）・ 氷（臓器搬送用） バケツ 2～3 杯程度（清潔な氷でなくてもかまいません）
・ その他 不足した際の衛生材料＜借用可能な場合＞
・ 滅菌ベースン

摘出予定臓器数

・ 手指消毒物品（ブラシ・タオル・消毒液）一式 3 人×摘出予定臓器数- 36 -

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・ 手術室入室衣類（アンダーウエア）（帽子）（マスク）（靴下）（サンダル）

5 人×摘出予定臓器数（滅菌ガウン・滅菌手袋は摘出チームが持参）＜薬剤＞
・ 筋弛緩薬・ 赤血球濃厚液

・ イソジン・ ハイポアルコール・ 手術中使用する輸液など

・ アルブミン製剤

・ 胸部外科手術器材セット（借用可能な場合）
・ 腹部外科手術器材セット（借用可能な場合）

また、コーディネーターは事務側と相談し、摘出チーム待機場所の確保や摘出チー
ムの動線について確認する。
２）

摘出スケジュールの立案
移植施設がほぼ決まった頃にコーディネーターは摘出スケジュールを立案し、関係者に周知する。摘出チームが来院するまでには、コーディネーターより摘出チームリ
ストが提出される。

３）

摘出チーム到着
摘出チームが提供施設に到着すると、コーディネーターが摘出チームリストと照合し、摘出チーム待機場所へ案内する。

４）

第三次評価
コーディネーターは各摘出チームの担当者をドナー入院病棟へ案内し、担当医の許可の下、ドナーの診察を行い、第三次評価を行う。その時点で必要に応じてドナーの管理条件の変更、追加検査を依頼することがある。

５）

手術室の準備
ドナー入室予定の 1 時間前頃に、第三次評価で移植可能と判断した臓器について、
コーディネーターと摘出チームは、摘出器材等を手術室に移動し、摘出前の準備を行う。摘出チームにより術前の器材カウントが行われる。

６）

摘出前ミーティング
ドナー入室前に提供施設の摘出手術関係者・摘出チーム代表者・手術室担当コーディネーターが集まり、次頁の内容について摘出前ミーティングを行う。

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第 2 版（2014.7）

・ 提供施設・摘出チームの紹介
・ ドナーに関する事項について（身長・体重・血液型・経過等）
・ 摘出予定臓器・摘出スケジュールについて
・ 摘出手技について
・ 摘出手術中の呼吸循環管理について
・ 臓器搬送方法・臓器搬送者の確認
・ 閉胸・閉腹担当者の確認
・ 摘出器材カウントの徹底について・ 礼意の保持について・ 情報公開・個人情報の取り扱いについて
・ 手術室使用に関する注意事項について

７）

他

摘出手術
ドナーを迎える準備が整うと、手術室担当コーディネーターより入院病棟にいる家
族対応コーディネーターに連絡をとり、ドナーを手術室に迎え入れる。摘出手術を始めるための準備を整えたところで、ドナー家族への臓器提供の最終意思確認をとり、黙祷をした上で摘出手術が開始される。開胸・開腹後に視診・触診により各臓器の最終評価を行い、通常は心臓→肺→小腸→肝臓→膵臓→腎臓の順番に摘出が行われ、摘出医により搬送される。呼吸循環管理医師は胸部臓器の摘出終了まで呼吸循環管理を行う。
臓器摘出が終了すると、摘出チームは器材カウントを行い、閉胸・閉腹を行う。さ
らに、ポータブルレントゲンにて器材の体内遺残がないことを確認し、ドナー退出となる。
また、摘出手術に関する記録は手術室担当コーディネーターがとっており、提供施
設には摘出手術終了後にその写しが渡される。麻酔チャートの複写をコーディネータ
ーに渡してください。

８）

摘出手術終了後摘出手術が終了した後は、摘出チームと手術室担当コーディネーターで可能な限り
手術室内の片付けや清掃を行った後、手術室を退出する。お見送りには、可能な限り摘出チームや手術室担当コーディネーターも参加する。

９）資料映像「脳死下臓器提供における手術室対応」
脳死下臓器提供における手術室での手順と手術の際に使用する器材について解説している。
http://www.jotnw.or.jp/gallery/index.html- 38 -

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第 2 版（2014.7）

第 14 章 摘出された臓器の搬送及び移植手術
１） 摘出された臓器の搬送① 摘出された臓器は、それぞれ保存液の入った容器に入れ、アイスボックスに収納し移植実施施設に搬送される。
② それぞれの臓器を収納する容器には、臓器別、左右別を明示し、コーディネーター
はこれを確認する。
③ コーディネーターは予め病院事務と相談し、手術室から提供施設の出口までの臓器搬送ルートを確認し誘導する。
④ 原則として摘出された臓器は摘出チームが搬送するが、コーディネーターがその調整、搬送手段の手配、あるいは支援を行う。腎臓の摘出は、移植実施施設以外のチームが行うことがあるため、この場合もコーディネーターが手配あるいは支援する。
２） 移植手術① 移植医は移植術を受ける者またはその家族に対して、移植術前に当該移植について説明を行い、移植術の実施の説明記録書（施行規則第 16 条）を作成しなければならない。また移植術を行った医師は臓器移植記録書（施行規則第 7 条）を作成しなければならない。
② 摘出された臓器を移植術に使用しないこととした場合は、不使用臓器記録書（施行規則第 15 条第 2 項）を作成した後、当該臓器を所定の手続きで焼却する。
③ 移植術が終了した時点で、当該移植実施施設は JOT にその旨を速やかに連絡し、コーディネーターから提供施設及び家族に連絡する。

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第 2 版（2014.7）

第 15 章 家族対応、グリーフ・ケア
１） 脳死判定から臓器摘出、お見送りまで
法に定められた 2 回の脳死判定と死亡宣告、提供予定臓器の機能評価、提供者の呼吸循環管理、臓器摘出術等が行われる間、家族が患者本人とどのように過ごしたいのか、
臓器提供に向けての家族の心情に配慮しながら、提供施設関係者とコーディネーターは協力して、看取りの環境整備、時間の確保を行う。
① 法的脳死判定と死亡宣告までの対応
・ 第 1 回法的脳死判定の開始予定時刻など今後の予定について決まり次第、家族に報告する。
・ 脳死判定への立会いを家族が希望する場合は、脳死判定医や担当看護師と相談の上、対応する。
・ 第 2 回脳死判定終了時刻が死亡時刻となるため、死亡宣告の方法と時期、場所について、予め家族および提供施設関係者と相談する。家族にとって大切な時間となるため、しばらく患者に寄り添うこともできるよう落ち着いた環境を整える（椅子の準備、スタッフの退室など）。
・ 家族が離院する場合は、緊急連絡先や所在、予定などを確認する。脳死判定の進捗報告の時期と相手については予め確認する。
② 死亡宣告後から臓器摘出までの対応
・ 法的脳死判定後に担当医師から家族に死亡宣告がなされた後、移植コーディネー
ターは臓器摘出から移植に至るまでの流れを再度家族に説明し、今後の予定について家族と相談する。
・ 家族に対する説明の内容は、移植コーディネーターから担当医師や提供施設関係者に報告される。臓器摘出可能時刻の説明と家族希望の確認、家族面会の配慮、情報公開に対する説明と了承、臓器摘出後の遺体の処置、および退院の方法等は、提供施設関係者とコーディネーター間で十分に協議し、家族の心情に配慮しつつ慎重に対応する。
・ 第 2 回目の法的脳死判定が終了してレシピエントの第一候補予定者が決まった後に JOT による情報公開があり、ドナーについて公表される。コーディネーターは家族に公開内容の了解を得る（第 16 章参照）。
・ 摘出チームの来院など、臓器移植へ向けた動きが家族に複雑な思いをもたらすこともあるので注意する。
・ 摘出チームによる第三次評価が終わり臓器摘出術に入るまでの最期のお別れの時間は、家族にとって大切な時間であるので、環境整備に十分配慮する。

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第 2 版（2014.7）

・ 手術室に向かう時の家族の心情に配慮する（ドナーは心拍・呼吸があり温かい状
態で搬出され、帰室時には冷たくなっていることを頭に入れる）。家族が手術室までの患者の移動に付き添う場合もある。
・ 臓器摘出の執刀前に、コーディネーターにより、最後の臓器提供の意思確認が行われる。
・ 摘出手術中の進行状況報告については、術中一旦帰宅する家族、術中報告を望まない家族もいるので、コーディネーターは予め家族に希望を確認する。
・ 摘出された臓器の搬送においては、特にクーラーボックスに入った臓器への思い
は家族それぞれであるので、搬送経路や報道対応には十分注意する。
③ 家族の院内待機への配慮
・ 家族に院内待機の有無を確認する。
・ 家族と適宜コミュニケーションを図り、心理状況を把握する。提供施設関係者とコーディネーターは情報交換の上、適切な支援を行う。
・ 報道関係者が院内外にいる場合もあるため、家族の動線や周囲の状況にも十分配慮する。
④ 臓器摘出後の対応
・ コーディネーターは家族に臓器摘出終了を報告する。
・ 提供施設で通常行われている方法に従って死後の処置を行う。処置の方法及び場
所（例えば、病室に戻って行う場合や、手術室から霊安室に直接行き、霊安室で行う場合など）は予め提供施設関係者とコーディネーターで確認する。
・ 家族や担当医師の了解を得て、摘出チームやコーディネーターは退院のお見送りをする。
・ コーディネーターは、家族の了解を得たうえで葬儀参列、その後の家族訪問を行い、家族の相談や支援に努める。
２） 臓器提供後の中長期的な家族対応
愛する人との死別は、人生における最たる精神的危機・衝撃である。臓器提供を選択した家族は、死別による悲嘆とは別に、本人意思を成就できたという達成感を感じたり、一部でもこの世に残せた、お役に立てた、無駄死にではなく何か意味のあることが最期にできた、という肯定的な感情を持つ反面、本当によかったのだろうかという迷いや、周囲の不理解に苦しむこともある。
コーディネーターには、家族個々人のそのときの心情を正確に把握し、適切な対応をすることが望まれる。コーディネーターによる臓器提供後の家族対応の目的は、ドナー家族が臓器提供を肯定的にとらえられるよう支援することである。
承諾手続きにおけるキーパーソンを中心にコンタクトを取ることが多いが、場合に- 41 -

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第 2 版（2014.7）

よっては、死亡退院後に家族内の力学に変化が生じ、真のキーパーソンが変化することもある。コーディネーターはそれを見極め、個々のドナー家族の家族関係やその特殊性に十分配慮し、支援を行う。
コーディネーターによるドナー家族支援は、主として、移植者の経過報告、臓器提供や死別に対する心情把握や支援である。コーディネーターは、ドナー家族に移植が実施されたこと、及び移植臓器の状態について報告する。レシピエントのプライバシ
ー保護を厳守した上で、レシピエントからの手紙（サンクスレター）や言葉を届ける。
また、故人に対する厚生労働大臣からの感謝状を渡したり、ドナー家族の集いに招待する。
死別によって生じる喪失悲嘆は、孤独感、自責念慮、後悔、食欲不振、不眠、軽いうつ状態、引きこもりなど精神的・身体的症状を引き起こす。また、故人との関係性（誰を亡くしたのか）や死因（内因性／外因性、急性疾患／慢性疾患）によっては、悲嘆のプロセスが複雑化することがある。さらに、ドナーの死因はいわゆる突然死がほとんどであり、臨床経過も長くないため、予期的悲嘆を経験できないことも多い。
そのため、死後の喪失悲嘆が家族に身体的・精神的に大きな影響を及ぼすこともある。
死後の喪失悲嘆に正常に対処できない場合、また家族内や外部から共感や支援が得られない場合は、臓器提供したことが行き場のない感情（怒り、自責等）の攻撃対象になることもある。
コーディネーターはドナー家族のフォローにおいて、愛する人を亡くした家族であることに加えて、その臓器を移植医療のために提供したということを理解し、家族のニーズに応じて、誠意を持って真摯に対応する。

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第 16 章 報道機関への対応
１） 臓器提供における情報公開・報道機関対応の基本的姿勢
臓器提供手続を含めた移植医療の密室性が指摘される中、脳死下での臓器提供手続は、その基本的部分について何らかの形で公開されるものではあるが、その一方、臓器移植
は他の医療と同様に、患者ならびにその家族と医療者との合意と信頼のもとに行われるべきもので、患者ならびに家族のプライバシー保護の観点からはその内容を容易に一般に公開すべきではないといった側面も併せ持つ。特に、法に基づく脳死判定、臓器摘出への過程は、家族にとっては、患者の死を受け入れるための厳粛な時間であり、この時期に家族が取材の対象となったり、患者の情報が一般に公開されることは決して好ましいことではない。そのため、提供施設においても移植医療の透明性の確保とドナーおよびドナー家族のプライバシー保護の両立について配慮することが求められる。
提供施設、移植施設、JOT 等脳死下臓器提供に係る施設は、報道機関への情報公開について、それぞれが自主的な判断で実施することが望ましい。
公衆衛生審議会臓器移植専門委員会において平成 11 年 6 月 29 日にまとめられた「臓器移植法に基づく脳死下での臓器移植事例に係る検証に関する中間報告書」には、移植医療において考慮すべき点として以下の 7 項目があげられている。
１．第三者による監視・検証システムの必要性（密室性の打破）
２．移植医療に関する国民への普及啓発の一環としての情報開示の必要性
３．臓器提供における任意性の担保
４．個人の医療情報に係る保護
５．ドナーとレシピエントの遮断（匿名性の確保）
６．礼意の保持７．臓器提供者とその家族の保護

２） 情報公開についての家族の同意
コーディネーターが家族に面談し臓器提供に関する説明を行う際、情報公開の意味や必要性についても併せて説明する。情報公開に係る具体的内容がわかるように情報公開書式の見本を提示し説明することもある。コーディネーターは、情報公開について十分に家族の理解を得た上で、承諾書を作成する。
さらに、第 2 回法的脳死判定終了までを目安として、コーディネーターは家族と情報公開の内容について相談し調整する。原則的にはすべての項目が公開できるように
家族の理解を得るようにするが、地域性、原疾患等により家族が情報公開を躊躇する
場合は表現方法を工夫することで情報公開そのものはできるよう調整する。最終的に家族が同意された内容については、担当医師（提供施設）に報告し了解を得る。

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第 2 版（2014.7）

３） JOT における報道機関への対応
平成 11 年 2 月 28 日に行われた法施行後初の脳死下臓器提供以降、移植医療の透明性の確保とドナーおよびドナー家族のプライバシー保護の両立について配慮しつつ、すべての事例において厚生労働記者クラブにて JOT が情報公開（記者会見またはメールによる情報提供）を行っており、当面、継続することが求められている。
JOT で公表する時期と項目（１） 記者会見が必要な場合
脳死判定終了後に、記者会見をすることについての報道機関への第一報
・ 記者会見日時、場所
・ 臓器提供施設
・ 脳死判定終了時刻（２） レシピエントの第一候補予定者が決まった後、かつ摘出手術開始までに、臓器提供者とレシピエントの候補者に関する情報公開
・ 提供施設名・ 提供者の年齢（10 歳階級別）、性別、原疾患
・ 意思表示の方法及び提供の意思表示がなされている臓器（「その他」への記載）
・ 意思表示の記載時期
・ JOT の連絡受信日時
・ 脳死判定承諾書・臓器摘出承諾書受領日時
・ 提供者家族による摘出承諾臓器・ 第１回法的脳死判定開始日時、終了日時
・ 第 2 回法的脳死判定開始日時、終了日時（３） 摘出手術が開始され確実なレシピエントが決定した時点で、メールによる情報公開・ 各臓器で確定したレシピエントの年齢（10 歳階級別）、性別、原疾患
・ 摘出開始時刻
・ 臓器搬送ルート（４） 搬送後の移植手術の状況について各臓器の移植施設によって実施

平成 23 年 12 月 28 日より、厚生労働記者会との合意によって、上記臓器提供者が 18歳以上の場合で、特筆すべき事項がない場合及び臓器提供者が 15 歳以上 18 歳未満の場合で、JOT が適切な情報提供ができる場合においてこの記者会見を省略できることとしている。
ただし、省略した場合は、メール配信で情報提供し、各社からの個別取材に応じること、記者会が必要とした場合は省略した後でも JOT は会見に応じることとしている。
なお、平成 22 年 1 月 17 日の改正臓器移植法の一部施行、及び 7 月 17 日の全面施行
後、国内で「初」となる事例（親族優先提供、本人意思不明の脳死下臓器提供、小児- 44 -

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脳死下臓器提供等）については、特に大きく報道される可能性があることも含め、公開する情報内容についてコーディネーターよりドナー家族と提供施設に十分に説明し了解を得ることとした。
また、ドナーの年齢に関する情報公開は 10 歳階級別で行うが、特に小児の脳死下臓器提供事例においては、6 歳未満の脳死判定の間隔は 24 時間以上あけることになっていること、18 歳未満の児童は虐待の徴候の有無を確認すること等、年齢によって留意すべき事項があるため、10 歳階級別の公開に留められない場合があることについても、
予めコーディネーターよりドナー家族に説明する必要がある。
４） 提供施設における報道機関への対応
脳死判定終了後に報道機関への第一報を入れた時点で報道機関から提供施設に問い合わせの連絡が入ると想定される。よって第 2 回法的脳死判定が終了するまでに提供
施設内での報道機関への対応方法（窓口の一本化、回答内容、提供施設としての記者会見の有無・時期等）について検討しておく必要がある。特に、改正臓器移植法施行後、当面は大きく報道される可能性があり、報道機関より提供施設としての記者会見を要求されることが想定されるため、関係者で事前に十分協議しておく必要がある。
早い段階で提供施設に対して報道機関からの取材を受けることも想定されるが、当初より報道機関に対して公表の時期、場所などに関する医療機関の方針を明確に伝えるとともに、報道機関の立ち入り可能区域についても明確にすることが望ましい。これまでの経験より、報道機関からの要望として、摘出チームが提供施設内に入るとこ
ろ、及び臓器が病院から搬送されるところの写真や映像があげられるが、提供施設の事務職員等とコーディネーターが連携し、摘出チームが出入りする場所を定めて、報道機関にその旨を伝え、必要以上の混乱を避ける方法がある。
また、過去に提供施設が記者会見を開催した際の時期は、法的脳死判定終了後、臓器摘出手術終了後、患者退院後など様々であるが、時間帯や病院機能全体としての状況を勘案して決定されている。
５） 平成 26 年 4 月現在の状況
通常、メール配信による情報公開が行われており、情報公開後のマスコミから問合せはほとんど無い。ただし。地域によっては、県内初事例としての報道が地方紙等で行われていることがある。
また、今後会見が必要と思われる事項として、脳死下小児臓器提供ならびに親族優先提供については留意すべきである。

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第 17 章 臓器提供に係る費用と請求方法
臓器提供の実際の事例が発生した際に係る費用について、臓器提供施設に支払われるものとして、診療報酬からの費用配分がある。また、脳死判定等の支援を行うために派遣された救急医師、脳神経外科医師の旅費等についても、平成 22 年 4 月以降、JOT にて新たに負担できるようになった。
１） 診療報酬からの費用配分
現在、臓器移植（小腸を除く）は診療報酬で認められている。移植手術が行われた移植施設から脳死臓器提供管理料・臓器採取術料・臓器移植術料の診療報酬請求を行い、費用配分規程に従い JOT を経由し、提供施設へ支払われる。また、平成 24 年 4 月に診療報酬の改定に伴い、費用配分額が変更となった。下記の①②③の合計額が提供施設に支払われる。また、提供者が 6 歳未満の場合、下記の①②③は加算がある。②③は、臓器摘出日時に基づき時間外及び休日深夜加算がなされる。
①

脳死臓器提供管理料
移植病院より 1 臓器移植あたり 200,000 円を徴収し、実際に行われた臓器移植件数に関わらず提供施設に対して 810,000 円を支払う。
ただし、提供施設以外から臓器摘出術中の呼吸循環管理医師が派遣された場合はこの中から 60,000 円を派遣病院に支払う。

②

各臓器採取術料
各臓器移植が行われた場合は、各当該臓器の採取術料の一部が支払われる
例）心臓の移植がされた場合 282,600 円
肝臓の移植がされた場合 390,500 円
膵腎同時移植及び腎臓移植がされた場合 559,400 円③

手術器材セットの提供に伴う費用
各臓器採取術の際、提供施設が胸部外科手術器材セット、腹部外科手術器材セットを提供した場合は、40,000 円をそれぞれにつき配分される。
胸部外科、腹部外科手術器材セットを提供した場合 各 40,000 円④

提供施設への支援派遣医師の旅費
脳死判定等提供施設の支援を行うために派遣された救急医師、脳神経外科医師及び臓器機能評価のために派遣された医師（メディカル・コンサルタント）の旅費、宿泊費、謝金を支払うことができる。

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巻末資料
臓器提供及び臓器移植に当たって必要な書類一覧

Ｐ.48～49【法的書類】
1)

脳死判定承諾書Ｐ.50

2)

臓器摘出承諾書

Ｐ.51

3)

脳死判定記録書（18 歳以上）

Ｐ.52～64

4)

脳死判定記録書（18 歳未満）

Ｐ.65～775)

脳死判定の的確実施の証明書

Ｐ.78～79【厚生労働省通知】
1)

臓器提供施設と児童相談所の連携のための関係者間協議の推進について（平成 24 年 12 月 6 日）

2)

Ｐ.80

児童虐待の防止等のための医療機関との連携強化に関する留意事項について（平成 24 年 11 月 30 日）

Ｐ.81～88【その他】
1）

脳死下臓器提供に関する検証資料フォーマット

Ｐ.89～1162）

臓器提供手続きに係る質疑応答集（平成 21 年改正反映版）

Ｐ.117～160- 47 -

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臓器提供及び臓器移植に当たって必要な書類一覧- 48 -

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１） 脳死判定承諾書（コーディネーター持参書類）- 50 -

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２） 臓器摘出承諾書（コーディネーター持参書類）- 51 -

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３） 脳死判定記録書（18 歳以上）

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４） 脳死判定記録書（18 歳未満）

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第 2 版（2014.7）- 77 -

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第 2 版（2014.7）

５） 脳死判定の的確実施の証明書- 78 -

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第 2 版（2014.7）- 79 -

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第 2 版（2014.7）

１） 臓器提供施設と児童相談書の連携のための関係者間協議の推進について- 80 -

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第 2 版（2014.7）

２） 児童虐待の防止等のための医療機関との連携強化に関する留意事項について- 81 -

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第 2 版（2014.7）

1） 検証フォーマット

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第 2 版（2014.7）

2） 臓器提供手続きに係る質疑応答集（平成 21 年改正反映版）- 117 -

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執筆者一覧（平成 22 年 7 月第 1 版）
日本医科大学高度救命救急センター、

横田

裕行

福嶌

教偉

小中

節子

日本臓器移植ネットワーク医療本部

芦刈

淳太郎

日本臓器移植ネットワークコーディネーター部

中山恭伸

日本臓器移植ネットワーク東日本支部

大宮

かおり

日本臓器移植ネットワーク西日本支部

朝居朋子

日本臓器移植ネットワーク医療本部

雁瀬美佐

日本臓器移植ネットワーク広報・普及啓発部

芦埜祐樹

日本臓器移植ネットワーク総務部

日本臓器移植ネットワーク臓器提供施設委員会
大阪大学医学部附属病院移植医療部、
日本臓器移植ネットワークメディカルコンサルタント（敬称略、順不同）- 161 -

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非売品

平成22年7月発行（第１版）
平成26年7月発行（第２版）

監 修

公益社団法人日本臓器移植ネットワーク臓器提供施設委員会

発行所

公益社団法人日本臓器移植ネットワーク
東京都港区赤坂2-9-11 オリックス赤坂２丁目ビル２階
電話 03-6441-2791

http://www.jotnw.or.jp

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