123456789101112131415本邦の視覚障害の総数は2007年に164万人で、高齢化社会を反映して2030年には200万人に達すると予測されます。

先進諸国では、視覚障害は加齢に伴って増加することが知られています。日本でも視覚障害は50歳以上で増加し、視覚障害の半数は70歳以上、72％が60歳以上となっています。

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視覚障害が加齢に伴って増加するのは、視覚障害の主要な原因疾患が加齢性・変性疾患であるためです。日本の視覚障害の主要な原因疾患は、緑内障、糖尿病網膜症、変性近視、加齢黄斑変性、白内障で、この5つの疾患で全体の3/4を占めることがわかっています。

視覚障害の主要な原因となる5つの疾患は、障害部位はそれぞれ異なりますが、加齢に関係して中ぞが高年に発症することで共通しています。
いずれも初期には自覚症状が少なく、徐々に進行するのが特徴です。
しかも白内障以外では、いったん損なわれた視機能は回復せず 現状維持が治療の目標はなって能は回復せず、現状維持が治療の目標はなっています。

今後、増加が見込まれる視覚障害の対策として、一次予防：疾病発生の予防、二次予防：疾病の早期発見、効果的な医療介入の開発、普及、の３つが重要となります。

このうち、現実的で効果の高い対策として、私たちは二次予防：成人眼検診や人間ドックでの疾病の早期発見を重要視しています。
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日本の眼検診は従来から施行率が低い点が問題です。例えば、糖尿病患者では年に１回の眼底検査が必須とされているのですが、その施行率は2005年で37.0％であり、OECD諸国で最下位となっていました。

公的な健康診査が疾病の早期発見の機会となるべきなのですが 2008年4月から施行されたるべきなのですが、2008年4月から施行された特定健診では、従来は必須項目であった眼底検査がオプション項目になってしまいました。

オプション項目になった結果、眼底検査の施行率は激減し、老人保健法の下で実施されていた基本健康診査では13-26％だったのが0.1-1％というレベルになってしまっています。
特定健診はメタボリック症候群に焦点を当てているので、この定義から眼底検査は除外されてしまったのです。

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特定健診から除外されていても、自治体独自に成人眼検診を行人眼検診を行っている自治体が少数ながらありまる自治体が少数ながらあります。
私たちの全国調査では、185自治体が成人眼検診を実施しているとの回答がありました。
しかし、この多くは特定健診でオプションになっている眼底写真撮影を全員に行うもので 従来の基いる眼底写真撮影を全員に行うもので、従来の基本健康診査を踏襲しているものでした。

独自の成人眼検診を行っているのは42自治体であり、このうち広く住民を対象とした検診の仕組みを持っているのは22自治体に過ぎません。

45成人眼検診を実施していない自治体のうち、実施を予定しているのはわずか２自治体でした。
成人眼検診を導入する契機となるものとして、法制化や国からの補助金という回答が高かったのですが、約半数の自治体では、検診の医学的有用性や医療経済学的有用性を考慮するという回答がありました。

英国では、HTAという国立機関が検診の有用性の基準を示しています。日本で行われている各種の公的検診は４番目までの基準を満たしているようですが、最後の「検診の効果と費用対効果」に関しては不明確なまま施行されているのが現状です。

成人眼検診の医学的効果と費用対効果を評価するために、私たちはマルコフモデルを用いたシミュレーションを行っています。
眼検診を行うと緑内障、糖尿病網膜症、変性近視、加齢黄斑変性、白内障など様々な疾患を早期発見できるのですが、モデルですべてを対象にすると複雑になりすぎるので、５つの疾患それぞれを分けて、疾患別に評価をしています。
今回は、白内障と緑内障に関する検討結果をお示しします。
6成人眼検診を評価する指標として、医学的効果として失明者減少効果と効用値（QOL）の向上を、医療経済学的効果としてICERという費用対効果を示す指標を用いています。
費用対効果は中医協でも医療技術や薬剤を導入する指標として導入が検討されており、限られた医療資源や財源を有効に配分するための指標と考えられます。

QOLの評価の方法として、効用値：utility valueという考え方があります。これは、「人生の重荷」
として疾患重症度を数字1つで表す指標で、1は完全な健康、0は死亡として、0-1で示されます。
例えば、眼疾患では視力0.05-0.3の視覚障害の効用値は0.75、緑内障による完全失明は0.40という報告があります。
う報告があります7

QALYは効用値に時間の概念を加えたもので、質の異なる医療の貢献度を比較する指標になります。

ICERは1QALYの効用を得るのに要する費用であり、費用対効果の指標となります。
だいたい50000 $/QALY （日本では、600万円/QALY）以内なら合格点とされます。

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白内障モデルの結果の概要です。白内障は罹患者の非常に多い疾患で、世界的には失明原因の第一位です。しかし、医療アクセスの良い日本では、現状でも多くの患者さんで手術治療がなされ、視機能を回復していますので、白内障による失明者は多くありません。成人眼検診を行っても、総患者数、手術数はあまり増加せず、失明者も減少しません。しかし、検診の増分効用（QOL向上効果）は大きく、費用対効果（ICER）は極めて良好な値を示します。

白内障に関して成人眼検診の費用対効果が高いのは、検診が白内障を認識する機会となり、現状よりも少しだけ手術時期が早くなるためと考えられます。
つまり、検診は医療費用を増やさずに、効用を増大する大きな効果があると言えます。

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緑内障モデルの結果の概要です。緑内障は視覚障害を自覚しにくいために、現状では未発見、未治療の緑内障患者が多い事が知られており、日本では失明原因の第一位です。
成人眼検診を行うと、緑内障として治療を受ける患者数は約２倍に増加するために医療費が増加しますが 重症化してから初めて受診する例がしますが、重症化してから初めて受診する例が大幅に減少し、結果として緑内障による失明者を約半数に減らすことができます。
しかし、緑内障は治療によって改善しない（現状維持が目標）ために、検診の増分効用（QOL向上効果）は小さく 結果として費用対効果（ICER）上効果）は小さく、結果として費用対効果（ICER）は許容範囲内という程度の値になりました。

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緑内障では、検診による増分効用（QOL向上）や費用対効果はあまり大きくないのですが、失明者を大きく減少できるという医学的効果が高いことが示されました。
検診は緑内障の早期発見につながり、費用はそれなりにかかりますが、失明者を減少できるということになります。

ここで、検診では費用対効果と医学的効果のどちらを優先するかの問題が出てきます。ICER（費用対が効果）を指標とすると緑内障では、40歳開始で10年に一度検診を行い、60歳で検診を終了するのが妥当と考えられました。

しかし、医学的効果の指標である失明者数を指標とすると、40歳開始で4年に一度以上の頻度で検診を行い、70歳で終了するのが妥当と考えられます。

11このように医学的効果（失明者減少）と医療経済学的効果は時に相反する要素となります。
どちらを優先するかは難しい問題ですが、私たちの第一の目標は目の健康を守ることですから、医学的効果を担保しつつ、費用対効果を許容範囲内に収めることが重要と考えています。

成人眼検診に関する白内障と緑内障の比較を示します どちらも眼疾患ですが 疾患によ て検診します。どちらも眼疾患ですが、疾患によって検診の意義や効果が異なり、最適な検診プログラムも異なることがわかります。

他の主要な眼疾患である黄斑変性、糖尿病網膜症、変性近視に関しても同様の検討を進めているところです。疾患によって最適な検診開始年齢、終了時期が異なるために、疾患別に評価を行った後に、最終的に成人眼検診プログラムとして統合していくことが今後の課題と考えられます。

12成人を対象とした眼検診プログラムは視覚障害対策の重要な柱となると考えられます。十分に検討を重ねて、医学的効果と費用対効果の高い最適化された検診プログラムを提示していきたいと考えています。
最終的には、公的な成人眼検診を確立し、実施することで、現実の場で実際に視覚障害の減少を図ることができることを願っています。

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