別記様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

診療録

行 政 機 関 等 の 名 称

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院

個人情報ファイルが利用に供される事務の所管課所名

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課

個人情報ファイルの利用目的

患者受付事務・受診、診療報酬請求事務・診療報酬請求に関する記録の管理、診療事務・患者の診療に係る診療録の作成保存

記

録

項目

1.氏名 2.生年月日
7.整理番号 8.病名

記

録

範囲

栃木県立岡本台病院に受診歴のある患者・患者の家族等

記 録 情 報 の 収 集 方 法

4.性別 5.住所 6.電話番号
10.診療経過 11.保険情報

患者から提出された保険証・患者の診察・問診票☑有

要配慮個人情報の有無
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地名

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手
続等

3.年齢
9.病歴称

所在地

□無

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課〒329-1104

栃木県宇都宮市下岡本町2162番地☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイルの有無

個人情報ファイルの種別（☑有□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）
行政機
関等
匿
名
加工情報
備

提案の募集をする個人情報ファイル
提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関
等匿名
加工情報

概

□該当
名

称

-

所在地-

要-

提案を受ける組織の名称及び所
在地

名

称

-

所在地

-

提案をすることができる期間

-

考-

- 1 -

☑非該当

□無）

別記様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

医事会計システム行 政 機 関 等 の 名 称

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院

個人情報ファイルが利用に供される事務の所管課所名

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求事務、病院経営のための統計資料作成

記

録

項

目

1.氏名 2.生年月日 3.年齢 4.性別 5.住所 6.電話番号
7.整理番号 8.病名 9.病歴 10.診療記録・経過 11.保険情報
12.診療報酬情報 13.受領金額

記

録

範

囲

栃木県立岡本台病院に受診歴のある患者・患者の家族等

記 録 情 報 の 収 集 方 法

患者から提出された保険証・患者の診察・問診票☑有

要配慮個人情報の有無
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

名訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称

所在地

□無

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課〒329-1104

栃木県宇都宮市下岡本町2162番地☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイルの有無

個人情報ファイルの種別（□有□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）
行政
機関等匿名
加工
情報
備

提案の募集をする個人情報ファイル
提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行
政機関
等匿名
加工情報

概

□該当名

称

-

所在地

-

要-

提案を受ける組織の名称及び所
在地

名

称

-

所在地

-

提案をすることができる期間-

考-- 2 -

☑非該当

☑無）

別記様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

緊急措置入院患者関係

行 政 機 関 等 の 名 称

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院

個人情報ファイルが利用に供される事務の所管課所名

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課

個人情報ファイルの利用目的

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の２第１項の規定に基づく緊急措置診察に必要な情報の取得

記録項目

1.精神障害者又はその疑いのある者 2.診察の日時 3.診察の場所 4.
住所 5.緊急措置入院者氏名 6.性別 7.入院日時 8.公費負担者番号
9.受給者番号 10.申請等の形式 11.申請等の添付資料 12.被診察者
名 13.病名等 14.重大な問題行動等 15.診断 16.診察者名 17.行
政庁における記載欄 18.調査年月日 19.調査者氏名 20.本人 21.家族情報 22.申請・通報 23.保護者 24.陳述者 25.遺伝傾向 26.生
活歴及び発病前状況 27.現病歴及び現症 28.調査時の状況 29.調査者の意見 30.その他の参考事項 31.電話番号 32.通報日時 33.通報
区分 34.通報者 35.保護場所 36.保護日時 37.通報の状況 38.精神科治療歴 39.診察・判定時の注意 40.判定結果 41.備考 42.措置入院のための診察が必要と考えられる者 43.調査対象者の所在地 44.
主治医との連絡 45.事前調査の総合判定 46.措置診察のための移送の有 無 47.移 送 開 始 及 び 終 了 48.移 送 に 関 す る 告 知 49.搬 送 の 概 要50.移送先の指定病院等 51.補助者 52.搬送の同乗者 53.行動制限の有無 54.その他特記事項 55.記録者の氏名等 56.入院診療計画書等

記

録

範囲

被診察者及び家族等記 録 情 報 の 収 集 方 法

当院指定医の診察及び保健所等関係機関からの情報提供

要配慮個人情報の有無☑有

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

名

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手
続等

称

所在地

□無

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課〒329-1104

栃木県宇都宮市下岡本町2162番地□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイルの有無

個人情報ファイルの種別（□有☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）
行政
機関等
匿名
加工
情報
備

提案の募集をする個人情報ファイル
提案を受ける組織の名称
及び所在地作成された行政機関
等匿名加工情報

概

□該当
名

称-

所在地

-

要-

提案を受ける組織の名称及び所
在地

名

称-

所在地

-

提案をすることができる期間-

考- 3 -☑非該当□無）別記様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

精神障害者入院措置通知

行 政 機 関 等 の 名 称

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院

個人情報ファイルが利用に供される事務の所管課所名

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課

個人情報ファイルの利用目的

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条第１項の規定に基づく措
置診察に必要な情報の取得

記録

項目

1.住所 2.氏名 3.診断名 4.病院 5.公費負担者番号 6.受給者番号
7.申請等の形式 8.申請等の添付資料 9.被診察者 10.病名等 11.重大な問題行動等 12.診断 13.診察者名 14.行政庁における記載欄 15.調査年月日 16.調査者氏名 17.本人 18.家族情報 19.申請・通報 20.
保護者 21.陳述者 22.遺伝傾向 23.生活歴及び発病前状況 24.現病歴及び現症 25.調査 時の 状況 26.調査者の 意見 27.その 他の参考 事項
28.病棟 29.主治医氏名 30.入院診療計画書 31.委任状

記

録

範

囲

被診察者及び家族等記 録 情 報 の 収 集 方 法

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第27条第１項に規定する精神保健指定医の診察及び保健所等関係機関からの情報提供

要配慮個人情報の有無☑有

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

名

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手
続等

称

所在地

□無

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課〒329-1104

栃木県宇都宮市下岡本町2162番地□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイルの有無

個人情報ファイルの種別（□有☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）
行政機関等
匿
名
加工
情報
備

提案の募集をする個人情報ファイル
提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関
等匿名
加工情報

概

□該当
名

称

-

所在地-

要-

提案を受ける組織の名称及び所
在地

名

称-

所在地

-

提案をすることができる期間-

考-- 4 -

☑非該当

□無）

別記様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

措置入院患者症状消退届

行 政 機 関 等 の 名 称

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院

個人情報ファイルが利用に供される事務の所管課所名

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課

個人情報ファイルの利用目的

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の5の規定による届出

記録

項

目

1.措置入院者 2.措置年月日 3.病名等 4.措置症状の消退を認めた精神保健指定医名 5.措置解除後の処置に関する意見 6.退院後の帰住先
7.帰住先の住所 8.訪問指導等に関する意見 9.障害福祉サービス等の活用に関する意見 10.主治医氏名

記

録

範

囲

措置入院者

記 録 情 報 の 収 集 方 法

当院指定医による診察

要配慮個人情報の有無☑有

記録情報の経常的提供先措置入院者の管轄保健所

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

名

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手
続等

称

所在地

□無

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課〒329-1104

栃木県宇都宮市下岡本町2162番地□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイルの有無

個人情報ファイルの種別（□有☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）
行政
機
関等
匿
名
加工
情報
備

提案の募集をする個人情報ファイル
提案を受ける組織の名称
及び所在地作成された行政機関
等匿名
加工情報

概□該当名

称-

所在地-

要-

提案を受ける組織の名称及び所
在地

名

称

-

所在地

-

提案をすることができる期間-

考-- 5 -

☑非該当

□無）

別記様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

医療保護入院者入院申込・同意書

行 政 機 関 等 の 名 称

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院

個人情報ファイルが利用に供される事務の所管課所名

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課

個人情報ファイルの利用目的

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条第１項の規定に基づく医療保護入院に必要な情報の取得及び連帯保証人への医療費の請求

記

録

項

目

1.申込者氏名等 2.患者氏名等 3.費用区分 4.保護者等 5.連帯保証人 6.医療保護入院の同意の対象となる精神障害者本人 7.医療保護入院の同意者の申告事項 8.入院診療計画書 9.委任状

記

録

範

囲

当院医療保護入院者及び医療保護入院に同意した家族等

記 録 情 報 の 収 集 方 法

医療保護入院の申込者・同意者等が書面に記載し提出

要配慮個人情報の有無☑有

記録情報の経常的提供先

宇都宮市保健所（同意書のみ）

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

名

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手
続等

称

所在地

□無

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課〒329-1104

栃木県宇都宮市下岡本町2162番地□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイルの有無

個人情報ファイルの種別（□有☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）
行政
機
関等
匿
名
加工
情報
備

提案の募集をする個人情報ファイル
提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関
等匿名
加工情報

概

□該当
名

称

-

所在地-

要-

提案を受ける組織の名称及び所
在地

名

称

-

所在地-

提案をすることができる期間-

考-

- 6 -

☑非該当□無）別記様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

医療保護入院者入院届

行 政 機 関 等 の 名 称

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院

個人情報ファイルが利用に供される事務の所管課所名

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課

個人情報ファイルの利用目的

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条第７項の規定による届出

記

録

項

目

1.医療保護入院者 2.家族等の同意により入院した年月日等 3.病名
4.生活歴及び現病歴等 5.現在の精神症状等 6.入院を必要と認めた精神保健指定医氏名 7.同意をした家族等

記

録

範

囲

医療保護入院者

記 録 情 報 の 収 集 方 法

当院指定医（特定医師含む）による診察☑有要配慮個人情報の有無
記録情報の経常的提供先

宇都宮市保健所

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地名

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等称

所在地

□無

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課〒329-1104

栃木県宇都宮市下岡本町2162番地□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイルの有無

個人情報ファイルの種別（□有☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）
行政機
関等
匿名
加工
情報
備

提案の募集をする個人情報ファイル
提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行
政機関
等匿名
加工情報

概

□該当
名

称

-

所在地

-

要-

提案を受ける組織の名称及び所
在地

名

称

-

所在地

-

提案をすることができる期間

-

考-

- 7 -

☑非該当

□無）

別記様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

医療保護入院者退院届

行 政 機 関 等 の 名 称

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院

個人情報ファイルが利用に供される事務の所管課所名

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課

個人情報ファイルの利用目的

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条の２の規定による届出

記

録

項

目

1.医療保護入院者 2.入院年月日（医療保護入院） 3.退院年月日
4.病名 5.退院後の処置 6.退院後の帰住先 7.帰住先の住所 8.訪問指導等に関する意見 9.障害福祉サービス等の活用に関する意見
10.主治医氏名記

録

範囲

医療保護入院の退院者

記 録 情 報 の 収 集 方 法

当院指定医（特定医師含む）による診察

要配慮個人情報の有無☑有

記録情報の経常的提供先

宇都宮市保健所

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

名訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称

所在地

□無

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課〒329-1104

栃木県宇都宮市下岡本町2162番地□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイルの有無

個人情報ファイルの種別（□有☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）
行政機関等匿名
加工
情報
備提案の募集をする個人情報ファイル
提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行
政機関
等匿名
加工情報

概

□該当名

称

-

所在地

-

要-

提案を受ける組織の名称及び所
在地

名

称

-

所在地

-

提案をすることができる期間-

考-- 8 -

☑非該当

□無）

別記様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

任意入院者入院申込・同意書

行 政 機 関 等 の 名 称

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院

個人情報ファイルが利用に供される事務の所管課所名

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課

個人情報ファイルの利用目的

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第20条の規定に基づく任意入院に必要な情報の取得及び連帯保証人への医療費の請求

記録

項

目

1.申込者氏名等 2.費用区分 3.連帯保証人 4.任意入院（継続）同意者 5.任意入院（閉鎖病棟入院）同意者 6.隔離同意者 7.入院診療計
画書 8.委任状

記録

範囲

当院任意入院者及びその家族等

記 録 情 報 の 収 集 方 法

任意入院の同意者等が書面に記載し提出

要配慮個人情報の有無☑有

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

名

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手
続等

称

所在地

□無

地方独立行政法人栃木県立岡本台病院医事課〒329-1104

栃木県宇都宮市下岡本町2162番地□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイルの有無

個人情報ファイルの種別（□有☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）
行
政
機
関等
匿
名
加工
情報
備

提案の募集をする個人情報ファイル
提案を受ける組織の名称
及び所在地作成された行政機関
等匿名
加工情報

概

□該当名

称-

所在地-

要-

提案を受ける組織の名称及び所
在地名称-

所在地

-

提案をすることができる期間-

考-- 9 -

☑非該当□無）