様式第１号（第 3 条、第 7 条関係）

青木村ふるさと応援寄附金申出書兼謝礼品申込書
令和〔寄附者〕
住電年月〒所：
話：(ふりがな)

氏

名：

私は、次のとおり青木村へ寄附をしたいので申し出ます。
ふるさと寄附の金額

金
番号

寄附金の使途の希望(寄附の活用を希望するメニューをお選びください。)

円
①②
③④⑤
⑥
⑦
⑧

寄附金税額控除に係る申告特例

子育て・教育支援の充実に関する事業
スポーツ・文化の振興に関する事業
産業・観光の振興に関する事業
生活環境整備に関する事業
福祉・保健・医療の充実に関する事業
生活基盤整備に関する事業
東急株式会社・五島育英会創始者五島慶太翁顕彰事業
その他

ワンストップ特例申請書の送付を希望する
ワンストップ特例申請書の送付は不要

私は、次の謝礼品を希望します。
注意事項を必ずお読みいただき、ご寄附いただいた金額に応じて、希望する商品の数量をご記入ください。

※例）寄附額３万円の場合、１万円コースから３つ、または１万５千円コースと１万円コースから 各１つ、または１万５千円コースから２つを選択できます。

５千円コース
数量

品名

発送時期

和柄コースター（麻の葉）寄附金納入後 2 週間程度

和柄コースター（七宝）寄附金納入後 2 週間程度

和柄コースター（鱗）寄附金納入後 2 週間程度８千円コース
数量

品名

品切れ中につき、3 月上旬から順次発送予定

えごま油～青葉のしずく～
軽井沢バラエティセット

発送時期SK-360

ソースとジャムの詰め合わせ

11～12 月
寄附金納入後 2 週間程度日

１万円コース
数量

品名

発送時期

青木村限定タチアカネ蕎麦粉
青木村特産タチアカネ使用

寄附金納入後 2 週間程度
信州手折りそば（干しそば）

寄附金納入後 2 週間程度

春巻・グラタン セット

寄附金納入後 2 週間程度

数字のオブジェ

寄附金納入後 2 週間程度

蕎麦屋やまさんタチアカネ生蕎麦

ふるさと納税限定大法寺ご朱印帳
軽井沢バラエティセット

汁付き(3 人前)国宝のある景色SK-480

寄附金納入後 2 週間程度
寄附金納入後 2 週間程度
11～12 月１万２千円コース
数量

品名
軽井沢バラエティセット

SK-510発送時期
11～12 月１万３千円コース
数量

品名

発送時期

青木村産りんご（秋映）5kg

10 月上旬から順次発送予定

青木村産りんご（シナノスイート）5kg

10 月上旬から順次発送予定

青木村産りんご（シナノゴールド）5kg

10 月下旬から順次発送予定

青木村産りんご（サンふじ）5kg

12 月上旬から順次発送予定

青木村産ぶどう（シャインマスカット）1kg

10 月上旬から順次発送予定

青木村産ぶどう（ロザリオビアンコ）2kg

10 月上旬から順次発送予定

青木村産ラ・フランス 5kg

10 月下旬から順次発送予定

りんご等果物につきましては、発送時期が前後する場合がございますので、ご承知おきください。

１万５千円コース
数量

品名

発送時期

プチベビーギフト

寄附金納入後 2 週間程度

信州ハム 爽やか信州こだわりセット

寄附金納入後 2 週間程度

【令和６年産米】青木村産お米（コシヒカリ）

10 月下旬から順次発送予定【令和６年産米】青木村産お米（風さやか）

9 月下旬から順次発送予定

１万８千円コース
数量

品名
青木村産りんごジュース（100％）

発送時期
寄附金納入後 2 週間程度

１万９千円コース
数量

品名
信州青木村産クラフトビール

330ml×6 本セット

発送時期
寄附金納入後 2 週間程度

２万円コース
数量

品名
色いろかたち

発送時期
寄附金納入後 2 週間程度

２万２千円コース
数量

品名
青木村産ぶどう（シャインマスカット）2kg

発送時期
10 月上旬から順次発送予定

２万５千円コース
数量

品名
信州出産祝いセット

発送時期
寄附金納入後 2 週間程度

２万６千円コース
数量

品名
特級軽井沢ハムギフト

XO-100発送時期
11～12 月３万円コース
数量

品名
キューブ de ピタゴラスの定理

発送時期
寄附金納入後 2 週間程度

３万５千円コース
数量

品名
う～たん

発送時期
寄附金納入後 2 週間程度４万５千円コース
数量

品名

発送時期

信州・森の動物パズル

寄附金納入後 2 週間程度

パラグライダーパーク青木
パラグライダー体験（タンデムフライト）

５月１０日～１１月末

富士屋寄附金納入後 2 週間程度

平日宿泊券１名様（１泊２食付き）

４万８千円コース
数量

品名
ますや旅館

平日宿泊券１名様（１泊２食付き）

発送時期
寄附金納入後 2 週間程度

〈注意事項〉
・ご記入いただいた個人情報は、青木村個人情報保護条例に基づき、本事業以外には使用することはありません。
・この情報は、発送のため事業者に提供する場合がありますのでご了承ください。
・謝礼品の発送は、お選びいただいた謝礼品の種類によって異なりますが、寄附金納入後おおよそ 2週間から 1 か月以内に発送させていただく予定です。また 、農産物（お米、りんごなど）は、数に限りがあるため、品切れとなる場合もあります。その際は事前にご連絡・ご相談のうえ別の謝礼品に変更させていただくことがありますのでご了承ください。
・農産物（お米、りんごなど）は、天候等の都合により予定数量を確保できない場合もあります。その際は事前にご連絡・ご相談のうえ別の謝礼品に変更させていただくことがありますのでご了承ください。
・申込期限がある商品をお選びの方は、申込期限必着で本様式をご返送ください（※詳しくは記念品カタログの商品説明をご確認ください）。
・寄附金ご入金後の謝礼品の変更はできませんのでご了承ください。
・寄附いただいた村外在住の方に謝礼品をお届けします。
【パラグライダー体験を希望される方】
・申込後、案内書及び体験チケットを送付しますので、当日は必ず 持参ください。
・体験チケットの有効期間は申込日より 1 年間となります。
ただし、パラグライダーの開催時期は 5 月 10 日から 11 月末の間となります。
・必ず電話もしくはメールにより事前予約してください。
・当日の天気や風の状況によってはフライトできないことがあります。
・体験チケットの払い戻しはできません。
・現地までの交通費は寄附者様負担となります。
【宿泊券を希望される方】
・申込後、案内書及び宿泊チケットを送付しますので、当日は必ず持参ください。
・宿泊チケットの有効期間は申込日より 1 年間となります。
・必ず電話により事前予約してください。
その際、当宿泊チケットのご利用の旨をお伝えください。 (ネット等の予約不可)
・キャンセル・変更の場合は宿泊日の 3 日前までにお知らせください。2 日前以降のキャンセルは宿泊券無効となります。
・当宿泊券は平日用となります。ただし、土休前日は追加料金を別途お支払いいただく事 でご利用出来ます。
・2 名様以上のご利用を希望の場合は差額を頂戴致します。ただし、人数分の同チケット使用も可能です。
・宿泊チケットの払戻及び換金はできません。
・現地までの交通費は寄付者様負担となります。
・入湯税は別途お支払いとなります。（1 名様：150 円）
青木村役場 総務企画課企画財政係〒386-1601
長野県小県郡青木村大字田沢 111 番地
TEL 0268-49-0111
Email：somu@vill.aoki.nagano.jp
6.01