（糸島医師会病院医療安全研修会）

医療安全とコミュニケーション
2016/9/20
北九州市立大学文学部 松尾太加志

コミュニケーション

１．医療事故事例から伝達情報だけでは，伝達意図をひとつに定めることができない

メンタルモデル（不良設定問題）．そのため,伝達情報以外の文脈・状況，知識・情報などに頼り，コミュニケーションの受け手は，「こうではないか」と頭の中に枠組みを作り，その枠組み（メンタルモデル）に照らして，送り手の伝達意図を理解しようとする．そのため，同じ伝達情報であっても，作られたメンタルモデルによって，理解される内容も異なる．また，伝えられた情報の一部が間違っていても，作られたメンタルモデルにおいてその情報が重要でなければ，その間違いに気づかないこともある．

フランドルテー プ
心 臓の状 態
外 観の特 徴違 う と指 摘 でき
な かった

横浜市立大学病院での事故におけるコミュニケーションの問題

２．人間のコミュニケーションの特性

患者確認不十分図１ったにも関わらず，誰も間違いだと明確に指摘できなかった（図１）．

患 者 の取 り違 え

患者確認不十分分になされず，患者を取り違えてしまった．手術には多くのスタッフが関わっており，気づく手がかりが多くあ

二 人 同 時 に移 送

横浜市立大学病院で発生した患者取り違え事故（1999年）では，同時に二人を移送してしまい，患者確認が十検証

トップダウン
ヒューリスティッ
クな判断
伝達情報
図２ 人間のコミュニケーショ
ンの特性

メンタルモデルを構築する際に，人間は与えられた情報をすべて処理するのではなく，一部の情報だけを利用し，論理的ではなく，経験的な勘を基にした判断を行う（ヒューリスティックな判断）．情報の処理も，先に結論を決め，その結論に合うような処理（トップダウン処理）をすることによって効率的な情報処理を行い（図２），不良設定問題を解決している．このような特性があるため，人間のコミュニケーションは柔軟であり，適切なメンタルモデルを構築できれば，間違いを修正でき，あいまいな情報伝達であってもコミュニケーションを可能にしている．その柔軟さは一方でエラーを誘発してしまう．エラーが生じたときに，ヒューリスティックな判断は「あいまいであった」と言われ，トップダウン的判断は「思い込みであった」と言われてしまう．
３．コミュニケーションエラーを防ぐ
コミュニケーションエラーは人間のコミュニケーションの基本特性に起因するため，人間に改善を求めて
表１ コミュニケーションエラーを防ぐ対策．松尾(2011）を改変．
エラー対策

具体的方策

効果

伝達の様式を定める

書式を定めた文書での伝達を行なう．機械化・電子化を実現する．

情報不足や不統一な形式によるエラーを排除できる．

冗長性をもたせる

伝達すべき情報以外の付加的な情報も同時に伝達できるようなしくみにする．

エラーのチェックが可能．伝達意図の多義的な解釈をなくす（不良設定問題の解決）ことができる．

情報を共有させる

必要な情報にすぐにアクセスできるようにし,情報共有のしくみを作る．

状況・文脈，知識・情報などが共有でき，適切なメンタルモデルを構築できる．

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医療安全研修会）

SBAR を意識したコミュニケーションも無理である．情報を伝達する場面で，エラーが生

表２

じないようなしくみを作ることが大切である（表１）．

Situation
Background
Assessment
Recommendation

まず，伝達の様式を定め，情報伝達のやり方に制約をもたせることが必要である．緊急時や口頭によ状況（患者の状態）
背景（臨床的経過）
評価・判断（何が問題か）
提言（どうしたいのか）る伝達の場合，様式が定めにくいが，SBAR（表２）などのように話すべき枠組みを意識するとよい．また，付加的な情報を加えることによって冗長性を持たせ，あいまい性を排除すれば，エラーのチェックが可能である．さらに,伝達情報以外の状況・文脈，知識・情報を送り手と受け手で共有できるように,必要な情報にすぐにアクセスできるようなしくみを作る．それによって適切なメンタルモデルが構築できるようになる．
４．確認・指摘のコミュニケーション
エラーが生じても，誰かがエラーに気づきそれが指摘できれば，事故に至らない．そのためには確認や指摘ができるような対策をとることが重要である（表３）．
表３ 確認・指摘をできるようにするための対策．松尾(2011)を改変．
対策

効果

スキル向上

SBAR などのツールを使ったコミュニケーションスキルの訓練を行う．

人以外からの指摘

人間関係の問題が生じないように，表示，コンピュータなどによって気づかせるしくみを作る．

情報の共有

情報が不確実であっても，他に共有された情報が存在することによってエラーであることの確信が高まり確認・指摘しやすくなる．

安全意識の共有

常にリスクがあることを認識し，確認・指摘の重要性を認識させる．エラーの指摘をされることをありがたく思う意識を醸成する．

表４
D(describe)

DESC の４つの要素(山内, 2011)

表５
I am Concerned.

状況や相手の行動を客観的に表す．

CUS

私は気がかりですE(express) 自分の主観的な気持ちを説明する．

I am Uncomfortable.

S(specify)

具体的で現実的な提案をする．

This is a Safety issue. これは安全の問題ですC(choose)（相手からの肯定的，否定的返答に対して）

私は不安です．

どう行動するか選択する．

まず，コミュニケーションスキルの向上が求められ，SBAR（表２）や DESC 法（表４）などのツールを上手に使うことが考えらえる.一方，人からの指摘に対しては抵抗感をもつことがあるため，人以外からの指摘の仕組みを作ることも効果的である．
改善の対策として実行可能性が高いのは，情報を共有することや意識を高めることである．情報を共有すれば誤りであるのかどうかの確証が高まるため指摘がしやすくなる．さらに，安全への意識を高め，Two-Challenge Rule や CUS（表５）などの考え方を

図３

閉ループのコミュニケーション（東京慈恵会医科大学附属病院医療安全管理部・落合和徳・海渡健，2012）

浸透させたり，Check back（図３）や Teach backを実行することが求められる．安全への意識は，エラーは必ず生じるもので，その指摘を受容することによって，改善を行い，事故を低減させるものだという安全文化の醸成に努めることが大切である．

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事例資料
事例１ 口頭指示による薬剤量間違い
新生児に対し，医師Ａは，ラシックスを 1mg 静脈注射することを意図して「ラシックスを 1 ミリ投与してください」と，口頭で医師Ｂに指示をした．医師Ｂは，ラシックス 1mL（10mg）を患者に投与した．
（医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.27 2009 年 2 月）
事例２ 患者の取り違え
外来での診察の際，医師が患者Ａを診察室に呼び入れ，フルネームで確認したところ，患者Ｂが「はい」と答えた．診察終了後，看護師は，次の診察患者Ｂを呼び入れたところ，患者Ａとして診察した患者が再び入ってきたため，患者を取り違えたことに気付いた．
（医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.25 2008 年 12 月）
事例３ 誤薬の指摘
医師が「アマリール」（血糖降下薬）を処方すべきところを，間違って「アルマール」を処方してしまった．前の処方が「グリミクロン」 （血糖降下薬）であったので，看護師が間違いに気づいた．
（澤田，2003）
事例４ 誤った処方の不十分な確認
医師は患者にプレドニゾロンとして 1 日２７ｍｇを処方する際，プレドニゾロン散１％ １日２７ｇ（有効成分として２７０ｍｇ） １日２回 ７日間と誤って処方した．調剤薬局の薬剤師は疑義照会の際，「プレドニゾロンの量の確認をお願いします」と聞いた．病院のスタッフは，ＦＡＸの処方せんが読みづらいという意味だと思い，電子カルテの処方内容を読み上げた．薬剤師は疑問が解決しなかったが，そのままの量で調剤し，患者に交付した．患者から薬剤の量が多いと問い合わせがあり，医師は過量投与に気付いた．
（医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.84 2013 年 11 月）

SBAR を意識した疑義照会の例
S：プレドニゾロン散 1%の 1 日量が 27g と記載されていますが，プレドニゾロンとして 270mg となります．
B：添付文書上の用法・用量は，プレドニゾロンとして 1 日 5～60mg ですので，A：量が多いと思います．
R：ご確認をお願いします．

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参考文献（順不同）

コーン, L., コリガン, J., ドナルドソン, M.(編) 米国医療の質委員会/医学研究所(著) (2000). 人は誰でも間違える～より安全な医療システムを目指して～ 日本評論社
ドゴース，L. (2015). なぜエラーが医療事故を減らすのかNTT 出版

河野龍太郎 (2014). 医療におけるヒューマンエラー第２版－なぜ間違える どう防ぐ－ 医学書院
松尾太加志 (1999). コミュニケーションの心理学 ナカニシヤ出版
松尾太加志 (2003). コミュニケーションエラーを防ぐ 看護管理，Vol.13, No.10, 798-803.
松尾太加志 (2003). コミュニケーションでエラーを防ぐ 看護管理，Vol.13, No.11, 902-907.
松尾太加志 (2011). 医療安全管理に必要なコミュニケーション 安全医学，Vol.7, No.1，4-14．
澤田康文 (2003). その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻

日経ＢＰ社

相馬孝博 (2014). 患者安全のためのノンテクニカルスキル超入門

メディカ出版

東京慈恵会医科大学附属病院医療安全管理部・落合和徳・海渡健（編） (2012). チームステップス[日本版]
医療安全−チームで取り組むヒューマンエラー対策

メジカルビュー社

東京慈恵会医科大学附属病院看護部・医療安全管理部(編著) (2014). ヒューマンエラー防止のためのSBAR/TeamSTEPPS®

日本看護協会出版会山内桂子 (2011). 医療安全とコミュニケーション 麗澤大学出版会
山内桂子・山内隆久 (2005). 医療事故－なぜ起るのか，どうすれば防げるのか－ 朝日文庫
横浜市立大学医学部附属病院の医療事故に関する事故調査委員会 (1999).横浜市立大学医学部附属病院の医療事故に関する事故調査委員会報告書（http://www.yokohama-cu.ac.jp/kaikaku/bk2/bk21.html）
Weiss, B.D. (2007). Health literacy and patient safety: Help patients understand Manual for clinicians
Second edition. American Medical Association Foundation and American Medical Association.

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