令和６年度「カピー奨学生」募集要項 (留学生用)（目的）本奨学金は、元本学職員であった放生章子氏の篤志によって設けられたもので向学心があり、経済的事由により著しく修学が困難になった学生を奨励することを目的とする。

（応募資格）学部学生（1 年～4 年）で向学心があり、経済的理由により就学困難な者を対象とする。
（支 給 額）年額３０万円（令和 6 年 12 月中旬給費予定）※学生本人名義の銀行口座に振込（願書配布）令和 6 年 8 月 6 日（火）K-SMAPYⅡより配信（願書受付）[郵送提出]令和 6 年 9 月 27 日(金)必着[窓口提出]令和 6 年 9 月 26 日(木)・27 日(金)※提出書類等が期日までに揃わない場合は、下記担当窓口に事前にご相談ください。

【郵送・願書提出先】
文・法・経済・神道文化学部[窓口] 学生生活課（渋谷キャンパス）9：00～16：00 ※事務休止時間を除く[郵送先] 〒150-8440 東京都渋谷区東 4-10-28 國學院大學 学生生活課 学内奨学金係

人間開発学部・観光まちづくり学部[窓口] たまプラーザ事務課（たまプラーザキャンパス）9：00～16：00 ※事務休止時間を除く[郵送先] 〒225-0003 神奈川県横浜市青葉区新石川 3-22-1

國學院大學 たまプラーザ事務課 学内奨学金係（選考方法）令和 6 年 10 月中旬 書類選考・面接（必要な方には別途本人に連絡）（採用者発表）令和 6 年 11 月末頃予定 K-SMAPYⅡお知らせ機能にて配信および採用者には学生本人に採用通知を発送します。
～～～～～～～～～～～～ 出願する場合は下記の書類が必要です ～～～～～～～～～～～～（出願する願書各々に書類を添付のこと）

全員が提出する書類
1）奨学金提出書類確認シート
2）願書 裏面の願書記入上の注意をよく確認すること。
3）住民票（在留資格・在留カード番号・在留期限が記載されたもの、発行３ヵ月以内）
4）本学在学に必要な経費支弁の実態が明らかになる書類（残高証明書あるいは預金通帳の写し等）
5）面接シート
本シートは本奨学金の選考をする際、大変重要なものである。本シートをもって面接に替えることがあるため、各質問事項について具体的に記入すること。
6）入国管理局が証明する資格外活動許可印（在留カード両面のコピー）
7）賃貸契約書（コピー）上記 1）～7）までの書類は、学内奨学金出願書類として必ず提出してください。

該当する学生のみ提出する書類
8）アルバイト給与明細（写し）最近 2～3 ヵ月分※現在アルバイト収入のある方は全員提出してください。

願書記入上の注意（願書は出願者本人が記入すること）
願書記入については、出願時の状況を記入してください。

願書表面
1）「所属部会」欄・「入学後受けている奨学金」欄は、該当無しの場合「無」に〇をしてください。
「有」の場合は具体的に所属部会名や現在受けている奨学金名を記入してください。

願書裏面
2）１ヵ月あたりの生活費は平均額を記入し、収入・支出を一致させてください。
3）「本人の学歴・職歴」欄は、國學院大學入学まで空白期間のないよう記入してください。
4）「奨学金の本人・日本在住保証人氏名」の欄は必ず各々が自署し、別々の印鑑を押印してください。
※筆跡・印影が同一と認められた場合、願書の受理はできませんのでご注意ください。

奨学金提出書類確認シート

学生控【記入上の注意】①この書類は、提出時に願書の一番上にのせて窓口に提出すること。
②網掛け太枠部分に、氏名・所属・携帯電話番号等を記入すること。
③学生控欄の番号（網掛・太枠部分）には、提出した書類の番号に○をすること。１～６は必須書類です。提出前に書類に不備がないように確認すること。

カピー奨学金 (留学生用）
No.
大学記入

１
２
３
４
５
６
７
８

番号の(網掛太枠部分)に〇をすること。
１
願書
２
面接シート
３
住民票
４
経費支弁の実態が明らかになる書類（残高証明書あるいは預金通帳の写し等）
５
住居賃貸契約書（写し）６
資格外活動許可印（在留カードの両面コピー）
７
アルバイト給与明細書（写し、最近２～３か月分）＜該当する学生のみ提出＞
８
その他

本日、上記の書類を受領しました。

氏名(この書類は採否結果発表まで保管してください)＜個人情報の取り扱いについて＞
國學院大學では、「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、個人情報の適正な取り扱いに努め、安全管理のために必要な措置を講じています。出願書類等に記載された個人情報は、奨学生の選考ならびに交付に係る業務を遂行するために利用し、利用目的の達成に必要な範囲を超えて、個人情報を取り扱うことはありません。また、本人の同意無く第三者への提供はいたしません。

＊國學院大學 < 渋谷キャンパス；学生生活課 >TEL 03-5466-0145< たまプラーザキャンパス；たまプラーザ事務課 >受 領 日TEL 045-904-7700

受領者印※日付・受領者印無きものは無効、受領書として扱いません。

キ リ ト リカピー奨学金 (留学生用）

大学控No.
所属

氏名

大学記入

１２３４５６７
８

学科

年

学籍番号
携帯番号－－

番号の(網掛太枠部分)に〇をすること。
１願書
２面接シート３住民票
４経費支弁の実態が明らかになる書類（残高証明書あるいは預金通帳の写し等）
５住居賃貸契約書（写し）
６資格外活動許可印（在留カードの両面コピー）
７
アルバイト給与明細書（写し、最近２～３か月分）＜該当する学生のみ提出＞
８その他

不備受付日㊞

受 領 日㊞キ リ ト リカピー奨学金 (留学生用）

不備

No.
大学記入

１
２
３
４
５
６
７
８

番号の(網掛太枠部分)に〇をすること。
１ 願書
２ 面接シート
３ 住民票
４ 経費支弁の実態が明らかになる書類（残高証明書あるいは預金通帳の写し等）
５ 住居賃貸契約書（写し）
６ 資格外活動許可印（在留カードの両面コピー）
７ アルバイト給与明細書（写し、最近２～３か月分）＜該当する学生のみ提出＞
８ その他＊期限内に提出できない場合は、出願無効になります。
＊提出の際は本状を持参すること。
＊國學院大學 < 渋谷キャンパス；学生生活課 >TEL 03-5466-0145< たまプラーザキャンパス；たまプラーザ事務課 > TEL 045-904-7700

氏

提出期限

名

令和６年１０月４日（金）
受 領 日

受領者印
受領者印

令 和 ６ 年 度

カ ピ ー 奨 学 金 願 書 （ 留 学 生 用 ）ﾌﾘｶﾞﾅ

男 学籍番号・氏 名（国籍：年
現 住月女）

日生（満学部学科歳）年組

所 （下宿・その他） 〒日本在住保証人住所・氏名

℡

（）

℡

（）

℡

（）

〒

日本国内在住者で在留中の身元および経費等について保証できる者で独立した家計を営む成年者

家 族 住 所

〒

在職

家計氏

続柄同名

年齢

職 業勤

期間

支持務先

一 就 父
生 学
母計 者
＊父または母 死亡・生別の場合、その年月（年月）の を主たる家計支持者無職の場合（年 月から無職）（理由：家 除
族 く

在職

家計

勤

務

学

年

通学別立

年

自宅・自宅外学

立年

自宅・自宅外者

立年

自宅・自宅外立年

自宅・自宅外家家）▼下欄には同一生計の家族のみを記入すること

氏

続柄

名

年齢

職 業

期間

支持

先族

計
支者に
○

氏

続柄

持

名

就

所

属

在

年齢

学

校 名

部 会

無・有（入学後受けている奨学金）

無・有（）

大学記入欄（以下は記入不要）
1 年（入試得点）
面

接その他の特記事項

小論文

2・3・4 年生（前年度取得単位）
日能検定

Ａ+

Ａ

Ｂ

Ｃ

面接

合計

要・不要

月額平均収入額（収 入）1 ヵ月当たりの平均円

以下内訳
1.仕送り（家族･保証人等から送金される合計金額）続柄（
2.奨学金の有無（無・有）日本円で（約）円）

奨学金（ 年・月）

円

奨学金（ 年・月）円

3.アルバイト（最近 2～3 ヵ月の収入明細を提出してください）
勤務先名

内容

（週回）
（１日時間）
（時給円）

勤務先名

内容

（週回）
（１日時間）（時給円）

平均月収4.その他収入がある場合（円）（理由

2.食家賃）

月額平均支出額（支 出）1 ヶ月当たりの平均
1.住居費円円

円（本人負担分）同居の有無（ 有・無 ）住居形態（アパート・寮・他）

費円

3.その他

円

交通費円

学習費（書籍等）円（内容）

賃貸契約書（コピー）を提出してください
学費の負担（いずれかに○）① 全額仕送り② 本人が一部（％）負担③ 本人が全額を負担④ その他（）⑤本人が負担している場合その出所（アルバイト・奨学金等）（）

本人の学歴・職歴（高校卒業から、日本語学校・職歴など本学入学まですべて記入のこと）
年

月（）学校卒業

年

月 ～年月年月 ～年

月

年月 ～

年

月

年月 ～年

月

年月 ～

年

月

奨学生として、奨学金の授与を受けたく連署してお願いいたします。
令和６年

月日
本人氏

名㊞

國 學 院 大 學 学 長 殿
日本在住保証人氏名
本人との続柄（㊞）※本人・保証人がそれぞれ自署、押印してください。
〈個人情報の利用目的〉
願書ならびに面接シートにご記入いただいた個人情報については、奨学金の選考ならびに交付に係る業務以外の目的で使用することはありません。また、利用目的の範囲を超えて第三者に提供することはありません。

令和６年度

カピー奨学金（留学生） 面接シート

ﾌﾘｶﾞﾅ

男 学籍番号

氏名

・年月日生（満学部学科歳） 女年組※

下欄記入事項については、奨学生の判定資料として参考とさせていただく重要なものです。
このシートを面接に替える場合があります。質問事項については、より具体的に記入してください。
※ ボールペンで丁寧に記入すること。フリクション等、消せるボールペンは不可。
①留学の目的：②学業について一週間のコマ数

コマ内訳（月火水木金語学（日本語）：理解できる・ほぼ理解できる・あまり理解できない・理解できない講義について ：理解できる・ほぼ理解できる・あまり理解できない・理解できない

研究課題
学習上の問題点③奨学金を希望する理由について（奨学金の必要性・学費・生活費の捻出等経済状況）④今後の勉学計画・出席状況・及び将来の進路計画など学業に対する取組みについて⑤学生生活全般について（アルバイト・課外活動・国際交流参加活動など正課外活動等）⑥奨学金の用途について土）