２号・３号用 記入見本

申請日を忘れずに記入してください。

教育・保育給付認定申請書 兼 保育施設入園（転園）申込書【 認可保育所 ・ 認定こども園 ・ その他認可保育施設等 】
江戸川区長 殿申 請日
住所

令和 ××
江戸川区

年

中央× 月×１４続柄※保護者1は通知書等の宛名となります。

1日丁目① 保 護 者 氏 名
ふりがな※ ＦＡＸ・メールでの受付はしていません。
※郵送又は保育施設に提出の場合は、 マイナンバーは記載せずに提出してください。

以下の通り申請（申込）します。

生年月日

父年齢

※上記住所と異なる場合のみ記入

職業

32

××・ ××・ ×

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ × × × × × × × × × × × × 携帯電話

2号

都道
東京
府県

会社員

江戸川 花子27

××・ ××・ ×

市区
葛飾町村

都道
府県

同左

市区町村

提出する場合、マイナンバー×丁目 ××番 ×号
丁目番号
都道
市区
都道市区
千葉
市川
府県
町村
府県
町村

×××（××××）××××

えどがわ はなこ

母

郵送もしくは保育施設に2023年1月1日の住所地 2024年1月1日の住所地

えどがわ たろう

江戸川 太郎ふりがな

１番

会社員の記入は不要です。

丁目番号
×丁目 ××番 ×号
ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ × × × × × × × × × × × × 携帯電話
×××（××××）××××◎入園案内の内容を承諾し、必要書類を添えて、以下のとおり子どものための教育・保育給付に係る認定の申請および保育施設の入園（転園）を申し込みます。

入園を希望する年度の 4 月 1 日②認定申請児・同居家族氏名
続柄※きょうだい、同居祖父母等も記入

時点の年齢を記入してください。

ふりがな

3

生年月日

年齢××・ ××・ ×3

職業認定申請区分

第一希望施設名

在籍施設名※申請児のみチェック□ １号（幼稚園等のみ）※申請児のみ記入〇〇幼稚園□ ２号(満３歳以上)

えどがわ きさく江戸川 黄作子

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ × × × × × × × × × × × ×
ふりがな

4□ ３号(満３歳未満まで)□ １号（幼稚園等のみ）

えどがわ あかべい

江戸川 赤平子5□ ３号(満３歳未満まで)□ １号（幼稚園等のみ）

えどがわ みどすけ

江戸川 みどすけ祖父

58

××・ ××・ ×

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ × × × × × × × × × × × ×□ ３号(満３歳未満まで)

ふりがな

6・・・・

利用希望開始日時点での年齢が保育園認定こども園
幼稚園※１号認定申請児は内定園を記入□ ２号(満３歳以上)

自営業

申し込み時点で２歳であっても、保育園認定こども園
幼稚園※１号認定申請児は内定園を記入△△□ ２号(満３歳以上)

2××・ ××・ ×

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ × × × × × × × × × × × ×
ふりがな

保育園
認定こども園幼稚園※１号認定申請児は内定園を記入△△

満３歳であれば、２号にチェックをしてください。

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ

認定を申請する児童・同居者氏名

ふりがな

7

(同住所、マンション等同一建物にﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ

保護者の就労・疾病等の理由により、保育所等において ※「保育所等」とは、認可保育所（区立・私立）、認定こども園（保育園部分）、③保育の必要性※いずれかにチェック④ 利用希望時間※いずれかにチェック□有 保育の利用を希望 (幼稚園等との併願の場合を含む)

小規模保育、家庭的保育、事業所内保育、居宅訪問型保育をいいます。

住む祖父母等を含む)、児童から□無 幼稚園等の利用を希望 (保育所等と併願の場合を除く)※「幼稚園等」とは、一部の私立幼稚園、認定こども園(幼稚園部分)をいいます。
※「無」の場合は下記④⑤及び裏面は記入不要。

みた続柄、マイナンバー等を記入□ 保育標準時間（各施設開所時間の内、11時間まで）※左記の時間区分は、各施設で受入可能な最大限の時間です。 実際にお子さんをお預かりする時間(保育時間)とは異なります。また、時間設定は各施設により異なり、その時間外は延長保育扱いとなります。
※短時間ご希望の方は、標準時間認定可能な申請でも、短時間となります。

□ 保育短時間（各施設開所時間の内、８時間まで）
父 の 状 況⑤保育の利用を必要とする事由□就労※いずれかにチェック□不存在 □介護・看護 □就学※申し込みをしていない

母 の 状 況□疾病・障害 □求職活動 □災害復旧□その他（□就労□疾病・障害 □求職活動 □妊娠・出産 □災害復旧） □不存在 □介護・看護 □就学□その他（）⑥税情報等の提供、保育料の賦課徴収に関すること及び教育・保育給付認定、利用調整等に関する注意事項
下記注意事項に同意します。

××年 ××月××日

してください(※)。

【職業・在園名】欄に預け先等

江戸川 太郎

保護者氏名（自署してください）

児童がいる場合は、を必ず記入してください。

（1） 申請日から支給認定証の有効期間が終了(入園後にあっては、かつ卒園)するまで次のことに同意します。

（ⅰ） 江戸川区が、子どものための教育・保育給付の認定(以下「認定」という。)及び利用調整に必要な保護者（同一世帯者を含む）の住民基本台帳に基づく情報・住民税賦課情報・外国人在留情報・児童扶養手当受給の有無・生活保護受給の有無・障害者情報等の有無の確認をすること、その他保護者の就労状況等の保育の必要性の確認をすること及びその確認のために必要な情報の調査、取得を行うこと(職権によるマイナンバーの確認、マイナンバーによる自治体間の情報連携を含む)。また、それらの情報の関係機関(特定教育・保育施設等を含む)での共有及びそれらの情報に基づき決定した利用者負担額(保育料)を、特定教育・保育施設等に対して提示すること。
（ⅱ） 認定、利用調整、在園継続、状況確認及び利用者負担額(保育料)の決定のため、江戸川区より請求された各種必要書類を期限までに提出すること。
なお、情報連携の対象となることにより省略可能な書類についても提出を求めることがあります。そのほか、必要に応じて、別途書類の提出を求めることが（ⅲ） 認定及び通園要件を継続的に満たしていること。

就労認定(休憩時間を除いて月 48 時間以上の就労)に満たない就労時間の場合は「求職活動」の（2） （1）の（ⅱ）又は（ⅲ）が履行されない場合は、直ちに退園し、又は教育・保育給付認定を取り消されることを承諾します。
（3） 認定及び保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合があります。
（4） ４月申込の際の支給認定証や利用調整結果(承諾・不承諾)通知書の送付は、申請数の関係で、受付期間の締切日から30日以上の期間を要します。

認定となります。

（5） 認定がされても、入所希望者が多数の場合は、利用調整の結果、希望する施設に入所できない場合があります。また、入所承諾となった場合も、面接、健康診断を受けないときや、面接、健康診断の結果、集団保育が困難と判断されたときは、入所承諾が取消しとなることがあります。
（6） 認定に必要な書類は、期限までに必ず提出してください。書類が提出されない場合は、認定申請を却下する場合があります。
（7） 認定後、施設を利用する必要がなくなった場合や、認定内容（家庭状況、勤務状況等）に変更がある場合は区に届出が必要です。

必ず自署してください。

（8） 申請の内容が事実と異なる場合、認定を取り消すことがあります。なお、江戸川区から転出した場合又は認定証の有効期間が過ぎた場合も、取り消されたものとみなします。

主管課記入欄
受付

収受番号

登録

書類請求 入園申込

認定

指数入力

認定確認 指数確認 入力確認123

父 就・疾・介・災・求・育・学・他◆育児休業から復職予定で申し込みを該当する状況が複数ある場合は、保育が母 就・疾・介・災・求・育・学・妊・他
受付園・受付者
認 ①
困難となる時間が最も長い事由ひとつに
1 2 3

チェックをしてください。
母 ・ 父 ・ 他

定区分 ②

12

□本人確認済3

標 短
標 短

就学前まで/満3歳未満まで/3カ月間する場合は「就労」にチェックをして宛
．
． 1 ～

認
定期間

．
． 1ください。

□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ確認済～・・就学前まで/満3歳未満まで/3カ月間□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ職権説明済

・・
□民営化

◆内定有で申込む場合も「就労」にチェックをしてください。

名番号

□その他

児童 2 人分の記入ができます。3 人以上の記入をする

認可保育施設を希望する場合はチェックボックス

場合は、お手数ですが用紙をコピーしてください。にチェックは不要です。
※企業主導型保育事業を利用する場合は保育係に令和６年度 ※年度ごとの申込が必要です。

（ 裏面 ）
利用希望期間×× 年 ×× 月

家庭で保育できない理由/転園希望理由□ 小学校就学前まで□
年
月 末日 まで

１日 から※どちらかに □ をしてください。

父母が就労のため利用希望施設名

江戸川 赤平する理由（転居のため等）

えどがわ きさく

ふりがな

申込児童氏名②を記入してください。

江戸川 黄作※利用希望施設や保育状況の施設名は省略せずに正しい施設名を記入してください。誤記があった施設は無効となる場合があります。
※お子さんを連れて見学済の場合は見学日をご記入ください。

第１希望△ △ 保育園

第２希望○ ○ 保育園

第３希望□ □ 保育園

第４希望〇 △ 保育園

第５希望□ 〇 保育園

10月 8日見学
月日見学

9月25日見学

月

□ 自宅で
□

母

第１希望

△ △ 保育園

第２希望○ ○ 保育園

第３希望□ □ 保育園□ 自宅でが保育している)□
現在の保育状況□ 認可、認証、企業主導型、幼稚園、その他に預けている⇒施設名日 / 時間：～

（保育園・幼稚園等） □：( R2

保育施設名は省略せず、正確に記入してください。

)○ ○ 幼稚園第 6 希望以降ある場合は、「第6 希望以降あり」にチェック.

年 4 月 ～ 週 5日 / 時間 9 ： 30 ～ 14 ：00 )をつけ、別紙等に申込日、保護者□ 無 または 現在通園中の施設のみ.
有 ⇒施設名（保育園・幼稚園等） □月～日見学の職場に同行している ⇒ 託児所 ( 有 ・ 無 ）過去の通園歴年

月が保育している⇒施設名)

有 ⇒施設名(日見学□ 認可、認証、企業主導型、幼稚園、その他に預けている□ 無 または 現在通園中の施設のみ
過去の通園歴月□ 保育ママに預けている（保育ﾏﾏ氏名：.
月～週

9月25日見学

見学をしてください。の職場に同行している ⇒ 託児所 ( 有 ・ 無 ）年してください。
※私立保育施設を希望する
場合は、申込前に児童と一緒に日見学

第６希望以降有 □ ⇒第６希望以降は別紙を用意し、添付してください。

□ 保育ママに預けている（保育ﾏﾏ氏名：(月第５希望日見学

見学済の場合は日付を記入

10月 8日見学

第４希望

9月15日見学

第６希望以降有 □ ⇒第６希望以降は別紙を用意し、添付してください。

現在の保育状況

転園申請の場合は、転園を希望□ 認定のみ希望する

えどがわ あかべい

ふりがな

申込児童氏名①

お問い合わせください。

年月)(氏名、申込児童氏名及び利用希望.

△ △ 保育園

H31 年 4月～

R2年 3月)きょうだい２人以上の同時申込の場合 ※以下①～③のいずれかの□にチェックをしてください。

施設名を記入し、あわせて提出してください。

□ ① 同時期に、かつ、同じ保育施設に入園できる場合のみ、入園を希望する。

※希望園の数に上限は※ きょうだい全員が同時期に同じ保育施設に入園できない場合は、 き ょ う だ い 全 員 が不 承 諾 となりますので、ご注意ください。

ありませんが、通える範囲内□ ② 同時期に入園できれば、別々の保育施設になっても入園を希望する。
右のいずれかを選択してください・・・ □ 別々の保育施設でもいいので、それぞれ希望順位が高い保育施設を優先する。
□ 希望順位が低い保育施設でもいいので、同じ保育施設になることを優先する。

で記入してください。

※ きょうだい全員が同時期に入園できない場合は、きょうだい全員が不承諾となりますので、ご注意ください。

施設名は省略せず、□ ③ １人だけ入園できる場合でも、入園を希望する。
入園できない児童の預け先（予定）を下記の項目に○もしくはご記入ください。
〔 保育ママ ・ 認証保育所 ・ 企業主導型保育施設 ・ 職場同行 ・ 祖父母 ・ その他（正確に記入してください。
）〕※ １人でも入園した場合は、就労等の在園要件を満たさなければ退園となります。入園できない児童の預け先を検討してください。

◆ ４月入園申込の私立１回目に、０歳児クラスのきょうだいも含めて申込をする場合で、上記①または②を選んだ場合過去に他の施設に在園されていた０歳児クラスの４月入園分利用調整は、私立２回目からとなります。そのため、私立１回目では上記①・②の希望を考慮せずに１歳児クラス以上の選考を行います。
私立２回目以降は、上記①・②の希望を考慮して利用調整を行います。
場合は、「有」にチェックをして、認可保育施設名（育児休業取得による退園歴）通園期間（退園）年月 ～月 施設名等を記入してください。

年

主管課記入欄該当者 認申申込書

家状

児状

就証

シフト////////////////

父
母
祖父////

祖母子

自営 診断書

提出期限

育児休業の取得を理由に、育児休業取得前に認可保育施設を退園した場合は記入してください。

/

親手//

障害

介・看在学

/////////////

生保

在留

保育

引越

ひとり

その他

////

備考

きょうだい２人以上の申し込みをする場合は、//////

必ず該当する項目にチェックをしてください。
////【③１人だけ入園できる場合でも、入園を希望する】にチェックした方は、入園できない児童の検討している預け先を必ず記入してください。
※育児休業からの復職予定で申し込みをした方は、入園月の月末（翌月 1 日付を含む）までに復職できない場合、原則として内定した児童は内定取消又は退園になります。