介護サービス第三者評価事業

様式 ７ア ド バイ ス・レ ポ ート
平成２８年９月２３日
平 成 ２ ８ 年 ５ 月 ２ ５ 日 付 け で 第 三 者 評 価 の 実施 を お 申 込 み い た だ い た「 公 益
社団法人信和会

東山診療所通所リハビリ」 につきましては、第三者評価結

果 に 基 づ き 、下 記 の と お り ア ド バ イ ス を い た し ま す の で 、今 後 の 事 業 所 の 運 営及びサービスの提供に役立ててください。
記通番 ８ ）質 の 高い 人 材 の確保
有資格者の割合が高く、離職者がほとんどありませんでした。 職 員の 満 足度 の 高 さを感 じま し た。

特に良かった点とそ の 理 由 (※ )通番 １ ８） 利 用者 ・ 家 族の希 望尊 重
し っ かり と 家族 の 希 望等を 聴取 さ れ、 ま た 専門 家 より 直接 説 明を 行 うな ど 、利用者・家 族 にと っ て 安心 し て利 用 できる体 制 とな っ てい ま す 。
通番 ２ ４） 職 員間 の 情 報共有
毎 日 利用 者 が変 わ り 、利用者 の 状態 変 化等 は送 迎 時等 で ないと気 付 けな い 通所 リ ハ ビリテ ーシ ョ ンに お い て、送迎 時 に気付い た こと 、聴取 さ れ たこと をボ ー ドに 記 載 し、送 迎の 終った１０時半頃に出勤者全員がボードを確認するというシス
テム は 安心 で きる と 感 じまし た。
通番 ３ ）事 業 計画 の 策 定
中 長 期計 画 が明 文 化 されて いま せ んで し た 。
通番 ９ ）継 続 的な 研 修 ・ＯＪ Ｔの 実 施
一 部 の研 修 が実 施 さ れてい ませ ん でし た 。

特に改善が望まれる点とそ の 理 由 (※ )通番 ２ ３） サ ービ ス 提 供に係 る記 録 と情 報 の 保護
記 録 の管 理 や個 人 情 報保護 と情 報 開示 の 観 点か ら、職 員に 対する 教 育、 研 修が 行 わ れてい ませ ん でし た 。
通番 ２ ６） 感 染症 の 予 防及び 対策
感 染 症に 対 して の 教 育、研 修が 行 われ て い ませ ん でし た 。
通番 31）人 権 等の 尊 重
利 用 者の 人 権や プ ラ イバシ ー等 に つい て 常 に問 題 意識 を 持って サ ービ ス の提 供 が 行われ てい ま すが 、勉 強会 や 研修 会 が開催 さ れて い ませ ん で した。

介護サービス第三者評価事業

・中 長 期の 計 画を 明 文 化され ては い かが で し ょう か 。
未来 を 見据 え た計 画 は 、職員の 意 欲向 上 につ なが る もの と 思
われ ま す。
・研修・勉 強会 を 計画 に沿っ て確 実 に実 施 し 、その 実 施記 録 も残さ れ ては い かが で し ょうか 。
具体的なアドバイス
・項目 ご との 研 修や 勉 強会を 、スケ ジ ュー ル に組 み 込ん で 、ミーテ ィ ング や 運営 会 議 の時間 内に 開 催さ れ て はい か がで しょう か 。テー マ・項 目 を絞り 、内容 を 分け て 実施 す れば 、会
議に お いて 短 時間 で 行 うこと が可 能 と思 わ れ ます 。
※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート 事業所番号

2610803013

事業所名

東山診療所通所リハビリ受診メインサービス（1種類のみ）通所リハビリテーション

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護予防通所リハビリテーション

訪問調査実施日

一般社団法人京都私立病院協会

評価機関名

大項目中項目小項目

通番

平成28年6月17日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

AA

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA（評価機関コメント）

高い理念のもと、運営方針が職員や利用者に周知され、運営方針に基づくサービスが提供されています。運営会議等が適時開催され、管理体制が構築されています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AB

A

A

利用者・職員から情報収集を行い、課題を設定し計画を策定されています。単年度計
画はありますが、中長期計画が明文化されていませんでした。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA（評価機関コメント）

法令は、運営会議やミーティングで伝達し、リストが作成され、職員が見やすいように配置されています。責任者が管理会議に参加し、意見具申されています。状況把握および緊急時の体制は明文化されています。

大項目

中項
目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

A

B

実習生の受け入れ

10実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

BB

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成（評価機関コメント）

有資格者を優先して採用されています。ミーティング等にて研修を実施し、学びを行う体制がありますが、一部の研修が実施されていませんでした。また、実習生の受け入れマニュアルはありますが、実習指導者への研修が行われていませんでした。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
12
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

11（評価機関コメント）

AAAA

休憩場所を完備、リフト付きの車両を導入される等労働環境に配慮されています。ス
トレス対策としてカウンセラーによる２４時間対応の相談体制があります。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AAAA

理念や事業所情報を東山だより・リハビリだより・ホームページ等を使用して広報されています。家族会、東山健康友の会の勉強会を、地域の方にも広報し実施しています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

診療所のホームページにより情報を提供されています。来所された方にはパンフレッ
トを配布し、説明されています。見学希望には随時対応され、対応記録も日誌に記載されています。パンフレットは文字が大きく見やすくなっています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AB

重要事項説明書により、説明し同意を得られていることを確認できました。後見人制
度等については、「すこやか進行中」を利用者が閲覧できる場所に設置し、推進されています。しかし、後見人等と契約を結ぶ際の仕組みが確認できませんでした。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20る。
17（評価機関コメント）

AA

A

A

A

A

A

A

３ヶ月に１回アセスメントを実施されています。また、計画書作成時には、本人等の希望も聴取され、計画を立案されています。なお、専門家等に対する意見照会については、医師等と連携されています。計画書の見直しについては、厚生労働省の「リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について」に則り適正に実施されています。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA診療所の医師が３ヶ月に１回診察しています。連携する事業所等はリストにて確認できました。また、地域包括支援センターとは、地域包括ケアシステムの懇談会への出席等により連携しています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AA

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

BB

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

2325

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交AA換を行っている。
業務マニュアルは「業務手順書（介護職）」等により整備されています。記録等もしっかり作成され、わかりやすい記録となっています。職員間の情報共有は、終礼時のミーティングで問題がなかったか確認されています。記録の保管・保存等廃棄に関する規定は「文書レビューチェックリスト」により定められています。利用者・家族等との情報交換も連絡帳で実施される他、月に１回「通所リハビリだより」で情報を提供されています。しかし、職員に対して個人情報保護等に関する研修等が実施されていませんでした。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）

AB

AA

マニュアルは「業務手順書（感染症、食中毒予防）」が整備されており、更新もされています。しかし、職員に対する研修が実施されていませんでした。

(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１A
A回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
A
Aのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30A
B以上、必要な研修又は訓練が行われている。
マニュアルは「業務手順書（緊急時対応、災害時対応マニュアル）」が整備され、年に１回以上訓練が実施されていました。事故に関しては、「インシデント・アクシデ（評価機関コメント）
ント報告書（介護事業版）」に記載し、管理委員会に提出し、職員間で周知できる仕組みがありました。ただ、地域との連携を意識したマニュアルはなく、訓練等も実施されていませんでした。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対
応

28

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

B

B

B

B

A

A

利用者の人権や意思を尊重したサービスの提供について、介護・福祉の理念に明記し、日々のミーティング等で話し合い、日常業務の振り返りも行っています。今後は人権や身体拘束、プライバシー保護に関する勉強会や研修会を開催することにより、職員の理解が更に深まるのではないでしょうか。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

BB（評価機関コメント）

満足度調査は、利用者が使いやすいように工夫され、意向を収集されています。また、苦情対応手順書を整備し、意見・要望・苦情には迅速に対応し、記録にしっかりと残し、サービスの提供に活かされています。公的機関の窓口を明記・掲示されていますが、事業所内に介護相談員等外部の人材の受け入れがありませんので、透明性を確保する観点から是非受け入れを検討されてはいかがでしょうか。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

AA

A

A

A

B

年１回満足度調査を行い、その結果を部会で分析・検討することでサービスの提供に活かしています。また、サービスの質の向上のために、毎日のミーティングや月に１度の部会等を開催し、サービスの改善に繋げています。他の事業所との会議にも積極的に参加して情報収集を行い、自事業所に持ち帰り検討されています。ISOの品質管理方法に沿って年２回の評価を行い、課題を明確にし、次年度の事業計画に反映させています。今後は第三者評価も３年ごとに受診されることをお勧めします。