令和 2 年度 文部科学省「専修学校リカレント教育総合推進プロジェクト」

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業

事業成果報告書

令和 3 年 2 月
事業責任校

学校法人浅野学園
国際航空専門学校

目

次

第 1 部 事業概要 .............................................................................................................. 1
第 1 章 事業の趣旨・目的 ............................................................................................ 2
第 2 章 事業実施体制 ................................................................................................... 3
2.1 構成機関 ............................................................................................................. 3
2.2 事業実施体制 ...................................................................................................... 3
第 3 章 事業背景 .......................................................................................................... 4
3.1 航空機の需要の伸びと航空整備士の不足 ............................................................ 4
3.2 国内航空関連企業における整備士の育成状況 ..................................................... 5
3.3 e ラーニングを活用した社会人学び直し講座による先述の課題の解決 ............... 6
3.4 専門学校による職業教育の必要性 ...................................................................... 6
第 4 章 事業全体の計画 ................................................................................................ 7
4.1 平成 30 年度の計画............................................................................................. 7
4.2 令和元年度の計画 ............................................................................................... 8
4.3 令和 2 年度の計画............................................................................................... 8
第 5 章 事業推進の経緯 ................................................................................................ 8
5.1 第 1 回実施委員会............................................................................................... 8
5.2 第 2 回実施委員会............................................................................................... 8
5.3 第 3 回実施委員会............................................................................................... 9
第 6 章 事業実績 .......................................................................................................... 9
6.1 平成 30 年度の事業実績...................................................................................... 9
6.1.1 調査実績 ...................................................................................................... 9
6.1.2 開発実績 .....................................................................................................10
6.2 令和元年度の事業実績 .......................................................................................10
6.2.1 調査実績 ..................................................................................................... 11
6.2.2 開発実績 ..................................................................................................... 11
6.3 令和 2 年度の事業実績.......................................................................................126.3.1 開発実績 .....................................................................................................126.3.2 実証講座実績 ..............................................................................................13
第 2 部 開発報告 .............................................................................................................15
第 1 章 社会人学び直し講座の概要 .............................................................................16
第 2 章 シラバス開発 ..................................................................................................20
2.1 シラバス開発の概要 ..........................................................................................20
2.2 シラバスの実際 .................................................................................................21i

第 3 章 教材開発 .........................................................................................................26
3.1 知識学習用教材 .................................................................................................26
3.1.1 「グローバル」領域の知識学習用教材 ........................................................26
3.1.2 「業務効率化」領域の知識学習用教材 ........................................................29
3.1.3 「ヒューマンエラー」領域の知識学習用教材 .............................................32
3.2 PBL 用教材 .......................................................................................................36
3.3 オリエンテーション用資料 ................................................................................38
3.4 まとめ（集合学習）用教材 ................................................................................41
3.5 e ラーニング ......................................................................................................43
3.5.1 学習コンテンツの構成 ................................................................................43
3.5.2 PBL における協調学習機能 ........................................................................48
第 4 章 成績評価基準・ガイドラインの開発 ...............................................................55
4.1 成績評価基準 .....................................................................................................55
4.2 学び直し講座実施のためのガイドライン ...........................................................57
第 3 部 実証講座実施報告 ...............................................................................................59
第 1 章 実証講座の概要 ...............................................................................................60
1.1 実施目的 ............................................................................................................60
1.2 受講者 ...............................................................................................................60
1.3 実施日・実施時間 ..............................................................................................60
1.4 会場 ...................................................................................................................60
1.5 講師 ...................................................................................................................60
1.6 実施項目 ............................................................................................................60
1.7 使用教材 ............................................................................................................61
1.8 評価方法 ............................................................................................................61
第 2 章 実証講座の実施状況 ........................................................................................62
2.1 実施項目の具体的内容 .......................................................................................62
2.1.1 オリエンテーション ....................................................................................62
2.1.2 講義：背景と状況の理解 .............................................................................62
2.1.3 演習：状況把握と対応策の検討 ..................................................................63
2.1.4 演習：対応計画立案 ....................................................................................66
2.1.5 成果発表・講評 ...........................................................................................67
2.2 実証講座の様子 .................................................................................................68
第 3 章 実証講座の評価 ...............................................................................................72
3.1 PBL の成果発表・成果物に対する評価 .............................................................72
3.1.1 A チームの PBL 成果物...............................................................................73
3.1.2 B チームの PBL 成果物...............................................................................78ii

3.1.3 講師による講評 ...........................................................................................83
3.2 実施後アンケートによる評価 ............................................................................83
3.2.1 整備業務経験 ..............................................................................................85
3.2.2 保有資格 .....................................................................................................85
3.2.3 講座のテーマ「ヒューマンエラー」への興味 .............................................86
3.2.4 演習課題「ヒューマンエラー防止計画立案」への興味 ...............................87
3.2.5 講座内容の「難しさ」 ................................................................................88
3.2.6 新しい専門知識を得ることができたと思うか .............................................89
3.2.7 ヒューマンエラー対策立案について学ぶ事ができたと思うか .....................90
3.2.8 講座で学んだことは今後役に立つと思うか .................................................91
3.2.9 講義「事例」「原因分析」の理解度 .............................................................92
3.2.10 演習「原因究明」の理解度 .......................................................................93
3.2.11 演習「現状把握と対応策の検討」の理解度 ...............................................94
3.2.12 演習「計画書の作成」の理解度 ................................................................95
3.2.13 教材の分かりやすさ ..................................................................................96
3.2.14 グループワークの印象 ..............................................................................97
3.2.15 グループでの話し合いや作業への参加度合い ...........................................98
3.2.16 同様の講座の受講意向 ..............................................................................99
3.2.17 講座についての感想等自由記述 ..............................................................100
3.3 実証講座の評価のまとめ .................................................................................100
第 4 部 次年度以降の展開 .............................................................................................103
付録 ................................................................................................................................105
付録 1 知識学習用教材 ..............................................................................................106
付録 2

PBL 用教材 ....................................................................................................212

付録 3 オリエンテーション用資料 ............................................................................302
付録 4 まとめ（集合学習）用教材 ............................................................................307
付録 5 成績評価基準 .................................................................................................320
付録 6 学び直し講座実施のためのガイドライン .......................................................327

iii

iv

第1部

事業概要

1

第1章

事業の趣旨・目的

世界的な航空需要の増加に伴い、航空整備人材の大幅な不足が見込まれている。そこで、
航空整備士の質を向上させ、定着率向上により人材不足の解決を図っていく取り組みが必要となる。一方、国内の航空関連企業には整備技術の教育体系があり、整備業務も方法や手順が厳格に定められている。ところがそれ故に、航空整備士が取り組んでいる整備業務がその範囲に留まり、業務上の課題を見出して解決を図るという意識が生まれにくい。また、整備業務を遂行することが優先され、業務遂行能力を育成する教育環境が十分に整っておらず、この分野の学び直しが進んでいない。
なお、本事業で考える「業務遂行能力」とは、「担当する業務を、責任をもって最後までやり遂げる能力」のことである。これは大きく「コミュニケーション能力」「課題発見・解決能力」「チーム活動能力」の 3 つから構成される。
「コミュニケーション能力」は、周囲の人と円滑なコミュニケーションを取るために必要なスキルで、コミュニケーション（英語によるものも含む）、提案・折衝・説得、文書作成等の要素が含まれる。また、「課題発見・解決能力」は、現状を分析して課題を発見し、それを解決していくために必要なスキルで、革新・発想、ニーズ分析・判断、問題解決等の要素が含まれる。そして、「チーム活動能力」
は、チームで業務に取り組み成果を上げるために必要なスキルで、リーダーシップ、マネジ
メント、ファシリテーション等の要素が含まれる。
航空整備の現場では整備業務の遂行が優先され、これら業務遂行能力の教育を企業として体系的に取り組む体制は取ってこなかった。そのため、業務遂行能力を育成する教育環境
は十分ではない。またそのため、業務遂行能力の向上は各航空整備士個人の努力に委ねられるが、整備マニュアルに従って整備作業を行うことが求められるが故、納期やコストといった意識は生まれにくく、その結果、業務遂行能力の向上につながっていないことが考えられる。
本事業では、このような課題意識の下、e ラーニングを活用した航空整備士の学び直し講座の実施モデルを提案する。e ラーニングを用いてグループで協議しながら課題の解決を目指す PBL1形式の学習により、業務遂行能力、即ち、航空整備業務を遂行するために必要な「コミュニケーション能力」「課題発見・解決能力」「チーム活動能力」の向上を図っていく。
講座内で扱う学習テーマは「ヒューマンファクター」「業務効率化」「グローバル」とし、整備現場で重要に取り扱われている課題に取り組むことで、実際の整備業務に活用しやすい

Project Based Learning。プロジェクトを課題として設定し、学習者を中心に編成されたプロジェクトチームによる主体的な取り組みを促し、課題を解決させていく教育手法。
業務遂行能力の向上に効果的である。
1

2

講座内容とする。
この学び直し講座を継続的に実施し、かつ全国へと普及させていくことにより、航空整備の知識や技術を基にして、業務における課題を自ら発見して解決できる中核人材の育成を
目指す。

第2章

事業実施体制2.1 構成機関
本事業では、以下のような産学官の連携体制によって実施委員会を構成し、事業を推進し
た。
名称

役割

都道府県

1

国際航空専門学校

事業統括

埼玉県

2

東日本航空専門学校

調査・開発・実施宮城県

3成田つくば航空専門学校

調査・開発・実施

茨城県

4

大阪航空専門学校調査・開発・実施

大阪府

5中日本航空専門学校

調査・開発・実施

岐阜県

6

日本航空専門学校調査・開発・実施

北海道

7

日本航空大学校

調査・開発・実施

石川県

8

崇城大学

開発

熊本県

9

第一工業大学

開発

鹿児島県

10

全日本空輸株式会社

調査・実施

東京都

11

株式会社 JAL エンジニアリング

調査・実施

東京都

12

東邦航空株式会社

調査・実施

東京都

13

公益社団法人日本航空技術協会

評価・助言

東京都

14

公益財団法人日本科学技術振興財団

評価・助言

埼玉県

15

所沢市

評価・助言

埼玉県

図表 1 構成機関
2.2 事業実施体制
本事業の実施体制では、事業全体を統括する実施委員会の下に、調査・開発・実施の各分科会を設置した。また、事業運営の補助や、外部協力者・請負業者等との連絡・調整は事務局が担当した。

3

図表 2 事業実施体制（イメージ）
各組織の役割は、以下の通りである。
組

織

実施委員会

役

割

事業全体を統括し、事業方針の検討、進捗管理、最終成果物の評価を行っ
た。

調査分科会
開発分科会

調査の企画検討、調査票の作成、調査の実施、調査結果のとりまとめを行う。平成 30 年度に開催した。
開発の企画検討、開発物の設計、開発結果のとりまとめを行う。平成 30～
令和元年度に開催し、次年度も引き続き開催する。
学び直し講座の企画検討、実施計画策定、受講者募集、講座実施、評価、実施分科会

実施結果の取り纏めとガイドラインの作成を行う。令和 2 年度以降に開催
する。

事務局

事業運営の補助と、外部協力者・請負業者等との連絡・調整等を行った。
図表 3 事業実施体制の各組織の役割

第3章

事業背景

3.1 航空機の需要の伸びと航空整備士の不足
世界の航空需要は今後も確実に増大する見通しである。実際、旅客・貨物ともに年平均 5%程度の増加を続け、2033 年の航空輸送量は 2013 年の 2.6 倍と見込まれている。航空輸送
需要の増加は輸送手段である航空機製造需要の増加も意味する。それと同時に、今後の航空
ネットワーク充実に伴い、パイロットをはじめとする運行乗務員や整備人材の大幅な不足が見込まれている。特に、アジア・太平洋地域では、年間約 1 万 5 千人の整備士が不足する
4と言われている2。国土交通省航空局の資料（図表 4）でも、国際的に 2030 年には 2010 年の 2 倍の航空整備士が必要となり、特にアジア・太平洋地域では、約 3.5 倍の航空整備士が必要となると予測されている。近年も、国内 LCC（格安航空会社）において計画減便を行わざるを得ない事態が発生したように、その影響は既に出始めている。

図表 4 国際的な整備士の需要見通し3
3.2 国内航空関連企業における整備士の育成状況
国内航空関連企業における整備士の育成については、米連邦航空局（FAA）等の厳密な基準を基にした航空整備の専門技術に関する教育体系が存在するため、その面では十分に行われている。ところが、その専門技術を活用して整備現場の様々な課題に取り組むための業
務遂行能力に関する教育、即ち、航空整備業務を遂行するために必要な「コミュニケーショ
ン能力」「課題発見・解決能力」「チーム活動能力」を向上させる教育については、十分に機能しているとは言えない。実際、航空整備業務においては、作業手順や作業方法等が厳格に定められている反面、その範囲内での業務に留まり、課題を見出し解決するという意識が生『提言 「航空イノベーションに向けて」～失われた 20 年からの脱却における航空産業の貢献～』
東京大学航空イノベーション総括寄付講座
URL：http://pari.u-tokyo.ac.jp/publications/policy140925_ap.pdf
3 『乗員政策等に係る検討について』
国土交通省 航空局
URL：http://www.mlit.go.jp/common/001049319.pdf
25まれにくい。また、そのような状況にあるが故、整備業務を遂行することが優先され、業務遂行能力の教育環境が整っていないのが現状である。普段から行っている航空関連企業との意見交換等でも、以前と比較して、20 代～30 代の若手の航空整備人材に問題解決力等の航空整備における業務遂行能力、即ち、航空整備業務を遂行するために必要な「コミュニケーション」「課題発見・解決」「チーム活動」の各能力が低下しているという企業側からの意見が寄せられ、業界の共通認識にもなっている。それ故、各航空関連企業では、整備部門の管理職となる意欲やそのための業務遂行能力、即ち、航空整備業務を遂行するために必要な「コミュニケーション能力」「課題発見・解決能力」「チーム活動能力」を備えている人材が非常に少ない状況で、整備管理人材の不足が顕在化している。
3.3 e ラーニングを活用した社会人学び直し講座による先述の課題の解決
そこで、本事業では、e ラーニングを活用した社会人学び直し講座の実施モデルを提案する。e ラーニングは「いつでも」「どこでも」学習が可能であるという点により、普段忙し
くて集合学習の場に通うことが難しい航空整備士であっても、比較的学習がしやすい。また、「繰り返し」学習可能という点により、反復学習がしやすい。さらに、「学習記録が残る」という点により、学習者が自分の学習状況を把握し、学習計画を立てやすいという長所もある。
なお、本事業で対象とする教育テーマは業務遂行能力、即ち、航空整備業務を遂行するために必要な「コミュニケーション能力」「課題発見・解決能力」「チーム活動能力」であるが、これは知識を一方的に伝える方式の教育手法で向上させることは難しい。業務遂行能力、即ち、航空整備業務を遂行するために必要な「コミュニケーション」「課題発見・解決」「チーム活動」の各能力の向上には、グループディスカッション等による学習者どうしや学習者と講師とが双方向のコミュニケーションを行う方式での教育手法が有効である。そこで、本事業で活用する e ラーニングでは、協調学習を支援する機能も備える。これにより、学び直し講座による教育効果を高める。
こうした業務遂行能力、即ち、航空整備業務を遂行するために必要な「コミュニケーショ
ン能力」「課題発見・解決能力」「チーム活動能力」の向上を目的とした学び直し講座によって、若手の航空整備人材の質向上に繋がり、結果として、定着率の向上にも寄与できると考えている。それ故、本講座による若手航空整備人材の学び直しが人材不足の解決にも繋がっていく。
3.4 専門学校による職業教育の必要性
1 の資料では、航空機の製造分野の人材育成についてではあるが、ドイツの「デュアルシステム」やフランスの「アブランティサージュ（見習い制度）」「交互教育」のような職業教
6

育の強化が日本にも不可欠であり、今後、専門学校等を活用した職業教育機能の強化が必要であると提言されている。この点に関しては航空整備分野の人材育成でも同様である。特に、航空専門学校は航空関連企業へ人材を供給し、なおかつ、企業からも講師を受け入れる等、産学の連携を強めてきた。この連携体制を更に一歩進め、わが国の基幹産業となる可能性を秘めている航空産業を支える中核人材の育成機能を強化していく必要がある。
なお、企業内教育の体制は、あくまでも整備技術に関する教育についてのものであり、本事業で育成する業務遂行能力、即ち、航空整備業務を遂行するために必要な「コミュニケー
ション能力」「課題発見・解決能力」「チーム活動能力」については手が回っていないというのが航空関連企業の実情である。そこで各企業が新たに教育体系を開発することも考えられるが、業界に共通的に求められるものを企業ごとに開発していくのは非効率的である。そこで、各企業で汎用的にご活用いただける教育プログラムを、企業の協力を得ながら中立的な航空専門学校が開発し提供していくことが必要である。
また、整備技術の教育にしてもその大部分は OJT で実施しており、業務を止めてまで教育を行うほどの余裕がない。また、業務時間外に企業が社内教育として実施することは、働き方改革の流れに逆行する取り組みとなり、現実的ではない。
そこで、航空整備士が業務時間外に自主的に学習する環境が必要となる。航空専門学校には航空関連企業出身の教員も多く、各企業との意見交換も活発に行われている。そのため、航空関連企業の実情と教育する上での若者の特性を理解している。そのため、航空専門学校
による取り組みが最適である。

第4章

事業全体の計画

本事業は、平成 30 年度～令和 2 年度の 3 年間で実施する。各年度の事業計画は、以下の通りである。
4.1 平成 30 年度の計画
平成 30 年度は、3 年間の事業の初年度として、開発のための調査を行った。また、それを基に、育成すべき人材に求められる知識やスキルを整理してスキル標準を開発した。さらに、本事業で開設を目指す社会人学び直し講座を実施するために整理が必要な事項について検討し、その結果を実施モデルとしてまとめた。

7

4.2 令和元年度の計画
令和元年度は、平成 30 年度の事業成果を受けて、学び直し講座で実施する教育プログラム（シラバス及び教材）を開発した。e ラーニングはプロトタイプとして PBL の 1 領域分を開発した。
4.3 令和 2 年度の計画
令和 2 年度は、平成 30～令和元年度の事業成果を受けて、知識学習教材及び PBL 教材の改善を行った。また、オリエンテーション用資料、まとめ（集合学習）用教材、成績評価基準を新たに開発した。そして e ラーニングを完成させ、実証講座を実施し、課題を抽出して解決策を検討した。さらに、その結果を基に学び直し講座実施のためのガイドラインを作成した。以上の事業成果を基に、3 年間の事業の最終年度として、これまでの事業成果の普及を図っていく。

第5章

事業推進の経緯

今年度は、本事業を推進する上で、実施委員会 3 回を開催した。実施委員会での検討内容
は、以下の通りである。
5.1 第 1 回実施委員会
第 1 回実施委員会（令和 2 年 7 月 30 日開催）では、以下のような説明・討議等を行った。
・昨年度事業の実施報告について
・本年度（最終年度）事業内容について
・本年度の実施委員会等日程について・質疑応答
事業計画については了承された。また、実証講座における実施テーマや、受講者の募集方
法等についてご提案をいただいた。
5.2 第 2 回実施委員会
第 2 回実施委員会（令和 2 年 11 月 26 日開催）では、以下のような説明・討議等を行った。
・実証実験事前報告
・学習教材（開発中）の経過報告
・意見交換／質疑応答
実証実験の計画については了承された。また、開発中教材の学習内容に関するご意見をい8

ただいた。
5.3 第 3 回実施委員会
第 3 回実施委員会（令和 3 年 1 月 27 日開催）では、以下のような説明・討議等を行った。
・実証講座実施報告
・本事業成果発表
・総評【3 年間を振り返って】
実証講座のアンケート結果でポジティブな意見が多かったことが評価された。また、e ラーニングを積極的に活用した教育プログラムを構築したことで、新型コロナウイルスの影
響下でも普及していく可能性も指摘された。

第6章

事業実績

本事業は、平成 30 年度～令和 2 年度の 3 年間で推進した。以下、各年度の実績を報告する。
6.1 平成 30 年度の事業実績
初年度である平成 30 年度は、スキル標準や教育プログラムを開発するための参考資料収集を目的として、2 つの調査を実施した。そして、調査結果を基に、育成を目指す人材に求められる知識やスキルを整理し、スキル標準を開発した。さらに、社会人学び直し講座を実施するために整理が必要な事項について検討し、その実施モデルを構築した。
6.1.1 調査実績
航空関連企業に対するヒアリング調査、及び航空整備士に対する受講ニーズ調査の 2 つの調査を実施した。
6.1.1.1 航空関連企業に対するヒアリング調査
本調査は、航空関連企業における航空整備士育成上の課題を収集し、教育プログラム開発の参考資料とするために実施した。平成 30 年 11 月～平成 31 年 1 月にかけてヒアリング調査を行い、エアライン、航空整備企業、製造企業等 11 社から回答を得た。
6.1.1.2 航空整備士に対する受講ニーズ調査
本調査は、社会人学び直し講座に対する航空整備士のニーズを明らかにし、より受講しやすい講座を実施するための参考資料とするために実施した。平成 30 年 11 月～平成 31 年 1
9月にかけてアンケート調査を行い、調査票を送付した 122 名の内、111 名から回答を得た。
回収率は 91.0%であった。
6.1.2 開発実績
調査結果を基に、スキル標準を開発し、社会人学び直し講座の実施モデルを構築した。
6.1.2.1 スキル標準開発
スキル標準は、本事業により育成を目指す人材、即ち、航空整備の知識や技術を基に、業務における課題を自ら発見して解決できる中核人材に求められる知識やスキル等の要件を整理したものである。航空整備の現場において、整備技術とは別に備えておくべき業務遂行能力について、必要な知識や能力を能力ユニットとして整理した。機体やアビオニクス等、整備分野によらず共通して求められるものとして共通能力ユニットを 6 ユニットに分類し、ユニットごとにレベルを 1～3 に設定して合計 18 シートを開発した。
6.1.2.2 社会人学び直し講座の実施モデル構築
実施モデルは、社会人学び直し講座を開設・運用するに当たり、整理が必要な事項についての 1 つの案を示したもので、謂わば、講座の設計図に相当するものである。本事業では、調査結果を基に、以下の各項目について指針を設定し、実施モデルとした。
・学習目標
・受講対象者の要件
・受講者募集方法
・e ラーニングの仕様
・受講者管理方法
・受講者サポート体制
・成績評価基準・方法
・講師の要件・集合学習の実施曜日・時間帯
・集合学習の実施会場
・予算

6.2 令和元年度の事業実績2 年目である令和元年度は、平成 30 年度に実施した調査を補足し、教育プログラム開発の参考資料とするため、2 つの調査を実施した。そして、調査結果及び昨年度構築した社会人学び直し講座の実施モデルを基に、シラバス及び各教材から成る教育プログラムの開発10を行った。
6.2.1 調査実績
今年度は、昨年度に引き続き、航空関連企業に対するヒアリング調査、及び航空整備士に対する受講ニーズ調査の 2 つの調査を実施した。
6.2.1.1 航空関連企業に対するヒアリング調査
本調査は、航空関連企業における航空整備士育成上の課題を収集し、教育プログラム開発の参考資料とするために実施した。令和元年 9 月～11 月にかけてヒアリング調査を行い、LCC を中心に航空関連企業 3 社から回答を得た。
6.2.1.2 航空整備士に対する受講ニーズ調査
本調査は、社会人学び直し講座に対する航空整備士のニーズを明らかにし、より受講しやすい講座を実施するための参考資料とするために実施した。令和元年 9 月～1 月にかけてア
ンケート調査を行い、調査票を送付した 3 名全員から回答を得た。回収率は 100%であった。
6.2.2 開発実績
調査結果及び社会人学び直し講座の実施モデルを基に、シラバス及び各教材から成る教
育プログラムを開発した。
6.2.2.1 シラバス開発
教育プログラムを構成する各科目の内、中核をなす「グローバル」「業務効率化」「ヒューマンエラー」の各領域の科目について、シラバスを開発した。シラバスには、科目名、学習
時間数、学習目標、学習内容、授業形式、成績評価方法を記載した。
6.2.2.2 教材開発
今年度は、以下の各教材を開発した。
(1) 知識学習用教材「グローバル」「業務効率化」「ヒューマンエラー」の各領域における基礎知識を学習するための講義用教材である。後述する e ラーニング開発において、講義映像を撮影するためのものである。学習時間は各領域 5 時間である。
(2) 知識学習用確認テスト(1)による学習内容を確認するためのテスト問題である。3～4 択の多肢選択式で各領域 1011

問である。なお、確認テストは後述する e ラーニング上で行う。
(3) PBL 用教材「グローバル」「業務効率化」「ヒューマンエラー」の各領域における PBL 教材である。
航空整備における業務現場の課題を題材とし、グループで討議しながら課題の解決を目指していく。PBL も後述する e ラーニング上で実施する。学習時間は各領域 12 時間である。
(4) e ラーニング（プロトタイプ）
学び直し講座で使用する e ラーニングのプロトタイプを開発した。学習コンテンツとしては、(1)知識学習用教材に対応した講義映像、(2)知識学習用確認テスト、(3)PBL 用教材である。令和元年度は、(1)及び(2)の全てと、(3)の「業務効率化」領域を実装した。なお、PBL用教材の実装に当たっては、ポイントを解説する映像の他、ディスカッション機能、課題の提出機能、学習順序の制御機能（課題を提出しないと次の学習項目に進めない、などの制約を設ける）等の各機能を実装した。

6.3 令和 2 年度の事業実績
最終年度である令和 2 年度は、令和元年度に引き続きシラバス・教材の改善・開発やその他の資料の作成を行い、教育プログラムを完成させた。また、実証講座を実施し、本教育プログラムの評価を行った。
6.3.1 開発実績
シラバスは令和元年度に未作成であった部分を開発し、全体を取り揃えた。また、令和元年度に開発した各教材の改善、及び新規教材の開発を行い、本教育プログラムで使用する教材を揃えた。さらに、成績評価基準及び学び直し講座実施のためのガイドラインの作成を行った。
6.3.1.1 シラバス開発
学び直し講座の冒頭に当たるオリエンテーションの部分と、最後に実施するまとめの部
分のシラバスを開発した。以上により、全体 64.5 時間分のシラバスが完成した。
6.3.1.2 教材開発
令和元年度に開発した知識学習用教材、PBL 教材、e ラーニングについて、令和 2 年度に実施した実証講座の結果も踏まえ、改善を行った。これにより、実運用版の教材として完成させた。また、オリエンテーション用資料、まとめ（集合学習）用教材を開発し、本教育プログラムの教材を全て取り揃えた。
12

6.3.1.3 成績評価基準開発
学び直し講座受講者に対し、目指すべき人材像に求められる要件がどこまで達成されたかを評価するための基準を開発した。
6.3.1.4 学び直し講座実施のためのガイドライン開発
3 年間の事業成果を基に、学び直し講座を実際に実施したり、他教育機関に普及したりするための準備として、学び直し講座を実施するために検討が必要な項目についてひとつのモデルを示したガイドラインを開発した。
6.3.2 実証講座実績
本教育プログラムの教育効果や実現可能性に関する検証を行うために、国内の航空関連企業に勤務する社会人 6 名を対象に、実証講座を実施した。実証講座で実施した PBL の成果発表や成果物に対する講師の講評、及び受講者対象の実施後アンケートによって評価を行い、教育プログラムの教育効果や実現可能性が確かめられた。

13

14

第2部

開発報告

15

第1章

社会人学び直し講座の概要

今年度の教育プログラム開発について報告する前に、まず、本事業で開設を目指している
社会人学び直し講座の概要を述べる。
本事業で実施する社会人学び直し講座では、エアライン、整備・製造会社等の航空関連企業に勤務する若手の整備人材を対象として、航空整備における業務遂行能力、即ち、航空整備業務を遂行するために必要な「コミュニケーション」「課題発見・解決」「チーム活動」の各能力の向上を目指す。本講座により、航空整備の知識や技術を基に、業務における課題を自ら発見して解決できる中核人材を育成する。
本講座で扱う教育内容は、以下の 3 つの領域とする。これらはいずれも、実際の整備業務とも関係が深い内容である。
①航空整備のグローバル
外国人パイロットとの航空機の状態等に関する聞き取りや、認証機関の外国人検査員等による立入調査等におけるコミュニケーションを題材とし、コミュニケーションの方法を学習する。こうした学習を通じて、特に英語を用いて航空整備業務上のコミュ
ニケーションや、提案・折衝・説得、問題解決等のスキルの向上を目指す。
②航空整備の業務効率化
整備現場における、時間・コスト・人員等に関する効率化を題材とし、その考え方等について学習する。こうした学習を通じて、業務効率化を図るために必要なコミュニケーション、提案・折衝・説得、革新・発想、問題解決、リーダーシップ、マネジメント
等のスキルの向上を目指す。
③航空整備のヒューマンエラー
人間の能力とその限界を理解し、その知識を有効に活かして、航空整備現場での事故も含めた航空事故の発生を防ぐための適切な対応を行う能力を修得する。過去の航空事故の事例に学び、ヒューマンエラーの予防管理やその対策について学習する。こうした学習を通じて、組織としてヒューマンエラーの予防や対策を講じるために必要なコ
ミュニケーション、提案・折衝・説得、問題解決、リーダーシップ、マネジメント等のスキルの向上を目指す。

16

これら 3 領域について、知識学習と PBL4形式の学習を組み合わせる。また、講座の冒頭に本講座における学習方法等の説明を行うオリエンテーションと、講座の最後にまとめとしてディスカッション形式の集合学習を行う。総学習時間は 64.5 時間程度とし、以下のように構成した。

図表 5 社会人学び直し講座の構成イメージ
なお、平成 30 年度に、本講座の実施モデルを構築した。実施モデルは、社会人学び直し講座を開設・運用するに当たり、整理が必要な事項についての 1 つの案を示したもので、謂わば、講座の設計図に相当するものである。本事業では、調査結果を基に、社会人学び直し講座を実施するために整理が必要な項目について検討し、その結果を整理して実施モデルを構築した。
以下、平成 30 年度に構築した実施モデルである。

4

Project Based Learning。プロジェクトを課題として設定し、学習者を中心に編成されたプロジェクトチームによる主体的な取り組みを促し、課題を解決させていく教育手法。業務遂行能力の向上に効果的である。
17

項目
学習目標

内容等
航空整備の知識や技術を基に、業務における課題を自ら発見して解決できる知識・スキルを修得する。

受講対象者の要件
受講者募集方法

国内のエアライン、航空整備・製造会社等に勤務する若手の航空整備士（勤務経験 5 年程度まで）。
実施委員会参画企業を中心に、各企業を訪問して協力を依頼する。
独自 Web サイトに e ラーニングを展開する。講義
動画は e ラーニングでの埋め込み方式とし、インターネット回線のない場所での視聴や、スマートフォ
ン・タブレット等でデータ通信量を気にせずに繰り返し視聴できるよう、ダウンロード可能な形式とする。さらに、解説は以下の方法から選択する。
①講師が登場しての解説②講師が登場せずナレーションによる解説

e ラーニングの仕様③自動音声による解説
講義映像は、1 本 15 分程度で作成し、それを複数組み合わせて 1 つの単元を構成する。
ディスカッションは、e ラーニングに設置したSNS によって行う。なお、PBL を実施する際には、学習プロセスに沿って複数のステップを設け、そのステップの課題を提出しないと次のステップに進めないような仕組みを用意する。

受講者管理方法e ラーニングのログイン時刻やログアウト時刻、課
題の提出状況により進捗状況を把握する。

受講者サポート体制

受講者サポートを担当する人員を設定（2～3 名程度）し、e メールや SNS によって質問や相談を受け付ける。学習内容に関する事項については、担当
講師と連携を取って対応に当たる。

成績評価基準・方法

確認テスト、課題提出、ディスカッションへの参加
状況により評価を行う。評価基準は、スキル標準を基に各評価ツールに合わせた形のものを作成する。

18

なお、各科目の学習内容・学習目標とも整合性を取
る。
講師の要件

航空整備業界における十分な実務経験を積んでいること。

集合学習の実施曜日・時間帯

実施曜日・時間帯は以下の中から選択する。
実施曜日
・平日
・土日祝日
時間帯
・午前中～午後にかけて・夜間
なお、平日昼間などの就業時間帯に実施する場合には、シフトの移動や出勤日としてのカウントなど、所属企業の協力が必要になる場合があるので、十分な調整を行うこと。
また、実施時間は 1 日 3 コマ（4.5 時間）程度までとする。

集合学習の実施会場

東京圏で実施する場合は 23 区内の貸し会議室等を用いる。その他の地域で実施する場合は、アクセスの良い土地の貸し会議室等を利用する。

予算

講師謝金、e ラーニング運用のための費用、講座運営のための人件費、会場費、資料印刷費等を基に積算し、受講料や協力機関からの支援により調達する。
図表 6 社会人学び直し講座の実施モデル

この実施モデルに沿って、令和元年度から今年度にかけて、シラバスや各種教材の開発に取り組んだ。

19

第2章

シラバス開発本章では、今年度実施したシラバス開発について報告する。
2.1 シラバス開発の概要
前章で述べた社会人学び直し講座を構成する各科目のうち、今年度は、冒頭に当たる「オリエンテーション」と、最後に当たる「まとめ」の部分についてシラバスを開発した。シラ
バスの記載項目は、以下の通りである。
記載項目

内容

科目名

科目の領域や内容を表す名称

学習時間数

標準的な学習時間数

学習目標

当科目を履修することで身に付けるべき知識やスキル

学習内容

当科目で学習する項目

授業形式

集合学習、e ラーニング等の授業を実施する形式

成績評価方法

成績評価の方法と合格基準
図表 7 シラバスの記載項目

なお、昨年度までに開発した部分についても、今年度実施した教材の改善結果を反映させた。これにより、社会人学び直し講座全体のシラバスを完成させた。

20

2.2 シラバスの実際
今年度で完成したシラバスの全体を掲載する。
１．オリエンテーション
科目名

オリエンテーション

学習時間数

1.5 時間学習目標



本教育プログラムの全体像や学習目標を理解する。



本教育プログラムで使用する e ラーニング教材による学習方法を理解する。


学習内容

PBL におけるグループ分けと役割分担を決定する。

・ 本教育プログラム概要解説
・ e ラーニング教材の使用方法解説
・ グループ分け、役割分担※グループは、受講者の所属企業や所属部署、担当業務等を考慮して予め決定しておく。オリエンテーション会場では、グループごとに席を指定しておき、グループ内での自己紹介や役割分担がスムーズにできるようにする。

授業形式

集合学習

成績評価方法なし

21

２．知識学習
科目名【知識学習】グローバル領域

学習時間数

5 時間

学習目標

・ 航空整備業務において使用される英語の語彙や概念を理解する。
・ 航空整備業務上の英語による円滑なコミュニケーションを図る
ために必要な方法を理解する。

学習内容

・ Airport Vocabulary
・ Airplane Vocabulary
・ Airside Operations
・ Maintenance Operations
・ Aviation Organizations

授業形式

e ラーニング

成績評価方法毎回 e ラーニング上で受験する確認テストによって評価する。各回の正解率の平均が 60%以上で合格とする。

科目名【知識学習】業務効率化領域

学習時間数

5 時間

学習目標

・ 航空整備業務における業務効率化の必要性を理解する。
・ 航空整備業務における業務効率化の考え方を身に付ける。

学習内容

・ Efficiency と Effectiveness、3 つのレベルの Manager について
・ 航空会社が運用パフォーマンスを最大化する方法
・ エアサイドの安全意識 - エアサイドの危険
・ エアサイド地上安全訓練
・ 航空機の Rotable Parts(修理再生可能部品）の Cycle Time（1 回の修理作業に要する時間）において共通する Bottleneck（問題点・
課題）

授業形式

e ラーニング

成績評価方法毎回 e ラーニング上で受験する確認テストによって評価する。各回の正解率の平均が 60%以上で合格とする。

22

科目名

【知識学習】ヒューマンエラー領域

学習時間数

5 時間

学習目標



ヒューマンエラーの科学的知識を身に付ける。

ヒューマンエラー要因の分析方法を理解し、その対策を立案するための基本的な流れを理解する。

学習内容

・ 基本知識のレビュー
・ 人間システムのメカニズム、その構造とその機能
・ 分析手法・ 対策立案
・ まとめと今後の課題

授業形式

e ラーニング

成績評価方法毎回 e ラーニング上で受験する確認テストによって評価する。各回の正解率の平均が 60%以上で合格とする。

３．PBL
科目名

【PBL】グローバル領域

学習時間数

15 時間

学習目標

・ 本講座で得た知識を活用し、英語を用いた整備業務上のコミュニ
ケーションを円滑にこなすことができる。
・ 本講座で向上させた「コミュニケーション」「問題発見・解決」「チーム活動」を、整備業務の質向上に活用することができる。

学習内容

・ 事例説明・ STEP 1 原因究明
・ STEP 2 状況把握と対応策の検討
・ STEP 3 対応企画立案
・ 成果発表・ 質疑応答、講評

授業形式

e ラーニング（12 時間）＋集合学習（3 時間：成果発表）

成績評価方法ディスカッションへの参加状況、成果物により評価を行う。

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科目名

【PBL】業務効率化領域

学習時間数

15 時間

学習目標

・ 本講座で得た知識を活用し、業務効率化に向けた行動を実践できる
・ 本講座で向上させた「コミュニケーション」「問題発見・解決」「チーム活動」を、整備業務の質向上に活用することができ
る。

学習内容

・ 事例説明・ STEP 1 原因究明
・ STEP 2 状況把握と対応策の検討
・ STEP 3 対応企画立案
・ 成果発表・ 質疑応答、講評

授業形式

e ラーニング（12 時間）＋集合学習（3 時間：成果発表）

成績評価方法ディスカッションへの参加状況、成果物により評価を行う。

科目名【PBL】ヒューマンエラー領域

学習時間数

15 時間

学習目標



ヒューマンエラーに起因する事故を防止するための行動を実践できる。



本講座で向上させた「コミュニケーション」「問題発見・解決」「チーム活動」を、整備業務の質向上に活用することができ
る。

学習内容

・ 事例説明・ STEP 1 原因究明
・ STEP 2 状況把握と対応策の検討
・ STEP 3 対応企画立案
・ 成果発表・ 質疑応答、講評

授業形式

e ラーニング（12 時間）＋集合学習（3 時間：成果発表）

成績評価方法ディスカッションへの参加状況、成果物により評価を行う。

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４．まとめ
科目名

まとめ

学習時間数

3 時間

学習目標

・ 本講座で学習した内容のポイントを再確認する。
・ 本講座の受講により生じた疑問点を解消する。

学習内容

・ グローバル領域の確認（知識学習、PBL）
・ 業務効率化領域の確認（知識学習、PBL）
・ ヒューマンエラー領域の確認（知識学習、PBL）
・ 質疑応答およびディスカッション

授業形式

集合学習

成績評価方法ディスカッションへの参加状況による。

25

第3章

教材開発

本章では、教材開発について報告する。
3.1 知識学習用教材
知識学習用教材は、「グローバル」「業務効率化」「ヒューマンエラー」の各領域について、基礎知識を学習するための講義用教材である。今年度実施した実証講座の結果も踏まえ、昨年度の開発に引き続き改善を行った。知識学習は後述する e ラーニング上で学習するため、
これら教材を基に講義映像を撮影し、e ラーニングに実装した。
3.1.1 「グローバル」領域の知識学習用教材
本教材は、航空英語に必要な様々なシチュエーションについて動画で学習するための教材である。各回に設問が用意されており、それに対して英語で考え、英語で回答することが求められる。
本教材の構成は、以下の通りである。
○教材の概要○Exercise 1
Airport Vocabulary○Exercise 2
Airplane Vocabulary○Exercise 3
Airside Operations○Exercise 4
Maintenance Operations○Exercise 5
Aviation Organizations○Closing
図表 8 「グローバル」領域の知識学習用教材の構成
また、教材のイメージは、以下の通りである。

26

図表 9 「グローバル」領域の知識学習用教材のイメージ

27

図表 10「グローバル」領域の知識学習用教材のイメージ

28

3.1.2 「業務効率化」領域の知識学習用教材
本教材は、航空整備における業務効率化に必要な様々なシチュエーションについて動画で学習するための教材である。動画は英語で作成されているが、航空業界で勤務経験があれば理解できる内容となっている。
本教材の構成は、以下の通りである。
○教材の概要○Exercise 1
Efficiency Effectiveness、3 つのレベルの Manager について
○Exercise 2
航空会社が運用パフォーマンスを最大化する方法○Exercise 3
エアサイドの安全意識 - エアサイドの危険○Exercise 4
エアサイド地上安全訓練○Exercise 5
航空機の Rotable Parts(修理再生可能部品）の Cycle Time（1 回の修理作業に要する時間）において共通する Bottleneck（問題点・課題）○Closing
図表 11「業務効率化」領域の知識学習用教材の構成

また、教材のイメージは以下の通りである。

29

図表 12「業務効率化」領域の知識学習用教材のイメージ

30

図表 13「業務効率化」領域の知識学習用教材のイメージ

31

3.1.3 「ヒューマンエラー」領域の知識学習用教材
本教材は、航空業界に要求されているヒューマンエラーマネジメントについて、基礎知識を学習するための講義用教材である。
本教材の構成は、以下の通りである。

32

1．基本的知識のレビュー
1-1．品質とは1-2．安全とは
1-3．ヒューマンエラーとは
1-4．ヒューマンファクターとは
1-5．4M とは
1-6．SHELL モデルとは
1-7．仕組み、仕振り、風土の考え方
2．人間システムのメカニズム その構造と機能
2-1．人間の情報処理モデル①（黒田モデル）
2-2．人間の情報処理モデル②
2-3．不具合例
2-4．ヒューマンエラーとは
2-5．ヒューマンエラーの要因
3．分析手法について
3-1．特性要因図
3-2．VTA（バリエーション ツリー分析）
3-3．FTA（Fault Tree Analysis：故障の木解析）応用なぜなぜ分析
3-4．SHEL（仕振り・仕組み）分析
4．対策立案4-1．エラーに対する考え方
4-2．エラーの発生を防ぐ
4-3．発生させたエラーに気づく
4-4．エラーの影響を緩和する
4-5．エラーの分析をする
4-6．対策の立案ロジック
4-7．対策の一般か事例
5．まとめと今後の課題
5-1．エラー防止のための対応策（一般業務）
5-2．エラー原因の種別とまとめ
5-3．非テクニカル項目の種類と実施時期
5-4．不具合管理をめぐる壁（障害）図表 14「ヒューマンエラー」領域の知識学習用教材の構成

また、教材のイメージは、以下の通りである。
33

図表 15「ヒューマンエラー」領域の知識学習用教材のイメージ

34

図表 16「ヒューマンエラー」領域の知識学習用教材のイメージ

35

3.2 PBL 用教材「グローバル」「業務効率化」「ヒューマンエラー」の各領域における PBL 教材である。
航空整備における業務現場の課題を題材とし、グループで討議しながら課題の解決を目指していく。PBL は、ディスカッションを後述する e ラーニング上で実施し、成果発表を集
合学習で行う。
PBL 用教材は、3 領域とも共通で、受講者が PBL に取り組むための背景や課題等をまとめた「演習用」資料と、回答例や指導のポイント等をまとめた「指導ガイド」とから構成される。
PBL の流れも 3 領域共通で、以下のように設定した。即ち、初めに背景と状況について理解し、STEP1 として「原因究明」の課題に取り組む。続いて、STEP2 として「状況把握と対応策の検討」の課題、STEP3 の「対応企画立案」の課題に取り組む。各課題は、それぞれに対応した記入シートがあり、それに検討結果を記入していく。最終的に企画提案書を作成し、集合学習において成果発表を行う。
以下の表は、PBL の流れと対応するアウトプット、学習時間をまとめたものである。
項目

アウトプット

0.5 時間

背景と状況の理解
STEP1 原因究明

検討シート

STEP2 状況把握と対応策の検討
STEP3 対応企画立案

学習時間

状況把握シート
対応策検討シート
企画提案書

3.0 時間
4.5 時間
4.0 時間

成果発表

3.0 時間合計

15.0 時間
図表 17

PBL の流れとアウトプット、学習時間

また、PBL 用教材のイメージは、以下の通りである。

36

図表 18「グローバル」領域の PBL 用教材（演習用）イメージ

図表 19「グローバル」領域の PBL 用教材（演習用）イメージ37

図表 20「グローバル」領域の PBL 用教材（演習用）イメージ

3.3 オリエンテーション用資料
オリエンテーション用資料は、社会人学び直し講座の冒頭で実施するオリエンテーショ
ンで使用する資料である。本講座の背景や目的、目指す人材像、講座の全体像、PBL による学習方法、講座日程等について説明している。本講座での学習のイメージを共有し、より効果的な学習への手引きとなることを目指した。
本資料のイメージは、以下の通りである。

38

図表 21

オリエンテーション用資料のイメージ

図表 22

オリエンテーション用資料のイメージ

39

図表 23

オリエンテーション用資料のイメージ

図表 24

オリエンテーション用資料のイメージ

40

3.4 まとめ（集合学習）用教材
まとめ（集合学習）用教材は、社会人学び直し講座の最後に実施する「まとめ」で使用する教材である。本講座で学習した「グローバル」「業務効率化」「ヒューマンエラー」の各領域についてポイントを再確認し、疑問点の解消を目的としたものである。今年度は、事業内で実施した実証講座の結果も踏まえ、本教材のひとつのモデルを示した。実際に社会人学び直し講座を実施する際には、講座を進める間の受講者の反応等に鑑み、必要な内容を判断して構成することが望ましい。
以下、本教材のイメージを掲載する。

図表 25

まとめ（集合学習）用教材のイメージ

41

図表 26

まとめ（集合学習）用教材のイメージ

図表 27

まとめ（集合学習）用教材のイメージ

42

図表 28

まとめ（集合学習）用教材のイメージ

3.5 e ラーニング
昨年度はプロトタイプであった、学び直し講座で使用する e ラーニングに不足分のコンテンツを追加し、全体の調整を行って完成させた。学習コンテンツとしては、(1)知識学習用教材に対応した講義映像(2)知識学習用確認テスト(3)PBL 用教材である。
3.5.1 学習コンテンツの構成
トップページからログインすると、講座選択メニューが表示される。ここから、「ヒューマンエラー」「業務効率化」「グローバル」の分野を選択すると、各分野のサブメニューが表
示される。

43

図表 29 e ラーニングのトップページ

図表 30

講座選択メニュー44

図表 31

分野ごとのサブメニュー（ヒューマンエラー）

サブメニューは各分野共通で、「知識学習教材」「テスト」「PBL」から成る。
3.5.1.1 「知識学習教材」メニュー

図表 32

分野ごとのサブメニュー（ヒューマンエラー）「知識学習教材」の下位はさらに項目ごとにメニューが分かれており、そこから知識学習用教材に対応した講義映像を視聴できる。

45

図表 33

図表 34

ヒューマンエラー知識学習教材のメニュー構成

ヒューマンエラー知識学習教材「１．基本知識のレビュー」

46

3.5.1.2 「テスト」メニュー「知識学習教材」メニューで学習する内容の確認テストが収録されている。

図表 35

テスト（ヒューマンエラー）

テストへの解答は、選択肢をクリックして選択してから「解答・解説ボタン」をクリックすることで行う。
「解答・解説」ボタンをクリックすると、正解と解説が表示される。

47

3.5.1.3 「PBL メニュー」
PBL の状況設定や課題等の説明を行う講義映像が収録されている。

図表 36

PBL（ヒューマンエラー）

3.5.2 PBL における協調学習機能
学び直し講座では、PBL を e ラーニング上で実施する。そのため、ビジネス向けのコミュニケーションツールである「Slack5」を用いて、オンライン上でディスカッション等を行う協調学習の仕組みを整えた。
以下、Slack をどのように活用するかについて説明する。
3.5.2.1 チャンネルベースのメッセージングプラットフォーム
はじめに、Slack の簡単な設定・操作方法について説明する。
基本的にプロジェクトの設定は、チャンネル（#プロジェクト名）にユーザーを割り当てることで完了する。一つのプロジェクトに一つのチャンネルを対応させ、その中でトピックごとにスレッドをつくっていく。チャンネルも、スレッドも参加者が自由につくることがで5

https://slack.com/intl/ja-jp/
48

きるが、チャンネルの作成は管理者に限るなど、ルールが示される場合もある。

図表 37

チャンネルの作成

Slack に登録すると、はじめは、#General、#random などのチャンネルが用意されている。
「チャンネルを追加する」を押すことで、新たにチャンネルを作ることもできる。
また、プロジェクトに参加するメンバーは、「チームメンバーを追加する」を押すことで追加することができる。メールアドレスを入力して個別に招待状を送るか、あるいは招待状をリンクとして一斉に送信することも可能である。このとき、「プライベートチャンネルにする」を押しておくと、チャンネル参加者のみが見られるようにすることができる。
3.5.2.2 課題の進行段階に応じたチャンネル内のスレッド作成
各チャンネル内には、議論を実際に行うやり取りの単位として「スレッド」を作ることができる。メールやチャットと同じように、やり取りを始めると自動的にスレッドが作られるため。同じトピックについて話す場合には、スレッドに「返信」をしていくことになる。
課題に取り組む初期段階では課題を明確にするような議論、中期には解決策の遂行に関わる議論、後期には解決策の成果を形にするための議論が成されることが一般的で、それぞれの段階で適切なトピックを話し合うことが求められる。以下は、ディスカッションにおけるスレッドの使い方の一例である。
・スレッドの初めの投稿にはそのスレッドで話し合うトピックを投稿し、以下はそれに対応する議論を進める。
49

・新たに作られたスレッドのトピックが適時・適当でない場合には、一旦削除する（或いはアーカイブする）等の対応も検討する。
・以下、一定の結論が出たところで、スレッドを切り替える役割を誰かが持つ。
・また、どのスレッドにも属さない、アイデアの卵のようなつぶやきを記録するスレッドを用意しておくのもよい。
3.5.2.3 学習コンテンツの提供と議論の場
教員側からすれば、チャンネルを一つ学習コンテンツの提供の場としても利用できる。
LMS の機能としての教材配布等は、チャンネルで代替できる。#資料だけでなく、#情報共有などとして、課題解決の進行に必要な情報はあらゆる形で提供できる。以下はその一例である。
・作成したスライドの配布
・Web 上の特定の図、ページ、ファイルへの誘導
・YouTube 等の動画（埋め込み表示されるので、ページ上で見られる）
3.5.2.4 PBL を効果的に進めるための工夫
PBL を効果的に進めるための工夫について、本事業で開発した「ヒューマンエラー」領
域の PBL を例として説明する。なお、本 PBL 教材は巻末に収録しているので、適宜、参照されたい。
（ア）文脈設定（「背景と状況の理解」の場面）
文脈の設定は、プロジェクトへの参加を高めるために明確に設定されることが望ましい。
また、プロジェクトへの向き合い方を個人的なものにするという意味では、受講者自らが問題についての情報を得られるようにすることも重要である。Slack は、受講者自身がコンテ
ンツを掘り出し、共有できるプラットフォームでもあり、特定の事故や問題の背景について、
ユーザー自身の関心との連関を促すことができる。また、お互いの集めてきた情報について、コメントをし合うなどの方法で、議論を進める前にお互いの考え方の共有などにもつながる（User-generated Content）。
以上のようなことを実現する上では、公に公開されている問題を扱うことが前提となる。
社内においてのみ公開されている情報を基にするとしたら、同様の問題について社会に蓄積された情報にアクセスする場として捉え、社内の情報と、社会における情報について扱いに注意しながら、批判的に比較検討することが望まれる。

50

図表 38

各スレッドでの共有（イ）課題の明確化（「原因究明」の場面）
原因究明の場面では、特性要因図、FTA 応用なぜなぜ分析、VTA 分析、SHEL 分析など、思考ツールを用いながら、改めて（ア）で設定された文脈から原因を抽出する。実際には、「背景と状況」のスライドの中にいくつもの原因と考えられる問題状況が散見されるが、その中からもう一歩踏み込んで課題を明確にすることが必要である。併せて、これらの思考ツールの活用に習熟し、普段の業務遂行の中でも効果的な課題解決に取り組むことができる
ようにすることが、この段階での目標である。
その際、それぞれのツールに関連する情報を盛り込む上で、「メートル法の歴史」「整備員の時間管理についての状況」「他業務・業界における申し継ぎ（申し送り）の実施とその管理」などについて、Slack を通じて情報をまとめ議論することは、分析の参考になり得る。
実際の講義の中での分析活動と異なる枠組み・切り取り視点を与えるという意味でも、Slack などの外部ツールは役に立つ。この場合、講師がスレッドを立てることもできれば、チャンネルとして枠組み・切り取り視点のみを設定し、受講者に考えさせることもできる。
（ウ）解決策の構築と実施（「状況把握と対応策の検討」「対応企画立案」場面）①状況把握と対応策の検討与えられた問題状況（過去の事例）からすれば、現在働いている整備士らの環境では問題は解決されている可能性が高い。したがって、ここでの「状況把握と対応策の検討」では、現在の労働状況を再確認し、課題を再定義することになる。

51

問題状況の把握については、「過去の事例と、現在の状況が重なる場合」「過去の事例と、現在の状況が異なる場合」「過去の事例への対応策が現在の障害となっている場合」など、様々な場合が考えられ、それぞれの問題状況を改めて把握する必要がある。
また、対応策の検討においては、差し支えのない範囲で、自社における業務上の経験等を反映させた議論も望ましい。
②対応企画立案以上を受けて、対応企画立案を行う際には、各自の職場において、実際に実行可能な対応策を検討することが重要である。
ここでは、Slack は記録用紙やブレインストーミングのための「場」として活用することができる。例えば、「Stormboard6」などのアプリのように、付箋を貼り付けたり、ホワイ
トボードに書いたりして、それを付箋のように貼っておくタイプのものは、「場」として活用できる。
（エ）解決策の最適化
可能であれば、実際に対応策を業務の中で実施することと、それを受けた議論を Slack 上
で展開することもできる。PBL の成果物である企画提案書を一旦 Slack 上の所定の場所に提出してもらい、別のグループメンバーからコメントを受け付ける期間を設け、その後に改善策を構築するなどを行う。この流れは複数回設定することも可能である。
3.5.2.5 議論を盛り上げる工夫
受講者同士の議論は、慣れるまで盛り上がらない場合がある。講師側から呼び水をすることも必要である。ID に@を付けたメンション機能は、講師の側から受講者を指名するように使用することができ、アプリ上でも通知が来るようになっている。
「○○についてはどうですか？@xxxx」と受講者にメンションをすると答えが得られ、その他の受講者もそれに反応するようになる。慣れてくると、受講者同士でもメンションを送り合うようになる。また「困ったときは講師にメンションする」というように示し合わせておくと、受講者同士の話し合いで解決しない課題が出てきた場合に、プロジェクトの停滞を防ぐことができる。
また、各自の投稿に反応をする「リアクション」バッジ機能がある。このバッジ機能は、
スマートフォンの絵文字「いいね」と同様に使用でき、受講者にとっても分かりやすい。講師等の管理者がバッジを追加することも可能である。例えば、評価に使用することを明示した上でバッジにレベル付けをしておき、後から集計するなどの方法も採れる。これについて
6

https://stormboard.com/
52

も、慣れてくれば受講者同士が自由にバッジを送り合うようになるので、文字数や発言の頻度などと併せて、課題解決の進行状況の把握にもつながる。
その他、Slack では様々なリマインダーを設定することができる。リマインダーの作成には大きく分けて 2 種類ある。一つは、既存のメッセージをリマインドするものである。この機能では、例えばリーダーが発した「いつまでに○○を実行しよう」という投稿を、予め指定した時間に再度表示させるということができる。もう一つは、自分自身、あるいは特定の人やチャンネルに対して直接リマインドを設定することができる。この場合、少し英文を打つような意識が必要である。各ユーザーは、メッセージ入力欄に「/remind 誰 "内容" 時間」と入力する。
「誰」の部分には me（自分）、@username（人）、#channel（任意のチャンネ
ル）を指定することができ、「内容」については、" "の間に任意のメッセージを入力することができる。
「時間」については、以下のような書き方で具体的な日付、時間、曜日を指定できる。
・現在から X 分後、X 時間後：in X minutes、in X hours
・時刻を指定：at 6pm、at 18:45
・明日：tomorrow
・日付を指定：on January 14、on Sep 7、on 5/15
・曜日を指定：on Monday、on Tue
例えば、「/remind me "チャンネル「リーダー」に意見を述べよ" on 3/7 at 12:00」と入力
すると、3 月 7 日に指定のメッセージが自分自身にリマインドされる。
3.5.2.6 Zoom 等の会議システムとの連携
本教育プログラムでは、知識学習の講義も e ラーニング上で受講する。社会人学び直し講
座の展開方法によっては、講義を Zoom 等の Web 会議システムで実施することも考えられる。そこで本項では、Zoom との連携について説明する。より Zoom との連携を意識する上では、Zoom では充実していない機能を Slack が満たす、以下のような点が考えられる。
（ア）投票機能とコメント
Zoom には投票機能がある。複数選択式の回答を講師が用意し、それに対して受講者は画面上でボタンを押して回答する。
この際、講師も受講者も、他者が問いについてどのように考えているのかを知りたい気持
ちが出てくるにも関わらず、Zoom 上での対話で得られる情報量は、対面での話し合いに比べて少ない。それは、対面であれば口頭での発言以上に読み取ることのできる「どのような53

空気であるか」が、オンラインでは読み取りにくいことに起因する。
この点、Slack を補助的に用い、回答に対する自由記述でのコメントを入力してもらうことで、受講者の声を吸い上げるという方法は、PBL に限らず広く用いられている。この際、Zoom におけるチャット機能も活用が可能であり、「対面よりも遠慮なく質問をすることができる」と受講者にもメリットがある。一方で、Slack を用いる利点は、Zoom のチャット機能とは異なり、議論に構造を持たせることができるという点に集約される。
例えば、
「賛成」
「反対」「どちらでもない」という 3 択の投票を行ったとして、Zoom 上のチャットでそれぞれの意見が交錯するのは、読む側も入力する側も、他の意見に対応して高度な意見を作り出すということが難しくなる。それぞれの選択肢に対応したスレッドを設けることで、講師は意見の集約と分析ができるようになり、また参加者も同じ意見、異なる意見の参照が容易になると同時に、それぞれのスレッドの中で議論をしたり、より高度な意見を持ったりすることができるようになる。
（イ）講義に対する質問とフィードバック
講義に対する質問を受ける際にも、Zoom のチャット機能に加えて、Slack 上に場を用意しておくことは有効である。先述の通り、講義の最中には Zoom のチャット機能を用いて、その場で質問をすることが可能である。しかし、より大きく、深い問いを考えるためには、
チャット機能では不十分であり、また講義の進行を妨害しないようにしようという意識がはたらくと、その質問が表出されないということも起こり得る。
そこで、Slack 内に #questions などの名前でチャンネルを作成し、そこにタイミングや内容を問わず、講義に対する質問やフィードバックを送ってよいものとする。Zoom のチャット機能には適時性という意味では劣るものの、次回の講義時に質問に応じた講義を展開することができる。
（ウ）参加者同士のフィードバック
特に対面での受講ができない状況においては、受講者同士のやり取りやフィードバックを送り合うことは、コミュニケーションの貴重な機会でもある。こちらも、Zoom だけではできないことの一つである。理由としては、ブレークアウトセッションが可能であるとしても、対面の教室でできるような 2 人や 3 人での非公式なコミュニケーションができないこと、クラスへの提案や発表などが同時並行・多発的にできないことなどが考えられ、時間の制約が働いている。Slack を用いて、発表とコメントやフィードバックを非同期で行うことができるようにすることは、こうした問題への解決策の一つである。

54

第4章

成績評価基準・ガイドラインの開発

本章では、成績評価基準、及び学び直し講座実施のためのガイドラインの開発について報告する。
4.1 成績評価基準
社会人学び直し講座の受講者に対し、目指すべき人材像に求められる要件がどこまで達成されたかを評価するための基準を開発した。開発に当たっては、平成 30 年度に開発したスキル標準を参考にした。即ち、スキル標準における各能力ユニットのレベル 2 で定められた職務遂行のための基準を、PBL におけるディスカッションや成果物作成の作業等と照合し、成績評価基準としたものである。ここに、能力ユニットのレベル 2 とは、「自律して業務を行う」ために必要な知識・スキルの目安を意味する。本事業で開設を目指す社会人学
び直し講座で目指す人材像は、「航空整備の知識や技術を基に、業務における課題を自ら発見して解決できる中核人材」であるので、職務のレベルとしてはレベル 2 に該当する。
成績評価基準は、本事業で開発したスキル標準で分類した 6 つの能力ユニット「コミュニケーション」「課題発見・解決」「チーム活動」「企業倫理」「業務改善」「ヒューマンファクター」をベースとして、それぞれの能力細目と能力の基準とで構成される。各能力の基準について受講者がどれくらいの達成状況にあるかを 5 段階で評価する。「グローバル」「業
務効率化」「ヒューマンエラー」の 3 領域の PBL に対して評価を行い、例えば、評価項目の平均が 3.5 以上であればその科目は合格とする、等の活用方法を想定している。
以下は、5 段階の達成状況の評価基準である。
評価

達成状況

5

特に優れている

4

優れている

3

十分である

2

やや不十分である

1

不十分である

図表 39

達成状況の評価基準

また、成績評価基準の内、「コミュニケーション」の部分を以下に示す。全体は、巻末に
掲載する。

55

能力
ユニット

能力細目
コミュニケーション

基準

評価
5

4

3

2

1

備考

チーム内外での活発なコミュニケーションに主体的に加わっている
様々な課題に対して自分の明確な意見を持ち、チーム内外での意見の調整を図っている

プレゼンテーション
コ
ミ
ュ
ニ
ケ
ー
シ
ョ
ン

成果発表等の情報発信の際、使用するツールを適切に選択し、効果的な情報発信を行っているドキュメンテーション

簡潔で紛れのないワークシート等の文書を作成している
各種資料を読み、正しく理解し、その内容を反映させて PBL の課題に取り組
んでいる

異文化

英語を用いて、口頭もしくは文書等によって誤解のないコミュニケーション

コミュニケーション

を取っている（※PBL に設定がある場合のみ）
英語によって記述された各種資料等を正しく理解し、それに基づいて PBL の課題に取り組んでいる

提案・折衝・説得

チーム内外の関係者との信頼関係を確立し、お互いに共通の利益を意識して交渉・議論を行っている
図表 40

成績評価基準（コミュニケーション）

56

全 PBL が対象

4.2 学び直し講座実施のためのガイドライン
学び直し講座を本校や他教育機関が実施するためのガイドラインを開発した。本ガイド
ラインは、平成 30 年度に構築した学び直し講座の実施モデルを基に、実証講座の結果も加味した。以下は、本ガイドラインの構成である。
第 1 章 序論
1.1. 背景1.2. 若手航空整備士を対象とした社会人学び直し講座の必要性
第 2 章 航空整備士育成講座の概要
2.1. 本講座の対象者及び目指す人材像
2.2. 本講座の学習目標
2.3. 本講座の学習内容
2.4. 本講座の全体像
第 3 章 講座実施のためのガイドライン
3.1. 受講者募集方法
3.2. e ラーニングの仕様
3.3. 受講者管理方法
3.4. 受講者サポート体制
3.5. 成績評価
3.6. 講師の要件
3.7. 集合学習の実施曜日・時間帯等
3.8. 酒豪学習の実施会場
3.9. 予算
3.10. 補足：集合学習について
図表 41

学び直し講座実施のためのガイドラインの構成

実際のガイドラインは、巻末に掲載する。

57

58

第3部

実証講座実施報告

59

第1章

実証講座の概要

本事業で開発した教育プログラムの評価を目的として、実証講座を構成して実施した。本
実証講座は、「ヒューマンエラー」領域の PBL から一部を抽出して再構成した。また評価に当たっては、受講者を対象とした受講後アンケートと、講師による講評を組み合わせて総合的に行った。この評価結果を基に、教育プログラムの改善を図った。
1.1 実施目的
開発した社会人学び直し講座の教育プログラムの教育効果や実現可能性等に関する検証を目的とした。
1.2 受講者
受講者は、航空関連企業に勤務する社会人 6 名で、全員が男性である。受講者の募集に当たっては、実施委員会参画企業や協力者等を通じて行い、複数社からご参加いただいた。なお、各社の業務の都合もあり、今回の受講者は整備業務経験が比較的豊富で、整備部門以外の部署からもご参加いただいた。
1.3 実施日・実施時間
令和 2 年 12 月 4 日の 10 時～15 時に実施した。実施時間は休憩を含み 5 時間であった。
1.4 会場
会場は、本項の講義室を利用した。
1.5 講師
実証講座の講師は、公益社団法人日本航空技術協会 「品質管理」「ヒューマンファクタ」
講師の齋藤昌彦氏が担当した。
1.6 実施項目
本事業で開発した「ヒューマンエラー」領域 PBL 教材から一部を抽出して再構成した。
具体的には、以下の通りである。

60

○オリエンテーション
・実施委員長挨拶
・講師挨拶
・講座主旨説明・PBL とはなにか
・本日の PBL 学習について○講義：背景と状況の理解・発生した状況の理解○演習：状況把握と対応策の検討
・状況把握シートの記入
・対応策検討シートの記入○演習：対応計画立案・ヒューマンエラー防止計画書の作成○成果発表・講評○実施委員長挨拶○アンケート記入
図表 42

実証講座の実施項目

なお、「演習」では、3 名ずつ 2 つのチーム（A チーム、B チーム）に分かれてグループ
ワークを行った。
1.7 使用教材本事業で開発した「ヒューマンエラー」領域の PBL 教材を、本実証講座用に再構成して用いた。
1.8 評価方法
評価に当たっては、PBL のディスカッション・成果発表・成果物に対する講師の講評、及び受講者を対象とした受講後アンケートを用いた。

61

第2章

実証講座の実施状況

本章では前章 1.6 節で述べた実施項目について、その内容を具体的に報告する。
2.1 実施項目の具体的内容
2.1.1 オリエンテーション
オリエンテーションでは、実施委員会委員長挨拶、講師挨拶の後、事務局より、講座主旨の説明を行った。また、PBL 形式による学習経験のない受講者もいることから、PBL についての説明を行った。さらに、1 日の講座の流れについて説明した。
2.1.2 講義：背景と状況の理解
本実証講座では、1983 年 7 月 23 日に発生した、エア・カナダ 143 便の燃料不足による緊急着陸事故を題材とした PBL を行った。演習に先立ち、事故の背景と状況を理解するた
めに、事故の概要やインシデントの原因、燃料切れの発生から緊急着陸までの経緯等について、講義を行った。

図表 43

背景と状況（1）（実証講座用 PBL 教材より）

62

図表 44

背景と状況（3）（実証講座用 PBL 教材より）

2.1.3 演習：状況把握と対応策の検討
講義の内容を受けて、まずは Step 1 として、原因究明を行った。本ステップでは、「特性要因図」「FTA 応用なぜなぜ分析」「VTA 分析」「要因整理マップ」の 4 つの分析ツールを用いて、グループで原因分析を行った。

図表 45

特性要因図（実証講座用 PBL 教材より）

63

図表 46

FTA 応用なぜなぜ分析（実証講座用 PBL 教材より）

図表 47

FTA 分析（実証講座用 PBL 教材より）

64

図表 48SHEL 分析（実証講座用 PBL 教材より）

次に、Step 2 として、Step 1 の結果を基に、生じた状況とその原因を「状況把握シート」に整理した。さらに、明らかになった問題・課題に対する解決方法を討議し、「対応策検討シート」にまとめた。その後、これら 2 つのシートの内容をチームごとに発表した。

図表 49

状況把握シート（実証講座用 PBL 教材より）

65

図表 50

対応策検討シート（実証講座用 PBL 教材より）

2.1.4 演習：対応計画立案
Step 1、Step 2 の検討を基に、Step 3 として、ヒューマンエラー防止の計画を立案し、計画書にまとめた。

図表 51

ヒューマンエラー防止計画書（実証講座用 PBL 教材より）

66

図表 52

ヒューマンエラー防止計画書（実証講座用 PBL 教材より）

図表 53

ヒューマンエラー防止計画書（実証講座用 PBL 教材より）

2.1.5 成果発表・講評作成したヒューマンエラー防止計画書についてチームごとに発表し、講師から講評を行った。

672.2 実証講座の様子
本節では、実証講座の様子を写真で紹介する。

図表 54

実施委員会委員長挨拶

図表 55

PBL についての説明68

図表 56

図表 57

講義：背景と状況の理解

講義：背景と状況の理解（ビデオ視聴）69

図表 58演習（グループワーク）の様子

図表 59

成果発表（A チーム）70

図表 60

成果発表（B チーム）

71

第3章

実証講座の評価

実証講座の評価は、PBL の成果発表や成果物に対する講師の講評と、受講後アンケート
によって行った。
3.1 PBL の成果発表・成果物に対する評価
PBL では、「状況把握シート」「対応策検討シート」、及び最終成果物としての「ヒューマンエラー防止計画書」を作成し、それらに関する成果発表を行った。そして、講師からの講評を行った。

72

3.1.1 A チームの PBL 成果物

73

74

75

76

77

3.1.2 B チームの PBL 成果物

78

79

80

81

82

3.1.3 講師による講評
A・B 両チームによる成果発表の後、講師から以下のような講評をいただいた。
今回の PBL で学習した題材が古い事例であったこともあるが、ディスカッションでは、自社の状況などの身近な事例に当てはめて考えることが多い。両チームともそのよ
うに考えられたようであるが、それはそれで良い。
ヒューマンエラー防止対策としては、両チームとも、組織対応を重視していた。サポートチームで個人の影響を少なくしていこうという、方向としては素晴らしい。近年、飛行機は複雑化しており、一人の整備士で全てに対応する時代ではない。
但し、物事の最終局面は個人の問題になってしまう。個人の能力も磨く必要がある。
最近はそれを仕組みでカバーする流れになっている。両チームともその点では合致しており、とても良かった。
A チームは不具合作業の手順書を作るという内容であったが、その具体性がもう一歩欲しかった。だが、組織の仕組みで対応することと、個人の仕振りで対応することが両チームとも盛り込まれており、方向性はとても良い。
図表 61

講師による講評

3.2 実施後アンケートによる評価
実施後アンケートでは、受講者の属性として社名、所属部署、整備業務経験、保有資格の他、講座のテーマ・課題に対する興味、講座内容の難しさ等の講座に対する感想・印
象、学習内容の理解度、教材や講座の進め方について質問した。なお、本節での報告では、受講者の所属企業が特定されることを防ぐため、社名と所属部署は割愛する。

83

質問

備考

社名

回答は割愛

所属部署

回答は割愛

整備業務経験
保有資格【Q1】講座のテーマ「ヒューマンエラー」に興味が持てましたか。
【Q2】演習課題「ヒューマンエラー防止計画立案」に興味が持てましたか。
【Q3】講座内容の「難しさ」について、当てはまるものはどれですか。
【Q4】講座を受講して、新しい専門知識を得ることができたと思いますか。
【Q5】講座を受講して、ヒューマンエラー対策立案について、学ぶことができたと思いますか。
【Q6】講座で学んだことは、今後、役に立ちそうだと思いますか。
【Q7】講座の講義「事例」「原因分析」の内容は、理解できましたか。
【Q8】演習「原因究明」の手順・内容は、理解できましたか。
【Q9】演習「現状把握と対応策の検討」の手順・内容は、理解できましたか。
【Q10】演習「計画書の作成」の手順・内容は、理解できましたか。
【Q11】教材の分かりやすさについて、当てはまるものはどれですか。
【Q12】グループワークは「学びやすかった」と思いますか。
【Q13】あなたはグループでの話し合いや作業に積極的に参加できたと思いますか。
【Q14】今後、このような講座を受けてみたいと思いますか。
【Q15】講座についての感想や、今後こういう形で学んでみたいことな
ど、自由にご記入ください。
図表 62

実施後アンケートの質問内容

実施後アンケートは、実証講座終了後に会場で回答いただき、受講者 6 名全員から回収した。
以下、実施後アンケートの結果を報告する。

84

3.2.1 整備業務経験
受講者 6 名の整備業務経験は、降順に以下の通りである。
業務経験
10 年
6 年 9 ヶ月6 年 7 ヶ月5年
3 年 8 ヶ月2 年 4 ヶ月
図表 63

受講者の整備業務経験受講者の中には整備部門以外の方も含まれていたが、いずれも整備業務の経験がある。
3.2.2 保有資格

図表 64

受講者の保有資格

受講者の保有資格では、「一等航空整備士」が 4 人、「二等航空整備士」が 1 人、「二等
航空運航整備士」が 1 人という結果であった。

85

3.2.3 講座のテーマ「ヒューマンエラー」への興味【Q1】講座のテーマ「ヒューマンエラー」に興味が持てましたか。

図表 65

講座のテーマ「ヒューマンエラー」への興味

講座のテーマ「ヒューマンエラー」への興味では、2 人が「持てた」、4 人が「やや持てた」という回答であった。また、自由記述で以下のような意見が挙げられた。
・日々の業務で真正面からヒューマンエラーのみに時間を費やすことがない為・あまりやった事がなかったので新鮮でした。
・以前に会社で聞いた事のあるような内容だった為知識を深める事ができた。
・過去に起きた実際の事例が題材であったため・防ぎようのないヒューマンエラーについて知識が増え、もっと知りたくなった。
・ふだんあまり意識しない内容だったので興味は持てた。
「ヒューマンエラー」というテーマに対する興味は良好であったことが分かる。

86

3.2.4 演習課題「ヒューマンエラー防止計画立案」への興味【Q2】演習課題「ヒューマンエラー防止計画立案」に興味が持てましたか。

図表 66

演習課題「ヒューマンエラー防止計画立案」への興味

演習課題「ヒューマンエラー防止計画立案」への興味へは、2 人が「持てた」、4 人が「やや持てた」と回答している。また、自由記述で以下のような意見が挙げられた。
・他社の文化、考え方が参考になった・問題の提案から最終的な結果までを今の会社にあてはめて行えたので現実味があった。
・どのようにすればそのエラーを防ぐ事ができるのかを話し合いを進める中でいろんな意見が出てきた為
・計画の立案にあたっての進め方を学ぶ事ができた。
・防止する為の意見交換が思った以上に話が広がり、色々な事象での防止計画立案を出してみたくなった「ヒューマンエラー防止計画立案」という演習課題に対しても、興味は概ね良好であった。

87

3.2.5 講座内容の「難しさ」【Q3】講座内容の「難しさ」について、当てはまるものはどれですか。

無回答：1 人

図表 67

講座内容「難しさ」

講座内容の「難しさ」では、「難しい」1 人、「やや難しい」1 人、「ちょうどよい」3 人という回答であった。1 人は無回答であった。また自由記述で、以下のような意見が挙げられた。
・内容は理解しやすいが、防止策を出す（考える）のがとても難しい。
（「難しい」と回答）
・専門用語が多く用語の意味がわからない時があった（「やや難しい」と回答）
・考える時間を十分に与えてもらったので落ち着いて実施できた・短時間だったが深くならずちょうどよい。
（以上、「ちょうどよい」と回答）
・事例紹介の時点で要因分析まで終えており、広げ方が難しかった。（ネタ切れ）（無回答）「難しい」と感じた理由として、ヒューマンエラー防止策を考えることの難しさや専門用語の難しさが挙げられた。

88

3.2.6 新しい専門知識を得ることができたと思うか【Q4】講座を受講して、新しい専門知識を得ることができたと思いますか。

図表 68

新しい専門知識を得ることができたと思うか

新しい専門知識を得ることができたと思うかでは、「そう思う」1 人、「ややそう思う」4
人と、「どちらともいえない」の 1 人を除いて全員が、新しい専門知識を得ることができたという回答であった。また、自由記述では以下のような意見が挙げられた。
・学校以来ヒューマンファクターをまじめに受けるのははじめてだったので。
（「そう思う」と回答）
・自分の知らない情報を知る事ができた。
・社内での教育と重複する部分もあるが、知らなかった部分も多々あった。
・ヒューマンエラーの防止についての取り組み方、考えの方向性。
（以上、「ややそう思う」と回答）
・初めての経験だったので…今後の受講次第で分かると思う（「どちらともいえない」と回答）
短時間の講座ではあったが、受講者の多くは、新たな専門知識を得ることができたよう
である。

89

3.2.7 ヒューマンエラー対策立案について学ぶ事ができたと思うか【Q5】講座を受講して、ヒューマンエラー対策立案について、学ぶことができたと思いま
すか。

図表 69

ヒューマンエラー対策立案について学ぶ事ができたと思うか

ヒューマンエラー対策立案について学ぶ事ができたと思うかでは、3 人が「そう思う」、
1 人が「ややそう思う」と回答した。一方で、「余りそう思わない」が 1 人、「どちらともいえない」は 1 人であった。自由記述では、以下のような意見が挙げられた。
・考えの方向性が分かった。他の事象にも個人で取り組める。
・真剣に検討するのはあまりないので参考になる。
・要因分析までは多々、目や耳にするがその後の対策立案までは関わる機会がないので（以上、「そう思う」と回答）
・対策立案の立て方を学ぶ事が出来た。
（「ややそう思う」と回答）
・社内で同様のヒューマンエラーに関する教育があるため。
（「余りそう思わない」と回答）
・初めての経験だったので…今後の受講次第で分かると思う（「どちらともいえない」と回答）
業務上であまり経験がないという一方で、社内教育で受講済みという意見もあった。

90

3.2.8 講座で学んだことは今後役に立つと思うか【Q6】講座で学んだことは、今後、役に立ちそうだと思いますか。

図表 70

講座で学んだことは今後役に立つと思うか

講座で学んだことは今後役に立つと思うかでは、「そう思う」が 2 人、「ややそう思う」
が 3 人と、「どちらともいえない」の 1 人を除いて前向きな意見であった。また、自由記
述では以下のような意見が挙げられた。
・他のヒューマンエラー事象でも同じよう考えていける。
・システム作りに役に立つと思う。
（以上、「そう思う」と回答）
・考え方の一つとして参考にしたい
・情報の共有がされていないと重大事故を引き起こしてしまう可能性があるので情報共有を徹底したい。
・他社の方との情報交換の場として活用できる。
（以上、「ややそう思う」と回答）
・最終的には個人の意識改革が必要なのかと思う。
（「どちらともいえない」と回答）
業務への応用を意識する意見や、他社との意見交換の場としての活用が挙げられた。

91

3.2.9 講義「事例」「原因分析」の理解度【Q7】講座の講義「事例」「原因分析」の内容は、理解できましたか。

図表 71

講義「事例」「原因分析」の理解度

講義「事例」「原因分析」の理解度では、「理解できた」が 3 人、「だいたい理解できた」が 3 人と、全員が理解できたようである。

92

3.2.10 演習「原因究明」の理解度【Q8】演習「原因究明」の手順・内容は、理解できましたか。

図表 72

演習「原因究明」の理解度

演習「原因究明」の理解度では、「理解できた」が 2 人、
「だいたい理解できた」が 3 人という回答であった。一方、「余り理解できなかった」も 1 人であった。また、自由記述
では以下のような意見が挙げられた。
・既に紹介されていたのでネタが出ていた（「だいたい理解できた」と回答）「原因究明」の手順や内容に関しては、概ね理解できていたようである。

93

3.2.11 演習「現状把握と対応策の検討」の理解度【Q9】演習「現状把握と対応策の検討」の手順・内容は、理解できましたか。

図表 73

演習「現状把握と対応策の検討」の理解度

演習「現状把握と対応策の検討」の理解度では、2 人が「理解できた」、3 人が「だいたい理解できた」、1 人が「余り理解できなかった」という回答だった。こちらも、理解度は概ね良好であった。

94

3.2.12 演習「計画書の作成」の理解度【Q10】演習「計画書の作成」の手順・内容は、理解できましたか。

図表 74

演習「計画書の作成」の理解度

演習「計画書の作成」の理解度では、「理解できた」が 2 人、
「だいたい理解できた」が4 人であった。よく理解できていることが分かる。

95

3.2.13 教材の分かりやすさ【Q11】教材の分かりやすさについて、当てはまるものはどれですか。

図表 75

教材の分かりやすさ

教材の分かりやすさでは、3 人が「分かりやすい」、2 人が「やや分かりやすい」、1 人が「やや分かりにくい」という回答であった。また、自由記述では以下のような意見が挙げられた。
・具体的な実事例であったため。
・ポイントごとになっていて分かりやすかった。
（以上、「分かりやすい」と回答）
・具体例等を示して下さっていたので。
・分かりやすかったですが、教材で完結していたので別の意見を出すのが大変だった。
（以上、「やや分かりやすい」と回答）
・自分が知らない用語があった。
（「やや分かりにくい」と回答）
教材の分かりやすさは概ね良好であるが、「教材で完結していたので別の意見を出すのが大変だった」との指摘もあった。実際の PBL では、教材を基に各自で必要な情報・資料を調査してもらうような方向付けも必要である。

96

3.2.14 グループワークの印象【Q12】グループワークは「学びやすかった」と思いますか。

図表 76

グループワークの印象

グループワークは「学びやすかった」かどうかでは、4 人が「そう思う」、2 人が「ややそう思う」と回答している。自由記述では、以下のような意見が挙げられた。
・ディスカッションにより他社の情報が参考になった。
・自分では考えない意見も聞けた
・みんなそれぞれ違う環境で仕事をしているのでいろいろな意見交換をする事ができた（以上、「そう思う」と回答）
・着地点が見え難かったのでどう話を持っていくかとまどった・他社さんとの違いを知る事ができ、自分たちにも取り入れられる事を知れた。
（以上、「ややそう思う」と回答）
他社の情報や、自分とは異なる視点が参考になったとの意見が多く、グループワークの印象はとても良かったことがうかがえる。

97

3.2.15 グループでの話し合いや作業への参加度合い【Q13】あなたはグループでの話し合いや作業に積極的に参加できたと思いますか。

図表 77

グループでの話し合いや作業への参加度合い

グループでの話し合いや作業へ積極的に参加できたかどうかでは、1 人が「そう思う」、
5 人が「ややそう思う」という回答であった。全員が、話し合いや作業へ積極的に参加できたと感じている。

98

3.2.16 同様の講座の受講意向【Q14】今後、このような講座を受けてみたいと思いますか。

図表 78

同様の講座の受講意向

本実証講座のような PBL 形式の講座の受講意向では、「そう思う」3 人、「ややそう思う」3 人という結果であった。また、自由記述では以下のような意見が挙げられた。
・同業の方との話し合いはとても身近で参考になりました。
・知らない人とグループワークをして、新しい知識・情報を深める事ができた・様々な情報を知る事ができるから。
（以上、「ややそう思う」と回答）
受講意向は高く、受講者の満足度も高かったことがうかがえる。

99

3.2.17 講座についての感想等自由記述
アンケートの最後に、講座についての感想や、今後このような形で学んでみたいこと等に関する自由記述形式の質問を設けた。以下のような回答が挙げられた。
【Q15】講座についての感想や、今後こういう形で学んでみたいことなど、自由にご記入ください。
○グループワークについて・グループワークをたくさん取り入れてほしいです。楽しかったです。
・Group Work は他社さんのいろいろな意見などが聞けるのでとても楽しかったです。
・色々な意見（考え方）が聞ける場なので大変良い時間を過ごせた。年が近い方ではな
く、広い年代でのグループでも行ってみたい。
○学習内容について・ヒューマンエラーに特化しても良いので、多くの事例を使い、視点を 1 つでも増やすと良いと思います。（一つのお題では視点も限られてしまう気がします）
・会社の立ち上げの準備のような講座があれば受講したい。経営者の目線で必要な組織作り、施設、安全管理、品質管理、労務管理を学ぶ事により、一社員として主体性を身につける事ができるのではないかと思います。
○講座についての感想
・ヒューマンエラー等の講習を受ける事がないので、しっかりと勉強したいと思った。
グループワークでの学習形式を評価する意見や、学習内容についての要望、講座についての感想が寄せられた。
3.3 実証講座の評価のまとめ
実証講座に関して、PBL の成果発表や成果物に対する評価、実施後アンケートによる評価の結果を考察する。
PBL では、ヒューマンエラー防止計画の立案に取り組み、最終成果物としてその計画書を作成した。講師による講評では、組織の「仕組み」による対応と、個人の「仕振り」による対応がともに盛り込まれた点が高く評価されていた。「仕組み」と「仕振り」については講義でも説明されていた内容であり、講座内容を十分に理解していたことが分かる。

100

また、実施後アンケートからは、講義内容に対する興味や理解度が概ね良好であったことが分かる。難易度に関しては「難しい」と感じた受講者もいたが、半数は「ちょうどよい」との回答であったため、難易度も妥当であったと考えられる。グループワークの印象はとても良かった。特に、複数企業から受講者を集めたことから、自分とは異なる視点や他社の情報・文化等に触れることができ、それが受講者自身にとって大いに価値があった
ことがうかがえる。実際、同じ航空業界に勤務していても、他社との交流はあまりないという意見も聞かれる。その点、複数企業から受講者が参加し、同じチームに所属して PBLによる共同作業を行うことで、各受講者の学習意欲を高め、ひいては、教育効果を高める
ことに繋がっていく。
同様の講座に対する受講意欲も高く、受講者募集の点でも問題はないと考えられる。
以上の考察により、本教育プログラムの教育効果、実現可能性が確かめられた。

101

102

第4部

次年度以降の展開

103

本事業は、平成 30 年度から 3 年間をかけて、若手の航空整備士を対象とした社会人学び直し講座の実施モデルを構築し、それを実施することで、航空整備の知識や技術を基に、業務における課題を自ら発見して解決できる中核人材を育成する。今年度はその最終年度として、令和元年度に引き続き教材の開発や改善を行い、実証講座を実施して教育プログラムの検証を行った。こうして事業を実施した経過（検討の過程も含む）及び成果を事業成果報
告書としてまとめ、航空関連企業や関連教育機関へ配布する。また、事業成果報告書の電子データを本校 Web ページに公開し、事業成果の普及を図っていく。
3 年間の事業成果の中核となる教育プログラムについては、以下のような活用計画を検討している。
①令和 3 年度
既存カリキュラムを補強する形で、航空専門学校等の 1～2 校で試行的に導入・実施されることを想定している。また、航空関連企業や関連団体等の協力の下、航空整備士等を対象に教育プログラムの一部を試行的に実施されることを想定している。
②令和 4 年度
既存カリキュラムを補強する形で、航空専門学校等の 3～4 校で導入・実施されることを想定している。また、航空関連企業や関連団体等の協力の下、航空整備士等を対象に教育プログラムの全体を実施されることを想定している。
③令和 5 年度
航空専門学校等における実施校をさらに増やしていくことを想定している。また、航空関連企業や関連団体等の協力の下、航空整備士等を対象に教育プログラムの全体を複数回にわたって実施されることを想定している。
このように教育プログラムの普及・運用を進めながら、引き続き、教育効果を高めるべ
く改善を行っていく。また、教育プログラムの導入・実施を検討する機関に対しては、積極的に支援を行っていく。

104

付録
付録 1 知識学習用教材
1.1 「グローバル」領域
1.2 「業務効率化」領域
1.3 「ヒューマンエラー」領域
付録 2 PBL 用教材
2.1 「グローバル」領域（演習用）
2.2 「グローバル」領域（指導ガイド）
2.3 「業務効率化」領域（演習用）
2.4 「業務効率化」領域（指導ガイド）
2.5 「ヒューマンファクター」領域（演習用）
2.6 「ヒューマンファクター」領域（指導ガイド）付録 3 オリエンテーション用資料
付録 4 まとめ（集合学習）用教材
付録 5 成績評価基準
付録 6 学び直し講座実施のためのガイドライン

105

付録 1 知識学習用教材

106

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
知識学習教材
先ず初めに、航空整備士の「グローバル学習教材」について説明します。
本教材は、航空整備士の、グローバル人材育成を目的として開発されました。
近年における、海外航空市場の、急激な変化と動きについて、ご紹介します。
航空産業のグローバル化、が進む中、世界の航空産業は、著しい成長を遂げ、今なお、英語圏から非英語圏に向け、急速に、成長・拡大を続けています。
特に、アジア・太平洋地域における成長と拡大は、目を見張るばかりです。
海外航空市場の、グローバル化が、急速に進む中、世界的に、航空整備士の不足が、懸念され、より深刻さを増してきています。
わが国においても、例外ではなく、海外市場に対応するために、グローバル人材育成が、急務となっています。
民間航空において、航空英語は、事実上、国際共通言語となっており、
特に、非英語圏において、航空英語学習のニーズが高まっています。

107

1

教材の概要：教材の概要について、説明します。
本教材は、業務で必要とされる、航空知識や情報を、航空英語を通じて、ビデオで紹介し学習します。
各Exerciseごとに、設問を用意しておりますので、英語に馴染む為にも、英語で理解し、考え、英語で回答するように、してください。

1082

Exercise 1 Airport Vocabulary
Exercise 1 では、空港でよく使われる語彙について、学習します。
ビデオを、2つ用意していますので、見終わったら、4つの設問に、回答してくだ
さい。
Q1、Airport Codeについて、Q2は、KIOSKについて、Q3は、AirsideとLandsideについて、Q4は、Boarding Gate に関しての、設問です。

1093

Exercise 2 Airplane Vocabulary
Exercise 2 では、航空機で使われる、語彙についての、学習です。
ビデオが、2つ用意されています。
ビデオを見終わりましたら、3つの設問に、回答してください。
Q1は、Turbulanceについて、Q2は、Smoking Freeについて、Q3は、航空機整備に関する、Cycle Checkに関しての、設問です。

110

4

Exercise 3 Airside Operations
Exercise 3では、ビデオが、2つ用意されています。
いずれも、安全に関するビデオです。
ビデオを、見終わりましたら、2つ設問に、回答してください。
Q1は、FODに関して, Q2は、Airside Operationsに関しての、設問です。

111

5

Exercise 4 Maintenance Operations
Exercise4では、ビデオが3つ用意されています。
海外のMRO、航空整備における、ヒューマンファクターについて、そして、航空行政機関に関する、ビデオです。
設問は2つですが、どちらの設問も、回答するには、多少の英語の語彙と表現力が、必要ですが、チャレンジしてみてください。

112

6

Exercise 5 Aviation Organizations
航空団体・組織に関する、ビデオです。
いずれのビデオも、航空業務をする上で、キーとなる、団体・組織に関するビデオです。
ビデオを見終わったら、3つの設問に、回答してください。

113

7

Closing:
各Exerciseの知識学習内容は、グローバル航空市場の現場で、英語圏、非英語圏を問わず、日常的に使用されるものです。
本教材で学習したVocabularyやTerminologyは、日常業務でも、使えるようにして下さい。
覚える英語も、大切ですが、日常的に使える航空英語の取得を、目指してください。
以上となります。

114

8

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
知識学習教材115

1

航空整備業務の効率化に向けて開発された教材です。
ビデオは英語ですが、航空英語は国際共通言語であり、空港勤務経験者であればイメージできるものとなっています。
各Exerciseごとに設問が用意されていますので回答してください。
英語での回答も歓迎します。

116

2

Exercise 1

EfficiencyとEffectivenessに関するビデオです。

どちらも業務の効率化でキーとなる用語です。
ビデオを見終わりましたら、2つの設問に回答してください。

117

3

Exercise 2 航空会社が運用パフォーマンスを最大化する方法
ビデオが2つ用意されています。
見終わりましたら下記の設問に回答してください。

118

4

Excercise 3

空港のAirsideにおける業務上の安全と危険について

ビデオを見終わりましたら下記の設問に回答してください。
設問１の「FOD」には二つの異なる航空用語があります。
ビデオをよく見て2つの異なる用語の違いを明確化し回答してください。

119

5

Exercise 4

AirsideにおけるRamp Safety Trainingについて

空港におけるGround Handling に関するビデオです。
過去の事例からも、パーキングエリアでのミスハンドリングは重大な事故の原因となり、また航空機のCostly Damageにもつながります。
ビデオを見終わりましたら下記の設問に回答してください。

120

6

Exercise 5 Aircraft スペア部品のハンドリングについて
Aircraft Rotable Parts Handling に関するビデオです。
Rotable Parts 高価なものが多く、運航整備では安全運航と定時運航に関係する、
いわゆる、No-Go Itemsと言われる部品です。
ハンドリングの良し悪しが安全運航と定時運航に深く関わっています。
ビデオを見終わりましたら、改善策について述べてください。

1217

国際航空規則の下で、航空機の安全運航と定時運航は、航空会社のビジネスとサービスの向上と密接な関係があります。
今回の業務効率化領域の知識学習が空港における業務の向上の一助となることを願っています。

1228

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
知識学習教材【ヒューマンエラー領域】
国際航空専門学校

1

本講座は、若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業 「ヒューマンエラー
領域」の知識学習教材です。
航空業界では、従来展開していたうっかりエラーを対象としたヒューマンファクターコー
スを発展させたヒューマンエラーマネジメントを要求されています。
ヒューマンエラーは、一般には「人間の行動が初めに意図した結果と違うものとなった状態」を表しますが、この中にはヒヤリハット事象や予防、予兆管理はなどは含まれていないため、対象を広げて、不具合を管理するヒューマンエラーコースとして設定しま
す。

123

1

目次
１．基本的知識のレビュー

3-3． FTA応用なぜなぜ分析１-1．品質とは3-4． SHEL（仕振り・仕組み）分析

１-2．安全とは
１-3．ヒューマンエラーとは

４．対策立案

１-4．ヒューマンファクターとは

4-1. エラーに対する考え方

１-5. ４Ｍとは

4-2.

１-6．SHEL モデルとは

4-3. 発生させたエラーに気づく

１-7．仕組み、仕振り、風土の考え方

4-4. エラーの影響を緩和する

エラーの発生を防ぐ

4-5. エラーの分析をする
２．人間システムのメカニズム その構造と機能

4-6. 対策の立案ロジック

2-1．人間の情報処理モデル①（黒田モデル)

4-7. 対策の一般化事例

2-2. 人間の情報処理モデル②
2-3. 不具合例

５．まとめと今後の課題

2-4. ヒューマンエラーとは

5-1. エラー防止のための対応策（一般業務）

2-5. ヒューマンエラーの原因

5-2. エラー原因の種別とまとめ
5-3. 非テクニカル項目の種類と実施時期

３．分析手法ついて5-4. 不具合管理をめぐる壁(障害）3-１．特性要因図
3-２．VTA（バリエーション ツリー分析）

国際航空専門学校

2

本講座では 「ヒューマンエラー領域」の「１．基本的知識のレビュー」について解説しま
す。

124

2

１．基本的知識のレビュー

国際航空専門学校

3

１．基本的知識のレビュー
まず学習の最初の段階として、基本的な知識の共有を図ります。そのためにいくつかの用語について解説します。
解説する用語は次のようなものです。
品質、安全、ヒューマンエラー、不具合、ヒューマンファクター、SHEL（シェル）、4Ｍ、「仕組み、仕振り、風土」

1253

1-1.品質とは二種類のスマホの性能を比較する。性能比較
は下記のようなスペック表を並べて比較する。

図表 1-A

スマホ
性能比較
エックスバリュー

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41-1 品質とは
まず品質についての定義を解説します。
航空法に品質管理制度はあるが、品質の定義がないので、この解説においては
JISQ9000-2016版（＝ISO9000-2015）の定義を使うこととします。
JIS即ち、日本産業規格（Japannese Industroal Standards）の品質の定義は、「対象に本来備わっている特性の集まりが、要求事項を満たす程度」
です。
この品質の定義はなかなか理解しにくいので少し解説を加えます。
定義の全体は大きく次の3要素に分かれています。
・特性の集まり・要求事項
・満たす程度
まず大切な部分は特性の集まりです。図表１-Ａのようにスマホの事例で解説します。
スマホの性能がメーカー名の下に書かれていますが、これはつまりそのスマホが持っている特性と言えます。
そのスマホの性能を表す特性は一つだけではなく一覧表となって表されています。
つまり特性の集まりで、そしてその特性を比べればその良し悪しや好き嫌いが分かり
ます。
126

4

品質の定義の説明

図表 1-B

顧客が要求する【例：きれいに撮りたい（しかし写真は苦手）】

要求事項
満たす

（使用目的）

程度

特性の集まり（対象に本来備わっている）
エンジニア
が考える
（多機能・
ﾊﾞｯﾃﾘｰ長持ち・安価等）

写真が苦手だと選ばれにくい（悪い品質）

国際航空専門学校

5

次に要求事項ですが、図表１-Bにあるように要求する顧客が裏に隠れています。
つまり品質は顧客によってきめられるということを意味しています。
最後に、満たす程度ですが、これは顧客が要求している事項をどれだけ満足させることができるか、という意味になります。
この事例であれば写真に関する能力は明らかにKOBANNが勝っているので、満たされる程度は大きく、こちらが選ばれる、すなわち良い品質というになります。
整理していえば品質は設計者やエンジニアではなく顧客が決めるという定義になっています。
この点は以前の定義と大きく違う点です。

1275

1-2.安全とは「安全」とは（ＩＣＡＯ）の定義

図表 1-C

安全とは、ハザードの特定およびリスクの管理を継続して行うことによって、人への危害あるいは財産への損害のリスクが許容レベルまで低減され、かつ許容レベル以下に維持されている状態をいう
上の表現を噛み砕いてみると安全とは、ハザードの特定およびを継続して行う
リスクの管理ことによって人への危害
あるいは財産への損害のまで低減され、かつリスクが許容レベル

以下に維持されている状態をいう

国際航空専門学校

6

1-2．安全とは
次は「安全」です。
安全は航空法にICAO （国際民間航空機構）規定に基づいた定義があります。
安全は航空法にもICAOの規定に従った定義があり、以降はその定義に従って解説します。
「安全とは、ハザードの特定およびリスクの管理を継続して行うことによって、人への危害あるいは財産への損害のリスクが許容レベルまで低減され、かつ許容レベル以下に維持されている状態をいう」と定義されています。
やや分かりにくいですが、図表１-Cのように噛み砕いてみると理解しやすくなります。
要点を絞れば「安全とは、リスクが許容レベル以下に維持されている状態」ということが
できます。

128

6

一般化して表すと、リスクとは：目的に対する不確かさの影響

図表 1-Ｅ（前出 ＪＩＳ Ｑ ００７３「リスクマネジメントシステム」の定義）

目的に向かって計画通り進んで計画を達成した場合。
目的

影響：数量のデータとして表示する「発生確率及び重大度の組み合わせ」で表す

国際航空専門学校

他の矢印は目的が達成されなかった場合、つまり不確かさの領域。
不確かさには色々な場合があるので色を変えてある。

7

この定義の中には、ハザード、リスクなどの用語が出てくるので、参考のためリスクマ
ネジメント用語集JISQ0073の定義も合わせてにまとめて紹介します。
安全に係るリスクとは、ハザードが引き起こす事態について予測される発生確率及び重大度の組み合わせで表します。
ハザードとは、航空事故及びその他の航空の安全に影響を及ぼす事態を引き起こす可能性のある要因のことです。
リスクとは、目的に対する不確かさの影響で、ハザードとは、潜在的な危害の源（リスク源となることがある）ということです。
これで分かるようにISOの場合リスクはJISQ0073（リスクマネジメント－用語）の中では違う定義となっています。
いろいろとあっても、航空法はこのICAOの定義をサーキュラーに採用しているのでこれで理解していれば十分です。
ただし、リスクはハザードから派生してくる種々の危険なものの出す影響と定義されている、図表１-Ｅのようなイメージです。
一方でそれでは学問的に扱いにくいという考えから、その影響を数値化して表したいという事で、重要度と頻度の組み合わせという定義が出てきたと考えられます。
ハザードとリスクについては文字の定義のみでは若干わかりにくいので図表を使って解説します。

1297

図表 1-D

ハザードとリスクの違い

信号のあ
る交差点

この絵にあわせてハザードとリスクの違いを説明する。
国道や川はハザードであり潜在的な危険物として存在している、しかし小学生が近づかない限りにおいては危険は生じない。
小学生がハザードに近づくとリスクが発生し、一人で交差点に至って横断するとなればリスクは最大となる・

小学校
国道
川

自宅

国際航空専門学校

8

図表１-Ｄは小学生が自宅を出て小学校まで通学する道順を示したものです。
この図表でハザード（潜在的な危害の源）は国道（交差点）と川（橋）です。
小学生がこれらに近づくとリスクが発生して増大し、遠ざかれば減少する、つまりハザードはそこにただ粛々として存在するもの（檻に入っている虎に象徴される）であって一応管理状態にあります。

1308

図表 1-Ｈ

リスクマネジメント（ハザードとリスクの違い）
リスクの違

信号のあ
る交差点

この絵にあわせてハザードといを説明する。

国道や川はハザードであり潜在的な危険物として存在している、しかし小学生が近づかない限りにおいては危険は生じない。
小学生がハザードに近づくとリスクが発生し、一人で交差点に至って横断するとなればリスクは最大となる。
もし保護者が引率することになればリスクは管理状態となり受容レベル以下になると
考えられる

小学校
国道
川

自宅
リスクを減らすために（ﾘｽｸマネジメント）
１．家族が送迎する
２．集団登校をする
３．スクールバスを採用する
４．－－－－－－
５．－－－－－－

国際航空専門学校

9

そのリスクを回避しようとする対策が図表中にあるような家族が引率する、集団
登校する、などがリスクマネジメントです。
図表１-Ｈはこの状態をもう少し噛み砕いて視覚的にとらえられるようにしたも
のです。
（５秒）

131

9

ハザード、リスクとリスクマネジメント
ハザード

このﾚﾍﾞﾙより上に出ている部分を管理することによって緑色の許容値以下に下げることがﾘｽｸ ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ
再発防止、予防、予兆
活動などすべてを総合

図表 1-Ｆ

特定が必要
レベルを下げるよう管理
許容でき
が必要
ない領域

小学生が交差点に近づくなどによりリスクが増大する

危険 領域

許容
レベル

許容安全 領域的に実施し組織全体の改善を目指すことがｾﾌﾃｨﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑ
リスク許容値以下の状態
リスクがこれらのように許容値以下のレベル以下にある状態が許容安全状態
国際航空専門学校

10

リスクは状況に応じて増えたり減ったりするものです。
（５秒、間をとってください）

132

10

リスクとは
図表 1-Ｇに に 予行 い良校 と 側 リ
追売定のの い に も に ス
われ よ 事 で事つ あ振 ク
れ て り 例本例い る れはた対大 ・ のが て る 良
登応量 発 なは こ い、な遅を多っ 刻か くた し けの
そら人
う れに
にて声
登校

か父 う 送れの と った車 し て
にた行
ひ祖 こ

川
に
落
ち
た

けは暴交
がね走差
し ら 車点
たれに で

ら ン見
わテ張
れィ り
たアの
にボ
さラ

これら全体を表す ⇒ 影響
国際航空専門学校

11

リスクは悪い影響の方を考えがちであるが、良い方のリスクも存在します。例えば本の売れ行きを心配して売れなかった場合のリスクばかりを考えていると、売れすぎて対応が追い付かないという場合も存在するので気を付ける必要がります。
（５秒）

133

11

品質と安全
ハザード
特定が必要

安全
レベル

図表 1-Ｉ

顧客要求事項のレベル（QCDで幅がある）
許容でき
安全性 ない領域
快適性
定時性
など

航空法は安全の場合には自然科学ルールによるので答えは一本化する

許容レベル

許容安全領域

リスクは増大する

国際航空専門学校

質の場合に要求されるのは安全だけなく多様性がある12

品質と安全はどう違うのか、また同義なのかという疑問を持つ方もいると思うのでその点について整理します。
品質も安全も基本的には領域や境界線を表しているものですが、しかしこの二つには大きな違いがあります。
図表１-Iに示すように品質はレベル軸に幅と厚さがあります。
すなわち人が決めるルールだから厚さがある、人によって許容度が違ってきます。
また評価する分野も幅があります。
例えば安全、定時、快適などです。
一方で安全は自然科学ルールで決まります。自然科学ルールは人間が決めるものではなく本来的に自然界に存在しているもので、それを人間が発見してそのの領域を見極め、人間が飛行できるよう運用しているものです。
したがって境界線に厚さはありません。品質には信頼性や安定性などいろいろなものがあって安全性もそのひとつです。
安全は安全領域に限られており、境界線を越えた時は一瞬で結果が出ます。
したがって定時性とか快適性という人間ルールは適用されず、また顧客という概念は存在しません。

134

12

３種類の管理の比較

図表 1-J

品質を確保する手法として源流管理があるが、その考え方に則って管理領域を上流へ
上流へと広げている
再発防止管理（ＲＥＡＣＴＩＶＥ）

予防管理（ＰＲＯＡＣＴＩＶＥ）

従来からの古典的方法で発生した事象に対する再発防止を目的としたもの
既発生事象を分析し、ＰＤＣＡを回す

ヒヤリハット情報やイン
シデント情報のような事故に至らなかった事象の情報を収集して分析し、ＰＤＣＡを回す
ヒヤリハット情報、インシデント情報などによる国際航空専門学校

予兆管理（ＰＲＥＤIＣＴＩＶＥ）
情報を待つのではなく、日常の業務を積極的に観察・モニター、あるいは推測し、その中から得られる不安全要素の芽を集めて分析し、ＰＤＣＡを回すＦＭＥＣＡ(故障モード影響および致命度解析）
やLOSA（LineOperation Safety
Audit）などによる

13

ハザードを考えるときに特定することが要求されています。つまりここに予防、予兆の考え方が必要になりますが、この予防、予兆については図表１-Jを参照してください。
以上で品質、及び付随するハザード、リスク、リスクマネジメントについての解説を終わ
ります。

135

13

1-3.ヒューマンエラーとは
図表 1-K

不具合についての整理（ここで扱う不具合の内容）

潜在不具合

顕在不具合(再発防止管理）

中心のＬが原因

ＳＨＥＬが原因

中心のＬが誤った出力を出す（誤判断、誤操作など）、または出力を出さない（なすべきことをしないなど）－
ヒューマンエラー

誤設計、誤計画、間違いやすい器具、壊れやす
い器具、誤指示、放任など、回りのＳＨＥＬの誤出力、無出力または誤った状態－スレットともいう、
背景にヒューマンエラー

既経験または推測可能ではあるが対策に多大の資源を要する、あるいは技術が未成熟であるため完全な管理は事実上不可能な領域（大規模な風水害など）推測不可能・
未知事象

管理不能観察などによる予兆事象（
予兆管理）

管理可能

ヒヤリハット・インシデント等（
予防管理）

災害、事故、故障、欠陥、違反、目標未達成

この考え方に則って、これ以降不具合は管理不能や推測不能なものを含まず、ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰの結果発生した上表事象を対象とする。
ＳＨＥＬ：software, hardware, environment, liveware のこと解説は後出
国際航空専門学校

14

1-3．ヒューマンエラーとは
ヒューマンエラーとは無知、欠落或いは事故により、なされるべきことがなされない、或いは異なる結果になる行動のことです。
記憶の欠落や実施行動の欠落にいたる意図しない行動、或いは誤りにつながる意図的な行動を含みます。
この定義を受けて、ヒューマンエラーの結果により不具合事象が現れる、という相関で考えます。
エラーの結果がすぐに事故という考えではなく、ヒヤリハットやインシデントという結果となる、また不具合を潜在させる場合なども含めて図表１-ｋのように不具合という表現を
使います。

136

14

1-4.ヒューマンファクターとはエラーに対する考え方の違い

図表 1-L

従来の考え方HFに基づく考え方
人間のｴﾗｰ （ﾐｽなど） 絶対にあってはならない 起きる可能がある
ｴﾗｰに対する見方
ｴﾗｰに対する態度

ｴﾗｰは人間の不注意から起きる
恥、罰、罪、隠蔽

人間はｴﾗｰを起こす
可能性を秘めている

原因の特定

こっそり、内々で、所属長誰が、現場の当事者

自分もやる、オープンにする、情報共有
オープンに、第三者、専門のｲﾝﾀﾋﾞｭｰｧｰ
何故、潜在要因

懲罰行為

ｴﾗｰに見合った受罰

懲罰行為なし再発防止・予防

人間を緊張させる、
注意喚起が中心人間はｴﾗｰをするという観点から考える

ｴﾗｰの調査国際航空専門学校

15

1-4．ヒューマンファクターとは
航空法の定義では「ヒューマン・ファクターの原則」とは 航空機の設計、証明、訓練、運航及び整備に適用され、ヒューマン・パフォーマンスを適切に考慮することにより、人間とその他のシステムの要素との間で安全な連携ができるよう求める原則」となっています。
従って人的要因ではないとなります。
同じく航空法の定義でヒューマンパフォーマンスとは、「航空機の運航の安全及び効率性に影響する人間の能力及び限界」となっています。
従来のエラーの考え方と、ヒューマンファクターにおけるエラーの考え方は図のようになります。
従来は、 人間は無限の適応性のある存在としていたものが、考え方の変化により、人間は変わりやすく、周囲の状況により影響を受けやすい存在となってきました。
これらをまとめて整理すると「ヒューマンファクター」の意味するところは次の二つの要素に集約されます。
＊人間の能力とその限界を知る＊その基盤に立って、人間とシステム及び環境との調和を目指すこと
従って、もし人的要因という意味合いで使用していたならば、これからは定義に従って人的要因という意味には使用しないことが肝心です。

137

15

1-5.４Mとは
図表 1-M

METHOD

調理法

MAN
調理人

DAILY WORK
MATERIAL

食材

台所・包丁

MACHINE&
FACILITY（施設・設備・機材）

国際航空専門学校

16

1-5．４Mとは
４ＭとはＭａｎ，Ｍｅｔｈｏｄ，Ｍａｃｈｉｎｅ，Ｍａｔｅｒｉａｌのことで、その頭文字をとって組織運営に欠かせない重要な要素を表現しています。
一般的にはその他の要素として技術、情報を入れることもあるりますが、４Mと表現した場合にはこの４つの要素のことです。
また図表１-Mにあるように料理に例えればMethodは調理法で、Manは料理人というように置き換えて考えることができます。
４Ｍとは 我々が毎日の業務を実施する際に必ずこの４つものを通じて実施されることになります。

13816

1-6.SHELモデルとはこの考え方を次のような絵にしてＳＨＥＬモデルという

L

Liveware
作業者自身

当事者と周囲の関係を表す

S

Software
規定、作業マニュアル、
作業手順書
方針・目標
Hardware
作業対象機材工具 計測器

H
H
S

L

E

L

国際航空専門学校

E

Environment
作業場環境 気温
照明 騒音

L

Liveware

図表 1-N

同僚、上司
他のグループ
指導、コミュニケーション

17

1-6．SHELモデルとは
次の図表１-Nは、SHEL（シェル）モデルを示したものです。
ヒューマンファクターの考え方とともに導入された言葉であるが、基本的には４Ｍと同じ概念を表しています。
SHELは次の頭文字をとったものです。
Ｓ：Software、Ｈ：Hardware、Ｅ：Environment、L：Liveware、m：Management
一人の作業当事者がどのような環境の中で作業をしようとしているかをあらわしたものです。
SHELは中心のLに対してプラスの影響とマイナスの影響を与える要素です。
それを象徴するために接点に隙間があり、かつ曲がって描かれています。
４Ｍ、とＳＨＥＬの関係は前述したように基本的には同じであって、４ＭのＭＡＮを当事者と他の人々に分け、当事者を真ん中に配置すればＳＨＥＬとなる関係です。ＳＨＥＬの場
合はエラー事象の解析の場合に使用するのに適しています。

139

17

1-7.仕組み、仕振り、風土の考え方
人間の作り出す不具合は仕組みの中にも仕振りにも存在する
仕振り

A

仕組み

図表 1-P

仕振り

製品実現のための仕組み（設計図・
手順書・工具等）

製品実現
のための
人間の仕
振り

実現製品

解説のために二種類としたが実際にはAタイプ業務、Bタイプ業務
及び二つのタイプが種々の割合で混在する業務がある

B
仕組み
仕振り

製品実現のための仕組み（設計図・ 手順書・工
具等）

製品実現の
ための機械
の性能
（仕組み）

仕振りの塊

国際航空専門学校

実現製品

風土

18

1-7．仕組み、仕振り、風土の考え方
図表1-Pは業務タイプが二通りあることを示しています。
図のA タイプは、製品実現のために人間の能力が重要な要素となっているタイプです。
言い換えると仕組みだけでは製品が実現できない業務で、代表的なものとしては、製品の初回設計・製造、パイロット業務、整備士業務やキャビンアテンダント業務などがあげられます。
B タイプはほとんどの工程が自動化されている業務で、単純な製造工程の大部分はこのタイプです。この工程では人間が介在する余地は
ほんどないように工程が設計されています。
ということで業務を成し遂げるには仕組み、仕振りの二つの要素が関係していることがわかり、さらに図から分かるように風土というものが業
務全体に影響を与えています。
以下に、それぞれの意味を説明します。
仕振り：当事者個人の業務のやり方、やっている様子、出来映えのこと
業務実施者の、知識,経験,技量,適性などを確保して業務の品質の確保を図る、また能力を発揮しやすい環境を整えることが重要である（身振り、手振り、仕事振り等に用いられる場合と同じ用法）
仕組み：仕振りを支援する施設、組織、制度、方式、システム等、よい仕振りを発揮させるためのもの（System Backup Structure)
業務実施当事者の正しい仕振りを確保するための施設・設備、システム、教育訓練制度や情報管理制度など
風土： 流布大多数の構成員やトップの意識、行動様式など (Corporate Culture)
仕振りや仕組みがあっても、それに強制的な変更をせまるもの
この両者を比較してみるとA タイプでは人間の仕振りが製品の品質に大きな影響を及ぼすことが、B タイプでは仕振りは直接的には問題にならないことがわかります。
実際の業務ではこの二つのタイプが混在していることが多くなります。
我々はこの仕振りの影響を低減するために、仕振り領域を小さくすることに挑戦してきました。つまり不具合発生の要因は殆どがヒューマン
ウエアやその背景にあるグループウエアであり、仕振りを管理するということはかなり広い分野を管理することになります。
我々の業務の仕組みは例えば、教育訓練管理、設計・製造・工程管理、文書記録管理、技術管理、資材管理、内部監査、委託管理等々の仕組みがあります。これらを実施する場合に人間の仕振りが関係するという事を表しています。
つまり管理には仕組みの管理と仕振りの管理の２つの領域があり、これらを明確に分けて管理する必要があることを認識することが肝要で
す。

140

18

ここで仕振りをもう少し詳しく分解してみよう
図表 1-Q

仕組み

仕振り

H
L

L

E
仕組み

仕振

仕振り
仕組み

仕組み

仕振り

S

仕振り

国際航空専門学校

19

これらのSHELと「仕組み、仕振り、風土」の考え方は組み合わせて考えることができます。
簡単に表現すれば、仕組みはSHEL、つまりHardware、Software、 Environment、Liveware（チームなど）であり、中心のLivewareはまさに仕振りということになります。

141

19

図表 1-R

更にまたその仕振りにはそれぞれＳＨＥＬが存在し図に表すとわすとこのようになる

仕振り

H

仕組み
仕振り S
L E仕振り仕組み 仕振り 仕組み

L

仕組み
仕振り

国際航空専門学校

20

更にここで大事なことは、仕組みは誰が作ったか、という発想です。
このように考えてくると仕組みは誰かが作っている、つまり仕組みの裏側には作った人が隠れている、仕振りが隠れているということになります。
それをさらに発展させると、仕振り（L）にはまたSHELがついているという事で図表１-Rのようになります。

14220

図表 1-S

例えば読みにくい手順
書によって誤作業が発生したとすると、一見ＱＭＳの対象と考えられる
何故そのような新人がアサインされたのかをたどるとﾏﾝﾊﾟﾜｰ
不足仕方なくアサイ
ンしたことが判明

仕振り

更に読みにくいマニュアルの事例で展開すると以下のようになる

H仕組み

L E 仕振り仕振り S
仕組み 仕振り 仕組み
L

仕組み
仕振り
何故そのような読みに

ﾏﾝﾊﾟﾜｰ不足は常態化していてその日暮らしで何とかしのぐことが常識であった

くい手順書が発行されたかと原因をたどると、入社2年目の新人が書いたものであった
国際航空専門学校

21

これは発生した事象を、SHELで分析するのに役に立ちます。図表１-Sはマニュアルの記
述の間違いによる事例を掘り下げてみたものです。
分析の初めの段階では、品質管理制度の対象と考えられていたが、分析が進むにつれて安全管理制度の問題に発展して行くケースです。
分析は表面的な事象でやめることなく背後要因まで帰することが大切です。

143

21

知識学習教材
ヒューマンエラー 領域「１．基本的知識のレビュー」
終了
お疲れ様でした
国際航空専門学校

以上で「ヒューマンエラー領域」の「１．基本的知識のレビュー」コースは終了です。おつかれさまでした。

144

22

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
知識学習教材【ヒューマンエラー領域】
国際航空専門学校

1

本講座は、若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業 「ヒューマンエラー
領域」の知識学習教材です。
航空業界では、従来展開していたうっかりエラーを対象としたヒューマンファクターコー
スを発展させたヒューマンエラーマネジメントを要求されています。
ヒューマンエラーは、一般には「人間の行動が初めに意図した結果と違うものとなった状態」を表しますが、この中にはヒヤリハット事象や予防、予兆管理はなどは含まれていないため、対象を広げて、不具合を管理するヒューマンエラーコースとして設定しま
す。

145

1

目次
１．基本的知識のレビュー

3-3． FTA応用なぜなぜ分析１-1．品質とは3-4． SHEL（仕振り・仕組み）分析

１-2．安全とは
１-3．ヒューマンエラーとは

４．対策立案

１-4．ヒューマンファクターとは

4-1. エラーに対する考え方

１-5.

4-2.

４Ｍとは

１-6．SHEL

エラーの発生を防ぐ

モデルとは

4-3. 発生させたエラーに気づく

１-7．仕組み、仕振り、風土の考え方

4-4. エラーの影響を緩和する
4-5. エラーの分析をする

２．人間システムのメカニズム

その構造と機能2-1．人間の情報処理モデル①（黒田モデル)

4-6. 対策の立案ロジック
4-7. 対策の一般化事例

2-2. 人間の情報処理モデル②
2-3. 不具合例

５．まとめと今後の課題

2-4. ヒューマンエラーとは

5-1. エラー防止のための対応策（一般業務）

2-5. ヒューマンエラーの原因

5-2. エラー原因の種別とまとめ
5-3. 非テクニカル項目の種類と実施時期

３．分析手法ついて5-4. 不具合管理をめぐる壁(障害）3-１．特性要因図
3-２．VTA（バリエーション ツリー分析）

国際航空専門学校

2

本講座では 「ヒューマンエラー領域」の「１．基本的知識のレビュー」について解説しま
す。

146

2

２．人間システムのメカニズム
その構造と機能

国際航空専門学校

２．人間システムのメカニズム

3

その構造と機能

今までのところで基本的な用語が理解できたので、次は人間システムのメカニズムについて解説していきます147

3

2-1.人間の情報処理モデル①(黒田モデル)
フィードバック

長期記憶

図表 ２-Ａ1020bits

作業記憶

覚

前
処
理

109bits/sec

合

判

断

出力

入力

感

照

操
決

心
作

102bits/sec

107bits/sec

意識レベル
国際航空専門学校

42-1．人間の情報処理モデル①（黒田モデル）
人間の情報処理モデルはいろいろな解説があるが、ここでは黒田モデルを使用します。
図表２-Aは、まず左側の入力から情報を取得すると、感覚、前処理という段階を経るとその情報は、作業記憶にインプットされ、かつ判断領域に進むことを示しています。
ここでは記憶と照合され必要に応じて長期記憶に保持されます。判断を加えられた情報は決心領域に進み、そこで決断された結果は捜査領域を経て出力となります。
操作領域から作業記憶へのラインはフィードバックラインでこのラインがないと同じ行
動を繰り返してしまう、または下の感覚から操作へのラインは条件反射のラインで特別な判断をしなくとも出力が出ることを示しています。人間がお箸を持つ時に特に判断する行為をしないのはこの事例です。それぞれの数値は処理能力を表しています。特徴
的なのは判断領域の領域の処理能力が小さいことです。

1484

2-2.人間の情報処理モデル②
図表 ２-B

長期記憶

記憶の領域

作業記憶
照

入力の領域

出力の領域

合

受

操
判断・決心

出力

入力

感

作

判断・決心の領域
意識レベル
国際航空専門学校

意識レベル
の領域
5

2-2.人間の情報処理モデル②
前ページの図表を改変して図表を２-Bを作成しました。以下この図表のうち赤枠で囲まれた領域について解説を加えます。
・まず全体の四角い赤枠についてはシステムの構造ととらえ次の図表２-Cに従って解
説します。

149

5

図表 ２-C

人間の情報処理に関わる構造［SHLL中心のLの構造を分解すると下図となる］
時間・物理的環境
健康

技量
経
験

作業チーム
（素質）

知識

内は自身の内部（心理状態）（身体状態）

自身で確認管理できる範囲であり、かつ
マネジメント要素と影響しあうことが大
きい要素

設備・
工具等

自身でしか管理できない要素

コミュニケーション

マニュアル・
作業手順書等

獲得後はあまり変動
しない要素

作業チーム・マネジメント等

国際航空専門学校

6

人間システムの中心となるのは性格あるいは素質とし、その周りに技量および知識を配置し、それを経験が補強します。そのポテンシャルを発揮させるためには身体状態
や心理状態という健康が重要な要素となります。
赤丸で囲まれた人間システムの能力を発揮させるためには、設備・工具、時間・環境、
マニュアル・手順書、チーム・上司といった4Mを備えることが重要であり、またコミュニ
ケーション能力が重要であることを示しています。
上司の間はコミュニケーションアンテナでつながっています。

150

6

図表 ２-B

長期記憶

記憶の領域

作業記憶
照

入力の領域

出力の領域

合

受

操
判断・決心

出力

入力

感

作

判断・決心の領域
意識レベル

意識レベル
の領域

国際航空専門学校

7

また図表２-Bに戻って内部を解説します。
・入力領域は 次ページ図表２-Dで示されるように次のような特徴があります。

1517

図表 ２-D

国際航空専門学校

8

短期記憶では一般的には約20秒の記憶保持力があるとされており、また項目数は約7項目と言われています。覚えやすい数字は7桁くらいといわれているゆえんです。また
音響貯蔵庫についてはリハーサル効果が確認されており、それを利用した指さし呼称などが応用されています。

1528

図表 ２-B

長期記憶

記憶の領域

作業記憶
照

入力の領域

出力の領域

合

受

操
判断・決心

出力

入力

感

作

判断・決心の領域
意識レベル
国際航空専門学校

意識レベル
の領域
9

・記憶領域です153

9

記憶率 ％

エビングハウスの忘却曲線

100 %

三回目
二回目
50 %

図表 ２-E

一回目
２０分後・・・・・５８％
１時間後・・・・４４％
９時間後・・・・３６％
２４時間後・・・３４％
２日後・・・・・・２８％
６日後・・・・・・２５％
３１日後・・・・・２１％

一回目

日数

一度より二度覚える！！二度より三度覚える！！
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10

・記憶領域
この領域は図表 ２-Eで示されるように忘却の問題があり、学習を重なることで解決する必要があります。

15410

図表 ２-B

長期記憶

記憶の領域

作業記憶
照

入力の領域

出力の領域

合

受

操
判断・決心

出力

入力

感

作

判断・決心の領域
意識レベル
国際航空専門学校

意識レベル
の領域
11

・判断決心領域です
この領域は前述したように数値的にも人間システムの弱点を持っていて、入力や出力の数値は高いのに判断決心力の弱さを表しています。
・次に意識領域です15511

図表 ２-F

大脳の意識レベル(橋本)

ﾌｪｰｽﾞ 意識の状態

注意の作用

生理的状態

０

無意識、失神ゼロ

睡眠、脳発作

Ⅰ

意識ぼけ

不注意

疲労･単調

エラー率
－

眠気、酒酔い

> 0.1

Ⅱ

正常
リラックス

心の
内方へ

安静･休養
定常作業

1/1001/100,000

Ⅲ

正常・クリア前向き

積極的活動< 1/1,000,000

Ⅳ

過緊張

一点固執

興奮・パニック

国際航空専門学校> 0.1
12

意識領域は図表2-Fで示されるように人間システムのコンピューターは常に同じ状態で働くわけではない、誰しもが経験するように常に覚醒しているわけではなく時として集中力を欠いてしまうことがある ことを表しいます。
コンピューターの場合、この図表で言えば、常にフェーズⅢの状態を保つことができきますが、人間の場合は必ずしもそういうことはできないことが多いです。講義を聴いている際にもレベル0からⅢの間を往ったり来たりすることになります。
また一般的に人間の特性として以下のような特性が考えられます。
携帯電話を忘れることは、たまにあるが、パスポートを忘れることが少ないのはなぜか。やはり緊張感が関係しているのではないか。
つまりよくたるんでいる、というような言葉で表現される気の緩みのようなものが関係していると思われます。
何故緊張感が持続できないか。高い緊張感を維持するためには消費エネルギーも多く必要となるため、いつも人間は省エネルギーの対象を探っています。毎日のルーティン化した作業と、たまに発生する重要な作業とを自然と判別し、人間の持っている自動的調整機能を働かせて、普段は緊張感をやわらげてリラックスした状態を作り出し、自分の中の状態を持続モードに切り替えてしまうと考えられます。
これも人間が持っている特性といえます。

156

12

図表 ２-B

長期記憶

記憶の領域

作業記憶
照

入力の領域

出力の領域

合

受

操
判断・決心

出力

入力

感

作

判断・決心の領域
意識レベル
国際航空専門学校

意識レベル
の領域
13

・出力領域です
この領域はデンマークの研究者ラスムッセンの説明が有名なので紹介します。 人間の行動を図表２-Gで示す 3段階に分けています。

157

13

人間の情報処理（ＳＲＫ）モデル（ﾗｽﾑｯｾﾝ） 出力

図表 ２-G

知識レベル

同定

行動決定

手順の計画

規則レベル

認知

状態と作業
の決定

既知の
作業計画

条件反射
レベル

行動

事象検知

知覚情報

操作
国際航空専門学校

14

各レベルの頭文字（Skill, Rule, Knowledge）をとってSRKモデルと呼ばれるものです。
図表2-Gに沿って解説します。
情報処理は、検知から行動に至る過程の全てについて一様に行われるのではなく、行動の内容によりいくつかの段階に分かれて処理されると考えると理解しやすくなります。
デンマークの研究者ラスムッセンは、３段階に分けたモデルで説明しています。
（１）反射操作レベル（Skill level）の行動
日常、繰り返し行われるような行動である。
このような行動は、ほとんど無意識に自動的に行われ、記憶や知識と照合して行動を決定するというような過程を経ない。
（２）規則レベル（Rule level）の行動
反射操作レベルほどではないが、比較的慣れた作業で、身についた 習慣、規則などに従って行われる行動である。自分の記憶、知識と照合するため、正確に処理するには反射操作レベルより時間を要する。
（３）知識レベル（Knowledge level）の行動
通常経験しない事態に対する行動で、異常事態や緊急時など、自分の知識で問題解決しなければな
らない場合のような行動である。そのためには十分な知識を持っているか、新たに調査して適切な情報を取得しなければならない。従って規則レベルよりさらに処理を要することになる。
このように人間の行動を３つの段階に分けて考えると、日常発生する業務は内容によってそれぞれのレベ
ルに従い処理されていることがわかります。しかし、本来知識レベルで処理されるべき作業が、規則レベ
ル、あるいは反射操作レベルで行われる場合、適切な判断による行動決定が行われず結果としてエラーになります。本来規則レベルであるべき作業が反射操作レベルで行われたときも同様です。このように情報が適切なレベルで処理されないときにエラーが発生します。
これ以降、以上のような基礎的知識をもとにしてヒューマンエラーを少なくする方法について考えていきま
す。
158

14

2-3.不具合例
事例 新聞記事 洗濯機発火

図表 ２-H

国際航空専門学校

15

2-3. 不具合例
今までのところで、基本的な用語と人間システムの仕組みが理解できたので、ここで、
このシステムからどのような不具合が出ているのかを見てみましょう。
図表２-G洗濯機の発火は新聞記事です

159

15

訓練がなされていなかった。

設計者がそこまで想定できかった。

設計が不良だった。

洗濯機が発火した。

管理者が未熟な設計者と知りながらアサインした。

未熟な設計者がアサインされていた。

設計点検者が点検でき
なかった。

16
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図表 ２-J

先ほどの事例をひとつ選んでもう少し掘り下げてみよう

これらの事例をSHELによって分析してみたのがこちらの図です。

160

16

更にその要因を一般化して見ると訓練がなされていなかった。

設計者がそこまで想定できかった。

設計が不良だった。

洗濯機が発火した。

管理者が未熟な設計者と知りながらアサインした。

未熟な設計者がアサインされていた。

設計点検者が点検できなかった。

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図表 ２-K

17

これにさらに仕組み・仕振りの考え方を加えて分析したのがこちらの図です。
この図表の中央にあるハードウエアの事例では、洗濯機が火を噴いたということを調べると設計が悪かったことが判明した、つまり背後にヒューマンエラーが潜んでいた、ということになります。このように分析をしてみると、いろいろな不具合事象の背後には必ずヒューマンエラーが潜んでいるということがわかります。
人間が要因となる不具合を調べてみると、以上で見てきたように、我々の周りに存在する人間が要因となる不具合は、仕組みにも仕振りにも存在します。仕振りに不具合があることは言うまでもないが、仕組みの中にも不具合は存在します。
仕組みの不具合の事例はハード、ソフト、ヒューマンの各ウエアの全領域に存在します。
仕組みの不具合はシステム設計や制度設計の段階で発生することが多く、その際に設計担当者の資質やエラーが問題となります。つまり諸作業の裏側にはヒューマンウ
エアが関係していて、その仕振りのエラーが不具合を発生させているといえます。
風土は「仕振りの塊」という考えることができるので、仕振りこそが管理対象の中心とな
るといえます。
このような事情を踏まえて製造、整備、運用の各業務における仕振りの不具合に重点を置いて解析しましょう。

161

17

2-4. ヒューマンエラーとは
ヒューマンエラー• 無知、不足或いは事故により、なされるべきことがなされない、或いは異なる結果になる行動• 記憶の欠落や実施行動の欠落による意図しない行動、或いは誤りにつながる意図的な行動

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18

2-4. ヒューマンエラーとは
ヒューマンエラーとは前出のようにICAOの定義では以下のようになっています。
無知、不足或いは事故により、なされるべきことがなされない、或いは異なる結果になる行動。
記憶の欠落や実施行動の欠落による意図しない行動、 或いは誤りにつながる意図的な行動
この定義を分解して考えてみると以下のようになります。
無知、不足、事故により、なされるべきことがなされない、或いは異なる結果になる行動。
記憶違いや行動の欠落による意図しない行動。
未熟などの結果、意図しない行動の結果、誤りにつながる意図的な行動の結果。
これに従うとヒューマンエラーを引き起こす原因は3点であることが分かります。
未熟などの結果
意図しない行動の結果
誤りにつながる意図的な行動の結果。
ICAOの定義は含んでいるが、要因を考慮しない場合の定義は色々とありますが代表的なものは以下の通りです。
ヒューマンエラーとは、・人間の行動の結果が、目的と異なり好ましくない状態になったもの
・システムから要求されたパフォーマンスからの逸脱（Meister）
上記の一般的定義から整備作業上のエラーは次のように定義されています。
・整備エラー
運航・整備作業において決められた時期に決められた作業を実施しないこと、または決められ162ていない作業を実施すること18

・整備作業指示の誤認、錯誤などのインプットミス
・不確実な取り付け（キャップ、パネル、ドア、シール類、締結、ロック、安全装置のロートルク・斜め・半・仮取り付け）・取り扱い時に損傷（シール類、クレビス、フィッティング、接合面、嵌め合せ部のオーバートルク・誤混合・不整合、取り落とし）・誤った部品の取り付け（番号類似、名称類似、左右/順序など取り違え、交換し損じ）・作業忘れ（閉め忘れ、付け忘れ、トルク掛け忘れ、給油わすれ、復旧忘れ、
ロック忘れ、セフティワイヤ忘れ、点検忘れ）
・異物残留（工具、設備、プロテクター、乾燥剤、キャップの残留）・未熟な故障探求（見当はずれ/余計な仕事による部品/システム損傷）・不確実な検査、試験（調整不良、検査試験による損傷、項目設定不備、実施者無資格）
・不確実な点検（不備な設備施設、項目設定不備、実施者資格）
・潜在不良等（出荷検査試験の不備、内部部品故障、保管中/輸送中損傷、期限切れ）

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19

この定義に従って整備作業の具体的なエラーについて考えてみるとこのようになります。
・整備作業指示の誤認、錯誤などのインプットミス
・不確実な取り付け・取り扱い時に損傷
・誤った部品の取り付け
・作業忘れ
・異物残留
・未熟な故障探求・不確実な検査、試験・不確実な点検・潜在不良等
更にこれらの3つのエラー要因をどう管理するのか考えましょう。

163

19

2-5.ヒューマンエラーの原因
Ａ．初歩エラーが原因の領域
Ｂ．うっかりエラーが原因の領域
Ｃ．意図的なルール逸脱が原因の領域

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20

2-5. ヒューマンエラーの原因
今までの考察の結果、人間の仕振りが原因となる不具合は次の３種類に類別することができることがりました。
Ａ．初歩エラーが原因の領域
パフォーマンスが、対象となる業務の要求するレベルに達せず、知識の不足、技能の不足などに起因
Ｂ．うっかりエラーが原因の領域
人間システム自体の持つ脆弱さ故にコンスタントパフォーマンスが出せないことに起因
Ｃ．意図的なルール逸脱が原因の領域
人間の本性に潜む特性の現れとしての近道反応、業績向上狙い、無理な納期確保などに起因以降この分類に従って解析します。

164

20

図表 ２-N

A.仕振り（初歩エラー）が原因の領域
B.仕振り（うっかりエラー）が原因の領域

James reasonの分類
意図しない
行動

(

不安全行為
意図した
行動
逸脱
C.仕振り（仕組みからの意図的な逸脱する）が原因となる領域

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21

不具合の原因をＡ、Ｂ、Ｃの3種に分けて考えます。後出する分析によってエラーの種類を正確に把握しないと正しい対策がたてられないためです。

165

21

新人不具合の事例

図表 ２-O

事象

自分で考えた原因

１

・P/N 1100011012-0101と記入すべきところを-011と間違えて番号を記入したため部品が取りつかなかった

・納期に追われ仕事を早く終わらせようと焦って確認をおこたった２

・お客様宛のメールを作成していたが、確認が正確でなく不要な所へも届き多くの問い合わせが殺到した

・時間に追われていたためよく確認せずに自動的にメールしてしまった

３・寸法を見誤ったために次のパーツが取りつかなかった・転記するときに位置を間違えた

４・スタンダードデザインからデザイン変更する際にスクリューの選定ミスをした

・先輩によって選定方法が違っていると感ずる

５・タイムカードを押し忘れた・打刻の重要さを理解していなかった

６

・作業の際、図面から書き取ってして作業していたが寸法不良の不具合を多く発生させた
事例： 5234,03⇒5324,03

・寸法の見間違い、思い込み、図面が読みにく
い、急いでいための焦りなど

７

・上司の指示の内容をよく確認せず、自分の理解で仕事を進め工程を後戻りさせた

・忙しく確認できる雰囲気ではなかった

８

・間違った技術指示を発行し、訂正のための指示を発行することになり、また現場に余計な負担をかけてしまった・故障の内容が理解不足だったため対応も間違ってしまった

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22

A．初歩エラーが原因の領域
初歩エラーといえば知識の不足、技能などの不足などが動機イコール新人のエラー、という考えが定着していると考えられるますが、そこに落とし穴があります。初歩エラーは、
新人の初歩エラーとベテランの初歩エラーの２種類に分けて考ねばなりません。
ａ. 新人の初歩エラー
新人のエラーの事例としてはのようなものです。
・新人の能力について組織が要求するレベルと実力との間に乖離がある。
・期待されているものが何かが正確に伝わりにくい。
・仕事の目的やその結果がもたらす重要性が明確に認識されていない。
・新人に対する接し方について組織構成員の間のばらつきが大きいため対応に戸惑いや逡巡がでる。
・環境に順応出来ていない。
ｂ. ベテランの初歩エラー
ベテランだから初歩エラーはないという錯覚しがちだが、以下のような場合には初歩エラーが発生しやすくなります。
ⅰ新機材、新ｼｽﾃﾑなどの導入教育が不足している場合
ⅱ教育受講から時間が経過している場合
ⅲベテランが見よう見まねで実施する場合
ⅲの場合は業界に長くいるために広いが浅い知識を持つベテランが犯しやすい場合です。
最近の傾向として社員を削減するあまり一人に多くの役割をもたせる事例が見られ、当該業務に精通していない領域でベテランが見よう見まねの浅い知識・経験で実施し、初歩エラーを発生させる場合があります。ⅰ,ⅱの場合とは異なり技術、品管、生産、工務などの間接業務に多く見られる事例です。
166

22

3種のうっかりエラーの解説
Slip（スリップ）
行為の誤り、欠落

Lapse（ラプス）
記憶の誤り、ど忘れ

Mistake（ﾐｽﾃｲｸ）
判断の誤り

図表 ２-P・「Ａｽｲｯﾁ」を押すつもりで、うっかり「Bｽｲｯﾁ」を押してしまった。
・ﾌﾞﾚｰｸﾍﾟﾀﾞﾙを踏むつもりで、ｱｸｾﾙﾍﾟﾀﾞﾙを踏んだ。
・ﾊﾟｿｺﾝｷｰﾎﾞｰﾄﾞで、隣のｷｰを打った。

・「Ａｽｲｯﾁ」を押すことを忘れた。
・切手を貼らずに手紙を投函してしまった。
・食前に服薬するのを忘れた。

・「Ａｽｲｯﾁ」を押すべきところ、「Ｂｽｲｯﾁ」を押すべきだと判断して「Ｂｽｲｯﾁ」を押した。
・各駅停車しか停まらない駅に、快速電車も停車すると判断して、快速電車に乗ってしまった。

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23

B.うっかりエラーが原因の領域はこのようになります。
うっかり、という用語を使用したましたが、人間の仕組みの不完全さなどが原因となって不具合が起きるケースです。人間は優秀だから相応の教育訓練を受け、作業時に緊張していればエラーは発生しないし、基本的には性善説で対応するのが社会一般の常識です。
しかし人間はコンピューターと違い機能や構造の働きが完全ではないため、次のような2大欠点がありエラー起こしてしまいます。
・コンスタントパフォーマンスが出せない（間違う、忘れる、思い込むなどうっかりエラーの原因）
・時には、ズルをしたくなる（さぼりたくなる）
これをうけて、人間は根源的に欠陥を持っている、エラーをする可能性を秘めているという考え方に立つのがヒューマンファクターの考え方です。
しかしこの考え方は、世間一般の考え方とは基本的に異なっており、場合によっては誤解を招くこともあるので注意が必要である。
前出のようにジェームス・リーズンはこの領域のエラーを図表2-Pのように分けて解説し
ています。

167

23

意図的なルール逸脱が原因で不具合を引き起こす領域• 積極的な逸脱行為

改ざん、捏造、代印、省略、自己解釈による変更、忖度など• 消極的な逸脱行為

黙認、見過ごし、安易な容認、あえて疑問を提示しないなど• 個人的な逸脱行為

個人の都合や解釈による• 組織的な逸脱行為

組織の都合、顧客要求、慣行など
国際航空専門学校

24

C.意図的なルール逸脱が原因で不具合を引き起こす領域（不安全行為）
人間には目的達成のために盲目的になる一面がありルール無視につながる場合があります。
納期確保、近道反応、業績などに起因して発生するものです。
また、状況によっては手抜きやズルをしたくなることがある。このような場合に不具合を発生させる要因を作ります。
ケースとしては、下記のようなものがあります。
a. 個人的見解
ルールは定められているにもかかわらず個人の考えでルールを逸脱するケース
b. 慣行
当該の作業について長年にわたって正しいとされてきたことが実際はルール違反であったケース
c. 怠慢
業務遂行に際して意慾を欠き、実施すべき工程等を省略してしまうケース
d. 改善
改善意欲に燃え、必要な手続きを踏まずにルールを変更してしまうケースでe. 組織の都合によるルールの適用
各組織の都合による運用で上記のようなルール違反が組織的に行われるケース

整理すると以下のように分けられます。
・積極的な逸脱行為

改ざん、捏造、代印、省略、自己解釈による変更、忖度など

・消極的な逸脱行為

黙認、見過ごし、安易な容認、あえて疑問を提示しないなど

・個人的な逸脱行為

個人の都合や解釈による・組織的な逸脱行為

組織の都合、顧客要求、慣行など
168

24

知識学習教材
ヒューマンエラー 領域

２．人間システムのメカニズム
その構造と機能終了
お疲れ様でした
国際航空専門学校

以上で「ヒューマンエラー領域」の「２．人間システムのメカニズム その構造と機能」
コースは終了です。おつかれさまでした。。

169

25

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
知識学習教材【ヒューマンエラー領域】
国際航空専門学校

1

本講座は、若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業 「ヒューマンエラー
領域」の知識学習教材です。
航空業界では、従来展開していたうっかりエラーを対象としたヒューマンファクターコー
スを発展させたヒューマンエラーマネジメントを要求されています。
ヒューマンエラーは、一般には「人間の行動が初めに意図した結果と違うものとなった状態」を表しますが、この中にはヒヤリハット事象や予防、予兆管理はなどは含まれていないため、対象を広げて、不具合を管理するヒューマンエラーコースとして設定しま
す。

170

1

目次
１．基本的知識のレビュー

3-3． FTA応用なぜなぜ分析１-1．品質とは3-4． SHEL（仕振り・仕組み）分析

１-2．安全とは
１-3．ヒューマンエラーとは

４．対策立案

１-4．ヒューマンファクターとは

4-1. エラーに対する考え方

１-5.

4-2.

４Ｍとは

１-6．SHEL

エラーの発生を防ぐ

モデルとは

4-3. 発生させたエラーに気づく

１-7．仕組み、仕振り、風土の考え方

4-4. エラーの影響を緩和する
4-5. エラーの分析をする

２．人間システムのメカニズム

その構造と機能2-1．人間の情報処理モデル①（黒田モデル)

4-6. 対策の立案ロジック
4-7. 対策の一般化事例

2-2. 人間の情報処理モデル②
2-3. 不具合例

５．まとめと今後の課題

2-4. ヒューマンエラーとは

5-1. エラー防止のための対応策（一般業務）

2-5. ヒューマンエラーの原因

5-2. エラー原因の種別とまとめ
5-3. 非テクニカル項目の種類と実施時期

３．分析手法ついて5-4. 不具合管理をめぐる壁(障害）3-１．特性要因図
3-２．VTA（バリエーション ツリー分析）

国際航空専門学校

2

本講座では 「ヒューマンエラー領域」の「１．基本的知識のレビュー」について解説しま
す。

171

2

３．分析手法について

国際航空専門学校

3

３．分析手法について
次に発生した不具合がエラーによるものなのかを分析する分析手法に進みます。
エラーの分析手法はいろいろなものがあるが、このコースでは以下の４種類を紹介します。
特性要因図、
VTA分析、
SHEL分析、
FTA応用なぜなぜ分析
これ以降これらの手法を簡潔に現場で使いやすいレベルで解説します。

1723

3-１.特性要因図

小骨
曾孫骨
孫骨

背 骨
要因

要因

要因
図表 3-A

大要因

要因
要因

国際航空専門学校発生した問題（ 特性という ）中骨

大骨

要因図の基本形と各部分の名称43-１．特性要因図
特性要因図はいわゆる「魚の骨」と呼ばれる分析用の図です。
特性が分析すべき発生事象で、その発生要因をさかのぼって分析するための手法です。
非常に一般性のあるものなのでよく見聞されるものです。
まず図のように、分析すべき事象を右（左）端に置き、そこから親（大）骨を引き、大きな要因と分類されるものを配置します。
次に各親骨から関連する要因をその骨上に配置していきます。
更に要因が掘り下げられる場合は孫骨、ひ孫骨と分けていきます。この作業のとき一番重要な点は図にあるように５W、或いは７Wで追及することです。
５ＷとはＷＨＹを五回繰り返すという意味で、７Ｗはさらに掘り下げて７回ＷＨＹを繰り返
すということです。
つまり要因を探る場合表面上の要因にとどめず、背景となる要因までさかのぼって究明することが重要な点となります。

173

4

特性要因図 人身事故事例
経営

基

図表 3-B

準

施設･設備
設備老朽化

規定未制定
労働条件低下

指示書が
読みにくい

新規事業

工具が不足

人員不足

特性

人身事故発生
指示不明確

騒音が
大きい

照明器具不足夜間作業が多い

作業者間
連携不備

人間関係

照度が低い

作業環境

要因を特定するために何故を繰り返すー５Ｗ又は７Ｗ

国際航空専門学校

5

この例で挙げられた親骨は施設設備、基準、経営、人間関係、作業環境などです。
1例をとって解説すると、第一のＷＨＹとして何故起きたか、作業環境が悪かった。第二のＷＨＹ：夜間作業だった。第三のＷＨＹ：照明が暗かった。第四のＷＨＹ：照明設備が貧弱だった、さらに器具が不足していた。第五のＷＨＹ：予算が少なく更新できなかった。
第六のＷＨＹ：他の費用の額がかさんだために予算申請が行われなかった。第七のＷ
ＨＹ：照明費用削除の判断をしたのはどの時点か、誰か、何故か、という具合に背景要因にいたるまで徹底的に追及していく手段として用いるために使用すると非常に有効なものとなります
このように説明していくと易しい手法に思えるが、新人にやらせてみると親骨でも２本くらいしか出てこないことがケースがほとんどです。
書き方のヒントとしては、まず親骨としては４Ｍを置くと描きやすいです。
何か大きな事故のようなものが起きる場合は大体要因は単純ではなく、複雑に絡んでいる場合が多く、そのため一つの骨の分析で満足することなく多方面からアプローチすることが重要です。さかのぼって分析していくと、マネジメント問題に突き当たることが多く、図の事例では一本の骨にしたが、どの骨からでも最終的にはマネジメントか、人間自身、つまり仕振り、仕組み、風土の問題に至ることはあらかじめ予想してい置いても良いかもしれません。しかしもちろん分析は予断をできるだけ排除して純粋に行うべ
きです。

174

5

3-2.VTA（バリエーション ツリー分析）
バリエーションツリーの基本型（理解しやすくするため省略型にしてある）

図表 3-C

設計変更されていない不安全な製品の納入

時間軸 時(間・
月日など）

工程変更
５・１

変更命令

４・３０

２・１

設計変更

メールが読まれなかった

製品完成

設計完成

製造開始

設計開始
命令

開始命令
受諾

軸１：Ａ部、
マシンＷ、Ａさん等

軸２：Ｂ部、
マシンⅩ 、
Ｂさん等

軸３：Ｃ部、
マシンＹ、
Ｃさん等

販売開始

軸４：Ｄ部、マシンＺ、
Ｄさん等

連休のためフィードバックの連絡ラインが有効に作動しなかった

変動要因の記入欄

前提条件：日常的に業務が多忙で確実な確認を実施する風土がなかった

活動単位軸
国際航空専門学校

6

3-2.VTA（バリエーション ツリー分析）
この手法は不具合現象の時間的経過が長い場合や、全体を把握するのが難しい場
合に整理するために有力なツールとなります
基本的にＦＴＡの考え方をベースとしているが、推定要因は含まず、客観的事実のみを定性的に記述する、という点で異なります。不具合の発生過程をフロー状に再現することにより、不具合にいたる流れの作業、判断、状況、経緯の把握を容易にする狙いがあります。
以下、図に沿って説明します。
・不具合発生経緯を調査する、中央上部に不具合事象を記入する（中央四角枠の部分）
・軸の設定：縦時軸が時間軸なので、発生の経緯に基き時間の間隔を設定する。横軸
は部門、工場、関係者など不具合の規模の大きさや関連する活動単位をケースバイケースで設定する。
・時間軸に沿って通常実施される作業の流れを記入する。
・全体に影響を与える前提条件を下部に記入する。
・不具合が発生した点については必ず通常の流れと違う点が見られるので、その流れを変動要因(ノード)として太枠で記入する、
これにより通常作業との差異がわかる。
・その変動要因の説明を右側欄外に記入する、複数ある場合は番号付けをする。
・これにより防止するためのポイント（排除ノード）や連鎖を断ち切るポイント(ブレイク）が明らかにできる。
175

6

3-3.FTA応用なぜなぜ分析
故障の木解析 /FTA
（Fault Ｔｒｅｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ）

図表 3-DFTA (Fault Tree Analysis：故障の木解析)を応用したなぜなぜ分析

出口を見過ごす頂上現象

AND
気がつくのが
少し遅れた

標識が見
にくい

事象記述

AND

照明が暗い

文字が小さい道路標識

絶景の場所を通過
中で気になっていた
国際航空専門学校

きれいだからちょっと見たらと言われた

運転者

7

3-3．FTA応用なぜなぜ分析
FTA(Fault Tree Analysis：故障の木解析)応用なぜなぜ分析
FTA自体は1962年にベル研究所のWatsonによって開発され、その後ボーイング社のミサイル製造に使用されたものです。
望ましくない故障（不安全事象）を原因側へトップダウンで樹木状に分解、論理的、定量的に多重故障の評価を行う
ものであるが、我々の使用するのは、その応用タイプで、「FTA応用なぜなぜ分析」です。
次の事例で演習してみましょう。
事例：出口の発見遅れ
・高速道路走行中であった
・ある高速道路の出口で出ようとしていたが、出口表示を見落として通過してしまった・道路標識が目に入らなかったような気がした（後で確認してみると、文字が小さく、照明も暗かったことが分かった）
・またその場所は絶景で有名な場所であったため見てみたいという気が強くあった。
ちょうどその時にいちばんいい場所を通過している、と声をかけられたので注意がそれてしまった
これをFTAなぜなぜ分析で分析してみると図のようになります。
先ず図の上部には解析しようとする事件を配置する。これを頂上現象といいます。事例の場合は高速道路の出口を見過ごして、出そこなってしまった、というケースです
この場合も特性要因図の場合とおなじようにWHYから始めます。標識が見にくいということと、運転者が気付くのが遅れたという二つの原因が考えられました。

176

7

・次にこの二つは、単独でも出口の出そこないの原因となり得たかどうかを考えます。
このケースでは両方の原因が同時に起きたために発生した、つまり少しでもずれていれば発生しなかっただろうと考えられるので、AND事象ということになります。
以下、一般的には複数原因について事象発生の因果関係がAND（複合原因）なのか、あるいはOR（それぞれ単独で原因）なのかを推測してチャートを展開していくのであるが、このコースでは簡便にするためORは使用しないこととします。
まず標識のサイドは、WHY見にくかったのか。あとで検証したところでは、標識の字が小さかった、
標識の照明が一部切れていて暗かった、ことが原因と考えられます。
文字は標識としてはずいぶん小さく、照明も非常に暗かったので、二つの原因のうちどちらか片方でも見逃した可能性が高いということでOR事象です。
・運転者のサイドはWHY見逃したのか。この辺りは夜景が美しいと評判の場所で、見たいという
気が強くあったところへ、今ちょうど通過中だから見たら、と言われたためと考えられます。
整理すると、見たいという意思と呼びかけられたという二つの原因の複合された状態だったと言えるためAND事象です。
・これらの関係をチャートとして整理すると図表のようになります。標識サイドも運転者サイドもこれ以上のWHYが言えないのでそこでチャートは終わりとなります。重要なことはWHYが言えなくなるまで展開することです。

1777

3-4.SHEL（仕振り・仕組み）分析
仕組み

仕振り

E

仕振り
仕組み

仕振

コミュ

S

コミュ

仕振り

H

コミュ

仕組み
仕振り

L

仕組み

仕振

E

図表 3-E

仕振り
仕組み

仕振り
仕組み

仕組み

仕振り

S

H
L

このように変化させて中心のL次頁のように を置き換える

コミュ

L

仕組み
仕振り
国際航空専門学校

8

３-4．SHEL（仕振り・仕組み）分析
これは仕振り・仕組みとSHELを組み合わせた分析方法です。
ここで仕振りをもう少し詳しく分解してみましょう。まず左の図から右の図のように間隔
を広げます

178

8

対策整理マップ １

図表 3-F

仕振り

コミュ
健康

このマップにより原因と対策を考える場合に便利なツールとなる。次頁のマップ２と合わせて使用する仕振りが仕組みに変換できないかを探る

技量
L
作業チーム
（素質）
仕振り
知識

コミュ
L
仕組み
仕振り

E

仕振り

経
験

仕組み

（心理状態）（身体状態）

コミュ

仕組み

仕振り

S

仕振り
仕組み
H

コミュ
自己の範囲の組織の管理・
ＳＨＥＬの管理・作業の管理等

仕振り、つまり中心のLを
人間の内部構成と置き換
えると、以下のようになる。
L

仕組みが仕振りを支える可能性がないかを探る
仕組みや自然の悪影響を緩和
できないかを探る

国際航空専門学校

9

対策整理マップ １
次に中心のLをそれぞれ構造図と機能図に置き換えると図表3-Ｆと次ページの図表3Ｇが得られます。
一時停止してご覧ください。

1799

対策整理マップ ２
中心のLを情報処理プロセ
スと置き換えると以下のよ
うになる。
L 仕振り

図表 3-G

仕振り
仕組み
H

どの部分でエラーが発生したか、その対策はどうかがわかりやすくなる。
仕振りが仕
組みに変換
できないか
を探る

コミュ
長期記憶

作業記憶

合

作

E

仕振り

仕振り
判断・決心

仕組み

感

コミュ

操
コミュ

仕組み

仕振り

S

L照

受
意識レベル
コミュ
L
仕組み
仕振り

仕組みが仕振りを支える可能性がないかを探る
仕組みや自然の悪影響を緩和できないかを探る

国際航空専門学校

10

対策整理マップ ２
一時停止してご覧ください。

180

10

要因整理マップ １
ブランクフォーム

H

図表 3-H

コミュ
時間・物理的環境

性格
（素質）
知識

コミュ

経
験

（心理状態）（身体状態）

コミュ

S

技量マニュアル・
作業手順書等

健康
コミュニケーション

E

作業チーム・マネジメント等

コミュ

L

国際航空専門学校

11

これをブランクフォーム化して図表3-Ｈと次ページの図表3-Ｉ ができあがります。

181

11

要因整理マップ ２
ブランクフォーム

H

図表 3-I

コミュ
記憶の領域

入力の領域

判断・決心
の領域

出力の領域

コミュ

コミュ

S

E

意識レベルの領域

コミュL

国際航空専門学校

12

一時停止してご覧ください。

182

12

要因整理マップ １
新人のケース
仕事の出来映えは悪いが自覚はある

集中力が未成熟L

怒られるのが嫌で知ったかぶりをするという心理が働く

健康
トランスファー＊が不得手である

技量

性格
（素質）

習
慣

仕事に対する適性を
疑い始める

E

仕振り
仕組み
や自然

気配りができない

図表 3-J

講義内容にあったので質問は恥ずかしいと心理が働く

（
心理状態）

（
身体状態）

コミュ

仕組み

仕振り

S

展開が早くてついていけない

経
験

H

コミュ

仕振り

命令された仕事をとにかくこなそうと自己流でやっている

疲労、睡眠不足、ストレス症候群になりやすい

コミュ
自己の範囲の組織の管理・
ＳＨＥＬの管理・作業の管理等

出来映えの悪さが自覚できていない

仕振り
仕組み

仕事の内容が良くわからな
いので目的不明で実施する

思い込みが 知識
修正できない
訓練効果が上がらず
分からない言葉が非常に身につかない多いため推測実施する
ルーティンがこなせない
容量をオーバーしてコミュ
知識を要求される＊トランスファー：事例 顧客Aに対するも

L

仕組み
仕振り

国際航空専門学校のと同様なものを顧客Bに作る。宛先だけの変更など色々とﾊﾞﾘｴｰｼｮﾝが要求される
13

出来上がったブランクフォームのを用い新人のエラー傾向を把握するために図表３-Ｊと図表3-Ｋを作成しました。
これを参照して以降の分析演習を実施してみましょう。
まず要因整理マップ１です。
一時停止してご覧ください。

183

13

図表 3-K

コミュ

記憶に誤りが多い
マニュアルやシート類が使えない
記憶の領域

重要性の
判断が悪い

状況の変化に
気付かない

判断・決心
の領域

出力の領域

決心がつかない
予測がつかない、幅が狭い
優先順位がつけられない
情報の取捨選択が苦手である

意識レベルの領域

多忙な雰囲気が質問
意欲をなくさせるL

国際航空専門学校E

多分こうだと推測で行動することがある

全体として操作が遅い―知識
ベース・規則ベースの行動である

動機が低い場合
は反応が悪くなる

コミュ

外部の変化や周りの状
況に振り回されやすい

コミュ

コミュ

入力の領域

記憶に場合の数が少ない（経験が少ない）
記憶の照合作業がおそい

取り入れるべき必要な情報の整理が下手である

S

ツール、テスターなどが使いこなせない

H

要因整理マップ ２
新人のケース

全体として緊張気味である

何を報告すればいいのかを理解していないので報告が欠落する
14

要因整理マップ２です。
一時停止してご覧ください。

184

14

知識学習教材
ヒューマンエラー 領域
３．分析手法について終了
お疲れ様でした
国際航空専門学校

以上で「ヒューマンエラー領域」の「３．分析手法について」コースは終了です。おつか
れさまでした。

185

15

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
知識学習教材【ヒューマンエラー領域】
国際航空専門学校

1

本講座は、若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業 「ヒューマンエラー
領域」の知識学習教材です。
航空業界では、従来展開していたうっかりエラーを対象としたヒューマンファクターコー
スを発展させたヒューマンエラーマネジメントを要求されています。
ヒューマンエラーは、一般には「人間の行動が初めに意図した結果と違うものとなった状態」を表しますが、この中にはヒヤリハット事象や予防、予兆管理はなどは含まれていないため、対象を広げて、不具合を管理するヒューマンエラーコースとして設定しま
す。

186

1

目次
１．基本的知識のレビュー

3-3． FTA応用なぜなぜ分析１-1．品質とは3-4． SHEL（仕振り・仕組み）分析

１-2．安全とは
１-3．ヒューマンエラーとは

４．対策立案

１-4．ヒューマンファクターとは

4-1. エラーに対する考え方

１-5.

4-2.

４Ｍとは

１-6．SHEL

エラーの発生を防ぐ

モデルとは

4-3. 発生させたエラーに気づく

１-7．仕組み、仕振り、風土の考え方

4-4. エラーの影響を緩和する
4-5. エラーの分析をする

２．人間システムのメカニズム

その構造と機能2-1．人間の情報処理モデル①（黒田モデル)

4-6. 対策の立案ロジック
4-7. 対策の一般化事例

2-2. 人間の情報処理モデル②
2-3. 不具合例

５．まとめと今後の課題

2-4. ヒューマンエラーとは

5-1. エラー防止のための対応策（一般業務）

2-5. ヒューマンエラーの原因

5-2. エラー原因の種別とまとめ
5-3. 非テクニカル項目の種類と実施時期

３．分析手法ついて5-4. 不具合管理をめぐる壁(障害）3-１．特性要因図
3-２．VTA（バリエーション ツリー分析）

国際航空専門学校

2

本講座では 「ヒューマンエラー領域」の「１．基本的知識のレビュー」について解説しま
す。

187

2

４．対策立案

国際航空専門学校

3

４．対策立案
今までの作業で不具合の発生要因を把握することができました。
発生した不具合が初歩エラーよるものか、うっかりエラーによるものか、それとも意図的な行為によるものかによって違ってくるので分析を正しく行う事が重要です。
これらをもとに不具合を起こさない対策を考えていくことになります。

1883

4-1.エラーに対する考え方
ａ.エラーは人間の不注意や緊張感の欠如が源である、という一般的常識により管理されている。（一般業界）
ｂ.人間はコンスタントパフォーマンスが出せない、エラーはつきものであるので、エラー発生を想定内として管理する。（航空、原子力、医療業界など）

国際航空専門学校

44-1.エラーに対する考え方
ここで振り返ってみると、前述したようにエラーに対する考え方には次のように二通りに分かれています。
ａ.エラーは人間の不注意や緊張感の欠如が源である、という一般的常識により管理されている。（一般業界）
ｂ.人間はコンスタントパフォーマンスが出せない、エラーはつきものであるので、エラー発生を想定内として管理する。（航空、原子力、医療業界など）
これらの考え方によって対策は変わってくるが、ここではｂの考え方をベースにします。
よってエラー発生を前提としてエラーを管理するシステム作りが重要となり不具合の要因に対するは当然のことながら、予想される類似不具合や予測される不具合にも対応できるシステム作りが目標となります。

189

4

4-2.エラーの発生を防ぐ

国際航空専門学校

54-2. エラーの発生を防ぐ
この領域は図表 4-Aにおいてエラープリベント領域と表示されてる部分です。
・イ） エラーをしないようにする。
正しく業務を実施する。
これは、品質管理の原点となるものです。

190

5

図表4-B

個人の対応
（仕振り）
イ
エラーをしないようにする、気づく･初めのステップからの正しい実施が重要
実施者個人（中心のＬ）の正しい仕振り
１．業務を実施する能力を確保、維持する（知識・技量・経験・態度・姿勢において）

実施者個人

経
験

技量
（素質）
知識

（心理状態）

５．コミュニケーションを正しく実施する（身体状態）

４．業務実施環境を整った状態にする（確保する）
５S：整理・整頓・清掃・清潔・習慣の実践
思い込み、忘れ、間違い排除の習慣付けをする

設備・
工具等

３．業務に対する危険予知、リスクの認識を通じて
正しく状況を認識し、判断する

健康マニュアル・
手順書等

時間・物理的環境

２．心身が能力を発揮できる状態に維持する作業チーム・マネジメント等
コミュニケーション（各項目の詳細は後段において説明する）
国際航空専門学校

6

エラーをしないようにする、気づくための個人の対応がこちらになります。
一時停止してご覧ください。

1916

組織・チームの対応
エラーをさせないようにする、エラーに気づかせる
①

ロ

図表4-C

実施者個人（中心のＬ）に対し、必要な教育・訓練を実施する。

･業務遂行に必要な基本技術訓練
・業務遂行に必要な専門技術訓練
・手順書などの規程類に関する教育・検査制度などの品質管理教育
・ヒューマンファクター教育訓練
・エラー発生事例の周知
・エラー回避に関する訓練
・コミュニケーションスキル／状況認識力の向上

国際航空専門学校

7

・エラーをさせないようにする。
組織チームによる仕振りのための仕組みつくり図表 4-C及び次頁のDになります。
（ロ）① 実施者個人（中心のＬ）に対し、必要な教育・訓練を実施します。
･業務遂行に必要な基本技術訓練
・業務遂行に必要な専門技術訓練
・手順書などの規程類に関する教育・検査制度などの品質管理教育
・ヒューマンファクター教育訓練
・エラー発生事例の周知
・エラー回避に関する訓練
・コミュニケーションスキル／状況認識力の向上

192

7

② 以下のような仕振りのための仕組みを作る

図表4-D

ロ

・エラーにすぐ気づかせる
このためには、「しくみ」が求められる。
自己確認を義務付ける。
（見直し、読み直し、復唱、記録の記入、 ４点確認、イメージバック等）
警報を鳴らす、警告を表示する、システムを止める。
検査、テスト、試験をする。
・エラーにまわりで気づく
作業実施のチームメンバーあるいは当該作業の管理監督者が確認する。
検査項目を設定して検査員が第三者として検査する第三者の目で監査する。

国際航空専門学校

8

以下のような仕振りのための仕組みを作ります。
・エラーにすぐ気づかせる
・エラーにまわりで気づく

193

8

4-3.発生させたエラーに気づく
・ヒヤリハットや不具合情報を収集する（システム化する）。
・事実関係を把握する。

必要に応じ関係者とのインタビューを実施する。

・何故、発生したのかを考え、原因を分析する。
・ＳＨＥＬモデル、４Ｍ，ＰＳＦなどを使用して要因と考えられるものを整理し、抜けがないかチェックする。（PFS: performance shaping factor）
・「特性要因図」や「なぜなぜ分析」に基づいて因果関係を整理する。
・背後要因、管理要因に至るまで、十分に掘り下げる必要がある。通常、要因は複数のものが推定される。
・推定された要因に対し、具体的な対策を立案する。
・必要な対策を実施する。
・レビューする。

国際航空専門学校

9

4-3.発生させたエラーに気づく発生させたエラーに気づく
自ら気づく（イ）
チームで気づく、気づかせる（ロ）
ロの部分は以下のとおりです。
顕在化したエラー事象に対して、再発防止のための必要な対策をとります。
・ヒヤリハットや不具合情報を収集する（システム化する）。
・事実関係を把握する。 必要に応じ関係者とのインタビューを実施する。
・何故、発生したのかを考え、原因を分析する。
・ＳＨＥＬモデル、４Ｍ，ＰＳＦなどを使用して要因と考えられるものを整理し、・抜けがないかチェックする。（PFS: performance shaping factor）
・「特性要因図」や「なぜなぜ分析」に基づいて因果関係を整理する。
・背後要因、管理要因に至るまで、十分に掘り下げる必要がある。
通常、要因は複数のものが推定される。
・推定された要因に対し、具体的な対策を立案する。
・必要な対策を実施する。
・レビューする。

194

9

4-4.エラーの影響を緩和する
修正：誤った修理法を発行したので、すぐ回収した。

修理：Ｏリングの挿入方法が粗雑だったためにリークが発生した。リーチェックで発見し、入れ替えた。

隔離：誤ってハイドロシステムの中に違う番号のオイルを注入してしまったた
め、タンクを隔離してオイル洗浄をした。

影響緩和：貨物室の中に誤って海水をこぼした、あるいは酸性液をこぼしたため、真水で洗浄した。
拡大防止：板金作業でショートエッジマージンを発生させた。観察処置をしていた
監視所クラックが生じたので、ストップホールを打った。
：組成の若干異なる溶接棒を使用して作業をしてしまったが、部品がない
ため、技術検討の結果、新部品入手まで監視処置とした。

国際航空専門学校

10

4-4.エラーの影響を緩和する
エラーによって発生した不具合を管理する、発生したエラーの影響を最小限に留めることが必要です。

エラーに気づいたら、事故に至る前に、下記のように適切に対処します。
修正：：誤った修理法を発行したので、すぐ回収した。
修理：Ｏリングの挿入方法が粗雑だったためにリークが発生した。リークチェックで発見し、入れ替えた。
隔離：：誤ってハイドロシステムの中に違う番号のオイルを注入してしまったた
め、タンクを隔離してオイル洗浄をした。
影響緩和：
貨物室の中に誤って海水をこぼした、あるいは酸性液をこぼしたため、真水で洗浄した。
拡大防止：板金作業でショートエッジマージンを発生させた。観察処置をしていた所クラックが生じたので、ストップホールを打った。
監視：：組成の若干異なる溶接棒を使用して作業をしてしまったが、部品がない
ため、技術検討の結果、新部品入手まで監視処置とした。

195

10

4-5.エラーの分析をする
ＰDＰCの強制連結法の事例
間違った部品が取り付けられる

部
品
が
払
い
出
さ
れ
る

図表4-E
間

違
払い出し者は番号が酷似していたため間違える
受け取り者は当然正しいものだと思い確認しないった（基本注意を徹底する）
部（基本注意を徹底する）
品

が（双方に作業指示書との確認を義務付ける）
取
両者とも間違えるり（番号を記入し相互確認するようにする）
付
双方で誤記入する
け（取り外した部品の番号と照合するようにする） ら急いでいたので照合しない
れ（第三者に部品、シートを最終確認してもらうこととする）
る

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11

4-5.エラーの分析をする
事例の詳細分析にはこの図にあるPDPC法（Process Decision Program Chart) が有効です。

研究や技術開発、永年の慢性不良、営業活動などのように解決への情報が不足している事象や事態が流動的で予測が困難な状態、さらにはこの両方が重なった状態での問題解決への実行計画の策定に用いられます。
逐次展開型と強制連結型があるがこの場合強制連結型を採用して解説します。

強制連結型
初期の状態と起こりうる最終の事態や望ましくない事態を多方向かつ強制的に色々なケースを想定し、災害や重大な事態に至らないように回避する方策を事前に想定するために用いられます。
図表４-Eは誤った部品取り付けられることを防ぐために、不具合が発生する色々なケー
スあらかじめ想定し、その不具合発生の可能性を断ってしまおう、というためのシミュ
レーションです。

19611

4-6.対策の立案ロジック
不具合対策のロジック
そのものをなくす
あるいは禁止することができるか

当該の業務の特性として絶対不具合ゼロを目指さねばならない場合できるシステムがなくなり不具合発生せず
不具合の発生確率が下がる（変え方により確率が変わる完全自動化、セミ自動化、変更、調整など人間のかかわり方が少ないほど発生確率が下がる）

できない

システムを変えることができるか

図表4-F

できる

できない

当初予想しかった新種不具合が発生する

当事者や管理者
を教育・意識改革
できるか

できる

できない

風

不具合が再発する
ため新たな対策が要求される

化

一旦はエラー不具合が減少するものの時間経過とともに発生確率が元に戻りやすいので繰り返し教育することが必要となる

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12

4-6.対策の立案ロジック
対策の立案に際してはコストを重視する考え方とコストよりも事故防止最優先するかでやや違ってきます。
事故防止最優先であれば図表4-Fとなります。

197

12

不具合対策ロジック（コストを考えた場合）

図表4-G

不具合発生
①人命や大けがにかかわるものか
Yes

No②経済的損失をもたらすかNo

Yes③業務遂行や日常生活に大きな支障をきたすか①
絶対に対策が必要

Yes②
損失額と対応費用とのコストバランス

No③
エラーを容認

国際航空専門学校

13

コストも考慮する場合は図表4-Gのように下記の内容となります。
① 絶対に再発しない対策をたてるエラーできないような仕組みを導入する。
「仕振りに頼る部分は何重にも有効な防御策を講ずる。影響緩和策しかない場合は、それが受容レベルか検証する。受容できない場合は、作業を実施しない。」② 損失額と対応費用のコストバランスを考慮して対策を実施する有効な対策を実施する。
「廃止、代替案・警報システムを必ず検討するが、それしかない場合は、エラーの影響の緩和策でもやむなしとする。」③ 結果としてエラーを容認する「エラーの低減に努力する、一番有効な対策を実施する。発生確率を下げる。教育・訓練のみでもやむなしとする。」

198

13

4-7.対策の一般化事例
人間工学の考え方を取り入れた設計

図表4-H

ユニバーサルデザイン設計（誰でも簡単に使えるような設計）

アフォーダンス設計（アフォーダンスとは、人間の行動を誘発させるようなデザインであり、人間が咄嗟に判断操作できるように設計すること。）
例：（１） ドアの開閉 ： 押して開ける、引いて閉める
ドア把手 : 握って下に押して開ける（２） トグルスイッチ ： 上に上げてＯｎ、下に下げてＯｆｆ（３） 水道のノブ； 下に押して開、上にあげて閉（４） シャワーのＳｗ； お湯は赤、水は青
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14

4-7.対策の一般化事例 としては、このようなものがあります。

ユニバーサルデザイン設計
誰でも簡単に使えるような設計
アフォーダンス設計
アフォーダンスとは、人間の行動を誘発させるようなデザインであり、人間が咄嗟に判断操作できるように設計すること。

199

14

図表4-I

フールプルーフ設計（フールプルーフとは、人間が間違った操作をしないように、又は間違って 操作しても大事に至らないように設計すること。）（１） 自動車のエンジン始動 ： ギアがドライブの位置では、始動不可
ブレーキを踏んでいないと始動不可（２） 電子レンジ ： ドアが開いていると加熱出来ない（３） 扇風機のカバー ： 指をはさまないように

フェールセーフ設計（フェールセーフとは、本来的には機械や構造設計の分野で使われる考え方で、ある部分の部品が壊れても全体としての機能が失われないように設計すること。仕振りの領域にも応用されている）
事例 ホームドア： 間違ってホームに落ちそうになってもガードされてセーフという事になる
国際航空専門学校

15

エラーを隔離する、エラー出来ないようにする
誤操作や危険な行為を無効化や排除する。
フールプルーフやフェール セーフなど。
業務をなくす、または容易化・代替化する「業務の廃止を検討する」、できない場合、「業務にコンピューター、ロボッ
ト、機械などを導入し、代替化、容易化、単純化して精度を向上させる」

200

15

リダンダンシー設計
リダンダンシーは冗長性ともいわれているように予備のものをもつことで、主電源の他に災害時に備えて予備電源を持つことは電源のリダンダン
シー設計である。構造を支えるために柱を多くすることも同じである。

人間の弱点を補強する
視覚の事例

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16

システムや事物を冗長化するシステムを二重三重にする、構造物を複数構造にする。
コンポーネントや人間をダブルにするなど人間の弱点を補強する
視覚、聴覚、触覚などの感覚機能、温度や空間識などの弱さを補強する、あるいはアフォーダンスなどの考えを採用する。

201

16

知識学習教材
ヒューマンエラー 領域「４．対策立案」
終了
お疲れ様でした
国際航空専門学校

以上で「ヒューマンエラー領域」の「４．対策立案」コースは終了です。おつかれさまでし
た。

202

17

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
知識学習教材【ヒューマンエラー領域】
国際航空専門学校

1

本講座は、若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業 「ヒューマンエラー
領域」の知識学習教材です。
航空業界では、従来展開していたうっかりエラーを対象としたヒューマンファクターコー
スを発展させたヒューマンエラーマネジメントを要求されています。
ヒューマンエラーは、一般には「人間の行動が初めに意図した結果と違うものとなった状態」を表しますが、この中にはヒヤリハット事象や予防、予兆管理はなどは含まれていないため、対象を広げて、不具合を管理するヒューマンエラーコースとして設定しま
す。

203

1

目次
１．基本的知識のレビュー

3-3． FTA応用なぜなぜ分析１-1．品質とは3-4． SHEL（仕振り・仕組み）分析

１-2．安全とは
１-3．ヒューマンエラーとは

４．対策立案

１-4．ヒューマンファクターとは

4-1. エラーに対する考え方

１-5.

4-2.

４Ｍとは

１-6．SHEL

エラーの発生を防ぐ

モデルとは

4-3. 発生させたエラーに気づく

１-7．仕組み、仕振り、風土の考え方

4-4. エラーの影響を緩和する
4-5. エラーの分析をする

２．人間システムのメカニズム

その構造と機能2-1．人間の情報処理モデル①（黒田モデル)

4-6. 対策の立案ロジック
4-7. 対策の一般化事例

2-2. 人間の情報処理モデル②
2-3. 不具合例

５．まとめと今後の課題

2-4. ヒューマンエラーとは

5-1. エラー防止のための対応策（一般業務）

2-5. ヒューマンエラーの原因

5-2. エラー原因の種別とまとめ
5-3. 非テクニカル項目の種類と実施時期

３．分析手法ついて5-4. 不具合管理をめぐる壁(障害）3-１．特性要因図
3-２．VTA（バリエーション ツリー分析）

国際航空専門学校

2

本講座では 「ヒューマンエラー領域」の「１．基本的知識のレビュー」について解説しま
す。

204

2

５．まとめと今後の課題

国際航空専門学校

3

5．まとめと今後の課題
ここからコースの内容をまとめます

2053

5-1.エラー防止のための対応策（一般業務）
エラーを３種類に分けて対応する
種類

図表5-A

内容の解説

初歩エラー

教育、訓練や経験がすくなく、技術、知識などが未熟のため発生するエラー。
乗員や整備士、特殊工程技師など資格制度のある場合は発生は少ない。
ベテランの場合は異動、中途採用、職場復帰、職場環境変化などの場合に発生する。差分を解析してそれぞれの状況に応じた教育を実施する

うっかりエ
ラー

人間の持つ弱点のために発生するエラー。
訓練、教育が十分でも発生してしまう。ヒューマ
ンファクター教育により対応する。エラー防止の意識的な違反、さぼり（ただしテロのような事例は除仕組みを作る。

逸脱によるエラーく）の結果として発生するエラー。
コンプライアンス教育により遵守の重要性をしつける。
管理者層は遵守する風土形成に努める。
妨害はSMS管理の一環と考えられ、対応策が同じと考えられるのでここに分類した。
国際航空専門学校

45-1.エラー防止のための対応策（一般業務）
まず最初はエラーは3種類にまとめその特徴を図表５-Aに表しました。
初歩エラー、うっかりエラー、逸脱によるエラーです。
一時停止してご覧ください。

2064

5-2.エラー原因の種別とまとめ①
図表5-B

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55-2.エラー原因の種別とまとめはこちらになります。
初歩エラーが原因の領域、
うっかりエラーが原因の領域
意図的なルール逸脱が原因の領域の３つについて細分と対応策をまとめています。
一時停止してご覧ください。

2075

5-3.非テクニカル項目の種類と実施時期
図表5-C

国際航空専門学校

6

5-3.非テクニカル項目の種類と実施時期はこちらになります。
実施時期については、大きく新人と経験度合いに分かれます。
一時停止してご覧ください。

2086

5-4.不具合管理をめぐる壁(障害）不具合管理を追及して行けば究極的には４つの壁に突き当たることになる（人間には能力的限界があるという、
ヒューマンファクター本来の考え方を踏まえたとして）。これ
らの壁をよく認識しつつ管理することが重要である。

コストの壁

不具合管理
ツール：組織・情報・訓練
対象：しぶり・しくみ・風土

図表5-D

自然界の壁

人間の本性の壁

プライバシーの壁
7
国際航空専門学校

5-4.不具合管理をめぐる壁(障害）今後の活動を展開するためには図表5-Dのような壁に突き当たることが経験されますがこれらのマネジメントも大きな課題です。
今後の課題は次のようになります。
１.人間が根源的に持っているものへの挑戦になる。
２.情報の保護について不明確な部分がある。
３.発生確率が低い事象を対象にしている。
４.エラー原因の分析が難しい。
５.組織へのHFの導入には相応の決断が必要である。
６. HFの導入効果を明確に示しにくい。
７.従来と比較してもっと努力と能力が必要とされる。
８.ＨＦとQCの区別が難しい、何がどう違うのか活動の違いを理解する必要がある。

2097

図表5-E

航空機関連業務

自然科学ルールの壁と人間の壁 （命の壁）
運航乗務員
客室乗務員

航空機・部品／整備・改修・離発着業務

ﾃﾞｨｽﾊﾟｯﾁｬｰ

航空管制業務
貨物取扱業務

航空機・部品製造業務

ｸﾞﾗﾝﾄﾞﾊﾝﾄﾞﾘﾝｸﾞ業務

航空機・部品設計業務

関連設備製造・保守業務

関連要員養成・訓練業務

空港業務
8

国際航空専門学校

図表5-E示すように我々の業務には多くの人間がかかわってます。
我々の周りに真に安全、安心な世界をく築くためには、技術の向上とともに、不具合の発生を防止し、常に命の壁を意識して活動することが重要です。
人間の特性を良く知り、それを有効に生かすことが不可欠となります。
そのためには人間の壁に対応するために「ヒューマンファクターやSMSの導入」や「コンプライアンス理念の徹底」は重要な方策でこれらが完全に行き渡るまでには種々の困難が予想されますが、安全確保のためには、あらゆる努力を払いどうしてもその困難を克服しなければなりません。

2108

知識学習教材
ヒューマンエラー 領域
5．まとめと今後の課題
終了
お疲れ様でした
国際航空専門学校

以上で「ヒューマンエラー領域」の「５．まとめと今後の課題」コースは終了です。おつか
れさまでした。

2119

付録 2 PBL 用教材

212

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
PBL
1.グローバル領域

国際航空専門学校

1

グローバル領域PBL 学習手順
項目

アウトプット

事例研究

学習時間
0.5時間

STEP1 原因究明

検討シート

3.0時間

STEP2 状況把握と対応策の検討

状況把握シート
対応策検討シート

4.5時間

STEP3

企画提案書

4.0時間

対応企画立案

成果発表

3.0時間
合計

15.0時間213

国際航空専門学校2

事例研究

国際航空専門学校

3

事例(1)• 事例(1)
A社は成田空港で国内外のエアラインの整備を実施している。近年、
海外エアラインの機体整備に時間がかかることが多くなってきた。
• 事例(2)
海外エアラインのパイロットや客室乗務員から提出される機体や客室の不具合、整備が必要な項目の記載されたログブックへの対応に時間がかかることが多くなっていることが判明した。
• 事例(3)
ログブックに記載された意味を調べている時間が長い、またエアライ
ン側への報告の記載、また場合によってはエアライン側に口頭で説明するケースがあるが対応に時間がかかることが原因のようだ。
214

国際航空専門学校4

事例(2)• 事例(4)
B社はFAAによるFAR145 Repair Stationに対する抜き打ちの立
ち入り調査が実施され、アメリカ人検査官による口頭での質問のやり取りで、検査官を満足させる十分な対応ができなかった。
• 事例(5)
C社は出発時刻のラストミニッツになり外国人客室乗務員から口頭でのキャビンアイテムの作業確認の質問を受け、その対応に手間取り、出発便の遅れの原因となった。

国際航空専門学校

5事例(3)• 事例(6)
D社は出発便がGate Outし、管制塔から離陸許可を受け、滑走路で助走に入ったところで機長から無線によるＭＥＬItemの再確認があり、付加疑問文の質問に対してQuick 対応ができなく、機長の判断で離陸が中止されゲートにリターンした。PanicStopが原因で機体のホイールブレーキがオーバーヒートを起こし、それが原因で大半のタイヤが破損した。米国運輸省連邦航空局（DOT-FAA）の立ち入り調査があり改善命令を受けた。

215

国際航空専門学校6

事例(4)• 事例(7)
E社は、Engine Gear Boxに取り付けられているGeneratorのConstant Speed Drive Unit（ＣＳＤ）の取替えに際して航空整備マニュアルの手順のMishandlingが原因で離陸後にDrive
Unit内の潤滑油が外部に漏れ、それが原因で加熱しEngineのFire warning Systemが作動したためEngineをShutdownしAir
Turn-Backした。

国際航空専門学校

7事例(5)• 事例(8)
F社は、目的地に到着予定の航空機から無線でNegative
Maintenanceとの報告を受けたが、地上の運航整備課の担当者
は、当初その意味が理解できなくて対応に右往左往した。
※Negative Maintenanceとは、No Maintenance
Discrepanciesのこと。

216

国際航空専門学校

8

事例(6)• 事例(9)
G社は、”Last Minutes”に機長と整備士の間で出発前の最終確認のためのBriefingが行なわれ、整備作業確認がなされた際に、MELの解釈と取り扱いについて議論がなされた。MEL用語（Terminology)の「May」と「Provided」の解釈の違いから定時運航の大幅な遅れの原因となった。
Mayとは、「～かもしれない」ではなくて、「～してもよい、～してもさしつかえない」Providedとは、「提供される」ではなくて、「～という条件で、～のある場合に限り」と言う意味
で、「ある条件が満たされれば」と解釈すべきでIfより強い。

国際航空専門学校

9

Step1 原因究明
• （１）～（９）に示した事例が生じた原因を考え、基本的な解決方法を検討なさい。

217

国際航空専門学校

10

Step1 検討シート
原因

対応策

国際航空専門学校

11

Step2 状況把握と対応策の検討①
１．Step1で検討した原因と対応策に対して、下記の検討をしな
さい。
英語力が原因で生じたコミュニケーション(Reading、Writing、
Listening、Speaking)の様々な問題・課題について自分達の現状を把握し原因を明確化しなさい。そして、テーブルデスカッショ
ンを通して得た結果を記入シートにまとめなさい。

218

国際航空専門学校

12

Step2 状況把握シート
生じた状況

原因

国際航空専門学校

13

Step2 状況把握と対応策の検討②
2.原因と対応策についてどのような解決方法があるか検討し、対応策の提案をしなさい。

219

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14

Step2 対応策検討シート
生じた状況

対応策

国際航空専門学校

15

STEP３ 対応企画立案• Step1、Step2の検討を元に、グローバル対応力向上の企画を立案し、企画書にまとめなさい。
• 企画内容は次のページからの企画提案書にまとめなさい。
• ただし、フォーマット、項目とも必要に応じて加減してよい。

220

国際航空専門学校

16

○○○ 企画提案書
項目

内容

氏名
記載日
提案の概要

国際航空専門学校

17○○○ 企画提案書
項目

内容

現状の問題点原因分析
対応の方向性221

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18

○○○ 企画提案書
項目

内容

具体的実施項目

実施方法

最終成果

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222

19

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
PBL【指導ガイド】
1.グローバル領域

1

国際航空専門学校

グローバル領域PBL 学習手順
項目

アウトプット

背景と状況の理解

学習時間
0.5時間

STEP1 原因究明

検討シート

3.0時間

STEP2
討

状況把握と対応策の検状況把握シート
対応策検討シート

4.5時間

STEP3

対応企画立案

企画提案書

4.0時間

成果発表

3.0時間
合計

15.0時間223

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2

1.背景と状況の理解

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3

背景（BACKGROUND)• 近年、グローバル化が進む中、航空産業は著しい成長を遂げ、いま尚、
英語圏から非英語圏に向けて急速に成長拡大を続けている。また、急速にグローバル化が進む中、航空整備士不足は深刻さを増してきており、我が国においても、グローバル人材育成が急務となっている。
• 航空機産業、特に航空機MROビジネスのグローバル化が英語圏から非英語圏に向けて急速に拡大し今なお成長を続けている中、
AviationEnglish４技能（Reading、Writing、Listening、
Speaking）のスキルアップが求められている。当然のことながら、
ListeningとSpeakingには、フォニックスやリエゾン（リンキング）のスキルアップも必要となる。特に英語圏のネイテイブとのビジネス
英語ではClearでSimple、InteractiveでQuick、且つLogicalな“Attitude”対応が求められる。
224

国際航空専門学校

4

Step1 原因究明
• （１）～（９）に示した事例が生じた原因を考え、基本的な解決方法を検討なさい。

5

国際航空専門学校

Step1 検討シート
原因

対応策

225

国際航空専門学校

6

原因（回答例）
事例(1)の原因- 航空英語のReading、Writing,

Listening,

Speakingの４技能のレベルが必要とされるビジネスレベルに達していないことが原因。

事例(2)の原因- Aviation EnglishのVocabularyやTerminology不足が原因。

国際航空専門学校

7

原因（回答例）
事例(3)の原因- 対話英語に不慣れとAviation EnglishのVocabularyやTerminology不足が原因。

事例(4)の原因- 米国連邦航空局（FAA)への対応に不慣れと対応できる英語ス
キル不足が原因。

226

国際航空専門学校

8

原因（回答例）
事例(5)の原因- ラストミニッツの対話、特にキャビンクルーとの対話は定時運航の出発時刻が迫る中、急ぎ処理する必要があるため、興奮気味に、英語圏のネイテイブへの対応と同レベルのフォニックスやリンキングの英語を使って対応をしてくるため、時には、「何を言っているのか理解できない」と対応に苦慮するケースがある。ネイテイブに対応する英語のリスニングとスピーキングのレベル不足が原因。

事例(6)の原因- 英語によるミスコミュニケーションが原因。機長の離陸前の最終確認が付加疑問文だったため英語でのコミュニケーションに不慣れなス
タッフが対応を誤ったことが原因。

国際航空専門学校

9

原因（回答例）
事例(7)の原因- Maintenance Manualの理解不足が原因。
事例(8)の原因- Negative Maintenanceとは、No Maintenance Discrepanciesのこと。
事例(9)の原因- Mayとは、「～かもしれない」ではなくて、「～してもよい、～してもさしつかえない」Providedとは、「提供される」ではなくて、「～という条件で、～のある場合に限り」と言う意味で、「ある条件が満たされれば」と解釈すべきでIfより強い。
227

国際航空専門学校

10

対応策（回答例）
事例(1)の対応策
グローバル航空産業のRequirementに対応するには、先ずは、
ICAO Aviation EnglishのMinimum English RequirementにMeetできる学習方法を導入する。

事例(2)の対応策
LogbookのMaintenance Discrepanciesに対応するためには、
Flight Crew やCabin Crew のInbound Write-upsに使用されているVocabularyやTerminologies、また英語圏でCorrections/DeferralsのLogbook Handlingなどを参考にしなが国際航空専門学校
ら実践的なAviation Englishのスキルアップを図る。

11

対応策（回答例）
事例(3)の対応策
上記事例(1)と(2)の対応策と同じく、グローバル航空産業のRequirementに対応するには、先ずは、ICAO Aviation
EnglishのMinimum English RequirementにMeetできる学習方法を導入、また実践的な方法としては、運航整備の日常業務で使用されている航空英語で書かれた業務関連マニュアル（Maintenance Manuals、MEL、Operations Manuals、
Handling Manuals、Servicing Manuals、Store Manuals、
他）を通じて必要なVocabularyやTerminologiesを学習する。

228

国際航空専門学校

12

対応策（回答例）
事例(4)の対応策
FAAよりEnglish Lessonの強い指示を受け、非英語圏のスタッフを対象にした英語対話訓練を実施した。

事例(5)の対応策
想定対話を通じてOral Englishのスキルアップを図る。

事例(6)の対応策
D社本社はFAAより強いWarningを受け、Corrective Actionsとして、
非英語圏のスタッフを対象にした英語対話訓練を実施した。
国際航空専門学校

13

対応策（回答例）
事例(7)の対応策
ハンドリング依頼を受け他社の航空機の整備作業をする際には、自社の整備手順や経験に頼るのではなく、依頼を受けた会社の承認された
航空整備マニュアルの手順に従い作業をする。整備マニュアルを理解する上で、最低限必要とされるTechnical Englishのレベ
ルアップを図る。

229

国際航空専門学校

14対応策（回答例）
事例(８)の対応策
Company Radio通じて、航空機から地上に対してMaintenanceStatusを知らせてくる。Miscommunicationを防止するために最近ではMaintenance Codeを使い連絡してくるが、外資系航空会社
ではCodeを使わない会社もある。また、英国英語と米国英語では発音やアクセントの異なるものがあり、英語圏でもMiscommunicationの原因となる事例がある。非英語圏の航空会社
では、発音やアクセントが異なり、安全運航上、特に注意が必要となる。航空機との無線交信は、SpeakingだけでなくListening力も必要となる。管制塔と航空機との交信などを聴きながらListening
力のレベルアップを図る。レベルアップを図るには、運航整備に必要な最低限のICAO英語を学習する必要がある。
国際航空専門学校

15

対応策（回答例）
事例(９)の対応策
MELの解釈をめぐりFlight Crew vs Maintenance Operations
vs Flight Operations でDisagreementが生じる。航空英語のレベルアップだけでなく、日ごろからMELに接し、理解し、そして想定対話を通じて、現場での作業に対応できるようにする。

230

国際航空専門学校

16

Step2 状況把握と対応策の検討①• Step1で検討した原因と対応策に対して、下記の検討をしなさい。

1. 英語力が原因で生じたコミュニケーション(Reading、Writing、
Listening、Speaking)の様々な問題・課題について自分達の現状を把握し原因を明確化しなさい。そして、テーブルデスカッションを通して得た結果を記入シートにまとめなさい。

17

国際航空専門学校

Step2 状況把握シート
生じた状況

原因

231

国際航空専門学校

18

Step2 状況把握と対応策の検討②
2.上記の問題・課題についてどのような解決方法があるか検討し、対応策の提案をしなさい。

19

国際航空専門学校

Step2 対応策検討シート
生じた状況

対応策

232

国際航空専門学校

20

対応策（回答例）
対応策: Flight LogbookやCabinLogbookに記載される内容は多肢にわたるものの、記載される内容は類型化できる。また返答についても同様である。そこで、改善策や対応策の一貫として下記内容を検討し、整備士の英語対応力の向上を図ることとした。
対応策その1
Logbookに記載される事項への英語対応マニュアル作成
対応策その2
エアライン側への報告に対応できる英語力を高める想定対話マ
ニュアル作成国際航空専門学校

21

対応策（回答例）
マニュアル化についての提案および注意事項

Quick Handling ManualやQuick Reference Manualの開発(注意:航空行政の承認を得ていない個別に開発作成した全てのマニュ
アルには、最初のページに必ず”TRAINING USE ONLY”と記入することをわすれないように。これは、国内外の航空行政機関のチェックアイテムの一つ。)

233

国際航空専門学校

22

対応策（回答例）
対応策回答例
対応策（１）マニュアルの整備対応策（２）航空英語力の向上• ログブックに記載される内容は多肢にわたるものの、記載される内容は類型化できる。また返答についても同様である。
• そこでA社では下記により整備士の英語対応力の向上を図ることとした。

国際航空専門学校

23

対応策（回答例）（１）ログブックに記載される事項への英語対応マニュアル作成（２）エアライン側への報告に対応できる英語力を高める想定対話マニュアル作成

想定対話① ATA Chapごとに想定対話をマニュアル化
想定対話②MEL#ごとに想定対話をマニュアル化
想定対話③オーバーナイト便とトランジット便に別けてマニュア
ル化
想定対話④ Arrival便 とDeparture便に分けてFlight Crewや
234
Cabin Crew とのブリーフィングをマニュアル化
国際航空専門学校

24

対応策（回答例）
想定対話⑤Air turn-back due to maintenanceや Return to gate due
to maintenanceのようなイレギュラー対応のマニュアル化。このケースでは、想定対話だけでなく、Airworthiness Itemとして航空行政機関
へのReportable Item であり、特に規則に従った適切な対応が重要。
Maintenance Delay Report作成やSDR(Service Difficult Report)作成のための、更なる英語力が求められる。
想定対話⑥航空英語力の向上、特に対話英語はListeningやSpeakingのスキルアップだけでなく、様々な対話シーンでの礼儀正しい(polite)、
柔軟性のある(flexible),そして積極性のある(positive)な“Attitude”が求められる。問題や課題を提議し、イメージトレーニングしたのち、面接
テストを実施する。
国際航空専門学校

25

STEP３ 対応企画立案• Step1、Step2の検討を元に、グローバル対応力向上の企画を立案し、企画書にまとめなさい。
• 企画内容は次のページからの企画提案書にまとめなさい。
• ただし、フォーマット、項目とも必要に応じて加減してよい。

235

国際航空専門学校

26

○○○ 企画提案書
項目

内容

氏名
記載日
提案の概要

27

国際航空専門学校○○○ 企画提案書
項目

内容

現状の問題点原因分析
対応の方向性236

国際航空専門学校

28

○○○ 企画提案書
項目

内容

具体的実施項目

実施方法

最終成果

国際航空専門学校237

29

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
PBL
２．業務効率化領域

国際航空専門学校

1

業務効率化領域PBL 学習手順
項目

アウトプット

事例研究

学習時間
0.5時間

STEP1 原因究明

原因究明シート

3.0時間

STEP2

状況把握と対応策

状況把握シート
対応策検討シート

4.5時間

STEP3

対応企画立案

企画提案書

4.0時間

成果発表

3.0時間
合計

15.0時間238

国際航空専門学校2

事例研究

国際航空専門学校

3

事例研究（１）① 交換部品の在庫切れ(Out of Stock)が原因で定期便の出発が遅れた。
② 交換部品の在庫はあったが、Shelf Life TimeのDue-Dateがexpireしていて使用できなかった。
③ Repaired Newの交換部品が本社から送られてきて到着の確認はできていたが輸入手続きに手間取りOut of Stockが原因で本社整備統制のJob Order に対応できなかった。
④ 交換部品のステーションアサイメントがなくて、一時は部品待ち状態になったが、本社からの緊急連絡で同空港の他社とのPool-Itemである事が判明し、事なきを得た。
239

国際航空専門学校4事例研究（２）⑤ Shippingの際に、油圧系統の交換部品とアビオニクスの交換
部品と一緒に梱包し本社に送り返したためにアビオニクスの交換部品が油圧の交換部品の油漏れでダメになった。かなり
Costlyなダメージとなった。
⑥ 本社Auditの際、会社で承認されているフォーム以外の書類をオフィス業務で使用しているのを指摘された。
⑦ 交換部品の取り替えの際に、交換部品の在庫の確認はできたが、serviceableであることを証明する正規のServiceable TagがMissingしており使用できなかった。

国際航空専門学校

5

事例研究（３）⑧ FAAの立ち入り検査を受けた際、ハウスキーピングの不備を指摘された。
⑨ FAAの立入検査の際、整備作業現場で個人所有のハンドマニュ
アルを使い業務をしているところを見られ指摘された。

240

国際航空専門学校

6

STEP1 原因究明
• 示した状況が生じた原因を考え、基本的な解決方法を検討しなさい。

国際航空専門学校

7

Step1 原因究明シート
原因

対応策

241

国際航空専門学校

8

Step2 状況把握と対応策の検討• Step1で検討した原因と対応策に対して、下記の検討をしなさい。
1. Step1で検討した原因で生じた様々な問題・課題について自分達の現状を把握し原因を明確化しなさい。そして、テーブルデスカッションを通して得た結果を記入シートにまとめなさい

国際航空専門学校

9

Step2 状況把握シート
生じた状況

原因

242

国際航空専門学校

10

Step2 状況把握と対応策の検討②
2.上記の問題・課題についてどのような解決方法があるか検討し、対応策の提案をしなさい。

国際航空専門学校

11

Step2 対応策検討シート
生じた状況

対応策

243

国際航空専門学校

12

STEP３ 対応企画立案• Step1、Step2の検討を元に、業務効率化対応力向上の企画を立案し、企画書にまとめなさい。
• 企画内容は次のページからの企画提案書にまとめなさい。
• ただし、フォーマット、項目とも必要に応じて加減してよい。

国際航空専門学校

13○○○ 企画提案書
項目

内容

氏名
記載日
提案の概要

244

国際航空専門学校

14

○○○ 企画提案書
項目

内容

現状の問題点原因分析
対応の方向性国際航空専門学校

15○○○ 企画提案書
項目

内容

具体的実施項目

実施方法

最終成果

245

国際航空専門学校

16

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
PBL【指導ガイド】
２．業務効率化領域

国際航空専門学校

1

業務効率化領域PBL 学習手順
項目

アウトプット

背景と状況の理解

学習時間
0.5時間

STEP1

原因究明

原因究明シート

3.0時間

STEP2

状況把握と対応策の検討

状況把握シート
対応策検討シート

4.5時間

STEP3

対応企画立案

企画提案書

4.0時間

成果発表

3.0時間
合計

15.0時間246

国際航空専門学校

2

1.背景と状況の理解

国際航空専門学校

3

背景①• 航空機の運航整備業務の効率化は、航空機の安全運航、定時運
航、顧客サービスを主軸とし、コストパフォーマンスの高い運航管理の下で達成されなければならない。そのためには、関連部署と緊密に連携しながら効率化を図ることが重要である。
• 航空機の安全運航には、質の高い運航管理と運航整備が必要となる。安全運航の信頼性の向上、空港制限区域における安全性の確保には、空港施設管理、航空会社、グランドハンドリング
会社やサービス会社が保有し運用する地上施設や支援機材の自己監査が極めて重要である。

247

国際航空専門学校4

背景②• 世界各国の航空行政は、ICAO(国際民間航空機関) が策定した世界航空安全計画 Global Aviation Safety Plan(グローバル航空安全計画), GAS) をベースに航空安全プログラム State Safety
Program,(アビエーション安全プログラム) を施策し策定している。
• 航空機の運航整備業務の効率化は、各国の航空行政が策定した最新版航空安全プログラムや航空行政によって承認されたエアオペレーターの最新版マニュアルに従い、業務の効率化を図る
ことが重要である。

国際航空専門学校

5

STEP1 原因究明
• 示した状況が生じた原因を考え、基本的な解決方法を検討しな
さい。

248

国際航空専門学校

6

Step1 原因究明シート
原因対応策

国際航空専門学校

7

原因（回答例）• 補給部品の適切な管理は、航空機の安全運航と定時運航にとり極めて重要である。航空行政機関は航空機部品の安全管理には特に強い関心を持っている。過去の事例から、対応を誤ると厳しい改善命令や最悪の場合は運航整備業務停止の行政処分を受けることがある 。運航整備と同じく、航空行政機関や航空会社の承認を得ている補給部品管理マニュアル(Store Manual)の規程や規則に従い適切にハンドリングすることが求められる。適切な運用管理がなされることで無駄がなくなり、業務の簡素化と効率化が進む。
①の原因
Inventory Control検査のサイクルに原因がある。
249

国際航空専門学校

8

原因（回答例）②の原因指定されたStoreマニュアルに従い適切に対応すればトラブルは
防げる。
③の原因
輸入手続きに問題がある。
④の原因
空港他社とのPool Itemであることを把握できていなかった事
が原因。
⑤の原因
Shippingのハンドリングに原因。
国際航空専門学校

9

原因（回答例）⑥の原因
業務管理に問題がある。
⑦の原因
交換部品のReceivingの際の見落としが原因。
⑧の原因
部品倉庫の保管状態と管理状態の悪さが原因。
⑨の原因
個人のハンドマニュアルで業務することは固く禁じられている。
間違った古いデータで作業することは安全運航に深刻な影響を
及ぼす。

250

国際航空専門学校

10

Step2 状況把握と対応策の検討• Step1で検討した原因と対応策に対して、下記の検討をしなさい。
1. Step1で検討した原因で生じた様々な問題・課題について自分達の現状を把握し原因を明確化しなさい。そして、テーブルデスカッションを通して得た結果を記入シートにまとめなさい

国際航空専門学校

11

Step2 状況把握シート
生じた状況

原因

251

国際航空専門学校

12

Step2 状況把握と対応策の検討②
2.上記の問題・課題についてどのような解決方法があるか検討し、対応策の提案をしなさい。

国際航空専門学校

13

Step2 対応策検討シート
生じた状況

対応策

252

国際航空専門学校

14対応策（回答例）• 補給部品の在庫管理と業務の 簡素化がテーマである。
• 定期的 に在庫部品のインベントリーコントロールを実施し、インベントリーカードに実施日し管理する。
• 業務の簡素化: 会社で承認された書類(Forms) に会社の認証番
号を割り当て管理しそれ以外の未承認の書類の使用は控える。
• 国際線の国海外のラインステーションにおいては、Pool PartsとNon-Pool Parts, 国内のラインステーションでは内貨機用品と外貨機用品のハンドリング手順についての予備知識は業務の効率化にとり重要である。 定期的に関係スタッフのリフレッ
シュトレーニングを実施し最新情報に基づき各人の知識をアップデートしておく。
国際航空専門学校

15

対応策（回答例）• 規定のトレーニングレコードに記録しオフィスファイルしておく。国内外の航空行政機関の定期検査や抜き打ち調査に対してトレーニングレコードのオフィスファイルは信頼を得る上で効果的である。
• 作業の簡素化を図ることにより、業務の効率化につなげ、コスト効率の高い業務を達成できることを認識 できるようにする。
• 在庫部品のインベントリコントロールを徹底 する。これにより効率的な在庫管理が可能となり、また、House-Keeping を徹底することで航空行政機関の検査への信頼度が向上する。
• 指定されたマニュアルに従って作業をすることの大切さを 認識
する 。
253

国際航空専門学校

16

対応策（回答例）①の対策
Inventory Control検査のサイクルを短縮する。
②の対策
Inventory Checkの際には、必ず交換部品のDue-Dateの確認
をする。
③の対策
交換部品の使用頻度にあわせて内貨と外貨の取り扱いを見直す。

国際航空専門学校

17

対応策（回答例）④の対策
自社空港支店のステーションアサイメントアイテムでなくても、同空港他社支店とのPool Itemであることを確認し、インベン
トリカードを作成しカードに”Pool Item”と記入し管理する。
⑤の対策
定められたStock Parts Handing Manualに従いハンドリング
する。

254

国際航空専門学校

18

対応策（回答例）⑥の対策
自社ステーションマニュアルに従い業務をする。
⑦の対策
交換部品の輸入手続きを終え保管する際には、必ずServiceableであることを確認し保管し管理する。
⑧の対策
保管倉庫の整理整頓と清掃を徹底する。
⑨の対策
定められたマニュアルに従い作業をする。
国際航空専門学校

19

STEP３ 対応企画立案• Step1、Step2の検討を元に、業務効率化対応力向上の企画を立案し、企画書にまとめなさい。
• 企画内容は次のページからの企画提案書にまとめなさい。
• ただし、フォーマット、項目とも必要に応じて加減してよい。

255

国際航空専門学校

20

○○○ 企画提案書
項目

内容

氏名
記載日
提案の概要

国際航空専門学校

21○○○ 企画提案書
項目

内容

現状の問題点原因分析
対応の方向性256

国際航空専門学校

22

○○○ 企画提案書
項目

内容

具体的実施項目

実施方法

最終成果

国際航空専門学校257

23

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
PBL【演習用教材】
3.ヒューマンエラー領域

ヒューマンエラー領域PBL
項目

アウトプット

１．背景と状況の理解
２．STEP1

学習手順
学習時間
0.5時間

原因究明

・原因分析シート

3.0時間

３．STEP2 状況把握と対応 ・状況把握シート
策の検討
・対応策検討シート

4.5時間

４．STEP3 対応企画立案

4.0時間

・企画提案書５．成果発表3.0時間
合計

15.0時間258
2

1.背景と状況の理解

事例

エア・カナダ143便事故
燃料不足による緊急着陸259

4

背景と状況(1)１．事故の概要
1983年7月23日、エア・カナダ143便（ボーイング767-200）はケベック州モントリオールからアルバータ州エドモントンへの飛行中に高度4万1000フィート（約1万2000m）で燃料切れを起こし、両エンジン停止となった。
エンジン停止後はパイロットの操縦により滑空し、マニトバ州ギムリーにあった元カナダ空軍ギムリー基地の滑走路へ緊急着陸した。死傷者はなし。

5

背景と状況(2)1985年に撮影された事故機

260

6

背景と状況(3)エアーカナダ１４３便（７６７型）事故

飛行ルート

7

背景と状況(4)
このインシデントのきっかけとなったのは機体の燃料表示システムが故障が発生したためである。燃料計が表示されないので給油は給油車の計器を目安として行われた。また機体の航法装置には必要とされる燃料搭載量として“22,300kg”が手動入力された。パイロットと整備士は装置の演算結果に疑問を抱き、3回ほど再計算を行ってはいた。しかし、同じ計算結果であったので機長は応急的にモントリオールからの出発を指示した。しかし、実際には 10,116 kg (12,598 L) しか燃料を搭載しておらず、モントリオールから
エドモントンへのフライトには到底足りなかった。

261

8

背景と状況(5)
この機体はエアカナダが常用計量単位をヤード・ポンド法からメートル法に切り替えた最初の機体であった。しかし関係者たちにその変更が徹底されておらず、両単位系が混用されてしまい前述の過少燃料搭載を起こして
しまった。

9

背景と状況(6)

事故直後の機体262

10

背景と状況(7)①給油量の誤計算• ボーイング767は通常「燃料搭載量情報システム (FQIS) 」を使って給油する。このシステムは、燃料ポンプの操作と燃料搭載量の状況をパイロットに提示するが、事故当時の143便のFQISは動作に異常をきたしていた（後に燃料タンク内の静電容量ゲージのハンダ付け不良によるものと判明）。この代替として、タンク内の燃料量は燃料計測棒 (dripstick)による直接測定を行わざるをえなかった。

11

紹介ビデオ

263

12

1

背景と状況(8)• 事故の直接の原因となる過失はモントリオールからエドモントンへのフライトに必要な給油量の計算時に起こった。ちょうど当時のエア・カナダではヤード・ポンド法からメートル法への移行（メートル法化）の最中であったこと、そして事故機は同社でシステムにメートル法を用いる最初の機体であったことがこの背景にある。必要な燃料量を 2万2300 kg と算出するまでは正しかったが、モントリオールでの燃料残量 7682 L を重量に換算する際に、リットルとキログラムによる比重 0.803 (kg/L) ではなく、係員が誤って、扱い慣れたリットルとポンドによる比重 1.77 (lb/L) を使用してしまった。
• その結果、給油量は(22300 － 7682 × 1.77) / 1.77 = 4916 [L]とされたが、本来は(22300 － 7682 × 0.803) / 0.803 = 20088 [L]264が必要とされていた。

2

背景と状況(9)• FQISが故障していたため、給油後に事故機の航法装置には燃料搭載量として"22,300"が手動入力された。装置のファームウェアは前述のようにメートル法に基づく処理を行っていたため、燃料搭載量は 22,300 kg と解釈されて目的地まで十分に足る量との出力を返した。しかし、実際には 10,116 kg (12,598 L) しか
燃料を搭載しておらず、モントリオールからエドモントンへのフライトには到底足りなかった。

• 2名のパイロットと給油要員は装置の演算結果に疑問を抱き、3回ほど再計算を行ってはいた。しかし、同じ計算結果であったのでピアソン機長は応急的にモン
トリオールからの出発を指示し、それほど離れていない経由地であるオタワで燃料の再計測を行うこととした。しかし、燃料計測棒を用いた再測定でも誤った換
算係数を用いて燃料残量を 20,400 kg と見積もってしまい、燃料の致命的不足に気付くことなくオタワを発つこととなった。
15

背景と状況(10)②燃料切れの発生• オンタリオ州レッドレーク上空を飛行中、操縦室の警報装置が4回警告音を発し、左側エンジンの燃料圧力に問題があることを示した。機長は燃料ポンプの故障と考え、これをオフにした。燃料タンクはエンジンよりも高い所にあるため、ポンプを使わないでも燃料供給は可能であった。コンピュータは依然として燃料は十分と表示していたが、もちろんこれは誤った入力に基づいた出力であった。まもなく2回目の燃料圧力警告が鳴ったため、機長はウィニ
ペグへ目的地外着陸（ダイバート）することを決断した。その数秒後に左側エンジンが停止し、右側エンジンのみでの着陸を準備することとなった。

265

16

背景と状況(11)• 管制官と緊急着陸について連絡を取っていたが、その最中に全エンジンの停止を示しており、この様な事態は訓練では想定されていなかった。警報から数秒後、右エンジンも停止した。143便は全ての動力を失い、操縦室は一瞬の静寂につつまれた。また、トランスポンダも停止したため、二次レーダーでの捕捉が不可能になった。そのため、ウィニペグの管制官は当時使われなくなった一次レーダーを引っ張り出してきて、143便の機影を追跡し続けると共に、ウィニペグ、及び、ギムリーまでの距離を逐一測定してパイロット
達に伝え続けた。燃料が尽きた時点での高度は約 2万8000 ft (8500 m) で、かなり降下していた。

17

背景と状況(12)エアーカナダ１４３便（７６７型）事故

266

飛行ルート

18

背景と状況(13)• ジェットエンジンは航空機に必要となる電力供給のための発電機を備えている。本機の操縦席は完全なグラスコックピットではなく、従来のアナロ
グ計器類を併用していたが、それでも多くの計器類は作動に電力を要しており、エンジン停止と共にそれらも一斉に停止した。ただし、電力を使用せずに作動する計器の一つである降下率計によってパイロットはどれくらいの速度で降下しているかを知ることができ、そこから滑空距離を求める
ことができた。また、対気速度計、高度計、方位磁石も電力なしで作動する機器であり、航空機を着陸させるために必要最低限の情報を得ることが
できた。

19

背景と状況(14)• なお、エンジンは機体各部の可動部を制御する油圧システムの動力源にもなっており、油圧がない状態ではボーイング767ほどの大きさの航空機を操縦することは難しい。しかしながら、航空機の設計ではこうした事態も考慮し、そのような場合は非常用風力発電機ラムエア・タービンが自動的に機体側面に展開する。航空機の速度は発電機の風車を回すには十分であり、機体制御のための十分な油圧を得ることができた。
• その後計算により、143便はウィニペグにたどり着ける可能性はないことが判明し目的地を近くのカナダ空軍のギムリー基地が緊急着陸の地点に変
更された。

267

20

背景と状況(15)• パイロットはギムリー空軍基地に接近する間に降着装置のロックを解除し、降着装置が自重で落下することによる展開を試みた。前述のように当機は必要最低限の動力がかろうじて供給されている状態であり、降着装置を展開させるための油圧装置を充分に作動させる事ができなかったためである。
ロック解除の結果、重量のある主降着装置は自重で展開されたものの、前部降着装置は降下によって発生する空気抵抗に押し戻される形となり、充分に展開されなかった。B767の前脚は後方に向かって振り出す形となっており、問題が発生した場合でも風圧により後方に押されて自動的に展開する設計であったが、本機は想定外の角度で降下していたために通常とは異なる方向、速度で空気抵抗が掛かり、前部降着装置が設計時の想定通りには展開しなかった。降着装置の展開による速度低下はラムエア・タービ
ンの発電効率を悪化させ、姿勢制御はさらに困難になった。

21

背景と状況(16)• 機体がギムリー空軍基地へ接近するに従い、明らかに高度が高いことが判明した。ピアソン機長は以前の経験を生かし、無事緊急着陸に成功した。
• 滑走路は閉鎖されていたため自動車競走に使用されており、この地区の自動車やキャンパー達が「家族の日」のために集まり、レースが行われていた。そこに風切り音だけの大型機が着陸し人々を驚かせた。
• 分析のためのポイントを整理すると以下のような点である。
• 整備士Ａが故障探求のため、燃料表示システムCCBを抜きBシステムの不作動処置を行った。燃料計は1つのシステムにより作動する状態となっていた。しかし申し継ぎ等せず、ドリップ計測は必要と記入し、実施した。

268

22

背景と状況(17)• 整備士Ｂは故障探求のためCCBを押し込み、１システム不作動の解除を行った。そのため燃料系は表示しなくなったが、ドリップ点検のため作業を中断した。そのためCCBの位置は元に戻されることなく、燃料系は不作動のままとなってしまった。また次ステーションへの申し継ぎもしなかった。燃料搭載時およびドリップ点検時に換算率を間違えたため給油量や計
測数値に誤った数値が使われた。燃料は過少搭載（約半量）となった。
• 整備士Ｃはドリップにて搭載量を確認したが、その際、換算率を間違えた
ため燃料搭載量は問題なしと考えた。
• 機長Ａは機長Ｂに自分のフライトした前航路は燃料計に不具合あるもフライトに問題なしと伝えた。
• 機長ＢはA機長の説明により運用基準誤解し、燃料計の表示がなくともフライトしても良いと解釈した。運用基準はチェックしなかった。
• 整備士と共に換算を行ったがその際にも両者ともに換算率を間違えた。
23

２．STEP1
原因究明

269

STEP1 原因究明
事前に学習した簡易な事例分析にならって分析演習を行いなさい。
以下のブランクフォームによって分析し、その結果を用いて原因究明を行いなさい。

25

STEP1 原因究明
以下の方法で分析演習を行い、それぞれの原因分析シートを記入しなさい。
（１） 特性要因図（２） FTA応用なぜなぜ分析（３） VTA分析（４） 要因整理マップ

270

26

（１）特性要因図

はじめての作業
訓練なし

整備士A

単位変更
誤解
故障処置を 単位変更
解除したま 誤解
まにした

故障処置する
も申し継ぎせ
ず時間不足
作業重複

単位変更
忘れ

口頭で実施
業務申し継ぎ
規定なし

周知作業
不良

前機長の
情報誤解

燃料切れにより緊急着陸

整備士C

機長

制度変更周知27（２）FTA応用なぜなぜ分析①
ギムリー

全エンジン停止状態で着陸

オタワ

AND

モントリオール

機長

整備員C

AND
整備員B
機長

時系列で分析した事例

AND

給油作業者

AND

機長
整備員A

整備員A
燃料計故障

エドモントン
271

28

（２）FTA応用なぜなぜ分析②
掘り下げる場合の例

ヤードポンド法を使用した
一応説明を受けたが忘れた
説明を受けたがその時思い出さなかった

説明がなかった
忙しいので説明が省略された

管理者が省略を黙認した

文書配布のみで説明はいつもなかった
説明時に不在だった

管理者が省略を容認・黙認した管理者が忘れた

本事例の場合必ずしも事故報告書の中に上記のような記述があるわけではな
いが、練習事例として記載したのであくまで参考である
29（３）VTA分析
緊急着陸

ギムリー

フライト中
燃料
補給
なし

ドリップ点検で
実燃料量が確認されたと誤解オタワ

B：A機長の説明により運用基準誤解し燃料量の表示なしで就航

モントリ
オール

燃料計不作動

フライト中

燃料
補給

↑

A;前航路は燃料計に不具合あるも問題なしと伝えた
燃料計作動（
ただし１系統）

フライト中
エドモン
トン

整備員C

272

機長A

機長B

換算率を
間違えた
機長は運
航基準を
ﾁｪｯｸしな
かった

不具合処
置の申し
継ぎをし
なかった

燃料量

整備員B

燃料計

整備員A

参考

燃料計故障

換算率を
間違えた

変動
要因
30

（４）SHEL分析 要因整理マップ①
H

整備員B

コミュ

時間・物理的環境
コミュニケーション

性格
（素質）
知識

コミュ

（
心理状態）

（
身体状態）

コミュ

S

経
験

技量

マニュアル・
作業手順書等

健康E

作業チーム・マネジメント等
コミュ

L

31

（４）SHEL分析 要因整理マップ②
整備員B

H
コミュ

記憶の領域

入力の領域

判断・決心
の領域

出力の領域

コミュ

コミュ

S

E

意識レベルの領域
コミュ

L

273

32

（４）SHEL分析 要因整理マップ③
H

フライトクルーコミュ

時間・物理的環境
コミュニケーション

経
験

性格
（素質）
知識

コミュ

（
心理状態）

（
身体状態）

コミュ

S

技量

マニュアル・
作業手順書等

健康E

作業チーム・マネジメント等
コミュ

L

33

（４）SHEL分析 要因整理マップ④
フライトクルー

H
コミュ

記憶の領域

入力の領域

判断・決心
の領域

出力の領域

コミュ

コミュ

S

E

意識レベルの領域
コミュ

L

274

34

３．STEP2
状況把握と対応策の検討STEP2 状況把握と対応策の検討
STEP1で検討した原因と対応策に対して、下記の検討をしな
さい。
1. STEP1で検討した原因で生じた様々な問題・課題について
自分達の現状を把握し原因を明確化しなさい。そして、
テーブルデスカッションを通して得た結果を記入シートにまとめなさい275

36

状況把握シート
生じた状況

原因

37

2.上記の問題・課題についてどのような解決方法があるか検討し、対応策の提案をしなさい。

276

38

対応策検討シート
生じた状況

対応策

39

３．STEP３
対応企画立案277

STEP３ 対応企画立案• STEP1、STEP2の検討を元に、ヒューマンエラー対応力向上の企画を立案し、企画書にまとめなさい。
• 企画内容は次のページからの企画提案書にまとめなさい。
• ただし、フォーマット、項目とも必要に応じて加減してよい。

41

ヒューマンエラー防止企画提案書
項目

内容

氏名
記載日
提案の概要

現状の問題点

278

42

項目

内容

対応の方向性

具体的実施項目

43

項目

内容

実施方法

最終成果

279

44

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
PBL【指導ガイド】
3.ヒューマンエラー領域

ヒューマンエラー領域PBL
項目

アウトプット

１．背景と状況の理解
２．STEP1

学習手順
学習時間
0.5時間

原因究明

・原因分析シート

3.0時間

３．STEP2 状況把握と対応 ・状況把握シート
策の検討
・対応策検討シート

4.5時間

４．STEP3 対応企画立案

4.0時間

・企画提案書５．成果発表3.0時間
合計

15.0時間280
2

1.背景と状況の理解

事例

エア・カナダ143便事故
燃料不足による緊急着陸281

4

背景と状況(1)１．事故の概要
1983年7月23日、エア・カナダ143便（ボーイング767-200）はケベック州モントリオールからアルバータ州エドモントンへの飛行中に高度4万1000フィート（約1万2000m）で燃料切れを起こし、両エンジン停止となった。
エンジン停止後はパイロットの操縦により滑空し、マニトバ州ギムリーにあった元カナダ空軍ギムリー基地の滑走路へ緊急着陸した。死傷者はなし。

5

背景と状況(2)1985年に撮影された事故機

282

6

背景と状況(3)エアーカナダ１４３便（７６７型）事故

飛行ルート

7

背景と状況(4)
このインシデントのきっかけとなったのは機体の燃料表示システムが故障が発生したためである。燃料計が表示されないので給油は給油車の計器を目安として行われた。また機体の航法装置には必要とされる燃料搭載量として“22,300kg”が手動入力された。パイロットと整備士は装置の演算結果に疑問を抱き、3回ほど再計算を行ってはいた。しかし、同じ計算結果であったので機長は応急的にモントリオールからの出発を指示した。しかし、実際には 10,116 kg (12,598 L) しか燃料を搭載しておらず、モントリオールから
エドモントンへのフライトには到底足りなかった。

283

8

背景と状況(5)
この機体はエアカナダが常用計量単位をヤード・ポンド法からメートル法に切り替えた最初の機体であった。しかし関係者たちにその変更が徹底されておらず、両単位系が混用されてしまい前述の過少燃料搭載を起こして
しまった。

9

背景と状況(6)

事故直後の機体284

10

背景と状況(7)①給油量の誤計算• ボーイング767は通常「燃料搭載量情報システム (FQIS) 」を使って給油する。このシステムは、燃料ポンプの操作と燃料搭載量の状況をパイロットに提示するが、事故当時の143便のFQISは動作に異常をきたしていた（後に燃料タンク内の静電容量ゲージのハンダ付け不良によるものと判明）。この代替として、タンク内の燃料量は燃料計測棒 (dripstick)による直接測定を行わざるをえなかった。

11

紹介ビデオ

285

12

1

背景と状況(8)• 事故の直接の原因となる過失はモントリオールからエドモントンへのフライトに必要な給油量の計算時に起こった。ちょうど当時のエア・カナダではヤード・ポンド法からメートル法への移行（メートル法化）の最中であったこと、そして事故機は同社でシステムにメートル法を用いる最初の機体であったことがこの背景にある。必要な燃料量を 2万2300 kg と算出するまでは正しかったが、モントリオールでの燃料残量 7682 L を重量に換算する際に、リットルとキログラムによる比重 0.803 (kg/L) ではなく、係員が誤って、扱い慣れたリットルとポンドによる比重 1.77 (lb/L) を使用してしまった。
• その結果、給油量は(22300 － 7682 × 1.77) / 1.77 = 4916 [L]とされたが、本来は(22300 － 7682 × 0.803) / 0.803 = 20088 [L]286が必要とされていた。

2

背景と状況(9)• FQISが故障していたため、給油後に事故機の航法装置には燃料搭載量として"22,300"が手動入力された。装置のファームウェアは前述のようにメートル法に基づく処理を行っていたため、燃料搭載量は 22,300 kg と解釈されて目的地まで十分に足る量との出力を返した。しかし、実際には 10,116 kg (12,598 L) しか
燃料を搭載しておらず、モントリオールからエドモントンへのフライトには到底足りなかった。

• 2名のパイロットと給油要員は装置の演算結果に疑問を抱き、3回ほど再計算を行ってはいた。しかし、同じ計算結果であったのでピアソン機長は応急的にモン
トリオールからの出発を指示し、それほど離れていない経由地であるオタワで燃料の再計測を行うこととした。しかし、燃料計測棒を用いた再測定でも誤った換
算係数を用いて燃料残量を 20,400 kg と見積もってしまい、燃料の致命的不足に気付くことなくオタワを発つこととなった。
15

背景と状況(10)②燃料切れの発生• オンタリオ州レッドレーク上空を飛行中、操縦室の警報装置が4回警告音を発し、左側エンジンの燃料圧力に問題があることを示した。機長は燃料ポンプの故障と考え、これをオフにした。燃料タンクはエンジンよりも高い所にあるため、ポンプを使わないでも燃料供給は可能であった。コンピュータは依然として燃料は十分と表示していたが、もちろんこれは誤った入力に基づいた出力であった。まもなく2回目の燃料圧力警告が鳴ったため、機長はウィニ
ペグへ目的地外着陸（ダイバート）することを決断した。その数秒後に左側エンジンが停止し、右側エンジンのみでの着陸を準備することとなった。

287

16

背景と状況(11)• 管制官と緊急着陸について連絡を取っていたが、その最中に全エンジンの停止を示しており、この様な事態は訓練では想定されていなかった。警報から数秒後、右エンジンも停止した。143便は全ての動力を失い、操縦室は一瞬の静寂につつまれた。また、トランスポンダも停止したため、二次レーダーでの捕捉が不可能になった。そのため、ウィニペグの管制官は当時使われなくなった一次レーダーを引っ張り出してきて、143便の機影を追跡し続けると共に、ウィニペグ、及び、ギムリーまでの距離を逐一測定してパイロット
達に伝え続けた。燃料が尽きた時点での高度は約 2万8000 ft (8500 m) で、かなり降下していた。

17

背景と状況(12)エアーカナダ１４３便（７６７型）事故

288

飛行ルート

18

背景と状況(13)• ジェットエンジンは航空機に必要となる電力供給のための発電機を備えている。本機の操縦席は完全なグラスコックピットではなく、従来のアナロ
グ計器類を併用していたが、それでも多くの計器類は作動に電力を要しており、エンジン停止と共にそれらも一斉に停止した。ただし、電力を使用せずに作動する計器の一つである降下率計によってパイロットはどれくらいの速度で降下しているかを知ることができ、そこから滑空距離を求める
ことができた。また、対気速度計、高度計、方位磁石も電力なしで作動する機器であり、航空機を着陸させるために必要最低限の情報を得ることが
できた。

19

背景と状況(14)• なお、エンジンは機体各部の可動部を制御する油圧システムの動力源にもなっており、油圧がない状態ではボーイング767ほどの大きさの航空機を操縦することは難しい。しかしながら、航空機の設計ではこうした事態も考慮し、そのような場合は非常用風力発電機ラムエア・タービンが自動的に機体側面に展開する。航空機の速度は発電機の風車を回すには十分であり、機体制御のための十分な油圧を得ることができた。
• その後計算により、143便はウィニペグにたどり着ける可能性はないことが判明し目的地を近くのカナダ空軍のギムリー基地が緊急着陸の地点に変
更された。

289

20

背景と状況(15)• パイロットはギムリー空軍基地に接近する間に降着装置のロックを解除し、降着装置が自重で落下することによる展開を試みた。前述のように当機は必要最低限の動力がかろうじて供給されている状態であり、降着装置を展開させるための油圧装置を充分に作動させる事ができなかったためである。
ロック解除の結果、重量のある主降着装置は自重で展開されたものの、前部降着装置は降下によって発生する空気抵抗に押し戻される形となり、充分に展開されなかった。B767の前脚は後方に向かって振り出す形となっており、問題が発生した場合でも風圧により後方に押されて自動的に展開する設計であったが、本機は想定外の角度で降下していたために通常とは異なる方向、速度で空気抵抗が掛かり、前部降着装置が設計時の想定通りには展開しなかった。降着装置の展開による速度低下はラムエア・タービ
ンの発電効率を悪化させ、姿勢制御はさらに困難になった。

21

背景と状況(16)• 機体がギムリー空軍基地へ接近するに従い、明らかに高度が高いことが判明した。ピアソン機長は以前の経験を生かし、無事緊急着陸に成功した。
• 滑走路は閉鎖されていたため自動車競走に使用されており、この地区の自動車やキャンパー達が「家族の日」のために集まり、レースが行われていた。そこに風切り音だけの大型機が着陸し人々を驚かせた。
• 分析のためのポイントを整理すると以下のような点である。
• 整備士Ａが故障探求のため、燃料表示システムCCBを抜きBシステムの不作動処置を行った。燃料計は1つのシステムにより作動する状態となっていた。しかし申し継ぎ等せず、ドリップ計測は必要と記入し、実施した。

290

22

背景と状況(17)• 整備士Ｂは故障探求のためCCBを押し込み、１システム不作動の解除を行った。そのため燃料系は表示しなくなったが、ドリップ点検のため作業を中断した。そのためCCBの位置は元に戻されることなく、燃料系は不作動のままとなってしまった。また次ステーションへの申し継ぎもしなかった。燃料搭載時およびドリップ点検時に換算率を間違えたため給油量や計
測数値に誤った数値が使われた。燃料は過少搭載（約半量）となった。
• 整備士Ｃはドリップにて搭載量を確認したが、その際、換算率を間違えた
ため燃料搭載量は問題なしと考えた。
• 機長Ａは機長Ｂに自分のフライトした前航路は燃料計に不具合あるもフライトに問題なしと伝えた。
• 機長ＢはA機長の説明により運用基準誤解し、燃料計の表示がなくともフライトしても良いと解釈した。運用基準はチェックしなかった。
• 整備士と共に換算を行ったがその際にも両者ともに換算率を間違えた。
23

２．STEP1
原因究明

291

STEP1 原因究明
事前に学習した簡易な事例分析にならって分析演習を行いなさい。
以下のブランクフォームによって分析し、その結果を用いて原因究明を行いなさい。

25

STEP1 原因究明
以下の方法で分析演習を行い、それぞれの原因分析シートを記入しなさい。
（１） 特性要因図（２） FTA応用なぜなぜ分析（３） VTA分析（４） 要因整理マップ

292

26

（１）特性要因図
整備士Ｂ

故障処置するも申し
継ぎせず

単位変更誤解はじめての作業

故障処置を解除
したままにした

訓練なし

燃料切れにより緊急着陸

整備士A

時間不足

作業重複

単位変更
忘れ

口頭で実施
業務申し継ぎ規定なし周知教育・広告不良

前機長の 情報誤解

機長

制度変更周知27（２）FTA応用なぜなぜ分析①
ギムリー

時系列で分析した事例

燃料枯渇により緊急着陸

オタワ

AND

＊ いずれの場合もWHYと展開した
時に忘れまたは
誤解がある

再計算
燃料単位誤解ドリップ実測単
位誤解

機長B
＊

整備員C
＊

燃料計不作
動で量不明

モントリオール
この簡にオタワ寄港があるが単純化する
ために省略

再計算
単位誤解

機長A

機長B
＊

時間短縮
のため

AND

AND

申送り
不備

燃料追
加搭載
せず

ドリップ実測指示により給油

整備員B'

給油作業者

運用基準誤解運
航可能判断

機長B

293

AND

作業中断

不作動処置解除

整備員B
＊

整備員B

燃料計故障

エドモントン

燃料計不作動整備員A 申送り不備

28

（２）FTA応用なぜなぜ分析②
掘り下げる場合の例

ヤードポンド法を使用した
一応説明を受けたが忘れた

メートル法適用機であることを知らなかった

説明を受けたがその時思い出さなかった
説明がなかった
忙しいので説明が省略された

管理者が省略を黙認した

文書配布のみで説明はいつもなかった
説明時に不在だった

管理者が省略を容認・黙認した管理者が忘れた

本事例の場合必ずしも事故報告書の中に上記のような記述があるわけではないが、練習事例として記載したのであくまで参考である
29（３）VTA分析
緊急着陸

ギムリー

フライト中
点検で換算率を間違えた（過少搭載のまま出発）

オタワ

B：A機長の説明により運用基準誤解し燃料量の表示なしで就航

ドリップにて給油、換算単位を間違え過少搭載（半量）↑

不作動処置解除し放置、申し継ぎなし

エドモン
トン

換算率を
間違えた

過少
搭載

燃料
補給

A;前航路は燃料計に不具合あるも問題なしと伝えた

換算率を
間違えた
機長は運
航基準を
ﾁｪｯｸしな
かった

フライト中
燃料計作動
（
ただし１系統）

この間に寄港があるが単純オタワ
化するために省略

燃料計不作動

フライト中
モントリ
オール

燃料
補給
なし

ドリップ点検で実燃料量が確認さ
れたと誤解

フライト中
CCBを抜きBｼｽﾃﾑ不作動処置・燃料計は作動 申し継ぎ等せず。ただしドリップ計測実施
整備員C

294

機長A

機長B

燃料量

整備員B

参考

整備員A

燃料計

燃料計故障

不具合処
置の申し
継ぎをし
なかった

変動
要因

30

（４）SHEL分析 要因整理マップ①
H

整備員B

コミュ
多忙により作業を時間・物理的環境
中断したままにした

健康
コミュニケーション

性格
（素質）
知識

コミュ

（
心理状態）

（
身体状態）

コミュ

S

経
験

技量

マニュアル・
作業手順書等

故障に対する
探究心をそそられたE

作業チーム・マネジメント等
コミュ

L

31

（４）SHEL分析 要因整理マップ②
整備員B

H
コミュ

キログラム方式に移行した事を
忘れた

記憶の領域

入力の領域

判断・決心
の領域

出力の領域

コミュ

コミュ

S

E

意識レベルの領域
コミュ

L

295

32

（４）SHEL分析 要因整理マップ③
H

フライトクルーコミュ

時間・物理的環境
健康
コミュニケーション

経
験

性格
（素質）
知識

コミュ

（
心理状態）

計器が不作動であるのにフライトしてきたことに不審を抱
かなかった

（
身体状態）

コミュ

S

技量

マニュアル・
作業手順書等

計器が不作動でもフライトしてきたと言われそうだと思いこんだE

作業チーム・マネジメント等
コミュ

L

33

（４）SHEL分析 要因整理マップ④
フライトクルーH
コミュ

ＭＥＬをチェッ
クしなかった

記憶の領域

入力の領域

判断・決心
の領域

出力の領域

コミュ

コミュ

S

E

意識レベルの領域
コミュ

L

296

34

３．STEP2
状況把握と対応策の検討STEP2 状況把握と対応策の検討
STEP1で検討した原因と対応策に対して、下記の検討をしな
さい。
1. STEP1で検討した原因で生じた様々な問題・課題について
自分達の現状を把握し原因を明確化しなさい。そして、
テーブルデスカッションを通して得た結果を記入シートにまとめなさい297

36

状況把握シート
生じた状況

原因

単位変更の誤解•••

単位変更を口頭で実施した業務申し継ぎの規程がなかった
制度変更の周知作業の規程がなかった

FQISの動作異常•

燃料タンク内の静電容量ゲージのハンダ付不良。

申し継ぎの異常（整備士同士）•

作業が重複し、時間不足のため、申し継ぎが正常にできなかった。

申し継ぎの異常（パイロットと整備士）•

計器が不作動でもフライトしてきたと言われそうだと思いこんだ
計器が不作動であるのにフライトしてきたことに不審を抱かなかった•

37

2.上記の問題・課題についてどのような解決方法があるか検討し、対応策の提案をしなさい。

298

38

対応策検討シート
生じた状況

対応策

単位変更の誤解••

文書での申し継ぎ申し継ぎがなされたかの確認

FQISの動作異常•

不良箇所の報告と対応

申し継ぎの異常（整備士同士）•

申し継ぎの時間を規程で設定する申し継ぎの異常（パイロットと整備士）•

思い込みをなくすための、文章によるチェック
シート作成

39

３．STEP３
対応企画立案299

STEP３ 対応企画立案• STEP1、STEP2の検討を元に、ヒューマンエラー対応力向上の企画を立案し、企画書にまとめなさい。
• 企画内容は次のページからの企画提案書にまとめなさい。
• ただし、フォーマット、項目とも必要に応じて加減してよい。

41

ヒューマンエラー防止企画提案書
項目
氏名
記載日

内容
山田

2020年2月22日•

実際におきたヒューマンエラーを集め、その原因となったヒューマ
ンエラー要因を手順に従明確にしたデータベースを作成することで、例に基づいたヒューマンエラー参照し、今後同様のエラーを発生させないようにすることを目的とする。

•

ヒューマンエラーの大事なことは認識されているが、近年は事故が少なくなっており、ヒューマンエラーの重要さが認識されにくくなっている。

提案の概要

現状の問題点

三郎

300

42

項目

内容
•

対応の方向性••

具体的実施項目

実際におきた事例を元に、ヒューマンエラーが生じた経緯を明確にできる教育プログラムを開発し、受講させる。
理解度を高めるために、グループワークを行いながら学習できるよ
うにする。

それぞれの職場で生じたヒューマンエラーを持ちより、それぞれについて
STEP1 特性要因図
STEP2 FTA応用なぜなぜ分析
STEP3 VTA分析
STEP4 要因整理マップを実施する。

43

項目

内容
•

実施方法

•
•

•

最終成果

それぞれの職員にヒューマンエラー記録カードを渡し、ヒューマンエラーの事例を収集するあつめた事例を分類する
事例ごとに分析を実施する

ヒューマンエラーデータベースを作成し、すべての職員が参照できるようにする。

301

44

付録 3 オリエンテーション用資料302

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
オリエンテーション用資料

本講座の概要• 本講座は、文部科学省の委託事業として、平成30年度～令和2
年度に学校法人浅野学園 国際航空専門学校が実施した「若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業」によって開発された。
• 本講座では、eラーニングを用いてグループで協議しながら課題の解決を目指すPBL形式の学習により、業務遂行能力の向上を図っていく。講座内で扱う学習テーマは「ヒューマンエラー」「業務効率化」「グローバル」とし、整備現場で重要に取り扱われている課題に取り組むことで、実際の整備業務に活用しやすい講座内容とした 。

303

1

本講座開発の背景• 世界的な航空需要の増加に伴い、航空整備人材の大幅な不足が見込まれている。そこで、航空整備士の育成が必要になる。
• 一方、国内の航空関連企業には整備技術の教育体系があり、整備業務も方法や手順が厳格に定められている。ところがそれ故に、航空整備士が取り組んでいる整備業務がその範囲に留まり、業務上の課題を見出して解決を図るという意識が生まれにくい。
• また、整備業務を遂行することが優先され、業務遂行能力を育成する教育環境が十分に整っておらず、この分野の学び直しが進んでいない。

2

本講座の対象および目指す人材像• 本講座の対象：

国内のエアライン、航空整備・製造会社等に勤務する
若手の航空整備士を中心とする。

• 目指す人材像：

航空整備の知識や技術を基に、業務における課題を自ら発見して解決できる中核人材。

304

3

本講座で扱う教育内容① グローバル領域：

外国人パイロットや、認証機関の外国人検査員等とのコミュニケーション② 業務効率化領域：

整備現場における、時間・コスト・人員等に関する効率化③ ヒューマンエラー領域：

組織や施設、設備等が安全に機能するために考慮すべき人的な要因（行動特性）

4

本講座の全体像• 本講座は、eラーニングと集合学習を組み合わせて実施する。
• eラーニングでは、知識学習と、PBL学習のディスカッションを行い、PBL学
習の成果発表は集合学習で行う。
eラーニング

集合学習

オリエンテーション（1.5H程度）

講座概要・日程・学習方法等の説明、PBLのグループ分け等（1.5H程度）

グローバル領域（20H程度）

知識学習（5H程度）＋PBL学習（12H程度）

成果発表（3H程度）

業務効率化領域（20H程度）

知識学習（5H程度）＋PBL学習（12H程度）

成果発表（3H程度）

ヒューマンエラー領域（20H程度）

知識学習（5H程度）＋PBL学習（12H程度）

成果発表（3H程度）

全体のまとめ、
質疑応答等（3時間程度）

まとめ（3H程度）305

5

PBLによる学習とは◆ 講師主導による学習 ◆◆ PBLによる学習 ◆１．講師主導で講義・演習を実施

１．学習者主導で計画を立て、準備し実行

新しい知識の獲得（知識先行）

課題や問題の認識提示された課題の解決

新しい知識獲得と実践

２．実務の擬似体験を通じて学ぶ

２．講義（知識）や演習を通して学ぶ

演習

講義

報告や交渉

ドキュメント作成

３．総合力（実践力）を養う

３．知識や技術の習得

ＰＢＬでは、課題の解決を通じて主体的な学習態度を養う
6

講座日程
日程

時間

内容

会場

備考

○月×日（△）

HH時MM分～HH時MM分

オリエンテーション

本校

本日○月×日（△）～○月×日（△）

最終日HH時MM分まで

グローバル領域
知識学習

eラーニング

期限までに確認テストを受
験すること○月×日（△）～○月×日（△）

最終日HH時MM分まで

グローバル領域
PBL（ディスカッション）

eラーニング

期限までに課題を提出すること○月×日（△）

HH時MM分～HH時MM分

グローバル領域
PBL（成果発表）

本校○月×日（△）～○月×日（△）

最終日HH時MM分まで

業務効率化領域
知識学習

eラーニング

期限までに確認テストを受
験すること○月×日（△）～○月×日（△）

最終日HH時MM分まで

業務効率化領域
PBL（ディスカッション）

eラーニング

期限までに課題を提出すること○月×日（△）

HH時MM分～HH時MM分

業務効率化領域
PBL（成果発表）

本校○月×日（△）～○月×日（△）

最終日HH時MM分まで

ヒューマンエラー領域
知識学習

eラーニング

期限までに確認テストを受
験すること○月×日（△）～○月×日（△）

最終日HH時MM分まで

ヒューマンエラー領域
PBL（ディスカッション）

eラーニング

期限までに課題を提出すること○月×日（△）

HH時MM分～HH時MM分

ヒューマンエラー領域
PBL（成果発表）

本校○月×日（△）

HH時MM分～HH時MM分

まとめ

本校

306

7

付録 4 まとめ（集合学習）用教材

307

若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
まとめ（集合学習）用教材

教材の概要• 本教材は、本教育プログラムで学習した3つの領域、「グローバル」「業務効率化」「ヒューマンエラー」のポイントを確認するものです。
• これまでに学習した内容をもう一度振り返り、知識の定着に役立ててください。
• 講座の最後に質疑応答の時間を設けますので、講師や他の受講者の意見も参考にして、学習内容のより深い理解に繋げてくだ
さい。

308

1

1. グローバル領域○学習内容• 知識学習
1.
2.
3.
4.
5.

Airport Vocabulary
Airplane Vocabulary
Airside Operations
Maintenance Operations
Aviation Organizations• PBL• 海外エアラインの機体整備に時間がかかることが多くなってきた、という事例
STEP 1 原因究明
STEP 2 状況把握と対応策の検討
STEP 3 対応企画立案

2

グローバル領域 知識学習
Exercise 1：

Airport Vocabulary• IATA Airport Code
• KIOSK• Airport AirsideとAirport Landsideの違い• Airport boarding gateはlandsideかairsideか

Exercise 2：

Airplane Vocabulary• TURBULANCE• SMORKING FREE
• Aircraft MaintenanceにおけるCycle Check

309

3

グローバル領域 知識学習
Exercise 3：

Airside Operations• FOD• Airside Operationsにおける遵守事項

Exercise 4：

Maintenance Operations• Aircraft maintenanceにおけるhuman factor• FAAとその業務

4

グローバル領域 知識学習
Exercise 5：

Aviation Organizations• IATAとその業務• ICAOとその業務• EASAとその役割

310

5

グローバル領域 PBL• 事例：

海外エアラインの機体整備に時間がかかることが多くなってきた、という事例を題

材とした。

• 演習

STEP 1

原因究明

STEP 2

状況把握と対応策の検討

STEP 3

対応企画立案

原因究明シート

状況把握シート、対応策検討シート
企画提案書

6

背景（BACKGROUND)• 近年、グローバル化が進む中、航空産業は著しい成長を遂げ、
いま尚、英語圏から非英語圏に向けて急速に成長拡大を続けている。また、急速にグローバル化が進む中、航空整備士不足は深刻さを増してきており、我が国においても、グローバル人材育成が急務となっている。
• 航空機産業、特に航空機MROビジネスのグローバル化が英語圏から非英語圏に向けて急速に拡大し今なお成長を続けている中、
AviationEnglish４技能（Reading、Writing、Listening、
Speaking）のスキルアップが求められている。当然のことながら、ListeningとSpeakingには、フォニックスやリエゾン（リンキング）のスキルアップも必要となる。特に英語圏のネイテイ
ブとのビジネス英語ではClearでSimple、InteractiveでQuick、
且つLogicalな“Attitude”対応が求められる。
311

7

2. 業務効率化領域○学習内容• 知識学習
1.
2.
3.
4.
5.

EfficiencyとEffectiveness、3つのレベルのManagerについて航空会社が運用パフォーマンスを最大化する方法
エアサイドの安全意識 – エアサイドの危険
エアサイド地上安全訓練
航空機のRotable Parts（修理再生可能部品）のCycle Time（1回の修理作業に要する時間）において共通するBottleneck（問題
点・課題）

• PBL

• 交換部品の在庫切れが原因で定期便の出発が遅れた、交換部品の在庫はあったが、Shelf Life TimeのDue-Dateがexpireしていて使用できなかった、等の事例
STEP 1 原因究明
STEP 2 状況把握と対応策の検討
STEP 3 対応企画立案

8

業務効率化領域 知識学習
Exercise 1：

EfficiencyとEffectiveness、3つのレベルのManagerについて• EfficiencyとEffectivenessについての違い• 3 Levels of Managerとは• 各ManagementのPrimary Responsibility

Exercise 2：

航空会社が運用パフォーマンスを最大化する方法• 航空会社が運用パフォーマンスを最大化し利益を得るカギとなる3つのエレ
メント• 航空会社の安全と航空会社ビジネス（利益vsコスト）の関係

312

9業務効率化領域 知識学習
Exercise 3：

エアサイドの安全意識 – エアサイドの危険• FODとは• FODの種類• FOD防止策

Exercise 4：

エアサイド地上安全訓練• GSE• Ramp Handling• Ramp SafetyとFODの関係

10

業務効率化領域 知識学習
Exercise 5：

航空機のRotable Parts(修理再生可能部品）のCycle Time（1回の修理作業に要する時間）において共通するBottleneck（問題点・課題）• Aircraft RotalesのCycle Timeの改善策

313

11

業務効率化領域 PBL• 事例：① 交換部品の在庫切れ(Out of Stock)が原因で定期便の出発が遅れた。
② 交換部品の在庫はあったが、Shelf Life TimeのDue-Dateがexpireしていて使用できなかった。
等、8つの事例を題材とした。

• 演習

STEP 1

原因究明

STEP 2

状況把握と対応策の検討

STEP 3

対応企画立案

原因究明シート

状況把握シート、対応策検討シート
企画提案書

12

背景①
• 航空機の運航整備業務の効率化は、航空機の安全運航、定時運
航、顧客サービスを主軸とし、コストパフォーマンスの高い運航管理の下で達成されなければならない。そのためには、関連部署と緊密に連携しながら効率化を図ることが重要である。
• 航空機の安全運航には、質の高い運航管理と運航整備が必要となる。安全運航の信頼性の向上、空港制限区域における安全性の確保には、空港施設管理、航空会社、グランドハンドリング
会社やサービス会社が保有し運用する地上施設や支援機材の自己監査が極めて重要である。

314

13

背景②
• 世界各国の航空行政は、ICAO(国際民間航空機関) が策定した世界航空安全計画 Global Aviation Safety Plan(グローバル航空安全計画), GAS) をベースに航空安全プログラム State Safety
Program,(アビエーション安全プログラム) を施策し策定している。
• 航空機の運航整備業務の効率化は、各国の航空行政が策定した最新版航空安全プログラムや航空行政によって承認されたエアオペレーターの最新版マニュアルに従い、業務の効率化を図る
ことが重要である。

14

3. ヒューマンエラー領域○学習内容• 知識学習1. 基本的知識のレビュー

品質、安全、ヒューマンエラー、ヒューマンファクター、仕組み、仕振り、……

2. 人間システムのメカニズム その構造と機能

人間の情報処理モデル（黒田モデル）、不具合例、ヒューマンエラーの原因、……

3. 分析手法について

特性要因図、VTA、FTA応用なぜなぜ分析、SHEL分析

4. 対策立案

エラーに対する考え方、エラーの発生を防ぐ、エラーの分析をする、……

5. まとめと今後の課題

エラー防止のための対応策、エラー原因の種別とまとめ、……

• PBL• エア・カナダ143便事故（燃料不足による緊急着陸）の事例
STEP 1 原因究明
STEP 2 状況把握と対応策の検討
STEP 3 対応企画立案
315

15

ヒューマンエラーとは
図表 1-K

不具合についての整理（ここで扱う不具合の内容）

潜在不具合

顕在不具合(再発防止管理）

管理不能

中心のＬが原因

ＳＨＥＬが原因

中心のＬが誤った出力を出す（誤判断、誤操作など）、または出力を出さない（なすべきことをしないなど）－
ヒューマンエラー

誤設計、誤計画、間違いやすい器具、壊れやす
い器具、誤指示、放任など、回りのＳＨＥＬの誤出力、無出力または誤った状態－スレットともいう、
背景にヒューマンエラー

既経験または推測可能ではあるが対策に多大の資源を要する、あるいは技術が未成熟であるため完全な管理は事実上不可能な領域（大規模な風水害など）推測不可能・
未知事象

管理可能

観察などによる予兆事象（
予兆管理）

ヒヤリハット・インシデント等（
予防管理）

災害、事故、故障、欠陥、違反、目標未達成

この考え方に則って、これ以降不具合は管理不能や推測不能なものを含まず、ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰの結果発生した上表事象を対象とする。
ＳＨＥＬ：software, hardware, environment, liveware のこと解説は後出
16

ヒューマンファクターとはエラーに対する考え方の違い

図表 1-L

従来の考え方HFに基づく考え方
人間のｴﾗｰ （ﾐｽなど） 絶対にあってはならない 起きる可能がある
ｴﾗｰに対する見方
ｴﾗｰに対する態度

ｴﾗｰは人間の不注意から起きる
恥、罰、罪、隠蔽

人間はｴﾗｰを起こす
可能性を秘めている

原因の特定

こっそり、内々で、所属長誰が、現場の当事者

自分もやる、オープンにする、情報共有
オープンに、第三者、専門のｲﾝﾀﾋﾞｭｰｧｰ
何故、潜在要因

懲罰行為

ｴﾗｰに見合った受罰

懲罰行為なし再発防止・予防

人間を緊張させる、
注意喚起が中心人間はｴﾗｰをするという観点から考える

ｴﾗｰの調査316

17

仕組み、仕振り、風土の考え方
人間の作り出す不具合は仕組みの中にも仕振りにも存在する
仕振り

A

仕組み

図表 1-P

仕振り

製品実現のための仕組み（設計図・
手順書・工具等）

製品実現
のための
人間の仕
振り

実現製品

解説のために二種類としたが実際にはAタイプ業務、Bタイプ業務
及び二つのタイプが種々の割合で混在する業務がある

B
仕組み
仕振り

製品実現のための仕組み（設計図・ 手順書・工
具等）

製品実現の
ための機械
の性能
（仕組み）

仕振りの塊

実現製品

風土

18

エラー防止のための対応策（一般業務）
エラーを３種類に分けて対応する

図表5-A

種類

内容の解説

初歩エラー

教育、訓練や経験がすくなく、技術、知識などが未熟のため発生するエラー。
乗員や整備士、特殊工程技師など資格制度のある場合は発生は少ない。
ベテランの場合は異動、中途採用、職場復帰、職場環境変化などの場合に発生する。差分を解析してそれぞれの状況に応じた教育を実施する

うっかりエ
ラー

人間の持つ弱点のために発生するエラー。
訓練、教育が十分でも発生してしまう。ヒューマ
ンファクター教育により対応する。エラー防止の意識的な違反、さぼり（ただしテロのような事例は除仕組みを作る。

逸脱によるエラーく）の結果として発生するエラー。
コンプライアンス教育により遵守の重要性をしつける。
管理者層は遵守する風土形成に努める。
妨害はSMS管理の一環と考えられ、対応策が同じと考えられるのでここに分類した。
317

19

エラー原因の種別とまとめ①
図表5-B

20

非テクニカル項目の種類と実施時期
図表5-C

318

21

ヒューマンエラー領域 PBL• 事例：エア・カナダ143便事故（燃料不足による緊急着陸）
飛行中に燃料切れを起こし、両エンジン停止。エンジン停止後、パイロットの操縦により元カナダ空軍基地の滑走路へ緊急着陸。
死傷者なし。

• 演習

STEP 1

原因究明

STEP 2

状況把握と対応策の検討

STEP 3

対応企画立案

特性要因図、FTA応用なぜなぜ分析、VTA分析、要因整理マップ
状況把握シート、対応策検討シート
企画提案書

22

質疑応答およびディスカッション• 本教育プログラム全体を通して、ご質問・ご意見等ございましたら、遠慮なくご発言ください。

319

23

付録 5 成績評価基準320

成績評価基準○コミュニケーション
能力
ユニット

能力細目
コミュニケーション

基準

評価
5

4

3

2

1

備考

チーム内外での活発なコミュニケーションに主体的に加わっている
様々な課題に対して自分の明確な意見を持ち、チーム内外での意見の調整を図っている

プレゼンテーション
コ
ミ
ュ
ニ
ケ
ー
シ
ョ
ン

成果発表等の情報発信の際、使用するツールを適切に選択し、効果的な情報発信を行っているドキュメンテーション

簡潔で紛れのないワークシート等の文書を作成している
各種資料を読み、正しく理解し、その内容を反映させて PBL の課題に取り組
んでいる

異文化

英語を用いて、口頭もしくは文書等によって誤解のないコミュニケーション

コミュニケーション

を取っている（※PBL に設定がある場合のみ）
英語によって記述された各種資料等を正しく理解し、それに基づいて PBL の課題に取り組んでいる

提案・折衝・説得

チーム内外の関係者との信頼関係を確立し、お互いに共通の利益を意識して交渉・議論を行っている

321

全 PBL が対象

○課題発見・解決
能力
ユニット

能力細目
積極性

基準

評価
5

4

3

2

1

備考

計画に従い、PBL の課題に主体的に取り組んでいる業務に必要な知識や技術、関連する業界の動向等を意識し、情報収集を行っている

情熱・粘り強さ

困難な課題に対しても諦めず、常に将来を見据えて PBL の課題の解決に取り組んでいる

課
題
発
見
・
解
決

革新・発想

自分の専門領域において、独力でアイディアを発想して企画を提案している

ニーズ分析・判断

航空整備関連サービスの市場動向や事業ポテンシャルに関する情報を収集し、経営環境や自社の強み・弱みなどの（PBL の設定上の）自社能力に関する分析や競争優位を生み出す要因に関する分析等を、独力で行っている
独力により、分析のための航空整備関連の情報ソース（業界誌、新聞、インターネット、関係者へのインタビューなど）の選択を、用途に即して行っている。
独力により、現状分析に関する作業計画の作成に当たり、優先課題や優先順
位を柔軟に判断している

問題解決

必要な情報を収集し、論理的に物事を考えて問題快活に活用している

322

全 PBL が対象

○チーム活動
能力
ユニット

能力細目
リーダーシップ

基準

評価
5

4

3

2

1

備考

チームのメンバーとしてリーダーシップの基本を理解し、課題に取り組んでいる

チームワーク

メンバーの特性を見分け、人的資源が最大限に機能できるように、役割分担
や作業計画を立案・実行している
課題に取り組む上で役に立つ情報を体系化し、周囲と共有している

ファシリテーション
チ
ー
ム
活
動

チームメンバーとしてファシリテーションの基本を理解し、課題に取り組ん
でいる

気配り・気遣い

チーム内外の関係者の立場や感情に配慮し、相手が困っているときは手をさしのべるなど、お互いに協力し合って課題に取り組んでいる近くに困っている人がいないか、常に気を配って課題に取り組んでいる

多様性の尊重（PBL の設定上）取引関係にある海外諸国・地域の地理、政治、経済、文化、信仰、商習慣等の、ビジネスに関わる重要な事項を正確に理解した上で、課題に取り組んでいる
海外での業務遂行に必要な国際経営センス（グローバル・マインド・セット）を身につけ、課題に取り組んでいる相手の価値観を尊重しながらバイアスのない中立的な判断を行っている

323

全 PBL が対象

○企業倫理
能力

能力細目

ユニット

規律性

基準

評価
5

4

3

2

1

備考

社内規程等の各種規則に従うことは勿論、自立・自律して担当業務に真摯に取り組み、成果を上げることを念頭に、PBL の課題に取り組んでいる

技術者倫理

部署やチームの活動により社会や環境に及ぼす影響について十分に理解した上で、業務を通して持続可能な社会の実現を図ることを念頭に、PBL の課題に取り組んでいる

企
業
倫
理

諸規程・諸ルールの諸ルールや倫理規定の詳細を把握し、日常の業務遂行において実践すること

遵守を念頭に、PBL の課題に取り組んでいる（PBL の設定上の）会社の経営理念、社是・社訓、倫理憲章、行動規範等に沿って行動することを念頭に、PBL の課題に取り組んでいる

倫理的問題の解決

職務遂行において倫理上のジレンマに直面した際は、法令やルールを応用して適切な判断を行うことを念頭に、PBL の課題に取り組んでいる
職務において自己の能力、権限を超える場合には、独断で判断を行うことなく（PBL 設定上の）上位者に相談し助力を求めている

324

全 PBL が対象

○業務改善
能力
ユニット

能力細目

基準

手続きに則った業務に取りかかる前に、整備マニュアルや工程表等を確認し、求められる達

業務推進

成水準や業務の進め方、注意事項等を理解することを念頭に、PBL の課題に

評価
5

4

3

2

1

備考

取り組んでいる
予め定められた業務プロセスに従って業務を行うことを念頭に、PBL の課題に取り組んでいる部門の作業計画を基に自分の作業計画を策定することを念頭に、PBL の課題に取り組んでいる
業務分析

従来の仕事の進め方に固執することなく、より効率的でスピーディな方法を追求している業
務改善

常に問題意識を持って業務に取り組み、業務プロセス等にさらに改善余地がないかを分析している
各種の問題解決手法や ISO、他社の好事例など、業務改善や効率化のための事例や手法に関する知識の習得に取り組んでいる
業務改善・効率化

些細なことであっても業務効率化やコストダウンに繋がる方法を考え、そのメリット・デメリットを考慮した具体的な改善提案が、PBL の成果物に盛り込まれている（PBL 設定上の）組織内の業務全般に関し、トラブルやロスを防ぐための提案や取り組みが、PBL の成果物に盛り込まれている（PBL 設定上の）職場改善活動など、業務効率化におけるリーダー的な役割を果たすことが、PBL の成果物に盛り込まれている

325

【PBL】
業務効率化領域が対象

○ヒューマンファクター
能力

能力細目

ユニット

基準

評価
5

4

3

2

1

備考

ヒューマンファクター ヒューマンファクターの科学的知識や過去の航空事故の事例の知識を持ち、の科学的知識PBL の課題に活用している人間の能力と限界

人間の感覚や情報処理機能に関する特性を理解し、PBL の課題に取り組んで
いる

ヒ
ュ
ー
マ
ン
フ
ァ
ク
タ
ー

ヒューマンエラーの（PBL 設定上の）会社の規定や安全基準等に基づき、ヒューマンエラーの予予防管理

防管理体制を整備し、ヒューマンエラー予防に関する活動を推進することが、PBL の成果物に盛り込まれている（PBL 設定上の会社や部署等において）ヒューマンエラー予防のためのチェックリスト等の提出を求め、内容を確認し、作成指導をすることが、PBL の
成果物に盛り込まれている（PBL 設定上の）現場のパトロールを行い、ヒューマンエラーの発生の要因をチェックし、改善指導や対策を行うことが、PBL の成果物に盛り込まれているヒューマンエラー対策 ヒューマンエラーが発生した場合、社内の担当部門に報告し、再発防止策をの実践
評価提案することが PBL の成果物に盛り込まれている

達成状況

5

特に優れている

4

優れている

3

十分である

2

やや不十分である

1

不十分である
326

【PBL】
ヒューマン
エラー
領域が対象

付録 6 学び直し講座実施のためのガイドライン

327

若手航空整備士育成講座 実施ガイドライン
第 1 章 序論
1.1. 背景
世界的な航空需要の増加に伴い、航空整備人材の大幅な不足が見込まれている。そこで、
航空整備士の質を向上させ、定着率向上により人材不足の解決を図っていく取り組みが必要となる。一方、国内の航空関連企業には整備技術の教育体系があり整備業務も方法や手順が厳格に定められている。ところがそれ故に、航空整備士が取り組んでいる整備業務がその範囲に留まり、業務上の課題を見出して解決を図るという意識が生まれにくい。また、整備業務を遂行することが優先され、業務遂行能力を育成する教育環境が十分に整っておらず、この分野の学び直しが進んでいない。
なお、本ガイドラインで考える「業務遂行能力」とは、「担当する業務を、責任をもって最後までやり遂げる能力」のことである。これは大きく「コミュニケーション能力」「課題発見・解決能力」「チーム活動能力」の 3 つから構成される。「コミュニケーション能力」
は、周囲の人と円滑なコミュニケーションを取るために必要なスキルで、コミュニケーション（英語によるものも含む）、提案・折衝・説得、文書作成等の要素が含まれる。また、「課
題発見・解決能力」は、現状を分析して課題発見、それ解決いくために必要なスキルで、革新・発想、ニーズ分析・判断、問題解決等の要素が含まれる。そして、「チーム活動能力」
は、チームで業務に取り組み成果を上げるために必要なスキルで、リーダーシップ、マネジ
メント、ファシリテーション等の要素が含まれる。
航空整備の現場では整備業務の遂行が優先され、これら業務遂行能力の教育を企業として体系的に取り組む体制は取ってこなかった。そのため、業務遂行能力を育成する教育環境
は十分ではない。またそのため、業務遂行能力の向上は各航空整備士個人の努力に委ねられるが、整備マニュアルに従って整備作業を行うことが求められるが故、納期やコストといった意識は生まれにくく、その結果、業務遂行能力の向上につながっていないことが考えられる。
1.2. 若手航空整備士を対象とした社会人学び直し講座の必要性
先述のような問題意識の下、e ラーニングを活用した社会人学び直し講座の実施モデルを提案する。e ラーニングは「いつでも」「どこでも」学習が可能であるという点により、普段忙しくて集合学習の場に通うことが難しい航空整備士であっても、比較的学習がしやすい。また、「繰り返し」学習可能という点により、反復学習がしやすい。さらに、「学習記録が残る」という点により、学習者が自分の学習状況を把握し、学習計画を立てやすいという328

長所もある。
なお、本講座で対象とする教育テーマは業務遂行能力であるが、これは知識を一方的に伝える方式の教育手法で向上させることは難しい。業務遂行能力の向上には、グループディス
カッション等による学習者どうしや学習者と講師とが双方向のコミュニケーションを行う
方式での教育手法が有効である。そこで、本講座で活用する e ラーニングでは、協調学習を支援する機能も備えた。これにより、学び直し講座による教育効果を高める。
こうした業務遂行能力の向上を目的とした学び直し講座によって、若手の航空整備人材の質向上に繋がり、結果として、定着率の向上にも寄与できると考えている。それ故、本講座による若手航空整備人材の学び直しが人材不足の解決にも繋がっていく。

第 2 章 航空整備士育成講座の概要
2.1. 本講座の対象者及び目指す人材像
本講座の対象者及び目指す人材像は、以下のようなものを想定している。
対象者：
国内のエアライン、航空整備・製造会社等に勤務する若手の航空整備士を中心とする。勤
務経験は概ね 5 年程度までを想定するが、この点は必ずしもこだわる必要はない。
目指す人材像：
航空整備の知識や技術を基に、業務における課題を自ら発見して解決できる中核人材。
2.2. 本講座の学習目標
本講座の学習目標は、以下の通りである。
・本講座で得た知識を活用し、ヒューマンエラーに起因する事故を防止するための行動を実践できる。
・本講座で得た知識を活用し、業務効率化に向けた行動を実践できる。
・本講座で得た知識を活用し、英語を用いた整備業務上のコミュニケーションを円滑にこなすことができる。
・本講座で向上させた「コミュニケーション」「問題発見・解決」「チーム活動」を、整備業務の質向上に活用することができる。

329

2.3. 本講座の学習内容
本講座では、以下の 3 つの領域を学習する。これらはいずれも、実際の整備業務とも関係が深い内容である。
①航空整備のグローバル
外国人パイロットとの航空機の状態等に関する聞き取りや、認証機関の外国人検査員等による立入調査等におけるコミュニケーションを題材とし、コミュニケーションの方法を学習する。
②航空整備の業務効率化
整備現場における、時間・コスト・人員等に関する効率化を題材とし、その考え方等について学習する。
③航空整備のヒューマンエラー
人間の能力とその限界を理解し、その知識を有効に活かして、航空整備現場での事故も含めた航空事故の発生を防ぐための適切な対応を行う能力。過去の航空事故の事例に学
び、ヒューマンエラーの予防管理やその対策について学習する。

2.4. 本講座の全体像
本講座は、集合学習と e ラーニングを組み合わせて実施する。e ラーニングでは知識学習と、PBL のディスカッションを中心に行い、PBL の成果発表は集合学習で行う。以下は、本講座の全体像を図示したものである。なお、総学習時間は 64.5 時間程度である。

330

第 3 章 講座実施のためのガイドライン
以下、教育機関等が本講座を実施するために検討が必要な項目について、ひとつのモデルを示す。
3.1. 受講者募集方法
卒業生就職先企業や、講師派遣元企業等を中心に、各企業に告知する。また必要に応じて直接訪問して協力を依頼する。
3.2. e ラーニングの仕様
独自 Web サイトに e ラーニングを展開する。講義動画は e ラーニングでの埋め込み方式
やビデオ会議システムを利用し、インターネット回線のない場所での視聴や、スマートフォ
ン・タブレット等でデータ通信量を気にせずに繰り返し視聴できるよう、ダウンロード可能な形式とする。さらに、解説は以下の方法から選択する。
①講師が登場しての解説②講師が登場せずナレーションによる解説③自動音声による解説
講義動画は、1 本 15 分程度で作成し、それを複数組み合わせて 1 つの単元を構成する。
さらに、知識学習の確認テストとして、CBT を利用する。
ディスカッションは、e ラーニングに設置した SNS によって行う。なお、PBL を実施する際には、学習プロセスに沿って複数のステップを設け、そのステップの課題を提出しないと次のステップに進めないような仕組みを用意する。
3.3. 受講者管理方法
e ラーニングのログイン時刻やログアウト時刻、課題の提出状況により、学習進捗状況を把握する。
3.4. 受講者サポート体制
受講者サポートを担当する人員を設定（2～3 名程度）し、e メールや SNS によって質問や相談を受け付ける。学習内容に関する事項については、担当講師と連携を取って対応に当
たる。

331

3.5. 成績評価
知識学習は確認テスト、PBL は課題提出及びディスカッションへの参加状況により評価を行う。知識学習の確認テストは 60%以上の正解で、PBL の評価は各項目の評点の平均が 3.5
以上で、それぞれ合格とすることを想定している。なお、知識学習の確認テストや、PBL の
成績評価基準は、別資料を参照。
3.6. 講師の要件
航空整備業界における十分な実務経験、及び教育研修における一定の指導経験を積んでいること。
3.7. 集合学習の実施曜日・時間帯等
実施曜日・時間帯は以下の中から選択する。
実施曜日
・平日
・土日祝日
時間帯
・午前中～午後にかけて・夜間
なお、平日昼間などの就業時間帯に実施する場合には、シフトの移動や出勤日としてのカウントなど、所属企業の協力が必要になる場合があるので、十分な調整を行うこと。また、実施時間は 1 日 3 コマ（4.5 時間）程度までとする。
3.8. 集合学習の実施会場
講座実施機関の教室や、受講者の所属企業の会議室、アクセスの良い土地の貸し会議室等から、受講者の希望等も鑑みて選択する。
3.9. 予算
講師謝金、e ラーニング運用のための費用、講座運営のための人件費、会場費、資料印刷費等を基に積算し、受講料や協力機関からの支出により賄う。
3.10. 補足：集合学習について
本講座は、オリエンテーション、PBL の成果発表、まとめ学習を集合学習形式で実施するモデルとした。しかしながら、インターネット経由によるビデオ会議がストレスなく実施で332

きる環境が整ったことから、これらの一部または全部をオンライン形式で実施する方法も検討することが望ましい。

333

令和 2 年度 文部科学省「専修学校リカレント教育総合推進プロジェクト」
若手航空整備士の育成に関するモデル講座開発事業
事 業 成 果 報 告 書
本報告書は、文部科学省の教育政策推進事業委託費による委託事業として、学校法人浅野学園 国際航空専門学校が実施した令和 2 年度「専修学校リカレント教育総合推進プ
ロジェクト」の成果をとりまとめたものです。
令和 3 年 2 月
事業責任校
学校法人浅野学園 国際航空専門学校