令和3年度の取り組み達成状況

状況欄の「○」は達成済。「△」は一部達成済。「×」は未達成。

1.安全で信頼される医療の提供（医療の質の向上）
中項目
小項目 中期経営計画上で実施するとされていること
令和3年度実施計画の取り組み
令和3年度目標
感染管理 感染防止
院内感染対策研修会
体制の充 活動の充院内感染対策研修会開催、ICTカンファレンス・ラウンド実 感染対策 年2回、ICT研修会 年2回
実
実
院内感染防止対策の推進
施、感染防止対策加算1－2カンファレンス実施、感染防止 ICTカンファレンス・ラウンド 週1回
対策加算1相互チェック実施
感染防止対策加算1－2カンファレンス 年4回
感染防止対策加算1相互チェック 年1回
抗菌薬適正使用支援チーム
AST研修会開催、ASTカンファレンス・ラウンド実施の活動の推進感染症の流行に備 感染症対応業務継続計画の 新型コロナウイルス感染症における感染対応の評価
えた対策 策定
感染症対応業務継続計画の策定の強化

医療安全 医療安全管理体制 文化の醸の充実
成感染症対応業務継続計画策定

感染制御室の人材確保

令和3、4年度で感染症科医1名確保
令和3,4年度で感染症科医1名確保、専従看護師2名体制 専従看護師2名体制
維持、専従薬剤師1名育成、事務員1名常駐体制（週5日勤 専従薬剤師1名育成務）構築、ICN候補者の研修学校受験支援
事務員1名常駐（週5日勤務）体制
ICN候補者の研修学校受験支援

防護用品の計画的な備蓄・更新

感染症流行に備えて、防護用品の在庫確保と管理、各部3ヶ月分の防護用品の在庫確保
署への供給体制作り実施したこと成果（増収額、削減額など）

新型コロナウイルス感染症対応で研修会実施の開始が遅れたが、日程は決定済○
ICTカンファレンス・ラウンドは毎週実施済み
院内感染マニュアルは改定作業中

院内感染対策研修会（感染対策・ICT） 各年2回
ICTカンファレンス・ラウンド 毎週1回
感染防止対策加算1－2カンファレンス 年4回
感染防止対策加算1相互チェック 年1回

AST研修会、ASTカンファレンス・ラウンドの継続○
特定注射用抗菌薬使用届提出の責任所在決定

AST研修会 年2回
ASTカンファレンス・ラウンド 毎週1回
特定注射用抗菌薬使用届提出率増加

新型コロナウイルス感染症における感染対応を踏まえた業務継続計○
画の検討

感染症対応業務継続計画策定※BCP（「新型ウイルス発生時における業務継続計画」）改定
令和3年度は院内クラスター未発生

現状の把握と今後の課題△ 専従看護師の配置

専従看護師2名体制維持
その他の目標は未達成

COVID-19パンデミックもあり感染症科医確保が困難
専従薬剤師1名も薬剤局の人員の関係で持ち越し
事務員1名常駐（週5日勤務）体制は引き続き検討
ICN候補者の研修学校受験支援

防護用品の在庫確保、管理△
備蓄期間の検討

1ヶ月分の防護用品の在庫確保

備蓄場所の関係で1ヶ月分で十分であると判断

インシデント報告件数 年6,500件以上
インシデント報告ゼロ部署の解消
医師、研修医のインシデント報告割合10％以上の継続
研修医のインシデント報告件数 1人10件以上
医療安全管理室活動レポートの院内発信 年6回

インシデント報告の推進活動及びフィードバック・臨床研修プログラム
委員会との協働（修了の要件に20件/2年を追加）○
医療安全管理室の定期的な活動報告（院内情報紙：医療安全定期便）

インシデント報告件数 年8,849件（前年度比 977件増）
インシデント報告ゼロ部署 9月に解消
医師、研修医のインシデント報告割合 11％
研修医のインシデント報告件数 1人あたり12.2件（305件/25人）「医療安全定期便」を毎月発信

安全対策文書の作成 年24回
eラーニング 年1回

インシデント報告内容を確認し対策を決め、医療安全対策文書として発信○ 7月 自殺リスク評価と予防に関するeラーニング実施
10月 ハイリスク薬に関する eラーニング実施
2月 院内急変対応システム導入に向けてeラーニング実施

医療安全対策文書発信 年24回（再通知 2回）
eラーニング 受講率：83.9％/年（1回目 85.6％
2回目 85.7％
3回目

インシデント報告の内容確認
医療安全マニュアルの見直し
医療安全マニュアル見直し 年1項目
医療安全マニュアルの見直し、および新規マニュアル作成○ 医療安全マニュアル改訂

改訂項目数 年9項目
（1患者確認・2口頭指示実施・3注射用抗生物質初回投与・4PTP包装
シート誤飲防止・5シリンジの種類と用途・6身体行動制限・7管理対
象薬管理・8採血・9点滴静脈注射）

内部評価による安全管理体
内部監査、院内ラウンドの実施
制の検証

内部監査の実施（11/22患者誤認・12/14転倒転落の記録・2/4管理対
象薬の記録）○
院内ラウンド（環境チェック）の実施（9/17、11/5）
教育安全ワーキングチームの定期ラウンド（9/6、10/4、11/1、2/7）

内部監査 年3回
院内ラウンド 年6回

研修会 年2回
医療安全管理者養成研修受講者 年2人

医療安全研修会の開催○
医療安全管理者養成研修の受講推薦

医療安全研修会 年6回
医療安全管理者養成研修受講者 年3人（放射線技術科技師長、臨床工学科技師長・看護師長）

事例検討会の開催
安全管理責任者カンファレンスの開催

事例検討会、安全管理責任者カンファレンス
年36回（合計）

事例検討会の開催（8回）
6/2 B3病棟事例、7/7 産婦人科事例、11/25 A5病棟事例、12/8 産事例検討会、安全管理責任者カンファレンス○ 婦人科事例、12/13 A7病棟事例、1/21 M＆Mカンファレンス（外科）、年52回（合計）
3/18 A3病棟事例、3/31 B4病棟事例
安全管理責任者カンファレンスの実施（44回）

受け入れ体制を整備する
救急車を積極的に受け入れる
二次、三次救急別応需率の算定開始

救急車受け入れ台数 年4,500台以上
全体応需率 80％以上、三次応需率 85％以上

三次応需率調査を開始した
× 全体応需率は算出していない

インシデント報告件数の増と インシデント報告の推進活動およびフィードバック
浸透の仕組み作り
医療安全管理室活動報告を院内向けに発信

インシデント報告内容の確認
安全対策文書の作成及び周安全対策文書作成
知
安全対策文書の内容をeラーニングにより学習

医療事故
への対応

AST研修会 年2回
ASTカンファレンス・ラウンド 週1回

状況

研修の実施及び職員の充実 研修会の開催、人材育成（医療安全管理者）

事例検討会の開催

救命救急 積極的なセンター 受け入れ 救急車の受け入れ台数、応の充実
体制の強 需率の増加
化
重症救急
患者の受
け入れ増
重症救急患者数（※1）の増加

内部監査 年2回
院内ラウンド（環境チェック） 年2回

80.5％）

令和3年度救急車受け入れ台数 年4,449台
三次応需率75.3%

COVID-19による病床閉鎖に伴う受け入れ制限が影響した
救急車台数は減少したものの重症例は応需している。近
隣三次医療機関の受け入れ制限も影響した。
※1…①～⑤の項目を合わせた数

救急科医の充実重症救急受け入れ患者数 年2,000人以上

重度外傷
各科への紹介患者、あるいは救命救急センターで受け入センター 外傷救急患者の受け入れ増
れ、コンサルトを必要とする患者（血管、神経損傷以外）の外科系外傷救急患者の受け入れ数
年500人以上の充実
加受け入れ実施
脳卒中センターの充実
脳梗塞超急性期治療の充実 脳卒中患者の受け入れの促進
救急科医
師のシフト
救急科医師の確保、夜間休制導入
救急科1名医師増員
日の体制の充実
体制に見合った人
手術介助ができるICU看護師の育成
救急・手術部・ＩＣＵ連携のた員の配置
救急外来・救急病棟両部署の勤務可能看護師の育成
めの適正配置SCU担当薬剤師の配置○ ホットラインは積極的に受け入れを行っている

重症救急受け入れ患者数 年2,198人

各科に紹介があったり、あるいは救命救急センターで受け入れ、コン
外科系外傷救急患者の受け入れ数 年414人
× サルトを必要とする患者に関しては血管、神経損傷以外はすべて受け
COVID-19の影響もあり、従来より減少している
入れている①救急外来からICU、ACU、SCUに緊急入院した患者②救急外来からDNRの方針となりA3病棟、緩和病棟等に入院した患者③救急外来から緊急治療の適応と判断され、手術・カテーテル治療の目的で入院した患者④救急外来から治療目的に転院搬送された患者⑤その他医師が重症と判断した患者
COVIDによる病床制限に伴い、受け入れ制限が影響した△ 救急の脳卒中患者をほぼ全例受け入れた

rt-PA静注療法 年22件（3年度11月末時点での見込み年24件）
血栓回収術
年58件（3年度11月末時点での見込み年60件）

脳卒中患者を、空床不足から受け入れられなかったケースがあった。入院患者の在院日数の短縮を図る必要がある。

平日夜間部分的複数勤務体制の確立
休日日勤の複数勤務体制の確立△ 後期研修医募集継続

令和3年度末で医師の退職あり
平日夜間部分的複数勤務体制実現
休日日勤の複数勤務実現
部分的平日夜勤体制開始

救急科医師の確保を継続して行う

手術介助ができるICU看護師3名増
救急外来・救急病棟両部署の勤務可能看護師8名増SCU担当薬剤師1名配置

手術室・ICUを統合師長1名体制で流動的な人材活用ができるよう組織を編成〇
救急外来、救急病棟のジョブローテーションを実施
SCU担当薬剤師の確保

手術介助ができるICU看護師3名増、ICU勤務可能な手術室看護師1名育成
救急外来・救急病棟両部署の勤務可能看護師8名増SCU担当薬剤師1名配置

rt-PA静注療法 年35件以上
血栓回収術
年47件以上1令和3年度の取り組み達成状況
中項目
小項目
地域がん 高度型と診療連携 しての体拠点病院 制整備の充実

中期経営計画上で実施するとされていること

状況欄の「○」は達成済。「△」は一部達成済。「×」は未達成。
令和3年度に実施する予定のこと

令和3年度目標

キャンサーボードにおける複数科での検討の促進、記録保存の遵守、日本緩和医療学会の認定医取得促進
医療用麻薬等を自己管理できるよう自記式の服薬記録帳 令和3年度に提出する令和2年キャンサーボード検討率の普及をはかり、指導を開始
28%以上
将来的に指定要件が厳格化
がん地域連携クリニカルパス（5大がん）の使用促進
つらさの問診票 年450件以上されることを見込んだ整備
症状緩和クリニカルパス作成、使用開始
地域連携クリニカルパス（5大がん） 年2件以上
いろんなつらさの問診票の活用
緩和ケア講習受講の促進

化学療法の充実

放射線治療の充実

高次医療機関への流出を防ぐ
化学療法室での薬剤師介入の増加

前立腺がん以外のIMRT適応患者の一部へIMRT施行

がんに係る薬物療法延べ患者数 年2,050人以上
連携充実加算算定件数 年1,350件以上
前立腺がんに対するIMRT実施件数 年20人以上
前立腺がん以外の症例に対するIMRT実施件数 年5人
以上

泌尿器科ロボット手術件数 年80例以上
外科ロボット手術件数
年5例以上
腎がん手術の施設認定取得

ロボット手術の充実

泌尿器科：腎臓手術への応用
外科：胃がん手術への応用を開始

組織体制の確立

現況報告（千葉県がん診療連携協議会）を取りまとめる担
令和3年10月までに現況報告をまとめ県に報告する
当部署の確立乳腺セン
ターの充 乳がん診療の充実
実
緩和ケア
センター
の充実
緩和ケア病棟の運営充実

手術件数とそれに伴う放射線や化学療法の件数の維持

専従医2名体制
専従医獲得、病床稼動率上昇、研修会開催などによる緩緩和ケア病床稼動率 86％以上
和ケア内科のアピール、専門医資格取得
研修会 年4回開催

サポート・ケアチーム新規介入件数の増加
緩和ケアチーム（サポート・ケ
緩和ケア診療加算件数の増加
アチーム）への診療依頼件数
緩和ケア外来新患数の増加の増、緩和ケア外来の充実
心不全患者への介入開始
ゲノム医 遺伝カウンセリング外来の充 予防的乳房切除を行える体制づくり
療の推進 実婦人科との連携

がんゲノム医療連携病院の認定取得

地域医療 前方連携支援病院 の強化
広報・渉外活動の充実の充実
胃がん検診の推進

乳腺疾患手術例 年300例以上
乳房再建 年20例以上

成果（増収額、削減額など）実施したこと状況

令和3年度に提出する令和2年キャンサーボード検討率 20%
つらさの問診票 年430件 （令和2年度 590件）
地域連携クリニカルパス（5大がん） 年51件（全て乳癌）〇 連携充実加算対象レジメンを増やした

がんに係る薬物療法延べ患者数 年3,165人
連携充実加算算定件数 年1,558件

IMRTの実施体制を整え、前立腺がん以外の疾患にも積極的にIMRT〇を実施した

前立腺がんに対するIMRT実施件数 年27件
前立腺がん以外の症例に対するIMRT実施件数 年85件
収入：令和2年度 219,084,000円⇒令和3年度 273,961,700円

泌尿器科：腎がん手術のためプロクター招聘、他施設見学〇 外科：胃切除にてプロクター招聘、他施設見学
産婦人科：ロボット手術開始

泌尿器科ロボット手術件数 年90例
外科ロボット手術件数
年12例
産婦人科ロボット手術件数 年1件
腎がん手術の施設認定取得△ がんゲノム医療連携病院の認定に向けて準備を進めている

令和3年10月に現況報告を県に報告した担当部署が確立されていない

手術件数の維持〇
乳房再建の推進乳腺疾患手術例
乳房再建

再建数については、やはりコロナの影響もあったかもしれない。

専従医募集を継続して行った病棟閉鎖のため病床稼働低下
医療従事者のための緩和ケア研修会を実施

年332例
年28 例

つらさの問診票の減少は、看護師の病棟異動の増加に伴う問診票の運用や苦痛のスクリーニングの必要性についての理解の不足なども考えられた

連携充実加算は３月から薬剤師のみ算定担当者を増やす

専従医1名体制(不変、交代あり）
緩和ケア病床稼動率 （緩和ケア病棟は新型コロナに対応するスタッフの確保のため閉鎖）
研修会 年1回開催

センター長・緩和ケア内科部長の退職に伴う交代、コロナ
ウィルス感染症対応による緩和ケア病棟閉鎖により活動が制限された

緩和ケア外来新規患者数が目標を下回ったが、新型コロ
ナウイルス感染症流行による外来受け入れ中止の影響が大きいと思われる。次年度、新型コロナウイルス感染症流行の影響が無くなれば新規患者数も増えるのではないかと思われる。

サポート・ケアチーム新規介入件数 年250件以上
緩和ケア診療加算件数
年55件以上緩和ケア外来新規患者数
年105人以上
心不全患者新規介入件数
年1件以上

多職種カンファレンスを実行△ 令和3年11月17日から緩和ケア外来再開
心不全病棟カンファレンスに参加

サポート・ケアチーム新規介入件数 年323件
緩和ケア診療加算件数
年93件
緩和ケア外来新規患者数
年9人
心不全患者新規介入件数
年1件

遺伝カウンセリング 年25例以上○ 遺伝カウンセリングの推進

遺伝カウンセリング 年67例

がん薬物療法臨床試験登録 2人
1）がんゲノム医療コーディネーター研修会を受講する（応臨床遺伝専門医資格、認定遺伝カウンセラー資格、募を繰り返す）等有資格者育成
GMRC（ゲノムメディカルリサーチコーディネーター）もしく
2）ISO15189取得準備
はCGMC（がんゲノム医療コーディネーター）の有資格者
3）新規患者のがん薬物療法臨床試験登録を目指すの育成

臨床遺伝専門医資格1名取得
ISO15189取得準備開始、JCOG会議オブザーバー参加＋新規参加応
遺伝性腫瘍専門医資格1名取得△
募
CGMC（がんゲノム医療コーディネーター）研修会2名修了

臨床試験参加は全診療科で担当する必要がある

連携医訪問、連携プレスの発行、「診療のご案内」の発行
連携医訪問 年100件以上
納涼会の開催連携医訪問、連携プレス4回発行、「診療のご案内」発行 ※納涼会中×
止連携医訪問 年87件（2年度118件）

コロナ流行状況を見ながら、月8～10件の訪問を実施予定胃がん検診受診件数 年121件 （10/1～3/31 ）年度の前半はコロナ禍のため検診を実施できなかった
感染予防策を徹底しながら中止することなく継続していき
たい

予約件数 年5,518件（2年度4,539件）

新たな予約方法の提供（HP上の専用フォームから予約）し、さらに紹介元医療機関・患者の利便向上を図る

直通電話受電件数 2,227件、経過判明1,786件、断り52件 対応率97.7％（2年度受電 2,022件、経過判明 1,607件、断り 33件、対応率 98.4％）

当該事業の本来の目的である「診療所・クリニックからの依頼」については、断りが年間16件中、4～12月5件、1～3月11件であり、コロナの影響が出た。制度利用がない「クリニック・診療所」に対し、訪問、連携プレス送付時等に周知を行う。

胃がん検診の受診者数の増加

胃がん検診受診件数 年214件以上

× コロナ禍の状況をみながら10月1日から内視鏡検診を再開した

連携医訪問、広報誌等の渉外活動による患者直接電話予約方式の×
周知

診療依頼を断らない体制の強化

受電状況の集計、結果の院内周知
断らない体制構築へのフィードバック

紹介率・逆紹介率の向上

紹介率：連携医訪問、患者直接診療予約電話周知、医師
直通電話システムの周知
紹介率 70％以上
逆紹介率：連携医訪問、退院患者リスト院内配付、逆紹介 逆紹介率 105％以上（返書）作成院内依頼、連携医リーフレット増

紹介率：連携医訪問、患者直接診療予約電話周知、医師直通電話シ
ステムの周知紹介率 70.4%（2年度 70.3%）○
逆紹介率：連携医訪問、退院患者リスト院内配付、逆紹介（返書作成） 逆紹介率 107.0％（2年度 114.0%）
院内依頼、連携医リーフレット増入退院支援加算件数の増
退院前・後訪問指導件数の増入退院支援加算件数
月550件以上
退院前・後訪問指導件数 月2.5件以上

退院支援看護師研修 前期2名、後期2名○ 院外の医療介護関係者向けにwebでの勉強会実施
外来の相談窓口担当者配置

入退院支援加算件数 月592.1件（2年度 574.8件）
退院前・後訪問指導件数 月2.9件（2年度 2.0件）

転院先となる病院・介護施設の訪問

病院との連携強化、介護施設との連携強化○
病院・介護施設等の特徴についての調査・整理

転院先となる病院・介護施設の訪問 年18件（2年度15件/年）

連携システムの確立

医療用麻薬等を自己管理できる服薬記録帳は、病棟閉鎖に伴いE4病棟での利用ができていない「進行がん患者のオクトレオチド導入パス」を作成し使用を開始した
医療用麻薬等を自己管理できる服薬記録帳を外科外来などで活用し△ている院内の医師を対象した緩和ケア講習会を実施した×連携医訪問、広報誌等の渉外活動による患者直接電話予連携医優先予約方法の改善
連携医予約総数 年5,600件以上
約方式の周知、Eメールによる連携医予約制度の設計

後方連携
の強化
退院支援の充実・在宅療養支援の強化

現状の把握と今後の課題

病院との連携強化、介護施設との連携強化
病院・介護施設等の特徴についての調査・整理

医師直通電話システム利用件数 年2,600件以上

年12件以上× 受電状況の集計、結果の院内周知、連携医訪問先での同制度周知2令和3年度の取り組み達成状況

状況欄の「○」は達成済。「△」は一部達成済。「×」は未達成。

中項目
小項目 中期経営計画上で実施するとされていること
令和3年度に実施する予定のこと
令和3年度目標
災害拠点 災害時に病院の充 おける体 防災訓練の充実、ＤＭＡＴの 防災訓練（年1回）、避難誘導訓練（年2回）、初期消火訓練（年2回）の実施、DMAT新規メンバーの補充、防災マニュ DMAT2チームの維持と3チーム目の編成
実制の整備 充実
アルとBCPの見直し

状況実施したこと成果（増収額、削減額など）

現状の把握と今後の課題

防災訓練、避難誘導訓練、初期消火訓練を予定通り実施した△ DMAT研修に参加した
防災マニュアルとBCPの見直しを現在行っている

DMAT2チームは維持したが、3チーム目の編成はできなかった〇 更新済

令和3年7月 超音波画像診断装置更新の作業完了
令和3年8月 自動微生物同定感受性分析装置システム更新の作業完了

放射線情報管理・放射線読影レポートシステム更新
医療被爆線量管理システム導入○ 計画的にシステムを更新・導入した放射線情報管理・放射線読影レポートシステム更新
医療被爆線量管理システム導入
オンライン資格確認システム導入

A館手術エリア天井内等の配管予防修繕〇 修繕済

令和4年3月 当該修繕を行うことで手術エリアの漏水トラブルを軽減

入退院支援室で対応する患者の割合
予定手術患者のうち85％以上
予定入院患者のうち65％以上○ 腎臓内科、皮膚科の予定入院患者の入院支援開始

予定手術患者のうち89.0％ （2年度 81.2%）
予定入院患者のうち69.9％ （2年度 62.0%）

診察予約時間1時間以内診察 83％以上
会計待ち時間 12分以内

マイナンバーカードによるオンライン資格確認を10月1日から実施した△ 泌尿器科、外科外来DA配置
入院患者の他科依頼を予約システムでの予約入力運用を開始した

診察予約待ち時間調査（実施期間：12月6～8日） 1時間以内診察 79％
会計待ち時間 6.7分

受診者数に見合った適正な予約枠設定をすすめる

患者満足度調査、あいさつ運動、診療予約センターの検 患者満足度調査のアンケート項目「当院での診療に満足討と取り組み、インフォメーションの充実、患者アメニティ向 していますか」 満足、ほぼ満足の割合
上、患者の声による改善
入院88％以上、外来78％以上

外来運営・患者サービス委員会であいさつ運動を目標に掲げ、ポスターを掲示して取り組んでいる
10月1日～患者向け無料Wi-Fiの利用を開始、ホームページへ掲載し△ た
院内携帯電話使用可能区域を見直し、掲示物を修正した
入院のしおりを見やすい内容に改定した
患者満足度調査は質問項目の見直しを行った

満足度調査（実施期間：外来12月6～8日、入院12月6～15日）「当院での診療に満足していますか」 満足、ほぼ満足の割合
入院88.8％
外来75％

患者満足度調査で出された意見・要望を分析し、課題の抽出、対策を実施する

公開医療講座の充実

年4回実施の継続

年4回実施

ホームページ及び広報ふなばしへの掲載、報道関係者へのプレスリ
× リース、連携医療機関等へのポスター及びチラシ配付ならびにイン
フォメーションセンターへのチラシ配架等を行った

年2回（令和4年1月、3月は新型コロナウイルス感染症拡大の影響で中止）

引き続き定期的に開催する図書館での医療講演会・医療相談会の充実

年15回実施の継続
当院のPR活動
がん冊子配布と医療情報コーナーでの助言

年15回実施web方式による講演の実施（相談会は中止）○
参加上限人数の制限（通常40～50人のところを15人）

年15回/年18回（3回中止）、参加者197人
2年度：年3回/年18回(15回中止)、参加者 37人

引き続きweb形式は継続するが、参加者増に向け、複数館同時実施の試行について、市教育委員会に依頼する施設・設 医療機器
備及び医 の計画的 計画的な医療機器の更新・ 医療機器の更新・導入
導入・廃棄療機器等 な整備
の計画的
システム
な整備
の計画的 計画的なシステムの更新・導システムの更新・導入
な整備
入
施設・設
備の計画 新病院移転までの現病院の 給排水設備、空調設備の老朽化対応
的な整備 延命化を図る
患者サー 入退院支ビスの向 援室の充入退院支援室で対応する入上実
入退院を支援する新たな治療・手術内容の導入
院患者数の増加
外来待ち
時間の短
外来会計待ち時間の短縮、縮
診察予約時間1時間以内診察

外来待ち時間調査、診療科医師ごとの外来診療枠見直し・目標値設定、逆紹介推進、外来DAの導入、医療費後払いシステムの検討

超音波画像診断装置の更新
自動微生物同定感受性分析装置システムの更新

患者満足
度の向上
患者満足度調査の実施

広報の充実

ホームページの充実

接遇の向接遇研修の充実上

対話企画などを定期的に見直し、入れ替えを行い、新鮮な
ホームページアクセス件数 年24万件以上情報を発信していく

目標としたアクセス件数は職員の新型コロナ感染のお知らせ等で件数が伸びるが、それではホームページの充実を達成しているとは言えな
トップページのお知らせ更新回数：148回
いので、目標を更新回数とし、利用者の方に最新の情報を発信するこ×
各部門のページ更新回数：234回とを目指した※令和2年度実績（年間）：お知らせ139回、部門ページ165回
各種お知らせや各診療科の診療体制等の内容を適宜更新するよう努めた

3年度と同様に更新回数を指標とした目標を達成できるよう努める

接遇向上に向けた研修の実施 年1回

2月にコメディカル中堅職員を対象に接遇研修を1テーマ2回に分けて○ 実施

1テーマ2回実施（令和2年度 2回）

今後も新型コロナウイルス感染症の状況を考慮し、研修対象人数や回数を検討していく

院内表示の英語併記必要箇所調査の実施
英語併記の基準の作成
通訳モバイルの評価の実施

院内職員の外国語対応可能者一覧を作成、委員会でお知らせした△
インフォメーションに英語・中国語表記した・外国語表記はインフォメーション以外の要望はなし
・通訳タブレット(1台)年間利用状況：利用部署18か所、利用延日数116日。
対応可能な言語と時間帯の拡大のため、電話医療通訳サービス(無料)の利用を開始予定

通訳タブレット、電話通訳サービスの利用状況のモニタリ
ング、評価

救急科3名、麻酔科3名、精神科2名、感染症科2名、放射線診断科1名、腫瘍内科1名、緩和ケア内科2名、臨床病
理1名のうち3名確保〇 大学医局その他の施設と連携を図り、リクルート活動を行った

麻酔科3名、腫瘍内科1名を確保できた

外国人患
院内表示の英語併記必要箇所調査者への対
外国語に対応できる体制づく
英語併記の基準作成
応り、院内表示の英語併記
通訳モバイルの評価
外国語対応クラークの導入
良質な
良質な人
チーム医 材の確保
医師の確保
療看護師の確保チーム医療の充実 栄養サポートチームの充実

専攻医・専門医の育成を図る
大学医局との連携を密にする

ＣＰＴの充実急性期呼吸管理サポート
チームの充実

1テーマ実施病院紹介動画作成、インターンシップ、看護局HPの充実（看護局ブログ）、病院説明会、パンフレット・ポスター見直 4月1日時点 人員530名維持し常勤看護師 年間採用者数51，退職者数43名。
病院説明会、個別説明会の再開、実習受け入れ校主催の就職説明会
令和4年4月1日時点人員528名（対面・リモート形式）に参加、企業主催の就職説明会に参加し募集活説明会等参加者数内訳
× 動を行っている
院内説明会：72名（開催数7回）
看護局紹介パンフレットを改訂した
学校訪問：81名（学校数4校）
外部企業（ナース専科）広告内容を見直し、修正した
外部企業主催：359名（オンライン：216名、対面：143名）

ＮＳＴ算定件数の増加〇 骨粗鬆症患者をNST対象患者にした

精神科リエゾンチームと認知症ケアチームによる合同回
リエゾンセンターを拠点に活 診・カンファレンス、勉強会の実施
動するチームの充実
サポートケアチームの回診・カンファレンスへの参加
勉強会では「せん妄アップデート」を1回行う

フットケアチームの充実

新規メンバーの研修を申請したが受理されない

フットケアチームの介入数増加

ＮＳＴ算定件数 年510件以上

精神科リエゾンチームと認知症ケアチームでの合同回診
週2回、カンファレンス毎日
サポートケアチームでの回診 週1回、カンファレンス 週「希死念慮のある患者さんのケアフロー」を作成し1回試用をおこなっ
1回〇た
リエゾンセンターの勉強会 年2回以上認知症ケアリンクナース会（年3回）との連携（看護局と協働）看護職が、辞めない職場環境づくり

ＮＳＴ算定件数 年904件 （令和2年度 660件）
精神科リエゾンチームと認知症ケアチームでの合同回診 週2回
カンファレンス毎日
サポートケアチームでの回診 週1回、カンファレンス 週1回
リエゾンセンターの勉強会 年2回
認知症ケアリンクナース会との連携 年3回

フットケアチーム介入件数 年65例

チーム立ち上げから間もなく、通年目標の策定にあたり、院内発生患者数の予測がずれていた。新年度は前年度実績を参考として目標設定を行う。

フットケアチーム介入件数 年100例以上

× フットケアチームのカンファレンスの実施・積極的な介入

CPT会議の定期的な開催、職員に活動の周知を図る

定期会議の開催 年2回
要保護児童対策地域協議会への参加 月1回
虐待に関する講演会・講習の実施 年1回

コア会議を随時行い、迅速な虐待対応を実施した
また、定例会議にて全員にその結果とその後の処遇をフィードバックし 定期会議の開催 年2回△た
要保護児童対策地域協議会への参加 月1回
要保護児童対策地域協議会に参加し行政と共同し虐待対応を行った

感染症の流行により外部から講師が招けなかったため、講演会が行えなかった。今後はWebやe-ラニングの活用も考慮する。

急性期呼吸管理サポートチームの役割の確定

急性期呼吸管理サポートチーム介入件数
年20例以上COVID-19重症患者の人工呼吸器管理を呼吸器内科、看護師、リハビ〇
急性期呼吸管理サポートチーム介入件数 年25例
リ療法士とともに施行した

多職種による重症患者管理が可能であった。慢性期には介入できなかった。

3令和3年度の取り組み達成状況

状況欄の「○」は達成済。「△」は一部達成済。「×」は未達成。

中項目
小項目 中期経営計画上で実施するとされていること
令和3年度に実施する予定のこと
良質なチーム医
チーム医 療の充実
骨粗鬆症リエゾンチームの充療骨粗鬆症リエゾンチームの介入数増加
実
急性期リ
ハビリ
テーション 休日稼働の充実
の充実
クリニカル
パスの整
効率の良い医療を提供する
備ためのクリニカルパスの整備、パス認定士の育成
働きがい 働き方改のある職 革の推進
場づくり
タスクシフティングの推進

労働時間管理の適正化

令和3年度目標

状況

実施したこと骨粗鬆症リエゾンチームの介入件数 年84件
目標の100件には少し足りなかった。

4月～9月は土曜日の勤務体制を平日と同様に行った×10月以降は土曜日の体制を変更し平日の6割程度の実施とした

令和3年度年間実施単位数 97,596単位（令和2年度年間算定単位数 97,865単位）

１０月から土曜日の稼働体制を見直した。休日の稼働体制を充実するために、業務体制の再検討と人員の確保が必要。

クリニカルパス大会（年2回）（ワークショップ形式 年1回）
パス学会で発表を行う

見直すパス・新規パス合計件数 年100件以上
パス適用患者数 年7,200人以上
パス適用率 56％以上
パス認定士1名育成

クリニカルパス大会 3回実施（1回はワークショップ形式）△
クリニカルパス学会での発表 1件

見直したパス（117件）、新規パス（10件）
合計：年127件 （令和2年度 243件）
パス適用患者数 年6,081人 （令和2年度 5,627人）
パス適用率 54.23％ （令和2年度 50.9%）
パス認定士育成 0名

学会活動の推進
Basic Outcome Master（BOM）の導入について検討

外来におけるDAの業務を拡大する
看護師が代行している医師の事務作業をDAに委譲する

医師事務作業補助体制加算1（15:1）維持
外来へのDAの介入時間 週85時間（対象診療科の目安:3科）

新規の診療科への介入を検討したが、これまで介入していた診療科へ 医師事務作業補助体制加算1（15:1）維持△ の介入時間を増やすほうが効果的と判断し、外科と泌尿器科への介DAの介入時間は4月時点で61時間/週、9月で69.25時間、11月から74.75時
入開始時間を早めるとともに介入日数も増加させた間（対象診療科 2科）と増加している

月曜日から土曜日まで、同様なリハビリテーションサービ
スの提供

時間外勤務実績の把握と対応
診療科毎の始業終業時間の見直しを行う

職員満足度の向上及び離職 職員満足度調査の実施及び結果分析率低下
働きやすい職場づくりのための講演会の実施

育児短時間勤務を取得しや
すい環境づくり自己評価△

現状の把握と今後の課題
大腿骨近位部骨折と脊椎圧迫骨折を中心に介入したが、昨年度は症例数があまり多くなく、100件には届かなかった。チームの活動としては確立されてきたので、対象疾患を増やして100件を目標とする。

骨粗鬆症リエゾンチームの介入件数 年100件以上

年間実施単位数 100,000単位以上

カンファレンスを月に1回開催し、運営上の問題点などについて話し
× 合った
各職種がそれぞれの役割を果たし、治療の開始が行われた

医師の1ヶ月あたりの時間外・休日勤務は、全体で3,181時間であり、昨年
医師業務のうち、会議・カンファレンスなどのルーチンワークをできるだ （3,091時間）と比較して2.9%増、医師1人当たりでは30.6時間と昨年（33.3時
け勤務時間内に実施するよう繰り返し呼びかけをおこなった間）と比べて8.1%短縮）

会議・カンファレンスなどのルーチンワークをできるだけ勤
務時間内に実施する〇業務を効率化し、緊急性のない業務はできるだけ勤務時
間内に終わらせることを推進する
令和3年5月に始業終業時間の見直しを行った（1診療科）

働きやす
い職場

院内保育所の活用

成果（増収額、削減額など）

産前・産後休暇に入る職員に対し、院内保育所の周知を図る
希望者に対する事前見学を実施する

職員満足度調査「満足」「ほぼ満足」の割合 50%以上
看護職離職率 8.3％未満
1人当たり月平均時間外勤務 前年度より減少
働きやすい職場づくりのための講演会実施回数 年1回

職員満足度調査を実施△ 働きやすい職場づくりのための講演会として、ハラスメントに関する研修を実施

希望者に対し、事前見学を実施○
新任の師長・副師長に対し、説明会（育児休暇に係る制度）を実施

院内保育所の維持

産前・産後休暇に入る職員だけでなく、職員の労務管理を 制度を周知する説明会行うこととなる新任所属長に対し制度の周知を図る
所属長向け 年1回

新任の師長・副師長に対し、説明会（育児休暇に係る制度）を実施○
その他、各所属長からの質問等に対応

診療以外の業務による時間外勤務の割合は、令和2年度の8.0%から5.5%と減少

職員満足度調査 総合評価 満足割合 39.9％ （令和2年度 39.1％）
看護職離職率 全体8.4％、新人15.9％ （令和2年度 全体7.6％、新人
10.0％）
1人当たり月平均超過勤務時間数 12.5時間 （令和2年度 13.1時間）
働きやすい職場づくりのための講演会（ハラスメント研修 オンライン研修
会及び対面による研修会）を実施

通常保育利用者数（人）
二重保育利用者数（人）
夜間育児利用者数（人）

令和3年3月末 令和4年3月末
32
20
8
8
5
2

外来担当DAの教育を行いながら、介入する診療科、時間の増加を目指していく

医師の時間外勤務だけではなく自己研鑽についても記録を推進していく必要がある （記録をしていない医師
35/76人）

職員満足度調査での意見を踏まえて、できることは改善している。また、新病院建設に反映できるよう検討してい
く

差
-12

引き続き院内保育所の活用に努める-3

制度を周知する説明会
新任の師長・副師長向け 年1回

３年度の総合的な所見
４年度に向けて
新型コロナウイルス感染症の影響により達成できなかった目標が多い中ではあるが、研修会の開催やICTカンファレンス・ラウンドの定期的な実施等 コロナ禍からの改善により、制限していた病床数が回復するとともに手術や入院検査や治療を増加させ、救急車の応需率の増加を図る。地域がによる感染管理、eラーニングの実施等による医療安全管理は良好に行えた。救命救急センターについては、市救急車応需率は減少したが重症者の ん診療連携拠点病院の充実については、放射線治療計画装置の増設によりIMRT実施件数の増加に努める。患者サービスの向上については、引受け入れ患者数は目標を達成し、がん診療については、緩和ケア診療は病棟閉鎖のため稼働が低下したものの化学療法をはじめとする各項目にお き続き入退院支援室の充実、外来待ち時間の短縮、患者満足度調査結果からさらなる改善を目指す。また、DAについては外来診療の円滑化を図
いて充実を図った。地域医療連携では連携医訪問が十分に実施できなかったが、紹介・逆紹介率は高い数字を維持できた。患者サービスについてるという目的に加え、働き方改革の推進の一環としても効率的な活用を検討していく。
は、入退院支援室の充実や会計待ち時間は改善できたものの十分にできなかった点もあった。また、チーム医療については、栄養及び急性期呼吸管理の項目は向上したが、一部項目において目標達成不可であった。

引き続き制度の周知に努める

委員会評価

2.安定した病院経営
中項目
小項目 中期経営計画上で実施するとされていること
令和3年度に実施する予定のこと
収入の確 患者数の保増
医師直通電話システム、電話による診療予約の拡大
連携医訪問、図書館での医療講演会や市民公開講座の新入院患者数の増継続
胃がん検診の増加
病床の効率的な運用と早期からの退院支援

病床稼働率の上昇

診療報酬請求の最加算取得の推進適化

未収金対策
未収金の早期回収

新入院患者数 年12,504人以上

病床管理会議、ベッドコントローラーによる緊急入院一元
病床稼働率 79.5％以上
管理、退院支援・退院調整促進、緊急入院患者受入支援

当院と同規模同機能の病院が届出している施設基準との 検証の対象とする施設基準の一覧を作成する
比較検証を実施する
費用と効果について積算を行う

診療報酬単価向上への取り 他院と比較して算定率の低い項目を抽出し、向上の仕組
組み
みを整える

電子カルテにおける未登録
オーダー及びシステム連携
不備の解消

令和3年度目標算定率の低い項目から抽出した症例件数
前年度比2％増状況実施したこと臨戸徴収
月2回以上催告書送付 年3回以上

現状の把握と今後の課題

病棟の閉鎖・病床の減少があったが、各病棟が診療科を限定せずに患者をフレキシブルに受け入れた
×
新入院患者数 年11,217人 （令和2年度 11,077人）
各部署が協力してCOVID-19への対応を行いながら、通常の診療や患者の受け入れも継続した

病棟閉鎖の影響などにより入院患者数を増やすことができなかった
COVID-19が終息した場合、新型コロナ専用病棟を一般の病棟に戻し、早めの再稼働を検討する

COVID-19専用病棟の運用を継続
COVID-19重症患者受け入れのため一部病棟の感染症専用化、および、2か所の病棟閉鎖、1か所の病床数制限、不急の検査治療目的の×
病床稼働率 74.5％
入院制限を実施したベッドコントローラーによる緊急入院一元管理、退院支援・退院調整促
進、緊急入院患者受入支援を継続した

COVID-19の感染拡大状況に合わせた病床運用。
E3病棟の通常運用に備え、効率的な病床利用を考慮した病床の再編

県内で三次救急の指定を受けている公的病院の施設基準と当セン△ターの取得状況一覧を作成した

今回の取組みとは別に施設基準の新規届出を行ったが、今回作成した一
覧の検証には至っておらず、成果には結びついていない

診療報酬改定に伴う一覧の見直しを行い、より効果の高い施設基準を取得するための費用と効果における積算の精度向上

DPCベンチマークシステムを用いて入院患者の医学管理料の算定状
×況についてデータ抽出を行っている算定率が低い医学管理料についてのデータ抽出を行っているが原因分析については未実施

抽出したデータに対し分析ソフトの更なる活用による原因分析の実施

電子カルテに登録されないままフリーコメントや紙伝票により医事課への連絡を行っている診療行為や材料につい
医事管理業務受託者からの情報収集を月1回継続しているて、オペ室クラークや入外算定担当との情報共有を密に 医事管理業務委託業者からの情報収集 月1回○ また、購入物流委員会の事前打合せ会による情報共有も月1回継続し行うことにより、電子カルテの未登録オーダーや医事シス 購入物流委員会の事前打合せ会による情報共有 月1回ている
テムへの連携不具合を解消するとともに新たな不備の発生を防止し、診療報酬請求を適正なものとする
納付期限までに納付されない場合は速やかに電話催告
し、未収金の早期回収を図る

成果（増収額、削減額など）

臨戸徴収は新型コロナ感染症の拡大防止のため回数を絞った△
催告書は定期に3回送付した

医事管理業務委託業者からの情報収集 月1回継続中
購入物流委員会の事前打合せ会による情報共有 月1回継続中
各部門からの依頼や医事業務受託事業者との情報共有により、検査オー
ダーや新規材料等の登録・修正等を行い、適正なシステム連携とし、診療報酬の請求漏れを防止した（新規登録16件、修正14件、削除2件）
臨戸徴収
催告書送付

年7回（月0.6回）
年3回

催告書の定期送付を3回実施した。
臨戸徴収は新型コロナウイルスの感染状況を鑑み、回数を絞って実施した。

4令和3年度の取り組み達成状況

状況欄の「○」は達成済。「△」は一部達成済。「×」は未達成。

中項目

小項目 中期経営計画上で実施するとされていること
令和3年度に実施する予定のこと
令和3年度目標
ＤＰＣ入院
収入の確
期間Ⅱ超
保
恒常的にDPC入院期間Ⅱを超過している診断群分類を抽え期間のDPC入院期間Ⅱ超え期間の割合
出し、担当診療科に情報提供を行い、クリニカルパス見直割合の縮 診療状況の分析等
27％以内（年度平均）
しの検討を促す
小診療密度の上昇
平均在院日数の短縮
その他の
収入確保
策
手術室の効率的な運用、手術室スタッフの人材活用

診療科ごとのDPC入院期間Ⅱ超え期間の割合の状況を、毎月の病院○局会議及び運営連絡会議にて情報共有した

DPC入院期間Ⅱ超え期間の割合 25.2％

現状の把握と今後の課題

患者サポート室の充実
入退院支援の充実
クリニカルパスの充実
後方連携の強化

平均在院日数 10.4日以内

× 各部署でDPCⅡまでの退院を目指した

平均在院日数 10.53日 （令和2年度 10.87日）
コロナ禍の影響を受けてパスを利用するような予定入院患者の割合が減
少している影響が考えられる

コロナの影響で手術制限があった
麻酔学会等で手術制限をかける際、制限のかかる週においては、各△科が公平にオペを実施できるよう抽選を行い、縮小したオペ枠を効率的に割り振った。

手術室看護師を2名育成
A館手術室稼働率 75.5％
E館手術室稼働率 24.4％
時間外稼働を含めた修正稼働率（※2） 83.8％

コロナの影響は今後も続く可能性あり

A館・E館手術室を柔軟に運営

手術室での業務に対応できる看護師 3名育成
A館手術室稼働率 77％以上
E館手術室稼働率 60％以上
時間外手術の手術室稼働率への反映方法を検討

全麻件数はCOVID-19による手術制限あり伸びず。今後の感染縮小に期待。E棟利用は増加。

コロナ禍の影響を受けてパスを利用するような予定入院患者の割合が減少している影響が考えられる※2…A館手術室稼働率に時間外（平日17時～翌日9時）
稼働した時間を加算したもの

全身麻酔件数 年2,600件以上

× A館手術室に空きがない場合にE館手術室を活用

管理料イの面談実施割合の少ない診療科で年間の実施
がん患者指導管理料算定件
目標件数を設定して件数の増加を図る
数の増加
つらさの問診票を増やし管理料ロにつなぐ

管理料イ 年550件以上
管理料ロ 年600件以上
管理料ハ 年100件以上面談の依頼・予定に対し緩和ケアセンターの看護師がフレキシブルに〇 対応「いろんなつらさの問診票」の活用増加

管理料イ 年809件（令和2年度651件）
管理料ロ 年876件（令和2年度700件）
管理料ハ 年119件（令和2年度148件）

令和4年度から新設された「外来腫瘍化学療法診療料」と「がん患者指導管理料ハ」の同時算定ができないことから、薬剤師による「管理料ハ」の算定がなくなる見込み

全入院患者への服薬指導の 未実施患者の抽出実施
チームリーダから担当者への促し

服薬指導実施件数 年23,650件以上
服薬指導実施率 88％以上

未実施者の抽出
×
チームリーダーから担当者への促し

服薬指導実施件数 年21,049件
服薬指導実施率 87.69％

未実施者の抽出
チームリーダーから担当者への促し

× リンパ浮腫外来2回/月 理学療法士と協働して実施したリンパ浮腫複合的治療料の算定件数
1．重症の場合 年57件
2．1以外の場合 年59件

手術後の入院中と外来での指導を徹底し、重症化を予防
し算定数を増加させる

× 4月～9月土曜日の算定を実施

ＡＤＬ維持向上等体制加算 令和3年度 月平均464.9件（令和2年度 月平均464.4件）

土曜日の職員の配置が困難となり算定の増加には至らなかった。
人員配置ができないため令和4年度以降項目から削除する

これまでの購入物流委員会での取り組みに加え、ベンチマークシステ
× ムの価格を目標価格として設定することで、購入の可否についての検討材料として活用した

入院・外来収益に占める診療材料費比率
16.1% （令和2年度 16.3%）（診療材料費のうち血液、試薬及びアイソトープ等を除いた比率
13.7% （令和2年度 13.7%））

引き続き、購入物流委員会において、効果と収益性を含
め購入の可否について検討を行う

1. 年間で約160万円の削減効果（令和2年度 約250万円）
2. 年間で約750万円の削減効果（令和2年度 約400万円）

１．引き続き、購入物流委員会において、材料の切り替え提案を行う。また、業者との交渉を行う
２．引き続きベンチマークを活用して診療材料費の削減を図る

リンパ浮腫外来実施日の検討（週1回）
外来担当数の検討
PTによる実施
リンパ浮腫指導管理対象患者の周知

リンパ浮腫複合的治療料の算定件数
1 重症の場合
年75件以上2 1以外の場合 年75件以上

ＡＤＬ維持向上等体制加算の土曜日算定、専従職員の配 土曜日に職員を配置し介入・算定をする
置

ＡＤＬ維持向上等体制加算 月平均580件以上

購入物流委員会において、効果だけでなく収益性も含め新規採用材料の厳密な選定
購入の可否について検討を行う

入院・外来収益に占める診療材料費比率
15.9%以下（診療材料費のうち血液、試薬及びアイソトープ等を除いた比率 13.6%以下）

同種同効品への切り替え等による安価な材料の購入

削減額の目標を定め、物流センターにてベンチマークを活用しながら、値引き交渉及び安価な同種同効品への切り 年間420万円の削減
替えを行う

採用薬品の厳密な選定

新規採用薬品の値引き増となるよう、総務課との話し合いを密に行う
入院・外来収益に占める医薬品費の比率
新規薬剤申請時、後発医薬品など同効薬で安価な薬品の 13.2％以下
提案

後発医薬品への切り替え

採用薬品の見直し

数量ベース 91％以上
ジェネリックへ切り替え、数量ベース、金額ベースでの切り後発薬品目ベース 65％以上
替え促進
金額ベース 64％以上

委託業務の見直し
職員給与
費比率の
抑制
職員の定数管理

1. 購入物流委員会において昨年度材料の切り替え提案を行った37品
目のうち採用された17品目について、業者との交渉を行った〇 切り替え提案の内訳としては、切り替わったものが17品目、現行品目の価格が下がったものが7品目、却下になったものが13品目であった
2. ベンチマークシステム等を活用し、業者と交渉を行った

採用薬選定時の同種同効薬との比較、後発医薬品有無の確認、最少〇入院・外来収益に占める医薬品費の比率 13.1％
包装単位での購入
後発医薬品、バイオシミラーへの切り替えの実施△ 後発医薬品へ切り替え可能な先発医薬品の調査実施
申請時の後発医薬品有無の確認

後発医薬品への切り替え
数量ベース：91.8％
品目ベース：67..8％
金額ベース：45.7％

採用薬品選定時、同種同効薬との比較、後発医薬品有無の確認、最少包装単位での購入
ベンチマークを活用した費用削減に向けた取り組みの継続
後発医薬品、バイオシミラーへの切り替えの実施
後発医薬品へ切り替え可能な先発医薬品の調査実施
申請時の後発医薬品有無の確認

薬事委員会で期限切れ間近の薬剤を取り上げ、採用薬品の見直しを検討する採用品目1,200品目以下の堅持
特定患者使用薬剤は、在庫にならないよう申請科に協力 期限切れによる年間廃棄金額 70万円以下していただく

採用医薬品の一増一減の堅持
期限切れ5ヶ月前の薬品をリストアップし全医師へ通知、採用に関する
採用品目：1,176品目△ 検討、薬事委員会での報告を行う
期限切れによる廃棄金額：1,068,066円
月1回配置薬の期限確認
特定患者使用薬剤は使用直前に購入する採用医薬品の一増一減の堅持
期限切れ5ヶ月前の薬品をリストアップし全医師へ通知
や、薬事委員会で使用方針、採用の検討を行う
最少包装単位での購入
月1回配置薬の期限確認の継続
特定患者使用薬剤は使用直前に購入

委託業務の仕様の見直し

医療機器の保守業務については、各部署と仕様について打合せを行い、使用頻度の低い機器や修理実績の少ない機器について契約の見× 直しを図り費用の削減に努めた
医業収益に占める委託費の比率9.2％（令和2年度 9.3％）
その他の委託についても、仕様が現状と合致しているか検討し、業務の見直しを行った

使用頻度の低い機器や修理実績の少ない機器について、保守内容の見直しをしたことから、前年度に比べ比率が下がったと考えられる。引き続き委託業務の仕様の見直しを検討していく

医業収益に占める職員給与費の比率 55％以下

× 医師を除く各部署の所属長から職員定数に関するヒアリングを実施

働き方改革などの影響により，給与費は年々増加している。また、コロナの影響による医業収益の減少もあり、目標達成に至らなかった
今後、コロナが落ち着いたら一般診療の制限を無くし、医業収益の増収に努め職員給与費比率の抑制を図っていく

勉強会の実施 年4回
院内ポータルへの文書掲載 年2回

令和3年度の1つ目のテーマ「医療センターの経営状況及び収支改善勉強会実施回数 年2回
× のポイントについて 」の勉強会を2回実施し、資料を院内ポータルへ掲
院内ポータルへの文書掲載 年1回
載した

委託費の
抑制

経営状況に応じた職員の採用
業務内容に応じた職員の任用

経営管理 経営分析
体制の強 力の向上 経営に係る定期的な勉強会 経営分析に関する勉強会の実施
化の実施、経営分析の発信
病院経営に関する文書を院内ポータルに掲載△

成果（増収額、削減額など）

全身麻酔件数 年2,408件
E館での全身麻酔件数 33件（昨年度は年間で14件）

薬品費の
抑制

自己評価

実施したこと緊急、準緊急手術の積極的
全身麻酔件数の増加
な受け入れ

リンパ浮腫複合的治療料の算定

支出の削 診療材料
減
費の抑制

状況

医業収益に占める委託費の比率 8.7％以下

医業収益に占める職員給与費の比率 58.36％

３年度の総合的な所見
４年度に向けて
新型コロナウイルス感染症に対応するため、病棟の一部休床や手術制限があり新入院患者数等の目標値を達成できなかったが、各病棟が診療科を 患者数の増の項目については、新型コロナウイルス感染症が収束した場合に、現在新型コロナウイルス専用で使用している病棟を一般病棟とし限定せずに患者を柔軟に受け入れる体制を整えることができた。DPC入院期間Ⅱ超え期間の割合は、恒常的にDPC入院期間Ⅱを超過している診断 て早めに再稼働することを目指し、病床の効率的な運用を行う。支出の削減について、診療材料費や薬品費においては安価な同種同効品への切群分類を抽出し担当診療科に情報提供を行うことで目標を達成することができた。支出の削減については、診療材料費及び薬品費においてベンチ
り替えやベンチマークを活用して費用の削減に努め、職員給与費比率においては各部署の所属長からヒアリングを行い適正な職員定数を管理しマークの活用等により一定の効果があったが、医業収益に占める委託費の比率及び職員給与費の比率は、いずれも医業収益が減少したことが影響 比率の抑制を図っていく。各項目について、新型コロナウイルス感染症の収束に備えつつ、引き続き安定した病院経営に努める。
し目標を達成することができなかった。経常収支比率については、コロナ関係の補助金等を医業外収益に計上したため105.4％となり、目標の100％を達成することができた。

2つ目のテーマについては、令和3年度中に内容をまとめきれなかったため、引き続き令和4年度のテーマに設定
し、勉強会の実施・院内ポータルへの文書掲載を行う

委員会評価

5

令和3年度の取り組み達成状況

状況欄の「○」は達成済。「△」は一部達成済。「×」は未達成。

3.教育・研究等の充実
中項目
小項目 中期経営計画上で実施するとされていること
令和3年度に実施する予定のこと
臨床研究 治験実施
部の充実 件数の増実施診療科を拡充
加新規治験受託件数の増加
実積率の安定臨床研究
サポート 標準業務手順書の作成の推進

臨床研究に係る標準業務手順書等の作成

人材育成 先進医療に対応で学術発表の促進、専門医取発表する学会の参加費助成
きる医療
得のサポート
NCD等の確実な症例登録
職の育成

令和3年度目標

メディカル
スタッフの
専門性の
向上
認定資格の取得・維持

資格取得のための支援、業務調整

自己評価

△

製薬会社から依頼の案件調査数の減少は無かったが、該当の患者さんがいないか、手上げをしても選定されなかった
新規案件受託に向けて院内体制の整備・構築を引き続き行う

新規治験受託件数 0件

臨床研究サポート準備「臨床研究法に基づく臨床研究の実施に係る標準業務手順書」〇 「臨床研究法における利益相反管理に関する標準手順書」の作成「臨床研究法に基づく臨床研究の実施に係る標準業務手順書」「臨床研究法における利益相反管理に関する標準手順書」を作成し、特定臨床研究サポート準備を開始

学会発表 年100回以上
論文 年30編以上

学会参加費の助成を行った×
NCD等の症例登録項目の増加に対応した学会発表 年50回
論文 年24編

専門看護師による受験対策支援を実施した〇 意向調査を実施し、キャリアプランを考慮した意図的な部署異動を実施した

認定看護師教育課程(特定行為含む)1名研修修了
令和4年度特定行為研修受講決定者1名
現在活動している特定看護師の実施行為(栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連）を１区分拡大した〇 認定薬剤師取得の支援、業務調整

日本糖尿病療養指導士 1名
骨粗鬆症マネージャー 1名
心不全療養指導士 １名

認定薬剤師取得の支援、業務調整の継続△ 各部署ごとに認定資格の取得・維持に努めた

新たな認定資格の取得
臨床検査技師 4名 （ゲノムコーディネーター 2名含む）
放射線技師
0名
臨床工学技士 3名
リハビリ療法士 2名 （作業療法士 1名 言語聴覚士 1名）
現在の認定資格の維持
管理栄養士

各部署で認定資格の取得の取り組みを継続していく

内部研修として「保険診療講習会」を6月30日及び3月7日に実施した
ほか、3月22日に「船橋市の予算」、3月30日に「新病院建設事業」を△ テーマに研修会を実施した。
また、新型コロナウイルス感染症の影響があった為、Webによる研修の参加を促した

内部研修 年4回
外部研修 年45人（うちWEB形式による参加33人）

WEB形式による外部研修の参加が増加した結果、参加人数は45人となり、昨年度と比較して約3.5倍と大幅に増加した。
今後も引き続きWeb形式を含む外部研修への参加促進を図っていく。

○ 個別病院見学、EPOC2導入による研修修了判定基準作成

臨床研修医マッチング 12名フルマッチ（研修応募者数 50名以上）

研修医の積極的なEPOC２への評価記入を促す

新規認定資格2名取得

新たな認定資格の取得
臨床検査技師 3名（ゲノムコーディネーター1名含）
放射線技師
2名
新たな認定資格の取得あるいは現在の認定取得を維持し臨床工学技士 2名（令和5年度までに取得）
ていく
理学療法士
1名
現在の認定資格の維持
管理栄養士

臨床研修マッチング

現状の把握と今後の課題

× ホームページの治験関連情報の整備・更新

事務の専
門性の向
診療報酬制度や会計制度など、病院経営に関し、事務局
事務局内の専門研修の実
上職員が知識として持つべき分野について内部で研修を実 内部研修 年4回以上
施、外部の専門的研修への施するとともに、外部研修への参加をリモートを含め積極 外部研修 年60人以上
参加
的に促す
臨床研修
病院の充 卒後研修教育への注力
実

成果（増収額、削減額など）実施したこと新規治験受託件数 年9件以上

看護師の
専門性の
認定資格等の取得、特定行 特定認定看護師研修受講、特定行為パッケージ研修の周特定認定看護師受講者 1名
向上
為研修への参加
知、スペシャリストの採用
薬剤師の専門性の 認定薬剤師の育成
向上

状況

臨床研修医マッチング 12名フルマッチ

COVID-19の影響で中止となる学会が多かった

３年度の総合的な所見
４年度に向けて
前年度に引き続き新型コロナウイルス感染症の影響で中止となる学会が多く、学術発表の促進における学会発表の件数は目標を達成することがで
臨床研究部の充実については、標準業務手順書の作成に向けて、特定臨床研究のサポートや、院内体制の整備及び構築を図る。人材育成につきなかった。
いては、引き続き認定資格取得のための支援等を行い、臨床研修病院としては、JCEP受審に際しての準備に努める。
一方で、人材育成については、各部署で受験対策等の支援を行うことにより認定資格の取得・維持に努め、概ね目標を達成することができた。
また、臨床研修病院としても12名の臨床研修医のフルマッチを達成することができた。

委員会評価

4.新病院へのステップアップ
中項目
小項目 中期経営計画上で実施するとされていること
令和3年度に実施する予定のこと
新病院建 新病院建設事業の 設事業の推進
着実な推進
建設事業の円滑な遂行基本設計(予定）

ＩＴ化への ＩＴを活用対応した広報 ＩＴを活用して病院の広報やの充実
機能の強化を図る

メーリングリスト登録数の増
デジタルサイネージの活用増

令和3年度目標〇

実施したこと成果（増収額、削減額など）

現状の把握と今後の課題

スケジュール変更により、基本設計の着手は令和4年度になる見込み
定例会議の実施：18回事業の全体説明会の実施：1回

基本設計着手×連携ネットメーリングリスト登録数 160件以上

連携医訪問、連携医登録時にメーリングリスト登録の依頼
連携ネットメーリングリスト登録数 計233件（令和2年度末206件）○ サイネージへの図書館医療講演会、市民公開講座、がんサロン、治療
サイネージ広報件数 26件/年（令和2年度14件/年）と仕事の両立支援等の広報掲載

オンライン
ツールの 採用試験や院内研修会、外Web会議を行うための端末・ソフトウェア・ネットワーク等の活用
部との会議などのオンライン
Web会議の環境整備
環境整備実施を行うための環境整備

自己評価

状況

今年度は、新病院建設プロジェクト定例会議を設置し、基本設計に向けて、病床数・諸室数の再検証や感染対策などの必要な検討を行った

Web会議用端末の用意○
Web会議用端末使用方法のマニュアル作成

令和4年4月に基本設計に着手した。
再検証の結果を踏まえ、基本設計を着実に進めていく。

Web会議が実施できる環境を整備し、運用を開始した

３年度の総合的な所見
４年度に向けて
新病院建設事業の推進については、スケジュールの変更により、令和3年度に基本設計に着手するという目標を達成することができなかったが、基新病院建設事業の推進においては、4月より基本設計に着手しているため着実に進めていく。
本設計に向けて病床数・諸室数の再検証や感染対策などの必要な検討を行った。連携ネットメーリングリスト登録数については、目標を大幅に上回る ITを活用した広報の充実については、引き続き連携医訪問、連携医登録時にメーリングリストの登録依頼を行うとともに、デジタルサイネージの活ことができ、積極的にITを活用した広報を行った。
用を増やし、さらなる登録数の増加を図る。
オンラインツールの活用についても、引き続きWEB会議の環境維持に努める。

委員会評価

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