「日本の眼科」第88巻 第 1 号（通巻670号）付録 平成29年 1 月20日発行

昭和42年11月13日第三種郵便物認可

日本眼科医会「成人を対象とした眼検診」研究班業績集（2013～ 2015）

公益社団法人

日 本 眼 科 医 会

巻

頭

言
公益社団法人会長

高

日本眼科医会野繁

日本眼科医会の総務部企画の中に研究班活動事業がある。この事業はその時々に話題となっている
眼科医療の課題についてのデータを構築するもので，昭和 61 年より続いている。はじめは①「VDT
研究班（班長：石川哲先生）」で，その後②「テクノストレス眼症研究班（班長：石川哲先生）」，③「アレルギー眼疾患調査研究班（班長：大野重昭先生）」，④「色覚検査表等に関する調査研究班（班長：
北原健二先生）」，⑤「IT 眼症と環境因子研究班（班長：木下茂先生）」，⑥「眼科医療における社会的貢献度の評価研究班（班長：三宅謙作先生）」，⑦「近視進行防止と屈折矯正研究班（班長：不二門尚先生）」と続き，毎回貴重なデータを作成し，りっぱな報告書を発刊していただいている。そして最も新しい活動事業が⑧「成人を対象とした眼検診研究班（班長：山田昌和先生）」で，その成果がこの業績集である。会員の皆様方には，是非ご一読をお願いしたい。
平成 20 年に特定健診・特定保健指導の制度が導入されてから，眼科医にとって検診というもののなじみが薄くなった。そんな時，先に述べた本会の研究班活動事業⑥「眼科医療における社会的貢献
度の評価研究班」による「日本における視覚障害の社会的コスト」という報告書が，三宅謙作・山田
昌和・平塚義宗先生らによって発刊された。2007 年における視覚障害を有する人数は約 164 万人であり，このままでいると 2030 年にはその数が約 202 万人になるという内容であった。まさに衝撃的なものであった。この視覚障害を有する人の増加への対策として，眼疾患の早期発見につながる成人の目の検診プログラムの創設がめざされ，このためのプロジェクトが開始されたわけである。
その後このプロジェクトは，平成 22 ～ 24 年度厚生労働科学研究費事業「成人を対象とした眼検診プログラムの臨床疫学，医療経済評価」にひきつがれ，さらに今回報告の本会の研究班事業「成人を対象とした眼検診」につながっている。時間はかかるかも知れないが，この研究がさらに発展し，新しいエビデンスのあるデータが集積され，いずれ眼科医にとってなじみの薄くなっていた成人の目の検診プログラムが創設されることを期待したい。
最後にこの研究班の班員としてお力添えをいただき，この業績集にその成果を示してくださった各先生方に感謝の意を表し，また責任者としてこの研究班事業をしっかりとまとめてくださった班長山
田昌和先生に厚くお礼を申し上げる。

目
巻

頭

言

公益社団法人次
日本眼科医会会長「成人を対象とした眼検診」研究班業績集刊行にあたって

1．成人を対象とした眼科検診の現状と地域独自の取り組み

2．成人を対象とした加齢黄斑変性検診プログラムの臨床疫学，医療経済学的評価

高

野

山

田

繁

和…………（ 1 ）

昌

平塚
中野
後藤
川島

義宗・小野
匡・田村
励・川崎
素子・山田

浩一
寛
良
昌和…………（ 3 ）

田村
山田

寛・後藤
励
昌和・平塚 義宗
阿久根陽子…………（23）3．成人を対象とした糖尿病網膜症検診プログラムの費用対効用分析
川崎良・阿久根陽子
平塚 義宗・山田 昌和…………（33）

4．総合健診における緑内障スクリーニング

5．包括的スクリーニングとしての成人眼科検診の効果

6．成人を対象とした眼疾患スクリーニングの予算影響分析

匡・平塚

義宗…………（42）山田 昌和・平塚
小野 浩一・田村中野匡・川崎
阿久根陽子・川島義宗
寛良
素子…………（50）阿久根陽子・川島
平塚 義宗・山田素子
昌和…………（58）中野「成人を対象とした眼検診」研究班

業績集刊行にあたって
日本眼科医会「成人を対象とした眼検診」研究班
班

長

山

田

昌

和

10 年前の日本眼科医会研究班「眼科医療における社会的貢献度の評価」は私にとっても大きな転換点であった。三宅謙作前会長の指導力と人脈によって Taylor 教授や Access Economics 社との共同研究が実現し，医療疫学，医療経済学という新しい分野を学ぶ扉が開いたのである。この研究では，視覚障害の社会的コストを直接的コスト，間接的コスト，疾病負担コストの 3 つのカテゴリーで検討し，視覚障害による疾病負担が 8 兆 8 千億円と非常に大きいことを示した。この研究にはもう 1 つ
重要な部分がある。それは日本の視覚障害の有病者数と原因疾患を推計し，推移を予測したことである。視覚障害の有病率は高齢者で高く，視覚障害の主要原因は加齢性・慢性進行性の変性疾患である
ことから，超高齢化社会に伴って視覚障害の有病者数も増加することを示した。
今後の視覚障害増加への対策として，私たちは眼疾患の早期発見のための成人眼科検診に着目し，医学的効果と費用対効果が担保された成人眼科検診プログラムの確立を目指すことにした。このプロ
ジェクトは平成 22-24 年度厚生労働省科研費「成人を対象にした眼検診プログラムの臨床疫学，医療経済学的評価」として始め，平成 25 年度からは日本眼科医会研究班事業として補助金を受けた。本
業績集は，研究班がこれまで私たちが行ってきた研究内容をまとめたものである。ただし研究が終わったわけではなく，本研究は今年度から新たに厚生労働省科研費として継続することができた。本業績集の内容の多くは，基になるデータは現実のものでも，現実世界をモデル化したシミュレーションの結果である。成人眼科検診の効果，実効性を現実のデータで実証していく必要があり，検診の精度評
価も重要課題である。これらを含めて成人眼科検診の医学的効果，医療経済学的効果について更に検討を進め，エビデンスを積み重ねていきたいと考えている。
本研究班の班員としてデータを構築し，成果を示して下さった各先生がたに御礼を申し上げる。また，研究班の設立と運営にご尽力を賜りました高野繁会長，白井正一郎副会長，松下卓郎担当常任理事，事務局の方々に謝意を表する。

（1）

成人を対象とした眼科検診の現状と地域独自の取り組み
平塚
後藤

義宗・小野
励・川崎

浩一・中野
良・川島

匡・田村
素子・山田

寛
昌和

生活できる社会を構築するために視覚器の健康は必はじめに須と考えられるが，目のケアに関する行政や一般社

近年，本邦では少子化と高齢化によって人口構成

会の認識，関心は高くないことがわかる。社会におが大きく変化している。総務省の統計によれば，65

ける理解や関心を高めるためには，眼科医療側から歳以上の高齢者は 1950 年には全人口の 5％程度での情報発信をさらに強める必要がある。

あったが，1985 年に 10％を越え，昨年 2014 年には視覚障害の有病割合は高齢者で高く，視覚障害の25％となった。高齢者人口の割合は 2030 年には

主要原因は，緑内障，加齢黄斑変性などに代表され30％近くまで達することも予測されている。視覚障

る加齢性・慢性・進行性の変性疾患である。今後の害の有病割合は先進諸国では高齢者で高いことが知本格的な超高齢化社会に伴って，視覚障害の有病者られており，本邦においても人口構成の変化は視覚数が増加することも著者らは予測している1）, 2）。こ器領域の疾患構造に大きな影響を与えることが推測

うした高齢化社会に伴う視覚障害の増加への対策とされる。著者らは先に，日本眼科医会研究班事業として，視覚障害の原因疾患の発症予防（一次予防），

して，本邦における視覚障害の有病割合を主要原因

原因疾患の早期発見（二次予防），新しい効率的な別，年齢別に推計し，本邦の視覚障害の現状と将来治療法の開発が考えられる。それぞれ重要性が高い

1）, 2）。また，視覚障害にが，著者らの研究班では，眼疾患の早期発見のためよって生じる社会的コストを直接的経済コスト，間の成人眼科検診に着目し，医学的効果があり，費用

接的経済コストおよび疾病負担コストの 3 つのカテ対効果が担保された成人眼科検診プログラムの確立

ゴリーで検討し，視覚障害による疾病負担が非常にを目指してきた。本研究は平成 22-24 年度には厚生を示す疫学研究を行った

大きいことを示した

1）,3）

。

労働科学研究費補助金・障害者対策総合研究事業

高齢化社会において，健康寿命の延伸は重要な課「成人を対象にした眼検診プログラムの臨床疫学，題である。平成 26 年度の厚生労働白書には「健康5）
医療経済学的評価」
として行われたが，平成 25 年の増進に関する基本的な方向」として，がん，循環度からは日本眼科医会研究班事業として補助を受け器疾患，糖尿病，COPD の 4 つの生活習慣病とメている。本稿では，研究班の最終報告として，我がンタルヘルスが取り上げられ，更にオーラルケアと国における成人眼科検診の現状，独自の眼科検診を

4）

ロコモティブシンドロームが記載されている 。し行っている地域での取り組みの概況について述べかし，残念ながら，視覚や眼疾患に関連する記載はる。

見当たらない。健康寿命を伸ばし，高齢者が元気に
平塚
小野
田村
川崎
山田

義宗（順天堂大学，眼科／国立保健医療科学院，医療・福祉サービス研究部）
浩一（順天堂東京江東高齢者医療センター，眼科）中野匡（東京慈恵会医科大学，眼科学講座）
寛（京都大学医学部附属病院，医療情報企画部）
後藤
励（慶應義塾大学大学院経営管理研究科）
良（山形大学医学部，公衆衛生学講座）
川島 素子（慶應義塾大学医学部，眼科学教室）
昌和（杏林大学医学部，眼科学教室）（3）

健診・検診の定義と特定健診

健診

1．健診・検診とはスクリーニング（健診・検診）とは大きな対象か

検診

ら疾病を持つ可能性のある人をふるいにかけるもの

主に将来の疾病発症リスクを確認する検査群

主に現在の疾患ありなしを確認する検査群であり，一般に

：特定健診

：がん検診

1）‌対象者が何ら症状や兆候を持っていないか，

等

等

気づいていない
健診項目の一部は，疾病発症リスクの確認と疾病自体の確認の両方の性質を持つ

2）‌将来の健康障害リスクを減らすか，減らせない場合でも情報は提供する：検査ごとに健診／検診を明確に区別することという特徴がある6）。確実性（診断）を論じるもの

は困難なこともではなく，可能性（疑い）を論じるものであり，有図1

益性がその実施の害を上回る必要がある。疾病を早健診と検診期に発見し，早期治療につなげること，その結果を踏まえた栄養指導その他の保健指導等を行うことに検診」という表記では，耳で聞くと「がん検診」とより，疾病の発症および重症化の予防ならびに生涯重なり混乱を招くため，「眼科検診」とした。

にわたる健康の増進に向けた自主的な努力を促進す

2．眼科検診を受ける機会は激減しているる観点から実施される。

2006 年の小泉内閣時に成立した「健康保険法改スクリーニングの中でも，少数の特別な目的疾患

正法案等医療制度改革法案」に基づき日本における発見のための検査を「検診」，より一般的な健康状健診制度は大きく変化した。それまで「老人保健態の検査を「健康診断（健診）」と日本語では表現法」に基づき市区町村で 40 歳以上の住民に対してすることが多い。前者の「検診」は，正常者と異常実施されてきた基本健康診査が終了し，2008 年 4

者はきれいに分離できるという考え方に基づいてい月から「高齢者の医療の確保に関する法律（高齢者る。がん検診や結核検診がこれに当たり，疾病自体

医療確保法）」に基づいた生活習慣病予防のためのを確認する検査群を意味する。しかしながら，集団

新しい健診・保健指導である特定健康診査・特定保全体にリスクが分散している場合には，この考え方

健指導（特定健診・保健指導）が開始された。

は当てはまらない。血圧，脂質，血糖，体重などは

特定健診・保健指導は 40 歳～ 75 歳を対象として，その状態から合併症を引き起こす「確率」の大きさ

医療保険者（健康保険事業を運営するため保険料のから，リスクの程度が評価される。例えば，ある 60

徴収や保険給付を行う運営主体。健康保険組合，全歳の男性の収縮期血圧が 160～ 179 mmHg の場合，

国健康保険協会（旧政府管掌健康保険），共済組合，

10 年以内に脳・心血管疾患を発症する確率は 17％

国民健康保険などがある。）にその実施が義務付けであるというような評価である。このような場合，られている。従って国民健康保険の場合には，市町

厳密にはスクリーリングではなく，リスク・アセス

村がその実施主体となる。（75 歳以上の長寿医療制

メント，あるいはヘルス・アセスメントと表現され度（後期高齢者医療制度）の対象者には，後期高齢7）る。これが日本語では後者の「健診」に当たる 。

者医療広域連合による健診が実施されている。）そ健康づくりの観点から経時的に値を把握することがして，特定健診の受診結果で一定の基準に該当する

望ましい検査群ということになる。しかしながら，人には特定保健指導が実施される。この特定健診・健診項目の一部は，疾病発症リスクの確認と疾病自保健指導はメタボリックシンドローム（メタボ：内体の確認の両方の性質を持つこともある。よって，

臓脂肪症候群：腹囲が男性 85 cm 以上，女性 90 cm

検査ごとに健診と検診を明確に区別することは難し

以上で，高血糖・脂質異常・高血圧の 3 項目（表 1）い場合もある（図 1）。本報告書では，眼の検診は緑のうち 2 つ以上を併せ持った状態）の予防に重点を

内障や糖尿病網膜症などの目的疾患発見のために行置いており，生活習慣病の前段階であるメタボを発われるという意味で「眼科検診」と表記する。「眼見するための検査が中心となっている。まず，特定（4）健診でメタボの状態である人及びその予備群（腹囲まえ，医師が個別に判断することが求められていが男性 85 cm 以上，女性 90 cm 以上で，高血糖・る8）。また，厚生労働省による特定健診に関する

脂質異常・高血圧の 3 項目のうち 1 つ該当する人）

Q&A 集では「心電図検査，眼底検査については，のスクリーニングを行い，リスクに合わせた食生活

前年度の健診データがない場合は，詳細な健診を実や運動習慣などの生活習慣改善のための支援（保健施する要件を満たしているか否かを判断することが指導）が実施されている。

出来ないため，医療保険者は，必ずしも当該健診項

基本健康診査では医師の判断に基づき実施されて目を実施する必要はない。また，実際に心電図検

いた眼底検査は，特定健診導入後，詳細な健診項目

査・眼底検査を実施するに当たっては，前年度の健として，前年度の特定健診の結果等において一定の診データに加え，前々年度の健診データ，実施当日

基準（表 2）に該当した上で，医師が必要と認めるの自覚症状・他覚症状の検査結果などを考慮に入れものについてのみ実施されることとなった。詳細なて実施していただきたい。」とされており，実施要健診項目とは貧血検査，心電図検査（12 誘導心電件がかなり厳しく設定された。結果，眼底検査受診図），眼底検査の 3 つの項目であり，実施する場合

率は特定健診導入後，多くの自治体で軒並み前年度に医師は当該項目を実施する理由を医療保険者に明の 100 分の 1 程度にまで低下することとなった（図らかにしなければならない。具体的には，健診結果

2）。

データにその理由を明記し判断した医師名を付記する。また，受診者に対しては実施時に十分な説明を行うことが求められる。医師の判断基準は表 2 に示
すが，基準に該当した者全員に実施することは適当

26.1
25

15

表1

メタボの 3 項目■ 名古屋市
■ 松江市
■ 出雲市

13.4

10

①血糖：‌空腹時血糖 110 mg/dl 以上②脂質：‌中性脂肪 150 mg/dl 以上または HDL コレス
テロール 40 mg/dl 未満③血圧：‌収縮期血圧 130 mmHg 以上または拡張期血圧
85 mmHg 以上

表2

24.7

20

受診率（％）

ではないとされており，受診者の性別・年齢等を踏

30

5
0

0.4
平成 19（2007）

図2

2.4

0.9

平成 20（2008）

0.14 0.2

1

平成 21（2009）（年）

特定健診導入前後の眼底検査受診率の変化

詳細な健診項目を行う際の一定基準

心電図（12 誘導心電図）と眼底検査
一定の基準：前年度の特定健康診査の結果等において，血糖，脂質，血圧及び腹囲等の全てについて，次の基準に該当した者
血糖

空腹時血糖値が 100 mg/dl 以上，または HbA1c（NGSP 値）5.6% 以上*NGSP 値 : National Glycohemoglobin Standardization Program で定められた国際標準値

脂質

中性脂肪 150 mg/dl 以上，または HDL コレステロール 40 mg/dl 未満

血圧

収縮期 130 mmHg 以上，または拡張期 85 mmHg 以上

腹囲等

腹囲が 85 cm 以上（男性）・90 cm 以上（女性）の者（内臓脂肪面積の測定が出来る場合には内臓脂肪面積が 100 平方 cm 以上），または BMI が 25 ㎏ /m2 以上の者

貧血検査
ヘマトクリット値，血色素量及び赤血球数の測定
貧血貧血の既往歴を有する者または視診等で貧血が疑われる者
（5）

表3

8 地方区分の内訳

北海道地方：北海道（1 道）
東 北 地 方：青森，岩手，宮城，秋田，山形，福島（6 県）
関 東 地 方：東京，茨城，栃木，群馬，埼玉，千葉，神奈川（1 都 6 県）
中 部 地 方：新潟，富山，石川，福井，山梨，長野，岐阜，静岡，愛知（9 県）
近 畿 地 方：京都，大阪，三重，滋賀，兵庫，奈良，和歌山（2 府 5 県）
中 国 地 方：鳥取，島根，岡山，広島，山口（5 県）
四 国 地 方：徳島，香川，愛媛，高知（4 県）
九 州 地 方：福岡，佐賀，長崎，大分，熊本，宮崎，鹿児島，沖縄（8 県）

表4
地

地域による回答率の違い
域

表 5 市などの区分による回答率の違い
区

回答率（%）

分

回答率（%）

北海道

69

区

87

東

北

61

政令市

68

関

東

71

市

73

中

部

67

町，村

59

近

畿

64

合

66

中

国

61

四

国

51

九

州

67

発表した統計9）に締め切り後に届いた回答を追加し

合

計

66

た検討結果となっている。回答―解析対象自治体の計

フローチャートは別図 1 に示す。
回答率は関東地方が最も高く 71％，四国地方が51％と最も低かった。最も高い関東地方に比べ東北日本における成人眼科検診の現状（オッズ比 0.6 : 95％信頼区間（95％ CI）0.43-0.88），

1．対象と方法

四国（オッズ比 0.4 : 95％ CI 0.25-0.65）の 2 地方か

調査対象：‌東京 23 特別区を含む全国市町村，全らの回答率が有意に低かった。県別でみると，高い

1,747 自治体

方から，栃木県 89％，新潟県と静岡県 83％，佐賀

調査期間：‌2011 年 7 月～ 10 月

県 80％，岩手県 79％，低いのは島根県と宮城県

調査方法：全自治体に成人眼科検診に関する調査

43％，奈良県 44％，徳島県 46％，高知県と福島県票を送付し，郵送で回答の回収を行った。調査項目

が 47％であった（別表 1）。また回答が得られなは，成人眼科検診実施の有無，実施している自治体

かった自治体は，回答が得られた自治体に比べ，平ではその実施状況（対象者，対象年齢，実施方法，

均年齢や男女差には違いはないが，人口が少なく，検査項目など），事後評価の方法などであり，実施

人口密度が低く，世帯数も少なく，農業に従事してしていない自治体には眼科検診予定の有無と導入のいる割合が高く，サービス業の割合が低い自治体と契機となるものについて質問した。それぞれに市町いう傾向が認められた（表 6）。

村は必要に応じて県と 8 地方区分に分けて分析を①行った（表 3）。
2．結‌成人眼科検診を実施していると回答した 186
自治体

果

回答の得られた 1,146 自治体のうち，成人眼科検

1,747 自治体から 1,146 件の回答があり，回答率

診を実施していると回答した自治体は 186 自治体

は 65.6％であった（表 4，表 5，県別は別表 1）。な

（16.2％）であった。実施率は関東地方と中部地方

お今回の結果は，2012 年に「日本の眼科」誌上でが最も高く 22％，四国地方が 6％と最も低かった

（6）

表6

回答の得られなかった自治体の地域特性

回答

総人口
人口
人口
面積
自治体数 （2010年）
密度
増減率
2
（km ）
（人）
（人 /km2） （%）

なし
あり

601
1,146

60,96079,664

193
224

818
1,173

全体

1,747

73,229

213

1,051

表7

65歳以上
人口割合
（%）

平均
年齢

－3.7
－3.3

28.4
27.6

48.1
47.7

94.3
93.7

24,70832,339

12.9
10.9

26.5
26.3

60.6
62.9

－3.4

27.9

47.8

93.9

29,714

11.6

26.3

62.1

男性／女性 世帯総数
比率（%） （世帯）

第一次産業 第二次産業 第三次産業就業者の 就業者の 就業者の割合（%） 割合（%） 割合（%）

地域による成人眼検診実施率の違い

体のうち全住民を検診対象者としているのが 69 自地

治体（37％ : 95％ CI 30.1-44.5），自治体の国民健康

域眼検診実施率（%）

保険加入者としているのが 74 自治体（40％ : 95％

北海道

16

東

北

18

関

東

22

中

部

22

近

畿

10

あった。自己負担額は平均 413 円で半数以上が 0 円

中

国

18

（93 自治体 50％ : 95％ CI 42.6-57.4）で，最も高い

四

国

6

自治体で 3,580 円であった（図 3）。

九

州

8

合

計

16

CI 32.7-47.2）であった。また，集団検診会場で検診を実施している自治体 125 自治体（67％ : 95％
CI 60.0-73.9），指定の眼科診療所を受診してもらう
タ イ プ が 42 自 治 体（23 ％ : 95 ％ CI 16.8-29.3） で186 自治体のうち，特定健診の際に詳細な健診項
目として実施される眼底写真検査をもって「成人眼科検診」と回答している自治体が 30，眼科検診の内容が不明な自治体が 10 あり，特定健診の際に（表 7）。最も高い関東地方に比べ近畿（オッズ比（現行では「詳細な健診」項目として，一定の基準

0.4 : 95％ CI 0.21-0.74），四国（オッズ比 0.2 : 95％に該当した上で，医師が必要と認めるものについて

CI 0.07-0.78）， 九 州（ オ ッ ズ 比 0.3 : 95 ％ CI 0.15-

のみ実施されている）眼底写真検査を受診者全員に0.54）の 3 地方における実施率が有意に低かった。

行うものが 104 自治体あった（図 3）。特定健診で成人眼科検診を実施している自治体は，実施してい受診者全員に眼底写真検査を行っている 104 自治体

ない自治体に比べ，平均年齢や男女差には違いはなのうち，61 自治体では眼科医が判定を行っていた

いが，人口が多く，人口密度が高く，男性の割合がが，43 自治体では眼科医以外による判定が行われ高く，世帯数が多い自治体という傾向が認められたていた。これらを併せると，眼底写真検査のみを（表 8）。

もって眼科検診としている自治体は 134 存在してい回答の得られた 1,146 自治体における，成人眼科

ることになる（12％ : 95％ CI 9.9-13.7）。特定健診

検診の実施の有無を従属変数としたロジスティック

以外に独自の眼科検診を実施している自治体は回答

回帰分析の結果では，男性／女性比率が 1％上がるのあった 1,146 自治体中 42（4％ : 95％ CI 2.7-4.9）と成人眼科検診を実施している蓋然性が 1.08 倍としか存在しなかった（図 4）。

いう結果が得られた。他にも統計学的に有意な変数②

として，総人口と世帯総数が挙げられるがともに調独自の成人眼科検診を実施している 42 自治体の整後オッズ比がほぼ 1 であり，事実上意味のない結

うち 20 の自治体では住民検診という形態ではなく，果となっている（表 9）。モデルの当てはまりはピ

希望者に対して受診費用の補助を行う形式をとってアソンの goodness-of-fit テストで p ＝ 0.52，識別力いた（人間ドック：9，眼科検診：11）。最終的に，は Receiver-Operator Characteristics 曲線下面積で住民検診という形態で成人眼科検診を実施していた

0.63 であった（別図 2）。

のは回答のあった 1,146 自治体中 22（2％ : 95％ CI

成人眼科検診を実施していると回答した 186 自治

独自の眼科検診を実施している 42 自治体

1.2-2.9）であった（図 5）。22 自治体の地域分布は，

（7）

表8

成人眼科検診を実施している自治体の地域特性

総人口
人口
人口
面積
自治体数 （2010年）
密度
増減率
2
（km ）
（人）
（人 /km2） （%）

成人眼検診
実施

65歳以上
人口割合
（%）

平均
年齢

男性／女性 世帯総数
比率（%） （世帯）

第一次産業 第二次産業 第三次産業就業者の 就業者の 就業者の割合（%） 割合（%） 割合（%）

なし
あり

960
186

79,27581,673

230
191

1,062
1,750

－3.4
－2.8

27.6
27.4

47.7
47.6

93.3
95.8

31,891
34,652

10.9
10.6

26.2
26.6

62.9
62.8

全体

1,146

79,664

224

1,173

－3.3

27.6

47.7

93.7

32,339

10.9

26.3

62.9

表9

成人眼科検診実施の有無に関するロジスティック回帰分析の結果
調整後オッズ比

P値

95% 信頼区間

0.99
0.99
1.04
1.09
0.95
1.08
1.00
0.99
1.00
0.00

0.048
0.569
0.189
0.277
0.716
＜ 0.001
0.041
0.410
0.904
0.082

0.99
0.99
0.98
0.93
0.72
1.05
1.00
0.97
0.98
0.00

総人口（2010 年）（人）
面積（km2）
人口増減率（%）
65 歳以上 人口割合（%）
平均年齢
男性／女性 比率（%）
世帯総数（世帯）
第一次産業就業者の割合（%）
第二次産業就業者の割合（%）
_cons

1.00
1.00
1.09
1.27
1.25
1.11
1.00
1.01
1.02
2.88

60

割合（％）

不明：
10

40

20

0

特定健診以外の独自眼科検診：42

眼底写真のみ眼底写真のみ（判定者：
非眼科医）： （判定者：眼科医）：
61
43
0

図3

1,000

2,000
3,000
自己負担額（円）4,000

成人眼科検診を実施していると回答した
186 自治体における自己負担額の分布

図4

東京都：12，愛知県：3，長野県：2，岐阜県：2，

成人眼科検診を実施していると回答した
186 自治体における検診内容あった。
検診場所：22 の自治体のうち 18 自治体（82％ :石川県：1，香川県：1，福岡県：1 であり，東京都

95％ CI 59.7-94.8）では，対象者に受診券を配布しが圧倒的に多い結果となった。
③

特定健診時
オプション：
30‌自治体独自の眼科検診を実施している 22 自て眼科医療機関において検査を実施していた。集団治体の住民眼科検診の内容

検診会場を設けて実施している自治体は 3 つであっ検診対象者：22 のうち 19 自治体（86％ : 95％ CIた。

65.1-97.1）は全住民を対象としていたが，対象者を対象年齢：開始年齢，間隔，終了年齢は自治体に

国民健康保険加入者に限定しているものが 3 自治体

よって様々であり違いも大きかった（図 6）。一番

（8）

眼圧：1
眼底：2

住民健診としての眼科検診：
22（52%）

希望者に費用補助：20（48%）

眼底・眼圧：5

細隙灯顕微鏡・眼底・眼圧：4

細隙灯顕微鏡・
眼底：1

図5

独自の眼科検診実施 42 自治体の内訳

40歳以下から開始：2

視力・屈折・眼圧・細隙灯顕微鏡・眼底：9

図7

眼科住民検診実施 22 自治体における検査項目

設定なし：1
16

受診率
事後評価

40 歳以上：4

40 歳代開始
5 年に 1 度：8

619

初回検診結果
診断名（最終）814

特にしていない 1
60 歳のみ：1
60 歳代開始
5 年に 1 度：1

図6

50 歳代開始
5 年に 1 度：4

0

21
20

40
あり

40 歳代開始
10 年に 1 度：1

図8

眼科住民健診実施 22 自治体における対象年齢

3

60

80

なし

100
（％）

‌眼科住民検診実施 22 自治体における検診事後評価の把握多いのは，40 歳代に開始し 5 年に一度の検診であ精密検査，要治療などの初回検診結果の評価内容はり，8 自治体がこの方法で行っていた（36％ : 95％

19 自治体（86％ : 95％ CI 65.1-97.1）で把握されてCI 17.2-59.3）。次に多いのは，50 歳代に開始し 5 年

いたが，最終的な診断名まで把握しているのは 8 自に一度（4 自治体），40 歳以上毎年（4 自治体）で治体（36％ : 95％ CI 17.2-59.3）であった（図 8）。

あった。

自治体の眼科検診に関する統計資料保有の有無につ

眼科検診検査項目：眼底検査はほぼ全自治体（21いては，受診者数（21 自治体 95％ : 95％ CI 77.2-

自治体 95％ : 95％ CI 77.2-99.9）で実施されていた

99.9）や，検診結果における「異常なし」の人数

が， 細 隙 灯 顕 微 鏡 検 査 を 含 む 検 診 は 14 自 治 体（20 自治体 91％ : 95％ CI 70.8-98.9）はほとんどの（64％ : 95％ CI 40.7-82.8），視力・屈折検査を含む

自治体で資料として保有されていたが，白内障と診

検診は 9 自治体（41％ : 95％ CI 20.7-63.6）に留まっ断された人の数や糖尿病網膜症と診断された人のよた（図 7）。

うな有所見数の者（14 自治体 63％ : 95％ CI 40.7-

検診費用（自己負担額）：無料から最大 1,500 円

82.8）や同定された疾病の内訳（13 自治体 59％ :まで幅があり，中央値は 500 円であった。最も多い

95％ CI 36.4-79.3）については 6 割程度の自治体でのが無料で 8 自治体（36％ : 95％ CI 17.2-59.3），次

しか資料として保有されていなかった。

が 1,000 円で 7 自治体（32％ : 95％ CI 13.9-54.9）存在した。

事後評価の方法，また統計資料保有の方針が自治体で統一されていないため，現在日本で実施されて自治体による眼科検診事後評価の把握：受診率は16 自治体（73％ : 95％ CI 49.8-89.3），要注意，要いる眼科検診の総合的な結果内容の地域間比較は困難であると思われた。

（9）

どちらとも言えない：6％

その他：0%

実施予定
あり：0.2%

47%
32%

24%
住民の要望

国からの勧奨・指導

医学的有用性図 1048%

医療経済的有用性

法制化

実施予定なし：92%

69%

国からの補助金

（％）
90
84%
80
70
60
50
40
30
20
10
0

回答無し：
2%

図9

眼科検診を実施していないと回答した 960 の自治体における今後の方針④

眼科検診を実施していない自治体の方針

会は 2013 年 2 月と 2014 年の 2 月に計 2 回，各地区

今後の眼科検診導入の予定：眼科検診を実施して眼科検診担当者協議会を開催した。各地区眼科検診

いないと回答した 960 の自治体に，今後の眼科検診担当者協議会においては，現在実際に自治体独自の実施予定の有無をたずねた設問では，実施予定があ

成人眼科検診を行っている 10 地域（別表 2）の眼ると回答したのはわずか 2 自治体（0.2％ : 95％ CI

科検診導入の経緯と現在の運用状況についての検討

0.025-0.75）であり，どちらとも言えない（56 自治を行った。

体）を含めても全体の 6％ : 95％ CI 4.6-7.7 に留まっ

眼科検診を実施していないと回答した 960 の自治体における今後の眼科検診導入の契機

独自の成人眼科検診を実施している 10 地域（自治体）の実施状況

た（図 9）。
眼科検診導入の契機と考えられること：どのような条件が揃えば今後，眼科検診が導入されるか，導（各地区眼科検診担当者協議会の資料を基に構成

入の契機についてたずねた設問に対しては，法制化し，各出席者の確認，校正を得ている。文中で敬称が 803 自治体（84％ : 95％ CI 81.2-85.9），国からのは略した。）

補助金が 665 自治体（69％ : 95％ CI 66.2-72.2）と

1．東京都台東区

高い数値を示した。国からの勧奨や指導は，304 自

報告者：木村治体（32％ : 95％ CI 28.7-34.7）であり，自治体の泰朗 先生

政策方針における法律による縛りや補助金による働検診内容：緑内障検診

きかけの重要性が示された。一方で，医学的な有用

木村先生が下谷眼科医会会長，佐々木聡先生が浅性が 447 自治体（47％ : 95％ CI 43.4-49.8），医療経草医師会会長をしていた時に台東区から眼科検診を済学的な有用性が 461 自治体（48％ : 95％ CI 44.8-

中 止 し た い と の 申 し 出 が あ っ た が， 多 治 見 ス タ51.2）と約半数の自治体が導入の契機となると回答

ディ10）の結果を参照し緑内障有病割合の高さや，「9していた。法律による縛りや補助金による働きかけ

割の緑内障患者は潜在患者として埋もれている」とだけでなく，同時に検診の有用性を重視する姿勢もいう疫学データを示すことで，2008 年から台東区伺うことができた。医学的有用性と医療経済学的有

緑内障検診が実施されることになった。検査内容は用性との間には統計学的な有意差は認められなかっ細隙灯顕微鏡，眼圧，眼底検査（散瞳）であり，た（P ＝ 0.552，カイ二乗検定）。住民の要望は 2322010 年から van Herick 検査も追加している。視野

自治体（24％ : 95％ CI 21.5-27.0）で最下位であっ検査は実施していない。一年齢を対象にという区かた（図 10）。

らのリクエストがあり，「60 歳のみ」を対象にして次に，独自の成人眼科検診を施行している地域のいる。

状況についてより詳しく調査するため，日本眼科医（ 10 ）

2012 年までの平均受診率はターゲット人口（平均 2,653 人）の平均 14.6％であった。検診結果としまり検診の改善策等について話し合いを行っていて，視神経乳頭陥凹が 12％，緑内障疑いが 7％程度る。

となっている。また 58％にその他眼疾患が認めら

がん検診等と同時期に行うことで受診率を高めてれ そ の 多 く が 白 内 障 で あ っ た。 糖 尿 病 網 膜 症 はいる。2012 年には区が郵送するがん検診の知らせ

1-2％（2008-2009）であった。事後評価は受診率との中に，該当者に先着で緑内障検診を行うという通検診結果の把握のみであり，要精査後の評価までは知が同封されていたため上限受診枠に対する受診率

行っていない。検診は地区眼科医会 A 会員全員（十がほぼ 100％となったが，2013 年には送付法を変更

数名）参加しており，検診導入時期に一度説明会をしたために 80％に低下した。また，区民公開講座

実施している。2008 年から区が対象者にはがきにで検診受診を呼び掛け，ポスター（別図 3）やちらよる受診案内の送付を開始し，それまで 20 人程度

しを各クリニックへ設置し周知を図っている。現状であった受診者数が 400 人程度に増加した。区からでは区が予算を全額負担しているが（年間 2,000 万の年間委託料は 260-270 万円程度であり，一人当た円程度），平成 26 年度は受診者に 500 円の自己負担

り 6,700 円程度の補助となっている。受診者の自己が求められるようになった。關先生は蒲田医師会負担はない。木村先生は台東区の下谷医師会の理事（大田区の 3 つの医師会のうちの一つ）の理事でも

でもある。

ある。

2．東京都大田区

3．東京都中野区
報告者：關

保 先生

報告者：山本和則 先生

検診内容：緑内障検診

検診内容：眼科一般検診

検診は大田区眼科医会からの提案で開始された。

1991 年から一般的な白内障・緑内障のスクリー

2006 年 よ り 45・50・55・60・65 歳（65 歳 は 2012

ニングを目的とした眼科検診を実施。その後，2011年から）を対象に申込者の先着順で大田区緑内障検

年までは 50・55・60・65 歳を対象とした眼科一般診を実施している。区の予算枠で毎年 2,500 人が受検 診 を 実 施 し て い た が， 区 の 財 政 難 等 の 理 由 でけ入れ上限である。検査内容は，矯正視力，細隙灯

2012 年は 45・55 歳のみの簡素化したパターンで実顕微鏡，眼圧，眼底（散瞳）であり，視野検査は実施した。検査内容は，視力，細隙灯顕微鏡，眼圧，施していない。判定は各医療機関で行うが，医師会

眼底（無散瞳）である。受診率は高くターゲット人が事後評価アンケートにより要精査後の集計まで

口の 27％（2010 年），2001 年から 2010 年までの 10行っている。医師会の調査は検診実施機関を対象と年間の平均では，白内障が 35％，緑内障疑いが 9％，しているので，別の医療機関で精密検査を受けた場

糖尿病網膜症が 1％という結果であった。判定基準

合の事後評価はできていないが，実際上は緑内障疑は各医療機関で異なるが，2013 年より管理データ

い例では検診を受けた医療機関でそのまま精密検査を作成し眼科検診制度整理票を作成し共有して，事を受ける例が大半のようである。

後評価を行う予定である。

2006 年から 2013 年までの平均でみると平均受診

当初，申し込み制（受診希望者が区に行き申請）

率はターゲット人口の 5％程度であった（上限受診をとっていた時期の受診率は 10％程度であったが，枠に対しては 56％）。検診結果は，緑内障疑いが受診票を直接送付する方式に変更したことで受診率18％程度，17％にその他眼疾患が認められその多くが 4 倍に上昇した。また，区民公開講座で検診受診が白内障であった。糖尿病網膜症は 0.2％（2010 年）を呼び掛けている。白内障が含まれるために要精査であった。事後評価アンケートの結果では，緑内障が 30％を越えていること，また費用対効果の点で疑いで医療機関を受診したもの（241 人）のうち 46

区から検診としての妥当性を問われている状況であ人（陽性的中率 19％）が緑内障確定診断となり，る。区の負担は年 2,000 万円程度であり，2012 年よ

全受診者のうち 2.7％であった。検診には大学病院り受診者の自己負担は 400 円となっている。

や基幹病院は参加せず，大田区在勤の一般開業医のみ（44 の医療機関）で行われており，年に 1 回集
（ 11 ）

トも大きな役割を果たしている。

4．島根県松江市
報告者：清水5．富山県富山市

正紀 先生

報告者：片山

検診内容：眼科一般検診

壽夫 先生

検診内容：緑内障検診

松江市の検診では，20 数年前から内科と眼科の間で，「眼底検査は眼科医のもとで行う」というコ

眼科検診の導入を 10 年間自治体に訴えるも反応

ンセンサスが得られている。基本健康診査から特定がなかったが，緑内障を患っていた市の有力者を通健診に制度が変更になり，眼底検査の受診者数が著

じて市長へ働きかけを行い，2012 年より富山市緑明に減少していた（2007 年度 6,870 人が 2009 年度

内障検診が開始された。早期発見を目的とし，対象40 人に激減した）が，松江市国保では，早期発見，

は 45・50・55 歳となっている。検査内容は細隙灯

早期治療により医療費抑制を図り，特定健診での受顕微鏡，van Herick 検査，眼圧，眼底検査（散瞳），診率向上，市民からの要望等から，眼底検査につい眼底写真撮影である。2012 年の受診率は 15％，要て松江市国保独自基準を設けた。2011 年から特定精査が 24％で，精査後の緑内障確定診断が 3.5％と健診の対象者は必ず眼科を受診するという仕組みがなっている。2012 年，2013 年，2014 年の受診率は開始された。検診には松江市の診療所を中心とした

各 々 15 ％，7.5 ％，7.4 ％。 要 精 査 が 24 ％，25 ％，18 医療機関が参加している。検診は眼底検査を中24％で，精査後の緑内障確定診断が 3.5％，2.8％，

心とした眼科一般検診であり，検査内容は，細隙灯4.0％となっている。緑内障専門医を含めての読影

顕微鏡，眼圧，眼底（基本散瞳）である。2012 年

委員会で緑内障を判定し，異常を疑えば精密検査をからは対象者が拡大され 20 歳以上の国保加入の松行う。2014 年よりデジタル化した眼底写真を富山

江市市民（約 59,000 人）となり，2012 年は 20 歳以

市医師会と検診施設と結ぶネットワークシステム

上一般健診，後期高齢者健診と併せ，5,698 人が眼「診療工房」にてオンラインで結び，検診の精度を科で検査を受け受診率はターゲット人口の約 10％

さらに向上するシステムを整備している（現在利用となった。

率 20％）。

2011 年～ 2013 年の結果でみると，視神経乳頭陥症例検討会（研修会）で事後評価を行い，同時に凹拡大が 17％，黄斑部所見ありが 4％，糖尿病網膜会への参加を検診施設の条件としている。症例検討症が 3％（2011 年）程度という結果になっている。

会は年 1～ 2 回開催している。緑内障に関する住民10％は既に治療中・経過観察中の緑内障であった。

啓発用チラシの作成配布や，市の広報誌に検診につ2013 年の結果では，受診者 5,344 人中 886 人（17％）

いて紹介した同市長によるエッセイ「視界良好 ?」に今まで指摘されたことのない精査・治療の必要なを掲載するなど広報の取り組みが行われている。市

新規疾患が認められた。健診後の精査で緑内障がへの請求金額は一人 3,000 円であり，500 円の受診163 人（3.1％），黄斑疾患が 11 人（0.2％），その他

者自己負担となっている。

の疾患が 123 人（2.3％）診断され要治療となった。

6．石川県金沢市

事後評価としては，受託医療機関が集まり，実施内報告者：柳田容を協議し，見直しを行い，検診後の診断や治療等

隆 先生

について検証を実施している。委託費は一人あたり

検診内容：緑内障検診

2,005 円であり，松江市から眼科へ内科医を通さず

石川県眼科医会が金沢市医師会を通じて緑内障検に直接支払いが行われる。受診者の自己負担はな

診の重要性を市に訴え続けた結果，2006 年から金い。2014 年度から松江市では成人・高齢者健診事

沢市緑内障検診が実施されることとなった。金沢市

業等検討会議が立ち上げられ，松江保健所，島根県在住の国保被保険者及び社保被保険者の家族を対象

国保連合会，松江市医師会などで構成され，眼科かとして，特定検診と同時期に「すこやか検診」の一ら清水先生が参画している。清水先生は松浦現松江環として実施されている。2006 年の受託医療機関

市長と知己であり，松江市医師会理事で健診担当のは 28 施設であった。検診対象年齢は，最初の 2 年

小竹原健診委員長の眼科検診に対する理解とサポー間（2006～ 2007 年）は 40，45，50 歳，2008 年以降（ 12 ）

は 50，55，60 歳である。すでに緑内障として治療携わった宮田昭男先生個人の市（行政）との長年の中の人は対象外とした。検査内容は，細隙灯顕微鏡

良好な協力関係の結果，予算化が実現した事業であ検査（van Herick 検査を含む），眼圧測定，眼底検る。

査（原則として散瞳）を行い，その結果精密検査

8．愛知県豊橋市（精検）が必要と判断された人に対して，視野検査

報告者：武内などの精検受診勧奨を行った。すべての精検終了後

邦彦 先生には，金沢大学眼科の緑内障専門医と検診担当医全

検診内容：眼科一般検診員が参加する症例検討会を行い，最終診断を行って行政へ多治見スタディ10） の結果等を基に眼科検いる。

診の重要性を訴え，2004 年から 60 歳のみを対象と2008～ 2012 年の 5 年間の累積データでは，対象

して豊橋市眼科検診がスタートし，2005 年からは者数 53,768 人のうち，検診受診者数 4,553 人で，受65 歳を加えて検診を行っている。眼科一般検診で診 率 は 8.5 ％， 要 精 検 率 は 10.5 ％， 精 検 受 診 率 はあり，検査内容は細隙灯顕微鏡，眼圧，眼底検査85.1％，緑内障の最終診断を受けたのは 84 人であ（散瞳）である。受診率はターゲット人口の 16.1％

り，これは総検診受診者の 1.8％であった。また，から 19.5％で推移していたが，2010 年に検診通知

精検を受けた人の中で緑内障と診断された割合は書が他科と一括化されたため，受診率が 10％前半

20.6％，緑内障疑いとされた人は 26.0％であった。

に低下した。2012 年からは眼科のみ再び分離され2013 年からは一次検診担当医による見逃しを防ぐ

14.4％まで改善した。結果は白内障疑い 31％，緑内ため，検診担当医と緑内障専門医が出席する眼底写

障疑い 18％，糖尿病網膜症 0.7％であった。

真読影会を毎月実施している。緑内障検診担当医は検診結果に関しては医師会に報告書が集められ，

この読影委員会に最低年 1 回出席することと，精検

眼科検診委員会で月 1 回報告書の内容のチェックを終了後の症例検討会への出席が要件とされている。

行っている。医師会理事を経験した眼科医が委員会を構成している。事後評価として，精査後の結果ま

7．愛知県犬山市

では把握できていない。受診率や受診結果の把握に

報告者：宮田昭男 先生
宮田健太郎 先生

努め，受診率の向上を図るために検診案内に過去の受診者による体験談を掲載し，啓発を行っている。

検診内容：緑内障検診

検診には年 1 回の眼科専門的内容の勉強会に参加し眼科医による眼検診の重要性を市民及び行政に繰た医療機関・医師だけが参加できる。実施医療機関

り返し訴え，2009 年から緑内障検診が開始された。

は 16 医療機関。市からの委託費は 4,000 円程度，

対 象 者 は 年 度 に よ っ て 異 な る が，2011 年 は 40・

自己負担が 900 円である。

45・50・55・60・70 歳を対象とした。検査内容は

9．東京都葛飾区

細隙灯顕微鏡，van Herick 検査，眼圧，眼底検査

報告者：小松であり，視野検査は実施していない。市内の 5 医療

仁 先生

機関が参加している。2009 年から 2011 年までの受検診内容：眼科一般検診

診率はターゲット人口の 17.2％～ 19.4％で，市への2010 年までは高齢者・壮年者・60 歳節目健診・広報記事や節目年齢へ各種検診の受診案内を送付し訪問健康診査として高血圧や糖尿病を主な対象疾患周知を図り，平成 23，24 年度には市民向けに緑内とした内科から眼科へ依頼というかたちで眼科検診

障や糖尿病講演会を開催し広報を行った。

が行われていた。2011 年から葛飾区眼科検診とし検査結果は，緑内障疑いが 19％程度，精査後のて 45 歳と 60 歳を対象として実施されている。45

緑内障確定診断が 2.5％程度であった。市からの委歳に対しては緑内障スクリーニングを，60 歳に対託 料 は 2,500 円 程 度 で あ り， 自 己 負 担 は 500 円。

しては加齢黄斑変性スクリーニングを主な目的とし2012 年からは眼科専門医による糖尿病眼科検診をている。検査内容は視力，細隙灯顕微鏡，眼圧，眼開始した。眼科医会や医師会からの組織的な市への底検査であり，眼底カメラは必要に応じ撮影してい働きかけではなく，犬山市の医療，福祉事業に長年る。

（ 13 ）

2012 年の受診率は，ターゲット人口に対して 45

全ての取り組みを行ってやっと 75％程度であった。

歳は 22％，60 歳は 25％であり，ともに対象者数は独自の成人眼科検診を実施している 10 地域の実施状況のまとめ

男性の方が多いが，受診者数は総じて女性の方が高い。 眼 圧 21 mmHg 以 上 が 45 歳 の 4.1 ％，60 歳 の
3.3 ％， 視 神 経 乳 頭 陥 凹 が 45 歳 の 19 ％，60 歳 の

独自の眼科検診を実施している自治体は全自治体

21％，糖尿病網膜症が 45 歳の 0.4％，60 歳の 1.8％，のうち 2％である。先のアンケート調査の結果では

加齢黄斑変性が 60 歳の 1.5％であった。全疾患を含全国 22 自治体に過ぎず，今回そのうちの 10 の先進

め た 要 治 療 群 割 合 は 45 歳 で は 2.5 ％，60 歳 で は地域の現況を伺う機会を得た。

8.5％であった。

多くの地域に共通する点として挙げられるのは，受診票は 3 枚綴りの用紙になっており，区提出

1）‌眼科検診の重要性を強く認識し核となって動用，医療機関控，受診者用に分かれている。区医師

く強固な意志がある眼科医が存在すること会のホームページで，区民のための健康増進講演会

2）‌地区の医師会役員を務める眼科医が存在するの案内や健診事業の告知を行っている。事業が成功ことした理由としては，区医師会（特に公衆衛生担当）の 2 点である。同時に地域の有力者との関係も大きと行政が検診に関して熱心であることに加え，これな推進要因となっていた。地域医療における長年のまで 1 年毎だった区眼科医会会長の任期を 3 年毎と貢献があって初めて自治体は眼科検診実現に理解をし，年 4 回の勉強会を開催して葛飾区眼科医会会員

示すという意見もあった。全体の 2％程度しか実施の連携がより緊密になっていることが挙げられる。

されていない自治体独自の眼科検診であるが，その委託費は検査内容によって異なるが約 6,000～ 7,000

実現要因として特別な要件がいくつか同時に満たさ円程度である。自己負担はない。

れることが必要条件なのかもしれない。
以下，成人における眼科検診推進においていくつ

10．岐阜県多治見市
報告者：岩瀬かの留意点について述べる。

愛子 先生

1．自治体への働きかけにおいて重要な点

検診内容：眼科一般検診

データと政治力と熱意が必要となる。学術的な1995 年から 40・45・50・55・60 歳を対象に眼科データを示し，成人眼科検診の重要性と合理性を訴

節目検診（検査内容は眼底検査と非接触型眼圧検査

える。具体的には，緑内障の疫学調査結果10） や将のみ）を開始し，その後変遷を経て現在に至ってい

来的な視覚障害の有病者数の増加1）, 2），視覚障害のる。2000-2001 年には多治見市民眼科検診として多コスト1）, 3），眼科検診の費用対効果5）や，2008 年以

治見スタディが実施され，40 歳以上の市民を対象

降特定健診導入によって眼底検査受診率が 100 分のに緑内障の有病割合の調査と希望者に眼科無料検診

1 程度に低下してしまっている現状11）等を示す必要を実施した。受診者は合計で 17,800 人に上り，緑がある。同時に，地域の有力者に対して眼科検診の内障有病割合（確定例）は全体で 5％であった。現重要性を訴えることも重要である。具体的には，自在は，40・45・50・55・60 歳を対象とした眼科節

治体担当者よりも首長や市議会議員に眼科検診の重目検診を行っており，2013 年は 850 人の受診があっ要性を訴え，理解を得ることがより効果的なようでた。また，2010 年から眼科特定検診として国保特ある。また，根本として当該地域における眼科検診

定検査受診者は内科疾患の有無に関わらず，保健セの重要性を強く認識し核となって動く強固な意志がンターで無料の眼科検診（眼圧と眼底写真）を受けある眼科医の存在が求められる。行政や関係機関とられるような体制が整えられ年 800 人程度の受診がの協議には多大な労力と行動力が求められ，これをある。他に，市の無料イベントで機器を用いた出張全うできるような地域のリーダーが必要不可欠であ検診を実施した。自己負担は 500 円。受診率の改善る。

に 関 し て， 普 通 に 検 診 を す る だ け で は 大 体 15～2．眼科検診か緑内障検診か20％程度，できる広報活動を全て行って 30％程度，眼科検診の名称は，総合的な眼科一般検診とする

多治見スタディの際に特殊な働きかけと出来る限り自治体もあれば，個別の検診として緑内障検診とし（ 14 ）

て実施している自治体も存在する。今回の 10 自治

他の検診の通知と同封して郵送すべきか否かに関し

体では，台東区，大田区，富山市，金沢市，犬山市ては意見が分かれる。広報的な取り組みとしては，は緑内障検診，中野区，葛飾区，松江市，豊橋市，緑内障に関する住民啓発用チラシの作成配布や，市

多治見市は緑内障に特定しない眼科一般検診としての広報誌への眼科検診記事の掲載，市民講座等が行実施している。ただし，緑内障検診であっても眼底われている。また，がん検診等と同時期に行うなど検査時に緑内障以外の疾患をスクリーニングするこ

住民の検診受診へのが高まっている時期に行うこととになり，実質的な検診内容，対象疾患は大きく違も効果的という意見もある。

わない。緑内障検診とターゲットを明確にすること

受診率は検診を行う上で最も重要なファクターでで，より専門性が問われる形となり，眼科でなけれあ る。 現 在 の 公 的 検 診 の 受 診 率 は， 特 定 健 診 がば実施できないイメージが強くなる。検査項目に眼45％，がん検診が 35～ 45％程度である。検診の費

圧検査を入れることも眼科以外では実施できないメ

用対効果を考えたときにもこの受診率が重要な因子

リットが生じる。眼科一般検診とするよりもより特となっている5）。一般に電話やリーフレットによる定の病名に絞った「緑内障検診」や「糖尿病眼検

個別の受診勧奨は効果があるといわれており12），対診」のような事業にしたほうが行政や住民にわかり

象者を分けて伝達内容を変えるなどの工夫が重要でやすい，訴えやすいという意見もある。

ある。例えば，リーフレットの内容にしても「そも3．対象年齢

そも無関心な人」には疾病の重要性を訴えることを様々であるが，全国調査の結果と同様に，40 歳

中心に，「関心はあっても検診が不安・面倒な人」

代に開始し 5 年に一度の検診が多い。最終年齢はには検診受診は簡単なことであり，早期治療で良い

60 歳代とするものが多い。一方，東京都台東区の結果が得られていることを中心に，また，最後にように「60 歳のみ」に絞っているものや，島根県「受診予定者」に対しては，わかりやすい具体的な

松江市のように国保加入で 20 歳以上の全市民とい受診の仕方を中心にするなどの工夫である。受診対う自治体も存在する。眼科検診事業に投入すること

象を背景の似たクラスターに分けて個別の対応策をが可能な自治体の予算，検診実施サイドの処理能力検討していくなどの工夫がされるようになってきてなどが決定要因となる。

いる。事前の調査等が必要になるが受診率を本気で4．医師の検診への参加資格向上させようとするのであれば今後はこのようなア参加を希望する医療機関であればどこでも参加でプローチも求められよう。また，受診場所の拡大もきる自治体と，研修会等の勉強会に参加することを重要である。ショッピングセンターや駅前広場など検診事業への参加要件としている自治体があった。

日常的に訪れる場所で気楽に検診を受けられるよう方針は地区の眼科医会において決定されていることな環境の整備などが考えられる。魅力ある健診項目が多い。研修内容を眼科に特化した内容とすること

追加も受診動機を向上させる。肌年齢，血管年齢，

で，眼科でなければ実施できないイメージを強くす

ロコモ度などカジュアルで興味が持たれやすい検診る効果が見込まれるようである。研修会は年に 1～

項目を追加するなどが考えられる。また地域全体の2 回程度の実施が多い。検診事業への参加意欲は，

健康状態などの情報提供を行うことで地域の現状に医療機関によって異なる。やる気のある医療機関

関する関心を高め，健康に対する住民意識を向上さが，妥当なコストで責任をもって実施することが望せていくことも検診の一つの役割として期待される

まれる。

点である。

5．検診受診率を上げる工夫

6．精密検査後の評価（事後評価）

ハガキ等による自治体からの通知の送付が重要で最大の課題は精密検査（精査）後の評価である。

あり，ポスターのみ，希望者のみの申し込み制等で今回の先進的な 10 自治体においても，眼科検診では受診率は低迷したままとなる。また，通知の仕方

疑い病名がついた後に，実際にどの程度の有病者がにも工夫が必要である。通知の中で，検診対象該当同定されたのかという精査後の評価を行っている自者であること明確に示すことや，過去の受診者によ治体は少なかった（東京都大田区，富山県富山市，

る体験談を掲載したという例もある。がん検診等，

石川県金沢市）。島根県松江市では，検診検証委員（ 15 ）

会が 2014 年から立ち上がり，事後評価を行い，予で，精査受診の流れをコントロールすることも可能

算措置を講じている。検診の目的は早期発見早期治である。この方法では，住民が医療提供体制に関す療である。実際に，どの程度の新たな疾患が同定さる情報が得られるというメリットもあるが，実施にれたのかの評価や精度管理は不可欠である。精査結

当たっては自治体と地区医師会等との事前の協議が果把握の仕組みづくりでは，精査実施機関における必要となる。江東区では，大腸・胃・肺がんで区内精査結果を，一次検診機関もしくは一次検診機関のの精査受診可能な医療機関名簿を作成している。区結果を把握している組織（地域の医師会等）に確実

内精査実施機関から一次の検診実施機関に精査結果にフィードバックするシステムが必要となる。しかが戻り，医師会取りまとめで最終的に区に結果が戻しながら，この仕組みができている自治体は極めてる仕組みとなっている。立川市では，関連医療機関

少ない。実際，東京都のがん検診においてすら，精に対する検診二次検査（精査）の協力可否の調査を

13）

査結果の把握は大きな課題となっており ，あらゆ

行い，受け入れを了承した精査実施機関に市長名でる検診における重要課題といえる。

協力を依頼，精査実施機関リストを作成し，要精査

東京都のがん検診を例に挙げると，現状として，者に配布している。

① 精密検査を実施する機関と結果を把握する機②

本人への照会による精密検査結果の把握

関の連携の問題：精査結果を報告するか否かが精査結果の把握方法として，「精査未把握の本人精査実施機関の判断に委ねられているため，結への照会」も考えられる。本人から把握できる情報

果の把握が十分出来ていないは限定的で，精査結果の詳細までは把握が難しい場② 検診を受けた本人から精密検査の結果を入手

合もあるが，対象者が数十人等少ない場合本人確認する場合の問題：本人に検査結果を照会するには比較的容易であるといえる。また，本人照会に際も，個人情報や連絡するタイミング等，どのよして，精査未受診者に精査受診勧奨を行ったり，未うに配慮すればよいのかわからない

受診の理由を直接把握することも可能となる。江東という 2 つの問題点が存在する。
①

区では，受診票に検査説明だけでなく，陽性といわ

精密検査実施機関との連携による結果の把握れた場合の精査受診が必要なこと，また精査受診者

まず複写式の検診結果記入用紙の導入が挙げられのうちより詳細な精密検査が必要となる割合を記載る。港区では，4 枚複写の様式で結果を把握する仕している。葛飾区では，要精査者に個人情報保護組みが存在し，精査実施機関ごとに取りまとめを行

シール貼付のはがきを送付し，部位別の精査結果をい，医師会経由で区に報告することになっている。

保健所宛に返送してもらう仕組みを取り入れてい中央区も同様に，4 枚複写の様式で，精査実施機関

る。

から検診機関経由及び医師会経由で区に結果を報告

精査結果把握の方法を複数組み合わせて行っていする仕組みを導入している。より工夫されている例

る事例としては，八王子市の例がある。精査結果把としては，大田区においては 2013 年から子宮がん

握のプロセスが，検診実施機関から市への連絡，本検診の精検結果報告様式を導入することにあわせ

人から市への連絡，市から検診実施機関への確認のて，区，医師会，検診実施機関，精密検査機関間で3 段階で行われており，検査結果の返事がなかったの様式の流れを示すフロー図を作成し，医師会及び人に 3 ヶ月後・6 ヶ月後も年 2 回アンケートを実施

各検診実施機関と共有を行っている。また，立川市

し，未受診者には受診の勧奨を行っている。この結では集団検診の要精査者には検査依頼兼報告書（複果，把握率はほぼ 100％となっている。調布市では，

写式）と返信用封筒を一次検診結果に同封し郵送し精査結果の確認を，検査実施機関と本人に対し，郵ている。精査実施機関に結果を記入してもらい，本

送や電話連絡など複数の方法を組み合わせて行って人または精査実施機関から返信用封筒にて市に報告いる。

する仕組みが出来ている。

以上のように，予算が比較的潤沢と考えられる東住民の受診行動等，地域の状況によっては，精査

京都のがん検診においても課題となっている精密検実施機関からの結果を戻す仕組みだけでなく，要精査結果の把握であるが，今後眼科検診においても取査者が受診する精査実施機関をリスト化すること

り組みが求められる重要な課題である。

（ 16 ）

査等のあり方について検討を開始している。このよ

おわりに

うに健診一般を取り巻く状況は厳しい。しかしなが現在，健診事業は，国ではなく市町村の事業にら，特定健診導入を契機に国民の眼科検診を受けるなっており，厚生労働省には健診を担当する部署や機会が激減している現在の状況を放置するわけには担当者は存在しない。以前のように補助金による誘いかないであろう。

導等，国が直接介入できない状況になっている。

現在日本では介護（Long-term care insurance）

従って，国としては市町村レベルで行われている良が非常に大きな問題になってきている。加齢に伴っいモデルを国内に広く紹介，推奨する程度の働きかて生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護

けしかできないのが現状である。一方の市町村は，状態となり，入浴，排せつ，食事等の介護，機能訓

自治体全体の財政状況を考慮しながら一般行政を行練等を要する人たちが急激に増加しており（80 歳う立場と，国民健康保険の保険者として市民の健康

以上の 3 割），この傾向は多くの先進国共通の問題を守るという立場という，時に相反する 2 つの顔をである。この介護の問題は，医療と密接にかかわっ持っており，そのバランスを保つのが非常に難しいており，医療と介護は別々に考えるわけにはいかな

状況になっている。

い。現在，日本の健康問題における最大の課題は健

また近年，一般的な健診は全死亡だけでなく心血

康寿命の延伸である。2014 年の日本人の平均寿命

管死やがん死の減少にも貢献しないという報告がみは女性 87 歳，男性 81 歳で，ともに過去最高を更新

14-17）（2015 年 7 月 30 日）した。ただ寿命が長くても，られ議論となっている。厚生労働省では，現在
18）

いろいろな制度の下で混在している健診（図 11）

健康上の問題で日常生活が制限されない期間であるを整理するため，2015 年 11 月から厚生科学審議会「健康寿命」とのギャップが大きければ本当の長寿

地域保健健康増進栄養部会に「健康診査等専門委員とはいえない。現在日本の健康寿命は男性 71 歳，会」を設置し，科学的知見に基づいた今後の健康診

女性 74 歳であり，それぞれ 10 年ほどのギャップが図 11

日本の健診（検診）制度の概要（ 17 ）

（％）
20

高血圧網膜症ありで脳卒中等の循環器疾患発症リスク 2 倍以上

18.5
15.8

15

13.4

白内障手術で認知症／
うつ改善
視覚障害ありで転倒リスクは 2.5 倍

11.8

10.9

10
糖尿病患者の 15％は網膜症発症
4.5

5

2.3
脊髄損傷

1.8
視覚・聴覚障害

2.3
悪性腫瘍

図 12

2.4
呼吸器疾患

視覚障害と介護原因には大きな関連
視覚障害対策は健康寿命の延伸に寄与

2.8
糖尿病

パーキーソン病

心疾患

関節疾患

骨折・転倒

衰弱

認知症

視覚障害で歩行速度／
活動レベル低下

脳卒中

0

3.4

H25（2013）国民生活基礎調査より著者作成

介護が必要となった原因存在するが，これを短くすることが日本の健康政策

介護の要因には多くの面で視覚障害が関わっていの中心課題になっている。そして，この健康寿命延る。従って，視覚障害に対する対策を進めること

伸に対する最大の敵は，自立度の低下や寝たきり，

は，直接的にも，間接的にも，要介護者を減らし，

つまり要支援・要介護状態といわれている。そし健康寿命の延伸に大きく寄与することが可能であて，この介護の要因には多くの面で視覚障害が関る。

わっている。図 12 に示す通り，日本における介護研究班では今後，独自の眼科検診を実施しているが必要となった原因として，まず視覚障害・聴覚障

地域での成果を整理し，医学的な効果と費用対効果

害そのものが直接の要介護要因になっている。次について学術的な資料としてまとめていく予定であに，転倒・骨折は介護の 5 大原因の一つであるが，る。行政や医師会，関係機関，地域の有力者などに転倒の危険因子として視力障害は当然重要であり，働きかけを行う際の有用なデータとなることを目標

19）

その存在により転倒リスクは 2.5 倍となる 。視覚としている。

障害との関わりはそれだけではない。最大の原因である脳卒中や 6 番目の原因である心疾患だが，高血圧網膜症が存在すると脳卒中等の循環器疾患発症リ
スクは 2 倍以上になることは明らかになっており20），視覚障害対策，具体的には「眼底検査」に
よって早期発見が可能である。また，2 番目の認知症に関しては，白内障手術後に視力や視覚 QOL が改善することによって，認知症やうつが改善するという報告がある21 24）。3 番目の衰弱だが，視覚障害-が存在することで，歩行速度や活動レベルが低下す
ることは明らかである。糖尿病においては網膜症を発症することは言うまでもない。このように，この（ 18 ）［文献］
1） 日本眼科医会：日本における視覚障害の社会的コス
ト 日本眼科医会研究班報告．2006-2008, 2009.
2） Roberts CB, Hiratsuka Y, Yamada M, et al: Economic cost of visual impairment in Japan. Archivesof Ophthalmology 128：766-771, 2010.
3） Yamada M, Hiratsuka Y, Roberts CB, et al: Prevalence of visual impairment in the adult Japanese
population by cause and severity and future projections. Ophthalmic Epidemiology 17 : 50-57, 2010.
4） 厚生労働省：平成 26 年版厚生労働白書 健康長寿社
会の実現に向けて～健康・予防元年～（http://www.
mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/14/）

5） 厚生労働科学研究費補助金 障害者対策総合研究事
業 「成人を対象にした眼検診プログラムの臨床疫学，
医療経済学的評価」（研究代表者：山田昌和．H22 感覚一般 003）平成 22-24 年度総合研究報告書：2013
6） アンジェラ・ラッフル，ミュアー・グレイ . スク
リーニング : 健診，その発端から展望まで . 同人社，
2009.
7） 水嶋春朔：地域診断のすすめ方 : 根拠に基づく生活習慣病対策と評価，第 2 版．医学書院，2006.
8） 厚生労働省保険局 . 特定健康診査・特定保健指導の円 滑 な 実 施 に 向 け た 手 引 き 平 成 25 年 4 月，2013（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info03d-1.pdf）
9） 川島素子，阿久根陽子，山田昌和：公的な成人眼検診の実施状況．日本の眼科 83：1036-1040, 2012.
10） Iwase A, Suzuki Y, Araie M, et al: The prevalenceof primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology 111 : 1641-1648, 2004.
11） 平塚義宗，福田敏雅：WHO 地域行動計画としての
糖尿病網膜症対策．日本の眼科 84: 1463-1464, 2013.
12） Wong FL: The Manual of Intervention Strategies
to Increase Mammography Rates. The Centers for
Disease Control and Prevention, USA.  https://www.
cdc.gov/cancer/nbccedp/pdf/prumanual
13） 東京都福祉保健局保健政策部健康推進課：がん検診
精度管理向上の手引き ～がんによる死亡率減少を目指して～平成 25 年 3 月，2013.（http://www.fukushi
hoken.metro.tokyo.jp/kensui/gan/torikumi/pdf/2013/
tebiki01.pdf）
14） Thompson S, Tonelli M: General health checks inadults for reducing morbidity and mortality from
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct
17;11:ED000047. doi: 10.1002/14651858.ED000047. Review.
15） Prochazka AV, Caverly T: General health checks

in adults for reducing morbidity and mortality from
disease: summary review of primary findings andconclusions. JAMA Intern Med 173 : 371-372, 2013.
16） Cass RM: General health checks in adults. JAMA
Intern Med 173 : 1657-1658, 2013.
17） Caverly TJ, Prochazka AV: General health checks
in adults - reply. JAMA Intern Med 173 : 1658, 2013.
18） 厚生労働省 厚生科学審議会地域保健健康増進栄養部会 第 1 回健康診査等専門委員会 参考資料 3 日本の健診（検診）制度の概要 201519） American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention: Guideline for theprevention of falls in older persons. Journal of theAmerican Geriatrics Society 49 : 664-672, 2001.
20） Wong TY, Mitchell P: The eye in hypertension.
Lancet 369 : 425-435, 2007.
21） Ishii K, Kabata T, Oshika T: The impact of cataract surgery on cognitive impairment and depressive mental status in elderly patients. Am J Ophthalmol 146 : 404-409, 2008.
22） Meuleners LB, Hendrie D, Fraser ML, et al: The
impact of first eye cataract surgery on mental
health contacts for depression and/or anxiety: a population-based study using linked data. Acta Ophthalmol 91 : 445-449, 2013.
23） To KG, Meuleners LB, Fraser ML, et al: The impact of cataract surgery on depressive symptoms
for bilateral cataract patients in Ho Chi Minh City,
Vietnam. Int Psychogeriatr 26 : 307-313, 2014.
24） Miyata K, Obayashi K, Saeki K, et al: Higher cognitive function in elderly individuals with previous
cataract surgery: Cross-sectional association independent of visual acuity in the HEIJO-KYO Cohort. Rejuvenation Res 19 : 239-243, 2016.

（ 19 ）

1.00

Appendix

0.25

Sensitivity

回答なし
601

0.50

0.75

全国 1,747 自治体

0.00

回答あり
1,146

0.00

成人眼検診なし
960

0.25

0.50
1-Speciﬁcity

0.75

1.00

Area under ROC curve = 0.6310

別図 2

ロジスティック回帰モデルの識別力結果

成人眼検診あり
186「眼底写真」のみ判定等
144
うち 104 自治体は特定健診受診者全員に眼底写真

特定健診以外の独自の眼検診実施
42

希望者に費用補助のみ
20

住民健診としての眼検診
22

別図 1

人間ドック 9，
眼科検診 1118 自治体は対象者に受診券，
集団検診は 3。眼底 21＞細隙燈
14＞視力・屈折 9

回答―解析対象自治体のフローチャート

別表 1
県

名

回答率（%）

県名

別図 3

県別の回答率

回答率（%）

県名

回答率（%）

県名

回答率（%）

宮 城 県

43

熊 本 県

58

鹿児島県

67

愛 知 県

74

島 根 県

43

岡 山 県

59

茨 城 県

68

兵 庫 県

75

奈 良 県

44

香 川 県

59

岐 阜 県

68

千 葉 県

76

徳 島 県

46

沖 縄 県

59

北 海 道

69

長 崎 県

76

福 島 県

47

大 分 県

61

東 京 都

69

福 岡 県

77

高 知 県

47

京 都 府

62

三 重 県

69

広 島 県

78

滋 賀 県

53

宮 崎 県

62

青 森 県

70

岩 手 県

79

長 野 県

54

鳥 取 県

63

神奈川県

70

佐 賀 県

80

愛 媛 県

55

山 口 県

63

和歌山県

70

新 潟 県

83

秋 田 県

56

福 井 県

65

群 馬 県

71

静 岡 県

83

山 梨 県

56

埼 玉 県

66

大 阪 府

73

栃 木 県

89

石 川 県

58

富 山 県

67

山 形 県

74

（ 20 ）

別表 2

自治体独自の成人眼科検診を実施している 10 自治体の実施状況

自治体名

東京都台東区

東京都大田区

東京都中野区

島根県松江市

愛知県豊橋市

人口（概数）

188,797 人（H26）705,713 人（H26）314,750 人（H25）

205,809 人（H26）

376,665 人（H22）60

45，50，55，60，65

H23 まで 50，55，60，65
H24 は 45，55

20 以上の全年齢（一般健診，松江
市国保特定健診，後期高齢者健診）

60，65

2,309 人（H24）

40,082 人（H24）

13,247 人（H22）松江市国保加入者 55,000～ 60,000
人 が 対 象 で， こ の う ち 20,000～
30,000 人が内科受診し，内科から眼科へ紹介される

11,255 人（H24）

1,619（H24）

成人眼科検診の対象年齢（歳）
成人眼科検診の対象となる人数（年度あたり）347 人（H24）

1,989 人（H24）3,535 人（H22）

平 成 23 年 度： 内 科 か ら 眼 科 へ1,752 人（基本健診の時と同じ条件）
平 成 24 年 度： 同 約 5,500 人 が 受
診（内科受診者全員が眼科へ）※括弧内は松江市国保独自基準

成人眼科検診の対象者
1．全住民
2．‌自治体の国民健康保険
加入者
3．その他

1

1

1

2

1

成人眼科検診の受診方法
1．全対象者へ受診券交付
2．希望者からの申し込み

1

1

1

1

1

成人眼科検診の受診場所
1．集団検診会場を設置
2．指定の眼科診療所で受診
3．その他

2

2

2

2

2

成人眼科検診の検査項目
1．‌眼底カメラによる眼底写
真撮影（判定は非眼科医）
2．‌眼底カメラによる眼底写
真撮影（判定は眼科医）
3．眼科での眼底検査
4．細隙灯顕微鏡検査
5．視力検査，屈折検査
6．眼底検査7．詳細は各眼科へ一任
8．詳細不明9．その他

2，3，4，6

2，3，4，5，6，9（‌9：隅角検査，散瞳下の眼底検査）2，3，4，5，6

2，3，4，6（2： 任意だが実施箇所が多い
3，6： 必須
4：平成 23 年は必須。平成 24 年
は任意だが，ほとんどで実施）

2，3，4，6

成人眼科検診の結果通知
1．‌集団検診会場で検診時に手渡し
2．後日郵送3．検診時に判定票を手渡し
4．指定眼科診療所へ一任
5．その他

3

3

3

3

3

検診受診者に，要精密検査と判定した場合に，検診を実施したのと同じ医療機関で精密検査を受ける人の割合

不明

78％

不明

ほとんど全て90％

2，3

年度により異なる
5（5：「 日 本 の 眼 科 」
83 巻 8 号に結果を
投稿）

2，3，4

2，3，5
（5：受託眼科医療機関が集まり検証し，次年度の検診について協議している）

2，3

1，2，3，4，5，6

1，2，3，4，5，6

1，2，3，4，5，6

1，2，3，4，5

実際に受診した人数（年度あたり）

成人眼科検診の事後評価
1．特になし2．受診率の把握
3．‌検診受診結果（初回分）
を把握
4．‌その後の精密検査結果等を含めた最終的な受診結果を把握5．その他

成人眼科検診の事後評価での統計資料
1．検診対象者数
2．検診受診者数
3．受診率
4．‌検査結果で「異常なし」の人数
1，2，3，4，5，6
5．‌検査結果で「有所見（要（4 ： 244/344）
注意，要精密検査，要（5： 97/344）
治療含む）の人数」
6．‌検査結果で，医療介入（要定期検査，要治療）
を 要 し た「 有 所 見 者 」の数とその疾病の分類
7．そ の 他
8．なし

（ 21 ）

自治体名

愛知県犬山市

石川県金沢市

富山県富山市

東京都葛飾区

岐阜県多治見市

人口（概数）

74,941 人（H26）464,287 人（H26）419,941 人（H26）448,186 人（H26）

114,467 人（H26）

成人眼科検診の対象年齢（歳）

40，50，60，70

50，55，60

45，50，55

45，60

40，45，50，55，60 及び特定健診対象者で眼科検
診希望の人

成人眼科検診の対象となる人数（年度あたり）

4,850 人（H23）9,682 人（H24）

5,936 人（H24）

12,876 人（H24）

眼科節目検診：7,844 人，
眼科特定健診：56,336 人（H26）

実際に受診した人数（年度あたり）

832 人（H23）884 人（H24）890 人（H24）

2,973 人（H24）

1,435 人（H24）2

1（眼科節目検診），
2（眼科特定健診）

成人眼科検診の対象者
1．全住民
2．‌自治体の国民健康保険
加入者
3．その他

1

成人眼科検診の受診方法
1．全対象者へ受診券交付
2．希望者からの申し込み

1

1

1

1

成人眼科検診の受診場所
1．集団検診会場を設置
2．指定の眼科診療所で受診
3．その他

2

3
（3：緑内障検診担当医として認められた受託医療機関を受診する）

2

2

2，3

成人眼科検診の検査項目
1．‌眼底カメラによる眼底写
真撮影（判定は非眼科医）
2．‌眼底カメラによる眼底写
真撮影（判定は眼科医）
3．眼科での眼底検査
4．細隙灯顕微鏡検査
5．視力検査，屈折検査
6．眼底検査7．詳細は各眼科へ一任
8．詳細不明9．その他

2，3，4，6

2，3，4，6

2，3，4，6

2，3，4，5，6

2，6

成人眼科検診の結果通知
1．‌集団検診会場で検診時に手渡し
2．後日郵送3．検診時に判定票を手渡し
4．指定眼科診療所へ一任
5．その他

3

3

3

3

検診受診者に，要精密検査と判定した場合に，検診を実施したのと同じ医療機関で精密検査を受ける人の割合

90～ 95%95%99%

多くの施設でほぼ100%，一部の施設
は 70% 程度

成人眼科検診の事後評価
1．特になし2．受診率の把握
3．‌検診受診結果（初回分）
を把握
4．‌その後の精密検査結果等を含めた最終的な受診結果を把握5．その他

2，4

2，3，4，5（5：要精検と判定した受診者に対して精密検査を奨励し，精密検査結果を市医師会へ提出→
症例検討会（緑内障専
門医も出席）を経て最終判断を行っている）

2，3，4

2，3，4

成人眼科検診の事後評価での統計資料
1．検診対象者数
2．検診受診者数
3．受診率
4．‌検査結果で「異常なし」の人数
5．‌検査結果で「有所見（要注意，要精密検査，要治療含む）の人数」
6．‌検査結果で，医療介入（要定期検査，要治療）
を 要 し た「 有 所 見 者 」の数とその疾病の分類
7．そ の 他
8．なし

7

1，2，3，4，5，6

1，2，3，4，5，6

1，2，3，4，5

3
2，3（3： 国 民 健 康 保 険 被 保（3：被用者保険の家族）
険者 + 社会保険の家族）（ 22 ）

成人を対象とした加齢黄斑変性検診プログラムの臨床疫学，医療経済学的評価
田村

寛・後藤

励・山田

〔要

昌和・平塚

義宗・阿久根陽子

約〕

視覚障害の原因疾患は上位から挙げると緑内

ICER の閾値を 600 万円 /QALY とした場合それ障，糖尿病網膜症，変性近視，黄斑変性，白内障を下回る場合もあり，検診プログラムの選定が重であり，この 5 つで全体の 3/4 を占める。加齢黄要と考えられた。失明者減少という検診の効果は

斑変性はこの中に含まれる一方で，高齢者に多く示されたものの，加齢黄斑変性単独疾患を対象と片眼性が多く患者自身が自覚する機会に乏しいこした成人眼検診は必ずしも費用対効果が高いとはとから，現状では早期発見とそれに基づく対策が言えない結果となった。検診プログラムは汎用性十分に行われているとは言えない。また，加齢黄が高く，他疾患のスクリーニングと同時に行える

斑変性に対する治療は高額で頻繁な治療や長期の内容であり，同時に行うことへの評価も必要と考受診が必要で，その費用対効果の報告もばらつき

えられた。

がある。

失明者減少（検診の効果）と費用対効果（医療

そこで，過去の加齢黄斑変性に対する治療の費

経済学的指標）の両方の観点から検討すると，50

用対効果研究の詳細の検討を踏まえ，加齢黄斑変

歳開始で 60 歳終了，5 年に 1 度実施するという性を対象とした成人眼検診の効果をマルコフモデ

プログラムが最適と考えられた。本モデルはパラルを用いて評価した。マルコフモデルによる費用

メータの不確実性を含んでおり，その不確実性を効用分析を行ったところ，加齢黄斑変性による失解消するためには更なる調査・臨床研究が必要で明者数を 37％減少できることが示されたが，ベーあるものの，加齢黄斑変性に対する成人眼検診のスケースの ICER は 27,486,352 円 /QALY で費用

臨床的意義は高いと考えられる。

効果が低い。ただし，検診プログラムによっては背く貢献しているが，必要とされる医療費の単価と治景療頻度の双方が相対的に高いため，その医療経済的

複数の新薬の登場や種々の検査器械の進歩の恩恵側面にも注目が集まるようになっている。加齢黄斑を受けて，加齢黄斑変性に対する診療はこの数年で変性に対する世界的な標準治療となっている抗大きく変容した。改善のエビデンスを有する治療方

VEGF 薬の投与に関しては，その治療の費用対効法の登場で治療の質の改善とともに対象症例も大き果そのものに対する検討も広く行われきた。ただ，

く拡大し，加齢黄斑変性による新たな失明者が 10

多くの報告では，治療効果が高いことが確認されて年間で半減したとの報告が出るなど社会的にも大きいる 1～ 2 年程度の，薬剤を上梓する際に実施され田村寛（京都大学医学部附属病院医療情報企画部・眼科）
山田 昌和（杏林大学医学部眼科学教室）
阿久根陽子（国立病院機構東京医療センター臨床研究センター）後藤平塚（ 23 ）

励（慶應義塾大学大学院経営管理研究科）
義宗（順天堂大学医学部眼科学教室）

た ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験（Randomized Controlledということが指摘されている。今回の検討では，実Trial, RCT）で得られたデータを援用した治療モデ際に行われている治療ではなく現状では行われていルを用いた分析が行われ，低くない費用対効果の報ない検診プログラムを検討することから，非検診群

告もあるが，より長期にわたる実臨床では再発症例がなるべく実態を再現できるような保守的なモデルの増加や高頻度の治療の継続が必要であることが再を作っていくことが望ましい。また，検診自体は長確認されるなど，費用対効果を低下させるエビデン

期で幅広い疾患を対象とする。したがって，まず他スも蓄積されている。また，当然ながら各種の治療

疾患モデルとの整合性をとるためにも＜ 2nd eye

プロトコール間での差（固定投与レジメなのか必要

model, 検診開始から死亡時まで，直接の医療費のに応じた追加投与なのかなど）も大きく影響する問み＞をベースケースとして初期モデルを作成した。

題に挙げられる。そもそも片眼発症例の比率が 8 割

そのうえで，早期発見を目指した検診モデルにふさ程度と多い加齢黄斑変性では，特に両眼性が基本とわしいように 1st eye & 2nd eye combined model ＜なるような他の疾患と比較した場合に，治療による

2nd eye model, 検診開始から死亡時まで，直接の医症状改善（生活の質はよい方の眼に視力に基づいて療費のみ＞も作成し，検討を加えた。

評価される方法が支配的）で評価される費用対効果

2nd eye modelが限定的にならざるを得ないところがある。むしろ

マルコフモデル（図 1.b）は状態は正常（VA: ＞

実態として慢性疾患となっている現状からは，早期＝ 1.0）， 前 駆 症 状（VA: ＞ ＝ 1.0），AMD， 失 明，発見による症状悪化と並行する生活の質の低下を防死亡を想定した。シミュレーションでは仮想コホー止する効果も重要な考慮すべき点となる。

トを医療管理下（眼科）におかれていない 5 万人

こうした点を踏まえ，本邦における診断および治（日本人）とし，1 年サイクルの計算を 40 歳から 90

療のガイドラインに沿って我々が作成した費用対効

歳まで行った。アウトカムはシミュレーション期間

果検証モデルに基づき，成人を対象とした加齢黄斑（50 年間）における一人当たりの累積費用と QALY

変性検診プログラムの臨床疫学，医療経済学的評価（quality adjusted life year）とした。費用と QALYを実施することとなった。

は 1 年当たり 3％の割引を適用した。
コホートは罹患率（遷移確率）に応じて前駆症状研究方法に罹患し，その後 AMD（moderate）を発症する●マルコフモデルのデザインとした。各患者は 1 サイクル毎に遷移確率に従って検診効果の見積もりには，長期間の繰り返しイベ

状態の悪化・維持が決定する。非検診群の疾患発見

ントをモデル化するのに優れたマルコフモデルを用の契機は，偶然受診と重症化受診の 2 種類で，検診い た。 モ デ ル 作 成， 分 析 に は TreeAge Pro 2009

群ではこれらに検診受診を追加した 3 種類の受診方

Suite（Release 1.0）を用いた。図 1 にモデルの概略法を設定した。偶然受診は，自覚症状のない患者がを示す。モデルは決断樹とマルコフモデルからな

AMD とは関連のない眼疾患により眼科を受診してり，決断樹（図 1.a）では成人眼検診を実施する場発見されることを想定した。重症化受診では自覚症

合（検診群）としない場合（非検診群）を設定し，状により眼科を受診すると設定し，モデルでは片眼

非検診群は現行を反映したものとした。マルコフモ

もしくは両眼が失明状態になった場合とした。ベーデルは 2 つの strategy で同様とした。

スケースでの検診プログラムは 50 歳開始で 5 年にAMD 治療の費用対効果に関する過去の報告では，

1 度実施し，検診終了はサイクルエンドである 90
歳までとした。

1．‌2

nd

st

eye model か 1 eye model いずれかない

し混合モデルのいずれを採用するのか。

発見された患者は医療管理下におかれ，各状態に適した治療が実施されるとした。前駆症状では定期

2．評価期間をどう設定するのか的な経過観察とともにサプリメントによる治療を行3．‌費用の範囲を介護費用や間接費用のどこまでうとした。AMD 発症後は定期的な経過観察に加えを含めて設定するのか

stage に 応 じ て 硝 子 体 内 注 射（ ラ ニ ビ ズ マ ブ ），という点が重要で，検証の結果を大きく左右しうるPDT を実施するとした。

（ 24 ）

a）決断樹

検診群

非検診群b）マルコフモデル
2nd eye modelMM

1st & 2nd eye combined model の自然経過
両眼前駆病変

0.5％/年

正常

片眼
前駆病変

1st eye 発症！

既存のデータなし

37.49％/年

19.07％/年

1 eye＝AMD（0.5-0.9）
2nd eye＝non-AMD

1 eye＝AMD（0.1-0.5）
2nd eye＝non-AMDst2.59％/年

既存のデータなし

1st eye＝AMD（＜0.1）
2nd eye＝non-AMDst2.59％/year
46.87％/年

2.59％/year
19.07％/年

1st eye＝AMD（0.5-0.9）
2nd eye＝AMD（0.5-0.9）

1st eye＝AMD（0.1-0.5）
2nd eye＝AMD（0.5-0.9）

14.06％/年

7.15％/年

37.49％/年

Low Vision（日眼集計）

1st eye＝AMD（0.1-0.5）
2nd eye＝AMD（0.1-0.5）
3.64％/年

Blind（日眼集計）

1st eye＝AMD（＜0.1）
2nd eye＝AMD（0.5-0.9）

30.87％/年

37.49％/年

1st eye＝AMD（＜0.1）
2nd eye＝AMD（0.1-0.5）
19.07％/年
1st eye＝AMD（＜0.1）
2nd eye＝AMD（＜0.1）

1st & 2nd eye combined model の治療経過
両眼前駆病変

0.5％/年

正常

片眼
前駆病変

1st eye 発症！

既存のデータなし

37.49％/年

19.07％/年

1 eye＝AMD（0.5-0.9）
2nd eye＝non-AMD

1 eye＝AMD（0.1-0.5）
2nd eye＝non-AMDst2.59％/年

既存のデータなし

2.59％/year
46.87％/年

14.06％/年

2.59％/year
19.07％/年

1st eye＝AMD（0.5-0.9）
2nd eye＝AMD（0.5-0.9）

Low Vision（日眼集計）

1st eye＝AMD（＜0.1）
2nd eye＝non-AMDst

1st eye＝AMD（0.1-0.5）
2nd eye＝AMD（0.5-0.9）
37.49％/年
1st eye＝AMD（0.1-0.5）
2nd eye＝AMD（0.1-0.5）
3.64％/年

Blind（日眼集計）

1st eye＝AMD（＜0.1）
2nd eye＝AMD（0.5-0.9）
7.15％/年

30.87％/年

37.49％/年

1st eye＝AMD（＜0.1）
2nd eye＝AMD（0.1-0.5）
19.07％/年
1st eye＝AMD（＜0.1）
2nd eye＝AMD（＜0.1）

図1

モデル概略
（ 25 ）

1st eye & 2nd eye combined model

た。前駆症状や AMD の片眼発症確率は久山スタ

マルコフモデル（図 1.c）は状態は正常（VA: ＞

ディーなどの文献から抽出した。片眼が AMD 発症＝ 1.0）， 前 駆 症 状（VA: ＞ ＝ 1.0），AMD， 失 明，で も う 片 眼 が AMD 未 発 症 の 場 合， 未 発 症 眼 は死亡を想定した。AMD は良い眼の視力によってAMD を高確率で発症することが知られている。そmoderate（VA: 0.5-1.0），severe（VA: 0.1-0.5），失こで 2 眼目の AMD 発症率を文献から抽出して，2

明（VA: ＜ 0.1）の 3 段階の stage を設定した。同眼目が前駆症状を発症している場合に用いた。

様に，医療管理下におかれていない 5 万人（すべて・受診率40 歳）を 90 歳までシミュレーションし，シミュ

眼疾患発見を目的とした成人眼検診は例が少な

レーション期間（50 年間）における 1 人当たりのく，検診・精密検査受診率のデータが乏しいため，累積費用と QALY（Quality Adjusted Life Years）

ベースケースでは適当な値を定め，感度分析を行うを算出した。費用と QALY は 1 年当たり 3％の割ことでモデルへの影響を検討した。

引を適用した。

偶然受診は現状では様々な経緯が考えられるが，コホートは罹患率（遷移確率）に応じて前駆症状モデルでは老視有病者または AMD の進行により状に罹患し，その後 AMD（moderate）を発症する態悪化した場合，一定確率で眼科を受診するとしとした。各患者は 1 サイクル毎に遷移確率に従ってた。日本の老視有病率は 40 歳以上において 43.8％

状態の悪化・維持が決定する。非検診群の疾患発見との報告があるので，老視罹患率は年間 3％と見積の契機は，偶然受診と重症化受診の 2 種類で，検診もった。この内矯正のために 20％が眼科を受診し群ではこれらに検診受診を追加した 3 種類の受診方て病的近視が発見されると仮定した。ただしこの受法を設定した。偶然受診は，自覚症状のない患者が診確率が適用されるのは老視罹患初年度のみとしAMD とは関連のない眼疾患により眼科を受診してて，それ以降の偶然受診は設定なしとした。

発見されることを想定した。重症化受診では自覚症・脱落状により眼科を受診すると設定し，モデルでは片眼

AMD 初期の状態は患者が自覚できるような症状

もしくは両眼が失明状態になった場合とした。ベー

が乏しいため，治療継続の動機が薄く，治療からのスケースでの検診プログラムは 50 歳開始で 5 年に脱落があることが知られている。モデルでは AMD

1 度実施し，検診終了はサイクルエンドである 90

リスク群である前駆症状に経過観察とサプリメント

歳までとした。

治療が行われるとしているので，この段階での脱落発見された患者は医療管理下におかれ，各状態には特に多いことが予測される。脱落率の設定は前駆

適した治療が実施されるとした。前駆症状では定期症状では治療初年度で 50％，治療次年度以降で的な経過観察とともにサプリメントによる治療を行

10％の脱落があり，それ以外の状態では 5％の脱落うとした。AMD 発症後は定期的な経過観察に加えを想定した。ただし両眼または片眼で失明となったstage に 応 じ て 硝 子 体 内 注 射（ ラ ニ ビ ズ マ ブ ），場合は脱落を考慮しないこととした。

PDT を実施するとした。

・予後と治療●モデルパラメータ

AMD における状態の進展は，文献から抽出したモデルに使用したパラメータを表 1 に示す。使用

遷移確率によって決定した。

したパラメータは可能な限り日本人を対象とした臨

前駆症状の治療では経過観察に加えてサプリメン

床研究データを利用し，該当がない場合は海外のト治療を想定した。サプリメント治療を行った場

データを利用した。パラメータの範囲は 95％ CI，合，実施しなかった場合よりも AMD 発症率が減少

ベース値から± 50％値などとした。また確率分布

することが知られており，モデルでは減少率を文献

は三角分布を適用した。

から抽出して適用した。

・感度・特異度

AMD の治療は stage と AMD の種類によって区

眼検診は眼底写真によって判定するとした。

別した。AMD には tAMD と PCV，RAP の種類が・罹患率あり，AMD 発症時に文献から抽出した割合を用い

AMD は前駆症状を有する眼から発症するとして分配した。2 眼目は 1 眼目と同じ分類の AMD に（ 26 ）

表1
モデルパラメータ
初期状態
40 歳
モデル終了年齢
検診開始年齢検診終了年齢
検診間隔

条件

ベースケース値

範囲（感度分析）

確率分布

正常

100%
90 歳
50 歳
90 歳
5年

－
－
40，50，60，70 歳
60，70，80，90 歳
1-10 年

－
－
－
－
－

0.00%
0.95%
0.13%
0.76%
1.40%

± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%

Triangular
Triangular
Triangular
Triangular
Triangular

0.00%
0.50%
2.59%

± 50%
± 50%
0.20%-4.98%

Triangular
Triangular
Triangular37.49%
19.07%
40.8%
54.7%
4.5%

± 50%
± 50%
35.2%-45.3%
48.9%-60.4%－

Triangular
Triangular
Triangular
Triangular

遷移確率
正常→前駆症状

年齢
40
45
55
65
75

前駆症状→ moderate4050

前 駆 症 状 → moderate（Fellow_eye）
Moderate → severe
Severe → blind
AMD type

死亡率
受診率
検診
精密検査受診率
偶然（検診以外）
老視罹患率
老視罹患者
重症化受診

Parameters for Markov model

tAMD
PCV
RAP

2009 年死亡率

前駆・moderate
severeBetter eye and/or
worse eye: blind

30.00%-100.00%
60.00%
30.00%-100.00%
80.00%
10.00%-50.00%
20.00%
1.00%-5.00%
3.00%－
20.00%（罹患初年度のみ）
20.00%（状態変化 1 年目まで） 状態変化 1-3 年目まで
100.00%－Triangular
Triangular
Triangular
Triangular
Triangular－

脱落
Moderate・severe
blind

5.00%
0.00%

0.00%-50.00%－

Triangular

感度・特異度
検診感度
検診特異度

80%
95%

60%-100%
80%-100%

Triangular
Triangular

1.00
1.00
0.92
0.90
0.88
0.97
0.92
0.90
0.88
0.85
0.83
0.81
0.57
0.55
0.46

－
－

－
－

0.92-1.00

Triangular

0.46-0.85
0.46-0.57
0.35-0.57

Triangular
Triangular
Triangular

効用値
正常

前駆症状

moderatesevereblind

Better eye/worse eye
正常 / 正常正常 / 前駆正常 /moderate
正常 /severe
正常 /blind
前駆 / 前駆前駆 /moderate
前駆 /severe
前駆 /blind
Moderate/moderate
Moderate/severe
Moderate/blind
Severe/severe
Severe/blind
Blind/blind（ 27 ）

費用
検診費用
精密検査費用経過観察費用（1 回）
サプリメント費用（年間）
硝子体内注射費用（1 回，片眼）PDT 費用（1 回，片眼）PDT 費用（1 回，両眼）眼内炎治療費用
割引率
治療
前駆症状（サプリメント治療）
治療割合
継続割合
発症減少率 ?
経過観察回数（年間）Moderate（硝子体内注射）
経過観察回数（年間）
硝子体内注射回数（年間） 治療初年度
治療次年度
治療 3 年目以降
治療効果
stayModerate → severe
Severe（硝子体内注射+PDT）
経過観察回数（年間）
硝子体内注射回数（年間） 治療初年度
治療次年度
治療 3 年目以降
PDT 回数（年間）
治療初年度
治療次年度以降
治療効果
Severe → moderate
Stay
Severe → blind
Blind（経過観察のみ）
経過観察回数（年間）
眼内炎発症確率（注射 1 回あたり）

3,000 円
13,900 円
4,420 円
51,360 円
182,035 円
363,450 円
540,000 円
1,052,750 円
3.00%

± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
0.00%-5.00%

Triangular
Triangular
Triangular
Triangular
Triangular
Triangular
Triangular
Triangular
－

50%
90%
25%
4

25%-100%
50%-100%
0%-50%
2-6

Triangular
Triangular
Triangular
Triangular

12
6
4
2
95%
5%

6-12
3-12
2-8
1-3
－
1%-10%

Triangular
Triangular
Triangular
Triangular

12
6
4
2
1
0
40.3%
54.7%
5%

6-12
3-12
2-8
1-3
1-6
－
32.2%-48.5%－
1%-10%

Triangular
Triangular
Triangular
Triangular
Triangular－
Triangular

12
0.03%

6-12
0.014%-0.082%

Triangular
Triangular

Triangularなるとした。状態が moderate の場合は AMD の種の治療結果を文献から抽出した。治療初年度で se-

類にかかわらず硝子体内注射（ラニビズマブ）を実

vere から moderate に移行する確率は 40.3％とし，施するとした。治療から脱落しなかった場合，年間

severe から blind に悪化する確率を 5％とした。治の注射実施回数は治療初年度で 6 回，次年度は 4

療次年度以降は 95％が severe の状態を維持すると回，3 年目以降は 2 回とした。治療によって視力がした。

95％で維持し，残りは severe に悪化するとした。

状態が blind の場合，治療は行わず，経過観察の治療次年度以降は年 22％の遷移確率で severe に悪みとした。

化するとした。

・費用

状態が severe の場合は tAMD では硝子体注射のモデルで使用した費用は直接医療費とした。検診

み，PCV と RAP では硝子体注射に加えて PDT を

費用や AMD と確定するための精密検査費用，進行実施するとした。注射回数は moderate の場合と同状態における年間検査費用，各種治療費用はレセプ

じ と し，PDT は 治 療 初 年 度 に 1 回 の み と し た。

トデータをもとに専門家の見積もりを使用した。

PDT は視力の向上にはあまり寄与せず，維持が主・効用値なので，治療予後は硝子体内注射（ラニビズマブ）（ 28 ）

正常者の効用値は 1，前駆症状では 0.97 とした。

表2

Base-case analysis（5 万人シミュレーション）

2nd eye model
検診群

非検診群

費用（円/人）479503

170686

増分費用（対非検診群）

308817－

効用（QALY）

20.35

20.34

増分効用（対非検診群）

0.01

－

39,529,710

－

検診群

非検診群

103575

22427

81148

－

23.5630

23.5601

0.0030－ICER（対非検診群）

27,486,352－

前駆症状人数（人）13,095,310

13,049,875

AMD 罹患者数（人）870,956

916,390

AMD 罹患率（％）

1.25

1.31

ICER（対非検診群）
1st & 2nd eye combined model

費用（円/人）増分費用（対非検診群）
効用（QALY）
増分効用（対非検診群）

AMD 片眼率（％）

86.1

84.1

失明者数（人）

7755

13142

失明率（分母：人口）（％）

0.011

0.019

効用値は AMD の視力別 TTO データを用いた。た（One-way SA）を行った。パラメータの取りうるだし，良い眼と悪い眼に視力差が生じる場合は得ら

値は表 1 に示した。

れる効用値が減少すると考えられるので効用値の結データから概算した。AMD の各状態と効用値の割

果り振りを表 1 に示す。

1．2nd eye model●費用効用分析

ベースケース分析

Strategy の費用対効用を評価するために，表 1

検診群と非検診群を比較した場合，増加費用はのベースケース分析の値を用いて Incremental Cost

308,817 円 で， 増 加 効 用 は 0.01 で あ り，ICER は

Effectiveness Ratio（ICER）を算出した。ICER は39,529,710 円 /QALY であった。ICER の上限であ以下の式を用いて算出した。

る willingness to pay（WTP）は日本では 500 万円/

ICER ＝

QALY といわれているので，AMD への眼検診介入

Coststrategy1－Coststrategy2

は費用効果的ではないことが示された。

QALYstrategy1－QALYstrategy2

2．1st eye & 2nd eye combined model●検診プログラムベースケース分析

最適な検診プログラムを得るために，検診開始年

ベースケース分析の結果を表 2 に示す。検診群と齢，検診終了年齢，検診間隔を表 1 に示した範囲で非検診群を比較した場合，増加費用は 81,148 円で，動かして，ICER を算出した。

増加効用は 0.00295 であり，ICER は 27,486,352 円 /●感度分析

QALY で あ っ た。ICER の 上 限 で あ る willingness

ベースケースの決断結果への個々のパラメータのto pay（WTP）は日本では 500 万円 /QALY とい影 響 を 調 べ る た め に One-way sensitive analysis

われているので，AMD への眼検診介入は費用効果（ 29 ）

的ではないことが示された。マルコフコホート分析

0.002から（年齢別）失明率を比較したところ，いずれの検診

0.0015

検診介入でも 37％減少することがわかった。
失明率3．検診プログラム
検診開始年齢，検診終了年齢，検診間隔を表 1 に示した範囲でそれぞれ変動させて，対非検診群の検

非検診

0.001
0.0005

診群の ICER を算出した。以下における（l, m, n）
はそれぞれ（検診開始年齢，検診間隔，検診終了年0齢）を示している。検診間隔 m は m 年に 1 度の検

40

50

60

診 を 表 し て い る。ICER は 検 診 群 で 最 小 値
図215,003,591 円 /QALY（50, 6, 60）となり，58,593,956

年齢

70

80

90

年齢別失明者率

円 /QALY（60, 8, 90）で最大となった。すべての検診プログラムで非検診群に対する検診群の増分費用
Base case
27,486,352 JPY/QALYと増分効用値は正の値だが ICER が WTP を下回るような検診プログラムはなかった。

前駆病変から AMD 軽度への遷移確率

4．感度分析

サプリメントの効果
効用値（正常 or 前駆 / 失明）

48 個のパラメータにおいて One-way SA を行っ

2 眼目の前駆病変から AMD 軽度への遷移確率た。結果を図 2 と図 3 に示す。ICER は非検診群をサプリメント費用ベースとして検診群の値をそれぞれ算出した。モデ

効用値（正常 or 前駆 /AMD 軽度）

ルにおいて最も影響の大きいパラメータは割引率で前駆罹患率

経過観察回数（年間）割引率
効用値（正常 or 前駆 /AMD 中等度）

あり，次に大きいものは前駆から AMD（moder-

検診受診率
ラニビズマブ費用

ate）への遷移確率であった。影響の大きいパラメー

脱落率（AMD 軽度）
サプリメント使用割合

タ上位 10 位のうち前駆症状に関連するパラメータ

AMD 軽度から AMD 中等度への遷移確率

が 5 つあり，前駆症状のモデルに与える影響が大きいことが示された。どのパラメータにおいても感度分析で ICER が WTP 以下になることはなかった。

考020,000,000

40,000,000

60,000,000

ICER［JPN/QALY］

図3

察

One-way sensitive analysis（48 項目中影響の大きい
上位 15 項目を抜粋）

過去に報告された眼科の費用対効果の検証におい文献 12）から引用ては 2nd eye model が採用されているものが多く，今回も過去の報告にならい 2nd eye model での検討を行った。ただ，早期発見とそれにともなった早期nd

介入を目指す検診においては 2

点からも，介護費用などを考慮しない検討とした。

eye model での仮モデル化に際して治療方法の単純化などのさまざ

定がそぐわない点も多く，過去にも報告の少ない

まな制約が課されている。そこでモデルの妥当性を

stnd

1 eye & 2

eye combined model を構築し，こち

検証するために，報告されているデータ（AMD 有らでの検討を深めた。

病率，AMD 片眼率，失明率）の数値とモデルで算   直接費用の中でも介護などの非医療費まで含めた出される非検診群の結果を比較した。

設定で検討する既報もあり，特に介護費用まで含め

シミュレーション結果から非検診群における 40

る場合には含めない場合に比べて，費用対効果が高歳以上の AMD の有病率は 1.31％，AMD 片眼率はくなるとする報告もあり，今回の検討でも重要な検86.1％，失明率は 0.019％と見積もられた。

討課題となった。検診への評価ということで，保守有病率は久山スタディで 1.30％，AMD 片眼率は的な評価の方が適しているとの考え方に加えて，他

長浜スタディで 79.3％，失明率は日本眼科医会の研疾患の検診との統合評価にも応用しやすいという観究報告で 0.01％（2007 年，ref）なのでモデルの値（ 30 ）

とほぼ一致する。以上からモデルの非検診群は現行るための調査・研究費用は費用対効果の面で支持さを全く正確にではないが，ほぼ妥当に反映している

れており，今後加齢黄斑変性に関する更なる知見のと考えられた。

蓄積が望まれる。

ベースケース分析では，検診介入によって 37％の失明予防効果が示されたが，ICER は WTP を上回る数値となり AMD への検診介入が費用対効果に優れていないことが示された。大きな要因として対象疾患が片眼性であることがあげられる。モデル終了時点（90 歳）での片眼のみの AMD 罹患者は全AMD 罹患者の 80.9％を占めている。そのため高額な治療を行っても better eye（非罹患眼）に変化がなく，better eye をもとにした効用値では QALY
gain がない。本モデルでは worse eye を考慮して両眼で視力差が生じる場合効用値の低下を概算して組み込んだが，実際の罹患者から得られたデータではないため，今後 AMD 罹患者の視力差を考慮した
詳細な効用値の測定結果が費用効果分析においては必要であり，さらなる研究が待たれる。
One-way SA では前駆症状関連パラメータの影響が大きいことが示され，AMD 初期での治療や進行が費用効果分析において重要であることが示唆された。図 3 に示したように検診介入により前駆症状の発見率が大幅に増加することが要因として考えられる。また硝子体内注射の費用も影響が大きく，モデ
ルで想定したラニビズマブからアバスチン（5,000円と仮定）へ費用を変更し，治療効果が変わらないと仮定すると ICER は 19,906,587 円へと低下する。
さらに前駆症状での年間治療回数を 1 回，サプリメ
ント費用を 0 円でアバスチンを使用すると仮定した場合，失明予防効果を減少させることなく ICER が4,695,908 円となり，AMD への検診介入が費用効果
的となる。

結

論

加齢黄斑変性における成人眼検診の効果，費用対効果を日本の臨床データをもとにマルコフモデルを構築して評価したところ，検診介入が費用対効果は高くないものの，効果に優れることが示唆された。
失明者減少（検診の効果）と費用対効果（医療経済学的指標）の両方の観点から検診プログラムを検討
すると，費用対効果は高くないが，失明減少効果は大きいことが示された。パラメータの不確実性は分析結果に大きな影響を与えるが，不確実性を解消す［文献］
1） Bloch SB, Larsen M, Munch IC: Incidence of legal
blindness from age-related macular degeneration in
Denmark: Year 2000 to 2010. Am J Ophthalmol 153 :209-213.e2, 2012.
2） 厚生労働科学研究（政策科学総合研究事業）：「医療経済評価を応用した医療給付制度のあり方に関する研究」研究班（研究代表者：福田 敬）．医療経済評価における分析手法に関するガイドライン 2013.
3） Cohen JT, Neumann PJ, Weinstein MC: Does preventive care save money? Health economics and thepresidential candidates. N Engl J Med 358 : 661-663,
2008.
4） 柳 靖雄，相原由季子，福田 敬，他：脈絡膜新生
血管を伴う加齢黄斑変性に対するラニビズマブ，光線力学療法，ペガプタニブナトリウムの対費用効用解析．日眼会誌 115 : 825-831, 2011.
5） Mitchell P, Annemans L, White R, et al: Cost effectiveness of treatments for wet age-related maculardegeneration. PharmacoEconomics 29 : 107-131, 2011.
6） Fletcher EC, Lade RJ, Adewoyin T, et al: Computerized model of cost-utility analysis for treatment of
age-related macular degeneration. Ophthalmology
115 : 2192-2198, 2008.
7） Hurley S, Matthews J, Guymer R: Cost-effectiveness of ranibizumab for neovascular age-related
macular degeneration. Cost effectiveness and resource. Allocation 6 : 12, 2008.
8） Brown GC: Vision and quality-of-life. Trans Am
Ophthalmol Soc 97 : 473-511, 1999.
9） Brown MM, Brown GC, Brown HC, et al: A value-based medicine analysis of ranibizumab for thetreatment of subfoveal neovascular macular degeneration. Ophthalmology 115 : 1039-1045.e5, 2008.
10） Bell CM, Urbach DR, Ray JG, et al: Bias in published cost effectiveness studies: systematic review.
bmj 332 : 699-703, 2006.
11） Tamura H, Goto R, Akune Y, et al: The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening forage-related macular degeneration in Japan: A Markov modeling study. PLoS ONE 10 : e0133628.
doi:10.1371/journal.pone.0133628, 2015.
12） 田村 寛 : 医療経済的側面（268-278）．加齢黄斑変性第 2 版：医学書院（編集：吉村長久）2016 年 3 月
15 日第 2 版発行
13） 田村 寛，後藤 励，村上 晶：加齢黄斑変性を対象とした眼検診プログラムの臨床疫学，医療経済学的評価．厚生労働科学研究（障害者対策総合研究事業）（ 31 ）

「成人を対象とした眼検診プログラムの臨床疫学，医療経済学的評価」平成 24 年度総括・分担研究報告書，
2013.
14） 田村 寛：眼科医療における費用対効果 加齢黄斑
変性診療の費用対効果分析．第 117 回日本眼科学会総会 シンポジウム「眼科医療における費用対効果」（東京） 2013 年 4 月．

15） 猪飼 宏，田村 寛，今中雄一：我が国の滲出型加齢黄斑変性症治療の現状．日本衛生学雑誌（00215082）68 巻 Suppl. PageS200（2013.03）
16） 田村 寛，後藤 励，阿久根陽子，他：マルコフモ
デルを用いた加齢黄斑変性検診プログラムの有用性評
価．第 67 回臨床眼科学会（横浜） 2013 年 10 月 31
日．

（ 32 ）

成人を対象とした糖尿病網膜症検診プログラムの費用対効用分析
川崎良・阿久根陽子・平塚

〔要

義宗・山田

昌和

約〕

糖尿病網膜症は成人の失明原因の上位にあり，ルで 50,000 人の 50 年（40 歳から 90 歳）までの

特に中高年における視覚障害者の原因疾患として追跡を想定して計算を行った。用いた変数につい重要である。糖尿病網膜症患者においては少なくての不確定性を考慮し，一元的および多元的な確とも年一回の眼底検査が勧められているが，その率論的感度分析を行った。

実施率はいまだに低い。そこで我が国において糖

糖尿病網膜症に対する検診を行うシミュレー

尿病網膜症検診プログラムを導入した場合の失明

ションで，40 歳以上で失明が 16％減少した。検予防効果，費用対効果分析および質調整生存年

診受診者一人当たり 5,147 円の費用が増加し，質

quality-adjusted life-year（QALYs）を用いた費

調整生存年は 0.0054 増加した。増分費用効果比

用対効用分析を行い評価した。

は 944,981 円 /QALY であった。感度分析では失我が国における糖尿病網膜症の発症率，進展明予防効果と費用対効用ともに確保できる条件と率，および標準的な治療を行った場合の発症予防

して 53 歳で検診を開始し，検診間隔は 5 年に 1や進展予防効果と医療費を基にマルコフモデルを回未満，検診終了は 84 歳まで，が挙げられた。

作成した。確率的コホート解析を行い，現状と糖以上より我が国において糖尿病網膜症に対する

尿病網膜症に対する検診を行った場合とで，失明検診を行うことは費用や効用値，治療効果などの予防効果および質調整生存年 QALYs の増分を基

不確定性を考慮した上でも失明予防効果があり，に し た 増 分 費 用 効 果 比 incremental cost effec-

かつ，費用効果的であることが示された。

tiveness ratio（ICER）を算出した。1 年サイク背症状であるが，徐々に，時には急激に進行する。多景

くの場合，自覚症状を呈する時点で治療を行っても糖尿病網膜症は糖尿病の細小血管合併症として頻度が高く，また，視力障害をきたすことで糖尿病患

不可逆的な視力障害を残し，生活の質に大きく影響する可能性もある4），5）。

者の生活の質を低下させる重要な疾患である1），2）。

糖尿病網膜症はスクリーニングに適した疾患とい35 の疫学研究を基にしたメタ研究では糖尿病患者える。発症後しばらくは自覚症状がない期間があるの約三人に一人が何らかの糖尿病網膜症を有し，約こと，簡便で非侵襲的な眼底検査で容易に発見でき十人に一人が増殖糖尿病症や黄斑浮腫といった視力ること，早期発見により発症予防や進行抑制，まに影響を及ぼし得る重症の糖尿病網膜症を有していた，レーザー治療や手術治療などの治療法が確立し3）ると報告されている 。糖尿病網膜症は初期には無川崎平塚良（山形大学大学院医学系研究科・公衆衛生学）
義宗（順天堂大学・眼科）ていることなどにより，スクリーニングによって失阿久根陽子（国立病院機構東京医療センター・感覚器センター）
山田 昌和（杏林大学医学部・眼科）（ 33 ）

Treatment
photocoagulation→vitrectomy

DM
NPDR

NormalsevereNPDR

PDR

high-risk
PDR

stabilized
retinopathy（high VA）
stabilized
retinopathy（low VA）

IGT

CSME（high VA）

CSME
（low VA）

Blindness

photocoagulation → Ⅵ → vitrectomy
photocoagulation＋Ⅵ
Treatment
図1

マルコフモデルの概要

明予防に大きく貢献できる可能性がある。これを受割引率は年 3％を適用した。図 1 にモデルの模式図

けて，糖尿病網膜症のスクリーニングは糖尿病に関を示す。糖尿病に関しては，正常，耐糖能異常などする各種ガイドラインにおいて，糖尿病と診断されを含む前糖尿病，糖尿病を用いた。糖尿病網膜症にた時，およびその後は少なくとも年一回の詳細な眼関しては，網膜症なし，非増殖糖尿病網膜症，重症底検査として推奨されている。しかしながら，現状

非増殖糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症，ハイリス

としてこのような年一回の眼底検査を順守している

ク増殖糖尿病網膜症，臨床的に重要な糖尿病黄斑浮のは糖尿病患者の 37％にとどまるとの報告があ腫 clinically significant macular edema（CSME）

6）

る 。我が国におけるこのような低いスクリーニン（低視力もしくは視力良好），安定化した網膜症（低グ率に対して，糖尿病網膜症の検診を提供すること

視力もしくは視力良好），そして失明を用いた。いで糖尿病網膜症の早期発見，進行予防，そして失明

ずれの病期からも死亡に至る可能性があるとした。

予防に貢献できる可能性があると考えた。そこでこ糖尿病網膜症の治療は増殖糖尿病網膜症，ハイリス

れらの点を踏まえて，公的な検診を想定したシミュ

ク増殖糖尿病網膜症に対しては汎網膜光凝固治療をレーションを行い，糖尿病網膜症に対する公的検診

まず行い，その後硝子体手術を行うことを想定しの失明予防効果および費用効用分析を行い，最適なた。糖尿病網膜症の治療は，CSME に対して初回

条件設定を試みた。

治療として局所レーザー光凝固術に抗血管内皮増殖方因 子（vascular endothelial growth factor, VEGF）

法

治療を併用する場合としない場合，その後の治療は糖尿病及び糖尿病網膜症の発症，進展，視力経

抗 VEGF 治療を複数回繰り返し，その後硝子体手過，治療効果を疫学研究から抽出しマルコフ状態遷術を行うことを想定した。状態の移行には日本人を移モデル作成した。モデルの作成と分析は Tree-

対象として行われた疫学研究から有病率，罹病率をAge Pro Suite 2009（TreeAge Software, William-

できるだけ利用し，その他，病気から病気への遷移

stown, MA, USA）を用いた。マルコフモデルは眼確率，検診の受診確率，検診や治療管理からの脱落

科医療の管理下にない日本人 5 万人のコホートを想確率，治療の奏功確率，合併症の確率などを用い定して 1 年おきサイクルとし，40 歳から 90 歳までた。欠落しているものについては海外の疫学研究をのシミュレーション期間を用い累積費用と quality

用いた（表 1-表 6）2）, 7 24） 。シミュレーションに用adjusted life year（QALY）を効用として求めた。

いたパラメーターの平均値をもとにベースケースを-（ 34 ）

表1

シミュレーションに用いた開始時パラメーターと感度分析に用いた分布範囲（抜粋）Model parameters

条件

開始時年齢（40 歳）
正常糖代謝（%）
糖尿病者，糖尿病疑い（%）
治療管理下にない糖尿病者割合（%）
糖尿病網膜症有病割合（%）
終了時年齢
検診プログラム開始年齢
検診プログラム終了年齢
検診プログラム実施間隔
罹病期間別の糖尿病網膜症有病率

ヘモグロビン A1c 別の糖尿病網膜症有病率
死亡率

表2

初期値
88.38%
11.5%
60.71%
0.122%
90 歳
50 歳
90 歳
5年

1-5 years
0.98%
1.70%
5-10 years
2.81%
10- years＜ 6.0（%）
0.58%
6.0-7.0（%）
1.39%
3.15%
7.0-8.0（%）
6.52%
8.0-（%）
人口動態統計に基づく（2009 年）

感度分析範囲－± 50%
47.9% to 73.5%± 50%－

40, 50, 60, 70 歳
60, 70, 80, 90 歳
1 年 から 10 年
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
－

糖尿病と糖尿病網膜症の発症率および進展率と感度分析に用いた分布範囲（抜粋）

前糖尿病が正常糖代謝に改善
前糖尿病から糖尿病
軽症・中等症 NPDR から重症 NPDR
重症 NPDR から PDR
PDR からハイリスク PDR
CSME（視力良好）から CSME（視力不良）
CSME 有病率
全身管理による網膜発症の抑制
重症 NPDR 以上での CSME

14.4%
46.67%
血糖管理良好血糖管理不良7.29%
10.42%
16.59%
23.69%
17.29%
24.7%
24.50%
34.99%
5.43%
7.76%
30%
1x

8.54% to 20.2%
35.38% to 57.96%
6.44% to 8.24%
4.6% to 28.6%
15.06% to 19.52%
12.4% to 36.5%
0.196% to 10.7%
0% to 50%
1x to 2x

NPDR: non-proliferative diabetic retinopathy; PDR: proliferative diabetic retinopathy; CSME: clinically significant macular edema

表3

検診プログラムへの参加，治療効果に関するパラメーターと感度分析に用いた分布範囲（抜粋）

検診プログラムへの参加率
検診プログラム有所見者が眼科を受診する割合
特定健康診査への参加率
特定健康診査で糖尿病を指摘された人が内科を受診する割合
糖尿病患者が全身管理を行う割合
糖尿病患者が眼科を定期受診する割合
特定健康診査の中で眼科検診を受ける割合
糖尿病網膜症患者が治療を継続する割合
検診プログラム以外の契機で糖尿病網膜症が発見される割合
老視などを契機に眼科受診し糖尿病網膜症が発見される割合
自覚症状を契機に眼科受診し糖尿病網膜症が発見される割合
CSME（低視力）あるいはハイリスク PDR
糖尿病管理からの脱落
糖尿病網膜症管理からの脱落

60.0%
80.0%
41.3%
69.3%
65.7%
37%
41.3%
69.3%
20%
3%

30.0% to 100.0%
30.0% to 100.0%± 50%
65.7% to 72.9%
61.4% to 70.1%
18.5% to 55.5%± 50%
65.7% to 72.9%
10% to 50%
1% to 5%

100%
10%
10%

0% to 30%
0% to 30%－

DR: diabetic retinopathy; PDR: proliferative diabetic retinopathy; CSME: clinically significant macular edema（ 35 ）

表4

糖尿病網膜症の検出法による感度と特異度

度

特定健康診査で行われる眼底写真を非眼科医が判定
眼科医による検診プログラム提供

60%
84.5%

± 50%
60.8% to 95.0%

特異度

特定健康診査で行われる眼底写真を非眼科医が判定
眼科医による検診プログラム提供

80%
96.6%

40% to 100%
92.9% to 98.3%

感表5

検診プログラムの費用，治療にかかる費用のパラメーターと感度分析に用いた分布範囲（抜粋）費用

日本円

検診プログラムの費用
特定健康診査で眼底検査を行う場合の費用
有所見者の受診
糖尿病網膜症の治療（1 年あたり）
軽症 NPDR（視力≧ 1.0）
中等度 NPDR（視力 0.2-1.0）
重症 NPDR あるいは PDR（視力 0.1-0.2）
活動性が沈静化した網膜症（視力良好≧ 0.5）
活動性が沈静化した網膜症（視力不良＜ 0.4）
失明状態（視力＜ 0.1）
汎網膜光凝固黄斑浮腫に対する局所光凝固
抗 VEGF 薬の硝子体注射
黄斑浮腫に対する硝子体手術
ハイリスク PDR に対する硝子体手術
硝子体手術に伴う合併症
眼内炎
網膜剥離
割引率

￥3,000￥1,000￥8,540

± 50%
± 50%
± 50%

￥6,530￥39,000￥103,080￥6,530￥13,000￥6,530￥362,000￥224,000￥11,600￥799,400￥1,097,200

± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%
± 50%

￥2,105,500￥1,681,120
3.00%

± 50%
± 50%
0.00% to 5.00%

DR: diabetic retinopathy; NPDR: non-proliferative diabetic retinopathy; PDR: proliferative diabetic
retinopathy; CSME: clinically significant macular edema; VEGF: vascular endothelial growth factor

算出し，パラメーターの分布によって単変量感度分

科医による散瞳下での眼底検査は感度 84.5％，特異析， 確 率 論 的 感 度 分 析（probabilistic sensitivity

度 96.6％とした7）。自覚症状を呈して受診した糖尿病

analysis, PSA）を行った。

網膜症については感度，特異度ともに 100％とした。

今回の解析では，⑴「糖尿病網膜症の検診プログラ

診療にかかる費用は国民健康保険診療などわが国ムを行わない場合（現状）」と⑵「年に一回眼科医にの標準的な糖尿病に関する保険点数をもとに算出しより散瞳下眼底検査を行うという糖尿病網膜症の検た。健康を有しない健康者，糖尿病を有するが網膜診プログラムを導入した場合」の二つのストラテ症を有しない場合の効用値を 1 とし，視力に応じてジーについてマルコフモデルを作成した。糖尿病網

効用値が小さくなっているとするモデルを用いた。

膜症の発見の契機としては，現状では糖尿病の診断

視力と効用値の対応は我が国の白内障による視力の後眼科受診を勧められる，糖尿病網膜症が進行して程度と報告した研究に基づいて決定し，それぞれの自覚症状を呈する，糖尿病網膜症以外の眼疾患（白ストラテジーでの QALYs を求めた（表 7）。増分内障や老視など）を契機に発見されるなどを想定し

費 用 対 効 果 比 incremental cost-effectiveness ratio

た。一部の自治体で行われている無散瞳眼底カメラ（ICER）として，2 つのストラテジーから求めた費で撮影された眼底写真を非眼科医が判定する（感度用の差を 2 つのストラテジーによる QALYs の差を60％，特異度 80％）ことによる発見も想定した。眼割ったものを用い，以下の式で算出した：（ 36 ）

表6治療の奏功率のパラメーターと感度分析に用いた分布範囲（抜粋）

軽症および中等症 NPDRCSMECSME の罹病期間（年）

1
2-3
4

全身管理，眼科治療はなし
治療施行率 %
（視力良好 / 視力不良）
20% / 100%50% / 100%
100% / 100%

抗 VEGF 薬と局所光凝固
年間レーザー試行回数
レーザー治療奏効率
レーザー治療無効率

50% / 100%2/1
23.6% / －16.7% / －抗 VEGF 薬治療奏効率

44.9% / 39.3%

年間治療回数眼内炎発症確率抗 VEGF 薬治療無効率（硝子体手術へ移行）
硝子体手術の重篤な合併症で失明
硝子体手術後眼内炎発症確率
増殖糖尿病網膜症
増殖糖尿病網膜症罹病期間（年）

1
2-3
4

－
－
－

7 / 100.0101%

0% to 100% / －1 to 515.66% to 31.54% / －
8.72% to 24.68% / －35.93% to 53.87% /30.77% to 47.90%
2 to 12 / 6 to12
0.00% to 0.0241%

7.69%

1.22% to 14.18%

6.15% / 6.15%
0.0261%
治療施行率 %
（視力良好 / 視力不良）

0.312% to 12.00%
0.00677% to 0.0454%

20% / 100%50% / 100%
100%

光凝固治療奏効率

84% / 38.46%

硝子体手術施行率

6.01% / 23.43%－－－

75.47% to 92.53% /19.76% to 57.16%
0.00% to 14.52% /4.39% to 42.48%

手術成功
手術回数

1
2
3

硝子体手術の合併症
眼内炎
網膜剥離

90% / 80%
80% / 70%
70% / 60%

80% to 100% / 70% to 100%70% to 90% / 60% to 80%
50% to 80% / 50% to 70%

0.0261%
2.63%

0.007% to 0.045%
0.00% to 6.23%

CSME: clinically significant macular edema; VEGF: vascular endothelial growth factor

一つのパラメーターを変化させた際の短変量感度分

Incremental Cost- Effectiveness Ratio（ICER）＝

析を行い，その後，各変数の分布を基に 10,000 回

Costs － Costns∆ Cost＝QALYs － QALYns∆ QALY

のモンテカルロシミュレーションを用いた確率論的感度分析を行った 25），26）。

（s: 検診プログラムあり ; ns: 現状）

結果（表 8）

50,000 人を想定したシミュレーションを基にする

感度分析と糖尿病網膜症患者は 5,324 人であると算出された。

マルコフモデルにおいて用いた 87 のパラメー

この糖尿病網膜症患者のうちどれだけの患者が診断

ターを変動させることによって費用，QALYs，おに至るのかをみると，現状に比べて糖尿病網膜症検

よび ICER を求める感度分析を行った。まずは一つ

診プログラムを導入した場合には糖尿病網膜症を有（ 37 ）

表7

視力と効用値の対応表

糖尿病網膜症の病期
糖尿病網膜症なし
軽症・中等症 NPDR
重症 NPDR
PDR
ハイリスク PDR
CSME（視力良好）
CSME（視力不良）
沈静化した網膜症（視力良好）
沈静化した網膜症（視力不良）
失明

視力

効用値

感度分析に用いた分布範囲

≧ 1.0
≧ 1.0
＜ 0.8
＜ 0.4
＜ 0.2
＜ 0.4
＜ 0.2
≧ 0.5
＜ 0.4
＜ 0.1

1.00
0.98
0.85
0.553
0.419
0.553
0.419
0.94
0.553
0.350

0.960-0.990
0.820-0.890
0.442-0.665
0.177-0.660
0.442-0.665
0.177-0.660
0.920-0.960
0.442-0.665
0.000-0.768－

NPDR: non-proliferative diabetic retinopathy; PDR: proliferative diabetic retinopathy;
CSME: clinically significant macular edema
表85 万人でのシミュレーション結果5 万人でシミュレーション

🄐 
検診プログラム🄑
検診プログラムなし

5,324（ 100％）
4,781（89.8％）

5,324（ 100％）
4,398（82.6％）

糖尿病網膜症患者数診断される糖尿病網膜症患者数
発見の契機
検診プログラム
年一回の眼科受診
特定健康診査
白内障、老視などによる偶発発見
重症糖尿病網膜症による自覚症状
失明
糖尿病網膜症全体の失明
糖尿病網膜症の診断を受けた患者の失明

1,301（27.2％）
1,690（35.3％）
1,202（25.1％）452（9.45％）
136（2.84％）410.770％
0.858％

（％）
0.14
0.12
0.10

with DR screening
no DR screening

6.00
5.00
4.00

0.06

3.00

0.04

2.00

0.02

1.00
50

60

70

80

0.00
40

90

+383（ +7.2％）+1301（ +27.2％）－277（ －9.4％）－416（－11.7％）－102（ －3.2％）－123（ －3.0％）－6－0.113%（－12.8％）－0.211%（－19.7％）

with DR screening
no DR screening

50

60

70

80

90

age

age

図2

1,967（44.7％）
1,618（36.8％）554（12.6％）259（5.89％）47
0.883％
1.069％

－

（％）
7.00

0.08

0.00
40

－

🄐－🄑

40 歳から 90 歳までのシミュレーション

図3における失明発症割合

40 歳から 90 歳までのシミュレーション
における視覚障害発症割合する人が 383 人（＋7.2％）多く検出された（現状

ラムによって発見されるようになり，また，進行し4,398 人，検診プログラム導入後 4,781 人）。検診プ

た糖尿病網膜症による自覚症状が出てから受診した

ログラム導入後に診断に至った 4,781 人の診断契機

人が半減し（259 人から 136 人に減少），失明者もの内訳をみると，1,301 人（27.2％）が検診プログ

12.8％減少した（47 人から 41 人に減少）（図 2，3）。

（ 38 ）

表9

一元感度分析
増分費用対効果比（円 /QALY）
下限
上限
861436.0
811438.4
944980.7431930.6
944980.7663741.6
107151.5
944980.7861106.2
642753.2
944980.7620459.2
812825.0650503.8555598.3

高血糖血糖管理による糖尿病網膜症の発症抑制
検診後の眼科受診
眼科受診後の脱落検診プログラムの費用
重症 NPDR から PDR への進展
特定健康診査の受診率
ハイリスク PDR に対するレーザー治療回数
PDR に対するレーザー治療回数
CSME の有病率
糖尿病の有病率
糖尿病網膜症の有病率
40 歳時の糖尿病有病率
検診プログラムの糖尿病網膜症発見の感度
特定健康診査での糖尿病網膜症発見の感度
割引率

95％ conﬁdence ellipsoid
WTP＝5,000,000 YEN/QALY

20,00010,0000－10,000
－0.1

－0.05

0

0.05

with DR screening
no DR screening

1.0
Probability Cost-Eﬀective

Incremental Cost［YEN］

30,000

0.8
0.6
0.4
0.2
0

0.1

0

2,000,000 4,000,000 6,000,000 8,000,000 10,000,000

Incremental Eﬀectiveness［QALY］

図44078079.92517488.6
1989356.5
1458030.9
1891218.1
1526220.2
944980.71491243.3
1602679.8
1371809.9
1508483.0
1306949.7
1437714.5
1132834.3
1346925.2

Willingness to Pay

確率論的感度分析による QALYs と費用の関連

図5

Willingness to Pay と費用効果的である確率

糖尿病網膜症検診プログラムは QALYs を 0.0054

シミュレーションに用いた 87 の変数それぞれを増加させ，検診費用として 5,147 円の費用を増加さ変化させた場合の影響を見た感度分析ではいずれもせたことから，ICER は 944,981 円 /QALY となっICER が 500 万円 /QALY を超えることはなく，一た。これは費用対効果を判断する一つの目安である

貫性のある結果が得られた（表 9）。複数の変数を

27）

Willingness-To-Payの 500 万 円 /QALYs を 大 き

同時に変動させた場合の確率論的感度分析でも76.25％で糖尿病網膜症検診プログラムが WTP を

く下回っていた。
シミュレーションに用いた変数にはある程度の幅が あ る た め， そ れ ら の 変 数 を 変 動 さ せ た と き に下回り，費用効果的である可能性が高いと考えられた（図 4，5）。

ICER を感度分析として算出した。特に，検診開始

考年齢，検診終了年齢，検診間隔については 53 歳に

察検診を開始し，以後 4-5 年未満の検診間隔で 84 歳

この研究では現在わが国で各保険者が行っているまで検診をすることが本シミュレーションからは最40 歳から 74 歳の成人を対象とした特定健康診査に適であると思われた。

上乗せする形で糖尿病網膜症の検診プログラムを導（ 39 ）

入し年一回の眼科医による眼底検診を行うことが失明を減少させるとともに費用効果的であることが示された。さらに，シミュレーションに用いた種々のパラメーターを変動させた場合でもおおむね費用効
果的であることが確認された。
本研究ではできるだけわが国で行われた疫学研究
及び臨床研究の結果に基づいてシミュレーションを行った。また，過去の同様の研究28 32）に比べて，よ-り診療の実情に即したシナリオを用いていることが特徴といえる。すなわち，治療選択肢としてレー
ザー治療や硝子体腔内注射，硝子体手術などを含み，また，初回治療が無効であった場合に次にどのような治療を選択するのかについても詳細にモデルに組み込んだ。このように現状の高度な治療選択肢を含めた上でも年一回の糖尿病網膜症検診プログラ
ムが費用効果的であることが示された。
次いで，この糖尿病網膜症検診プログラムを何歳で開始するか，検診間隔をどの程度にするか，何歳で終了とするのかについての最適な条件を探索した
ところ，53 歳に検診を開始し，以後 4-5 年未満の検診間隔で 84 歳まで検診をすることが本シミュ
レーションでは最適と示唆された。ここで，糖尿病患者に対する医療においては，診療ガイドラインにおいては少なくとも年一回の詳細な眼底検査が推奨されており，今回の糖尿病網膜症検診プログラムとこのガイドラインにおける推奨が混同してはならな
いことに留意が必要である。本研究では，「糖尿病患者に対する医療における眼科検診の頻度」ではな
く，一般成人も含めた特定健康診査などに付け加える形で行う糖尿病網膜症検診プログラムによる糖尿病網膜症の早期発見を想定したものである。このような一般成人をも含めた検診としては 1 年に一回より長い検診間隔であっても失明を予防する効果が期
待され，かつ，費用効果的であることが示された意義は大きいと考える。感度分析の中で特に ICER に大きな影響を及ぼした因子は検診プログラムへの参
加率あるいは脱落率であったので検診を導入する際にはいかに参加率を高めるか，脱落を減らすのかということには特に注意が必要である。本研究で用いたパラメーターの正確さの検証が十分であるか，また，視力から効用を推測している点，間接費用を含んでいないなどについて今後のさらなる研究が必要であると考える。

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（ 41 ）

総合健診における緑内障スクリーニング
中野

匡・平塚

義宗

在，一般的な健診で実施されている眼科検査は視Ⅰ．緑内障スクリーニングにおける重要な健診項目

力，眼圧，眼底写真ということになる。
緑内障のスクリーニングを考えた場合，緑内障は

緑内障は，視神経と視野に特徴的変化を有し，通末期にいたるまで視力低下は起こしにくいので，早常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害

期発見に視力検査は有用とはいえない。また上述しを改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常をたが，日本においては緑内障の 8 割を占める原発開1）

特徴とする疾患と定義される 。その病態は進行性

放隅角緑内障の 9 割が正常眼圧であるため眼圧ではの網膜神経節細胞の消失と，それに対応した視野異1 割程度の緑内障患者しかスクリーニングすること常を呈する緑内障性視神経症であり，原発開放隅角はできない。

緑内障（広義）と原発閉塞隅角緑内障に大別される。

一方，緑内障の診断に不可欠な視野の異常は視野検査によってしか判定することができない。緑内障

緑内障は現在日本における成人失明の第 1 原因で2）

3）の 診 断 基 準 に お い て は，American Academy of

あり ，その有病割合は 40 歳以上の 5.0％ ，患者

Ophthalmology, European Glaucoma Society, and

数は約 400 万人と推定され，高齢化で今後も増加がSouth East Asia Glaucoma Interest Group の 3 つ

予想されている。その 8 割である 3.9％は原発開放の学術団体のいずれもが視野異常を必須としてい隅角緑内障であり，そのうちの 92％が正常眼圧緑る。 眼 圧（22 mmHg 以 上 ） を 採 用 し て い る の は

4）European Glaucoma Society のみである6）。

内障である 。
潜在緑内障患者の 9 割は自分が緑内障であるとは

従って緑内障スクリーニングにおいて重要な健診

気付いておらず，治療を受けていないといわれる。

項目としては，眼底写真による視神経の特徴的所見

緑内障は眼圧降下によりその進行を防止／遅延できの同定と視野検査が挙げられる。

る可能性があるため早期診断早期治療は重要課題で

Ⅱ．眼底検査から判定される視神経の特徴的所見によるスクリーニングある。従って緑内障の早期発見において健診に求められる役割は大きい。
さて，現在，健康保険組合連合会（健保連）が定

開放隅角緑内障に対するスクリーニングのシステ

める，原則健診全受診者に実施する必須項目である

マティック・レビューは 2007 年に英国から Health

基準検査項目の中で，眼科の検査は視力，眼底写真

technology assessment の リ ポ ー ト と し て 報 告 さ

5）（両眼撮り），眼圧となっている 。人間ドック学会

れ7），2012 年 に 米 国 の Agency for Healthcare Re-

で実施が義務付けられている眼科検診項目も同様で

search and Quality からも報告されている8）。視神ある。また，医療保険者にその実施が義務付けられ経の特徴的所見によるスクリーニングに対する感度ている特定健診・保健指導では眼底検査が詳細な健と特異度をまとめた表を表 1 に示す。

診項目として，前年度の特定健診の結果等において眼底写真による「CD 比 0.59 以上」のスクリーニ

一定の基準に該当した上で，医師が必要と認めるもングの感度は 65-77％，特異度は 59-98％であり，のについてのみ実施されることになっている。現

統合感度は 73％，統合特異度は 89％と報告されて

中野匡（東京慈恵会医科大学

眼科学）

平塚
（ 42 ）

義宗（順天堂大学眼科学教室）

表 1 視神経の特徴的所見によるスクリーニングの感度
‌
と特異度
研究数

統合感度
（%）

統合特異度
（%）

6
4
7
3

73
75
60
86

89
88
94
89

眼底写真
網膜神経線維層写真
直像鏡・細隙灯顕微鏡
HRT Ⅱ

表2

判定医による精度の違い

緑内障
眼科専門医
専門医
（n＝8）
（n＝3）
平均正答数
感度（%）
特異度（%）
陽性尤度比

17.3
77.8
93.9＊
12.8

眼科研修医 内科医
（n＝13） （n＝6）

15.9
69.4
87.5＊
5.5

15.7
76.0
80.4＊
3.9

13.7
83.3
56.0
1.9

＊

文献 8）より内科医に対して有意に高い（p ＜ 0.05，Fisher’s exact test）
文献 13）より

い る8）。 ま た ROC 曲 線 下 面 積（AUC: area under

している13）。結果は，4 群において感度には有意差

the curve）は 0.84（95％信頼区間（95％ CI）: 0.74を認められなかった。一方，特異度においては内科

9）to 0.92）であり 中等度の予測能と評価される。ス

医と眼科医各群（緑内障専門医，眼科専門医，眼科

テレオ眼底写真による感度は 75％（43.8-100％），

研修医）全ての間で有意差が認められた。また，眼特異度は 87％（25-100％）という報告もある10）。

科医間においても緑内障専門医と眼科研修医（2 年

また，網膜神経線維層を評価した眼底写真による目）の問には有意差が認められた。内科医による眼8）

感度は 75％，特異度は 88％と報告されている 。

底写真読影は，感度はやや高いものの特異度が低

網膜神経線維層欠損は，乳頭陥凹拡大や視野欠損にく，乳頭陥凹を過大評価する傾向があると考えられ

先行して生じる場合も多く，最も早期に生じる緑内た。陽性尤度比は，緑内障専門医で 12.8 と最も高

障性眼底変化といわれており，その所見は重要であく，眼科研修医の 3 倍，内科医の 6 倍と報告されてる。写真ではなく直像鏡および細隙灯顕微鏡によるいる（表 2）。

感度は 60％（34-82％），特異度は 94％（76-99％）8）と報告されている 。

眼底写真による近視眼や高齢者の眼底に多く見られる豹紋状眼底は，時に緑内障に特徴的な網膜神経

眼底写真の読影は基本的には定性的で，さらに日線維層欠損の検出を困難にする。また傾斜乳頭や本では緑内障と鑑別が難しい近視性の眼底変化が異SSOH（superior segmental optic disc hypoplasia）

常に多く，以前より判定の施設間，医師間差が課題などの視神経低形成や乳頭低形成では視神経乳頭のとなっている。鈴木ら

11）は，人間ドックまたは企

大きさや形状が多彩なため，判定が困難な症例も少業検診で眼底写真によって緑内障疑いを指摘され受なくない。さらに眼底カメラの性能や縮瞳などによ診した 85 例について検討を行い，無散瞳眼底写真る撮影時の影響に加え，立体的な視神経乳頭の形状判定だけでは乳頭陥凹を過大評価した偽陽性が多くを平面写真で評価する検出限界や，読影する判定医含まれると指摘している。井上ら

12）は，健診で緑の経験なども検出力に影響すると思われる。また多内障を疑われ，2 次検査目的で受診した 318 例につくの施設で眼科医が判定に関与せず，他科の医師やいて検討している。2 次検査により緑内障を 59 例

産業医の読影に依存せざるをえない検診現場の事情（18.6％），高眼圧症を 21 例（6.6％）に認めた。人もある。これらの要因が現在行われている眼底写真

間ドックや健診で指摘された所見別の緑内障検出率の読影精度に大きく影響し，緑内障をスクリーニン

は 高 眼 圧 指 摘 群 13.3 ％， 視 神 経 乳 頭 陥 凹 拡 大 群

グする際の留意点となっている。

19.2％と低率であると報告している。

Ⅲ．視野検査によるスクリーニングの可能性

兼田らは，健診で緑内障疑いと指摘された症例か
ら 20 眼を抽出し（内訳は，正常眼圧緑内障 6 眼，

現在，一般的な健診で実施されている眼科検査

開放隅角緑内障 3 眼，健常眼 11 眼），これらを緑内は，視力，眼圧，眼底写真であり視野検査は含まれ障専門医 3 名，眼科専門医 8 名，眼科研修医（2 年ていない。しかしながら緑内障の診断に視野検査は目）13 名，内科医 6 名に CRT モニターで最大 20

不可欠であり，短時間で簡便に実施可能な視野検査

秒提示する方法で，それぞれの感度，特異度を検討が存在すれば健診項目として有用と考えられる。そ（ 43 ）

のような状況において 1998 年に登場した Frequen-

表3

FDT とゴールドマン眼圧計の感度と特異度

cy doubling technology 視 野 計（FDT） は， 片 眼
40 秒で測定可能であり，検診項目の条件に対応可
能な視野計として注目された。FDT は，検査視標

FDT（C-20-1）に frequency doubling illusion（FD illusion）という錯視現象を利用した視野計である。FD illusion

FDT（C-20-5）
ゴールドマン眼圧計とは，1 cycle/degree 以下の低空間周波数の正弦格

文献 8）より

研究数

統合感度
（%）

統合特異度
（%）

3
5
9

92
78
46

94
75
95

子を 15Hz 以上の高時間周波数で反転する視標を呈示すると，縦縞の視標が 2 倍に認知される現象で，対象と方法

Magnocellular 系（M 細胞系）の網膜神経節細胞の反応を反映するとされている。M 細胞系は神経節

1．対象細胞の 10～ 15％程度しか存在せず，余剰性が少な2010 年度に東京慈恵会医科大学の総合健診・予いために障害を検出しやすいとされ，さらに緑内障防医学センターにおける総合健診を受診し，眼圧検で易障害性とされる大きな神経節細胞であることか査，視野検査を行った 6,453 名，男性 4,332 名（52.8

ら，FDT の視標は早期緑内障を鋭敏に検出する検± 10.6 歳），女性 2,121 名（50.7 ± 11.6 歳）。
2．方法

査として適しているとされる。
システマティック・レビューの検討では，FDT

⑴

眼科検査

のプログラムである C-20-1 の感度は 92％，特異度

眼科検査項目は，視力，眼圧，眼底写真ならびには 94％，C-20-5 の感度は 78％，特異度は 75％と視野検査であり，眼圧測定はキャノン社非接触型眼8）報告されている 。ともに中心 20 度の視野におい

圧計 TX-10，視野検査はカールツァイス社ハンフて 17 カ所の感度を測定するが，正常人の 99％（C-リー FDT スクリーナー（以下 FDT）を用いた。

20-1）もしくは 95％（C-20-5）が認識できるコン

眼圧は 7～ 21 mmHg 以下を正常範囲とした。まトラストのレベルで測定される（表 3）。対象集団

た，FDT は全視野 17 部位について，1 部位以上にや検査プログラム，判定基準などの違いから一概に

2 回とも同一部位あるいは 2 回の検査結果において，単純比較はできないが，緑内障を検出する感度は多線あるいは点で隣接した部位に視野欠損がある場合

治 見 ス タ デ ィ に よ る 早 期 緑 内 障 の 55 ％

14）

から

を視野異常と判定した。

100％近い報告までとかなりばらつきがある。一方，特異度に関しては概ね 90％前後の安定した評価がなお，今回の研究対象に視力，眼底写真は含まれていない。

多い。初回に異常判定された約半数が再検査後に正⑵常扱いとなり，再現性の確認が重要との指摘もあ

2 つのグループを統合することで評価した。1 つ

15）
，16）

る

要精査判定後の確定診断。偽陽性は FDT の課題といえるが，その目のグループは 2010 年度の総合健診の眼科検査で場で再検査を行っても追加的に必要とされる検査時異常を指摘されたため，その後 2012 年 3 月までに間は短く，異常判定時には再現性を確認することが眼科に紹介状を持って受診し，受診医療機関から返より精度の高い判定につながると思われる。

信を得られ緑内障と診断された者とした。二つ目の以上のように現在健診においては，眼圧測定の意

グループは翌年度の総合健診受診時に医療面接にお義は薄れてきており，一方 FDT のように短時間でいて緑内障点眼薬の使用が確認出来た者とした。こ

実施でき，かつ感度も特異度も高い視野検査が実施の 2 つのグループの合計をもって緑内障確定診断群

可能となってきている。そこで総合健診における眼とした。

圧測定と FDT 視野検査の有用性についての検討を

結

行った。

果

1．眼圧高値と視野異常の有病割合と関連2010 年度の総合健診受診者 6,453 名のうち眼圧22 mHg 以 上 を 示 し た 者 は 34 名（0.5 ％ : 95 ％ CI
（ 44 ）

表4

眼圧高値と視野異常の関係

単位（名）
視野異常なし視野異常あり表5眼圧
21 mmHg 以下

22 mmHg 以上

5,745
674

28
6

‌
FDT
で異常ありのうち緑内障以外の眼疾患 63 名の内訳（名）

白 内 障
脈絡膜萎縮
網膜色素変性網膜剥離
眼底出血
静脈分枝閉塞
レーザー治療後その他の網膜疾患
その他の眼科疾患
下垂体腫瘍
頭蓋内疾患

0.37-0.74）であった。このうちすでに緑内障とされていた者は 7 名（0.1％ : 95％ CI 0.04-0.22）であった。眼圧高値の者のうち 20.6％（95％ CI 8.70-37.90）
が既に診断されていたことになる。一方，視野異常が 認 め ら れ た 者 は 683 名（10.5 ％：95 ％ CI 9.84-

30
6
2
6
2
2
5
6
1
2
1

11.36）であった。そのうちすでに緑内障と診断されていた者は 309 名（4.8％ : 95％ CI 4.28-5.34）であった。視野異常を指摘されたもののうち 45.2％

95％ CI 13.19-21.03）であった。内訳を表 5 に示す。

（95％ CI 41.46-49.06）が既に診断されていたことに

約 半 数 が 白 内 障 で あ っ た（47.6 ％ : 95 ％ CI34.88-なる。表 4 に眼圧高値と視野異常の関係を示す。

60.59）。 ま た， 残 り の 半 数 は 網 膜 疾 患 で あ っ た

2．眼圧による陽性的中率（46.0％ : 95％ CI 33.39-59.06）。頭蓋内疾患が 3 例認2010 年 度 の 総 合 健 診 受 診 者 6,453 名 の う ち，められた（4.8％ : 95％ CI 0.99-13.29）。

22mHg 以上を示した者 34 名中未診断者 27 名のう総合健診の基本検査項目である眼圧検査は，緑内

ち FDT で視野異常が認められたものは 3 名であっ障の治療効果判定に必要不可欠な眼科検査である。

た。また未診断者のうち次回の総合健診受診までに一方，緑内障スクリーニング目的としての眼圧検査

新規に緑内障と診断された者は 2 名であった。よっは，進行が早く失明の危険性が高い高眼圧タイプのて，22 mHg 以上を示した者 34 名中緑内障と診断

緑内障を検出できる意義はあるものの，大多数の緑されたのは 11 名であり，眼圧高値の陽性的中率は内障を占める正常眼圧緑内障を検出することはでき

32.4％（95％ CI 17.39-50.53）であった。

ない。今回の検討でも，眼圧検査で異常とされたも3．視野検査（FDT）による陽性的中率のは全体の 0.5％（95％ CI 0.37-0.74）であった。緑FDT で視野異常が認められた 683 名中すでに緑内障の有病割合が 40 歳以上の 5％としても，その内障と診断されていた 309 名を除いた 374 名につい10 分の 1 に過ぎず，眼圧検査単独でのスクリーニて検討を行った。374 名中，緑内障の確定診断が得

ングに限界があると言わざるを得ない。

られたのは 66 名であった。すでに緑内障と診断さ村越ら17） は，眼底検査異常で眼科に紹介し，緑れている者 309 名と合計すると，375 名が緑内障と内障と診断された 247 名中 95％が総合健診での眼なり，FDT の陽性的中率は 54.9％（95％ CI 51.09-

圧が正常であったと報告している。さらに，総合健58.68）であった。

診の受診者への結果説明の場で，「眼圧検査は主に

4．緑内障の有病割合

緑内障を調べるものですが，正常範囲内でしたので

眼圧による 11 名と視野による 375 名の合計のう

緑内障の心配はありません」とは言えないという健

ち 6 名が重複していたため合計で 380 名が緑内障と診現場での大きな課題が改めて浮き彫りにされた。

診断された。総健診受診者 6,453 名における緑内障

FDT は，片眼 40 秒程の時間で非侵襲的に測定での有病割合は 5.9％（95％ CI 5.29-6.49）となった。

き，しかも判定は容易であるため視野検査を健診に

5．視野検査による他の眼疾患の発見

導入することを考えた場合，現時点では有力な候補

FDT で視野異常が認められた 683 名中すでに緑と思われる。Mowatt ら18）は，開放隅角緑内障の診

内障と診断されていた 309 名を除いた 374 名中，緑断において，FDT は，眼底検査や Goldmann 眼圧

内障以外の眼疾患が認められた者は 63 名（16.8％ :計よりも感度が有意に高かったと報告している。国（ 45 ）

内でも総合健診に FDT を導入することの有効性が（30°間隔）を行う必要があり検査に要する時間も長

19）は，FDT の緑内障検出

かった。その後，軸方向のスキャンが不要なスペクにおける感度は 93.8％，特異度は 94.7％と報告してトラルドメイン方式の OCT が実用化され，深さ方いる。海外においても FDT によるスクリーニング

向の分解能は 5 mm に向上し，スキャン速度は報告されている。草場ら

検査の有用性は多数報告されている

20-27）。スクリー

26,000 A スキャン／秒かそれ以上となり，視神経

ニング検査に求められる要件は，感度も特異度も高乳頭やその周囲の網膜神経線維層の高速解析が可能

いことであるが，両者を同様に満たすことはなかなとなった。そのため，ラインスキャン数が倍になっか困難である。そのような中でも FDT は感度，特たうえで解析時間が 1 秒を切り，視神経乳頭や網異度ともに比較的高いという報告が多く，健診にお膜神経線維層厚の評価において従来の断面だけでなける活用が期待される。

く，より立体的な形状解析が可能となっている1）。

Ⅳ．緑内障スクリーニングにおける今後の展望

OCT による緑内障診断の精度の報告も増加してきて お り，AUC は 0.9 を 超 え る と す る 報 告 が あ る

一般的な健診で実施されている眼科検査である視が28），眼科医の関与が少ない健診では，強度近視や力，眼圧，眼底写真のうち緑内障のスクリーニング

SSOH などによる偽陽性が大きな問題となる可能性を考えた上で最も重要なものは眼底写真である。特が高い。さらに現状の価格帯のままでは，総合健診

定健診においても，前年度の特定健診の結果等におでの普及にはまだまだハードルが高いと思われる。

いて一定の基準に該当した上で，医師が必要と認め緑内障の検出力がさらに高まり，低価格化した検診

る場合には実施されることになっているため眼底カ専用の OCT が提供されるようになれば，健診項目

メラはほとんどの健診場所においても整備されていとしてこのような画像診断装置の導入も将来は有力る。簡便かつ多くの情報を得ることが可能であり最な候補かもしれない。

も費用対効果の高い健診項目であるといえる。一

2002 年に実施された日本眼科医会のアンケート方，眼圧はそもそも緑内障を想定して実施されてき調査によれば，正常眼圧緑内障と診断された患者のた検査であるが，最も有病率の高い正常眼圧緑内障

6 割以上は，別の理由で眼科を受診した際に偶然発をはじめとする多くの緑内障を検出することができ見された運の良い人で，2 割は既に自覚症状が出現ず，健診項目としての意義は残念ながら大きくなしてから来院した進行した緑内障患者であった29）。

い。また健診に求められる検査条件は外来臨床以上

また 13％は健診で指摘されて来院している。今後に簡便性が重要視される。その意味で新たに眼科検

未治療患者を新たに発見するためにも，さらなる健査として FDT は有力な付加検査候補といえよう。

診内容の充実が期待される。

今後は多くの企業がこの分野の重要性を認識し，さらなる研究開発を行うことで，より精度の高い健診に特化した視野計が開発されることを期待したい。
近年眼底三次元画像解析装置の一つである Optical Coherence Tomography（OCT）が急激に普及してきている。 OCT の原理は超音波エコーの B
モードに類似しており，超音波の代わりに近赤外線
低干渉ビーム（波長約 820 nm）を測定光としている。高い解像度の網膜断面画像が得られ視神経乳頭
周囲の網膜神経線維層厚，視神経乳頭形状，黄斑部
網膜内層厚などの解析が可能である。従来のタイム
ドメイン方式の OCT では，1 軸方向に A スキャンが必要であり，それを重ね合わせて 1 つの網膜断面像を得ていた。よって視神経乳頭形状の解析では，放射状に長さ 4 mm，6 本のラインスキャン（ 46 ）［文献］
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告 お よ び 報 道 用 資 料． 日 本 の 眼 科 73 : 1151-1159,
2002.

（ 47 ）

Appendix
1．感度と特異度とその関連指標について

陽性反応的中度＝ a /（ a ＋ b ）：感度（sensitivity）と特異度（specificity）は検査

検査陽性者全体のうち疾患罹患者である確率の有用性の評価指標である。その検査が，目的とす

陰性反応的中度＝ d /（ c ＋ d ）：る疾患の有無についてどの程度正確に判定できるか

検査陰性者全体のうち疾患非罹患者である確率を示す定量的な指標である。
例として，真の結果としての疾患の有り／無し

実際の診断時にはこの二つの指標は重要である。

と，その疾患の有無を判定するスクリーニング検査

陽性反応的中度や陰性反応的中度は，そのスクリー結果の陽性／陰性を下のような 2 × 2 テーブルに示

ニング方法の感度，特異度のほか，対象となる集団す。

（その施設や病院）における疾患の有病割合に依存する。有病割合が低い，稀な疾患では，a ＋ c が b＋ d に比して遥かに小さくなるため，感度や特異

疾患

検査

有り

無し

陽性

a

b

陰性

c

d

度が高くても a ＜＜＜ b となり，陽性反応的中度a /（ a ＋ b ）は低値となる。一方，感度，特異度
は，十分に大きな数の疾患罹患者群，非罹患者群について調べることができれば，施設間で変動することのないその検査と疾患のコンビネーションに特異

表から a は真陽性，d は真陰性，b は偽陽性，c的な値となる。

は偽陰性となる。ここで感度，特異度はそれぞれ次のように定義される。

検査が陽性や陰性になったときに，どの程度その疾患である頻度が高くなったか（あるいは低くなったか）を示す係数を尤度比（likelihood ratio）とい感度（sensitivity）＝ a /（ a ＋ c ）：う。

疾患罹患者全体のうち検査陽性者の割合
特異度（specificity）＝ d /（ b ＋ d ）：陽性尤度比＝感度 /（1 －特異度）

疾患非罹患者全体のうち検査陰性者の割合

陰性尤度比＝（1 －感度）/ 特異度
2．‌AUC（Area under curve; ROC 曲線下面積）

感度が高いということは，その疾患患者のほとんについてどが検査陽性となることを意味している。従って感度が高ければ，疾患罹患のなかで検査陰性となる偽ROC 曲線とは Receiver Operating Characteris-

陰性（c）は少なくなる。一方，特異度が高いという

tic 曲線の略であり，スクリーニング指標の評価にことは，その疾患ではないものの多くが検査陰性に利用される。通常 2 つの使い方がされ，一つ目はいなることを意味している。従って，特異度が高けれつかの競合するスクリーニング法が存在するときば偽陽性（b）は少なくなる。当然，感度も特異度に，それらの有効性を視覚的に比較できる。二つ目も高い方（1 に近い）が良いスクリーニング検査とは，対象のスクリーニング方法において，最適ないえる。

カットオフポイントの推定に役立つ。

感度，特異度に対して，検査陽性者における実際

臨床診断または Gold standard となる検査方法での疾患患者の割合を陽性反応的中度（positive pre-疾患に罹患しているか否かが判定されている人につdictive value），検査陰性者における実際の疾患非いて，1 つのスクリーニング法による検査値の測定

罹患者の割合を陰性反応的中度（negative predic-

結果がわかっているとする。この測定結果においてtive value）という。陽性反応的中度および陰性反陽性か陰性を決めるカットオフ値を，測定結果の最応的中度はそれぞれ次のように定義される。

小値から最大値まで段階的に変えると，偽陽性率（＝ 1－特異度）も感度も 0 から 1 の範囲で変化す（ 48 ）

る。ここで，偽陽性率を横軸に，感度を縦軸にとっニーニング検査は多くの場合ありえない）を与えるて線で結ぶと，カットオフ値の変化に対応する曲線

カットオフ値が最も有効性が高いと判断される。そができる（図）。この曲線ができるだけグラフの左

し て， こ の ROC 曲 線 の 下 の 部 分 の 面 積 を AUC

上を通るときにスクリーニングとしての有効性が高（Area under curve; ROC 曲線下面積）といい，こいと判断される。また，この曲線の最も左上の点の数値が高いほど（最大値が 1）優れたスクリーニ（理想は，感度も特異度も 1 であり，従って偽陽性ング法と評価される。

0.50
0.25
0.00

Sensitivity

0.75

1.00

率 0，感度 1 の状態だが，現実にはそのようなスク

0.00

0.25

0.50
1-Speciﬁcity

Area under ROC curve = 0.9200

図ROC 曲線の例（ 49 ）

0.75

1.00

包括的スクリーニングとしての成人眼科検診の効果
Effectiveness of Comprehensive Vision Screening for Adults

山田
中野

昌和・平塚
匡・川崎

義宗・小野 浩一・田村良・阿久根陽子・川島

〔要

寛
素子

約〕

失明原因の上位 5 疾患（白内障，緑内障，糖尿

始し，70 歳まで 5 年に 1 度よりも頻回に行うの病網膜症，加齢黄斑変性，病的近視）を成人眼科がよいと考えられた。モデルに関与するパラメー

検診でスクリーニングした場合の医学的効果と費タ数は非常に多いが，それらの不確実性を考慮し用対効果をマルコフモデルで検討した。ベースても分析結果に大きな影響を与えないことが示さ

ケース分析での検診介入の ICER は 1,076,282 かれた。

ら 1,676,082 円 /QALY と WTP の閾値である 500以上から，成人を対象とした眼科検診プログラ

万円 /QALY を下回る値をとり，費用対効果に優

ムは費用対効果に優れ，失明者減少効果も大きいれることが示された。また検診介入によって 40ことが示された。成人眼検診プログラムは今後の歳以上の失明率が 36.4％減少し，失明予防効果が視覚障害対策に組み込まれていくべき重要課題で大きいことも示された。費用対効果と失明予防のあると考えられた。

観点から最適な検診プログラムは，40 歳から開降であり，初期には自覚症状が少なく，徐々に進行はじめにする慢性疾患という点で共通している。このうち手著者らは以前に，本邦には 2007 年の時点で 164術などの医療介入で視機能が明確に改善するのは白万人の視覚障害者（有病率 1.3％）がいると推定し，内障だけであり，それ以外の疾患では進行抑制，残今後の社会の高齢化に伴って 2030 年には視覚障害存した視機能の維持が治療目標となるのが現状であ

1）の有病者数は 200 万人に達すると予測した 。本邦る。従って，重篤な視覚障害に至る前に疾病を発見の視覚障害に伴う疾病負担の換算額は年間 8 兆 8

し，治療によって進行を防止，遅延し，QOL の損千億円にのぼることも報告しており，視覚障害に伴失を最小限に抑えることが重要となる。今後，増加

2）

う疾病負担は今後も増大すると推定される 。

が予想される視覚障害への対策として，一次予防，

本邦の視覚障害の原因の 1 位は緑内障，2 位が糖二次予防，効果的な医療介入の開発および普及の 3

尿病網膜症であり，変性近視，加齢黄斑変性，白内者が考えられるが，二次予防である眼科検診による障を含めた上位 5 疾患で全体の 75％を占めてい早期発見・早期介入が特に重要と著者らは考えてき1）た。しかしながら，成人を対象とした眼検診プログ

山田 昌和（杏林大学医学部眼科学教室）
小野 浩一（順天堂江東高齢者医療センター眼科）中野匡（慈恵会医科大学眼科学教室）
阿久根陽子（国立病院機構東京医療センター臨床研究センター）

平塚
田村
川崎
川島

る 。これらの疾患はいずれも好発年齢が中高年以（ 50 ）

義宗（順天堂大学医学部眼科学教室）
寛（京都大学医学研究科医療情報企画部）
良（山形大学医学部公衆衛生学教室）
素子（慶應義塾大学眼科学教室）

ラムの医学的根拠や費用対効果は十分に確立されて
3-5）

いない

。

ぎて困難であった。このため統合にあたって以下のような単純化を行った。現実では様々な眼疾患の併そこで，著者らはこれまでに緑内障，糖尿病網膜発が考えられるが，モデルでは白内障とその他 4 つ症，変性近視，加齢黄斑変性，白内障の 5 大疾患をの疾患の重複罹患（白内障と緑内障など）は認める

対象として，疾患別に検診の効果をマルコフモデル

が，白内障以外の 4 つの疾患間での重複罹患（緑内6-10）。5 つの疾患別の検討結障と加齢黄斑変性や病的近視と糖尿病網膜症など）

果の詳細はこれまでに報告しており，ここでは 5 疾は考慮しないとした。重複する疾患は 1 人につき 2

患を統合したモデルとその分析結果について述べ

つまでとし，失明の原因となる疾患はいずれか 1 つる。

とした。また，これまで検討してきた 5 疾患のマルを用いて評価してきた

方コフモデルでは 1 疾患罹患者と 2 疾患重複罹患者の法割合を算出することができないので，各モデルで使疾患別のモデル解析

用した罹患率を用いて新たに有病割合のマルコフモ

検診効果の見積もりには，長期間の繰り返しイベ

デルを作成して概算した。有病割合のマルコフモデ

ントをモデル化するのに優れたマルコフモデルを用

ルは 1 万人を対象に，モデル開始を 40 歳として 90

い た。 モ デ ル 作 成， 分 析 に は TreeAge Pro 2009

歳まで行い，ベースケースでは 50 歳開始で 90 歳まSuite（Release 1.0）を用いた。モデルは決断樹とマで 5 年に 1 回実施するという検診プログラムを用い

ルコフモデルからなり，決断樹では成人眼科検診をて各罹患者の割合を見積もった。また有病割合のマ実施する場合（検診群）としない場合（非検診群）

ルコフモデルとは別に正常者のみでシミュレーショ

を設定し，非検診群は現行を反映したものとした。

ン終了まで眼疾患を発症しないと仮定した 1 万人の最初のモデル解析では，視覚障害の主要原因となるマルコフモデルも作成し，モデル開始を 40 歳とし

6-10）。詳細は各々て 90 歳まで行い，有病割合のマルコフモデルと同の報告に詳しいが，基本となるデザインは共通して様の検診プログラムにおいてシミュレーション期間

いる。スタートラインは医学的管理下におかれてい（50 年間）における 1 人当たりの累積費用と QALYない 40 歳の成人，期間は 1 年サイクルで最長 90 歳を算出した。費用と QALY は 1 年当たり 3％の割とし，シミュレーション期間（50 年間）における 1

引を適用した。

5 疾患をそれぞれ個別に検討した

人 当 た り の 累 積 費 用 と QALY（Quality-Adjusted

使用したすべてのパラメータは 5 つの疾患のマルLife Years; 効用値×生存年数）を算出した。効用

コフモデルで使用したパラメータを使用し，それぞ

値は健康状態の指標であり，完全な健康が 1，死亡

れのマルコフモデルから算出されたベースケースやが 0 である。検診の医学的効果を示す指標として増検診プログラム，One-way sensitive analysis（One-

分効用（検診群と非検診群の QALY の差分）と失way SA），probabilistic sensitivity analysis（PSA）

明者数を用い，検診の費用対効果を示す指標としての各計算結果の費用・効用をもとに 1 疾患あたりの

Incremental Cost-Effectiveness Ratio（ICER）を用費用の増加分と効用の減少分を見積もり，有病率のいた。ICER は 1QALY の増分効用を得るために必マルコフモデルから概算した各疾患の割合をかける

要な増分費用（検診群と非検診群の費用の差分）でことで一人あたりの費用・効用を検診群と非検診群ある。1QALY 当たりの支払い意思額（willingnessのそれぞれで算出し，ICER の見積もりを行った。

to pay; WTP）は米国で 5 万ドル，日本で 500-600

正常者費用と効用は 50 年のシミュレーション期

万円であり，ICER がこの範囲内であれば費用対効

間中に眼疾患を全く発症しなかった場合の値で，正果が良い，あるいは許容できると判断される。

常者の効用が 1 つの値なのに対して，正常者費用に統合モデルのデザイン

は各モデルでの精密検査費用と特異度の違いによりこれまで研究班で個別に検討してきた 5 つの疾患

4 パターンあり，ICER の算出ではその中で一番値（白内障，緑内障，糖尿病網膜症，加齢黄斑変性，の 大 き い も の（normal cost high） と 小 さ い も の病的近視）それぞれのマルコフモデルを 1 つのマル

（normal cost low）を利用した 2 ケースを計算した。

コフモデルに統合して再モデル化することは複雑過重複疾患の場合の費用の増加や効用値の減少分は（ 51 ）

実際に重複モデルを構築しなければ詳細な値はわか

sis（PSA）を行った。使用する確率分布はすべて 1

らないが，既存の 1 疾患モデルの値から近似できる疾患モデルで利用したもので，1 疾患モデルでのと仮定すると，費用増加分は 2 つの疾患の費用増加

PSA データと，有病率モデルと正常者モデルの分の加算，効用の減少分は 2 つの疾患の効用低下分

PSA データを用いて算出した。使用した PSA デーのうちのどちらかと考えられる。そこで効用の低下

タのサンプリングはすべてにおいて 1 万回行った。

分については低下分が大きい疾患の値を利用する場

結合（utility high） と， 逆 に 小 さ い 減 少 分（utility果low）を利用する場合，2 つの平均値を利用する場

疾患別のマルコフモデル分析の概要

合（utility average）の 3 パターンを検討し，それ

表 1 に疾患別の成人眼検診のマルコフモデル分析

ぞれにおいて ICER の算出をおこなった。以上からの結果の概要を示す。医学的効果として失明者減少

ICER は 1 つのパラメータセットにつき 6 つを見積率をみると緑内障で 45％と最大の効果が期待され，もった。なお，統合モデルにおいて失明原因の疾患

加齢黄斑変性でも 41％と効果が大きい一方で，白は 1 つと仮定しているので，年齢別失明率は既存の内障に関しては 4％と少なく，現状でも白内障によ

1 疾患モデルのマルコフコホート分析の結果を加算

る失明者は少ないこともあり眼科検診の効果は小さして算出した。

いと考えられた。他の 2 疾患に関しては，糖尿病網

最適な検診プログラムを得るために，既存の 1 疾患モデルの検診プログラムの計算結果と有病率モデ膜症で 17％，変性近視で 24％と一定の医学的効果が期待できることが示唆された。

ル，正常者モデルで検診開始年齢，検診終了年齢，

一方で，費用対効果の指標とした ICER では，白検診間隔を変えた結果を用いて，ICER と失明者数

内障が 299,365 円 /QALY ときわめて良好な値を示を算出した。ベースケースの決断結果への個々のパし，糖尿病網膜症も 944,981 円 /QALY と良好な値

ラメータの影響を調べるために One-way SA を行っを 示 す 一 方 で， 緑 内 障 は 4,737,785 円 /QALY とた。パラメータの取りうる値は 1 疾患モデルで利用

WTP の閾値程度の値を示した。また，加齢黄斑変した値を用いて，1 疾患モデルの One-way SA デー

性と変性近視に関しては WTP の閾値を大きく超えタと有病率モデル，正常者モデルで新たに算出したる結果となり，これらの疾患単独を標的とした眼科値を用いて ICER を算出した。また検診受診率と精検診は費用対効果的でないことが示唆された。

密 検 査 受 診 率 で は 同 様 の 方 法 で Two-way SA もなお，疾患ごとに検診の意義は異なり，また好発行った。パラメータや各個人の結果における不確実

年齢や進行速度が異なることから，最適な検診開始

性を考慮するために probabilistic sensitivity analy-

年齢，間隔，終了年齢も様々となった。

表1

マルコフモデルによる成人眼科検診の効用分析

5 つの対象疾患別モデルの概要を示す。失明者減少効果は緑内障と加齢黄斑変性で大きく，白内障で少ない。費用対効果は白内障，糖尿病網膜症では良好だが，緑内障は境界域，加齢黄斑変性と変性近視は閾値を超える。
検診対象疾患

緑 内 障

糖尿病網膜症

加齢黄斑変性

変性近視

白 内 障

失明者減少率

45%

17%

41%

24%

4%

効用の増加

小さい

中等度

小さい

小さい

大きい

ICER（円 /QALY）

4,737,785

944,981

27,486,352

10,240,310

299,365

検診の意義

早期発見

検診機会増加

早期発見

早期発見

手術勧奨

医学的効果の指標

費用対効果の指標（ 52 ）

統合モデルのベースケース分析

非検診群に対する検診群での失明者減少率を概算し検診開始年齢を 50 歳，終了を 90 歳，検診の間隔たところ，すべての検診プログラムで失明減少効果

を 5 年 毎 と し た ベ ー ス ケ ー ス 分 析 の 結 果 で は，が見られ，最大の減少率は（40, 1, 90）で 65.8％，

ICER は 1,332,705 円 /QALY となった。非検診群と最小は（70, 6, 80）で 3.7％であった。検討した 130

検診群を比較した場合，増加費用と増加効用はすべパターンの検診プログラムにおける ICER（normalての場合で正の値をとり，ICER が最小となったの

cost high vs utility high）と失明減少率を検診開始

は正常者の検診費用が低値（normal cost low）で年齢と検診間隔，検診終了年齢のそれぞれの項目に

重複疾患時の効用低下分を高く見積もる（utility

おいてプロットしたところ，検診開始年齢は 70 歳high）場合で 1,076,282 円 /QALY であった。ICER

以外であれば ICER は低く大きな差がないが，失明の最大値は正常者の検診費用を高く見積もり（nor-

減少率は 40 歳開始が最も高いため検診の早期開始

mal cost high），効用低下分を低値でとった（utilityが重要であることが示された（図 2）。検診間隔でlow）場合で 1,676,082 円 /QALY であった。検討しは検診が頻回となると ICER が高くなるが，失明減た 6 つのケースすべてにおいて WTP を大きく下回

少率も増大する傾向が見られた。40 歳検診開始のり，成人眼科検診介入が費用対効果に優れることが40 パターンで失明減少率を検討すると毎年検診か示された。また年齢別失明率の変遷では 40 歳以上

ら 4 年に 1 度までは失明減少率にあまり変化が見ら

人口において検診介入により失明者が 36.4％減少す

れないので，費用対効果のバランスを考慮すると 4ることが推定され（図 1），成人眼科検診が費用対年に 1 度の検診間隔が妥当と考えられた。検診終了

効果に優れるだけでなく，大きな失明予防効果も見

年齢は高齢になるに従って ICER は増加するが，失込むことができることが示された。

明減少率は年齢による変化があまり見られなかっ

検診プログラムた。以上から ICER と失明減少率を考慮した場合に検診開始年齢，検診終了年齢，検診間隔をそれぞ最適な検診プログラムは 40 歳開始，4 年に 1 度，

れ変動させて，対非検診群の検診群の ICER を算出

終了は 70 歳であると考えられた。

した。以下における（l, m, n）はそれぞれ（検診

感度分析

開始年齢，検診間隔，検診終了年齢）であり，検診

今回の統合モデルにおいて使用したパラメータ間隔 m は m 年に 1 度の検診を表している。ICER

272 個について One-way SA を行ったところ，すべの計算方法にかかわらずすべての検診プログラムでてのパラメータにおいて増分費用と増分効用は正の非検診群に対する検診群の増分費用と増分効用値は値であり，ICER が WTP を上回ることはなくモデ正の値をとり，ICER は WTP を下回る値となった。

ルの頑健性が示された。ICER への影響の大きい上位 10 のパラメータを表 2 に示すが，最も影響の大
きいパラメータは偶然受診率（老視などを契機に眼

0.020
0.016

科を受診する確率）であった。検討したパラメータ
検診群
非検診群

には検診受診率のような各モデルに共通するパラ
メータと治療費用などの各疾患固有のパラメータが失明率あり，影響の大きいパラメータ上位 50 項目のうち

0.012

加齢黄斑変性関連のパラメータが約 1/3 を占めてお

0.008

り，次に多いのが白内障関連のパラメータで約 3 割を占めていた。

0.004
0
40

図1

PSA から求められた受容性曲線（cost-effective50

60

70

80

90

ness acceptability curve）から，WTP が 500 万円 /年齢（歳）QALY において検診群が非検診群に対して費用対

検診群と非検診群の失明率の推移

効 果 の 観 点 か ら 選 択 さ れ る 確 率 は，58.16 ％ か ら

70 歳までは検診の有無に関わらず失明率は低いが，70 歳以上になると両者に差が生じて年齢と共に拡大していく。

65.46％となり（図 3），パラメータの不確実性を考慮しても検診介入が支持されることが示された。ま（ 53 ）

（b）0.7
0.61900000
失明 減 少 率

1700000
1500000
1300000

0.4
0.3

1100000

0.2

9000000.1

700000405060
検診開始年齢

0

70

40

50
60
検診開始年齢70（d）0.7（c）
2100000

0.6

1700000
1500000
1300000

0.5
0.4
0.3
0.2

9000000.1

700000

0

検診間隔

図2

に

毎
年
2

3

2

年

に

毎

年

年
1
年 度
に
4
年 1度
に
5
年 1度
に
6
年 1度
に
7
年 1度
に
8
年 1度
に
9
年 1度
10 に 1年 度に
1
度

1100000

年 1度
に
4
年 1度
に
5
年 1度
に
6
年 1度
に
7
年 1度
に
8
年 1度
に
9
年 1度
10 に 1年 度に
1
度

1900000
失明減少率

ICER［YEN/QALY］

0.5

3

ICER［YEN/QALY］（a）
2100000

検診間隔

最適な検診プログラムの探索結果

検診の開始年齢，間隔（年），終了年齢の異なる 130 パターンの検討結果。検診開始年齢と ICER（a），失明減少率（b）との関係では，開始年齢は 70 歳以外では ICER は低い値で大きな差がないが，失明減少率は 40
歳開始が最も高く，医学的効果が大きい。検診間隔と ICER（c），失明減少率（d）との関係では，費用対効
果のバランスを考慮すると 4 年に 1 度の検診間隔が妥当と考えられた。

表2

統合モデルでの感度分析

感度分析（one way sensitivity analysis）で ICER への影響が大きい上位 10 のパラメータを示す。すべてのパラメータの変動幅において増分費用と増分効用は正の値であり，ICER が WTP を上回ることはなかった。
パラメータ
偶然受診率

た 確 率 が 50 ％ 以 下 と な る の は WTP を 10 万 円 /QALY から 18 万円 /QALY と極めて低くした場合のみであった。

考ICER（円 /QALY）
696,199

2,821,746

術後効用値（VA : ≧ 1.0, 白内障） 881,116

1,573,605

罹患率（白内障）907,791

1,561,721

手術確率（VA : 0.5-0.9, 白内障）

936,426

1,474,659

サプリメント継続率（AMD）

852,766

1,382,516

前駆症状罹患率（AMD）

835,281

1,345,028

老視罹患率

876,528

1,371,543

サプリメント使用割合（AMD）

943,987

1,367,593

偶然受診係数（白内障）904,940

1,263,583

術前効用値（VA : 0.5-0.9, 白内障） 882,410

1,233,277

察

これまで検討してきた 5 つの疾患モデル（白内障，緑内障，糖尿病網膜症，加齢黄斑変性，病的近視）を使用して，統合モデル，5 つの疾患が同時に存在する集団に対する眼科検診介入の費用対効果と医学的効果を検討した。各疾患モデルは罹患率や治療方法などを細かく組み込んだモデルであり，これらをそのまま統合して 1 つのモデルを構築することは困難であるため，単一疾患罹患，2 疾患罹患（重複罹患）だけを想定して統合モデルにおける 1 人当たりの費用と効用を概算した。問題となるのは重複罹患の場合の費用と効用の取り扱いである。費用は（ 54 ）

200000
15000010000050000
0－4－3 －2 －1
0
1
2
3
Incremental Eﬀectiveness［QALY］

図3

検診群
非検診群

（b）1.0
Probability Cost-Eﬀective

Incremental Cost［YEN］（a） 250000

95％ conﬁdence ellipsoid
WTP=5,000,000YEN/QALY

0.8
0.6
0.4
0.2
0

4

0

5000000
Willingness to Pay

10000000

統合モデルの確率性感度分析と受容性曲線

確率性感度分析（probabilistic sensitivity analysis）と受容性曲線（cost-effectiveness acceptability curve）
では，パラメータの不確実性を考慮しても検診介入が支持される。

2 疾患の費用増加分の単純な足し算としたが，検査明率が 36.4％減少し，失明予防効果が大きいことも費用など 2 疾患で共通する部分は過剰に見積もるこ示された。個々の疾患モデルでのベースケース値はととなる。また実際の重複罹患者の効用値や 3 疾患

疾患によって検診介入は費用対効果に優れる場合と以上の重複罹患者の割合などは考慮していない。こそうでない場合があることが示されている。検診ののように統合モデルには多くの制約が課されてお対象疾患を複数にすることによって病的近視や加齢り，現実世界をそのまま反映するものと解釈するこ

黄斑変性などの単一では費用対効果が担保されないとはできない。

疾患への検診介入が費用対効果に優れるものになる

統合モデルの妥当性を検証するために報告されてことが示された。

いる失明率の数値とモデルで算出される非検診群の検診介入による 40 歳以上の失明減少率は各疾患結果を比較した。シミュレーション結果から得られモデルで白内障が 24％，緑内障が 45％，糖尿病網た非検診群における生涯失明率は 0.21％で，報告さ膜症が 16％，加齢黄斑変性が 41％，病的近視がれている白内障，緑内障，糖尿病網膜症，病的近24％となっており，それぞれの疾患で検診介入によ視，加齢黄斑変性に起因する失明率 0.13％よりややる失明者の減少効果が見込めることが示されてい高い見積もりとなっていた。緑内障を除く 4 疾患でる。現行では糖尿病網膜症には糖尿病患者への眼底の失明率はシミュレーションと報告値はだいたい一

スクリーニングや特定健診での追加検査としての眼致しており，緑内障ではやや過剰に失明者を見積

底写真撮影があるので検診介入による減少率がややもっていると考えられた。原因として考えられるの低くなったと考えられるが，その他の疾患では減少は緑内障での失明の定義で，他疾患では良い方の眼率が大きく，統合モデルにおいて失明減少率への各の矯正視力 0.1 以下を失明と定義しているが，緑内疾患の寄与率は白内障 1.1％，緑内障 71％，糖尿病

障モデルでは視力ではなく MD 値－25dB 以下を失

網膜症 5.4％，加齢黄斑変性 13％，病的近視 9.8％

明と定義している。緑内障は失明原因疾患の 1 位でとなっており，病的近視と加齢黄斑変性の 2 つの有あり，この影響が大きく出ることで報告値よりも高病率が比較的低い疾患を検診対象疾患として組み込

い失明率になったものと考えられる。

むことの重要性が示された。

ベースケース分析では ICER 概算の 6 つのケース

標的疾患とした 5 つの疾患は発症時期，進行速のすべてにおいて検診介入が 500 万円 /QALY を下度，予後が異なるために，検診を何歳から始めてい回る値をとり，費用対効果に優れることが示されつまで検診したらよいかが問題となってくる。そこた。また同時に，検診介入によって 40 歳以上の失で，検診プログラムの開始年齢，終了年齢，検診間（ 55 ）

隔をそれぞれ変動させて 130 パターンで ICER を算結

出したところ，すべての検診プログラムで非検診群

論に対する検診群の増分費用と増分効用値は正の値を失明原因の上位 5 疾患（白内障，緑内障，糖尿病

とり，WTP を下回る値となった。ただし，失明減

網膜症，加齢黄斑変性，病的近視）を 1 つの成人眼少効果はプログラムによる差が大きく，検診開始年

科検診で包括的にスクリーニングした場合を包括モ

齢，検診間隔，検診終了年齢を（l, m, n）で示すとデルとして検討したところ，眼科検診介入は費用対最大の減少率は（40, 1, 90）で 65.8％，最小は（70,効果に優れ，また大きな失明予防効果が見込まれる

6, 80）で 3.7％であった。若い年齢から高齢まで 1ことが示された。費用対効果と失明予防の観点から

年毎に検診すると医学的効果が高くなるのは当然で最適な検診プログラムは，40 歳の早期から開始し，あるが，失明減少率に大きく影響するのは検診終了

70 歳以降まで 5 年に 1 度よりも頻回に行うとよい

年齢よりも開始年齢であること，検診間隔が毎年かことが示された。また検診受診率が低いと検診の費ら 4 年までは失明減少率にあまり影響しないことが用対効果が悪化するため受診率向上のための働きかわかった。これらを総合的に評価すると，ICER とけが重要であることが示された。モデルに関与する失明減少率が両立した最適な検診プログラムは 40

パラメータ数は非常に多いが，それらの不確実性を

歳開始，4 年に 1 度，終了は 70 歳であると考えら考慮しても分析結果に大きな影響を与えないことが

れた。

分かった。

感度分析ではすべてのパラメータの変動値におい以上から，成人を対象とした眼科検診プログラムて ICER は WTP を下回りモデルの頑健性が示されは費用対効果に優れ，失明減少効果も大きいことがた。最も影響の大きいパラメータは偶然受診率で示された。成人眼科検診プログラムは今後の視覚障あったが，モデルでの偶然受診は自覚症状のない患

害対策に組み込まれていくべき重要課題であると考者が 5 疾患と関連のない眼疾患により眼科を受診すえられた。ただし今回の結果は，基になるデータはることで失明に至る眼疾患が発見されることを想定

現実のものであっても，現実世界をモデル化したシしている。自主的な眼科受診が増加すれば検診介入

ミュレーションの結果である。今後の課題として，の費用対効果が悪くなるのは自明であり，妥当な結モデル地区などを設定して実際のデータで成人眼科果だと考えられる。また各疾患固有のパラメータの検診の効果や費用対効果を実証していくことが必要

うち加齢黄斑変性と白内障関連のパラメータの影響と考えている。成人眼科検診の実効性を確保する上が大きいことが示されたが，加齢黄斑変性は疾患固では，検診の精度と検診受診率の確保が重要である

有の費用増加分が検診介入において著しく増加することも認識する必要があり，これらの点を含めて成ので費用面での寄与が他疾患よりも大きいことが考

人眼科検診の医学的効果，医療経済学的効果についえられ，白内障は有病率の高さと費用対効果が圧倒て更に検討を進めていきたいと考えている。

的に優れることに起因すると考えられる。
Two-way SA の検討から検診の受診率と検診で陽性になった場合のその後の眼科受診率（精密検査受診率）は 5％を下回ると検診介入の費用対効果が悪くなり，受診率の増加は失明減少率の増加との関連性が高いことが示された。現在成人眼検診を導入している自治体は全国で 2％弱であり，そのうち公表されている受診率ではターゲット人口の数％というところも見受けられる。眼科検診を費用対効果的にするには受診率の増加が必須であることがシミュ
レーションから明らかとなり，眼科検診の導入・実施に際しては受診促進が重要な課題であることが示唆された。
（ 56 ）［文献］
1） Yamada M, Hiratsuka Y, Roberts CB, Pezzullo
ML, et al: Prevalence of visual impairment in theadult Japanese population by cause and severity andfuture projections. Ophthalmic Epidemiol 17 : 50-57,
2010.
2） Roberts CB, Hiratsuka Y, Yamada M, Pezzullo
ML, et al: Economic cost of visual impairment in Japan. Arch Ophthalmol 128 : 766-771, 2010.
3） Antony K, Genser D, Fröschl B : Validity andcost-effectiveness of methods for screening of primary open angle glaucoma. Health Technol Assess 3 :Doc01, 2007.
4） 川島素子，阿久根陽子，山田昌和：公的な成人眼検

診の実施状況．日本の眼科 83 : 1036-1040, 2012.
5） 平塚義宗，小野浩一，中野 匡，田村 寛，他：
「成人を対象とした眼検診」研究班中間報告書．日本の眼科 86 : 984-1007, 2015.
6） 平塚義宗，山田昌和，阿久根陽子，村上 晶，他：
マルコフモデルを利用したシミュレーション研究と白内障手術の費用対効果．日眼会誌 117 : 766-770, 2013.
7） Hiratsuka Y, Akune Y, Yamada M, Eye Care
Comparative Effectiveness Research Team（ECCERT）: Cost-utility analysis of cataract surgery inJapan: a probabilistic Markov modeling study. Jpn J
Ophthalmol 57 : 391-401, 2013.

8） Kawasaki R, Akune Y, Hiratsuka Y, Fukuhara S,
et al: Cost-utility Analysis of Screening for Diabetic
Retinopathy in Japan: A Probabilistic Markov Modeling Study. Ophthalmic Epidemiol 22 : 4-12, 2015.
9） Tamura H, Goto R, Akune Y, Hiratsuka Y, et al:
The Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of
Screening for Age-Related Macular Degeneration in
Japan: A Markov Modeling Study. PLoS One 10 :e0133628, 2015.
10） 山田昌和，阿久根陽子，平塚義宗：成人眼検診プロ
グラムの効用分析．日本の眼科 83 : 1042-1048, 2012.

（ 57 ）

成人を対象とした眼疾患スクリーニングの予算影響分析
Budget Impact Analysis of Vision Screening Program for Adults

阿久根陽子・川島

素子・平塚

〔要

義宗・山田

昌和

約〕

成人眼科検診の医学的効果，医療経済学的効果

護保険費，障害年金，介護給付費，訓練給付費なを検討するために予算影響分析を行い，検診が視どが減少した。検診対象年齢 40-80 歳，4 年毎で覚障害に関連する社会保障費に及ぼす影響につい

失明減少率が最も高く，40-60 歳，7 年毎で費用て検討した。40 歳から 90 歳の日本人対象人口に削減が最大となり，両者のバランスが取れたのは眼科検診を導入した場合の社会保障費の変遷をマ

40-60 歳，4 年毎のプログラムであった。この場

ルコフモデルを用いて 50 年間のシミュレーショ

合の失明減少率は 19.5％であり，社会保障費の総ンを行った。検診対象疾患は緑内障，糖尿病網膜

額は導入 5 年目で増分費用が最大になるが，15症，加齢黄斑変性，変性近視，白内障とし，検診

年目には現行より総費用が減少し始め，50 年目

開始年齢，終了年齢，間隔が異なる 130 パターンには 2,663 億円の費用削減が見込まれた。

において失明減少率と費用削減効果を見積もっ

成人眼科検診は医学的効果や費用対効果だけでた。その結果，検診導入により検診費用が発生

なく，視覚障害に関連する社会保障費の総額の削し，短期的には直接医療費が増加する一方で，介減効果も期待できると考えられた。

しかしながらその一方で，新しい検診を導入する

はじめに

場合に，社会全体の視点から懸念されるのは社会保

本邦の視覚障害の原因疾患は緑内障，糖尿病網膜

障費用の増大である。眼科検診という新しい検診自症，変性近視，加齢黄斑変性，白内障であり，この体に費用がかかるうえに，検診で新たな患者が発見

1），2）

5 つの疾患で全体の 4 分の 3 を占める

。これらされるために総患者数が増加し，検査や治療に要すの疾患の多くは加齢性，変性疾患の要素を持っておる医療費が増大する可能性が高いためである。財務

り，社会の高齢化が進行する我が国では視覚障害の省主計局の資料によると 2000 年の時点を基にした問題は今後大きくなっていくと予想される。

場合，2025 年には医療費は 51 兆円で 2.1 倍，介護増加する視覚障害対策の 1 つとして著者らは眼科

費用は 19.8 兆円で 6.0 倍になり，社会保障費全体は検診による加齢性眼疾患の早期発見について検討し

148.9 兆円で 1.9 倍になるという。社会保障費の増てきた。これまでの検討で，眼科検診は視覚障害の

大は国や自治体の財政を逼迫する大きな要因となっ原因疾患のほとんどを同時にスクリーニングできるていることがわかる。公的な眼科検診の導入のため特性があり，全体として評価すると大きな医学的効には，財政面への影響を評価し，施政者に提示して果が見込まれ，費用対効果にも優れることが示唆さいくことも重要と考えられる。

れている。

そこで今回，新規医療介入の導入，ここでは成人

阿久根陽子（国立病院機構東京医療センター・感覚器センター）
平塚 義宗（順天堂大学医学部眼科学教室）

川島山田（ 58 ）

素子（慶應義塾大学医学部眼科学教室）
昌和（杏林大学医学部眼科学教室）

眼科検診の導入が社会保障費全体に及ぼす影響を見である。予算影響分析によって社会保障費全体の推積もる予算影響分析（Budget Impact Analysis: BIA）

移をシミュレーションすることで，検診導入初期の3）を行った 。これまで費用効果分析で用いてきたマ

最大増分費用，年間費用が減少に転ずる年次，年間

ルコフモデルを利用して成人眼科検診導入による社費用の最大削減幅，投入した費用を回収できる年

会保障費，失明率の変遷を概算し，社会保障費用全次，視覚障害減少効果などを算出する。分析にはこ体の観点から受け入れ可能性について検討した。

れまでの費用効果分析で用いてきた 5 疾患ごとのマ

方ルコフモデルを用い，年齢毎の年間費用の総和から

法

費用曲線を作成した。

BIA は分析の対象となる疾患に関連する患者全最適な眼科検診プログラムを探索するため，眼科

体を分析対象集団とし，1 年単位で数年から数十年

検診の開始年齢，終了年齢，検診間隔を変えて全の分析期間を設定し，ある医療技術，医療介入を導130 パターンの検討を行った。検診開始年齢は 40

入することによる総費用，諸費用の変化，罹患者数から 70 歳，終了年齢は 60 歳から 90 歳の 10 歳きざ

3）や重症度の変化を見積もるものである 。

みとし，検診間隔は 1 年から 10 年に一度とした。

今回の検討では，対象集団は 40-89 歳の日本の全結人口とし，2009 年の人数と年齢分布を用いた。対果

象疾患は緑内障，糖尿病網膜症，加齢黄斑変性，変1）検診プログラムと社会保障費用，失明減少率

性近視，白内障とし，健常人と治療中・未治療を問

眼科検診のプログラム（開始年齢，終了年齢，検わず罹患者すべてを含んでいる。シミュレーション

診間隔）を変えた全 130 パターンの失明減少率と社期間は集団に含まれる個人がすべて入れ替わる 50

会保障費の関係を図 2 に示す。社会保障費は医療費年間とし，中途死亡を除き各年齢の人口は常に同じと福祉費用（介護保険費用，障害者年金費用，介護と仮定した。モデルに組み入れた費用は，医療費，給付費，訓練給付費の総額）に分けてある。失明減検診費用，介護保険費用，障害者年金費用，介護給少率が高い，つまり医学的効果が高いプログラムで付費，訓練給付費である。公的機関の財政に直接影は医療費が高くなることがわかる。その一方で失明響する費用であり，労働生産性損失，家族・地域の減少率が高いプログラムでは福祉費用は減少するこ

ケア費用など個人やコミュニティの費用は含んでいとも見てとることができる。眼科検診によって医療ない。

介入の対象となる患者数が増加し，医療費用が増加

図 1 は予算影響分析の実際を概念的に示したもの

導入前
費用

初年度
費用

したとしても，失明に至る例を減少させて介護費

次年度
費用

b

年間費用

a

検診なし

c
検診あり

=

d

検診導入経過年数

図1

予算影響分析の概念図

a）検診導入初期の最大増分費用，b）年間費用が減少に転ずる年次，c）年間費用の最大削減
幅，d）投入した費用を回収できる年次，及び失明減少効果を推定できる。
（ 59 ）

用，障害者年金などの福祉費用を削減できれば，社

21 位，費用削減効果 4 位であった。以下はこのプ

会保障費全体として費用が減少する可能性があるとログラムを最適なプログラムと呼称し，その詳細に考えられた。また，社会保障費の総額と検診終了年

ついて検討した結果について述べる。

齢の関係を検討したところ，費用を負にするには検2）最適なプログラムの費用曲線

診終了年齢が 60 歳あるいは 70 歳である必要があ

最適なプログラム（検診対象年齢が 40-60 歳，検り，これ以上高い終了年齢では費用が増加するとい診間隔が 4 年に 1 度のプログラム）の年間の総費用

う結果になった。

と失明率の変遷を図 3 に示す。総費用は検診導入初

表に 3 つの典型的なプログラムを示す。失明減少

期には増加し，検診導入 5 年目に 1,128 億円（4％）

効果が高いプログラム，費用削減効果が大きいプロ増加するが，その後徐々に減少して導入 18 年目か

グラム，両者のバランスがとれた（両立した）プロら負に転ずるようになる。その後も総費用は減少

グラムである。費用は 1 人当たりの累積費用の増減

し，30 年目には投入した費用を回収できる計算と額で＋は費用増加，－は費用減少を示す。両立したなる。その後も総費用の減少は続き，導入 50 年目

プログラムは検診対象年齢を 40-60 歳，検診間隔を（モデルの最終年度）には 2,663 億円（10％）の費4 年としたもので，130 パターン中で失明減少効果

用削減効果が得られる。総費用の変遷を主に規定す

50

0

40

－10
福祉費用（万円）

医療費用（万円）

30
20
10
0
－10

0

10

20

－20
－30
－40
－10

30

失明減少率（％）

図2

0

10

20

30

失明減少率（％）‌眼科検診のプログラム毎（開始年齢，終了年齢，検診間隔）の医療費用と失明減少率，福祉費用と失明減少率の関係

費用は 1 人当たりの生涯費用。失明減少率が高いプログラムでは医療費用が高くなるが福祉費用は減少する。

表

代表的な 3 つの眼科検診プログラム

失明減少効果が高いプログラム

費用削減効果が高いプログラム

両立したプログラム＊3

検診対象年齢40-80 歳40-60 歳40-60 歳検  診  間  隔

4 年に 1 度

5 年に 1 度

4 年に 1 度

失 明 減 少 率＊1

26.2％

14.8％

18.6％

費 用 の 増 減＊2+36,203 円－45,748 円－40,048 円＊ 1：一生涯の間に失明する割合の減少率。
＊ 2：1 人あたりの累積費用の減少額。投入額を回収できる場合マイナスになる。
＊ 3：全 130 プログラム中，失明減少率 21 位，費用削減 4 位。
（ 60 ）

るのは医療費と介護保険費，障害者年金であった。

用が増加するものの，それ以降はそれぞれ費用削減

検診導入によって医療費は増加する一方で，介護保を見込むことができた。特に緑内障では 1,500 億円

険費と障害者年金は減少するので，これらの兼ね合程度と削減できる費用が大きいこと，緑内障が失明いで総費用は変化していくと考えられた。

原因に占める割合と失明減少率が大きいことから，失明率の変遷をみると，検診導入から 15 年目まではほとんど変化がみられないが，徐々に低下して成人眼科検診における最も重要な標的疾患であることが確認された。

いき，最終的には 19.5％の失明率の減少効果を見込

考

むことができた。ロービジョンの減少効果もほぼ同様であり，15.8％ のロービジョン減少効果を生むことができると推定された。

案

今回の検討は，これまで著者らが検討してきた 5つの疾患モデル（白内障，緑内障，糖尿病網膜症，

視覚障害の原因疾患としてモデルに組み込んだ 5

加齢黄斑変性，病的近視）のデータを利用して，成つの疾患の費用曲線への寄与を検討した。代表例と人眼科検診介入の予算影響分析を行ったものであして黄斑変性と緑内障の費用曲線を図 4 に示す。白る。2012 年に中央社会保険医療協議会において費内障と加齢黄斑変性では費用は増大し，最終的にも用対効果評価専門部会が立ち上がったこともあっ増大したままであったが，緑内障，糖尿病網膜症，て，医療経済評価の政策応用に向けた気運が高まっ変性近視では検診導入から 15 年あるいは 20 年は費ている4）。BIA は公的医療支出への財政的影響を検

27

0.18

検診導入

総費用（千億円）

検診非導入

失明率（％）

検診非導入

26
25
24

0.16

0.14

23
22

－10

10

30

－10

50

0.12

30

50

最適なプログラム（検診対象年齢 40-60 歳，検診間隔 4 年毎）での総費用と失明率の推移

加齢黄斑変性の費用曲線

4.0

緑内障の費用曲線8.0
総費用（千億円）

総費用（千億円）

3.0
検診導入

7.0

6.0

検診導入

検診非導入
2.0

10

検診導入後の経過年数（年）

検診導入後の経過年数（年）

図3

検診導入

0

10

20

検診非導入
30

40

50

検診導入後の経過年数（年）

5.0

0

10
20
30
40
検診導入後の経過年数（年）50

図 4 最適なプログラム（検診対象年齢‌40-60 歳，検診間隔 4 年毎）での加齢黄斑変性と緑内障の総費用の推移（ 61 ）

討するものであり，費用効果分析に比べて公的な意

用すると仮定していることから，費用曲線は現実か

味合いが強い。眼科医の行うべき範疇でないかも知ら多少ずれている可能性がある。これらの点は今れないが，眼科検診の導入について一般社会や施政

後，感度分析を行っていく必要があると考えられ者に理解を求めるためには必要なステップと考えて

る。

いる。

原因疾患別に費用曲線への寄与を検討した結果で検診を導入すると検診の費用以外に増加する費用

は，白内障と加齢黄斑変性では費用は増大し，最終として医療費が挙げられる。検診によって新たな患的にも増大したままであったが，緑内障，糖尿病網者が発見され，医学的管理下に置かれるためであ膜症，変性近視では初期には費用が増加するものる。従って，社会保障費が益々増大してしまうようの，以降は費用削減を見込むことができた。緑内障に見えるが，失明やロービジョンに至る例を減少さは削減できる費用が大きいこと，失明原因に占めるせる医学的効果が十分に大きければ，介護費用，障割合と検診による失明減少率が大きいことが示さ

害者年金などの福祉費用を削減することができ，社れ，成人眼科検診における最も重要な標的疾患であ会保障費全体としても費用が減少する可能性があるると考えられた。

と考えられた。また，検診の医学的効果と検診に要以上，予算影響分析によって成人眼科検診の導入する費用は一般に相反する関係にある。今回の検討

は失明減少効果と社会保障費の削減をもたらす可能

では眼科検診のプログラム（開始年齢，終了年齢，性があると考えられた。失明減少効果と費用削減効

検診間隔）を変えた全 130 パターンの失明減少率と果が両立するプログラムは 40 歳開始 60 歳終了，4

社会保障費の関係を検討し，医学的効果（失明減少

年毎であり，この場合，19.5％の失明減少率，2,663率）が高いプログラムでは医療費が高くなる一方億円（10％）の社会保障費削減を達成できると推定

で，医学的効果が高いプログラムでは福祉費用は減された。検診導入後 15-20 年は総費用が増加するこ

少することが推定された。失明減少効果が高いプロと，十分な医学的効果を得るには一定以上の検診受グラム，費用削減効果が大きいプログラム，両者の診率が必要なことなど問題点もあるが，成人眼科検

バランスがとれたプログラムを検討した結果，最適診は長期的には財政面でも有利であることが示唆さと考えられたプログラムは検診対象年齢を 40-60

れた。

歳，検診間隔を 4 年としたものであった。
この最適なプログラムの年間の総費用の変遷を検討した結果，検診導入初期には増加するが，その後徐々に減少して導入 18 年目から負に転じ，最終的には 10％の費用削減効果が得られると推定された。
各種費用の推移をみた場合に，検診によって発見される患者数が増加するために医療費は増大するが，介護費用，障害者年金，障害者福祉費など介護・福祉費用が減少し，トータルでは費用が削減されることがわかった。ただし今回のモデルでは，人口構成は 2009 年の時点から変わらないとしていること，生産性損失や家族，コミュニティの機会費用を含んでいない一方で，介護保険や障害者年金をフルに使（ 62 ）［文献］
1） Roberts CB, Hiratsuka Y, Yamada M, et al:
Economic cost of visual impairment in Japan. Arch
Ophthalmol 128 : 766-771, 2010.
2） Yamada M, Hiratsuka Y, Roberts CB, et al: Prevalence of visual impairment in the adult Japanese
population by cause and severity and future projections. Ophthalmic Epidemiol 17 : 50-57, 2010.
3） 小林 愼：薬剤経済学の神髄（第 12 回）予算影響
分析．ミクス 37 : 48-51, 2009.
4） 福田 敬，白岩 健，池田俊也，他：医療経済評価研究における分析手法に関するガイドライン．保健医
療科学 62 : 625-640, 2013．

公益社団法人 日本眼科医会「成人を対象とした眼検診」研究班
班長

山田

昌和 （杏林大学医学部，眼科学教室）

小野浩一 （順天堂東京江東高齢者医療センター，眼科）川崎良 （山形大学医学部，公衆衛生学）

川島

素子 （慶應義塾大学医学部，眼科学教室）

後藤

励 （慶應義塾大学大学院経営管理研究科）

田村寛 （京都大学医学部附属病院，医療情報企画部）

中野

匡 （東京慈恵会医科大学，眼科学講座）

平塚

義宗 （順天堂大学，眼科／国立保健医療科学院，医療・福祉サービス研究部）