（田川市立病院院内講演会）

医療安全とヒューマンエラー
2011/2/18
北九州市立大学文学部 松尾太加志
１．なぜ事故は起こるのか
事故は，モノ，人，情報，システムの不具合

モノの不具合によって生じる。その不具合は，それぞれが本故障・期限切れ

来の機能や役割を果たせなかった場合と元々そ設計ミス・欠陥
人の不具合のような機能や役割を持ったものが存在しなか

ヒューマンエラー

人にはできないった場合に分けられる（図１）。
情報の不具合医療は患者という「人間」を相手にするため，誤伝達・誤解釈発生する事象に規則性がない。そのため，機械コミュニケーションできないシステムの不具合化や自動化が困難で，労働集約的・家内工業的であるため,ヒューマンエラーによる事故が多く発生する。しかし，ヒューマンエラーは人間の本来の特性に内在しているものであり，その特うまく機能しないルール・組織が存在しない本来の機能・役割を果たしていない機能・役割を持ったものが存在しない性を知らなければ医療安全は確立しない。

図１

なぜ事故が起こるのか

２．ヒューマンエラーとは
ヒューマンエラーは，「意図した結果にならなかった人間の行為」とか「システムによって定義された許容限界を越える一連の人間行動」といった定義がなされる。いずれも，期待された範囲を逸脱したものとしてとらえられている。しかし，人間に本来の能力以上のことが期待されてしまい，｢人の不具合｣の問題として人間に責任を帰しても事故防止の解決にはならない。人間はエラーをする存在であるという基本特性を理解した上で，ヒューマンエラーの防止策を考えなければならない。

３．人間の基本特性

論理性
正確性

人間は，現実世界に適応的に生活をしなければならない。
そのため，効率のほうを優先させ，正確さは二の次である（図２）。

効率性
柔軟性
適応性
図２

3.1 効率的な処理がエラーを誘発
効率とエラーは両刃の剣であり，効率よく行うための以下の人間の基本特性はエラーも誘発してしまう．
資源の分配：複数の課題でも適切に資源を配分して実行を行う。
トップダウン的処理：先に結論を決め，その結論に合うような処理を行う。

ヒューリスティックな判断：経験的な勘を頼りに限られた情報だけで判断を行う。
自動処理：意識せずに行為を効率的に実行できる。

-1-

人間は効率を優先（田川市立病院院内講演会）

3.2 エラーを起こすのは人間の基本特性
エラーを起こすのは人間の基本特性であり，「人間の正しい判断や行為が何かの原因で歪められる」というのは間違った認識であり，正しくは「もともと，人間は正しい決定や行為ができているわけではない」．
外から見たときに期待された範囲を逸脱した場合をエラーと言っているにすぎず，人間の行動のプロセスとしてはどれも同じであり，ヒューマンエラーは結果論に過ぎない．
進化の歴史を考えると，細かな正確さが要求されるような環境で生活してこなかった地球上の生物にとって，正確で論理的な行為や決定ができるはずはない。エラーをしないように人の設計を変えることはできない。

3.3 事故はモノ・情報やシステムの問題
ヒューマンエラーが問題になるのは，①人間がエネルギーの大きモノの問題な道具や機械を操作するにようになった，②分業がなされ，情報伝達がうまくいかなくなったためである。つまり,人間個人の問題では情報の問題

事故なく，情報を伝達するしくみやモノの問題である。
モノや情報，システムに問題があるとき，そこに人が関わると表人

システムの問題

面的にヒューマンエラーによって事故が生じたと考えられるが，事図３

事故はモノ・情報，システムの問題

故の原因はヒューマンエラーではなく，そのヒューマンエラーを誘発したモノ，情報，システムの問題である（図３）。

４．ヒューマンエラー対策
ヒューマンエラーを起こすのは人間の基本的特性であり，人の不具合によって生じるのではないため，精神論では解決できない．ヒューマンエラーを防止するには，モノ，情報，システムをどう改善するのかが最大の課題である。

4.1 ヒューマンエラー対策に対する誤解
人は，間違ったことをしたり失敗をしたりすると，その原因を当事者の問題だと考え，状況要因のほうに目を向けようとしない（対応バイアス）。期待通りの結果にならなかったときに，後知恵バイアスによって人間の問題だと捉えてしまうことがある。
エラーが発生してしまうのは，注意不足だと考えてしまい，注意を集中すれば，エラーは無くなると思い込んでしまう。

100％

注意力の増加はエラー低減にある程度までは有効で，注意力

正確さの高低にエラー増減は依存するが，図４に示すようにある程データ依存
処理能力依存度注意力が増すと，もはや注意力では対処できなくなる。エ
ラー低減の効果はもはや注意力に依存しなくなる。古典的精神主義に頼ってしまうと，逆に負荷が増す。

-2-

図４

人間の注意
人間の注意と正確さの関係

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また，エラーを起こした当事者を注意したり叱ったりするとエラーが低減すると思い込んでしまう。実際には，叱るかどうかにかかわらず，エラーはある平均的な間隔で発生しており，エラーが一度生じると，しばらくエラーは起きない。叱った人は，エラーが起きなかったのは叱ったからだと勝手に帰属させてしまうが，現実には，エラーの発生が平均に回帰しているにすぎない。このような回帰現象を叱るという別の要因によるものだと誤解（回帰の誤謬）しているに過ぎない。

4.2 4STEP/M による戦術的エラー対策と外的手がかり
ヒューマンエラーに対して具体的にどのような対策を実施するのかの戦術となるのが 4STEP/M である。
さらに，当事者はエラーであることに気づいていないため，エラーを外から気づかせる外的手がかりのしくみを構築することが必要である。
ステップⅠ 当該の作業をしないで済ますことができないかを考える。
ステップⅡ わかりやすく，やりやすくすると同時に，誤ったことができないようする。
ステップⅢ エラーを検出する→ 自分ではエラーであることに気づかないため，外から気づかせる外的手がかり（表１）が必要となる。
ステップⅣ エラーが生じても被害が大きくならないようにする。

エラー

Minimumprobability
最小確率

STEPⅣ

Multiple
detection
多重検出

エラー発生への備え

図５

STEPⅢ

多重エラー検出策

Minimum
encounter
機会最少STEPⅡ

当該作業でのエラー確率を低減

エラー発生可能作
業遭遇数を低減

STEPⅠ

事故

Minimum
damage
被害局限

戦術的エラー対策（4STEP/M; Strategic approach To Error Prevention and Mitigation by4Ms）河野（2004）を一部改変

表１

外的手がかりの種類とその特徴

外的手がかり内容

対象

対象が直接もっている情報（薬の色や形 もっとも有効だが，手がかりになるものがない場合が多状）．アフォーダンスや制約を持つ．
い．

特徴

表示

対象を示す情報で対象に貼付されてい 比較的容易に工夫できるが，見落としもある．表示の意
る情報（薬の名称など）．
味の解釈が必要な場合もある．

ドキュメントマニュアル，チェックシート，伝票などわざわざ見なければならないが，情報のチェックには欠かせない．

電子アシスタント

バーコードやICタグなどによるチェック

機械によってチェックするしくみ

人間

当人以外の人間による指摘．

知識を利用した高度なチェックは可能だが，機械的チェックは苦手．どの場面でも利用できるわけではない．

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（田川市立病院院内講演会）

参考図書等（50 音順）
大山正・丸山康則（編） 2004 ヒューマンエラーの科学

麗澤大学出版会

河野龍太郎 2004 医療におけるヒューマンエラー−なぜ間違える どう防ぐ− 医学書院
河野龍太郎（編著）東京電力㈱技術開発研究所ヒューマンファクターグループ（著）

2006 ヒューマン

エラーを防ぐ技術 日本能率協会マネジメントセンター
澤田康文 2003 その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻 日経ＢＰ社
芳賀繁 2009 絵で見る失敗のしくみ 日本能率協会マネジメントセンター
山内桂子・山内隆久

2005 医療事故−なぜ起るのか，どうすれば防げるのか− 朝日文庫

事例資料
事例１
術後インスリンを基本量+スライディングで皮下注していた。もともと基本量は 4 単位だったため、4 単位+スライディングスケールのインスリン量を施注したが、申し送りの際に指示の変更を指摘され気付く。
基本 4 単位から 6 単位に増量になっていた。2 単位が不足したことになる。

事例２
経口用バンコマイシンを使用するところ誤って注射用バンコマイシンを溶解し内服させた。医師の指示により新しく開始になったバンコマイシンの指示をリーダーナースより受けた。受け持ち看護師は誤って注射用の棚からバンコマイシンを取りリーダーナースと他薬剤名確認後、溶解し容量を更に確認したが、バイアルのふたに書いてあった用法を見落とし準備・内服させてしまった。

事例３
医師が「アマリール」（血糖降下薬）を処方すべきところを，間違って「アルマール」を処方してしまった。前の処方が「グリミクロン」 （血糖降下薬）であったので，看護師が間違いに気づいた。

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