Toyota Memorial Hospital

より安全なシステムづくりとリーダーシップ
トヨタ記念病院

岩瀬三紀

医療安全全国フォーラム
イイノホール 東京 November 22 2013

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本日のふたつのTopics


当院のインシデントレポートの仕組み



TOYOTA流のERにおける課題抽出のTRY

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513床

総職員数 945名

医師数 159 名

看護婦数 540名① 新入院患者数： １１１６人／月② 病床利用率： ８６．３％③ 平均在院日数：１１．４日④ 入院患者数：４４７人／日⑤ 外来患者数： １２７４人／日⑥ 初診紹介件数： １０８１人／月⑦ 救急車搬送： ６９３８台／年⑧ 紹介率：４８.０％
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Toyota Memorial Hospital’99年 某大学病院 患者取り違え手術

重大事件の多発’00年 某大学病院 人工呼吸器加湿水の誤注入による死亡

医療事故に対する意識の変遷
１９９０年
代
医療事故は２０００年
代

あってはならないこと

起こること

医療事故は防止防止

個人の注意

チームや組織の体制を改善

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他産業からも学ぶ4

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G型自動織機 自働化の原点
1924年に豊田佐吉翁により開発
日本最初の動力織機は1896年に開発

高速運転中に少しもスピードを落とすことなく杼（ひ）を交換し、よこ糸を自動的に補給する自働杼換装置

たて糸やよこ糸が切れた時に機械を自動的に停止させて不良5品の発生を未然に防止する自働停止装置
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自動化 vs 自働化
自動化： 動くだけで、不良品の大量生産に繋がる。
自働化： 自働とは機械に善悪を判断させる装置をビルトインすることにより、管理監督者の『動き』を『働き』にすることである。
異常があれば停止し、不良品は生産されず、一人で何台もの機械を運転することが可能。

飛躍的な生産性の向上

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実際の医療現場では：


過誤がなくとも事故は発生する



医療を受ける対象者１人１人違う



１度に複数の情報が飛び交う・ １度に多重な問題が発生する


１患者の１行為に複数の医療者が関わる

Fool
まずは

roof，Fail重大なsafeは困難

医療事故を防止する
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医療安全に関してこれまで行なってきたこと最近始めたこと
Ⅰ．医療安全管理の組織や役割を全職員に認知してもらう
Ⅱ．院内での医療安全に関する情報を遅滞なく集める
Ⅲ．事故防止対策の実際
１．体制づくり
２．分析と対策立案
３．教育
４．実例
Ⅳ．取組みの結果（看護師のインシデントレポートから）
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いつでもすぐ書けて提出できる9
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まず単純なチェック報告（書面で迷わせない）10
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インシデントレポート報告数の推移

報告に感謝を述べる

報告制度が役立つことを実感させる
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総入院患者数・注射薬・ 内服薬に関するインシデント数の推移（看護師提出インシデントレベル判定 1 以上： 2005 年度を「１」とした）

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医師および研修医からの提出も増加傾向
2013年度は4月～９月

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調査会の開催件数は減少

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2013年度医療安全研修の年間計画
輸液ポンプ

シリンジポンプ

静脈穿刺と神経障害
医療機器の原理と正しい取扱

4月

5月

○○○○

6月

7月

8月

9月

11月

1月

○

モニタのアラーム管理○

心電図モニタの波形について○

医療機器を触ってみよう○

事例検討（ロールプレイ）○

患者サポートの為のコミュニケーション○

MRIと医療安全○

医療事故防止対策の実例○

薬剤について

○

暴力対応

10月

○
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お名前確認キャンペーン

お名前確
認
お願い・・

お名前確
認

氏名誤認のヒヤリ
お願いしハットがます「０」にならない

アクシデント「０」
与薬に関する誤薬は低減

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臨床現場で課題をどう抽出し、いかに解決するのか？
Answer:

氷山の一角しか解らないから、根本的な解決は無理だね！
針刺しは気をつけても必ず起きるようね！ 17
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Toyota Way （1）ContinuousImprovement知恵と改善Challenge｢夢の実現に向けて、ビジョンを掲げ、勇気と想像力をもって挑戦する」
Kaizen｢常に進化、革新を追及し、絶え間無く改善に取り組む」
Genchi Genbutsu｢現地現物で本質を見極め、素早く合意、決断し、全力で実行する」

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Respect
for People

Toyota Way （2）
人間性尊重Respect｢他を尊重し、誠実に相互理解に努め、お互いの責任を果たす」

Teamwork｢人材を育成し、個の力を結集する｣

ERはToyota Wayの実践に最適

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JUST in TIME な生情報の宝

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Quick Responseの連続攻撃

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問題発生時に、問題を視える化して、如何に早く対応するか？
行灯（あんどん）23
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ER当直日誌で問題抽出の後行程まずは、経営陣からのopinionを得てからER内部でDiscussionし、改善策 ◯新たなPDCAサイクル開始

改善策 ×ERカイゼン会議
or 救急委員会へ
NICE PASS
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ER当直日誌によるカイゼン継続
経営陣（病院長、副院長）のQuick Response
Sustainability

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ひとつの決断をしても、経営トップは旗ふり役に過ぎない。
その振った旗にみんながついてくれなかったらダメだ。

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ご清聴ありがとうございました

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