仕事内容を記入してください。
例)医療業の場合…医師、看護師 等
情報サービス業の場合…システムエンジニア、営業 等
運輸(運送)業の場合…運転士、車両整備士、事務、管理 等
母 の 状 況社会福祉事業の場合△△ 株式会社〔 就労中 ・ 内定 〕
…保育士、介護(福祉)士、介護員(ヘルパー)
等

家庭状況書
太枠内の該当する項目全てを記入してください。

父 の 状 況勤務（内定）先名
称
勤務（内定）先所
在地
勤 勤務（内定）先電 話 番 号

務 職

株式会社

〇〇〇

〔 就労中 ・ 内定 〕

江戸川区 〇〇 ▲ー▲ー▲

江戸川区 〇〇 ▲ー▲ー▲

０３(××××)××××

０３(××××)××××

営業事務

種

申し込み時の状況でいずれかに〇を付けてください。
電車 ・ バス ・ 車 ・ バイク ・ 自転車 ・ 徒歩
電車 ・ バス ・ 車 ・ バイク ・ 自転車 ・ 徒歩 出産予定『有』の場合は親子(母子)健康手帳（表紙と分娩予定日）の
無・有 〔出産予定日 ：日×× 年 × 月 ×
コピーを添付してください。
出 産 予 定（ 必 須 ） 産休後の 予定 育児休業取得 ・ 復職 ・ 求職活動 ・ 退園（出産要件期間のみ入園希望）
また、『産休後の予定』を※出産予定「有」の※育児休業を取得する場合は 下記項目に期間を記入してください。
必ず記入してください。
場合いずれかに○申し込み後に妊娠が分かった
無 ・ 取得中 ・ 取得予定
無 ・ 取得中 ・ 取得予定
育 児 休 業場合は、速やかに保育課保育係へ
取 得中 （予 定）（年月日 ～年月日 ）（年月日 ～年月日 ）ご連絡ください。
自宅⇒勤務先通 勤 時 間通 勤 手 段

片道

時間３０ 分

片道

病名（病気年月日から 入院 ・ 通院（ 月 ・ 週回）

障００分）
年

か月間

月日から 入院 ・ 通院（ 月 ・ 週

療養予定期間 ： 約

障害名（身時間） 病名（療養予定期間 ： 約心１回）

か月間） 障害名（）
育児休業を取得している又は害
手帳 無 ・ 有 （手帳級・申込児童からみた続柄（）

氏名（） 年齢（度）手帳 無 ・ 有 （手帳申込児童からみた続柄（級・度） 取得予定がある場合は、【取得中】又は【取得予定】に〇を付けてください。
歳）
また、申し込み時点で確定している育児休業の期間を）記入してください。

）

歳） 氏名（） 年齢（介 護 ･ 看 護学校

病名（） 病名（

在宅・入院・通院・送迎・その他（） 在宅・入院・通院・送迎・その他（）

名

通 学 先 所在
就地学等

在 学 期 間

年月入学～

年月修了見込年

学 校 の 形 態 大学・職業訓練校・専門学校・日本語学校・その他（
自 宅 ⇒ 学校
通 学 時 間通 学 手 段不存在の場合片道時間

年月修了見込） 大学・職業訓練校・専門学校・日本語学校・その他（分片道

電車 ・ バス ・ 車 ・ バイク ・ 自転車 ・ 徒歩）時間分

電車 ・ バス ・ 車 ・ バイク ・ 自転車 ・ 徒歩

死別・離婚・未婚・その他（
年月入学～) 死別・離婚・未婚・その他（月日 から年

月日 からその他（ 災 害 復 旧 等 含 む）

≪以下、全ての項目を記入してください≫

生

活

保護

祖父母の状況
祖父

受けていない・氏 名
江戸川みどすけ

父
方

受けている

58

年

□ 同居（保育にあたれない理由：仕事のため□ 別居（住所：/ □ 不存在

中央一郎

65/ □ 不存在

祖母（中央楽子/ □ 不存在

63月日から受給）

日中の状況

現在の状況

□ 同居（保育にあたれない理由：祖母祖父

申請中□ 別居（住所：/ □ 不存在

母方・年齢□ 同居（保育にあたれない理由：□ 別居（住所： ××県〇〇市△△▲ー▲ー▲□ 同居（保育にあたれない理由：□ 別居（住所： ××県〇〇市△△▲ー▲ー▲

死亡・離婚・未婚・行方不明)
・拘禁等によりひとり親の場合は記入してください。
そのことを証明する書類もあわせて提出してください。

※いずれかに○□ 障害者手帳有 ）会社員等 ・ 自営） 無職 ・ 病気 ・ その他□ 障害者手帳有 ）会社員等 ・ 自営） 無職 ・ 病気 ・ その他□ 障害者手帳有 ）会社員等 ・ 自営） 無職 ・ 病気 ・ その他□ 障害者手帳有 ）会社員等 ・ 自営） 無職 ・ 病気 ・ その他

児童からみた祖父母の氏名、年齢(入園を希望する年度の4 月 1 日時点)、現在の状況を記入し、日中の状況のいずれかに〇をしてください。
死亡又は不明の場合は【不存在】にチェックしてください。
別居で、国内に住んでいる場合は住所を記入してください。
海外に住んでいる場合は、国名を記入してください。

入園（転園）申込及び入園後の重要な注意事項です。
必ずすべての項目をご確認いただき、チェックをつけてください。

家庭状況書 【裏面】
≪保育所・認定こども園・地域型保育事業の入園・継続に関する注意事項および復職誓約≫※すべての事項をよくお読みのうえ、□にチェックを付けてください。

注

意事

項確認欄

① 保育所・認定こども園・地域型保育事業（以下「保育施設」という）の利用調整に必要な書類は、期限までに必ず提出してください。
書類が提出されない場合、利用調整の対象外となります。

□② 私立保育所・認定こども園・地域型保育事業(以下「私立の保育施設」という)は施設により特色があります。入園をご希望の場合は、お子さんと一緒に施設内を見学、又は保育方針等の説明を受けてください。

□③ 施設によっては利用可能な年齢に上限があり、希望する利用期間より実際の利用期間が短くなる場合があります。

□④ 私立の保育施設は、原則として上位希望の方から利用調整を行います（詳しくは「入園のご案内」の21ページ参照）。
区立保育所は希望順位によらず、利用調整指数の高い方から調整します。

□⑤ 利用調整指数は申込時の就労状況等で決定します。 入園希望月の翌月1日までに勤務を開始（育児休業中の場合を除く）する場合□は、就労内定として取り扱います。
⑥ 入園後、就労及び家庭状況を再確認するため、就労証明書等を再度提出してください。 利用調整は申込時の就労及び家庭状況が入園後も変更がないことを前提に行います。就労及び家庭状況が入園月以前に変更となった場合は、利用決定の取り消しや退園となる場合があります。

□⑦ 申込の内容が事実と異なる場合、保育施設の利用調整結果または利用決定を取り消すことがあります。また、入園日前日までに面接・健康診断を受けられない場合や健康診断の結果によっては、保育施設の利用調整結果が取り消しとなることがあります。

□⑧ 申込後、保育施設に入園する必要がなくなった場合や、申込内容(家庭状況や就労状況等)に変更が生じた場合は、区に届出が必要です。至急ご連絡ください。
⑨ 転園内定後は、転園内定前の保育施設には戻れませんのでご注意ください。

□⑩ 保育の必要性の認定で示された時間と、実際にお預かりする時間は異なります。実際のお預かり時間は、ご家庭の状況に応じて、利用決定後に施設長が決定します。

□⑪ 求職中の方の通園承諾期間は入園日から３か月です。３か月目の１５日までに勤務開始後の就労証明書を提出してください。就労証明書が提出されない場合は、退園となります。

□⑫ 出産の事由で保育施設に通園できる期間は、出産予定月とその前後２か月の計５か月以内です。

□⑬ 郵送事故等による提出書類の遅れや不着、紛失等については、区では一切の責任を負いかねます。なお、お電話による到着確認等の問い合わせには対応いたしかねます。

□⑭ 保育施設の通園継続要件は、保護者が月４８時間以上(交通所要時間、休憩時間を除く)の就労・就学・介護等をしていることです。
保育の必要性がなくなった場合は退園となります。

□⑮ 次のような場合、原則、保育施設を退園となります。
◆ ２か月以上にわたり保育施設への通園がなく保育の必要性が認められない場合◆ 江戸川区外へ転出した場合（ただし、所定の手続きにより通園できる場合があります）◆ 定期的に確認する「保育が困難であることを証明する書類」の確認ができない場合□⑯ 利用者負担額（保育料）は１か月単位となっています。月の途中で退園しても１か月分の利用者負担額（保育料）がかかります。
⑰ 利用者負担額(保育料)を正当な理由がなく滞納されている場合、利用調整結果が保留されることがあります。
⑱ 延長保育をご希望の場合(保育標準時間・短時間の区分により、お預かりする時間が異なります)◆ 区立保育園の延長保育申込は、別途「延長保育申込書」の提出が必要です。
◆ 私立の保育施設の延長保育は、入園内定後に各園に直接申込となります。

□□□□
育休または産休から復職予定で申込む場合は、□復職誓約の内容を確認し、⑲ この申込書は、入園希望月の年度内有効です(３月入園分まで)。 翌年度の４月以降の入園申込は、別途新規に申込が必要です。
□⑳ 認定区分に変更が生じた場合、保育施設を継続利用できなくなることがあります。
㉑ ４月入園の申請をされた方の支給認定証は、申請数の関係から発行までに期間を要するため、利用調整結果通知書と併せて送付します。

復職

誓約 ※以下、育児休業または産前・産後休業から復職される方は必ずご記入ください。

□チェックしてください。

入園が決定した場合、育児休業中の場合は 入園月の翌月1日までに復職、産前・産後休業中の場合は 産後休業終了後に復職 し、該当者その事実を証明するため、就労証明書を復職後２週間以内に提出します。入園月の翌月１日まで、もしくは産前・産後休業終了後に申込時と同等の就労内容及び就労時間・日数で復職できなかった場合や、就労証明書を期限内に提出しなかった場合、内定を取り消さ
父 母れること や保育施設を 退園すること に同意します。
□□※入園が内定した場合、不承諾のきょうだいや、申込をしていないきょうだいがいても、復職する必要があります。

【育児休業対象児の申込をしていない方】 育児休業対象児の申込をしていない場合、そのお子さんの預け先に□をしてください。
□ 保育ママ □ 認証保育所 □ 企業主導型保育所 □ 職場同行（在宅勤務含む） □ 祖父母 □ その他(
◆上記注意事項・復職誓約に同意します。
×× 年 ×月 × 日

保護者氏名 （自署してください）

江戸川）

太郎
必ず自署してください。

★入園選考の結果、入園できなかった場合について、以下の1～5のいずれかに〇をし、各項目をご記入ください。（利用調整に影響しません。）
12
34

育児休業を延長する。 ⇒ a. 年度途中は復職を希望しない ／ ｂ. 年度途中でも、入園出来れば直ちに復職する
父・母・（） の職場に同行する。 ⇒ 職場内に託児所 有 ・ 無保育ママの利用申請をする。（※0歳クラスのみ） ⇒ 申請済 ・ 申請予定
その他の預け先を検討する。
⇒ 父母 ・ 祖父母 ・ 親戚 ・ 認証保育所 ・ 企業主導型保育所 ・ その他認可外保育施設（ﾍﾞﾋﾞｰｼｯﾀｰ・ﾌｧﾐﾘｰｻﾎﾟｰﾄ等）⇒ 具体的に検討している施設があれば、施設名をご記入ください。施設名（）
5
現在の保育施設に継続して通園する。