急性白血病について

急性白血病病歴の一例
1. 68M 3ヶ月前から全身倦怠感、当日咽頭痛、食欲低下、微熱、近医受診後、白血球増加、血小板減少あり紹介。

2. 62M 2か月前から労作時呼吸苦、半月前から微熱、当日近医受診、汎血球減少、当院紹介受診。
3. 68 M 1か月前から37-38度の発熱、前日から39度の発熱、咳の増悪、近医受診、白血球増加、血小板減少、当院紹介受診。
4. 19M 2ヶ月前から38度前後の発熱、咽頭痛、近医で処方経過観察も、改善なく、当日、近医で血液検査、白血球増加、当院紹介受診。
5. 17F 5か月前から間欠的に38度前後の発熱。当日から再度38度前後発熱、食欲低下、手足の痛み。末梢血に芽球、高LDH血症、当院紹介。
6. 36M 1か月前に腰痛、近医受診、レントゲン検査などで異常なく、高LDH血症などあり、前医で骨髄検査、白血病の診断で当院紹介。
7. 71 M 2か月前に胸痛、循環器内科受診、心臓カテーテル検査で狭窄病変認めたが、その際の血液検査で、汎血球減少も認め、当院紹介受診。
8. 59 M 1週間前から、左足の筋力低下、前日から頭痛、近医受診、白血球増加、高LDH血症あり、当院紹介受診。

急性白血病を疑わせる臨床症状
好中球減少 腫瘍に伴う発熱

貧血に伴う易疲労感、息切れ、動悸血小板減少に伴う出血傾向などが初発症状となる。

白血病を疑わせる臨床症状
肝脾腫、リンパ節腫大を併発することも。
中枢神経浸潤を有する際には、頭痛、嘔気などを認めることも。

白血病 初診時血液検査
WBC(白血球数)

LDH(乳酸HbPLT
CRP
白血病(血色素) (血小板数) 脱水素 （炎症反応） 細胞（%）
酵素)

Pt.1

40700

10.2

2.3

1281

1.7287%Pt2

2200

5.60.5394

0.2116%

Pt.3

12000010.33622

10.8781.6%

Pt.4

1400009.89.93066

7.1

96.2%

Pt.5

4500

7.612.5

2640

13.4

10%

Pt.6

6400

11.8

9.8

6404.72%

Pt.72210

13.514.1

191

0.40%

Pt.8

2000004.87.51735

1.5677%

正常値 (3000-8000) (12-15) (15-40万)（110-220)(0-0.3)0%特異的な症状はなく、感冒だと思って、病院に行き、血液検査異常で見つかることも多い。無症状で定期検診で見つかることもある。
検査所見では、末梢血中の芽球(白血病細胞)の出現、白血球数の増加があれば、強く疑われる。
貧血、血小板減少、高LDH血症を併存して、認めることも多い。
確定診断のためには骨髄検査が必要

骨髄検査

スライドグラスに骨髄液を一滴垂らし...
薄く引き延ばす

染色し、顕微鏡で観察する

骨髄検査

急性白血病

正常骨髄

芽球細胞の単一、単クローン性な増殖各成熟段階の細胞がバランスよく見られる正常な血球の分化系統図 (hierarchy)
顆粒球系
顆粒球・単球系

CFU-G

好中球

CFU-GM
CFU-M

骨髄球系
CFU-GEMM

赤芽球系
BFU-E

単球
単球系

赤血球

自己複製能

巨核球系
CFU-Mk

血小板

多能性造血幹細胞

リンパ球系

pro-T

Tリンパ球
pro-B

Bリンパ球

一つの全能細胞から全ての血液細胞が成熟し、いろんな細胞ができ、機能する急性白血病時の血球の分化系統図 (hierarchy)
白血病

遺伝子の異常が様々な原因で起こり、成熟障害 ⚡を合併、単一細胞が増加
顆粒球系
顆粒球・単球系

CFU-G

好中球

CFU-GM
CFU-M

骨髄球系
CFU-GEMM

赤芽球系
BFU-E

単球
単球系

赤血球

自己複製能

巨核球系
CFU-Mk

血小板

多能性造血幹細胞

リンパ球系pro-T

Tリンパ球
pro-B

Bリンパ球

急性白血病の分類
骨髄検査

骨髄中に芽球(白血病細胞)が20%以上
急性白血病の診断
ミエロペルオキシダーゼ(MPO)染色(茶色)
白血病細胞がMPO陽性(細胞質が茶色に染まる)

白血病細胞がMPO陰性(細胞質が茶色に染まらない)

急性骨髄性白血病

急性リンパ性白血病

急性骨髄性白血病(acute myeloid leukemia(AML))

急性骨髄性白血病(AML) 骨髄検査
Giemsa染色

PO染色

Auer小体（骨髄球系細胞が有するAzur
顆粒が融合し、棒状となったもの）

MPO染色陽性であることを確認

May

急性白血病かつMPO染色陽性がAML診断の根拠

Flowcytometer検査（血液細胞表面抗原検査）

CD45 dim部 単一細胞集団増加
同細胞はCD56 34 13 33
HLA-DRを発現(骨髄性前駆細胞の特性の証拠)

急性骨髄性白血病

Dotの分布で様々な血液の細胞（顆粒球単球 リンパ球 赤血球系）集団

正常 骨髄疫学
罹患数： 人口10万人に2-3人前後。
症状：貧血症状（易疲労、倦怠感）
発熱（感染症、腫瘍熱）
出血傾向（紫斑、点状出血、粘膜出血）
骨痛
皮下腫瘤、リンパ節腫張
体重減少
原因：不明

急性骨髄性白血病の特徴
全白血病の半数を占める。
造血幹細胞あるいは前駆細胞の分化の途中で染色体異常が起き(腫瘍化)、腫瘍細胞が成熟障害を起こし、成熟途中のある段階で腫瘍細胞が無秩序に増殖し、正常に分化・成熟する細胞の増殖が阻害される。
急速に進行する。

急性骨髄性白血病の治療

寛解導入療法
骨髄液中に20%以上認める白血病細胞を5%以下(寛解状態)にする最初の抗がん剤治療

・イダマイシン＋キロサイド(IDA+AraC)・アクラシノン＋キロサイド

地固め療法寛解になった後、さらに白血病細胞を減少させ、根絶させるのを目的とする抗がん剤治療
・大量キロサイド療法(HDAC)・ミトキサントロン＋キロサイド
ラステット＋キロサイドなど
地固め療法3コース後、寛解を保持無治療観察

AML染色体別 生存率

予後良好群
予後中間群
予後不良群
Blood 1998 92(7): 2322

白血病の原因染色体別に治療成績が異なる

急性骨髄性白血病で染色体異常があり、予後不良群（場合により中間群)、かつ70歳以下の方は同種造血幹細胞移植を行い、生存率の改善を試みる

初回寛解状態(1CR)で移植すると生存率改善
日本造血細胞移植学会
平成26年度全国調査票

まとめ

1.急性骨髄性白血病の診断は、骨髄検査が大切である。
2.治療は、抗がん剤治療を行い、寛解導入療法
IDA+Ara-C、地固め療法 HDAC療法などを行う。
3.予後因子として、染色体異常が大切である。
4.70歳以下の予後不良因子を有する患者さんには、積極的に同種造血幹細胞移植を行うことで、治療成績の改善が期待できる。

急性リンパ性白血病(Acute lymphoblastic leukemia)

急性リンパ性白血病
May Giemsa染色

紫の核で細胞のほとんどが占められる同様の見た目の芽球が増加

芽球

骨髄検査
好中球MPO染色

白血病細胞 ; MPO染色陰性
正常好中球 MPO陽性

急性白血病かつMPO染色陰性がALL診断の根拠

Flowcytometers(血液細胞表面抗原)検査
各いろんな細胞集団を認める。

その特性は

CD45 negative に細胞集団の増加

CD34 10 19 20 HLA DR 陽性
ALL(Acute lymphoblastic leukemia)

正常

骨髄疫学と症候

疫学 ALLは小児に多い。約2/3は小児患者。
成人急性白血病の中では、約20%を占める。
成人での罹患率は10万人あたり、1人弱。
ALLの80%はB細胞性のALL。
原因は不明。

症状：貧血症状（易疲労、倦怠感）
発熱（感染症、腫瘍熱）
出血傾向（紫斑、点状出血、粘膜出血）
骨痛
皮下腫瘤、リンパ節腫張
体重減少

急性リンパ性白血病の治療

寛解導入療法
骨髄液中に20%以上認める白血病細胞を5%以下(寛解状態)にする最初の抗がん剤
治療
オンコビン 、アントラサイクリン系薬剤、ロイナーゼ、エンドキサン、プレドニンなどを用いた多剤併用療法を行う
1コース、約1か月間
特殊な染色体異常-フィラデルフィア染色体陽性ALL(Ph-ALL)ではチロシンキナーゼ阻害剤という新薬を使用する

寛解後療法

強化療法

寛解後、さらに白血病細胞を減少、根絶を目的とする抗がん剤治療
ALLは中枢神経(脳 脊髄など)に浸潤しやすいため、髄腔内抗がん剤投与、中枢神経移行性のある薬剤メトトレキサート, キロサイドなど薬剤を治療薬に組み合わせ、治療する
5コース、約5か月間
フィラデルフィア染色体陽性ALL(Ph-ALL)
ではチロシンキナーゼ阻害剤という新薬を抗がん剤治療と併用する

維持療法
外来通院でロイケリン、メトトレキセ
ート オンコビン プレドニンなどの1か月毎の治療を約2年前後継続する。

終了後は無治療、経過観察

ALL 寛解導入療法後の微小残存病変(MRD)の有無での治療成績

MRD陰性群非再発
死亡MRD陽性群

Blood 2007;109(3):910

フィラデルフィア染色体陽性
急性リンパ性白血病 化学療法 vs 同種移植

血縁間同種移植群
非血縁間同種移植群
化学療法

Blood 2009; 113(19):4489

急性リンパ性白血病 予後因子
①フィラデルフィア染色体陽性、②治療経過中、微小残存病変(minimalresidual disease(MRD))が残存する、70歳以下のALLの患者さんは同種造血幹細胞移植を施行。

造血幹細胞移植 ALL
非血縁間同種骨髄移植成績

初回寛解状態(1CR)での同種移植を施行し、治療成績の改善の可能性あり

日本造血細胞移植学会
平成26年度全国調査票

まとめ
1. 急性リンパ性白血病の診断には、AMLと同様に骨髄検査が大切である。
2.

治療は、抗がん剤治療を行い、寛解導入療法は、プレドニン、オンコビン、ダウノマイシンなどをベースにした多剤併用療法を施行、寛解後療法は大量キロサイド、メトトレキセート療法をベースに、中枢神経浸潤予防として髄注を行う。
その後、維持療法を２年程度行う。

3. 予後因子としては、フィラデルフィア染色体、治療後の特殊検査、微小残存病変の有無が大切である。

4. 70歳以下の予後不良因子を有する患者さんには、同種造血幹細胞移植を行うことで治療成績の改善が期待されうる。