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ＦＡＸ ０１１－２８０－３１６２※添付書不要北海道老人福祉施設協議会 事務局（北海道社会福祉協議会 施設福祉課 冨川 行）

平成26年度 北海道ブロックカントリーミーティング 申込書
年齢

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名

職種・役職経験年数歳

年

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞﾅ

施設名

法人名
特養・デイ・ その他（施設種別養護・道老施協会員

第１分科会

・軽費・ｹｱﾊｳｽ

市町村名）

電話番号

道デイ協会員
第２分科会

・非会員※該当するものに〇印を付けてください

第３分科会

第４分科会

分科会
※参加を希望する順に番号（１～４）を振ってください。参加できる分科会は１つです※

事前アンケート①分科会テーマについての施設・事業所の取り組みや課題等をお書きください。

②施設・事業所で現在取り組んでいること、また、全国・道老施協への提言等をお書きください。

ご記入いただいた個人情報は、ｶﾝﾄﾘｰﾐｰﾃｨﾝｸﾞの運営及び統計資料の作成以外に使用いたしません。

平成26年10月24日(金)必着ヶ月