データベース・アセスメントシート（精神看護学）学籍番号（） 学生氏名（）＊基本的には立案までの情報

S・O情報

アセスメント

1．健康についての考え方
1）現在健康を考えてやっていること
2）入院回数と理由

2）身体的合併症の有無

Ⅰ3）健康管理について援助してくれる人がいるか

健 2．現在の病気についての考え
康1）治療方針管2）看護目標理3）入院形態・

4）現在受けている治療の理解と思い健康

5）服薬管理方法とその理由認

6）服薬に対する思い識
3．危機回避能力（転倒、あるいは他の危機に対して）看護上の問題4．受け持ち患者の作業療法の目的と参加状況

5．余暇活動の有無（趣味・娯楽等）
1．栄養摂取状況（入院後）1）治療食内容

2）食事の回数回／日

5）１日の摂取カロリー（嗜好品含む）
2．栄養状態

1）身長（

3）食事摂取量4）食事形態6）食事介助の有無）ｃｍ、体重（3）体重変化（ここ1週間）（）ｋｇ

2）ＢＭＩ）Kg、増・減・変化なし

4）一日のエネルギー消費量

3．拒食・過食の有無
4．栄養に関する検査データ
5．栄養に影響する抗精神病薬の服用の有無（あれば用量・用法・作用・副作用を記入）

6．皮膚の状態

Ⅱ 7．褥瘡の状態と活動状況との関連
栄 ①ブレーデンスケール（養・代謝）点②褥瘡のグレード：グレード（）

知覚と認知

１：全く 知覚無２：重度の障害あり

３：軽度の障害あり

４：障害なしグレードⅠ

表皮のみの褥瘡湿潤

１：常に湿っている

２：たいてい湿っている

３：時々湿っている

４：めったに湿っていない

グレードⅡ

真皮、皮下脂肪組織におよぶ褥瘡

活動性

１：臥床

２：坐位可能３：時々歩行可能

４：歩行可能可動性

グレードⅢ筋肉に及ぶ褥瘡

１：全く 体動無２：非常に限られる

３：やや限られる

４：自由に体動する

栄養状態

１：不良

２：やや不良３：良好

４：非常に良好グレードⅣ

骨組織まで達している褥瘡

摩擦とずれ

１：問題有り２：潜在的に問題有り

３：問題なし8．全身状態

1）倦怠感の有無

2）消化器症状の有無

9．嚥下機能
1）むせの有無

2）咀嚼状況

10．感染徴候

3）義歯の有無

4）食べる速さ

5）歯牙の状態

1）体温 の推移
2）感染に関する検査データ

11．水分摂取状況

1）一日の水分摂取量（食事の水分も含む）

2）口渇の有無

3）多飲傾向の有無

4）水中毒既往の有無
5）電解質に関する検査データ
12．代謝疾患合併の有無（あれば病名の記載）と身体への影響＊情報には日付を記入する

看護上の問題データベース・アセスメントシート（精神看護学）学籍番号（） 学生氏名（）＊基本的には立案までの情報

S・O情報

アセスメント1．排便習慣1）排便パターン

排便回数回／日

2）便の性状色：

硬さ：3）腹部症状腹部膨満の有無

4）排便方法□おむつ混入物：

臭気：

腹壁：

□便器

腸蠕動：

□ポータブルトイレ□トイレ5）腹部X-Pの所見
２．排尿習慣Ⅲ

1）排尿パターン

排尿回数排□失禁

泄2）尿の性状色：3）排尿方法□おむつ□排尿困難回／日
□排尿時痛

（夜間回）

□残尿感

□頻尿臭気：□尿器

混入物：□ポータブルトイレ□トイレ4）排泄に関する薬剤の使用（薬品・用量・用法・作用・副作用）

5）抗コリン作用のある薬剤の服用状況（薬品名・用量・用法）

看護上の問題6）腎機能の検査データ

1．基本的運動能力（呼吸・循環）
1）呼吸①呼吸回数回／分②Ｓpo２⑨胸部レントゲン所見

％

③リズム

⑤呼吸困難の有無

⑦咳の有無

⑧呼吸音

⑩喫煙歴

2）循環①脈拍回／分②リズム③血圧／ｍｍHｇ

3）循環・呼吸に関する薬剤の使用（薬品名・用量・用法・作用・副作用）
２．日常生活活動（行動レベルで記載する：どこまでできるのか、どこからできないのか）
1）整容Ⅳ活2）更衣・服装動・

3）入浴運動4）掃除・部屋の片づけ

5）洗濯

6）買い物

3．運動性の活動の有無１）チック

２）振戦

３）小刻み歩行

４）活動低下＊情報には日付を記入する

５）過活動

看護上の問題データベース・アセスメントシート（精神看護学）学籍番号（） 学生氏名（）＊基本的には立案までの情報

S・O情報

アセスメント1．睡眠と休息
1）睡眠時間時間

2）就寝時間時

3）起床時間

時

4）熟眠感

Ⅴ無・

有

（1）入眠困難の有無と理由

睡眠（2）中途覚醒の有無と理由

・
休5）日中の休息状況

息6）睡眠に関する薬剤の使用（薬品・用量・用法・作用・副作用）

看護上の問題

1．感覚
1）視力障害の有無

2）聴力障害の有無

3）嗅覚障害の有無

４）触覚障害の有無

5）めまいの有無と程度
2．疾患について
1）成育歴

2）陽性症状（現在見られない場合、過去にどのような症状があった内容を記入する）

3）陰性症状（具体的にどのような状況か記入する）

Ⅵ認知・知覚4）認知機能障害の程度

5）感情の異常の有無□抑うつ気分

□感情鈍麻

□易刺激性

□焦燥□その他

6）意欲・行動障害の有無□興奮□攻撃的行動□無為□拒絶（拒食・拒薬）□強迫行為□他害・自傷行為□常同行動

7）知的障害の有無
8）錐体外路症状の有無□アカシジア□パーキンソニズム□ジストニア□遅発性ジスキネジア

3．抗精神病薬の使用（薬品・用量・用法・作用・副作用）

4．薬剤の増減の有無（2週間以内にあれば、薬品名・用量・用法の変更を記入する）

看護上の問題5．不快症状の有無（薬剤使用があれば薬品名・用量・用法・作用・副作用を記入）＊情報には日付を記入する

データベース・アセスメントシート（精神看護学）学籍番号（） 学生氏名（）＊基本的には立案までの情報

S・O情報

アセスメント

1．感情状態
1）気分の観察
①表情

②視線

③声

④話し方

2．能力と自己尊重
1）自分で認識している長所・短所・性格

Ⅶ自2）自分についてどのように思っているのか

己知覚3）今後どのようになりたいと考えているのか・
自己 3．ボディーイメージ（身体構造、機能の変化）
像

1）自分の容姿、外見の思い

4．学歴

看護上の問題

1．家族での役割と責任
1）家族構成図2）家族あるいは親類との関係性
3）入院中協力してくれる人（キーパーソン）
4）面会の有無、頻度
２．仕事上の役割と責任
1）職歴の有無（あれば職業を記入する）

Ⅷ

2）仕事に対する思い役
割・
関

3．他者との関係成立
1）人付き合いに関する本人の思い

2）集団で過ごす場面の頻度・長さとその時の様子係
3）他者と関わる頻度

4．医療費
□健保

□健本

□国保

□生保

□高齢者医療□難病

5．金銭管理状況

5．小遣いの額（週あるいは1日）
6．経済的に支えてくれる人物の有無と入院費等の支払い方法＊情報には日付を記入する

看護上の問題データベース・アセスメントシート（精神看護学）学籍番号（） 学生氏名（）＊基本的には立案までの情報

S・O情報

アセスメント

1．性機能1）性別□男性2）女性①閉経（□女性）歳③妊娠回数（Ⅸ②月経周期）回

分娩回数（）回④生殖器疾患の既往

性・

3）男性

①生殖器疾患の既往

生
殖 2．自分自身（男性らしさ・女性らしさ）への満足度
看護上の問題

1．最近のストレスとその対処
1）現在、ストレスに感じていること

Ⅹコー

2．コーピング方法
1）日頃、ストレスをどのように対処しているか

ピン
グ・ス
ト

3．現在起こっている自己防衛反応
□退行
□合理化

□抑圧

□否認

□転換・置き換え□取り消し（復元）□昇華

□同一化

□取り入れ

□投影（投射）

□反動形成

□抑圧

□分離・解離□知性化（観念化）

4．サポートシステム
1）どんなサポートを周囲に望んでいるかレス
2）自分をサポートしてくれる人はいるか

看護上の問題

1．価値・目標・信念
1）人生や生活の中で一番大切に思っているもの（こと）

Ⅺ
価値＊情報には日付を記入する

2）人生における希望や生きる力（生きがい）になっていること

看護上の問題