別記第六号（Ａ４）

検査結果表【フロア（第１第１項第６号に規定する昇降機）
氏 名
当該検査に関与した検査者／テーブル】[小荷物専用昇降機]

検査者番号

代表となる検査者
その他の検査者
昇降機番号
検査結果

検査項目番号

1

機械室

(1)

機械室への経路及び点検口の戸(2)

点検用コンセント

指摘なし

開閉器及び遮断器(3)

電動機主回路用接触器の主接点主接点を目視により確認

適・否・確認不可

フェールセーフ設計 （ 該当する・該当しない ）

最終交換日

交換基準
イ．製造者が指定する交換基準（）

ロ．やむを得ない事情により、接触器、検査者が設定する交換基準（継電器及び運転制 ブレーキ用接触器の接点
御用基板接点を目視により確認

(4)

月日

）
適・否・確認不可

フェールセーフ設計 （ 該当する・該当しない ）

制御器

年

最終交換日

交換基準
イ．製造者が指定する交換基準（）

年

月日

ロ．やむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準（ヒューズ
絶縁 電動機の回路

(5)

(6)）

（300V以下・300V超）MΩ

制御器等の回路の300Vを超える回路MΩ

制御器等の回路の150Vを超え300V以下の回路

MΩ

制御器等の回路の150V以下の回路

MΩ

(7)

接地

(8)

減速歯車
綱車と主索のかかり
イ．製造者が指定する要是正となる基準値（綱車又は巻胴(9)mm）

する要是正となる基準値
（

(10)

巻上機mm

ロ．やむを得ない事情により、検査者が設定mm）ハ．綱車と主索の滑り等により判定

適 ・ 否

複数の溝間の摩耗差の状況

適 ・ 否

しゅう動面への油の付着の状況

適 ・ 否

軸受パッドの厚さ
イ．製造者が指定する

(11)

ブレーキ

要重点点検となる基準値（mm） 右要是正となる基準値mm）（ロ．やむを得ない事情により、検査者が設定する要重点点検となる基準値（mm）

要是正となる基準値mm）制動力（左mmmm適 ・ 否

担当
検査者
要重点
要是正 既 存 番号
点検不適格

[小荷物専用昇降機]
検査結果

検査項目番号

(12)

そらせ車

(13)

電動機

(14)

主索の緩み検出装置(15)

主索の巻過ぎ検出装置(16)

速度 定格速度（指摘なしm／min）

2

かご室

(1)

かごの壁又は囲い、天井及び床(2)

積載量の標識(3)

搭乗禁止の標識

(4)

かごの戸

3

最上階出し入れ口

上昇m/min

下降m/min

径の状況
最も摩耗した主索の番号（直径（）%mm） 未摩耗直径（mm）

素線切れ
最も摩損した主索の番号（）該当する素線切れ判定基準（）

素線切れが生じた部分の断面積の割合
(1)

70%超

主索・70%以下

１よりピッチ内の素線切れ数本

１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数本

錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分（あり・なし谷部が赤錆色に見える主索の番号（直径（）mm） 未摩耗直径（mm）

該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（主索本数（%））

１構成より
１ピッチ内の最大の素線切れ数本）

要重点点検の主索の番号（
(2)

主索の張り

(3)

主索の取付部(4)

上部リミット（強制停止）スイッチ(5)

かごのガイドシュー等

(6)

つ

4

かご吊り車
各階出し入れ口(1)

昇降路における壁又は囲い(2)

出し入れ口の戸及び出し入れ口枠(3)

操作ボタン及び信号装置(4)

走行停止ボタン又はスイッチ(5)

ドアスイッチ

(6)

ドアロック

(7)

戸開放防止警報装置(8)

二方向同時開放警告装置(9)

積載量の標識(10)

搭乗禁止の標識(11)

ガイドレール及びレールブラケット

5

最下階出し入れ口(1)

下部リミット（強制停止）スイッチ

(2)

ピット床

(3)

釣合おもり底部すき間） 要是正の主索の番号（）

本

担当検査者
要重点要是正 既 存 番号
点検不適格

[小荷物専用昇降機]
検査結果

検査項目

番号

(4)

釣合おもりの各部(5)(6)

釣合おもりの吊り車
移動ケーブル及び取付部(7)

かご非常止め装置(8)

釣合おもり非常止め装置

6

上記以外の検査項目

指摘なし

担当検査者
要重点
要是正 既 存 番号
点検不適格

つ

特記事項
番号

検査項目

検査事項

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善(予定)年月（注意）①

この書類は、昇降機ごとに作成してください。その際に、「昇降機番号」欄には、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面５欄の番号を記入してください。

②③

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

④

検査項目のうち、その点検事項が点検の対象の小荷物専用昇降機に適用されないことが明らかなものについては、その「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑤⑥「検査結果」欄は、別表第６（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。

⑦「検査結果」欄のうち「要重点点検」欄は、⑥に該当せず、別表第６（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項が（に）欄「ロ」に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

⑧⑨「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥及び⑦のいずれにも該当しない場合に○印を記入してください。

⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

⑪１(4)「接触器、継電器及び運転制御用基板」の「電動機主回路用接触器の主接点」及び「ブレーキ用接触器の接点」には、接点を目視により確認し、別表第６（に）欄に揚げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。部品を分解しなければ目視で確認することができない場合等
でやむを得ず目視により確認できない場合は「確認不可」を○で囲んでください。また、フェールセーフ設計とは、接点に溶着等の不具合が生じた場合でも、運行指令と接点からの信号又はブレーキ作動等との不整合を検知するなどし、自動的にかごを制止させる設計をいい、これに該当する場合は「該当する」を、該当しない場
合は「該当しない」を○で囲んでください。さらに、「イ．」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する交換基準を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準により判定した場合は、「ロ．」を○で囲んだ上で、左欄にその交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。なお、フェールセーフ設計である場合は、必ずしも交換基準を定める必要はありませんが、右欄に最終交換日及びその他の必要考える事項がある場合はその事項を記入してください。

⑫⑬１(6)「絶縁」には、該当する回路及び電圧区分を○で囲んだ上で、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。

⑭１(11)「ブレーキ」の「しゅう動面への油の付着の状況」及び「制動力」には、別表第６（に）欄に揚げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

⑮１(11)「ブレーキ」の「パッドの厚さ」には、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。

⑯⑰１(16)「速度」には、定格速度を記入するとともに、右欄に検査で測定した上昇時及び下降時の速度を記入してください。

⑱３(1)「主索」の「素線切れ」には、最も摩損した主索の番号を記入するとともに、該当する素線切れ判定基準及び素線切れが生じた部分の割合を記入し、該当するものを○で囲んでください。「１よりピッチ内の素線切れ数」には、最も素線切れが多い１ピッチ内の素線切れ数を記入してください。「１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数」には、１ピッチ内で最も素線切れが多い１構成よりの素線切れ数を記入してください。なお、「素線切れ判定基準」には、以下の表１に従って素線切れ判定基準の記号を記入してください。

「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の４様式第二面３欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第６（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが（に）欄に掲げる判定基準に該当する場
合に○印を記入してください（ただし、（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（に）欄「ロ」に掲げる判定基準のみに該当する場合を除く。）。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

１(9)「綱車又は巻胴」には、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に要是正となる基準値を記入してください。また、右欄に検査で測定した寸法を記入し、綱車と主索の滑り等により判定した場合は、「ハ.」を○で囲んだ上で、別表第６（に）欄に揚げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。加えて、複数の溝間の摩耗差の状
況により判定し、別表第６（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

３(1)「主索」の「径の状況」には、最も摩耗した主索の番号を記入するとともに、最も摩耗が進んだ部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に最も摩耗が進んだ部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合を記入してください。

表１

素線切れ判定基準の記号
以下のaとｂの記号を組み合わせて記入すること。
a 素線切れの判定記号
１ 素線切れが平均的に分布する場合
２ 素線切れが特定の部分に集中している場合
３ 素線切れが生じた部分の断面積の摩損がない部分の断面積に対する割合が70％以下である場合
４ 谷部で素線切れが生じている場合
ｂ 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検判定の場合
ハ 指摘なしの場合〈記入例〉
素線切れが平均的に分布する場合で、判定が要是正であった場合該当する素線切れ判定基準 （１－イ）
指摘がない場合⑲

3(1)「主索」の「錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分」には、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がない場合は「なし」を、ある場合は「あり」を○で囲んでください。「あり」を○で囲んだ場合は、その主索の番号及び該当する錆または錆びた摩耗粉判定基準を記入するとともに、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合及び谷部が赤錆色に見える主索の１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数を記入してください。なお、「錆及び錆びた摩耗粉判定基準」には、以下の表２に従って錆及び錆びた摩耗粉判定基準の記号を記入してください。

表２

錆及び錆びた摩耗粉判定基準の記号
以下のaとｂの記号を組み合わせて記入すること。
a 錆及び錆びた摩耗粉の判定記号
１ 錆びた摩耗粉が多量に付着している場合２ 点状の腐食が多数生じている場合
３ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の錆が無い部分の直径に対する割合が94％未満である場
合４ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がある場合
ｂ 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検判定の場合
ハ 指摘なしの場合〈記入例〉
錆びた摩耗粉粉が多量に付着している場合で、判定が要是正であった場合該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準 （１－イ）
指摘事項がない場合：
該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準 （ ハ ）⑳

３(1)「主索」の「主索本数」には、主索の本数を記入してください。また、「要重点点検の主索」欄及び「要是正の主索」欄は、それぞれ該当するすべての主索番号を記入してください。

㉑

６「上記以外の検査項目」には、第１第１項ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したとき又は第１第２項により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目又は第１第２項に規定する図書に記載されている検査項目を追加し、⑥から⑩に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、６は削除して構いません。

㉒「特記事項」欄は、検査の結果、要是正又は要重点点検の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目及び検査事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

㉓

３(1)「主索」において最も摩耗した主索として掲げたもの、最も摩損した主索として揚げたもの及び錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える主索として揚げたものに関する写真並びにブレーキパッドの状況に関する写真をそれぞれ別添１様式に従い添付してください。ただし、同一の写真を添付することとなる場合は、一枚添付すれば足ります。また、主索及びブレーキパッドを除く要是正又は要重点点検とされた検査事項（既存不適格の場合を除く。）における要是正又は要重点点検とされた部分の写真を別添２様式に従い添付してください。