資料１

説

平

明

成

２

厚生労働省

５

資

年

６

老健局

月

料

２

５

日

高齢者支援課認 知 症 ・ 虐 待 防 止 対 策 推 進 室1

Ⅰ．当面の認知症施策の取り組みについて－「認知症施策推進５か年計画」（オレンジプラン）の着実な実施について－2

「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の高齢者数について
１．認知症高齢者数○ 平成22年（2010）で 「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ（※）以上の高齢者数は280万人であった。
〔算出方法〕①平成22年１年間の要介護認定データを基に、「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の認知症高齢者割合を算出した。
②年間データでは同一人物で複数回要介護認定を受けている者がいるので、平成１５年と同月である平成22年9月の要介護認定データに上記①の割合（性別・年齢階級別・要介護度別認知症高齢者割合）を乗じて算出した。
※ ただし、この推計では、要介護認定申請を行っていない認知症高齢者は含まれない※ 日常生活自立度Ⅱとは、日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意すれば自立できる状態。（次頁の参考「認知症高齢者の日常生活自立度」参照）

２．将来推計（単位：万人）

将来推計（年）

平成22年(2010)

平成27年(2015)

平成32年(2020)

平成37年(2025)

日常生活自立度
Ⅱ以上

280

345

410

470

9.5%

10.2%

11.3%

12.8%

※平成24年（2012)を推計すると、３０５万人となる。
※下段は65歳以上人口に対する比率〔算出方法〕○将来推計人口（国立社会保障・人口問題研究所：H24.1推計。死亡中位出生中位）に、上記１の算出方法による平成22年9月の認知症高齢者割合を性別年齢階級別に乗じて推計した。
（参考：平成15年

高齢者介護研究会報告書）（単位：万人）
平成37年(2025)

将来推計（年）

平成14年(2002)

平成22年(2010)

平成27年(2015)

平成32年(2020)

日常生活自立度
Ⅱ以上

149

208

250

289

323

6.3%

7.2%

7.6%

8.4%

9.3%

3

3．認知症高齢者の居場所別内訳（平成22年９月末現在）（単位：万人）

日常生活自立度
Ⅱ以上

居宅

特定施設

グループ
ホーム

介護老人
福祉施設

介護老人
保健施設等

医療機関

合計

140

10

14

41

36

38

280

※端数処理の関係により合計は一致しない。
※介護老人保健施設等には、介護療養型医療施設が含まれている。

（参考）
ランク

認知症高齢者の日常生活自立度
判

定

基

準

Ⅰ

何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。

Ⅱ

日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
Ⅱａ

家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。

Ⅱｂ 家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。

見られる症状・行動の例

たびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理などそれまでできたことにミスが目立つ等
服薬管理ができない、電話の対応や訪問者との対応などひとりで留守番ができない等

日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする。

Ⅲ

Ⅲａ

日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

Ⅲｂ 夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

着替え、食事、排便・排尿が上手にできない・時間がかかる、やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、大声・奇声を上げる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等
ランクⅢａに同じ

Ⅳ

日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。

Ｍ

著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療 せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に起因する問を必要とする。
題行動が継続する状態等
4

ランクⅢに同じ

認知症有病率等調査について
都市部における認知症有病率と認知症の生活機能障害への対応（厚生労働科学研究 筑波大学 朝田教授）【認知症有病率等】○認知症の全国有病率推定値15％（95％信頼区間で12％～17％）○全国の認知症有病者数約439万人（平成22年）と推計。（95％信頼区間で約350万人～497万人）【ＭＣＩ有病率等】○MCI（正常でもない、認知症でもない（正常と認知症の中間）状態の者）の全国の有病率推定値13％（95％信頼区間で10%～16%）○全国のMCI有病者数約380万人（平成22年）と推計。（95％信頼区間で約292万人～468万人）※上記は、全国の65歳以上の高齢者についての推計値である。
◆調査内容等◆・調査期間：平成21～24年度
・調査地域：全国10か所の市町
平成21年度：宮城県栗原市、茨城県利根町、新潟県上越市、愛知県大府市、島根県海士町、佐賀県伊万里市、
大分県杵築市※宮城県栗原市は、東日本大震災の影響を考慮して解析の対象から除外

平成23年度：茨城県つくば市、福岡県久山町、福岡県大牟田市※有病率の推定にあたっては、医師による面接調査までの完遂率の高さを考慮し、上越市を除く８地域のデータを用いた。

・調査対象：65歳以上の高齢者
・10市町の住民基本台帳より無作為抽出
9,278名
うち調査対象者
8,964名
参加者総数
6,131名(68.4%)
・分析には、上記のうち8市町の参加者を引用 5,386名

・調査方法
１．会場調査（体育館等）①訓練された調査員による問診・神経心理検査、および血液検査（含遺伝子検査）②医師による神経学的および身体的診察③認知症が疑われた場合、頭部ＭＲＩ撮像
２．来場困難者への訪問調査
病院・施設・自宅等に赴き、会場調査同様の調査を行う

5認知症高齢者の現状（平成２２年）○全国の65歳以上の高齢者について、認知症有病率推定値15％、認知症有病者数約439万人と推計 （平成22 年）。 また、全国のMCI（正常でもない、認知症でもない（正常と認知症の中間）状態の者）の有病率推定値13％、MCI有病者数約380万人と推計（平成22年）。
○介護保険制度を利用している認知症高齢者は約280万人（平成22年）。

介護保険制度を利用している認知症
高齢者（日常生活自立度Ⅱ以上）
日常生活自立度Ⅰ又は要介
護認定を受けていない人
ＭＣＩの人（正常と認知症の中間の人）

認知症施策推進５か年計画
で対応

約２８０万人・早期診断・早期対応

約１６０万人
約３８０万人（注）・認知症の普及・啓発
一部の人（注）MCIの全ての者が認知症になるわけではないことに留意

・見守りなどの生活支援の充実など→地域での生活継続を可
能にする。

健常者

65歳以上高齢者人口2,874万人

持続可能な介護保険制度を確立し、安心して生活できる地域づくり。
6

出典：「都市部における認知症有病率と認知症の生活機能障害への対応」（H25.5報告）及び『「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の高齢者数について』（H24.8公表）を引用

『今後の認知症施策の方向性について』の概要
今後目指すべき基本目標－ケアの流れを変える－○○「認知症の人は、精神科病院や施設を利用せざるを得ない」という考え方を改め、｢認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けることができる社会」の実現を目指す。
この実現のため、新たな視点に立脚した施策の導入を積極的に進めることにより、これまでの「ケアの流れ」を変え、むしろ逆の流れとする標準的な認知症ケアパス（状態に応じた適切なサービス提供の流れ）を構築することを、基本目標とする。

１ 標準的な認知症ケアパスの作成・普及
認知症の人やその家族が、認知症と疑われる症状が発生した場合に、
いつ、どこで、どのような医療や介護サービスを受ければよいか理解できるよう、標準的な認知症ケアパスの作成と普及を推進する。

２

早

期

「認知症初期集中支援チーム」の設置
認知症の人や家族に関わり、アセスメント、家族支援などの初期支援を
包括的・集中的に行い、自立生活のサポートを行う事業をモデル的に実施する。

診 断 ・ 早期

対 応

かかりつけ医の認知症対応力の向上

３「認知症の薬物治療に関するガイドライン」の策定

一般病院での認知症の人の手術、処置等の実施の確保

不適切な薬物使用により長期入院することのないように、実践的なガイドラインを策定し、普及を図る。

一般病院勤務の医師・看護師をはじめとする医療従事者が、認知症ケアについて理解し適切な対応ができるよう研修を拡充する。

精神科病院に入院が必要な状態像の明確化
医療従事者、介護関係者を含めた有識者等により十分な調査、研究を行う。

認知症の人の日常の医療をかかりつけ医が担えるよう、その認知症対応力の向上を図る。

「身近型認知症疾患医療センター」の整備かかりつけ医と連携し、そのバックアップを担う医療機関を整備し、早期の的確な診断、介護との連携を確保する。

気づき～診断まで

地域での生活を支える医療サービスの構築

精神科病院からの円滑な退院・在宅復帰の支援「退院支援・地域連携クリティカルパス（退院に向けての診療計画）」の作成等を通じて、退院後に必要な介護サービ
ス等が円滑に提供できる仕組づくりを推進する。

４ 地域での生活を支える介護サービスの構築認知症にふさわしい
介護サービスの整備「グループホーム」「小規模多機
能型居宅介護」などの地域密着型サービスの拡充を図る。

認知症行動・心理症状が原因で在宅生活が困難となった場合の介護保険施設等での対応
認知症の症状が悪化し、在宅での対応が困難となった場合には、介護保険施設等の地域の介護サービスがその担い手となることを推進していく。

日常在宅ケア認知症初期集中
支援チーム

自宅

家族

自宅

家族

急性増悪期ケア一般病院・介護保険施設等での認知症対応力の向上「身近型認知症疾患医療センター」の職員が行動・心理症状
等で対応困難な事例へのアドバイスや訪問をし、専門的な医療を提供する。
「グループホーム」の活用の推進「グループホーム」の事業所が、その知識・経験・人材等を生かして、在宅で生活する認知症の人やその家族への相談や支援を行うことを推進する。

日常在宅ケア自宅

居宅サービス
地域密着型サービス等

老健施設・特養等

家族

短期入所等施設を利用したサービス

急性
増悪期

気づき
本人
認知症
疑い

本人
かかりつけ医

確定診断

認知症疾患
医療センター

日常診療

本人
認知症行動・心理症状悪化時などの急性増悪期診療

日常診療
短期治療
（精神科医療機関等）

５ 地域での日常生活・家族の支援の強化「認知症サポーターキャラバン」の継続的な実施「認知症サポーター」の養成を引き続き進めるとともに、
その自主的な活動が、認知症の人を支える地域づくりへと広がりをみせるよう支援していく。

「認知症地域支援推進員」の設置
全国の市町村に、介護と医療の連携を強化し、認知症施策の推進役を担う「認知症地域支援推進員」を設置する。

家族に対する支援

市民後見人の育成と活動支援

認知症の人のアセスメント、サービス提供等を行う際には、認知症の人だけでなく、家族への支援の視点を含めたサービス提供が行われるようにする。

全国の自治体で権利擁護の確保や、市民後見人の育成と活動支援が実施されるよう、その取組の強化を図る。

６

若年性認知症の特性に配慮し、支援のためのハンドブックを作成、配布するとともに、本人や関係者等が交流できる居場所づくりの設置等を促進する

７

認知症の人への医療・介護を含む一体的な生活の支援として「認知症ライフサポートモデル」を策定し、これらを踏まえ医療・介護サービスを担う人材を育成する

7

認知症国家戦略に関する国際政策シンポジウム
平成25年1月29日（九段）

認知症国家戦略を打ち出し、サービス改革
等を強力に推進する国々から政策関係者を招聘。認知症政策の国際動向を把握。

＜参加6カ国＞ イギリス、フランス、オーストラリア、デンマーク、オランダ、日本

共通する理念と推進体制
基本的理念

認知症の人の思いを尊重し住み慣れた地域での生活の継続を目指す

推進体制

首相・大統領レベルのリーダーシップ、当事者・市民の積極的関与

地域生活を可能とするための共通戦略（例）
事前の意思表示

本人の意思や希望を初期に確認し、それを尊重したケアの提供

早期・事前的対応

早期のタイムリーで適切な診断と支援により危機を事前に防ぐ予防的ケア体制

ケアラー支援レスパイトやカウンセリングなどの家族介護者（ケアラー）支援を強化

行動・心理症状への対応

行動・心理症状等への心理・社会的ケアの強化、抗精神病薬使用の低減

普及・啓発

認知症に対する理解と意識の向上を図る

8

「認知症施策推進５か年計画（オレンジプラン）」（平成25年度から29年度までの計画）
１．標準的な認知症ケアパスの作成・普及① 「認知症ケアパス」（状態に応じた適切なサービス提供の流れ）の作成・普及・平成24～25年度 調査・研究を実施
・平成25～26年度 各市町村において、「認知症ケアパス」の作成を推進
・平成27年度以降 介護保険事業計画（市町村）に反映
２．早期診断・早期対応① かかりつけ医認知症対応力向上研修の受講者数（累計）
平成24年度末見込 ３５，０００人 → 平成２９年度末 ５０，０００人【考え方】高齢者人口約600人（認知症高齢者約60人）に対して、１人のかかりつけ医が受講。
※ 後述の「認知症の薬物治療に関するガイドライン」も活用して研修を実施② 認知症サポート医養成研修の受講者数（累計）
平成24年度末見込 ２，５００人 → 平成２９年度末 ４，４００人【考え方】一般診療所（約10万）25か所に対して、１人のサポート医を配置。

③ 「認知症初期集中支援チーム」の設置
・平成24年度 モデル事業のスキームを検討
・平成25年度 全国10か所程度でモデル事業を実施
・平成26年度 全国20か所程度でモデル事業を実施
・平成27年度以降 モデル事業の実施状況等を検証し、全国普及のための制度化を検討※ 「認知症初期集中支援チーム」は、地域包括支援センター等に配置し、家庭訪問を行い、アセスメント、
家族支援等を行うもの。

9

④ 早期診断等を担う医療機関の数
・平成24～29年度 認知症の早期診断等を行う医療機関を、約500か所整備する。
【考え方】認知症疾患医療センターを含めて、二次医療圏に１か所以上。
※ いわゆる「身近型認知症疾患医療センター」の機能（早期診断・早期支援、危機回避支援）については、平成
25年度までに、認知症サポート医の活動状況等も含めた調査を行い、それを踏まえて検証する。

⑤ 地域包括支援センターにおける包括的・継続的ケアマネジメント支援業務の一環として多職種協働で実施される「地域ケア会議」の普及・定着
・平成24年度 「地域ケア会議運営マニュアル」作成、「地域ケア多職種協働推進等事業」
による「地域ケア会議」の推進
・平成27年度以降 すべての市町村で実施

３．地域での生活を支える医療サービスの構築① 「認知症の薬物治療に関するガイドライン」の策定
・平成24年度 ガイドラインの策定
・平成25年度以降 医師向けの研修等で活用② 精神科病院に入院が必要な状態像の明確化
・平成24年度～ 調査・研究を実施③ 「退院支援・地域連携クリティカルパス（退院に向けての診療計画）」の作成
・平成24年度 クリティカルパスの作成
・平成25～26年度 クリティカルパスについて、医療従事者向けの研修会等を通じて普及。あわせて、退院見込者に必要となる介護サービスの整備を介護保険事業計画に反映する方法を検討
・平成27年度以降 介護保険事業計画に反映
10

４．地域での生活を支える介護サービスの構築① 認知症の人が可能な限り住み慣れた地域で生活を続けていくために、必要な介護サー
ビスの整備を進める。（別紙参照）

５．地域での日常生活・家族の支援の強化① 認知症地域支援推進員の人数
平成24年度末見込 １７５人 → 平成２９年度末 ７００人
【考え方】５つの中学校区当たり１人配置（合計約2,200人）、当面５年間で700人配置。
※ 各市町村で地域の実情に応じて、認知症地域支援推進員を中心として、認知症の人やその家族を支援する
ための各種事業を実施② 認知症サポーターの人数（累計）
平成24年度末見込 ３５０万人 → 平成２９年度末 ６００万人③ 市民後見人の育成・支援組織の体制を整備している市町村数
平成24年度見込 ４０市町村
将来的に、すべての市町村(約1,700)での体制整備④ 認知症の人やその家族等に対する支援
・平成24年度 調査・研究を実施
・平成25年度以降 「認知症カフェ」（認知症の人と家族、地域住民、専門職等の誰もが参加でき、集う場）の普及などにより、認知症の人やその家族等に対する支援を推進６．若年性認知症施策の強化① 若年性認知症支援のハンドブックの作成
・平成24年度～ ハンドブックの作成。医療機関、市町村窓口等で若年性認知症と診断された人とその家族に配付② 若年性認知症の人の意見交換会開催などの事業実施都道府県数
11
平成24年度見込 １７都道府県 → 平成２９年度 ４７都道府県

７．医療・介護サービスを担う人材の育成① 「認知症ライフサポートモデル」（認知症ケアモデル）の策定
・平成24年度 前年度に引き続き調査・研究を実施
・平成25年度以降 認知症ケアに携わる従事者向けの多職種協働研修等で活用② 認知症介護実践リーダー研修の受講者数（累計）
平成24年度末見込 ２．６万人 → 平成２９年度末 ４万人【考え方】すべての介護保険施設（約15,000）とグループホーム（約14,000）の職員１人ずつが受講。加えて、小規
模多機能型居宅介護事業所、訪問介護事業所、通所介護事業所等の職員については、すべての中学
校区（約11,000）内で１人ずつが受講③ 認知症介護指導者養成研修の受講者数（累計）
平成２４年度末見込 １，６００人 → 平成２９年度末 ２，２００人【考え方】５つの中学校区当たり１人が受講。

④ 一般病院勤務の医療従事者に対する認知症対応力向上研修の受講者数（累計）
新規 → 平成２９年度末 ８７，０００人【考え方】病院（約8,700）１か所当たり10人（医師2人、看護師8人）の医療従事者が受講。

12

（別紙）

認知症高齢者の介護サービス利用について（５年後の推計）（単位：万人）

平成24年度

平成29年度(2012)
305
149
50(2017)
373
186
14
3

居住系サービス
特定施設入居者生活介護
認知症対応型共同生活介護

28
11
17

44
19
25

介護施設
介護老人福祉施設
介護老人保健施設等（介護療養型医療施設を 含む。）

89
48
41

105
58
46

医療機関

38

38

認知症高齢者数の居場所別内訳
認知症高齢者数
在宅介護
うち小規模多機能型居宅介護
うち定期巡回・随時対応型サービス※端数処理の関係で積み上げは一致しない。

〔推計の考え方〕
１．各年度の「認知症高齢者数」については、将来推計人口（国立社会保障・人口問題研究所：H24.1推計。死亡中位出生中位）に、平成22年9月末現在の「認知症高齢者の日常生
活自立度」Ⅱ以上の認知症高齢者割合を性別年齢階級別に乗じて推計。
２．平成22年9月末現在の「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の認知症高齢者の居場所別内訳を基に、「社会保障に係る費用の将来推計の改定について（平成24年3月）」（以下、「一体改革試算」という。）における各サービスごとの利用者増加率等（※）を乗じて推計した。
（※）増加率等には、平成22年度に対する各サービス別利用者数増加率に次の要素を含めて補正している。
［平成24年度］介護施設の入所者に占める認知症者割合を増加。
［平成29年度］認知症高齢者数の増加（平成22年度：208万人→280万人）及び精神科病院からの退院者の受入増に対応するため、以下の①～③の整備等を行う。
①認知症対応型共同生活介護及び特定施設入居者生活介護については一体改革試算より更に整備を促進。
②特定施設入居者生活介護及び介護施設の入所者に占める認知症割合を増加。
③在宅介護においても、小規模多機能型居宅介護の整備を更に促進するなど、認知症に対応可能なサービスを整備する。
３．「医療機関」の認知症高齢者数は、副傷病名に認知症がある者を含む。

（注）医療機関の内訳（一般病院、精神科病院等）の認知症者数については、「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の高齢者数
データがないことから推計ができない。
なお、精神科病院に入院している認知症患者数は、平成２０年約５万人（患者調査）となっている。認知症高齢者が同割合で精神科病院に入院すると仮定すれば、平成２９年は約７万人と推計される。今回の推計では、介護サービスの整備拡充等による精神科病院から13の退院者の受入増分を約２万人と見込んでいるので、精神科病院の認知症患者数は平成２９年約５万人と推計される。

14

平成２５年度予算 「認知症施策の推進のための経費」の概要

平成２５年度予算額
合計
34億円「認知症施策推進５か年計画」の着実な実施を図り、全国の自治体で、認知症の人とその家族の支援体制を計画的に整備するため、以下の取組を推進する。
介護

医療

若年性認知症

権利擁護

新〔認知症初期集中支援チーム等設置促進事業(市町村)〕○ アセスメントや家族支援などの初期の支援を包括的・集中的に行い、自立生活のサポートを行う事業○ いわゆる「身近型認知症疾患医療センター」の機能等(早期診断・早期支援・危機回避支援)について、調査を行い検証する事業

認
知
症
対
策
等
総
合
支
援
事
業

【市町村事業】
新〔認知症ケアパス等作成・普及事業〕○ 地域の実情に応じてその地域ごとの認知症ケアパスを作成・普及〔認知症地域支援推進員等設置促進事業〕○ 「認知症地域支援推進員」(介護と医療の連携の強化や、地域の実情に応じて認知症の人やその家族を支援する事業の推進役)の設置
新〔認知症施策推進５か年計画促進支援メニュー事業〕○ 認知症施策推進５か年計画推進のため、地域の実情に応じた事業を選択実施【都道府県等事業】〔都道府県認知症施策推進事業〕○ 都道府県において市町村における認知症施策の円滑な実施の促進等〔認知症地域資源連携検討事業〕○ 認知症地域支援体制の好事例や先進事例の収集等〔認知症施策普及・相談・支援事業〕○ 介護の専門家等が対応するコールセンターの設置〔認知症対応型サービス事業管理者等養成事業(都道府県等)〕○ 認知症対応型サービス事業開設者及び管理者、小規模多機能型
サービス等計画作成担当者に対する、認知症高齢者への介護サービ
スの充実を図るための研修〔認知症介護研究・研修センター運営
事業(東京都・愛知県・仙台市)〕○ 認知症介護の質の向上を図る研
修、研究等の実施

地域ケア会議活用推進等事業〔認知症地域医療支援事業(都道府県等)〕○ かかりつけ医の認知症対応力向上研修
新 ○ 病院勤務の医療従事者向け認知症対応力向上研修○ かかりつけ医に助言等を行う
認知症サポート医の養成研修〔高齢者権利擁護等推進事業(都道府県)〕○ 介護施設等の従事者に対する権利擁護意識向上研修の実施等○ 高齢者虐待防止や市民後見推進の取組を広域的な観点から支援〔認知症疾患医療センター運営事業(都道府県等)〕(障害保健福祉部から組み替え)○ 地域における認知症疾患の保健医療水準の向上を図るための事業〔市民後見推進事業(市町村)〕○ 市民後見人の養成など、地域
において市民後見の取組を推進する事業〔若年性認知症施策総合推進事業(都道府県)〕○

若年性認知症の方に対する総合的な支援等を行う事業〔地域ケア会議活用推進等事業(都道府県・市町村)〕
15○ 地域包括支援センターの地域ケア会議において、医療・介護等の多職種協働による認知症の人の支援等地域包括ケアの仕組みづくりを行う事業

分野

認知症施策（市町村事業等）

都道府県事業

普及啓発

・認知症サポーター養成講座、キャラバンメイトの育成
・介護予防普及啓発事業
新 認知症ケアパス等作成・普及

地域づくり

・認知症地域資源マップ作成
・徘徊・見守りSOSネットワークの構築
・多職種協働による地域包括支援ネットワークの構築
・地域包括支援センターによる包括的・継続的なケア体制の構築
介護保険サービス以外の社会資源の活用のための連携・協力体制の整備（市町村の取組支援）
・都道府県認知症施策推進事業
・認知症地域資源連携検討事業

相談

・地域包括支援センターによる総合相談業務
・地域包括支援センターによる権利擁護・市民後見推進事業
新 ・5か年：高齢者虐待防止の推進

・認知症施策・普及・相談・支援事業（コールセンター設置）
・高齢者権利擁護等推進事業
・若年性認知症施策総合推進事業

予防・二次予防事業対象者の把握事業・評価事業
・二次予防事業対象者への介護予防ケアマネジメント
・一次予防事業・介護予防・日常生活支援総合事業

新医療
認知症初期集中支援チーム等
設置促進事業

介護・地域包括支援センターによる
包括的・継続的ケアマネジメント支援業務
・予防給付対象者への指定介護予防支援業務

新

新

5か年
病院・介
護保険施
設等認知
症対応力
向上の推
進（各事
例のアド
バイス）

5か年
認知症ケ
アに携わ
る多職種
共同研修
の実施

認
知
症
地
域
支
援
推
進
員
等
設
置
促
進
事
業

・認知症疾患医療センター運営事業
・かかりつけ医対応力向上研修
・サポート医の養成研修
新 ・病院勤務の医療従事者向け
認知症対応力向上研修
・認知症対応型サービス事業管理者
等養成事業

・5か年：地域密着型サービス事業所、介護保険施設等での相談・支援
・5か年：「認知症カフェ」等の開設による認知症の人の家族への支援
・地域密着型サービスの指定等基盤整備
新※１ 5か年とは：認知症施策推進5か年計画促進支援メニュー事業の項目※２新 とは：平成25年度新規事業

16

市町村認知症施策総合推進事業（平成25年度～）について
都道府県
認知症地域医療支援事業
・認知症サポート医養成研修 等

普及啓発推進事業

情報提供等

市町村
地域包括支援センター

介護保険事業計画

指定
企画立案～普及
周知への関与認知症地域支援推進員等
設置促進事業
認知症疾患
医療センター

連携
有機的な連携認知症初期集中支援チーム
設置促進モデル事業

企画立案～普及
周知への関与＝認知症ケアパス等
作成・普及事業
検討委員会

検討委員会

有機的な連携有機的な連携認知症施策推進５か年計画促進支援メニュー事業

病院・診療所
認知症医療支援診療所（仮称）
地域連携モデル事業
認知症ｻﾎﾟｰﾄ医

モデル
実施委員会

病院・介護
保険施設な
どでの認知
症対応力向
上の推進

地域密着型サービ
ス事業所、介護保険施設等での在宅生活継続のための相談・支援の推進

高齢者虐待
防止対応の
推進

認知症の人の家族に対する支援
の推進

認知症ケア
に携わる多
職種協働研
修の推進

17

オ１－①

認知症ケアパスを機能させるために認知症の人が地域で生活するための基盤づくり

認知症の人への適切なケアマネジメン
トの実施

○介護保険
サービス

○専門職間の情報
連携のしくみ・連携
ツールの活用○医療サービス○地域支援事業等○標準的な「認知症ケアの手順（支援手順）」の活用○インフォーマルサービス

認知症の人やその家族が、認知症と疑われる症状が発生した場合に、
いつ、どこで、どのような医療や介護サービスを受ければよいか理解できる。

18

19

20

（記入例）認知症の人を支える社会資源シート： 認知症の状態に応じ、私たちが地域での生活を支援します！
○○市○○町平成 25 年 3 月 30 日現在
認知症初期（気づき～診断まで）

日常生活は自立

誰かの見守りがあれば日常生活は自立

日常生活に手助け・介護が必要

常に介護が必要

介護予防・
悪化予防

地域包括支援センター

XX 地区介護予防教室

通所リハビリ BB

通所リハビリ BB－

生活支援○○ケアセンター
A 訪問介護ステーション
NPO 法人△△○○ケアセンター
A 訪問介護ステーション
NPO 法人△△○○ケアセンター
A 訪問介護ステーション○○ケアセンター
A 訪問介護ステーション○○ケアセンター
A 訪問介護ステーション

安否確認・見守り

地域見守りネットワーク
民生委員

認知症 SOS ネットワーク
地域見守りネットワーク
民生委員

認知症 SOS ネットワーク
地域見守りネットワーク○○ケアセンター○○ケアセンター

つながり支援NPO 法人△△NPO 法人 XX
高齢者サロンデイサービス YY
NPO 法人 XX

デイサービス YY○×デイサービス

デイサービス YY○×デイサービス○×デイサービス

仕事・役割支援シルバー人材センター
NPO 法人 XX

シルバー人材センター
デイサービス YY

デイサービス YY

デイサービス YY-

医療

かかりつけ医○○市民病院
Q 認知症疾患医療センター（Q 市）

かかりつけ医
訪問看護ステーション P

かかりつけ医
訪問看護ステーション P

かかりつけ医
訪問看護ステーション P

かかりつけ医
訪問看護ステーション P○○市民病院

介護-

デイサービス YY

デイサービス YY

デイサービス YY
XX 複合型サービス

デイサービス YY
XX 複合型サービス

家族支援

NPO 法人 BBB
家族会○○市支部

NPO 法人 BBB
家族会○○市支部

NPO 法人 BBB
家族会○○市支部

家族会○○市支部

家族会○○市支部

精神症状がみられる際の
緊急時支援--

A 総合病院

A 総合病院

A 総合病院グループホーム等--

グループホーム MM

グループホーム MM
TT 介護老人福祉施設

グループホーム MM
TT 介護老人福祉施設～その他、認知症の方を支援する下記のようなサービスもあります～
認知症関連のご相談：「妻の様子が最近おかしい」「認知症と診断されたが、これからどうやって生活をしていけばよいのだろう？」→ △△地域包括支援センター、または市役所窓口にご相談ください。
経済的支援：「年金だけでは必要なサービスのお金が払えない・・・」「オムツを購入する際に助成金がでるとききましたが？」→ 市役所福祉部にご相談ください。介護保険費の軽減制度やオムツ購入費の助成金があります。
住まい：「お風呂場に手すりをつけたい」「玄関に段差があって、転ばないか心配」→ 市役所福祉部にご相談ください。住宅改修補助金があります。
権利擁護：「一人で何かを契約するのが不安」「将来的に自分の意思が伝えられなくなってしまったときのために誰かにお願いしたい」→ △△地域包括支援センター、法テラスでご相談を承ります。

21

Ⅱ．都道府県・指定都市研修事業について

22

オ７－④

認知症地域医療支援事業における各研修の比較
認知症サポート医
養成研修

実施主体

認知症サポート医
フォローアップ研修

都道府県・指定都市病院勤務の医療従事者向け
認知症対応力向上研修 （新）都道府県・指定都市(国立長寿医療研究センターに委託)

補助率

かかりつけ医認知症対応力向上研修

国 １／２，都道府県・指定都市 １／２
各都道府県及び指定都市管内の一般病院等で勤務する医師、看護師等の医療従事者

研修対象者

実施主体の長が、都道府県・指定都市医師会と相談の上、下記のいずれかの条件を満たし適当と認めた医師
ア 地域において認知症の治療（早期発見等）に携わっている医師
イ 認知症サポート医の役割を担える医師認知症サポート医及び地域においてかかりつけ医認知症対応力向上研修等の企画・立案等に協力している医師、その他地域において認知症医療体制構築に向けて取り組んでいる医師として実施主体の長が適当と認めた者

診療科名を問わず、各都道府県及び指定都市管内で勤務(開業含む)する医師想定される講師

国立長寿医療研究センター

各実施主体において選定

認知症サポート医

認知症サポート医、認知症ケ
アに精通した看護師 等

研修内容

ア かかりつけ医等に対する認知症対応力向上研修の企画立案に必要な知識及び効果的な教育訓練
イ 地域における認知症の人を支えるために必要な介護分野の知識、地域医師会・地域包括支援センター等の関係機関との連携づくり並びに連携を推進するために必要な知識・技術などの修得に資するもの

地域における医療と介護が一体となった認知症の人への支援体制の構築という認知症サポート医の役割を適切に果たすためのものかかりつけ医として必要で適切な認知症診療の知識・技術などの修得に資するもの

病院勤務の医療従事者として必要な認知症ケアの原則等の知識の修得に資するもの

研修時間

４３０分
(講義２２０分＋演習２１０分)

各実施主体において判断

２５０分

９０分

※ 普及啓発推進事業を活用し、各研修事業の周知を行うとともに、各研修の修了者リストを作成し、管理する。

対象者のうち、医師、看護師のような、直接患者に接する機会が多い医療従事者について、優先的に研修を実施することを想定している。
ただし、他の医療従事者の受講を妨げるものではないため、都道府県・指定都市においては、地域の実情に応じて研修を実施すること。

23

認知症サポート医養成研修のカリキュラムの変更点● 従来、かかりつけ医認知症対応力向上研修と共用していた教材を、認知症サポート医養成研修用の内
容・構成に変更 （かかりつけ医研修の受講を前提として、基本的な知識の部分を省略）、DVDを新規に作成し、活用する● 講義4編を、講義3編（下記参照）＋演習に再編● 講義時間は、90分×4編＝360分 から、「認知症サポート医の役割」60分、「新しい診断・治療の知識」
60分、「ケアマネジメント・連携の知識」100分の計220分に短縮（▲140分）● 演習は、症例検討を中心とする「診断・治療」を90分、多職種連携事例の検討を中心とする「ケアマネジ
メント・連携」を120分、計210分で構成（予定）。

1．構成における主な変更点
旧編成
1編

基本知識

2編

診断

新編項目
新 認知症サポート医の役割

新しい診断･治療の知識
3編

治療とケア

4編

連携

ケアマネジメント・連携の知識

変更点
かかりつけ医研修の受講を前提として基礎知識の内容省略（DVDを新規に作成）
旧 基本知識編、診断編、治療とケア編を中心に再編

旧 連携編を中心に再編

24

2．タイムテーブル
講義220分 (60+60+100（30+70))＋演習210分 (診断･治療 90+ケアマネジメント・連携120（60+60))
目安
時間

所要時間
（分）

形態

13:00

1日目

内 容

備 考

(開講)

13:00

60

講義

1 認知症サポート医の役割

14:00

60

講義

2 診断･治療の知識

15:00

90

演習

（診断･治療）

16:30

30

講義

3 前 ケアマネジメント・連携の知識

17:00

60

演習

（ケアマネジメント・連携）

(10)

DVD

（認知症サポート医の役割）

60

講義

3 後 ケアマネジメント・連携の知識

10:40

60

演習

（ケアマネジメント・連携）

11:40

(20)

その他

(修了式他)

内訳
厚生労働省 30分
日本医師会 30分

新規制作DVD利用

9：30
2日目

25

（参考）

26

向精神病薬使用のリスク

オ３－①

米国FDA（食品医薬品局）は，認知症高齢者の行動障害に対する，抗精神病薬の投与は死亡リスクに関連することを発表した。

多くが心臓に関係するものか、感染地域の認知症3万人コホートのうち、抗精神病薬を飲み始めた1万人において心筋梗塞のリスクが激増。

英 Sube Banerjee報告（2010）「認知症の人への抗精神病薬使用：行動のとき」
70万人の認知症者のうち、年間18万人が抗精神病薬の投与を受けている



そのうち、投薬が役立っているのは3.6万人



副作用により、年間1800人が死亡、1620人が脳血管障害を発症している計算になる

適切な支援があれば、2/3の投薬が不要と考えられる
27

地域での生活を支える医療サービスの構築
不適切な薬物使用により長期入院することのないように、
実践的なガイドラインを策定し、普及を図る。
認知症施策検討ＰＴ報告書（24/6/18）○「認知症の薬物治療に関するガイドライン」の策定
・平成24年度 ガイドラインの策定
・平成25年度以降 医師向けの研修等で活用
認知症施策推進5か年計画（オレンジプラン）

平成24年度厚生労働科学特別研究事業「認知症、特にＢＰＳＤへの適切な薬物使用に関するガイドライン作成に関する研究」
研究代表者 認知症介護研究・研修東京センター長 本間昭
全国でかかりつけ医、専門医計3147人を対象にアンケートを行った。（回答数1152人）
結果
・かかりつけ医の94.5％に認知症患者が通院し、89.2％が向精神薬を服用していた。

・ＢＰＳＤについて、多弁、過食、異食、徘徊、介護への抵抗など向精神薬の有効性に関する報告がないＢＰＳＤに対しても向精神薬が処方されている実態が示された。
28
かかりつけ医のためのＢＰＳＤに対応する向精神薬使用ガイドライン

Ⅲ．早期診断・早期対応に関する平成２５年度の市町村モデル事業の実施等について

29

オ２－③

認知症初期集中支援チーム設置促進モデル事業の概念図(案）

市町村

地域包括支援センター等
相談

認知症初期集中支援チーム

自宅

＋
訪 問

医療介護
専門職

家族

順
専門医

（受診の必要性の判断等）③訪問（受診勧奨）④訪問（初期集中支援）

ﾁｰﾑ員会議

気づき

連携
本人
認知症
疑い

連携

日常支援（必要な支援）①訪問（アセスメント）②チーム員会議
手

アセスメントに基づく専門医受診等の判断、受診方法の検討 など

検
診査
察や
の
紹
介

介護支援専門員等

引き継ぎ

かかりつけ医

確定診断

相談

連携

相談・受診

連携

かかりつけ医

日常診療
認知症疾患医療センター

サポート医
介護支援専門員団体等

郡市医師会

認知症初期集中支援チーム設置検討委員会（市町村）

保健・福祉・医療保健所など

認知症初期集中支援チームの設置及び活動について検討
一体的に事業を推進していくための合意の場

地域包括支援センター

市町村【検討内容の例】○ 認知症の相談・応需機能の充実のために初期集中支援チームをどのように位置づけるか○ 認知症の早期診断、早期対応に向けて何が課題か○ 初期の認知症の人々のニーズと受け止められる資源はあるか○ 地域での認知症施策はどうあるべきかなど

30

認知症初期集中支援チーム員研修の実施について (案)（１）目 的認知症初期集中支援チームのモデル事業を実施するにあたり、認知症の人や家族に関わり、アセスメント、家族支援などの初期の支援を包括的、集中的に行い、自立生活のサポートを行う初期集中支援チーム員の資質の向上を図るため、専門的な知識や技術の習得を図ることを目的とする。
（２）対 象モデル事業を実施する市区町村の認知症初期集中支援チーム員及び実施自治体の担当者とする。
（３）研修カリキュラム
研修は２回計３日間とする。初回研修は事業開始時に2日間、2回目については１日間とし事業実践に際しての課題を提出し、この評価をふまえ、プレゼンテーションにより、事業全体の評価を実施する（４）開催日時・場所（予定）
第1回目 平成25年8月2日（金）～8月3日（土）終日（東京）
第2回目 平成25年12月中※ 第1回目の平成25年8月2日(金)の研修は、「地域包括ケアシステムにおける認知症
総合アセスメント（DASC）研修」 を充てる（「地域包括ケアシステムにおける認知症総合アセスメントの開発・普及と早期支援機能の実態に関する調査研究事業」）

31

【1回目】

８月２日(金）～３日（土）
構

Ⅰ

1日目

2日目

【２回目】

会場：東京

成

単

認知症施策における事業の位置づけと事業説明
１ 初期集中支援サービスの概要
Ⅱ チーム員の役割
２ チーム員の果たすべき役割
１ 認知症アセスメントの考え方
Ⅲ 認知症の包括的アセスメン ２ 認知症に関する基礎知識と代表的な認知症疾患、その診断
ト
３ アセスメントツールの使用方法
４ 模擬アセスメント（演習）Ⅳ 認知症初期集中支援におけ １ 本人に対する基本的ケアと認知症支援の方法
る
２ 家族支援と教育的アプローチ
援助
３ 認知症の行動・心理症状の防止に向けた対応
４ 初期集中支援の評価のあり方
１ チーム員会議の進め方と運営方法
２ 多職種協働支援のあり方
Ⅴ チームの効果的な運営方法 ３ 地域連携とケアシステム
４ 社会資源の活用とその開発
５ その他
テスト
基本的理解の確認（テスト）開始時と終了時

１２月予定 会場：東京
単

構成

Ⅰ
１日

元（案）

事業のねらい、概要

課題についての発表と評価

Ⅱ 認知症初期集中支援チームの活動方法の理解及び理解度に関するテスト
Ⅲ その他
これまでの
＋
実践

元（案）

実践活動プレゼンテーション
10か所×（20分、質疑10分）
１ 地域における初期集中支援チームの実践に関する評価
２ アウトカムに関する評価
論述を含む試験
総括

8／2～3
講義

8／3
モデル実施の方法提示（ツールの説明）・行程管理表兼チェックリスト

2回目（12月上旬）
実践活動プレゼンテーション

『計画書』

『報告書』
・行程管理（実績）
・チーム自己評価（含、行程管理表、様式等）

実 践
8月中旬～11月

老健事業（26年度末）「認知症初期集中支援事業マニュアル」含む
報告書取りまとめ、データ蓄積分析

実 践
12月上旬～3月※進捗管理と事前提出

モデル事業（10市町村）
26年度の取組に各市町

32

オ２－④

今後の認知症疾患医療センターの体制整備について当面の考え方（案）
注：平成25年6月時点資料であり、今後変更がありえる。

１．基本的な考え方「精神疾患の医療体制の構築に係る指針」（※医療計画策定指針の一部）

及び「認知症施策推進５か年計画（オレンジプラン）」の考え方を基とする。
「精神疾患の医療体制の構築に係る指針の改正について」（平成24年10月9日 医政指発1009第1号、障精発1009第1号、老高発1009第2号 3部局課長連名通知） ～抄～[第2 医療機関とその連携][2 各医療機能と連携](5) 認知症に対して進行予防から地域生活の維持まで必要な医療を提供できる機能【認知症】① 目標
・ 認知症疾患医療センターを整備するとともに、認知症の鑑別診断を行える医療機関を含めて、少なくとも二次 医療圏に1カ所以上、人口の多い二次医療圏では概ね65歳以上人口6万人に1カ所程度 （特に65歳以上人口が多い二次医療圏では、認知症疾患医療センターを複数カ所が望ましい。）を確保すること「認知症施策推進５か年計画（オレンジプラン）」
２．早期診断・早期対応○ 早期診断等を担う医療機関の数
・平成24～29年度 認知症の早期診断等を行う医療機関を、約500か所整備する。

33

２．設置方針（案）Ⅰ．「地域型」を、二次医療圏域（３４７圏域）毎に設置する。
Ⅱ．「基幹型」を、身体合併症に対する急性期医療対応と空床確保を行うための拠点として設置する。
※今後は、都道府県及び二次医療圏毎の状況も鑑みつつ、現行の基幹型・地域型についても機能面から評価をし、あるべき認知症医療体制を構築することが必要。

Ⅲ．（Ⅰ、Ⅱを基本としつつ、）65歳人口規模に応じ、「認知症医療支援診療所（仮称）」等を設置する。
（１） 65歳以上人口60,000人以下の二次医療圏においては、「認知症医療支援診療所（仮称）」を優先して設置する。又は、複数の二次医療圏による共同での「地域型」設置や、隣接する65歳以上人口60,000人以上
二次医療圏と一体的に「地域型」を設置する。

（２）「基幹型」を設置した二次医療圏については、特に65歳以上人口が多い二次医療圏として、「地域型」をを設置する。（３か所目以降は、「認知症医療支援診療所（仮称）」で設置する。）※ なお。既に上記方針以上のセンター数を設置している都道府県においては、平成25年度の取組み（「認知症医療支援診療所（仮称）」に関するモデル事業等）を踏まえつつ、各センターの更新時期や都道府県内における全体的な配置の見直しを行う際には、類型の移行等についても検討することが必要となる。

34

（参考）設置方針（案）に基づく、「基幹型／地域型／認知症医療支援診療所（仮称）」の整理
基幹型

地域型

認知症医療支援診療所（仮称）

考え方

・都道府県毎の拠点・空床確保により、都道府県圏域内
での、周辺症状・身体合併症に対する急性期医療対応を担う

二次医療圏域毎の拠点

・65歳以上人口比率や地理的状況に応じて設置・診療所に設置

機 鑑別診断
能
画像検査

実施

実施

実施

ＣＴ：実施
ＭＲＩ：実施ＣＴ：実施
ＭＲＩ：ない場合は連携先で可。

ＣＴ：ない場合は連携先で可。
ＭＲＩ：ない場合は連携先で可。

－

実施

実施

実施

－

－

早期診断・早期対応
危機回避支援
研修等

35

「基幹型」・「地域型」・「認知症医療支援診療所（仮称）」の連携イメージ

全体：約５００か所

認知症サ
ポート医

認知症初期集中
支援チーム

かかり
つけ医

一般病院

地域包括支援ｾﾝﾀｰ

老健施設・特養等

地域の認知症医療体制をバックアップ

認知症医療支援診療所（仮称）
高齢者人口、地理的要件等に応じて設置
身体合併
症の入院

診断

早期診断
早期対応

夜間救
急対応

画像検査

認知症医療支援診療所（仮称）の機能をバックアップ

危機回避
支援

行政、医師会等と連携し、住み慣れた地域における認知症医
療体制の構築を支援※認知症医療支援診療所（仮称）、認知症サポート医活動のフォローアップ等

地域型認知症疾患医療センター
２次医療圏内毎の拠点として設置

早期診断
早期対応

身体合併
症の入院

診断

夜間救
急対応

画像検査

地域型・認知症医療支援診療所（仮称）の機能をバッ
クアップ

危機回避
支援

二次医療圏域内
認知症医療体制の拠点的機能２次医療圏域毎の活動をバックアップ

基幹型認知症疾患医療センター
各都道府県毎の拠点として設置

身体合併
症の入院

診断
画像検査

連絡
協議会
夜間救
急対応

情報ｾﾝﾀｰ
機能研修会

36

都道府県内／二次医療圏域毎の設置イメージ
県内65歳以上人口：34万人
２次医療圏：４圏域疾患センター数計：６か所
基幹型 １か所
地域型 ３か所
認知症医療支援診療所（仮称） ２か所

Ａ圏域：
65歳以上人口：18万人、県庁所在地。

○基幹型：１か所○地域型：１か所※県庁所在地に「基幹型」を１か所設置。
65歳以上人口を鑑み、 「地域型」を１か所配置。

Ｂ圏域：
65歳以上人口：6万人○地域型：１か所

Ｄ圏域：
Ｃ圏域：

65歳以上人口：2万人

65際以上人口：8万人、県内№２の中核市あり。

○認知症医療支援
診療所（仮称）：１か所○地域型：１か所○認知症医療支援診療所（仮称）：１か所※地理的状況（中核となるＡ圏域より遠隔であること）等を勘案し、「認知症医療支援診療所（仮称）」を１か所を配置。

※ 65歳以上人口を鑑み、「認知症医療支援診療所」で設置。
37

出典：分担研究者 粟田主一.厚生労働科学研究費補助金「認知症の包括的ケア提供体制の確立に関する研究」
認知症の地域連携システム.2013年3月

調査概要
いわゆる身近型

認知症疾患医療センター

調査目的 いわゆる身近型認知症疾患医療セン
ターとして想定される医療機関の活動状況を調査し，身近型認知症疾患医療セン
ターに求められる体制と機能を示す．

認知症疾患医療センターの活動状況の把握

調査対象 11医療機関

117医療機関（基幹型6、地域型111）

調査期間 平成24年10月12日～平成25年3月1日

平成24年10月1日～平成24年12月31日

調査方法 ••

質問票によるアンケート調査
訪問によるヒアリング調査••

調査項目 ••

基本情報•
医療施設の体制 （人員体制，検査•体制，入院体制）
医療施設基準の機能 （鑑別診断機能， •地域連携機能，教育機能）
一般病床がある場合の身体合併症対 •応機能
認知症のための医療サービス全般•(解析対象）•••

質問票によるアンケート調査
訪問によるヒアリング調査
基本情報
医療施設の体制 （人員体制，検査体制，入院体制）
医療施設基準の機能 （鑑別診断機能，
地域連携機能，教育機能）
一般病床がある場合の身体合併症対応機能
認知症のための医療サービス全般

38

まとめ (1)
いわゆる
身近型候補

認知症疾患医療センター

常勤専門医

1.6人

3.1人

精神保健福祉士または保健師

1.9人

2.8人

臨床心理技術者または作業療法士

1.5人

1.5人

血液検査

82%

98%

尿一般検査

82%

97%

心電図検査

64%

95%

神経心理検査100%97%

頭部CT検査9%97%

頭部MRI検査9%50%

自施設の一般病床への入院対応

9%

45%

自施設の精神病床への入院対応

0%

81%

人員体制

検査体制（自施設実施率）

入院対応

39

まとめ (2)
いわゆる
身近型候補

認知症疾患医療センター

全疾患診断数（新患）

386人

318人

認知症関連疾患診断数（新患）

215人

266人

紹介患者数（年平均）

107人

160人

逆紹介患者数（年平均）

49人

91人

地域スタッフとのケース会議

73%

83%

地域連携協議会への参画

55%

92%

自宅アウトリーチ

55%

24%

病院・施設へのアウトリーチ

82%

17%

かかりつけ医研修事業

100% （年9回）

73% （年3回）

地域包括支援センター研修事業

91%

（年4回）

67% （年2回）

全研修事業

100% （年24回）

100% （年9回）

鑑別診断機能地域連携機能

教育機能40

認知症医療支援診療所（仮称）地域連携モデル事業

オ２－④

連携
Ａ市町村
関与

～概念図～

連携

Ｂ市町村

都道府県
関与

都道府県医師会「認知症サポート医」、「かかりつけ医」、「地域包括支援センター」、「認知症医療支援診療所（仮称）」等が、それぞれ認知症医療体制（体制の構築を含む）において、どういう役割を担い、連携活動を行っていくのか等につき
調査～検証を実施。

認知症医療支援診療所（仮称）
地域連携モデル実施委員会

認知症疾患
医療センター

郡市医師会
市町村医師会

早期診断・早期対応及び危機回避支援の試行的実施
認知症
サポート医

認知症医療
支援診療所（仮称）診療所
確定診断

バックアップ
～早期診断

認知症
サポート医

バックアップ

認知症
サポート医

紹介
紹介

危機回避支援地域包括支援センター

地域における認知症サポート医活動
認知症初期集中支援チーム

かかりつけ医
認知症
サポート医

一般病院

老健施設・特養等

認知症
サポート医

41

オ３－②

「認知症の人の精神科入院医療と在宅支援のあり方に関する研究会」
設置要綱
1. 趣旨
平成24年 9月 5 日に発表された「認知症施策推進5 か年計画」において、地域での生活を支える医療サービスの構築の一環として 「精神科病院に入院が必要な状態像の明確化」について平成24 年度からの調査・研究の実施が示された。これを踏まえ、精神科病院における入院が必要
な病態像を明らかにするとともに、「認知症になっても本人の意志が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続ける」 という考え方に基づき、認知症の人の精神科入院医療と在宅における支援のあり方について議論するため、平成24 年度老人保健健康増進等事業として、
本研究会を設置する。

委

員

新井 平伊

公益社団法人 日本老年精神医学会

石田 光広

稲城市役所

岩尾

公益社団法人 日本認知症グループホーム協会

貢

大内 尉義

社団法人 日本老年医学会

大島 伸一

独立行政法人国立長寿医療研究センター

鴻江 圭子

公益社団法人 全国老人福祉施設協議会

齋藤 訓子

一般社団法人 全国訪問看護事業協会

2. 主な検討事項(1) 精神科病院における入院治療を必要とする病態像

助川 未枝保

一般社団法人 日本介護支援専門員協会

髙見 国生

公益社団法人 認知症の人と家族の会(2) 認知症の人の地域・在宅生活継続を可能とするための支援条件および家庭環境状況

筒井 孝子

国立保健医療科学院

内藤 圭之

公益社団法人 全国老人保健施設協会

新田 國夫

一般社団法人 全国在宅療養支援診療所連絡会

野澤 和弘

株式会社 毎日新聞社

松谷有希雄

国立保健医療科学院

三上 裕司

社団法人 日本医師会

宮島

渡

全国小規模多機能居宅介護事業者連絡会

森啓

日本認知症学会

山崎學

益社団法人 日本精神科病院協会

3. 研究会の構成
研究会は、 別紙に掲げる者を委員とする。
4. スケジュール平成25 年中にとりまとめを行う。
5. 研究会の運営(1) 研究会は、座長がこれを招集する。 副座長はこれを補佐し、座長に事故ある時は副座長がこれを代行する。
(2) 研究会は、原則公開とする。

（五十音順 敬称略）

42

Ⅳ．認知症施策推進５か年計画促進支援メニュー事業等について

43

①

認知症施策推進５か年計画促進支援メニュー事業
認知症施策推進５か年計画促進支援メニュー事業
病院・介
護保険施
設などで
の認知症
対応力向
上の推進

②

地域密着型
サービス事業
所、介護保険施設等での在宅生活継続のための相談・
支援の推進

高齢者虐
待防止対
応の推進

認知症の人の家族に対する
支援の推進

認知症ケ
アに携わ
る多職種
協働研修
の推進

その他の事業
・ 認知症にかかる普及・啓発活動
・ 市民後見推進事業
・ 若年性認知症施策
44

オ５－④

病院・介護保険施設等での認知症対応力向上の推進①

認知症の医療や介護における専門的知識及び経験を有すると実施主体の長が認めた者
例：認知症専門医、認知症サポート医
認知症介護指導者 等

訪問し、事例ごと
に個別支援

企
画
・
調
整

認知症地域支援推進員等が、病院や介護保険施設などからの相談等に基づき、企画・調整を行う。

対応困難な事例が発生し、その対応が終了した後、当該事例に類似した事例が今後発生した
場合にどのように対応すればいいのかを相談

病院や介護保険施設などの職員の認知症への理解や対応力を深め、
行動・心理症状の増悪による転院や入院を防ぐため、当該病院・介護保険施設等の職員に対して、行動・心理症状等で対応困難な事例への助言等の個別支援を実施

一般病院等

老健施設・特養等

45

病院・介護保険施設等での認知症対応力向上の推進と、病院勤務の医療従事者向け認知症対応力向上研修の比較（参考）

自病院・施設内における「認知症ケア」対応能力の向上を行うため、都道府県等の開催する研修会に医療従事者が参加。

都道府県・指定都市
認知症地域医療支援事業
病院勤務の医療従事者向け
認知症対応力向上研修

市町村
認知症施策推進５か年計画促進支援
メニュー事業病院勤務の医師、看護師等の医療従事者に対し、認知症ケアの原則等の知識について修得するための研修を実施する。

病院・介護保険施設などでの認知症対応力向上の推進

一般病院等
老健施設・特養等
病院や介護保険施設などの職員の認知症への理解や対応力を深め、行動・心理症状の増悪による転院や入院を防ぐため、認知症地域支援推進員等の企画に基づき、認知症の医療や介護における専門的知識及び経験を有すると実施主体の長が認めた者が訪問し、当該病院等の職員に対して、行動・心理症状等で対応困難な事例への助言等の個別支援を実施する。
認知症地域支援推進員等が企画・調整し、認知症専門医、サポート医等が訪問し、個別事例対応を行う

46

地域密着型サービス事業所・介護保険施設等での在宅生活継続のための相談・支援の推進

オ５－④

相談・支援の実施
自宅
家族
認知症地域支援推進員を中心として、相談・支援の実施を周知し、両者をつなぐ

本人

介護へ
の不安

在宅
生活

継続

認知症高齢者グループホームの例

個室

個室

個室

個室

浴室
WC

（共用空間）

個室

個室

個室
（空床）
個室

＜基本的な考え方＞
認知症の人ができる限り住み慣れた地域で生活していくために、認知症高齢者グループ
ホーム、小規模多機能型居宅介護事業所、特別養護老人ホーム等が相談員を設置し、在宅で生活する認知症の人やその家族に対して専門的な相談支援等を行う。

＜想定される相談員＞
委託事業所内の、・ 認知症介護指導者研修修了者
・ 認知症介護実践リーダー研修修了者
・ その他実施主体の長が認める認知症介護の経験等が豊富な者＜想定される相談実施場所＞
・ 事業所内の空床の個室
・ 事業所内の共用空間（十分な広さがある場
合に限る）
・ その他外部（例：市役所内の会議室）

個室
47

オ５－④

高齢者虐待防止対応の推進（例）－高齢者虐待防止のためのネットワークについて－

市町村において、以下の３つの機能からなる「高齢者虐待防止ネットワーク」を構築し、地域の支援を必要とする高齢者を発見し、総合相談につなげるとともに、適切な支援、継続的な見守りを行い、更なる問題の発生を防止する。
① 民生委員や地域住民が中心となって虐待の防止、早期発見、見守り機能を担う「早期発見・見守りネットワーク」② 介護保険サービス事業者等からなり、虐待事例の対応検討や具体的支援を行う「保健医療福祉サービス介入ネットワーク」③ 行政機関、法律関係者、医療機関等からなり、保健医療福祉分野の範囲を超えた専門的な協力を得るための「関係専門機関
介入支援ネットワーク」

48

オ５－④

認知症の人の家族に対する支援の推進＜基本的な考え方＞
認知症の人の介護を行うことは、その家族にとって相当な負担となっており、認知症の人とその家族などとの関係性によっては、認知症の人に悪影響を与えるおそれが生じる。
そのため、地域において認知症の人の家族を支援し、認知症の人の家族の負担の軽減を図る。
＜具体的な取組例＞
認知症の本人、その家族、専門職、地域住民など誰もが参加でき、和やかに集うカフェの開設→認知症の人の家族が状況を共有できる人と出会い、相互に情報を共有することで介護等に活かすことができる、等の効果がある。
※ 右の「取組の一例」を参照のこと

認知症カフェの取組の一例（Ｋ市地域包括支援センターの取組）○１～２回／月程度の頻度で開催（２時間程度／回）○通所介護施設や公民館の空き時間を活用○活動内容は、特別なプログラムは用意されていなく、利用者が主体的に活動。
○効果
・認知症の人 → 自ら活動し、楽しめる場所
・家族→ わかり合える人と出会う場所
・専門職→ 人としてふれあえる場所（認知症の人の体調の把握が可能）
・地域住民→ つながりの再構築の場所（住民同士としての交流の場や、認知症に対する理解を深める場）

認知症カフェの様子＜補助の対象＞
認知症の人の家族を支援し、認知症の人の家族の負担の軽減を図るための取組を開始するための初動経費や、当該取組の中で、講師による専門的な講義等を行った場合の謝金
夜のカフェの様子

49

オ７－①

認知症ケアに携わる多職種協働研修の推進－「認知症ライフサポートモデル」－【定義】
認知症の人への医療・介護を含む統合的な生活の支援

認知症の人への医療・介護を含む統合的な生活の支援医療が担ってきた領域【説 明】
認知症ケアは、（1）疾病および体調管理から、日常生活の支援、自己決定に関わることまで、総合的な支援が求められており、（2）早期から終末期まで地域社会の中で支えていく継続的な関わりを基本に、生活の支援を中心とするケアの提供が求められる。
「認知症ライフサポートモデル」は、医療も介護も生活支援の一部であることを十分に認識し、医療と介護等が相互の役割・機能を理解しながら、統合的なケアに結びつけていくことを目指している。
ライフ（Ｌｉｆｅ）は、「生命」「生活」「人生」等の意味があり、その人が生きてきた
人生や、出会いから終末までの継続的な関わりが含まれる言葉である。
サポート（Ｓｕｐｐｏｒｔ）は、支える、支持する等の意味があり、主体は本人であることを前提とする言葉である。
以上の考え方から、「認知症ライフサポートモデル」という言葉が選択された。

認知症

・脳の器質的変化に伴う機能の低下および症状・鑑別診断、治療
・心理的教育的アプローチの介護が担ってきた領域

人・焦点は人、生活、人生
・自己決定・自己実現の支援
・生活の支援認知症ライフサポートモデル
医療＞生活

認知症

の

人
医療＜生活

医療が担ってきた領域
・脳の器質的変化に伴う機能の低下および症状・鑑別診断、治療
・心理的教育的アプローチ

支援の視点を一致させる
情報共有と役割分担
介護が担ってきた領域
・焦点は人、生活、人生
・自己決定・自己実現の支援
・生活の支援資料：平成２３年度老人保健健康増進等事業「認知症サービス提供の現場からみたケアモデル研究会報告書」（2012年３月）

50

認知症ケアに携わる多職種協働研修の推進－「認知症ライフサポートモデル」の実現のために－＜認知症ケアの課題＞＜認知症の人を支えていくために必
要なこと＞○認知症ケアに関わる専門職間で共通理解が図られていない。

○本人のニーズを多面的に捉える○専門職間の目標を共有する○専門職相互の役割や機能を理解するということを意識し大切にしながら、①自己決定を支えていくこと②自らの力を最大限に使って暮らすことを支えること③住み慣れた地域で継続性のある暮らしを支えていくことを今後目指していくことが必要。

①専門職ごとに「認知症の人」の捉え方が違う②つながりのないバラバラなケア③ケアの目標が異なる④課題解決できないと、本人の居場所を移してしまう⑤自分の専門領域の情報だけで対応
する

多

職

種

協

働

が

重

要

【そのために必要な具体的取り組み】
・多職種協働のための基盤づくり
・身近な地域でのチームづくりが欠かせないため、これらを支援するための「認知症多職種協働研修」を実施する。
資料：平成２４年度老人保健健康増進等事業「認知症ライフサポートモデルの具体的な検討と多職種協働の基盤づくりに関する研究事業報告書」（2013年３月）51に基づき認知症・虐待防止対策推進室が作成

オ５－②認知症にかかる普及・啓発活動
認知症サポーター

目的：認知症に関する正しい知識と理解を持ち、地域や職域で認知症の人や家族に対して出来る範囲での手助けをする人

メイト・サポーター合計（ H25.3.31 現在）
４，１２６，５５１人・認知症サポーター養成講座（90分）
４，０４１，５８９人（自治会、老人クラブ、金融機関、スーパー
マーケット、小中高等学校、教員等）
・キャラバンメイト養成研修（6時間）
８４，９６２人（認知症サポーター養成講座の講師役）

2012年 400万人 → 目標(2017年) 600万人

52

オ５－③

市民後見推進事業－横手市の取組（例）－

１ 取組内容
平成２３年
１０月

１１月～
平成２４年
３月
７月～
９月～
１０月～
１２月～
平成２５年
２月
４月

地域支えあいネットワーク市民集会（講演「市民後見人制度の未来」）「市民後見人養成講座（基礎編）」開催 全４回（受講者５７名中修了者３７名）「市民後見定期相談会」開催 全３回「市民後見事例検討会」開催 全３回「市民後見サポートシステム構築委員会」設置（４月～７回開催）「市民後見人養成研修（基礎研修）」開催 全４回 （受講者３７名中修了者２７名）「市民後見定期相談会」開催 ３回「市民後見人養成研修（実践研修）」開催 全６回 受講者１８名中修了者１２名「市民後見事例検討会」開催 全２回 参加者延４１名
市民講座（講演「横手市の市民後見の取組」）
横手市成年後見支援センター設置（直営）

２ 横手市成年後見支援センターの概要（１）組織体制【運営委員会】 ・センターの運営方針、活動状況、課題等の検討 ・市民後見人候補者の選定、家庭裁判所への推薦・困難事例の対応方針検討【構成員】 弁護士、司法書士、社会福祉士、精神保健福祉士、民生児童委員、社会福祉行議会等【会議】 定例的に年２回程度開催するほか、養成研修修了者の名簿登録時、家庭裁判所からの市民後見人推薦依頼時、困難事例発生時に随時開催する。
（２）事業内容【役割】 ・市民後見関係 ・・・ 市長申立事務、養成研修の企画・実施、登録名簿の管理、市民後見人の活動支援・指導管理、広報・成年後見関係 ・・・ 市長申立事務、市民相談、申立支援、広報・運営検討委員会関係 ・・・ 運営検討委員会の運営・管理【構成員】 センター長（１名）、社会福祉士等の専門職員・事務職員（３名）
53

若年性認知症施策についてオ６

現状 （若年性認知症者数について）○全国における若年性認知症者数は３．７８万人と推計○１８－６４歳人口における人口１０万人当たり若年性認知症者数は、４７．６人○基礎疾患としては、脳血管性認知症（３９．８％）、アルツハイマー病（２５．４％）、頭部外傷後遺症（７．７％）、前頭側頭葉変性症（３．７％）、アルコール性認知症（３．５％）、レビー小体型認知症（３．０％）の順であった。
※調査対象及び方法
熊本県、愛媛県、富山県、群馬県、茨城県の全域における認知症の者が利用する可能性がある全ての保健・医療・福祉関係施設・機関に対し、若年性認知症（発症年齢と調査時点の年齢がいずれも６５ 歳未満の者と定義）アンケート調査を実施。また横浜市港北区と徳島市においても類似の方法で調査を実施。
（表）年齢階層別若年性認知症有病率（推計）
年齢

18-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
18-64

人口１０万人当たり
有病率(人)
男
女
総数

推定
患者数
(万人)

1.6

0.0

0.8

0.002

7.8

2.2

5.1

0.037

8.3

3.1

5.8

0.045

9.2

2.5

5.9

0.055

11.3

6.5

8.9

0.084

18.5

11.2

14.8

0.122

33.6

20.6

27.1

0.209

68.1

34.9

51.7

0.416

144.5

85.2

115.1

1.201

222.1
57.8

155.2
36.7

189.3
47.6

1.604
3.775

(図)若年性認知症の基礎疾患の内訳
レビー小体型認知症/認知症を伴う
パーキンソン病
3.0%

その他
17.0%

アルコール性認知
症
3.5%

前頭側頭葉
変性症
3.7%
頭部外傷後遺症
7.7%

脳血管性認知症
39.8%

アルツハイマー病
25.4%

出典：厚生労働科学研究費補助金（長寿科学総合研究事業）による「若年性認知症の実態と対応の基盤整備に関する研究」（平成２１年３月） 54

若年性認知症の特徴＜認知症高齢者との違い＞••

発症年齢が若い男性に多い•初発症状が認知症特有でなく、診断しにくい••••異常であることには気がつくが、受診が遅れる経済的な問題が大きい
主介護者が配偶者に集中する

本人や配偶者の親などの介護が重なり、時に複数介護となる• 家庭内での課題が多い（就労、子供の教育・結婚等）＜認知症高齢者の電話相談と比較した際の特徴＞•

若年性認知症及び若年性認知症疑いの方からの相談では男性が多い。
（Ｈ24年度・・・61.0%）＊認知症高齢者からの相談では男性は31.5%•

本人からの相談が多い。（Ｈ24年度・・・40.0%）＊認知症高齢者からの相談では本人からは0.9%

・ 社会資源や就労に関する情報提供や経済的な問題に関する相談が多い。（別紙「相談件数の内訳」を参照）（※「＊」の認知症高齢者の電話相談における割合については：「日本認知症ケア学会誌 2010」を引用。）

55

「 若 年 性 認 知 症 施 策 の 推 進 に つ い て 」 （ 平 成 ２ ３ 年 ４ 月 １ ５ 日 付 け 事 務 連 絡 ） の 概 要
ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 の 謝 礼 を 受 け 取 れ る 例

若年性認知症の方に対応する都道府県相談体制の充実について

以下の要件を満たす場合ボランティア活動の謝礼を受領しても差し支えないと判断される○ ボランティアの謝礼が労働基準法に規定する賃金に該当しない○ 介護サービス事業所は、若年性認知症の方がボランティア
活動を遂行するための見守りやフォローなどを行う（注） ボランティア活動の謝礼を、介護サービス事業所が受領することは介護報酬との関係において適切でない

若年性認知症の方への支援は、医療、介護、福祉のみならず就労支援など多岐にわたることから、行政組織の相談対応窓口が複数にまたがり、一貫とした対応が困難。
→各都道府県における相談体制のワンストップ化を図る
若年性認知症の方
総

合

相

イメージ図

談
相談

ボランティア依頼主

イメージ図

介護保険サービス
ボランティア
提供

謝礼

若年性
認知症の方

都道府県*相談窓口

介護サービス事業所

医
療
部
局

介
護
部
局

関
係
部
局

連
携

相談体制の
充実を要請

見守り、
フォロー

雇
用
部
局

地

連携

連携
域

○ 市町村
○ 地域包括支援センター○ 専門医療機関 等

若
年
性
認
知
症
コ
｜
ル
セ
ン
タ
|

地域における若年性認知症の方に対する支援体制の立ち上げについて
平成２２年度補正予算「地域支え合い体制づくり事業」などの活用により、介護サービスとは別に若年性認知症の方向けのアクティビティを行うＮＰＯ法人や、若年性認知症の方やその家族の交流会など地域の実情に応じた支援体制の立ち上げを図っていただくよう周知
56

オ６－①

57

Ⅴ．高齢者虐待調査の資料

58

59

60

61

62

オ３－③

Ⅵ．認知症の地域連携クリティカルパスについて（障害保健福祉部 精神・障害保健課）※資料提供 国立精神・神経医療研究センター伊藤弘人部長
63

1

基本

「オレンジ 手帳」(案)わたしのプロフィール（１）各施設間での必要な情報の交換、情報提供とパス適応に同意します。

ご本人

様

ご家族

様

ＴＥＬ（

）

確認する項目

大正・昭和・平成

地域連携パス

月

日（

才）

□独居

主介護者名

□遺族年金

□厚生年金

(

連絡先

ＴＥＬ：

(

３．ときどき忘れる

１・２・３

３．ときどき忘れる

１・２・３

家族の認識ができない

１．あり

２．たまにある

３．なし

１・２・３

自力歩行

１．できない

２．一部介助

３．できる

１・２・３

外出状況

１．外出なし２．家族と一緒なら可能

３．１人で可能

１・２・３

金銭管理

１．全介助

２．一部介助

３．不明

１・２・３

薬の内服

１．全介助

２．一部介助

３．できる

１・２・３

食事介助の必要性

１．全介助

２．一部介助

３．なし

１・２・３

食 １食あたりの食事量
事１．減少傾向２．変化なし３．食べすぎ傾向

１・２・３

１日の水分量

１．減少傾向２．変化なし３．とりすぎ傾向

１・２・３

排泄介助の必要性

１．全介助

２．一部介助

３．なし

１・２・３

１．あり

２．たまにある

３．なし

１・２・３

１．常時使用２．夜間のみ使用

３．なし

１・２・３

入浴介助の必要性

１．全介助

２．一部介助

３．なし

１・２・３

入浴拒否

１．あり

２．たまにある

３．なし

１・２・３

介助の必要性

１．全介助

２．一部介助

３．なし

１・２・３

着
服の前後を間違える
脱１．あり

２．たまにある

３．なし

１・２・３

ボタン

１．全介助

２．一部介助

３．できる

１・２・３

他の症状の確認

１．徘徊

２．幻覚妄想３．夜間不眠１・２・３

４．日中傾眠５．興奮

６．無関心、意欲低下

４・５・６

７．火の不始末８．不潔行為９．異食行為

７・８・９

主治医

ト
イ 尿・便失禁
レ おむつ使用

)

風
呂

年

月

日

ＴＥＬ：

(

)

□：男性 ○：女性■：死亡□ ◎：本人

現在の同居者は○で囲む≪ご家族や知人、隣人の方など必ず連絡がつく電話番号≫＜専門医療機関＞

関係

医療機関

連絡先

ＴＥＬ：

(

主治医

)

医療機関を受診する時、介護サービス機関を利用する時は必ずこの手帳を、お出しください。

ＴＥＬ：

(

)

氏名

連絡のとれる時間帯

１・２・３

２．数年前のことも忘れている(紙パンツ含)開始日 平成３．不明

２．数日前のことも忘れている(ジェノグラム)

医療機関

電話番号

□昼間（午前・午後） □夜間

□昼夜

(

)

□昼間（午前・午後） □夜間

□昼夜

(

)

□昼間（午前・午後） □夜間

□昼夜

(

)

□昼間（午前・午後） □夜間□昼夜(□昼間（午前・午後） □夜間□昼夜□昼間（午前・午後） □夜間□昼間（午前・午後） □夜間

月

チェック欄

２．なし

１．若い頃のことも忘れている

同居 ・ 別居＜かかりつけの医療機関＞（あてはまる番号を選びチェック欄に○印）

１．数分前～数時間
前の事も忘れている

行
動

歳) 関係

選択肢
１．あり

□共済年金

□同居

5

開始時

過去の出来事に
対して

記
憶

）

□国民年金

≪家族構成≫）

ここ数ヶ月間の悪化傾向
最近の出来事に対して生活状況 自宅 ・ 施設 （施設
名：

様

ＴＥＬ（

年

(家族・介護機関用)※ ６ヶ月毎に記載の場合

年

(性別)

男・女

）

成年後見人

認知症進行度チェック表

）

ふりがな

生年月日
（続柄：

3

（関係：

名 前

年金受給状況

さまの(本人・家族)

記入者：

＜同意書＞

１．表情が良くなり穏やかになった

１)

２．意欲が出てきた２()

３．一度言ったことを繰り返す回数が減った

□昼夜

(

)

４．以前と変わりない

□昼夜

(

)

介護者の方の印象

３
４
記載者
関係

64

提供：田口真源氏（日本精神科病院協会高齢者医療・介護保険委員会委員長）

認知症の地域連携クリティカルパス

http://www.nisseikyo.or.jp/home/about/04hojyokin/2011_1/01.html

65

認知症連携パス フロー
私の手帳が発生します

初診～
月 日

相談先
月 日

定期受診
月 日

専門医の診察
包括支援セン
ター

各種検査

居宅介護支
援事業所

専門医の診察そのまま
通院

物忘れテスト

市役所 福祉
課

神経学的所見
血液検査

検査や処方

脳血流検査
かかりつけ医診断
生活状況・本人の状態などお聞きし
ます

入院になれ
ば入院パス
が（入院は
約2ヶ月です）発生します

治療方針決定治療の開始

パス1

かかりつけ医の診察
定期的な通常
の診察

脳MRI

半年～1年
月 日

日常診療

治療方針確認
治療の再考

パス２

66

パス３
資料提供：山田明美氏（佐久総合病院地域医療連携室）

みまもり・つながりノート*（認知症地域連携クリティカルパス）*数井裕光（大阪大学大学院・医学系研究科）

疾患別・重症度別ガイドブック

67

http://handaichiikirenkei.com/index.html

日常在宅診療およびケアに使用する
情報共有ノート（認知症）*

68*数井裕光分担研究報告書、2013．