独立行政法人国立病院機構

長崎医療センター院 内 臨 床 研 究 報 告 書

令和元年度

臨床研究センター

目

次

報 告書
1.

森
英毅 （総合診療科）
急性虫垂炎における舌診の診断性能（中間報告 第２報）

1

2.

野口 美帆 （形成外科）
乳児血管腫に対するプロプラノロールの治療効果

83.

吉永 龍史 （リハビリテーション科）
高度救命救急センターにおける人工呼吸器装着患者の歩行獲得予後に影響を及ぼす要因13

4.

中島 真帆 （皮膚科）
免疫組織化学染色によるAdult T-cell leukemia/lymphoma(ATLL)とMogamulizumab治療後のcutaneous adverse reactions(CAR)の再評価とCARに関するリスク因子の検討

215.

岩永 真悟 （臨床検査科）
当院における血液培養の培養状況分析

30

6.

町野 隆介 （呼吸器外科）
肺切除術患者における術前CTでの冠動脈石灰化評価の重要性の検討

35

7.

江島
遥 （臨床検査科）
当院の劇症型溶血性連鎖球菌感染症（STSS)の比較検討とその他の重症感染症の臨床背景および 分離状況

38

8.

原 健太朗 （看護部・手術センター）
手術室内での適正な周術期入退室マネジメントを目指した時間区分データの解析

44

9.

古賀
恵 （産婦人科）
分娩後出血におけるトラネキサム酸投与に関する検討

51

10. 小林慎一朗 （外科）
胸部中部下部食道癌手術症例における反回神経周囲リンパ節の臨床病理学的診断の意義

55

11. 末永 英世 （小児科）
周産期母子医療センターネットワークの構築に関する研究

57

12. 平山 昂仙 （外科）
乳房温存術は整容性に優れているか？～患者が本来求めた body image～60

13. 種岡 飛翔 （小児科）
極低出生体重児及び超低出生体重児における血清IgG値の推移についての検討

63

14. 山下 万平 （外科）膵頭十二指腸切除術後の脂肪肝発生におけるリスク因子の検討

66

15. 吉岡佐千佳 （小児科）
超早産児の死亡関連因子の検討

68

16. 金澤 絵莉 （薬剤部）
頭頸部癌患者のCDDP投与後に発生した低NA血症と悪心の関連解析

72

17. 川先 孝幸 （形成外科）
術後創離開の創閉鎖遅延に与える影響の検討

76

18. 森塚 倫也 （統括診療部・JNP）
脳神経外科患者における尿路感染症発症状況～JNP導入効果の検討～

79

19. 石橋 信弘 （小児科）
小児急性脳症における予後不良因子の検討

83

20. 野田 恵佑 （外科）
人工肛門造設術に対するスプレー式癒着防止剤（アドスプレー®）の有効性の検討

86

21. 米澤 武人 （リハビリテーション科)
急性期病院における廃用症候群患者へのリハビリテーション介入が日常生活動作に及ぼす要因

88

22. 最勝寺佑介 （総合診療科）
血液培養検査における同一肢からの検体採取と検査陽性率に関する検討

91

23. 有森諒太朗 （小児科）
Epstein‐Barr Virus(EBV)性伝染性単核症におけるステロイド治療についての
後方視的検討93

24. 宮副 祥一 （小児科）
極低出生体重児における修正40週で撮像した拡散テンソル画像(diffusion tensor imaging;DTI)所見と発達予後の関連について

96

25. 福岡操 （産婦人科）
妊娠糖尿病における簡素化インスリン療法の有効性、安全性に関する検討

98

26. 鈴木はるか （形成外科）
形成外科領域における静脈血栓塞栓症予防法を行った症例の検討

102

報

告

書

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

急性虫垂炎における舌診の診断性能（中間報告 第２報）
Tongue coating in acute appendicitis “The sensitive sign of acute appendicitis”

総合診療科・医師

森英毅

研究要旨：【背景】急性虫垂炎は頻度の高い急性疾患である. 合併症予防のため早期診断を行う必要があるが，全例で CT 検査などの侵襲的画像検査を行うのは不適切である. 病歴，身体診察，簡易検査による診断方略の確立が望まれる. 舌の診察は簡易に実施しうる身体診察の一つである. 生体内の様々な状態を反映するとされるが急性虫垂炎に対する診断性能を明らかにした先行研究はない. 【目的】急性虫垂炎における舌診の診断性能を明らかにすること.
【研究デザイン】前向きコホート研究【セッティング，対象】単一三次医療機関（長崎医療センター）2018 年 9 月 1 日から 2020 年 8 月 31 日の期間で同施設の総合診療科外来・救急外来を受診した 20 歳以上の成人のうち臨床症候から急性虫垂炎が鑑別診断として挙げられたもの
を研究対象とした. （本中間報告では 2019 年 12 月 31 日までの期間で得られたデータを解析した. ）【主たる要因】舌苔の定量的指標である Tongue Coating Index (TCI)を目的検査(Index Test)とした. 急性虫垂炎の至適基準 (Reference Standard)は，症候・検査結果から急性虫垂炎と診断され治療がなされたもの，あるいは病理診断されたものとした. 目的検査と至適基準は独立して判定された. 【倫理的配慮】本研究は院内倫理委員会の承認の元，行われた. 【統計解析方法】診断性能（ROC（Receiver Operating Characteristics）曲線下面積 AUC (areaunder the curve)，感度，特異度，陽性尤度比，陰性尤度比）【結果】92 名の患者が組み入れ基準を満たし，2 名を除外した 90 名を統計解析した. （年齢中央値 39 歳 (四分位:32-50)，男性 38 名 (42.2%)）. Alvarado score に TCI を加えた AUC は 0.67（95%CI 0.56-0.78)であった. Alvarado score≦5 かつ TCI≦4 では感度 0.94(0.81-0.99)，特異度 0.26(0.15-0.39)，陽性尤度比 1.27 (1.06-1.51)，陰性尤度比 0.22 (0.05-0.93)であり，女性，舌後部 TCI では診
断性能はさらに良好であった. （AUC 0.76（95%CI 0.62-0.90)）【結論】舌苔に乏しいことは
急性虫垂炎の除外に有用である可能性がある.

(共同研究者)
山崎一美，最勝寺佑介，鳥巣裕一，
森 隆浩，大野直義，和泉泰衛
A. 研究目的急性虫垂炎は頻度の高い腹部救急疾患である(1). 治療開始までに時間を要してしまうと穿孔や腹膜炎等の合併症増加の他，死亡率の増加とも関連することが報告(2)されており，発症早期の診断が重要である(3). 腹部 CT 検査や超音波検査等の画像検査は診断に有用 (4)ではあるものの，腹部超音波検査については，一定の時間や熟練を要すること，CT 検査については不要な放射線被曝を避けるという観点から，すべての患者に検査を実施するのは困難かつ不適切であり，病歴や身体診察，簡易検査による急性虫垂炎の早期診断方略の確立が望まれる.
Alvarado Score(5)は，1986 年に発表された急性虫垂炎診断に関する病歴と検査を組み合わせた臨床予測指標である. 現在においても実臨床でしばしば用いられるものだが，単独では急性虫垂炎診断や除外には十分とは言い難い
場合も多く，その限界も報告されている(5, 6).
舌の視診は中国医学では古くから重要視されてきた診察方法である(7, 8). 急性虫垂炎についても同様に舌の状態と診断との関連性を示す先行報告 (9)はあるが，その具体的な診断性能について検討し，報告したものはこれまでなかった.
舌の診察はベットサイドで患者の負担なく実施できる簡易な身体診察の一つである. これまでの診断手法に加え，急性虫垂炎の診断に役立つ身体所見とすれば実臨床において有用であると考えられる. 舌診の急性虫垂炎に対する診断特性を明らかにすることが本研究の目的である.
B. 研究方法
研究デザイン：
前向きコホート研究−1−

研究期間・研究セッティング：
2018 年 9 月 1 日から 2020 年 8 月 31 日の 24
ヶ月間で単一三次医療機関（国立病院機構長
崎医療センター）
研究対象者：
当院総合診療科外来，または総合診療科スタッフが担当となった夜間救急外来（17:00-翌8:00）
を受診，もしくは総合診療科に入院となった患者
で臨床的に急性虫垂炎の診断，除外が必要と判断された20歳以上の成人のうち本研究への参加同意が得られたものを研究対象者とした. （連続サンプリング）
認知症，精神疾患等で判断能力に欠けると推定される患者，指示に従えない，非協力，基礎疾患等
により舌の観察が困難なものは除外対象とした.
取得データ：
同意が得られ，研究対象となった患者について，患者基本データとして来院日時，発症日時，年齢，性別，身長，体重，喫煙（喫煙歴あり・なし），来院時血圧，来院時脈拍，来院時体
温，来院時酸素飽和度），Alvarado Score (5)を取得した.
舌の評価に関しては，目的検査(Index Test)
として信頼性，妥当性に優れた舌苔の定量的尺度とされているTongue Coating Index(TCI)(10)
を用いた. TCIの測定は外来受診時に指定のデジタルカメラを用いたデジタル記録として保存の後，後日２名の評価者（診療看護師）が，至適基準が盲検化された状態でそれぞれ独立にスコアリングを行い，２名の平均値を算出した.
急性虫垂炎の至適基準（ReferenceStandard）は，臨床兆候，採血検査，超音波検
査や腹部CT検査，腹部MRI等の画像検査から担当
医師が総合的に急性虫垂炎と確定診断し，急性虫垂炎に準じた治療をおこなったもの，あるいは手術・病理学的に確定診断されたものと定義した.
目的検査は対象患者すべてに行われ，診療録，もしくは電話連絡にて初診後7日後の経過を確認
し，Verification bias・Work-up biasの予防を行なった.
統計学的解析
感度，特異度，陽性尤度比，陰性尤度比，ROC（Receiver Operating Characteristics）曲線下面積
AUC (area under the curve)を算出し，既存のAlvarado score との比較検討を行った. また
男女別，舌苔の部位による診断性能の差異についてサブグループ解析を行った. 記述統計量の算出，診断特性に関する統計学的解析はStata12.0(Stata Corp, College Station, TX)
を 用 い て 行 っ た . 両 側 検 定 と し ， p-value<0.05 を統計学的有意水準とした.
倫理的配慮
本研究は「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」に則った研究計画であり，院内倫理委員会の承認を得て実施された. （倫理委員会承認番号30047-2018年8月6日）
C. 研究結果
2018 年 9 月 1 日～2019 年 12 月 31 日の 16 ヶ月間（予定期間：2020 年 8 月 31 日までの 24 ヶ月）
で 93 名の患者が登録された.

登録患者のフローを Figure 1 として示した.
非同意(n=2)，データ収集エラー(n=1)を除いた
90 名に対して Index Test の元となる舌所見の画像記録を行い，解析を行なった. 解析対象の90 名のうち，急性虫垂炎と診断された虫垂炎
群は 35 例(39%)，非虫垂炎群は 55 例(61%)であった. 非虫垂炎群の最終診断の内訳は急性腸炎(n=21)，憩室炎(n=19)，骨盤内炎症性疾患(n=3)，腸間膜リンパ節炎(n=2)，小腸閉塞(n=2)，
機能性胃腸症(n=2 )，急性腎盂腎炎(n=2 )，月経痛(n=1)，急性胆嚢炎(n=1)，卵巣出血(n=1)，
肺炎(n=1)であった.
患者特性
Table1 として解析対象患者(n=90)の患者特性を示した. 解析対象となった 90 名の患者の年齢中央値は 39 歳（四分位範囲 32-50），うち，
男性は 38 名（42%）であった. 非虫垂炎群のAlvarado score の中央値は （6 四分位範囲 3-7），
虫垂炎群の中央値は 7（四分位範囲 5-8），また
非急性虫垂炎群の TCI の中央値は 5（四分位範囲
2-7.5），虫垂炎群の中央値は 6（四分位範囲 48）であった.

−2−

診断特性（診断識別能）
TCI と急性虫垂炎，Alvarado score の各項目，
Alvarado score と急性虫垂炎に関する ROC 曲線を作成し，それぞれ Figure 2，Figure 3 に示した.
TCI の AUC は 0.61 (95%信頼区間 0.49-0.73）であり，その他 Alvarado score の各項目，Alvarado
score 0.66 (0.55-0.75）と遜色のない検査性能であった. Alvarado score と TCI を加えた場合のAUC は 0.67 (0.56-0.78）であった.

サブ解析
男女別，舌苔の部位による検査性能の違いを，サブ解析を行い評価した. 男女別 TCI の ROC 曲線を
Figure 4 に示した. 男性では AUC 0.49 (0.300.68）と診断識別能が不良であったのに対して，女性では AUC 0.69 (0.54-0.84）であった.
また，舌苔の部位で診断性能の差異について舌を前方（anterior region），中部(mid region)，後方(posterior region)の 3 部位に分けて解析を行な
い，Figure 5 に示した. 前方 AUC 0.55 (0.430.67），中部 AUC 0.55 (0.43-0.67）と比較し，舌後部 TCI の診断性能は AUC 0.65 (0.54-0.77）と優れていた. 舌後部 TCI に Alvarado score を加えた AUC は 0.70 (0.59-0.81）であった.

女性，かつ舌後部 TCI に Alvarado score を加えた
ROC 曲線を Figure 6 に示した. 女性での舌後部
TCI にAlvarado score を加えたAUC は0.76 (0.620.90）であり，Alvarado score 単独 0.67 (0.520.83）と比較し統計学的にも有意に診断性能が優れていた. (p-value = 0.04 <0.05)
診断特性（感度・特異度・陽性的中率・陰性的中率・
陽性尤度比・陰性尤度比）
全解析対象者(n=90)，女性(n=52)における TCI，
Alvarado score に関する診断特性（感度・特異度・
陽性的中率・陰性的中率・陽性尤度比・陰性尤度比）
を Table 2，Table 3 としてそれぞれ示した.
Alvarado score≦5 の場合，感度 68.6% (50.783.1)，
特異度 47.3% (33.7-61.2)，
陽性尤度比 1.30
(0.93-1.82)，陰性尤度比 0.67 (0.38-1.17)と確定
診断，除外診断ともに困難な診断特性であったが，TCI≦4 と組み合わせることで感度 94.3% (80.899.3)，
特異度 25.5% (14.7-39.0)，
陽性尤度比 1.27
(1.06-1.51)，陰性尤度比 0.22 (0.05-0.95)と感度，−3−陰性尤度比が向上した. 女性に限定すると，
Alvarado score≦5 かつ TCI≦4 では感度 100%(74.0-100)，特異度 32.4% (17.4-50.5)，陽性尤度
比 1.48 (1.17-1.87)，陰性尤度比 0 であった.

−4−

−5−

D. 考察Brief summary
急性虫垂炎診断における舌苔の診断特性に関する検討を行った. 前向き連続症例を対象として研究解析対象者全員に目的検査，至適基準の判定を実施した. また，目的検査（Index
Test）の評価は至適基準がブラインドされた状
態で，実臨床とは関係のない評価者2名によって行われ，work-up biasを可能な限り予防した.
本研究の結果，TCI単独の診断性能は，先行研究において妥当性の評価がなされている臨床予測指標であるAlvarado score (11)と遜色のないものであった. またサブ解析を行なった結果，
女性，かつ舌後部ではより診断性能がより高く，TCIをAlvarado scoreと組み合わせることで，高い感度で急性虫垂炎の除外診断できる可能性があることが明らかとなった.
Comparison with other study
舌苔の主成分は剥離した上皮や唾液，食物残渣などのタンパク質とされている. (12)舌苔は，生体内の生理学的，病理学的状態を反映するとされ，舌の視診所見と慢性胃炎や腸炎，悪性腫瘍との関連を示唆する先行報告(13, 14)がある. 急性虫垂炎との関連性を示唆する報告(9)はすでにあり，本研究結果はその報告を支持する
解析結果であった. ただしこれまで舌苔の急性
虫垂炎に対する診断特性を具体的に明らかにしたものはなく，新規性のある報告である.
本研究結果では女性，かつ舌根部で診断性能が高かった. 解析結果のみからその機序を明らかにすることはできなかったが，舌苔形成の性差・部位の違い，あるいは舌の細菌量，薬剤，喫煙，アルコール等の交絡因子の関与が可能性として考えられる. (15, 16)
Possible explanations and implications
先行研究ではAlvarado score3点以下は低リス
ク群とされ，単独でも除外診断に有用であるが，4-6点での診断は不確定であり，腹部CT検査などの画像検査の追加実施が推奨されている. (17)本研究結果からAlvarado scoreに舌苔の評価を加える
ことで，Alvarado scote4-6点の不確実なケースにおいても舌苔が乏しい場合には病歴と簡易採血，身体診察のみで急性虫垂炎を除外でき，不必
要な画像検査を減らせる可能性がある.
Limitation
本研究の限界として，単一三次医療機関の単独科を受診したケースのみを対象とした研究であり，サンプルサイズが少ないこと，適応範囲が限られること（spectrum bias）が挙げられる. 別コホートでの Validation Study を行
い，検証を行うことが必要である.
また，急性虫垂炎診断の至適基準，いわゆるゴールドスタンダードは一般に病理組織診断とされることが多いが，臨床診断とした点もlimitation である. この点に関しては近年，合併症のない急性虫垂炎においては手術治療と保存的治療の治療効果にさほど差がないことが報告(18)されており，手術を行わず保存的治療を選択するケースが増加している. ゴー
ルドスタンダードを病理組織診断としてしまうと，確定診断症例数が減少し，研究の実施可能性を低下させてしまう可能性があった. 急性虫垂炎診断における CT 検査の検査特性は良好(4)であり，診療録もしくは電話連絡にて初診後 7 日後の経過を確認することで急性虫垂炎の診断エラーについても調整を行うことで可能な限り本limitationに対する対応を行った.
E. 結論
舌診の急性虫垂炎に対する診断特性の検討を行なった. 特に女性，舌根部舌苔の程度は急性虫垂炎診断に有用である可能性があり，
Alvarado score と組み合わせることで侵襲的な画像検査を実施することなく急性虫垂炎を除外できる症例が増加する可能性がある. 別
コホートでの検証を行う必要がある.
F. 研究発表
1）論文発表予定研究期間終了後，最終報告をプライマ
リ・ケア関連学術雑誌へ投稿予定.
2）学会発表
第 11 回プライマリ・ケア連合学会学術大会（2020 年 5 月）にて発表予定.
＜参考文献＞
1) Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis.
Bmj. 2006;333(7567):530-4.
2) Bickell NA, Aufses AH, Jr., Rojas M, Bod
ian C. How time affects the risk of rupt
ure in appendicitis. Journal of the American College of Surgeons. 2006;202(3):40
1-6.
3) Lewis SR, Mahony PJ, Simpson J. Appendic
itis. Bmj. 2011;343:d5976.
4) Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ,−6−

Epelman M, Beyene J, Schuh S, et al. US
or CT for Diagnosis of Appendicitis in C
hildren and Adults? A Meta-Analysis. Rad
iology. 2006;241(1):83-94.
5) Howell JM, Eddy OL, Lukens TW, Thiessen
ME, Weingart SD, Decker WW. Clinical pol
icy: Critical issues in the evaluation and management of emergency department pa
tients with suspected appendicitis. Anna
ls of emergency medicine. 2010;55(1):71116.
6) Malik AA, Wani NA. Continuing diagnostic
challenge of acute appendicitis: evalua
tion through modified Alvarado score. Th
e Australian and New Zealand journal ofsurgery. 1998;68(7):504-5.
7) Jiang B, Liang X, Chen Y, Ma T, Liu L, L
i J, et al. Integrating next-generation
sequencing and traditional tongue diagno
sis to determine tongue coating microbio
me. Scientific reports. 2012;2:936.
8) Chen ZL, Hu QF. Recent development in research on tongue inspection. Chinese med
ical journal. 1986;99(6):444-56.
9) Wanga BDZK. Tongue image analysis for ap
pendicitis diagnosis. Information Scienc
es.Volume 175, Issue 3, 14 October 2005,: 160-76.
10) Shimizu T, Ueda, T., Sakurai, K. New Met
hod for Evaluation of Tongue-Coating Status. J Oral Rehabil. 2007;34:442~7.
11) Ohle R, O'Reilly F, O'Brien KK, Fahey T,
Dimitrov BD. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic
review. BMC medicine. 2011;9:139.
12) Ogami K, Ueda T, Ryu M, Tajima S, Sakura
i K. Evaluation of Factors Associated wi
th Tongue Coating Status in Elderly with
Care Needs. Bull Tokyo Dent Coll. 2018;
59(3):163-9.
13) Han S, Chen Y, Hu J, Ji Z. Tongue images
and tongue coating microbiome in patien
ts with colorectal cancer. Microbial pat
hogenesis. 2014;77:1-6.
14) Yin FG, Tian DL, Wang CH. The relationsh
ip between fibergastroscopic picture andtongue inspection. Journal of tradition
al Chinese medicine = Chung i tsa chih y
ing wen pan. 1983;3(1):49-54.
15) Kojima K. Clicnical Studies on the Coated Tongue. Journal of Oral and Maxillofac
ial Surgery, Medicine, and Pathology. 19
85 31(7):1659-78.
16) Funahara M, Yanamoto S, Soutome S, Hayas
hida S, Umeda M. Clinical observation of
tongue coating of perioperative patients: factors related to the number of bacteria on the tongue before and after surgery. BMC Oral Health. 2018;18(1):223-.
17) McKay R, Shepherd J. The use of the clin
ical scoring system by Alvarado in the decision to perform computed tomography for acute appendicitis in the ED. The American journal of emergency medicine. 200
7;25(5):489-93.
18) Sallinen V, Akl EA, You JJ, Agarwal A, S
houcair S, Vandvik PO, et al. Meta-analy
sis of antibiotics versus appendicectomy
for non-perforated acute appendicitis.
The British journal of surgery. 2016;103(6):656-67.

−7−長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

乳児血管腫に対するプロプラノロールの治療効果
形成外科・医師（専修医）

野口美帆

研究要旨：乳児血管腫（IH）は乳児期の最も頻度の高い腫瘍の一つである. その自然消退傾向のため, かつては wait-and-see policy を取られることが多かったが, 機能障害や整容的問題を生じ得る IH に対して現在はプロプラノロール内服が第一選択となっている. しかし,その適応や継続期間など仔細に関してはまだ議論が必要な段階である. 今回 IH に対するプロ
プラノロールの有効性, 安全性を検討する目的で, 当科でプロプラノロール内服を行なった
IH 患者について情報を収集, 臨床写真の評価を行なった. 臨床病型は superficial type
71.8%, mixed type 25.6%の順で多く, 全体の 97.4%はレーザー治療との併用療法を行なっていた. superficial type では mixed type, deep type と比較すると病変サイズの改善がやや乏しい傾向にあった. これは真皮への病変浸潤の影響と考えられ, superficial type は治療介入を検討する要素の一つとなると考えられた. また今回大半が増殖期よりレーザー治療を行っていたが, 経過中に潰瘍形成は見られず経過良好であった. また内服に起因する明らかな有害事象は見られなかった.

(共同研究者)
藤岡正樹, 福井希代子, 松尾はるか,
川先孝幸（形成外科）

した指針は無い.
今回は当科で IH に対してプロプラノロール
内服を行なった患者について, 有効性と安全性について検討することを目的とした.

A. 研究目的
従来いちご状血管腫と呼称されてきた病変
は 1996 年 に 提 唱 さ れ た ISSVA 分 類(=International Society of the Study of
Vascular Anomalies)1) で 乳 児 血 管 腫（infantile hemangioma, 以下 IH）として良性の血管性腫瘍に分類されており, 人種を問わず乳児期に見られる最も頻度の多い腫瘍の一つである. IH はその自然経過の中で増殖期,
退縮期, 消失期を経て消退傾向が見られるため, これまで長い間 wait-and-see policy がとられてきた. しかし未治療では 69％に何らかの後遺症を残すことが報告されており 2), 現
在では①気道狭窄など生命を脅かす病変, ②眼瞼部病変による視性刺激遮断性弱視など機能障害を来たす病変③, 外陰部・間擦部など潰瘍形成を来たす病変, ④顔面・頭皮など醜状変形が目立つ病変, などがハイリスク IH とされ,治療介入を行なっている 3).
プロプラノロールは IH に対する全身治療として現在第一選択薬 4)として推奨されているがその歴史はまだ浅く, 2008 年に海外で初めて治療効果が報告され 5), 2016 年に国内で保険収載された. しかし, 適応や治療期間, レーザー療法との併用などについては依然確立

B. 研究方法・対象
2015 年から 2018 年までの間に当科で乳児血管腫に対してプロプラノロール内服加療を行った患者を対象とする.
・方法
研究対象者について, 下記①②の臨床情報
を診療録および臨床写真より取得する. 治療効果について臨床写真を用いて③のように検討する.
①臨床所見（性別, 治療開始年齢, 病変に関する情報（大きさ, 部位, 病型, 潰瘍の有無, 機
能障害の有無）, 治療期間, 再増悪の有無, レーザー治療併用の有無）②有害事象の有無, それによるプロプラノロ
ール減量・中止の有無③研究対象者の匿名化した臨床写真について,
形成外科専門医 3 名が「C. 色調」「S. 大きさ」「T. 病変部の緊張」をそれぞれ評価する. 評
価方法は 100-mm visual analog scale (VAS)を用いて, 治療開始前を「0」, 病変が 2 倍に増加・増悪した状態を「-100」, 病変消失を「+100」と定義し, 経過中の各段階で上記 3
項目について評価する. 評価者 3 名の点数を−8−平均したものを評価結果とする.
・ 治療方法当院および関連病院での IH 治療プロトコー
ルを図 1 に示す. superficial type, mixed
type では機能的・整容的問題を生じている病変に対してレーザー治療を開始する. レーザ
ー治療を開始後も病変が制御されず増大を見せる場合, プロプラノロール内服を行う. レーザー治療は深在性の病変に対する治療効果は乏しいため, deep type では機能的・整容的問題を生じうる場合にレーザー治療を経ずに内服治療を行う. なお気道病変, 出血, 潰瘍など, 緊急性があると思われる病変に対してもレーザー治療を経ずに内服治療を行う.
入院管理で内服導入を行い, いずれも 1 日 2
回の内服スケジュールで day1-2: 1mg/kg/day,da3-4: 2mg/kg/day, day5-6: 3mg/kg/day と漸増し, 3mg/kg/day を維持量とする. 内服に際して有害事象などが生じた際には適宜減量す
る.

変に対しての予防的治療介入だった. 内服期
間中央値は 220 日 (51-1155 日), 観察期間平
均値は 421.2 日, 内服治療と併せてレーザー療法を併用していたのは 97.4%だった.
有害事象に関しては, 潰瘍形成, 徐脈, 喘息発作, 食欲減退, 嘔気嘔吐などの発症はな
く, 内服に起因する明らかな有害事象は見られなかった.
減量して内服を継続した症例が 2 名, うち 1
名は preterm AGA (27w3d 862g) で出生し, 内
服開始後に血圧が低めで推移したため, 大事をとって 2mg/kg/day から増量せずに継続した.
1 名は保育園で内服対応できず, 社会的理由
で 1 日 1 回の内服となり 2mg/kg/day で継続した.
・ 治療効果100mm-VAS での評価結果を図 2-5 に示す.「C.
色調（以下”項目 C”）」, 「S. 大きさ（以下”項目 S”）」, 「T. 緊張（以下”項目 T”）」について評価者 3 名の平均をその時点での得点とし, 患者全体の得点の平均をグラフ化している. いずれの項目もほぼ増悪することなく改善し, 最終観察時の得点は項目 C 96.5 点,
項目 S 71.2 点, 項目 T 93.5 点だった.
病型ごとでは, 1 例のみであった deep typeを除き superficial type と mixed type で項目ごとに比較した（図 3-5）. いずれの項目でも改善が見られたが, 項目 S では mixed type と比較し superficial type での改善が乏しい傾向が示された.

【図 1】治療プロトコール

B. 研究結果
・ 臨床結果症例は 36 名, そのうち経過観察が終了していたのは 27 名 (77.8%)で, 病変はのべ 54 箇所,
そのうち臨床写真評価が可能であったのは 39箇所だった. 性差は男児 10 名 (25.6%), 病変部位は頭頸部 69.3%, 体幹 16.3%, 四肢 18.4%,
臨床病型は superficial type 28 箇所（71.8%）,
mixed type10 箇所（25.6%）, deep type 1 箇所（2.6%）だった. 経過中に潰瘍形成や機能障
害を来たした症例は見られず, 対象症例の全てが病変消退後に整容的問題を起こしうる病−9−【図 2】100-mm VAS

【図 3】Superficial type, mixed type 比較－C.色調【図 4】Superficial type, mixed type 比較－S.大きさ【図 5】Superficial type, mixed type 比較－T.緊張

C. 考察
脈管病変は 1996 年に ISSVA 分類が採択され,細胞増殖能により腫瘍としての性質を持った「血管腫(vascular tumors)」と, 細胞増殖能を持たず構造的異常を持つ「血管奇形(vascular malformations)」に分類された. IH
は glucose transporter-1 (GLUT-1)陽性の毛
細血管内皮細胞が増殖する良性の腫瘍である
6). プロプラノロールの治療効果が明らかになる以前は, IH に対する全身治療薬としてス
テロイド, ビンクリスチン, インターフェロ
ン, シクロフォスファミドなどが用いられてきたが副作用が問題になることが多く, 現在
はほぼプロプラノロールに取って代わられて
いる. IH に対するプロプラノロールの作用機序は依然不明な点が多いが, 増殖期の IH に対して①血管内皮細胞の β2 作用性受容体を直接阻害し血管収縮を起こす, ②血管形成の前駆因子である bFGF や VEGF を抑制する, ③血管内皮細胞のアポトーシスを誘導する, などの作用が考えられている 7).
今回の治療効果について過去の報告と比較すると, まず全身治療なしの IH 患者では消退までに平均 3.5 年程度かかるという報告 7), ま
た未治療の IH では平均 2 年で消退が始まり,
4 年程度で消退が終了するという報告 2)などがある. 今回の検討では内服開始から最終観察日までの期間は平均 421 日（約 1 年 2 ヶ月）, 最
終観察時点での評価平均点数は項目 C：96.5
点, 項目 S：71.2 点, 項目 T：93.5 点と良好な結果であった. 項目 S は他 2 項目に比較するとやや点数が劣っており, 病型を分けて mixed
type と比較した時に superficial type で項目
S の点数がより低い傾向が見られた. 血管拡張, 線維脂肪組織, 余剰皮膚などは IH 消退後の後遺症として見られるが, 真皮への浸潤のある病変で後遺症が残りやすい 2), または境界明瞭な病変, 敷石状と言われるような粗造な表面をもつ病変で残りやすい 7)と報告されている. 今回も病変の辺縁が皮下に存在する
mixed type と比較し, 広い範囲で真皮に浸潤している superficial type では血管拡張などの後遺症が消退しにくく, 結果として項目 Sの点数が相対的に低かったものと考えられる.
このように superficial type は整容的な後遺症が残りやすく, 積極的治療を検討する要因の一つとなると考える. 一方で解剖学的区域
を病変が占める segmental type では 20-30%に潰瘍を形成すると報告されている 8)が, 今回− 10 −

の該当症例（maxillary segmental IH）では潰瘍形成なく, 現時点（13-14M）で項目 C: 96.7
点, 項目 S: 86.7 点, 項目 T: 100 点と良好な治療経過を得られた（図 6）. また今回は 1 例のみであったが, deep type の症例は真皮に影
響がほとんどなかったと考えられ, 速やかに消失し後遺症無く治癒している. 病型ごとの代表症例の写真経過を図 6-9 に示す.

【図 6】segmental IH, superficial type:
頬部の広い範囲を占める病変だが順調に改善、残存する赤みに対してレーザー治療を継続中【図 9】deep type:
速やかに消退し、後遺症無く治癒している【図 7】superficial type:
色調は改善するも、線維脂肪組織による膨らみが残存し、病変の大きさも縮小が乏しい【図 8】mixed type:
赤みはほぼ消失し、脱毛斑も目立たず経過良好

レーザー治療とプロプラノロール内服との併用については依然一定の見解を得られていない. プロプラノロール内服については機能障害, 整容期問題を来たしうる病変に対しては増殖期から使用することが概ね一致した見解となっている一方で, 増殖期のレーザー治
療は潰瘍形成を引き起こしやすく, 退縮期以降で使用するべきとする報告もある 9). 今回
は大半の症例で増殖期よりレーザー・内服併用療法を施行したが潰瘍形成に至った症例はな
く, 良好な治療効果を得ている. また内服治療単独とレーザー・内服治療の併用療法を比較した際に併用療法でより速やかな病変の消退傾向を示し, 結果的にプロプラノロール治療
期間中の合計内服量の減量, および治療期間の短縮につながったとの報告がある 10). 低血− 11 −

糖発作はプロプラノロールの重要な有害事象の一つであるが, 数時間おきに母乳・人工乳を与えられる乳児より, 離乳を終え夕食から朝食までの絶食時間が長くなる年長児で低血糖リスクがむしろ高まることが指摘されており,これを予防する意味でも治療期間が短縮されうるレーザー・内服併用療法は有用である可能性がある.
IH は良性腫瘍であり, 治療対象となるのは乳幼児であるため, 有害事象を防ぎ安全に施行することが第一に優先される. 今回の結果
では明らかな有害事象は見られなかったが,早期産児の 1 例で血圧が低めで推移したため,
大事をとって内服量を減量して継続し, その後も特に有害事象の発症はなかった.
本研究の限界として, 第一に無治療コント
ロール群との比較でないことが挙げられる.
プロプラノロールの IH への一定の治療効果は明らかにされており, 同程度の整容的問題や機能障害を起こしうるような IH 患者を未治療群に振り分けることは倫理的に不可能と考えるため, 先行研究との比較に留まる. 第二に治療効果判定が写真での主観的評価である点である. 鑑別診断のため MRI 検査を施行することはあるが稀であり, また患児の負担となるため経時的な MRI 撮影は通常行わない. エコーでの病変計測も覚醒している乳児では困難な事が多く, 当科および関連病院では毎回の診察でルーチン検査として行っていない.
よって経過観察方法として最も負担が少なく簡便な方法である臨床写真撮影を行なっている. 画像検査での測定と比較し客観性が劣る
点について, 今回は形成外科専門医 3 名の評
価点数を平均化することで補った.
D. 結語
IH に対するプロプラノロール内服は副作用に留意する必要があるものの, 有効性と安全性の高い治療法であると思われた.
Superficial type では真皮への病変浸潤があり後遺症を残しやすいため, 治療介入を検討する要因となり得る. 増殖期にレーザー治療・プロプラノロール内服の併用療法を行うも経過中に潰瘍形成は見られず治療経過良好であった.

E. 研究発表
1)論文発表予定あり（詳細未定）
2）学会発表第 29 回日本形成外科学会基礎学術集会で発表予定＜参考文献＞
1) Dasgupta, Roshni, and Steven J. Fishman.
"ISSVA classification." seminars in Pe
diatric surgery. Vol. 23. No. 4. WB Sau
nders, 2014.
2) Bauland, Constantijn G., et al. "Untrea
ted hemangiomas: growth pattern and res
idual lesions." Plastic and reconstruct
ive surgery127.4 (2011): 1643-1648.
3) Krowchuk, Daniel P., et al. "Clinical p
ractice guideline for the management of
infantile hemangiomas." Pediatrics 143.
1 (2019): e20183475.
4) Hoeger, Peter H., et al. "Treatment of
infantile haemangiomas: recommendationsof a European expert group." European
journal of pediatrics 174.7 (2015): 855-865.
5) Léauté-Labrèze, Christine, et al. "Propranolol for severe hemangiomas of infancy." New England Journal of Medicine358.
24 (2008): 2649-2651.
6) North PE, Waner M, Mizeracki A, et al.
GLUT1: a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas.
Hum Pathol. 2000;31:11-22.
7) Storch, C. H., and P. H. Hoeger. "Propranolol for infantile haemangiomas: insights into the molecular mechanisms of action." British Journal of Dermatology 16
3.2 (2010): 269-274.
8) Hermans, D. J., et al. "Differences bet
ween ulcerated and non-ulcerated hemang
iomas, a retrospective study of 465 cases." Eur J Dermatol 19.2 (2009): 152-15
6.
9) Baselga, Eulalia, et al. "Risk factors
for degree and type of sequelae after involution of untreated hemangiomas of infancy." JAMA dermatology 152.11 (2016): 1239-1243.
10) Reddy, Kavitha K., et al. "Retrospectiv
e study of the treatment of infantile hemangiomas using a combination of propr
anolol and pulsed dye laser." Dermatolo
gic Surgery 39.6 (2013): 923-933.

− 12 −

長崎医療センター 令和元年度 院内臨床研究報告書

高度救命救急センターにおける人工呼吸器装着患者の歩行獲得予後に影響を及ぼす要因
リハビリテーション科・理学療法士

吉永

龍史

研究要旨：集中治療領域での早期リハビリテーションの確立や標準化は，当院でも重要な課題である．本研究目的は，高度救命救急センターにおける人工呼吸器装着患者の歩行獲得予後の要因について検討した．対象は，48 時間以上連続して人工呼吸器を装着した 176 例とした．方法は，診療録より後方視的に調査を行い，歩行補助具を使用し 1 人で歩行可能なレベルに達するまでの歩行獲得日数とその可否について Cox 比例ハザード回帰分析を行った．その結果，性別・併存症・重症度・外傷・手術の有無・脳血管障害で調整しても年齢（HR: 0.98
[0.97-0.99]）および端座位開始日数（HR: 0.90 [0.88-0.93]）がなお有意な独立因子であった．このことから，高齢者や端座位開始日数が遅延する症例においては，歩行獲得予後が悪化しないように離床プロトコルを作成するなど多職種と連携した早期のリスク対策が必要である．
リハビリ処方があった MV 患者の歩行獲得予後の要因について検討を行い，MV 患者の運動機
能回復の予知や当院の早期リハの現状と必要性を解明することを目的とした．

(共同研究者)
冨田浩平，一原卓也，福滿俊和，
中川真吾，山田成美，中道親昭
A. 研究目的
集中治療室（intensive care unit：ICU）および救命救急センターにおける人工呼吸器装着（mechanical ventilation：MV）患者は，重症ゆえに侵襲の高い治療によって鎮静や安静を余儀なくされる 1)．このような集中治療領域における早期リハビリテーション（以下，早期リハ）は，重症患者の身体機能低下を予防する
ため発症後 48 時間以内から開始することが推奨されている 2-3)．早期リハの効果として，重症患者の退院時の歩行能力を改善することが明らかになってきた 4-6)．今後，より高度急性期の病床機能の明確化が進む中で集中治療領域での早期リハの確立や標準化は，当院でも重要な課題である．
歩行自立は，ICU で治療を受けた患者の在宅復帰に関連する重要な要因の一つと考えられている 7-9)．先行研究 10)によると，ICU の MV 患者を対象に長期的な身体機能の予測因子について検討されているが，早期リハ施行についての言及がなく，早期リハが標準化されつつある
現状においては歩行獲得における要因も変化している可能性がある．また，集中治療領域における MV 患者の早期リハは，当院でも実際に施行されているが，リハビリ処方や介入時期，そしてリハビリ実施後の運動機能の回復など
現状を把握できていない．ICU における早期リ
ハをより充実させるためには，歩行が自立できないリスク要因を早期に特定し，その対策を講じることが重要である．
本研究では，高度救命救急センターにおけるB. 研究方法
1．対象
対象は，2016 年 4 月から 2018 年 3 月までの間に当院の高度救命救急センター（以下，救命センター）に MV を装着して入院した連続 825
例のうち，適格基準および除外基準を満たした
176 例であった．適格基準は，①年齢 18 歳以
上，②48 時間以上連続して MV を装着，③72
時間以上救命センターに入室，④医師よりリハ
ビリ処方がある，⑤入院前に歩行が可能であった患者とした．入院前歩行能力が可能であった
判断は，発症前に屋外および屋内歩行が介助なしに歩行補助具を使用して歩行ができる患者を指し，歩行補助具とは杖，シルバーカー，肘支持型歩行車，四脚歩行器および手すりを利用して歩く，あるいは伝い歩きが可能な患者とした．

− 13 −【図 1】解析者フローチャート

除外基準は，①急速に進行した神経筋疾患，②入院前から MV を装着した患者，③入院前から身体機能が（杖や歩行器で歩行できない）車
椅子生活の患者，④上下肢の切断，⑤不可逆的な意識障害，⑥脊髄損傷（完全麻痺），⑦生命予後 6 か月以内の悪性腫瘍およびその他の疾患，⑧片側および両側の四肢に重度な運動麻痺（脳卒中機能障害評価法で上肢及び下肢項目が 2 点以下）とした（図 1）．基本属性の詳細
は，表 1 に示す．なお，本研究は当院倫理委員会の承諾を受けて実施した（承認番号：30039）．

【表 1】解析対象者の背景
全患者 (n=176)
71 [60-80]
63.1%
男22.4±4.3
0 [0, 2]charlson comorbidity index
18.2±6.4
APACHEⅡスコア
6 [4, 7.25]
SOFAスコア
人工呼吸器装着日数（日）7 [4, 11]
診断名 (%)
42 (23.9%)
急性脳血管障害
22 (12.5%)
急性呼吸不全；肺炎
18 (10.2%)
急性呼吸不全；その他
15 ( 8.5%)
急性呼吸不全；敗血症ショック（肺炎以外）
7 ( 4.0%)
急性呼吸不全；誤嚥性肺炎
4 ( 2.3%)
急性呼吸不全；間質性肺炎
15 ( 8.5%)
術後；心大血管12 ( 6.8%)
術後；消化管5 ( 2.8%)
術後；その他
14 ( 8.0%)
外傷
8 ( 4.5%)
CPA蘇生後7 ( 4.0%)
意識障害
急性冠症候群4 ( 2.3%)
急性心不全(慢性心不全急性増悪）
3 ( 1.7%)
手術 (%)あり（気管切開含む）
104 (59.1%)
血液ガス
271 [191, 365]
P/F比
人工呼吸器関連肺炎(%)
13 ( 7.4%)深部静脈血栓症(%)
15 ( 8.5%)
気管切開(%)
39 (22.2%)
入院種別 (%)
外傷
34 (19.3%)
脳血管疾患 (%)
46 (26.1%)
5 [3, 10]治療
鎮静薬使用（日）使用日数
鎮痛薬使用（日）使用日数6 [4, 11]昇圧薬使用 (%)
あり
55 (31.3%)
使用日数
0 [0, 3]ステロイド使用 (%)
あり
21 (11.9%)
使用日数
0 [0, 0]筋弛緩薬使用 (%)
あり
1 ( 0.6%)
IABP (%)
あり
5 ( 2.8%)
CHDF (%)
あり
14 ( 8.0%)
血糖値＞200mg/dl日数（日）0 [0, 3]下肢エコー（名）あり/造影CT/なし
超音波検査
91/6/79
挿管から実施日数
11 [7, 16]
Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI)
栄養指標
91.7±14.0
3 [1, 5]
挿管～リハビリ処方までの日数（日）
リハビリ要因挿管～リハビリ介入までの日数 (日）
4 [2, 6]
リハビリ実施日数（日）24 [15, 35]
リハビリ単位数（日）34 [20, 53]
リハビリ実施状況(%)
端座位
176 ( 100%)
169 (96.0%)
立位
145 (82.4%)
歩行器歩行
杖歩行・独歩110 (62.5%)
挿管中リハビリ実施状況(%)
端座位
5 ( 2.8%)
15 ( 8.5%)
端座位（気管切開含む）
リハビリ開始日（日）端座位
12 [9, 20]
14 [9, 23]
立位
16 [11, 33]
歩行器歩行19.5 [13, 33]
杖歩行・独歩9.5 [6, 16]
安静度
リハビリ許可までの日数（日）
端座位
立位・歩行
12 [8, 20]
リハビリ最終転帰
ICU Mobility Scale（点）9.5 [8, 10]
9点以上到達日数（日）21 [13, 43]
128 (72.7%)
歩行獲得(%)
39 (22.2%)
自宅退院(%)
救命センター在室日数（日）14 [9, 19]
在院日数（日）40 [27, 56]
平均値±標準偏差, 中央値[四分位範囲]

年齢（歳）
性別（%）
BMI （kg/cm2）
既往歴
重症度− 14 −

2．方法
方法は，研究対象者の下記の臨床情報を診療録から後方視的に調査した．抽出した項目は，
患者情報，臨床所見，血液所見，超音波検査，治療，リハビリ項目，栄養指標および転帰の 8
項目だった．患者情報の項目は，年齢，性別，
身長，体重，BMI，診断名，既往歴，入院種別，救命センター在室日数，入院日数とした．なお
既 往 歴 に つ い て は ， charlson comorbidity
index（以下，CCI）11)を用いて数値化した．入院種別とは，入院時点の原因が内因性あるいは外因性（外傷など）であるかを確認した．臨床所見の項目は，MV 日数，深部静脈血栓症あるいは人工呼吸器関連肺炎の有無とした．血液所
見の項目は，血液ガスから算出する PaO2/FIO2比（以下，P/F 比）の最低値とした．以上の検査 項 目 よ り sequential organ failure
assessment（以下，SOFA）スコア 12) ，acutephysiology and chronic health evaluation（以下，APACHE）II スコア 13)を算出した．超音波（以下，エコー）検査の項目は，下肢静脈エコー所見および挿管日から検査までの日数とした．治療の項目は，手術の有無，投与薬剤（鎮静薬，昇圧薬，鎮痛薬，インスリン，ステ
ロイド，筋弛緩薬）とその使用期間，医師による安静度が端座位および立位・歩行まで許可された日数，気管切開術とした．使用薬剤である
鎮静薬とはプレセデックス，プロポフォールおよびミダゾラムを指し，昇圧薬がドパミン，ドブタミンおよびノルアドナリンであった．また，鎮痛薬とはフェンタニルの使用である．リハビ
リ項目は，リハビリ処方までの日数，リハビリ開始日数，経口挿管からの端座位，歩行器歩行または杖歩行・独歩開始日数，転院・退院までのリハビリの合計単位数および ICU Mobility
Scale（以下，IMS）14)とした．栄養指標の項目
は，Geriatric Nutritional Risk Index（以下，GNRI ;14.89× ア ル ブ ミ ン 値 (g/dl)+41.7×
BMI/22）を計算した．転帰の項目は，自宅退院
割合，IMS が 9 点以上に達するまでの日数，歩行獲得割合，救命センター在室日数，当院在院日数とした．
本研究の主要なアウトカムは，歩行獲得の有無と歩行獲得までの日数（以下，歩行獲得時期）とした．まず，歩行獲得の有無は，IMS の 9 点
以上で歩行獲得有り，8 点以下で歩行獲得無しとした．IMS の 9 点以上とは，歩行補助具を使用し 1 人で歩行可能なレベルで「ベッドもしくは椅子から歩行補助具を使用し少なくとも 5
ｍ歩ける．ただし介助は不要」であり，8 点以

下は，1 名介助で歩行可能なレベルで「ベッドもしくは椅子から 1 名の介助で少なくとも 5ｍ
歩ける」能力である．次に，歩行獲得までの日
数は，当院の在院日数までに歩行が獲得できた
最初の日数とした．
3．統計解析
統計解析は，歩行獲得時期と検討項目の関連を検討するために，歩行獲得時期を従属変数（2
区分変数：歩行獲得の有無，イベント発生までの時間：挿管日から歩行が獲得した最初の日数），年齢，性別，BMI，CCI，APACHEⅡスコア，
SOFA スコア，手術の有無，MV 日数，P/F 比，
昇圧薬使用の有無，ステロイド使用の有無，
GNRI，リハビリ単位数，リハビリによる端座位開始までの日数を独立変数とした単変量解析
および stepwise 法による Cox 比例ハザード回
帰分析を用いた．単変量解析の結果から，p<0.2の変数のみ多変量解析に投入した．打ち切りは，転院時点の当院在院日数とした．調整因子は，
年齢，性別，CCI，APACHE II スコア，入院種
別, 手術の有無, 脳血管疾患の有無として多変量調整ハザード比（adjusted hazard ratio;
以下，HR）を求めた．その際，独立して抽出された独立変数が順序変数の場合は，従属変数に対して常に一定に影響を及ぼす前提が必要とな る た め ， 受 信 者 動 作 特 性 （ Receiver
Operating Characteristic; ROC）曲線より cut
off 値を求め 2 値変数として扱った．cut off
値の判定基準は，閾値以上を陽性とし，感度と特異度の和が最大となる点に設定した．多重共線性を回避するため，それぞれの検討項目の相関行列を作成し，相関係数が 0.9 以上となるような変数はどちらか一方を除外した．モデル全体の有用性は，尤度比検定で評価（p<0.05）し，さらに各変数の比例ハザード性（p>0.05）についても確認した．次に，抽出された独立因子を群分けし，歩行器歩行および杖歩行開始できた
イベント発生までの期間について
Kaplan-Meier 法 で 算 出 し た ． 群 間 比 較 は
log-rank 検定を用い，多重比較が必要な場合
は Bonferroni 法を適用した．最後に，グラフの作成は Gray 検定を使用（1－Kaplan-Meier
曲線）した．すべての統計解析には，EZR on R
commander（ver.1.37）15)を使用した．いずれも有意水準は，両側 5％未満とした．

− 15 −

【表 2】歩行獲得時期に影響を与える要因(n=176)
単変量解析
ハザード比（95%CI）

多変量解析
多変量調整ハザード比（95%CI）
P値
0.98 (0.97-0.99)<0.001
1.13 (0.75-1.68)
0.56

P値
年齢
0.98 (0.97-0.99) <0.001
1.32 (0.91-1.91)
0.14
性別 [男]
BMI
0.97 (0.94-1.01)
0.21
CCI
0.82 (0.7-0.96)<0.05
0.95 (0.82-1.10)
APACHEⅡスコア
0.95 (0.92-0.98) <0.001
0.98 (0.95-1.01)
SOFAスコア
0.93 (0.87-0.99)<0.05
入院種別 [内因性]0.96 (0.63-1.47)
0.84
0.80 (0.51-1.27)
脳血管疾患の有無
0.94 (0.63-1.42)
0.79
0.67 (0.43-1.03)
手術の有無 [あり]0.84 (0.59-1.2)
0.34
0.81 (0.55-1.20)
人工呼吸器装着日数
0.94 (0.92-0.96) <0.001
0.26 (0.15-0.44) <0.001
気管切開の有無 [あり]P/F比1.00 (1-1)<0.001
VAPの有無 [あり]0.58 (0.28-1.18)0.13
深部静脈血栓症の有無
0.38 (0.18-0.82)<0.05
0.94 (0.91-0.98)<0.05
鎮静薬の使用日数
昇圧薬使用日数
0.98 (0.95-1)
0.10ステロイド使用日数
0.96 (0.92-1.01)
0.12
血糖値＞200mg/dl日数0.95 (0.92-0.98) <0.001
CHDF有無 [あり]0.98 (0.95-1.01)
0.17
PCPS日数0.99 (0.78-1.25)
0.94
1.01 (0.92-1.1)
0.85
IABP日数
1.00 (0.99-1.02)
0.41
GNRI
0.98 (0.94-1.03)
0.46
リハビリ処方までの日数
0.86 (0.56-1.33)
0.50
リハビリ単位数/日
0.90 (0.88-0.93)
端座位開始までの日数
0.91 (0.89-0.94) <0.001
性別，CCI，APACHEⅡ，入院種別, 手術の有無, 脳血管疾患の有無で調整

C. 研究結果
1．転帰について（表 1）
転院あるいは退院までの歩行獲得群は，128
例（72.7%），歩行非獲得群は 48 例（27.3%）であった．自宅退院は 39 例（22.2％）であった．
救命センター在室日数の中央値（四分位範囲）が 14（9-19）日で当院在院日数は 40（27-56）日であった．

2．単変量解析について（表 2）
歩行獲得日数とその可否に影響を与える要因の結果を表 2 に示す．有意差を認めた項目は，
年齢，CCI，APACHE II スコア，SOFA スコア，
MV 日数，気管切開の有無，P/F 比，深部静脈血栓症の有無，鎮静薬使用日数，血糖値＞
200mg/dl 日数，端座位開始までの日数の 11 項目であった．
3．Cox 比例ハザード回帰分析について（表 2）
歩行獲得群 128 例と歩行非獲得群 48 例における多変量解析の結果を表 2 に示す．性別，
CCI，APACHE II スコア，入院種別, 手術の有無, 脳血管障害の有無で調整した HR の結果である．単変量解析の結果から p 値が 0.2 未満の独立変数を投入して stepwise 法による変数選
択 を 行 っ た ． そ の 結 果 ， 年 齢 （ HR: 0.98

0.48
0.27
0.35
0.07
0.30

<0.001[0.97-0.99], p<0.001）と端座位開始までの日
数（HR 0.90 [0.88-0.93], p<0.001）の 2 項目が有意な独立因子であった．なお，モデルの全体の有用性は，尤度比検定より有意であった（p<0.05）．比例ハザード性については，全体で有意な P 値を認めず，否定されなかった（p>0.05）．
4．log-rank 検定について（図 2，3）
独立して影響を及ぼす要因は，年齢および端座位開始日数であったが，これらが連続変数であることから ROC 曲線を用いて 2 群に分類した．
その結果，cut off 値は，年齢が 75 歳，感度58.3％，特異度 73.4％，曲線下面積 0.68（95％信頼区間 0.59-0.77）で，端座位開始日数は 12日，感度 83.0％，特異度 62.5％，曲線下面積0.76（95％信頼区間 0.68-0.83）あった．この結果より，年齢については，「≦75 歳群」と「＞75 歳群」の 2 群に，端座位開始日数は 「＜12日群」と「≧12 日群」の 2 群に分類した．
これら 2 群間における log-rank 検定の結果，
年齢（p<0.01）および端座位開始日数（p<0.001）の 2 群の間にそれぞれ有意差を認めた（図 2，
図 3）．

− 16 −

り，端座位開始日数 12 日以上群の早期リハの遅延は同じく 90 日目歩行獲得予後が約 60%であることが明らかになった．

【図 2】 年齢を 75 歳で 2 群に分類した 90 日間における歩行獲得率の比較【図 3】 端座位開始日数を 12 日で 2 群に分類した
90 日間における歩行獲得率の比較

D. 考察
本研究は，高度救命救急センターにおける
48 時間以上 MV 管理された重症患者の転院ある
いは退院時までの歩行獲得予後の要因について検討した．その結果，性別・併存症・重症度・
外傷・手術の有無・脳血管障害で調整しても年
齢および端座位開始日数が有意な独立因子であった．さらに，年齢が 75 歳以上群である後期高齢者は 90 日目歩行獲得予後が約 60%であ

1．当院の早期リハの現状と課題
患者 176 例の背景因子として年齢中央値 71
歳，男性 63.1%，MV は中央値 7 日で 5 割の対象
者が 4~11 日間管理されており．気管切開が22.2%に施行されていた．診断名は，脳血管障
害 24%で最も多く，次いで肺炎 13%，敗血症シ
ョック・心大血管術後 9%の順であった．リハ
ビリ要因については，リハビリ処方までの日数が中央値 3 日であり，比較的早く処方をされていた．特に脳血管障害においては，当院のクリティカルパスと同時にリハビリが処方されるシステムになっており，救命センター内からリハビリを開始できていた．一方で MV 管理中の早期リハは，経口挿管中の端座位実施が 5 例（2.8%）であり，気管切開後あるいは MV 抜管
後に離床が開始することがわかった．
救命センターの MV 管理中の離床開始は，医療事故の予防から下肢エコー検査実施後になっている．下肢エコー検査は中央値 11 日で，リハビリの端座位開始の中央値が 12 日であった．当院の課題は，救命センター内で早期離床の開始基準・中止基準および離床プロトコルを多職種共通で導入することが必要である．
Morris ら 16)によると，ICU 重症患者において離床プロトコルを導入したことで ICU 在室日数および在院日数が短縮したと報告している．
今後は，本邦の早期リハのエキスパートコンセ
ンサスを参考にして勉強会などを通じて離床
プロトコルを周知できるように多職種で働きかける必要がある．
2．歩行獲得予後の要因について
本研究結果より，歩行獲得予後に影響する要因は，年齢及び端座位開始日数であった．それ
ぞれについて考察する．
年齢について先行研究によると，高齢の重症患者は，若年者と比べ長期 ICU 在室日数や重度の併存疾患を有する高齢者は，ICU 入室以前の
身体機能状態まで回復する軌跡に悪影響を及ぼす 17-21)と報告されている．本研究においても年齢が 1 歳高くなる毎に歩行獲得までの HRが 0.98 倍低下することが明らかになった．このことから早期リハを進めていく上で高齢患者に対しては，神経筋電気刺激療法といった鎮
静管理中においても筋萎縮を予防できる方法
22-23)
を検討していく必要があると考えられる．

− 17 −

端座位開始日数について先行研究 24)によると，端座位開始を含めた歩行開始が早くなることで，通常ケアと比較した早期リハは，ICU 退室時の身体機能，筋力，ADL が有意に改善することが報告されている．端座位開始日数が 1
日毎に遅延することで HR が 0.9 倍低下することは切実な問題である．本研究結果は，年齢，
重症度および併存疾患などで調整しても有意な独立因子であったことから，端座位開始日数を短縮できるように早期リハを進行しなければならない．前述した離床プロトコルに加え，
近年，ICU において ABCDEF バンドルを使用することが推奨されている 25-26)．このバンドルを用いることで，（1）チーム間の連携向上，（2）ケアの標準化，（3）過鎮静と人工呼吸管理長期化といった負のサイクルを打破することが可能になる 27)．今後は，日々のケアにおいてこのようなチェック表によるバンドルを用いれば，端座位開始日数の短縮に繋がる可能性がある．
3．90 日後歩行獲得率の群間比較について
年齢が 75 歳以上であることと，端座位開始
日数が 12 日以上になることで歩行獲得率を予測できる可能性がある．端座位開始日数が 12
日以上になることは，安静臥床期間が長期化して歩行能力に関連する全身の筋力低下が進行
28-29)
する．このことが歩行獲得を悪化させる原因になったと考えられる．また，ICU 重症患者
における転院時点の歩行獲得割合は，63.6％であった 30)と報告されている．本研究結果は，歩行獲得割合が 72.7%で先行研究よりも増加していた．その理由として，先行研究の歩行自立アウトカムが「介助なしで 45m 以上歩行可能」と規定せれており，本研究が「介助なしで 5m以上歩行可能」であったため，難易度が低く歩行自立可能になる症例が多かったためと考えられる．一方，先行研究 30)では離床プロトコ
ルが導入されており，離床が中央値 6 日で当院よりも非常に早く実施されている．このことを踏まえると，当院においても端座位開始の遅延
は，歩行獲得予後を悪化させることが明らかになったため，離床プロトコルを作成するなど多職種と連携した早期のリスク対策が必要である．
本研究の強みは，リスク要因別に歩行獲得予後の歩行獲得率を示したことである．本研究結
果は，年齢が 75 歳以上あるいは端座位開始日
数が 12 日以上になった場合は転院時点の歩行獲得率が約 60％であること，および年齢が 75
歳未満であれば歩行獲得率が約 90％，端座位
開始日数が 12 日未満であれば歩行獲得率が約95％であることを患者・家族さらには多職種で情報共有できるという利点がある．
本研究の限界は 3 つある．1 つ目は，当院において離床プロトコルが導入されていないことに加え，先行研究 30)と比較しても当院の端座位開始日数が中央値 12 日で早期リハが遅延していたことが推察される．2 つ目は，歩行獲得状況が退院・転院時点までの追跡であり，在院日数にばらつきがあることである．転院後に歩行獲得できた症例もいる可能性もあり，本研究結果の歩行獲得予後において低く見積もっている可能性がある．3 つ目は，48 時間以上のMV 管理を対象にしており，疾患属性の範囲が広くなり病態による影響を排除しきれていない可能性がある．
E. 結論
本研究は，救命センターにおける 48 時間以
上 MV 管理された重症患者の転院あるいは退院時までの歩行獲得予後の要因について検討した．その結果，性別・併存症・重症度・外傷・手術の有無・脳血管障害で調整しても年齢および端座位開始日数が有意な独立因子であった．
高齢者や端座位開始日数が遅延する症例においては，歩行獲得予後が悪化しないように離床プロトコルを作成するなど多職種と連携した早期のリスク対策が必要である．また，年齢が75 歳以上あるいは端座位開始日数が 12 日以上になった場合は転院時点の歩行獲得率が約60％であること，および年齢が 75 歳未満であれば歩行獲得率が約 90％，端座位開始日数が12 日未満であれば歩行獲得率が約 95％である
ことを患者・家族さらには多職種で情報共有できる可能性を示唆した．
F. 研究発表
1）論文発表未作成
2）学会発表1) 吉永龍史，富田浩平，一原卓也：高度救命
救急センターにおける人工呼吸器装着患者の歩行獲得予後要因―Cox 比例ハザー
ド解析を用いた検討―．国立理学療法士協
議会 長崎佐賀合同研修会（佐賀市）, 2019年 7 月 20 日

− 18 −

2) 吉永龍史，富田浩平，一原卓也，米澤武人，
神津玲：高度救命救急センターにおける人工呼吸器装着患者の実態と立位開始時期に及ぼす要因．第 73 回国立病院総合医学会（名古屋市）, 2019 年 11 月 8 日
3) 吉永龍史，富田浩平，一原卓也，山田成美，
神津玲：高度救命救急センターで管理された人工呼吸器装着患者の歩行獲得時期に影響を及ぼす要因．第 47 回日本集中治療医学会（名古屋市）, 2020 年 3 月 8 日 学会延期＜引用文献＞
1) Tipping CJ, Harrold M, Holland A, et al.: The effects of active mobilisation
and rehabilitation in ICU on mortality
and function: a systematic review. Intensive Care Med 2017, 43(2):171-183.
2) Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al.: An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians
Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critic
ally Ill Adults. Rehabilitation Protocols, Ventilator Liberation Protocols, and Cuff Leak Tests. Am J Respir Crit Car
e Med 2017, 195(1):120-133.
3) 日本集中治療医学会早期リハビリテーション検討委員会：集中治療における早期リハビ
リテーション ～根拠に基づくエキスパート
コンセンサス～, 日集中医誌 2017, 24:255-303.
4) Zhang L, Hu W, Cai Z, et al.: Early mob
ilization of critically ill patients in
the intensive care unit: A systematic
review and meta-analysis. PLoS One 2019,14(10):e0223185
5) Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al.: Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional r
ecovery. Crit Care Med 2009, 37(9):2499-2505.
6) Castro-Avila AC, Seron P, Fan E, et al.: Effect of Early Rehabilitation during Intensive Care Unit Stay on Function
al Status: Systematic Review and Meta-A
nalysis. PLoS One 2015, 10(7):e0130722.
7) Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al.: Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional r
ecovery. Crit Care Med 2009, 37(9):2499-2505.
8) Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al.: Improving long-term outcomes after

discharge from intensive care unit: rep
ort from a stakeholders' conference. Cr
it Care Med 2012, 40(2):502-509.
9) Verceles AC, Wells CL, Sorkin JD, et al.: A multimodal rehabilitation programfor patients with ICU acquired weaknes
s improves ventilator weaning and discharge home. J Crit Care 2018, 47:204-210.
10) Wilson ME, Barwise A, Heise KJ, et al.:Long-Term Return to Functional Baseline After Mechanical Ventilation in the I
CU. Crit Care Med 2018, 46(4):562-569.
11) Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al.:A new method of classifying prognostic
comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Di
s 1987, 40(5):373-383.
12) Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al.:The SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment) score to describe organ dy
sfunction/failure. On behalf of the Wor
king Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Car
e Medicine. Intensive Care Med 1996, 22(7):707-710.
13) Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al.:
APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985, 1
3(10):818-829.
14) Hodgson C, Needham D, Haines K, et al.:Feasibility and inter-rater reliabilit
y of the ICU Mobility Scale. Heart & Lu
ng 2014, 43(1):19-24.
15) Kanda Y: Investigation of the freely av
ailable easy-to-use software 'EZR' for
medical statistics. Bone Marrow Transpl
ant 2013, 48(3):452-458.
16) Morris PE, Goad A, Thompson C, et al.:
Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respirato
ry failure. Critical care medicine 2008,
36(8):2238-2243.
17) Neumeier A, Nordon-Craft A, Malone D, et al.: Prolonged acute care and post-ac
ute care admission and recovery of phys
ical function in survivors of acute res
piratory failure: a secondary analysis
of a randomized controlled trial. Criti
cal care 2017, 21(1):190.
18) Latronico N, Herridge M, Hopkins RO, etal.: The ICM research agenda on intens
ive care unit-acquired weakness. Intens
ive care medicine 2017, 43(9):1270-128
1.
19) Ferrante LE, Pisani MA, Murphy TE, et al.: Functional trajectories among older
persons before and after critical illn

− 19 −

ess. JAMA Intern Med 2015, 175(4):523-529.
20) Herridge MS, Chu LM, Matte A, et al.: T
he RECOVER Program: Disability Risk Gro
ups and 1-Year Outcome after 7 or MoreDays of Mechanical Ventilation. America
n journal of respiratory and critical c
are medicine 2016, 194(7):831-844.
21) Iwashyna TJ, Hodgson CL, Pilcher D, etal.: Timing of onset and burden of pers
istent critical illness in Australia an
d New Zealand: a retrospective, populat
ion-based, observational study. Lancet
Respir Med 2016, 4(7):566-573.
22) Maffiuletti NA, Roig M, Karatzanos E, et al.: Neuromuscular electrical stimulation for preventing skeletal-muscle wea
kness and wasting in critically ill patients: a systematic review. BMC medicine 2013, 11:137-137.
23) Segers J, Hermans G, Bruyninckx F, et al.: Feasibility of neuromuscular electr
ical stimulation in critically ill pati
ents. Journal of critical care 2014, 29(6):1082-1088.
24) Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS,
et al.: Early physical and occupationa
l therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009, 373(9678):
1874-1882.
25) Anderson BJ, Mikkelsen ME : Bringing the ABCDEF Bundle to Life and Saving Lives Through the Process, Crit Care Med 20
17, 45 (2): 363-365.
26) Ely EW : The ABCDEF Bundle: Science andPhilosophy of How ICU Liberation Serves Patients and Families, Crit Care Med
2017, 45 (2): 321-330.
27) Vasilevskis EE, Ely EW, Speroff T, et al.: Reducing iatrogenic risks: ICU-acquired delirium and weakness--crossing the quality chasm, Chest 2010, 138 (5): 1
224-1233.
28) Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, etal.: Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA 2013, 310(15):159
1-1600.
29) Goligher EC, Dres M, Fan E, et al.: Mec
hanical Ventilation-induced Diaphragm A
trophy Strongly Impacts Clinical Outcom
es. American journal of respiratory andcritical care medicine 2018, 197(2):20
4-213.
30) Watanabe S, Kotani T, Taito S, et al.:Determinants of gait independence after
mechanical ventilation in the intensiv
e care unit: a Japanese multicenter ret− 20 −

rospective exploratory cohort study. J
Intensive Care 2019, 7:53-53.

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

免疫組織化学染色による Adult T-cell leukemia/lymphoma(ATLL)と Mogamulizumab 治療後のcutaneous adverse reactions(CAR)の再評価と CAR に関するリスク因子の検討
皮膚科・医師(レジデント)

中島

真帆

研究要旨：
【目的】Mogamulizumab 治療後の cutaneous adverse reactions(CAR)のリスク因子，
予後について検討する．また，Adult T-cell leukemia/lymphoma (ATLL)特異疹，CAR を生じた皮膚病理組織に対して免疫組織化学染色を行い，ATLL と CAR の特徴を比較し，さらに，ATLLにおける Galectin-9 と TIM-3 の役割についても検討する．
【方法】2013 年 1 月 1 日から 2019年 12 月 31 日までの間に長崎医療センター血液内科で ATLL と診断され，Mogamulizumab 治療が終了した 54 例を対象とした．【結果】化学療法併用群は単剤に比べると早期に薬疹が出やすかった．病理組織学的特徴として，治療後に生じた ATLL 特異疹は好酸球浸潤の割合は高く，
CAR よりも高値であった．Galectin-9 と TIM-3 による免疫組織化学染色に関しては，現時点
では，ATLL 特異疹，CAR ともに有意差を認めなかった．【結論】Mogamulizumab 治療後の CARの有無に関しては，予後について有意差を認めなかった．多彩な症例が増えたことも要因と考え，さらなる症例集積が必要と考える．また，Galectin-9 と TIM-3 免疫組織化学染色については，症例数を増やし検討を行う必要がある．
(共同研究者)
石川博士，伊東正博,三浦史郎,三原裕美，
吉田真一郎，加藤丈晴,(中島 潤)
A. 研究目的
Adult T-cell leukemia/lymphoma(ATLL) の治療薬として，2012 年 3 月に抗 CCR4 抗体である Mogamulizumab が承認された．現在では ATLLの標準治療となり，2014 年 12 月からは初発患者に対して mLSG15(VCAP-AMP-VECP 療法)などの化学療法との併用が可能となり，併用療法の症例が増えてきた．さらに，2018 年 8 月には，
再発または難治性の皮膚 T 細胞性リンパ腫にも適応が拡大され，Mogamulizumab は皮膚科領域でも注目されている．しかし，有害事象として，cutaneous adverse reactions(CAR)を生じる例が多く，63％と報告され 1)，内には重症薬
疹の SJS，TEN，さらには死亡例も含まれていた．Mogamulizumab の CAR 発症時期として，4回以上投与後に発症することが多いとの報告はあるが 1)，8 回投与終了後の数ヶ月後 2)3)，
消退後の再燃例もあり 4)，いずれも症例報告にとどまり，起こしやすい時期に関する統計学的論文はない．
さらに，ATLL 腫瘍細胞は CCR4 陽性のため皮膚浸潤をきたしやすく 5)，ATLL 腫瘍細胞以外にも CD8 陽性細胞による皮疹の報告例もあり 5)，
Mogamulizumab による CAR かどうか，臨床的，病理組織学的な判定が難しいことを多々経験する．また，病理組織像で血管周囲に異型リンパ球が混在することもあり，ATLL 特異疹との鑑別も難しい．
本研究の主要項目を 2 つに設定した．
(1)Mogamulizumab は，化学療法導入後に単剤治療を行った場合，CAR を生じた症例，CARの Grade が高い程，Overall survival(OS)，Progression-free survival(PFS)ともに延長
し Mogamulizumab の治療効果が高かったと報告されている¹⁾．現在，Mogamulizumab の治療適応が拡大され，化学療法併用例，未治療例など今までと背景の異なる症例が増えてきているが，これらの症例を含めて検討された報告はない．現在の適応のもと，CAR を生じた症例，
CAR の Grade が高い程，Mogamulizumab の治療効果が高いのか，OS・PFS のみでなく，奏効率，CAR を発症しやすいリスク因子があるのか検討した．また，化学療法導入後に単剤治療を行った場合，4 回以上の Mogamulizumab 投与後にCAR が出やすいと報告されている 3）．現在，化学療法併用例も多く，併用例の方が腫瘍細胞のTreg 減少率が高くなり CAR 発症が早期になるのではないかと考える．より早期に CAR が発症するのか検討した．
(2)皮膚病理組織像において，リンパ球の異型性などの組織学的特徴に加えて，Galectin-9による免疫組織化学染色を追加することでよ
り CAR か ATLL 特異疹かどうか正確な判定ができないか計画した．Galectin-9 は，タンデム
リピートタイプに属し，免疫応答の促進，Treg− 21 −

の増殖などの作用があり，現在注目されている
6)．Tareg Omer Mohammed らにより，血清中のGalectin-9 は sIL-2R と同様に ATLL 腫瘍細胞の病勢と一致するが，CAR 出現時に sIL-2R と相反して再上昇し，Mogamulizumab におけるCAR の予測因子として 2017 年に報告された 6)．
Mogamulizumab による CAR 出現時の皮膚病理組
織で Galectin-9 陽性も確認されている 6)．
Tareg Omer Mohammed らは 2 症例のみで免疫組
織化学染色が行われており，今回，ATLL 特異
疹と比較することで，Galectin-9 が有効であるのか検討したい．また，菊繁らは，TIM-3 陽性急性骨髄性白血病細胞は Galectin-9 を自己分泌することで再構築能，自己複製能を有していると報告している 7)．Galectin-9 は免疫系
において正と負両方の調節を担うため，
Galectin-9 がリガンドとして結合する TIM-3
も免疫組織化学染色することで，Galectin-9，
TIM-3 の ATLL 特異疹における役割についても評価したい．それにより，ATLL の治療として，
抗 TIM-3 抗体の有用性も検討できるかもしれない．また，ATLL 特異疹，CAR において，Galectin-9 と TIM-3 の陽性率に有意差がつけば，臨床経過を加味し判断していた診断が，免疫組織化学染色の比較のみで容易に診断できるようになるかもしれない．
B. 研究方法
本研究は，後ろ向きコホート研究である．対象は，2013 年 1 月 1 日から 2019 年 12 月 31 日までの間に長崎医療センター血液内科で ATLLと診断され，Mogamulizumab 治療が終了した 54例を対象とした．Mogamulizumab 治療により
CAR を生じた症例は 23 例，42.6%であった．移植症例は 6 例あり，Mogamulizumab 治療開始前に移植した症例が 5 例，治療後が 1 例であった．
検討項目としては，(1)性別，(2)診断年齢，(3)診断時下山分類，(4)急性転化の有無，(5)Mogamulizumab の治療開始年齢，(6)前治療の 有 無 ， (7) 化 学 療 法 併 用 療 法 の 有 無 ，(8)Mogamulizumab2 ク ー ル 目 の 有 無 ，(9)Mogamulizumab の最終投与回数，(10)移植の有無，(11)ATLL 特異疹の有無，(12)治療終了時点の効果判定，(13)再燃の有無，(14)CARを生じた時点での Mogamulizumab の投与回数，(15)Mogamulizumab 治療開始から CAR 出現までの期間， (16)皮疹の種類，(17)PSL 内服の有無，(18)CAR 出現から消退までの期間，(19)CAR
再燃の有無，(20)CAR 消退から CAR 再燃までの期間，(21)薬疹消退から薬疹再燃までの期間，(22)移植の種類，(23)OS，(24)PFS(※OS，PFS
ともに Mogamulizumab 治療開始日から 2019 年
12 月 31 日までを調査期間と定めた)，(25)病
理組織における Gal-9 免疫組織化学染色の陽性率，(26)病理組織における TIM-3 免疫組織化
学染色の陽性率，(27)免疫組織化学染色以外の病理組織学的特徴(浸潤形態，ポートリエ微小
膿瘍，好酸球浸潤，表皮内浸潤，液状変性，シバット小体の有無)の計 27 項目である．
免疫組織化学染色に用いた Gal-9 はPurified anti-human Galectin-9 Antibody(9M1-3, BioLegend®)，TIM-3 は Anti-TIM 3
antibody (ab185703, abcam®)を使用した．
統計学的分析に関しては，2 群間の 2 値のデータには Fisher’s exact test を用いた．また，本研究はサンプル数が少ないため，2 群間の比較としてノンパラメトリック検定を行い，独立 2 群間の有意差検定として Mann-Whitney
U Test を用いた．生存率として Kaplan-Meier法を用いた．いずれの検定においても，
GraphPad Prism8 を使用し，p<0.05 を統計学的有意差ありと判定した．
C. 研究結果(1)2013 年 1 月 1 日から 2019 年 12 月 31 日までの間に長崎医療センター血液内科で ATLL と診断され，Mogamulizumab 治療が終了した 54
例の内訳を表 1 に示す．また，CAR を生じた 23
例の内訳を表 2，移植症例 6 例の内訳を表 3 に示す．
表 1 に示すように，性別，診断年齢，診断時の下山分類，急性転化の有無，Mogamulizumabの治療開始年齢，前治療歴，併用療法の有無，
Mogamulizumab の最終投与回数，移植の有無，
ATLL 特異疹の有無ともに CAR(＋)，CAR(−)の 2群間に有意差はなく，リスク因子には相当しな
かった．また，奏効率は，CAR(＋)の方が高値ではあったものの(83% vs 61%），p=0.1332 と有意差はなかった．奏効率が高い分，再発率もCAR(＋)の方が高値ではあったが(61% vs 32%)，
p=0.0533 と有意差はなかった．
表 2 に示すように，CAR(＋)23 例中 16 例(70%)で PSL 内服をしていたが，CAR 再燃例は
13 例(57%)と多く，そのうち 10 例で PSL 内服をしていた．また再燃した時期も CAR 消退から22 日(5-110 日)と比較的早期であった．
表 3 に示すように，移植症例のうち，CAR(＋)
は 2 例であり，1 例は移植前，1 例は移植後にMogamulizumab が投与されていた．移植前にMogamulizumab を投与した患者では，移植後の− 22 −

GVHD の発現割合が高く，重症化したとの報告がある．本症例では 1 例のみ移植前に
Mogamulizumab が投与され，CAR が生じていた．
逆に，移植後に Mogamulizumab を投与した症例
は 5 例中 1 例 CAR を生じ，20％と通常より CAR

は生じにくい結果であった．また，CAR(＋)2
例とも奏功し(1 例ずつ CR，PR)，CAR(+)の方が奏効率は高値であったものの(100% vs 25%)，p=0.4 と有意差はなかった．

【表 1】Mogamulizumab 治療が終了した 54 例の内訳
Total

CAR（＋）CAR（－）

P value(n=54)(n=23)(n=31)Sex (male/female, %)

26/28

10/13

18/13

Age at diagnosis, median, years (range)

71(47-89)

71(47-83)

71(54-89)

acute34(63)

14(61)

20(65)

1.00

Shimoyama classification, nlymphoma

7(13)

2(9)

5(16)

06854

(%)

chronic

7(13)

6(26)

1(3)

0.0339smoldering

6(11)

1(4)

5(16)

0.2241

Acute crisis, n (%)

8(15)

4(17)

4(13)

0.7108Age at acute crisis, median, years (range)

65(58-76)

65.5(46-75)

65(58-76)

71(49-89)

71(49-83)

71(58－89)

Previous chemotherapy, n (%)

42(78)

18(78)

24(77)

1.0

Combination therapy, n (%)

34(63)

16(70)

18(58)

0.4115

Second Mogamulizumab, n (%)

9(17)

4(17)

5(15)

1.00

6(1-8)

6(2-8)

6(1-8)

6(11)

2(9)

4(13)

0.6918Characteristics
Clinical Characteristics

Treatment
Age at the onset of Mogamulizumab treatment,
median, years (range)

Number of last Mogamulizumab dose,
median, times(range)
Transplantation, n (%)
Transplantati

Before Mogamulizumab, n (%)

5(9)

1(4)

4(13)

0.3800on

After Mogamulizumab, n (%)

1(2)

1(4)

0(0)

0.425927(50)

11(48)

16(52)

1.00

19(35)

9(39)

10(32)

0.773918(33)

6(26)

12(39)

0.3915

Response rate, n (%)

38(70)

19(83)

19(61)

0.1332CR, n (%)

16(29)

8(35)

8(26)

0.5535PR, n (%)

22(41)

11(48)

11(35)

0.4106SD, n (%)

2(4)

0(0)

2(7)

0.5017PD, n (%)

14(26)

4(17)

10(32)

0.3470Recurrence, n (%)

24(44)

14(61)

10(32)

0.0533

Cutaneous involvement of ATL
Skin eruptions, n (%)
Before Mogamulizumab, n (%)
Skin eruptions
After Mogamulizumab, n (%)
Therapy evaluation after Mogamulizumab treatment− 23 −

【表 2】CAR を生じた 23 例の内訳
CAR(＋)(n=23)

Characteristics
Details of CAR
Number of Mogamulizumab dose at CAR, median, times (range)5(1-8)

Period from first Mogamulizumab to CAR, median, days (range)

65(12-152)

Grade1
Grade2
Grade3Maculopapular
Erythema multiforme
Steven-Johnson syndrome

CTCAE of CAR, n (%)

Skin eruption type, n (%)3(13)
11(48)
9(39)
16(70)
6(26)1(4)

Treatment
Oral PSL, n (%)
Period from CAR to disappearance, median, days (range)
Recurrence of CAR
Recurrence of CAR, n (%)
Period from disappearance of CAR to recurrence,
median, days (range)

16(70)
19(4-741)
13(57)
22(5-110)【表 3】移植症例 6 例の内訳
No.

1

2

3

4

5

6

Clinical Characteristics
Sex

femalemale

femalemale

femalemale

Age at diagnosis, years

59

62

59

65

60

64

Shimoyama classification

acute

acute

acute

smolderingsmoldering

lymphomaperipheral
stem cellbone marrow

peripheral
stem cellumbilical cordbloodbone marrow

Treatment
Kind of transplantationumbilical
cord blood

Transplantation
before or after Mogamulizumab

beforebeforebeforebeforeafter

beforeCutaneous involvement of ATL

＋

－

－

＋

−

＋

Cutaneous involvement of ATL
before or after Mogamulizumab

both

Age at the onset of Mogamulizumab
treatment, years

60

63

60

66

61

64

Number of last Mogamulizumab
dose, times

5

4

8

3

5

3

Number of second Mogamulizumab
dose, times

2

０

０

０

０

０

Combination therapy

＋

＋

−

−

−

−

−

－

−

＋

−
−

beforebeforeDetails of CAR
CAR＋

Number of Mogamulizumab dose at
CAR, times

55Period from first Mogamulizumab
to CAR, days

29

83

CTCAE of CAR

Grade3

Grade1Skin eruption type

maculopapular

maculopapular

Therapy evaluation after Mogamulizumab treatment
Therapy evaluation

CR

PD

CR

PD

PR

PD

OS, days

935

120

472

892

220

97

PFS, days

203

120

472

892

220

97

Death or alive

death

death

death

death

death

death

− 24 −

次に，図 1 に全体，CAR の有無，CAR の Grade
別，併用療法・単剤療法別の OS・PFS を示す．
CAR(+)，CAR の Grade が高い程，OS・PFS ともに延長し Mogamulizumab の治療効果が高かったと報告されているが，本症例では，CAR(+)，
CAR の Grade が高い程(Grade0-1 vs Grade2-3に限り)，OS・PFS ともに延長しているものの ，いずれも有意差はなかった．ただし，以前の報
告では単剤療法のみで検討されていた．(併用療法が承認されず，再発の ATLL に限定されていた)．単剤療法は ATLL 再発例が多く，併用療法は ATLL 初発例が多いため，OS・PFS で比較した場合，背景が異なるので本症例でも追加で単剤療法群と併用療法群を分けて検討した．併用療法群 34 例では，CAR(+)で OS・PFS ともに延長しているものの，有意差はなかった．逆に，単剤療法群 20 例では，CAR(−)の方が OS・PFS
ともに延長していたが，有意差はなかった．単剤療法群においては以前の報告と異なる結果となった．
図 2 に移植症例 6 例を除外した OS を示す．
移植は治療効果が高く，OS を左右すると考え，移植症例を除外した OS を作成した．しかし，
図 1 と同様，CAR(+)は CAR(−)と比較し OS は延長していたものの，有意差はなかった．移植症
例が少ないため，全症例とそれほど差異はなかった．
図 3 は，併用療法の有無による CAR 出現までの回数，期間の比較を示す．CAR 出現までの回
数は，併用療法で 4 回と少なく(併用療法 4 回
vs 単剤療法 6 回)，p=0.0109 と有意であった．
併用療法の方が早期投与回数で CAR を生じやすいことがわかる．しかし，CAR 出現までの期
間 は ， 併 用 療 法 で 66.5 日 と 長 く ( 併 用 療法:66.5 日 vs 単剤療法:56 日)，単剤療法と比較し，12-152 日と CAR 出現までの期間に差があった．P=0.1135 と有意差はなかった．
(2)病理組織学的な比較を行い，ATLL 特異疹
37 例の内訳を表 4，CAR23 例の内訳を表 5 に示
す．ATLL 特異疹 37 例中，Mogamulizumab 治療前に生じた ATLL 特異疹は 19 例，治療後に生じた ATLL 特 異 疹 は 18 例 で あ っ た ． ま た ，Galectin-9 と TIM-3 に関して，ATLL 特異疹で25 例(治療前：14 例，治療後：11 例)，CAR で22 例の一部症例で免疫組織学的評価を行った．
表 4 は，ATLL 特異疹 37 例の内訳であり，浸潤形態，ポートリエ微小膿瘍の有無については治療前後で有意差はなかったが，好酸球浸潤においては，治療後の症例で多く(5 例，28％)，p＝0.0197 で有意差を認めた．
表 5 は，CAR23 例の内訳であり，表皮内浸潤は全例で認め，液状変性も 23 例中 13 例(57%)と高率に認めた．ただし，好酸球浸潤に関しては，2 例(8.7%)と少なく，治療後の ATLL 特異疹の症例(18 例中 5 例，28％)の方が高い結果となった．
図 4 で は ATLL 特 異 疹 と CAR に お け る
Galectin-9 と TIM-3 陽性率の比較を示す．
Galectin-9 において，ATLL 特異疹では 10％(0－60%)，CAR では 20％(0－60%)であり，p＝0.3104 と有意差はなかった．TIM-3 においても，ATLL 特異疹では 50％(0－90%)，CAR では 40％(0－80%)であり，p＝0.1580 と有意差はなかっ
た．ATLL 特異疹をさらに治療前後で比較しても，有意な差は認めなかった．

− 25 −

【図 1】OS と PFS による Mogamulizumab の治療効果

Total

Total

Median:522days

Median:340days

CAR

CAR
Log-rank test:p=0.5490
Gehan-Breslow-Wilcoxontest:p=0.3173
CAR(+) Median:628days
CAR(−) Median:472days

Grade

Log-rank test:p=0.7293
Gehan-Breslow-Wilcoxon test:p=0.4186
CAR(+) Median:359days
CAR(−) Median：256days

Grade

Log-rank test:p=0.2516
Gehan-Breslow-Wilcoxon test:p=0.5003
Grade0 Median:472days
Grade1 Median:220days
Grade2 Median：1779days
Grade3 Median:495days

Grade

Log-rank test:p=0.1979
Gehan-Breslow-Wilcoxon test:p=0.6418
Grade0 Median:256days
Grade1 Median:199days
Grade2 Median：656days
Grade3 Median:359days

Grade
Log-rank test:p=0.2374
Gehan-Breslow-Wilcoxontest:p=0.1358
Grade0-1 Median:434days
Grade2-3 Median:698days

Combination therapy

Log-rank test:p=0.3259
Gehan-Breslow-Wilcoxon test:p=0.1858
Grade0-1 Median:230days
Grade2-3 Median:420days

Combination therapy

Log-rank test:p=0.3176
Gehan-Breslow-Wilcoxon test:p=0.1385
CAR(+) Median:705days
CAR(−) Median:370days

Monotherapy

Log-rank test:p=0.4725
Gehan-Breslow-Wilcoxon test:p=0.2037
CAR(+) Median:656days
CAR(−) Median:256days

Monotherapy

Log-rank test:p=0.3970
Gehan-Breslow-Wilcoxontest:p=0.5472
CAR(+) Median:340days
CAR(−) Median:522days− 26 −

Log-rank test:p=0.2414
Gehan-Breslow-Wilcoxon test:p=0.6145
CAR(+) Median:203days
CAR(−) Median:366days

【図 4】ATLL 特異疹と CAR における Galectin-9 とTIM-3 陽性率の比較

80

100
80

60

60

40

40

0

0

)
A
R

-9
(C

-9
(A
tin

al
ec
tin

G

al
ec
G
80

CAR(＋)

100

CAR(－)

TL
L)
TI
M
-3
(C
A
R
)

20

TL
L)

20

TI
M
-3
(A

【図 2】移植症例を除いた OS と PFS による
Mogamulizumab の治療効果

60

100
80
60

20
0

500

1000

1500

2000

2500

al
ec
tin
-9
(b
ef
G
or
al
e
ec
M
tin
og
-9
a)
(a
f te
rM
og
a)

0

G

Overall survival【図 3】併用療法の有無による CAR 出現までの回数，
期間の比較

Mann-Whitney test:p=0.0109
Combination therapy(+)：4(1-8)
Combination therapy(−)：6(5-8)

Mann-Whitney test:p=0.1135
Combination therapy(+)：66.5days(12-152)
Combination therapy(−)：56days(29-68)− 27 −

40
20
0
TI
M
-3
(b
ef
or
e
TI
M
M
og
-3
a)
(a
fte
rM
og
a)

50

0

40

Log-rank test:p=0.6953
Gehan-Breslow-Wilcoxontest:p=0.4541
CAR(+) Median:628days
CAR(−) Median:522days

【表 4】ATLL 特異疹 37 例の病理組織学的特徴の内訳
Characteristics

Cutaneous involvement of ATL
Total(n=37)

BeforeAfter

Mogamulizumab

Mogamulizumab(n=19)(n=18)

P value

Histopathological characteristics
Perivascular

16(43)

7(37)

9(50)

0.5148

Diffuse17(46)

9(47)

8(44)

1.00

Nodular

4(11)

3(16)

1(6)

0.6039Pautrier’s microabcess, n (%)

10(27)

4(21)

6(3)

0.4756

Eosinophil infiltration, n (%)

5(14)

0(0)

5(28)

0.0197

Immunohistochemical staining

n=25

n=14

n=11

10

10

10

(0-60)(0-40)(0-60)

50

55

50

Histopathologicalinfiltration pattern, n (%)

Galectin-9, median (range)

TIM-3, median (range)(0-90)(0-80)(0-90)

0.32270.8170【表 5】CAR23 例の病理組織学的特徴の内訳
CAR

P value(n=23)(vs cutaneous involvement of ATL)

Intraepidermal infiltration, n (%)

23(100)−

Liquefaction, n (%)

13(57)−

Eosinophil infiltration, n (%)

2(8.7)

0.6971

Civatte body, n (%)

6(26)

−

Immunohistochemical staining

n=22

Characteristics
Histopathological characteristics

Galectin-9, median (range)

TIM-3, median (range)

20(0-60)
40(0-80)− 28 −

0.31040.1580D. 考察Mogamulizumab による CAR(+)が予後を左右するのか，CAR(+)のリスク因子があるのかなど
多角的に検討し，以下のことがわかり，7 点に集約した．
〈1〉CAR を生じるリスク因子は明らかではな
かった．報告例にあるように移植前のMogamulizumab 投与は CAR や GVHD を生じるリ
スクは高いと考えられ，
本症例でも 1 例 Grade1
ではあったが経験した．
〈2〉CAR(+)の方が，奏効率は高く，OS・PFS
ともに延長していたが，有意差はなかった．生存例が 16 例(30%)と多いこと，単剤療法のうちCAR を生じた症例の OS・PFS がともに低かった
ことが要因になった可能性がある．以前の報告
では単剤療法の報告が主体ではあるが，単剤療法は再発例が多く，前治療の期間や治療歴など
ベースが異なり，単純比較がしにくい．
〈3〉CAR の再燃は 70%と多く，PSL 内服中でも再燃することが多く，再燃期間も 22 日と早期であるため，PSL は徐々に漸減し，再燃がない
か長期フォローが必要と考える．
〈4〉移植後に Mogamulizumab を投与した症例についての議論は少なく，本症例では 5 例経験
し，CAR(+)は 20%と全体の 43%とより低値であった．また，CAR(+)は奏効率 100%であった．
移植後の再発であり，移植との関連性は不明であるが，症例が少ないため今後の集積が必要ではある．OS・PFS については現時点でも関連性は乏しかった．
〈5〉併用療法例の方が単剤療法例と比較し，早期に CAR を生じやすかった．併用療法例では1 回投与後に CAR を生じる症例もあり，今後，投与回数も考慮しながら，ATLL 特異疹やその他の薬疹かどうか鑑別できると考える．
〈6〉ATLL 特異疹のうち，Mogamulizumab 治療には好酸球浸潤を伴う症例が 28％と比較的多く，CAR では逆に 8.7%と低率であった．好酸球
浸潤が薬疹の指標となることが多いが，CAR では好酸球浸潤のみで判断できないことがわかった．
〈7〉Foxp3 と異なり，Galectin-9 と TIM-3
ともに陽性率は高かったが，ATLL 特異疹と CARの間で差はなかった．ATLL 特異疹の方が TIM-3の中央値が高く，CAR の方が Galectin-9 の中央値は高かったが，有意差はなかった．陽性率には幅があるので，症例数を増やことが重要で
ある．
E. 結論
単剤・併用療法の有無，移植の有無などベースのことなる症例が増えてきている．今後，長期フォロー，症例数を増やしていくことでより正確なデータの集積ができると考える．
また，免疫組織学的評価も症例数を増やして検討する必要がある．
F. 研究発表
1）論文発表検討中
2）学会発表(1) 第 338 回長崎地方会（2019 年 4 月 7 日）
(2) 第 71 回日本皮膚科学会西部支部学術大会（2019 年 9 月 7 日-9 月 8 日）
※ポスター賞銅賞受賞＜参考文献＞
1) Takashi Ishida et al．Defucosylated ant
i-CCR4 monoclonal antibody(KW-0761) for
relapsed adult T-cell leukemia-lymphoma: a multicenter phase Ⅱ study J Clin
Oncol.2012; 30:837-842.
2) Ayaka Ito et al．CD8＋T-cell-mediated I
nterface Dermatitis after CCR4＋T-cell
Depletion by Mogamulizumab Treatment of
Adult T-cell Leukemia/lymphoma.Acta De
rm Venereol.2017;97:377-378.
3) Kentaro Yonekura et al．Effect of antiCCR4 monoclonal antibody (mogamulizumab) on adult T-cell leukemia-lymphoma: C
utaneous adverse reactions may predictthe prognosis.Journal of Dermatology.20
14;41:239-244.
4) Takashi Ishida et al．Stevens-Johnson S
yndrome associated with mogamulizumab treatment of adult T-cell leukemia/lymph
oma.Cancer Science.2013;104(5):647-650.
5) Yoshiki Tokura et al．Human T-lymphotro
pic virus 1 (HTLV-1)-associated licheno
id dermatitis induced by CD8＋ T cells
in HTLV-1 carrier, HTLV-1-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis and adult T-cell leukemia/lymphoma.Journal of Dermatology.2015;42:967-974.
6) Tareg Omer Mohammed et al．Galectin-9 a
s a Predictive Marker for the Onset of
Immune Related Adverse Effects Associat
ed with Anti-CCR4 MoAb Therapy in Patie
nts with Adult T Cell Leukemia．Tohoku
J.Exp．Med.2017; 241:201-208.
7) Yoshikane Kikushige et al．A TIM-3/Gal9 autocrine stimulatory loop drives sel
f-renewal of human myeloid leukemia stem cells and leukemic progression．Cell
Stem Cell,2015;17:341-352.
8) HASITA HORLAD et al．TIM-3 expression in lymphoma cells predicts chemoresistan
ce in patients with adult T-cell leukem
ia/lymphoma．ONCOLOGY LETTERS,2016;12:1
519-1524.

− 29 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

当院における血液培養の培養状況分析
臨床検査科・臨床検査技師

岩永

真悟

研究要旨：
【目的】当院における血液培養の陽性率・汚染率・複数セット採取率・菌種・感染臓器を分析することにより，血液培養の適正な実施，結果の活用に役立てることを目的として研究を行った．また，尿路感染症症例において検出菌の薬剤感受性について検討を加えた．
【結果】血液培養採取数 31.1～36.2(1000patient・days)，陽性率 11.9％～12.9％，2 セット
採取率 88.9％～90.2％，汚染率 2.5％～3.1％であった．感染臓器別の集計では，泌尿生殖器
系が最も多く 28.6％，続いて胆道系 21.2％，カテーテル感染 11.9％，軟部組織系 11.1％，消化管系 8.4％，呼吸器系 4.9％，心血管系 3.2％，不明 10.6％であった．基質特異性拡張型βラクタマーゼ(以下 ESBL)産生菌検出率は 13.3％～21.3％と高くなる傾向であった．尿路感染起炎菌に対する抗菌薬の感受性率は，セファマイシン系抗菌薬の CMZ が感受性率 82.1％であり CTRX，LVFX，CFPM を大きく上回っていた．
【結論】血液培養採取数及び陽性率，2 セット採取率は適正であると考える．汚染率は，3％以下が推奨されているため高めに推移しており改善の余地がある．泌尿生殖器系の腸内細菌科細菌の比率が高いこと，ESBL 比率が高いことか
ら CMZ の感受性率が高くなっている．これにより，尿路感染症治療薬として CMZ が有効である可能性が示唆された．

(共同研究者)
感染症内科 医師 大野 直義
感染症内科 医師 三原 智
感染症内科 医師 武田 和明
臨床検査科 臨床検査技師 江島遥

A. 研究目的
当院における血液培養の陽性率・汚染率・複数セット(好気培養ボトル，嫌気培養ボトル
それぞれ 1 本ずつで１セットとする)採取率を分析，文献との比較を行い血液培養の適正な実施の評価を行う．その他検出された菌株について菌種の分類，耐性菌の検出動向について検討を行う．また，長崎県の基質拡張型βラクタマーゼ(以下 ESBL)産生菌検出の増加に伴い，その影響が大きいと思われる尿路感染症症例において検出菌の薬剤感受性について検討を加える．
B. 研究方法① 2016 年 4 月 1 日から 2019 年 3 月 31 日の期間に実施された血液培養 17663 セットを対象とし，年度ごとに集計を行った．
集計項目としては，血液培養実施数，1000patient・days(以下 1000p・days)あたりのセット数(各年度の全採取セット数
÷在院患者延べ数☓1000)，陽性数(菌が検出されたセット数-汚染菌が検出されたセット数)，陽性率(陽性数÷全採取セッ
ト数)，汚染率(同日 2 セット以上血液培養が提出された症例において，Coagulase
negative Staphylococcus「 以 下 CNS」 ,Propionibacterium acnes,Micrococcus
属,緑色連鎖球菌,Corynebacterium
属,Bacillus 属の菌が 1 セットのみから検出された症例÷全採取セット数)，複数セット採取率(同日 2 セット以上採取されたセット数÷全採取セット数)の分析を行った．除外基準として，2 セット採取が困難な症例(15 歳以下)とした．また，血液培
養 17663 セットから検出された 1862 株について，検出菌種の分類，耐性菌の検出数について分析を行う．
② 2018 年 4 月 1 日から 2019 年 3 月 31 日の期間に実施された血液培養検体のうち，同一患者から同一菌が検出された検体および，臨床的に汚染と考えられる症例を除外，重複処理を行い，残った 405 症例に関して
感染臓器の特定を行った．
③ 2018 年 4 月 1 日から 2019 年 3 月 31 日の期間に実施された血液培養のうち，尿路感染によって菌血症となった 116 症例 123 株に関して，抗菌薬感受性率を分析した．対象の抗菌薬に対する感受性が測定されていないものは自然耐性分を耐性と判定，同系統薬剤が感受性である場合感受性とカウントした．

− 30 −

C. 研究結果
血液培養実施数は年々増加がみられ，1000p・
days 及び陽性数も増加がみられた．陽性率は11.9％から 12.9％，汚染率は 2.5％から 3.1％であった．また，2 セット採取率も 88.9％～
90.2％で大きな変動は見られなかった．
（表１）
検出菌合計 1862 菌株の内訳は Gram pogitive
cocci(以下 GPC)が最も多く 46%，次に Gram
negative rod(以下 GNR)35％，Gram pogitiverod(以下 GPR)11%，酵母 1%の順であった．
また，菌種ごとでは腸内細菌科細菌が最も多く30％を占めており，次に CNS 26％，続いてBacillus 属 7 ％ ， 黄 色 ブ ド ウ 球 菌 6 ％ ，Enterococcus 属 6％，ブドウ糖非発酵菌群 5％であった．(図 1)
耐性菌は，ESBL 産生菌の耐性菌数および耐性率の増加が見られた．methicillin‐resistant
Staphylococcus aureus(以下 MRSA)は年々検出数が増加したが，MRSA 率(S.aurerus のうちのMRSA 割合)に傾向はみられなかった．
（表 2）
その他 CRE などの耐性菌検出数は 0～1 であった．

− 31 −

感染臓器別検出割合は泌尿生殖器系 28.6％，
胆道系 21.2％，デバイス系 11.9％，軟部組織系 11.1％，消化管系 8.4％，呼吸器系 4.9％，心血管系 3.2％，不明 10.6％の結果であった．
(表 3)ESBL 産生菌の割合は泌尿生殖器系が最も高く 18.5％，続いて胆道系 9.3％であった．
感染臓器別検出菌種割合では泌尿器系・胆道系の GNR 率が高く，デバイス系及び軟部組
織系・呼吸器系・心血管系の GPC 率が高い結果であり，デバイス系及び呼吸器系でのみ酵母の検出が見られた．(図 2)− 32 −

尿路感染による菌血症症例 123 株（内訳を表4 に示す）に対する，抗菌薬感受性率を分析(対象の抗菌薬に対する感受性が不明の場合耐性として計算)した結果，LVFX 62.6％，CTRX
62.6％，CFPM 68.3％，CMZ 82.1％，TAZ/PIPC
87.0％，IPM/CS 87.0％，MEPM 95.1％であった．
(図 3)

値 2～3％以下と比較すると若干高く推移していると考えられる．当院では血液培養採取時の消毒にポピドンヨードを使用しているため，有意に汚染率が低下するとされる 4)クロルヘキ
シジンアルコールへの変更は検討の余地があると思われる．
複数セット採取率は 88.9％～90.2％であり，大曲ら 2)の中央値 67.2％(50.7～85.2％)，林原ら 5)13％～63％と比較して高めにあり，適切な採取が行われているものと考えられる．また，複数セット採取率は同日 2 セット以上採取された分をカウントしているため，日をまたいでの 2 セット採取分がカウント外となる他，フォローでの 1 セット採取などもカウントされるため，適切な血液培養採取という点ではさらに高い値となると考えられる．
また，赤松ら 6)によると，長崎県 14 施設の全検体における E.coli 中の ESBL 産生 E.coli 分
離率は 2006 年に 4.4％，2009 年に 10.9％としており，2018 年には 29.9％であったと報告している．今回の結果から当院の菌血症症例においても ESBL 産生 E.coli の増加がみられており，同様の傾向がうかがえる．特に腸内細菌科
細菌の分離割合の高い泌尿器系の感染においてその割合は顕著であった．今回の検討では，
泌尿生殖器系を感染源とする検出菌 123 株のうち，E.coli が 77 株，ESBL 産生菌 23 株含まれていた．E.coli の高いニューキノロン耐性率，ESBL 産生菌による第三セフェム・第四セフ
ェム耐性を背景として，LVFX や CTRX，CFPM の感受性率が低くなり，CMZ の感受性率が高くなったものと考えられる．感染症治療ガイドラインにおいては，腎盂腎炎に対しニューキノロン
や第三セフェム系が第一選択薬とされているが，今回の結果からは CMZ の選択も有効である
可能性が示唆された．

D. 考察
当院における血液培養の検体数は 1000p・
day が 31.1～36.2 と増加傾向であり，CUMITECH
１)の推奨する 103～188 に対しては低いものの，
大曲ら 2)の中央値 25.2(range10.4～64.2)，私立室蘭総合病院での検討 3)12.6～15.4 を上回る結果であった．
陽性率は 11.9％から 12.9％であり，大曲ら 2)の中央値 13.9％(11.0～20.0％)，CUMITECH の
推奨値 5～15％と比較しても適切な値と考えられる．
汚染率は 2.5％～3.1％であり，大曲ら 2)の中
央値 1.8％(0.96～8.5％)，CUMITECH１)の推奨

E. 結論
当院における血液培養採取状況は，採取数・複数セット採取率・陽性率からみて適切に採取されているものと考えられる．
汚染率は適正範囲ではあるが高めであり改善の余地がある．
長崎地域の ESBL 産生菌の増加とともに当院においても ESBL 産生菌の検出が増加している．
感染臓器別検出率は当院との同規模病院である山岸らの報告 7)と同等であり，地域差等はみられない．
ESBL 産生菌の増加に伴い，尿路感染症においては CMZ の感受性率が高い結果であり，尿路感− 33 −

染症に対する第一選択薬として有効である可能性がある．
F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表なし＜参考文献＞
1) 松本哲哉，満田年宏訳：CUMITECH 血液培養
ガイドライン．医歯薬出版，東京，2007；3940，
2) 大曲貴夫,高倉俊二,松村康史,杉山知代,竹下 望,高橋真菜美,他：日本の病院における血液培養採取状況および陽性率の実態調査―パイロットスタディ―. 日本臨床微生物学雑誌 2012；22(1)：13-19
3) 野作信幸,白戸崇嗣,吉嶋邦晃,木村朝基,宇野智子,石川一郎,荒木大輔,今信一郎：当院における血液培養検査の分離菌検出状況～
2011 年から 2015 年について～.室蘭病医誌
2017；42(1)：41-47
4) 大手裕之,須垣佳子,西川佳友,南仁哲,川端厚：1% クロルヘキシジンアルコール皮膚消
毒による血液培養の汚染率に与える影響の評価.感染症雑誌 2018；92：46～50
5) 林原由美子,清水直美,彼谷裕康,五十嵐登：
当院の血液培養検査の現状と今後の課題
一 6 年間の血液培養成績の推移一. 富山県立中央病院医学雑誌 2014；37(3・4)：40-46
6) 赤松紀彦,栁原克紀,松田淳一,木下和久,城野 智,脇川富美子,松尾純之：長崎県における薬剤耐性菌調査ネットワークの設立と耐性菌サーベイランス（2006 ～2009 年）.日本
臨床微生物学雑誌 2012；22(1)：66-71− 34 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

肺切除術患者における術前 CT での冠動脈石灰化評価の重要性の検討
呼吸器外科・医師

町野

隆介

研究要旨：
【目的】術前 CT によって検出された冠動脈石灰化の臨床的意義を調査し, 周術期心臓合併症のリスクを低減する周術期の適切な管理方法を検討することを目指した.
【方法】2010 年 4 月から 2019 年 3 月までに, 解剖学的肺切除を受けた 717 人の患者を対象とした. CAC 患者の無症候性の有意な冠動脈狭窄または周術期における心臓合併症の程度を検討し, 周術期における冠動脈狭窄または心合併症の危険因子を検討した.
【結果】208 例（33.8％）で冠動脈石灰化が検出された. 冠動脈石灰化のあるグループは, 冠動脈石灰化のないグループよりも有意に高齢で, 高血圧, 喫煙, 抗血栓治療の既往を有していた. 冠動脈石灰化を有する患者中, 78r 例（37.5％）は、心エコー検査および運動心電図で異常所見を認めた. 冠動脈 CT と冠動脈造影はそれぞれ 45 人と 38 人の患者で行われ（重複あり）, 17 例（6.2％）に 75％以上の有意狭窄を認めた. 経皮的冠動脈インターベンション（PCI）
は、術前（n = 4）および術後（n = 10）の患者で行われた. 術後 PCI を予定している患者, ま
たは 50％以上の冠動脈狭窄の患者は, 術中に冠動脈血流を保護するために冠動脈拡張薬を使用しながら手術が行われた. 冠動脈石灰化のない患者群を含め, 術後の心血管疾患の重篤な合併症は起こらなかった.石灰化した冠動脈と抗血栓療法の病歴のある患者は, 術前および術後の PCI の適応や周術期における術後心血管疾患の軽度の合併症などの心血管イベントを発症する可能性が高かった.
【結論】術前の胸部 CT を用いて冠動脈石灰化を評価することにより、周術期の心血管アクシ
デントを予防できると考えられる.

(共同研究者)
田川 努
A. 研究目的
手術症例の高齢化に伴い自覚症状のない虚血性心疾患を有する患者の割合も増加していると考えられ,周術期に予期せぬ狭心症や心筋梗塞の発生をみることがある.
術前の胸部 CT は肺切除前には必須の検査であり, 術前 CT で虚血性心疾患のハイリスク患者を抽出し, 周術期に適切な治療介入を行うことができれば, 周術期の心合併症を減らすことができないかと考えた.
当院で施行された肺切除患者の術前単純 CT で冠動脈の石灰化の評価を行い, 必要な場合,
周術期に治療介入することでの周術期の心合併症の予防が可能か検討する.
B. 研究方法2010 年 4 月 1 日～2019 年 3 月 31 日までに
長崎医療センター呼吸器外科にて解剖学的肺切除を施行した 717 例の患者を対象とした.
術前からすでに循環器科による治療介入がなされている症例は除外した. 術前 CT で冠動脈石灰化を認めた場合は心疾患の既往のない患者でも術前に通常行う安静時心電図検査に加え, 心エコーおよび運動負荷心電図を施行し,異常所見を認めた場合は循環器内科にて精査を行った. 循環器内科により更なる精査が必要と判断された症例は CAG や冠動脈 CT まで施行し, 有意な冠動脈の狭窄を認めた症例に対しては周術期より循環器内科に治療介入が行われ, 術前または術後に PCI まで行った.
以下の項目を検討した.
検討項目①：術前 CT にて冠動脈石灰化を認めた患者群と認めなかった患者群の患者背景（年齢, 性別, 高血圧, 糖尿病, 高脂血症, 喫煙,
心疾患以外での抗血栓治療の既往の有無）に差がみられるか.
検討項目②：術前 CT で冠動脈石灰化が見られた患者に対して, 心エコー及び運動負荷心電図を行い有意所見のある患者の精査を循環器内科に依頼したが, 実際に循環器内科による精査にて冠動脈の有意狭窄を認めた症例の心エコー, 運動負荷心電図による検出率はどれくらいか.
検討項目③：実際に周術期に心合併症を認めた− 35 −

症例及び, 冠動脈の有意狭窄が見つかり治療
介入が行われた症例をイベントあり群とした
ときに, イベントあり群とイベントなし群の間に有意な差を持った背景因子が見られるか.
C. 研究結果
術前から循環器科による治療介入が行われている症例は 102 例であった.
① 術前 CT にて冠動脈石灰化を認めた群（208例）は,認めなかった群（407 例）と比較して, 短変量解析では有意に高齢（＞75 歳）
で男性であり, 高血圧、糖尿病, 喫煙歴,
抗血栓治療の既往を有していた. 多変量解析で検討を行ったところ, 有意に高齢で, 高血圧, 喫煙, 抗血栓治療の既往を有していた.
② 術前 CT で冠動脈石灰化を認めた症例のう
ち 78 例が心エコーまたは運動負荷心電図で異常所見を認め循環器内科に紹介となった. 循環器内科により精査が行われ,実際に冠動脈の有意狭窄を有していた患者の心エコーの感度は 6.6％, 特異度は95.5％であった. 運動負荷心電図の感度は 100％, 特異度は 80.3％であった.
③ 実際に冠動脈の有意狭窄を認めた症例は17 例でうち 11 例に術前から薬剤治療を開始され, 2 例に術前冠動脈バルーン拡張術,
2 例に冠動脈ステント留置が行われた（重複あり）. 4 例に冠拡張薬を使用しながら手術が行われ, 10 例に術後に冠動脈ステント留置が行われた（予定症例含む）. 周術期合併症は 1 例に術後間質性肺炎増悪による死亡例を認めたが, 術前 CT で冠動脈石灰化を認めなかった症例も含め,Clavian-Dindo 分類 grade IIIa 以上の循
環器合併症は認めず, grade I～II の循環器合併症を 18 例に認めた. イベントあり群ではイベントなし群と比較して, 単変量解析では有意に高齢で, 抗血栓治療の既往を有し, 術前 CT で冠動脈石灰化を認めた. 多変量解析では有意に抗血栓治療の既往を有し, 術前 CT で冠動脈石灰化を認めていた.

D. 考察
手術症例の高齢化に伴い, 自覚症状のない
虚血性心疾患患者の割合も増加すると考えられており, 周術期中に予期しない狭心症および心筋梗塞の発生が起こる可能性がある. 手術を受けるすべての患者を冠動脈 CT またはCAG にて冠動脈狭窄を評価することは不可能
だが, 近年, 胸部 CT を使用して冠動脈石灰化を評価することにより無症候性冠動脈疾患のリスクを評価する試みが行われている. 冠動脈石灰化スコア（CACS）は,非侵襲的に蓄積する動脈硬化を示す重要な指標と考えられており, 無症候性患者の CACS は心合併症の発生率と相関していた（1）. 胸部 CT は胸部手術の前に不可欠であり, 術前に単純 CT で冠動脈石灰化の患者を選択的に検査することで, 周術期の心臓合併症のリスクを軽減できる可能性があると考えた.
多変量解析では、無症候性冠動脈石灰化の患者
は、無症候性冠動脈石灰化のない患者よりも有意に高齢で喫煙者であり, 高血圧および抗血栓治療の病歴があった. これらは冠動脈狭窄
の危険因子であり（2）、単純 CT の冠動脈石灰化は慢性冠動脈狭窄のリスクが高い患者を検出できる可能性があると考えられた.
さらに, 単純 CT で検出された冠動脈石灰化を伴う患者グループのうち, 冠動脈 CT またはCAG によって冠動脈の有意な狭窄を実際に示した患者の心エコー検査の感度は 6.6％, 特
異度は 95.5％であった. 一方, 運動心電図の感度は 100％, 特異度は 80.3％であり,運動負荷心電図は無症候性の運動誘発性心筋虚血の検出に適している可能性があると思われた.しかし運動負荷心電図自体で心筋虚血が誘発される可能性もあり, 患者を慎重に選択する必要がある（3）.
この研究では, 閉塞性動脈硬化症や脳血管障害などによる下肢の運動障害があり, 運動負荷心電図を実施できなかった患者は, ハイリ
スク群として循環器内科に紹介された. 実際,
運動負荷心電図を施行できなかった 27 名の患者のうち 4 名の患者は, 冠動脈の有意狭窄を認めた. これらの患者を含めると運動負荷心電図の感度は 70％に低下するが,術前の無症
候性心筋虚血のスクリーニングには適しているのではないかと考える.
薬剤溶出性ステント（DES）を使用している患者では, 抗血小板療法が 1 年（4, 5）以上推奨
され, 肺疾患の手術を長時間延期する必要が生じる. そのため当科では, 冠動脈の有意狭窄を指摘された患者では, 肺疾患の進行度,
冠動脈狭窄の程度や狭窄部位を考慮して, 基
本的には, 手術前にバルーン拡張術と薬物治療を行い, 手術リスクの高いと考えられる患者は, 麻酔科医との協議の上, 冠動脈拡張薬を使用しながら手術を行い, 手術後に患者が− 36 −

安定したのちに DES による治療を行っている.
今回の 10 年の検討において, 周術期の重篤な心合併症は認めておらず, 術前に無症候性の冠動脈狭窄患者を検出し, 適切な治療介入を行うことで, 心合併症の減少につながるのではないかと考えられた.
また術前に麻酔科医が冠動脈の狭窄があることを認識した上で麻酔管理を行える点も有用であると考える.
術前 CT での冠動脈石灰化, 抗血栓療法の既往は, 周術期の心臓合併症のリスクファクターであった. 術前 CT での冠動脈石灰化部位が実際の冠動脈狭窄部位と一致しない症例も認めたが, 冠動脈狭窄の可能性がある患者のスクリーニングとして術前 CT での冠動脈石灰化を認める患者を選択的に精査することは有用ではないかと考えられた.

3)

4)

5)

E. 結論
術前胸部 CT で冠動脈石灰化を認めた症例を選択的に評価し, 適切に治療介入することで,周術期心血管アクシデントは予防できると考える.
F. 研究発表
1）論文発表(1) 投稿準備中
2）学会発表(1) 町野隆介, 土肥良一郎, 持永浩史, 森野茂行, 徳永隆幸, 田川 努： 術前胸部 CTにおける冠動脈石灰化の評価で周術期冠血管アクシデントは予防できる. パネル
ディスカッション, 第 36 回日本呼吸器外科学会学術集会. 大阪, 2019.05.17.
＜参考文献＞
1) Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, Bud
off MJ, Eisenberg MJ, Grundy SM, et al.
ACCF/AHA 2007 clinical expert consensu
s document on coronary artery calcium s
coring by computed tomography in global
cardiovascular risk assessment and inevaluation of patients with chest pain:
a report of the American College of Ca
rdiology Foundation Clinical Expert Con
sensus Task Force (ACCF/AHA Writing Com
mittee to Update the 2000 Expert Consen
sus Document on Electron Beam Computed
Tomography). J Am Coll Cardiol. 2007;4
9:378-402.
2) Bittner V, Bertolet M, Barraza Felix R,− 37 −

Farkouh ME, Goldberg S, Ramanathan KB,
et al. Comprehensive cardiovascular ri
sk factor control improves survival: Th
e BARI 2D Trial. J Am Coll Cardiol. 201
5;66:765-73.
Stuart RJ Jr, Ellestad MH. National sur
vey of exercise stress testing faciliti
es. Chest 1980;77:94-7.
Serruys PW, Daemen J. Are drug-eluting
stents associated with a higher rate oflate thrombosis than bare metal stents? Late stent thrombosis: a nuisance inboth bare metal and drug-eluting stents. Circulation. 2007;115:1433-9.
Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Ba
iley SR, Bittl JA, Cercek B, et al. 201
1 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutane
ous Coronary Intervention: a report of
the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines and the So
ciety for Cardiovascular Angiography an
d Interventions. Circulation. 2011;124:e574-651.

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

当院の劇症型溶血性連鎖球菌感染症（STSS)の比較検討とその他の重症感染症の臨床背景および分離状況
臨床検査科・臨床検査技師

江島

遥

研究要旨：侵襲性肺炎球菌感染症（Invasive Pneumococcal Disease: IPD）は主に乳幼児と高齢者に多くみられる．2014 年 10 月より肺炎球菌ワクチンが公費助成で定期接種化された．定期接種化後の当院における IPD の発生動向について検討した．
長崎医療センターで診断した IPD 症例を対象とした．2015 年 2 月から 2019 年 12 月までの登録症例は男性 18 例, 女 9 例．小児 3 例，成人 24 例．年齢は小児 1 歳から 2 歳，成人は 23
歳から 101 歳 (平均 60 歳)．肺炎球菌の莢膜血清型は 12F 型は 4 株であり，19A 型，10A 型，
20 型はそれぞれ 3 株であり，23F 型，23A 型，15A 型，16F 型はそれぞれ 2 株，15B 型，6C 型，
7C 型，3 型，11A/E 型，15C 型はそれぞれ 1 株であった．ワクチンカバー率は PCV7 は 7%，PCV13
は 22% ，PPSV23 は 67%であった．劇症型溶血性連鎖球菌感染症（STSS）とは，β溶血を示す
連鎖球菌を原因とし，突発的に発症して急激に進行する敗血症性ショック状態である．STSS について 2016 年 9 月から 2018 年 12 月までに当院で診断された 10 症例を対象とした．STSS の死亡率は 10 例中 5 例で 50％であり高率であった．
また侵襲性インフルエンザ桿菌感染症（IHD）
はワクチンの効果のない H. influenzae non-typable（NTHi：無莢膜型インフルエンザ菌）が増加している．当院でも期間内に１例分離された．今後も重症感染症についての継続的な監視が必要である．
肺炎球菌の莢膜血清型，STSS の emm 遺伝子型の同定，およびインフルエンザ桿菌の莢膜血清型は，分離された菌株を国立感染症研究所に輸送し，検査を依頼した．対象症例を表に示した．（表 1）(共同研究者)
疫学研究室・室長 山崎一美
臨床検査技師 岩永真悟
臨床検査技師 山口奈々
（研究協力者）
国立感染症研究所・感染症疫学センター・センター長 大石和徳
国立感染所研究所・細菌一部・主任研究官 常 彬
主任研究官 池辺忠義
感染症疫学センター第五室 村上光一
臨床検査技師長 沖 茂彦

【表 1】対象症例

A. 研究目的
当院における侵襲性肺炎球菌感染症(IPD)，
劇症型溶血性連鎖球菌感染症(STSS)，侵襲性
インフルエンザ桿菌感染症(IHD)，侵襲性髄膜炎菌感染症(IMD)の発生状況について検討した．
B. 研究方法
IPD については，2015 年 2 月から 2019 年
12 月までに当院で診断された 27 症例を対象とした．また，STSS，IHD，IMD については2016 年 9 月から 2019 年 12 月までに当院で診断された症例を対象とした．

C. 研究結果
1）IPD については，男性 18 例, 女性 9 例．
小児 3 例，成人 24 例であった．年齢は，小児
1 歳から 2 歳，成人は 23 歳から 101 歳 (平均60 歳)．ワクチン接種は 5 例であり小児の 2
例は PCV13，成人の 3 例は PPSV23 の接種があり，22 例は未接種だった．病型は，菌血症を伴う肺炎 15 例，菌血症のみ 7 例，髄膜炎 5 例であった (表 2-1 表 2-2)．

− 38 −

また，どのワクチンでもカバーできない莢
膜血清型による発症を 9 例認めた (23A, 6C,
7C,15A,16F,15C)．(図 1)【表 2-1】IPD 症例のまとめ①【図 1】血清型の分布,ワクチンとの関連【表 2-2】IPD 症例のまとめ②

2）当院での溶血性レンサ球菌の血液培養陽性
症例は対象期間で 28 例であった．そのうち重症化し STSS となった症例は 10 例（24％）であった．
STSS については，男性 3 例, 女性 7 例．年
齢は，51 歳から 90 歳 (平均 65 歳)であった．
病型は，菌血症を伴う壊死性筋膜炎が 3 例，菌血症のみの症例は 7 例であった．
また，基礎疾患については，10 例中 9 例の症例で何らかの基礎疾患を有していた．
転帰については，10 例中 5 例で死亡しており致死率は 50％であった．また，A 群の死亡率
は 67％であり，G 群の死亡率は 25％であった．
(表 3-1 表 3-2)＊：23 価肺炎球菌ワクチンでカバーされない血清型【表 3-1】STSS 症例のまとめ①

肺炎球菌の莢膜血清型は 12F 型は 4 株であり，19A 型，10A 型，20 型はそれぞれ 3 株であり，23F 型，23A 型，15A 型，16F 型はそれぞれ
2 株，15B 型，6C 型，7C 型，3 型，11A/E 型，
15C 型はそれぞれ 1 株であった．
ワクチン接種歴のあった 5 症例は，ワクチンでカバーできない血清型 23A 型，15A，16F，15Bとカバーできる血清型 3 型，による IPD であった．ワクチンと莢膜血清型の関係では，PCV7 でカバーできる血清型の割合は 7%（23F をカバー），PCV13 は 22% (23F, 19A,3 をカバー)，
PPSV23
は
67%
(23F,
19A,
3,10A,15B,11A/E,20,12F をカバー)であった．

− 39 −

D. 考察
1）小児では 2010 年に PCV7，2013 年には PCV13が導入され，ワクチン接種率は 80～90%と報告されている．その結果，肺炎球菌髄膜炎は 70%に減少したと報告されている．
成人については，2014 年に 65 歳以上におけるPPSV23 の定期接種開始後，接種率は 2014 年
20%，2015 年 33%，2016 年には 43%と急増している．今後ワクチンの効果により IPD 罹患率の低下が期待される．当院の IPD 患者数の推移
は，小児の IPD 患者数の減少は認められ，成人の患者数についても 2017 年以降減少傾向である．（図 2）【表 3-2】STSS 症例のまとめ②

emm 遺伝子の結果は，A 群の 6 例は emm3 が 2
例，emm1，emm11，emm12.7，emm89 がそれぞれ1 例であった．また G 群の 4 例は stG6792 が 2
例，stG2078，stG245 がそれぞれ 1 例であった(表 3-2)STSS と非 STSS で検査データを比較した結果，タンパク質，AST，Na，PT，白血球，血小板で有意差が認められた．（表 4）【図 2】当院の IPD 患者数の推移【表 4】検査データの比較

3）当院での侵襲性インフルエンザ桿菌感染症（IHD）は対象期間で 1 例であった．
（表 5）

一方で，ワクチンでカバーできない肺炎球菌血清型（non-vaccine serotypes :NVT ）による
IPD の増加も危惧される．
2006 年からの PCV7，PCV13，PPSV23 のそれぞれのワクチンのカバー率は 2016 年にかけて年々低下し，PPSV23 のカバー率は 85.4%から
62.1%まで低下している（図 3）．
また当院のワクチンのカバー率は PCV7，
PCV13 は年々減少傾向にあるが，PPSV23 は 2015年から 2019 年までで，大きな変動はなく横ばいである．（図 4）【表 5】IHD のまとめ

【図 3】国内の成人におけるワクチンのカバー率の推移

莢 膜 血 清 型 の 結 果 は H. influenzae nontypable（NTHi：無莢膜型インフルエンザ菌）であった．

− 40 −

【図 4】当院のワクチンのカバー率の推移【図 5】国内の IPD の原因菌の血清型分布

2013 年 4 月～2018 年 3 月までの IPD の原因菌の血清型分布を図 5 に示した．2013 年度時点
で，7 価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV7）血清型は血清型 14 のみが 5％を超えていたが， それ以降の分離頻度は 4％未満であった．この所
見は 2010 年から開始された小児 PCV7 導入の間接効果を示唆している．小児の定期接種は2013 年 11 月に PCV7 から PCV13 に切り替えられた．血清型 3 および 19A は PCV13 に含まれているが，2017 年度時点の成人 IPD におけるこれらの血清型の減少は明らかではない．当院での血清型の状況は，血清型 3 は 1 例，19A は 3例となっている．他の血清型より，多く分離されている血清型 19A だが，2016 年以降当院での分離はない．2015 年に, PCV13 には含まれな
いが，PPSV23 に含まれる血清型 12F による IPD
が新潟県，山形県，福岡県において報告された．
また, 2016～2017 年には前述の 3 県以外の県でも報告され，血清型 12F は最も高頻度の原因
血清型となった．12F 血清型の sequence type（ST）の解析では，3 つの近縁の ST により構
成されることが判明している．それぞれの STのアリル番号は ST4846, ST1306, ST6945 であった．当院の血清型 12F の分離状況は，2017 年
から 4 例と多く分離されている．ST 型についても ST4846 が 2 例，ST6945 が 2 例と全国同様の型であることがわかり，長崎の県央地域でも全国同様の血清型 12F の流行があったのではないかと考えられが，2019 年には血清型 12Fの分離は認められなかった．（図 6）【図 6】当院も含めた全国の血清型 12F の分離状況

2）STSS を起こす原因菌としては，A 群レンサ
球菌〔Group A Streptococcus (GAS); 主にStreptococcus pyogenes 〕，B 群レンサ球菌〔 Group B Streptococcus(GBS); 主 に S.
agalactiae〕，C 群または G 群レンサ球菌〔GroupC or G Streptococcus (GCS または GGS); 主に S. dysgalactiae subsp. equisimilis(SDSE)〕の 3 種が重要である．国立感染症研究所の報告では，2012～2014 年で，全国 47 都道
府県から報告があり，死亡例は 29％と高い致死率であり，起因菌は A 群（58％）が最も多く，
G 群（27％）が増加傾向にある．
当院の溶血性レンサ球菌による菌血症の症
例数の推移では，2018 年に A 群溶連菌の症例数が多くなっているが，全国の報告同様 2008
年から G 群溶連菌が増加傾向にあることがわかる．（図 7）

− 41 −

【図 7】当院における溶血性レンサ球菌による【図 8-1】国内と当院で分離された A 群の emm 遺伝子型

菌血症症例数の推移の比較【図 8-2】国内と当院で分離された G 群の emm 遺伝子型

Ａ群レンサ球菌には，数多くの表層抗原因子が知られている．このうちＭ蛋白質は型特異的であり，100 以上の型が知られていることから，
菌の疫学マーカーとしてよく用いられている．
Ｍ蛋白は，抗オプソニン作用を有し，細胞への接着にも関与しており，病原因子として知られている．分離株のＭ型別を行うことは病因との関連を知る上で重要である．Ｍ型別を血清学的方法ではなく，Ｍ蛋白をコードする遺伝子（emm ）の塩基配列を決定することで，遺伝子による型別が可能となった．Ｇ群レンサ球菌もＡ群同様 emm 遺伝子を保有しており，emm 遺伝子型別が可能である．
emm 塩基配列を指標にした型別では，2012～2014 年の STSS 患者由来 GAS 243 菌株のうち，
emm1 型が 41％（100 株）を占めているという報告がある．国内で 2012 年から 2014 年までに報告された STSS の emm 遺伝子型の割合と当院の分離された型を比較すると A 群は全国的に割合が多くなっている emm1 が，1 例，emm3 が2 例，その他 3 例は emm89，emm12，emm11 が分離されている．また G 群についても国内と比較すると，国内で分離割合の多い stG6792 が 2 例であり，その他 2 例は stG2078 と stG245 であった．（図 8-1・図 8-2）の比較

また STSS まで至らなかった溶連菌による菌血症患者から分離された emm 型も加えて検討す
ると，A 群では emm3 が 3 例と最も多く，G 群は
stG6792 が 4 例と最も多く，その他の emm 型については多様であった．また STSS と菌血症の
emm 型については有意差は認められなかった．
（図 9）【図 9】当院で分離された A・G 群溶連菌（菌血症）の
emm 型− 42 −

当院では STSS の致死率が全国を上回っているため，今後の病原因子の解明が重要と考えられる．全国の調査では重症化した STSS の emm
遺伝子解析は行われているが，重症度の低い溶連菌による菌血症の emm 遺伝子解析は行われていない．今後本研究では，重症化の要因を明らかにするため，菌血症の原因となった溶連菌の emm 遺伝子解析を行い，評価していく．
3）侵襲性インフルエンザ桿菌感染症 (IHD)は2013 年 4 月から感染症法に基づく五類感染症
全数届出の対象疾患となった．診断に用いる検体の種類が追加され，年々報告数は増加している．ヘモフィルス b 型ワクチン導入による血清型，薬剤感受性パターンの変化が注目されていることから，成人の感染症に対する影響についても重要視される．近年ワクチンが効かない
H.influenzae non-typable（NTHi：無莢膜型インフルエンザ菌）血清型が増加している．NTHi
は侵襲性感染症を生じることは稀であると考えられていた．しかし, 世界的に, Hib ワクチ
ン普及後インフルエンザ菌による侵襲性感染症に占める NTHi の割合は増加している．当院で分離された株も NTHi であり，今後の症例の集積が重要と考えられる．

大石和徳，常彬，山本一美． 第 69 回国立病院総合医学会．札幌，2015.10.2.
(2)肺炎球菌ワクチン接種 1 年後に発症した
侵襲性肺炎球菌感染症の１症例．江島遥，
山川徹，松尾恵里，藤野達也．平成 27 年
度 日臨技九州支部医学検査学会.鹿児島，
2015.11.15.
(3)23 価肺炎球菌ワクチン接種後に血清型 23Aによる侵襲性肺炎球菌感染症を発症した
1 症例．江島遥，山川徹,松尾恵里,
山本和子．第 27 回臨床微生物学会.仙台，
2016.1.31.
(4)肺炎球菌ワクチン接種後に侵襲性肺炎球菌
感染症を発症した 1 症例. 江島遥，山川 徹,
松尾恵里,藤野達也,沖 茂彦,山崎一美,
山本和子,藤岡ひかる.
日本医療マネジメント学会第 16 回長崎支部
学術集会.長崎，2016.2.6.
(5)当院における侵襲性肺炎球菌感染症(IPD)の莢膜血清型分離状況．江島遥，松尾恵里.
第 28 回臨床微生物学会．長崎，2017.1.22.
(6) 当院の侵襲性肺炎球菌感染症(IPD)劇症型
溶血性連鎖球菌感染症（STSS）における分離状況の検討．江島遥，岩永真悟,山口奈々,大石和徳,常琳,池辺忠義,山﨑一美. 第 30 回
臨床微生物学会．東京，2019.2.2.

E. 結論
当院の肺炎球菌莢膜血清型分離状況は，国内の分離状況と同様であった．
今後ワクチン接種率の増加，その効果により
IPD 患者数の変動，肺炎球菌莢膜血清型の変化が予想されるため，さらなる検討を重ねていきたい．
STSS については全国の報告同様，当院でも高い致死率を認めた．今後，患者及び病原体の積極的サーベイランスを実施し，遺伝子学的な検討も踏まえ，病原性因子の変化を前向きに評価していきたい．
また，侵襲性インフルエンザ桿菌感染症について対象期間内で 1 例 H. influenzae nontypable（NTHi）の発生があった．症例数が少ないが，今後症例数を重ね，さらなる検討を行っていきたい．

＜参考文献＞
1） 金澤 實.大石 和徳.肺炎球菌ワクチンの新し い 展 開 .第 4 版 , 大阪 , 医 療 ジ ャー ナ ル社,2015,183p
2） 成人侵襲性肺炎球菌感染症（IPD）症例の臨床像の特徴と原因菌の血清型分布の解析(IASR Vol. 39 p115-1117: 2018 年 7 月号)
3） 侵襲性肺炎球菌感染症とワクチンによる予防（モダンメディア 59 巻 11 号 2013［話題の感染症］273-283）
4） 小児侵襲性肺炎球菌感染症由来菌株の細菌学的解析結果(IASR Vol. 35 p. 234-236: 2014 年 10 月号)
5） 劇症型／重症溶血性レンサ球菌感染症患者
分離株の emm 遺伝子型，2006～2011 年(IASR Vol. 33 p. 212-213: 2012 年 8 月号)
6） 劇症型溶血性レンサ球菌感染症患者分離株の emm 遺伝子型，2012～2014 年(IASR Vol. 36 p. 154-155: 2015 年 8 月号)
7） わが国における劇症型溶血性レンサ球菌感
染症の疫学(IASR Vol. 36 p. 153-154: 2015 年 8 月号)
8） 感染症法に基づく侵襲性インフルエンザ菌
感染症の届け出状況, 2013～2018 年国立感染症研究所 2019 月 1 月 15 日現在（掲載日：2019 年 2 月 21 日）
9） 侵襲性インフルエンザ菌・肺炎球菌感染症
2014 年 8 月現在(IASR Vol. 35 p. 229-230: 2014 年 10 月号)

F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表(1)肺炎球菌ワクチン接種 1 年後に発症した
侵襲性肺炎球菌感染症の１症例．江島遥，
山本和子，山川徹，松尾恵里，藤野達也，− 43 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

手術室内での適正な周術期入退室マネジメントを目指した時間区分データの解析
看護部（手術センター）
・看護師

原

健太朗

研究要旨：
【目的】近代手術室では，安定した経営と医療の質維持のため，効率的な運用の実現を目指している．本研究では，手術・麻酔時間区分を手術・麻酔要因と関連させて分析し，明らかにすることを目的とした．
【方法】2018 年 1 月から 12 月の予定手術 4614 件を後ろ向き観察研究として，手術・麻酔時間区分を手術・麻酔要因と合わせて解析した．【結果・考察】
手術・麻酔時間区分は，手術・麻酔要因により，有意な時間延長・短縮がみられた．当院では手術予定時間に 1 時間追加していたが，本研究結果より，麻酔・手術要因を考慮した手術時間管理を行う必要が推察された．
【結論】手術室における時間区分の解析は，周術期における入退室マネジメントの適正化に繋げることができる．

(共同研究者)
栗崎 唯，稲田律子，山口美知子，
藤岡正樹

A. 研究目的
近年，医療機関では，効率的かつ安定した経営と患者への医療・看護の質を維持するため，医師，看護師，医療技術職，経営陣などの専門職員が医療機関の効率的な運用の実現を目指している 1)．その中でも手術医療は多くの医療資源が投入され，病院収入に占める割合も多い重要な領域である 2)3)．手術需要の増加に対する取り組みとしては，人的，物質的資源の拡大（手術室・スタッフなど医療資源の投入）と運用の効率化がある．手術室の効率的利用を検討する
とき，総手術件数のみで効率性を論じることもあるが，これは効率的運用の一つにすぎず，多面的な観点から内容を分析する必要がある．米国では手術部マネジメントの
効率的な指標として，人員コスト，手術開始遅延，手術キャンセル率，入れ替え時間などさまざまな指標が報告されており，これらの指標算出のためのパラメーターとして，時間要因や業務費用なども求める 4)．手術医療に関する時間の定義や用語は，1996
年に米国の American Association ofClinical Directors (AACD) のグループにより標準化が行われている 5)．本邦においても，2015 年に全大学病院を対象とした時間区分の標準化を目的とした調査が行われている 6)．また，麻酔導入時間，手術準備時間を解析し，その結果を各診療科にフィードバックすることにより，手術室稼働率の上昇に繋がる報告もみられる 7)．より効率的な手術室運営を図るため，手術・麻酔に関する時間区分の明確化により，正確な手術ス
ケジュールの作成も可能になるといえる 8)11)．しかし，麻酔種類や静脈・動脈ラインの本数，手術体位などの要因を含めた時間区分の違いを明らかにした報告はない．本
研究では，当院手術センターにおける全身麻酔で実施される手術・麻酔時間区分を，
手術領域要因，麻酔領域要因などの因子と関連させて分析し，明らかにすることを目的とした．本研究を行うことで，各区分における適正な所要時間が明らかになるため，最適な手術部マネジメントと，適切な手術室スタッフの人員配分，手術を受ける
患者の待機時間の短縮，安全性の向上にも繋げることができると期待される．
B. 研究方法
B-1. 研究対象
2018 年 1 月 1 日から 2018 年 12 月 31 日までに長崎医療センターで実施された予定手術とした．
B-2. 調査対象期間
2018 年 1 月から 2018 年 12 月とした．
B-3. 研究・調査項目
研究対象者について，下記の臨床情報を診療録より取得した．
B-3-1. 時間区分
手術室入部時間，手術室入室時間，麻酔開始時間，手術開始時間，手術終了時
間，麻酔終了時間，手術室退室時間
B-1-2. 手術領域要因− 44 −

診療科，内視鏡使用の有無，手術体位，
超音波診断装置（以下，エコー），移動式
X 線透視撮影装置（以下，イメージ），手術用ナビゲーションユニット（以下，ナビゲーション）
B-1-3. 麻酔領域要因
ASA 分類，麻酔種類，硬膜外カテーテ
ル挿入の有無，末梢輸液ラインの有無，
末梢動脈ラインの有無，動脈ラインの有無，中心静脈カテーテル挿入の有無
B-4. 主要評価項目
麻酔導入・手術準備時間とした．
B-5. 副次的評価項目
手術室入部から入室時間，退室準備時間，
手術入室遅延時間とした．手術入室遅延時間のデータは，手術スケジュールが適切であるかを評価するために収集することと
した．
用語の定義
手術室入部（入部－入室）：手術室エントラ
ンスにて病棟から申し送りを受け手術室入部処理を行うこととした．
麻酔導入・手術準備時間（入室－麻酔開始，入室－手術開始）：手術室入室から麻酔・手術開始までの時間とした．
退室準備時間（手術終了－退室）：手術終了
から手術室退室までの時間とした．
手術入室遅延時間：予定手術室入室時間と実際の手術室入室時間の差とした．
B-6. 統計解析
診療科毎の時間区分の平均と標準偏差を求める．主要評価項目である麻酔導入・手術準備時間を目的変数，手術領域要因（内視鏡使用の有無，手術体位，術前エコー使用の有無，術前イメージ使用の有無，術前ナビゲー
ション使用の有無），麻酔領域要因（硬膜外カ
テーテル挿入の有無，末梢輸液ラインの有無，
末梢動脈ラインの有無，動脈ラインの有無，
中心静脈カテーテル挿入の有無）を説明変数とし，検定には数量化理論Ⅰ類を用いて，時間延長・短縮の分析を行う．有意水準 5％で有意差有りとした．
B-7. 倫理的配慮
研究実施にあたり，所属施設倫理委員会の承認を得て実施した．（承認番号：2019012）
研究についての情報を研究対象者に公開（病院内に掲示および病院ホームページへの掲載）し，研究が実施されることについて，研究対象者が拒否できる機会を保障した．

C. 研究結果
C-1. 対象
対象期間内で，4614 件（外科：897 件，眼科：710 件，泌尿器科：631 件，整形外科：594
件，形成外科：411 件，産婦人科：349 件，耳鼻咽喉科：333 件，脳神経外科：227 件，呼吸器外科：148 件，心臓血管外科：108 件，内科：107 件，皮膚科：99 件）の予定手術が登録された．（表１）C-2. 診療科・麻酔種類別の時間区分
全身麻酔，脊椎麻酔，局所麻酔における診
療科別時間区分を表 2-4 に示す．（表 2）（表3）（表 4）C-3. 麻酔導入・手術準備時間と麻酔・手術
領域要因の解析
麻酔導入・手術準備時間と麻酔・手術領域
要因の時間延長・短縮の分析を行った．全ての麻酔法における各診療科の手術・麻酔領域
要因は表 5 となった．（表 5）
C-4. 麻酔・手術領域要因と麻酔導入・手術準備時間の相関関係
麻酔導入・手術準備時間と麻酔・手術領域
要因について，数量化理論Ⅰ類を用いて分析を行った結果，回帰係数 R2＝0.714 であった．
麻酔領域要因の麻酔法では，局所麻酔(p<0.0001) ，硬膜外麻酔 (p<0.0001)，脊椎
く も 膜 下 麻 酔 (p<0.0001) ， 静 脈 麻 酔(p<0.0001) ，全身麻酔 (p<0.0001) ，伝達麻酔 (p=0.008) で有意な相関関係がみられた．手術領域要因では手術体位の仰臥位(p<0.0001) ，側臥位 (p=0.0003) で有意な相関関係がみられた．非内視鏡手術 (p ＝0.0004)，硬膜外カテーテル (p<0.0001) ，末梢輸液ライン (p<0.0001) ，末梢輸血ライン (p<0.0001)，動脈ライン (p<0.0001) ，中心静脈カテーテル (p<0.0001) は麻酔導入・手術準備時間に有意な相関関係がみられた．術前 ME 機器の使用として，イメージ(p<0.0001)，エコー (p<0.0001) ，ナビゲー
ション (p<0.0001) を使用した場合には有意な相関関係がみられた．（表 6）
麻酔・手術領域要因と麻酔導入・手術準備
時間の回帰式は表 7 となった．（表 7）
C-5. 手術室入室遅延時間の解析
4608 件の手術のうち，入室予定時間より入室が遅れた手術は 3414 件であった（74.1％）．
平均 (標準偏差)=18.44 (26.83)分であった．

− 45 −

【表 1】診療科・麻酔別件数
外科

眼科

（件）

泌尿器

整形外

形成外

産婦人

耳鼻咽

脳神経

呼吸器

心臓血

科

科

科

科

喉科

外科

外科

管外科

内科

皮膚科

全身麻酔

781

20

194

297

218

178

293

202

148

100

45

-

脊椎くも膜下麻酔

13

-

171

167

20

125

-

-

-

-

-

-

局所麻酔

101

690

140

65

168

4

40

25

-

8

62

99

静脈麻酔

2

-

1

6

1

41

-

-

-

-

-

-

伝達麻酔

-

-

-

59

4

-

-

-

-

-

-

-

硬膜外麻酔

-

-

125

-

-

1

-

-

-

-

-

-

合計

897

710

631

594

411

349

333

227

148

108

107

99

対象期間内の診療科・麻酔別件数の総数である。

【表 2】全身麻酔時間区分
時間区分

入部－入室

入室－麻酔開始

入室－手術開始

手術終了－退室

外科

眼科

（分）
泌尿器

整形外

形成外

産婦人

耳鼻咽

脳神経

呼吸器

科

科

科

科

喉科

外科

外科

内科

Mean (SD)
全体

心臓血
管外科

6.2

6.3

5.6

6.2

5.9

5.9

5.8

6.7

6.1

6.4

7.1

6.2

(3.2)

(3.8)

(2.5)

(3.2)

(3.2)

(4.4)

(3.0)

(3.6)

(4.4)

(2.9)

(6.0)

(3.5)

9.1

6

6.5

6.3

5.1

22.2

6.6

7.3

7.7

4.9

13.9

8.7

(8.0)

(3.2)

(4.4)

(4.4)

(2.5)

(11.5)

(5.2)

(4.5)

(3.0)

(3.4)

(8.6)

(7.8)

49.8

36.9

48.2

47.0

34.9

61.9

44.1

65.7

56.8

23.7

57.0

49.6

(15.7)(8.5)(14.6)(11.2)(11.8)(17.2)(17.8)(20.4)(12.5)(12.4)(19.1)(17.6)

37.6

24.5

32.1

31.0

26.8

34.9

26.7

36.2

43.2

23.7

32.9

33.7

(19.7)(5.8)(11.9)(14.4)(11.0)(15.8)(9.5)(14.0)(14.9)(10.8)(19.1)(16.5)

全身麻酔における各診療科の時間区分の Mean (SD) (分) である。

【表 3】脊椎麻酔時間区分（分）

Mean (SD)

外科

泌尿器科

整形外科

形成外科

産婦人科

全体

入部－入室

7.3 (3.2)

5.4 (2.6)

6.7 (4.0)

6.2 (3.3)

6.3 (6.2)

6.0 (4.2)

入室－麻酔開始

25.8 (9.4)

14.7 (5.6)

16.5 (8.1)

16.7 (6.7)

24.1 (10.1)

16.7 (30.0)

入室－手術開始

57.2 (15.4)

36.5 (8.9)

45.3 (12.5)

39.2 (10.5)

51.4 (9.4)

44.4 (12.0)

手術終了－退室

13.2 (3.9)

11.1 (5.0)

15.9 (8.3)

12.3 (4.3)

14.8 (6.2)

13.9 (6.7)

脊椎麻酔における各診療科の時間区分の Mean (SD) (分) である。

− 46 −

【表 4】局所麻酔時間区分
外科

眼科

（分）

泌尿器

整形外

形成外

産婦人

耳鼻咽

脳神経

心臓血

科

科

科

科

喉科

外科

管外科

Mean (SD)

内科

皮膚科

全体

入部－

6.7

5.4

7.3

9.1

7.3

4.5

6.9

8.2

5.7

7.4

6.2

7.1

入室

(3.9)

(3.7)

(5.3)

(5.0)

(4.0)

(2.4)

(3.0)

(3.1)

(2.3)

(5.9)

(2.8)

(4.3)

入室－

26.3

11.5

17.6

17.6

7.6

12.8

17.6

27.3

13.5

23.5

10.1

16.1

麻酔開始

(7.9)

(3.2)

(7.1)

(7.0)

(5.6)

(2.8)

(6.0)

(9.1)

(4.6)

(7.8)

(4.9)

(9.4)

入室－

28.8

11.9

20.7

26.2

15.7

17

23.0

30.9

30.8

25.1

17.9

21.3

手術開始

(11.0)

(3.5)

(6.3)

(8.6)

(6.5)

(6.6)

(5.4)

(6.8)

(9.0)

(8.9)

(3.9)

(9.1)

手術終了

9.3

3.4

11.0

11.1

6.8

29

10.4

13.1

11.7

11.1

6.1

9.3

－退室

(4.0)

(1.9)

(9.9)

(6.6)

(5.0)

(15.0)

(7.6)

(5.6)

(3.2)

(6.4)

(4.0)

(7.2)

局所麻酔における各診療科の時間区分の Mean (SD) (分) である。

【表 5】手術領域要因・麻酔領域要因数
外科

眼科

（件）

泌尿器

整形外

形成外

産婦人

耳鼻

脳神経

呼吸器

心臓血

科

科

科

科

咽喉

外科

外科

管外科

内科

皮膚科

科
仰臥位

702

710

175

462

330

151

333

203

9

97

72

72

砕石位

180

-

405

-

3

195

-

-

-

-

-

-

側臥位

9

-

47

107

26

3

-

15

139

10

18

4

腹臥位

6

-

4

25

52

-

-

9

-

1

17

23

内視鏡

485

-

296

36

2

38

49

1

148

-

18

-

硬膜外カテ

45

-

2

1

-

199

1

-

-

-

-

-

末梢輸液

660

18

192

276

155

246

209

151

141

83

17

2

末梢輸血

350

-

95

29

19

90

27

97

124

72

1

-

動脈ライン

330

-

92

20

15

66

15

91

125

75

-

-

中心静脈カ

33

-

13

2

-

1

7

1

4

73

-

-

イメージ

86

-

191

352

10

-

-

-

-

-

31

-

エコー

265

-

134

64

6

-

25

-

-

7

26

-

ナビゲーシ

-

-

-

-

-

-

-

13

-

-

-

-

ーテル

テーテル

ョン

各診療科における手術領域要因・麻酔領域要因数を表している。

− 47 −

【表 6】麻酔導入・手術準備時間の推定値
項B

p value

SE

VIF

74.51

1.94

<.0001**.

麻酔法(局所麻酔)-10.760.61<.0001**2.615(硬膜外麻酔)

-8.73

1.21

<.0001**

1.639

13

0.69

<.0001**1.676(静脈麻酔)

-9.97

1.47

<.0001**1.653(全身麻酔)

12.58

0.62

<.0001**3.291(伝達麻酔)

3.88

1.47

0.008**.

手術体位(仰臥位)

-2.61

0.38

<.0001**

1.254

(砕石位)

-0.64

0.51

0.2108

1.465

(側臥位)

2.05

0.56

0.0003**

1.118

(腹臥位)

1.2

0.82

0.143

.

非内視鏡

0.94

0.26

0.0004**1.514

硬膜外カテーテル

7.97

0.42

<.0001**

1.175

末梢輸液

1.98

0.25

<.0001**

1.915

末梢輸血

3.53

0.56

<.0001**

6.402

動脈ライン

4.63

0.57

<.0001**6.375

中心静脈カテーテル

3.61

0.57

<.0001**

1.218

イメージ

1.78

0.27

<.0001**

1.154

エコー

4.5

0.35

<.0001**

1.466

19.45

1.66

<.0001**1.023(脊椎くも膜下麻酔)

ナビゲーション

Quantification Method of the First Type ＊ p<0.05 ＊＊ p<0.01
麻酔導入・手術準備時間は麻酔法（局所麻酔，硬膜外麻酔，脊椎くも膜下麻酔，静脈麻酔，全身麻酔，伝達麻酔），
手術体位（仰臥位，側臥位），硬膜外カテーテル挿入，末梢輸液ライン，動脈ライン，中心静脈カテーテル挿入，エコー使用，ナビゲーション使用で有意な相関関係がみられた。

【表 7】麻酔・手術領域要因と麻酔導入・手術準備時間の回帰式
回帰式＝74.51+(麻酔法)(局所麻酔: -10.76, 硬膜外麻酔: -8.73, 脊椎くも膜下麻酔: 13)(静脈麻酔: -9.97, 全身麻酔: 12.58, 伝達麻酔: 3.88)+(体位) (仰臥位: -2.61, 砕石位: -0.64, 側臥位: 2.05, 腹臥位: 1.2)+(内視鏡) (有: -0.94, 無: 0.94)+(硬膜外カテーテル) (有: 7.97, 無: -7.97)+(末梢輸液) (有: 1.98, 無: -1.98)+(末梢輸血) (有: 3.53, 無: -3.53)+(動脈ライン) (有: 4.63, 無: -4.63)+(中心静脈カテーテル) (有: 3.61, 無: -3.61)+(イメージ) (有: 1.78, 無: -1.78)+(エコー) (有: 4.5, 無: -4.5)+(ナビゲーション) (有: 19.45, 無: -19.45)− 48 −

D. 考察本研究では，手術室入部から退部までの時間
区分を明らかにすることができた．さらに，各診療科・麻酔種類によって，時間区分に違いがみられることがわかる．特に，全身麻酔の入室から手術開始までの分析した結果では，内科以外の外科系手術では 30 分以上の準備を要していた．当院手術センターでは，全身麻酔における麻酔・手術準備時間と麻酔覚醒－退室として，手術予定時間の前後にそれぞれ 30 分間要すとし，計 1 時間追加している．しかし，本研究結果より，手術前準備時間は不足してスケジュー
ルを立てていることが判った．また，手術室入室遅延時間の解析結果では，予定手術の 7 割以
上は，予定入室時間より遅延して入室していた．
これは，適切なスケジュールが計画されていないことを示していると言える．先行研究により，各医療機関で確保する診療報酬の合計と手術件数には，高い相関関係があることが報告されている 12)．また，定期的に手術室の運用状況を把握し，スケジューリングの見直しを行うことも重要とされている 13)．術前における時間区
分の解析により，適切なスケジューリングの見直しに繋げることができる可能性がある．
手術室入部から入室には，病棟看護師から手術室看護師への「申し送り」が行われることにより責任が移行する部分でもある．ここでは，全患者で 6 分程度の時間を要している．当院手術センターでは，この「申し送り時間」に関しての時間確保を行っていなかったが，標準偏差でも，ほとんどばらつきがみられないことから，申し送り時間に着目して，時間の配分手術前準
備時間に追加する必要があると推察される．
麻酔・手術領域要因として，手術体位や硬膜外麻酔の有無，手術室で実施される点滴ラインの本数などにより，時間延長，もしくは短縮す
ることが明らかになった．また，本研究により，麻酔導入・手術準備時間の回帰式を得ることができた．例えば，外科の全身麻酔下腹腔鏡仰臥位手術，末梢輸液・末梢輸血挿入，術前の ME 機
器使用無しの場合，回帰式に当てはめると，麻酔導入・手術準備時間＝74.51+12.58-2.61-0.94-7.97+1.98+3.544.63-3.61-1.78-4.50-19.45＝47.12 分となる．外科の全身麻酔の麻酔導入・手術準備時間（入室から手術開始までの時間）は 49.8
(15.7)分，これと比べた場合においても，非常に高い精度で推定することできていると思われる．本研究結果を活用し，それぞれの要因により時間延長・短縮のオーダーが可能となるようなシステムの構築を目指す必要がある．
手術終了後から手術室退室までは，30 分以
上の時間を要している．全身麻酔においては，術前の準備時間に追加してスケジューリング
を行う必要があるが，覚醒遅延する要因を明らかにはできていない．今後，覚醒遅延に関わる要因を明らかにしていく必要が考えられた．
近年，麻酔準備時間が短縮する一方，手術準備時間が延長する傾向にあるなど，手術に関する時間を正確にすべきとする視点がある 14)．
手術準備時間に移行するためには，全ての麻酔準備を終える必要があるが，一般に，外科系医師にとって，手術時間は問われるものの，手術開始までの準備時間の概念は乏しいため，手術準備時間が非効率的な時間となる可能性がある．しかし，当院手術センターのシステム上，麻酔準備時間と手術準備時間の区分分けがされておらず，外科系診療科と麻酔科の医療行為に要する時間を正確に反映することができていないという問題があると考えられた．この問題を解決し，より効率的な手術室運営を図るため，すべての麻酔導入が完了したことを表す「麻酔導入完了」に関する記録を導入することが必要だと考えた．「麻酔導入完了」について
は，名称について違いはみられるものの，全国の大学病院の約 8 割が導入していることから
6)，当院手術センターにおいても導入可能だと推察される．
本研究の限界と課題として，麻酔準備時間と手術準備時間の区分が行われていなかったた
めに，それぞれに要している時間と課題の明確化を行うことができなかった．今後，更なるデータの収集，分析を行い，課題の明確化を図る必要がある．本研究によって得られた麻酔導入・手術準備時間の回帰式は，当院手術センターに適応している回帰式である可能性がある．
しかし，本研究と同様の方法で分析を行うこと
で，いかなる手術室においても最適な入退室マ
ネジメントに繋げることができると推察される．本研究結果を広く周知していくことも課題の一つではないかと我々は考えている．本研究により得られた結果をもとに，スケジューリン
グの見直しを行い，さらに詳細な手術部マネジ
メントに実施していくこととする．
E. 結論
手術室における時間区分の解析は，周術期における入退室マネジメントの適正化に繋げることができる．
本研究における開示すべき利益相反はない．

− 49 −

F. 研究発表
1）論文発表日本医療マネジメント学会に投稿中
2）学会発表(1) 原健太朗，栗崎唯，稲田律子，山口美知子，藤岡正樹．手術室内での適正な周術期入退室マネジメントを目指した時間区分デー
タの解析．第 73 回国立病院医学会．名古屋，2019.11.8.
＜参考文献＞
1) Wang BB, Wan TT, Falk JA et al: Managem
ent strategies and financial performanc
e in rural and urban hospital, Journalof Medical System 25 (4) : 241-255, 200
12) Macario A, Vitez TS, Dunn B et al: Where are the costs in perioperative care?, Anesthesiology 83: 1138-1144, 1995
3) 鈴木利保：麻酔危機管理麻酔科医の視点から見た効率的手術室運営と安全対策，Anest
hesia 21 Century 11：2150-2151，20094) Dexter F: Abrief history of evidence-ba
sed operating room management: then andnow, Anesth Analg 115 (1) : 10-11, 201
25) Donham RT, Mazzei WJ, Jones RL: Glossar
y of times used for scheduling and moni
toring of diagnostic and therapeutic procetdure, AM J Anesthesiol 22: 4-12, 19
976) 佐伯昇，仁井内浩，佐藤一史 他：手術室運用における時間区分の標準化 本邦の全大学病院 80 施設におけるアンケート調査，
手術医学 36（2）：121-128，2015
7) 釈永清志，飯塚真理子，澤田浩美 他：手術準備時間の定義付けとデータ解析による手術部運営効率化の試み, 手術医学 35（1）：104-108，2014
8) Kain ZN, Fasulo A, Rimar S: Establishme
nt of a pediatric surgery center: incre
asing anesthetic efficiency, J Clin Ane
sth 11: 540-544, 1999
9) Saadat H, Escobar A, Davis EA et al: Ta
sk analysis of the preincision period in a pediatric operating suite: an indep
endent observer-based study of 656 cases, Anesth Analg 103: 928-931, 2006
10) Escobar A, Davis EA, Ehrenwerth J et al: Task analysis of preincision surgica
l period: an independent observer-based
study of 1558 cases, Anesth Analg 103:922-927, 2006
11) Broussard DM, Couch MC: Anesthesia prep
aration time is not affected by the exp

erience level of the resident involved
during his/her first month of adult car
diac surgery, J Cardiothoracic Vascul A
nesth 25: 766-769, 201112) 堀田哲夫：国立大学病院の現状からみた手術部看護師の適正数，手術医学 30：9-19，
200913) Friedman DM, Sokal SM, Chang Y et al: I
ncreasing operating room efficiency thr
ough parallel processing, Ann Surg 243:
10-14, 200614) 長瀬清，土肥修二：麻酔準備時間と手術準備時間の区分導入における 3 年間の総括，手術
医学 29：59-61，2008− 50 −

長崎医療センター 令和元年度 院内臨床研究報告書

分娩後出血におけるトラネキサム酸投与に関する検討
産婦人科・医師

古賀 恵

研究要旨：
【背景】分娩後出血 (postpartum hemorrhage[PPH]) は妊産婦死亡の最も主要な原因である.トラネキサム酸は手術や外傷患者の出血量を減らすことが知られている.【目的】ト
ラネキサム酸を分娩時に投与することで分娩時出血を減少させることができるという仮説を検証する.【方法】2018 年 8 月から当院で分娩した症例のうち, PPH ハイリスク症例を対象とした.2017 年の 1 年間の分娩症例のうち, PPH ハイリスク症例をコントロール群とした. 主要
評価項目を分娩時総出血量とし, 副次評価項目を分娩時出血量, 分娩後出血量, PPH の発症頻度, 輸血の有無, 子宮収縮剤の追加の有無, 分娩前後の Hb 差とした.【結果】対象は 358 例
で経腟分娩例 170 例,帝王切開分娩例 188 例だった.いずれの分娩様式においても出血量に有意差は認めなかった.帝王切開分娩においてトラネキサム酸投与群では有意に子宮収縮剤の追加投与が少なかった.【結論】PPH ハイリスク症例を対象とした分娩におけるトラネキサム酸投与による出血量の減少効果は確認できなかった. しかし, 帝王切開分娩例において子宮収縮剤の追加投与を減少させる効果が認められた. PPH 予防効果については, 統計的 power 不足も要因と思われた.

(共同研究者)安日一郎，楠田展子，山下 洋，福田雅史,
菅幸 恵, 梅崎 靖, 杉見 創, 五十川智司
A. 研究目的【背景】
周産期管理の進歩により妊産婦死亡率は減
少してきているが, 出血は依然として妊産婦死亡の主要な原因である.
分娩後出血 (postpartum hemorrhage[PPH])は, 経腟分娩では産後 24 時間以内に 500ml を超えるもの, 帝王切開では 1,000ml を超えるものと定義されている. リスク因子には既往帝王切開, 多胎分娩, 前置・低置胎盤, 巨大
子宮筋腫合併, 肥満, 分娩遷延, 器械分娩などがあげられる. 我々は, 分娩後出血予防のためのオキシトシン投与の有効性を確認し,2012 年 4 月より全ての分娩を対象に予防的オ
キシトン投与の標準化 (routine use ofoxytocin; RUPO) を導入している 1).
RUPO 導入によって当施設の PPH の発症率は
導入前 14%であったのに対し, 導入後 1 年で6%に減少した. その後再び当施設におけるPPH 発症率をみると 8.3%と導入直後と比べると PPH 発症率の上昇を認めていることがわかった. PPH 増加の原因について検討したところ, 35 歳以上, 帝王切開分娩, 前置胎盤, 出
生体重 3,500g 以上の分娩で PPH の発症リスクが高かった. PPH 発症率の上昇の背景にはこれらのハイリスク妊娠の増加が示唆された.
トラネキサム酸はプラスミンによるフィブ

リノーゲンの分解を阻害するため手術や外傷患者の出血量を減らすことが知られている 2).
経腟分娩, 帝王切開分娩それぞれについて
RCT が複数おこなわれておりトラネキサム酸の有用性が示されている 3)４）. 本国のガイド
ライン「産科危機的出血への対応指針 2017」
では今回の改訂において新たにトラネキサム酸の投与が追記された (図 1.).

【図 1】産科危機的出血への対応指針 2017

− 51 −

本研究は,オキシトシンの予防投与に加えト
ラネキサム酸の投与を行なった場合の分娩時
出血量について検討を行う.
【目的】
トラネキサム酸を分娩時に投与することで分娩出血量を減少させることができるという仮説を検証する.
B. 研究方法【研究デザイン】
historical control【対象】
2018 年 8 月 1 日から長崎医療センター産婦
人科で分娩のために入院管理となった妊婦のうち下記の妊婦を対象とした.
① 帝王切開分娩：非妊時肥満[BMI≧25], 前
置・低置胎盤, 推定体重 3,500g 以上, PPH
既往, 多胎, 羊水過多, 子宮筋腫合併妊娠② 経腟分娩：非妊時肥満[BMI≧25], 低置胎
盤, 推定体重 3,500g 以上, PPH 既往, 多胎, 羊水過多, 子宮筋腫合併妊娠2017 年 1 月 1 日から 2017 年 12 月 31 日までに当院で分娩した症例のうち, ①,②の PPH ハイ
リスク症例をコントロール群とした.
除外基準
・腎機能障害がある妊婦
・ヘパリン投与下の妊婦
・血栓塞栓症の妊婦【方法】①, ②の症例において, 児娩出後にオキシ
トシン投与に加えてトラネキサム酸 1g を静脈内投与した.対象者について,以下の情報を診療録より取得した.
・臨床所見 （年齢, 身長, 非妊時体重, 非妊
時 Body mass index (kg/m2), 経妊回数, 経産
回数, 産科合併症, 内科合併症, 既往歴, 分娩歴）・周産期予後 (分娩週数, 分娩方法, 分娩時使用薬剤, 分娩時出血量, 輸血の有無)
主要評価項目は分娩総出血量とし, 副次評価
項目は分娩時出血量,分娩後出血量, PPH の発症頻度, 輸血の有無, 子宮収縮剤の追加の有無, 分娩前後の Hb 差とした.なお, PPH は経腟
分娩では産後 24 時間以内に 500ml を超えるもの,帝王切開では 1,000ml を超えるものと定義した. 2 群間の割合の比較には student t 検定
および pearson のカイ二乗検定で評価した.

C. 研究結果
対象症例は 358 名だった. フローチャートを
図 2. に示す.

358 名のうち, 経腟分娩は 170 名, 帝王切開
分娩は 188 名だった. 経腟分娩でのトラネキ
サム酸投与群は 82 名, コントロール群は 88
名であり, 帝王切開分娩ではトラネキサム酸
投与群は 89 名, コントロール群は 99 名だった. 全患者,トラネキサム酸投与群, コントロール群それぞれについての臨床背景を表 1-4.に示す.

− 52 −

主要評価項目と副次評価項目についての結果を表 5.-8.に示す.

帝王切開分娩,経腟分娩のいずれにおいても,分娩総出血量,分娩時出血量,分娩後出血量,
PPH の発症頻度には統計学的な有意差は認め
ら れ な か っ た . 分 娩 総 出 血 量 1,500ml 以
上,2,000ml 以上として検討しても,トラネキ
サム酸の有用性は示されなかった.むしろトラ
ネキサム酸投与群のほうが有意に出血量が多い結果であった. (表 6.)
他方,帝王切開分娩においてトラネキサム酸投
与群では有意に子宮収縮剤の追加投与が少なかった. (表 7.).
トラネキサム酸投与郡において有害事象の出現は一例も認めなかった.
D. 考察
周産期管理の進歩により妊産婦死亡率は減
少してきているが, 出血は依然として妊産婦死亡の主要な原因である. 経腟分娩,帝王切開
分娩それぞれについて RCT が複数おこなわれており, トラネキサム酸の有用性が示されている 3)４）.中でも大規模な RCT である WOMAN ト
ライアルでは 21 ヶ国 193 の施設で行われた二重盲検 RCT で主要評価項目を死亡としたとこ
ろ,出血による死亡がトラネキサム酸投与により減少した４）.
今回の検討では分娩様式に関わらず分娩時出血量に関しては有意差を認めなかった.経腟分娩において 1,500ml 以上の出血ではむしろト
ラネキサム酸投与群において有意に頻度が高い結果であった. 症例を確認すると, 症例のほとんどが PPH と判断してトラネキサム酸を投与した症例であった. 一方で, 帝王切開分
娩においてトラネキサム酸投与群では有意に子宮収縮剤の追加投与が少なかった.帝王切開
分娩は経腟分娩と比べ, PPH のリスクが高いことから子宮収縮剤の追加投与をおこなう頻度が多いため, この結果はトラネキサム酸投与の有用性が示唆されたといえるであろう.
本研究の限界として,サンプル数が少なく,検出力が落ちていること,分娩時には出血と同時に羊水の流出もあり出血と羊水を分別することは不可能である.したがって出血量と示しているのは全て羊水込みの量であり羊水量に影響されること,単一施設での研究であることがあげられる.
E. 結論
PPH ハイリスク症例を対象とした分娩におけるトラネキサム酸投与による出血量の減少
効果は確認できなかった.しかし, 帝王切開分− 53 −

娩例において子宮収縮剤の追加投与を減少させる効果が認められトラネキサム酸投与の有用性が示唆された.PPH 効果については, 統計
的 power 不足も要因と思われた.
F. 研究発表
1）論文発表未定2）学会発表(1) 古賀 恵, 山下 洋, 本多明日美, 倉田奈
央, 清水彩理, 五十川智司, 杉見 創, 梅﨑 靖, 菅 幸恵, 福田雅史, 楠田展子,
安日一郎.分娩後異常出血ハイリスク症例の帝王切開術時のトラネキサム酸予防的投与の有効性に関する検討. ポスター,
第 72 回日本産科婦人科学会学術講演会
2020.04.23-28.(WEB 開催).
＜参考文献＞
1) Kuzume A, Sugimi S, Suga S, Yamashita
H, Yasuhi I. The routine use of prophyl
actic oxytocin in the third stage of labor to reduce material blood loss. Joun
al of pregnancy 2017;2) CRASH-2 trial collaborators. Effect oftranexamic acid on death, vascular occl
usive events, and blood transfusion in
trauma patients with significant haemor
rhage (CRASH-2) :a randomized, placebocontrolled trial, Prevalence and trends
in obesity among US adults, June 15. L
ancet 2010; 376:23-32.
3) E. Ortmann, M.W.Besser, A.A.Klein. Anti
fibrinolytic agents in current anaesthe
tic practice. British Journal of Anaesthesia,Volume 111,Issue 4, 1 October 2013;549-63.
4) WOMAN trial collaborators. Effect of ea
rly tranexamic acid administration on m
ortality, hysterectomy, and other morbi
dities in women with post-partum haemor
rhage(WOMAN): an international, randoma
ised, double-blind, placebo-controlled
trial. April 26. Lancet 2017; 389:210516.

− 54 −

長崎医療センター 令和元年度 院内臨床研究報告書

胸部中部下部食道癌手術症例における
反回神経周囲リンパ節の臨床病理学的診断の意義
外科・医師

小林

慎一朗

研究要旨：頸部郭清は術後合併症を増加させるリスク因子の一つであり，高侵襲な食道癌手術において頸部郭清を省略させ，より低侵襲させる必要がある．そのため，予防的頸部郭清症例の選択は重要性が極めて高いと考えられた．本研究では，反回神経周囲リンパ節転移症
例と頚部リンパ節転移と予後に関して，選択的頸部郭清の可能性について後方視的に検討した．その結果，反回神経周囲リンパ節転移陽性症例は早期再発しやすく，反回神経周囲リンパ節転移陽性症例では有意に頚部リンパ節転移再発を来たしやすい事が分かった．一方，頚部郭清症例では術後合併症が増加するため，適応は慎重に決める必要がある．また，頚部リンパ節転移再発症例は生存率が極めて低いため，追加治療が望まれる．

(共同研究者)
谷口 堅，伊東正博，金高賢悟，永田康浩，
米田 晃

vs 陽性群;29.7%vs58.2%,P=0.01）
反回神経周囲リンパ節転移陽性群は，陰性群と比較し５年全生存率に有意差は認めなかった．
（Figure 1）

A. 研究目的
Kobayashi らの検討では頸部郭清(3 領域郭清)は術後合併症を増加させるリスク因子の一つであり，高侵襲な食道癌手術において頸部郭清を省略させ，より低侵襲とすることの重要性も示唆された(1)．そのため，予防的頸部郭清症例の選択は重要性が極めて高いと考えられた．本研究では，右反回神経周囲リンパ節転移症例による頸部郭清選択の必要性を解明した
いと考え，本レトロスペクティブ研究を計画した．
B. 研究方法
西暦 2006 年 4 月 1 日から西暦 2016 年 3 月
31 日までに長崎医療センター外科および長崎大学移植・消化器外科で胸部食道癌の切除手術を行った患者のうち，R0 切除可能であった，
胸部中部または胸部下部食道癌患者について，各因子（右反回神経周囲リンパ節転移有無，頚部郭清有無，頸部リンパ節転移再発有無）毎の3 年無再発生存，5 年全生存を解析した．次に頸部郭清の有無による合併症の有無について解析した．

【Figure 1】

頚部郭清群は，非郭清群と比較し３年無再発生存率が有意に低下していた（非郭清群 vs 郭清群;58.4%vs32.5%,P<0.01）．頚部郭清群は，非郭清群と比較し５年全生存率に有意差は認めなかった．(Figure 2)

C. 研究結果
165 例に対して解析を行った．反回神経周囲
リンパ節転移陽性群は，陰性群と比較し，３年
無再発生存率が有意に低下していた（陰性群− 55 −【Figure 2】

頸部リンパ節転移陽性および頚部リンパ節転移再発群は，陰性群と比較し 5 年生存率が有意に 低 下 し て い た （ 陰 性 群 vs 陽 性群;57.1%vs22.1%,P<0.01）．(Figure 3)【Figure 3】

頚部郭清群では非郭清群と比較し，Clavien-Dindo 分類 Grade3 以上の合併症が有意に多かった（非郭清群 vs 郭清群;43．4%vs72．
4%,P<0.01）．(Figure 4)

D. 考察
反回神経周囲リンパ節転移陽性患者は再発率が高く，特に 12 ヶ月以内の早期再発が多くなることが分かった．一方 5 年全生存率に差は無く，再発後治療が十分になされている可能性もあるが，症例数が少ないため，結論は出せなかった．特に，頸部リンパ節転移再発群では再発率が高く，生存率も低いため，郭清手技に加えた全身化学療法など何らかの追加治療の確立が望まれる．頚部郭清症例では合併症頻度が多くなるため，患者リスクに応じた手技の省略
だけでなく，郭清精度技術，周術期管理の向上が重要であり，微細解剖を把握でき，低侵襲性を追求する上で胸腔鏡手術やリンパ節を漏れなく同定するナビゲーション技術が有用であると思われる．
E. 結論
反回神経周囲リンパ節転移陽性症例は早期再発しやすい．右反回神経周囲リンパ節転移陽性症例では有意に頚部リンパ節転移再発を来たしやすい．一方，頚部郭清症例では術後合併症が増加するため，適応は慎重に決める必要がある．頚部リンパ節転移再発症例は生存率が極めて低いため，追加治療が望まれる．
F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表なし

LD;頚部郭清なし, 3FLD;頚部郭清あり【Figure 4】

頚部郭清症例における，初回再発部位としては，
頚部リンパ節 23%，縦隔リンパ節 29%であった．
(Figure 5)＜参考文献＞
1) Kobayashi S, Kanetaka K, Nagata Y, Nakayama M, Matsumoto R, Takatsuki M, et al.
Predictive factors for major postopera
tive complications related to gastric c
onduit reconstruction in thoracoscopic
esophagectomy for esophageal cancer: acase control study. BMC Surg. 2018;18(1):15.

【Figure 5】− 56 −

長崎医療センター 令和元年度 院内臨床研究報告書

周産期母子医療センターネットワークの構築に関する研究
小児科・医師

末永

英世

研究要旨：日本は世界でトップクラスの新生児死亡率であり,これからの課題として合併症なき生存が目標となってきている．2003 年から全国規模での極低出生体重児のデータベース登録が始まっており,当院も参加しているが,全国データとの比較はされておらず,実際の診療に生かし
きれていない現状がある．当院における短期予後を全国と比較検討したところ,死亡率は変わりないが,合併症率が全国平均より高かった．合併症がある児とない児と 2 群比較したところ,IVH
は低いが,PVL や ROP が高かったが,それに関与する因子は明らかにできなかった．症例の蓄積と長期予後も含めて今後も検討が必要である．

(共同研究者)
田中茂樹,青木幹弘,宮副洋一,吉岡佐千佳

A. 研究目的2003 年全国の周産期母子医療センターが参加
したネットワークデータベース（ＮＲＮデータベース）が構築され,1500g 未満の極低出生体重児または在胎 32 週以下の早産児は長期予後が明らかになっており,入院中もさることながら退院後の長期予後についてフォローの重要性が明らかにされている．当院はそのデータベースに登録を行っており,自施設の予後についての
外来フォローはされているが,それに対する詳細な検討がなされていないのが現状である．今回の研究ではその予後について死亡または合併症を有する児を規定する因子を明らかにすることを目的とする．
B. 研究方法
後ろ向き観察研究である．
2012 年 1 月から 2016 年 12 月までに当院で出生し,NRN データベースに登録された極低出生
体重児のうち,在胎 23 週 0 日～27 週 6 日の臨床情報をカルテより抽出する．（図１）．
定義：
・DM/GDM：糖尿病母体または妊娠糖尿病
・HDP：妊娠高血圧症候群
・CAM：絨毛膜羊膜炎
・PROM：前期破水
・ANS：出生前母体ステロイド・mortality：死亡率
・morbidity：死亡・HOT・気管切開・動脈管手術・未熟児網膜症治療・壊死性腸炎・出血後水頭症・脳室周囲白質軟化症含めた合併症率

・RDS：新生児呼吸窮迫症候群
・PPHN：新生児遷延性肺高血圧症
・CLD28：日齢 28 時点での酸素使用有無
・CLD36：修正 36 週時点での酸素および人工呼
吸使用有無
・ligation for pda：動脈管開存症手術有無
・IVH：頭蓋内出血
・PVL：脳室周囲白質軟化症
・NEC：壊死性腸炎
・FIP：特発性腸管穿孔
・ROP：未熟児網膜症
・SGA：不当計量児【図１】flow chart

統計には JMP® 11 (SAS Institute Inc.,
Cary, NC, USA)を使用し,2 群間での単変量解析を行う際に,連続変数の場合にはStudent’s t 検定または Mann-Whitney U 検定
を , 名 義 変 数 の 場 合 に は χ2 検 定 ま た はFisher’s の直接確率計算法を用いて手解析する．両群間の多変量解析を行う際には,多重ロジスティック回帰分析を用い,P 値＜0.05 を有意差ありとして検討した．

− 57 −

C. 研究結果
当院で入院管理を行った極低出生体重児 94
名のうち,院外出生（1 名）,詳細不明（1 名）,
染色体検査異常（1 名）を除いた 91 名を対象とした．対象として NRNJ（2003 年 1 月 1 日から 2012 年 12 月 31 日までに出生）登録児のうち,同在胎週数を対象として 2 群間比較を行った．当院の死亡率/合併症率は 9.9/63%であり,NRNJ のそれは 14%/50%であり,合併症に関して有意差を認めた．周産期情報ではDM/GDM(5.5% vs 2.2%: p<0.05), 出生前ステロイド投与率(66% vs 50%: p<0.05), Ap<4(18%vs 11%: p<0.05)であった．退院時までの短期予後での検討では CLD28(78% vs 64%: p<0.05),
CLD36(31% vs 54%: p<0.05)であった．また,有意差は認めなかったが,ROP≧3, IVH≧3, PVL
は当院が多い傾向にあった． (表 1)

deathmorbidity
mother age
first born(yes%)singleton(yes%)
DM/GDM
HDP
clinical CAM
pathology CAM
PROM
ANS
deliver(c/s%)
sex(male%)birth week
Apgar score 1min
Apgar score 5minAp<4birth weight
SGA
RDS
PPHN
CLD28
CLD36
ligation for pda
IVH
IVH>3
PVL
NEC/FIP
ROP>3
HOT
tracheostomy

NMC
9/91(9.9%)
57/91(63%)
31(5.6)
38/91(42%)
83/91(91%)
5/91(5.5%)
15/91(16%)
34/91(37%)
59/91(65%)
26/91(29%)
60/91(66%)
67/91(74%)
46/91(51%)
25.8(1.3)
4(2-5)
7(5-8)
16/91(18%)
733(211)22/91(24%)
72/91(79%)
10/90(11%)
66/85(78%)
27/86(31%)
7/90(7.8%)
13/86(15%)
5/87(5.8%)
7/85(8.2%)
4/85(4.7%)
43/83(52%)
8/83(9.6%)
2/83(2.4%)

NRN2003-2012 p value
1936/13659(14%)
NS
6897/13659(50%) <0.05
31(5.4)NS
7005/13531(52%)
NS
10877/13659(80%)
NS298/13490(2.2%)<0.05
1497/13536(11%)
NS
3819/13227(29%)
NS
4995/13659(37%)
NS
5281/13551(39%)
NS
6787/13659(50%) <0.05
9802/13659(72%)
NS
7246/13659(53%)
NS
25(1.5)NS
4(2-6)
NS7(5-8)
NS
1478/13328(11%) <0.05
759(202)NS
2830/13659(21%)
NS
10162/13496(75%)
NS
1169/13446(8.7%)NS8430/13202(64%) <0.05
4578/8554(54%)<0.05
1511/11761(13%)
NS
3391/13505(25%)
NS
1286/13505(9.5%)
NS585/13469(4.3%)
NS825/13659(6%)
NS6172/13335(46%)
NS
1316/12984(10%)
NS
167/12992(1.3%)
NS【表 1】当院と NRNJ との比較

次に,当院の 91 名を退院時に合併症あるな
しの 2 群間で比較したところ,休日出生(41%vs 14%: p<0.05), 出生前ステロイド投与(56%vs 82%: p<0.05), Ap<4 率 (25% vs 5.9%:
p<0.05), 出生体重(694±198 vs 799±217:p<0.05)において有意差を認めた．また,全体的な入院時体温平均は 36.2(0.7)と低かった．
（表 2）

death
morbidty
mother age
hodidaysdeliver days
first born(yes%)singleton(yes%)
DM/GDM
HDP
clinical CAM
pathology CAM
PROM
ANS
mother Hb
milkingdeliver(c/s%)
sex(male%)birth week
Ap1
Ap5
Ap<4
body therm
birth weight
SGAbirth height
RDS
PPHN
CPAP
CLD28
CLD36

P valuemorbidity
total
yes
no
9/91(9.9%)
57/91(63%)
31(5.6)32(5.7)30(5.3)NS
35/79(44%) 18/44(41%) 5/35(14%) <0.05
6.9(9.4)
6.5(9.9)
7.5(8.7)
NS
38/91(42%) 21/57(37%) 17/34(50%) NS
83/91(91%) 51/57(89%) 32/34(94%) NS
5/91(5.5%) 3/57(5.3%) 2/34(5.9%) NS
15/91(16%) 9/57(16%) 6/34(18%) NS
34/91(37%) 21/57(37%) 13/34(38%) NS
59/91(65%) 35/57(61%) 24/34(71%) NS
26/91(29%) 12/57(21%) 14/34(41%) NS
60/91(66%) 32/57(56%) 28/34(82%) <0.05
11.1(1.4) 11.1(1.4) 11.2(1.5) NS
45/78(58%) 28/43(65%) 14/28(61%) NS
67/91(74%) 47/57(82%) 20/34(59%) NS
46/91(51%) 32/57(56%) 14/34(41%) NS
25.8(1.3) 25.5(1.3) 25.9(1.3) NS4(2-5)
4(2-5)
4(3-5)
NS7(5-8)
6(5-8)
7(7-8)<0.05
16/91(18%) 14/57(25%) 2/34(5.9%) <0.05
36.2(0.7) 36.1(0.7) 36.4(0.8) NS
733(211) 694(198) 799(217) <0.05
22/91(24%) 17/57(30%) 5/34(15%) NS
31.5(3.2) 30.9(2.9) 32.7(3.3) <0.05
72/91(79%) 46/57(81%) 26/34(76%) NS
10/90(11%) 9/56(16%) 1/34(2.9%) NS
35(26)
36(29)
33(20)
NS
66/85(78%) 40/51(78%) 26/34(76%) NS
27/86(31%) 16/52(31%) 11/34(32%) NS【表 2】合併症有無での比較

初産婦,単胎有無,DM/GDM, HDP, clinical
CAM PROM, c/s 率, sex, birth week を調節因子として多変量解析を行ったところ,休日に出生（Odds 比 4.42, 95%CI :1.39-14.1）,Ap＜４率(Odds 比 7.20, 95%CI:1.17-44.5),SGA 児(Odds 比 5.24, 95%CI:1.14-24.1)に関して調整 Odds 比 が 高 く ,ANS （ Odds 比 0.29,
95%CI :0.094-0.88）は調整 odds 比が低かった．

− 58 −

aOR

95%CI

p-valueholidays

4.42

1.39-14.1

0.01

ANS

0.29

0.094-0.88

0.03

Ap<4

7.20

1.17-44.5

0.03

SGA

5.24

1.14-24.1

0.03

RDS

0.82

0.23-2.97

0.76

PPHN

8.86

0.92-85.5

0.06

CLD28

1.02

0.28-3.66

0.97

CLD36

0.87

0.32-2.41

0.80【表 3】多変量解析

D. 考察
１）当院と NRNJ との比較
当院での死亡率は全国と比較しても有意差を認めなかったが,合併症率は全国と比較して有意差を認めた．合併症の種類別では特に有意な差を認めた項目は認めなかったが,ROP や IVH
率は当院がやや多い傾向にあった．ROP や IVHに影響を及ぼす因子として,在胎週数や出生体
重,酸素使用や急性期の水分量があげられる 13）
が,今回の検討では人工呼吸管理や酸素使用日数に有意差を認めない一方で急性期の水分量に関しては検討していないため,呼吸循環管理において再検討が必要な可能性がある．
２）当院での合併症あるなしでの検討
Manktelow らの報告 4）によると,出生前ステロ
イドやアプガースコアはその後の新生児予後と強い相関を示すとされており,当院でも同様に合併症がない群が両者ともに有意差を認めた．しかし,同様の文献でも入院時の体温が予後と相関するともいわれており,当院の平均の入院時体温は 36.2℃と目標（36.5-37.5℃）に達しておらず,蘇生から入院までの体温管理に関して再検討が必要であると考えられた．
Darlow らの報告 5)によると,SGA や男性,未熟な週数が重症 ROP に関連があるとされており,当院でも調整オッズ比が SGA に関して高いため,SGA の管理に関してはさらなる検討が必要であると考えられた．
合併症ありの群に休日出生が有意に多かった．人員配置や医療機器のストック状況・専門医の数など背景が複雑なため,時間帯による児の予後について詳細に検討している文献はない．当院では,28 週未満児の出生の際は新生児科全員に連絡があり,オーダーや処置など全員で手分けをして対応するが,休日は 1 人当直であり,すべて少人数で対応しなければならず,
スタッフの技量次第では対応が遅れてしまう
可能性は否定できない．特に重症患者の急性期は時間単位で増悪するため,対応が遅れることで生命予後に直結しかねないのが現実問題としてあるが,全国的に NICU はマンパワー不足
であり,スタッフを育成することも働き方改革を見据えると今後の課題である．
今回の検討では,後方視的検討であり,選択バイアスの可能性は否定できない．また,急性期の水分量や SpO2,エコーなどの検査結果など検討できていない項目もあるため,長期予後も含めて今後の検討課題である．
E. 結論
当院の在胎 23-27 週出生児の短期予後を全国と比較検討を行った．死亡率は変わらないが,合併症率は高く,その原因については明らかにはできなかったため,症例の蓄積とともに長期的予後も含めてさらなる検討が必要である．
F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表なし＜参考文献＞
1) Poryo M, et al. Ante-, peri- and postna
tal factors associated with intraventri
cular hemorrhage in very premature infa
nts. Early Human Dev 2018; 116:1-8.
2) van Sorge AJ, et al. Nationwide inbento
ry of risk factors for ROP in the Netherlands. J Pediatr. 2014;164:494-8.
3) Radic JA, et al. Outcomes of IVH and po
sthemorrhagic hydrocephalus in a population-based cohort of very preterm infan
ts born to residents of Nova Scotia fro
m 1993 to 2010. J Neurosurg Pediatr 201
5;15:580-588.
4) Manktelow BN, et al. Antenatal corticos
teroids and neonatal outcomes according
to gestational age: a cohort study. Ar
ch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010 Ma
r; 95(2):F95-8. Equb 2009 Nov 29.
5) Darlow BA, et al. Prenatal risk factors
for severe ROP among very preterm infa
nts of the Australian and New Zealand N
eonalta Network. Pediatrics 2005;115(4):990.

− 59 −

長崎医療センター 令和元年度 院内臨床研究報告書

乳房温存術は整容性に優れているか？～患者が本来求めた body image～
外科・医師

平山

昂仙

研究要旨：
【背景】乳癌に対する乳房温存術は,乳房切除術と比較し高い満足度が得られるとされるが,少なからず乳房変形を来す症例もあり,真の満足度は不明である.【目的】術後の整容性と患者満足度を予測することで,より高い術式を計画することを目的とする.【方法】患者因子およびマンモグラフィから算出した乳房扁平率を Body Image Scale と紐づけし,相関性を検討する.【結果】①患側乳房は前後径で有意に変形する.②各アンケート項目と扁平率で直接的な相関は認めなかった.③mammary therapeutic index は BIS,服飾満足度,女性らしさの喪失において相関がみられた.【考察】患者満足度において乳房の扁平化との相関は見られなかったが,年齢,周術期治療および経過年数といった複合的な要因が関連していた.症例蓄積によりこれらの複合要因をより正確に推測できる可能性が示唆された.

(共同研究者)
前田茂人, 山之内孝彰
A. 研究目的
乳癌診療において,乳房温存手術の整容性と患者満足度を予測することで,今後の乳癌手術
における手術部位・腫瘍の大きさによって適切なインフォームド・コンセントと,より満足度の高い術式を計画することを目的とする.
B. 研究方法

研究デザイン
前向き及び後ろ向き観察研究

調査項目
研究対象者について,下記の臨床情報を診療録およびアンケート調査により取得する.
①術前臨床所見：年齢,腫瘍径,局在 (4 領域に分類),臨床病期,既往歴,家族歴）②マンモグラフィ所見：乳房変形を数値化するため,マンモグラフィの CC (clanio-caudalview),MLO (medio-lateral oblique view) の2 方向撮影条件下で全 9 項目を計測.健側・患側の MLO 上下扁平率,MLO 前後扁平率,CC 左右扁平率,CC 前後扁平率を算出し,ア)MLO 上下扁平比,イ)MLO 前後扁平比,ウ) CC 左右扁平比,エ)CC 前後扁平比を算出した (図 1).
③補助療法の内容,術後月数【図 1】マンモグラフィシェーマおよび乳房扁平比④Body Image Scale (以下 BIS,図 2)− 60 −

C. 研究結果

術後の乳房変形
乳房扁平率 (健側：患側) は,ア) 0%：0.9%(p = 0.211),イ) 5%：9.1% (p = 0.019),ウ)1%：
1% (p = 0.129),エ) 1%：5.1% (p = 0.0004)
であり,前後径で有意差を認めた.扁平比はア)0.94 (0.043 – 1.53),イ) 1.33 (0.5 – 3.75,
ウ) 0.94 (-2.0 – 1) (p 0.129),エ) 2.8 (1– 9.7) であり,前後径で有意な変化が見られた.あ患者満足度の評価【図 2】Body Image Scale (和訳)

評価方法
患者主観である”満足度”の評価は BIS お
よび個別項目を用い,本研究の対象症例である
乳房温存術後群 (Bp 群,n = 60) と乳房全摘術
後群 (対照群; Bt 群,n = 21) において比較を行った.また上記ア)～エ)の扁平比を BIS および個別項目と対比し,相関の有無を検討した.
周術期補助療法数 (化学療法,放射線療法,内分泌療法の和,0 – 3),年齢 (中央値 = 58,53- 68 歳 ), 術 後 経 過 日 数 の 積 値 を mammary
therapeutic index (以下 MTI) を算出し,BIS
および個別項目との相関の有無を検討した.
いずれも中央値で表記し,統計学的手法は独立
二群間の検定には Cochran-Cox の t 検定および (Cochran-Cox) を 用 い , 相 関 検 定 に はPearson の相関係数検定を用いた.p < 0.05 を有意性とし,相関係数 r > 0.4 を相関ありとした.

主要評価項目である手術部位別の満足度では有意差は認めなかった.副次評価項目である
Bt 群との比較は,BIS では Bp : Bt = 4 (2-9) :5 (4-9) で両群間に差を認めず,個別項目の Q2『身体的魅力の喪失』において Bp 群で有意に満足度が高く (Bp：Bt = 0 [0–1]：1 [1-1], p= 0.0137),その他の項目において両群間に差を認めなかった.相関検定では術後経過日数(r = 0.250),治療内容 (r = 0.298),年齢 (r= 0.217) において BIS との相関関係なし.現
行治療の有無による有意差も認めなかった.MLO 上下扁平比 (r = 0.103),MLO 前後扁平比 (r = 0.145),CC 左 右 扁 平 比 (r =0.139),CC 前後扁平比 (r = 0.286) ではいずれも相関関係なし.各アンケート項目においても同様に相関関係は認めなかった.
MTI は,Q3『服飾時の満足度』(r = 0.436, p =0.0078),Q4『女性らしさの喪失』(r = 0.454,
p = 0.0053) および BIS (r = 0.404, p =0.0145) において相関がみられた.

研究対象
2007 年 4 月 1 日～2019 年 3 月 31 日までに
長崎医療センター外科にて乳癌に対する乳房温存手術を施行した症例 60 例を対象とした.

患者選択基準①初発,②単発,③乳癌術後 6 か月以上経過し術後にマンモグラフィが撮影された患者

除外基準①多発または両側乳癌症例,②病理組織学的検査で断端陽性であり,術後追加切除を施行した症例,③再発病変に対する手術施行例,④胸部手術既往例,⑤整容性の満足度の自己評価が困難な症例,⑥その他研究責任者が研究対象者として不適当と判断した症例

主要,副次評価項目
主要評価項目：手術部位別の患者満足度
副次評価項目：Bt 群との満足度の比較,術後経過年数,治療内容,現在の治療経過による満足
度の変化

D. 考察
乳癌の根治手術はこれまで乳房切除術 (乳房全摘術) が標準術式であったが,補助療法を併施することで根治性・整容性の両者を担保しうる縮小手術として乳房温存術 (乳房部分切除術) が行われている.当科では主に腫瘍直上を切開する方法で乳房温存術を行っており,腫瘍性状により皮膚の合併切除まで施行する.当科における乳癌患者の生存率ならびに術後合併症発症率は全国平均と比して遜色ない結果
であり,治療成績の観点では標準治療を達成していると言える.
乳癌は女性のがん罹患率 1 位 (11 人に 1 人)を占める一方,長期生存が得られる癌腫であり,多くの大規模臨床研究が進められている疾患である.乳癌治療は,その初期標準治療が多岐にわたり,手術 (約 18 万円),放射線療法 (約13 万円),抗癌剤治療 (FEC-DTX 療法 合計 35− 61 −

万円),分子標的治療 (約 63 万円),内分泌療法(約 12 万円×5～10 年) と高額であり,患者負担が大きい.また手術では女性の象徴である『乳房』の変形を余儀なくされ,十分な腫瘍辺縁断端を確保することで高度の乳房変形・瘢痕
化を来す場合もあり,金銭的負担と相まって,その精神的負担は計り知れない.これを定量化することで,患者背景に応じた適切な治療を提供することを目的とし,本研究を計画した.
Body Image Scale1) は乳癌術後の患者満足度
評価に有用とされ 2),乳房切除術において術創への不満があるとされる 3)が,放射線療法との併用により同等の治療成績を有する術式である乳房温存術の中で部位別評価やマンモグラ
フィを用いた比較については報告がない.本研
究では当該術後にマンモグラフィで定量可能な乳房扁平率と年齢,周術期治療および経過年数から患者満足度の推定を試みた.
本研究の主たる結果は以下の通りである.1)
乳房温存術後患者では乳房の前後径が変化する.2) 乳房切除術と比較して『身体的魅力の喪失』が軽微である.3) 各要因の積和の算出により『服飾時の満足度』,『女性らしさの喪失』
および BIS において高い満足度が確認できた.
いわゆる,乳房扁平化の程度のみならず,年齢,
周術期治療内容,術後経過年数からその満足度に変化が生じる可能性が示唆された.
本研究から,MTI の算出によって患者満足度をより正確に把握しうる可能性が示唆された.乳癌診断の際,社会的背景を考慮し乳房切除術を推奨すべき症例があるかもしれないが,乳癌サブタイプや年齢から補助療法を考慮し,将来的な満足度を推測することで,乳房温存手術に関する適切なインフォームド・コンセントが得られる可能性があると考えられた.

因が関連している.MTI を含めた複合素因を考慮し,適切なインフォームド・コンセントを得ることで患者満足度を高める可能性がある.
F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表なし＜参考文献＞
1) Hopwood P et al, Eur J Cancer, 2001
2) Kim MK et al, Eur J Surg Oncol,2015
3) Anagnostopoulos F et al, J Clin Psychol
Med Settings,2015

Limitation
本研究はアンケートを用いた前向き研究であるが,症例数が少なく,扁平化に大きく影響すると考えられる部位別評価が不十分である.
また患者性格など解析項目外の要因が含まれる可能性が高い.

今後の展望
症例数の蓄積により,年齢や経時的な変化をより正確に推測し,適切なインフォームド・コ
ンセントを得られる可能性がある.
E. 結論
乳房温存術は,乳房切除術と比較し高い満足度が得られるが,これには乳房扁平率,年齢,周術期治療および経過年数といった複合的な要− 62 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

極低出生体重児及び超低出生体重児における血清 IgG 値の推移についての検討
小児科・医師（修練医）

種岡

飛翔

研究要旨：
【目的】極低出生体重児および超低出生体重児の血清 IgG 値の推移を測定し，検討する．【方法】2018 年 4 月 1 日から 2019 年 3 月 31 日までに当科 NICU 入院となった極低出生
体重児および超低出生体重児 29 例の患者背景，血液検査所見，臨床経過，在胎期間中の状況を検討した．
【結果】在胎週数の中央値は 28 週 2 日(23 週 1 日～31 週 5 日)，出生体重の中央値は 1096 g(520 g-1500 g)であった．血清 IgG 値は修正 1-3 カ月で最も低下した．
【結論】血清 IgG 値は修正 1-3 カ月で最も低下した．その際に感染を起こした場合は重症化する可能性があり，評価の上 IgG の補充について検討を行う必要がある．

(共同研究者)
川村 遥，吉岡佐千佳，宮副祥一，末永英世，本村秀樹，青木幹弘，田中茂樹

A. 研究目的
新生児は免疫機能が未熟であり，十分に IgGを生成することができない．そのかわり感染防御のため在胎期間中に母体から移行した IgGを使用する．しかし十分に IgG が生成されるまでは，血中 IgG 値は出生後低下することとなる．そのためもともと母体から移行している
IgG 量が少ない極低出生体重児および超低出
生体重児においては，正常新生児に比べて顕著
な低 IgG 血症を示す．この顕著な低 IgG 血症は敗血症など重症な感染症に陥った際，重篤化に関係する可能性がある．今回は極低出生体重児及び超低出生体重児における血清 IgG 値の出生後の推移について検討することとした．
B. 研究方法2018 年 4 月 1 日から 2019 年 3 月 31 日までに当科 NICU 入院となった極低出生体重児および超低出生体重児の血清 IgG 値についての後向き観察研究．血清 IgG 値の測定を行っていないもの，転院等でその後の経過が不明なもの，予後不良な先天性疾患を認めるもの，生後早期に死亡したものなどは除外とした．下記の臨床情報を診療録より取得して検討を行った．① 臨床所見：在胎週数，日齢，性別，
出生時身長，出生時体重，感染状況，身体所

見，栄養状態，②血液検査所見：血清 IgG 値(出生時，修正週数正期産前後，修正 1-3 カ
月，修正 3-6 カ月，修正 6 カ月-1 年，修正 12 年※)，③入院中および退院後の臨床経過(再入院の有無や IgG 補充の有無，感染状況)，④
在胎期間中の状況(母年齢，感染状況，胎盤の重量など)※同一期間に複数回 IgG 値を測定している場
合はその期間中の最低値を採用した．
C. 研究結果
対象期間中に入院となった極低出生体重児
および超低出生体重児は 37 例であり，そのう
ち 8 例を死亡や転院のため除外した．対象となった 29 例の在胎週数の中央値は 28 週 2 日(23週 1 日～31 週 5 日)，平均出生体重は 1060
g(520 g-1500 g)であった．それぞれの血清 IgG
値の推移は図 1 のようになった．また，そのう
ち複数回 IgG 値を測定している 16 症例のみの数値の推移は図 2 のようになった．最も血清IgG 値が低値を示すのは修正 1-3 カ月であり，中央値 144 mg/dl(49 mg/dl～408 mg/dl)という結果となった．修正 3-6 カ月には上昇傾向を認めた．出生 IgG 値について測定している症例
は 9 症例(在胎週数 27 週 6 日～31 週 3 日)であった．その 9 症例において出生時 IgG 値の中央値は 478.5 mg/dl(321 mg/dl-649 mg/dl)であり，在胎週数および体重と関連するようであった．

− 63 −

【図 1】29 例の IgG 値の推移

【図 2】複数回 IgG 値を測定したものの推移

D. 考察
一般的に新生児が出生後自ら IgG などの免疫グロブリンを十分量産生するようになるま
では時間を要し，出生早期においては母体から胎盤を通じて移行した IgG も使用して感染予防を行っている．血中 IgG 値は概ね 3 カ月まで低下傾向を示し，母体から移行した IgG は 6 カ
月程度で体内から消失することが知られている．野村は成熟児でも生後 3 カ月には 300mg/dl
前後まで低下すると報告している 1)．また，
Ballow らによる報告では早産児(29-32 週)では生後 3 カ月時に血中 IgG 値は平均 104 mg/dlの最低値を示したと報告している 2)．今回は修正月齢での検討にはなるが，血中 IgG 値は修正
月齢 1-3 カ月で血中 IgG 中央値 144 mg/dl(49mg/dl～408 mg/dl)と最低値を示しており，概ね同様の結果であった．Ballow らとの報告よりも血中 IgG 値が低値を示したことの原因対象集団の在胎週数が短いことだと考えられる．
母体からの IgG の移行は在胎週数 17 週からであり，在胎週数 33 週で血中 IgG 値は母体とほぼ同等となると言われている 3)．早産児であれば出生時に十分に母体から IgG が移行しておらず血中 IgG 値が低値となる．実際正常新生児における IgG 値は 1000 mg/dl 前後と報告されている 1)が，今回の検討での出生時 IgG 値は中
央値 478.5 mg/dl(321 mg/dl-649 mg/dl)と成熟児と比べて低値であった．
当科では在胎週数 28 週未満で出生した児に対して出生時に出生後早期の重症感染症予防目的にγグロブリンの補充(500mg/kg)を行っており，今回検討した症例のうち 10 例が投与されている．その症例においても修正 1-3 カ月
時には血中 IgG の低下が認められており，これは出生時に補充した IgG は修正 1-3 カ月時には既に体内から消失していることを示唆すると考えられる．それは楊井の血液製剤のγグロ
ブリンの半減期は 3-4 週程度であるとの報告 4)と矛盾しない．
一般的に血中 IgG 値が 200mg/dl 以下の場合
を無ガンマグロブリン血症といい，年齢平均よりも 2SD 低い値を示す場合は低ガンマグロブ
リン血症と診断される 5)．先天性免疫不全症である低ガンマグロブリン血症では感染症を一旦起こした場合に重症化し，抗菌薬大量投与およびγグロブリン投与を行っても治癒できない場合がある．そのため感染を起こしていなくても 3-4 週に一度血中 IgG 値のトラフ値を500mg/dl に保つように IgG の補充を行う必要があるとされている 6)．今回検討したような低IgG 血症は一般的に乳児一過性低ガンマグロ
ブリン血症と診断される．今回の検討では修正
1-3 カ月に IgG 値を測定している症例全てで血中 IgG 値は 500 mg/dl を下回っていた．その上
13 例中 11 症例が 200 mg/dl を下回っており，
無ガンマグロブリン血症の定義を示すほどの低下がみられた．乳児期早期一過性低ガンマグ
ロブリン血症における IgG の補充に関してLale らは重症または再発する感染症に対して使用するのが良いと結論付けている 7)．今回のように極低出生体重児や超低出生体重児は成熟児と比べて著明な低 IgG 血症を起こすため，
特に修正 3 カ月未満の場合は感染症に対しては注意が必要である．感染症で受診の際には，その重症度を評価するとともに血清 IgG 値を評価し必要に応じてγグロブリン補充を行うことを検討する必要がある．
今回の検討では症例数が限られており，今後も継続して測定を行い，更なるデータの蓄積が望まれる．

− 64 −

E. 結論
極低出生体重児および超低出生体重児は出
生時の IgG 値が低い傾向にあり，その後修正 3
カ月前後までは減少傾向となることが分かった．低 IgG 血症のため感染時に重症化を起こす可能性も示唆されるため，必要に応じて評価し補充を検討する必要があることが考えられる．
F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表なし※倫理審査委員会承認番号：2019048＜参考文献＞
1) 野村恒：臨床病理 22(9): 657-660,1974.
2) Ballow M et al:pediatr Res 20:899-904,
19863) 仁志田 博司：新生児学入門 医学書院
4) 楊井正紀：小児科臨床 42:12,1989
5) 宮脇利男：日本臨牀 68(6): 1197-1203,2010
6) 野々山恵章：小児科診療 77(suppl):224-22
7, 20147) Lale Memmedova et al: Pediatr Rep 5(3):e14− 65 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

膵頭十二指腸切除術後の脂肪肝発生におけるリスク因子の検討
外科・医師

山下

万平

研究要旨：
【はじめに】膵頭十二指腸切除術（PD）術後にしばしば脂肪肝が発症することが知られているが、その病態は明確にされていない。脂肪肝発症のリスク因子を明らかにすることを目的とした。
【対象と方法】2010 年～2018 年に当科にて PD を施行した症例で、術後 1 年以上観察可能であった症例 84 例を対象とし、周術期の臨床因子について脂肪肝発症群と非脂肪肝発症群の 2 群において後方視的に比較検討を行った。【結果】13/84 例（18％）に脂肪肝を認めた。術後脂肪肝有無の 2 群間で術前 BMI や基礎疾患、術中因子、術後合併症等において有意差は認めなかった。また術後膵酵素剤内服による脂肪肝発生頻度に差は認めなかった。
【まとめ】PD 術後の脂肪肝発症には再建方法や膵酵素剤内服の有無は必ずしも相関しない。

(共同研究者)
北里 周
A. 研究目的膵頭十二指腸切除術(pancreatoduodenectomy：PD)後には、膵外分泌機能の低下などにより高度の脂肪肝を生じることが知られており、その頻度は 20-40%とも報告されている 1-3)。そしてその一部は非ア
ルコール性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis：NASH)を発症し、肝硬変や肝不全へと進行することがある。また、近年
手術手技や周術期管理、化学療法の影響もあり PD 後の生存率は向上しつつある 4)が、平均6 ヶ月と報告されている PD 後の脂肪肝発症 5)が予後に与える影響は軽視できない。
そこで今回、PD 施行により脂肪肝を発症す
る頻度やその背景因子を同定し、術後脂肪肝発症を予防し予後向上に寄与することを目的とした。
B. 研究方法（対象）
長崎医療センター外科で 2010 年 1 月から2018 年 5 月までに PD を施行した患者のうち、術後 1 年以上観察可能であった症例 84 例を対
象とした。
（方法）
脂肪肝は、術後半年および 1 年の単純 CT にて肝臓は任意の 4 点、脾臓は任意の 2 点でそれぞれ Hounsfield 値を測定し、その平均値の比（肝/脾）が 0.9 未満のものと定義した 6)。臨床所見、患者背景、周術期所見、術後膵酵素剤
内服について脂肪肝発生との関連を後方視的に検討した。

（検討項目）
・患者背景（年齢、性別、BMI、既往歴）
・臨床所見（診断）・周術期所見（術前減黄、膵硬度、膵消化管吻合における術式、出血、手術時間、術後合併症とその重症度）・術後膵酵素剤内服
C. 研究結果
84 例中 13 例（18％）に脂肪肝を認め、いずれも術後半年で脂肪肝を確認できたが、うち 4
例はその後半年以内に脂肪肝の改善を認めた。

【図 1】CT 値による脂肪肝の定義

脂肪肝発症群と非脂肪肝発症群の 2 群間のリスク因子比較では術前 BMI、糖尿病合併、減黄、手術時間、出血量、再建方法、膵硬度、術後膵液漏合併など 2 群間で有意差は認めなかった。
術後膵酵素剤内服は脂肪肝発症群で 10/13
例（76％）、非脂肪肝発症群で 50/71 例（70％）に投与していたが、膵酵素剤の有無による発生− 66 −

頻度に差は認めなかった。
また 84 例の疾患別内訳は膵癌 37 例、胆管癌
32 例、乳頭部癌 15 例、脂肪肝発生率は膵癌では 6/37 例（16%）、胆管癌では 4/32(13%)、乳頭部癌では 3/15（20%）だった。疾患別患者背景においても 2 群間での有意差は認められなかった。

F. 研究発表
1）論文発表なし

D. 考察
膵癌や胆管癌など膵切除を要する病態には閉塞性慢性膵炎や閉塞性黄疸が併存する場合が多く、当科症例でも減黄処置や硬化膵の症例が少なからずあり、慢性的な膵外分泌機能不全を伴っていることが多い。また膵切術後には膵機能の低下も予想される。当科では 70%を越える症例に膵酵素剤の術後内服を行っているが、脂肪肝抑制との関連はみられなかった。
PD 後の膵再建方法として膵胃吻合と膵空腸吻合が行われているが、膵胃吻合は酸度の高い胃内へ分泌された膵酵素活性の問題や、膵管開
口部が閉塞を来しやすく、膵外分泌機能の低下、さらには残膵の萎縮と膵内分泌機能にまで影響が及ぶ可能性がある。今回の検討では膵再建
方法による脂肪肝発生には関連がみられなかった。
PD 術後に急速に脂肪肝の増悪を認める症例も報告されており、予後に与える影響は軽視できない。当科では術後 18%に脂肪肝を認めたが、他の文献的報告よりは少なく、今後も脂肪肝に注視した観察・検討が望まれる。

＜参考文献＞
1) Nomura R,Ishizaki Y, Suzuki K, et al :Development of hepatic steatosis afterpancreatoduodenectomy. AJR Am J Roentge
nol 189:1484-1488,2007.
2) Kato H, Isaji S, Azumi Y, et al : Development of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepa
titis (NASH) after pancreatoduodenectomy : proposal of a postoperative NAFLD s
coring system. J Hepatobiliary PancreatSci 17:296-304,2010
3) Tanaka N, Horiuchi A, Yokoyama T, et al: Clinical characteristics of de novo
nonalcoholic fatty liver disease follow
ing pancreaticoduodenectomy. J Gastroen
terol 46:758-768,2011
4) Uesaka K, Boku N, Fukutomi A, et al. Ad
juvant chemotherapy of S-1 versus gemci
tabine for resected pancreatic cancer:a phase 3, openlabel, randomised, non-i
nferiority trial (JASPAC 01). Lancet. 2016; 388:248–57.
5) Sim EH, Kwon JH, Kim SY, et al : Severe
steatohepatitis with hepatic decompens
ation resulting from malnutrition afterpancreaticoduodenectomy. Clin Mol Hepa
tol 18:404-410,2012
6) Yoshiro F, Atsushi N, Masahide H, et al: Risk factors for development of nonalcoholic fatty liver disease after pancreatoduodenectomy. Ann Gastroenterol Su
rg 1 ; 226-231 : 2017

E. 結論
PD 術後の脂肪肝発症には再建方法や膵酵素剤内服の有無は必ずしも相関しない。

2）学会発表第 120 本外科学会定期学術集会においてポスター発表予定− 67 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

超早産児の死亡関連因子の検討
小児科・医師

吉岡

佐千佳

研究要旨：【目的】当院における超早産児の死亡関連因子を検討する．【方法】当院で出生しNICU に入院した在胎 23 週から 27 週の新生児を後方視的に検討した．
【結果】ステップワイズ
法によるロジスティック回帰分析の結果，死亡退院と関連する因子は，在胎週数(OR:0.359；
95%Cl:0.156-0.823；P0=0.008)，SGA/LFD(OR:5.389；95%Cl:1.748-16.618；P=0.003) ，Apgar
score 5 分値(OR:0.198；95%Cl:0.091-0.432；P<0.001），入院時 IgM 値(OR:1.030；95%Cl:1.0041.056；P=0.021) ，重症脳室内出血(OR:10.994；95%Cl:2.669-45.283；P=0.001），壊死性腸炎(OR:35.115；95%Cl:3.175-388.373；P=0.001），先天異常(OR,14.662；95%Cl,2.014-106.751；
P=0.004）であった．
【結論】早産や FGR，先天異常などの胎児期異常とともに脳室内出血や壊
死性腸炎などの重症合併症は超早産児の死亡と関連しており，これらをできるだけ防ぐ周産期管理の見直しや，治療法の改善が必要である．

(共同研究者)
濵口 陽，末永英世，山崎一美
青木幹弘，田中茂樹
A. 研究目的
新生児医療の進歩に伴い早産児の救命率は向上し，わが国は新生児死亡率の低さでトップクラスに位置している．しかし在胎 28 週未満の超早産児に関しては，依然として死亡率が高い状態である．過去の報告では，死亡率に関連する因子として，在胎週数，出生体
重，性別，Apgar score，母体の妊娠高血圧症
候群，胎盤早期剥離，母体ステロイド投与のほか，母体搬送，臍帯血液ガスの重炭酸濃度の低下などがあげられている．しかし，これら因子の関連程度は施設間で大きく異なるため，各施設が死亡に関連する因子を分析し，それらを回避する努力を続けることが短期的予後の改善に役立つと思われる．本研究では，超早産児の死亡関連因子を検討し，今後の診療に役立てる．
B. 研究方法
本研究は，後ろ向きコホート研究である．対象は，2007 年 1 月～2019 年 12 月までの 13 年間に当院 NICU に入院した在胎 23 週から 27 週の児である．院外出生やデータ欠損，入院中の児は検討から除外した．
本研究は，当院の院内倫理委員会の承認を得て（承認番号 29062 号），ヘルシンキ宣言の精神に則り行った．

診療録より，死亡/生存退院，母体年齢，前期
破水，胎盤早期剥離，母体ステロイド投与，分娩方式(帝王切開 or 経腟分娩)，重症組織学的絨毛膜羊膜炎(pCAM)，出生直前の母体発熱の有無，胎児機能不全（NRFS），多胎，入院年，在胎週数，出生体重，Apgar score 1 分値，
Apgar score 5 分値，入院時 CRP，入院時血液検査での WBC 値異常(>15000/μL もしくは<5000/μL)，入院時 IgM 値，先天異常(染色体異常や基礎疾患が疑われる多発奇形など)，性別，Small for gestational age/Light forgestational age (SGA/LFD)，入院時培養，重症脳室内出血(grade3-4 の IVH)，壊死性腸炎(NEC)の有無を調べ，検討した．
統計学的分析に関しては，実数値は平均値±標準偏差で表記し，2 群間の 2 値データの検定にはχ2 検定を，2 群間の平均値の比較の検定には t 検定を行った．従属変数を死亡/生存退院とし，独立変数を母体年齢，前期破水，常位胎盤早期剥離，母体ステロイド投与，分娩方式(帝王切開 or 経腟分娩，母体発熱，重症組織学的CAM，胎児機能不全(NRFS)，多胎，入院年，在胎週数，出生体重，Apgar score 1 分値，Apgar
score 5 分値，入院時血液検査での WBC 異常(>15000/μL もしくは<5000/μL)，CRP，IgM，先天異常，性別，SGA/LFD，入院時培養，IVH，
NEC とし，ステップワイズ法によるロジスティ
ック回帰分析を行った．いずれの検定においても，ｐ＜0.05 を統計学的有意差ありと判定した．統計ソフトは，SPSS 24.0 for Windows を使用した．

− 68 −

(OR:0.198; 95%Cl:0.091- 0.432; P<0.001），
入 院 時 IgM 値 (OR: 1.030; 95%Cl:1.0041.056; P=0.021)，重症脳室内出血(OR:10.994;
95%Cl:2.669-45.283; P=0.001），壊死性腸炎(OR:35.115; 95%Cl: 3.175-388.373; P=0.001），
先天異常(OR: 14.662; 95%Cl:2.014- 106.751;
P=0.004）であった．

C. 研究結果
1. .対象【図 1】対象【図 2】背景

当該する期間，週数の入院児総数は 254 例であった．週数の内訳は在胎 23 週 34 例(13.4%)，
24 週 44 例(17.3%)，25 週 59 例 23.2%)，26 週
50 例(19.7%)，在胎 27 週 67 例(26.4%)であっ
た．そのうち除外基準に当てはまる 28 例を除外し，在胎 23 週 29 例，在胎 24 週 37 例，在胎25 週 53 例，在胎 26 週 46 例，在胎 27 週 62 例，
合計 227 例を対象とした．
2.結果
対象 227 例のうち死亡退院した児は 32 例
（14.6%）であった．在胎週数別の死亡例は，
在胎 23 週が 13 例（44.8%），在胎 24 週が 6 例（16.2%），在胎 25 週が 6 例（13.2%），在胎 26
週が 5 例(11.1%)，在胎 27 週が 2 例(3.2%)であり，在胎 23 週の死亡率が圧倒的に高かった．
（図 5）
3.背景
診療録から集めたデータを死亡退院群，生存退院群に分けて検討した．母体背景で有意差のある項目はなかった．児の因子では，在胎週数(p<0.001), 出生体重(p=0.002), Apgar score
1 分 値 (p<0.001), Apgar score 5 分 値(p<0.001)が死亡退院群で有意に低く，先天異常を有する例や SGA/LFD (p=0.007)の割合,入院 時 血 液 検 査 で の CRP 値 ， IVH(p<0.001),
NEC(p=0.005)の発症率が有意に高かった．
4.死亡退院と関連する因子
ステップワイズ法によるロジスティック回
帰分析の結果，死亡退院と関連する因子は，在胎 週 数 (OR:0.359 ； 95%Cl:0.156-0.823 ；P0=0.008) ， SGA/LFD(OR:5.389;95%Cl:1.74816.618;P=0.003) ， Apgar score 5 分 値【図 3】死亡退院と関連する因子（ロジスティック回帰分析結果）

5.在胎週数別
死亡率が高かった在胎 23-24 週に限り，再度生存群と死亡群で単変量解析を行った．死亡退院した児は 19 例(28.8%)で，母体背景で有意差のある項目はなかったが，児因子では全体で有意差のあった項目と比較して，重症 IVH は死亡
退院群と生存退院群の間で差はなく，入院時血液検査での WBC 値異常は死亡退院群で有意に多かった．

− 69 −

7.死因
死因は循環不全が 10 例(31%)，重症感染症が9 例(28%)，呼吸不全が 6 例(19%)，慢性肺疾患
が 3 例(10%)，消化管穿孔/NEC が 2 例(6%)，脳室内出血と先天異常がそれぞれ 1 例(3%)であった．

【図 4】在胎 23-24 週の児の比較【図 7】死因【図 5】在胎週数別の死亡率

6.死亡時期
死亡時期は 7 日以内の急性期死亡が 14 例
(43.8%) ， 1 か 月 以 内 の 新 生 児 死 亡 が 9 例(28.1%)，それ以降の死亡退院が 9 例(28.1%)であった．特に在胎 23 週では急性期死亡が 8 例(62%)と過半数を占めた．
【図 6】死亡時期

D. 考察
当院での 23 週から 27 週の超早産児の死亡
退院と関連する因子は，在胎週数，SGA/LFD，
Apgar score 5 分値，IgM 値，IVH，NEC，先天異常であった．これらは既知の文献で報告されている因子として矛盾ない結果であったが，他に挙げられている性別や母体ステロイド投与，
母体合併症などは今回有意差を示さなかった．
在胎週数が小さいほど未熟性は強く，死亡率や合併症発生率は上がるが，当院での在胎 23 週の死亡率は非常に高く，全国平均の約 1.8 倍であった．IVH や NEC などの重症合併症を最小限に抑えるための超急性期の呼吸循環管理の見直しが必要であり，具体的には個々の症例において鎮静や水分管理・薬剤・輸血などそれぞれの治療の適切な治療介入時期を前後で検討し記録に残しながら診療を続けていくことが望
ましいと考える．SGA/LFD は循環不全や NEC のなど重症合併症の発症リスクが AGA 児よりも高く，更にきめ細かな対応が必要になることを改めて示す結果となった．Apgar score は全身状態や蘇生への反応に関する情報を伝えるのに非常に有用である．Apgar score と新生児死亡との関連を示す過去の報告もあり，今回の結果と一致する．今回は 5 分値と死亡退院の関連が示され，新生児蘇生法の重要性を表している．
また死亡時期は在胎週数が小さいほど急性期死亡の割合が多かった．死因は，循環呼吸不全，
感染が多く認められた．個々の症例を検討すると，重症 IVH そのものによる死亡よりも，その− 70 −

後敗血症性ショックをきたし死亡に至る例や，
在胎 23 週では，出生後から循環不全が持続し急性期(特に生後 24 時間以内)に死亡する症例が散見された．在胎 23-24 週に限った単変量解
析で入院時の WBC 値異常が死亡群で有意に高かった原因として，胎内で既に先天感染をきたしていた可能性も考えられ，これらの結果を併せると分娩時期が適切であったかの再検討が必要と思われた．今回は欠損が多かったため，
臍帯血ガスの pH や BE などのデータは検討に入っていないが，今後娩出時の児の状態を判断するうえで検討項目に加えることが望ましいと思われた．感染に関しては完全になくすことは難しいが，できる限り徹底した予防対策が行われる必要があると考える．
今回の検討を通じて，今後も短期予後を改善するためのリスク因子の検討を続けながら，個々の症例の検討も行い，今までの周産期管理や呼吸循環・感染管理の改善点を見つけ改善してい
く努力を継続することが肝要と考えられた．
E. 結論
在胎週数，SGA/LFD，Apgar score 5 分値，入院時 IgM 値，IVH，NEC，先天異常の有無は，当院での超早産児の死亡退院と関連している．
F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表(1) 吉岡佐千佳，濱口 陽, 宮副祥一, 末永英世, 土居美智子, 青木幹弘：当院 NICU における超早産児の死亡関連因子の検討.ポスター,第 64 回日本新生児成育医療学会
学術集会.鹿児島,2019.11.28.

− 71 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

頭頸部癌患者の CDDP 投与後に発生した低 NA 血症と悪心の関連解析
薬剤部・薬務主任

金澤

絵莉

研究要旨：
【目的】CDDP 投与後に低 NA 血症が出現した頭頸部癌患者の悪心の性差を検討する．
【方法】後向き観察研究，調査期間で CDDP 投与後に低 NA 血症が出現した頭頸部癌患者対象として悪心の Grade で 2 群に分けて調査項目を比較する．
【結果】G0 群/非 G0 群では性別，NA 最低値，CDDP 投与前と NA 最低値の差，CRE，K，メトクロプラミド注射総投与量，フロセミド注
射総投与量，静脈栄養の有無の項目で有意な差があった．G3 群/非 G3 群では性別，NA 最低値，CDDP 投与前と NA 最低値の差，CRE，K，メトクロプラミド注射総投与量，静脈栄養の有無，レジメン（FP/非 FP）の項目で有意な差があった．
【結論】CINV だけではなく CDDP 投与後に出現した低 NA 血症による悪心には性差の影響が考えられる．

(共同研究者)
田中藤信，橋本雅司

B. 研究方法
デザイン
後向き観察研究

A. 研究目的
頭頸部癌患者では CDDP が標準治療として用いられている．CDDP は高度催吐性リスクに分類され，制吐剤の併用が必須である．CDDP の副作用にはバソプレシン分泌過剰症（SIADH :syndrome of inappropriate secretion ofantidiuretic hormone）があり，加えて CDDPの副作用である腎機能障害の支持療法として大量の輸液負荷が推奨されている．CDDP 投与
後の頭頸部癌患者は低 NA 血症に注意が必要であり、悪心の要因のひとつとなっている．
日本癌治療学会の制吐薬適正使用ガイドライン第 2 版では化学療法誘発による悪心・嘔吐(CINV : Chemotherapy-induced nausea andvomiting)と関連する因子として性差が挙げられており，つわりの経験がある若い女性は
CINV の発生頻度が高いとされている 1-2)．国内で実施された高度・中等度リスク抗がん薬
投与症例を対象とした制吐薬の第Ⅱ相・第III 相ランダム化比較試験では，急性期嘔吐
性事象と関連する因子として性別（女性）・年齢（若年）が抽出され，発性嘔吐性事象と関連する因子としては性別（女性）が抽出された 3）．
本研究では CDDP 投与後に低 NA 血症が出現した頭頸部癌患者の悪心の性差を検討する．

対象患者
西暦 2008 年 4 月 1 日から西暦 2018 年 3 月 31日までに CDDP が投与された頭頸部患者のうちCDDP 投与 6 日目から２週間以内に低 NA 血症（135mmol/L 未満）が出現した頭頸部癌患者
本研究では CDDP 投与日から 5 日間を遅発性悪
心の出現期間と定義する．CINV の影響を考慮
し、CDDP 投与 6 日目以降に出現した低 NA 血症を対象とした．
調査項目① 臨床所見年齢，性別，下痢・便秘・嘔吐の有無，中枢神経系疾患（髄膜炎、外傷、くも膜下出血、脳腫
瘍・脳出血）の有無，肺疾患（肺炎、肺結核、
気管支喘息）の有無，心不全・肝硬変・ネフローゼ症候群の既往の有無② 血液所見CDDP 投与前の NA 値、CDDP 投与 6 日目から２週間以内の NA 最低値と同日の BUN・CRE・K
③ 組織型
④ 治療
レジメン，CDDP 投与 6 日目から 2 週間以内のNA 最低値出現日までの CDDP の累積投与量，輸液の総投与量− 72 −

⑤ 併用薬の種類と内容
CDDP 投与時の制吐剤，利尿剤、ステロイド，ST
合剤，ACE 阻害剤･ARB，SIADH の副作用がある
抗うつ薬・抗精神病薬・抗てんかん薬，オピオイド，下剤，静脈栄養⑥ 副作用
悪心の Grade
頭頸部癌患者は口腔咽頭痛・喉頭粘膜炎など嚥
下障害により経口摂取が困難な状況で悪心の症状なく静脈栄養が選択されている場合があり，CTCAE v5.0 を用いて悪心を評価すると G3に分類されてしまう．悪心症状を適切に評価するため、G0/悪心なしを追記した CTCAE v5.0 改変版を用いた．
Grade1

Grade2

Grade3

Grade4

Grade5

顕 著 な 体 重 減 カロリーや水分
悪心摂食習慣に 少, 脱水または の経口摂取が不影響のない食欲 栄養失調を伴わ 十分; 経管栄養 低下の減少

Grade0

Grade1-ない経口摂取量 /TPN/入院を要Grade2

する

Grade3

Grade4

C. 研究結果
研究対象者の選定
西暦 2008 年 4 月 1 日から西暦 2018 年 3 月
31 日までに CDDP が投与された頭頸部患者 240
名のうち，西暦 2008 年 4 月 1 日から西暦 2018 年
3 月 31 日の期間で CDDP 投与 6 日目から２週間以内に低 NA 血症（135mmol/L 未満）が出現した頭頸部癌患者は 140 名であった．除外基準に該当した患者 9 名を除き 131 名を選択した．
部位別・組織型の分類
131 名の頭頸部癌患者のうち部位別では喉頭癌 88 名，口腔癌 15 名，副鼻腔癌 7 名，唾液腺癌 4 名，外耳道癌 4 名，鼻腔癌 2 名，嗅神経
芽細胞種 2 名，腺様嚢胞がん 1 名，甲状腺癌 1名，原発不明 7 名であった．組織型は扁平上皮癌 111 名，腺癌 4 名，腺様嚢胞癌 2 名，リンパ上皮癌 5，唾液管癌 2 名，乳頭癌 1 名，粘表皮癌 1 名，嗅神経芽腫 2 名，原発不明が 3 名であった．
レジメンの分類FP73 件，CDDP46 件，TPF3 件，FP＋Cet1 件，
CDDP 動注 8 件であった．

Grade5

顕 著 な 体 重 減 カロリーや水分
悪心摂食習慣に 少, 脱水または の経口摂取が不
悪心なし

影響のない食欲 栄養失調を伴わ 十分; 経管栄養 低下

統計解析
表.1～4 に頭頸部癌患者の CDDP 投与後に発生した低 NA 血症患者の悪心と臨床背景の解析結果を記載した．

-

ない経口摂取量 /TPN/入院を要の減少する

主要評価項目
CDDP 投与 6 日目から２週間以内に低 NA 血症（135mmol/L 未満）が出現した頭頸部癌患者の悪心 Grade0／非 Grade0（以下、G0 群/非 G0 群）
・
悪心 Grade3／非 Grade3（以下、G3 群/非 G3 群）に分けて臨床背景を比較する．
副次評価項目なし
上記の調査項目を Fisher の正確確率検定、対応のない t-検定または Mann-Whitney の U 検定を行い，P＜0.05 となった因子について多変量
Logistic 回帰分析を行った．統計解析には
EXCEL 統計 ver.7.0：（株)エスミを用いた．

表 1. G0 群/非 G0 群の悪心と臨床背景の比較（単変量解析）
年齢性別（男/女）下痢（有/無）便秘（有/無）嘔吐（有/無）中枢神経系疾患（有/無）肺疾患（有/無）心不全の既往歴（有/無）肝硬変の既往歴（有/無）ネフローゼ症候群の既往歴（有/無）Na最低値（mmol/L）
CDDP投与前とNA最低値の差（mmol/L）
BUN（mg/dl）
CRE（mg/dl）
K（mmol/L）
輸液の総液量（L）
CDDP総投与量（mg/㎡）
制吐療法（高度/中等～軽度）
メトクロプラミド注射総投与量（㎎）
マンニトール総投与量（ml）
フロセミド注射総投与量（㎎）
ＳＴ合剤併用（有/無）ACE阻害薬・ARB併用（有/無）抗うつ薬の併用（有/無）抗精神病薬の併用（有/無）抗てんかん薬の併用（有/無）オピオイドの併用（有/無）下剤の併用（有/無）静脈栄養（有/無）レジメン（CDDP/非CDDP）
レジメン（FP/非FP）− 73 −

G0群(n=69)69.4±8.98
65/4
3/66
10/59
0/69
3/66
2/67
0/69
1/68
0/69
130±4.03
7.17±3.36
19.2±7.07
0.94±0.44
4.27±0.58
8.39±2.46
109±56.4
62/7
2.17±12.3
433±14919.8±23.2
0/69
8/61
3/66
19/50
0/69
21/48
50/19
27/42
26/43
38/31

非G0群(n=62)62.7±11.5
42/20
3/59
11/51
9/53
0/62
1/61
9/53
0/62
0/62
127±6.81
10.6±7.03
18.6±6.70
0.79±0.24
3.84±0.62
8.35±2.83
103±68.954/810.3±19451±15811.6±15.9
0/62
10/52
3/59
23/39
0/62
21/41
50/12
42/20
20/42
35/27

P値
0.356
<0.01
0.608
0.394
0.54
0.016
0.001
0.655
0.006
<0.01
0.521
0.24
0.412
<0.01
0.407
0.033
0.309
0.608
0.163
0.407
0.186
0.001
0.321
0.507

表 2. G3 群/非 G3 群の悪心と臨床背景の比較（単変量解析）
年齢性別（男/女）下痢（有/無）便秘（有/無）嘔吐（有/無）中枢神経系疾患（有/無）肺疾患（有/無）心不全の既往歴（有/無）肝硬変の既往歴（有/無）ネフローゼ症候群の既往歴（有/無）Na最低値（mmol/L）
CDDP投与前とNA最低値の差（mmol/L）
BUN（mg/dl）
CRE（mg/dl）
K（mmol/L）
輸液の総液量（L）
CDDP総投与量（mg/㎡）
制吐療法（高度/中等～軽度）
メトクロプラミド注射総投与量（㎎）
マンニトール総投与量（ml）
フロセミド注射総投与量（㎎）
ＳＴ合剤併用（有/無）ACE阻害薬・ARB併用（有/無）抗うつ薬の併用（有/無）抗精神病薬の併用（有/無）抗てんかん薬の併用（有/無）オピオイドの併用（有/無）下剤の併用（有/無）静脈栄養（有/無）レジメン（CDDP/非CDDP）
レジメン（FP/非FP）

G3群(n=31)60.8±12.1
20/11
1/30
5/26
9/22
0/31
0/31
1/30
0/31
0/31
126.7±7.01
12.3±7.03
17.4±6.77
0.75±0.26
3.79±0.54
8.54±2.36
93.8±61.6
28/3
14.5±20.3
487±14313.8±16.8
0/31
3/28
1/30
11/20
0/31
10/21
25/6
26/5
7/24
22/9

非G3群(n=100)64.4±9.54
87/13
5/95
16/84
0/100
3/97
3/97
0/100
1/99
0/100
130±4.98
7.73±4.71
19.4±6.89
0.90±0.39
4.15±0.64
8.32±2.73
111±62.488/12
3.4±14428±15416.6±21.4
0/100
15/85
5/95
31/69
0/100
32/68
75/25
43/57
26/74
51/49

P値
0.09
0.007
0.564
0.591
0.016
<0.01
0.13
0.015
0.008
0.402
0.123
0.506
<0.01
0.068
0.723
0.337
0.564
0.397
0.571
0.351
<0.01
0.45
0.039

表 3. G0 群/非 G0 群の悪心と臨床背景の比較（多変量解析）

性別（男/女）
Na最低値（mmol/L）
CDDP投与前とNA最低値の差（mmol/L）
CRE（mg/dl）
K（mmol/L）
メトクロプラミド注射総投与量（㎎）
フロセミド注射総投与量（㎎）
静脈栄養（有/無）

P値
<0.01
0.009
0.002
0.016
<0.01
0.018
0.025
0.001

オッズ比
7.74
1.1
0.87
5.94
3.28
0.95
1.02
0.31

95%信頼区間
下限値
上限値
2.47
24.2
1.02
1.19
0.80
0.95
1.39
25.4
1.74
6.18
0.91
0.99
1.00
1.04
0.15
0.63

表 4. G3 群/非 G3 群の悪心臨床背景の比較（多変量解析）

性別（男/女）
Na最低値（mmol/L）
CDDP投与前とNA最低値の差（mmol/L）
CRE（mg/dl）
K（mmol/L）
メトクロプラミド注射総投与量（㎎）
静脈栄養（有/無）レジメン（FP/非FP）

P値
0.007
0.009
0.001
0.027
0.008
0.002
<0.01
<0.01

オッズ比
0.27
0.92
1.14
0.12
0.38
1.04
6.89
0.43

95%信頼区間
下限値
上限値
0.11
0.69
0.86
0.98
1.06
1.23
0.02
0.79
0.19
0.78
1.01
1.07
2.45
19.4
0.18
1.02

G0 群/非 G0 群の単変量解析の結果では性別，NA 最低値，CDDP 投与前と NA 最低値の差，CRE，K，メトクロプラミド注射総投与量，フロセミド注射総投与量，静脈栄養の有無の調査項目で有意な差があった．G3 群/非 G3 群の単変量解
析の結果では性別，NA 最低値，CDDP 投与前とNA 最低値の差，CRE，K，メトクロプラミド注射
総投与量，静脈栄養の有無，レジメン（FP/非FP）の調査項目で有意な差があった．多変量解
析でも同様に有意な差があった．
CDDP の副作用には SIADH が報告されており，発現頻度は 0.1％未満となっている 4）．CDDP に
よる SIADH の発現頻度は低いが，悪心だけではなく痙攣や意識障害等を伴う重篤な低 NA 血症を発症する．本研究では CDDP 以外を原因とした SIADH を除外するためにバゾプレシン分泌過剰症（SIADH）の診断と治療の手引き（平成22 年度改訂）5）を参考として SIADH の要因となりうる薬剤（抗うつ薬、抗精神病薬、抗てんかん薬）や中枢神経系疾患・肺疾患・心不全・肝硬変・ネフローゼ症候群，SIADH の診断除外基準である下痢，嘔吐を調査項目に加えたが有意な差はなかった．
低 NA 血症の副作用報告がある薬剤（ST 合剤、
ACE 阻害薬・ARB）についても検討したが有意な差はなかった．
悪心の原因となるオピオイド，便秘，下剤併用の有無について検討したが有意な差はなかっ
た．
CDDP の副作用である腎機能障害の支持療法として大量の輸液負荷が推奨されているが，輸液の投与量と低 NA 血症による悪心の関連は認められなかった．
ハイドレーション時に併用された利尿剤についても検討した。マンニトールの量では有意な差はなかったが，フロセミドの量では G0 群/非G0 群で有意な差があった．
CINV 出現期間を除外した CDDP 投与 6 日目から２週間以内に低 NA 血症が出現した患者を対象としているが，CINV と低 NA 血症による悪心の関連を調査するために抗がん剤の制吐療法について検討した．制吐療法では差はなかったが、悪心時頓用使用されたメトクロプラミドの投与量では有意な差があった．
低 NA 血症出現時は静脈栄養が併用されるため，静脈栄養の併用の有無で悪心の出現に有意な差があった．
CDDP の総投与量，輸液の総液量では差がなかったが，レジメン（FP/非 FP）の選択において
G3 群/非 G3 群で有意な差があった．
D. 考察
日本癌治療学会の制吐薬適正使用ガイドラ
イン第 2 版では CINV と関連する因子として性差が挙げられており、本研究では頭頸部癌患者の CDDP 投与後に出現した低 NA 血症による悪心の性差を検討した．
G0 群/非 G0 群と G3 群/非 G3 群の両方で低 NA血症による悪心と性差に有意な差があった．
CINV だけではなく CDDP 投与後に出現した低 NA血症による悪心でも同様に性差があると考える．CDDP 投与後の低 NA 血症は研究対象患者
240 名のうち 131 名と約半数に出現しているが，CDDP による SIADH の発現頻度は低く尿浸透圧− 74 −

など SIADH の確定診断に必要な検査の実施は重篤な低 NA 血症出現時のみで少数であった。
本研究は後ろ向き観察研究であり，CDDP を原因とした SIADH と性差の関連については調査できなかった．
頭頸部癌の罹患数の男女比は約３:１で男性に多い 6)．局所進行切除不能例・喉頭温存希望例の CDDP＋RT 療法では男女比４:１7），上咽頭がん以外・術後再発高リスク例の CDDP＋RT 療法
では男女比６:１8），FP＋セツキシマブ療法では男女比９:１9）と各臨床試験の対象患者の男女比の差が大きく，副作用の結果に性差が反映されていない可能性がある．頭頸部癌の女性患者の場合，頻度が低い副作用に関しても慎重に観察が必要と考える．
NA 最低値・メトクロプラミド注射総投与量、静脈栄養併用の有無は直接的に低 NA 血症による悪心に関連しているが，CDDP 投与前と NA 最低値の差と悪心の関連は血清 NA の急激な低下が少ない方が急性の低 NA 血症が出現しにくいためと思われる．
CRE は筋肉の量に比例するため，男性は女性より筋肉量が多く男性の方が CRE は高くなる．
CRE は性差のある検査項目であり，低 NA 血症
による悪心に影響を与えた要因として，CRE と性差に交絡関係が示唆される．
フロセミド注射総投与量では G0 群/非 G0 群で有意な差があった．CDDP 投与時に大量の水分負荷並びに利尿剤の併用により，腎毒性が軽減
できる 10)．添付文書には尿量確保に注意し，必要に応じてフロセミド等の利尿剤を投与する
よう使用上の注意の項目に記載がある 4）．G0 群
は男性の割合が高く，年齢は 69.4±8.98 歳と50 歳以上の中高年が多かった．前立腺肥大症による尿流量の低下，尿勢低下・残尿感など下部尿路症状による排尿障害 11)とフロセミド投与量増加の関連が考えられる．
CDDP の総投与量，輸液の総液量では差がなかったがレジメン（FP/非 FP）の選択において低NA 血症による悪心と関連があった．FP は d1-4に輸液投与があるため，d1 のみの CDDP と比較すると血清 NA，K の低下が予想される．また，
5FU による悪心の影響も考慮される．
K 値と低 NA 血症による悪心の関連があった．
静脈栄養の有無については検討したが、種類については調査できていない．静脈栄養の電解質
組成の関連について今後検討が必要と考える．

E. 結論
本研究では SIADH と低 NA 血症による悪心の関連は調査ができなかったが，CINV だけではなく CDDP 投与後に出現した低 NA 血症による
悪心には性差の影響が考えられる。
F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表(1)第 30 回日本医療薬学会（予定）＜参考文献＞
1) Warr D. Prognostic factors for chemothe
rapy induced nausea and vomiting. Eur J
Pharmacol. 2014; 722: 192-6.
2) Tamura K, Aiba K, Saeki T, et al. Testi
ng the effectiveness of antiemetic guid
elines: results of aprospective registry by the CINV Study
Group of Japan. Int J Clin Oncol. 2015;
20: 855-65.
3) Sekine I, Segawa Y, Kubota K, et al. Ri
sk factors of chemotherapy-induced naus
ea and vomiting: index for personalized
antiemetic prophylaxis. Cancer Sci. 20
13; 104: 711-7.
4) ランダ注添付文書 2018 年１月 改訂 32 日
本化薬株式会社
5) バゾプレシン分泌過剰症（SIADH）の診断と治療の手引き（平成 22 年度改訂）
6) がん診療レジデントマニュアル第８版
7) Concurrent ChemotherapyandRadiotherapy
for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer；N Engl J Med 2003; 349：2
091-2098
8) Postoperative Concurrent Radiotherapy a
nd Chemotherapy for High-Risk SquamousCell Carcinoma of the Head and Neck：N
Engl J Med 2004; 350:1937-1944
9) Platinum-Based Chemotherapy plus Cetuxi
mab in Head and Neck Cancer：N Engl J M
ed 2008; 359:1116-1127
10) 10）ランダ注医薬品インタビューフォーム 2
018 年４月改訂（第 18 版）日本化薬株式会
社
11) 男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイド
ライン（日本泌尿器科学会）− 75 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

術後創離開の創閉鎖遅延に与える影響の検討
形成外科・医師(専攻医)

川先孝幸

研究要旨：術後創離開は入院期間の延長や医療費の増大，死亡率の上昇が指摘されており，早期の創閉鎖が望まれる．本研究では 2016 年 4 月～2020 年 3 月までに当科に紹介された当院における術後創離開の 30 例を対象とし, 創閉鎖までの期間と患者背景・手術背景・創部感染・当科加療の関係について検討した. 糖尿病，骨・筋・腱・臓器などの深部組織感染がある場
合において有意に創閉鎖までの期間が長くなることが示唆された．

(共同研究者)
藤岡正樹, 福井季代子，鈴木はるか，
野口美帆
A. 研究目的
術後創離開は入院期間の延長や医療費の増
大，死亡率の上昇が指摘されており，早期の創閉鎖が望まれる 1,2)．これまで術創離開発症のリスク因子として，高齢・肥満・糖尿病・悪性腫瘍・ステロイド使用・高血圧症・
緊急手術・輸血・創部感染などが報告されている 3,4)．本研究では当科へ紹介され加療を行った術後創離開患者において，創閉鎖までの期間と患者背景・手術背景・創部感染・当科加療について検討した．
B. 研究方法2016 年 4 月～2020 年 3 月までに当科に紹介された当院における術後創離開の 30 例を対象とし，診療録から情報を抽出した．当科介入から創閉鎖までの期間をアウトカムとし，肥満・糖尿病・悪性腫瘍・ステロイド使用・高血圧症・
緊急手術・輸血・創部感染・当科手術の有無，
創部感染の深さとの関係を調べた．
創部感染の深さについて皮膚・皮下組織までの感染を表層組織感染，筋膜・筋・骨・内臓までの感染を深部組織感染とした。
当科介入後から創閉鎖までの期間の中央値は38.5 日（12－183 日）であった．この中央値を境に創閉鎖までの期間が 38 日以下の群を早期創閉鎖群，39 日以上の群を長期創閉鎖群と定義し，これら 2 群間で性別，年齢，肥満・糖尿病・悪性腫瘍・免疫抑制剤またはステロイド使用・高血圧症・低アルブミン血症・緊急手術・
輸血・創部感染の有無，創部感染の深さを比較した．

C. 研究結果
30 例の背景について表 1 に示した．年齢の中央値 67.5 歳（0－83 歳），男女比は男性 11 例
（36.7%），女性 19 例（63.3%）であり，紹介した科は脳神経外科 15 例（50%），外科 7 例（23.3%），
産婦人科 4 例（13.3%），整形外科 3 例（10%），
泌尿器科 1 例（3.3%）であった．肥満（BMI25以上）患者が 10 例（33.3%），糖尿病患者が 7
例（23.3%），悪性腫瘍のある患者が 8 例（26.7%），
免疫抑制剤・ステロイド使用患者が 2 例（6.7%），
高血圧患者が 13 例（43.3%），低アルブミン血症患者が 14 例（46.7%），緊急手術であった患者が 13 例（43.3%），輸血した患者が 2 例（6.7%）であった．創部感染を認めた患者が 18 例（60%）
であり，このうち深さによる分類は表層組織感
染が 7 例（23.3%），深部組織感染が 11 例（36.7%）であった．当科で外科的介入を行った患者が17 例（56.7%）であった．当科介入から創閉鎖までに持続洗浄を行った患者が 7 例（23.3%），
局所陰圧閉鎖療法を行った患者が 9 例（30%）
であった．
早期創閉鎖群（N=15）と長期創閉鎖群（N=15）の 2 群間を比較した結果を表 2 に示した．両群間で性別・年齢・肥満・悪性腫瘍・免疫抑制剤
またはステロイド使用・高血圧症・低アルブミ
ン血症・緊急手術・輸血・創部感染・当科外科的介入の有無には有意差を認めなかったが，糖尿病の患者・深部組織感染のあった患者は有意に長期閉鎖群に多かった（糖尿病：p=0.0063，
深 部 組 織 感 染 ： p=0.0017 Fisher's exacttest）．

− 76 −

また糖尿病がない群（N=23）において，深部組織感染の有無と当科介入から創部閉鎖までの期間を比較した（図 2）．糖尿病がない患者でも深部組織感染がある方が有意に創閉鎖までにかかる時間が長かった（p=0.0411 t-test）．

【表 1】患者背景【図 2】糖尿病がない群における深部組織感染の有無と創閉鎖までの時間の比較【表 2】早期創閉鎖群と長期創閉鎖群の比較

また感染部位の深さを皮膚・皮下組織，筋膜・筋，骨・内臓に分けそれぞれ当科介入後から創閉鎖するまでの平均日数を調べた（図 1）．感染部位が皮膚・皮下組織では平均 30.7 日，筋膜・筋では平均 65 日，骨・内臓では平均 84.4 日創閉鎖までに時間を要しており，感染部位が深いほど，当科介入後から創閉鎖にかかる時間が長かった．
【図 1】感染部位と当科介入後から創閉鎖までの日数

D. 考察
糖尿病が創遅延を引き起こすことはこれまで指摘されているが 5)，本研究では糖尿病がない患者でも深部組織感染がある患者の方が深部組織感染のない患者より有意に創閉鎖に時間がかかっており，深部組織感染が創閉鎖の遅延に影響する可能性が示唆された．
術後創離開の創部感染の割合について，術後創離開のうち 61%に創部感染を認めたとの報告がある 6)．本研究でも 60%に認めており同様の結果であった．また形成外科介入から創閉鎖までの平均日数について，創部感染が筋膜・筋に及ぶもので 49.1 日，臓器・内臓に及ぶもの 90.6日であったという報告があり 7)，本研究でも感染部位が筋膜・筋に及ぶ場合では 65 日，骨・内臓に及ぶ場合では 84.4 日と大きな相違はな
く，感染部位が深いほど創閉鎖までに時間を要していた．
創部感染があった場合，創部を洗浄し，壊死組
織をデブリードマンし，抗菌薬の投与を行い創部の清浄化を行う．感染が深部に及ぶと創を清浄化するのに時間がかかるため創閉鎖までの期間が大きく遅延すると考えられた．
本研究では単施設での後ろ向き研究であり，症例数が少なかった．また当科に紹介されなかった術後創離開については集計されておらず，当− 77 −

科に紹介された症例のみであることなどが
limitation に挙げられる．今後症例数を増やした更なる検討が必要である．
E. 結論
術後創離開において糖尿病・深部組織感染がある場合，創閉鎖までの期間が長くなることが示唆された．
F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表(1) 第 12 回日本創傷外科学会・学術集会（予定）＜参考文献＞
1) Rencuzogullari A, Gorgun E, Binboga S,
et al: Predictors of wound dehiscence and its impact on mortality after abdomi
noperineal resection: data from the Nat
ional Surgical Quality Improvement Prog
ram. Tech Coloproctol 2016; 20(7): 475482
2) Gill-Ortiz E, Gonzalez-Guerrero R, Bejar-Prado L, et al: Postoperative dehisce
nce of the abdominal wound and its impa
ct on excess mortality, hospital stay and costs. Cir Esp 2015; 93(7):444-449.
3) Riou JP, Cohen JR, Johnson H Jr, et al:
Factors influencing wound dehiscence.
Am J Surg 1992; 163(3):324-330.
4) Pavlidis TE, Galatianos IN, Papaziogas
BT, et al: Complete Dehiscense of the A
bdominal Wound and Incriminating Factor
s. Eur J Surg 2001; 167(5):351-354; discussion 355.
5) Greenhalgh DG, Wound healing and diabet
es mellitus. Clin Plast Surg. 2003
6) Goran Aksamija et : Evaluation of Risk
Factors of Surgical Wound Dehiscence in
Adults After Laparotomy. Med Arch. 201
6 Oct; 70(5): 369–372.
7) 井田夕紀子ら: 手術部位感染（SSI）発症後の治療期間とわれわれの治療. 創傷 4 (1):36-40, 2013

− 78 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

脳神経外科患者における尿路感染症発症状況
統括診療部・診療看護師（JNP）～JNP 導入効果の検討～
森塚

倫也

研究要旨：
【背景】脳卒中患者において 85％の患者で合併症が併発し，とくに尿路感染症の頻度が高い．全身合併症は死亡率の上昇や機能的予後を悪化させる 1）．諸外国では JNP の介入効果として，尿路感染症の発症抑制が報告されている．しかし，当院脳神経外科における尿路感染症の発症状況や JNP の介入効果は明らかとなっていない．
【目的】当院脳神経外科における尿路感染症の発症状況を明らかにし，加えて JNP の介入効果を検討する．
【方法】2014 年 4
月 1 日〜2017 年 3 月 31 日に脳神経外科に入院した患者を対象として，後方視的に尿路感染症の発生状況と JNP 導入前後での推移を調査した．
【結果】当院脳神経外科における尿路感染症
発症率は 13％と先行研究よりも低かった．また，JNP 導入前後では，尿路感染症発症率に変化はみられなかったが，CAUTI 発症率は JNP 群で優位に低かった．
【結論】当院脳神経外科における尿路感染症発症状況を報告した．JNP の介入が尿路感染症を抑制する可能性が示唆された．
(共同研究者)川原一郎，本田和也，伊藤健大，
日宇

健，堤

圭介

A. 研究目的
脳卒中患者において 85％の患者で合併症が併発し，尿路感染症 24%，呼吸器感染症 22％，
そのほかの感染症 19％，
転落 25％，褥瘡 21％，深部静脈血栓症（DVT）２％等が報告されている．脳卒中急性期における全身合併症は死亡率の上昇だけではなく，機能的予後を悪化させる
要因１）であり，合併頻度が高い尿路感染症の予防や治療は重要である．
しかし，当院脳神経外科における尿路感染症
発症率は明らかとなっていない．また，Japanese Nurse Practitioner（以下，JNP）導入前後での尿路感染症発症件数の推移については明らかではない．そのため，本研究では当院脳神経外科患者における尿路感染症発症状
況を明らかとし，今後の介入の示唆を得ることを目的とした．
B. 研究方法
1．研究デザイン
後ろ向き観察研究
2．調査期間：2014 年 4 月 1 日〜2017 年 3 月 31 日

3．調査対象：脳神経外科 A 医師が担当した患者のうち，尿路感染症と診断され，かつ抗生剤治療を受けた者とする．なお，死亡患者，検査入院患者，無菌性細菌尿と診断された患者は除外する．さらに，対象患者を JNP 導入前の 2014・2015 年度
を非 JNP 群とし，JNP 導入後の 2016･2017 年度
を JNP 群として比較検討した．
4．調査内容：年齢，性別，主病名，併存疾患，入院期間，
膀胱留置カテーテル使用の有無を電子カルテより取得した．
5．統計
患者基礎情報については単純集計を行なった．非 JNP 群と JNP 群の平均値の比較には t 検定を用いる．2 群間の割合の比較には Pearsonのカイ 2 乗検定を用いる．
6．尿路感染症の定義
本研究における尿路感染症は，腎盂腎炎，膀胱炎，尿道炎，前立腺炎，膀胱留置カテーテル
関 連 尿 路 感 染 症 （ Catheter associatedurinary tract infection：CAUTI）を指す．また，発熱，頻尿，排尿痛，尿混濁，残尿感，膀
胱部不快感など臨床症状を有していることとする．尿検査では，膿尿や細菌尿を認め，尿培養検査では 105CFU/ml とする．なお，本研究においては尿路感染症の診断に尿培養検査は必須としない．

− 79 −

C. 研究結果
2014 年 4 月から 2018 年 3 月の調査期間では，脳神経外科に 3299 人が入院しており，除外基準に該当する患者を除くと 506 人であった．
患者基本属性を Table.1 に示す．患者背景として，男性 260 人，女性 246 人，平均年齢 65歳（0 歳〜96 歳）であった．主要疾患は，くも膜下出血 58 人，未破裂動脈瘤 57 人，脳出血 82
人，脳梗塞 41 人，慢性硬膜下血腫 42 人，頭部外傷 56 人，その他の疾患 170 人であった．併存疾患は，糖尿病 43 人，高血圧症 164 人，前立腺肥大症 13 人，認知症 19 人，腎不全 9 人，

腎結石・尿管結石 0 人であった．平均在院日数は 31 日であった．また，尿路感染症合併患者
は 66 人（13％）であった．導尿を必要とした
非 JNP 群と JNP 群の 2 群間の比較では，年
齢，性別，疾患，合併症において有意差はなかった．平均在院日数においては，非 JNP 群は 35
日，JNP 群は 27 日と JNP 群で優位に短かった．
また，非 JNP 群での尿路感染症合併患者は 31人（13％），JNP 群では 35 人（12％）であった．
CAUTI 合併の有無を 2 群間でカイ二乗検定にて検討したところ，p＜.05 であり JNP 群で有意に低かった．
（Table.2）．

− 80 −

D. 考察当院脳神経外科患者における尿路感染症発症率は，先行研究と比較すると低い傾向にあった１）６）．医師，看護師が積極的に術後管理や日常生活動作獲得への介入を行なっていることが予想される．
JNP 導入前後での尿路感染症発症率に有意差はなかったが，膀胱留置カテーテル使用患者においては JNP 群で有意に低かった．
入院後に起こる尿路感染症の約 70〜80％が
膀胱留置カテーテル関連尿路感染症（Catheter
associated urinary tract infection：CAUTI）と言われている２）３）．また，膀胱留置カテーテ
ルを使用する患者が細菌感染症を起こす確率は留置 1 日につき 3〜10%と言われており４），
適切な使用と早期抜去が推奨されている．脳神経外科では，集中治療・重症管理，周術期管理を目的として膀胱留置カテーテルを使用しており，尿路感染症を合併する頻度が高くなっていると考えられる．脳神経外科疾患の特性上，
膀胱留置カテーテルを使用せざるを得ないため，尿路感染症を予防するためには早期の抜去が重要である．
JNP は，医師と密に連携し，医学的知識をもとに病態を把握し，可能な限り早期の膀胱留置
カテーテル抜去を指示している．適切な抜去指示によって CAUTI は 48％減少したとの報告もあり９），JNP が医師と連携し患者管理を行うことで CAUTI 患者数の有意な低下に関連していることが示唆された５)．そのほか，症例によってはクリティカルパスが適応されており，膀胱
留置カテーテルの留置期間が標準化されていることも CAUTI 発症抑制の要因と推察される．
今回の調査において尿路感染症発症率に有意差を認めなかった理由として，脳神経外科疾
患に罹患後，神経因性膀胱併発との関連が考えられる．排尿のメカニズムは，蓄尿時に脊髄求心路を上行してきた膀胱知覚情報は中脳水道
灰白質を経由し，大脳前頭皮質と視床下部，および帯状回と脳幹との連絡によって処理され，排尿は抑制される．排尿時は，この抑制がとれることで橋排尿中枢が興奮し，仙髄からの副交感神経遠心路が活性化され排尿される８）．脳神経外科疾患では，中枢神経系が障害され，神経因性膀胱をきたすことがあり，排出障害を誘因とした尿路感染症併発があげられる７)．本調査
においても，治療経過中に間欠的導尿を必要とする患者がみられ，これは中枢神経系障害による神経因性膀胱に罹患した可能性が示唆される．本研究期間中に，排尿障害に対する介入について確立されておらず，JNP の介入効果が十分に得られなかったと思われる．神経因性膀胱
に対しては，薬物療法だけでなく，排尿ケアやリハビリテーションが重要であり，JNP が主体
的に多職種と連携して介入する事が期待される．
本研究の限界として，尿路感染症の診断は，尿培養まで行うことが一般的だが，本研究では臨床所見や尿定性検査の結果から尿路感染症と診断された患者も発症例として含んでいる点が挙げられる．しかし，臨床所見上，尿路感染症が強く疑われる場合は早期に治療を行っており，臨床上の尿路感染症発症数は反映されていると言える．今後はデータ収集方法について検討が必要である．また，先行研究では，膀胱留置カテーテル挿入期間と尿路感染症発症率の関連が明らかとなっているが，本研究では留置期間について情報が得られず検証ができていないため，今後の研究課題としたい．
E. 結論
・当院脳神経外科における尿路感染症の発生状況を報告した．
・尿路感染症発症率は先行研究と比較し低い傾向にあった．
・JNP の介入が尿路感染症の発症を抑制する可能性が示唆された．
F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表(1) 第 45 回日本脳卒中学会学術集会＜参考文献＞
1) Langhorne P etc：Medical Complications
After Stroke A Multicenter Study．Stroke，
31:1223-1229, 2000.
2) Sanjay S:Biofilms and catheterassociated urinary tract infections.
Infection Dis Clin North America，
17(2);411-432, 2003.
3) WeberDJ: Incidence of catheterassociated and non-catheter-associatedurinary tract infections in ahealthcare system. Infect Control Hosp
Epidemiol. 32(8);822-3, 2011.
4) JohnW: Antibiotic Irrigation andCatheter-Associated Urinary-Tract
Infections. N Engl J Med;299:570-573，− 81 −

5)

6)

7)

8)
9)

1078．
Dale Russell,etc ：EFFECT OF ANOUTCOMES-MANAGED APPROACH TO CARE OF
NEUROSCIENCE PATIENTS BY ACUTE CARENURSE PRACTITIONERS，AMERICAN JOURNAL
OF CRITICAL CARE. 11(4)353-361, 2002
木幡亜希子ら：脳卒中ケアユニットにおける合併症の発症に関連する要因の検討．理学療法群馬，2018,29;11-19
Mohammed A ： The incidence and risk
factorsforpostoperative
urinary
retention in neurosurgical patients．
Surgical Neurology International 2013．
松尾朋博：明日から使える排尿障害診療ガイ
ド第 1 版．日本医事新報，2019
坂本史衣：カテーテル関連尿路感染を防ぐ
多角的介入．環境感染誌．2019;34(1)1-6− 82 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

小児急性脳症における予後不良因子の検討
小児科・医師（修練医）

石橋信弘

研究要旨：小児急性脳症は死亡や後遺症など予後不良な経過を辿る可能性がある．病初期には予後予測が困難であり治療介入のタイミングが難しい．熱性けいれんとの比較による予後予測の検討は散見されるが急性脳症全体での検討は少ない．2009 年から 2019 年に当院で診療した急性脳症について，予後良好群と不良群の 2 群に分け，予後予測因子について後方視的に比較検討した．該当症例は 18 例であった．入院時の BUN，Cr，血糖，PT と Tada スコア陽性に関して，予後不良との関連が示唆された．今後，さらなる検討を行ない急性脳症の予後因子について解明し，予後の改善に繋げていきたい．

(共同研究者)
渡邊嘉章，本田涼子，安本村秀樹，田中茂樹

忠輝，

A. 研究目的
急性脳症とは，ウイルス感染などを契機に非炎症性の脳浮腫を来し，意識障害やけいれんを来す症候群である．発熱後のけいれん重積を初発症状とすることが多く，熱性けいれん重積状態との鑑別が重要で，また病初期には疾患群毎の特徴的な臨床経過や画像所見を呈さず，診断や予後予測に難渋することも少なくない．予後は疾患群毎に異なるが、急性脳症全体で致死率 6％，神経学的後遺症 36％と予後不良となることも少なくない．十分な
エビデンスのある治療法はなく，作用機序などから経験的に副腎皮質ステロイドやガンマ
グロブリンが投与されている 1）．現在，早期の治療介入や脳低温療法など積極的な治療介入により予後の改善を見込めたとの症例報告が散見されている 2，3）．
急性脳症に関して，熱性けいれんとの比較
やけいれん重積型急性脳症（AESD）など疾患
群単体での早期診断や予後予測に関する報告はされているが，急性脳症全体での予後予測に関する報告は少ない 1）．本研究では病初期の急性脳症全体における予後不良因子を検討することで，発症早期からの積極的な治療介入に繋げていくなど日常診療に役立てることを目的とした．

B. 研究方法
本研究は後ろ向きコホート研究である．対象
は，2009 年 4 月から 2019 年 3 月までの 10 年間に当院で診断，治療を行った急性脳症の症例とした．他院で急性脳症の特異的・特殊治療を実施された症例，発達への影響が懸念される基礎疾患のある症例，データ欠損症例は除外した．
診療録より，転帰，疾患群分類，病原分類，
年齢，性別，入院年，熱性けいれんの既往，出生週数・体重，基礎疾患，入院時の血液検査（CBC，凝固，CRP，AST，ALT，CK，BUN，Cr，血糖，NH3，
静脈血液ガス），病初期（発症～48 時間）の血液検査ピーク値（CBC，CRP，AST，ALT），入院時髄液検査，人工呼吸管理，発作持続時間，抗けいれん薬持続静注，AESD 早期診断の予測スコアである Tada らの臨床スコア（以下，Tada
スコア）と Yokochi らの臨床スコア（以下，Yokochi スコア）を調べ検討した 4，5）．転帰に関しては，死亡や脳死，後遺症のある症例を予後不良群とした．後遺症は，急性脳症後初期に一過性の発達退行を示すことも少なくないた
め，今回は発症 1 年後にてんかんや発達遅延・停滞を認める症例を後遺症ありとした．

【表 1】AESD を早期に予測する臨床スコア− 83 −

統計学的分析に関しては，後遺症のない予後良好群と上術の予後不良群の 2 群に分け，二値変数の検定には x²検定または Fisher の正確検定を，連続変数の検定には Mann-Whitney U 検定を行った．連続変数に関しては，中央値（第1 四分位点-第 3 四分位点）で表記した．いず
れの検定においても，p＜0.05 を統計学的有意差ありと判定した．
C. 研究結果
当該期間に当院で診療した急性脳症の総数
は 22 例で，そのうち除外基準に該当した 4 例を除外し，合計 18 例を対象とした．
疾患群分類は，AESD が 7 例（39％），可逆性
脳梁膨大部病変を有する軽症脳炎脳症（MERS）
が 3 例（17％），サイトカインストーム型の急性脳症が 3 例（17％），難治頻回部分発作重積型急性脳炎（AERRPS）が 1 例（5％），分類不能
型が 4 例（22％）であった．病原分類は、インフルエンザ A 型が 2 例，ヒトヘルペスウイルス
6 型（HHV-6）が 2 例，ロタウイルスが 1 例で，その他 13 例は原因不明であった．転帰は予後良好群が 8 例，不良群が 10 例（死亡 1 例，脳死 1 例，その他生存している全症例でてんかんを合併し，多数の症例で発達遅滞を認めた）であった．
予後良好・不良群の比較において，症例の背景では，予後良好群に有意差をもって分類不能型の急性脳症が多かった（p＝0.023）．また有意差はないものの良好群では MERS、不良群では AESD を多く認める傾向にあった．早産/低出
生体重や熱性けいれん既往の有無に関しては，
本研究では 2 群間で有意な差は認めなかった（表 2）．

臨床経過や検査所見に関しては，入院時血液検査の BUN（p＝0.029），Cr（p＝0.016），血糖（p＝0.045）の 3 項目が予後不良群で有意に高く，PT（p＝0.01）が予後不良群で有意に低かった．入院時の CBC や CRP，AST，ALT，CK，静脈血液ガスの pH については有意差を認めなかった．病初期の CRP 最大値に関しては，有意差はないが予後不良群で高値となる傾向を認めた．また人工呼吸管理例が予後不良群で多い傾向があった．本研究で予後不良との関連が示唆される Cr や血糖，人工呼吸管理については，
AESD 早期診断の予測スコアである Tada スコアの評価項目に含まれる．このスコアが急性脳症
全体における予後不良の検討にも有用ではな
いかと考え，もう一つのスコアである Yokochi
スコアも含めて自験例についても検討した．両
スコアともに陽性例では予後不良となる傾向が示唆され，特に Tada スコア（p＝0.043）に関しては有意差を認めた（表 3）．

【表 3】臨床経過と検査所見【表 2】症例の背景

D. 考察
本研究において，急性脳症の予後不良と関連する因子は入院時血液検査の BUN，Cr，血糖，PT と AESD 早期診断の予測スコアである Tada
スコア陽性であった．
厚生労働省が 2010 年に実施した全国調査では，急性脳症の症候群別では AESD（29％），MERS（16％），ANE（4％）や hemorrhagic shock and− 84 −

encephalopathy 症候群（2％）のサイトカイン
ストーム型の順で多いと報告されている 6）．本研究での症候群分類は上記と大差なく，予後不良因子検討において不適ではないと判断した．
これまで，主に熱性けいれんとの比較における予後不良急性脳症の因子として，AST，CK，血糖や血尿・タンパク尿，髄液中の S-100βやGFAP，tau 蛋白などの報告がされている 1）．予後不良を来す脳症においては，良好群と比較して強い炎症があり，その結果血管内脱水や凝固の亢進，また強いストレス反応による血糖上昇が惹起されているのではないかと推察される．
病初期（発症～48 時間）の CRP ピーク値上昇が有意差はないも予後不良との関連は疑われ，上述の機序に起因していると考えられた．今回の研究では AST や CK に関して，予後との関連は示されなかったが，比較対象が熱性けいれん
ではないことが原因の一つとして考えられる．
AESD を早期に予測する方法として Tada らは，
予測スコアを提唱し，4 点以上を AESD のリス
クとしている 5）．また AESD において，後遺症のある症例においても 4 点以上である割合が高い傾向があり，AESD の早期診断だけでなく後遺症のリスク因子として有用である可能性が報告されている 7）．今回，急性脳症全体だが同様の結果が示唆された．
本研究では、①後方視的研究であり症例数が十分ではなく交絡因子についても多変量解析
にて検討できていないこと，②治療開始病日や治療内容などの医療介入による因子について検討していないことなど課題が残る．今後は，症例数を増やして前向き研究で評価していく必要がある．本研究にて検討した症例の治療に関しては，治療開始病日は様々だが副腎皮質ス
テロイド投与が実施されていることが多く，免疫グロブリン投与は数例のみ，その他特殊治療はほとんど実施されていなかった．これらの治療は予後改善に関して現在十分なエビデンスのある治療法ではないため今回は検討項目に含めなかったが，関与している可能性も否定できず今後検討が必要と考える．

本研究は、当院の院内倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号 2019126 号）。
F. 研究発表
1）論文発表未定2） 学会発表(1) 第 124 回日本小児科学会学術集会にて発表予定 京都.2021.04.16-18＜参考文献＞
1） 小児急性脳症診療ガイドライン 2016．小児急性脳症診療ガイドライン策定委員会編，診断と治療社，東京，2016
2） Kawano G, et al. Research Network for
Acute Encephalopathy in Childhood.
Determinants of outcomes following acutechild encephalopathy and encephalitis:
pivotal effect of early and delayedcooling. Arch Dis Child 20113） Nishiyama M, et al. Target temperature
management of acute encephalopathy
without AST elevation. Brain Dev 2015.
4） Tada H, et al. Predictive score for early
diagnosis of acute encephalopathy withbiphasic seizures and late reduced
diffusion (AESD). J Neurol Sci 2015.
5） Yokochi T, et al. Prediction of acuteencephalopathy with biphasic seizures
and late reduced diffusion in patientswith febrile status epilepticus. Brain
Dev 2016.
6） 重症・難治性急性脳症の病因解明と診療確立に向けた研究．平成 22 年度総括・分担研究
報告書（水口雅編），東京, 20117） 川嶋有朋，ら．当院における痙攣重積型（二相性）急性脳症 21 例の検討．仙台市立病院
医誌 2019E. 結論
小児急性脳症において，入院時の BUN，Cr，血糖の上昇、PT 低下は，予後不良との関連を認めた．また、AESD の早期診断予測スコアである
Tada スコアは，急性脳症全体の予後予測にも有用である可能性が示唆された．今後，症例集積などでさらに検討し，予後不良が疑われる症例への早期治療介入などに繋げていきたい．

− 85 −

長崎医療センター 令和元年度 院内臨床研究報告書

人工肛門造設術に対するスプレー式癒着防止材（アドスプレー® ）の有効性の検討
外科・医師（レジデント）

野田 恵佑

研究要旨：当院において施行した人工肛門造設術に対するスプレー式癒着防止剤（アドスプレー® ）の有効性を検討した．【対象と方法】2016 年 4 月～2019 年 12 月までに長崎医療センタ
ー外科にて結腸切除術、直腸切除術時に一時的回腸人工肛門を造設し閉鎖した 45 症例．人工肛門造設時にアドスプレーを使用した症例と使用していない症例で比較検討を行った．
【結果】
2 群間において手術時間，出血量に関して優位差は認めなかった．全症例で合併症はなかった．
【結論】人工肛門造設時のアドスプレー® は従来の癒着防止材と同様に安全に使用できる．今後，さらなる症例集積を行い，有用性の検討を行う必要がある．

(共同研究者)
竹下浩明

A. 研究目的
人工肛門閉鎖術の際、腹腔内の癒着剥離操
作により手術時間の延長や出血量の増加、他臓器損傷などの合併症が起こりうる。
人工肛門を造設する際，癒着防止剤を使用することは保険診療上認められている標準治療であり，人工肛門閉鎖術の際に癒着の程度が軽減し，手術時間を短縮することが示唆されているがまだ報告数は少ない．また，腹腔鏡手術時等で一般的に使われているフィルム式の癒着防止材は人工肛門造設術の際は形状の問題から使用が困難である．
本研究では、当院における腹腔鏡下直腸切除術において人工肛門を造設する際にスプレー式癒着防止剤（アドスプレー® ）を使用した症例で手術時間の短縮、他臓器損傷などの合併症，出血量の減少に寄与したかを検討す
ることを目的とし，後向き研究観察を行うこととする．
B. 研究方法（対象）2016 年 4 月～2019 年 12 月までに長崎医療センター外科にて結腸切除術、直腸切除術時に一時的回腸人工肛門を造設し閉鎖した 45 症
例．
（方法）
人工肛門造設時にアドスプレー® を使用した群（アドスプレー® 群,n=4）と使用しなかった群（無処置群，n=41）に分けて，患者背景，手術因子と手術時間，出血量との関連を検討した．

（検討項目）
 年齢
 性別
 BMI
 再建方法 術後合併症
 造設時術式
 造設時手術時間
 造設時出血量
 アドスプレーの有無
C. 研究結果
患者背景因子では性別，年齢，BMI，ASAPS，造設時手術時間，造設時出血量，造設から閉鎖までの日数に有意差は認めなかった．
(表 1)
手術時間，出血量に関して有意差は認めなかった．無処置群の 10 例で機能的端々吻合を施行しており，機能的端々吻合施行例を除いた症例の検討においても手術時間に有意差は認めなかった．（表 2）
また，全症例で Clavien-Dindo III 以上の合併症は認めなかった．

【表 1】背景因子

HS;手縫い吻合，FEEA;機能的端々吻合− 86 −

【表 2】手術成績

E. 結論
人工肛門造設時のアドスプレー® は従来の癒着防止材と同様に安全に使用できる．今後，さらなる症例集積を行い，有用性の検討を行う
必要がある．

D. 考察
これまで癒着防止材として貼付タイプのイ
ンターシード® やセプラフィルム® が広く使用されてきた．しかし，人工肛門造設においては人工肛門の形状が円柱状であることから，フィルムタイプの製材は使用が困難であった．今回使用したアドスプレー® はスプレータイプの製材であり，円柱状である人工肛門に対して全体に均一に塗布が可能であり癒着防止の効果が期待された．
本研究ではアドスプレー® 群の症例は 4 例と少なく，統計学的検討を行うには標本数が不足しているが，アドスプレー® 群の中で癒着がほとんどなく剥離可能であった症例もあり，腸管損傷リスクの低減や手術時間短縮，出血量減少に寄与する可能性が示唆された．
また，癒着の程度を 4 段階に分類し評価す
るスケールの有用性が示唆されており，本研
究では検討は行わなかったが，今後の検討項目として使用する意義があると考える．
症例数が限られた原因としては，第一に人工肛門の適応をより厳格にしたことを考える．結腸，直腸切除における吻合部縫合不全の危険因子として男性，狭骨盤，吻合部が下部直腸， BMI>25kg/m2，低アルブミン血症，糖尿病，術前放射線療法などがあり，以上の項目に該当する症例では一時的回腸人工肛門を造設することで縫合不全のリスクを低減することが可能である．しかし，人工肛門造設による合併症の可能性，QOL の低下も考慮
し，以前よりも適応を厳格にしており症例数の低下に至った．
また，癒着防止材は汚染症例には感染増悪の可能性があり使用不可であり，術中に腸管損傷などを来した症例では使用できない．本
研究では 2 例でアドスプレー® を使用できなかった．
本研究ではアドスプレー® 群の症例数が 4
例と少なく，アドスプレー® の有用性の検証も含め，さらなる症例の蓄積・解析が望まれる。

F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表なし＜参考文献＞
1) 楠 正人ほか：開腹術後の癒着防止材「セプラフィルム」について．Prog.Med. 21:73
1-735，2001
2) 齋藤良介ほか：腹腔鏡手術における癒着防止材アドスプレー® の有用性に関する検討．日産婦内視鏡学会．34(2):147-151，20
183) Stovall TG, Elder RT, Ling FW : Predivt
ors of pelvic adhesions. J Reprod Med.
34:345-348，1989
4) Suto T. et al.:The Primary Result of Pr
ospective Randomized Multicenter Trialof New Spray-Type Bio-absorbable Adhesi
on Barrier System (TCD-11091) Against P
ostoperative Adhesion Formation．J gastrointest Surg．21:1683-1691, 2017
5) Becker, J. M. et al.:Prevention of post
operative abdominal by a sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane : a prospective randomized, double-blind mul
ticenter study. J. Am. Coll. Surg. 183:297-306, 1996
6) Zühike H, et al. ： Pathophysiologie und Klassifikation von Adhasionen. Langenbecks Arch Chir Suppl II Verh Dtsch Ges
Forsch Chir．345 : 1009-1016，1990
7) Cezar C, et al. : Long term follow-up concerning safety and efficacy of novel
adhesion prophylactic agent for laparos
copic myomectomy in the prospective ran
domized ADBEE study. Clin Obstet Gynecol．35 : 97-112, 20168) Cezar C, et al. : How to avoid risks fo
r patients in minimal acces trials:Avoi
ding complications in clinical first-in-human studies by example of the ADBEE
study. Clin Obstet Gynecol. 35 : 84-96，
2016− 87 −

長崎医療センター 令和元年度 院内臨床研究報告書

急性期病院における廃用症候群患者へのリハビリテーション介入が日常生活動作に及ぼす要因
リハビリテーション科・作業療法士

米澤

武人

研究要旨：原因疾患が多岐にわたる廃用症候群のリハビリテーション（リハ）の予後予測は毎月リハ継続のために必要であり，重要な課題である．本研究目的は，急性期病院における廃用症候群患者へのリハが日常生活動作（ADL）に及ぼす要因について検討した．対象は，2018 年
4 月に廃用症候群リハ料にて算定した 31 例とした．方法は，診療録より後方視的に調査を行い，ADL 指標として用いられるバーセルインデックス（BI）合計点のリハ開始終了時の差（BI総利得）を従属変数として，臨床所見を含めた各々の独立係数として重回帰解析を行った．その結果，BI 総利得と移乗利得(r=.878, p<.005)，トイレ動作利得(r=.891, p<.005)，移動利得(r=.887, p<.005)との間で正の相関関係が認められた．このことから，入院中における廃用症候群患者にとって移乗，トイレ動作，ならびに移動手段確保，歩行獲得することが自立した
日常生活獲得に重要であることが示唆された．

前，介入後で ADL の変化量を元に ADL の要因を明確にすることである．

(共同研究者)
吉永龍史，福滿俊和，熊谷謙治
A. 研究目的
廃用症候群とは，「身体の不動．無動状態により引き起こされた二次的障害」と定義されている 1)．
2018 年の 1 年間で長崎医療センターにおいて処方された障害名は廃用症候群 273 名で，2番目の脳梗塞 270 名より上回りリハで最も処方されていた 2)．「外科的手術又は肺炎等の治
療時の安静による廃用症候群の患者であって，治療開始時において機能的自立度評価法(Functional independence measure; FIM)
115 点以下，Barthel index（BI） 85 点以下の状態等のもの」が廃用症候群に該当すると診療報酬で認められている．
しかしながら，脳梗塞ガイドラインなど各
疾患別ガイドラインが存在するが，廃用症候群に関して明確な診断基準や重症度分類がな
いためガイドラインが見受けられない．後藤らは一般病棟に入院する廃用症候群患者の特性，また ADL 回復に影響する要因検討で入院
前 FIM 運動項目の有無の因子に FIM 利得との有意な関連が認められたと報告している 3)．
当院ではより簡便な評価方法である BI を用いており，その BI を用いた要因に関する知見は散見する程度であり，また，急性期病院における知見も同様である．
本研究では，(1) 急性期病院における廃用症候群患者へのリハが ADL に及ぼす背景因子の同定，(2) 廃用症候群患者へのリハの介入

B. 研究方法
1．対象
対象は，2018 年 4 月１日から同月 30 日までの間に当院にて廃用症候群にてリハ算定が行われた患者 46 例のうち，適格基準および除外
基準を満たした 31 例であった．適格基準は，①医師より廃用症候群をリハ病名として処方した患者とし，除外基準は，①言語聴覚士のみが介入，②理学・作業療法士が他の算定にて介入（言語聴覚士は廃用症候群にて算定），③死
亡，④データ不足の患者とした（図 1）．基本属
性の詳細は，表 1 に示す．
なお，本研究は当院倫理委員会の承諾を受けて実施した（承認番号：2019088）− 88 −【図 1】解析者フローチャート

2．方法
方法は，研究対象者の下記の臨床情報を診療録から後方視的に調査した．抽出した項目は，
患者情報，血液所見，治療，リハ項目，栄養指標および転帰の 6 項目だった．患者情報の項目
は，年齢，性別，身長，体重，BMI，診断名，既往歴，廃用症候群診断日，基礎疾患診断日，在室日数，入院日数とした．血液所見の項目は，総蛋白，アルブミン，ヘモグロビン，C 反応性蛋白，白血球とした．血液所見の抽出時期は，当院入院する際の最初の結果とした．治療の項
目は，手術の有無リハ項目は，BI を用いた．食事，移乗，整容，トイレ動作，入浴，移動，階
段昇降，更衣，排便自制，排尿自制の 10 項目を，それぞれ自立，部分介助など数段階の自立度で評価する．レベル分けの基準が項目ごとに具体的に設定されているため，理解しやすく簡単に使用でき，広く活用されている．最終評価
から BI 初期評価の差を利得とし計算した値（BI 総利得，BI 各利得），リハ処方までの日数，
リハ開始日数，リハの合計単位数とした．栄養指標の項目は，Geriatric Nutritional Risk
Index （ 以 下 ， GNRI ;14.89× ア ル ブ ミ ン 値(g/dl)+41.7×BMI/22）を計算した．

3．統計解析
統計解析は，BI 総利得を従属変数，BI 食事
利得，BI 移乗利得，BI 整容利得，BI トイレ動作利得，BI 入浴利得，BI 移動利得，BI 階段昇降利得，BI 更衣利得，BI 排便自制利得，BI 排
尿自制利得，BMI，廃用発症日数，入院日数，
リハ処方までの日数，リハ日数，リハ単位数，
総蛋白，アルブミン，ヘモグロビン，C 反応性蛋白，白血球，GNRI を独立変数とした重回帰分
析（ピアソンの相関係数）を用いた．有意水準（p>0.05）についても確認した．統計解析には，
IBM SPSS Statistics V24.0 を使用した．
C. 研究結果
従属変数 BI 総利得と独立変数 BI 移乗利得（r = .878, p < 0.05），BI トイレ動作利得（r= .891, p < 0.05），BI 移動利得（r = .887,
p < 0.05）， BI 更衣利得（r = .814, p < 0.05），
BI 排尿自制利得（r = .851, p < 0.05）との間には、高い正の相関が認められた（表 2）．

− 89 −

D. 考察本研究結果より，以下の 2 点が示唆された．
1 つ目は患者背景について消化器系の疾患患者が全体の 25.8%と最も多く，内科的疾患が占めていた．リハを施行した廃用症候群の患者は，圧倒的に内科的な急性増悪病態をきっかけにしているものが多かったと述べている 4) 5)．
表 1 基礎疾患コード分類において，感染症並びに寄生虫症 16.1%と 2 番目に多く，先行研究と同じ結果となった．
2 つ目は移乗動作，トイレ動作，移動動作，更衣動作の自立に向けて改善すること，つまりADL＝運動機能の改善が必要となる．後藤らは「廃用症候群入院患者においては，入院前 機
能的自立度評価法（FIM）の 運動項目，膝伸展
筋力・股関節屈曲可動域といった身体機能，また肺炎の有無が，入院期間中の ADL 向上に影響する事が示唆された」と報告をしている 3)．
また，藤原は廃用症候群のリハ介入におけるADL と歩行能力の関連性を述べ，離床，移動手段の確保が ADL 改善につながることを述べている 6)．奈良は廃用性筋委縮について予防の重要性を述べ，下肢筋力低下が ADL の低下につながることを報告している 7)．臨床場面においてもまず離床・移乗を医療チーム一丸となって行うことが多く，その後，トイレ・移動・更衣動
作練習を行うことが多い．
本研究の課題として，今回症例数が明らかに低く，計画的に情報収集ができなかった．今後
120 例をめどに症例の蓄積を行っていく予定
である．今回は，途中経過の中間報告として論
述した．
E. 結論
廃用症候群患者へのリハビリテーション介
入が日常生活動作に及ぼす 要因について検討した．その結果，入院中における廃用症候群

患者にとって移乗，トイレ動作，ならびに移動手段確保，歩行獲得することが自立した日常生
活獲得に重要であることがわかった．このことから，入院中における早期離床することが重要である可能性がある．しかし，症例数が明らかに少なく今後さらなる蓄積が必要である．本結果は，中間報告として論述した．
F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表なし＜引用文献＞
1) Halar EM, Bell KR: Physical medicine andrehabilitation. Principles and practice,
4th Ed, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2005, pp1447-1467.
2) リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科 だ よ り vol.2,
SENSAI 368:11,20193) 後藤亮平，他：廃用症候群患者における ADL
能力の向上に影響する要因の検討．理学療法科学 29(5): 751-758, 20154) 出口清喜：廃用症候群と理学療法．PT ジャーナル，2012,46(9): 837-844.
5) 船越政範，他：一般病床から退院した廃用症
候 群 の 多 施 設 実 態 調 査 ． JOURNAL OF
CLINICAL REHABILITATION 25(6): 622-626,
2016.
6) 藤原崇光，他：廃用症候群のリハビリテーシ
ョン介入における ADL と歩行能力の推移．国立病院機構熊本医療センター医学雑誌,
17(1):84-88,2017
7) 奈良聡一郎，他：廃用性筋萎縮の病態と治療．
リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 医 学 VOL.42 NO.10
2005 年 10 月

− 90 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

血液培養検査における同一肢からの検体採取と検査陽性率に関する検討
総合診療科・医師（レジデント）

最勝寺

佑介

研究要旨：血液培養は菌血症の診断において Gold standard となる検査である 1)．複数回の血液培養を実施することは、診断における感度、そして陽性結果の臨床的重要性の解釈のために重要である 2)．複数箇所からの採血を行う場合、同一肢からの採血を避けることが臨床現場では多いが、静脈穿刺が困難である症例や、使用できる静脈が限定されている症例などに関しては穿刺失敗に伴う
必要以上の採血の実施や、より強い疼痛を伴う動脈穿刺が選択される．その場合、患者負担を増大させるだけではなく、鼠径部などのコンタミネーション率が高い穿刺部位 3)を選択することにつながる．血液培養採取に関して、同一肢からの採血を避けなければならないという明確なエビデンス
は現時点ではなく、同一肢における血液培養検査陽性率を検討することで、患者負担を軽減するだけではなく、コンタミネーションの発生を防ぐことも期待されるため本研究を計画した．

(共同研究者)森英毅，鳥巢裕一，森隆浩，
和泉泰衛，岩永真悟，山口奈々，江島遥

A. 研究目的
血液培養検査における同一肢と別肢からの検体採取での検査陽性率の差を明らかにする．
B. 研究方法【研究デザイン】観察研究(コホート研究)【対象、セッティング】2019 年 9 月 1 日～3
月 15 日までの期間、当院総合診療科外来または当院救急外来を受診され、血液培養検査を実施された 15 歳以上の患者または当院総合診療
科入院中に血液培養検査を実施された 15 歳以上の患者を対象とした．
【統計解析】EZR を用いて matching による統計解析を行う（Propensity Score matching）【主要評価項目】血液培養陽性率【副次評価項目】コンタミネーション率
C. 研究結果
Patient flow chart を以下(Figure.1)に示
す．

血液培養検査における同一肢と別肢からの検体採取での検査陽性率の差に有意差は認められなかった．コンタミネーションの割合にも有意差は認められなかった(Table.1)．

D. 考察
傾向スコアマッチングでもコンタミネーシ
ョンの割合に明らかな有意差は認められなかったが、他の交絡因子の存在やサンプルサイズの影響を考慮しなければならない．
E. 結論
血液培養検査における同一肢と別肢からの検体採取での検査陽性率の差に有意差は認められないことが示唆される．
F. 研究発表
1）論文発表研究期間終了後に投稿予定
2）学会発表
第 11 回日本プライマリ・ケア連合学会学術大会にて発表予定− 91 −

＜参考文献＞
1) Jason W. Postgraduate Medicine. 1998;104(1):119-127.
2) Cumitech 1C: Blood Cultures IV American
Society for Microbiology, Washington,
D.C., 2005.
3) Pranatharthi H. Arch Intern Med. 1994;1
54:841-849.

− 92 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

Epstein‐Barr Virus(EBV)性伝染性単核症におけるステロイド治療についての
後方視的検討
小児科・医師（レジデント）

有森

諒太朗

【目的】 EBV 性伝染性単核症の入院リスク，ステロイド使用の適応となる症例，HLH
研究要旨：の発症について検討する．
【方法】後ろ向き横断研究で 2009 年 1 月 1 日から 2019 年 6 月 30 日に EBV 性伝染性単核症と診断されたこどものカルテ記載，血液検査データを収集し，マンホイ
ットニーの U 検定を行った．【結果】入院リスク，ステロイド使用について血算，電解質，肝機能，LDH，CK，Ferittin，炎症反応などで有意差はなかった．ステロイド非使用群の発熱期
間は 5～7 日間で，使用群は 7～18 日間と使用群で長かった．入院後の有熱期間はステロイド
使用群で 1～7 日間でステロイド非使用群の 1～2 日と比較し有意差をもって長かった．ステ
ロイド開始後からの解熱までの期間は 1～3 日間であった．気道狭窄でステロイド投与された症例は 2 症例と少なかった．
【考察】ステロイド使用群での全体の有熱期間が長い傾向があった．ステロイド投与後は 1～3 日間で解熱が得られた．症状が遷延している症例にステロイド
使用されており，7 日以上の発熱を伴う症例に対してステロイド加療を検討してもよいかもしれない．また，7 日以上発熱が遷延する例のステロイド非使用時の自然経過も望まれる．
【結論】短期間のステロイド投与で副作用は見られず，7 日間以上遷延する発熱の症例に対してはステロイド加療を検討してもよいかもしれない．今後症例の蓄積が望まれる．

(共同研究者)
田中茂樹，本村秀樹，安 忠輝，
本田涼子，渡邊嘉章，桑原義典

A. 研究目的EBV 性伝染性単核症は EBV 初感染時に生じる疾患で症状は発熱やリンパ節腫脹，肝脾腫である．多くは外来での対症療法で軽快す
る．1)
一方で高熱が長期間続く症例では脱水や食事摂取不良，気道閉塞，EBV 関連血球貪食組織球症 (EBV-HLH)をきたして 2)入院を要することもある．ステロイドの投与基準は高度の気道狭窄を生じた症例とされている．しかし，HLH のリスク因子は不明であり，高熱が遷延し，HLHへの進展を危惧して気道狭窄がなくてもステロ
イド投与が主治医の判断で行われていることもある．3）
今回，ステロイド治療の適応や HLH への進展を含めた重症化のリスク因子を明らかにするため EBV 感染症と診断した症例を検討した．
B. 研究方法＜対象＞
後ろ向き横断研究で 2009 年 1 月 1 日から
2019 年 6 月 31 日までに当院小児科を受診し，伝染性単核症，EBV 性伝染性単核症，EBV 感染症と診断されている患者を調べた．その中で異形リンパ球が 8％を超え，EBV 抗体検査が行われている症例を伝染性単核球症として検討した．なお，抗体検査で VCA-IgM の上昇が見られない患者やのちに伝染性単核症が否定された患者は除外した．
伝染性単核症，EBV 性伝染性単核症，EBV 感染症と診断された患者は 32 名であった．その中で抗体検査を行われ異形リンパ球が 8%を越えた患者は 19 名だった．19 名のうち 18 名が VCAIgM の上昇し，EBV 初感染と思われた．
18 名の内，入院患者は 10 名で 8 名は外来患者であった．外来患者は全員ステロイド使用せずに自然に軽快した．入院患者 10 名の内 7 人が経過中にステロイド使用があった．
ステロイド使用群のうち 1 症例が HLH であった．
＜方法＞
患者カルテから年齢や主要症状（頸部リンパ節腫大，脾腫，呼吸苦，咽頭痛）の数，各血液検査データ，発熱期間，ステロイド開始からの解熱期間について入院群と外来経過観察群の2 群間で検討した．さらに，入院群をステロイ
ド投与群，非投与群にわけて，同様のデータを比較した．ステロイド投与群に関してはステロ
イド投与の理由とステロイド投与からの解熱
期間，ステロイドの副反応も検討した．

− 93 −

なお，2 群間の比較はマンホイットニーの U
検定を用い，P<0.05 を有意差ありとした．

C. 研究結果
入院患者と外来患者で検査データなどでの有意差は見られなかった（表 1）．また，ステロ
イド投与の有無について入院患者で検討を行ったが有意差が見られたものはなかった（表2）．HLH を発症した症例は 1 例のみであった．
入院時と転院時の検査結果を表 3 に示す．
有熱期間についての検討では外来患者はデータ欠損が多く判断できなかった．
入院患者ではステロイド投与群とステロイ
ド非投与群では入院期間では，ステロイド使用
群で有意に入院期間が長かった(P=0.045)．ス
テロイド非使用群では 1～2 日間(中央値 2 日間)で自然解熱得られていたのに対しステロイ
ド使用群では入院後 3 日間での解熱が得られなかった症例が多く有意差が見られた(P=0.027)．入院したステロイド非使用群では全体の有熱期間は 5～7 日(中央値 5 日間)であったのに対し，ステロイド使用群ではステロイド投与開始までの発熱が 7～18 日間(中央値15.5 日間)と全体の有熱期間が長い傾向があった(P=0.072)(表 2)．ステロイド投与群のうち，1 名が漸減中に再発熱し，再度ステロイド増量したためステロイド投与が 12 日間に及んだ．ステロイド投与の理由が気道狭窄であった
ものは 2 例であった．

− 94 −

D. 考察
血液検査では EBV 性伝染性単核症の入院，ス
テロイド投与についてのリスクについて有意差を認めたものはなかった．HLH の血液検査は肝逸脱酵素の上昇やフェリチンの上昇，Hb の低下や血小板数の減少は見られたが症例数が少なく，統計での検討ができなかった．
入院期間についてステロイド使用群とステ
ロイド非使用群ではステロイド使用群で入院期間が長かった．
ステロイド使用群において入院後の有熱期間が有意差をもって長かった．その理由として
従来のステロイド投与基準である気道狭窄をきたした症例は 2 例と少なく，発熱が遷延したために止むを得ず主治医の判断でステロイドが投与されていると思われた．そのため，ステロイド投与群のほうが有熱期間が長くなっている．全体として 7 日間以上続く発熱の際にス
テロイド使用する例が多かったため，今後 7 日間を目安にステロイド加療を検討したい．
ステロイド加療開始から解熱までの期間は1～3 日間であり，中央値は 2 日間であった．
ステロイド加療後 2 日程度で解熱が得られている印象であった．しかし，発熱遷延した症例
での自然経過は確認しておらず，ステロイド加療を行わなかった際の経過について今後検討が必要だと考えられた．
なお今回の研究ではステロイド漸減中の再発熱を認めた症例は 2 例あったが，無熱期間では倦怠感の減少なども見られたことからステロイドでの症状緩和は見られているようであった．
加療に伴う副作用については短期のステロ
イド使用であり，ステロイドの副作用は見つけられなかった．
全体の有熱期間には有意差が見られなかったが，今後症例の蓄積に伴い有意差が出る可能性が考えられる．今後の症例の蓄積に期待したい．
今回の研究でのリミテーションは，まず症例数が 18 例と少なかった．10 年間の検討であったが，診断を受けた症例が 32 症例，うち研究に対象症例は 18 症例しか見られなかった．血算の目視分類を行われておらず除外された症例が 2 症例あり，また，異形リンパ球の上昇が見られなかったため除外された症例は 11 症例あった．また，外来患者でのデータ集積が難し
く，対象症例の多くが入院患者となったためス
テロイド使用についての検討が入院した 10 症例のみでの検討となったため症例数が少なかった．
次に，当院では紹介の例が多く，原因不明の
発熱，リンパ節腫脹のため紹介となる例が多かった．そのため Healthcare Access Bias がかかっている可能性があることも今回の研究のリミテーションである．
最後にカルテ記載からの後方視的なデータ収集であったため記載漏れやデータ欠損，診察医それぞれの技量の差に伴う見落としなどがあった可能性が考えられる．
E. 結論
対象症例の数が少なく，EBV 性伝染性単核症
でのステロイド加療を肯定するデータはなかったが，発熱が遷延するために，気道狭窄がな
くてもステロイドを止むを得ず投与されている現状がある．現時点ではどの段階でステロイド投与を行うべきか決まっておらず，今後の研究のため 1 週間以上の発熱が見られる症例に対してステロイド加療を検討してもよいかもしれない．
ステロイド投与による副作用はなかった．しかし，2 症例にステロイド減量中に再発熱している．今後，症例数の蓄積が望まれる．
F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表なし＜参考文献＞
1) 脇ロ 宏 他：日本臨床 64 巻増刊 3 625629,2006.
2) 谷内江昭宏：臨牀と研究 95(4): 366-371,
2018.
3) 佐藤哲也 他：小児科診療 81(suppl): 196199, 2018.
4) 白幡雄一 他：耳鼻咽喉科展望 33(4) 303310,1990.

− 95 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

極低出生体重児における修正 40 週で撮像した拡散テンソル画像(diffusion tensor imaging;DTI)所見と発達予後の関連について
小児科・医師

宮副祥一

研究要旨：NICU 退院時に発達予後の予測に頭部 MRI が有用であるとの報告は見られるが，拡散テンソル画像(diffusion tensor imaging;DTI)を評価した報告は少ない．今回我々は極低出生体重児における修正 40 週での DTI 所見が修正 1 歳半と暦年齢 3 歳での発達との関連についての評価を行った．内包後脚における FA(fractional anisotrophy)値は修正 1 歳半時点での発達指数に正の相関を示した．各領域における FA 値の更なる検討は必要であるが，頭部 MRIで異常所見がなくても，MRI では検出できないような白質障害を DTI では検出ができ，その後の発達予後が不良な症例を早期に予測し，介入できるツールとなり得る．

(共同研究者)
青木幹弘，田中茂樹，山崎一美

A. 研究目的
NICU 退院時の頭部 MRI が発達予後の予測に有用とする報告は見られるが，退院時に拡散テンソル画像(diffusion tensor
imaging:DTI)を評価し，それらの所見が発達予後とどのような関連があるかについてなさ
れた報告は少ない．DTI とは水分子の拡散の異方性を表した画像であり，その拡散の様子
から神経線維の状態を類推でき，詰まりは大脳白質の細かな構造の状態を数値化することで，損傷の程度が評価できる．脳の成熟化が進む小児期は中枢神経の各部位の異方性が発達とともに上昇することが知られており，中枢神経系の発達を評価できるツールとなり得る．
我々は，極低出生体重における修正 40 週時
点で撮像した DTI 所見が，修正 1 歳半，暦年
齢 3 歳での発達とどのような関連があるのかを評価し，その結果を基に加療の必要がある
児には早期の介入を行いたいと考えている．
B. 研究方法2017 年 1 月 1 日から 2017 年 12 月 31 日に当院にて出生した極低出生体重児で，修正 37 週
0 日から修正 41 週 6 日に DTI を含む頭部 MRIを施行し，修正 1 歳半，暦年齢 3 歳で新版 K 式
発達評価を施行した症例についての後ろ向き観察研究．調査項目として，児の臨床情報，頭部 DTI 所見，修正 1 歳半・暦年齢 3 歳での新版
K 式発達評価検査を診療録より取得する．DTIを撮像していない，新版 K 式発達評価を施行していない，入院中に PVL や IVH などの脳障害を来たした症例，染色体異常や anomaly を呈するものは除外した．
Extended MR Work Space 2.6.3.5 の解析ソフトを用いて，異等方性拡散情報を画像化した
FA 画 像 上 で 拡 散 異 方 性 の 強 さ で あ る
FA(fractional anisotrophy)値を算出し，神経線維の状態を評価．FA 値と各年齢における発達指数の関連に関しては相関分析を用い，2 群間の比較には t 検定や χ²検定を用いる．FA 値の評価は内包後脚および中脳大脳脚に直接関心領域(region of interest：ROI)を設定し,その部位の FA 値を manual ROI 法で計測した．また新版 K 式発達評価(姿勢・運動，認知・適応，
言語・理解)は当院心理士外来にて行われた．
C. 研究結果
2017 年 1 月から 12 月までの期間で当院で出生した極低出生体重児で頭部 MRI を施行した
35 症例のうち，11 症例の除外症例が除き，修正 1 歳半に新版 K 式発達検査を施行できた 24
症例を対象とした．修正 1 歳半での各項目での発達指数の中央値は姿勢・運動 93.5(66-155)，
認知・適応 99.5(76-135)，言語・理解 92(63130)，全領域 97(80-130)．発達指数が 70 未満の発達遅滞を示すものは姿勢・運動で 2 人(8%，言語・理解で 2 人(8%)だった．各領域における FA 値と発達指数の関連については，内包後脚においては，発達評価項目すべてで正の相関が得られた(相関係数;姿勢・運動 0.54，認知・適応 0.77，言語・理解 0.60，全領域 0.79)．
中脳大脳脚においては，姿勢・運動のみが相関係数 0.22 と弱い正の相関を得たが，それ以外− 96 −

の項目では相関はなかった(相関係数;認知・適応 -0.009，言語・理解 -0.11，全領域 0.005)．
D. 考察
上記の通り内包後脚では FA 値と発達指数の間には正の相関が見られたが，中脳大脳脚では相関はほぼない結果だった．理由としては症例数の不足や測定の誤差，また特に認知・適応や言語といった項目は中脳大脳脚との関連が少ないことが考えられた．運動や認知，言語にそれぞれ関連した領域での測定値は相関することが予想される．
先行研究では 28 週未満の超早産児において，内包後脚の FA 値が感度 80-100％，特異度 6669％をもって運動発達遅滞や脳性麻痺を予測する因子であるとの報告や，超低出生体重児における PVL 症例 VS 非症例にて脳梁や内包後脚，
大脳脚などで測定した FA 値は優位に PVL 症例
で低値だったという報告も見られる．これらを踏まえ，今回の研究では長期的な予後や脳障害の有無，合併症の有無での相関の検討はできていないが，今後は症例数を増やし，FA 値と脳障
害や合併症有無などで比較検討を行っていく必要がある．また正確な予後予測のためにも手法として，より誤差の少ない測定方法(tract
specific analysis)を採用していくことも検討していく．
Limitation としては症例数が少なく，また発達評価が修正 1 歳半までしか出来ておらず，
修正 1 歳半時点で発達指数が低値でも，暦年齢3 歳では伸びてくる症例もあり得るため，長期的な観察が必要と考える．また FA 値測定の際に manualROI 法を採用したが，設定する箇所の違いで測定値が変化するため，これにより誤差が生じている可能性があり得る．更には比較的測定しやすく，先行研究でも頻用されていた運動機能に関連した領域(内包後脚，中脳大脳脚)のみでの測定だったため，その他の発達に関与する領域の評価も行っていかなければならないことが課題として挙げられる．

F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表なし＜参考文献＞
1) 青木茂樹. これでわかる拡散 MRI 第 3 版.
秀潤社
2) Francisca T de Bruine et al. Tractograp
hy of white-matter tracts in very prete
rm infants:a2-year follow up study.201
3;Developmental Medicine＆Child Neurolo
gy.427-433
3) 深沢達也ら.脳室周囲白質軟化症における N
ICU 退院時の拡散テンソル画像の検討
4) E,G.Duerden,J Foong et al.Tract-Based S
patial Statistics in Preterm-Born Neonates Predicts Cognitive and Motor Outcom
es at 18 Months.2015;Am J Neuroradiol 3
6:1565-71

E. 結論
NICU 退院時の頭部 MRI を発達予後の予測に用いるためには，頭部 MRI で異常所見がなくても，DTI 所見も検討していく必要があると考える．MRI では検出できないような白質障害がDTI では検出ができ，その後の発達予後が不良な症例を早期に予測し，速やかな治療介入を行うことが可能となるはずである．

− 97 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

妊娠糖尿病における簡素化インスリン療法の有効性，安全性に関する検討
産婦人科・医師(レジデント)

福岡

操

研究要旨：
【背景】妊娠糖尿病（GDM）はその周産期合併症の予防のため厳密な血糖コントロー
ルが求められ，食事療法のみで十分な血糖コントロールが得られない場合はインスリン療法の適応となる．従来，本邦の糖尿病内科は GDM 妊婦のインスリン投与法として強化インスリン療法（頻回投与法, multiple injection [MI]）を行なってきたが，本法は母体への負担が大きい．当院では従来より軽症 GDM を対象に，簡素化インスリン療法として中間型インスリンによる 1 回もしくは 2 回注射法を導入し母体の負担軽減に努めてきた．
【目的】比較的軽症の妊
娠糖尿病妊婦においては体重過増加を来すことなく良好な血糖コントロールを達成できる，という仮説を検証する．また，簡素化インスリン療法で十分な血糖コントロールが出来なかった妊婦の背景因子を明らかにする．
【方法】2015 年 1 月 1 日から 2018 年 12 月 31 日までに長崎医療センター産婦人科で妊娠糖尿病または妊娠中の明らかな糖尿病と診断された全妊婦を対象とし，後ろ向きコホート研究を行った．【結果】GDM 症例のうち，インスリン投与頻度は33%で残る 66％は食事療法のみでコントロールが可能な軽症例であった．インスリン投与群のうち簡素法は 44％，56％は MI であった．簡素法群の血糖コントロール，妊娠中の体重増加量，および周産期予後はより軽症の食事療法群およびより重症の MI 群のいずれとも差を認めなかった．肥満と空腹時高血糖はインスリン導入のリスク因子であり，空腹時血糖値，OGTT2 時間値，診断時 HbA1c が高い群では MI の導入率が高かった．
【結論】インスリン療法が必要な GDM
症例の約半数は簡素法で十分な血糖コントロールが得られ，母体の体重過増加等の有害事象は認めず周産期予後も良好であった．簡素法は妊婦の負担軽減に有効であることが示唆された．

(共同研究者)安日一郎，楠田展子，山下 洋，福田雅史，
菅 幸恵，杉見 創，梅崎 靖，古賀 恵，五十川智司，山口純子，清水彩理，
山口博史，倉田奈央，本田明日美
A. 研究目的【背景】糖尿病より軽症の高血糖と定義される妊娠糖尿病（GDM）は，軽症の母体高血糖であるにもかかわらず，治療介入を行わなければ巨大児をはじめとした様々な周産期合併症を発症する 1) ．その周産期合併症の予防には糖尿病合併妊娠と同様の厳密な血糖コントロールが必要 2)で，食事療法で十分な血糖コン
トロールが得られない場合はインスリン療法の適応となる 3) ．妊婦へのインスリン投与法
としては，超速効型，速効型，中間型，持効型の有用性・安全性が報告されているが，妊娠中は厳密な血糖コントロールが必要となるため，本邦では，糖尿病患者と同様に，血糖自己測定と速効型インスリンを毎食前に頻回注射する強化インスリン療法（頻回投与法,

multiple injection [MI]）を選択する施設が多い．しかし，MI は，母体への身体的・精神的負担も大きく，QOL を低下させる要因とな
る．当科では従来より，インスリン療法の導入の際は中間型インスリンの 1 回注射から開始する簡素化インスリン療法（簡素化法）を行なっており，中間型のみで血糖コントロー
ル困難な症例のみ速効型インスリンを追加す
る MI へ移行させ，母体への負担の軽減に努めている．糖尿病には至っていない妊娠中の軽度の母体高血糖である GDM に対して，糖尿病患者と同様の MI を行うことの正当性に関するエビデンスは乏しい一方，中間型インスリンのみでは，糖尿病患者と同様に妊娠中の過剰な体重増加を来す可能性が危惧される．
【目的】当院で行っている簡素化法が，比較的軽症の妊娠糖尿病妊婦においては体重過増加を来すことなく良好な血糖コントロールを達成できる，という仮説を検証する．また，簡素化法では十分な血糖コントロールを達成
できず，強化インスリン療法を必要とする妊婦の背景因子を明らかにすることで，GDM 妊− 98 −

婦の合理的なインスリン療法導入法を明らかにする．
B. 研究方法
1. 研究のデザイン

後向きコホート研究

2. 研究・調査項目① 研究対象者について，下記の臨床情報を診療録より取得した．患者背景：年齢，
身長，非妊時体重，非妊時 BMI〔bodymass index〕，妊娠・分娩歴，内科合併症，既往歴，家族歴② GDM 関連検査および治療関連情報：血糖関連検査（診断時 75g 経口糖負荷試験（oral glucose tolerance test
[OGTT]）血糖値，HbA1c，グリコアルブミン），血糖自己測定（SMBG）記録，治療内容（インスリン療法の有無，インス
リン投与方法，投与インスリン量），妊娠中の体重増加量，低血糖症状の有無，
主治医③ 周産期情報：胎児超音波計測値，分娩様式，出生体重，性別，アプガースコア，
新生児合併症の有無
3. 解析方法
2 群間の割合比較には student t 検定および Pearson のカイ２乗検定，多群間の比較には，Tukey-Kramer の方法を用いた．
4. 研究期間
倫理委員会承認日～西暦 2021 年 3 月 31
日（調査対象期間：西暦 2015 年 1 月～
2018 年 12 月）
5. 主要，副次評価項目【主要評価項目】：目標血糖値達成の有無，
妊娠中の母体体重増加，児の出生体重および発育指標（出生体重 SD 値，低出生体重児
および高出生体重児の頻度）【副次評価項目】：妊娠中の血糖コントロール指標（HbA1c 値，GA 値，SMBG），胎児発育指標（胎児超音波計測値），母体合併症，新生児合併症【1】 研究対象患者
西暦 2015 年 1 月 1 日から西暦 2018 年 12月 31 日までに長崎医療センター産婦人科で妊娠糖尿病または妊娠中の明らかな糖尿病と診断された全妊婦を対象とする．
【2】除外基準① 糖尿病合併妊娠（妊娠前にすでに糖尿病と診断されている妊婦）② 耐糖能異常以外の内科合併症を有し，血糖値に影響する薬剤（ステロイドなど）
使用している妊婦③ その他，研究責任者が研究対象者として不適当と判断した患者
C. 研究結果
今回の解析は 2015～2018 年までの 4 年間で行った．2015 年~2018 年の当院での総分娩数は2572 例であった（2015 年 639 例，2016 年 670
例，2017 年 641 例，2018 年 622 例）．そのう
ち，GDM 症例は 403 例(17％）で，多胎 5 例，
膠原病（インスリン使用あり）1 例を除いた 397
例を解析対象とした．食事療法のみで治療可能であったものを食事療法群，食事療法に加え中間型インスリンのみで治療を完遂したものを簡素法群，中間型インスリンに速効型インスリンを併用した MI 療法を行った群を MI 群とした．食事療法群は 265 例（67％），簡素法群は58 例（15％），MI 群は 74 例（18％）であった．
GDM のうちインスリン導入率は 33％であり，そのうち簡素法は 44％であった．
臨床背景を表１に示す．食事療法群と簡素法
群，簡素法群と MI 群の比較において，年齢，
未産婦率，糖尿病家族歴に有意差はなかった．
非妊時 BMI（body mass index），非妊時肥満（BMI≧24kg/m2）は，食事療法群と簡素法群の比較において有意差を認めた．
【表１】

6. 研究対象者の選定方針【1】研究対象患者のうち，【2】除外基準のいずれにも該当しない患者を対象とした．

− 99 −

表２に診断時 OGTT の結果を示した．OGTT の
空腹時血糖値，2 時間血糖値，および OGTT 施
行時 HbA1c，簡素法群は MI 群に比して有意に高値であった．
3 群の周産期予後を表３および表４に示した．インスリン開始時期に差はなく，中間型インスリンの最大量は簡素法群と比較し有意にMI 群が高かった．体重増加量，分娩直近のHbA1c，GA 値に有意差は認めなかった．出生体
重，出生体重（SD），巨大児（＞4000ｇ）率，初回帝王切開率，Apgar score 1 分値，5 分値，
新生児合併症頻度に有意差は認めなかった．
【表２】

【表３】

【表４】

D. 考察
日本のほとんどの施設では，GDM のインスリン治療は，まず食事毎の速効型インスリンを投与し，その後中間型インスリン療法が追加という，一般の糖尿病治療に準じた方法で行われている．しかし，この従来の方法は母体への身体的・心理的負担が大きい．GDM は糖尿病に至らない糖尿病よりも軽症の母体高血糖と定義されており，当院ではより軽症の妊婦高血糖に対するインスリン投与方法という概念から，軽症例には中間型インスリンの 1 回もしくは 2 回打ち（簡素型インスリン療法）を行なっている．
この方法は，1984 年に Coustan らが提唱していたが，持続時間の長い中間型インスリンの使用は，同化を促すことによる体重増加や，低血糖への懸念から，国際的にも今日まで普及していない．今回我々の検討では，当院での簡素型
インスリン療法を施行した症例は体重過増加を来すことなく，周産期予後は良好であることが示された．
また，当院の GDM 症例のうち，インスリン投与頻度は 33%であり，過去の報告と比較しても，適正な範囲であった．インスリン導入例のうち簡素法でコントロール可能なものは 44％であり，空腹時血糖値，OGTT2 時間値，診断時 HbA1cが高い群では，MI 法の導入率が高かった．今後
さらなる症例の集積を行い，簡素法で治療可能
な GDM 群の背景を明らかにすることは，ただでさえ多くのストレスにさらされる妊娠中のGDM 母体の負担軽減に貢献するものと期待さ
れる．
E. 結論
インスリン療法を必要とする GDM 症例の約半数は簡素法で十分な血糖コントロールが得ら
れ，母体の体重過増加等の有害事象は認めず，
周産期予後も良好であった．
簡素法は妊婦の負担軽減のために有効である
ことが示唆された．
F. 研究発表
1）論文発表なし
2）学会発表(1)第 43 回日本母体胎児医学会学術集会，第 56回日本周産期・新生児医学会学術集会にて発表
予定− 100 −

＜参考文献＞
1) HAPO Study Cooperative Research Group;
Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hy
perglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002]
2) de Veciana M, Major CA, Morgan MA et al: Postprandil versus preprandial blood
glucose monitoring in women with gesta
tional diabetes mellitus requiring insu
lin therapy.N Engl J Med 333:1237-1241,
1995
3) Ray JG,O’Brien TE, Chan WS : Preconcep
tion care and the risk of congenital anomalies in the offspring of women withdiabetes mellitus:a meta-analysis.QJM 9
4:435-444,2001
4) Yamashita H, Yasuhi I, Kugishima Y, Sug
imi S, Umezaki Y, Suga S, Fukuda M, Kus
uda N. Factors associated with patientswith gestational diabetes in Japan bei
ng at increased risk of requiring inten
sive care. Int J Gynecol Obstet 2018; 1
40: 170-174.
5) Kugishima Y, Yasuhi I, Yamashita H, Sug
imi S, Umezaki Y, Suga S, Fukuda M, Kus
uda N. Risk factors associated with thedevelopment of postpartum diabetes inJapanese women with gestational diabetes. BMC Pregnancy and Childbirth 2018; 1
8:19. DOI 10.1186/ s12884-017-1654-4− 101 −

長崎医療センター 令和元年度

院内臨床研究報告書

形成外科領域における静脈血栓塞栓症予防法を行った症例の検討
形成外科・医師(レジデント)

鈴木

はるか

研究要旨：肺塞栓症はまれではあるが致死的な疾患であり，発症を予防することが重要である．静脈血栓発症のリスクに応じて安静臥床中のストッキングの着用や間欠的空気圧迫療法を行うことが推奨されているが，形成外科領域では下肢の手術のために着用が困難である場
合が多い．
2019 年 4 月から 12 月までに当院形成外科で手術後ベッド上安静期間に抗血栓薬による静脈血栓予防を行い，離床時に下肢エコーで静脈血栓の発症を調べた．また術前後 D-dimer 値との相関を調べた．治療を要する深部静脈血栓症は 12 例中 1 例で認めた．手術前後の D-dimerの上昇がないことが静脈血栓症を否定する条件になる可能性が考えられた．

形成外科部長 藤岡正樹
形成外科 福井季代子，野口美帆，
川先孝幸

A. 研究目的手術加療目的に当院当科入院中の安静加療中に治療を要する患者に対して抗血栓薬での予防を行い，静脈血栓塞栓症を安全に予防できるか検討する．また，手術前後の D-dimer 値が静脈血栓の発症を予測するマーカーとなりう
るか検討する．
B. 研究背景
当科では，外傷や感染性潰瘍，熱傷などの治療の中で，手術後ベッド上安静期間を設けることがある．当院では，手術後安静期間中にフットポンプ等の血栓予防のデバイスを装着することが勧められているが，当科では装着部位が手術部位であることが多く，実際には予防がお
こなわれていないことが多かった．2017 年度に当科で手術後ベッド上安静を行った患者のうち，担当医の判断でリスクが高いという症例に対して，離床前に精査を行ったところ，54
人中，のべ 7 人（中枢深部静脈血栓症 4 人，末梢深部静脈血栓症 2 人，肺塞栓 5 人）と，13%の患者で静脈血栓塞栓症が見つかった．静脈血栓塞栓症は致死的になりうる病態であり，適切な予防を行うことで疾患を防げるか研究を行うこととした．
2018 年度の予備研究では，手術後ベッド上安静を必要とするすべての成人に対してヘパリン化あるいは抗血栓薬内服を行って予防を行った．有意差は明らかではないが，肺塞栓症がみつかった症例は 9.3%から 3.6%と減少した．
下肢麻痺や，外傷によって血管損傷を受けている患者では手術前の病態が異なることを考慮して，2019 年度研究では，患者条件を絞り，また，2018 年度ではヘパリン化で至適範囲内の抗凝固作用が得られていなかった症例が多く，用量を改めたうえで介入を行うこととした．
B. 研究方法2019 年 4 月から 2019 年 12 月の間に当院当科に手術加療目的で入院し，手術後ベッド上安
静 3 日間以上を必要とする形成外科入院中の患者に対して，抗凝固薬や抗血小板薬での血栓予防を行い，離床前に全例下肢エコーによる血栓の評価を行って静脈血栓塞栓症の発症の有無や所見，患者背景について調べた．手術前と手術 3 日後に D-dimer 値を測定して，D-dimer値が静脈血栓症発症の予測指標になるか検討した．2 者間での比較はカイ二乗検定，数値の比較は Mann Whitney の検定を用い，p<0.05 を有意と検定した．
プロトコール：
安静加療を行っていない術前に D-dimer 値を測定しておく．
術後 2 日目（術後 24 時間以上 48 時間以内）に未分画用量調節ヘパリン持続静脈注射
200U/ kg/ day を開始．但し，開始最大容量は20000U/day を上限とする．また，高度肥満の患者は標準体重に準じて調節した用量で開始した．臨床上，血液検査などで出血が懸念される症例では開始を遅らせることとした．ヘパリ
ン化開始より 3 日以内に APTT 値 38－42sec の− 102 −

達することを目標に調整することとした．手術
3 日後に D-dimer 値を測定し，離床開始前に，全例に下肢血管エコーを行い，血栓の有無の評価を行った．
手術前より抗血小板・抗凝固治療を行っている場合は手術翌日より内服を再開し，ヘパリン投与は行わなかった．
離床時のエコー検査で明らかに陳旧性の血栓を疑う症例は新規静脈血栓症例に含めなかった．
肺塞栓症の精査は臨床上，あるいは検査上，疑われる場合のみ行った．
除外患者
・20 歳未満の患者・周術期に未分画用量調節ヘパリンや内服抗血栓薬以外の抗血栓薬を使用した患者
・脊椎損傷により下肢の運動・感覚障害を有する患者
・寝たきりの患者・未分画用量調節ヘパリンの投与が困難であると複数の医師で判断した患者【表 1】2019 年度：症例の背景・結果

一方，手術後 3 日以上安静期間を設けたすべての患者での静脈血栓症の比較では，深部静脈血栓症の発症は，2017 年度は 54 人中 6 人（11.1%），2019 年度は 14 人中 1 人（7.1%）であった(図 2．p=0.66. カイ二乗検定)．同様に肺塞栓症の発症は 2017 年度では 54 人中 7 人（13.0%），2019 年度は 14 人中 0 人（0%）であった(図 3．p=0.16. カイ二乗検定)．なお，2019
年度で，介入を行わなかったが手術後安静を要した症例は 2 例あり，どちらも脊椎損傷患者の褥瘡であった．

C. 研究結果介入を行ったのは 12 人であり，中枢深部静脈血栓症を発症したのは 1 人であった．肺塞栓症を発症した症例はなかった（図 1）．患者背景は表 1 に示す．血栓の有無で明らかな差は認めなかった（血栓なし対血栓あり；年齢 中央
値 70 歳±13.40 対 60 歳, p=0.47, BMI 中央値
23.4±4.91 対 27.1, p=0.47, 術前 D-dimer
値中央値 2.7±2.42μg/ml 対 0.9, p=0.19, 術
後 D-dimer 値 中央値 2.8±1.46μg/ml 対 2.6,
p=0.88. (Mann whitney の U 検定)，男女比
p=0.22, 抗血栓薬使用歴の有無 p=0.22.(カイ二乗検定)）．また重症出血や HIT（ヘパリン誘発性血小板減少症）等を含む合併症を認めなかった．

【図 2】下肢深部静脈血栓症の比較（すべての手術後 3 日以上安静患者）【図 3】肺塞栓症の比較（すべての手術後 3 日以上安静患者）【図 1】2019 年度：静脈血栓塞栓症結果− 103 −

さらに，D-dimer 値の手術前後の変化率の比較((手術後－手術前値)/ (手術前値))を行った．血栓なし群では中央値 0±0.34 [最小値-0.66, 最大値 0.51]であった．血栓あり症例
で 1.89 と，有意な変化とはいえなかった（図4：p=0.11：Mann whitney の U 検定）．

【図 4】2019 年度結果： D-dimer 値の推移

D. 考察
肺塞栓症は，日本での 2006 年の発症数は7864 人，すなわち人口 100 万人あたり 62 人と推定されている 1)．さらに周術期の症候性静脈血栓症の発症は 1 万件あたり 3.1 人であったことが報告されており，非常にまれな疾患である
1)．しかし，肺塞栓症を発症すると 3 か月死亡率は約 15%と致死的な疾患であり，未然に防ぐことが非常に重要である 1）2）．肺塞栓症の塞栓源の 90%は下肢あるいは骨盤内の静脈で形成された血栓であり 1）深部静脈血栓症を予防することが重要である．深部静脈血栓症は肺塞栓症の臨床症状は多彩であり，臨床症状のみで積極的に疑うことは困難である上 2），肺塞栓発症
例の 25%が最初の臨床所見が突然死であるとも報告されている 2）．肺塞栓症と深部静脈血栓症を合わせた静脈血栓症のリスクは，高齢，男性，肥満，外傷，外科手術後，熱傷，動脈硬化の既往，ベッド上 3 日以上の臥床等が指摘されている 3）-9）
リスク評価 Caprini スコアや深部静脈血栓症の予防ガイドラインなどを参考に発症を防ぐために病院ごとにマニュアルが作成されており，マニュアルに準じて予防策を行うことが多い 1)3)10)11)．
当院でも以前より血栓症/深部静脈血栓症予防・治療マニュアルを作成しており，評価に準じた対策を行っている．しかし，形成外科領域
では下肢の手術では外傷や熱傷などリスクが高い手術であるにもかかわらず，フットポンプ

や弾性ストッキングの使用は困難なことが多い．2017-2018 年に担当医により静脈血栓症を疑われて検査を行い判明したベッド上安静後での離床時の静脈血栓症患者が 13.0%にのぼっており，血栓予防方法が十分でなかったと考えられた．手術後やベッド上安静であることなど血栓症発症のリスクが高い場合に抗血栓薬による予防策を行うことが推奨されており
3)11)，本研究では当院形成外科で手術後 3 日以
上安静を要する患者に対して，手術後 2 日目より未分画用量調節ヘパリン投与を，あるいはもともと抗血栓薬を内服している場合翌日より内服開始することによる血栓予防を行い，血栓塞栓症の発症頻度を比較した．
2018 年度の予備研究では，形成外科に入院した，手術後 3 日以上ベッド上安静を要するす
べての 20 歳以上患者に対して，手術 2 日後よりヘパリン化による血栓症予防を行う，あるいは抗血栓薬を翌日から使用して予防を行った．
車いすへ移乗する日を離床開始日として，離床前に全例 D-dimer 値を測定し，下肢エコーで血栓の有無を調べた．血栓を認めた場合は循環器
内科へコンサルテーションを行い，必要に応じて肺塞栓の精査を行った．治療介入が必要な症
例は抗凝固薬を開始した．
2018 年度の結果では，介入群で，むしろ下肢深部静脈血栓症が介入前よりも多くなっている結果であった（図 5：11.1%（6 人）（介入前）, 35.7%（10 人）（介入後））（p=0.007 カ
イ二乗検定）．しかし，それは全例に離床前エコーを行うことで，臨床的に治療を要さないことが多い末梢の深部静脈血栓症を発見できたことに起因すると考えられた．肺塞栓の症例は末梢深部静脈血栓症に合併した 1 例で，有意に減少したとはいえない結果であった（図 6：
13.0% （7 人）（介入前）, 3.6 %（1 人）（介入後））（p=0.17 カイ二乗検定）．

【図 5】2018 年度報告：下肢深部静脈血栓症の比較− 104 −

【図 6】2018 年度報告：肺塞栓症発症の比較【表 2】2018 年度報告：症例の背景・結果

これは，症例数が少ないことで検定不十分な可能性が否定できないこともあるが，介入群のうち，ヘパリン化を行った 18 症例中（1 例は血小板減少の既往あり，担当医の判断で中止した）のうち，ヘパリン化開始後 3 日以内に至適範囲を得られたのは 3 例のみであり，十分に抗凝固効果を得らえていなかった可能性があった．
さらに，術後の安静を行う成人全例に介入を行っていたが，脊椎損傷等による下肢麻痺患者
では術前から運動機能が低下していることや，
血管損傷等で周術期に特殊な抗凝固・抗血小板薬を使用した患者では，病態が異なっていることが考えられ，介入群に含めることは適切ではなかったと判断した．
そこで，2019 年度は，ヘパリン化を行う際は原則 200U/kg/day 投与を原則とすることとした．そしてヘパリン化開始後 3 日以内で正常上限である APTT38-42 sec に到達することを目標とした．患者群は 2018 年度の条件に加えて，下肢麻痺患者や，周術期にヘパリンや内服抗血栓薬以外の薬物療法を行った患者を除いて，介入前と静脈血栓症発症の有無を比較した．
静脈血栓症の診断に D-dimer 値が有用であることが指摘されているが 12)13) ，D-dimer 値
は炎症や外傷，また年齢により逸脱するので 20)，
感染発症や外傷，熱傷を受傷した状態，あるいは潰瘍が手術前より存在している状態から治療を開始することになることの多い形成外科
領域では，初診時あるいは術前にすでに
D-dimer 値が異常高値を示していることも少なくない．そこで，手術前と手術 3 日後に
D-dimer 値の測定を行い，発症の有無との相関を調べることとした．
図 2，3 に示す通り，介入前後で中枢深部静脈血栓症や肺塞栓症が有意に減ったとは言えない結果であった．
D-dimer 値は静脈血栓症の診断に有用としてカットオフ値の設定が試みられてきた 12)-14)．
精神科拘束で安静中での静脈血栓症発症のD-dimer 値 の 特 異 度 の 高 い カ ッ ト オ フ 値 は2.8-2.9μg/ml12)，整形外科手術での術後の静脈血栓症発症の D-dimer 値のカットオフ値は7.5μg/ml13)と報告があるが，形成外科手術後でのカットオフ値の設定での研究はなく，また，形成外科では初診時より創部を有していることが多く，そのような症例では術前より正常値から逸脱していると思われる．
今回の研究結果でも，予想通り D-dimer 値はほぼ全例で手術前より逸脱していた．そして，静脈血栓の有無と術前後の D-dimer 値の相関は明らかでなかった．しかし，手術 3 日後には静脈血栓症を発症していない 11 例中 6 例で減少あるいは同値であった．差に関しても静脈血栓症発症の有無との相関は明らかでなかったが，手術 3 日後に上昇していないことが静脈血栓症発症の否定材料になる可能性が示唆された．
なお，2019 年度研究では，ヘパリン化を行った 7 例中 6 例がヘパリン化開始後 3 日以内で，APTT 正常上限である 38-42 sec に達していた．
臨床的に静脈血栓症を疑わない症例を含め全例で離床前エコー検査を行うことは一般的に行われてはいないスクリーニングではあるが，当院当科で，2017 年度から 2019 年度までの 3 年間で肺塞栓症，中枢深部静脈血栓症が見つかった 10 例のうち，臨床所見で疑えたのは肺塞栓症 1 例であり，軽度の呼吸困難感と背部痛のみであった．患者群は高齢者が多く，鋭敏な所見が出にくいなど症状がカバーされている可能性もあり，現段階では離床前エコーが静脈血栓症発症による致死的な病態を防ぐ非侵− 105 −

襲的で鋭敏なスクリーニングになると考える．
抗凝固薬による予防効果は明らかではなかったが，出血などの重篤合併症を発症しておらず，安全な予防方法であると考える．
一方で，アメリカの静脈血栓の予防ガイドラ
インでは用量調節ヘパリンは推奨されておらず，低用量ヘパリン，低用量未分画ヘパリン，
またはフォンダパリヌクスなどの使用が推奨されている 15)．今回の研究では認めなかったが，用量調節未分画ヘパリンは HIT 合併率が2-2.8%と低用量ヘパリンと比して HIT の合併率が高く危険であるとの報告もある 16 ) ．
現在日本では一部の整形外科手術や腹部外科手術の静脈血栓予防に対して低用量ヘパリン（エノキサパリンナトリウム）が保険適用となっている．しかし形成外科手術，特に外傷や熱傷では静脈血栓症発症のリスクは高く，低用量ヘパリン使用の適用拡大が望まれるのではないかと思われた．
E. 結論
未分画用量調節ヘパリンによる，形成外科術後安静中の静脈血栓予防効果は，統計学的な有意差は認めなかったが発症数は減少している．
術前後の D-dimer 値のみでは静脈血栓症発症の予測は困難だが，術前後の比較で上昇がない
ことが静脈血栓症の否定材料になる可能性がある．
F. 研究発表
1) 論文発表なし

2) 学会発表
第 29 回日本形成外科学会基礎学術集会
2020.10.08-09.
＜参考文献＞
1) 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断,
治療, 予防に関するガイドライン. 68-77,2017.
2) 香坂 俊ほか：循環器急性期診療. 805- 832,
メディカル・サイエンスインターナショナル,
2015.
3) Caprini JA.： Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care.
Disease-a-Month. 51：70-78, 2005.
4) Myung S., ParkSarah E., et al：Risk Fac
tors for Venous Thromboembolism after A
cute Trauma: A Population-Based Case-Co
hort Study. Thrombosis Research. 144：4
0-45, 2016.

5)

Frank Brian, Maher Zoё：Venous thrombo
embolism after venous injuries: Competi
ng priorities. Journal of Trauma and Ac
ute Care Surgery. 83：1095-1101, 2017.
6) Ilaria Cavallari, David A. Morrow： Fre
quency, Predictors, and Impact of Combi
ned Antiplatelet Therapy on Venous Thromboembolism in Patients With Symptomati
c Atherosclerosis. Circulation. 137：68
4-692, 2017.
7) Pannucci CJ, Osborne NH, et al： Creati
on and validation of a simple venous thromboembolism risk scoring tool for thermally injured patients: analysis of the National Burn Repository. J Burn CareRes. 33：20-25, 2012.
8) Li Q, Ba T, et al： Stratification of v
enous thromboembolism risk in burn pati
ents by Caprini score. Burns. 45：140-1
45, 2019.
9) Agnelli G, Bolis G, et al：A clinical O
utcome-Based Prospective Study on Venous Thromboembolism After Cancer Surgery.
Annals of Surgery. 243：89-95, 2006.
10) Bilgi K, Muthusamy A： Assessing the ri
sk for development of Venous Thromboemb
olism in surgical patients using Adapted Caprini scoring system. Int J Surg. 3
0：68-73, 2016.
11) 菊地利浩：順天堂大学練馬要因における周術期肺塞栓症対策マニュアルの運用について.
順天堂医学. 56：478-483, 2010.
12) 阿部正人, 内藤信吾, 水俣健一：静脈血栓塞栓症診断を目的とした D ダイマーのカット
オフ値設定およびその運用について. Jpn G
en Hosp Psychiaty. 25：41-48, 2013.
13) Watanabe H, Madoiwa S, et al： Predictive blood coagulation markers for early
diagnosis of venous thromboembolism after total knee joint replacement. Thromb
Res. 128：137-143, 2011.
14) Shi J, Ye J, et al：Application valuesof Caprini risk assessment model and elevated tumor-specific D-dimer level inpredicting postoperative venous thrombo
embolism for patients undergoing surger
y of gynecologic malignancies.J Obstet
Gynaecol Res. 45:657-664, 2019.
15) Geerts WH, Bergqvist D, et al：Preventi
on of venous thromboembolism: American
College of Chest Physicians Evidence-Ba
sed Clinical Practice Guidelines (8th Edition).Chest.133:381S-453S, 2008.
16) Jacobs BN, Cain-Nielsen AH, et al：Unfr
actionated heparin versus low-molecular-weight heparin for venous thromboembol
ism prophylaxis in trauma. J Trauma Acu
te Care Surg. 83:151-158, 2017.

− 106 −

独立行政法人国立病院機構長崎医療センター

院内臨床研究報告書（令和元年度）
発

行

日

編集・発行

令和２年３月３１日
独立行政法人国立病院機構
長崎医療センター・臨床研究センター〒856-8562 長崎県大村市久原 2-1001-1
電話 0957-52-3121（代）