実習（見学）前感染症検査についてのお願い
当院では職員全員の健康の確保（もらわない）と院内感染予防（うつさない）の一環として、患者との接触有無に関わらず職員全員（外部委託並びにテナント従業員を含む）を対象に、入職前に必要なウイルス抗体価獲得およびワクチン接種の徹底を行っている。実習生（見学生）におきましても、日本環境感染学会による《医療関係者のためのワクチンガイドライン第 3 版》に基づき、実習（見学）前に必要な免疫獲得（ウイルス抗体価獲得もしくは必要回数のワクチン接種）を完了していただくようお願いしています。
実習（見学）までに「必要なワクチン接種」もしくは「感染症抗体価検査」を実施完了していない場合、当院で実習（見学）することはできません。ご理解とご了承のほどお願いいたします。
【提出書類について】①※提出書類はすべて返却できません。ご注意ください。

実習（見学）前感染症調査票： 必ず当院指定の「感染症調査票」または「フォーマット」でご提出下さい。
また、別紙 1，2 のフローチャートを必ず確認して下さい。

②

実習（見学）前感染症調査票を作成した際に使用した証明書等のコピー（施設名及び氏名は必ず記載のこと）


ワクチン接種を証明する「母子手帳」や「医療機関等の証明書」の写し（ワクチンの種類、ワクチン接種日が記録されたもの）



感染症抗体価を証明する「検査結果」や「医療機関等の証明書」の写し（抗体検査方法、抗体価、検査実施日が記録されたもの）【注意事項】①

ワクチン接種歴や検査結果の証明になるものの提出がない場合、接種歴や検査結果歴として見なすことができません。施設名や氏名の記載のない場合についても同様の扱いと致します。

②

抗体価検査は当院指定の検査方法で実施して下さい。指定以外の検査方法の場合、再検査が必要となることがありますので、十分にご確認ください。

③

ワクチン接種は接種間隔を 27 日以上空けなければならないものもあります。十分余裕を持ち受診されるようお願いします。

④

ワクチン接種禁忌であれば、その理由を調査票に記載して下さい。但し、抗体価検査は実施して下さい。

⑤

提出期限までに基準を満たさない場合は、その時点での免疫獲得状況を記載し提出して下さい。提出後、ワクチン接種または抗体価検査を受けられた際は、それを証明する書類の写しを必ず提出してください。

【提出先】飯塚メディコラボ事務局（Mail：koubou@aih-net.com）へ提出。（医務室は提出先ではありません）【提出期限】

実習（見学）日の 1 ヶ月前まで必着（期限厳守）
飯塚病院で「抗体価検査」および「ワクチン接種」を希望される場合

感染症科（ワクチン・トラベル外来） ※予約制
TEL：0948-29-8916 /月～金 13:30～16:00★ホームページ内で料金確認・事前予約が出来ます。
ホームページで予約される場合は、備考欄に「実習前」と入力してください。
また、受診時は「実習前感染症調査票」、検査結果、各種証明書を持参してください。

【お問い合わせ】①

感染症調査（ワクチン接種および抗体価検査）に関する件： 人事課 医務室担当

②

平日午前 9 時～17 時

Mail：imushitsu@aih-net.com,

緊急連絡先： 0948-29-8228（直通）上記以外に関する件


飯塚メディコラボ事務局（飯塚病院イノベーション推進本部）担当者へ

Mail：koubou@aih-net.com

【実習（見学）前感染症調査票】(記入例)
所属施設（学校）名実習（見学）期間 西暦

氏名年月ワクチン接種の有無

ワクチン接種日（西暦で記載）罹患歴の有無1999 年 9 月 27 日

（西暦で記載して下さい）

抗体価検査日

検査方法（陽性基準）※検査方法は、右記のものでお願いします

水痘

流行性耳下腺炎

B 型肝炎□✔ 無 □ 不明
□ 有 （下記に接種日を記載）□ 無 □ 不明□
✔ 有 （下記に接種日を記載）□✔ 1 シリーズ□ 2 シリーズ□ 3 シリーズ□✔ 無 □ 不明
□ 有 （下記に接種日を記載）□ 無 □ 不明□
✔ 有 （下記に接種日を記載）

1回

年月日

1回

2018 年 5 月 15 日

1回

年月日

2回

年月日

2回

年月日

2回

2020 年 8 月

1 日

2回

年月日

3回

年月日

3回

年月日

3回

年日

3回

年月日

月

□ 日付不明□ 日付不明□ 日付不明□ 日付不明□ 無 □ 不明□
✔ 有 （「有」の方のみ下記の□✔ 無 □ 不明
□ 有 （「有」の方のみ下記の□ 無 □ 不明□
✔ 有 （「有」の方のみ下記の□✔ 無 □ 不明
□ 有 （「有」の方のみ下記の年□ 日付不明年□ 日付不明「罹患日」に記載して下さい）

罹患日※日付は西暦で記入をお願いします。

風疹□ 無 □ 不明□
✔ 有 （下記に接種日を記載）

1回

飯塚 花子
年
月日

日～

麻疹

株式会社麻生 飯塚病院

月日✔

2020 年1 月 24 日□✔ EIA 法 IgG（16.0 以上）□ PA 法（1:256 以上）□ 中和法（1:8 以上）「罹患日」に記載して下さい）

2020 年「罹患日」に記載して下さい）

日

2000 年□ 日付不明1 月 24 日

2020 年月□ HI 法（1:32 以上）□✔ EIA 法 IgG（8.0 以上）□

1 月 20日

1 月 24 日「罹患日」に記載して下さい）

年□ 日付不明月2020 年いないため あと 1 回ワクチン接種が必要
抗体価検査値

7.6

1 月 24 日

EIA 法 IgG（4.0 以上）□✔ EIA 法 IgG（4.0 以上）
IAHA 法（1:4 以上）★上記の数値を満たさない場合
中和法（1:4 以上）
判定「+」「-」ではなく、定量値（数値）を記
は、フローチャート（別紙 1）を参
水 痘 抗 原 皮 内 ﾃ ｽ ﾄ で載する。
陽 性 照。
（5mm 以上）
抗体価検査結果「0.04」は陽性基準を満★上記の数値を満たさない場合
たしていないため 1 シリーズワクチン接は、フローチャート（別紙 1）を参種が必要。
照。

7.010.4【B 型肝炎キャリア】□✔ 無 □ 不明□ 有日□✔
□□★上記の数値を満たさない場合 ★上記の数値を満たさない場合 □は、フローチャート（別紙 1）を参 は、フローチャート（別紙 1）を参照。 抗体価検査結果「7.6」は陽性基準を満たして照。

【1 シリーズ】
1 回目 2015 年 5 月 8 日
2 回目 2015 年 6 月 8 日
3 回目 2015 年 10 月 15 日
【2 シリーズ】
1 回目
年月日
2 回目
年月日
3 回目
年月日

2020 年1 月 24 日【HBS 抗体(定量)】□ CLIA 法（10ｍIU/mL 以上）□ EIA 法 （10ｍIU/mL 以上）□ RIA 法 （10ｍIU/mL 以上）□✔ CLEIA 法（10ｍIU/mL 以上）★上記の数値を満たさない場合は、フローチャート（別紙 2）を参照。

15.40.04
1 回目 2020 年 1 月 26 日

追加ワクチン
接種日（西暦で記載）1 回目 2020 年 2 月 20 日

1 回目

年月日

1 回目

年月日

1 回目

年月日

2 回目

2 回目

年月日

2 回目

年月日

2 回目

年月日

年月日

2 回目（1 回目より 1 か月後）2020 年 2 月 26 日（予定）
3 回目（1 回目より 6 か月後）2020 年 6 月 26 日（予定）※【実習（見学）前感染症調査票】を記入する際に使用した、証明書等のコピーを添付して下さい。この調査票を実習（見学）開始前までに実習（見学）担当者に提出してください。
以上の手続きが終了していない場合は、実習（見学）を許可出来ません。ワクチン接種が出来ない特別な理由がある者は、実習（見学）担当者に理由書を提出してください。

改訂日：2023 年 7 月 1 日

【4 種ウイルス疾患（麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎）フローチャート】

別紙１

1 歳以上で 2 回の予防接種記録がある

はいいいえ
1 歳以上で 1 回の抗体価測定不要

はい

2 回の接種記録（母子手帳などの証明が予防接種記録がある

1 か月以上あけて
あと 1 回予防接種を受ける

いいえできる書類の写し）を提出 【 完了 】
抗体価測定

2 回の接種記録（母子手帳などの証明ができる書類の写しを提出 【 完了 】

抗体価 陰性抗体価 陽性抗体価 陽性（基準を満たさない）（基準を満たさない）（基準を満たす）

あと 2 回の予防接種が必要

あと 1 回の予防接種が必要

今すぐの予防接種は不要

2 回の接種記録（母子手帳などの証明ができる書類の写し）を提出（抗体価検査結果がある場合は、上記接種記録と併せて提出 ） 【 完了 】

抗体価検査の結果を提出 【 完了 】

※抗体価を測定せずに、1 ヶ月以上あけて 2 回予防接種を受け、その接種記録を提出してもよい。
＜麻疹・風疹・水痘・おたふくかぜ抗体価と必要な予防接種回数（予防接種の記録がない場合）

【B 型肝炎ウイルスに関する抗体検査・ワクチン接種フローチャート】※HBs 抗原検査結果が「陽性」の場合は、ワクチン接種不要です。

別紙２

1 シリーズとは・・・

1 シリーズ（0、1、6 ヶ月）接種歴

ﾜｸﾁﾝ接種 3 回＋抗体価測定（定量検査）まで含む

ある

HBs 抗体 定量検査の実施歴※定性検査は対象外です。

あるない （①か②どちらかを選択）①抗体価(定量)検査②抗体価検査を受けず、を実施

ワクチン接種を 3 回（0、1、6 ヶ月）実施する抗体検査(定量)
陽性
10ｍｌU/ｍL 以上

抗体検査(定量)
陰性
10ｍｌU/mL 未満

3 回目の接種終了後から1～2 ヶ月後に HBｓ抗体検査を行う

ワクチン接種不要
抗体価と抗体価検査日を記載、併せて抗体測定結果が証明できる書類を提出

抗体価と、3 回のワクチン接種日を記載し、併せて抗体価検査とワクチン接種したことが証明できる書類を提出
あなたの現在の接種状況

1

ワクチン接種をしたことがない
ワクチン接種したかどうか不明

2

ワクチン［1 シリーズ］を接種中

3

必要な対応
速やかに、［1 シリーズ］ 接種開始する
ワクチン接種を継続
3 回目接種終了後から 1～2 か月後に、ワクチン［1 シリーズ］を接種済

HBｓ抗体(定量)検査を行い、「10mlU/mL未満」 なら［2 シリーズ］目の接種を行う

45ワクチン［2 シリーズ］を接種中ワクチン［2 シリーズ］を接種済

ワクチン接種を継続
3 回目接種終了後から 1～2 ヶ月後に、
HBs 抗体（定量）検査を行い終了。

抗体価と、3 回または 6 回のワクチン接種日を記載し、併せて抗体価検査とワクチン接種【注意】したことが証明できる書類を提出

B 型肝炎ワクチン接種は、ワクチン接種時期がずれると1 シリーズとしてカウント出来なくなります。ご注意ください。
※実習（見学）前感染症調査票を記入する際に使用した、証明書等は必ず提出して下さい。
◇ 出典：一般社団法人 日本環境感染学会「医療関係者のためワクチンガイドライン 第 3 版