＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

個人情報ファイルの名称
生化学・免疫血清・血液検査結果控え
一般検査結果控え
細菌検査結果控え
病理検査結果控え
輸血伝票控え
ＣＴ検査患者台帳
ＭＲＩ検査患者台帳
マンモグラフィ検査患者台帳
放射線照射録医療画像管理システム
特定生物由来製品使用者管理簿
処方記録（調剤支援システム）
薬剤管理指導記録
リハビリテーション実施記録
相談業務日誌
相談ケース記録
手術台帳
利用者名簿
領収書
介護給付費明細書
利用者名簿（居宅介護）
給付管理票（居宅介護）
介護予防サービス利用者名簿
総合相談者名簿給付管理票（地域包括）
督促整理簿
診療録
診療報酬請求明細書
患者名簿（入退院）

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
給与所得等に係る市民税・県民税 特別徴収税の決定通知書 含む
健診結果通知票含む
健康診断受診票含む
受診者情報データ（総合健診システム）含む
二次検査・精密検査のお知らせ（紹介状）
含む
領収書
含む
未収金督促整理簿含む
特定保健指導含む
診療録管理システム
含む
医事会計システム
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

生化学・免疫血清・血液検査結果控え

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的JCHOうつのみや病院

1

臨床検査科

医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

1、氏名、2、性別、3、年齢、4、検査データ

記録範囲

病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先－（名称） うつのみや病院 事務部
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇
都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的2

一般検査結果控え
独立行政法人地域医療機能推進機構
JCHOうつのみや病院

臨床検査科

医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

1、氏名、2、性別、3、年齢、4、検査データ

記録範囲

病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療－6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

3

細菌検査結果控え
独立行政法人地域医療機能推進機構
JCHOうつのみや病院

臨床検査科

医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

1、氏名、2、性別、3、年齢、4、検査データ

記録範囲

病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療－6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的4

病理検査結果控え
独立行政法人地域医療機能推進機構
JCHOうつのみや病院

臨床検査科

医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

1、氏名、2、性別、3、年齢、4、検査データ

記録範囲

病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療－6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的5

輸血伝票控え独立行政法人地域医療機能推進機構
JCHOうつのみや病院

臨床検査科

医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

1、氏名、2、性別、3、年齢、4、病理検査所見

記録範囲

病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療－6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的6

ＣＴ検査患者台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院放射線科
ＣＴ検査内容の記録

記録項目

１．検査目的、２．カルテNo、３．氏名、４．年齢・性別、５．科名、６．検査部位、７．造影有無、８．フィルム枚数

記録範囲

病院でＣＴ検査を行った患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査依頼票
－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的7

ＭＲＩ検査患者台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院放射線科
ＭＲＩ検査内容の記録

記録項目

１．検査目的、２．カルテNo、３．氏名、４．年齢・性別、５．科名、６．検査部位、７．造影有無、８．フィルム枚数

記録範囲

病院でＭＲＩ検査を行った患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査依頼票
－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的8

マンモグラフィ検査患者台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院放射線科
マンモグラフィ検査内容の記録

記録項目

１．検査目的、２．カルテNo、３．氏名、４．年齢・性別、５．科名

記録範囲

病院でマンモグラフィ検査を行った患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査依頼票
－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
放射線照射録

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的9

独立行政法人地域医療機能推進機構うつのみや病院
うつのみや病院放射線科
主治医による撮影部位の指示確定および法律的な保管義務の施行

記録項目

１．撮影部位、２．撮影条件、３．担当技師名

記録範囲

病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療－6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
医療画像管理システム

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

10

独立行政法人地域医療機能推進機構うつのみや病院

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 うつのみや病院放射線科
織の名称
個人情報ファイルの利用目
検査画像の保管3
的記録項目

１．一般撮影画像、２．CT,MRI,Angio,MMG,骨塩結果、３．内視鏡画像、４．超音波画像

4
記録範囲
5 記録情報の収集方法
6 記録情報の経常的提供先病院で受診した患者様
患者様の診療群馬大学発ベンチャー企業（株）先進医用画像解析センター（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 宇都宮市南高砂町１１‐１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的11

特定生物由来製品使用者管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院 薬剤科
薬剤の適正使用（未知の感染症発症時の情報提供）

記録項目

1.氏名 ２.住所 3.使用薬剤 4.製造番号 5.使用年月日

記録範囲

当院で特定生物由来製品を使用した患者

4

5 記録情報の収集方法

血漿分画製剤使用記録－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒320-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11-17

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的12

処方記録（調剤支援システム）
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院 薬剤科
薬剤の適正使用（安全性情報発令時の情報収集）

記録項目

1.処方医師 ２.患者氏名 3.使用薬剤 4使用量 5.使用年月日

記録範囲

当院で処方した患者

4

5 記録情報の収集方法

調剤支援システムからの抽出－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒320-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11-17

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

13

薬剤管理指導記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 うつのみや病院 薬剤科
織の名称
個人情報ファイルの利用目 入院患者に対する薬剤管理指導
3
的
記録項目

１患者氏名 2生年月日 3性別 4アレルギー歴 5処方記録 6指導記録

記録範囲

当院入院患者

4

5 記録情報の収集方法

診療録・患者面談・オーダー情報 等－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒320-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11-17

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

14

リハビリテーション実施記録
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院 リハビリテーション科
経過記録

記録項目

１氏名、2性別、3日時、4単位、５実施内容、６処方

記録範囲

リハビリを受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

リハビリ評価、実施内容－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒320-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11-17

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的15

相談業務日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構うつのみや病院
うつのみや病院 医療福祉相談室
相談状況・件数の把握

記録項目

１患者氏名・２診療科・３依頼者・４相談内容・５転院先記録範囲

入院・外来患者様

4

5 記録情報の収集方法

カルテ・院内スタッフ・関係他機関・本人・家族－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒320-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11-17

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

16

相談ケース記録
独立行政法人地域医療機能推進機構うつのみや病院
うつのみや病院 医療福祉相談室
ケース支援経過の記録・支援の見直し

記録項目

１患者支援・２生年月日・３住所・４診療科・５病名・６入院日・７主治医・８保険の分類・
９介護保険・１０身体障害者手帳の有無・１１紹介依頼者・１２依頼内容・１３家族状
況・１４本人の就労状況・１５家族の就労状況・１６連絡先・１７ケアマネ担当者氏名と
連絡先

記録範囲

入院・外来患者様

4

5 記録情報の収集方法

カルテ・院内スタッフ・関係他機関・本人・家族－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒320-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11-17

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

17

手術台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院 看護部手術室
手術件数、術式の確認、手術検索

記録項目

1患者氏名、患者ＩＤ、３性別、４年齢、５病名、６術式、７主治医、８術者、９麻酔方法、１０麻酔管理、１１麻酔医、１２手術日

記録範囲

手術した患者様4

5 記録情報の収集方法

手術記録－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒320-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11-17

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

18

利用者名簿
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院附属介護老人保健施設
統計把握、カルテ管理

記録項目

１．利用者氏名 ２．利用年月日 ３．要介護度 ４．転帰分類 ５．性別
６．生年月日 ７．年齢 ８．住所 ９．電話番号、

記録範囲

うつのみや病院附属介護老人保健施設の利用者様（平成26年度）

4

5 記録情報の収集方法

療養録－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的
記録項目

19

領収書
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院附属介護老人保健施設
サービス費の現金・預金領収のために利用する。
１氏名、２領収額、３サービス明細、４保険種別

4記録範囲
5 記録情報の収集方法

うつのみや病院附属介護老人保健施設の利用者様（平成26年度）
利用様の診療－6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的20

介護給付費明細書
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院附属介護老人保健施設
介護保険事務、老健経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２保険情報 、３療養経過、４病名

記録範囲

うつのみや病院附属介護老人保健施設の利用者様（法定保管期限内）

4

5 記録情報の収集方法

利用者様から提出 された保険証、利用者様の療養

6 記録情報の経常的提供先審査支払機関（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的21

利用者名簿（居宅介護）
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院附属居宅介護支援センター
居宅介護支援のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情報

記録範囲

うつのみや病院附属居宅介護支援センターの利用者様及びそのご家族様

4

5 記録情報の収集方法

利用者様又はその家族様との面接・相談－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的22

給付管理票（居宅介護）
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院附属居宅介護支援センター
介護保険事務、老健経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２保険情報 、３介護支援経過、４病名

記録範囲

うつのみや病院附属居宅介護支援センターの利用者様（法定保管期限内）

4

5 記録情報の収集方法

利用者様から提出 された保険証、サービス利用実績

6 記録情報の経常的提供先審査支払機関（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的23

介護予防サービス利用者名簿
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院地域包括支援センター雀宮
給付管理、統計把握、カルテ管理

記録項目

１．利用者氏名 ２．利用年月日 ３．介護度 ４．性別 ５．生年月日 ６．
年齢 ７．住所 ８．電話番号 ９．相談経過

記録範囲

介護予防サービス利用者様（法定保管期限内）

4

5 記録情報の収集方法

面接、電話、訪問－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的24

総合相談者名簿
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院地域包括支援センター雀宮
カルテ管理

記録項目

１．利用者氏名 ２．利用年月日 ３．介護度 ４．性別 ５．生年月日 ６．
年齢 ７．住所 ８．電話番号９．相談内容

記録範囲

地域包括支援センターの総合相談内容

4

5 記録情報の収集方法

面接、電話、訪問での収集、紙媒体－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的25

給付管理票（地域包括）独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院地域包括支援センター雀宮
介護保険事務、老健経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２保険情報 、３療養経過、４病名

記録範囲

地域包括支援センター雀宮の利用者様（法定保管期限内）

4

5 記録情報の収集方法

利用者様から提出 された保険証、利用者様の療養

6 記録情報の経常的提供先審査支払機関（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

26

督促整理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構うつのみや病院
事務部医事課
医療費の督促のために利用する。

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４診療録、５診療機関

記録範囲

受診した患者様、並びにその家族及び保証人

45 記録情報の収集方法

患者様の診療、患者様又はその家族の記載した書面の提出－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

27

診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構うつのみや病院
事務部医事課
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

受診した患者様（法定保管期限内）

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提供された保険証、患者様の診療－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的28

診療報酬請求明細書
独立行政法人地域医療機能推進機構うつのみや病院
事務部医事課
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１氏名、２保険情報、３、診療経過、４病名

記録範囲

受診した患者様（法定保管期限内）

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的29

患者名簿（入退院）
独立行政法人地域医療機能推進機構うつのみや病院
事務部医事課
診療録管理・ＤＰＣﾃﾞｰﾀ作成

記録項目

１氏名、２性別、３病名

記録範囲

病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的30

給与所得等に係る市民税・県民税 特別徴収税の決定通知書
独立行政法人地域医療機能推進機構
うつのみや病院 経理課
職員の市県民税納付（特別徴収義務者）

記録項目

1.氏名 2.住所 3.市県民税額

記録範囲

在職職員（任期無、任期付、非常勤（臨時職員医師は除く））

4

5 記録情報の収集方法

各地方公共団体より逐次送付－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 宇都宮市南高砂町11-17

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的31

健診結果通知票
独立行政法人地域医療機能推進機構 うつのみや病院
健康管理センター 管理課
健診結果の時系列参照等医療等サービスの提供、健診結果の保存、その後のフォーローアップ活動に利用するため

記録項目

1氏名、2住所、３電話番号、４性別、５生年月日、６事業所名、
７健診検査結果

記録範囲

健康管理センター及び巡回健診で健診を受けた受診者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様から提出された保険証、健診検査結果

6 記録情報の経常的提供先

事業所、共済組合、健保組合等（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 宇都宮市南高砂町１１‐１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的32

健康診断受診票
独立行政法人地域医療機能推進機構 うつのみや病院
健康管理センター 管理課
健診受診時に既往歴・自覚症状・生活習慣等を確認する際参考とす
るため

記録項目

1氏名、2住所、３性別、4生年月日、5事業所名、6既往歴、7自覚症状等、8生活習慣等

記録範囲

健康管理センター及び巡回健診で健診を受ける受診者様

4

5 記録情報の収集方法

健診申込書

6 記録情報の経常的提供先

事業所、共済組合、健保組合等（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 宇都宮市南高砂町１１‐１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的33

受診者情報データ（総合健診システム）
独立行政法人地域医療機能推進機構 うつのみや病院
健康管理センター 管理課
健診結果の時系列参照等医療等受診者情報等サービスの提供、健診結果の保存、その後のフォローアップ活動に利用するのため

記録項目

1氏名、2住所、３電話番号、４性別、５生年月日、６事業所名、

記録範囲

健康管理センター及び巡回健診で健診を受けた受診者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様から提出された保険証、健診検査結果

6 記録情報の経常的提供先

事業所、共済組合、健保組合等（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 宇都宮市南高砂町１１‐１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

７健診検査結果

15 備

考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的34

二次検査・精密検査のお知らせ（紹介状）
独立行政法人地域医療機能推進機構 うつのみや病院
健康管理センター 管理課
健診結果の時系列参照等医療等受診者情報等サービスの提供、健診結果の保存,その後のフォローアップ活動に利用するため

記録項目

1氏名、2生年月日、３個人番号、４健診種類、５受診日、６受診番号、記録範囲

健康管理センター及び巡回健診で健診を受けた受診者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様から提出された保険証、健診検査結果

6 記録情報の経常的提供先

各医療機関等（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 宇都宮市南高砂町１１‐１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

７健診検査結果

15 備

考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

35

領収書
独立行政法人地域医療機能推進機構 うつのみや病院
健康管理センター 管理課
健診費用の現金領収のために利用する。

記録項目

1氏名or事業所名、2領収額、3健診種類、５受診日、６受診番号

記録範囲

健康管理センター及び巡回健診で健診を受けた受診者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様の健診検査等－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 宇都宮市南高砂町１１‐１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的36

未収金督促整理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構 うつのみや病院
健康管理センター 管理課
健診費用の督促のために利用する。

記録項目

1請求事業所名、2未収額、3健診種類、4入金予定日、5請求書番号

記録範囲

健康管理センター及び巡回健診で健診を受けた受診者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様の健診検査等－

6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 宇都宮市南高砂町１１‐１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称37

特定保健指導独立行政法人地域医療機能推進機構うつのみや病院

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 健康管理センター
織の名称
個人情報ファイルの利用目 特定保健指導に利用するため
3
的
記録項目

１．氏名、２住所、３電話番号、４性別、５生年月日、６健診検査結果、
７、計測結果(体重・腹囲・血圧）、８保健指導内容

記録範囲

当院で特定保健指導を利用した受診者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様から提出された保険証、健診検査結果

6 記録情報の経常的提供先

健康保険組合、共済組合等（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 宇都宮市南高砂町１１‐１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

38

診療録管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構うつのみや病院

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 事務部医事課・診療情報管理室
織の名称
個人情報ファイルの利用目
診療録管理・ＤＰＣﾃﾞｰﾀ作成
3
的
記録項目

氏名

4
病院で受診した患者様

記録範囲
5 記録情報の収集方法

患者様の診療-6 記録情報の経常的提供先（名称） うつのみや病院 事務部総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称39

医事会計システム
独立行政法人地域医療機能推進機構うつのみや病院

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、医療保険事務
3
的
記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5連絡先、6保険証番号、7病歴

記録範囲

病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様からの提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先

患者様、診療報酬支払基金（名称） うつのみや病院 事務部医事課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒321-0143 栃木県宇都宮市南高砂町11番17号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

無
-

含まない

15 備

考