令和５年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

地域リハビリテーション体制推進のための研修事業

地域リハビリテーション
研修会～ 基本編 ～

研修会資料

目次【各論】
講義① 地域リハ支援センターにおける効果的な実践
池田病院 事務管理部兼在宅診療部 部長
長崎県県南地域リハビリテーション広域支援センター
高柳 公司 氏講義② 地域リハ協議会における効果的な議論の実際
千葉県千葉リハビリテーションセンター センター長
菊地 尚久 氏講義③ 都道府県による市町村支援への主体的な取り組み
山梨県 福祉保健部 健康長寿推進課 主査
嶋津 栄伸 氏講義④ 地域リハ支援体制の整備に向けたロードマップの作成
霞ヶ関南病院 地域リハ・ケア サポートセンター センター長
岡持 利亘 氏

【総論】
講義⑤ 地域リハビリテーション支援体制のビジョンと介護保険事業（支援）計画 基本指針の方向性
厚生労働省 老健局 老人保健課 高齢者リハビリテーション推進官
上田 貴代 氏講義⑥ 地域包括ケアと地域リハビリテーション
小倉リハビリテーション病院 名誉院長
日本リハビリテーション病院・施設協会 名誉会長
浜村 明徳 氏1 / 111

【講義１】

地域リハ支援センターにおける効果的な実践

池田病院 事務管理部兼在宅診療部 部長
長崎県県南地域リハビリテーション広域支援センター

高柳 公司

2 / 111内 容
1. なぜ、地域リハでの支援か？
2. 地域リハ支援センターの活動例
介護予防から地域づくりを目指して
3. 参考資料：地域リハ支援体制のチェッ
クリスト

なぜ、地域リハでの⽀援か︖• ２０２５年、２０４０年の地域包括ケアの実現のため！
• 介護を必要とする高齢者の増加（2025年）• それを支えるサービスと専門職等の不足（2040年）• 予防（自助）、支え合う（共助）の強化• 支え合うまちづくり≒地域共生社会の実現

地域リハビリテーション支援体制
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2040年問題

2040年問題とは？図解でわかりやすく解説します！ (syukatsu-life.com)◑

 社会保障給付費（年金など）の増大
 医療・介護費の増加
 医師・介護士の不足

等

既存の医療･介護サービスでは対応困難
地域リハビリテーションの理念･戦略による労働人口の激減

地域包括ケアシステム構築▶当事者主体の活動 ▶自立支援の醸成が期待できる
松坂誠應先生資料より

地域リハの戦略と特性
途上国と先進国の活動から得られた戦略

WHO/ILO/UNESCOJOINT PAPER (1994)

Mitchell RA, Zhou D et al (1993, Disabil Rehabil 15)予防とリハビリテーション

 障がい者急増
 社会資源不足（専門職の不足を含む）

地域リハ支援体制の整備
住民ボランティアとの協働

 障害者･家族の生活意欲の向上 住⺠同士の支え合い/包摂社会の構築 障害者の主体的活動の促進
 自立支援の醸成

地域リハ活動と支援体制が必要！
4 / 111松坂誠應先生資料より

「地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル」より

長崎県県南圏域の紹介
島原市 R4.12
協力機関
愛野記念病院

面積

世帯

人口

82.97

19,80943,169

支援センター
池田病院
協力機関
島原南高歯科医師会

雲仙市 R2.3
面積

世帯

人口

206.84

15,141

41,096

協力機関
泉川病院

南島原市 R4.3
県南地域 R4.12
面積

世帯

人口

169.7918,588

43,102

面積世帯

人口459.3453,538

127,367

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地域包括ケアを支える地域リハ支援体制
1. 地域支援事業の支援① 介護予防･日常生活支援総合事業② 包括的支援事業

2. 連携･ネットワーク･チームづくり
3. リハビリテーションの啓発
4. 障害者への相談･支援

県南地域リハ広域支援センター

保健所（島原市担当：池田病院）

地域包括ケアシステム構築にむけた地域
リハ支援体制整備マニュアルより

医師会

包括

島原市

２次圏域連絡協議会

(事務局)

老人会

その他

社協

職能団体

⻑崎県地域リハビリ⽀援体制のイメージ

6 / 111我々のチームづくりは研修会の企画運営から
地域リハビリ広域支援センター

太田先生

受託

浜村先生

研修会の企画・運営を関係機関と協業
地域リハの理念を共有し、各事業へつなげる 松坂先生
介護予防事業をきっかけに地域づくりへ
栗原先生

連携の輪＝雪ダルマづくり
医師会との連携：事業の企画実施等の相談･報告･連絡

共同作業① 定例的な協議② 研修会･ワークショップ③ 活動の共同企画･運営

広域

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○令和４年度活動報告

研修会の開催（共催・委託事業含む）
開催日

研修の概要

講師

参加数

【リモート研修】池田病院 言語聴覚士「オーラルフレイルを予防しよう ～歯科と栄養と口腔ケアと時々摂食・嚥下～」 嬉野 準一郎 氏(講義・口腔ケアDVDの紹介)【リモート研修】
哲翁病院 作業療法士
南島原地区 第1回地域リハビリテーション実技研修会
吉野 雅之 氏
「なにが正解？認知症の方への対応方法」

島原地区 第1回 地域リハビリテーション実技研修会

R4.9.1R4.9.8

19名

24名【リモート研修】

R4.9.9雲仙地区 第1回 地域リハビリテーション実技研修会

愛野記念病院 言語聴覚士
朝長 美紀 氏

15名

池田病院
リハビリテーションスタッフ

20名

泉川病院 理学療法士
大久保 真理 氏

30名

愛野記念病院 理学療法士
山崎 有起 氏16名

「守ろう!お口の健康」 ～知って防ごうオーラルフレイル～【リモート研修】

第2回 地域リハビリテーション実技研修会
R5.2.16 島原地区
「認知症（予防）への取り組み認知症（予防）への取り組み」(講義・実技)【リモート研修】R5.3.1

南島原地区 第2回 地域リハビリテーション実技研修会「口腔ケアDVDの紹介（仮）」【リモート研修】R5.3.10 雲仙地区 第2回 地域リハビリテーション実技研修会「認知症（予防）への取り組み認知症（予防）への取り組み」(講義・実技)

甲州リハビリテーション病院
1.地域包括ケア推進部 部長
テーマ「地域密着型の包括ケアシステムを考えよう！支えあう（互助）まちづくり
磯野 賢 氏（PT）に携わる」
在宅支援センター甲州ケア・ホーム
1.山梨県で新たな地域リハ支援体制の取組
2.施設サービス部 副部長
2.地域づくりに必要な視点
保坂 和輝 氏（OT）【リモート研修】 県南地域リハセミナー

R5.3.1698名

地域リハ広域⽀援センターの主な活動（⻑崎県県南地域リハ広域支援センター
実施主体

地域包括支援センター（医師会・広域保険者）

保健センター

社会福祉協議会（市）

地域ケア会議自治会「集い」高齢者等見守り協議会（虐待・生活安全）

転倒予防教室事 業 内 容介護予防フォーラム
在宅医療介護連携

糖尿病のつどい
骨粗しょう症健診

自主活動支援小児発達健診
お遊び教室

現地指導

健康づくり委員島原市）

その他
老人クラブ連合会
講師派遣
介護・福祉事業所
講師派遣
研修会の開催口腔DVD作成
地域リハ啓発広報誌発行
FMしまばら

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地域包括ケアを支える地域リハ支援体制
1. 地域支援事業の支援① 介護予防･日常生活支援総合事業② 包括的支援事業

2. 連携･ネットワーク･チームづくり
3. リハビリテーションの啓発
4. 障害者への相談･支援

県南地域リハ広域支援センター

保健所（島原市担当：池田病院）

地域包括ケアシステム構築にむけた地域
リハ支援体制整備マニュアルより

医師会

包括

島原市

２次圏域連絡協議会

(事務局)

老人会

その他

社協

職能団体

日本リハビリテーション病院・施設協会（２００５年） ◑介護予防（活動指針①）
より自分らしく生き甲斐ある人生を送るためには、
健康づくりだけではなく、仲間づくり、地域づくりなどを社会全体の取り組みとして進める必要がある

健康づくり

仲間づくり

地域づくり

松坂誠應先生資料より

9 / 111転倒予防教室の様子
自治会の公⺠館活動「サロン」の活動支援
保健センター・社会福祉協議会と協業
健康講話

運動機能結果説明

脳トレ

体操指導

茶話会

いきいき元気塾

地域ボランティア・地域包括支援センター・栄養士会・⻭科衛生士
会・認知症疾患センター・地域リハ支援センターの協業【回数・期間】
１２回 （１クール：約３か月)【 時 間 】
２時間半 程度【 参加費 】
原則無料
【 対象者 】
二次予防事業対象者

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いきいき元気塾卒業後
自主活動リーダーへ

まだまだガ マ ダ ス 体 操 の 内 容
⻑崎県地域リハ支援センター作成のマニュアルを基に自主活動の運動支援DVD等を作成
・運動の注意点：2分

・座って出来る体操(22種類)：20分

・ 頭 の 体 操 (7 種 類 )：5分・立って出来る体操(6種類)：5分

・床で出来る体操(21種類)：20分

18

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自主活動定着化のためにDVDの他に体操の幕やパンフ
レットを作成し、会場に合わせた体操の普及を図っています。

島原の歌に合わ
せて体操を作成し、自主活動で活用できるように写真入りの媒体も作成しています。

住⺠主体の通いの場での活動
転倒予防の体操⻑崎県壱岐市 ◑仲間との食事会

住⺠の主体的活動で作りあげられる

健康づくり

元医師会⻑の講話

仲間づくり

仲間とのピクニック

支え合い

仲間による通院介助

松坂誠應先生資料より

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マンションでの通いの場
都市部では、マンションなどの単位での実施も・・・
既存の集会等を活用

松坂誠應先生資料より

日本リハビリテーション病院・施設協会（２００５年） ◑介護予防（活動指針①）
より自分らしく生き甲斐ある人生を送るためには、
健康づくりだけではなく、仲間づくり、地域づくりなどを社会全体の取り組みとして進める必要がある
健康づくり

仲間づくり

地域づくり

松坂誠應先生資料より

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地域ぐるみの介護予防（介護予防フォーラム） 島原市◑

3世代交流を再現

島原市⻑（当時）

県知事賞受賞
団体の発表

自主グループの皆さん
小中高の生徒たち

松坂誠應先生資料より

地域ぐるみの介護予防

島原市◑

地域包括ケアシステム構築に向けたタウンミーティング
⾒守りネットワーク協議会

見守りネットワーク講座の住民を交えた実行委員会
松坂誠應先生資料より

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島原市高齢者等見守りネットワーク協議会
見守りの在り方を検討することにより、高齢者等の孤立死及び高齢者に対する虐待の防止、その他高齢者等が住み慣れた地域で安心した生活を確保できるようにすることを目的とする。
（社）島原市医師会
島原市高齢者等見守りネットワーク協議会
早期発見
・見守り
グループ

会⻑：地域リハ支援センター
副会⻑：老人クラブ
地区社協
認知症疾患センター
介護支援専門員
介護保険課

関係専門機関
介入支援グループ

保健医療福祉
ｻｰﾋﾞｽ介入グループ

事務局
島原市福祉事務所
島原市地域包括支援ｾﾝﾀｰ

専門部会（6名）

ネットワーク委員
33団体

連携協力・
協定事業所連絡会

島原市内
77団体が
参加・協力

島原市高齢者等見守りネットワーク協議会『全体会議』
２１団体が参加・協力
町内会・自治会

婦人会

老人会

権利擁護員

地区社協

広域リハ
(委員長)
福祉事務所

民生委員

医師会
ケアマネ連絡会
地域包括支援C

保険者
デイサービス連絡会
警察暑
ヘルパー連絡会
法務局
グループホーム連絡会
保健所
ボランティア

中核病院

市社協
認知症ｾﾝﾀｰ

保健センター

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引用：島原市地域包括支援センター 辻敏子氏 報告資料より

島原市高齢者等見守りネットワーク協議会『 令和5年度全 体 会 議 』

銀行・衛生者・ケーブルテレビの方などの見守り事業所方々も参加
ハイブリット形式で多くの方に参加頂いています。

高齢者等見守りネットワーク講座「島原市のことを知ろう」

声かけ訓練～実践方法を学ぼう！～

寸劇をまじえて声かけの仕方や対応方法を学びました

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引用：島原市地域包括支援センター 辻敏子氏 報告資料より

⻑崎県の保健と介護予防の⼀体的事業の例

疾病別医療費の伸び率
骨折の医療費の一番増加している

⻑崎県の保健と介護予防の⼀体的事業の例

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個別面談

TUGT測定市との会議

県とPT協会との会議

県南地域の認定者数と介護認定率の推移
12000

11500

11000

認定者数と認定率の低下

29

介護予防等の健康寿命の延伸への取組の効果であろう！
10842

10798

10787
10670

10500

10652

10695

10627

10610

25

10526
10394

24.3

23.9

10217

23.5
23

10000

23

22.7

22.6

22.3

22.1

21.9

介護保険料

9500

27

7期6,500円

21.6

21.321

8期6,500円

6期5,791円

5期5,375円
9000

19
H24

H25

H26

H27

H28

H29

認定者数

H30

R1

R2

R3

R4

認定率

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○令和４年度活動報告

現地指導
 家屋調査（6件）
 機能訓練、サービス利用の相談etc（0件）○令和４年度活動報告

その他活動 令和4年度 第1回長崎県地域リハビリテーション支援体制推進研修会
 令和4年度長崎県地域リハビリテーション広域支援センター連絡会議・保健所地
域リハビリテーション支援体制整備事業担当者合同会議

 県南地域リハビリテーション広域支援センター担当者会議
 南島原市地域包括支援センター連絡協議会
 広域リハ連絡会議・保健所地域リハ担当者合同会議
 南島原市在宅医療・介護連携推進協議会 ワーキング会議
 県南保健所地域リハ推進部会
 島原市、南島原市、雲仙市地域ケア会議 島原市、南島原市、雲仙市自立支援ケア会議
 島原市自立支援協議会 こども部会
 南島原市広報誌健康コラム講話執筆 12月号掲載
 SOSおかえりネットワーク配信模擬訓練
 会計担当者会議
 あゆみｖｏｌ.40編集会議
 FMしまばら「医療介護すこやか相談室 」（毎週火曜日18：00～18：55放送）
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20 / 111

自助

互助

自主活動支援予防リハ啓発の地元ラジオ放送

ボランティア
活動支援

自助力の向上・維持

インフォーマルサービスの育成とサポート
リハビリ
テーショ
ン
見守りネット協議会
地域ケア会議病院

通所

地域包括ケアを支える
共助
リハ※提供

訪問

公助
公の機関と積極的に協働※ リハ ： リハビリテーションの略
リハ医療関連団体協議会地域包括ケア推進リハ部会 14.1.15ver.より再編

おわりに
田舎だからできた・・・田舎でもできた

地域リハ

地域リハの体制があって、チームと仲間がいたので出来た！

介護予防！

地域包括ケアの構築！

キーマンは？

地域づくり！

ご清聴ありがとうございました。

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22 / 111

23 / 111

【講義２】

地域リハ協議会における効果的な議論の実際

千葉県千葉リハビリテーションセンター センター長

菊地 尚久

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地域リハ協議会とは• 地域リハ支援体制における企画体制の役割を担う• 「地域包括ケア推進に資するリハのあり方」、「地域包括ケアの発展に資する地域リハ指針の作成」などについて協議する• 地域包括ケアシステム構築の戦略本部• 構成団体としての都道府県医師会、都道府県行政、都
道府県（地域）リハ支援センターの推進意識と連携が重要

どのようにつながるか？
• 都道府県内の協議（関係部署、キーパーソンを明らかにする)• 関係団体、機関との連絡・調整• 主要となる関係者での打ち合わせ・準備• 会議の定期開催と発信• 課題に対するワーキングチームの設置

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どこからはじめるか？
• まずは都道府県庁内の担当者での集まりから• 「在宅医療介護連携拠点」「在宅⻭科医療連携」「訪問栄養指導」「介護予防事業」「認知症施策」「自立支援型地域ケア会議」「保険者機能強化推進交付金」「地域リハビリテーション支援体制」などの地域包括ケア関連事業に関した集まりを行う• さらに医師会、リハビリテーション専門職団体にも参加してもらい、協議会の設置につなげていく

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本講義の目的：地域リハ協議会の役割や設置方法を理解する• 地域リハ協議会の設置に向けた工夫（関係機関との連携）• 地域リハ協議会における協議の内容と効果• 実例紹介（千葉県）• 地域リハ協議会の設置に向けた工夫（関係機関との連携）• 地域リハ協議会における協議の内容と効果• 実例紹介（千葉県）

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地域リハ協議会に関わる関係機関は？
• 都道府県医師会• 都道府県⻭科医師会• 薬剤師会• 看護協会• PT士会、OT士会、ST士会• 栄養士会• 介護支援専門員協会など• 事務局：都道府県庁の地域包括ケアシステムの推進を担う担当
部局（福祉部、保健医療部、障害部など）あるいは都道府県（地域）リハビリテーション支援センターの担当

都道府県医師会が地域リハを理解することの重要性• 地域リハの推進には病院・診療所の医師・⻭科医師の協力体制、病院・診療所のリハ職、看護師、栄養士、薬剤師、⻭科衛⽣士などの医療スタッフの派遣が必要• 都道府県医師会は都道府県に対して大きな影響力を持っている• 地域リハ事業の推進・検証• 人材の育成• 人材の派遣体制

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地域リハ協議会の設置に向けた工夫（医師会）• 在宅医療に対してはどこの都道府県医師会も関心があり、担当の理事が存在する。
• したがって、地域リハも介護予防、フレイル予防、在宅リハの推進など在宅医療にとって大切な要素であることを医師会⻑、副会⻑、担当の理事に説明し、担当
理事の先⽣に協議会のメンバーになっていただくように要請する。
• もし地域リハに携わるリハ側の医師が医師会の主要メンバーであるとさらに話が進めやすい。

都道府県医師会からの発信• 郡市区医師会、会員施設に対して地域リハ推進協
議会の指針、会議の結果を情報提供し、協力体制づくりの要請を行う。
• 例えば都道府県医師会⻑名で、会員施設に対して「〇〇事業に対して貴法人のリハ専門職の協力をお願いする」旨の依頼が定期的に届くと、協力体制が構築しやすくなる

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地域リハ協議会の設置に向けた工夫（⻭科医師会）• 在宅⻭科医療に対してはどこの都道府県⻭科医師会も関心があり、担当の理事が存在する。
• したがって、地域リハも⼝腔ケア指導など在宅⻭
科医療にとって大切な要素であることを会⻑、副会⻑、担当の理事に説明し、担当理事の先⽣に協議会のメンバーになっていただくように要請する。

地域リハ協議会の設置に向けた工夫（看護協会）• 看護協会は都道府県の保健医療、高齢者福祉等の担当部署と関わっている。
• また看護協会は在宅医療担当の理事をおいていることが多い。
• したがって都道府県のこれらの部署から協議会の目的と内容を説明して要請を行えば参加してもらえる。

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地域リハ協議会の設置に向けた工夫（PT士会、OT士会、ST士会）• それぞれの県士会は都道府県の障害、高齢者福祉等の担当部署と関わっている。
• また各士会では地域リハ担当や在宅リハ担当の理事をおいていることが多い。
• したがって都道府県のこれらの部署から協議会の目的と内容を説明して要請を行えば参加してもらえる。

地域リハ協議会の設置に向けた工夫（薬剤師会、栄養士会）• それぞれの会は都道府県の保健医療、高齢者福祉等の担当部署と関わっている。
• また各会では在宅医療担当の理事をおいていることが多い。
• したがって都道府県のこれらの部署から協議会の目的と内容を説明して要請を行えば参加してもらえる。

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地域リハ協議会の設置に向けた工夫（介護支援専門員協会）• 介護支援専門員協会は都道府県の高齢者福祉等の担当部署と関わっている。
• したがって都道府県のこれらの部署から協議会の目的と内容を説明して要請を行えば参加してもらえる。

• 地域リハ協議会の設置に向けた工夫（関係機関との連携）• 地域リハ協議会における協議の内容と効果• 実例紹介（千葉県）

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地域リハ協議会の役割• 地域包括ケア推進に資するリハビリテーションのあり方の検討• 地域包括ケアの発展に資する地域リハビリテーション推進
指針の作成• 都道府県・圏域（広域）地域リハビリテーション支援セン
ターの指定• 災害時等、要援護者支援におけるリハビリテーション連携体制についての検討• 地域共⽣社会の実現に向けたあり方の検討

地域包括ケア推進に資する
リハビリテーションのあり方の検討• 施設系・居住系・在宅系サービスにおけるリハビリテーショ
ンの実施状況の把握• 一般介護予防事業の地域リハビリテーション活動支援の現状• 医療介護・施設間連携を始めとする包括的な連携• リハビリテーションサービスの質の検討：その人らしい⽣活を再構築し、維持していくためのサービスとしての活動や参加を目指して支援しているか？
• 連携活動とネットワーク（医療介護・施設間連携）の実態

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地域包括ケアの発展に資する
地域リハビリテーション推進指針の作成• 地域共⽣社会の実現が目的• このために検討会や専門部会のようなワーキンググ
ループを設置し、現場レベルでの課題や活動内容の検討を行っている場合もある。
• 都道府県リハビリテーション支援センターを指定している場合には協働して実践を進めやすい• 地域特性に応じた地域リハ協議会の運営を行うことが重要である。

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都道府県・圏域（広域）地域リハビリテーション支援センターの指定• 指定機関として都道府県のリハビリテーションセンターなどの公的機関、
これに準ずる機能や役割を担っており、複数のリハビリテーション科専
門医、多数のリハビリテーション専門職を有する機関が望ましい。
• 該当する医療機関がない場合には、都道府県レベルの医師会やリハビリ
テーション専門職が担っている場合もある。
• これまで指定に至らなかった都道府県では、都道府県リハビリテーショ
ン支援センターに期待される役割は多岐におよび、推進の要めであるた
め、指定することを推奨する。
• 圏域（広域）リハビリテーション支援センターは圏域の中核的リハビリ
テーション医療機関が指定され、その機能を担ってきている。
• 地域リハビリテーションの経験があり、推進に積極的な意志をもつ医療機関を指定するとよい。

• 地域リハ協議会の設置に向けた工夫（関係機関との連携）• 地域リハ協議会における協議の内容と効果• 実例紹介（千葉県）

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• 事業の開始年度：2001年• 事業の主管課：
千葉県健康福祉部健康づくり支援課地域リハビリ班• 都道府県リハビリテーション支援センターの受託者：
千葉県千葉リハビリテーションセンター• 広域支援センター数：９か所（二次医療圏）• 事業協力機関の名称と数：
ちば地域リハパートナー 176機関（令和5年6月末現在）• 事業の正式名称：• 千葉県地域リハビリテーション支援体制整備推進事業

千葉県における地域リハビリテーション体制
県支援センター

広域支援センター
地域リハパートナー

地域包括ケア、地域リハビリテーション活動を支援（介護予防事業、出前講座など）

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広域リハビリテーション支援センター
東葛北部保健医療圏

東葛南部保健医療圏

印旛保健医療圏

旭神経内科リハビリテーション
病院

成⽥リハビリテーション病院

新八千代病院

香取海匝保健医療圏
旭中央病院

千葉保健医療圏
おゆみ野中央病院

千葉県

千葉リハビリテーションセン
ター

市原保健医療圏
白金整形外科病院

⼭武⻑⽣夷隅保健医療圏

君津保健医療圏
君津中央病院

県内の各２次保健医療圏にある広域支援センター

九十九里病院
安房保健医療圏
⻲⽥総合病院

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そこに暮らしている人たちが、いつまでもその人らしく、自らが「したい⽣活」を実現できる地域を目指します

地域包括ケアの推進に向けた市町村との連携・協力

https://www.pref.chiba.lg.jp/kenzu/kenkouken/chiikirihabiri.html より一部改編

協議会の実際• 年に3回の定期開催• 協議会事務局：千葉県健康福祉部健康づくり支援課地域リハビリ班• 協議会メンバー：県担当課、障害福祉事業課、県リハ支援センター
センター⻑（会⻑）、大学医学部リハビリテーション科教授（副会⻑）、リハ広域支援センター指定機関病院⻑、県医師会担当理事、
県⻭科医師会担当理事、PT県士会担当理事、OT県士会⻑、ST県士会⻑、県看護協会担当理事、県薬剤師会担当理事、県栄養士会担当
理事、県社会福祉士会担当理事、県老人保健施設協会理事、県訪問
看護ステーション協会理事、県介護支援専門員協議会理事、県地域
包括・在宅介護支援センター協会理事、県市町村保健活動連絡協議会理事、県保健所⻑会担当

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千葉県地域リハ協議会議事の1例• 協議事項：次期保健医療計画について• 報告事項①各リハ広域支援センターの令和4年度活動結果および
令和5年度活動計画について②ちば地域リハ・パートナーの指定状況について③地域リハビリテーション出前講座の実施についておわりに• 本講義で地域リハ協議会の役割や設置方法を理解していただき、まだ設置されていな
い都道府県においては、地域包括ケアシス
テム構築を推進するために速やかに設置いただくようにお願いしたい。

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【講義３】

都道府県による
市町村支援への主体的な取り組み

山梨県 福祉保健部 健康長寿推進課 主査

嶋津 栄伸

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本日のテーマ• 山梨県における地域リハビリテーション体制• ロードマップ作成について• 市町村ニーズ（地域課題）の把握に向けた県リハ支援センターとの協働• 市町村への支援に向けた仕組みづくりと人材育成（準備から実践まで）山梨県リハビリテーション支援体制【R2まで】

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山梨県リハビリテーション支援体制【R2まで】【課題】

・県リハビリテーション支援センターの機能が、十分果たされていなかった。
・圏域ごとの広域支援センターの業務量増
大やマンパワー不足により、センター機能の継続が困難山梨県リハビリテーション支援体制【課題】
・協力機関の確保が進まない。
・市町村職員において、リハ専門職の活用について苦慮している状況がある。個別にリハ専門職に依頼し協力を得ている市町村もあり、県全体として体制整備が必要である。
・地域づくりの視点で活躍できる専門職の育成が不十分。また、リハ専門職側も地域リハ支援として活動ができる周知が不十分。
・関係団体との連携が十分とは言えない。

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本日のテーマ• 山梨県における地域リハビリテーション体制• ロードマップ作成について• 市町村ニーズ（地域課題）の把握に向けた県リハ支援センターとの協働• 市町村への支援に向けた仕組みづくりと人材育成（準備から実践まで）山梨県地域リハビリテーション支援体制構築ロードマップについて• 令和３年度 老人保健事業推進費等補助金
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業
モデル事業を受けた。
• 県の介護保険支援事業計画をもとに、今取り組んでいる新体制をロードマップにまとめた。
• 山梨県の地域リハビリテーション支援体制図を新たに作成した。
※地域リハビリテーションについては、障害、医療、子育て等様々な分野で関わっていく必要があり、庁内連携が必要であるが、今回はまず、できるところから始め、自分の担当課で進めた。

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山梨県地域リハビリテーション支援体制構築ロードマップについて• アドバイザー支援について【支援期間】
令和３年度 10⽉〜２⽉（合計４回支援を実施）【支援方法】
オンライン会議システムを利用し、相談、助言を実施【支援者】
地域リハビリテーション体制整備マニュアルの執筆者より選定【参加者】
山梨県健康⻑寿推進課、山梨県リハビリテーション支援センター

山梨県地域リハビリテーション支援体制構築ロードマップについて
モデル事業におけるアドバイザーからの助言• 県の介護保険事業支援計画をベースに、県の目指すべき姿を明確にし、取り組んでいる
新体制をロードマップにまとめる必要がある。
• 現在実施している内容を段階的に軌道に乗せていく①地域リハ(新)体制の構築②市町村職員への説明③フレイル予防推進事業の展開④圏域での専門職情報共有の場がある。
• 今後の展開①地域リハ(新)体制の理解②市町村・地域包括支援センター職員が「介護保険事業支援計画」や「地域リハ支援(新)体制」と「自分の担当業務」とを紐付け理解できる。
③関係者の理解・スキル(事業の意味、実施ノウハウ、実施スキル）④具体的実施の合意形成

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ロードマップ作成のプロセス○山梨県の目指す姿

ロードマップ作成のプロセス【基本目標】

高齢者自分らしくいきいきと暮らし続けられる「健康⻑寿やまなし」の推進【施策の展開】
介護予防・健康づくりの推進①フレイル予防の推進②介護予防・健康づくりと地域づくりの推進③専門職の関与による介護予防の推進
４）地域リハビリテーションを推進するため、県リハビリテーション支援センターにおいて、市町村と連携する協力機関（医療機関等）への支援
や、医療・介護等の専門職の人材育成支援、地域内に専門職がいない場
合等における市町村への専門職の派遣支援、対応困難事例への支援等を行うなど、体制の拡充・強化を図ります。

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ロードマップ作成のプロセス○山梨県の地域リハビリテーションの目指すところ
高齢者が自分らしくいきいきと暮らし続けられるように、
県、市町村、関係機関が連携し、地域リハビリテーションの支援体制の整備を図る。
（※ロードマップの期間は健康⻑寿やまなしプランの期間と合わせ、令和５年までとした）【大項目】◇地域リハビリテーションの体制の整備◇市町村の介護予防事業、健康づくり事業の充実・強化

ロードマップの内容◇地域リハビリテーションの体制の整備
項目

方向性・具体策

支援体制の周知

県リハ支援センター主催の連絡会等で新地域リハ支援体制を周知

健康⻑寿やまなし
プランの周知住⺠を対象とし、山梨県の計画を周知

協力機関の確保

協力機関確保のため、医療機関等へ協力依頼を通知
市町村によっては、市内の協力機関候補の医療機関等へ公募をかける動きもあり、連絡会の場などで他市町村へ情報共有を実施

連携の強化

県リハ支援センターと連携し、新地域リハ支援体制と役割や実態について説明、共有

協力機関の専門職の 山梨県リハ専門職団体に委託している、地域リハビリテーション
従事者養成研修に県リハとの協力体制を築き、研修体制を検討
人材育成
リハ専門職の活用アニュアル、事例集の作成

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ロードマップの内容◇市町村の介護予防事業、健康づくり事業の充実・強化
項目

方向性・具体策

市町村事業の状況把握

市町村において、専門職等の活用状況や活用事業、協力機関の確保状況などを調査
インセンティブ交付金の評価項目の専門職の関与が必要な内容を整理し、市町村支援への具体的な介入手段事例の積み上げ

専門職の活用

地域リハ体制を構築している先駆的な市町村事例を共有し、専門職の活用について市町村に周知

市町村事業への専門職の派遣専門職が、市町村事業に対して、企画段階から参画し支援できる協力機関から専門職を派遣
専門職の資源不足により協力機関を確保できない、支援が受けられない市町村へは、PT・OT・STバンクを活用

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ロードマップの内容
項目

目指す姿（目標・目的）

達成年度

推進方策（方法・手段）

指標

２０２１年度 ２０２２年度 ２０２３年度（令和３年度） （令和４年度） （令和５年度）
市町村へ周知・県リハビリテーション支援センターが実施する市町村連絡会、各種団体の実施する研修会、山梨
新地域リハビリテーション

新地域リハビリテーション支援体制

支援体制の周知を関係団体等が理解できる

令和4年度

県地域包括ケア推進会議等で新地域リハビリテー
ション支援体制を説明し、周知する。
・関係団体等へ出向き新体制について説明し周知・周知する団体数
・関わる専門職の職種・関わる専門職の人数する。

健康⻑寿やまなしプランの住⺠が健康⻑寿やまなしプラン

住⺠への周知を理解できる。

令和5年度

リハ専門職へ周知

関係団体へ 周知関係団体へ説明に出向く

県事業（介護予防・リハビリテーションのつど・研修後参加後のアンケートい）を通じて健康⻑寿やまなしプランを周知する（理解度等）

健康⻑寿やまなしプランの周知（住⺠）

関係団体へ協力依頼通知・市町村が協力機関を確保できるよう、関係団体
協力機関の確保

全市町村が協力機関を確保することができる（医師会、病院等）へ協力依頼を通知する。
令和5年度

・協力機関を確保できた市町村
数・協力機関との委託契約等の手続きを支援する。

・各市町村の協力機関数

・モデル地区5市町村を募り横展開し協力機関を確・協力機関のうち、実際に関保し増やしていく。

わった数

委託契約の手続き支援

協力機関モデル事業

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ロードマップの作成を行って• 目指すべき姿が明確になり、県の方向性を保健所、市町村、他団体と共有しやすくなる。
• 引き継ぎ資料として説明しやすくなる。
• ＰＤＣＡサイクルを意識して取り組みを進める事ができる。
• 高齢福祉計画。介護保険事業支援計画に地域リハビリテーションの内容があったため、ロードマップ作成がしやすかった。
• 評価指標をどのように設定すればよいか悩んだ。

これまでの取り組みの結果• 市町村における協力機関の確保状況（27市町村中）（令和４年度末調査より）

令和3年度 ０市町村 → 令和4年度末 19市町村（※46箇所の医療機関等が協力機関として市町村を支援）• 連携の強化
市町村において、協力機関との連携が図れた。
地域リハビリテーション会議の開催
協力機関に対して、市町村の目指す姿や事業の目的を説明

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本日のテーマ• 山梨県における地域リハビリテーション体制• ロードマップ作成について• 市町村ニーズ（地域課題）の把握に向けた県リハ支援センターとの協働• 市町村への支援に向けた仕組みづくりと人材育成

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山梨県と他団体との連携
団体

山梨県地域包括ケア
推進会議

事業内容

山梨県高齢者福祉計画案の検討
山梨県介護保険事業支援計画案の検討
山梨県における地域包括ケアシステムの推進

事業予算

山梨県リハビリテー
ション支援センター

協力機関に関する支援
地域リハビリテーションに従事する専門職の人材育成
市町村、関係団体等との連絡会の開催
災害リハビリテーション体制の整備、調整

保険者機能強化推進交付金

保険者機能強化推進交付金

山梨県リハビリテー
ション専門職団体協
議会

ＰＴ・ＯＴ・ＳＴバンクの事業（名簿の管理等）
リハビリテーション専門職への指導者養成研修

保険者機能強化推進交付金

市町村

フレイル予防推進事業
地域包括支援センター職員研修
市町村介護予防支援研修会
地域ケア会議支援研修会

介護保険保険者努力支援交付金（理学療法士会、作業療法士会、
言語聴覚士会）

県リハ支援センターとの連携
圏域連絡会○県、県リハ支援センター、
保健福祉事務所、圏域市町村、協力機関支援○市町村による協力機関への事業説明の際の研修の講師

協力機関◇市町村の状況確認、情報共有○協力機関のリハ職が市町村事業関係団体等との連絡会

ＰＴ・ＯＴ・ＳＴバンクの運営○自立支援型地域ケア会議
個別訪問相談○県、県リハ支援センター、
保健福祉事務所、市町村、

リハビリテーション病院施設協会、

ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ士会、協力機関に参加し、支援ができるよう伴走
支援、人材育成を実施

地域ケア会議※協力機関の支援が得られない場合に派遣

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県事業と県リハ支援センターとの連携

県リハ支援センター

薬剤師会

協力機関を支援

県事業と県リハ支援センターとの連携

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市町村への支援に向けた仕組みづくりと人材育成○他団体との連携• 山梨県専門職団体協議会へ委託している、地域リハビリテー
ション従事者養成研修において、県リハビリテーション支援セ
ンターと協力体制を築き、養成研修の体系、対象者、研修内容について検討をしていく。
• リハビリテーション専門職の活用の手引書、事例集などを作成
し、市町村とリハ専門職が連携して事業に取り組めるよう、研修会や情報共有を進めていく。

まとめ
市町村支援における都道府県の役割
県が目指すべき姿・方策を明確にする事が重要であり、県、県リ
ハ支援センター、市町村、協力機関等と連携しながら、地域リハ
ビリテーション体制を整備する。
そのために必要なこと
・介護保険事業支援計画に地域リハビリテーションについて記載
・目指すべき姿に向かうための具体的なロードマップの作成
・研修会等の機会を通じ、関係団体等と目指すべき姿を共有し顔の見える関係づくりを進める・チームとして市町村を支援

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【講義４】

地域リハ支援体制の整備に向けた
ロードマップの作成

霞ヶ関南病院
地域リハ・ケア サポートセンター センター長

岡持 利亘

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本項のテーマ① 地域リハ支援体制の再構築に向けたプロセス② 庁内連携と予算の確保方法③ 介護保険事業（支援）計画の記載内容の紹介

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

本項のテーマ① 地域リハ支援体制の再構築に向けたプロセス② 庁内連携と予算の確保方法③ 介護保険事業（支援）計画の記載内容の紹介

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

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①地域リハ支援体制の再構築に向けたプロセス
地域包括ケアを推進する必要あり。
「県のリハビリテーションは、どうなっているか︖」
市町村のニーズ、県内の現状を把握（リハ資源含む）
地域包括支援センターの支援をする事を中心に、「住みなれた地域で安心して暮らし続けられる」ための具体策を応援する地域リハ支援体制
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

例︓埼⽟県地域リハ支援体制の再構築
・平成12〜17年： 埼玉県地域リハビリテーション支援体制整備推進事業

・平成18年： 地域包括支援センターおよび県総合リハビリテーションセンター
地域支援担当に事業移管し、終了

・平成23年3月11日 ：東日本大震災 発災・平成23年3月15日 ：原発事故によりさいたまスーパーアリーナへ避難・平成23年3月22日 ：県医師会長の要請により、ボランティア活動開始

・平成23年4月15日 ：震災対応廃用予防ボランティアミーティング（250名）

・平成23年4月20日 ：埼玉県（旧騎西高校）に避難された、福島県双葉郡双葉町に対し、県の医師会、理学療法士会、作業療法士会および言語聴覚士会で、4団体合同リハビリボランティア組織「CBR-Saitama Med.」を結団し、廃用予防を目的としたボランティア活動を開始。

・平成25年2月：

県議会で質問「埼玉県のリハビリテーション体制を問う」を受け地域包括ケアの実現に向けた地域リハ支援体制の再検討

・平成26年4月： 埼玉県地域リハビリテーション支援体制整備事業 新規事業開始

リハビリテーション職を派遣するスキームと多団体での協力体制が原点に

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都道府県レベル【埼玉県】埼玉県 地域リハビリテーション支援体制
地域リハビリテーション推進協議会

埼玉県総合リハビリテーションセンター

連携

県医師会・⻭科医師会・リハ三⼠会・保健師会等

地域リハビリテーション・ ケア
サポートセンター
連絡会議

支援

相談

地域リハビリテーション・ケア サポートセンター
Ｈ26年度設置︓春⽇部市、さいたま市、川越市、⾏⽥市、熊⾕市
Ｈ28年度設置︓⼾⽥市、ふじみ野市、上尾市、所沢市、皆野町

協⼒医療機関等連携

３１０か所（令和４年11月現在）

リハ職派遣・相談・研修 等

支援 （地域ケア会議・介護予防教室 等）
介護サービス事業者
障害者福祉サービス事業者
相談

相談
支援

サービス提供

高齢者（地域包括支援センター）

相談

市町村

（障害者相談支援センター）

支援

相談
寝たきりの防止機能維持20230603

支援

医療・介護の専門職等
医師、⻭科医師、薬剤師、看護師、⻭科衛⽣⼠、管理栄養⼠、ケアマネジャーなど

在宅⽣活の継続障害者

埼玉県地域リハビリテーション支援体制についての説明資料より（一部加筆）

5

事業再開までの経緯
地域包括ケアの実現に向けた地域リハビリテーション支援体制［準備実施スケジュール］

県担当：埼玉県福祉部 障害者福祉推進課

Ｈ２５年 ９月

協議会の設置
サポートセンターの指定

県、県医師会、県療法士会、地域包括、９職能団体で構成

・地域リハビリテーション・ケアサポートセンターの指定

県内３地域

Ｈ２５年１２月

モデル事業の実施
事業実施
効果検証

・地域資源の調査・情報収集・提供
・地域の各種相談機関等への支援・事業実施の評価
・課題等の整理

県内３地域でモデル事業を実施

医療機関等に勤務するリハ職を派遣できる統一されたシステムを県全域で用意する必要性

Ｈ２６年 ４月

全県へ普及・サポートセンターを二次医療圏毎に指定・地域の実情に即した支援の展開

県内5地域で事業を実施

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開始当初の協力体制：埼玉県地域リハ支援体制について
高齢者や障害者の様々な状況に応じたリハビリテーションサービスが、より身近な地域で適切に提供されるよう、県総合リハビリテーションセンター、サポートセンター（医療機関）が中心となって、リハ専門職と連携して、市町村（地域包括支援センター・障害者相談支援センター）への支援を行う。

協力
助言

連

県 総合
リハビリテーションセンター

携

相談

支援

地域リハビリテーション・ケア
サポートセンター（医療機関︓県内10保健医療圏域毎に設置）

相談

高齢者

支援
サービス提供支援 （地域ケア会議・介護予防教室 等）（障害者相談支援センター）
市町村（地域包括支援センター）
相談

寝たきりの防止支援
機能維持

在宅⽣活の継続

事業支援
事業支援

障害者

リハ職の派遣 活用例
1. 介護予防事業での運動機能やＡＤＬ評価支援
2. 介護予防ボランティア養成、介護者サロン等への協力・相談支援3. 地域ケア会議、ケース検討会でのリハビリテーションの視点からの協力・相談支援
4. 各種研修会の講師など

派遣以外の取り組み・事業の意義共有（説明会）
・顔の見える関係（情報交換会）
・行政担当者との共有（公開講座）
・人材育成（実務者研修）
・協力医療機関との連携（会議） 等
その他：連絡調整・事業打合せ（出張・電話）等

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県地域包括ケア課

相談

協⼒医療機関等（医療機関・介護保険施設︓201施設）

リハ職派遣・相談・研修 等

相談

介護サービス事業者
障害者福祉サービス事業者

連携

体
制
整
備

県障害者福祉推進課

県医師会

地域リハビリテーション推進協議会

埼玉県の地域リハビリテーション・ケア サポートセンター

担当地区

埼玉慈恵病院
中田病院
上尾中央総合病院
北部
利根 ※令和４年4月1日～
県央

清水病院
秩父

春日部厚生病院
東部

霞ヶ関南病院
川越比企富家病院

圏央所沢病院

戸田中央リハビリテーション病院

南西部
西部

20230603

南部
さいたま市民医療センター
さいたま

埼玉県地域リハビリテーション支援体制についての説明資料より（一部加筆）

埼玉県の活動紹介【市町村等へのリハビリテーション職の派遣件数】①ボランティア
養成講座②介護予防教室③地域ケア会議等④その他の会議・研修会等

合計件数

H26年度

65

175

43

61

344

H27年度

198

609

210

201

1,218

H28年度

409

1,258

342

258

2,267

H29年度

556

2,019

533

438

3,546

H30年度

682

2,317

508

455

3,962

R1年度

613

2,297

593

960

4,463

R2年度

156

505

362

802

1,825

R3年度

406

674

675

1,058

2,813

R4年度

522

1271

834

1,137

3,764

〈リハビリテーション職の役割〉① 介護予防サポーター養成講座の講師、講座運営支援など② 通いの場の⽴上げ支援、再開支援、体操DVDの作成支援など③ 助言者として参加、運営のアドバイスなど④ 介護支援専門員会議、介護予防体操実施の打合せなど
20230603

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埼玉県地域リハビリテーション支援体制についての説明資料より（一部加筆）

画
資料２

地域リハビリテーション支援体制に係る平成２９年度事業計 （案）

障害者福祉推進課

第１四半期

第２四半期

第３四半期

第４四半期
状

推進協議会（平成29年6月5日）

推進協議会（開催時期未定）
・平成２９年度事業の 況報告

画

・平成２８年度事業の報告
・平成２９年度事業計

・平成３０年度事業の方向性等

・事業の在り方検討・協力医療機関等の追加候補

現

協力医療機関等の指定（５/３１ 在：２０１か所）
状

サポートセンター連絡会議

サポートセンター連絡会議

サポートセンター連絡会議

・事業の実施予定報告

・事業進捗 況報告・事業進捗 況報告サポートセンター連絡会議
・今年度の振り返り

・事業の在り方検討

・事業の在り方検討

・事業の方向づけ

・次年度の事業計 検討

画

県

状

玉

埼

（目標：２５０か所程度）

玉

療法士研修会※埼 県リハビリテーション専門職
協会 に委託・年間で４回実施（第１回５月１４日、第２回５月２１日）※地域で活躍するための実践的な研修を行う

各サポートセンターへの
支援・助言
用

町

市 村への個別訪問等

・地域ケア会議、介護予防事業等へのリハ職員関与の促進
・リハ職員派遣費 の予算化相談業務(技術的助言）

地域リハビリテーション・
ケアサポートセンター

人材（リハ職員）派遣調整業務

地域リハビリテーションたより発行

地域包括支援センター等へ普及啓発（情報交換会を年１回以上開催）

協力医療機関等連絡調整会議

協力医療機関等連絡調整会議

出典：20170605埼玉県地域リハビリテーション推進協議会資料

埼⽟県地域リハビリテーション推進協議会
玉埼

県地域リハビリテーション推進協議会 委員名簿

現 略

会⻑ ︓⻫藤正⾝会⻑

令和４年１１月１日 在医療法⼈真正会 理事⻑、（⼀社）⽇本リハビリテーション病院・施設協会 会⻑）

順不同（敬称 ）

所 属 等

職 名

氏

名

備 考

理

構成 ︓

学識経験者
会長 医療法人 真正会

事長

斉藤 正身
(川越市医師会会長)

玉埼 県医師会

廣澤 信作

埼 県医師会

地域包括ケアシステム
推進委員会委員長

小川 郁

関係団体

常務 事

阿部 有孝

関係団体

会長

南本 浩之

関係団体

会長

宇

理

玉
埼 県歯科医師会理玉埼 県 学療法士会

田玉
埼 県作業療法士会

埼 県言語聴覚士会

会長

関係団体

尻 恵美子

関係団体

伊藤 衛

関係団体

平野 孝則

関係団体

理

玉
埼 県介護支援専門員協会

事理

玉埼 県栄養士会

代表

事会長

生

玉

• コロナ禍における地域リハビリテーションのあり方について• 協⼒医療機関等の新規追加指定について• 地域リハビリテーションの周知の取組について 等

英幸

田

玉

内容︓（最近の議題）

関係団体

男

副会長

玉

学識経験者、医師会、⻭科医師会、理学療法⼠会、作業療法⼠会、
言語聴覚⼠会、市町村保健師協議会、介護支援専門員協会、
地域包括支援センター代表、障害者相談
支援センター代表、
埼⽟県（福祉部・保健医療部・総合リハビリテーションセンター）会長

大久保 喜惠子

関係団体

新座市西部高齢者相談
センター

センター長

稲垣 一久

地域包括
支援センター

副代表

小金渕 美保子

障害者相談支援センター

地域包括ケア局長

藤岡 麻里

県

玉

埼 県歯科衛 士会

埼 県相談支援専門員協会

玉
副会長 埼

県福祉部

田

玉
埼 県保健医療部

医療政策局長

縄

県

草野 敏行

県

玉

敬子

埼 県総合リハビリテーション
センター

福祉局長

任期：令和４年４月１日～令和６年３月３１日

20230603

埼玉県地域リハビリテーション支援体制についての説明資料より（一部加筆）

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医師会との連携
県レベル
1.

地域リハビリテーション推進協議会で、県全体の取組等共有し、意⾒交換

2.

地域リハビリテーション・ケア サポートセンター（広域支援センター）、地域リハ
協⼒医療機関の指定に協⼒•

県医師会から、副会⻑、地域包括ケア推進委員⻑等、複数名が参加

•
•

3.

指定候補施設などの検討協⼒、紹介事業への協⼒を管理者に依頼

リハビリテーション専門職を派遣しやすい体制づくりに協⼒••事業の周知および協⼒依頼
所属施設のリハビリテーション専門職の事業参画を施設管理者に対して依頼

県地域リハビリテーション推進協議会 参加団体の役割
所属団体名

協⼒内容の例

県医師会

•
•
•
•
•

協議会︓運営への協⼒、議事内容への助言
サポートセンター・協⼒機関等の選定への協⼒
リハビリテーション専門職派遣に関する所属⻑への協⼒依頼
関係機関への情報発信・周知
⼈材育成への協⼒ 等

県⻭科医師会•••県理学療法⼠会
県作業療法⼠会
県言語聴覚⼠会

協議会︓議事内容への助言
県資料作成への協⼒、資料等の情報提供、情報発信・周知
⼈材育成への協⼒•••

協議会︓議事内容への助言
県作成資料への協⼒、資料等の情報提供、情報発信・周知
⼈材育成への協⼒（上記を、三団体⼀体となって実施）

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

協議会︓議事内容への助言
県作成資料への協⼒、資料等の情報提供、情報発信・周知
⼈材育成への協⼒
協議会︓議事内容への助言
県作成資料への協⼒、資料等の情報提供、情報発信・周知
⼈材育成への協⼒
協議会︓議事内容への助言
情報発信・周知、⼈材育成への協⼒
協議会︓議事内容への助言
情報発信・周知、⼈材育成への協⼒
協議会︓運営（事務局）
リハビリテーション専門職派遣に関する所属⻑への協⼒依頼
上記、職種や機関と連携しての事業・⼈材育成の企画・運営

県保健医療部•

事業での連携（在宅医療・介護連携推進事業 等）

県総合リハビリテーションセンター•

事業での連携（地域診断・事業把握、高次脳機能障害者支援地域展開事業 等）

県市町村保健師協議会
県介護支援専門員協会
地域包括支援センター代表
障害者相談支援センター代表
県福祉部

地域リハ推進協議会

指定書（サポートセンター・協⼒医療機関）

本項のテーマ① 地域リハ支援体制の再構築に向けたプロセス② 庁内連携と予算の確保方法③ 介護保険事業（支援）計画の記載内容の紹介

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

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②庁内連携と予算の確保方法
 庁内連携を促す仕掛け︓伴⾛支援

 保険者機能強化推進交付⾦の評価項目（インセンティブ）

年度当初に「市町村訪問」し、評価項目・ロードマップについて意⾒交換県職員および地域リハ広域支援センター職員が同⾏

 県から市へ

市町村評価指標を⽤いた事業推進のロードマップについて他市の状況など例⽰
市町村の困りごとや取り組みたいこと
上記により、必要ならば伴⾛支援を提案（地域包括ケア総合支援チーム）

 市の中で例︓介護予防・⾃⽴支援・重度化予防・⼀体的実施等を、横断的に活⽤例︓医師会をはじめ、各職能団体や事業所による連携・協働

 予算の確保 県︓保険者機能強化推進交付⾦（インセンティブ交付⾦）、⼀般財
源、地域医療介護総合確保基⾦ 等
 市︓地域支援事業の事業費、保険者機能強化推進交付⾦（インセンティブ交付⾦）、⼀般財源
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

保険者機能強化推進交付金（介護保険における自治体への財政的インセンティブ）
平成３０年度予算額

趣 旨

２００億円

○ 平成29年地域包括ケア強化法において、高齢者の自立支援・重度化防止等に向けた保険者の取組や都道府県による保険者支援の取組が全国で実施されるよう、ＰＤＣＡサイクルによる取組を制度化○ この一環として、自治体への財政的インセンティブとして、市町村や都道府県の様々な取組の達成状況を評価できるよう客観的な指標を設定し、市町村や都道府県の高齢者の自立支援、重度化防止等に関する取組を推進するための新たな交付金を創設

概 要＜市町村分（２００億円のうち１９０億円程度）＞
１ 交付対象 市町村（特別区、広域連合及び一部事務組合を含む。）
２ 交付方法 評価指標の達成状況（評価指標の総合得点）に応じて分配
３ 活用方法 国、都道府県、市町村及び第２号保険料の法定負担割合に加えて、介護保険特別会計に充当
なお、交付金は、高齢者の市町村の自立支援・重度化防止等に向けた取組を支援し、一層推進することを趣旨としていることも踏まえ、各保険者におかれては、交付金を活用し、地域支援事業、市町村特別給付、保健福祉事業を充実し、高齢者の自立支援、重度化防止、介護予防等に必要な取組を進めていくことが重要＜都道府県分（２００億円のうち１０億円程度）＞
１ 交付対象 都道府県
２ 交付方法 評価指標の達成状況（評価指標の総合得点）に応じて分配
３ 活用方法 高齢者の自立支援・重度化防止等に向けて市町村を支援する
各種事業（市町村に対する研修事業や、リハビリ専門職等の派遣事業等）の事業費に充当＜参考１＞平成２９年介護保険法改正による保険者機能の強化
データに
基づく
地域課題の
分析

保険者機能の発揮・向上（取組内容）
取組内容・
目標の計画への記載• リハビリ職等と連携して効果的な介護予防を実施• 保険者が、多職種が参加する地域ケア会議を活用しケアマネジメントを支援
等

国による
分析支援

都道府県が研修等を通じて市町村を支援

適切な指標による
実績評価
・ 要介護状態の維持・改善度合い・ 地域ケア会議の開催状況
等

インセンティブ
・結果の公表・財政的インセンティ
ブ付与＜参考２＞市町村 評価指標 ※主な評価指標①ＰＤＣＡサイクルの活用による保険者機能の強化☑地域包括ケア「見える化」システムを活用して他の保険者と比較する
等、地域の介護保険事業の特徴を把握しているか 等②ケアマネジメントの質の向上☑保険者として、ケアマネジメントに関する保険者の基本方針を、ケアマネ
ジャーに対して伝えているか 等③多職種連携による地域ケア会議の活性化☑地域ケア会議において多職種が連携し、自立支援・重度化防止等に資する観点から個別事例の検討を行い、対応策を講じているか☑地域ケア会議における個別事例の検討件数割合はどの程度か 等④介護予防の推進☑介護予防の場にリハビリ専門職が関与する仕組みを設けているか☑介護予防に資する住民主体の通いの場への65歳以上の方の参加者数
はどの程度か 等⑤介護給付適正化事業の推進☑ケアプラン点検をどの程度実施しているか☑福祉用具や住宅改修の利用に際してリハビリ専門職等が関与する仕組みを設けているか 等⑥要介護状態の維持・改善の度合い☑要介護認定者の要介護認定の変化率はどの程度か※ 都道府県指標については、管内の地域分析や課題の把握、市町村向けの研修の実施、リハビリ専門職等の派遣状況等を設定
出典︓20181030介護予防活動普及展開事業

基礎研修会・司会者養成研修

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資料

一部改変

県レベルでの取り組み

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会＜平成２８年度＞地域包括ケアシステムモデル事業
現状

後期高齢者、高齢単身・夫婦世帯、 認知症高齢者の増加

課 「ご当地主義」で手法（モデル）が題 示されていない

２８年度

２９年度

生活支援

多職種が連携する地域ケア会議で自立に資する
ケアプラン作成

元気高齢者が運営する
歩いて通える場所での体操教室

元気高齢者を
生活支援の
担い手
として養成
掃除や調理などの日常生活支援サービス

全市町村で地域包括ケアシステム構築

介護予防

３１年度～

取組手法（
モデル）
を提示

自立促進

３０年度

可能なものから、他市町村に普及●モデル市町村を選定 （新座市・蕨市・羽生市・川島町）

目 モデル市町村で 実施 した手法を
標 市町村に提示

63 / 111

出典 埼玉県福祉部地域包括ケア課 2017年2月14日 埼玉県地域包括ケアシステムモデル事業成果報告会資料

地域包括ケアシステムモデル事業の流れ
３つの事業を総合的に実施

２８年度

新座市、川島町

20170722地域リハビリテーション合同研修大会
埼玉県福祉部障害者福祉推進課 鈴木淳子氏講演資料

２９年度

成果
報告会

３０年度
成果
報告会

成果
報告会

羽生市、蕨市

自
立
促
進

介
護
予
防

生
活
支
援

多職種が連携する地域ケア会
議で自立に資するケアプラン作成

他の市町村

元気高齢者が運営する歩いて通える場所での体操教室

自立支援型地域ケア会議 立上げ支援
新 事業者向け
生活リハビリマニュアルの作成

モデル
市町

自立支援
マニュアル

介護予防事業 立上げ支援
新 介護予防の新たな メニューの開発

モデル
市町
他の
市町村

元気高齢者を
生活支援の担い手として養成

モデル
市町

掃除や調理
などの日常
生活支援
サービス

他の
市町村

地域ケア会議コーディネーター養成研修
事業者向けの生活リハビリ研修

住民向け
パンフレット

体操教室
運営マニュアル

情報発信

介護予防研修生活支援体制構築 支援
新 生活支援体制整備マニュアルの作成

生活支援コーディネーター・フォローアップ研修

新 専用ホームページ作成

旧 地域包括ケアの植木鉢図
市町村や地域包括支援センターが主催する自立支援型地域ケア会議において個別事例の検討により自立支援の視点で
ケアマネジャーおよび介護保険事業所を応援
個別事例の課題から地域課題を見いだし施策に反映する応援部隊（専門職）：薬剤師・栄養士・理学療法士・作業療法士

得たい結果

医療･介護連携・在宅生活の限界点を上げる

認知症施策
・医療・介護費用の抑制
・支え手（人・サービス）の創造

地域ケア会議・多様な資源活用（自助・互助・共助・公助）

生 活 支 援・住民の参画・効果的な施策の再構築

介 護 予 防64 / 111

地域リハビリテーションを取り巻く動き
H18

H12
障害
種別

・・・

H24

H25

H26

H27

20170722地域リハビリテーション合同研修大会
埼玉県福祉部障害者福祉推進課 鈴木淳子氏講演資料

H28

H29

H30

H31

H32

・・・

2000

2006

介護
保険法
（介護
保険
優先）

障害者
自立
支援法
（３障害
共通の
制度）

2012

2013

2014

2015

障害者
総合
支援法

2016

2017

障害者
差別
解消法

2018

2019

2020

H37
・・
・

2025

地域共生社会づくり
第5次計画

共生社
会づく
り条例

（６５歳未満） （６５歳以上）

身体障害

次に、地域リハが目指す対象

地域包
括支援
センター
設置

地域包括
ケアシステム構築（H27～）

介護予防・医介連携

精神
障害

地域包括
ケアシステ
医福連携
ムの強化
（H30～）
精神障害者（高次脳機能障害含む）にも対応

これまでの地域リハで支援してきた対象

知的障害

期待される結果は、市町村内の住⺠支援が豊かになること⑫

新しい介護予防・日常生活支援総合事業⑭
介護予防 ・生活支援サービ ス③④

適切なサービスをケアプランへ位置づけ

現⾏相当状態の改善、状態の維持

サービスＡ
基準緩和型

状態の改善、状態の維持

サービスＢ
住⺠主体

状態の改善、状態の維持

サービスＣ
短期集中

⑩

⾃⽴に資するサービスが提供される ⑬
ようケアマネジメントを支援

３〜６か⽉で
状態の改善

⑧

一般介護
予防

⑮

・要介護状態にしない
・改善後の地域の受け皿⑥
インフォーマルサービス

⾃⽴支援型地域ケア会議
サービス開発依頼 ⑪

①

②

⑦

⑯

⑤
住⺠主体の
通いの場

介護予防ケアマネジメント

⾃助・互助
の充実

生活支援体制整備⑨
⽣活支援の担い手
発掘・養成

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県︓予算の位置づけの変遷
事 業 名

26年
度

27年
度

28年
度

国

地域づくりによる介護予防推進支援事業

〇

〇

〇

県

介護予防活動普及展開事業

県

埼⽟県地域包括ケアシステムモデル事業（地域包括ケア課）

県

地域包括ケアシステム総合支援チーム
ーリハ職派遣等業務ー（地域包括ケア課）〇

県

埼⽟県地域リハビリテーション専門職育成研修〇

県

介護予防モデル事業

県

埼⽟県地域リハ支援体制整備事業（障害者福祉推進課）

県

埼⽟県地域リハ推進事業（障害者福祉推進課）

県

埼⽟県地域包括ケアシステム広域支援事業（障害者福祉推進課→地域包括ケア課）

県

手引き書・マニュアル作成 研修運営

市

地域リハ活動支援事業

〇

29年
度

30年
度

31年
度

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

2年度

3年度

4年度

5年度

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇
〇

〇

〇

〇

〇

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

市︓各種取り組みの予算の位置づけ
項目

予算の出所

川越市介護予防取り組 地域支援事業
介護予防・⽇常生活支援総合事業
み強化事業
地域リハビリテーション活動支援事業
地域支援事業
川越市介護予防評価事
介護予防・⽇常生活支援総合事業業
⼀般介護予防事業評価事業
地域支援事業
機能強化型地域包括支
介護予防・⽇常生活支援総合事業
援センター
地域リハビリテーション活動支援事業
医療介護連携（拠点の 地域支援事業
包括的支援事業(社会保障充実分)
設置費用）
在宅医療・介護連携推進事業
地域支援事業
生活支援体制整備推進
包括的支援事業(社会保障充実分)
事業
生活支援体制整備事業※認知症施策については、事業によって予算枠が認知症施策異なります。
地域支援事業
地域包括支援センターの 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
設置
地域包括支援センター運営事業
地域支援事業
通所C（ときも運動教
介護予防・⽇常生活支援総合事業室）
第１号通所事業（短期集中予防サービス）

備考
広域支援センターである霞ヶ関南病院に委託
広域支援センターである霞ヶ関南病院に委託
医師会⽴地域包括支援センターに委託
医師会に委託社会福祉協議会に委託

市内事業者に委託
市内事業者に委託

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

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市町村レベルでの取り組み

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

市町村レベルでの医師会の関わる地域リハ活動例
1. 医療介護連携拠点による、連携・協働の推進、ネットワークづくり、人材育成や普及啓発• 医師会に在宅医療介護連携拠点を設置• 市内の医療・介護に係る関係団体（CCNかわごえ）の事務局として活動し、連携・協働を推進• 市⺠からの直接相談支援、関係者の⼈材育成、顔の⾒える関係づくり(エリアミーティング)、市⺠
への普及啓発（医療介護フォーラム）• 地域リハ・ケア サポートセンターと連携

2. 機能強化型地域包括支援センター• 医師会⽴地域包括支援センターにリハ専門職を配置• 機能強化型として、他の包括支援センターの後方支援を⾏い、介護予防に関する業務の標準化、地域包括支援センターへの資質向上を図る。（地域リハ活動支援事業として事業化）•

地域リハ・ケア サポートセンターと連携

3. 市⺠向けの直接支援や各種講座による普及啓発• 認知症初期集中支援チームへの専門医派遣• 医師による認知症相談• 地域包括圏域での圏域会議で健康講演• ⼈生の最終段階の⼈生会議（ACP）の出前講座

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埼⽟県川越市
コミュニティケアネットワークかわごえの設⽴の経緯と目的
川越市医師会の取組み経過

取組みのきっかけ○平成26年 1月27⽇ 第１回 医療介護フォーラム開催○平成26年10月
川越市から地域包括ケアシステム構築に向けた協議開始の依頼を受ける○平成27年 1月21⽇ 第２回 医療介護フォーラム開催○平成27年11月13⽇ 「（仮称）川越地域包括ケア推進協議会 第１回準備会」開催○平成27年12月 1⽇ 「（仮称）川越地域包括ケア推進協議会 第２回準備会」開催○平成28年 1月13⽇ 「（仮称）川越地域包括ケア推進協議会 第３回準備会」開催「コミュニティケアネットワークかわごえ 役員会」開催
医療、介護、⾏政等の関係者が出席し、コミュニティケアネットワークかわごえ（川越地域包括ケア推進協議会）を
川越市医師会に設⽴する合意形成がなされた。

コミュニティケアネットワークかわごえの目的
川越市における在宅医療・介護連携の推進について、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、在宅医療と介護サービスを一体的に提供するため、川越市と連携し、地域の医療・介護関係者のネット
ワークの構築、同職種、多（他）職種間の資質向上を推進するにあたり、医療と介護の連携のあり方や仕組みづくりについて協議を行うことを目的とする。
出典：川越市医師会・川越市

コミュニティケアネットワークかわごえ

医 療 系
川越市医師会
理学療法士会
作業療法士会
言語聴覚士会
栄養士会

計

27団体

介 護 系
居宅介護支援訪問看護

訪問入浴・訪問介護

通所リハビリ

川越市薬剤師会

通所介護
認知症対応型通所介護

訪問リハビリ⻭科衛生士会

短期入所療養介護
短期入所生活介護

福祉用具貸与
福祉用具販売川越市⻭科医師会

介護予防 在宅療養

看護協会

介護老人福祉施設
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

鍼灸師会

認知症対応型共同生活介護
小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護（目 的）
埼玉医科大学総合医療センター

ネットワークの構築
同職種間・多（他）職種間の資質向上
地域ケア会議の推進

川越市社会福祉協議会
川越市
出典：川越市医師会・川越市

介護老人保健施設
介護療養型医療施設

柔道整復師会地域包括支援センター

特定施設入居者生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護

川越商工会議所

川越市在宅医療拠点センター

順不同 令和5年4月現在

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コミュニティケアネットワークかわごえの方向性について
研修会の開催コアメンバー会議の開催

医療介護フォーラムの開催
エリアミーティングの開催

コミュニティケアネットワーク
かわごえの設立

医療と介護の連携の推進
コミュニティケアネットワークかわごえの各種取組

在宅医療・介護連携に取り組む機運の醸成

自分ら し い暮ら し の継続

代表者会議の開催

コミュニティケアネットワークかわごえの３つの取組みにより、医療と介護の連携の推進をはかることで、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができる 。
１ 多職種の共通理解の促進、情報共有の円滑化
２ 地域の多職種連携（顔のみえる関係）の具体化
３ 職能・業種における同職種・多職種間の連携推進
出典：川越市医師会・川越市

コミュニティケアネットワークかわごえの推進体制
１ 多職種の共通理解の促進、情報共有の円滑化
活動方針や取組内容の検討、決定

コアメンバー会議

代 表 者 会 議
２ 地域の多職種連携（顔のみえる関係）の具体化
エリアミーティング
○○地区

○○地区

○○地区

○○地区

○○地区

○○地区

○○地区

○○地区

○○地区

在宅医療の取組（往診医等との連携）
介護予防の取組（自立支援、重度化予防）

３ 職能・業種における同職種・多職種間の連携推進

介護系
団体

その他
団体
医療系
団体

医療系
団体

その他
団体

介護系
団体

介護系
団体

その他
団体
医療系
団体

職能・業種団体間の協働・連携による取組
同業種間の連携（資質向上）
職能・業種の役割の明確化
出典：川越市医師会・川越市

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多職種の共通理解の促進、情報共有の円滑化
コアメンバー会議
構成団体

８団体で構成①川越市医師会②川越市⻭科医師会③川越市薬剤師会④埼⽟県理学療法⼠会⑤⼩江⼾川越ケアマネジャー協会⑥かわごえ訪問看護連絡会⑦川越市デイサービス連絡協議会⑧川越市地域包括支援センター

取組内容

全体の活動方針・取組内容の検討
・全体の活動方針や取組の提案
・エリアミーティングの企画立案
・医療介護フォーラムの企画立案

代表者会議
構成団体

全団体（２7団体）で構成

取組内容

全体の活動方針・取組内容の検討及び決定
出典：川越市医師会・川越市

地域の多職種連携（顔のみえる関係）の具体化
エリアミーティング
川越市内を３つのエリアに分け、エリアごとに医療・介護等関係者の顔の見える関係づくりを行い、地域での多職種連携の更なる強化を行う

３つのエリア
川越市内９箇所の地域包括支援センターを３包括ずつにまとめたエリア
きた（旧キングス・ガーデン）

中央ひがし（旧⼩仙波）

中央にし（旧連雀町）

ひがし

だいとう

たかしな

かすみ

（旧よしの）

みなみ（旧みずほ）にし（旧みなみかぜ）出典：川越市医師会・川越市

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出典：川越市医師会・川越市

2017.10.25 多（他）職種資質向上研修会 360名参加

出典：川越市医師会・川越市

2017エリアミーティング「多職種連携による食支援の実際」「9圏域を3回に分け、事業所および関係者のネットワーク応援」

地域の多職種連携（顔のみえる関係）の具体化
コロナ禍以前のエリアミーティングの様子は・・・・様々な職種の人が集まり、活発な意見交換（ディスカッション）がおこなわれていた
・終了後も声をかけあい、顔のみえる関係づくりがおこなわれ、連携を深めていた

出典：川越市医師会・川越市

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地域の多職種連携（顔のみえる関係）の具体化

オ ンライ ンによる集 い方 の変化

各グループで出た意見の発表＆共有

出典：川越市医師会・川越市

地域の多職種連携（顔のみえる関係）の具体化
参加者数

令和３年度は合計202名が参加、令和４年８月は合計230名が参加
オンラインでの開催でも、多くの方が参加されている参加者アンケートより• オンラインではあるが、久々に地域の関係機関と話や意見交換ができて良かった• オンラインのエリアミーティングだったが、顔の見える会でよかった• オンラインの利⽤が初めてだったため最初は⼾惑いがあったが、画⾯越しでも相⼿の様⼦を見ながら話し合えたので、安心して発言できた• オンライン化は便利だが、コロナ禍が落ち着いたら対面でも行いたい• グループワークを通して、悩みや苦労を共有し、励みや力になった

ICTを活用して、活発な意見交換や顔の見える関係性の構築に繋がった
出典：川越市医師会・川越市

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職能・業種における同職種・多職種間の連携推進
医療系
団体

介護系
団体

その他
団体

その他
団体
医療系
団体

介護系
団体
医療系
団体

その他
団体

介護系
団体

職能・業種団体間の協働・連携による取組
同業種間の連携（資質向上）
職能・業種の役割の明確化

日頃から各団体や専門職の協働や連携が行われている。
本日の医療介護フォーラムも、コミュニティケアネットワークかわごえの各団体や専門職の協働や連携があり、開催に至っている。
出典：川越市医師会・川越市

地域包括支援センターと協⼒
担当圏域ケア会議（まるごとネット）
で健康講演

医師会主催
地域包括支援センター共催
住⺠に直接普及啓発
医師による人生会議講座
出典：川越市医師会・川越市

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本項のテーマ① 地域リハ支援体制の再構築に向けたプロセス② 庁内連携と予算の確保方法③ 介護保険事業（支援）計画の記載内容の紹介

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会③介護保険事業（支援）計画の記載内容の紹介

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

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③介護保険事業（支援）計画の記載内容の紹介

事業化され、現在取り組みが実施されていること

第8期埼⽟県高齢者支援計画より
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会③介護保険事業（支援）計画の記載内容の紹介【埼⽟県】 第8期埼⽟県高齢者支援計画より
第2節 地域共生社会の実現に向けた地域包括ケアシステムの推進
1. ⾃⽴支援、介護予防及び重度化防⽌の推進① ⾃⽴支援型ケアマネジメントの促進 → 地域ケア個別会議への伴⾛支援② 地域包括支援センターの機能強化 → 市・包括職員とリハ専門職の合同研修③ 介護予防の推進（再掲︓健康⻑寿社会づくりの推進にも記載）→ 地域づくりによる介護予防（ご近所型介護予防）

2. 医療と介護の連携強化① 在宅医療・介護連携の推進 → 地域ケア推進会議への伴⾛支援② 在宅医療体制の充実

3. 生活支援体制の整備
①
②
③
④
⑤

生活支援サービスの体制整備の促進
地域リハビリテーションの推進 → 市町村事業への派遣・伴⾛支援、⼈材育成
地域密着型サービスの充実
ケアラーへの支援
福祉⽤具の普及促進

4. 高齢者の住まいの充実
5. 包括的な支援体制の整備

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

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記載例︓⾃⽴支援型ケアマネジメントの促進

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

記載例︓生活支援体制の整備

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

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記載例︓介護予防の推進

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

記載例︓地域リハビリテーションの推進

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

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記載例︓医療と介護の連携

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会③介護保険事業（支援）計画の記載内容の紹介

事業化され、現在取り組みが実施されていること
今後必要と思われる取り組み

第8期埼⽟県高齢者支援計画より
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

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③介護保険事業（支援）計画の記載内容の紹介【川越市】

すこやかプラン・川越ー川越市高齢者保健福祉計画・第8期川越市介護保険事業計画

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

令和4年度 埼玉県地域包括ケア総合支援チーム 伴走支援で得た人材育成のヒント【市町村から依頼のあった伴走支援の内容：令和4年度の例】【地域ケア会議に関わる関係者の人材育成のポイント】

1. ケアマネジメントに関すること① 助言者・CM・事業所等への研修② 虚弱となる原因を精査、要因分析により、支援計画を立案③ 個別事例の支援方法に関する相談・仕組みづくり（ケアマネ同行
訪問：訪問C、通所C、事業所訪問等）④ 事例の論点整理や助言に関する意見交換⑤ 事業所（CMさん・サービス提供者ともに）への情報提供や合意形成
2. 事業所のサービス提供に関すること① 助言者・CM・事業所等への研修② 虚弱となる原因を精査、要因分析により、支援計画を立案③ 個別事例の支援方法に関する相談・仕組みづくり（ケアマネ同行
訪問：訪問C、通所C、事業所訪問等）④ 事例の論点整理や助言に関する意見交換⑤ 事業所（CMさん・サービス提供者ともに）への情報提供や合意形成
3. 地域ケア会議運営スキルに関すること① コーディネーターへの技術移転：事例の課題整理ポイントの共有
等、マニュアル説明② 市・包括支援センター等担当チームの人材育成（会議の運営、協力体制、コーディネーター増員）③ 現在実施している会議方法の発展的見直し（事例検討後の振り返り、オンライン化、運営方法、役割変更）④ 地域ケア推進会議や、振り返り事例検討の方法等、進捗にあわせた意見交換⑤ 地域課題、事業創出等の意見交換やグループワークの実施サポート⑥ ケア会議で使用する帳票類の見直し⑦ 会議体全体のスキルアップや事業評価と意見交換

1. 取組の全体像やデザインの確認の必要性（保険者として、行政として、会議を通じてどうやっていきたいのか？という意思表示① 会議体の関係者全体で、「会議運営スキルに関する事」「ケアマネジ
メントに関すること」「事業所のサービス提供に関すること」を共有
2. 会議の地域支援事業の全体像と、ケア会議の役割を、自分の市町の取組に当てはめて考える俯瞰力
3. 個別事例の支援材料の不足① 認知症や精神疾患を持った方のケア会議の内容を深める必要性② 認知症が困難事例となっている現実（専門職や支援者の理解不足、スキル不足の解消）③ MCIから、支援につながるアセスメントを出来る人材育成（対象者の増加の事実）④ 家族の精神科疾患の際の相談先⑤ 困難事例の相談先の有無⑥ 認知症地域支援推進員さんとの具体的連携方法⑦ 生活面での困りごとや、したいことに即した、支援の具体的方法の方法（ケアマネ支援としての同行訪問、訪問C等の活用）
4. 介護負担の軽減のニーズと解決策① 家族の介護スキル向上、理解の向上、環境調整で、負担を減らす事が出来るのでは無いか② 病院から出る際の、家族介護の技術移転・指導が出来にくい状況③ 客観的に、ケアの量と質を確保するような、各市町村への応援があれば、救われる人の数も増える

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

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地域リハビリテーションの推進
地域リハビリテーションとは、障害のある子供や成人・高齢者とその家族が、住み慣れたところで、一生安全に、その人らしくいきいきとした生活ができるよう、保健 ・医療・福祉・介護 及び地域住民を含め 生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って行なう活動のすべてを言う。

人的派遣の仕組みや人材育成など、基盤の整備が地域リハ支援推進事業推進課題１：リハビリテーションサービスの整備と充実①介護予防、障害の発生・進行予防の推進②急性期・回復期・生活期リハビリテーションの質の向上と切れ目のない体制整備③ライフステージにそった適切な総合的
リハビリテーションサービスの提供

地域包括ケアの推進推進課題２：連携活動の強化とネットワークの構築①医療介護・施設間連携の強化②多職種協働体制の強化③発症からの時期やライフステージにそった多領域を含むネットワークの構築

高齢者が、可能な限り、住みなれた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、
医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制（厚労省）
地域支援事業の各事業推進課題３：リハビリテーションの啓発と地域づくりの支援①市民や関係者へのリハビリテーションに関する啓発活動の推進②介護予防にかかわる諸活動を通した
支えあいづくりの強化③地域住民も含めた地域ぐるみの支援体制づくりの推進

地域包括ケアの目標「住みなれた地域での安全・安心・健康（な暮らし）」

医療･介護連携認知症施策
地域ケア会議地域リハビリテーションは、障害のある全ての人々や高齢者にリハビリテーションが適切に提供され、インクルーシブ社会（共生社会）を創生することを目標とする。（social inclusion）

生 活 支 援介 護 予 防地域リハ活動支援事業は一般介護予防施策の中の一事業名期待される結果は、市町村内の住⺠支援が豊かになること⑫

新しい介護予防・日常生活支援総合事業⑭
介護予防 ・生活支援サービ ス③④

適切なサービスをケアプランへ位置づけ

現⾏相当状態の改善、状態の維持

サービスＡ
基準緩和型

状態の改善、状態の維持

サービスＢ
住⺠主体

状態の改善、状態の維持

サービスＣ
短期集中

⑩

⾃⽴に資するサービスが提供される ⑬
ようケアマネジメントを支援

３〜６か⽉で
状態の改善

⑧

一般介護
予防

⑮

・要介護状態にしない
・改善後の地域の受け皿⑥
インフォーマルサービス

⾃⽴支援型地域ケア会議
サービス開発依頼 ⑪

①

②

⑦

⑯

⑤
住⺠主体の
通いの場

介護予防ケアマネジメント

⾃助・互助
の充実

生活支援体制整備⑨
⽣活支援の担い手
発掘・養成

80 / 111

関係者の研修会（プロの意識・規範の統合）
・健康長寿、自助・互助・共助・公助の概念
・仕事の仕方の変革に資する情報提供
・自立支援の考え方
・資源共有
・市町村の取り組み（今と未来）と自分の役割

ケアマネ・事業所・関係者への技術的支援（技術移転）
・事業所向け自立支援マニュアル
・プログラム集・実践ハンドブック

県地域包括ケア課
ホームページで資料提示

介護予防普及啓発事業（市民の意識・規範の統合）
・健康長寿、自助・互助の概念
・行動変容に資する情報提供
・自立支援の考え方
・資源共有
・市町村の取り組み（今と未来）

行政職（含む

地域包括職員）の力

専門職の力
関係者のチーム力

各圏域での取組や効果

県圏域の取組状況把握
取組の均霑化⼈材の少ない地区への派遣調整
圏域での⼈材育成・情報交換
取組の相談・情報提供・伴⾛支援
市町村への⼈的フォローアップ

圏域
市

市

市

市

市

市

県全体での方針・方向性
県全体での取組状況把握
職能団体との連携・調整
情報提供・全体的⼈材育成
圏域・市町村を支援
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

各事業に⼈材派遣
市町村内チームの構築
関係づくりと協業
市町村の取組にあわせた
⼈材育成

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【講義５】

地域リハビリテーション支援体制のビジョンと介護保険事業（支援）計画 基本指針の方向性

厚生労働省 老健局 老人保健課
高齢者リハビリテーション推進官

上田 貴代

82 / 111

1. 高齢者を取り巻く背景
2. 地域リハビリテーションのビジョン
3. 介護保険事業（支援）計画 基本方針の方向性

１. 高 齢 者 を 取 り 巻 く 背 景

83 / 111

総人口の推移○ 今後、日本の総人口が減少に転じていくなか、高齢者（特に75歳以上の高齢者）の占める割合は増加していくことが想定される。
実績値（国勢調査等）人口（万人）

推計値（⽇本の将来人口推計）

（％）

30

14,00075歳以上人口の割合

12,693
75歳以上人口
11,913

25.5%

1,691

12,0002565～74歳人口
2,288
1,768

10,000

8,000

13.9%
(2016)

20

8,808

1,428

65～74歳人口の割合

19.2%

2,248

7,656

15

15～64歳人口

12.0%

12.9%

6,000
1,133
13.3%
(2016)

10

6,875
4,529

4,000

5

2,000
14歳以下人口
1,321

1,578

898

0

0
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2016 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 2055 2060 2065

資料︓2016年までは総務省統計局「国勢調査」および「人口推計」、2020年以降は国⽴社会保障・人口問題研究所「⽇本の将来推計人口（平成29年4月推計）中位推計」

今後の介護保険をとりまく状況① 65歳以上の高齢者数は、2025年には3,677万人となり、2042年にはピークを迎える予測（3,935万人）。
また、75歳以上高齢者の全人口に占める割合は増加していき、2055年には、25％を超える見込み。
2015年

2020年

2025年

2055年

65歳以上高齢者人口（割合）3,387万人（26.6%）

3,619万人（28.9%）

3,677万人（30.0%）

3,704万人（38.0%）

75歳以上高齢者人口（割合）1,632万人（12.8%）

1,872万人（14.9%）

2,180万人（17.8%）

2,446万人（25.1%）

国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（全国） (平成29(2017)年4月推計)」より作成② 65歳以上高齢者のうち、認知症高齢者が増加していく。 ③ 世帯主が65歳以上の単独世帯や夫婦のみの世帯が増加していく
世帯主が65歳以上の単独世帯及び夫婦のみ世帯数の推計 （％）（1,000世帯）

20,00035.0%
31.2%30.0%（括弧内は65歳以上人口対比）
15,000
23.5%

462万人
(15%)
2012年

約700万人(約20%)

10,000

6,277

25.4%

26.4%
6,763

6,740

27.4%
6,693

28.8%

25.0%
6,666

6,870

20.0%
15.0%

5,000
6,253

7,025

7,512

7,959

8,418

8,963

2015年

2020年

2025年

2030年

2035年

2040年

10.0%
5.0%

0

2025年

※「日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究」（平成26年度厚生労働科学研究費

0.0%
世帯主65歳以上の夫婦のみの世帯
世帯主65歳以上の単独世帯
世帯主65歳以上の単独世帯と夫婦のみの世帯の世帯数全体に占める割合

国立社会保障・人口問題研究所「日本の世帯数の将来推計（全国推計）（平成30（2018））年1月推計）」より作成④ 75歳以上人口は、都市部では急速に増加し、もともと高齢者人口の多い地方でも緩やかに増加する。各地域の高齢化の状況は異なるため、各地域の特性に応じた対応が必要。
※都道府県名欄の（ ）内の数字は倍率の順位
埼玉県(1)

千葉県(2)

神奈川県(3)

愛知県(4)

大阪府(5)～ 東京都(17)～ 鹿児島県(45)秋田県(46)

山形県(47)

全国

77.3万人＜＞は割合 ＜10.6%＞
2025年
120.9万人＜＞は割合 ＜16.8％＞（ ）は倍率（1.56倍）70.7万人＜11.4%＞
107.2万人＜17.5%＞（1.52倍）99.3万人＜10.9%＞
146.7万人＜16.2%＞（1.48倍）80.8万人＜10.8%＞
116.9万人＜15.7%＞（1.45倍）105.0万人＜11.9%＞
150.7万人＜17.7%＞（1.44倍）146.9万人＜10.9%＞
194.6万人＜14.1%＞（1.33倍）26.5万人＜16.1%＞
29.5万人
＜19.5%＞（1.11倍）18.9万人
＜18.4%＞
20.9万人＜23.6%＞（1.11倍）19.0万人＜16.9%＞
21.0万人＜20.6%＞（1.10倍）1632.2万人＜12.8%＞
2180.0万人＜17.8%＞（1.34倍）2015年

国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口(平成30(2018)年3月推計)」より作成

84 / 111

要介護度別認定者数の推移
要介護（要支援）の認定者数は、令和元年度末現在６６９万人で、この２０年間で約２．６倍に。このうち軽度の認定者数の増が大きい。
H12年度末→R1年度末の比較
６６９
６４１ ６５８６３２６２０（単位：万人）５８４ ６０６
５６１
５３１

61.1

５０６
４８５

59.1

60.7

70.9

59.9
60.1 60.1

76.4 78.5
72.6 74.4

５

1.8
倍

86.7 88.0

４

2.3
倍

３

2.5
倍

２

2.4
倍

４３２

４０９

要支援１

要支援２

経過的

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

１
経過 的
要介護 要支援

要支援

2.6
倍

80.1 81.8

69.2
55.9
83.2 85.2
51.3
66.5
79.0 81.0
49.9
48.6
63.8
76.6
46.5
３８４
62.6
74.3
46.3
113.7 115.6
57.5 58.7
３４５ 45.2
72.1
52.1 54.4
108.0 110.3 112.4
69.8
106.0
49.3
２９８ 40.9
102.6
73.6 71.3
47.3
98.9
55.2 64.5 70.5
52.2
94.8
２５６ 37.7 41.9
89.7
48.6
132.3 135.2
64.5 75.0 80.2 82.1 84.9
33.7 38.9 42.6
61.1
117.0 122.0 126.0 129.4
111.0
59.6
104.6
36.3 38.9
96.5
63.6
35.5 56.3
84.7 90.7
78.4
76.9
142.3 89.5
85.8 86.8 88.0 92.6 94.4
48.4
0.0
124.0 132.8
0.2
76.6 80.2 83.8
4.5
70.9
105.6
66.8
65.1
87.5
50.8 62.7 66.0
70.1
66.9 71.8 52.7 55.0 57.2 60.1 66.4 69.0 76.4 82.0 87.1 89.0 89.2 87.8 92.8 93.4
32.2 39.0 49.9 59.3
４４０

計

要介護

４６７
４５３

60.5

60.3

60.1 60.2

3.2
倍

２
１

要介護５

【出典】介護保険事業状況報告注）H22年度末の数値には、広野町、楢葉町、富岡町、川内村、双葉町、新地町は含まれていない。

介護費用と保険料の推移○

総費用

介護保険の総費用（※）は、年々増加

地域支援事業
保険給付

5.2兆円

5.7兆円

6.2兆円 6.4兆円

9.0兆円

6.5兆円

0.1 兆円

6.8兆円

0.1 兆円

8.4兆円
0.2 兆円
8.0兆円
7.6兆円
0.2 兆円
7.1兆円
0.2 兆円

0.2 兆円

11.4兆円
11.0兆円
10.6兆円
0.6 兆円
10.3兆円
0.5 兆円
10.0兆円
0.4 兆円
9.8兆円
0.3 兆円
9.4兆円
0.2 兆円

3.6兆円

H12

H13

H14

H15

H16

H17

H18

H19

6.9 兆円H20

0.2 兆円

0.2 兆円

4.6兆円

6.4 兆円 6.7 兆円

0.2 兆円

7.4 兆円H21

7.8 兆円H22

8.2 兆円

8.8 兆円H23※１ 介護保険に係る事務コストや人件費などは含まない（地方交付税により措置されている）。
※２ 地域支援事業の利用者負担は含まない。

9.2 兆円

H24

H25

10.8 兆円
10.4 兆円
10.0 兆円10.2 兆円
9.6 兆円 9.8 兆円

H26

H27

H28

H29

H30

R1

○ 65歳以上が⽀払う保険料 〔 全国平均 ( 月額・加重平均 ) 〕
第1期（H12〜14年度）（2000~2002）

第2期（H15〜17年度）（2003~2005）

第3期（H18〜20年度）（2006~2008）

第4期（H21〜23年度）（2009~2011）

第5期（H24〜26年度）（2012~2014）

第6期（H27〜29年度）（2015~2017）

第7期（H30〜R2年度）（2018~2020）

第8期（R3〜R5年度）（2021~2023）

2,911円

3,293円(＋13.1％)

4,090円(＋24.2％)

4,160円(＋1.7％)

4,972円(＋19.5％)5,514円(＋10.9％)5,869円(＋6.4％)

6,014円(＋2.5％)

85 / 111

保険者別の介護サービス利用者数の見込み〇 各保険者（福島県内の保険者を除く）における、2040年までの介護サービス利用者数を推計すると、ピークを過ぎ減少に転じた保険者もある一方、都市部を中心に2040年まで増え続ける保険者が多い。
〇 また、最も利用者数が多くなる年の利用者数の2018年の利用者数との比（増加率）をみると、ほとんど増加
しない保険者がある一方、２倍超となる保険者も存在する。
【保険者別 2040年までの間にサービス利用者数が最も多い年】【保険者別 2040年までの間にサービス利用者数が最も多い年の利用者数の増加率】

2040年
2035年
2030年
2025年
2018年

※ 2018年度介護保険事業状況報告（厚生労働省）、2017年度介護給付費等実態調査（厚生労働省））から、保険者別の年齢階級別・サービス類型別・要介護度別利用率を算出し、当該利用率に推計人口（日本の地域別将来推計人口（平成30（2018）年推計）（国立社会保障・人口問題研究所）を乗じて、2025年以降５年毎に2040年までの保険者別の推計利
用者数を作成（推計人口が算出されていない福島県内の保険者を除く）。

２. 地 域 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の ビ ジ ョ ン

86 / 111

地域包括ケアシステムの構築について○ 団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、住み慣れた地域で、⾃分らしい暮らしを、⼈⽣の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・⽣活⽀援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現。
○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

地域包括ケアシステムの姿
病気になったら･･･

介護が必要になったら･･･

医 療
介 護
病院：
急性期、回復期、慢性期
日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・⻭科医療、薬局

通所・入所

通院・入院

住まい

・地域包括支援センター
・ケアマネジャー
相談業務やサービスのコーディネートを行います。

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護■施設・居住系サービス
・小規模多機能型居宅介護・介護老人福祉施設・短期入所生活介護・介護老人保健施設
・福祉用具
・介護医療院
・24時間対応の訪問サービス
・認知症対応型共同生活介護・複合型サービス 等
・特定施設入居者生活介護■介護予防サービス等※地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に、必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

令和５年度予算額 公費3,865億円、国費1,933億円

地域支援事業の概要○ 地域包括ケアシステムの実現に向けて、高齢者の社会参加・介護予防に向けた取組、配食・見守り等の生活支援体制の整備、在宅生活を支える医療と介護の連携及び認知症の方への支援の仕組み等を一体的に推進しながら、高齢者を地域で支えていく体制を構築するため、市
町村において「地域支援事業」を実施。

○地域支援事業の事業内容※金額は積算上の公費 （括弧書きは国費）（１）介護予防・日常生活支援総合事業○地域支援事業の事業費
1,930億円 （965億円）

市町村は、政令で定める事業費の上限の範囲内で、介護保険事業計画において地域支援事業の内容、事業費を定めることとされている。

①

介護予防・生活支援サービス事業
ア 訪問型サービス
イ 通所型サービス
ウ その他の生活支援サービス（配食、見守り等）
エ 介護予防ケアマネジメント【事業費の上限】①○② 一般介護予防事業
ア 介護予防把握事業
イ 介護予防普及啓発事業
ウ 地域介護予防活動支援事業
エ 一般介護予防事業評価事業
オ 地域リハビリテーション活動支援事業②

介護予防・日常生活支援総合事業
事業移行前年度実績に市町村の75歳以上高齢者の伸びを乗じた額

包括的支援事業・任意事業○ 「26年度の介護給付費の２％」×「高齢者数の伸び率」○地域支援事業の財源構成（財源構成の割合は第７期以降の割合）（２）包括的支援事業・任意事業
1,936億円 （968億円）① 包括的支援事業
うちイ、社会保障充実分
ア 地域包括支援センターの運営
534億円 （267億円）
ⅰ）介護予防ケアマネジメント業務ⅱ）総合相談支援業務
ⅲ）権利擁護業務（虐待の防止、虐待の早期発見等）
ⅳ）包括的・継続的マネジメント支援業務※支援困難事例に関するケアマネジャーへの助言、地域のケアマネジャーのネットワークづくり 等

介護予防・日常生活支援総合事業

包括的支援事業・任意事業【財源構成】【財源構成】

都道府県
１２．５％
１号
２３％

１号
２３％
国
２５％

イ

社会保障の充実ⅰ）認知症施策の推進
ⅱ）在宅医療・介護連携の推進ⅲ）地域ケア会議の実施
ⅳ）生活支援コーディネーター等の配置② 任意事業
・介護給付等費用適正化事業、家族介護支援事業 等

２号
２７％

都道府県
１９．２５％

市町村
１９．２５％
国
３８.５％

市町村
１２．５％

○ 費用負担割合は、居宅給付費の財源構成と同じ。

○ 費用負担割合は、第２号は負担せず、その分を公費で賄う。

87 / 111（国：都道府県：市町村＝２：１：１）

地域リハビリテーション活動支援事業の概要○ 地域における介護予防の取組を機能強化するため、地域ケア会議、通所・訪問介護事業所、住⺠運営の通いの場等へのリハビリテーション専門職等の関与を促進○ 市町村は、郡市区等医師会等の関係団体と連携の上、医療機関や介護事業所等の協⼒を得て、リハビリテーション専門職を安定的に派遣できる体制を構築するとともに、関係機関の理解を促進
地域ケア会議への参画等

自立支援のプロセスを参加者全員で共有し、個々人の介護予防ケアマネ
ジメント力の向上を目指す

訪問・通所介護職員等への助言

住⺠運営の通いの場への⽀援

介護職員等への助言などを実施することで、通所や訪問介護における自立支援に資する取組を促進

介護予防に資するような通いの場の地域展開を、専門的な観点
から支援

派遣

地域包括支援センター

連携

リハビリテーションに関連する専門職等

医療機関・
介護サービス事業所等

企画調整を
連携し実施

郡市区等医師会等
関係団体

市町村「地域リハビリテーション推進のための指針」改正について○ 地域リハビリテーションについては、活⼒ある超高齢社会の実現や寝たきり予防対策にとって重要であることから、平成18年度に、「地域リハビリテーション推進のための指針」を⽰し、各⾃治体において、同指針に基づき地域リハビリテーション支援体制の構築が進められてきたところ。
○「⼀般介護予防事業等の推進方策に関する検討会の取りまとめ（令和元年度12月13⽇）」において地域リハ
ビリテーション活動支援事業について、・ 都道府県は、都道府県医師会等と連携し、現⾏の仕組みであるリハビリテーション協議会や支援センター等の設置や充実を図ることにより、地域の実情に応じた地域リハビリテーション支援体制を体系的に構築すること
・ 市町村は、こうした支援体制を踏まえ、郡市区等医師会や必要に応じて都道府県医師会と連携の上、医療機関や介護事業所等の協⼒を得て、医療専門職を安定的に派遣できる体制を構築するとともに、関係機関の理解促進を図ることが必要であること
等が盛り込まれた。

○ これらを踏まえて「地域リハビリテーション推進のための指針」の⾒直しを⾏い、令和３年５月17⽇に⽼人保健課⻑通知として発出。

88 / 111

地域リハビリテーション体制（イメージ）について○

地域リハビリテーション推進のための指針における、都道府県における望ましい地域リハビリテーションのイメージは
以下のとおり○ 都道府県は、協会の設置や支援センターの指定を⾏い、事業実施を推進することで、市町村の⼀般介護予防を中⼼とした地域支援事業の充実・強化を支援

都道府県

協議
都道府県リハビリテーション協議会（企画体制）

・リハビリテーション連携指針の作成
・リハビリテーション支援センターの指定に係る調整・協議
参加団体例（都道府県医師会等の関係団体）

病院協会、病院協会、⽼人保健施設協会、⻭科医師会、薬剤師会、看護協会、理学療法⼠会、作業療法⼠会、⾔語聴覚⼠会、栄養⼠会、⻭科衛⽣⼠会、等関係団体、介護支援専門員協会、保健所、市町村、郡市区等医師会、患者・家族の会代表やその他事業の推進に必要な者

指定都道府県リハビリテーション⽀援センター(推進体制)
・地域リハビリテーション支援センターにおける研修の企画
・リハビリテーション資源の把握
・⾏政や関係団体との連絡・調整

支援

地域リハビリテーション⽀援センター（市町村、⼆次医療圏等地域の実情に応じ設定）
・地域での相談支援（住⺠からの福祉用具や住宅改修等に関する専門的相談）
・研修の実施（リハビリテーション従事者、介護サービス事業所の職員、市町村職員向け等）
・通いの場や地域ケア会議等への派遣の調整

地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル○ 令和２年度老健事業において、都道府県及び市町村における地域リハビリテーション体制等について行政や関係機関向けの活動マニュアルを作成し送付。
＜目次＞
はじめに
Ⅰ．地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル作成の主旨
Ⅱ．地域包括ケアと地域リハビリテーション
1．地域包括ケアシステム構築に必要なリハビリテーション支援
2．地域包括ケアシステム構築に効果的な地域リハビリテーション支援体制
3．地域包括ケアを支える地域リハビリテーションの推進と医師会の役割
Ⅲ．地域包括ケアシステム構築に向けたこれからの地域リハビリテーション支援体制の整備
1．都道府県レベルでの体制整備に向けて（1）地域リハビリテーション支援体制について（2）都道府県（地域）リハビリテーション協議会（3）都道府県（地域）リハビリテーション支援センター（4）都道府県における地域リハビリテーション支援体制の進め方について（ロードマップ）
2．二次医療圏域レベルでの体制整備に向けて（1）二次医療圏域レベルでの経緯と活動（2）郡市区等医師会との協働（3）保健福祉事務所（保健所）との連携と協働（4）圏域地域リハビリテーション支援センターの活動（5）体制づくりのロードマップ
3．市区町村レベルでの体制整備に向けて（1）市区町村行政の役割（2）市区町村レベルにおける地域リハビリテーション支援センターの役割（3）地域包括ケアを推進する地域リハビリテーション課題と事業等との関係
Ⅳ．参考資料
おわりに

89 / 111

地域リハビリテーション⽀援体制の整備状況•

何らかの地域リハ支援体制を実施している都道府県数は近年増えている。

•

また、都道府県リハ支援センターの指定数も若⼲の上昇を認めている。

50

300

278
246

41

40

229

40
34

34
32
30

250

198

30

188

200

23

150

30
26
21
20
100
10

50

0

0
H17

H21

H25

実施都道府県

H30

都道府県リハ支援センター

R03

地域リハ支援センター

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業：令和3年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

地域リハビリテーション⽀援体制の有効性○ 地域リハビリテーション支援体制を整備（都道府県リハビリテーション協議会、都道府県リハビリテーション
支援センター、地域リハビリテーション支援センターを設置）している都道府県は、それ以外と比べ、地域包括ケアシステム構築に向けた市町村支援を実施している割合が高い。
○ 地域リハビリテーション支援体制が整備されている市町村においては、総合事業へのリハビリ専門職を確保できている割合が高い。

総合事業へのリハビリ専門職の確保状況

地域包括ケアシステム構築に向けた市町村支援
介護支援専門員の能⼒向上の

96%

研修

54%

通いの場作りへのリハビリ専門職の92%

派遣体制構築46%

地域包括ケア体制構築状況の

75%

評価・分析

地域リハ支援
体制あり

8%

45%

支援体制なし

8%

38%

38%

9%

31%

評価に基づいた市町村への

67%

助言・指導

31%

急性期〜⽣活期リハの63%

切れ目のない提供

31%

54%

0%

介護現場へのリハビリ専門職の63%

派遣体制構築

23%
0%

54%

住⺠ボランティアの育成に係ること

十分に確保

15%
0%

25%

50%

支援体制あり

75%

25%

50%

ほぼ確保

75%

やや不⾜

100%

著しく不⾜

100%

支援体制なし90 / 111

地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究(平成30年度⽼⼈保健健康増進等事業)，(一社)日本リハビリテーション病院・施設協会

取組みに関連する事業
取組み

関係する事業名

介護予防事業

介護予防・⽇常⽣活支援総合事業

介護予防・⽣活支援サービス事業 ＞通所型サービスA〜C
⼀般介護予防事業＞地域リハビリテーション活動支援事業

高齢者サロン

介護予防・⽇常⽣活支援総合事業

⼀般介護予防事業 ＞介護予防普及啓発事業＞地域介護予防活動支援事業＞地域リハビリテーション活動支援事業

認知症カフェ

包括的支援事業

認知症総合支援事業＞認知症地域支援・ケア向上事業

⽣活支援コーディネーターの配置

包括的支援事業

⽣活支援体制整備事業

就労的活動支援コーディネー
ターの配置

包括的支援事業

⽣活支援体制整備事業

認知症地域支援推進員の配置

包括的支援事業

認知症総合支援事業＞認知症地域支援・ケア向上事業

ボランティア

介護予防・⽇常⽣活支援総合事業
包括的支援事業
任意事業

介護予防・⽣活支援サービス事業 ＞その他⽣活支援サービス
⼀般介護予防事業 ＞地域介護予防活動支援事業
認知症総合支援事業 ＞認知症地域支援・ケア向上事業
家族介護支援事業 ＞認知症高齢者⾒守り事業

ボランティア育成

包括的支援事業、介護予防・⽇常⽣活支援
総合事業

⽣活支援体制性整備事業
介護予防・⽣活支援サービス事業 ＞その他⽣活支援サービス

認知症サポーター養成

任意事業

その他の事業 ＞認知症サポーター等養成事業

医療・介護の連携

包括的支援事業

在宅医療・介護連携推進事業

⽣活支援等サービスの体制整
備

包括的支援事業

⽣活支援体制整備事業（協議体の設置）

認知症に関する医療・介護連
携の推進

包括的支援事業

認知症総合支援事業 ＞認知症地域支援・ケア向上事業

チームオレンジの整備と運営支援

包括的支援事業

認知症総合支援事業 ＞認知症サポーター活動促進・地域作り推進事業

これまでのリハビリテーションに係る検討会と今後に向けた提言
高齢者リハビリテーション研究会（平成15年度）
・高齢者リハビリテーションの基本的な考え方
・現⾏サービス⾒直しの提案（⽣活機能低下の予防、医療・介護連携）

高齢者の地域における新たなリハビリテーションの在り方検討会（平成26年度）
・高齢者の地域におけるリハビリテーションの課題
・⽣活期のリハビリテーションの具体的な提案

要介護者等に対するリハビリテーション提供体制に関する検討会（令和2年度）
・介護保険事業（支援）計画における要介護者等に対するリハビリテーションの取組及び目標
設定の在り方・上記をPDCAサイクルに沿ってすすめるための指標の在り方

地域における高齢者リハビリテーションの推進に関する検討会（令和4年度）
・急性期・回復期リハビリテーションと⽣活期リハビリテーションの連携
・リハビリテーションサービス提供体制の整備 等

中間報告書（平成16年１月29⽇）「高齢者リハビリテーションのあるべき方向」

報告書（平成27年３月）「高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会報告書」
報告書（令和２年７月14⽇）「要介護者等に対するリハビリテーション
サービス提供体制に関する検討会」
⼿引き（令和２年８月）「介護保険事業（支援）計画における要介
護者等に対するリハビリテーションサービ
ス提供体制の構築に関する⼿引き」
報告書（令和５年３月）「地域における高齢者リハビリテーションの推進に関する検討会報告書」

地域リハビリテーション⽀援体制の拡充に関する今後に向けた提言• 通いの場や短期集中サービス（サービス C）等の地域支援事業の取組をより効果的・継続的に実施するため、医療専門職の効果的・効率的な関与を図ることが必要である。
• 介護保険事業（支援）計画の基本指針に、地域リハビリテーション支援体制の整備をより明確に位置づける必要がある。
• 都道府県リハビリテーション支援センターを設置している都道府県は、未設置の都道府県と比較し、地域包括ケアシステムの構築に向けた市町村支援を実施できていることから、引き続き、保険者機能強化推進交付⾦に係る評価指標等を活用し、全都道府県における都道府県リハビリテーション支援センターの設置を目指す必
要がある。
• 災害リハビリテーションについては平時からの都道府県・市町村と災害リハビリテーションを担う⽇本災害リハビリテーション支援協会（JRAT）等との協定や研修が重要である。特に有事の後から平時に戻す際に地域リハビリテーション支援体制の枠組みが有効に活用されるための体制整備を進める必要がある。

91 / 111

「要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に関する検討会」報告書概要（令和２年７⽉14日公表）（１）リハビリテーションサービスにおける提供体制の議論の範囲○ 要介護者は、身体機能低下だけでなく、認知機能低下等の多様な病態や障害があることから、リハビリテーションの提供にあたり、国際⽣
活機能分類（ICF）による、「心身機能」「活動」「参加」に働きかけるリハビリテーションを提供することが、重要であることを確認。
○ 介護保険制度における⽣活期のリハビリテーションとして、本検討会においては、主にリハビリテーションを提供するサービスである訪問リハビ
リテーションや通所リハビリテーション、介護⽼⼈保健施設、介護医療院を対象とした。

(３) リハビリテーション指標(２) リハビリテーション指標の考え方○ 保険者及び都道府県が、介護保険事業（支援）計画の策定や進捗管理、評価を実施に活用できるよう、リハビリテー
ション指標を設定。

〇 まずは介護保険事業（支援）計画作成における取組と目標設定に活用できるよう、ストラクチャー指標・プロセス指標を設定。
※ ストラクチャー指標
物的資源、⼈的資源、地域の状態像等を表す指標※ プロセス指標
活動や連携体制を測る指標

介護保険事業（⽀援）計画における要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制の構築に関する手引き＜目次＞
第１章︓本⼿引きの位置付けと基本的な考え方
１. 本手引きの位置付け
２. 本手引きにおける介護保険の⽣活期リハビリテーション
３. 本手引きにおけるリハビリテーションサービスにおける提供体制の議論の範囲
４. 本手引きで用いる用語の定義
第２章︓要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に係る介護保険事業（⽀援）計画の作成プロセス
１. PDCAサイクルを活用した計画策定と進捗管理の意義
２. リハビリテーションサービス提供体制に係る事業計画の作成プロセス
３. 都道府県の医療政策担当あ者とのコミュニケーション、データ共有の重要性
第３章︓介護保険事業（⽀援）計画の作成プロセスの例
１. 地域として目指す姿の明確化と課題・施策検討に向けた確認事項の例
２. リハビリテーションサービス指標について（１）ストラクチャー指標・プロセス指標について（２）アウトカム指標について
第４章︓介護保険事業（⽀援）計画作成後の実践と進捗管理
１. 計画作成後の実践に向けた取組
参考資料︓介護保険サービスにおける介護報酬上のリハビリテーションに関わる評
価について

92 / 111

３. 介 護 保 険 事 業 （ 支 援 ） 計 画 基 本 指 針 の 方 向 性

介護保険制度の⾒直しに関する意⾒（⼀部抜粋）（令和４年12月20日

Ⅰ

社会保障審議会介護保険部会）

地域包括ケアシステムの深化・推進

１．生活を⽀える介護サービス等の基盤の整備（地域における高齢者リハビリテーションの推進）○

高齢者リハビリテーションについては、どの地域でも適時適切に提供されるよう、地域支援事業と保険給付の双方の観点からのリハビリテーション提供体制の構築を更に促進していくことが必要である。
そのために、介護保険事業（支援）計画での対応も含めて、地域リハビリテーション支援体制の構築の推進が必要である。

93 / 111

介護保険事業(支援)計画について○

保険給付の円滑な実施のため、３年間を１期とする介護保険事業（支援）計画を策定している。
国の基本指針(法第116条、７期指針：平成30年３月厚生労働省告示第57号）○ 介護保険法第１１６条第１項に基づき、地域における医療及び介護の総合的な確保の推進に関する法律に規定する
総合確保方針に即して、国が介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本指針を定める※市町村等が介護サービス量を見込むに当たり参酌する標準を示す

市町村介護保険事業計画(法第117条)
保険料の設定等○ 区域（日常生活圏域）の設定○保険料の設定○ 各年度における種類ごとの介護サービス量の見込み（区域毎）○ 各年度における必要定員総数（区域毎）※認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護○ 各年度における地域支援事業の量の見込み○ 介護予防・重度化防止等の取組内容及び目標○市町村長は、地域密着型の施設等について、必要定員総数を超える場合に、指定をしないことができる。

○ その他の事項

都道府県介護保険事業支援計画(法第118条)
基盤整備○ 区域（老人福祉圏域）の設定○ 市町村の計画を踏まえて、介護サービス量の見込み（区域毎）○ 各年度における必要定員総数（区域毎）※介護保険施設、介護専用型特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設
入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護※混合型特定施設に係る必要定員総数を設定することもできる（任意）○ 市町村が行う介護予防・重度化防止等の支援内容及び目標○都道府県知事は、介護保険施設等について、必要定員総数を超える場合に、指定等をしないことができる。

○ その他の事項

第９期計画において記載を充実する事項（案）

社会保障審議会
介護保険部会（第107回）
令和5年７月10⽇■

第９期の基本指針においては、介護保険部会の「介護保険制度の見直しに関する意見」等を踏まえて、
主に以下の事項について記載を充実してはどうか。

１

介護サービス基盤の計画的な整備○中長期的な地域の人口動態や介護ニーズの見込み等を適切に捉えて、施設・サービス種別の変更など既存施設・事業所のあり方も含め検討し、地域の実情に応じて介護サービス基盤を計画的に確保していく必要性○医療・介護を効率的かつ効果的に提供する体制の確保、医療・介護の連携強化○サービス提供事業者を含め、地域の関係者とサービス基盤の整備の在り方を議論することの重要性○居宅要介護者の様々な介護ニーズに柔軟に対応できるよう、複合的な在宅サービスの整備を推進することの重要性○居宅要介護者の在宅生活を支える定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護など
地域密着型サービスの更なる普及○居宅要介護者を支えるための、訪問リハビリテーション等や介護老人保健施設による在宅療養支援の充実

２

地域包括ケアシステムの深化・推進に向けた取組○総合事業の充実化について、第９期計画に集中的に取り組む重要性○地域リハビリテーション支援体制の構築の推進○認知症高齢者の家族やヤングケアラーを含む家族介護者支援の取組○地域包括支援センターの業務負担軽減と質の確保、体制整備等○重層的支援体制整備事業などによる障害者福祉や児童福祉など他分野との連携促進○認知症施策推進大綱の中間評価を踏まえた施策の推進○高齢者虐待防止の一層の推進○介護現場の安全性の確保、リスクマネジメントの推進○地域共生社会の実現という観点からの住まいと生活の一体的支援の重要性○介護事業所間、医療・介護間での連携を円滑に進めるための情報基盤を整備○地域包括ケアシステムの構築状況を点検し、結果を第９期計画に反映。国の支援として点検ツールを提供○保険者機能強化推進交付金等の実効性を高めるための評価指標等の見直しを踏まえた取組の充実○給付適正化事業の取組の重点化・内容の充実・見える化、介護給付費の不合理な地域差の改善と給付適正化の一体的な推進

３

地域包括ケアシステムを支える介護人材確保及び介護現場の生産性向上の推進○ケアマネジメントの質の向上及び人材確保○ハラスメント対策を含めた働きやすい職場づくりに向けた取組の推進○外国人介護人材定着に向けた介護福祉士の国家資格取得支援等の学習環境の整備○介護現場の生産性向上に資する様々な支援・施策に総合的に取り組む重要性○介護の経営の協働化・大規模化により、サービスの品質を担保しつつ、人材や資源を有効に活用〇文書負担軽減に向けた具体的な取組（標準様式例の使用の基本原則化、「電子申請・届出システム」利用の原則化）○財務状況等の見える化○介護認定審査会の簡素化や認定事務の効率化に向けた取組の推進

94 / 111

資料
1-１

基本指針の構成について
市町村

都道府県

４ 被保険者の地域における自立した日常生活の支援、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止及び介護給付の適正化への取組及び目標設定

３ 市町村が行う被保険者の地域における自立した
日常生活の支援、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止及び介護給付の適正化への取組への支援に関する取組及び目標設定（一）被保険者の地域における自立した日常生活の支援、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止への取組及び目
標設定（一）市町村が行う、被保険者の地域における自立した日常生活の支援、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止への取組への支援に関する取組及び目標設定

市町村

都道府県

１ 日常生活圏域

二 都道府県介護保険事業支援計画の基本的記載事項
１ 老人福祉圏域

２ 各年度における介護給付等対象サービスの種類
ごとの量の見込み

２ 各年度における介護給付等対象サービスの種類
ごとの量の見込み（一）各年度における介護給付対象サービス（介護給付等対象サービスのうち介護給付に係るものをいう。以下同じ。）の種類ごとの量の見込み

資料1-１

令和5年７月10⽇

見直しの方針案〇高齢者の生きがいづくりや社会参加を促進する取組として、介護サービスの提供時間中に適切に行われる有償ボランティアなどの社会参加活動等についても例示。【市（P44）】●市町村は、地域包括ケアシステムの構築状況に関する自己点検の結果も参考にしながら、既存の地域資源を活用した地域包括ケアの推進及び地域づくりにつなげていくという視点で取り組むことが重要であること、都道府県はそうした視点で、個別の市町村に対する伴走型支援を含め市町村の支援を行うことが重要であることについて追記。 【市（P44）・県（P82）】〇地域リハビリテーション支援体制の構築の推進のた
め、関係団体・関係機関等と協働して取組を行うことについて記載。【市（P44）】○地域リハビリテーション支援体制の構築の推進のた
め、関係団体・関係機関等を含めた協議会を設ける
ことについて記載。 【県（P81）】

基本指針の構成について
二 市町村介護保険事業計画の基本的記載事項

社会保障審議会
介護保険部会（第107回）

社会保障審議会
介護保険部会（第107回）

資料1-１

令和5年７月10⽇

見直しの方針案〇地域密着型サービスについて、指定の事前同意等による広域利用等に係る検討について記載。
【市（P38）】○様々な介護ニーズに柔軟に対応できるよう既存資源等を活用した複合型サービスの整備について追記。
【市（P39）・県（P79）】○訪問リハビリテーションの更なる普及や、介護老人保健施設による在宅療養支援機能の充実を図ることが重要であることを追記。【市（P39）・県（P79）】○特養のサービス見込み量について、特例入所も含
め地域の実情を踏まえた適切な運用を前提とする設定が適当である旨を追記。【市（P39）・県（P79）】○小規模特養のあり方を議論するなどして、地域における必要な介護サービス提供が継続されるよう必要な取組を進めていくことが重要であることを追記。
【市（P39）・県（P79）】○混合型特定施設入居者生活介護に係る推定入居
定員の算出について、柔軟に設定可能である旨を追記。【県（P79）】○療養病床から介護施設等への転換に係る総量規制の適用除外に関する記載を削除。
【市（P40）・県（P80）】○在宅医療の整備状況や整備目標を踏まえてサービス量を見込むことについて追記。【市（P40）・県（P80）】（二）各年度における予防給付対象サービス（介護給付等対象サービスのうち予防給付に係るものをいう。以下同じ。）の種類ごとの量の見込み
３ 各年度における地域支援事業の量の見込み（一）総合事業の量の見込み○総合事業において、リハビリテーションの理念等を踏まえ、より質の高い取組が推進されるよう、関係団
体・関係機関等を含めた協議の場において、医療や介護の専門職の関与等に関する検討を行うことについて記載。 【市（P42）】○新型コロナウイルスの流行により低下した通いの場への参加率を向上させる旨を記載。 【市（P42）】

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基本指針（案）について（新旧案）

社会保障審議会
介護保険部会（第107回）
令和5年７月10⽇

資料1-2
抜粋

第三の二 都道府県介護保険事業支援計画の基本的記載事項
３（一）市町村が行う、被保険者の地域における自立した日常生活の支援、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止への取組への支援に関する取組及び目標設定
改正案（新）

現行（旧）また、高齢者に対する自立支援・重度化防止の取組を推進するに当たっては、地域支援事業と介護保険給付の双方の観点からの地域リハビ
リテーション体制の構築が重要である。そのために、全都道府県において、都道府県医師会をはじめとした関係団体・関係機関等の保健・医療・福祉の関係者で構成される協議会を設け、リハビリテーション連携指針を作成するとともに、地域の実情に応じて、取組を進めていくことが重要である。
さらに、リハビリテーションに関する協議会の意見も聴きながら、都
道府県リハビリテーション支援センターにおいて、リハビリテーション
資源の把握や行政・関係団体との連絡調整を行いつつ、地域での相談支
援、研修、通いの場や地域ケア会議等への医療専門職等の派遣の調整といった具体的な取組を進めることが重要である。

基本指針（案）について（新旧案）

社会保障審議会
介護保険部会（第107回）
令和5年７月10⽇

資料1-2
抜粋

第二の二 市町村介護保険事業計画の基本的記載事項
３（一）総合事業の量の見込み
改正案（新）

現行（旧）また、一般介護予防事業の推進に当たっては、リハビリテーションの理念を踏まえて、「心身機能」、「活動」、「参加」のそれぞれの要素にバランスよく働きかけることが重要であり、機能回復訓練等の高齢者へのアプローチだけではなく、生活機能全体を向上させ、活動的で生きがいを持てる生活を営むことのできる生活環境の調整及び地域づくり等により、高齢者を取り巻く環境へのアプローチも含めた、バランスのとれたアプロー
チが重要である。市町村においては、地域における保健師や管理栄養士、歯科衛生士、リハビリテーション専門職等の幅広い医療専門職の関与を得ながら、高齢者が年齢や心身の状況等によって分け隔てられることなく、参加することができる住民運営の通いの場が、人と人とのつながりを通じて、充実していくような地域づくりを推進することが重要である。
その際、総合事業の量の見込みに対し、より質の高い取組を推進するために必要な医療専門職等を安定的に確保するためには、通いの場をはじめとした総合事業におけるサービスに医療専門職等を派遣することについて、４（一）で示した協議の場において医療機関や介護事業所等の調整を行うことが重要である。

また、一般介護予防事業の推進に当たっては、リハビリテーションの理念を踏まえて、「心身機能」、「活動」、「参加」のそれぞれの要素にバランスよく働きかけることが重要であり、機能回復訓練等の高齢者へのアプ
ローチだけではなく、生活機能全体を向上させ、活動的で生きがいを持てる生活を営むことのできる生活環境の調整及び地域づくり等により、高齢者を取り巻く環境へのアプローチも含めた、バランスのとれたアプローチが重要である。市町村においては、地域における保健師や管理栄養士、歯科衛生士、リハビリテーション専門職等の幅広い医療専門職の関与を得な
がら、高齢者が年齢や心身の状況等によって分け隔てられることなく、参加することができる住民運営の通いの場が、人と人とのつながりを通じて、充実していくような地域づくりを推進することが重要である。

４（一）被保険者の地域における自立した日常生活の支援、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止への取組及び目標設定
改正案（新）

現行（旧）加えて、リハビリテーションによって、単なる心身機能等向上のための機能回復訓練のみならず、潜在する能力を最大限に発揮させ、日常生活の活動能力を高めて家庭や社会への参加を可能にし、自立を促すことが重要である。このため、心身機能や生活機能の向上といった高齢者個人への働
きかけはもとより、地域や家庭における社会参加の実現等も含め、生活の質の向上を目指すため、リハビリテーションサービスを計画的に提供できる体制を構築することが重要である。その際、地域の医師会をはじめとした関係団体・関係機関等との協議の場を設け、「第三 都道府県介護保険事業支援計画の作成に関する事項」の二の３（一）で示した具体的な取組
内容の検討・実施を行うことが重要である。

加えて、リハビリテーションによって、単なる心身機能等向上のための機能回復訓練のみならず、潜在する能力を最大限に発揮させ、日常生活の活動能
力を高めて家庭や社会への参加を可能にし、自立を促すことが重要である。
このため、心身機能や生活機能の向上といった高齢者個人への働きかけはもとより、地域や家庭における社会参加の実現等も含め、生活の質の向上を目指すため、リハビリテーションサービスを計画的に提供できる体制を構築することが重要である。

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地域リハビリテーション体制（イメージ）について○

地域リハビリテーション推進のための指針における、都道府県における望ましい地域リハビリテーションのイメージは
以下のとおり○ 都道府県は、協会の設置や支援センターの指定を⾏い、事業実施を推進することで、市町村の⼀般介護予防を中⼼とした地域支援事業の充実・強化を支援

都道府県

協議
都道府県リハビリテーション協議会（企画体制）

・リハビリテーション連携指針の作成
・リハビリテーション支援センターの指定に係る調整・協議
参加団体例（都道府県医師会等の関係団体）

病院協会、病院協会、⽼人保健施設協会、⻭科医師会、薬剤師会、看護協会、理学療法⼠会、作業療法⼠会、⾔語聴覚⼠会、栄養⼠会、⻭科衛⽣⼠会、等関係団体、介護支援専門員協会、保健所、市町村、郡市区等医師会、患者・家族の会代表やその他事業の推進に必要な者

指定都道府県リハビリテーション⽀援センター(推進体制)
・地域リハビリテーション支援センターにおける研修の企画
・リハビリテーション資源の把握
・⾏政や関係団体との連絡・調整

支援

地域リハビリテーション⽀援センター（市町村、⼆次医療圏等地域の実情に応じ設定）
・地域での相談支援（住⺠からの福祉用具や住宅改修等に関する専門的相談）
・研修の実施（リハビリテーション従事者、介護サービス事業所の職員、市町村職員向け等）
・通いの場や地域ケア会議等への派遣の調整まとめ 超高齢社会において、高齢者が住み慣れた地域でその人らしく⽣活を続けるためには、
適時適切なリハビリテーションの提供に資する地域リハビリテーション支援体制の構築が重要である。
 地域リハビリテーション支援体制の構築を推進するために、これまでに「地域リハビ
リテーションの指針」の改正、「地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル」の作成等を⾏った。
 第９期介護保険事業（支援）計画基本指針において、地域リハビリテーション支援体
制の充実について記載する予定である。
 地域リハビリテーション支援体制の構築について、これまでお⽰ししたマニュアルや、
今回の研修会をご参考に、各⾃治体で積極的に取り組んで頂きたい。

97 / 111

【講義６】

地域包括ケアと地域リハビリテーション

小倉リハビリテーション病院 名誉院長
日本リハビリテーション病院・施設協会 名誉会長

浜村 明徳

98 / 111

本項のテーマ① 地域リハビリテーションの概念② 地域包括ケアと地域リハビリテーションの関係③ 地域リハビリテーション⽀援体制と活動事例④ 地域リハビリテーション⽀援体制の意義

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハビリテーションの定義（2016年改定）【定 義】

地域リハビリテーションとは、障害のある子供や成人・高齢者とその家族が、住み慣れたところで、一生安全に、その人らしくいきいきとした生活ができるよう、保健・医療・福祉・介護及び地域住⺠を含め生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの⽴場から協⼒し合って⾏なう
活動のすべてを言う。
【要 点】① 地域リハは 「安全に、その人らしく、いきいきとした生活ができること」が⽀援の目標とし、「インクルーシブ（包摂）社会を創生すること」を目指す• 地域リハの理念「包摂社会」と地域包括ケアの目標「地域共生社会」は同様の概念② 障害のある子供や成人・高齢者と、全世代に対応するもの③ 専門機関や専門職だけでなく地域住⺠を含む地域全体で取り組む活動
日本リハビリテーション病院・施設協会:2016年版地域リハビリテーションの定義,推進課題,活動指針について.日本リハビリテーション病院・施設協会協会誌159,2017
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

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地域リハビリテーションの推進課題（2016年改定）
1. リハビリテーションサービスの整備と充実① 介護予防、障害の発生・進⾏予防の推進② 急性期・回復期・生活期リハビリテーションの質の向上と切れ目のない体制整備③ ライフステージにそった適切な総合的リハビリテーションサービスの提供

2. 連携活動の強化とネットワークの構築① 医療介護・施設間連携の強化② 多職種協働体制の強化③ 発症からの時期やライフステージにそった多領域を含むネットワークの構築

3. リハビリテーションの啓発と地域づくりの支援① 市⺠や関係者へのリハビリテーションに関する啓発活動の推進② 介護予防にかかわる諸活動を通した⽀えあいづくりの強化③ 地域住⺠も含めた地域ぐるみの⽀援体制づくりの推進

日本リハビリテーション病院・施設協会:2016年版地域リハビリテーションの定義,推進課題,活動指針について.日本リハビリテーション病院・施設協会協会誌159,2017
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハビリテーション活動指針（2016年改定）
地域リハビリテーションは、障害のある全ての人々や高齢者にリハビリテーションが適切に提供され、インクルーシブ社会を創生することを目標とする。
この目的を達成するため、当面、以下のことが活動の指針となる（以下、要約）。
1. 障害の発生は予防する事が⼤切、リハ関係機関や専門職は介護予防にかかわる諸活動に積極的にかかわっていくこと。また、災害等による生活機能の低下にもリハが活用されるべき。
2. 疾病や障害が発生した当初よりリハサービスが提供されること、そのサービスは急性期から回復期、生活期へと遅滞なく効率的に継続される必要。
3. 機能や活動能⼒の改善が困難な人々に対しても、できうる限り社会参加を促し、生あるかぎり人間らしく過ごせるよう⽀援。
4. 一般の人々や活動に加わる人が障害を負うことや年をとることを家族や⾃分⾃⾝の問題としてとらえるよう啓発されることが必要。
5. 専門的サービスのみでなく、認知症カフェ活動・認知症サポーター等への⽀援や育成
も⾏い、地域住⺠による支えあい活動も含めた生活圏域ごとの総合的な支援体制ができるよう働きかけていく。
※ 地域リハの理念「包摂インクルーシブ社会」 ≒ 地域包括ケアの目標「地域共生社会」
日本リハビリテーション病院・施設協会:2016年版地域リハビリテーションの定義,推進課題,活動指針について.日本リハビリテーション病院・施設協会協会誌159,2017
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地域包括ケアシステムの姿○ 団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で⾃分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活⽀援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現していきます。
介護が必要になったら･･･

病気になったら･･･

介 護

医 療

• 急性期病院• 亜急性期・回復期リハ病院

通所・入所
日常の医療︓• かかりつけ医• 地域の連携病院

通院・入院

 在宅系サービス︓

住まい• 訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護  施設・居住系サービス• 介護⽼人福祉施設• ⼩規模多機能型居宅介護• 介護⽼人保健施設• 短期入所生活介護• 認知症共同生活介護• ・24時間対応の訪問サービス• 特定施設入所者生活介護• ・複合型サービス•等（⼩規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等

 介護予防サービス• 地域包括⽀援センター• ケアマネジャー
相談業務やサービスのコーディネートを⾏います。

• ⾃宅• サービス付き高齢者向け住宅 等

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常
生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定⽼人クラブ・⾃治会・ボランティア・NPO 等
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地域包括ケアシステム構築とリハに関する考え⽅の整理
地域包括ケア研究会• 地域包括ケアシステム構築に資する活動① リハビリテーション・サービスのあり様② 地域連携③ 地域住⺠への働きかけと参画（住⺠主体が基本）• これらのことを実践している活動が地域リハ

H28（2016）年3月• 葉に⽰されるリハビリテーションをリハ・サービスとしてだけでなく、「地域リハ」と捉えれば、地域包括ケアとの整合性が得やすくなる

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地域包括ケアと地域リハビリテーションの関係
地域包括ケア

地域リハビリテーション• 地域共生社会の実現• インクルーシブ（包摂）社会の創生

目標 • ⾃分らしい暮らしを人生の最後まで続けること • 一生安全に、その人らしく、いきいきとした生活ができることができること圏域• 住み慣れた地域（中学校区レベル、人口１ • 住み慣れたところ
万人程度、30分でかけつけられる圏域）• 多様なサービス (介護、医療、予防、住まい、 地域リハビリテーション推進課題
生活⽀援）が一体的に提供できる体制
1. リハビリテーションサービスの整備と充実• 植木鉢の図では
2. 連携活動の強化とネットワークの構築
1. 本人の選択と本人・家族の心構え
3. リハビリテーションの啓発と地域づくりの支援推進 2. すまいと住まい⽅
課題 3. 介護予防・生活支援
4. 「医療・看護」「介護・リハビリテーション」「保健・福祉」の専門職によるサービス提供と多職種連携／在宅医療・介護連携• 切れ目なく継続的かつ一体的に⽀援体制• 遅滞なく効率的に継続• 医療と介護の専門職、高齢者本人や住⺠• 保健・医療・福祉・介護及び地域住⺠を含め（ボランティア）など⾃助や互助を担う様々な生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織人々
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都道府県における地域リハ支援体制整備状況の推移
45
都道府県数
40

42
38

35

42

38

278
254

30

30

229

20
159

15

5
0

30 246

30

9

7
0

19
3

19
100

19

31

32

250

225

213

25

10

300
40 広域支援
センター数

41

198
37

34

34
26

2004年度、国庫⽀出⾦1兆300億円削減、6600億円の税源移譲

21

188
23

1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2009年 2013年 2015年 2018年 2021年

実施都道府県

都道府県リハ支援センター

200

150

100

広域支援センター• 実施都道府県は、2003年〜2005頃ピークで、その後低迷し、近年再増加傾向• 2021年時点、⽀援体制が整備されている都道府県40か所、ピーク時に近づく
 ⽀援体制を整備している都道府県15か所、別体制で実施している都道府県25か所• 都道府県リハ⽀援センター数23か所• 広域（圏域）⽀援センター数188か所、ピーク時から減少傾向が続く
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新たな「地域リハビリテーション支援体制」の提案
 2020年、「地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハ体制整備マニュアル」（令和2年度⽼人保健事業推進費等補助⾦、⽼人保健健康増進等事業分より）これからの地域リハビリテーション支援体制として提案している要点
1. 地域包括ケアを支える地域リハビリテーションの推進を主旨に、時代の変化に即し、様々なニーズに応えるべく、その役割や支援の在り⽅などを提案している。
2. 地域包括ケアの推進は市区町村が主たる機能を担う時代となり、市区町
村でも地域リハビリテーション支援センターの設置や地域にあるリハビリ
テーション資源の活用等を提案している。
3. これらの地域リハビリテーション⽀援体制の推進には、医師会のリーダーシッ
プや支援を強く期待する提案となっている。

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地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制【都道府県レベル】

都道府県（地域）リハビリテーション協議会

連携

都道府県医師会【構成メンバー例】
職能団体︓医師会、⻭科医師会、リハビリテーション専門職団
体、保健師、介護⽀援専門員、相談⽀援専門員、等
関係機関︓都道府県（福祉部・保健医療部等）、地域包括⽀援センターの代表、等【役割】
1. 地域包括ケア推進に資するリハのあり⽅の検討
2. 地域包括ケアの発展に資する地域リハ推進指針の作成
3. 都道府県（地域）リハ支援センタ－・圏域地域リハ支援センターの指定 等都道府県（地域）リハビリテーション支援センター

連携

都道府県医師会、関係団体、POS士会【役割】
1. 関係機関との連絡調整、都道府県関係者への支援
2. 地域包括ケア推進に資するリハ資源の調査・情報収集
3. 圏域地域リハ支援センターの支援、調整
4. 人材育成プログラムの開発、効果的な研修体制の構築、全都道
府県的な研修会の実施、リハ専門職支援協⼒者リストの作成
5. 災害リハ体制整備、調整 等
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POS士会
PT︓理学療法士会
OT︓作業療法士会
ST︓言語聴覚士会(リハ=リハビリテーション)

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千葉県（菊地）︓どのように始め、進展させるか︖①
地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制【都道府県レベル】
都道府県医師会

連携

都道府県(地域)リハビリテーション協議会【構成メンバー例】
職能団体︓医師会、⻭科医師会、リハビリテーション
専門職団体、保健師、介護⽀援専門員、相談⽀
援専門員、等
関係機関︓都道府県（福祉部・保健医療部等）、
地域包括⽀援センターの代表、等【役割】

1. 地域包括ケア推進に資するリハのあり方の検討
2. 地域包括ケアの発展に資する地域リハ推進指針の作成
3. 都道府県(地域)リハ⽀援センタ－・圏域地域リハ⽀援センターの指定 等

都道府県医師会、関係団体、POS士会
POS士会
PT︓理学療法士会
OT︓作業療法士会
ST︓言語聴覚士会

連携都道府県(地域)リハビリテーション支援センター【役割】

1. 関係機関との連絡調整、都道府県関係者への⽀援
2. 地域包括ケア推進に資するリハ資源の調査・情報収集
3. 圏域地域リハ⽀援センターの⽀援、調整
4. 人材育成プログラムの開発、効果的な研修体制の構築、
全都道府県的な研修会の実施、リハ専門職⽀援協⼒者
リストの作成5. 災害リハ体制整備、調整 等【⼆次医療圏域レベル（広域）】保健福祉事務所
郡市区等医師会、関係団体、POS士会

連携
連携

圏域
地域リハビリテーション支援センター【協議会発足プロセス】① 県内の協議（関係部署、キーパーソン）• 県庁内の地域包括ケア・リハ担当部局、医師会・リハ職等専門団体② 関係団体、機関との連絡・調整• 各関係の地域包括ケア担当部局、既存の協議会含め、関係との調整③ 主たる関係者での打ち合わせ・準備• 協議会の要綱案・センター指定の候補・予算等について検討④ 会議の定期開催と発信⑤ 課題に対するワーキングチームの設置【地域リハ支援センター(都道府県・圏域)指定のプロセス】① 県内の協議（関係部署、キーパーソン）② 関係団体、機関との連絡・調整③ 主たる関係者での打ち合わせ・準備④ 地域リハ⽀援センター(都道府県・圏域)全体で情報共有・発信⑤ 事業の実施

市区町村レベル︓次⾴

千葉県（菊地）︓どのように始め、進展させるか︖②• 都道府県医師会に地域リハを理解して頂くことが極めて重要

 地域リハの推進には、病院・診療所のリハ職、看護師、栄養士、薬剤師、⻭科衛生士など医療スタッフの派遣や協⼒体制が必要
 人材の育成、地域リハ事業の検証などにも不可⽋• 都道府県医師会に地域リハ協議会設置に向けた要請

 地域リハは介護予防、フレイル予防、在宅リハの推進など在宅医療に重要な要素であることを説明し、協議会のメンバーになっていただくように要請する• 都道府県医師会からの発信

 郡市区医師会、会員施設に地域リハ推進協議会の指針、会議の結果を情報提供し、協⼒体制づくりの要請を⾏ってもらう 例えば、都道府県医師会⻑名で、リハ専門職等の協⼒依頼が届くと、体制の構
築がしやすくなる104 / 111

地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制【⼆次医療圏域レベル（広域）】
保健福祉
事務所

連携

圏域
地域リハビリテーション支援センター

連携

郡市区等医師会、関係団体、POS士会【役割】
1. 圏域内のリハ関係者への地域包括ケア推進にかかわる支援2. 圏域内のリハ専門職等の連携強化
3. 圏域内の市区町村・地域包括支援センター並びに関係者への支援
4. 圏域内の介護福祉施設・事業所等関係者への支援
5. 圏域の連絡協議会と研修会の開催 等(リハ=リハビリテーション)
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

島原市（高柳）︓高齢者等⾒守りネットワーク協議会 『全体会議』

２１団体が参加・協力

町内会・自治会

婦人会

地区社協
権利擁護員

老人会

広域リハ
(委員長)
福祉事務所

民生委員
医師会
保険者
警察暑

ケアマネ連絡会
法務局
地域包括支援C

デイサービス連絡会
保健所
ヘルパー連絡会
市社協
グループホーム連絡会
認知症ｾﾝﾀｰ
ボランティア
中核病院
保健センター105 / 111

引用：島原市地域包括支援センター 辻敏子氏 報告資料より

自助

島原市（高柳）︓地域包括ケアを支える地域リハ活動

互助

自主活動支援ボランティア
活動支援

予防リハ啓発の地元ラジオ放送

⾃助⼒の向上・維持

インフォーマルサービスの育成とサポート

リハビリ
テーション

見守りネット
協議会
地域ケア会議

病院
通所

共助

地域包括ケアを⽀える
リハ提供

訪問

公助

公の機関と積極的に協働

リハ医療関連団体協議会地域包括ケア推進リハ部会 14.1.15ver.より再編

島原市（高柳）︓県南地域の認定者数と介護認定率の推移
12000

認定者数と認定率の低下

29

11500

介護予防等の健康寿命の延伸への取組の効果であろう︕
11000

10842

10798

27

10787
10670

10652

10695

10627

10610

25

10526

10500

10394

24.3
23.9

10217
23.5

23

23

10000

22.7

22.6
22.3

22.1

21.9
21.6
21.3

9500

21

9000

19

H24

H25

H26

H27

H28

H29

認定者数

H30

R1

R2

R3

R4

認定率

106 / 111

地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制
実施機関への⽀援①事業の実施や検討②人材育成③事業協⼒の周知

圏域
地域リハビリテーション支援センター
依頼
委託【市区町村レベル】

支援機関が全くない場合

医師会

圏域
地域リハビリテーション
⽀援センター

連携

委託

市区町村

協⼒医療機関がない場合

委託

通所・訪問リハビリテーション、
訪問看護ステーション 等

市区町村
地域リハビリテーション支援センター（病院、診療所、⽼健 等）

連携

POS士会
POS個人

【役割】
1. 地域支援事業①医療介護連携、②介護予防、③認知症施策、④地域ケア会議、⑤生活支援体制整備
2. 介護予防日常生活支援総合事業
3. 相談・支援等の障害者施策①高次脳機能障害相談、②就労支援 等
4. 連携、ネットワーク・チームづくり
5. リハの啓発

各種の事業を組み合わせ発展させながら、共生社会づくりの一助となるよう推進(リハ=リハビリテーション)

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

R5.3.27 北九州市地域リハビリテーション推進会議資料より

北九州市︓地域リハビリテーション支援体制《所管課》【地域リハビリテーション推進会議】○支援体制の整備 ○関係機関の調整○地域リハビリテーション推進会議の運営

⾏政保健福祉局 地域リハビリテーション推進課
委託○ リハ支援技術の実践○ ネットワークづくり○福岡県作業療法協会○福岡県言語聴覚⼠会○会員の人材育成○リハに関する相談支援○リハ関係者のネットワークづくり○地域リハに関する情報の集約・発信

⻄部︓⼾畑リハビリテーション病院○リハ関係者の人材育成・活用○地域における介護予防の取組みの充実○地域リハ協⼒機関への支援
運営

関係会議

協⼒

連携

出席

地域リハビリテーション協⼒機関（R5年3月 25機関）
人材育成○福岡県理学療法⼠会

東部︓⼩倉リハビリテーション病院

登録

派遣調整

区リハビリテーション
連絡協議会［構成員︓医療機関、医師会等の職能団体、地域福祉活動団体、⼤学等］

地域リハビリテーション支援センター（R3年4月設置、市内2カ所）

申請≪主な関係団体≫○北九州市医師会○北九州ブロック介護⽼人保健
施設協会○地域福祉活動団体(社会福祉協議会等)○職能団体(ケアマネジャー､介護福祉士等)

地域リハに関わる専門職、関係機関、⾏政等が集まり、本市の地域リハ推進に向けて地域の現状や連携上の課題等を把握し、支援のあり⽅や対応策等について検討を⾏う。

医療機関
高齢者・障害者施設
介護サービス・障害福祉サービス事業所等○リハ専門職の派遣協⼒○地域リハ支援センター主催会議への出席

派
遣

派
遣

地域ケア個別会議への参画・地域活動への支援
地域ケア個別会議への参画(地域包括⽀援センター主催)

住⺠運営の通いの場への支援

ケアマネジャーや介護サービス
事業所等の従事者への助言等

研修会等への運営協⼒

リハ関係者のネットワーク
づくりへの参画107 / 111

R5.3.27 北九州市地域リハビリテーション推進会議資料より

北九州市︓地域リハビリテーション支援センターの活動状況
1. リハビリテーション相談支援の実施（令和4年4月〜令和5年1月末まで）
東部
⻄部
⽀援センター ⽀援センター

相談元

計

居宅介護⽀援事業所等

2724

51(14.3％)【まとめ】

地域包括⽀援センター

157

149

306(85.7%)

相談件数

184

173

357

136

159

295(82.6%)• R4年度 （1月末時点） 、 リハ相談
⽀援357件うち同⾏訪問295
件、8割以上同⾏訪問、訪問へのニーズは高い。

同⾏訪問件数2. 協⼒機関の派遣調整（令和4年度から開始）
3. 協⼒機関連携会議の開催（令和4年度から開始）
4. 福祉用具適正利用に向けた点検事業の実施
東部⽀援センター

⻄部⽀援センター

居宅介護⽀援事業所

10985

地域包括⽀援センター

115

47

224

132

確認件数 合計

356

5. その他の取組内容• リハ相談は地域包括⽀援セン
ターから306件 （85.7%）、居宅介護⽀援事業所CMから51
件（14.3％）、事業所数（R5年2月現在344か所） から⾒ると少数の利用にとどまる。
• 地域ケア個別会議のアドバイ
ザー派遣調整や連携会議の開催により、協⼒機関との連携が密になりつつある。

– リハビリテーション連絡協議会への参加– 活動・周知等

R5.3.27 北九州市地域リハビリテーション推進会議資料より

北九州市︓地域包括支援センター等へのアンケート調査結果
1. 対象等︓リハ相談⽀援を活用し同⾏訪問した91事例、アンケート調査︓回答数88事例（回収率︓97％）
2. アンケート結果① 相談に関する専門職の助言・提案について
内 容
参考になった

回答数

参考になった点（複数回答）

81
ケアプランを検討するきっかけになった（92.0%） 利用者に変化があった
その他

回答数
53（43.1%）
53（43.1%）
17（13.8%）※ 参考にならなかった3（3.4%）※ その他4（4.5%）② 事業に関する意⾒等
CM、ケアプランの検討等

利用者の変化等• 利用者の⾝体状況からどのようなサービスが • 評価により改善の可能性があることを知り、適切か等の意⾒がとても役⽴っている
本人のモチベーション向上につながった• 生活の中の課題を一緒に考えてくれ心強い • 利用者⾃⾝も目標を⾒直すきっかけなった• 本人・家族も納得して次につながりやすい• 専門職の評価によりサービス導入やリハの必要性を本人に促すことができる【まとめ】• 退院直後や徐々に機能低下している方のサービス選定に悩む事例、CMが説得しても本人の意
欲が出ない事例の相談が多い• CMや本人から求められる内容は、専門的な視点でのアドバイスや目標設定に関することが多い• リハ専門職の助言を受け、CMが本人に意識づけを⾏うなど継続対応している事例が⾒受けられた
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地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制【地域包括ケアを推進する地域リハビリテーション課題と実際の⽀援活動・関係事業の関係】
地域包括ケアを推進する
地域リハビリテーション課題

実際の支援活動・関係事業（具体例）

⾃⽴支援、⾃助⼒の増強
社会参加の場づくり

通所、訪問、住⺠運営の通いの場 地域リハビリテーション活動支援
等への支援
事業
サロン支援等
地域介護予防活動支援事業
訪問型・通所型サービス（A〜C） 介護予防・生活支援サービス事業

⾒守り・支え合いづくり

認知症サポーター養成事業、認知症カフェ支援等

連携、ネットワークづくり

研修会、介護予防リーダー研修等 介護予防普及啓発事業

リハビリテーションの啓発

地域ケア個別・推進会議への参加 地域ケア会議推進事業

認知症総合支援事業
認知症地域支援・ケア向上事業

各種の事業を組み合わせ発展させながら、
共生社会づくりの一助となるよう推進
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

まとめ、地域リハビリテーション支援体制の意義• 地域包括ケアと地域リハの目標は同じ– 地域リハは「包摂社会」、地域包括ケアは「地域共生社会」を目指す– 両者とも、専門機関や専門職だけでなく地域住⺠を含む地域全体で取り組
む活動• 植木鉢図の葉に⽰されるリハの捉え方– リハ・サービスとしてだけでなく、「地域リハ」と捉えれば、地域包括ケアとの整合性が得やすくなる• 都道府県における地域リハ⽀援体制整備状況の推移– 2003年頃ピーク、近年再増加傾向、現在、40都道府県で実施• 新たな「地域リハ⽀援体制」推進に求められること、その意義– ⾏政の推進意識、医師会のリーダーシップや支援が強く期待される– 地域包括ケア推進に地域リハは欠かせない活動で、⾃分らしい⾃⽴生活の継続や地域づくりに効果がある（要介護認定率の低下につながることも）– 各種の事業を組み合わせて取り組むことは、地域共生社会・包摂社会づくりの一助となり得る
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

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令和５年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業
地域リハビリテーション体制推進のための研修事業

地域リハビリテーション研修会 ～基本編～
発行

一般社団法人
〒101-0047

日本リハビリテーション病院・施設協会
東京都千代田区内神田 2-4-2 一広グローバルビル５階

電話番号：03-6260-8146

ファクシミリ番号：03-6260-8147

URL：https://www.rehakyoh.jp/
令和 5（2023）年 8 月発行