〔裏面の注意書きを必ずお読みのうえ、□の中をご記入ください〕

株式会社エフエム宮崎 殿

開示請求書
年月日

氏名
住所Tel

連絡先（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡担当者の住所・氏名・電話番号）

貴社の保有する個人データに関し、下記のとおり情報の開示を請求します。
記

１．請求するもの（個人データの名称等または第三者提供記録。□にレ印をつけてください）□貴社が保有する私の個人データ□私の個人データの第三者提供記録（第三者への提供または第三者からの取得の記録）（請求対象の特定のため、個人データの内容をできるだけ具体的に記載してください）※典型的な例を選択肢として掲示することが望ましい

２．希望する開示の方法（□にレ印をつけてください）（ご希望に応じられない場合があります）□ 郵送（□書面 □ＣＤ－ＲＯＭ）□ その他の方法※以下の欄は記入しないでください。
処理欄

通知方法〔書面の手交、口頭による説明、郵便、電話、電子メール、その他()〕
請求日

処理日

担当者

本人確認書類備考当社の「保有個人データ」「第三者提供記録」の開示請求にあたって

１．請求の対象となる「保有個人データ」「第三者提供記録」
この請求の対象となる「保有個人データ」とは、「個人情報の保護に関する法律」第１６条第４項に規定されるものをいい、当社が、開示等の権限を有する個人データです。
また「第三者提供記録」とは、同法律第２９条第１項に規定される記録で、当社が個人データを第三者に提供したときに作成する提供の年月日、提供したデータの項目等を記載したもの、および同法律３０条第３項に規定される記録で、当社が第三者から個人データの提供を受ける際に当該データの取得の経緯などの必要な確認をしたこと、提供を受けた年月日、データの項目等を記載したものです。
なお、「保有個人データ」および「第三者提供記録」のいずれも同法律により、以下に掲げるもの（その存否が明らかになることにより公益その他の利益が害されるもの）は請求の対象から除きますのでご了承ください。
(1) 個人情報の本人又は第三者の生命、身体又は財産に危害を及ぼすおそれのあるもの(2) 違法又は不当な行為を助長し、又は誘発するおそれがあるもの(3) 国の安全が害されるおそれ、他国若しくは国際機関との信頼関係が損なわれるおそれ又は他国若しくは国際機関との交渉上不利益を被るおそれがあるもの(1) 犯罪の予防、鎮圧又は捜査その他の公共の安全と秩序の維持に支障を及ぼすおそれがあるもの

２．請求者および代理人の確認にあたってこの請求に際しては、請求する個人情報の本人であるかどうかの確認が重要となりますので、＜郵送の場合＞は、本人の氏名と住所が記載された公的証明書（運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（表面）、パスポート、在留カード、年金手帳、等）の中から２種類を選び、コピーを同封してください。
＜直接、来社される場合＞は、本人を確認できる写真の付いた公的証明書（運転免許証、個人番号カード（表面）、パスポート、在留カード、等）またはそのコピーをご提示ください。
コピーをする際、年金手帳においては基礎年金番号、公的医療保険の被保険者証においては保険者番号及び被保険者等記号・番号等をマスキングしてください。なお、確認に使用したコピーは、用が済み次第、廃棄いたします。
また、代理の方が手続きをされる場合は、本人および代理の方の上記確認書類等に加え、代理であることを示す書類（未成年者または成年被後見人の法定代理人であることを証明する書類もしくは本人からの委任状）を提出していただきます。

３．次に該当する場合は、この請求をお断りすることがありますので、あらかじめご了承ください。
(1) 当社が報道および著述を目的として請求者の個人情報を利用したとき(2) 請求に係る個人情報の本人および第三者の生命、身体、財産その他の権利を害するおそれがある場合(3) 当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合(4) 他の法令に違反することとなる場合(5) 本人確認ができない場合(6) 当社の定めた請求手続きに従わない場合
以上

〔裏面の注意書きを必ずお読みのうえ、□の中をご記入ください〕

株式会社エフエム宮崎 殿

内容訂正等請求書
年月日

氏名
住所
Tel

連絡先（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡担当者の住所・氏名・電話番号）

貴社の保有する個人データの公開に関する規定に基づき、私の個人データの内容が間違っているので、下記のとおり情報の〔1．内容の訂正、追加 ２．削除〕を請求します。
（１または２をお選び下さい）記

１．訂正、追加または削除する保有個人データの名称等（請求する保有個人データが特定できるよう、できるだけ具体的に記載してください）

２．訂正、追加または削除の内容と理由※以下の欄は記入しないでください。
処理欄

通知方法〔書面の手交、口頭による説明、郵便、電話、電子メール、その他()〕
請求日

処理日

担当者

本人確認書類備考当社の「保有個人データ」の内容訂正等の請求にあたって

１．請求の対象となる「保有個人データ」
この請求の対象となる「保有個人データ」とは、「個人情報の保護に関する法律」第１６条第４項に規定されるものをいい、当社が、開示等の権限を有する個人データです。なお、同法律により、以下に掲げるもの（その存否が明らかになることにより公益その他の利益が害されるもの）は請求の対象から除きますのでご了承ください。
(1) 個人情報の本人又は第三者の生命、身体又は財産に危害を及ぼすおそれのあるもの(2) 違法又は不当な行為を助長し、又は誘発するおそれがあるもの(3) 国の安全が害されるおそれ、他国若しくは国際機関との信頼関係が損なわれるおそれ又は他国若しくは国際機関との交渉上不利益を被るおそれがあるもの(4) 犯罪の予防、鎮圧又は捜査その他の公共の安全と秩序の維持に支障を及ぼすおそれがあるもの

２．請求者および代理人の確認にあたってこの請求に際しては、請求する個人情報の本人であるかどうかの確認が重要となりますので、＜郵送の場合＞は、本人の氏名と住所が記載された公的証明書（運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（表面）、パスポート、在留カード、年金手帳、等）の中から２種類を選び、そのコピーを同封してください。
＜直接、来社される場合＞は、本人を確認できる写真の付いた公的証明書（運転免許証、個人番号カード（表面）、パスポート、在留カード、等）またはそのコピーをご提示ください。
コピーをする際、年金手帳においては基礎年金番号、公的医療保険の被保険者証においては保険者番号及び被保険者等記号・番号等をマスキングしてください。なお、確認に使用したコピーは、用が済み次第、廃棄いたします。
また、代理の方が手続きをされる場合は、本人および代理の方の上記確認書類等に加え、代理であることを示す書類（未成年者または成年被後見人の法定代理人であることを証明する書類もしくは本人からの委任状）を提出していただきます。

３．次に該当する場合は、この請求をお断りすることがありますので、あらかじめご了承ください。
(1) 当社が報道および著述を目的として請求者の個人情報を利用したとき(2) 他の法令の規定により特別な手続が定められている場合(3) 利用目的からみて訂正が必要ない場合(4) 誤りである旨の指摘が正しくない場合(5) 事実ではなく、評価に対する指摘の場合(6) 本人確認ができない場合(7) 当社の定めた請求手続きに従わない場合

以上

株式会社エフエム宮崎 殿

利用停止等・第三者提供の停止請求書
年月日

氏名
住所
Tel

連絡先（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡担当者の住所・氏名・電話番号）
私の個人データについて、下記のとおり、個人情報保護法及び貴社の個人情報保護規程に基づき、情報の利用停止もしくは消去（利用停止等）または第三者提供の停止を請求します。
記

１．利用停止等・第三者提供の停止を請求する保有個人データの名称等と請求の内容（請求する保有個人データが特定できるよう、できるだけ具体的に記載してください）

請求の内容（□にレ印をつけてください）□ 利用停止または消去（利用停止等）□第三者提供の停止

２．利用停止等・第三者提供の停止の理由（□にレ印をつけてください）□目的外の利用がされたため（利用停止等の場合）□不適正な利用がされたため（利用停止等の場合）□不正な手段による取得がされたため（利用停止等の場合）□法令の規定に違反した要配慮個人情報の取得がされたため（利用停止等の場合）□法令の規定に違反した第三者提供がされたため（第三者提供の停止の場合）□私の個人データを貴社が利用する必要がなくなったため□私の個人データの安全確保に関して漏えい等の重大な問題が生じたため□その他私の権利または正当な利益が害されるおそれがあるため※以下の欄は記入しないでください。
処理欄

通知方法〔書面の手交、口頭による説明、郵便、電話、電子メール、その他()〕
請求日

処理日

担当者

本人確認書類備考当社の「保有個人データ」の利用停止等・第三者提供の停止の請求にあたって

１．請求の対象となる「保有個人データ」
この請求の対象となる「保有個人データ」とは、「個人情報の保護に関する法律」第１６条第４項に規定されるものをいい、当社が、開示等の権限を有する個人データです。なお、同法律により、以下に掲げるもの（その存否が明らかになることにより公益その他の利益が害されるもの）は請求の対象から除きますのでご了承ください。
(1) 個人情報の本人又は第三者の生命、身体又は財産に危害を及ぼすおそれのあるもの(2) 違法又は不当な行為を助長し、又は誘発するおそれがあるもの(3) 国の安全が害されるおそれ、他国若しくは国際機関との信頼関係が損なわれるおそれ又は他国若しくは国際機関との交渉上不利益を被るおそれがあるもの(4) 犯罪の予防、鎮圧又は捜査その他の公共の安全と秩序の維持に支障を及ぼすおそれがあるもの

２．請求者および代理人の確認にあたってこの請求に際しては、請求する個人情報の本人であるかどうかの確認が重要となりますので、＜郵送の場合＞は、本人の氏名と住所が記載された公的証明書（運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（表面）、パスポート、在留カード、年金手帳、等）の中から２種類を選び、そのコピーを同封してください。
＜直接、来社される場合＞は、本人を確認できる写真の付いた公的証明書（運転免許証、個人番号カード（表面）、パスポート、在留カード、等）またはそのコピーをご提示ください。
コピーをする際、年金手帳においては基礎年金番号、公的医療保険の被保険者証においては保険者番号及び被保険者等記号・番号等をマスキングしてください。なお、確認に使用したコピーは、用が済み次第、廃棄いたします。
また、代理の方が手続きをされる場合は、本人および代理の方の上記確認書類等に加え、代理であることを示す書類（未成年者または成年被後見人の法定代理人であることを証明する書類もしくは本人からの委任状）を提出していただきます。

３．次に該当する場合は、この請求をお断りすることがありますので、あらかじめご了承ください。
(1) 当社が報道および著述を目的として請求者の個人情報を利用したとき(2) 請求に理由があると認められない場合(３) 多額の費用を要する場合など、利用停止等・第三者提供の停止を行うことが困難な場合に、当社が本人の権利利益保護のために必要な代替措置を講ずる場合(４) 本人確認ができない場合(５) 当社の定めた請求手続きに従わない場合
以上