給与支払報告書（総括表）

青森県

年

田舎館村長

殿

給与の支払期間
フリガナ

令和

令和

月

年日

給与支払報告書 （総括表） の記入方法

※

提出月から

特別徴収義務者指定番号

種別（月まで提出区分

年 間 分
退職者分

点線で切り
取って個人
別明
細書に添付してご
提出くだ
さい。
）

事業種目

給与支払者の名称又は氏名

総所得税の源泉徴収をしている事務所又は事業所の名称

報
告人
員

フリガナ人

員人

①特別徴収人②普通徴収人

合計（①＋②）〒人※仕切り紙②「普通徴収への切替理由書」の合計人数と一致することを確認してください。

同上の所在地●前職分給与の有無
他社分(前職分)を含んで年末調整しているものはありますか。

給与支 払者 が法人であ る場 合の代表者の氏名
課連絡者 の氏 名及び所属 課・ 係名
並びに 電話 番号）

係

－

いいえ

※「はい」の場合は、必ずその方の摘要欄に前職の情報を記入してください。

氏名
(はい－

(内線）

特別徴収納入書の使用について（どちらかに○をしてください）
必要・不要① 「給与の支払期間」欄
報告人員に給与を支払った期間を記入してください。

② 「給与支払者の名称又は氏名」欄
給与支払者の名称又は氏名及びフリガナをカタカナで記入してください。

③ 「所得税の源泉徴収をしている事務所又は事業所の名称」欄
給与所得について所得税の源泉徴収を行っている事務所又は事業所の名称を記入してください 。

④「同上の所在地」欄
郵便番号、所在地及びフリガナをカタカナで記入してください。

⑤「給与支払者が法人である場合の代表者の氏名」欄
代表者の氏名（給与支払報告者が国の機関であるときは、経理責任者の職、氏名）を記入してください。

⑥「連絡者の氏名及び所属課・係名並びに電話番号」欄
この報告書について対応いただける方の氏名、所属課係名及び電話番号を記入してください。

⑦「特別徴収義務者指定番号」欄（※種別欄の記載は不要です）
田舎館村から付された指定番号を記入してください。特別徴収をはじめて開始する場合は、『新規』と記入してください。

⑧「提出区分」欄
令和６年１月１日現在の在職者及び前年中の退職者について提出する場合は「年間分」を、退職者についてのみ提出する場合は「退職者分」を○で囲んでください。

⑨「事業種目」欄
事業の内容について記入してください。
（例：百貨店、建設業、不動産業、化粧品販売業、服飾小売業等）⑩「総人員」欄
令和６年１月１日現在の在職者総人数（令和５年中の退職者を除く）を記入してください。
※田舎館村にお住まいでない方も含みます。

⑪「報告人員」欄〈記載例〉①

給与支払報告書（総括表）

青森県 田舎館村長 殿 令和●年●月

給与の支払期間
フリガナ〇年②

給与支払者の名称又は氏名③

所得税の源泉徴収をしている事務所又は事業所の名称

令和

⑦

※

●●日 提出１月から○○ショウジ

特別徴収義務者指定番号

種別

１２月まで

カブシキガイシャ

〇○商事

株式会社

④

同上の所在地⑤

給与支 払者 が法人であ る場 合の代表者の氏名⑥

連絡者 の氏 名及び所属 課・ 係名
並びに 電話 番号

－○○○○

総務
氏名
(0172）

製造業

人

員⑧⑨人 ⑩355人②普通徴収0人

合計（①＋②）

5人

太郎●前職分給与の有無
他社分(前職分)を含んで年末調整しているものはありますか。

課

給与係※「はい」の場合は、必ずその方の摘要欄に前職の情報を記入してください。

田舎花子

－－

○○○○

特別徴収納入書の使用について（どちらかに○をしてください）
必要・不要

○○

(内線）

⑫「前職分給与の有無」欄
田舎館村提出分について、中途就職の方がいる場合に前職分を含んで年末調整をしている場合は「はい」を、対象者がいなければ「いいえ」を○で囲んでください。
※該当者の個人別明細書摘要欄に前職分の支払者名・給与収入・社会保険料額・源泉徴収税額・退職年月日を必ず記入してください⑬「特別徴収納入書の使用について」欄①特別徴収

特別徴収の納入書が必要か不要か○で囲んでください。

⑪※仕切り紙②「普通徴収への切替理由書」の合計人数と一致することを確認してください。

○○県○○市○○１丁目１番地１

田舎事業種目

報
告人
員

フリガナ
○○○

年 間 分
退職者分

総同上
〒

提出区分

田舎館村へ提出される給与支払報告書（個人別明細書）の内訳を記入してください。
・①特別徴収：住民税を新年度６月から給与天引きできる人。
・②普通徴収：退職者（予定も含む）、他の事業で特別徴収する人や給与の支払いが不定期などで特別徴収ができない人。
・合計欄には、①と②の合計人数を記入してください。
※提出する給与支払報告書（個人別明細書）の枚数と一致するか確認してください。

はいいいえ

⑫⑬

【事業主様へ】
住民税に関する給与支払報告書は、所得税の源泉徴収票とは異なり、前年中に給与を支払ったすべての従業員等（※）について提出していただく必要があります。
※所得税の源泉徴収税額がない方や、年末調整をしない方、個人で税務署へ確定申告される方なども給与支払報告書の提出をお願いします。

仕切り紙 ① （給与から住民税を天引きできる人）

特別徴収者用田舎館村では平成２７年度からの特別徴収義務者の一斉指定に伴い、普通徴収への切替理由に該当しない限り、普通徴収は選択できません。そのため、給与支払報告書を提出の際、普通徴収とする場合は仕切り紙②「個人住民税普通徴収への切替理由書」の提出と給与支払報告書に切替理由の記入が必要となります。ご理解とご協力をお願いします。

・この仕切り紙①の下は、特別徴収者の給与支払報告書（個人別明細書）を綴ってください。

■普通徴収への切替理由に該当する場合のみ、普通徴収とすることができます。
●切替理由について
Ａ…退職者、５月末までの退職予定者、死亡者※退職後に再雇用する人（引き続き給与の支給がある人）は該当しません。
例：雇用契約の更新等
Ｂ…従業員が２ヶ所以上で働いており、他の事業所が主な勤務先の場合
Ｃ…繁忙期のみの雇用、半年ごとの支払い等で、給与の支払いが毎月ではない場合
Ｄ…事業専従者（個人事業主で給与の支払いが不定期）●切替理由にあてはまらない次のような場合は、普通徴収とすることはできません。
・パート、アルバイト従業員という理由
・従業員の個人的な希望
・事務の増加や経理担当者がいないなど＜提出時の留意点＞
１． 仕切り紙②「個人住民税普通徴収への切替理由書」は、給与支払報告書を提出するときに普通徴収への切り替えが必要な場合に使用するものです。
２． 個人住民税普通徴収への切替理由書の該当する（Ａ～Ｄ）の人数を記入し、合計人数と給与支払報告書(個人別明細書)の提出枚数と一致しているか確認してください。
３． 普通徴収への切替理由に該当する方の「給与支払報告書（個人別明細書）」の摘要欄に、『普通徴収 理由 Ａ』等のように記入してください。

名分※この仕切り紙を使用し、報告区分別に分類してくださいますようご協力お願いします。

仕切り紙 ② （給与から住民税を天引きできない人）

個人住民税

田舎館村

普通徴収への切替理由書

切替理由（下記４項目以外の理由は不可）A

退職者 ・退職予定者（５月末日まで）

B

他の事務所で特別徴収（乙欄該当者）

C

給与の支払いが不定期（支給されない月がある）

D

事業専従者

（毎月給与支払いの場合を除く）

人数
人
人
人
人

普通徴収への切替対象者の合計人数※総括表の②普通徴収欄の人数と一致します。

注意 !!

人

摘要欄に記載がない場合、特別徴収とさせていただくことがあります。

※この仕切り紙を使用し、報告区分別に分類してくださいますようご協力お願いします。

＜給与支払報告書（個人別明細書）抜粋＞
００００

・下記の切替理由に該当し普通徴収とする方がいる場合、該当欄に人数を記入の上、給与支払報告書（個人別明細書）をこの仕切り紙②の下に綴ってください。
理 由区 分

特別徴収義務者の一斉指定に伴う変更点について

田舎館村

(摘要)

住宅借入金控除可能額円

居住開始年月日
普通徴収

理由Ａ(Ｒ６.３.３１退職予定)

４． 綴る順番は、上から順に
１） 給与支払報告書（総括表）
２） 仕切り紙① 特別徴収者用
３） 給与支払報告書（個人別明細書：特別徴収者分）
４） 仕切り紙② 個人住民税普通徴収への切替理由書
５） 給与支払報告書（個人別明細書：普通徴収者分）としてください。

■電子申告（エルタックス）で提出する場合
電子申告（エルタックス）で給与支払報告書を提出する際、普通徴収とする方がいる
場合、仕切り紙②個人住民税普通徴収への切替理由書の提出は不要ですが、必ず給与支払報告書の摘要欄に普通徴収とする理由区分を入力のうえ、普通徴収に入力して提出してください。
☆個人別明細書の摘要欄に理由区分の記入がない場合、特別徴収とさせていただく場合がありますので、理由区分の記入漏れがないようにご注意ください。