提供精子使用における同意書【IVF-D】
私たち夫婦は、精子提供による生殖補助医療のガイドライン
https://www.haramedical.or.jp/wordpress/wp-content/uploads/2021/12/guidelines_d.pdf を読み、IVF-D 説明会に参加し、IVF-D 前個別説明にて提供精子に関する説明を受け、質問をする時間をとりました。夫婦それぞれの自由な意思の下に一致した意見で IVF-D を受ける事、貴院の精子バンクにおける提供精子を使用することを希望し、以下の内容に同意します。
※提供精子について、下記事項について同意し、質問や再確認したいことがなければ、 左端の患者□欄にチェックを入れ、下記に署名して下さい。

1.

□当院は、夫婦が、精子提供者の条件について、精子提供による生殖補助医療のガイドラインを読み、理解し納得している場合にのみ IVF-D を行います。

2.

□IVF-D は、非匿名ドナーの提供精子を使用し、夫と精子提供者の血液型（ＡＢＯ型）を一致させます。

3.

□精子提供者の審査の合否は、提供者から提供された情報に一部依存しています。当院は状況に応じて提供者の説明および提供者情報の正確性を確認するために合理的な努力はしていますが、当院は、そのような情報の正確性、完全性、信頼性、適時性、適合性、または提供者の実際の資格、特性、または説明に関していかなる表明または保証も行いません。

4.

□当院における、精子提供者登録時の各条件に対する確認方法は以下の通りです。
項目

内容

確認

年齢

20 歳以上から 40 歳未満まで

Ａ

血液型

ＡＢＯ血液型検査。Ｒｈ式血液型は測定しないＣ

国籍

日本国籍を有する者

Ｂ

一般

適正身長、適正体重であること
専門学校生、大学生、あるいはこれを卒業した者
喫煙歴がある場合、喫煙期間が合計１年以内であり、過去３ヶ月以内ではない

Ｂ
Ｂ
Ｂ

麻薬や覚せい剤などの使用歴がないこと、犯罪歴がないこと

Ｂ

精子所見

精子所見が良好であり、WHO の基準を満たしていること

Ｃ

感染症

B 型肝炎、C 型肝炎、エイズ検査(HIV1/2)、梅毒、クラミジア検査が全て陰性で、既往症もないこと。また、これを 6 か月毎に継続的に検査する

Ｃ

過去 6 か月以内に刺青（アートメイク含）をしていないこと
病気で 50 歳以下で亡くなった 3 親等以内の血族が２名以下であること。本人と３親等以内の血族の家族歴から、特定の遺伝性疾患、先天性疾患、難病指定の疾患がないことを問診調査
染色体検査により、染色体構造異常の有無を確認
生命倫理観を持ち、社会的配慮があること。精子提供における倫理観について
自分の意見をもっていること
精神疾患の既往がないこと、心理検査に問題がないこと

Ｂ
Ｂ

生活

遺伝リスク

倫理観
精神面

C
Ｂ、ＤＣ、Ｄその他

他の精子バンクで精子凍結をしていないか、他の精子バンクで既に精子の凍結Ｂをしている場合はその凍結バイアル数が２バイアル以下であること
Ａ：公的書類で確認
Ｂ：精子提供者記入の書類で確認（記入内容への誓約書あり）
Ｃ：当院で検査を実施して確認
Ｄ：当院で面談を実施して確認

記培-192：提供精子使用における同意書（2 版 2024 年 4 月）

5.

□当院では、非匿名精子ドナーについて染色体検査を行い、問題がないことを確認しています。また、妊娠継続や将来生まれてくる児の健康に著しく影響を与える可能性のある遺伝的要因の有無については、問診で確認しています。常染色体潜性（劣性）遺伝疾患の病的バリアント（変異）の有無を調べる保因者スクリーニングは、当院では実施いたしません。人は誰しも複数個の遺伝子変異を持っているといわれておりますが、その種類は様々です。現在の保因者スクリーニングでは疾患全ての原因遺伝子を網羅しているとは言えず、現時点ではその必要性がないものと考えています。なお、染色体の構造異常がある場合は流産や不育症の原因となる可能性もあるため、染色体検査は実施しており、正常な者の精子のみ使用します。

6.

□当院は、提供精子（検体）に対し、遺伝性疾患や遺伝子変異がないこと、提供精子（検体）の使用により妊娠が成立すること、提供精子（検体）を使用して生まれた子どもに疾患や精神的欠陥がないことを保証しません。

7.

□当院は、提供精子（検体）が遺伝性疾患や感染症を媒介するリスクは非常に低いと判断していますが、その可能性を排除するものではなく、これらのリスクがないことを保証しません。

8.

□当院は、提供精子（検体）を使用して生まれた子どもの健康に関していかなる保証もせず、義務も負いません。

9.

□1 人の精子提供者から生まれる子どもの人数は、日本産科婦人科学会の会告に従い、10 人を上限としています。

10. □夫婦、生まれる子ども、またその関係者は、精子提供者の周辺情報やそれ以外の知りえた情報から、直接的にも間接的にも、精子提供者やその家族を特定したり、連絡を取ったりしてはなりません。第三者を介した、電子データベースや DNA 鑑定サービスなどで精子提供者やその家族を特定することや、特定しようとする行為も認められません。
11. □夫婦が精子提供者に疑心的である場合、それは自分達の行為に自信が持てず、そのことは子どもへの告知や家族形成に影響することから、本医療を選択することは出来ません。
12. □子どもが 18 歳以上になり、精子提供者と接触を望む場合は、子ども本人から当院への連絡が必要です。子どもが精子提供者と接触するためには、臨床心理士のカウンセリングを必要回数行い、当院の倫理委員会で承認を得る必要があります。子どもが精子提供者への怒りや不満を持っていると判断される場合、子どもが精子提供者に接触したい理由が不純であると判断される場合、子どもと両親の関係性が悪く、告知が正しく行われてこなかったと判断される場合には、子どもは精子提供者への接触はできません。
13. □子どもが精子提供者と接触を開始する時は、当院が仲介に入ります。接触方法は、手紙・メール・電話・直接会う、のいずれかです。接触方法は子どもと精子提供者の両者の希望を聞き、当院が決定します。子どもが直接会うことを希望しても、精子提供者は会うことを希望しない可能性もあります。接触回数に制限はありませんが、当院が仲介するのは 5 回程度です。以後は、子どもと精子提供者の両者の合意がある場合は、連絡先を交換し直接連絡となります。なお、当院と精子提供者の子どもとの接触に関する契約内容は、「1 回以上の接触」です。接触回数は１回で終了となる可能性もあります。
14. □万が一、当院から精子提供者へ連絡がとれず、子どもとの接触が不可能になった場合、また、精子提供者が死去の場合には、当院から子どもに精子提供者の氏名・生年月日と当院に登録している住所の一部（市区町村まで）を開示します。
15. □子どもが 18 歳になる前に、精子提供者が死去したことを当院が把握している場合であっても、18 歳未満の子ども、あるいはその親に、精子提供者が死去したことなどの精子提供者の情報を伝えることはできません。
記培-192：提供精子使用における同意書（2 版 2024 年 4 月）

16. □子どもが 18 歳以上になり、近親婚を回避するための確認を希望する場合は、子ども本人から当院への連絡が必要です。近親婚の確認範囲は、当院が提供する精子提供の生殖補助医療において、同一ドナーから生まれた子どもかどうかです。この確認は原則電話で行い、内容に応じて子どもに提出が必要書類を伝えます。この確認にかかる費用は、妊娠後の夫婦からは徴収していませんので、確認の度にかかります。料金は、料金表で確認してください。
17. □子どもが 18 歳になる前に、当院が閉院することが決まり、夫婦・子ども・ドナーの情報を他の機関に引き継ぐことができない場合、子どもは精子提供者と接触することや、近親婚を回避するための確認を行うこともできません。また、当院は、18 歳未満の子ども、あるいはその親に対して、いかなる理由があっても精子提供者の情報を開示することはありません。
18. □本医療で生まれた子どもは、夫婦が当院のガイドラインを遵守した治療を行うことで、夫婦の子どもであることが法律で保障されています。なお、いかなる場合でも、精子提供者には、本医療で生まれた子どもに対して、扶養の義務・権利はなく、親権もありません。
上記事項を十分に理解し納得しましたので、私たち夫婦は、夫婦それぞれの自由な意思のもとで、精子提供による体外受精（IVF-D）を希望します。
医療法人社団暁慶会 院長 宮﨑 薫殿
住所 〒夫氏名（自署）

妻氏名（自署）

夫診察券番号

妻診察券番号

夫の血液型型

同意日西暦年

受領者

月日

受領日

控え
□OK

記培-192：提供精子使用における同意書（2 版 2024 年 4 月）

記培-192：提供精子使用における同意書（2 版 2024 年 4 月）