（第 102 回 NS ネット安全キャラバン・安全講演会）

ヒューマンエラーと安全文化
2008/2/7
北九州市立大学文学部 松尾太加志
１．なぜ，ヒューマンエラーを起こすのか？
人間は，現実世界に適応的に生活をしなければならない。そのため，効率を優先させ，正確さを優先させていない。
思い込みによる判断や行動 → 大局的判断が可能
限られた情報での判断 → 効率的な判断が可能
注意の分散 → 同時に多くの仕事を効率よくこなせる
無意識的な行動 → 熟達した行動が可能。資源を使わない。

論理性
正確性
効率性
柔軟性
適応性
図１

人間は効率を優先

1.1 人間の営み「知覚→記憶･判断→行動」のいずれの側面でも効率的な処理を行っている。
トップダウン的処理：先に結論を決め，その結論に合うような処理を行う。
ヒューリスティックな判断：経験的な勘を頼りに限られた情報だけで判断を行う。
資源の分配：複数の課題でも適切に資源を配分して実行を行う。
自動処理：意識せずに行為を効率的に実行できる。
1.2 エラーを起こすのは人間の基本特性
間違った認識 人間の正しい判断や行為が何かの原因で歪められる
正しい認識 もともと，人間は正しい決定や行為ができているわけではない
進化の歴史を考えると，細かな正確さが要求されるような環境で生活してこなかった地球上の生物にとって，正確で論理的な行為や決定ができるはずはない。
1.3 事故につながるのは道具・機械やシステムの問題
ヒューマンエラーが問題になるのは，①人間がエネルギーの大きな道具や機械を操作するにようになった，②分業がなされ，情報伝達がうまくいかなくなったためである。つまり,人間個人の問題ではなく，情報を伝達するしくみやモノの問題である。
２．ヒューマンエラーの防止対策-1-

Minimumprobability
最小確率

Multipledetection
多重検出

STEPⅣ

エラー発生への備え

図２

エラー

STEPⅢ

多重エラー検出策

Minimum
encounter
機会最少

STEPⅡ

当該作業でのエラー確率を低減

2.1 4STEP/M による戦術的エラー対策
以下の 11 の発想手順でエラーの対策を検討
する。
STEPⅠ
１．やめる（なくす）２．できないようにする３．分かりやすくする
STEPⅡ
４．やりやすくする
５．知覚能力を持たせる
６．認知・予測させる
７．安全を優先させる
８．できる能力を持たせる
９．自分で気づかせる
STEPⅢ
10．検出する
STEPⅣ
11．備える

エラー発生可能作
業遭遇数を低減

STEPⅠ

事故

Minimumdamage
被害局限

戦術的エラー対策（4STEP/M; Strategic approach
To Error Prevention and Mitigation by 4Ms）河野（2004）を一部改変

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ステップⅠ 当該の作業をしないで済ますことができないか
ステップⅡ 人間に対する学習・訓練・研修は必要であるが，人間の改善には限界があり，古典的精神主義に陥ってはならない。わかりやすく，やりやすくすると同時に，できないようする（フールプルーフな設計）。
フールプルーフな設計
インターロック(inter lock)
操作が適切な順序で行なわれるようにする仕組み。ある行為をしないと次の動作に移れないようにする制約。
ロックイン(lock in)
ある動作中にそれを止めたり割り込んだりできないようする。
ロックアウト(lock out)
危険なことができないようになっているしくみ。
ステップⅢ エラーを検出する → 外的手がかり→エラーの発見・指摘・修正
ステップⅣ エラーが生じても被害が大きくならないようにする。
2.2 外的手がかりによるエラーの検出
当事者はエラーであることに気づいていないため，エラーを外から気づかせる外的手がかりのしくみが必要である（表１）。
表１ 外的手がかりの種類とその特徴
外的手がかり 内容
特徴
対象
対象が直接もっている情報（薬の色や形状）． もっとも有効だが，手がかりになるものがない場合が多い．
アフォーダンスや制約を持つ．
表示対象を示す情報で対象に貼付されている情報 比較的容易に工夫できるが，見落としもある．表示の意味の解釈が必（薬の名称など）．
要な場合もある．

文脈

場所・時間や大きさなどによる手がかり（置き 直接的ではないが，背景的な手がかりとして利用できる．
場所を分けるなど）

ドキュメントマニュアル，チェックシート，伝票などわざわざ見なければならないが，情報のチェックには欠かせない．

電子アシスタン バーコードやICタグなどによるチェックト

機械によってチェックするしくみ

人間

知識を利用した高度なチェックは可能だが，機械的チェックは苦手．どの場面でも利用できるわけではない．

当人以外の人間による指摘．

ヒューマンエラー

2.3 エラーの発見・指摘・修正
エラーを発見しても，それを指摘し，修正し，エラーを回復できるシステムや文化を作らなければ，チームエラーとして残ってしまい（図３），事故防止にはつながらない。

発見成功

指摘成功

2.4 個人は何をすればよいのか
作業スキルを上げる → エラー確率の低減
リスク認知を高める → 安全行動へ
専門的知識を高める → エラーに気づく
安全文化のために何をすべきかの理解を共有する → 組織として取り組む

修正成功

セーフ!!
図３-2-

発見失敗

指摘失敗

修正失敗

チームエラー

エラーの回復過程とチームエラーの発生（佐相，2002）

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３．安全文化
3.1 組織レベルでの取り組み
個人の行動原理は，コストの有無の利益の有無に依存する．めったに起こらない事故を防止するために安全行動を行うことは利益を享受できず，安全行動は個人にとってはコストになってしまう。
ルールや手順を命令的規範として定めても，例外が存在していたり，それらを遵守することにコストがかかったりしてしまうと，守られなくなってしまい，守らないという事実が記述的規範となって，ほとんど遵守されなくなってしまう。ルールや手順を遵守されないことによって事故が発生した場合，個人の責任に転嫁させてしまうのは，安全管理者のアリバイになっているだけで，本当の事故要因を隠蔽させてしまうことになりかねない。人に負荷をかけないルール作りを行うことが必要。
3.2「学習文化」の確立
安全文化とはヒューマンエラーや事故が起きないことではな
隠蔽文化
懲罰文化
学習文化
い。「安全である」ことが安全文化ではない。ヒューマンエラ
図４ 安全文化の発展過程
ーや事故は起こるものだという文化である。事故のために何をすべきかを考えることができる風土が育っていることが重要である。
「事故はあってはならない」だけの文化では，ヒューマンエラーの生起をタブー視し，事故を隠蔽してしまう（隠蔽文化）。ヒューマンエラーや事故をオープンにし，事故をどう防ぐかを考えなければならない。
ヒューマンエラーや事故を起こした人や組織に罰を与えればそれらは無くなる（懲罰文化）という「アメとムチ」の論理では，罰回避のためにヒューマンエラーを起こさないようになるかもしれないが，これでは安全文化が確立したとは言えない。モノや手順・ルールに問題があるにもかかわらず，システムが抱えた本質的な問題を見過ごしてしまい，システムは改善されないままになってしまう。
航空機事故などでは，公共の利益（パブリック・インタレスト）を優先し，事故当事者を免責にしている。
事故当事者の責任を追及すると，自分に不利な証言を避けるため，事故の原因の隠蔽につながってしまう。
それよりも，免責を与え，事故原因を究明し，今後の事故防止に役立てる。結果的には，将来発生するかもしれない数百名の犠牲者を出す事故を防げ，公共の利益につながる。
安全文化が確立されたと考えられる段階は事故が生じたときにそれを教訓にできる段階である（学習文化）。ヒューマンエラーや事故は，モノや手順・ルールの問題を見つけ出す手がかりになり，事故防止の学習の材料になる。懲罰文化のままでは，安全はもたらされない。マスコミや一般社会はゼロリスクを求め，それを達成できないと懲罰を要求する。しかし，ゼロリスクを求める文化は「安全文化」ではない。リスクを正しく評価し，学習していくことが「安全文化」には求められる。
参考図書等（順不同）飯野謙次 2006 「失敗をゼロにする」のウソ ソフトバンク新書
大山正・丸山康則（編） 2004 ヒューマンエラーの科学 麗澤大学出版会
河野龍太郎 2004 医療におけるヒューマンエラー−なぜ間違える どう防ぐ− 医学書院
佐相邦英 2002 チームエラー防止に向けて 看護管理，Vol.12, No.11, 826-829.
杉江弘 2006 機長が語るヒューマン・エラーの真実 ソフトバンク新書
澤田康文 2003 その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻 日経ＢＰ社
中島和江・児玉安司 2000 ヘルスケアリスクマネジメント−医療事故防止から診療記録開示まで− 医学書院
松尾太加志 2007 ヒューマンエラーと安全文化 原子力 eye，Vol.53, No.6, 14-17.
三浦 利章 ・原田 悦子（編著） 2007 事故と安全の心理学−リスクとヒューマンエラー 東京大学出版会
山内桂子・山内隆久 2005 医療事故−なぜ起るのか，どうすれば防げるのか− 朝日文庫
山本善明 2001 日本航空事故処理担当 講談社＋α新書-3-