建築物石綿含有建材調査者講習インストラクターコース
受講申込書（大教セ）
講座回数
第１
第回
第２及び期間希望／～／
希望

お申込
みは郵
送のみ

第／

ふりがな

性 別氏 名

男・女

現住所

Ｎｏ／

・Ｓ/Ｈ

・

〒
電話：
所属部課

勤務先

備～

生年月日

ふりがな

（個人受講の場合記入不要）

※

回

住所 〒
電話：

FAX：
★複数（２件以上）お申込みの場合、請求書は考□まとめて発行希望 □個別に発行希望
ふりがな

連 絡担当者

氏名

部課

電話

FAX

住所

〒

※ 受付後に FAX を送信しますので正確にご記入下さい

A 特定建築物石綿含有建材調査者講習又は一般建築物石綿含有建材調査者講習を受講し、修了考査に合格して修了証明書の交付を受けた者（※受講の際、修了証明書の原本を持参すること）
B 学校教育法による大学（短大を除く）において、建築に関する正規の課程を修めて卒業した後、建築に関して２年以上の実務経験を有する者
A～I の該当する C 学校教育法による短期大学において、建築に関する正規の課程（夜間に授業を行うものを除く）を修めて卒業した後、建築に関して３年以上の実務経験を有する者
受講資格の番号を○で囲って下さ D 学校教育法による短期大学又は高等専門学校において、建築に関する正規の課程を修めて卒業した後、建築に関して４年以上の実務経験を有する者
い。
E 学校教育法による高等学校において、建築に関する正規の課程を修めて卒業した後、建築に関して７年以上の実務経験を有する者
B～E の方は、F 建築に関して１１年以上の実務経験を有する者
卒業証明書の添G 石綿作業主任者技能講習を修了した者（※受講の際、修了証の原本を持参すること）
付忘れにご注意
H 第一種又は第二種作業環境測定士として、石綿含有建材の調査に 5 年以上従事した経験を有する者ください。
I その他、建築・環境・労働行政の職員として一定の職務に従事した経験を有する者など

受講資格

◀

左記のとおり相違ないことを証明します。

受講資格にかかる業務の従事年数

年（事業場名）

年月日

役職印

㊞

（代表者職・氏名）年月日
中央労働災害防止協会長 殿㊞

申請者（受講者）氏名

開講日の宿泊期間（無料。最終日は宿泊できません。）

この宛先に関係書類をお送りしますので、正確にご記入ください。

令和照合※

前日から宿泊 ・ 当日から宿泊 ／ 宿泊不要 （○印で選択）ご記入頂いた個人情報につきましては、当協会が責任を持って保管し、本講習の的確な実施（連絡、運営、関係行政機関への報告、後日の問い合わせ対応等）のみに利用させていただきます。

切り取らないで下さい

所在地

建築物石綿含有建材調査者講習
インストラクターコース 受 講 票（事業所名）（入所時に受付にてご提出願います）〒
送付

ご自宅に送付の場合は記入不要です

問合せ先 ：大阪安全衛生教育センター

TEL /0721-65-1821
FAX /0721-65-1472

様

先 氏 名

裏面に氏名を記載のうえ

写真貼付※ 受付番号以外は全てご記入ください。

講座回数受講者

回

第※ 受付番号

ふりがな

第受講者
氏 名

受講年月日
受講確認
係員印

号～

※第 1 日

※第 2 日

申請書と受講票は切り離さないで送付してください。

縦 3.0 ㎝
横 2.4 ㎝

生年月日
※第 3 日年月

宿 泊 （宿泊は無料。最終日は宿泊できません。
）

日

受講資格

※

開講日 前日から宿泊当日から宿泊宿泊不要（○印で選択）（参考）受講資格要件の詳細および証明書等提出書類の一覧
分類

受講資格要件

申請時に添付していただく書類等

事業者証明

Ａ

特定建築物石綿含有建材調査者講習又は一般建築物石綿含有建材調査者講習を受講し、修了考査に合格して修了証明書の交付を受けた者

特定・一般建築物石綿含有建材調査者講習修了明書の写し ※ 受講当日に原本を持参してください。

不 要

Ｂ

学校教育法による大学（短期大学を除く）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して２年以上の実務経験を有する者

Ｃ

学校教育法による短期大学（修業年限が 3 年であるものに限り、同法による専門職大学の 3 年の前期課程を含む）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程（夜間に授業を行うものを除く）を修めて卒業した後（同法による専門職大学にあっては終了した後）、建築に関して３年以上の実務経験を有する者

卒業証明書 1 通建築業務従事
暦証明

Ｄ

学校教育法による短期大学（同法による専門職大学の前期課程を含む）又は高等専門学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して４年以上の実務経験を有する者

Ｅ

学校教育法による高等学校又は中等教育学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して７年以上の実務経験を有する者

Ｆ

建築に関して１１年以上の実務経験を有する者

不 要

建築業務従事
暦証明

Ｇ

石綿作業主任者技能講習を修了した者

石綿作業主任者技能講習修了証の写し※ 受講当日に原本を持参してください。

不 要

Ｈ

第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士として、建築物石綿含有建材の調査に関して 5 年以上の実務の経験を有する者

第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士
免許証の写し※ 受講当日に原本を持参してください。

石綿含有建材の調査業務従事歴証明

a 労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成17年法律第108号）による改正前の労働安全衛生法別表第18第22号に掲げる特定化学物質作業主任者技能講習を修了した者で、建築物石綿含有建材の調査に関して5年以上の実務の経験を有する者

特定化学物質作業主任者技能講習修了証の写し※ 受講当日に原本を持参してください。

石綿含有建材の調査業務従事歴証明

b 建築行政に関して 2 年以上の実務の経験を有する者

建築行政部署の辞令の写し

c 環境行政（石綿の飛散の防止に関するものに限る）に関して 2 年以上の実務の経験を有する者

石綿飛散防止にかかる担当部署の辞令の写し

d 産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であった者

産業安全・労働衛生専門官の証票の写し
又は、辞令の写し

e 労働基準監督官として 2 年以上その職務に従事した経験を有する者

労働基準監督官の辞令の写し等

ｆ 一戸建て等石綿含有建材調査者講習を受講し、修了考査に合格して修了証明書の交付を受けた者

一戸建て等石綿含有建材調査者講習修了証明書の写し ※ 受講当日に原本を持参してください。

g 上記と同等以上の知識及び経験を有する者

現在該当する資格要件等なし

Ｉ

左記の書類等が添付できない
場合は、該当業務の従事歴証
明

不 要

受 講 手 続 き の ご 案 内
１ 受講申込みは申込書に資格確認証明書類と受講票に写真を貼付してお申込み下さい。
○資格確認証明書類
受講資格要件が B～E のみの場合
卒業証明書原本（大学院を卒業された方であっても大学の卒業証明書を添付してください。コピー不可）
受講資格要件が G、H 又は I に該当する場合卒業証明書は不要です。
各種資格証等（免許証・講習修了証など）のコピー（表・裏両面とも）を添付して下さい。
資格証等については、受講初日に原本を確認させていただきますので、必ずご持参下さい。
なお、公的機関において原本証明を受けた写しを提出いただく場合は、原本は不要です。
○写真（縦 30mm×横 24mm）を 1 枚（申請前６ヶ月以内に撮影のもの、上３分身、正面脱帽）。
受講票に貼付（写真の裏面に氏名を記入して下さい）
２ 個人でお申し込みされる方は、勤務先欄への記入は不要です。
３ 受講申込みの受付けは先着順とし、定員に達した場合にはご連絡のうえ、第 2 希望へ繰り下げて受付けさせていただきます。
受講申込みいただいた後、原則として開講日の 1 カ月前までに受講票及び振込用紙等をお送りします。
４ お車でのお越しをご希望される方は、備考欄に駐車場希望とご記入ください。
ご予約は先着順とさせていただきますので、ご希望に添えない場合もございます。
あらかじめ、ご了承ください。
（駐車場内での事故、盗難、トラブルについて、当センターは一切の責任を負いかねます。
）
５ 各講座とも申込者数が定員の 40％に達しないおそれのある場合には、開講を中止することがあります。
中止する場合は直ちに受講申込者に連絡いたします。
６ 受講料は前納制度になっておりますので、受講票到着後、遅くとも開講日の 20 日前までに請求書に記載の銀行口座にお振込をお願いいたします。
受講者の宿泊は無料ですが、受講料には食事代を含んでおりません。
食事は受講当日、受付にてご予約いただきます。
（朝食 530 円、昼食 770 円、夕食 1,100 円）
食事代は、原則として開講 2 日目に食堂運営業者が集金し、領収書は、食堂運営業者が直接発行します。

☆取消料金 返金等に伴う振込手数料（一律 440 円、消費税 10%を含む）をご負担いただきます。
受講申込みの取消し又は受講延期等の場合は、直ちに電話及び書面（FAX）でご連絡ください。取消し又は受講延期の場合は、下記の取消料金を申し受けます。
・開講日前日から 10 日以内
10,450 円
・開講日当日（開講式開始前） 受講料の 30%
・開講日当日（開講式開始後） 受講料全額

注）開講日の前日又は前々日が休日に該当するときは、その前の直近の営業日を前日とさせていただきます。
（営業日は、原則として、土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）以外の日）