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Education For Implementing End-of-Life Discussion

STEP４「多職種および家族も含め、慎重に患者にとって最善の診療⽅針について合意する」

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講義l 多職種における倫理的規範に基づいた検討と多職種の価値観のすり合わ
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到達⽬標
倫理規範に基づき、患者にとっての最善の選択について検討することができる
l 異なる職種や⽴場をもつ者の視点や価値を尊重しつつ、合意形成を⾏うことができる
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「⼈⽣の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」
⽅針決定の流れ（イメージ図）
⼈⽣の最終段階における医療およびケアについては、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が医療従事者と話し合いを⾏い、患者本⼈による決定を基本として進めることが最も重要な原則

患者の意思が確認できる
⼗分な情報の提供

家族が患者の意思を推定できる患者と医療従事者とが⼗分に話し合い、患者が意思決定を⾏う

患者の推定意思を尊重し、患者にとって最善の治療⽅針をとる

患者の意思が確認できない患者にとって最善の治療⽅針を、・家族が患者の意思を推定できない・家族がいない

⼈⽣の最終段階における医療とケアの⽅針決定

医療・ケアチームで慎重に判断・病態などにより医療内容の決定が困難
・家族の中で意⾒がまとまらないなどの場合→複数の専⾨家で構成する委員会を設置し、治療⽅針の検討や助⾔（※家族がいる場合は⼗分に話し合う）

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多職種カンファレンスの⼿順

事例の提示考えられる選択肢の確認

情報の整理

倫理的な検討

合意形成

今後の計画

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患者にとっての最善⽅針について合意する
規範に基づいて情報を評価する
l 各職種の視点を考慮する
l 「患者にとっての最善」を中⼼に話を進める
l ⼤まかな⽅向性を確認する
l 具体的な計画や、その後本⼈・家族との対話の進め⽅について議論する
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倫理規範に基づいて患者にとっての最善の選択を検討するための基本的な倫理原則l

⾃律尊重原則– 患者の意思を尊重する– 患者のプライバシーを尊重する
l

与益・無危害l

正義・公正– 患者の最善の利益になる診療を⾏う– 利益と害の適切なバランスを取る– 患者のＱＯＬの維持・向上を⽬指す– 患者とその家族の脆弱性に配慮し、共感的に接する– すべての患者に公平に接する（本質的に重要な差異がない場合は、接し⽅や待遇の仕⽅に差をつけない）– 医療の公共性と社会性を認識する

lより基礎的で包括的な基礎的原則（規範）– 患者の尊厳、⼈権、そして⼈間性を守る。
– 医療プロフェッショナルとしての職業倫理を遵守し、多専⾨職種から構成された医療・ケアチームによるチーム医療に徹する。
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倫理原則に基づいて検討する
与益最大化原則 曰・・

自律尊重原則 曰・・「肺炎の治療を十分に行「本人が帰ると言っているえばまた元気になる」のを尊重するべきだ」

肺炎で入院した88才の患者さん。入院後３日目に「もういやだ。家に帰る！」、と怒鳴っている。肺炎の状況はまだ入院が必要。帰宅とするべきか、鎮静や抑制を行って入院継続するべきか・・・？

不加害原則 曰・・

公正原則 曰・・「治療のためとはいえ、抑制「この人だけに病棟の看護師をを行うことは許されない」

張り付きで担当はできない。」

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「倫理的に考える」際の重要留意事項
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思考停⽌、安易さの否定：服従（obedience）、模倣（imitation）、感情（feeling）や願望（desire）、直観（intuition）、習慣（habit）などだけで診療⽅針を決めてはいけません（世界医師会『WMA医の倫理マニュアル』⽇本医師会発⾏、樋⼝範雄監訳、p27）
第三者性：共感しつつも、⼀定の距離感を保って冷静に考えましょう。
医療チームの推奨する選択の普遍性について確認してください
区別すべきことを区別する（公平性）、同じようなものは同じように扱う。疾患名や悪性・⾮悪性で患者への倫理的アプローチが、全く異なるものになるわけではありません
原則的に絶対に犠牲にしてはいけないこと、避けるべきことを確認をしましょう（⼗分な正当化理由がない場合の、強制、欺瞞、排除等は禁⽌です）
常に今まで「発⾒された」倫理原則や⼈権（倫理的知識）を頭にいれて患者にとっての最善を考え、同時に各⾃で⾃由にアイデアを発想しましょう
患者診療において何が最優先されるべきかを確認し、それを⽀持する原則を明らかにしましょう。その上で、バランス（中庸）のとれた、出来るだけ多くの⼤切な価値を実現できる選択を⾏いましょう
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患者のとっての最善を考えるための重要規範llll

⾃由、⾃律を尊重する
尊厳 ：患者は尊敬の念をもって丁寧に治療され、彼等の社会的⽂化的価値は尊重されるべきである
患者の⾒解 を考慮に⼊れる
プライバシー：治療上のよい理由がないのなら、患者は医学的介⼊から⾃由であるべきであるl

健康関連ニーズ を満たすl

不当に差別されない

l

患者に近しい⼈々の⾒解を考慮に⼊れる

参考：希望や意向を表明できない患者を診療するにあたっての一般原則
General principles for patients who cannot express their wishes or intentions
British Medical Association Ethics Department Medical Ethics Today The BMA’s handbook of ethics and law Second Edition, BMJ Books, 2004, London, p100.

Education For Implementing End-of-Life Discussion倫理的推奨が含むべき内容例
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具体的な提案
尊重すべき倫理原則（規範）および勘案する必要のある重要医療倫理概念
提案の根拠（優先すべき原則とその理由、患者の最善の利益の明確な定義）
代替案の列挙と推奨案との⽐較考量の詳記
主たる提案の倫理的、⼼理的、社会的、法的問題点
回避可能な倫理的ディレンマに対する予防策
浅井篤

圓増⽂

⼤北全俊

「臨床倫理ケースレポート」第⼀回medical forum CHUGAI 2016; 20:4-7

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できるかぎりのことをしてあげたい。

できるかぎりのことをしてあげたい。

できるかぎりのことをしてあげたい。

医師

看護師

ＭＳＷ

ＳＴ/ＰＴ
できるかぎりのことをしてあげたい。

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各職種の視点（職種別に抱く価値）
職種により何を⼤切にケアをするかが異なる

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病院医師：『命を延ばす』事を重視する傾向が強い
在宅医：『本⼈・家族の希望』を優先する傾向
看護師：『安全』を重視する傾向がある。
医師・看護師は⽗権的傾向が強い傾向にある
福祉職：『本⼈の希望』を重視する傾向がある『死』に対しては不慣れで慎重ソーシャルワーカー：患者の意思を代弁すること⾃体が仕事で、調整役。患者の⾃律を重んじる傾向がある
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多職種で⾏う対話で配慮すること
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関係者それぞれが認識している状況について提⽰しあい、理解しあう関係者それぞれが想定している⽬的（ゴール）を提⽰しあい、理解しあう関係者それぞれが持つ意⾒の背景となる価値観や常識について提⽰しあい、理解しあう関係者間の認識の相違が⽣む関係者の思考や感情に共感する
お互いの認識や価値の相違を理解した上で、状況・⽬的・価値を調整する
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コンセンサス形成
コンセンサスは医療者の中におけるコンセンサスであり、実際の選択はその後の医療チームと患者側の対話によることを理解する
l 「患者にとっての最善」を常に意識する
l 「⼤まかなケアの⽅向性」と「具体的な選択肢の決定」を分けて議論する
l 強い推奨か弱い推奨かを意識するl

Education For Implementing End-of-Life Discussion推奨について配慮するべきことl

具体的に推奨するl

推奨に重みづけをする

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勧告や命令ではないことを当事者に理解していただく合意できていない事柄を尊重する
その後のコミュニケーションや細かな計画についても⾔及する
当事者に意思決定能⼒がある場合は、最終決断は当事者のものである
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