学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）

活用のしおり〜保護者用〜

アレルギー疾患のお子さんをおもちの保護者の皆様へ

文部科学省の調査により、学校には、アレルギー疾患のお子さんが多く通われていることが明らかになりました。アレルギー疾患のあるお子さんの学校生活をより安心で安全なものとするため、学校は、お子さんのアレルギー疾患について詳しい情報を把握する必要があります。
学校生活において特に配慮や管理が必要なお子さんにつきましては、「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」を学校に提出いただきますよう、よろしくお願いします。

児童生徒全体のアレルギー疾患有病率
10.0％
8.0
6.0
9.2％

4.0
5.7％

5.5％

2.0

3.5％

0.0
気管支ぜん息アトピー性皮膚炎

アレルギー性鼻炎

アレルギー性結膜炎

2.6％

0.14％

食物アレルギー アナフィラキシー

「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」は以下の手順でご活用下さい。
①お子さんの病気（アレルギー疾患）に関して、学校での配慮・管理が必要であることを学校に申告してください。
②学校から「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」を受け取ってください。
③各疾患ごとに主治医の先生に「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」の記載をお願いしてください。
④記載してもらった「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」を学校に提出してください。
⑤「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」を基に、学校と保護者の方とでお子さんの学校生活における配慮や管理について相談します。（この際、必要に応じさらに詳しい情報の提出をお願いすることがあります。）⑥病状は変化することがあります。継続して管理・指導が必要な場合は、原則として内容が同じでも毎年新しい「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」を提出してください。

「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」は以下のような構成になっています。
学校生活管理指導表 ︵アレルギー疾患用︶●主なアレルギー疾患を表裏一枚で記載できるようになっています。

表

男・女

平成年

月日生（歳）

Ｃ．急性発作治療薬
１．ベータ刺激薬吸入
２．ベータ刺激薬内服
Ｄ．急性発作時の対応（自由記載）

年

Ａ．運動（体育・部活動等）
１．管理不要２．保護者と相談し決定
３．強い運動は不可
Ｂ．動物との接触やホコリ等の舞う環境での活動
１．配慮不要２．保護者と相談し決定
３．動物へのアレルギーが強いため不可
動物名（

Ｂ‑１．長期管理薬（吸入薬）
１．ステロイド吸入薬
２．長時間作用性吸入ベータ刺激薬
３．吸入抗アレルギー薬（「インタール 」）
４．その他
（）

Ｃ．宿泊を伴う校外活動
１．配慮不要２．保護者と相談し決定

Ｂ‑２．長期管理薬（内服薬・貼付薬）
１．テオフィリン徐放製剤
２．ロイコトリエン受容体拮抗薬
３．ベータ刺激内服薬・貼付薬
４．その他（）組）

提出日 平成年月日

★保護者
電話：

★連絡医療機関
医療機関名：︵あり・なし︶アトピー性皮膚炎

表

気管支ぜん息、アトピー性皮膚炎、アレルギー性結膜炎

裏

食物アレルギー・アナフィラキシー、アレルギー性鼻炎

電話：
記載日年月日医師名㊞

Ｄ．その他の配慮・管理事項（自由記載）
医療機関名病型・治療

学校生活上の留意点

Ａ．重症度のめやす（厚生労働科学研究班）
１．軽症：面積に関わらず、軽度の皮疹のみみられる。
２．中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％未満にみられる。
３．重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％以上、30％未満にみられる。
４．最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上にみられる。
＊軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変＊強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変

Ｃ．発汗後
Ａ．プール指導及び長時間の紫外線下での活動
１．配慮不要１．管理不要２．保護者と相談し決定
２．保護者と相談し決定
３．
（学校施設で可能な場合）
夏季シャワー浴
Ｂ．動物との接触
１．配慮不要Ｄ．その他の配慮・管理事項
２．保護者と相談し決定（自由記載）
３．動物へのアレルギーが強いため
不可
動物名14341434

Ｂ‑１．常用する外用薬
Ｂ‑２．常用する内服薬 Ｃ．食物アレルギー
１．ステロイド軟膏
１．抗ヒスタミン薬の合併
２．タクロリムス軟膏
１．あり
２．その他
（「プロトピック 」）
２．なし
３．保湿剤
４．その他
（）

341

気管支ぜん息︵あり・なし︶

Ａ．重症度分類（発作型）
１．間欠型
２．軽症持続型
３．中等症持続型
４．重症持続型

学校
学校生活上の留意点︻緊急時連絡先︼病型・治療㈶日本学校保健会 作成︵あり・なし︶アレルギー性結膜炎

病型・治療
Ａ．病型
１．通年性アレルギー性結膜炎
２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
３．春季カタル４．アトピー性角結膜炎
５．その他（
Ｂ．治療
１．抗アレルギー点眼薬
２．ステロイド点眼薬
３．免疫抑制点眼薬
４．その他（

学校生活上の留意点
Ａ．プール指導１．管理不要２．保護者と相談し決定
３．プールへの入水不可）

記載日
年月日

医師名

㊞
医療機関名

気管支ぜん息、食物アレルギー・

341

名前

B．屋外活動１．管理不要２．保護者と相談し決定

記載日
年

月

アナフィラキシーが「あり」の場合、日

医師名

㊞
医療機関名

保護者の緊急連絡先をＣ．その他の配慮・管理事項（自由記載）記入してください。

）●主治医の先生には、お子さんの疾患についての情報と、学校生活上の指示を記載していただきます。
学校生活管理指導表 ︵アレルギー疾患用︶

裏「病型・治療」欄

学校生活における管理・配慮の必要性が記載されます。

校の教職員全員で共有する必要があります。同意していただける場合は「１．はい」、同意しない場㈶日本学校保健会 作成（アレルギー疾患用）」に記載された情報を、学年

月日生（

Ｂ．アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載）
１．食物（原因
２．食物依存性運動誘発アナフィラキシー
３．運動誘発アナフィラキシー
４．昆虫
５．医薬品
６．その他（
Ｃ．原因食物・診断根拠
１．鶏卵《
２．牛乳・乳製品 《
３．小麦《
４．ソバ《
５．ピーナッツ 《
６．種実類・木の実類 《《
７．甲殻類（エビ・カニ）
８．果物類
《
９．魚類
《
10．肉類
《
11．その他１《
12．その他２《歳）学校））

２．季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）
夏 、

秋

提出日 平成

年

月日

★保護者
電話：

★連絡医療機関
医療機関名：

Ｄ．宿泊を伴う校外活動
１．配慮不要２．食事やイベントの際に配慮が必要
電話：

Ｅ．その他の配慮・管理事項（自由記載）
記載日

年月日

医師名

㊞
医療機関名

学校生活上の留意点

１．通年性アレルギー性鼻炎、組）

病型・治療

春

Ｂ．食物・食材を扱う授業・活動
１．配慮不要２．保護者と相談し決定
Ｃ．運動（体育・部活動等）
１．管理不要２．保護者と相談し決定

Ａ．病型

主な症状の時期；年

学校生活上の留意点
Ａ．給食
１．管理不要２．保護者と相談し決定

該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に診断根拠を記載》［診断根拠］該当するもの全てを《 》内に記載》① 明らかな症状の既往》② 食物負荷試験陽性》③ IgE抗体等検査結果陽性》
》（）
》
》 （）
》 （）
》 （）
》 （）
》 （）

Ｄ．緊急時に備えた処方薬
１．内服薬（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）
２．アドレナリン自己注射薬（「エピペン 」）
３．その他（︵あり・なし︶
アレルギー性鼻炎

緊急時の対応などのため、「学校生活管理指導表

平成病型・治療︻緊急時連絡先︼「学校生活上の留意点」欄

男・女

Ａ．食物アレルギー病型（食物アレルギーありの場合のみ記載）
１．即時型
２．口腔アレルギー症候群
３．食物依存性運動誘発アナフィラキシー

アナフィラキシー︵あり・なし︶
食 物 ア レ ル ギ ー︵あり・なし︶

アレルギー疾患の原因や症状、服用中の薬など、お子さんの疾患の状況が記載されます。

名前記載日
年

Ａ．屋外活動１．管理不要２．保護者と相談し決定

医師名

Ｂ．その他の配慮・管理事項（自由記載）

医療機関名

月日

㊞、 冬

Ｂ．治療
１．抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（内服）２．鼻噴霧用ステロイド薬
３．その他（）●学校における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を教職員全員で共有することに同意しますか。
１．同意する２．同意しない
保護者署名：

合は「２．いいえ」に○をつけ、どちらの場合も保護者の署名をしてください。

※㈶日本学校保健会が運営している「学校保健」（http://www.gakkohoken.jp）から、「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」をダウンロードすることができます。

学校生活管理指導表 ︵アレルギー疾患用︶

表

男・女

平成年

月日生（歳）
学校生活上の留意点

Ｄ．急性発作時の対応（自由記載）

Ｃ．宿泊を伴う校外活動
１．配慮不要２．保護者と相談し決定

Ｂ‑２．長期管理薬（内服薬・貼付薬）
１．テオフィリン徐放製剤
２．ロイコトリエン受容体拮抗薬
３．ベータ刺激内服薬・貼付薬
４．その他（）組）

提出日 平成年

月日

★保護者
電話：

★連絡医療機関
医療機関名：

電話：
記載日
年月日

医師名

㊞

Ｄ．その他の配慮・管理事項（自由記載）
医療機関名︵あり・なし︶アトピー性皮膚炎

病型・治療

見 本
学校生活上の留意点
生活上の留意Ａ．重症度のめやす（厚生労働科学研究班）
１．軽症：面積に関わらず、軽度の皮疹のみみられる。
。
満にみられる。
みられる
２．中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％未満にみられる。
％未満にみられる。
３．重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％以上、30％未満にみられる。
４．最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上にみられる。
上にみら上にみられる。
＊軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変＊強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変㈶日本学校保健会 作成︵あり・なし︶アレルギー性結膜炎

病型・治療

Ａ．プール指導及び長時間の紫紫外線下での活動
１．管理不要管理
２．保護
２．保護者と相談し決定

Ｃ．発汗後
１．配慮不要２．保護者と相２．保護者と相談し決定（学校施設で設
３．
（学校施設で可能な場合）
夏季シャワ
夏季シャワー浴Ｂ
動物との接触Ｂ．動物との接触
１．配慮不要Ｄ．その他の配慮・管理事項
２．保護者と相談し決定（自由記載）
３．動物へのアレルギーが強いため
不可
動物名

143

143

Ｂ‑１．常用する外用薬
Ｂ‑２．常用する内服薬 Ｃ．食物アレルギー１．抗ヒスタミン薬
１．ステロイド軟膏の合併
１．あり
２．その他
２．タクロリムス軟膏
２．なし（「プロトピック 」）
３．保湿剤
４．その他（）

Ｂ．治療
１．抗アレルギー点眼薬
２．ステロイド点眼薬
３．免疫抑制点眼薬
４．その他（Ａ．運動（体育・部活動等）
１．管理不要２．保護者と相談し決定
３．強い運動は不可
Ｂ．動物との接触やホコリ等の舞う環境での活動
１．配慮不要２．保護者と相談し決定
３．動物へのアレルギーが強いため不可
動物名（Ｂ‑１．長期管理薬（吸入薬）
１．ステロイド吸入薬
２．長時間作用性吸入ベータ刺激薬
３．吸入抗アレルギー薬（「インタール 」）
４．その他
（）

341

気管支ぜん息︵あり・なし︶

Ｃ．急性発作治療薬
１．ベータ刺激薬吸入
２．ベータ刺激薬内服

Ａ．病型
１．通年性アレルギー性結膜炎
２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
３．春季カタル４．アトピー性角結膜炎
５．その他（年︻緊急時連絡先︼病型・治療
Ａ．重症度分類（発作型）
１．間欠型
２．軽症持続型
３．中等症持続型
４．重症持続型

学校

学校生活上の留意点
Ａ．プール指導１．管理不要２．保護者と相談し決定
３．プールへの入水不可）

B．屋外活動１．管理不要２．保護者と相談し決定
Ｃ．その他の配慮・管理事項（自由記載）

）

記載日
年月日

医師名

㊞
医療機関名

341

名前記載日
年月日

医師名㊞
医療機関名

学校生活管理指導表 ︵アレルギー疾患用︶

裏

名前

男・女

平成年

月日生（歳）

学校

病型・治療

アナフィラキシー︵あり・なし︶
食 物 ア レ ル ギ ー︵あり・なし︶）

Ｃ．運動（体育・部活動等）
１．管理不要２．保護者と相談し決定）︵あり・なし︶アレルギー性鼻炎㈶日本学校保健会 作成

２．季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）
夏、

秋

電話：
記載日
年

月日

医師名

㊞
医療機関名、記載日
年

Ａ．屋外活動１．管理不要２．保護者と相談し決定

医師名

Ｂ．その他の配慮・管理事項（自由記載）

医療機関名

月日

㊞

冬

Ｂ．治療
１．抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（内服）２．鼻噴霧用ステロイド薬
３．その他（日★連絡医療機関
医療機関名：

Ｅ．その他の配慮・管理事項（自由記載）

学校生活上の留意点

１．通年性アレルギー性鼻炎、月）

Ａ．病型

春

年

Ｄ．宿泊を伴う校外活動１．配慮不要
２．食事やイベントの際に配慮が必要

見 本

病型・治療

主な症状の時期；

Ｂ．食物・食材を扱う授業・活動
１．配慮不要２．保護者と相談し決定

提出日 平成★保護者
電話：︻緊急時連絡先︼

Ａ．給食
１．管理不要２．保護者と相談し決定

Ｃ．原因食物・診断根拠
該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に診断根拠を記載
１．鶏卵《》［診断根拠］該当するもの全てを《 》内に記載
２．牛乳・乳製品 《》① 明らかな症状の既往
３．小麦《》② 食物負荷試験陽性
４．ソバ《》③ IgE抗体等検査結果陽性
５．ピーナッツ 《》
６．種実類・木の実類 《》（）７．甲殻類
（エビ・カニ）《》
８．果物類
《》 （）
９．魚類
《》 （））
10．肉類《》 （）11．その他１《》 （）12．その他２《》 （Ｄ．緊急時に備えた処方薬
１．内服薬（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）
２．アドレナリン自己注射薬（「エピペン 」）
３．その他（組

学校生活上の留意点

Ａ．食物アレルギー病型（食物アレルギーありの場合のみ記載）
１．即時型
２．口腔アレルギー症候群
３．食物依存性運動誘発アナフィラキシー
Ｂ．アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載）
１．食物（原因
２．食物依存性運動誘発アナフィラキシー
３．運動誘発アナフィラキシー
４．昆虫
５．医薬品
６．その他（年）●学校における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を教職員全員で共有することに同意しますか。
１．同意する２．同意しない
保護者署名：