E-FIELD

Education For Implementing End-of-Life Discussion

STEP2「患者に意思決定能⼒がある場合の進め⽅」

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講義l 患者⾃⾝との対話が可能な場合：患者、患者家族と医療者との、意思決定に向けた継続的対話

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到達⽬標
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患者と医療者との認識の違いについて理解しているインフォームド・コンセントとは何かを理解しているインフォームド・コンセントの⼿順について理解している
患者と医療者が相互に何を伝えるべきことなのか、知るべきことなのかを理解している
患者の意向を尊重した対話と合意形成を継続していくことの重要性について理解している
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「⼈⽣の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」
⽅針決定の流れ（イメージ図）
⼈⽣の最終段階における医療およびケアについては、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が医療従事者と話し合いを⾏い、患者本⼈による決定を基本として進めることが最も重要な原則

患者の意思が確認できる
⼗分な
情報の提供

家族が患者の意思を推定できる

患者と医療従事者とが⼗分に話し合い、患者が意思決定を⾏う

患者の推定意思を尊重し、患者にとって最善の治療⽅針をとる

患者の意思が確認できない患者にとって最善の治療⽅針を、・家族が患者の意思を推定できない・家族がいない

⼈⽣の最終段階における医療とケアの⽅針決定

医療・ケアチームで慎重に判断・病態などにより医療内容の決定が困難
・家族の中で意⾒がまとまらないなどの場合→複数の専⾨家で構成する委員会を設置し、治療⽅針の検討や助⾔（※家族がいる場合は⼗分に話し合う）

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患者のもつ情報と医療職のもつ情報
患者側の世界

人生の歴史
人生観
生活の中における健康の位置づけ
家族や環境の中の自分症状・受診理由

医療専門職の世界

病気や治療の基本的知識
病態機序臨床試験の結果解釈
有効性の個別評価
危険性と有効性とのつりあい

情報共有ができている部分はお互いの一部
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患者－医療者関係の4つのモデルと関係における医療者の役割
保護者

専門技術者

パターナリズム

説明的関係

協議的関係

解釈的関係

友人・教師

相談役

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医療者の患者に対するパターナリズムl

専⾨家⽀配– 認知のレベル：「専⾨家＝物事をわかっている、素⼈＝物事をわかっていない」という前提– 価値のレベル：専⾨的価値の優位性– “Medicalization”l

権威勾配関係– 「偉い⼈」としての医療者（特に医師）– 「命を握られている」関係性– 提案を拒否することが難しい関係性
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実際の臨床問題が生じる

判断にまよう

医学的な価値に基づく情報

その他の情報病態生理最新のエビデンス
ガイドライン上の推奨
保険適応範囲内外

患者や家族の事情や選好病院の事情院内ルール・診療科ルール
自分の事情

ここに、相互理解と合意プロセスが必要
現実的な判断Education For Implementing End-of-Life Discussion

インフォームド・コンセントとは？
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患者（もしくはその代理⼈）による、⾃⾝に対して⾏われる診療⾏為や治療内容に関して、医療者からその⽬的や内容に対する⼗分な説明を受け、その内容に対して理解をしたうえでの、⾃発的な意思を持った⼝頭もしくは⽂書による同意（もしくは拒否）の⾏為
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インフォームド・コンセントが成⽴する要件
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患者に同意する能⼒があるl

患者への説明がなされる

l患者が説明内容を理解するl

医療を受けることを患者が同意あるいは拒否する
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「理解」のステップに存在する問題
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意思決定を⾏う上で患者が理解するべきことは何か？

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医療者は患者が理解するべき内容を説明しているか？

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医療者は、冗⻑すぎる説明のためにかえって理解を妨げていないか？
利益と不利益に関する理解は、バランスを考えられるものになっているか？
利益と不利益に関する説明内容は、専⾨家の意図によってゆがめられていないか？
患者の理解は確認されているか？
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「患者にとって最善の決断」を⾏う上で、患者が理解すべきこと
l 患者⾃⾝の病状

l 医療を受けないとどうなるのか？
l 医療の選択肢はなにか？

l それぞれについて、医療を受けることで、患者が得る利益は何か？想定される不利益は何か？
l 専⾨家としての推奨は何か？
l 想定される不利益を最⼩限にするため、医療者が準備していること

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患者の理解を⾼める⽅法l

わかりやすい説明– ⽤語の⼯夫（特に「⾼い 低い」とか）– 利益と不利益、そのバランスの伝え⽅– ⽬的と⼿段とを分けるl

理解を促進するツール– DVDやパンフレットなど– 医師以外による補助的な説明
l理解を確認する– 「わかりました」では理解は確認できない
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「同意」のステップに存在する問題l

同意は強制されていないか？

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専⾨家の価値観は患者の選択の役に⽴っているか？

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専⾨家の価値観が患者の価値観を否定するような状況を作っていないか？
拒否をした後も、患者が不利な⽴場に⽴たされることはないか？
決断を熟慮したり、他者と相談したりする⼼の余裕が患者にある状況か？
同意は場合に応じて随時撤回できる状況にあるか？
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正当な治療の辞退
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治療拒否の妥当性– 「患者の⾃由の尊重」と「患者への健康与益」– 治療拒否が患者の死を⼤きく早める場合問題となる
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治療拒否の権利– ⼈は⾃分に対する医療介⼊を拒否する権利を持つ– どのような医療介⼊も⼈を傷つけうる– 治療の拒否によってもたらされる死は⾃殺を意味しないl

宗教的治療拒否– 宗教的価値に基づいた信念は⼀般的に強固である– ⼀⽅で、交渉が不可能であるという前提に⽴つべきではない
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「医学的最善」と「患者にとっての最善」
lll「医学的最善」が「患者にとって最善」とは限らない「医学的に無益」なことが必ずしも「患者にとって無益」とは限らない「患者の選好」＝「患者にとって最善の選択肢」では必ずしもない
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医療における合意形成に当たり、医療者が知るべき患者のこと
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どうなりたいと考えているのか？
医療に何を期待しているか？
最も優先してほしいことは何か？
病気や医療が患者⾃⾝の⽣活に与える影響患者⾃⾝にとって受け⼊れがたいことやつらいことは何か？
推奨された医療計画を現実的に守っていくことができそうか？
誰と相談したいか？
誰に話してほしくないか？
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患者が到達するべきゴールについて相談
医療の専⾨家として患者に説明
理解

理解

⾃分⾃⾝の専⾨家として医療者に説明

繰り返し患者にとっての最善の利益にかなう決断について合意
Education For Implementing End-of-Life Discussion患者（および家族）の意向を尊重する
うえでの配慮
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意思決定への参加を希望しているか？

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意向は⾃発的であるか？

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遠慮していないか？

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意向は安定しているか？

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患者と家族の意向は基本的に⼀致しているか？

l治療効果を過⼤評価または過⼩評価してないか？

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他の情報源からの不⼗分で偏った情報の影響下にないか？
実現困難な⽬標を設定していないか？

ともに考えるための臨床倫理チェックリスト p.17

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