糖尿病重症化予防へ効果的な展開目指す

令和元年度 国保データヘルス推進研修会

授 の 大 西 浩 文 氏 が﹁ デ ー タ ヘ ル ス 推

幌医科大学医学部公衆衛生学講座教２日間にわたった研修会では︑札ていきたい﹂とあいさつした︒

るよう︑保健事業の推進・強化を図っ

保険者努力制度を最大限に活用でき供など︑データヘルスの展開に向け︑症化予防事業に生かせるデータの提の受診率向上のための共同事業︑重えている︒本会としても︑特定健診健センター主幹の渡辺里佳氏がそれ町村の立場から名寄市健康福祉部保保健師の千田ちさと氏が︑同じく市

寄地域保健室企画総務課企画係主任

場から上川総合振興局保健環境部名業 の 取 り 組 み﹂と 題 し︑ 保 健 所 の 立圏域での糖尿病性腎症重症化予防事て〜﹂と題して実践報告︒﹁上川北部

糖尿病性腎症重症化予防事業を通しＤＣＡサイクルでの展開に向けて〜

係 係 長 の 荒 厚 子 氏 が﹁ 保 健 事 業 の Ｐ

内容︑保険者努力支援制度との関係実施する国保保健事業に対する支援

つ い て﹂と 題 し 行 政 説 明︒ 市 町 村 が屋 誠 氏 が﹁ 国 保 ヘ ル ス ア ッ プ 事 業 にに︑同課国保運営グループ主事の土会集合研修支援保険者のみを対象

さ ら に︑ 保 健 事 業 支 援・評 価 委 員

土屋誠主事

10September 2019ページ以降に︶また︑道保健福祉部健康安全局国保医療課国保制度グループ主査の坂

防 事 業 の 推 進 に つ い て﹂と 題 し て 情︵保健事業支援・評価委員会研修会︶
令 和 元 年 度 国 保 デ ー タ ヘ ル ス 推 進 研 修 会︵ 保 健 事 業 支 援・評 価 委 員 会 研 修報提供︒糖尿病性腎症は人工透析の本 孝 敬 氏 が﹁ 糖 尿 病 性 腎 症 重 症 化 予の 両 日︑ 国 保 会 館 で 開 か れ た︒ 予 防 対 策 を 効 果 的 に 進 め る

導入原因の４割以上を占めることか︑ため︑国保と健康づくり部門が共通理解を深め︑地域の特性を踏まえたうえら︑糖尿病患者における腎機能低下会︶が ８月で︑健康・医療情報を活用したＰＤＣＡサイクルに沿った保健事業の取り組

進における効果的な保健事業展開のぞ れ 実 践 報 告 し た あ と︑ グ ル ー プなどについて説明したあと︑保険者提供を行った︒の 保 健 事 業 に つ い て﹂と 題 し て 情 報の予防は重要な課題︱として︑道の門 官 の 山 口 敦 子 氏 が﹁ デ ー タ ヘ ル スみを推進することが目的︒本年度はデータヘルス推進における保健事業の評

研修会の冒頭︑本会の鵜川和彦総に基づく保健事業〜糖尿病性腎症重予防プログラムの内容を説明した︒

務 部 長 が﹁ わ が ま ち の 健 康 課 題 の 解症化予防プログラム改定のポイント

価や︑北海道全体の健康課題である糖尿病における重症化予防の効果的な展決に向けた重点的な個別保健事業のを中心に〜﹂と題して講義︒

ポ イ ン ト﹂と 題 し︑ 厚 生 労 働 省 保 険ワークを行って意見を交換した︒

間の意見交換などが行われた︒

当別町福祉部保健福祉課健康推進局 国 民 健 康 保 険 課 在 宅 医 療・健 康 管︵講義と実践報告の要旨などは次

坂本孝敬主査理技術推進専門官︑保健事業推進専

サイクルによる積み重ねが重要と考

評 価・改 善 と い っ た 小 さ な Ｐ Ｄ Ｃ Ａ

ま た︑ 本 会 の 担 当 者 が﹁ 国 保 連 合 会

21開へ向け︑講義や実践報告︑グループワークなどを通じて理解を深めた︒

20

令和元年度 国保データヘルス推進研修会

講義Ⅰ「データヘルス推進における効果的な保健事業展開のポイント」
札幌医科大学医学部公衆衛生学講座

浩文 氏
ど結果からのアプローチがぶつかる

原因からのアプローチ︑死亡原因な習慣が疾病に関連しているかという健康課題については︑どんな生活られた目的となっているかを確認する︒

的見地︑わがまちのデータに裏付け目線で表現する︒住民の思い︑医学立して健康行動ができるなど︑住民の目線ではなく︑元気で長生き︑自民にどうなってほしいかを行政からことが大事だ︒目的については︑住ングルに毎回立ち返って確認をする

目的と目標︑課題のトライア

ータヘルス計画においては︑に︑どうつながっているかを確認する︒

ングルの中で︑事業が目的・課題・目標価指標も見えてくるので︑トライアのか︱︒目的をはっきりさせると評

続なのか︑いろいろな運動の紹介なすることなのか︑自宅での運動の継の住民に運動習慣を持つきっかけとているのか﹂をもう一度見直す︒多く直すとすると︑まず︑﹁何を目的とし例えば︑既存の運動教室事業を見の４つの評価指標で見直していく︒

業実施量や実施結果︵アウトプット︶な準備・ステップなど︵プロセス︶︑事必要な体制︵ストラクチャー︶︑必要ること︒次期計画の策定は今期計画

を 見 直 し︑ 次 期 計 画 へ︶を 積 み 重 ね

大 き な Ｐ Ｄ Ｃ Ａサ イ ク ル︵ 今 期 計 画︵発症予防や重症化予防事業ごと︶︑と︶︑ 中 く ら い の Ｐ Ｄ Ｃ Ａサ イ ク ル

さ な Ｐ Ｄ Ｃ Ａサ イ ク ル︵ 個 別 事 業 ごイ ク ル の 集 合 体 と 考 え ら れ る︒ 小データヘルス計画は︑ＰＤＣＡサぞれの間を行き来して改善につなげる︒

ので︑ ＡＢＣＤの評価を付け︑それ指標︑実績を把握し︑感覚的でもいいが増えるなど︒それらについて︑目標︑ムでは行動を変えてみようと思う人

では実施回数や参加人員︑アウトカの評価の上に成り立つ︒

糖尿病性腎症重症化予防プログラ

団ごとに短期・長期の目標を設定する︒

できる指標の設定も考慮し︑対象集で表現する︒途中のステップを評価を達成するための条件であり︑定量場での印象が大切だ︒目標は︑目的からは見えてこない︒衛生担当の現特有の問題点など質的情報はＫＤＢポイントから見えてくる︒そのまちになりストラクチャーの見直しも必

アウトプットを増やすと人員も必要やアウトプットの見直しが必要で︑が難しければ︑回数設定のプロセス確認が必要︒１回の教室参加で継続

後アンケートで継続できているかのなる︒評価のためには数カ月後の事

ウトカム指標は運動継続者の割合に自宅での運動継続が目的なら︑ア医療機関側にもメリットを感じてもい︑双方向での情報共有が重要だ︒

い医療機関など出来るところから行ところだ︒また︑協力が得られやすとだが︑郡市医師会の理解は得たい

困難さは異なるので無理はしないこ

その考え方ではまず︑市町村ごとででは医療連携が課題になっている︒

ム改定版についてだが︑重症化予防計画策定にあたっては︑必ずしもい︒既存の保健事業を見直すことででの協力体制︑内容考案や講師手配

ストラクチャーの評価では︑庁内医療機関側の利点とは︑﹁ HbA1cの平均値など︑わがまちのデータの要︱という評価になる︒
一度ＰＤＣＡサイクルを回し︑ブラッなど︑プロセス評価では︑テーマ選集計結果をフィードバック﹂﹁患者↖

いうアピールも重要だ︒
シュアップすることが重要だ︒事業択やアンケート企画︑アウトプット

新規に保健事業を立案しなくてもよら え る よ う に︑ Win-Winの関係を目指す︒﹁こんなこともできます﹂とＰＤＣＡサイクル積み重ねてデの目的のほか︑効果︵アウトカム︶
︑北海道の KOKUHO

11

大西教授

﹁保健事業のＰＤＣＡサイクルでの展開に向けて

厚子 氏係長〜糖尿病性腎症重症化予防事業を通して〜﹂
当別町福祉部保健福祉課健康推進係

荒グループワーク・全体会

グ ル ー プ ワ ー ク で は︑﹁ 保 健 事 業を効果的に推進する上での事業評価の重要性と機関連携に向けた取り組いとか︑なかなかうまくいかない︱

健診データ悪化︑肥満やメタボ該当者・糖尿病の医療費増加︑歳代のとして挙がったのは︑慢性腎不全やルス計画︶を策定するにあたり︑課題第２期保健事業実施計画︵データヘ事業に取り込むことが大事︒数値に共有化など効果を確認する仕組みをトの工夫や面接時に確認することの施につながるということ︒アンケー

保健事業の展開が︑効果的な事業実３点目は︑ＰＤＣＡサイクルでのプログラムを作る検討段階だが︑住で話し合った︒どの町村もこれからなど難しい面がある﹂﹁町村のグループ

個別のケースでは︑病院と意見が違う医師会に説明し︑了承を得ていても︑の連携に悩んでいる市町村が多い︒

話し合い後の全体会では︑﹁医療とみ﹂を テ ー マ に︑ 糖 尿 病 性 腎 症 重 症と い っ た 場 合︑
﹁医療機関への受診予備軍の増加だった︒糖尿病性腎症重よるデータの分析や意味づけ︑評価

民は町村内での受診というより︑隣く︑発症予防を同時に行わないと効勧 奨 を し っ か り 行 う﹂と い う こ と か症化予防事業の強化と生活習慣病の指標を設定するときに保健師や管理の大きな市で受診する対象者が多く︑化予防事業の取り組みの現状と課題らやってはいかがか︒抽出条件は特一次予防を重点事業にしたが︑ＰＤ栄養士が感じている情報が使える︱連携が難しい﹂など医療との連携での果が出ない︒ポピュレーションアプ

定健診受診者のうち︑空腹時血糖と〜というようなこと︒目標と評価指標

難しさに関する報告が目立った︒

支援委活用︑多くの気づきが糖尿病と診断できる数値
HbA1cに該当した人︑過去に糖尿病治療を歳代に対しての生活習慣改善に向はつながっていること︑個別の事例忘れないでほしい︒

る︒その際︑医療機関のメリットを関との連携で進めることがカギとななってほしいかを再確認し︑医療機を 行 う の で あ れ ば︑ 対 象 者 に ど う

重症化予防プログラムで保健指導る努力をしていく︒

どのくらいの人数がいるかを把握すいることを念頭に置き︑できれば︑だし︑関わることができない集団ががっており︑重症化予防だけではな課題に挙げたそれぞれの課題はつな

２点目は︑慢性腎不全の増加など︑が評価指標の一つとなる﹂ということ︒

慣への意識・認識︑生活習慣そのもの動機付けにつながる﹂﹁住民の生活習改善点に気づくことが︑行動変容のであり︑﹁住民自らが生活習慣の問題︑目指すところは住民の健康度の向上支援を受けて気付いたことはまず︑かったと思っている︒

間をかけて企画することができ︑良受けられ︑係全員で一つの事業を時江別保健所からの支援もじっくりと取り組みに自信が持てた﹂と感じた︒

拠がしっかり持て︑事業の必要性や﹁丁寧に分析できたことで事業の根の 仕 方 や 視 点 を 学 ぶ こ と が で き た﹂

支 援 を 受 け て︑﹁ 評 価 指 標 の 設 定的な事業展開につながる︱ことだ︒

対象を見出すことができると︑戦略が現実的﹂などと助言していた︒

かるが︑できるところから進めるのところも増えるのでは⁝︒時間はか方の認識が高まり︑協力してくれる連携も少しずつ進めていけば︑先生幌医科大学教授・大西浩文氏は﹁医療あった︒これらに対し︑進行役の札な ぎ が で き て い る﹂と い う と こ ろ も状況もあるが︑少しずつだが︑顔つものを医師たちが見ていないといううところでは︑医師会から来ている

そ れ で も︑﹁ 取 り 組 み ３年 目 と い

特定健診受診者で該当した人にしっＣＡサイクルによる事業展開︑60

マンパワーなどを考慮して︑最低限︑

40

12

September 2019↙のデータ改善︑数人でも効果が確認できるとアピールしやすい﹂﹁患者が 増 え て 収 益 に つ な が る﹂な ど︒ 連
携するうえで︑情報のフィードバッ
クは重要︒患者個別の情報でも︑まち全体のデータでも︑一方向でもいいので情報提供してはどうか︒

受けていて現在中断している人だ︒

けた評価の視点からの取り組みにつを重ねることが大切で︑効果のあるなどについて︑意見交換を行った︒

かりと受診勧奨するというスタンスいて助言を受けようと︑保健事業支援・ローチが重要だ︱ということ︒

だ︒受診勧奨をＰＤＣＡできっちり評価委員会の活用を申し込んだ︒〜

行うことを検討してみてほしい︒た40

実情ではなかなか手が付けられな

実践報告①
60

令和元年度 国保データヘルス推進研修会〜保健所の立場から〜﹂﹁上川北部圏域での糖尿病性腎症重症化予防事業の取り組み

ちさと 氏

日ごろからのつながりや各種会議を域で同じ説明が可能となった︒また︑

主任保健師 千田

上川総合振興局保健環境部名寄地域保健室
企画総務課企画係

市町村と一緒に 取 り 組 む﹁上川北部圏域での糖尿病性腎症重症化

主幹予防事業の取り組み〜市町村の立場から〜﹂
名寄市健康福祉部保健センター

渡辺 里佳 氏そうそうたるメンバーが入っており︑事業が国を挙げての取り組みである法やＣＫＤの考え方にばらつきがあ化予防に関し︑﹁病院によって検査方保健師連絡会議で︑糖尿病性腎症重症が増えていった︒完成したプログラ

必要性を理解し︑協力してくれる方々して複数回の発信ができたことで︑本取り組みについて︑医師会を通尿病専門医や開業医の意見を聴いた︒

揮していただき︑プログラムを策定取るために名寄保健所に調整力を発い︒しかし︑管内２市６町村の連携をうまくできている︱とはまだ言えな事業の取り組みにおける医療連携は︑名寄市の糖尿病性腎症重症化予防考にすること︒私たちの地域では︑ると︑まず︑先駆的な取り組みを参医療機関との連携ポイントを挙げ連絡窓口一覧を通知していただいた︒

ラム︑糖尿病連携フロー図︑市町村をいただき︑同医師会長名でプログ果︑上川北部医師会の理事会で承認医師へ説明する力も必要る︒管内で統一した動きや考え方がムは︑医師会長名で医師会から会員へして医師会の了承を得て大きな一歩旭川圏域のプログラムをまねることことなどを共通認識できた︒その結できるよう︑保健所から医師会への送付してもらった︒日ごろから医療を踏み出すことができた︒基盤を作っから始めた︒次に︑地域の実情に合フル活用してプログラムを説明︑糖働きかけは可能か﹂との提案があり︑機関とかかわりのある市町村保健師ていただいたことにお礼を言いたい︒

平成 年度︑管内の市町村リーダー

管内で統一した取り組みの必要性がらから︑連携する際のポイントなど養士による検討会を開催︒医療機関

年 度 に 保 健 師・管 理 栄

ラムを作成していく心構えができた︒

師・管理栄養士が中心となってプログ専門医が少ない地域特性から︑保健れたが︑上川北部圏域では︑糖尿病共通の基準・様式による運用が開始さジュール管理などが役割︒今後︑評価

調 整︑ プ ロ グ ラ ム 全 体 の 進 捗・ス ケ

りごと検討の場︑解決する場の設定・保健所としては︑市町村共通の困緒に作り上げた取り組みだったと思う︒

への同行など︑市町村の皆さんと一グラム・様式に関する意見交換や説明特徴に合わせることができた︒プロ

事業を進めるにあたっては︑上川連携手帳による連携を開始した︒

承諾を得て精密検査依頼書・糖尿病程度で説明できるような資料も作り︑患者も多く忙しい医師なので︑５分の必要性や国の動向︑市の動向を説明︒

員である開業医に医療機関との連携

その前年度には︑市国保運営協議会委性腎症予防プログラムを策定したが︑忙しい医師には結論から伝え︑事業ていただくことができた︒さらに︑議で知った医師から専門医につなげ保健所管内のリーダー保健師連絡会を見つけることも大事︒名寄の場合︑どのように伝えるか︱キーパーソン

議・研修を有効利用すること︒

会える可能性があるので︑既存の会模索していくこと︒忙しい医師にも共有された︒翌年度︑旭川圏域ではわせ︑できることから段階を追ってとの連携における課題と︑各市町村指標に基づき評価を実施する︒評価

北部保健医療福祉圏域連絡推進会議の目的・根拠法令・地域の実態を見え

名寄市では︑平成のプログラム内容を共有し︑プログは︑医療機関と連携できたことでの効生活習慣病部会を活用して大きな効る化した資料を用意するなどのプレを教えてもらえたことで︑相手先のラム完成後︑上川北部医師会や協力

果を目に見える形で共有できる機会︒

果があった︒名寄市立総合病院の副30

また︑誰に︑何を︑誰から︑いつ︑が得られている医療機関へ出向いて地域に根付く取り組みとなるよう︑保ゼンテーション能力も必要だ︒

そ し て︑説明を行った︒その際︑共通の説明

院長のほか︑医師︑看護師︑薬剤師ら︑29健所の役割・機能を発揮していきたい︒

医師主導でプログラムが策定されて年度に糖尿病

28

資料を準備し︑誰でもそれぞれの地

北海道の KOKUHO

13

実践報告②

令和元年度 国保データヘルス推進研修会

講義Ⅱ「データヘルスに基づく保健事業〜糖尿病性腎症重症化予防プログラム改定のポイントを中心に〜」

厚生労働省保険局国民健康保険課
在宅医療・健康管理技術推進専門官、保健事業推進専門官

で︑患者や家族の身体的・精神的苦痛糖尿病重症化予防に取り組むこと者インセンティブの強化などだ︒

を活用した健診・検診受診勧奨︑保険手法で︑そっと後押しすること︶など

具体的にはナッジ理論︵行動経済学の疾病予防・重症化予防が含まれている︒

され︑それを実現するためのプランに︑年以上延伸し︑ 歳以上を目指す︱と政策課題では︑健康寿命を男女共に３きる社会の実現﹂として取りまとめた

誰もがより長く元気に活躍で労省が﹁２０４０年を展望し︑かかりつけ医との連携では︑事業実施実施するための留意点を深掘りした︒などを挙げ︑効果的・効率的な事業をつけ医と連携した取り組みであることの抽出基準が明確であること︑かかりプログラムの条件として︑対象者門性の高い支援を行うことを求めた︒

活用など市町村や広域連合に対し専国保連合会の役割を追記し︑ＫＤＢの重要︱など留意点をまとめた︒また︑自治体全体の問題として扱うことがと関係課による庁内連携体制を整え︑の役割を整理し︑市町村は国保担当課人工透析への移行を防ぐこと︒関係者を踏まえつつ︑かかりつけ医と連携治療につなげる﹂﹁対象者の日常生活者︑コントロール不良者を抽出し︑クの高い医療機関未受診者や中断やレセプトデータ等から重症化リスする﹂﹁医療保険者として健診データ地域の関係者と連携して対策を立案

疾病構造や健康課題などを分析し︑重 症 化 予 防 事 業 は︑﹁ 地 域 に お け るデータヘルス計画として取り組むしたので参考にしてほしい︒

で き そ う﹂と 勇 気 を 持 て る 手 引 き に手 掛 け て い な い 自 治 体 が﹁ こ れ な らいのわかりやすさを心掛けた︒まだした保健指導を実施する﹂﹁地域包括支援センターや被用者保険︑後期高化リスクの高いものに対し︑主治医の行って治療につなげるとともに︑重症診 者 に 対 す る 受 診 勧 奨・保 健 指 導 を

基本的な考え方は︑医療機関未受定版が平成 年４月に策定された︒の条件における留意点を整理した改な事業実施を目指すため︑プログラム組みのばらつきをなくし︑より効果的られた︒そして︑市町村などでの取りれ︑国保ヘルスアップ事業などが進め腎症重症化予防プロクラムが策定さから︑平成 年に国レベルで糖尿病性軽減することなどの意義があること市町村職員が読んで理解できるぐら引きを作成した︒異動したばかりの広報事業としては︑事業実施の手定することができる︱と考えている︒

症化予防効果や医療費適正化効果を測価することにより︑糖尿病性腎症の重規導入患者数の変化など︶を用いて評指標︵特定健診結果の値や人工透析新トプット指標のみならず︑アウトカムた︑事業の評価実施については︑アウサイクルに基づく取り組みとなる︒ま

細かく連携することにより︑ＰＤＣＡ時︑評価時などさまざまな時点できめ時のみならず︑事業の企画時や準備ほしい︒

し︑重症化予防の取り組みを進めてで活動している強みを生かして連携

常生活を踏まえた保健指導など地域険者としてできること︑つまり︑日者にアプローチするのは難しい︒保

医療機関が︑治療中断者や未受診する﹂ことに意義がある︒

な ど を 追 跡 し︑ 継 続 し て 支 援・評 価り︑対象者の健康状態や治療の状況セプトデータを活用することによ包括的に支援する﹂﹁健診データやレ有し︑連携体制を構築したうえで︑に基づく地域の健康課題や対策を共齢者医療制度などの他機関とデータ判断で対象者を選定して保健指導し︑地域で活動する強み生かそう

のみならず︑行動制限や金銭的負担を

厚752831

敦子 氏
山口

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September 2019