受付 3
R4.6.14沖縄県医師会

日本医師会 編

多職種連携のすゝめ

日本医師会 発行／文光堂 発売

監修・編集・執筆者一覧
監修
日本医師会運動・健康スポーツ医学委員会（第次）
委員長
津下

一代

副委員長
小笠原定雅
委員（50 音順）
新井

貞男

荒籾

忠志

小熊

祐⼦

⾙原

良太

川原

貴

菅

義⾏

澤⽥

亨

庄野菜穂⼦

染⾕

泰寿

杖﨑

洋

牧⽥

茂

⼭根

光量

一代

小笠原定雅

亨

編集
津下

庄野菜穂⼦

執筆者一覧（執筆順）

ii

小熊

祐⼦

津下

一代

庄野菜穂⼦

澤⽥

長嶋

正實

帖佐

悦男

馬場

礼三

佐々木孝治

岡⽥

邦夫

能瀬さやか

大江

隆史

⽥畑

尚吾

⼭澤

文裕

⽥村

好史

加賀

英義

木村

穣

牧⽥

茂

上月

正博

黒澤

一

大鳥

精司

杉浦

史郎

石橋

恭之

中川

照彦

遠藤

直人

森本

雅俊

西良

浩一

坂野

元彦

⽥島

文博

武⽥

聡

櫻庭

景植

⾕

諭

望月浩一郎

長阪

裕⼦

杖﨑

洋

荒籾

忠志

長濱

隆史

勝部

芳樹

羽鳥

裕

川原

貴

新井

貞男

高野

義隆

柳川

忠廣

碓井

外幸

鈴木志保⼦

指宿

立

染⾕

泰寿

太⽥

匡彦

⾙原

菅

義⾏

⼭根

光量

良太

小笠原定雅

亀井美和⼦

序
人生 100 年時代といわれるようになって久しくなります．ただ長生きするだけではなく，健康に過ごす時間をできるだけ長くしたいものです．
2020 年 1 月に日本国内で初めて確認された新型コロナウイルス感染症の影響で在宅時間が長くなり，運動の医学的効果があらためて見直されています．
「1 に運動，2 に食事，しっかり禁煙，最後にクスリ」という厚生労働省の標語にありますように，運動は自己免疫力を高めたり，生活習慣病の改善などにも役立つ極めて重要な要素です．
今後，高齢者や有病者などリスクを抱える方への対応として，運動に対する医療の関
わりがますます重要になると思われます．
また，疾病に対する運動療法の知見も大きく様変わりしています．これまで運動が禁忌とされてきた疾病にも，運動が有効となるエビデンスが集積されてきています．
日本医師会では 1991 年に認定健康スポーツ医制度を発足させ，多くの認定健康ス
ポーツ医を養成してきました．認定健康スポーツ医や運動指導者等からの適切なアドバイスを必要とする人は多くいるものと考えられ，現場がそのニーズに応えるには関係者がお互いに協力することが重要です．
こうした中，本会では，運動を健康維持に役立てる具体的な方策として，「健康ス
ポーツ医学実践ガイド」を出版することといたしました．
本ガイドでは，実に多くの関係者に執筆いただきました．多忙の中ご執筆いただいた方々に心よりお礼申し上げます．そして，本ガイドが，かかりつけ医や認定健康ス
ポーツ医の先生方をはじめ，運動関連の分野で活躍している多くの皆さまの連携に役立ち，運動指導や生活指導の一助となることを切に願っております．常に皆さまのお手元に備えていただけましたら幸いです．

2022 年 6 月


公益社団法人日本医師会

会長

中川俊男

iii

はじめに
健康寿命延伸のため，身体活動（運動・スポーツ，日常生活活動）を増加させることが推奨されています．糖尿病やメタボリックシンドローム等の生活習慣病のみならず，心疾患，慢性腎臓病，呼吸器疾患などの内科的疾患，整形外科的疾患等においても運動療法のエビデンスが蓄積しており，必要とされる全ての患者に対して，適切な運動指導の実施，ならびに運動継続の支援が期待されます．
また，加齢に伴いロコモティブシンドローム，フレイルに陥りやすく，疾病の有無にかかわらず，身体活動を維持していくことの重要性はますます高まっています．さらに，中高年期の健康状態の決定要因として若年期の健康習慣の重要性が再認識されており，生涯にわたる健康づくり，ライフコースアプローチの観点から，行政，教育，企業，まちづくりなど，多方面の関係者と共同した取り組みが推進されるようになってきました．都道府県，郡市区医師会に専門的な意見や組織的な協力を求める自治体等が増えているのではないでしょうか．
このような状況において，日本医師会の運動・健康スポーツ医学委員会では，「運動を健康維持に役立てる具体的な方策」について検討を進め，健康スポーツ医学の最新情報を多くの関係者に知っていただくこと，地域の関係者（行政，運動等）と医療職が連携して，地域住民・患者等の運動実践につなげる仕組みづくりをすることが必要との結論に達しました．
本書では健康スポーツ医なら知っておきたいスポーツ医学の知識，ライフステージに応じた対策，日常診療に役立つ運動療法の知識，地域で医療職と行政，運動関連の職種や施設が連携した取り組みの具体例などを掲載しています．また，障がいのある方への支援や競技スポーツへの協力，事故対応など，これ一冊で健康スポーツ医の知
りたいことを網羅したいと企画しました．
企画段階から日本医師会の担当役員をはじめ，厚生労働省，スポーツ庁のご担当の皆様にご指導を賜りました．ご執筆の先生方には高いご見識と実践活動をご披露いた
だき，厚く御礼申し上げます．編集を担当いただいた小笠原先生，庄野先生，文光堂のご担当の献身的なご尽力のおかげで，今までにないテキストを完成することができました．ここに深く感謝申し上げます．
本書は，健康スポーツ医を主な読者と想定しておりますが，運動療法やスポーツ活動に関心のある先生，自分自身の運動不足が気になる先生方，健康寿命延伸に貢献したい行政，運動関係の皆様方にもお役に立つ内容と思います．地域の関係者が連携し，運動しやすいまちづくりを通じて，地域住民の健康寿命延伸に貢献できることを願ってやみません．

編集者を代表して

日本医師会運動・健康スポーツ医学委員会（第次）

委員長

津下一代
v

CONTENTS
Ⅰ．運動・身体活動の健康における意義と医師との関わり
1. 運動・身体活動推進における医師（医療職）の役割

小熊祐子・津下一代

002

小熊祐子

006

2. 運動・身体活動と健康（科学的エビデンス，ガイドライン）

Ⅱ．運動療法・指導の基礎知識
1. スポーツ医学の基礎知識

庄野菜穂子・澤田

亨

012

庄野菜穂子

019

津下一代

025

1. 幼児・学童期における運動の在り方と医師の関わり（小児科系）

長嶋正實

032

2. 幼児・学童期における運動の在り方と医師の関わり（整形外科系）

帖佐悦男

039

3. 中学～大学における運動の在り方と医師の関わり

馬場礼三

043

4. 勤労世代における運動の在り方と医師の関わり

岡田邦夫

049

5. 女性における運動の在り方と医師の関わり

能瀬さやか

053

6. 高齢者における運動の在り方と医師の関わり

大江隆史

057

田畑尚吾・山澤文裕

062

田村好史・加賀英義

066

2. メディカルチェックと運動処方の考え方
3. 保健指導・行動変容の支援

Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わり

7. 日常診療で競技者が受診した際の留意点～アンチ・ドーピングの観点から～

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法
1. メタボリックシンドローム，肥満症の運動療法
2. 生活習慣病患者のための運動療法

木村

穣

072

3. 循環器疾患の運動療法

牧田

茂

076

4. 慢性腎臓病の運動療法

上月正博

083

5. COPD の運動療法

黒澤

一

090

小笠原定雅

094

大鳥精司・杉浦史郎

098

2. 膝関節障害

石橋恭之

103

3. 肩部の障害

中川照彦

109

4. 骨粗鬆症（脆弱性骨折を含む）

遠藤直人

114

6. 指定運動療法施設の利用料金に係る医療費控除

Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法
1. 腰痛

5. 運動実施時に特別な配慮を要する整形外科的疾患（脊柱管狭窄症・椎間板ヘルニア）

森本雅俊・西良浩一

vi118

Ⅵ．障がい者の運動・スポーツ
障がい者スポーツにおける医学的サポートの重要性

坂野元彦・田島文博

126

小笠原定雅

132

2. 運動時に発生しやすい救急事故：内科系救急事故

武田

聡

134

3. 運動時に発生しやすい救急事故：外傷（応急処置，創傷感染防止）

櫻庭景植

140

谷

諭

143

望月浩一郎

146

津下一代

150

洋・荒籾忠志1521）健康増進施設

澤田

亨

153

2）医療法 42 条疾病予防運動施設

長濱隆史

155

3）自治体の運動施設

杖﨑

洋

156

4）民間の運動施設・フィットネスクラブ

杖﨑

洋

157

4. 運動関連資源マップ

小熊祐子

159

5. 運動連携パス・運動療法連携パス

小熊祐子

161

1）日本医師会認定健康スポーツ医制度

羽鳥

裕

164

2）日本スポーツ協会（JSPO）公認スポーツドクター

川原

貴

166

3）日本整形外科学会認定スポーツ医

新井貞男

167

坂野元彦・田島文博

1681）健康運動指導士

荒籾忠志

172

2）理学療法士

高野義隆

1733）日本スポーツ協会公認スポーツ指導者

川原

貴

174

柳川忠廣・亀井美和子・碓井外幸・鈴木志保子

177

Ⅶ．運動時の救急対応
1. 大会等の救護を頼まれたときの対応

4. 運動時に発生しやすい救急事故：頭・頚部外傷
5. スポーツ事故の損害賠償事例と医師の責任の範囲（スポーツ法医学）

Ⅷ．運動施設との連携
1. 医師から見た運動施設等との連携
2. 医師との連携で期待されること（運動施設側→医師）

杖﨑

3. 運動施設と連携のポイント

Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度
1. 医師のためのスポーツ医学研修・認定制度

4）日本パラスポーツ協会公認障がい者スポーツ医

2. 運動指導者の資格

4）その他，各学会等認定資格

5）日本パラスポーツ協会公認障がい者スポーツコーチおよびトレーナー

指宿

立

179

6）医学系学会認定の運動に関する指導士資格
糖尿病療養指導士，その他

牧田

茂

180

荒籾忠志

181

7）スポーツ団体の資格例

心臓リハビリテーション指導士，vii

Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際
1. 日常診療における健康スポーツ医活動実践例

染谷泰寿

184

2. 多角的医療機関経営と運動療法

太田匡彦

186

3. 行政等と連携した保健事業への展開

貝原良太

188

4. 整形外科医のスポーツ医活動と地域連携

菅

義行

190

小笠原定雅

192

5. 地域のスポーツ大会を支える医師会の活動

6. 都道府県医師会・郡市区医師会の「健康スポーツ医活動向上」のための取り組み

山根光量

195

佐々木孝治

048

Column

健康づくりにおける身体活動・運動の重要性と中長期的な展望について

Column

運動を健康維持・増進に役立てるために

長阪裕子

151

Column

健康スポーツ医を活用した市民への健康啓発活動について：
西宮市医師会（兵庫県）の取り組み―脊椎ストレッチウォーキング in 西宮―

勝部芳樹

160

索

引

197

本文中のマークについて

p-Up
Ste

：特に知っておくべきポイント．
：少しレベルの高い知識，内容をより深く理解したい場合に．

本文中に記載の URL や QR コードは本書出版時の情報に基づいております．読者の方には，今後，変更等がある可能性がございますこと，ご了承くださいますようお願い申し上げます．
QR コードは（株）デンソーウェーブの登録商標です

viii

Ⅰ

運動・身体活動の健康における意義と医師との関わりⅠ．運動・身体活動の健康における意義と医師との関わり

1．運動・身体活動推進における医師
（医療職）
の役割
小熊祐子・津下一代
医師が患者や地域住民のために身体活動（運動・スポーツも含む）を推奨する場合には，その活動が心身等の状態を改善する効果があることとⅠ．運動・身体活動の健康における意義と医師との関わり

ともに健康上の不利益が生じないことが重要である．すなわち，有効性と安全性を担保することが最低必要な条件といえる．加齢とともに内科的なた1,2）．

日常診療で可能な運動・身体活動推進
まずは，診察時に 現在の身体活動状況を確認する（図 1）．

慢性疾患だけでなく，膝や腰の痛み・歩くのが遅くなった・転びやすくなったなど 運動器の問題を抱える人が増加する．
する対象者に対し，多面的な健康障害を有有効性と安全性を考慮して運動を勧める必要がある．
安全性を高めるためには，まずは運動実施者本
人が普段から健康管理に努めること，すなわち健康診査を受ける，定期的に医療機関を受診するこ

p-Up
Ste
身体活動の情報を定型で電子カルテに米国（2018 年）や WHO（2020 年）の身体活動ガイ
ドラインでも医療の場での身体活動推奨は重要な機会であることを記している（Ⅰ‒2．参照）．米国心臓病協会では，医療施設でルーチンに身体活動を評価することを推奨している3）．ほかのバイタルサインと同様にルーチンとが重要であり，運動実施時には自身の状況にに確認し，運動実施を判断する際に必要な項目も含め，合った運動を行う（量・質）といった注意が必要

電子カルテに記載しておきたい（図 2）．また，米国の臨である．医師等の医療職は，健診や受療の機会を活用し，本人の運動についての現状や希望，健康状態について情報共有しながら，安全・安心・効果的な運動を勧めることが肝要である．
一方，健康目的の運動ではなく，生きがい・趣

床の場で用いられる自記式質問紙のうち総合評価スコア
が最も高かった3）質問紙 RAPA（rapid assessment ofphysical activity）を用いた身体活動評価法を図 1 に紹介するとともに，現在の状況に応じて行う医師の助言・支援の概要をまとめた．

味としてスポーツに親しむ人も多い．これらのス

忙しい外来の中ではあるが，看護師等による問ポーツ愛好家の中にも，有疾患者や高齢者などの診，活動量計や運動アプリ等を活用した身体活動リスク保有者が多く含まれており，不適切な運量のデータなどをもとに，診療の中で一言アドバ

動実施によりスポーツ関連事故にもつながることイスを行うことが有効である．必要に応じてよりもある．スポーツ大会等の実施時には，安全管理

専門的に運動処方を行う（健康スポーツ医，リハについて運動の現場から医療への連携が要請されビリテーション医）．運動実践に向けて，地域のリるところである．運動関連事故については健康づ

ソース（運動指導者，施設，環境など）を紹介す

くりのための低～中等度運動での発生は少なく，るといった流れができるとよい．

リスク管理のないまま高強度運動を行う中高年愛

図 3 には受診時あるいは健診時や地域の窓口か

好家において発生するケースも多いことから，スら，身体活動を勧めるフローを示した．健診や診ポーツ関係者が医療者と相談しやすい体制づくり

療は定期的に行うものなので，運動実施の状況をが必要である．

定期的に確認し，進めていくキーになる4）．実際

医師や医療職に期待される役割として，日常診

2

療，健診，地域活動の 3 つの視点でまとめてみには，一律に同様のことを勧めるのではなく，生医師の助言・支援

ほとんど
全く身体活動をしていない

Yes
Sedentary

週 1 回以上ウェイト
リフティングや体操といった筋力増強
身体活動を行っている

No
時々低～中強度の身体活動をするが毎週ではない

Yes
Under－
active

週 1 回以上ストレッチやヨガといった柔軟性改善の身体活動を行っている

Yes
No

Strength

毎週低強度の身体活動をしている

Yes
Under－
activeRegularLight

Flexibility

No
中強度の身体活動を毎週するが，1 日 30 分
未満か週 5 日未満Yes

安全なスポーツ
実施へのサポートNo
高強度の身体活動を毎週行うが 1 日 20 分
未満か週 3 日未満

Under－active
Regular
運動習慣の確立に
向けた助言

Yes

No
1 日 30 分
以上中等強度の身体活動を週 5 日
以上行う

Yes

No
1 日 20 分以上高強度の身体活動を週 3 日
以上行う

Yes
Active図1

身体活動アセスメントと医師の助言・支援（文献 3）より作成）

ひし形で示した 9 つの項目に Yes/No で答えることで，身体活動のレベル，Strength，Flexibility の実施状況の概要が分かる．中等度の強度の身体活動を 1 日 30 分週 5 日以上，または高強度の身体活動を 1 日 20 分以上週 3 日以上満たしている（Active）かどうか，強度や量が十分ではないが行っているのか否かにより，分類できる．医師はその状況に応じて，①少しでも身体活動を増やす働き
掛け，②運動習慣確立に向けた助言，③安全なスポーツ実施への支援を行うことができる．

・現在の身体活動量（参考）Physical Activity Vital Sign, PAVS
1. 平均して，週に何日，中から高強度の運動（早足 で歩くように）を行いますか？
＿＿ 日
2. このレベルの運動を平均して何分行いますか？
＿＿ 分
3.週当たりの合計分数（上記1と2を掛け合わせる）＿＿ 分/週・座位時間（仕事・移動・余暇）
・身長・体重（早朝，入浴後)・血圧
・室内温度（最も長く暮らす部屋の
温度）・痛みの部位・程度◎健診とのリンク
身体活動現状評価

運動を週2日以上，1年以上実施

軽く汗をかく運動を行っていますか？
□ はい □ いいえ⇨何を，何分，週何回，何年？
日常生活において，歩行又は同等の身体活動を1日に1時間以上行っていますか？
□ はい □ いいえ⇨どれくらい？
⇨1日の歩数は（）歩ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか?
□ はい □ いいえ〈上記でいずれかがいいえの場合〉
以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか?
□ はい □ いいえ
この1年間に転んだことがありますか？
□ はい □ いいえ
ウォーキングなどの運動を週1回以上していますか？
□ はい □ いいえ⇨何を，何分，週何回，何年?

・行いたい運動・スポーツ

図2

特定健診：1回30分以上の軽く汗をかく

1．運動・身体活動11における医師1医111の11

身体活動を増やす働きかけ（ウォーキングの奨め・座位行動を減らす・歩数計をつけるなど）

Yes

後期高齢者健診の質問票

電子カルテに共通に入れておきたい身体活動関連指標例

年 1 回健診などの時に取る項目と毎回 PAVS として取る項目とがある3

身体活動状況
健康状態の定期チェック
健診・かかりつけ医・地域
教育
情報提供

リソースの紹介
地域・オンライン

SBIRT

身体活動促進運動プログラム

健康
運動
指導
士

運動専門家
に紹介

スクリーニングと層別化
高リスク 中リスク 低リスク

Ⅰ．運動・身体活動の健康における意義と医師との関わり

特別な
リハビリ，
加療

治療

図3

医学的評価

疾患特異
的運動プ
ログラム
監視下

通常の
運動プ
ログラム

運動施設
健康増進施設指定運動療法施設
42 条施設自主的
スポーツ・運動・身体活動

オンライン
プログラム

身体活動・運動のリソース

運動プログラムや身体活動促進と医療連携

SBIRT：Screening, Brief Intervention, Referral to Treatment
介することをいう

身体活動
自己管理
モニタリング（文献 4）より作成）

現在の状況に応じて一言メッセージや運動施設等のリソースを紹

活の中で身体活動を少しでも増やし，じっとして自分の意思で続ける）不良が問題となる場面が想いる時間を減らす（ sit less, move more）方定される．運動指導者はこういった問題に対処でがよいのか，運動施設等で時間と場所を決めてきるよう，心理学や健康行動科学などの知識も深

しっかりと運動を行う方がよいのか，本人の嗜めることが必要である．

好・準備状況・リソースの有無も含めて，検討する必要がある．

指導者とのコミュニケーションのもと，週 1 回
は監視下で，その他の日は自宅で復習と日常生活

疾病の状況によっては，より特化した運動療法

での実践（実施状況・歩数などの記録）などの組として行うことで安全により効果が得られるもの

み合わせが考えられる．そして，体重や症状・検もある．その場合，運動の種類・強度・時間・頻査値の変化を確認し，運動の効果・安全面などに度といった要素を医師が指定（運動処方）し，健ついての医学的なチェックを医師が担当し，本人

康運動指導士等の運動指導専門家がより具体的に

あるいは運動指導者へとフィードバックを行うとメニューに反映し，指導や継続を支援する連携体

いったように，本人，医療者側，運動施設側が理制が重要となる．

解し，連携していくことが重要である．このよう安全面の配慮から，最初は監視下で行う方がよ

な連携の重要性を，運動実施者，医療従事者，運い場合もある．患者によっては，メニューを適切動指導者等社会に広く理解・浸透させ，かつ，そに実践できない（例：運動強度を自己調整して高れぞれの役割を果たすことができるよう，医療従めてしまう，運動の実施方法やフォームが誤って事者や運動指導者への研修等の実施，および運動

いる，長続きできないなど）， コンプライアンス

実施者への周知啓発等により，能力を高めていく（指導者の指示に従う）不足や運動が習慣化できな必要がある（ キャパシティ・ビルディング）．

いなどの

4

Sit less,
Move more

健康スポーツ医

アドヒアランス（指導者と相談のうえ医師や医療機関が地域の身体活動推進にリー

健診時や健診後に可能な運動・身体活動推進

ダ ー シ ッ プ を 発 揮 し て い る 例 と し て， 米 国 のわが国では法律で定められた健診が数多く存在

医療施設が地域の身体活動推進のリーダーになる

する．①学校保健安全法に基づく就学時健康診断

よう，まず医師自身がアクティブになり，さらにや定期・臨時健康診断，②事業者が被雇用者に対は患者に勧めることを推進している．

5）
Exercise is Medicine（EIM）
が参考となる．

特に，運動未実施層についてはそもそも運動指③高齢者医療確保法に基づき，医療保険者が 40～

導者との接点は少なく，医師や行政が大きな役割

74 歳の被保険者や被扶養者に行う特定健康診査，を果たすことになる．集団全体への身体活動促進④後期高齢者医療広域連合が 75 歳以上の住民にを考える際には，無関心層も含め，広く皆がアク行う後期高齢者健診，⑤母子保健法に基づく妊産

セスしやすい場（例えば，住まいに身近な場所で婦健診など，ライフステージごとに必要な健診制のウォーキングマップや自主的な体操グループの度が設けられている．医師の関与が必須の場であ醸成など）をつくり，日常生活レベルの強度の運るので，その際に運動習慣に着目した支援を行う

動を気軽にできるようにしていくことも重要といことが重要である．

える．行政（スポーツ課，健康課など）が地域の職域における産業医の役割も重要である．健診中でこのような場を育てる役割を担っているが，事後指導のほか，過重労働面接，高ストレス者面

医師や医療機関も重要なステークホルダーとして接，長期休業からの復職前後面接など，個別の面の関与が必要である．

接の際に，生活習慣や運動に関する指導をできる

これらの役割を果たすためには，健康スポーツ

機会がある．また，健康経営の視点から，運動実医だけでなく広く臨床医に知っていただき，各医践支援に取り組む企業も増えてきた．産業医とし師がそれぞれの立場でできることを進めていきたても，従業員への啓発だけでなく，経営者に向けいところである．より包括的に地域における運て運動しやすい環境づくりへの助言をすることも動・身体活動を推進していくためには，他のス重要である．

テークホルダーと連携を取りながら，一人ひとり

学校保健の中では，校医として，あるいは健診医として関わる中での役割もある．妊娠出産といの医師が貢献しやすくなるよう，医師会が組織的に協力していくことが重要である．

1．運動・身体活動11における医師1医111の11

して行う労働安全衛生法に基づく一般健康診断，う場も定期健診や出産後の定期受診などを含め，アプローチする重要な場となり得る．それぞれに文ついての詳細は各論に委ねるが，医師は多様な立

1）日本医師会運動・健康スポーツ医学委員会：運動・健康ス
ポーツ医学委員会答申「運動による健康増進・健康寿命延伸のための具体的方策」．2020
2）日本医師会健康スポーツ医学委員会：健康スポーツ医学委
員会答申「健康スポーツ医等の指導のもと国民が運動した
くなる環境の整備」．2018
3）Lobelo F, et al：Routine assessment and promotion ofphysical activity in healthcare settings：a scientific statement from the American Heart Association. Circulation
137：e495—e522, 20184）Mina DS, et al：Connecting people with cancer to physicalactivity and exercise programs：a pathway to create
accessibility and engagement. Curr Oncol 25：149—162,
20185）Exercise is Medicine & American College of Sports Medicine：Healthcare providers’ action guide 2020. https://www.eimj.jp/action/index.html

場で，多様な対象者に対し身体活動の向上に寄与することが可能である．

地域における役割
地域においては，上述の健診や診察に関わる部
分だけでなく，スポーツイベント等への対応もある．イベント当日，事前のメディカルチェック，
外傷等の事後対処といった安全にスポーツを楽し
むための支援が必要である．このようなケースでは一人で対応することが困難であるため，健康ス
ポーツ医をはじめ地域の医療関係者がネットワー

献

クを組むことが重要である．

5

Ⅰ．運動・身体活動の健康における意義と医師との関わり

2．運動・身体活動と健康（科学的エビデンス，ガイドライン）
小熊祐子

健康課題としての身体活動不足・身体活動の効果
Ⅰ．運動・身体活動の健康における意義と医師との関わり

身体活動不足（ physical inactivity）は世界中で大きな課題である1）．2010 年以降の推定値では世界の成人の 23％，11～17 歳の 81％が推奨量（成人：週合計 150 分の中等強度の身体活動，子ども：毎日合計 60 分の中高強度の身体活動）を満たしていない．身体活動不足による直接医療費による経済負担が世界で 540 億ドル，労働生産性の低下による損失が 140 億ドルと試算されている2）．

表1

 体活動（regular physical activity）の身効果（成人〔高齢者を含む〕）○疾病リスク低下
・早期死亡・心疾患・脳卒中
・2 型糖尿病・高血圧・脂質代謝異常・メタボリックシン
ドローム
・大 腸がん・乳がん・膀胱がん・子宮内膜がん・食道が
ん・腎臓がん・肺がん・胃がん○体重増加の軽減○体重減少（食事療法の併用で）・減量後のリバウンド予防○心肺フィットネス・筋フィットネス・骨の健康○転倒・転倒関連損傷リスク低下（高齢者）○不安の軽減・うつリスク低下○認知機能の改善・認知症のリスク低下（高齢者）○QOL 改善・睡眠改善

身体活動推進は，優先順位の高い課題と認識され（文献 3，4）より作成）

るようになってきた．身体活動の効果については
多くの健康上のエビデンスが認められている（表（日本語では 座位行動と訳す）の健康への悪影響

1）．科学的エビデンスに基づいて，対象範囲の集を示す証拠が増えたことを受けて，MVPA の基団に推奨される身体活動の量・強度・種類を示し

準値よりも低い身体活動の目標値が設定された．

たものが身体活動ガイドラインである．

2008 年の米国ガイドラインには，「不活動を避ける」という勧告が含まれ，「ある程度の身体活動
は，何もしないよりも良い」と記載された3）．成

p-Up
Ste

身体活動ガイドラインの変遷（表 2）5）初期（Pre‒1980）のガイドラインは運動パフォーマン

300 分，または高強度を週に 75～150 分，またはス向上を目指したものであった．ウォーキングなど，中この 2 つの強度の同等の組み合わせ”となった．

強度身体活動の健康効果のエビデンスが蓄積するにつれ主要筋群を対象とした筋力増強活動は，全ての成て，ガイドラインはより公衆衛生的なものになり，アウ
トカムは運動パフォーマンスから健康上の効果にパラダ
イムシフトした（～1980 to ～2000）．身体活動の種類
としては， 筋力増強身体活動が追加された．

人に対して少なくとも週 2 回行うことが推奨された．特に高齢者には筋力強化が強調され，転倒予防のためにバランスを向上させる身体活動を取り入れることも推奨された．

1990 年代半ばに，定量的な目標として，「1 週間

さらに，機器による身体活動量の測定や，よりのうちほとんどの日（通常 5 日として定量化）に洗練された解析法の発展により，身体活動量と健

1 回 10 分以上（ 10 分バウト），合計 30 分以上康利益の関連の詳細なエビデンスが蓄積されていの中高強度の身体活動（moderate‒to‒vigorous

る．2018 年の米国ガイドライン4）では，1 回に行MVPA）を行うこう時間が 10 分に至らない身体活動の合計でもい6）

いこと，座位行動の置き換えは低強度の身体活動

intersity physical activity：と」，というのが標準となった ．
2000 年代に入ると，

6

人の目標は，“中等強度の有酸素運動を週に 150～

sedentary behaviour

でもいいことが示された．「move more and表2身体活動ガイドラインの発展と有酸素身体活動の要素

身体活動ガイドラインの発展
年代

Pre—1980～1980 to ～2000

2010

2020

内容

運動，パフォーマンス
心臓リハビリテーション

身体活動
公衆衛生

ターゲット

健康な成人
心血管疾患患者

一般

一般
妊娠期
障害，慢性の疾患や状態のある人

タイプ

有酸素運動

有酸素身体活動
筋力増強身体活動

有酸素身体活動
筋力増強身体活動
バランス（主に高齢者）

有酸素身体活動の内容
Pre—1980～1980 to ～2000

強度

高強度身体活動（VPA）

中高強度身体活動（MVPA）頻度

週 3 日以上

VPA：週 3 日以上
MPA：週 5 日以上

時間

1 回に 15～60 分続けて行う

1 回の時間は 10 分
以上なら分けていい量

VPA を週に 60 分以上

MPA を週に 150 分
以上

2010

2020
MVPA
SB を LPA 以上の身体活動に置き換える

週 1 日以上
全体の量が最も重要
1 回の時間は 10 分未満でもいいMPA：週 150 分以上
VPA：週 75 分以上組み合わせて同等量でもいい

MPA：moderateintensityphysicalactivity，3～6METs 未満の強度の身体活動．通常速足歩きくらい，息が弾むが会話が問題なくできる程度をいう．
MVPA：moderate—to—vigorousintensityphysicalactivity，SB：sedentarybehaviour，座位・臥位など覚醒時 1.5METs 以下の強度の行動をいう．日本語では座位行動．
VPA：vigorousintensityphysicalactivity，6METs 以上の身体活動．通常ジョギングなど息が弾み会話ができないくらいの強度をいう．

（文献 5）より作成）

sit less」のメッセージに代表されるように，より備，③健康づくりの普及啓発，の三点を柱として低強度，より短時間の身体活動にも意義があるこ

取り組みが推進された．

とが強調された．

第 2 次国民健康づくり対策（

アクティブ 802020 年 11 月には WHO より，2010 年の身体活

ヘルスプラン，1988 年～）では，第 1 次の対策な

動ガイドライン以降のエビデンスを整理し更新すどこれまでの施策を拡充するとともに，運動習慣る形で，身体活動・座位行動ガイドラインが発行の普及に重点を置き，栄養・運動・休養の全ての．
された （表 3）面で均衡のとれた健康的な生活習慣の確立を目指

7）

日本の健康づくり・身体活動施策，
身体活動ガイドライン
日本においては，1978 年に第 1 次国民健康づく

2．運動・身体活動と健康22222222222222222
2

年代すこととし，取り組みが推進された．
第 3 次国民健康づくり運動（2000 年～）の 健
康日本 21 では，1 次予防重視に加え，数値目標の設定，環境整備に注力された．2002 年に健康増
健康づくりのり対策が始まった．健康づくりは，国民一人ひと進法が制定され，2006 年には，「りが「自分の健康は自分で守る」という自覚を持ための運動基準・指針 2006（エクササイズガイ

つことが基本であり，行政としてはこれを支援すド）」が策定された．これは日本で初めての科学的るため，国民の多様な健康ニーズに対応しつつ，

エビデンスに基づいた身体活動ガイドラインであ

地域に密着した保健サービスを提供する体制を整る．主に生活習慣病の発症・その先の心血管疾患

備していく必要があるとの観点から，①生涯を通の発症・死亡・総死亡をアウトカムとし，身体活

じる健康づくりの推進，②健康づくりの基盤整

動・体力を暴露因子とした観察研究 84 本を抽出

7

表3

WHO 身体活動・座位行動ガイドライン 2020 まとめ（要約版冒頭より）

1．身体活動は心身の健康に寄与する．
定期的な身体活動は，世界の死亡者数の 4 分の 3 近くを占める心臓病，2 型糖尿病，がんといった疾病の予防・管理に貢献する．また，身体活動は，うつや不安の症状を軽減し，思考力，学習力，総合的な幸福感を高める．
2．少しの身体活動でも何もしないよりは良い．多い方がより良い．
健康とウェルビーイングのために，少なくとも，成人では週に 150～300 分の中等強度の有酸素性の身体活動（または，それと同等の量の高強度の有酸素性の身体活動）が，子どもや青少年では 1 日平均 60 分の中強度の有酸素性の身体活動が推奨される．
3．すべての身体活動に意味がある．
仕事やスポーツ，余暇，移動（ウォーキング，スケートボード，サイクリング）だけでなく，日常の生活活動や家事も身体活動に含まれる．
4．筋力強化は全ての人の健康に役立つ．
高齢者（65 歳以上）は，転倒予防と健康増進のために，筋力の強化だけでなく，バランスと協調（身体の各部位を調和して思い通りに動かせる能力）を重視した身体活動を取り入れるべきである．
5．座りすぎで不健康になる．
座りすぎは心臓病，がん，2 型糖尿病のリスクを高める．座りっぱなしの時間を減らし，身体活動を行うことは健康に良い．

Ⅰ．運動・身体活動の健康における意義と医師との関わり

6．身体活動を増やし，座位行動を減らすことにより，妊娠中および産後の女性，慢性疾患のある人や障害のある人を含むすべての人が健康効果を得られる．

た．
2013 年には「 健康づくりのための身体活動基準・指針 2013（アクティブガイド）」が策定され，第 4 次の国民健康づくり運動， 健康日本 21（第二次）が始まった．この策定では，前回以降の数多くのエビデンス蓄積をもとにアップデートされた結果，65 歳以上の基準が新たに策定され，アウトカムとして，認知症，がんも追加された．また，身体活動とその効果における用量反応関係のエビデンスをもとに，現状より少しでも増やす（ プラス・テン）というメッセージが作成された（図 1）．
健康日本 21（第二次）の中間評価（2018）を見
図1

プラス・テンから始めよう！

（文献 8）より）てみると，評価指標のうち環境整備の視点から挙げた「住民が運動しやすいまちづくり・環境整備に取り組む自治体数」については増加しているものの，行動変容の評価となる 1 日の歩数・運動習してシステマティックレビューし，身体活動量の基準値（週当たり 23 METs 時）が策定された．

このような背景のもと，国際的なエビデンスのまた，「身体活動」とは安静にしている状態より多蓄積や，それに伴うガイドラインの更新を踏ま

くのエネルギーを消費する全ての動きのことであえ，「健康づくりのための身体活動基準 2013」「身り，身体活動のうち体力の維持・向上を目的とし

体活動指針（アクティブガイド）」改定の作業がて計画的・意図的に実施するものを「運動」と呼2020 年度から始まっている．

び，また労働・家事・通勤・通学・趣味などの8

慣者の割合は，ともに増加傾向とは言い難い．

一方，スポーツについては，「スポーツ基本「運動」以外の身体活動を「生活活動」と呼ぶこと法」（2011 年）では「スポーツは心身の健全な発が明記された．

達，健康及び体力の保持増進，精神的な充足感の2008 年からは特定健康診査・保健指導が始ま獲得，自律心その他の精神の涵養等のために個人り，健診の中で運動指導が実施されることとなっ又は集団で行われる運動競技その他の身体活動」

この世界行動計画は，国および地域レベルの行
動計画によって身体活動を増加させ座位行動を減少するため，あらゆる国に適用可能なロード
マップを提供します．

身体活動を増やすには“ システムズアプローチ” が必要
単一の政策による解決は困難

Systems-based approachシステムズアプローチは，「人々の身体活動
は，互いに密接に関連し，影響を及ぼし合う

様々な要因から影響を受けている」という考え方に基づいています．こうした理解に基づ
けば，様々な関連機関を巻き込みながら，多層的に連携をとり，身体不活動の対策を進めるためのたくさんの道筋が見えてきます．

対策を着実に実施し，よりアクティブな未来
を確実なものとするためには，人々が暮らし，
働き，楽しく遊ぶ場となる環境全体において，表示されている数字は，推奨される政策措置を示しています．



図2

中央のロゴは日本語版オリジナルロゴです．

全ての関係者があらゆる次元で協力し，一丸となって対策を進めることが不可欠です．

WHO 身体活動に関する世界行動計画：身体活動不足に対する解決策の全体像（システムズアプローチ）（文献 9 より）と定義された．その後 2015 年にスポーツ庁が設置

れらの戦略目標や政策措置は個々に独立したもの

され「第 2 期スポーツ基本計画（2018）」においてではなく，相互に関わり合っている．一つ一つを「スポーツとは，身体を動かすという人間の本源

緻密に検討する一方，全体を俯瞰する システム的な欲求に応え，精神的充足をもたらすもの」でズアプローチの考え方が重要である．これらの戦あり，「するスポーツ」のほか「見るスポーツ」や

略目標や政策措置は，いわゆる健康・医療分野や「支えるスポーツ」も含まれることになり，スポー

運動・スポーツといった分野だけでなく，例えばツの概念が変化しつつある．

都市計画・交通・教育・人材育成といった多分野

健康・医療・運動分野だけでなく広くシステムズアプローチが必要

が協力して初めて成し得るものである．かつ，その効果は，身体活動増加→健康増進という流れだ
けでなく，例えば，徒歩や自転車での移動励行に

WHO は 2018 年 6 月， Global Action Plan

よる，自家用車利用の低減→二酸化炭素排出率低on Physical Activity 2018‒2030（身体活動に減，など多様な分野にもベネフィットを生み出し関する世界行動計画 2018‒2030， GAPPA）を発得る（コベネフィットとか共益という）．2030 年

9）2．運動・身体活動と健康22222222222222222
2

システムズアプローチとは ?

Sustainable Develop-

表した ．具体的な数値目標として，身体活動不の持続可能な開発目標

足の者を 2025 年までに 10％，2030 年までに 15％

ment Goals（SDGs）の 17 のうち少なくとも 13

相対的に減らすことを掲げている．
「アクティブの領域と相互連携しており，その達成に貢献し得な社会を創造」「アクティブな環境を創造」「アクることが示されている．

ティブな人々を育む」「アクティブなシステムを創

日本においても，一つ一つ対象に合ったアプ造」という 4 つの戦略目標とそれぞれに 4～6 項

ローチをするとともに，それら全てが相互に関連

目，計 20 項目の政策措置を設定した（図 2）．こ

し合っていること，身体活動以外の効果にもつな

9

がっていることを認識し，多分野協働で行っていく必要がある．医師や医療従事者として，関係者との連携推進を考えるにあたり，重要な視点であるため，総論のまとめとして記した．
文

Ⅰ．運動・身体活動の健康における意義と医師との関わり

10

献1）Guthold R, et al：Worldwide trends in insufficient physicalactivity from 2001 to 2016：a pooled analysis of 358 population—based surveys with 1.9 million participants. Lancet
Glob Health 6：e1077—e1086, 20182）Ding D, et al：The economic burden of physical inactivity：a global analysis of major non—communicable diseases. Lancet 388：1311—1324, 20163）Department of Health and Human Services：UnitedStates. Physical activity guidelines for Americans, 2008.
http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf（2021 年 11 月 18 日閲覧）
4）Department of Health and Human Services, UnitedStates：Physical Activity Guidelines for Americans, 2ndedition. Washington, DC, 20185）Ding D, et al：Physical activity guidelines 2020：comprehensive and inclusive recommendations to activate populations. Lancet 396：1780—1782, 20206）Department of health and human services, United States：
Physical Activity and Health：A report of the Surgeon
General. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Preventions, National Centerfor Chronic Disease Prevention and Health Promotion,
Atlanta, GA, U. S. 1996
7）World Health Organization：WHO Guidelines on physicalactivity and sedentary behaviour. World Health Organization, Geneva, 2020［宮地元彦ほか訳：WHO 身体活動・座位行動ガイドライン（日本語版），2021．［https://apps.who.
int/iris/handle/10665/336656（2022 年 4 月 26 日閲覧）］
8）厚生労働省：アクティブガイド—健康づくりのための身体
活 動 指 針—．h t t p s :/ / w w w . m h l w . g o . j p / s t f / h o u d o u /2r9852000002xple-att/2r9852000002xpr1.pdf（2022 年 4 月
11 日閲覧）9）World Health Organization：Global Action Plan on physical activity 2018—2030. 2018. https://www.who.int/ncds/
prevention/physical-activity/global-action-plan-2018-2030/
en/（ 日本語訳 http://sports.hc.keio.ac.jp/ja/news/2020/
02/who2018-2030.html（2021 年 11 月 18 日閲覧））Ⅱ
運動療法・指導の基礎知識

Ⅱ．運動療法・指導の基礎知識

1．スポーツ医学の基礎知識
庄野菜穂子・澤田

健康関連体力亨

有酸素能力のゴールドスタンダードは 最大酸
4

素摂取量（maximal oxygen uptake：VO2m-

Ⅱ．運動療法・指導の基礎知識

体力（fitness）にはさまざまな要素があり，そax）であり，1 分間に摂取できる酸素の最大値をれらは全て運動能力に関連するが，運動能力のみ

体重 1 kg 当たりで表す（mL／min／kg）．多くの疫ならず健康との強い関連が認められているものは学研究が有酸素能力と健康との強い関連を認めて健康関連体力（health related physical fit-

おり，VO2max と高血圧・2 型糖尿病・総死亡・

1）．臨床のness）と呼ばれるようになった（図 1）

がん死亡との間に負の量反応関係があることは日場で身体活動と健康を考える場合は，健康と関連「健康づくりの本人においても報告されている2）．

する体力要素，そして，その体力要素を高めるた

ための身体活動基準 2013」（厚生労働省）では望めの身体活動に着目することが重要である．代表

3）．
ましい VO2max 基準値を公表している（表 1）

的な健康関連体力について概説する．

有酸素能力は一般的に加齢とともに減少するが，有酸素能力

持久的トレーニングによって維持・向上は可能で運動は骨格筋の収縮によって行われる．運動の

4

4

ある．

持続的な遂行には，運動に必要なエネルギーを調達するため，酸素が骨格筋細胞に供給される必要「有酸素があり，この能力を 有酸素能力と言う．
能力」は「運動耐容能」「心肺持久力」「全身持久

4

VO2max の測定方法
4

VO2max を求めるには複数の方法がある．①直接法：力」などさまざまな呼び方があり，同義語として

呼気ガス測定をしながら最大運動負荷試験を行い，オー

使われている．運動耐容能とは耐えられる運動のルアウト基準（負荷漸増に対して VO2増加が頭打ちにな

限界すなわち最大能力を意味している．心肺持久力という言葉からは呼吸循環器系に特化した印象を受けるが，実際には全身持久力の方が適切な表

4

るレベリングオフ状態，もしくは血中乳酸濃度や呼吸商
4の基準値など）を満たす場合に，正式な実測 VO2max となる．症候限界性あるいは一定の中止基準で終了する最
大下負荷試験では，終了時点での実測の最高酸素摂取量

現であろう．なぜなら，有酸素能力は骨格筋への（peak oxygen uptake：peak VO2）が用いられる．②

酸素運搬能力と骨格筋における酸素利用（消費）

間接法：呼気ガス測定をしないで心拍数（HR）を代用す

能力によって決まる．骨格筋への酸素運搬には肺る 最 大 下 負 荷 試 験 を 行 い， 予 測 HRmax に 相 当 す ると呼吸筋の機能，心機能，血管機能，酸素化された血液の輸送などが関わっている．したがって呼吸障害，心機能障害，血流障害，貧血などの疾患があれば有酸素能力は低下する．一方，骨格筋による酸素利用には筋線維組成（ヒトでは遅筋線維

44VO2max 推定値を計算で求める．運動生理学分野では実44

測 VO2max，公衆衛生分野では VO2max 推定値が汎用されており，有酸素能力の基準値（表 1）も推定値である．
4

心臓リハビリテーション分野では実測 peakVO2が汎用4されており，標準値（健常者における peak VO2）との比較で重症度を判定している4）．いずれも運動負荷試験

Type Ⅰと速筋線維 Type Ⅱa／Ⅱx）や代謝能力がを必要とする測定方法であり，煩雑さから運動現場では関わってくる．遅筋優位な筋線維組成の人ほど筋普及しにくい問題がある．簡易測定法として 20 m シャト

毛細血管密度や細胞内のミトコンドリア量も多い
ので酸素利用能力は高い．

12

p-Up
Ste

4

ルラン，6 分間歩行，12 分間走から VO2max を推定する方法などがあるが，精度の問題は残る．

敏捷性
筋パワー
有酸素能力
筋力/筋持久力

運動能力
motor
ﬁtness

柔軟性
身体組成

健康関連体力healthrelatedﬁtnessスピード

表1

 ・年代別の有酸素能力（全身持久力）の
性
基準値

年齢

18～39 歳

女性

表中の（

運動能力と健康に関係する体力要素（文献 1）より改変）

60～69 歳8.5 METs
7.5 METs
9.5 METs（33 mL／kg／分） （30 mL／kg／分） （26 mL／kg／分））内は最大酸素摂取量を示す．

平衡性

図1

40～59 歳10.0 METs
9.0 METs
11.0 METs
男性（39 mL／kg／分） （35 mL／kg／分） （32 mL／kg／分）（文献 3）より改変）

格筋と骨をつなぐ腱が伸展できる能力を示している．
測定方法は，以前実施されていた立位体前屈における腰痛発生や不安定さから，現在では長座体前屈が使われている．確立したエビデンスは少ない

一回の筋収縮で発揮できる 筋力や，持続的にが，安静時や運動終了後の静的なストレッチング

筋持久力は，日常の労働・運は身体の柔らかさ（関節可動域すなわち静的柔軟

動・生活活動において必要な体力である．簡便な性）を高め，運動後の筋疲労回復・スポーツ障害測定方法としては握力，脚伸展力，背筋力，垂直や運動器疾患の予防に有効と考えられる．また運

跳び，上体起こし，などがあるが，いずれも相対動開始前の動的なストレッチングは運動のしなや的評価とされている．近年，握力・片脚立ち・垂かさ（動的柔軟性）を高め，競技能力向上に貢献

直跳びなどの体力測定結果と死亡率・糖尿病発症すると考えられる．長座体前屈で評価した柔軟性

率・脂質異常症発症率との間に負の量反応関係がが低いほど動脈硬化度が進行しているという報告

筋収縮を続ける

5～7）

報告されている．しかし基準値を設定できるほどの十分なエビデンスは揃っておらず，今後のもあり，循環器疾患との関連も示唆されている9）．

身体組成研究が期待される．全身の筋力，とりわけ大筋群

身体組成は脂肪組織と除脂肪組織に分類され（下肢，胸，背中）の筋力を維持・向上させること

る．骨格筋が除脂肪組織の多くを占めている．身は，運動器機能の維持・向上にとどまらず，持久

体活動によりエネルギー消費量を増やして体脂肪的運動を遂行する助けにもなり，健康に良い影響

率を減少させることは肥満やメタボリックシンドを及ぼすと考えられる．加齢とともに骨格筋速筋

ロームの予防や改善に効果的である．運動を実施

線維の選択的萎縮が起こるため，高齢者ほど筋力してエネルギー消費量を増やすだけでなく，生活の維持・向上を図ることは重要になる．筋力を増活動としてのエネルギー消費（non—exercise activ-

強させる身体活動を「運動」として捉えた場合，

ity thermogenesis： NEAT）の増加や座位行動「筋力トレーニング」「レジスタンス運動」「筋力増（座り過ぎ）を避けること，筋力を高める身体活動

強運動」，「生活活動」として捉えた場合は「筋力によって筋量を増やすことも身体組成の維持・改向上活動」と呼ばれる．筋力トレーニングに伴っ善に貢献する．

て，早期には神経性の適応による筋横断面積の増加を伴わない筋力向上が起こり，その後は筋横断

トレーニングの 3 原理・5 原則

面積の増加による筋肥大とそれに伴う筋力向上がトレーニングの 3 原理・5 原則は，トレーニもたらされる．持久的トレーニング単独でも体重

ング科学理論において過去の研究・実践成果から移動に必要な荷重負荷が生じるため筋力・筋持久構成された基本的な概念であり統一された法則は力の維持・改善は起こるが，筋肥大効果は筋力ト

ないが，臨床的に汎用されている主な概念を紹介

8）

レーニングより少ないとされている ．

する10）．

柔軟性

3 原理

体力要素としての 柔軟性とは骨格筋および骨1．111111の基礎知識

筋力・筋持久力

運動強度，持続時間，頻度が日常生活と同レベ

13

ルでは改善や向上は望めない．効果が生まれるためには現状レベルを超えて運動する必要がある

さまざまな身体活動の強度が，安静時エネル（過負荷の原理）．効果が現れたとしても運動をや

ギー消費量のおよそ何倍のエネルギー消費量に相めてある程度の期間がたてば元のレベルに戻る

当するかを示す（表 2）．中強度の身体活動は「3（可逆性の原理）．効果は運動に関わる部位に特異

METs」以上の身体活動であり，健常者にとって的に生じるため，特に局所的な運動の場合目的とは普通のスピードで歩く強度がおおよそ 3 METs

する効果を狙うために適した運動処方が必要となの身体活動強度になる．しかし最大 METs が高い

る（特異性の原理）．

人における 3 METs は非常に楽であるが，低い人5 原則における 3 METs はきついものとなり得る．すな

持久力・筋力・柔軟性などバランスよく使う必

わち個人の体力レベルによって生体への負担が相要がある（全面性の原則）．少しずつ段階を経て負対的に異なることに留意したい．

荷を増やしていく（漸進性の原則）．同程度の運動▶

座位行動（1.5METs 以下の覚醒行動）
はん がい

Ⅱ．運動療法・指導の基礎知識

でも反応は個人によって異なるため，性別・年

座位，半臥位，および臥位の状態で行われるエ

齢・体格・体力・目的に合わせて個人に合ったトネルギー消費量が 1.5 METs 以下の全ての覚醒行

レーニングや負荷設定を行う（個別性の原則）．定動を「座位行動」と呼ぶ．生活の中で座り過ぎて期的に反復して行うことで初めて長期的な効果がいる人は，座り過ぎていない人と比較して，寿命期待できる（反復性の原則）．どのような能力が向が短く，肥満度が高く，生活習慣病の罹患率が高上するか，どこが鍛えられるかを理解したうえでいことが報告されている．

取り組むと効果が現れやすい（意識性の原則）．

▶

身体活動強度の指標

軽強度身体活動（1.6～2.9METs）

軽強度の身体活動には，ストレッチングや太極拳，ヨガなどの比較的ゆっくりと行う運動が含ま実施した身体活動があまりにも弱い強度であれれる．また，バランス能力を高める運動などもこば身体活動の効果を得ることが限定的となる．一の強度に含まれる．軽強度の身体活動の健康効果方で，強過ぎる強度の場合は身体活動を実施するについては十分なエビデンスが存在していない．

人の健康にとって危険になることがあるため，身有酸素能力や筋力を高めるには 3 METs 以下の身

体活動の強度について注意を払うことは身体活動

体活動は強度が低過ぎると考えられるが，軽強度を指導・実施するうえで重要である．強度が増せであっても安静時よりもエネルギー消費が多いこばエネルギー消費量・HR などは直線的に増加すとから生活活動として日常生活の中でこまめに実るので客観的指標として使われる．また簡便な主施すれば肥満予防やメタボリックシンドローム予観的指標も現場ではよく使われる．強度の意味

防には効果があると考えられる．十分なエビデン

は，単位時間当たりどれくらいの仕事をするかスは確立されていないもののストレス解消や，バ（エネルギーが使われるか）であり「仕事率」と表

ランス能力の向上に伴う転倒予防などの健康効果

現する．仕事率の単位として「ワット（watts）」，

が期待できる．

「キロカロリー（kcal）」などが使われる．歩行・▶

中強度身体活動（3.0～5.9METs）

走行は時速や傾斜が強度に影響する．

中強度の有酸素性身体活動の健康効果は十分な

METs による身体活動強度の表し方

エビデンスが確立されており，有酸素性身体活動

MET は metabolic equivalent（代謝当量／代謝を実施する際の基本的な強度である．運動指導の率）の略で，身体活動の相対強度を示す簡単な指際には，普通のスピードで歩くこと（約 3 METs）

標であり，複数形の METs が頻用される．基準を有酸素性身体活動の基本として，身体活動実施となる 1 METs は安静座位のエネルギー消費量者の有酸素能力や目的に合わせて徐々に強度を上

4VO2＝3.5 mL／min／kg と定義されている．これはげていくことが望ましい．筋力を維持・向上させ

呼気ガス分析により 40 歳で体重 70 kg の白人男性

る身体活動については，中強度以上で身体の大筋

4における安静時の VO2平均値から算出された数値

14であるが4），実際は個人差が存在する．

群（下肢，胸，背中）を動かす活動であるが，血表2代表的な運動・生活活動における身体活動強度の目安
身体活動強度（METs）の参考値
運動

METs（運動の強さ）

生活活動

坂道や山（登り）

ジョギング，ジャズダンス

6.0

スコップで雪かき・家財道具の運搬

ソフトボール・野球

5.0

活発に子どもと遊ぶ・動物の世話

ゴルフ（カートなし）

4.5

草むしり，農作業

太極拳，アクアビクス，卓球

4.0

速歩（時速 6 km／h）
・自転車にのる，風呂掃
除・床磨き・雪下ろしなど

ゴルフ（カート）

3.5

通勤時歩行（時速 5 km／h），掃除機がけ，箱詰め作業・荷物運び，掃き掃除など

軽い筋トレ，ボーリング

3.0

・犬の散歩・買い
普通歩行（時速 4 km／h）
物，立位での子どもの世話，階段（下り）ストレッチング，ヨガ，キャッチボール

2.5

立位での家事・水やりなど

2.0

立位での身仕度・会話・シャワーなど

1.5

座位での身支度・会話・食事・事務仕事など

1.0

座位でのテレビ音楽鑑賞，車の運転など（文献 3）より改変）

圧が高い人においては血圧の反応を見ながら低強れることから，予測 HR max を使うことが多い．

度から徐々に強度を上げていくことが望ましい．

HR max は加齢とともに減少するため，「220－年▶

高強度身体活動（6METs 以上）

11）」などの予測式が提唱されてい齢（Blackburn）

高強度の有酸素性身体活動は有酸素能力を高る．心臓リハビリテーションでは実測した最高心

め，十分な健康効果が期待できる強度であるが，拍数（peak HR）が用いられることが多い4）．HR

過度な身体的負荷が健康問題を引き起こす可能性

max と peak HR の差は，競技者や活動的な健常がある．このため，健康の保持・増進を目的とし者では少ないが，非活動的な健常者や患者では大ている場合は医学的な監視下でなければ実施する

きくなる．前述したような健常な心拍反応が予測ことを避けた方が望ましい．高強度かどうかの目できない対象者には HR max の予測式を適用して安は，自覚的運動強度（rating of perceived exer-

はいけない．

tion：RPE）で「15」以上，あるいは，運動を実▶カルボーネン法（Karvonen 法）

施しながら会話できない強度の身体活動である．

心拍数による身体活動強度の表し方▶目標心拍数（targetHR）とは一般的に HR max または peak HR と，安静時
心拍数（rest HR）との差を予備心拍数または心拍数予備能（HR reserve）と呼ぶ．この HR reserveに対する比率（％HR reserve）を運動強度として
4①運動処方における運動強度の目安として運動表現する方法が Karvonen 法である12）．HR と VO2中の HR の目標値（処方心拍数）を示す数値であは比例関係にあるため，運動強度（％）は予備酸

る．

素摂取量の相対値（％VO2 reserve）に相当する．

②運動負荷試験におけるエンドポイントの目安

4①運動強度から目標心拍数を求める場合とする HR を目標心拍数と表現している場合があ

目標心拍数＝HR reserve×係数（運動強度％）

る．

＋rest HR▶最大心拍数・最高心拍数とは運動量を漸増してもそれ以上 HR が増加しなくなる生理的限界が最大心拍数（HR max）である．

1．111111の基礎知識

階段（登り），重い荷物を運ぶ

7.0

低強度

8.0

テニス，サッカー，スキー，競歩

中強度以上

水泳（クロール），ランニング②運動時の心拍数から運動強度を計算する場合
係数（運動強度％）＝（運動時の心拍数－restHR）／HR reserve（×100）

HR max の実測には手間と危険を伴い対象が限ら

15

プ A 行動特性などは過少申告の傾向，運動経験の

最高

安静

軽

図2

向がある15）．
①

中強点のスケールである16）．平均的な 20 歳の健常者における安静時心拍数を 60，最大心拍数を 200 と仮運動強度

心拍数による運動強度の表し方

定し，心拍数 10 拍を 1 段階とする 15 段階の数値
尺度と 7 段階の主観的な表現を示している．小野寺らの日本語訳が一般的に使われる17）．心臓リハ

Ⅱ．運動療法・指導の基礎知識

例：50 歳・肥満・不活動・rest HR＝70/分の場合（例：220－50＝170）① HR max

ビリテーションでは「きつい」を「つらい」と表② HR reserve （例：170－70＝100）

記することが多い．AT 強度に相当するのは 11～③ Target HR（例：30%HR reserve＝100×0.3＋70＝100）（例：60%HR max＝170×0.6＝102）

13 と考えられる．

p-Up
Ste

運動処方における心拍数
運動負荷試験において嫌気性（無酸素性）代謝閾値

（anaerobic threshold：AT）を実測できる場合は，その時の心拍数や仕事率を参考に有酸素運動の強度が処方できる．運動負荷試験を実施できない場合には AT 強度を②

修正 Borg 指数（clinical rating scale fordyspnea：CR—10）は 0～10 点のスケールであり，血中酸素飽和度や乳酸濃度を反映する指数関数的なスケールになっている18）．呼吸器疾患では心拍数が運動強度と相関しない場合があるため，呼吸困難の指標としてよく使われる．脚筋力が低下している人や下肢の運動器疾患（変形性膝関節症など）を有する場合，全身と脚の疲労感にズレが生推定して処方することが望ましい．AT 強度（LT，VT，じることがあるため，全身の疲労を Borg 指数 6～

DPBP）に相当する HR を予測 HR max（220－年齢）を20，脚の疲労を修正 Borg 指数 0～10 で確認する

用いた Karvonen 法で求めた報告をまとめると，生活習と便利である．

慣病患者では係数 0.3 程度（30％HR reserve 強度≒
13,14）
55～60％HRmax）と考えられる（図 2）．

心拍数を相対強度で表現する場合，％表示が使われることが多い．しかし％表示は何に対する割合を表しているか注意して読み取る必要がある．例えば rest HR を考慮していない HRmax そのものに対する割合で運動強度を表す場合と，rest HR を差し引いた予備心拍数に対する割合で表す場合では，心拍数は同じでも％の数値は異なってくる（図 2）．

p-Up
Ste

運動に対する生体の反応
運動生理学は難しいという先入観を持っている人は多いだろう．しかし少し理解できると興味が湧いてくる分野でもある．運動が生体に及ぼす基本的な反応を理解し，体内で何が起こっているか想像できることは，運動指導・運動療法に携わる者において強みとなる．運動生理学の基本は「急性応答」と「慢性変化」の視点で考える

主観的疲労感・自覚的運動強度ことである．急性応答とは，安静状態から運動強度の増

自覚的な運動強度・疲労感を本人の感覚で表現

3），健常な反応を理解したうえで，病態や年齢による違するスケール（表 3）が臨床では汎用されている．

いなどに留意したい．慢性変化とは，一定期間運動を継身体活動や運動負荷試験中の強度確認，運動負荷試験ができない場合の運動処方などに利用でき
る．いずれも簡便な指標として便利であるが，過少申告（生理的反応より低めに答える）や過大申告（生理的反応より高めに答える）があり得るた

16

Borg 指数（rating of perceived exertion：RPE）は心拍数の直線的な変化を反映する 6～20

③処方心拍数

処方
心拍数

少ない人や精神的な耐性の低い人は過大申告の傾②予備心拍数①最大心拍数

心拍数
（HR）
最大

加とともにどのように変化するかということであり（図続した後のトレーニング効果がどう発現するかということであり，発現の程度にはトレーニングの質・量，運動以外の要素（年齢・性別・健康状態・栄養・睡眠）なども関係してくる．
▶ 心拍出量の変化

心拍出量は心臓から拍出される 1 分当たりの血液量でめ，客観的指標と照らし合わせながら評価しなけあり，一回拍出量と心拍数（HR）の積で求められる．運ればならない．例えば競技者・肉体労働者・タイ

動強度の増加に伴い組織に必要な酸素需要量はおおむね

表3

Borg 指数・修正 Borg 指数における英語・日本語の表記

Borg 指数オリジナル

修正 Borg 指数
小野寺らの訳

20

心リハガイドライン

オリジナル

もう限界

19 very, very hard

非常にきついとてもつらい

18

maximal17 very hard

かなりきついかなりつらい

10

16
きつい

つらい

非常に強い

very strong

かなり強い

8

14

7

13 somewhat hard

ややきつい

ややつらい

楽である

楽である

6

12
11 fairly light5

strong強い4somewhat strong

やや強い

3

moderatevery light

かなり楽である

かなり楽である

2

weak

弱い

1

very weak

かなり弱いvery, very light

非常に楽である非常に楽である

0.5 very, very weak

非常に弱い

0

何も感じない86rest

直線的に増加し，酸素供給に必要な心拍出量も直線的に

酸素摂取量
・心拍出量
血中乳酸
ダブル
プロダクト
(二重積）
収縮期血圧
心拍数

漸増する．運動開始早期はまず一回拍出量の増加があり，
おおむね HR 100 前後で定常に達する．その後は HR の増加によって心拍出量が増加する．この反応は自律神経支配を受け，低負荷中は副交感神経が抑制され，その後交感神経活性が徐々に亢進することによって起こる．最大運動時の心拍出量は，安静時（5 L／min 程度）の 5～7

1．111111の基礎知識

10

7

very, very strong

9

15 hard9

日本語訳の例

拡張期血圧倍に達する．また安静時の骨格筋における血流量は心拍出量の 20％程度であるが，運動時に増加した心拍出量の80％以上は運動に動員される筋に再配分され，エネル
ギー代謝に利用される．慢性変化としては，同一強度における心拍出量はトレーニング前後でも一定であるが，

Rest

図3

AT

Peak

Max

（運動強度）

 増する運動強度に対する呼吸循環系の反漸応イメージ

一回拍出量はトレーニング効果で増加するため心拍数は減少する19）．
▶ 分時換気量の変化

分時換気量は一回換気量と呼吸数の積で求められる．
分時換気量の急性応答として，運動早期は一回換気量の増加，その後は呼吸数の増加によって傾きを増して増加する．最大運動時の換気量は安静時の 15 倍程度まで達する．呼吸系の予備能は循環器系よりも大きいため，健常者は呼吸が原因で運動の終点に達することはない．酸素
4

摂取量（VO2）に対して換気量や二酸化炭素排泄量が急激に増加する変移点である換気閾値（ventilatory threshold：VT）は代表的な無酸素性作業閾値・嫌気性代謝閾値（anaerobic threshold：AT）として知られている4,19）．
▶ 呼吸商（respiratoryquotient：RQ）の変化

運動中は脂質・糖質をエネルギー源として利用している．脂質・糖質は水素（H）
・炭素（C）・酸素（O）で構成されている．脂質は有酸素性代謝経路で分解され CO2と H2O を生成する．糖質は有酸素性代謝経路で分解されると CO2と H2O を生成し，無酸素性解糖経路で代謝されると乳酸を産生する．脂質・糖質の利用割合によって，消費される酸素（O2）と発生する二酸化炭素（CO2）の比が変化することから，RQ＝CO2排泄量／O2消費量で評価される．安静時は脂質優位（RQ 0.7 前後），低～中等度の運動強度までは両者を同程度燃焼（RQ 0.8 前後），中等度以降徐々に糖質優位となり最大強度では糖質のみが燃焼している（RQ 1.0 前後）20）．
▶ 血中乳酸値の変化

乳酸は無酸素的解糖系の中間代謝産物であるが，有酸
素性代謝経路ではエネルギー源として消費される．運動早期の血中乳酸は安静時レベル（1～2 mmol／L）を維持

17

するが，乳酸閾値（lactate threshold：LT，乳酸を指標とした AT）以降は指数関数的に増加する．血中乳酸は 4mmol／L（onset of blood lactate accumulation：
OBLA，第二変移点ともいう）以降さらに急峻な増加を示し，最大運動強度では 10 mmol／L 以上まで上昇する．LTは一般健常者や患者，OBLA は競技者における最大下の有酸素性運動能力の指標であり，有酸素性運動レベルの運動療法やトレーニングによって改善し右へシフトする．
最大乳酸濃度は無酸素性エネルギー供給能力の指標であり，競技者は最大乳酸濃度を高めることが求められる20）．
▶▶ 心拍数の変化

健常者の HR は，運動強度に伴いおおむね直線的に漸増し，最大に達するとそれ以上増加しない．連続的に観察すると運動強度の低いところでは直線の傾きはやや小Ⅱ．運動療法・指導の基礎知識

さく，AT 以降になるとはっきりと増加する．HR の規定
因子は，心拍出量と同様に自律神経系のバランス，交感神経末端から放出されるノルエピネフリンなどである19）．自律神経障害（糖尿病，頚髄損傷，高齢者など）や
βblocker 等の服用者は運動中の心拍数増加が抑制される一方で，心房細動等を有する患者では時に急激な増加を来すこともあり，健常者と同様な反応ではなくなる．
トレーニング効果としては，前述の通り一回拍出量が増加することによって，安静時心拍数（rest HR）は減少す
る．最大心拍数は年齢によって規定されるため原則としてトレーニングによって変化しない．運動療法を継続す
ればトレーニング効果として同一強度での HR が低下してくる20）ため，負荷を上方修正し処方心拍数を維持，または上方修正することもある．
▶▶ 血圧の変化

全身持久的な動的運動時において，健常者では収縮期血圧（systolic blood pressure：SBP）は運動強度に比例してほぼ直線的に上昇し，拡張期血圧（diastolic bloodpressure：DBP）はほとんど変化しない．収縮期血圧を連続的に観察すると，運動強度の低いところでは直線の傾きは小さく，AT 以降になるとはっきりと増加する21）．
SBP と HR の積を二重積（double product：DP）と呼び，心筋の酸素消費量を反映した指標として使われる．
DP が急激に上昇する変移点（double product breaking point：DPBP）は AT を表す指標の一つである22）．
一方，等尺性運動（筋トレの一部）では，健常者においても筋内圧の上昇で末梢血管抵抗が上昇して DBP も上昇する．加齢とともに運動中の血圧は上昇しやすくなる．
肥満傾向，高血圧傾向の人ほど運動中の血圧上昇が大きくなる．上肢で行う運動の方が，下肢で行う運動より血圧が上昇しやすい19）．

文献1）Pate RR：A new definition of youth fitness. Phys Sports

18

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4）日本循環器学会／日本心臓リハビリテーション学会合同ガ
イドライン．心血管におけるリハビリテーションに関するガイドライン，2021 年改訂版．
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部会監：スポーツ医学研修ハンドブック基礎科目，第 2 版．
文光堂，東京，201111）Blackburn HW：Developments in exercise electrocardiography. Proc Annu Meet Med Sect Am Life Conv 57：
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12）Karvonen MJ, et al：The effects of training on heart
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307—315, 195713）庄野菜穂子ほか：Multiple Risk Factor 保有者の運動療法における乳酸閾値に相当する目標心拍数予測式の検討．体力科学 52：141—148，2003
14）大熊克信：2 型糖尿病患者の目標心拍数の設定について―
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202015）Wasserman K, et al：Anaerobic threshold and respiratory
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243, 197316）Borg GA, et al：Perceived exertion and pulse rate during
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18）Borg GA：Psychophysical bases of perceived exertion.
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199521）Itoh H, et al：Heart rate and blood pressure response toramp exercise and exercise capacity in relation to age,gender, and mode of exercise in a healthy population. J
Cardiol 61：71—78, 201322）田中宏暁：多段階運動負荷時の二重積の屈曲点と乳酸閾値の関係．呼吸と循環 43：495—499，1995

Ⅱ．運動療法・指導の基礎知識

2．メディカルチェックと運動処方の考え方
庄野菜穂子
身体に適切な運動刺激を与えることで得られるスクリーニング
スクリーニングとしては，潜在的な疾患やス環境条件によってはデメリットも存在する．運動

ポーツ傷害を起こしやすい特性を検出し，運動のの効果を最大限享受するためには，運動を安全に可否すなわち禁忌・制限を判定するとともに，必実施できることが前提となる．突然死・心筋梗

要な精密検査・治療等へつなげることである．

塞・脳卒中などの重大事象，スポーツ傷害の発生

メディカルチェックの分類等については，事前のメディカルチェック，日々

メディカルチェックの内容は，①原則として必のコンディショニング，当日のセルフチェックな須となる「基本チェック」，②異常の疑いがある対

どによって，ある程度は予測・予防が可能であろ象者が受ける「精密チェック」，③呼吸循環器系・う．従ってそれらの発生リスクはできる限り最小

血液系・代謝系・視聴覚系等に関する「内科系化すべきである．医師，特に健康スポーツ医はメチェック」，④運動器系に関する「整形外科系

ディカルチェックの実施・評価，そして適切な運チェック」に分けて考えることができる（表 1）．

動処方を行う役割がある．医師不在の運動環境に

競技者は日常のトレーニングや試合において，非

おいては，運動指導・保健指導担当者にも一定の競技者よりも過大な負荷がかかりやすいため，運知識を共有してもらうことが望ましい．

動関連の心血管突然死の発生頻度は高い傾向があメディカルチェックの概要
メディカルチェックの意義は，アセスメント（評価）とスクリーニング（検出）の両面にある．

アセスメント22222222222222222222

メリットは数多く期待できるものの，身体状況やるが，イタリアでは内科的スクリーニングの継続的実施効果として，競技者における心血管突然死の発生数の減少が認められている1）．

運動/スポーツの禁忌・制限

アセスメントとしては，ベースラインの健康状

スクリーニングの結果，運動・スポーツの禁忌

態と運動の継続・中断等に伴う変化を，客観的・例（表 2）に該当する場合は，運動開始よりも治定量的に評価することである．評価した結果か

療や病態改善を優先する．運動による心イベント

ら，課題を抽出し，改善プラン（運動処方・生活や病状悪化の発生リスクとベネフィット（有益性）

指導等）をつくって実行する．一定期間後に再びを比較して，前者が優位となる絶対的禁忌，後者

メディカルチェックを実施して効果を評価し，さが優位となる相対的禁忌がある．病状回復とともらなる改善プランを検討する．すなわち，PDCAにその関係は変化する可能性や，運動処方の内容

サイクルを構築することによって，メディカルによって実施可能な場合もあるため，時期をおいチェックの意義はより高まる．日常診療において再評価するべきである2）．

て，患者は定期的・継続的に客観的な評価を受け

表 2 に示した通り，①日常的なものとして急性ることで，自分の行動結果について主観的な感覚

炎症性疾患は一過性の絶対的禁忌であるが，回復だけでなく定量的に理解でき，継続のモチベー

すれば運動実施可能になる．②循環器疾患のうちションにつながるケースをしばしば経験する．

病状が不安定なもの，致死的不整脈（持続性心室頻拍，心室細動），脳卒中の急性期などは絶対的禁

19

表1

メディカルチェックの分類と概要
内科系チェック

整形外科系チェック

問診（既往歴・現病歴・家族歴・自覚症状・生活習慣・運動習慣）疾病を主とする

外傷・障害を主とする

診察・形態測定・バイタルチェック（血圧・心拍・体温測定）
基本チェック

各種検査・評価
血液検査（生化学・血球ほか）

アライメント（関節の並び・姿勢・変形）尿検査（タンパク・糖・潜血ほか）

関節弛緩性・タイトネス（柔軟性）

安静時心電図・胸部 X 線

疼痛部位の確認

運動負荷心電図・24 時間ホルター心電図

ROM（関節可動域）・MMT（筋力）ほか

精密チェック 画像検査（エコー・CT・MRI ほか）
冠動脈造影検査ほか

Ⅱ222療法・指導2基礎知識

表2

動作解析・画像検査（エコー・MRI ほか）

運動やスポーツの禁忌例
詳

細①急性の炎症性疾患

急性上気道炎，感染性胃腸炎，急性肝炎，急性腎炎，急性心筋炎，痛風発作，急性関節炎など②重篤な循環器疾患

急性心筋梗塞，不安定狭心症，重症弁膜症，致死的不整脈，脳卒中の急性期など③管理不良な慢性疾患

高血圧症Ⅲ度（180／110 mmHg 以上），糖尿病（空腹時血糖 250 mg／dL 以上，尿ケトン体＋，進行した合併症），病状が不安定な甲状腺疾患・精神疾患・重症不整脈など④悪化が懸念される状態

神経症状（しびれ，筋力低下）を伴う腰痛・頚部痛など

忌である．③管理不良な慢性疾患・重症の不整脈

内科検診（身体計測・聴診・安静時心電図），運動（高度の房室ブロック・心房細動・心房粗動・頻器検診が実施されている．尿検査による腎臓病・発や多源性の心室性期外収縮など）は相対的禁忌

糖尿病の早期発見，安静時心電図検査による心臓である．④運動によって悪化が懸念される状態も病の早期発見，アレルギー疾患についての保健調

相対的禁忌である．いずれも病状の改善・安定化

査によるアナフィラキシーの予防，そして運動器を優先した後，適切なタイミングで段階的に運動検診によるスポーツ障害の早期発見などは，学校を開始する．心筋症，心不全，ペースメーカー植健康診断の成果として挙げることができる．

え込み者，コントロールされた不整脈，慢性肝炎，

学校健康診断では内科系チェックと整形外科系

慢性腎炎などは，病状が安定していれば低強度のチェックがすでに含まれているため，健常な子ど

2,3）

運動療法は可能であり禁忌には該当しない．

もにおけるスポーツ参加においては，そのまま基主治医が介在する場合には，健康スポーツ医か本チェックとして代用できる．ただし異常が見つら患者に関する診療情報提供依頼を行うとよい．

かった子どもは，医療機関を受診して精密検査や病態の確認・治療状況・運動可否や制限事項につ治療を受ける必要がある．受診には保護者の協力

いての意見を求めることによって，医師同士で確が不可欠である．もともと基礎疾患や障害がある

実な情報共有を行うことができる．医師以外の担

子どもにおいては主治医からの情報提供と連携も当者が直接主治医にコンタクトするのが難しけれ必要である．近年では法定項目以外の血液検査

ば，患者を介して情報を共有する．

（貧血・生活習慣病関連）を学校健康診断で実施している学校も散見される4）．競技スポーツに参加

子どもにおける
メディカルチェックの概要

する子どもは身体への負担が大きくなりがちなの

学校保健安全法に基づいて実施されている学校

査等を受けることは，疾患の早期発見やコンディ

健康診断では，問診，眼科・耳鼻科・歯科健診，

20

神経学的検査（反射・知覚・筋力）で，治療中の疾患がない場合でも定期的に血液検ショニングに役立つ．

成人におけるメディカルチェックの概要
米国スポーツ医学会による「運動処方の指針」
第 10 版（2017）では，運動習慣の確認をファース
トステップとした精密検査の効率化（メディカル
クリアランスの概念）が提唱された．米国とは医療制度も異なり健診が制度化されている日本においては，既存の健康診断結果に運動に付随した問診を追加するなどでメディカルチェックとしての機能を十分に果たすことができるだろう．

表3

メディカルチェックとしての問診

既往歴

脳卒中，心疾患，呼吸器疾患，腎疾患，肝疾患，
精神疾患，運動器疾患，外傷・障害歴，手術歴など

現病歴

現在治療中の疾患および内服中の薬

家族歴

脳卒中，心疾患，突然死

自覚症状

胸痛，動悸，息切れ，めまい，失神，頭痛，関節痛，腰痛など生活習慣

食生活，飲酒，喫煙，睡眠の状況など

運動習慣

現在および過去の身体活動・運動・スポーツ歴

内容例

労働安全衛生法に基づく定期健康診断や 40～
する可能性があるため記録しておく5）．見逃しが診）は，生活習慣病・メタボリックシンドローム

ちな視聴覚系の異常や精神面の健康状態なども含の予防を主としているため，内科系の基本チェッ

め，包括的に把握する視点で問診を行う．

クとして活用することができる．運動習慣のない

薬は運動に対する生理的反応をマスクする場合

人が運動を始める場合には，直近の健診結果を確や，増長する場合があるので有疾患者では注意す

認し，1 年以上受けていない人には健診を勧奨す

る．①降圧剤（β blocker・一部の Ca blocker）はるか，医療機関において基本チェックから実施す

運動中の心拍数増加抑制や運動後の低血圧に注意ることが望ましい．成人における整形外科系の健する必要があり，運動負荷試験による事前の確認

診 は 制 度 化 さ れ た も の が 存 在 し な い が， 各 種を推奨する．②利尿剤は運動中の脱水や熱中症にチェックを参考にして可能な限り実施する．

注意する．③スタチン系やフィブラート系薬剤な

成人におけるメディカルチェックの実際
1）問診・診察のポイント（表 3）▶▶既往歴・現病歴・家族歴・自覚症状

どの脂質異常症治療薬は横紋筋融解症に注意し，運動後の筋肉痛や疲労感が強い場合は血中 CPK

22222222222222222222

74 歳の国民を対象とした特定健康診査（特定健を測定する．④血糖降下薬やインスリンは低血糖に注意し，簡易血糖測定・補給用の糖を準備して内科系では疾病中心，整形外科系では外傷・障おく．⑤抗アレルギー薬・抗ヒスタミン薬・睡眠害が問診の中心となるが，本来の目的以外の部分

薬・抗不安薬は日中の眠気・ふらつき，⑥抗血小についてチェック漏れがないようにしたい．例え

板薬・抗凝固薬は出血傾向などの副作用があるた

ば，運動器系の運動療法を行う場合は内科系につめ，いずれも転倒や外傷に注意する．

いて，内科系の運動療法を行う場合は運動器系に▶▶生活習慣・運動習慣

ついても確認する．自覚症状では，運動実施にお運動を実施する人には必ず，現在および過去のいて注意が必要な「胸痛，動悸，息切れ，めまい，

スポーツ歴・運動習慣を確認する．現在運動習慣失神，頭痛，関節痛，腰痛，筋肉痛など」は必ずがある場合には運動様式・強度・時間・頻度など確認しておきたい．突然死の原因となり得る異常運動処方（後述）に必要なポイントを聞き取る．

を見逃さないためにも丁寧な問診や安静時心電図

運動習慣がない場合には，身体活動量（歩数，立での確認が求められる．運動器の観点から簡単な

位時間，座位時間など）を大まかに把握する．過問診で関節可動域を確認すると，運動実施方法や去に運動習慣があった場合は，やめてからの期間

実施場所の設定に配慮できる．例えば，「正座はでを把握する．

きますか？」「和式トイレは使えますか？」「アグ運動以外の生活習慣として，食事・飲酒・喫

ラはできますか？」「バンザイできますか？」など

煙・睡眠習慣なども確認しておきたい．欠食・多である．肥満，変形（O 脚，X 脚，扁平足，外反

量飲酒・睡眠不足は，①運動後の低血糖，②迷走母趾），不良姿勢（反り腰，猫背，側弯）などがあ神経反射による低血圧，③熱中症などを起こすリ

る場合，現在無症状でも運動に伴って症状が出現

スク要因となるため，生活習慣を整えてから運動

21

表4

▶ス ポーツ実施におけるメディカルチェック基本検査項目（文献 6）より）（2017 改訂）▶

1．血液検査：赤血球数，ヘモグロビン，ヘマトクリット，白血球数，血小板数，＃1（網状赤血球）2．生化学検査：ALT，AST，γ—GTP，アルブミン，LDL コレステロール，HDL
コレステロール，尿酸，クレアチニン，CPK，空腹時血糖または HbA1c，＃2＃1＃3，（フェリチン），（LDH・ALP・総ビリルビン）
Fe，（中性脂肪）3．尿検査：タンパク，尿潜血，尿糖4．胸部 X 線写真：胸部単純（正面一方向）＃4
5．心電図：安静心電図，（運動負荷心電図）

表5▶特定健診の基本的な項目

1．既往歴（服薬・喫煙含む）
2．自他覚症状（理学的所見）
3．身体計測（身長・体重・BMI・腹囲），4．血圧測定5．尿検査（尿糖・尿蛋白）
6．血液検査
脂質（中性脂肪，HDL—C，LDL—C）
血糖（空腹時血糖または HbA1c）
肝機能検査（GOT，GPT，γGTP）#1：女性・競技スポーツ選手・競技種目により貧血が予測された場合． #2：
メタボリック症候群が疑われた場合または該当対象年齢． #3：肝臓疾患が疑われた場合． #4：スポーツのためのメディカルチェックとしては全てを対象とすることが望ましいが現状では施設面・マンパワーにおいて実施は困難である．安静心電図に異常を認めた例，40 歳以上の男性・50 歳以上の女性では実施する．

Ⅱ222療法・指導2基礎知識するよう勧めたい．満腹状態では血流が消化器系

る．詳細項目まで実施すれば，日本臨床スポーツに配分され，骨格筋に必要な血流が不足がちにな

医学会が提唱する基本項目の大部分を網羅するこるため，激しい運動は食後 2 時間以上経って行うとになる．特定健診判定値（表 6）に基づいて，方がよい．喫煙の急性影響として心筋への酸素供

特定保健指導の対象者や要受診者を選別すること

給を減少させ，冠動脈攣縮のリスクを高めるたになっており，受診が必要な人には勧奨し治療にめ，運動直前の喫煙は控えた方がよい．精神疾患

つなげていく．

を公にしたくない人は，既往歴・現病歴があって安静時心電図検査は重要な情報源であり，突然も問診票に記載していない場合があるが，不眠傾死のリスクがある疾患（表 7）の一部をスクリー

向・気分の浮き沈み・食欲不振などから把握できニングすることができる．職域では法定項目なのることがある．うつ状態の人は義務感や焦りからで必ず実施されるが，特定健診では必須項目では無理に運動しようとしていないか，躁状態の人はない．自営業者や被扶養者において，過去に心電過剰な運動になっていないか注意する．

図異常を指摘されたことがある場合や，安静時心▶「標準的な質問票」の活用▶

電図検査を受けたことがないという場合は，運動

特定健診における標準的な質問票では，運動・

22

前に確認することが望ましい．

身体活動やその他の生活習慣についても複数質問

労作性狭心症・運動誘発性冠動脈攣縮性狭心症があるので利用できる．後期高齢者健診の質問表など，安静時心電図に現れない異常については心

では運動・身体活動に加えて運動機能に関する質

エコー・冠動脈造影等の精密検査が必要である．

問が含まれている（次章参照）．

運動負荷試験は実施できる施設が限られ，全員に

2）基本検査・精密検査

実施することは難しい．しかし，運動習慣のない対象者・組織・施設により目的・必要性に応じ中年以降の人が 6 METs 以上の強い運動を希望すて実施可能な項目を選択していると考えられる．

る場合，冠危険因子を複数有する場合，安静時心例として，日本臨床スポーツ医学会学術委員会内

電図に軽度異常がある場合などは，運動負荷試験

科部会勧告が提唱している「スポーツ実施におけの積極的適応と考えられる．自院で行えない精密るメディカルチェック基本検査項目（2017 改訂）」

検査については，可能な医療機関に紹介し診療情がある（表 4）
，運動負荷試験は条件付き基本検査

報提供をお願いすることが望ましい．筆者は生活項目となっている．

習慣病患者の運動療法実施にあたって自院で運動

特定健診における基本的な検査項目は表 5 の通負荷心電図を定期的に実施しているが，運動療法りである．そのほか，一定の基準のもとで医師が継続に伴い運動負荷時血圧や無症候性 ST 低下の必要と認めれば，詳細な項目として，心電図・眼レベルが改善するケースはしばしば経験する．一底検査・貧血検査（RBC，Hb，Ht）を実施でき

方では，胸部違和感を感じるようになった 60 歳代

表6

特定健診における保健指導判定値
保健指導判定値を超えるレベル

基準範囲内
血圧（mmHg）

SBP＜130
DBP＜85

かつLDL＜120 かつ
脂質（mg／dL） TG＜150 かつ
HDL≥40
空腹時血糖≤99 mg／dL
HbA1c（NGSP）≤5.5％

血糖表7

すぐに受診を要するレベル

130≤SBP＜160または85≤DBP＜100

SBP≥160
またはDBP≥100

120≤LDL＜180または150≤TG＜1,000
またはHDL＜40LDL≥180またはTG≥1,000

100≤空腹時血糖≤125
空腹時血糖≥126
5.6≤HbA1c（NGSP）≤6.4 HbA1c（NGSP）≥6.5

突然死を起こすことがある心電図異常所見の概要

1．QT 延長症候群

安静時心電図で QT 間隔 0.48 秒以上

2．Brugada 症候群

安静時心電図 V1～V3 における特異的な ST 上昇

3．頻拍発作を伴う WPW 症候群 WPW 症候群は安静時心電図でδ波，幅広い QRS，陰性 T
4．完全房室ブロック

安静時心電図で P 波と QRS 波がばらばらに現れる

5．洞不全症候群

安静時心電図で著明な徐脈，一過性の洞停止や失神

6．運動誘発性の心室頻拍

運動時に心室性期外収縮が多発し心室頻拍に移行する

7．心臓震盪

ボールなどの胸部への衝撃によって心室細動が起こる

男性において，初回メディカルチェックでは認めなかった虚血性 ST 低下の出現を確認し，冠動脈疾患の診断・治療につながったケースなどがある．

運動開始前（安静時）の体調チェックポイント（一つでも当てはまれば，今日の運動は控える
か，医師に相談して判断を仰ぎましょう）

運動当日の体調チェック□ 風邪症状がある，熱っぽい，37.5℃以上の熱

メディカルチェックで全ての潜在的疾患を発見□ 血圧が 180／110 mmHg 以上，または普段よできるわけではないため，運動当日における運動
開始前の体調チェックは毎回必要であり，チェッ
クしたら記録を残していくことが大切である．
チェックポイントを別枠にまとめている．計画通り運動をこなすことにこだわるあまり，多少体調が悪いのに無理して運動に参加しようとする人もいるので，当日の体調に合わせて強度や時間を調整し，無理のない範囲で運動するよう指導したい．実施か中止かの判断に迷うときは医師の指示を仰ぐようにしたい．

22222222222222222222

疾患名

がある
り 20 mmHg 以上高い
□ 脈拍が 100 拍／分以上，または普段より 20 拍
以上多い，普段の半分以下しかない□ 身体がだるい，疲れが続いている，ふらつきがある□ 眠れていない，二日酔いである，食欲がない，下痢をしている□ 体のどこかに痛み，または違和感がある（頭痛，腹痛，腰痛，関節痛，胸部違和感など）□ 運動する意欲が湧かない

当日チェックの重要性を実感した事例として，
高血圧治療中の 70 歳代女性で，毎回運動前に自動血圧計で血圧・脈拍を測定していたが，脈拍数が運動開始後の中止すべき兆候

時々半減することから心室性期外収縮の頻発が見

運動開始前に異常がなくても，運動中の異常発

つかり，循環器内科と連携してフォローを続けて生によって運動を中止しなければならない場合もいる例などがある．

ある．中止基準は各種存在するため2,3,7），筆者が23

重要視する中止基準を以下別枠にまとめている．

運動処方を作成したら，記録を残すことが重要

疾患の種類や重症度によっても中止基準は異なるである．上記の内容に加え，作成した時期，根拠ため，詳細は他章を参照していただきたい．

となった検査・測定結果なども記しておくと，対象者の経過を確実にフォローでき，PDCA サイク運動を中止すべき異常発生チェックポイント（一つでも当てはまれば運動を中止するか強度を弱めて経過観察し，医師に報告しましょう）□ 本人が運動の中止を希望

ルを回しやすい．医師側と運動指導者での情報共有にも有用である．
運動負荷試験を実施すれば有酸素運動における運動強度について精度の高い設定が可能となるの□ 事故発生（転倒・転落・機器の故障など）に対し，運動負荷試験に基づかない運動強度設定□ 自覚症状（強い胸痛・腹痛・背部痛・頭痛・は簡便だが実際の生理的反応や主観的疲労感と乖

関節痛・筋肉痛・目眩・気分不良など）離する場合があるので，注意深く観察し必要に応□ 他覚症状（ふらつき，目がうつろ，冷や汗，
Ⅱ222療法・指導2基礎知識

顔面蒼白，回転数や速度の急激な遅れ，など）□ バイタルサインの急激な悪化（意識低下・呼吸困難・脈拍不整や触知不能など）□ 血 圧 を モ ニ タ ー し て い る 場 合：SBP 250
mmHg 以上，または 80 mmHg 以下など
□ 心電図をモニターしている場合：新たな不整脈の出現・増加，致死的不整脈（心室頻拍，心室細動），高度徐脈，ST 上昇・1～2 mm 以上の虚血性 ST 低下など

じて修正する．また，対象者と運動環境とのマッチングが図れるよう助言することも大切である．
例えば，①監視下の運動療法が必要か，非監視下の運動実施でも大丈夫か，②監視下の場合は，医療機関で心電図・血圧のモニターが必要か，モニターは不要で指導者のいる運動施設であればよい
か，③個別指導がよいか，集団指導でもよいか，④非監視下の場合は，どんな場所で行うかなどである．集団指導のメリットは仲間づくりなどの楽しさがある一方で，個別の運動強度をコントロー
ルしにくいため安全管理が難しく，指導スキルの運動処方の考え方

高さが求められる．各地域における運動環境や指導者に関する把握ができるよう，情報整備が必要

運動処方とは，個人が目標とする健康状態・であろう．運動処方の詳細は疾患ごとに異なるた機能回復・体力レベルなどを達成するために，安め，他章における各疾患別の運動療法を参照して全かつ有効な運動プログラム作成方針を個別に示いただきたい．

すことである．疾患や障害のある人に対する運動
処方は原則として医師が行い，指導者は運動（療文法）
処方箋を踏まえて運動プログラムを作成する．

1）Corrado D, et al：Trends in sudden cardiovascular deathin young competitive athletes after implementation of apreparticipation screening program. JAMA 296：1593—
1601, 2006
2）2021年改訂版心血管におけるリハビリテーションに関するガイドライン．日本循環器学会／日本心臓リハビリテー
ション学会合同ガイドライン．2021
3）日本スポーツ協会指導者育成専門委員会スポーツドクター
部会監：スポーツ医学研修ハンドブック 基礎科目，第 2版．文光堂，東京，20114）日本学校保健会：平成 25 年度学校生活における健康管理に関する調査事業報告書．
5）庄野菜穂子：メディカルチェックと運動処方．公衆衛生
76：441—447，2012
6）日本臨床スポーツ医学会学術委員会内科部会：メディカル
チェックにおける基本検査項目（2017 改訂）について．日
臨スポーツ医会誌 26：1—2，20187）上島健治：運動負荷試験 Q & A 110．南江堂，東京，2002

医師が関与できない環境で健常者が対象であれ
ば，指導者が運動処方を作成する場合もあり得る．
基本となる 4 要素は“FITT”，すなわち①週当た り の 実 施 頻 度（Frequency），② 運 動 の 強 度（Intensity），③1 回当たりの持続時間（Time），④運動の種類・様式（Type）であり，そのほか個別の注意事項があれば必ず記載する．さらに，⑤頻度・強度・時間の積である 1 日（または 1 週間当たり）の運動量（Volume），⑥随時見直しを行い，漸増／改訂（Progression／revision）を加えた“FITT—VP”が作成できればより丁寧な運動処方となる2）．

24

献Ⅱ．運動療法・指導の基礎知識

3．保健指導・行動変容の支援
津下一代

運動・身体活動に着目した
保健指導の必要性①健康状態（健診結果や症状等）が運動不足に運動の楽しさや達成感は運動継続の要因となる

 まずは運動・身体活動を確認，その状況に起因していないか，運動による改善可能性を応じた対応を行う

き掛けが重要である．障がい者に対する調査でⅰ）週 150 分以上の中等度の運動，または週は，障害発生後にスポーツを始めたきっかけとし

60 分以上の比較的高強度の運動を継続て「家族に」（21％），「医師に」（17％），「理学療法士・作業療法士・看護師等の医療従事者に」（9％）運動を勧められたと回答しており，医療関係者の役割が重要であることが分かる1）．運動の有用性を科学的に説明できること，身近な存在として励まし続けられることなどがその要因であろう．
医師法第一章に「医師は，医療及び保健指導を掌ることによって公衆衛生の向上及び増進に寄与し，もつて国民の健康な生活を確保するものとする」とあるように，保健指導は医師の職務として重要な位置付けである．

運動・身体活動増加のための
保健指導の流れ
生活習慣病予防のための保健指導は，「対象者が自らの生活習慣における課題に気付き，自らの意志による行動変容によって健康課題を改善

し，健康的な生活を維持できるよう，必要な情報
2）

的に実施している者：追加的な運動指導の必要性は低い．運動し過ぎによる障害発生に留意する（→⑤へ）ⅱ）日常生活において労働や通勤時の身体活動を確認，身体活動量が十分であればス
トレッチングや気晴らしとしての運動を加えることを提案する
ⅲ）運動習慣がなく日常生活活動が少ない人
に対し，身体活動量増加のための保健指導を行う（→②～④へ）② 行動変容ステージを確認する
 Prochasca の行動変容ステージモデル3）を活用して準備度を把握する
ⅰ）運動を始める気はない，運動は好きではない（前熟考期・無関心期）
ⅱ）運動をしたいとは思うけど，忙しくてできない（熟考期，関心期）
ⅲ）運動をしようと思って準備を始めている（準備期）
ⅳ）運動を始めたけれどまだ習慣化できていない（実行期）の提示と助言等の支援を行うこと 」とされるよ③行動変容ステージに合わせた働き掛けを行う

うに，本人の生活状況や準備度に応じた助言をす（対応例）

る必要がある．対象者と医療者のコミュニケー
ションにおいて，次のような流れを意識することが推奨される．

33333333333333

が，運動を始めるきっかけとしては周りからの働検討する【無関心期】→「気付く」につなげる・なぜそう思うのかを聞き取り，修正できる部分はないかを探る
・将来の生活や生きがいを守るために，身体活動が果たせる役割について情報提供する・高齢になっても動けるよう，若いうちから25

始める大切さなどのメリットを考えてもらう【関心期】→「気付く」「始める」につなげる・健康のために必要な運動は，きついものではないことを伝える
・スマホの歩数の見方を伝え，「1,000 歩増えると健康にいいですね」と伝える
・次の面接・診察までに，できそうな運動，
生活活動を考えてきてもらう【準備期】→「始める」につなげる・ウォーキングに適した靴，歩数計，運動系のアプリなどを紹介する
・本人に合ったプログラムや指導者，施設をⅡ3運3療法3333基礎知識紹介する【実行期】→「継続する」
「達成する」につな

保健指導を目的とした制度
日常診療の中でも保健指導は重要であるが，わが国においては健診制度と連動して，行動変容を促す保健指導を行う．健診時の質問票等で運動習慣を確認できるため，運動未実施者・無関心者に遭遇できるチャンスとして積極的に活用したい．

特定健康診査40～74 歳の加入者に対し，医療保険者は 特定健診を実施する義務がある．特定健診時に実施す
る標準的な質問票では，⑩～⑫の 3 問の質問項目が採用されている（図 1）．
⑩はスポーツや体力づくり等を目的とした運動の“習慣”の有無を，⑪は就労，家事，移動等生

げる

活に関わる身体活動実施時間を，⑫は歩行の速度

・運動を始めたことを称賛する

から体力を把握することを目的としている．3 つ・無理がないか，継続できそうかを確認するの回答とも「はい」の場合には運動習慣保有者（維例：「週 3 回ジムへ通うつもりだったが，1～2 回しかできていない」
→「週 1～2 回でも健康に対する効果は大きい」とコメントする・運動を開始してから体調などが変化しているかを確認する
→「階段を上るときに楽になったのでは？」「体重が減っていなくても，おなか回りがすっきりしてきたのでは」と尋ね
る
・継続阻害要因に対する対応策を検討する
例：「仕事が忙しく，いつもの時間に運動できないとき」→こまめに動くことを心掛ける，仕事が落ち着く時期から再開する計画を立てる「けがをしたとき」→運動様式に変化をつ
ける（けがの部分を避けた運動など）④次回，運動実施状況について確認，少しでも実施していれば称賛，できなければ行動目標を修正する⑤高強度の運動をしたいとの希望がある場合には，日頃の健康管理・体づくりを行ったうえで，段階的に強度を高めていく必要性を話す．
必要に応じてメディカルチェックを実施する
 膝等の関節障害がある場合には整形外科受診，理学療法士による指導を勧める持期）であるが，それ以外の場合にはステージに応じて「気付く」「始める」「達成する」につながる指導を行うことを推奨している4）．㉑は行動変容ステージを聞く設問であり，参考にすることができる．

特定保健指導
特定健診受診者のうち，腹囲・BMI が基準値以上でかつ血糖・血圧・脂質が保健指導判定値以上の場合で薬物治療を受けていない場合， 特定保
健指導の対象となり，初回面接による行動目標設定，3 カ月以上の生活習慣改善支援プログラムを行う2）．初回面接において，腹囲や検査結果の説
明から，行動変容の必要性を本人が理解できるように説明，3～5％の軽度な体重減量（≒内臓脂肪の減少）により検査値の改善が期待できることを伝え，具体的な行動目標を設定する．食生活の改
善だけでなく，身体活動を増やす目標を加えた
い．継続的支援では体重等のセルフモニタリング
を勧め，ポジティブなフィードバックでモチベー
ションの維持に努める．
なお，厚生労働省の「標準的な健診・保健指導プログラム」では，保健指導実施者について「医師，保健師，栄養管理士等が中心となって担うこととする」「医師に関しては，日本医師会認定健康スポーツ医等と連携することが望ましい」とされ
ている．

26

図1

標準的な質問票（文献 2）より）

33333333333333

高齢者の介護予防，後期高齢者の保健事業
介護予防で用いられている基本チェックリスト（図 2） では，運動機能として
5）⑨この 1 年間に転んだことはありますか⑥階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていま
すか⑦椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がってますか2020 年度からの「後期高齢者の質問票」（図

3） では
6）

⑦以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか⑧この 1 年間に転んだことがありますか⑨ウォーキング等の運動を週に 1 回以上していますか⑬週に 1 回以上は外出していますか⑧15 分間位続けて歩いていますかが採用されている（番号は質問票の番号）．高齢期⑩転倒に対する不安は大きいですかにおける認知症のリスクファクターとして運動不の 5 問の質問がある（番号は基本チェックリスト

足が挙げられ，運動実践は脳認識予備能の向上，の番号）．体力の低下に気付き，運動プログラムの脳障害の減少，脳の炎症防止のいずれの要素から参加を促す指導に使われる．

見ても有用である7）．質問票を活用して本人の気

27

図2

基本チェックリスト（文献 5）より）

Ⅱ．運動療法・指導の基礎知識付きを促し，少しでも活動を増やしていくように支援していくのが医療者の役割である．その際，本人だけでなく，家族や介護関係者，地域住民，
行政を含め，活動的な生活を保てるように助言していくことが望まれる．
高齢者の運動については p.57 も参照されたい．
文献1）スポーツ庁：令和 2 年度「障害者のスポーツ参加促進に関する調査研究」の調査結果について（速報値）．https://www.mext.go.jp/sports/b_menu/houdou/jsa_00067.html（2021 年 11 月 19 日閲覧）

282）厚生労働省：標準的な健診・保健指導プログラム，平成 30
年度版．
3）Prochaska JO, et al：The transtheoretical model of healthbehavior change. Am J Health Promot 12：38—48, 1997
4）厚生労働省：健康づくりのための身体活動指針（アクティブ ガ イ ド ）．https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/
2r9852000002xple.html（2021 年 11 月 19 日閲覧）
5）厚生労働省：介護予防マニュアル改訂版，平成 24 年 3 月．
https://www.mhlw.go.jp/topics/2009/05/dl/tp0501-1_1.pdf（2021 年 11 月 19 日閲覧）
6）厚生労働省保険局高齢者医療課：高齢者の特性を踏まえた
保健事業ガイドライン，第 2 版．https://www.mhlw.go.jp/
content/000605507.pdf（2021 年 11 月 19 日閲覧）
7）Livingston G, et al：Dementia prevention, intervention,and care. Lancet 390：2673—2734, 2017

33333333333333

図3

後期高齢者の質問票（文献 6）より）

29

Ⅲ

ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わり

Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わり

1．幼児・学童期における運動の在り方と医師の関わり（小児科系）
長嶋正實

Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わり

32

小児期の運動・スポーツは健全な心身の成長やは運動能力の発達だけでなく，運動の楽しさや仲発達を促し，心身ともに健康な生活を送るうえで

間とのコミュニケーションを体験し，創造性，社も欠かすことのできないものであり，生涯にわた

会性などを育てるためには欠かせないものと考え

り健康で質の高い生活を保つうえでも不可欠であられている．

る．また，成人になってから継続的な運動習慣を

文部科学省は 2012 年に「 幼児期運動指針」を維持するためには，その基礎は小児期にあると発出し具体的な遊びや運動を提案している2）．そいっても過言ではない．また，小児が運動・スの内容を次に示す．

ポーツに参加することは自立心，協調性，競争心，▶▶多様な動きが経験できるようにさまざまな遊

友情，意欲，可能性への挑戦，我慢，感動，楽しびを取り入れることさなどの人間形成の芽生えや将来の良き市民としさまざまな楽しい遊びを取り入れることで，多ての社会性を育てるうえにも大切なものと考えら様な動きを経験し獲得できるとしている．

れ，小児期から運動・スポーツに積極的に参加す▶▶楽しく体を動かす時間を確保することることが望ましい．

小児期早期に始まる運動能力の発達

毎日合計 60 分以上を目安とするとしている．
▶▶発達に応じた遊びを提供すること

幼児期に取り入れる多数の遊びが運動指針の中

小児の個々の臓器の成長・発育はそれぞれ特徴に具体的に示されている．幼児期に体を動かす遊を持っている．脳・神経系は乳幼児期から 10 歳くびはその幼児の発達に応じて行うことが大切であらいまでは急速に発達し，その後は比較的緩慢にる．幼児は，一般的に，その時期に発達していくなることが知られている．脳・神経系の急速な発

身体の機能を十分に使って活動しようとする．そ

育期に積極的に運動に参加することは運動のスキのため，発達の特性に応じて遊びに参加することルや巧みな動作の発育や発達を促進させる．このは，その機能を無理なく十分に使うことになり，スキルとは運動の基本的な動作といえるが，このさらに発達が促進され，自然に動きを獲得するこ

基本的動作を身に付けるためには一つの動作や一とができ，またスキルを身に付け，けがの予防に

種類のスポーツだけに集中することより，さまざもつながることにもなる．また，楽しい遊びを通

まな種類の動作（走る，跳ぶ，蹴る，投げる，打して活動意欲を満足させることによりさらに意欲

つ，泳ぐなど）に参加し，また体験することが望的に取り組むことにも結び付く．

ましい．この神経系の発達やスキルの習得はそのこれらを踏まえ，幼児期に早急な結果を求める

後の運動能力にも影響を及ぼし， 運動パフォーのではなく，生涯にわたって運動・スポーツを楽

マンスを向上させると考えられる．

しむための素地を育てることが重要である．

幼児期の運動

児童・生徒の運動

幼児期は運動機能が急速に発達する時期である

文部科学省は生涯にわたるスポーツライフの基ため，遊びや運動を通して体を動かすことが非常礎を培うという観点から 学習指導要領（体育・に重要である．歩く，走る，投げる，跳ぶ，寝転保健体育）3～5）に学校で行うべき運動・スポーツ，

ぶ，起きる，座るなどの基本的，かつ多様な動作

理念，種目などに関し詳細に述べている．

小学校 1～4 年生では運動が好きになるように，選手の育成に努めることも大切である．

小学校 5～6 年生から中学校 1 年生には運動の楽し

運動不足の理由

みや喜びが味わえるように，また中学校 2 年生～
高校 3 年生には運動が得意になるように育成する

わが国では運動・スポーツに参加する小児は二こと，また体力の向上のために小学校では主とし極化し，積極的に取り組んでいるものとそうでなて巧みに動ける体つくり，中学校では主として動いものがあるが，全体として運動不足の傾向は否きを持続することに重点を置きつつ，調和の取れ

めない．その理由として少子高齢化とともに小児た体つくり，また高等学校では主として力強さと人口が減少し，遊び相手になる兄弟姉妹や友達がスピードもある動きなど，個々に応じて全面的に少ないこと，テレビゲームやスマホ，パソコンな高めることのできる体つくりや基礎体力つくりを

どの室内での遊びの普及により屋外での遊びが行い，運動部活動や校外活動でさらに体力を高め減ったこと，また交通機関の発達や普及のため，るように指導するとしている．

歩いたり，走ったりする機会が減少したこと，過去に比べ屋外で遊ぶ環境が悪化したことなどが挙の中で走ったり，飛んだりすること，小学校 3～4

げられる．また特殊な環境として 2020 年からコロ

年生ではかけっこ，リレー，小型ハードル走，幅

ナウイルス感染症の世界的流行が起こり，外出す

跳びや高跳びをすること，小学校 5～6 年生では短る機会や運動・スポーツに参加する機会が減った

距離走，リレー，ハードル走，走り幅跳びや走りことも大きな要因となった可能性がある．

高跳びなどを，中学生では競走種目を加えること，高校生は体力を高めるため，やや専門的に競走，跳躍，投てきなどの運動を行うこととしている．

小児の運動実施上の内科的問題点
運動の効用について述べてきたが，早期からの過度の運動や練習が子どもの心身に好ましくない

水中運動に関しては同様に小学校 1～2 年生で影響を及ぼすことも問題視されており，今後いかは水の中を移動する運動遊びや潜ったり，浮いたに安全にしかも悪影響を及ぼさないようにするか

りする運動遊びを，小学校 3～4 年生では浮いて進の検討が必要である．

む運動やもぐる，浮く運動を，小学校 5～6 年生で

栄養問題

はクロール，平泳ぎ，背泳ぎなどを，中学 1～2 年
生はクロール，平泳ぎ，背泳ぎなどにバタフライ

栄養についても成長する子どもにとって成人とは異なる特徴を有している．

を加え，中学 3 年生では，それらに加えて，複数

小児は成長・発育しているので発育と運動に必の泳法で泳ぐことやリレーをすること，高校生で要な摂取栄養量が必要である．年齢，性，スポーはさらにクロール，平泳ぎ，背泳ぎ，バタフライ

ツの種類によって適切な栄養摂取について検討や複数の泳法で長く泳ぐことやリレーをすること

し，個々の小児に必要な食事の指導が必要である．

としている．

▶▶不適切な摂取エネルギー

武道については中学校では柔道，剣道や相撲の発育している小児には消費エネルギーと発育エ

中から選択履修できることとし，ほかに空手道，ネルギーを必要とするが，体重の増加が不利にな

なぎなた，弓道，合気道，少林寺拳法，銃剣道なるスポーツでは痩せることを求められ，常に無理4）ども行ってよいこととし ，高校生では「柔道」まな食事制限を行い成長が遅れる可能性がある．

たは「剣道」のいずれかを選択しさらにスキルを▶▶鉄分不足5）

高めるようにすることとしている ．

1．11・111に111運動の1り11医師の関わり111111

陸上運動に関しては小学校 1～2 年生では遊び

鉄はヘモグロビンや筋肉を作るために必要な成このように文部科学省は学校では小児の発達や分であるため，発育期が最も鉄を必要とするとき

児童生徒の年齢に合わせて適切な運動をするようである．また運動そのものが鉄を消費し，鉄が不に指導している．しかしこれはあくまでも標準的足しがちである．そのため選手は鉄を含んだ肉やなものであり，学校の部活や地域では個々の運動

そのほかの食物を摂取することが勧められる．

能力やスキルに合わせて運動・スポーツを行い，

33

▶▶カルシウム不足

期待が大き過ぎ，意欲がついていかない可能性も

小児は発育の過程でカルシウムが必要であるがある．

カルシウム摂取が不足しがちである．骨の発育，熱中症

疲労骨折の予防や治癒にカルシウムは必要な栄養素であるので十分摂取したい．

きく，直接的な温度環境の影響を受けやすく，高思春期の女子の過度の練習温の環境では体温が上がりやすい．また体重当た

過度の運動・スポーツへの参加や行き過ぎた練りの発熱量が多く，発汗量が少ないため，うつ熱

習により思春期の女子の 二次性徴や初潮の発来が起きやすい．また高温や湿度の高い環境への順

遅延や二次性無月経が起きることもある．無月経

応に時間がかかるため，成人より熱中症になりやはエストロゲン分泌を抑制し骨粗鬆症を来し，骨すいといわれているので，高い温度や湿度の環境

折の原因にもなる．食物摂取不足，練習によるスでは注意をしなければならない．

トレス，体脂肪の減少などがその遅延に関連して
Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わりいると推測されている（p.53～54 参照）．

心理的な問題オリンピックや大きな大会で思春期前後の小児運動・身体活動に関わる制度と関係者との連携
学校健診と学校生活管理指導表の活躍がメディアで報道され，体操，フィギュア

わが国では学校健診は学校保健安全法もあり，スケート，水泳，スケートボードなどでいわゆる世界に類のない綿密な健診が行われている．身「エリート選手」として大きな注目を浴びている．

長，体重などの身体的発達だけでなく内科系ではこのような選手は高い目標を持って激しい練習に主なものとして循環器疾患，腎疾患，成長曲線，

明け暮れているが，実際にこの目標に到達できる

生活習慣病などの健診が行われている．

のは一握りの選手にすぎない．競技スポーツ選手

健診・検診の結果から学校生活を適切に送るた

燃え尽き症候群」

め，学校と主治医や学校医の連携のために一般的となり，正常な教育や社会性を身に付けるチャンには学校生活管理指導表が活用されている．またスを失うことさえある．

アレルギー疾患に対しては別にアレルギー疾患用は心身のストレスのために「

まだ肉体的，精神的に発達していない段階で一定の運動・スポーツを集中的に教え，練習させての学校生活管理指導表がある．
現在，汎用されている

学校生活管理指導表

も，失敗体験や欲求不満だけが残ることも少なく（アレルギー疾患を除く）は小学生用，中学・高校

ない．またコーチは小児に無理に練習を強いてし生用に分けられているが，2020 年度に一部改正さまうことにもなりかねない．小児期には一種類のれた．同時に約 40 年ぶりに日本学校保健会で新しスポーツでなく，まず基本的な運動スキルを子どく幼稚園用の学校生活管理指導表が作成されたもの発達に応じて指導することが望ましい．

（表 1）6,7）．

子どもが集中できる時間は限られており，時間

学校生活管理指導表では運動強度を以下のようを過ぎれば注意散漫となりやすい．そのため練習に分類している．

時間を短くし，遊びの要素を取り入れ，いろいろ▶▶軽い運動な運動・スポーツを体験することも必要である．

34

小児は成人に比し，体重当たりの体表面積が大同年齢の平均的児童生徒にとってほとんど息が小児には楽しさ，成功体験，自由，家族や友達のはずまない程度の運動．

参加などは運動・スポーツを継続させるには重要▶▶中等度の運動であり，失敗や恥ずかしさ，競争，退屈，統制，同年齢の児童生徒にとって少し息がはずむが息外傷などはその後の参加への意欲や関心を低下さ

苦しくない程度の運動．パートナーがいれば楽にせる．幼児や思春期前期の子どもたちの運動・ス

会話ができる程度の運動．

ポーツへの参加は体力や運動能力の発達，スポー▶▶強い運動ツやチームワークなどの活動には非常に役立つ

同年齢の児童生徒にとって息がはずみ，息苦しが，成長・発達が十分でない場合に周囲の要求やさを感じるほどの運動．心疾患では等尺運動の場

AED が設置され，心合は動作時に歯を食いしばったり大きな掛け声をではほぼすべての学校に伴ったり，動作中や動作後に顔面の紅潮，呼吸促肺蘇生教育が普及している．学校管理下では突然迫を伴うほどの運動．

死の可能性がある心室頻拍や心室細動などが起き

また，具体的な文部科学省体育学習指導要領にても約 2／3 の児童生徒が後遺症なく救命されてい従い運動・スポーツを項目別に記載し，心疾患をる8）．今後とも一人でも多くの心臓突然死を減らはじめ他の疾患を持つ幼児・学童の運動参加の可

す努力が必要である．

否の参考としている．

障がいがある子どもの運動参加（第Ⅵ章参照）
過去には，障がいがある子どもはしばしば運動

考えを導入した分類を試みた運動強度区分表が参が禁止されたり，制限されたりしていた．しかし，考に作成された（表 2，3） ．特に心疾患では疾

最近，運動・スポーツの効用が認識され，単に運患の種類や重症度に応じ，参加できる運動・ス

動を禁止したり，制限したりするのではなく，可ポーツの決定が必要なことがあり，この区分表を能な範囲で適切な運動やスポーツに参加して心身参考にしてさらに細かい運動指導ができるようにの発達や健康の維持増進，参加への喜び，QOL のなった．例えば，大動脈弁狭窄や肥大型心筋症な改善に努めることが望ましいと考えられるように

どは最大筋力を使う武道や試合などの強い静的運なっている．もちろん運動・スポーツに参加する

動負荷は失神や突然死のリスクが高いことが示さ前に適切な検査を受け，主治医の意見を聞きながれている．

ら，また運動することにより健康状態を悪化させ学校における心臓突然死と救急対応

ないような注意が必要である．激しい運動ができ

6,7）

一方，学校管理下における児童・生徒の心臓突なければ低い運動能力でも参加可能な方法を選ん

然死が過去に比べ激減している．過去には年間だり，参加方法を配慮したりして参加の喜びや楽100 人程度の学校管理下の心臓突然死が報告され

しみを教えることも必要である．

ていたが，最近では 10～20 人程度まで減少してい関係者の連携障がいがある子どもが運動に参加する場合にはる．
運動中，直後の失神や 心臓突然死は心室頻拍

前もって校長，学校医，主治医，専門医，養護教や心室細動などの不整脈が原因となることが多諭，体育教諭，家族，本人などを含めてよく話し

6）

い．その基礎疾患となり得る 冠動脈奇形や遺伝合い，互いに理解や納得をしたうえで参加するこ性致死性不整脈（カテコラミン誘発多形性心室頻とを原則とするが，まだその連携が理想的に行わ拍，特発性心室細動，QT 延長症候群など）は学れていると言い難い．学校生活管理指導表を有効

校心臓検診の 1 枚の心電図では診断が困難なことに活用しながら，学校側は積極的に主治医や学校も少なくない．最近，これらの突然死の可能性の医と連携を取り，医療者側も学校に積極的に働きある不整脈は AED を含む心肺蘇生により回復し掛けることにより，児童生徒の学校生活を健康に死亡を回避できることが多くなっている．わが国

楽しく過ごすことが望まれる．

1111111111111111111111111111111

また，2020 年度に新しく動的運動と静的運動の

35

表1

氏名

運動強度

管理不要

中等度の運動 （D・Eは ”可”）学校行事、その他の活動

雪遊び、水上遊び、スキー、スケート、水辺の遊び

表現リズム遊び

水遊び

・水につかってのまねっこ遊び・みずかけっこ（アヒル歩き、ワ二歩き、電車ごっこなど）

・まねっこ遊び（飛行機、遊園地の乗り物など）

・水に入らない簡単な水遊び（シャワー、水かけっこ、水を使ったおままごとなど）

・まねっこ遊び（鳥、昆虫、恐竜、動物など）
・リズム遊び（手拍子、足踏みなど）

医療機関

月

印または自署日

スキー・スケートの滑走など、雪合戦など

・リズム遊び（弾む。回る、ねじる、スキップなど）

・もぐる、浮く運動遊び（水中じゃんけん、にらめっこ、石拾い、輪くぐり、クラゲ浮き、伏し浮き、
大の字浮き、フープくぐり）
・水につかっての鬼遊び

・鉄棒、跳び箱を使った運動遊び

・ボールゲーム（サッカーなど）

・全力でのかけっこ、折り返しリレー遊び
・マラソン、ジョギング
・低い障害物を用いてのリレー遊び
・全力での鬼遊びなど（高鬼、氷鬼）、だるまさんが転んだ

・なわとび、長なわ
・綱引き
・帽子取り
・しっぽ取り同年齢の平均的園児にとって、息がはずみ息苦しさを感じる程度の運動心疾患では等尺運動の場合は、動作時に歯を食いしばったり、大きな掛け声を伴ったり、動作中や動作後に顔面の紅潮、呼吸促迫を伴うほどの運動。

強い運動 （Eのみ ”可”）年

※ 本表の対象年齢はおおむね３歳以上の幼児を想定しています。また運動・遊びはあくまでも例示であり、実際に活用する際には幼児の年齢や発達、日常の活動の実態に応じて内容を取捨選択するなど検討してください。
（文献 7）より）

雪遊び、氷上遊び
スキー・スケートの歩行、水辺での遊び、そりあそびなど▼運動会などは上記の運動強度に準ずる。
▼指導区分、”E” 以外の児童の園外保育、近隣散策、お泊り保育などの参加について不明な場合は園医・主治医と相談する。
▼陸上運動系の距離については園医・主治医と相談する。

・遊具遊び（雲梯、肋木、ブランコ、トンネル、巧技台、登り棒、ジャングルジム、
太鼓橋、滑り台 ネット登り）

・マットの上を歩く、転がる、寝転ぶなどの基本的な動作

・その場でボールを投げたり、ついたり、捕ったりしながら行う的当て遊び ・転がしドッジボール

・幅跳び遊び、ケンパ―跳び遊び、ゴム跳び遊び
・片足ケンケン、足じゃんけん、かくれんぼ、・フルーツバスケット・トランポリン・ボール、フープ、竹馬、大型積み木、三輪車、スクーター、玉入れ

ボールゲーム組

医師
注：本表は保育園・こども園でも使用可能である

④次回受診
（
）年 （
）ヵ月後
）・禁
または異常があるとき同年齢の平均的園児にとって、少し息がはずむが息苦しくない程度の運動．パートナーがいれば楽に会話が出来る程度の運動

・自分のペースで歩く・体のバランスをとる運動遊び（寝転ぶ、起きる、座る、立つなどの動きで構成される遊びなど）
・新聞紙を使った簡単な遊び
・律動（後ろ蹴り、カニ歩きなど）

同年齢の平均的園児にとって、ほとんど息がはずまない程度の運動

軽い運動 （C・D・Eは ”可”）E・・・強い運動も可】

可(ただし要管理： A ・ B ・ C ・ D ・ E

D・・・中等度の運動まで可（幼稚園用）

幼稚園・保育園・こども園
③延長保育

）才

②指導区分

日生（

C・・・軽い運動は可月

学 校 生 活 管 理 指 導 表走の運動遊び跳の運動遊び

固定施設を使った運動遊び
マット、跳び箱、鉄棒を使った運動遊び

その他注意すること年

B・・・登園はできるが運動は不可

体ほぐしの運動遊び(伝承遊び、集団での運動遊びを含む）
多様な動きをつくる運動遊び

体育活動【指導区分：A・・・在宅医療・入院が必要

診断名(所見名）

男 ・ 女

学校生活管理指導表（幼稚園用）〔2020年度作成〕

Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わり

36

表2

▶小学生の学校生活管理指導表に準じた動的・静的運動分類

S3○体つくり運動（小 1・2）力試しの運動遊び（すもう遊び，引き，おんぶなどで構成される遊び）（小 3・4）力試しの運動
（人を押す，引く動きや力くらべをする動きで構成される運動）（小 5・6）力強い動きを高める運動（短なわ）○器械運動系（小 1・2）マット，鉄棒，跳び箱を使った運動遊び（小 3～6）連続技や組み合わせの技○文化的活動
（小 1～6）体力を相当使って吹く楽器
（トランペット，トロンボーン，オーボエ，バスーン，

ホルンなど）（小 1・2）マーチングバンドで重い楽器を担当する場合

S2○陸上運動系（小 1・2）全力でのかけっこ，○体つくり運動折り返しリレー遊
用具を操作する運動遊び
び，低い障害物を用（小 1・2）用具を操作する運動遊び（用具をいてのリレー遊び
持つ，降ろす，回す，転がすくぐるなどの動きで構成される遊び （小 3・4）全力でのかけっこ，
周回りトレー，小型など）
ハードル走（小 3・4）用具を操作する運動（用具をつかむ，持つ，降ろす，回す，転がす （小 5・6）全力での短距離走，
ハードル走，助走しなわなどの動きで構成される遊た走り幅跳び，助走
び）○器械運動系
した走り高び（小 5・6）巧みな動きを高めるための運動（リ（小 1・2）雲梯ろく木を使った運動遊び，
ズムに合わせての運動，ボール・ ○ボール運動系
ジャングルジムを使った運動遊び（小 1～6）ゲ ー ム（ 試 合 ） 形
輪・棒を使った運動）（小 3～6）基本的な技
式注 1）○ボール運動系
マット（前転後転，開脚前転・後転，補助倒立など）
（小 1・2）陣地を取り合うなど簡単な鬼遊び ○水泳系
跳び箱（短い助走での開脚跳び，抱え込み跳び，台上前（小 3～6）簡易ゲーム（場の工夫，用具の工 （小 1・2）水 に つ か っ て の リ転など）
夫，ルールの工夫を加え，基本的レー遊び，バブリン
鉄棒（補助逆上がり，転向前下り，前方支持回転，後方動作を踏まえたゲーム）
グ，ポピングなど
支持回転など）○水泳系（小 3・4）補 助 具 を 使 っ た ク（小 1・2）浮く，もぐる運動遊び
ロール，平泳ぎのス（壁につかまっての伏し浮き，水
トロークなど中でのじゃんけん，にらめっこな（小 5・6）クロール，平泳ぎ
ど）○表現運動系（小 3～6）浮く動作（け伸びなど）
（小 3～6）変化の動きをつなげた表現
泳ぐ動作（連続したポンピングなど）（ロック，サンバな○スキー，スケート，水辺活動
ど）（小 1～6）スキースケートの歩行，水辺活動（小 5・6）強い動きのある日本の民話

S1○体つくり運動（小 1・2）体のバランスをとる運動遊び（寝転ぶ，起きる，座る，立つなどの動きで構成される遊びなど）（小 3・4）体 のバランスをとる運動（寝転ぶ，起きる，座る，立つ，ケンケンなどの動きで構成される運動など）（小 5・6）体の柔らかさを高める運動（ストレッチングを含む）軽○体つくり運動いウォーキング（小 1・2）体を移動する運動遊○陸上運動系び（遺う，走る，跳（小 1・2）いろいろな歩き方，ゴム跳び遊び○陸上運動系
ぶ，はねるなどの動（小 3～6）ウォーキング，軽い立ち幅跳び（小 1・2）ケンパー跳び遊びきで構成される遊○ボール運動系（小 3～6）ゆっくりとしたジョギング，軽いび）（小 1・2）その場でボールを投げたり，ついたり，捕ったりしながジャンプ動作（幅跳び，高跳び）（小 3・4）体を移動する運動（違ら行う的当て遊びなど○ボール運動系
う，走る，跳ぶ，は（小 3～6）基 本的な動作（パス，キャッチ，キック，ドリブル，（小 1・2）ボールを蹴ったり止めたりして行
ねるなど）
シュート，バッティングなど）
う的当て遊びや取り合い（小 5・6）動きを持続する能力○器械運動系○表現運動系
を高める運動（長な（小 3～6）基本的な動作
（小 1～2）まねっこ遊び（飛行機，遊園地のわ跳び，持久走）マット（前転，後転，立位，ブッジなどの部分的動作）

乗り物など）○文化的活動跳び箱（開脚跳びなどの部分的動作）（小 3～6）軽いリズムダンス，フォークダン
（小 1～4）リズムのかなり早い
鉄棒（前回り下りなどの部分的動作）
ス，日本の民謡の簡単なステップ
曲の演奏や指揮○水泳系（小 1～6）行進を伴うマーチン（小 1・2）水に慣れる遊び（水かけっこ，水につかっての電車ごっ
グバンドなどこなど）（小 3～6）浮く運動（伏し浮き，背浮きくらげ浮きなど）（小 3～6）泳ぐ運動（ばた足，かえる足など）○表現運動系（小 1・2）まねっこ遊び（鳥，昆虫，恐竜，動物など）（小 3～6）その場の即興表現○（小 1～6）雪遊び，氷上遊び
D2

1．11・111に111運動の1り11医師の関わり111111

D1○スキースケート（小 3～6）スキースケートの滑走D3

注 1）ボール運動系の試合形式は，球技種目によって静的・動的成分の強さが異なるが，小学生ではボール運動として一括して扱った．
成人の球技試合ではバスケットボール・ハンドボールは D3S2，サッカー・テニス・バドミントンは D3S1，野球・ソフトボール・卓球・バレーボールは D2S1 に分類されている．

（文献 7）より）

37

表3

S3

中学・高校生の学校生活管理指導表に準じた動的・静的運動分類○体つくり運動
最大筋力での運動○器械体操：演技・競技会・発展的な技○武道：応用練習・試合（柔道，剣道，すもう）○野外活動○文化的活動
登山注 1）
体力を相当使って吹く楽器○その他（トランペット，トロンボーン，オーボエ，バスーン，ホルンなど）
スキー競技・レスリングなどの部活動○野外活動
ウインドサーフィン○その他
空手などの部活動○野外活動
カヌー○冬スポーツスピードスケート○その他
ボクシング，ボート競技などの部活動

Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わり○体つくり運動体の柔らかさおよび巧みな動きを高める運動
動きを持続する能力を高める運動○陸上運動
ジョギング・軽い助走での跳躍○球技（フットワークを伴う運動・身体の強い接触を伴わないもの）基本動作を生かした簡易ゲーム○水泳
ゆっくりした泳ぎ○ダンス
基本動作を生かした動きの激しさを伴わないダンス○体つくり運動最大限のスピードでの運動○陸上競技
短距離走の競走・競技．タイムレース○球 技： 試 合・ 競 技・ 簡 易 ゲ ー
ム・ゲーム・（
 バ ス ケ ッ ト ボ ー ル・ ハ ン ド
ボール・ラグビー注 2））○水泳競泳・遠泳・タイムレース・ス
タート注 3）・ターン注 3）○ダンス
激しさを伴う各種のダンス発表会○野外活動
潜水注 4），サーフィン注 4）

S2○体つくり運動
力強い動きを高める運動○武道基本動作を生かした簡単な技・形の練習

S1○体つくり運動仲間と交流するための手軽な運動・律動的な運動．基本の動作（投げる・打つ・捕る・蹴る・跳ぶ）○器械運動準備運動・マット運動・バランス運動・簡単な跳躍○陸上運動
基 本動作，立ち幅跳び，負荷の少ない投てき，軽いジャンピング
（走ることは不可）○水泳水慣れ・浮く・伏し浮きなど○球技（ランニングのないゆっくりした運動）基本動作○武道礼儀作法・基本動作（受け身，素振り，さばきなど）○ダンス基本動作（手振り，ステップ，表現など）○文化活動
体力の必要な長時間の活動を除く文化活動○文化活動
強い活動を伴わない文化活動○野外活動
スキースケートの歩行やゆっくりした滑走，
平地歩きのハイキング，水につかり遊ぶなど○体つくり運動最大限の持久運動○陸上競技
長距離走の競走・競技．タイム
レース○球技：ゲーム，競技・応用練習（サッカー・テニス・バドミン
トン・野球・ソフトボール・卓球・バレーボール）○文化的活動
指揮・行進を伴うマーチングバ
ンドなど
リズムのかなり早い曲の演奏

D1

D2

D3

球技のゲーム・競技，野外活動の一部は従来の自覚的運動強度分類では強い運動に分類されており，整合性がとれるよう配置した．種目によって静的・動的成分の強さが異なるが，参考として成人の球技の競技では，野球・ソフトボール・卓球・バレーボールは D2S1，ラグビーは D2S2 に分類されている．
注 1）登山は山の傾斜・ペースが高度の場合を想定して D2S3 に配置した．
注 2）学校生活管理区分での中等度の運動は「身体の強い接触を伴わないもの」という規定がありラグビーは D3S2 に配置した．
注 3）水泳：高校の学習指導要領解説ではスタートは「力強く蹴りだす」，ターンは「クイックターン」と記載されている．両者ともに D3S2 に配置したが，その練習内容によっては動的成分が D2 に近い状況もある．
注 4）野外活動のうち潜水サーフィンは従来の自覚的運動強度分類では強い運動に分類されており，D3S2 に配置した．参考として成人競技でダイビングは D1S2，
サーフィン競技は D2S2 に分類されている．

（文献 7）より）

文

献1）大関武彦ほか総編集：小児科学，第 3 版．医学書院，東京，5，20082）文部科学省：幼児期運動指針ガイドブック，2012
3）文部科学省：小学校学習指導要領（平成 29 年告示）解説
体育編，平成 29 年 7 月
4）文部科学省：中学校学習指導要領（平成 29 年告示）解説
体育編，平成 29 年 7 月
5）文部科学省：高等学校学習指導要領（平成 30 年告示）解説38

保健体育編 体育編，平成 30 年 7 月
6）岩本眞理ほか：管理の実際．学校心臓検診の実際 スク
リーニングから管理まで，令和 2 年度改訂．日本学校保健会，93—112，2021
7）日本学校保健会：学校生活管理指導のしおり 学校・学校
医用，令和 2 年度改訂．2021
8）日本学校保健会 学校における心肺蘇生（AED）支援委員
会：学校における心肺蘇生と AED に関する調査報告書，
32，平成 30 年 11 月 1 日発行

Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わり

2．幼児・学童期における運動の在り方と医師の関わり（整形外科系）
帖佐悦男
幼児・学童期における運動は，健全な発育（成▶▶靱帯長・発達）に必要不可欠であり，継続することで関節を安定させている靱帯は，成長期には変性

将来の生活習慣病や運動器症候群さらに認知症予もないため靱帯自体の損傷は少ないが，付着部障防が期待できる ．そのためにも医師は，成長期

害（裂離骨折，骨端軟骨の骨化障害）を生じやすの運動器の発育や身体特性，さらにスポーツ傷害い．

（外傷・障害）を含めた運動器疾患を理解し，診療

身体活動における課題：運動習慣の二極化にあたったり幼稚園・保育園や学校などと連携し幼児期運動指針（文部科学省）では，身体活動

地域医療や社会福祉の一端を担う必要がある．

における主な課題として，体を動かす機会や自発

身体特性や身体活動における課題
子どもの身体活動について指導する際は，運動器を中心とした

成長期の身体特性を把握する必要がある．

成長期の運動器の発育と身体特性
子どもの運動器は発育過程であり未熟であり，的な運動機会の減少，活発に体を動かす遊びの減少や体の操作が未熟な幼児の増加が挙げられている．
▶▶子どもの体力の低下

オリンピックなどの国際大会に出場するためには競技力向上は必要不可欠である．しかし，その基本となる基礎体力が現代の子どもには不足して大人のミニチュアではない．

いる．「平成 31 年度／令和元年度（2019 年度）全▶▶骨・関節軟骨

国体力・運動能力，運動習慣等調査報告書」によ

成長期の骨は，成長軟骨（骨端線）や成熟過程

れば，子どもの体力はピーク時の 1985 年ごろと比の骨端軟骨（骨端核）など軟骨成分が多く，力学較すると依然低い水準であり，2008 年度の調査開的ストレスに弱い．従って，軽微な外力でも反復始以降，小・中学生の男女ともに低下し，特に小することで正常な成長過程に障害を与える．筋・

学生男子は過去最低の数値であった2）．さらに運腱・靱帯付着部の代表が Osgood 病や Sever 病で，動をする子どもとしない子どもの二極化が見られ

骨端軟骨障害の代表が野球肘である．一方，骨のること，また，それによって体力・運動能力レベ

自然治癒力や自己矯正能力が旺盛なため成人と比ルに差が生じていることが報告されている．運動較して手術適応となる症例が少ない．

時間が 420 分／週以上の児童生徒の体力合計点は，▶▶筋肉・腱420 分／週未満に比べ高かった．また，健康三原則

成人と比較して柔軟性は高いが，骨よりも成長（運動・食事・睡眠）と体力の関連について，規則が緩やかなため相対的に筋肉・腱は短縮し緊張し正しい生活習慣が身に付いている児童生徒の体力た状態である．これは急に身長が伸びた子どもの合計点は，小・中学校の男女ともに高い傾向が見身体が硬い原因の一つである．また，筋肉・腱はられ，映像視聴時間が長時間になると体力が低下

変性もなく骨の成長にふさわしい筋力が十分でなする傾向が見られた．

いため，筋肉・腱自体の損傷は少なく，骨への付▶▶運動習慣の二極化

着部での損傷が多い．

22222222222222222222222222222222

1）

運動をする子どもとしない子どもの二極化が見られること，またそれによって体力・運動能力レ

39

1週間の運動やスポーツの実施状況と体力テスト（小5男子）（小5女子）
0.7%1.3%

87.3%

A

4.3%

10.6%

A

18.1%

D・E

62.8%

30.7%

2.3%

10.5%
30.0%

D・E
0%

41.4%

20%

40%

60%

80%

20.7%

0%

100%

外遊びの頻度と体力テスト（小2女子）

20%

46.4%
40%

16.9% 16.0%
60%

80%

100%

（小6女子）
4.7%

68.2%

A

24.1%

5.7%
2.9%

67.6%

A

24.6%

Ⅲ2ライフステージ2対象別2みた222ついて2222222

7.6%
52.7%

D・E
0%

20%

■ 週3日以上

図1

36.3%
40%

60%

■ 週1～2日

9.0%
3.4%

80%

■ 月1～3日

36.6%

D・E
0%

100%

20%

37.8%
40%

A：体力テスト 上位群■ しない▶運動や外遊びの頻度と体力テスト

60%

16.7%
80%

100%

D，E：体力テスト 下位群（文献 2）より )

図2
運動過多

2.0%

運動不足

二極化

▶ どもの運動器に関する子
問題点：ロコモとの関係

運動能力の低下

スポーツ外傷・障害
側弯症など
運動器疾患

痛み・機能障害の残存による運動継続困難

肥満・やせ
柔軟性・筋力・バランス能力低下

ロコモティブシンドローム：ロコモ（骨粗鬆症，変形性膝関節症，脊柱管狭窄症など）

子どもの頃からの対策が必要
運動器疾患の早期発見
運動器検診

適切な運動・スポーツの啓発

体力測定

講話

運動・体操指導

ベルに差が生じるなど（図 1），運動の過多・過少2）によるさまざまな問題がある ．

もの場合，バランス能力や筋力などの基本的な運

子どもの運動器は未発達であるため，過度の運動能力が低下しており，成人後も運動不足になり動や不適切な運動方法により「スポーツ障害」をやすく，さらに体力・運動能力の低下を来し，ロ引き起こす可能性がある．スポーツ外傷・障害がコモへ移行することが容易に考えられる（図 2）．

悪化すると，運動を続けることが難しくなり，変ほかにも COVID—19 のため，長期にわたる外出制形性関節症や脊椎症を発症し，成人になっても疼

限や休校が児童・生徒の運動器の健康に悪影響を痛が残存することで40念される．一方，身体活動，特に運動不足の子どロコモへ移行することが懸与えている．

表1

運動実施上の留意点（リスクマネジメント）
運動実施上の留意点における基本は，ライフス
テージに応じた運動・スポーツと環境整備であ▶ 動器検診一次検診
運チェック項目（2015年度）

異常なし：6,325 名
異常あり：1,573 名（18％）て，遊具・器具などの安全点検や休憩時間や授業

・脊柱変形
・下肢変形
・しゃがみ込み動作
・肘関節屈伸動作
・上肢変形
・肩関節挙上・歩容異常
・その他

時間外の運動には危険が潜んでいるため，幼児やしゃがみ込み不全：608 件（7.1％）

る．幼児や児童の場合，接触する運動や遊具を使う運動など日常生活の中に潜むさまざまな危険を予測し，安全な行動を取り自ら危険な環境の改善を経験させることが重要である．環境整備とし児童の自覚のみでなく監視する体制づくりなどリ

979 件
487 件
38 件
64 件
92 件
24 件
5件
0件

一次検診欠席：206 名

る．学年が上がるとより一層休養日の設定も重要ている児童・生徒が多数いることが浮き彫りにである．

なった．運動器疾患の推定被患率は，約 10％弱で運動・身体活動に関わる基準・制度と関係者との連携
運動器検診とその対応あった．異常項目として，脊柱変形・下肢変形が多く，その他は肘関節可動性異常・上肢変形・肩関節挙上困難や歩容異常などであった．機能不全として，しゃがみ込み動作不可能を約 7％に認め1994 年に旧文部省は文部省体育局長通知として「脊柱および胸郭の検査の際には併せて骨・関た（表 1）．
▶▶2016 年度新制度後

節の異常および四肢の状態にも注意すること」と2016 年度は，小・中・高等・中等教育学校，合明記した．しかし，学校における定期健康診断に

計約 111,000 名が対象であったが，前年度までとおいて脊柱側弯症検診は従来から実施されてきたの比較から小・中学校を対象に説明する．調査をが，四肢の検診は多くの学校で実施されていない

した人のうち，チェック項目異常が全体では約のが現状であった．
「学校における運動器検診体15％，学校医が専門医に受診を勧めたのは，小学制の整備・充実モデル事業」が開始され，宮崎県

校 2.6％，中学校 4.2％，全体では 3.1％であり，う運動器ち専門医に受診し学業に支障がある疾病・異常が検診を実施してきた．2015 年度まで宮崎県で実施認められたのは小学生全体のうち 1.1％，中学校

してきた運動器検診と 2016 年度から開始された

0.75％であった．異常項目として，脊柱異常（側新たな運動器検診の結果，課題と対応について述弯）・腰痛・下肢障害が多く，その他は肘関節可動

べる．

性異常・肩関節挙上困難やしゃがみ込み動作など

では 2007 年度から小・中学校において▶▶2015 年度まで

3,4）であった．しゃがみ込み動作不可能については調

2007 年度から運動器検診を開始した宮崎方式

査をした児童・生徒数のうち，2016 年は 4.6％，

は，対象者にアンケート調査および直接運動器検2018 年は 4.1％に認めた．一次検診後の要受診に診を実施し，二次検診となる医療機関への受診を関し，以前は約 13％であったが，新たな検診では判断した．2015 年度までに約 54,000 名を検診し約 3％と以前の約 1／4 である．一概に比較はできた．約 10～20％にチェック項目異常を認め，疼痛

ないが，側弯がチェック項目として少なくなってを訴える小児が約 10％であった．二次検診対象者いる可能性があり，運動器検診の評価法を各地域となる要受診・治療中を約 10～15％認めた．受診の医師会，学校医部会等を通して，フィードバッ

歴がない（運動器検診を機に初めて医療機関を受クする必要がある．

診した）割合は，50～85％であった．疼痛など運運動器検診に関わる関係者の連携

動器に異常があっても医療機関を受診せず放置し22222222222222222222222222222222

スクについてのチェックリスト作成も必要であ

運動器検診の実施は，児童・生徒を取り囲む保41

護者，養護教諭・体育教諭・担任教諭を含めた学等による検診結果のフィードバックを実施すると校関係者，学校医，主治医，看護師や療法士等に，ともに，健康三原則（運動・食事・睡眠）や映像

整形外科医が，運動器の観点からスポーツ外傷・

視聴時間と体力の関連性や健全な運動器の発達・障害を含めた運動器疾患の予防や治療に加え，競発育の重要性についての教育や「動く喜び，動け

技力向上のためのアドバイスを与える必要があ

る幸せ」を幅広く啓発しロコモ予防に取り組むこる．新たな運動器検診の開始により，学校医が最とが求められる．

初は戸惑うことも多かったと思うが，年を重ねるにつれて慣れてきたのではないかと推察する．側文

弯を含め今後どの項目でスクリーニングできてい

1）Donnelly JE, et al：Physical activity, fitness, cognitive
function, and academic achievement in children：a systematic review. Med Sci Sports Exerc 48：1223—1224,
20162）スポーツ庁：令和元年度全国体力・運動能力，運動習慣等
調査報告書，令和元年（2019 年）12 月
3）帖佐悦男ほか：学校健診における運動器検診の普及に向けて：宮崎方式：なぜ子どもの頃からロコモティブシンド
ローム予防が必要か・課題とその対策．日臨スポーツ医会
誌 21：574—580，2013
4）Yamaguchi N, et al：Screening for musculoskeletal problems in Japanese schoolchildren：a cross—sectional study
nested in a cohort. Public Health 139：189—197, 2016

ないかを検討し，整形外科医が学校医に，より分かりやすく説明する必要がある．しゃがみ込み不全に関しては，受診勧奨における一定の基準を設
Ⅲ2ライフステージ2対象別2みた222ついて2222222

42

け，体育教諭を中心としたストレッチングで改善を図ったり，受診勧奨の際の所見として明らかな疼痛やしゃがみ込み時の肢位などの説明が必要不
可欠である．また，整形外科医は保健調査票の記載や一次検診に関して，保護者，学校関係者，学校医，主治医等に，各地域の医師会，学校医部会

献Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わり

3．中学～大学における運動の在り方と医師の
関わり
馬場礼三

身体特性や身体活動における課題

後の身体活動状況と関連する4）という報告があり，この傾向は憂慮すべきものである．
また，中学～大学で競技スポーツに親しんでき期に該当する．この時期の小児はまた，いわゆるた者が，「部活引退」とともに，スポーツから離れ「成長期」の始まりから終わりに当たり，急速な身ていく現象がある．部活引退後には肥満が急に進長・体重の増加に伴う骨格や骨格筋の変化，心肺行する，体力が衰えるなどの現象に注意が必要で機能の急激な発達などに伴うさまざまな疾患が生ある．ジョギング・ウォーキング，ハイキング，

じ得る．日本人の peak height velocity（PHV）年

室内でのレジスタンストレーニングなどの，一人

1）

齢は女子で 11 歳，男子で 13 歳前後 であるが，でもできる運動や，部活参加時には時間の制限な

この年齢より前の選手に対しては調整力を中心にどでできなかった他のスポーツを始めることなどした運動を行い，これ以後は持久力，筋力増加なを考えるのがよい．また，それが生涯スポーツへ

どのトレーニングメニューを考えて指導することの切り替えになっていけば大変好ましいこととなが効果的であるといわれている．

る．

成長期に見られるこのような変化に正常な適応

推奨されている運動・身体活動を得るために，この時期においての運動習慣は極めて重要である．すなわち，思春期を含む小児期

中学～大学生の世代と接する医療従事者や指導の運動習慣（中等度から強度の運動を毎日，1 日

者たちはまず，彼らの運動への参加を促し，その平均で 60 分以上）によって得られるメリットには機会を提供することが重要である．そのために

2）

以下のようなものがある ．

は，運動・スポーツへの参加がいかに楽しく，有①心肺機能の向上

意義なものであるかを教え，それぞれの世代に②骨格筋の発達合った，楽しい運動への参加を促さなければなら③血圧の正常化ない．また，さまざまな身体の部位・機能が偏り④糖質代謝とインスリン感受性の改善なく鍛えられるように，さまざまな種類の運動へ⑤骨密度の増加の参加を提供することが重要である．具体的に⑥認知機能の改善（学力の向上など）

は5），⑦うつ病の予防①毎日 60 分以上の中～高強度の運動⑧肥満の改善②そのうちで，3 回／週以上の頻度で高強度の有酸

図 1 に，令和元年度（2019 年度）全国体力・運動能力，運動習慣等調査結果で得られた，中学 2333333333333333333333333

中学生から大学生の年齢は，広い意味での思春素運動を行い，残りの日も中等強度以上の有酸素運動を行う．

年生の運動時間別生徒割合を示す．十分な運動習③筋力トレーニングを 3 回／週以上の頻度で行う．

慣を有する者の割合も高いが，とりわけ女子で④さ らに，長管骨や脊柱などの骨密度を強化させは，全くあるいはほとんど運動習慣のない者の割る運動を 3 回／週以上の頻度で行う．この点は，合が高く，いわゆる 運動習慣の二極化が明確に

特に女子では，閉経後に好発する骨粗鬆症を予見て取れる．この時期のスポーツへの参加は成人防する意味でも重要であろう6）．

43

中学2年
（%）
5

男子
全体

4 1週間の総運動時間
420分未満3420分以上平均（体力合計点）
全体
41.6点
420分未満 33.3点
420分以上 43.4点

女子
（%）
5

3

2

2

1

1

0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
体力合計点
（点）

図1

全体

4 1週間の総運動時間0420分未満420分以上平均（体力合計点）
全体
50.0点
420分未満 43.1点
420分以上 54.7点

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
体力合計点
（点）

中学生の運動時間別生徒割合（中学 2 年生）

中学 2 年生の運動時間別生徒割合を示す．女子では，全くあるいはほとんど運動習慣のない者の割合が高く，「運動習慣の二極化」が見て取れる．

Ⅲ3ライフステージ・対象別3みた333ついて3333333（文献 3）より）

運動実施上の留意点（リスクマネジメント）

回避可能性などの状況を考慮したうえで，指導者の責任が問われる場合がある．また，スポーツ施

一般的に運動スポーツは，種目・実施方法によ設管理者は，その施設が通常有しているべき安全

り程度はさまざまであるが，一定頻度で内科的あ性が保たれるように，その安全性を確保していな

るいは外科的疾患発症のリスクを伴う．したがっければならない．

て，スポーツ活動中の事故や外傷・障害の発生は

成長期の運動器障害の予防においては，他の世「自己責任」であり，参加者は，そのスポーツに内代と比していくつかの注意すべき点がある．ま在するリスクを承諾して参加していると考えるこず，骨や軟骨などが急速に成長するために四肢のとが一般的である．そのうえで，スポーツに参加

アライメントがいびつになり，靱帯や腱が過緊張する子どもたちやその保護者たちはそのリスクを状態となっていることが挙げられる．このような理解し，子どもの体力レベルや，有している基礎状態下でのトレーニングはスポーツ障害・外傷の疾患などを理解し，そのレベルに合った運動・ス

原因となりやすい7）．また，長管骨の両端にあるポーツを選択することが大切である．また，定期

骨端軟骨は力学的に弱く，強いストレスを受けて的な運動・スポーツを開始するにあたっては，そいったん壊れると，この部分は血管や神経，リンの運動強度・頻度などは初期には軽く，その後はパ管などを有さないために，修復が難しくなる．

ゆっくりと増やしていくことが望ましい．これはさらに，靱帯付着部も十分な強度を有しておら

元来運動習慣のなかった，あるいは少なかった者

ず，この部分の裂離骨折になりやすい．一方，成においては，とりわけ十分に理解しておかなけれ人と異なり，靱帯や腱そのものの損傷はむしろ少ばならない事項である．さらに，服装，道具などない．中・高生，大学生の年齢でよく見られるスは適切なものを使用し，安全な環境下でルールをポーツ障害・外傷を表 1 に示す．

順守したうえで参加しなければならない．

44

る．万一事故が生じた場合には，その予見可能性，また，中学生・高校生・大学生の年齢にある子一方，スポーツ指導者の側では，参加者への安どもたちに見られる運動関連性内科的疾患には，全性を配慮した指導を行わなければならない．す運動誘発性喘息，運動誘発性アナフィラキシー，

なわち，スポーツ指導者は，①そのスポーツに伴運動によって誘発される不整脈，および心臓突然うリスクの説明，②適切な指導計画の作成，③参死とそのニアミスなどがある．これらを有する小加者の年齢，経験，技術，健康状態，基礎疾患，

児患者は，後述する「学校生活管理指導表」など

外傷歴，指導時の天候などの考慮，④AED の設置に基づいた主治医と学校，運動・スポーツ指導者などの，緊急時への十分な対応，などが求められとの適切な連携により十分に管理されなければな表1

中学・高校生・大学生の年齢で遭遇しやすいスポーツ障害・外傷

障害名

障害部位

原因となる動作

肘内側側副靱帯損傷（内側型野球肘） 肘関節（内側）繰り返す投球

離脱性骨軟骨炎（外側型野球肘）

肘関節（外側）繰り返す投球上腕骨外側上顆炎（テニス肘）

肘関節（外側）テニスストローク

Osgood—Schlatter 病

脛骨結節

走る，ジャンプ

前十字靱帯損傷

膝関節

カット，ターン，急停止，ジャンプの着地

腰椎分離症

腰椎（椎弓狭部）

過度の背中を反る動き

踵骨骨端症（シーバー病）

踵骨骨端核

走行・ジャンプ

脛骨過労性骨膜炎（シンスプリント） 脛骨中央—下部の内側膝蓋靱帯炎（ジャンパー膝）ランニング

膝蓋靱帯（または大腿四頭筋腱付着部位） 繰り返すジャンプ

均的生徒にとって，少し息がはずむが息苦しくはスポーツに熱心に取り組む子どもたちの中にない程度の運動で，パートナーがいれば楽に会話

は，専門の指導者やトレーナーがついていないたできる程度の運動」，「強い運動」は「同年齢の平めスポーツ障害や外傷を繰り返す者がある．この均的生徒にとって，息がはずみ息苦しさを感じる

ような場合には，ウォーム・アップやクール・ダ

ほどの運動．等尺運動の場合は，動作時に歯を食

ウン，ストレッチなどをしっかり行うこと，早期

いしばったり，大きな掛け声を伴ったり，動作中に専門医を受診することなどの一般的な予防方法

や動作後に顔面の紅潮，呼吸促迫を伴うほどの運が重要である．また，正しいフォームを習得して動」と定義されている．

いないためにケガを繰り返していることがあり，アレルギー疾患用の学校生活管理指導表は，図これを習得するための指導を専門家から受けるこ

3 に示すように，アナフィラキシー／食物アレルとが有用な場合がある．

ギー用のものと，気管支喘息用のものの 2 種類あ運動・身体活動に関わる制度と関係者との連携る．これらに関して，実際に運動の強度などに関する記述の重要度は心疾患のものに比べると少なくなるが，実際に厳密な運動管理が必要な場合に学校医・主治医は，患児の診断名や，どの程度は，心疾患用のものを併用して用いる場合がある．

までの運動を許可するかについての情報を 学校

学校医・主治医は，「学校生活管理指導表」を使

生活管理指導表を使用して学校側に伝えるのが標用して，患児の情報と学校生活上の注意を学校側

準的な方法である．中学・高校生用の「学校生活に伝えるが，学校側は，これに基づいて患児の学管理指導表」は現在，心疾患児用・腎疾患児用の校生活上での身体活動強度を管理指導することにもの（図 2）とアレルギー疾患用のもの（図 3）なる．学校側は，不明点あるいは特別な配慮など

が日本学校保健会から発行されている．

についての疑問に関しては，ためらうことなく主循環器疾患用の学校生活管理指導表では，許可できる運動強度を，A：在宅医療・入院が必要

333333333333333333333333

らない．

治医に質問することが求められる．この点が，医療側と学校側との連携を緊密にするうえで最も重要であることを強調したい．

B：登校はできるが運動は不可
C：軽い運動は可文

D：中等度の運動までは可1）Suwa S, et al：Longitudinal standards for height andheight velocity for Japanese children from birth to maturity. Clin Pediatr Endocrinol 1：5—13, 1992
2）Bull FC, et al：World Health Organization 2020 guidelines
on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports
Med 54：1451—1462, 20203）スポーツ庁：令和元年度全国体力・運動能力，運動習慣等

E：強い運動も可と分類している．ここでの「軽い運動」は「同年齢の平均的生徒にとって，ほとんど息がはずまな
い程度の運動」，「中等度の運動」は「同年齢の平

献

45

図2

心疾患用の学校生活管理指導表（中・高校生用）


Ⅲ3ライフステージ・対象別3みた333ついて3333333

46（文献 8）より）

図3

学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）


333333333333333333333333

47（文献 9）より）

調 査 結 果．https://www.mext.go.jp/sports/b_menu/
toukei/kodomo/zencyo/1411922_00001.html（2021 年 12 月
22 日閲覧）4）Tammelin T, et al：Adolescent participation in sports andadult physical activity. Am J Prev Med 24：22—28, 2003
5）Piercy KL, et al：The physical activity guidelines for
Americans. JAMA 320：2020—2028, 20186）Troy KL, et al：Exercise early and often：effects of physical activity and exercise on women’s bone health. Int J
Environ Res Public Health 15：878, 2018

Ⅲ3ライフステージ・対象別3みた333ついて3333333

Column7）De Cock L, et al：Knee alignment in adolescents is correlated with participation in weight—bearing sports. Int
Orthop 42：2851—2858, 20188）日本学校保健会：学校生活管理指導表（中学・高校用），
2020 年度改訂．https://www.hokenkai.or.jp/kanri/kanri_
kanri.html（2021 年 12 月 22 日閲覧）
9）日本学校保健会：学校生活管理指導表（アレルギー疾患用），令和元年度改訂．https://www.hokenkai.or.jp/kanri/
kanri_kanri.html（2021 年 12 月 22 日閲覧）

健康づくりにおける身体活動・運動の重要性と中長期的な展望について

厚生労働省では，国民の健康増進の総合的な推進を図るため，2000 年度から「21 世紀における国民健康づくり運動（健康日本 21）」を行い，2013 年度からは，新たな国民健康づくり運動（健康日本 21〔第二次〕）を推進している．健康日本 21（第二次）においては，健康寿命の延伸・健康格
差の縮小を主な目標としているが，その一環として，身体活動・運動分野においても取組を行っているところである．
具体的には，安全かつ効果的な有酸素運動の提供の場として健康増進施設の認定を行っており，施設の普及と利用促進により運動人口の増加に継続的に取り組んでいる．同施設では，エビデンスに基づいた標準的運動プログラムを，健康スポーツ医や運動療法士等が指導を行うことによって効
果的に実施できる．
また，日本医師会認定健康スポーツ医は，アスリートだけでなく一般人を含めた健康増進を目的とした資格であり，健康増進施設に限らず地域に根ざした地域保健の中でスポーツ指導・運動処方など幅広い分野を通じて国民の健康づくりに貢献されることが期待される．
健康日本 21（第二次）の中間評価においては，運動習慣者や日常生活の歩数といった身体活動・運動分野における目標値の達成が困難であることが指摘されるとともに，健康スポーツ医と運動指導者の連携強化や健康増進施設の活性化を通じて日常生活における歩数の増加や運動習慣者の割合の増加を図っていくことも掲げており，次期健康づくりプランも見据えた中長期的視点でも健康ス
ポーツ医・健康増進施設等が連携した国民の健康づくりの取組がより重要となる．
世界的な新型コロナウイルス感染症の流行を契機として，日々の健康管理や健康予防の重要性が再認識されたところであり，「新たな生活様式」などの生活スタイルの変化を踏まえた健康づくりの取組をより一層推進してまいりたい．
48（厚生労働省健康局健康課長

佐々木孝治）

Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わり

4．勤労世代における運動の在り方と医師の関わり
岡田邦夫

身体特性や身体活動における課題

しくて時間がない」「面倒くさい」の回答が多かった．長時間労働などで多忙で疲労が蓄積した健康状況では，運動する時間がない，というよりは運きく変化した．まずは交通機関の拡充により通勤

動する気力，意欲が減退しているものと推察され時の歩行時間が減少したこと，そして，IT 革命はる．この点については，わが国における長時間労

オフィスに一人一台のパソコンが配備されたこと働の解消が，勤労世代の心身の健康保持に極めてによる座業時間の飛躍的増加をもたらした．一

重要であり，過重労働に起因する疲労感が，健康方，長時間労働による心身の不調は，一つには睡づくりに取り組む意欲を大きく損なう可能性が示

眠時間の減少と日中の眠気が業務上の プレゼン唆される．働く世代の積極的な健康づくりの意識

ティーズム（出勤しているが労働生産性が低下しを向上させることは重要であるが，意欲を向上さている状況）をもたらし，さらに急速な IT 化やせるためには労働に起因する心身の疲労が大きな

業務範囲の拡大による職務不適応を中心としたメ

障壁になっていると考えられる．身体活動やス

ンタルヘルス不調等で，会社を休まざるを得ない

ポーツの実践には，ゆとりや気力が必要である

アブセンティーズム：が，わが国の労働実態は必ずしもそれを許容して労働者が増加している（欠勤による労働生産性の低下）．これらは，むしろ「労働環境病」とする疾病概念に当てはまるものである．

いるとは考えられない．
しかし，新型コロナウイルス感染症に基づく在44444444444444444444444

社会の変化により，勤労世代の身体活動量は大宅勤務者で，通勤がなくなり歩行数が極端に減少

また，労働者の高齢化により労働災害が増加しした一方，運動習慣を持つ人が増えたことは，運つつあり，「墜落・転落」による死亡事故が死亡者

動不足に対する私たちの本能的な反応であると考1）

数の 24％を占めている ことも見逃せない課題である．

えたい4）．
コロナ禍においては，通勤がなくなり，歩数が一方職場では，パソコンに向き合って仕事をす

減少しつつあることから，運動をし始めた労働者

る時間が増加し，エコノミークラス症候群を彷彿が増えてきたことは，高齢者の身体活動パターン

させるような健康課題が発生している．国際的にに近似してきた．

見ても，わが国とサウジアラビアは座業時間が長い国であるとされている2）．

推奨されている運動・身体活動

3）に
令和元年（2019 年）「国民健康・栄養調査」

中高年齢世代の勤労者は，少なくとも労働生活

おいては，「運動習慣を改善してみようと考えてにおける身体活動の増加と活動的な休日による健いますか」との質問に対して，「改善することに関康の保持増進ならびに疾病予防を図ることが重要

心がない」「関心はあるが改善するつもりはない」

である．

の両者の合計の回答率が，30～39 歳代で 40.2％，

通勤時の歩行時間の減少は，高血圧発症のリス

40～49 歳で 38.5％，50～59 歳で 38.1％である．まクを増大させるが，日々の運動習慣の定着は 2 型

た，「あなたの運動習慣の定着の妨げとなってい糖尿病の新規発症を抑制することになる5,6）．

ることは何ですか」の質問に対しては，「仕事が忙

IT 化は，わが国のスタッフ業務を行う労働者の

49

0.8

（95%Cl）

1.00（0.75-1.04）

0.6

0.71

（0.52-0.97）

0.4
0.2
0.0

図1

1.00

（reference）

0.98（95%Cl）（0.78-1.24）

0.6
0.55

0.4

（0.35-0.88）

0.2

10 分以内11～20 分通勤時歩行時間（片道）21 分以上高血圧発症リスクと通勤時歩行時間（文献 6）より）

0.0

図2

非活動的

やや活動的
休日活動

活動的

2 型糖尿病発症と休日活動との関係（文献 5）より）

Ⅲ4ライフステージ・対象別4みた444ついて4444444

座業時間を増加させ，長時間労働と相まって，長働く人の身体活動と高血圧，2 型糖尿病の発症

時間座業を強いられるようになった．就業時間内リスク（Osaka Health Survey から）については，

において 1 時間であってもスタンディングワー

企業の男性従業員を対象としたコホート研究におク・ミーティングを行うことによって心筋梗塞等

いて，通勤時歩行時間が片道 21 分以上の場合，ま7）が約 7％減少することが発表されている ．7 つの
8）た，週に 1 回以上の運動習慣を有することで新規行動を誘発する健康経営オフィス は，プレゼン

高血圧発症リスクが減少することが報告されていティーズム，アブセンティーズムを予防すること

る．2 型糖尿病発症についても，週 1 回でも運動が報告されたが，その対策として「座り過ぎ」を習慣を有することでリスクが低下すること，そし予防することが重要であるといえる．

て継続することの有効性についても明らかになっ

また，健康経営オフィスの展開において，自動ている．また，ウィークエンドのみであっても積昇降デスクによるスタンディングワークやスタン

極的な身体活動を実施することで，2 型糖尿病のディングミーティングの推奨，さらにストレッチ

発症リスクがより著明に低下することも明らかとの壁画，うんてい等の運動器具の設置等の新たななっている（図 2）．

取り組みも見られるようになってきた．

これらの結果は，「通勤時に一駅歩くこと」と長時間労働は，脳・心臓疾患の発症の原因とな「休日に積極的に体を動かすこと」が生活習慣病発り，週 40 時間を超える時間外・休日労働時間が月症リスクを低減させることを物語っている．裏を80 時間を超えると，健康リスクが高まり，脳・心

返せば，車通勤や在宅勤務による歩行時間の減少

臓疾患発症については，労働災害として労災支給

や，休日労働による休日の運動機会の喪失が，生の対象となり得る．働き方，特に長時間労働，休活習慣病発症リスクを増加させることを意味して

日労働が，労働者の身体活動量を低下させ，そのいる．経営者の経営戦略としての労働態様と従業結果，心身の不調を招来することになる．

員の身体活動実践（ヘルスリテラシーの向上）の

長時間労働や深夜勤務，休日労働などによって両者が相まって，働く人の健康の保持増進が可能

身体的疲労が重なり，その結果，休日はその疲労となり，労働生産性の向上にも寄与することを示を回復するための休息日となり，睡眠負債と運動

唆するものである．

負債は高まる一方であるといえる．人は「Walking

上記のことから，日常生活や労働生活に密着しanimal」とされているように，基本的には，日々た身体活動を向上させることで，つまり労働環境のウォーキングと休日の活動的な行動が心身の健を見直すことで 2 型糖尿病や高血圧の新規発症が康を保持増進することになる．

予防され，かつ労働生産性の向上が期待されるこ

働き方と健康問題は関係が深く，通勤時の歩行とになる．働き方を変えることで，睡眠時間が増時間や休日の積極的な身体活動は，高血圧，2 型

加し，運動やスポーツに取り組む意欲が向上する

糖尿病の発症リスクを低減させることがすでに報ことで，健康の保持増進に寄与することになる．

告されている（図 1）
．

50

1.0

0.8

0.88

（reference）

2型糖尿病発症の危険率

高血圧発症の危険率

1.0

図3

スポーツエールカンパニー認定制度（スポーツ庁提供）

図4

FUN＋WALKPROJECT（スポーツ庁提供）

ともに職場の安全性の確保が重要になっている．

運動実施上の留意点

疾病を有している場合には，主治医と相談したう

2021 年 11 月に発表された「WHO guidelines on
9）physical activity and sedentary behaviour」 におえで職務によって発生する心身の健康問題を防止する必要がある．

いては，「Doing some physical activity is better
than doing none.」が基本的な考え方の一つとなっている．
労働者の定期健康診断結果からは，有所見者が

p-Up
Ste

運動・身体活動に係る制度と関係者の連携
スポーツ庁では，従業員の健康増進のためにスポーツ多いことから，基礎疾患が運動によって増悪するの実施に向けた積極的な取り組みを行っている企業をこと，また偶発症としての心臓疾患の発症リスク「スポーツエールカンパニー」として認定している．具体を高めるなどの問題点もあるため，本来であれ
ば，運動負荷試験を実施し，その安全範囲を確認
した運動処方を作成するのが基本的な考え方である．しかし，この運動負荷試験実施が運動開始の条件であることが大きな障壁となっていることから，日常生活における身体活動量を徐々に増やしていくことで，自分に合った運動強度や運動量を決め，安全性を確保することが妥当である．ただし，自分自身の健康状態について十分理解すること，疾病を有している場合には主治医と相談した

的には，朝や昼休みなどに体操・ストレッチをするなどの運動機会の提供や，階段の利用や徒歩・自転車通勤の奨励，あるいはスタンディングミーティングの実施など，
スポーツ競技に限らず，社員の健康増進のためスポーツの実施に向けた積極的な取り組みを評価し認定しており，2022 年には 685 社が認定された（図 3）．
また，ビジネスパーソンのスポーツ参画人口拡大を通じて国民の健康増進を図る官民連携プロジェクト「FUN＋WALK PROJECT」の普及を図っている．このプロジェクトは，日常生活において身近な行動である「歩く」を促進することを目的とし，スポーツが好きな方やそうでない方でも，まず体を動かすきっかけづくりのために，

うえで安全第一として実施することが求められ「楽しい」こと「歩く」ことをつなげることで，歩くことる．そのような運動を継続することにより，生活をもっと楽しく，楽しいことをもっと健康的なものに変習慣病の予防・改善等の効果や QOL 向上を図る

えていくことを促すものである（図 4）．

ことが可能となる．さらに運動時などにおいて自覚した症状については，主治医に相談して，運動実施における安全性を確保することも必要である．
わが国の急速な高齢化により，疾病を有する労働者が増加していることから，身体活動の推奨と44444444444444444444444

また，令和 2～3 年度（2020～2021 年度）には，「事業場における労働者の健康保持増進のための指針」（THP指針）が改正され，ポピュレーションアプローチの方向
性が打ち出された（図 5）．健康保険組合などと協働で健康づくりの取り組みが展開され，いわゆるコラボヘルスが浸透し，職場が一体として健康づくりに取り組むこと51

Ⅲ4ライフステージ・対象別4みた444ついて4444444

図5

職場における心とからだの健康づくりのための手引き

で，行動変容のハードルが低くなりつつある．
職場において，労働者の身体活動量を増加させるためには，職務と結びつけることが効果的である．また，職場体操の導入は，特に高齢者の労働災害を視野に入れた種目を取り入れ，健康運動指導士などの専門職が職場に出向いて直接指導すること，座業の多いワーカーには，休憩時間にストレッチ指導を組み入れることなどを安全衛生委員会などで産業医が提案して，実践することが効果的であると考えられる．産業保健における健康保持増進においては，身体活動を増やすことによる全身持久力，筋力（筋持久力），柔軟性などの体力を低下させない日々の取り組みが重要であることは言うまでもない．ただ，
医師，保健師，健康運動指導士が一体となって職場の健
康づくり風土を醸成することが重要であることから，労働安全健康方針として健康体力づくりを長期的，組織的に継続することが求められる．自社でできない場合には，外部の専門機関とのコラボレーションが有効であろう．

文

献1）厚生労働省：令和 2 年労働災害発生状況，2021

52（文献 10）より）

2）Bauman A, et al：A descriptive epidemiology of sitting. A
20—country comparison using the International Physical
Activity Questionnaire（IPAQ）.Am J Prev Med 41：228—
235, 20113）厚生労働省：令和元年「国民健康・栄養調査」，2022
4）オムロンヘルスケア社：テレワークとなった働き世代
1,000 人へ緊急アンケート．https://www.healthcare.omron.
co.jp/corp/news/2020/0428.html（2021 年 12 月 22 日閲覧）5）Okada K, et al：Leisure—time physical activity at weekends and the risk of Type 2 diabetes mellitus in Japanese
men：the Osaka Health Survey. Diabet Med 17：53—58,
2000
6）Hayashi T, et al：Walking to work and the risk for hypertension in men：the Osaka Health Survey. Ann Intern
Med 131：21—26, 1999
7）So R, et al：Improving health risks by replacing sittingwith standing in the workplace. J Phys Fitness Sports
Med 7：121—130, 20188）経済産業省：平成 27 年度健康寿命延伸産業創出推進事業，
健康経営に貢献するオフィス環境の調査事業 健康経営オ
フィスレポート，2016
9）WHO guidelines on physical activity and sedentary
behaviour. https://www.who.int/publications/i/item/
9789240015128（2021 年 12 月 22 日閲覧）
10）厚生労働省：職場における心とからだの健康づくりのための手引き～事業場における労働者の健康保持増進のための
指針～，2021

Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わり

5．女性における運動の在り方と医師の関わり
能瀬さやか

小児期の身体活動における課題と留意点

Low Energy Availability（利用可能エネルギー不足）

男子と比較し女子の運動実施率は低く，女子中未満の女子生徒の割合は 20.9％と最も高く，運動

低体重
低栄養

時間が 900 分前後の群との二極化が見られる．小児期のスポーツ参加は，骨格筋の発達に寄与するだけでなく，脳や知的な発達等にもつながるが，成人以降の健康にも影響を与えることから，骨の骨粗鬆症問題に焦点を当てて解説する．

ストロゲンが急激に低下するとともに骨量は急激

視床下部性
無月経

低エストロゲン状態による骨密度低下

女性は，20 歳ごろに最大骨塩量を獲得し，その後骨量は緩徐に低下し，50 歳ごろに閉経を迎えエFemaleAthleteTriad

黄体化ホルモンの律動的分泌抑制

図1

FemaleAthleteTriad（Triad）（文献 3）より）に低下する．成人における骨粗鬆症は，骨折のリスクを高め寝たきりや認知症にもつながる問題となり，わが国における骨粗鬆症患者の 80％以上がる．しかし，20 歳代から 40 歳代の女性の週 1 回

女性であることからも，特に女性では小児期にい以上のスポーツ実施率は成人の平均実施率のかに最大骨塩量を高めることができるかが予防医

59.9％よりも低く，この年代における体力・運動学の観点からも重要となる．小学校低学年から 6

能力調査は近年低下傾向にある．女性では，妊年間，週 200 分のランニング・球技・ジャンプ等

娠・出産，育児など女性特有の要因に加え，介護の運動指導を行った調査では，対照群と比較し男の負担など運動参加の時間の確保が難しいことも子の運動実施群では有意な増加が見られなかった

運動実施率が低い原因として挙げられる．このたが，女子では腰椎骨密度が有意に増加したことがめ，定期的な運動習慣がない女性においても，日1）

報告されている ．運動開始時期については，初

常生活の中で身体活動を高めることを継続すれば経前の運動実施が腰椎や大腿骨頚部の骨塩量の増運動と同様の効果を期待できる．

加により効果的であることも明らかとなってい2）

また，スポーツを熱心に行う女性やアスリート

る ．ジャンプ動作による骨への荷重負荷は骨量に多い健康問題として，米国スポーツ医学会で増加に有効であり，女性では初経前からのジャン

は，1990 年 代 か ら

プ動作を含めた運動が望ましい．

（female athlete triad：Triad）の概念を提唱し成人期の身体活動における課題と留意点

555555555555555555555

学生における 1 週間の総運動時間を見ると，60 分

女性アスリートの三主徴（図 1）．この Triad には，摂食障害の有ている3）
無によらない利用可能エネルギー不足（low ener-

身体活動量が多い人は，総死亡，虚血性心疾患，

gy availability：LEA）」「視床下部性無月経」「骨高血圧，糖尿病，肥満，骨粗鬆症，結腸がんなど

粗鬆症」が含まれ，その起点は LEA である．LEAの罹患率や死亡率が低いことが明らかとなっていの状態になると下垂体からの黄体化ホルモン

53

持久力↓

免疫
消化器

筋力↓

月経

心血管

三主徴

骨

スポーツにおける
相対的なエネルギー不足a

Ⅲ5ライフステージ・対象別5みた555ついて5555555

図2

血液スポーツにおける
相対的なエネルギー不足

判断力↓

協調運動↓

易刺激性

代謝

発育・発達

トレー
ニング
効果↓

抑うつ

内分泌

精神



貯蔵
グリコー
ゲン↓

障害
リスク↑

集中力↓

b

RelativeEnergyDeficiencyinSport（RED—S）（文献 6）より）（luteinizing hormone：LH）の律動的分泌が抑制るように，スポーツへ参加する際は「運動によるされ無月経となり，無月経に伴う低エストロゲン

エネルギー消費量に見合ったエネルギー摂取量」

状態は骨量低下をもたらす．また，LEA に伴う栄を確保することが重要であり，月経不順や無月経

養や低体重も骨量低下の原因となる．また，Tri-

は LEA や RED—S のサインであることを念頭に置

ad は疲労骨折のリスクを高めることが明らかといた対応が必要である．Triad や RED—S による無5）なっている ．この LEA の問題については，2014

月経のアスリートでは糖質の摂取量が少ないこと

年に国際オリンピック委員会でも， スポーツにが明らかになっており，図 3 を参考に日頃から適おける相対的なエネルギー不足（relative ener-

切な糖質量を確保するよう心掛ける．

gy deficiency in sport：RED—S）の概念を出し警鐘を鳴らしている（図 2a）6）．この RED—S の概念では，LEA は，女性アスリートのみならず男性
アスリートにも起こる問題であること，また月経

妊娠中・産後における運動の効果と進め方
身体特性や身体活動における課題

や骨の問題にとどまらず全身の生理機能に悪影響

妊娠中の適度な運動は，健康維持や増進，疾病を及ぼし，パフォーマンス低下につながるとして予防につながるが，妊娠初期に高強度のスポーツ．Triad や RED—S の概念で示されいる （図 2b）を実施した場合，流産率が高くなる報告もあり7），

6）

Column

運動・身体活動に関わる制度と関係者との連携

無月経や月経困難症等，女性特有の問題があっても指導者に相談しにくい，また，指導者からも女子選手に直接月経のことを聞きにくい，という声があり，10 歳代では特にこの傾向は強い．月経に関する問題は，女子選手のみならず全ての女性に起こり得る問題であるため，学校教育の中で月経に関する問題についてのスクリーニングを行い，養護教諭や校医と連携を取り，婦人科等の医療機関への受診につなげる体制が構築されることを期待したい．また今後は，10 歳代から月経や栄養を含めた系統的なヘルスケア教育を行い，学生自らが異常に気付き，周囲の大人にきちんと自身の身体の異常を伝えられるような自立した学生を育てるような教育も必要となるだろう．


54（能瀬さやか）妊婦スポーツにおいては種類や強度等の選択に注意すべきである．流産の原因として最も多い因子
は胎児因子と考えられているが，12 週未満で流産が多いことから，妊婦スポーツへの参加は原則妊娠 12 週以降が望ましい．また，後述の母体の参加条件を満たし，胎児の経過も良好であることが，妊婦のスポーツ参加の条件となり，注意点や中止

日常的な回復のための糖質量：一般的な目安量であり，アスリート個々の1日のエネルギー必
要量, トレーニングでのエネルギー必要量やパフォーマンスによって調整する
状況
低強度もしくは技術練習

3~5g/kg 体重/日

中強度のトレーニング

中強度の運動プログラム

5~7g/kg 体重/日

高強度のトレーニング
かなり高強度のトレーニング

腰痛を訴えるアスリートが多く，妊娠前と比較し尿失禁の頻度は有意に高いことが報告されてい

持久性運動
例）
1日1~3時間の中~高強度の運動非常に強い運動例）
1日4~5時間の中~高強度の運動

6~10g/kg 体重/日
8~12g/kg 体重/日

＊ あなたに必要な1日の糖質摂取目安量は?
×

基準についても事前の説明が必要である．
アスリートを対象に行った調査では，産褥期に体重1kgあたりの糖質摂取目安量

軽いトレーニング

体重1kgあたりの糖質摂取目安量（g/kg 体重/日）

図3

＝
体重
（kg）

1日の糖質摂取目安量（g/日）

アスリートの糖質摂取ガイドライン（文献 8）より）

9）

る ．また，ホルモンの変化に伴う骨盤の不安定が推奨されている．レスリングや柔道等，腹部へ要がある．

過度な衝撃がかかるスポーツやウエイトリフティ

運動実施上の留意点（リスクマネジメント）

ングのような過度に腹圧がかかるスポーツ，走り▶母体の参加条件

幅跳びのような転倒，落下のリスクが高いスポー

妊娠中のスポーツ実施は，子宮収縮の増加や骨ツ，バスケットボールやバレーボール，サッカー，

格筋など筋肉への血流量増加に伴い，内臓器へのラグビーのような接触のリスクが高いスポーツは血流量が低下し子宮胎盤循環不全や胎児低酸素症

避けるべきである10,11）．その他，スキューバダイ

が発症する恐れがある．胎児発育不全が見られる

ビングでは，減圧症後の胎児奇形やガス塞栓症の場合は，その原因の一つとして子宮胎盤循環不全

リスクがあるため推奨されない．

が挙げられるため，このような症例ではスポーツ▶運動強度・時間への参加が制限されるケースがある．

米国産婦人科学会では，運動実施時間について

妊娠中のスポーツへの参加は妊娠経過が順調では，ほぼ毎日少なくとも 20 分から 30 分の運動をあることに加え，下記の①から⑤の疾患・症状を行うことを推奨し，妊娠前の非運動女性において認めないことが条件となり，下記に当てはまる妊も妊娠中の運動は，安全であることを示してい婦では，スポーツの種類にかかわらず妊娠中のス

る12）．また，妊娠中のスポーツについて，カナダ

ポーツ開始および継続は勧めるべきではなのガイドラインでは，許容できる母体心拍数の範

10,11）．妊娠中の運動は早産のリスクを上昇させ囲として 20 歳未満 140～155 回／分，20 歳代 135～ないことが報告されているが，既に切迫早産と診

150 回／分，30 歳 代 130～145 回／分，40 歳 以 上断されている妊婦では早産のリスクは高くスポー

125～140 回／分としている12）．実際にスポーツ中ツは禁忌である．また，多胎妊娠は，子宮内容積に心拍数を測定することは難しいため，20 歳代での増大により子宮収縮が誘発されやすく，スポーのこの心拍数に相当する自覚的運動強度である

ツは控えるべきである．

「ややきつい」以下が望ましい．

①重篤な心疾患，呼吸器疾患

▶環境

い

②早産既往，切迫流・早産，子宮頸管無力症，頸管長短縮，前期破水

555555555555555555555性が起こることや授乳時間の確保等を考慮する必妊娠初期において，体温の著明な上昇は，先天異常の原因につながるリスクがあり，高温多湿の③持続性の性器出血，前置胎盤，低置胎盤

環境や真夏の炎天下で高強度かつ長時間スポーツ④妊娠高血圧症候群は避けるべきである．また，十分な水分補給と適⑤多胎

切な服装と最適な環境で運動することにより，熱▶運動の種類

放散を増大させる必要がある．

妊娠中は，水泳，ウォーキング，ジョギング，妊娠中は骨盤に対し体幹上部を後方へ傾ける

エアロビクス，ヨガ，ピラティス等の有酸素運動

sway back 姿勢となり重心が前上方へ移動するこ55

とや体重増加により，バランスが不安定となり非の中で他の病気に伴わないものを「更年期症状」

妊娠前と比較し転倒のリスクが高くなる．このたと言い，これらの症状が重く日常生活に支障を来め，できるだけ平坦な場所を選んでスポーツを行す状態を「更年期障害」と定義される．閉経を迎う．

えるとエストロゲンの急激な減少によるさまざま

妊娠に伴い子宮が増大し，仰臥位による腹部大な症状に加え，高脂血症や高血圧，虚血性心疾患

動脈や下大静脈の圧迫により，下肢の静脈還流がなどの生活習慣病や，骨粗鬆症，脳梗塞，認知症

悪くなり仰臥位低血圧症候群を引き起こすことがなどの疾患のリスクも高くなる．また，更年期はあるため，妊娠 16 週以降では，長時間仰臥位の姿

心理的な要因や環境因子などが複合的に影響し，勢を取る運動は避けるべきである．水泳では，仰不安感や不眠等，多種多様な精神症状を出現しや臥位の姿勢を取る背水の状態でも浮力により，下すい時期である．更年期における運動は，これら大静脈の圧迫は起こらないが，その他のスポーツのメンタルヘルスの改善に効果をもたらすことがに参加する際，仰臥位で低血圧を認めた際は，直明らかになっている．

Ⅲ5ライフステージ・対象別5みた555ついて5555555

ちに左側仰臥位の姿勢を取り，下大静脈の圧迫を
解除する．

文

▶中止基準1）Detter F, et al：A 6—year exercise program improves
skeletal traits without affecting fracture risk：a prospective controlled study in 2621 children. J Bone Miner Res
29：1325—1336, 20142）Specker B, et al：Does exercise influence pediatric bone?
A systematic review. Clin Orthop Relat Res 473：3658—
3672, 20153）De Souza MJ, et al：2014 female athlete triad coalition consensus statement on treatment and return to play of thefemale athlete triad：1st international conference held in
San Francisco, California, may 2012 and 2nd international
conference held in Indianapolis, Indiana, may 2013. Br J
Sports Med 48：289, 2014
4）Mallinson J, et al：Current perspectives on the etiology
and manifestation of the“silent”component of the female
athlete triad. Int J Womens Health 6：451—467, 20145）Nose—Ogura S, et al：Risk factors of stress fractures dueto the female athlete triad：differences in teens and twenties. Scand J Med Sci Sports 29：1501—1510, 20196）Mountjoy M, et al：The IOC consensus statement：
beyond the Female Athlete Triad——Relative Energy Deficiency in Sport（RED—S）. Br J Sports Med 48：491—497,
20147）Hjollund NH, et al：Spontaneous abortion and physicalstrain around implantation：a follow—up study of first—
pregnancy planners. Epidemiology 11：18—23, 2000
8）Burke LM, et al：Carbohydrates for training and competition. J Sports Sci 29：S17—S27, 20119）東京大学医学部附属病院女性診療科・産科：Health Management for Female Athletes Special version―妊娠期・産後／更年期・高齢期のコンディショニング，17—18，201910）日本産科婦人科学会／日本産婦人科医会：産婦人科診療ガ
イドライン 産科編 2020，日本産科婦人科学会，東京，99—
101，2020
11）日本産科婦人科学会／日本女性医学学会：女性アスリートのヘルスケアに関する管理指針，日本産科婦人科学会，東京，48，201712）Davies GA, et al；Society of Obstetricians and gynecologists of Canada, SOGC Clinical Practice Obstetrics Committee：Joint SOGC／CSEP clinical practice guideline：
exercise in pregnancy and the postpartum period. Can J
Appl Physiol 28：330—341, 2003

スポーツ参加基準に加え，スポーツ中止基準についても事前に説明することは，母児の健康を守るうえで重要である．スポーツ実施中に，立ちく
らみ，頭痛，胸痛，呼吸困難，筋肉疲労，下腿の痛みあるいは腫脹，腹部緊満や下腹部重圧感，子宮収縮，性器出血，胎動減少・消失，羊水流出感などの症状が現れた場合は直ちにスポーツへの参加を中止し，医師に連絡するよう事前に説明する10,11）．
▶産褥期の運動

分娩方法（経腟分娩か帝王切開か）の違いや合併症等によっても異なるが，産褥経過で医学的に問題ないと判断されれば徐々に運動を開始してよい．通常産後 1 カ月検診で異常がなければ，ス
ポーツを開始するケースが多いが，1 カ月検診前にスポーツ復帰を希望している場合は，産婦人科
医の診察を受け異常がないか確認することが望ましい．卒乳または断乳前にトレーニングを開始する場合は，乳房の張り等の不快感や乳腺炎の予防の目的からも練習前やトレーニング中も適宜授乳時間を確保するとともに，十分な水分補給を心掛ける．

更年期の課題と留意点
日本人女性の平均閉経年齢は 50 歳であり，閉経前後のそれぞれ 5 年間を併せた 10 年間を「更年期」と言う．この更年期に現れるさまざまな症状

56

献Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わり

6．高齢者における運動の在り方と
医師の関わり大江隆史

身体特性や身体活動における課題な関係がある10）．ジャンプを必要とする激しいス
ポーツの目安である WBI で 0.9 に該当するもの
は，片脚 20 cm，ジョギングなどの軽度のスポー

高齢者にとっても適切な運動が健康に良い影響

40 cm，歩行を始める WBI 0.4 に該当するものはを与えることは，自明であろう．一方，運動器疾

両脚 20 cm である．図 5 のグラフからは，若年者患を有する高齢者にとって適切な運動を見極める

では片脚 40 cm より良いものが 90％を占め，すなには，高齢者の運動器疾患についての大まかな知

わちジョギング以上の強度の運動を勧めてよい

識が必要である．筆者がロコモの概念について初が，高齢者では，両脚 20 cm から片脚 30 m までめて論考した総説で述べたように，高齢者は多くが 90％を占めるので，まずは歩行から勧めるのがない種類の疾患を高頻度で有し，これらが連鎖，

よい．

1）

複合して移動機能を低下させる ．このことを反映させて作成した

ロコモティブシンドローム

ツの目安である WBI で 0.6 に該当するものは片脚運動実施上の留意点
高齢者では運動器疾患の有無，運動機能の程度

疾患はその有病率（図 2） ，有病者数とも非常にを把握して，推奨する運動を決める必要がある．

多く（表 1），その合併も非常に多い（図 3） ．しこの時にロコモ度を知ることは非常に有用であたがって，これらの疾患の有無を把握する必要がる．ロコモ度は前述のロコモ度テストの結果で判ある．疾患によっては，ジャンプのようなインパ

定される（図 6）．ロコモ度 2 以上で運動器に痛みクトを有する運動が状態を改善する骨粗鬆症のよなどの症状があれば，運動器疾患を有している可うな疾患もあれば，筋の等尺性運動が状態を改善能性があるので，運動器の専門家による診断を受する変形性膝関節症のような疾患もある．また，けておくことが有用である．運動器疾患で，その疾患の症状として神経原性の筋力低下を来す脊柱対策として運動を禁じることはほとんどなく，む

管狭窄症のように，原因が改善されなければ筋力しろ腰痛や膝痛のように，運動が治療法の一つでトレーニングの効果が見込めない疾患もある．

あるものも多い．

2）

7）

高齢者では運動機能の個人差が大きく，それによって推奨される運動が異なる
ロ コ モ の 判 定 法 で あ る，

ロコモ度テスト

表現型モデルとしてのフレイル（身体的フレイル）とロコモとの関係（https://locomo-joa.jp/check/test/，図 4）のうフレイルの診断方法には国際的に統一された

ち，立ち上がりテストに関する 10,000 人調査の結基準はないが，表現型モデルに基づく CHS 基準と果（図 5） を見ても，40 歳未満の若年者に比べ，して，原法を修正した日本版 CHS 基準があり，こ65 歳以上の高齢者では，その能力の幅が広い．垂れが 身体的フレイルの代表的な診断法として位直方向の移動機能を調べる立ち上がりテストは，置付けられている12）．この日本版 CHS 基準でのフ障害を負ったアスリートの運動復帰の目安として

レイル（身体的フレイル）とロコモの関係につい考案されたもので，体重支持指数（WBI）と密接ての疫学研究が行われている．これによると，身9）6（以下， ロコモ）の概念図（図 1）にある運動器

6666666666666666666666

高齢者では運動器疾患に複数罹患している
ことが多い

57

骨

図1

疼痛

骨粗鬆症
骨脆弱性骨折ロコモの構成概念

生活活動制限関節可動域制限
移動機能低下柔軟性低下

関節軟骨/椎間板

社会参加制限姿勢変化

変形性関節症
変形性脊椎症

筋力低下

脊柱管
狭窄症

筋肉/神経系

要介護

バランス能力低下神経障害
サルコペニア骨粗鬆症（大腿骨頸部）

変形性腰椎症

変形性膝関節症

（％）
80

（％）
80

（％）
100 ■ 男性（％）
100 ■ 男性

■ 男性
■ 女性

60

■ 男性
■ 女性

80

60

20

0

＜40 40

図250 60 70
年齢（歳）

80＋

0

＜40 4050 60 70 80＋
年齢（歳）

60

40

40

20

20

0

■ 女性

有病率

40

20

80

有病率

40

■ 女性

60

有病率

有病率

Ⅲ6ライフステージ・対象別6みた666ついて6666666

骨粗鬆症（第2－4腰椎）＜40 4050 60 70
年齢
（歳）

80＋

ロコモ構成疾患の有病率0＜40 4050 60 70 80＋
年齢（歳）（文献 2）より）

表1

ロコモの構成疾患の有病者数

・骨粗鬆症※ 8：1,070 万人
・変形性膝関節症※ 8 ：2,530 万人
・変形性股関節症※ 9 ：1,200 万人：3,790 万人
・変形性腰椎症※ 8・腰部脊柱管狭窄症※ 10：610 万人：370 万人・サルコペニア※ 11（文献 3～6）より作成）

変形性膝関節症，腰椎症，骨粗鬆症のうちいずれかひとつ．
変形性膝関節症，腰椎症，骨粗鬆症のうちいずれかふたつ．
変形性膝関節症，腰椎症，骨粗鬆症のうちいずれも．
男性

100
80

80
有病率

有病率

60

60

40

40

20
0

58

女性

100

20
＜40 4050 60 70 80＋
年齢（歳）

0

＜40 4050 60 70 80＋
年齢
（歳）

図3

運動器疾患の合併（文献 7）より）

両脚の場合片脚の場合

まず40cmの台に両腕を組んで腰かけます．このとき両脚40cmの台から両脚で立ち上がれたら，片脚でテストをしは肩幅くらいに広げ，床に対して脛（すね）がおよそ70度ます．基本姿勢に戻り，左右どちらかの脚を上げます．この（40cmの台の場合）になるようにして，反動をつけずに立とき上げた方の脚の膝は軽く曲げます．反動をつけずに立

ち上がり，そのまま3秒間保持します．

ち上がり，そのまま3秒間保持してください．

反動を
つけずに
立ち上がる

反動を
つけずに
立ち上がる

立ち上がって3秒間保持

ひざを軽く曲げてもOK

立ち上がって3秒間保持できるだけ大股で歩きます

2歩幅（cm）÷ 身長（cm）＝2ステップ値
1歩目

2歩目

身長
開始

図4

ロコモの評価法



図5

大股で

最大2歩幅（2ステップの長さ）

ロコモ度テスト（文献 8）より）立ち上がりテスト（文献 9）より）終了

年代別立ち上がれた台の高さの割合※
（%）
100

男性

90

80

80

70

70

60

60

割合

割合

90

50

50
40

40

30

30

20

20

10

10

ロコモ度1

ロコモ度2

片脚10cm

片脚20cm

両脚10cm

片脚30cm

片脚40cm

両脚20cm

両脚30cm0

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜
24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89
年齢（歳）

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85〜 〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜
24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89
年齢

（歳）

0

女性

6

（%）
100

6666666666666666666666

大股で

ロコモ度3
両脚40cm（もしくは不能）※「歩行に他者の介助を必要とせず，運動器疾患の治療中でない地域在住者」を対象とした調査結果より作成

体的フレイルである人のほぼ全てがロコモ度 1 以は，図 8 のようになると考えられる．ロコモが進上である（図 7）．ロコモは高齢者になる前から該行して，身体的フレイルの基準に達したものを，当し，フレイルは高齢者になってから該当するの2020 年日本整形外科学会はロコモ度 3 として公表

で，ロコモとフレイルの時間軸を考慮した関係した（図 6）．

59

2ステップテスト

立ち上がりテスト

ロコモ度1
以上

0.2

ロコモ25

1.3
1.1

7点
ロコモ度1
16点
ロコモ度2
0.9
24点
ロコモ度3

図6

74.5

片脚 40cm 不可

フレイル

両脚 20cm 不可
両脚 30cm 不可

18.8

図7

（年齢≥60，総数993人）

ロコモ度 1 以上とフレイルの合併（文献 13）より改変）

ロコモ度テストの臨床判断値とロコモ度（文献 11）より）

フレイル

運動・身体活動に関わる制度と関係者との連携
高齢者健診で，運動器に関わる項目に該当した場合の流れ2020 年 4 月 に 制 度 上 は 始 ま っ た 高 齢 者 健 診（p.27～29）には，運動器に関する 3 項目，すなわ
ち「7．以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか」「8．この 1 年間に転んだことがあり

ロコモ

運動器が原因の身体的フレイル≒ロコモ度3

フレイル

Ⅲ6ライフステージ・対象別6みた666ついて6666666

60

6.5

ロコモ
年齢

高齢者

※面積は該当者数を表すものではありません。

図8

ロコモと身体的フレイルとの関係※この図の面積など詳細については，日本医学会連合の「領域横断的なフレイル・ロコモ対策の推進に向けた WG」で検討が進められており，今後改変される可能性がある．

（文献 9）より）

ますか」「9．ウォーキング等の運動を週に 1 回以上していますか」が含まれている．高齢者健診に該当した場合の対応として，日本老年医学会がマげられている．また，その場合はロコトレなどのニュアルを発表している （表 2）．その中ではロ

運動介入を考慮するとある．かかりつけ医にはロコモに関係する場合は，整形外科と連携することコトレに関する知識を持っていただく必要があろが示されている．

う．

14）

7 の質問の意図として，サルコペニア，ロコモ

9 の対応として，介護予防教室等の紹介，地域などの運動機能低下の評価であるとして，かかり包括支援センターとの連携，慢性疾患管理としてつけ医での初期対応として，歩行状態を確認するの運動療法を考慮するとある．

こと，整形外科疾患を鑑別することとされてい日本老年医学会のマニュアルに広くロコモが取る．整形外科疾患の鑑別に迷うときには，整形外り入れられたことは日本医学会連合における，科専門医への紹介が必要となろう．その評価法に「領域横断的なフレイル・ロコモ対策の推進に向はロコモ度テストが含まれ，想起される病態の最けたワーキンググループ」での関係学会代表によ初にロコモが挙げられている．また，原因となる

る協調的で熱心な議論の賜物である．

疾患がある場合，適宜対応するとある．疾患があロコモ度 3 と医療との関係る場合は，医療での対応が必要なので，かかりつ

高齢者健診では，ロコモを判定する方法としてけ医での対応に迷う場合は整形外科専門医への紹

ロコモ度テストも紹介されているが，ロコモ度テ介が必要となろう．

ストでロコモ度 3 に相当する場合は，移動機能の8 の初期対応時の評価法として，ロコモ度テス

低下が進行し，社会参加が制限されており，運動トが含まれ，想起される病態の最初にロコモが挙器疾患に対する診療が必要な状態である．これは

表2
質問文

高齢者健診のうち運動器に関わる項目
回答※囲みに対し フレイルて対応考慮

以前に比べて歩く速度が遅①はいくなってきた
②いいえ
と思います
か？
この 1 年間に①はい転んだことが②いいえありますか？

かかりつけ医での初期対応

サルコペニア，ロ
コモティブシンド
ロームなどの運動機能低下や転倒リ
スクの評価

歩行状態を確認する
脊柱管狭窄症，変形性脊椎症，変形性関節症など整形外科疾患の鑑別

転倒リスク（内的 転倒時の状況，頭部外要 因・ 外 的 要 因 ） 傷の有無，骨折の既往や転倒関連疾患の の聴取，骨粗鬆症の評
評価
価
運動習慣の評価

前述のマニュアルにある，医療での対応が必要な場合に該当するので，整形外科専門医への受診をお願いしたい．ロコモ度 3 は高齢者健診と医療をつなぐ手段でもある．
文

献想定される病態

歩行状態の評価と歩行障害の鑑別診断ロコモティブシ
心肺機能の評価
握力測定，ロコモ度テス ンドローム
心不全，COPD
ト，指輪っかテスト
サルコペニア
転倒の外的要因・内的要
感覚器疾患
因の診断
神経疾患
ロコモ度テスト
脆弱性骨折，骨粗骨粗鬆症関連検査
鬆症
家族・住宅環境，経済状 薬物有害事象
況の把握と運動を阻害す 慢性硬膜下血腫
る身体疾患の鑑別，慢性疾患の評価

in a population—based cohort in Japan：the Wakayama
Spine Study. Osteoarthritis Cartilage 20：1103—1108, 20126）Yoshimura N, et al：Is osteoporosis a predictor for futuresarcopenia or vice versa? Four—year observations
between the second and third ROAD study surveys. Osteoporos Int 28：189—199, 20177）吉村典子：ロコモティブシンドロームの疫学的実態－大規
模住民調査 ROAD より．運動療物理療 20：305—310，20098）日本整形外科学会：ロコモティブシンドローム予防啓発公式サイト ロコモオンライン
9）ロコモ チャレンジ！ 推進協議会 ロコモパンフレット
2020 年度版
10）Yamada K, et al：Reference values for the locomotive syndrome risk test quantifying mobility of 8681 adults aged
20—89 years：a cross—sectional nationwide study in Japan.
J Orthop Sci 25：1084—1092, 202011）日整会プロジェクト研究班：ロコモ度テストによる評価．
日医雑誌 144（特別号ロコモの全て）：84—86，2015
12）荒井秀典編：フレイルをどのように診断するか．フレイル
診療ガイド 2018 年版，ライフ・サイエンス，東京，4—8，
201813）吉村典子：ロコモ，フレイルの疫学．第 93 回日本整形外科
学学術集会シンポジウム「健康寿命延伸をめざして－ロコ
モ・フレイルの立場から」，202014）日 本 老 年 医 学 会： 対 応 マ ニ ュ ア ル．https://www.jpngeriat-soc.or.jp/tool/manual.html（2022 年 3 月 29 日閲覧）

61）大江隆史：ロコモティブシンドロームの概念．臨スポーツ
医 27：1—6，2010
2）Yoshimura N, et al：Prevalence of knee osteoarthritis,
lumbar spondylosis, and osteoporosis in Japanese men andwomen：the research on osteoarthritis／osteoporosis
against disability study. J Bone Miner Metab 27：620—628,
20093）Yoshimura N, et al：Prevalence of knee osteoarthritis,
lumbar spondylosis, and osteoporosis in Japanese men andwomen：the research on osteoarthritis／osteoporosis
against disability study. J Bone Miner Metab 27：620—628,
20094）Yoshimura N, et al：Epidemiology of the locomotive syndrome：The research on osteoarthritis／osteoporosis
against disability study 2005—2015. Mod Rheumatol 27：1—
7, 20175）Ishimoto Y, et al：Prevalence of symptomatic lumbar spinal stenosis and its association with physical performance

社会資源活用（運動教室，スポーツセンターなど）の必要性を判断する

初期対応時の主な評価内容6666666666666666666666

ウォーキング等の運動を週 ①はいに 1 回以上し ②いいえていますか？

身体

質問の意図

61

Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わり

7．日 常診療で競技者が受診した際の留意点
～アンチ・ドーピングの観点から～
田畑尚吾・山澤文裕
アンチ・ドーピングは，医療者が競技者を診療する際に，最も留意すべき事項の一つである．薬物は，本来，病気の治療のために開発され使われⅢ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わりるべきであるが，競技力を高めるために不正に用いたり，それらを隠蔽する薬物や方法を用いたりすることを，スポーツにおけるドーピングと呼ぶ． アンチ・ドーピングとは，ドーピング行為に反対し，フェアプレイやスポーツ固有の価値を守るための，教育・啓発や検査といったさまざまな活動を指す．アンチ・ドーピングは，アスリー
トのみならず，中高生などのジュニア世代においても，教育的な知識の普及が重要であり，現在では，国内外のさまざまな場面で，アンチ・ドーピ

11 のアンチ・ドーピング規則違反

1．競技者から採取した尿や血液に禁止物質やその代謝物などが存在すること
2．競技者が禁止物質や禁止方法を使用すること，その使用を企てること
3．検体採取を回避したり，拒否したりすること
4．居場所情報関連の義務に違反すること
5．ドーピングコントロールの一部に，不当干渉を施したり，企てること
6．正当な理由なく，禁止物質や禁止方法を保有すること
7．禁止物質や禁止方法の不正取引を行ったり，不正取引を企てること
8．競技者に対して禁止物質や禁止方法を投与したり，投与を企てること9．アンチ・ドーピング規則違反に関与すること
10．特定の対象者との関わり
11．アンチ・ドーピング機関への通報を阻止したり，通報に対して報復すること（文献 1）より改変）

ング活動が実施されている．また，日常診療で使用される薬剤の中には，禁止物質を含むものが少なくない．点滴や注射も，その内容や投与経路に合のみならず，禁止物質・禁止方法の使用の企

よっては，アンチ・ドーピング規則違反となる場て，検査拒否，違反行為への関与など，11 項目が合があるため，注意を要する．医師処方の薬物の掲げられており，どれか一つでも該当した場合に使用によるアンチ・ドーピング規則違反は少なかは，アンチ・ドーピング規則違反と見なされる．

らず経験されている．本稿では，日常診療で競技者が受診した際に留意すべきアンチ・ドーピング

禁止表国際基準～禁止物質と禁止方法～

に関して，禁止物質・禁止方法の概要や 治療使

その物質・方法の使用が，①競技力を向上させ

therapeutic use exemption：TUE）

る可能性がある，②競技者に健康上の危険を及ぼ申請の手続き，最新情報へのアクセス方法，サプ

す恐れがある，③スポーツの精神に反する，④他

リメントの注意点なども含め，解説する．

の禁止物質・方法の使用を隠蔽する可能性がある

用特例（

場合に，禁止物質・禁止方法として，WADA のアンチ・ドーピング規則違反

禁止表国際基準に掲載される．

アンチ・ドーピング関連のさまざまなルール

2022 年版の 禁止表国際基準（以下，2022 禁止

は，世界アンチ・ドーピング機構（World Anti—「常に禁止される物質・方法」として，
表）2）では，

Doping Agency：WADA）によって，改定が繰り

S0～S5，M1～M3 の 9 項目，「競技会（時）にの返されているため，常に最新の情報を確認する必み禁止される物質」として，S6～S9 の 4 項目，要がある．表 1 に，最新の 2021WADA 規程 に

「特定の競技において禁止される物質」として P1

おけるアンチ・ドーピング規則違反を示す．ドーを定めている（表 2）．禁止表国際基準は，少なく

ピング検査で採取した検体が陽性反応を示した場

とも 1 年に 1 回改定されるため，医療行為や処方

1）

62

表1

表2

2022 禁止表における禁止物質・禁止方法
常に禁止される物質・方法

競技会時に禁止される物質・方法［禁止物質］［禁止物質］

S0．無承認物質

S6．興奮薬

S1．蛋白同化薬

S7．麻薬

S2．ペプチドホルモン，成長因子，関連物質 および 模倣物質

S8．カンナビノイド

S3．ベータ 2 作用薬

S9．糖質コルチコイド

S4．ホルモン調整薬 および 代謝調整薬

特定の競技で禁止される物質・方法

S5．利尿薬 および 隠蔽薬

P1．ベータ遮断薬［禁止方法］
M1．血液 および 血液成分の操作
M2．化学的 および 物理的操作
M3．遺伝子 および 細胞ドーピングをする際には，必ず最新の禁止表を確認する必要からダウンロード可能であり，競技者と担当医とがある．

で作成する．また，TUE の申請時には，医師による診断を裏付ける資料（医療情報提供書）の提出

治療使用特例（TUE）

が必須である．医療情報提供書には，診断に関連治療使用特例（therapeutic use exemption：TUE）とは，競技者の疾患や障害を適切に治療すする全ての診察所見，臨床検査所見，画像検査所
見などが含まれていなければならない．

るために必要な場合に，申請し，承認されれば，

通常，TUE 申請が必要となるのは，競技レベル

禁止物質や禁止方法を“特例”として使用できるの高いエリート競技者（国際レベルの競技者およ制度である．TUE の承認を得るためには，厳しいび国内レベルの競技者）であるが，それ以下のレ審査があり，①疾患の治療目的で禁止物質またはクリエーション競技者であっても，JADA が指定禁止方法を使用せざるを得ない状況にあること，する TUE 事前申請大会3）に参加する場合には，②治療効果以上に競技力を向上させる恐れがない

TUE の事前申請が必要となる．TUE の申請先は，こと，③禁止表に記載のない他の薬物や方法では競技者カテゴリーによって異なっており，国際レ治療ができないこと，④ドーピングの副作用に対ベルの競技者であれば「国際競技連盟」へ，日本する治療ではないこと，以上の 4 条件を全て証明の国内レベルの競技者であれば JADA へ，いずれする必要がある．申請した TUE が承認されないも大会の 30 日前までに申請する．

場合には，たとえ治療目的であっても，禁止物してしまえば，アンチ・ドーピング規則違反と見アンチ・ドーピングやサプリメント
に関する資料へのアクセス方法

7

質・禁止方法を使用することはできず，もし使用

7．777777777777た7の7777777・7ー777の77777（文献 2）より）

最新の WADA 規程や国際基準は，JADA のなされてしまうため注意が必要である．
TUE は，当該物質もしくは方法の使用前に，

ウェブサイト3）で公開されている．また，JADA“事前申請”することが基本であるが，救急治療やのウェブサイトから，アンチ・ドーピングに精通

急性疾患の治療のため，事前に TUE 申請する時したスポーツファーマシストの検索や，禁止表に間的余裕がない状況で，禁止物質や禁止方法を使基づいた検索サイトである Global DRO の利用も用した場合は，事後に“遡及的申請”することが可能である．そのほか使用可能薬を確認する手段認められている．

として，表 3 のような手段がある．

TUE 申請は，原則として，競技者自身が行う．

加えて，近年アンチ・ドーピング規則違反の事

申請書類は，日本アンチ・ドーピング機構（Japan例が相次いでいるサプリメントに関しても必要

3）

性，有効性，安全性について確認する手段を表 3

Anti—Doping Agency：JADA）のウェブサイト

63

表3

使用可能薬・サプリメントに関する資料

使用可能薬を確認する手段の例※最新のルールに基づいて毎年更新されており，インターネット上でダウンロードが可能となっている．
日本スポーツ協会

アンチ・ドーピング使用可能薬リスト4）

日本薬剤師会

薬剤師のためのアンチ・ドーピングガイドブック5）

GlobalDRO

禁止表に基づいた検索サイト

サプリメント使用時の必要性，有効性，安全性を確認する手段の例
Laboratory of Government Chemist インフォームド・チョイス（LGC）社（英国）
インフォームド・スポーツ6）※民間企業によるサプリメントの第三者認証
日本分析センター

サプリメントの生産施設審査と製品分析を行っており，情報公開サイト7）にて，結果を公開している

米国アンチ・ドーピング機関（USAnti‒ 過去に禁止物質のコンタミネーションのあったサプリメントの検索が可能
DopingAgency：USADA）のウェブサ
イト内の Supplement4118）

Ⅲ．ライフステージ・対象別にみた運動についての医師の関わりにまとめた．認証マークのついた製品を選ぶこと
により，リスクを低減することができる．

まとめ
日常診療において競技者を診察する際には，アンチ・ドーピングに関する配慮が不可欠である．
競技者へ医療行為や処方などを行う際には，最新のルールを確認のうえ，必要に応じて，検索サイ
トを利用したり，スポーツドクターやスポーツ
ファーマシストに問い合わせるなどして，意図的でないアンチ・ドーピング規則違反を犯さないよ
う留意すべきである．
文献1）日本アンチ・ドーピング機構：2021 世界アンチ・ドーピ

64

ング規程．https://www.playtruejapan.org/entry_img/
wada_code_2021_jp_20201218.pdf（2021 年 11 月 24 日閲覧）
2）日本アンチ・ドーピング機構：2022 年禁止表国際基準．
https://www.playtruejapan.org/entry_img/2022list_
prohibited_v2.pdf（2022 年 3 月 16 日閲覧）
3）日本アンチ・ドーピング機構．https://www.playtrueja
pan.org（2021 年 11 月 24 日閲覧）
4）日本スポーツ協会：アンチ・ドーピング使用可能薬リスト．https://www.japan-sports.or.jp/Portals/0/data/supoken/doc/anti_doping/anti-doping-med-list_202104.pdf（2021 年 11 月 24 日閲覧）
5）日本薬剤師会：薬剤師のためのアンチ・ドーピングガイド
ブック 2021 年版．https://www.nichiyaku.or.jp/assets/
uploads/activities/guidebook_web2021.pdf（2021 年 11 月
24 日閲覧）6）Laboratory of Government Chemist. https://www.
wetestyoutrust.com（2021 年 11 月 24 日閲覧）
7）日本分析センター：アンチ・ドーピングのためのスポーツ
サ プ リ メ ン ト 製 品 情 報 公 開 サ イ ト．h t t p s :/ / w w w .
sports-supplement-reference.jp（2021 年 11 月 24 日閲覧）8）USADA：Supplement 411. https://www.usada.org/ath
letes/substances/supplement-411/（2021 年 11 月 24 日閲覧）

Ⅳ
内科疾患に対する運動療法

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

1．メタボリックシンドローム，肥満症の運動療法
田村好史・加賀英義
2012 年 4 月より特定健診・特定保健指導が開始ことが示されてきた4）．

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法となり，現在まで メタボリックシンドロームに介入試験によるエビデンスとして，中国で行わ対する積極的な介入がなされてきた．運動指導にれた DaQing IGT and Diabetes study では，577

ついては，さまざまなエビデンスを元にして，健人の康づくりのための身体活動基準 2013 が定められ，

ance：IGT）に対して，対照群または 3 つの積極

それに基づいた具体的な指導が行われている．肥的な治療群（食事療法のみ，運動療法のみ，また満症に対しては，肥満症診療ガイドライン 2016 がは食事＋運動療法）のいずれかにランダムに割り

日本肥満学会から発刊され，肥満症に対する運動

当てられ介入が行われた．6 年後の糖尿病の累積療法の指針が明確にエビデンスレベルとともに示

発生率は，対照群で 67.7％であったのに対し，食1）

耐糖能異常（impared glucose toler-

されている ．その中で最もエビデンスレベル

事療法群では 43.8％，運動療法群で 41.1％，食事（Level Ⅰ）
・推奨グレード（Grade A）が高いも＋運動療法群で，46.0％といずれも有意な糖尿病のとして，「運動療法は減量及び肥満予防に有効の発症抑制を認めていた．介入効果は BMI が 25である．
」
「有酸素運動は単独または食事療法との以上の群と 25 未満の群に分けたときでも同様に併用により，糖尿病の発症予防効果をもたらす．」

認めていたことから，運動療法は肥満を伴う IGT

ことが挙げられており，そのほかにも，血圧や脂に対しても効果があると考えられる．同様に欧米

質代謝異常，減量体重の維持などに有用であると人においても，食事＋運動療法は IGT から糖尿病考えられる．

の発症を抑制する（表 1）5～8）．
脂質代謝に対しては，体重の減少が多いほど，その代謝指標の改善効果は大きくなる．例えば中

p-Up
Ste

性脂肪の減少率は，体重減少率と相関し，食事療

特定保健指導
特定健診受診者で，メタボリックシンドロームのリス
クに応じて行われる保健指導．面接により行動目標を設定し，その後の 3 カ月以上の介入を行う（p.26 参照）．

肥満者に対する運動療法の効果
運動はインスリン抵抗性を改善するととも2）とが示唆されており1），3 kg の体重減少により，15 mg／dL の低下が期待される2）．血圧についても5％の体重減少が収縮期と拡張期の血圧をそれぞれ 3 または 2 mmHg 低下させることが示唆されている2）．
米国におけるガイドラインでは，心血管リスクに，血糖降下作用をもたらす ．メタアナリシスのある BMI≧25 kg／m2 の患者においては，3～により身体活動量と 2 型糖尿病の発症リスクとの5％の持続的減量および当初 6 カ月間で 5～10％の間には量反応関係を認め，身体活動量が高い人ほ

減量を推奨している2）．継続した 3～5％の体重減

ど糖尿病発症率が低くなることが明らかとなって少は，中性脂肪，血糖値，HbA1c などの心血管疾

3）66法，運動療法の単独または併用による差はないこいる ．同様のことは，日本における疫学調査で患のリスク低下や 2 型糖尿病の発症リスク低下がも明らかとなっており，余暇時間や日常生活にお示されているとともに2），2～3％の体重減少でける身体活動が高いことが糖尿病発症を抑制する

あっても心血管疾患のリスク因子の改善効果が示

表1

IGT に対する代表的な介入試験
介入項目

効果

Diabetes Preven- IGT
2.8 年
tion Program6）
3,234 例の男女

対象，介入期間

介入期間

・食事＋運動（週 150 分）（L 群）・メトホルミン（M 群）・プラセボ（C 群）

C 群（29％）に比較し，L 群（14％）で58％，M 群（22％）で 31％の糖尿病発症リスク低下Finnish Diabetes IGTPrevention Study7） 522 例の男女

3.2 年

・食事＋運動（1 日 30 分）（L 群）・コントロール群（C 群）

C 群（23％）に比較し，L 群（11％）で58％の糖尿病の発症危険度低下

D a Q i n g I G T a n d IGT
577 例の男女Diabetes Study5）

6年

・運動（1 日 80～160 kcal）（E 群） C 群（67.7％）に比較し，E 群（41.1％）・食事（D 群）で 46％，D 群（43.8％）で 31％，L 群
・食事＋運動（L 群）（46.0％）で 42％の糖尿病発症危険度低・コントロール群（C 群）
下Malmö Feasibility IGT
181 例の男性
Study8）5年

・食事＋運動（L 群）・コントロール群（C 群）

C 群（28.6％）に比較し，L 群（10.6％）
で 63％の糖尿病発症危険度低下

カッコ内は糖尿病発症率

ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム（n＝3,480， 平 均 年 齢48.3±5.9 歳，平均 BMI 27.7±2.5 kg／m2）の被験者が参加した 6 カ月の生活習慣改善プログラムの研究でも，被験者の 1／3 は，体重を 3％以上減ら
せ，1～3％未満の体重減少を示すグループで，体重減少が 1％未満のグループと比較し，中性脂肪，
LDL コレステロール，HbA1c，HDL—C の有意な改善を認めた．さらに，3～5％未満の体重減少のグループでは，収縮期血圧，拡張期血圧，空腹時
血糖値，および尿酸の改善も観察された．5％以上
体重が減少したグループでは同様にこれら全てのパラメーターの改善が観察された．これらのことから，肥満に関連する危険因子の改善に必要な最小の体重減少は 3％と考えられている10）．

表2

運動療法プログラムの原則

頻度・ほぼ毎日（週 5 日以上）実施する
・運動の急性効果を期待しなくてもよい場合，運動量が十分であれば週 5 日未満でまとめて運動してもよい
強度
・安全性のため，当初は低～中強度の運動から開始する・運動に慣れてきたら強度を上げることも考慮する
時間
・1 日合計 30～60 分，週 150～300 分実施する
・1 回 10 分未満の中強度以上の運動を積み重ねるのでもよい種類・有酸素運動を主体とし，レジスタンス運動，ストレッチン
グ，種々のコンディショニング・エクササイズを併用する．本人が楽しめて習慣化できる種目を見つけるよう促す
・日常の生活活動も増加させる
・座位時間を減少させる
その他
・個人への減量支援では，心肺運動負荷試験（CPX）による最大酸素摂取量，無酸素性作業閾値の測定は必須ではない

11111111111111111111111

されている9）．わが国における肥満症またはメタ（文献 1）より）いとされている．運動の急性効果は主に食後高血

p-Up
Ste
インスリン抵抗性
膵臓から分泌され，血糖を下げるホルモンであるインスリンの感受性が低下して効きにくい状態（抵抗性）．主に肥満や内臓脂肪蓄積に伴って出現し，糖尿病の原因になるだけでなく，メタボリックシンドロームの重要な原因の一つと考えられている．

糖の改善として得られるため，耐糖能異常や糖尿病がある場合には運動頻度を多くした方が得られるメリットが大きいと考えられる．実際に，過体重から肥満で不活動の 2 型糖尿病に対する，30 分
ごとの 3 分の軽い身体活動（時速 3.6 km／h の歩行）か自重によるレジスタンス運動（ハーフスク
ワット，カーフレイズなど 1 種目 20 秒×9 セッ

運動療法の目標値

ション）でも食後血糖を改善させる報告がなされ（図 1）．この研究などから，日常生活内ている11）

運動療法の目標値については，表 2 の原則に従において座位が続いている場合は 30 分に一度は

1）

う ．頻度としては，週 5 日以上実施する．運動

その状態を打ち切り，軽い運動を行うことが勧めの急性効果を期待しなくてもよい場合，運動量がられる．実際に，連続した運動ではなく，部位別

十分であれば週 5 日未満でまとめて運動してもよや運動の種類ごとに 10 分程度の細切れの運動や67

に も 対 応 し て い る 点 で あ る13）． し か し， 同 じ

座位
30分ごとに3分間歩行（3.6km/h）
30分ごとに3分間レジスンタンス運動（20sec×9 sessions）
16

METs の身体活動を複数の人が行った場合，消費エネルギーは基礎代謝量に対して何倍という形では同等になるが，それぞれの個人における運動の相対的な強度は必ずしも同等になるとは限らな

Glucose（mmol・L－1）

14

い．体力が高い人と低い人が同様の METs の運動12を行ったとき，高い人にとっては相対的に負荷が10

弱くなり，低い人にとっては相対的に強くなる．

8

そのため，行っている身体活動が目標の強度と一0

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

図1

致しているか，心拍数や RPE と合わせて判断す
－1

0

1

2

3

4

5

6

7

食後の軽度の運動による血糖値の改善効果

Subjects 14 名の 2 型糖尿病の男性（62±6 years old）
BMI 33.0±3.4 kg／m2，HbA1c 7.2±0.7％（文献 11）より）る．このような前提から，中強度の範囲でも強度が そ れ ほ ど 強 く な い も の（ 最 大 心 拍 数 の 50～
60％，RPE11～12〔楽である程度〕）が運動を開始する場合の一つの目安となる．運動に慣れてきたら や や 強 い 強 度（ 最 大 心 拍 数 の 6 0～7 0％，
RPE12～13〔ややきつい程度〕，4～6 METs 程度）の導入を考慮する12）．ただし，高齢者や糖尿病患

中等度の身体活動で，合計この運動量までできれ者等で自律神経障害がある場合，βブロッカー使ばよいとされている．また，運動によるインスリ

用者は運動中の心拍数上昇が抑制される可能性がン感受性増加は 24～48 時間程度持続するというあるため，心拍数ではなく RPE を指標の中心としことから，少なくとも運動をしない日が 2 日間以た方がよいと考える．運動時間としては，週 150

12）

上続かないようにすることが望ましい ．

分以上を目安とする．運動療法による体重減少は

運動強度は，開始時は低～中強度程度とし，慣エネルギー消費量に依存し，身体活動量の増加にれてきたら強度を上げることも検討する．一般的より体重増加の予防・減量・減量後の体重維持効には身体活動の強度の指標として，自覚的運動強果が期待できる．具体的な効果としては，週 150度（rating of perceived exertion：RPE），心拍数，分未満の運動では体重減少はわずかであるが，週

メッツ（metabolic equivalents：METs）が用いら

150～224 分では 2～3 kg，週 225～420 分では 5～れる．例えば，普通歩行（4 km／h）は 3 METs，

7 kg の体重減少が期待される．さらに運動量が多速歩（4.8 km／h）が 4 METs に相当する．そして，ければ多いほど体重減少効果は大きくなる（表あ る METs 数 で 1 時 間 運 動 し た 際 の 運 動 量 が

9）
．
3）

METs 時（METs—hour）となる．また，下記式の肥満症治療のためにはエネルギー消費量を増やように体重を用いることで METs 時はエネル

すことが大きな目的であるため，有酸素運動が主

ギー消費量（kcal）に換算することも可能である．

体となるが，レジスタンス運動を有酸素運動と並行して行うことが望ましいとされる．レジスタン

消費エネルギー（kcal）＝1.05×METs 時×体
重（kg）
例えば，100 kg の人が普通歩行を 1 時間行った場合の消費エネルギーは，
1.05×（3 METs×1hour）
×100 kg＝315 kcalとなる．

ス運動そのものの減量効果は不明であるが，一般的に減量により筋肉量も減少するため，レジスタ
ンス運動を行うことにより筋肉量（除脂肪量）を増やす・維持する効果が期待される．

肥満症患者の運動療法の実際
メディカルチェック68

運動強度に METs を用いるもう一つのメリッ運動療法は，肥満の程度や合併症の程度，年齢，

トは，多くの種類の運動のみではなく，生活活動

体力などを把握し，それに見合った運動療法を行

表3

身体活動量と体重の関係
statement
週 150～250 分の身体活動（1,200～2,000 kcal 相当）で体重増加が 3％以上になることはない．

体重減少のための身体活動量・週 150 分以下では体重減少はわずかである
・週 150～224 分で約 2～3 kg の体重減少
・週 225～420 分で約 5～7.5 kg の体重減少
・身体活動量が多ければ体重減少も大きい

減量後の体重維持のための身体活動量

エビデンスは少ないが，週 200～300 分で減量後の体重増加を減らすことができる．また，これは身体活動量が多ければ多いほうがよい．

日常生活活動

日常生活活動は，肥満の原因となるような小さなエネル
ギー不均衡に対して有効である．

身体活動と食事制限

基礎代謝量を下回らないカロリー制限との併用は，体重減少に相加的効果がある．

体重減少のためのレジスタンス運動

エビデンスとしては限られているが，食事制限中の徐脂肪量の増加や維持，脂肪量の減量に効果がある．また，慢性合併症（脂質異常，耐糖能異常，高血圧）の改善効果がある．
（文献 9）より改変）

表4

問診，身体診察の項目

主な問診項目・自覚症状（息切れ，胸痛，動悸，間欠性跛行，関節痛など）
・現病歴（罹病期間，合併症）・既往歴
・家族歴（心血管疾患，突然死，家族性脂質異常症など）
・嗜好（喫煙歴，飲酒歴）
・服薬薬剤（降圧薬〔特にβ遮断薬〕，血糖降下薬，インスリンなど）
・過去の運動歴，現在の運動習慣，生活状況

1．11111111111111111運動療法

体重増加を防ぐ身体活動量

主な身体診察の項目
・身体測定（身長，体重，ウエスト）・安静時血圧（可能であれば左右，仰臥位，座位，立位），脈拍数（不整脈の有無も含めて）・胸部の聴診・頚動脈，腹部大動脈，大腿動脈の触診と聴診，膝窩動脈，後脛骨動脈，足背動脈の触診
・下腿の触診と視診：浮腫，静脈瘤，潰瘍，白癬，鶏眼，胼胝，爪の状態，色調の変化
・黄色腫および眼瞼黄色腫の有無
・眼底検査
・深部腱反射，振動覚などの末梢神経障害の有無のチェック

うことが重要である．その適応を誤ると，本来減胸痛のみではなく動悸や息切れなどの非典型的な量や治療のために行った運動が，逆に合併症を悪症状の問診も重要である．Ⅲ度高血圧（血圧≧化させ，新たな合併症を引き起こすことにもな

180／110 mmHg）の場合は，服薬で血圧をコントる．そのために，運動療法開始前にメディカル

ロールしてから運動を開始する．また，運動時にチェックを施行し，その結果に基づき運動処方を

は安静時の数倍に及ぶ負荷が関節や骨にかかり，決定する．

肥満者ではその程度も強いため，腰痛や関節痛な

問診と身体診察は初診時に必ず行う．主な問診

どの整形外科的疾患の問診も必要である．神経障

項目，身体診察項目を表 4 に示す．糖尿病患者で害による下肢知覚鈍麻があれば，運動が誘因となは無症候性心筋虚血の合併が多いため，労作時のり足潰瘍や壊疽を形成しやすくなり，末梢動脈疾

69

患を併発していれば，重症化しやすいため，動脈歩程度が歩数の目安となる．

拍動の確認や視診による色調の変化などを確認す

運動療法の実施上の注意る．
また，運動に伴うリスクで最も問題となるのが，突然死や急性心筋梗塞などの心血管イベント

運動前には必ず準備運動を行う．安静状態の冷である．運動負荷試験は歩行などの軽度の運動プ

えた筋肉は，硬く動きにくいため，急激に収縮さ

ログラムや，動脈硬化性心血管疾患の低リスク群

せると障害を引き起こす．ストレッチングは，呼12）Ⅳ．内科疾患に対する運動療法には必ずしも必須ではない ．安静時の心電図変吸を止めず伸ばす部位を意識しながらゆっくりと化を認める際や，動脈硬化性疾患のハイリスク症

筋肉を引き伸ばすことにより，柔軟性を高め，障例に対し運動負荷試験を考慮する．実際の負荷方害を予防する効果がある．また，主運動の前の軽法は，Master 2 階段法では過負荷になる危険性やめの運動（歩行や軽めのジョギング）は，安静の感度も高くないことから，トレッドミルやエルゴ状態から徐々に骨格筋を動かし，呼吸，循環，代メーター法などの症候限界性多段階負荷法を用い謝を高めていく効果が期待できる．

ることが推奨されている．特に，肥満者では筋関

一方，運動後の整理運動では，徐々に強度を下節疾患の合併も多いことなどから，エルゴメー

げていく．強度が高い状態で急激に運動をやめる

ターによる検査が勧められ，また運動耐容能も低と，血圧の急激な低下を招く可能性がある．またいため，2～3 METs 程度の低い強度から開始し，整理運動は，疲労回復の面も期待できる．

負荷増加量も 0.5～1 METs 程度と徐々に上げて水分補給
体温調節や脱水症，熱中症予防のために，運動いく．

具体的な運動指導

療法の前・中・後には適宜水分補給を行う．日常の運動であれば，水またはお茶，高強度のスポー

運動療法の目標値を基準にして運動指導を行う

ツを長時間行うときは電解質補充のためにスポーが，肥満者では，体重が重いことにより，スピー

ツ飲料を飲用することを考慮する．しかし，ス

ドを上げて歩行すると高強度に近い運動になる可

ポーツ飲料には 3～6％のブドウ糖が入っており，能性があり，運動に対する不利益感（運動はつら

耐糖能異常を合併している場合は，不用意に飲用

い，きつい）を持ちやすい．よって，自覚強度やすると高血糖を来すことがあり，注意が必要であ

心拍数を目安にして，適切な強度をしっかり説明る．

する．また，自転車や水中運動は自重による負担運動のための靴，服装の選び方とフットケアが軽減されるため，比較的楽に行いやすい．運動

運動の継続のためには，自分のサイズに合った種目に関しては，歩行運動が多く取り組まれてい靴選びが重要である．不適切な靴を履いたためにるが，基本的には適切な強度が設定され，安全性

靴擦れが生じることや，鶏眼（うおの目）や胼胝が担保されていれば，本人が望むものを導入する（たこ）ができることで潰瘍に進展し，壊疽に陥るのが継続性を考えたうえでよいと考える．また，危険性もある．また，膝や足首などの整形外科的

最近では，時間を目標として指導したときより疾患を起こさないためにも，クッション性が高いも，目標歩数を提示し歩数計で自己管理した方が運動靴を着用する．

けいがん

べん ち

運動療法のアドヒアランスや血糖低下効果が良好

また，屋外での運動を行うときは，体温調節をであったことも示されている．メタアナリシスで考慮した服装が必要である．夏は熱の放散を考えも，歩数計や活動量計の使用が活動量増加に有効た服装とし，冬は重ね着をして，体温の上昇に合12）であることが示されている ．歩数を指標にする

わせて脱衣ができるようにしておく．

場合，1 週間に 150 分の有酸素運動は約 15,000 歩運動の前後は必ずフットケアを行う．具体的にの歩行と同等であるため，毎日均等に歩数を増加

は皮膚，血流，爪の状態を観察し，異常があるよさせるとすると，1 日に＋2,000 歩を超える程度がうなら運動を続けるのではなく，原因の除去，究12）目標となる ．最終的には，1 日トータルで 8,00070

準備運動・整理運動

明を行い，専門のフットケア外来を受診することが望ましい．

フォローアップ
一般的にエネルギー収支的な貢献度から考えれば，減量の効果は食事療法の方が運動療法より大きく，その効果も実感しやすい．しかしながら，疫学研究や介入研究の結果からは，運動は体重変化とは独立してさまざまな健康効果をもたらすことが知られており，医療者もそのことを理解した
うえで，運動の継続を促す必要がある．例えば，患者が運動では減量効果が得られにくいので，運動をやめてしまうということがないようなサポー
ト・情報提供が必要である．また，運動は体重のテロール値を改善させ得るため，適宜それらの指標を用いた運動効果の評価も行い，患者へフィードバックするとよいであろう．
文献1）日本肥満学会編：肥満症診療ガイドライン 2016，ライフサ
イエンス出版，東京，2016
2）Jensen MD, et al；American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,
Obesity Society：2013 AHA／ACC／TOS guideline for the
management of overweight and obesity in adults：areport of the American College of Cardiology／American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines and
The Obesity Society. Circulation 129：S102—138, 20143）Smith AD, et al：Physical activity and incident type 2 diabetes mellitus：a systematic review and dose—response
meta—analysis of prospective cohort studies. Diabetologia

1．11111111111111111運動療法

変化がなくても血糖値・中性脂肪，HDL コレス

59：2527—2545, 20164）Sato KK, et al：Walking to work is an independent predictor of incidence of type 2 diabetes in Japanese men：the
Kansai Healthcare Study. Diabetes Care 30：2296—2298,
20075）Pan XR, et al：Effects of diet and exercise in preventing
NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The
Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 20：537—
544, 19976）Knowler WC, et al；Diabetes Prevention Program
Research Group：Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J
Med 346：393—403, 2002
7）Lindstrom J, et al；Finnish Diabetes Prevention Study
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lifestyle intervention and 3—year results on diet and physical activity. Diabetes Care 26：3230—3236, 2003
8）Eriksson KF, et al：Prevention of type 2（non—insulin—
dependent）
diabetes mellitus by diet and physical exercise.
The 6—year Malmö feasibility study. Diabetologia 34：
891—898, 1991
9）Donnelly JE, et al；American College of Sports Medicine：American College of Sports Medicine Position
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adults. Med Sci Sports Exerc 41：459—471, 200910）Muramoto A, et al：Three percent weight reduction is theminimum requirement to improve health hazards in obese
and overweight people in Japan. Obes Res Clin Pract 8：e466—475, 201411）Dempsey PC, et al：Benefits for type 2 diabetes of interrupting prolonged sitting with brief bouts of light walking
or simple resistance activities. Diabetes Care 39：964—972,
201612）日本糖尿病学会編：糖尿病診療ガイドライン 2019，南江堂，東京，201913）厚生労働省：健康づくりのための身体活動基準 2013．
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002xple-att/
2r9852000002xpqtpdf（2021 年 11 月 23 日閲覧）71

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

2．生活習慣病患者のための運動療法
高血圧・糖尿病・脂質異常症について
木村
生活習慣病はその名の通り運動，食事，睡眠な
ど生活習慣に起因する動脈硬化関連疾患であり，果も報告されている．
また骨格筋刺激としてのレジスタンス運動

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

糖尿病，高血圧，脂質異常症などが挙げられる．

も，最近の骨格筋由来のマイオカインの効果を考肥満や CKD（心腎関連疾患）としての腎障害，心えると，骨格筋肥大，増大を伴わない筋刺激とし脳血管疾患等の合併症については他稿に譲り，こてのレジスタンス運動も生活習慣病への効果は十れら合併症を伴わないレベルでの生活習慣病のた分に期待できる5）．ただし骨格筋量（筋力）そのめの 運動療法について述べる．生活習慣病の基ものも生活習慣病の予防，改善に有用と報告され本的な病態としてのインスリン抵抗性，血管内皮ている6）．

機能低下に対する運動療法として解説する．

さらに血管ストレッチとしての スタティック
ストレッチングも，血管内皮機能を活性化させ抗生活習慣病と運動の関係

動脈硬化作用を示すことが報告されている7）．こ生活習慣病の発症，リスクとして運動不足は明れらの報告は，運動療法としてのストレッチの有確な因子として認められている．最近では運動不用性を示している．またストレッチによる関節や足のみならず座位時間の増加も肥満のみならず生腱等の運動可動域の改善は，結果として運動量の1）

活習慣病発症との関連が報告されている ．した増加にも寄与すると考えられ，第 3 の運動としてがって歩行による身体活動も広義の運動療法とし積極的に柔軟性，ストレッチを捉えていく必要がて積極的に捉えていくべきである．同時に中等度ある．

から高強度の持久的有酸素運動も，末梢筋組織に

病態別の留意点（リスクマネジメント）

おけるタイプⅡb からⅡa への変化2），毛細血管床の増加による末梢循環血液量の増加などにより生活習慣病に対して有用性が認められている3）．いずれにせよ，

運動強度は医師の指示に基づいて全般
運動は心拍出量増加を伴うことが多く，その結施行されるべきであり，運動負荷試験による目標

果心筋酸素消費量の増加，また血圧上昇を伴うこ

心拍数や Borg 指数等による自覚強度など症例にとが多い．したがって心血管系の負荷増大による応じて適切に指示することが重要である．

心筋虚血発作，不整脈，心筋梗塞等の発症には十運動療法効果72

穣

分に注意を払う必要がある．ただし AHA（アメリカ心臓協会），ACSM（アメリカスポーツ医学

運動療法効果として，安静時の収縮期／拡張期

会）ステートメント等にもあるように，多くは運血圧は 3.4／2.5 mmHg，程度の低下が報告されて動習慣のない中高年が急激な高強度の運動を行っいる．運動療法にて約 60～70％に降圧効果を認た場合に発症しており，急激な運動や高強度の運め，この効果は一般に初回の降圧利尿剤の効果に動に対する配慮があれば，むしろ運動阻害要因と匹敵する（表 1）．血糖に関しても，1 回 30 分，して必要以上に運動のリスクを強調する必要はな

週 2 回以上の中等度の運動で HbA1c の 0.8％，さいと思われる．同様に整形外科疾患に関しても，らにレジスタンス運動の追加によりそれ以上の効

症状や過度な負荷に注意をすることで，重篤な合併症発症は予防可能と考えられている．

表1▶ 体活動量低下に対する介入のエビデンス
身
メタ解析により得られた適切な運動プログ
ラムの施行により改善する項目

血糖コントロールが十分なされていない場合には，逆に合併症の進行や血糖値の不安定を招く可

対象疾患

能性があり禁忌となる．また糖尿病性網膜症の進行期や自律神経障害に平衡機能の悪化を認める場
合，運動時の転倒等の可能性があり注意が必要で

項自

改善度

糖尿病

HbA1c

0.80％

脂質異常症

HDL

2.5 mg／dLある．
基本的な症状の確認や，リスク管理としての運動負荷試験については成書を参照されたい．

高血圧

血圧値

3.4／2.4 mmHg

喫煙禁煙

3～12 カ月肥満

体重6.7 kg／年

うつ，不安

有意な軽減

うつ状態

糖尿病

（文献 4）より）

糖尿病における運動実施の重要な注意点は低利尿がかかり脱水傾向になる可能性が指摘されて性網膜症の進行に低血糖発作の回避，管理が重要いる．したがって運動時は発汗等により脱水になとされており，運動実施者とともに患者自身によりやすい環境にあり，適切な水分補給が重要である自己管理，教育も重要である．

る．

低血糖は一般に血糖値が 60 mg／dL 以下で出

脂質異常症

現し，臨床症状として強い空腹感，動悸，ふるえ，

脂質異常症における運動の効果の機序につき表冷汗等を認める．その後意識障害，痙攣等も来し

2 に示す．薬剤と運動との併用が有用となる．こ

致死性の病態となる．したがって血糖降下薬服用の場合の問題となるのがスタチン製剤による骨格者にはあらかじめこれらの症状について十分周知

筋障害である．重症の場合横紋筋融解症として腎しておくことが重要である．また低血糖症状が出不全を伴う致死性疾患となるが，それ以前でも通現したときに，血糖値を上昇させるための補給用

常の血液検査での血清筋酵素（クレアチンキナーの糖質を準備することも有用である．医療用のブ

ゼ〔creatine kinase：CK〕）の増加として観察さドウ糖もあるが，市販のジュースやバナナ等の糖れる．運動による CK の上昇は，運動による骨格質分を含む食品の用意も有用である．ただし意識筋の過剰な負荷による骨格筋の損傷によるもので障害を来す場合重症の低血糖発作の可能性がありある．一般に運動 2～3 日後に上昇することが多直ちに救急搬送する必要がある．いずれにせよ，

い．また筋の打撲等による損傷でも上昇する．い低血糖の予防が最も重要であり，運動は食後 30 分

ずれにせよ運動履歴の問診と打撲等の身体所見にから 1 時間後に開始するように指導する．特に食より CK 上昇との関連が疑われる場合，適切な水前の運動は，本来の血糖値が低下しており，血糖分補給と打撲等の処置にて経過観察可能である．

降下薬服用者には適切でない運動時間帯である．

また，スタチンによる軽度の CK 上昇の場合，そまたインスリン使用者においては注射する部位をのまま継続した方がスタチンの有用性を維持でき

腹部等の運動により影響を受けにくい部位にするるとの報告8）もある．

ことも有用である．インスリン量を自己管理でき

実際の運動プログラムる患者では，運動する場合あらかじめインスリン量を普段の使用量より 20～50％低目に使用することも有用な方法である．

2．生活習慣病患者のための運動療法

血糖の予防と早期発見，管理である．特に糖尿病

運動処方

▶▶強度

ただし最近の血糖降下薬のうち インスリン抵

運動時の疲労感の表現として Borg スケールは抗性改善薬やインクレチン関連薬の場合，低血糖

運動時の自覚強度を定量的に評価でき，実際の指発作は起こりにくく運動実施時にも使いやすい製導において有用である．一般的に高血圧運動指導剤となっている．一方最近利用可能となった尿中の場合，“楽である”から“ややきつい”レベルのブドウ糖排泄型の薬剤の場合，低血糖の可能性は運動が適当とされている．しかし高齢者や運動習少ないが，尿中にブドウ糖を排泄するため浸透圧慣のない者では，運動時の自覚強度（疲労感）と

73

表2

脂質代謝に及ぼす運動効果の機序

1．HDL コレステロールの増加
2．リポ蛋白リパーゼ（LPL）活性の増加
3．超低比重リポ蛋白（VLDL）の異化の亢進
4．細胞内 GLUT4 を介したインスリン抵抗性の改善
5．運動時のエネルギー消費としての脂肪燃焼
6．血清中性脂肪の低下
7．骨格筋マイオカイン分泌8．エピジェネティクス効果（DNA 遺伝子作用）ある 1 型糖尿病患者での結果であり，逆に運動習慣のない例や血糖を積極的に低下させたい場合は有酸素運動を先にした方が血糖降下作用は増強される可能性があり，運動の種目のみならず，運動の順番も個々の状態により考慮されるべきである．
一方，2 型糖尿病での有酸素運動の有用性はすでにエビデンスとして確立されているが，レジスタンス運動の有用性も認められている2）．また有

実際の運動強度が乖離し，必要以上の高強度な運酸素運動，レジスタンス運動の血糖，動脈硬化危動を実施していることがあり，自覚強度のみの運険因子への影響，安全性に対するメタアナライシ

動処方の場合注意が必要である．

スでは差がないとの報告もある10）．さらに高強度

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

運動負荷試験が施行されている場合，その結果運動での血糖改善に対する有用性も認められておより具体的な運動強度の設定が可能となり，よりり，ほぼすべての運動，スポーツは糖尿病に対し安全かつ有効な運動強度の設定が可能となる．

て推奨可能となっている．ただし レジスタンス▶▶運動の種類

運動や高強度運動は運動器や心血管に対する過負高血圧という血管内皮機能の低下した病態を考荷による障害発生の可能がありその適応には注意

慮すると，昇圧作用の強い等尺性運動（ダンベルが必要である．また動脈硬化の指標として重要な運動や筋力トレーニング）ではなく，全身の筋肉

血管内皮機能への効果では，2 型糖尿病でのレジを使う有酸素運動が推奨される．軽負荷でよけれ

スタンス運動単独では効果は少ないという報告もばウォーキングは理想的な運動である．それ以上あり11），病態に応じた運動の選択も重要と考えらの強度ではジョギングや自転車エルゴメーター，れる．

トレッドミル等も有用である．水中ウォークや水▶▶運動の時間・頻度・期間

泳も可能である．ただし，等尺性運動であっても，

従来高血圧や生活習慣病への運動は，比較的長比較的軽い負荷の場合，有酸素運動の補足的な運時間が推奨され，少なくとも 20 分以上とされてき動としてその有用性が確認されている．

たが，最近の研究では運動の持続時間は関係な運動の種類に関して，レジスタンストレーニン

く，トータルの運動時間が重要と考えられていグと 有酸素運動の組み合わせにつき，どちらをる．たとえ 5 分の運動でも運動の効果は得られる先にするかというテーマについてはさまざまな検ので，短い時間でも積極的に運動することが重要討がなされてきた．特に最近は持続的血糖測定装となる．運動頻度として運動耐容能を増加させる

置（continuous glucose monitoring：CGM）によ

ためには，週 3 回以上の運動が必要であるが，高る長時間の持続的血糖測定が可能となり，低血糖血圧治療の場合週 2 回の運動でも効果が確認されも含めより詳細な検討が可能になってきた．特にている．最新の米国循環器／脳卒中学会の合同ガ

運動習慣のある 1 型糖尿病患者における研究でイドラインでは，毎日適度に 30 分以上の運動が推は，レジスタンス運動を先にすることにより，運奨されている．週 1 回でも 1 次予防としての心血動後の夜間や翌日の低血糖の予防に有効である可管疾患やその他の死亡率に対して有効との報告も

9）能性が報告されている ．その機序として強度のある12）．これらの運動効果は早い場合，約 2 週間

強い運動であるレジスタンス運動による乳酸，成程度で認め運動を中止すると効果は消失する．

長ホルモン等の糖代謝への影響が考えられている．すなわち乳酸による糖新生の増強，逆に成長74

運動療法の実施例～施設との連携～

ホルモンによる骨格筋での糖の取り込みの低下等

有酸素運動を行うことができる器具として自転により運動後の血糖は高めに設定され，その結果

車エルゴメーター，トレッドミルなどは運動強度

運動後の低血糖が回避されている可能性が考えらが管理しやすく，比較的簡単に使用できることよれている．ただしこの結果はあくまで運動習慣のり有酸素運動器具の基本となる．

家庭スマートフォンWiFiで自動転送

関西医科大学健康科学センター

提携フィットネス
クラブ

認定
トレーナー

自治体

00
00
00
00
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生体センサー
00 00 00 00 00 00

ありがとうございました．楽しかったです

認定
トレーナー

利用者

○○先生運動記録確認よ
ろしくお願いします．

楽しそうですね
血糖もよくなってますよ

体重計
医師

送信

オンライン
チャット

食事写真

▶医療機関による地域医療遠隔支援システム

高血圧患者の運動療法において，運動初期には

2要視されてくると思われる．

運動中の血圧や症状の確認が望ましいが，最終的に血圧，症状等が安定し，定期的な運動負荷試験

文をクリアし，運動強度や方法を適切に行えば基本

1）Bull FC, et al：World Health Organization 2020 guidelines
on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports
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4）Metkus TS Jr, et al：Exercise prescription and primaryprevention of cardiovascular disease. Circulation 121：
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5）Hoffmann C, et al：Skeletal muscle as an endocrineorgan：the role of myokines in exercise adaptations. Cold
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enough to compensate for a sedentary lifestyle?—reply.
JAMA Intern Med 177：1224—1225, 2017

的には安全なスポーツとして楽しむことが可能となる．運動による心血管系の事故等のリスクを心配するより，むしろいかに日常生活において一定の活動量を維持させるか，という点に重点を置くべきと考えられる．したがって高血圧疾患の運動処方としての運動強度や時間が患者に理解され順守できる場合，その次にいかに継続できるか，ということが重要なポイントとなる．
筆者らは重症心不全や不整脈患者においては医療機関での運動療法を推奨しているが，血圧の安定した症例では，むしろ医療機関以外での運動を積極的に推進し，医療機関はその評価を的確に実施すべきと考えている．すなわち運動内容や効果については医療側が積極的に評価するべきで，そのためには医療機関と健康増進機関やスポーツク
ラブの提携を構築し，その効果を共有する仕組みが必要となる．筆者らは，生体センサーやICT機能を利用して近隣のフィットネスクラブとネッ
トワークを構築し，心疾患患者のみならず若年者の健康増進や予防医学においても適切な運動処方やメディカルチェックによる医療情報の共有を試
み，患者やクライアントの運動モチベーションの維持，効果に大きな成果を上げている（図 1）．今後ますます医療機関と運動療法施設との連携が重献．生活習慣病患者のための運動療法

図1

医師

今日はおつかれさまでした．リストバンド

今月の記録です．
体重も減ってますね．

運動指導士
栄養士
心理士
企業健保組合運動指導よろしくお願
いします．

■■■

提携医療機関管理栄養士
健康運動指導士
公認心理師

75

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

3．循環器疾患の運動療法
牧田
心臓，大血管ならびに末梢血管疾患などの循環器疾患を対象とする

表1

心臓リハビリテーション

心臓リハビリテーションの対象疾患
1）冠動脈疾患
2）心不全3）心臓術後
4）不整脈，デバイス植込み後5）補助人工心臓装着後
6）心臓移植後
7）肺高血圧症
8）大血管疾患
9）末梢動脈疾患（心臓リハビリ）は，多くのエビデンスが確立され
Ⅳ．内科疾患に対する運動療法ており，欧米では広く行われているが，わが国はまだその普及が立ち遅れているのが現状である．
心臓リハビリの目的とするところは，心疾患の再発・再入院予防（二次予防）のみならず発症予防（一次予防）も含んでいることを強調したい（表1）．さらに，運動療法を中心とするアプローチ
は，動脈硬化悪化を防ぎ，体力レベルの維持・向を果たし状態が安定するまでと定義される．前期

上を目指し，自立した生活の維持を通じて QOL

回復期心臓リハビリは，入院中に心臓リハビリ室（生活の質）向上に役立つ．

において監視下で開始され，退院後は外来心臓リ

心臓リハビリには，急性期（第Ⅰ相），回復期

ハビリ室での監視下運動療法に引き継がれる．後

（第Ⅱ相：前期回復期と後期回復期），維持期（第期回復期心臓リハビリは，外来での監視下運動療Ⅲ相）がありそれぞれの到達目標や構成要素が決法と在宅非監視下運動療法が併用されるが，低リ

められている（図 1）．有酸素運動を主体とする積スク例では運動療法については在宅非監視下のみ

極的な運動療法は入院中の急性期の後半（前期回でも可能である．最終的には運動プログラムを自復期）から開始し，退院後の後期回復期，維持期

己管理できるよう指導する．

に至るまで継続することが望ましい．また，心臓維持期心臓リハビリは，社会復帰以降，生涯をリハビリを進めていくうえで循環系の評価は欠か通じて行われるべきものである．回復期心臓リハ

せない．心機能，冠予備能，不整脈と冠危険因子

ビリで獲得した運動能力，生活習慣の是正，冠危に関して検査を行い，特に運動負荷により悪化を険因子の是正を維持するなど，自己の健康管理が来さないか，もしくはどの程度まで負荷が可能か主となり，年齢，職業，日常生活レベルなどの個を評価しリスクの層別化を行うことが重要である．

人背景を考慮し，個々の生活レベルに合ったプロ

急性期

グラムが自宅または民間運動療法施設などで行わ

急性期の心臓リハビリは，ICU・CCU または病れる．地域医療機関や診療所に紹介した際は，病棟において監視下で実施される．その目標は，食歴と現在の心機能，処方内容，運動プログラムを事・排泄・入浴など身の回りの生活が安全に行え含めた診療情報提供書の作成と，定期的な評価とるようになること（日常生活動作〔ADL〕の自運動プログラムの見直しが可能なシステムが必要

立），二次予防教育を開始することである．急性期である．

心臓リハビリを包含するクリニカルパスも用いられる．

回復期・維持期
回復期の心臓リハビリは離床してから社会復帰76

茂

心疾患患者に対する運動療法の効果
運動療法を中心とした心臓リハビリの予後改善効果についてはすでにメタ分析などで実証されて

心臓リハビリテーションの時期的区分

（文献 1）より改変）

おり，さらにそれ以外の多面的効果（pleiotropic

一方，心不全に対する有酸素運動を主体としたeffect）が認められている．近年では運動療法にお運動トレーニングにおいても，いくつかの全身まける分子生物学的機序についても徐々に明らかにたは局所にわたる効果が考えられている4）．すな

されている．

わち①血管内皮機能，②心血行動態，③神経体液

包括的心臓リハビリの予後改善効果に関して

性因子，④呼吸器系，⑤骨格筋代謝・機能である．

は，22 の無作為化比較試験をまとめた結果から，

HF—ACTION という多施設参加前向き無作為対通常の治療継続や身体活動の助言のみを行った等照研究は，2 年間のフォローでプライマリーエンのコントロール群と比較して，運動処方後の監視

ドポイントを全死亡と入院とし，心不全の運動療

下での運動療法を中心とした心臓リハビリは，総法の安全性と効果を検証する大規模研究である5）

死亡のオッズ比は 0.80，心血管系死亡は 0.78，致（図 3）．トータル 2,331 名の慢性心不全患者が薬死的な心筋梗塞は 0.75 であり有意な減少効果が導物による通常治療に加えた 120 分の持久的運動療き出された．以上から心臓リハビリによりおよそ

法群か，通常治療群かに無作為に振り分けられ2）

20％のリスク軽減効果が期待できるとしている ．

た．その結果，運動トレーニングは安全に実施さまた，65 歳以上の medicare 受給者の診療明細れたが，死亡と入院に関して有意差を得るに至らから約 60 万人の冠動脈疾患患者の外来心臓リハず，主要背景因子を調整後に有意差が見られた．

ビリ参加による影響を調査した結果では （図 2），

有意差が得られなかった理由として，本研究は運心臓リハビリ参加率は 12.2％と少ない値であった動療法が非監視下で行われたために，運動に対すが，5 年後の死亡率は交絡因子を調整しても外来る処方強度・量へのアドヒアランスの低さによる

心臓リハビリ参加群が 21～34％も減少した．まものと考えられた．しかしながら，運動トレーニ

た，外来心臓リハビリ参加群の中で参加回数の多ングを通常の薬物療法に加えて実施することによいグループ（25 セッション以上）は，少ないグ

り，有害事象を伴うことなく運動耐容能や QOL

ループと比較して死亡率が 19％も減少した．これや予後の改善を得られることができたことは特筆

らの結果は，若年者を対象にした従来の無作為比

に価する．

3）

3．333疾患3運動療法

図1

較対照試験やメタ解析の結果とほぼ同等であった．

77

a

CR users vs. Non-CR users
30％

b CR high-users vs. CR low-users

30％

CR users

CR 25 plus sessions

Non-CR users

CR 1-24 sessions

20％

19.6％
16.3％

14.8％
12.2％

10％

10.1％

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

5.3％
0％

図2

8.5％

Cumulative mortality rate

Cumulative mortality rate

24.6％

17.2％

10％

2.6％
0％

60

10.0％

9.2％

5.2％

24
36
48
12
Months from discharge

14.0％

13.1％

6.4％

5.6％

2.2％
0

20％

0

3.6％
1.1％

12
24
36
48
Months from discharge

60

心リハ参加と非参加の累積死亡率

縦軸は累積死亡率．横軸は退院後の月数．
CRusers：心リハ参加者，Non—CRusers：非心リハ参加者，High—CRusers：25 セッション以上の心リハ参加者（CR25plussessions），Low—CRusers：24 セッション以下の心リハ参加者（CR1—24sessions）（文献 3）より）

a

全死亡
0.4

b

0.4

HR 0.96（95％Cl：0.79－1.17），ｐ＝0.70

0.2

0.18

Usual care
Exercise

0.1

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Usual care

0.2

Exercise0.1
0Years from randomization

図3

HR 0.96（95％Cl：0.75－1.00），ｐ＝0.06＊Adjusted HR 0.85
（95％Cl：0.74，0.99），ｐ＝0.03

0.3
Event rate

Event rate0.30心血管系死亡と心不全による入院

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Years from randomization

HF—ACTION 研究より

運動療法群はコントロール群に比べ，事故率（総死亡）が有意ではなく 4％低かった（p＝0.70）．しかし，予後に影響を与える背景
因子で調整後，心血管系死亡ならびに入院のリスク減少率は 15％となり有意であった（p＝0.03）．

（文献 5）より）運動処方の原則（表 2）
日本循環器学会/日本心臓リハビリテーション
学会から 2021 年改訂版心血管疾患におけるリハ
ビリテーションに関するガイドラインが公表され78

たが 6），心疾患患者における運動処方に関しては，
FITT の原則に従って実施することを勧めている．

頻度（frequency）
高強度の運動を実施する場合は週 3 回以上，中表2

心臓リハビリテーションのための有酸素運動の方法
頻度

強度持続

有酸素運動
1 週あたり 心拍数予備能
の強度
（日）
（HRR）
超低強度

≧5

低強度

時間
4

最高心拍数
（HRmax）％peak VO2
またはAT

自覚的運動強度 1 回あたり
（Borg 指数）
（分）

＜30％

＜57％

＜37％

＜9

10～20

≧5

30～39％

57～63％

37～45％
または
AT 未満

9～11

10～20

中強度

≧5

40～59％

64～76％

46～63％
または
AT 前後

12～13

30～60

高強度

3～5

60～89％

77～95％

64～90％

14～17

20～60

種類

ウォーキング，サ
イクリング，ダンス，水中運動など運動強度を調節できる運動

4peakVO2：最高酸素摂取量，AT：嫌気性代謝閾値

強度から高強度の運動を組み合わせる場合は 3～
5 回，低強度から中強度の場合 5 回以上とする．
外来患者では監視下運動療法への参加以外に非監視下の自主トレーニングを指導し，運動の頻度を維持する必要がある．

強度（intensity）

 性心筋梗塞患者に対する回復期以降の運急動強度決定方法

A．心拍数予備能（＝最高 HR－安静時 HR）の 40～60％のレベル
Karvonen の式：［最高 HR－安静時 HR］×k＋安静時 HRk：通常（合併症のない若年急性心筋梗塞など）は 0.6，
高リスク例では 0.4～0.5，心不全例は 0.3～0.5
B．嫌気性代謝閾値（AT）レベルまたは peakVO2 の 40～
60％の心拍数
C．自覚的運動強度：「ややつらい」かその手前（Borg 指数：
12～13）のレベル
D．簡便法：安静時 HR＋30/min（β遮断薬投与例は安静時
HR＋20/min）
ただし，高リスク患者［①低左心機能（LVEF＜40％），②左前下行枝の閉塞持続（再灌流療法不成功例），③重症 3 枝病
変，④高齢者（70 歳以上）］では低強度とする．
4

症候限界性運動負荷試験により個々の患者の運動耐容能と運動時のリスクを評価し，その結果得られた最高酸素摂取量または最高心拍数に対する相対値を用いて処方を行う．運動強度決定の方法（anaerobic threshold：として， 嫌気性代謝閾値AT）レベルでの処方，心拍数予備能（heart rate
reserve：HRR）による処方，

表33．333疾患3運動療法

日本循環器学会/日本心臓リハビリテーション学会．2021 年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Makita.pdf（2022 年 4 月閲覧）

自覚的運動強度（Borg スケール）による処方がある（表 3）．
ペースメーカ植え込み例やβ遮断薬投与例など

HR：心拍数日本循環器学会/日本心臓リハビリテーション学会．2021 年改訂版
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/
JCS2021_Makita.pdf（2022 年 4 月閲覧）の変時性応答不全を認める患者，心房細動などの不整脈を有する患者では，心拍数を基準とした処方が難しい．これらの患者では，心肺運動負荷時間（time,duration）
運動の持続時間は 1 回当たり最低 10 分を目標と試験（cardiopulmonary exercise testing：CPX）

するが，運動耐容能が高度に低下している患者でにより AT レベルでの処方を行うか，最高酸素摂は，運動療法を開始するにあたって 10 分未満の運

4取量に対する相対強度（％peak VO2）を指標とす

動から始め，1 セッションごとに 1～5 分ずつ漸増る．AT は最大下運動負荷試験からも評価可能でする．最終的に 20～60 分間を目標とする．

あり，重症度が高い症例にも運動強度を決定でき

種類（type,mode）

る．患者の状態や施設の状況により，運動負荷試

ウォーキング，ジョギング，サイクリング，ダ験を実施できない場合は，表 4 のうちのいずれか

ンス，水中運動など特別な技能を必要とせず，運の方法でトレーニング強度を決定する．Talk test

動強度を調節できるものが該当する．運動療法はは運動強度を推定する簡便な方法の一つである．

継続が重要であり，患者が快適に長期間継続でき

快適に会話しながら行える運動強度はおおむね安るものを選ぶ．一般的にウォーキングは最も実施

全に実施できることが知られている．

しやすく，強度が調整しやすい運動様式である．

79

表4

運動負荷試験を実施できない場合の運動強度の設定方法
自覚的運動強度（RPE）

簡易心拍処方Talk Test

方法

安静時心拍数＋30/min Borg 指数 12～13， 快 適 に 会 話 し な が（β遮断薬投与患者では た だ し 心 不 全 例 で ら行える運動強度
20/min）の強度
は 11～13

注意点

最大 120/min 以下を許 運動中頻回に問診が必要
容範囲とする

適応外

変時性応答不全を認め 無症候性心筋虚血など症状の乏しい患る患者，心房細動患者， 者，認知症などコミュニケーションに問ペースメーカ植込み患 題のある患者者

日本循環器学会/日本心臓リハビリテーション学会．2021 年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン https://www.j-circ.or.jp/cms/
wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Makita.pdf（2022 年 4 月閲覧）

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

サイクリング，ダンス，水中運動など他の様式の運動療法を行ううえで必須である（表 5）．自覚症

運動によっても同様に 有酸素運動の効果が得ら状，現病歴，既往歴，家族歴，運動習慣などの生れるため，合併疾患や患者の選好も考慮して運動活習慣に加えて，安静時検査としての血圧・脈拍の種類を決定する．

測定，12 誘導心電図検査などから得られた基本的レジスタンストレーニングについても有用性な診療情報を参考にするが，疾患の種類によってが明らかになっており，有酸素運動と合わせて行

は，心エコー検査，Holter 心電図検査，冠動脈造うようにする．心不全についても，長期安静によ影検査などからの詳細な情報を得ることが必要とりデコンディショニングの進んだ患者や身体機能なる．

の低下した患者に対して日常生活動作や QOL の心臓リハビリの安全性に関する報告について，向上を目的として実施する．レジスタンストレー

日本心臓リハビリテーション学会が推奨する心臓

ニングは，筋力・筋持久力向上の目的以外にも，リハビリプログラムに基づく運動療法において除脂肪体重の増加，インスリン抵抗性の改善，転は，277,721 人・時間当たりのイベント（AMI，倒予防，自己効力感の改善，腰痛や肥満などの慢

心停止，死亡）発生はなかったとされ，心不全に性疾患の予防・管理などを目的に実施される．頻対する運動療法についても，運動療法実施群と非度は一週間に 2～3 回が良いとされ，運動強度は一実施群においてイベントに差がなかったことが報回最大挙上重量（1 RM）の 40～60％で処方する．

告されている．このため，事前に運動負荷試験をまたは，導入時には顕著な疲労なしに 10～15 回繰

行い，それに基づいた運動処方により監視下で行り返しできる重量を選び，Borg 指数なら 11～13

う運動療法は，安全に実施できると考えられていから開始する．大筋群を中心に 8～10 種類の運動

る．

を 1～3 セット行う．セット間は 90 秒以上の回復時間を取り，血圧の累積上昇を避ける．ダンベルや鉄アレイなどのウェイト以外にも，空気圧や油維持期になると患者の状態は安定するが，体力

圧 な ど を 利 用 し た 抵 抗 を 用 い る 方 法 や， ゴ ム

や QOL の維持ならびに再発予防に向けた運動療

チューブの弾性を利用する方法，自重を用いる方法を継続することが望ましい．下記にも述べる

法もある．

が，わが国では維持期運動療法を実施できる施設が限られていることから，まず在宅でのウォーキ

運動療法の禁忌と安全性ングを中心とした運動をすることになる．スポー

運動療法ではさまざまな種類，病期や重症度のツに参加も可能であるが，運動強度と運動時間の禁忌

配慮が必要で，いきなり強度の高い運動に参加す

疾患を十分理解しておくことが，安全で効果的なることは控えた方がよい．競争心をあおらず，参心血管疾患が対象となるため，運動療法の80

運動療法実施上の注意表5積極的な運動療法が禁忌となる疾患・病態

絶対的禁忌
1．不安定狭心症または閾値の低い（平地のゆっくり歩行［2MET］で誘発される）心筋虚血
2．過去 3 日以内の心不全の自覚症状（呼吸困難，易疲労感など）の増悪
3．血行動態異常の原因となるコントロール不良の不整脈（心室細動，持続性心室頻拍）
4．手術適応のある重症弁膜症，とくに症候性大動脈弁狭窄症
5．閉塞性肥大型心筋症などによる重症の左室流出路狭窄6．急性の肺塞栓症，肺梗塞および深部静脈血栓症
7．活動性の心筋炎，心膜炎，心内膜炎
8．急性全身性疾患または発熱
9．運動療法が禁忌となるその他の疾患（急性大動脈解離，中等症以上の大動脈瘤，重症高血
圧＊1，血栓性静脈炎，2 週間以内の塞栓症，重篤な他臓器疾患など）
10．安全な運動療法の実施を妨げる精神的または身体的障害

禁忌でないもの
1．高齢者
2．左室駆出率低下
3．血行動態が保持された心拍数コントロール良好な不整脈（心房細動，心房粗動など）
4．静注強心薬投与中で血行動態が安定している患者
5．補助人工心臓（LVAD），植込み型心臓電気デバイス（永久ペースメーカ，植込み型除細動器〔ICD〕，両室ペーシング機能付き植込み型除細動器〔CRT—D〕など）装着

3．333疾患3運動療法

相対的禁忌
1．重篤な合併症のリスクが高い発症 2 日以内の急性心筋梗塞＊22．左冠動脈主幹部の狭窄
3．無症候性の重症大動脈弁狭窄症
4．高度房室ブロック
5．血行動態が保持された心拍数コントロール不良の頻脈性または徐脈性不整脈（非持続性心室頻拍，頻脈性心房細動，頻脈性心房粗動など）
6．最近発症した脳卒中＊3
7．運動負荷が十分行えないような精神的または身体的障害
8．是正できていない全身性疾患＊4＊1：原則として収縮期血圧＞200mmHg，または拡張期血圧＞110mmHg，あるいはその両方とすることが推奨されている．
＊2：貫壁性の広範囲前壁心筋梗塞，ST 上昇が遷延するものなど．
＊3：一過性脳虚血発作を含む．
＊4：貧血，電解質異常，甲状腺機能異常など．

日本循環器学会/日本心臓リハビリテーション学会．2021 年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテー
ションに関するガイドライン https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/
JCS2021_Makita.pdf（2022 年 4 月閲覧）

加者と楽しんで行う心構えが重要であり，できれの出現を予防する．運動療法中の事故や外傷の防ば生涯にわたって行えるスポーツ種目を選ぶこと

止については，運動中のみならず運動実施前や終が望まれる．参加に際しては，事前にかかりつけ了後においても十分な注意喚起が必要である．運医に相談して助言を得ておく．また，かかりつけ

動療法においては個々の患者に起こり得る可能性

医への定期受診はもちろんのこと，半年から 1 年のある心血管イベントやあらゆる合併症についごとに運動負荷試験や血液検査等を行って，危険て，情報を抽出して共有することが重要である．

因子のチェックと運動時の循環器系の異常がない

これらのリスクについて事前に患者に説明したうか確認するとともに，医師による再処方と運動習えで，それらのリスクを最小限に抑えるよう対策

慣・生活習慣の見直しを行うことも重要である．

を講じるとともに，不測の事態に備えて常に準備運動を開始する際には，ストレッチングなどのを怠らないことが重要である．具体的には，運動

準備体操からはじめ，十分なウォームアップを行

実施前の体調チェックならびに血圧・脈拍測定をう．また運動終了時には，運動強度や速度を落と行い，その日に運動が可能であるかを判断する．

した走行・歩行やストレッチングなどの整理体操

運動実施中は随時，また終了後にも体調を確認

でクールダウンを行い，徐々に安静時の血圧や心し，血圧・脈拍測定を行う．事前に BLS の講習

拍数に戻すことにより，運動後の低血圧やめまいを受けておくことが望まれ，緊急時の連絡先を明81

確にしておくこと，現場に AED を備えておくこ

制効果があることが示されている．すでに，わがとも必要である．

国でも臨床試験がいくつか実施されている．今後今後の課題
わが国においては維持期の心臓リハビリを積極

は，より正確な運動強度設定や運動プログラム，
双方向性の通信手段としてセンサーや IT 機器の開発が望まれる6）．

的に行っている施設はまだ数少ない．厚労省の認定した指定運動療法施設内での運動療法に医療費

文控除が認められているが，現在指定を受けている

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年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/
uploads/2021/03/JCS2021_Makita.pdf（2022 年 4 月閲覧）

スポーツクラブは数少なく，慢性疾患患者が気軽に利用できる状況になっていない．一方，病院・医院に運動施設を併設する医療機関もあるが，それに伴う行政からのバックアップや，質の高い指Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

82

導者の養成は十分でない．
回復期から維持期にかけての心臓リハビリの普及を目的に， 遠隔心臓リハビリ（remote cardiac rehabilitation または tele cardiac rehabilitation）が注目されている．遠隔心臓リハビリは従来の外来通院型と同等の身体的効果と総医療費抑献Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

4．慢性腎臓病の運動療法
上月正博
ンクリアランスである．しかしイヌリンクリアラとが治療の常識であった．しかし，近年，多くのンスの測定やクレアチニンクリアランス（Ccr）測基礎的・臨床的なエビデンスが構築され，慢性腎定が困難な場合には eGFR が用いられる．18 歳以臓病（chronic kidney disease：CKD）の治療は上では，血清 Cr 値に基づく GFR 推算式を用いて「運動制限から運動療法へ」というコペルニクス的GFR を推定する．

転換を果たした．

CKD の診断基準
CKD は，糸球体濾過量（glomerular filtration
rate：GFR）で表される腎機能の低下があるか，
もしくは腎臓の障害を示唆する所見（代表的なものは蛋白尿をはじめとする尿異常，片腎や多発性

eGFRcreat（mL/分/1.73 m2）＝194×Cr－1.094×－0.287
年齢（歳）（女性は×0.739）

Cr：血清 Cr 濃度（mg/dL）
注 ：酵素法で測定された Cr 値を用いる．

444444444444

かつては，腎臓病患者には「安静にさせる」こ

血清 Cr 値は小数点以下 2 桁表記を用いる．
18 歳以上に適用する．

嚢胞腎などの画像異常，血液異常，病理所見などの存在）が慢性的に持続するもの全てを包含する．

血清 Cr 値は肉類の摂取後（肉類に含まれるクCKD の具体的な診断基準は以下のごとくであ

レアチニンが吸収される）や尿細管分泌を抑制する．

る薬剤（シメチジンなど）の使用時は高くなるの①GFR の値にかかわらず，腎障害を示唆する所
見（検尿異常，画像異常，血液異常，病理所
見など）が 3 カ月以上存在すること
2②GFR 60 mL／min／1.73 m 未満が 3 カ月以上持で，eGFRcreat は低く推算されうる．
シスタチン C（Cys‒C）は新たな GFR マーカーとして保険適用となっており，3 カ月に 1 回の測定が可能である。18 歳以上では血清 Cys‒C に基づく GFR 推算式により GFR が推定できる3）．

続すること
この片方または両方を満たす場合に CKD と診断される．
CKD の 重 症 度 は 原 因（Cause：C），腎機能（GFR：G），蛋白尿（アルブミン尿：A）による
CGA 分類で評価する（表 1） ．
1）

CKD 発症の危険因子として，高齢，CKD の家

男性：eGFRcys（mL/分/1.73 m2）＝（104×Cys‒C－1.019×0.996 年齢（歳））－8
女性：eGFRcys（mL/分/1.73 m2）＝（104×Cys‒C－1.019×0.996 年齢（歳））×0.929）－8
Cys‒C：血清シスタチン C 濃度（mg/L）

族歴，過去の健診における尿異常や腎機能異常，
および腎形態異常，脂質異常症，高尿酸血症，

血清シスタチン C 値は筋肉量や食事，運動の影

NSAIDs などの常用薬，急性腎不全の既往，高血響を受けにくいため，血清 Cr 値による GFR 推算

圧，耐糖能障害や糖尿病，肥満およびメタボリッ

式では次のような，評価が困難な場合に有用と思

クシンドローム，膠原病，感染症，尿路結石など

われる．

2）

がある ．
GFR の測定のゴールドスタンダードはイヌリ①筋肉量が少ない症例（四肢切断，長期臥床例，
るいそうなど）83

表1

CKD の重症度分類
原疾患

糖尿病

高血圧
腎炎
多発性嚢胞腎移植腎不明
その他

Ⅳ4内科疾患に対する4444

GFR 区分（mL／分／
1.73 m2）

蛋白尿区分

A1

A2

A3

尿アルブミン定量（mg/日）
尿アルブミン/Cr 比（mg/gCr）

正常

微量アルブミン尿

顕性アルブミン尿30 未満30～299300 以上

正常

軽度蛋白尿

高度蛋白尿

0.15 未満0.15～0.49

0.50 以上

尿蛋白定量
（g/日）
尿蛋白/Cr 比（g/gCr）

G1

正常または高値≧90G2

正常または軽度
60～89
低下

G3a

軽度～
中等度低下

45～59

G3b

中等度～
高度低下

30～44

G4

高度低下

15～29

G5

末期腎不全
（ESKD）＜15

重症度は原疾患・GFR 区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する．CKD の重症度は死亡，末期腎不全，心血管死亡
発症のリスクを緑のステージを基準に，黄，オレンジ，赤の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する．

（KDIGO CKD guideline 2012 を日本人用に改変，文献 1）より）②筋肉量が多い症例（アスリート，運動習慣のある高齢者など）CKD 患者におけるサルコペニア，
フレイル
わが国の CKD 患者は 1,330 万人で，国民の 8 人

代謝性アシドーシスやインスリン抵抗性などの代謝・内分泌的異常もサルコペニア・フレイルの発症に関与している．CKD 患者におけるフレイル
は，透析，入院，死亡のそれぞれ独立した危険因子である．

に 1 人が罹患する国民病であり，糖尿病患者 1,000

透析患者では，透析による栄養素の喪失（アミ

万人をはるかにしのぐ．しかも， 70 歳代の 3ノ酸や蛋白質の透析液中への流出）や透析治療に人に 1 人，80 歳以上の 2 人に 1 人は CKD であ関連した因子（透析液中のエンドトキシンや透析

4）る ．しかも CKD 患者は早期老化モデルの典型で膜の生体適合性など）も加わり，サルコペニア・あるため暦年齢よりも老化が早く，フレイルやサフレイルを非常に来しやすい．サルコペニア・フ

ルコペニアの割合が極めて高い．したがって，

レイルは感染症，心血管疾患，虚弱や抑うつなど

CKD 患者では日常生活動作（ADL）が低下しがを引き起こしやすい．一方，これらの合併症がサちであり，リハビリテーションや運動療法の必要

ルコペニア・フレイルを増悪させる要因となる．

性が増してきており，運動が腎臓機能障害に与えしかも，最も多い透析導入患者の年齢層は，男性る影響を仔細に検討する必要性が高まった．

70～75 歳，女性 75～80 歳と，高齢者が主体となっ

CKD の進行につれて見られがちな食思不振や食事制限による栄養摂取不足はサルコペニア・フ
レイルの大きな要因である．さらに，尿毒症，全84

身性の炎症，糖尿病や心血管病などの併存疾患，ている．

CKD 患者の身体機能と生命予後
運動不足は，フィットネスの低下やサルコペニ
ア・フレイルを引き起こし，病状の進行，日常生
活動作（ADL）の低下，死亡率の増加にもつながる．さらに，運動不足は，高血圧，糖尿病，脂質異常症，血管内皮機能の異常を助長し，直接あるいは炎症や酸化ストレスなどを介して間接的にも死亡率を高める．実際に，運動耐容能の低い透析患者や運動習慣のない透析患者の生命予後は悪

表2

CKD 透析患者における運動療法の効果①最大酸素摂取量の増加②左心室収縮能の亢進（安静時・運動時）③心臓副交感神経系の活性化④心臓交感神経過緊張の改善⑤PEW（protein energy wasting）の改善⑥貧血の改善⑦睡眠の質の改善⑧不安・うつ・QOL の改善⑨ADL の改善⑩前腕静脈サイズの増加（特に等張性運動による）⑪透析効率の改善⑫死亡率の低下（文献 7）より改変）

く，透析患者にとっての運動不足は，低栄養や左室肥大と同程度の生命予後短縮の要因となってい一方，保存期 CKD 患者では，CKD の進行に高血圧の改善，尿蛋白増加抑制，腎糸球体へのマ伴って心血管疾患の発症率は加速的に高まり，末クロファージの侵入抑制，線維芽細胞増殖抑制な期腎不全に至るよりも心血管系の合併症で死亡すどが考えられている6）．

る患者が多い．CKD G2～G4 患者では，歩行速度

腎臓リハビリテーション

が遅く，6 分間歩行距離が短く，握力が弱いと死

腎臓リハビリテーションは，腎疾患や透析医亡率が高い．
糖尿病や高血圧を原因とする CKD 患者では，療に基づく身体的・精神的影響を軽減させ，症状腎炎を原疾患とする CKD 患者よりも心血管疾患を調整し，生命予後を改善し，心理社会的ならび

5）発症のリスクが高い ．糖尿病性腎症は末期腎不4）全に至る最大の原因疾患である ．

運動が腎臓に及ぼすリスクとベネフィットに職業的な状況を改善することを目的として，運動療法，食事療法と水分管理，薬物療法，教育，精神・心理的サポートなどを行う，長期にわたる
包括的なプログラムである6）．腎臓リハビリテー
ションの中核である運動療法は，透析患者に対し腎臓は，安静時には心拍出量の 1／5 の血液供給て運動耐容能改善，体蛋白（骨格筋・血液中の蛋を受けており，組織単位体重当たりの血液灌流量白質）やエネルギー源（体脂肪）の貯蔵量が減少

は他のどの臓器よりも多い．しかし，運動時には，して引き起こされる低栄養状態である protein‒

筋肉，心臓，肺への血液分配率が高まるため，腎energy wasting（PEW）改善，蛋白質異化抑制，血流量（renal blood flow：RBF）は低下する．こQOL 改善などをもたらすことが明らかにされてのように，RBF は運動により顕著な影響を受け，いる（表 2）6）．図 1 に CKD 患者に対する腎臓

運動強度や心拍数と逆相関し，激しい運動時にはリハビリテーションの考え方を示した7）．

RBF は 50～75％も低下する．

運動療法の実際

短期的に運動を行うと尿蛋白排泄量が増加し，
RBF や糸球体濾過量（glomerular filtration rate：

444444444444

メカニズムに関しては，eNOS 産生増加，糸球体

る．

保存期

GFR）が低下することなどにより，腎機能障害者

保存期 CKD 患者に対する運動療法の標準的なが強度の高い運動を行うと腎機能障害や腎病変がメニューは，原則として，週 3～5 回，1 回に 20～増悪する危険がある．

60 分の歩行やエルゴメーターなどの中強度ある

しかし，各種の腎機能障害モデルラットに対し

いは Borg スケール 11（楽である）～13（ややきて，軽強度～中強度の運動を長期的に行った研究つい）での有酸素運動が中心となる8）．ジョギン

では，腎機能は悪化せず，むしろ改善するという

グやランニングは推奨されない．低体力者の場合報告が多い．このような運動療法による腎臓保護

は 1 回に 3～5 分程度の運動から始め患者自身の運85これまでの CKD 患者：運動制限
保存期 CKD 患者
CKD 透析患者

腎機能を悪化させないために安静が治療の一つ
透析前後は疲労が出やすく，安静にしがち・医療・透析技術の進歩，超高齢社会の到来（患者の超高齢化）
・運動療法のエビデンス蓄積
これからの CKD 患者：運動療法
保存期 CKD 患者

・運動療法では腎機能は悪化しない，むしろ改善する・透析移行を防止するための治療法の1つとして運動療法が必要
・運動療法は心血管疾患の予防に有効・サルコペニア・フレイル・Protein-Energy Wasting
（PEW）
予防に有効

CKD 透析患者

・運動療法では透析効率が改善する
・ADLの改善，降圧薬・心不全治療費の減少のための治療法の1つとして運動療法が必要
・運動療法は心血管疾患の予防に有効・サルコペニア・フレイル・Protein-Energy Wasting
（PEW）
予防に有効

Ⅳ4内科疾患に対する4444

図1

CKD 患者における運動療法の考え方

表3

CKD 患者に推奨される運動処方
有酸素運動（Aerobic exercise）

頻度（Frequency） 3～5 日/週（文献 7）より）レジスタンス運動（Resistance exercise）
2～3 日/週

柔軟体操（Flexibility exercise）
2～3 日/週

強度（Intensity）

中等度強度の有酸素運動［酸素摂取予備 1‒RM の 65～75％［1‒RM を行うことは 抵抗を感じたりややき
能の 40～59％，ボルグ指数（RPE）6～ 勧められず，3‒RM 以上のテストで 1‒ つく感じるところまで
20 点（15 点法）の 12～13 点］
RM を推定すること］
伸長する

時間（Time）

持続的な有酸素運動で 20～60 分/日，しかしこの時間が耐えられないのであれ
ば，3～5 分 間 の 間 欠 的 運 動 暴 露 で 計
20～60 分/日

種類（Type）

ウォーキング，サイクリング，水泳のよ マシーン，フリーウエイト，バンドを使 静的筋運動
うな持続的なリズミカルな有酸素運動
用する

10～15 回反復で 1 セット．患者の耐容 関節ごとに 60 秒の静能と時間に応じて，何セット行ってもよ 止（10～30 秒 は ス トい．大筋群を動かすための 8～10 種類の レッチ）
異なる運動を選ぶ運動に際しての特別な配慮
1）血液透析を受けている患者
・運動は非透析日に行うのが理想的である・運動を透析直後に行うと，低血圧のリスクが増えるかもしれない
・心拍数は運動強度の指標としての信頼性は低いので，RPE を重視する．RPE を軽度（9～11）から中等度（12～13）になるように目指す
・患者の動静脈シャントに直接体重をかけない限りは，動静脈接合部のある腕で運動を行ってよい・血圧測定は動静脈シャントのない側で行う・運動を透析中に行う場合は，低血圧を防止するために，透析の前半で行うべきである
・透析中の運動としては，ペダリングやステッピングのような運動を行う
・透析中には動静脈接合部のある腕の運動は避ける
2）腹膜透析を受けている患者
・持続的携帯型腹膜透析中の患者は，腹腔内に透析液があるうちに運動を試みてもよいが，不快な場合には，運動前に透析液を除去して行うことが勧められる
3）腎移植を受けている患者
・拒絶反応の期間中は，運動自体は継続して実施してよいが，運動の強度は軽くする
RPE：rating of perceived exertion（自覚的運動強度），1‒RM：1 repetition maximum（最大 1 回反復重量）．

動耐容能に基づいて，時間をかけて徐々に回数や行防止のための新たな治療としての大きな役割が時間を増やすようにしていく（表 3） ．さらに，期待されている．

8）

サルコペニア対策のための筋力増強運動や，外傷86（文献 8）より）透析期の防止のためのストレッチングも重要である8）．

透析期 CKD 患者に対する運動療法の標準的な

最近の研究では，運動療法が腎機能改善・透析移

メニューは保存期 CKD 患者に対するものと同様

表4糖尿病腎症生活指導基準における運動療法の考え方
運動2008‒20092010‒20112012‒2013

病期

2014‒20152016‒20172018‒2019

第1期（腎症前期）

・原則として糖尿病の運動療 ・原則として糖尿病 ・原則として糖尿病 ・原則として糖尿病法を行うの運動療法を行うの運動療法を行うの運動療法を行う

第2期（早期腎症期）・原則として糖尿病の運動療 ・原則として糖尿病 ・原則として糖尿病 ・原則として糖尿病法を行うの運動療法を行うの運動療法を行うの運動療法を行う

第4期（腎不全期）

第5期（透析療法期）・運動制限
・散歩やラジオ体操は可・運動制限
・体力を維持する程 ・原則として運動可・散歩やラジオ体操
度の運動は可・た だ し 病 態 に よは可り，その程度を調・体力を維持する程節する
度の運動は可・原則として軽運動
・過激な運動は不可・原則として軽運動
・過激な運動は不可・原則として軽運動
・過激な運動は不可・原則として運動可・た だ し 病 態 に より，その程度を調節する

444444444444

・原則として運動可・原則として運動可 ・原則として運動可 ・原則として運動可
第3期A・ただし病態により，その程 ・た だ し 病 態 に よ ・た だ し 病 態 に よ ・た だ し 病 態 に よ（顕性腎症前期） 度を調節する
り，その程度を調り，その程度を調り，その程度を調
第3期
・過激な運動は不可
節する
節する
節する
（顕性腎症期）・過激な運動は不可 ・過激な運動は避け
・運動制限
第3期B
る
・体力を維持する程度の運動（顕性腎症後期）は可（文献 9）を参考に作成）である．透析中に運動療法を行う報告も多く，透ことと，保存期 CKD 患者への運動療法による析後半の血圧低下を防止するために，透析時間のeGFR の改善がメタアナリシスでは有意であった

前半で運動療法を終了する必要がある（表 3） ．

が8），運動療法群の症例数が 100 例未満にすぎず，

8）

ガイドラインでの運動療法の位置付けと留意すべき点

断定するにはやや尚早であると判断されたためである．今後のエビデンスの集積が大いに期待されている．

日本腎臓リハビリテーション学会は会員数約

日 本 糖 尿 病 学 会 発 行 の「 糖 尿 病 治 療 ガ イ ド

2,000 名の腎臓リハビリテーションに関する世界2012‒2013」から「糖尿病治療ガイド 2018‒2019」

初の学術団体である．日本腎臓リハビリテーショにある 糖尿病性腎症生活指導基準の生活と運動

ン学会では， 世界初の「腎臓リハビリテーショの項を表 4 にまとめた9）．この数年の間に第 3ンガイドライン」2018 年版を発刊し，透析患者

期～第 4 期の生活一般から，第 3 期～第 5 期の運をはじめとする CKD 患者の運動療法のエビデン動から「制限」の文字がなくなり，むしろ運動をスを中心に掲載し，具体的な運動内容，禁忌，中「推奨」する方向に変化してきたことが一目瞭然で

8）止基準などをまとめている ．
エビデンスレベルとしては，「透析患者におけある．
もちろん，CKD 患者の運動能力は個人差が大
具体的な運動の実施は個々の身体機る運動療法は，運動耐容能，歩行機能，身体的きいため，QOL の改善効果が示唆されるため，行うことを能を考慮したうえで設定するべきである．極度に推奨する．
」が 1B と最高である．一方，保存期

激しい運動は腎機能の悪化を招く可能性があり，

CKD 患者に関しては，「年齢や身体機能を考慮し

特に腎機能が重度低下している患者やネフローゼ

ながら可能な範囲で運動療法を行うことを提案す症候群などの蛋白尿が多い患者には不適当である

る．
」と 2C レベルである．これはガイドラインのとされている6,8）．

元になる研究論文は 2017 年までの論文であった87

心・腎機能障害など重複障害への効果

療法の確立も非常に重要な課題である．筆者らは，AMI 患者において，発症後の運動量（身体活急性心筋梗塞（acute myocardial infarction：動量）を高く保つことが腎機能低下の抑制にもつAMI）患者が腎機能障害を併存すると，その後のながることを明らかにした10）．心・腎機能障害を総死亡率や心血管に関連する死亡が増加する．し合併した患者でも，運動は有効で，心機能のみなたがって，AMI 患者の腎機能を維持・改善する治らず腎機能も改善させる．

Column

運動療法を継続する秘訣

透析患者は高齢の場合が多く，長年の人生から得た生活習慣に執着し，新たな指導になじめない
Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

場合も少なくない．運動指導に関わるスタッフは，患者の価値観，認識レベル，患者の望む生活を把握しながら運動指導を行うこと，すなわち，コンコーダンス重視の姿勢が求められる．患者のコンコーダンスを高めるための手順・方法として，筆者は AIDE—SP2 を提唱している11）．すなわち，A（Assessment；アセスメント），I（Individualization；個別化），D（Documentation；記録），E（Education；教育），S（Supervision；監督）， P2（Passion & Praise；熱意と賞賛），そのうちでも筆者が特に強調したいのは P2 である．運動指導の関係者の熱意が極めて重要であると同時に，患者が運動を達成・継続できた場合きちんと賞賛することを忘れてはならない．Passion & Praise を
どのように伝えたらよいか分からないと思う読者もいるかもしれない．筆者は有名人の名言の力を借りて指導し，効果を上げている．表 5 にその一部を示す12）．

表5

患者の運動療法の継続に役立つ言葉の例◆ファースト，ムービング（出典不詳）
First Moving，まず取り掛かりなさい．という意味だ．千里の道も一歩より．夢も，運動も同じである．どんなに大きな事業でも語るだけでは永遠に実現しない．身近なことを少しずつがんばっていくことからはじまる．あまりあれこれ考えずに，まず一歩を踏み出して始めよう．
これを 3 日でやめずに 7 日続けよう．そうすればもはや習慣になり，行うのも苦にならなくなるし，うまく事が運んできているので意欲が増している．さらに努力を重ねていけば成功はもう目の前だ．
◆自分にコントロールできないことは，いっさい考えない．考えても仕方ないことだから．自分にできることだけに集中するだけです．（松井秀樹）
あなたが努力を続けても，どうしても自分では変えられないことは実に多い．その日の天気，温度，湿度など自然界はもちろん，世間やいま目の前にいる相手でさえも，あなたの力で考え方や好みを変えるのはなかなか難しい．あなたができることといったら，「どのようになっても後悔しないんだ．」と決意を固めて，その時々に応じて自分のやれることを全てやり尽くすことだけだ．
◆心の中の勝負は 51 対 49 のことが多い．（河合隼雄）
疲れていてなんとなくやりたくないなあという目の前の仕事も「100 対 0」でやりたくないのではない．「51 対 49」くらいの僅差の勝負になっている．意識の上にちょっとだけ出ている部分だけをとらえて「全然ヤル気が起こらないし…」と言っているだけなんだ．その証拠に，名言集などで誰かに励まされたりするだけで，すっかり気分が変わってしまうじゃな
いか！
2％の僅差を自分で決めて，前に進んでいくために必要なものは，ほんのちょっとしたきっかけと勇気・積極性だけで十分なんだ．
（文献 12）より）（上月正博）

88

p-Up
Ste

文

世界初の診療報酬収載と
腎臓リハビリテーション指導士
平成 28 年度（2016 年度）診療報酬改定では，糖尿病性腎症の患者が重症化し，透析導入となることを防ぐた
め，進行した糖尿病性腎症の患者に対する質の高い運動指導を評価するために新たに腎不全期患者指導加算（月 1
回100 点）が設定され，さらに平成 30 年度（2018 年度）の診療報酬改定では，「高度腎機能障害患者指導加算」
として eGFR 45 mL／min／1.73 m2 未満まで対象が拡大された．腎臓リハビリテーションの運動療法に関する保険収載は世界初である．
その後，日本腎臓リハビリテーション学会で集めた客
観的なデータを示しながら，何度も厚生労働省に働き掛
改定では，「透析時運動指導加算」として，医師，看護師，理学療法士または作業療法士が，透析中に療養上必要な訓練（運動療法）等を行う場合に加算されることが決定
し，国民皆保険下での腎臓リハビリテーション・運動療法の診療報酬が，透析患者にも世界で初めて認められた．
また，世界初の腎臓リハビリテーション指導士制度を立ち上げ，2020 年現在で 447 名の腎臓リハビリテー
ション指導士が活躍中である．2020 年末には， 国際腎臓リハビリテーション学会も設立され，腎臓リハビリ
テーションに関する研究・啓発活動は世界的な広がりを見せている．

1）日本腎臓学会編：CKD 診療ガイド 2012，東京医学社，東京，2‒3，20122）日本腎臓学会編：CKD 診療ガイド 2012，東京医学社，東京，8，2012
3）堀尾 勝ほか：CKD 早期発見に必要な腎機能推算式の開発．平成 23 年度厚生労働科学研究費補助金（腎疾患対策研究事業）CKD の早期発見・予防・治療標準化進展阻止に関する調査研究班報告書，2012 年
4）日本腎臓学会編：CKD 診療ガイド 2012，東京医学社，東京，11，20125）日本腎臓学会編：CKD 診療ガイド 2012，東京医学社，東京，7，2012
6）上月正博編著：腎臓リハビリテーション，第 2 版．医歯薬出版，東京，20187）上月正博：高齢の CKD 患者において，サルコペニア・フ
レイル・protein‒energy wasting（PEW）対策をどうとるか．内科 116：941‒945，20158）日本腎臓リハビリテーション学会編：腎臓リハビリテー
ションガイドライン，南江堂，東京，2018
9）日本糖尿病学会編著：糖尿病腎症生活指導基準．糖尿病治療ガイド 2018‒2019，文光堂，東京，201810）Sato T, et al：Association between physical activity andchanges in renal function in patients after acute myocardial infarction：a dual‒center prospective study. J Cardiol
78：120‒128, 2021
11）上月正博編著：重複障害のリハビリテーション，三輪書店，東京，201512）上月正博：名言で心と体を整える，さくら舎，東京，2021
13）上月正博ほか：日本腎臓リハビリテーション学会・日本心臓リハビリテーション学会からの共同ステートメント：骨格筋量低値患者または運動療法実施患者における推定糸球
体濾過量（eGFR）による腎機能評価について．https://jsrr.
jimdo.com/心臓リハビリテーション学会との共同ステート
メント（2021 年 11 月 24 日閲覧）444444444444

けるなどした結果，令和 4 年度（2022 年度）の診療報酬

献89Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

5．COPD の運動療法
黒澤（疾患の定義）COPD とは

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

pulmonary disease：COPD）は喫煙を主原因「慢性気管とする慢性呼吸器疾患である1）．以前，支炎」や「肺気腫」と呼ばれていた病態に相当するが，両者を統一した疾患概念でもある．当初は無症状であるが，緩徐に重症化していく．喫煙者

Probability of Survival

慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive

1.0

一Active0.9

Sedentary
観察期間
10～54カ月Median：48カ月

0.8
0.7

chi－square＝19.3
df＝1
P＜0.001

0.6

Very inactiveの 5～6 人に 1 人の割合で発症し，他の慢性疾患にも合併が高率に見られ，呼吸不全となる慢性呼吸0.5

器疾患のうちでは最も患者数が多い．COPD はわ
が国の死因統計の 10 位前後で推移しており，健康
日本 21（第 2 次）では予防のための生活習慣病の重点 4 疾患のうちの 1 つに取り上げられた．
呼吸困難（息切れ）は最も特徴的な症状で，軽症ではほとんど自覚されないほどだが，病気が

図1

0

6

12

18 24 30 36 42
Months of Follow－up

48

54

 OPD 患者において身体活動度が低い人はC
生命予後不良身体活動レベルを（夜間の消費カロリー）/（ 日中の消費カロ
リー）と定義し，1.70 以上を Active，1.40～1.69 を Sedentary，1.40 未満を Very inactive とした．

（文献 2）より）進行するほど重症化していく．COPD 患者は自覚症状が生じるのが悪化してからの場合が多く，そCOPD の薬物治療の基本は，長時間作用性抗コの際の典型的な主訴は「労作時の息切れ」である．

リン薬（LAMA）あるいは長時間作用性β2 刺激症状のうち，咳や痰も代表的であるが，単なる喫薬（LABA）などの吸入による気管支拡張薬であ煙者にも見られるし，逆に重症であってもほとんる．喘息を合併する場合には吸入ステロイド薬

ど見られない場合もある．

（ICS）を加える．非薬物治療としては，運動療法

COPD では，時間経過とともに起こる閉塞性換を含むリハビリテーションや在宅酸素療法などが気 障 害 の 不 可 逆 的 な 進 行， す な わ ち 1 秒 量行われる．薬物療法と非薬物療法を車の両輪のよ（FEV1）が経年的に低下していく現象が見られうに同時に並行して行うことが大切であり，最近

る．COPD の診断基準は，呼吸機能検査で 1 秒率の気管支拡張薬の開発や運動療法の考え方の進歩（FEV1／FVC）が 70％未満かつ，他の疾患を鑑別

は目覚ましく，多くの患者がその恩恵を得られる

1）

できることである ．長期の喫煙歴，症状で息切れがあること，画像所見で肺実質の気腫性変化があること，などは診断の参考となる．喘息は有病90ようになっている．

疾患と運動との関連率が高いうえに COPD と同様に閉塞性換気障害

COPD では，労作によって息切れが生じるたを主徴とするため，特に鑑別を要する．時に鑑別

め， 身体活動が低下しがちとなる．身体活動のが難しい症例もあり，また，両者が合併する場合

低下は COPD の最大の死亡リスクであることがもある．

知られるようになり（図 1），その介入の必要性が表1

身体機能の失調

COPD などの呼吸器疾患患者

運動能力低下
廃用
筋萎縮
体重減少

呼吸困難

息切れ

抑うつ

図2

閉じこもり気味
非活動性

社会的孤立

息切れの悪循環

注目されるようになった2）．また，身体活動の低動時の苦痛を伴うといった悪循環を生む（図 2）．

呼吸困難改善
運動耐容能改善QOL，健康状態改善
再増悪による入院抑制
不安，抑うつの改善（Evidence A）（Evidence A）（Evidence A）（Evidence B）（Evidence A）

エビデンスレベル A：良好にデザインされた RCT（無作為化比較試験）で，いかなる重大な制限もなく一貫した結果が得られている．それには，2 つ以上の十分な数の対象者を含む
RCT からの高品質なエビデンスであるか，あるいは一つの十分な数で全てのバイアスが排除されている高品質 RCT からのエビデンスであることが必要．
エビデンスレベル B：比較的少数の対象者での RCT，またはRCT の事後解析（post hoc）かサブグループ分析，あるいは RCT のメタ解析からのエビデンス．また，RCT が希少であったり，RCT に重大な制限（方法論，少数，短期間，対象者の適正さ，結果の非一貫性）がある場合も．
（文献 3）より）活動量の低下は食欲を減退させて栄養の負のバラ
ンスを助長させ，社会性の消失，うつや不安が高念ながら，担当する主治医が運動療法の意義を認じるなどのさらなる悪循環となる．これらは，日識していないことが理由ではないかと考えられ

常生活動作（ADL）や生活の質（QOL）を低下さる．あるいは，このような COPD に対して行う運せ，介護負担や国民医療費など社会に対する影響

動療法を含んだ非薬物治療のプログラムは 呼吸も大きい．

リハビリテーションとして総称され，一般の臨床

運動療法は COPD の非薬物療法として，薬物療

医には敷居が高い存在だったのかもしれない．

法と同時並行して行うべきものと位置付けられてここ 20 年くらいの骨格筋のバイオロジーの進いる ．図 2 に示した悪循環を断って，四肢筋の歩により，運動療法の抗炎症効果をはじめとした

廃用の進行に歯止めをかけるだけでなく，息切れ

多彩な効果が理解されるようになった5）．COPD

や運動耐容能の改善，うつ・不安の改善，QOL のの予後が運動の能力指標よりも身体活動量に規定向上が期待され，これらは非常に確かなエビデン「鍛える」よりも， ライされることが判明し2），スを伴っている（表 1）．一般に，薬物療法を適切

フスタイルを「活動的にする」ことこそが大切だに行って気管支拡張効果が十分に得られて FEV1という身体活動量の概念がコンセンサスとなっが可能な限り改善してから運動療法が実施されてた．日常生活の体を動かすあらゆる活動が身体活いる関係上，運動療法がさらに FEV1 を改善させ動量の向上につながる．ライフスタイルの変化はることは期待できない（エビデンスもない）．運動

個人の習慣の変化（

療法の息切れの改善などの効果は FEV1 の変化を

実は簡単なことではない．患者とコミュニケー

介するものではなく，運動によって起こった骨格

ションを取りながら，長い目で戦略を持ってアプ筋の生理的変化など FEV1 以外の変化に基づいてローチすることが必要である6）．

1）

いる．誤解のないようにしたい．
運動療法を含むリハビリテーションを COPDの患者に実施した場合，驚くほど改善することが行動変容）が必要なため，推奨される運動と運動プログラム
呼吸トレーニング

多い．それまで全く運動療法をしていなかった患

呼吸トレーニングは呼吸の整え方を指導するも者であればなおさらである．いったん，効果を経のである．加えて，運動中の呼吸法または運動に験して手応えを理解した臨床医は，積極的に患者よって生じた呼吸困難の対処などに応用できる．

に対して指導をするようになるのだが，いまだにCOPD では運動によって呼吸困難が必然的に生じ運動療法の恩恵に到達できていない患者は多やすく，基本で必須のトレーニングである．種々4）

い ．これだけ効果があるのにもかかわらず，残5．5555 5運動療法

下は全身に 廃用性変化をもたらし，さらなる体C OPD における呼吸リハビリテーション（運動療法）のエビデンスの方法がある中， 口すぼめ呼吸を中心に指導す91る7）．口すぼめ呼吸は口からの呼気時に開口部を計が多いほど生命予後が良いことは他疾患同様，

狭めて呼気を長くすると同時に気道に数センチ

既に COPD でも報告された2）．ライフスタイルを

H2O 程度の陽圧をかける効果があり，COPD で虚活動的にさせるあらゆる指導が推奨される．仕事脱しやすい末梢気道からの気流をスムーズにするでも，趣味でも，身体活動量の増加につながるこ

ことを助ける効果がある．肺胞換気が改善する結とがないか，日常診療の会話の中で探りながら勧果，酸素化の改善を促進する．また，適切な口す

めていくとよい．

ぼめ呼吸の実施は，自然に 腹式呼吸となる．

歩数計を用いる方法がⅣ．内科疾患に対する運動療法

なお，重症 COPD 患者では無意識に口すぼめ呼簡便である．歩数計の歩数値を毎日記録させるこ

吸をしていることがある．COPD の教科書的な他とが，身体活動量を維持することに役立つ8）．歩

覚兆候としても知られる．このような場合にも，数の目標を医療者側から与えることには注意を要

意識して口すぼめ呼吸を行うように指導することする．患者側と医療側のコミュニケーションによが，呼吸困難時の対応として有効であり，あらたるコンセンサスや，歩数計の記録の自己フィード

め て 指 導 す る こ と が 奨 め ら れ る． ま た， 重 症

バックによってモチベーションが自律的に生じる

COPD で安静時でも息切れがあるような患者でことが，長期の身体活動維持につながっていく．

は，後述する歩行などの運動療法を行わず，可能な体位を保持したまま呼吸トレーニングだけを行ってもよい．次項以降の本格的な運動療法は呼吸に少し余裕ができるようになってから始める．

四肢体幹のストレッチ

運動実施上の留意点，
リスクマネジメント
禁忌とプログラムの考え方
安定期の COPD が運動療法の主な対象となる．

呼吸リハビリテーションでは，コンディショニ
6）

運動のタイプや負荷強度などの運動のメニューはングの一つとして挙げられている ．上肢帯，頚個別に決定する．高齢であることや重症であるこ部，胸部を含む体幹の骨格筋や関節を伸展することは運動療法の禁忌にはせず，全身状態の適切なとは呼吸困難の改善につながるとともに，運動療評価の上に立った運動療法を勧める．不安定な虚法のスムーズな導入に有効である．重症の COPD

血性心疾患やコントロールされていない危険な不患者では，理学療法士などの手を介して他動的に整脈などは運動療法の禁忌となる7）．COPD は高行うのがよい．

齢者が多く，注意すべき合併症が潜在している場

下肢の運動合がある．検査によって顕在化しないことも多い

特に下肢の運動は呼吸困難を改善させる．歩行ため，一般的には，軽めのメニューから始めて，は最も基本的な動作であり，運動療法の一環で行

注意深く導入するようにしたい．

いやすい．歩行速度は，COPD の重症度に応じて運動中の症状と運動中止調整する．重症者ほどゆっくりしたスピードで，運動中の SpO2 は 90％以上に保つようにし，

途中は休み休みで構わない．重症者で息切れが早90％を下回った場合にはいったん運動を中断す

く起こる場合には，口すぼめ呼吸を歩行に同調しる．酸素療法を行っている患者の場合には，普段て行わせる．このほか，足踏み，スクワット，階の酸素流量あるいは指示によって酸素を増量して段昇降，トレッドミル，自転車エルゴメーター，

運動を行わせる．通常酸素療法を行っていない場

等の手段はいずれも有効であり，必要に応じて医合でも，運動療法時のみ酸素療法を行うこともあ療監視下での実施を経て在宅でも行わせるようにる．肺高血圧症がある場合には，血圧や心拍数のする．

上昇にも注意する．安静時の状態ですでに頻拍の身体活動

場合には運動を控えさせる．

骨格筋を収縮させる活動は全て身体活動とな

92

身体活動量の計測は，運動中の呼吸困難については，

修正 Borg ス

る．したがって，運動療法の運動にとどまらず，ケール（0～10）で 3～4 程度（中程度～やや強い）

家事や趣味の活動，仕事で体を動かすことなど，の息切れまでを許容する．それ以上では運動を中

全て身体活動に含まれる．毎日の身体活動量の合断する．呼吸困難が治まれば，また運動を再開してよい．SpO2 と呼吸困難は必ずしも一致しない．

るものの，より呼吸機能が悪化しているⅢ期やⅣ90％を下回ってもそれほど呼吸困難を訴えない場

期の患者が中心となるであろう．また「安定期」

合もあるし，SpO2 が良好であっても呼吸困難をの定義はガイドライン上ないが，増悪を起こした

訴える場合がある．基本的に無理をさせないこと

状態から離脱してから 1 カ月程度経過しているこが重要で，いずれかの基準が当てはまれば運動をとが目安となる．

中断する．呼吸困難があまりなく平気だからと文続けさせないようにする．同様に，SpO2 が下がっ

1）日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン 2018，第 5 版．メディカルレビュー
社，東京，20182）Waschki B, et al：Physical activity is the strongest predictor of all—cause mortality in patients with COPD：a prospective cohort study. Chest 140：331—342, 20113）Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease（2021
Report）. Global initiative for chronic obstructive lung disease. https:／／goldcopd.org／
4）日本呼吸器学会：在宅呼吸ケア白書 2010，メディカルレ
ビュー社，東京，2010
5）Fiuza—Luces C, et al：Exercise is the real polypill. Physiology（Bethesda）28：330—358, 2013
6）日本呼吸ケア・リハビリテーション学会ほか：呼吸リハビ
リテーションに関するステートメント．日呼吸ケアリハ会
誌 27：95—114，2018
7）日本呼吸ケア・リハビリテーション学会ほか編：呼吸リハ
ビリテーションマニュアル―運動療法―第 2 版．照林社，東京，20128）Mendoza L, et al：Pedometers to enhance physical activity in COPD：a randomised controlled trial. Eur Respir J
45：347—354, 2015

ていなくても呼吸困難が一定以上強ければ運動を中止させるようにした方がよい．

COPD の重症度とステージ分類
COPD の病期分類では，呼吸機能検査の 1 秒量の予測値に対する比率が用いられ，80％以上，50％以上 80％未満，30％以上 50％未満，30％未満，のそれぞれを軽度（Ⅰ期），中等度（Ⅱ期），
高度（Ⅲ期），極めて高度（Ⅳ期）の気流閉塞としている．これに対し，COPD の重症度はこれらの病期のみならず運動耐容能や身体活動性の障害程度，さらに息切れの強度や増悪の頻度と重症度を加算し，総合的に判断する．つまり，呼吸機能の低下の程度だけでなく，臨床像を勘案して総合的に判断するということである．
「重症 COPD」と献

5．5555 5運動療法

いって，SpO2 が 90％未満となってからも運動をいう場合には，どの病期でも該当する可能性があColumn呼吸器患者のパラスポーツ

オリンピックでパラスポーツが注目されている．呼吸器機能障害者が行えるパラスポーツの正式競技はまだない．現在，呼吸器機能障害の基礎疾患として最も多いのは COPD である．COPD の患者は動けば息切れがするため，これまでパラスポーツが考慮されてこなかったのも無理はない．しかしながら，最近，COPD 患者などを中心とした呼吸器機能障害の患者たちの間で，パラスポーツの一種であるフライングディスクが普及してきている．いわゆるフリスビーのことで，特にアキュ
ラシーと呼ばれる競技種目が適しているようだ．約 1 メートルの金属製の輪の中に，5 メートルまたは 7 メートルの距離から競技用のディスクを投げ入れる競技だ．車いすからでも投げられ，それほど力も必要ではなく，自分のタイミングでできて，上手でなくても楽しい．COPD の身体活動性の向上に一役かうことが期待されるため，各地の患者会や病院などを中心に実施されるようになった．全国の大会ではまだエントリーできないが，都道府県レベルのパラスポーツの大会ではすでにエントリーして大会に出ている患者がいる．競技が盛んなグループでは，COPD 患者の生きがいにもつながっているとのこと．それまでパジャマで生活していた人が，酸素をしながらユニホームを身にまとって颯爽とスポーツをする姿を想像すると楽しい．これからのさらなる普及を期待したい．


（黒澤

一）

93

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

6．指定運動療法施設の利用料金に係る医療費
控除
小笠原定雅

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法

94

健康増進施設認定規程（昭和 63 年厚生省告示第なお，2022 年 4 月 1 日より，施設利用料金が改

273 号）に基づき厚生労働大臣が認定した指定運定されている〔Ⅷ‒3．2）医療法 42 条疾病予防運動療法施設において，医師が治療のために患者に動施設の項（p.156）を参照〕．

指定運動療法施設を利用した運動療法を行わせ運動療法や医療費控除の手順は以下のようであた場合は施設の利用料金も医師の治療を受けるた

る．医療費控除の対象として認められる場合は，

めに直接必要な費用と認められ 医療費控除の対疾病の治療のために患者に指定運動療法施設を利象となる．運動療法の対象疾患は，高血圧症，糖用した運動療法を行わせた，あるいは行わせてい尿病，脂質異常症，虚血性心疾患などであるが，る旨の記載のある医師の証明書（図 1）および疾

その病態から運動療法を行うことが適当であると病の治療のために医師が患者に発行した運動療法

かかりつけ医が判断すれば，生活習慣病に限定す

処方箋（図 2）に基づく当該施設の利用の対価でるものではない．かかりつけ医または提携医療機あることを明記した領収証の 2 つを確定申告書に関で運動療法の運動処方箋の交付を受け，指定運

添付し，税務当局に提出することが必要である．

動療法施設で運動療法の実施は，おおむね週 1 回

かかりつけ医が運動処方箋を発行する場合（図 3）以上の頻度で，8 週間以上の期間が必要である．

と指定運動療法施設の提携医療機関がかかりつけ

指定運動療法施設では，運動処方箋に基づき健康医の依頼により運動処方箋を発行する場合（図 4）

運動指導士，健康運動実践指導者などが運動プロ

における運動実施から申請書類を税務署に提出すグラムを作成し運動を行う．運動療法の期間にるまでの手順を示す．運動療法を行った指定運動

は，かかりつけ医または提携医療機関を定期的に療法施設の提携医療機関は，かかりつけ医に運動受診（少なくとも 4 週間ごと）して医師による助療法実施やその内容について報告する（図 5，6）．

言や定期的な経過観察が必要である．医療費の控

運動療法を行う健康増進施設の認定要件や，運除を受けるためには運動処方箋を交付した医療機

動処方箋による医療費控除の手続きについては今関で運動療法実施証明書の内容確認，署名，捺印後の制度の動向に注目したい．この制度の恩恵をを受けたうえで，確定申告の時に運動療法の実施

国民が受けるために，この制度を利用・申請する証明書と指定運動施設利用料金の領収書を提出す

過程の簡素化や指定運動療法施設の普及が望まれる．

る．

運動療法実施証明書

図5

運動療法実施報告書

図2

運動療法処方箋

図6

運動療法実施報告書別紙（厚生労働省健康局健康課より提供・改変）（厚生労働省健康局健康課より提供・改変）（厚生労働省健康局健康課より提供・改変）

6．指定運動療法施設の利用料金に係る医療費控除

図1（厚生労働省健康局健康課より提供・改変）

95

図3
税務署
患者
（運動療法を
受ける者）
①
②

運動療法
処方せん
持参

⑧ 運動療法実施証明書及び施設の利用料金の領収証により医療費控除⑧④′⑦

かかりつけの医師（主治医）（厚生労働省健康局健康課より提供・改変）⑥① 運動療法処方せんの作成
・交付④′
運動療法実施の経過観察⑦ 運動療法実施証明書を確認し，署名，捺印

Ⅳ．内科疾患に対する運動療法③④

指定運動療法施設（運動療法の実施）

提⑤③ 運動療法の実施について
提携医療機関に事前連絡⑤ 運動療法実施報告書及び運動療法実施証明書を作成，提携医療機関へ送付

携

医

療

機

関

④ 主治医との連携のもとに運動療法の指導・助言運動療法実施の経過観察⑥ 運動療法実施報告書を確認し，署名，捺印の上運動療法実施証明書と併せて患者を通じ主治医に送付

図4
税務署
⑦

患者
（運動療法を受ける者）⑦ 運動療法実施証明書及び施設の利用料金の領収証により医療費控除①
かかりつけの医師（主治医）① 運動療法対象患者の診断② 患者を提携医療機関に紹介し，運動療法
処方せんの作成を依頼指定運動療法施設（運動療法の実施）④ 運動療法実施証明書を作成し提携医療機
関へ送付

96

 定運動療法施設における運動療指法に係る医療費控除手続のフロー（かかりつけの医師が運動療法処
方せんを作成する場合）②⑤ ②′ 提携医療機関で診察を受ける

⑥

③
④

提

携

医

療

機

関

③ 運動療法処方せんの作成，運動療法の指導・助言運動療法実施の経過観察⑤ 運動療法実施証明書を確認し，署名,
捺印の上，患者に対し交付⑥ 患者の主治医に対し，実施及びその内容等について報告

 定運動療法施設における運動療指法に係る医療費控除手続のフロー（提携医療機関が運動療法処方せんを作成する場合）（厚生労働省健康局健康課より提供・改変）

Ⅴ
整形外科的疾患に対する運動療法

Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法

1．腰痛
大鳥精司・杉浦史郎

疾患の定義③非特異的な腰痛は，一般的な腰痛で最も多く

Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法

腰痛を訴えた場合，まずは内科的疾患（呼吸全体の 85％を占めるとされているが，最近では器疾患，循環器疾患，骨盤内臓器を含む内臓疾患，

40％くらいともっと少ないのではないかといわれ

消化器疾患等）を十分に念頭に置く必要がある．

ている．治療は運動療法や薬物療法が推奨され大動脈解離，尿路結石，胆管炎，膵疾患（膵炎・る．高齢者の腰痛は骨粗鬆症や筋肉減少のサルコ膵がん等），婦人科疾患（子宮筋腫・卵巣嚢腫等）

ペニアが由来であることが多いとの報告がある．

の疾患を十分に鑑別した後に整形外科疾患の検討

サルコペニアの女性は非サルコペニアの女性と比を行う．①危険信号（放置すると患者に多大なる

べて骨折が 3 倍多く，転倒が 2 倍多い．この理由

不利益になることが多い症状）を有し，重篤な脊として，骨粗鬆症に関連するビタミン D 受容体は椎疾患（原発性脊椎腫瘍，転移性脊椎腫瘍，炎症筋にも存在し，欠乏すると type Ⅱ筋線維の萎縮性疾患，化膿性脊椎炎，椎体骨折）の合併が疑わをもたらし，ビタミン D の低下は，直接的に筋量れる腰痛，②神経症状（下肢痛，痺れ，下肢麻痺）

低下をもたらす．高齢者の慢性非特異的腰痛に対を伴う腰痛，③非特異的な腰痛（特に画像診断しして筋量増加を目的とした治療が今後のターゲッても異常のないもの）の 3 つがある．

トになると思われる．

①危険信号を有し，重篤な脊椎疾患では，体重減少，発熱，NSAIDs 無効例は転移性悪性腫瘍，

運動に期待される効果

化膿性脊椎炎も考慮する．高齢者の場合は発熱を

腰痛症患者に対し 運動療法は，腰痛治療の一伴わない化膿性脊椎炎も多く，注意を要する．外環として行われている．しかし，急性期，亜急性傷歴がなくても，高齢者の場合，急性腰痛が遷延

期腰痛に限ると，運動療法が腰痛に有効との報告した場合は MRI 等の撮影を行うと椎体骨折が判は少ないのが現状である1）．腰痛診療ガイドライ

明する可能性が 70％と高く注意すべきである．急ン 2019 によると，慢性腰痛に対して運動療法は推性期の骨粗鬆症性椎体骨折には時に安静は必要で奨されているため病期を念頭に入れた運動処方があるが，2 週間以上の安静は推奨できない．

必要である．

②神経症状を伴う腰痛には，椎間板ヘルニア，

慢性腰痛に対する運動療法の効果として Chou

腰部脊柱管狭窄由来があり，下肢神経根支配領域

らは，有酸素運動や筋力増強運動，ストレッチとに感覚障害，筋力低下を見る．通常は数カ月の保いった一般的な運動療法の効果を検討し，疼痛軽存療法でヘルニアが自然消退することが多い．最減と機能障害改善，生活の質の改善の効果を認め

近では椎間板ヘルニアを溶かす薬（椎間板内酵素たと報告している2）．

注入療法）が保険適応となり椎間板への注射療法

また運動療法を行うことでの，合併症や有害事も効果を上げている．腰部脊柱管狭窄では，最低象は少なく2,3）対象患者の基礎疾患を考慮し，理学

3 カ月の保存療法を試みることを推奨する．60％

療法士などの専門家による配慮した運動療法を行

以上は保存療法で軽快する．運動療法を施行する

えば比較的安全性が担保された治療といえる．

と 12％の患者で手術回避できることが報告され

98

ている．

図1

 屈時の腰痛に対しての
前ストレッチ

a：殿筋群；右股関節，右膝を曲げて両手で抱え，右側の殿筋のストレッチを行う．
左右 30 秒 3 セット行う．
b：ハムストリングス；椅座位で右膝を伸ばし，体幹を前屈していく．左右 30 秒 3
セット行う．
c：下腿三頭筋；立位で，右足を後方へ引き，右膝伸展位のまま右足関節を背屈させていき右下腿三頭筋を伸張する．左右30 秒 3 セット行う．

a

c

1．11

b

推奨される運動4）

筋力増強運動やストレッチ ，歩行などの有酸
5）素運動 は推奨されている．また個々の腰痛症患者に合わせた運動療法は一般的な運動療法と比較して有効といわれている6）ため症状に合わせた運動処方がポイントである．

動療法（第Ⅳ章参照）に基づき運動処方する．
急性期，亜急性期を脱しており，運動療法の基
7）

準 を満たしていれば，運動療法を開始して構わない．

実際の運動プログラム
運動療法は，準備体操としてストレッチから行腰痛の発痛部位は腰部であるが，腰部にメカニ

い，腰椎部の筋力トレーニング，そして有酸素運

カルな負担がかかるのは，腰椎部の隣接関節（股動を行う．また腰痛の予後予測と患者の運動療法

関節や胸椎部）の柔軟性や動作の低下が考えられに対するモチベーション維持のため運動療法の効る．

果判定を定期的に行うことが望ましい．

①前屈時に腰痛が出現

ストレッチ

前屈時に腰痛が出現する患者に対しては，股関患者の腰痛状況に合わせてストレッチを行うと節の屈曲を促し，腰部の前屈時のストレスを軽減

より効果的である．

させるため，股関節の伸展筋であるハムストリン①前屈時の腰痛に対して殿筋，ハムストリング

グスの柔軟体操が重要となる．
②後屈時に腰痛が出現
股関節の伸展を促す目的で大腿四頭筋や腸腰筋の柔軟体操を行う，といった症状別運動処方を推ス，下腿三頭筋のストレッチ（図 1）②後屈時の腰痛に対して腸腰筋，大腿四頭筋のストレッチ（図 2）

胸椎部の柔軟体操

腰椎部分の負担を軽減するため，胸椎部の柔軟奨する．

運動実施の留意点
腰痛発症から 1 カ月以内の急性期，亜急性期腰痛は，無理な運動療法により症状を悪化させる可体操も行う．
①Cat and Dog 体操（図 3a）②胸椎の回旋運動（図 3b）

腰椎部を安定させる運動能性があるためストレッチや歩行を中心に行い積腰椎部を安定させる筋力トレーニングは，腰痛

極的な運動療法は避ける．また，心疾患や糖尿病予防に有用とされている．腰痛が軽減したら徐々などの基礎疾患や全身状態に注意を有する症例にに下記のトレーニングを追加する．

関してはメディカルチェックや各疾患に対する運①ブリッジ（図 4a，b）

99

図2

 屈時の腰痛に対しての
後ストレッチ

a：腸腰筋；椅座位で右股関節を伸展させ体幹を伸展し，右腸腰筋の伸張を行う．左右 30 秒 3 セット行う．
b：大腿四頭筋；側臥位になり右手で右足関節を把持し，右膝を屈曲し，右大腿四頭筋を伸張する．左右 30 秒 3 セット行う．

abⅤ．整形外科的疾患に対する運動療法

a

b

図3

胸椎部の柔軟体操

a：Cat and Dog；四つ這いになって背骨を屈曲と伸展を繰り返す．10 回 3 セット行う．
b：胸椎の回旋運動；側臥位になり，右手を頭部後方に置き，ゆっくりと胸椎部を回旋させる．10 回左右 3 セット行う．

図4a

 幹のトレーニング（ブ体
リッジ）

a：ブリッジ；背臥位で両膝を曲げた状態
で殿部を挙上する．10 回 3 セット行う．
b：片足ブリッジ；背臥位で右膝を曲げ，左股関節，膝関節を曲げ左足部を右膝上に置く．その状態で殿部を挙上する．10
回 3 セット行う．

b

腰痛体操の効果判定②フロントブリッジ（図 5a，b）

背臥位でのブリッジングテスト（図 9a）を約③サイドブリッジ（図 6a，b）④四つ這いでの片手片足挙上トレーニング（図7a～c）60 秒間，腹臥位でのブリッジングテスト（図 9b）を約 20 秒間可能になると腰痛の改善が期待でき⑤背筋（トランクエクステンション）（図 8）

8）

有酸素運動

ると報告されている9）．腰痛体操を続けながら月に 1 回これらのテストを行う．

5）

有酸素運動も腰痛治療に効果的との報告 があるため，腰痛の状況に合わせて適切な有酸素運動

文を選択する．

1）Hayden JA, et al：Exercise therapy for treatment of non—
specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev（3）：CD000335, 2005
2）Chou R, et al：Nonpharmacologic therapies for low backpain：a systematic review for an American College of①エルゴメーター②トレッドミル
③ウォーキング

100

献

a

図5

b

体幹のトレーニング（フロントブリッジ）

a：フロントブリッジ膝つき；腹臥位で前腕と下腿前面を床につき，骨盤・体幹を持ち上げ脊柱中間位を保持する．10 秒から 20 秒保
持を 3 セット行う．
b：フロントブリッジ膝なし；腹臥位で前腕とつま先を床につき，骨盤・体幹を持ち上げ保持し脊柱中間位を保持する．10 秒から 20秒保持を 3 セット行う．

1．11

a

図6

b

体幹のトレーニング（サイドブリッジ）

a：サイドブリッジ膝つき；前腕と下腿外側面を床につき，骨盤・体幹を持ち上げ脊柱中間位を保持する．10 秒から 20 秒保持を 3セット行う．
b：サイドブリッジ；前腕と足部外側面を床につき，骨盤・体幹を持ち上げ脊柱中間位を保持する．10 秒から 20 秒保持を 3 セット
行う．

a

c

b

図7

体幹のトレーニング（四つ這い）a：四つ這いで片手挙上；四つ這いで右上肢を床と平行になるように挙上する．5 秒左右 5 セット行う．
b：四つ這いで片足挙上；四つ這いで右下肢を床と平行になるように伸展する．5 秒左右 5 セット行う．
c：四つ這いで片手片足挙上；対側の上下肢を伸展させた状態で脊柱中間位を保持する．5 秒左右 5 セット行う．

Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med
166：493—505, 20173）Wai EK, et al：Evidence—informed management of chronic low back pain with physical activity, smoking cessation,

and weight loss. Spine J 8：195—202, 20084）Shirado O, et al：Multicenter randomized controlled trial
to evaluate the effect of home—based exercise on patientswith chronic low back pain：the Japan low back pain

101

図8

背筋トレーニング

腹臥位で腹部にクッションを入れた状態から，体幹と床が平行になるように体幹を伸展する．5 秒間体幹を伸展した後，10 秒休んで
10 回繰り返す．

Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法

102

a

図9

b

ブリッジングテスト

a：背臥位でのブリッジテスト；背臥位で両殿部を挙上し，体幹と大腿部が直線になるように保持する．60 秒間保持できるか評価す
る．
b：腹臥位でのブリッジテスト；腹臥位で前腕とつま先だけで保持し体幹と下肢が直線になるように保持する．20 秒間保持できるか評価する．

exercise therapy study. Spine（Phila Pa 1976）35：E811—
819, 20105）Suh JH, et al：The effect of lumbar stabilization and walking exercises on chronic low back pain：a randomized
controlled trial. Medicine（Baltimore）98：e16173, 20196）van Dillen LR, et al：Effect of motor skill training in functional activities vs strength and flexibility exercise on
function in people with chronic low back pain：a randomized clinical trial. JAMA Neurol 78：385—395, 2021

7）土肥 豊：脳卒中リハビリテーション—リスクとその対策．
Medicina 13：1068—1069, 1976
8）Hongo M, et al：Effect of low—intensity back exercise on
quality of life and back extensor strength in patients withosteoporosis：a randomized controlled trial. Osteoporos
Int 18：1389—1395, 20079）Vanti C, et al：Responsiveness of the bridge maneuvers insubjects with symptomatic lumbar spondylolisthesis：aprospective cohort study. Physiother Res Int 22（4）：2017Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法

2．膝関節障害石橋恭之
膝関節は，スポーツ活動時に強大な負荷が加わ

表1る人体最大の荷重関節で，骨・軟骨，筋・腱，靱帯，半月板といった多彩な組織から構成される．

▶年代別の好発膝スポーツ外傷と障害
障害

小児

半月板損傷
（特に外側円板状半月）・Osgood—Schlatter 病・Sinding—Larsen—
Johansson 病
・有痛性分裂膝蓋骨・離断性骨軟骨炎

青壮年

半月板損傷（外傷性）
前十字靱帯損傷・離断性骨軟骨炎
・膝蓋腱炎・腸脛靱帯炎・大腿骨顆部疲労骨折
・たな障害・膝窩筋腱炎

中高年

半月板損傷（変性損傷） ・変形性膝関節症
大腿骨内顆骨壊死・鵞足炎（脆弱性骨折）靱帯損傷や半月板損傷といった外傷のみならず，
若年者から高齢者までスポーツ障害（オーバーユース障害）の好発部位である（表 1・図 1）．特に“膝伸展機構”と呼ばれる膝蓋骨・膝蓋腱・脛
骨粗面部から構成される膝前面部は，大腿四頭筋
から過剰な牽引ストレスを受けるため障害を来しやすい．成長期の障害としては Osgood—Schlatter病（オズグッド病）がその代表的疾患であるが，青壮年期以降においても膝蓋腱炎（ジャンパー膝）

2222222

外傷といった過労性障害が多く認められる．また，過剰な運動による変形性関節症（膝 OA）はごく一
般的な疾患である．わが国の疫学調査によると，

動開始時の痛みであるが，進行すると運動時は常膝 OA の有病率は 40 歳以上で約 2,500 万人に及ぶに痛みが生じ，膝の屈伸動作が困難となる．末期

1）と推測され ，これによる疼痛や関節拘縮によりになると安静時にも痛みが出現するようになる．

身体機能が低下し，ロコモティブシンドロームのOsteoarthritis Research Society International

一因ともなると考えられる．本稿では，主に中高（OARSI）は 2019 年に，OA の保存治療に関する年以降に見られるスポーツに伴う膝の外傷と障害

ガイドラインを発表した3）．本ガイドラインでは，の診断治療，そして運動療法について解説する．

併存疾患の有無により NSAIDs の内服からヒアル疾患の定義
中高齢者の主な膝障害

ロン酸（HA）の関節内投与などが推奨されているが，最も強く推奨される保存治療の原則は，食事療法を含めた運動療法である．
▶▶半月板損傷▶▶変形性膝関節症

膝痛を来す疾患の中で最も一般的なものが膝

青年期の半月板損傷の多くは靱帯損傷など外傷

OA である．わが国では膝内反傾向の人（O 脚）に伴って生じるが，中高齢者では変性を基盤としが多いことから，内側型膝 OA がほとんどであて発生するものが多く，そのほとんどが内側半月

る．肥満，筋力低下，膝内反変形などが複合的に板損傷である．運動時や歩行時に膝痛や引っ掛か作用することにより膝関節へのメカニカルストレ

り感などが生じ，時に水腫を伴う．

2）

ス が 増 加 し，OA が 進 行 す る ． そ の 重 症 度 は診断には，内側関節裂隙の圧痛や半月板疼痛誘

Kellgren—Lawrence 分類により，grade 0 から発テスト（McMurrey test, Apley test など）が有．
grade 4 に分類される（図 2）用である．最終診断には MRI が必須である．半月

膝 OA の初期は，立ち上がりや歩き始めなど運板損傷に伴う痛みだけであれば，HA の関節内注

103

図1

大腿直筋
内側広筋

外側広筋
分裂膝蓋骨

▶ スポーツ障害の疼痛・
膝
圧痛部位

縫工筋

腸脛靱帯炎

たな障害
膝蓋大腿関節症

腸脛靱帯
ジャンパー膝Sinding－Larsen－
Johanson病

内側側副
靱帯損傷
膝蓋骨
内側膝蓋支帯外側膝蓋支帯Ⅴ2整形外科的疾患に対する運動療法

内側半月板損傷
変形性膝関節症
大腿骨内顆骨壊死

外側半月板損傷
円板状半月

膝蓋腱
鵞足炎
顆部疲労骨折前脛骨筋
前面

Osgood－Schlatter病

骨棘Grade0

図2

Grade1▶X 線学的膝 OA の評価

Grade2

Grade3

Grade4

Kellgren—Lawrence 分類

Kellgren—Lawrencegrade0,1 は正常膝，grade2 以上が X 線上 OA 膝と診断される．Grade2 では骨棘が，grade3 では関節裂隙狭小化が加わる．Grade4 は骨欠損により変形を伴う．

射など保存治療で軽快することも多い．
▶▶大腿骨内顆骨壊死

大腿骨内顆骨壊死も中高年の女性に生じることが多い（図 3）．過去にはその原因として血流障害説が主流であったが，現在では骨粗鬆症に伴う軟
骨下骨の脆弱性骨折（subchondral insufficiency
fracture：SIF）が主因であると考えられている．
早期に発見できれば，免荷などの保存治療で治癒することも可能である．進行すると人工関節置換術の適応となる．

104

p-Up
Ste

変形性膝関節症と半月板損傷・骨壊死との鑑別のポイ
ント
内側半月板損傷や骨壊死では，つまずいた，方向転換
時に膝をひねったといったようなきっかけがある場合が多いことから，詳細な病歴聴取が有用である．また，大腿骨内顆骨壊死は X 線上の変化が少ないにもかかわらず，
夜間痛があることなどの特徴がある．

図3▶右大腿骨内顆骨壊死症例（54 歳，
女性，看護師）

患者を移動した際に右膝がキクッとなり発症．X
線では異常を認めなかったが，疼痛が消失しない
ため MRI を施行．大腿骨内顆骨壊死像（丸印）（b）と内側半月板後根断裂（white meniscus sign，矢印）（c）を認めた．

内側半月板後根断裂

大腿骨内顆骨壊死像

a

図4

c

b

▶変 形性膝関節症治療のフローチャート

膝痛患者
原因疾患の検索

変形性関節症

除外診断

食事療法を含めた
運動療法指導・炎症性疾患：RA，偽痛風，化膿性
膝関節炎など・非炎症性疾患：特発性骨壊死，半月板損傷，神経症性関節症など

NSAID外用剤
ヒアルロン酸注射など
薬物療法の追加

原疾患の治療（専門医へ紹介）

症状改善

運動療法の継続
リクリエーショナル
スポーツの追加など

症状悪化
改善なし

専門医へ紹介運動に期待される効果

運動実施上の留意点

膝関節障害に対する運動療法の中心は下肢筋力
4）

膝 OA に対する運動療法は各種ガイドラインに訓練であり，その有効性を示す報告は多い ．膝おいて強く推奨されており3,6），X 線の重症度にか周囲筋のみならず，股関節外転筋力が低下するこ

7）．
かわらず早期より開始するべきである（図 4）とで，片脚立位時に重心が内側へ移動し，膝関節

しかし，内側半月板後根損傷や骨壊死症例では，

2）内側への負荷が増加することが知られている ．

治療開始の遅れや病変を進行させる可能性があ

肥満は膝 OA の危険度を男女ともに約 4 倍に高める．このような疾患が疑われる場合，確定診断が5）

ることが知られており ，運動療法に加えて食事得られるまでは運動療法は控えるべきであり，必療法が重要である．また筋力訓練と有酸素運動の要であれば鑑別のため MRI を撮像したり，整形外両者が膝痛を緩和し，膝関節機能障害を改善する科専門医に紹介する．関節水腫の存在は膝 OA 進

6）

ことも示されている ．

2222222

鑑別診断を行ったうえで，保存治療を開始する．症状が改善しない場合などには専門医に紹介する．

行の誘因とも考えられるため，まずは安静や消炎処置を行い，水腫の消退を待ってから運動療法を
開始する．

105

Column

内側半月板後根損傷

内側半月板後根損傷（半月板の後方脛骨付着部）は，中高年の女性に生じることが多く，急速な膝 OA の進行や，大腿骨内顆骨壊死の誘因となるため注意が必要である（図 5）．歩行時に膝がキクッとなったといった軽微なエピソードがあることが多い．早期に診断できれば修復術の適応である．中高年に突然生じた膝の痛みは，半月板後根損傷を疑い，専門医へ紹介するか MRI を撮像することが勧められる．

Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法

図5

左膝内側半月板後根断裂症例（42 歳，女性）

約 2 年前に左膝がキクッとなり近医受診するも，X 線で異常なく放置された．健側（a）に比較し，左膝の内側関節裂隙は消失し骨棘が形成されている（b）．MRI では内側半月板後根断裂（white meniscus sign，矢印）（c）と内側半月板の逸脱（丸印）（d）を認める．

（石橋恭之）

運動療法の実施にあたっては，十分な準備運動とクールダウンを行う．膝 OA の治療対象は中高ら9），いずれの選択も可能である．

齢者であり，整形外科疾患以外にも高血圧症，狭SLR 訓練は仰臥位で足関節自動背屈と同時に下心症，不整脈といった心疾患や慢性肺疾患などを肢伸展拳上を行う運動である（図 6a）．下肢を床有している例も多い．このため循環器系，神経系，から 0～15 cm 拳上し，約 5 秒間静止しゆっくり

呼吸器系にとって高負荷となるような運動は適さ降ろすのを，1 日 20 回程度繰り返す．可能であれない．特に高血圧症罹患者における運動中の息こば足関節に 1～2 kg 程度の負荷をかけてもよい．

らえによる Valsalva 効果に注意が必要である．

また椅子に腰掛けての膝伸展訓練は日常生活で容実際の運動プログラム
筋力訓練

易に行うことができる（図 6b）．大腿四頭筋セッ
ティングは仰臥位もしくは長座位で行う．膝窩部に約 10 cm の枕あるいはタオルなどを丸めて設置

大腿四頭筋筋力訓練が最も一般的な運動であし，膝裏で床方向に押し付けるように力を加えり，薬物療法（NSAIDs 内服）以上の効果がある

る．この運動は特に膝の屈曲拘縮のある患者に有8）との報告もある ．通常，下肢伸展拳上（straight—

106が，これらの運動療法には有意な差がないことか用である（図 6c）．

leg—raising：SLR）訓練，大腿四頭筋セッティン

股関節外転筋の訓練には，側臥位で上方の下肢

グ，ハーフスクワットなどが行われ，それぞれのを膝関節伸展位，足関節背屈位で約 30 cm 拳上訓練は個人の活動性や疼痛に合わせて適宜選択す

し，3 秒間静止後にゆっくり降ろす運動を繰り返る（図 6）．運動療法はその負荷の加え方により等す（図 7a）．1 日 20 回から開始し，100 回をめど

尺性運動，等張性運動，等速性運動に分けられるに増加させる．股関節が屈曲位となりやすいた

a

c

b

SLR 訓練と大腿四頭筋セッティング

図7▶股関節外転筋訓練とreverse▶leg▶raising

a：股関節外転筋力訓練は，側臥位で上方の下肢を膝関節伸展位，足関節背屈位で約 30cm 拳上し，3 秒間静止後にゆっくり降ろす運動を 1 日 20 回から開始し，100 回を目標に増やす．訓練中に股関節が屈曲位となりやすいため股関節中間位で行うよう意識する必要がある．
b：reverse leg raising. 腹臥位で膝関節伸展位のまま股関節の伸展を行う．大腿前面が床から少し浮く程度まで下肢を拳上したところで約 5 秒間静止し，ゆっくりと降ろす．これを左右交互に 10 回繰り返す．下肢を高く拳上し過ぎると腰痛が誘発されることがあるため注意が必要であり，高く拳上することよりも殿部の収縮を意識して行う方が効果的である．

図8a2222222

図6

a：SLR 訓練は仰臥位で足関節自動背屈と同時に下肢伸展拳上を行う．下肢を床から約 15cm 拳上し，5 秒間静止してから，ゆっくり降ろす運動で，これを 1 日 20 回程度，朝夕 2 セット繰り返す．※ SLR のポイント：膝がしっかり伸展しているか，膝蓋骨が固定されているか，足関節は背屈できているかを確認する．膝窩部のつっぱり感を訴える場合があるが，ストレッチ効果も期待しているため
足関節背屈を維持しながら膝を伸展させるよう指導する．
b：椅子に腰掛けて，可能であれば足関節に 1～2kg 程度の負荷をかけてもよい．
c：大腿四頭筋セッティングは仰臥位もしくは長座位で行う．膝窩部に約 10cm の枕かタオルを設置する．踵を床から浮かせないようにしつつ膝で枕を床方向に押し付けるように約 5 秒間力を加え続ける．この運動を左右それぞれ 10 回ずつ行う．

b▶下腿筋力訓練

仰臥位もしくは長座位で膝関節伸展位とし，片脚ずつ運動を行う．足関節の底屈を行い約 5 秒間静止し，ゆっくり背屈していく．そのまま，足関節背屈位で約 5 秒間静止し，また底屈していく．これを左右 20
回繰り返し，朝夕 2 回行う．

a

め，股関節中間位で行うように意識させる．
ハムストリングスや大殿筋の筋力訓練として，
reverse leg raising が有効である（図 7b）．腹臥b

れを左右交互に 10 回繰り返す．下肢を高く拳上し過ぎると腰痛が誘発されることもあり注意が必要である．

位で膝関節伸展位のまま股関節の伸展を行う．大運動連鎖の観点からすると下腿の筋力訓練も必腿前面が床から少し浮く程度まで下肢を拳上した要である．仰臥位もしくは長座位で膝関節伸展位

ところで約 5 秒間静止し，ゆっくりと降ろす．ことし，足関節の底屈（ヒラメ筋，腓腹筋の収縮）107

荷重時に膝痛が存在する症例に対し良い適応である．殿部までの入水により体重の約 50％，剣状突起部までの入水により体重の約 70％の免荷が得られるとされ，関節への負荷を軽減することができる．水中歩行訓練は，運動機能のみならず精神面の改善が期待される．

まとめ
a

図9

b

▶入浴時の可動域訓練

Ⅴ2整形外科的疾患に対する運動療法

入浴時に身体を温めながらゆっくりと腰を下ろす．きつくなったところでやめる．

頻度で 4 週以上継続することが必要である．ホームエクササイズの順守率を向上させるためには，
定期的な外来診療の際に訓練状況とその方法を確認すること，そして水腫や痛みなど症状の有無を確認することが必要である．また高齢者においてを行い約 5 秒間静止し，ゆっくりと背屈（前脛骨は転倒による大腿骨近位部骨折は，余命を左右す

筋の収縮）させる．そのまま，足関節背屈位で約る重要なイベントとなるため注意が必要である．

5 秒間静止し，また底屈していく．これを左右 20
回繰り返し，朝夕 2 回行う（図 8）．可能であれば文

カーフレイズ（かかと上げ運動）も追加する．

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9）Huang MH, et al：A comparison of various therapeutic
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10）Ng NT, et al：Efficacy of a progressive walking programand glucosamine sulphate supplementation on osteoarthritic symptoms of the hip and knee：a feasibility trial.
Arthritis Res Ther 12：R25, 2010

関節可動域訓練
関節可動域訓練や筋・腱ストレッチは，筋力訓練とともに励行させるべきである．膝の屈曲拘縮が生じると立位姿勢に影響し，歩行効率の低下や膝伸展時痛の原因となる．可動域訓練，ストレッチは，疼痛や機能改善の両面で効果があると考えられる．ただし骨や軟部組織の脆弱性のある高齢者では，過度の可動域訓練は避けるべきである．
温熱療法との併用は柔軟性を向上させるため効果的である．日常生活での長時間の正座は勧められないが，膝可動域訓練としての入浴時の正座訓練は可動域改善に有用である（図 9）
．

有酸素運動

有酸素運動は低強度，長時間の運動であり，具体的にはウォーキング，ジョギング，サイクリン
グ，水泳，ダンス，太極拳などである．その有効性は精神面の改善，減量，可動域，身体機能の改善効果にあるとされている．30 分間，約 3,000 歩のウォーキングを週に 3 回，12 週継続すること
で，膝痛は軽減し，身体機能も改善することが報告されている10）．肥満は膝 OA の危険因子であるが，10％の体重減少で歩行時の関節への負荷は減
少し，疼痛が改善することが報告されている5）．
水中運動は，膝 OA の進行例，肥満症例など，

108

運動療法の効果を得るためには，週に 2～3 回の献Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法

3．肩部の障害
中川照彦
肩関節は広義には体幹と肩甲骨での運動をつかさどる肩甲胸郭関節といわゆる肩関節である肩甲上腕関節からなる（図 1）．肩甲胸郭関節と肩甲上

肩周囲の運動療法は非常に効果的である．

推奨される運動
僧帽筋を主体とした肩甲骨の運動が勧められる．肩甲骨と体幹を結ぶ主な筋肉では僧帽筋と前間の関節の中で最大の可動域が得られる．

鋸筋がある．

肩部の障害で最も頻度が高い肩こり，そしてし▶▶僧帽筋

ばしば見られる五十肩と肩腱板断裂の病態と機能上部線維，中部線維，下部線維からなる（図

解剖の概略を示し，運動療法の必要性と具体的な2）．上部線維は静止状態で上肢の重さを支え，肩運動プログラムに関して述べる．

が下がらないようにしている．さらに頭の重さを3333333

腕関節との協調したダイナミックな動きにより人支えている．立位や座位での静止状態で常に僧帽肩こりに対する運動療法

筋が緊張し上肢と頭の重さを支えており，筋肉へ

肩こりの定義の負荷が持続してかかることから 僧帽筋上部線

肩こりは項部から僧帽筋上部線維にかけての痛1）

みや筋肉の張り，鈍痛を主訴とする疾患である ．
原因としては僧帽筋上部線維の筋肉の血行不良に2）

維が肩こりの発生部位となる．
▶▶前鋸筋

肩甲骨を前方に移動させる筋肉であり，さらによって生じる筋肉の硬化であり ，もんだり，叩僧帽筋の上部線維・下部線維と協調して肩甲骨をいたりなどの物理的刺激で症状が和らぐことが多上方に回転させ腕を挙上する（図 3）．

運動実施上の留意点（リスクマネジメント）い．
発生頻度は 2019 年度の厚生労働省の有訴者数

ジムなどでのマシーンを使った高負荷の運動訓の調査を見ると肩こりは女性では 1 位で人口

練では，肩周囲の筋腱の損傷を起こすことがある

1,000 人に対し 113.8 人である．男性では腰痛に次ので注意する．重いダンベルを用いた筋トレも危

3）ぐ 2 位で人口 1,000 人に対し 57.2 人である ．注意

険性があるので適切な負荷の設定や可動域などにすべき肩こりの原因としては前屈位での長時間に注意が必要である．反動をつけるような運動も肩わたるゲームやスマートフォンの使用が挙げられに過剰な負荷がかかるので避けた方がよい．

る．

実際の運動プログラム

運動に期待される効果▶▶エアー水泳体操

肩こりは肩周囲の筋肉の運動不足によって生じ座位でも立位でもよい．クロール，背泳ぎ，平る血行不良を原因とした筋肉の硬化であり，進行

泳ぎの 3 種類の上肢の動きを行う体操である．肩すると筋肉に硬いしこりが生じることもある．運

こりを持っている人には 1 日 2 回，1 セットずつ動療法により肩を動かし筋肉を収縮させ，さらに行うことが勧められる．長時間デスクワークをす

筋肉のストレッチを行い，硬くなった筋肉の血行る人では 1～2 時間に 1 回，1 セット行うことによを改善させ筋肉の硬さをほぐす．肩こりが多く見

り肩こりの症状軽減と予防になる．

られる女性やデスクワークで 1 日中机の前でパソ▶▶エアークロール

コンを見ているような仕事に従事している人には肘を屈曲し後方に引いてから腕を回転させ，腕109

僧帽筋上部線維

上部線維
中部線維
肩甲上
腕関節

前鋸筋

下部
線維

肩甲胸
郭関節

肩甲骨の
上方回転

肩こりが生じやすい部位

図1

肩関節の解剖

図2

僧帽筋下部線維僧帽筋の解剖

図3

Ⅴ3整形外科的疾患に対する運動療法

③

②

①

腕を突き
上げる

後方から
回す

肘を屈曲し
後方に引く

僧帽筋

肩甲骨の上方回転前鋸筋

僧帽筋
前方に肩甲骨と腕を押し出す前鋸筋

図4

エアークロール

骨を接近させる．

筋を使い前方に肩甲骨と腕を押し出すようにもっ（図 6）．肘を曲げて降ろす．この運動を 10 回行ていく．このとき 僧帽筋がストレッチされる．

う．

左右交互に 10 回ずつ行う（図 4）．
▶▶エアー背泳ぎ

手掌を外側に向けて腕を上方に突き上げるようにもっていき，後方に回すことにより 大胸筋の110

前鋸筋のストレッチになるを上方に突き上げるようにもっていく．次に前鋸

五十肩に対する運動療法
五十肩の定義50 歳ごろに肩の痛みと関節拘縮が生じる疾患

ストレッチになる．左右交互に 10 回ずつ行う（図で，軽い外傷が契機になることもあるが，多くは

5）．

誘引なく発症する．人口の 3％程度が罹患する4）．

▶▶エアー平泳ぎ

糖尿病を合併する患者の罹患率は健常人の約 5 倍

両肘を 90°屈曲位の肢位から両腕を前方に肩甲と頻度が高く，さらに両側同時罹患例も多い．逆骨とともに押し出す．僧帽筋のストレッチになに言うと両側同時罹患例はほぼ全員糖尿病を合併

る．次に手掌を外側に向けて，水平伸展し両肩甲していると考えてよいほどである．そして関節拘縮の程度も強い．

脇を締める．肩幅のスペースをあけ両手で棒を握痛みの特徴としては夜間痛が多く，痛みで何度る．健側の肩を内旋して，患側の肩を他動的に外も夜間目覚めてしまい睡眠不足に陥ってしまう．

旋させる（図 8c）．この際も，痛みが出ないか若

関節拘縮があるので自動可動域と他動可動域の差

干出る程度に抑える．また，患側の脇を締めていがほとんどなく，典型例では挙上 100°，外転 90°，

ないと，外旋動作ではなく外転動作になってしま

外旋 10°，内旋は手を後ろに回したとき母指の先うため注意が必要である．

端が殿部までしか届かない．痛みと拘縮は 1～2 年

・他動内旋運動：棒を背中に回し，健側と患側での経過で次第に軽減していくことが多い．

棒の両端近くを把持する．健側を持ち上げること運動に期待される効果

により他動的に患側の肩が内旋する（図 8d）．い運動療法にて肩関節拘縮を軽減させることにより，結髪，結帯動作などの ADL が改善する．

推奨される運動低下に対する他動的な可動域訓練が主となる．また肩関節周囲の筋肉をリラックスさせて痛みの軽か若干出る程度に抑える．

肩腱板断裂に対する運動療法
肩腱板断裂の定義
肩腱板筋群は肩甲骨から起始し，肩腱板を形成減を図ることも重要である．

して上腕骨の小結節と大結節に付着する．前方は運動実施上の留意点（リスクマネジメント）

肩甲下筋腱，上方は棘上筋腱，後方は棘下筋腱と整体などでの強制的な他動運動により肩に強い

小円筋腱の 4 つの筋腱が 1 つの ユニットとなり，痛みが生じると，痛みのため関節可動域がさらに上腕骨頭を安定させる機能を持つ（図 9）．肩腱板

悪化してしまう．強い痛みを伴わないようなマイ筋群はインナーマッスルとも呼ばれるが，上方にルドな可動域訓練を心掛ける．

位置する棘上筋腱が最も断裂しやすい5）．肩の痛

実際の運動プログラム

みと運動障害が出るが，五十肩のような関節拘縮▶▶振り子運動を来すことは少ない．画像診断では MRI およびエ

健側の手をテーブルの端に付けて，お辞儀をす

コー検査が有用である．

るように前傾姿勢を取る．500 mL のペットボト

運動に期待される効果

ルを患側の手で持って，前後そして左右に振る．

肩腱板は 4 つの筋腱がユニットを形成している

屈曲，伸展，外転，内転運動になる．さらに回転

ので，上方に位置する棘上筋腱が断裂しても，他運度も行うが，5 回ごとに回転方向を変える（図の 3 つの筋腱が代償作用をする．この代償作用を

7）．いずれの運動も痛みが出ない範囲で行う．可効率良く引き出すために運動療法が重要になる．

動域を増大させ肩周囲の筋肉を リラックスさせる効果がある．
▶▶棒運動

3333333

五十肩では肩関節に拘縮が生じるので，可動域

わゆる結帯動作である．この際も，痛みが出ない

推奨される運動
主に棘上筋腱が断裂するため，前方にあり内旋運動をつかさどる肩甲下筋と後方にあり外旋運動

まず棒を作る．新聞紙を 10 枚重ね，端から丸めをつかさどる棘下筋と小円筋の筋力を バランスていく．丸め終わったら中央をセロテープで 1 周

良く強化する．肩の回旋運動にはアウターマッス

巻く．両端を 3 cm 程度カットする（図 8a）．こル（インナーマッスルの表層に位置する筋肉群）

れで完成だが，色つきビニールテープがあれば端である大胸筋，広背筋，大円筋なども作用する．

から端までテープで巻いていくと強度が増し見た

強い負荷をかけての回旋運動を行うとアウター

目も良くなる．

マッスルの筋力強化になってしまい，インナー・他動拳上運動：患側の手で棒の端近くを握り，マッスルの強化には有効ではない．軽い負荷での健側の手で棒を把持し，押し上げるようにして他

内外旋運動を行うことが重要である．

動拳上運動を行う（図 8b）．この際，痛みが出な

運動実施上の留意点（リスクマネジメント）

いか若干出る程度に抑えることが肝要である．

腱板筋群に強い負荷をかけ過ぎると肩腱板断裂

・他動外旋運動：両肘を 90°屈曲し体幹につけて部位が拡大してしまう．痛みが出ない程度の負荷

111

手掌を
外側に

①

②

500mLのペットボトル

大胸筋

僧帽筋

左右に
振る

前鋸筋
前後に振る

回転
させる

図5

図7

エアー背泳ぎ

振り子運動

Ⅴ3整形外科的疾患に対する運動療法

②

①

③
僧帽筋

僧帽筋

水平伸展

押し出す

前鋸筋

前鋸筋
肩を内旋・前腕を回内し，母指を下向きにして手掌を外側に向ける

図6

エアー平泳ぎ

新聞紙10枚

カット
セロテープ

カット

a

端から丸めていく

約80cmの棒が完成

患側

健側
脇を
締める
患側

挙上

両肘を
体幹につける

b

図8

112

健側

棒運動

c

外旋

健側

患側

両肘を
90°屈曲

d

内旋

棘上筋腱断裂部（肩腱板断裂部）

棘上筋

棘上筋

棘上筋腱断裂部（肩腱板断裂部）

棘上筋

肩甲下筋

小円筋

大結節
小結節

腱板（棘上筋腱）断裂

棘下筋

脇を締める

肩甲下筋
前方

棘下筋

小円筋

肘関節を90°屈曲
外旋

後方

内旋

図9

テーブル

肩腱板の解剖

が望ましい．長時間連続で行うと腱板が摩耗されたら休止する．

図 10▶

実際の運動プログラム

3333333

小さいタオルを2つ折りにするて擦り切れる危険性もある．運動中に痛みを感じ

テーブル拭き運動▶▶腱板強化訓練

・テーブル拭き運動：上腕下垂位で脇を締め，肘関節を 90°屈曲する．テーブルの前に座り，小さいタオルを折ってテーブルに置き，タオルに手を乗せてテーブルを拭くように

内外旋運動を行う．肩甲下筋，棘下筋，小円筋の筋力強化になる（図 10）．この内外旋運動を 30 回行う．
・アイソメトリック運動：肩関節を動かさないで，抵抗をかけ筋肉を収縮させる運動である．上腕下垂位で脇を締め，肘関節を 90°屈曲する．健側の手で患側の手首を把持して運動に対して手首が動かないように抵抗をかける．内旋運動を 3 秒

上腕下垂位
外旋
外旋に抗して
患側の手首を動かさないようにする
外旋
患側

図 11▶

内旋

内旋

脇を締める

健側の手で手首を握持内旋に抗して患側の手首を動かないようにする

アイソメトリック運動

間行い，3 秒休む．これを 10 回行う．外旋運動も同様に行う．肩甲下筋，棘下筋，小円筋の筋力強化になる（図 11）．器具を全く必要とせず，いつでもどこでもできる．
▶▶肩甲胸郭関節と肩関節の協調運動訓練

肩こりの項に記したエアー水泳体操が肩甲胸郭
関節と肩関節の協調運動訓練にも有用である．
文版．土屋弘行ほか編，医学書院，東京，402—405，2021
2）信原克哉：あなたの肩こりはどうして起こるのか．がんこな肩こり，小学館，東京，21—29，2006
3）厚生労働省：2019 年国民生活基礎調査の概況．https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa19/
dl/14.pdf（2021 年 11 月 25 日閲覧）
4）小川清久：五十肩．肩の痛み，三笠元彦編，南江堂，東京，
103—109，1998
5）中川照彦：腱板断裂．日医師会誌 144：S229—S231，2015

献1）中川照彦：肩こりの治療．今日の整形外科治療指針，第 8113

Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法

4．骨粗鬆症（脆弱性骨折を含む）
遠藤直人

骨粗鬆症の定義

ることは，どの程度骨折を来しやすいのか，骨脆Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法「骨折リスクを増すような骨強度上の問題を既弱の程度はどの程度か，すなわち「骨折リスク」に持っている人に起こる骨格の疾患」（2000 年，と「骨強度の低下＝骨脆弱性の状態」を評価し，NIH コンセンサス会議）が定義である，すなわちそれに応じた治療（運動療法など）と生活指導を

骨強度（＝骨密度＋骨質）が低下し，骨の脆弱性行うことである．骨粗鬆症性骨折の主要な危険因が増大し，その結果，骨折を容易に来す病態であ子は女性，高齢，低骨密度，既存骨折，骨折家族

る．日常診療では症状，身体所見に加え X 線，血歴などがある．加えて既存骨折があると次の骨折

液検査，骨量測定（骨密度）結果より骨粗鬆症のリスクは 2～4 倍である．大腿骨近位部骨折者では

1）

診断および重症度を評価する ．

骨粗鬆症の経過・転帰／脆弱性骨折

80％の方に既存脊椎椎体骨折が見られた（新潟県
佐渡市，小千谷市骨折調査）．このことは，脊椎椎体骨折を来した方では続いて骨折（続発骨折：脊高度な骨脆弱のある骨粗鬆症症例では軽微な外椎椎体骨折→大腿骨近位部骨折）を高率に来すこ力や外傷機転がはっきりしない骨折例も見られると（「骨折連鎖」）を示唆する．したがって「一回ことから，高齢で骨粗鬆症リスクのある疾患や病骨折した方」は態を有する方を診察する際には常に容易に骨折を高リスク者）であり，“次なる骨折：骨折連鎖を防起こし得る，あるいはすでに骨折を来しているのぐ”ことを目指し，積極的な治療と予防を行うこではないか，と診療し，その結果に従い治療（運とが大切であろう4）．

次の骨折を来しやすい方（骨折動療法の処方）と日常生活における指導を進める．

大腿骨骨折患者および脊椎骨折患者はいずれも脊椎椎体（圧迫）骨折では椎体が頭尾方向に負血中 25（OH）D 値低値で「ビタミン D 非充足状

荷が加わり圧潰（いわゆる脊椎椎体圧迫骨折）す

態（不足）」であり，さらに脊椎骨折患者に比べてる．この椎体圧潰は後方（後壁）に比して前方で大腿骨近位部骨折患者でより低値であったことか

高度な例が多い．この圧潰変形は椎体骨折治癒後

らビタミン D 不足は，脊椎骨折，続いて大腿骨近も残存することから，脊柱の後弯変形をもたら

位部骨折（「骨折連鎖」）を来す骨折リスクと考えす．脊柱の高度後弯変形症例では手を上に伸ばせ

られる3）．

ない，あるいは立位でのバランスを保てず，大腿に手を当てた不安定な姿勢を取らざるを得ないなどが見られる．後弯変形の方では後屈の制限の程度に応じた運動処方を行う2,3）．

骨粗鬆症における治療目的

114

物治療を行う．したがって診療にあたり，留意す骨粗鬆症とロコモティブシンドローム，
サルコペニア，フレイル
ロコモティブシンドロームとは運動器障害を包括的に捉えたもので骨粗鬆症（転倒，骨折），変形性関節症（膝や脊椎），サルコペニア（筋減少）を骨粗鬆症における治療目的は「骨折を来さない含めたものである．またフレイルは「加齢によっように予防すること」である．治療においては，て予備能力が低下し，ストレスに対する回復力が運動と栄養（食事）は基本であり，必要な方に薬低下した状態」である5）．

サルコペニアは「筋量と筋力の低下が身体活動（バランス機能を改善）することで，脆弱性骨折の

障 害 を も た ら す 症 候 群 」（European Working

予防効果を期待でき，ひいては自立維持を期待でGroup on Sarcopenia in Older People：EWG-

きる4）．

SOP，2010 年）で，サルコペニアと骨粗鬆症はビ
タミン D 不足，力学的負荷の減少など共通する要推奨される運動内容

因が多くあり，併存しやすい．サルコペニアでは「骨密度増加による骨強度を高める，背筋を強筋肉量の減少と筋力の低下により転倒・骨折を来化する，転倒予防する」により骨粗鬆症を基盤とすことから骨粗鬆症性脆弱骨折のリスクである．

する脆弱性骨折を予防することを目指す．

さらに骨折による不動，運動低下はサルコペニア

骨粗鬆症症例は高齢者に多いことから他の疾患を一層増悪させ，次なる骨折を来す．このように，の合併や多数の薬剤服用中である例も見られる．

サルコペニアと骨粗鬆症とは相互に密接に関連し「骨粗鬆症患者をひとまとめにしての画一的な運

5,6）

ている

．

動ではなく，一人ひとりを評価しそれに沿った運4,9）．
を行うことが肝要である」

例えば閉経直後で骨量減少の方（骨折を来して大腿骨近位部骨折を受傷した高齢者の多くの方いない），1 回目の骨折を来した方，複数回骨折をでは複数の疾患（内臓器，認知機能，感覚器，膝来した方，あるいは続発性骨粗鬆症でステロイド

2,4）

．

服用中や悪性腫瘍治療に関連してのホルモン治療

糖尿病，慢性腎臓病，肥満をはじめとする多く

中の方など，神経疾患や麻痺を有し活動が低下しの内臓器や神経系の障害では骨脆弱性が高まり，ている方，呼吸器や心疾患を有し運動が十分には骨折を来す．このように，骨と他の臓器とは深い行えない方などさまざまである4,7,8）．

や脊椎などの運動器の障害）を併せ持っている関連にある．したがって骨粗鬆症患者においては

女性では閉経後の急速な骨量減少により骨粗鬆

骨だけに注目するのでなく，内臓器や神経系の障症に至る．したがって閉経後女性の骨量維持や骨害をも含めて総合的に診ていくことが大切であ量減少予防はその後の骨粗鬆症へのリスクを低減

り，一方，内臓器障害の方では骨粗鬆症の併存にさせる．骨密度維持・増加に荷重負荷や筋力が重ついても念頭に置くことが望ましい．

要である．例えば有酸素運動，ウォーキング，下続発性骨粗鬆症として疾患関連（内分泌疾患や肢筋力訓練などの適切な運動は大腿骨近位部およ糖尿病，CKD などの生活習慣病）骨粗鬆症，治療

び腰椎の骨密度上昇効果がある．太極拳は骨密度

関連（ステロイド性，性ホルモン低下療法，がん維持に有用であることが報告されている．

治療関連骨減少症）の骨粗鬆症がある

運動の必要性7,8）．

期待される効果

4．44444444444444

動療法を処方し，さらに合わせて日々の生活指導骨粗鬆症と他の臓器との連関および続発性骨粗鬆症

原発性骨粗鬆症の方へは，骨折予防のために骨密度上昇効果のある運動および背筋を強化する運動が有用である．中でも脊椎椎体骨折予防のため

骨，筋肉などの運動器は適度の刺激（荷重負荷，には背筋強化訓練が腰椎骨密度を上昇させ，有用

スポーツなどの運動負荷など）で維持および増進と報告されている．また四肢特に大腿骨近位部骨し，その結果，骨量（骨密度）増加や筋量・筋力折予防のためには「転倒予防と骨強度増加」のたの増加が見られる．逆に刺激が不足している状めの運動が必要である9）．

態，例えば重力負荷のない宇宙飛行や長期臥床でさらに転倒を契機に骨折を来す例も多いことかは骨量低下，筋量・筋力低下を来す．骨粗鬆症症

ら，易転倒性の改善は骨折予防につながる．バラ

例では骨強度の低下による骨脆弱性があることか

ンス訓練と下肢および体幹の筋力訓練など，転倒

ら，その改善のために運動は必要不可欠である．

予防を目指す運動が有効である．

すなわち骨粗鬆症症例では骨強度が低下している

骨粗鬆症は運動器の疾患，いわゆるロコモティ状態であることから，運動は骨量（骨密度）を高

ブシンドロームである．ロコモーショントレーニ

めること，および筋力・筋量増加および転倒予防

ング（ロコトレ）はロコモ予防および改善する運115

動で，下肢筋力強化（スクワット），バランスの維持・改善（開眼片脚立ち）があり，移動機能を改善し，転倒防止効果がある．

実際の運動プログラム例と留意事項
開眼片脚起立訓練（フラミンゴ療法）

続発性骨粗鬆症の方への運動療法として，例え開眼して片脚を上げて 15 秒以上，日に 3 回，毎ばステロイド服用者では原疾患の影響（関節リウ日試行するもので，6 カ月間施行した方では対照

マチによる運動低下，膠原病などでの運動低下，に比して転倒が低減したことが報告された．

など）に加え，ステロイドによる骨脆弱もあり，

閉経後女性においても 75 歳以上の高齢者にお一層骨折リスクは高いため，骨粗鬆症と運動機能

いて骨密度上昇効果はないものの，転倒予防効果の評価を行い，転倒予防を目的として運動療法ががあることが示された．注意すべきことは「開眼」

7,9）

勧められる

．

で行うこと，手を机や手すりに添えてバランスを

Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法

慢性腎臓病では骨ミネラル代謝異常（chronic

保つこと，最初は無理せずにできる時間（5～10kidney disease—mineral and bone disorder：秒程度からでも可）から開始すること．決してこCKD—MBD）により，骨脆弱を来す．有酸素運動の運動で転倒し，骨折するようなことはあっては（ウォーキング，水泳）やレジスタンス運動が有用ならない．継続が重要である．一人で行うよりもと報告されている．ただし，透析等を行っている

配偶者や友人とともに楽しみつつ行うことが長く方では血圧の変動が大きく，骨脆弱も高度の例も続くことになる4）．

あることから十分に注意をして，患者に合わせて運動処方を行う4）．
糖尿病では糖代謝異常により骨強度の低下を来し，また血管障害や末梢神経障害などによる転倒

p-Up
Ste

留意事項
骨粗鬆症で薬物治療中の患者に対するスポーツ施設でリスクが高い例も見られる．有酸素運動およびレの留意事項としては，患者の包括的・総合的評価を行う

ジスタンス運動は有用であるが，糖尿病そのものことが挙げられる．大腿骨近位部骨折の方はその 8 割での状態，神経障害（特に足趾），視力障害の程度を評価し，それに応じた運動処方を行う4）．

運動実施上の留意すべき点（リスクマネジメント）
骨粗鬆症症例では骨脆弱のため軽微な外力で骨は内科疾患を合併し，多種類の薬剤を服用している方も多い．それを十分に把握することが必要である．例えば眠剤を服用しているために転倒リスクが高い，また糖尿病のコントロール不良ではふらつきを起こす場合もあり，結果として運動が十分には行えず，むしろ転倒し，骨折を来し得る可能性もある．十分に状態や服用薬剤を確認することが大切である4）．

折を生じることがあり，外傷機転がはっきりしな
い例や，オムツ交換程度の外力でも骨折を来す例もある．また「骨折の既往（1 回骨折をしたことのある）は次なる骨折の高リスク」である．
運動療法中に新たな骨折を来すことがあっては予防，特に運動療法については，患者の骨脆弱ならない．安全性を優先して対応する．骨粗鬆症

性，骨粗鬆症の程度，運動機能，意思に基づいて患者は高齢であり，上述のように自立度・運動能開始することであり，そして開始後，その運動療

力低下，バランス機能不良は高度からほぼ健常レ法を継続することが重要である．そのためにはいベルまでさまざまである．したがって患者ごとにわゆる「多職種によるチームアプローチ」が有用

骨脆弱性，脊柱後弯の程度，筋力，関節の状態，

である11）．

さらには糖尿病，心肺機能等の評価を行い，それ例えば脆弱性骨折（一回骨折を来した〔既存骨に基づいたゴール設定，運動内容を選定し，運動折〕）の高齢者では，続いて骨折（二次骨折あるい量を処方し，できるレベルから始め，その達成をは続発骨折〔subsequent fracture, secondary frac-

見て少しずつ増やしていくこと，「段階的に」進めture〕）を容易に起こすことから（骨折連鎖），骨ることである

116

連携：多職種連携によるチームアプローチ

4,10）．

折高リスク者として積極的に介入をする．急性期

の病院内での骨折直後あるいは手術直後からの運動療法開始，続いて回復期・リハビリテーションのための入院施設で継続，さらには在宅生活での継続した運動療法を行うためには多職種によるア
プローチ，円滑な連携と情報共有が不可欠である．多職種連携によるチームでは，医師がリーダーとして，関係者（医療，介護，行政など）とともに，統一した方針とシームレスな対応で骨粗鬆症患者の運動療法，ひいては骨折予防に努め
る4,11）．

まとめ法は有用である．一人ひとりの骨脆弱性の程度，併存する疾患や障害，服薬薬剤などを評価し，それに沿った運動処方が大切である．特に骨折高リ
スク者を対象に骨折連鎖を断つことで骨粗鬆症性
骨脆弱性骨折を防ぐことは重要である．
文

献1）日本骨代謝学会，日本骨粗鬆症学会合同原発性骨粗鬆症診

4．44444444444444

骨粗鬆症による脆弱性骨折を防ぐために運動療断基準改訂検討委員会：原発性骨粗鬆症の診断基準（2012年改訂版）．Osteoporosis Japan 21：9—22，20132）Imai N, et al：Mortality after hip fracture with vertebral
compression fracture is poor. J Bone Miner Metab 34：
51—54, 20163）Sakuma M, et al：Serum 25—hydroxy vitamin D status in
hip and spine—fracture patients in Japan. J Orthop Sci
16：418—423, 20114）骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会編：骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 2015 年版，ライフサイエンス
出版，東京，2015
5）荒井秀典編集主幹：フレイル診療ガイド，2018 年版．ライフサイエンス，東京，2018
6）サルコペニア診療ガイドライン作成委員会編：サルコペニ
ア診療ガイドライン，2017 年版．ライフサイエンス出版，
東京，20177）Suzuki Y, et al：Guidelines on the management and treatment of glucocorticoid—induced osteoporosis of the Japanese Society for Bone and Mineral Research：2014
update. J Bone Miner Metab 32：337—350, 2014
8）Fukumoto S, et al：Management manual for cancer treatment—induced bone loss（CTIBL）：position statement of
the JSBMR. J Bone Miner Metab 38：141—144, 20209）宮腰尚久：骨粗鬆症と運動療法．リハ医 56：367—370，
201910）Hagino H, et al：The risk of a second hip fracture inpatients after their first hip fracture. Calcif Tissue Int
90：14—21, 201211）高橋栄明：多職種協働による大腿骨近位部骨折の二次骨折予防・治療と生活支援．Osteoporo Jpn 22：213—249, 2014117

Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法

5．運動実施時に特別な配慮を要する整形外科的疾患（脊柱管狭窄症・椎間板ヘルニア）
森本雅俊・西良浩一

Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法

わが国において，65 歳以上の高齢者は，2020 年

血管性の病気でも生じることがあり，こちらは，

は 3,617 万人で総人口の 28.7％を占め，毎年最高

血管性間欠跛行と呼ぶ．腰部脊柱管狭窄症の場

記録の更新が続いている．この傾向は，2060 年ま合，前弯している腰椎は，前屈（前かがみやしゃで続いていくことが予想されている．高齢者が増がみ込む）するとその前弯の角度が緩くなり，脊加するとともに，変性疾患は自然と多くなってい柱管が広がる．そのため，腰部脊柱管狭窄症（神く．その代表的な脊椎領域の変性疾患としては，

経性間欠跛行）の場合，症状が発症した後姿勢を頚椎では頚椎症性脊髄症，腰椎では腰部脊柱管狭変えると症状が緩和することが多い．しかし，血窄症が挙げられる．また変性疾患ではないが，各管性間欠跛行は姿勢と関係なく，運動を中断する

年代に見られ手術加療の上位疾患に挙げられる脊と症状が改善するといわれている．このポイント

椎疾患として，腰椎椎間板ヘルニアがある．これが両者の鑑別には有用である．ほかの腰部脊柱管らの 3 つの脊椎疾患は有病率が高く，よく臨床の狭窄症の症状として，知覚障害や膀胱直腸障害が現場で治療に携わることが多い．またこれらの疾ある．膀胱直腸障害が見られた場合，手術加療が患は，症状が増悪することもよくあり，場合に必要になることが多い．これらの症状が腰部脊柱

よってはすぐに整形外科に紹介する必要があった

管狭窄症に特徴的であるが，他の疾患でも同様のり，リハビリ時に注意を要する場合も多くある．

症状を呈していることがある．そのため， 腰部

そのため，これらの脊椎疾患の特徴および運動療

脊柱管狭窄症サポートツール（表 1）を用いるこ法の注意点などについてまとめたい．

とも，診断の一助になる．

腰部脊柱管狭窄症
疾患の特徴
腰部脊柱管狭窄症には，軟骨無形性症などの先118

画像診断では，腰椎 MRI や脊髄造影検査が有用であり，脊柱管が圧迫されている脊椎高位や圧迫の程度を評価する（図 1）．ただし，脊柱管が圧迫を受けていても，症状を呈していないことも多天的に脊柱管が狭窄しているものもあるが，多く

く，上記の通り問診・診察が重要となる．

は後天的に加齢（変性）によって生じたものを指治療すことが多い．この変性に伴う腰部脊柱管狭窄症

自然経過で改善しない場合，まずは内服加療とは，脊柱管内を走行している神経（馬尾神経・神なる．薬物療法として，非ステロイド性抗炎症薬，

経根）が，周囲の組織（腰椎椎間板，椎間関節，

プロスタグランジン E1 製剤，プレガバリンなど

黄色靱帯）の変性や肥厚によって圧迫・絞扼されがある．また，神経根ブロックや交感神経節ブた症候群のことを指す．

ロックが著効するケースもある．下肢症状が強い

代表的な症状として，神経性間欠跛行が挙げら場合や膀胱直腸障害を呈している場合は，手術加れる．間欠跛行とは，一定の距離を歩くと，ふく療が必要となる．すべり症や脊椎不安定性（腰椎らはぎなどにうずくような痛みやしびれ・疲労感

前後屈で腰椎が過度に可動している）がない場合，があって歩行が次第に困難になり，しばらく休息

通常，後方アプローチによる椎弓切除術が選択さすると治まるものの，また歩き続けると再び痛みれることが多い．以前は，大きな切開で椎弓から出すという症状である．閉塞性動脈硬化症などの脊柱起立筋を剥離して椎弓を切除していることが表1

腰部脊柱管狭窄症サポートツール

評価項目
病歴

判定（スコア）
年齢

糖尿病の既往60 歳未満 （0）60～70 歳 （1）71 歳以上 （2）あり （0）なし （1）

問診

間欠跛行
立位で下肢症状が悪化
前屈で下肢症状が軽快あり （3）あり （2）あり （3）なし （1）なし （0）なし （0）

身体所見

前屈による症状出現
後屈による症状出現
ABI 0.9
ATR 低下・消失
SLR テストあり （－1）あり （1）
以上 （3）あり （1）
陽性 （－2）なし （0）なし （0）未満 （0）
正常 （0）
陰性 （0）

多かったが，手術器具の発展により全内視鏡手術が可能となり 1 cm 程度の皮切で軟部の剥離を最小限として従来の手術が可能となってきている．

運動療法を実施するうえでの注意点・整形外科医との連携L２

腰部脊柱管狭窄症において，運動療法が有用でL３あることは，システマティックレビューで結論付
けられている1）．また，RCT（spine patient out-

L４

comes research trial：SPORT）において，理学療法を受けることで，手術加療になるリスクを下

L５

中等度
狭窄
高度
狭窄
高度
狭窄

2）

げられることが報告されている ．これら以外にも，運動療法が有効であったという結果が多数報告されている．さまざまな運動療法に関しての調査がされており，水中・陸上での有酸素運動やス
トレッチなどの一般的な運動療法が有効であることは間違いない．これらの一般的な運動療法に加図1

単純 MRI（T2 強調画像）

L2／3 では中等度狭窄，L3／4, L4／5 で高度狭窄があり，多椎間の狭窄症が生じていた．

えて，われわれは joint by joint theory に基づいた，運動療法を指導している3）．この理論でる．スポーツジムでトレーニングを行う場合，自は，それぞれの関節には stability（安定性）と

転車エルゴメーターを勧めている．これは，腰椎

mobility（可動性）の役割があり，それぞれの関を軽度屈曲して運動が行えるため，馬尾症状が出節で求められる運動が異なる（図 2）．腰椎は，現しにくいためである．また，水中ウォーキング

stability joint に当たり，胸椎および股関節はなども腰椎の負担を減らした状態でトレーニング

mobility joint に当たる．そのため，外来診察時にが行えるため，患者に勧めることが多い．

は，胸椎および股関節のストレッチ運動を指導している（図 3，4）．

5．運動555に5555555する整形外科的疾患5555555555555555

該当するものをチェックし，割り当てられたスコアを合計する（マイナス数値は減算）．
合計点数が 7 点以上の場合は，腰部脊柱管狭窄症である可能性が高い．
ABI：ankle brachial pressure index，足関節上腕血圧比研究開始後に被験者登録が開始されているもの．
ATR：Achilles tendon reflex，アキレス腱反射
SLR テスト：straight leg raising test，下肢伸展挙上テスト

ただし，上記で記載したように，腰部脊柱管狭窄症の典型的な症状として，間欠跛行がある．こ

受動的な運動療法よりも，能動的な運動療法のれは，神経原性のものだけでなく，血管性由来の方が症状改善につながりやすいことも知られていことがある．また，これらは合併していることも

119

図2
Stability joint
Lower cervicalspinejointbyjointtheory

Mobility joint（文献 3）より）

Upper cervicalspine
Thoracic spine

Lumbar spine
Hip joint

Knee joint

Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法

Subtalar joint

Ankle joint

囲は線維輪で層状に覆われている．その髄核が脱出し，神経根や硬膜を圧迫している状態が椎間板ヘルニアである．好発年齢は 20～40 歳代といわれているが，どの年齢でも発症する5）．症状は，腰痛と臀部から下肢にかけての疼痛やしびれが特徴的である．診察方法としては，下肢挙上テスト（〔straight—leg—raising test：SLRT〕：患者を背臥位とし，股関節内外転，回旋中間位で膝を伸展したまま下肢を挙上し，下肢後面に痛みが生じた場
図3

股関節の可動域トレーニング

上体を起こした状態で，前後に足を開き，股関節のストレッチを行う．台に手を添えて行うと施行しやすい．

合に陽性とする），大腿神経伸張テスト（〔feomoral nerve stretch test：FNST〕：患者を腹臥位とし，膝を 90°に曲げたまま下肢を挙上し，股関
節を伸展してゆく．大腿前面に疼痛が誘発されたあり，診断に苦慮することもあり，ABI や腰椎
MRI 検査などの適切な検査が必要と考える．

画像診断としては MRI が有用である（図 5）．

一方で軽症～中等度の腰部脊柱管狭窄症で，急膨隆あるいは脱出した椎間板組織が硬膜や神経根

激または突発的に神経症状が悪化することは少なを圧迫して臀部下肢症状を引き起こしている場合4）いといわれている ．そのため，腰部脊柱管狭窄には，症状の部位とヘルニア高位が一致すること症と診断されている患者で，急に神経症状が悪化で確定診断とする．

した場合には，腰椎椎間板ヘルニアや腰椎椎体骨

ただし，小児期は注意が必要である．MRI 検査

折や骨転移などを合併していることも考えられで，腰椎椎間板ヘルニア様に見えても，骨端輪骨る．したがって，整形外科を含め，適切な診療科

折を伴っていることがある．骨端輪骨折の場合，への紹介が望ましいと考える．

自然吸収が生じないため，症状改善が得られない

腰椎椎間板ヘルニア
疾患の特徴
椎間板は，椎体と椎体の間に存在している．その構造は，中心はゼリー状の髄核があり，その周120場合を陽性とする）が有用である．

ことが多い．そのため，われわれは小児期の腰椎椎間板ヘルニアの場合は CT 検査が重要であると考えている．ただし，被ばくには気を付ける必要があり，罹患椎体のみに限局し，撮影範囲を狭くして撮影するように心掛けている．

b

図4

胸椎の可動域トレーニング

図5

腰椎 MRI 画像（T2 強調画像）

a：四つん這いとなり，腰椎は伸展した状態で，胸椎を屈曲するイメージでストレッチを行う．
b：ポールやバスタオルを巻いたものを，胸郭の背側に置き，胸椎を伸展する．

a：Sagittal 像
b：Axial 像
L3／4 の左側に腰椎椎間板ヘルニアが見られている．

L３
L4

腰椎椎間板
ヘルニア

b

腰椎椎間板
ヘルニア

L3／4

a

治療

自然吸収されず症状が残存する症例では手術加療

腰椎椎間板ヘルニアは自然吸収されることが多を施行する．

いので，基本的には保存療法を選択することが多手術加療は， 椎間板ヘルニア摘出術を施行す

い．保存療法を施行する場合，吸収されやすいヘ

る．以前は，全身麻酔下の LOVE 法であったが，ルニアの type は分かっている．遊離（sequestra-

近年は内視鏡治療の進歩により，局所麻酔下に約tion）type では吸収されやすいが，膨隆型（protru-

1 cm の創で手術が可能となっている．また，20186）

椎間板内酵素注入療法（コンドリsion）は吸収されにくい ．また，造影 MRI では，

年 8 月からリング状に造影されるヘルニアほど吸収されやすアーゼ）が保険適応となり，実臨床で使用可能と

7）

5．運動555に5555555する整形外科的疾患5555555555555555

a

いとの報告もある ．しかしながら，下肢筋力低なった．この治療方法のおかげで，手術を回避で下や膀胱直腸障害などの神経障害を生じたものやきる症例も増えてきた．

121

表2

神経症状のまとめ病変のレベル

障害神経根

感覚領域

C2／3
C3／4
C4／5

C3
C4
C5

後頚部
後頚部～肩甲骨
後頚部～肩甲骨

C5／6

C6

C6／7

C7

C7／T1

C8

筋力低下

肩関節の外転
肘関節屈曲
上 腕， 前 腕 橈 肘関節屈曲
側，母指，示指 手関節背屈
中指
肘関節伸展
手関節屈曲
手指の伸展
前 腕 尺 側・ 環 手指の屈曲
指・小指
手の固有筋群

C３
C４

強い狭窄
＋
頚髄内の
輝度変化

Ⅴ．整形外科的疾患に対する運動療法

運動療法を実施するうえでの注意点・整形外科医との連携急性期は，症状も強く，安静療法が基本となる．
また，症状が発症したときは，一般的に症状が強図6いので整形外科へのコンサルトに迷うことは少な

 純 MRI（T2 強 調 画
単像）

C3／4 で強い狭窄が見られており，頚髄
内では輝度変化が見られている．

いと考える．特に，膀胱直腸障害や下肢の筋力低下が生じているときには緊急手術の適応があるた
め，早急な対応が必要である．特に膀胱直腸障害が出現した場合は，48 時間以内に手術できるかで頚椎症性脊髄症

予後が変わってくるとの報告もある8）．
急性期を過ぎると，運動療法の重要性が増して疾患の特徴

くる．椎間板ヘルニアの病態は，線維輪が断裂し，頚椎症性脊髄症は，椎間板の膨隆や椎体・椎間髄核が脱出した状態である．つまり，激しい回旋

関節の骨棘などで，脊柱管の狭小化が生じ，脊髄や負荷がかかるアスリートの場合，適切な運動療が圧迫され脊髄症が生じている状態である．

法がなされないと，その椎間板線維輪の亀裂・断症状は，脊髄症状か神経根症状かによって異な裂はさらに進行する可能性が考えられる．われわる．神経根症状としては，支配領域の放散痛やしれは，ここでも，joint by joint theory に基づいた

びれ・筋力低下が生じる（表 2）．Jackson テスト

指導を行っている．胸椎・股関節の可動性を上げや Spurling テストが陽性となることが多い．脊髄るストレッチを指導する．また，腰椎前弯の保持症 状 と し て は， 巧 緻 運 動 障 害・myelopathy

やローカル筋群の機能改善による，腰椎を安定す

hand・障害高位以下の腱反射の亢進や異常反射

ることを目標にしている．

（Hoffman 反射・Babinski 反射・下肢クローヌ

椎間板ヘルニアは比較的若年者に発症することス）・歩行障害（痙性歩行）が見られる．検査としが多いため，スポーツやトレーニング復帰を聞かて，10 秒テスト（10 秒間にグーとパーを繰り返れることが多い．症状が改善していたとしても，

す）や finger escape sign（指離れ現象）を行う．

線維輪の修復はすぐには起こっていないと考えら

画像所見では，単純 X 線検査で，頚椎のアライれるため，2～3 カ月はスポーツ復帰の制限をかけメントや椎体の骨棘，前後屈での不安定性などをるようにしている．特に手術加療を施行した場合評価する．MRI 検査で脊髄の圧迫・脊髄実質の状は厳格に制限をかけている．ウエイトトレーニン態（T2 強調画像で，脊髄内の輝度変化が生じていグのような腹圧が増加するような運動は避けてもないか）・狭窄の病変の高位診断を行う（図 6）．

らうようにしている．

治療

症状が軽度の場合は，保存的加療となる．疼痛
やしびれに対しては，非ステロイド性抗炎症薬や122

プレガバリンなどを処方することが多い．重症・見られている場合にも，神経症状が悪化している

進行性の脊髄症に対しては手術加療が選択される

ときには整形外科にコンサルトすることが望ましことが多い．手術方法としては，前方除圧・固定い．

術と後方除圧術が選択される．

運動療法を実施するうえでの注意点・整形外科医との連携症状が強い場合には，頚椎を急に動かした後や，後屈位などの症状が出やすい体位を取った後に症状が増悪することがある．時に，単純 X 線検査の機能撮影後や，MRI 検査で長時間同一姿勢を取った後などに，症状が増悪したと訴えられる患者に遭遇することがある．これは，他の科の検査のため，頚椎症性脊髄症があると分かった場合には，頚部は愛護的に扱うのが望ましい．また，転倒後に，頚髄損傷を発症し救急搬送されることも少なくない．頚椎症性脊髄症患者そのものが，痙性歩行になっていることがあり，易転倒性がある
ため，十分注意する必要がある．
腰部脊柱管狭窄症に比べると頚椎症性脊髄症
は，急性増悪する危険性が高い．保存的に経過を献1）Macedo LG, et al：Physical therapy interventions fordegenerative lumbar spinal stenosis：a systematic review.
Phys Ther 93：1646—1660, 2013
2）Fritz JM, et al：Associations between physical therapy
and long—term outcomes for individuals with lumbar spinal stenosis in the SPORT study. Spine J 14：1611—1621,
20143）Sairyo K, et al：A basic exercise strategy for low backpain—mini review. EC Orthopaedics 12.8：90—93, 2021
4）Haig AJ, et al：Predictors of pain and function in persons
with spinal stenosis, low back pain, and no back pain.
Spine（Phila Pa 1976）31：2950—2957, 20065）Fjeld OR, et al：Complications, reoperations, readmissions,and length of hospital stay in 34 639 surgical cases of lumbar disc herniation. Bone Joint J 101—B：470—477, 20196）Komori H, et al：The natural history of herniated nucleus
pulposus with radiculopathy. Spine（Phila Pa 1976）21：
225—229, 1996
7）Komori H, et al：Contrast—enhanced magnetic resonanceimaging in conservative management of lumbar disc herniation. Spine（Phila Pa 1976）23：67—73, 19988）Jeon JB, et al：The factors that affect improvement ofneurogenic bladder by severe lumbar disc herniation in
operation. Korean J Spine 13：124—128, 2016

5．運動555に5555555する整形外科的疾患5555555555555555

でも同様のことが起こる可能性が考えられる．そ

文

123

Ⅵ
障がい者の運動・スポーツ

Ⅵ．障がい者の運動・スポーツ

障がい者スポーツにおける医学的サポートの重要性
坂野元彦・田島文博

Ⅵ．障がい者の運動・スポーツ

スポーツによる健康維持・増進の効果は，障がきるよう，障害の種類及び程度に応じ必要な配慮

い者においては健常者以上である．障がい者は障をしつつ推進されなければならない」と明記されがいのある現状に至った原疾患とそれに伴う合併

た．同法を基に文部科学省によりスポーツ基本計症を有するため，必ず医学的な問題を抱え，薬剤画が策定され，国策として障がい者スポーツが推などの治療が必要な場合が多く，医師の活躍が期進されるまでになった．

待される．さらに，障がい者は残存機能を利用し障がい者スポーツは，障がい者の機能回復と活てスポーツを行うため，負担は健常者より大きく動の改善を図り，障害を克服し全人間的復権を進なるので，医学的サポートも欠かせない．日常的めるリハビリテーション医療において，その一部

な健康管理を担う先生方に興味を持ち関わってもであると言っても過言ではない．障がい者が安全らえるよう，障がい者を実際に診察するうえでぜに運動するために疾患ごとの病態や障害の理解はひ知っておいてほしい障がい者特有の生理機能や大切であり，解剖学，生理学，バイオメカニクス，

運動機能について述べる．

運動学に基づいて運動強度を決定する必要があ

運動・身体活動の健康における意義と医師の役割
障がい者スポーツは，治療スポーツとして障がい者の機能回復を行うリハビリテーション治療の一環として，イギリスのストークマンデビル病院のグッドマン博士が取り入れたことから始まっ
た．リハビリテーション治療としてのスポーツを

日常生活では十分な運動量を確保できない障がい者にとって，スポーツを行うことが健康維持・増進に不可欠であることを医学的研究により証明することもスポーツに携わる医師の役割である．

健常者と異なる運動療法・指導のポイント

通して，多くの障がい者が社会復帰を果たした．

健常者と同様に障がい者にも競技に伴うけがやさらに，社会復帰を果たした障がい者の健康維

トラブルは付きものである．しかし，障がい者は持・増強のための健康スポーツへと広がり，近年

健常者と異なり疾病，障害臓器に特有の運動生理

では競技スポーツのレベルへと発展，障がい者の学的特徴，医学的な問題を抱えている点が健常者

生きがいの一つとなり，一部では職業（プロ）スと異なっており，それを無視した強化は二次障害

ポーツとまでなっている．障がい者スポーツにはの発生につながるので十分注意しなくてはいけな

健常者と競技規則が同じ種目もあるが，障がい者

い．障がい者にスポーツを推進して競技力の向上

スポーツ特有の種目があり，車いすや義肢補助者と安全性を確保するためには，医学の知識を有すなどを活用することがある．また，公平に競技をる医師によるサポートが重要である．

行うため，障害のタイプ・程度が競技団体ごとに心拍上昇反応の抑制

定められ，競技参加の適応判定や分類が行われるという特徴がある．

126

り，これらに精通した医師の関与が重要である．

運動では炭水化物と脂質の酸化によりエネル
ギーを得るため酸素の供給が必要で，活動筋で増2011 年に施行されたスポーツ基本法では「障害える酸素消費量を賄うために心拍出量を増やさな

者が自主的かつ積極的にスポーツを行うことがでくてはいけない．心拍出量は心拍数と 1 回心拍出温（28℃）の室内であっても健常者より高い皮膚ぼ規定されるため，実際には心拍数の上昇が心拍温を呈する．上肢や下肢の切断者は手足の欠損の出量増加の主役となる．心拍数は，①100 回／分まため健常者より体表面積が減少する分だけ皮膚血では副交感神経抑制の減少と，②それ以上では交流による熱放散が減少し，発汗が抑制されるため

感神経活動の亢進によって調整される．脊髄損傷

うつ熱を起こしやすい．視覚障がい者は網膜から者のうち特に交感神経活動が障害されている頚髄の光刺激入力が断たれているため，自らの生理機損傷者では，心拍数が 100 回／分前後までしか上昇

能を 24 時間周期に同調させることができず，本来しないため，予測最大心拍数（220－年齢）を用いあるべき体温の日内変動がない．知的障がい者はて目標心拍数を計算するなどの一般的な方法では暑さに対して自ら判断し，適切な体温調節へ対応

トレーニングが成立しない．障害ごとの病態生理することが苦手であり，時には熱中症のリスクをを解明し，理解することで競技者個々における独高めてしまう．体温調節機能が障害される可能性

自のトレーニング理論を確立する必要がある．

のある障がい者では，高温多湿な環境で運動を行

暑熱対策

う場合に十分な注意が必要となる．

障がい者は残存機能を利用してスポーツを行っ褥瘡対策ており，スポーツによる二次障害で残存機能を損

脊髄損傷者の合併症のうち最も問題となる病態

傷すると日常生活に支障を来すことになる．例えが 褥瘡である．脊髄損傷の選手では，車いすにば，車いすアスリートにとって上肢機能は日常生乗った状態で競技するため，長時間の座位による活動作で必要不可欠な要素であるため，肩・肘関褥瘡は起こりやすい合併症の一つである．いった節の障害が起こりやすい．われわれは車いすマラん褥瘡が発生すると，仕事などの社会生活や日常

ソン競技者の肩・肘関節の検診を毎年行い，二次生活まで困難になるため，褥瘡の病態を正しく理障害の予防や治療に役立てている．また，車いす

解して適切な予防と早期発見に努めることが必要

使用者は日々簡易的に体重測定する機会に恵まれである．褥瘡は視診により，表皮からの探達度にず，トレーニング前後における体重変化に無関心

よって重症度が評価されることが多いが，皮膚表な方が多い．障がい者の陸上競技団体の強化合宿

面より骨に接した深部組織の壊死が先行する

では，暑熱対策についての講義を開催し，指導者

deep tissue injury という病態がある2）．脊髄損傷

のみならず選手の知識向上を図り，脱水の簡易的者のほとんどの褥瘡は deep tissue injury の悪化な指標として体重測定をトレーニング前後に義務によるものであり，骨の直上で形成され，その後付け，選手自ら関心を持てるような工夫をしてい皮膚表面に現れてくる．つまり，褥瘡の管理と早る．

期発見には視診だけでは不十分であり，触診によ

障がい者は体温調節についても注意が必要であり皮下の状態（浮動感の有無）を評価する．さらる．ヒトの体温は熱産生と放散のバランスで決定に deep tissue injury が疑われる場合は B モード

され，運動すると基礎代謝の増加と骨格筋の収縮

エコーを用いて皮下の状態を評価する必要があ

により熱産生が起こり，中枢温が上がる．健常者

る．われわれはスポーツ参加をしている脊髄損傷

では，その熱を外界へ放散するために皮膚血流量者を対象としてエコーを用いた褥瘡検診を実施しの増加と発汗による気化熱を利用して熱放散を促てきた．同時に座面圧測定を行い視覚的なフィー

進させることで過剰な体温上昇を防ぎ，環境温がドバックを行うことで，治療と予防の基本となる

1）

15～35℃の範囲では中枢温は一定に保たれる ．

除圧動作を障がい者自身が日頃から気を付けて行

体温調節のシステムが破綻して熱産生が熱放散をえるように周知に努めている．脊髄損傷者の運動

上回れば「うつ熱」となり体温が上昇する．

は麻痺部の血流を増すので，推奨されるが，運動

首から下が麻痺した頚髄損傷者では交感神経活動が障害されているため，損傷レベル以下で皮膚障がい者スポーツにおける医学的サポートの重要性

量の積であり，1 回心拍出量は左心室の容量でほ時に褥瘡部に圧がかかると悪化してしまう．慎重な除圧が必須である．

血流量の増加と発汗が抑制されるためうつ熱を起こしやすい．頚髄損傷者の皮膚温を見ると，中性127

障がい者スポーツにおける医師の役割

内科・整形外科疾患に対する運動療法

障がい者スポーツの目的はさまざまで，筋力や心疾患に対する運動療法は，薬物治療やカテー

体力の向上を目的とする者から社会参加を目的とテル治療に匹敵する予後改善効果や QOL 改善効

して健康スポーツに励む者，さらには競技スポー

果がある5）．心疾患に対する運動療法は，循環動ツとしてパフォーマンスを競うアスリートまでい

態・心疾患の種類（弁膜症・虚血性心疾患など）る．

に合わせて処方を行う．虚血性心疾患の急性期はⅥ．障がい者の運動・スポーツ

余暇で行う程度の車いすスポーツを行っている

徐々に運動療法を行い5），回復期以降は心肺運動

脊髄損傷者の筋力と心肺機能を調査した．週 3 日

負荷試験（cardiopulmonary exercise testing：程度車いすテニス，バスケットボール，マラソン

CPX） で 酸 素 摂 取 量 を 測 定 し， 嫌 気 代 謝 閾 値のいずれかを行っている群と全くスポーツをして（anaerobic threshold：AT）を基準とした運動負いない群で比較したところ，上肢筋力に差を認め

荷で持久力訓練を行う．慢性心不全においても，なかったが，最大酸素摂取量は運動している群の呼吸・循環動態がコントロールされていれば運動方が有意に高かった（27.4±2.85 mL／kg／min vs療法は可能であり，高齢や駆出率低下は運動療法

3）21.8±5.5 mL／kg／min） ．しかし，運動群の最大を実施できない理由とならない3）．安定期では 100

酸素摂取量は健常者と比べて低く，脊髄損傷者でm 程度安定して歩けるようになることを一つの目

は軽スポーツで心肺機能が改善すると解釈するよ

標とし，NYHA 分類などの重症度に応じて予備心

りも，日常生活活動だけでは極めて低活動になる

拍数法（Karvonen の式）で係数を 0.4～0.5 と設定可能性があり，普段から意識して運動負荷を取りして運動負荷を決定するとよい5）．ただし，心拍入れなければ心肺機能は低下してしまう．また，数が上昇しない頚髄損傷者等では，最大下負荷試

大分国際車いすマラソン大会に参加した選手を対験時のピーク値（最高心拍数）に近い 100 回／分程

象として，20 年間の最大酸素摂取量の変化を調査

度を目安に運動負荷量を決定するとよい．

したところ，競技を継続していた選手では増加傾呼吸器疾患に対する運動療法では，低下した呼向を認めたが，競技をやめた選手では著明な低下

吸機能そのものを改善することはできないもの

4）

傾向を認めた ．

の，循環血液量の増加や呼吸筋を含む骨格筋の機運動機能障がい者は，日常生活そのものの活動

能改善などにより呼吸困難感の改善や QOL の改量が制限されるため，普段の生活を送るだけでは善効果がある．集中治療室における気管内挿管下

十分な運動量を得られず，いわゆる「運動不足」

人工呼吸器管理中でも積極的な運動療法は有効での状態に陥りやすい．就労率が高く，活動性が比ある．

較的高いといわれている脊髄損傷者でさえ，エネ

糖代謝・脂質代謝異常に対する運動療法は基本

ルギー消費に大きく寄与している下肢筋が麻痺し的治療として確立しており，筋力増強訓練と持久ているため，日常生活におけるエネルギー消費量

力訓練の併用により HbA1c は有意に改善するとは健常者に比して少ない．その結果，障がい者がの報告がある6）．患者ごとの筋量・体脂肪率など

運動しなければ，心肺機能は低下し，生活習慣病を測定して運動療法の種類と負荷量を決定するとのリスクは健常者より高くなる可能性がある．しよい．

たがって，障がい者にとって運動は健常者以上に整形外科疾患に対する運動療法は，障害部位の有用で，障がい者は積極的に運動を行う必要性が安定性が得られるまでの非障害部位の機能維持・ある．しかし，きついだけで楽しくもない運動を向上，安定性の得られた障害部位の機能改善に分継続することは困難であるので，継続的に運動をけられる．障害部位で局所炎症による疼痛が強い行うためにも障がい者の積極的なスポーツ参加が場合でも，薬物や物理療法でコントロールしなが望まれる．

ら運動療法を行う．上肢機能では，リーチ動作が重要であり，結髪動作ができることを目標にして早期より可動域訓練を開始し，愛護的に進めるこ128

とが重要である．下肢機能では，座位保持，起立，行ううえでスポーツが原因となる医学的な問題は移乗，歩行という能力の獲得が重要であるため，なく，スポーツを行うことの有益な効果を明らか

拘縮が生じないように関節可動域訓練を行い，大にしてきた7～9）．

腿四頭筋を中心とした筋力訓練を行うとよい．

運動施設との連携
障がい者スポーツを普及・進行している団体は全国に存在する．障がい者の専用・優先スポーツ施設として「障がい者スポーツセンター」が全国に 26 カ所設置されており，障がい者スポーツ協会のホームページで紹介されている．しかし，障がい者の受け入れが可能な運動施設は少なく，地域
競技力を向上させるための環境要因として，
心・技・体・栄養・医学・財政の充実が重要である．しかし，競技力を向上させるうえで最も大切なことは基礎体力の向上と考える．そのためには練習量を確保して，競技特性に合わせてトレーニングを行わなくてはいけない．1981 年の大分国際
車いすマラソンが開催された際に脊髄損傷者に対する医学的安全性の検討のため，産業医科大学リハビリテーション科教授の緒方甫先生らにより研究が行われたことがわが国における障がい者ス
ポーツ医学の胎動である．以降，われわれの教室
では多くの研究を行い，脊髄損傷者がスポーツを献1）Guttmann L, et al：Thermoregulation in spinal man. J
Physiol 142：406—419, 1958
2）Stekelenburg A, et al：Deep tissue injury：how deep isour understanding? Arch Phys Med Rehabil 89：1410—
1413, 20083）陶山哲夫ほか：車いすマラソン参加対麻痺者と運動習慣のない対麻痺者の血圧と身体計測の比較．日臨スポーツ医会
誌 10：343—346, 20024）Shiba S, et al：Longitudinal changes in physical capacity
over 20 years in athletes with spinal cord injury. Arch
Phys Med Rehabil 91：1262—1266, 20105）Voet NB, et al：Strength training and aerobic exercise
training for muscle disease. Cochrane Database Syst Rev
9：CD003907, 20136）Church TS, et al：Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes：a randomized controlled trial. JAMA 304：2253—
2262, 20107）Sasaki Y, et al：Wheelchair marathon creates a systemic
anti—injflammatory environment in persons with spinal
cord injury. Clin J Sport Med 24：295—301, 20148）Banno M, et al：Wheelchair half—marathon race increases
natural killer cell activity in persons with cervical spinal
cord injury. Spinal Cord 50：533—537, 20129）Ogawa T, et al：Elevation of interleukin—6 and attenuationof tumor necrosis factor—α during wheelchair half marathon in athletes with cervical spinal cord injuries. Spinal
Cord 52：601—605, 2014

障がい者スポーツにおける医学的サポートの重要性

により差がある．

文

129

Ⅶ
運動時の救急対応

Ⅶ．運動時の救急対応

1．大会等の救護を頼まれたときの対応
小笠原定雅

Ⅶ．運動時の救急対応

ワールドカップやオリンピック・パラリンピッ

は大会のスタッフも加わることが多い．救護・医クなどの国際的な大規模なスポーツイベントで療に関して事前の打ち合わせやマニュアルの事前は，救護・医療のみならず多くの人が集まった混配布を行い，大会当日は職種が分かるようなユニ

雑などで発生する集団災害，広範囲な交通規制やフォームや名札の着用などが必要である．医師会

テロ対策などが必要不可欠とされる．ここでは医は主催者とスポーツ大会の救護・医療を行うため

師会（郡市区医師会）が地域で行われる スポーの契約書を交わすことが望ましい．

ツ大会での救護・医療活動の依頼を受けたときの対応や救護・医療活動の体制づくりについて解説する．
スポーツ大会が楽しく・安全に行われるためには救護・医療体制の確立は必要である．スポーツ

医師会はスポーツ医学委員会（仮称）などの組大会における救護・医療体制は，大会参加者や大織をつくり，健康スポーツ医などの運動・スポー

会スタッフの健康・安全リスクの管理と大会で発ツに関心がある医師の組織化を行うとともに，ス

生した傷病者の救護・治療を行う．スポーツ大会

ポ ー ツ 大 会 で の 救 護 活 動 に 必 要 な 心 肺 蘇 生，が安全に成功裏に行われるには事前準備とリスク

AED，熱中症，応急処置としての外傷処置などの評価が必要である．

知識や技術の習得をできる研修会を開催する．こスポーツ行事における救護・医療体制の事前の準備の委員会に所属する医師の中から派遣の要請があったスポーツ大会への出動を依頼する．医師会
はスポーツ大会の救護・医療への医師の派遣に関スポーツが屋外で行われるときには気象情報のして，大会を主催する自治体やスポーツ団体と協

事前の確認が必要である．行われる競技種目（球議を行う．医師の大会出動の報酬や大会中の労務

技，陸上，水中，コンタクトスポーツなど）や参災害や傷害保険などについても医師会として対応

加する対象者（一般市民，障がい者など），大会のする．スポーツ大会における医療過誤について

規模（参加者数，スタッフ数，観客数，開催期間，

は，日本医師会医師賠償責任保険の適応となる．

開催時間など）により事前の準備も異なる．大会
当日の傷病者の救急搬送を行う病院への事前の依頼も必要である．救急搬送の方法や経路などは消132

スポーツ大会の救護・医療体制を行うための医師会と健康スポーツ医の事前の準備

スポーツ大会で準備する
主な医薬品，医療器具

防署や警察署と連絡を取り打ち合わせを済ませて医薬品としては，内服薬では鎮痛解熱薬・抗炎

おく．保険加入状況の確認も必要である．大会当症薬・胃腸薬・鎮咳薬・抗ヒスタミン薬などの一日に治療を行う場所，治療薬・診療器具などにつ般医薬品やニトログリセリン舌下薬を準備する．

いては，スポーツ大会を主催する自治体やスポー

注射薬としては生理食塩水などの点滴用の電解質

ツ団体と事前にきめ細かく準備を行う．救護・医溶液やアドレナリン注射液を準備する．外傷の応療活動は医師が中心となり看護師や救命救急士と急処置としての局所消毒薬も必要である．注射連携を行う．事務的な連絡や傷病者の搬送などに針・注射器・点滴セット・消毒用器材も準備す

救護台帳

診療依頼書

※ご自身で太枠部分をご記入ください

ゼッケン
ナンバーカード
番号

受診時間
氏名

お名前
・

時
年齢・性別
（

（〒

－

分

受付番号

）

受診時間

ゼッケン番号

住所

時

分

救護場所

ご連絡先
電話 （

下記のものに対する搬送及び診療をお願いします．

歳）
（男・女）

）

－

※緊急の場合の連絡先

住所

具合の悪い
ところは
どこですか？

年齢・性別

氏名
傷病者

保険証

歳

〒
TEL
（
有・無

）
－
傷病発生日時
傷病発生場所

月

日

男・女

時

分頃

症状
【記事】
（1）
傷病名

転倒・擦過傷（足・大腿・下肢・乳首・その他） 足水疱
関節痛（足・膝・腰・その他） 捻挫（足・膝） 筋性疲労急性腰痛症 挫創
（
） 打撲（
） 筋痙攣
内科
（嘔吐・脱水・発熱・下痢･腹痛）
その他

【記事】
（1）
傷病名

関節痛
（足・膝・腰・その他） 捻挫（足・膝） 筋性疲労

クーリング・湿布・テーピング･包帯固定・三角巾・消毒・点滴※医療機関への搬送
（
病院）
その他
（
）

（4）
その他

その他
血圧
（

mmHg） 脈拍（／分） SpO（2%）（2）
発生時の状況
（3）
治療

クーリング・湿布・テーピング・包帯固定・三角巾・消毒・点滴・酸素吸入
その他
（
）

（4）
その他
救護所診療医師名

救護所診療医師名

図1

／

） 筋痙攣

スポーツ大会における救護台帳（例）図2

スポーツ大会における診療依頼書（例）る．医薬品や注射器などの使用期限の確認も必要

かに安全に病院へ搬送する．応急処置であるのでである．

内服薬を出す場合は 1 回分を原則として，その後医療器具では，血圧計・聴診器・体温計・パルは最寄りの医療機関で治療を行うように伝える．

スオキシメーターなどバイタルサインの評価や，救護所で救護・医療活動を行った場合は，受診

AED・アンビューバッグ・酸素ボンベなど心肺者の氏名・年齢・連絡先・診療内容などを記載し蘇生に必要な器具は必須である．診断用の機材とて保存する．スポーツ大会では，大会の運動種目

して携帯用の心電図装置や超音波装置も使われてや規模により発生する傷病が予測できるので，救いる．外科的な処置として，包帯・固定テープ・

護所での診療の記載は各スポーツ大会で統一した

三角巾・シーネなども用意をする．

形が望ましい．傷病者の救護台帳とあらかじめ依

感染症対策としては，サージカルマスク・医療

頼していた病院への診療依頼書の 1 例を載せる．

用使い捨て手袋を準備する．傷病者の搬送に使う

今後，スポーツ大会の救護・医療活動を行うとき

車いす・担架・ストレッチャーも必要である．屋の参考としてほしい（図 1，2）．

外の大会で参加者の体温低下が予想されるときには，毛布や暖房機の準備が必要なときもある．

スポーツ大会事後の対応
大会終了後に，事故発生状況や対策について主

スポーツ大会の救護・医療の現場（救護所）における対応

催者側と相談し，体制等に修正すべき点がないか

スポーツ大会の救護所での傷病者への対応は，制や傷病発生状況，改善すべき点などの報告書はあくまでも応急処置でありその場でできる救護・

1．111の救11111111の対応

急性腰痛症 挫創
（
） 打撲
（
内科
（脱水・発熱・下痢・腹痛）（2）
発生時の状況
（3）
治療

転倒・擦過傷（足・大腿・下肢・乳首・その他） 足水疱

を確認しておくことが肝要である．救護・医療体
毎回作成して次回以降の参考とする．

医療を行う．その場の医療行為では不十分であった場合や傷病者の悪化が予測されるときには速や133

Ⅶ．運動時の救急対応

2．運動時に発生しやすい救急事故：内科系救急事故
武田
運動時に発生しやすい内科系の 救急事故として，熱中症と 心血管疾患からの 心停止（

聡

事故発生時の救急処置
熱中症が疑われるような症状が見られた場合，Ⅶ．運動時の救急対応

心臓突然死）を取り上げ，その予防から初期治療

2）．言動がおかし重症度に応じて対処する（図 1）

について，述べていく．

いなど，少しでも意識障害があると考えられる場
合は重症（Ⅲ度）が疑われるので，直ちに救急要

熱中症

請して積極的な身体冷却を行う．意識が正常で症

近年， 熱中症による救急搬送患者数や死亡者状が軽度な場合は，涼しい場所に避難し，衣服を数が増加して社会課題となっている．野球，ラグ

緩めて楽な姿勢にして，水分と塩分の補給を行

ビー，サッカーなどの屋外種目での発生が特に多う．水分補給ができない，あるいは症状が改善さ

いが，柔道，剣道などの屋内種目でも発生し得る．

れない場合や最初から症状が強い場合には，救急

高温多湿な環境下でのスポーツ競技中のアスリー要請して医療機関に搬送すべきである．熱中症でトはもちろんであるが，スポーツ観戦中や競技サは発生直後の初期対応が極めて重要である3,4）．

ポート中の観客やスタッフでの発生も多いため，▶▶涼しい環境への避難1）

注意が必要である ．

風通しの良い日陰や，冷房が効いている室内等の涼しい環境へ避難する．

めまい，立ちくらみ，生あくび
大量の発汗
筋肉痛，筋肉の硬直（こむら返り）（応急処置と見守り） 意識障害を認めない（JCS＝0）

Ⅰ度

軽症
Ⅱ度

（医療機関へ）中等症

Ⅲ度（入院加療）
重症図1

134

頭痛，嘔吐，
倦怠感，虚脱感，
集中力や判断力の低下（JCS≦1）

下記の3つのうちいずれかを含む（C）中枢神経症状（意識障害JCS≧2，小脳症状，痙攣発作）（H/K）肝・腎機能障害（入院経過観察，入院加療が必要な程度の肝または腎障害）（D）血液凝固異常（急性期DIC診
断基準（日本救急医学会）にてDICと診断）⇒Ⅲ度の中でも重症型▶熱中症重症度▶

重症度

症状

治療

臨床症状
からの分類

通常は現場で対応
可能→冷所での安静，
体表冷却，
経口的に水分とNaの補給

熱けいれん
熱失神

医療機関での診察が必要→体温管理，
安静，
十分な水分とNaの補給（経口
摂取が困難なときには点滴にて）

熱疲労

入院加療
（場合に
より集中治療）が必
要→体温管理（体表冷却に加え体内冷却，血管内冷却などを追加）
呼吸，
循環管理
DIC治療

熱射病

Ⅰ度の症状が徐々に改善
している場合のみ，現場の応急処置と見守りでOK

Ⅱ度の症状が出現したり，Ⅰ度に改善が見られない
場合，すぐ病院へ搬送する（周囲の人が判断）

Ⅲ度か否かは救急隊員や，病院到着後の診察・検査により診断される（文献 2）より改変）

▶▶脱衣と冷却重症が疑われる場合には，衣服を脱がせて，できるだけ速やかに身体を冷却する．大規模スポー
ツ大会などで，氷水に全身を浸して冷却する「氷水浴（アイスバス）」や，水道につないだホースで全身に水をかけ続ける「水道水散布法」が可能な場合には，それらが推奨される．いずれも困難な
場合は，冷房を最高に効かせた涼しい部屋に収容して，氷水で濡らしたタオル等を全身に載せて繰り返し交換したり，うちわや扇風機で扇ぎ気化熱を使って身体を冷却したり，頚部・腋窩部・鼠径部などに氷やアイスパックを当てて冷却する．なにも体温を下げるよう努めることが重要である（重症例での救命はいかに速く深部体温を 40℃以下に下げることができるかにかかっている）．
▶▶水分・塩分の補給

1）環境条件の評価には WBGT（暑さ指数とも言われる）の使用が望ましい．

意識があれば，自力での経口補水をさせる．経2）乾球温度（気温）を用いる場合には，湿度に注意する．湿度が高ければ，1 ランク厳しい環境

口補水液やスポーツドリンク（可能であれば冷た

3）熱中症の発症のリスクは個人差が大きく，運動強度も大きく関係する．運動指針は平均的な目いもの）などを使って，水分と塩分を補給する．

※暑さに弱い人：体力の低い人，肥満の人や暑さに慣れていない人など．

▶▶医療機関へ搬送

図2

条件の運動指針を適用する．
安であり，スポーツ現場では個人差や競技特性に配慮する．

意識障害がある場合，自分で水分補給ができな▶ 中症予防のための運動指針（暑さ指数に
熱（文献 3）より）
よるリスク階層化）▶

い，あるいは水分補給後も症状が改善しない場合にも，速やかに救急要請を行い医療機関へ搬送す
る．

価する温度指数（暑さ指数）（wet bulb globe tem-

熱中症に対する予防策

perature： WBGT）が有効であり，日本スポー

熱中症は事前の情報把握やしっかりとした対策

ツ協会などから WBGT を使用した「熱中症予防

で予防が可能な疾患である．日本スポーツ協会でのための運動指針」（図 2）が公開されている3）．

は「スポーツ活動中の 熱中症予防 5 ケ条」とし熱中症を予防するためにぜひ活用していただきたて，①暑いとき，無理な運動は事故のもと，②急い．

な暑さに要注意，③失われる水と塩分を取り戻そ▶▶体調管理，状況に応じた運動量の調整，水う，④薄着スタイルでさわやかに，⑤体調不良は分・塩分補給事故のもと，として，熱中症の発生予防に向けた

熱中症は体調不良のときに発生しやすいので，啓発を行っているので，参考にしていただきた

日頃からの体調管理を心掛けさせる．運動強度が

3）

い ．

高いほど熱中症の危険性は高くなるので，その日▶▶熱中症の発症リスク要因の把握と対策の環境や体調に応じた運動量の調整も必要であ

熱中症の発生に関わるリスク要因は，「環境（気る．暑い時期の運動は涼しい時間帯にするように温や湿度など）」「行動（スポーツの種類など）」おし，休憩も頻回に取るように指導する．もちろん

よび「身体状況（体調など）」があり，熱中症の発状況に応じた水分・塩分補給も重要である．

生リスクを把握して減じる対策が必要である．
▶▶WBGT に基づくスポーツ活動の調節

熱中症に対する暑熱環境の評価として，気温，
湿度，輻射熱，および気流（風）の 4 要素から評

2．運動時2222222救急222222救急22

お冷却は可能な限り速く開始し，救急車を待つ間心血管疾患からの心停止（心臓突然死）
スポーツ中の 心停止（突然死）は心臓（ 心血管疾患）が原因のことが多く

心臓突然死とも135

呼ばれる．種目別の心臓突然死の発生頻度は，ラ

しくははっきりしない場合には心停止と判断しンニング，サッカー，マラソン，水泳，トライアて，直ちに胸骨圧迫を開始する．これらの一連のスロンなど運動強度の高いスポーツで多いが，そ呼吸と脈の確認には，10 秒以上かけないようにすの他のさまざまなスポーツ種目でも起こり得る．

る．

致死性不整脈である心室細動により心臓突然死に▶▶胸骨圧迫（心臓マッサージ）

至ることが多いが，その発生機序として，若年者

訓練経験の有無にかかわらず，心停止と判断さでは肥大型心筋症や冠動脈奇形など先天的な要因れた傷病者に対しては 胸骨圧迫を施す．胸骨のが，また高齢者では動脈硬化による冠動脈疾患な下半分を，胸が約 5 cm 沈むように強く，100～120

5,6）

．

どの加齢的な要因が，多いとされている

回／分のテンポで圧迫する．小児における圧迫のⅦ．運動時の救急対応

なお 心臓振盪は胸部への衝撃から心室細動が深さは胸の厚さの約 1／3 である．圧迫と圧迫の間起こる疾患で外傷に分類される．野球，サッカー，には，胸を完全に元の位置に戻すために，胸壁にラグビー，ラクロス，アイスホッケー，空手など力が加わらないようにする．CPR 中の胸骨圧迫ので発生しやすいとされ，好発年齢も胸壁が柔らか

中断は最小限に抑え，AED を使用する場合にお7）

い 18 歳以下の若年者が 70％とされている ．
心血管疾患による心停止（特に心室細動）に対しては，胸骨圧迫（心臓マッサージ）と自動体外いても同様である．救助者が複数いる場合には，
1～2 分目安に交代して，質の高い胸骨圧迫を継続するように心掛ける．

式除細動器（Automated External Defibrillator：

なお，人工呼吸については，それを行う技術とAED）による電気ショックが最も有効である

意思がある熟練者は行ってよい（胸骨圧迫と人工が，電気ショックが 1 分遅れるごとに救命率が約

呼吸を，30：2 の比で行う）が，そうでない者は7～10％ずつ低下するとされており，その場にい省略し胸骨圧迫のみの CPR を行う．

る一般市民の発見者（バイスタンダー）やスポー▶▶AED 装着

AED が到着したら，胸骨圧迫を実施しつつ，ツ競技中の救助者（ファーストレスポンダー）に
8,9）

よる一刻も早い対応が必要となる．

心停止発生時の対応（一次救命処置）

源が入るタイプと，電源ボタンを押すタイプがあ一次救命処置（Basic Life Support：BLS）はる）．前胸部の衣服を脱がせ，右前胸部と左側胸部

呼吸と循環をサポートする一連の処置であり，胸の素肌に電極パッドを貼付する．皮膚とパッドが骨圧迫と人工呼吸による心肺蘇生（Cardiopulmo-

密着するように貼り，水分などがあればタオルでnary Resuscitation：CPR）と AED の使用が含ま拭き取る．音声の指示に従い，電気ショックが必れる（図 3） ．

要であれば傷病者に誰も触れていないことを確認▶▶反応の確認と救急通報

しショックボタンを押す（自動的にショックが行8,9）

倒れている傷病者を発見したら，まず周囲の安われる機種もある）．電気ショック後は，直ちに胸全を確認し，傷病者の肩を軽くたたいて大声で呼骨圧迫を再開する．音声が電気ショック不要と指び掛け反応を確認して，もし反応がない場合は大示した場合でも，直ちに胸骨圧迫を続ける．その声で助けを呼び，救急通報（119 番通報）と AED

後も 2 分ごとに発せられる AED の音声指示に従の手配を要請する．

う．

▶▶呼吸と脈の確認

二次救命処置を担当する救急隊などに引き継ぐ

傷病者の呼吸と脈の有無を確認する．呼吸の確か，あるいは呼び掛けへの応答，普段通りの呼吸認は胸と腹部の動きを観察し，動きがなければや目的のある動作の出現が確認されるまで BLS「呼吸なし」と判断する．呼吸がない，あるいは正を継続する．救急隊が到着したら，それまでに常ではない呼吸（しゃくりあげるような不規則な行った処置の詳細を報告する．図 4 に一連の流れ

呼吸，死戦期呼吸）の場合，さらに判断に迷う場と救命のポイントを示す．

合には心停止と判断する．脈の確認は呼吸の確認と同時に頚動脈で行う．頚動脈の触知がない，も136

すぐに AED の電源を入れる（ふたを開けると電

1

2

安全確認

反応はあるか？

あり

バイタルサインの評価

なし・判断に迷う
3

大声で叫び応援を呼ぶ
緊急通報，AED/除細動器を要請

4

必要に応じて・気道確保
・回復体位
・人工呼吸＊2

どちらかあり正常な呼吸・
確実な脈拍があるか？＊1

10秒以内に呼吸と頚動脈の拍動を確認する（乳児の場合は上腕動脈）＊2

両方なし・判断に迷う（死戦期呼吸を含む）

正常な呼吸がない場合には，人工呼吸を行う

5
ただちに胸骨圧迫を開始する＊3
強く（約5cmで，6cmを超えない）
速く（100～120回/分）
絶え間なく（中断を最小にする）
完全な圧迫解除（胸壁を元の位置まで戻す）
人工呼吸の準備ができ次第，30：2で胸骨圧迫に人工呼吸を加える＊4
人工呼吸ができない状況では胸骨圧迫のみを行う

6

必要あり

7

＊4

小児では救助者が2名以上の場合は15：2

必要なし

心電図解析・評価
電気ショックは必要か？

ただちに胸骨圧迫からCPRを再開＊5
（2分間）

＊5

図3

小児は胸の厚さの約1/3

AED/除細動器装着

電気ショックショック後ただちに胸骨圧迫からCPRを再開＊5
（2分間）

8

＊3

2．運動時2222222救急222222救急22＊1

強く，速く，絶え間ない胸骨圧迫を！

ALSチームに引き継ぐまで，または患者に正常な呼吸や目的のある仕草が認められるまでCPRを続ける▶医療用一次救命処置（Basic▶Life▶Support：BLS）（日本蘇生協議会監：JRC 蘇生ガイドライン 2020，医学書院，東京，2021 より）

137

図4

Ⅶ．運動時の救急対応

スポーツに伴う心停止（心臓突然死）予防対策10～12）▶▶心停止の予防▶ 連の流れと救命のポイ
一（文献 10）より）
ント▶

長時間に及ぶスポーツ競技では，AED の定点配
置だけでは不十分で，自転車やバイクなどを活用してコース全体を通して AED が使用できる体制

定期的な健康診断などで心電図検査を受け，異常があれば専門医の精密診断を受けることが望まを整えるべきである．図 5 に AED 設置場所などの 3 つのポイントを示す．

しい．体調管理にも気を付け体調不良があれば参現在「目撃ある心停止」に限定しても，一般市

加を中止することも重要である（心臓振盪では胸民が AED で電気ショックまで行ったのは，まだ部へのプロテクター装着も予防方法として有効で5.1％のみ．スポーツに関わるファーストレスポンある）．

ダーが AED を躊躇なく使用できるように事前に▶▶バイスタンダー CPR できる体制整備

トレーニングしておく必要があり，さらに一般市

スポーツ中の心臓突然死は誰かの前で倒れることが多く，「目撃ある心停止」がほとんどである．

民が誰でもいつどこで心停止が起こっても AEDが普通に使用できる体制整備も必要である．

スポーツ中の突然死をゼロにするためには，「目最後に撃ある心停止」でのバイスタンダー CPR の割合を
現在の 6 割程度からもっと高める必要があり，日内科系救急事故に対しては備えが重要で，その本国民であれば誰でもバイスタンダー CPR がでための準備と体制整備が不可欠である．想定外で10,11）

きる体制整備が必要である．

▶▶スポーツ施設などへの AED 設置とその使用はなく，起こり得ることを想定内と捉え，そしていざという時のプランを事前に策定する「エの普及のための体制整備

マージェンシーアクションプラン」が非常に重要

スポーツ中の心臓突然死から大切な命を救う一である．AED などを活用して心停止から救命す

番重要な機材は AED である．AED は心停止発生

るのはもちろん，症状を悪化させず医療機関に迅から 3 分以内に電気ショックができるような設置

速に引き継ぐため，安全安心のための「エマー場所が推奨される．また誰にでも分かりやすい場

ジェンシーアクションプラン」の作成および普及

所に，誰もがアクセスできる状態で，AED を配置が強く望まれる10～12）．

することも重要である．そのために，日頃からAED 設置場所を確認しておくことが重要であり，

文

また AED 設置場所表示や AED 誘導標識などを

1）環境省：夏季のイベントにおける熱中症対策ガイドライ
ン．https://www.wbgt.env.go.jp/heatillness_gline.php（2021 年 11 月 26 日閲覧）
2）日本救急医学会：熱中症診療ガイドライン 2015．https://設置する必要がある．マラソンやトライアスロンなどのように，運動強度が高く，移動距離が長く，

138

献

図5

▶AED 設置場所などの 3 つのポイント▶（文献 10）より）

Column20167）Maron BJ, et al：Clinical profile and spectrum of commotio cordis. JAMA 287：1142—1146, 2002
8）日本蘇生協議会監：JRC 蘇生ガイドライン 2020，医学書院，東京，2021
9）日本救急医療財団心肺蘇生法委員会監：改訂 6 版 救急蘇生法の指針 2020 市民用，へるす出版，東京，2021
10）日本循環器学会・日本 AED 財団：提言「スポーツ現場における心臓突然死をゼロに」．https://www.j-circ.or.jp/old/
topics/aed_teigen.htm（2021 年 11 月 26 日閲覧）
11）日本 AED 財団：スポーツ現場における EAP 作成ガイドラ
イン．https://aed-zaidan.jp/user/media/aed-zaidan/files/
download/EAP_Sports.pdf（2021 年 11 月 26 日閲覧）12）UNIVAS：安全安心ガイドライン 2020．https://www.
univas.jp/uploads/2020/02/0eab7593716515a58e93456183
ce9947.pdf（2021 年 11 月 26 日閲覧）

2．運動時2222222救急222222救急22

www.jaam.jp/info/2015/pdf/info-20150413.pdf（2021 年 11月 26 日閲覧）
3）日本スポーツ協会：スポーツ活動中の熱中症予防ガイド
ブック．https://www.japan-sports.or.jp/Portals/0/data/
supoken/doc/heatstroke/heatstroke_0531.pdf（2021 年 11月 26 日閲覧）
4）環境省・文部科学省：学校における熱中症対策ガイドライ
ン 作 成 の 手 引 き．https://www.mext.go.jp/content/
210528-mxt_kyousei01-000015427_02.pdf（2021 年 11 月 26日閲覧）5）Maron BJ, et al：Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles.
JAMA 276：199—204, 1996
6）Maron BJ, et al：Demographics and epidemiology of sudden deaths in young competitive athletes：from the United States National Registry. Am J Med 129：1170—1177,

マスクの着用について

感染症対策としてマスクの着用は飛沫の拡散予防に有効であるが，運動時など高温多湿下でのマスクの着用は熱中症のリスクを高くする可能性がある．屋外で人と人との間に十分な距離（少なくとも 2 m 以上）が確保できる場合には，必要に応じてマスクを外すように指導する．
（武田

聡）

139

Ⅶ．運動時の救急対応

3．運動時に発生しやすい救急事故：外傷（応急処置，創傷感染防止）
櫻庭景植
スポーツドクターの任務の一つとして，ス

ポーツの実際の現場において活動することが必要となる．関係するスポーツについては，その競技
Ⅶ．運動時の救急対応

特性を把握して対応することが望まれる．スポー
ツ種目により外傷・障害には特徴があり，それに合わせて用意する医薬品・備品を調整する必要もある．
ここでは整形外科，運動器疾患の救急処置について述べる．

主な傷害（外傷・障害）とその対応
捻挫・靱帯損傷

捻挫とは関節に適合性を超えた動きが強制されたときに，関節を構成している軟部組織（骨以

第1度

図1

第2度

第3度

靱帯損傷 1～3 度

第 1 度：不全損傷；関節不安定性なし
第 2 度：部分断裂；軽度の関節不安定性
第 3 度：完全断裂；明らかな関節不安定性外の成分）が何らかの程度で損傷された状態である．靱帯は関節の安定性に最も関与する軟部組織

障害がベースにあるときには，極度の循環障害のため，捻挫と靱帯損傷は言葉上ほぼ同義と考え（皮膚蒼白）や無感覚状態などに注意してアイシンてよい．その損傷程度は不全損傷（第 1 度），部分

グを中止する必要もある．

断裂（第 2 度），完全断裂（第 3 度）に分類される足関節では外側の前距腓靱帯が損傷されること（図 1）．救急時の対応として固定は大切であるが多い．新鮮例では外果の下方やや前方に明らかが，第 3 度の損傷で関節の不安定性が生じても，な圧痛が見られる．いわゆるうち返し捻挫であっ

救急で早急に外科的処置を要することはない．

ても，内果の前下方などを痛がり外側だけではな

捻挫・靱帯損傷は足関節，膝関節，手指に多く

く内側にも腫脹が見られるときには，捻挫の程度見られるが，救急処置の基本は RICE（Rest：安としては第 2 度損傷と考えた方がよい．クラッ静，Icing：冷却，Compression：圧迫，Eleva-

シュアイスなどを使い，弾性包帯やビニールテー

tion：挙上）である（図 2）．ほかに，固定（stabi-プなどにて圧迫を加え副子固定を行う．可能ならlization）という概念も必要となる．

ば損傷された靱帯があまり離れないように足関節

アイシングの程度に関しては，靱帯損傷の重症

140を背屈位にして固定するとよい．

度により左右されるが，1 回 30 分以内，1 日 3 回，

成年や中年期では足関節後方にあるアキレス腱

3 日間を目安にすると分かりやすい．もちろん損を断裂することがある．急激に強い外力が加わっ

傷部位などにも左右されるが，上記を一応の目安

た，ボールをぶつけられたなどと感じるが実際にとしている．救急外傷時の対応として局所のアイは他からの外力は作用していない．踵骨上方 2，3

シングは重要であるが，注意を要する基礎疾患と横指付近に陥凹を触知できる．なお，足関節は辛して，糖尿病などがあり，すでに循環障害や感覚

うじて動かせることが多く（趾の屈筋などによ図2

RICE 処置の実際

REST 安静：除痛，二次損傷防止
ICING 冷却：除痛，血流減少，腫脹減少
COMPRESSION 圧迫：出血，腫脹の防止
ELEVATION 挙上：血流減少，静脈還流促進

図4

 肢 伸 展 挙 上 テ ス ト（SLR：下straightlegraisingtest）の判定は救急時には難しい．大腿屈筋ハムストリ
ングの 肉ばなれの把握には下肢伸展挙上テスト（straight leg raising test：SLR）が有用である（図4）．

脱臼・亜脱臼図3

 achmantest 手技（前十字靱L
帯損傷）

急性期の診察法：Lachman test＞前方引き出しテスト，関節血症
大腿部を動かないように固定しもう片方の手で下腿を前方に引き出す．

コンタクト系のスポーツでよく見られる．肩関節 脱臼が最も多いが肩鎖関節脱臼との違いに注意する．ほとんどの場合が前方脱臼である．肩関節を正面から見ると三角筋の膨らみが失われており，肩峰の下が空虚であることが触診できることが多い（図 5）．肩関節の前方脱臼は比較的容易にり），アキレス腱断裂を見逃すことがある．アキレ

整復され，合併症も少ない．一般的に行われていス腱断裂では，足関節靱帯損傷と異なり，なるべ

る方法は挙上位法（外転法）である．患者を仰臥く底屈位で固定を行う．

位とし，ゆっくりと上肢を末梢側に牽引し，徐々膝関節では内側側副靱帯損傷が最も多く見られに外転させていく（90°以上になることが多い）．

るが，膝蓋跳動があるときには前十字靱帯損傷の介助者が上腕骨頭を関節窩に押し込むようにし

有無に十分気を付ける必要がある．バスケットて，患者がリラックスしていれば，慣れないドクボールやサッカーなどひねり系のスポーツで損傷

ターでも整復しやすい．

されやすい．特に女子に多く見られる．関節血症

ほかに肘関節の後方脱臼や，指の脱臼がよく見が見られ，急性期の診察では Lachman test を行られる．その場での整復が望まれるが，整形外科

い（図 3），膝関節の前後の動揺性を見るが，左右医以外では整復動作がなされないのが現状であを見比べるとよい．

る．ただし肘関節の周辺脱臼・骨折では時に循環

手指のいわゆる捻挫で変形がないときには，隣の指とのバディーテーピングが役立つ．

肉ばなれ

3．運動時3333333救急333333応急3333333333

要はない．可能な限り RICE 処置を行う．重症度

障害や神経麻痺を起こすことがあり注意を要する．

骨折
いわゆる外傷性骨折はいたる部位に生じる

陸上競技短距離選手のハムストリングによく見が，スポーツ現場では，体幹・上肢では鎖骨骨折

られるが，サッカーやラグビーでは大腿四頭筋，や肘関節周辺骨折，橈骨末端骨折が多く見られる．

テニスなどでは下腿三頭筋にも見られる（テニス

下肢では大きな外力に伴い大腿骨や下腿骨が骨レッグ）．救急処置は RICE を原則とする．局所は折するが，治療の大原則は損傷された骨の上下の極力伸展するように心掛けるがあまり無理する必固定，すなわち二関節固定である．下腿の脛骨が

141

図5

 関節脱臼時の三角筋部
肩の凹み

a：約 90％が前方脱臼，b：関節窩の陥凹
を触れる

a

b

Ⅶ．運動時の救急対応

図6

下腿骨折時の二関節固定

ギプスシーネによる固定

図7

骨折したときには膝関節と足関節を固定する（図盤周辺に骨成長線が剥がれる裂離骨折，使い過ぎ6）．医療用ギプスシーネが最も良いが，用意がな

による疲労骨折がスポーツ分野では問題ともなる．

いときには，その場で，スポーツ用具を用いての切挫創対応も必要とされることがある．比較的多く見ら出血していると出場できないことが多く，早急れる橈骨末端骨折では変形が見られるときには末な対応を要する．必要なことは感染症への対応を

梢側を牽引しながら整復し手関節を掌屈位で固定

しっかりする，アスリートのためになるべく早くすることが多いが（図 7），時に肘関節までの固定

止血対策を行うことである．近年，消毒剤，消毒も必要となる．鎖骨骨折では肩関節脱臼や肩鎖関

器具，時に必要な縫合セットはディスポ製品が多節脱臼と鑑別を要するが，本症では無理に整復す

く非常に便利になっている．出血部位には直接手る必要はなく，八の字包帯固定，三角巾固定で十を触れず手袋の着用は常識となっているが，その分である．

手袋を着けたまま他の操作を行うことはいただけ

ほかに骨成長期には筋力の強い張力により，骨142

 関節骨折時のシーネ
手
固定

ない．

Ⅶ．運動時の救急対応

4．運動時に発生しやすい救急事故：頭・頚部
外傷
谷諭

スポーツにおける頭・頚部外傷は最悪のアクシ

吐そして意識障害が進行し，死に至ることもまれ

デントと考えられ，その代表的脳損傷が 急性硬ではない．これに至る時間は短時間とは限らず，

脳振盪であり，さらに脊髄損傷

受傷後 24 時間経って意識障害を発生した事例も膜下血腫および報告されている．

況・機序，発生時の対応，予防対策などについて

現場での対応本疾患は時間との勝負という性格を持っている述べる．

頭部外傷（脳損傷）の発生状況
スポーツ別の発生頻度ことから，早期診断・対応が重要である．脳振盪の診断ツールでもある CRT5（http://www.jfa.jp/
football_family/pdf/medical/b08_01.pdf，文末の学校教育現場での重傷頭部外傷の発生件数は野QR コード参照）などに挙げてあるレッドカード

球，サッカー，ラグビー，柔道，バスケットボーの症状，具体的には頭部外傷時の意識消失，健忘

ルの順で多いが，競技人口当たりでは，ラグビー，や頭痛・吐き気などが生じてくるときには専門施

自転車，相撲，ボクシング，柔道の順で高い．学設への搬送が望ましい．

校外の発生状況の把握は難しいが，中等度から重なお，過去にスポーツなどで頭蓋内血腫を来し症頭部外傷の原因スポーツとしては，スノーボーたり，頭蓋内疾病に対する手術の既往がある場合

ド，野球，スキー，サッカー，ラグビー，柔道，などは，病状が軽快したとしても硬膜と脳表の癒1）バスケットボールなどが挙げられている ．

着が危惧され，再度の打撃で容易に再出血を来す

発生脳損傷内容可能性があるので，再打撃の機会は避けるのが望スポーツで起きる頭部外傷のうち約 1／3 は脳損

ましい．

傷である脳振盪が占め，それ以外では致死的とな脳振盪

り得る急性硬膜下血腫がさらにその 1／3 程度であり，年間 50 から 100 件程度，本邦で発生してい44444444444444444444444

も問題となる．これら種々の外傷に関する発生状

発生機序
頭部への直接打撃は必須ではなく，新雪やローる．

急性硬膜下血腫
発生機序

プなどへの転倒の際の頭部への回転加速により脳内に広く剪断力が働いて，脳幹から広範囲へ投射する神経系連絡網の機能障害により脳振盪の諸症

衝突や転倒などで頭部への急激な加速度が加わ状が生じると解釈されている．また，先の急性硬ることにより，頭蓋骨内面にある静脈洞と脳表の膜下血腫の併発も頻回に見られることは留意すべ

間にある静脈（架橋静脈など）が（図 1a）
，頭蓋

きである．

骨と脳組織の位相差により破綻を来し急性硬膜下血腫を形成することが多い（図 1b）．血腫が時間症状
脳振盪の症状は多彩であり，以下のごとくであとともに増大すれば占拠性病変の性格を持ち，さる．

らに静脈破綻による静脈環流障害に基づく脳腫脹・意識消失，健忘，錯乱，見当識障害などの認知と相まって急性頭蓋内圧亢進を起こし，頭痛，嘔

機能障害

143

架橋静脈

脳脊髄液

頭蓋骨
硬膜

a

脳

図1
硬膜下血腫

頭皮

静脈洞
（脳表・静脈血を集める場所）

頭蓋骨

硬膜
脳

正常時は架橋静脈は頭部の正中近傍に存在する（a）．角速度が加わった際に，頭蓋骨と脳に位相の差が生じ架橋静脈が破綻して出血（急性硬膜下血腫）を起こす（b）．

b

Ⅶ4444の44対応

・睡眠障害，易刺激性，疲労感，うつ状態，情緒・歩行やサイクリングなどの軽度の有酸素的運動

不安定，集中力低下など神経心理学的障害

・ス ポーツに特化した運動．徐々に，抵抗性ト・ふらつきなどの平衡感覚障害
・頭痛，悪心，めまい，耳鳴り，複視など主に感覚障害必ずしも意識消失や健忘を含む必要はなく，頭痛やめまいなども含まれることを認識しておく必要がある．これら脳振盪の諸症状は 5～10 日くらレーニングの開始
・非・コンタクトトレーニング
・メ ディカルチェック後のフル・コンタクトト
レーニング
・試合参加まずは十分な休息による無症状を確認してかいで軽快する場合が多い．

ら，運動レベルを徐々に上げて，段階的に競技へ

現場での対応復帰するプログラムである．このステップアップ

脳振盪の際に最優先すべきは，同日の競技あるの経過中に再び脳振盪関連症状が再燃する場合

いは練習への復帰の禁止と 24 時間の安静の励行

は，24 時間の休息そして症状の消失を確認してかである．そのためには，現場での診断が重要にな

ら，前ステップより再開始する．

り，脳振盪の診断ツールなどを携帯しておく必要

このような慎重な対応をもってしても受傷後 3がある．また，診断に苦慮することも現実では多カ月以上頭痛，めまいなどを主体とする脳振盪関いが，基本的にはオーバートリアージの姿勢が望連症状が存続する場合脳振盪後症候群と定義されましい．現場での対応として，1 時間余りは頻回るが，次に述べる慢性外傷性脳症への移行も考慮の観察を怠らないようにし，頭痛などの自覚症状

しなければならない．

が継続し悪化する場合は，先の急性硬膜下血腫のつまり，脳振盪直後より症状の持続の有無が重併発を念頭に，即座に頭部の検査をするように手要 で あ り， そ の 客 観 的 指 標 と し て 世 界 的 に は配する必要がある．また，たとえ症状が軽快してSCAT5（https://www.jfa.jp/football_family/pdf/

も受傷後 24 時間以内は単独での生活を避け，頭痛

medical/b08_02.pdf，文末の QR コード参照）が現などが生じたときは病院を受診するように指導す在汎用されている．これを用いることで，症状のる必要がある．

消長が把握できる．

競技への復帰慢性外傷性脳症

脳振盪を被った選手の対応に慎重さが求められている理由は，この併発し得る急性硬膜下血腫へ

144

 性硬膜下血腫の発生機
急
序

発生機序

の配慮のほかに，脳振盪の繰り返しにより，次に脳振盪を繰り返すことで，ある期間を経て認知述べる 慢性外傷性脳症への移行を早期に診断す

機能障害などを呈する状況が慢性外傷性脳症であるためである．そのためには，以下のような段階

る．これはボクシングのほか，アメリカンフット

的な競技への復帰が推奨されている．

ボール，サッカー，ジョッキーなど種々のスポー

・運動中止と休息ツで報告されている．本症の病態としては，脳振盪を重ねることで，画像では捉えきれていない軸高位としては中下位頚椎部が多い．受傷エネル

索損傷が加算されるという概念が考えられていギーの程度により脱臼骨折も併発することがある

る．病理学的にタウ蛋白の蓄積や神経原線維性変一方，頚部過伸展が関与した骨傷のない中心性脊化などが証明されている．

髄損傷もコンタクトスポーツなどで生じる．

臨床像

臨床像

記銘力障害を主体とする認知障害，うつ状態や上肢近位側を除く四肢麻痺に陥ることが多い．

怒りやすいなどの情緒障害，Parkinson 症状など

当初は脊髄ショックから弛緩性麻痺を取り，そのの運動障害，さらに慢性的な頭痛やめまいなど多後痙性麻痺へ至る．また，中心性脊髄損傷として，様で特異的なものはない．慢性期には軸索損傷のburning hand のごとく上肢などを中心に自発痛終末像として逆行性の神経細胞の萎縮が生じるたを認めることが多い．

め，大脳半球全体の脳萎縮が報告されている．

対応

対応

現場においては，正確な診断は困難であるが，常に頭部外傷の際には頚椎・頚髄損傷の併発を念振盪からの復帰状況を観察し，症状の慢性化を見頭に置いておくことが肝要である．つまり，頭・逃さないことが大切と思われる．

頚部外傷の疑いがある選手は早期に移送すること

脊髄損傷
発生機序

が大切であるが，その際には，バックボードタイ
プストレッチャーに頚部を動かさないまま載せ（スクープする），搬送するのが望ましい．また，スポーツにおける脊髄損傷の発生件数は脳損傷

首の位置に関しても現場においては無理に正中位の 1／3 程度である．これまで水泳や体操で多いとへ整復せず，できればインモビライザーなどをあいわれていたが，ラグビー，柔道，サッカー，野てがい，移送すべきであろう．なお，TOKYO2020

球，バスケットボール，さらには，モータースにおいて推奨されたバスケットストレッチャーをポーツやハンググライダーなどでも見られている．

使用する場合には，頚部に下部から手をあてが受傷機転としては，水泳や体操では頚部の屈曲

い，慎重にストレッチャーに移動させ，搬送する外傷に軸圧が加わる状況が想定されており，受傷ことになる．

44444444444444444444444

専門的対応が必要となるが，現場においては脳・CRT5（http://www.jfa.jp/football_family/pdf/medical/b08_01.pdf）

・SCAT5（https://www.jfa.jp/football_family/pdf/medical/b08_02.pdf）

145

Ⅶ．運動時の救急対応

5．スポーツ事故の損害賠償事例と医師の責任の範囲（スポーツ法医学）
望月浩一郎

スポーツ事故において医師の責任が問題となる場面

当程度普及しており，当該医療機関において右知見を有することを期待することが相当と認められⅦ．運動時の救急対応

スポーツパーソンに関わる医師の責任が問題とる場合には，特段の事情が存しない限り，右知見なる場面としては，①外傷・障害の予防，②ルー

は右医療機関にとっての医療水準であるというべルに従った競技力の向上，③外傷・障害からの回きである」とした．

復という 3 つの場面がある（表 1）．健康被害の原

以上の通り，医師の責任は，医療機関の性格，因が「事故」といわれる場合は，原因たる出来事

所在地域の医療環境の特性等の諸般の事情を考慮

が時間的に特定されている場合であり，繰り返さしたうえでの 医療機関において実践されるべきれる過度の運動負荷を原因とする障害は含まず，医療水準が判断基準である．

外傷と評価される場合である．
「スポーツ事故において医師の責任」は，上記①の外傷予防と③の外傷からの回復という場面で問題となる．

医師の責任についての最高裁の判断基準
医療機関の注意義務の基準に関しては，未熟児
1）

スポーツ事故による外傷の予防に関する裁判例
事例 1
高校の体育授業で 1969 年 1 月 9 日に実施された
持久走に参加した 1 年女子生徒が急性心不全のた

網膜症高山赤十字病院事件最高裁判決 においめ死亡した（大阪地裁 1973 年 11 月 20 日判決・判て，「人の生命及び健康を管理すべき業務に従事

例時報 749 号 87 頁）．

する者は，その業務の性質に照らし，危険防止の持久走は，縦横とも 120 m くらいの校庭を 2，ため実験上必要とされる最善の注意義務を要求さ3 回まわった後校外を走る全長約 1,300 m のファれるが，注意義務の基準となるべきものは，診療ルトレクであり，女子生徒は，約 1,200 m 走った

当時のいわゆる臨床医学の実践における医療水準

後，路上で倒れ，同日急性心不全のため死亡した．

である」とした．医療機関の注意義務の基準は，判決は，ファルトレクを「自己の能力に応じて走診療当時の「医学」の水準ではなく，「医療機関にるが，歩いてもよく，気軽に楽しくやれるものでおいて実践されるべき医療水準」であることを明あることを意味する」とした．

らかにした．

146

当該医療機関と類似の特性を備えた医療機関に相女子生徒は，高校入学後の検診で心臓に異常がさらに，未熟児網膜症姫路日赤事件最高裁判あるものと診断され，その後の精密検査の結果心

2）「医療機関において実践されるべき医療水
決 は，肥大（特発性）と診断され，注意観察を必要とし準」について，「新規の治療法の存在を前提にして過激な運動等は差し控えるべきものとされた．管検査・診断・治療等に当たることが診療契約に基

理指導区分「C2」であり，「C」は体育においてづき医療機関に要求される医療水準であるかどうは，「高度（高度の器械運動，ボール運動及び陸上かを決するについては，当該医療機関の性格，所運動等〔特に競争〕）は，疲労しない程度に特に注

在地域の医療環境の特性等の諸般の事情を考慮す

意して行なう．ただし競争はさける」であり，「2」

べき」であるとし，「新規の治療法に関する知見がは，「要観察，異常のあるとき及び 3 か月ないし 6

表1

医師がスポーツパーソンに関わる 3 つの場面・外傷・障害の予防（アスリートの特性と競技の特性を考慮した対策）・ルールに従った（ドーピング違反や競技規則に違反しない）アスリートの競技力の向上
・アスリートの外傷・障害からの回復（治療）か月に一回受診し，必要があれば医療を行なう」

吸入をし，救急車で脳神経外科医院に午後 3 時 41とされていた．

分搬送した．生徒は同医院で翌日午前 11 時 27 分

本件事故発生時に行われていた本持久走は，心臓病管理指導区分の「C」の「高度」の区分に該死亡した（静岡地裁沼津支部 1994 年 11 月 16 日判
決・判例時報 1534 号 89 頁）．
判決は，生徒は，熱射病に罹患し，体温調整のら，持久走に参加をさせた学校の責任を否定した．

失調状態から意識障害を起こして転倒し，医院で本事案では，管理区分「C2」と診断した医師のの治療後も，熱射病による体温，電解質・水分等

診断自体は問題とされておらず，管理区分「C2」の失調状態の改善がなされず，脱水症，低血糖をに基づく学校の対応に過失があるか否かが争点と併発し，急性末梢循環器不全によるショック状態なった．

となり，呼吸不全や肝・腎臓等の多臓器不全と本事故が発生した 1969 年においては，心肥大なって死亡したものと認定した．

（特発性）
が運動中の突然死に結び付くとする確立

医師は，生徒の症状につき，代謝性疾患をもした医学的知見はなく，当時の「医療機関におい疑ったうえ，転倒時の状況の詳細な事情聴取，検て実践されるべき医療水準」からは相当な判断で査の実施およびバイタルサイン等についての綿密ある．

な経過観察等により熱射病および脱水を疑診すべ
444

しかしながら，肥大型心筋症による突然死のほきであった．しかるに，事故発生状況を「転倒にとんどが運動中であり，現在においては，運動制

より意識を失った」と誤解して，頭部 CT スキャ

限を行うとされている3）．2016 年版学校心臓検診

ン等の検査を実施して頭部内出血や頭蓋骨骨折等

ガイドラインでは，「ランニング」「走る」は「軽の異常所見が否定されたことから脳震盪によるもい運動」とはされていない．また，ジョギングとのと即断し，熱中症の診断に必要な検査や経過観

長距離走は明確に区別され，ジョギングは「中等察等を実施しなかった過失がある．これが判決の度の運動」，長距離走は「強い運動」とされてい結論である．

る．

4

4

4

4

4

4

4

4

日 本 救 急 医 学 会「 熱 中 症 診 療 ガ イ ド ラ イ ン

さらに，「ファルトレクは，速いペースとゆっく

2015」で，熱中症の診断・重症度判定・治療ガイ

りのペースを繰り返しながら 30～60 分程度走り

ドラインが示されている．本事案は，意識喪失時

続けるトレーニング」とされており，判決の「ファの季節環境的要因において熱中症を疑いにくい要

ルトレク」の理解と運動負荷の評価については疑素があったとしても，発見時の状況を子細に聴取問がある．

することなく，脳振盪と軽信してしまい，転倒まスポーツ事故による外傷が生じた後の医師の責任に関する裁判例
事例 2
学校行事で 1987 年 10 月 30 日の 15 km 走に参5．555555の555555555の55の55555555555

当するが，「競争的な種目」でないという理由かでの状況の把握や必要な検査を実施することな
く，また，医院への搬送後の生徒の状態に照らしても熱中症を疑うべきであったにもかかわらず，
経過観察が十分でないことから診断が遅れたこと
は，1987 年当時の医療水準に照らしても過失があ加した高校 1 年男子生徒が，午後 2 時 45 分頃（スると判断された．

タートから 1 時間 15 分後）に 11.5 km 地点で，意事例 3

識不明のまま転倒しているところを発見された．

小学校の水泳授業中に 4 年生女子児童が他の児

校医は，救護室に運ばれた生徒を診察し，脱水を童と衝突し，外傷性頭部動脈内膜損傷による脳梗

疑い，救護室で輸液（リンゲル 500 mL）及び酸素塞により死亡した（千葉地裁 1999 年 12 月 6 日判

147

表2

スポーツ外傷に直面するときの心得
状況

対応のポイント

スポーツ外傷の受傷者の外来受診

救急医療としての基本的な対応

事前に外傷が生じる可能性を考慮 予想される外傷に対応できる応急措置に必要な医療従事者および医療機器等の用意して医師がスポーツ会場などで待 ・AED，レスキューボード（スパインボード，バスケットストレッチャー），カー
機を求められる場合
ト，車いす，製氷機などの備品の用意
応急措置を超える処置が必要な場合の対応の計画（emergencyactionplan）
・マニュアル化（フローチャート，ハンドサイン，シナリオ〔起こり得る事態〕）
・救急車両および搬送先の情報確認
・救急車両および医療機関への連絡方法の確認
・患者フィールド内の場合・医務室の場合に応じた搬送方法の確保
・救急車両の誘導方法
・患者の救急車両までの搬送方法

Ⅶ．運動時の救急対応

決・判例時報 1724 号 99 頁）．

責任を求めてはいない．医師の責任は，「医療機関受傷した児童を診察した整形外科医は，児童のにおいて実践されるべき医療水準」が判断基準で

右前額部の挫傷を認め，児童が意識を失ったことあり，この水準に基づく診療が求められている．

を聞き，実際に傾眠傾向のあることを認識し，脳スポーツでの受傷者の外来受診は，基本的に救性の何らかの疾患が原因であるとまで考えなが急医療の原則的な対応となる．

ら，前額部挫傷の原因や来院するまでの症状の内外来診療のみならず，医師に対して，スポーツ

容や変化等についての確認をせず，頭部 CT スの現場に臨場して，外傷が生じる可能性を考慮しキャン等の検査も怠り，すでに発現していたはずた対応を求められる場合がある．医療施設外におの左不全片麻痺の症状に気付かないまま，癲癇をける対応となるため，特別な配慮が必要となる

疑って脳波の検査を手配し，これができないと判（表 2）．応急措置に必要な配慮はもちろん，医療明するや，単に挫傷の消毒治療を施し，自宅での機関への搬送が必要な場合に備えた安静を指示しただけで診療を終え，頭部外傷に起

cy action plan が必要であり，この点でも医師の因する傷病についての検査や診療が可能な医療機果たす役割が求められる．

emergen-

関への転送もしなかったことについての過失を肯文定した．
医師が専門とする領域外の傷病であっても，医師としての「医療機関において実践されるべき医療水準」として当該疾患を疑うべき場合には，疑われた疾患について必要な検査を実施する，ある
いは，検査を実施するための人的物的環境がない
場合には，これが可能な他医療機関へ転送する義務が存する．

まとめ
裁判所は，スポーツ事故に関して医師に過大な148

献1）最高裁 1982 年 3 月 30 日判決・最高裁判所裁判集民事 135
号 563 頁
2）最高裁 1995 年 6 月 9 日第 2 小法廷判決・民集 49 巻 6 号 1499
頁
3）市田蕗子：Q31 小児期の心筋症はどのようなものがありま
すか？ また，その管理指導はどのように行えばよいです
か？ 学校心臓検診実践マニュアル Q & A，日本小児循環器学会編，診断と治療社，東京，79—81，2018

Ⅷ
運動施設との連携

Ⅷ．運動施設との連携

1．医師から見た運動施設等との連携
津下一代

日常診療における連携

ましい．また，保険診療の枠組みではない連携で

Ⅷ．運動施設との連携

これまで見てきたように，多くの患者が運動療あるため，患者の個人情報の取り扱いや連携ルー法の対象となるが，日常診療の中で運動療法を実ルなど，事前に整理しておく必要がある．このよ施することは，時間的，場所的，人的，制度的なうな仕組みづくりが進めば，運動施設の利用者か制約があるのも事実である．診療の折に，口頭でらの健康相談，さらには医療機関受診など，連携運動の必要性について話すことにとどまり，具体の対象者を拡大することが可能となる．

的な指導までいきついていないのが実態ではないだろうか．
本人に適した運動（種類・強度）を楽しく継続医療機関と運動施設の連携のための情報共有してもらうためには，運動できる場所や運動指導

健康運動指導士，理学療法士等が配置されてい者と連携できることが望ましい．医師や医療機関

る施設では，運動処方内容を定期的に確認するこ

スタッフが地域の運動施設の状況を把握していれとにより，段階的に高いレベルの運動実施が可能ば，本人に適した場所の紹介が可能となる．

となる．情報共有の例を示す．

生活習慣病予防や介護予防のための情報源としては，自治体の健康（増進・推進）課，高齢者担当課，スポーツ課などが作成したマップやリストが信頼性も高く参考になるであろう．健康づくりのためのプログラムを提供している施設，介護予防の地域支援事業を受託している施設，有疾患者に対応できる運動指導者（健康運動指導士等）が配置されている施設などを把握できる可能性が高・医療機関→運動施設へ○運動の種類や強度を決めるための情報（疾患名・部位
（整形の場合），医師からの運動の可否，
強度の上限，目標心拍数等）○運動開始前の体調チェックで留意しておきたいこと（服薬の有無，安静時の血圧測定，痛みの状況等）
○運動実施後の検査値等の推移
・運動施設→医療機関へ○運動実施状況の記録（回数，運動実施内容，運動前のチェック，運動中の様子など）

い．また，医師やスタッフが地域の運動施設を直このような連携ルールについて，医師と運動指接利用したり，すでに利用している患者からの声

導者の個別の協議で進めるケースもあるが，自治を聞くことで，運動指導の実態を知ることができ体，郡市区医師会と運動施設のネットワークとしるかもしれない．

て話し合うなど，組織的な対応を検討すること

このような，インフォーマルな連携から一歩進んで，運動処方を共有し，運動の効果を確認し合える連携に進んでいくことにより，さらに適切な運動療法を実施できるようになる．情報共有にあ150

指導に必要な情報を分かりやすく伝えることが望で，地域全体に広げることが可能となる．

運動施設の安全管理やスポーツイベント
における医師等の協力たっては，本人の同意が大前提となるが，医療情「運動の場」の安全のために，医療専門職が行政報をそのまま渡すのではなく，運動指導上の留意や団体に協力していくことは，地域のスポーツ振点の形で情報提供することが大切である．医学用

興のうえでも望ましいことである．しかしなが語や検査値を事細かに説明することよりも，運動ら，運動指導者から医師への依頼ルートとして，

学生時代の部活の先輩・後輩の関係や子どものスして助言」することによる事故発生リスクも懸念

ポーツクラブからの依頼など，インフォーマルなされる．事故発生時の責任問題にならないよう，関係での依頼が少なくない現状があるだろう．

留意する必要がある．

医師本人の考え方にもよるが，本業や個人の時

公的なスポーツイベント等に対しては，医療職間を取られることへの抵抗感，一度協力したら継としての協力体制を構築して，地域関係者で助け続的に依頼されるなどの心理的な負担感が発生す

合って支えることが，継続した協力体制のカギとることもある．軽い気持ちで引き受けた場合，ス

なろう．

ポーツ医学の知識を十分持たないままで「医師と運動を健康維持・増進に役立てるためにスポーツの力で日本を元気に！
2015 年 10 月に発足したスポーツ庁は，スポーツ基本法の趣旨を踏まえ，スポーツを通じて国民が生涯にわたり心身ともに健康で文化的な生活を営むことができる社会の実現を目指している．ス
ポーツ庁が中核となり，関係府省庁と連携しながらスポーツに関する多様な施策を展開し，スポー
ツ行政の総合的な推進を図っている．具体的には，健康増進に資するスポーツの機会の確保，障害

1．111111運動施設1との連携

Column者スポーツの充実，スポーツによる地域活性化支援，産業界との連携によるスポーツの普及と競技力強化など多岐にわたる．また，スポーツ基本法の規定に基づいて我が国のスポーツに関する施策の総合的かつ計画的な推進を図るために，同法の理念を具体化し，国，地方公共団体及びスポーツ
団体等の関係者が一体となって施策を推進していくための重要な指針を示したものがスポーツ基本計画である（2022～2027 年度は第 3 期スポーツ基本計画）．
国民の誰もが日常的にスポーツに親しむ機会を！
スポーツ基本法の前文では，スポーツは「心身の健全な発達，健康及び体力の保持増進，精神的な充足感の獲得，自律心その他の精神の涵養（かんよう）等のために個人又は集団で行われる運動
競技その他の身体活動」と広く捉え，「スポーツを通じて幸福で豊かな生活を営むことは，全ての人々の権利」としている．2020 年 6 月には，人生 100 年時代，生涯を通じて健やかに過ごすためには運動・スポーツを通じて健康増進や健康寿命の延伸を実現することが必要不可欠であり，特に高齢者や有疾患者などの配慮が必要な方々に対しては医療と連携して安心・安全な運動・スポーツの習慣化を広めるよう示した「運動・健康スポーツ施策に関する提言書」が，日本医師会会長から
スポーツ庁長官に手交された．スポーツ庁としては，東京 2020 オリンピック・パラリンピック競技大会のレガシーとして，国民の誰もがスポーツをすることを特別なことと捉えずに，生活習慣の中で自然とスポーツに親しむ「Sport in Life」の実現に取り組んでいる．また，健康スポーツ医など
運動・スポーツに十分知識と理解のある医師や医療スタッフと，専門性を持った健康運動指導士等の運動・スポーツ指導者が連携しながら，誰もが身近な地域で安全かつ効果的なスポーツを楽しく行える環境づくりを目指している．
（スポーツ庁健康スポーツ課健康・体力つくり係長

長阪裕子）

151

Ⅷ．運動施設との連携

2．医師との連携で期待されること（運動施設側→医師）
杖﨑
運動指導者が対象とするのは，競技者・健康ス
ポーツを行う一般生活者，教育場面での児童・生ことにもつながり，運動施設側としては，利用者の増加にもつながることが期待される．

Ⅷ．運動施設との連携

徒・学生，リハビリ等につながる疾病者，およびそのような連携関係のためには，医師からもた

高齢者・障がい者である．また，「 学校部活動のらされる運動指導上必要な患者の情報（運動処方

地域代替推進に伴う受託」などの社会的な役割を箋等）を正確に理解し，医師が望む運動処方の効担うようになってきた．一方，国民の健康増進と果と，利用者が希望するプログラムを組み立てる

医療費適正化などの観点から，「運動して欲しいことが可能な，専門的知識を有する健康運動指導

人・運動するべき人」はなかなか運動指導者の前士等の運動指導者の確保が必要である．紹介されに来てもらえず，動機付けの重要性が長く指摘さた利用者に実施した運動の内容やその結果を，医れてきた．健診や医療の場からの，運動の促しが師に定期的に報告することも重要であり，連携す

重要といえる．

る医師と運動施設側との信頼関係の構築と情報交

近年，中高年の健康への関心の高まりから，健152洋・荒籾忠志換が必要である．

康増進施設や指定運動療法施設などの運動施設で

人生 100 年時代を迎えて健康寿命延伸は重要なは，高血圧症や糖尿病などの慢性的な疾患を有す

政策課題であり， 運動・医療連携は社会的要請る方の利用が増えてきているが，安全面の確保にと も い え る． し か し な が ら， 競 技 ス ポ ー ツ と苦慮しているところである．運動施設側としてフィットネス（健康づくり）の考え方の違いもあは，利用者の健康状態に留意して運動指導を行う

り，これまでは一部の医師と一部の運動指導者のべきと考えているが，利用者本人から必要な情報間でしか，連携関係が成立してこなかった．今後（運動指導上注意しなければならない疾患の情報

広く連携を推進するために，①医療・運動両者間や服用している薬の情報）を必ずしも得られるとでの，対象者情報の共有・フィードバックのルーは限らない．健康スポーツ医等の医師と運動施設

ル化（共通フォーマット等），②運動資源マップのがより緊密に連携することによって，利用者が運

よ う に， 地 域 単 位 で 運 動 の た め の メ デ ィ カ ル

動を実施するうえで，留意すべき情報が医師からチェック・運動処方が可能な医療施設や，連携をもたらされることとなり，運動施設側は，より安望む運動施設の明確化，③自治体等の共同事業を

全に効果的な運動プログラムを実施することが可通した顔の見える連携体制の仕組みづくり，等が能になる．また，医療機関から患者を紹介される

求められる．

Ⅷ．運動施設との連携

3．運動施設と連携のポイントある．ここでは医療機関と連携して運動を勧める

きるためには，本人の健康状態や希望にあった運際に候補となる施設について，種別，設立要件や動の場を見つけられることが大切である．医療職

特徴を述べる．また医師・医療機関が各施設と連や健康運動指導士等の監視下で運動処方に対応で携する場合の留意点や活動事例についても紹介す

きる施設，マイペース型で行う施設，楽しさ重視

る．地域の運動資源を把握し，連携するための方のプログラムを提供する施設など複数の選択肢が策についても触れる．

1）健康増進施設
健康増進施設認定制度の目的

澤田

亨

指定運動療法施設の認定を受けることができる．そして，指定運動療法施設は，医師の処方に厚生省（当時）は 1988 年に 健康増進施設認定基づいて受診者が運動療法を実施した場合，施設制度を創設した．この制度は，健康増進のための利用料を所得税法第 73 条に規定される医療費控

有酸素運動および筋力強化等の補強運動を安全で除の対象にすることが可能となる．

効果的に行うことができる施設を厚生大臣（当時）

認定要件と認定施設数が認定し，その普及を図ることを目的としたものである．

健康増進施設の種類認定を希望する施設は指定調査法人に調査を依頼し，認定要件を満たしているか調査を受ける必健康増進施設には，「運動型健康増進施設（以要がある．そして，認定要件を満たしていること

下，運動型施設）」「温泉利用型健康増進施設（以が確認された後に厚生労働省から認定を受けるこ

下，温泉型施設）」「温泉利用プログラム型健康増1）．
とになる（図 1）

進施設（以下，温泉プログラム型施設）」の 3 類型の施設が存在する．

33333333333333

患者等が安全・効果的かつ楽しく運動を継続で認定要件

運動型施設の認定を受けるためには，有酸素運運動型施設は健康増進のための有酸素運動およ動および補強運動を行える運動施設としてトレー

び補強運動を安全かつ適切に行うことのできる施

ニングジム，運動フロア，プールの全部もしくは設で，温泉型施設は健康増進のための温泉利用お一部を設ける必要がある．温泉型施設についてよび運動を安全かつ適切に行うことのできる施設

は，運動型と同様の運動施設に加えて温泉施設がである．また，温泉プログラム型施設は温泉利用必要となる．また，温泉プログラム型施設についを中心とした健康増進のためのプログラムを安全ては，運動施設のうち，1 つ以上の設備を設ける

かつ適切に行うことのできる施設である．運動型

とともに，温水浴槽などの温泉施設が必要とな施設と温泉型施設は，提携医療機関の担当医が運る．そして，3 種類の施設いずれも医療機関と適動療法に関する知見を有する（健康スポーツ医等

切な提携関係を有していることが必要となる．さである）ことや健康運動指導士および健康運動実らに，認定要件については随時見直しがされてい践指導者を配置すること等の条件を満たすと，ることや，体力測定や運動プログラム提供および

153

認定申請施設

調査法人❻認定

健康増進施設認定の流れ（文献 1）より）

❺
●

認定申請

❹
●

現地調査

❸
●

調査依頼

❷
●

事前協議済連絡事前協議申請

❶
●

図1

厚生労働省

❺認定申請・調査結果報告❻認定連絡

応急処置のための設備が配置されていること，生Ⅷ333333333

医師が連携する場合の留意点

活指導を行うための設備を備えていること，健康運動指導士等が配置されていること，継続的利用

運動型施設には指定運動療法施設の認定を受け者に対する指導を適切に行っていることなどが認ている施設と，認定を受けていない施設が存在す

定要件となっており，申請前には指定調査法人にることに留意する．どちらのタイプの施設も医療最新の認定要件を確認することが必要である．

機関と適切な提携関係を有しているが，指定運動

なお，2022 年 4 月 1 日より，認定要件が改正さ療法施設は提携医療機関の担当医が健康スポーツ

れいる〔2）医療法 42 条疾病予防施設の項 p.156

医等，運動療法に関する知見を有する医師である

参照〕

ことや健康運動指導士および健康運動実践指導者

認定施設数を配置していることから，有疾患者における運動

2021 年 7 月時点での認定施設数は運動型健康増療法の場合には，指定運動療法施設の利用を勧め

進施設が 335 施設（うち，指定運動療法施設：221

るのが望ましい．一方で，健康増進を目的とした施設），温泉利用型健康増進施設が 19 施設（うち，運動を奨励する場合は，どちらのタイプの施設で指定運動療法施設：4 施設），温泉利用プログラム

もよい．

型健康増進施設が 25 施設という状況で，全国くま2）なく対応できる状況とはいえない ．

健康増進施設が設置されている場所や，健康増
進施設においてどのような運動プログラムが提供されているかについては厚生労働省のホームペー

有疾患者向け運動プログラム

ジで確認することが可能である2,3）．

厚生労働省のホームページに，厚生労働科学研
究に基づいて作成された健康増進施設における標準的な運動プログラムが掲載されている ．
3）プログラムの対象となっている疾患は，高血圧，
2 型糖尿病，虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞），
糖尿病性腎臓病，肥満症・メタボリックシンド
ローム，腰痛，変形性膝関節症であり，関連学会のガイドラインと齟齬のないプログラムとなっている．高齢者など複数の健康障害のある人への対応が示されていないことや，健康増進施設での本プログラムの普及，医師への認知度の向上など，解決すべき課題もある．

154

文

献

1）厚生労働省：運動施策の推進，標準的な運動プログラム（健康増進施設），健康増進施設認定制度．https://www.
mhlw.go.jp/content/000656538.pdf（2021 年 11 月 27 日閲
覧）2）厚生労働省：運動施策の推進，健康増進施設認定制度．
https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/undou04/（2021
年 11 月 27 日閲覧）
3）厚生労働省：運動施策の推進，標準的な運動プログラム（健康増進施設）．https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakuni
tsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/undou/index_00003.
html（2021 年 11 月 27 日閲覧）2）医療法 42 条疾病予防運動施設
医療法 42 条疾病予防運動施設の定義

長濱隆史
する者が多く，患者の病態や体力に合わせてパー
ソナルな指導を行っている．具体的には，エアロ

医療法人は，原則として本来業務（病院，診療

ビックトレーニングに加えて，姿勢習慣を基盤と所の運営）以外の業務を禁じられているが，特例するレジスタンス，ストレッチ，バランストレー

として医療法 42 条により，医療法人が運営す

ニングを指導している．
利用者の高齢化に伴い，認知症，転倒，整形外を行わせる施設」が認められている．医療法 42 条

科的疾患の合併，フレイルの高齢者が増えてきて

における「疾病予防のために有酸素運動を行わせおり，安全面でのさらなる対策が必要であり，スる施設」すなわち「疾病予防運動施設」は「医療タッフ教育に力を入れる必要がある．介護予防事

1）

法 42 条施設」「42 条施設」 などとも呼ばれる（以下，42 条施設と記載する）．

認定要件など業との連携に取り組む必要がある．

地域連携パスの必要性
医療ニーズの高い人に対し，専門職の監視下で①医療法人の付帯業務の拡大として医療法人が行運動指導できる強みを生かし，他の運動施設とのう場合，定款等の変更が必要であり，診療所がすみ分けを図る必要がある．健康上の問題のため付置されていること．

に，民間のスポーツクラブでの運動実施が困難に②健康運動指導士等を配置するなど職員，有酸素なってきた場合に，運動関連資源リストより 42 条

運動機器の設置，運営方法が厚生労働大臣の定施設の利用を勧めるなどの方策が考えられる．まめる基準に適合するものの設置があること．施た，42 条施設で運動に慣れてきた患者を，一般の設面積は明確に示されていない．

運動施設に紹介するなどにより，新規の患者の受③医療施設と疾病予防施設等との合築ができる．

け入れ枠を増やすことも可能となる．このような

現在，健康増進施設，指定運動療法施設そして地域における運動・運動療法連携パスを実現する

42 条施設の認可の流れが主流である．42 条施設

ためには，健康スポーツ医，かかりつけ医等の医単独でも，整形外科等のリハビリエリアとの合療関係者，健康運動指導士等の指導者の顔の見え築が可能であり，リハビリテーションに資するる関係づくりが重要である2）．

取り組みは医療保険での基準はあるが，その枠外での連携ができる．

継続的な運営のために④利 用料は医療保険下でないため自由料金であ医療機関が運動施設部門を運営していくためにる．現在，42 条施設は別途指定運動療法施設の認は，場所，スタッフの雇用と教育が必要となるた定を受けない限りは医療費控除の対象ではない

め，施設運営のメリットが必要となる．地域でのが，その立ち位置から医療費控除の対象となる健康増進の中核施設として自治体との連携を深めよう要望している．なんら他の運動施設の経営ることや，心臓疾患等のリハビリ（維持期）の受に影響することはなく，また政策的に財政的負荷

け入れ施設としての位置付けを明確にするなどのがかかることなく，健康寿命の延伸につながる．

方策が試みられている．今後，遠隔の患者に対し活動の現状

33333333333333

る附帯業務として「疾病予防のために有酸素運動ても，オンラインでの運動療法指導の可能性などを探っていく必要がある．

疾病予防や治療目的の運動療法としてのプログ

今後の方向性として，健康・体力づくり事業財

ラム，メニューは確立されつつある．利用者は中

3）
では，①42 条施設団の調査・研究報告書（2018）

高年者が主で，内科系疾患と整形外科系疾患を有はかかりつけ医機能の補完，地域住民との身近な155られた．医療費控除の対象になる．

接点を持つことの利点をアピールし，人間関係づくりを円滑に行うためのコーディネーター機能を③健康増進施設の提携業務担当医が運動療法に関果たす必要がある，②利用者の高齢化進行に伴うする知見を有する（健康スポーツ医等である）

安全確保の強化，運動療法連携パスの構築を推進

場合，提携医療機関が付置されていれば担当医すること，③健康運動指導士の質的向上，協同意

は健康スポーツ医でなくともよいとの規定は従識を高め，42 条施設の認知度の向上，利用促進を

来通りである．

図り，活動の範囲を広げること，が提言されてい今回の見直しにより診療所が付置されている医る．
健康増進施設の普及を図り，さらなる国民の健療法 42 条疾病予防運動施設は，併設によりかかり
つけ医機能の向上が期待される．

康づくりを推進するために 2022 年 4 月 1 日に健康

Ⅷ333333333

増進施設，指定運動療法施設の要件が下記のよう

文に見直された．

1）日本運動療法推進機構編：医療法 42 条設置の手引き，20192）日本医師会：運動・健康スポーツ医学委員会答申 運動による健康増進・健康寿命延伸のための具体的方策，2020
3）健康・体力づくり事業財団：医療機関と健康運動指導士等との連携による運動療法の在り方に関する調査・研究報告書，2018①健康増進施設の認定要件としての施設面積について 150 m2 から 20 m2 に引き下げられた．
②指定運動療法施設での 1 回当たりの施設利用料

献金が 5,000 円以内から 10,000 円以内に引き上げ

3）自治体の運動施設
国内の運動施設は合計 19 万カ所，うち 12 万カ所は学校体育施設，公共スポーツ施設は 5 万カ所，

杖﨑洋

民間スポーツ施設
16,397

民間運営のものは 2 万カ所と大別される（2018 年
時点）
（図 1）
．
このうち一般市民の健康維持増進や余暇レジャーに対応して運動機会を提供する施設は公共ならびに民間の約 7 万施設．公共施設としては県

公共スポーツ施設
51,611

立より市町村立が多く，運営は自治体直営・ス

学校体育・スポーツ施設
113,054

ポーツ財団等公益団体による指定管理運営・民営
企業（企業体）による指定管理運営などに大別される．2003 年以降は指定管理によるものが主流となっているが， 指定管理制度により公的事業と営利事業が同様のサービス・運動機会の場を提供することとなり，両者がそろう地域では生活者の大学・高専体育施設 6,122

図1

体育・スポーツ施設設置数（文献 1）より）

多様な選択が可能となっている．
従来，国民の健康増進は厚生労働省が，体育・
スポーツ振興は文部科学省が所管してきたが，健156りが必須であり，各市町村に展開する公共施設の活用が待たれる．

康寿命延伸といった社会的要請に応じて，今後増

公共施設の課題として，テニスなどの人気種目

やすべき「現在運動していないが運動してほしい

においては予約の取りにくさがある．「運動好き人・運動するべき人」がスタートを切りやすい環の常連」が公共施設を独占的に使用するケースな

境をつくるには，健康診査結果を運動スタートにどもあり，新たに運動を始めようとする者も参加

つなげる仕組みと，受け皿となる施設の数的広がしやすくする情報提供や仕組みが必要である．

急性期

心臓リハビリテーション
強化指定病院（7施設）

横浜市域7エリア毎に地域連携，教育，人材育成を強化する

回復期・維持期

相談
増悪時紹介

地域連携

病院
薬局

診療所

ケアプラザ

訪問看護
ステーションスポーツジム（公的・民間）

図2

栄養士

患者紹介

体制構築
研修会
人材育成

市内でどこでも受けられる包括的な
心臓リハビリテーションの実施（自己管理支援）
服薬指導，栄養管理，
体重・血圧・脂質管理
禁煙・運動指導，メンタルケア，
緊急時・異常時の体制

図3

 浜市における心臓リハビリテーションの横取組図

民間スポーツ施設利用までの流れ（資料協力：セントラルスポーツ株式会社）（資料協力：横浜市医療局）

へ事前に利用予約をします．各施設は 運動処方
箋に応じた安全な運動実施をサポートします．※運ここでは神奈川県横浜市が進める「心血管疾患

動処方箋：心肺運動負荷試験により，患者さんの体力や対策に関する協定」に基づいた，心臓リハビリ

病状に合わせ，安全で効果的な運動・強度・頻度の種類

テーション推進のための医療と運動施設との連携等を示したもの（横浜市医療局記者発表資料抜粋）」を紹介する．

となっている（図 3）．

横浜市では心血管疾患を発症した患者自身が主本制度では医師の運動処方箋を携行した利用者

体的かつ継続的に心臓リハビリテーションに取り自身が主体的に運動施設を選択し利用する．運動

組める環境整備の一環として，市内のエリアごと効果を期待するためには，利用を継続することがに「心臓リハビリテーション強化指定病院」を指重要であり，モチベーションの維持につなげられ定している．地域の身近な場所で，患者が安全にるよう，指導する施設側の力量が問われる．また，

心臓リハビリテーションに取り組めるよう市内

利用後の健康状態の変化（維持）といった状況に

18 区のスポーツセンターをはじめとした 20 の市

ついては，一定期間後に医療者が把握することと民利用施設の指定管理者および 2 社の民間スポー

なるが，運動施設・指導者からは体力の変化など

ツクラブとそれぞれ連携協定を締結し 2021 年 4 月

双方のフィードバックを行うことが期待される．

33333333333333

運動指導施設と医療との連携事例に発表した．
これにより，患者の再発・再入院を予防し，健康寿命延伸を目指す取り組みとなっている（図 2）．
連携内容は「強化指定病院の医師が運動処方※

箋 に必要事項を記載し，患者さんに発行後，患

文献1）文部科学省：平成 30 年（2018）度体育・スポーツ施設現況
調査結果の概要．https://www.mext.go.jp/sports/content/20200422-spt_stiiki-1368165.pdf（2022 年 3 月 26 日閲覧）

者さんは利用したい連携先のスポーツセンター等

4）民間の運動施設・フィットネスクラブ
民間フィットネスクラブ概要

杖﨑洋

して，ジム・スタジオ・スイミングプールなどを備え，浴場・サウナを擁する総合型施設が浮かぶ

フィットネスクラブ・スポーツクラブ事業はが，近年生活者が求めるものの多様化に応じてそ1970 年代の萌芽期以来エクササイズ愛好者を主の様相は大きく変化し，軽装備・低投資・機能絞な対象に発展してきた．クラブ施設のイメージとり込み・24 時間・無人など，多様な施設が登場し157

た．2020 年コロナ禍の中では，人を施設に集めな医師との連携い「ネット指導」「バーチャルフィットネス」という業態も現れた．民間のクラブ会員登録者数は42 条施設以外で民間運動施設が単独で医師と500 万人前後（国民人口比 3～5％）で推移してお連携したプログラムを展開するものは少ないが，り，欧米の 15～20％から見ると依然低い．また，調査（日本フィットネス産業協会〔フィットネス

高齢化に伴い，登録者の年齢構成は約半数が 50 歳

産業基礎データ資料 2006〕）によればクラブ 1 店

代以上である．

舗の平均商圏と市井かかりつけ医がカバーする範2020 年からのコロナ禍では，スポーツ施設・ク囲は類似しており，地域の医師と運動施設が地域

ラブ等の営業自粛対象期間が延びるにつれて，か住民の日常運動の相談者である構図が形成される

らだが動かなくなる，認知症状が進行するなど，ことが期待される．

Ⅷ333333333

心身の退行現象が 健康二次被害というワードで次に紹介する民間クラブ主導の例は，疾病予後

指 摘 さ れ る な ど， 市 民 に と っ て 運 動 の 場 は レ

フォローと予防視点の好例であるが，それぞれ担ジャー・余暇を超えた健康維持の社会的インフラ

当者の努力やネットワークありきの成果であり，機能であると事業関係者は強調している．

関係者の需要に応じて地域でサーチできる社会的仕組みが望まれる．

Column

医療機関と民間フィットネスクラブの連携事例

ここでは全国展開するフィットネスクラブとの連携事例を紹介する．

がん罹患者の術後ケア等における取り組み▶取り組み内容

同社は，地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪国際がんセンターの敷地内に 2019 年 6 月，がん患者に特化した運動支援センターを開設した．大阪国際がんセンターの医師から“がんサバイバー”に運動を提供するための技術指導を受けたスタッフが，これまで 600 名以上の方にパーソナルトレーニングなどの運動支援・相談を実施している．また運動支援センターで実施する指導内容を体系化し，「大阪国際がんセンター認定がん専門運動指導士」という資格を構築，この施設での取り組みを，他の地域にも広げる

べく，2021 年 6 月より，養成・認定事業を開始した．
▶取り組みを開始したきっかけ

従来がん罹患者は，入院期間中に限ってリハビリを受けられる．しかし，期間中のリハビリだけでは，日常の生活復帰ができない場合があることを課題と感じていたがんセンターの医師たちと，長年のスポー
ツ事業ノウハウとスキルを活用してリハビリ特化型デイサービスや脳卒中特化型デイサービス等をはじめとする介護事業や自治体等と連携した介護予防事業に積極的に取り組んでいたルネサンス社の出会いにより連携が実現した．

▶取り組みの成果（図 1）

・事例：乳癌．手術，放射線治療後・症状：放射線治療後に左肩可動域
制限・痛み／関節のこわばりと痛み，抑うつ傾向・運 動の目的：肩可動域・痛み改善／日常生活の支障解消／関節痛・帯骨粗鬆症の予防



（﨑

洋）
図1

158

N 様の事例（運動の効果）
 （資料協力：株式会社ルネサンス）

Ⅷ．運動施設との連携

4．運動関連資源マップ
小熊祐子
2020 年 3 月の日本医師会運動・健康スポーツ医学委員会答申では，「運動による健康増進・健康
寿命延伸のための具体的方策」として，（1）地域
2）地域におけるミスマッチ解消のための仕組みに，①運動関連資源マップ作成，②運動に関する連携パスの考え方が位置付けられている1）．
このうち①運動関連資源マップについては，日本医師会運動・健康スポーツ医学委員会が，上述の答申において，「健常者だけでなく，何らかの制運動関連資源マップに必要な情報

1）運動を実施する場について（ア）運動施設
 える範疇
（健康・低リスク・中リスク・高リスク）①扱② ①に応じた必要事項の記載（イ）道路・公園など（ウ）運動指導者（エ）住民の自主的活動
2）運動に関与可能な医療機関の状況について（ア）日本医師会認定健康スポーツ医（イ）スポーツドクター（ウ）整形外科スポーツドクター（エ）連携可能なその他の医療機関
3）その他運動実施の支援の窓口について

44444444444

連携体制の推進表1

限・配慮が必要な方々（有疾者・障害者・高齢者等）も含めて，全ての国民が安心して運動を行う環として「安全なスポーツ活動支援などスポーツには，当事者が生活をしているエリア（地域）のに関する情報提供の仕組みづくり（日本医師会と中で，運動できる環境（場）の把握・整備と，支連携した運動・スポーツ関連資源マップ構築に向援できる専門家や組織（人）の連携が必要である．

けた検討）」について日本医師会と連携して，健康その方策の一つとして，自治体単位で運動関連資

スポーツ医ら運動に関わる可能性のある医師を中源（場所・人）の見える化（マップ）を作成する」

心にアンケート調査を実施している．運動に関わことを提案している．

る医師の立場で，運動・スポーツ関連資源（人・例えば，自分に適した運動場所を探している患者，患者を紹介したい運動施設を探している医師，大会前に運動負荷試験を受けられる施設を探場）の情報として何が必要かを抽出し，運動・ス
ポーツ関連資源マップ作成の基盤とした．
医師側は，特に運動・スポーツに関する一定の日本医師会健康ス

している競技者など，さまざまなニーズがあり，研修を受けた医師として，それらに可能な限り応えられる情報の整理が行わポーツ医， 日本スポーツ協会公認スポーツドク

れることが望まれる．

ター，

日本整形外科学会認定スポーツ医の情報

目的は，運動を必要とする方が安心して運動をを集約する．また，潜在的ニーズとして，運動・することができ，さまざまなニーズに応えること

スポーツが専門でないが運動療法が効果的であるができる施設，場所，専門家の情報を運動実施者

慢性疾患（糖尿病，高血圧，脂質代謝異常，変形や支援者に提供することである．マップ構築のた性膝関節症等）に関わることが多い医師にも学会

めには，関係者のニーズを把握することが重要等を介して回答の依頼をした．1,855 名の回答をいで，①運動が必要な方々（主に有所見者），②医療

ただき，表 1 1）‒（ア）についての情報を整理した．

者側，③運動施設側，運動指導者側について，把どんな情報が必要でいつ誰が更新するのか，情報握する必要がある．

公開のためには，情報提供者側にもメリットが必2021 年度には，上記提案を受けて，スポーツ庁

要である．マップ作りの前提として，健康スポー

が 2021 年度 Sport in Life 推進プロジェクトの一ツ医の活躍する場があることも挙げられる．地域

159

の中での役割があってこそ，マップが生きてく

文る．マップ作りと並行して強化する必要のある課

1）日本医師会 運動・健康スポーツ医学委員会：運動・健康
スポーツ医学委員会答申 運動による健康増進・健康寿命延伸のための具体的方策，2020 年 3 月

題である．
最後に市民の運動実施を支援できる専門家や組献織の連携の好事例を紹介する（コラム）．

Column

健康スポーツ医を活用した市民への健康啓発活動について：西宮市医師会（兵庫県）の取り組み―脊椎ストレッチウォーキン
グ in 西宮―

Ⅷ444施設との4携

西宮市医師会（兵庫県）は 2006 年から，市民への健康増進啓発活動の一環として「脊椎ストレッ
チウォーキング in 西宮」を西宮市および健康スポーツ関連施設連絡協議会との共催で 1 年に 1 回開催している．「毎日歩こう背筋を伸ばして，今のあなたにもう 1000 歩」をキャッチフレーズに，背筋を伸ばした正しいウォーキングフォームで歩くことは健康増進につながる，との考えに基づいている．
例年 10～11 月の休日を利用して，阪神間を流れる夙川の川辺にある夙川オアシスロードでの開催であり，美しい紅葉を楽しみながら気持ちよく歩ける絶好のロケーションは多くの参加者に大変好評である（2006 年の第 1 回のみ鳴尾浜で開催した）．
参加者は，高齢者から子ども連れのご家族まで，幅広い年齢層にわたり，例年 100～150 名が参加され，毎年参加されるリピーターの方も多数おられる．市政ニュースや市内医療機関に掲示のポスターで開催案内を行っており，市外からの参加者もある．
当日は，まず出発点の夙川公民館に集合し，参加登録をしていただく．そして，「健康相談コーナー」では内科医・整形外科医が相談希望者の日頃の健康に関する疑問・悩みごとや，かかりつけ医には聞きにくい質問などに丁寧にお答えするように努めている．毎回，多くの相談があるが，時間に限りがあるため十分お話ができないこともある．また「テーピングコーナー」では希望者に対して専門のトレーナーがウォーキングに有効なテーピングを行い，大変好評を得ている．
その後参加者は講堂に集合し，日本医師会認定健康スポーツ医による「健康講話」が行われる．
ここでは，健康とスポーツに関する話題を分かりやすく解説していただいている．過去の講話タイ
トルの一部を紹介すると，「伸ばそう！スポーツで健康寿命を！」「防ごうロコモ！健康で自立した
老後のために！」「心とからだの健康管理：にこにこ運動のすすめ」「ウォーキングでかなえましょう：さよなら認知症」等々があった．
さらに，健康スポーツ関連施設連絡協議会のスタッフ等により，正しいウォーキング法の理論的解説とフォーム指導，そして運動中の給水（水分補給）についての説明があり，いよいよウォーキ
ングの実践となる．
ウォーキングは年齢・体力等に応じて 3 km と 5 km コースに分かれ，またその中でも比較的歩行
速度の速いグループと遅いグループに分かれ出発するが，参加者の多くは 5 km コースを選択されている．各グループには，専門スタッフが付き添い，事前に説明されたフォーム指導や給水の重要性をアドバイスしながらのウォーキングである．秋空の下，気持ちの良い汗を流すことができ，参加者にはおおむねご満足いただいている．
このイベントも COVID-19 の影響で 2 年間中断している．状況にもよるが，今後できるだけ早い再開を切望している．
（勝部医院

160

院長

勝部芳樹）

Ⅷ．運動施設との連携

5．運動連携パス・運動療法連携パス
小熊祐子
地域連携パスは，ある疾患に罹患した患者を中心として，地域で医療・介護に関わる人々がお互いに情報共有をすることにより，今後の診療のいくための仕組みとして近年活発に運用されるよ

一般的な
運動施設

・厚生労働省認定運動型
健康増進施設・指定運動療法施設
・都道府県認可医療法 42 条
疾病予防運動施設 等

・民間フィットネスクラブ 等うになった．
地域連携パスには，①脳卒中などの急性疾患罹患時に，急性期病院→回復期リハビリ病院に医療アドバイス
かかりつけ医（近隣の医療機関）「一方向性」のものと，②糖尿病など慢性疾患の長が行い，例えば疾患コントロール不良時など，必要に応じて専門医の診療を受けてもらうことで，

対象者
（患 者）

健康スポーツ医従事者間の情報や診療計画をスムーズに引き継ぐ
期的な管理において，普段の診療はかかりつけ医

・介護・福祉サービス
提供の場
・介護予防の通いの場
・総合型地域スポーツクラブ

運動情報の共有・
医療機関からのアドバイス（直接・患者を介して）より詳細な検査可能な
医療機関（地域の病院等）
必要があれば検査

図1

 動連携パスのイメージ（医学的サポート
運の必要性が低い場合）

55555555555555555

目標や注意点を明確にし，チームで患者を支えて医療施設・医師との連携が 自治体が運営・関与
義務づけられた運動施設する運動の場（文献 1）より作成）

かかりつけ医の支援を行う「循環型」のものがある．
「運動連携パス・運動療法連携パス」はまだ構想

図 1 は比較的安全に運動を実施できる対象者向段階であるが，地域連携パス循環型の 1 亜型と考けのパスのイメージであり，健康な人や生活習慣えられる．住民を起点として，行政，スポーツ・病予備群の人，高血圧・糖尿病・脂質異常症でコ運動施設などを含め関係者や関連組織が，情報をントロール良好な人，心血管イベントや糖尿病の共有し，スムーズに運動療法や健康づくりのため合併症などを持たない人向けである．かかりつけの身体活動・運動・スポーツを行っていくための医は近隣の医療機関が想定され，患者に運動関連仕組みである．市町村においては健康づくり担当

資源マップを提示し，患者が自らの好みに合った課や国保課などの健康・福祉主管課と，スポーツ

継続しやすい環境を選ぶことができる．運動を実課や教育委員会体育科等のスポーツ主管課が中心施する場としては，監視型で専門家の指導の下，となり行政内で連携し，自ら保有する施設，郡市運動が実施できる

区医師会，民間も含めたスポーツ施設の連携パス

条疾病予防運動施設だけでなく，民間のフィットを作成し，広く活用されることが期待される．

ネスクラブなど，自治体が運営・関与する運動の健康増進施設や医療法 422020 年 3 月の日本医師会運動・健康スポーツ医場（介護・福祉サービス提供の場，介護予防の通学委員会答申では，3 種のパスを提案している．

いの場，総合型地域スポーツクラブ）等が考えら

まず医学的サポートの必要性が低い場合，連携すれる．その際にも，適切な運動実践の内容になっる運動の場は比較的選択肢が多く，厚生労働省のているかどうかの確認や，運動指導者の教育な指定などがある施設だけでなく，自治体が運営・

ど，健康スポーツ医との関わりを持つことが重要

関与する運動の場や，民間フィットネスクラブなである．運動の目安として示すには，健康づくり

ども考えられる（図 1）．

のための身体活動指針（アクティブガイド）やそ

161

a

b

適切な運動実施施設
③
対象者
（患 者）

①

④

図2
適切な運動実施施設④①受診②運動処方箋の提供③運動処方箋を持参④定期的に運動情報を共有
①

医学的評価

①受診
②運動関連の医療情報の提供③運動処方箋の提供④運動処方箋を持参⑤定期的に運動情報を共有

より詳細な検査可能な
医療機関（地域の病院等）
必要があれば検査②③
健康スポーツ医

医学的評価

より詳細な検査可能な
医療機関（地域の病院等）
必要があれば検査の改訂版，特に慢性疾患を有する人のためのものが活用できる．

a：かかりつけ医が運動処方箋を発行する
場合
b：かかりつけ医が運動処方箋を発行しない場合（文献 1）より作成）

かかりつけ医②
かかりつけ医が健康スポーツ医

⑤

対象者
（患 者）

 動療法連携パスのイ運
メージ（医学的サポートを必要とする場合）①患者にとっては，長期的に見れば，健康寿命の延伸につながるはずであるが，短期的にも目にⅧ555施設との55

図 2 は運動処方を必要とする患者向けであり，見えるインセンティブ，例えば運動施設利用料のかかりつけ医自身が処方をする場合（a）と，かか医療費控除など，医師側にとっては，運動処方箋

りつけ医自身は運動療法にあまり詳しくないたの作成が診療報酬に反映されること，運動施設へ

め，健康スポーツ医等の専門家と連携して運動処のアドバイスの報酬，運動施設側には，経営の安方を行う場合（b）のパスのイメージである．か定などが挙げられよう．より長期的には，地域のかりつけ医（a）や健康スポーツ医等（b）が必要

健康寿命の延伸，健康格差の縮小といった目的がに応じて医学的評価を行い，運動処方箋を発行共有できることも重要である．

し，その内容に基づき運動実施場所（ 指定運動

②パスが複雑でないこと，ICT を活用しデータ

療法施設等）で運動指導を行う．医師は運動実施の共有が安全に簡便にできることも重要である．

状況や検査データの変化から，その効果と安全性

また，そもそもリソースが整理されていないと連を確認し，段階的に運動処方を見直していくこと

携ができないため，別項運動関連資源マップの活になる．医師が出した運動処方箋に基づき，健康用など，併せて進める必要がある．

運動指導士が具体的な運動メニューを作成し，運③連携パス自体は各地域で，現状に合ったもの動を実施する．対象者（患者）はかかりつけ医，を作成する必要があるが，その際に活用できる仕運動指導者のもとに定期的にかかるので，その際組みやツールがあること，優れた取り組み（グッに患者を通して，あるいは共通のプラットフォー

ドプラクティス，好事例）を参照できるといったムを通して，かかりつけ医，運動指導者は情報を点も重要であろう．そのためには，組織的に全国共有する．長軸では，運動実施状況や医学的コンレベルの制度・研修会を設けるとか，活用ツール

トロール状況などを共有・調整し進めていく必要を作成するとよい．

がある．

運動連携パス・運動療法連携パスの
課題と要点
地域連携パスの 1 亜型として，運動連携パス・運動療法連携パスが地域で実働していくため④最も重要なのは，好事例（p.160）をみても分かるように，日頃からのコミュニケーションであろ う． パ ス 作 成 の プ ロ セ ス や ダ イ ナ ミ ッ ク にPDCA を回していく仕組みの中で醸成できるとよい．ファシリテータ（促進役）を担う人・組織も必要であろう．

には，いくつかの課題がある．
①各ステークホルダー（利害関係者）に利点（共益）がありゴールの共有ができる．
②煩雑でない．分かりやすい．
③広域の支援体制がある（制度に裏付けされている）．
④日頃からのコミュニケーション・顔の見える関係．

162

文

献

1）日本医師会 運動・健康スポーツ医学委員会：運動・健康
スポーツ医学委員会答申 運動による健康増進・健康寿命延伸のための具体的方策，令和 2 年（2020 年）3 月

Ⅸ

健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度

Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度

1．医師のためのスポーツ医学研修・認定制度

Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度

健康スポーツ医学の対象疾患の広がりや運動処会，日本スポーツ協会，日本整形外科学会，日本方の考え方，リスクマネジメント，競技スポーツ

パラスポーツ協会等はスポーツ医の養成や研鑽のの運営方法の変遷など，スポーツ医学は進化して機会を設けている．本稿では各資格の目指すとこきている．また，内科・整形外科等複数の疾患をろ，資格要件，研修，活動事例について触れる．

持つ患者に対応するケースも多く，特に加齢に伴本稿では概要を述べるにとどめるが，詳細はホーう変化に対応するためには専門領域の知識だけでムページを参考にして学習の機会を得てほしい．

は不十分である．このような観点から，日本医師1）日本医師会認定健康スポーツ医制度

羽鳥裕

制度発足までの歩み

本制度のねらい日本体育協会（現，日本スポーツ協会）では生涯にわたり適切な運動の実践による健康づく

1982 年に競技スポーツを対象とした公認スポーりが重要であるという基本理念に立ち，全てのツドクター制度を発足させた．また日本整形外科

人々に対し正しい運動指導，患者への運動処方，学会でも 1986 年にスポーツ医学の講習会を中心

リハビリテーション指導，さらには運動指導者らとした認定スポーツ医制度を発足させた．こうしに指導助言を行い得る基礎的知識と技術を持ったたことから，日本医師会でもその対応が課題と医師の養成とその資質向上を目的とする．

なっていた．

特定保健指導においては，厚生労働省「標準的日本体育協会は選手養成のスポーツ医学であな保健指導プログラム」において「医師に関してり，日本医師会の考えるスポーツ医学は健康増

は，公益財団法人日本医師会認定健康スポーツ医進，疾病予防など広く国民のためのスポーツを対等と連携することが望ましい」と記載されている．

象とするため，日本体育協会との連携は魅力的な資格要件ものであった．
そこで，日本体育協会，日本整形外科学会，日本医師会，3 者の単位の互換性を図りながら，カ
リキュラムを編成することが考えられた．

新規
健康スポーツ医学講習会（前期ならびに後期）を修了していること．ただし，以下の 4 要件のい日本医師会では，関連団体の代表者や学識経験

ずれかを満たしている医師については，初回の新者等からなる委員会を設置し，カリキュラム等の規申請時 1 回に限り，日本医師会の講習会受講が検討を始め，1991 年 4 月に認定健康スポーツ医制免除となる．

度をスタートさせた．これまでに 24,000 名以上の①日本整形外科学会認定スポーツ医

認定健康スポーツ医が誕生し，各地域において活②日本整形外科学会スポーツ医学研修会総論修了者

動を展開している．

③日本スポーツ協会公認スポーツドクター④日 本スポーツ協会公認スポーツドクター養成講習164

会基礎科目修了者

表1

講習科目

期

期

⑭運動と内科的障害―急性期・慢性期（60 分）⑮スポーツによる外傷と障害（1）―上肢（60 分）⑯スポーツによる外傷と障害（2）―下肢（60 分）⑰スポーツによる外傷と障害（3）―脊椎・体幹（60 分）⑱スポーツによる外傷と障害（4）―頭部（60 分）⑲運動負荷試験と運動処方の基本（60 分）⑳運動療法とリハビリテーション―内科系疾患（60 分）㉑運動療法とリハビリテーション―運動器疾患（60 分）㉒アンチ・ドーピング（60 分）㉓障害者とスポーツ（60 分）㉔保健指導（60 分）㉕スポーツ現場での救急処置（60 分）

再研修会の内容と活動例

内容例①運動プログラム特論②スポーツ栄養特論③女性とスポーツ特論④発育期と運動特論⑤中高年者と運動特論⑥運動処方特論⑦運動処方実習⑧運動負荷試験特論⑨運動負荷試験実習⑩運動療法特論⑪アンチ・ドーピング特論⑫障害者とスポーツ特論⑬保健指導特論⑭スポーツ現場での救急処置特論⑮その他，健康スポーツ医活動のために必要な研修内容等

活動例•学校医としてのスポーツ医活動•産業医としてのスポーツ医活動•日常診察の中での運動に関する指導（メディカルチェック，運動処方，運動療法等）•競技大会等への派遣（救護所における救急対応等）•各種スポーツクラブでの活動（チームドクター等）•スポーツ施設，健康増進施設，保健センター等での活動（健康増進施設嘱託医等）•地域におけるスポーツイベントへの参加，スポーツ医事相談等

更新

研修認定を受け登録された日から 5 年間に次の 2 要件を満たすこと．
日本医師会認定健康スポーツ医の称号取得後は，習得した知識を基礎とし，実際に地域保健活動に携わりスポーツ医学の事例を担当し，その実践活動を通して研修を深めていくことが重要であることから，更新のためには日常診療における健康スポーツ医の活動も要件となっている．

1．医師の11のスポーツ医1研修・認定制度

表2

後

前

①スポーツ医学概論（60 分）②神経・筋の運動生理とトレーニング効果（60 分）③呼吸・循環系の運動生理とトレーニング効果（60 分）④内分泌・代謝系の運動生理とトレーニング効果（60 分）⑤運動と栄養・食事・飲料（60 分）⑥女性と運動（60 分）⑦発育期と運動―小児科系（60 分）⑧中高年者と運動―内科系（60 分）⑨発育期と運動―整形外科系（60 分）⑩中高年者と運動―整形外科系（60 分）⑪メンタルヘルスと運動（60 分）⑫運動のためのメディカルチェック―内科系（60 分）⑬運動のためのメディカルチェック―整形外科系（60 分）

健康スポーツ医学講習会
日本医師会，および都道府県医師会等にて企
画・開催．
講習科目は表 1 の 25 科目である．

再研修会

日本医師会，および都道府県医師会等にて企画・開催（表 2）．

①日本医師会が実施または承認した再研修会 5 単位以上を受講終了していること（1 単位は 60 分とする）．
②健康スポーツ医として学校，職場，地域などにおいてスポーツ医学の立場からの指導・教育・診療な
どの実践活動を行っていること．

165

2）日本スポーツ協会（JSPO）公認スポーツドクター
制度設置の目的貴

スポーツ医学の普及について協議した．協議会では，まず自らの資質を高めるために研修会を開催

全国各地でスポーツ活動を実践している人たち

すべきという結論になり，1978 年から「スポーツの健康管理やスポーツ外傷・障害に対する予防，関係臨床医相互研修会」が開始された．研修会を治療等の臨床活動を行うとともに，スポーツ医学

続けるうちに参加した医師から資格制度にすべきの研究，教育，普及活動にあたる医師を養成するという意見が多く寄せられた．そこで，文部省・ことが目的である．スポーツドクターの役割は次

厚生省・日本医師会等とも協議のうえ，1982 年のように定められている．

「公認スポーツドクター制度」を創設した．

Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度①ス ポーツ活動を行うものに対する健康管理と競技

資格要件，講習会

能力向上の援助②スポーツ外傷・障害に対する予防，診断，治療，リハビリテーションなど③競 技会等の医事運営ならびにスポーツドクターと資格要件
スポーツドクター養成講習会の基礎科目，応用
科目（表 1）を終了していること．ただし，以下の認定証等を保有している場合は，基礎科目を免しての参加④スポーツ医学の研究，教育，普及活動

除し，応用科目のみの終了で可とする．

⑤その他上記に準ずる必要な事項

・日本医師会認定健康スポーツ医の認定証

資格制度設置の経緯
1964 年東京オリンピック開催は，競技力向上を・日 本整形外科学会認定スポーツ医学研修会の総論（25 単位）または総論 A 修了証の写し

スポーツドクター養成講習会の受講条件

図るうえでスポーツと医・科学との距離を縮める

受講開始年度の 4 月 1 日時点で日本国の医師免契機となった．また，国民のスポーツに対する意

許取得後 4 年を経過し，JSPO または JSPO 加盟

欲・関心の高まりに伴い，一般市民のスポーツと（準加盟）団体から推薦され，JSPO が認めた者．

健康面に関する医・科学のサポートも期待されるようになってきた．そこで，1977 年，本会のス

資格更新

ポーツ科学委員会はスポーツに関わる全国の医師資格認定期間は 4 年間であり，有効期限を迎えを集め，「スポーツ関係臨床医協議会」を開催し，る 6 カ月前までに JSPO が開催する研修会（更新

表1

講習内容

・基礎科目 25 単位（25 時間）：日本医師会と共通のため省略
・応用科目 27 単位（27 時間）：㉖スポーツと環境㉗スポーツによる精神的障害㉘メンタルトレーニング㉙筋力トレーニングの理論と実際㉚持久性トレーニング㉛スポーツバイオメカニクス㉜アスリートの体力測定㉝スポーツによる内科的障害㉞循環器疾患とスポーツ㉟呼吸器疾患とスポーツ㊱腎・肝・消化器疾患とスポーツ㊲スポーツ外傷・障害の最新情報（1）―脊柱・骨盤・大腿㊳スポーツ外傷・障害の最新情報（2）―肩㊴スポーツ外傷・障害の最新情報（3）―肘・手関節・手指

166

川原

㊵スポーツ外傷・障害の最新情報（4）―膝㊶スポーツ外傷・障害の最新情報（5）―下腿・足関節・足部㊷スポーツ外傷・障害の最新情報（6）―その他の外科疾患㊸アスレティックリハビリテーション㊹アスリートの健康管理の実際㊺ドーピング・コントロールの実際㊻大会救護と救急医療㊼競技と安全対策㊽テーピング・ブレース㊾スポーツと海外遠征㊿スポーツと歯科スポーツと眼科スポーツとアレルギー疾患

研修）または JSPO 指導者育成委員会スポーツド・2020 東京オリンピック・パラリンピックでは，クター部会が認める研修会を受講しなければなら

大会組織委員会が設置する各競技会場の医務室ない．スポーツドクター部会が認める研修会は 4等で，疾病や外傷が生じた際の救急処置，診療時間以上のスポーツ医学に関する内容が条件と等を行う者として，参加を希望した JSPO 公認

なっている．

スポーツドクターが派遣された．
・全ての都道府県体育・スポーツ協会，において

活動例

スポーツドクターによる医・科学委員会が設置

・オ リンピックなど JOC が派遣する日本代表選
手団本部ドクターは JSPO 公認スポーツドク
ターであることが条件になっている．

されている．
・多くの中央競技団体でスポーツドクターによる
医・科学委員会が設置されている．
・プロスポーツ，社会人スポーツ，学生スポーツ

役員に JSPO 公認スポーツドクターを帯同するなどにおいて多くのスポーツドクターがチームことが義務付けられている．

ドクターを務めている．

3）日本整形外科学会認定スポーツ医

新井貞男

本制度のねらい研修

日本整形外科学会認定スポーツ医は，運動器を必要講習として，総論 25 単位（3 日間完全受専門とする整形外科医が，整形外科的メディカル講），各論 16 単位（2 日間完全受講）を受講し修チェックなどスポーツマンの健康管理をはじめ，了すること（ただし，日本医師会健康スポーツ医

スポーツ外傷障害の予防・診断・治療を行うだけ

前期後期 25 単位修了者，日本スポーツ協会スポー

でなく，早期スポーツ復帰のためアスレチックリ

ツドクター 基礎科目 5 単位修了者は互換制度がハビリテーションの指導なども行っている．まあるため，総論は免除となる）．総論と各論の研修

た，健康づくりを目指す中高齢者に対する運動指講習会は毎年交互に開催される．総論 25 単位，各

導や，整形外科的あるいは内科的な疾患を持つ論 16 単位（表 1）を受講修了後，筆記テストに合方々への適切な運動処方を行ったり，成長期の運格すると，日本整形外科学会認定スポーツ医とし動やスポーツに関わる諸問題に対しての相談に応て認定される．

1）

じる活動も行っている ．

資格要件

日本整形外科学会認定スポーツ医
資格継続

日本整形外科学会認定スポーツ医の資格要件と認定医資格を継続するためには 5 年に 1 回更新

して，整形外科専門医でなければならない．
表1

1．医師の11のスポーツ医1研修・認定制度

・国民体育大会に参加する都道府県選手団の本部を必要とし，この要件を満たさない者は認定医の各論①スポーツバイオメカニクス概論（四肢）②スポーツバイオメカニクス概論（体幹）③スポーツ外傷・障害と種目特性④学童期運動器検診とスポーツ医学⑤運動器診療に必要な画像診断⑥アイシング・テーピング・装具療法の理論と実際⑦アスレチックリハビリテーションの理論と実際⑧肩のスポーツ外傷・障害⑨肘のスポーツ外傷・障害⑩手関節・手のスポーツ外傷・障害⑪脊柱：頚部のスポーツ外傷・障害（上肢の血行障害・神経障害を含む）⑫脊柱：胸椎・腰椎のスポーツ外傷・障害⑬骨盤・股関節・大腿のスポーツ外傷・障害⑭膝のスポーツ外傷⑮膝のスポーツ障害⑯足関節・足部のスポーツ外傷・障害

167

資格を喪失する．認定医資格継続申請を行うため⑪スポーツ医学に関する講義・講演には，5 年間に 12 単位以上単位を取得することが日本整形外科学会認定スポーツ医名簿必要である＊．

スポーツによる外傷・傷害の診断・治療を受け

・日 整会が開催するスポーツ医資格継続のための研修会では，1 日 4 単位まで取得可
・日 整会教育研修会実施規約に基づく教育研修会で委員会が認めた 1 演題 1 単位
・スポーツに関連した学会への出席が，1 回 1 単位として認められる．認定学会として，日本整形外科ス

たい，あるいはスポーツ医学的相談をしたいが，近くにどんなスポーツ医がいるのか分からないな
ど の と き， 日 本 整 形 外 科 学 会 の ホ ー ム ペ ー ジ（https://www.joa.or.jp/public/speciality_search/sports.html）で検索できる．
2021 年 10 月 19 日現在 4,779 名の認定スポーツ

ポーツ医学会，日本臨床スポーツ医学会がある．
＊ただし，疾病，不慮の事故，長期海外出張（留学を含む）など，やむを得ない事情により継続審査の申請ができない場合

Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度

は，理事長に継続審査の猶予を申請することができる．また，整形外科専門医の資格を喪失した場合は，認定医の資格も喪失
する．

医がいる．
文

献

1）日本整形外科学会編：ケガをしたときのスポーツ医へのか
かり方，改訂第 2 版．BookHouseHD，東京，2005

活動例①アスリートの急性・慢性の整形外科的疾患の診断・治療②メディカルチェック③リハビリテーションのための運動療法④運動メニューの作成・相談⑤競技団体スポーツ医科学委員⑥都道府県体協のスポーツ医科学委員⑦競技スポーツのチームドクター⑧競技スポーツ大会の医事スタッフ⑨一般社会へのスポーツ医学の普及⑩スポーツ医学の研究会や学会での発表

4）日本パラスポーツ協会公認障がい者スポーツ医
設置の目的

168

坂野元彦・田島文博

り，場合によっては合併症を有している選手もいる．アスリートでありながら必ず医学的な問題を日本パラスポーツ協会公認障がい者スポーツ医抱えているので，日常的な医学的管理をかかりつ

は，2005 年に日本パラスポーツ協会公認の資格とけ医が行っている場合が多い．治療のため薬剤をして確立された．関係団体と連携し，医学的な視常用している場合には，ドーピングの問題に対応点から障がい者のスポーツ実施における健康の維

しなくてはいけない．つまり，障がい者スポーツ

持，増進，競技力の向上に努めてきた．

選手のかかりつけ医として責任を持って診療する

障がい者スポーツ医の資格設立の背景として，ためには，さまざまな病態や障がいといった医学

障がい者スポーツの特殊性がある．障がい者ス的知識だけでなく，ドーピングの問題などスポー

ポーツの選手は障がいに至った原疾患を有しておツのルールにも精通する必要がある．この制度に

より 2020 年までに 608 人の障がい者スポーツ医がは各選手がかかりつけ医を受診して診断書を作成認定された．

し，日本パラスポーツ協会に提出された後，同協資格要件，研修会医学委員会が大会の 2～3 カ月前に派遣についての最終判断を行っていた．しかし，この方法で障がい者スポーツ医の資格は日本パラスポー

は医学的問題が解決できずに大会直前に参加が見ツ協会が主宰する講習会を受講して取得できる．

送りとなる選手が少なからず存在して問題となっ受講対象は「日本の医師国家資格を有し，5 年以た．そこで，普段から選手の健康管理を行い，医上経過した者」とされている．

学的問題の早期発見と対処を可能とするために2012 年のロンドン大会からチームドクターによムで構成される（表 1）．各障がいにおける医学的る事前審査を開始した．その結果，ロンドン大会

背景とスポーツ実施上の留意点（リスク管理），最では最終判定で参加見送りとなった選手がいな

新のドーピング防止規則に関する情報，必要なメ

かったことから，以降も事前審査を加えたメディディカルチェック，障がい者スポーツに特有のクカルチェックを継続している．さらに，国際大会

ラス分けに関する知識を座学で学ぶ．特徴として前に行うメディカルチェックだけでなく，各競技

は，実技のプログラムもあり，受講者は実際に障団体強化指定選手に対しては毎年度メディカルがい者スポーツ競技を体験する．

チェックを行い，競技団体とチームドクター，医活動事例

学委員会が情報を共有して選手の健康状態を把握できるように制度を整えている．

ディカルサポート（メディカルチェック，アン

アンチ・ドーピング，特にブースティングについてチ・ドーピング，クラス分け，競技会・合宿など

チームドクターとして選手の活動をサポートす

障がい者スポーツ医の活動は主に学会活動とメの帯同）がある．

る業務には MDF（medical diagnostics form）や

学会活動

治療使用特例（therapeutic use exemptions：

日本障がい者スポーツ学会は，障がい者スポー

TUE）といった書類作成がある．MDF は選手がツを多面的に研究し，健康と体力の回復，維持お国際大会に出場する際に国際競技団体や国際パラ

よび向上を図るとともに，スポーツに親しみやす

リンピック委員会に提出する診断書であり，各選

い環境，施設，器具等の研究者および関係者の交手が競技に参加する資格を有しているかを証明す

流を目的としている．本会の理事の全員が障がいるために，選手の障がいの状況や医学的所見を英者スポーツ医の資格を有している．

語で記載する必要がある．TUE は治療のためにメディカルチェック

禁止薬物の使用が必要な場合に，医学的に正当な障がい者は障がいとなった疾患や合併症が背景理由で使用していることを証明するために必要なにあるため，日常的にスポーツへ参加して安全に制度である．アンチ・ドーピングについては健常

運動するにはメディカルチェックが欠かせない．

者における対応と基本的に同様であり，対象とな障がい者スポーツ選手を診る際には，一般的な診る禁止薬物も同様である．しかし，障がい者の場察だけでなく，各種臨床検査を定期的に行い，平合，障がいとなった原疾患や合併症の治療で薬物常時のデータを蓄積し，異常時に備えるのがよが使用されているため，障がい者スポーツ選手のい．一定の基準をもってチェックすることが必要

投薬管理をする医師は禁止薬物等の情報を把握しであることから，健常者用の「国体選手におけるて不必要な薬物やサプリメントの使用を極力避け

医・科学サポートとガイドライン」を基に障がいるよう指導するべきである．

者用のガイドラインが 2000 年に作成され，現在も使用されている．

1．医師の11のスポーツ医1研修・認定制度

基準カリキュラムは 19.5 時間からなるプログラ

アンチ・ドーピングでは，禁止薬物や行為は基
本的に健常者と同じであるが，パラリンピック独

パラリンピックなど国際大会に参加する選手

自の禁止行為としてブースティングがある．これのメディカルチェックは，2008 年の北京大会まで

は，頚髄損傷者の自律神経過反射を利用した血圧

169

表1
領

総

Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度

各障がい者スポーツ医基準カリキュラム（19.5 時間）
域

講習科目

内

容

時間

障がい者スポーツ医の心得障がい者スポーツ医としての役割と資格取得後の活動につい
て学ぶ．

0.5

国内外の障がい者スポーツの現状

国内外の障がい者スポーツの歴史と現状およびこれからの展
望などを学ぶ．

1.0

障がい者スポーツのアンチ・ドーピング

最新のドーピング防止規則に関する情報について学び，選手㊟ 1 が薬物摂取するときの留意事項や TUE 申請，障がい別の傾向等を理解する．

1.0

障がい者の病態生理の基本的理解とメディカルチェック ㊟ 2

障がい者の病態生理について理解を深め，スポーツの生理的作用や身体的効果について学ぶ．また障がい特性に留意した
コンディショニングの把握に必要なメディカルチェックにつ
いて学ぶ．

1.5

障がい者スポーツのクラス分け

障がい者スポーツに特有のクラス分けについて，障がい部位とその程度に応じた身体機能の評価や，競技特性を考慮した評価など，現在のクラス分けについて学ぶ．

1.0

論

㊟3

肢体不自由の病理とスポーツ①（脊髄損傷，脊髄性障がい）

1.0

肢体不自由の病理とスポーツ②（脳性麻痺，脳原性障がい）

1.0

肢体不自由の病理とスポーツ③（切断欠損，関節障がい，その他の機能障がい）

1.0

論

内部障がいの病理とスポーツ①（呼吸器，心臓疾患）
内部障がいの病理とスポーツ②（消化器，腎臓疾患）

1.0
1.0

視覚障がいの病理とスポーツ

1.0

聴覚障がいの病理とスポーツ

1.0

知的・発達障がいの病理とスポーツ

2.0

精神障がいの病理とスポーツ

1.0

㊟4

パラリンピック等の国際大会での帯同医としての取り組みや国内での大会医，相談医などにおける取り組みの現状につい
て学ぶ．

1.0

全国障がい者スポーツ大会の概要（障がい区分の演習含む）

障がいのあるスポーツ未経験者や初心者のスポーツ参加への大きな動機付けになっている全国障がい者スポーツ大会について学び，開催目的，参加資格，競技規則，実施競技，障がい区分等を理解する．

1.5

障がい者スポーツの体験

障がい者スポーツの実技を行い，その競技特性や障がい特性を実感し，障がい者がスポーツを実施する際の留意点につい
て学ぶ．

2.0

障がい者スポーツの最新情報

実技・体験

各障がいにおける医学的背景とその特性について学び，ス
ポーツ実施上の留意点（リスク管理）について学ぶ．

19.5
時間

時間数
※㊟ 1～4 は障がい者スポーツ医有資格者の資格更新条件となる指定講習会を兼ねて実施する．

170

上昇を故意に引き起こし精神的・心理的興奮を促けられた．競技ごとにクラス分け方法は異なるす行為である．

が，主に身体機能評価，技術評価，競技評価が行

クラス分け

われる．身体機能評価は，競技で見られる機能障障がい者スポーツに特徴的なメディカルサポー

がいを医学的に証明するため，医師をはじめ理学

トにクラス分けがある．クラス分けは，障がい者

療法士，作業療法士などの医療職が関わっていスポーツでの平等性を保つために障がいの程度ごる．例えば，肢体不自由などの障がいの場合は，とにグループに分けて競技するシステムとして設トラック競技やフィールド競技で「T／F」と，競技ごとの記号，そして 2 桁目は障がいの種類，1

技大会組織委員会から日本パラスポーツ協会へ各桁目は重症度を意味する 2 桁の数字で表される．

競技施設等の医療施設で主となる医師を配置する

健康管理全般ための支援要請があった．

競技大会などに帯同する医師に求められる主なその他の活動
日常診療の中で外来に通院している生活期の患員を含む選手団メンバー全員の健康管理である．

者は，運動不足となり，退院してから徐々に歩行大会が開催される地域ごとに特徴的な疾病情報の能力が低下して廃用症候群になる方が多い．外来

収集，選手団内の集団感染の予防など実際に必要

受診のたびに運動を継続することの重要性を説明とされる業務は多岐にわたる．大会中は医務室をしてリハビリテーション治療を実施しているが，設置・運営し，急性疾患や外傷に対する応急手当

同時に生活の中に少しずつ運動を取り入れてもらてを行う．重篤化または手に負えない場合は，えるように障がい者スポーツを紹介している．興コーチ・役員に必ず連絡し相談のうえ，連携医療

味のある患者には，外来通院中の患者で実際に障機関などへ搬送する．大会期間中に実際の競技場がい者スポーツの選手として活躍している患者を面の観察により選手個人のクラスが変更される可

紹介することもある．また，大学病院の診療所に能性があり，軽度クラスへの変更は，個人競技だ

会員制のジムを併設しており，生活期の患者に対けでなく団体競技にも大きなダメージになるた

して運動指導をしたり，トレーニングをしたりしめ，日本選手団として抗議に関する手続きを各国ている．この施設の利用者の中にはパラリンピッ

際競技団体ごとの規定に沿って行う必要がある．

クに出場した選手がいる．一方で，レクリエー

その際に，医師として医学的な所見に基づく正確ションとしてスポーツを楽しむ利用者も多く，県な障がい評価を助言する必要がある．

の障がい者スポーツ協会と連携して，スポーツをこうした活動の結果，2020 パラリンピック競技
大会の医療体制構築のために，パラリンピック競楽しむ社会参加の機会として県の障がい者スポー
ツ大会への参加を提案することもある．

1．医師の11のスポーツ医1研修・認定制度

業務内容は，選手だけでなく，コーチ・監督・役

171

Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度

2．運動指導者の資格
運動（療法），スポーツの指導者については，各んだ例もある．各指導者の資格がどのような目団体が目的に応じた養成プログラムを作成，資質

的，カリキュラムに基づいて養成されているかを向上に努めている．メディカルスタッフが健康運知ることは，地域連携や競技スポーツへの協力を

動指導士の資格を得たことで，院内の運動療法体

考えるうえでも役立つ情報となり得ると考え，幅制が進んだ事例，地域の運動指導者との連携が進広く運動に関する資格を取り上げた．

Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度

1）健康運動指導士
健康運動指導士の資格制度の創設

1 日現在：84 大学）で規定の科目を履修するか，財団が開催する養成講習会を受講したうえで，認厚生省（当時）が策定した「第二次国民健康づ

定試験に合格した者に付与される．なお，養成講

くり対策（アクティブ 80 ヘルスプラン）」（1988

習会を受講するための資格として「医師，保健師，

年～）における施策の一環として，健康づくりの管理栄養士の資格を有している者」や「歯科医師，ための運動プログラムの作成及び指導を担う運動

看護師，准看護師，助産師，薬剤師，理学療法士，指導者の養成が盛り込まれ，1988 年に厚生大臣の作業療法士などコメディカルの資格を有し，か認定事業として，（財）健康・体力づくり事業財団

つ，大学（修業年限 4 年以上）の卒業者」，「4 年（現，公財．以下，「財団」という）が健康運動指制体育系大学を卒業している者」などが対象であ導士の養成を開始した．なお，2006 年度からは，る．カリキュラムは，104 単位（156 時間）である

財団独自の事業として養成が行われている．

が，受講資格に応じて，一部受講単位が免除され

健康運動指導士の役割る．また，医療従事者と連携して業務を行うために生活習慣病や運動生理学などの講義のほか，内健康運動指導士は，国民の生活習慣病の予防や科的・整形外科的な運動傷害の予防や運動プログ

健康水準を保持・増進させることを担う運動指導

ラムの作成に必要な技能などを習得するための講者である．特に，医師からの運動処方箋を理解し，義・実習が含まれている．特に，トレッドミルや

医療・保健・栄養の各分野の従事者とも連携しつ

自転車エルゴメーターを用いた運動負荷試験実習

つ，個々人の心身の状態に応じた運動プログラム

は，1988 年の資格創設当初から行われている．

の作成および運動指導が行えるよう，資格を取得する際に受講する養成カリキュラムにおいては，
生活習慣病や運動生理学，機能解剖とバイオメカ
ニクス等に多くの時間が割かれている．

健康運動指導士の養成制度（カリキュラム）について
健康運動指導士の資格は，養成校（2021 年 4 月

172

荒籾忠志

健康運動指導士の活動状況について
2021 年 12 月現在，資格登録者は 18,283 名．
フィットネスクラブ等の運動施設（22.1％）のほか，病院などの医療機関（15.8％），老人福祉施
設・介護保険施設など（6.6％），さらに保健所，
健保組合，フリーランス等で活動している．
なお，第Ⅷ章に記述されているように，健康増進施設および医療法第 42 条施設においては，健康

保健指導の運動指導については，健康運動指導士

運動指導士の配置が必須となっている．また，「高がその実施者と位置付けられている．

齢者の医療の確保に関する法律」に規定する特定

2）理学療法士

高野義隆

理学療法士とは理学療法士とは，「理学療法士及び作業療法士

予防に焦点を当てた理学療法には，一次予防，二次予防，三次予防の 3 つの領域が含まれている3）．
①一次予防：学校での健康管理（運動器・スポー

ンチームを構成する医療従事者（コメディカルスツ障害），産業保健領域，地域における高齢者の転タッフ）の一員である．「理学療法士及び作業療法

倒や生活機能低下を予防することを目的とした取士法」第 2 条には「身体に障害のある者に対し，り組み（ロコモティブシンドローム予防，フレイ

主としてその基本的動作能力の回復を図るため，

ル予防）．

治療体操その他の運動を行なわせ，及び電気刺②二次予防：特定保健指導による生活習慣病予防．

激，マッサージ，温熱その他の物理的手段を加え③三次予防：実際に疾病や障害により，治療や医ることをいう」と定義されている．

学的リハビリテーションを提供した方々に対する理学療法士の養成は，3 年制の短期大学および専門学校教育，4 年制の大学および専門学校教育で行われている．理学療法士国家試験合格者は，
1966 年 の 第 1 回 国 家 試 験 か ら 現 在 ま で で 累 計
192,327 名となっている1）．
理学療法はその性質により，リハビリテーショ

再発予防や活動性向上，社会参加を促進する取り組み．

一次予防：新潟県における理学療法士の活動事例
学校保健領域における取り組み

ン医療としての理学療法と疾病や障害の発生予防

野球肘検診：新潟県では野球肘障害予防を目的を目的とした理学療法とに分類される．本稿でに医師，理学療法士，看護師，検査技師などで構は，疾病や障害の発生予防を目的とした理学療法成される，野球障害ケア新潟ネットワークが発足について述べ，実際の活動事例を紹介する．

され，県内各地で野球肘検診を行い，延べ 17,144

予防に焦点を当てた理学療法（図 1）．
名の選手に関わっている4）
野球肘検診後に選手に対して，医師による投球

わが国では，理学療法士が理学療法を対象者へ

障害についての講義や理学療法士によるトレーニ

提供するには医師の処方が必要なため，理学療法

ング教室を実施し，成長期の体への理解と早期発士の多くが病院，診療所，介護保険施設等に勤務見の重要性を説明している．

している．

産業保健領域での取り組み

2013 年，厚生労働省医政局により，「理学療法

職場で取り組む転倒防止セミナー：産業保健総士が，介護予防事業等において，身体に障害のな合支援センター，各労働基準監督署などと連携い者に対して，転倒防止の指導等の診療の補助にし，衛生管理担当者，人事担当者，高年齢労働者

該当しない範囲の業務を行うことがあるが，このを対象に，加齢によって気付かないうちに体力がように理学療法以外の業務を行う時であっても，低下していき，その結果として転倒につながるこ『理学療法士』という名称を使用することは何ら問とを啓発している．医師による運動器や転倒につ2）2．22指導者の22法」に基づく国家資格であり，リハビリテーショ

題がないこと」が通知され ，理学療法士としてながる要因についての講義，理学療法士によるロ予防の取り組みを行える範囲が拡大した．

コモティブシンドロームを中心とした体力チェッ

173

就業前 3 分エクササイズ

体操①カラダ伸ばし・丸まり①手のひらを上向きにしたまま，胸を開いて 10 秒止める
②手の甲を合せ，肘を伸ばしきったまま 10 秒止める

新潟リハビリテーション病院

体操②カラダ横のばし
骨盤を起こしたまま，左右に側屈
肋間にすきまをいれるような感じで 5 秒止める

図1

理学療法士によるスクリーニング検査（文献 4）より）

新潟リハビリテーション病院

股関節を開いて骨盤を起こしたまま，左右ひねるてで膝を押し込むような感じで 5 秒止める

新潟リハビリテーション病院

作成：新潟リハビリテーション病院

図2

クや就業前 3 分エクササイズなどを行っている

 場で取り組む転倒防止セミナー
職
資料

配布

Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度（図 2）．
なお，高齢労働者の増加による問題については
p.49 を参照いただきたい．

録した DVD やポスターを作成するなど運動が継続されるような働き掛けを実施している．

地域高齢者に対する取り組み
介護予防のための専門職派遣事業：行政からの委託により，コミュニティセンターや通いの場に
理学療法士などのリハビリ専門職を派遣し，転倒予防，腰痛予防などに関する健康講座を実施している．講座では，運動器の衰えの早期発見のため，
ロコチェックなどの評価の実践やセルフケア方法の指導を中心として，楽しみながら継続できる場

文献1）日本理学療法士協会：統計情報．https://www.japanpt.or.
jp/activity/data/（2021 年 8 月 1 日閲覧）
2）厚生労働省：理学療法士の名称の使用等について（厚生労働省医政局医事課長通知，平成 25 年 11 月 27 日），2013
3）植松光俊ほか：理学療法からみた「予防」と取り組みと効果．PT ジャーナル 50：345—352，20164）岡邨直人：新潟県における野球肘障害ケア新潟ネットワー
クの活動について．学校保健・特別支援教育における理学療法士による介入支援システム全国事例集：9—13，2021

づくりを進めている．また，運動指導の内容を収

3）日本スポーツ協会公認スポーツ指導者
制度設置の目的174

体操③カラダひねり川原貴ク・パラリンピック等）に加え，人々のスポーツに対する価値観の多様化，さらには，スポーツ指公益財団法人日本スポーツ協会（JSPO）は，導者による暴力をはじめとする反倫理的行為の社

1964 年の東京オリンピックで得たスポーツ医・会問題化などに対応した新しい時代にふさわしい

科学に立脚した競技者育成・強化のノウハウを全コーチングが強く求められるようになっている．

国展開し，今後の競技者の育成・強化に生かして

JSPO は，そのようなニーズの高まりを受け，いくことを目的とし，1965 年からスポーツ指導者「コーチ育成のための『モデル・コア・カリキュラの養成を開始した．現在では JSPO 加盟団体等とム』の作成」事業をスポーツ庁より受託し，2016

ともに，18 種類の資格を公認スポーツ指導者とし

年 3 月にその内容を取りまとめた．「モデル・コて認定している．

ア・カリキュラム」は，グッドコーチに求められ養成開始から 50 年以上が経過する中で，社会的る資質能力を確実に習得するために必要な内容をな変化（グローバル化やダイバーシティの進展，「教育目標ガイドライン（講義概要・到達目標・時

情報技術の進歩等）や，日本のスポーツ界での変間数）」として提示したものであり，その特徴は，化（スポーツ基本法施行，2020 東京オリンピッ

いわゆる「人間力」と称する「思考・判断（スポーツの意義と価値の理解，コーチングの理念・哲学

める更新の要件を満たす必要がある．

等）」と，「態度・行動（対自分力，対他者力）」に関する内容の比重を増やしたという点である．
JSPO は，2019 年 4 月，その「モデル・コア・
カリキュラム」の内容を公認スポーツ指導者資格の養成カリキュラムに反映するため，公認スポー
ツ指導者制度を改定施行し，公認スポーツ指導者

水泳，サッカー，スノーボード，テニス，バスケットボール，バドミントン，剣道，空手道，
バウンドテニス，エアロビック（コーチ 4 のみ），
チアリーディング（コーチ 3 のみ），スクーバ・
ダイビング，プロゴルフ，プロテニス，プロス（プレーヤーズセンタードの考え方のもとに暴力

キー，スポーツドクター，スポーツデンティス

やハラスメントなどあらゆる反倫理的行為を排除

ト，アスレティックトレーナー，スポーツ栄養

し，常に自らも学び続けながらプレーヤーの成長

士，クラブマネジャー（2021 年 4 月 1 日現在）を支援することのできる者）を育成している．

資格ごとの受講条件は，表 1 の通り．資格ごと

活動例
スポーツ少年団により条件が異なり，競技別指導者資格は，競技

スポーツ少年団は登録する際，公認スポーツ指によってさらに個別の条件が定められている場合

導者資格保有者が 2 人以上いることが義務付けら

がある．

れている．

研修
更新研修は，JSPO および JSPO 加盟団体等が開

中学，高校の運動部活動
中学，高校の運動部活動の外部指導者については，公認スポーツ指導者資格保有者であることが催し，単に資格を更新するためだけのものではな

義務付けられたり，推奨されている．

く，指導者がスポーツに関する最新の知識・情報

国民体育大会・日本スポーツマスターズ等を獲得し，国民のスポーツに対するニーズを敏

国民体育大会においては，2016 年開催の第 71

感に捉えて，実際の指導場面に活用できるようそ

回冬季大会から，監督に対して公認スポーツ指導の資質能力を向上させるとともに，指導者の情報者資格の保有義務付けが完全実施された．その交換やネットワークづくりなど，相互の交流を図他，日本スポーツマスターズにおいても，一部のることを目的として開催している．

競技においては監督やコーチに対して資格の義務

JSPO 公認スポーツ指導者資格の有効期間は認定日から 4 年間であり，有効期間満了に伴う「更付け等を行っている．

オリンピック

新登録」にあたっては，有効期限の 6 カ月前まで

2021 年に開催された東京オリンピックにおけに，更新研修を修了するなどの要件を満たす必要る日本選手団の公認スポーツ指導者資格の保有率がある．

は監督・コーチ 61％，スポーツドクター 100％，

なお，次の資格については，資格ごとに別に定

2．22指導者の22

資格要件

アスレティックトレーナー 46％であった．

175

表1

日本スポーツ協会公認スポーツ指導者資格

種別

資格

スポーツ指導 コーチング
者基礎資格
アシスタントスタートコーチ
コーチ 1
コーチ 2
コーチ 3
コーチ 4
教師

資格要件
・満 18 歳以上の者．
・満 18 歳以上の者（競技によっては満 20 歳以上）．
・その他の条件は各中央競技団体が定める．
・満 20 歳以上の者で当該競技団体の定める事項に該当する者．
・受講有効期間内で講習会の全日程に参加が可能である者．
・インターネットサービス「指導者マイページ」から申込ができる者．

上級教師

・満 22 歳以上の者で，当該競技団体の定める事項に該当する教師資格保有者のうち，以下のいずれかの条件を満たす者．
（1）施設の管理運営，組織内指導者やスタッフの育成・指導など，商業スポーツ施設
等のマネジメントに携わる者，競技別の専門的指導者として各年代トップレベルの実技指導を行う者．
（2）商業施設等において，各種事業に関する計画の立案と運営，指導方針の決定など，組織内指導者の中心的役割を担う者，またはこれから携わる者．
・当該競技の教師資格を保有している者．
・受講有効期間内で講習会の全日程に参加が可能である者．
・本講習会の受講に支障がない健康状態である者．
・インターネットサービス「指導者マイページ」から申込ができる者．

アシスタントマネジャー

満 18 歳以上の者．

競技別指導者
資格

Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度

マネジメント
指導者資格
クラブ
マネジャー

備考

中央競技団
体と協同認
定

満 20 歳以上の者で公認アシスタントマネジャー資格を有し，所属クラブ（クラブ設立準備委員会等含む）からの推薦を受けることができ，下記の（1）～（3）のいずれかを満たす者．
（1）既存の総合型地域スポーツクラブなどでクラブマネジャーとして活動している者．
（2）総合型地域スポーツクラブなどを設立準備中（準備委員会等が設立済みなど）で，そのクラブのマネジメント担当者として活動する予定がある者．
（3）その他日本スポーツ協会が特別に認める者．

スポーツ
ドクター

日本国の医師免許取得後 4 年を経過（受講開始年度の 4 年前の 4 月 1 日以前に取得）
し，JSPO または JSPO 加盟（準加盟）団体から推薦され，JSPO が認めた者．

スポーツ
デンティスト日本国の歯科医師免許取得後 4 年を経過しており，以下のいずれかを満たす者のうち，日本歯科医師会および日本スポーツ協会が認めた者．
日本歯科医（1）都道府県歯科医師会より推薦された者．
師会と協同（2）日本スポーツ歯科医学会より推薦された者．
認定（3）別に定める選考基準を満たし，日本スポーツ協会加盟競技団体より推薦された者．

・満 20 歳以上の者で，JSPO，JSPO 加盟団体（都道府県体育・スポーツ協会，中央
メディカル・
競技団体等）及び JSPO が特に認める国内統轄競技団体（以下「加盟団体等」といコンディショ アスレティックう）から推薦され，受講者選考基準を満たす者．
トレーナー
ニング資格
・受講有効期間内に講習の全日程に参加が可能である者．
・受講内定後インターネットサービス「指導者マイページ」から申込ができる者．

スポーツ栄養士スポーツ
フィットネス プログラマー
資格
ジュニア
スポーツ指導員・満 22 歳以上の管理栄養士で，スポーツ栄養指導の経験がある者または予定がある者のうち，日本スポーツ協会および日本栄養士会が認めた者．
・受講有効期間内で講習会の全日程に参加が可能である者．
日本栄養士
・専門科目「スポーツ栄養士に必要な基礎知識」の単位取得をしていなければ，受講 会と協同認することはできない．「スポーツ栄養士に必要な基礎知識」については開催要項 4． 定
カリキュラム（2）専門科目を参照すること．
・受講内定後インターネットサービス「指導者マイページ」から申込ができる者．
・満 20 歳以上の者．
・受講有効期間内で講習の全日程に参加が可能である者．
・指導者マイページから申込ができる者．
・満 20 歳以上の者．
・指導者マイページから申込ができる者．

＊年齢や免許取得からの経過年数は受講する年の 4 月 1 日現在のもの

176

日本スポー
ツ施設協会
と協同認定

4）その他，各学会等認定資格
公益財団法人日本スポーツ協会
公認スポーツデンティスト

明記された．競技会場救護所に冬季大会，本大会を通じ延べ 71 名の歯科医師を公式役員として配置した．

資格概要・制度設置の目的（柳川忠廣）

アスリートのパフォーマンスの維持向上をはじ

公益社団法人日本薬剤師会
公認スポーツファーマシスト

めとして，地域住民のスポーツを通じた健康づくりの支援等に寄与できるよう，スポーツ歯科に関資格概要・制度設置の目的

ツ歯科分野のレベルアップを図ることを目的とし「公認スポーツファーマシスト」は，最新のアンて，公益社団法人日本歯科医師会は公益財団法人

チ・ドーピング規則に関する知識を有する薬剤師

日本スポーツ協会（当時：日本体育協会）との協として，公益財団法人日本アンチ・ドーピング機

働で，2013 年度より日本スポーツ協会公認スポー

構（JADA）が認定する資格である．スポーツに

ツデンティストの養成事業を実施している．

おけるドーピングを防止することを目的として

日本スポーツ協会の資格として認定されること2009 年に制度が発足して以降，1 万人超が認定さにより，各競技団体や各都道府県のスポーツ協

れている．

会，体育施設等に対して，スポーツデンティスト

資格要件・講習の積極的な活用を周知しており，スポーツデン

資格対象者は基礎講習会の受講時点で薬剤師のティストは都道府県におけるメディカルスタッフ

資格を有する者であり，認定されるためにはアンの一員として，国体選手等への歯科的サポート活

チ・ドーピングに関する所定の課程を修了する必動を行っている．

要がある．課程は，基礎講習，実務講習および知

資格要件

識到達度確認試験で構成され，基礎講習と実務講

受講年度の 4 月 1 日時点で日本国の歯科医師免習を受講後，知識到達度確認試験において全設問

許取得後 4 年を経過しており，以下のいずれかのに正答すると合格となり，認定申請をすることで条件を満たす者のうち，日本歯科医師会および日認定される．認定の有効期間は 4 年間であり，こ本スポーツ協会が認めた者．

の間は毎年，実務講習を受講する．更新申請には，①都道府県歯科医師会から推薦された者

再度，基礎講習と実務講習の受講と知識到達度確②日本スポーツ歯科医学会から推薦された者

認試験に合格することが求められる．

③別 に定める選考基準を満たし，日本スポーツ協会

活動例

加盟競技団体から推薦された者

講習

2．22指導者の22

する高い実践能力を有する人材を確保し，スポー

スポーツファーマシストの役割は，世界アンチ・ドーピング機構が策定する禁止表国際基準に講習は 2 年間にわたり，1 年目の医科共通科目

基づいてアスリート，コーチ，医師等からの薬のでは公認スポーツドクター養成講習と同一日程で使用に関する問い合わせへの対応や，アスリート

2 日間，2 年目のスポーツ歯科医学では実習を含めが自身の薬などを使用する際に自分自身で適切にた歯科独自科目が 2 日間実施される．

判断することができるように，情報提供や助言を活動例行うことである．これらは，認定者が個人で行う

2016 年に岩手県で開催された第 71 回国民体育

場合と薬剤師会等の組織として行う場合がある．

大会において，一般社団法人岩手県歯科医師会認

このほかに，アンチ・ドーピングに関する啓発活

定の「いわてスポーツデンティスト」を養成し，動を学校等の教育現場や競技会場等で行うことも国体史上初として医療救護要綱に「歯科医師」がある．認定制度には公益社団法人日本薬剤師会が177

協力しており，各都道府県薬剤師会にはアンチ・

この“称号”の【授与】のために研修会と修了

ドーピングホットラインが設置されている．ス

試験を，【継続】のために研修会への再出席（受講ポーツファーマシストを主体とした薬剤師による者または講師），関連領域の学術学会発表，著書，

アンチ・ドーピング活動は，国民体育大会等にお論文，現場における活動（研究，教育，診療，運いて欠かせないものとなっている．

動指導，メディカルチェック，運動処方，スポー（亀井美和子）一般社団法人日本体力医学会認定
日本体力医学会健康科学アドバイザー

コーチ・トレーナー・技術援助，など）にしかるべき単位を認め，5 年間で 10 単位以上で認定している．また，これを厳密に一元管理する必要があ

資格概要・制度設置の目的ることから，学会の中央（理事会・学術委員会・（一社）日本体力医学会は，「日本国内外におけ称号委員会）で行い社員総会で報告している．

Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度

る体力ならびにスポーツ医科学に関する研究の進

これまで（2020 年 9 月 23 日現在）に，認定者

歩，発展を促進し，研究の連絡協力を図るととも

195 名，授与者 73 名 ，贈呈者 66 名となっている．

に，その成果の活用をはかり，もって我が国の学（碓井外幸）

術の発展に寄与することを目的」として，1949 年に設立され，その目的遂行の一環として必要な高度の能力（国民の健康・体力に関わる医科学的知
識や技能を高め，適切な運動指導ができる）を取

公益社団法人日本栄養士会・公益財団法人日本スポーツ協会共同認定
公認スポーツ栄養士

得した会員に，「日本体力医学会健康科学アドバ

資格概要・制度設置の目的

イザー」の称号を授与し，その名誉を称え，今後「スポーツ栄養の専門職」としてスポーツや運動のさらなる社会貢献を期待している．

を行う全ての人たちを対象に栄養管理・栄養教育

資格要件を行う目的の資格である．公益社団法人日本栄養・日本体力医学会健康科学アドバイザー（一般称

士会と公益財団法人日本スポーツ協会（JSPO）の号）：「スポーツ医学研修会」の全課程を履修，共同認定であり，国庫補助対象事業である．2008

修了試験に合格したうえで，称号委員会での審

年 6 月より養成を開始し，2021 年 10 月現在 433

査，理事会での承認，総会での報告終了後に正名の公認スポーツ栄養士が全国で活動している．

式認定される．有効期間（5 年間）．

資格要件

・日本体力医学会終身健康科学アドバイザー（終受講条件は，管理栄養士であること，満 22 歳以身称号）：20 年間の継続更新手続終了後に授与．

上であること，スポーツ栄養指導の経験または予・日本体力医学会名誉健康科学アドバイザー（名誉称号）：本学会への貢献が大の会員に贈呈．

研修定がある者である．

研修
公認スポーツ栄養士の養成は，日本スポーツ協①基 礎コース：有疾患者に対する運動療法，高次脳会が主催する共通科目 150 時間（事前・事後学習

機能・筋骨格系組織・循環と運動，幼児期およびおよび集合講習会）と日本栄養士会が主催する専

成長期における運動指導，運動・栄養・生活習慣門科目 116.5 時間以上（インターンシップを含む）

病について，運動処方の基礎，運動器疾患に対するを 2 年間かけて行う．

運動療法，心血管系疾患の運動療法および服薬者検定試験・審査は，共通科目と専門科目に区分の運動時注意点，メタボリックシンドロームの病して実施する．共通科目は，事前・事後学習と集態と保健指導，他

合講習会，課題レポートによる総合判定とし，②応用コース：運動処方実習（運動負荷試験，最大酸

JSPO において審査する．専門科目は，インター

素摂取量測定，呼吸機能検査，尿検査，体脂肪率測

ンシップをまとめた発表と，知識を問う口頭試験定，他），スポーツ傷害予防実習，他（開催年によによる総合判定を行い，日本栄養士会が審査する．

り多少の変更有り）

178

ツ医事相談，救護，スポーツのチームドクター・

共通科目および専門科目の検定試験合格者が公認スポーツ栄養士として登録することができ，4リート，大学・実業団・プロチームに所属するア

年に 1 度，必要単位の取得により更新が可能であ

スリート，中高年者の健康・スポーツ教室など，る．

栄養サポートや栄養教育・指導の現場で活躍して

活動例

いる．

公認スポーツ栄養士は，小・中学校，高等学校

（鈴木志保子）のチームやスポーツ少年団などのジュニアアス5）日本パラスポーツ協会公認
障がい者スポーツコーチおよびトレーナー

指宿

立

障がい者スポーツトレーナー
障がい者のスポーツ活動に必要な安全管理およ

わが国における障がい者のスポーツ指導者制度

び競技力の維持・向上の支援をするとともに，パ（以下，指導者制度）は 1985 年に確立され，以降

ラスポーツ協会，中央競技団体，地域の障がい者

改正を繰り返し今日に至っている．公益財団法人

スポーツ協会等と連携し，障がい者の健康増進お日本パラスポーツ協会（以下，パラスポーツ協会）

よび競技力向上などを支援する．資格の取得のたの指導者制度は，国内の障がい者に対するスポー

めにはパラスポーツ協会が主催する養成講習会をツの普及と発展を目指し，障がい者のスポーツ環

受講し，試験に合格する必要がある．

境を整備するうえで専門的な知識，技術を有する

活動例

人材の養成，資質向上を目的としている．
指導者制度における資格は障がい者スポーツ指日本パラリンピック委員会（以下，JPC）に加導員（初級・中級・上級），障がい者スポーツコー

盟する中央競技団体は加盟申請書に強化スタッフ

チ，障がい者スポーツトレーナー，障がい者スの提出を義務付けているが，強化スタッフには障ポーツ医（2023 年度に名称変更予定）となっていがい者スポーツコーチ資格取得者を，トレーナー

1）

サポートスタッフには障がい者スポーツトレー

障がい者スポーツ指導員は地域で障がい者のス

ナー資格取得者であることを推奨している．障がポーツ振興と指導に関わる．また障がい者スポー

い者のスポーツ活動を支援する「かかりつけ医」

ツ医は医学的にスポーツによる健康増進および競は，競技スポーツにおいては選手のみならず，中技力向上を支援する．資格取得後登録の最も多い

央競技団体の障がい者スポーツコーチおよび障がのが初級指導員で，全体の 78％になっている．

い者スポーツトレーナーとともに選手の医学的支

る ．

資格と要件
本稿では障がい者スポーツコーチと障がい者ス
ポーツトレーナーについて紹介する．

障がい者スポーツコーチ
各種競技別の障がいを伴う競技者の強化・育成

2222222222

制度設置の目的援に取り組むことが推奨されている．
文

献1）日本パラスポーツ協会：日本パラスポーツ協会公認 障がい者スポーツ指導者制度，令和 3 年度版．https://www.
jsad.or.jp/leader/data/2021/sports_leader_system_booklet.pdf（2021 年 9 月 23 日閲覧）などの役割を持つ．パラリンピックなどの国際大会に参加する選手団の監督，コーチとして活動するために必要な資格として位置付けられている．
パラスポーツ協会が主催する養成講習会を受講し，試験に合格する必要がある．

179

6）医学系学会認定の運動に関する指導士資格
心臓リハビリテーション指導士，糖尿病療養指導士，その他

心臓リハビリテーション指導士
多職種による包括的心臓リハビリテーションや
チーム医療の実現のためには，心臓リハビリテー


牧田

茂

・日本心臓リハビリテーション学会ホームペー
ジ：https://www.jacr.jp/web/

糖尿病療養指導士

Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度

ションに関する共通した目標・認識を持ち，共通

CDEJ（日本糖尿病療養指導士）とは，糖尿病した言葉でお互いを尊重し合ってディスカッショ

治療に最も大切な自己管理（療養）を患者に指導ンをする必要がある．そして，普遍的な包括的心する医療スタッフであり，高度でかつ幅広い専門

臓リハビリテーションの定着を期待し，さらに一知識を持ち，患者の糖尿病セルフケアを支援す

次予防も目的とした運動療法などの遂行にあたりる．この資格は，一定の経験を有し試験に合格し専門知識を持って主導的役割を担う人材の育成がた看護師，管理栄養士，薬剤師，臨床検査技師，必要となった．そこで日本心臓リハビリテーショ

理学療法士に与えられる．CDEJ に認定されるこン学会は，2000 年に心臓リハビリテーション指導とは，糖尿病の臨床における生活指導のエキス士（registered instructor of cardiac rehabilita-

パートであることを意味する．糖尿病患者の療養

tion：RICR）認定制度を発足させた．医師，看護

指導は糖尿病の治療そのものであるとする立場か師，理学療法士，臨床検査技師，管理栄養士，薬ら，患者に対する療養指導業務は，わが国の医療剤師，臨床工学技士，臨床心理士（公認心理師含法で定められたそれぞれの医療職の業務にのっむ），作業療法士，あるいは健康運動指導士の資格とって行われる．2021 年 6 月 15 日時点で 19,096を有し，心臓リハビリテーションの経験を有し人が認定登録されている．

（研修制度あり），指定された講習会を受講した後・一般社団法人日本糖尿病療養指導士認定機構

認定試験に合格することが条件である．2020 年 2月時点で 5,815 名の指導士が認定登録されている．
カリキュラムを以下に示す．

ホームページ：https://www.cdej.gr.jp/

高血圧・循環器病予防療養指導士
日本高血圧学会，日本循環器病予防学会，日本

心臓リハビリテーション指導士養成カリキュラム
1．心 臓リハビリテーションに関連する基礎的項目
A．機能解剖学
B．運動生理学C．心臓電気生理学（心電図）
D．心理学，行動科学
2．病態生理および診断治療学
A．病態生理B．診断治療学を運用している．この制度は，循環器病の主たる原因である高血圧や脂質異常症等の生活習慣病の改善・予防およびその他の危険因子の管理に関する療養指導を行うために有能な専門的知識および技術を有する職種の資質向上を図り，そのことに
より循環器病の予防や病態改善により，国民の健康増進に貢献することを目的としている．この資格を取得した者が確かな知識と経験を身に付け

3．健康評価と健康適性試験て，さまざまな場面で対象者・患者に適した助4．心臓リハビリテーション

言・指導を行うことで国民の健康が増進すること

A．心臓リハビリテーション総論
B．二次予防，教育
C．運動プログラム
5．救急処置・安全性

180

動脈硬化学会と日本心臓病学会が合同で認定制度を期待している．
保健師，看護師，薬剤師，管理栄養士，臨床検査技師，理学療法士，作業療法士，公認心理師，臨床心理士，医療心理士，健康運動指導士の資格

を有する者で別途資格条件を満たした者で，認定や用語の共有化，定期的なカンファレンスやミー

試験に合格すると付与される．2021 年 3 月時点でティングなども行う必要がある．このような状況

684 名が認定登録されている．

の中，日本腎臓リハビリテーション学会は，腎臓・高血圧・循環器病予防療養指導士ホームペー

リハビリテーション指導士の認定制度を 2018 年

ジ：https://www.jpnsh.jp/sidousi/index.html

肥満症生活習慣改善指導士に発足させた．
腎臓リハビリテーション指導士資格認定試験を受験するものは，次の（1），（2），（3）の各項の条件をすべて満たすことを要する．（1）これまでの本せた．肥満症およびその関連疾患の予防，指導，学会学術集会で主演者あるいは座長としての経験

管理の専門的修練を積んだメディカルスタッフがあること（ランチョンセミナーや共催セッショ（保健師，看護師，管理栄養士，薬剤師，臨床検査

ンでも可）．あるいは，腎臓リハビリテーション指技師，理学療法士，健康運動指導士，臨床心理士

導の実地経験が 1 年以上あること．（2）医師，看等）に，本学会が認定し，授与する資格である．

護師，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，臨

主に特定保健指導や肥満症診療における療養指導

床検査技師，栄養士，薬剤師，臨床工学技士，公に関わる立場の者を対象に，肥満症の病態，心認心理師（臨床心理士），および健康運動指導士の理・行動科学，食生活や身体活動・運動指導，肥いずれかの資格を有していること．（3）申請時に満症治療についての知識の評価と指導例の評価に

本学会正会員であり，申請時の直近 2 年度以上継基づき認定する．

続して正会員歴があること（施設会員歴は認めな

・肥 満 症 生 活 習 慣 改 善 指 導 士 ホ ー ム ペ ー ジ：い）．日本腎臓リハビリテーション学会事務局に，

http://www.jasso.or.jp/contents/authoriza-①腎臓リハビリテーション指導士資格認定審査申tion/adviser_exam_10th.html

請書，②腎臓リハビリテーションに関する実地経

腎臓リハビリテーション指導士

験の記録と所属長の証明書と推薦，③自験例報告書（10 症例）［（l）に当たる場合は免除］，④資格

腎臓リハビリテーションは，包括的リハビリ

免許書の写しを添えて資格認定を通過した者が，テーションを目指しており，そのためには，医療試験を受けることになる．2021 年 4 月現在で 447

専門職間の連携や共同作業（チーム医療）が必要

名の指導士が誕生している．

となる．また，チームが円滑に機能するためには，

・日本腎臓リハビリテーション学会ホームペー

腎臓リハビリテーションに関する共通認識と知識

ジ：https://jsrr.jimdofree.com/

7）スポーツ団体の資格例
医師が連携し得る運動指導者を養成している団体と制度を紹介する．

健康運動実践指導者
厚生省（当時）が策定した「第二次国民健康づくり対策（アクティブ 80 ヘルスプラン）」の一環として，1989 年から養成（資格付与）が始まっ
た．
「健康運動指導士はハイリスクアプローチ（個別指導）」「健康運動実践指導者は積極的ポピュ

2．22指導者の22

日本肥満学会が 2012 年より認定制度を発足さ

荒籾忠志
門的知識を持ち，自ら見本を示せる実技能力と特に集団に対する運動指導技術に長けた健康づくりのための運動指導者として養成されている．

・養成カリキュラムでの有疾患者への運動についての科目の有無：有生活習慣病とメタボリックシンドローム，運動による内科的な急性・慢性傷害，整形外科的
傷害と外科的救急処置等

レーションアプローチ」との考え方に基づき，専181

公益社団法人日本フィットネス協会（JAFA）▶N S C A C e r t i f i e d P e r s o n a l T r a i n e r：

NSCA—CPT（NSCA 認定パーソナルトレーナー）

グループエクササイズインストラクターを主なNSCA—CPT は，健康と体力のニーズに関して，会員とする指導者団体．フィットネス・ダンス，

評価・動機付け・教育・トレーニングやコンディ

フィットネス・ウォーキング，フィットネス・ア

ショニング全般の指導を行う，指導対象者はアス

クアエクササイズなどの実践を通して，身体活動

リートだけでなく，年齢・性別・経験を問わず幅量を増やし健康を改善させるフィットネスについ広い層となる．そのため，トレーニングの知識にての科学的な知識の普及，および専門指導者の育加え，内科的疾患や整形外科的疾患，運動生理学成を図り，全ての国民の健康増進に寄与すること的な専門知識とトレーニングの指導技術が必要．

を目的に指導者育成等の事業を展開．
エクササイズの見本を示して動き方を指導する
Ⅸ．健康スポーツに関する医師と指導者の研修・認定制度

ベーシックインストラクター（BI）と，プログラ
ム作成が行えてより高い指導力を身に付けている
インストラクター（I）の 2 段階に分かれている．

・養成カリキュラムでの有疾患者への運動についての科目の有無：有生活習慣病全般，心筋梗塞・脳卒中と末梢血管疾患，整形外科的疾患，多発性硬化症，てんかん等

・養成カリキュラムでの有疾患者への運動についての科目の有無：有生活習慣病，整形外科的な障害と発生要因，
鉄欠乏性貧血，月経異常，熱中症等

特定非営利活動法人
日本トレーニング指導者協会（JATI）
競技力向上や健康づくりなど，さまざまな現場

特定非営利活動法人 NSCA ジャパンでトレーニング指導に携わる者たちが専門性を高め，社会への貢献を果たすことを目的として 2006

NSCA は，米国コロラドに本部を持つ，ストレ

年に日本で設立．認定資格の特徴として，トレー

ングストレーニングとコンディショニングに関す

ニング指導者資格で競技スポーツ分野，一般人をる国際的な教育団体．

対象としたフィットネス分野の両分野を担当でき

認定資格

る．

▶CertifiedStrengthandConditioningSpe-

cialist：CSCS（認定ストレングス & コンディ
ショニングスペシャリスト）CSCS は，傷害予防とスポーツパフォーマンス
向上を目的とした，安全で効果的なトレーニング
プログラムを計画・実行する知識と技能を有する人材を認定する資格である．指導対象は主にアス
リート，スポーツチームである．

・養成カリキュラムでの有疾患者への運動についての科目の有無：有スポーツ選手の整形外科的疾患

182

・養成カリキュラムでの有疾患者への運動についての科目の有無：有スポーツ選手における整形外科的疾患，生活
習慣病全般

Ⅹ
健康スポーツ医の活動の実際

健康スポーツ医の診療科や立場はさまざまであるが，その知識やネットワークを活用して活躍の場を広げている．さまざまな取り組み事例を参考に，自分ならどう運動を広げていくかを考えてい
ただければと思う．今後，このような事例について日本医師会のホームページ等でご紹介していく予定である．

Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際

1．日常診療における健康スポーツ医活動実践例
生活習慣病を中心とした内科クリニックで，
健康スポーツ医になにができるか
近年，生活習慣病に加えて老年症候群（サルコである．

Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際

ペニア，フレイル，認知症等）へのアプローチも初診時，仕事で体を動かしていることを褒め，重要視されている．例えば，糖尿病治療の従来の一緒にスクワット・腰のストレッチを実施．自己目標「糖尿病の合併症の発症・進展を阻止」に加肯定感の向上と親密度が高まることを期待した．

え，2020 年より「老年症候群の予防」が追加され1 カ月後，栄養・運動指導時に，仕事が生きがい

1）た ．運動療法はいずれの予防にも有効であり，と話す．継続的にフォローアップし，半年後，QOL 改善が期待できる．しかし，日常診療ではBMI 26.5，HbA1c 6.5％に改善した（図 2）．

「運動する気持ちになれない・時間がない」「腰痛・

具体例 2「老年症候群予防の患者」

手足の関節が痛い」等が多く見受けられ，健康ス

79 歳，女性．健診で当院受診．BMI 20.3，血圧

ポーツ医はいずれにも対応しなければならない．

144／86 mmHg，既往歴骨粗鬆症，姉認知症（80

筆者が日常診療において行っている運動指導に歳），肩こり腰痛あり，1 日 30 分散歩継続．1 日 2
食間食なし．夫同居で家事全般を行い，自治会活

ついて紹介する．

事例紹介
運動指導の実践動で週 1 回掃除をしている．
初診時，食習慣の聞き取り調査を実施．家事や散歩，自治体活動ができていることを褒める．ハ

医師は，診察時間がとれるときに，積極的に簡ムストリングスの柔軟体操と肩甲骨の運動を一緒

単な運動を一緒に実践する．健康運動指導士・看に行い，腰痛や肩こりの軽減効果を実感させ，運護師は，当日のメディカルチェックを終え，医師動継続を期待した．1 カ月後，3 食摂取の推奨・骨の許可を得た患者に指導する．再診の患者は，待粗鬆症・フレイル・サルコペニアの栄養指導介

ち 時 間 を 利 用 し て 強 度 の 低 い（ ラ ジ オ 体 操 4入．転倒骨折のリスクに対して，筋力増強・バラ

METs 以下）運動を実施する．

ンス機能の向上のため，机椅子スクワットや片足短時間で効率的に指導できるよう，疾患別に分立ち等を実施．2 カ月後，栄養指導の後，屋外でけた配布資料（当院で制作したもの，運動啓発指

歩き方の指導を実施した．肩こりや腰痛が継続・導，スポーツ庁等で発行されている資料など）を増悪するときは整形外科へ受診を勧める（第Ⅴ章

提供する．

を参照していただきたい）（図 3）．

連携運動の継続には，似たような境遇のある方の成功体験や問題解決方法を学ぶ機会をつくることが大切である（図 1）．

具体例 1「メタボリックシンドロームの患者」

184

染谷泰寿

メディカルチェックについては，第Ⅱ章「メディカルチェックと運動処方の考え方」を参照していただきたい．

課題，今後の展望

48 歳，男性．健診にて当院受診．BMI 27.1，

診療所で運動指導を行う場合，診療時間の効率

HbA1c 7.0％，血圧 142／84 mmHg．三大合併症な化，スタッフの育成，実施場所の確保が課題であ

し．服薬なし．既往歴なし，父肺がん・母糖尿病．

る．当院では，運動経験のある管理栄養士が健康

現在独居，スーパーの店員．コンビニか外食が主

運動指導士の資格を取得することで，栄養相談と

当院の運動指導実施体制・連携
大学病院，専門医療機関（循環器内科，整形外科等）

院内で完結し，保険診療内で実施する運動指導

メディカルチェック
初診・健康診断

医師
診察に長く時間がとれる時に実践

診察

医師，看護師【問診＆検査】

健康運動指導士，看護師

医師

NHK ラジオ体操指導員
臨時指導員

メディカルチェックあゆみ会（東京都糖尿病協会患者会）

再診①地域の健康増進室 ②地域のラジオ体操③老人クラブ，自治会 ④東京都糖尿病協会歩く会⑤民間のスポーツ施設への紹介

図1

チーム医療連携のフローチャート

図2

 者とスクワットをしている実際の指導の
患
様子

図3

1．11111111健康スポーツ医活動実11※再診時，待ち時間中に，強度の低い運動指導を行うこともある（ラジオ体操など 4 METs 以下）．

医師，健康運動指導士，看護師【問診＆体調チェック】

介護申請の提案
デイケア・デイサービスの活用例）ストレッチ，腰かけての下肢伸展訓練，スクワット，開眼片足立ち，ウォーキング，ラジオ体操など＋資料提供

当院で配布している資料例

運動指導を兼ねることができ，短時間で質の高い動習慣が身に付けられるように導く必要がある．

指導をしている．また，電子カルテを設置した指チーム医療で医師および健康運動指導士・看護師

導室を複数設け，患者の最新情報を共有しながが患者と一緒に運動を行うことは，リアルタイム

ら，待ち時間でも指導できるよう環境を整えた．

で成功体験，言語的説得，生理的状態が得られ，今後の展望として，循環器疾患・整形疾患別の患者の自己肯定感をアップさせ，運動の継続につ

層別化対応，転倒や介護リスクが高い人に対してながっているケースが多い．また，運動指導の実のハイリスクアプローチ，自治体の介護予防サー

技ができなくても，運動の環境を考えることで，ビス等の紹介や運動施設紹介も含め，社会的な側

患者に合った運動指導ができると考えている．

面も考慮したテーラーメイド医療につなげていきたい．配布資料の充実やインターネット動画の配文

献信等も視野に入れている．

1）日本糖尿病学会：糖尿病ガイド 2021—2021，文光堂，東京，
31，2020

おわりにかかりつけ医は，患者が楽しくかつ安全に，運185

Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際

2．多角的医療機関経営と運動療法
太田匡彦

当院の紹介

外来診療

内科，整形外科，泌尿器科，腎臓内科，糖尿病
Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際

内科，人工透析内科，リハビリテーション科を標榜する無床クリニックである．また，医療法人として居宅介護支援事業所，訪問看護ステーショ

介護保険分野

人工透析

訪問看護

腎臓内科

訪問リハビリ

糖尿病内科

通所リハビリ整形外科

介護型有料老人ホーム

リハビリテーション科
健康スポーツ医ン，訪問介護ステーション，訪問リハビリテー
ション，通所リハビリテーション（通称デイケ
ア），介護型有料老人ホームなどの介護サービス

疾病予防施設事業所を併設し，さらに医療法 42 条施設である疾病予防運動施設としてメディカルフィットネスク
ラブも経営している．健康増進，予防医療，慢性メディカルフィットネス

図1

当院での健康スポーツ医の役割のシェーマ

疾患管理から介護予防まで幅広く対応するため，医療職から介護資格者までさまざまな多職種が従指導士等）に積極的に関わってもらっている．多事している．その中で日本医師会認定健康スポー

職種が連携して関わることが，患者個別の運動処ツ医である医師が，さまざまな場面で多職種と連方の作成と実践，運動へのモチベーションの引き携しながら活躍している（図 1）．

出 し と 維 持 に 役 立 っ て い る． ま た メ デ ィ カ ル

各診療科における運動療法の実践

アドヒアランスの向上に貢献している（図 2）．

当院へ通院される内科外来患者は，高齢者が多末期腎不全患者の運動耐容能は低下し，骨の脆く，腎臓病や糖尿病の患者の占める割合が多いの

弱化，筋力の低下が起こりやすい．透析患者に腎が特徴である．これらの慢性疾患管理において運臓リハビリテーションを行うことはとても重要で動療法は治療としてエビデンスがあり，また，疾あると考え，当院でも積極的に取り入れている．

患が健康寿命に大きく関わることからフレイル予

透析患者に運動を受容してもらうために，透析医

防や介護予防の点で非常に重要であると考えてい師だけではなく，看護師や理学療法士，健康運動る．よって，当院の外来診療では，診療を行う医指導士など多職種が連携しながら積極的に関わっ師はそれぞれの専門医の立場で，患者に身体活動ている．透析医師の指示のもと多職種が積極的に量の向上を目的とした運動療法の勧奨と継続を積関わることにより，透析患者の運動のモチベー

極的に指導している．

ションを引き出し，運動を継続させることで，身腎臓病患者に対する腎臓リハビリテーションや糖尿病患者に対する食事・運動療法の指導は，包186

フィットネスを活用することで患者の運動療法の体機能の維持と向上，合併症予防，QOL の向上を図っている（図 3）．

括的かつ個別的なアプローチが必要となるが，限整形外科外来診療では，整形外科医の診療によられた時間で行うために，医師の指示のもと多職る運動器リハビリテーション処方に基づいて理学種（看護師，理学療法士，管理栄養士，健康運動

療法士や作業療法士が外来リハビリテーションを

図2

当 院併設の疾病予防運動施設 「メディカルフィットネスあるくすたじお」

健康増進，疾病予防，慢性疾患の運動療法，ポストリハビリによる機能回復維持，フレイル予防，介護予防と幅広く活用され
ている．

図3

透析患者への腎臓リハビリテーション

透析中に，当院オリジナルの運動プログラムの DVD を使用して運動を指導している．理学療法士や健康運動士が患者個別に指導を行い，運動中は看護師が見守っている．

管理
栄養士

図4

健康
スポーツ医

リハビリ
職種

通所リハビリテーション

通所リハビリは外来リハビリと同一フロアー内で行われ，外来
リハビリテーションから介護リハビリテーションへの移行がス
ムースである．“切れ目のないリハビリ”により介護予防に役立つ．

行っている．患者によっては，外来リハビリ期間の終了後でも，必要があれば，ポストリハビリ

2．222医2222222動22

看護師

健康運動
指導士

図5

当院での健康スポーツ医と多職種連携

テーションとしてメディカルフィットネスを活用することにより，身体機能の維持，向上を図ってわれることが重要である．そのために，当院ではいる．要支援者や要介護者ならば，介護リハビリ

医師が運動療法のコンダクターとしての役割を担

テーションへ移行し，介護予防へとつなげている

うことが必要であると考えている（図 5）．よっ

（図 4）
．

て，診療を行う医師が健康スポーツ医の資格を維このように外来診療の中で，予防や治療として持し，研修会などにより運動療法について研鑽し運動療法を有効に取り入れるために，多職種とのていくことは非常に有意義であると考えている．

連携，患者個別へのアプローチ，そして安全に行

187

Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際

3．行政等と連携した保健事業への展開
貝原良太

医師自身の運動の必要性に関するトレーニングが多い．ただし膝や腰など

Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際

私の健康・スポーツに関する活動の始まりは，に問題を抱えている患者への積極的指導は控え，肥満が原因で高血圧症になったことである．それ

整形外科受診を勧めている．運動能力がある方にまでは健診で問題がなかったこともあり，日常的は，速歩と普通の歩きを 3 分間ごと交互にするイに健康に気を配らない生活を送っていて，体重はンターバル速歩やスロージョギングなど無理のな知らず知らずの間に増えていった．49 歳の時，階い持久力系のトレーニングなども勧めている．ま段を駆け上がる際に動悸や息切れ，頭痛を感じる

た地域住民に対してサークル活動としてヨガや，ようになり，血圧は高血圧の診断基準付近の値を

やや強度の高いダンス系のグループエクササイズ

示した．そこで運動をして体重を減らすことにしの教室を数名のフィットネス指導者とともに公民

た．目標は自分にとってベストと思われる 20 歳ご

館などで週当たり 1 回から 2 回開催（参加料は一ろの体重（当時より 12 kg 減）と定め，1 日 30～

人 1 回 500～1,000 円程度）
，また行政やまちづく

60 分のウォーキングやジョギングから始めた．まり団体からの依頼があれば健康づくりのワーク

た運動するようになって食事もある程度は気を配

ショップ（講師料は行政や団体から）を開催してるようになった．減量していくにつれ血圧は問題いる．

のない値を示すようになった．スポーツジムに入会し，魅力的なさまざまな種類の運動プログラム

地元自治体や地域団体との連携に出会い，減量する目的よりも運動そのものが楽

それまでの活動が認知され，武雄市健康づくり

しく，夢中になって続けているうちに 9 カ月間で推進協議会会長となり，「健康寿命をのばそう！

目標体重までの減量を達成．何よりも驚いたこと

武雄市民宣言」について協議会で検討し，私が宣は，その年に地元自治体（佐賀県武雄市）が行っ言した（図 1）．宣言文には「生きがい」「休養」

た体力テストの体力年齢が当時の年齢より 20 歳

「相談」
「運動」
「歩く」
「食（栄養）」「健診」をキー

若い結果だったこと．運動によるアンチエイジン

ワードに健康寿命の延伸に役立つ日常生活の習慣

グ効果を自ら体験したことから，診療時に運動指や活動が盛り込まれている．後に武雄市が始めた

導を積極的に取り入れるようになった．運動指導「たけお健康ポイント事業」の推進にも協力．このの重要性を認知するため，また自身の健康増進の事業は，①武雄市が設定したウォーキングコース

ためにも，医師自らが運動を日常的に行うことはを歩く，②自分で設定した健康づくりのための活大切であると感じている．

動を 90 日間実践する，③特定健診，がん検診など

診療および地域で運動指導を実践188したスロースクワットや片足立ちなどロコモ予防

受診する，などの実践に対してポイントが付加され，基準のポイントを達成すると市に申請し，抽診療の限られた時間ではあるが，運動指導で重選で賞品が当たるという取り組みである．また視しているのは，①正しい姿勢を保持するための「武雄市たっしゃかプラン 21（武雄市健康増進計

体幹および下肢筋力，②歩けるための筋力と平衡画）」の策定に推進協議会として意見を述べるな

感覚の獲得．具体的な指導内容は，踵重心を意識

ど，武雄市の健康増進に関する活動を行っている．

県や県域団体との連携
佐賀県医師会健康スポーツ医学委員会委員長になり，日本医師会認定健康スポーツ医の活動を考えるようになった．このことについては次の項で考察する．その他にも県医師会担当理事として「さが健康フェスタ」など県主催の健康イベントおよび県域の各団体からの依頼による健康づくり講
座などを担当．また佐賀県スポーツ協会スポーツ
医・科学委員会（この委員会はスポーツドクター
部会，アンチドーピング部会そしてアスレチック
トレーナー部会の親会にあたる）委員長となった．

図1「健康寿命をのばそう！武雄市民宣言」

をす
る筆者

い，スポーツの普及向上に寄与することを目的と種類のアンケート調査を実施した．その結果を基している．また，佐賀県は「佐賀から世界に挑戦にした考察では，行政との連携による活動についする佐賀ゆかりのトップアスリートの育成を通じては，個人に意欲があっても医師会が地域の窓口てスポーツ文化（する，育てる，観る，支える）

機能を果たしておらず，その結果，活動実績があの裾野を拡大し，さらなるトップアスリートの育まりないという実態や，行政から連携要請の際に成につながる好循環を確立することで，スポーツ

窓口機能が果たせるよう郡市区医師会内にスポーのチカラを活かした人づくり，地域づくりを進め

ツ医関連の組織をつくることが地域の健康スポー

るプロジェクト」として「SAGA スポーツピラ

ツ医学の広がりに重要であることなどが述べられ

ミッド構想（SSP 構想）」に取り組んでおり，SSPている1）．

構想推進協議会幹事会に委員として参画していまとめる．その構想の中の佐賀が育てるトップアスリー
ト育成重点分野の一つとして「指導者およびアス

健康・スポーツに関する私の個人的な活動を中リートがスポーツ医科学・栄養学，ICT 活用等最心に述べた．当初は個人的なことからの運動・ス

新の知見を学ぶ仕組みの定着」というものがあり，ポーツとの関わりであったが，徐々に診療，行政，医師会の関わりが期待されている．

医師会などへと活動の範囲が広がっていったこと

健康スポーツ医活動の現状と課題

3．333333333健333の33

この委員会はスポーツ医・科学的調査研究を行は使命感とともに喜びを感じた．しかし広域の活動や継続事業となると，日常診療との両立という

現在は地域社会で認知されている医師個人が地点で限界がある．日本医師会認定健康スポーツ医

域社会との間で単発的事業を行っている事例が多などがより積極的に地域の健康・スポーツに関す

いと思われる．郡市区医師会単位で行政等に対しる活動を行うためには，郡市区医師会が行政や地ての窓口機能が果たせるようになれば，医師ある域社会からの連携要請に対して窓口機能を果た

いは医師会と連携した保健事業の展開が今よりもし，かつ組織として関わることが重要であると考なされやすくなると考える．日本医師会運動・健えている．

康スポーツ医学委員会では 2019 年に，①日本医師会認定健康スポーツ医における個人単位の活動，

文および②健康スポーツ医学に関する組織的な取り

1）日本医師会 運動・健康スポーツ医学委員会：運動・健康
スポーツ医学委員会答申 運動による健康増進・健康寿命延伸のための具体的方策，27—29，2020

組みの郡市区医師会単位の活動について，それぞれの現状の把握と課題の明確化を目的として，2

献

189

Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際

4．整形外科医のスポーツ医活動と地域連携
健康スポーツを育む菅
医師自身が一歩踏み出して，医療機関，医師会，
学校で健康スポーツを育んだ活動例を紹介する．
Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際

医師自身が一歩踏み出すと

全従業員で健康医療へ
開業 10 年目ごろから看護師 6 名が日本運動器科
学会「運動器リハビリテーションセラピスト」に，その後，看護助手・医療事務等 8 名が日本転倒予

農業と工業のまち・岩手県北上市の郊外に無床防学会「転倒予防指導士」に挑戦してくれた．現

整形外科医院を開院．資格は日本整形外科学会

在，理学療法士（PT）2 名，日スポ公認アスレ（日整会）
・日本専門医機構：専門医，日整会・日チックトレーナーと全従業員が一緒に院内外の健本スポーツ協会（日スポ）・日本医師会（日医）：

康スポーツ活動に関わっている．例えば，院内でスポーツ医，日医：産業医等，趣味は剣道（教士

は朝体操から始業，毎週金曜日には転倒予防教室

七段）．

（図 1）を開催してロコモティブシンドローム（ロ指導者失格から指導者資格を
開院をきっかけに 17 年ぶりに中年リバイバル

コモ）指導，北上医師会監修による「きたかみ・
いきいき体操」を実施中．外来では運動器不安定

剣士として再開．昔の杵柄（全国大会出場）でス症等の患者にリハビリ処方（保険診療ポーツ少年団を指導してみると子どもたちにス

分〕PT：170 点，セラピスト看護師：85 点）し，ポーツ障害が起こり，指導者としては失格（レッロコモ度チェック・運動指導後，介護予防事業

ドカード）であったため，直ちに恩師（範士）か「元気アップ教室」などへ紹介．また，院外では

ら指導法を仰ぎ，日スポ「コーチングアシスタン「第 4 回日本転倒予防学会」に参加，毎年「いわてト」も受講した．

転倒予防フォーラム」に協力している．

医剣一如から生涯剣道へ毎年参加している全日本医師剣道大会では，剣道を正しく高める姿勢が医療の中で生かされ，良1 単位〔20

県医師会活動でオール岩手
国体・大会のレガシー

い医療を目指す姿勢が剣道を深めていく「医剣一2016 年の東日本大震災復興の架け橋「希望郷い如」の教えを受けた．医療と剣道の両輪がうまくわて国体・大会」では，県医師会・郡市区医師会

動き出す実感を味わい，さらに 90 歳代の医師同士の会員も医療救護等に関わり，医師不足地域にはの拝見試合を観て「生涯剣道」の夢に向かって歩

岩手医科大学医師会の支援を頂き，「オール岩手」

み出すと日常診療で健康スポーツ談議に花が咲く．

で臨んだ．

健康スポーツから競技スポーツまで

190

義行

この運営を通して医療関連団体，県・市町村，

全日本医師剣道連盟から全日本剣道連盟への競スポーツ関連団体との連携もスムーズにでき，国技団体推薦で日スポ公認スポーツドクターを受講

体・大会を成功裏に終えることができた安堵と同後，日医認定健康スポーツ医も申請した．その後，時に国体・大会のレガシーを生かして県健康ス

健康スポーツ（例：介護予防事業のアドバイザー）

ポーツ医学委員会の活性化につなげたいと憂慮しから競技スポーツ（例：いわてスーパーキッズ発ていたところ，県医師会会長から日医の「健康日掘・育成事業の委員）まで携わり，各フィールド

本 21 推進全国連絡協議会」2016 年度第 1 回分科の方々と交流が深まった．

会への参加を勧められた．

県体育協会との連携
県体育協会スポーツ医・科学委員会と共催で日スポ・公認スポーツドクターと日医・健康スポー
ツ医の研修会を開催している．メリットは健康ス
ポーツから競技スポーツに関わる医師，スポーツ
関係者との交流の場であること，地域スポーツ活動へ興味を持ってもらうこと，各 4 単位が地元で取得可能である．

競技団体との連携

図1

院内：転倒予防教室

東日本大震災後の復興大会として開催されたラトを 6 年間実施し，脊柱側弯症，腰痛（特に腰椎ポーツ協会医務担当や地元医師会（県医師会と 14分離症），四肢のスポーツ障害等，しゃがめない・

地区医師会）とで連携し，「オール岩手」を構築しバランスが悪い児童・生徒が多かった．その対策

た．県健康スポーツ医学委員会では「オール岩手」に県医師会の運動器検診検討会から事前・事後指のメンバーとともに意見交換してプレ大会と本大導対策を発信し，相談窓口も設置した．また，整会（2 試合）へ臨む体制づくり，台風が直撃した

形外科医が運動器検診の学校医としての役割が期

1 試合（中止）の危機管理に関わった．地方では待されていることも実感した．

まれな世界大会の貴重な経験はまさに県医のレガ学校医も健康スポーツをシーである．

行政・関連団体等との連携
岩手県スポーツ推進計画（2019～2023）では，スポーツ推進による県民誰もが健やかで輝く岩手

学校医の先生方も成長発達の過程にある児童・生徒等の運動器検診に関わり，生涯にわたる健康づくりのために健康スポーツに関心を持たれている．

の創造を基本目標に「競技スポーツ，生涯スポー

岩手の現状と今後の展望

ツ及び共生社会型スポーツ」の進行を図ることが重点事項であり，県医師会も行政と緊密な連携を日常診療にも役立つ健康スポーツ医の企画（事している．また，日本健康運動指導士会（支部），業）が少ない現状である．今後も児童・生徒の学

健康増進施設とも連携を進めており，健康スポー

校健診（運動器検診）において健康スポーツへ関ツ医のいる医療機関（会員）との橋渡し役の活動

心の芽を育み，また，特定健診・後期高齢者（フにもつなげていきたい．

レイル・ロコモ等），産業保健の場でも健康ス

学校で健康スポーツを育む

4．4444医のスポーツ医活動44444

グビーワールドカップ 2019 釜石大会では，県のス

ポーツ医志向を育む環境づくりへとつなげていきたい．

整形外科医が学校医に2016 年度から県運動器検診の詳細なアンケー

191

Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際

5．地域のスポーツ大会を支える医師会の活動
板橋 city マラソン（旧東京・荒川市民マラソン）の事例
小笠原定雅
本大会は 1998 年に第 1 回大会が開催され毎年 3月に行われてきたが，2020 年大会以降は COVID—
19 感染症のために中止となっている．フルマラソ
Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際

192

ンの部では 13,000～15,000 人の参加者があり，スタートから 7 時間までを完走者とし完走率は 96～
97％である．
救護スタッフは板橋区医師会と東京都医師会の健康スポーツ医合計 16 名，看護師 22 名，一次救命処置（basic life support：BLS）の講習を受けた
スポーツ医療学科の大学教員と学生，東京陸上競図1

救護本部外観技協会員と板橋区職員などで構成されている．約
21 km の折り返しのコース上に 8 カ所の救護所，が傷病者の受付業務を行い，受付業務を行う健康スタート・ゴールの場所に救護本部，コース上 1

スポーツ医は救護本部所属の健康スポーツ医の専

km ごとに AED 待機所を設けている．各救護所と門性を考慮したうえで，傷病者の病状に合わせて救護本部は健康スポーツ医，看護師が待機をす

診断・治療を行う健康スポーツ医を指名する（図る．各救護所・待機所と救護本部との相互の連絡

3，4）．救護本部の一画には救命救急士がマラソ

は，携帯電話や無線などにより救命救急士，スンコース上で発生した傷病者について連絡を受けポーツ推進委員，陸上競技連盟スタッフなどが担口頭で傷病者発生を救護本部の健康スポーツ医な当する．走路担当員（学生・東京陸上競技協会

どのスタッフに伝えるとともに，その詳細をホワ

員・板橋区職員）はコース上 24 カ所（おおむね 1

イトボードに経時的に記載する（図 5）．救護本部

km ごと）に設けた AED 待機所で参加者の様子をとコース上の各救護所・待機所の間では，これら観察するとともに必要に応じて AED や治療薬の情報を共有しながらコース上の傷病者の治療や品・器具を持ち自転車などで移動する．AED は搬送の手配を行う．

救護本部，各救護所，各待機所に置き合計 33 台を救護を行った主な内容は，足，膝，腰などの関用意している．搬送先の病院としてマラソンコー

節痛，足の裏や指の水疱，筋性疲労・痙攣，転倒

ス周辺の 15 病院に大会前に救急受診の依頼をしによる擦過傷など救護本部や救護所における応急ている．救急車による搬送に備えて各救護所およ処置で競技を継続または帰宅が可能な傷病者が多び救護本部から公道への通路は確保してある．

い．捻挫や骨折を疑う外傷，意識消失（疑いを含スタート・ゴールを兼ねた場所に救護本部を置む）や呼吸器・心血管障害（疑いを含む）などでき，救護本部は災害用の強固なテント構造になっ救急搬送を依頼する事例も発生する．マラソン大ている（図 1，2）．救護本部には内科・外科・整会参加者の大会当日の体調チェックなどの健康管形外科・小児科などの専門性を持つ健康スポーツ

理の啓発，大会中の傷病者の早期発見や治療，傷医 8 名，看護師 8 名が待機する．救護本部の受付

病者に関する大会関係者間の情報共有の確認など

は健康スポーツ医 1 名，東京陸上競技協会員 2 名が重要と考える．マラソン大会における傷病者の救護本部での診察

図5

救護本部連絡板

5．55のスポーツ555555医55の活動

図2

図4

救護本部平面図

病発生状況，改善すべき点などの報告書を作成して 次 回 以 降 の 参 考 と し て い る．2020 年 以 降 は
COVID—19 感染症のために大会は中止となっているが，大会が再開されたときには COVID—19 感染症などの感染症対策も行うことになるであろう．
図3

救護本部の受付

スポーツ大会における救護医療は日常診療では経験しないことも多く，行政や競技連盟のスタッフなど医療職ではない方たちと連携して活動をす

発生数や救護内容は大会当日の気象条件により大るので大会での救護実務の経験も必要になる．本

きく異なる．晴天で最高気温が 20℃近くになると大会においても大会の救護医療を担うために経験

全身の疲労や脱水症が多くなる，最高気温が 10℃

豊富な医師数を常に確保する必要があると考え以下になると低体温症が多くなるなど気候変動にる．健康スポーツ医には，地域におけるスポーツ

応じた特徴があり天気予報の情報が「起こり得る大会の救護医療に積極的に参加をして実地経験を事故」の想定に役立つ．今までは AED を使う事積むことを願う．日本医師会や都道府県医師会に例や死亡者の発生はない．

は健康スポーツ医がスポーツ大会の救護医療を担

大会前と終了後には主催者と救護関係者での委えるような機会を設け，大会での救護医療を行う員会を開催し，救護体制の確認や大会における傷ための実地研修などの研修会の開催を期待する．

193

Column

ハーフマラソンのゴール直後に意識を消失して，AED の使用で社会復帰ができた事例の紹介1）

2003 年以来，自治体などが主催するいわゆる市民マラソン大会（フルマラソン，ハーフマラソ
ン，10 km 走る程度の大会等）の救護を行ってきた．これまで 10 例の心肺停止（CPA）を経験している．CPA となった 10 例は全て男性，平均年齢は 56 歳（33～74 歳）で発生場所は 8 例がゴール直前またはゴール直後であった．全員に AED が使われて 9 例は 1 回目の AED による電気ショック
で心電図は洞調律が確認され意識は回復した．全例とも救急搬送後に専門的な治療が行われ社会復帰が確認された．
AED による電気ショックを 2 回行い洞調律に回復した 53 歳男性の経過と AED に記録された心電図を提示する．症例はハーフマラソンの招待選手として参加し完走した．ゴール地点から更衣室へ向かい歩いている時に嘔吐をして，その直後に意識が消失した．健康スポーツ医などの救護スタッ
Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際

フにより心肺蘇生が開始された．AED パッド装着後 18 秒で 1 回目の電気ショックを行ったが心室細動が持続した（図 1）．パッド装着 2 分 47 秒後に行われた 2 回目の電気ショック（図 2）により
洞調律となり意識回復を確認した（図 3）．救急搬送後の冠動脈造影検査では左前下行枝に 90％の狭窄，および右冠動脈と回旋枝に冠動脈攣縮を認めた．左前下行枝の狭窄部にはステント治療を，冠動脈攣縮には薬物療法を行い社会復帰が可能となった．

図1

 ED パット装着から 1 回目電気A
ショックまでの心電図波形（大東文化大学大学院スポーツ・健康科学研究科
教授提供）

太田眞

図2

 室細動が持続し 2 回目電気心ショックを行った直後の心電図波
形（大東文化大学大学院スポーツ・健康科学研究科
教授提供）

図3

太田眞

 回の電気ショックで洞調律と2なった心電図波形（大東文化大学大学院スポーツ・健康科学研究科
教授提供）

太田眞

（小笠原定雅）
文

194

献

1）太田

眞ほか：マラソン医療・救護を円滑に進めるための法整備．日臨スポーツ医会誌 29：147—151，2021

Ⅹ．健康スポーツ医の活動の実際

6．都道府県医師会・郡市区医師会の「健康ス
ポーツ医活動向上」のための取り組み
兵庫県医師会における「兵庫県スポーツ医会」設立の取り組み

山根光量

健康スポーツ医と都道府県医師会の役割

現場でのスポーツ活動，企業などから産業保健活動の中での運動指導等の要請に応じる体制をつくる目的で，2019 年 3 月に「兵庫県スポーツ医会」

発育期の幼児，青少年，成人，老人等に対する運を設立した．兵庫県スポーツ医会への入会にあた

動指導を含め，地域保健の中でのスポーツ指導，り，診療科目や診療可能なスポーツ種目等を掲載

運動指導を担うための医師の役割が極めて大きいした名簿および出務規定を作成し，兵庫県医師会

ことから日本医師会では健康スポーツ医を養成しおよび郡市区医師会を通じて各種団体等からの要ている．健康スポーツ医は，地域社会において，望に応えられるようにした．

特定健診後の保健指導における運動指導や，運動を行う人に対して医学的診療，メディカルチェッ

スポーツ医活動調査

ク，運動処方などを行い，さらに各種運動指導者

健康スポーツ医に対して行ったスポーツ医活動等に指導助言を行っている．また，日本医師会なに関するアンケート調査では，兵庫県医師会員でらびに都道府県医師会では健康スポーツ医学講習

ある日本医師会認定健康スポーツ医 430 名にアン会を開催し，健康スポーツ医の養成や再研修を

ケートを行い 193 名（44.9％）から回答を回収し行っている．しかしながら，現場では健康スポー

た．診療科では内科が最多で 105 名，整形外科 56

ツ医が有効に活用されておらず，自治体や各種団

名，外科 51 名，小児科 17 名であった．また，日体からの求めに応じ医師を派遣するような体制が本医師会認定健康スポーツ医のほか日本整形外科

整っていないために，スポーツ医学に関与する医学会認定スポーツ医（27 名）や日本スポーツ協会

師の組織づくりや体制整備を行い，地域における公認スポーツドクター資格（32 名）を重複して持健康スポーツ医がその実践的活動の振興を図る活つ医師も複数いた．運動指導や運動処方に関して動が以前より求められてきた．

は約半数（90 名）の医師が運動処方の作成経験が兵庫県医師会での組織化あり，また指導可能な疾患としては糖尿病，高血圧，脂質異常症などを中心に心疾患，呼吸器疾患，

兵庫県医師会では，健康スポーツ医講習会を通腎臓病などについて指導可能との回答であった．

じて，健康スポーツ医の更新認定を行ってきた

多くが内科医であり生活習慣病に対しての取り組

が，地域保健活動の一環として行政，企業等からみが実践されていると考えられた．また，対応可の求めに応じて健康スポーツ医を活用する地域現

能なスポーツ障害では Osgood，野球肘，シンス場の体制がないことから，2016 年より健康スポー

プリントなど主に整形外科医が担っている疾患のツ医組織化の検討を開始した．健康スポーツ医

頻度が多かった．ほかにも女性アスリートの健康

は，診療科や専門分野，活動範囲が広く多岐にわ

問題や月経異常・体重減少性無月経など産婦人科たっており，まず初めに健康スポーツ医に対して医の回答もあった．対応可能なスポーツ種目としアンケートによる活動調査を行った．次に，健康ては野球，サッカー，陸上，テニス，柔道が上位

スポーツ医を有効に活用し，行政を介した各種ス

で，その他多くの種目に対して対応可能であるとポーツ大会での救護活動，教育委員会からの学校の回答であった．これらのスポーツ障害に対して

66666666666666666666666666666666666666

国民の健康増進に対する要望が高まるにつれ，

195

5.7%

11.9%
28.5%

38.9%
可

可

不可

不可

無回答

無回答

49.2%

図1

65.8%

Ⅹ666666666666実際

 ポーツ障害に対して，運動指導は可能で
ス
すか？

図2

の運動処方が可能であると回答した医師は 38.9％

介護予防のための運動指導は可能ですか？

0.5%

6.2%

と半数以下で，49.2％は不可との回答であった（図

50.3%

1）
．一方，介護予防のための運動処方については半数以上（65.8％）が可能との回答であった（図2）．この結果は専門的な疾患に対しての取り組み

可よりも，日常診療の中での疾病予防への取り組み

不可が多くなされているものと考えられた．また，市民マラソン大会などの現場救護への参加は 56.5％

どちらでもないが可能であるとの回答に対して，国体や高校総体している．これは，市民マラソンなどのスポーツ
大会は日曜日や休日に開催されることが多く，出

無回答

43.0%

などへの出務に関して可能な医師は 33.2％に減少
図3

 域保健センターや学校保健活動での講
地
演・相談の活動は可能ですか？

務が容易であるが，国体などは，平日開催となる
ため，開業医や勤務医ともに参加困難になることが要因の一つと考えられた．また，中学・高校の196

今後の方向性クラブ活動における相談医・指導医活動では可能

兵庫県医師会では「兵庫県スポーツ医会」の名（47.2％），不可（48.2％），スポーツクラブにおけ簿を作成し，アンケートの内容を含め，公開の了る 相 談 医・ 指 導 医 活 動 は 可 能（49.2％）， 不 可

承を得た会員情報を郡市区医師会に示し，健康ス（45.6％）と現場で活動を行うことが可能な医師はポーツ医の活躍の場を拡大していくこととしてい半数以下であったが，地域保健センターや学校保る．さらに，今後の活動としては，一般人を対象

健活動での講演・相談に対しては 50.3％が可能ととした健康サポート以外にも，競技者（アスリーの回答であった（図 3）．約半数の健康スポーツ医

ト）を対象とした専門的医学サポートや生涯ス

が臨床現場以外でも相談や指導に対して肯定的でポーツとしてあらゆる年齢層に対してのスポーツあり，このような現場での活動を支援し，積極的障害の予防や健康維持サポートを行い，また医師に取り組む医師へのサポートが必要であると考え自らがスポーツに参加するためのサポートを柱とられる．

して取り組んでいる．

索
和

引

学校健康診断文20

学校生活管理指導表

あ行

座位行動

6

最大運動負荷試験

12

活動量計

70

最大下負荷試験

12

カルボーネン法

15

最大酸素摂取量1234, 45

換気閾値

17

最大心拍数

15

アイソメトリック運動

113

関節血症

141

サプリメント63

アキレス腱断裂

141

基本チェックリスト

27

サルコペニア84, 98, 114

アクティブガイド

8

キャパシティ・ビルディング

4

自覚的運動強度

アスレティックトレーナー

持久的トレーニング

12

急性硬膜下血腫

143

仕事率

14

49

胸骨圧迫

136

疾病予防運動施設

186

安静時心電図検査

22

胸椎および股関節のストレッチ運動

指定運動療法施設

94, 153, 155

アンチ・ドーピング

62

119

指定管理制度

息切れ

90

局所麻酔下

121

修正 Borg 指数（スケール）

一次救命処置

136

禁忌疾患

80

柔軟性

13

易転倒性

123

禁止表国際基準62

障がい者スポーツ

126

医療費控除

94

筋力トレーニング

医療法 42 条

155

176

アドヒアランス

4

アブセンティーズム

―疾病予防運動施設

132, 192

13, 99

障がい者スポーツ医156
16, 92

169, 179

口すぼめ呼吸

91

食事療法

66

155

血中乳酸値

17

褥瘡

127

66

嫌気性代謝閾値

79

女性アスリートの三主徴

5373

健康運動実践指導者

181

神経根症状

122

健康運動指導士

172

心臓突然死

35, 135

健康関連体力12

心臓リハビリテーション

インスリン抵抗性
―改善薬
運動器検診

救護

68, 7941, 42, 191

運動強度68, 72

運動処方24, 78, 195

健康スポーツ医

164, 186, 195

76

心臓リハビリテーション指導士

運動処方箋

157

健康増進施設

155

運動耐容能

12

健康二次被害158

腎臓リハビリテーション

運動の種類

74

腱板強化訓練113

腎臓リハビリテーションガイドライ

運動パフォーマンス

32

後期高齢者の保健事業

27

運動負荷試験

22, 70

エアー水泳体操109

エクササイズガイド

7

エマージェンシーアクションプラン

腎臓リハビリテーション指導士

180

行動変容

25, 91―ステージ

89, 181

身体組成

25

身体的フレイル13
57, 59

56

身体冷却

134

82

呼吸困難

90

心停止

135

呼吸商

17

心肺運動負荷試験

79

呼吸リハビリテーション

91

心肺持久力

12

国民体育大会（国体） 167, 175, 190

心肺蘇生

136

五十肩

110

心拍出量

16

141

心拍数予備能15

スタティックストレッチング

72
50

167, 175

開眼片脚起立訓練（フラミンゴ療
介護予防

87

更年期障害

か行
法）

ン

138

遠隔心臓リハビリ
オリンピック

高血圧・循環器病予防療養指導士

18085, 186

116

骨折

27, 150, 174, 196

骨折連鎖114, 117

かかりつけ医

185

骨粗鬆症

53

スタンディングワーク

下腿筋力訓練107

コンプライアンス4

ストレッチ（ストレッチング）

肩関節脱臼

142

肩腱板筋群

111

肩腱板断裂

111

最高酸素摂取量12

スポーツ外傷・障害

40

肩こり

109

最高心拍数

15

スポーツ指導者

174

42, 99さ行

スポーツ栄養士

176, 178197

スポーツ少年団

175

スポーツ大会

132, 193

スポーツ中止基準

56

スポーツデンティスト

ター

166

日本整形外科学会認定スポーツ医

176, 177

メッツ

68

メディカルクリアランス

21

メディカルチェック
燃え尽き症候群

34

目標心拍数

15

日本体力医学会

生活活動

13

日本体力医学会健康科学アドバイ
ザー

66

178

177
104, 117

メタボリックシンドローム

167

スポーツファーマシスト
脆弱性骨折

178

19, 68や行

成長期の身体特性

39

日本トレーニング指導者協会

182

脊髄症状

122

日本パラスポーツ協会

179

野球肘検診

173

前鋸筋

109

日本パラリンピック委員会

179

有酸素運動

55, 66, 74, 80, 100, 108

前十字靱帯損傷

141

日本フィットネス協会

182

有酸素能力

12

全身持久力

12

日本薬剤師会177

幼児期運動指針

32

僧帽筋

109

乳酸閾値

18

腰痛

続発骨折

116

妊娠中のスポーツ実施

55

腰部脊柱管狭窄

認定ストレングス＆コンディショニ

た行

ングスペシャリスト
104

熱中症

大腿四頭筋セッティング

106

捻挫・靱帯損傷

140

耐糖能異常

66

脳振盪

143

体力（fitness）

12

34, 134

は行

116, 187

98, 10098

腰部脊柱管狭窄症サポートツール

182

大腿骨内顆骨壊死

多職種連携

廃用性変化

118

予備心拍数

15

ら行
ライフスタイル

91

理学療法士

173

91

リスクマネジメント

41

脱臼・亜脱臼141

地域連携パス

161, 162

ハムストリング141

レジスタンス運動（トレーニング）

チーム医療

185

パラリンピック

167, 169

13, 72, 74, 80

治療使用特例

62, 63

ロコモーショントレーニング（ロコ

半月板損傷

103

椎間板内酵素注入療法

121

膝関節

103

椎間板ヘルニア98

肘関節の周辺脱臼・骨折

141

定期健康診断21ビタミン D 不足

114

低血糖

73

肥満症

68

テーブル拭き運動

113

肥満症生活習慣改善指導士

181

転倒予防教室190

標準的な運動プログラム

154

糖尿病

73

標準的な質問票（特定健診におけ糖尿病腎症生活指導基準

87

る）

22

糖尿病療養指導士

180

腹式呼吸

92

プラス・テン

8

振り子運動

111

AIDE‒SP2

88

100

anaerobic threshold（AT）

17

特定健康診査（特定健診）
21, 26, 66

特定保健指導26, 66

トレーニングの 3 原理・5 原則

13

な行

ブリッジングテスト
フレイル

57, 84, 114

トレ）

115

ロコモティブシンドローム（ロコモ）

57, 59, 60, 114

ロコモ度テスト

欧57, 60文

automated external defibrillator

プレゼンティーズム

49

（AED）

分時換気量

17

basic life support（BLS）

81
1635, 136, 138, 192

内視鏡治療

121

変形性膝関節症

103

Borg 指数内側半月板後根損傷

106

棒運動

111

Certified Strength and Conditioning

二関節固定

141

保健指導

25

肉ばなれ

141

歩数計

二次性徴

34

日本栄養士会178

日本腎臓リハビリテーション学会
87

日本スポーツ協会
166, 174, 177, 178

198

日本スポーツ協会公認スポーツドク

70, 92

Specialist（CSCS）
chronic obstructive pulmonary
disease（COPD）

ま行

182
90

clinical rating scale for dyspnea

慢性外傷性脳症

144（CR‒10）16

慢性閉塞性肺疾患

90

emergency action plan

148

無月経

54

Exercise is Medicine（EIM）

5

無酸素性作業閾値17

female athlete triad（Triad）

53

FITT

24

maximal oxygen uptake

rating of perceived exertion

4

― ‒VP

24

（VO2max）―の原則

78

metabolic equivalents（METs）

FUN＋WALK PROJECT

51

global action plan on physicalactivity（GAPPA）

12

16, 68relative energy deficiency in sport

14, 68moderate‒to‒vigorous intersity
9

（RPE）

physical activity（MVPA）

6（RED‒S）

54

respiratory quotient（RQ）

17

reverse leg raising

107

RICE

140

HR max15

NSCA ジャパン

HR reserve

15

onset of blood lactate accumulation

sedentary behaviour

ICT 機能75（OBLA）

18

Sustainable Development Goals

Passion ＆ Praise（P2）88（SDGs）

15

therapeutic use exemption（TUE）

impared glucose tolerance（IGT）
66

182

peak HR
4

JAFA

182

peak oxygen uptake（peak VO2）

JATI

182

joint by joint theory

119

physical inactivity

Karvonen 法

15protein‒energy wasting（PEW）

lactate threshold（LT）

18

6
9
62

12

THP 指針51

6ventilatory threshold（VT）

17

wet bulb globe temperature
85（WBGT）

135

199

検印省略

健康スポーツ医学実践ガイド
多職種連携のすゝめ

定価（本体 3,500 円＋税）
2022 年 6 月 11 日 第 1 版 第 1 刷発行

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集

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公益社団法人日本医師会
公益社団法人日本医師会〒 113－8621 東京都文京区本駒込 2－28－16
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なか がわ とし お

中川俊男

常任理事
発

売

は とり

羽鳥

ゆたか

裕（健康スポーツ担当）

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ISBN978-4-8306-5194-6

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