事務連絡
令和３年４月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 )御中厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

令和２年２月28日付け保医発0228第２号及び令和３年３月31日付け保医発0331第３号における「医療機器の保険適用について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

事
務連絡
令和３年４月30日

関 係 団 体御中

厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課、都道府県民生主管部（局）国民健康保険主管課（部）及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）あて連絡したのでお知らせします。

１．訂 正（別 紙）

令和３年３月31日付 保医発0331第３号 P.４

保険適用開始年月日：令和３年４月１日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20300BZZ00452000

シュアーファーザーA

シュアーフューザーＡ SMA-2345-25(NC) NR

4987458053245

ニプロ株式会社

携帯型注入ポンプ

20300BZZ00452000

シュアーファーザーA

シュアーフューザーＡ SMA-2345-25(NC) NR

4987458053245

ニプロ株式会社

精密持続点滴装置

20300BZZ00452000

シュアーファーザーA

シュアーフューザーＡ SMA-2345-25(NC) NR

4987458053245

ニプロ株式会社

麻酔用精密持続注入器

（正）
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20300BZZ00452000

シュアーフュァーザーA

シュアーフューザーＡ SMA-2345-25(NC) NR

4987458053245

ニプロ株式会社

携帯型注入ポンプ

20300BZZ00452000

シュアーフュァーザーA

シュアーフューザーＡ SMA-2345-25(NC) NR

4987458053245

ニプロ株式会社

精密持続点滴装置

20300BZZ00452000

シュアーフュァーザーA

シュアーフューザーＡ SMA-2345-25(NC) NR

4987458053245

ニプロ株式会社

麻酔用精密持続注入器

令和３年３月31日付 保医発0331第３号 P.17

保険適用開始年月日：令和３年４月１日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号22600BZX00074000

フロシール

製品名

製品コード

フロシール（ Fast Prep キット ）4987456523610

フロシール（ Fast Prep キット ）4987456523313

保険適用希望者
バクスター株式会社

決定機能区分
106 微線維性ｺﾗｰｹﾞﾝ償還価格(円)
１㎠当たり¥13,000

（正）
販売名

承認番号又は認証番号22600BZX00074000

フロシール

製品名

製品コード

フロシール（ Fast Prep キット ）4987456523610

フロシール（ Fast Prep キット ）4987456523313

保険適用希望者
バクスター株式会社

令和３年３月31日付 保医発0331第３号 P.21

決定機能区分
106 微線維性ｺﾗｰｹﾞﾝ

償還価格
(円)
１ｇ㎠当たり¥13,000

保険適用開始年月日：令和３年４月１日（誤）承認番号又は認証番号22300BZX00142000

販売名
Ｃｏｃｈｌｅａｒ Ｂａｈａ システム

製品名

製品コード

骨導端子 ST 3mm

9321502012898

骨導端子 ST 4mm

9321502012904

骨導端子 BI300 3mm

9321502019538

骨導端子 BI300 4mm

9321502019545

保険適用希望者
株式会社日本コクレア

決定機能区分
174 植込型骨導補聴器 （3）骨導端子

償還価格
(円)
¥66,200（正）承認番号又は認証番号22300BZX00142000

販売名
Ｃｏｃｈｌｅａｒ Ｂａｈａ システム

製品名

製品コード

骨導端子 ST 3mm9321502012898

骨導端子 ST 4mm9321502012904

骨導端子 BI300 3mm9321502019538

骨導端子 BI300 4mm9321502019545

1

保険適用希望者
株式会社日本コクレア

決定機能区分
174 植込型骨導補聴器 （3）骨導端子

償還価格
(円)
¥66,200令和３年３月31日付 保医発0331第３号 P.21

保険適用開始年月日：令和３年４月１日（誤）承認番号又は認証番号22300BZX00142000

販売名
Ｃｏｃｈｌｅａｒ Ｂａｈａ システム

製品名
接合子付骨導端子
BIA300 (BIA300 3mm/ 6mm)
接合子付骨導端子
BIA300 (BIA300 4mm/6mm)
接合子付骨導端子
BIA300 (BIA300 4mm/9mm)

製品コード9321502019538

保険適用希望者
株式会社日本コクレア

決定機能区分
174 植込型骨導補聴器 （2）接合子付骨導端子

償還価格
(円)
¥127,000

9321502019545
9321502012836（正）承認番号又は認証番号22300BZX00142000

販売名
Ｃｏｃｈｌｅａｒ Ｂａｈａ システム

製品名
接合子付骨導端子
BIA300 (BIA300 3mm/ 6mm)
接合子付骨導端子
BIA300 (BIA300 4mm/6mm)
接合子付骨導端子
BIA300 (BIA300 4mm/9mm)

製品コード9321502019538
9321502019514
9321502019545
9321502019521
9321502012836
9321502019767

2

保険適用希望者
株式会社日本コクレア

決定機能区分
174 植込型骨導補聴器 （2）接合子付骨導端子

償還価格
(円)
¥127,000令和２年２月28日付 保医発0228第２号 P.36（誤）

（誤）

別表４９

別表４９
製品名

保険適用開始年月日：令和２年３月１日

製品コード

製品名

製品コード

A13 A204580300728263

A13 A204580300728263

A13 A304580300728270

A13 A304580300728270

A13 A3.504580300735896

A13 A3.504580300735896

A42 A204580300728287

A42 A204580300728287

A42 A304580300728294

A42 A304580300728294

A42 A3.504580300735902

A42 A3.504580300735902

A36 A204580300728301

A36 A2A36 A304580300728317

A36 A304580300728301
04580300728300
04580300728317

A36 A3.504580300735919

A36 A3.504580300735919

A66 A204580300728324

A66 A204580300728324

A66 A304580300728331

A66 A304580300728331

A66 A3.504580300735926

A66 A3.504580300735926

A15 A204580300728348

A15 A204580300728348

A15 A304580300728355

A15 A304580300728355

A15 A3.504580300735933

A15 A3.504580300735933

A27 A204580300728362

A27 A204580300728362

A27 A304580300728379

A27 A304580300728379

A27 A3.504580300735940

A27 A3.504580300735940

A3 A204580300728386

A3 A204580300728386

A3 A304580300728393

A3 A304580300728393

A3 A3.504580300735957

A3 A3.504580300735957

A6 A204580300728400

A6 A2

A6 A304580300728416

A6 A304580300728400
04580300728409
04580300728416

A6 A3.504580300735964

A6 A3.504580300735964A8 A204580300728423

A8 A204580300728423

A8 A304580300728430

A8 A304580300728430

A8 A3.504580300735872

A8 A3.504580300735872

令和２年２月28日付 保医発0228第２号 P.36
（誤）

（正）

別表５０

別表５０
製品名

保険適用開始年月日：令和２年３月１日

NU2 A2

製品コード04580300728447

NU2 A2

製品名

製品コード04580300728447

NU2 A304580300728454

NU2 A304580300728454

NU2 A3.504580300735971

NU2 A3.504580300735971

NU3 A204580300728461

NU3 A204580300728461

NU3 A304580300728478

NU3 A304580300728478

NU3 A3.504580300735988

NU3 A3.504580300735988

NU5 A204580300728485

NU5 A204580300728485

NU5 A304580300728492

NU5 A304580300728492

NU5 A3.504580300735995

NU5 A3.504580300735995

NL2 A204580300728508

NL2 A204580300728508

NL2 A304580300728515

NL2 A304580300728515

NL2 A3.504580300736008

NL2 A3.504580300736008

NL3 A204580300728522

NL3 A204580300728522

NL3 A304580300728539

NL3 A304580300728539

NL3 A3.504580300736015

NL3 A3.504580300736015

NL5 A204580300728546

NL5 A204580300728546

NL5 A304580300728553

NL5 A304580300728553

NL5 A3.504580300736089

NL5 A3.504580300736089
04580300735889

3