様式１
Formulir 1

特別定額給付金申請書
Permohonan Subsidi Khusus dengan Nilai Tetap
申請日
Tanggalpengajuan

令和年月
YYYY MM日
DD

市区町村
受付印
Stempelpenerimaan

令和２年４月２７日時点の住民票所在市区町村
Pemerintah kota/distrik/desa tempat kartu keluarga terdaftar
per 27 April 2020

市区町村長殿Kepada Yth. Wali
kota/distrik/desa○ 世帯主（申請・受給者）

Kepala keluarga (pemohon, penerima)（ フ リ ガ ナ ） (Furigana)

現名 Nama氏

Tanda tangan (atau nama tercetak dan stempel)

所

生年月日
Tanggal lahir

Alamat sekarang

プレプリント住所△プレプリント方書
Alamat (dicetak sebelumnya) △ Informasi tambahan alamat(dicetak sebelumnya)

プレプリント Dicetak sebelumnya
署名（又は記名押印）

住見本

日中に連絡可能な電話番号㊞ No. telp yang bisa dihubungi pada siang hari

(明治・大正・昭和・平成
YYYY MM年)

月DD日

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。
Saya telah menyetujui hal-hal di bawah ini dan ingin mengajukan permohonan
Subsidi Khusus dengan Nilai Tetap.

受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
① Untuk memastikan kelayakan penerima, pemerintah kota/distrik/desa dapat memeriksa buku catatan resmi atau sejenisnya.
公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。 また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
② Jika kelayakan penerima tidak dapat dipastikan melalui buku catatan resmi atau sejenisnya, pemerintah kota/distrik/desa akan meminta Anda untuk
menyerahkan dokumen terkait. Pemerintah kota/distrik/desa juga dapat memastikan domisili Anda dengan pemerintah kota/distrik/desa lain.
③ 市区町村が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、申請受付開始日から３ヶ月後の申請期限までに、市区町村が、世帯主（申請・受給者）又はその代理人に連絡・確認できない場合には、市区町村は当該申請が取り下げられたものと見なします。
Apabila transfer belum terlaksana karena adanya kesalahan penulisan atau alasan lainnya setelah Anda menempuh prosedur transfer ke rekening
penerima sebagaimana tertulis di bawah ini, dan pemerintah kota/distrik/desa tidak dapat menghubungi/menanyakan kepada kepala keluarga(pemohon, penerima) atau kuasa hukumnya hingga batas waktu pengajuan 3 bulan terhitung dari awal penerimaan pengajuan, maka pengajuan
dianggap telah dicabut.
他の市区町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。
④ Jika Anda menerima Subsidi Khusus dengan Nilai Tetap dari pemerintah kota/distrik/desa lain, Anda harus mengembalikannya.
⑤ 住民基本台帳に記録されている者の属する世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還をしていただきます。
Jika ditemukan bahwa anggota rumah tangga selain kepala rumah tangga yang tercatat dalam Buku Induk Dasar telah menerima Subsidi Khusus
dengan Nilai Tetap karena alasan tertentu, Anda harus mengembalikannya.

○ 給付対象者（下記の記載内容を御確認ください。 もし記載の誤りや右欄で受給を希望しない方があれば、朱書きで訂正してください）
Penerima (Harap periksa isian di bawah. Jika ada kesalahan atau ada anggota keluarga yang tidak ingin menerima
subsidi tersebut, koreksi dengan tinta merah) * Jika ada kesalahan, koreksi dengan tinta merah.
氏名 Nama
1
23世帯主

昭和60年10月1日
1985/10/01
平成2年4月０1日
1990/04/01
令和元年12月31日
2019/12/31

Kepalakeluarga

妻
Istri子
Anak

4
5
6
合計金額
Jumlah total

生年月日
Tanggal lahir

Hubungan

千代田 太郎Chiyoda Taro
千代田 花子Chiyoda Hanako
千代田 直子Chiyoda Naoko30

給付金の受給を希望されない方はチェック欄（□）に×印を御記入ください。
Jika Anda tidak ingin menerima subsidi,
beri tanda silang (x) pada kotak (□).

続柄0 , 000円yen□□□□□□

○ 受取方法 （希望する受取方法（下記のA又はB）のチェック欄（□）に『レ』を入れて、必要事項を御記入ください。）(Beri tanda centang (✓) pada kotak (□) untuk metode penerimaan yang Anda inginkan (A atauMetodepenerimaan B), dan tulis informasi yang diperlukan.)□ Ａ 指定の金融機関口座（世帯主（申請・受給者）又はその代理人の口座に限ります。）への振込を希望
Saya meminta agar subsidi tersebut ditransfer ke rekening lembaga keuangan yang ditunjuk (terbatas padarekening kepala rumah tangga (pemohon, penerima) atau kuasa hukumnya).
□ この口座が当市区町村の水道料、住民税等の引落し、児童手当等の受給に現に使用している口座であって、世帯主（申請・受給者）の名義である場合（この場合は通帳やキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。）
また、当該口座の確認について、水道部局、税部局等に照会を行うことを承諾します。
Jika rekening ini adalah rekening yang saat ini digunakan untuk pembayaran biaya air, pajak penduduk, dll. kepada pemerintah
kota/distrik/desa atau menerima tunjangan anak, dll., dan atas nama kepala rumah tangga (pemohon, penerima), Anda tidak
perlu melampirkan fotokopi buku tabungan atau kartu ATM.
Saya menyetujui pemerintah kota/distrik/desa untuk menanyakan kepada Dinas Air, Dinas Pajak, dll. untuk memastikan
rekening tersebut.
（希望する口座）(Rekening yangdiminta)□ 水道料引落口座□ 住民税等の引落口座 □ 児童手当等の受給口座

Rekening pembayaran
Rekening pembayaran□ biaya air□ pajak penduduk, dll.

Rekening penerimaan□ tunjangan anak, dll.

【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）[Kolom rekening penerima] (Jangan menulis rekening yang telah lama tidak aktif tanpa setoran/penarikan)

見本※通帳番号の記載誤りがないか再度御確認ください。 通帳番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。
* Periksa sekali lagi apakah nomor buku tabungan Anda sudah benar. Jika ada kesalahan penulisan nomor buku tabungan Anda, proses tr
金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）
Nama lembaga keuangan(selain Bank Japan Post)
1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連
Bank

分類

（右詰めでお書きください。）（フリガナ）(Furigana)

Kategori

Nomor rekening(Tulisrata kanan)

口座名義
Nama pemilik rekening

口座番号

支店名
Nama cabang

5.農協
6.漁協
7.信漁連

本・支店
本・支所
出張所
Kantorcabang

支店コード
Kode cabang

通帳記号

ゆうちょ銀行Bank Japan Post

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。
Jika Anda memilih Bank Japan Post, tulis

kode dan nomor rekening di sebelah kiri
atas buku tabungan yang dibentangkan
atau yang tertera di kartu ATM Anda.

（６桁目がある場合は、※欄に御記入ください。）
Kode buku tabungan(Jika ada digit ke-6, tulis
pada kolom *.)

1

1普通
Biasa
2当座Giro通帳番号
Nomor buku tabungan（フリガナ）(Furigana)（右詰めでお書きください）(Tulis rata kanan)

口座名義
Nama pemilik rekening0□ B 本申請書を窓口で提出し、後日、給付（この場合は、申請書の郵送の必要はありません。）
Serahkan formulir permohonan ini di loket. Anda akan menerima subsidi di kemudian hari (tidak perlu
mengeposkan formulir permohonan).
（金融機関の口座がない方や金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方が対象となります。）(Bagi penduduk yang tidak memiliki rekening di lembaga keuangan atau tempat tinggalnya terlalu jauh dari lembaga keuangan.)

代理人が申請する場合は、裏面の代理申請（受給）に御記載ください。
Jika permohonan diajukan oleh kuasa hukum, silakan isi formulir permohonan (penerimaan) oleh kuasa
hukum di sisi belakang formulir ini.

（ 申請書裏面）(Sisi belakang formulir)

Jika permohonan (penerimaan) diajukan oleh kuasa hukum【 代理申請（ 受給） を 行う 場合】
Kuasa 代（フリ ガ ナ(Furigana)

申請者との関係
Hubungandenganpemohon）

代理人氏名
Nama kuasa hukum

理h人ukum

代理人生年月日
Tanggal lahir kuasahukum
明治・大正・昭和・平成

年
YYYY
申請・請求
受給
申請・請求及び受給
Pengajuan, penagihan
Penerimaan
Pengajuan, penagihan, penerimaan

Alamat kuasa hukum
Alamat kuasa hukum← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

Untuk kuasa hukum,
metode pemberian kuasa
tidak perlu dipilih.

月

日中に連絡可能な電話番号

日MM DD()

No. telp yang bisa dihubungi pada siang hari

署名（又は記名押印）
世帯主氏名
Nama kepala
keluargaTanda tangan (atau nama tercetak dan stempel)

見本㊞

申請者本人確認書類
写し 貼り 付け

Untuk menempelkan fotokopi dokumen identitas pemohon
・ 運転免許証のコ ピ ー・ マイ ナン バーカ ード のコ ピ ー・ 健康保険証のコ ピ ー・ Fotokopi SIM・ Fotokopi kartu My Number
・ Fotokopi kartu asuransi kesehatan
・ 年金手帳のコ ピ ー 等
・ Fotokopi buku saku dana pensiun Dll.
※ 代理申請（ 受給） を 行う 場合は、 代理人の本人確認の写し も 添付し てく ださ い。

* Jika permohonan (penerimaan) diajukan oleh kuasa hukum, lampirkan fotokopi tanda pengenal kuasa hukum.

振込先金融機関口座確認書類
写し 貼付けUntuk menempelkan fotokopi
dokumen rekening penerima di lembaga keuangan
通帳（ 口座番号が書かれた部分） のコ ピ ー
ま たはキャ ッ シ ュ カ ード のコ ピ ー等
Fotokopi buku tabungan (yang mencantumkan nomor rekening)
atau fotokopi kartu ATM Dll.

チェ ッ ク リ スト
Daftar Pengecekan（ 以下の項目について 必ず御確認の上、 確認後はチ ェ ッ ク 欄（ □） にレ を 入れて く ださ い。 ）(Periksa butir-butir berikut, kemudian beri tanda centang (✓) pada kotak (□).)① 御記入いただき ま し た項目に記載漏れ、 記載誤り がないか再度御確認く ださ い。
Periksa sekali lagi apakah ada kekurangan atau kesalahan pada isian Anda.

➁ 特に、 御記入いただいた通帳番号と 添付し た通帳のコ ピ ーの番号が一致する こと を 御確認く ださ い。
Pastikan benar-benar bahwa nomor buku tabungan yang Anda tulis cocok dengan nomor
pada fotokopi buku tabungan yang terlampir.
③ 添付資料に漏れがないか御確認く ださ い。

Periksa dokumen yang Anda lampirkan, jangan sampai ada yang terlupa.

見本