Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【3】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

はじめに薬剤師は、調剤や医薬品を交付する過程で、医薬品の適正使用や効果的な薬物治療への関与などの役割を果たすことが重要である。それらの業務の過程では、特に安全管理が必要な医薬品、つまり、調剤一般において特に注意すべき医薬品であるハイリスク薬を取り扱う機会があることから、ハイリ
スク薬を服用する患者に対して、患者の治療状況や生活環境に応じた適切な服薬管理を行うことが薬

Ⅲ
【1】
【2】

剤師に求められる。
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例は、本年も多く報告されている。また、その中には、平成２１年、２２年、２３年年報に掲載したハイリスク薬が、平成24年においても繰り返し報告されていた事例もある。したがって総合評価部会では、従来取り上げてきた「ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット」のテーマについて、同種事例が継続的に発生していることや、その中にあっても詳細な内訳【3】などのデータの経年変化に注目することに意義があると考え、本年報においてもテーマとして取り上【4】げることとした。

【5】
【6】
【7】
【8】

そこで、本年報においてもハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例の分析を行い、その中で、平成２１年、２２年、２３年報で分析した結果との比較も併せて行った。
また、ハイリスク薬は、処方せん調剤に限らず、患者に対する薬学的な管理、指導も含め、調剤業
務を行う上で特に注意すべき医薬品である。そのため、ハイリスク薬の薬学的管理指導の内容や重要

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

性についても再び触れる。

１）ハイリスク薬の考え方
本分析において「ハイリスク薬」とは、医薬品の集計・分析にあたっての考え方「【2】ハイリスク薬の考え方」（62ページ）のとおり、個々の生活環境や療養状況に応じた適切な服薬管理や服薬支援を行うことを必要とする、安全管理が必要な医薬品とし、平成23年４月に日本薬剤師会がまとめた｢薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）｣１）において、｢Ⅱ．
投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤｣に列挙されている、以下の治療領域の薬剤を参考として設定した。なお本ガイドラインではハイリスク薬の販売名までは定義されていない
ため、関連情報を参考とし「ハイリスク薬」を設定した。
①④⑦⑩

抗悪性腫瘍剤
抗てんかん剤
テオフィリン製剤
膵臓ホルモン剤

②
⑤
⑧
⑪

免疫抑制剤
血液凝固阻止剤
精神神経用剤
抗ＨＩＶ剤

③
⑥
⑨

不整脈用剤
ジギタリス製剤
糖尿病用剤

上記のハイリスク薬の治療領域と同じ用語である薬効に割り当てられている個別医薬品コードの先― 158―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

頭３桁または４桁の番号が該当する医薬品を、本分析における「ハイリスク薬」とした。ただし、同じ用語の薬効がないものについては、類似する用語である薬効の個別医薬品コードの先頭番号が該当する医薬品、薬効から判断し該当する医薬品を「ハイリスク薬」とした。
また、抗ＨＩＶ薬については、対応する薬効である「抗ウイルス剤(
625)
」のうち、添付文書の「効能・効果」にＨＩＶ感染症を含むものを「ハイリスク薬」とした。
このコードを用いて、ヒヤリ・ハット事例で報告された医薬品のコードを検索し、抽出された事例
をハイリスク薬に関する事例とした。なお平成２４年年報から免疫抑制剤として「シクロスポリン製剤」「メトトレキサート製剤」をハイリスク薬として追加した。

ハイリスク薬の治療領域

対応する薬効及び個別医薬品コードの番号

類似する薬効及び個別医薬品コードの番号Ⅲ①

抗悪性腫瘍剤

抗悪性腫瘍剤（なし）

腫瘍用薬（42）②

免疫抑制剤

免疫抑制剤（なし）

副腎ホルモン剤（245）【1】

シクロスポリン（3999004）【2】

メトトレキサート（3999016）
不整脈用剤

不整脈用剤（212）④

抗てんかん剤

抗てんかん剤（113）⑤

血液凝固阻止剤

血液凝固阻止剤（333）【5】⑥

ジギタリス製剤ジギタリス製剤（2113）【6】⑦

テオフィリン製剤

キサンチン系製剤（2251）【7】⑧

精神神経用剤

精神神経用剤（117）

【8】

⑨

糖尿病用剤

糖尿病用剤（396）⑩膵臓ホルモン剤

膵臓ホルモン剤（2492）

⑪

抗ＨＩＶ薬

抗ウイルス剤（625）

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット【3】③２）ハイリスク薬に関する事例の報告件数及び医薬品数等（1）報告件数
平成24年１月１日から平成24年12月31日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうちハイリスク薬に関する事例は843件であった。これがヒヤリ・ハット事例に占める割合は1
1.
8％であり、平成２３年年報の11.
4％と比較して、ほぼ同じ割合であった。
また、ハイリスク薬に関する事例のうち調剤に関する事例は740件であった。これがヒヤリ・ハット事例に占める割合は10.
3％であり、平成２３年年報の10.
2％とほぼ同じ割合であった。疑義照会に関する事例は103件であり、これがヒヤリ・ハット事例に占める割合は1.
4％であり、平成２３年
年報の1.
3％と比較してほぼ同じ割合であった。
なお、ハイリスク薬の報告件数などの集計にあたっては、報告時に YJコードが選択されており、
ハイリスク薬の判断が明確にできる事例を集計した。

― 159―【4】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表３－１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

報告件数
報告件数

ヒヤリ・ハット事例

7,
166（100％）

ハイリスク薬に関する事例

843（11.
8％）

ハイリスク薬の調剤に関する事例

740（10.
3％）

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例

103（1.
4％）（2）医薬品品目数及び報告回数

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

ハイリスク薬に関する事例の医薬品の品目数、及び報告回数を集計したところ、347品目、1,161回の報告があった。報告回数に占める品目数の割合は、ヒヤリ・ハット事例全体と同程度であった。
また、平成２３年年報との比較では、平成２３年年報は平成２２年年報と比較して報告回数に占める品目数の割合はヒヤリ・ハット事例全体とハイリスク薬の事例のいずれも9.
0％の増加であったが、本集計を平成２３年年報と比較するとヒヤリ・ハット事例全体は1.
8％、ハイリスク薬の事例は0.
8％と増加した。

【4】

なお、品目数とは、ハイリスク薬に関する事例の事例収集項目のうち、「処方された医薬品」「間【5】違えた医薬品」「関連医薬品」「変更になった医薬品」の項目に入力された販売名の種類である。そ【6】のため、販売名が複数の項目や事例に入力された場合、１品目として計上している。

【7】
【8】

また、報告回数とは、事例収集項目のうち、「処方された医薬品」「間違えた医薬品」「関連医薬品」「変更になった医薬品」の項目に入力された販売名の回数である。例えば、１つの販売名が２

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

つの報告項目に入力されている場合、報告回数は２回となる。
図表３－２

医薬品品目数及び報告回数
品目数

ヒヤリ・ハット事例の医薬品
ハイリスク薬に関する事例の医薬品

報告回数
2,
321

7,
967

347

1,
161

（参考）平成２３年年報の医薬品品目数及び報告回数
品目数
ヒヤリ・ハット事例の医薬品
ハイリスク薬に関する事例の医薬品

報告回数
2,
345

8,
599

357

1,
226

ハイリスク薬に関する事例の中で報告された医薬品は347品目であった。これがヒヤリ・ハット
事例において報告された医薬品数2,
321品目に占める割合は15.
0％であり、平成23年分析の結果である15.
2％とほぼ同程度であった。
また、ハイリスク薬に関する事例の医薬品の報告回数は1,161回であった。これがヒヤリ・ハッ
ト事例において報告された医薬品の報告回数7,967回に占める割合は14.
6％であり、平成2
3年分析の結果である14.
3％と同程度であった。

― 160―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

３）ハイリスク薬の調剤に関する事例の分析（1）医薬品品目数及び報告回数
ハイリスク薬に関する事例のうち、「事例の概要」について「調剤」が選択されている事例を抽出し、ハイリスク薬の調剤に関する事例（以後、「調剤に関する事例」と記述する）とした。そして、調剤に関する事例で報告された医薬品の品目数及び報告回数を集計した。
なお、品目数と報告回数については、「2）－（2）医薬品品目数及び報告回数（160ページ）」を参照されたい。
図表３－３

Ⅲ

調剤に関する事例の医薬品品目数及び報告回数
品目数

報告回数

ハイリスク薬に関する事例の医薬品

347

1,
161

ハイリスク薬の調剤に関する事例の医薬品

329

1,
024

2,
163

6,
888

（参考）ヒヤリ・ハット事例のうち調剤に関する事例の医薬品

【1】
【2】
【3】

ハイリスク薬に関する事例で報告された医薬品の品目数は347品目で、報告回数は1,161回であっ【4】た。また、ハイリスク薬の調剤に関する事例の品目数は329品目で、報告回数は1,024回であった。

【5】

なお、ヒヤリ・ハット事例のうち、調剤に関する事例で報告された医薬品の品目数は2
,
163品目

【6】

であり、報告回数は6,888回であった。
これらを見ると、報告回数に占める品目数の割合はいずれも同程度であった。また、平成２３年（2）治療領域別報告回数
ハイリスク薬の調剤に関する事例で報告された医薬品について、治療領域別の医薬品品目数及び報告回数を集計した。
図表３－４

調剤に関する事例の治療領域別報告回数
ハイリスク薬の治療領域

品目数

報告回数

①

抗悪性腫瘍剤

16

35

②

免疫抑制剤

20

99

③

不整脈用剤

37

86

④

抗てんかん剤29

73⑤

血液凝固阻止剤注）

13

123

⑥

ジギタリス製剤721⑦

テオフィリン製剤

929⑧

精神神経用剤

85

215

⑨

糖尿病用剤

90

278

― 161―【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

年報との比較でも同程度であった。

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ハイリスク薬の治療領域

品目数

平成24年年報

報告回数⑩

膵臓ホルモン剤

23

65

⑪

抗ＨＩＶ薬

0

0

329

1,
024

合

計

注）外用薬５品目、報告回数53回を含む。

ハイリスク薬の品目数は、糖尿病用剤の90品目が最も多く、次に精神神経用剤が85品目と多かった。抗ＨＩＶ薬は報告がなかった。
ハイリスク薬の報告回数は、糖尿病用剤が278回と最も多く、次に精神神経用剤が215回と多かっ

Ⅲ
【1】
【2】

た。
品目数と報告回数の関係を見ると、糖尿病用剤や精神神経用剤が品目数、報告回数ともに多かったが、糖尿病剤の方が精神神経用剤に比べ、報告回数に占める品目数の割合が少なかった。同様に、血液凝固阻止剤、免疫抑制剤も報告回数に占める品目数の割合が少なかった。
平成２３年年報との比較では、血液凝固阻止剤の報告回数に占める品目数の割合が減少していた。

【3】
【4】

（3）医薬品別報告回数【5】

ハイリスク薬の調剤に関する事例において報告された医薬品325品目のうち、報告回数が多かっ【6】

た医薬品は以下の通りであった。特に平成２３年年報においても、報告回数上位30位以内であった【7】

医薬品については、その順位を備考欄に記載した。

【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

図表３－５

調剤に関する事例の医薬品別報告回数（報告回数上位30位）注）

順
位

販

売

ハイリスク薬の
治療領域

名

報告回数

備考

（平成23年年報の順位）

１

ワーファリン錠１mg

血液凝固阻止剤

421２

デパス錠0.
5mg

精神神経用剤30

3

３

プレドニン錠５mg

免疫抑制剤

21

4

４

メトグルコ錠250mg

糖尿病用剤

20

6

５

アマリール１mg錠

糖尿病用剤

17

2

６

メインテート錠2.
5mg

不整脈用剤

15

－

７

ジャヌビア錠50mg

糖尿病用剤

14

11

８

プレドニゾロン錠５mg（旭化成）

免疫抑制剤

13

8

８

ベイスンＯＤ錠0.
3

糖尿病用剤

13

23

10 プレドニゾロン錠１mg（旭化成）

免疫抑制剤

12

10

11 ネシーナ錠25mg

糖尿病用剤

11

－

12 アマリール0.
5mg錠

糖尿病用剤

10

17

12 グラクティブ錠50mg

糖尿病用剤

10

23

12 ティーエスワン配合カプセルＴ20

抗悪性腫瘍剤10－

12 デパケンＲ錠200

抗てんかん剤105― 162―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

順位

販

平成24年年報

売Ⅲ

ハイリスク薬の治療領域

名薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

備考

報告回数

（平成23年年報の順位）

12 ノボラピッド30ミックス注フレックスペン

膵臓ホルモン剤

107

12 ワーファリン錠0.
5mg

血液凝固阻止剤

1023

18 テオドール錠100mg

テオフィリン製剤

9918 プレドニゾロン錠「タケダ」５mg

免疫抑制剤

9

17

18 メデット錠250mg

糖尿病用剤

9

13

18 ネオーラル50mgカプセル

免疫抑制剤

9

－

22 セイブル錠50mg

糖尿病用剤

8

－

22 ノボラピッド注フレックスペン

膵臓ホルモン剤

823

22 リンデロンシロップ0.
01％

免疫抑制剤

8

－

25 オイグルコン錠1.
25mg

糖尿病用剤

7

－

25 テオドール錠200mg

テオフィリン製剤

7

－

【1】

25 デパス錠１mg

精神神経用剤

715【2】

25 ネシーナ錠12.
5mg

糖尿病用剤

7

－

【3】

25 ハーフジゴキシンＫＹ錠0.
125

ジギタリス製剤7－【4】25 パキシル錠10mg

精神神経用剤7

13

25 プラザキサカプセル110mg

血液凝固阻止剤

7－【5】

25 ベイスンＯＤ錠0.
2

糖尿病用剤

7

－

注）外用剤を除く。外用剤のうち、報告回数が多かったものは、血液凝固阻止剤のヒルドイドソフト軟膏0.
3％（26件）とヒルドイドローション0.
3％（16件）であるト」における集計、分析においても、同様に報告回数上位3
0品目以内であった医薬品は20品目あった。
そのうち、本分析の集計で報告回数が特に多かった、ワーファリン錠１mg、デパス錠0.
5mg、プレドニン錠５mgは、平成２３年年報の集計においても特に報告回数が多かった。
また、平成２３年年報では、報告回数上位30位以内ではなかったが、本年報では上位30位以内であった医薬品が、12品目あった。このうち、ネシーナ錠25mg、ネシーナ錠12.
5mgは2010年６月に発売開始された比較的新しい医薬品であり、いずれも糖尿病用剤である。
一方で、平成２３年年報では掲載されていた「メルビン錠250mg」（販売中止。経過措置満了日：
平成24年３月31日）、「リスパダール内用液１mg／ｍＬ」や「ノボリン30Ｒ注フレックスペン」など、本年報では報告件数が減少した医薬品もあった。

― 163―【6】【7】【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

報告回数上位30品目までの医薬品のうち、平成２３年年報の「ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハッⅢⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報（4）事例の内容と実施の有無に関する分析
ハイリスク薬の調剤に関する事例について、「事例の内容」と医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
図表３－６

事例の内容と実施の有無

発生場面

Ⅲ
【1】

調

剤

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

管

理

【7】
【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

交

付

事例の内容

（単位：件）

実施の有無
あ

り

な

合

し

（参考）ヒヤリ・
ハット事例

計

調剤忘れ

7

23

30

273

処方せん監査間違い

41

7

48

235

秤量間違い

4

4

8

51

数量間違い

85

141

226

1,
827

分包間違い

22

23

45

192

規格・剤形間違い

65

82

147

948

薬剤取違え

62

82

144

1,
005

説明文書の取違え

0

2

2

9

分包紙の情報間違い

1

1

2

38

薬袋の記載間違い

22

3

25

265

その他（調剤）

8

29

37

1,
414

充填間違い

1

2

3

23

異物混入

0

0

0

2

期限切れ

2

1

3

12

その他（管理）

0

0

0

3

患者間違い

4

0

4

34

説明間違い

4

0

4

17

交付忘れ

10

0

10

62

その他（交付）
合

計

2

0

2

14

340

400

740

6,
424

患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は740
件中340
件（4
5.
9
％）
であった。これは、ヒヤリ・ハット事例全体の「実施あり」が29.
9％であったことや、そのうち「調剤」の事例の「実施あり」が33.
3％であったことと比較して多かった。また、平成２３年年報の同じ集計値よりも多かった。
また、「事例の内容」では740件の事例のうち「数量間違い」が226件（30.
5％）と最も多く、次に「規格・剤形間違い」が147
件（19.
9
％）
、
「薬剤取違え」が1
44
件（19.
5
％）と多かった。これは、ヒヤリ・ハット事例全体と同様の傾向であった。
ヒヤリ・ハット事例全体と比較して、ハイリスク薬の調剤に関する事例で多かった事例の内容は、「規格・剤形間違い」、「薬剤取違え」、「処方せん監査間違い」、「分包間違い」があった。
平成２３年年報のハイリスク薬の調剤の事例との比較では、「処方せん監査間違い」「薬剤取違え」「交付忘れ」などが増加していた。
また、平成２３年年報では報告の無かった「説明文書の取違え」が２件、「期限切れ」が３件報告された。

― 164―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（5）報告回数上位10品目のハイリスク薬別、事例の内容と医薬品の交付の有無
報告回数上位10品目の調剤に関する事例について、「事例の内容」と医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
図表３－７

報告回数上位10品目のハイリスク薬別、事例の内容と医薬品の交付の有無 （単位：件）
販売名
実施の有無

事例の内容

ワーファリン
錠１mg

デパス錠
0.
5mg

プレドニン錠５mg

メトグルコ錠
250mg

アマリール
１mg錠

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

調剤忘れ

0

3

0

1

0

0

1

0

0

0

処方せん監査間違い

3

0

1

0

1

0

1

0

1

0

数量間違い

4

12

5

7

0

6

5

3

2

2

分包間違い

4

1

1

0

0

1

0

0

0

1

規格・剤形間違い

2

3

3

2

0

0

0

0

1

2

【1】

薬剤取違え

2

2

6

1

3

9

2

6

3

3

【2】

薬袋の記載間違い

1

1

0

1

0

0

0

0

0

0

【3】

その他(
調剤)

0

3

0

1

0

1

0

2

0

1

【4】

説明間違い

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

患者間違い

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

【5】

交付忘れ

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

その他(
交付)

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

合

17

25

17

13

4

17

9

11

8

9

計（件）

メインテート錠2.
5mg

ジャヌビア錠50mg

プレドニゾロン錠 ベイスンＯＤ
５mg
（旭化成）
錠0.
3

プレドニゾロン
錠１mg
（旭化成）

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

調剤忘れ

0

1

0

0

0

1

0

0

0

1

処方せん監査間違い

0

0

0

0

0

0

2

0

0

1

数量間違い

3

1

3

3

1

4

0

0

0

3

分包間違い

1

0

0

0

0

3

0

0

0

2

規格・剤形間違い

0

2

1

1

0

1

2

5

0

1

薬剤取違え

1

4

3

0

0

1

4

0

0

2

薬袋の記載間違い

0

0

1

0

0

0

0

0

1

0

その他(
調剤)

0

0

2

0

0

2

0

0

0

0

説明間違い

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

患者間違い

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

交付忘れ

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

その他(
交付)

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

合

7

8

10

4

1

12

8

5

2

10

事例の内容

計（件）

― 165―【6】【7】【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

販売名
実施の有無

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

報告回数上位10品目のハイリスク薬のうち、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた割合は、ジャヌビア錠50mgの71.
4％（10/14件）が最も高く、続いてベイスン
ＯＤ錠0.
3が61.
5％（8/13件）、デパス錠0.
5mgが56.
7％（17/30件）であった。このうち、デパス錠
0.
5mgは報告回数が２番目に多かった医薬品である。
事例の内容については、数量間違いが多く報告されていた医薬品が多かった。数量間違いの他に、
薬剤取違えが多く報告された医薬品として、プレドニン錠５mg、メトグルコ錠250mg、アマリー
ル１mg錠、メインテート錠2.
5mgがあった。また、規格・剤形間違いが多く報告されていた医薬品として、ベイスンＯＤ錠0.
3があった。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（6）誤ってハイリスク薬が交付された主な事例
患者にハイリスク薬を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた主な事例の内容を以下
に示す。
変更内容

販売名（主たる薬効）

事例の内容

等

【事例１】
薬剤取違え

○処方された医薬品
ワーファリン錠１mg（血液凝固阻止剤）（事例の内容）ワーファリン錠１mg 0.
5錠を投与すべきところ、プレドニゾ
ロン錠「タケダ」５mg0.
5錠を投与してしまった。
それぞれ、半錠の予製が用意してあり、14包ずつを一束にして○間違えた医薬品
プレドニゾロン錠

あるが一束だけ混入していたことに気が付かず投与した。
患者様本人が、いつも服用しているものより錠剤が小さいとい「タケダ」５mg

う事に気が付き分包紙を見たら違う名前が書いてあったのですぐ（副腎ホルモン剤）に中止して、手持ちに残っていた正しい薬を服用するようにし、ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

次回の受診時にその薬を持参して医師に相談した。
持参薬を検証の結果、２日分を服用していたことが判明した。
（背景・要因）ワーファリン錠１mgの半錠予製とプレドニゾロン錠「タケダ」
５mgの半錠予製が、同じ引き出しに保管してあった。
区別するための仕切りは設けてあり、それぞれ分包紙に薬品名は印字してあるが、誤って隣へ落ちたか、計数調剤時に戻し間違えたと考えられ、混入してしまっていたことに鑑査時に気が付か
なかった。
（改善策）
ワーファリン錠１mg半錠予製を別の引き出しに配置換えをし、かつ、プレドニゾロン錠「タケダ」５mg半錠には青線を引いて、混在していても一見して分かるようにした。

― 166―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

変更内容

平成24年年報

Ⅲ

販売名（主たる薬効）事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

【事例２】
数量間違い

○関連医薬品（事例の内容）メトグルコ錠250mg（糖尿病用剤）

メトグルコ錠250mg１日４錠30日分120錠のところ、１日２錠
30日分60錠で出してしまった。
（背景・要因）処方せんが一回量、１回２錠（１日４錠）記載があり、調剤、鑑査両方で１日２錠だと思ってしまった。
（改善策）
医療機関によって処方せんの形式が異なるので、様式に惑わされないようしっかりと処方せんを読む。

Ⅲ

【事例３】
その他

○関連医薬品（事例の内容）ノボリンＮ注フレッ
クスペン

施設に入られている患者さんで施設のスタッフが取りに見えた。
処方せんには前回同様の処方で注射の単位も変更がなく、そのま（その他のホルモン ま薬袋にも記載。施設に戻られ他のスタッフが薬袋記載通りその剤（抗ホルモン剤を まま注射したら、少し血糖が下がっていると。
含む。））

病院に付き添ったスタッフに聞いたところ、単位の変更を聞いたが薬袋に記載してある通りと思っていたと。
医師へ確認を行い、薬袋の記載も変更を行う。

（改善策）
施設の方には必ず、病院へ同行したスタッフが薬を取りにきていただくようにして毎回注射単位の確認を行うようにしました。

【4】（1）ハイリスク薬の品目数と報告回数
ハイリスク薬に関する事例のうち、「事例の概要」について「疑義照会」が選択されている事例を抽出し、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例（以後、「疑義照会に関する事例」と記述する）とした。
そして、疑義照会に関する事例で報告されたハイリスク薬を分析するため、ハイリスク薬の品目数及び報告回数を集計した。
なお、品目数と報告回数については、「2）－（2）医薬品品目数及び報告回数（160ページ）」参照。
疑義照会に関する事例のハイリスク薬の品目数および報告回数
報告回数

ハイリスク薬に関する事例の医薬品

347

1,
161

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の医薬品

90

137

（参考）ヒヤリ・ハット事例のうち疑義照会に関する事例の医薬品

629

1,
079

【7】
【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

４）ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の分析― 167―【3】【6】

医師・薬剤師・介護士の連絡不足だと思います。

品目数

【2】

【5】

（背景・要因）

図表３－８

【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

ハイリスク薬に関する事例で報告された医薬品の品目数は347品目で、報告回数は1,161回であった。また、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の品目数は90品目で、報告回数は137回であった。
平成２３年年報と同様に、ハイリスク薬の疑義照会の事例では、報告回数に占める品目数の割合
65.
7％（90/137件）はハイリスク薬の調剤の事例（32.
1％）と比較して多かった。
なお、ヒヤリ・ハット事例のうち、疑義照会に関する事例で報告された医薬品の品目数は6
29品
目、報告回数は1,079回であり、報告回数に占める品目数の割合（58.
3％）は、ハイリスク薬の疑義照会の事例のほうが多かった。これは平成２３年年報と同様の傾向であったが、平成２３年年報に比べやや増加していた。
平成２３年年報では、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例は102件、医薬品品目数は75品目、

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

報告回数は1
43回であった。平成２３年年報と比較して、ヒヤリ・ハット事例の報告件数が減少した中で、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例数や報告件数は同程度であり、医薬品の品目数はやや増加していた。

（2）治療領域別報告回数
ハイリスク薬の治療領域別の医薬品品目数及び報告回数を集計した。

【4】
【5】

図表３－９

疑義照会に関する事例の治療領域別報告回数【6】

ハイリスク薬の治療領域

品目数

報告回数

①

抗悪性腫瘍剤

6

10

【8】

②

免疫抑制剤

13

20

③

不整脈用剤

7

11

④

抗てんかん剤79⑤

血液凝固阻止剤注）

4

12

⑥

ジギタリス製剤11⑦テオフィリン製剤

33⑧

精神神経用剤

19

23

⑨

糖尿病用剤

22

36

⑩

膵臓ホルモン剤

8

12

⑪

抗ＨＩＶ剤

0

0

90

137

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

【7】

合

計

注）血液凝固阻止剤には、図表３－４の注に示したように外用薬が含まれることがあるが、疑義照会の事例では報告はなかった。

ハイリスク薬の品目数では、糖尿病用剤が22品目と最も多く、次いで精神神経用剤が19品目、免疫抑制剤が13品目、膵臓ホルモン剤が８品目、不整脈用剤と抗てんかん剤が各７品目、などであった。
ハイリスク薬の報告回数は、糖尿病用剤の報告回数が36回と特に多く、次いで精神神経用剤が23回、免疫抑制剤が20回、血液凝固阻止剤と膵臓ホルモン剤がそれぞれ12回と多かった。

― 168―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

特に、糖尿病用剤と精神神経用剤は、調剤に関する事例の報告回数の集計でも同様に多かった治療領域であった。
品目数と報告回数の関係を見ると、精神神経用剤や糖尿病用剤が品目数、報告回数ともに多かったが、糖尿病剤は精神神経用剤に比べ、報告回数に占める品目数の割合が少なかった。また、血液凝固阻止剤は報告回数が12回、品目数が４品目であり、他の治療領域との比較の中で報告回数に占める品目数の割合は少なかった。これは、平成２３年年報と同様の傾向であった。
平成２３年年報との比較では、免疫抑制剤は、本年報での品目数、報告回数が13品目、20回であり、平成２３年年報の３品目、８回に対して共に増加していた。不整脈用剤は本年度の品目数、報告回数は７品目、11回であり、平成２３年年報の３品目、４回に対し、共に増加していた。報告回数に占める品目数の割合は増加していた。糖尿病用剤は、本年報での品目数、報告回数は22品目、36回であり、平成２３年年報の18品目、48回に対し、報告回数の減少が認められた。また、報告回数に占める品目数の割合は増加していた。

Ⅲ
【1】
【2】

（3）医薬品別報告回数【3】

ハイリスク薬90品目のうち、報告回数が多かった医薬品は下表の通りである。

【4】
【5】

図表３－10 疑義照会に関する事例の医薬品別報告回数（報告回数上位10品目）
順
位

販

売

ハイリスク薬の
治療領域

名

報告回数

備考

（平成23年年報の順位）

ワーファリン錠１mg

血液凝固阻止剤

８１２

エクア錠50mg

糖尿病用剤

７

－

３

アマリール１mg錠

糖尿病用剤

６

３

４

ノボラピッド30ミックス注フレックスペン

膵臓ホルモン剤

４－５

アルマール錠10

不整脈用剤

３

－

５

ジャヌビア錠50mg

糖尿病用剤

３

10

５

セロクエル25mg錠

精神神経用剤

３－

５

プレドニゾロン錠１mg（旭化成）

免疫抑制剤

３

－

５

プレドニン錠５mg

免疫抑制剤

３

３

５

ユーエフティ配合カプセルＴ100

抗悪性腫瘍剤

３－５

リーゼ錠５mg

精神神経用剤３－注）血液凝固阻止剤には、図表３－４の注に示したように外用薬が含まれることがあるが、疑義照会の事例では報告がなかった。

ワーファリン錠１mgは、報告回数が８回であり最も多かった。
また、報告回数上位10品目までの医薬品のうち、平成２３年年報の「ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の分析」における集計、分析においても、同様に報告回数上位10品目以内であった医薬品は４品目あった。特にワーファリン錠１mgは平成２２年年報、２３年年報ともに最も報告件数が多く、本年報でも同様に最も多かった。アマリール１mg錠は平成２３年年報同様、本年報でも３番目に多かった。

― 169―【7】【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

１

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

逆に、平成２３年年報では10位以内ではなかったが、本年報では10位以内であった医薬品が７品目あった。このうち、エクア錠50mgは2010年４月に発売開始された比較的新しい医薬品であり、糖尿病用剤である。
また、不整脈用剤であるアルマール錠10は「アマリール」との名称類似による薬剤取違えの医療事故が発生していることなどから販売名を変更し、アロチノロール塩酸塩錠10mg「ＤＳＰ」として2012年６月に薬価収載されている。販売名を変更した後に発生した事例には、アルマール錠の一般名をグリメピリド錠と間違えて処方した事例や、【般】アロプリノール錠100mgを【般】アロチ
ノロール塩酸塩錠10mgと間違えて処方した事例などが報告されている。

Ⅲ
【1】
【2】

（4）変更内容と患者に生じえた健康被害の可能性との関係
ハイリスク薬の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」について集計を行った。
図表３－11 疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じえた健康被害の可能性との関係【3】（単位：件）

【4】
【5】

件
変更内容

【6】

数

患者に健康被害が生じなかった
患者に健康被害があったと推測
が、医師の意図した薬効が得らされるれなかったと推測される

合

（参考）
ヒヤリ・
ハット事例

計

薬剤変更

32

9

41

259

【8】

用法変更

4

7

11

67

用量変更

4

4

8

33

分量変更

16

10

26

102

薬剤削除

11

1

12

236

そ の 他

5

0

5

33

合

72

31

103

730

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット【7】

計

変更内容では、「薬剤変更」が41件と最も多く、次に「分量変更」が26件と多かった。全薬剤における疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例と比較すると、「薬剤削除」の事例が少なく「分量変更」「用量変更」の事例が多かった。平成２３年年報との比較では、「薬剤削除」の事例が少ないことは同様であった。平成２３年年報では、薬剤変更が29件（平成２３年年報のハイリスク薬のヒヤ
リ・ハット事例の28.
4％）であったが、本年報では、41件（39.
8％）であり、大きく増加していた。
また、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響としては、「患者に健康被害があったと推測される」と報告された件数が1
03
件中72
件（6
9.
9
％）であった。これは、疑義照会のヒヤリ・ハッ
ト事例における同じ集計の割合、62.
6％と比較して大きかった。特に、変更内容が「薬剤削除」や「薬剤変更」であった事例については、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響が「患者に健康被害があったと推測される」と報告された事例の割合が高かった。

― 170―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（5）ハイリスク薬について疑義照会が行われた事例
疑義照会が行われた主な事例の内容やハイリスク薬の販売名等を以下に示す。
変更内容

販売名（主たる薬効）

事例の内容

等

【事例１】
用量変更

○処方された医薬品（事例の内容）ワーファリン錠１mg

大学病院から紹介状を持参して転院された患者さんが、かかり（血液凝固阻止剤）

つけ医からの処方せんを出された。患者さんの話と処方内容が異なっていたので、処方医に疑義照会したところ、ラシックスは中止された薬とのことであった。そのあと、さらに疑義が残ったが、紹介状のとおりの内容ということで、お薬手帳との比較を行った
ところ、大学病院の退院時の処方でワーファリン錠１mgとアムロジピン錠５mgの用量が異なっていた。

Ⅲ（背景・要因）かかりつけ医から、直接大学病院の医師に確認してもらったと
ころ、紹介状の記載ミスであることが分かった。

【2】

（改善策）
他の病院からの転院時には、紹介状だけでなく、お薬手帳も持参されることが重要だと考える。紹介状の記載ミスもこの方法で、○処方された医薬品
セロクエル25mg錠（精神神経用剤）

【4】

思われる。

【5】
【6】

（事例の内容）今回よりセロクエル25mg錠

１日用量１錠分１×30日分

寝る前が処方された。患者は糖尿病を合併しており他院より糖尿リスパダール錠１mg 医より処方内容をリスパダール錠１mg １日用量0.
5錠
30日分

分１×

寝る前に変更するよう回答があった。

（背景・要因）薬局においては併用薬や既往歴の情報を確認し薬剤服用歴簿として残している。医療機関において医師が併用薬や他の医療機関
での治療内容などの確認が抜けていたことが要因と考える。
（改善策）
医療機関において確認が抜ける事もあるということを念頭におき、併用薬や既往歴の確認を行う必要がある。また、薬局においても併用や合併症の情報を最新のものに更新し記録しておく必要がある。

― 171―【7】【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

病治療をしていることが薬歴より判明。セロクエル25mg錠は糖○変更になった医薬品 尿病の患者は禁忌とされているため医師に疑義照会を行う。処方（精神神経用剤）【3】

確認できる場合が多く、重大な症状の変化を防ぐことができると
【事例２】
薬剤変更

【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更内容

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

販売名（主たる薬効）事例の内容

平成24年年報

等

【事例３】
分量変更

○処方された医薬品
ワーファリン錠１mg（血液凝固阻止剤）（事例の内容）ワーファリン錠１mg 2.
5Ｔのところ３Ｔで調剤、患者へお渡しするときに誤りに気付く。
（背景・要因）２週間毎訪問の在宅患者の処方。往診の翌日薬剤訪問をするにあたり、往診後に処方せんのＦＡＸをされる。ワーファリン錠１
mg 2.
5Ｔの処方へ薬局より疑義照会をし３Ｔだったと訂正されることが３回あった。そのため、この日も2.
5
Ｔと処方印字があったため念のため疑義照会をすると３Ｔの誤りであると看護師よりⅢ回答あり。ワーファリン３Ｔで調剤し薬剤訪問をすると家族より「薬減ったわね」とお話があったので、再度在宅部門へ電話で確認すると１週間前より2.
5Ｔへ減量であったことが解る。１日分

【1】

のみ2.
5Ｔへ作り替え、翌日再度訪問した。
（改善策）

【2】

診療所の在宅部門の中の連絡が不十分、処方変更時に薬局への【3】

連絡もなかったため起こった事例。
他の施設なので薬剤師としては、在宅用のカルテで処方を毎回

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

確かめることを対策としてあげた。
【事例４】
分量変更

○処方された医薬品
デカドロンエリキシ
ル0.
01％（副腎ホルモン剤）（事例の内容）１歳の幼児に喘息発作が出たためにデカドロンエリキシル（0.
1mg／mL）が処方された。
処方量が６mgとなっていたが、前回処方時は0.
5mgであった

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

ので確認をしたら0.
6mgと変更となる。
（背景・要因）処方せん発行機関で処方入力の際、単位設定を行うのであるが、第１単位が mgとなっており、処方医は製剤量(mL)
を入力していたために間違えている。
また、今後の処方せん記載においても製剤名で入力した場合の単位は製剤量、成分名で入力した場合の単位は成分量となっているにもかかわらず過渡的時期にもあるためにその記載が医師に徹底されていないために起きた事例である。
（改善策）
処方せん記載について単位のところまでしっかりと徹底して入力を行うように病院薬剤部は全医師に指導を行う（人数が多いか
ら徹底できないでは通用しない）。
また、その用量が成分量か製剤量なのか処方せんに記載するようにシステム改修をすべきある。

― 172―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

変更内容

平成24年年報

Ⅲ

販売名（主たる薬効）事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

【事例５】
薬剤削除

○処方された医薬品（事例の内容）ユーエフティＥ配合
他の患者が「他院から出ているユーエフティＥ顆粒を出してほ顆粒Ｔ100
しい。」と電話で依頼し処方されたが、依頼した患者とは関係の（代謝拮抗剤）
ない別の患者に処方されていた。今まで抗がん剤が処方されたことのない患者で臨時の風邪薬の中に５日分処方されている処方せんの不自然な感じから、本人に風邪薬以外が出ると聞いているのか確認したところ、聞いていないとの返答を受けた。処方元に疑義照会したが返答には時間がかかり、他の患者と間違ったと連絡はなく中止とだけ連絡があった。そのすぐ後に同じ内容で他の患者に同じ薬が処方され患者間違いであることが分かった。
（背景・要因）電話依頼で処方を行うことがあり、患者がいない状態でカルテへの記載のみなので患者の取違いや処方薬のミスなどが以前から起きており、そういった環境で今回もミスが起こったものと思われる。
（改善策）
処方元の問題なので薬局での改善は出来ないが、患者が聞いていない薬の処方については処方に不自然な点がなくても疑義照会をして確認していくことで防いでいくこととした。

５）医療事故情報収集等事業に報告されたハイリスク薬に関する事例
医療事故情報収集等事業では、持参薬を院内の処方に切り替える際、ハイリスク薬であるヒダントー
ル F配合錠と、ヒダントール錠100mgの有効成分量の違いを知らず、間違えて処方してしまい、薬れている。このような具体的な内容を知ることは薬局においても有用と考えられることから、以下に事例の内容を示す。
（参考）医療事故情報収集等事業に報告されたハイリスク薬に関する事例（事故の内容）入院時本人持参のヒダントール F配合錠 ６錠 ２×朝・夕を処方していたが、院内薬に切り替える時、ヒダントール錠６錠 100mg ２×朝・夕で処方をした（４日分）。このときは薬剤科でも気付
かず、次の処方時、内容が１日量を超えるため、薬剤科より医師へ処方内容について確認があり、過剰投与がわかった。
（事故の背景要因）
ヒダントールには配合錠とヒダントール錠があり、含有量が違っていた。
ヒダントールは、院内で処方されることが少ない薬品であった。
医師は、ヒダントール錠の処方経験はあったが、有効成分量の違いは知らなかった。
通常、持参薬を処方する場合、検薬を依頼するが、外来でも処方していたため、検薬をせず処方した。
（改善策）
院内在庫が１錠25mgと100mgであったが、100mgを削除した。
電子カルテ上、処方量が１日量を超えると、処方時「常用量を超えています」のワーニングがかかり、処方されると、電子カルテ画面では６錠の「６」が赤字となり、抑止がかかっていることを医師へ再度注意喚起を行った。
過剰な処方について、薬剤科側で早期発見できるシステムを検討する。
２）（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」
より、事例検索して引用）― 173―

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

剤師もフェニトインの量が１日量の上限を超えていることに気づかず、患者が服用した事例が報告さ

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

また、このヒダントールの事例は、持参薬を院内の処方に切り替える際に処方量を間違えた事例であり、この要因は、ヒダントールに限らず、他の医薬品についても一般に生じうると考えられることから、医療安全情報 No.
78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」３）を作成して注意喚起を行っている（図表３－12）。
この医療安全情報で取り上げた事例の中で、ハイリスク薬としては、「持参薬であるヒダントール
F配合錠６錠を院内処方に切り替える際に、４倍量に相当するヒダントール錠100mg６錠を処方した事例」と「持参薬であるアスペノンカプセル1
0mg４カプセルを院内処方に切り替える際に、２倍量に相当するアスペノンカプセル2
0mg４カプセルを処方した事例」があった。２ページ目に具体事例を掲載しているが、アスペノンカプセル10mgの事例では、患者は「退院から５日後に自宅で痙攣

Ⅲ
【1】
【2】

を起こし、他院に救急搬送された」と報告されている。薬局でハイリスク薬を過量投与してそのことに気づかなかった場合、このような病状の経過は、薬局では必ずしも把握できないことから、医療機関から報告される医療事故事例に学び、過量投与の影響について理解を深め、患者指導や副作用の早期発見に役立てることが重要と考えられる。

【3】
【4】

図表３－12 医療安全情報 No.
78｢持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い

【5】
【6】
【7】
【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット― 174―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）ハイリスク薬に関する薬学的管理指導の取り組み
ハイリスク薬は、患者に対する薬学的な管理、指導も含め、調剤業務を行う上で特に注意すべき医薬品である。したがって薬剤師には、医薬品の適正使用や効果的な薬物治療への関与に加えて、薬の副作用や患者への健康被害の防止に向けて、具体的かつ積極的な取り組みが求められる。特にハイリスク薬を使用する患者に対しては、患者個々の状況に応じた服薬管理を行うことが必要であり、薬を安全かつ適正に使用するための業務対応が求められる。
そこで日本薬剤師会では、「ハイリスク薬」の薬学的管理指導を実施する上で必要な、薬局、薬剤師が行うべき標準的な業務を示す指針として、「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関す
１）
る業務ガイドライン（第２版）」を作成し、その中では、「ハイリスク薬」を対象とした薬学的管理指導を行う場合に取るべき標準的な方法を下記の通り、列挙している。

Ⅲ

１．患者情報、臨床所見及び使用薬剤に関する十分な情報と知識に基づいて、患者の薬学的管理を行う。

【1】

薬学的管理における用法・用量の評価のために、処方せん上からは得ることのできない次の情報を患【2】者等から収集することが望ましい。
（ⅰ）体重、（ⅱ）身長、（ⅲ）腎機能検査値（血清クレアチニン値等）、（ⅳ）肝機能検査値（ＡＳＴ・【3】

ＡＬＴ等）等【4】（ⅰ）～（ⅳ）や処方せんから得られる情報と併せて、可能な薬剤に関しては薬物動態学的評価を実施し、その情報も参考にする。
２．以下の情報等を患者に説明する際には、患者の理解を深めるために、必要に応じて薬剤情報提供文書等を編集し活用する。また、最も重要な情報は反復させて患者の理解度を確認する。
（ア）薬剤の効果：どういう効果があるか、いつごろ効果が期待できるか（イ）副作用：どのような副作用が起こりうるか、いつ頃から、どのように自覚されるか（エ）注意事項：保管方法、残薬の取り扱い、自己判断による服薬や管理の危険性（オ）再診の予定：いつ再診するか、予定より早く受診するのはどのような時か
３．指導内容等を正確に記録する。特に検査値やバイタルサインの情報を得られた時は、副作用発現の可能性の有無について、薬学的な視点から検討を行う。副作用の有無の確認を行った場合、副作用が認められなかった時も「副作用確認→異常なし」と記録する。
４．問題点を明確にし、記録に基づいた薬力学的及び薬物動態学的視点からの見解及び情報を、主治医等に必要に応じて適切に提供する。
５．応需処方せんの医療機関以外の処方薬や一般用医薬品、退院時の服薬に関する注意事項などの情報収集にも努め、応需処方せんに限定されない包括的な薬学的管理に努める。
６．「ハイリスク薬」とされる薬剤には、ＴＤＭ対象薬剤が多く含まれており、必要に応じて医療機関と連携を取り、血中薬物濃度測定の確認等を行うことが望ましい。
出典：日本薬剤師会．薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）より抜粋― 175―【6】【7】【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット（ウ）服薬手順：どのように、いつ、いつまで服用するか、食事との関係、最大用量、服用を継続する意義

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

７）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告があった改善策のうち主なものを以下に示す。

（1）調剤に関する主な改善策（ⅰ）処方せんの受付①

処方せんの確認○ＦＡＸ処方せんは処方せんの原本が来てから原本をしっかり確認し、その後に印鑑を押す。
○まずは処方せんを見て、入力、ものをみる。

Ⅲ②

薬剤服用歴（薬歴）の確認○調剤、鑑査時には薬歴に書いてある注意事項は必ずチェックするように徹底する。

【1】
【2】
【3】

（ⅱ）入力間違いの防止①

入力前の確認【4】○前回処方を参考に入力する際は、規格、用量、日数変更に注意して入力する。

【5】○前回内容をコピーする前に、処方せんとパソコン画面上での前回処方内容を照らし合わせる。

【6】
【7】

②

入力中の確認○類似薬品名は、検索時にも確認する。ダブルチェック、声出し確認をする。

【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット③

入力後の確認○ひとつずつ目で追い、口に出して確認する。前回と同じ処方薬の時には、より一層気を付ける。

④

その他○入力手順のマニュアルを確認する。ＤＯ処方の時にはＲｐ別ＤＯを使う。

（ⅲ）調
①

剤
処方せんの確認○取違えた場合に重大な事故につながる恐れのある血糖降下剤の調剤の際は、規格だけでなく、薬品名を確認し、処方せんにアンダーラインを引く。
○患者に初めて処方される薬（特に広域の処方せん）は、特に慎重に規格などのチェックを徹底する。
○注射の単位が変更になっていることに気付き、単位変更、用法は変更したが、キット数をそのまま見落としてしまった。注射の単位が変更になった場合は変更する箇所全てに気を付ける。

― 176―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業②

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬剤取り揃えア）注意喚起○インスリンに関しては調剤録に蛍光ペンで必ず色をつけることにして、注意を促すことを
徹底する。
イ）予

製

○予製剤の取違いがありうることを考え、支援シート記入の際は、単に記入するのではなく、支援シートの薬品名と確認しながら記入する。
○用量が変更になった場合、前回の残薬が残っていても一緒のかごに入れないようにする。
再度用法用量を確認する。
ウ）水剤○シロップを計量した量、全量、一回カップで何目盛りかなどをメモする。鑑査時も全量やカップの目盛りなどもよく確認する。声だし確認を行う。
エ）散剤○秤量前、粉砕前に再度確認をし、記録する。

【1】
【2】
【3】

オ）一包化
○一包化を調剤するときは、必ず一種ずつ、薬の規格と数量、用法を毎回チェックする。前回と同じであると思いこまない。処方せん、薬歴を確認する。
カ）ピッキング鑑査システム

【4】
【5】
【6】

○調剤後に個数入力を行う事を徹底する。
○鑑査時に全量調剤されているかの確認を徹底する。
○インスリン注射は規格が多数のため、指さし確認を行って調剤する。単位も確認する。
ク）数量間違い○全ての製剤が100錠包装とは限らないため、確認を怠らずに計量調剤を行う。
○調剤を行う際は、用法も確認し、半錠の有無にも気を配る。
ケ）その他○家族等での複数名を一度に調剤する際は、一人分ずつ調剤し、再確認を徹底する。
○ハイリスク薬は特に注意を払い、錠数や規格、薬袋までしっかり確認する。
○調剤したものは、不足した品名、錠数を処方せん欄外に記載する。
○ハイリスク薬は必ず２度確認するようにする。
自己鑑査○分包後も空きシートの再確認が必要である。
○処方せん押印時に、記載内容の規格と薬との確認を、慌てずに指差し・声だし確認で丁寧に行う。
（ⅳ）鑑査方法○指差し、声出し確認に加え、インスリンの場合は二人以上で鑑査を行う。

― 177―【7】【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハットキ）規格・剤形間違い

③

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報○鑑査時に、ばらして鑑査することを徹底する。薬を入れる際に、薬袋等にも混入していない
か、再度確認を徹底する。
○10錠シート以外で調剤する分は、一錠一錠数えて鑑査する。デザイン変更時は、特に錠数に注意する。
○変更不可のチェックが入っている薬剤のチェックを鑑査の最後に行うことを徹底する。
①

分

包○印字ミスが多いため、分包後の鑑査は中身の確認より先に、印字の確認から始める。
○鑑査時、処方せんとの照らし合わせを行い、下記内容を徹底する。

Ⅲ１）各服用時点に錠剤が何錠入っているのかを事前に書き出しておく。
２）処方せんとの照らし合わせをしながら２回見直す。
３）薬袋に入れる時に再度確認をする。

【1】○鑑査者も必ず薬品コードを鑑査する。

【2】○散剤の鑑査時には、秤量計算用紙の各項目を赤ペンでチェックしながら鑑査を行うことを徹【3】

底する。一日量の確認を徹底する。

【4】○粉砕調剤の際は、一錠当たりの重さを添付文書で確認し、検量の際は重量、分包数の確認を【5】徹底する。当該患者の薬歴には、検量時の重さの目安を記載し、調剤時に注意喚起を促す。

【6】
【7】

②

薬剤師が１名のみ配置されている体制○患者に渡す際、患者と共に最終確認をする。

【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット○一枚の処方せんは一名の薬剤師がすべて鑑査を行い、ピッキングはそれ以外のスタッフが行い、一人調剤一人鑑査にならないように注意する。
③

その他○外出中の患者の場合には、戻られた時に必ずもう一度確認する。鑑査業務を細切れにしない
よう、今一度社内ルールを徹底させる。

（ⅴ）交
①

付
交付時

○抗がん剤の処方については、必ず患者と相互に１回量の確認を行う。
○チェックシートによるハイリスク薬の服用日と休薬日の確認を継続して行う。
○転院時や退院時の処方内容の確認を徹底する。医師との会話のやりとりを確認する。
○患者との確認に薬剤情報提供書（薬情）を用いる。薬情の画像と総量を照合し、薬情に記しを残して患者に渡す手順とする。
②

交付後○交付後、薬歴を記載する時にも、処方せんと入力との照合を行う。

― 178―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅵ）調剤室の環境①

表示等による注意喚起○薬歴に注射の注入部の色をつけ、変更・確認を分かりやすくする。
○処方日数制限のある薬剤に関しては、一覧表にて注意を促す。
○先発医薬品、後発医薬品があり、更に規格が複数存在する薬剤については、棚に注意を促す
メモを貼る。
○注意喚起の表示が小さすぎたため、「本当にメインテート？メインハーツでは？」と記載した透明のシートをのれん状に垂らす。

②

医薬品の配置○決められた場所以外に保管している場合には、その詳細を記したもの（処方せんのコピー等）
を一緒に保管する。また調剤従事者は、表記のない薬品を確認せずに使用することのないよ
うにする。
○デカドロンエリキシル0.
01％とトリクロリールシロップ10％はどちらも遮光瓶であり、瓶の大きさも似ているため、離して置く。
○セレコックスとセロクエルの棚を分け、薬袋にそれぞれの薬品名が印刷されるようにし、注

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

意喚起を行う。

【6】③

医薬品の管理○インスリンは、ミスが起こった際に早期発見できるように、払い出し表を確認し、遅番が在○インスリン製剤の箱を開けた時に、開封済みの箱には黄色で目立つように開封済のカードを付ける。
ア）医薬品を棚に戻す時○一度紛失した医薬品が見つかった際は、識別コードなどで確認する。形や大きさ、色など
外観が類似している薬剤を把握しておく。
イ）使用期限○不動品の期限管理を行う。注射剤は期限及びロット番号の確認を行う。

（ⅶ）情報の共有○不足薬があった際、投薬者は、不足したことをすぐに薬歴に記載する。
○交付時および鑑査時には、外装を除いて行うよう、調剤ルールを取り決める。
（ⅷ）連
①

携
職員間

○薬歴を見て変更を確認してから入力してもらう。
○後発医薬品への変更時も規格の確認をし、他薬剤師にも確認してもらう。
○一般名での初めての処方の場合は、必ず何を調剤するのかを事務員に伝え、かつ、薬剤情報― 179―【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

庫数をチェックする。

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

提供書との照らし合わせを行う。
②

医療機関○処方せんの記載を、規格・錠数で記載して頂けるように病院に働きかける。
○病院側が２回連続で処方入力を間違っていたため、処方医に一連の流れを説明し、確認を徹底してもらうようお願いする。

（ⅸ）知識の確認・習得○グリミクロンは規格が２種類存在することを理解し、再度確認を行う。

Ⅲ
【1】
【2】

○特に、緑内障、前立腺肥大の病歴の有無の確認が必須であることを周知徹底する。
（ⅹ）その他○混雑すると予想されている日には、出来るだけ薬剤師を増員する。増員が無理な場合には、
薬袋に薬の種類数が印字されるようになっているため、実物と種類数のチェックを徹底する。

【3】
【4】

（2）疑義照会に関する主な改善策【5】（ⅰ）業務手順

【6】
【7】
【8】

○薬の変更の際は注意深く患者の話を聞く、分量に問題が無いか疑う、また症状と薬効がきちんと合っているかチェックし、疑わしい時は必ず疑義照会する。
○特に初回は添付文書で用法用量を確認することが必要であることを認識する。

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット○医療機関同士の薬の情報交換は、必ず商品名でのやり取りとし、規格・用法用量などを漏れなく伝えるように注意喚起していく。
（ⅱ）交付○抗がん剤など投与スケジュールが不規則なものは、服用期間に注意して服薬指導を行う。
○医療機関を受診する時には、必ずお薬手帳を持参し、担当医師および薬剤師等に手帳を見せて、定時服用薬及びアレルギー歴などを確認してもらうように指導する。
（ⅲ）医療機関に向けた対応策○用量が成分量であるか製剤量であるか、処方せんに記載するようにシステム改修を行う。
○一般名処方に関して、医師の知識向上と、制度やシステムの整備が必要である。
（ⅳ）その他○転院時に転院前の処方を行うときは、処方元の医療機関と薬局で情報を共有することが必要である。
○休薬が必要な医薬品のリストを、薬局の目に付く場所に掲示しておく。

― 180―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

８）考平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

察（1）ハイリスク薬に関する事例の件数、医薬品名等○ハイリスク薬は、日本薬剤師会がまとめた「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）」においても述べられているように、調剤一般において特に注意して調剤すべき薬剤である。ヒヤリ・ハット事例のうち、ハイリスク薬に関する事
例を抽出したところ、1
1.
8％を占め、平成２３年年報と同程度であった。このように、ハイリスク薬のヒヤリ・ハット事例は決して少なくないことが分かる。また、継続的に分析を続ける意義があると考えられた。
○ハイリスク薬に関する事例の医薬品の品目数、及び報告回数を集計したところ、347品目、1,161回の報告があった。報告回数に占める品目数の割合は、ヒヤリ・ハット事例全体と同程度であった。また、平成２３年年報との比較では、報告回数に占める品目数の割合は、ヒヤリ・ハット事例全体とハイリスク薬の事例のいずれも同程度であった。

Ⅲ
【1】
【2】

（2）ハイリスク薬の調剤に関する事例【3】（ⅰ）報告回数【4】○ハイリスク薬の調剤に関する事例におけるハイリスク薬の報告回数は、1,024回であり、ハ
イリスク薬に関する事例の医薬品の報告回数である1,
161回の88.
2％を占めた。
○同様に、ハイリスク薬の調剤に関する事例の医薬品の品目数は、329品目であり、ハイリス
ク薬に関する事例347品目の94.
8％を占めた。
関する事例が占めていた。
○報告回数に占める品目数の割合は、ヒヤリ・ハット事例のうち調剤に関する事例、ハイリス
ク薬に関する事例、ハイリスク薬の調剤に関する事例のいずれも同程度であった。平成２３
年年報との比較では、同程度であった。
○後述するハイリスク薬の疑義照会の事例は、比較的限られた品目について事例が報告されていたことから、調剤の事例と疑義照会の事例とでは報告数と品目数との関係の傾向が異なっていた。
（ⅱ）治療領域別報告回数○ハイリスク薬の治療領域別報告回数としては、糖尿病用剤278回（27.
1％）、精神神経用剤の
報告回数2
15回（2
1.
0％）が多かった。それらの領域の疾患は、特に致命率が高いわけではないが、それでも医薬品の種類や量の間違いが糖尿病や精神病状を悪化させる影響は十分に認識しておくことが重要である。
○ハイリスク薬の医薬品別の報告回数では、平成２３年年報と同様、ワーファリン錠１mg、デパス錠0.
5mg、プレドニン錠５mg、メトグルコ錠250mg、アマリール１mg錠などが多かった。このうち報告回数上位３品目であったワーファリン錠１mg、デパス錠0.
5mg、プレド
ニン錠５mgは、平成２３年年報の集計においても、報告回数上位４品目であった。これら― 181―【6】【7】【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット○このように、ハイリスク薬に関する事例の報告件数は８割以上、品目数は９割以上を調剤に

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報の医薬品は繰り返しヒヤリ・ハットに関連している可能性があり、特に注意喚起を行って行くことや、今後も同様の集計、分析を行っていくことの重要性が示唆された。
○また、平成２３年年報では、報告回数上位30位以内ではなかったが、本年報では上位30位以内であった医薬品が、12品目あった。例えば、「メインテート錠2.
5mg」「ネシーナ錠25mg」「ティーエスワン配合カプセルＴ20」などである。これらのうち、「ネシーナ錠25mg」は平
成22年６月に発売された比較的新しい医薬品である。
○実施の有無、つまり医薬品の交付の有無をみると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は740件中340件（45.
9％）であった。これは、ヒヤリ・ハット事例全体の「実施あり」が29.
9％であったことや、そのうち「調剤」の事例の「実施あり」

Ⅲ
【1】
【2】

が33.
3％であったことと比較して多かった。さらに、平成２３年年報の同じ集計値よりも多かった。本事業に対する理解が進むにつれて、ハイリスク薬を投薬した事例のような、重要なエラーを内容とする有用な事例の報告がなされるようになってきた可能性もあるが、このように、ハイリスク薬はエラーが発見されずに投薬されやすい可能性や、経年的に患者に投薬している事例の割合が増えている可能性もあり、注意喚起の必要性が示唆された。

【3】○また、「事例の内容」の内訳をみると「数量間違い」が226件（30.
5％）と最も多く、次に【4】「規格・剤形間違い」が1
47件（19.
9％）、「薬剤取違え」が1
44件（19.
5％）と多かった。こ【5】

れは、ヒヤリ・ハット事例全体と同様の傾向であった。同時に、ヒヤリ・ハット事例全体と【6】比較して、ハイリスク薬の調剤に関する事例では「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」「処方【7】

せん監査間違い」「分包間違い」の割合が多かった。

【8】○平成２３年年報のハイリスク薬の調剤の事例との比較では、「処方せん監査間違い」「薬剤取ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

違え」「交付忘れ」などが増加していた。
（ⅲ）医薬品別報告回数○ハイリスク薬の中には「ワーファリン錠１mg」「デパス錠0.
5mg」「プレドニン錠５mg」「メトグルコ錠250mg」「アマリール１mg錠」などの報告があった。これらの報告回数上位
10品目のハイリスク薬のうち、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた割合は、ジャヌビア錠50mgの71.
4％が最も高く、続いてベイスンＯＤ錠0
.
3が61.
5％、
デパス錠0
.
5mgが56.
7％であった。このうち、デパス錠0.
5mgは報告件数が２番目に多かった医薬品である。これらのハイリスク薬であって実施の割合が高い医薬品は、ハイリスク薬の中でも特に注意すべき医薬品であると考えられた。
○また、多くの医薬品で「数量間違い」が多く報告されていたが、この他に、「薬剤取違え」が多く報告された医薬品として、プレドニンとプレドニゾロンとの取違えが多かった「プレドニン錠５mg」、メルビンやメデットとの取違えが報告された「メトグルコ錠250mg」、後発品に変更し忘れた「アマリール１mg錠」、メインハーツやメイントーワと取違えた「メインテート錠2.
5mg」があった。また、「規格・剤形間違い」が多く報告されていた医薬品として、ベイスン錠やベイスンＯＤ錠0.
2と取違えた「ベイスンＯＤ錠0.
3」があった。

― 182―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅳ）具体的な事例の紹介○本分析では、誤った調剤の結果、ハイリスク薬が交付された主な事例を紹介した。その背景・要因の中には、予製品が引き出し内で混在していたこと、１回量で記載されていた処方せんを１日量と読み間違えたこと、施設入所患者の付添い人が病院と薬局で異なっていたため、医師・薬剤師・介護士の連携が不十分であったことなどが挙げられている。このような日常業務で決して珍しくない発生要因を取り除くように努めるとともに、事例の内容等に記載された改善策や、「７）薬局から報告があった主な改善策」を参考にし、業務手順として位置
づけ、これを継続的に実施していくことなど、その対策を備えておくことが重要と考えられた。

（3）ハイリスク薬の疑義照会に関する事例（ⅰ）報告回数○ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例の医薬品の報告回数1,
161回のうち、疑義照会に該当する報告回数は137回であり、11.
8％を占めた。
○同様に医薬品の品目数の集計では、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の品目数は、90品目であり、ハイリスク薬に関する事例347品目の25.
9％を占めた。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

○報告回数に占める品目数の割合は、ハイリスク薬の調剤の事例と比較して多かった。

【5】○報告件数ではヒヤリ・ハット事例全体の疑義照会の事例と比較して、ハイリスク薬の疑義照【6】会の事例はその割合が多かった。これは平成２３年年報と同様の傾向であったが、平成２３【7】

年年報に比べやや増加していた。
で、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例数や報告件数は同程度であったことから、同種の事例の割合は増加していた。
（ⅱ）治療領域別報告回数○ハイリスク薬の治療領域別としては、糖尿病用薬の報告回数3
6回（26.
3％）、精神神経用剤
23回（16.
8％）、免疫抑制剤20回（14.
6％）が多かった。糖尿病用薬と精神神経用剤は、調剤に関するヒヤリ・ハットでも多く報告された領域であった。
○疑義照会の事例について、治療領域別の薬剤のうち報告回数の多かった、糖尿病用薬、精神神経用剤、免疫抑制剤の治療領域別の報告回数に占める品目数の割合を見ると、精神神経用剤が最も多く、次いで免疫抑制剤、糖尿病用薬の順であった。
（ⅲ）医薬品別報告回数○医薬品別報告回数をみると、血液凝固阻止剤である「ワーファリン１mg」、糖尿病用剤である「エクア錠50mg」「アマリール１mg」などが多かった。薬効別にみると、上位10品目の中に、糖尿病用剤の「エクア錠50mg」「アマリール１mg錠」「ジャヌビア錠50mg」の３品
目があり最も多かった。この他に、精神神経用剤の「セロクエル2
5mg錠」「リーゼ錠５mg」
が、免疫抑制剤の、「プレドニゾロン錠１mg（旭化成）」「プレドニン錠５mg」が含まれて― 183―【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット○平成２３年年報との比較では、本年報においてヒヤリ・ハット事例の報告件数が減少した中Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報いた。血液凝固阻止剤は最も報告件数が多かった「ワーファリン１mg」の１品目のみであった。
○上位10品目の中に、不整脈用剤の「アルマール錠10」も含まれており、「アルマールとアマリール」の取違えであった。このように、アルマール錠10は「アマリール」との名称類似による薬剤取違えの医療事故が発生していることなどから販売名を変更し、アロチノロール塩
酸塩錠10mg「ＤＳＰ」として平成24年６月に薬価収載されている。このような医療安全を確保する観点からの対応がなされている。
○ただし、販売名を変更することにより、新たなヒヤリ・ハット事例が生じていることも事実であり、このような現象は避けられない面がある。具体的には、アルマール錠の一般名をグ

Ⅲ
【1】
【2】

リメピリド錠と間違えて処方した事例や、【般】アロプリノール錠100mgを【般】アロチノ
ロール塩酸塩錠10mgと間違えて処方した事例などが報告されている。今後も医薬品の一般名を正確に取り扱うことの重要性が示唆された。
（ⅳ）変更内容と患者に生じえた健康影響との関係【3】○変更内容では、「薬剤変更」が41件と最も多く、次に「分量変更」が26件と多かった。ヒヤ【4】

リ・ハット事例における疑義照会の事例全体と比較すると、「薬剤削除」の事例が少なく【5】「分量変更」「用量変更」の事例が多かった。ハイリスク薬の調剤にあたっては、薬局で慎重【6】に取り扱われている結果、「薬剤削除」といった医薬品自体の変更を要する性質の変更は少【7】ないことが推測された。平成２３年年報では、「薬剤変更」が2
9
件（ハイリスク薬のヒヤリ・【8】

ハット事例の28.
4％）であったが、本年報では、41件（39.
8％）であり、大きく増加していハイリスク薬に関するヒヤリ・ハットた。その内容は、インスリン注射剤など規格が複数あるハイリスク薬で処方内容が規格間違いであることが疑われ疑義照会した事例や、糖尿病用薬のように異なる系統の医薬品が多く存在するため処方すべき医薬品が間違っていることが疑われ疑義照会した事例などがあった。
○また、患者の健康への影響として「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」として
は「患者に健康被害があったと推測される」と報告された件数が69.
9
％（7
2
／103
件）であっ
た。これは、疑義照会のヒヤリ・ハット事例における同じ集計の割合、62.
6％と比較して高く、ハイリスク薬という性質によるものと考えられた。特に、「薬剤削除」や「薬剤変更」の事例では、「患者に健康被害があったと推測される」と報告された事例の割合がそれぞれ
91.
7％、78.
0％と高かった。薬剤師は、ハイリスク薬のリスクの高さをよく認識していると考えられるとともに、「薬剤削除」や「薬剤変更」の事例の背景・要因を分析して、エラーを防ぐ方策を導入することが重要であると考えられた。
（ⅴ）具体的な事例の紹介○ハイリスク薬の誤った処方に対し、疑義照会が行われた主な事例を紹介した。その中には、退院時に発行された紹介状への血液凝固阻止剤の用量記載の間違いを、お薬手帳との比較から発見した事例や、他院で糖尿病を治療中の患者に、別の医療機関から併用禁忌である精神神経用剤が処方されたことを、薬剤服用歴（薬歴）より発見した事例、などを紹介した。医療機関においても参考となる事例である。その内容や背景・要因は様々であるので、本年報― 184―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析の公表を契機に、疑義照会のヒヤリ・ハット事例をご活用いただきたい。

（4）医療事故情報収集等事業に報告されたハイリスク薬に関する事例○医療事故情報収集等事業においても、ハイリスク薬に関する医療事故事例が報告されている。
薬局と関連のある事例を１事例示し、関連する医療安全情報も併せて紹介した。持参薬を院
内の処方に切り替える際、ハイリスク薬であるヒダントール F配合錠と、ヒダントール錠
100mgの有効成分量の違いを知らず、間違えて処方してしまい、薬剤師もフェニトインの量が１日量の上限を超えていることに気づかず、患者が服用した事例である。薬局と医療機関とが協同で研修を行う機会などに有用な事例であると考えられるので、ご活用いただきたⅢい。

（5）ハイリスク薬に関する薬学的管理指導の取り組み○ハイリスク薬は、調剤業務だけでなく、患者に対する薬学的な管理、指導を行う上でも特に【1】

注意すべき医薬品である。そこで日本薬剤師会においても、ハイリスク薬の薬学的管理指導【2】を行う際に必要な業務の指針を作成、公表している。その中で、患者情報や薬剤情報の活用、【3】

重要な内容は患者に繰り返し説明すること、指導内容の記録、など具体的な管理指導方法を【4】示しており、これを活用することが望まれる。

【5】
【6】

（6）薬局から報告された改善策○薬局から報告された改善策には、処方せん監査、鑑査、のほかに、交付、連携、および疑義も報告されていた。
○いずれも、実施可能な現実的な改善策と考えられることから、このような改善策を新たに導入したり、既に実施している場合は再度確認したりして、継続的かつ確実に実施していくことがハイリスク薬による医療事故の防止に重要であると考えられた。

― 185―【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

照会に関することなどが報告された。疑義照会に関することには、医療機関に向けた対応策

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

９）まとめ
本年報では平成２１年、２２年、２３年年報に引き続き、ハイリスク薬のヒヤリ・ハット事例ついて集計、分析した。
その中で、事例の概要が「調剤」、または「疑義照会」であるヒヤリ・ハット事例について、それぞれの報告回数、治療領域別報告回数、医薬品別報告回数などを集計、分析した。
また、それぞれの内容のヒヤリ・ハット事例の具体的な事例や医療事故情報収集等事業の事例や薬局から報告された主な改善策を紹介した。
さらにハイリスク薬は、患者に対する薬学的な管理、指導を行う上でも特に注意すべき医薬品であ

Ⅲ
【1】
【2】

ることから、日本薬剤師会の薬学的管理指導に関する業務ガイドラインも紹介した。
本年報で解説した分析内容や既存の資料を活用し、医療機関で発生したエラーの発見や、薬局で発生するエラーの防止、及び患者に対する適切な指導に努め、ハイリスク薬による医療事故を防ぐ取り組みを継続していくことが重要である。

【3】
【4】
【5】

参考資料
1）公益社団法人日本薬剤師会."
薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイド【6】

ライン（第２版）".2011415.

【7】

ht
t
p:
//www.
ni
c
hi
yaku.
or
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i
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/2011/05/hi
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de
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i
ne
_2nd.
pdf
,

【8】

(
参照2013716).

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

2）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業."
公開データ検索".
http://www.
me
ds
af
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参照2013716).
3）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.医療安全情報 No.
78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」.20135.
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参照2013716).

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