ローン仮審査依頼書（自動審査用）

スルガ銀行

あて

お申込商品

有担保ローン（投資用不動産ローン）

記入日

年月日

１．申込人、連帯保証人、連帯債務者及び担保提供者（予定者を含み、以下総称して「申込人等」といいます）がこの仮審査にかかる事務を、下記不動産業者に委任される場合は、以下(１)～(５)が適用され、委任されない場合は、以下の(２)、(５)のみが適用されます。
（１）申込人等は、この仮審査にかかる事務を下記不動産業者に委任します。
（２）この依頼に対する審査の諾否の回答等は申込人等に対し直接行ってください。またその審査結果については一切異議を申しません。
（３）申込人等は、銀行が申込人等に回答するのとは別に、銀行が必要に応じて下記不動産業者（同社が回答受領権限を第三者に委託している場合には当該第三者を含む。）に審査結果等を回答することに同意します。
（４）申込人等はこの依頼に対する審査結果は、あくまで仮審査依頼における回答であり、融資予約ではないこと、また本依頼によって連帯保証人予定者による保証契約又は、保証の予約が成立するものではないことを確認致します。また申込人等は、融資に際して、別途所定の申込みが必要であり、銀行が求める必要な書類の提出を行うことに同意します。更にこの本依頼書に未記入の箇所がある場合は、銀行より追加の情報提供を求められることがあること及び銀行にて当該情報内容を記録することに同意します。
（５）申込人等は、融資物件の適法性等を確認するために、銀行が売主（不動産仲介会社含む）又は建築請負業者から住宅性能評価書（建設住宅性能評価書）及び検査済証、その他の物件に関する必要書類の提出を受けることがあることに同意します。
なお、この確認は銀行の与信管理上行うものであり銀行が物件の適法性や適格性等の一切についてを保証するものではありません。

２．申込人等は、ローン仮審査依頼書その他申込人等が銀行に提出した資料（今後提出する資料を含みます。以下総称して「提出資料」といいます）及び銀行に提供した情報（今後提供する情報を含みます。以下総称して「提供情報」といいます）の内容が、真実かつ正確であること、及び申告した以外の借入及び保証債務（これらの予定を含み、以下総称して「借入等」といいます）は存在しないことを表明します。
提供資料及び提供情報の内容が真実又は正確でなかった場合及び申告した内容について融資実行までに変更があった場合には、申込人等は、銀行が融資実行前にその条件を変更又は融資を行わないことがあること、既に実行済みの融資については直ちに返金を求められることがあることを了承します。
なお、申込人等は、銀行による上記の融資の取消し又は条件変更、返金要請等により申込人等に損害が発生した場合（不動産会社との紛議を含みます）であっても銀行は責任を負わないことを確認します。
※この申込みは仮審査であり、ご利用には別途正式なご契約の締結が必要となります。
申込人等は、上記内容及び別紙「個人情報の取り扱いに関する同意条項」に同意のうえ、ローン仮審査の申込みをいたします。
（担保提供予定者については、「個人情報の取り扱いに関する同意条項」における「Ⅵ．個人信用情報機関の利用及び個人情報の利用・提供・登録に関する同意」の条項は適用されません。）（旧姓：フリガナ）

ご連絡先※最近１年以内に姓が変わられた方は、旧姓のご記入もお願いいたします。

（旧姓：氏名年月日生まれ（）印

自宅電話 （）－

携帯電話 （）－Eメールアドレス歳）（ 男 ・ 女 ）

フリガナ
住 〒所

－

勤務期間

勤務先名
所在地
職
業

電話（）

－

仕事内容
申込人

役職

免許・資格

年商

退職年齢

給与所得の方（歩合給 有 ・ 無 ）
年
収

従業員数

月～

現在

左記「勤務先名」に記載のとおり

年

月～

年

月

年

月～

年

月

年

月～

年

月

年

月～

年

月

年

月～

年

月

事業主の方

年万円

年 ・ 売上高万円 ・ 申告所得万円

年万円

年 ・ 売上高万円 ・ 申告所得万円

年万円

年 ・ 売上高万円 ・ 申告所得

預貯金

保有不動
産

会社名

年万円

金融機関名（有価証券（株式・債券・投資信託）万円

家族保有資産万円

物件種別所在地万円）

保険（解約返戻金等がある契約）万円

（）
構造

築年月

購入時期

住居用 ・ 賃貸用

年

月

年

住居用 ・ 賃貸用

年

月

年

月

住居用 ・ 賃貸用

年

月

年

月

年

月

年

月

住居用 ・ 賃貸用
現在の住居

持家 ・ 家族所有 ・ 借家 ・ その他（緊急連絡先

氏名（お一人暮らしの方）

住所）
続柄

年 現在家賃

居住年数
電話 （）

月万円／月

－

【金融機関使用欄】
受付日（保管１３ヶ月） ３１２１４－２

受付通番

申込意思確認日時（本人確認方法： 面談 ・ 電話 ）

家族状況（下記情報については家族の同意を得たうえでご記入ください）
ご家族氏名（本人除く）

生年月日

続柄年

申込
人

お勤め先（学校名）

年齢

月日

年月日

年月日

年月日

＜既存借入状況＞既存借入は銀行・信販・クレジット・キャッシング等全てご記入ください。利用はないがご契約があるカードもご記入ください
借入先（会社名）

購入動機

物
件

使いみち（カードは枠額記載）

残高

１．インカムゲイン ２．キャピタルゲイン ３．資産承継

４．その他（
４．建物状況

選定理由

１．土地勘あり

対象物件

１．一戸建て（ 新築 ・ 中古年） ２．マンション（ 新築 ・ 中古

建物構造

１．木造

３．重量鉄骨所在地

２．立地・環境

２．鉄筋コンクリート

３．稼働状況

４．軽量鉄骨毎月返済額

ボーナス返済額
万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円万円

万円

万円

万円

５．その他（）年） ３．その他（）

５．その他（）

部屋番号
年

月

日予定

販売価格

万円（うち消費税

資金計画表
資金
調
達
内訳万円）

期間

物件（土地）

万円

スルガ銀行ローン万円

物件（建物）

万円

自己資金万円

諸費用万円

その他（リフォーム等）

万円

合 計万円

）

マンション名借入希望日

年間返済額万円

その他（万円金利万円）
合計

年％

年％万円

過去５年間納税の未納・延滞歴、加算歴

有 ・ 無

当社からの連絡先（いずれかに○）

過去３年間家賃・ローン延滞歴

有 ・ 無

当社からの連絡時間

午前 ・ 午後

自宅 ・ 勤務先 ・ 携帯電話

団信告知事項（＊）

有 ・ 無

給与・家賃振込指定可・－時～時まで不可(＊)団体信用生命保険は、告知事項により、ご加入いただけない場合がございます。
※最近１年以内に姓が変わられた方は、旧姓のご記入もお願いいたします。

フリガナ

□連
帯
保証
人
予定者
□連
帯
債
務
予定者
□担
保提供予定者

氏
名年月日生まれ（（旧姓：）

自宅電話 （）（旧姓：）

携帯電話 （）印－Eメールアドレス歳）（ 男 ・ 女 ）フリガナ
住 〒所－勤務先名
職
業

所属部署

所在地

電話

年収
保有
不動
産

物件種別

（）

勤続年数

役職
所在地

－年

構造

ヵ月

築年月

購入時期

住居用 ・ 賃貸用

年

月

年月

住居用 ・ 賃貸用

年

月

年

月

＜既存借入状況＞既存借入は銀行・信販・クレジット・キャッシング等全てご記入ください。利用はないがご契約があるカードもご記入ください
借入先（会社名）

使いみち（カードは枠額記載）

残高

毎月返済額

ボーナス返済額

年間返済額万円万円万円

万円

万円

万円

万円

万円万円万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

取扱不動産業者名 ：
住所 ：

電話 ：

担当者名 ：

この仮審査にかかる事務を上記不動産業者（同社が当該事務を第三者に委託している場合には当該第三者を含む。）に委任し、かつ審査結果を回答することに同意しない場合には、以下の□にチェック（✓）してください。

（事務委託・審査回答を希望しない□）【留意事項】※お客さま（申込人、連帯保証人予定者・担保提供予定者）が全て自署捺印願います。※ご提出いただく際は、本依頼書控えをお取りいただき、お客さま各々で最低1年間は保管願います。※審査の結果によりご希望にそえない場合がございますので、予めご了承ください。
※本資料及びその他審査にあたり、ご提出いただいた資料（メール、アップロード及びセキュアカメラ等によりご提出いただいた資料含む）は返却いたしませんので、予めご了承ください。

個人情報の取り扱いに関する同意条項
スルガ銀行株式会社 あて
私どもは下記の個人情報および個人関連情報の取り扱いに関する同意事項について同意した上で、ローンの仮審査申込みをいたします。（※担保提供予定者については、「Ⅵ．個人信用情報機関の利用および個人情報の利用・提供・登録に関する同意」の条項は適用されません。）なお、下記条項の各条項は当該ローン仮審査依頼書、借入申込書、保証委託契約書、契約書（以下、これらを「契約書等」という。）に既に記載されている条項と重複している場合には、下記の各条項が適用され、それ以外の条項については契約書等に記載の各条項が適用されることに同意します。

【同意日】

年月【同意日】

日

申込人

年月日

□連帯保証人予定者・□連帯債務予定者・□担保提供者予定者

印
（旧姓：）

印
（旧姓：）

［スルガ銀行株式会社に対する同意内容］
Ⅰ．個人情報の保護に関する利用目的(１)スルガ銀行株式会社（以下、「当社」という。）は、お客さまからご提供いただいた個人情報を、下記に定めるとおり、銀行が法令により認められたすべての業務（預金業務、為替業務、融資業務、外国為替業務、両替業務、証券業務、保険業務、信託業務、その他銀行が営むことができる業務およびこれに付随する業務（今後取り扱いが認められる業務を含む。））に利用することがあります。
①口座開設等、当社の各種金融商品やサービス申込みの受付、②当社の金融商品やサービスの提供、③お客さまがご本人であることの確認、④当社の金融商品やサービスをご利用いただく資格や条件等の審査や確認、⑤適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断、⑥融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断、⑦与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲での第三者への提供、⑧預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理、⑨他の事業者から個人情報の取扱いを委託された場合等における、委託された当該業務の適切な遂行、⑩お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行、⑪各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理、⑫市場調査、データ分析やアンケートの実施および分析等による金融商品やサービスの研究や開発、⑬ダイレクトメールの発送等、当社および当社の関連会社や提携会社の金融商品やサービスのご提案、⑭お客さまからのお問い合わせへの対応、⑮その他、お客さまとのお取引の適切かつ円滑な履行※上記⑬に定めるダイレクトメールの発送等については、お客さまから不要のお申出をいただいた場合は停止いたします。
(２)当社は、お客さまからご提供いただいた与信に関する個人情報は、①当社の金融商品やサービスをご利用いただく資格や条件等の審査や確認、②適合性の原則等に照らした判断等、③金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断、④与信事業に際して適切な業務の遂行に必要な範囲で個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合のために、利用させていただきます。
(３)当社は、政治的見解、信教（宗教、思想および信条をいう。）、労働組合への加盟、人種・民族、門地・本籍地、保健医療・性生活、および犯罪歴に関する情報（以下、「機微（センシティブ）情報」という。）については、銀行法施行規則第13条の6の7等に定められた目的以外の目的に利用・第三者提供はいたしません。
Ⅱ．個人情報の第三者提供に関する同意
当社は、下記に定める内容の個人情報を下記利用目的のために利用します。また、下記に定めるとおり、第三者提供いたします。
(１)利用する者の利用目的①現在および将来における当社の与信判断のため、②当社の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため、③当社の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため、④当社とお客さまとの取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため、⑤当社内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため(２)第三者提供①第三者に提供される情報の内容
お客さまの当該取引および契約に基づく個人情報（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、お客さまの氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報、貸付日・貸付金額・入金日・残高金額・延滞等の取引および交渉経過
等の取引および交渉履歴等）、本人確認書類に記載された本人確認情報、当社の与信評価情報②提供する第三者の範囲
当社の有価証券報告書に記載されている子会社および関係会社ならびに公表している提供先
Ⅲ.住宅融資保険付き住宅ローンに関する個人情報の第三者提供に関する同意
当社は、独立行政法人住宅金融支援機構（以下、「機構」という。）の住宅融資保険付保等のため、下記に定める内容の個人情報を下記利用目的のために機構に第三者提供することがあります。
(１)第三者提供される情報の内容
お客さまの属性（氏名、生年月日、住所、職業、収入等）、融資条件（融資金利、返済期間、返済方法、融資額等）、融資住宅情報（所在地等）、回収情報（残高、回収元利金等）、延滞情報（延滞月数、延滞元利金等）(２)利用目的および提供期間（利用目的）住宅融資保険の保険引受等にかかる事務（提供期間）融資の申込みの日から返済が完了する日まで
Ⅳ．団体信用生命保険に関する個人情報の第三者提供に関する同意
当社は、明治安田生命保険相互会社（以下、「明治安田生命」という。）が提供する「だんしん申込ダイレクト」にて、一般社団法人全国地方銀行協会（以下、「地銀協」という。）を保険契約者とする団体信用生命保険制度の告知を行なっていただくために、下記に定める内容の個人情報を下記利用目的のために地銀協へ提供し、地銀協は明治安田生命（共同取扱会社含む）へ提供することがあります。
（１）第三者に提供される個人データの項目
お客さまの属性（氏名、性別、生年月日、住所等）及び融資条件（融資金額、融資実行日、融資期間等）（２）提供先の第三者における利用目的①地銀協：団体信用生命保険契約の事務手続（申込・諾否決定の確認等）に利用②明治安田生命（共同取扱会社含む）：各種保険の引受け、継続、維持管理、その他保険契約に関連・付随する業務に利用（＊）（＊）保健医療等の機微（センシティブ）情報については、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他の必要と認められる利用目的に限定。
※明治安田生命の個人情報の取扱いにつきましては、ホームページ（https://www.meijiyasuda.co.jp）をご参照ください。

Ⅴ．個人関連情報に関する同意
当社は、第三者から個人関連情報を個人データとして取得し、次のとおり取り扱います。
（１）電話接続状況履歴の取得
当社は、サービス提供会社から電話番号および電話接続状況履歴（全国の固定電話および携帯電話の接続状況調査の履歴で、調査年月日、電話接続状況、移転先電話番号を含む。）の提供を受け、お客さまの個人データとして取得し、銀行等の与信判断、与信後の権利の保存、管理、変更及び権利行使のために利用します。
Ⅵ．個人信用情報機関の利用および個人情報の利用・提供・登録に関する同意※本条は担保提供予定者には適用されません。
申込人等（契約成立後の契約者を含む、以下同じ。）は、個人情報を当社が以下のとおり、取り扱うことに同意します。
(１)申込人等は、当社が加盟する個人信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する個人信用情報機関（以下、「提携先機関」という。）に申込人等の個人情報（加盟先機関および提携先機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、加盟先機関および提携先機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。）が登録されている場合には、当社が当該取引時および契約継続中において、当該個人情報の提供を受け、与信取引上の判断（返済または支払能力および転居先の調査をいう。ただし、表に定める個人信用情報機関のうちCICに登録されている情報については、転居先の調査目的では利用しません。以下同じ。）のために利用することに同意します。
ただし、銀行は銀行法施行規則第13条の6の6に基づき、返済または支払能力の調査の目的に利用し、それ以外の目的には利用しません。
(２)申込人等は、当社が申込人等にかかる当該取引に基づく個人情報（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先名、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商品名、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等））を加盟先機関に提供することに同意します。
(３)申込人等は、加盟先機関が、当該個人情報を下表に定める期間登録し、加盟先機関および提携先機関の加盟会員からの照会に応じて提供することに同意します。なお、提供を受けた会員は、銀行法施行規則、貸金業法施行規則および割賦販売法、その他の関係法令等に基づき、当該個人情報を与信取引上の判断のために利用し、それ以外の目的には利用しません。また、申込人等は、当該個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の適正な保護と利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
(４)申込人等は、加盟先機関に登録されている個人情報にかかる開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の調査の依頼等の申立（以下、「開示等」という。
）を、加盟先機関が定める手続および方法によって行うことができます。個人信用情報機関に登録されている情報の開示等については、各機関で行い、当社では行いません。
（５）上記に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
個人信用情報機関名

電話番号

全国銀行個人信用情報センター（ＫＳＣ）

ホームページアドレス

０３－３２１４－５０２０

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関
株式会社日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）
０５７０－０５５－９５５https://www.jicc.co.jp/
主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信業務を営む企業を会員とする個人信用情報機関
株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）

０１２０－８１０－４１４

https://www.cic.co.jp/

主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
銀行

加盟する個人信用情報機関

スルガ銀行株式会社

ＫＳＣ／ＪＩＣＣ／ＣＩＣ●各個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関
加盟する個人信用情報機関

提携する個人信用情報機関

全国銀行個人信用情報センター

ＪＩＣＣ／ＣＩＣ

株式会社日本信用情報機構

ＫＳＣ／ＣＩＣ

株式会社シー・アイ・シー

ＫＳＣ／ＪＩＣＣ●加盟する個人信用情報機関の登録情報および登録期間
登録情報

ＫＳＣ

ＪＩＣＣ

ＣＩＣ

氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む）、電話番号、勤務先名等の本人情報

下記の情報のいずれかが登録されている期間

下記の情報のいずれかが登録されている期間

下記の情報のいずれかが登録されている期間

当社が加盟する個人信用情報機関を利用した日および契約にかかる申込みをした事実としての申込日・申込内容等（契約が不成立になった場合を含む）

当社が信用情報を利用した日から1年を超えない期間

当社が信用情報を利用した日から6か月以内

当社が個人信用情報機関に照会した日から6か月間

借入金額、借入日、最終返済日等の契約の内容およびその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済、延滞解消等の事実を含む）等の契約に関する客観的な取引事実

契約期間中および契約終了日（完済していない場合は完済日）から5年を超えない期間

契約継続中および契約終了後5年以内（債権回収、破産申立、強制解約、債務整理、代位弁済等に関する情報を含む）

契約期間中および契約終了後5年以内

債務の支払を延滞等した事実

契約期間中および契約終了日（完済していない場合は完済日）から5年を超えない期間

契約継続中および契約終了後5年以内

契約期間中および契約終了後5年間

債権譲渡の事実にかかる情報―

譲渡日から1年以内―

不渡情報

第1回目不渡発生日から6か月を超えない期間、取引停止処分は取引停止処分日から5年を超えない期間

―

―

官報情報

破産・民事再生手続開始決定等を受けた日から10年を超えない期間――

登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨

当該調査中の期間

当該登録情報が調査中の期間

当該調査中の期間

本人確認書類の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告
情報登録日から5年を超えない期間

登録日から5年以内（当該本人が削除を依頼した日まで）

登録日から5年以内（当該本人の申出により期間内での削除可）

登録日から5年以内

登録日から5年以内

協会依頼情報―Ⅶ．お問い合わせ窓口
個人情報に関するお問い合わせＴＥＬ：

０１２０－７０７－１９３

スルガ銀行株式会社

お客さま相談センター

受付時間

月～金曜日（祝日を除く）：

９：００～１７：００

３１２１４－２