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Education For Implementing End-of-Life Discussion

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lロールプレイ２

代理決定者を選定する

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⽬的l

⽣命の危機がある疾患に直⾯している患者・家族と今後の⼈⽣、⽣活、医療について話し合うことができる– 代理決定者を選定する– 代理決定者とともに話し合い、プロセスを共有する

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概要
⼀般的なルールl 病状の認識を確かめる
l 話し合いを導⼊する
l 代理決定者を選定する
l 療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる
l 療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる
l 治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する
l 代理決定者の裁量の余地について尋ねる
l

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代理決定者に関する課題
代理決定者がその役割を知らない
l 代理決定者は
l– 医学的決定をする準備ができていない– 意思決定の過程がストレスフル– 患者の意向とその理由が不明

l代理決定者⾃⾝の希望・意向・ニーズと患者の意向を区別することの困難さ

例) こどもである患者の意向を尊重することと、親として⾏うべきことのジレンマ
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代理決定者ーより良い代理意思決定のためにll

代理決定者をあらかじめ選定する
代理決定者とともに今後の治療・ケアについて話し合い、その過程を共有する– 患者にとって⼤切なこと、価値観、希望、を共有することができる

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代理決定者を選定する…
ll

万が⼀体調が悪くなった場合、ご⾃分の意向を医療従事者に伝えることができなくなることがあります
病状によっては、病気の治療やケアについて、ご⾃分で決めることが難しくなることがあります

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…代理決定者を選定する
lll

そのような場合に、○○さんが⼤切にしていることがよくわかっていて、 ○○さんになりかわって、治療などの判断ができる⽅はどなたになりますか？
その⽅は、 ○○さんがこのような気持ちでいることをご存知ですか？
その⽅とご病状や治療について話し合ったことはありますか？
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代理決定者とともに話し合うll

もしよろしければ、次回までに＊＊さんにこのこと（ ○○さんが代理決定者になってほしいと思っていること）を伝えて、次回⼀緒にいらっしゃっていただけませんか？
（代理決定者に）患者さんはこのようなお気持ちでいらっしゃいますが、今後、もし病状のために、意思決定が難しくなった時に○○さんの代わりに医学的な決定をすることはできますか？
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代理決定者と意思決定を共有する
外来での医療者を含めた話し合い
l 外来以外で、患者と代理決定者は、継続的に⻑期的に時間を共有
l– 家庭でのインフォーマルな語りが理解を深めていくl

複数の代理決定者がいるとき（もしくは想定されるとき）– 同席して貰う機会を作る– 記録を残し共有– 録⾳する

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ロールプレイをしてみようl

このロールプレイは以下の2つに着⽬して⾏いますl ⼀般的なルールを使ってみる

l 代理決定者を選定し、話し合いに加わっていただく

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事例１…
82歳男性、⾼⾎圧、⾼脂⾎症、⼼房細動、陳旧性⼼筋梗塞、脳梗塞後遺症で加療中
l 10年前に⼼筋梗塞を発症、冠動脈ステントが留置されている。8年前に脳梗塞を発症し、左⽚⿇痺となったが、リハビリで歩⾏可能な状態となった。左半⾝の筋⼒低下は残存している
l 徐々に全⾝状態が低下し、嚥下機能も低下してきているl 先⽉誤嚥性肺炎で⼊院。この1年で2回⽬の⼊院であった。加療され、2週間で退院lEducation For Implementing End-of-Life Discussion

…事例１
今後も肺炎を繰り返す可能性が⾼いと判断
l 全⾝の動脈硬化も進んでおり、再び脳梗塞、脳出⾎、虚⾎性⼼疾患を発症するリスクが⾼いと考えられている
l 今⽇は退院後初めての外来。今後の治療療養、家庭での⽣活を話し合う⽬的であなたのところに相談に来た
l もしものときについて話し合うことには同意しており、話し合いがはじめられた
l 医療従事者であるあなたは、今から代理決定者について話し合いたいと考えている
l

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ロールプレイ２…
３⼈組を作ってください
l Aさん、Bさん、Cさんを決めてくださいl まず、個⼈で作業をします。７分間で、⾃分が相談員だったとして、⾃分がどんな⾔葉で話し始め、どのように声掛けをするか、書き出してみましょうlEducation For Implementing End-of-Life Discussion

ロールプレイ２…
さんは患者役

lさんは相談員役
さんは代理決定者役

ll–さんは さんの⼦どもです。今⽇たまたま患者とともに来院していますが、Aさんが⾃分に代理決定者になってもらいたいと考えていることを初めて知ったと仮定してください
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…ロールプレイ２…
今⽇は退院後の初めての外来ですl 医師からの紹介を受けて、今後の治療について話し合いを始めました
l 今から、代理決定者について話し合いを開始してくださいll

⽬的– ⼀般的なルールを使ってみる– 代理決定者を選定し、話し合いに加わっていただくEducation For Implementing End-of-Life Discussion

…ロールプレイ2…
l

役になりきる：2分l

ロールプレイ：7分

l

フィードバック：5分

l

全体での振り返り：5分

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…ロールプレイ２l

では、開始してください。時間は7分間です。時間が余ったら役を解かず、患者ー相談員ー代理決定者の関係で世間話を続けてください

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フィードバック
⼀般的なルールを使ってみる
l 代理決定者を選定し話し合いに加わっていただくlについて、どのような点がよかったか、どんな話し⽅が有効だったか、改善すべきところはどこかを話し合ってください。医療従事者役のスクリプトを⼀緒に書きなおしてください
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まとめl

⽣命の危機がある疾患に直⾯している患者・家族と今後の⼈⽣、⽣活、医療について話し合うことができる– 最終的に決定を下すのは代理決定者である– あらかじめともに話し合うことは患者の意思を尊重し、代理決定者の⼼理的苦痛を軽減する– 代理決定者を選定し、話し合いのプロセスを共有することが重要である

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