令和６年度市川市高齢者サポートセンター（地域包括支援センター）
基本指針・運営指針

市川市地域包括支援課

目次

Ⅰ 方針策定の趣旨 ·······················
Ⅱ 高齢者サポートセンターの設置の目的・位置づけ ········
Ⅲ 市川市の地域包括ケアシステムの構築方針 ···········
Ⅳ 業務共通事項の運営指針 ···················
１．事業計画の策定と評価・改善 ················
２．担当区域ごとのニーズに応じた業務の実施 ··········
３．市川市との連携方針 ····················
４．公正・中立性確保のための方針 ···············
５．個人情報の保護 ······················
６．利用者満足度の向上 ····················
７．職員の姿勢 ························
８．設置場所等 ························
９．高齢者サポートセンター情報の公表 ·············
１０．適切な人員体制の確保 ··················
Ⅴ 高齢者サポートセンターの業務について ············
１．包括的支援事業 ······················
２．多職種協働による地域包括支援ネットワークの構築 ······
３．地域ケア会議の実施 ····················
４．指定介護予防支援業務 ···················
５．その他の業務 ·······················

１１１２２２２３３３３３３４４４６６６７市川市では市民が親しみを持てるよう、地域包括支援センターについて「市川市高齢者サポートセンター」という愛称を使用します。

市川市高齢者サポートセンター（地域包括支援センター）
基本指針・運営指針
Ⅰ

方針策定の趣旨
この「市川市高齢者サポートセンター（地域包括支援センター）基本指針・運営指針」は、高齢者サポートセンターの運営上の基本的な考え方や理念、業務推進の指針等を明確にするとともに、高齢者サポートセンターの業務を効率的で円滑に実施するために策定します。

Ⅱ

高齢者サポートセンターの設置の目的・位置づけ
市川市民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより、地域住民の保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的として、包括的支援事業等を地域において一体的に実施する役割を担う中核的機関として設置します。（介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」という。）第 115 条の 46 第１項）
市川市は、高齢者サポートセンターを住民の生活区域に合わせて 15 か所に設置し、事業を適切・公正・中立かつ効率的に実施することができる法人へ委託して事業を実施します。
高齢者サポートセンター間の総合調整等後方支援を行う市川市福祉部地域包括支援課相談支援グループと緊密に連携し事業を実施します。

Ⅲ

市川市の地域包括ケアシステムの構築方針

市川市では、第 9 期計画市川市高齢者福祉計画・介護保険事業計画（案）の基本理念「個人としての尊厳が保たれ その人らしく自立した生活を送ることができる安心と共生のまち いちかわ」の実現を目指しています。
本市は、50 万近い人口を擁し、様々な活動団体や、民間のサービス、人材や資源に恵まれています。そこで、地域で暮らす高齢者を取り巻く様々な課題の解決に向けて、地域の多様な主体がもつ強みや資源を有効活用して課題解決に取り組み、地域包括ケアシステムを推進していきます。
地域包括ケアシステムの構築、深化・推進において、住民、支援者、行政に期待される役割を踏まえ、以下のとおり基本目標として位置付けました。
住 民 ：社会参加や健康づくりに主体的に取組むとともに、必要に応じて生活上のサポートを活用しながら、自分らしい生活を送る。

1

支援者
行

政：認知症や重度の要介護状態になっても、最期まで尊厳が保たれ自分らしい生活を送れるように、支援をする。
：将来にわたって安定的に介護サービスを提供できる体制を確保し、誰もが安心して共に暮らせる地域をつくる。

（第 9 期計画市川市高齢者福祉計画・介護保険事業計画（案）より）
Ⅳ 業務共通事項の運営指針
１．事業計画の策定と評価・改善
高齢者サポートセンターは、担当区域ごとの実情およびニーズに応じた事業計画を策定し、住民にわかりやすく周知します。
高齢者サポートセンターは、市川市が定める方針を踏まえ、効率的で円滑な運営がなされているか等について、自己評価を実施します。
市川市は、高齢者サポートセンターの自己評価を点検し、その結果を市川市介護保険地域運営委員会において報告、説明し、公平性・中立性の確保や効果的な取組の充実を図るとともに、不十分な点については改善に向けた取組を行っていくことで一定の運営水準を確保していきます。
２．担当区域ごとのニーズに応じた業務の実施
高齢者サポートセンターは、地域ケア会議等の場を通じて、地域の住民や関係団体、サービス利用者や事業者等の意見を幅広く汲み上げ、地域が抱える課題やニーズを把握し重点的に行うべき業務を定めて業務を実施します。
３．市川市との連携方針
高齢者サポートセンターは、下記に掲げる各種連絡会議を定期開催するとともに市川市や民生委員・児童委員等が開催する以下の会議に出席することで市川市との連携を図ります。
・市川市介護支援専門員研修会
・高齢者サポートセンター連絡会（管理者会議、日常生活圏域ごとの会議、高齢者虐待防止ネットワーク会議等）
・民生委員・児童委員地区協議会
・地域ケアシステム推進連絡会（市内 14 の地区社会福祉協議会主催）
・自治（町）会等の地域団体が主催する会議
・在宅医療・介護連携推進に関する会議及び研修
・地域密着型サービス事業者による運営推進会議
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者による介護・医療連携推進会
議2

・その他関係機関が主催する会議等
４．公正・中立性確保のための方針
介護サービス事業所、居宅介護支援事業所を紹介した経緯を記録します。
市川市介護保険地域運営委員会において高齢者サポートセンターの業務についての報告、説明等への協力をします。
５．個人情報の保護
高齢者サポートセンターでは、高齢者等の様々な情報を把握するため、個人情報の取り扱いには、十分留意し、守秘義務を厳守します。また、高齢者サポートセンターが有する高齢者等の情報が、業務に関係ない目的で使用されたり、不特定多数の者に漏れることのないように情報管理を徹底します。
６．利用者満足度の向上
高齢者サポートセンターは、利用者が利用しやすい相談体制を組むとともに利用者の満足度向上のための適切な苦情対応体制を整備します。
７．職員の姿勢
高齢者サポートセンターの職員は、地域に暮らす高齢者が住み慣れた環境で自分らしい生活を継続させるための支援であることを念頭に置き、常に当事者に最善の利益を図るために業務を遂行します。
８．設置場所等
高齢者サポートセンターは、地域住民や介護支援専門員、サービス事業者等の多様な関係者がアクセスしやすい場所に設置します。また、運営に必要な面積を有する事務室、相談者のプライバシーに配慮した相談室を設けます。
９．高齢者サポートセンター情報の公表
地域で生活する高齢者やその家族等の身近な相談機関として、その業務内容や運営状況等を幅広く周知し、高齢者サポートセンターの円滑な利用やその取組に対する住民の理解を促進するために、市川市は高齢者サポートセンターの業務内容や活動状況等に関する情報を公表します。
（法第１１５条の４６第 10項）3

１０．適切な人員体制の確保
市川市は、地域における高齢化の状況、相談件数、困難事例及び休日･夜間の対応状況等を総合的に勘案し、専門職等が地域ケア会議及び地域への訪問や実態把握等に係る活動が十分に行なえるよう、適切な人員体制の確保に努めます。
Ⅴ

高齢者サポートセンターの業務について
高齢者サポートセンターは、保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員等の専門職種の知識を生かしながら、常に相互に情報を共有し、協議するチームア
プローチにより以下の業務にあたります。

1．包括的支援事業（1）第１号介護予防支援事業（居宅要支援被保険者に係るものを除く。）
法第 115 条の 45 第１項に規定する介護予防・日常生活支援総合事業（以下「総合事業」という。）のうち、施行規則 140 条の 62 の４第２号の厚生労働大臣が定める基準に該当する第１号被保険者（平成 27 年３月 31 日
厚生労働省告示第 197 号に定める基本チェックリストに該当する者。以下「基本チェックリスト該当者」という。）に対して、介護予防及び日常生活支援を目的として、その心身の状況、置かれている環境その他の状況に応じて、その選択に基づき、訪問型サービス（第１号訪問事業）、通所型サービス（第１号通所事業）、その他の生活支援サービス（第１号生活支援事業）等適切なサービスが包括的かつ効果的に提供されるよう必要な援助を行います（法第 115条の 45 第１項第１号ニ） 。
当該業務は、後述の第１号介護予防支援事業と一体的に実施するものとし、具体的なケアマネジメントの実施方法については、「介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）の実施及び介護予防手帳の活用について」（平成 27 年６月５日老振発 0605 第１号厚生労働省老健局振興課長通知）を参考とします。
（2）総合相談支援業務
高齢者が住み慣れた地域で安心してその人らしい生活を継続していくことができるよう、どのような支援が必要かを把握し、適切な保健･医療･福祉サービス、機関又は制度の利用につなげる等の支援を行います。（法第 115 条の45 第２項第１号）。
業務の内容として、地域におけるネットワークの構築、高齢者や家族の状況等についての実態把握、初期段階の相談対応及び継続的・専門的な相談支援、

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家族を介護する者に対する相談支援、地域共生社会の視点に立った包括的な支援を行います。
（3）権利擁護業務
地域の住民、民生委員・児童委員、介護支援専門員などの支援だけでは十分に問題が解決できない、適切なサービス等につながる方法が見つからない等の困難な状況にある高齢者が、地域において安心して尊厳のある生活ができるよう、専門的・継続的な視点からの支援を行います（法第 115 条の 45 第２項第２号）。
（4）包括的・継続的ケアマネジメント支援業務
高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けることができるよう、介護支援専門員、主治医、地域の関係機関等の連携、在宅と施設の連携等を地域における、多職種相互の協働等により連携するとともに、介護予防ケアマネジメント、指定介護予防支援及び介護給付におけるケアマネジメントとの相互の連携を図ることにより、個々の高齢者の状況や変化に応じた、包括的・継続的なケアマネジメントを実現するため、地域における連携・協働の体制づくりや個々の介護支援専門員に対する支援等を行います（法第 115 条の 45 第２項第３号）。
事業の内容として、後述する「地域ケア会議」等を通じた自立支援に資するケアマネジメントの支援、包括的・継続的なケア体制の構築、地域における介護支援専門員のネットワークの構築・活用、介護支援専門員に対する日常的個別指導・相談、地域の介護支援専門員が抱える支援困難事例等への指導・助言を行います。
（5）在宅医療・介護連携推進事業
医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、在宅医療と介護の提供体制を構築するため、住民や地域の医療・介護関係者と地域の目指すべき姿を共有しつつ、医療機関と介護事業所等の関係者との連携に努めます。
（6）生活支援体制整備事業
高齢者が住み慣れた地域で、自分らしく安心して暮らし続けることができるよう、多様な日常生活上の支援体制の充実・強化及び高齢者の社会参加の推進を一体的に図るため、生活支援サービスを担う地域の多様な事業主体及びコミュニティソーシャルワーカー、生活支援コーディネーター等との連携に努めます。

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（7）認知症総合支援事業
認知症の人が住み慣れた地域で安心して暮らし続けるために、認知症の人に対し、状態に応じた適切なサービスが提供されるよう関係者の連携を図るための取組、認知症の人やその家族を支援する相談支援や支援体制を構築するための取組、認知症の人の家族の介護負担の軽減等を図る取組、認知症への社会の理解を深められるよう普及啓発等を認知症地域支援推進員と連携し行います。
２．多職種協働による地域包括支援ネットワークの構築
包括的支援事業を効果的に実施するために、介護サービスに限らず、地域の保健・医療・福祉サービスの関係者及びボランティア活動、インフォーマルサービスなどの様々な社会的資源が有機的に連携することができる環境整備を行うとともに、こうした連携体制を支える共通的基盤として多職種協働による「地域包括支援ネットワーク」の構築に努めます。（法第１１５条の４６第７項）
地域包括支援ネットワークの構築に当たっては、①高齢者サポートセンター単位のネットワーク、②東西南北エリアのネットワーク、③市の圏域を超えたネットワークなど、地域の特性に応じたネットワークを構築することにより、地域の関係者との相互のつながりを築き、日常的に連携が図られるよう留意します。
3．地域ケア会議の実施医療、介護等の専門職をはじめ、民生委員・児童委員、自治（町）会、コミュニティソーシャルワーカー、生活支援コーディネーター、ＮＰＯ法人、社会福祉法人、ボランティアなど地域の多様な関係者が適宜協働し、介護支援専門員のケアマネジメント支援を通じて、介護等が必要な高齢者の住み慣れた住まいでの生活を地域全体で支援していくために、その効果的な実施に努めます。
また、個別ケースの検討により共有された地域課題を地域づくりや政策形成に着実に結びつけていくことで、市が取り組む地域包括ケアシステムの構築に向けた施策の推進にもつながることから、市川市と緊密に連携し、かつ役割分担を行いながら、取組を推進していきます。（法第 115 条の 48 第２項）
4．指定介護予防支援業務
介護保険における予防給付の対象となる要支援者が介護予防サービス等の適切な利用等を行うことができるよう、その心身の状況、その置かれている環境等を勘案し、介護予防サービス計画を作成するとともに、当該介護予防サービス計画に基づく指定介護予防サービス等の提供が確保されるよう、介護予防

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サービス事業者等の関係機関との連絡調整を行います。
また、業務の実施に当たっては、指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 37 号。以下「指定介護予防支援基準」という。）を遵守します。
5．その他の業務（１）第１号介護予防支援事業（居宅要支援被保険者に係るものに限る。）
法第 115 条の 45 第１項第１号ニに基づき、総合事業において、居宅要支援被保険者に対して、介護予防及び日常生活支援を目的として、その心身の状況、置かれている環境その他の状況に応じて、その選択に基づき、訪問型サービス（第１号訪問事業）、通所型サービス（第１号通所事業）、その他の生活支援サービス（第１号生活支援事業）等適切なサービスが包括的かつ効果的に提供されるよう必要な援助を行います。
（２）家族介護支援事業
介護方法の指導その他の要介護被保険者を現に介護する者の支援のため、次に掲げる事業を行います。
①介護教室の開催
要介護被保険者の状態の維持・改善を目的とした、適切な介護知識・技術の習得や、外部サービスの適切な利用方法の習得等を内容とした教室を開催します。
②認知症高齢者見守り事業
地域における認知症高齢者の見守り体制の構築を目的とした、認知症に関する広報・啓発活動、徘徊高齢者を早期発見できる仕組みの構築・運用、認知症高齢者に関する知識のある者等による見守りのための訪問を行います。
③家族介護継続支援事業
家族の身体的・精神的・経済的負担の軽減を目的とした、要介護被保険者を現に介護する者に対するヘルスチェックや健康相談の実施による疾病予防及び病気の早期発見、また、介護から一時的に解放するための介護者相互の交流会等を開催します。
（３）市川市の業務への協力①食の自立支援事業アセスメント業務
配食サービス利用者の心身の状況、その他置かれた環境等の把握及び配食の必要性について調査するためアセスメントを実施します。

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②手すりの取り付けその他の住宅改修を行おうとする者からの相談に応じ、介護保険制度を利用した住宅改修に関する助言を行います。
③認知症サポーター養成講座の開催協力
地域や職域からの依頼に応じて、認知症の人と家族を支える認知症サポーター養成講座の開催に協力します。また、市川市より高齢者サポートセン
ターに所属するキャラバン・メイト宛に派遣依頼があった時は、可能な範囲で協力します。
④要援護高齢者等からの要望に応じ、要介護認定等の申請その他保健福祉サービスの利用の申請の代行を行います。
⑤緊急通報装置が設置されている世帯の状況等の実態を把握し、必要に応じて見守りを行います。
（４）その他①高齢者サポートセンターは災害等からの高齢者の避難行動の理解促進に向けた取り組みとして市川市が公表する担当区域内の一時避難場所や避難所予定施設等を把握します。
②緊急に安否確認の必要な高齢者が発生した場合には、速やかに訪問等により、当該高齢者の状況を確認し、情報収集を行います。また、必要に応じて適切な対応を行います。
③その他介護保険事業の運営の安定化及び被保険者の地域における自立した日常生活の支援のため必要な事業を実施します。
④感染症に対する業務の取り組みとして、国からの通知等を踏まえ、事業所内の感染対策を講じるとともに、地域住民に対して、感染症拡大防止に配慮した介護予防、見守り等の取り組みを推進します。

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