介護老人福祉施設重要事項説明書

社会福祉法人桑の実会

特別養護老人ホーム康寿園

介護老人福祉施設重要事項説明書（令和 6 年 4 月 １日現在）

１

当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話
０４－２９２６－７７１１（午前 ９時～午後担当
廣瀬 俊之※御不明な点は、なんでもおたずね下さい。

5 時まで）

２ 特別養護老人ホーム康寿園の概要（１）提供できるサービスの種類
施設名
特別養護老人ホーム康寿園
所在地
所沢市東狭山ヶ丘６－２８３５－２
介護保険指定番号
介護老人福祉施設
（埼玉県１１７２５００２６４号）（２）施設の職員体制
正規
管理者
医師
生活相談員
管理栄養士
栄養士
機能訓練指導員
介護支援専門員
事務職員
看護師
ケアワーカー

非正規
１
１
２

２
１
２
３
３０

１
１
１

１
４１９

業務内容
施設の運営・管理・保守・点検
診療・健康相談に関すること
生活相談に関すること
食事に関すること
食事に関すること
リハビリテーションに関すること
施設サービス計画の策定
事務手続き等看護・健康相談に関すること
介護業務（３）施設の設備の概要
定員124 名
居室（多床室） 4 人部屋
30 室〈1 室 48.17 ㎡〉
2 人部屋
2 室〈1 室 29.88 ㎡〉
浴室
一般浴槽と特殊浴槽があります。

３計
１
１２３２２２
７４９

静養室
医務室

2室
1室

食堂
機能訓練室
相談室

４室
４室
2室

サービス内容（１）

施設サービス計画の立案（２）介護（３）入浴（4）口腔ケア（５）

食事（６）機能訓練（７）生活相談（８）

健康管理（９）特別食の提供（10）預かり金出納管理（11）

日常費用支払代行（12）所持品保管（13）レクリエーション 等

1

利用料金

（1）介護保険自己負担分※所沢市の場合介護保険負担料金に６級地加算 1.06 をかけた金額となります。2 割負担の方の場合は、およそ 2 倍。3 割負担の方の場合は、およそ 3 倍の自己負担額となります。

サービス内容略称
福祉施設Ⅱ1
福祉施設Ⅱ2
福祉施設Ⅱ3
福祉施設Ⅱ4
福祉施設Ⅱ5

単位
589/日
659/日
732/日
802/日
871/日

備考

日常生活継続支援加算

36/日

新規入所者の総数のうち、要介護状態区分が要介護４又は要介護 5 の者の占める割合が 70%以上で、介護福祉士の有資格者を一定以上配置している場合

看護体制加算 I1

4/日

常勤の看護師を 1 名以上配置している場合

看護体制加算Ⅱ1

8/日

看護職員を基準以上配置しており、協力病院との 24 時間の連携体制を確保している場合

夜勤職員配置加算 I1

13/日

夜勤帯に介護職員・看護職員を基準以上配置した場合

若年性認知症受入加算

120/日

若年性認知症の利用者に対し、介護老人福祉施設サービスを提供した場合

褥瘡ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算

3/月

関係職種が褥瘡ケア計画を作成し、褥瘡管理を実施した場合。
利用者の自立支援・重度化防止に繋がるサービスの提供を事業所へ促す
インセンティブとして、評価期間の中で ADL の維持または改善の度合いが一定の水準を超えている事業所の場合
管理栄養士を配置し低栄養状態のリスクが高い入居者に対し、その他の職種と共に共同して栄養ケア計画の作成、食事の観察、栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整を実施すること。
入院し、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合。
１回に限り算定。

ADL 維持加算（Ⅰ）（Ⅱ）

30/60/月

栄養マネジメント強化加算

11/日

再入所時栄養連携加算

200/回

経口移行加算28/日

経口維持加算 I

400/月

経口維持加算Ⅱ

100/月

看取り介護加算Ⅰ
看取り介護加算Ⅰ72
144

看取り介護加算Ⅰ680

看取り介護の体制が出来ていて、死亡日 前日、前々日に加算

看取り介護加算Ⅰ

1280

看取り介護の体制が出来ていて、死亡日に加算

認知症専門ケア加算 I

3/日

排せつ支援加算

10/月

療養食加算

18/日

療養食を提供した場合

外泊時費用

246

病院等へ入院した場合及び居宅などへ外泊を認めた場合(月 6 回限度）

初期加算

30

初期加算(入所してから 30 日以内の期間。30 日以上の入院後の再入所も同様)

経口摂取に移行するための栄養管理を実施した場合
著しい摂食障害がある方の経口摂取を維持する為に、医師の指示に基づき栄養管理を実施した場合、１月につき加算
経口維持加算Ⅰにおいて行う食事の観察及び会議等に医師、歯科医師、歯科衛生士が加わった場合、１月につき加算
看取り介護の体制が出来ていて、死亡日 45 日前～31 日前に加算
看取り介護の体制が出来ていて、死亡日 30 日前～4 日前に加算

認知症高齢者が一定以上入所し、認知症実践リーダー研修終了者を一定以上配置した場合
身体機能の向上や環境の調整によって排泄にかかる介護状態を軽減できる場
合。 最大６か月間を加算

退所前訪問相談加算

460/回

入所中 1 回又は 2 回を限度

退所後訪問相談援助加算

460/回

退所後 1 回を限度

退所時相談援助加算

400/回

個別機能訓練加算

12/日

入所者及びその家族等に対して退所後の相談援助を行ない、かつ市町村及び老人介護支援センターに対して必要な提供をした場合常勤の理学療法又は看護師等が従事しその他の職種と共に共同して個別機能訓練を作成し、機能訓練を行っている場合。

90/月

口腔衛生管理加算（Ⅰ）

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に口腔ケアを月 2 回以上行った場合

介護職員処遇改善加算 I

１月につき 所定単位×83／1000

介護職員等特定処遇改善算 I

１月につき 所定単位×27／1000

20

施設内に安全対策部門を設置し、組織内に安全対策を実施する体制が整備されていること。

40/50/
月

入所者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出していること。

安全対策体制加算
科学的介護士推進体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）
介護職員等ベースアップ等
支援加算

1 月につき 所定単位×16×1000（2）居住費・食費の負担額
対生

市町村
民税世
帯非課
税者であって（一日につき、単位：円）

象
活

保老

齢者

護受

祉年

区

給者

受給分

居住費

食費

利用者負担
第 1 段階０３００年金収入等※年額 80 万円以下

利用者負担
第 2 段階３７０

３９０

年金収入等８０万円超１２０万円以下

利用者負担
第３段階①

３７０

６５０

３７０

１３６０

１０００

１７００

福金

年金収入等１２０万円超
その他者

利用者負担
第 3 段階②
利用者負担
第 4 段階（3）預かり金出納管理費 月５００円（4）その他
特別食・行事…等は別途料金がかかります
支払い方法

５

毎月１０日までに前月分の請求書を郵送いたしますので、２８日に預金口座振替にてお支払いください。 確認後受領書を発行します。

入退所の手続（１）入所手続
まずは、お電話等でお申し込みください。居室に空きがあれば、入所いただけます。
入所と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員と御相談下さい。
（２）退所手続① 利用者様の御都合で退所される場合退所を希望する日の 7 日前までにお申し出下さい。
②自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ 利用者様が他の介護保険施設等に入所した場合。
・ 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）又は要支援と認定された場合（この場合、所定の期間の経過を持って退所していただくことになります。）
・ 利用者様がお亡くなりになった場合。

③ その他
・ 利用者様が、サービス利用料金の支払いを 2 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告した

にもかかわらず、1 ヶ月以内に支払わない場合、又はお客様や御家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了 1 ヶ月前までに文書で通知いたします。
・ 利用者様が病院又は診療所に入院し、明らかに 3 ヶ月以内に退院できる見込みがない場合
又は入院後 3 ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合、文書で通知の上、契約を終了させていただく場合がございます。この場合、退院後に再度入所を希望される場合はお申し出下さい。
・ やむを得ない事情により、当施設を閉鎖又は縮小する場合、契約を終了し、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了 1 ヶ月前までに文書で通知いたします。

６ 事故発生の防止等の取り組み（１） 当施設では、介護事故発生の防止等に取り組むにあたり、事故防止委員会を中心としてリスクマネジメントに関する職員への教育・研修を、定期的かつ計画的に行います。全職員に教育・研修への参加を促して、事故防止に大切な役割があるという理解を深めます。それぞれの部門で特に起こりやすい事故を想定した研修等実際に即した教育を行います。
①
②
③
②
③

研修プログラムの作成（事業計画）
定期的な教育（年２回以上）新任職員への事故発生防止の研修会の実施
実習生、ボランティア等への指導
その他、必要な教育・研修（２） 施設内で発生した介護事故、事故に至らなかったが介護事故が発生しそうになった場合（ひやりはっと事例）及び現状を放置しておくと介護事故に結びつく可能性が高いものの報告方法
等の介護に係る安全の確保を目的とした改善の為の方策① 報告システムの確立
情報収集のための、「事故・ひやりはっと報告書」や事故報告書を作成し、報告システムを確立します。収集された情報は、事故防止検討委員会において分析・検討を行い、施設内で共有し、再び事故を起こさないための、対策を立てるために用いることとします。
① 事故要因の分析集められた情報を基に、事故防止検討委員会において「分析」⇒「要因の検証」と「改善策の立案」⇒「必要に応じた取り組みの改善」といったＰＤＣＡサイクルによって活用します。
又、その過程において自施設における事例だけでなく、知りうる範囲で他施設の事例について取り上げ、リスクの回避、軽減に役立てます。
③ 改善策の周知徹底
分析によって導き出された改善策については、事故防止検討委員会を中心として実践し、職員会議等を通して全職員に周知徹底を図ります。
（３） 介護事故等発生時の対応に関する基本方針
介護事故が発生した場合には、下記の通り速やかに対応をとります。
① 当該利用者への対応
事故が発生した場合は、周囲の状況及び当該利用者の状況を判断し、当該利用者の安全確保を優先として行動します。関係部署及び家族等に速やかに連絡し、必要な措置を行います。状況により、医療機関への受診等が必要な場合は、迅速にその手続きを行います。
② 事故状況の把握
事故の状況を把握するため、関係職員「事故報告書」で、速やかに報告します。
③ 関係者への連絡・報告
関係職員からの連絡等に基づき、ご家族・必要に応じて保険者等に事故の状況等について報告します。
④ 損害賠償事故の状況により賠償等の必要性が生じた場合は、当施設の加入する損害賠償保険で対応します。

７

身体的拘束その他の行動制限（１）事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限しません。
（２）事業者が利用者に対し隔離、身体拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限する
場合は、利用者に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。
また、この場合事業者は、事前又は事後速やかに、利用者の後見人又は利用者の家族（利用者に後見人がなく、かつ身寄りがない場合には身元引受人）に対し、利用者に対する行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。
（３） 事業者が利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限した場合には、施設サービスの提供に関する書類に次の事項を記載します。
① 利用者に対する行動制限を決定した者の氏名、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された期間② 前項に基づく利用者に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要③ 前項に基づく利用者の家族又は後見人に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要８

当施設のサービスの特徴等（１）運営の方針
・家庭的な雰囲気で心のこもったお世話をします。
・その人らしさを大切にし、個別ケアを目指します。
・地域の福祉拠点としての役割を果たします。
（２）サービス利用のために事項
有無
備
男性介護職員の有無〇
従業者への研修の実施〇
身体的拘束その他

考（３）施設利用にあたっての留意事項
・面会・外出、外泊・飲酒、喫煙・金銭、貴重品の持ち込み

・所持品の持ち込み
・施設外での受診

面会時、食べ物をお持ちになった場合は、利用者に渡す前に必ず職員に連絡してください。面会時間は、毎日、午前 9 時から午後 5 時までとなっております。
外出の際、利用者の健康面については、看護職員に確認して下さい。また、外出中に病状の変化がみられた時も、看護職員に報告して下さい。
希望される場合は、職員とご相談下さい。
利用者の自己管理が困難な場合、ご希望の場合は、事務職員と御相談下さい。預かり書に記入のうえ保管いたします。
別紙参照のうえ、備え付けの家具に入る分だけお持ち下さい。
協力病院以外につきましては、所沢市内の医療機関とさせていただきます。

・宗教活動

施設内では、宗教団体への勧誘等はご遠慮下さい。

・ペット他の利用者に迷惑がかかる場合がありますので、ご遠慮下さい。

９

緊急時の対応方法
御利用者に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、御家族の方に速やかに連絡いたします。
身元引受人
氏名
住所
電話番号
続柄※入退院の手続は、御家族の方に行っていただきます。

１０

非常災害対策・防災時の対応
・防災設備
・防災訓練
・防火責任者

消防署とのホットライン設置、近隣施設との協力体制
スプリンクラー設置
年２回(内 1 回は、夜間想定訓練)
藤野 雲流

１１

福祉サービス第３者評価の実施状況

１２

サービス内容に関する相談･要望・苦情相談・要望・苦情等解決責任者
担当部署：お客様苦情受付係

地域第三者委員

１３

無特別養護老人ホーム康寿園
施設長 齋藤 大揮
特別養護老人ホーム康寿園
生活相談員 廣瀬 俊之℡04－2926－7711（9：00～17：00）

杉本 孝一郎小林

所沢市介護保険課
埼玉県国保連合会 介護保険課

有苦情対応

所沢市立宮前小学校評議員℡04―2923―8086 (9：00～17：00)
ゆきゑ 地域代表者（元保育園園長）℡04－2928－6442 (9：00～17：00)℡04－2998－1111 (8：30～17：00)℡048－824－2568（8：30～17：00）

当法人の概要名称・法人種別
社会福祉法人桑の実会代表者役職・氏名
理事長
濱野賢一℡04－2921－1160
本部所在地・電話番号
所沢市東狭山ヶ丘 6-2835-2
定款の目的に定めた事業 １ 第一種社会福祉事業 ２ 第二種社会福祉事業
３（公益を目的とする事業）

令和

年月日

介護老人福祉施設入所にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者
所在地 所沢市東狭山ヶ丘６－２８３５－２
名

称 特別養護老人ホーム康寿園

印

説明者
氏

名印

私は、契約書及び本書面により、事業者から介護老人福祉施設についての重要事項の説明を受けました。
利用者
住所氏名印

（身元引受人）
住所氏名印