薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成２７年年報

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事例から学ぶ
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④ハイリスク薬に関する事例④ハイリスク薬に関する事例④ハイリスク薬に関する事例－メトトレキサート製剤－－メトトレキサート製剤－－メトトレキサート製剤－■事例の内容■事例の内容整形外科の処方せんに、■事例の内容
整形外科の処方せんに、リウマトレックスカプセル２ｍｇ
リウマトレックスカプセル２ｍｇ

３カプセル朝夕食後（朝３カプセル朝夕食後（朝２－夕１）２８日分と記載があった。リウマトレックスカプセル２ｍｇは休薬期間
整形外科の処方せんに、
リウマトレックスカプセル２ｍｇ ３カプセル朝夕食後（朝２－夕１）２８日分と記載があった。リウマトレックスカプセル２ｍｇは休薬期間が設けられている医薬品であり、他の処方薬は２８日分であることから、処方医に２－夕１）２８日分と記載があった。リウマトレックスカプセル２ｍｇは休薬期間が設けられている医薬品であり、他の処方薬は２８日分であることから、処方医に疑義照会を行った。リウマトレックスカプセル２ｍｇが設けられている医薬品であり、他の処方薬は２８日分であることから、処方医に疑義照会を行った。リウマトレックスカプセル２ｍｇ ３カプセル４日分朝夕食後
３カプセル４日分朝夕食後（朝２－夕１）週１回土曜日に変更となった。
疑義照会を行った。リウマトレックスカプセル２ｍｇ（朝２－夕１）週１回土曜日に変更となった。
■背景・要因（朝２－夕１）週１回土曜日に変更となった。
■背景・要因３カプセル４日分朝夕食後未記載■背景・要因未記載■事例が発生した薬局の改善策
未記載■事例が発生した薬局の改善策

リウマトレックスなどの休薬期間が設けられている医薬品の場合、処方せんに「週■事例が発生した薬局の改善策
リウマトレックスなどの休薬期間が設けられている医薬品の場合、処方せんに「週〇回×曜日に服用」などと服用時点を明確に記載することで、薬剤師も処方監査しリウマトレックスなどの休薬期間が設けられている医薬品の場合、処方せんに「週〇回×曜日に服用」などと服用時点を明確に記載することで、薬剤師も処方監査しやすくなる。また保険薬局では、休薬期間の設定がある医薬品の一覧を作成するな〇回×曜日に服用」などと服用時点を明確に記載することで、薬剤師も処方監査しやすくなる。また保険薬局では、休薬期間の設定がある医薬品の一覧を作成するな
どの対策をし、薬局全体で情報を共有しておく必要がある。
やすくなる。また保険薬局では、休薬期間の設定がある医薬品の一覧を作成するな
どの対策をし、薬局全体で情報を共有しておく必要がある。
どの対策をし、薬局全体で情報を共有しておく必要がある。
＜参考＞
＜参考＞
リウマトレックスカプセル２ｍｇの添付文書（一部抜粋）
リウマトレックスカプセル２ｍｇの添付文書（一部抜粋）＜参考＞【効能・効果、用法・用量】〈関節リウマチ〉【効能・効果、用法・用量】〈関節リウマチ〉
リウマトレックスカプセル２ｍｇの添付文書（一部抜粋）
通常、1週間単位の投与量をメトトレキサートとして6mg
通常、1週間単位の投与量をメトトレキサートとして6mg【効能・効果、用法・用量】〈関節リウマチ〉とし、1週間単位の投与量を1回又は2〜3回に分割して経とし、1週間単位の投与量を1回又は2〜3回に分割して経通常、1週間単位の投与量をメトトレキサートとして6mg口投与する。分割して投与する場合、初日から2日目にか口投与する。分割して投与する場合、初日から2日目にかとし、1週間単位の投与量を1回又は2〜3回に分割して経けて12時間間隔で投与する。1回又は2回分割投与の場合
けて12時間間隔で投与する。1回又は2回分割投与の場合口投与する。分割して投与する場合、初日から2日目にかは残りの6日間、3回分割投与の場合は残りの5日間は休薬
は残りの6日間、3回分割投与の場合は残りの5日間は休薬
けて12時間間隔で投与する。1回又は2回分割投与の場合する。これを1週間ごとに繰り返す。なお、患者の年齢、する。これを1週間ごとに繰り返す。なお、患者の年齢、は残りの6日間、3回分割投与の場合は残りの5日間は休薬症状、忍容性及び本剤に対する反応等に応じて適宜増減症状、忍容性及び本剤に対する反応等に応じて適宜増減する。これを1週間ごとに繰り返す。なお、患者の年齢、するが、1週間単位の投与量として16mgを超えないようするが、1週間単位の投与量として16mgを超えないよう症状、忍容性及び本剤に対する反応等に応じて適宜増減にする。にする。
するが、1週間単位の投与量として16mgを超えないようにする。

➡この他にも事例が報告されています。
➡この他にも事例が報告されています。
➡この他にも事例が報告されています。

◆紹介状なしで他院から移ってきた外来患者に、リウマトレックスカプセル２ｍｇとフォ◆紹介状なしで他院から移ってきた外来患者に、リウマトレックスカプセル２ｍｇとフォリアミン錠が連日投与で処方された。処方医はリウマチの専門医ではなく、持参したお◆紹介状なしで他院から移ってきた外来患者に、リウマトレックスカプセル２ｍｇとフォリアミン錠が連日投与で処方された。処方医はリウマチの専門医ではなく、持参したお薬手帳には「週１回投与」の旨が記載されていなかったため、連日投与の印象を与えてリアミン錠が連日投与で処方された。処方医はリウマチの専門医ではなく、持参したお薬手帳には「週１回投与」の旨が記載されていなかったため、連日投与の印象を与えていた。製薬会社のＭＲから情報提供を受けたうえで、疑義照会の際に処方医に情報提供
薬手帳には「週１回投与」の旨が記載されていなかったため、連日投与の印象を与えていた。製薬会社のＭＲから情報提供を受けたうえで、疑義照会の際に処方医に情報提供を行い、週１回投与に変更となった。
いた。製薬会社のＭＲから情報提供を受けたうえで、疑義照会の際に処方医に情報提供を行い、週１回投与に変更となった。

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年◆リウマチ専門医に通院している患者にリウマトレックスカプセル２ｍｇが継続処方され❶ 名称類似に関する事例ていたが、今回用法が変更になり、金曜日朝２カプセル、夕１カプセル、土曜日朝１カプセル（週３回）となった。薬剤服用歴で確認したところ、３年半にわたり「金・土、注意を要する名称類似医薬品の組み合わせ朝夕１カプセルずつ（週４回）」と処方され、そのまま調剤・交付していた。当時は週４回の服用に疑問を持たなかったが、数日前、薬局内の医療安全研修会でリウマトレッ
クス２ｍｇを取り上げて学んだことで気付いた。処方医がリウマチ専門医であったこと
ヒヤリ・ハット事例のうち、名称類似に関する「薬剤取違え」の事例が２１１件報告されています（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。このうち、主な薬効の異なる組み合わせ及び成分の異もあり、長年にわたり疑問に思うこともなく疑義照会せずに調剤していたが、本来ならなるハイリスク薬を含む組み合わせは特に注意が必要です。２０１４年に引き続き２０１５年にも報初回処方時に疑義照会すべき事例であったことが判明した。
告された注意を要する「名称類似医薬品」の組み合わせを以下に示します。

医薬品名（主な薬効）

医薬品名（主な薬効）「メトトレキサート製剤」に関するポイント
アスパラカリウム
アスパラ－ＣＡ
無機質製剤

カルシウム剤●抗リウマチ剤のメトトレキサート製剤は、通常１週間単位の投与量を１回又は２〜

アテレック
アレロック
３回に分割して１２時間おきに投与し、残りの５日間又は６日間は休薬することに
血圧降下剤

その他のアレルギー用薬なっているが、連日処方や連日服用の報告が続いている。

クラリス
クラリチン
●関節リウマチの治療に使用されるメトトレキサート製剤は、比較的処方頻度の高い
主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

その他のアレルギー用薬

ノイロトロピンノイロビタン

医薬品であるが、骨髄抑制、間質性肺炎、免疫抑制作用による感染症の誘発、Ｂ型肝炎ウイルスの活性化などの重篤な副作用に注意が必要な医薬品である。ハイリス
解熱鎮痛消炎剤
混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）
ク薬であり、休薬期間がある医薬品であることを認識し、慎重に処方監査を行い、ノボラピッド

ノボリン

疑義があれば直ちに疑義照会を行うことが重要である。
その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。
）
その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）●患者が医師の処方設計通りに正しく服用できるよう、また患者が重篤な副作用の初期症状を見逃さないよう、薬学的管理に基づいた指導を行うことが薬剤師に求めら
ムコスタ
ムコダイン
消化性潰瘍用剤
れている。

去たん剤

ユベラ

ユベラＮ

ビタミンＥ剤

その他の循環器官用薬※１ 「主な薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
※２ 「名称類似医薬品」とは、頭文字が２文字以上一致している医薬品の組み合わせ、もしくはそれ以外で報告事例に名称が類似していることにより取違えたことが記載されている医薬品の組み合わせとした。
※３ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成２７年年報 １０８頁 図表１－６、１１１頁 図表１－１１、１１３頁 図表１－１６を改変