その患者さんの心不全・・・

原因は何ですか？

何となく利尿剤やその他対症療法に終始することなく、なるべく原因を調べましょう。
治療のタイミングを逃さぬように・・・

虚血・・・血行再建治療（経カテーテル治療、バイパス手術など）が考慮されます。
弁膜症・・・外科手術、また最近では経カテーテル手術が考慮されます。

非虚血不整脈・・・頻脈性不整脈にはカテーテルアブレーション、徐脈性不整脈にはペースメーカー植え込み術が考慮されます。

心筋症

特発性心筋症：拡張型心筋症、肥大型心筋症
二次性心筋症

心筋症の診断と新しい薬物治療法

一見同じように左室壁の厚い患者さんですが・・・①②③

左心室の壁の肥厚① 心サルコイドーシス

サルコイドーシスは一般的に全身性疾患であり、1万人に1人程度の有病率とされています1) 。そのうち心臓病変を来すのは5%程度とされていますが、全身サルコイドーシス剖検例の25%に心臓病変が認められた、との報告もあります1) 。

心臓超音波FDG-PET/CT

心臓MRI左室中隔、側壁心尖部寄りに集積（炎症所見）を認めます。

PETと同部位に遅延造影陽性（線維化所見）を認めます。

下肢の皮膚病変よりサルコイドーシスが証明されました。

2年後には典型的な中隔基部の菲薄化を認めますが（下） 、初期にははっきりせず、非特異的な左室壁肥厚のみを呈することがあります（上）。

診断のワンポイント

心筋生検での陽性率が低いため2) 、心臓外の病理所見に心臓画像診断（心電図、心臓超音波、MRI、FDG-PET/CT）を加えて診断することが多くなっています。
心室中隔基部の菲薄化が本症に特異的であり、心臓超音波3)やMRIによりこれが検出可能です。
またガドリニウム造影MRIでは心筋線維化を示唆する様々なパターンの陽性所見を呈することが知られています。
FDG-PET/CTは、心臓への集積パターンを観察するとともに、全身スキャンを行い他臓器の炎症所見も検出が可能であるため、本疾患の診断に非常に有用です1) 。ただし心臓のみのサルコイドーシスも20%程度存在するとされており、注意が必要です4) 。

治療

FDG-PET/CT【ステロイド導入前】【導入12ヶ月後】

心サルコイドーシスに対する薬物治療として、通常の心不全治療に加えて、炎症の抑制を目的に免疫抑制療法が行われ、副腎皮質ステロイドがその第一選択薬とされています。
一般的に心機能が保たれた状態でステロイドが開始された症例は、心機能が低下してから開始された症例に比べて予後は良好である
ため、早期発見・早期治療介入が重要とされています1)。

1) 2016年版心臓サルコイドーシスの診療ガイドライン（日本循環器学会）*2) Uemura A, et al. Am Heart J 1999;138:299*3) 加藤靖周ら 日サ会誌 2008;28:15*4) Kawai H, et al. ESC Heart Fail. 2020;7:2662*当施設からの報告

心臓内外とも集積が低下しています。

② 心アミロイドーシス

心臓アミロイドーシスは、他の臓器と同様に心臓の間質にアミロイド線維が沈着し、形態的・機能的な異常をきたす病気です。近年、特に高齢男性の左室駆出率の保たれた心不全患者さんに、野生型ATTRアミロイドーシスが多く潜在していることが報告され、注目されています。

心臓MRI中隔壁内の陽性所見
99mTc ピロリン酸シンチグラフィ

左室内膜下の陽性所見

ガドリニウム造影遅延相：左室内膜下に沿った全周性の造影所見、左室中隔壁内にも不均一な造影所見

視覚的評価法にてGrade 3の集積あり。

心筋生検

Congo Red

TTRPolarization

コンゴーレッド染色にて心筋内にびまん性のアミロイド沈着、偏光顕微鏡にて同部位に緑色偏光を認める。免疫組織化学染色では抗TTR抗体で特異的に染色あり。

病理画像提供：アミロイドーシスに関する調査研究班
福井大学医学部 分子病理学 内木宏延先生

診断のワンポイント
低電位や異常Q波、R波増高不良（偽梗塞パターン）などアミロイドーシスを示唆する心電図所見がよく知られていますが、いずれも診断率はそれほど高くはないことがよく知られています1) 。
心臓超音波では通常の左室壁肥厚や不均一な顆粒状の高輝度エコー (granular sparkling) に加えて、心基部の長軸方向優位のストレイン低下 (apical sparing：図) 、またMRIでは左室内膜下優位のびまん性遅延造影陽性所見に加え、T1緩和時間の定量評価 (T1 mapping) が注目されています。

apical sparing

2020年に保険適用とされた骨シンチグラフィである 99mTc ピロリン酸シンチグラフィのATTR心アミロイドーシスに対する診断能は非常に高いと報告されています (感度58～99％、特異度79～100％) 2,3)。
さらに偽陽性の多くはALアミロイドーシスであるため、これを除くと診断特異度と陽性的中率はほぼ100％と報告されています3)。

治療
心アミロイドーシスに対する治療は、通常の心不全治療に加えて、各病型に応じた薬物療法が考慮されます 3)。
遺伝子変異型・野生型ATTRアミロイドーシスに対しTTR四量体安定化薬の一つであるタファミジスメ
グルミンを用いることで、全死亡と心血管関連の入院を減少させることが証明され (ATTR-ACT試験) 4) 、2019年より本邦でも保険適応となりました。当院もタファミジスメグルミン (ビンダケルⓇ) 導入施設
認定を得ており、河合秀樹・山田晶医師が認定医となっています 5)。ただし病期の進行した患者さん(NYHAIII群) には有効性が確認できなかったことから、本薬剤は早期投与の必要性が示唆されています。
ALアミロイドーシスについては血液内科と連携して薬物療法を行っています。

1) 2020年版心アミロイドーシス診療ガイドライン (日本循環器学会)
2) Gillmore JD, et al. Circulation. 2016;133(24):2404.
3) Castano A, et al. JAMA Cardiol. 2016;1(8):880.
4) ATTR-ACT Study. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018;379:1007
5) https://www.j-circ.or.jp/old/topics/files/shisetsu_dr_list.pdf③ 心ファブリー病（ファブリー病・心亜型）
ファブリー病は、ライソゾーム酵素であるαガラクトシダーゼ（α-GLA）の欠損により発症するX連鎖遺伝形式の先天代謝異常症です。長らく発生頻度は40,000人に1人程度とされてきましたが、近年は約10,000名に1人、さらにわが国の新生児の検討では男児 3,609人に1人との報告もあります1) 。ライソゾーム病は新生児マススクリーニングの対象ではないため、気づかれないまま成人に至る患者さんもおられます。成人になって心ファブリー病と診断されるケースのほとんどは遅発型の心亜型です。

ABCL

心筋は、A.ヘマトキシリン-エオジン染色にて、心筋細胞の細胞質に著明な空胞化(→)、B.電顕にてミエリン様構造物を認め(L)、C.心筋細胞のライソゾームに年輪状封入体の蓄積 (Zebra body：◯)を認める。

診断のワンポイント

本症が疑われた場合、確定診断には血液検査が有効です。白血球GLA活性は、男性の場合には正常の10%以下まで低下しますが、女性ヘテロ患者では低下しないことが多いです。そのため男性患者については白血球 α ガラクトシダーゼ A (GLA) 活性の低下あるいは GLA 遺伝子解析で診断されますが、女性ヘテロ患者については GLA 遺伝子解析が唯一の診断方法となります1) 。

治療
心ファブリーに対する治療は、通常の心不全治療に加えて、酵素補充療法と薬理学的シャペロン療法が考慮されます1)。酵素補充療法は2週に一度、酵素製剤を点滴で補充することにより、本症で蓄積したグロボトリアオシルセラミド (Gb3) を分解させる治療法です。一方薬理学的シャペロン療法は内服治療であり、酵素補充療法のような2週に一度の点滴を必要としないメリットがある一方、一部の遺伝子変異を有する患者さんのみが適応となります。
1) 2020年版ファブリー病診療ガイドライン (厚生労働省難治性疾患等政策研究事業)

一見同じように左室壁の厚い心筋症の患者さんですが、疾患も治療薬も異なります。

①②③疾患①心サルコイドーシス②心アミロイドーシス③心ファブリー病

治療薬

免疫抑制療法（副腎皮質ステロイドなど）

TTR四量体安定化薬など

酵素補充療法
薬理学的シャペロン療法

私達は心不全の患者さんに対し、さまざまなモダリティを用いて、また放射線科、病理診断科等とよく連携して、常に正確な診断を行い、早期に適切な治療方針をとることを心掛けています。

井澤英夫

簗瀬正伸

豊富な臨床・研究経験をもとに当院の心不全治療を統括します。
特に「心不全の薬物療法」「心臓リハビリテーション」を専門としています。

一般的な内科的治療で太刀打ちできないような「重症心不全」に対する「補助人工心臓」等のデバイス治療を専門としています。

山田晶

河合秀樹

「心臓超音波」を専門とし、ベッド「CT」「MRI」「核医学サイドでのエコーから運動 / 薬物負荷(SPECT、PET) 」等の画像をや経食道など詳細なエコーにて患者さ駆使して多角的に原因診断にんの解剖学的、機能的評価を行います。 アプローチします。

藤田医科大学

循環器内科