E-FIELD

Education For Implementing End-of-Life Discussion

STEP1「意思決定能⼒の評価の実際について」

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講義
l 患者⾃⾝に意思決定能⼒があるかどうかについて評価する

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到達⽬標
患者の意思決定能⼒を評価する必要性を理解している
l 実際に意思決定能⼒を評価する時のポイントを理解しているlEducation For Implementing End-of-Life Discussion

「⼈⽣の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」
⽅針決定の流れ（イメージ図）
⼈⽣の最終段階における医療およびケアについては、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が医療従事者と話し合いを⾏い、患者本⼈による決定を基本として進めることが最も重要な原則

患者の意思が確認できる
⼗分な
情報の提供

家族が患者の意思を推定できる

患者と医療従事者とが⼗分に話し合い、患者が意思決定を⾏う

患者の推定意思を尊重し、患者にとって最善の治療⽅針をとる

患者の意思が確認できない患者にとって最善の治療⽅針を、・家族が患者の意思を推定できない・家族がいない

⼈⽣の最終段階における医療とケアの⽅針決定

医療・ケアチームで慎重に判断・病態などにより医療内容の決定が困難
・家族の中で意⾒がまとまらないなどの場合→複数の専⾨家で構成する委員会を設置し、治療⽅針の検討や助⾔（※家族がいる場合は⼗分に話し合う）

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意思決定能⼒を評価する理由
評価では、⼗分な意思決定能⼒

評価では、不⼗分な意思決定能⼒

実際は、⼗分な意思決定能⼒

⾃⼰決定OK

⾃律が奪われる可能性

実際は、不⼗分な意思決定能⼒

患者に危害となる介⼊の可能性

代⾏判断が必要

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意思決定能⼒の慎重な評価が必要な状況
lllllll

意思決定の内容が複雑である
決定内容は深刻な結果につながる可能性がある
患者が⾃分に危害や苦痛となる決定を繰り返し⾏っている
患者が表明する内容が相⼿によって異なる
評価者の間で患者の意思決定能⼒に関する意⾒が異なる
評価者と本⼈の間に利害対⽴がある
評価者の評価に対し本⼈が異議を唱えている（イギリス2005年意思能力法・行動指針）
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意思決定能⼒の強化とエンパワーメント
情報開⽰の質を⾼める– 例えば、複数回の説明、⽂章、図、通訳等の活⽤
l 家族や友⼈に同席してもらう
l ⼼理的サポートにより不安や恐怖を緩和する
l 熟考を促し、決定を遅らせるlEducation For Implementing End-of-Life Discussion

意思決定能⼒を構成する
４つの要素
l 理解
l 認識
l 論理的思考l 表明（Grisso, et al. 1998）
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患者の意思が確認できるとは患者が以下のことをできる

選択内容は下記条件を満たす– ⾃分で医療情報を理解– 本⼈の価値観や信念に⼀致– ⾃分の問題として把握– 本⼈にとって合理的である– ⾃分で選択– 本⼈は、抑うつ・幻覚・妄– ⾃分の選択内容を伝達

想等の影響を受けていない– ⾃分の選択内容に責任（Bernard Lo の基準を参考に記載）
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意思決定能⼒判定の項⽬（その他）
l

⾃⼰決定や同意の意思l

正しい記憶の保持l

希望（ともに考えるための臨床倫理チェックリスト，抜粋・変更）
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意思決定能⼒を評価する⽅法
１. 必要な情報の開⽰• 病名、病因、機序、兆候、症状、経過• 治療しない場合に予想される経過• 推奨される治療：医学的に⾒て最善と思われるもの• その治療に伴う利益と負担• 代替となる治療• 理解しておくべきその他の重要事項

2. インタビュー：

質問と回答内容の評価• 開かれた質問 例：“受けた説明の内容について教えてください”など• 閉じた質問（重要事項や不⼗分な回答については、具体的な質問を⾏い、回答を促す）
例：”病名は何ですか？”、”治療を受けなかったらどうなりますか？”• 誤解がある場合には、もう⼀度説明してから質問する

3. 記録：患者の返答を記録する

等(Grisso, et al. 1998)

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“理解”の評価【質問の例】
ü どのような説明を受けましたか？
ü 病名は何ですか？

教えてください【評価のポイント】• 病気の内容（病名、病状、病期など）• 提案された治療と代替案の内容• それらの利益と負担(Grisso, et al. 1998)
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“認識”の評価【質問の例】
ü ご⾃⾝の病状についてご⾃⾝の⾔葉で教えていただけますか？
ü これから⾏われる治療と、その必要性について、ご⾃⾝の⾔葉で教えていただけますか？

【評価のポイント】• 病気と治療⽅針について説明を受けたことを理解している• 説明された病気や症状の存在を理解している• 意思決定を⾏う必要性を理解している• 提案された治療⽅針が利益をもたらすことを理解している(Grisso, et al. 1998)

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“論理的思考”の評価【質問の例】

ü どうすることがご⾃⾝にとって⼀番だと思いますか？ その理由も教えていただけますか？
ü あなたが選択した⽅針はあなたの⽣活にどのように影響すると思われますか？

【評価のポイント】• 選択肢が⾃分に与えうる利益と不利益をバラン
スをとりながら⾃⼰査定している• 選択が⽇常⽣活に与える影響について述べる• 選択の内容は⼀貫している• 選択は患者⾃⾝の推論に基づいている(Grisso, et al. 1998)
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“表明”の評価【質問の例】＊表明する能⼒については、患者は⼝頭で返答する必要はなく、書⾯や他者を介しての伝達でも結構です【評価のポイント】• 提⽰された選択肢の中から特定のものを選んでいる• （あるいは）他者に選択を依頼している(Grisso, et al. 1998)
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評価と判定のポイント
年齢、様⼦、⾏動、社会的背景などからの憶測ではない
l 評価の前に意思決定能⼒を⾼める
l 認知機能の低下や精神症状の存在⾃体が、意思決定能⼒の⽋如を⽰すわけではないl 求められる意思決定能⼒のレベルは、治療⽅針のリスクによって異なる
l その状況において“⼗分”・“不⼗分”という判定
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評価と判定のポイント
患者の⾃律性を尊重しつつ、危険な結果から保護するように判定する
l ⾃律尊重と保護（パターナリズム）
l 患者の選択がもたらしうる結果（利益と害）の⽐較衡量l 判定が困難な場合には、精神科医等の専⾨家にコンサルテーションする
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