重 要 事 項 説 明 書（生活援助型訪問サービス用）

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定生活援助型訪問サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。
わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「大阪市訪問型サービス（第１号訪問事業）の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱（平成 29 年４月１日）」の規定に基づき、指定生活援助型訪問サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定生活援助型訪問サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人 嘉誠会

代 表 者 氏 名

理事長 山本 嘉治

本 社 所 在 地
大阪市東住吉区湯里２丁目５番１１号（連絡先及び電話番号等）
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称
介護保険指定事 業 所 番 号
事業所所在地
連絡先相談担当者名
事業所の通常の事業の実施地域

ヘルパーステーションヴァンサンク平野2775801067
大阪市平野区瓜破西１丁目８番８９号
06-6760-1146 山本 貴美子
大阪市東住吉区・平野区(2) 事業の目的及び運営の方針
必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、指定生活援助型訪問サービスの円滑な運営管理を図ると共に、利用者の意志及び人格を尊重し、事 業 の 目 的
利用者の立場にたった適切な指定生活援助型訪問サービスの提供を確保することを目的とします。
利用者が居宅において日常生活を円滑に営むことができるよう、利用者の身体その他の状況及び置かれている環境に応じ調理、洗濯、掃除等の運 営 の 方 針
家事、生活等に関する相談など生活全般における援助を適切に行うものとする。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営営業業時

日

月～土、祝日（年末年始 12/29～1/3 を除く）

間

9：00～18：00
1

(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

月～土、祝日（年末年始 12/29～1/3 を除く）

サービス提供時間

7：00～21：00(5) 事業所の職員体制
管理者

職
管理者

山本 貴美子

職
1
2

務内

容

従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行い 常 勤 1 名ます。

1

訪問事
業責任者

人員数

指定生活援助型訪問サービスの利用の申込みに係る調整を行います。
2 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
3 サービス担当者会議への出席等により、介護予防支援事業者等と連携を図ります。
4 従事者に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
5 従事者の業務の実施状況を把握します。
6 従事者の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
7 従事者に対する研修、技術指導等を実施します。
8 利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、サービス提供日時、具体的なサービスの内容等を記載した生活援助型訪問サー 常 勤 4 名
ビス提供予定表を作成します。
9 生活援助型訪問サービス提供予定表の作成に当たっては、その内 非常勤
名
容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。
10 生活援助型訪問サービス提供予定表の内容について、利用者の同意を得たときは、生活援助型訪問サービス提供予定表を利用者に交付します。
11 生活援助型訪問サービス提供予定表に基づくサービスの提供の開始から、少なくとも１月に１回は、当該サービスの提供に係る介護予防サービス計画等を作成した指定介護予防支援事業者等に報告します。
12 サービス提供状況等を踏まえ、必要に応じて生活援助型訪問サービス提供予定表の変更を行います。
13 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。

2

1

従事者

2
3
4事
務職
員

生活援助型訪問サービス提供予定表に基づき、日常生活を営むのに必要な生活援助のサービスを提供します。
訪問事業責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術
常 勤名の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。
サービス提供後、利用者の心身の状況等について、訪問事業責任非常勤 17 名者に報告を行います。
訪問事業責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。
常 勤

名

非常勤2名

第１号事業支給費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
利用者に係る介護予防支援事業者等が作成した介護予防サービ
生活援助型訪問サービス ス計画（ケアプラン）等に基づき、サービス提供日時、具体的提供予定表の作成なサービスの内容等を記載した生活援助型訪問サービス提供予定表を作成します。
買物
利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。
調理

利用者の食事の用意を行います。

掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

洗濯利用者の衣類等の洗濯を行います。

(2) 従事者の禁止行為
従事者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 利用者の同居家族に対するサービス提供⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

3

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額について（介護保険を適用する場合）
サービス
提供区分

生活援助型訪問サービス費(Ⅰ)
週１回程度の利用が必要な場合（単位数 888）

生活援助型訪問サービス費(Ⅱ)
週２回程度の利用が必要な場合（単位数 1,774）

生活援助型訪問サービス費(Ⅲ)
週2回を超える利用が必要な場合（単位数 2,815）

利用料

利用者
負担額

利用料

利用者
負担額

利用料

利用者
負担額

通常の場合
(月ごとの定額制)

9,874 円／月

988 円／月

19,726 円／月

1,973 円／月 31,302 円／月3,131 円／月日割りとなる場合

322 円／日33 円／日644 円／日65 円／日

1,034 円／日104 円／日※ 「週○回程度の利用が必要な場合」とあるのは、週当たりのサービス提供の頻度による区分を示すものですが、提供月により月間のサービス提供日数が異なる場合であっても、利用料及び利用者負担額は変動せず定額となります。
※ 利用者の体調不良や状態の改善等により生活援助型訪問サービス提供予定表に定めたサービス提供区分よりも利用が少なかった場合、又は生活援助型訪問サービス提供予定表に定めたサービス提供区分よりも多かった場合であっても、月の途中でのサービス提供区分の変更は行いません。なお、翌月のサービス提供区分については、利用者の新たな状態に応じた区分による生活援助型訪問サービス提供予定表を作成し、サービス提供を行うこととなります。
※ 月ごとの定額制となっていますが、以下の場合は、（ ）内の日をもって日割り計算を行います。
・ 月途中からサービス利用を開始した場合（契約日）
・ 月途中でサービス利用を終了した場合（契約解除日）
・ 月途中に要介護から要支援に変更になった場合（変更日）
・ 月途中に要支援から要介護に変更になった場合（変更日）
・ 同一市町村内で事業所を変更した場合（変更日）※ 当事業所と同一建物若しくは同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が 20 人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の 90/100 となります。
同一の敷地内若しくは隣接する建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。
同一の建物に 20 人以上居住する建物とは、前記に該当するもの以外で当事業所の利用者が 20 人以上居住する建物を言います。
（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付高齢者向け住宅に限る。
）

加
要区支分援
な度しによる算

利用料

利用者負担額算

定回数等所定単位数の介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）

245/1000
224/1000
182/1000
145/1000◎1 単位を 11.12 円として計算しています。

4

左記の 1 割

基本サービス費に減算を加えた総単位数（所定単位数）

◇ 第１号事業支給費として不適切な事例への対応について(1)

次に掲げるように、第１号事業支給費として適切な範囲を逸脱していると考えられる
サービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。

① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等② 「日常生活の援助」に該当しない行為
従事者が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為・ 草むしり
・ 花木の水やり・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等(2)第１号事業支給費の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、介護予防支援事業者等又は市区町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、配食サービス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。

(3)

上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、介護予防サービス計画等の策定段階における利用者の同意が必要となることから、介護予防支援事業者等に連絡し、介護予防サービス計画等の変更の援助を行います。

5４ その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、移動に要した交① 交通費通費の実費（公共交通機関等の交通費）を請求いたします。
② サービス提供に当たり必要となる利用者の利用者の別途負担となります。
居宅で使用する電気、ガス、水道の費用
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
その他の費用の請求及び支払い方法について
ア① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用のイ
請求方法等

利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 15日までに利用者あてにお届け（郵送）します。

アサービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
② 利用料、利用者負担額(ア)事業者指定口座への振り込み（介護保険を適用する(イ)郵便局指定口座からの自動振替場合）、その他の費用の(ウ)現金支払い支払い方法等
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）
６ サービスの提供に当たって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要支援認定の有無及び要支援認定の有効期間等）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要支援認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、介護予防支援等が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要支援認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要支援認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る介護予防支援事業者等が作成する「介護予防サービス計画（ケアプラン）」等に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、サービス提供日時、具体的なサービスの内容等を記載した「生活援助型訪問サービス提供予定表」を作成します。なお、作成した「生活援助型訪問サービス提供予定表」は、利用者又は家族にその内容を説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「生活援助型訪問サービス提供予定表｣に基づいて行います。なお、「生活援助型訪問サービス提供予定表」は、サービス提供状況等を踏まえ、必要に応じて変更することができます。
（5） 従事者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供に当たっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
6

７ 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 山本 貴美子（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
８ 秘密の保持と個人情報の保護について
ア 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
イ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た① 利用者及びその家族に関する秘利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第密の保持について三者に漏らしません。
ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
ア 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
イ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意を② 個人情報の保護についてもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

7

９ 緊急時の対応方法についてサービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

主治
医家族
等

医療機関名所在地
電話番号
緊急連絡先の家族
住所
電話番号

10 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定生活援助型訪問サービスの提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る介護予防支援事業者等（地域包括支援センターより介護予防支援等の業務を受託している居宅介護支援事業者を含む。以下同じ。
）に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定生活援助型訪問サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

市
町
村

市町村名

大阪市平野区保険福祉センター

担当部・課名地域保険福祉課

電話番号06-4302-9859

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名

社会福祉法人 大阪府社会福祉協議会

保険名

賠償責任保険補償の概要

居宅サービス事業者が負担する法律上の賠償責任を包括的に担保する保険

11 身分証携行義務
従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

812 心身の状況の把握指定生活援助型訪問サービスの提供に当たっては、介護予防支援事業者等が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

13 介護予防支援事業者等との連携(1) 指定生活援助型訪問サービスの提供に当たり、介護予防支援事業者等及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「生活援助型訪問サービス提供予定表」の写しを、利用者の同意を得た上で介護予防支援事業者等に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに介護予防支援事業者に送付します。

14 サービス提供の記録(1) 指定生活援助型訪問サービスの実施ごとに、そのサービスの提供日、内容等について記録を行い、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 上記のサービス提供記録は、提供の日から５年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

15 衛生管理等(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

16 指定生活援助型訪問サービスのサービス内容の見積もりについて(1)

このサービス内容の見積もりは、あなたの介護予防サービス計画等に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(2)

サービス提供責任者（指定生活援助型訪問サービス計画を作成する者）（ 連絡先： 06 – 6760 – 1146 ）

氏 名

9

(3)

提供予定の指定生活援助型訪問サービスの内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）

曜
日

訪問時間帯

サービス内容介護保険適用の有無

利用料
（月額）

利用者負担額（月額）円円

月火
水木

○金土日
(4)

その他の費用① 交通費の有無② サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用(5)

１ヶ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヶ月以内とします。

17 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順① 提供した指定生活援助型訪問サービスに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
③ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
○ 苦情及び相談があった場合、利用者の状況を把握するため必要に応じ、訪問を実施し状況の聞き取りや事情の確認を行う。
○ 特に事業者に関する苦情である場合には、利用者の立場を考慮しながら、事業所側の責任者に事実関係の特定を慎重に行う。
○相談担当者は把握した状況に基づき必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行う。
10

(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】
ヘルパーステーションヴァンサンク平野
担当 山本 貴美子

大阪市平野区瓜破西１丁目８番８９号
電話：06-6760-1146 FAX：06-6760-1147
受付時間 9：00～18：00【区役所（保険者）の窓口】
大阪市平野区保険福祉センター
保険福祉課 介護保険係

大阪市平野区背戸口３丁目８番１９号
電話：06-4302-9859 FAX：4302-9943
受付時間 月～金 9：00～17：30【大阪市の窓口】
大阪市福祉局高齢施策部介護保険課（指定・指導グループ）

大阪市中央区船場中央３丁目１番７－３３１
電話：06-6241-6310 FAX：06-6241-6608
受付時間：9：00～17：30【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

大阪市中央区常磐町１丁目３番８号中央大通Ｆ
Ｎビル内
電話：06-6949-5418 FAX：06-6949-5417
受付時間：9：00～17：00

18 重要事項説明の年月日

上記内容について、「大阪市訪問型サービス（第１号訪問事業）の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱（平成 29 年４月１日）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
重要事項説明書の説明年月日

事業者

年

月

所

在地

大阪市東住吉区湯里２丁目５番１１号

法人

名医療法人 嘉誠会

日代 表 者 名

理事長 山本 嘉治

事 業 所 名ヘルパーステーションヴァンサンク平野

説明者氏名

印

印

事業者から上記内容の説明を確かに受けました。
住 所
利用者
氏 名

印

住 所
代理人
氏 名印

11