目次

はじめに………………………………………………………………………………………………… 1
参考文献………………………………………………………………………………………………… 2
執筆者一覧……………………………………………………………………………………………… 3
診断・届出のフローチャート（最初にこの内容をご確認ください）……………………………… 4

1 急性弛緩性麻痺（AFP）および急性弛緩性脊髄炎（AFM）の説明…………………………… 5
2 急性弛緩性麻痺（AFP）を認める疾患の鑑別 … ……………………………………………… 7
3 急性弛緩性麻痺（AFP）の症例定義・届出票………………………………………………… 10
4 急性弛緩性麻痺（AFP）サーベイランスとウイルス学的診断 … ………………………… 14
5 急性弛緩性麻痺（AFP）の病原体検査のために必要な検体採取・保存・輸送方法……… 18
6 急性弛緩性麻痺（AFP）・急性弛緩性脊髄炎（AFM）の実験室診断 ……………………… 24
7 急性弛緩性脊髄炎（AFM）の患者背景・症状・徴候… …………………………………… 31
8 急性弛緩性脊髄炎（AFM）の検査… ………………………………………………………… 36
9 急性弛緩性脊髄炎（AFM）における画像検査… …………………………………………… 38
10 急性弛緩性脊髄炎（AFM）の電気生理学的検査… ………………………………………… 43
11 急性弛緩性脊髄炎（AFM）の治療… ………………………………………………………… 45
12 急性弛緩性脊髄炎（AFM）の転帰・予後… ………………………………………………… 47

はじめに2014 年に北米で急性弛緩性脊髄炎（acute flaccid myelitis: AFM）症例が多発したのに引き続き、翌 2015 年秋、日本でも急性弛緩性麻痺（acute flaccid paralysis: AFP）症状を認める症例が多発しました。当時、日本では AFP サーベイランスが実施されていませんでしたので、集団発生の全体像を速やかに把握し、迅速な対策に繋げるために、感染症法に基づく積極的疫学調査の一環で全国調査が実施されました（一次調査）。その結果、2015 年 8 ～ 12 月に成人を含めて全国から 100 例を超える AFP 症例が報告されました。一次調査では、詳しい臨床症状や検査所見、治療方法、予後に関する情報が得られませんでした。そこで、国立感染症研究所（以下、感染研）の「ヒトを対象とす
る医学研究倫理審査委員会」承認後に、本研究班で詳細な臨床・疫学調査を実施しました（二次調査）。
また、行政検査として全国の地方衛生研究所あるいは感染研で病原体検索が実施されました。
その後、2018 年秋に再び、AFP 症例の多発が国内で発生しました。本研究班では、緊急の全国調査を実施するとともに、2015 年に発症した急性弛緩性脊髄炎（AFM）症例との比較検討ならびに2015 年に発症した症例の長期予後調査を行いました。調査結果の詳細については、次項の参考文献 *にまとめていますのでご参照下さい。
また、2021 年 9 月 30 日には「急性弛緩性麻痺（急性灰白髄炎を除く。）」の届出票が改訂され、
世界保健機関（WHO）のポリオ対策の観点から、急性弛緩性麻痺を認めた症例の便検体は全例を感染研に送付して、検査を実施することになりました。また、エンテロウイルス D68（EV-D68）, エ
ンテロウイルス A71（EV-A71）等のエンテロウイルスを含めた病原体検査も重要であることから「急性弛緩性麻痺（急性灰白髄炎を除く。）」の届出票に「血液」「髄液」「呼吸器由来検体」「便検査 1 回目」「便検査 2 回目」及びその他が記載されましたので、ご確認ください。
本研究班での成果をもとに、厚生労働省、地方衛生研究所、保健所等と連携して、2018 年 4 月にまとめた手引きを改訂し、「急性弛緩性麻痺を認める疾患のサーベイランス・診断・検査・治療に関する手引き第 2 版」を作成いたしました。
本手引きが国内の AFP サーベイランス・診断・検査・治療 の一助となることを期待いたします。
令和 4（2022）年 2 月
厚生労働科学研究費補助金

新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業「エンテロウイルス等感染症を含む急性弛緩性麻痺・急性脳炎・脳症の原因究明に資する臨床疫学研究」

研究代表者 多屋 馨子

1参考文献 *
1.

Chong PF, Kira R, Mori H, Okumura A, Torisu H, Yasumoto S, Shimizu H, Fujimoto T,
Hanaoka N, Kusunoki S, Takahashi T, Oishi K, Tanaka-Taya K, for the Acute Flaccid Myelitis
Collaborative Study Investigators. Clinical features of acute flaccid myelitis temporally
associated with an enterovirus D68 outbreak: results of a nationwide survey of acute flaccid
paralysis in Japan, August-December 2015. Clin Infect Dis 66 （5） :653-664, 2018.

2.

Okumura A, Mori H, Chong PF, Kira R, Torisu H, Yasumoto S, Shimizu H, Fujimoto T,
Tanaka-Taya K; Acute Flaccid Myelitis Collaborative Study Investigators. Serial MRI findingsof acute flaccid myelitis during an outbreak of enterovirus D68 infection in Japan. Brain Dev.
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3.

Chong PF, Kira R, Tanaka-Taya K. Description of restrictively defined acute flaccid
myelitis. JAMA Pediatr. 173 （7） :702, 2019.

4.

Hatayama K, Goto S, Yashiro M, Mori H, Fujimoto T, Hanaoka N, Tanaka-Taya K, Zuzan T,
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5.

Chong PF, Yoshida T, Yuasa S, Mori H, Tanaka-Taya K, Kira R. Acute flaccid myelitis withneuroradiological finding of brachial plexus swelling. Pediatr neurol. 109:85-88, 2020.

6.

Chong PF, Kira R, Torisu H, Yasumoto S, Okumura A, Mori H, Tanaka-Taya K; AFM study
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myelitis. Pediatr neurol. 116:14-19, 2021.

7.

Murphy OC, Messacar K, Benson L, Bove R, Carpenter JL, Crawford T, Dean J, DeBiasi
R, Desai J, Elrick MJ, Farias-Moeller R, Gombolay GY, Greenberg B, Harmelink M, Hong
S, Hopkins SE, Oleszek J, Otten C, Sadowsky CL, Schreiner TL, Thakur KT, Van Haren K,
Carballo CM, Chong PF, Fall A, Gowda VK, Helfferich J, Kira R, Lim M, Lopez EL, Wells
EM, Yeh EA, Pardo CA; AFM working group. Acute flaccid myelitis: cause, diagnosis, andmanagement. Lancet. 397 （10271） :334-346, 2021.

8.

Chong PF, Torisu H, Yasumoto S, Okumura A,Mori H, Sato T, Kimura J, Ohga S, TanakaTaya K, Kira R, for the acute flaccid myelitis collaborative study investigators：Clinicaland electrophysiological features of acute flaccid myelitis: A national cohort study．Clinicalneurophysiology. 132 （10） :2456-2463, 2021.

2

執筆者一覧（五十音順）
新井智

国立感染症研究所 感染症疫学センター 第十一室 室長

有田

峰太郎

国立感染症研究所 ウイルス第二部 第二室 室長

奥野英雄

国立感染症研究所 感染症疫学センター 協力研究員

奥村彰久

愛知医科大学医学部 小児科学講座 教授

吉良

龍太郎

福岡市立こども病院 小児神経科 科長

清水博之

国立感染症研究所 ウイルス第二部 主任研究官

四宮博人

愛媛県立衛生環境研究所 所長

多屋馨子

国立感染症研究所 感染症疫学センター 予防接種総括研究官

チョンピンフィー

九州大学病院 小児科 医員

鳥巣浩幸

福岡歯科大学総合医学講座 小児科学分野 教授

花岡希

国立感染症研究所 感染症危機管理研究センター 主任研究官

藤本嗣人

国立感染症研究所 感染症危機管理研究センター 第四室 室長

細矢光亮

福島県立医科大学 小児科学講座 教授

三輪晴奈

国立感染症研究所 感染症疫学センター 第八室森墾

自治医科大学医学部 放射線医学講座 教授

八代将登

岡山大学病院 小児科 助教

安元佐和

福岡大学医学部 医学教育推進講座 教授

研究員

執筆担当
診断・届出のフローチャート（最初にこの内容をご確認ください）（多屋）1.

急性弛緩性麻痺（AFP）および急性弛緩性脊髄炎（AFM）の説明（細矢、八代）

2.

急性弛緩性麻痺（AFP）を認める疾患の鑑別（鳥巣）3.

急性弛緩性麻痺（AFP）の症例定義・届出票（厚生労働省）

4.

急性弛緩性麻痺（AFP）サーベイランスとウイルス学的診断（清水、四宮、藤本、有田）5.

急性弛緩性麻痺（AFP）の病原体検査のために必要な検体採取・保存・輸送方法（新井、奥野、三輪、多屋）

6.

急性弛緩性麻痺（AFP）、急性弛緩性脊髄炎（AFM）の実験室診断（藤本、花岡）

7.

急性弛緩性脊髄炎（AFM）の患者背景・症状・徴候（吉良、チョン）

8.

急性弛緩性脊髄炎（AFM）の検査（吉良、チョン）

9.

急性弛緩性脊髄炎（AFM）における画像検査（奥村、森）10. 急性弛緩性脊髄炎（AFM）の電気生理学的検査（鳥巣、安元）
11. 急性弛緩性脊髄炎（AFM）の治療（吉良、チョン）
12. 急性弛緩性脊髄炎（AFM）の転帰・予後（吉良、チョン）

3

最初にこの内容をご確認ください

診断・届出のフローチャート

急性弛緩性麻痺を認める症例

渡航歴・予防接種歴を含めた詳細な病歴聴取、神経学的診察、血液検査、髄液検査、脳及び全脊髄 MRI（矢状断、横断、
ガドリニウム造影を含む）、電気生理学的検査（運動・感覚神経伝導検査と F 波検査を患側と健側の両方で実施）が必要である。
救急の現場では、脊髄圧迫による急性ミエロパチーを鑑別し、毒物や薬物についても検討する必要がある。

診断時の年齢が 15 歳未満で、感染症法に基づく感染

1 週間以内（急性期：麻痺発症後できるだけ早期、麻症発生動向調査で 5 類感染症全数把握疾患である「急痺初発日が望ましい）の 4 点セットを採取し、マイナ

性弛緩性麻痺」の届出基準（10 頁）を満たした場合は、

ス 70℃以下に凍結保管（各検体 2 つ以上に分注）する。

診断後 7 日以内に管轄の保健所に届出（11 頁）。

なお、採取後速やかに（検体採取後 2〜 3 日以内に）

ただし、急性灰白髄炎（ポリオ）との鑑別のため、診断

保健所（地方衛生研究所）に送付することができる場

後速やかに病原体検査のための検体を採取し、検査結合は、凍結することなく冷蔵で送付する。

果を待つことなく、出来るだけ速やかに管轄の保健所へ届出が必要。（届出票：11 頁）（2021 年 9 月 30 日

検体の種類：4 点セット

改訂）。

1）便（発症後できるだけ速やかに、24 時間以上の間隔をあけて、
2 回採取。排便が認められない場合は、

急性弛緩性麻痺を起こす疾患は多数あり、届出基準

直腸ぬぐい液 1mL 程度）（10 頁）の臨床的特徴に記載されているポリオ様麻痺、
急性弛緩性脊髄炎、急性脳脊髄炎、急性脊髄炎、ギラン・2）血液（抗凝固剤 EDTA 加全血）：採取後 2 日以内に、バレー症候群、急性横断性脊髄炎、Hopkins 症候群等

末梢血単核球と血漿成分に分けられる場合は、分が含まれる。可能な限り、届出票（11 頁）の空欄に臨けることが望ましい。分けることができない場合は、床診断名を記載する。

冷蔵で 3 日以内に検査実施機関に搬送。4日以上になる場合は凍結し、全血溶血サンプルでも可。

感染症のまん延の防止や原因究明に重要と考えられる
下記の様な情報がある場合は、できるだけ届出票（113）髄液頁）の空欄に記載する。

4）呼吸器由来検体（後鼻腔ぬぐい液、咽頭ぬぐい液、
後鼻腔吸引液、下気道由来検体など：可能であれ

GBS を疑っており、Campylobacter jejuni が便から検出されている。
例 2 数日前から発熱、喘鳴を認め、急激に四肢の麻痺を発症した。
エンテロウイルス D68（EV-D68）による急性弛緩性脊髄炎を疑っている。
例 3 0 歳児で、便秘、対光反射の減弱、瞳孔散大から、乳児ボ
ツリヌス症を疑っており、迅速な検査が必要である。
例 4 保育園児であり、通園中の同じ保育所に同様の急性弛緩性麻痺症状を認める児がいる。
例 5 野生株ポリオ流行国への渡航歴がある友人と数日間を過ごす。友人は発熱、感冒症状を訴えていた。
例 6 麻痺発症 5 日前に、海外で経口生ポリオワクチンを接種した。
等

ば複数）

例1

＊必ず鼻咽頭（後鼻腔）由来の検体を採取し、加えて可能
な限り下気道由来の検体も採取する。その際、気管内挿管されている場合は、気管内吸引液でよい。

急性期と回復期（発症後 2 週間以降）のペア血清
なお、ヒト免疫グロブリン製剤を投与する場合は、投与前、投与後 1，3，6 か月：数値の動きを見る上で参考になる場合があるので、製剤の種類とロット番号を控えておく。

直ちに急性灰白髄炎（ポリオ）との鑑別が必要なため、発症後できるだけ速やかに、24 時間以上の間隔をあけ 2 回採取した便あるいは直腸ぬぐい液を、管轄の保健所に相談の上、地方衛生研究所を通して国立感染症研究所ウイルス第二部に提出する（13 頁）。EV-D68、EV-A71 をはじめとするエンテロウイルス属等についての検査も重要であることから、これらについては
地方衛生研究所等で実施し、急性弛緩性麻痺を認める可能性のある病原体について検討する。検討については管轄の保健所と相談するが、急性期検体の確保が重要となる。

届出後の病原体検査によりポリオウイルス又はボツリヌス毒素が検出され、急性灰白髄炎（ポリオ）又はボツリヌス症と診断された場合は、「急性弛緩性麻痺（急性灰白髄炎を除く。）」の届出を取り下げ、改めて「急性灰白髄炎」又は「ボツリヌス症」の届出を行う。

4

1 急性弛緩性麻痺（AFP）および急性弛緩性脊髄炎（AFM）の説明
・急性弛緩性麻痺（AFP）は急性に四肢の弛緩性運動麻痺を呈する疾患の総称である。
・急性弛緩性脊髄炎（AFM）は AFP の一つであり、エンテロウイルス D68（EV-D68）の流行期に多発した急性脊髄炎による弛緩性麻痺を検知するために提唱された概念である。
・ AFM では MRI 検査や髄液検査にて脊髄炎を示唆する所見を認める。
・ AFM では起因病原体の種類は問わない。

Ⅰ 急性弛緩性麻痺（AFP：Acute Flaccid Paralysis）
急性弛緩性麻痺（AFP：Acute Flaccid Paralysis）1）,2）は、世界ポリオ根絶計画 3）のなかで提唱された概念で、「急性に四肢の弛緩性運動麻痺を呈する疾患」の総称である。AFP は脊髄前角細胞より末梢側、す
なわち脊髄・末梢神経・神経筋接合部・筋の何れかに、あるいはその幾つかに病変を有する。脊髄前角細胞を病変の主座とするポリオは AFP の代表的な疾患である。現在本邦においてポリオは根絶されているため、
AFP の原因としてはギラン・バレー症候群、重症筋無力症、横断性脊髄炎などがあるが、ポリオウイルス以外のエンテロウイルスも稀ながら急性脊髄炎による AFP を起こす。手足口病で知られるエンテロウイルス
A71（EV-A71）や 2015 年に本邦で流行したエンテロウイルス D68（EV-D68）はその代表である（図 1）4）。

図1

急性弛緩性麻痺（AFP）と急性弛緩性脊髄炎（AFM）
急性弛緩性麻痺（AFP）
急性横断性脊髄炎

急性弛緩性脊炎（AFM）

ギラン・バレー症候群
・ポリオ

重症筋無力症・エンテロウイルス A71 感染症

外傷性神経炎・エンテロウイルス D68 感染症

ボツリヌス症・その他

その他

Ⅱ 急性弛緩性脊髄炎（AFM：Acute Flaccid Myelitis）
急性弛緩性脊髄炎（AFM：Acute Flaccid Myelitis）は 2014 年に米国でエンテロウイルス D68（EV-D68）
感染症流行と同時期に発生したポリオ様麻痺の多発を受け、AFP との混乱を避けるため提唱され、当初は以下の通りに定義された。（①四肢の限局した部分の脱力を急に発症（acute onset focal limb weakness）、② MRI で主に灰白質に限局した脊髄病変が 1 脊髄分節以上に広がる、③髄液細胞増多（白血球数＞ 5/ μ L）（①＋②は「確定」、①＋③は「疑い」とする））。2015 年の本邦の流行では 58 例が診断され、本邦におけるEV-D68 関連 AFM の詳細が解析・報告された 5）,6）,7）。
当時の日本は、WHO 西太平洋地域の国々の中で唯一 AFP サーベイランスを実施していない国であった。
2015 年の AFM の多発もあり、2018 年 5 月（第 18 週）から感染症法に基づく感染症発生動向調査の一環で「急性弛緩性麻痺（急性灰白髄炎を除く）」が 5 類感染症全数把握疾患となり、15 歳未満の AFP（ギラン・バレー症候群を含む）を診断した場合には、7 日以内に管轄の保健所に届けてすることが全ての医師に義務付けら5れた。
現在の CDC における AFM の症例定義は以下の通りである（2021 年 8 月 20 日現在）8）。① 1 肢以上の急性弛緩性麻痺、② MRI で主に灰白質に限局した脊髄病変が 1 脊髄分節以上に広がる、③他疾患の否定（①＋②＋③は「確定」、①＋③かつ、②については脊髄灰白質病変はあるが有意と判断できない場合は「高度疑い」、①のみ（②、③は不明）は「疑い」とする。）（図 2）
本手引きにおいても上記の定義を満たしたものを AFM とする。上記を満たせば起因病原体の種類は問わない。
AFP 症例が多発した 2015 年と 2018 年には、主に急性呼吸器疾患の症例から EV-D68 が多数検出されていた。EV-D68 流行期に発症した AFM では EV-D68 の関与が強く疑われるが、実際の AFM 症例からのEV-D68 検出率は高くない。EV-D68 関連 AFM の神経症状は呼吸器症状回復後に現れるため、麻痺出現時
では EV-D68 検出率は低くなる。2015 年の AFP 症例の多発以降、本邦での AFP サーベイランスは強化されたが、依然として原因病原体が判明しない症例が多い。AFP を認めたら AFM を疑い適切な検体採取を行う必要がある。同時に、正確な診断と治療のために速やかに神経内科（または小児神経科）へ相談することが望ましい。
図2

急性弛緩性脊髄炎 （AFM）の定義

臨床的根拠※ 1

MRI による根拠※ 2

他疾患の否定

確定例

○

○

○

高度疑い例

○

△※ 3

○

疑い例

○

不明

不明

※ 1 、1 肢以上の急性弛緩性脱力※ 2 、MRI で灰白質優位で 1 脊髄分節以上にわたる脊髄病変［ただし、悪性腫瘍、血管管害、または解剖学的異常と診断される脊髄灰白質病変があるものは除外する］※ 3 、脊髄病変を認めるが有意とは判断できない場合

文献
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5.

Chong PF, Kira R, Mori H et al : Clinical features of acute flaccid myelitis temporally associated with an enterovirus

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Dis 66 : 653–664, 2018
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Chong PF, Kira R, Tanaka–Taya K : Description of restrictively defined acute flaccid myelitis. JAMA Pediatr 173 : 702,

7.

Okumura A, Mori H, Fee Chong P et al : Serial MRI findings of acute flaccid myelitis during an outbreak of enterovirus

2019
D68 infection in Japan. Brain Dev 41 : 443–451, 20198.

Centers for Disease Control and Prevention: Acute flaccid myelitis（AFM）https://www.cdc.gov/acute-flaccid-myelitis/
hcp/case-definitions.html（2021 年 8 月 20 日アクセス）6

2 急性弛緩性麻痺（AFP）を認める疾患の鑑別・急性弛緩性麻痺（AFP）を呈する疾患は多岐にわたる。
・AFP を呈する疾患の鑑別は、推定される病変部位と病態を手がかりに行う。
・病変部位と病態の推定には、詳細な病歴聴取と神経学的診察、脳脊髄 MRI、髄液検査、電気生理学的検査が有用である。
・MRI 検査は、脳と全脊髄で行い、ガドリニウム造影も併せて実施する。
・電気生理学的検査は、運動・感覚神経伝導検査と F 波検査を罹患肢だけでなく健側肢も併せて実施する。
・急性弛緩性脊髄炎（AFM）は末梢神経障害を伴うことがあるため、非典型的なギラン・バレー症候群と診断される症例では AFM との鑑別を慎重に行う必要性がある。 AFM は様々な病原体による脊髄炎が含まれると考えられ、ポリオウイルスによる脊髄炎を鑑別することは公衆衛生上重要である。

1）急性弛緩性麻痺（AFP）を呈する疾患
急性弛緩性麻痺（AFP）を認める疾患は多岐にわたるため、病変部位と病態によって分類して理解するのが一般的である（表 1）。弛緩性運動麻痺を起こしうる解剖学的部位は、脊髄（特に前角細胞）、神経根、末梢神経、神経筋接合部、筋肉である。また、病態は、感染、免疫介在性、薬物・中毒、代謝性、血管性、外傷・圧迫、腫瘍などがある。
2015 年 8 ～ 12 月の全国調査では、59 例の急性弛緩性脊髄炎（AFM）1）に加えて、7 例のギラン・バレー症候群、4 例の急性脳炎、3 例の脊髄梗塞、1 例の急性散在性脳脊髄炎、1 例の急性小脳失調、1 例の乳児ボツリヌス症が認められた。また、9 例の身体症状症（機能性身体症状）も含まれていた。

2）鑑別の進め方
AFP を呈する疾患の鑑別は推定される病変部位と病態を手がかりに行う。病変部位と病態の推定には、
詳細な病歴聴取（発熱の有無、麻痺の経過など）、神経学的評価、脳脊髄 MRI・髄液検査・電気生理学的検査を中心とした検査が必要である。なお、MRI 検査は、脳と全脊髄で行い、ガドリニウム造影も併せて実施する。電気生理学的検査では、運動・感覚神経伝導検査と F 波検査を罹患肢だけでなく健側肢に対しても実施する。
実際には脊髄 MRI と電気生理学的検査で病変部位の絞り込みを行い、病歴と髄液検査結果で病態を推定しながら、適宜検査を追加して鑑別を進める。なお、救急の現場では、最初に脊髄圧迫による急性ミエロパ
チーを鑑別し、毒物や薬物についても検討する必要がある。疾患鑑別のための評価アルゴリズムを図に示す（図 3）。

3）急性弛緩性脊髄炎（AFM）について
AFM は、症候と検査所見によって定義された疾患概念である。本手引きでは、MRI 検査で特徴的な脊髄病変を認める AFP 症例を AFM と定義している。ただし、発症早期の AFM 患者の MRI では脊髄病変の評価が困難な場合がある。初回 MRI 検査で明らかな脊髄病変を認めない場合でも髄液細胞増多を認める症例
は AFM の可能性を考慮し、後日再評価を行うことが望ましい。AFM は軸索型末梢運動神経障害を伴うことがあるため、非典型的な軸索型ギラン・バレー症候群と診断される症例では、脊髄 MRI の再検査を行い、AFM との鑑別を慎重に行う必要がある。また、AFM と診断される症例で、意識障害、けいれん発作、感覚異常、視神経炎を呈する場合は、脱随性疾患との鑑別を慎重に行う必要がある。具体的には、髄液中オリゴ

7

クローナルバンド、血中アクアポリン 4 抗体、抗 MOG 抗体（保険未収載）を実施することが考えられる。
なお、AFM には様々な病原体による脊髄炎が含まれると考えられ、ポリオウイルスによる脊髄炎の鑑別のために必ず 24 時間以上あけて 2 回の便検体からのウイルス分離・同定を行う（12 頁参照）。
表 1.
主病変

脊髄

急性弛緩性麻痺を呈する主な疾患の病変と病態

病態

主な疾患

外傷・圧迫

外傷性脊髄損傷、硬膜外膿瘍・血腫、脊髄腫瘍

血管性

前脊髄動脈梗塞

横断性脊髄炎、脱髄性疾患 （急性散在性脳脊髄炎、視神経脊髄炎関炎症 （感染・免疫介在性） 連疾患を含む）、急性弛緩性脊髄炎 （ポリオ、非ポリオエンテロウイ
ルス脊髄炎を含む）、ポリオ生ワクチン関連麻痺、日本脳炎

神経根
末梢神経

免疫介在性

ギラン・バレー症候群

薬物・中毒・代謝性

ポルフィリン症、鉛、ヒ素、タリウム、コルヒチン、アミノグリコシド
系薬剤、植物毒感染

狂犬病、ライム病、ジフテリア

外傷

外傷性神経炎

免疫介在性

重症筋無力症

薬物・中毒

有機リン酸塩、ヘビ毒 , フグ毒、貝毒

感染

ボツリヌス症、破傷風

電解質異常

高マグネシウム血症

感染

ウイルス性筋炎

免疫介在性皮膚筋炎・多発性筋炎

電解質異常

低 K 血症、低リン血症

その他

周期性四肢麻痺、横紋筋融解症

心因性

身体症状症 （機能性身体症状）

神経筋接合部

筋肉その他（文献 2,3,4 を参考に作成）※なお、四肢の弛緩性麻痺に加えて、瞳孔散大、眼瞼下垂、便秘等の症状が認められた場合は、ボツリヌス症も鑑別に入れて、便からのボツリヌス毒素の検出について保健所に相談する。

8

図3

急性弛緩性麻痺の鑑別

急性の四肢の弛緩性麻痺あり

重度の意識障害

意識障害の鑑別

JCS10 以上なし
脳脊髄 MRI

脳・全脊髄で撮像、造影実施
病変あり＊

病変なし
髄液検査
神経生理検査脊髄圧迫所見髄液細胞数、髄液蛋白、
運動・感覚神経伝導検査、
F 波検査

いずれかに
異常あり

異常なし

あり

なし

圧迫性ミエロパチー
・外傷
・腫瘍
・膿瘍

・出血、梗塞・腫瘍、膿瘍
・急性弛緩性脊髄炎
・急性灰白髄炎（ポリオ）・ポリオ生ワクチン関連麻痺・横断性脊髄炎
・脱髄性疾患
急性散在性脳脊髄炎
多発性硬化症
視神経脊髄炎関連疾患

眼球運動障害
または
球麻痺症状

なし

あり

・重症筋無力症
・ボツリヌス症
・薬物、中毒＊神経根、馬尾の増強の場合は、神経根炎、神経炎を示唆する＃

非対称性麻痺、髄液細胞数＞50/μl はギラン・バレー症候群としては非典型的である＃＃

急性弛緩性脊髄炎でも末梢神経障害を認めることがある§

乳幼児では下肢麻痺との鑑別が難しいことがある・ギラン・バレー症候群＃・急性弛緩性脊髄炎疑い＃＃→ 数日以内に MRI 再検査
・ウイルス感染に伴う末梢神経炎
・外傷性神経炎

CK,K,
尿中ミオグロビン

異常あり
・筋炎
・周期性四肢麻痺
・横紋筋融解症

異常なし
・身体症状症（機能性身体障害）・薬物、中毒・急性小脳失調 §・後日再評価（文献 2, 3 を参考に作成）

文献
1.

Chong PF, et al. Clinical features of acute flaccid myelitis temporally associated with an enterovirus D68 outbreak:Results of a nationwide survey of acute flaccid paralysis in Japan, August-December 2015. Clin Infect Dis 66（5）:653664, 2018.

2.

Marx A, et al. Differential diagnosis of acute flaccid paralysis and its role in poliomyelitis surveillance. Epidemiologic
reviews 22:298-316, 2000.

3.

Singhi SC, et al. Approach to a child with acute flaccid paralysis. Indian J pediatr 79:1351-1357, 2012.

4.

Bitnun A, Yeh EA. Acute flaccid paralysis and enteroviral infections. Curr infect Dis Rep 20（9）:34, 2018.

93 急性弛緩性麻痺（AFP）の症例定義・届出票
1）定義
ウイルスなどの種々の病原体の感染により弛緩性の運動麻痺症状を呈する感染症である。

2）臨床的特徴
多くは何らかの先行感染を伴い、手足や呼吸筋などに筋緊張の低下、筋力低下、深部腱反射の減弱ない
し消失、筋萎縮などの急性の弛緩性の運動麻痺症状を呈する。
発症機序が同一ではないが、同様の症状を呈するポリオ様麻痺、急性弛緩性脊髄炎、急性脳脊髄炎、急性脊髄炎、ギラン・バレー症候群、急性横断性脊髄炎、Hopkins 症候群等もここには含まれる。

3）届出基準①

患者（確定例）
医師は、（2）の臨床的特徴を有する者を診察した結果、症状や所見から急性弛緩性麻痺が疑われ、かつ、（4）届出に必要な要件を満たすと診断した場合には、法第 12 条第 1 項の規定による届出を 7 日以内に行わなければならない。
②

感染症死亡者の死体
医師は、（2）の臨床的特徴を有する者の死体を検案した結果、症状や所見から、急性弛緩性麻痺が疑われ、かつ、（4）の届出のために必要な要件を満たすと判断した場合には、法第 12 条第 1 項の規定による届出を 7 日以内に行わなければならない。

4）届出に必要な要件（3 つすべてを満たすもの）
ア

15 歳未満イ

急性の弛緩性の運動麻痺症状を伴って死亡した者、又は当該症状が 24 時間以上消失しなかった者

ウ

明らかに感染性でない血管障害、腫瘍、外傷、代謝障害などでないこと、及び痙性麻痺でないこと

10

11

ポリオウイルスを含む AFP 検査の検体受理・検査・報告について【医療機関】＜検体送付について＞・急性弛緩性麻痺（AFP）患者を診察・診断・急性期検体の採取（便検査 1 回目・便検査 2 回目（1 回目から 24 時間以上の間隔をあける）※）、呼吸器由来検体※ 、血液、髄液）※便検体、呼吸器由来検体は本手引き（18 頁：5 急性弛緩性麻痺（AFP）の病原体検査のために必要な検体採取、保存、輸送方法）を参照し、積極的に採取すること・感染症法に基づく届出（届出に必要な要件に合致することを確認）※届出時は、発生届の「11感染原因・感染経路・感染地域等」欄の「④検査の実施」に記載（結果は空欄可：判明後の結果は保健所において入力可）

・最寄りの保健所への検体の送付＜結果判定後＞・保健所または、地方衛生研究所・国立感染症研究所から送付された結果の確認
・自施設において実施した病原体検査については、結果判明後、最寄りの保健所に報告
・ポリオウイルスが検出された場合は、最寄りの保健所へ 2 類感染症急性灰白髄炎の届出、5 類感染症急性弛緩性麻痺の届出の取下げを行う【保健所】＜検体受理から検査機関への検体送付について＞

・医療機関からの発生届の確認（届出に必要な要件に合致することを確認）・受理
・医療機関からの急性期検体の確認（便検査 1 回目・便検体 2 回目、呼吸器由来検体、血液、髄液）18 頁：5 急性弛緩性麻痺（AFP）の病原体検査のために必要な検体採取、保存、輸送方法を参照

・地方衛生研究所への検体送付
・感染原因・感染経路・感染地域等、現在の症状・所見の確認など積極的疫学調査や医療機関からの相談対応
・国立感染症研究所感染症疫学センター第八室（戸山庁舎）に相談可＜結果判定後＞・地方衛生研究所・国立感染症研究所または医療機関において実施した病原体検査の結果を受理後、感染症サーベイランスシステム（NESID）へ検査結果を入力

・ポリオウイルスが検出された場合、保健所は医療機関に対して、2 類感染症急性灰白髄炎の届出、5 類感染症急性弛緩性麻痺の届出の取下げを依頼するとともに、迅速に積極的疫学調査を実施

・ポリオウイルスに関する検査結果を含めて、地方衛生研究所・国立感染症研究所において実施された病原体検査の結果が送付されたのち、検体送付元の医療機関に報告（結果判明後は、発生届の検査実施の結果（空欄）を保健所において入力可）

12

【地方衛生研究所 / 地方感染症情報センター】＜検体受理から国立感染症研究所への検体送付について＞

・保健所や医療機関からの検体受理
・国立感染症研究所への便検査 1 回目・便検査 2 回目の送付（ポリオウイルス検査のため全症例の便検体を国立感染症研究所ウイルス第二部第二室（村山庁舎）に送付すること。）＜ポリオウイルス検査について＞・ポリオウイルス検査のために、検体の情報をエクセルシート（※下記）に記入し、便検体を小分けして（各々 2g 程度、
なお、排便がない場合は、直腸拭い液 1mL 程度でも可）、国立感染症研究所ウイルス第二部第二室（村山庁舎）へ
行政検査を依頼

・残りの便検体は、地方衛生研究所での検査に使用＜ポリオウイルス検査以外の検査について＞・エンテロウイルス D68、A71（EV）等の病原体検査を実施
・地方衛生研究所における EV の検査によりポリオウイルス（遺伝子を含む）が検出された場合、直ちに厚生労働省
及び保健所に連絡し、確認検査のため国立感染症研究所ウイルス第二部第二室（村山庁舎）に行政検査を依頼

・病原体の同定ができない検体に関しては、さらなる検索を国立感染症研究所感染症疫学センター第八室（戸山庁舎）に相談可＜国立感染症研究所での結果判定後＞

・結果が国立感染症研究所から送付されたら、検体送付元の保健所へ報告

症例情報

便検体情報

地衛研で割り当てた
検体番号

急性弛緩性麻痺（AFP）の発症日

地衛研で割り当てた
検体番号（以下記入例）

急性弛緩性麻痺（AFP）の発症日
DD/MM/YY（以下記入例）

XXX-2020-08-006 ここは記入不要
XXX-2020-08-007 ここは記入不要

22/03/2020

1 回目
の検体

2 回目
の検体

便検体の採取日

1 回目に
2 回目に
便検体の採取日
採取した
採取した
DD/MM/YY
検体
検体（以下記入例）（以下記入例）（以下記入例）
ここは記入不要
ここは記入不要レ
レ

13

24/03/2020

ここは記入不要 ここは記入不要 ここは記入不要 ここは記入不要 ここは記入不要

26/03/2020

ここは記入不要 ここは記入不要 ここは記入不要 ここは記入不要 ここは記入不要

4 急性弛緩性麻痺（AFP）サーベイランスとウイルス学的診断・急性弛緩性麻痺 (AFP) は、2 類感染症である急性灰白髄炎 （ポリオ） の典型的な症状であるが、非ポ
リオエンテロウイルス等様々な要因が AFP 発症に関与しうる。
・2 類感染症であるポリオの可能性を考慮して、AFP 発症後出来るだけ早く 2 回便検体を採取し、ポリオウイルス分離・同定検査に供する。
・エンテロウイルス A71、エンテロウイルス D68、その他の病原体が AFP 発症に関与する可能性があるため、急性期の便、咽頭拭い液を含む 4 点セットの臨床検体を採取・保存する。
・可能な限り、AFP 死亡例に由来する、中枢神経組織を含む剖検材料の採取・保存を行う。
急性弛緩性麻痺（acute flaccid paralysis; AFP）は、ポリオ様急性弛緩性麻痺、急性弛緩性脊髄炎、ギラン・バレー症候群等、多様な臨床症状を示す疾患の総称であり、感染症以外の原因も含め、様々な要因がAFP 発症に関与しうる。本項ではそのうち、ウイルス学的病原体検査が必要とされる項目について、サーベ
イランスの背景と検体採取について概説する（病原体検査の詳細は別項）。

Ⅰ ポリオ AFP サーベイランス
1）世界ポリオ根絶計画における AFP サーベイランス
AFP は、ポリオウイルス感染による急性灰白髄炎（ポリオ ; poliomyelitis）の典型的臨床症状であり、AFP サーベイランスおよび AFP 症例に由来する便検体の病原体検査は、世界保健機関（World HealthOrganization; WHO）を中心として進められている世界ポリオ根絶計画における標準的サーベイランスとして、世界的に確立した手法である。AFP サーベイランスに基づく、野生株ポリオウイルスあるいはワクチン由来ポリオウイルス（vaccine-derived poliovirus; VDPV）伝播の迅速かつ正確な把握は、ワクチン追加接種等によるポリオウイルス伝播の効果的コントロールにとって不可欠である。
ポリオを対象とした AFP サーベイランスは、多くの国・地域で実施されているが、日本、欧米等先進国の一部では、ポリオ流行リスクの相対的な低さや、その国におけるサーベイランス体制整備の経緯等により、
AFP サーベイランスが導入されていない国もある。日本における AFP サーベイランス導入にあたっては、
世界的ポリオ AFP サーベイランスおよびポリオウイルス検査体制と我が国のシステムに大きな齟齬が無い
サーベイランスおよび検査体制を考慮した。また、日本における AFP サーベイランスでは、2 類感染症であるポリオと 5 類感染症であるポリオ以外の AFP との鑑別が重要となる。

2）ポリオを対象とした世界的 AFP サーベイランスの概要
WHO によるポリオ AFP サーベイランスでは、ギラン・バレー症候群を含む 15 歳未満の全ての AFP 患者、および、ポリオが疑われる全ての年齢の麻痺症例が報告および検査対象とされる。これらの疑い症例から、麻痺発症後出来るだけ速やかに（14 日以内）、24 ～ 48 時間の間隔をあけて、2 回便検体を採取する。世界
的ポリオ実験室ネットワーク（Global Polio Laboratory Network）に所属する、WHO が認可した検査機
関（日本では国立感染症研究所のみが該当）において、疑い例から採取された便検体のポリオウイルス検査を実施する。世界的ポリオ実験室ネットワークにおけるポリオウイルス検出・同定検査により、ポリオウイ
ルスの検出、ポリオウイルスの血清型の型別、野生株、VDPV、および通常のワクチン株ポリオウイルスの同定、野生株・VDPV の塩基配列解析等が行われる。
AFP 症例に関する情報と検査結果は、速やかに WHO 地域事務局に報告する。AFP 症例の発生が無い場

14

合にも定期的な報告を行う。AFP サーベイランスは、2018 年時点で、WHO 加盟 194 ヶ国中 174 ヶ国で実施されており、WHO 西太平洋地域の 17 の国・地域において AFP サーベイランスを導入していないのは日本だけであった。ポリオ AFP サーベイランスの質的検証の指標として、15 歳未満人口 10 万人あたり年間 1 名以上の非ポリオ AFP 症例の報告が目標として定められており、日本では年間 150 名程度の AFP 症
例数が想定される。

3）日本におけるポリオサーベイランス
我が国では、急性灰白髄炎（ポリオ）は感染症法による 2 類感染症に分類されており、診断した医師は直
ちに保健所に届け出る必要がある。急性灰白髄炎の届出基準は、AFP を含む臨床症状だけでなく、ポリオ
ウイルス分離・同定が必須なので、臨床症状からポリオ様疾患が疑われる場合は、海外では現在も使用されている生ポリオウイルスワクチンによる副反応症例も含め、発症後できるだけ速やかに適切な臨床検体（便、直腸拭い液、咽頭拭い液、髄液）を採取し、ウイルス分離同定により確定診断を行う必要がある。ポリオウ
イルスが検出されたポリオ疑い症例は、ワクチン株も含め、すべて 2 類感染症による報告対象となる。
地方衛生研究所等で実施している感染症法に基づく感染症発生動向調査により、感染性胃腸炎、手足口病、
無菌性髄膜炎等の検体からポリオウイルス（遺伝子検出も含む）が検出された場合には、厚生労働省健康局
結核感染症課に速やかに連絡するとともに、WHO 認定ポリオウイルス検査機関である国立感染症研究所ウイルス第二部に行政検査を依頼する。感染症流行予測調査事業による環境サーベイランス由来検体から、ポリオウイルスが検出された場合にも（遺伝子検出も含む）、厚生労働省健康局結核感染症課及び国立感染症研
究所感染症疫学センター第八室に速やかに連絡するとともに、国立感染症研究所ウイルス第二部に行政検査を依頼する。
このように、現在、我が国では、2 類感染症としての急性灰白髄炎症例の届出のみならず、感染発生動向調査や感染症流行予測調査等に由来するポリオウイルス検出等の補足的サーベイランスを組みあわせることにより、野生株ポリオウイルスおよび VDPV を検出・報告する体制が整備されている。

Ⅱ ポリオウイルス以外のウイルスによる急性弛緩性麻痺
1）非ポリオエンテロウイルスと AFP
エンテロウイルスは、ピコルナウイルス科エンテロウイルス属に分類され、ヒト疾患に関与するエンテロ
ウイルスは Enterovirus A 〜 D の 4 つの species に含まれる。エンテロウイルスは、エンペロープを有しない比較的小型の RNA ウイルスであり、ウイルス粒子は、一本鎖ゲノム RNA を中心として、4 種類のカプシド蛋白質（VP1 〜 VP4）が規則正しく配置された正二十面体構造をとる。エンテロウイルス感染症の大きな特徴のひとつは、多くのエンテロウイルス型を反映した多様な病態にある。エンテロウイルスは、手足口病、無菌性髄膜炎のような一般的な急性熱性疾患、呼吸器感染症、さらには死亡例を含む重篤な中枢神経疾患の発症に、直接的あるいは間接的に関与しており、エンテロウイルス感染症の病態は、きわめて多様である。エンテロウイルスは、主として糞口感染あるいは経口感染・飛沫感染により伝播する。感染後、咽頭あるいは便からウイルスが検出され、その後、数週間程度、便からウイルスが検出される。しかし、呼吸器由来検体からの検出頻度が高いエンテロウイルス D68（ Enterovirus D68; EV-D68 ）や、眼の拭い液から検出されるエンテロウイルス D70 等、感染伝播経路が異なるエンテロウイルスにも留意する必要がある。
ポリオ AFP サーベイランスに由来する便検体からは、様々な型の非ポリオエンテロウイルス、あるいは、
エンテロウイルス以外の多様なウイルスが検出される場合がある。多くのエンテロウイルスは不顕性感染および発熱・発疹性疾患等の比較的軽症の感染症に関与し、健常児の便検体からも一定の割合でエンテロウイ

15

ルスが検出されることから（地域・季節等により頻度は異なる）、非ポリオエンテロウイルス検出と AFP 発症の関連性については慎重な解釈が必要とされる。しかし、非ポリオエンテロウイルスの多くは、species（種）や型により程度の差はあるものの、中枢神経病原性を有すると考えられており、無菌性髄膜炎、急性脳炎、脳幹脳炎、運動失調、神経原性肺水腫、ポリオ様 AFP 等、様々な中枢神経疾患への非ポリオエンテロウイ
ルス感染の関与が報告されている。

2）エンテロウイルス A71 による AFP
手足口病は、口腔粘膜および四肢に現れる水疱性の発疹を特徴とし、小児および乳幼児に多く認められ、毎年、夏季を中心に流行を起こす。日本における手足口病の主要な原因ウイルスは、Enterovirus A に分類されるコクサッキーウイルス A16 およびエンテロウイルス A71（ Enterovirus A71; EV-A71）であるが、2008 年以降、コクサッキーウイルス A6 による手足口病が増加している。1990 年代後半以降、マレーシア、
台湾、中国、ベトナム等東アジア地域を中心に乳幼児の重症中枢神経合併症をともなう大規模な手足口病流行が多発し、公衆衛生上大きな問題となっている。手足口病流行時の重症例・死亡例の多くは、EV-A71 感
染による中枢神経合併症によることが明らかにされている。急性脳炎と比較すると頻度は低いが、EV-A71
重症例流行時には、EV-A71 感染による AFP 症例の報告が認められる。我が国では、他のアジア諸国のような、多数の重症例・死亡例を伴う大規模手足口病流行は発生していないが、手足口病合併症として AFP
散発例が報告されている。

3）エンテロウイルス D68 感染症と急性弛緩性麻痺・脊髄炎（AFP・AFM）
EV-D68 は、Enterovirus D に分類されるが、温度感受性や酸感受性等、ライノウイルスと類似したウ
イルス学的性状を有するユニークなエンテロウイルスである。米国では従来、EV-D68 検出の報告はまれであったが、2014 年 8 月以降、北米の広範な地域で EV-D68 感染症の流行が発生し、2014 年 8 月〜 2015
年 1 月にかけて、1,153 例の EV-D68 検出事例が報告された。EV-D68 流行と同時期に発生したポリオ様麻痺の多発を受け、米国では、四肢の脱力、MRI 脊髄病変等の指標による急性弛緩性脊髄炎（acute flaccid
myelitis; AFM）の症例定義を定めた。その結果、2014 年 8 〜 12 月にかけて、120 例の AFM 症例が報告された。ウイルス検査を実施した 56 症例のうち、11 例の呼吸器検体から EV-D68 が検出されたが、髄液、便、血液からは、EV-D68 は、ほとんど検出されなかった。日本でも、2015 年 8 月以降、重症例を含む呼吸器感染症症例等からの EV-D68 検出事例の増加が報告され、EV-D68 検出数は 2015 年 9 月をピークに急増した。ほぼ同時期に、小児を中心とした AFP 症例の報告が相次ぎ、一部の麻痺症例から EV-D68 が検出された。そのため、厚生労働省は、2015 年 10 月 21 日付の事務連絡「急性弛緩性麻痺を認める症例の実態把握について」を発出し、積極的疫学調査の枠組みによる原因究明のための調査が行われた。

4）その他のウイルスと AFP
世界的な AFP サーベイランスでは、通常、ポリオウイルス検出を目的とした検体採取および検査が行われるため、他のウイルスが検出されることはあるものの、AFP 発症との関連性や頻度を評価することは多くの場合困難である。一方、ヘルペスウイルス（HSV-1, HSV-2, HHV-6, HHV-7 等）、フラビウイルス、アデノウイルス等、急性脳炎等重症中枢疾患に関与する多くのウイルスが、AFP 発症の原因ウイルスとして報告されている。とくに、フラビウイルスに属するウエストナイルウイルスおよび日本脳炎ウイルスによる重症中枢疾患において、ポリオと似た AFP 症状を呈する症例が報告されている。

16

Ⅲ AFP サーベイランスにおける検体採取の概要
WHO によるポリオ AFP サーベイランスとの整合性を考慮し、AFP 発症後できるだけ速やかに、24 ～48 時間の間隔をあけて 2 回糞便検体を採取する（表 2）。非ポリオエンテロウイルス検出に適した検体はウイルス型により異なるが、EV-A71 の場合には咽頭拭い液および便、EV-D68 の場合、咽頭拭い液からの検出率が比較的高い。髄液および血液検体からの EV-A71 および EV-D68 の検出率は低いが、検出された場合の診断的価値は高いので、発症時の髄液および血液の採取が推奨される。ポリオウイルス、非ポリオエンテ
ロウイルス、その他病原体検査の可能性を考慮して、発症後できるだけ速やかに、糞便（2 回）、咽頭拭い液、髄液、血液の 4 点セットの臨床検体を採取・保存する。検体採取時の汚染を避けるため、検体採取は無菌的に実施して検体相互の接触がないように留意する。
ポリオウイルスおよび EV-A71 による中枢神経疾患重症例では、頻度は高くないが死亡例が認められる。
米国あるいは日本の EV-D68 流行時に報告された急性弛緩性麻痺・脊髄炎（AFP・AFM）症例では、死亡例
はほとんど報告されていないが、EV-D68 陽性呼吸器感染重症例では死亡例の報告がある。死亡例に由来する剖検組織、とくに中枢神経組織からの感染性ウイルス、ウイルス遺伝子、ウイルス抗原の検出、および感染病理学的解析の診断的価値は極めて高いので、可能な限り、AFP 症例死亡例に由来する剖検組織の採取・保存を行うことが望ましい。
表2

急性弛緩性麻痺症例に実施するウイルス検査方法と検査材料

検査方法
・分離・同定による病原体の検出
ポリオウイルス分離・同定検査には、便検体（2回採取された便検体の各々 2g 程度） のみを
用いる。

検査材料
・発症後できるだけ速やかに、麻痺発症後数日以内 （麻痺初発日が望ましい） の 4 点セット
1） 便（発症後できるだけ速やかに、24 時間以上の間隔をあけて、2 回採取、排便が認められない場合は、直腸ぬぐい液）
2） 急性期の血液（EDTA 加血）・PCR 法による病原体の遺伝子の検出

3） 髄液
4） 急性期呼吸器由来検体 （後鼻腔ぬぐい液、咽頭ぬぐい液、後鼻腔吸引液、下気道由来検体など：可能であれば複数＊）＊必ず鼻咽頭 （後鼻腔） 由来の検体を採取し、加えて可能
な限り下気道由来の検体も採取する。その際、気管内挿管されている場合は、気管内吸引液でよい。

17

5 急性弛緩性麻痺（AFP）の病原体検査のために必要な検体採取、保存、輸送方法

・麻痺発症後数日以内 （麻痺初発日が望ましい） の 4 点セットを採取する。
・4 点セットは急性期の血液 （EDTA 加血）、髄液、急性期呼吸器由来検体、24 時間以上あけて 2 回採取した便である。
・急性期と回復期のペア血清の保管が重要である。
・採取した検体をすぐに病原体検索可能な施設に搬送できない場合は、原則として、マイナス 70℃以下に小分けで凍結保存をしておくことが望ましい。
・検体の輸送にはバイオセーフティの観点から細心の注意が必要である。

Ⅰ 検査のために必要な検体
患者（保護者）から検査に関するインフォームドコンセントを取った後、下記の 4 種類を確保する。すべて確保できない場合は出来るだけ多種の検体を確保する。

1）採取検体の種類① 麻痺発症後数日以内（麻痺初発日が望ましい、
便検体は 24 時間以上の間隔をあけて 2 回採取）の 4 点セット
（1）血液（EDTA 加血）：採取後 2 日以内に、末梢血単核球と血漿成分に分けられる場合は、分けることが望ましい。分けることができない場合は、冷蔵で 3 日以内に検査実施機関に搬送。4 日以上になる
場合は凍結し、全血溶血サンプルでも可。
（2）髄液（3）呼吸器由来検体（後鼻腔ぬぐい液、咽頭ぬぐい液、後鼻腔吸引液、下気道由来検体など： 可能であれば複数）＊必ず鼻咽頭（後鼻腔）由来の検体を採取し、加えて可能な限り下気道由来の検体も採取する。
その際、気管内挿管されている場合は、気管内吸引液でよい。
（4）便（発症後できるだけ速やかに、24 時間以上の間隔をあけて、2 回採取、排便が認められない場合は、直腸ぬぐい液 1mL 程度）② 急性期と回復期のペア血清（ヒト免疫グロブリン製剤を投与する場合は、投与前、投与後 1，3，6 か月：中和抗体価や血液生化学数値の動きを見る上で参考になる場合があるので、製剤の種類とロット番号を控えておく。
）

2）検体採取器材
起因病原体としてウイルスが想定される場合、上記 1. の①（3）呼吸器由来検体と、（4）便に、細菌培養用の保存器材を使用してはならない（細菌用の器材に採取した検体からのウイルス検出は PCR・ウイルス分離
ともに困難である）。また、エンテロウイルス等は乾燥に弱いので、綿棒の先端を保存液に浸す。
保存液は、ウイルス保存用の器材として市販されているのであらかじめ準備しておくと便利である。次世
代シークエンサーによる網羅的な解析が可能である場合は、ウイルス保存液は生理食塩水の方が良い。

18

3）検体の保存・輸送
直ちに急性灰白髄炎（ポリオ）との鑑別が必要なため、発症後できるだけ速やかに、24 時間以上の間隔をあけ 2 回採取した便あるいは直腸ぬぐい液を、管轄の保健所に相談の上、提出する。
所轄の保健所および地方衛生研究所での調整のうえ、糞便（直腸ぬぐい液）検体の一部を国立感染症研究所に送付し、行政検査（ポリオウイルス検出・同定試験）を依頼する。残りの糞便検体を含むその他の検体については、エンテロウイルス D68、エンテロウイルス A71 をはじめとするエンテロウイルス属、その他、
急性弛緩性麻痺を認める可能性のある病原体検査を検討する。なお、検討方法・内容については管轄の保健所と相談するが、検討には急性期検体の凍結保管が重要となる。原則として、マイナス 70℃以下に小分けで凍結保存をしておくことが望ましい。早急に検体を送付できる場合は、冷蔵での輸送が可能であるため、送付先と送付者との間で連絡しておく（ただし、検体の輸送にはバイオセーフティの観点から細心の注意が必要である）。
管轄保健所が窓口となる自治体が多い。2021 年 9 月 30 日の厚生労働省健康局結核感染症課長通知「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 12 条第１項及び第 14 条第２項に基づく届出の基準等について」の一部改正について（健感発 0930 第１号）」参照。

Ⅱ 検体採取時の留意点① 髄液・呼吸器由来検体・便は、採取後できる限りベッドサイドですぐに氷上に置いて保冷し、EDTA 加血は、採取後固まらないように室温で混和する。
② 検体採取容器については、各医療機関の採取容器（滅菌）を使用。
（1）血液（EDTA 加血）…各医療機関の採取容器を使用。可能な限り 1mL 以上。
（2）髄液…各医療機関の採取容器（滅菌スピッツ）を使用。可能な限り 1mL 以上。
（3）呼吸器由来検体…滅菌綿棒で後鼻腔あるいは咽頭を十分にぬぐい、1mL の 生理食塩水（あるいはPBS: Phosphate Buffered Saline、VTM：Virus Transport Medium ウイルス搬送用培地）を滅
菌スピッツに入れてその中でよく攪拌する。スワブの綿球部分が乾燥しない様に棒部分を折って短くし、保存容器内に入れたままにする。採取後可能な限り速やかに氷上に置き、その後凍結保存する。
凍結保存時には、スピッツ管を立てて凍結する。鼻腔吸引液、人工呼吸管理中は気管内吸引液を滅菌容器に吸引し、上記と同様に採取後可能な限り速やかに氷上に置き、凍結保存を行う。
（ア）複数検体の採取が望ましい。必ず鼻咽頭（後鼻腔）由来の検体を採取し、加えて可能な限り下気道由来の検体も採取する。その際、気管内挿管されている場合は、気管内吸引液でよい。
（イ）滅菌綿棒は、もしあればフロックスワブ＊が望ましい。
＊フロックスワブ：先端が柔らかくブラシのようになっていてサンプルの採取効率および試料中への放出効率が良いとされる。
（ウ）生理食塩水（もしあれば PBS、VTM）追加は乾燥防止目的。希釈されるため必要最小限（1mL）が望ましい。
（エ）抗菌薬や、BSA: Bovine Serum Albumin（ウシ血清）等のキャリア蛋白が入った VTM はウイ
ルス分離、PCR には適しているが、培地原料から持ち込まれる多様な遺伝子により次世代シークエンサーによる解析は困難となる。
（オ）後鼻腔 / 咽頭をぬぐった綿棒は、細菌培養用の寒天培地には入れないこと。
（4）便…ポリオ検査には必須である。各医療機関の採取容器（採便用容器）を使用。十分量採取する。発症後できるだけ速やかに、24 時間以上の間隔をあけ 2 回採取した便あるいは直腸ぬぐい液を採取19する。直腸ぬぐい液は、滅菌綿棒で直腸を十分にぬぐい、1mL 程度 の 生理食塩水（あるいは PBS:
Phosphate Buffered Saline、VTM：Virus Transport Medium ウイルス搬送用培地）を滅菌スピッ
ツに入れてその中でよく攪拌した液とする。
（5）血清…各医療機関の採取容器（血清分離剤入りの容器）に 1 ～ 2mL 程度採血し、遠心分離した後、確実に血清を新しいスクリューキャップチューブに入れ、採取日を記載の上、マイナス 70℃以下で速やかに保管する。

Ⅲ 検体保管・輸送時の留意点① 1 次保管容器：血清保管チューブ（スクリューキャップチューブが望ましい。スクリューキャップチュー
ブがない場合は、凍結保存・輸送の際に、蓋が開かないように厳重に密閉すること。）等を用い、検体採取日、検体の種類（検体採取部位）、各医療機関で照合可能な識別番号を記載。
② 各検体ともに小分けで（できれば 3 個以上）マイナス 70℃以下に凍結保管する。マイナス 70℃ 以下の冷凍庫がない場合は、マイナス 20℃以下に保管する。家庭用冷蔵庫の冷凍室は霜取り装置がついており保管には不適。 小分け後の各容器に入れる必要量（全血：各 0.2mL 以上、髄液：各 0.2mL 以上、便：各 2g 程度）③ すぐに検査部・検査（研究）機関に搬送可能な場合は、凍結せずに、冷蔵のまま速やかに搬送 する場合もあるが、長期間の冷蔵保存、室温保存は不可。
④ 凍結融解が繰り返された検体、長期間冷蔵保管あるいは室温保管された検体は、ウイルス（遺伝子）の分離（検出）が困難となるので、凍結融解を避ける。

Ⅳ 検査に必要とされるサンプルの種類
髄液や血液中に病原体が見つからない神経疾患は多い。
急性期の 4 点セットでの検討を原則とする。
基本 4 点セット：急性期（発症後数日以内：初発日が望ましい）① 血液（EDTA 加血）：採取後 2 日以内に、末梢血単核球と血漿成分に分けられる場合は、分けることが望
ましいが、分けることができない場合は、冷蔵で 3 日以内に検査実施機関に搬送。4 日以上になる場合は凍結し、全血溶血サンプルでも可。
② 髄液③ 呼吸器由来検体（後鼻腔ぬぐい液、咽頭ぬぐい液、後鼻腔吸引液、下気道由来検体など：可能であれば複数）＊ 必ず鼻咽頭（後鼻腔）由来の検体を採取し、加えて可能な限り下気道由来の検体も採取する。その際、気管内挿管されている場合は、気管内吸引液でよい。
④ 便（発症後できるだけ速やかに、24 時間以上の間隔をあけて、2 回採取、排便が認められない場合は、直腸ぬぐい液。直腸ぬぐい液の採取方法は、19 頁Ⅱ検体採取時の留意点②（4）を参照のこと。）
・ 病理学的検査が実施されている場合は、パラフィン切片、凍結切片
・ 急性期と回復期（発症 2 週間以降）のペア血清（ヒト免疫グロブリン製剤を投与する場合は、投与前、投与後 1，
3，6 か月：数値の動きを見る上で参考になる場合があるので、製剤の種類とロット番号を控えておく。）

Ⅴ 検査に必要とされる検体の条件
基本 4 点セット
基本的に凍結サンプルが適している20急性期に採取し、小分けで保管する
すぐに -70℃以下に凍結保管
凍結融解を繰り返さない。
回復期血清を凍結保管
なお、採取後速やかに（検体採取後 2 ～ 3 日以内に）保健所（地方衛生研究所）に送付することができる場合は、凍結することなく冷蔵で送付する。

Ⅵ 検体の採取法､ 保存法①血液（EDTA 加血）
急性期が望ましく、可能な限り 1mL 以上。採取後、小分けにして血清保管チューブ等に密封して直ちに－ 70℃以下に保存。ドライアイスと共に輸送。
※採取後 2 日以内に、末梢血単核球と血漿成分に分けられる場合は、分けることが望ましいが、分けることができない場合は、冷蔵で 3 日以内に検査実施機関に搬送。4 日以上になる場合は凍結し、全血溶血サンプルでも可。
※血清：急性期と回復期のペアが望ましく、可能な限り 1mL 以上。採血後、血清と血球を遠心分離し、血清成分を小分けにして保管チューブ等に密封して直ちに－ 70℃以下に保存。ドライアイスと共に輸送。ヒト免疫グロブリン製剤を投与する場合は、投与前、投与後 1，3，6 か月：数値の動きを見る上で参考になる場合があるので、製剤の種類とロット番号を控えておく。

（

1 次容器
必ずスクリューキャップチューブを使用してください。

）※スクリューキャップチューブがない場合は、凍結保存・搬送の際に、蓋が開かないように厳重に密封すること②髄液
急性期が望ましく、可能な限り 1mL 以上。採取後、小分けにして血清保管チューブ等に密封して直ちに－ 70℃保存。ドライアイスと共に輸送。

（

1 次容器
必ずスクリューキャップチューブを使用してください。

）※スクリューキャップチューブがない場合は、凍結保存・搬送の際に、蓋が開かないように厳重に密封すること③呼吸器由来検体（後鼻腔ぬぐい液、咽頭ぬぐい液、後鼻腔吸引液、下気道由来検体など：可能であれば複数）急性期が望ましく、必ず鼻咽頭（後鼻腔）由来の検体を採取し、加えて可能な限り下気道由来の検体も採取する。その際、気管内挿管されている場合は、気管内吸引液でよい。
※後鼻腔ぬぐい液、咽頭ぬぐい液：滅菌綿棒で後鼻腔あるいは咽頭を十分にぬぐい、1mL の生理食塩水（あるいは PBS: Phosphate Buffered Saline、VTM: Virus Transport Medium ウイルス搬送用培地）を滅菌スピッツに入れて綿棒部分をよく攪拌する。スワブの綿球部分が乾燥しない様に棒部分を折って短くし、保存容器内に入れたままにする。密封して直ちに－ 70℃以下に保存。ドライアイスと共に輸送。次世代シークエンシング（NGS）検査を実施する場合は、血清やキャリア蛋白が入った輸送培地に保管すると実施できないことがある。
注）咽頭等をぬぐった後の綿棒は、細菌培養用の培地には絶対に入れないこと。ウイルス学的な検査が不可能となる。

21

④便
発症後できるだけ速やかに、24 時間以上の間隔をあけて、2 回採取、排便が認められない場合は、直腸ぬぐい液 1.0mL 程度とする。便は十分量採取するが、必要量は 0.5g 以上である。採取後、小分けにして保管し、密封して直ちに－ 70℃以下に保存する。ドライアイスと共に輸送する。 直腸ぬぐい液の採取方法は 19 頁Ⅱ
検体採取時の留意点②（4）を参照のこと。

（

1 次容器
必ずスクリューキャップチューブを使用してください。

）※スクリューキャップチューブがない場合は、凍結保存・搬送の際に、蓋が開かないように厳重に密封すること

Ⅶ 検体の輸送法：感染研※以下の内容は、国立感染症研究所（感染研）で行っている輸送法の 1 例です。
輸送前に、輸送内容、日時を事前に打ち合わせます。
（通常の宅急便は利用することができません。専門業者に依頼します。）
臨床サンプルは、カテゴリー B に該当します。
サンプルの輸送にはカテゴリー B 用の輸送容器を利用する必要があります。専用容器は感染研からお送りします。
臨床サンプルの梱包方法は下記サイトを参考にしてください（http://www.nih.go.jp/niid/ja/bioriskguidance/947-youkisb.html）。
＊注意：カテゴリー B の輸送方法にはゆうパックを利用する方法と、他の輸送業者（日通航空、近鉄ロジスティクス・システムズなど）を利用する方法がありますが、感染研から専門業者に依頼する方法をとっています。

Ⅷ 検体搬送用容器一覧
1 次容器

3 次容器
2 次容器

必ずスクリューキャップ
チューブを使用してください。

オーバーパック（4 次容器）への表示例

輸送箱
輸送箱は、3 次容器を入れて、その外側にドライ
アイスを入れて 3 次容器を輸送するのに利用する。

ラベルに必要項目を記入する。
輸送箱（オーバーパック）
外観22

Ⅸ 梱包手順
梱包手順−1
1.

検体を 1 次容器に入れる。ふたの部分にパラフィルム等でシールする。

2.

2 次容器（バイオボトル等）に 1 次容器に入れた検体を入れて下さい。
2 次容器中で 1 次容器が動かないよう詰め物および吸水シートを入れる。

3.

2 次容器内にドライアイスを絶対に入れない。
（密閉されるため容器の爆発・破裂の危険があります。）
バイオボトル等の容器が十分冷えた状態で検体を入れる。

4.

蓋をしっかり閉める。

1.

2 次容器を 3 次容器に入れる。

2.

2 次容器と 3 次容器の間にサンプル一覧表を入れる。

3.

蓋を閉める。

1.

3 次容器を輸送箱に入れる。

2.

隙間にドライアイスを詰める。（約 5 キロのドライアイスが入ります。）

3.

発泡スチロールの上蓋は閉める。蓋はテープ等で密封はしない。

4.

輸送箱のプラスチック段ボールの蓋を閉める。

梱包手順−2

梱包手順−３23

6 急性弛緩性麻痺（AFP）、急性弛緩性脊髄炎（AFM）の実験室診断・臨床検体の無菌的採取が重要である。
・特にエンテロウイルス D68 で顕著であるが、発症から日数が経つとウイルスの検出が極めて困難になる。
・エンテロウイルス A71 は髄液からの検出が困難である。
・神経系感染症であるが、髄液のみではなく、4 点セットを採取する。
・採取した検体を相互に接触させないこと。
・検体保存中に凍結融解が頻回に起こらないようにする。
※家庭用冷蔵庫は霜取り機能がついており、凍結融解が起こりやすいので避ける。
※採取時に複数の検体容器に分注して保管することで、汚染リスクを減じることができる。

AFP 症例由来検体のウイルス学的検査
Ⅰ ポリオウイルス
AFP 症例に由来する便（直腸拭い液）検体からのポリオウイルス検査は、WHO 標準法（培養細胞によるポリオウイルス分離）により、国立感染症研究所ウイルス第二部で実施する。便（直腸拭い液）検体が入手できない場合には、他の臨床検体（咽頭拭い液等、髄液）からポリオウイルス検出を試みることも出来るが、24 時間以上の間隔をあけて 2 回採取した便検体の検査が基本となる。ポリオウイルスが検出された AFP 症例は、ワクチン株が検出された場合も含め、すべて 2 類感染症による届出対象となる。ポリオウイルス型内鑑別検査（ワクチン株ポリオウイルス、野生株・ワクチン由来ポリオウイルス（vaccinederived poliovirus;VDPV）等の同定）については、WHO 認可ポリオウイルス検査機関である、国立感染症研究所ウイルス第二部で実施する。国立感染症研究所ウイルス第二部で実施した AFP 症例に由来するポリオ
ウイルス同定結果は、速やかに、行政検査依頼元および厚生労働省健康局結核感染症課に報告する。WHO
西太平洋地域事務局には、厚生労働省から報告する。

Ⅱ 非ポリオエンテロウイルス
AFP（AFM）の起因病原体として多くの病原体が考えられるが、ここでは、ポリオウイルスを除くエン
テロウイルスを中心とした検査法を示す。検体の採取時期が非常に重要であり、詳細は「5. 急性弛緩性麻痺（AFP）の病原体検査のために必要な検体採取、保存、輸送方法」を参照のこと。以下に示した試薬等は反応性が良いことを著者らが確認した方法を示したものであり、それぞれの施設で用いている試薬・反応条件等を用いて同等の結果が得られることが確認できた場合は各施設で用いている試薬・反応条件を用いてよい。

検査主体
地方衛生研究所で実施可能な場合は、地方衛生研究所で実施する。不可能な場合は自治体を通じて国立感染症研究所で行政依頼検査等として検査可能である。行政依頼検査をする場合、事務手続きは国立感染症研究所・村山庁舎に、技術的質問は感染症危機管理研究センター（国立感染症研究所・戸山庁舎）で相談可能である。

ウイルス RNA の抽出
凍結融解の回数が少ない検体から、市販のキット（QIAamp Viral RNA mini Kit（QIAGEN）など）を24

用いて抽出する。抽出キットには 200µL 程度の検体が必要であることが多いため、臨床検体を小分けにする
際は 1 本あたり 200µL 以上の量で分注されることが望ましい。NGS 解析などを実施する場合があるので、キャリア RNA は添加しない方が良い。その他詳細はキットの説明書に従う。

cDNA の合成
ゲ ノ ム DNA の 除 去 と cDNA の 合 成 用 の 試 薬 キ ッ ト（ReverTra Ace qPCR RT Master Mix with
gDNA Remover（TOYOBO）を使用した場合について以下に示す。

試薬の混合
4 × DN Master Mix 440µL に gDNA Remover 8.8µL を混合する。

RNA 変性RNA を 65℃ 5 分インキュベートし、急冷する。
表3

反応液組成【DNase 処理】
濃度

試薬名

試薬濃度

試薬使用量 μL
最終濃度

×1

Nuclease-free Water

2.0

4×DN Master Mix（gDNA Remover 添加済）

4×

1×

2.0

Template RNA

4.0
Total

加熱急冷

8.0

37℃

5min

4℃

30sec

表4

反応液組成【cDNA 合成】
濃度

試薬名

試薬使用量 μL

試薬濃度

最終濃度

5×

1×

5 × RT Master Mix Ⅱ

×1

DNase 処理 genome

2.0

10.0

ReverTra Ace qPCR RT Master Mix with gDNA Remover（TOYOBO）
Code No. FSQ-301

反応条件

×

8.0

Total

使用試薬

×

37℃

15min

50℃

5 min

98℃

5 min

4℃

∞

25

1）エンテロウイルス D68（EV-D68）検査法
前回の手引きにおいては VP1 領域を用いたリアルタイム PCR を示したが、使用した領域は変異が多く偽陰性のリスクを避けるため、今回の手引きから削除した。新たに、VP1 領域ではあるが変異の少ない領域を用いた、EV-D68 特異的なコンベンショナル逆転写 PCR およびシークエンスによる方法を示す。

EV-D68 高感度検出 PCR
a. 酵素に PrimeSTAR GXL（TaKaRa）を使用した場合（ 文献 1 を改変 ）表5

1st PCR
濃度

試薬名

試薬使用量 μL

試薬濃度

最終濃度

RNase free dH2O

－

－

29.0

5x PrimeSTAR GXL Buffer

x5

x1

10.0

dNTP mixture

2.5mM

200μM each

4.0

Primer F1（EVD68-F1）

50μM

0.5μM

0.5

Primer R（EVD68-R）

50μM

0.5μM

0.5

PrimeSTAR GXL

1.25U/μL

1.25U/50μL

1.0

Template cDNA

－

－

5.0

－

－

50.0

Total

表6

×

2nd PCR
濃度

試薬名

×1

試薬使用量 μL

試薬濃度

最終濃度

RNase free dH2O

－

－

33.0

5x PrimeSTAR GXL Buffer

x5

x1

10.0

dNTP mixture

2.5mM

200μM each

4.0

Primer F2（EVD68-F2）

50μM

0.5μM

0.5

Primer R（EVD68-R）

50μM

0.5μM

0.5

PrimeSTAR GXL

1.25U/μL

1.25U/50μL

1.0

1st PCR product

－

－

1.0

－

－

50.0

Total
Primer

反応条件

×1

×

primer F1

EVD68-F15'-AATGCAGTTGAAACGGGHGCAA

primer F2

EVD68-F25'-CAATGTTTGTRCCCACTGGTGC

primer R

EVD68-R

5'-CTVTCTCTATTGCCAATTATRGC

94 ℃

2 min

98 ℃

10 sec

62 ℃

1 min

68 ℃

1 min

68 ℃

7 min

4℃

∞

× 35

26

＊増幅サイズは 1st PCR でおよそ 780bp、2nd PCR でおよそ 420bp
b. 酵素に Ex-Taq Hot start version（TaKaRa）を使用した場合
表7

1st PCR
濃度

試薬名

試薬使用量 μL

試薬濃度

最終濃度

RNase free dH2O

－

－

34.5

10 x buffer

x10

x1

5.0

dNTP mixture

2.5mM

200μM each

4.0

Primer F1（EVD68-F1）

50μM

0.5μM

0.5

Primer R（EVD68-R）

50μM

0.5μM

0.5

Ex Taq HS

5U/μL

2.5U/50μL

0.5

－

－

5.0

－

－

50.0

Template cDNA
Total

表8

×

2nd PCR
濃度

試薬名

×1

試薬使用量 μL

試薬濃度

最終濃度

-

-

38.5

10 x buffer

× 10

×1

5.0

dNTP mixture

2.5mM

200μM each

4.0

Primer F2（EVD68-F2）

50μM

0.5μM

0.5

Primer R（EVD68-R）

50μM

0.5μM

0.5

Ex Taq HS

5U/μL

2.5U/50μL

0.5

-

-

1.0

-

-

50.0

RNase free dH2O

1st PCR product
Total
Primer×1

×primer F1

EVD68-F15'-AATGCAGTTGAAACGGGHGCAA

primer F2

EVD68-F25'-CAATGTTTGTRCCCACTGGTGC

primer R

EVD68-R

5'-CTVTCTCTATTGCCAATTATRGC

使用装置

サーマルサイクラー

反応条件

94 ℃

2 min

94℃

30 sec

62 ℃

1 min

72 ℃

1 min

72 ℃

7 min

4℃

∞

× 35

27

2）VP4-VP2-seminested RT PCR による高感度検出（文献 2 改変）
VP4-VP2-seminested RT PCR によるエンテロウイルスの検査法は、国立感染症研究所病原体診断マ
ニュアルの 5 類感染症の「手足口病 病原体検査マニュアル」（http://www.niid.go.jp/niid/images/labmanual/HFMdis.pdf）（文献 2）に記述されている。ここでは EV-D68 のほか EV-A71 などの AFP に関与することがあるエンテロウイルスに加え、ライノウイルスも高感度に検出可能な方法を示す。
コンベンショナル逆転写 PCR ののち、シークエンスにより型別する。増幅産物は VP4 領域に加え、型別に使用できる VP2 領域の一部を含む（文献 3）。シークエンス後の BLAST 解析には、VP4 領域のみを用い
ず VP2 領域も含めて実施する。

VP4 領域の PCR
a. 酵素に PrimeSTAR GXL（TaKaRa）を使用した場合
表9
試薬名

1st PCR濃度

試薬使用量 μL

試薬濃度

最終濃度

RNase free dH2O

-

-

31.0

5x PrimeSTAR GXL Buffer

x5

x1

10.0

dNTP mixture

2.5mM

200μM each

4.0

Primer F1（P-2）

50μM

0.5μM

0.5

Primer R（OL68-1）

50μM

0.5μM

0.5

PrimeSTAR GXL

1.25U/μL

1.25U/50μL

1.0

Template cDNA

-

-

3.0

-

-

50.0

Total

表 10
試薬名

×1

×

2nd PCR濃度

試薬使用量 μL

試薬濃度

最終濃度

RNase free dH2O

-

-

33.0

5x PrimeSTAR GXL Buffer

x5

x1

10.0

dNTP mixture

2.5mM

200μM each

4.0

Primer F2（EVP4）

50μM

0.5μM

0.5

Primer R（OL68-1）

50μM

0.5μM

0.5

PrimeSTAR GXL

1.25U/μL

1.25U/50μL

1.0

1st PCR product

-

-

1.0

-

-

50.0

Total

×1

×

使用 primer
primer F1P-25'-CCTCCGGCCCCTGAATGCGGCTAAT

primer F2

EVP4

5’-CTACTTTGGGTGTCCGTGTT

primer R

OL68-1

5’-GGTAAYTTCCACCACCANCC

28

使用装置

サーマルサイクラー

反応条件

94 ℃

2 min

98 ℃

10 sec55 ℃

30 sec68 ℃

45 sec

68 ℃

5 min

4℃

∞

× 40 （2nd PCR は 35 サイクル）

増幅産物のサイズは、1 約 708 bp, 2nd 約 611 bp（EV-D68, accession number LC107901）で、ライノウイルスstの場合は、100 bp 程度サイズが小さい。

b. 酵素に Ex-Taq Hot start version（TaKaRa）を使用した場合（PrimeStar GXL を使用した方法よりも非特異バンドがでにくく、安価な検査法）
表 11
試薬名

1st PCR濃度

試薬使用量 μL

試薬濃度

最終濃度

-

-

18.2

x10

x1

2.5

dNTP mixture

2.5mM

200μM each

2.0

Primer F1（P-2）

50μM

0.2μM

0.1

Primer R（OL68-1）

50μM

0.2μM

0.1

Ex Taq HS

5U/μL

0.5U/25μL

0.1

-

-

2.0

-

-

50.0

RNase free dH2O
10 x buffer

Template cDNA
Total

表 12
試薬名

×1

×

2nd PCR濃度

試薬使用量 μL

試薬濃度

最終濃度

-

-

18.7

10 x buffer

× 10

×1

2.5

dNTP mixture

2.5mM

200μM each

2.0

Primer F2（EVP4）

50μM

0.2μM

0.1

Primer R（OL68-1）

50μM

0.2μM

0.1

Ex Taq HS

5U/μL

0.5U/25μL

0.1

-

-

1.5

-

-

25.0

RNase free dH2O

1st PCR product
Total

×1

×

使用 primer
primer F1P-25'-CCTCCGGCCCCTGAATGCGGCTAAT

primer F2

EVP4

5’-CTACTTTGGGTGTCCGTGTT

primer R

OL68-1

5’-GGTAAYTTCCACCACCANCC

29

使用装置

サーマルサイクラー

反応条件

94 ℃

2 min

94 ℃

15 sec55 ℃

30 sec72 ℃

45 sec

72 ℃

4 min

4℃

∞

× 35 （1st も 2nd ともに 35 サイクル）

文献
1．蕪木

康郎，他．臨床検体からのエンテロウイルス D68 型を特異的に検出・同定するためのプライマー開発と RT-Seminested PCR

条件の決定．感染症学雑誌 . 91（3）: 376-385, 2017.
2．手足口病 病原体検査マニュアル

https://www.niid.go.jp/niid/images/lab-manual/HFMdis20180222.pdf （2021-11-26 リン

クを確認）
3.

Perera D, Shimizu H, Yoshida H, Tu PV, Ishiko H, McMinn PC, Cardosa MJ. A comparison of the VP1, VP2, and VP4
regions for molecular typing of human enteroviruses. J Med Virol 82（4）:649-57, 2010.

30

7 急性弛緩性脊髄炎（AFM）の患者背景・症状・徴候・急性弛緩性脊髄炎（AFM）は、幼児期から学童期の小児に、発熱、呼吸器症状などの症状に引き続き、四肢の運動麻痺で急に発症する。
・運動麻痺は、腱反射の減弱または消失を伴う弛緩性麻痺で、単麻痺から四肢麻痺まで、不全麻痺から完全麻痺まで様々であるが、左右差を伴うことが多く、大部分で数日以内にピークを迎える。 脳神経系の運動麻痺として、球麻痺、顔面神経麻痺、外転神経麻痺を伴うことがある。
・AFM では膀胱直腸障害や感覚の異常を伴うこともあるが、運動麻痺に比べると頻度が少ない。

2014 年に疾患名が提唱され、米国（2014 年）1）、カリフォルニア州（2012-2015 年）2）、日本（2015年）3）で AFM に関する大規模な調査が行われ、その臨床的特徴が明らかにされた（表 13）。いずれの調査
でも AFM の臨床的特徴はよく似ている。米国と日本の調査はエンテロウイルス D68（EV-D68）の流行期に伴い発症した症例が大部分を占めている。その後、EV-D68 の流行に伴い世界各地から AFM の報告が相次ぎ、さらに EV-D68 の非流行期の AFM 症例も報告されるようになった。このように先行する感染症の症状や AFM の中核症状以外の神経症候は病原体によって異なる可能性がある。

1）発症年齢
幼児から学童が大半を占める。発症年齢の中央値は米国の報告が 7.1 歳、カリフォルニア州の報告が 9 歳であるのに対して、日本の報告は 4.4 歳とやや年齢が低い。主に小児期の発症で、成人期の発症は 15％未満とされている。

2）性56-59％とわずかに男児に多い傾向がある。

3）既往歴
気管支喘息の既往が 10-19％と最も多い。白血病（CML）、治療中の全身性エリトマトーデス、後天性免疫不全症候群、心臓移植後など免疫不全状態が成人例を含め報告されている。

4）先行症状・前駆症状90 ～ 97％に発熱、呼吸器症状、消化器症状などの先行症状または前駆症状を認める。発熱は 64 ～ 88％、呼吸器症状は 71 ～ 81％、消化器症状は 19 ～ 64％と報告されている。2014 年の米国と 2015 年の日本では呼吸器症状の頻度が高いが、2012 ～ 2015 年のカリフォルニアの報告は消化器症状の頻度が高くなっており、原因となるウイルスの特徴を反映している可能性がある。一般的に同様の症状がある家族との接触歴があるが、AFM の家族内発症の報告はない。先行症状から麻痺までの期間は米国の報告で中央値 5 日（範囲 0 ～ 18 日：四分位範囲（IQR）3 ～ 9 日）、発熱から麻痺出現までの期間は日本の報告で中央値 3.5 日（IQR1.0～ 5.3 日）、発熱の持続日数は 4 日（IQR3 ～ 6 日）、最高体温 38.5℃であった。

5）運動麻痺
急性弛緩性麻痺やポリオ様麻痺と呼ばれる、急に発症する四肢の限局した部分の脱力（acute onset

31

focal limb weakness）は、AFM の中核的な症状である。麻痺は上肢と下肢、罹患肢で 1 肢（単麻痺）から 4 肢（四肢麻痺）までいずれにも起こり得る（図 4）。また麻痺の程度も徒手筋力テスト（Manual
Muscle Test；MMT）で 0 から 4 までさまざまで、同一個体内でも部位により麻痺の程度が異なる。65 〜95％の患者で左右非対称の麻痺で発症する。麻痺は下肢よりも上肢に多く、遠位よりも近位筋群で筋力低下が著しい。頸部を含む体幹の筋力低下も 3 〜 7 割の患者に認められる。運動麻痺は、急速に進行し、約 8 割の患者で 48 時間以内、10 日以内には全例でピークに達する。1 〜 4 割程度の患者では人工換気が必要となる。

6）腱反射の減弱・消失
麻痺肢では、筋緊張が低下して弛緩性麻痺となり、腱反射は減弱または消失する。

7）感覚の異常運動麻痺が中核症状であるのに対して、明確な感覚の消失は伴わない。非特異的な感覚症状（例 , 錯感覚）は時に認められ、2014 年の米国と 2015 年の日本で 20％程度、2012 ～ 2015 年のカリフォルニアで 44％である。

8）膀胱直腸障害
27 ～ 51％の患者で膀胱直腸障害を認める。

9）脳神経症状17 ～ 28％に脳神経症状を認める。米国の報告では顔面麻痺（14％）、嚥下障害（12％）、複視（9％）、構音障害（7％）、顔面のしびれ（1％）とされ、主に脳神経系の運動麻痺である。上下肢の運動麻痺を伴わない例があり、米国における 2014 年のエンテロウイルス D68 のアウトブレイクの時には、脳幹病変を伴う急性脳神経機能異常（acute cranial nerve dysfunction with brainstem lesions ; ACB）の病名で報告されている 4）。

10）
その他の神経症候
髄膜炎や脳炎を示唆する、頭痛、項部硬直、精神状態の変化といった神経症候は、EV-D68 流行期の日本の報告ではいずれも 1 割程度である。手足口病の原因としてよく知られるエンテロウイルス A71 感染に関連した AFM は脳幹脳炎を伴い、ミオクローヌス、運動失調、過敏性、呼吸循環器系の自律神経障害、および傾眠を呈し、画像でも小脳やテント上病変を伴う例が多い 5）。

32

表 13 急性弛緩性脊髄炎の概要
カリフォルニア
2012-2015（CDPH）

米国
2014
（CDC）

日本
2015
（多屋班）

59

120

59

56

59

59

9（0 〜 73）7.1（0 〜 20）

4.4（0 〜 71）

25

21

31

気管支喘息

19

10

17

免疫不全状態520

前駆症状 , ％

92

90

97

発熱

80

64

88

呼吸器症状

71

81

75

消化器症状

64

NR

19

頭痛

49

NR

12

項部硬直

34

NR

12

四肢の痛み

69

51

15

精神状態の変化

22

11

12

四肢の脱力

100

100

100

上肢のみ

73

77

27

下肢のみ

NR

66

47

1 肢のみ罹患9NR

37

2 または 3 肢が罹患

42

NR

44

3 肢または片麻痺

NR

18

8

4 肢とも罹患

49

25

19

非対称性麻痺

NR

47

68

感覚の異常

44

21

20

腱反射の減弱・消失

NR

81

90

脳神経麻痺

27

28

17

膀胱直腸障害51

NR27

髄液細胞増多（白血球数の中央値，範囲 /μL）

74（41, 0 〜 888）

81（44, 0 〜 664）

85（48, 2 〜 296）

髄液蛋白増加（ 初 回 検 査 で蛋 白 >45mg/dl）（中央値，範囲 mg/dl）

48（44, 10 〜 286）

48（43, 17 〜 921）

46（41, 15 〜 264）

0

2

2

症例数
性・年齢
男性 , ％
年齢 : 中央値 （範囲）
既往歴 , ％

神経症状 , ％神経学的所見 , ％

検査所見 , ％髄液中に同定されたウイルス

33

呼吸器検体で同定されたエンテ
ロウイルス D68 （陽性数／検査
された数）

22（9/41）

20（11/56）

18（7/40）

呼吸器検 体で同定された D68
以外のエンテロウイルス／ライ
ノウイルス（陽性数／検査された数）

10（4/41）

21（12/56）

NR

90 （>3 椎体）

96 （>1 椎体）

98 （>1 椎体）

脊髄 MRI で神経根の造影

20

34

15

脳 MRI で脳幹病変

NR

35

42

脳 MRI でテント上の病変

31

11

4

罹患肢の運動神経の所見100（12/12）

NR

82（42/51）

罹患肢の感覚神経の所見

NRNR

27（8/30）

静注免疫グロブリン

73

73

78

血漿交換

22

15

5

静注ステロイド

71

54

75

抗ウイルス薬3

NR

29

治療の反応性None noted

NR

12

34

20

8

最終フォローアップ時における神経学的異常所見の持続 （持続している患者数／フォローアップできた患者数 ; フォローアップ期間の中央値）

84（38/45; 9 か月）

95（53/56; 4.2 か月）

90（52/58; 8.6 か月）

筋力がさらに悪化（初期と比べて）NR

20

筋力は低下したまま

NR

11

17

筋力が改善

NR

73

71

筋力は完全に回復

NR

5

12

画像所見 , ％脊髄 MRI で 2 椎体レベル以上の長さがある灰白質の T2 病変

電気生理学的所見 , ％治療／経過 , ％挿管／呼吸サポート

CDC のデータは他で既に報告された症例を含む：CDPH の 24 例、CHCO の 9 例、PCH の 10 例
CDPH = California Department of Public Health. Case definition: acute flaccid myelitis（AFP）with magnetic
resonance imaging（MRI）lesion in gray matter of spinal cord or electrodiagnostic evidence of spinal motor
neuron damage in California June 2012–July 2015.
CHCO = Children’s Hospital Colorado. Case definition: AFP and/or cranial nerve dysfunction with MRI
lesions in the gray matter of the spinal cord or brainstem presenting to CHCO August 1, 2014–October 31,
2014.
PCH = Primary Children’s Hospital. Case definition: AFP with MRI lesions in the spinal cord largely
restricted to gray matter in patients <21 years presenting to PCH February 2014–January 2015.
CDC = Centers for Disease Control and Prevention. Case definition: AFP with MRI lesions in the spinal
cord largely restricted to gray matter in patients <21 years in the United States August 1, 2014–December
31, 2014.
NR = not reported.

34

図4

運動麻痺の部位

両上肢
両下肢（Chong PF, et al. Clin Infect Dis 2018）
文献
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Sejvar JJ, et al. Acute flaccid myelitis in the United States, August-December 2014: Results of nationwide

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35

8 急性弛緩性脊髄炎（AFM）の検査
・急性弛緩性脊髄炎（AFM）では、ほぼ全例に髄液検査で単核球優位の白血球増多がみられる。 ただし、細胞数が発症早期（5 日以内）ほど高く、経時的に低下し、麻痺の発症から数週間後には正常化する。
・抗アクアポリン 4（AQP4）抗体と抗ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白（MOG）抗体は陰性であるが、抗糖脂質抗体が陽性となることがある。

画像検査（9 項）
・電気生理学的検査（10 項）以外の AFM に特徴的な検査所見を以下に示す。一般的な血液検査や尿検査で AFM に特徴的、特異的な所見は今のところない。

1）髄液検査85 ～ 95％（発症後 5 日以内）に軽度から中等度の髄液細胞数増多が認められる。ただし発症の非常に早期（数時間以内）では正常のことがある 1）。髄液蛋白も軽度から中等度に上昇しうる。日本の報告 2）では麻痺症状出現から髄液検査までの日数で髄液細胞数は異なっており、0 ～ 5 日、6 ～ 10 日、11 ～ 15 日でそれぞれ
中央値 68/ μ L（IQR 34 ～ 147）、33（IQR 9 ～ 65）、11（IQR 6 ～ 17）と徐々に低下し、16 日以降では 4（IQR 3 ～ 7）と正常化した（図 5）。麻痺出現後 5 日以内に行われた髄液検査ではほぼ全例（95％）で髄液細胞数増多が見られた。髄液細胞数が 1,000/ μ L を超えた症例はなかった。髄液細胞の分類は単核球（リンパ球）優位で、蛋白上昇（>45 mg/dL）は 46％、ミエリン塩基性蛋白の上昇（>102 pg/mL）は 9％の症例に、IgG インデックスの上昇（>0.85）は 19％に見られた。
図5

髄液採取日と髄液中の白血球（Chong PF, et al. Clin Infect Dis 2018）2）免疫学的検査
視神経脊髄炎やその他の急性脱髄性症候群で上昇することが知られている抗アクアポリン 4（aquaporin
4; AQP4） 抗 体 と 抗 ミ エ リ ン オ リ ゴ デ ン ド ロ サ イ ト 糖 蛋 白（myelin oligodendrocyte glycoprotein;MOG）抗体が陽性となることはない。ギラン・バレー症候群やフィッシャー症候群で陽性となることが知ら36

れている抗糖脂質抗体のうち、抗 GM1-IgG 抗体と抗 GQ1b-IgG 抗体が陽性となることはないが、抗糖脂質抗体の網羅的検討 2）を行うと、約半数の症例で何らかの抗体が陽性となる。ただし、共通の抗原は見出されていない。
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37

9 急性弛緩性脊髄炎（AFM）における画像検査・急性弛緩性脊髄炎 （AFM） の診断には脊髄 MRI の撮像が重要である。
・発症後早期に頭部および全脊髄の MRI 検査を施行する。脊髄 MRI は矢状断像（スライス厚 3mm 以下）
だけでなく横断像も撮像する必要がある。
・ガドリニウム造影を施行することが望ましい。 初回検査で増強効果を認めない場合は、数日以内に造影を含めた再検査を行うことが望ましい。
・AFMの脊髄 MRI 所見では、T2 強調像で高信号を呈する長大な縦走病変と馬尾の造影効果とが特徴的である。
・縦走病変の範囲と弛緩性麻痺の分布との間に乖離を認めることが稀でない。

AFM の診断には脊髄病変の存在を証明することが重要であり、脊髄 MRI が有用である。研究班では、2015 年 8 ～ 12 月および 2018 年 7 ～ 12 月のエンテロウイルス D68（EV-D68）流行期に発症した 15 歳
未満の AFM の合計 98 例についてその脊髄および脳 MRI 所見を検討した。
麻痺の発症後の初回 MRI で全例に T2 強調像で高信号を示す縦走病変を認めた（図 6）。縦走病変の範囲は、全脊髄またはほぼ全脊髄 49 例、頚髄のみ 15 例、頚胸髄または胸髄のみ 8 例、胸腰髄 11 例、撮像が十分でないため特定できず 15 例であった。これらの結果から長大な縦走病変が AFM の特徴であると考えられた。
また、AFM を疑う場合は、発症後早期に脊髄 MRI を撮像することにより診断の根拠を得ることができると考えられる。米国の報告でも、3 椎体レベル以上にわたる脊髄病変は 90 ～ 100％に認めたと記述されている 1 ～ 4）。撮像条件としては各施設の小児用のルーチン検査プロトコルで支障ないと思われるが、①頭部および全脊髄の MRI 検査、②頭部の T2 強調横断像を含める、③脊髄の T2 強調矢状断像（スライス厚 3mm 以下）
および T2 強調横断像、の全てを含むことが必要である。
髄内の病変局在は、灰白質＋白質 66 例、灰白質のみ 25 例、評価困難 7 例であった。発症後早期の画像では、病変は左右対称性で、前角にやや明瞭である傾向はあるが広範で境界がやや不明瞭な病変を呈した（図 6、
図 7）。発症から時間が経過するにつれて病変は前角に限局するようになり、しばしば左右差を認めるようになった（図 7）
。このような経時的な画像所見の変化は、米国での EV-D68 流行期の AFM でも報告されており、AFM に共通した所見であると思われる 5，6）。
ガドリニウム造影効果は麻痺の出現に数日程度遅れて出現する傾向を認めた（表 14）。麻痺出現後 0 ～ 2
日では、31 例中 16 例に造影効果を認めたのみであったが、麻痺出現後 3 日以降では造影効果が高率であった（図 8）。造影効果を認める部位は馬尾が多いが、一部の症例では脊髄の前根や脊髄実質にも造影効果を認めた。したがって、AFM を疑った場合には脊髄 MRI を撮像する際にガドリニウム造影を施行することが望ましい。初回の検査で造影効果を認めない場合でも、数日以内に造影を含めた再検査が望ましい。
脳の MRI は 90 例で施行され、34 例に脊髄から連続する脳幹病変を認めた。脳幹病変の範囲は、延髄のみ
20 例、橋から延髄 10 例、中脳から延髄 4 例であった。米国の報告では脳幹病変の合併率は 35 ～ 75％であり、我々の調査結果と類似していた 5）。
病変の範囲と麻痺の分布との関係を表 15 に示す。 病変を全脊髄またはほぼ全脊髄に認めた 49 例では、15例が四肢麻痺である一方で 13 例は単麻痺であった。このように、縦走病変の広がりと麻痺の分布との間には乖離を認めることが稀でなかった。しかし脊髄病変の上端より頭側の脊髄レベルに相当する範囲に麻痺を認めた症例はなかった。

38

髄内の病変分布と麻痺の分布との関係を表 16 に示す。 灰白質と白質との両者に病変を認めた症例は、四肢麻痺から単麻痺まで様々な麻痺の分布を呈したが、灰白質のみの症例では四肢麻痺や三肢麻痺は少なかった。
この結果は、髄内の病変分布が広範であるほど神経症状が重篤である可能性を示唆する。
長大な脊髄病変の鑑別診断には、横断性脊髄炎 7）、視神経脊髄炎関連疾患 8,9）、SLE などの自己免疫疾患、脊髄梗塞 11,12） など多くの疾患が挙げられる。 脊髄 MRI 所見は類似している点も多く、画像所見のみで鑑10）

別をすることは必ずしも容易であるとは限らない。したがって、診断にあたっては画像所見のみならず、臨床症状やその時間経過、血液検査や電気生理学的検査の結果などを十分に検討し、総合的に判断しなければならない。
AFM の原因となるウイルスは EV-D68 以外に、ポリオウイルス 13）、EnterovirusA71 （EV-A71） などの非ポリオエンテロウイルス属 14,15）、ウエストナイルウイルス 16）、水痘帯状疱疹ウイルス 17）、EB ウイルス 18）などが挙げられる。これらのウイルスによる急性弛緩性麻痺の脊髄 MRI 所見は、EV-D68 と同様に長大な縦走病変を呈することが報告されている 19,20）。現時点では原因となったウイルスによって AFM の画像所見に明らかな相違があるという報告はない。したがって、総合的に AFM と診断した場合の病原ウイルスの同定には、ウイルス学的検査が必要である。AFM を疑った症例では、ウイルス学的検査のために血液・髄液・呼吸器由来検体 （後鼻腔ぬぐい液、咽頭ぬぐい液、後鼻腔吸引液、下気道由来検体、気管内吸引液等）・便を発症後早期に採取し保存しておくことが重要である。

図6

急性期の脊髄および頭部 MRI 所見（5 歳児、麻痺発症後 2 日）

図

C5

TH2/

B
C5 レベルTh2/3 レベルCE

G

A ～ C．脊髄 MRI（T2 強調像）
矢状断（A）では、脳幹から仙髄まで連続した高信号を呈する病変を認める。水平断（B・C）では、髄内の灰白質および白質に高信号を呈する病変を認める（矢印）。
D ～ G．頭部 MRI（T2 強調像）
矢状断（D）では、脊髄から連続した高信号を呈する病変を認める。水平断（E ～ G）では灰白質に高信号を呈する病変を認める
（矢印）。

39

図 7．髄内病変の経時的変化（5 歳児、T2 強調像）

麻痺発症後 23 日

麻痺発症後2 日

C5 レベルR
Th11/12 レベル

麻痺発症後 2 日（左）では、両側性に灰白質および白質に広範な高信号を呈する病変を認める。
麻痺発症後 23 日
（右）では、高信号を呈する病変は左の前角に限局している（矢印）。
図8

ガドリニウム造影効果の経時的変化（4 歳児、ガドリニウム造影 T1 強調像）
麻痺発症後 0 日

麻痺発症後 0 日（左）では、馬尾に造影効果を認めない。麻痺発症後 20 日（右）では、
馬尾前根に造影効果を認める（矢印）。

40

表 14 ガドリニウム造影効果の経時的変化
麻痺出現からの日数

0-2 日

3-6 日

7-13 日14-20 日21-27 日28-55 日造影効果あり

16

19

24

18

14

19

造影効果なし

15

6

3

4

1

0

表 15
全脊髄または
ほぼ全脊髄脊髄病変の範囲と麻痺の分布
頸胸髄また
頸髄のみ
は胸髄のみ

四肢麻痺

15

三肢麻痺

4

両上肢麻痺

5

2

1

両下肢麻痺

11

1

2

片麻痺

1

上肢単麻痺

9

8

下肢単麻痺

4

1

表 16

3

2

胸腰髄

特定できず

1

3

1
1
7

4
1

2

1

3

2

2

髄内の病変の分布と麻痺の分布
灰白質＋白質

灰白質のみ

特定できず

四肢麻痺

23

1

1

三肢麻痺

4

1

両上肢麻痺

5

4

両下肢麻痺

15

6

片麻痺

2

上肢単麻痺

11

12

下肢単麻痺

6

1

4

2

文献
1.

Van Haren K, et al. Acute flaccid myelitis of unknown etiology in California, 2012–2015. JAMA 314:2663–2671, 2015.

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42

10 急性弛緩性脊髄炎（AFM）の電気生理学的検査
・急性弛緩性脊髄炎（AFM）では発症早期より罹患肢の運動神経障害を認める。
・運動神経伝導検査において、罹患肢では M 波の導出不能、または伝導速度の低下を伴わない M 波の振幅低下を高率に認める。また、F 波の出現頻度の低下を高率に認める。
・感覚神経伝導検査での異常は通常認めない。
・M 波異常は、発症早期に認められない場合でも、遅れて出現することもある。
・M 波と F 波は AFM の神経学的予後の予測因子として有用である。

1）急性弛緩性脊髄炎（AFM）患者の電気生理学的特徴 1,2）
急性弛緩性脊髄炎（AFM）患者では、罹患肢において、感覚神経障害を伴わない運動神経単独の障害を高率に認める（図 9）。2015 年の全国調査では 14 病日以内の症例の 79％で、M 波の導出不能、または伝導速度の低下を伴わない M 波の振幅低下を認めた。また、罹患肢の F 波の出現頻度の低下を 78％に認めた。
14 病日以内の症例では、全例で M 波の振幅低下または F 波の異常を認め、両者の異常を 60％に認めた。
この電気生理学的特徴は海外の症例でも認められる 3,4,5）。
AFM 患者の針筋電図に関しては、全国調査で早期に実施されたものはなかった。海外では、針筋電図所
見は神経原性変化を示す所見が報告されている 4,5）。また、全国調査での体性感覚誘発電位の実施例は 3 例であり、2 例で潜時の軽度延長が示された。
図9

急性弛緩性脊髄炎の電気生理学的検査結果（1歳女児10病日）

運動神経伝導検査（脛骨神経）

感覚神経伝導検査（腓骨神経）

F波（脛骨神経）

患側

健側

43

2）急性弛緩性脊髄炎（AFM）患者の電気生理学的検査の時期 1.2）
急性弛緩性脊髄炎（AFM）患者では発症早期より電気生理学的所見の異常を認める。2015 年の全国調査
では、7 病日以内の症例では F 波の異常を 86％、M 波の異常を 67％に認めた。ただし、7 病日以内の 21
例中 3 例で、F 波の異常を認めず、M 波の異常を認めており、両者の検査はともに行うことが望ましい。
M 波異常は F 波異常に遅れて出現することもある。全国調査では M 波の異常検出率は検査時期が遅くな
るにつれて高くなり、M 波の振幅が経過中に低下した症例を認めた。このため、発症早期の電気生理学的検査で異常がない場合でも症状が進行する場合は、再検査を行うことが考慮される。

3）急性弛緩性脊髄炎（AFM）患者における電気生理学的検査の意義 1,2）
電気生理学的検査は、急性弛緩性脊髄炎（AFM）の鑑別診断を行う上で有用である。加えて F 波と M 波
は AFM の神経学的予後の予測因子としても有用と考えられる。2015 年の全国調査では、「初回検査で F 波が正常である」ことは神経学的予後良好因子であった。一方、初回検査で M 波の異常を認めた肢は、有意に回復時の筋力が低いことが示された。F 波の異常は運動神経傷害の早期指標と考えられ、M 波の異常は運動
神経軸索傷害の重症度の指標と考えられる。
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44

11 急性弛緩性脊髄炎（AFM）の治療
・急性弛緩性脊髄炎（AFM）に対して、今のところ著効する特異的治療はなく、支持療法、対症療法を中心に行う。
・静注免疫グロブリンの投与は試みられてよい治療法である。

急性弛緩性脊髄炎（AFM）の運動麻痺は発症から急速に進み、数日以内にピークを迎えて、その後ゆっくり改善するので、発症後間もない時期は、ほぼ全例が入院する。急性期は注意深くモニタリングの上で、支持療法、対症療法を中心とした全身管理を行いながら、特異的治療について検討する 1）。さらに早期にリハ
ビリテーションを開始する。回復期にはリハビリテーションを継続し、長期後遺症に対するケアを行う。回
復期では神経移行術などの機能再建術が行われることもある。手術のタイミングが重要となるため機会を逸しないようにする。

1）特異的治療
前向き対照試験まで行われた AFM に対する特異的治療法はない。神経向性ウイルスの感染が AFM の原因である可能性があることから、抗ウイルスおよび免疫調節効果を期待して、静注免疫グロブリン投与が病初期にしばしば使用される（適応外使用）2）。多くの静注免疫グロブリン製剤はエンテロウイルス D68（EVD68）に対する中和抗体を含んでいる 3）。静注ステロイドと血漿浄化療法も免疫調節効果を期待して使用されることもあるが、利益と害のバランスに関して議論がある 1）。新生仔マウスへの EV-D68 の感染実験において、免疫グロブリンは麻痺を軽減しウイルス量を減らし、反対にデキサメサゾンは麻痺を増悪させ、ウイルス量と死亡率を上げている 4）。日本における AFM 症例の予後調査では、静注免疫グロブリンと静注ステロイドの使用はともに良くも悪くも予後に影響を与えていない 2）。視神経脊髄炎や MOG 抗体関連疾患などの免疫性脊髄炎が鑑別診断として残っている場合は、ステロイド大量パルス点滴療法、血漿浄化療法、免疫グロブ
リン大量静注療法を検討しなければならない。
抗ウイルス効果が in vitro で示されているフルオキセチンは、AFM 患者を対象とした小規模コホート研
究では有効性が示されなかった 5）。

2）支持療法、対症療法
支持療法では呼吸管理が重要である。急性に筋力低下を来す他の疾患と同様に、AFM では呼吸筋の筋力低下により低換気が生じ、球麻痺や頸部の運動障害により気道確保が困難になる可能性がある。先行する感染症による気道症状があれば必要に応じて治療する。呼吸不全のリスクがある場合は、厳重なモニタリングを行い、集中治療施設がなければ高次医療機関への搬送が必要である。MRI などの検査時の鎮静は呼吸不全のリスクを高めるため、呼吸への影響の少ない、短時間作用型の薬剤を選択する。膀胱直腸障害に対して尿道カテーテル法や便秘の治療を、長期臥床に対して褥瘡や静脈血栓塞栓症の予防を行う。神経因性疼痛の治療も重要である。幼児では痛みが認識されにくいので注意深く観察する。

3）リハビリテーション
早期に理学療法、作業療法、言語療法を開始する 1）。患者と家族への心理的サポートを行う必要もある。
AFM のリハビリテーションに関するエビデンスは少ないので、脊髄損傷やギラン・バレー症候群で用いら45

れる方法が参考となる。発達期における適切な機能的自立と代償装置の使用を促進するための短期的な目標、機能回復と筋骨格系合併症を防ぐための長期的な目標に向けて取り組む。運動歩行トレーニング、神経筋電気刺激療法を行いながら、装具、移動機器、支援技術、在宅ケアのニーズの必要性を調査し、学校や地域社会への復帰計画、心理社会的支援、子供と家族のための教育を検討していく。長期的には、関節拘縮、脊柱側弯症、肩または股関節の亜脱臼、上下肢長の左右差、骨塩密度の低下などの合併症を管理するため、専門領域へのコンサルテーションが必要となる場合がある。

4）神経および腱移行術
AFM の発症から 3 か月以上経っても、罹患肢の回復が不十分な患者は、神経または腱移行術を検討する必要がある。神経移行術は、検討が遅れると、除神経期間が長くなり筋萎縮が進むので、機会を逃す可能性がある。治療経験がある医療機関は限られているが、上肢における神経および腱移行は、一部のセレクトされた AFM 患者において有望な結果を示している 6-8）。下肢の神経移行や横隔膜のペーシングも、結果に関するデータは少ないものの、一部の患者で考慮されることがある。
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（AFM）の転帰・予後12 急性弛緩性脊髄炎
・急性弛緩性脊髄炎（AFM）の患者の多くで、ある程度改善するものの、四肢の運動麻痺と筋萎縮が残存する。
・運動障害が残存しやすいのは、急性期最下点の徒手筋力テストスコアが低い、MRI 病変が脊髄前角に限局して残存する、麻痺肢である。
・四肢の運動麻痺は主に発症６か月以内に改善し、その後もゆっくり回復し、長期的には 1 〜 2 肢の麻痺として持続することが多い。 麻痺が残存する場合でも日常生活動作における障害レベルは発症後 3 年の時点で急性期と比べて明らかに改善する。

急性期に最下点となった筋力低下が数日から数週間続いた後に、四肢の運動麻痺はある程度の改善を示す。
短期的転帰では 75 ～ 90％の患者で様々な程度の筋力低下が残存する（中央値 6 か月以上のフォローアップ
1 〜 3）
期間）。日本のデータでは、筋力の完全回復が 12％、著明な回復（徒手筋力テスト（Manual Muscle Test；

MMT）が 4 または MMT スコア 2 以上改善）は 17％、軽度の回復が 54％、回復不良（麻痺不変）が 17％に見られた 4）。遠位筋は近位筋に比べ筋力が回復しやすい。筋力の改善は主に 6 か月以内に見られるが、その後もさらに改善することもある。麻痺肢には著しい筋萎縮が見られる。一方、脳神経系の運動麻痺、膀胱
直腸障害や意識障害、感覚障害といった他の神経症候は四肢麻痺に比べて回復しやすい。呼吸筋麻痺のために長期に人工呼吸器に依存する例はごくわずかである。AFM に関連して検出されたウイルス病原体によって重症度や予後が異なる可能性があり、エンテロウイルス D68 では不良である。
転帰を予測する因子をフォローアップ 6 か月の回復期 MMT スコアを元に麻痺肢毎に検討すると、運動障害が残存しやすいのは、急性期の最下点 MMT スコアが低い、MRI 病変が（麻痺肢に対応する）脊髄前角に限局して回復期に残存する、麻痺肢であった 5）。早期の治療（ステロイド、免疫グロブリン）の有無は転帰に影響しなかった。運動神経伝導検査では急性期の M 波の振幅が回復期 MMT と関連していた。
長期的な運動麻痺の転帰や障害レベルに関するデータはほとんど得られていない。2015 年に日本で発症した小児 AFM の 55 例のうち 3 年後に追跡可能であった 33 例を対象とした調査では、フォローアップ期間
6 か月から 3 年までの間に 27％がさらに改善して麻痺肢が減り、多くは 1 〜 2 肢の麻痺となった 6）。また日
常生活動作における障害レベルの評価に用いた Barthel Index スコア（範囲 0 〜 100）は急性期と比べ慢性期（3 年後）で有意に上昇し（P<0.001; 中央値差［95％信頼区間］、53［40 〜 63］）、運動麻痺が残存する患者でも障害レベルは改善していた。
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