様式第１号（第３条、第６条、第７条関係）

記入例

子どものための教育・保育給付認定申請書
子どものための教育・保育給付認定現況届
子どものための教育・保育給付認定変更申請書

若狭町長 様次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る教育・保育給付認定を申請します。
また、町が施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
若狭

令和 3 年 10 月 4 日

若狭 太郎

申請者（保護者）氏名

新規申込 ・ 継続（保育所入所中） ・ 教育・保育給付認定変更（氏名

生年月日個 人 番 号（ふりがな）

わかさ さくら申請児童
234223氏

22

住所456782女

男 ・ 女有 ・ 無3 子)

生年月日

わかさ たろう連 絡 先昭和・平成

若狭 太郎

若狭町

障害者手帳の有無(第名

3 4 3 3 4
〒 ９１９－１３３３

性別

３０ 年 ５ 月 ５ 日

個 人 番 号

個人番号（１２桁のマ（ふりがな）イナンバー）を記入してください。
保護者

保護者との続柄平成・令和

若狭 さくら1

６０ 年 ６ 月２０日

5㊞

保育所入所中）6

7

8

自宅電話番号

０７７０－４５－１１１１

父 携帯

０９０－１２３４－５６７８

母 携帯9０９０－９８７６－５４３２

令和３年
1月1日の住所

中央9－１

認定者番号

（転入者のみ）※すでに支給認定を受けている場合のみ、記入してください。

保育の希望の有無

有

保護者の労働または疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合

無幼稚園等の利用を希望する場合① 世帯の状況（ふりがな） 氏

区分名

続柄個 人 番 号

生年月日性別勤務先・学校名等

わかさ た ろう若狭 太郎
22343345678

父

Ｓ６０年 ６月２０日生 男 ・ 女

母

Ｓ６３年１０月 ３日生 男 ・ 女

姉

Ｈ２１年 ８月 ９日生 男 ・ 女

兄

Ｈ２７年 ４月１２日生 男 ・ 女

祖父

Ｓ３６年１２月２４日生 男 ・ 女

祖母

Ｓ３８年 ９月 ８日生 男 ・ 女

曾祖母

Ｓ１０年１１月３０日生 男 ・ 女

9

わかさ はなこ

若狭 花子
11232123456

三方商事

若狭銀行

5

わかさ かりん若狭 花梨
3
児童の世帯員4567654321

三方小学校

2

わかさ げんき

若狭 元気34598765432

中央保育所

1

わかさ いちろう

若狭 一郎
56789086423若狭工業

5

わかさ さ き こ

若狭 咲子
56789081234

みそみ医院

5わかさ若狭 たね
5家庭の状況

67898765432ひとり親世帯☑無□離婚

在宅障害児（者）のいる世帯☑ 無□ 有 （氏名生活保護の適用☑ 適用なし□死別□別居（年続柄□ 適用あり （平成・令和月頃から 離婚調停：□無手帳の種類
年月□有））日保護開始）

② 利用を希望する施設・期間※継続入所の場合は、記入不要
施設名
利用を希望する
施設名

希望理由

第１希望

中央保育所

自宅に近いから

第２希望

三宅保育所

母の勤務先に近いから

第３希望

明倫保育園

自宅に次に近いから利用を希望する期間

令和 ４【参考】 卒園年月日
平成28年4月2日～平成29年4月1日生
平成29年4月2日～平成30年4月1日生平成30年4月2日～平成31年4月1日生
令和 2年4月2日～令和 3年4月1日生
令和 3年4月2日～令和 4年4月1日生
令和 4年4月2日～令和 5年4月1日生

年

４ 月

１ 日 から 令和 ７ 年

３ 月 ３１ 日 まで

Ｒ５．３．３１卒園
Ｒ６．３．３１卒園
Ｒ７．３．３１卒園
Ｒ８．３．３１卒園
Ｒ９．３．３１卒園
Ｒ１０．３．３１卒園③ 保育の利用を必要とする理由※保育の希望の有無欄の「有」に〇を付けた方のみ記入

保育の利用を必要とする理由

児童との続柄必要とする理由

具体的な状況
（勤務先、就労時間、日数や疾病等の状況等）

父☑就労□妊娠・出産 □疾病・障害□介護等 □求職活動□就学□その他 （）

三方商事 営業職
８時００分～１７時００分勤務
土・日・祝休み

母☑就労□妊娠・出産 □疾病・障害□介護等 □求職活動□就学□その他 （）若狭銀行 事務職
８時３０分～１７時３０分勤務
土・日・祝休み

利用日
希望する利用時間

月曜日 から利用時間
金曜日まで

８ 時 ００分※ 「保育の利用を必要とする証明書」を必ず提出してください。
記 入 は こ こ ま でから

１６ 時 ００分 まで

記

入上の注

意

この申請書（現況届）は、保護者が次の点に注意し記入の上、若狭町（施設（事業者）を経由して提出する場合は、入所を申し込んだ施設）に提出して下さい。なお、その家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いて下さい。
（表面）
１
２

税情報等の提供に当っての署名欄は、署名欄の記載の内容を確認のうえ、署名・捺印してください。
「申請児童」の欄は「氏名」にふりがなを付し、「保護者との続柄」の欄は、続柄と年長から数えて第何子か記入し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んで下さい。
３ 「障害者手帳の有無」の欄は、申請児童に係る障害者手帳（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等）の有無について、該当するものを○で囲んで下さい。
４ 「保護者」欄の「連絡先」については、連絡のつきやすい電話番号を記入して下さい。
５ 「認定者番号」の欄は、申請児童が既に施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定を受けている場合は、当該申請児童に係る認定者番号を記入して下さい。
６ ①「世帯の状況」の欄は、申請児童本人以外の世帯員全員について記入し、申請児童から見たそれぞれの続柄を記入して下さい。また、「性別」の欄は該当するものを〇で囲んでください。
７ 「家庭の状況」の欄は、該当する□にチェック（☑）してください。
８ 個人番号（１２桁のマイナンバー）を指名の欄に記入してください。

（裏面）
９②「利用を希望する施設・期間」の「施設名」の欄は、希望する順に施設（事業者）名を記入し、また、その施設（事業者）を希望する理由（例えば、既に兄弟が利用しているため、距離が近いため等）を記入して下さい。
10 ②「利用を希望する施設・期間」の「期間」の欄は、小学校就学始期に達するまでのうち、施設（事業者）の利用を希望する期間を記入して下さい。（「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合は、保育の実施が必要な理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入して下さい。）※

裏面の③「保育の利用を必要とする理由等」の欄は、表面の「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合に記入して下さい。
（「無」を○で囲んだ場合は記入の必要はありません。）
11 保育の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。
保育の認定基準
保育の必要性の認定を受ける場合は、両親いずれも（両親と別居している場合には児童の面倒を見ている者）が次のいずれかの事情にある場合です。
(1)就労 （家庭外労働）児童の保護者が家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合（家庭内労働）児童の保護者が家庭で仕事をはなれて日常の家事以外の仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合(2)妊娠・出産 児童の保護者が出産の前後のため、その児童の保育ができない場合(3)疾病･障害 児童の保護者が病気、負傷、心身に障害があったりするので、その児童の保育ができない場合(4)介護等 児童の家庭に介護が必要な高齢者や、長期にわたる病人、心身に障害のある人、小児慢性疾患に伴う看護が必要な兄弟姉妹がおり、保護者がいつもその同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護にあたっているため、その児童の保育ができない場合(5)災害復旧 火災や、風水害や、地震などの不幸があり、その家庭を失ったり、破損したため、その復旧の間、児童の保育ができない場合(6)求職活動 児童の親が求職活動（起業準備を含む）を行っているため、その児童の保育ができない場合(7)就学 児童の親が就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）のため、その児童の保育ができない場合
12③「保育の利用を必要とする理由」の欄は、表面の①「世帯の状況」の欄に記入した児童の世帯員のうち、両親及び同居している両親以外の親族等ごとに、児童を保育できない理由を11の表(1)～(7)のいずれの掲げる場合に該当するかを判断して、該当する全ての□にチェック（☑）し、かつ、その具体的な状況について、同欄に記入して下さい。なお、(1)～(7)の場合以外で児童を保育できない理由がある場合（就学や親のいない家庭など）は「その他」にチェック（☑）し、内容を（）内に記入して下さい。
※ 具体的な状況について、例えば、(1)に該当する場合は勤務先・就労時間・就労日数・通勤時間・経路・手段等、(2)では出産（予定）日や産後の母の状況等、(3)では傷病名や治療見込期間、障害の程度等、(4)では介護している高齢者の介護度や看護している病人の傷病名や治療見込期間等、(5)では災害の程度・復旧見込み期間等、(6)では求職活動状況等、(7)では就学先・就学期間・就学時間・就学日数等、(8)ではその他に記載した内容の具体的な状況を記入して下さい。

（留意事項）
特定・教育給付認定（保育の必要性の認定）及び施設（事業者）への入所については、次の場合がありますのでご了承ください。
(1) 保育の認定基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合(2) 希望者が多数いるため、希望する施設に入所できない場合(3) 保育の認定基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合