認可外保育施設用
日光市長

年請求日

月日

様

施設等利用費請求書（償還払い用）
認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費【 令和2 年

10月 ～ 令和2 年12月分請求用】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１．申請者と認定子どもが、日光市に居住していることを日光市が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを日光市が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払い状況を日光市が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を日光市が確認すること。
1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ ニッコウ タロウ
氏

認定
子ども印
日光 太郎との名続柄※償還払いの場合の振込先は申請者名義の口座です

生年月日
父昭和60年

10月1日

現 日光市今市本町２番地
住所 電話： 0288-12-3456

2．認定子ども(認定子どもごとに申請して下さい)
法第30条の4の認定種別 ☑ 第2号 □ 第3号 認 定 番 号 123456789
生年月日
平成26
年 4 月 2 日 フ リ ガ ナ ニッコウ ハナコ
年 月 日～
年 月 日の間の住所
氏
名 日光 花子☑ 現住所のとおり□ 転入した □ 転出した
上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入

年月3．償還払いの振込先を記入して下さい(※1)
預 金 種 目 ☑ 普通
金融機関名
□ 当座
口座番号
銀行・信用金庫
支店
1
23456
日光
今市出張所 口座名義(カタカナ)
農協・信用組合
ニッコウ タロウ※1 申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、委任状(任意の様式）を提出してください。

日7４．利用した認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業を記入（複数記入可）
フ リ ガ ナ マルマルホイクエン〒 ３２１－１２９２所
在地 日光市今市本町１番地
施 設 ・①○○保育園
事 業 名
電話： ０２８８－２１－５１８６
契約している利用料※2☑ 月額 ○○○○ 円 □ 日額
円 □ 時間額円
フ リ ガ ナ ニッコウシ〒 ３２１－１２６１所
在地
日光市今市３９９番地６
施 設 ・ 日光市ファミリー・サポー②
事 業 名 ト・センター
電話： ０２８８－２１－４１５２
契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額円 ☑ 時間額○○○ 円
フ リ ガ ナ〒所在地
施 設 ・③
事 業 名
電話：契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額

円 □ 時間額
円＜裏面も記入して下さい＞

〒フ リ ガ ナ
④施
事

設業

所

・名

在地
電話：

契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額

⑤施
事

設業所

・名

在設業

円 □ 時間額円

円 □ 時間額円

地□ 月額円 □ 日額〒

フ リ ガ ナ
施事円

電話：

契約している利用料※2⑥円 □ 時間額〒

フ リ ガ ナ

所

・名

在地
電話：

契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額※①～⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載して下さい。
※2 該当箇所にレを記入し金額を記入して下さい。利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。

5．認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費の償還払い請求の内訳を記入
一時預かり事業・認可外保育施設
病児保育・子育てに支払った請求額
援助活動支援事業
支払額合計
月額上限額
月額利用料
(cとdを比較して利用年月日に支払った月額合(c=a+b)
(d)
小さい方)
(保育料)
計利用料
(a) ※3 ※4(b) ※3

１
１
１

年１０月
年１１月
年１２月

31,00031,00031,000円
円
円

3,450
8,0000円
円
円

34,45039,00031,000円
円
円

37,00037,00037,000円
円
円

34,45037,00031,000円
円円※3 上記で記入した利用料の合計額を支払ったことを証明する書類（施設からの領収証等）と特定子ども・子育て支援提供証明書をすべて添付して下さい。
また、子育て援助活動支援事業を利用した場合は、援助を行う会員が発行した活動報告書も添付して下さい。
※4 利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料の月額相当分を算定して下さい。（10円未満の端数がある場合は切り捨て）※5 月額上限額は、施設等利用給付第2号認定の場合は月額37,000円、第3号認定の場合は42,000円です。
月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次の通りとなります。
・月途中で認定期間が終了する場合、または別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円× 転出日までの日数÷その月の日数・月途中で認定期間が開始される場合、または別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円× 転入先での認定日からの日数÷その月の日数注）本参考様式は、償還払いの頻度が年４回(３か月毎)の場合としています。

一時預かり保育用

一時預かり保育用
日光市長

請求日 令 和 ２ 年 ○ 月 × 日

様

施設等利用費請求書（償還払い用）認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費【 令和2 年 10月 ～ 令和2 年12月分請求用】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１．申請者と認定子どもが、日光市に居住していることを日光市が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを日光市が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払い状況を日光市が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を日光市が確認すること。
1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ ニッコウ タロウ
氏

生年月日 昭和60 年 10 月

認定
子ども印との名 日光 太郎
続柄※償還払いの場合の振込先は申請者名義の口座です

父1日

現
日光市今市本町２番地
住所 電話： 0288-12-3456

2．認定子ども(認定子どもごとに申請して下さい)
法第30条の4の認定種別 ☑ 第2号 □ 第3号 認 定 番 号 123456789
生年月日
平成26
年 4 月 2 日 フ リ ガ ナ ニッコウ ハナコ
年 月 日～年 月 日の間の住所
氏
名 日光 花子
1.施設等利用給付認定保護者☑ 現住所のとおり□転入した □ 転出した（請求者）の名前と振込先の口
上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入
年月日

座名は、なるべく同じにして下さい。違う場合は、委任状（任3．償還払いの振込先を記入して下さい(※1)

日光

金融機関名
銀行・信用金庫
農協・信用組合

今市

預 金 種 目 ☑ 普通支店 口 座 番 号 1 2出張所 口座名義(カタカナ)□ 当座

34567ニッコウ タロウ※1 申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、委任状(任意の様式）を提出してください。
４．利用した認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業を記入（複数記入可）
フ リ ガ ナ マルマルホイクエン〒 ３２１－１２９２
所
在地 日光市今市本町１番地
施 設 ・①○○保育園
事 業 名
電話： ０２８８－２１－５１８６
契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額円 ☑ 時間額 ×××円
フ リ ガ ナ ニッコウシ〒 ３２１－１２６１
在地 日光市今市３９９番地６
施 設 ・ 日光市ファミリー・サ 所②
事 業 名 ポート・センター
電話： ０２８８－２１－４１５２
契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額円 ☑ 時間額 ○○○円
フ リ ガ ナ〒所在地
施 設 ・③
事 業 名
電話：
契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額円 □ 時間額円
＜裏面も記入して下さい＞

〒フ リ ガ ナ
施 設 ・④
事 業 名
契約している利用料※2

所

地
電話：

□ 月額円 □ 日額円 □ 時間額円

円 □ 時間額円〒

フ リ ガ ナ
施 設 ・⑤
事 業 名
契約している利用料※2

在所

在地
電話：

□ 月額円 □ 日額〒

フ リ ガ ナ
施 設 ・
⑥
事 業 名

所

在地
電話：

契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額円 □ 時間額円※①～⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載して下さい。
※2 該当箇所にレを記入し金額を記入して下さい。利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合※月額上限額は、は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、新2号の方：37,000円
算定した月額相当分を記入して下さい。
新3号の方：42,000円

5．認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費の償還払い請求の内訳を記入
認可外保育施設 一時預かり事業・に支払った
病児保育・子育て請求額
支払額合計
月額上限額
月額利用料
援助活動支援事業(cとdを比較して利用年月日(c=a+b)(d)
小さい方)(保育料)に支払った月額合(a) ※3 ※4
計利用料

令和２ 年１０ 月
令和２ 年１１ 月
令和２ 年１２ 月

0 円
0 円
0 円

3,450 円
8,000 円
0 円

3,450 円
8,000 円
0 円

37,00037,00037,000円
円
円

3,450 円
8,000 円
0 円

※3 上記で記入した利用料の合計額を支払ったことを証明する書類（施設からの領収証等）と特定子ども・子育て支援提供証明書をすべて添付して下さい。
また、子育て援助活動支援事業を利用した場合は、援助を行う会員が発行した活動報告書も添付して下さい。
※4 利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料の月額相当分を算定して下さい。（10円未満の端数がある場合は切り捨て）※5 月額上限額は、施設等利用給付第2号認定の場合は月額37,000円、第3号認定の場合は42,000円です。
月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次の通りとなります。
・月途中で認定期間が終了する場合、または別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円× 転出日までの日数÷その月の日数・月途中で認定期間が開始される場合、または別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円× 転入先での認定日からの日数÷その月の日数