性別男・Gender○ 太線枠内は保護者の方が記入してください。

氏○ The guardian must fill out inside the bold line.

Student's Name

Elementary School
質問項目

学年Grade女Male / Female

名Intermediate School

小学校１年

小学校２年

小学校３年

小学校４年

小学校５年

小学校６年

中学校１年

中学校２年

中学校３年

1st

2nd

3rd

4th

5th

6th

1st

2nd

3rd

Questionnaire
お子さまが今までに,結核性の病気（例，はいしんじゅん きょうまくえん

ろくまく えん

けいぶ

肺浸潤，胸膜炎，または肋膜炎，頸部リン
せんけっかくパ腺結核）にかかったことがありますか?

1

Have your child had tuberculous
diseases(e.g. pulmonary infiltration,pleurisy, tuberculous cervicallymphadenitis) ?

いつ頃ですか？
「はい」
WHEN ?の場合
If "YES" 病名を記入してください
Write disease name

保護者記載欄

2

お子さまが今までに，結核に感染したと診断され，あるいは感染が疑われ，予防のお薬を飲んだことがありますか？
Have your child ever taken medicine after
diagnosing or suspecting of infection oftuberculosis ?

はいYES

年

（Guardian to be written）

3「はい」の場合、いつ頃ですか?
If "YES", when ?

4

それはどこの国ですか？
Which country ?

国名（Country

いいえNO

いいえNO

いいえNO

年

はいYES） 国名（Country

年 月頃
受けたYES(YY / MM)年

いいえNO月 頃
YY / MMいいえNO

年

はいYES

はいYES） 国名（Country年 月頃
受けたYES(YY / MM)

いいえNO

いいえNO

いいえNO

年はいYES） 国名（Country

年 月頃
受けた
YES(YY / MM)

年

いいえ
NO月 頃
YY / MM

いいえNO

年はいYESはいYES） 国名（Country年 月頃
受けた
YES(YY / MM)

いいえ
NO

いいえ
NO

いいえNO

年はいYES） 国名（Country

年 月頃受けた
YES(YY / MM)

年

いいえ
NO月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年

はい
YESはいYES） 国名（Country年 月頃
受けたYES(YY / MM)

いいえ
NO

いいえNO

いいえNO

年はいYES） 国名（Country年 月頃
受けたYES(YY / MM)

年月 頃
YY / MMいいえNO）

はいYES

月 頃YY / MMいいえNO

年はいYES月 頃
YY / MMいいえNO

年月 頃
YY / MMいいえNO

はいYESいいえNO） 国名（Country）

年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けていないNOいいえNO） 病名（Disease

はいYES

はいYES

はいYES

月 頃
YY / MM

年月 頃
YY / MM

年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けていないNO

いいえNO

年月 頃
YY / MM

年月 頃
YY / MMいいえNO

はいYES） 病名（Disease

はいYES

月 頃
YY / MM

年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けていないNO

いいえNO） 病名（Disease

はいYES

はいYESはいYES月 頃
YY / MM

年月 頃
YY / MM

年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けていないNOいいえNO

年月 頃
YY / MM年月 頃
YY / MMいいえNOはいYES） 病名（Disease

はいYES月 頃
YY / MM年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けていないNOいいえNO） 病名（Disease

はいYES

はいYES

はいYES

月 頃
YY / MM

年月 頃
YY / MM

年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けていないNO

いいえNO

年月 頃
YY / MM

年月 頃
YY / MMいいえNO

はいYES） 病名（Disease

はいYES月 頃
YY / MM年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けていないNOいいえNO） 病名（DiseaseはいYESはいYESはいYES月 頃
YY / MM

年月 頃
YY / MM

年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けていないNO

年月 頃
YY / MM年
月 頃
YY / MMはいYES

滞在期間を記入してくだ
さいDuration of stay
日本に帰国あるいは住み始めてからこれまでに、「はい」 ツベルクリン反応検査まの場合 たは胸部X線検査を受け
If "YES" ましたか？

いいえNO

年

お子さまが，過去３年以内に通算して半年以上外国に住んでいたことがありますか？
Did your child live in foreign country formore than six months in total within thepast three years ?

いいえNO） 病名（DiseaseはいYESはいYESはいYES

月 頃
YY / MM

病名（Disease「はい」の場合、いつ頃ですか?
If "YES", when ?
お子さまが生まれてから，家族や同居人で結核にかかった人がいますか?
Is there any person in your family orhousemate who was infected withtuberculosis since your child was born ?

いいえNO

年 月頃
受けたYES(YY / MM)年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けていないNO年 月頃
受けたYES(YY / MM)

Did your child receive
tuberculin reaction test or
chest X-ray examination whenツ反検査・Ｘ線検査 ツ反検査・Ｘ線検査 ツ反検査・Ｘ線検査 ツ反検査・Ｘ線検査 ツ反検査・Ｘ線検査 ツ反検査・Ｘ線検査 ツ反検査・Ｘ線検査 ツ反検査・Ｘ線検査 ツ反検査・Ｘ線検査
your child returned to Japan
tuberculin reaction test / tuberculin reaction test / tuberculin reaction test / tuberculin reaction test / tuberculin reaction test / tuberculin reaction test / tuberculin reaction test / tuberculin reaction test / tuberculin reaction test /or after your child lived inChest X-ray examination Chest X-ray examination Chest X-ray examination Chest X-ray examination Chest X-ray examination Chest X-ray examination Chest X-ray examination Chest X-ray examination Chest X-ray examination
Japan ?
その結果はどうでしたか？

Result ?

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

お子さまは，最近２週間以上「せき」や「たん」が続いていますか?
Did your child have coughing or
sputum in this two weeks ?

保護者記載欄

5（Guardian to be written）

お子さまは，その「せき」や「たん」で治療や検査を受けましたか？
Did your child receive
medical treatment or
examination for coughing「はい」 or sputum ?の場合
If "YES" お子さまは，「ぜんそく」「ぜんそく性気管支炎」などといわれていますか？
Did your child haveasthma or asthmatic
bronchitis ?

6

1年生及び市外転入者のみ
1st grader and transfer
Student ONLY
今までにBCG接種を受けたことはありますか？
Have they received BCG vaccination?

はいYES

いいえNO

はい
YES

いいえNO

はいYES

いいえ
NO

はいYES

いいえNO

はい
YES

いいえ
NO

はいYES

いいえ
NO

はいYES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

受けていないNO

受けたYES

受けていないNO

受けたYES

受けていないNO

受けたYES

受けていないNO

受けたYES

受けていないNO

受けたYES

受けていないNO

受けたYES

受けていないNO

受けたYES

受けていないNO

受けたYES

受けていないNO

受けた
YES

ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等 ぜんそく等ではないであるではないであるではないであるではないであるではないであるではないであるではないであるではないであるではないである
NO
YESNO
YES
NO
YES
NO
YESNO
YES
NO
YES
NO
YES
NO
YES
NO
YES

受けた
YES受けていないNO

接種年月
日

年
月日
YY / MM / DD

Datevaccinated理
由 （(Reason）日程の都合がつかなかったから（) Schedule did not meet.
(）体調が悪く接種を見合わせたから) Postponed due to bad physical condition

その他〔Others(〕)

学校医による診察結果
Daignosis
by Schooldoctor判 定Diagnosis

要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受診
診
診
診
診
診
診
診
診
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate
medical examination
medical examination
medical examination
medical examinationmedical examination
medical examination
medical examination
medical examination
medical examination
問題なし
問題なし
問題なし
問題なし
問題なし
問題なし
問題なし
問題なし
問題なし
No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality

実 施 月 日Date diagnosed
精密検査 (Complete examination)

学校記載欄 (School to be written)

内科検診 (Internal Medicine)

要精密検査・要経過観察 要精密検査・要経過観察 要精密検査・要経過観察 要精密検査・要経過観察 要精密検査・要経過観察 要精密検査・要経過観察 要精密検査・要経過観察 要精密検査・要経過観察 要精密検査・要経過観察
complete examination /complete examination /complete examination /complete examination /complete examination /complete examination /complete examination /complete examination /complete examination /wait-and-see approachwait-and-see approachwait-and-see approachwait-and-see approachwait-and-see approachwait-and-see approachwait-and-see approachwait-and-see approachwait-and-see approach

検 査 項 目
Examination item

月

ツ反検査 ・Ｘ線検査
tuberculin reaction testor chest X-ray
examination
その他（Others

結果Results

備考Remarks

日MM / DD月

ツ反検査 ・Ｘ線検査tuberculin reaction testor chest X-ray
examination） その他（Others

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

日MM / DD月

ツ反検査 ・Ｘ線検査
tuberculin reaction testor chest X-rayexamination） その他（
Others

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

日MM / DD月

ツ反検査 ・Ｘ線検査
tuberculin reaction testor chest X-ray
examination） その他（
Others

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

日MM / DD月

ツ反検査 ・Ｘ線検査
tuberculin reaction testor chest X-rayexamination） その他（Others

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

日MM / DD月

ツ反検査 ・Ｘ線検査
tuberculin reaction testor chest X-rayexamination） その他（Others

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

日MM / DD月

ツ反検査 ・Ｘ線検査
tuberculin reaction testor chest X-ray
examination） その他（
Others

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

日MM / DD月

ツ反検査 ・Ｘ線検査
tuberculin reaction testor chest X-rayexamination） その他（Others

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

日MM / DD月

ツ反検査 ・Ｘ線検査
tuberculin reaction testor chest X-rayexamination） その他（
Others

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

日MM / DD）

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality