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68 巻 4 号 2022［グローバル化時代の医療・検査事情］●グローバル化時代の医療・検査事情 42

世界の医学部を巡って（19）Ⅳ 北米編 アメリカ合衆国（4）な奈ら良のぶ信Nobuo NARAお雄地域住民の健康を守り、疾病を治療できる 21 世

6. サンフランシスコ

紀の医師に相応しいコンピテンシーを教育すること⑤カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）を医学部の使命としている。卒業時までに修得してサンディエゴから西海岸に沿って北上し、約 2 時おくべきコンピテンシーとして、①患者ケア、②医間弱のフライトでサンフランシスコ空港に到着し学知識、③実践に基づく学修、④コミュニケーショた。サンフランシスコでは、カリフォルニア大学サンスキル、⑤プロフェッショナリズム、⑥系統立てン フ ラ ン シ ス コ 校（University of California, Sanた医療実践、⑦多職種連携を掲げている。

Francisco: UCSF）を視察する予定だった。

サンフランシスコ市内の Parnassus Heights、Mis-UCSF は 1864 年に創立された州立大学医学部でsion Bay、Mount Zion、Laurel Heights などにキャンある。1849 年、ゴールドラッシュでカリフォルニパスがあり、さらに UCSF Benioff Children's Hos-

アに来た外科医 Hugh Toland は外科医療を行い、

pital Oakland、San Francisco VA Medical Center

1864 年に私立の医学校を創設した。その後 UCSFなどの多数の施設や研究機関などとの連携を図っては発展を遂げ、190 校以上の医学校があるアメリカいる。

でも、先頭を走る有数の医学部と言って良い。

2019 年の入学志願者は 7,846 名で、一次選抜で医学部と大学附属病院は立派な施設が整い（写468 名に絞られ、面接試験によって 155 名が入学し

真 1）、大学病院は全米のトップ 10 の病院にランクている。入学者の平均年齢は 24 歳（最高 35 歳）で、され、特に神経内科、神経外科領域では全米第 1 位

女性が 52％、カリフォルニア州出身が 77％を占めとも称されている 。ノーベル賞受賞者も 5 名輩出る。アジア系 29.1％、白人 26.4％、ヒスパニック/している。

ラテン系 19.3％、黒人 10.3％、その他で、学生の人

1）

種は多様である。
患者の人権を守ることは、“ヒポクラテスの教え”を待つまでもなく、医師のプロフェッショナリズムとして極めて重要な基本事項だ。UCSF でも医学部の入り口付近にしっかりと刻み込まれており、否が応でも毎日学生の目に触れるようになっていた（写真 2）。
さて、アメリカの医学部教育制度は朝令暮改とまではいかずとも、改変が実に目まぐるしい。少しで
写真 1 カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）医学部も先進的な取組みを導入し、他の医学部を出し抜こうとする意識がありありと伺える。実際、UCSF に

一般社団法人 日本医学教育評価機構常勤理事
順天堂大学客員教授
東京医科歯科大学名誉教授（ 22 ）

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表 1 1 ～ 2 年次教育の特徴（UCSF の例）➣ 基本構造：器官別統合型（約 8週間ずつ）例）心疾患のブロックでは、心臓の解剖、生理、病理、疫 学 な ど がcase に 応 じ てPBL 形 式 で 実 施。1年 生 のテューターは4年生！（Teaching is learning）➣ 小人数のアクティブ学習主体。大半は PBLテュートリ
アルで、講義は 50％以下。1グループ 8 名（20 グループ）➣ 講義は最小限。講義をしても学生はほとんど出席しない。講義はWeb でみることができる。
➣ 基 礎 医 学 教 育 は 減。解 剖 学 も 肉 眼 解 剖 は 少 な く、バーチャル を 活用。生理学、生化学、薬理学などもPBLの中で行う。

写真 2 医学生の心構え（UCSF 構内）➣ PBLは case-basedは 2010 年と 2013 年の 2 回訪問したが、たかだか 3識を駆使してこそ、理解が深くなる。こんな考えに年の間で教育プログラムは大きく変貌を遂げていた。

基づく教育システムだ。

かつては、アメリカの医学部では、4 年間のうち、さらに、教員が学生に対して一方的に教えるので2 年間は基礎医学教育と臨床医学教育が行われ、次はない。教員は学ぶべき内容を盛り込んだシナリオ

いで医師国家試験 USMLE step 1 合格後に 2 年間のを提示し、それに則って学生自らが学び、互いの議クリニカル・クラークシップが実施されてきた。し論を通じて学びを高める。このための教育技法が問かし、臨床医としての技能を確実に磨くには 2 年間

題解決基盤型学修（Problem-based learning: PBL）の臨床実習だけではもはや不十分であるとの意見がやチーム基盤型学修（Team-based learning: TBL）

大勢を占めるようになり、現在では多くの医学部でだ。UCSF では講義が残ってはいるが、それはわず2 年以上の期間を充てている。大雑把に言って 80かで、ほとんどが PBL に移行している。学生が能週以上が臨床実習で、大学附属病院だけでなく、学動的に学ぶことが重視され、他の学生に負けまいと、外の教育病院で臨床実習を受けるシステムになって学生自身が懸命に予習してくるので効果が上がるといる。

期待されている。

臨床実習前の教育が短縮されることに不安はない

PBL なり TBL では 6 ～ 8 名前後の学生がグルーのか、医学部長に尋ねた。すると、基礎医学と臨床プを作って学修しあう。なお、思わず“学修”とい医学を統合して教育することにより、効率よく、かう言葉を使ったが、“学習”ではないかと、不思議えって教育成果も向上してきたとの明快な回答だっに思う向きがあるかもしれない。先生が学生を教えた。すなわち、従来 2 年間かけて教育されてきた基る初等中等教育ならいざ知らず、能動的教育を主に礎医学と臨床医学は垂直統合され、器官ごと、たとした高等教育では、“学修”と表す。そもそも教育

えば循環器、消化器などのブロック制がしかれ、解という言葉は、孟子の「得天下英才、爾教育之」に剖学、生理学、生化学、病理学、内科学、外科学、由来する。つまり、「教え、育む」との教えで、師小児科学などが臓器別の各 8 週間単位の中で統合しが弟子を育てることが東洋の伝統だった。師の背をて教育されることで、学生の学修を促進しているよ

見て育つわけだ。

うだ（表 1）。

しかし、英語の education は、それほど単純では「基礎医学の理論を理解するための基礎医学教育」

ない。僕もそれまで誤解していて、能動的学修を推でなく、臨床医学を理解し応用させるための基礎医奨する世界医学教育連盟（WFME）が education と学教育が目的とされる。しかも、臨床医学を学ぶ上いう表現を使用しているのは如何なものかと WFME

でも、常に基礎医学を基盤にしているという。たと会長に質問した。それに対し会長は、「education とえば、生化学が学生にとっては難解とされるが、内いう言葉は、teaching と learning を併せた概念だ。

分泌・代謝疾患等を理解するために基本的知識としお前は大きな誤解をしている。」と来た。つまり、て教育することが学生に理解を促している。肝疾患

日本では education を「教育」と訳しているが、こにしても、解剖学、生理学、生化学、病理学等の知れは狭い概念の東洋思想にとらわれた誤訳だと思（ 23 ）

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図 1 UCSF 医学部カリキュラム構成（ 24 ）

129う。そう言われれば、「教育」という表現よりも、りと行われる（表 2）。

「学修」という言葉の方が、現在の医学教育に相応しいのではないだろうか。

臨床技能を高めるには、real patients に接する前に、シミュレータを使ったトレーニングを受ける必PBL を重視するとなれば、相当な数のテューター要がある。UCSF にも立派なシミュレーション教育が必要になる。UCSF の一学年は 160 名ほどなので、センターが整えられていた。センター内には高機能1 グループの学生数が 8 名としても、最低でも 20のシミュレータが設置され、シミュレーション実習名のテューターが必須になる。いくら教員数が多いの模様は中央のコントロール室でしっかりモニターと言っても、テューター数は十分に足りているの？

されていた（写真 3, 4）。

またまた愚問を発した。

あれ、どこかで見たシステムそっくり !? そ、そう

これに対し、「1 年生のグループのテューターは 4だ !! シミュレーション実習室と中央のコントロー年生だ。
」と、意外な答えがきた。臨床実習で多忙

ル 室 は、 医 師 国 家 試 験 USMLE step2 の Clinicalなはずの 4 年生に聞いてみると、知識の上積みにSkills 試験会場の再現だ。これまで訪問したアメリなって自分たちの勉強になると。1 年生に聞くと、カの医学部では、どこも立派なシミュレーションセ身近な先輩に教わるのは有意義だと。一方では、4ンターがあり、臨床実習前、あるいは臨床実習中に年生をやり込めようとする意識も働き、4 年生は 4シミュレータでトレーニングが行われている。

年生で返り討ちにせんとばかり、切磋琢磨によって加えて 12 の小部屋がずらっと並んでいる。そこ精進する。このようにテュートリアル教育が相乗効

では標準模擬患者（Standardized patients: SPs）を果を生んでいるようだ。

相手に、学生が予め設定されたシナリオに沿って医そう言えば、クリニカル・クラークシップでも、療面接と身体診察を行い、その時点で考え得る病態学生とインターンがペアになり、それをレジデント、をあげ、鑑別するための検査計画、さらに治療計画さらにアテンダントが指導する。つまり、段階的なを立案する。その過程が評価される仕組みになって指導体制だ。指導者は学生に次々に質問を飛ばし、いる。

学生は学生で先輩に泡を吹かせんとばかり、躍起に返答する。
“教え魔揃い”のこの国では、“沈黙は金なり”という言葉なぞ通用しない。良い意味でのライバル心が互いの学修意欲を高めているようだ。このような臨床実習方式を、わが国では“屋根瓦”方式と称しているが、実際に臨床実習の現場で機能しているかどうか疑問が残る。
そして、医学部教育の集大成ともいえる臨床実習
は、クラークシップとして、2 年以上かけてしっか写真 3 シミュレーション教育設備

表 2 クラークシップコース（UCSF の例）
2年次 4 月開始：
8 必修コア・クラークシップ
外科（8W）、内科（8W）、産科婦人科（6W）、家庭医学（6W）、小児科（6W）、精神科（4W）、神経科（4W）、麻酔科（2W）±外科専門研修（2W）
以上を6～ 8週ブロックずつ教育病院で実習。教育病院は学生が選択（抽選）。明確な志望動機あれば適した病院へ。
3年次 5 月開始：
アドバンストコース
全学生：内科の4W サブインターンコース（より患者への責任が重い）、選択制のサブインターンコース（外科、ER、小児科等）
自由選択診療科もあり、研究活動、海外実習などもあり

写真 4 シミュレーション実習コントロール室（UCSF）（ 25 ）

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この評価システムは、12 の小部屋での SPs を対テ国立公園に足を伸ばすことにした。ヨセミテ国立

象にしたもので、2004 年からアメリカ医師国家試公園へはサンフランシスコ市街から車で 2 時間ほ験に導入された。この試験こそが臨床実習の推進にど。公園の面積は約 3,081 平方キロメートルで、実大きく貢献した。というのも、これが契機となってに東京都の約 1.4 倍という広さだ。

各医学部は施設・設備を整備して同じようなシステ

ヨセミテ渓谷のスケールは大きく、白い巨大な花ムを導入し、臨床技能教育を充実させるようになっ

崗岩の絶壁が聳え、流れ落ちる多くの巨大な滝、谷たからだ。

や木々の間を流れる澄んだ大小の川、ジャイアント

USCF 医学部の視察を終えて玄関を出た。ふと周セコイアの巨木の林などなど、見応え十分。有名なりを見渡すと、パトカーが警戒していた。よく見る

エル・キャピタンは、花崗岩の絶壁である（写真 6）。とパトカーには“UCSF POLICE”と書かれている

よく見れば、岸壁をよじ登るクライマーがいる。そ（写真 5）!! どうやら USCF 専属の警官らしい。アメのさまは、スカイツリーを登る蟻のようだ。クライ

リカの大都会は物騒とは聞いていたが、大学が警官マーが頂上に登るには 1 日では無理で、一般的にはを雇っているのか !? 大学紛争が華やかだったおよ4 ～ 6 日もかかるとか。

そ 50 年前、東京医科歯科大学医学部附属病院は過UCSF 視察で成果を得たご褒美は、夕食だろう。

激派学生に占拠され、病院と大学は閉鎖された。当

フィッシャーマンズワーフで名物のクラムチャウ

時は大学の自治を謳い文句に、官憲が校内にいるこダー、カニ料理を味わうべく、これまた名物のケーブとなぞ、到底考えれず、警察が不法占拠に介入したルカーに揺られてゆっくり移動（写真 7）。陽気な黒のはずいぶん後のことだった。それがどうだ。UCSF

人の運転手が、鼻歌を歌いながらギヤを調整。坂道では堂々と構内に警官が駐在している。時代と場所を下って、フィッシャーマンズワーフの入り口への違いか？

（写真 8）。

さて、サンフランシスコ訪問では、有名なヨセミ湾内には、オットセイの大群が湾に浮かぶ板の上

写真 5 UCSF パトカー
写真 7 サンフランシスコ名物ケーブルカー

写真 8 Fishermanʼs Wharf（サンフランシスコ）

写真 6 ヨセミテ国立公園（ 26 ）

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で思い思いのポーズでノンビリ。と書いてくれば、掲げられている。大学のミッションは、人種、性別、のどかで良いと思われるだろう。が、有り体に書く

民族や宗教などを問わずに、優秀な人材を集め、教と、実は生き物ゆえの排泄物が当然にある。馬より養がありかつ社会に役に立つ人材を育成することにもデカい排泄物があちこちにあり、イヤハヤ、そのあるという。

匂いときたら。

サンフランシスコ市内からは約 60km 南東にある

そんな匂いにもめげず、湾を望むレストランでカ

シリコンバレーの中心へと Caltrain で向かった。

ニを食べた。日本式の塩茹でではないものの、カリPalo Alto 駅で降り立つと、大学への無料シャトルフォルニアの地ビールにマッチして、まずは美味しバスが待っていた。医学部の正面では、噴水の湧くかった。

美しい庭園が出迎えてくれた（写真 9）。大学自体⑥スタンフォード大学

はおよそ 993 万坪というから、想像を絶する。キャ

東のハーバード、西のスタンフォードと、アメリンパスには、講義室などの建物だけでなく、スタジカの大学で双璧をなす、2022 年大学世界ランキン

アムやら広場やら、極めつけに教会まである（写真グで第 3 位を誇るスタンフォード大学（2021 年は10, 11）。カリフォルニアの澄み切った青い空に、第 2 位）を訪問した

緑の芝生が映える。

2, 3）

スタンフォード大学は、当時のカリフォルニア州

2008 年に最初に訪問した時は、丁度医学部創設知事で、かつ大陸横断鉄道のセントラルパシフィッ

100 周年だった。構内のあちらこちらに記念旗が飾

ク鉄道創業者だったリーランド・スタンフォードにられ、お祝いムード一色だった（写真 12）。

よって 1891 年に創立された。大学のモットーは“Die医学部長に会い、教育プログラムを訊ねた。4 年

Luft der Freiheit weht .”どういうわけかドイツ語で間の教育期間のうち、まずは基礎医学を学び、次い

写真 9 スタンフォード大学医学部玄関

写真 11 スタンフォード大学構内

写真 10 スタンフォード大学キャンパス

写真 12 スタンフォード大学 100 周年記念
キャンペーン（医学部長室脇）（ 27 ）

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で臨床医学、さらに 3 年生から臨床実習を行うといさ ら に 驚 い た の が 入 学 者 選 抜。 当 時 の ス タ ン

う、当時の主流だったアメリカ医学教育課程そのもフォード大学は一学年 80 名定員だったが、名門大のだった。

学への入学を目指して 7,000 名ほどが応募してくるが、驚かされたのは、4 年で卒業する学生はほん（表 3）。もちろん医学部入学共通試験としての Medi-の 1/3 程度で、約 2/3 は 5 年間在籍するとの説明だっcal College Admission Test（MCAT）の成績が重視た。意外な話に、つい、「それは進級が厳しく、留されるが、それよりも建学の精神に則り、多彩なバッ年者が多いのか？」と野暮な質問をぶつけてみた。

クグランドを持ち、motivation の高い学生を入学さ医学部長は即座に首を横に振り、「イヤイヤ、在学中せたいとのことだった。に工学部や経済学部などに行き、そこで学修して学そこで、試験の成績に現れない人間性や motiva-識の幅を広げるのだ」と。卒業時にいわゆる doubletion などは、面接で確認するのが第一。そのためにdegree を取得しているわけで、日本のいくつかの入学者選抜専任の副医学部長がおり、書類選考で絞医学部でも採用している MD.PhD コースの先駆けり込んだ志願者を訪ね歩き、一人一人面談して人物といったところか（図 2）。7 ～ 8 年かかる MD-PhD評価するとのことだった。にも 12 名ほどが参加しているようで、研究実績が上がるのも頷けよう。

そんな貴重な経験談を聞こうとしたが、プロ野球のスカウトよろしく、副医学部長は年中面接のため

MS & PhD, &BiomedicalEngineering

School ofEngineering

Graduate Schoolof Business
Multiple MS & PhD
Options: MSTP

School of
Education

School ofMedicine

MS & PhD,
Education

MBA

School of
Law
MS in Law, JD

School of
Earth Sciences

School of
Humanities & Sciences

MS, IPER
MPH, Berkeley

MPP & MA

図 2 スタンフォード大学の複数学位取得
表 3 スタンフォード大学の入学者選抜◦約 7,000 名が応募（スタンフォード大学、ハーバード大学、エール大学、ホプキンズ大学、MIT などの出身者が多い）。
◦ MCAT（およそ 30／ 45 以上）＋学業成果（GPA）＋推薦状◦書類審査で約半数に絞る（点数付けでなく、可か不可か）◦約半数について面接：入試担当専任学部長が面接（7 月から翌4 月までかかる）。個性を尊重し、多様な学生を受け入れる（パラリンピックメダリスト、日本人など）。
入学志願者に対するチェック項目
・学業成績
・研究・学習活動（第 2学位取得者）
・知識の深さ、独自性、創造能力、ボランティア精神・地域貢献、医療への参加活動、スポーツ、芸術、職業歴・指導力、独創力、創造力
・旅行経験（ 28 ）

133に飛び回っているとかで、ついぞ拝顔できなかった。

（李嘉誠）ビルディングが建っていた（写真 14）。

志願者から 400 名ほどに絞り、その上で医学部教員

4）李嘉誠ビルは香港財閥の李嘉誠 によって多額の寄が慎重に面接して入学者を決定する仕組みになって付を受け、医学教育に特化した施設として建てられいる。なお、2016 年の卒業生は 85 名とのことで、たとか。講義室、テュートリアル室、シミュレーショ

学生定員は僕が訪問した当時とさほど変わっていなンセンターなどが整い、学生が学びやすい環境だいようだ。

（写真 15, 16）。シミュレーションセンターはほぼついでに、医学部長に「シミュレーションセン2,000 平方メートルで、設備も十分に整った素晴らターはどこ？」と尋ねたところ、シャベルカーが土しい施設だった。ボールペンの効果があったに違いを掘り起こしている工事現場に連れて行かれた。驚ない。

いたような表情の僕を見て、医学部長はにんまりし李嘉誠ビルの最上階には「教員立ち入り禁止」のながら胸ポケットからボールペンをやおら取り出し、看板が。はるばる日本くんだりから来たと言って、マジシャンのように、ボールペンの側面を引っ張っ通りすがりの学生に声をかけて無理矢理入室させてた。すると、ボールペンから飛び出したのは、シミュもらった。その階は学生専用で、ジム、ホッケーゲーレーションセンターの完成予想図だった（写真 13）。

ム、PC ルームなど、娯楽施設が整い、教職員の目総床面積 12 万フィート（約 11,148 m ）、総工費がを憚ることなくリラックスできるようになっていた

9,020 万ドル、2010 年 3 月竣工とかで、おそらく寄（写真 17）。

2

付金集めのために資産家に配っているのだろう。

羨ましくなって学生につい、「イ～な」なんて感

2 年後に再度訪問したところ、工事現場だった場想を述べたところ、「だって学費が高いんだから当所に、デーンと医学教育専用の 5 階建て Lika Shin然ですよ。」と切り返された。因みに 2021 年の学費

写真 13 医学部教育棟新築キャンペーンのボールペン

写真 15 テュートリアル室

写真 14 Lika Shin ビルディング

写真 16 シミュレーションセンター（ 29 ）

134

できた。
AAMC は総会とはいうものの、グループ討論が主体になっている。僕が会場を移動するべくエスカレータに乗ろうとすると、下から ECFMG の Cassimatis 会長が上ってきた。彼は僕の顔を見るなり、「ヒマか？」と声をかけてきた。当然ながら異国の地で予定などない。それを見越して、彼はシカゴ随一のイタリアレストランでのディナーに誘ってくれた（写真 19）。ディナーは ECFMG 主催で、アメリカ国内だけでなく、さまざまな国の医学教育関係者

写真 17 学生用娯楽室 (Lika Shin ビルディング内）が参加しており、ECFMG が投げかけた“黒船問題”の話に花が咲いた。

は 84,996 ドルで、生活費等を入れるとほぼ 135,376

さて、5 日間の AAMC 会議期間中、中日はエアードルほどとか。僕が学生の頃（50 年も前だが … ）のポケットに入るが如く、小休止の合間があった。そ学費が年 12,000 円だったことを考えると、ぐうのこで、メトロポリタン美術館、ボストン美術館と並音も出なかった。

んでアメリカ三大美術館の一つであるシカゴ美術館を目指した（写真 20）。アメリカの美術館はどこも

7. シカゴ大きいが、シカゴ美術館もとてつもなく大きい。ゴッ

前々回に紹介したように、アメリカでは全米医学

ホ、セザンヌ、マネ、モネ、ルノアール、ロートレッ校協会（American Association of Medical Colleges:ク、レンブラント、ピカソ、イサム・ノグチなど、AAMC）の総会が、医学教育学会の形式で、毎年秋に開催される。アメリカの最新医学教育に触れることができる絶好の機会であり、僕も日程さえ合えば参加するようにしている。
2014 年には AAMC 総会がシカゴで開催された（写真 18）。シカゴは東京とアメリカ東海岸都市やカナダへの中継地点として立ち寄ることはあるが、市内を訪問するのは初めてだった。会議はホテル HyattRegency で盛大に行われ、朝の 7 時頃から夕方の 6時までみっちりと会議が組まれ、アメリカにおける医学教育の現状と展望をしっかりと理解することが写真 19 AAMC 総会中の ECFMG 歓迎ディナー

写真 20 シカゴ美術館

写真 18 AAMC 総会会場（シカゴ）（ 30 ）

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写真 21 シカゴ市内写真 23 シカゴ市内（雲の門）

アム・パークの面白いアートモニュメントなどがあり、楽しく街歩きができる。美術館から AAMC 会場への途中にも、巨大オブジェである「雲の門」が威容を誇っていた（写真 23）。
シカゴでもアメリカの医療教育事情をしっかり見聞でき、さらにアート作品、ステーキなどアメリカ料理を堪能することができた。
教育制度、文化、ボランティア精神など、まだまだアメリカから学ぶことは多い。
写真 22 シカゴ市内にあるアート作品

文古今東西の名作約 3 万点以上を集めており、3 時間だけではとても回りきれなかった。
シカゴはニューヨークとロサンゼルスに次ぐ第 3の都市であるが、アートの街とも言われるほど、街中にアート作品があふれている（写真 21, 22）。至るところに有名デザイナーたちの建築物や、ミレニ（ 31 ）献1 ）https://www.ucsf.edu/ アクセス2021.09.09
2 ）https://www.stanford.edu/ アクセス2021.09.09
3 ）https://www.topuniversities.com/university-rankings/
world-university-rankings/2022、アクセス2021.09.09
4 ）奈良信雄：「グローバル化時代の医学・医療事情」世界の医学部を巡って（13）、Ⅱ アジア編 香港・中国。モダンメディア 67（9）: 380 - 387, 2021