新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19

南山城村長

Year

MonthDate年月日

宛

To : Mayor（あなたの氏名

Personsubmitting
the form②
請求者

フリガナ氏名Name)

①
窓口に
来た人

連絡先電話番号

Phone number（ー（ □上記（窓口に来た人）と同じ証
明
フリガナを
必
要と氏 名
すNameる人）①あなたと②請求者の関係

Applicant'srelationship with ①
Person
who wishes
to get thecertificate

連絡先電話番号

Phone number□夫・妻
Spouse）

Same as ①□父母・子Parent/Child（ー□祖父母・孫Grandparent/Grandchildー

日本国内用□その他（Other）ー）海外用及び日本国内用

Domestic use in Japan

International travel& domestic use in Japan

申請する接種証明書
希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場合の種類③その他

Type of certificate

は、パスポート等の渡航書類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。
Please select a type of certificate. Person applying for a certificate for"international travel & domestic use " is kindly requested to present
travel document such as passport.

①過去に二次元ｺｰﾄﾞ付き接種証明書の□はい Yes
発行を受けたことがありますか？
□いいえ No
Have you ever received the vaccination
certificate with 2D barcode in the past?

新規Newapplication

申請の種類
Type of application ②上記①で「はい」と回答された方Otherinformation

で、申請内容に変更はありますか？
（パスポートの更新など）(In case your answer to the question① is "Yes") Is there any change in yourpersonal details?

□はい Yes□いいえ No

再交付Re-issue

備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for international travel & domestic use. Please select atype of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用

二次元コード2D barcode

接種証明書

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificatefor domestic use in Japan）(Vaccination Certificate for international travel & domestic use in Japan)あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

Name (in Japanese & English)

人定事項
Personinformation

生年月日 Date of birth

生年月日 Date of birth

国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number
接種年月日 Vaccination date

券面上Papercertificate

ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
接種記録
Vaccination
record

左記に同じ

製品名 Product nameas shown on the left

製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority

証明主体
その他事項
Issuer & others

日本国厚生労働大臣 Ministrer

日本国内用Specification

二次元コード2Dbarcode

搭載データ
項目
Date element

as shown on the left

証明書発行年月日 Issue Date
※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
Domestic use in Japan

二次元コード規格

左記に同じ証明書ID Certificate Identifier

SMART Health Cards

日本国内用・海外用

海外用

Domestic use in Japan& International travel

International travel

左記に同じICAO VDS-NC

as shown on the left

※電子署名あり digitally signed※電子署名あり digitally signed※電子署名あり digitally signed

発行者 Issuer

発行者 Issuer

証明書発行国 Issuing country

氏名（漢字） Name (in Japanese)

氏名（漢字及びローマ字）

氏名（ローマ字） Name (in English)

生年月日 Date of birth

生年月日 Date of birth

Name (in Japanese & English)

ワクチンコード Vaccine code
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製 （ワクチンの種類、ワクチンの品名 Vaccine, Vaccine brand）
製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日
ワクチン接種年月日生年月日 Date of birth

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier

Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority

接種実施者 Vaccination authority

ワクチンの種類 Vaccine

製造番号 Lot number

製造番号 Lot number

ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日
Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART® Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: Specifications of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: Spacifications of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).