個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、保険情報、疾病名、診療経過、身体情報、投薬情報、入退院情報、保険給付情報、収納情報、家族状況

記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で受診した患者及び家族

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有

紹介元・紹介先の病院称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備考

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、診療所経営のための統計資料の作成のために利用

記録項目

氏名、性別、生年月日、保険情報、疾病名、診療経過記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で受診した患者

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有審査支払機関称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備

考法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

公費関係書類

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務のため記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、病歴、診療状況、身体状況、保険情報、家族状況

記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で受診した患者とその家族記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備

考法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供（調剤）のため

記録項目

ID番号、氏名、生年月日、年齢、薬品名、医師名

記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で処方された患者（５年間）

記録情報の収集方法

医師により処方された処方箋

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備考

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

注射箋

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供（注射払出）のため

記録項目

ID番号、氏名、生年月日、年齢、薬品名、医師名

記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で注射処方された患者（５年間）

記録情報の収集方法

医師により処方された注射箋

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備

考法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

麻薬処方箋

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供（調剤）のため

記録項目

ID番号、氏名、生年月日、年齢、薬品名、医師名

記録範囲美郷町国民健康保険南郷診療所で麻薬処方された患者（２年間）

記録情報の収集方法

医師により処方された麻薬処方箋

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備考

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

麻薬注射箋

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供（麻薬注射払出）のため

記録項目

ID番号、氏名、生年月日、年齢、薬品名、医師名

記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で麻薬処方された患者（２年間）

記録情報の収集方法

医師により処方された麻薬注射箋

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備考

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供（調剤）のため

記録項目

ID番号、氏名、生年月日、年齢、薬品名

記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で麻薬処方された患者

記録情報の収集方法

医師により処方された麻薬・注射処方箋

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備考

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

特定生物由来製剤管理簿

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供（調剤）のため

記録項目

ID番号、氏名、生年月日、年齢、薬品名、医師名

記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で特定生物由来製剤が処方された患者

記録情報の収集方法

医師により処方された注射箋

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備考

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

照射録

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

放射線照射記録の保存のため

記録項目

ID番号、氏名、性別、年齢、照射内容

記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で受診した患者

記録情報の収集方法

医師からの検査指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所在地（所在地） －作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備考

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

画像検査記録

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

画像検査結果記録のため

記録項目

ID番号、氏名、性別、年齢、検査結果（画像）

記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で受診した患者

記録情報の収集方法

医師からの検査指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備考法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

個人線量管理簿

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

放射線業務従事者の被爆管理のため

記録項目

氏名、性別、生年月日、被爆線量

記録範囲

職員

記録情報の収集方法

測定業者

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備考

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

微生物検査台帳

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

検査結果報告、院内感染管理のためのデータ提供、月報、研究活動

記録項目

塗抹結果、培養同定結果、薬剤感受性結果、抗酸菌塗抹・培養同定結果、抗酸菌PCR,薬剤感受性結果

記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で受診した患者

記録情報の収集方法

患者から採取した検査材料の分析

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備考

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用管理簿

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

血液製剤使用者の記録管理

記録項目

ID番号、氏名、血液型、使用製剤名、使用日、副作用

記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で受診した患者

記録情報の収集方法

患者からの検体要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備考

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

行政機関等の名称

美郷町

個人情報ファイルが利用に供される事
美郷町国民健康保険南郷診療所
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

手術記録保存のため

記録項目

氏名、疾患名、術式、執刀医、介助医師、直接介助者、間接介助者

記録範囲

美郷町国民健康保険南郷診療所で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診療記録、麻酔記録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる。

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名含まれない。

有称） 美郷町国民健康保険南郷診療所（所在地） 東臼杵郡美郷町南郷神門1078番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当
有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け－る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に （名 称） －関する提案を受ける組織の名称及び所
在地（所在地） －
作成された行政機関等匿名加工情報に－関する提案をすることができる期間
備

考法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）