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Education For Implementing End-of-Life Discussion

Education For Implementing End-of-Life Discussionl講義5

意思決定に関連する法的な知識

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終末期医療と法
終末期医療と法について、今、何が、問われているか？
l わが国における法のあり⽅そのものが、問われている。
l– 法は、介⼊のしすぎではないか？
– 本当の役に⽴つ部分での法の役割は、ないのだろうか？

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今⽇の論点３つ「終末期医療と法」では、延命治療の差し控え・中⽌が、刑法上の犯罪（殺⼈罪、嘱託殺⼈罪）に当たるか否かに焦点が当たりすぎてきたが、実は、その⼼配はない
l アメリカでは、法的免責を明記し⾃⼰決定を促す法律（いわゆる尊厳死法）が40年も前に成⽴したが、医療実務は必ずしも法律通りになっていないこと
l 今後は、⾃⼰決定⽀援をする法の⼯夫が⼤事であること
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今⽇の論点３つ「終末期医療と法」では、延命治療の差し控え・中⽌が、刑法上の犯罪（殺⼈罪、嘱託殺⼈罪）に当たるか否かに焦点が当たりすぎてきたが、実は、その⼼配はない
l アメリカでは、法的免責を明記し⾃⼰決定を促す法律（いわゆる尊厳死法）が40年も前に成⽴したが、医療実務は必ずしも法律通りになっていないこと
l 今後は、⾃⼰決定⽀援をする法の⼯夫が⼤事であること
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これまでの終末期医療と法関⼼の狭さ
l 終末期医療の最後の部分、延命治療の差し控え・中⽌という死につながる部分だ
けしか関⼼がないl– 刑罰のおそれl

l

殺⼈罪

嘱託殺⼈罪

こわい、暗いもの 関わりたくないが事後的に、関わりを強制されるもの
本当に患者のための終末期をいかに実現するかという視点や関⼼がない
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⽇本の課題―これまでの焦点l

事後的な裁判例２つつきの有罪

いずれも執⾏猶予– 東海⼤学事件、川崎協同病院事件
l

尊厳死法も持続的代理権法もない– 尊厳死法提案の動きはあるがこれらをみると、
医療と法＝医療と刑事法l

警察（検察）は怖い → 終末期医療のあり⽅を事後的に規制 → 法的免責をという発想

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アメリカのcasebook
l ある⾦曜の午後4時半、300床の病院の顧問弁護⼠であるあなたのもとに電話が⼊った。電話をかけてきたのはスミス医師で、あなたの助⾔を求めてきたのだ。医師はジョーンズさんという37歳の患者を診てきた。患者は、肺癌の末期にあり、すでに⾻に転移が⽣じていた。余命はせいぜいで1ヶ⽉というのが現在の状況であり、治療はもっぱら進⾏を遅らせるための化学療法と疼痛緩和に向けられていた。また、ジョーンズさんには⼼臓ペースメーカーも装着されている。このジョーンズさんが、いっさいの治療を中⽌してくれという。繰り返し、意思表明が⾏われた。弁護⼠のあなたはどのような助⾔をするだろうか。

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延命治療と法の関係
⽇本の厚労省は法制化に消極的で、1980年
代から5年ごとの世論調査だけをしてきた
1987年 末期医療に関するケアの在り⽅の検討会（森岡恭彦座⻑）
医師が関わる延命治療中⽌事件が頻発
l 1995年 東海⼤学病院事件横浜地裁判決
l 1994年 ⽇本学術会議 死と医療特別委員会・意⾒表明「尊厳死について」（延命治療の中⽌を尊厳死であるとして肯定）
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1996年l

京都国保京北病院事件

病院⻑が末期癌患者に筋弛緩剤を点滴投与した事件。翌年、投与量が致死量未満であったとして不起訴処分

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1998年

川崎協同病院事件

ただし明るみに出たのは2002年
l 気管⽀喘息で植物状態になった患者に対し、主治医が家族の⽬の前で気管内チューブを抜き、さらに筋弛緩剤を点滴投与して死亡させる。2002年、医師が殺⼈罪で逮捕され、2005年横浜地裁は懲役３年（執⾏猶予５年）の有罪判決。東京⾼裁は2007年有罪判決を維持するも家族の要請もありえたとして懲役１年半（執⾏猶予３年）に減刑。筋弛緩剤の投与ばかりでなく、チューブを外した抜管⾏為も犯罪とした。2009年最⾼裁
でもこの判決が⽀持されたlEducation For Implementing End-of-Life Discussion

2004年
l北海道⽴⽻幌病院事件

当時90歳の男性患者が⼈⼯呼吸器を外されて死亡した事件。2005年書類送検されるも因果関係の⽴証困難で不起訴

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2006年

富⼭県射⽔市⺠病院事件

外科部⻑が複数の患者の⼈⼯呼吸器を外したとして警察の捜査対象となる。筋弛緩剤の投与を伴わない、純粋の延命治療中⽌事例
l その後、2008年、県警は「厳重な処罰は求めるものではない」という意⾒つきで事件を地検に送ったことが報じられた。
そのまま不起訴処分
l

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2007年l

岐⾩県⽴多治⾒病院

患者本⼈の書⾯による意思表明と倫理委員会での決定がありながら、病院⻑が反対し、延命治療中⽌の⾏動に出ないまま患者が死亡した事件

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2007年l

和歌⼭県⽴医⼤病院

呼吸器を外した医師が殺⼈容疑で書類送検。家族の希望によるものであり、警察も刑事処分を求めないという意⾒書つきで送検

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終末期医療の決定プロセスに関するガイドラインl

2007年 射⽔市⺠病院事件を契機に厚⽣
労働省に「終末期医療の決定プロセスに関する検討会」設置。「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」公表

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ガイドラインl3点

医療ケアチームで– 医師が1⼈で判断しない
l

患者本⼈の意思が⼤事、それが不明なら家族等に– 家族等＝本⼈意思の推定– 本当にわからない場合は本⼈の最善の利益l

緩和ケアの充実は国の責務
Education For Implementing End-of-Life Discussion2009年川崎協同病院事件最⾼裁決定l

被害者が気管⽀ぜん息の重積発作を起こして⼊院した後，本件抜管時までに，同⼈の余命等を判断するために必要とされる脳波等の検査は実施されておらず，発症からいまだ２週間の時点でもあり，その回復可能性や余命について的確な判断を下せる状況にはなかったものと認められる。そして，被害者は，本件時，こん睡状態にあったものであるところ，本件気管内チューブの抜管は，被害者の回復をあきらめた家族からの要請に基づき⾏われたものであるが，その要請は上記の状況から認められるとおり被害者の病状等について適切な情報が伝えられた上でされたものではなく，上記抜管⾏為が被害者の推定的意思に基づくということもできない。以上によれば，上記抜管⾏為は，法律上許容される治療中⽌には当たらないというべきである。
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2007年以降
l

救急医学会や⽼年医学会でのガイドラインl

実際には、刑事事件化していない

すでに、課題は別のところへ①どうやって患者本⼈の意思を確認するか②医療ケアチームと患者家族の協議のあり⽅③医療代理⼈の必要性 単⾝世帯の増加④緩和ケアの内容と改善

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もはや殺⼈罪にはならない
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特報⾸都圏

– 2016年6⽉10⽇7時30分〜– NHK

昭和⼤学病院での、⼈⼯呼吸器を外す様⼦を放映
l しかし、担当医師はもちろん逮捕されていないし、たぶん捜査も⼊っていないlEducation For Implementing End-of-Life Discussion

試案
lllll

⽇本的法律では？

第1条 終末期医療については、医療者は、独断ではなく、医療ケアチームによる判断をするものとする。
第2条 終末期医療については（も）、患者の意思を尊重しなければならない。その意思は何度も確認しなければならない。
2 患者の意思を尊重する⼿段としては、患者⾃⾝が判断できない状況において、患者が信頼する代理⼈（家族など）に判断を委ねることを含む。
第3条 国は緩和ケアの充実拡⼤を図る義務を負う
第4条 この法律を実施するにあたり必要な事項は、厚⽣労働省令で定める。
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今⽇の論点３つ「終末期医療と法」では、延命治療の差し控え・中⽌が、刑法上の犯罪（殺⼈罪、嘱託殺⼈罪）に当たるか否かに焦点が当たりすぎてきたが、実は、その⼼配はない
l アメリカでは、法的免責を明記し⾃⼰決定を促す法律（いわゆる尊厳死法）が40年も前に成⽴したが、医療実務は必ずしも法律通りになっていないこと
l 今後は、⾃⼰決定⽀援をする法の⼯夫が⼤事であること
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法の先進国アメリカでも法＝医療実務ではないl2015年の論⽂の中の、ある⽂章から– 医療がうまくいっていない場⾯がある。
– その典型が終末期医療の場⾯である。患者も医師も､不可避な死の話題を避けたがる。それによって、⾃分⾃⾝の価値観や選好を実現するチャンスを逃している。⾃⼰決定の意思表⽰がなければ、原則は、死亡ではなく⽣命維持の⽅向へ動く。その結果、過剰な治療や不適切な延命とそれに伴う苦痛の⻑期化が⽣じている
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…続き…
終末期における過剰な医療は、患者⾃⾝による死に直⾯したくないという想いだけでなく、終末期医療に関する学びの場の不⾜や、死なせたという⾮難を避けたいという気持ちなど、より制度的な要因による。患者が、死が間近であるのを認めたくないのは理解できるとしても、医師ですらそれを伝えたがらない。⼀般に、アメリカの医療は、治療や治癒に重点が置かれ、患者の緩和ケアを重視する視点が⼗分でない。多くの医師は、いまだに死は医療の敗北だと考え、死は必然であり､その過程をできるだけ平穏にかつ尊厳をもって迎えるものだと考えていない。
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…続き2…
多くの患者は在宅での死亡を望んでいる。ところが、アメリカの患者でそれができているのは3割に過ぎない。それに代わって、病院で相当の量の資源を費やして終末期医療に当たっている。その延命が、患者のQOL向上に役⽴たず、延命期間もそれほどに伸びているわけでもなく、あるいはまったく伸びていない場合もあるにもかかわらず。多くの患者は、死が直近で不可避であっても、蘇⽣措置やICUにおけるケアなどの介⼊を受けている。
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…続き3
アメリカにおいて終末期医療で最重要視されるのは、法律上も医療倫理上も患者の意思・希望である。理想的には、患者がその希望を表明し、患者が判断能⼒を失った際には、医師は事前指⽰書を探し、家族または医療代理⼈と話し合った上で、患者の価値観や⽣き⽅を尊重する決定をする。この枠組みでは、患者は、判断能⼒がなくなってからもなおその⾃⼰決定を尊重することになっている。病状の重い患者で判断能⼒を失った場合は、事前に何らかの話し合いや指⽰書があることが必要になる。ところが、事前指⽰の割合は依然として低い 。現実的に⾒ると、終末期における⾃⼰決定は幻想である。何よりも患者⾃⾝が死について認めた上で､それについて話し合いをするのに消極的だからである。
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これはどこの国の話だろうか
lBarbara A. Noah, A Better Death inBritain?, 40 Brook. J. Int'l L. 870-915(2015).

– Available at:
http://brooklynworks.brooklaw.edu/bjil/vol40/i
ss3/4
lつまり終末期の医療に関する法整備の進んでいるはずのアメリカの話である

Education For Implementing End-of-Life Discussionアメリカからの教訓
l

法的整備がなされても、⼈々の⾏動は同じ– 1976：カレン事件 ニュー・ジャージー州最⾼裁判決• ⼈⼯呼吸器の取り外しを認める– 1976：カリフォルニア州 アメリカ最初の⾃然死法• リビング・ウィルの法的効⼒を認め、医師を免責• その後 持続的代理権法を作り、医療代理⼈が終末期医療の代⾏判断を制度化。代理⼈による決定も⾃⼰決定– 1991：患者の⾃⼰決定法（連邦法）• ⼊院時やナーシング・ホーム⼊所時に、病院やナーシング・ホームに事前指⽰の情報提供を義務づける
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アメリカからの教訓２l

ところが、実際は、法の想定通りにならないl

リビング・ウィルの問題点– いざという時に発⾒できない– そもそも作成する⼈が少数– 実際の状況と指⽰された状況が合わない– そもそもそれが真の意思かという課題
ll

そこで持続的代理権（医療代理⼈）という⼯夫
現状、このような⾃⼰決定⽅法ではうまくいかない
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⾃⼰決定の限界l

アメリカ

Uniform Health Care Decision Act 1993
– まず代理⼈の指名、その後⾃分⾃⾝の希望を書く欄l(b) Choice To Prolong Life

– I want my life to be prolonged as long as
possible within the limits of generally
accepted health-care standards.

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緩和ケアについては
llUniform Health Care Decision Act 1993
(8) RELIEF FROM PAIN: Except as I
state in the following space, I directthat treatment for alleviation of pain or
discomfort be provided at all times,
even if it hastens my death:– 終末期にかかわらず、at all times– 死期を早めることがあってもEducation For Implementing End-of-Life Discussion

アメリカでも法と倫理の役割は別で後者こそ重要
l リビング・ウィル法の適⽤がなくとも、患者本⼈の意思を尊重l– 実態は、リビング・ウィルを作る⼈は少数で作っている⼈でも適⽤除外も多い– 本⼈の意思の尊重といっても、うつ病や⾃殺願望の場合は別l問題があれば倫理委員会でも相談し、医療の⽅針が定まる。何でも法に頼る態度はとられていないのである

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本⼈の意思の法的証拠、証明⼒l

⾃発的に書かれた– ⾃書（遺⾔書、メモ書き）– 代書（公正証書、メモ書き）– 声やビデオ カルテの記載
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どれが、本⼈の意思を反映する法的証拠になるだろうか– 実質的に本⼈の意思が表明されているなら、どれも証拠となる– 家族や友⼈の証⾔でも本⼈の推定的意思として有効な証拠となる
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アメリカに学ぶとすれば
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課題１

法律だけでは動かない– 実務とそこでの倫理が⼤事l

課題２⾃⼰決定だけでは動かない– 医療代理⼈も⾃⼰決定l課題３

緩和ケアは重要– それは現在どの程度利⽤可能でどのような説明がなされているのか
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今⽇の論点３つ「終末期医療と法」では、延命治療の差し控え・中⽌が、刑法上の犯罪（殺⼈罪、嘱託殺⼈罪）に当たるか否かに焦点が当たりすぎてきたが、実は、その⼼配はない
l アメリカでは、法的免責を明記し⾃⼰決定を促す法律（いわゆる尊厳死法）が40年も前に成⽴したが、医療実務は必ずしも法律通りになっていないこと
l 今後は、⾃⼰決定⽀援をする法の⼯夫が⼤事であること
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⾃⼰決定⽀援の⼯夫と法l

今後の重要課題

終末期を⾃らの価値に沿って⽣きるl その希望をどうやって引き出すかll

そのために法ができることはないか

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アメリカの新たな動きlPOLST (Physician Orders for Life－Sustaining Treatment)– 医療者を起点とする– 医療者と患者・家族の相談を重ねる– 電⼦カルテに⼊れる– NY Times 2015/12/28: Itʼs not a lot ofmoney: $86 for a 30-minute conversation
with your doctor. Thatʼs the amount Medicare
decided this year to pay physicians for talking
with patients about the medical choices theywould make if they become so sick they areunable speak for themselves.
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– But in 2014, I wrote that the tide waschanging, as more patients, doctors andeven some private insurers were seeing
value in discussions about interventions
like feeding tubes or ventilators. Whether
patients would want every possible measure
to keep them alive or whether they would
want pain relief and comfort care, many
liked being able to specify beforehand,partly to save family members the angstof having to decide.
Education For Implementing End-of-Life Discussion最も重要なことはl アメリカでも最も重要なのは話し合い
l 医療者と患者・家族との話し合いをいかに続けるか– 死に逝く者への配慮– いかにその⼈を尊重するか– それこそ平凡だが真実

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法による⽀援l

どうやって⾃⼰決定を⽀援するかl

医師・本⼈・家族の協議へのインセンティブ– アメリカの動き（相談料）への賛否l

アメリカではうまくいかなかった法政策が⽇本でなら機能するか– すべての病院・施設で､医療者を交えての協議を義務づける→⽇本なら、みんながすることだというので、⾃⼰決定⽀援が円滑になるかもしれないl

医療代理⼈を法的に⽀援（法的有効性を明確にする）ことも重要かもしれない
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終末期医療と法の役割
l 医療を邪魔するのではなく、医療や介護の⽀援をl 超⾼齢社会で、介護者が⾼齢者を安楽死させる悲劇をなくすこと– 医療側・施設側の対応 その基本的なルール– 在宅の⾼齢者 同様に協議の輪を– そのスキームを構築するのを法が⽀援

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不明確な法＝実は明確なメッセージl ⽣き⽅・死に⽅は個⼈の⾃由の問題– 「こうなったら死になさい・これでも⽣きなさい」の拒否

l これまでの検察・警察・裁判所の態度– 「法を過剰に恐れる必要はありません。
これは法律の問題ではありません」

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不明確な法＝実は明確なメッセージl 終末期医療の倫理：何がよいかはわからない。そのときは、せめて⼿だてを尽くすのが⼈間の知恵– What がだめなら Howで。これがプロセス重視の考え⽅– 「何が本当にこの患者のためになるか」で悩むプロセス、⼿だてを尽くすプロセスを定めることが重要
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