避難解除等区域復興再生推進事業実施計画
記載例集（変更認定申請版）

令和３年４月別記様式第８（第13条関係）変更認定申請書
令和○年○月○日
福島県知事 殿株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○令和○年○月○日付けで認定を受けた避難解除等区域復興再生推進事業実施計画について、下記のとおり変更したいので、福島復興再生特別措置法第20条第４項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記

１．変更事項

変更前

変更後

別紙（変更前）のとおり別紙（変更後）のとおり

このとおり記載
また、別紙（変更前）と別紙（変更後）を２．変更の趣旨及び理由併せて提出

当社は、令和○年○月○日に認定を受けたが、令和△△年に△△市で新たに△△を建設し、△△△△を行うため。
計画変更に至った背景等を具体的に記載
３．変更後の避難解除等区域復興再生推進事業実施計画（別紙）（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

1記載例

別紙（変更前）
別記様式第６（別紙）（第12条関係）認定を受けた「避難解除等区域復興再生推進事業実施計画」の左上に別紙（変更前）と記載

避難解除等区域復興再生推進事業実施計画
１．避難解除等区域復興再生推進事業（以下「事業」という。）の目標(1) 目標第１号（製造業の場合）

当社は、■■の製造を行うことを通じ、被災者等の雇用の場を確保し、地域経済の再生に貢献することを目標に、令和○○年○月、○○町において事業を実施するものである。
(2) 提出企業立地促進計画に掲げる目標との関係性
提出企業立地促進計画に掲げる 第１の目標である避難解除区域の住民等が安定して働くことができる「ふるさと」の実現 につながるものと考える。
２．避難解除等区域復興再生推進事業の内容及び実施期間(1) 内容（イ） 事業の名称
相当数の避難解除区域の住民等を継続して雇用する事業（法施行規則第１１条第１号）（ロ） 具体的な内容
大手自動車メーカーへの自動車部品（エンジンの■■部品）の製造・納入（ハ） 事業を行おうとする所在地及び事業所名福島県○○郡○○町■■１－２－３（ニ） 事業の属する業種名（日本標準産業分類）
大分類 E 製造業
中分類 34■■機器製造業
小分類 341■■機器製造(2) 実施期間
避難解除区域内における事業開始の日から５年間
３．事業の実施体制(1) 実施体制
当社は従業員数○○名、役員○名の体制となっている。避難解除等区域復興再生推進事
業の実施にあたり、具体的には、従業員を○○名雇用し、代表取締役を総括本部長に、○つのチーム（総務・営業・企画 etc）を組織、各チームの統括にはそれぞれ担当の取締役があたる。

2

記載例

(2)

事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若

しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する事項（イ）実施期間全体における設備投資予定額

総計○○○○千円（ロ）年度別内訳（別紙１）(3)

原子力発電所事故により避難の対象となった労働者等の雇用及び当該労働者等に対して支給する給与に関する事項（イ）実施計画全体における予定延べ実雇用者数

総数○○人（ロ）（イ）の雇用者に対して支給する給与等の支給予定額

総計○○○○千円（ハ）年度別内訳（別紙２）
４．事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法等（１）事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法（イ）実施計画全体における事業の実施に要する資金の見込額

総計○○○○千円（ロ）（イ）の見込額のうち、施設の新設等のために積み立てる資金の調達予定額
総計○○○○千円（ハ）（イ）の見込額の調達方法（ニ）年度別内訳○年度 ○○○千円（うち銀行借入金 ○○○千円
自己資金

○○○千円

社債発行

○○○千円 等）

○年度 ○○○千円（うち銀行借入金 ○○○千円
自己資金

○○○千円

社債発行

○○○千円 等）

（２）福島復興再生特別措置法第25条の規定の適用を受けようとする場合においては、事業の用に供する施設の新設等に要する費用の支出に充てるための準備金の積立期
間令和○年○月○○日から令和○○年○月○○日までの３年間
注

２．（１）（ハ）の「事業を行おうとする所在地及び事業所」が、福島復興再生特別措置法施行規則第12条第１項第４号ロ(1)の「施設の新設等をする予定地」と異なる場
合には、「施設の新設等をする予定地」を別途記載してください。

（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

3

別記様式第６（別紙１）（第12条関係）

変更前

設備投資の年度別内訳（機械及び装置、建物及びその附属設備並び構築物）
事業名

建番号

取得年度
※

規 模（延床面積）(㎡)

物

機械及び装置、建物の附属設備並びに構築物
所 要
資金額
(千円)

内
名称

容数量

単価
(千円)

所 要
資金額
(千円)

所 要
資金額
合 計(千円)

設置予定地

供用開始
予定
年 月 日

用途

1

様式の右上に｢変更前｣と記載
234567
所 要
資金額合 計※ 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの設備投資に係る計画を全て記載すること。

4

事業内容

備考

別記様式第６（別紙２）（第12条関係）

変更前

原子力災害の被災者である労働者等の雇用に関する事項（年度別内訳）
事業名

予定避難対象雇用者等（人）給与等予定支給額 ※2（千円）

年度 ※1
避難解除区域等内所在事業所勤務者

避難解除区域等内居住者

小計

避難解除区域等内所在事業所勤務者

避難解除区域等内
居住者

様式の右上に｢変更前｣と記載

合 計※1 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの計画を全て記載すること。
※2 避難対象雇用者等に支給され、所得金額の計算上損金に算入されるものに限り、事業年度（個人事業者は暦年）ごとに区分して記載すること。

5

小計

記載例

別紙（変更後）別記様式第６（別紙）（第12条関係）認定を受けた「避難解除等区域復興再生推進事業実施計画」の左上に別紙（変更後）と記載

避難解除等区域復興再生推進事業実施計画
１．避難解除等区域復興再生推進事業（以下「事業」という。）の目標(1) 目標第１号（製造業の場合）

当社は、■■の製造を行うことを通じ、被災者等の雇用の場を確保し、地域経済の再生に貢献することを目標に、令和○○年○月、○○町及び△△市において事業を実施するものである。
(2) 提出企業立地促進計画に掲げる目標との関係性
提出企業立地促進計画に掲げる 第１の目標である避難解除区域の住民等が安定して働くことができる「ふるさと」の実現 につながるものと考える。
２．避難解除等区域復興再生推進事業の内容及び実施期間(1) 内容（イ） 事業の名称
相当数の避難解除区域の住民等を継続して雇用する事業（法施行規則第１１条第１号）（ロ） 具体的な内容
大手自動車メーカーへの自動車部品（エンジンの■■部品）の製造・納入（ハ） 事業を行おうとする所在地及び事業所名
福島県○○郡○○町■■１－２－３
福島県△△市▲▲４－５－６（ニ） 事業の属する業種名（日本標準産業分類）
大分類 E 製造業
中分類 34■■機器製造業
小分類 341■■機器製造(2) 実施期間
避難解除区域内における事業開始の日から５年間
３．事業の実施体制(1) 実施体制
当社は従業員数△△名、役員○名の体制となっている。避難解除等区域復興再生推進事
業の実施にあたり、具体的には、従業員を○○名雇用し、代表取締役を総括本部長に、○つのチーム（総務・営業・企画 etc）を組織、各チームの統括にはそれぞれ担当の取締役

6記載例があたる。
(2)

事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若

しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する事項（イ）実施期間全体における設備投資予定額

総計△△△△千円（ロ）年度別内訳（別紙１）(3)

原子力発電所事故により避難の対象となった労働者等の雇用及び当該労働者等に対して支給する給与に関する事項（イ）実施計画全体における予定延べ実雇用者数総数△△人（ロ）（イ）の雇用者に対して支給する給与等の支給予定額

総計△△△△千円（ハ）年度別内訳（別紙２）
４．事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法等（１）事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法（イ）実施計画全体における事業の実施に要する資金の見込額

総計△△△△千円（ロ）（イ）の見込額のうち、施設の新設等のために積み立てる資金の調達予定額
総計△△△△千円（ハ）（イ）の見込額の調達方法（ニ）年度別内訳○年度 ○○○千円（うち銀行借入金 ○○○千円
自己資金

○○○千円

社債発行

○○○千円 等）

○年度 ○○○千円（うち銀行借入金 ○○○千円
自己資金

○○○千円

社債発行

○○○千円 等）

（２）福島復興再生特別措置法第25条の規定の適用を受けようとする場合においては、事業の用に供する施設の新設等に要する費用の支出に充てるための準備金の積立期
間令和○年○月○○日から令和○○年○月○○日までの３年間
注

２．（１）（ハ）の「事業を行おうとする所在地及び事業所」が、福島復興再生特別措置法施行規則第12条第１項第４号ロ(1)の「施設の新設等をする予定地」と異なる場
合には、「施設の新設等をする予定地」を別途記載してください。

（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
7別記様式第６（別紙１）（第12条関係）

変更後

設備投資の年度別内訳（機械及び装置、建物及びその附属設備並び構築物）
事業名

建番号

取得年度
※

規 模（延床面積）(㎡)

物

機械及び装置、建物の附属設備並びに構築物
所 要
資金額
(千円)

内
名称

容数量

単価
(千円)

所 要
資金額
(千円)

所 要
資金額
合 計(千円)

設置予定地

供用開始
予定年 月 日用

途

1・様式の右上に｢変更後｣と記載

2

・記載内容について、計画の変更に伴い新たに投資する分も記載
・追加、変更した箇所にはアンダーライン（下線）で明示

345

6

7
所 要
資金額合 計※ 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの設備投資に係る計画を全て記載すること。

8事業内容

備考別記様式第６（別紙２）（第12条関係）

変更後

原子力災害の被災者である労働者等の雇用に関する事項（年度別内訳）
事業名

予定避難対象雇用者等（人）

給与等予定支給額 ※2（千円）

年度 ※1
避難解除区域等内所在事業所勤務者

避難解除区域等内居住者

小計

避難解除区域等内所在事業所勤務者

避難解除区域等内
居住者

・様式の右上に｢変更後｣と記載
・記載内容について、計画の変更に伴い新たに雇う人数と予定支給額についても記載
・追加、変更した箇所にはアンダーライン（下線）で明示

合 計※1 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの計画を全て記載すること。
※2 避難対象雇用者等に支給され、所得金額の計算上損金に算入されるものに限り、事業年度（個人事業者は暦年）ごとに区分して記載すること。

9小計個人事業者・法人の代表者の氏名若しくは法人の名称が変わった場合、記入

別記様式第７（第12条関係）認定基準に関する宣言書
令和○年○月○日
福島県知事 様株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○私（当社）は、福島復興再生特別措置法第20条第１項に規定する認定を申請するに当たり、同条第３項各号に掲げる避難解除等区域復興再生推進事業実施計画の基準に適合することを宣言します。

（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
10

個人事業者・法人の代表者の氏名若しくは法人の名称が変わった場合、記入

様式１

法令等遵守の宣言書

令和○年○月○日

福島県知事

様

（申請者）
個人又は法人の事業所の所在地
福島県○○市○○１－２－３
個人又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○

代表取締役社長 ○○○○私（当社）は、避難解除等区域復興再生推進事業実施計画に記載した避難解除等区域復興再生推進事業を実施するに当たり、必要な許可、認可等に関する調整を図るなど、関係法令及び条例等に一切違反していないことを宣言いたします。

11

記載例
準備金の積立期間・金額に変更がある場合は、再度、様式２経営支援団体等と協議の上、提出

福島再開投資等準備金に関する事前協議結果報告

令和○年○月○日
福島県知事

様
事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名○○○○株式会社
代表取締役
○○ ○○

避難解除等区域復興再生推進事業実施計画認定実施要領第３条第２項の規定に基づく支援機関との協議結果について、次のとおり報告します。
■協議日時
令和○○年○○月○○日○○時○○分～○○時○○分■協議場所
福島県双葉郡○○町○○字○丁目○番地■協議相手○○町商工会 経営指導員 氏名○○
電話番号 ○○○－○○○－○○○○○○町商工会事務所○○■協議結果 ※協議相手からのコメント等を記載すること
１ 福島再開投資等準備金に関する計画書全般について「○○年に避難指示解除を目指す○○町で○○事業を実施するとの計画書記載の内容全般について協議を行った結果、会計上も非常に厳しい環境での事業再開であることが予想されるものの、現時点で妥当な計画」との評価であった。」
２ 投資予定額及び準備金総額について「実施事業と照らし、投資内容が適当であり、金額も一般的水準の範囲内である。」との評価であった。
３ 積立期間について「積立期間は最大３年間が妥当である。」との評価であった。
12※ 役員一覧を添付すること記載例

暴 力 団 排 除 に 関 す る 誓 約 書
福島県知事 内堀雅雄

様

私は、次の①の各号のいずれかに該当し、もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、または①に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、福島復興再生特別措置法第 20 条第 3 項の規定に基づく「避難解除等区域復興再生推進事業実施計画」の認定が取り消されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。
①貴県との取引に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
（１～５にあっては、暴力団員等でなくなった日から５年を経過しない者を含む。
）
１．暴力団

２．暴力団員３．暴力団準構成員 ４．暴力団関係企業

５．総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
６

次のいずれかに該当する関係にある者
イ

前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること

ロ

前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められること

ハ

自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって前各号に掲げる者を利用したと認められること

ニ

前各号に掲げる者に資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められること

ホ

その他前各号に掲げる者と役員又は経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること②自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
１

暴力的な要求行為２

法的な責任を超えた不当な要求

３

取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為

４

風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴県の信用を棄損し、または貴県の業務を妨害する行為５

その他前各号に準ずる行為③上記②１～５の行為があった場合は法的処置（民事、刑事）を講じられても構いません。
申請書に記載した住所と同じにする

記入日
住所（または所在地）

福島県○○市○○町１－２－３

社名及び代表者名又は株式会社○○○○

個人事業主の氏名

代表取締役
福島 一郎
法人は代表者役職名も記入する

13

令和○○年○月○○日

申請者名役 員 一 覧役職名

（フリガナ）
氏 名

住

所

生年月日

監査役も含めた、法人登記事項証明書に記載のあるすべての役員について記入※避難解除等区域復興再生推進事業実施計画認定申請書に添付してください。
※この情報は、認定要領第３条の確認のため必要となります。個人情報の保護に関する法律に基づき、個人情報を当該目的以外に利用しません。

14

性別