2023.11 ［別 紙］

被扶養者申請確認表 【配偶者申請用】

事業所担当部署 検印※内縁含む

保険証記号・番号

10112345-*該当の番号を○ 該当するところに☑
被扶養者氏名

健保申請対象者（被扶養者）
続
柄
年度末年齢
3月末で日中連絡のとれる電話番号
1 配偶者 2 未届の配偶者
3 その他（）090-1234-5678
〇〇歳
請 理 由
申請時の健康保険組合加入状況
1 加入していない※喪失証明書（原本）要添付
2 結婚
3 扶養異動2 国民健康保険加入※保険証ｺﾋﾟｰ要添付
6 雇用保険受給延長
3 他健保加入(任意継続含む) ※保険証ｺﾋﾟｰ要添付
被保険者の前職で加入していた健康保険において被扶養者）
4であり、退職（喪失）後他の健保組合に加入していない被保険者との同居・別居区分

花子

申
1 被保険者新規資格取得
4 退職
5 収入減少7 雇用保険受給終了
8 その他 （1 同居 住民票・居住地同じ2 同居 居住地のみ同じ

5 別居で施設等入居

４ 別居 住民票・居住地異なる□社命による □出産による里帰り □その他（被扶養者認定審査に必要な添付書類【必須】

3 別居 住民票のみ同じ

添付書類は、原則3ヶ月以内に発行されたものを提出ください。
添付必須です。住⺠票は原本を添付ください。
… 該当する□に✓し、必要書類を添付してください

全ての世帯被保険者・申請被扶養者を含む世帯全員・続柄入り 「住民票」 （ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ記載なし）原本申請被扶養者が外国人の方「在留カード」 または 「特別永住者証明書」 両面（写）1.現況確認書類□婚姻□学生）… 該当するものを添付してください☐に✓を記⼊ください。
戸籍謄本、受理証明書等の公的書類(原本)
学校名・発行日・有効期限等の日付が記載されている「学生証」、「在学証明書」(写)□ 雇用形態変更等による収入減✓

健康保険資格喪失証明書（原本）または国民健康保険証（写）□健康保険資格喪失証明書(原本)､ 退職証明書､ 退職日が記載された源泉徴収票､廃業届 (写)

退職・廃業

雇用保険受給状況 （下記□のいずれかに✓）「雇⽤保険失業給付についての確認書」は別紙を印刷ください。
雇用保険受給資格者証（写） ※日額金額の印字を含むすべての面

□

受給中

□

受給しない
受給予定・未定
受給延長中・延長予定◎ 基本手当日額が3,612円（60歳以上、障害認定を受けている場合は5,000円）未満であること

別紙【雇用保険失業給付についての確認書】を提出ください。

2.収入確認書類 … 該当するものを添付してください
無収 □入□✓「所得証明書」または収入金額が記載された「（非）課税証明」等 ※（市区町村により名称が異なる）

申請時無収入※「１．退職・廃業」を選択した場合は不要

直近3ヶ月分の給与明細・賞与明細 注）会社名、氏名、総支給額の記載のあるもの
申請月から１年間の「総収入（非課税交通費含む）見込証明書」 勤務先依頼
雇用契約書（写）のいずれか
注）就労開始日、時給、日給、交通費、勤務時間、社保加入の有無の記載あるもの
勤務先が発⾏する書⾯でご提出ください。

パート・アルバイト

収入が直近の｢年金振込通知書｣または ｢年金額改定通知書｣□ 年金受給の方（私的年金含む） 老齢・障害年金､企業年金､個人年金等の（⼤同健保の定例の書⾯はございません）
ある
失業給付以外の手当て「出産手当金」 「傷病手当金」 「労災給付金」 等通知書 (写)場 □ ・給付金を受給している方合□(60歳未満で)130万/年以上の場合□

自営業等その他収入のある方 税務署受付印（e-tax送信日）のある直近の「確定申告書」および「青色申告書」「収支内訳書」写し

仕
個人的な理由で被保険者
送 □と別居している方
り「障害者手帳」等（氏名・等級・障害手帳の名称が記載されているものの写し）

送金者名、受取人および1ヶ月以上の金額が確認できる書面
・振込の場合「預金通帳の写し(通帳の名義および振込日と金額の頁)、振込明細書など」
・送金の場合「現金書留の控え（写し）」※審査に必要な「主たる生計維持関係の確認書類」は、ご提出以外に改めて提出の追加をお願いすることがあります。
今回の申請内容に相違ありません。
必ず被保険者が⾃署で記載ください。
事実と相違した内容があった場合は、被扶養者としての認定を遡って取消され、該当する期間の保険給付等の返還をすることに異存ありません。 また、認定基準から外れた時には、直ちに被扶養者削除の手続きをします。
申請日：令和 ○ 年○ 月 ○ 日被保険者（自署）

健保

太郎
大同特殊鋼健康保険組合

2023.11 ［別 紙］
事業所担当部署 検印

被扶養者申請確認表 【子の申請用】
保険証記号・番号

101-出⽣のケース

12345*該当の番号を○ 該当するところに☑
申請する子の氏名

健保

年度末年齢
3月末で

次郎

1 子

2 養子

続
3 その他（柄）０歳

申 請 理 由1 被保険者新規資格取得
2 出生
3 扶養異動
4 退職
5 収入減少6 雇用保険受給延長
7 雇用保険受給終了

申請時の健康保険組合加入状況 ※出生は１に○のみ
1 加入していない※喪失証明書（原本）要添付
2 国民健康保険加入※保険証ｺﾋﾟｰ要添付
3 他健保加入(任意継続含む) ※保険証ｺﾋﾟｰ要添付
被保険者の前職で加入していた健康保険において被扶養者）
4であり、退職（喪失）後他の健保組合に加入していない被保険者との同居・別居区分

8 その他 （1 同居 住民票・居住地同じ

2 同居 居住地のみ同じ

5 別居で施設等入居

４ 別居 住民票・居住地異なる✓）□社命による □通学 □その他（ 出産による里帰り

被扶養者認定審査に必要な添付書類【必須】

3 別居 住民票のみ同じ

添付書類は、原則3ヶ月以内に発行されたものを提出ください。
添付必須です。住⺠票は原本を添付ください。
… 該当する□に✓し、必要書類を添付してください

全ての世帯被保険者・申請被扶養者を含む世帯全員・続柄入り 「住民票」（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ記載なし） 原本

申請被扶養者が外国人の方「在留カード」 または 「特別永住者証明書」 両面（写）〈夫婦共同扶養における収入確認〉※子の員数にかかわらず､被保険者の年間収入が多い方の被扶養者とするとされています。

－）（氏名）□ 配偶者が大同健保被保険者 配偶者の記号・番号・氏名 （出⽣は被保険者収⼊＞配偶者収⼊であることを確認
配偶者が被扶養者でない
後、□に✓し収⼊書類は不要です。
✓ 出生：出生から1年間の年収見込額が被保険者収入＞配偶者収入であることを確認しました□ （他健保被保険者）場合 □✓※出生は□に✓し収入書類不要 □ 出生以外：配偶者の年間収入を証明する書類
被保険者「戸籍謄本」原本または児童扶養手当の受給者証、通知書の写し （氏名確認できる直近のもの）□ ひとり親の方

１.現況確認書類

0歳〜義務教育終了(中学⽣卒業)のまでの⼦は以下の書類提出は不要です。
※0歳～義務教育終了(中学生卒業)のまでの子は不要です。

□ 現況確認書類がある方□

学生(上記に加えて添付)□ 退職・廃業
２.収入確認書類

健康保険資格喪失証明書(原本)､ 退職証明書､ 退職日が記載された源泉徴収票､廃業届 (写)※0歳～義務教育終了(中学生卒業)のまでの子は不要です。

無収入「所得証明書」または収入金額が記載された「（非）課税証明」等※市区町村により名称が異なります※18歳までの学生（昼間通学）は不要□ 申請時無収入
雇 □ 受給中用保険※現況確認のため以下の書類があれば添付ください。
「障害者手帳」等（氏名・等級・障害手帳の名称が記載されているものの写し）1ヶ月以内に医療機関が発行した労務が困難である旨記載のある「診断書｣写し
学校名・発行日・有効期限等の日付が記載されている「学生証」、「在学証明書」※海外の学生証､在学証明書が外国語の場合は和訳を添付

雇用保険受給資格者証（写） ※日額金額の印字を含むすべての面◎ 基本手当日額が3,612円（60歳以上、障害認定を受けている場合は5,000円）未満であること受給しない/受給予定・未定□ 受給延長中・延長予定

別紙【雇用保険失業給付についての確認書】を提出ください。

仕送り□ 個人的な理由で被保険者と別居している方

送金者名、受取人および1ヶ月以上の金額が確認できる書面
・振込の場合「預金通帳の写し(通帳の名義および振込日と金額の頁)、振込明細書など」
・送金の場合「現金書留の控え（写し）」

他
収入がある
場
合

直近3ヶ月分の給与明細・賞与明細 注）会社名、氏名、総支給額の記載のあるもの、□ パート・アルバイト
または申請月から１年間の「総収入（非課税交通費含む）見込証明書」 勤務先依頼
受給金額が分かる書類（学生手当や生活費としての奨学金のみ）写し□ 奨学金
遺族・障害年金に該当する 直近の「年金振込通知書」または「年金額改定通知書」写し□ 年金受給の方
失業給付以外の手当て｢出産手当金」 ｢傷病手当金」 ｢労災給付金」｣等通知書写し□ ・給付金を受給している方□ 自営業等その他収入のある方 税務署受付印（e-tax送信日）のある直近の「確定申告書」および「青色申告書」「収支内訳書」写し※審査に必要な「主たる生計維持関係の確認書類」として、ご提出以外に改めて提出の追加をお願いすることがあります。
今回の申請内容に相違ありません。
必ず被保険者が⾃署で記載ください。
事実と相違した内容があった場合は、被扶養者としての認定を遡って取消され、該当する期間の保険給付等の返還をすることに異存ありません。 また、認定基準から外れた時には、直ちに被扶養者削除の手続きをします。
申請日：令和 ○ 年○月 ○日
被保険者（自署）

健保

太郎
大同特殊鋼健康保険組合

2023.11 ［別 紙］
事業所担当部署 検印

被扶養者申請確認表 【子の申請用】
保険証記号・番号101-出⽣以外のケース

12345*該当の番号を○ 該当するところに☑
申請する子の氏名

健保

年度末年齢
3月末で次郎

1 子

2 養子

続
3 その他（柄）１６歳

申 請 理 由1 被保険者新規資格取得2 出生
3 扶養異動
4 退職
5 収入減少6 雇用保険受給延長
7 雇用保険受給終了

申請時の健康保険組合加入状況 ※出生は１に○のみ
1 加入していない※喪失証明書（原本）要添付
2 国民健康保険加入※保険証ｺﾋﾟｰ要添付
3 他健保加入(任意継続含む) ※保険証ｺﾋﾟｰ要添付
被保険者の前職で加入していた健康保険において被扶養者）
4
であり、退職（喪失）後他の健保組合に加入していない被保険者との同居・別居区分

8 その他 （1 同居 住民票・居住地同じ

2 同居 居住地のみ同じ

5 別居で施設等入居

４ 別居 住民票・居住地異なる□社命による □通学 □その他（

被扶養者認定審査に必要な添付書類【必須】

3 別居 住民票のみ同じ

添付書類は、原則3ヶ月以内に発行されたものを提出ください。
添付必須です。住⺠票は原本を添付ください。
… 該当する□に✓し、必要書類を添付してください

全ての世帯被保険者・申請被扶養者を含む世帯全員・続柄入り 「住民票」（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ記載なし） 原本

申請被扶養者が外国人の方「在留カード」 または 「特別永住者証明書」 両面（写）〈夫婦共同扶養における収入確認〉）※子の員数にかかわらず､被保険者の年間収入が多い方の被扶養者とするとされています。

－）（氏名）□ 配偶者が大同健保被保険者 配偶者の記号・番号・氏名 （ (例) 源泉徴収票､所得証明書､確定申告書
育児休業期間の確認ができるもの
配偶者が被扶養者でない✓ （他健保被保険者）場合 □ 出生：出生から1年間の年収見込額が被保険者収入＞配偶者収入であることを確認しました□※出生は□に✓し収入書類不要 □✓ 出生以外：配偶者の年間収入を証明する書類
被保険者「戸籍謄本」原本または児童扶養手当の受給者証、通知書の写し （氏名確認できる直近のもの）□ ひとり親の方

１.現況確認書類

義務教育終了(中学⽣卒業)のまでの⼦は以下の書類提出は不要です。
※0歳～義務教育終了(中学生卒業)のまでの子は不要です。

□ 現況確認書類がある方□ 学生(上記に加えて添付)✓□ 退職・廃業
２.収入確認書類

健康保険資格喪失証明書(原本)､ 退職証明書､ 退職日が記載された源泉徴収票､廃業届 (写)※0歳～義務教育終了(中学生卒業)のまでの子は不要です。

無収入「所得証明書」または収入金額が記載された「（非）課税証明」等※市区町村により名称が異なります※高校生（昼間）は不要□ 申請時無収入
雇 □ 受給中用保険※現況確認のため以下の書類があれば添付ください。
「障害者手帳」等（氏名・等級・障害手帳の名称が記載されているものの写し）1ヶ月以内に医療機関が発行した労務が困難である旨記載のある「診断書｣写し
学校名・発行日・有効期限等の日付が記載されている「学生証」、「在学証明書」※海外の学生証､在学証明書が外国語の場合は和訳を添付

18歳までの学⽣(昼間通学)は雇用保険受給資格者証（写） ※日額金額の印字を含むすべての面書類不要です。
◎ 基本手当日額が3,612円（60歳以上、障害認定を受けている場合は5,000円）未満であること受給しない/受給予定・未定□ 受給延長中・延長予定

別紙【雇用保険失業給付についての確認書】を提出ください。

仕送り□ 個人的な理由で被保険者と別居している方「雇⽤保険失業給付についての確認書」は別紙を印刷くだ
送金者名、受取人および1ヶ月以上の金額が確認できる書面
・振込の場合「預金通帳の写し(通帳の名義および振込日と金額の頁)、振込明細書など」
・送金の場合「現金書留の控え（写し）」

他
収
入がある
場
合

直近3ヶ月分の給与明細・賞与明細 注）会社名、氏名、総支給額の記載のあるもの、✓ パート・アルバイト□
または申請月から１年間の「総収入（非課税交通費含む）見込証明書」 勤務先依頼
受給金額が分かる書類（学生手当や生活費としての奨学金のみ）写し□ 奨学金
勤務先が発⾏する書⾯でご提出ください。
遺族・障害年金に該当する 直近の「年金振込通知書」または「年金額改定通知書」写し□ 年金受給の方（⼤同健保の定例の書⾯はございません）
失業給付以外の手当て｢出産手当金」 ｢傷病手当金」 ｢労災給付金」｣等通知書写し□ ・給付金を受給している方□ 自営業等その他収入のある方 税務署受付印（e-tax送信日）のある直近の「確定申告書」および「青色申告書」「収支内訳書」写し※審査に必要な「主たる生計維持関係の確認書類」として、ご提出以外に改めて提出の追加をお願いすることがあります。
今回の申請内容に相違ありません。
必ず被保険者が⾃署で記載ください。
事実と相違した内容があった場合は、被扶養者としての認定を遡って取消され、該当する期間の保険給付等の返還をすることに異存ありません。 また、認定基準から外れた時には、直ちに被扶養者削除の手続きをします。
申請日：令和 ○ 年○月 ○日
被保険者（自署）

健保太郎
大同特殊鋼健康保険組合

2023.11 ［別 紙］

被扶養者申請確認表 【配偶者・子以外申請用】

事業所担当部署 検印

保険証記号・番号

101 -12345*該当の番号を○ 該当するところに☑
申請被扶養者氏名

年度末年齢
3月末で健保 五郎〇〇歳

続柄
1 父母・養父母 2 義父母
4 孫
5 その他（

申請対象者（被扶養者）
3 兄弟姉妹

日中連絡のとれる電話番号

090-2345-6789

申請被扶養者配偶者の有無
2 無 （✓□死別 □離別）
申 請 理 由申請時の健康保険組合加入状況
1 加入していない※喪失証明書（原本）要添付
1 被保険者新規資格取得
2 扶養異動3 退職※保険証ｺﾋﾟｰ要添付
4 収入減少5 雇用保険受給延長
6 雇用保険受給終了 2 国民健康保険加入
3 他健保加入(任意継続含む) ※保険証ｺﾋﾟｰ要添付
7 その他 （）被保険者の前職で加入していた健康保険において被扶養者4であり、退職（喪失）後他の健保組合に加入していない
1 有※配偶者の収入確認書類の添付必須

被扶養者認定審査に必要な添付書類【必須】

被保険者・申請被扶養者を含む世帯全員・続柄入り「住民票」（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ記載なし） 原本

全ての世帯※別居、世帯分離により住民票の続柄で被保険者との関係が明らかでない方は別途戸籍謄本を添付

申請被扶養者が外国人の方被保険者との同別居区分✓ 同居の方
□在留カードまたは特別永住者証明書 両面（写）被保険者、申請被扶養者以外の成人した同居家族(他健保加入者）全員の収入確認書類も添付必須

申請被扶養者と同居している成人（18歳以上の他健保加入者）全員の収入確認書類も添付必須□ 別居の方

送金者名、受取人および1ヶ月以上の金額が確認できる書面
・振込の場合「預金通帳の写し(通帳の名義および振込日と金額の頁)、振込明細書など」
・送金の場合「現金書留の控え（写し）」
施設所在地、名称を記載□ 施設等入居

1.現況確認書類□

添付書類は、原則3ヶ月以内に発行されたものを提出ください。
添付必須です。住⺠票､⼾籍謄本は原本を添付ください。
… 該当する□に✓し、必要書類を添付してください… 該当するものを添付してください。

現況確認書類がある方※現況確認のため以下の書類があれば添付ください。
「障害者手帳」等（氏名・等級・障害手帳の名称が記載されているものの写し）1ヶ月以内に医療機関が発行した労務が困難である旨記載のある「診断書｣写し
学校名・発行日・有効期限等の日付が記載されている「学生証」、「在学証明書」□ 学 生(上記に加えて添付) ※海外の学生証､在学証明書が外国語の場合は和訳を添付□ 雇用形態変更等による収入減 健康保険資格喪失証明書（原本）または国民健康保険証（写）健康保険資格喪失証明書(原本)､ 退職証明書､ 退職日が記載された源泉徴収票､廃業届 (写)□ 退職・廃業
2.収入確認書類
無収入
雇用保険※0歳～義務教育終了(中学生卒業)のまでの者は不要です。
「所得証明書」または収入金額が記載された「（非）課税証明」等※市区町村により名称が異なります※満15歳以下､高校生(昼間)は不要□ 申請時無収入□ 受給中□ 受給しない/受給予定・未定
受給延長中・延長予定□ パート・アルバイト他 ✓収入が ✓ある
場
合

雇用保険受給資格者証（写） ※日額金額の印字を含むすべての面◎ 基本手当日額が3,612円（60歳以上、障害認定を受けている場合は5,000円）未満であること勤務先が発⾏する書⾯でご提出ください。

（⼤同健保の定例の書⾯はございません）
別紙【雇用保険失業給付についての確認書】を提出ください。
直近3ヶ月分の給与明細・賞与明細 注）会社名、氏名、総支給額の記載のあるもの
申請月から１年間の「総収入（非課税交通費含む）見込証明書」 勤務先依頼
雇用契約書（写） 注）就労開始日、時給、日給、交通費、勤務時間、社保加入の有無の記載あるもの□ 年金受給の方（私的年金含む） 老齢･遺族･寡婦･障害･企業･個人年金に該当する 直近の「年金振込通知書」 または 「年金額改定通知書」｢出産手当金」 ｢傷病手当金」 ｢労災給付金」等通知書写し□ 失業給付以外の手当て・給付金を受給している方□ 自営業等その他収入のある方 税務署受付印（e-tax送信日）のある直近の「確定申告書」 および 「青色申告書」｢収支内訳書｣写し※審査に必要な「主たる生計維持関係の確認書類」として、ご提出以外に改めて提出の追加をお願いすることがあります。
該当する全ての年⾦の書類を提出ください。
今回の申請内容に相違ありません。
必ず被保険者が⾃署で記載ください。
事実と相違した内容があった場合は、被扶養者としての認定を遡って取消され、該当する期間の保険給付等の返還をすることに異存ありません。 また、認定基準から外れた時には、直ちに被扶養者削除の手続きをします。
申請日：令和 ○ 年○月 ○日
被保険者（自署）

健保 太郎
大同特殊鋼健康保険組合