＊本指定書は、投資信託の分配金受取り方法を指定するものではございません。

フィデリティ証券株式会社 御中
弊社に振替株式等のお預かりがない場合は、配当金振込指定は株式会社証券保管振替機構に通知されません。弊社に振替株式等のお預かりが発生した時点で証券保管振替機構に通知されます。

この振込指定を株式会社証券保管振替機構を通じて会社(株主名簿管理人)に取り次いでください。

【配当金受領方法】

欄のいずれかに✔マークをしてください。

私名義のすべての振替株式等にかかる配当金は、【別紙】記載の同意事項に同意のうえ、株式数比例配分方式により受領いたします。
※弊社では、特定口座源泉徴収を選択された場合、弊社経由で受け取られる上場株式等の配当等のすべてが自動的に特定口座へ受け入れられます。一般口座で保有されている上場株式等の配当等、一部の配当のみにおいて受入れの可否を選択することができませんので、あらかじめご了承下さい。

私名義のすべての振替株式等にかかる配当金は、配当金受領証方式により受領いたします。
私名義のすべての振替株式等にかかる配当金は、登録配当金受領口座方式により受領いたします。全額を下記②の指定口座にお振り込みください。
以下銘柄（貴社に開設する振替口座簿に記録されている銘柄に限る）の私名義の配当金は、全額を下記②の指定口座にお振り込みください（個別銘柄指定方式）。

会社（銘柄）名

証券コード（左詰でご記入ください）※4銘柄以上ご指定の場合は、本用紙の余白部分にご記入ください。

申込日

西暦 2年月

口座番号

日

フリガナ
ご住所
電話番号

（〒-）

※弊社にご登録の連絡先をご記入ください。

（）

-

フリガナ
ご氏名または名称（口座名義人）※必ず自筆でご記入ください。

またはを選択される場合のみ、下記振込口座指定欄にご記入ください。

振込みを依頼する口座として下記の口座を指定します。

● 銀行ご選択の場合
銀行コード

支店
コード

支店名

金融機関名
銀行
信用金庫
組合

種類
本店
支店
出張所

口座番号

□ 1.普通□ 2.当座● ゆうちょ銀行ご選択の場合
通帳記号

1

通帳番号（右づめでご記入ください）

0 のF17-20220401 1/3

振替株式等（注）の配当金（端株処分代金などを含みます。）のお受取方法は、以下の①株式数比例配分方式、②配当金受領証方式、③登録配当金受領口座方式、④個別銘柄指定方式のいずれかを指定することができます。
（注）振替株式等とは、振替株式その他の株式会社証券保管振替機構の株式等の振替制度における取扱対象の有価証券のことをいいます。

①株式数比例配分方式
株式数比例配分方式は、証券会社等の口座管理機関（以下「証券会社等」という。）の口座に記載又は記録された振替株式等の数に応じた配当金を、その証券会社等の口座において受領する方式です。
弊社でこの方式を指定されますと、ご保有のすべての振替株式等（他の証券会社等の口座でご保有の振替株式等を含みます。）の配当金がこの方式で支払われます。このため、一部の銘柄について、登録配当金受領口座方式、個別銘柄指定方式もしくは配当金領収証による支払いを選択することはできません。
なお、ご保有の振替株式等の一部又は全部が特別口座に記載又は記録されているとき及び口座を開設している証券会社等の中に株式数比例配分方式による配当金受領方法を取り扱っていない証券会社等があるときは、株式数比例配分方式を指定することができません。
■株式数比例配分方式を指定する場合は、次の事項に同意していただく必要があります。
1. 株主名義の振替口座簿に記載又は記録された振替株式等の数に応じた配当金の受領を弊社に委任すること。
2. 株主が他の証券会社等において振替株式等を保有する場合は、当該他の証券会社等の口座に記載又は記録された振替株式等の数に応じた配当金の受領を、当該他の証券会社等に委任すること、及びその旨を当該他の証券会社等及び株式会社証券保管振替機構に振替制度の階層構造を通じて通知すること。
3. 配当金を代理して受領する証券会社等の名称、証券会社等の配当金受領口座及び証券会社等ごとの受領割合等について、会社による配当金の支払いの都度、株式会社証券保管振替機構が会社（株主名簿管理人）に通知すること。
4. 会社が株主の受領すべき配当金を、株式会社証券保管振替機構が会社に通知した証券会社等に対して支払った場合は、会社の配当金支払債務が消滅すること。
5. 証券会社等が代理受領した配当金は、証券会社等の定める振替株式等に関する約款に従い、株主名義の口座に入金すること（入金は取引残高報告書等でご確認ください）。
6. 特定口座源泉徴収を選択された場合、弊社経由で受け取られる上場株式等の配当等のすべてが自動的に特定口座へ受け入れられること、一般口座で保有されている上場株式等の配当等、一部の配当のみにおいて受入れの可否を選択することができないこと。※※特定口座への受け入れを希望しない場合、特定口座において源泉徴収をしない旨を指定した「特定口座源泉徴収選択届出書/源泉徴収選択の廃止届出書」の提出が必要です。

②配当金受領証方式
配当金受領証方式は、発行会社から配当金受領証が郵送され、所定の期間内にゆうちょ銀行等の窓口まで持参し、配当金をお受け取りいただく方式です。

③登録配当金受領口座方式
登録配当金受領口座方式は、あらかじめ指定した1つの銀行等預金口座ですべての振替株式等の配当金を受領する方法です。この方式を指定されますと、保有されているすべての振替株式等の配当金が、今回ご指定の銀行等預金口座に支払われます。このため、一部の銘柄について、株式数比例配分方式、別の銀行等預金口座の指定振込みもしくは配当金領収証による支払いを選択することはできません。

④個別銘柄指定方式
個別銘柄指定方式は、所有されている振替株式等の銘柄ごとに指定した銀行等預金口座で、振替株式等の配当金を受領する方式です。

F17-20220401 2/3

配当金振込指定書(新規･変更)変更の場合は、「変更」を○で囲んでください。
＊本指定書は、投資信託の分配金受取り方法を指定するものではございません。

フィデリティ証券株式会社 御中
この振込指定を株式会社証券保管振替機構を通じて会社(株主名簿管理人)に取り次いでください。

【配当金受領方法】

弊社に振替株式等のお預かりがない場合は、配当金振込指定は株式会社証券保管振替機構に通知されません。弊社に振替株式等のお預かりが発生した時点で証券保管振替機構に通知されます。

欄のいずれかに✔マークをしてください 。

私名義のすべての振替株式等にかかる配当金は、【別紙】記載の同意事項に同意のうえ、株式数比例配分方式により受領いたします。

⇒①をご記入ください。

※弊社では、特定口座源泉徴収を選択された場合、弊社経由で受け取られる上場株式等の配当等のすべてが自動的に特定口座へ受け入れられます。一般口座で保有されている上場株式等の配当等、一部の配当のみにおいて受入れの可否を選択することができませんので、あらかじめご了承下さい。

いずれかに✔をご記入ください。

私名義のすべての振替株式等にかかる配当金は、配当金受領証方式により受領いたします。

⇒①をご記入ください。

私名義のすべての振替株式等にかかる配当金は、登録配当金受領口座方式により受領いたします。全額を下記②の指定口座にお振り込みください。

⇒①②をご記入ください。

以下銘柄（貴社に開設する振替口座簿に記録されている銘柄に限る）の私名義の配当金は、全額を下記②の指定口座にお振り込みください（個別銘柄指定方式）。

⇒①②をご記入ください。

会社（銘柄）名４つ目を選択した場合のみご記入ください。

証券コード（左詰でご 記入ください）

弊社にお持ちの口座番号をご記入ください。
※4銘柄以上ご指定の場合は、本用紙の余白部分にご記入ください。

申込日

西暦 2０１６８ 月 １１日

年

口座番号

１２３４５ ６

① 株主 （フィデリティ証券にお届出の内容をご記入ください）
フリガナ
ﾄｳｷｮｳﾄ ﾐﾅﾄｸ ﾛｯﾎﾟﾝｷﾞ

フリガナをお忘れなくご記入ください。

ご住所
電話番号

弊社にご登録のご住所をご記入ください。

（〒１０６-００３２）

東京都港区六本木７－７－７※弊社にご登録の連絡先をご記入ください。

フリガナ

カブシキ

（ ０３ ） XXXX - XXXX
タロウ

ご氏名または名称

株 式太 郎（口座名義人）※ご住所に変更がある場合は別途変更のお手続きが必要となります。

※必ず自筆でご 記入ください。

登録配当金受領口座方式または個別銘柄指定方式を選択される場合のみ、下記振込口座指定欄にご記入ください。

銀行コード・支店コードはわかる範囲でご記入ください。

② 振込口座指定欄 （ご本人名義の口座に限ります）

振込みを依頼する口座として下記の口座を指定します。

● 銀行ご選択の場合
銀行コード

支店
コード

支店名

金融機関名

東京銀行
信用金庫
組合

新宿本店支店
出張所

種類

口座番号

□ 1.普通□ 2.当座１２３ ４５６７● ゆうちょ銀行ご選択の場合
通帳記号

1

通帳番号（右づめでご記入ください）

0の指定口座のご登録は、お１人様につき１口座のみご本人様名義の口座に限ります。
A4-110520 1/3① この振込指定書は、お客様1名につき1枚お書きください（振替株式等が記載又は記録されている一の証券会社等へ提出すれば、他の証券会社等への提出は不要です）。なお、個別銘柄指定方式を選択されている場合は、銘柄のご指定欄に複数銘柄を記載することにより複数の銘柄について銀行等預金口座を指定することができます（ただし、提出先の証券会社等の振替口座簿に記録されている銘柄に限ります）。
同一銘柄を複数の証券会社等において保有している場合には、証券会社等ごとに異なる銀行等預金口座を指定することはできません。
② この振込指定書は、必ず弊社にご提出ください。
③ この振込指定書の提出の際には、必ず本人確認書類をあわせてご送付ください。
④ すでに個別銘柄指定方式を選択されていて、その後株式数比例配分方式又は登録配当金受領口座方式を指定される場合は、先の個別銘柄指定方式は解除されたものとして取り扱います。
⑤ 登録配当金受領口座方式又は個別銘柄指定方式をご指定の場合には、預金種目（該当のものを○で囲む）、口座番号、口座名義人（フリガナ）も明記してください。なお、記載内容に相違があった場合には、配当金が入金されない場合もあります（ご指定された金融機関名・口座番号の確認は、最後に振込指定書を提出された証券会社等（個別銘柄指定方式をご指定の場合には、確認対象の銘柄についての振込指定書を提出された証券会社等）にお問い合せください。
⑥ 登録配当金受領口座方式又は個別銘柄指定方式をご指定の場合において、銀行等預金口座や配当金受領方法を変更される場合は新たに振込指定書をご提出ください。この場合は、表題の変更の箇所に○印をお付けください。この振込指定書が配当金の基準日までに証券会社等に提出されない場合は、ご指定の方法による配当金のお支払いが、次回の配当金からとなることがあります。
⑦ ご住所に変更がある場合は、別途住所変更のお手続きが必要となります。

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