様式第８号（表面）

特 別 児 童 扶 養 手 当 認 定 診 断 書（血液・造血器、その他の障害用）（ふ り が な）
氏
名
住

平成
令和

所

（住所地の郵便番号－）

郡市区

④
⑦

月

日生（町区村②
傷病の発生年月日 平成
令和③①のため初めて医 平成
師の診断を受けた日 令和①
障害の原因と な っ た
傷 病 名
傷病の原因又は誘因
傷病が治った（症状が固定して治療

年⑤ 既存
障害傷病が治っている場合歳）

年

月

年

月

男・女

診療録で確認
本人の申立て診療録で確認日
本人の申立て日⑥
既往症……治った日

平成・令和

年

月

有・

日 （ 推定 ・ 確認）の効果が期待できない状態を含む。）
傷病が治っていない場合 ……症状の良くなる見込かどうか。
診断書作成医療機関における初診時所見⑧初診年月日（平成・令和年月無・不明日）⑨

診療回数 年間
手
手術名（術 手術年月日（歴現在までの治療の内容、反応、期間、経過、その他の参考となる事項回、月平均年回）日）

月⑩
現在の症状、その他参考となる事項
計
測

⑪身 長㎝

令和 年 月 日
計

⑫測

現在

kg

健康時kg

握 力

右㎏

左㎏

聴力レベル

調 整
機 能視 野一般状態区分表

体 重右耳

視力

左耳

矯正

左眼 裸眼

矯正

最良語音明瞭度ｄｂ％ｄｂ（該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。）

右眼 裸眼

（令和％
年

月

最大mmHg

最小mmHg血圧日）（該当するものを選んでどれか１つを○で囲んでください。但し、乳幼児では、揚げた内容に相当すると考えられる状態とする。）
Ⅰ

無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの

Ⅱ

軽度の症状があり、強い運動は制限を受けるが、歩行、軽い運動や座業はできるもの

Ⅲ

歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもあり、軽い運動はできないが、日中の５０％以上は起居しているもの

Ⅳ

身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の５０％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの

Ⅴ

身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としており、活動の範囲がおおむねベット周辺に限られるもの

障⑬
血 液 ・ 造 血 器 （令和1 臨 床 所 見(1) 自 覚 症 状易

疲

労動
息切害
年月の状態日現症）(3) 検 査 成 績感（無 ・ 有 ・ 著）

悸（無 ・ 有 ・ 著）

ア

末梢血液検査（令和年月日） イ※アの欄は、最も適切に現在の病状が把握できる検査数値及びその日付を記入してください。

凝固系検査（令和れ（無 ・ 有 ・ 著）

発熱（無 ・ 有 ・ 著）

凝固因子活性 （（第斑（無 ・ 有 ・ 著）

ヘモグロビン濃度 （網 赤 血 球（） g/dL紫） 万/μL） 万/μL） /μLv W F 活性 （インヒビター （ 無月経

過多（無 ・ 有 ・ 著）

血小板（関節症状（無 ・ 有 ・ 著）

白血球（好中球（(2) 他 覚 所 見性（無 ・ 有 ・ 著）

リ ン パ 球（） /μL） /μL

リ ン パ 節 腫 脹（無 ・ 有 ・ 著）

病 的 細 胞（）%出血傾向（無 ・ 有 ・ 著）

血栓傾易感染ウ因子）・）%）%有 ）（）秒（基準値秒）（）秒（基準値秒）T

その他の検査画像検査（検査名）（令和年

月

所見（（無 ・ 有 ・ 著）

腫

（無 ・ 有 ・ 著）

他の検査（検査名脾腫（無 ・ 有 ・ 著）

所見

2 治 療 状 況回） 血 小 板 輸 血 （年・月（令和）年月

法 （年・月回）回） 新 鮮 凍 結 血 漿 （年・月回）

造血幹細胞移植（無・有）有の場合（令和慢性GVHD（無・有）有の場合（軽症 ・ 中等症 ・ 重症）年月日））

3 その他の所見

赤 血 球 輸 血 （年・月療日）P

向充

月APTT肝補年※イの欄は、最も適切に現在の病状が把握できる検査数値及びその日付を記入してください。

日）

所見

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）日）

⑭
そ の 他 の 障 害 （令和１． 症 状（１）

年月日現症）

２． 検査成績(1) 血液・生化学検査

自 覚 症 状単位
赤

血球数

施設基準値 年月日

年月日

年月日

万／μL

ﾍ ﾓ ｸ ﾞ ﾛ ﾋ ﾞ ﾝ 濃 度 ｇ／ｄL
ヘ マ ト ク リ ッ ト％

血 清 総 蛋 白ｇ／ｄL

血 清 ア ル ブ ミ ン ｇ／ｄL(2) その他の検査成績

（２）

３．

他 覚 所 見人 工 臓 器 等

（１）

人工肛門造設無 ・ 有

手術年月日 ： 令和

年月日

（４）

自己導尿の常時施行 無 ・ 有

（２）

尿路変更術

無 ・ 有

手術年月日 ： 令和年月日（５）

完全尿失禁状態 無 ・ 有（カテーテル留置 ： 令和（３）

新膀胱造設

無 ・ 有

手術年月日 ： 令和年月（６）日

その他の手術 無 ・ 有 （年月日）

） 令和

年月日

⑮
現症時の日常生活活動能力

⑯
予後備考

⑰

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）
上記のとおり、診断します。

令和年

月

病院又は診療所の名称

診療担当科名所

医 師 氏 名在地日印

（裏注面）

意1

この診断書は、特別児童扶養手当の受給資格を認定するための資料の一つです。
この診断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください。

2
3○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けて記入してください。
診断書の様式は、障害の原因となった傷病に応じて次のとおり定めています。この診断書は、次のいずれの障害にも該当せず、かつ、これらの診断書を使用することが適切でないと認められる場合に使用してください。

4様式第１号

眼の障害用

様式第２号

聴力、平衡機能、口腔（そしゃく・言語）の障害用

様式第３号

肢体の障害用様式第４号

精神の障害用様式第５号

呼吸器疾患の障害用様式第６号

循環器疾患の障害用様式第７号

腎疾患・肝疾患・糖尿病の障害用③の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病については初めて医師の診断を受けた日を記入してください。前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。

5⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。（なお、入院日数１日は、診療回数１回として計算してください。）

6「障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。
（１） 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要がありません。（無関係な欄は斜線により末梢してください。）
なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。
（２） ⑪の聴力欄は「聴力レベル」を記入してください。
「聴力レベル」は、昭和５７年改正後のＪＩＳ規格によるオージオメータで測定した測定値です。
（３） ⑭の１欄は、なるべく具体的に記入してください。
（４） ⑭の２欄は、血液・生化学検査値のうち、病状を適切に表していると思われるものを記入してください。