薬局ヒヤリ ハ･ット事例収集 分･析事業 平成
年

27

年報︵案︶

薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業
平成27年

年報

公益財団法人日本医療機能評価機構

２０１６年１１月８日

医療事故防止事業部

医療事故防止事業部

本事業の内容 集計報告・年報、事例等は、以下のホームページから閲覧・検索していただけます。
（公財）
日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業トップページ：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/○ 集計報告・年報：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/report/index.html○ 公開データ検索：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action○ 薬局ヒヤリ・ハット分析表：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis̲table/index.html○ 共有すべき事例：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing̲case̲index.pdf

２０１６年１１月８日

発行

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
平成 27 年

年報編

集

公益財団法人

日本医療機能評価機構

発行

公益財団法人
日本医療機能評価機構
郵便番号 101-0061
東京都千代田区三崎町１丁目４番 17 号
東洋ビル
電話 03-5217-0281

印

刷

第一資料印刷株式会社

公益財団法人日本医療機能評価機構(以下「本財団」という)は、本報告書に掲載する内容について、善良なる市民および医療の質に関わる仕事に携わる者として、誠意と良識を持って、可能なかぎり正確な情報に基づき情報提供を行います。
また、本報告書に掲載する内容については、作成時点の情報に基づいており、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
したがって、これらの情報は、情報を利用される方々が、個々の責任に基づき、自由な意思・判断・選択により利用されるべきものであります。
そのため、本財団は、利用者が本報告書の内容を用いて行う一切の行為について何ら責任を負うものではないと同時に、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものでもありません。

目

次

はじめに… ………………………………………………………………………………………… 1
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について… ………………………………………… 3～平成２７年年報の内容を中心に～Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要……………63
１

経緯…………………………………………………………………………………65

２

事業の概要… ……………………………………………………………………66【１】事業の目的… ………………………………………………………………… 66【２】薬局ヒヤリ・ハット事例の収集… ………………………………………… 66【３】薬局ヒヤリ・ハット事例の分析・提供… ………………………………… 67

３

運営体制……………………………………………………………………………68【１】運営委員会… ………………………………………………………………… 68【２】総合評価部会… ……………………………………………………………… 68【３】医療事故防止事業部… ……………………………………………………… 68【４】分析・提供体制… …………………………………………………………… 68

４

集計・分析の考え方… …………………………………………………………69【１】医薬品の薬効の考え方… …………………………………………………… 69【２】ハイリスク薬の考え方… …………………………………………………… 71【３】個別薬剤の集計・分析の考え方… ………………………………………… 73

Ⅱ

報告の現況………………………………………………………75【１】事業参加薬局… ……………………………………………………………… 77【２】報告件数… …………………………………………………………………… 78

【３】報告内容… …………………………………………………………………… 83【４】販売名に関する集計… ……………………………………………………… 95

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析…………………………… 101【１】名称類似に関する事例… ………………………………………………… 103【２】一般名処方に関する事例… ……………………………………………… 124【３】後発医薬品への変更に関する事例… …………………………………… 146【４】ハイリスク薬に関する事例－免疫抑制剤に関する事例－… …………………………………………… 164【５】疑義照会に関する事例… ………………………………………………… 198【６】「共有すべき事例」の再発・類似事例－小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品に関する事例－…… 231【７】腎機能が低下した患者に関する事例… ………………………………… 244

Ⅳ

共有すべき事例……………………………………………… 263

資料…………………………………………………………… 323
資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業要綱…………… 325

資料２

事例収集項目… ………………………………………………………… 329

資料３

事業参加薬局一覧… …………………………………………………… 337

資料４

医療事故防止事業部

資料５

薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業 総合評価部会名簿…… 391

運営委員会名簿… ………………………… 390

はじめに
公益財団法人日本医療機能評価機構
理事長

河北

博文

我が国の医療については、疾病構造の変化、医療技術の進歩等により、医療に求められるものが、高度化、多様化していると考えております。また近年では、社会そのものの構造の変化
により、国民の保健医療に対する関心や要求がますます高まっています。このような状況下で、医療システムへの要請においては、量的に整備すること以上に質的に保証することが強調されるようになり、国民に対して医療提供状況に関する正しい情報を提供していくことと、良質な医療提供を推進し確保していくことが重要な課題となりました。
良質な医療提供に関しては、医療安全の推進や医療事故防止の分野について、期待や関心が特に高まっているものと考えております。本財団の医療事故防止事業部では、２００４年度に開始した医療事故情報収集等事業の実績を踏まえ、２００８年度より、薬局で発生したり、発見されたりするヒヤリ・ハット事例の収集を行う薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を実施しております。この事業の推進にあたって、薬局の皆様や関係者の皆様には、多くの情報を提供していただき深く感謝申し上げます。
さて、このたびは２０１５年１月から１２月にご報告いただいたヒヤリ・ハット事例をとりまとめた平成２７年年報を公表いたします。ヒヤリ・ハット事例の集計の他、テーマ分析、共有すべき事例など薬局における医療安全の推進に有用な情報を掲載しておりますので、薬局内でご活用いただき、また、一般の方々もわが国の医療安全の取り組みの現状について理解を深めていただくことにお役立ていただければ幸いに存じます。
今後とも皆様にとって有用な情報提供となるよう年報の内容について、一層の充実に努めてまいりたいと考えておりますので、ご指導、ご鞭撻のほどお願い申し上げます。
さらに本財団としては、我が国の医療水準の向上のために、病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保と、日本の医療の質の向上に尽力して参りたいと考えておりますので、今後ともご理解とご協力を賜りますよう宜しくお願い申し上げます。

－1－

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について～平成２７年年報の内容を中心に～

公益財団法人日本医療機能評価機構

１

執行理事

後

信

医療事故防止事業部長

坂口

美佐

はじめに

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
さて、この度は２０１５年１月から１２月までにご報告いただいた薬局ヒヤリ・ハット事例をとりまとめた平成２７年年報を公表いたします。本事業の年報の作成は７回目になります。最初に作成した平成２１年年報は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集の開始が同年４月であったため、４月～１２月分の事例を集計したものでした。平成２２年年報からは、１年分の事例の集計とテーマを設定した分析などが主な内容となっており、本年報も同様の構成となっています。設定するテーマには、継続して取り上げる
ことにより、次第に経年的な変化を考察できるようになっているものや、毎年新たに選定しているものがあります。本年報の内容を薬局内に周知していただき、職員の皆様で共有していただければ幸いに存じます。
また、医療を受ける立場でこの年報や本事業のホームページをご覧いただいている皆様におかれましては、薬局で発生したヒヤリ・ハット事例や、医療機関で発生し薬剤師が医師に問い合わせを行ったヒ
ヤリ・ハット事例などを通して、薬局や医療機関が医療事故の発生予防・再発防止に向けて取り組んでいる姿をご理解いただければ幸いに存じます。
さらに、この機会に、本事業や関連する事業の現況について、以下にご紹介させていただきます。

２

２０１５年の事業概要

本財団の理事会や本事業の運営委員会において承認された、２０１５年度の事業計画の概要を次に示します。２０１２年度から厚生労働省の公募に申請して採択を受け、事業を実施しています。事業内容は、従来と同様に薬局ヒヤリ・ハット事例の収集・分析と情報提供などとなっています。

－3－

図表１

２０１５年度の事業内容

PHARMACY
PHARMACY

薬局

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

任意参加

ヒヤリ・ハット事例

Web

運営委員会

Web

薬局で
発生した事例
発見した事例〈事例の概要〉
・調剤
・疑義照会

Web報告

①選択項目
②記述項目
事故の内容
背景・要因
改善策

総合評価部会(医療安全の専門家)

集計報告・
年報

共有すべき
事例

国

事務局

薬局ヒヤリ・ハット
分析表

医療機関

事例
データベース

・特定保険医療材料
・医薬品の販売

３

民

関係学会・
団体
行政機関
など

平成２７年年報について

１）参加薬局数
２０１５年末には、本事業に参加している薬局数は８，５７７となりました。参加薬局数は、本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録薬局一覧」（http://www.
yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/register/index.html）において随時情報を更新してお示ししています。また、本年報の巻末の資料３にも事業参加薬局一覧を掲載しています。

２）報告件数２０１５年の１年間に、薬局で発生または発見した４，７７９件のヒヤリ・ハット事例をご報告いた
だきました。報告件数は、事例収集開始後しばらくの間増加し、２０１０年７月にはひと月あたりの報告件数が過去最高の２，０５１件となりましたが、その後、減少傾向となり、概ね毎月４００件前後となっています。しかし、疑義照会の事例の報告が増えていること、発生した事実がよりわかりやす
く書かれている事例や背景・要因をより深く分析した内容が書かれている事例があることなどから、報告内容の質が高まってきているように感じています。参加薬局数の増加傾向が続いていますので、今後さらに質の高い報告の件数が増していくものと期待しています。ご報告をいただいている薬局の皆様のご協力に心より感謝申し上げますとともに、今後とも、本報告書中の、「Ⅰ－２

薬局ヒヤリ・

ハット事例収集・分析事業の概要」に掲載している報告範囲（６６頁）をいま一度ご確認いただき、該当事例をご報告いただければ幸いに存じます。
参加薬局において､ 報告範囲に該当する事例が発生したことを把握すること、事実を確認して整理すること、そしてその内容をまとめて報告することは、決して容易なことではないと考えております。
しかし、当事業部で運営している医療事故情報収集等事業においても、報告の経験を重ね、研修会で－4－

医療事故分析の演習を行うことなどにより、次第に報告の質が高まってきたことを経験しております。
したがって、本事業に参加して報告を行うことにより、前述のような事実を把握する能力や報告する能力が高まり、薬局の医療安全推進に寄与するものと考えておりますので、何卒宜しくお願いいたします。

３）報告の現況「Ⅱ

報告の現況」には、事業参加薬局数や報告件数、報告内容などの集計結果を掲載しています。

報告内容の集計のうち、事例の概要別の報告件数では調剤が７８．０％、疑義照会が２１．８％でした。
疑義照会の事例の割合は平成２１年の７．３％から年々増加しており、医療事故防止に資する教育的な事例の報告が増えています。また、調剤に関する事例については内容別の報告件数、疑義照会の事例については疑義があると判断した理由等の集計結果などを掲載しています。さらに、報告項目の集計の他に、「販売名に関する集計」として、事例の中で報告された医薬品名と報告回数、そのうち後発医薬品のみ抽出した集計も掲載しています。医薬品の販売が多いほど報告回数が増える可能性がありますので、集計結果の順番が必ずしも医療安全上のリスクの順番を示していることにはなりません。集
計事例数が増えてきたことから、そのような留意点を特に７３頁に記載いたしました。実際に調剤を行う薬局や医薬品の製造販売の現場におかれましては、このような情報を有効にご活用いただき、医薬品が一層安全に使用されるようご理解とご協力をいただければ幸いに存じます。

４）薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（１）分析テーマの選定について
本年報では、次の７テーマを取り上げて分析を行いました。これらのテーマは、本事業の集計報告
や年報の作成を行っている総合評価部会において検討され、承認されたものです。
図表２

平成２７年年報の分析テーマ【１】名称類似に関する事例【２】一般名処方に関する事例【３】後発医薬品への変更に関する事例【４】ハイリスク薬に関する事例－免疫抑制剤に関する事例－【５】疑義照会に関する事例【６】「共有すべき事例」の再発・類似事例－小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品に関する事例－【７】腎機能が低下した患者に関する事例

上記のテーマの中には、毎年継続して取り上げているものと新しく取り上げるものがあります。また、
よりわかりやすくするためにテーマの統合や内容の整理を行っています。
本事業の最初の年報である平成２１年年報で、医療事故情報収集等事業で取り上げてきた分析テーマを踏まえて、名称類似の事例やハイリスク薬の事例などのテーマを設定しました。また、薬局に特徴的な事例である疑義照会に関する分析など、医薬連携に関わるテーマも取り上げました。これらは－5－

重要なテーマであり、報告件数や割合などの経年的な推移を観察することが重要と考えられることか
ら、その後も継続して取り上げ、本年報でもテーマに設定することとなりました。
また、平成２４年年報、平成２５年年報では「一般名処方に関するヒヤリ・ハット」を取り上げ、２０１２年４月に開始された一般名処方について、報告件数や間違えた処方の組み合わせのパターンなどを示しました。平成２６年年報では、「後発変更等に関するヒヤリ・ハット」というテーマの中で、一般名処方に関する事例と後発医薬品への変更に関する事例を取り上げました。本年報では、「【２】一般名処方に関する事例」と「【３】後発医薬品への変更に関する事例」という２つのテーマに分けて、それぞれの内容に関する分析を行うことになりました。
また、平成２１年年報～平成２６年年報では、「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」の分析テーマにおいて、抗てんかん剤や糖尿病用剤など毎年異なる医薬品を取り上げてきました。これらの医薬品はいずれもハイリスク薬に該当するため、本年報では「【４】ハイリスク薬に関する事例」のテーマに含めて分析することになりました。本年報では個別薬剤として「免疫抑制剤」を取り上げ、特にメトト
レキサート製剤に関する事例について詳しく分析を行っています。
「【６】共有すべき事例の再発・類似事例」は、平成２３年年報から継続して取り上げています。「共有すべき事例」として公表した事例は基本的で重要な事例であり、繰り返し注意喚起が必要であることから、本年報でも継続して取り上げることとしました。
さらに、本年報では新しいテーマとして、薬剤師が患者の状態を把握し、適切に処方せん監査や疑義照会を行うことの重要性に着目して「【７】腎機能が低下した患者に関する事例」を取り上げました。
（２）「事例から学ぶ」
本年報では、各テーマ分析の末尾に「事例から学ぶ」というページを設け、代表的な事例とこれまでに報告された類似事例、総合評価部会委員による事例のポイントをまとめて掲載しました。見開き２ページのコンパクトな内容にしていますので、薬局における研修会や学生実習の指導などにもご活用いただければ幸いです。

－6－

図表３ 「事例から学ぶ」のページ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

平成２７年年報

事例から学ぶ◆ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）をツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用）①名称類似に関する事例

入力者は、名称が類似していたために誤入力し、調剤者は誤入力された調剤支援表に基と間違えた。薬剤服用歴を記載する時に気付き、直ちに患者宅へ連絡し薬を交換した。
づき調剤した。鑑査者は医薬品本体を調剤支援表と照合し、処方せんと照合しないまま鑑査を終了していた。交付者は、薬効の確認と説明のみに集中していた。

■事例の内容クレメジン細粒分包２ｇを調剤するところ、クレスチン細粒を誤って調剤した。調剤直後に気付き、調剤し直した。
■背景・要因Ⅲ

名称類似に関するポイント

クレスチン細粒は、薬局で採用されたばかりであった。箱の形状や色がクレメジン
細粒分包２ｇに酷似しているにもかかわらず、クレメジン細粒分包２ｇと同じ引出
しに隣り合わせて配置されていた。調剤者はそのことを知らなかったため、特に注

【1】
【2】

調剤を含め、物品取り揃え時には、人間は慣れるにつれ、また急いでいる時ほど、意することなく、クレスチン細粒をクレメジン細粒分包２ｇと思い込み調剤した。
■事例が発生した薬局の改善策【3】

クレスチン細粒の配置場所を抗悪性腫瘍剤の引出しに移動した。また、外箱がクレ【4】

メジン細粒分包２ｇと酷似していることをスタッフに伝え、注意喚起を行った。

名称をすべて読まず、「包装（箱サイズ、デザインパターン、色使い等）の印象」【1】「名称の文字数（名称の長さ）」「名称の最初の２～３文字」を手掛かりにパター【2】

ン識別により業務を進める傾向がある。

【3】
【4】

【5】

●自局で採用している名称類似や外観類似の医薬品について把握し、ミーティングな【6】

どの機会を通じて取り違えが生じやすい旨の注意喚起・情報共有を行う。
●医薬品名を指差し、名称を読み上げて（声出しして）調剤する。
●名称類似医薬品は、医薬品棚や引き出しに配置する際に場所を離して保管する。
●取り違えやすい医薬品のうちハイリスク薬などに対しては、医薬品棚の配置場所に
名称類似医薬品の取り違え注意を促すラベルを貼りつけるなどの対策も有効であ

クレスチン細粒（抗悪性腫瘍剤）

る。

※医薬品の製造販売業者のホームページに掲載されている写真を引用した（２０１６年７月現在）。

●取り違えの頻発が懸念される名称類似や外観類似の医薬品については、製薬企業に➡この他にも事例が報告されています。

【5】
【6】
【7】
名称類似に関する事例

名称類似に関する事例【7】

クレメジン細粒分包２ｇ（慢性腎不全用剤）

Ⅲ

対して改善を申し入れるなどの対策も必要な場合がある。

◆アレロック錠５をアテレック錠５と取り違えて調剤し、鑑査・交付した薬剤師も間違いに気付かないまま患者に薬を渡した。付添いのヘルパーから「前回と違う薬が入っている」と電話があり、判明した。
◆セレキノン錠１００ｍｇ

３錠分３毎食後３０日分の処方せんを受け、調剤・交付したが、セレキノン錠１００ｍｇ

９０錠のうち、セレスタミン配合錠が１０錠混在していた。自宅に帰った患者本人が気付き、薬局に連絡をした。この２つの医薬品の棚は上下隣り合わせで、外見もよく似ているため、棚へ戻す際に間違いが発生していた。

－ 120 －

－ 121 －

（３）薬局ヒヤリ・ハット分析表
本年報は、７つの分析テーマについて、文章と図表によって詳しく解説しています。多数の報告をいただいている以上、本年報のような多くの情報量を含む成果物を還元することは重要ですが、多忙な現場において時間をかけて年報に目を通していただくことは容易ではないとも考えられます。
本事業が参考としている医療事故情報収集等事業では、忙しい医療の現場でも手軽に利用していただくため、情報量を絞り込んだ媒体として医療安全情報を作成、提供しています。本事業の事業規模
では、医療安全情報に相当する成果物を作成することは困難ですが、年報に掲載した分析内容を活用しやすくするため、年報の各分析テーマの中に掲載した図表のうち代表的なものを、「薬局ヒヤリ・ハット分析表」として見やすい形にしています。
平成２１年年報～平成２６年年報では、この「薬局ヒヤリ・ハット分析表」を巻末の資料として掲載していましたが、各テーマの分析内容との関連性をよりわかりやすくするため、本年報では各テー
マ分析の末尾に掲載することにしました。さらに、薬局に掲示したり、薬局内で回覧したりしやすい
ように、カラー版PDFをホームページに掲載していますので、ぜひご活用ください。

－7－

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表４

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ＰＤＦ版「薬局ヒヤリ・ハット分析表」

平成27年年報

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❶ 名称類似に関する事例

注意を要する名称類似医薬品の組み合わせ
ヒヤリ・ハット事例のうち、名称類似に関する「薬剤取違え」の事例が２１１件報告されています（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。このうち、主な薬効の異なる組み合わせ及び成分の異

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

なるハイリスク薬を含む組み合わせは特に注意が必要です。２０１４年に引き続き２０１５年にも報告された注意を要する「名称類似医薬品」の組み合わせを以下に示します。

医薬品名（主な薬効）

医薬品名（主な薬効）

アスパラカリウム

アスパラ－ＣＡ

アテレック

アレロック

無機質製剤

カルシウム剤

血圧降下剤

その他のアレルギー用薬

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

クラリス

クラリチン

【7】

ノイロトロピンノイロビタン

名称類似に関する事例【6】

解熱鎮痛消炎剤

その他のアレルギー用薬

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

ノボラピッドノボリン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ムコスタ

ムコダイン

ユベラ

ユベラＮ

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。
）

消化性潰瘍用剤

ビタミンＥ剤

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

去たん剤

その他の循環器官用薬※１ 「主な薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
※２ 「名称類似医薬品」とは、頭文字が２文字以上一致している医薬品の組み合わせ、もしくはそれ以外で報告事例に名称が類似していることにより取違えたことが記載されている医薬品の組み合わせとした。
※３ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成２７年年報 １０８頁 図表１－６、１１１頁 図表１－
１１、１１３頁 図表１－１６を改変－122－－8－

（４）各テーマの概要
次に、各テーマの概要と代表的な図表をご紹介します。
【１】名称類似に関する事例
名称類似に関する事例では、頭文字が２文字または３文字以上一致している医薬品の事例と、その他の名称類似医薬品の事例について分析を行っています。分析の中で、処方された医薬品と間違えた
医薬品の薬効の相違、複数回報告された医薬品の組み合わせなどを示すとともに、主な事例の内容を紹介しています。このうち、主な薬効が異なる医薬品の組み合わせや成分が異なるハイリスク薬を含む組み合わせは特に注意を要する組み合わせとして整理して示しました。また、交付する前に取違えに気付いた事例や、薬局から報告された主な改善策を紹介しています。その他に、本事業の事例デー
タベース等を活用した製薬企業による注意喚起や、医療事故情報収集等事業が提供した医療安全情報なども掲載しています。
図表５

注意を要する医薬品の組み合わせ（頭文字２文字一致）
医薬品名

医薬品名

成分の相違

主な薬効の相違

アロチノロール塩酸塩

アロプリノール

○

○

クレスチン

クレメジン

○

○

タケキャブ

タケルダ

○

○

テルネリン

テルペラン

○

○

ノボラピッド

ノボリン

○

ムコスタ

ムコダイン

○

２０１４年の報告○○○【２】一般名処方に関する事例
２０１２年４月１日以降、後発医薬品が存在する医薬品について、薬価基準に収載されている医薬品名に代えて、一般的名称に剤形及び含量を付加した標準的な記載による処方せんを交付した場合に、医療機関において一般名処方加算を算定できることとなり、いわゆる医療機関による一般名処方が開始されました。これに関連し、本事業で収集しているヒヤリ・ハット事例の中には、一般名処方に関する事例が報告されるようになったことから、平成２４年年報、平成２５年年報では「一般名処方に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げました。平成２６年年報では「後発変更等に関するヒヤリ・ハット」のテーマの中で、一般名処方に関する事例についても取り上げました。後発医薬品の使用推進の流れから、さらなる一般名処方発行の拡大が想定されるため、継続して分析を行い注意喚起することの重要性を鑑み、本年報でも分析テーマとして取り上げることとしました。
本分析では、一般名処方に関する事例のうち、特に報告が多かった「薬剤取違え」に関する事例を中心に、一般名で記載された医薬品の集計結果や、主な事例の内容、背景・要因、薬局から報告された改善策などを紹介しています。

－9－

図表６

異なる成分の医薬品との取違え（複数回報告された組み合わせ）
医薬品名

医薬品名

報告回数

主な薬効が異なる組み合わせ
血圧降下剤

鎮暈剤

【般】ベタキソロール塩酸塩錠５ｍｇ【般】ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ

ベタキソロール塩酸塩錠５ｍｇ「サワイ」

ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ「テバ」

2
2

主な薬効が同じ組み合わせ
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ
メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠
１００ｍｇ

3

フロモックス錠１００ｍｇ

2

セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ「サワ セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ
イ」

1

「サワイ」

消化性潰瘍用剤【般】ランソプラゾール口腔内崩壊錠【般】ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ

１５ｍｇ
ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「ＤＫ」

2

ラベプラゾールＮａ塩錠１０ｍｇ「明治」

2

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤【般】ベタメタゾン・ゲンタマイシン配合軟膏【般】ベタメタゾン吉草酸エステル軟膏
０．１２％

2

リンデロン－ＶＧ軟膏０．
１２％

リンデロン－Ｖ軟膏０．１２％

1

デルモゾールＧ軟膏

デルモゾール軟膏０．１２％

1【３】後発医薬品への変更に関する事例
後発医薬品の使用促進のための取り組みが続く中で、患者の希望等により先発医薬品を後発医薬品に変更して調剤する際に発生したヒヤリ・ハット事例が本事業に報告されています。平成２６年年報
では「後発変更等に関するヒヤリ・ハット」の分析テーマにおいて、一般名処方に関するヒヤリ・ハット事例や後発医薬品への変更に関するヒヤリ・ハット事例について分析を行いました。本年報では、分析テーマを「一般名処方に関する事例」と「後発医薬品への変更に関する事例」に分けて取り上げることとしました。
本年報では、先発医薬品から後発医薬品への変更に関する事例を集計し、このうち特に報告件数の多かった「薬剤取違え」について、異なる成分の医薬品と取違えた事例と同じ成分の医薬品と取違えた事例に分類して分析を行いました。また、事例が発生した背景・要因や薬局から報告された改善策をまとめました。さらに、以前の「共有すべき事例」で取り上げた後発医薬品への変更に関する事例を掲載しています。

－ 10 －

図表７「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した医薬品」の組み合わせ（異なる成分の医薬品と取違えた事例）
処方せんに記載された医薬品

調剤すべき後発医薬品

間違えて調剤した医薬品

主な薬効が異なる組み合わせ
血管拡張剤
シグマート錠その他の循環器官用薬
注

注

ニコランジル錠「サワイ」

ニセルゴリン錠５ｍｇ「トーワ」

２ｍｇセルシン錠

ジアゼパム錠２「サワイ」

フルニトラゼパム錠２ｍｇ「アメル」

レンドルミン錠０．
２５ｍｇ

ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ「日 トリアゾラム錠０．２５ｍｇ「日医工」
医工」

主な薬効が同じ組み合わせ
催眠鎮静剤、抗不安剤

血圧降下剤
カルデナリン錠４ｍｇ

ドキサゾシン錠４ｍｇ

カンデサルタンＯＤ錠４ｍｇ「ＥＥ」

カルデナリン錠４ｍｇ

ドキサゾシン錠４ｍｇ

カンデサルタン錠４ｍｇ「あすか」

高脂血症用剤
リピトール錠１０ｍｇ

アトルバスタチン錠１０ｍｇ「サ ピタバスタチンＣａ錠２ｍｇ「サワイ」
ワイ」

卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤
プロスタール錠２５

クロルマジノン酢酸エステル錠
２５ｍｇ「日医工」

メイエストン錠２５

糖尿病用剤
オイグルコン錠２．
５ｍｇ

グリベンクラミド錠２．５ｍｇ グリクラジド錠４０ｍｇ「サワ
「サワイ」
イ」

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
フロモックス錠１００ｍｇ

セフカペンピボキシル塩酸塩錠
１００ｍｇ「トーワ」

セフゾンカプセル１００ｍｇ

セフゾンカプセル１００ｍｇ

セフジニル錠１００ｍｇ「サワイ」

セフカペンピボキシル塩酸塩錠
１００ｍｇ「サワイ」

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの
クラリシッド・ドライシロップ
１０％小児用注

クラリスロマイシンＤＳ小児用
１０％「タカタ」

アジスロマイシン小児用細粒
１０％「タカタ」

医薬品の規格は、報告された事例に記載がなかったため不明である。

【４】ハイリスク薬に関する事例
薬剤師には、医薬品の安全かつ適正な使用を確保する重要な役割があり、特にハイリスク薬を服用する患者に対しては、服用状況や副作用の有無等について確認し、必要な薬学的管理及び指導を行う
ことが求められています。本事業では、ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例について、平成２１年年報からテーマとして取り上げ、分析を行ってきました。また、別のテーマである「個別薬剤－ 11 －

に関するヒヤリ・ハット」において、毎年一つの治療領域のハイリスク薬を取り上げて分析を行ってきました。本年報ではこれらの内容を統合し、「ハイリスク薬に関する事例」のテーマの中で、ハイリ
スク薬に関する事例全体を集計し、報告された医薬品名や報告件数、主な事例の内容などを紹介するとともに、個別のハイリスク薬についても併せて分析を行うこととしました。個別のハイリスク薬としては、今後も多く処方、調剤される機会が見込まれること、調剤のエラーにより医療事故につながる可能性があることなどから、免疫抑制剤を取り上げました。特に、メトトレキサート製剤は休薬期間が必要な医薬品であり、誤って連日投与となった場合、骨髄抑制を発症し患者に重大な影響を与える可能性があるため、事例を紹介し、詳しく分析しています。また、「共有すべき事例」や医療事故情報収集等事業に報告された事例も掲載しています。
図表８

メトトレキサート製剤に関連した疑義照会の事例

No. 変更内容

1

2

3

4

用量変更

処方された内容

疑義照会の契機となった情報

リウマトレックスカプセル２ リウマトレックスカプセル２ リウマトレックスカプセル２
ｍｇ３カプセル分２ ２８日 ｍｇは休薬期間が設けられて ｍｇ３カプセル分２ ４日分
分朝夕食後服用（朝２－夕１） い る 医 薬 品 で あ り、 他 剤 は 朝夕食後服用（朝２－夕１）と記載されていた。
２８日処方であった。
【週１回土曜日】に変更となった。

「リウマトレックスカプセル 前回までは、リウマトレック
２ｍｇ ６カプセル １日１ スカプセル２ｍｇを金曜日に回朝食後 金曜日、土曜日の ３カプセル、土曜日に２カプ分量変更
服用６日分」の処方があった。 セル服用している患者であっ
た。

薬剤変更

用法変更

変更後の処方内容

処方医の意図が土曜日の増量であることがわかり、リウマ
トレックスカプセル２ｍｇ
３カプセル１日１回朝食後
金曜日、土曜日に分量変更となった。

リウマトレックス、フォリア 患者に肝炎治療経験の有無を アザルフィジンＥＮ錠５００ミンが新規処方された。
確認したところＢ型肝炎の既 ｍｇに変更になった。
往歴あり。医師には伝えていないとの申し出があった。
処方内容はリウマトレックス
カプセル２ｍｇ３カプセル分
２ ４日分週１回木曜日朝食後２カプセル夕食後１カプセ
ル服用、フォリアミン錠５ｍ
ｇ１錠分１ ４日分週１回金曜日朝食後服用と記載あり。

関節リウマチ治療におけるメ フォリアミン錠５ｍｇは週１
トトレキサート診療ガイドラ 回土曜日朝食後服用に変更とインでは「葉酸製剤は５ｍｇ なった。
／週以内をメトトレキサート
最終投与後２４～４８時間後に投与する」とされており、金曜日の夕食後以降に服用するのが妥当と考えた。

【５】疑義照会に関する事例
本事業では、薬局で発生した、または発見された事例をヒヤリ・ハット事例として収集・分析しています。事例の概要で「疑義照会」が選択されていたヒヤリ・ハット事例は、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例が大半を占めています。これらの事例は医療事故を防止するために重要であり、医療機関にとっても有用な情報です。
疑義照会のヒヤリ・ハット事例として、疑義照会の結果、「薬剤変更」「用法変更」「用量変更」「分量変更」「薬剤削除」などが行われた事例が報告されています。平成２１年年報から、それらの変更内
容別に取り上げて詳しく分析を行っています。本年報では、「薬剤削除」の事例について、処方された－ 12 －

医薬品名と主な薬効や発生要因を集計し、主な事例を紹介するとともに、疑義があると判断する契機となった情報、背景・要因、薬局から報告された改善策などをまとめました。
また、疑義照会を行った事例が多く報告される一方で、処方内容に誤りがあったが、疑義照会されることなく患者に交付された事例も継続的に報告されています。これらの事例についても、「疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例」として分析しました。報告された医薬品名、疑義照会をすべきであった内容、疑義照会を行わなかった背景・要因、誤りに気付いた契機などを整理して示しました。また、共有すべき事例や医療事故情報収集等事業に報告された事例も掲載しています。
図表９

疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報
87

薬局で管理している情報と処方内容との相違

22

患者の疾患、病態
薬局で管理している
副作用歴
情報
残薬の有無

17
11

お薬手帳
患者アンケート※

4

医薬品の相互作用

3

患者が理解している内容と処方内容との相違

12

副作用歴

11

同一、同効薬の重複

7

残薬の有無

6

患者の疾患、病態

5

授乳婦

1

医薬品の相互作用

1

同一、同効薬の重複

33

医薬品の相互作用3

お薬手帳の内容と処方内容との相違

2

授乳婦

2
合

149

5

処方歴の有無患者との会話件数

同一、同効薬の重複

計

43

38
2
232

疑義があると判断する契機となった情報が複数含まれる事例がある。

【６】「共有すべき事例」の再発・類似事例
本事業では、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を、総合評価部会委員によって、「共有すべき事例」として選定し、委員からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載しています。しかし、一度注意喚起したことによって同種の事例の発生がなくなることは容易ではないことから、基本的でかつ重要と考えられる内容を繰り返し情報提供することが必要と思われます。そこで、本分析では、これまでに提供してきた「共有すべき事例」の選定状況を整理し、特に着目した「共有すべき事例」について、再発・類似事例の紹介や改善策のまとめなどを行っています。
医薬品の中には、小児の年齢によって処方量や内服する剤形が異なるものがあり、注意が必要です。
さらに、年齢による処方量や剤形の区分は、医薬品によって異なっているため、処方や調剤にあたっては正確な知識を要します。そこで、本年報では、「共有すべき事例」のうち「小児において年齢別に－ 13 －

処方量や剤形が異なる医薬品」について、２０１５年に報告された再発・類似事例を抽出し、分析しました。関連する医薬品の報告回数及び年齢別処方量を整理して示し、事例の内容、背景・要因、薬局から報告された改善策を紹介しています。
図表１０

報告された医薬品及び年齢別処方量（一部を抜粋）

ブランド名
（成分名）

剤形（規格）

テープ（０．５ｍｇ、１ｍｇ、ホクナリン（ツロブテロール） ２ｍｇ）
（ツロブテロール塩
酸塩）
ドライシロップ（０．１％）

０．
５歳～

３歳未満

１回０．
５ｍｇ

３歳～

９歳未満

１回１ｍｇ

１日１回

１回２ｍｇ

１日１回

９歳～

ザイザル
（レボセチリジン塩
酸塩）

シロップ（０．０５％）錠（５ｍｇ）
細粒（４ｍｇ／０．５ｇ／包）
キプレス（モンテルカスト） チュアブル錠
（５ｍｇ）

クラリチン
（ロラタジン）

７歳未満

顆粒（０．５％）錠・ＯＤ錠（２．５ｍｇ、５ｍｇ）

ドライシロップ（１％）
錠・レディタブ錠（１０ｍｇ）

ドライシロップ
ジルテック（ セ チ リ ジ ン 塩 酸 （１．２５％）塩）錠（５ｍｇ）

１日１回

１ 回 ０．０ ２ ｍ ｇ/ｋ ｇ（ 製 剤 量２０ｍｇ/ｋｇ） １日２回（適宜
増減可）

───
２歳～

アレロック
（オロパタジン塩酸
塩）

報告
回数

小児の年齢別用法・用量

１回２．
５ｍｇ（製剤量０．
５ｇ）
１日２回

７歳～

１回５ｍｇ（製剤量１ｇ）
１日２回

７歳～

１回５ｍｇ
１歳未満

１回１．
２５ｍｇ（製剤量２．
５ｍＬ）
１日１回

１歳～

７歳未満

１回１．
２５ｍｇ（製剤量２．
５ｍＬ）
１日２回

７歳～ １５歳未満

１回２．
５ｍｇ（製剤量５ｍＬ）
１日２回

７歳～ １５歳未満

１回２．
５ｍｇ

１歳～

１回４ｍｇ（製剤量０．５ｇ１包）
１日１回

６歳～
３歳～

１回５ｍｇ
７歳未満

2

１日１回

１回５ｍｇ（製剤量０．
５ｇ）
１日１回
１回１０ｍｇ（製剤量１ｇ）
１日１回

７歳～

１回１０ｍｇ
７歳未満

3

１日２回

７歳～

２歳～

4

１日２回

０．
５歳～

６歳未満

6

2

１日１回

１回２．
５ｍｇ（製剤量０．
２ｇ）
１日２回

７歳～ １５歳未満

１回５ｍｇ（製剤量０．
４ｇ）
１日２回

７歳～ １５歳未満

１回５ｍｇ

2

１日２回

【７】腎機能が低下した患者に関する事例
慢性腎臓病患者は、多くの種類の医薬品を服用していることが多く、その上薬剤性の腎障害や腎機能低下による副作用が出現しやすい状態であるため、薬物治療に対する薬剤師の関わりが期待されています。そこで、本年報の分析テーマとして、「腎機能が低下した患者に関する事例」を取り上げることとしました。薬剤師が腎機能が低下した患者の薬物治療に関わるには、腎機能を考慮した処方せん
監査の実施や、患者やお薬手帳などから腎機能低下に関連する情報を収集する力が求められることか
ら、本年報では腎機能が低下した患者に関するヒヤリ・ハット事例の報告の中でも、特に疑義照会に－ 14 －

関する事例を取り上げて分析しました。
本分析では、患者の年齢、疑義照会による処方変更内容、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響、疑義の対象となった医薬品などについて集計しました。さらに、疑義があると判断する契機になった情報と、そのうち特に医薬品が判断する契機となった事例の医薬品名と主な薬効について整理して示しました。また、共有すべき事例や医療事故情報収集等事業に報告された事例も紹介してい
ます。
図表１１

疑義があると判断する契機となった医薬品名と主な薬効
医薬品名

アーガメイト２０％ゼリー２５ｇ
カリメート

注

クレメジン細粒分包２ｇ
ケイキサレート

注

球形吸着炭「マイラン」注

主な薬効その他の循環器官用薬

2

その他の循環器官用薬

1

解毒剤

1

その他の循環器官用薬

1

解毒剤

1

合計
注

事例件数

6

医薬品の規格・剤形は、報告された事例に記載がなかったため不明である。

５）共有すべき事例収集した多くの事例の中から、特に広く共有することが必要であると思われる事例を、専門家である総合評価部会委員によって「共有すべき事例」として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」
を付して毎月２～７事例を目安にホームページに掲載しています。これらの事例は半年毎の集計報告にも掲載し、さらに１年分を本年報にも掲載しています。各事例は、見やすいＰＤＦ形式としてダウンロードや印刷をすることができます。また、各事例の詳細については、事例番号を利用して、薬局
ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページの「公開データ検索」から閲覧することが可能です。
毎月、ホームページに「共有すべき事例」を公表する際には、事業参加薬局宛てに新規掲載の情報をお知らせするメールをお送りしています。また、本事業の公式Facebookでも事例を一部紹介して、「共有すべき事例」の公表をお知らせしています。
「共有すべき事例」は、多くの事例の中から選び出された重要かつ教訓的な事例ですので、改めて内容を十分にご参照いただき、薬局における業務の見直しや改善等に活用していただければ幸いに存じます。

－ 15 －

図表１２

本事業のホームページ「共有すべき事例」のボタン

図表１３ 「共有すべき事例」

2015年1月 事例１

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000040867）【事例の内容】
ノイロビタン配合錠１４日分が処方されていたところをノイロトロピン錠４単位で誤った取り揃えを行う。
鑑査時に発見し、患者本人へ渡ることはなかった。
【背景・要因】取違えた薬剤は名称が似ており、管理している薬剤棚も上下で隣接していた。取り揃えた際に確認を怠った
ことが原因と考えられる。
【薬局が考えた改善策】
薬剤棚に注意喚起となるような目印の工夫を施す。薬剤棚を隣接ではなく多少離して管理を行う。

●頭３文字の名称が一致している医薬品を取違えて調剤した事例である。
●名称が類似している医薬品の取違えを防止するため、薬剤棚の位置を離したりして配置を工夫することや、
薬剤棚に目印を施し、視覚的に注意喚起を促すことは重要である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

－ 16 －

４

Ｗｅｂにより提供している情報へのアクセスの状況

本事業では、２００９年３月よりホームページを開設し、Ｗｅｂによる情報提供をしています。現在
では、「公開データ検索」「共有すべき事例」「集計報告・年報」「分析テーマ」「薬局ヒヤリ・ハット分析表」「医療事故情報収集等事業（薬局関連）」「関連文書」（参加登録方法、事例報告入力ガイド、ホーム
ページの閲覧方法など）「参加登録薬局一覧」などの情報を提供しています。２０１４年には、「分析テーマ」のボタンを押すと、年報における分析テーマ毎のＰＤＦファイルを閲覧、ダウンロードすることができる機能を備えました。ホームページにおける情報提供量は、医療事故情報収集等事業のそれと同程度になっています。そして、それらの情報のいくつかについては、アクセス件数の把握が可能です。
そこで、次の４項目について、アクセス件数の経年的な推移等を昨年に引き続き調査しました。このうち、「共有すべき事例」のアクセス件数については、毎回公表する共有すべき事例には２～７件の個別事例を含んでおり、それらの個別事例ごとのアクセス件数は集計できませんが、提供している成果物のアクセ
ス件数をお示しする趣旨で掲載します。
図表１４

アクセス件数の調査項目
項目

情報提供内容① 公開データ検索

ヒヤリ・ハット事例の検索、閲覧が可能
PDFファイルによる事例のダウンロードと印刷、及びCSVファイルによる事例のダウンロードが可能② 集計報告・年報

集計報告・年報の閲覧及びPDFファイルの印刷が可能③ 共有すべき事例

共有すべき事例の閲覧及びPDFファイルの印刷が可能④ 薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表の閲覧及びPDFファイルの印刷が可能

１）年別アクセス件数の推移
年別アクセス件数を次に示します。２００９年のデータは６ヶ月分であることや、薬局ヒヤリ・ハット分析表の件数は２０１０年１０月以降であることにご留意ください。薬局ヒヤリ・ハット分析表のアクセス件数は昨年よりもわずかに減少したものの２０１１年以降おおよそ横ばいであり、集計報
告・年報へのアクセス件数も昨年とほぼ同じでした。本年報も含め、集計報告、年報とそれに掲載されている分析表の一層の活用が課題と考えています。公開データ検索は、近年減少幅は小さくなった
ものの、大きく減少していた２０１２年までと同様に減少傾向が続いています。共有すべき事例は、
２０１４年３月にリンク先が変更になったことから、２０１４年と比較すると、２０１５年はわずかに減少していました。参加薬局数は増加し、本事業の運営期間も９年度目であることから、薬局の皆様を中心に、成果物の閲覧や活用の促進が重要な課題であると考えています。

－ 17 －

図表１５

年別アクセス件数の推移
アクセス件数
2009年
2010年
2011年
2012年 2013年（注５） 2014年
2015年（平成21年）（平成22年）（平成23年）（平成24年）（平成25年）（平成26年）（平成27年）

サイト名

（注１）

28,26926,894

24,106

16,03015,214

12,646

13,217

16,467

15,61012,64911,32911,242

48

7,827

10,077

9,239

7,654

2,381

1,366

③´共有すべき事例

0

0

0

0

0

10,713

10,603

③＋③´

48

7,827

10,077

9,239

7,654

13,094

11,969

3,428

8,654

7,699

8,891

8,954

7,420

52,74162,09256,65445,224

48,591

43,277①公開データ検索

11,411②集計報告・年報

7,620

（注２）

③共有すべき事例（注６）

（注３）

（注６）

（注４）

④薬局ヒヤリ・ハット分析表
19,079

合計（注1）2009年の公開データ検索の集計期間：

5月29日～12月31日（注2）2009年の集計報告・年報の集計期間：

3月2日～12月31日（注3）2009年の共有すべき事例の集計期間：

12月25日～12月31日（注4）2010年の薬局ヒヤリ・ハット分析表の集計期間：

10月5日～12月31日（注5）2013年の公開データの検索、集計報告・年報、共有すべき事例および薬局ヒヤリ・ハット分析表は7月22日～9月16日までシステムが停止していたため、アクセスできなかった。
（注6）2014年3月より共有すべき事例のリンク先を変更した。
③

対象URL:http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/index.html③´ 対象URL:http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_index.pdf①公開データ検索、②集計報告・年報、③＋③’共有すべき事例、④薬局ヒヤリ・ハット分析表 のアクセス件数（年別）
30000

25000

ア
アクセス件数

20000①公開データ検索②集計報告・年報

15000③＋③´共有すべき事例④薬局ヒヤリ・ハット
分析表

10000

5000

0
2009年
（平成21年）

2010年（平成22年）

2011年（平成23年）

2012年（平成24年）

2013年（平成25年）－ 18 －

2014年（平成26年）

2015年（平成27年）

２）「薬局ヒヤリ・ハット分析表」のアクセス件数
平成２５年年報では、薬局ヒヤリ・ハット分析表について、同年報作成時点においてアクセス件数が集計可能な２０１０年１月１日から２０１３年１２月３１日までの４年間の件数を薬局ヒヤリ・ハット分析表の各号ごとについて調査し、それぞれの薬局ヒヤリ・ハット分析表ごとのアクセス件数を示しました（平成２５年年報２０～２４頁）。しかし、集計方法の技術的な理由で、平成２６年年報から新たな方法を採用することとし、平成２６年年報に掲載した２０１４年の集計結果は２５，０６６件でした。この新しい集計方法を２０１５年のデータに適用した結果は、２９，２５０件であり増加していました。これには新しく平成２６年年報で公表した９件の分析表がアクセス対象になったことによる増加が含まれているので、それを差し引くと、昨年とほぼ同程度のアクセス件数でした。
また、昨年行った新たな集計方法による薬局ヒヤリ・ハット分析表の各号毎のアクセス件数を本年も集計し、経年比較を行いました。通常、公表月から翌月にかけてアクセス件数が増加し、３ヶ月目
以降減少して行きます。また、２０１５年１０月に平成２６年年報の中で公表した薬局ヒヤリ・ハット分析表は、集計期間が約２ヶ月と短期間であることなどに留意が必要であり、集計期間である
２０１５年１月～１２月の１年間で集計された件数が多いことをもって、単純に「しばしば閲覧されている薬局ヒヤリ・ハット分析表」と解釈することはできませんが、ひとつの条件付きのデータとして参考にしていただければ幸いです。その上で、２０１５年にアクセス件数が多かった薬局ヒヤリ・
ハット分析表は次の通りです（図表１６）。最もアクセス件数が多かったのは、平成２５年年報に掲載
した、「No．１名称類似に関するヒヤリ・ハット①」でした。当該分析表を図表１７に示します。また、
平成２５年年報で掲載して公表した薬局ヒヤリ・ハット分析表の中で最もアクセス件数が多かったのも、「No.１名称類似に関するヒヤリ・ハット①」でした。いずれも、それぞれの集計期間の中で他の薬局ヒヤリ・ハット分析表と比較して特に多くアクセスされていました。このように、本情報の利用者の間では、名称類似に起因するヒヤリ・ハット事例の関心が高い可能性があると考えられました。

－ 19 －

㒐ᱛ੐ᬺㇱ

ㅢ㧕‫(ޓ‬#:㧦㧔⋥ㅢ㧕

図表１６

アクセス件数の多い薬局ヒヤリ・ハット分析表（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）
薬局ヒヤリ・ハット分析表

2015年
アクセス件数

平成25年年報

No.1

名称類似に関するヒヤリ・ハット①

3,065

平成25年年報

No.4

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

1,643

平成25年年報

No.2

名称類似に関するヒヤリ・ハット②

1,535

平成25年年報

No.3

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

1,106

平成25年年報

No.5

疑義照会に関するヒヤリ・ハット（薬剤変更）～疑義があると判断する契機となった情報～

1,051

平成25年年報

No.9

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

平成25年年報

No.7「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット事例

922

平成25年年報

No.10

糖尿病用剤に関するヒヤリ・ハット

921

平成26年年報

No.1

名称類似に関する事例

868

平成25年年報

No.8

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

897

図表１７

平成２５年年報
薬局ヒヤリ ･ ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表「No.1 名称類似に関するヒヤリ・ハット①」

平成25年

No. １

名称類似に関するヒヤリ・ハット①～再び報告された、頭文字が２文字以上一致する名称類似医薬品のうち「主な薬効」が異なる組み合わせ～ヒヤリ・ハット事例のうち、事例の内容が「薬剤取違え」であった事例が893件報告されています。
（集計期間：平成25年１月１日～平成25年12月31日）
このうち、販売名の頭文字が文字として２文字以上一致する医薬品の事例208件の中で、平成24年に引き続き、再び報告された「主な薬効」が異なる組み合わせを下表に示します。
注：
「主な薬効」とは、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

医薬品の組み合わせ（販売名、及び「主な薬効」）
頭文字２文字のみ一致

ファムビル錠250mg

ファロム錠200mg

プロヘパール配合錠

プロパジール錠50mg

抗ウイルス剤

肝臓疾患用剤

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

甲状腺、副甲状腺ホルモン剤

頭文字３文字以上一致

アスパラ－CA錠200

アスパラカリウム錠300mg

インタール点眼液２％

インタール点鼻液２％

ゾビラックス軟膏５％

ゾビラックス眼軟膏３％

ノイロビタン配合錠

ノイロトロピン錠４単位

プリビナ点眼液0.5mg/mL

プリビナ液0.05%

カルシウム剤

眼科用剤

抗ウイルス剤

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

眼科用剤

1,007

無機質製剤

耳鼻科用剤

眼科用剤

解熱鎮痛消炎剤

耳鼻科用剤※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成25年年報」Ｐ123図表１－８を改変

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JVVRYYY[CMM[QMWJK[CTKLESJEQTLR－ 20 －

５

製薬企業による本事業の事例データベースを活用した名称類似薬に関する注意喚起

本事業および医療事故情報収集等事業の事例データベースを活用し、例えばこれまでに「アルマールとアマリール」「ノルバスクとノルバデックス」「デュファストンとフェアストン」などの名称類似薬の取違えについて、製薬企業から継続的に注意喚起がなされています。それらの主な内容を次に紹介します。

１）「デュファストン」と「フェアストン」の取り違えに関する注意喚起
２０１５年７月には、「デュファストンⓇ錠（一般名：ジドロゲステロン）」（アボット ジャパン株式会社）と「フェアストンⓇ錠（一般名：トレミフェンクエン酸塩）：乳癌治療剤」（日本化薬株式会社）について、それぞれの製造販売業者である企業から、図表１８のような、販売名の類似に関する注意
喚起がなされました（https://www.pmda.go.jp/files/000206336.pdf）。それぞれの薬効は、デュファ
ストンⓇ錠は、切迫流早産、習慣性流早産、無月経、月経周期異常、月経困難症などですが、フェア
ストンⓇ錠は、閉経後乳癌ですので、大きく異なります。したがって、取違えによる誤投与が患者の健康や医療に対する信頼へ与える影響を考えると、このような注意喚起が繰り返しなされる必要があります。また、当該注意喚起文書には、本事業のデータベースの事例も活用されています。このことは、医療機関で作成された処方せんに誤りがあり、それを薬局で発見できずに交付した事例が生じた事実とともに、適切な処方せん監査による疑義照会を行うことにより誤りを正し、医療事故防止に努める
ことが、保険薬局の重要な役割であることを示していると考えられます。医療機関と保険薬局の連携の重要性は、本財団が運営している医療事故情報収集等事業のテーマ分析でも取り上げ（医療事故情報収集等事業第３５回報告書、１４０～２００頁）、本事業の年報でも「平成２５年度

医療事故防止事業部主催研修会 『医療機関と薬局の連携による医療安全』シンポジウムの開催について」にその内容を掲載しました（平成２５年年報

５０～５１頁）。この注意喚起は、本事業が重視している医療機関と薬局との連携の推進に関する重要な内容であると考えています。
図表１８ 「デュファストンⓇ 錠」と「フェアストンⓇ 錠」の取り違え事例発生のお知らせ
2015 年 7 月
医療従事者の皆様【薬剤の比較】
フェアストンⓇ錠 40
フェアストンⓇ錠 60「デュファストン 錠」と「フェアストン 錠」の販売名

デュファストンⓇ錠 5 ㎎

取り違え事例発生のお知らせ

一般名

ジドロゲステロン
切迫流早産、習慣性流早産、無月経、月経周期異常（稀発月経、多発月経）、
月経困難症、機能性子宮出血、黄体機能不全による不妊症、子宮内膜症

トレミフェンクエン酸塩

処方箋医薬品

劇薬、処方箋医薬品

Ⓡ

謹啓

Ⓡ

アボット ジャパン株式会社
日本化薬株式会社

効能
効果

時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申

規制
区分し上げます。

閉経後乳癌

これまでに「デュファストンⓇ錠（一般名：ジドロゲステロン）」（アボット ジャパン株式会社）と「フェアストンⓇ錠（一般名：トレミフェンクエン酸塩）：乳癌治療剤」（日本化薬株式会社）の販売名が類似しているとの理由で、薬剤取り違えを起こした事例が 2 件、公益財団法人 日本医療機能評価機構のホームページに公開されております。
貴施設におかれましては、以下の事例をご参考の上、より一層のご配慮をお願い申し上げます。
謹白

表面

裏面

フェアストンⓇ錠 40【デュファストン、フェアストン取り違え事例】

包装
表面
裏面

フェアストンⓇ錠 40

デュファストンⓇ錠 5 ㎎

薬局No.1 公益財団法人 日本医療機能評価機構「医療事故／ヒヤリ・ハット報告事例検索」（http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action）システムより（2015 年 6 月末時点）
No.2 同 機構「薬局ヒヤリ・ハット報告事例検索」（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action）システムより（2015 年 6 月末時点）

裏面

フェアストンⓇ錠 60
表面薬局

詳細は下表のとおりです。
No. 施設内
容【事例の内容】（発生年月：非公開）
不妊症治療のために産科・婦人科医師が「デュファストン錠5㎎」を処方したとこ
ろ、薬剤部が「フェアストン錠40」を調剤した。患者が1回1錠 朝・昼と2回の計2錠を服用した。交付2日後に、患者本人が違う薬であることに気づき、薬剤部に連絡が入った。
【背景・要因】薬剤棚の薬剤は、使用頻度別に配置されていた。デュファストンと劇薬であるフェアストンは、使用頻度の低い同一棚に2種類の他の薬剤を挟み、同一列に配置さ1れていた。デュファストンの薬剤名ラベルは黒字で記載されていた。一方、フェアストンは劇薬のため赤字で記載され、ハイリスク薬を示す「H」の文字は付いていたが、抗癌剤を示す表示はなかった。急いでいたため同一薬剤師が処方箋監
査と調剤を行い、別の薬剤師が調剤監査のみを行った。調剤時に、処方箋を見ながらピッキングを行わなかった。また、ピッキングしたその場で薬剤を薬袋に入れることがあった。調剤監査時に、薬袋に入っていた薬剤の薬剤名を確認しなかった。薬剤交付時に、患者との薬剤の確認、患者への説明・指導を行わなかった。
【事例の内容】（発生年月：2010 年 4 月）
患者が産婦人科の処方箋を持って来局した。
「フェアストン錠 40」のところ、「デュファストン錠 5 ㎎」を調剤し、監査、投薬した。帰宅後、患者から電話連絡があり、間違いが発覚し、すぐに薬剤を取り換えた。
2【背景・要因】調剤、監査時に確認を怠った。類似の薬剤名、産婦人科で使用される薬剤である
ことによる思い込みで調剤した。

製造
販売元

アボット ジャパン株式会社【お問い合わせ先】くすり相談室
TEL 0120-964-930
受付時間／9:00～17:30（土・日、祝祭日及び当社休日を除く）－ 21 －

フェアストンⓇ錠 60
日本化薬株式会社【お問い合わせ先】医薬品情報センター
TEL 0120-505-282
受付時間／9:00~18:00（土・日、祝祭日及び当社休日を除く）

２）「ノルバデックス」と「ノルバスク」の取り違え防止のための注意喚起
よく知られた名称類似薬である「ノルバデックスⓇ（一般名：タモキシフェンクエン酸塩）：抗乳癌剤」と「ノルバスクⓇ（一般名：アムロジピンベシル酸塩）：高血圧症・狭心症治療薬／持続性Ｃａ拮抗薬」の取違えについても、製薬企業より、本事業の成果を引用した注意喚起が繰り返し行われています。
２０１２年９月には、ノルバスクとノルバデックスの取違え防止のための注意喚起がなされました。
医療従事者に対してそのことを説明するために企業名で公表された文書には、本事業および医療事故情報収集等事業に、薬剤取違えによるヒヤリ・ハット事例および医療事故情報が報告されていることが記載されています。また、２０１３年４月に公表された文書では、医療事故情報収集等事業の事例
検索システムから、ノルバスク未採用の医療機関において発生した、オーダリングシステムによる誤処方に起因するもので、ノルバスク未採用先に入院した患者の持参薬「ノルバスク」を処方する際に、オーダリングシステムにて「ノルバデックス」が誤って選択、処方された事例を引用し、事例の内容、背景・要因、改善策を紹介しています。さらに、同様のノルバスクとノルバデックスの取違えについて、
２０１３年１１月に再び注意喚起がなされ、２０１４年７月、２０１５年５月及び２０１６年３月にその情報が更新されました。医療従事者に対して注意喚起するために企業名で公表された文書には、医療事故情報収集等事業に報告された事例が紹介されているとともに、具体的な表示や検索システムの改善による対策、医薬品の外観の写真などが紹介されています。また、対策がとられていても、医師に異動や非常勤といった事情があることにより、対策が十分理解されていないことによる取違えの事例もあることから、周知徹底を呼びかけています。
このように、医療の現場の安全性を高めることにより、国民に安全な医療を提供することにつながる改善のために、本事業の成果が活用されることは、事業の趣旨に即した適切な取り組みであると考えています。同種の事例について今後も繰り返し注意喚起することが本事業の役割であるとともに、製造販売業者である企業の皆様にもこのようなご活動を継続していただければありがたいと考えています。

－ 22 －

図表１９ 「ノルバデックスⓇ」と「ノルバスクⓇ」の販売名類似による取り違え注意のお願い
医療関係者各位

処方オーダシステム対策を導入されていない施設におかれましては、対策導入のご検討をお願いいたします。

「ノルバデックス 」と「ノルバスク 」の®

®

また、既に対策を導入済みの施設におかれましても、施設における対策の周知徹底をお願いいたします。

販売名類似による取り違え注意のお願い2016 年 3 月
アストラゼネカ株式会社＊既に“表示方法の工夫”に係る対策を導入されている場合でも、対策導入後の異動や非常勤等の理由により、その対策について十分に把握されておらず、選択ミスが生じる事例がくり返し報告されております。

ファイザー株式会社

医療機関での処方オーダシステムにおける対策事例

謹啓
時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。
また平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。

【表示方法の工夫】

さて、アストラゼネカ株式会社が製造販売する「ノルバデックス（タモキシフェンクエン酸塩 )：抗乳癌剤」とファイザー株式会社が製造販売する「ノルバスク（アムロジピンベシル酸塩 )：高血圧症・狭心症治療薬／持続性 Ca 拮抗薬」では、両薬剤を採用頂いている施設のみならず、ノルバデックスのみを採用頂いている施設（ノルバスクの未採用施設）においても、処方オーダシステムにおける両薬剤の選択ミスの事例が報告されております。

薬剤マスターに登録されている薬剤表示名称・表示方法を変更・工夫し、ノルバデックスとノルバスクが間違って選択されないようにする。
注：システムの仕様により、院外処方せんの印字にも反映される場合があります。必ず、システムの仕様をご確認下さい。
●

このため、特に重要と考えられる処方オーダシステムにおける薬剤の選択ミスを未然に防ぐための対策及び処方監査によって誤処方を防いだ例をご紹介いたします。

●

また、既に取り違い対策を導入されている施設におかれましても、異動や非常勤等の理由によりその対策について十分に把握されておらず、選択ミスが生じる事例が報告されております。そのため、既に導入済であっても、改めて院内における対策の周知徹底をお願い申し上げます。

例） ノルバデックスを選択した場合：「抗乳癌剤ですがよろしいですか？」例） 変更前の表示：ノルバデックス錠 10mg
変更後の表示：★ノルバデックス錠 10mg
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● 抗癌剤等のハイリスク薬は、薬剤名称に色を付けて表示し注意を促す :処方監査により選択ミスが判明した実際の事例
薬剤部での調剤時に、処方されたノルバデックスは患者の疾患と処方病棟から考えて間違いではないかと思い、医師に疑義照会し発覚した。患者には処方されていないため、影響はなかった。

< 事 例 2.>

退院処方のオーダーの内容を配薬確認表を用いて確認しているとノルバスクが処方されておらず、配薬確認表に記載のないノルバデックスがオーダーされていることに気が付いた。

【背変更後の表示：＜抗女性ホルモン剤＞ノルバデックス＜ Ca 拮抗薬＞ノルバスク
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販売名の類似した薬剤が選択された際に、ポップアップ画面等により、選択した薬剤に間違いがないか確認を促す：

ノ ル バ スクを 選 択した 場 合：「高血圧・狭心症の薬ですがよろしいですか？」
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● 抗癌剤等のハイリスク薬は、薬剤名称に★等のマークを表示し注意を促す :是非ご一読頂き、これらの薬剤を処方又は調剤頂く際には、薬効及び販売名等を今一度ご確認ください
ますようお願い申し上げます。
今後ともご指導ご鞭撻の程、よろしくお願い申し上げます。
謹白< 事例⒈ >

販売名の類似した薬剤は、薬剤名称に薬効を付けて表示し注意を促す：例） 変更前の表示：ノルバデックス
ノルバスク

また、この選択ミスは、乳癌もしくは高血圧・狭心症を診療している科以外の診療科を受診した患者の持参薬処方においても認められております。

例） 変更前の表示：ノルバデックス錠 10mg
変更後の表示：ノルバデックス錠 10mg

【検索方法の工夫】
薬剤マスターに登録されているノルバデックス（もしくは抗癌剤等のハイリスク薬）の検索キーを変更・工夫し、特定の接頭語を付けないと検索されないようにする。
（間違って検索・選択できないようにする）
処方オーダシステムにおける対策例：

それぞれの処方医が「ノルバスク」を処方するためにノルバの 3 文字検索の結果、< 事例 1.> では、薬剤の名称が類似しているノルバスクは、取り違え対策のため後発品景 】 に切り替えられていたので、「ノルバデックス」のみ表示され、< 事例 2.> では、「ノルバデックス」、「ノルバスク」の両方が表示されていたが、いずれの処方医も「ノルバデックス」を「ノルバスク」と思い込んでしまった。

●

ノルバデックス（もしくは抗癌剤）の接頭語を“ん”とした場合：例） 「のるばでっくす」と入力しても、ノルバデックス錠は検索・表示されない「んのるばでっくす」と入力すると、ノルバデックス錠が検索・表示される

出典：日本医療機能評価機構（医療事故収集等事業）第 6 回報告書 別添 3. No.41 及び 事例 ID: H803E524E45F12F42 より改変
同様の対策事例が『PMDA 医療安全情報（No.44 2014 年 5 月）
』で紹介されています：http://www.pmda.go.jp/files/000144997.pdf

ノルバデックス（タモキシフェン）またはノルバスク（アムロジピン）がご施設で初めて処方される患者様の場合や、ノルバデックスとノルバスク

持参薬処方で処方された際には、この薬を処方または調剤いただく際にはご注意下さい。

処方監査時に注意していただくようお願いいたします。

【選択ミス防止、誤投与防止のためのお願い】

薬効分類名等

販売名【処方監査時だけでなく、交付時や配薬時も含めてのお願い】

高血圧症・狭心症治療薬・持続性 Ca 拮抗薬

抗乳癌剤
ノルバデックス＊「ノルバデックス」
は、
アストラゼネカグループの登録商標です。

ノルバスク

＊
「ノルバスク」
は、
ファイザー株式会社の登録商標です。

掲載した事例では、適切な処方監査により薬剤の選択ミスによる患者への誤投与が未然に防止されておりました。抗癌剤等のハイリスク薬や処方オーダシステムで誤入力しやすい医薬品を処方された患者様に対して、病歴や薬歴等の確認をお願いいたします。

製造販売元① 患者へのインタビューにより、どの時点でどのような疾患で受診したか確認をお願いいたします。
② 処方箋に記載された処方科で処方される薬剤であるか確認をお願いいたします。
③ 併用薬、病名などの情報を利用し前回の処方歴および薬歴との照合をお願いいたします。

PTP シートデザイン
及び特徴【ヒヤリ・ハット事例等の周知のお願い】

アストラゼネカ株式会社

ファイザー株式会社〒530-0011 大阪市北区大深町3番1号〒151-8589 東京都渋谷区代々木 3-22-7

PTP シート上部に「抗女性ホルモン剤」の記載
表面が銀色（錠剤が見えない）

PTP シート裏面に「高血圧症 狭心症の薬です」の記載
表面が透明（錠剤が見える）「抗女性ホルモン剤」の表示「高血圧症・狭心症の薬です」の表示ノルバデックスとノルバスクの選択ミス防止の啓発と周知をお願いいたします。
① 新しく配属になった薬剤師の方を対象に、ノルバデックスとノルバスクの両薬剤を間違えやすい医薬品として認知する機会（研修等）を設けていただくようご検討をお願いいたします。
② ノルバデックスとノルバスクの両薬剤の販売名・薬効分類名を記載した表（本資料
裏面参照）を薬局内に掲示していただく等ご活用ください。

PTP シートの写真
銀色

ノルバデックス錠 10 ㎎

ノルバデックス錠 20 ㎎

ノルバスク錠 5 ㎎

錠剤の写真＊錠剤写真はノルバスク フィルムコート錠です※製品をご使用の際は最新の添付文書をご確認ください。

－ 23 －

＜参考＞医療事故情報収集等事業の成果を活用した注意喚起（医療事故情報収集等事業

第４５回報告書１５～１７頁参照）

医療事故情報収集等事業に報告される事例は、医薬品の製造販売業者に位置付けられる企業によって、医薬品の取り違えだけでなく適正使用に関する注意喚起もなされています。２０１５年８月には、ペグイントロンⓇ 皮下注用の調製に関する注意喚起が公表されています。注意喚起文書の中で、「ペグイント ロンⓇ 皮下注用５０μｇ／０．５ｍＬ用、ペグイントロンⓇ 皮下注用１００μ ｇ／０．５ｍＬ用、ペグイントロンⓇ 皮下注用１５０μｇ／０．５ｍＬ用（以下、本剤）につきまして、公益財団法人

日

本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業において、調製時に添付の注射用水０．７ｍＬで溶解し、そのまま全量（０．７ｍＬ）を投与した事例や、注射用水０．５ｍＬで溶解し、過量に投与した事例が複数報告されています。」と、医療事故情報収集等事業における報告事例に基づいた注意喚起情報であることが説明されています。本注意喚起文書発出後、２０１６年４月には、注意喚起後に同種事例の報告はないものの、引き続き注意を喚起するとして、再度同趣旨の文書が発出されています（図表２０）。
ペグイントロンⓇ…皮下注用調製時の注意に関するお願い

図表２０

ペグイントロン®皮下注用
調製時の注意に関するお願いペグイントロン®皮下注用
調製時の注意に関するお願い

ペグインターフェロン α-2b 製剤

ペグインターフェロン α-2b 製剤

注射用ペグインターフェロン アルファ-2b（遺伝子組換え）

注射用ペグインターフェロン アルファ-2b（遺伝子組換え）

医療関係者の皆様
2015 年 8 月
MSD 株式会社
謹啓

医療関係者の皆様
2016 年 4 月
MSD 株式会社
謹啓

時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。平素より弊社及び弊社製品に対し格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。

時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。平素より弊社及び弊社製品に対し格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。

弊社製品のペグイントロンⓇ皮下注用 50μg/0.5mL 用、ペグイントロンⓇ皮下注用 100μg/0.5mL用、ペグイントロンⓇ皮下注用 150μg/0.5mL 用（以下、本剤）につきまして、公益財団法人日本
医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業において、調製時に添付の注射用水 0.7mL で溶解し、そのまま全量（0.7mL）を投与した事例や、注射用水 0.5mL で溶解し、過量に投与した事例が複数報告されています。
これらの誤調製に基づく過量投与により特定の副作用は報告されていませんが、患者さんの安全

弊社製品のペグイントロンⓇ皮下注用 50μg/0.5mL 用、ペグイントロンⓇ皮下注用 100μg/0.5mL用、ペグイントロンⓇ皮下注用 150μg/0.5mL 用（以下、本剤）につきまして、調製時に添付の注
射用水 0.7mL で溶解し、そのまま全量（0.7mL）を投与した事例や、注射用水 0.5mL で溶解し、過量に投与した事例が報告されていたことから、2015 年 8 月に注意喚起を実施いたしました。その後、同様の誤調製・過量投与に関する報告はされておりませんが、 患者さんの安全性確保のた
め、今後も引き続き本剤の適正使用にご協力ください。

性確保のため、本剤の適正使用にご協力ください。

調製時の注意点

調製時の注意点

本剤を添付の注射用水（0.7mL 全量）で溶解したときの溶解液 0.5ｍL 中の含有量は各表示量（50μg、100μg、150μg）となります

本剤を添付の注射用水（0.7mL 全量）で溶解したときの溶解液 0.5ｍL 中の含有量は各表示量（50μg、100μg、150μg）となります

添付の
注射用水
全量
0.7mL

添付の
注射用水
全量

0.7mL

0.5mL 以下

0.5mL 以下

医療関係者の皆様におかれましては、本剤添付文書の＜用法・用量に関連する使用上の注意＞及び「適用上の注意」をご一読いただき、本剤の調製方法を再度ご確認いただきますようお願い申し上げます。

(全量投与しない事)

医療関係者の皆様におかれましては、本剤添付文書の＜用法・用量に関連する使用上の注意＞及び「適用上の注意」をご一読いただき、本剤の調製方法を再度ご確認いただきますようお願い申し上げます。
謹白

謹白〔 お問い合わせ先 〕
MSD 株式会社 MSD カスタマーサポートセンター
電話番号：0120-024-961
受付時間： 9：00～17：30 （土日祝日・当社休日を除く）〔 お問い合わせ先 〕
MSD 株式会社 MSD カスタマーサポートセンター
電話番号：0120-024-961
受付時間：月～金 9：00～17：30 （祝日・当社休日を除く）…

（２０１５年８月）…

（２０１６年４月）－ 24 －

６

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の現況と課題

１）参加薬局数
本事業では、２００９年４月から薬局の参加登録、事例収集を開始しました。参加薬局数は増加を続けており、２０１５年末時点では８，５７７施設となりました。また本年に入り、さらに参加薬局数の増加を認め、本稿執筆時点では、８，６０３施設となっています。全国の薬局数５７，７８４施設（平成２６年度衛生行政報告例の概況）から見ると、１５％程度の参加割合となります。さらなる参加数の増加のために、未参加の薬局の皆様には、薬局における医療事故の発生防止を目的とする本事業の趣旨をご理解いただき、ぜひご参加いただきますよう宜しくお願い申し上げます。また、既に参加しておられる薬局の皆様には、未参加の薬局の皆様のご参加を促進することにご協力いただきますよう宜しくお願い申し上げます。ご参加の方法は、Ｗｅｂ上で薬局に関する情報、例えば薬剤師数、医薬品取り扱い品目数、１ヶ月の処方せん応需件数などをご入力いただき、その結果を反映して自動的に作成・表示される「参加登録申請書」を当事業部に送付していただくだけです。その手続きを示すファイルを、ホームページの「関連文書」のボタンをクリックして表示される画面の中の、「参加登録等
に関すること」の中に、「操作手引き書【参加登録】（第１.４版）」という名称で掲載しました（http://
www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text_manual_entry.pdf）。
その内容の一部を以下に示します。このファイルの通りに入力、出力、送付していただければ、どの薬局でも簡単に参加することができます。本事業の運営委員会では、参加促進の観点から、手続きの更なる簡素化の検討を求めるご意見もいただいています。参加促進及び、参加薬局の確認と参加の意思確認とに必要な情報のありかたについては、さらに検討して行きたいと考えています。
図表２１

参加登録申請の手続きの内容（抜粋）(５)薬局情報仮登録（結果）画面

１．薬局情報仮登録(１)仮登録入力画面
事例報告サイトを利用する為のユーザ情報の入力を行います。

④
①

②

①
③

②

⑤

薬局情報仮登録（入力）画面① 施設情報を入力します。

薬局情報仮登録（結果）画面
別画面にて「参加登録申請書」の PDF が自動で表示され、② 施設アンケート情報を入力します。

参加登録手続きのメールが登録を行った電子メールアドレス宛に送信されます。

③ [次へ]ボタンを押下します。

メール本文には事例報告サイトにログインする為のパスワードが明記されています。

・アンケートがない場合表示された申請書をプリントアウトし、必要事項を記入の上、当事業事務局まで郵送して下さい。

入力エラーがない場合、『（３）仮登録入力（確認）画面（正常時）』へ遷移します。

事務局にて登録内容が承認され、参加登録手続き完了メールが登録されている電子メール宛に送入力エラーがある場合、『（４）仮登録入力（確認）画面（エラー時）』へ遷移します。

信されユーザステータスが仮登録から通常になり登録の完了となります。

・アンケートがある場合①

宛て名が必要な場合は[印刷用宛て名カード]ボタンを押下し、宛て名の表示・保存を行うことができます。

『（２）アンケート回答画面』へ遷移します。
④ ご使用のパソコンに Adobe Reader がインストールされてない場合は、登録内容をＷｅｂ上で送信し仮登録終了[申請書 PDF ダウンロード]ボタンを押下し、申請書の表示・保存を行うことができます。

⑤ [薬局情報登録

ユーザＩＤが表示された画面

薬局の開設者名、所在地、薬剤師数などを入
画像を押下し、Adobe Reader のインストールをします。
力する『薬局情報登録 入力ガイド』を別画面で表示します。
入力ガイド]リンクを押下します。

②

別画面にて「参加登録申請書」が表示されない場合は－ 25 －

２）報告件数、報告内容
報告件数は２０１０年７月に、１ヶ月あたりの報告件数が２，０００件に達しました。その後、件数としては減少し、２０１５年は毎月３５０～５００件程度の件数で推移しました（７８頁、「２．月別報告件数」参照）。また、毎年の報告件数も、減少傾向が続いています。報告件数の増加は、重要な課題と考えています。報告件数の増加のために、参加薬局の皆様だけでなく、医薬品の医療安全に関する多くの関係の皆様のご協力を賜りますよう、宜しくお願い申し上げます。一方で、近年では、薬局だけでなく医療機関にも有用な「疑義照会」の事例が増えていることや、記述項目の欄に記載されている事例の内容、背景・要因、改善策には、薬局内で事例を分析し、深く考えた上での背景・要因や改善策が記載されている事例、いわば質の高い報告が増えていると感じています。また、２０１２年４月に開始された一般名処方に関連するヒヤリ・ハット事例の報告が引き続き報告されていることから、昨年に引き続き本年報においても、「一般名処方に関する事例」の中で、一般名処方に関連するヒ
ヤリ・ハット事例を取り上げ分析しています。そのような質の高い事例や、共有すべき事例として取り上げられる有用な情報が報告されている一方で、報告はされているものの、「背景・要因」や「改善策」の記載が乏しい、あるいは空欄となっている事例も依然としてみられることから、今後も、参加
薬局数や報告件数の増加に加え、報告の質の向上が課題と考えています。
図表２２

報告件数及び参加薬局数の推移
2009年

2010年

2011年

2012年

2013年

2014年

2015年

報告件数

1,460

12,904

8,082

7,116

5,820

5,399

4,779

参加薬局数

1,774

3,449

6,037

7,225

7,747

8,244

8,577

３）入力の支援～分かりやすい入力のために～（１）「入力ガイド」と「入力例」
適切な内容をご報告いただくために、事業参加薬局の皆様におかれましては、報告にあたって、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ホームページの「関連文書」のボタンをクリックして現れる画
面中の「事例報告

入力ガイド（平成26年12月版）」（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/

text_report_guide.pdf）に則して報告していただくようお願いいたします。
また、初めての事例の報告や、普段の事例の報告にあたり、入力の負担を軽減することにより、スムーズに報告を開始しそれを繰り返すことを容易にして報告に慣れていただき、それによって報告範囲に該当する事例の適切な報告を継続していただくために、「事例の入力例」（http://www.yakkyokuhiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text_report_guide_3.pdf）を、ホームページの「関連文書」のボタンをクリックして表示される画面中の「事例報告に関すること」に掲載しています。入力例は、事例の概要（調剤、疑義照会、特定保険医療材料、医薬品の販売）ごとに計５件掲載しています。例えば「調剤」の事例の入力例では「ユリノーム錠５０ｍｇを調剤するところ、誤ってユリーフ錠４ｍｇを調剤してしまった。
」という内容の事例を例にとって、その詳細を提示したうえで、入力項目の表示の順と選択肢の選び方を分かりやすく解説しています。

－ 26 －

図表２３ 「調剤」に関する事例の入力例
入力例①：【調剤、薬剤取違え】に関する事例

入力例①：【調剤、薬剤取違え】に関する事例【事例】
ユリノーム錠５０ｍｇ を調剤するところ、誤ってユリーフ錠４ｍｇを調剤してしまった。
【内容】
２０１３年８月１日（木）１１時頃の出来事であった。
機構病院の内科を受診した患者さん（４５歳男性）が処方せんを持って来局した。
処方せんには「ユリノーム錠５０ｍｇ 、１錠／分１朝食後、２８日分」と記載されていた。
薬剤師Aは調剤する際、薬棚からユリノーム錠５０ｍｇを調剤するところ、誤ってその下の薬棚にあったユリーフ錠４ｍｇを調剤してしまったが、誤りに気付かずそのまま鑑査に回した。
鑑査にあたった薬剤師Bが、処方薬のユリノーム錠５０ｍｇではなく、ユリーフ錠４ｍｇが調剤されていることに気付き、調剤した薬剤師Aに誤りを伝えた。
薬剤師Aはユリノーム錠５０ｍｇを正しく調剤し、再度、薬剤師Bに鑑査してもらった。
鑑査の段階で誤りに気付いたため、患者さんには正しい薬を交付した。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）

図表２４ 「発生場面」「事例の内容」の入力方法
入力例①：【調剤、薬剤取違え】に関する事例⑩発生場面⑪事例の内容を入力する。

・ユリノーム錠５０ｍｇ を調剤するところ、誤ってユリーフ錠４ｍｇを調剤してしまった。
⇒【発生場面】は「調剤」の項目の「内服薬調剤」を選択し、【事例の内容】は「薬剤取違え」を選択。

⑩⑪⑪まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）

図表２５

医薬品の販売名（例：ユリノーム錠５０ｍｇ）の入力方法
入力例①：【調剤、薬剤取違え】に関する事例⑭検索された中から、該当する販売名の右側にある「確定」をクリックするとデータが反映される。
⑮「間違えた医薬品」についても同様の手順で入力する。

⑭⑮⑮まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）－ 27 －

（２）「入力に迷う」「入力の誤りが多い」事例に関する入力支援
また、入力に迷うことや入力の誤りが多い事項については、これまでに５回「報告にあたってのお願い」を事業参加薬局宛に送付しています。第１～５報の内容をまとめて図表２６にお示ししますので、報告にあたり参考としていただければ幸いです。
特に、２０１２年４月に開始された一般名処方に関するヒヤリ・ハット事例の入力方法を「８ 「一般名処方」に関連する事例の入力方法について」「１０一般名処方規格・剤形間違いの入力方法について」として示しています。また、医薬品の販売の事例の報告が依然として少ないことから、具体事
例を示しつつ、その報告を依頼するために「１１「医薬品の販売」事例の報告について」を示しています。

－ 28 －

図表２６

入力の誤りの多い項目に関する「報告にあたってのお願い」の内容

１ 「実施の有無」について
本事業において「実施」とは、医薬品等の交付および医薬品の販売を行ったことを意味します。よって、患者が該当する医薬品（または特定保険医療材料）を服用または使用していない場合でも、患者に交付（投薬）後である場合は「実施あり」となります。
２ 「当事者」について
当事者とは、事例に何らかの形で直接関わった者を指します。発生時に勤務していた全職員ではありません。
３

テキスト情報「事例の内容」について

事例の内容が分かるように、「誰が、いつ、何を、どこで、なぜ、どのように」行ったかを具体的かつ明確に記述して下さい。また、以下の３つの項目を盛り込んで記入して下さい。
・本来、行うこととしていた内容
・実際に行った内容
・どのように誤りに気付いたか、その契機
４

テキスト情報「背景・要因」「改善策」について類似事例の再発を防止する観点から、背景や貴局内で検討した改善策を、出来る限り入力して下さい。
５ 「発生場面」、「事例の内容」について
１）「発生場面」が「内服薬調剤」、「外用薬調剤」、「注射薬調剤」の複数項目に該当する場合は、再発防止の観点から最も重要なものを選択し、報告して下さい。複数の事象が同等に重要であると考えられる場
合は、選択項目である発生場面は「その他の調剤に関する場面」、事例の内容は「その他」を選択し、該当するカッコ内に詳細を記載して下さい。
２）コンピュータ（レセコン等）の入力間違いに関するヒヤリ・ハット事例については、「レセコン入力間違いに関する事例の選択肢の選び方」を参考にして入力して下さい。ホームページの「関連文書」に「レセコン入力間違いに関する事例の選択肢の選び方」（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/
text_report_guide_2.pdf）というファイル名で掲載されています。
３）錠剤を０．
５錠に分割せずに交付したなど、錠剤の分割にかかわるヒヤリ・ハット事例については、「分包間違い」を選択して下さい。
６ 「発生要因」、およびテキスト情報「背景・要因」について
テキスト情報の「背景・要因」には、「発生要因」の項目で選択した要因（例えば「確認を怠った」など）に至った原因や経緯などを、詳細に入力して下さい。
７ 「実施の有無」、「治療の程度」について
ホームページの「関連文書」に、「実施の有無」、「治療の程度」の選択肢の選び方をまとめた、「実施の有無・治療の程度の選択肢の選び方」（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text_report_guide_4.pdf）を掲載しました。
「事例報告

入力ガイド」をご確認していただくと共に、「実施の有無・治療の程度の選択肢の選び方」を参考にして入力して下さい。
８ 「一般名処方」に関連する事例の入力方法について
１）「一般名処方」に関連する事例の場合、テキスト情報「事例の内容」「背景・要因」「改善策」のいずれかに『一般名』という単語を使用して文章を入力してください。
２）「医薬品に関する項目」について
・事例（本来、行うこととしていた内容・実際に行った内容）中で、医薬品の販売名をひとつに特定できる場合、その「販売名」を入力してください。
・上記以外の場合は「一般名」を入力してください。

－ 29 －

９

本事業の報告について

１）報告内容について
本事業は、医療におけるヒューマンエラーによる事例を収集対象としており、下記は報告対象外となります。
（報告対象外の例）
・ヒューマンエラーに由来しない医薬品の副作用に関する報告
・レジの打ち間違い２）報告頻度について
本事業は医療安全対策のため、薬局ヒヤリ・ハット事例を継続的に収集、分析し公表しております。継続的な事例の報告にご協力をお願いします。
３）報告事例の修正、取り消しについて一度本事業に報告いただいた事例については、内容の修正、取り消しは出来ませんので、報告前に必ずご確認をお願いします。
１０

一般名処方 規格・剤形間違いの入力方法について

一般名処方の事例において、下記（入力例）の通り、規格・剤形の異なる「一般名」を取違えて調剤した結果、規格・剤形の取違えであるとともに、ブランド・製造販売業者が異なる医薬品の取違えの事例でもある
場合には、事例の発生場面は「薬剤取違え」ではなく「規格・剤形間違い」を選択してください。
（入力例）
一般名である「【般】バルプロ酸Ｎａ錠１００ｍｇ」が処方されたが、誤って「【般】バルプロ酸Ｎａ徐放錠
１００ｍｇ」である「バルデケンＲ錠１００ｍｇ」を調剤した。
◇入力方法
発生場面：内服薬調剤事例の内容：規格・剤形間違い処方された医薬品

間違えた医薬品

販売名

販売名

デパケン錠１００（一般名：【般】バルプロ酸Ｎａ錠１００ｍｇ）

バルデケンＲ錠１００ｍｇ（一般名：【般】バルプロ酸Ｎａ徐放錠１００ｍｇ）

１１ 「医薬品の販売」事例の報告について
医薬品の販売（一般用医薬品の販売など）に関連し、薬局で発生したまたは発見された事例を報告して下さい。これまでに報告された主な事例は以下の通りです。
○薬局で発生した事例
・ＯＴＣ薬を販売したが、使用期限が過ぎていた。
・緑内障に禁忌の医薬品を販売していた。医薬品を返品していただき、他の商品を販売した。
○薬局で発見された事例
・蕁麻疹を繰り返す患者に対し、ＯＴＣ医薬品の対応だけでは、治療不十分と考え、医療機関を紹介した。
・胃腸薬を購入される前に、お薬手帳から既往歴や併用薬を確認したところ、禁忌の疾患があることが判明した。当該胃腸薬は服用しない方が良いと説明し、患者も納得した。

－ 30 －

また、報告項目中の「実施の有無・治療の程度」の入力方法、及び、「調剤」に関する事例のうち「レセプトコンピューター」の入力間違いに関する事例の入力方法については、選択肢の選び方の正確を
期すため、
「事例報告

入力ガイド」の他に図表を作成し、ホームページの「関連文書」のボタンをクリックして表示される画面中の「事例報告に関すること」に掲載していますのでご活用ください。
図表２７

実施の有無・治療の程度の選択肢の選び方
実施の有無・治療の程度の選択肢の選び方
投薬、または医薬品の販売を終了した後に発見したヒヤリ・ハット事例だった
いいえ

はい「治療の程度」注）は１～３のいずれに該当するか「実施なし」を選択（例）○投薬を終了する前までに処方せんの誤りを発見し、疑義照会を行った○投薬を終了する前までに調剤、または入力の間違いを発見した○一般用医薬品の販売を終了する前までに説明間違いに気づいた 等

注） 「治療の程度」とは、誤った行為が実施されたことにより生じた健康被害に対して行われた治療の程度を意味します。
誤った行為の実施に関係なく、患者が通常受けている治療の程度ではありません。

１．患者は軽微な治療を必要とした場合（実施あり）「軽微な治療」を選択（例）○患者は間違えた薬を服用したため頻脈、動悸の症状が現れ、病院に入院して治療を受けた○患者は間違えた薬を服用しなかったが、正しい薬を服用することが出来なかったために血圧が上昇し、病院に受診して治療した 等

２．患者は治療を必要としなかった場合（実施あり）「治療なし」を選択（例）○患者は間違えた薬を服用しなかったため、健康への影響はなかった○薬袋に用法を間違えて記載したが、患者は正しい用法で服用していたため、健康への影響はなかった○患者は間違えた薬を１回分服用したが、特に健康への影響は見られなかった 等

３．患者が治療を必要としたかどうか分からない場合（実施あり）「不明」を選択図表２８（例）○投薬後、誤りに気づいたが、患者と連絡が取れなかったため、患者の健康への影響の程度が分からない○一般用医薬品を間違えて販売したが、患者の連絡先を聞いていなかったため、患者の健康への影響の程度が分からない 等

レセコンの入力間違いに関する事例の選択肢の選び方
レセコンの入力間違いに関する事例の選択肢（「発生場面」および「事例の内容」）の選び方
レセコン入力と調剤のいずれも間違えた
はい

いいえ

調剤のヒヤリ・ハット事例と考えて、適切な選択肢を選び、入力を進めてください。

薬袋の記載を間違えた
いいえ

はい

薬剤情報提供書の記載を間違えた

間違えた販売名
はい

１．内服薬のみの場合
発生場面 ：「内服薬調剤」を選択
事例の内容：「薬袋の記載間違い」を選択

３．注射薬のみの場合
発生場面 ：「注射薬調剤」を選択
事例の内容：「薬袋の記載間違い」を選択

上記１から３以外の場合（複数の剤形等）
発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「薬袋の記載間違い」を選択

処方薬の販売名、または数量に関する入力を間違えた

間違えた販売名

２．外用薬のみの場合
発生場面 ：「外用薬調剤」を選択
事例の内容：「薬袋の記載間違い」を選択

いいえ

４．内服薬のみの場合
発生場面 ：「内服薬調剤」を選択
事例の内容：「その他」を選択（カッコ内に「説明文書の作成間違い」と記載して下さい。)

いいえ※

はい
７．処方薬の入力を忘れた場合発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「調剤忘れ」を選択

５．外用薬のみの場合

８．数量（分量や用量）を間違えて入力した場合発生場面 ：「外用薬調剤」を選択
事例の内容：「その他」を選択（カッコ内に「説明文書の作成間違い」と記載して下さい。

発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「数量間違い」を選択

９．規格・剤形を間違えて入力した場合

６．注射薬のみの場合

発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「規格・剤形間違い」を選択

発生場面 ：「注射薬調剤」を選択
事例の内容：「その他」を選択（カッコ内に「説明文書の作成間違い」と記載して下さい。

10．異なる薬剤と間違えて入力した場合（上記９に該当する場合を除く。）
発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「薬剤取違え」を選択

上記４から６以外の場合（複数の剤形等）
発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「その他」を選択（カッコ内に「説明文書の作成間違い」と記載して下さい。

上記７から10以外の場合発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「その他」を選択（カッコ内に詳細を記載して下さい。）－ 31 －

発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「その他」を選択（カッコ内に「入力間違い」と記載して下さい。）※処方薬の販売名、または数量以外とは処方せんに記載されている項目のうち、下記に該当するものを指します。
① 服用方法
② 患者情報③ 処方医に関する情報④ 保険に関する情報⑤ 交付年月日 等

４）事業参加後に行っていただく作業
本事業にご参加いただいた後は、事例の報告やそれに関する必要な作業の他に、本事業の成果物を作成する際に必要な、薬局の基本情報の更新などの作業をお願いしています。２０１５年は、これらを簡単にまとめた「適切な報告のために参加登録後に行っていただきたいこと」（図表２９）を作成し、ホームページの「関連文書」のボタンをクリックして表示される画面中の「参加登録後の作業に関すること」に掲載しましたのでご活用ください。
図表２９

適切な報告のために参加登録後に行っていただきたいこと
適切な報告のために参加登録後に行っていただきたいこと

内【本登録完了後】

１

容①初期パスワードの変更

初期パスワードの変更②ヒヤリ・ハット事例の報告①ホームページにある「事例報告ログイン」のボタンをクリックします。
②「ユーザーＩＤ」および「パスワード」を入力し、「ログイン」ボタンをクリックします。
○ユーザＩＤ：参加登録申請書（控）に「利用者ＩＤ」として記載されているもの○パスワード：仮登録を行った際に入力したメールアドレスに送信された「参加登録手続きのお知らせ」の中で、「初期パスワード」として記載されているもの③月次締め③「初期パスワード」の欄に、「初期パスワード」（上記②で入力したパスワード）を入力します。
④「新パスワード・新パスワード（確認用）」の欄に、新しいパスワード（自分で決めていただくパスワード）を入力します。
※ 新パスワードは半角英字と半角数字（または記号）を組み合わせて、８文字以上１２文字以内で入力して下さい。
⑤「確認」ボタンをクリック後、「登録」ボタンをクリックしてください。

④薬局情報更新【ヒヤリ･ハット事例が発生または発見した後】

２

ヒヤリ・ハット事例の報告

ホームページからログインした後、トップメニュー画面の「事例報告」をクリックします。その後、表示された選択肢に沿って事例の内容を入力してください。
事例の入力を行うための下記の資料を、ホームページの「関連文書」に掲載しておりますので、これらの資料を参考にしてください。
「関連文書」に掲載されている主な資料（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/text/index.html）○ 事例報告 入力ガイド： 入力方法や入力項目について説明したもの○ 事例の入力例： 実際に入力する方法を例をとって説明したもの○ 報告にあたってのお願い： 入力する際の注意点を説明したもの
報告するヒヤリ･ハット事例は、調剤に関する事例以外にも、疑義照会に関する事例、一般用医薬品の販売に関する事例など、様々な事例が報告対象となっておりますので、ホームページの「事業要綱」をご確認の上、報告していただきますようにお願いします。

【毎月】

３

月次締め

①ホームページからログインした後、次の画面またはトップメニュー画面の「事例報告」をクリックした
後に表示される「報告完了確認」ボタンをクリックします。
②「○年○月まで報告完了」の期間を選択し、下にある「はい」ボタンをクリックします。
選択した期間に報告する事例がない場合でも、「月次締め」作業を行って下さい。なお、本事業における「月次締め」作業を行っていただいた薬局を、本事業に継続して参加する意思のある薬局として取り扱います。

【１年に１回】 （１１月から１２月頃を予定）

４

薬局情報更新参加登録時に登録、もしくは前年度に更新していただいた「薬局の薬剤師数」や「後発医薬品調剤率」等の情報を１年に１回程度、更新することとしています。詳細については、更新時期に別途、メー
ルでご連絡します。

（１）初期パスワードの変更、ログイン及びヒヤリ・ハット事例の報告
７７頁の「１．事業参加薬局数」に示すように、２０１５年末の参加薬局数は８，５７７施設ですが、１年間にヒヤリ・ハット事例を１件以上報告した薬局は、その６．７％程度の５７４施設にとどまっています。それ以外の約９０％の薬局は、事例を報告していないとともに、その中には、参加登録時に交付されるＩＤや仮パスワードがわからなくなったという問い合わせや、参加後の手続きに従って正しく変更したパスワードを紛失したという問い合わせが寄せられることがあります。
参加登録手続きを行うと、仮登録されるとともに、その画面にユーザＩＤが表示されます（図表３０）。そして、手続き後に本事業からメールが送信され、その本文中に初期パスワードが示されています（図表３１）。

− 32 −

図表３０

参加登録手続きの薬局情報仮登録（結果）画面上に表示されるＩＤ…
（「ホームページ」→「関連文書」→「参加登録方法について」より）

図表３１

参加登録手続き後に送付されるメールに表示されたパスワード（「ホームページ」→「関連文書」→「参加登録方法について」より）

初めて報告画面にログインする際には、薬局の皆様がご随意に決められるパスワードに変更していただくことになります。その変更状況をみると、初期パスワード変更の作業が滞っている薬局があり、その理由として、参加手続きが終了した後に、長期にわたり報告画面にログインしていないことが推測されます。本事業は、ヒヤリ・ハット事例を報告していただき、薬局における医療安全の推進のために活用し、医療安全を推進する事業ですので、「ログイン」→「初期パスワード変更」→「１事例目の報告」という一連の作業を滞りなく行っていただきますよう、ご理解ご協力のほど、宜しくお願いいたします。
－ 33 －

それでもＩＤやパスワードに関する疑問が生じた場合に備え、「ホームページ」の「関連文書」のボ
タンをクリックして表示される画面中に「ＩＤ・パスワード

よくある質問についての回答」を作成し、図表３２に示すＱ＆Ａを掲載していますのでご活用ください。
図表３２

ＩＤ・パスワード

よくある質問についての回答

No.

質問内容

回答頁

Ｑ１

ユーザＩＤが不明である。

２

Ｑ２

パスワードが不明である。

３

Ｑ３

ユーザＩＤとパスワードの両方が不明である。

４

Ｑ４

登録したメールアドレスが使用できないため、「パスワード再発行」を行うことが出
来ない。

５

Ｑ５

ログイン画面で、「ユーザＩＤ」と「パスワード」に正しく入力したが、「ログインＩＤまたは、パスワードが違います。」と表示された。

６

Ｑ６

ログイン画面で「ユーザＩＤ」と「パスワード」を入力し「ログイン」すると、「ログイン失敗が一定の回数を超えたため２４時間を経過するまでログインできません。
その間にログイン失敗すると時間経過がリセットされます。」と表示された。

６

Ｑ７

ログイン後「パスワード変更」画面になったがどうしたらよいか。また、パスワー
ドの変更方法が分からない。

７

Ｑ８

パスワード変更画面に表示される「初期パスワード」が分からないので、パスワー
ドの変更が出来ない。

８

これらのＱ＆Ａのうち、「Ｑ１

ユーザＩＤが不明である」「Ｑ２パスワードが不明である」「Ｑ３

ユーザＩＤとパスワードの両方が不明である」が特に重要ですので、次にその詳細な内容を紹介します。

－ 34 －

Ｑ１：ユーザIDが不明である。
Ａ
１）「ID・パスワード紛失届（PDF）」※を印刷していただき、必要事項をご記入、ご捺印の上、本事業部まで郵送して下さい。
○「パスワード」に任意の数字（12桁必須）を記載して下さい。なお、以前に自ら決めていただいたパスワード（半角英数字８桁以上12桁以内）をお持ちの場合でも、本作業時に「ID・パスワード紛失届」に記載した数字12桁に変更されますので、再度、設定していただく必要があります。
２）本事業部に「ID・パスワード紛失届」が届いた後、１～２日程度で「登録済みメールアドレス」に「ユーザID」を送信します。
「ID・パスワード紛失届」に記載したパスワード（数字12桁）、およびメール
で届いたユーザIDを用いて、ログイン操作を行って下さい。
※「ID・パスワード紛失届（PDF）」
https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyhiyarihatto/pdf/PasswordInitPetition.pdf「宛名カード（PDF）」（郵送時必要に応じてご利用下さい。）
https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyentry/pdf/Atena.pdf（記入例）－ 35 －

41

ID・パスワード

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

よくある質問についての回答

Ｑ２：パスワードが不明である。
Ｑ２：パスワードが不明である。
Ａ
Ａ※「ユーザID」と「登録済みメールアドレス」を入力し、「再発行」ボタ
１）「パスワード再発行」※画面で、「ユーザＩＤ」と「登録済みメールアドレス」を入力し、「再１）「パスワード再発行」 画面で、ンをクリックして下さい。
発行」ボタンをクリックして下さい。
２）「パスワード」はすぐに「登録済みメールアドレス」に届きますので、メールで届いたパスワード（数２）「パスワード」はすぐに「登録済みメールアドレス」に届きますので、メールで届いたパスワ
字12桁）、および「ユーザID」を用いて、ログイン操作を行って下さい。
ード（数字１２桁）、および「ユーザＩＤ」を用いて、ログイン操作を行って下さい。
○「登録済みメールアドレス」には参加登録時に入力したメールアドレスを入力して下さい。なお、参加○「登録済みメールアドレス」には参加登録時に入力したメールアドレスを入力して下さい。な
登録時に登録したメールアドレス（本事業のシステム上でメールアドレスの変更手続きを行った場合
お、参加登録時に登録したメールアドレス（本事業のシステム上でメールアドレスの変更手続
は、変更後のメールアドレス）以外では、パスワードを再発行することが出来ませんのでご注意下さい。
きを行った場合は、変更後のメールアドレス）以外では、パスワードを再発行することが出来ませんのでご注意下さい。
※「パスワード再発行」画面※https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyhiyarihatto/mailRemind.action「パスワード再発行」画面

https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyhiyarihatto/mailRemind.action① 入力② クリック③ クリック↑先頭に戻る

- 336
- －
－

Ｑ３：ユーザIDとパスワードの両方が不明である。
Ａ
１）「ID・パスワード紛失届（PDF）」※を印刷していただき、必要事項をご記入、ご捺印の上、本事業部まで郵送して下さい。
○「パスワード」には、任意の数字（12桁必須）を記載して下さい。
２）本事業部に「ID・パスワード紛失届」が届いた後、１～２日程度で「登録済みメールアドレス」に「ユーザID」を送信します。
「ID・パスワード紛失届」に記載したパスワード（数字12桁）、およびメール
で届いたユーザIDを用いて、ログイン操作を行って下さい。
※「ID・パスワード紛失届（PDF）」
https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyhiyarihatto/pdf/PasswordInitPetition.pdf「宛名カード（PDF）」（郵送時必要に応じてご利用下さい。）
https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyentry/pdf/Atena.pdf（記入例）－ 37 －

（２）「月次締め」作業
本事業では、薬局で事例を認識した日から原則として１ヶ月以内に事例を報告していただくこととしています。また報告を遅れることなく適切に行っていただくために、毎月、ヒヤリ・ハット事例の報告が全て完了したことを示す「月次締め」作業もお願いしています。この作業は、ヒヤリ・ハット事例が発生しなかった薬局でも毎月行っていただく作業ですので、ご注意ください。
具体的に「月次締め」作業とは、当該月のヒヤリ・ハット事例報告を完了した後に、ログイン後に表示される月次締め画面（図表３３）において、「はい」のボタンを押して完了する作業を言います。
図表３３

月次締め画面

現在でも、この作業が滞りがちな薬局があります。「月次締め」作業は、参加薬局が本事業に参加し続ける意思があるとみなす条件のひとつとしておりますので、必ず行っていただきますよう宜しくお願いいたします。
（３）薬局情報の更新について
本事業では、参加登録時に以下の表にある項目を入力していただき、分析のための基礎情報として
います。
図表３４

参加時の登録と毎年の更新が必要な情報

薬局の薬剤師数（常勤換算）（人）医療用医薬品の取扱品目数（品目）
後発医薬品の取扱品目数（品目）処方せんを応需した回数（回／月）
一般用医薬品の取扱品目数（品目）処方せんを応需している医療機関数（施設）
後発医薬品調剤率（％）
これらの情報は、半年毎の集計報告や年報で集計・公表する情報です。したがって、毎年１回の更－ 38 －

新を行っていただくこととしています。具体的には、参加薬局の皆様に、毎年１１月１日から１２月１５日までの期間で更新作業を行うことを電子メールにてご依頼しています。なお、薬局情報に変更がない薬局でも、その旨をお知らせいただくために、同様の更新作業を行う必要があります。この作業が滞りがちな薬局の皆様には、電子メールで何度か依頼をさせていただき、多くの薬局の皆様に更新作業を行っていただきましたが、それでも更新が行われなかった薬局もありました。
先述したように、これらの情報を集計し、集計報告や年報で公表いたしますので、その計数が参加
薬局の現状を正確に反映したものになるよう、今後とも情報の更新作業にご理解、ご協力の程、宜しくお願いいたします。

７

ホームページを通じた情報提供

本事業では、年報や集計報告、薬局ヒヤリ・ハット分析表、共有すべき事例等の成果物や、報告された事例を匿名化した事例のデータベース等をホームページに掲載し、活用しやすさにも配慮しながら情報発信しています。「ホームページ」の「関連文書」のボタンをクリックして表示される画面の中に、それらの内容を簡単に説明した「ホームページの活用に関すること」を掲載しています。次に、ホームページを通じて情報発信している主な内容について説明します。

１）「本文検索」機能
本事業のホームページの画面を図表３５に示します。「集計報告・年報」のボタンを押していただくと、図表３６のページが開きます。このページには、従来どおり、既に公表した集計報告や年報のＰ
ＤＦファイルが掲載されています。本事業を２００８年度に開始して以来、年報は本年報で７冊目となります。このように、成果物の量が多くなったことから、その内容を一層ご活用いただきやすくするために、年報本文の検索機能を設けています。図表３６の①のボタンをクリックしていただくと、
図表３７に示す本文検索の画面が開きます。ここで、対象とする年報の絞り込みや、キーワードを入力した検索が可能です。
図表３５

本事業のホームページ－ 39 －

図表３６

集計報告・年報のページ

①

図表３７

年報検索機能のページ－ 40 －

２）「分析テーマ」の閲覧機能
本事業のホームページ（既出、図表３５）の「分析テーマ」のボタンをクリックすると、図表３８のページが開きます。平成２１年年報～平成２６年年報で取り上げた分析テーマは、延べ４３件となりました。このように、分析テーマの数が多くなったことから、その内容を一層ご活用いただきやす
くするために、分析テーマ名とともに、分析テーマ毎に切り分けたＰＤＦファイルをそれぞれ掲載しています。これによって、ご関心のある分析テーマを容易に見つけることができ、その分析内容を閲覧していただくことができます。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis/index.html
図表３８ 分析テーマのページ
分析テーマ毎のPDFファイル－ 41 －

平成２１年～平成２６年年報で取り上げたテーマは次の通りです。
図表３９

年報で取り上げた分析テーマ一覧

平成２６年年報①
名称類似に関するヒヤリ・ハット②
後発変更等に関するヒヤリ・ハット③
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット④
疑義照会に関するヒヤリ・ハット⑤「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット⑥
配合剤に関するヒヤリ・ハット⑦
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット⑧
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（抗てんかん剤）
平成２５年年報①
名称類似に関するヒヤリ・ハット②
一般名処方に関するヒヤリ・ハット③
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット④
疑義照会に関するヒヤリ・ハット⑤「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット⑥
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット⑦
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット⑧
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（糖尿病用剤）
平成２４年年報①
名称類似に関するヒヤリ・ハット②
薬効類似に関するヒヤリ・ハット③
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット④
疑義照会に関するヒヤリ・ハット⑤「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット⑥
一般名処方に関するヒヤリ・ハット⑦
お薬手帳及び薬剤情報提供書に関するヒヤリ・ハット⑧
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（血液凝固阻止剤及び抗血小板剤）
平成２３年年報①
名称類似に関するヒヤリ・ハット②
薬効類似に関するヒヤリ・ハット③
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット④
疑義照会に関するヒヤリ・ハット⑤「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット⑥
規格・剤形間違いに関するヒヤリ・ハット⑦
包装に関するヒヤリ・ハット⑧
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（精神神経用剤）
平成２２年年報①
名称類似に関するヒヤリ・ハット②
薬効類似に関するヒヤリ・ハット③
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット④
一包化調剤に関するヒヤリ・ハット⑤
疑義照会に関するヒヤリ・ハット⑥
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（抗悪性腫瘍剤、テオフィリン製剤）
平成２１年年報①
名称類似に関するヒヤリ・ハット②
薬効類似に関するヒヤリ・ハット③
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット④
疑義照会に関するヒヤリ・ハット⑤
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（ワルファリンカリウム、インスリン製剤）－ 42 －

３）薬局ヒヤリ・ハット分析表のページ
本事業のホームページ（既出、図表３５）の「薬局ヒヤリ・ハット分析表」のボタンをクリックすると、図表４０のページが開きます。ボタンをクリックすると、薬局ヒヤリ・ハット分析表を閲覧・
ダウンロードすることができます。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis_table/index.html

図表４０

薬局ヒヤリ・ハット分析表のページ

平成26年年報で提供した分析表

４）事例検索機能
本事業のホームページにおける情報提供は、２００８年度に行われた医療事故情報収集等事業の見直しと平行して、同事業の運営より得られた知識や経験を十分に活用して検討されました。その結果、医療事故情報収集等事業に先駆けて、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で報告された事例をホームページを通じて公表するなど、その内容は透明性が高く、かつ情報量の多い情報提供となっています。そして、事例の閲覧ができる「公開データ検索」では、本稿執筆時点で、４７，５３０件の事例を公表しています。検索機能も備わっていますので、ご関心のある事例を検索し、選び出して閲覧していただくことも可能です。図表４１は「全文検索」に「ワーファリン」と入力して検索し、４０１
事例（２０１６年７月末現在）が該当した例を示しています。また、検索した事例の詳細を閲覧したり（図表４２）、関心のある事例をＰＤＦ、ＸＭＬ、ＣＳＶの３つのファイル形式でダウンロードすることも可能です。会議や研修会の資料や、医療安全の推進の研究のための基礎資料として活用し易くなっています。

－ 43 －

図表４２ 事例検索ができる「公開データ検索」の画面
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action;jsessionid=E3E18103AF6628243304956E2A721A5C

図表４１

事例検索ができる「公開データ検索」の画面※検索キーワードとして「ワーファリン」を入力して検索した場合の例※四角く囲んだ部分は、左からＸＭＬ，ＰＤＦ，ＣＳＶの各ファイル形式によるダウンロードのボタン

図表４２

検索した事例の詳細例－ 44 －

５）「共有すべき事例」
多くの事例を公表するという量的な情報還元を行う一方で、ひとつひとつの事例を丁寧に読んで学習し、各施設の医療安全に役立てていただくことも重要であることから、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって、「共有すべき事例」
として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付して掲載しています。ホームページでは共有すべき事例のＰＤＦファイルを掲載しています。なお、従来は、「共有すべき事例」の内容一覧を掲載したＰＤＦファイルを起点として、事例にリンクさせたＨＴＭＬによる「共有すべき事例」の提供を開始し、後年ＰＤＦによる提供を追加して２つの形式で閲覧できるようにしてきました。しかし、一覧のファイルの事例数が増え操作が不便になってきたことから、２０１５年に見直しを行い、薬局での活用しやすさも考慮して、提供月別に「共有すべき事例」のＰＤＦのみを掲載することとし、あわせて最新号のみ事例の内容と医薬品の販売名を表示することとしました（図表４３）。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/index.html

図表４３ 「共有すべき事例」（２０１６年５月分）

2016年5月 事例１〔内服薬調剤〕処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000047095）【事例の内容】
アムロジピン錠２．５ｍｇ「日医工」が新たに処方された。薬剤服用歴にて他病院の受診歴があることがわかったため、交付時患者に併用薬の確認を行った。患者は他でもらっている薬はないと返答したため、そのまま交付した。患者が帰宅した後、再度薬剤服用歴を見直したところ、過去にアムロジピン５ｍｇの服用歴があることがわかった。患者宅に電話して再度確認すると、他院で処方されているアムロジピン５ｍｇを継続して服用していることが判明した。患者は、処方医が現在服薬している医薬品のことを知っていると思い込んでいた。処方医に疑義照会を行ったところ、アムロジピン錠２．５ｍｇ「日医工」は削除となったため医薬品を回収した。
【背景・要因】患者は今回を含め３回連続で手帳を忘れて持参していなかったため、薬剤師は薬剤服用歴に記録されていた併用薬の情報が昔のものであると認識した。患者は自分自身の服薬管理に対する意識が低く、口頭で行った併用薬の確認に対しても不適切な返答をした。
【薬局が考えた改善策】
患者に対しお薬手帳の重要性を繰り返し訴えていく。薬局で管理する情報を更新するときや新たに医薬品が処方された時は、最近の情報だけではなく過去の情報にも注意する。特に高齢者は服用している医薬品を把握していないこともあるので、十分留意する。

● 高齢者の患者は、複数の医療機関を受診しているケースも多く、本人の記憶も曖昧になりがちであるうえに、受診する医療機関ごとに薬局を変えている場合もある。本例の対策にあるように、お薬手帳の重要性を指導す
るとともに、薬剤服用歴を利用する等して、本人の申告(記憶)に頼らない服薬状況の確認を行うことも重要となる。
● 患者がお薬手帳を常に携帯するために、“お薬手帳は医療機関の診察券とセットで持ち歩きましょう”など、具体的な行動に結びつく、分かりやすい指導の仕方も工夫するとよい。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

－ 45 －

８

薬局ヒヤリ・ハット事例収集システムの一部改修

１）事例報告における記述情報の記載方法の一部変更
本事業では、２００９年４月から薬局の参加登録、事例収集を開始しました。その後、毎年の集計、分析の結果のうち、事例の概要の集計では「調剤」の事例が多く、その中でも「数量間違い」「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」の事例が多いことがわかってきました。特に「数量間違い」の事例は、一見して単純な数え間違いによるものと考えがちですが、実際には、１０錠シートとウィークリーシー
トの間違いであったり、包装単位が複数あることによる間違いであったりと、エラーを生じる要因をモノの面から分析し再発防止の可能性を検討することが可能です。
また、「発生要因」の集計、分析では、大半の事例で「確認を怠った」が選択されていることがわかるとともに、調剤の過程において確認の手順は何度もあることから、それが選択されることはいわば当然であり、むしろ、今後は確認の内容を深く集計、分析すべきとするご意見を総合評価部会においていただきました。例えば、「作業手順の不履行」や「処方せんの見間違い」「処方医薬品の多さ」などが、「確認を怠った」ことの要因であることが考えられます。
そこで、現行のシステムの中でそれらの分析を進めるための記載方法を、入力画面に追加しました（図表４４）。分析に必要な用語を文中または文章の後に添付することをお願いしています。実際の記載例
等の詳細につきましては、「ホームページ」の「関連文書」の中の、「事例報告に関すること」の中に掲載している、「事例報告入力ガイド（平成２６年１２月版）」（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.

or.jp/pdf/text_report_guide.pdf）の１２～１６頁をご参照ください。また、同ガイドには、適切な報告をしていただくために参考となる事項を多く掲載していますので、参加薬局の皆様におかれましては、報告にあたって、今一度ご確認いただきますよう宜しくお願いいたします。

－ 46 －

図表４４

改修後のテキスト入力画面○10錠シート○10カプセルシート○ウィークリーシート○特殊なシート○分包品の計数間違い○端数の処理間違い○…外用薬の採用包装単位による計数間違い○単位の換算間違い○作業手順の不履行○作業手順書に記載なし○手書き処方せん○処方せん…の見間違い○処方医薬品の多さ○単純なミス○焦り○注意力散漫２）「要指導医薬品」の項目の追加
一般用医薬品は、リスク区分によって「第１類医薬品」「第２類医薬品」「指定第２類医薬品」「第３類医薬品」に区分されていましたが、２０１４年６月より「要指導医薬品」の区分が新設されました。
「要指導医薬品」は、一般用医薬品とは異なり、医療用医薬品に準じたカテゴリーの医薬品であり、「その効能及び効果において人体に対する作用が著しくないものであって、薬剤師、医薬関係者から提供された情報に基づく需要者（使用者）の選択により使用されることが目的とされているものであり、かつ、その適正な使用のために薬剤師の対面による情報の提供及び薬学的知見に基づく指導が行われることが必要なものとして、厚生労働大臣が指定するもの。」とされています。そして、区分新設以前のスイッチ直後品目等（医療用医薬品から一般用医薬品に移行して間もなく、一般用医薬品としてのリスクが確定していない薬や劇薬等）が該当します。
このようにリスクが高い医薬品の区分である「要指導医薬品」が新設されたことに伴い、本事業においても２０１５年５月より、薬局ヒヤリ・ハット事例収集システムにおいて、医薬品の販売の事例における医薬品の分類の選択項目に「要指導医薬品」を追加しました。
一般用医薬品や要指導医薬品等の販売に関する事例は、「医薬品の販売の事例」としてご報告していただいております。しかしながら、医薬品の販売に関する事例の報告件数は少数であり、２０１５年の報告は３事例のみでした。リスクが高い医薬品の販売が制度上も明確に位置付けられる流れの中で、医薬品の販売の際にヒヤリ・ハット事例が発生することが推測されますので、ご報告いただければ幸いに存じます。

－ 47 －

図表４５
医薬品の販売の事例における医薬品の情報の入力ページ
https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyhiyarihatto/InputMedicineSale.action
https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyhiyarihatto/InputMedicineSale.action

９

医療事故情報収集等事業との連携

１）薬局の医療安全に有用な医療事故事例とその分析
医療事故防止事業部では、２００４年１０月より医療事故の発生防止及び再発の予防を目的として
医療事故情報収集等事業を開始し、最近では、２０１６年８月に平成２７年年報を公表し、また１２月末の公表を目指して第４７回報告書の作成作業を行っています。２０１５年には、過去最多の３，
６５４件の医療事故情報をいただき、７８４，１９０件のヒヤリ・ハット事例の発生件数情報、
３０，
２７１事例のヒヤリ・ハットの事例情報をご報告いただきました。このうち、ヒヤリ・ハット事
例情報の事例概要に占める薬剤の割合は、３９．９％であり、薬局ヒヤリ・ハット事例の内容と共通する内容も多く報告されています。
また、２０１５年には、個別のテーマとして薬剤に関連した医療事故に関し、次のテーマを取り上
げました。
図表４６

医療事故情報収集等事業

２０１５年の分析テーマ（薬剤関連）テーマ

インスリンに関連した
医療事故

掲載報告書

①概要

第４１回

②「薬剤間違い、対象者間違い」の事例

第４２回③「薬剤量間違い、投与速度間違い」の事例

第４３回④「無投与、中止時の注射、投与時間間違い、その他」の事例

第４４回

与薬時の患者または薬剤の間違いに関連した事例

第４２回

また、これまで取り上げた内容のフォローアップの性格をもつ「再発・類似事例の発生状況」の項
目では、薬剤に関連した次の内容を取り上げました。

－ 48 －

図表４７

医療事故情報収集等事業

２０１５年「再発・類似事例の発生状況」（薬剤関連）
テーマ

掲載報告書

「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」（医療安全情報No.2、第２報No.45）について

第４１回「小児への薬剤１０倍量間違い」（医療安全情報No.29）について

第４１回「禁忌薬剤の投与」（医療安全情報No.86）について

第４１回「Ｂ型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ」（医療安全情報No.49）について第４３回「併用禁忌の薬剤の投与」（医療安全情報No.61）について

第４４回

これらの薬剤に関する医療事故情報やヒヤリ・ハット事例のテーマ分析の内容と、これまでに取り上げた内容のフォローアップとしての「再発・類似事例の発生状況」の内容をご参考にしていただけ
れば幸いです。
本年報でテーマ分析を行った「名称類似に関する事例」「ハイリスク薬に関する事例」「疑義照会に関する事例」「腎機能が低下した患者に関する事例」では、医療事故情報収集等事業に報告された医療事故事例や報告書で分析した内容、医療安全情報を紹介するなど、両事業が共通に活用できる成果物を掲載し、医療機関と薬局とで有用な情報を共有できるよう努めています。これは、薬局の皆様にとって、仮にエラーが見過ごされ、医療事故に至った場合の健康影響の大きさをイメージすることなどに有用と考えられます。このように、薬剤に関する事例は、医療機関と薬局とがそれぞれ独立して分析や対策をするのではなく、一元的に医療安全対策を考えていくことが重要と考えられます。
また、同事業では、２００６年度より毎月１回程度医療安全情報を作成し、ファックスによる情報提供を行うとともに、ホームページにも掲載しています。２０１５年には、薬剤に関する医療安全情報として、No.９８「カリウム製剤の投与方法間違い」、No.１０１「薬剤の投与経路間違い」、No.
１０２「口頭指示の解釈間違い」、No.１０４「腫瘍用薬処方時の体重間違い」、No.１０６「小児の薬剤の調製間違い」、No.１０８「アドレナリンの濃度間違い」を提供しています。これらの中には、必ずしも薬局で発生する事例ではないものも含まれますが、医療機関で発生している薬剤に関する事例について幅広い知識を身につけていただくために、医療事故情報収集等事業のホームページに掲載している医療安全情報を参考にしていただき、薬局における再発防止に取り組んでいただければ幸いに存じます。

２）２つの事業の連携のためのホームページの機能
このように、本財団が医療機関と薬局で発生する事例を一元的に収集していることのメリットを生かし、薬剤に関する医療事故防止については、特に手厚く情報提供を行うこととしています。
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で報告されているヒヤリ・ハット事例の約８０％は調剤に関する事例であり、その中でも数量間違い、規格・剤形間違いなど、医療機関の薬剤部門でも発生する事例が多くあります。したがって、医療事故情報収集等事業においてこれまでに作成・公表してきた報告書、年報、医療安全情報のうち、薬剤に関する内容は、その多くが薬局にとっても有用な情報です。そのため、２０１０年度に薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページの中に、医療事故情報収集等事業の成果を紹介するページを作成いたしました。
－ 49 －

医療事故情報収集等事業の概要、報告書・年報のページへのリンク、公開データ検索のページへのリンク、薬剤の医療事故に関連する医療安全情報などをその内容として掲載しています。
事業のホームページ（図表４８）の、「医療事故情報収集等事業（薬局関係）」のボタン①をクリッ
クすると、その内容（図表４９）をご覧いただくことができます。
この連携のページを活用することによって、薬局の薬剤師の皆様や登録販売者の皆様、薬局の事務を扱っておられる皆様に、薬局における医療安全だけでなく、医療機関で発生するエラーを薬局で発見し、医療事故防止に努めていただくよう、情報発信や啓発に努めていくこととしています。
図表４８
本事業のホームページ上の「医療事故情報収集等事業（薬局関係）」のボタン
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/index.html①－ 50 －

図表４９

医療事故情報収集等事業との連携のためのページ

１．医療事故情報収集等事業とは医療法施行規則に基づく医療事故情報収集事業は、 医療機関から報告された医療事故情報等を、収集、分析し提供することにより、 広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、 国民に対して情報を提供することを通じて、 医療安全対策に一層の推進を図ることを目的としている事業です。

２．医療事故情報収集等事業で提供している情報報告された情報を専門家が分析を行い、報告書、年報及び医療安全情報として取りまとめ、 広く
社会に公表しています。また、医療機関から報告された個別事例もあわせて公表しています。 以下に薬局に関連した内容を紹介します。
１）分析テーマ○ 外観の類似した薬剤の取違えに関連した事例（医療事故情報収集等事業 第４５回報告書）○ 後発医薬品に関する誤認から適切な薬物療法がなされなかった事例（医療事故情報収集等事業 第３８回報告書）

医療事故情報収集等事業
分析テーマ（薬局関係）○ 薬剤の自動分包機に関連した医療事故（医療事故情報収集等事業 第３６回報告書）○ 医療機関と薬局の連携に関連した医療事故（医療事故情報収集等事業 第３５回報告書）

例：外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例

２）再発・類似事例の発生状況○ 「併用禁忌の薬剤の投与」（医療安全情報Ｎｏ．61）について（医療事故情報収集等事業 第４４回報告書）○ 「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」（医療安全情報No.2 第２報No.45）
について（医療事故情報収集等事業 第４１回報告書）

医療事故情報収集等事業
再発・類似事例の発生状況（薬局関係）○ 「小児への薬剤１０倍量間違い」（医療安全情報No.29）について（医療事故情報収集等事業 第４１回報告書）○ 「製剤の総量と有効成分の量の間違い」（医療安全情報No.9）について（医療事故情報収集等事業 第３３回報告書）

例：併用禁忌の薬剤の投与（医療安全情報Ｎｏ.６１）について

３）医療安全情報
No.118:[外観の類似した薬剤の取り違え］（ＰＤＦ形式）
No.114:[抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ］（ＰＤＦ形式）
No.91:[2006年から2012年に提供した医療安全情報］（ＰＤＦ形式）
No.86:[禁忌薬剤の投与］（ＰＤＦ形式）
No.84:[誤った処方の不十分な確認］（ＰＤＦ形式）
No.82:[ＰＴＰシートの誤飲（第２報）］（ＰＤＦ形式）

医療事故情報収集等事業
医療安全情報（薬局関係）

No.68:[薬剤の取り違え（第２報）］（ＰＤＦ形式）
No.61:[併用禁忌の薬剤の投与］（ＰＤＦ形式）
No.57:[ＰＴＰシートの誤飲］（ＰＤＦ形式）
No.45:[抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）］（ＰＤＦ形式）

例：外観の類似した薬剤の取違え（Ｎｏ.１１８）

No.41:[処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第2報）］（ＰＤＦ形式）
No.29:[小児への薬剤10倍量間違い］（ＰＤＦ形式）
No.23:[処方入力の際の単位間違い］（ＰＤＦ形式）
No.18:[処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い］（ＰＤＦ形式）
No.9:[製剤の総量と有効成分の量の間違い］（ＰＤＦ形式）
No.4:[薬剤の取り違え］（ＰＤＦ形式）
No.2:[抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制］（ＰＤＦ形式）－ 51 －

１０

ＩＳＱｕａ（International Society for Quality in Health Care）との連携及び国際学術会議の日本開催招致について

１）第３２回ＩＳＱｕａ International Conferenceへの参加と演題発表
ＩＳＱｕａ（The International Society for Quality in Health Care）は、医療の質の向上に関わる国際団体で１９８５年に設立され、現在の本部はダブリン（アイルランド）に置かれています。そして、約７０カ国の組織会員、個人会員とアイルランド政府から資金を得て運営されています。本財団は組織会員として登録するとともに、２４名が個人会員として参加しています。後述する、２０１５年の会議では、会期中に開催された理事会において、本財団の今中雄一理事が、ＩＳＱｕａの理事として選出されました。
ＩＳＱｕａの主な事業は次の通りです。
・病院等の第三者評価に関する国際認定（ＩＡＰ : International Accreditation Programme）
・学会誌“International Journal for Quality in Health Care”の出版
・医療の質向上に関する教育・啓発事業（ＩＳＱｕａ Education）
・国際学術会議“International Conference”の開催
２０１５年１０月４日～７日に、中東のカタール、ドーハのNational Convention Centerで、第３２回ＩＳＱｕａ International Conferenceが開催され、本財団から本事業、医療事故情報収集等事業、病院機能評価事業、産科医療補償制度運営事業、ＥＢＭ医療情報事業等に関し、口演とポスターにより８演題を発表しました。本事業に関する発表としては、運営を担当している医療事故防止事業部より、口 演 と ポ ス タ ー に よ り ２ つ の 演 題、“Application of knowledge gained through adverse event
reporting system and no-fault compensation/peer-review system to new peer-review system on
clinical death case in Japan”“Preventing Medication Errors Based On Nationwide Pharmaceutical
Near-Miss Event Reporting System And Medical/Near-Miss Adverse Event Reporting System In Japan”を発表しました。

－ 52 －

図表５０

第３２回ＩＳＱｕａ…International…Conferenceにおける本事業に関する発表
ISQua15-1286

Application of knowledge gained through adverse
event reporting system and no-fault
compensation/peer-review system to new peerreview system on clinical death case in Japan

Preventing Medication Errors Based on
Nationwide Pharmaceutical Near-miss Event
Reporting System and Medical Near-miss/Adverse
Event Reporting System in Japan
M. Sakaguchi, S. Ushiro, H. Sakai, J. Inoue
Department of Adverse Event Prevention,
Japan Council for Quality Health Care, Tokyo, Japan

1. Introduction
Japan Council for Quality Health Care
(JQ) operates pharmaceutical near-missevent reporting system and medical
near-miss/adverse
event
reportingsystem.

3. Medical Near-miss/adverse
event reporting system
Project Overview

2. Pharmaceutical near-missevent reporting system
Project Overview

Number of reports in 2014

Kyushu University Hospital
Japan Council for Quality Health Care

456
14.3%

237
7.4%

6
0.2%

Medicaton
Blood transfusion
Treatment/Procedure

824
25.8%

Shin USHIRO

Medical device, etc.
Drain, Tube

1212
37.9%

94
2.9%
197
168 6.2%
5.3%

Participating pharmacies
9000
8000

Monthly Alert

7000

Examination
Nursing care
Other

Database

6000
5000
4000

Input keyword
ex. insulin

3000

九州大学UIプロジェクト Kyudai Taro,2007

2000

Input keyword
ex. amrodipine
Download button
for each file format

1000
0

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Number of reports in 201416
0.3%

Drug dispensing

789
14.6%
4594
85.1%

Inquiries aboutprescriptions
Special treatment
materials

Reports include near-miss events occurred or identified at
pharmacies. “Inquiries about prescriptions” events mostly
occurred at medical institutions and were mostly identified at
pharmacies.

Cases that need to
be shared

Analysis table
Near-misses related tocontraindications

4. Pharmaceutical company
warnings based on our
projects’ database
Warning to prevent mix-up between“Duphaston” and “Fareston”
FarestonDuphaston(tremiphen citrate) (dydrogesterone)

Prescribed drug

Summary of
the case

Threatened abortion
Dysmenorrhea
Infertility etc.

Points raisedby the caseDiseases/Symptoms
・Glaucoma
・History of allergy
・BPH etc.

Numberof reports

Database

BreastcancerMedical adverse
event on our
database
Pharmaceuticalnear-miss eventon our database

Input keyword
ex. amrodipine

Indications

Pharmaceutical companies

5. Conclusion

Download button
for each file format

The nationwide pharmaceutical near-missevent reporting system and medical nearmiss/adverse event reporting systemhave contributed to the prevention of
medication errors and a growing safety
culture in Japan.

２）ＩＳＱｕａ国際認定プログラム（ＩＡＰ:…International…Accreditation…Programme）の取得
本財団は、２０１３年、ＩＳＱｕａが実施している国際認定プログラム（ＩＡＰ: International
Accreditation Programme）を受審しました。本財団では過去に Ver.4.0 および Ver.5.0 について項目
認 定 を 取 得 し て い ま し た が、 新 た に ２ ０ １ ４ 年 度 か ら 運 用 を 開 始 し た「 機 能 種 別 版 評 価 項 目
3rdG:ver.1.0」に関する項目認定と、本財団の運営に関する組織認定を受審しました。約１年にわたり準備を進めた過程においては、ＩＡＰの評価項目を理解して自己評価を作成することや、受審プロ
グラムチームで議論しながら根拠となる資料をまとめたりすることが、国際的な評価基準に即した第三者評価を提供していく上で、事務局としての本財団の組織体制や業務の考え方を見直す良い機会となったと考えています。このようにＩＳＱｕａのプログラムを本財団の改善のために活用しています。

３）第３３回…ＩＳＱｕａ…International…Conferenceの日本招致と開催
本財団は、今後さらに広く国際的な視点に立って、我が国の医療の質の向上に寄与したいと考えています。そこで、本財団が設立２０周年を迎えることを機に、日本でＩＳＱｕａ国際学術会議を招致することについて、ＩＳＱｕａに立候補の申し入れをしたところ、２０１６年の開催が認められました。
２０１６年は、１０月１６日（日）～１９日（水）東京国際フォーラムにて開催の予定です（http://
jcqhc.or.jp/banaimg/ISQua.pdf）。
－ 53 －

図表５１

２０１６年のＩＳＱｕａ国際会議（東京）を伝える情報（ＩＳＱｕａホームページより）

４）ＩＳＱｕａ…Japanese…Webinar
最近では、本財団はＩＳＱｕａと共同で、インターネット講義であるWebinarの日本語版である「Japanese Webinar」（http://www.isqua.org/education/non--english-language-content/japanesewebinars）を運営することによって、一層の情報発信に努めています。同時に、同じ内容を英語版のWebinarでも情報発信しています。２０１６年１月２１日には、本事業に関するセミナーを実施しました（図表５２）。このような機会や取り組みを活用して、同会との連携を深め、国際的な流れに即した取り組みを実践することだけでなく、国際的な流れの形成に参加することにも取り組んでいます。

－ 54 －

図表５２

ＩＳＱｕａ Webinarのページ（ＩＳＱｕａホームページより）－ 55 －

１１

国際会議や学会を通じた海外に向けた情報発信

医療事故防止事業部では、本事業や医療事故情報収集等事業における成果を、積極的に海外に発信しています。２０１５年は９月～１１月にＩＳＱｕａ国際会議を含む５回、さらに本稿執筆時点では２０１６年にさらに２回、本事業の内容をご説明したり、その基本的な概念である国レベルの有害事象・
ニアミス報告制度の運営に関する講演等を行いましたので、その概要を次にご紹介します。

１）２０１５年推廣病人安全共同行動大會（台湾患者安全同好會）
２０１５年９月１２日に、台湾、台中市において開催された２０１５年推廣病人安全共同行動大會
において、我が国で２０１５年１０月に開始された医療事故調査制度や、本事業や医療事故情報収集等事業などの国レベルの有害事象報告制度、産科医療補償制度の概要やそれらの相互関係を内容とする講演（“A new peer-review system on clinically accidental death case in Japan “How does it relate to
JQ’s projects on patient safety?”）を行いました。
具体的には、医療事故調査制度について、法律や省令、通知の別添を用いて、医療事故の報告、院内医療事故調査と支援団体の役割、遺族説明、センターへの報告、センターにおける情報の整理・分
析と再発防止策の普及啓発、センターによる医療事故調査などについてご説明しました。さらに院内
医療事故調査については、本財団が運営している産科医療補償制度において行ってきた原因分析報告書の作成方法やその内容、産科医療補償制度開始前後の損害賠償や訴訟の件数の推移などを紹介しました。また、センターにおける情報の整理・分析と再発防止策の普及啓発について、本事業や医療事
故情報収集等事業の仕組み、成果としてのテーマ分析、報告書や年報、医療安全情報、公開データ検索などの成果と活用についてご説明しました。

２）Policy Round Table on Quality in Health Services（WPRO: WHO West Pacific Region）
２０１５年９月２８日に、香港特別行政区のHong Kong Convention and Exhibition Centerにおいて
ＷＨＯ西太平洋地域事務局の主催で会議が開催され、その中で有害事象の報告及び学習システムの医療の質の向上における活用に関する議事が設定されました。そこで、議事の冒頭で、日本の取り組みとして本事業や医療事故情報収集等事業などの国レベルの有害事象・ニアミス報告制度の概要や成果についてご説明しました。日本からの説明のほかに、マレーシアと豪州から、有害事象報告制度について説明がなされました。その内容は、医療事故情報収集等事業

第４４回報告書

３４～３６頁（http://

www.med-safe.jp/pdf/report_44.pdf）に掲載していますので、ご関心をお持ちの方はご参照ください。

３）International Forum on Quality and Safety in Healthcare：Asia（ＩＨＩ／ＢＭＪ）
２０１５年９月２８日～３０日に、香港特別行政区のHong Kong Convention and Exhibition CenterにおいてＩＨＩ（International Healthcare Improvement）及びＢＭＪ（British Medical Journal）がア
ジアで開催する始めての学会が開かれ、本事業に関する講演のご依頼がありました。２）で記述した
ＷＨＯ西太平洋事務局と連携した会合でした。３０日に、「有害事象のマネジメント－文化、反応、報告から情報公開へ」というタイトルのセッションが企画され、その中で、医療事故情報収集等事業の内容を中心に、本事業、産科医療補償制度、及び医療事故調査制度の内容を少し加えて講演しました。
－ 56 －

この他に、香港とマレーシアの演者からも講演がありました。

４）第３２回 ＩＳＱｕａ（International Society for Quality in Healthcare）国際会議
先述したように、２０１５年１０月４日～７日に、中東のカタール、ドーハのNational Convention
Centerで、第３２回 ＩＳＱｕａ International Conferenceが開催されました（http://www.isqua.org/
Events/ previous-conferences/doha-2015）。今次国際学術会議では、「患者中心の医療」「患者安全」「質と安全における教育と研究」などの８つのテーマについて、講演や演題発表が行われました。本財団からも、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の口演やポスター発表を含む８演題を発表しました。

５）WHO Strategic Expert Working Group Meeting Developing Vision and Strategic Directions
for Improving Patient Safety and Quality of Care
２０１５年１１月１６日～１７日に、スイス ジュネーブのＷＨＯ本部で、世界的な医療の安全や質の改善の推進に関し、今後ＷＨＯが取り組む具体的な課題を議論する標記会議が開催されました。会議には、ＷＨＯ本部の担当者、地域事務局の担当者、アドバイザーが参加して熱心な議論が行われました。１日目の冒頭に、ＷＨＯの患者安全特命大使である英国のドナルドソン卿から、医療安全と質の向上の取り組みの現状と、今後の課題について説明があり、安全と質に特化した取り組みを行う（垂直的アプローチ）ことの重要性とともに、既存の様々な事業の中にも安全と質の要素が含まれているので、それらを支援する（水平的アプローチ）ことの重要性が議論されました。２０１６年５月の伊勢志摩サミットにおいて、Universal Health Coverage（ＵＨＣ）が重要課題であることにも言及があり、そのことが垂直的アプローチの推進力になることに期待する意見がありました。また、ＷＨＯでは、医療安全のプロジェクトとして、第一弾は「Clean Care」「Clean Hands」、第二弾は「Safe Surgery」に取り組んできたこと、そして今後第三弾として、「Medication Safety」を考えていることが説明されました。そこで本事業や医療事故情報収集等事業の概要や実績についても、議論の中で折々に紹介し、特に、「Medication Safety」のプロジェクトにおいては、我が国が蓄積してきた知見がその成功に貢献できる可能性があることを延べました。
２日間の議論の結果、おおよそ５つの優先課題（優先度１：行動を起こすための政治的な要請、優
先度２：正確なデータを提供するための測定の重要性、優先度３：報告と学習による安全文化の醸成、優先度４：教育面の課題：持続可能な取り組みを行う国レベルの能力の開発、優先度５：国民に対する啓発：医療安全の重要性に覚醒させる）がまとまりました。特に「優先度３：報告と学習による安
全文化の醸成」は本事業に該当する事項です。ＷＨＯの患者安全に関する部署の担当者から、今後、
世界のベストプラクティスの一例として、ＷＨＯの地域間会合等の機会に、本事業の経験や実績を含
め日本の取り組みをプレゼンテーションすることを求められましたので、そのような機会を得て、世界に本事業に関する一層の情報発信を行っていくこととしています。

６）Inter-Regional Technical Consultation on Best Practices in Patient Safety and Quality ofCare, 8-10 February 2016 in Muscat, Oman
２０１６年２月８日～１０日にオマーンのマスカットにおいて、日本およびオマーン政府の協力を－ 57 －

得て、ＷＨＯの４つの地域（アフリカ地域、東地中海地域、南東アジア地域、西太平洋地域）の連携を図ることを目的として、ＷＨＯ本部及びＷＨＯ東地中海地域オフィスの主催により開催されました。
会合は、WHO Global Patient Safety and Quality Networkを構築するイニシアチブの一環であり、同時に、医療の質と安全の強化を望む世界的な関心の高まりに対するものです。２２の国から医療の質や安全に関し、１２０名の参加者と専門家つまり保健省の政策決定者や主要な施設、組織、利害関係者が集まり会議に参加しました。
ＷＨＯの担当者のご講演では、医療安全のプロジェクトの第三弾として「Medication Safety」を考えていることが説明されました。
１日目午前に本事業や医療事故情報収集等事業について講演（３０分）をしました。具体的には、日本の医療安全対策（国レベル：本事業や医療事故情報収集等事業、産科医療無過失補償／原因分析・
再発防止制度、病院機能評価事業等、施設レベル：院内インシデント報告制度、紛争対応）について説明しました。また、１日目午後のパネルディスカッション“Panel Discussion on Selected Evidence
Based Interventions for Patient Safety and Quality of Care”の司会（１時間）を務めました。その他には、意見やコメントを述べて議論に参加しました。

７）WHO Inter-Regional Consultation Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems
in Africa and Asia Pacific Regions, 22-24 March 2016, Colombo, Sri Lanka
２０１６年３月２２日～２４日にスリランカのコロンボにおいて、日本政府及びスリランカ政府の支援を受けて、ＷＨＯの4つの地域（アフリカ地域、東地中海地域、南東アジア地域、西太平洋地域）の連携を図ることを目的として、ＷＨＯ本部及びＷＨＯ東南アジア地域オフィスの主催により開催されました。２１の国から医療の質や安全に関し、専門家つまり保健省の政策決定者や主要な施設、組織、利害関係者が集まり会議に参加しました。この会議でも、ＷＨＯの担当者のご講演では、医療安全のプロジェクトの第三弾として「Medication Safety」を考えていることが説明されました。
ＷＨＯでは国レベルのインシデント報告制度の創設を希望する加盟国を支援するために、２００５
年にドラフトガイドライン（初版）、簡素で機能的な報告項目であるMIMPS（Minimal Information
Model for Patient Safety Incident Reporting and Learning System）を開発してきました。会議における議論は、今後作成される“WHO Implementation Guidelines on Patient Safety Incident Reporting and
Learning Systems”に生かされる予定です。
１日目午後に本事業や医療事故情報収集等事業について講演（１５分）をしました。具体的には、医療事故情報収集等事業を中心に本事業も含む我が国の有害事象・ニアミス報告制度における事例報
告の方法、分析結果、成果の活用例（名称類似薬の解消等）について説明しています。また、１日目
午後のグループワーク“Developing WHO Guidance on Patient Safety Incident Reporting and Learning
Systems”の司会とまとめ（２時間）を務めました。その他に意見やコメントを述べて議論に参加しました。

－ 58 －

１２

依頼講演への対応

薬剤師関連の団体のご依頼に対応して、本事業の現況や集計報告・年報の内容、および医療事故情報収集等事業における薬剤に関連した医療事故の分析などの内容などをご説明する講演を行っています。
また本財団は、２０１５年１０月に開始された医療事故調査制度における支援団体ですので、最近では医療事故調査制度を中心とした講演内容のご依頼が増えています。主な内容は次の通りです。本事業にご参加いただいている薬局の皆様や関係者の皆様、製薬業界の皆様の中で、ご希望がございましたらできるだけ対応させていただきますので、ご連絡いただければ幸いに存じます。
図表５３

講演内容（四角囲み部分が本事業部分）
1. 医療事故をシステムの問題としてとらえる視点とその分析
2. 国レベルの有害事象・ニアミス報告制度
１）医療機関の報告制度～医療事故情報収集等事業
・ 医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例収集の意義
・ 事業の趣旨、概要
・ 報告書の内容（集計結果、テーマ分析の内容）
・ 医療安全情報（インスリン、カリウム製剤、抗凝固剤等に関する事例等）
・ ホームページの活用方法
・ 原因分析の意義・方法
・ 海外への情報発信
2) 薬局の報告制度～薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
・ ヒヤリ・ハット事例収集の意義
・ 事業の趣旨、概要
・ 集計報告、年報の内容（集計結果、疑義照会事例の増加、テーマ分析の内容）①名称類似に関する事例の紹介、名称類似の販売名の組み合わせ、改善策等②疑義照会に関する事例の紹介、事例の内容（薬剤削除、分量変更等）
疑義照会は行わなかったが、その後疑義が生じた事例③後発医薬品変更等に関する事例の紹介、他
・ 薬局と医療機関との連携の重要性（疑義照会が不十分であったために生じた医療事故事例及び改善策の紹介等）
・ 薬局ヒヤリ・ハット分析表 （後発医薬品変更等に関する事例、 配合剤に関する事例等） の活用
・ 共有すべき事例の活用方法
・ ホームページの活用方法
3) 医療事故調査制度・制度創設の経緯
・制度の全体像
・制度における「医療事故」とその判断、報告・院内事故調査
・遺族説明の方法
・再発防止、医療事故情報収集等事業との類似性
・２０１６年６月に行われた制度の見直し
3. 分娩の医療事故に関する無過失補償制度～産科医療補償制度･社会保障とそれを補完する民間の補償制度
・無過失補償の考え方と必要性･事業の趣旨・概要･無過失を前提とした補償基準の考え方と審査の現況･原因分析の現況･原因分析の考え方･再発防止の現況･産婦人科領域の紛争の現況
4. その他
・ ＩＳＱｕａ国際会議、WHO地域間会合等で学んだ海外の医療安全推進の取り組みについて－ 59 －

１３

Facebookを活用した情報発信

医療事故防止事業部では、公式のFacebookページを作成し、２０１４年４月８日より情報発信を始めました。Facebookを活用することにより、１）本事業の最新の情報をタイムリーに発信でき、「いいね！」に登録していただいたユーザはタイムリーに情報を受け取ることができる、２）「いいね！」に登録していただいたユーザを介して、Facebookを通じて、本事業を知らない人に情報発信できるなどのメリットがあると考えています。情報発信する内容としては、①集計報告・年報に関する情報、②共有すべき事
例や薬局ヒヤリ・ハット分析表に関する情報、③システムメンナンスに関する情報、④その他

事業の動向（取材対応など）を考えております。本稿執筆時点で、本事業のFacebookのページの「いいね！」に登録していただいたユーザは７６８名となっています。本事業のFacebookのページ及びコンテンツの例を次に示します（図表５４）。
図表５４

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のFacebookページ（ＵＲＬ：https://www.facebook.com/yakkyoku.hiyari.jcqhc）

１４

本事業へのご参加に対する御礼状等の送付と活用

１）お礼状の送付と活用のお願い
２００９～２０１０年度末及び２０１３～２０１５年度末には、参加薬局の皆様に、当該年度の参加の御礼とそのことを薬局を利用される住民の方々にお示ししていただくことができるように、御礼－ 60 －

の意味を込めた文書をお送りしました。図表５５に示すのが送付している文書の例です。その中には、本事業の趣旨の説明が示されており、薬局内に掲示することもできるようにデザインも工夫しています。左上に配置された星型の印は、参加年度を示しており、最多で７個の星型のマークが印刷された御礼状を送付しています。是非薬局内に掲示していただくなど、ご活用の程宜しくお願いいたします。

２）事業の成果の印刷物の送付
また、２０１５年は、お礼状の送付の機会に、平成２６年年報の中で、本事業の概要や現況を記載
した①「薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業について～平成２６年年報の内容を中心に～」および、②薬局ヒヤリ・ハット分析表（平成２６年年報から２テーマ）、③共有すべき事例（２０１５年８月分）を同封しています。これは、本稿で先述したように、本事業では参加登録薬局数の増加にもかかわらず報告件数が減少している現状があるとともに、この改善を課題として認識していることから、事例の報告の意識を高める試みのひとつとして送付状に同趣旨の課題認識を記すとともに、ホームページのＵＲＬも記載して、①～③を同封してお送りしたものです。また、医療事故情報収集等事業では、報告書や年報、医療安全情報が参加医療機関に郵便やファックスで送付されるのに対して、本事業では事業の成果の印刷物の参加薬局への送付は行っておらず、ホームページによってのみそれを閲覧することが可能であることも、両事業における参加意識や報告意識の違いにつながっている可能性があると考えて、このような試みを行いました。
このことによって、ただちに報告件数が増加することを期待することは困難と考えていますが、送付後に送付物に対する問い合わせがあったり、２０１６年度当初の報告件数は昨年を上回っていたりすることから、従来から行っている報告促進のお願いとあわせて、今後も本事業の充実のために様々な取り組みを行ってまいります。

－ 61 －

図表５５

年度末に送付している文書（御礼状）
参加年度を示すマーク

事業の趣旨の説明

１５

おわりに事業に参加しておられる薬局の皆様におかれましては、引き続き本事業においてヒヤリ・ハット事例をご報告いただきますよう宜しくお願い申し上げます。また、これまで以上に報告しやすい環境を整備することにより、報告の負担のために従来本事業への参加を躊躇しておられた薬局の皆様の新規のご参加も期待しております。
今後とも本事業が我が国の医療事故防止、医療安全の推進に資するように、集計報告や年報の内容の充実とより有効な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を心よりお願い申し上げます。

－ 62 －

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業の概要－ 63 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅰ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

本事業は、薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例等を分析し提供することにより、医療安全対策の一層の推進を図るよう取り組んでいる。
以下に、本事業における情報収集の概要を述べる。

１ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集の経緯「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律」（平成１８年６月法律第８４号）により、薬局は「医療提供施設」として位置付けられ、薬局に対しては、「責任者の設置」
や「手順書の作成」など、医療安全対策の体制整備が義務付けられた。
これを踏まえ、２００８年度より、厚生労働省において薬局におけるヒヤリ・ハット事例の収集・分析を内容とする補助事業（薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業）が創設された。２００８年６月に
本財団は、医療安全の推進における本事業の重要性を鑑み、事業の運営主体となることを決定した。
本事業は２００８年１０月１日に開始し、準備期間を経て、２００９年４月１日に薬局の参加登録及び事例収集を開始した。

－ 65 －Ⅰ

Ⅰ

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

２ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要
【１】

事業の目的

薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例を分析し、提供することにより、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的とする。

【２】

薬局ヒヤリ・ハット事例の収集（１） 対象機関
本事業は、薬局（注１）を対象とする。

（２） 薬局ヒヤリ・ハット事例として報告していただく情報
薬局ヒヤリ・ハット事例情報とは、次の通りとする。ただし、本事業において「医療」とは医療行為と関連する全ての過程とする。
①

医療に誤りがあったが、患者に実施（注２）される前に発見された事例。

②

誤った医療が実施（注２）されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。

③

誤った医療が実施（注２）されたが、患者への影響が不明な事例。

このうち、本事業において収集対象とする事例は医薬品または特定保険医療材料が関連した事例であって、薬局で発生または発見された事例とする。

（３） 報告期限及び報告方法
事業参加薬局は、事例を認識した日から原則として１ヶ月以内に、インターネット回線（SSL暗号化通信方式）を通じ、Web上の専用報告画面を用いて報告を行う。

（４） 報告形式「資料２

事例収集項目」を参照。

（注１）薬局とは、薬剤師が販売又は授与の目的で調剤の業務を行う場所をいう。ただし、病院若しくは診療所又は飼
育動物診療施設の調剤所を除く。（医薬品・医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第二条12参照）（注２）実施とは、患者に薬剤を交付したことを示す。

－ 66 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【３】

Ⅰ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

薬局ヒヤリ･ハット事例の分析・提供（１） 集計・分析
公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部において行う。

（２） 集計・分析結果の提供
集計報告及び年報、薬局ヒヤリ・ハット分析表などを公益財団法人日本医療機能評価機構ホームページ（注）を通じて、関係者や国民に情報提供を行う。

（注）公益財団法人日本医療機能評価機構「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」のホームページ（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）参照。

－ 67 －Ⅰ

Ⅰ

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

３ 事業の運営体制
薬局からヒヤリ・ハット事例を収集する第三者機関としての中立性・公平性を担保し、事業の円滑な運営を図るために以下の委員会や部会、事業部を設置している。

【1】

運営委員会

医療全般、安全対策などの医療専門職や一般有識者など１６名（２０１５年１２月３１日現在）（注１）で構成し、当事業部の活動方針の検討及び活動内容の評価を行う。本財団の寄附行為に定める小委員会として設置している。

【2】

総合評価部会（注２）
医療安全や安全対策の専門家など１０名（２０１５年１２月３１日現在）
で構成し、集計報告（案）及び年報（案）を総合的に評価、検討する。また、毎月、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から共有すべき事例を選定し、「事例のポイント」を付している。

【3】

医療事故防止事業部

本財団の医療事故防止事業部が、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営している。同部には、医療専門資格を有する職員を配置し、薬局からのヒヤリ・ハット事例の受付や、共有すべき事例、集計
報告や年報の作成及び公表等を行う。

【4】

分析・提供体制

報告された一次情報を取り扱うのは、当事業部の守秘義務規程の対象となる職員である。一次情報は職員等によって匿名化される。総合評価部会は、これらの情報を統合して分析し、専門的な見地から集計報告・年報等として取りまとめて、本財団から広く社会に公表する。

（注１）資料４「医療事故防止事業部

運営委員会名簿」参照。

（注２）資料５「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

総合評価部会名簿」参照。

－ 68 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅰ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

４ 集計・分析の考え方【1】

Ⅰ

医薬品の薬効の考え方

本年報では、株式会社医薬情報研究所が作成した「個別医薬品コード（通称：ＹＪコード）」に基づいて医薬品の薬効を決定している。
「個別医薬品コード」とは、医薬品を管理するために厚生労働省が発表している１２桁の「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」に基づいて決められている。その１２桁のコードの意
味は「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」と同様に、先頭から４桁が「薬効分類」、続いて３桁が「投与経路及び成分」、そして１桁が「剤形」、次の１桁が「同一分類内別規格薬効分類」
を示しており、最後にそれ以降の３桁から成る（参考１）。
「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」の先頭９桁に、個々の商品ごとに異なる３桁のコードを付したものが「個別医薬品コード」である（参考２）。
「個別医薬品コード」の先頭４桁は薬効分類を示しているが、（参考１）に示したように、その内訳としては、１桁目が「作用部位又は目的、薬効」を、２桁目が「成分又は作用部位」を、３桁目が「用途」
を、４桁目が「成分」を示している。
そこで、本年報では、「個別医薬品コード」の先頭２桁、３桁あるいは４桁が薬効を示すと考え、特に先頭３桁を「主な薬効」と表記した。
（参考１）薬価基準収載医薬品コード
薬価基準収載医薬品に付される１２桁（アルファベット１字を含む）の数字をいう。医薬品の薬効分類、成分、剤形、銘柄等などを表す。
例えば、「乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒」の薬価基準収載医薬品コードは、「２３４３００５Ｃ
１０１７」である。これを用いて以下にコードを説明する。
【例】乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒
２３４３００５Ｃ１０１７
①

②

③④ ⑤

⑥

①

薬効分類

②

投与経路及び成分（内服薬：００１－３９９

注射薬：４００－６９９

外用薬：７００－９９９）③ 剤形（Ａ－Ｅ：散剤

Ｆ－Ｌ：錠剤

Ｍ－Ｐ：カプセル

Ｑ－Ｓ：液剤④

同一分類内別規格薬効分類⑤

同一分類規格単位内の銘柄番号（製造販売会社を区別する）⑥

誤記入を検索するための番号－ 69 －

Ｔ，Ｘ：その他）

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

このうち、先頭４桁（①）は次の内容を意味する。

Ⅰ

２

３

４

３

ア

イ

ウ

エ

ア

作用部位又は目的、薬効（「２」は「個々の器官系用医薬品」）

イ

成分又は作用部位（「３」は「消化器官用薬」）

ウ

用途（「４」は「制酸剤」）

エ

成分（「３」は「アルミニウム化合物製剤；水酸化アルミニウム、ケイ酸アルミニウム等」）（参考２)「個別医薬品コード」と「薬価基準収載医薬品コード」との関係
例えば、「乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒」の薬価基準収載医薬品コードは、「２３４３００５Ｃ
１０１７」である。これに該当する販売名には、次の２つの医薬品がある。
○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「ケンエー」○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「三恵」「個別医薬品コード」は、（参考１）で示した薬価基準収載医薬品コードのうち、①～④の先頭９桁に対し、さらに個々の商品ごとに異なる３桁のコードを付したものである。具体的には、上記２品目はそれぞれ以下の異なるコードが付されている。
販売名

個別医薬品コード

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「ケンエー」

２３４３００５Ｃ１０２５

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「三恵」

２３４３００５Ｃ１０３３－ 70 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【２】

Ⅰ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

ハイリスク薬の考え方

Ⅰ

本年報において「ハイリスク薬」とは、個々の生活環境や療養状況に応じた適切な服薬管理や服薬支援を行うことを必要とする、安全管理が必要な医薬品とし、２０１１年４月に日本薬剤師会がまとめた「Ⅱ．
「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）」(注）において、投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤」に列挙されている、下記の治療領域の薬剤を参考として設定した。なお同ガイドラインではハイリスク薬の販売名までは定義されていないため、関連情報を参考とし「ハイリスク薬」を設定した。
【ハイリスク薬の治療領域】①

抗悪性腫瘍剤

②

免疫抑制剤

③

不整脈用剤

④

抗てんかん剤⑤

血液凝固阻止剤⑥

ジギタリス製剤⑦テオフィリン製剤⑧

精神神経用剤

⑨

糖尿病用剤

⑩

膵臓ホルモン剤⑪

抗ＨＩＶ薬

本年報における「ハイリスク薬」は、個別医薬品コード（以下ＹＪコード）の先頭２桁、３桁あるいは４桁の薬効が上記のハイリスク薬の治療領域と同じ薬効に該当する医薬品とした。ただし、同じ薬効がないものについては、類似する薬効の個別医薬品コードの先頭番号に該当する医薬品、あるいはそれ以外で添付文書やインタビューフォームから類似する薬効と判断した医薬品を「ハイリスク薬」とした。
なお、抗ＨＩＶ薬については、類似する薬効に該当する「抗ウイルス剤（６２５）」のうち、添付文書の【効能・効果】にＨＩＶ感染症を含むものを「ハイリスク薬」とした。
前述したハイリスク薬の治療領域と同じ、又は類似する薬効の個別医薬品コードの先頭番号に該当する医薬品ではないが、添付文書やインタビューフォームから類似する薬効であると判断し「ハイリスク薬」とした医薬品を次に示す。
「免疫抑制剤」については、「他に分類されないその他の代謝性医薬品（３９９９）」のうち、添付文書またはインタビューフォームの【薬効薬理】に「免疫抑制作用」または「免疫グロブリン産生抑制」の記載がある「ミゾリビン製剤」「シクロスポリン製剤」「アザチオプリン製剤」「タクロリムス製剤」「メ
トトレキサート製剤」「ミコフェノール酸モフェチル製剤」「エベロリムス製剤」を「ハイリスク薬」とした。
「糖尿病用剤」については、「他に分類されないホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）（２４９９）」のうち、添付文書の【効能・効果】に「２型糖尿病」と記載がある「リラグルチド製剤」「エキセナチド
製剤」「リキシセナチド製剤」を「ハイリスク薬」とした。
「血液凝固阻止剤」については、「他に分類されない血液・体液用薬（３３９９）」のうち、添付文書（注）公益社団法人日本薬剤師会 “薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）”．
2011-4-15. http://www.nichiyaku.or.jp/action/wp-content/uploads/2011/05/high_risk_guideline_2nd.pdf－ 71 －

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

またはインタビューフォームの【薬効薬理】に「血小板凝集抑制」または「抗血栓作用」の記載があるⅠ「チクロピジン塩酸塩製剤」「シロスタゾール製剤」「アスピリン製剤」「クロピトグレル硫酸塩製剤」「プ
ラスグレル塩酸塩製剤」「アスピリン･ダイアルミネート配合製剤」「クロピドグレル硫酸塩・アスピリン配合製剤」「アスピリン・ランソプラゾール配合製剤」を「ハイリスク薬」とした。
【本年報におけるハイリスク薬】
ハイリスク薬の治療領域①

該当する薬効類似する薬効および個別医薬品コード および個別医薬品コード
の先頭番号
の先頭番号

抗悪性腫瘍剤

腫瘍用薬（42）

②

免疫抑制剤

③

不整脈用剤

不整脈用剤（212）④

抗てんかん剤

抗てんかん剤（113）

副腎ホルモン剤（245）⑤

血液凝固阻止剤

血液凝固阻止剤（333）⑥

ジギタリス製剤ジギタリス製剤（2113）⑦

テオフィリン製剤

キサンチン系製剤（2251）⑧

精神神経用剤

精神神経用剤（117）

⑨

糖尿病用剤

糖尿病用剤（396）⑩膵臓ホルモン剤

膵臓ホルモン剤（2492）

⑪

抗ＨＩＶ薬

左記以外で個別にハイリスク薬とした成分および個別医薬品コードの先頭番号
ミゾリビン（3999）
シクロスポリン（3999）
アザチオプリン（3999）
タクロリムス（3999）
メトトレキサート（3999）
ミコフェノール酸モフ
ェチル（3999）
エベロリムス（3999）

チクロピジン塩酸塩（3399）
シロスタゾール（3399）
アスピリン（3399）
クロピトグレル硫酸塩（3399）
プラスグレル塩酸塩（3399）
アスピリン･ダイアルミ
ネート（3399）
クロピドグレル硫酸塩
・アスピリン（3399）
アスピリン・ランソプ
ラゾール（3399）

リラグルチド（2499）
エキセナチド（2499）
リキシセナチド（2499）
抗 ウ イ ル ス 剤（625）の う ち【 効 能・ 効 果 】にＨＩＶ感染症を含む製剤－ 72 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【３】

Ⅰ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

個別薬剤の集計・分析の考え方

本年報では個別薬剤について集計を行っているが、各医薬品の使用量や誤投与による健康への影響の大きさ、有用性等を正確に把握し調整した結果を示してはいないため、本年報における集計・分析結果
は、医薬品のリスクの大きさの絶対値、もしくは絶対的な比較ではない。
従って、そのような集計、比較は困難であるが、ヒヤリ・ハット事例に学び、医療事故を防ぐために、
医療安全の推進に資する情報を提供することが重要と考え、本事業で把握している情報に基づき、報告された件数や選択された項目の集計、記述内容の分析等を行っている。
また、報告された医薬品は、報告月の時点での販売名で集計・分析を行っているため、本年報の公表
時点で名称変更や販売中止になっている医薬品も含まれる。

－ 73 －

Ⅰ

Ⅱ報告の現況－ 75 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【１】Ⅱ

平成27年年報

報告の現況

事業参加薬局

１．事業参加薬局数

Ⅱ

薬局数（注）
8,577

事業参加薬局数

２．事業参加薬局数の推移
2015年
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10月

11月

12月

新規事業参加薬局数

11

27

41

45

42

104

48

14

12

7

32

25

登録取下げ薬局数

6

11

9

6

7

11

10

3

1

0

6

5

累

計

8,249 8,265 8,297 8,336 8,371 8,464 8,502 8,513 8,524 8,531 8,557 8,577※ 登録取下げの理由は、薬局廃止・薬局開設者変更、薬局名称変更を伴う薬局開設者変更、所在地変更などである。

３．都道府県別事業参加薬局数
都道府県

薬局数

都道府県

薬局数

都道府県

薬局数

都道府県

薬局数

北海道

551

東京都

740

滋賀県

68

香川県

103

青森県

140

神奈川県

674

京都府

127

愛媛県

95

岩手県

74

新潟県

221

大阪府

465

高知県

100

宮城県

283

富山県

47

兵庫県

305

福岡県

494

秋田県

101

石川県

52

奈良県

74

佐賀県

148

山形県

66

福井県

19

和歌山県

35

長崎県

111

福島県

166

山梨県

85

鳥取県

26

熊本県

195

茨城県

133

長野県

103

島根県

57

大分県

71

栃木県

242

岐阜県

135

岡山県

121

宮崎県

99

群馬県

162

静岡県

179

広島県

144

鹿児島県

110

埼玉県

179

愛知県

203

山口県

593

沖縄県

46

千葉県

162

三重県

201

徳島県

72

合計

8,577

（注）2015年12月31日現在の薬局数を示す。

－ 77 －

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【２】

平成27年年報

報告件数

薬局ヒヤリ･ハット事例（注１）の報告件数は以下の通りである。

Ⅱ

１．総報告件数
2015年
報

告1月～12月月事 業 参 加 薬 局 数（ 注 ２）

8,652

事業参加薬局のうち報告のあった薬局数

574

公

表

件

4,779

数

２．月別報告件数
2015年
1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

事業参加薬局数（注３） 8,249 8,265 8,297 8,336 8,371 8,464 8,502 8,513 8,524 8,531 8,557 8,577
報

告

件

数

345

387

444

400

341

412

435

353

397

387

492

386

公

表

件

数

345

387

444

400

341

412

435

353

397

387

492

386

３．薬剤師数別事業参加薬局数及び報告件数
薬剤師数(常勤換算）

事業参加薬局数

報 告 件 数

2015年1月～12月

2015年1月～12月

1

人

1,706

368

2

人

3,115

1,019

3

人

1,770

861

4

人

902

990

5

人

484

652

6

人

255

160

7

人

144

312

8

人

88

90

9

人

46

9

10

人

41

163

11人以上

101

155

8,652

4,779

合

計

（注１）薬局ヒヤリ・ハット事例として報告される情報は、「医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例」「誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例、または軽微な処置・治療を要した事例（軽微な処置・治療とは、消毒・湿布・鎮痛剤投与等とする）」「誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例」である。但し、本事業において「医療」とは医療行為と関連する全ての過程とする。このうち、本事業において収集対象とする事例は、医薬品または特定保険医療材料が関連した事例であって、薬局で発生した、または発見された事例とする。
（注２）2015年１月～12月に事業に参加していた薬局数を示す。
（注３）各月末の薬局数を示す。

－ 78 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成27年年報

報告の現況

４．処方せんを応需した回数別事業参加薬局数及び報告件数
処方せんを応需した回数(月 間）

事業参加薬局数

報 告 件 数

2015年１月～12月

2015年１月～12月

０～ 500回

1,166

147

501～1000回

2,336

884

1001～1500回

2,045

962

1501～2000回

1,380

938

2001～2500回

699

581

2501～3000回

419

210

3001～3500回

206

257

3501～4000回

164

381

4001回以上

237

419

8,652

4,779

合

計

５．医療用医薬品の取扱品目数別事業参加薬局数及び報告件数
医療用医薬品の取扱品目数

事業参加薬局数

報 告 件 数

2015年１月～12月

2015年１月～12月

０品目

5

0

1～ 100品目

27

0101～ 500品目

617

90

501～1000品目

4,259

1,491

1001～1500品目

2,531

1,702

1501～2000品目

927

1,201

2001～2500品目

205

227

2501～3000品目

59

58

3001品目以上

22

10

8,652

4,779

合

計

－ 79 －

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

６．後発医薬品の取扱品目数別事業参加薬局数及び報告件数
後発医薬品の取扱品目数

事業参加薬局数

報 告 件 数

2015年1月～12月

2015年1月～12月
8

0

1～ 100品目

1,910

274

101～ 500品目

6,109

4,228

501～1000品目

604

257

1001～1500品目

13191501～2000品目

3

1

2001～2500品目

102501～3000品目

003001品目以上

4

0

8,652

4,779

０品目

Ⅱ

合

計

７．一般用医薬品の取扱品目数別事業参加薬局数及び報告件数
一般用医薬品の取扱品目数

事業参加薬局数

報 告 件 数

2015年1月～12月

2015年1月～12月

0品目

843

216

1～

10品目

1,727

1,095

11～

50品目

2,819

2,077

51～ 100品目

1,078

551

101～ 150品目

384

275

151～ 200品目

304

168

201～ 250品目

141

149

251～ 300品目

263

53

301～ 500品目

482

106

501～1000品目

429

54

1001品目以上

182

35

8,652

4,779

合

計

－ 80 －

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成27年年報

報告の現況

８．処方せんを応需している医療機関数別事業参加薬局数及び報告件数
処方せんを応需している
医療機関数

事業参加薬局数

報 告 件 数

2015年１月～12月

2015年１月～12月

15

0

1～ 10

1,757

503

11～ 201,788

918

21～ 301,422

599

31～ 40886

408

41～ 50796

631

51～ 60448

270

61～ 70334

181

71～ 80244

312

81～ 90167

20391～100215

114

101 以上

580

640

8,652

4,779

0

合

計

９．後発医薬品調剤率別事業参加薬局数及び報告件数
後発医薬品調剤率

事業参加薬局数

報 告 件 数

2015年１月～12月

2015年１月～12月

10％未満

198

23

10％以上20％未満

1,089

153

20％以上30％未満

1,678

477

30％以上40％未満

1,834

459

40％以上50％未満

998

789

50％以上60％未満

757

526

60％以上70％未満

1,153

1,291

70％以上80％未満

756

926

80％以上90％未満

179

133

90％以上

10

2

8,652

4,779

合

計

－ 81 －

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

10．地域別事業参加薬局数及び報告件数
地

域

北

Ⅱ

海

東
関

東

東

甲

海

信
北

近

事業参加薬局数

報 告 件 数

2015年１月～12月

2015年１月～12月

道

554

357

北

843

249

越

2,724

1,809

陸

854

250

畿

1,085

660

中

国

四

国

1,314

812

九

州

沖

縄

1,278

642

合

計

8,652

4,779

11．報告件数別事業参加薬局数
報 告 件 数

事業参加薬局数
2015年１月～12月

0

8,078

1 ～  5385

6 ～ 1083

11 ～ 2061

21 ～ 3017

31 ～ 407

41 ～ 50

5

51以上

16

合

計

8,652

－ 82 －

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【３】Ⅱ

平成27年年報

報告の現況

報告内容

２０１５年１月１日から同年１２月３１日に報告された薬局ヒヤリ・ハット事例４，７７９件について、各項目の集計を行った結果は以下の通りである。割合については小数点第２位を四捨五入したものⅡであり、合計が１００にならないことがある。

１．発生月
発生月

件数

415

月

447

7

月

416

8

月

343

9

月

363

10

月

452

11

月

376

12

月

400

合

計

4,779

300

200

100

0

1

２

３

４

５

６

７

８

９

２．発生曜日
発生曜日
日

曜

日

20

月

曜

日

864

火

曜

日

920

水

曜

日

757

木

曜

日

818

金

曜

日

979

土

曜

日

421

計

4,779

合

日曜日
20
0.4％

件数

土曜日
421
8.8％
金曜日
979
20.5％

木曜日
818
17.1％

－ 83 －

月曜日
864
18.1％
火曜日
920
19.3％
水曜日
757
15.8％

10

11

12

月

月

6

月

5

400

月

359

月

400

月

月

月

4

月

3

月

384

月

月

月

2

500

月

424

月

月

月

1

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

３．発生時間帯

1,857

12：00～13：59

860

14：00～15：59

634

16：00～17：59

625

18：00～19：59

215

20：00～21：59

15

22：00～23：59

0

不

明

131

合

計

4,779

1000

500

0

0:00 ２:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00〜

10：00～11：59

〜

430

〜

8：00～ 9：59

〜

1

〜

6：00～ 7：59

1500

〜

6

〜

4：00～ 5：59

〜

4

〜

2：00～ 3：59

2000

〜

1

1:59 3:59 5:59 7:59 9:59 11:59 13:59 15:59 17:59 19:59 21:59 23:59

４．実施の有無・治療の程度
実施の有無
治療の程度

軽微な治療
29
0.6％

件数

実施あり・軽微な治療

29

実施あり・治 療 な し

1,594

実施あり・不

明

実施なし

2,928

合

4,779

計

治療なし
1,594
33.4％

228

実施なし
2,928
61.3％

実施あり
1,851
38.7％

不明
228
4.8％

－ 84 －

不明

0：00～ 1：59

〜

Ⅱ

件数

〜

発生時間帯

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成27年年報

報告の現況

５．事例の概要
事例の概要（注1）
剤（注３）

調

3,727

（注２）
（注３）

1,040

疑 義 照 会

特 定 保 険 医 療 材 料

9

医

3

薬

品
合

の
計

販

特定保険医療材料
9
医薬品の販売
0.2％
3
0.1％

件数

売

疑義照会
1,040
21.8％

4,779

調剤
3,727
78.0％

（注１）薬局ヒヤリ・ハット事例とは、薬局で発生した、または発見された事例である。78頁（注1）参照。
（注２）「 疑義照会」は、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例が大半を占めている。
（注３）調剤の過程において疑義照会を行わなかったが、その後疑義が生じた事例は、「調剤」に集計している。

－ 85 －

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

１）調剤に関する項目
発生場面

事例の内容

調

剤

発生場面

れ

170

処方せん監査間違い

187

秤

量

間

違

い

29

数

量

間

違

い

1,054

分

包

間

違

い

101

規 格・ 剤 形 間 違 い

587

薬

え

776

説 明 文 書 の 取 違 え

調

Ⅱ

件 数

剤

忘

事例の内容
充

填

間

件 数

違

い

30

異

物

混

入

7

期

限

切

れ

4

そ の 他（ 管 理 ）

3

患

者

間

違

い

34

説

明

間

違

い

8

れ

54

3

そ の 他（ 交 付 ）27

分包紙の情報間違い37

合薬 袋 の 記 載 間 違 い

223

そ の 他（ 調 剤 ）

393

剤

取

違

管

理

交

付

交

付

忘

3,727

計

1200

1000

800

600

400

200

その他︵交付︶

交付忘れ

説明間違い

患者間違い

その他︵管理︶

期限切れ

異物混入

充填間違い

－ 86 －

その他︵調剤︶薬袋の記載間違い

分包紙の情報間違い

説明文書の取違え

薬剤取違え

規格・剤形間違い

分包間違い

数量間違い

秤量間違い

処方せん監査間違い

調剤忘れ

0薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成27年年報

報告の現況

２）疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した
場合の影響

件 数

患者に健康被害があったと推測される

672

患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと
推測される

368

合

疑義があると判断した理由

件 数

当該処方せんのみで判断

307

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

491

上記以外で判断

242
計

1,040

変 更 内 容

件 数

薬

剤

変

更

362

用

法

変

更

82

用

量

変

更

56

分

量

変

更

158

薬

剤

削

除

270

他

112

そ
合

の
計

患者に健康被害があったと推測される
672
64.6%

1,040

計

合

患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される
368
35.4%

1,040

上記以外で判断242
23.3%

当該処方せん
のみで判断
307
29.5%

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
491
47.2%

その他
112
10.8%
薬剤変更
362
34.8%

薬剤削除
270
26.0%

分量変更
158
15.2%

用法変更
82
7.9%

用量変更
56
5.4％

－ 87 －

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

３）特定保険医療材料に関する項目
発生
場面

事例の内容
れ

3

処方せん監査間違い

1

数

い

3

説 明 文 書 の 取 違 え

0

規

格

材

料

調

Ⅱ

調剤

管理

剤

忘

量

間

違

0

患

者

間

違

い

0

説

明

間

違

い

0

れ

0

そ の 他（ 交 付 ）

0

交

付
合

忘

0

9

計

４）医薬品の販売に関する項目
事例の内容

件数

商

品

間

違

い

1

説

明

間

違

い

0

れ

0

他

2

期

限

そ

切
の

合

計

3

2

1

その他

－ 88 －

商品間違い

0

その他
︵交付︶

そ の 他（ 管 理 ）

1

交付忘れ

0

切

説明間違い

れ

限

患者間違い

期

その他
︵管理︶

1

期限切れ

そ の 他（ 調 剤 ）

その他
︵調剤︶

1

材料の取違え

え

取

規格間違い

違

の

説明文書の取違え

0

数量間違い

い

2

処方せん監査間違い

違

間

3

調剤忘れ

交付

件数

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成27年年報

報告の現況

６．患者の年齢
患者の年齢

件数

  0 ～ 10歳

436

11 ～ 20歳

169

21 ～ 30歳

141

31 ～ 40歳

239

41 ～ 50歳

381

51 ～ 60歳

514

61 ～ 70歳

908

71 ～ 80歳

1,109

81 ～ 90歳750  91 ～100歳

103

101歳以上

1

複数人

28

計

4,779

患者の年齢

件数

男

性

2,189

女

性

2,562

人

28

計

4,779

合

101歳以上
1
0.02%
複数人
28
91〜100歳
0.5%
103
2.1%

81〜90歳
750
15.7%

0〜10歳
436
9.1%

11〜20歳169
3.5%
21〜30歳141
3.0%

41〜50歳381
8.0%

71〜80歳1,109
23.2%
61〜70歳908
19.0%

51〜60歳514
10.8%

７．患者の性別

複
合

数

複数人
28
0.6%

女性
2,562
53.6%

－ 89 －

男性
2,189
45.8%

31〜40歳
239
5.0%

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

８．発見者
発

Ⅱ

見

者

件数

当 事 者 本 人

1,717

同

職

種

者

1,517

他

職

種

者

618

患

者

本

人

669

家 族・ 付 き 添 い

172

他

患

者

3

そ

の

他

83

合

家族・付き添い
172
3.6%

患者本人
669
14.0%

当事者本人
1,717
35.9%

他職種者
618
12.9%

4,779

計

他患者
その他
3
83
0.1%
1.7%

同職種者
1,517
31.7%

９．当事者
当

事

者
師

6,418

登 録 販 売 者

98

薬

剤

事

務

員

1,769

そ

の

他

251

合

計

その他
251
2.9%

件数

8,536

※「当事者」は複数回答が可能である。

登録販売者
98
1.1%

事務員
1,769
20.7%

薬剤師
6,418
75.2%

－ 90 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成27年年報

報告の現況

10．発生要因
項目

件数
3,675

確認を怠った
報告が遅れた（怠った）14

記録などに不備があった

107

連携ができていなかった

145

患者への説明が不十分であった（怠った）73

判断を誤った

523

知識が不足していた

409

技術・手技が未熟だった

371

勤務状況が繁忙だった

1,199

当事者の行動に関わる要因

ヒューマンファクター

背景・システム・環境要因
環 境・ 設 備 機 器

そ

の

他

通常とは異なる身体的条件下にあった40

通常とは異なる心理的条件下にあった173

その他（ヒューマンファクター）249

コンピュータシステム

179

医薬品

667

施設・設備

83

諸物品

4

患者側

83

その他（環境・設備機器）

49

教育・訓練

165

仕組み

127

ルールの不備

349
275

その他
合

8,959

計

※「発生要因」は複数回答が可能である。

4000
3000
2000
1000

その他

ルールの不備仕組み

教育・訓練

その他︵環境・設備機器︶

患者側

諸物品

施設・設備

医薬品

－ 91 －

コンピュータシステム

その他︵ヒューマンファクター︶通常とは異なる心理的条件下にあった

通常とは異なる身体的条件下にあった勤務状況が繁忙だった

技術・手技が未熟だった

知識が不足していた判断を誤った患者への説明が不十分であった︵怠った︶連携ができていなかった

記録などに不備があった

報告が遅れた︵怠った︶

確認を怠った0Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

11．発生要因×事例の概要
疑義照会

特定保険
医療材料

医薬品の
販
売

3,261

405

8

1

3,675

報告が遅れた（怠った）

11

3

0

0

14

記録などに不備があった

43

64

0

0

107

連携ができていなかった

68

77

0

0

145

患者への説明が不十分であった（怠った）

54

19

0

0

73

判断を誤った

487

36

0

0

523

知識が不足していた

294

113

1

1

409

技術・手技が未熟だった

346

24

1

0

371

勤務状況が繁忙だった

1,115

82

2

0

1,199

通常とは異なる身体的条件下にあった

36

3

0

1

40

通常とは異なる心理的条件下にあった

169

3

0

1

173

その他（ヒューマンファクター）

166

83

0

0

249

コンピュータシステム

110

69

0

0

179

医薬品

617

50

0

0

667

施設・設備

77

6

0

0

83

諸物品

4

0

0

0

4

患者側

19

64

0

0

83

その他（環境・設備機器）

25

24

0

0

49

教育・訓練

127

37

0

1

165

仕組み

103

24

0

0

127

ルールの不備

337

11

1

0

349

その他

23

251

0

1

275

7,492

1,448

13

6

8,959

確認を怠ったⅡ（注）剤

発生要因×事例の概要

合

計

調

合

計

※「発生要因」は複数回答が可能である。

（注）「疑義照会」は、

医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例が大半を占めている。そのため、「発生要因」
は、処方の誤りが発生した医療機関の発生要因の内容が選択されている事例が大半である。

－ 92 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成27年年報

報告の現況

12．発生要因×当事者
発生要因×当事者

薬 剤 師

登録販売者

事 務 員

そ の 他

4,868

86

1,567

207

6,728

報告が遅れた（怠った）

25

1

7

1

34

記録などに不備があった

144

2

32

23

201

連携ができていなかった

215

3

65

16

299

患者への説明が不十分であった（怠った）

113

2

37

7

159

判断を誤った

900

3

74

23

1,000

知識が不足していた

579

20

204

43

846

技術・手技が未熟だった

470

15

174

19

678

勤務状況が繁忙だった

1,972

29

339

24

2,364

通常とは異なる身体的条件下にあった

56

2

13

1

72

通常とは異なる心理的条件下にあった

278

2

71

1

352

その他（ヒューマンファクター）

329

4

93

19

445

コンピュータシステム

237

9

100

8

354

1,034

14

164

43

1,255

134

1

35

4

174

諸物品

7

0

3

0

10

患者側

91

4

14

1

110

その他（環境・設備機器）

67

1

22

2

92

教育・訓練

254

4

87

19

364

仕組み

185

5

59

12

261

ルールの不備

401

22

172

6

601

その他

315

4

57

9

385

12,674

233

3,389

488

16,784

確認を怠った

医薬品
施設・設備

合

計

※「発生要因」、「当事者」は複数回答が可能である。

－ 93 －

合

計

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

13．事例の概要×実施の有無・治療の程度
事例の概要×実施の有無・治療の程度

Ⅱ

実施あり

実施なし

計

治療なし

調剤

28

1,587

228

1,884

3,727

疑義照会

1

0

0

1,039

1,040

特定保険医療材料

0

7

0

2

9

医薬品の販売

0

0

0

3

3

29

1,594

228

2,928

4,779

合

計

不明

合

軽微な治療

14．発生時間帯×発生曜日
発生時間帯×発生曜日

日曜日

月曜日

火曜日

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

合

計

0：00～ 1：59

0

0

0

0

1

0

0

1

2：00～ 3：59

0

0

1

1

1

1

0

4

4：00～ 5：59

0

0

1

1

0

3

1

6

6：00～ 7：59

0

0

0

0

0

1

0

1

8：00～ 9：59

2

84

73

63

85

68

55

430

10：00～11：59

10

323

364

290

302

357

211

1,857

12：00～13：59

2

142

152

130

185

153

96

860

14：00～15：59

1

119

129

125

107

126

27

634

16：00～17：59

3

123

123

91

88

179

18

625

18：00～19：59

0

42

49

35

25

62

2

215

20：00～21：59

0

5

3

2

0

4

1

15

22：00～23：59

0

0

0

0

0

0

0

0

不

明

2

26

25

19

24

25

10

131

合

計

20

864

920

757

818

979

421

4,779

－ 94 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【４】Ⅱ

平成27年年報

報告の現況

販売名に関する集計

１．「調剤」「疑義照会」における医療用医薬品（報告回数６，
９９６回）（注１）（報告回数上位）
販

売

名

Ⅱ

報告回数

カロナール錠２００55

ロキソニン錠６０ｍｇ

40

モーラステープＬ４０ｍｇ

37

ムコスタ錠１００ｍｇ

34

ＰＬ配合顆粒34

ワーファリン錠１ｍｇ

33

ムコダインＤＳ５０％

32

デパス錠０．
５ｍｇ

31

メトグルコ錠２５０ｍｇ

29

ロキソニンテープ１００ｍｇ

28１）医療用医薬品（事例の概要別）（１） 調剤○処方された医薬品（報告回数１，４１５回）（注２）○間違えた医薬品（報告回数１，４１３回）（注２）○関連医薬品（報告回数２，４５５回）（報告回数上位）
販

売

名

報告回数
処方された医薬品

間違えた医薬品

モーラステープＬ４０ｍｇ

8

7

関連医薬品

ロキソニンテープ１００ｍｇ

6

13

8

ムコダインＤＳ５０％

6

4

15

ロキソニン錠６０ｍｇ

9

1

14

カロナール錠２００

3

5

16

メトグルコ錠２５０ｍｇ

3

9

12

デパス錠０．
５ｍｇ

2

10

12

ムコスタ錠１００ｍｇ

1

8

15

21

（注１）
「医療用医薬品」の報告回数は、事例の概要の「調剤」
「疑義照会」において、「処方された医薬品」「間違えた医薬品」「関連医薬品」「変更になった医薬品」に報告された医療用医薬品ごとの報告回数を示す。
（注２）「調剤」において、
「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の報告回数は、それぞれの項目に入力された医薬品数を計上しているため、必ずしも一致しない。

－ 95 －

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（２） 疑義照会○処方された医薬品（報告回数1,184回）（注１）○変更になった医薬品（報告回数 529回）（注１）（報告回数上位）

Ⅱ

販

売

名

報告回数
処方された医薬品

変更になった医薬品

カロナール錠２００1615ＰＬ配合顆粒173

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

13

3

ロキソニン錠６０ｍｇ

142

フロモックス錠１００ｍｇ

68２）後発医薬品（報告回数２，
３３３回）（注２）（報告回数上位）
販

売

名

報告回数

カロナール錠２００55

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

27

バイアスピリン錠１００ｍｇ

23

メチコバール錠５００μｇ

21

カルボシステインＤＳ５０％「タカタ」

17

アムロジピン錠２．
５ｍｇ「ケミファ」

16

アロプリノール錠１００ｍｇ「サワイ」

16

ビオフェルミンＲ散

15

マグラックス錠３３０ｍｇ

15

アトルバスタチン錠１０ｍｇ「サワイ」

14

アムロジピン錠５ｍｇ「ケミファ」

14

カルボシステインシロップ５％「タカタ」

14

カロナール錠３００

14

ビオフェルミンＲ錠

14

マグミット錠３３０ｍｇ

14

ワイドシリン細粒２０％14（注１）「疑義照会」において、「処方された医薬品」と「変更になった医薬品」の報告回数は、選択項目のうち、「用法変更」「用量変更」「分量変更」「薬剤削除」を選択した場合、「処方された医薬品」のみ報告するため、必ずしも一致しない。
（注２）「後発医薬品」の報告回数は、「医療用医薬品」のうち「後発医薬品」に該当する報告回数を示す。

－ 96 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成27年年報

報告の現況

３）新規収載医薬品（注１）（報告回数６３回）（注２）
販

売

名

報告回数

タケキャブ錠２０ｍｇ

16

ザイザルシロップ０．
０５％

7

タケキャブ錠１０ｍｇ

6ベルソムラ錠１５ｍｇ

6スンベプラカプセル１００ｍｇ

3

ハーボニー配合錠

3

ベルソムラ錠２０ｍｇ

3

エフィエント錠３．
７５ｍｇ

2

タプコム配合点眼液

2

アコファイド錠１００ｍｇ

1

アテディオ配合錠

1

ヴィキラックス配合錠

1

ウルティブロ吸入用カプセル

1

エクメット配合錠ＬＤ

1エフィエント錠５ｍｇ

1

ザクラス配合錠ＨＤ

1

ザクラス配合錠ＬＤ

1シダトレンスギ花粉舌下液２，０００ＪＡＵ／ｍＬボトル

1

シダトレンスギ花粉舌下液２００ＪＡＵ／ｍＬボトル

1

ダクルインザ錠６０ｍｇ

1デベルザ錠２０ｍｇ

1

トビエース錠４ｍｇ

1トレシーバ注フレックスタッチ

1

リクシアナ錠６０ｍｇ

1（注１）当事業における「新規収載医薬品」とは、事例発生月において薬価収載1年未満の新医薬品とする。
（注２）「新規収載医薬品」の報告回数は、「医療用医薬品」のうち「新規収載医薬品」に該当する報告回数を示す。

－ 97 －

Ⅱ

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

２．特定保険医療材料（報告回数１０回）（注１）
販

Ⅱ

売

名（注２）

報告回数

ペンニードル

６

ＢＤマイクロファインプラス

２

ナノパスニードル

２

特定保険医療材料○処方された特定保険医療材料（報告回数１回）○間違えた特定保険医療材料（報告回数１回）○関連する特定保険医療材料（報告回数８回）
報告回数

販

売

名（注２）

処 方 さ れ た
特定保険医療材料

間 違 え た
特定保険医療材料

関 連 す る
特定保険医療材料

015

ペンニードル
ＢＤマイクロファインプラス

1

0

1

ナノパスニードル

0

0

2

（注１）
「特定保険医療材料」の報告回数は、
「処方された特定保険医療材料」「間違えた特定保険医療材料」「関連する
特定保険医療材料」に報告された特定保険医療材料ごとの報告回数を示す。
（注２）販売名はブランド名ごとに集計している。

－ 98 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成27年年報

報告の現況

３．「医薬品の販売」における医薬品（報告回数４回）（注）
販

売

名

報告回数

タケプロンＯＤ錠１５1プリビナ液０．
０５％

1

プリビナ点眼液０．
５ｍｇ／ｍＬ

1

未記載

1

医薬品の分類

報告回数

医療用医薬品3

第一類医薬品0

指定第二類医薬品

0

第二類医薬品

1

第三類医薬品0

要指導医薬品0（注）「医薬品の販売」の報告回数は、「関連医薬品」に報告された医薬品ごとの報告回数を示す。

－ 99 －Ⅱ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット
事例の分析－ 101 －

本章では、次の７テーマを取り上げて分析を行った。
平成２７年年報の分析テーマ【１】名称類似に関する事例【２】一般名処方に関する事例【３】後発医薬品への変更に関する事例【４】ハイリスク薬に関する事例－免疫抑制剤に関する事例－【５】疑義照会に関する事例【６】「共有すべき事例」の再発・類似事例－小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品に関する事例－【７】腎機能が低下した患者に関する事例

各テーマは、事例の集計・分析に続き、「まとめ」「事例から学ぶ」「薬局ヒヤリ・ハット分析表」「参考資料」で構成されている。
○「事例から学ぶ」は、各分析テーマの代表的な事例とこれまでに報告された類似事例、総合評価部
会委員によるポイントをまとめて掲載した。
○「薬局ヒヤリ・ハット分析表」は、各分析テーマに掲載した図表のうち代表的なものを選び掲載した。

－ 102 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【１】

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

名称類似に関する事例

はじめに医薬品の販売名の中には、複数の医薬品の間で名称が類似しているものがあり、それらの間での薬剤取違えの事例が報告されている。特に、薬効が異なる医薬品と取違えた場合や、ハイリスク薬を取違えた場合は医療事故につながる可能性がある。
医薬品の名称類似に関する医療事故防止については、以前より様々な取り組みが行われてきた。日本
病院薬剤師会は、会員に向けた通知「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品につい（平成１５年１１月１２日付）において注意喚起を行った。厚生労働省は、平成１５年１１月て」１）

Ⅲ

２７日付医政発第１１２７００４号・薬食発第１１２７００１号、厚生労働省医政局長・厚生労働省医薬食品局長通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」２）、及び医薬品・医療用具等安【1】

全性情報No.２０２３）（２００４年６月厚生労働省医薬食品局）を発出し、情報提供している。また、【2】

２００８年３月には、名称類似性を客観的に評価するための「医薬品類似名称検索システム」４）が公【3】開された。これは、医薬品の名称類似に関し、医薬品の名称の視覚的、音韻的な類似性を数値化して表【4】示するシステムであり、一般財団法人日本医薬情報センター（ＪＡＰＩＣ）が運営している。
本財団の医療事故情報収集等事業では、第７回報告書５）、医療安全情報No.４「薬剤の取り違え」６）において、医薬品の名称類似に関する情報提供を行った。その後も、第２１回報告書７）、第２５回報告
情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」１０）を提供するなどの注意喚起を行っている。
本事業の平成２１年年報では、「名称類似に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文字以上が一致した販売名に関し分析を行った。その後も名称類似に関するヒヤリ・ハット事例は多く報告されていることから、平成２２年年報～平成２６年年報においても継続して集計・分析を行っており、本年報においても名称類似に関するヒヤリ・ハット事例について分析を行った。

－ 103 －

【6】
【7】
名称類似に関する事例

書８）、第２９回報告書９）の「再発・類似事例の発生状況」で「薬剤の取り違え」を取り上げ、医療安全

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

１．名称類似の考え方
名称類似に関する事例を抽出するために、２０１５年１月１日から１２月３１日までに報告されたヒ
ヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目の「調剤」に関する「事例の内容」の項目で「薬剤取違え」が選択されていた事例７７６件について、取違えが生じた医薬品の組み合わせで、名称が類似しているものについて分析を行った。
名称の類似性については、平成２１年年報～２４年年報においては、報告された事例の「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の頭文字の一致に着目した。そして、異なる販売名の医薬品を識別して入力するために、一般的に、販売名の頭文字の３文字が用いられていることから、頭文字の文字としてⅢの一致を、２文字のみ、３文字以上、の２つに分けて集計、分析した。なお、漢方製剤は販売名が製造販売業者名から始まっているため、頭文字が一致していることは当然であるが、そのような組み合わせも含めて集計した。

【1】

しかし、名称の類似性には、頭文字の複数の一致の他にも、音韻的な類似性、視覚的な類似性などい【2】

くつかの着眼点がある。そこで、平成２５年年報、平成２６年年報においては、頭文字が２文字以上一【3】致している名称類似医薬品に関する事例以外で、報告された事例の背景・要因などの記述部分に、販売【4】

名が類似していることにより取違えた、またはそのことが推測される内容が記載されている事例につい【5】【6】
名称類似に関する事例【7】ても「その他の販売名が類似している医薬品」として分析を行った。
本年報においても引き続き、頭文字が２文字以上一致している名称類似医薬品およびその他の名称類
似医薬品について分析を行った。なお、「薬剤取違え」の事例のうち、一般名処方に関する事例は平成
２４年年報以降「一般名処方に関するヒヤリ・ハット」において取り扱っていることから、本分析では取り扱わず、【２】一般名処方に関する事例（１２４頁）で分析を行い、取違えた医薬品の組み合わせについても詳しく掲載しているので参照いただきたい。

－ 104 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２．報告件数１）発生状況
２０１５年は、「薬剤取違え」の事例７７６件のうち、名称類似に関する事例は２１１件（２７．２％）であった。名称類似に関する事例のうち、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例は５３件（２５．１％）、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例は１４０件（６６．４％）、その他の名称類似医薬品の事例は１８件（８．５％）であり、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例が多かった。
図表１－１（単位：件）

名称類似に関する事例の報告件数

Ⅲ

報告件数
2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年「薬剤取違え」の事例

171

名称類似に関する事例

871

1,005

注１

893

41

402

264

259

227

41

402

264注１

259

頭文字２文字のみ一致

13

144

85

頭文字３文字以上一致

28

258

－

－

頭文字が２文字以上一致している医薬品の事例

その他の名称類似医薬品の事例

817
注2

776
注2

【1】

注2

246

211

【2】

208

215

193

【3】

82

55

62

53

180

177

153

153

140

－

－

19

31

18

【4】
【5】
【6】
【7】

２０１２年4月に開始された「一般名処方」に関する名称類似の事例は含まない。

注１

販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品との取違えと、３文字以上一致している医薬品との取違えが両方報告されている事例が１事例あるため、「名称類似医薬品と取違えた事例」の件数（２６４件）は、「頭文字２文字のみ一致」の件数（８５件）と「頭文字３文字以上一致」の件数（１８０件）の合計と異なる。

注２

２０１３年以降、「名称類似に関する事例」には頭文字が２文字以上一致する医薬品以外の「その他の名称類似医薬品の事例」を含む。

２）発生場面
２０１５年に報告された名称類似に関する事例について、発生場面別に集計を行ったところ、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例、その他の名称類似医薬品の事例は、いずれも「内服薬調剤」が多かった。
図表１－２（単位：件）

発生場面

発生場面

頭文字が２文字以上一致している
医薬品の事例
２文字のみ

その他の名称類似
医薬品の事例

３文字以上

合計

内服薬調剤

41

106

17

164

外用薬調剤

5

17

1

23

注射薬調剤

2

2

0

4

その他の調剤に関する場面

5

15

0

20

合計

53

140

18

211

－ 105 －

名称類似に関する事例

※

1,372

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

３．名称類似に関する事例の分析
１）頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例の分析
２０１５年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、頭文字が２文字のみ一致している
名称類似医薬品と取違えた事例５３件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組
み合わせをブランド名別に集計した。本分析において、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品については一般的名称別に集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。
（１）主な薬効の相違と実施の有無

Ⅲ

頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例５３件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせで、主な薬効の相違、および患者への誤った医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」を集計し、図表１－３に示す。ただし、漢方製剤同士の組み合わせは、いず【1】

れも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、本分析では【2】「その他」として分類した。

【3】

５３件の事例のうち、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の主な薬効が同じ事例は【4】

４３件（８１．１％）、主な薬効が異なる事例は８件（１５．１％）、その他の事例は２件（３．８％）【5】【6】
名称類似に関する事例【7】

であり、主な薬効が同じ事例が大部分を占めた。また、その他の事例２件は、いずれも頭文字が製造販売会社「本草」から始まる漢方製剤同士の組み合わせであった。
図表１－３

主な薬効の相違と実施の有無（頭文字２文字一致）（単位：件）

主な薬効の相違

実施の有無
実施あり

合計

実施なし

主な薬効が同じ

21

22

43

主な薬効が異なる358

その他（漢方製剤同士）

1

1

2

25

28

53

合計
※１
※２

主な薬効は、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
漢方製剤同士の組み合わせはいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため「その他」に分類した。

また、医薬品の取違えのうち、主な薬効が異なる医薬品を誤って調剤し、患者が服用した場合、患者の健康に影響を及ぼす可能性があるため、特に注意を要する。主な薬効の異なる医薬品を調剤した事例８件のうち、患者に対する誤った医薬品の交付の「実施あり」の事例は３件であった。
「実施あり」の事例で報告された医薬品の組み合わせをブランド名別に、図表１－４に示す。主な薬効が異なる組み合わせについては、（３）注意を要する医薬品の組み合わせ（１０７頁）において分析する。

－ 106 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１－４

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

主な薬効が異なる医薬品を交付した事例（頭文字２文字一致）

医薬品名「実施あり」の事例の報告回数

主な薬効

医薬品名

主な薬効

ムコスタ

消化性潰瘍用剤

ムコダイン

去たん剤

2

テルネリン

鎮けい剤

テルペラン

その他の消化器官用薬

1（２）複数回報告された医薬品の組み合わせ
頭文字が２文字のみ一致している名称類似医薬品と取違えた事例５３件のうち、複数回報告のあった組み合わせは１０通りであった。このうち、成分の異なる組み合わせは４通りあり、特にノボラピッドとノボリンの組み合わせはハイリスク薬同士であるため特に注意を要する。また、主な薬効が異なる組み合わせはムコスタとムコダイン、アロチノロール塩酸塩とアロプリノール

Ⅲの２通りであった。
複数回報告のあった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせのうち、成分の【1】異なる組み合わせ、主な薬効の異なる医薬品の組み合わせについて、２０１４年における報告の【2】

有無も併せて図表１－５に示す。

【3】
【4】

図表１－５

複数回報告された医薬品の組み合わせ（成分または主な薬効が異なるもの）

医薬品名

成分の相違

ビオスリー

ビオフェルミン

○

ムコスタ

ムコダイン

○

アロチノロール塩酸塩

アロプリノール○

ノボラピッド

ノボリン

○

主な薬効の
相違

報告回数

２０１４年
の報告

3

○

○

3

○

○

2
2

○

（３）注意を要する医薬品の組み合わせ
名称類似による薬剤の取違えの事例において、１）成分が異なるハイリスク薬（外用薬を除く）
を含む医薬品の組み合わせや、２）主な薬効が異なる医薬品の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。上記１）または２）に該当す
る組み合わせを抽出したところ、６通りの組み合わせがあった。
注意を要する医薬品の組み合わせについて、成分の相違、主な薬効の相違、２０１４年における報告の有無も併せて図表１－６に示す。６通りの組み合わせのうち、ノボラピッドとノボリン、
ムコスタとムコダインの組み合わせは２０１４年にも報告があった。

－ 107 －

【6】
【7】
名称類似に関する事例

医薬品名

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－６

Ⅲ

医薬品名

成分の相違

主な薬効の相違

アロチノロール塩酸塩

アロプリノール

○

○

クレスチン

クレメジン

○

○

タケキャブ

タケルダ

○

○

テルネリン

テルペラン

○

○

ノボラピッド

ノボリン

○

ムコスタ

ムコダイン

○

医薬品名（主な薬効）○処方された医薬品
クレメジン細粒分包２ｇ（解毒剤）

名称類似に関する事例

【7】

○

○

注意を要する医薬品の組み合わせの事例（頭文字２文字一致）

【3】

【6】

○

名、主な薬効とともに次に示す。

【事例１】

【5】

２０１４年
の報告

また、注意を要する医薬品の組み合わせの事例のうち、主な事例の内容等をそれぞれの医薬品

【2】
【4】

平成27年年報

注意を要する医薬品の組み合わせ（頭文字２文字一致）

医薬品名

図表１－７

【1】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業○間違えた医薬品
クレスチン細粒（その他の腫瘍用薬）

事例の内容等（事例の内容）クレメジン細粒分包２ｇを調剤するところ、クレスチン細粒を調剤した。調剤終了直後に間違いに気付き、調剤し直した。
（背景・要因）クレスチン細粒は、最近採用になった。両薬剤は箱の形状や色が似ているが、同じ引出しに隣り合わせで配置していた。調剤者は、調剤するまでこの配置を知らなかったため、特に注意せずに調剤した。
（改善策）
クレスチン細粒の配置場所を抗悪性腫瘍剤の引出しに移動した。また、両薬剤の箱の外観が似ていることについて、スタッフに注意喚起を行
った。

【事例２】
○処方された医薬品（事例の内容）ノボリン３０Ｒ注フレック
ノボリン３０Ｒ注フレックスペンの処方に対して、ノボラピッド注フ
スペン
レックスペンを調剤した。当該患者は施設入所者で、看護師が注射し（その他のホルモン剤（抗ホ て暫くした時点で気分不良を訴えられたため、看護師がインスリン注
ルモン剤を含む。
））
を確認したところ調剤間違いがわかった。
（背景・要因）施設入所者の処方に対して、内服薬は調剤者と別の薬剤師が鑑査を行○間違えた医薬品っていたが、外用剤および注射剤に関しては鑑査者が保管庫（冷蔵庫）
ノボラピッド注フレックスから取り出し、そのまま薬袋に入れていたため、鑑査が行われていな
ペンい状態だった。
（その他のホルモン剤（抗ホ （改善策）
ルモン剤を含む。
））
調剤業務に関して作成と鑑査を見直し、外用剤と注射剤も鑑査するこ
ととした。
【事例３】
○処方された医薬品
ムコダイン錠２５０ｍｇ（去たん剤）○間違えた医薬品
ムコスタ錠１００ｍｇ（消化性潰瘍用剤）（事例の内容）ムコダイン錠２５０ｍｇとムコスタ錠１００ｍｇが同じ引出しに入っており、ピッキング担当者が取違えた。他のことに気を取られ、しっかり確認せずに患者に交付した。
（背景・要因）注意力散漫であった。
（改善策）
未記載

－ 108 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例の分析
２０１５年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、頭文字が３文字以上一致している
名称類似医薬品と取違えた事例１４０件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせをブランド名別に集計した。本分析において、一般的名称に屋号が付されている後発医
薬品については一般的名称別に集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。
（１）主な薬効の相違と実施の有無
頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例１４０件について、主な薬効の相違、および患者への誤った医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」を集計し、図表１－８に示す。なお、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも主な薬効が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、本分析では「その他」として分類した。

Ⅲ

１４０件の事例のうち、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の主な薬効が同じ事例は
１０５件（７５．０％）、主な薬効が異なる事例は１１件（７．９％）、その他の事例は２４件（１７．１【1】％）であり、主な薬効が同じ事例が多かった。また、その他の事例は、頭文字が製造販売会社名【2】「ツムラ」から始まる漢方製剤同士の組み合わせが２３件、「クラシエ」から始まる漢方製剤同士【3】の組み合わせが１件であった。

【4】

図表１－８

主な薬効の相違と実施の有無（頭文字３文字一致）

主な薬効の相違

実施の有無

主な薬効が同じ

50

55

105

主な薬効が異なる

1

10

11

その他（漢方製剤同士）

14

10

24

合計

65

75

140

※１
※２

主な薬効は、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
漢方製剤同士の組み合わせはいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため「その他」に分類した。

また、医薬品の取違えのうち、主な薬効が異なる医薬品を誤って調剤し、患者が服用した場合、患者の健康に影響を及ぼす可能性があるため、特に注意を要する。主な薬効の異なる医薬品を調剤した事例１１件のうち、患者に対する誤った医薬品の交付の「実施あり」の事例は１件であった。
「実施あり」の事例で報告された医薬品の組み合わせを図表１－９に示す。

－ 109 －

【6】
【7】

合計

実施なし

【5】

名称類似に関する事例

実施あり（単位：件）

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－９

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

主な薬効が異なる医薬品を交付した事例（頭文字３文字以上一致）

医薬品名

主な薬効

医薬品名

主な薬効

「実施あり」の事例の報告回数

フェロベリン

止しゃ剤、整腸剤

フェロミア

無機質製剤

1

（２）複数回報告された組み合わせ
頭文字が３文字以上一致している名称類似医薬品と取違えた事例１４０件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせをブランド名別に集計したところ、複数回報告のあった組み合わせは２６通りであった。このうち、成分の異なる組み合わせは５通りあり、特Ⅲにノボラピッドとノボラピッド３０ミックスの組み合わせはハイリスク薬同士であるため注意を要する。また、主な薬効が異なる組み合わせは１通りあり、ノイロトロピンとノイロビタンの組
み合わせであった。

【1】

複数回報告のあった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせのうち、成分の【2】異なる医薬品の組み合わせ、主な薬効の異なる組み合わせについて、２０１４年における報告の【3】

有無も併せて図表１－１０に示す。

【4】
【5】

図表１－１０【6】
名称類似に関する事例【7】

複数回報告された医薬品の組み合わせ（主な薬効または成分の異なるもの）

医薬品名

医薬品名

成分の
相違

主な薬効
２０１４
報告回数
の相違
年の報告

ビオフェルミン

ビオフェルミンR○

6○

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）注１

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）注１

○

3

○

ノイロトロピンノイロビタン○3○○

ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エ ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒
キス顆粒（医療用）注１（医療用）注１○

2

ノボラピッド注２○

2

ノボラピッド３０ミックス注２

注１

漢方製剤はいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際の効能・効果は異なる。

注２

組成の違いを示すためにブランド名に組成を付した。

（３）注意を要する医薬品の組み合わせ
名称類似による医薬品の取違えの事例において、１）成分が異なるハイリスク薬（外用薬を除く）を含む医薬品の組み合わせや、２）主な薬効が異なる医薬品の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例１４０件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合
わせをブランド名別に集計し、上記１）または２）に該当する組み合わせを抽出したところ、
１０通りの組み合わせがあった。これらの組み合わせのうち、成分の異なるハイリスク薬を含む
医薬品の組み合わせは１通りあり、ノボラピッドとノボラピッド３０ミックスの組み合わせであっ た。 注 意 を 要 す る 医 薬 品 の 組 み合わせの事例について、成分の相違、主な薬効の相違、
２０１４年における報告の有無も併せて図表１－１１に示す。また、主な薬効が異なる医薬品の組み合わせのうち同一ブランド名で剤形の異なる組み合わせを図表１－１２に示す。
－ 110 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表1－１１

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

注意を要する医薬品の組み合わせ（頭文字３文字以上一致）
成分の相違

主な薬効の
相違

２０１４年
の報告

アスパラカリウム アスパラ－ＣＡ

○

○

○

クラリス

○

○

○

○

○

○

医薬品名

医薬品名

クラリチン

ノイロトロピン注１

ノイロビタン
注１

ノボラピッド３０ミックス○

フェロベリン

フェロミア

○

○

ユベラ

ユベラＮ

○

○

ノボラピッド注１○

組成の違いを示すためにブランド名に組成を付した。

図表１－１２

Ⅲ

注意を要する医薬品の組み合わせ（剤形が異なるもの）
主な薬効の相違

２０１４年
の報告

【1】

○

○

【2】

ゾビラックス眼軟膏 ゾビラックス軟膏○○

タリビッド眼軟膏

○

【3】

医薬品名

医薬品名

ザジテン点鼻液

ザジテン点眼液

成分の相違

タリビッド耳科用液

タリビッド耳科用液 タリビッド点眼液※○

剤形の違いを示すためにブランド名に剤形を付した。

注意を要する医薬品の組み合わせの主な事例（頭文字３文字以上一致）
事例の内容等【事例１】○処方された医薬品（事例の内容）クラリス錠５０小児用
クラリス錠５０小児用６錠１日２回５日分の処方があったが、クラ（主としてグラム陽性菌、マイ リチン錠１０ｍｇで調剤、鑑査した。交付前に気付き、調剤し直した。
コプラズマに作用するもの） （背景・要因）
名称が似ているが、両医薬品を配置している場所が近かった。
○間違えた医薬品（改善策）
クラリチン錠１０ｍｇ
配置する場所を離す。目印をつけ、注意喚起する。
（その他のアレルギー用薬）【事例２】○処方された医薬品（事例の内容）ノイロビタン配合錠
ノイロビタン配合錠１４日分が処方されていたが、ノイロトロピン（混合ビタミン剤（ビタミンＡ・ 錠４単位で取り揃えた。鑑査時に発見し患者本人へ渡ることはなか
Ｄ混合製剤を除く。
））
った。
（背景・要因）○間違えた医薬品
取違えた医薬品は名称が似ているが、薬剤棚の位置は上下で隣接しノイロトロピン錠４単位ていた。ピッキング時に確認をしなかった。
（解熱鎮痛消炎剤）（改善策）
薬剤棚に注意喚起になるような目印の工夫を施す。薬剤棚の位置を離す。

－ 111 －

【7】
名称類似に関する事例

ともに示す。

医薬品名（主な薬効）

【5】
【6】

また、上記の注意を要する事例のうち、主な事例の内容等をそれぞれの医薬品名、主な薬効と図表１－１３【4】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

３）その他の名称類似医薬品の事例の分析（１）主な薬効の相違と実施の有無
本事業には、頭文字が２文字以上一致している医薬品の事例の他にも、名称類似医薬品と取違えた事例が報告されている。薬剤取違えの事例７７６件から、頭文字が２文字のみ一致している
医薬品の事例５３件、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例１４０件を除いた５８３件について、報告された事例の記述部分に、販売名が類似していることにより薬剤を取違えた内容が記載されており、かつ取違えが生じた名称類似医薬品の組み合わせが記載されている事例を抽出したところ、１８件あった。それらの事例に記載されている名称類似医薬品の組み合わせにつⅢ

いて、主な薬効の相違、および患者に対する誤った医薬品の交付の有無を表す実施の有無を集計
し、図表１－１４に示す。
頭文字が２文字以上一致する組み合わせではないが、報告内容に名称が類似していると記載さ【1】れていた医薬品の事例１８件のうち、主な薬効が同じ医薬品の事例は１０件（５５．６％）、主な【2】

薬効が異なる医薬品の事例は８件（４４．４％）であった。

【3】
【4】

図表１－１４【5】【6】
名称類似に関する事例【7】（単位：件）

主な薬効の相違と実施の有無

主な薬効の相違

実施の有無
実施あり

合計

実施なし

主な薬効が同じ

4610

主な薬効が異なる

3

5

8

7

11

18

合計
※

主な薬効は、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

（２）複数回報告された組み合わせ
頭文字が２文字以上一致する組み合わせではないが、報告内容に名称が類似していると記載されていた医薬品の事例１８件について、名称類似医薬品の組み合わせをブランド名別に集計し、複数回報告のあった組み合わせを、成分の相違、主な薬効の相違、２０１４年における報告の有無も併せて図表１－１５に示す。複数回報告のあった組み合わせは２通りであり、いずれも２０１４年に引き続き２０１５年も報告された。
図表１－１５

複数回報告された医薬品の組み合わせ（その他の名称類似医薬品）

医薬品名

医薬品名

成分の相違 主な薬効の相違

アテレック

アレロック

○

ミカムロ

ミコンビ

○

○

－ 112 －

報告回数

２０１４年の報告

2

○

2

○

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）注意を要する医薬品の組み合わせ
名称類似による薬剤の取違えの事例において、１）成分の異なるハイリスク薬（外用薬を除く）
を含む医薬品の組み合わせや、２）主な薬効が異なる医薬品の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。頭文字の２文字以上の一致はないが、報告内容に名称が類似していると記載されていた医薬品の事例１８件について、名称類
似医薬品の組み合わせをブランド名別に集計し、上記１）または２）に該当する組み合わせを抽出したところ、５通りの組み合わせがあった。
これらの医薬品の組み合わせについて、成分の相違、主な薬効の相違、２０１４年における報告の有無も併せて図表１－１６に示す。５通りの組み合わせのうち、アテレックとアレロックのⅢ

組み合わせは２０１４年に引き続き２０１５年も報告された。
図表１－１６

注意を要する医薬品の組み合わせ（その他の名称類似医薬品）

医薬品名

医薬品名

成分の相違

主な薬効の相違

２０１４年の報告【1】【2】

アタラックス

アテレック

○

○

アテレック

アレロック

○

○

オメプラールオルメテック○○【4】

モサプリドクエン酸塩

モナソサール

○

○

【5】

レボトミン

レンドルミン

○

○

【6】

○

【3】

また、上記の特に注意を要する事例のうち、主な事例の内容等をそれぞれの医薬品名、主な薬効とともに図表１－１７に示す。

－ 113 －

名称類似に関する事例

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－１７

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

注意を要する医薬品の組み合わせの主な事例（その他の名称類似医薬品）

医薬品名（主な薬効）事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
アタラックス錠１０ｍｇ（精神神経用剤）○間違えた医薬品
アテレック錠１０（血圧降下剤）

Ⅲ

【事例２】

【1】

○処方された医薬品
オメプラール錠２０（消化性潰瘍用剤）

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

○間違えた医薬品
オルメテック錠２０ｍｇ（血圧降下剤）（事例の内容）アタラックス錠１０ｍｇが処方されていたがアテレック錠１０ｍｇで調剤した。
（背景・要因）アテレックとアタラックスは音韻が類似しており、規格も１０ｍｇで同じことから間違えた。
（改善策）
現在、当薬局ではアテレック錠１０ｍｇは処方されていないため、他の系列薬局で使ってもらうようにし、在庫をなくした。

（事例の内容）オメプラール錠２０ １錠朝食後７日分が処方されたが、オルメテッ
ク錠２０ｍｇを調剤した。鑑査時に他の薬剤師が気付き、オメプラー
ル錠２０に調剤をし直した。
（背景・要因）オメプラールとオルメテックの名称が似ていることと規格が同じだったことから、違う医薬品を調剤した。患者が多く勤務状況が繁忙だったことから、焦りがあった。
（改善策）
似た名称の医薬品は棚と引出などを離して配置する。混んでいる時こそしっかり確認する。

名称類似に関する事例【7】４）交付する前に取違えに気付いた事例
患者に誤った医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例には、患者に医薬品を交付する前に取違えに気付いた背景・要因が記載されていることがあり、それらを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報であると考えられる。そこで、「実施なし」であった事例１１４件について、取違えに気付いた背景・要因を事例に記載されていた内容から抽出し、分析した。
取違えに気づいた背景・要因が記載されていた事例から内容を整理すると、鑑査時に誤りに気付いた事例が大部分を占めていた。他には、調剤者による自己鑑査時に気付いた事例、交付時に気付いた事例などが報告されていた。
患者に医薬品を交付する前に取違えに気付いた事例のうち、主な事例を次に示す。

－ 114 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１－１８

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

患者に医薬品を交付する前に取違えに気付いた事例

医薬品名（主な薬効）事例の内容等

鑑査時に気付いた事例○処方された医薬品
アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「日医工」（不整脈用剤）○間違えた医薬品
アロプリノール錠１００ｍｇ「サワイ」（痛風治療剤）（事例の内容）アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「ＤＳＰ」の処方のところ誤ってア
ロプリノール錠１００ｍｇ「サワイ」を調剤し、指示に従って一包化を行ったが、鑑査薬剤師が間違いに気づきアロチノロール塩酸塩錠
１０ｍｇ「日医工」で再度一包化し患者に交付した。
（背景・要因）この患者には以前からアロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「ＤＳＰ」が定期処方されており、アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「日医工」を調剤していた。今回の事例はアロチノロール塩酸塩錠の処方をアロプ
リノール錠と見間違えたことによって起こった。他剤との一包化指示があり一包化を行った後であったが、錠剤を出した後のヒートの外装も一包化を行った薬剤と一緒に鑑査にまわすという手順をとっていた
為、鑑査薬剤師が間違いに気づいた。その後、正しい薬剤で再度一包化を行い、患者に交付した。
（改善策）
薬剤名の類似から今回のような取違えが起こったが、この薬剤はそれぞれ規格が１０ｍｇと１００ｍｇで異なっている。そのため、このよ
うな間違いは規格を確認することでも未然に防ぐことができたと考えられるため、今後は薬剤名の確認だけでなく規格・剤形に関しても更なる注意を払う。

交付時に気付いた事例○間違えた医薬品
ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）（漢方製剤）（事例の内容）ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）が処方されていたが、ツムラ
加味逍遙散エキス顆粒（医療用）で調剤・鑑査されていた。調剤翌日の患者への交付時に交付担当の薬剤師が調剤間違いに気付いた。
（背景・要因）漢方薬は含有する成分によって類似する名称があり、今回処方された
加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）よりも加味逍遥散エキス顆粒（医療用）の方が処方頻度が高く、調剤した薬剤師が十分確認していなかった。
漢方薬は薬剤師の思い込みで取違えの頻度が多いことから、薬局内での医療安全手順書で、調剤した漢方薬の番号とくすりカードの番号を確認後に薬歴に記載することをルールとしている。鑑査した薬剤師は、先に番号を薬歴に記載し、実際に調剤された番号を確認しなかったた
めに間違いに気付かなかった。
（改善策）
調剤時、鑑査時に間違いがないことを確認すること及び作業手順を守ることを徹底する。交付時に必ず患者と一緒に確認する。

－ 115 －

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
名称類似に関する事例○処方された医薬品
ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）（漢方製剤）

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

５）薬局から報告された主な改善策
名称類似による医薬品の取違えの事例について薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して図表１－１９に示す。
図表１－１９薬局から報告された主な改善策①入力時
・医薬品を選択後、再度確認する。
・入力後、１文字ずつ確認することを徹底する。
・処方入力が終わると薬袋に情報が印刷されるので、内容を確認する。

Ⅲ②調剤時および鑑査時
・見た目だけで判断するのではなく、指差し声出しで名称を確認する。
・医薬品の確認を名前、剤形、規格と区切って、指差し声出し確認する。

【1】

・文字を最後まで確認する。
・漢方薬は名称のみではなく番号も確認する。

【2】

・鑑査時にも再度確認をし、薬剤情報提供書等の交付物との照合を行う。

【3】

③交付時

【4】
【5】
【6】
名称類似に関する事例【7】

・交付時、必ず患者と一緒に内容を確認する。
④薬品棚の配置・名称類似医薬品の配置場所を棚と引出しで離す。
⑤情報の共有・医薬品の採用中止や変更などの情報を事務員とも共有する。
・漢方薬の名称類似医薬品をピックアップし、スタッフで共有する。

４．本事業のデータベース等の活用による注意喚起
本事業および医療事故情報収集等事業の事例データベース等を活用して、製薬企業から注意喚起が行われている。これまでに、「エクセグラン、エクセミド、エクセラーゼ」、「セロクエルとセロクラール」、「ノルバスクとノルバデックス」、「マイスリーとマイスタン」などについて、名称類似医薬品同士の取違えについての注意喚起が行われてきた。
「アルマールとアマリール」については、製薬企業より２００９年１月に取違え事故防止対策の注意喚起が行われた後、２０１２年１月に本事業および医療事故情報収集等事業の公開データ検索システムの事例を引用した注意喚起が公表された。その後、アルマール錠はアロチノロール塩酸塩錠「ＤＳＰ」に名称変更されている。
また、２０１５年７月には、「デュファストンとフェアストン」について、製薬企業から本事業および医療事故情報収集等事業の公開データ検索システムの事例を引用した注意喚起が公表されている（図表１－２０）。

－ 116 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１－２０Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

デュファストンとフェアストンの取り違えに関する注意喚起

2015 年 7 月
医療従事者の皆様【薬剤の比較】
フェアストンⓇ錠 40
フェアストンⓇ錠 60「デュファストン 錠」と「フェアストン 錠」の販売名

デュファストンⓇ錠 5 ㎎

取り違え事例発生のお知らせ

一般名

ジドロゲステロン
切迫流早産、習慣性流早産、無月経、月経周期異常（稀発月経、多発月経）、
月経困難症、機能性子宮出血、黄体機能不全による不妊症、子宮内膜症

トレミフェンクエン酸塩

処方箋医薬品

劇薬、処方箋医薬品

Ⓡ

謹啓

Ⓡ

アボット ジャパン株式会社
日本化薬株式会社

効能
効果

時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申

規制
区分し上げます。

閉経後乳癌

これまでに「デュファストンⓇ錠（一般名：ジドロゲステロン）」（アボット ジャパン株式会社）と「フェアストンⓇ錠（一般名：トレミフェンクエン酸塩）：乳癌治療剤」（日本化薬株式会社）の販売名が類似しているとの理由で、薬剤取り違えを起こした事例が 2 件、公益財団法人 日本医療機能評価機構のホームページに公開されております。
貴施設におかれましては、以下の事例をご参考の上、より一層のご配慮をお願い申し上げます。
謹白

表面

裏面

フェアストンⓇ錠 40【デュファストン、フェアストン取り違え事例】

Ⅲ
包装
表面

裏面

フェアストンⓇ錠 60
表面薬局

詳細は下表のとおりです。
No. 施設内
容【事例の内容】（発生年月：非公開）
不妊症治療のために産科・婦人科医師が「デュファストン錠5㎎」を処方したとこ
ろ、薬剤部が「フェアストン錠40」を調剤した。患者が1回1錠 朝・昼と2回の計2錠を服用した。交付2日後に、患者本人が違う薬であることに気づき、薬剤部に連絡が入った。
【背景・要因】薬剤棚の薬剤は、使用頻度別に配置されていた。デュファストンと劇薬であるフェアストンは、使用頻度の低い同一棚に2種類の他の薬剤を挟み、同一列に配置さ1れていた。デュファストンの薬剤名ラベルは黒字で記載されていた。一方、フェアストンは劇薬のため赤字で記載され、ハイリスク薬を示す「H」の文字は付いていたが、抗癌剤を示す表示はなかった。急いでいたため同一薬剤師が処方箋監
査と調剤を行い、別の薬剤師が調剤監査のみを行った。調剤時に、処方箋を見ながらピッキングを行わなかった。また、ピッキングしたその場で薬剤を薬袋に入れることがあった。調剤監査時に、薬袋に入っていた薬剤の薬剤名を確認しなかった。薬剤交付時に、患者との薬剤の確認、患者への説明・指導を行わなかった。
【事例の内容】（発生年月：2010 年 4 月）
患者が産婦人科の処方箋を持って来局した。
「フェアストン錠 40」のところ、「デュファストン錠 5 ㎎」を調剤し、監査、投薬した。帰宅後、患者から電話連絡があり、間違いが発覚し、すぐに薬剤を取り換えた。
2【背景・要因】調剤、監査時に確認を怠った。類似の薬剤名、産婦人科で使用される薬剤である
ことによる思い込みで調剤した。

裏面【1】
フェアストンⓇ錠 40【3】デュファストンⓇ錠 5 ㎎

薬局No.1 公益財団法人 日本医療機能評価機構「医療事故／ヒヤリ・ハット報告事例検索」（http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action）システムより（2015 年 6 月末時点）
No.2 同 機構「薬局ヒヤリ・ハット報告事例検索」（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action）システムより（2015 年 6 月末時点）

製造販売元

アボット ジャパン株式会社【お問い合わせ先】くすり相談室
TEL 0120-964-930
受付時間／9:00～17:30（土・日、祝祭日及び当社休日を除く）【2】

フェアストンⓇ錠 60
日本化薬株式会社【お問い合わせ先】医薬品情報センター
TEL 0120-505-282
受付時間／9:00~18:00（土・日、祝祭日及び当社休日を除く）

【4】
【5】
【6】
名称類似に関する事例【7】
医療事故情報収集等事業、
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の公開データを活用

５．医療事故情報収集等事業による名称類似に関する情報提供
薬局では、誤って医薬品が交付された後の患者への影響を把握することが必ずしもできるとは限らないことから、医薬品の取り違えによって患者に一定以上の影響を及ぼした事例が含まれる医療事故情報収集等事業の報告書や医療安全情報などを活用することは、薬局にとっても有用と考えられる。
そこで、医療事故情報収集等事業が提供した情報の中で、医薬品の名称類似に関連する情報を紹介する。医療安全情報No.４「薬剤の取り違え」（２００７年３月提供）６）、医療安全情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」（２０１２年７月提供）１０）を図表１－２１、図表１－２２に示す。

－ 117 －

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－２１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

医療安全情報No.４「薬剤の取り違え」
医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.4 2007年3月
医療事故情報収集等事業

財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療No.4 2007年3月

安全情報

医療事故情報収集等事業

医療

薬剤の取り違え安全情報

事例1

No.4 2007年3月

当該診療科では化学療法の処方に際し、パソコン内に定型化した独自の伝薬剤の取り違え票を使用していた。
「タキソール200mg+パラプラチン400mg」を投与する予定であったが、誤って「タキソテール+パラプラチン」の伝票を出力したことに 気 付 か ず 、投 与 量 を 記 入し た た め 、指 示 が「 タ キソテ ー ル
200mg+パラプラチン400mg」となり、患者に実施した。

薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例が7件報告されています（集計期間間：2004年10月1日〜2006年12月31日、第3回報告書「共有すべき医

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

療事故情報」に一部を掲載）。

投与すべき薬剤取り違えた薬剤事例2

アルマール錠アマリール錠抗生剤「セフメタゾン」が処方された。薬剤師は「セフマゾン」を調剤し、監アレロック錠

アレリックス錠は、注射指示簿と払い出された薬剤を確認したが「セフマゾン」を「セフメタセフメタゾン静注用

注用セフマゾン

ゾン」と思い込み患者に実施した。

タキソール注射液

タキソテール注

査の薬剤師も気付かずに「セフマゾン」が病棟に払い出された。病棟看護師

タキソテール注

タキソール注射液

ファンガード点滴用

ファンギゾン

ラクテックD注

ラクテック注※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されています。

財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故防止センター〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-11 三井住友海上駿河台別館ビル7階
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://jcqhc.or.jp/html/index.htm◆その他にも、当事業の第7回報告書p64‐65では、ヒヤリ・ハット事例の中から名称の類似が原因と考えられる主な薬剤を取り上げています。

【6】
名称類似に関する事例【7】

図表１－２２

医療安全情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」
医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.68 2012年7月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療
安全情報

医療事故情報収集等事業

No.68 2012年7月

医療

薬剤の取り違え（第２報）

No.68 2012年7月

担当医は他院からの紹介状を読み、男性患者にノルバスク１０ｍｇを処方する
ためオーダリング画面を開いた。
「ノルバ」と入力したところ、
ノルバスクに続いてノルバデックスが表示された。
１０ｍｇを処方しようとしていたため、「１０」と記載のあったノルバデックスを間違えて選択し処方した。その後、院外薬局の薬剤師は「おかしい」と思ったが、病院に疑義照会をせず３ヶ月分の薬剤を調剤し、患者は内服した。患者が次の処方のため他院を受診した
ところ、薬剤が違うことが分かった。

安全情報

事 例

薬剤の取り違え（第２報）
薬剤の取り違えを医療安全情報Ｎｏ．
４（２００７年３月）で情報提供いたしました。
その後、再び類似の事例が20件報告されていますので、再度、情報提供いたします。

医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）の通知が、厚生労働省より出されています。

（集計期間：２００７年１月１日〜２０１２年5月31日）。

○医政発第1204001号 薬食発第1204001号 平成20年12月4日付
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/081204-1.pdf

薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例が再び報告されています。
投与すべき薬剤取り違えた薬剤

アルマール錠アマリール錠

ノルバスク錠

ノルバデックス錠（主たる薬効）（不整脈用剤）（血管拡張剤）

チウラジール錠（抗甲状腺ホルモン剤）（主たる薬効）（糖尿病用剤）（腫瘍用薬）

チラーヂンＳ錠（甲状腺ホルモン剤）

事例が発生した医療機関の取り組み

・ハイリスク薬などは、処方画面にアラート機能を追加する。
・医師と薬剤師の連絡体制を強化する。

件数3※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/

3※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

2
公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部◆アルマール錠は、アロチノロール塩酸塩錠「DSP」への製造販売承認を取得しています（２０１２年１月）。
◆報告された事例20件のうち、複数回報告された薬剤を掲載しています。

〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://www.jcqhc.or.jp/－ 118 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６．まとめ
本事業では、平成２１年年報から毎年継続して名称類似に関するヒヤリ・ハット事例の集計、分析を行っている。本年報においても、頭文字が２文字のみ一致している組み合わせ、頭文字が３文字以上一致している組み合わせ、その他の名称類似医薬品などについて分析を行った。また、患者に交付する前に取違えに気付いた事例や、薬局から報告された具体的な改善策を整理して示した。さらに、関連情報
として、本事業のデータベース等を活用した製薬企業による注意喚起や医療事故情報収集等事業の医療安全情報などを紹介した。
名称類似に関する事例は継続して報告されている。その中でも主な薬効が異なる医薬品の組み合わせや成分の異なるハイリスク薬の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要する。薬局や製薬企業においては、本年報で分析した結果やその他の関連情報などを活用しなⅢがら、名称類似による医療事故の発生や再発を防止するための取り組みを続けることが重要である。

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
名称類似に関する事例【7】－ 119 －

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

平成２７年年報

事例から学ぶ

①名称類似に関する事例■事例の内容クレメジン細粒分包２ｇを調剤するところ、クレスチン細粒を誤って調剤した。調剤直後に気付き、調剤し直した。
■背景・要因Ⅲ

クレスチン細粒は、薬局で採用されたばかりであった。箱の形状や色がクレメジン
細粒分包２ｇに酷似しているにもかかわらず、クレメジン細粒分包２ｇと同じ引出
しに隣り合わせて配置されていた。調剤者はそのことを知らなかったため、特に注

【1】
【2】

意することなく、クレスチン細粒をクレメジン細粒分包２ｇと思い込み調剤した。
■事例が発生した薬局の改善策【3】

クレスチン細粒の配置場所を抗悪性腫瘍剤の引出しに移動した。また、外箱がクレ【4】

メジン細粒分包２ｇと酷似していることをスタッフに伝え、注意喚起を行った。

【5】【6】
名称類似に関する事例【7】

クレメジン細粒分包２ｇ（慢性腎不全用剤）

クレスチン細粒（抗悪性腫瘍剤）※医薬品の製造販売業者のホームページに掲載されている写真を引用した（２０１６年７月現在）。

➡この他にも事例が報告されています。
◆アレロック錠５をアテレック錠５と取り違えて調剤し、鑑査・交付した薬剤師も間違いに気付かないまま患者に薬を渡した。付添いのヘルパーから「前回と違う薬が入っている」と電話があり、判明した。
◆セレキノン錠１００ｍｇ

３錠分３毎食後３０日分の処方せんを受け、調剤・交付したが、セレキノン錠１００ｍｇ

９０錠のうち、セレスタミン配合錠が１０錠混在していた。自宅に帰った患者本人が気付き、薬局に連絡をした。この２つの医薬品の棚は上下隣り合わせで、外見もよく似ているため、棚へ戻す際に間違いが発生していた。

－ 120 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析◆ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）をツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用）と間違えた。薬剤服用歴を記載する時に気付き、直ちに患者宅へ連絡し薬を交換した。
入力者は、名称が類似していたために誤入力し、調剤者は誤入力された調剤支援表に基づき調剤した。鑑査者は医薬品本体を調剤支援表と照合し、処方せんと照合しないまま鑑査を終了していた。交付者は、薬効の確認と説明のみに集中していた。

名称類似に関するポイント
調剤を含め、物品取り揃え時には、人間は慣れるにつれ、また急いでいる時ほど、Ⅲ

名称をすべて読まず、「包装（箱サイズ、デザインパターン、色使い等）の印象」【1】「名称の文字数（名称の長さ）」「名称の最初の２～３文字」を手掛かりにパター【2】

ン識別により業務を進める傾向がある。

【3】
【4】

●自局で採用している名称類似や外観類似の医薬品について把握し、ミーティングなどの機会を通じて取り違えが生じやすい旨の注意喚起・情報共有を行う。
●医薬品名を指差し、名称を読み上げて（声出しして）調剤する。
●取り違えやすい医薬品のうちハイリスク薬などに対しては、医薬品棚の配置場所に
名称類似医薬品の取り違え注意を促すラベルを貼りつけるなどの対策も有効である。
●取り違えの頻発が懸念される名称類似や外観類似の医薬品については、製薬企業に対して改善を申し入れるなどの対策も必要な場合がある。

－ 121 －

【6】
【7】
名称類似に関する事例●名称類似医薬品は、医薬品棚や引き出しに配置する際に場所を離して保管する。

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❶ 名称類似に関する事例

注意を要する名称類似医薬品の組み合わせ
ヒヤリ・ハット事例のうち、名称類似に関する「薬剤取違え」の事例が２１１件報告されています（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。このうち、主な薬効の異なる組み合わせ及び成分の異

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
名称類似に関する事例【7】

なるハイリスク薬を含む組み合わせは特に注意が必要です。２０１４年に引き続き２０１５年にも報告された注意を要する「名称類似医薬品」の組み合わせを以下に示します。

医薬品名（主な薬効）

医薬品名（主な薬効）

アスパラカリウム

アスパラ－ＣＡ

アテレック

アレロック

クラリス

クラリチン

ノイロトロピンノイロビタン

ノボラピッドノボリン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ムコスタ

ムコダイン

ユベラ

ユベラＮ

無機質製剤

カルシウム剤

血圧降下剤

その他のアレルギー用薬

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

解熱鎮痛消炎剤

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

消化性潰瘍用剤

ビタミンＥ剤

その他のアレルギー用薬

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

去たん剤

その他の循環器官用薬※１ 「主な薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
※２ 「名称類似医薬品」とは、頭文字が２文字以上一致している医薬品の組み合わせ、もしくはそれ以外で報告事例に名称が類似していることにより取違えたことが記載されている医薬品の組み合わせとした。
※３ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成２７年年報 １０８頁 図表１－６、１１１頁 図表１－
１１、１１３頁 図表１－１６を改変－ 122 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

参考資料
１）日本病院薬剤師会．“処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について”．
2003．http://www.jshp.or.jp/cont//031112.pdf（参照2016-7-8）．
２）厚生労働省医政局, 厚生労働省医薬食品局．“医政発 第1127004号, 薬食発 第1127001号「医療機関における医療事故防止対策の強化について」”．厚生労働省．2003．http://www.mhlw.go.jp/
topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/torikumi/naiyou/bousikyouka/tuuchi.html（参照2016-7-8）．
３）厚生労働省医薬食品局．“医薬品・医療用具等安全性情報Ｎｏ．２０２”．厚生労働省．2004．
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2004/06/h0624-2/（参照2016-7-8）．
４）一般財団法人日本医薬情報センター．“医薬品類似名称検索システム”．https://www.ruijimeisho.
jp/（参照2016-7-8）．
５）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第７回報告書．2010．http://

Ⅲwww.med-safe.jp/pdf/report_21.pdf（参照2016-7-8）．
６）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．医療安全情報 No.4「薬剤の取り違え」．2007. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_4.pdf（参照2016-7-8）．
７）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第２１回報告書．2010．

http://www.med-safe.jp/pdf/report_21.pdf（参照2016-7-8）．
８）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第２５回報告書．2011．

http://www.med-safe.jp/pdf/report_25.pdf（参照2016-7-8）．
９）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第２９回報告書．2012．

10）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．医療安全情報 No.68「薬剤の取り違え（第２報）」．2012. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_68.pdf（参照2016-7-8）．

－ 123 －

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
名称類似に関する事例

http://www.med-safe.jp/pdf/report_29.pdf（参照2016-7-8）．

【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

【２】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

一般名処方に関する事例

はじめに
２０１２年４月１日以降、後発医薬品が存在する医薬品について、薬価基準に収載されている医薬品
名に代えて、一般的名称に剤形及び含量を付加した標準的な記載（以下、「一般名処方」とする）による処方せんを交付した場合に、医療機関において一般名処方加算を算定できることとなった。医療機関
による一般名処方の開始に伴って、本事業に一般名処方に関する事例が報告されるようになり、医療安Ⅲ

全の確保の観点から、平成２４年年報では「一般名処方に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げた。その後、平成２５年年報においても継続して分析を行い、平成２６年年報では分析テーマ
を「後発変更等に関するヒヤリ・ハット」として、一般名処方に関する事例について引き続き分析を行【1】

うとともに、一般名処方ではなく先発医薬品名で処方され、患者の希望等により先発医薬品を後発医薬【2】品に変更して調剤する際に発生した事例についても分析を行った。

【3】

本年報では、後発医薬品の使用促進の流れの中で継続して注意喚起を行うため、分析テーマを「一般【4】名処方に関する事例」と「後発医薬品への変更に関する事例」に分けて取り上げることとした。本稿で

【5】
【6】

は一般名処方に関する事例について分析を行い、先発医薬品から後発医薬品に変更して調剤する際に発生した事例については【３】後発医薬品への変更に関する事例（１４６頁）で取り上げて分析を行った。

一般名処方に関する事例【7】－ 124 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１．一般名処方に関する事例の考え方
本年報では、一般名で記載された処方せんによって調剤を行う際に発生した事例や、医療機関において一般名で処方する際に発生した誤りを薬局で発見し疑義照会を行った事例を、一般名処方に関する事例とした。なお本年報では、厚生労働省が作成、公表した「処方せんに記載する一般名処方の標準的な記載」１）に基づいて一般名を表記し、判別しやすいように【般】を付している。一般名は、ＭＤＢ版
一般名処方マスタ（メディカルデータベース株式会社）を参照して表記した。

２．報告件数
１）報告件数
一般名処方に関する事例は２０１５年に２８２件の報告があった。一般名処方に関する事例がヒⅢ

ヤリ・ハット事例全体に占める割合は２０１２年から年々増加しており、２０１５年は５．９％であった。また、一般名処方に関する事例のうち、「調剤」に関する事例は２２４件、「疑義照会」に【1】関する事例は５８件で、「疑義照会」の事例は２０１２年から増加傾向にある。

【2】
【3】

図表２－１

報告件数

事例の概要
ヒヤリ・ハット事例

注

報告件数
２０１２年注

２０１３年

【5】

２０１４年

２０１５年

7,166（100.0%） 5,820（100.0%） 5,399（100.0%） 4,779（100.0%）229（3.2%）

275（4.7%）

288（5.3%）

282（5.9%）

調剤に関する事例

209（2.9%）

243（4.2%）

252（4.7%）

224（4.7%）

疑義照会に関する事例

20（0.3%）

32（0.5%）

36（0.7%）

58（1.2%）

一般名処方が開始された２０１２年４月以降を発生年月として報告された事例を集計した。

２）事例の内訳
一般名処方の「調剤」に関する事例は、「薬剤取違え」が１３３件／２２４件（５９．４％）と多く、次いで「規格・剤形間違い」が４０件／２２４件（１７．９％）であった。ヒヤリ・ハット事
例全体の「調剤」に関する事例では、「数量間違い」が最も多く１，０５４件／３，７２７件（２８．３％）
、次いで「薬剤取違え」が７７６件／３，７２７件（２０．８％）であったのに比べ、一般名処方の「調剤」に関する事例では「薬剤取違え」の事例の割合が多かった。
一般名処方の「疑義照会」に関する事例は、「薬剤削除」が２２件／５８件（３７．９％）と最も多く、次いで「薬剤変更」が２１件／５８件（３６．２％）であった。

－ 125 －

【6】【7】
一般名処方に関する事例

一般名処方に関する事例

【4】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２－２
事例の概要
発生場面

【2】

事例の内訳
事例の内容または
変更内容

一般名処方に関する事例の報告件数（参考）２０１５年の全事例
２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年
8

4

3

2

170

処方せん監査間違い

9

8

9

10

187

秤量間違い

0

0

0

0

29

数量間違い

13

32

15

13

1,054

分包間違い

0

0

2

1

101

調剤 規格・剤形間違い

36

59

47

40

587

薬剤取違え

135

124

138

133

776

説明文書の取違え

0

0

0

0

3

分包紙の情報間違い

0

1

0

0

37

薬袋の記載間違い

6

5

1

12

223

その他（調剤）

2

9

36

11

393

充填間違い

0

0

0

1

30

異物混入

0

0

0

0

7

期限切れ

0

0

1

0

4

その他（管理）

0

0

0

0

3

患者間違い

0

0

0

0

34

説明間違い

0

1

0

0

8

交付忘れ

0

0

0

0

54

その他（交付）

0

0

0

1

27

合計

209

243

252

224

3,727

薬剤変更

14

12

18

21

362

用法変更

1

2

3

4

82

用量変更

0

1

0

0

56

分量変更

1

2

4

8

158

薬剤削除

3

14

10

22

270

その他

1

1

1

3

112

20

32

36

58

1,040

229

275

288

282

4,767

調剤

【3】
【4】

平成27年年報

調剤忘れ

Ⅲ
【1】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

管理

【5】
【6】
一般名処方に関する事例

【7】
交付

疑義照会

合計
合計

－ 126 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

３．一般名処方の調剤に関する事例の分析
１）一般名処方の調剤に関する事例の概要（１）発生場面と実施の有無
一般名処方の調剤に関する事例について、「発生場面」と医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
図表２－３（単位：件）

発生場面と実施の有無

発生場面

一般名処方の調剤に関する事例
実施あり

実施なし

内服薬調剤

74

92

外用薬調剤

19

注射薬調剤

（参考）調剤に関する事例
実施なし

166

1,386

1,153

2,539

13

32

237

185

422

0

0

0

17

19

36

【1】

その他の調剤に関する場面

2

22

24

73

490

563

【2】

内服薬管理

1

0

1

22

17

39

【3】

外用薬管理

0

0

0

2

0

2

【4】

注射薬管理

0

0

0

0

1

1

その他の管理に関する場面

0

0

0

0

2

2

【5】

交付

1

0

1

106

17

123

97

127

224

1,843

1,884

3,727

発生場面では「内服薬調剤」が１６６件／２２４件（７４．１％）と多かった。この割合は、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における内服薬調剤の割合（６８．１％）と比較してやや多かった。
実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例
は９７件／２２４件（４３．３％）であり、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（４９．４％）と比較するとやや少なかった。
（２）事例の内容と実施の有無
一般名処方の調剤に関する事例を「事例の内容」で分類し、「実施の有無」について示す（図表２－４）。
「事例の内容」では「薬剤取違え」が１３３件／２２４件（５９．４％）と最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が４０件／２２４件（１７．９％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事
例全体では「数量間違い」（２８．３％）が最も多く、次いで「薬剤取違え」（２０．８％）が多かった。このように、一般名処方の調剤に関する事例は、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の傾向とは異なり、「薬剤取違え」の割合が多かった。
特に「薬剤取違え」について「実施の有無」を見ると、「実施あり」が選択されていた事例は
５３件／１３３件（３９．８％）であり、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における「薬剤取違え」の「実施あり」の割合３４４件／７７６件（４４．３％）とほぼ同程度であった。
－ 127 －

【6】【7】
一般名処方に関する事例

計

合計

Ⅲ

実施あり

合

合計

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２－４

平成27年年報（単位：件）

事例の内容と実施の有無

事例の内容

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

一般名処方の調剤に関する事例
実施あり

実施なし

調剤忘れ

2

0

処方せん監査間違い

8

秤量間違い

（参考）調剤に関する事例

合計

実施あり

実施なし

合計

2

73

97

170

2

10

159

28

187

0

0

0

11

18

29

数量間違い

5

8

13

491

563

1,054

分包間違い

1

0

1

63

38

101

規格・剤形間違い

18

22

40

293

294

587

薬剤取違え

53

80

133

344

432

776

説明文書の取違え

0

0

0

2

1

3

分包紙の情報間違い

0

0

0

26

11

37

【1】

薬袋の記載間違い

8

4

12

151

72

223

【2】

その他（調剤）

0

11

11

100

293

393

【3】

充填間違い

1

0

1

14

16

30

【4】

異物混入

0

0

0

6

1

7

【5】

期限切れ

0

0

0

4

0

4

その他（管理）

0

0

0

0

3

3

患者間違い

0

0

0

31

3

34

説明間違い

0

0

0

6

2

8

交付忘れ

0

0

0

45

9

54

その他（交付）

1

0

1

24

3

27

97

127

224

1,843

1,884

3,727

【6】
一般名処方に関する事例

【7】

合

計

２）一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例の分析
一般名処方の調剤に関する事例のうち、「事例の内容」の分類で特に報告件数の多かった「薬剤取違え」の事例について分析を行った。
（１）事例の集計①処方された医薬品の一般名の品目数及び報告回数
一般名処方の調剤に関する事例のうち、「薬剤取違え」に関する事例１３３件について、処方された医薬品の一般名の品目数、及び報告回数を集計したところ９７品目１２９回の報告があった。本分析における品目数とは、一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例で「処方された医薬品」の項目に入力された医薬品のうち、報告に記載された内容から一般名処方であったと判断できる医薬品を抽出し、その一般名の品目数を計上したものである。同じ一般名が複数の項目や事例に入力された場合、１品目として計上している。
また、本分析における報告回数とは、「処方された医薬品」の項目に入力された医薬品のうち、記述情報から一般名処方であったと判断できる医薬品を抽出し、その一般名の報告回数を計上したものである。同じ一般名が２事例で入力された場合は、報告回数は２回となる。
－ 128 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表２－５

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品の一般名の品目数及び報告回数
品目数

処方された医薬品の一般名

報告回数
97

129

※報告に記載された内容から一般名処方であったと判断できる医薬品を集計している。

②複数回報告された一般名
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例で報告された「処方された医薬品」の一般名のうち、複数回報告されたものを図表２－６に示す。
図表２－６

複数回報告された一般名
一般名

Ⅲ

報告回数

【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ

4【般】アロプリノール錠１００ｍｇ

3【般】カルボシステイン錠５００ｍｇ

3【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ

3【2】【般】ゾルピデム酒石酸塩錠１０ｍｇ

3【般】アテノロール錠５０ｍｇ

2【3】【般】アトルバスタチン錠１０ｍｇ

2【般】アムロジピン錠５ｍｇ

2【5】【般】アンブロキソール塩酸塩シロップ０．３％

2【般】エピナスチン塩酸塩錠２０ｍｇ

2【6】【般】カルボシステインシロップ用５０％

2【般】カルボシステイン錠２５０ｍｇ

2【般】クエン酸第一鉄ナトリウム錠５０ｍｇ（鉄として）

2【般】クラリスロマイシン錠２００ｍｇ

2【般】ケトプロフェンテープ３０ｍｇ（１０×１４ｃｍ非温感）

2【般】トラネキサム酸錠２５０ｍｇ

2【般】ニフェジピン徐放錠４０ｍｇ（２４時間持続）2【般】プランルカストシロップ用１０％

2【般】ベタキソロール塩酸塩錠５ｍｇ

2【般】ベタメタゾン・ゲンタマイシン配合軟膏

2【般】ベタメタゾン吉草酸エステル軟膏０．１２％

2【般】ランソプラゾール口腔内崩壊錠１５ｍｇ

2【般】リセドロン酸Ｎａ錠１７．
５ｍｇ

2【般】ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ（１０×１４ｃｍ温感）

2【般】ロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇ

2【般】ロサルタン５０ｍｇ・ヒドロクロロチアジド配合錠

2

テキスト情報から一般名で処方されたと判断できる医薬品を集計している。

－ 129 －

【4】【7】
一般名処方に関する事例

※

【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

処方された医薬品の一般名別の報告回数は、【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ
が４回、【般】アロプリノール錠１００ｍｇ、【般】カルボシステイン錠５００ｍｇ、【般】セフ
ジトレンピボキシル錠１００ｍｇ、【般】ゾルピデム酒石酸塩錠１０ｍｇがそれぞれ３回と多かった。
（２）事例の内容
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例１３３件について、報告された事例に記述されている内容から、「異なる成分の医薬品と取違えた事例」と「同じ成分の医薬品と取違えた事例」に
分類した。

Ⅲ

異なる成分の医薬品と取違えた事例が４６件／１３３件（３４．６％）、同じ成分の医薬品と取違えた事例が８７件／１３３件（６５．４％）であり、同じ成分の医薬品と取違えた事例の方が多かった（図表２－７）。

【1】
【2】
【3】

図表２－７

一般名処方の薬剤取違えの内容
一般名処方の薬剤取違えの内容

件数

【4】

異なる成分の医薬品と取違えた事例

46 （34.6%）【5】

同じ成分の医薬品と取違えた事例

87 （65.4%）合【6】一般名処方に関する事例【7】

計133（100.0%）①異なる成分の医薬品と取違えた事例
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例のうち、異なる成分の医薬品と取違えた事例は４６件であった。それらの事例を薬効の相違の観点から分析した。
図表２－８

異なる成分の医薬品と取違えた事例の内容

異なる成分の医薬品と取違えた事例の内容

件数

主な薬効が異なる組み合わせ

11 （23.9%）

主な薬効が同じ組み合わせ

35 （76.1%）

合計46（100.0%）

異なる成分の医薬品と取違えた事例のうち、主な薬効が異なる組み合わせは１１件、主な薬効が同じ組み合わせは３５件であった。主な薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、取違えた
医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと考えられることから、特に注意が必要である。
異なる成分の医薬品と取違えた事例のうち、複数回報告された医薬品の組み合わせを図表２－９に示す。
主な薬効が異なる組み合わせは、【般】ベタキソロール塩酸塩錠５ｍｇと【般】ベタヒスチ
ンメシル酸塩錠６ｍｇの組み合わせが２回報告されていた。主な薬効が同じ組み合わせは、【般】
セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇと【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇの組
み合わせが３件と最も多かった。また、この組み合わせに類似した事例として、【般】セフジ
トレンピボキシル細粒１０％と【般】セフカペンピボキシル塩酸塩細粒１０％、【般】セフジ－ 130 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

トレンピボキシル錠１００ｍｇと【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠７５ｍｇの組み合わせもそれぞれ１件報告されている。主な薬効が同じ医薬品には、類似した一般名のものが多いた
め、取違えが発生しないよう注意を要する。
図表２－９

異なる成分の医薬品との取違え（複数回報告された組み合わせ）
医薬品名

医薬品名

報告回数

血圧降下剤

鎮暈剤

【般】ベタキソロール塩酸塩錠５ｍｇ【般】ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ

2

ベタキソロール塩酸塩錠５ｍｇ「サワイ」

ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ「テバ」

主な薬効が異なる組み合わせ2

主な薬効が同じ組み合わせ
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

Ⅲ【1】【般】セフジトレンピボキシル錠
１００ｍｇ【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠
１００ｍｇ

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

フロモックス錠１００ｍｇ

2

セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ「サワイ」

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ
「サワイ」

1

33

【2】
【3】
【4】
【5】

消化性潰瘍用剤【般】ランソプラゾール口腔内崩壊錠
１５ｍｇ【般】ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ

【6】

2
2

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤【般】ベタメタゾン・ゲンタマイシン配合軟膏【般】ベタメタゾン吉草酸エステル軟膏
０．１２％

リンデロン－ＶＧ軟膏０．
１２％

リンデロン－Ｖ軟膏０．１２％

1

デルモゾールＧ軟膏

デルモゾール軟膏０．１２％

12

次に、異なる成分の医薬品と取違えた事例について、主なものを背景、要因を含めて紹介する。

－ 131 －

【7】
一般名処方に関する事例

ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「ＤＫ」 ラベプラゾールＮａ塩錠１０ｍｇ「明治」

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２－１０

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

異なる成分の医薬品と取違えた事例

主な薬効が異なる組み合わせ○処方された医薬品の一 （事例の内容）
般名

今月よりβブロッカーのメインテート錠２．５ｍｇが一般名処方に変更【般】ビソプロロールフとなり、処方せんに【般】ビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇと記

マル酸塩錠２．
５ｍｇ載されていた。その記載を見て、αβブロッカーで同じく２．５ｍｇの（不整脈用剤）

規格があるアーチスト錠２．５ｍｇと勘違いして調剤した。ピッキング
から一包化まで同じ薬剤師が行っており、間違いに気付かず医薬品を患者の家族に渡した。その後、間違って調剤したことに気付き、患者の家○調剤すべき医薬品

メインテート錠２．
５ｍｇ 族へ連絡し回収するため患者宅を訪問したが、患者はすでに1包服用しⅢていた。
○間違えた医薬品（背景・要因）アーチスト錠２．
５ｍｇ

前日の午後に処方せんのＦＡＸが入っていたことを翌朝に確認した。複（血圧降下剤）

数の処方せんを受信しており、朝から忙しい状況であった。薬効が似ている上にｍｇ数が同じで、用法も１日２回であったことからアーチスト

【1】

錠２．
５ｍｇと勘違いした。医薬品のピッキングから一包化の鑑査まで、【2】

時間を置かずに一人で実施したため、思い込みにより間違いに気付かな【3】かった。他の処方せんの調剤や服薬指導をしながらの作業であったため、焦りや注意力散漫があった。

【4】

（改善策）

【5】

一般名処方を調剤する際は、実際に調剤する医薬品名を鉛筆で書き込む。
一包化調剤の際は、ピッキングから一包化した医薬品の鑑査までを一人【6】で行わない。やむを得ず一人で行う場合は、調剤と鑑査の時間を空け、

一般名処方に関する事例【7】

ピッキング後の鑑査を声出し確認しながら行い、一包化後の鑑査は処方
せんや薬剤情報提供文書と医薬品を照合しながら慎重に行う。
主な薬効が同じ組み合わせ○処方された医薬品の一 （事例の内容）
般名

施設入所の患者に、一般名セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ

３錠【般】セフジトレンピボ

毎食後５日分の処方を、フロモックス錠１００ｍｇで調剤した。翌日事

キシル錠１００ｍｇ

務員のレセプトチェックの際に、入力された一般名が処方せんと異なる（主としてグラム陽性・事が判明した。直ちに施設看護師に状況を確認し、目立った体調変化は陰性菌に作用するもの）

ないことを確認した。処方元の医療機関が休診だったため、直ちにメイ
アクトＭＳ錠１００ｍｇで再調剤した。処方日の２日後に処方医へ経過○調剤すべき医薬品を報告し、メイアクト服用継続の指示を確認した。

メイアクトＭＳ錠１００ （背景・要因）
ｍｇ【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇをフロモックス錠１００ｍｇと思い込み調剤。鑑査時も確認せずそのまま渡してしまった。

○間違えた医薬品（改善策）

フロモックス錠１００ｍｇ 成分名が似ている薬品について、調剤用ＰＣの薬品名に成分名を併記することで調剤時の注意喚起を行う。

②同じ成分の医薬品と取違えた事例
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例のうち、同じ成分の医薬品と取違えた事例８７件について、報告された事例に記述されていた内容を分析し、図表２－１１に示す。先発医薬品と後発医薬品の取違えが７２件／８６件（８２．８％）と最も多かった。

－ 132 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表２－１１

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

同じ成分の医薬品と取違えた事例の内容

同じ成分の医薬品と取違えた事例の内容

件数

先発医薬品と後発医薬品の取違え

72 （82.8%）

先発医薬品同士の取違え

4（4.6%）

後発医薬品同士の取違え

6（6.9%）

同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品との取違え

5（5.7%）

合計87（100.0%）

次に、同じ成分の医薬品と取違えた事例について、主な事例を背景、要因を含めて紹介する。
図表２－１２

Ⅲ

同じ成分の医薬品と取違えた事例
医薬品名

事例の内容等①先発医薬品と後発医薬品の取違え【1】○処方された医薬品の一般名（事例の内容）【2】【般】クラリスロマイシンシロップ用１０％

一般名処方でクラリスロマイシンシロップ用１０（主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用す％が出た。患者の家族の希望で先発医薬品のクラ

【3】

るもの）

リスドライシロップ１０％小児用を渡すはずだっ【4】たが、後発医薬品のクラリスロマイシンＤＳ小児【5】○調剤すべき医薬品名

用１０％「トーワ」を渡した。翌日に気付き患者

クラリスドライシロップ１０％小児用の家族に連絡したところ、後発医薬品であるが飲○間違えた医薬品名あった。

クラリスロマイシンＤＳ小児用１０％「トーワ」（背景・要因）忙しい時間帯であり、兄弟の怪我も気になって、
注意力散漫であった。クラリスロマイシン以外の薬は後発医薬品希望のため、入力も調剤も後発医薬品になってしまった。
（改善策）
忙しい時間帯だからこそ、先発医薬品か後発医薬品かの確認も声に出して行う。

②先発医薬品同士の取違え○処方された医薬品の一般名（事例の内容）【般】リセドロン酸Ｎａ錠１７．
５ｍｇ

一般名処方でリセドロン酸Ｎａ錠１７．５ｍｇが処（他に分類されない代謝性医薬品）

方されており、いつもベネット錠１７．５ｍｇを渡しているが、アクトネル錠１７．５ｍｇを調剤、交○調剤すべき医薬品名付した。患者が薬局を出た後で間違いに気付いた。

ベネット錠１７．
５ｍｇ

患者に電話連絡し、その日のうちに患者宅に伺い○間違えた医薬品名（背景・要因）アクトネル錠１７．
５ｍｇ

一般名処方だった。焦りにより薬歴の確認不十分

薬剤を交換した。

であった。
（改善策）
調剤、鑑査時に商品名をよく確かめる。薬歴の表に、商品名を記載しておく。

－ 133 －

【7】
一般名処方に関する事例

めているので今後は後発医薬品でよいとのことで

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成27年年報

事例の内容等③後発医薬品同士の取違え○処方された医薬品の一般名（事例の内容）【般】アテノロール５０ｍｇ

一般名処方でアテノロール５０ｍｇの処方。「サワ（不整脈用剤）

イ」を出さなければならない患者に「トーワ」でピッキングした。

○調剤すべき医薬品名（背景・要因）アテノロール錠５０ｍｇ「サワイ」

薬歴等の頭書きの確認不足、ピッキング頻度の多い「トーワ」と思い込んだ。

Ⅲ○間違えた医薬品名（改善策）

アテノロール錠５０ｍｇ「トーワ」

薬歴の頭書き等、引継ぎ事項の要確認、メーカー違いで同規格の薬剤がある場合、特に注意する。

④同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品との取違え

【1】
【2】
【3】

○処方された医薬品の一般名（事例の内容）【般】テオフィリン徐放錠２００ｍｇ（１２～２４

一般名処方で、テオフィリン徐放錠２００ｍｇ

時間持続）（１２～２４時間持続）の処方に対して、テオフィ（気管支拡張剤）

リン徐放Ｕ錠２００ｍｇ「トーワ」を調剤した。
レセコン入力の際に間違いに気付き、すぐに正し【4】○調剤すべき医薬品名

いものと交換した。

【5】

テオフィリン錠２００ｍｇ「ＴＹＫ」（背景・要因）【6】
一般名処方に関する事例

【7】

未記載
○間違えた医薬品名（改善策）

テオフィリン徐放Ｕ錠２００ｍｇ「トーワ」

テオドールの棚に一般名テオフィリン徐放錠（１２～２４時間持続）：後発品テオフィリン錠、ユニフ
ィルの棚に一般名テオフィリン徐放錠（２４時間持続）：後発品テオフィリン徐放Ｕ錠というメモを貼っておく。

（３）事例が発生した背景・要因
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例について、「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、事例が発生した背景・要因を整理し、図表２－１３に示す。

－ 134 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表２－１３

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例が発生した背景・要因

異なる成分名の医薬品と取違えた事例
・５ｍｇという規格に注意が向き、医薬品の名称の確認をしなかった。
・一般名をきちんと読まずに、汎用している軟膏を調剤した。
・事務員が入力時に一般名の横に記入する医薬品名は間違いなく正しいものであると思い込み、誤記入の可能性を想定していなかった。
・歯科で処方される抗生物質はセファクロルカプセル２５０ｍｇ「サワイ」が多いため、一般名の「セフ」をみてセファクロルだと思い込んだ。
・歯科で処方される後発医薬品を一箇所に集めているが、名称の確認をしなかった。
・一般名処方で似たような名称だったため間違えた。
・デルモゾール軟膏０．
１２％とデルモゾールＧ軟膏の名称が似ていた。
・バラ包装の錠剤で調剤する際、同じメーカーで容器の外観が似ていたため取違えた。
同じ成分名の医薬品と取違えた事例①先発医薬品と後発医薬品の取違え
・後発医薬品への変更の希望の確認をしなかった。

Ⅲ【1】

・薬歴を確認すべきところをしなかった。

【2】

・薬歴の頭書きに後発医薬品への変更希望の有無、変更する薬品名を記載しているが、見落とした。

【3】

・薬歴の指導内容の欄に過去の調剤した内容の記録があるが、確認しなかった。
・一般名処方の際は後発医薬品で調剤すると思い込んでいた。

【4】・先発医薬品希望の患者だが、一般名のセンノシド錠だけは後発医薬品で調剤していた。先発医薬品で調【5】剤するイメージが強く勘違いした。
・兄弟のうち片方が後発医薬品希望で、もう片方が先発医薬品希望であったが、二人とも後発医薬品希望・プロレナール錠は後発医薬品であると思い込んでいた。
・先発医薬品と後発医薬品の外観がよく似ていた。
・パキシル錠が包装変更により、外箱の「パロキセチン塩酸塩錠」の記載が大きくなったため、一見パキシル錠だと認識しにくかった。
②先発医薬品同士の取違え
・焦りにより薬歴の確認が不十分であった。
・外用剤の一般名処方は、規格などが紛らわしい。
③後発医薬品同士の取違え
・頭書きの確認不足により取り間違えた。
・商品名が違うが、一般名を認識していたので、名称変更の経過中と勘違いをして間違って調剤した。
・ピッキング頻度の多い「トーワ」と思い込んだ。
・調剤前にSWと記載したが、「サワイ」ではなく「ショーワ」と解釈した。
④同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品との取違え
・調剤録チェックがしっかりできていなかった。
・実際に調剤する薬品名を鉛筆で処方せんに記載しているが、それを間違えていた。
・ロキソプロフェンナトリウムテープ１００ｍｇ「タイホウ」が「温感」であることを見落とした。

（４）交付する前に発見した契機
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、交付前に誤りを発見した契機が記載されている事例がある。図表２－４で示したように、一般名処方の「調剤」に関する事例の「薬剤取違え」の事例のうち、「実施なし」の事例は８０件であ－ 135 －

【7】
一般名処方に関する事例

だと思い込んだ。

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報った。そのうち、患者に交付する前に発見した契機が記載されていた事例は２７件であった。報告に記載されていた内容を整理し、図表２－１４に示す。交付前に発見した契機としては、鑑査時に気付いた事例が１６件と最も多かった。
図表２－１４

交付する前に発見した契機
交付する前に発見した契機

Ⅲ

件数

誤った医薬品が入力されていることに調剤者が気付いた。

2

調剤者による自己鑑査時に気付いた。

3

鑑査時に気付いた。

16

交付する前に、交付者が薬歴を確認して気付いた。

1

交付時に、患者から指摘されて気付いた。

5

合

計

27

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
一般名処方に関する事例【7】（５）薬局から報告された主な改善策
一般名処方に関する薬剤取違えについて薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して図表２－１５に示す。
図表２－１５

薬局から報告された主な改善策

主な改善策①患者の情報の確認
・患者の情報を最初によく確認する。
・薬歴確認事項に記載してある後発医薬品変更希望について毎回確認する。
・レセプトコンピュータに表示される患者の先発・後発医薬品希望の表示を確認する。
・薬歴を確認してから処方せんの入力をする。
・調剤者、鑑査者、交付者各々が薬歴を確認する手順を、混雑時でも遵守する。
②入力時の確認
・毎回処方入力時にコメント記載に漏れがないかチェックする。
③調剤時の確認
・一般名処方の調剤時は、調剤する薬剤の成分名も確認する。
・処方内容を指差し、声出しして確認しながら調剤を行う。
・ピッキング後の再確認を徹底する。
・バーコードリーダーによる自己鑑査を徹底する。
④鑑査時の確認
・湿布薬の販売名と一般名を表にまとめ、鑑査時に再確認する。
⑤調剤室内の表示
・外用棚の商品名ラベルに成分名も加えて、ピッキング時に確認できるようにした。
・薬品棚に注意喚起を促すシールを貼る。
・取違えやすいもののリストを作成し、確認する。
⑥医薬品の採用
・名称が類似している医薬品のうちの片方の採用を止め、別の銘柄に変更する。

－ 136 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

４．一般名処方の疑義照会に関する事例の分析
１）疑義照会による変更内容と疑義があると判断した理由
一般名処方の疑義照会に関する事例について、疑義照会による「変更内容」と「疑義があると判断した理由」を集計した。
図表２－１６

変更内容（単位：件）

疑義照会による変更内容と疑義があると判断した理由
一般名処方の疑義照会に関する事例（参考）疑義照会に関する事例

疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由

当該処方せん
当該処方せんのみで判断と薬局で管理している情報

当該処方せん

左記以外で判断

合計 当該処方せんの と薬局で管理

注

みで判断

で判断

している情報

左記以外で

合計

Ⅲ

注

判断

で判断

薬剤変更

6

10

5

21

86

201

75

362

【1】

用法変更

2

1

1

4

58

11

13

82

【2】

用量変更

0

0

0

0

34

11

11

56

【3】

分量変更

1

2

5

8

69

64

25

158

【4】

薬剤削除

3

8

11

22

33

148

89

270

その他

1

2

0

3

27

56

29

112

【5】

合計

13

23

22

58

307

491

242

1,040

で判断」を示し、疑義照会の事例収集項目の「疑義があると判断した理由」の選択肢のうち「上記以外で判断」
を集計した。

一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容は、「薬剤削除」が２２件／５８件（３７．９％）と最も多く、次いで「薬剤変更」が２１件／５８件（３６．２％）であった。
疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体では、「薬剤変更」が３６２件／１，０４０件（３４．８％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が２７０件／１，０４０件（２６．０％）であった。一般名処方の疑義照会に関する事例では、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体に比べ、「薬剤削除」の事例の割合が多かった。
「疑義があると判断した理由」は、「当該処方せんのみで判断」は１３件／５８件（２２．４％）であり、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体における「当該処方せんのみで判断」の事例の割合３０７件／１，０４０件（２９．５％）に比較して少なかった。一般名処方の疑義照会に関する事例においては、処方せんだけでなく薬局で管理している情報やそれ以外の情報を併せて総合的に判断することが多いことがわかる。

２）疑義照会による変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性
一般名処方の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」を集計した。

－ 137 －

【7】
一般名処方に関する事例

注 「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２－１７

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（参考）疑義照会に関する事例

仮に変更前の処方通りに服用した
場合の影響
変更内容

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
一般名処方に関する事例【7】（単位：件）

疑義照会による変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性
一般名処方の疑義照会に関する事例

平成27年年報

仮に変更前の処方通りに服用した
場合の影響

患者に健康被害があったと推測される患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

薬剤変更

14

7

用法変更

2

用量変更

患者に健康被害があったと推測される患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

21

241

121

362

2

4

30

52

82

0

0

0

20

36

56

分量変更

8

0

8

98

60

158

薬剤削除

17

5

22

212

58

270

その他

3

0

3

71

41

112

合計

44

14

58

672

368

1,040

合計

合計

一般名処方の疑義照会に関する事例の「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」は、「患者に健康被害があったと推測される」が４４件／５８件（７５．９％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が１４件／５８件（２４．１％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体ではそれぞれ６４．６％、３５．４％であった
ことと比較すると、一般名処方の疑義照会に関する事例の「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」は、患者に健康被害があったと推測される事例の割合が多かった。

３）事例の内容
一般名処方の疑義照会に関する主な事例を背景、要因を含めて紹介する。
図表２－１８
変更内容

一般名処方の疑義照会に関する主な事例の内容
医薬品名

事例の内容等○同一成分の重複処方【事例１】○処方された医薬品（事例の内容）【般】カルボシステイン 【般】カルボシステインシロップ５％が処方された。手帳を見る

薬剤削除

シロップ５％と耳鼻科処方でムコダインＤＳを服用中。重複のため疑義照会（去たん剤）

し、削除となった。
（背景・要因）お薬手帳を持参した方だったが、病院でのチェックが漏れてしまったと考えられる。
（改善策）
薬局においても、お薬手帳のチェックは確実に行うようにする。

－ 138 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

変更内容

Ⅲ

平成27年年報

医薬品名薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例２】○処方された医薬品（事例の内容）【般】ケトチフェンシロ 【般】ケトチフェンシロップ０．０２％が処方された。患者は、
ップ０．
０２％

他の医療機関から処方されたザイザル、ジキリオン（成分：ケ（その他のアレルギー用

トチフェンフマル酸塩）、エピナスチンを服用中であった。

薬）（背景・要因）薬剤削除

医療機関で併用薬の確認が行われなかったか、ジキリオンは販売名であるためケトチフェンフマル酸塩であることに気付かなかった可能性がある。
（改善策）
未記載

Ⅲ

○処方間違い【1】【事例３】○処方された医薬品（事例の内容）【般】ジヒドロエルゴト

一般名処方でジヒドロエルゴトキシンメシル酸塩錠１ｍｇの処

キシンメシル酸塩１ｍｇ 方だった。前回まではジヒデルゴット錠１ｍｇを服用だったた【3】め、疑義照会をしたところ、一般名のジヒドロエルゴタミンメ【4】（その他の循環器官用薬） シル酸塩錠１ｍｇ（ジヒデルゴット錠１ｍｇ）に変更となった。

【5】錠（背景・要因）薬剤変更【2】

処方せんは、前回までジヒデルゴット錠１ｍｇの記載。今回かジヒドロエルゴタミン

ら一般名処方の記載に替わっていた。おそらく病院のレセコン

メシル酸塩錠１ｍｇ

で薬品名の登録ミスだと思われる。

（血管拡張剤）（改善策）
一般名処方は、類似薬品名が多くなる。過去にアマリールとア
ルマールが類似名称の為の薬品名変更があったように、一般名の変更は簡単にはできないかもしれない。国をあげての名称変更に期待したい。

４）疑義があると判断する契機となった情報
一般名処方の疑義照会に関する事例５８件について、報告された事例に記述されている内容から疑義があると判断する契機となった情報を分析した。一般名処方の疑義照会に関する事例における疑義があると判断する契機となった情報は、同一、同効薬の重複が１８件、患者の疾患、病態が１６件と多かった。

－ 139 －

【6】【7】
一般名処方に関する事例○変更になった医薬品

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２－１９

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

Ⅲ

報告回数

同一、同効薬の重複18患者の疾患、病態

16

患者が理解している内容と処方内容との相違

7

前回処方との相違

3

相互作用

3

添付文書上の用法・用量との相違

3

副作用歴

3

患者の年齢

2

残薬の有無

2

お薬手帳の内容と処方内容との相違

1

【1】

患者の性別

1

【2】

内服薬の剤形の希望

1

【3】
【4】
【5】
【6】
一般名処方に関する事例

【7】

合
※

平成27年年報

計60

疑義があると判断する契機となった情報が複数ある事例が含まれている。

５．「共有すべき事例」で取り上げた事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。それらの事例の中に、一般名処方に関する事例が取り上げられているので紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000028263）２０１２年１０月

事例１

事例の内容等（事例の内容）一般名：セフジトレンピボキシルのところ、セフポドキシムプロキセチルのバナセファン錠１００ｍｇで調剤してしまった。
（背景・要因）知識不足であった。
似た一般名なので思い込みをしてしまった。
（薬局が考えた改善策）
該当薬については、薬の入っているケースに一般名を貼りつけた。その他の薬に関しては、取り急ぎ、「一般名処方時、調剤者が必ず、箱などで一般名も確認をする」というように決めました。
事例のポイント●セフェム系の抗生物質の一般名には類似したものが多く、ミリ数も同じであることから、多くのヒヤリ・ハットが生じている。
●知識不足や、注意鑑査の不足等で、引き起こす可能性が高い。
●薬局で採用している医薬品だけでなく、抗生物質の一般名の勉強会などを薬局の安全研修などで実施し、薬剤師、入力補助の事務員等で再確認するなどの対策が必要である。

－ 140 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

共有すべき事例（事例番号：000000027871）２０１２年１０月

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例３

事例の内容等（事例の内容）ロキシスロマイシン錠１５０ｍｇ「タナベ」を調剤するところを、ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」を調剤した。
（背景・要因）薬品名の頭２文字の「ロキ・・」を見て、ロキソプロフェン錠と勘違いして調剤し、別の薬剤師が鑑査の際に気がついた。
（薬局が考えた改善策）
処方せんの処方内容と薬品名をよく確認し調剤をする。
事例のポイント●ロキシスロマイシン錠１５０ｍｇを一般名とする先発医薬品はルリッド錠１５０であるが、後発医薬品の中には事例のように「ロキ」で始まるものがいくつか存在する。事例では後発医薬品であるロキシスロマ

Ⅲ

イシン錠を調剤する際にロキソプロフェン錠を調剤しそうになったヒヤリ・ハット事例であるが、他の後【1】発医薬品の販売名にもロキシマイン錠１５０ｍｇなど「ロキ」で始まるものがあるので、同様にロキソプ【2】ロフェン錠を調剤してしまう可能性がある。
●一般名処方が増えてきたことによる、薬局内でのヒヤリ・ハット要因になりうる医薬品群を職員で共有することが重要である。

【3】
【4】
【5】
【6】

６．まとめ
例について分析した。調剤の事例では、特に多かった「薬剤取違え」の事例について、報告件数、医薬品名、医薬品の組み合わせ、薬効の組み合わせなどについて分析した。また、主な事例の具体的な内容を紹介し、薬局から報告された背景・要因や改善策をまとめて示した。
一般名処方は２０１２年４月に開始された比較的新しい制度であり、後発医薬品の使用促進の流れの中で今後も拡大していくことが予想されることから、一般名処方に関するヒヤリ・ハット事例について継続して注視していく必要がある。本分析にて示した内容を活用し、エラーを防ぐための仕組みの構築
や教育などに活用していただきたい。

－ 141 －

【7】
一般名処方に関する事例

２０１５年に報告された事例から一般名処方に関する事例を抽出し、調剤の事例および疑義照会の事

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

平成２７年年報

事例から学ぶ

②一般名処方に関する事例■事例の内容今月よりβブロッカーのメインテート錠２．５ｍｇが一般名処方に変更となり、処方せんに【般】ビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇと記載されていた。その記載を見て、αβブロッカーで同じく２．５ｍｇの規格があるアーチスト錠２．５ｍｇ

Ⅲと勘違いして調剤した。ピッキングから一包化まで同じ薬剤師が行っており、間違いに気付かず医薬品を患者の家族に渡した。その後、間違って調剤したことに気付き、患者の家族へ連絡し回収するため患者宅を訪問したが、患者はすでに１包服用

【1】

していた。

【2】

■背景・要因【3】

前日の午後に処方せんのＦＡＸが入っていたことを翌朝に確認した。複数の処方せ【4】んを受信しており、朝から忙しい状況であった。薬効が似ている上にｍｇ数が同じ【5】で、用法も１日２回であったことからアーチスト錠２．５ｍｇと勘違いした。医薬【6】
一般名処方に関する事例【7】

品のピッキングから一包化の鑑査まで、時間を置かずに一人で実施したため、思い込みにより間違いに気付かなかった。他の処方せんの調剤や服薬指導をしながらの作業であったため、焦りや注意力散漫があった。
■事例が発生した薬局の改善策
一般名処方を調剤する際は、実際に調剤する医薬品名を鉛筆で書き込む。一包化調剤の際は、ピッキングから一包化した医薬品の鑑査までを一人で行わない。やむを得ず一人で行う場合は、調剤と鑑査の時間を空け、ピッキング後の鑑査を声出し確認しながら行い、一包化後の鑑査は処方せんや薬剤情報提供文書と医薬品を照合しながら慎重に行う。

➡この他にも事例が報告されています。
◆これまではロキソニンテープ５０ｍｇで処方されていたが、前回より【般】ロキソプロ
フェンナトリウムテープ５０ｍｇ（７×１０ｃｍ温感）へ変更されていた。薬剤師は温感タイプがあることを認識していなかったため、ロキソニンテープ５０ｍｇを２回続けて交付した。２回目に交付した薬剤師が、薬剤服用歴を入力している時に間違いがあることに気付いた。

－ 142 －

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Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析◆【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇの処方に対し、本来ならメイアクトＭＳ錠
１００ｍｇを調剤するところ、フロモックス錠１００ｍｇと入力したため、フロモック
ス錠１００ｍｇを調剤し交付した。処方せんと調剤録の照合時に、メイアクトＭＳ錠
１００ｍｇを調剤すべきであったと気付き、患者に連絡して正しい医薬品と交換した。
＊フロモックス錠１００ｍｇは【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇの先発医薬品である。

◆処方せんに【般】ニフェジピン徐放錠２０ｍｇ（２４時間持続）１錠分１朝食後と記載があり、本来ニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを調剤するところ、ニフェジピンＬ錠２０ｍ

Ⅲｇを調剤した。

【1】
【2】
【3】

一般名処方に関するポイント●一般名処方は「【般】成分名」で表記されるため、同効薬の名称類似は避けられな

【4】
【5】
【6】

ことから一層の注意が必要である。

【7】●調剤する時に、販売名だけでなく一般名も確認できるように、販売名と一般名を医薬品棚の配置場所に表示するなど確認しやすい環境を整備する。
●鑑査する場所には、類似性の高い医薬品の販売名と一般名を対比した表を用意し、鑑査者がその都度確認できるようにするのも有効である。

－ 143 －

一般名処方に関する事例

いが、中でもセフェム系抗生物質の一般名は類似性が高く、規格も同じことが多い

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❷ 一般名処方に関する事例

一般名で処方された医薬品と異なる成分の医薬品を調剤した事例
ヒヤリ・ハット事例のうち、「一般名処方」に関する事例が２８２件報告されています（集計期間：
２０１５年１月１日～１２月３１日）。このうち、一般名で処方された医薬品と異なる成分の医薬品をⅢ調剤した事例で複数回報告された医薬品の組み合わせを「主な薬効」とともに以下に示します。

医薬品名
【1】

医薬品名

主な薬効が異なる組み合わせ

【2】

血圧降下剤

鎮暈剤

【3】

【般】ベタキソロール塩酸塩錠５ｍｇ【般】ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ【4】

ベタキソロール塩酸塩錠５ｍｇ「サワイ」

ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ「テバ」【5】【6】
一般名処方に関する事例【7】

主な薬効が同じ組み合わせ
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ 【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ
メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

フロモックス錠１００ｍｇ

セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ「サワイ」 セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ「サワイ」

消化性潰瘍用剤【般】ランソプラゾール口腔内崩壊錠１５ｍｇ 【般】ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ
ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「ＤＫ」 ラベプラゾールＮａ塩錠１０ｍｇ「明治」

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤【般】ベタメタゾン・ゲンタマイシン配合軟膏 【般】ベタメタゾン吉草酸エステル軟膏０．１２％
リンデロン－ＶＧ軟膏０．１２％

リンデロン－Ｖ軟膏０．
１２％

デルモゾールＧ軟膏

デルモゾール軟膏０．
１２％※１ 「主な薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
※２ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成２７年年報 １３１頁 図表２－９を改変－ 144 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

参考資料
１）厚生労働省保険局．“処方せんに記載する一般名処方の標準的な記載（一般名処方マスタ）について”．厚生労働省．http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/
shohosen_160401.html（参照2016-6-21）．

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
一般名処方に関する事例【7】－ 145 －

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

【３】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

後発医薬品への変更に関する事例

はじめに
我が国の医療制度や医療提供体制が直面する課題のひとつに、限られた医療費を効率的かつ効果的に配分することがある。患者負担の軽減や医療保険財政の健全化の観点から、処方、交付される医薬品の中で、薬価が安価な後発医薬品の占める割合を増やすことが国の政策として取り組まれてきた。具体的には、「経済財政改革の基本方針２００７」（２００７年６月１９日

Ⅲ閣議決定）１）において、２０１２

年度までに後発医薬品の数量シェアを３０％（現状から倍増）以上にすることとされた。そこで、厚生
労働省では、２００７年１０月に策定した「後発医薬品の安心使用促進アクションプログラム」２）に基づいて、後発医薬品の普及を図ってきた。しかし、２０１３年３月末の後発医薬品の数量シェアは、【1】

薬価調査の実績ベース（低位推計）、調剤メディアス（「最近の調剤医療費（電算処理分）の動向」）の【2】

実績ベース（高位推計）、及び両者の按分（中位推計）により試算された結果では、低位推計で２４．８【3】％、高位推計でも２６．３％にとどまり、いずれも目標には到達していないことが示された。このため、【4】

厚生労働省では、２０１３年４月に「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」３）を策【5】【6】
後発医薬品への変更に関する事例【7】

定し、後発医薬品の数量シェアを２０１８年３月末までに６０％以上とすることを目標に掲げ、取り組
みを進めてきた。さらに、２０１５年６月の閣議決定において、２０１７年央に７０％以上とするとともに、２０１８年度から２０２０年度末までの間のなるべく早い時期に８０％以上とする、新たな数量シェア目標が定められた。２０１５年９月の後発医薬品の数量シェアは５６．２％であり、引き続き、後発医薬品の使用促進のための取り組みが続くものと予想される。
後発医薬品の使用が促進される中で、本事業には一般名処方に関する事例や、患者の希望等により先発医薬品を後発医薬品に変更して調剤する際に発生したヒヤリ・ハット事例が報告されている。そこで、
平成２４年年報～平成２５年年報では「一般名処方に関するヒヤリ・ハット」をテーマに取り上げ、分析を行った。平成２６年年報では、分析テーマを「後発変更等に関するヒヤリ・ハット」として、一般名処方に関するヒヤリ・ハット事例や後発医薬品への変更に関するヒヤリ・ハット事例について分析を行った。本年報では、分析テーマを「一般名処方に関する事例」と「後発医薬品への変更に関する事例」に分けて取り上げることとし、本稿では先発医薬品から後発医薬品への変更に関する事例について分析を行った。一般名処方に関する事例については、【２】一般名処方に関する事例（１２４頁）で取り上げて分析を行っているので、参照していただきたい。

－ 146 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１．後発医薬品への変更に関する事例の考え方
本分析では、先発医薬品が処方されたが、患者の希望などにより後発医薬品に変更して調剤する際に発生したヒヤリ・ハット事例を抽出するため、報告された事例の中から一般名で記載された処方せんによって調剤を行った事例を除外し、「先発」「後発」「ジェネリック」「ＧＥ」の語を含む事例を抽出した。これらの事例のうち、調剤時に先発医薬品を後発医薬品に変更する際に誤りがあったことが記載されている事例を、後発医薬品への変更に関する事例とした。

２．報告件数２０１５年１月１日～１２月３１日に報告された後発医薬品への変更に関する事例は１４１件の報告があった。ヒヤリ・ハット事例全体（４，７７９件）に占める割合は３．０％であった。

Ⅲ

参考として、２０１４年に報告された後発医薬品への変更に関する事例は１４２件でヒヤリ・ハッ【1】

ト事例全体に占める割合は２．６％であった。

【2】
図表３－１

後発医薬品への変更に関する事例の報告件数

ヒヤリ・ハット事例

【3】

報告件数

【4】

4,779（100.0%）【5】

後発医薬品への変更に関する事例

141（3.0%）【6】１）事例の概要（１）発生場面と実施の有無
後発医薬品への変更に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
図表３－２（単位：件）

事例の発生場面と実施の有無

発生場面

後発医薬品への変更に関する事例
実施あり

実施なし

実施あり

実施なし

内服薬調剤

65

50

115

1,386

1,153

2,539

外用薬調剤

8

9

17

237

185

422

注射薬調剤

0

0

0

17

19

36

その他の調剤に関する場面

2

7

9

73

490

563

内服薬管理

0

0

0

22

17

39

外用薬管理

0

0

0

2

0

2

注射薬管理

0

0

0

0

1

1

その他の管理に関する場面

0

0

0

0

2

2

交付

0

0

0

106

17

123

75

66

141

1,843

1,884

3,727

合

計

合計

（参考）調剤に関する事例－ 147 －

合計

後発医薬品への変更に関する事例【7】

３．後発医薬品への変更に関する事例の分析

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報発生場面では「内服薬調剤」が１１５件／１４１件（８１．６％）と最も多かった。この割合は、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における内服薬調剤の割合２，５３９件／３，７２７件（６８．
１％）と比較して多かった。
実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は
７５件／１４１件（５３．２％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合１，８４３件／３，７２７件（４９．４％）と比較してやや多かった。
（２）事例の内容と実施の有無
後発医薬品への変更に関する事例の「事例の内容」別の内訳を「実施の有無」とともに示す。

Ⅲ
【1】

図表３－３

（単位：件）

事例の内容と実施の有無

事例の内容

後発医薬品への変更に関する事例
実施あり

実施なし

合計

（参考）調剤に関する事例
実施あり

実施なし

合計

【2】

調剤忘れ

0

0

0

73

97

170

【3】

処方せん監査間違い

3

1

4

159

28

187

【4】

秤量間違い

0

0

0

11

18

29

【5】

数量間違い

4

1

5

491

563

1,054

分包間違い

0

0

0

63

38

101

規格・剤形間違い

6

6

12

293

294

587

薬剤取違え

50

54

104

344

432

776

説明文書の取違え

0

0

0

2

1

3

分包紙の情報間違い

0

1

1

26

11

37

薬袋の記載間違い

6

1

7

151

72

223

その他(調剤）

6

2

8

100

293

393

充填間違い

0

0

0

14

16

30

異物混入

0

0

0

6

1

7

期限切れ

0

0

0

4

0

4

その他(管理）

0

0

0

0

3

3

患者間違い

0

0

0

31

3

34

説明間違い

0

0

0

6

2

8

交付忘れ

0

0

0

45

9

54

その他(交付）

0

0

0

24

3

27

75

66

141

1,843

1,884

3,727

【6】
後発医薬品への変更に関する事例

【7】

合

計

－ 148 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「事例の内容」では「薬剤取違え」が１０４件／１４１件（７３．８％）と多かった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体では「数量間違い」が１，０５４件／３，７２７件（２８．３％）、「薬剤取違え」が７７６件／３，７２７件（２０．８％）であったのに比べ、後発医薬品への変更に関する
事例では「薬剤取違え」の事例の割合が大きかった。
次に、特に「薬剤取違え」について、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」をみると、「実施あり」が選択されていた事例は５０件／１０４件（４８．１％）であった。調剤に関するヒヤリ・
ハット事例全体の「薬剤取違え」では「実施あり」の事例は３４４件／７７６件（４４．３％）であり、後発医薬品への変更に関する事例では「実施あり」の割合がやや大きかった。

２）後発医薬品への変更に関する「薬剤取違え」の事例の分析
後発医薬品への変更に関する事例のうち、「事例の内容」で特に報告件数の多かった「薬剤取違え」

Ⅲについて分析を行った。

【1】（１）事例の内容
後発医薬品への変更に関する事例のうち、「薬剤取違え」の事例１０４件について、報告された【2】事例に記載されている内容から分類し、図表３－４に示す。後発医薬品に変更して調剤するところ、【3】

異なる成分の医薬品と取違えた事例が１４件／１０４件（１３．５％）、同じ成分の医薬品と取違え【4】た事例が９０件／１０４件（８６．５％）であった。異なる成分の医薬品と取違えた事例は、患者への影響が大きくなる可能性があり、注意を要する。

【6】

後発医薬品への変更に関する「薬剤取違え」の内容

後発医薬品への変更に関する「薬剤取違え」の内容

件数

異なる成分の医薬品と取違えた事例

14 （13.5%）

同じ成分の医薬品と取違えた事例

90 （86.5%）

合計104（100.0%）（２）異なる成分の医薬品と取違えた事例
後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例のうち、後発医薬品に変更して調剤すべきところ異なる成分の医薬品と取違えた事例１４件について、事例に記述されていた内容から主な薬効の相違を分類した。
図表３－５

異なる成分の医薬品と取違えた事例の内容

後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品と取違えた事例の内容

件数

主な薬効が異なる組み合わせ1

主な薬効が同じ組み合わせ

13 （92.9%）

合計（7.1%）

14（100.0%）

主な薬効が異なる組み合わせは１件／１４件（７．１％）、主な薬効が同じ組み合わせは１３件／
１４件（９２．９％）、であった。
－ 149 －

【7】
後発医薬品への変更に関する事例

図表３－４

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

次に、報告された事例のうち、「処方せんに記載された医薬品」、「調剤すべき後発医薬品」、「間違えて調剤した医薬品」の具体的な組み合わせが記載されていた事例について、図表３－６に示す。
なお、「調剤すべき後発医薬品」の製造販売会社名が記載されていない事例も含まれている。
図表３－６ 「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した医薬品」の組み合わせ
処方せんに記載された医薬品

調剤すべき後発医薬品

間違えて調剤した医薬品

主な薬効が異なる組み合わせ
血管拡張剤
シグマート錠注

Ⅲ

主な薬効が同じ組み合わせ【1】

２ｍｇセルシン錠

その他の循環器官用薬
ニコランジル錠「サワイ」注

ニセルゴリン錠５ｍｇ「トーワ」

催眠鎮静剤、抗不安剤【2】レンドルミン錠０．
２５ｍｇ

【3】

ジアゼパム錠２「サワイ」

フルニトラゼパム錠２ｍｇ「アメル」

ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ「日 トリアゾラム錠０．２５ｍｇ「日
医工」

医工」

血圧降下剤

【4】
【5】

カルデナリン錠４ｍｇ

ドキサゾシン錠４ｍｇ

カルデナリン錠４ｍｇ

ドキサゾシン錠４ｍｇ【6】
後発医薬品への変更に関する事例【7】

カンデサルタンＯＤ錠４ｍｇ「ＥＥ」
カンデサルタン錠４ｍｇ「あすか」

高脂血症用剤
リピトール錠１０ｍｇ

アトルバスタチン錠１０ｍｇ ピタバスタチンＣａ錠２ｍｇ
「サワイ」

「サワイ」

卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤
プロスタール錠２５

クロルマジノン酢酸エステル錠
２５ｍｇ「日医工」

メイエストン錠２５

糖尿病用剤
オイグルコン錠２．
５ｍｇ

グリベンクラミド錠２．５ｍｇ グリクラジド錠４０ｍｇ「サワ
「サワイ」

イ」

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
フロモックス錠１００ｍｇ
セフゾンカプセル１００ｍｇ

セフカペンピボキシル塩酸塩錠
１００ｍｇ「トーワ」

セフゾンカプセル１００ｍｇ

セフジニル錠１００ｍｇ「サワ セフカペンピボキシル塩酸塩錠
イ」

１００ｍｇ「サワイ」

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの
クラリシッド・ドライシロップ クラリスロマイシンＤＳ小児用 アジスロマイシン小児用細粒１０％小児用注

１０％「タカタ」

医薬品の規格は報告された事例に記載がなかったため不明である。

－ 150 －

１０％「タカタ」

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品と取違えた事例について、主なものを背景、要因を含めて紹介する。
図表３－７

後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品と取違えた事例

医薬品名

事例の内容等

主な薬効が異なる組み合わせ【事例１】○調剤すべき後発医薬品 （事例の内容）
ニコランジル錠「サワイ」 シグマート錠を後発医薬品に変更して調剤しようとして、ニコランジル錠「サワイ」を取るところ、ニセルゴリン錠５ｍｇ「トーワ」を調剤した。鑑査で（血管拡張剤）

発見され患者には交付されなかった。

Ⅲ○間違えて調剤した医薬 （背景・要因）
未記載

品

【1】

ニ セ ル ゴ リ ン 錠 ５ ｍ ｇ （改善策）

【2】

未記載

「トーワ」

【3】

主な薬効が同じ組み合わせ

【4】

【事例２】

【5】

○調剤すべき後発医薬品 （事例の内容）【6】

ブロチゾラム錠０．２５ レンドルミン錠０．２５ｍｇ処方の後発医薬品変更に際して、ブロチゾラム【7】ｍｇ「日医工」

錠０．２５ｍｇ「日医工」のところ、トリアゾラム錠０．２５ｍｇ「日医工」（催眠鎮静剤、抗不安剤） を取り揃えた。鑑査時に間違いがわかり、調剤し直した。
（背景・要因）○間違えて調剤した医薬 一般名が似ていたため、取違えた。引き出しが整理整頓されておらず、煩雑な状態であった。箱の外観が似ており、確認が不十分であった。

品

トリアゾラム錠０．２５ （改善策）
ｍｇ「日医工」

向精神薬の配置を整理し、先発医薬品名・後発医薬品名をスタッフ全員で再（催眠鎮静剤、抗不安剤） 確認した。

（３）同じ成分の医薬品と取違えた事例
後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例のうち、後発医薬品に変更して調剤すべきところ同じ成分の医薬品と取違えた事例は９０件あった（既出、図表３－４）。これらの事例について、調剤すべき後発医薬品と間違えて調剤した医薬品の関係から、図表３－８のように分類した。同じ成分の先発医薬品と取違えた事例が８２件（９１．１％）で大半を占めていた。
図表３－８

同じ成分の医薬品と取違えた事例の内容

後発医薬品に変更するところ同じ成分の医薬品と取違えた事例の内容

件数

同じ成分の先発医薬品を調剤した事例

82 （91.1%）

同じ成分の他の後発医薬品を調剤した事例

6（6.7%）

同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品を調剤した事例

2（2.2%）

合計90（100.0%）－ 151 －

後発医薬品への変更に関する事例（その他の循環器官用薬）

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報①同じ成分の先発医薬品を調剤した事例
後発医薬品に変更して調剤するところ同じ成分の先発医薬品を調剤した事例８２件における「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した先発医薬品」の組み合わせのうち、複数回報告されたものを図表３－９に示す。
図表３－９

同じ成分の先発医薬品を調剤した事例のうち複数回報告された組み合わせ調剤すべき後発医薬品

間違えて調剤した先発医薬品

イコサペント酸エチル粒状カプセル９００ｍｇ

エパデールＳ９００

2

グッドミン錠０．
２５ｍｇ

レンドルミン錠０．２５ｍｇ

2

シルニジピン錠１０ｍｇ「サワイ」

アテレック錠１０

2バルサルタン錠８０ｍｇ「ファイザー」

ディオバン錠８０ｍｇ

2

レバミピド錠１００ｍｇ「サワイ」

ムコスタ錠１００ｍｇ

2

「日医工」

Ⅲ
【1】

報告回数

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
後発医薬品への変更に関する事例【7】

後発医薬品に変更して調剤するところ同じ成分の先発医薬品を調剤した事例について、主なものを背景、要因を含めて紹介する。
図表３－１０後発医薬品に変更して調剤するところ同じ成分の先発医薬品を調剤した事例

医薬品名

事例の内容等【事例１】○調剤すべき後発医薬品（事例の内容）ケトプロフェンテープ４０ モーラステープＬ４０ｍｇの処方があった。後発医薬品への変更希望で
ｍｇ「東光」あったためケトプロフェンテープ４０ｍｇ「東光」をピッキングしなけ（鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤） ればならないところを、モーラステープＬ４０ｍｇでピッキングした。
（背景・要因）○間違えて調剤した先発医 薬歴の頭書きに後発医薬品への変更希望の有無、変更する医薬品名を記
薬品載しているが、確認しなかった。

モーラステープＬ４０ｍｇ （改善策）（鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤） 薬歴の頭書きに記載してある情報を必ず確認する。
【事例２】○調剤すべき後発医薬品（事例の内容）

ゾルピデム酒石酸塩錠１０ 処方せんに記載されているマイスリー錠１０ｍｇを後発医薬品に変更
ｍｇ「ファイザー」

し、
ゾルピデム酒石酸塩錠１０ｍｇ「ファイザー」を交付している患者に、（催眠鎮静剤、抗不安剤）

マイスリー錠１０ｍｇを交付した。発注業務の際に、他の薬剤師が在庫数が合わないことに気付き、間違いがわかった。用法が寝る前であり、○間違えて調剤した先発医 まだ内服していなかったため、急いで患者宅に伺い交換した。
薬品（背景・要因）マイスリー錠１０ｍｇ

処方薬が多い患者で、処方薬の中で唯一の後発医薬品変更であったが、（催眠鎮静剤、抗不安剤）

他に後発医薬品変更がないため思い込みで見逃した。
（改善策）
鑑査する前に色ペンでしっかりジェネリック変更であることをコピーに記載をしてから鑑査を始める。

－ 152 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析②同じ成分の他の後発医薬品を調剤した事例
後発医薬品に変更して調剤するところ同じ成分の他の後発医薬品を調剤した事例６件について、事例に記述されていた内容から、「異なる製造販売会社の同じ規格・剤形の医薬品を調剤した事例」と「異なる製造販売会社の異なる規格・剤形の医薬品を調剤した事例」に分類した。
図表３－１１

同じ成分の他の後発医薬品を調剤した事例の内容

後発医薬品に変更して調剤するところ同じ成分の他の後発医薬品を調剤した事例の内容

件数異なる製造販売会社の同じ規格・剤形の医薬品を調剤した事例

3

異なる製造販売会社の異なる規格・剤形の医薬品を調剤した事例

3

合

計

6

Ⅲ

次に、後発医薬品に変更して調剤するところ同じ成分の他の後発医薬品を調剤した事例のうち、「処方せんに記載されていた医薬品」、「調剤すべき後発医薬品」、「間違えて調剤した後発医薬品」【1】の具体的な組み合わせが記載されていた事例について、医薬品の組み合わせを整理して図表３－【2】１２に示す。

【3】

図表３－１２

同じ成分の他の後発医薬品を調剤した事例の医薬品の組み合わせ

処方せんに記載されていた医薬品

調剤すべき後発医薬品

間違えて調剤した後発医薬品

異なる製造販売会社の同じ規格・剤形の医薬品を調剤した事例

ロキソニンテープ１００ｍｇ

レイナノンテープ４０ｍｇ「テイコク」
ケトプロフェンテープ４０ｍｇ「東光」

ロキソプロフェンＮａテープ ロキソプロフェンＮａテープ
１００ｍｇ「三和」

１００ｍｇ「科研」

異なる製造販売会社の異なる規格・剤形の医薬品を調剤した事例
去たん剤
ムコソルバン錠１５ｍｇ

アンブロキソール塩酸塩錠１５ アンブロキソール塩酸塩徐放ｍｇ「日医工」

ＯＤ錠４５ｍｇ「ＺＥ」

後発医薬品に変更して調剤するところ同じ成分の他の後発医薬品を調剤した事例について、主なものを背景、要因を含めて紹介する。

－ 153 －

【6】
後発医薬品への変更に関する事例

モーラステープＬ４０ｍｇ

ケトプロフェンテープ４０ｍｇ ケトプロフェンテープ４０ｍｇ
「東光」

【5】
【7】

鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤
モーラステープＬ４０ｍｇ

【4】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表３－１３

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

後発医薬品に変更して調剤するところ同じ成分の他の後発医薬品を調剤した事例

医薬品名

事例の内容等異なる製造販売会社の同じ規格・剤形の医薬品を調剤した事例○調剤すべき後発医薬 （事例の内容）
モーラステープＬ４０ｍｇが処方されケトプロフェンテープ４０ｍｇ「東光」

品

ケトプロフェンテープ を調剤している患者に、ケトプロフェンテープ４０ｍｇ「テイコク」を調剤
４０ｍｇ「東光」

して交付した。交付した薬剤師が間違いに気付き患者に連絡したところ、患（ 鎮 痛， 鎮 痒， 収 斂， 者は製薬会社が異なっていても構わないとのことだったので、取り替えずに
ケトプロフェンテープ４０ｍｇ「テイコク」を使用することとなった。

消炎剤）

Ⅲ

（背景・要因）○間違えて調剤した医 モーラステープＬ４０ｍｇの後発医薬品を２社採用している。使用頻度が高い「東光」よりも「テイコク」の方が手前の取りやすい場所にあった。屋号

薬品

【1】

ケトプロフェンテープ の確認が出来ていなかった。
４０ｍｇ「テイコク」 （改善策）【2】（ 鎮 痛， 鎮 痒， 収 斂，「テイコク」の採用は中止する。貼付剤の棚を、使用頻度が高い順に取りや

【3】

消炎剤）

【4】
【5】
【6】
後発医薬品への変更に関する事例【7】

すくなるよう変更する。

③同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品を調剤した事例
後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例のうち、後発医薬品に変更して調剤するところ同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品を調剤した事例は２件であった（既出、図表３－８）。これらの事例の「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した医薬品」の組み合わせを図表３－１４に示す。
図表３－１４

同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品の組み合わせ調剤すべき後発医薬品

間違えて調剤した後発医薬品

気管支拡張剤
ユニコン錠２００の後発医薬品注

テオフィリン徐放錠２００ｍｇ「サワイ」

テオフィリン徐放製剤（２４時間持続）テオフィリン徐放製剤（１２～２４時間持続）糖尿病用剤
メトグルコ錠２５０ｍｇの後発医薬品注
１日最高投与量２，２５０ｍｇ
注

メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ「トーワ」
１日最高投与量７５０ｍｇ

事例には先発医薬品名が記載されていたが調剤すべき後発医薬品の販売名は記載されていなかった。

ユニコン錠２００を後発医薬品に変更して調剤するところ、テオフィリン徐放錠２００ｍｇ「サワイ」を調剤した事例が報告された。テオフィリン徐放製剤には、１２～２４時間持続の製剤と２４時間持続の製剤があり、用法・用量が異なるため注意を要する。
また、メトグルコ錠２５０ｍｇを後発医薬品に変更して調剤するところ、メトホルミン塩酸塩
錠２５０ｍｇ「トーワ」を調剤した事例が報告された。メトホルミン製剤には、成人に対する１日最高投与量が２，２５０ｍｇのものと７５０ｍｇのものがあり、それぞれに後発医薬品が存在する。
－ 154 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

後発医薬品に変更して調剤するところ同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品を調剤した事例２件の内容を紹介する。
図表３－１５

同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品を調剤した事例

医薬品名

事例の内容等【事例１】○調剤すべき医薬品（事例の内容）ユニコン錠２００の後発 ユニコン錠２００が処方されている患者がジェネリック薬を希望した。テ
医薬品

オフィリン徐放錠２００ｍｇ「サワイ」を用意し５月から調剤して渡して（気管支拡張剤）

いた。１２月、調剤者がテオドールが処方されている患者にも同じ薬が処方されていることを思い出し、添付文書を確認したところ、１日２回製剤

Ⅲ○間違えて調剤した後発 と判明した。
医薬品（背景・要因）テ オ フ ィ リ ン 徐 放 錠 同じテオフィリン製剤での思い込みと確認ミス。
２００ｍｇ「サワイ」（改善策）（気管支拡張剤）

ジェネリック薬希望で新規発注するときの手順を改善する。

【3】
【5】

（事例の内容）メトグルコ錠２５０ｍｇ メトグルコ錠２５０ｍｇの処方をメトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ「トーワ」に変更して調剤した。メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ「トーワ」は（糖尿病用剤）

グリコラン錠２５０ｍｇの後発医薬品であり、メトグルコ錠２５０ｍｇの後発医薬品ではなかった。保険の確認の際に間違いがわかった。

○間違えて調剤した後発 （背景・要因）
同じ成分の先発医薬品と後発医薬品の中に効能効果・用法・用量等に違い

メ ト ホ ル ミ ン 塩 酸 塩 錠 があるものがあるため確認しなければならなかったが、確認しなかった。
２５０ｍｇ「トーワ」（改善策）（糖尿病用剤）

先発医薬品と後発医薬品の効能効果・用法・用量等の違いについて改めて勉強し、薬局全員で共有する。後発医薬品を新規採用する際にも、先発医薬品と後発医薬品の効能効果・用法・用量等の違いについて確認したうえで採用する。

－ 155 －

【6】
【7】
後発医薬品への変更に関する事例の後発医薬品

医薬品

【2】
【4】

【事例２】
○調剤すべき医薬品【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（４）薬剤取違えが発生した背景・要因
報告された事例の記載内容から、後発医薬品への変更時に薬剤取違えが発生した背景・要因を整理して示す。
図表３－１６

薬剤取違えが発生した背景・要因

異なる成分の医薬品と取違えた事例
・同じ２５ｍｇ錠であり、泌尿器科から処方される薬であったため確認不足であった。
・カンデサルタンとカルデナリンの名称が類似していた。
・ＰＴＰ、名称が似ていたため、セルシン２ｍｇ処方においてフルニトラゼパムで調剤した。

Ⅲ・引き出しが整理整頓されておらず、煩雑な状態であった。
・箱の外観も似ており、確認が不十分であった。
・繁忙時間帯であったため、注意力が散漫になり単純なミスが起こった。

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
後発医薬品への変更に関する事例【7】

・違う処方で使用した軟膏が調剤台に出たままになっており、それを使用して調剤した。
・以前より注意喚起の札がついていたが、忙しくて確認を怠ってしまった。
同じ成分の医薬品と取違えた事例○同じ成分の先発医薬品を調剤した事例
・受付時、ジェネリック医薬品であることを確認し鉛筆書きした段階でジェネリック医薬品で調剤してあると思い込んだ。
・処方薬が多い患者で、処方薬の中で唯一のジェネリック変更であったが、他にジェネリック変更がな
いため思い込みで見逃してしまった。
・鑑査時、正しい薬が出されていると思い込みよく確認せず患者に渡した。
・処方せんのみを確認して調剤したため、患者が後発医薬品への変更を希望していることを見逃した。
・混雑しており、アンケートの確認をしなかった。
・薬歴の頭書きにジェネリック医薬品への変更希望の有無、変更する医薬品名を記載しているが、確認しなかった。
・後発医薬品変更の可否を受付で確認した後、その意思のカードを調剤籠に入れて処方せん監査→調剤→一包化→鑑査という流れになるようにルール決めがあったが、カードを確認しないまま処方せん監
査を始め、その後もカードが確認されることはなかった。
・後発医薬品へ変更することを調剤者に伝えていなかった。
・焦りがあり、後発医薬品のアムロジピンを調剤したつもりが、名称が似ている先発医薬品のアムロジンを調剤した。
・先発医薬品と後発医薬品で錠剤のシートの色が似ていた。
・先発医薬品、後発医薬品が調剤棚の隣に並んで配置しているため、取違えた。
○同じ成分の他の後発医薬品を調剤した事例
・ジェネリック医薬品を２社採用していて、使用頻度が高い「東光」よりも「テイコク」の方が手前の取りやすい場所にあった。
○同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品を調剤した事例
・先発医薬品と後発医薬品に効能効果・用法・用量等に違いがあるという点をチェックすることはわかっていながらも、勉強不足、知識不足のためにチェックできなかった。

－ 156 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（５）交付する前に発見した契機
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、患者に薬剤を交付する前に間違いを発見した契機が記載されている事例がある。図表３－３で示した
ように、後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例のうち、実施なしの事例は５４件であった。そのうち、交付する前に発見した契機が記載されていた事例が１８件あり、鑑査で発見した事例が１３件と最も多かった。
図表３－１７

交付する前に発見した契機
交付する前に発見した契機

件数

Ⅲ

誤った医薬品が入力されていることに調剤者が気付いた

1

調剤者による自己鑑査時に気付いた

2

鑑査時に気付いた13

交付する前に、交付者が患者アンケート確認して気付いた

1【1】

交付時に、患者から指摘されて気付いた

1

【2】

18

【3】

合

計

【4】

（６）薬局から報告された主な改善策
後発医薬品への変更に関する薬剤取違えについて薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して図表３－１８に示す。

【6】
【7】

薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された主な改善策①患者の希望確認
・薬歴の頭書きに記載してある情報を必ず確認する。
・後発医薬品変更を希望していることが目立つよう、薬歴に付箋を付ける。
・新規の患者にアンケートを取る場合には、後発医薬品の希望を先に確認し、確認をした薬剤師が調剤を行うように徹底する。
②調剤・鑑査時
・処方せんと過去の履歴を見比べて、落ち着いて調剤を行う。
・後発品に変更する際は、鉛筆で、先発医薬品名を横線で消す。
③交付時
・必ず薬歴やお薬手帳を確認のうえ、患者本人に調剤した医薬品を見せてから交付する。
・交付時に患者と一緒に後発医薬品で調剤されているか確認する。
④その他
・後発医薬品は先発医薬品と似たような包装が多いため、先発医薬品と後発医薬品をどちらも採用している医薬品に関しては、より一層注意するように周知徹底した。

－ 157 －

後発医薬品への変更に関する事例

図表３－１８【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

４．「共有すべき事例」で取り上げた後発医薬品への変更に関する事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その事例の中に、後発医薬品への変更に関する事例が取り上げられているので紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000042901）２０１５年６月

事例１

事例の内容等（事例の内容）Ⅲ

今回からニフェジピンに替わり、カルデナリン錠４ｍｇが処方された。患者は後発医薬品を希望していたため、ドキサゾシン錠４ｍｇを調剤すべきところ、カンデサルタン錠４ｍｇ「あすか」で調剤した。調剤薬鑑査時に間違いに気付き、正しい薬を渡した。

【1】（背景・要因）【2】

カルデナリン錠４ｍｇの一般名を、カンデサルタンと思い込んでしまった。処方せんを見間違い、商品名の

【3】
【4】

確認も不十分であった。
（薬局が考えた改善策）
処方監査をしっかりとする。基本的な手順を守る。

【5】

事例のポイント【6】●先発医薬品から後発医薬品に変更する場合には、処方せんに記載された「先発医薬品名」と薬局で選択す後発医薬品への変更に関する事例【7】

る「後発医薬品名」を間違えずに調剤する必要がある。
●他の薬剤でも起こりうる間違いであり、注意が必要であろう。

共有すべき事例（事例番号：000000045561）２０１５年１２月

事例４

事例の内容等（事例の内容）処方せんにハルシオン０．２５ｍｇ錠１錠分１就寝前２８日分と記載があった。患者は後発医薬品への変更を希望していたためトリアゾラム錠０．２５ｍｇ「テバ」を調剤するところ、ハルシオン０．２５ｍｇ錠で調剤した。鑑査時にも気付かず、患者に交付した。その日のうちに患者家族がいつもの薬と違うことに気付き、薬局に連絡し、今回の間違いがわかった。
（背景・要因）忙しい時間帯で焦りがあり、注意力が散漫であったことから、調剤者、鑑査者ともに患者が後発医薬品への変更を希望しているかどうかの確認を怠った。
（薬局が考えた改善策）
調剤者は、後発医薬品への変更の希望の有無を確認してから調剤する。鑑査者も同様に、確認した後に鑑査をする。
その他の情報【事例の発生時間帯】10:00～11:59
事例のポイント●調剤業務に取り掛かる前に、後発医薬品への変更の希望の有無を確認するという手順を徹底することが大切である。
●併せて鑑査時の鑑査項目の一つとして手順化することが大切である。

－ 158 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５．まとめ
後発医薬品への変更に関する事例を抽出し、特に報告件数の多かった「薬剤取違え」の事例について、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせ等について分析し、具体的な事例、薬局から報告された改善策、共有すべき事例などを紹介した。
「薬剤取違え」の事例のうち、異なる成分の医薬品と取違えた事例が１４件／１０４件（１３．５％）、
同じ成分の医薬品と取違えた事例が９０件／１０４件（８６．５％）であった。異なる成分の医薬品と取違えた事例１４件のうち１件は主な薬効が異なる組み合わせであった。異なる成分の薬剤との取違え
は、患者に影響を与える可能性があるため、特に注意が必要である。また、同じ成分の医薬品と取違えた事例では、同じ成分の先発医薬品と取違えた事例が８２件（９１．１％）で大半を占めていたが、その他に同じ成分の他の後発医薬品を調剤した事例や同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品を調Ⅲ剤した事例が報告されていた。
後発医薬品使用促進の流れから、後発医薬品へ変更して調剤する件数が多くなると予想される。本分析にて示した内容を参考にし、薬局における適切な調剤に活用していただきたい。

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
後発医薬品への変更に関する事例【7】－ 159 －

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

平成２７年年報

事例から学ぶ

③後発医薬品への変更に関する事例■事例の内容レンドルミン錠０．２５ｍｇを後発医薬品へ変更する際に、ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ「日医工」に変更するところ、トリアゾラム錠０．２５ｍｇ「日医工」と取り違えた。 鑑査時に間違いがわかり、調剤し直した。

Ⅲ■背景・要因一般名が似ていたため、取り違えた。引き出しが整理整頓されておらず、煩雑な状態であった。 箱の外観も似ており、確認が不十分であった。

【1】■事例が発生した薬局の改善策【2】

向精神薬の配置を整理し、先発医薬品に対応する後発医薬品をスタッフ全員で再確

【3】

認した。

【4】
【5】
【6】
後発医薬品への変更に関する事例【7】➡この他にも事例が報告されています。
＜異なる成分の医薬品と取違えた事例＞◆今回からニフェジピンの替わりにカルデナリン錠４ｍｇが処方された。患者は後発医薬品を希望していたため、ドキサゾシン錠４ｍｇを調剤すべきところ、カンデサルタン錠
４ｍｇ「あすか」を調剤した。鑑査時に間違いに気付き、正しい薬を渡した。
◆後発医薬品に変更を希望する患者に、セフゾンの後発医薬品であるセフジニル錠１００ｍｇ「サワイ」を調剤するところ、フロモックスの後発医薬品であるセフカペンピボキ
シル錠１００ｍｇ「サワイ」を調剤した。
◆軟膏の混合処方で、デルモベート軟膏の後発医薬品であるグリジール軟膏０．０５％を調剤するところ、デルモゾールＤＰ軟膏０．０６４％を調剤した。

＜同じ成分の先発医薬品と取違えた事例＞◆プレミネント配合錠ＬＤが処方された。入力は、後発医薬品のロサルヒド配合錠ＬＤ「トーワ」と正しく行われたが、先発医薬品のプレミネント配合錠ＬＤを調剤し交付した。

＜同じ成分の他の後発医薬品（異なる製造会社の異なる規格・剤形）と取違えた事例＞◆後発医薬品を希望している患者にムコソルバン錠１５ｍｇが処方された。アンブロキソール塩酸塩錠１５ｍｇ「日医工」を調剤するところ、アンブロキソール塩酸塩徐放ＯＤ
錠４５ｍｇ「ＺＥ」を調剤した。

－ 160 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析＜同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品と取違えた事例＞◆後発医薬品を希望する患者に、メトグルコ錠２５０ｍｇが処方された。メトホルミン塩
酸塩錠２５０ｍｇＭＴに変更するところ、メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ「トーワ」
を調剤して交付した。

Ⅲ
【1】
【2】

後発医薬品への変更に関するポイント【3】●異なる成分で名称が類似している医薬品同士、同じ成分で複数のメーカーを採用し

【4】
【5】

せはさまざまであるため、医薬品棚や引き出しはわかりやすく整理し、取違えにく【6】

い配置や注意喚起の表示などを工夫することが重要である。

【7】●先発医薬品と後発医薬品に分けて医薬品棚に配置するのも、１つの対策である。
●先発医薬品から後発医薬品への変更は、今後さらに進むと考えられるため、定期的に薬局内の業務手順書（調剤内規）を見直し、職場内で共有し徹底することが重要である。

－ 161 －

後発医薬品への変更に関する事例ている医薬品同士、同じブランド名の普通錠とＯＤ錠など、間違いやすい組み合わⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❸ 後発医薬品への変更に関する事例

処方せんに記載された医薬品と異なる成分の医薬品を調剤した事例
ヒヤリ・ハット事例のうち、後発医薬品への変更に関する事例が１４１件報告されています（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。このうち、先発医薬品を後発医薬品に変更して調剤する

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

ところ、異なる成分の医薬品を調剤した事例で報告された医薬品の組み合わせを「主な薬効」とともに以下に示します。

処方せんに記載された医薬品

調剤すべき後発医薬品

間違えて調剤した医薬品

主な薬効が異なる組み合わせ
血管拡張剤

シグマート錠注

その他の循環器官用薬

ニコランジル錠「サワイ」注

ニセルゴリン錠５ｍｇ「トーワ」

フルニトラゼパム錠２ｍｇ…
「アメル」

主な薬効が同じ組み合わせ【5】

催眠鎮静剤，抗不安剤【6】２ｍｇセルシン錠

ジアゼパム錠２「サワイ」【7】

レンドルミン錠０．
２５ｍｇ

ブロチゾラム錠０．
２５ｍｇ… トリアゾラム錠０．
２５ｍｇ…
「日医工」
「日医工」

後発医薬品への変更に関する事例

【4】

血圧降下剤

カルデナリン錠４ｍｇ

ドキサゾシン錠４ｍｇ

カンデサルタンＯＤ錠４ｍｇ「ＥＥ」

カルデナリン錠４ｍｇ

ドキサゾシン錠４ｍｇ

カンデサルタン錠４ｍｇ…
「あすか」

高脂血症用剤

リピトール錠１０ｍｇ

アトルバスタチン錠１０ｍｇ ピタバスタチンＣａ錠２ｍｇ
「サワイ」
「サワイ」

卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

プロスタール錠２５

クロルマジノン酢酸エステ
ル錠２５ｍｇ「日医工」

メイエストン錠２５

糖尿病用剤

オイグルコン錠２．５ｍｇ

グリベンクラミド錠２．５ グリクラジド錠４０ｍｇ…
ｍｇ「サワイ」「サワイ」

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

フロモックス錠１００ｍｇ

セフカペンピボキシル塩酸
塩錠１００ｍｇ「トーワ」

セフゾンカプセル１００ｍｇ

セフゾンカプセル１００ｍｇ

セフジニル錠１００ｍｇ…
「サワイ」

セフカペンピボキシル塩酸
塩錠１００ｍｇ「サワイ」

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

クラリシッド・ドライシロ
ップ１０％小児用

クラリスロマイシンＤＳ小児用１０％「タカタ」

アジスロマイシン小児用細粒１０％「タカタ」

注
医薬品の規格は、報告された事例に記載がなかったため不明である。
※１ 「主な薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
※２ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成２７年年報 １５０頁 図表３－６を改変－ 162 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

参考資料
１）内閣府. “経済財政改革の基本方針2007～「美しい国」へのシナリオ～”．2007．http://www.
kantei.go.jp/jp/singi/keizai/kakugi/070619kettei.pdf（参照2016-6-21）．
２）厚生労働省医政局．“後発医薬品の安心使用促進アクションプログラムについて”．厚生労働省.
2007.http://www.mhlw.go.jp/houdou/2007/10/h1015-1.html（参照2016-6-21）．
３）厚生労働省医政局．“「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」について”．厚生
労働省．2013．http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002z7fr.html（参照2016-6-21）．

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
後発医薬品への変更に関する事例【7】－ 163 －

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

【４】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

ハイリスク薬に関する事例

はじめに
薬剤師には、医薬品の安全かつ適正な使用を確保するための役割が求められており、副作用や患者の健康被害の防止にむけた取り組みが重要である。特に安全管理が必要な医薬品、すなわちハイリスク薬を服用する患者に対しては、患者の服用状況や副作用の有無等について確認し、必要な薬学的管理及び指導を行うことが求められる。

Ⅲ

本事業では、ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例について、平成２１年年報からテーマとして取り上げ、分析を行ってきた。ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例は継続的に報告されていることや、ハイリスク薬に関する医療事故を防止することは医療安全を確保する上で重要であることから、【1】

本年報においてもテーマとして取り上げることとした。

【2】

また、平成２１年年報から、「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」のテーマにおいて、毎年一つの治【3】

療領域のハイリスク薬を取り上げて分析を行ってきた。本年報では、「ハイリスク薬に関する事例」の【4】

テーマの中で、ハイリスク薬に関する事例を概観し、報告された医薬品名や報告件数、疑義照会の内容【5】【6】
ハイリスク薬に関する事例【7】などを紹介するとともに、個別のハイリスク薬についても併せて分析を行うこととする。
免疫抑制剤は、「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）」１）
において、ハイリスク薬に位置づけられている。本事業には、免疫抑制剤に関するヒヤリ・ハット事例が報告されており、その中には、休薬期間が必要なメトトレキサート製剤の調剤を間違えた事例や疑義照会を行った事例も含まれている。そこで、免疫抑制剤について、今後も多く処方・調剤される機会が見込まれること、調剤のエラーにより医療事故につながる可能性があることなどから、個別のハイリスク薬として取り上げることとした。なかでも、メトトレキサート製剤は、用法・用量を誤ると骨髄抑制により患者に重大な影響を与える可能性があるため、特に注意が必要であり、本事業および医療事故情報収集等事業に報告された事例を取り上げて分析を行った。

－ 164 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１．ハイリスク薬の考え方
本年報においてハイリスク薬とは、「Ⅰ－４

集計・分析の考え方【２】ハイリスク薬の考え方」（７１頁）のとおり、個々の生活環境や療養状況に応じた適切な服薬管理や服薬支援を行うことを必要とする、安全管理が必要な医薬品とし、２０１１年４月に日本薬剤師会がまとめた ｢薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）｣ １）において、｢Ⅱ．投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤｣ に列挙されている治療領域の薬剤を参考として設定した。なお同
ガイドラインではハイリスク薬の販売名までは定義されていないため、関連情報を参考とし、ハイリス
ク薬を設定した。

Ⅲ
２．ハイリスク薬に関する事例の分析【1】

１）報告件数２０１５年１月１日から１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例４，７７９件のうち【2】

ハイリスク薬に関する事例は７４３件（１５．５％）であった。参考として、前年の２０１４年に【3】報告されたヒヤリ・ハット事例のうちハイリスク薬に関する事例の占める割合は１４．７％であり、【4】ほぼ同程度の割合であった。
また、ハイリスク薬に関する事例７４３件のうち、調剤に関する事例は５９０件（７９．４％）、
疑義照会に関する事例は１５３件（２０．６％）であった。
判断できる事例を集計した。
図表４－１

報告件数
報告件数

ヒヤリ・ハット事例

4,779（100.0%）

ハイリスク薬に関する事例

743 （15.5%）

ハイリスク薬の調剤に関する事例

590 （12.3%）

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例

153（3.2%）

２）ハイリスク薬の調剤に関する事例の分析（１）事例の内容と実施の有無
ハイリスク薬の調剤に関する事例について、「事例の内容」と医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は２９２件／５９０件（４９．５％）であり、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の件数１，
８４３件／３，７２７件（４９．４％）と比較して同程度であった。
また、「事例の内容」では、５９０件の事例のうち「数量間違い」が１８１件（３０．７％）と最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が１２０件（２０．３％）、「薬剤取違え」が１０５件（１７．８－ 165 －

【6】
【7】
ハイリスク薬に関する事例

なお、ハイリスク薬の報告件数などの集計にあたっては、販売名からハイリスク薬であることが

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報％）と多かった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体では、３，７２７件中「数量間違い」が１，
０５４件（２８．３％）、「薬剤取違え」が７７６件（２０．８％）、「規格・剤形間違い」が５８７
件（１５．７％）などであった。
図表４－２
発生
場面

Ⅲ
【1】

調

剤

（単位：件）

事例の内容と実施の有無
事例の内容

ハイリスク薬の調剤に関する事例
実施あり

実施なし

調剤忘れ

11

16

処方せん監査間違い

23

秤量間違い

合計

（参考）調剤に関する事例
実施あり

実施なし

合計

27

73

97

170

6

29

159

28

187

1

2

3

11

18

29

数量間違い

87

94

181

491

563

1,054

分包間違い

15

7

22

63

38

101

規格・剤形間違い

57

63

120

293

294

587

【2】

薬剤取違え

39

66

105

344

432

776

【3】

説明文書の取違え

0

0

0

2

1

3

【4】

分包紙の情報間違い

4

2

6

26

11

37

【5】

薬袋の記載間違い

19

10

29

151

72

223

その他（調剤）

15

19

34

100

293

393

充填間違い

5

7

12

14

16

30

異物混入

0

0

0

6

1

7

期限切れ

1

0

0

4

0

4

その他（管理）

0

2

2

0

3

3

患者間違い

4

0

0

31

3

34

説明間違い

2

0

0

6

2

8

交付忘れ

7

3

10

45

9

54

その他（交付）

2

1

3

24

3

27

292

298

590

1,843

1,884

3,727

【6】
ハイリスク薬に関する事例

【7】
管

交

理

付

合

計

－ 166 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）医薬品別報告回数
ハイリスク薬の調剤に関する事例において報告された医薬品のうち、報告回数が多かった医薬品は図表４－３の通りであった。特に２０１４年に引き続き２０１５年においても報告回数上位
３０位以内であった医薬品については、２０１４年の順位を備考欄に記載した。
図表４－３

ハイリスク薬の調剤に関する事例の医薬品別報告回数（報告回数上位３０位以内）

順位

報告回数

備考
（2014年の順位）

１ デパス錠０．
５ｍｇ

精神神経用剤

24

6

１ メトグルコ錠２５０ｍｇ

糖尿病用剤

24

1

３ ワーファリン錠１ｍｇ

血液凝固阻止剤

232

４ プレドニン錠５ｍｇ

免疫抑制剤

21

4

５ バイアスピリン錠１００ｍｇ

血液凝固阻止剤

18

3

６ アマリール１ｍｇ錠

糖尿病用剤

14

9

【1】

７ プラビックス錠７５ｍｇ

血液凝固阻止剤

12－

８ エクア錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

11

－

【2】

８ ワーファリン錠０．
５ｍｇ

血液凝固阻止剤

11

11

【3】

１０ ノボラピッド注フレックスペン

膵臓ホルモン剤

10

8

【4】

１１ ジャヌビア錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

9

5

ノボラピッド３０ミックス注フレッ
１１
クスペン

【5】

膵臓ホルモン剤

9

17

【6】

１３ プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

免疫抑制剤

8

11

１３ メトグルコ錠５００ｍｇ

糖尿病用剤

8

7

【7】

１５ アマリール０．
５ｍｇ錠

糖尿病用剤

7

28

１５ エチゾラム錠０．
５ｍｇ「ＳＷ」

精神神経用剤7－

１５ テオドール錠１００ｍｇ

テオフィリン製剤

7－

１５ デカドロン錠０．
５ｍｇ

免疫抑制剤

7

－

１５ ノボラピッド注フレックスタッチ

膵臓ホルモン剤

713

１５ リーゼ錠５ｍｇ

精神神経用剤

728

２１ シュアポスト錠０．
５ｍｇ

糖尿病用剤

6

－

２１ テネリア錠２０ｍｇ

糖尿病用剤

6

－

２１ デパス錠１ｍｇ

精神神経用剤

6－

２１ ネシーナ錠２５ｍｇ

糖尿病用剤

6

28

２１ メインテート錠２．
５ｍｇ

不整脈用剤

6

9

２６ グリメピリド錠１ｍｇ「サワイ」

糖尿病用剤

5

－

２６ サインバルタカプセル２０ｍｇ

精神神経用剤

5－

２６ ジェイゾロフト錠２５ｍｇ

精神神経用剤

5－

２６ セイブル錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

5

－

２６ セロクエル２５ｍｇ錠

精神神経用剤

5－

２６ プラザキサカプセル１１０ｍｇ

血液凝固阻止剤

528

２６ プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ

免疫抑制剤

5

28

２６ ラミクタール錠１００ｍｇ

抗てんかん剤

5－

２６ リボトリール錠０．
５ｍｇ

抗てんかん剤

5－

外用薬を除く。

－ 167 －

Ⅲ

ハイリスク薬に関する事例※

ハイリスク薬の
治療領域

販売名

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

報告回数上位３０位以内の医薬品のうち、２０１４年の「ハイリスク薬の調剤に関する事例の分析」における集計、分析においても、同様に報告回数上位３０位以内であった医薬品は１９品目あった。
そのうち、２０１５年の集計で報告回数が２０回以上であったデパス錠０．５ｍｇ、メトグル
コ錠２５０ｍｇ、ワーファリン錠１ｍｇ、プレドニン錠５ｍｇは、２０１４年の集計においても報告回数が多かった。特にワーファリン錠１ｍｇは、２００９年から２０１５年にかけて報告回数が上位３位以内であった。
また、２０１４年では報告回数上位３０位以内ではなかったが、２０１５年では上位３０位以内であった医薬品が、１５品目あった。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
ハイリスク薬に関する事例【7】

一方で、２０１４年では掲載されていたデパケンＲ錠２００ｍｇ、エリキュース錠２．５ｍｇなど、２０１５年では報告件数が減少した医薬品もあった。
（３）報告回数上位１０位以内のハイリスク薬別、事例の内容と実施の有無
報告回数上位１０位以内のハイリスク薬の調剤に関する事例について、「事例の内容」と医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
報告回数上位１０位以内の医薬品のうち、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた割合は、ワーファリン錠０．５ｍｇの９件／１１件（８１．８％）が最も高く、続いてプラビックス錠７５ｍｇが８件／１２件（６６．７％）、ワーファリン錠１ｍｇが１４件／
２３件（６０．９％）であった。
事例の内容については、「数量間違い」の報告回数が多かった医薬品が多かった。「数量間違い」の他に、「規格・剤形間違い」の報告回数が多かった医薬品として、デパス錠０．５ｍｇ、メトグ
ルコ錠２５０ｍｇ、ワーファリン錠１ｍｇ、ノボラピッド注フレックスペンがあった。また、「薬剤取違え」の報告回数が多かった医薬品として、デパス錠０．５ｍｇ、プレドニン錠５ｍｇ、バ
イアスピリン錠１００ｍｇ、アマリール１ｍｇ錠があった。

－ 168 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表４－４

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告回数上位１０位以内のハイリスク薬別、事例の内容と医薬品の交付の有無（単位：件）
デパス錠
０．
５ｍｇ

メトグルコ錠
２５０ｍｇ

ワーファリン錠
１ｍｇ

プレドニン錠５ｍｇ

バイアスピリン錠
１００ｍｇ

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

調剤忘れ

2

0

0

0

0

1

0

0

2

2

処方せん監査間違い

0

1

2

0

0

1

1

0

0

0

数量間違い

1

3

2

5

10

3

1

5

1

5

分包間違い

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

規格・剤形間違い

5

2

5

3

2

3

0

0

0

0

薬剤取違え

1

4

2

2

0

0

1

5

1

4

分包紙の情報間違い

0

0

0

0

0

1

2

1

0

1

薬袋の記載間違い

0

1

2

0

0

0

2

1

1

0

その他（調剤）

1

3

1

0

1

0

1

1

0

0

充填間違い

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

患者間違い

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

【3】

交付忘れ

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

【4】

その他（交付）

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

【5】

合

10

14

14

10

14

9

8

13

6

12

【6】

医薬品名
実施の有無
事例の内容

計

Ⅲ
【1】
【2】

医薬品名
実施の有無

エクア錠
５０ｍｇ

ワーファリン錠 ノボラピッド注
０．５ｍｇ
フレックスペン

アマリール
１ｍｇ錠

プラビックス錠
７５ｍｇ

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

調剤忘れ

0

1

1

0

0

0

0

0

0

0

処方せん監査間違い

0

0

0

0

1

1

0

0

1

0

数量間違い

2

2

1

0

2

3

5

1

0

0

分包間違い

1

0

0

0

0

0

1

0

0

0

規格・剤形間違い

0

1

0

0

0

0

3

1

3

3

薬剤取違え

3

2

1

2

1

0

0

0

2

1

分包紙の情報間違い

0

0

1

0

1

1

0

0

0

0

薬袋の記載間違い

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

その他（調剤）

0

0

2

1

0

0

0

0

0

0

充填間違い

0

1

1

0

0

0

0

0

0

0

患者間違い

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

交付忘れ

1

0

0

0

1

0

0

0

0

0

その他（交付）

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

合

7

7

8

4

6

5

9

2

6

4

事例の内容

計

－ 169 －

ハイリスク薬に関する事例

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（４）誤って調剤したハイリスク薬が交付された主な事例
ハイリスク薬に関する事例のうち、患者に交付したことを示す「実施あり」が選択されていた主な事例の内容を背景、要因を含めて次に示す。
図表４－５
事例の内容

誤って調剤したハイリスク薬が交付された主な事例
医薬品名

事例の内容等（主な薬効）

【事例１】
数量間違い

○関連医薬品（事例の内容）ジプレキサ錠５ｍｇ ジプレキサ錠５ｍｇを２８錠のところ、２０錠交付した。

Ⅲ（精神神経用剤）（背景・要因）ジプレキサ錠５ｍｇのシートが大きいため、１０錠シートのところ１４錠シートであると勘違いした。そのため、２８錠（１０錠【1】

シート２枚＋８錠）のところ、１４錠シート２枚だと勘違いし、【2】２０錠交付した。

【3】

（改善策）
薬品棚に１０錠シートであることを表示し、１０錠シートである【4】

ことを目視してからでないと薬品を取ることができないようにし

【5】

た。
【事例２】

【7】

規格・剤形

○処方された医薬品 （事例の内容）

間違い

ヒューマログミック ヒューマログミックス２５注カートを交付するところ、ヒューマ

ハイリスク薬に関する事例【6】

ス２５注カート

ログミックス２５注ミリオペンを交付した。

（膵臓ホルモン剤） （背景・要因）
処方頻度の多いペン型を調剤した。カート型を使用している患者○間違えた医薬品が少なかったため、ペン型と思い込んでしまった。薬袋に薬を入ヒューマログミック れる際に違和感はあったが、気付かなかった。
ス２５注ミリオペン （改善策）（膵臓ホルモン剤）

医薬品名を最後まで見る。薬局に在庫のある医薬品を把握する。

【事例３】
規格・剤形

○処方された医薬品 （事例の内容）

間違い

シュアポスト錠

シュアポスト錠０．５ｍｇ処方のところ、０．２５ｍｇで患者に渡

０．
５ｍｇ

した。

（糖尿病用剤）（背景・要因）今回０．２５ｍｇから０．５ｍｇに増量になったが、入力時に前回○間違えた医薬品の入力からデータを引っ張ってきてそのまま入力し、確認しなか

シュアポスト錠った。処方せん監査、調剤、鑑査時にも確認しなかった。交付時

０．
２５ｍｇ

には、患者本人ではなく家族が取りに来たため、前回から変更が（糖尿病用剤）

あったことを確認できなかった。
（改善策）
入力時には、処方せんの医薬品の規格、１日量にマルをする。処
方せん監査時には、入力された指示にマルをする。鑑査時には、
ＱＲコードの読めない処方せんの場合、薬袋に記載された医薬品の規格にマルをする。

－ 170 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例の内容

Ⅲ

平成27年年報

医薬品名薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等（主な薬効）

【事例４】
薬剤取違え

○処方された医薬品 （事例の内容）
ノボリン３０Ｒ注フ ノボリン３０Ｒ注フレックスペンの処方に対して、ノボラピッド
レックスペン

注フレックスペンを調剤した。当該患者は施設入所者で、看護師（膵臓ホルモン剤）

が注射して暫くした時点で気分不良となったため、看護師がイン
スリンを確認したところ調剤の間違いがわかった。

○間違えた医薬品（背景・要因）ノボラピッド注フレ 施設入所者の処方に対して、内服薬は調剤者と別の薬剤師が鑑査
ックスペンを行っていたが、外用剤および注射剤に関しては鑑査者が保管庫（膵臓ホルモン剤） （冷蔵庫）から取り出し、そのまま薬袋に入れていたため、ダブⅢ

ルチェックが行われなかった。
（改善策）
調剤業務を見直し、外用剤と注射剤も鑑査を行うこととした。
【事例５】
薬剤取違え

【1】
【2】

○処方された医薬品 （事例の内容）【3】

クレメジン細粒分包 クレメジン細粒分包２ｇを調剤するところ、クレスチン細粒を調

【4】

２ｇ

剤した。調剤終了直後に間違いに気付き、調剤し直した。

（解毒剤）（背景・要因）【5】【6】○間違えた医薬品

似ているが、同じ引出しに隣り合わせで配置していた。調剤者は、クレスチン細粒

調剤するまでこの配置を知らなかったため、特に注意せずに調剤【7】（その他の腫瘍用薬） した。
（改善策）
クレスチン細粒の配置場所を抗悪性腫瘍剤の引出しに移動した。
また、両薬剤の箱の外観が似ていることについて、スタッフに注
意喚起を行った。

－ 171 －

ハイリスク薬に関する事例

クレスチン細粒は、最近採用になった。両薬剤は箱の形状や色が

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

３）ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の分析（１）疑義照会による変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性
ハイリスク薬の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」について集計を行った。
図表４－６

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例

Ⅲ（参考）疑義照会に関する事例

仮に変更前の処方の通りに服用した
場合の影響
変更内容

【1】

（単位：件）

疑義照会による変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性

患者に健康被害があったと推測される

患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

仮に変更前の処方の通りに服用した
場合の影響
合計

患者に健康被害があったと推測される

患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推
測される

合計

【2】

薬剤変更

32

10

42

241

121

362

【3】

用法変更

8

6

14

30

52

82

用量変更

3

9

12

20

36

56

【4】

分量変更

20

10

30

98

60

158

薬剤削除

24

5

29

212

58

270

【6】

その他

20

6

26

71

41

112

【7】

合計

107

46

153

672

368

1,040

ハイリスク薬に関する事例【5】

変更内容では、「薬剤変更」が４２件／１５３件（２７．５％）と最も多く、次に「分量変更」
が３０件／１５３件（１９．６％）と多かった。報告事例全体における疑義照会に関する事例では「薬剤変更」が３６２件／１，０４０件（３４．８％）、「薬剤削除」が２７０件／１，０４０件（２６．０％）であったのと比較して、ハイリスク薬の事例ではこれらの変更内容の割合が少なく、「分量変更」の割合が多かった。
また、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響を見ると、「患者に健康被害があったと推測される」と報告された割合は、ハイリスク薬に関する事例では１０７件／１５３件（６９．９％）
、疑義照会に関する事例全体では６７２件／１，０４０件（６４．６％）であった。変更内容
別にみると、ハイリスク薬に関する事例および疑義照会に関する事例全体のどちらにおいても、「薬剤変更」「薬剤削除」の事例は、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響が「患者に健康被害があったと推測される」と報告された事例の割合が多かった。

－ 172 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）医薬品別報告回数
ハイリスク薬の疑義照会に関する事例において報告された医薬品のうち、報告回数が多かった医薬品を図表４－７に示す。特に２０１４年に引き続き２０１５年においても報告回数上位１０位以内であった医薬品については、２０１４年の順位を備考欄に記載した。
図表４－７

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の医薬品別報告回数（報告回数上位１０位以内）
販売名

ハイリスク薬の
治療領域

報告回数

備考
（2014年の順位）

１ ワーファリン錠１ｍｇ

血液凝固阻止剤

10

1

２ デパス錠０．
５ｍｇ

精神神経用剤7－

３ サインバルタカプセル２０ｍｇ

精神神経用剤

6－

３ セレスタミン配合錠

免疫抑制剤

6

1

５ バイアスピリン錠１００ｍｇ

血液凝固阻止剤

5－５ メトグルコ錠２５０ｍｇ

糖尿病用剤

5

－

７ エリキュース錠２．
５ｍｇ

血液凝固阻止剤

4－【2】

７ プラビックス錠７５ｍｇ

血液凝固阻止剤

43【3】

７ リウマトレックスカプセル２ｍｇ

免疫抑制剤

4

－

１０ アマリール１ｍｇ錠

糖尿病用剤

3

【4】

4

１０ エクア錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

3

－

【5】

１０ ジャヌビア錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

3

6

１０ プレドニン錠５ｍｇ

免疫抑制剤

3

－

１０ ワーファリン錠０．
５ｍｇ

血液凝固阻止剤

3－

順位

外用剤を除く。

報告回数上位１０位以内の医薬品のうち、２０１４年の「ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の分析」における集計においても報告回数上位１０品目以内であった医薬品は５品目あった。このうちワーファリン錠１ｍｇは、２０１５年の報告回数が１０回と最も多く、２０１０年～２０１４
年においても最も報告回数が多かった。

－ 173 －

【1】

【6】
【7】
ハイリスク薬に関する事例

※

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（３）事例の内容
ハイリスク薬の疑義照会に関する事例について、疑義照会による変更内容ごとに、主な事例の内容等を疑義照会の契機となった情報とともに示す。
図表４－８

ハイリスク薬の疑義照会に関する主な事例

疑義照会の契機
医薬品名（主な薬効）となった情報事例の内容等

薬剤変更の事例【事例１】

Ⅲ

患者が理解して ○処方された医薬品 （事例の内容）
いる内容と処方 アモキサンカプセル 転院後初受診時にアモキサンカプセル２５ｍｇが処方された。
内容との相違【1】

２５ｍｇ

服薬指導時に患者より、「今までは抗生物質を服用しており、（精神神経用剤）

薬が変わる話はなかった。」と話があった。疑義照会を行った
ところ、サワシリンカプセル２５０に処方変更となった。

【2】○変更になった医薬 （背景・要因）【3】

サワシリンカプセル １２５ｍｇ「ＮＰ」を処方するつもりであったが、医療機関

品

【4】
【5】

処方医は紹介状に記載のあったアモキシシリンカプセル

２５０ではアモキシシリンカプセル１２５ｍｇ「ＮＰ」が非採用で（主としてグラム陽あったため、名称が類似しているアモキサンカプセル２５ｍｇ

性・陰性菌に作用す を選択した。

【6】

るもの）

（改善策）
処方にはアレビアチンがあり、服薬指導時も今後の治療に関ハイリスク薬に関する事例【7】

して不安を訴えていたため、アモキサンの処方間違いに気づかなかった可能性もある。患者はお薬手帳を利用しておらず、病院への紹介状と患者の記憶から疑義照会に至ったが、お薬手帳の活用が有効と考える。
【事例２】

同 一、 同 効 薬 ○処方された医薬品 （事例の内容）
リオベル配合錠ＬＤ １錠朝食前服用中の患者に、エクア錠
エクア錠５０ｍｇの重複（糖尿病用剤）

５０ｍｇ

１錠朝食後が追加された。リオベル配合錠はＤＰ

Ｐ－４阻害薬含有の配合剤で、ＤＰＰ－４阻害薬のエクア錠○変更になった医薬 と薬効が重複するため疑義照会した結果、ボグリボース錠品

０．２ｍｇ「ＭＥＥＫ」３錠に変更となった。

ボグリボース錠０． （背景・要因）
２ｍｇ「ＭＥＥＫ」 配合剤の成分を十分理解していなかった可能性がある。
（糖尿病用剤）（改善策）
どの薬効の医薬品でも、配合剤を服用している患者に追加薬が出た場合には、同系統の薬が出ていないかを十分に確認してから調剤を行う。

－ 174 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

疑義照会の契機
医薬品名（主な薬効）となった情報薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等

分量変更の事例【事例３】
検査値（ＰＴ－ＩＮＲ値）○処方された医薬品 （事例の内容）
ワーファリン錠１ｍｇ 処方せんとともに、採血の結果も預かった。処方せんの内容は（血液凝固阻止剤）

前回と変更なしであった（ワーファリン３．５ｍｇ／ｄａｙ）。
検査値を確認したところ、ＰＴ－ＩＮＲ値が４．３と前回と比べ高値であったため、患者に「ワーファリンの量を変更するような話はなかったか」と尋ねた。「前回と同じであるように聞いた」と返答があった。
（背景・要因）患者からＰＴ－ＩＮＲ値を聞くことができたので、処方ミス

Ⅲに気付くことができた。
（改善策）

【1】

検査値を把握できたときは、処方せん監査時に分量などに疑【2】問がある場合必ず医療機関に問い合わせする。
薬剤削除の事例

【3】

【事例４】

【4】

同一、同効薬の ○処方された医薬品 （事例の内容）

【5】

重複

バイアスピリン錠１００ｍｇが処方されたが、お薬手帳を確１００ｍｇ

認したところ他院にてタケルダ配合錠が処方されていた。疑（その他の血液・体義照会をしてバイアスピリン錠１００ｍｇが削除となった。

液用薬）（背景・要因）医療機関では、患者が提出したお薬手帳を確認していなかった。医師の話では、タケルダ配合錠は配合剤なので見落としたとの事であった。
（改善策）
併用薬の確認を徹底する。

４）ハイリスク薬に関する薬学的管理指導の取り組み
薬剤師には、医薬品の適正使用や効果的な薬物治療への関与に加えて、薬の副作用や患者への健康被害の防止に向けて、具体的かつ積極的な取り組みが求められる。特にハイリスク薬を使用する患者に対しては、患者個々の状況に応じた服薬管理を行うことが必要であり、薬を安全かつ適正に使用するための対応が重要である。
日本薬剤師会は、ハイリスク薬の薬学的管理指導を実施する上で必要な、薬局・薬剤師が行うべき標準的な業務を示す指針として、「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガ
イドライン」（第２版）１）を公表しているので、以下に紹介する。

－ 175 －

【6】
【7】
ハイリスク薬に関する事例

バイアスピリン錠

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

１．患者情報、臨床所見及び使用薬剤に関する十分な情報と知識に基づいて、患者の薬学的管理を行う。
薬学的管理における用法・用量の評価のために、処方せん上からは得ることのできない次の情報を患者等から収集することが望ましい。
（ⅰ）体重、（ⅱ）身長、（ⅲ）腎機能検査値（血清クレアチニン値等）、（ⅳ）肝機能検査値（ＡＳＴ・Ａ
ＬＴ等）等（ⅰ）～（ⅳ）や処方せんから得られる情報と併せて、可能な薬剤に関しては薬物動態学的評価を実施し、その情報も参考にする。
２．以下の情報等を患者に説明する際には、患者の理解を深めるために、必要に応じて薬剤情報提供文書等を編集し活用する。また、最も重要な情報は反復させて患者の理解度を確認する。
（ア）薬剤の効果：どういう効果があるか、いつごろ効果が期待できるか（イ）副作用：どのような副作用が起こりうるか、いつ頃から、どのように自覚されるかⅢ（ウ）服薬手順：どのように、いつ、いつまで服用するか、食事との関係、最大用量、服用を継続する意義（エ）注意事項：保管方法、残薬の取り扱い、自己判断による服薬や管理の危険性（オ）再診の予定：いつ再診するか、予定より早く受診するのはどのような時か
３．指導内容等を正確に記録する。特に検査値やバイタルサインの情報を得られた時は、副作用発現の可能性

【1】
【2】
【3】

の有無について、薬学的な視点から検討を行う。副作用の有無の確認を行った場合、副作用が認められなかった時も「副作用確認→異常なし」と記録する。
４．問題点を明確にし、記録に基づいた薬力学的及び薬物動態学的視点からの見解及び情報を、主治医等に必要に応じて適切に提供する。

【4】

５．応需処方せんの医療機関以外の処方薬や一般用医薬品、退院時の服薬に関する注意事項などの情報収集に【5】

６．「ハイリスク薬」とされる薬剤には、ＴＤＭ対象薬剤が多く含まれており、必要に応じて医療機関と連携【6】も努め、応需処方せんに限定されない包括的な薬学的管理に努める。
を取り、血中薬物濃度測定の確認等を行うことが望ましい。

ハイリスク薬に関する事例【7】－ 176 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２．免疫抑制剤に関する事例の分析
免疫抑制剤は、「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）」１）
において、ハイリスク薬に位置づけられている。本事業には、免疫抑制剤に関するヒヤリ・ハット事例が報告されており、その中には、休薬期間が必要なメトトレキサート製剤の調剤を間違えた事例や投与日数について疑義照会をした事例も含まれている。メトトレキサート製剤の過剰投与は、骨髄抑制により患者に重大な影響を与える可能性があり、特に注意が必要である。
本分析では、免疫抑制剤について、今後も多く処方、調剤される機会が見込まれること、処方や調剤のエラーにより医療事故につながる可能性があることなどから、個別のハイリスク薬として取り上げるⅢこととした。

１）報告件数報告された事例の中から免疫抑制剤に関する事例を抽出するため、２０１５年１月１日～１２月【1】

３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例の事例収集項目のうち「処方された医薬品」「間違えた医

【2】

薬品」
「関連医薬品」（以上「調剤」の事例）及び「処方された医薬品」「変更になった医薬品」（以【3】

上「疑義照会」の事例）に入力された医薬品名が、本年報の「ハイリスク薬の考え方」（７１頁）【4】における「免疫抑制剤」に該当する事例を抽出したところ、７５件あった。
図表４－９

【6】

免疫抑制剤に関する事例の報告件数

4,779（100.0％）

ハイリスク薬に関する事例

743 （15.5％）

免疫抑制剤に関する事例

75（1.6％）

免疫抑制剤に関する事例７５件のうち、「調剤」が６０件（８０．０％）、「疑義照会」が１５件（２０．
０％）であった（図表４－１０）。「調剤」の事例のうち、「数量間違い」が２６件と最も多く、次いで「薬剤取違え」が９件などであった。ヒヤリ・ハット事例全体においても、「数量間違い」「薬剤取違え」の順に件数が多かった。
「疑義照会」の事例の「変更内容」の内訳では、「薬剤変更」と「分量変更」がそれぞれ４件と多かった。

－ 177 －

【7】
ハイリスク薬に関する事例

報告件数
ヒヤリ・ハット事例【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表４－１０

免疫抑制剤に関する事例の内訳

事例の概要

事例の内容又は変更内容

合計

調剤忘れ

0

（0.0％）

170（3.6％）

処方せん監査間違い

3（4.0％）

187（3.9％）

秤量間違い

0（0.0％）

29（0.6％）

数量間違い

26 （34.7％）

分包間違い

3

（4.0％）

101

規格・剤形間違い4（5.3％）

587 （12.3％）

薬剤取違え

9 （12.0％）776 （16.2％）

説明文書の取違え

0（0.0％）

3（0.1％）

分包紙の情報間違い

2（2.7％）

37（0.8％）

薬袋の記載間違い5（6.7％）

223（4.7％）

その他（調剤）

6（8.0％）

393（8.2％）

充填間違い

1（1.3％）

30（0.6％）

異物混入

0（0.0％）

7（0.1％）

期限切れ

0（0.0％）

4（0.1％）

その他（管理）0（0.0％）

3（0.1％）

患者間違い

1（1.3％）

34（0.7％）

説明間違い

0（0.0％）

8（0.2％）

交付忘れ

0（0.0％）

54（1.1％）

その他（交付）0（0.0％）

27（0.6％）

小計

60

薬剤変更

4

（5.3％）

362（7.6％）

用法変更

1（1.3％）

82（1.7％）

用量変更

2（2.7％）

56（1.2％）

分量変更

4（5.3％）

158（3.3％）

薬剤削除

3（4.0％）

270（5.6％）

その他

1（1.3％）

112（2.3％）

小計

15

Ⅲ
【1】
【2】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

調

剤

【3】
【4】
【5】
【6】
ハイリスク薬に関する事例

【7】

疑義照会

（参考）
ヒヤリ・ハット事例全体

1,054 （22.1％）（2.1％）

3,727

1,040

特定保険
医療材料

0

（0.0％）

9（0.2％）

医薬品の販売

0（0.0％）

3（0.1％）合75 （100.0％）※計

平成27年年報

4,779 （100.0％）

割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．
０にならないことがある。

－ 178 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）免疫抑制剤の調剤に関する事例の分析（１）免疫抑制剤の調剤に関する事例の発生場面と実施の有無
免疫抑制剤の調剤に関する事例について、「発生場面」と医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
図表４－１１（単位：件）

免疫抑制剤の調剤に関する事例の発生場面と実施の有無

発生場面

免疫抑制剤の調剤に関する事例
実施あり

実施なし

内服薬調剤

23

28

外用薬調剤

0

注射薬調剤

（参考）調剤に関する事例
実施あり

実施なし

51

1,386

1,153

2,539

0

0

237

185

422

0

0

0

17

19

36

その他の調剤に関する場面

0

7

7

73

490

562

【1】

内服薬管理

0

1

1

22

17

39

【2】

外用薬管理

0

0

0

2

0

2

【3】

注射薬管理

0

0

0

0

1

1

【4】

その他の管理に関する場面

0

0

0

0

2

2

交付

1

0

1

106

17

123

【5】

24

36

60

1,843

1,884

3,727

合

計

合計

合計

実施の有無では、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が２４件／６０件（４０．０％）
、「実施なし」が３６件／６０件（６０．０％）であった。このうち、「内服薬調剤」では、「実施あり｣ が２３件／５１件（４５．１％）であり、内服薬調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「実施あり」の１，３８６件／２，５３９件（５４．６％）と比較して、「実施あり」の割合が少なかった。
（２）免疫抑制剤の調剤に関する事例の内訳と実施の有無
免疫抑制剤の調剤に関する事例の「事例の内容」別の内訳を、患者に医薬品を交付したことを示す「実施の有無」とともに図表４－１２に示す。

－ 179 －

【6】
【7】
ハイリスク薬に関する事例

発生場面は、「内服薬調剤」が５１件／６０件（８５．０％）で最も多かった。

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表４－１２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（単位：件）

免疫抑制剤の調剤に関する事例の内容と実施の有無

事例の内容

免疫抑制剤の調剤に関する事例
実施あり

実施なし

平成27年年報（参考）調剤に関する事例

合計

実施あり

実施なし

合計

調剤忘れ

0

0

0

73

97

170

処方せん監査間
違い

3

0

3

159

28

187

秤量間違い

0

0

0

11

18

29

数量間違い

8

18

26

491

563

1,054

分包間違い

2

1

3

63

38

101

規格・剤形間違
い

1

3

4

293

294

587

薬剤取違え

3

6

9

344

432

776

説明文書の取違
え

0

0

0

2

1

3

分包紙の情報間
違い

1

1

2

26

11

37

【4】

薬袋の記載間違
い

3

2

5

151

72

223

【5】

その他（調剤）

2

4

6

100

293

393

【6】

充填間違い

0

1

1

14

16

30

【7】

異物混入

0

0

0

6

1

7

期限切れ

0

0

0

4

0

4

その他（管理）

0

0

0

0

3

3

患者間違い

1

0

1

31

3

34

説明間違い

0

0

0

6

2

8

交付忘れ

0

0

0

45

9

54

その他（交付）

0

0

0

24

3

27

24

36

60

1,843

1,884

3,727

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

ハイリスク薬に関する事例

合計

免疫抑制剤の調剤に関する事例６０件のうち、報告件数が最も多かった「数量間違い」について、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」は、「実施あり」が８件／２６件（３０．８％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における「数量間違い」の事例では、「実施あり」
が４９１件／１，０５４件（４６．６％）であったのと比較すると、免疫抑制剤の「数量間違い」の事例では「実施あり」の割合が少なかった。

３）免疫抑制剤の疑義照会に関する事例の分析（１）疑義照会による変更内容と疑義があると判断した理由
免疫抑制剤の疑義照会に関する事例１５件について、疑義照会による「変更内容」と「疑義があると判断した理由」を集計した。
－ 180 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表４－１３

Ⅲ

平成27年年報

（単位：件）

疑義照会による変更内容と疑義があると判断した理由
免疫抑制剤の疑義照会に関する事例（参考）疑義照会に関する事例

疑義があると判断した理由
変更内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由

当該処方せ
当該処方 んと薬局で
左記以外
せんのみ 管理していで判断注で判断 る情報で判
断

当該処方せ
当該処方 んと薬局で
左記以外
せんのみ 管理していで判断注で判断 る情報で判
断

合計

合計

薬剤変更

0

2

2

4

86

201

75

362

用法変更

1

0

0

1

58

11

13

82

用量変更

1

0

1

2

34

11

11

56

分量変更

2

1

1

4

69

64

25

158

薬剤削除

0

3

0

3

33

148

89

270

その他

1

0

0

1

27

56

29

112

【1】

合計

5

6

4

15

307

491

242

1,040

【2】

注 「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情【3】

報で判断」を示し、疑義照会の事例収集項目の「疑義があると判断した理由」選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。

Ⅲ

【4】
【5】

免疫抑制剤の疑義照会に関する事例の変更内容は、「薬剤変更」と「分量変更」が４件で最も％）であり、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体における「当該処方せんのみで判断」は３０７件／１，０４０件（２９．５％）であった。免疫抑制剤の疑義照会に関する事例では、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体と同様に、処方せん以外に薬局で管理している情報等も併せて判断した事例が多かった。
（２）疑義照会による変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性
疑義照会による「変更内容」と「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」を整理して図表４－１４に示す。

－ 181 －

【7】
ハイリスク薬に関する事例多かった。疑義があると判断した理由は、「当該処方せんのみで判断」が５件／１５件（３３．３

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表４－１４

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（参考）疑義照会に関する事例

仮に変更前の処方通りに服用した
場合の影響
変更内容

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
ハイリスク薬に関する事例【7】（単位：件）

疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性
免疫抑制剤の疑義照会に関する事例

患者に健康被害が患者に健康被 生じなかったが、害があったと 医師の意図した薬推測される 効が得られなかったと推測される

平成27年年報

仮に変更前の処方通りに服用した
場合の影響
合計

患者に健康被害が患者に健康被 生じなかったが、害があったと 医師の意図した薬推測される 効が得られなかったと推測される

合計

薬剤変更

3

1

4

241

121

362

用法変更

0

1

1

30

52

82

用量変更

1

1

2

20

36

56

分量変更

4

0

4

98

60

158

薬剤削除

3

0

3

212

58

270

その他

1

0

1

71

41

112

合計

12

3

15

672

368

1,040

仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があったと推測される」が１２件／１５件（８０．０％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意
図した薬効が得られなかったと推測される」が３件／１５件（２０．０％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体では、それぞれ６７２件／１，０４０件（６４．６％）、３６８
件／１，０４０件（３５．４％）であったことから、免疫抑制剤の疑義照会に関する事例における患者の健康への影響度の内訳は、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体と比較して「患者に健康被害があったと推測される」の割合が多かった。
（３）処方された医薬品のブランド名
免疫抑制剤の疑義照会に関する事例で処方された医薬品のブランド名を集計した結果を図表４－１５に示す。
免疫抑制剤の疑義照会に関する事例における医薬品の報告回数では、「セレスタミン」が６回と最も多く、次いで「リウマトレックス」が４回と多かった。
図表４－１５

免疫抑制剤の疑義照会に関する事例で処方された医薬品のブランド名

ブランド名

報告回数

セレスタミン６

リウマトレックス

４

プレドニゾロン

２

プレドニン

２

ベタセレミン１－ 182 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

４）メトトレキサート製剤に関連した事例の分析
免疫抑制剤であるメトトレキサート製剤は休薬期間が必要な医薬品であり、誤って連日投与となった場合、骨髄抑制を発症し患者に重大な影響を与える可能性がある。本事業には、メトトレキサート製剤の休薬期間に関連した事例が報告されており、以前に「共有すべき事例」でも取り上げているが、２０１５年にも類似事例が報告されている。そこで、メトトレキサート製剤に関連した事例について集計し、報告された事例の内容から分析を行った。
（１）報告件数報告された事例の中からメトトレキサート製剤に関連した事例を抽出するため、２０１５年１
月１日～１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例の事例収集項目のうち「処方された医薬品」「間違えた医薬品」「関連医薬品」（以上「調剤」の事例）及び「処方された医薬品」「変更になっⅢた医薬品」（以上「疑義照会」の事例）に入力された医薬品名の個別医薬品コード（通称：ＹＪコード）がメトトレキサート（３９９９０１６）に該当する事例を検索したところ１１件あった。

【1】
【2】

図表４－１６

メトトレキサート製剤に関連した事例の報告件数

ヒヤリ・ハット事例

【3】
報告件数

【4】

4,779（100.0％）【5】

ハイリスク薬に関する事例

743 （15.5％）

免疫抑制剤に関する事例（1.6％）

11（0.2％）（２）事例の概要
メトトレキサート製剤に関連した事例１１件のうち、調剤の事例は７件、疑義照会の事例は４件であった。調剤の事例は「事例の内容」、疑義照会の事例は「変更内容」別に分類し、図表４－１７に示す。
調剤の事例では、「数量間違い」が５件と最も多かった。疑義照会の事例の変更内容は、「薬剤変更」「用法変更」「用量変更」「分量変更」がそれぞれ１件であった。
図表４－１７
事例の概要
調

剤

疑義照会

メトトレキサート製剤に関連した事例の報告内訳
事例の内容または変更内容

件数

数量間違い

5

薬剤取違え

1

薬袋の記載間違い

1

薬剤変更

1

用法変更

1

用量変更

1

分量変更

1

合

計

11

－ 183 －

【6】
【7】
ハイリスク薬に関する事例

メトトレキサート製剤に関連した事例

75

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（３）メトトレキサート製剤の数量間違いに関する事例①事例の内容メトトレキサート製剤の調剤に関する事例で最も多かった「数量間違い」の事例の内容を以下に示す。５件のうち２件は、事例の内容に「特殊なシート」に関する記載があった。
図表４－１８

メトトレキサート製剤の数量間違いの事例

No.

Ⅲ
【1】
【2】

医薬品名

1

リウマトレックスカプセル２ｍｇ

リウマトレックスカプセル２ｍｇを２０カプセル渡すところ、１０カプセル渡した。
特殊なシートであった。

2

リウマトレックスカプセル２ｍｇ

リウマトレックスカプセル２ｍｇを４日分のところ３日分と入力した。

3

メトトレキサートカプセル２ｍｇ「サンド」１日２カプセル１０日分のところ、１０カ
プセル渡した。

4

メトトレキサート錠２ｍｇ「タナベ」

メトトレキサート錠２ｍｇ「タナベ」６錠
シート４枚のところ、特殊なシートのため
１シート４錠６枚と思い込んだ。

5

メトレート錠２ｍｇ

１６錠のところ１８錠渡した。

【3】
【4】
【5】
【6】
ハイリスク薬に関する事例

【7】

事例の内容

②製剤の１シートあたりの数
図表４－１８の事例４は、メトトレキサート錠２ｍｇ「タナベ」６錠シートを４錠シートだと思い込んだことから、数量間違いが発生した事例であった。抗リウマチ剤として使用されるメト
トレキサート製剤には、１シートあたりの数が異なる様々な製剤が存在するため、注意が必要である。そこで、販売されている製剤の１シートあたりのカプセル（または錠）数を図表４－１９に示す。
図表４－１９メトトレキサート製剤の１シートあたりのカプセル（または錠）数

１シートあたりの数
２カプセル

医薬品名
メトトレキサートカプセル２ｍｇ「サワイ」
メトトレキサートカプセル２ｍｇ「サンド」メトトレキサートカプセル２ｍｇ「サワイ」

３カプセル

メトトレキサートカプセル２ｍｇ「サンド」リウマトレックスカプセル２ｍｇ

４カプセル

メトトレキサートカプセル２ｍｇ「サワイ」
メトトレキサートカプセル２ｍｇ「サンド」トレキサメットカプセル２ｍｇ

６カプセルまたは６錠

メトトレキサートカプセル２ｍｇ「ＳＮ」
メトトレキサート錠２ｍｇ「タナベ」－ 184 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）メトトレキサート製剤に関連した疑義照会の事例
メトトレキサート製剤に関連した疑義照会の事例は４件報告されており、変更内容は、「薬剤変更」「用法変更」「用量変更」「分量変更」がそれぞれ１件ずつであった。４件の事例について、報告に記載されていた内容から、処方された内容、疑義照会の契機となった情報、変更後の処方内容を整理して以下に示す。
図表４－２０

メトトレキサート製剤に関連した疑義照会の事例

No. 変更内容

1

2

3

リウマトレックスカプセル
２ｍｇ３カプセル分２
用量変更 ２８日分朝夕食後服用（朝２－夕１）と記載されていた。

リウマトレックスカプセル
２ｍｇは休薬期間が設けられている医薬品であり、他剤は２８日処方であった。

「リウマトレックスカプセ
ル２ｍｇ ６カプセル１日
１回朝食後 金曜日、土曜
分量変更
日の服用 ６日分」の処方があった。

前回までは、リウマトレッ
クスカプセル２ｍｇを金曜
日に３カプセル、土曜日に２カプセル服用している患者であった。

変更後の処方内容
リウマトレックスカプセル
２ｍｇ３カプセル分２ ４
日分朝夕食後服用（朝２－夕１）【週１回土曜日】に変更となった。
処方医の意図が土曜日の増量であることがわかり、リ
ウマトレックスカプセル２ｍｇ ３カプセル１日１回
朝食後 金曜日、土曜日に分量変更となった。

リウマトレックス、フォリ 患者に肝炎治療経験の有無 ア ザ ル フ ィ ジ ン Ｅ Ｎ 錠
アミンが新規処方された。 を確認したところＢ型肝炎 ５００ｍｇに変更になった。
薬剤変更の既往歴あり。医師には伝えていないとの申し出があった。
処方内容はリウマトレック
スカプセル２ｍｇ３カプセ
ル分２ ４日分 週１回木
曜日朝食後２カプセル夕食
用法変更 後１カプセル服用、フォリ
アミン錠５ｍｇ１錠分１
４日分 週１回金曜日朝食後服用と記載あり。

関節リウマチ治療における フォリアミン錠５ｍｇは週
メトトレキサート診療ガイ １回土曜日朝食後服用に変ドラインでは「葉酸製剤は 更となった。
５ｍｇ／週以内をメトトレ
キサート最終投与後２４～
４８時間後に投与する」とされており、金曜日の夕食
後以降に服用するのが妥当と考えた。

事例１は、２８日分処方されていたが、適切な疑義照会によって連日投与を防止することができた事例である。メトトレキサート製剤の休薬期間については特に注意を要するため、次項の「（５）メトトレキサート製剤の休薬期間に関する事例」で詳述する。
事例２は、誤って１日量６カプセルで処方されていたが、疑義照会によって本来処方すべき量に変更された事例である。事例１、事例２では、疑義照会をしなければ過剰投与によって患者に大きな影響が出ていた可能性があり、疑義照会が重要な役割を果たしている。
事例３は、Ｂ型肝炎の既往歴のある患者にリウマトレックスカプセル２ｍｇが処方されたが、疑義照会によって薬剤変更となった事例である。リウマトレックスカプセル２ｍｇの添付文書の「【使用上の注意】２．重要な基本的注意」には、「（16）Ｂ型又はＣ型肝炎ウイルスキャリアの患者に対する本剤の投与により、重篤な肝炎や肝障害の発現が報告されており、死亡例が認められている。また本剤投与終了後にＢ型肝炎ウイルスが活性化することによる肝炎等の発現も報告されている。本剤投与に先立って、肝炎ウイルス感染の有無を確認すること。Ｂ型肝炎ウイルス－ 185 －

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
ハイリスク薬に関する事例

4

疑義照会の契機となった情報処方された内容

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

キャリアの患者及び既往感染者（ＨＢｓ抗原陰性、かつＨＢｃ抗体又はＨＢｓ抗体陽性）又はＣ
型肝炎ウイルスキャリアの患者に対し本剤を投与する場合、投与期間中及び投与終了後は継続して肝機能検査や肝炎ウイルスマーカーのモニタリングを行うなど、Ｂ型又はＣ型肝炎ウイルス増殖の徴候や症状の発現に注意すること。」と記載されている２）。
事例４は、リウマトレックスカプセル２ｍｇと共に処方されたフォリアミン錠５ｍｇについて、「関節リウマチ治療におけるメトトレキサート（ＭＴＸ）診療ガイドライン」３）に基づいて疑義照会を行い、用法変更となった事例である。同ガイドラインでは、関節リウマチの治療におけるメトトレキサートの適応、禁忌、用法・用量、葉酸の投与法等が示されている。このように、添付文書とともにガイドラインを活用して疑義照会を行うことで、より適切な薬物療法を患者に提Ⅲ供することができる。
（５）メトトレキサート製剤の休薬期間に関する事例

【1】
【2】

①事例の内容メトトレキサート製剤に関する事例のうち、休薬期間について疑義照会を行い、用量が変更に【3】なった事例が１件あった（既出、図表４－２０【4】

要であり、誤って連日投与となった場合、骨髄抑制を発症し患者に重大な影響を与える可能性が【5】【6】
ハイリスク薬に関する事例【7】No.１）。メトトレキサート製剤は休薬期間が必ある。処方に疑問がある場合は適切に疑義照会を行うことは、薬剤師に求められる重要な役割である。
報告された事例の内容を以下に示す。
図表４－２１

メトトレキサート製剤の休薬期間に関する事例

処方された
医薬品名

事例の内容等

リウマトレックス （事例の内容）
カプセル２ｍｇ

６０歳代男性。整形外科の処方せんに、Ｒｐ4．リウマトレックスカプ
セル２ｍｇ

３カプセル分２

２８日分朝夕食後服用（朝２－夕１）と記載されていた。リウマトレックスカプセル２ｍｇは休薬期間が設けられている医薬品であり、他剤は２８日処方であることから、処方医に疑義照会を行った。リウマトレックスカプセル２ｍｇ
ル分２

３カプセ

４日分朝夕食後服用（朝２－夕１）【週１回土曜日】に変更となった。
（背景・要因）記載なし（改善策）
リウマトレックス等休薬期間が設けられている医薬品の場合、用法に
週〇回△曜日に服用等、服用時点を明確に記載することで、薬剤師も処方監査し易くなる。また保険薬局でも、休薬期間の設定がある医薬品の一覧を作成するなどして、薬局全体で情報を共有しておく必要がある。

②休薬期間に関する「共有すべき事例」
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。以前に公表した「共有すべき事例」－ 186 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

で、メトトレキサートの休薬期間についての疑義照会に関する事例を取り上げているので、改めて紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000031512）２０１３年４月

事例７

事例の内容等（事例の内容）リウマトレックスカプセル２ｍｇ

２カプセル分１夕食後２８日分と処方されていたため疑義照会をした。処方のコメントには火曜日服用の指示があった。処方医より、４日分に処方を訂正すると指示があった。
（背景・要因）Ⅲ

未記載（薬局が考えた改善策）
未記載
その他の情報【1】【リウマトレックスカプセル２ｍｇの用法及び用量】（添付文書から抜粋）【2】○関節リウマチ
通常、１週間単位の投与量をメトトレキサートとして６ｍｇとし、１週間単位の投与量を１回又【3】は２～３回に分割して経口投与する。分割して投与する場合、初日から２日目にかけて１２時間【4】間隔で投与する。１回又は２回分割投与の場合は残りの６日間、３回分割投与の場合は残りの５日間は休薬する。これを１週間ごとに繰り返す。

【5】
【6】

○関節症状を伴う若年性特発性関節炎
２

通常、１週間単位の投与量をメトトレキサートとして４～１０ｍｇ／ｍ とし、１週間単位の投与て１２時間間隔で投与する。１回又は２回分割投与の場合は残りの６日間、３回分割投与の場合は残りの５日間は休薬する。これを１週間ごとに繰り返す。
事例のポイント●リウマトレックスカプセル２ｍｇ（メトトレキサート）は、医師も処方せんへの記載を間違いやすい。週１日服用で４週分を処方するつもりで、処方を２８日分と書いてしまったものと思われる。
●なお、この医薬品は患者への服薬指導も重要で、定められた服薬パターンで服用しないと重篤な副作用が生じる危険性もある。
●正しく服用するためには、服用日、休薬日を具体的な日付として示すことが重要となる。

③医療事故情報収集等事業に報告された事例
本財団が運営する医療事故情報収集等事業は、医療機関から医療事故情報やヒヤリ・ハット事
例を収集・分析し、報告書や医療安全情報の作成・公表、事例データベースの公開などを行っている。同事業には、誤った処方について疑義照会が行われず、結果的に患者に大きな影響を与えた事例なども報告されているため、薬局にとっても事例を共有することは有用と考えられる。
医療事故情報収集等事業では、医療安全情報No.２「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」（２００７年１月公表）４）およびNo.４５「抗リウマチ剤（メトトレキ
サート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）」（２０１０年８月公表）５）を提供し、メトトレ
キサートは休薬期間が必要であることの情報提供を行っている。また、その後も第４１回報告書（２０１５年６月公表）において、「再発・類似事例の発生状況」で「抗リウマチ剤（メトトレキ
サート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」６）について取り上げている。患者に一定以上の影響を及－ 187 －

【7】
ハイリスク薬に関する事例

量を１回又は２～３回に分割して経口投与する。分割して投与する場合、初日から２日目にかけ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

ぼした事例が含まれる医療事故情報収集等事業の分析結果や医療安全情報などを活用すること
は、薬局にとっても有用と考えられる。
そこで、医療事故情報収集等事業が提供した医療安全情報No.２及びNo.４５を紹介する。
図表４－２２

医療安全情報No.２「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」

図表４－２３

医療安全情報No.４５「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制
（第２報）
」

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
ハイリスク薬に関する事例【7】－ 188 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

また、医療事故情報収集等事業の公開データ検索７）では、医療安全の推進を目的として報告された事例を公開している。公開された事例のうち、メトトレキサートの休薬期間に関する医療事故情報で、保険薬局が関わった事例を紹介する。
図表４－２４

医療事故情報収集等事業に報告された事例

No.

事故の内容

1

改善策

ステロイドの増量をし、１週間 ・処方入力後の確認を怠った。
・コンピューターシステムを改後に経過観察するため１週間の ・院内での処方監査なく院外に善する。
処方とした。患者にもその旨説発行されるシステムであった。 ・特定の薬に関して、院内の監明した。
・週２日内服と入力しても１週査を実施し院外へ発行する。
オーダリングシステム上、ステ間分入力できてしまうシステ ・事例の共有、対策を周知する。
ロイド以外の内服を処方する際、 ムであった。
リウマトレックスカプセル２ｍｇ ・保険薬局の処方せん確認不足
分２（朝、夕）食後 週２回（木、 （ステロイド増量に気を取られ
金）７日分と、本来であれば２
他の処方の確認を怠った）。
日分でよいところ７日分と入力 ・包装シートの記載をしていなした。
い。
いつもの保険薬局で処方薬を受 ・薬剤師の知識不足。
けとり７日間内服後再診した。 ・患者の思い込み。
患者から７日間内服したと告げられ、血液検査施行した。デー
タ上異常なく、予防のためロイ
コボリンの処方を行った。
関節リウマチの症状改善の図れな ・ 外 来 の 混 雑（ 当 日 予 約 患 者 ・診療科医師により、リウマトい患者が、初診にて本院を受診し５０人以上あったところに加レックスに関する処方説明文
た。関節リウマチに対してコント
えて、予約外の新患が数名来書を新たに作成した。
ロール不良のため、初めて「リウ院しており、診察予定時間よ ・処方オーダシステムで、リウ
マトレックスカプセル」の投与をり１～２時間遅延していた）
マトレックスの処方日数を制開始することとなった。次回来院のため、一人の患者に取れる限するようにした。
予定の３週間後までの処方を入力
診療時間が少なく、確認や説 ・当該薬局への確認、及び再発するにあたり、毎週火曜日のみ３
明に十分な時間が取れなかっ防止を依頼した。
（医療機関で週間分（実日数３日分）と入力すた。
は、薬剤科が窓口となり、疑るべきところ、コンピュータの処 ・週１～２日の投与方法しかな
義照会しやすい環境を作って方入力で曜日指定を入力し忘れたい薬剤であるにもかかわらず、 いる。
）
ため、週に１回３日分の投与が曜日を指定せずに連日投与の
２１日間連日投与の処方入力とな入力が可能な処方システムでった。外来診療が混雑していたたあり、また連日投与の警告がめ、処方せんの確認も不十分なま出なかったこと（但し、一日
ま、患者には週１回の投与であるの投与量の過剰は警告が出ことを口頭で簡単に説明したのみる）。
で処方せんを発行した。保険薬局 ・保険薬局にて第三者の薬剤師でも処方の間違いに気付かず「リが処方せんを確認するはずで
ウマトレックスカプセル」２１日
あ る の に、 疑 義 照 会 が な く、分が調剤され、また、薬剤師によ
そのまま薬剤を処方された。
る口頭での内服方法の説明もなか ・処方時、薬剤師が飲み方や副ったため、患者は処方通りに「リ作用についての説明をするでウマトレックスカプセル」を連日あろうと思っていたこと、及服用した。しかし、倦怠感、食欲びコンピュータの警告システ
不振、歯肉出血等の出現により、ムという二重のセーフティー
投与開始１８日目に患者の自己判機構があることで、処方間違断で内服を中止した。主治医は、いを発見してくれることを過初診から３週間後の来院時に初め信していたため、医師の確認て処方間違いに気づいた。この時、が不十分になった。
口腔粘膜障害、胃腸障害、肝機能障害、骨髄抑制（血小板減少、白血球減少）を来していたため、緊急入院の措置をとり、ロイコボリンの投与により治療を行った。その後、症状改善し退院となった。

－ 189 －

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
ハイリスク薬に関する事例

2

背景・要因

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

No.

【2】

背景・要因

平成27年年報

改善策

3

定期外来受診の際に小児科外来 ・これまで通常２週間分（週１ ・薬品をリウマトレックスカプ
において、メソトレキセートを日内服のため２日分）処方をセルに変更：リウマトレック
３日分（週１日のみ内服を３週行っていたが今回は３週間分
スカプセル処方時に「リウマ分）処方するところ、２１日分（連（週１日内服のため３日分）のトレックスカプセル２ｍｇ連日内服）処方した。保険薬局か処方に変更した。電子カルテ日投与禁止。週５～６日の休ら医師に対して疑義照会はなか上で前回の処方を参考にして薬期間が必要です」という警った。患児は処方せん通りに内処方する際、投与期間を２１
告メッセージが表示されるよ
服を続け、１０日間連日で内服日分に一括指定したため他にうにした。
した。受診から２週間経った頃処方されている内服薬と同じ ・服用する曜日を入力：曜日をから口内炎が出現した。主治医
日数の２１日分がメソトレキ
入力することで、日数が多くは患児の母から口内炎が出現しセートにも適用された。メソなった場合にも、連日投与をていることを電話で相談を受け、 トレキセートは３日分と変更防止することができる。
メソトレキセートを中止するよすべきであったが、２１日分
うに指示した。同日夕方に主治としたままこれを正しく変更
医は処方したメソトレキセート
せずに処方した。
が連日投与されていることに気 →通常２週間分の処方：（粉砕）
付 き、 す ぐ に 母 親 に 電 話 し た。
メソトレキセート錠２．５ｍｇ
その後、患児は発熱と口内炎が６ｍｇ分２（朝・夕）食後２悪化し当科を受診し入院となっ日分た。入院時の血液検査にて白血 →今回の３週間分処方：（粉砕）
球減少、血小板減少、ＣＲＰ高メソトレキセート錠２．５ｍｇ値を認めた。骨髄抑制と重症感
６ ｍ ｇ 分 ２（ 朝・ 夕 ） 食 後染症と考え直ちに治療を開始し２１日分た。入院翌日、内服状況を確認 ・「週に１回月曜日のみ内服」としたところ、処方された翌日かいう形での処方を行っていな
ら１０日間連日内服し、以後はかった。
毎週月曜日に内服していたこと ・「休薬期間が必要です」というが判明した。すぐに採血を行い警告が出ない設定であるメソ
メソトレキセートの血中濃度をトレキセートを処方していた。
測定したところ０．０４であった ・メソトレキセートを２１日間ため、骨髄抑制はメソトレキセ
連日で内服するという明らかートの過量投与によるものと考に過量と思われる処方せんでえ、メソトレキセートの排泄をあるにもかかわらず、保険薬促進するため大量輸液とロイコ
局から処方医に対して疑義照
ボ リ ン 投 与 を 行 っ た。 そ の 後、会がなされなかった。
患児は回復し退院した。
・普段内服薬を管理している母
親の体調が悪かったため、不慣れな父親が内服させていた。

4

関節リウマチにて当院外来通院 オーダリングの際に曜日指定を中の患者であった。リウマトレ しなくてもオーダが可能になっックスを６ｍｇ／週から８ｍｇ ていること。
／週に増量する際に、８ｍｇ／
週ではなく８ｍｇ／日の処方を医師が発行した。保険薬局で記
載通りの処方がなされ、患者は約２週間にわたり８ｍｇ／日の内服を行った。口内炎・体調不良にて近医を受診し、そこで内服中止を指示された。口内炎は自然軽快し体調も回復した。明らかな肝障害や顆粒球減少などの副作用は生じなかった。

Ⅲ
【1】

事故の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

【3】
【4】
【5】
【6】
ハイリスク薬に関する事例【7】－ 190 －

薬剤のオーダリングシステムを改善し、適切な曜日指定を行わないとリウマトレックスの処方ができないようにした。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

No.

5

事故の内容

Ⅲ

平成27年年報

背景・要因

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

改善策④患者に向けた情報提供
メトトレキサート製剤を適正に服用するためには、患者の理解が必要であり、患者への情報提供や教育が重要である。
日本リウマチ学会は、医師のみならず、患者にも本剤の有効性と安全性を理解してもらい、より安全に服用してもらうことを目的として、患者教育のための冊子「メトトレキサートを服用する患者さんへ」８）を作成した。この冊子には、休薬期間についても示されているので紹介する（図４－２５）。
－ 191 －

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
ハイリスク薬に関する事例

他院より紹介され本院の膠原病 ・患者に処方されていた薬剤
・コメント入力を忘れずに記載
リウマチアレルギー内科に初診
１） ア ザ ル フ ィ ジ ン Ｅ Ｎ 錠する。入力の際、薬によって「処となった。主訴は、両手足のし５００ｍｇ １回１錠（１日
方 の 際 注 意 」 と 出 て く る が、びれ、疼痛、腫脹である。本院
２錠）１日２回朝夕食後５０
何を注意するのかが出てこな
では、ＰＳＬ、ＡＺＰ、ＳＡＳ
日分
いのでポップアップで注意事
Ｐ を 処 方 し 経 過 観 察。 そ の 後、
２）アルファロールカプセル
項を出す。用法を選ぶと週１
ＡＺＰは中止した。症状が改善
０．
５μｇ１回１Ｃ（１日１Ｃ）
回○曜日と自動で出るようにし な い た め、 院 外 処 方 と し て、
１日１回朝食後５０日分改善する。
ＭＴＸ６ｍｇを処方。患者には
３）ルプラック錠４ｍｇ １ ・保険薬局薬剤師教育は限界が初めて飲む薬であり、口頭で副回０．５錠（１日０．５錠）１あるが、今回は、リウマトレ作用や飲み方（週１回服用）に
日１回朝食後５０日分
ックスのシートに服用する月
ついて説明した。処方薬剤登録
４）プレドニン錠５ｍｇ １
日、曜日は必ず記載するようの際、コメントに「週１回○曜
回１錠（１日２錠）１日２回に依頼した。
日内服」の記載を忘れた。その後、朝夕食後５０日分
保険薬局では、薬剤師が手渡す
５）リウマトレックスカプセ
時に「初めて出た薬です。飲みル２ｍｇ朝２Ｃ、夕１Ｃ（１
方わかりますか？」と言い、服日３Ｃ）１日２回朝夕食後７用方法を説明しようとすると患日分者が「担当のドクターから聞い
６）カロナール錠２００ １ているから大丈夫」と言ったた
回２錠（１日６錠）１日３回
め、処方せんに記載されている
朝昼夕食後２０日分
服 用 量 を 説 明 し 渡 し た。 ま た、 ・処方入力時のコメント入力が薬のシートに服用日、服用量をフリーコメントとなっており、記載するようになっているが記
繁忙な外来では忘れる。
載はしなかった。患者は、週１ ・保険薬局薬剤師のＭＴＸに対回と思わず７日間毎日服用し、する知識不足、コミュニケー
半月後、口腔内びらんによる経ション不足。
口摂取不良で予約外受診し、事 ・保険薬局薬剤師は、リウマト態が判明した。緊急入院とした。 レックスを調剤して手渡すと軽度肝障害、軽度血球減少があき、初めて出た薬であることったが、ロイコボリンレスキュを理解していたと思われるが、ー、補液等を行い、症状が改善
リウマトレックスに休薬期間
し１０日目に退院した。
があることを理解していたかは不明である。
・保険薬局薬剤師が服用方法を説明しようとした際、患者は「担当のドクターから聞いている か ら 大 丈 夫 」 と 言 っ た が、薬剤師が「週１回と言われましたか」と患者に尋ねた形跡はなかった。
・保険薬局薬剤師は、患者に渡したリウマトレックスの新包装シートに「月日」を記載していないことから、リウマト
レックスに休薬期間があることを十分理解せず、患者に注意喚起していなかった可能性が高いと思われる。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

図表４－２５ 「メトトレキサートを服用する患者さんへ」８）（一部を抜粋）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
ハイリスク薬に関する事例【7】

また、製薬企業では服薬指導用ツールを作成し、適切な服用のため注意を促している。例として、先発医薬品であるリウマトレックスカプセル２ｍｇの指導せん９）を紹介する（図表４－２６）。表面には服薬スケジュール欄と服薬に関する注意点、裏面には重篤な副作用に至る可能性のある前駆症状が記載されている。薬局においては、これらのツールを活用して患者にわかりやすく説明を行い、理解を促すのも一つの方法である。
２０１６年度からかかりつけ薬剤師の制度が開始され、薬剤師にはこれまで以上に服薬情報の一元的・継続的把握やきめ細やかな薬学的管理が求められている。リウマトレックス製剤の初回処方の際はもとより、継続的に服用している患者についても、服薬状況や副作用の有無を確認しながら繰り返し情報提供を行うことが重要である。

－ 192 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表４－２６

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

リウマトレックスカプセル２ｍｇの指導せん９）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

３．まとめ
本稿は、
「ハイリスク薬に関する事例」として、ハイリスク薬全体のヒヤリ・ハット事例と個別薬剤
として免疫抑制剤を取り上げて集計、分析を行った。さらに、免疫抑制剤の中でも休薬期間を必要とす
るメトトレキサート製剤について取り上げた。
ハイリスク薬全体のヒヤリ・ハット事例については、調剤の事例と疑義照会の事例それぞれについて、
医薬品別報告回数などを集計し、調剤の事例では実施の有無について、疑義照会の事例では患者に生じ得た健康被害の可能性について分析を行った。さらに、ハイリスク薬は、患者に対する薬学的な管理、指導を行う上でも特に注意すべき医薬品であることから、日本薬剤師会の「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン」を紹介した。
次に、ハイリスク薬の一つである免疫抑制剤に関するヒヤリ・ハット事例について、「事例の概要」「発生場面」「事例の内容又は変更内容」「実施の有無」などを集計し、特に「疑義照会」の事例について疑義の内容などを分析した。さらに、免疫抑制剤の中でも、特に休薬期間について注意が必要なメトトレ
キサート製剤に関する事例を紹介し、「共有すべき事例」や医療事故情報収集等事業に報告された事例も併せて掲載した。また、メトトレキサート製剤の適正な服用を目的とした患者教育用の情報を紹介した。
本年報の分析内容や関連する情報を活用し、医療機関で発生したエラーの発見や薬局におけるエラーの発生予防、および患者に対する適切な指導に努め、ハイリスク薬による医療事故を防ぐ取り組みを継続していくことが重要である。

－ 193 －

ハイリスク薬に関する事例

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

平成２７年年報

事例から学ぶ

④ハイリスク薬に関する事例－メトトレキサート製剤－■事例の内容整形外科の処方せんに、リウマトレックスカプセル２ｍｇ

３カプセル朝夕食後（朝２－夕１）２８日分と記載があった。リウマトレックスカプセル２ｍｇは休薬期間Ⅲが設けられている医薬品であり、他の処方薬は２８日分であることから、処方医に疑義照会を行った。リウマトレックスカプセル２ｍｇ

３カプセル４日分朝夕食後（朝２－夕１）週１回土曜日に変更となった。

【1】■背景・要因

【2】

未記載

【3】

■事例が発生した薬局の改善策【4】

リウマトレックスなどの休薬期間が設けられている医薬品の場合、処方せんに「週【5】〇回×曜日に服用」などと服用時点を明確に記載することで、薬剤師も処方監査し【6】
ハイリスク薬に関する事例【7】

やすくなる。また保険薬局では、休薬期間の設定がある医薬品の一覧を作成するな
どの対策をし、薬局全体で情報を共有しておく必要がある。

＜参考＞
リウマトレックスカプセル２ｍｇの添付文書（一部抜粋）【効能・効果、用法・用量】〈関節リウマチ〉
通常、1週間単位の投与量をメトトレキサートとして6mgとし、1週間単位の投与量を1回又は2〜3回に分割して経口投与する。分割して投与する場合、初日から2日目にかけて12時間間隔で投与する。1回又は2回分割投与の場合は残りの6日間、3回分割投与の場合は残りの5日間は休薬する。これを1週間ごとに繰り返す。なお、患者の年齢、症状、忍容性及び本剤に対する反応等に応じて適宜増減するが、1週間単位の投与量として16mgを超えないようにする。

➡この他にも事例が報告されています。
◆紹介状なしで他院から移ってきた外来患者に、リウマトレックスカプセル２ｍｇとフォリアミン錠が連日投与で処方された。処方医はリウマチの専門医ではなく、持参したお薬手帳には「週１回投与」の旨が記載されていなかったため、連日投与の印象を与えていた。製薬会社のＭＲから情報提供を受けたうえで、疑義照会の際に処方医に情報提供を行い、週１回投与に変更となった。

－ 194 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析◆リウマチ専門医に通院している患者にリウマトレックスカプセル２ｍｇが継続処方されていたが、今回用法が変更になり、金曜日朝２カプセル、夕１カプセル、土曜日朝１カプセル（週３回）となった。薬剤服用歴で確認したところ、３年半にわたり「金・土、朝夕１カプセルずつ（週４回）」と処方され、そのまま調剤・交付していた。当時は週４回の服用に疑問を持たなかったが、数日前、薬局内の医療安全研修会でリウマトレッ
クス２ｍｇを取り上げて学んだことで気付いた。処方医がリウマチ専門医であったこともあり、長年にわたり疑問に思うこともなく疑義照会せずに調剤していたが、本来なら初回処方時に疑義照会すべき事例であったことが判明した。

Ⅲ「メトトレキサート製剤」に関するポイント●抗リウマチ剤のメトトレキサート製剤は、通常１週間単位の投与量を１回又は２～３回に分割して１２時間おきに投与し、残りの５日間又は６日間は休薬することになっているが、連日処方や連日服用の報告が続いている。
●関節リウマチの治療に使用されるメトトレキサート製剤は、比較的処方頻度の高い
医薬品であるが、骨髄抑制、間質性肺炎、免疫抑制作用による感染症の誘発、Ｂ型

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

ク薬であり、休薬期間がある医薬品であることを認識し、慎重に処方監査を行い、【7】

疑義があれば直ちに疑義照会を行うことが重要である。
●患者が医師の処方設計通りに正しく服用できるよう、また患者が重篤な副作用の初期症状を見逃さないよう、薬学的管理に基づいた指導を行うことが薬剤師に求められている。

－ 195 －

ハイリスク薬に関する事例

肝炎ウイルスの活性化などの重篤な副作用に注意が必要な医薬品である。ハイリス

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❹ ハイリスク薬に関する事例

メトトレキサート製剤に関連した疑義照会の事例
ヒヤリ・ハット事例のうちメトトレキサート製剤に関連した疑義照会の事例が４件報告されています（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。

Ⅲ
【1】

変更
内容
用量
変更

【4】
【5】
【6】
ハイリスク薬に関する事例【7】

疑義照会の契機となった
情報

変更後の処方内容

リウマトレックスカプセル
２ｍｇ３カプセル分２
２８日分朝夕食後服用（朝２－夕１）と記載されていた。

リウマトレックスカプセル
２ｍｇは休薬期間が設けられている医薬品であり、他剤は２８日処方であった。

リウマトレックスカプセル
２ｍｇ３カプセル分２ ４
日分朝夕食後服用（朝２－夕１）【週１回土曜日】に変更となった。

分量 「リウマトレックスカプセ
変更 ル２ｍｇ ６カプセル１日
１回朝食後 金曜日、土曜
日の服用 ６日分」の処方があった。

前回までは、リウマトレッ
クスカプセル２ｍｇを金曜
日に３カプセル、土曜日に２カプセル服用している患者であった。

処方医の意図が土曜日の増量であることがわかり、リ
ウマトレックスカプセル２ｍｇ ３カプセル１日１回
朝食後 金曜日、土曜日に分量変更となった。

薬剤変更

リウマトレックス、フォリ
アミンが新規処方された。

患者に肝炎治療経験の有無を確認したところＢ型肝炎の既往歴あり。医師には伝えていないとの申し出があった。

アザルフィジンＥＮ錠
５００ｍｇに変更になった。

用法変更

処方内容はリウマトレック
スカプセル２ｍｇ３カプセ
ル分２ ４日分 週１回木
曜日朝食後２カプセル夕食
後１カプセル服用、フォリ
アミン錠５ｍｇ１錠分１
４日分 週１回金曜日朝食後服用と記載あり。

関節リウマチ治療におけるメトトレキサート診療ガイ
ドラインでは「葉酸製剤は５ｍｇ／週以内をメトトレ
キサート最終投与後２４～
４８時間後に投与する」とされており、金曜日の夕食
後以降に服用するのが妥当と考えた。

フォリアミン錠５ｍｇは週１回土曜日朝食後服用に変更となった。

【2】【3】

処方された内容※

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成２７年年報

１８５頁－ 196 －

図表４－２０を改変

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

参考資料
１）公益社団法人日本薬剤師会. “薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）”．http://www.nichiyaku.or.jp/action/wp-content/uploads/2011/05/high_risk_
guideline_2nd.pdf（参照2016-7-8）．
２）リウマトレックスカプセル２ｍｇ添付文書．ファイザー株式会社．２０１６年２月改訂（第１９版）．
３）関節リウマチ治療におけるメトトレキサート（ＭＴＸ）診療ガイドライン

２０１１年版．日本

リ ウ マ チ 学 会MTX診 療 ガ イ ド ラ イ ン 策 定 小 委 員 会 編 集．http://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/
med0064/G0000336/0001 （参照2016-6-14）．
４）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．医療安全情報

No.2「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」．2007．http://www.med-safe.jp/pdf/

Ⅲ

med-safe_2.pdf（参照2016-7-8）．
No.45「抗リウマ【1】チ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）」．2010．http://www.med-【2】safe.jp/pdf/med-safe_45.pdf（参照2016-7-8）．

【3】５）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．医療安全情報

６）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．第４１回報告書．2015．http://
www.med-safe.jp/pdf/report_2015_1_Ｒ001.pdf（参照2016-7-8）．
７）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. “公開データ検索”．http://www.
med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照2016-6-30）．
ryumachi-jp.com/info/mtx.html（参照2016-6-30）．
９） フ ァ イ ザ ー 株 式 会 社． 服 薬 指 導 ツ ー ル（ リ ウ マ ト レ ッ ク ス ）．http://pfizerpro.jp/cs/sv/
rheumatrex/tools/index.html（参照2016-6-30）．

－ 197 －

【5】
【6】
【7】
ハイリスク薬に関する事例

８）一般社団法人日本リウマチ学会．メトトレキサートを服用される患者さんへ．http://www.

【4】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

【５】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

疑義照会に関する事例

はじめに薬剤師は、患者から処方せんを応需した際、処方内容を監査し、処方内容に疑問がある場合は、医師に疑義照会し疑問を解消してから適切に調剤、交付を行う。具体的な疑義の内容としては、用法・用量、併用薬、副作用歴、禁忌投与、重複投与などに関するものが挙げられる。
本事業では、調剤の事例だけでなく疑義照会の事例についても報告の対象としており、薬局でエラーⅢを発見し、疑義照会により処方内容を修正することの重要性を情報発信してきた。
疑義照会は医薬品の適正使用において薬剤師の担う重要な業務であり、また、事例が継続的に報告されており、かつ増加傾向であることから、平成２１年年報から継続して疑義照会に関する事例を取り上【1】げている。薬局で発見された疑義照会の事例、及び疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例を【2】

分析し、情報提供することは、薬局においても有用であるとともに、処方せんを作成している医療機関【3】においても有用な情報を提供することができると考えられる。

【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】

疑義照会による薬剤の変更内容には、「薬剤変更」「用法変更」「用量変更」「分量変更」「薬剤削除」などがある。平成２１年年報から、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の集計・分析とともに、これらの変更内容の中から毎年１つのテーマを取り上げており、本年報では「薬剤削除」について集計、分析を行った。
また、疑義照会を行った事例が多く報告される一方で、処方内容に誤りがあったが、疑義照会されることなく患者に交付された事例も継続的に報告されている。これらの事例についても、「疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例」として集計、分析した。

－ 198 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１．疑義照会の事例の分析
１）疑義照会の事例全体に関する分析（１）報告件数
ヒヤリ・ハット事例のうち、事例の概要について「疑義照会」が選択されていた事例を疑義照会の事例としている。２０１５年１月１日～１２月３１日に報告された疑義照会の事例は１，
０４０件あり、ヒヤリ・ハット全体の２１．８％であった。２０１１年以降の報告件数を図表５－１に示す。疑義照会の事例の報告件数は、年々増加している。
図表５－１

Ⅲ

報告件数
報告件数
２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

２０１５年

ヒヤリ・ハット事例

8,082（100.0%）7,166（100.0%）5,820（100.0%）5,399（100.0%）4,779（100.0%）

疑義照会の事例

601（7.4%）

730（10.2%）

782（13.4%）

789（14.6%）

1,040（21.8%）

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

（２）疑義があると判断した理由
薬剤師が処方に関して疑義があると判断した過程には、処方せんを見て記載内容に疑義があるの情報や患者へのインタビューの中で得られた情報により処方せんの内容に疑義があると判断した場合などがある。そこで、疑義照会の事例について、疑義があると判断した理由、及び変更内容について分析した。
図表５－２

疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由

疑義照会の事例の報告件数
２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

２０１５年

当該処方せんのみで判断

197（32.8%）

198（27.1%）

245（31.3%）

264（33.5%）

307（29.5%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

276（45.9%）

381（52.2%）

401（51.3%）

372（47.1%）

491（47.2%）

上記以外で判断128（21.3%）

151（20.7%）

136（17.4%）

153（19.4%）

242（23.3%）

合計

601（100.0%）730（100.0%）782（100.0%）789（100.0%）1,040（100.0%）－ 199 －

【7】
疑義照会に関する事例と判断した場合や、前回の処方記録と照合して疑義があると判断した場合、薬剤服用歴（薬歴）

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報「疑義があると判断した理由」として、「当該処方せんのみで判断」を選択した事例は３０７件／１，０４０件（２９．５％）であった。一方、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」
を選択した事例が４９１件／１，０４０件（４７．２％）、「上記以外で判断」を選択した事例が２４２件／１，０４０件（２３．３％）あり、合わせて７３３件／１，０４０件（７０．５％）であった。薬剤師は、当該処方せんのみでなく、様々な情報を総合して疑義があると判断していることが示唆される。
（３）疑義照会による処方変更内容①疑義照会による「変更内容」

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】

疑義照会の結果、処方の誤りが修正された場合は、薬剤の削除や変更、用法や用量の変更などが行われる。そこで、報告された事例の疑義照会による処方変更内容を図表５－３に示す。
図表５－３

疑義照会による処方変更内容

変更内容

疑義照会の事例の報告件数
２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

２０１５年

薬剤変更

182
（30.3%）

259（35.5%）

271（34.6%）

272（34.5%）

362（34.8%）

用法変更

50（8.3%）

67（9.2%）

79（10.1%）

80（10.1%）

82（7.9%）

用量変更

33（5.5%）

33（4.5%）

30（3.8%）

38（4.8%）

56（5.4%）

分量変更

72（12.0%）

102（14.0%）

120（15.3%）

129（16.3%）

158（15.2%）

薬剤削除

127（21.1%）

236（32.3%）

232（29.7%）

213（27.0%）

270（26.0%）

その他

137（22.8%）

33（4.5%）

50（6.4%）

57（7.2%）

112（10.8%）

601（100.0%）730（100.0%）782（100.0%）789（100.0%）1,040（100.0%）

合計※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．
０にならないことがある。

疑義照会の結果行われた処方変更内容は、「薬剤変更」が３６２件／１，０４０件（３４．８％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が２７０件／１，０４０件（２６．０％）であり、２０１１年か
ら同様の傾向を示している。

－ 200 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析②「変更内容」と「疑義があると判断した理由」
疑義照会による処方の「変更内容」ごとに、「疑義があると判断した理由」を集計し、図表５－４に示す。
図表５－４ 「変更内容」と「疑義があると判断した理由」
変更内容

薬剤変更

疑義があると判断した理由

２０１１年 ２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年

当該処方せんのみで判断

61（33.5%）

63（24.3%）

70（25.8%）

81（29.8%）

86（23.8%）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

87
（47.8%）

148（57.1%）

155（57.2%）

131（48.2%）

201（55.5%）

上記以外で判断34（18.7%）

48（18.5%）

46（17.0%）

60（22.1%）

75（20.7%）

182
259
271
272
362
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）

合計

用法変更

【2】

２０１１年 ２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年

当該処方せんのみで判断

31（62.0%）

43（64.2%）

51（64.6%）

55（68.8%）

58（70.7%）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

13
（26.0%）

5（22.4%）

18（22.8%）

15（18.8%）

11（13.4%）

上記以外で判断6（12.0%）

9（13.4%）

10（12.7%）

10（12.5%）

13（15.9%）

50
67
79
80
82
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）

変更内容

用量変更

疑義があると判断した理由

２０１１年 ２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年

当該処方せんのみで判断

13（39.4%）

16（48.5%）

21（70.0%）

21（55.3%）

34（60.7%）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

8（24.2%）

7（21.2%）

7（23.3%）

9（23.7%）

11（19.6%）

上記以外で判断12（36.4%）

10（30.3%）

2（6.7%）

8（21.1%）

11（19.6%）

33
33
30
38
56
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）－ 201 －

【4】
【5】
【6】
【7】
疑義照会に関する事例

疑義があると判断した理由

合計

【1】
【3】

変更内容

合計

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

変更内容

２０１１年 ２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年

当該処方せんのみで判断

36（50.0%）

39（38.2%）

57（47.5%）

60（46.5%）

69（43.7%）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

28
（38.9%）

52（51.0%）

52（43.3%）

58（45.0%）

64（40.5%）

上記以外で判断8（11.1%）

11（10.8%）

11（9.2%）

11（8.5%）

25（15.8%）

Ⅲ

【2】
【3】
【4】
【5】

分量変更

疑義があると判断した理由

72
102
120
129
158
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）

合計

【1】

平成27年年報

変更内容

薬剤削除

疑義があると判断した理由

２０１１年 ２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年

当該処方せんのみで判断

10（7.9%）

28（11.9%）

33（14.2%）

32（15.0%）

33（12.2%）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

86
（67.7%）

142（60.2%）

142（61.2%）

132（62.0%）

148（54.8%）

上記以外で判断31（24.4%）

66（28.0%）

57（24.6%）

49（23.0%）

89（33.0%）

127
236
232
213
270
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）

合計【6】
疑義照会に関する事例

【7】
変更内容

その他

疑義があると判断した理由

２０１１年 ２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年

当該処方せんのみで判断

46（33.6%）

9（27.3%）

13（26.0%）

15（26.3%）

27（24.1%）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

54
（39.4%）

17（51.5%）

27（54.0%）

27（47.4%）

56（50.0%）

上記以外で判断37（27.0%）

7（21.2%）

10（20.0%）

15（26.3%）

29（25.9%）

合計

137
33
50
57
112
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．
０にならないことがある。

－ 202 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○「薬剤変更」の事例「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と同じ傾向であった。「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合は、２０１４年と比較すると増加していた。
○「用法変更」の事例「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較しても多かった。
２０１４年と比較するとその割合は同程度であった。
○「用量変更」の事例「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較しても多かった。
２０１４年と比較するとその割合は増加していた。
○「分量変更」の事例

Ⅲ「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較しても多かった。
２０１４年と比較するとその割合は減少していた。

【1】○「薬剤削除」の事例【2】「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較【3】

しても多かった。２０１４年と比較するとその割合は減少していた。

【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】－ 203 －

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（４）患者に生じ得た健康被害の可能性
処方内容に誤りがあり、その誤りが発見されず疑義照会がなされなかった場合、患者に健康被害が及ぶ可能性がある。そこで、疑義照会の事例について、仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響について集計、分析した。
図表５－５（単位：件）

変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響

変更内容

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

患者に健康被害があったと
推測される

合計

薬剤変更

241

121

362

用法変更

30

52

82

用量変更

20

36

56

分量変更

98

60

158

薬剤削除

212

58

270

その他

71

41

112

合計

672

368

1,040

【5】
疑義照会の事例のうち、「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」として、「患者に健康被【7】

害があったと推測される」が選択された事例が６７２件／１，０４０件（６４．６％）、「患者に健康疑義照会に関する事例【6】

被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が選択された事例が３６８件／１，０４０件（３５．４％）であった。
「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例が多かった変更内容は、「薬剤削除」
が２１２件／２７０件（７８．５％）、「薬剤変更」が２４１件／３６２件（６６．６％）、「分量変更」
が９８件／１５８件（６２．０％）であった。

－ 204 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２） 疑義照会の結果「薬剤削除」となった事例に関する分析
疑義照会による薬剤の変更内容には、「薬剤変更」「用法変更」「用量変更」「分量変更」「薬剤削除」などがある。平成２１年年報から、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の集計・分析とともに、これらの変更内容の中から毎年１つのテーマを取り上げており、本年報では「薬剤削除」について集計、分析を行った。
疑義照会の事例のうち、薬剤削除の事例は２７０件（２６．０％）であった（既出、図表５－３）。
（１）処方された医薬品名及び主な薬効疑義照会により薬剤が削除された事例には、本来処方するつもりではなかった、または処方すべきでない医薬品を医師が誤って処方した事例や、薬局で新たに判明した事実が疑義照会によって医師に伝えられることによって初めて医薬品を削除する根拠が得られた事例などがある。「薬Ⅲ剤削除」の事例において、疑義の対象となった医薬品名を入力する項目である「処方された医薬品」の医薬品名とその主な薬効を集計、分析した。「処方された医薬品」のうち、複数回報告さ【1】れたものを主な薬効とともに示す。

【2】
【3】

図表５－６

複数回報告された「処方された医薬品」及び主な薬効
医薬品名

主な薬効

【4】
報告回数

消化性潰瘍用剤

9

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

7

カロナール錠２００

解熱鎮痛消炎剤

6

ＰＬ配合顆粒総合感冒剤

5ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

5

セレコックス錠１００ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

4

デパス錠０．
５ｍｇ

精神神経用剤4

エディロールカプセル０．
７５μｇ

ビタミンＡ及びＤ剤

3セレスタミン配合錠

副腎ホルモン剤

3テルネリン錠１ｍｇ

鎮けい剤

3ネキシウムカプセル２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

3

ブロプレス錠８

血圧降下剤

3

レバミピド錠１００ｍｇ「明治」

消化性潰瘍用剤

3

アクトネル錠１７．
５ｍｇ

他に分類されない代謝性医薬品

2

アムロジピン錠５ｍｇ「ケミファ」

血管拡張剤

2

インデラル錠１０ｍｇ

不整脈用剤

2

エバスチンＯＤ錠１０ｍｇ「タイヨー」

その他のアレルギー用薬

2

オノンドライシロップ１０％

その他のアレルギー用薬

2

コリオパン錠１０ｍｇ

鎮けい剤

2

ザイザルシロップ０．
０５％

その他のアレルギー用薬

2

ザイロリック錠１００

痛風治療剤

2

－ 205 －

【6】
【7】
疑義照会に関する事例

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

主な薬効

平成27年年報

報告回数

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの2

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ 主としてグラム陽性・陰性菌に作用する
「サワイ」
もの

2

テルギンＧドライシロップ０．
１％

抗ヒスタミン剤

2

ネオマレルミン錠２ｍｇ

抗ヒスタミン剤

2

バイアスピリン錠１００ｍｇ

その他の血液・体液用薬

2

プロレナール錠５μｇ

その他の血液・体液用薬

2

ベガモックス点眼液０．
５％

眼科用剤

2

ホクナリンテープ１ｍｇ

気管支拡張剤

2

ホクナリンテープ２ｍｇ

気管支拡張剤

2

ミカルディス錠２０ｍｇ

血圧降下剤

2

ムコダインＤＳ５０％

去たん剤

2

ムコダイン錠２５０ｍｇ

去たん剤

2

メコバラミン錠５００「トーワ」

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く）

2

メチクール錠５００μｇ

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く）

2

メチコバール錠５００μｇ

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く）

2【6】

モーラステープ２０ｍｇ

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

2【7】

リリカカプセル２５ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

2

レミカットカプセル１ｍｇ

その他のアレルギー用薬

2

ロキソプロフェンナトリウム錠６０ｍｇ「ＣＨ」

解熱鎮痛消炎剤

2

ロゼレム錠８ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

2

ワーファリン錠１ｍｇ

血液凝固阻止剤

2ジスロマック錠２５０ｍｇ

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

疑義照会に関する事例

疑義照会の薬剤削除に関する事例において、複数回報告された「処方された医薬品」の医薬品名をみると、レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」が９回、ムコスタ錠１００ｍｇが７回、カロナー
ル錠２００が６回、ＰＬ配合顆粒、ロキソニン錠６０ｍｇがそれぞれ５回と報告回数が多かった。

－ 206 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）薬剤削除の事例の発生要因
薬剤削除の事例について、発生要因（複数回答可）を集計した。
図表５－７

発生要因及び件数
発生要因

確認を怠った

薬剤削除となった事例
110 （32.7%）

疑義照会の事例
419 （28.7%）

報告が遅れた（怠った）1（0.3%）

3（0.2%）

記録などに不備があった

16（4.8%）

64（4.4%）

連携ができていなかった29（8.6%）

77（5.3%）

患者への説明が不十分であった（怠った）5（1.5%）

19（1.3%）

判断を誤った3（0.9%）

36（2.5%）

知識が不足していた

8（2.4%）

113（7.7%）

技術・手技が未熟だった

3（0.9%）

24（1.6%）【1】

勤務状況が繁忙だった

1（0.3%）

82（5.6%）【2】

通常とは異なる身体的条件下にあった

1（0.3%）

2（0.1%）【3】

通常とは異なる心理的条件下にあった

0（0.0%）

1（0.1%）【4】

その他（ヒューマンファクター）15（4.5%）

83（5.7%）

コンピュータシステム

11（3.3%）

70（4.8%）

【5】

医薬品

10

（3.0%）

50（3.4%）

施設・設備

1（0.3%）

6（0.4%）

諸物品

0（0.0%）

0（0.0%）

患者側25（7.4%）

64（4.4%）

その他（環境・設備機器）

5（1.5%）

24（1.6%）

教育・訓練

6（1.8%）

37（2.5%）

仕組み

6（1.8%）

24（1.6%）

ルールの不備3（0.9%）

11（0.8%）

その他

77 （22.9%）251 （17.2%）

336 （100.0%）

1,460 （100.0%）※発生要因は複数回答が可能である。
※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．
０にならないことがある。

発生要因としては、「確認を怠った」が１１０件／３３６件（３２．７％）、「連携ができていなかった」が２９件／３３６件（８．６％）、「患者側」が２５件／３３６件（７．４％）と多かった。
疑義照会の事例全体では、「確認を怠った」が４１９件／１，４６０件（２８．７％）、「知識が不足していた」が１１３件／１，４６０件（７．７％）、「その他（ヒューマンファクター）」が８３件／１，
４６０件（５．７％）、「勤務状況が繁忙だった」が８２件／１，４６０件（５．６％）などであった。

－ 207 －

【6】
【7】
疑義照会に関する事例

合計

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（３）薬剤削除の主な事例の内容
主な事例の内容や発生要因、処方された医薬品名等を以下に示す。
図表５－８

主な事例の内容

発生要因

医薬品名

事例の内容等【事例１】
確認を怠った○処方された医薬品（事例の内容）セルニルトン錠

今回、セルニルトン錠の処方があった。入院中にセルニルトン錠を服用したところ、蕁麻疹の出現により中止になったことを聴取した。処方医に問Ⅲい合わせたところ、セルニルトン錠は処方中止となった。
（背景・要因）入院中にセルニルトン錠の服用で蕁麻疹が出て中【1】止となった記録を、今回の処方医が確認できてい

【2】

なかった。

【3】
【4】
【5】
【6】

（改善策）
未記載
【事例２】
知識が不足していた○処方された医薬品（事例の内容）ジスロマック錠２５０ｍｇ

ジスロマック錠２５０ｍｇ

２錠分１夕食後１４日分の処方を受け付けた。しかし、３日前にもジ【7】
疑義照会に関する事例

スロマックが処方されていたため疑義照会を行った結果、ジスロマック錠２５０ｍｇは削除となった。
（背景・要因）医師がジスロマックの用法について知らなかった。
（改善策）
疑義照会の際、医師にジスロマックの用法・用量について説明した。
【事例３】
患者側

○処方された医薬品（事例の内容）ザイザルシロップ０．０５％

皮膚科からザイザルシロップ０．０５％の処方があった。お薬手帳によると、他の医療機関からアレロック顆粒が継続して処方されており、現在も服用している事を患者に確認した。皮膚科に問い合わせた結果、ザイザルシロップ０．０５％が削除となった。
（背景・要因）患者がお薬手帳を医療機関で見せていなかった。
医療機関側も確認していなかった。
（改善策）
患者に医療機関に受診した際にお薬手帳を提出してもらう。医療機関側からも声かけが必要である。

－ 208 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）疑義があると判断する契機となった情報「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」が選択した事例では、処方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」が選択されていた事例２３７件について、報告された「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報を抽出し、図表５－９に示す。
図表５－９

疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

薬局で管理している情報

お薬手帳
患者アンケート

87

薬局で管理している情報と処方内容との相違

22

患者の疾患、病態

17

副作用歴

11

残薬の有無

5

【2】

処方歴の有無4【3】

医薬品の相互作用

3【4】

患者が理解している内容と処方内容との相違

12

副作用歴

11

【5】

同一、同効薬の重複

7

残薬の有無

6

患者の疾患、病態

5

授乳婦

1

医薬品の相互作用

1

同一、同効薬の重複

33

医薬品の相互作用3

お薬手帳の内容と処方内容との相違

2

授乳婦

2

合
※

Ⅲ

同一、同効薬の重複

計

149

【6】
43

38
2
232

疑義があると判断する契機となった情報が複数含まれる事例がある。

疑義があると判断する契機となった情報のうち、「薬局で管理している情報」によって疑義照会に至った事例の件数が１４９件と最も多かった。次いで「患者との会話」がと４３件、「お薬手帳」
が３８件などであった。
また、「同一、同効薬の重複」が契機となった事例は、「薬局で管理している情報」「患者との会話」「お薬手帳」を併せると１２７件であった。
「薬剤削除」に特徴的な事例として、「残薬の有無」が契機となった事例が１１件報告された。
１１件はいずれも残薬があるために疑義照会をして処方が削除となった事例であった。残薬が発生した要因としては、自己調節をしていたこと、症状が変わらないので自己判断で内服を中止したこと、頓服薬が処方されたが該当する症状が出現しなかったこと、食事は１日２回だがボグリボース－ 209 －

【1】

【7】
疑義照会に関する事例

患者との会話件数

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

が１日３回で処方されていたことなどが記載されていた。
疑義があると判断する契機となった情報が記載されていた主な事例の内容や疑義があると判断した理由、処方された医薬品名を併せて次に示す。
図表５－１０

疑義があると判断する契機となった情報が記載されていた主な事例

契機となった情報

医薬品名

事例の内容等【事例１】
同一、同効薬の重複Ⅲ○処方された医薬品（事例の内容）ムコダイン錠２５０ｍｇ

定時処方でムコダイン錠２５０ｍｇ

用中の患者が風邪で受診し、ムコダイン錠２５０ｍｇ

３錠／日が処方された。処方量に問題はなかったが、１回量を５００ｍｇ（２５０ｍｇを２【1】錠）にして服用するのか判断がつかず、疑義照会した。重複のため、風邪で処方されたムコダイン【2】錠２５０ｍｇが削除となった。

【3】（背景・要因）【4】

定時処方の内容を確認していなかった。

【5】

（改善策）

【6】

方の内容を確認する。

疑義照会に関する事例

【7】

３錠／日服

臨時処方が出た場合には、定時処方や他科での処【事例２】
同一、同効薬の重複○処方された医薬品（事例の内容）バイアスピリン錠１００ｍｇ 患者にバイアスピリン錠１００ｍｇが処方されたが、お薬手帳を確認したところ他院にてタケルダ
配合錠が処方されていた。疑義照会をしてバイア
スピリンが削除となった。
（背景・要因）処方医は、患者が提出したお薬手帳をしっかり確認していなかった。処方医の話では、タケルダ配合錠は配合剤のため成分の重複を見落としたとの事であった。
（改善策）
併用薬の確認を徹底する。

－ 210 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報契機となった情報

医薬品名

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例３】
薬局で管理している○処方された医薬品（事例の内容）情報と処方内容とのブロプレス錠８

前回の処方を交付した数日後に、カリウムの数値が高くなっているため、ブロプレス錠８を抜いて相違

再度一包化し直す指示があり、一包化し直して渡した。今回の処方でブロプレス錠８が処方されていたため疑義照会を行ったところ、ブロプレス錠
８は削除となった。
（背景・要因）前回処方後にブロプレス錠８が中止になっていたことを確認しないまま、前回処方と同じ内容を処方したと考える。

Ⅲ（改善策）
今までの経過や薬歴の記載事項の確認を確実に行う。
【事例４】
患者の疾患、病態【2】【3】○処方された医薬品（事例の内容）アーチスト錠１．２５ｍｇ

喘息患者に禁忌であるアーチスト錠１．２５ｍｇ【4】が処方されたため疑義照会したところ、削除とな

【5】

った。
（背景・要因）心臓疾患のみに目が行き、アーチスト錠に禁忌疾（改善策）
β遮断作用がある薬が処方された場合には、既往症をよく確認してから調剤、交付を行う。
【事例５】○処方された医薬品（事例の内容）セレスタミン配合錠

前立腺肥大症でユリーフを服用中の患者に、花粉症でセレスタミン配合錠が追加で処方された。セレスタミン配合錠は前立腺肥大症の患者に禁忌のため疑義照会し、削除となった。
（背景・要因）患者が治療中の疾患について、処方医の確認が十分でなかったと推測される。
（改善策）
疾病禁忌の薬剤を把握し、処方されている場合には今後も疑義照会を行う。

－ 211 －

【6】
【7】
疑義照会に関する事例

患があることを見落としていたと思われる。

患者の疾患、病態【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

契機となった情報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成27年年報

事例の内容等

【事例６】
残薬の有無

○処方された医薬品（事例の内容）ボグリボース錠０．２ｍｇ

食事が１日２回のため、１日３回で処方されてい「サワイ」

るボグリボース錠０．２ｍｇ「サワイ」が１か月分たまっていることが、聞き取りからわかった。
疑義照会により削除となった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

Ⅲ
【1】

（５）薬局から報告された主な改善策
疑義照会の事例は、薬剤師が処方に関して疑義があると判断し、医療機関に問い合わせを行っ【2】たことで処方が修正され、医療事故を未然に防ぐことができた事例が多く含まれている。これら【3】の事例において、薬局から報告された改善策は他の薬局においても参考になると思われるため、【4】

主なものを整理して図表５－１１に示す。

【5】【6】
疑義照会に関する事例【7】

図表５－１１

薬局から報告された主な改善策①患者インタビュー
・調剤前の患者インタビュー時に併用薬の確認を徹底する。
・患者の症状を確認し、処方内容が妥当かどうかを確認する。
②薬剤服用歴等の確認
・薬歴に記載されている患者の疾患名と禁忌となる医薬品の確認を徹底する。
・医薬品の追加、変更があった際には、医薬品同士の禁忌・相互作用だけではなく、禁忌疾患に該当するかも確認する。
③コンピュータシステム
・併用禁忌や警告がある場合には、入力時にその情報がポップアップされるようにする。
・緑内障など抗コリン薬が禁忌の患者に、レセコンで抗コリン薬を入力した際にエラーが出るように設定する。
④記載の徹底・副作用が発生した場合には、薬歴やお薬手帳に必ず記載する。
⑤患者への指導・診察時に毎回お薬手帳を医師に見せるよう患者に伝える。
・副作用が疑われる時には医師、薬剤師に報告するよう、患者に啓発活動を行う。

（６）「共有すべき事例」で取り上げた事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。共有すべき事例で取り上げた事例の中から、疑義照会により薬剤削除となった事例を紹介する。

－ 212 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

共有すべき事例（事例番号：000000034405）２０１３年１１月

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例４

事例の内容等（事例の内容）当該患者に【般】ロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇ（他３剤）が処方された。レセプトコンピュータに入力する際にロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇにチェックがかかり、さらに薬歴の患者情報を見ると「ロキソニン錠６０ｍｇで悪心」の記録があったため疑義照会し、【般】ロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇが削除となった。
（背景・要因）レセプトコンピュータにおいて患者の体質の欄に、副作用のあった薬についてチェックがかかるように設定しておいたため、入力をした事務員でも気付けた。また、その理由についてもきちんと薬歴に記載があった
ため、あいまいな疑義照会とならずに済んだ。
（薬局が考えた改善策）

Ⅲ

未記載
事例のポイント●レセプトコンピュータによるチェックが役に立った事例である。
●副作用歴などの重要な患者情報に関しては、このような複数のステップの複数の情報源によるダブルチェックが望ましい。

【1】【2】

共有すべき事例（事例番号：000000037515）２０１４年５月

事例４

事例の内容等

【3】
【4】
【5】

（事例の内容）【6】

思われる処方だったが、プラビックス錠７５ｍｇがそのまま処方されていた。薬剤師が気付き、疑義照会を【7】行いプラビックス錠７５ｍｇが処方削除となった。
（背景・要因）電子カルテからのオーダリング処方のため、前回データがそのまま残ってしまったと思われる。
（薬局が考えた改善策）
未記載
その他の情報コンプラビン配合錠の成分：クロピドグレル硫酸塩、アスピリン
事例のポイント●配合剤でのヒヤリ・ハット事例である。
●配合剤の場合、名称から何と何の合剤であるか判別できない。
●新発売の配合剤が処方された時には、特に留意が必要である。
●元の処方の２種類の医薬品が、配合剤処方時に合剤１剤にならなければならないにもかかわらず、処方医が消し忘れる事例もある。
●また相互作用などもしっかりと元の医薬品から推測する事も重要である。

－ 213 －

疑義照会に関する事例

プラビックス錠７５ｍｇ、バイアスピリン錠１００ｍｇの併用からコンプラビン配合錠への処方切り替えとⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業共有すべき事例（事例番号：000000038642）２０１４年７月

平成27年年報

事例６

事例の内容等（事例の内容）妊娠後期の患者にブルフェン錠２００、ドンペリドン錠１０ｍｇ「日医工」が処方された。妊婦に禁忌のため疑義照会を行った。両薬剤とも削除となった。
（背景・要因）妊婦に禁忌となる薬剤であることを把握せずに処方した。
（薬局が考えた改善策）
未記載
事例のポイントⅢ●妊婦を禁忌としている医薬品が少なくない。
●通常は、受診の際に医師による確認がなされているはずであるが、本事例のような医薬品が処方されるこ
とがある。

【1】

●本事例のような医薬品が女性に処方された際には、処方せんを受け付けた時点で必ず妊娠の有無を確認することが望まれる。

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】－ 214 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２．疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の分析
１）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の考え方
疑義照会に関する事例では、処方医に疑義照会した結果、処方が変更された事例などを取り上げて分析しているが、その他に、疑義照会を行うべきであったが行わなかった事例も報告されている。
これは、調剤における監査のエラーであることから、事例収集項目の事例の概要は「疑義照会」ではなく「調剤」が選択され、その内容は「処方せん監査間違い」が選択される。これらの事例の中には疑義照会と密接に関連する事例が含まれているため、「疑義照会はしていないが、その後、疑義が生じ処方医に確認した事例」や、「疑義照会の必要はないと判断したために疑義照会をしなかったが、調剤後に疑義照会すべきであったことがわかった事例」などを「疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例」として事例を抽出し、分析を行った。
図表５－１２

Ⅲ【1】

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の考え方○「疑義照会」の事例【2】

処方せん監査 → 疑義ありと判断 → 疑義照会 → 処方変更 → 調剤 → 鑑査 → 交付

【3】
【4】

○「調剤（処方せん監査間違い）
」の事例

【5】

処方せん監査 → 疑義なしと判断 → 調剤 → 鑑査 → 交付

【6】
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例・疑義照会はしていないが、その後、疑義が生じ処方医に確認した事例
・疑義照会の必要はないと判断したために疑義照会をしなかったが、調剤後に疑義照会すべきであった
ことがわかった事例

２）報告件数（１）報告件数
２０１５年１月１日～１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の概要」が「調剤」で、事例の内容が「処方せん監査間違い」を選択したヒヤリ・ハット事例を抽出した。
これらの事例のうち、「事例の内容」、「背景・要因」、「改善策」の内容に疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じたことが記載されている事例を本分析の対象とした。
「処方せん監査間違い」の事例１８６件中、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事
例は１５０件（８０．６％）であった。
図表５－１３

報告件数
報告件数

ヒヤリ・ハット事例

4,779（100.0%）

調剤に関する事例

3,727 （78.0%）

処方せん監査間違いに関する事例
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例－ 215 －

186

（3.9%）

150（3.1%）

疑義照会に関する事例

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（２）発生場面と実施の有無
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を「発生場面」と医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
図表５－１４

発生場面

Ⅲ（単位：件）

発生場面と実施の有無
実施の有無
実施あり

合計

実施なし

内服薬調剤

120

13

133

外用薬調剤

11

0

11

注射薬調剤

3

1

4

その他の調剤に関する場面

1

1

2

合

135

15

150

計

【1】
【2】

発生場面別に見ると、１５０件中、「内服薬調剤」が１３３件（８８．７％）、「外用薬調剤」が【3】

１１件（７．３％）、「注射薬調剤」が４件（２．７％）、「その他の調剤に関する場面」が２件（１．

【4】３％）であり、「内服薬調剤」が特に多かった。

【5】【6】
疑義照会に関する事例【7】

患者に医薬品を交付したことを示す「実施の有無」は、「実施あり」が１３５件／１５０件（９０．０％）であった。発生場面ごとの「実施あり」は、「内服薬調剤」では１２０件／１３３
件（９０．２％）、「外用薬調剤」では、１１件／１１件（１００．０％）であった。

３）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の分析（１）事例で報告された関連医薬品
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例のうち、「関連医薬品」の項目に記載された医薬品を集計し、そのうち複数回報告された医薬品名および主な薬効を図表５－１５に示す。
図表５－１５

複数回報告された医薬品名及び主な薬効
医薬品名

主な薬効

報告回数

ベルソムラ錠１５ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

3

アムロジピンＯＤ錠２．
５ｍｇ「アメル」

血管拡張剤

2

アムロジピン錠２．
５ｍｇ「サンド」

血管拡張剤

2

アムロジピン錠５ｍｇ「サンド」

血管拡張剤

2

オノンドライシロップ１０％

その他のアレルギー用薬

2

ガスターＤ錠１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

2

カルボシステイン錠２５０ｍｇ「トーワ」

去たん剤

2

クエン酸第一鉄Ｎａ錠５０ｍｇ「サワイ」

無機質製剤

2

クラリス錠２００

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作
用するもの

2

グルベス配合錠

糖尿病用剤

2

サイトテック錠１００

消化性潰瘍用剤2－ 216 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

主な薬効

報告回数

平成27年年報

医薬品名セレコックス錠１００ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

2

タケプロンＯＤ錠１５

消化性潰瘍用剤

2

タリオン錠１０ｍｇ

その他のアレルギー用薬

2ネキシウムカプセル１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

2

ネキシウムカプセル２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

2ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む）

2

ベルソムラ錠２０ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

2

ホクナリンテープ１ｍｇ

気管支拡張剤

2

ミカムロ配合錠ＡＰ

血圧降下剤

2

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

2

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

消化性潰瘍用剤

2

ワイドシリン細粒２０％

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

2

複数回報告された医薬品名では、ベルソムラ錠１５ｍｇが３回と報告回数が多かった。また、

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

ハイリスク薬では、グルベス配合錠、ノボラピッド３０ミックス注フレックスペンがそれぞれ２【4】回報告されていた。

【5】【6】（２）疑義照会をすべきであった内容報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義照会をすべきであったと考えられた内容を整理し、図表５－１６に示す。
図表５－１６

疑義照会をすべきであった内容疑義照会をすべきであった内容

主な事例の内容
・患者が持参した処方せんの医薬品を渡したが、処方せんが別人

患者氏名のものであった。
・患者が同姓の他患者の処方せんを持参したが、気付かず調剤した。
・併用薬の確認を怠り、糖尿病の患者にクエチアピンを渡した。

患者の病態

・糖尿病患者であることに気付かず、追加処方になったセロクエ
ル錠をそのまま交付した。
・クラビットによる副作用（薬疹）歴がある患者に、レボフロキ

患者
関連患者の副作用歴

サシン錠が処方され、そのまま調剤した。
・ペニシリン系抗生物質で蕁麻疹の出たことがある患者にオーグ
メンチン配合錠が処方されたが、鑑査不十分のまま渡した。

患者の年齢

・ペリアクチンが新生児に禁忌であることを見落として交付した。
・妊娠末期の患者に、妊娠末期の婦人に禁忌であるロキソニン錠

妊婦・授乳婦を交付した。
・レバミピドを交付後、患者が授乳婦であることに気付き、処方医に連絡して処方が取消しとなった。

－ 217 －

疑義照会に関する事例

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

疑義照会をすべきであった内容

主な事例の内容
・内科でベルソムラ錠１５ｍｇ服用中の患者に、耳鼻科から禁忌

相互作用薬のクラリスが処方され、調剤した。

同一成分、同効薬の重複用法平成27年年報

・定期薬にオメプラゾールが処方されている患者に対し、臨時でファモチジンが処方されたが、そのまま交付した。
・グルベス配合錠の用法が毎食後となっていたが、気付かなかった。
・１４カプセルまでの投与制限がある新薬が処方されたが、制限に気付かなかった。

用量Ⅲ・レンドルミンは３０日までという日数制限があることは理解していたが、３６日分処方されたことに気付かなかった。
・添付文書にて１日２０ｍｇまでのベルソムラ錠２０ｍｇを２錠

医薬品

１４日で交付した。

関連

【1】
【2】

・医師はブルフェン錠１００

たが、間違えて処方せんにブルフェン錠２００と記載した。薬歴より前回はブルフェン錠１００

分量

査者、交付者は気付いたが、疑義照会せずそのまま交付した。
吸入で調剤し、交付後に通常用量が１日１回、１回２吸入であ【4】【6】
疑義照会に関する事例【7】

１日３錠であったことに鑑・スピリーバ２．５μｇレスピマット６０吸入を１日１回、１回１

【3】
【5】

１日３錠で処方するつもりであっることに気付いた。
投与日
処方漏れ

・通常、２週に１度の服用だが、処方医が服用日を書き間違えたことに気付かなかった。
・定期処方のうち降圧剤の処方がないことを医療機関に確認しなかった。

（３）疑義照会を行わなかった背景・要因
報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義照会が行われなかった背景・要因を整理し、図表５－１７に示す。
図表５－１７

疑義照会を行わなかった背景・要因

疑義照会を行わな

主な事例の内容

かった背景・要因

・前回と同じ処方内容であったため、お薬手帳に記載されている医薬品との併用の可否について確認しなかった。
・患者を待たせていたことから、用法、用量の確認をしなかった。
業務手順の不履行

・処方変更の際に用量の確認をしなかった。
・繁忙時であったため、副作用歴を確認しなかった。
・処方内容に疑問を持ったが、忙しい時間帯であったため、疑義照会しなかった。
・入力時、画面に日数制限エラーが表示されていたが、確認しなかった。
・処方せん監査の際に前回の処方内容との比較が十分に行われていなかった。
・薬歴へ禁忌の記載はされていたが、繁忙な時間帯だったため鑑査が甘くなった。

確認不足

・患者にはメコバラミンが処方されていたが長期処方のため、お薬手帳の最終記載ページから数ページ前に記載されており、重複に気付かなかった。
・処方せんのコメント、日付チェックが不十分であった。
・処方医薬品の多さもあり交付時の患者への確認が不十分であった。

－ 218 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

疑義照会を行わな

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

主な事例の内容

かった背景・要因

・医療機関Ａを受診した８日後に医療機関Ｂを受診して同効薬が処方され、継続処方だと思い、交付した。しかし、継続処方ではなかった。
・熟練の医師からの処方であったため、間違いはないであろうと思い込んだ。
・手書き処方せんで、処方量と処方日数の区切りに「／（スラッシュ）」が入っていると思わず、処方日数が５日分のところ、１５日分だと思い込んだ。

思い込み・ジェニナックの処方は分１であるとの思い込みから、分２で処方されていることに気付かなかった。
・同じ内容で処方が２回出ていたため、疑義照会済みであると思い込んだ。
・胃薬は飲み合わせの問題がない、重篤な副作用は起こりにくいという思い込
みから併用薬の確認をしなかった。
・ゾルピデムは躁うつ病に伴う不眠症に適応がない事を知らなかった。

Ⅲ・リボトリール細粒は規格が複数存在することを知らなかった。
・処方された医薬品が新薬であると認識できず、制限日数（１４日分）を越え

知識不足て処方されていることに気付かなかった。
・ニザチジンがアシノンの一般名であることを知らず、重複に気付かなかった。
・紙薬歴であるため、ページが変わる時に毎回分かりやすい位置に副作用歴を記載していたが、記載漏れがあった。
・レセプトコンピュータの副作用チェックシステムが医薬品の販売名を入力すその他るタイプであり、クラビット錠は入力していたが、レボフロキサシン錠としては入力していなかったため、チェックがかからなかった。
・施設に入所している患者に対しては初回アンケートを実施していなかった。

報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から誤りに気付いた契機を整理し、図表５－１８に示す。
図表５－１８

誤りに気付いた契機誤りに気付いた

主な事例の内容

契機

・交付した薬剤師本人が薬歴を確認して副作用歴に気付いた。
交付後の確認・交付後の処方内容を確認した際に、用法が「朝１日１回入浴後」とおかしいことに気付いた。
・調剤録の確認中にＰＰＩとＨ２受容体拮抗剤が重複していることに気付いた。
・薬歴を記載しようとした時に、処方せんには３錠分２と書かれていたところ２錠分２と見間違って調剤したことに気付いた。

薬剤服用歴記載時 ・ペニシリン系抗生物質で蕁麻疹の出たことがある患者にオーグメンチン配合錠が処方されていたことに薬歴記載時に気付いた。
・薬歴記入の際にグルベス配合錠の用法が毎食後となっていたことに気付いた。
・処方通りに調剤、鑑査して患者へ交付した。１０日後に、以前の薬の量と違っ患者・家族からの問い合わせ等ていると患者から問い合わせがあった。
・処方せんのＱＲコードの入力では１日３回両眼点眼の用法となっていたが、交付後に患者から電話があり、治療は左眼のみであることがわかった。
・内服後に具合が悪くなったと患者から問い合わせがあった。

－ 219 －

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
疑義照会に関する事例（４）誤りに気付いた契機

【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

誤りに気付いた

主な事例の内容

契機
医療機関からの連絡

平成27年年報・ファムビル錠２５０ｍｇ６錠分２の処方を交付した２日後、処方医から４錠分
２の間違いであったと連絡があった。

他の薬局からの連絡・処方せんに記載されている用量が多かったがそのまま交付し、後日他の薬局か
ら指摘があった。
・１３日後に患者が再び来局した際に、薬歴を見てムコサールドライシロップ
１．
５％が重複していたことがわかった。
・前々回はツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）が処方され、前回はツムラ人参養次回来局時の確認

栄湯エキス顆粒（医療用）が処方されており、処方変更になったと思って、ツムラ人参養栄湯エキス顆粒（医療用）を調剤した。今回ツムラ人参湯エキス顆

Ⅲ粒（医療用）が再び処方されたので疑義照会したところ、前回のツムラ人参養栄湯エキス顆粒（医療用）が間違いであったことがわかった。

【1】・新薬で投与制限があることに気付かず処方通り交付したが、偶然訪れた製薬企

その他業のＭＲから投与制限の話が出て間違いがわかった。

【2】
【3】

４）主な事例の内容【4】（１）ハイリスク薬の疑義照会を行わなかった事例【5】【6】
疑義照会に関する事例【7】

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の中から、誤ったハイリスク薬が処方され、交付された事例を紹介する。
図表５－１９

ハイリスク薬の疑義照会を行わなかった事例

医薬品名（主な薬効）事例の内容等【事例１】○処方された医薬品（事例の内容）クエチアピン錠２５ｍｇ「ア 併用薬の確認を怠ったために、糖尿病の患者にクエチアピン錠２５ｍｇ
メル」「アメル」（禁忌薬）を渡した。幸い、すぐに患者に連絡がつき、服用に（精神神経用剤）

至らなかった。後日、問い合わせを行い医薬品が変更になった。
（背景・要因）患者がお薬手帳を持参せず、臨時処方であったため症状の聞き取りや薬の説明等に時間がかかり、併用薬の確認を怠った。単純なミスであった。
（改善策）
新しい薬が出た時は初回量、併用薬との相互作用の確認を必ず行う。患者へお薬手帳の活用を勧める。

－ 220 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

医薬品名（主な薬効）

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例２】○処方された医薬品（事例の内容）テグレトール錠２００ｍｇ

テグレトール錠２００ｍｇを２錠分２で服用している患者に、テグレト（抗てんかん剤）

ール錠１００ｍｇ３錠分３が追加となった。増量後は１日７００ｍｇとなるが、問題ないと判断した。交付時、患者の代理人に「増量になるとテグレトール錠１００ｍｇ

は聞いていない。」と言われたが、増量の旨を伝えて交付した。交付後、（抗てんかん剤）

別の薬剤師が薬歴を確認している際に「増量になるとは聞いていない。」の記録が気になり、処方医に問い合わせたところ、テグレトール錠
１００ｍｇ３錠分３のみを処方し、増量はなく減量したかったことがわかった。すぐに患者に連絡し、正しい量になるように医薬品を回収した。
（背景・要因）代理人から「増量になるとは聞いていない」と聞いた時点で疑義照会がⅢ必要であったが、代理人であったため信用性が低いと思った。
（改善策）
交付時、患者本人だけでなく代理人を含めて、処方内容と患者の理解に乖離がある場合には必ず疑義照会する。

【1】
【2】
【3】
【4】

（２）
「軽微な治療」が選択されていた事例
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の中から、患者への薬の交付の有無を示す「実施の有無」を「実施あり」、「治療の程度」を「軽微な治療」と選択されていた事例を紹介する。

医薬品名（主な薬効）事例の内容等【事例１】○処方された医薬品（事例の内容）ベルソムラ錠１５ｍｇ

内科から処方されているベルソムラ錠１５ｍｇを服用中の患者に、耳鼻（その他の中枢神経系用薬）

科からクラリス錠２００が処方され、調剤した。患者は服用後にめまい、ふらつき、嘔吐の症状が出現したため、薬局に連絡をした。調べたところ、

クラリス錠２００

両剤の組み合わせは併用禁忌であると分かった。患者は内科で点滴を受（主としてグラム陽性菌、マけ、安静のあと回復した。

イコプラズマに作用するも（背景・要因）の）ファックスで耳鼻科からの処方せんが送られてきたため、薬剤師は薬歴を確認して調剤した。患者の家族が薬を取に来た際にお薬手帳の提出があり、併用薬を薬剤師は記録したが、この時点で併用禁忌に気付かなか
った。
（改善策）
併用薬を薬歴に記録するとともに、併用禁忌薬の検索を徹底する。

－ 221 －

【6】
【7】
疑義照会に関する事例

図表５－２０ 「軽微な治療」が選択されていた事例

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名（主な薬効）平成27年年報

事例の内容等【事例２】○処方された医薬品（事例の内容）メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ 患者は過去にトミロンで副作用があったが、気付かずに同じセフェム系（主としてグラム陽性・陰性

抗生物質のメイアクトＭＳ錠１００ｍｇを調剤した。内服後に具合が悪菌に作用するもの）

くなったと患者から問い合わせがあったため、処方医と連絡をとり患者は総合病院へ運ばれた。症状はすぐ回復し、担当医師からは医薬品によるものではないと診断された。
（背景・要因）当薬局は紙薬歴であり、ページが変わる時に毎回わかりやすい位置に副作用歴を記載していたが、数か月前から記載漏れがあり、わかりづらくⅢなっていた。
（改善策）
副作用情報の管理を徹底し、薬歴のページが変わる際には特に注意する。

【1】
【2】
【3】

５）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された主な改善策を図表５－２１に示す。

【4】

図表５－２１【5】①患者への確認【6】・薬剤師の主観でなく、患者からの情報を優先して判断を行う。

疑義照会に関する事例【7】

薬局から報告された主な改善策

・一度聞いた話でも再度聞き取りをし、そうであろうとは思わずしっかり確認する。
・患者本人に確認できない場合、自己判断せずにキーパーソンや処方医に確認する。
・妊婦、授乳婦かどうかの確認を患者アンケートで行う。
②薬歴等の確認・薬歴の体質・副作用欄を必ず確認する。
・併用薬を薬歴に記録するとともに、併用禁忌薬があるかどうかの確認を徹底する。
・新しい薬が出た時は初回量、併用薬との相互作用の確認を必ず行う。
・臨時薬が処方された時は、処方監査の時点から定期薬との併用の確認を徹底する。
・レセプトコンピュータに警告サインが出た場合には、必ず添付文書を確認する。
③薬歴の記載・禁忌事項は赤字で記載する。
・患者は耳が遠く、聴こえていなくても返事をする可能性があるため、薬歴に耳が遠いことを記載して注意喚起した。
④コンピュータシステム
・レセプトコンピュータにおいて、アミティーザは食後に服用する注意喚起が印字されるようにした。
⑤調剤室内の表示
・年齢別に投与量が異なる医薬品の一覧表を棚に貼り、繁忙時でも確認する。
・年齢により服用投与量が変わる医薬品の棚に添付文書の用法・用量の部分を切り取ったものを貼り、確認しやすくした。
・新薬の投与日数制限に関して、鑑査台に新薬の一覧表を設置した。
・食事に影響を受ける医薬品について、医薬品箱に札を付けて注意喚起する。
・エパルレスタット錠の箱の外側に「食前」と注意を書いたシールを貼り食前投与の注意を促す。
・アミティーザの箱に「食後服用」の注意喚起の札を付けた。
・ザジテンシロップのラベルに「てんかん禁忌」と赤字で記載した。

－ 222 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）「共有すべき事例」で取り上げた事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評価部
会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。「共有すべき事例」で取り上げられた事例の中から、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000042227）２０１５年４月

事例２

事例の内容等（事例の内容）処方せんには、アムロジピン錠２．
５ｍｇ「サンド」１錠分１朝食後５６日と印字されていた。処方通りに調剤、鑑査して患者に交付した。１０日後に患者本人から、以前の薬の量と違っていることについて、来局して確認があった。処方した医療機関に疑義照会をしたところ、カルテでは変更がなく、アムロジピン
錠５ｍｇ「サンド」で記載されていたことがわかり、間違いがわかった。
（背景・要因）Ⅲ

薬局の前にある医療機関からの処方せんであり、電子カルテによる自動オーダリングでなく、医師の指示【1】が出ると処方せんに印字されるシステムになっている。日頃から処方せんの入力間違いが多く、その都度、【2】

疑義照会をして対応している。当薬局でも医療事務がレセプトコンピュータの入力を行っているが、その医療機関の処方せんの印字で、前回と変更がある場合には患者へインタビューした後に疑義照会の是非を【3】

判断するよう職員間で申し合せているが、守られていなかった。薬剤師の処方薬を交付する時の確認が最【4】後の砦であるが、血圧の状況確認や、ＰＰＩの処方中止についての話が中心となりに、肝心の降圧剤の規【5】（薬局が考えた改善策）【6】

処方せん受付時や処方入力時に用量の変更に気付いたら、必ず疑義照会することを徹底する。医療機関側【7】にも、処方入力の確認がなされているか確認をする。
事例のポイント●薬局内における疑義照会の方法が徹底されなかった事例である。
●応需する処方せんの形式（手書きや電子）などによって、発行医療機関への疑義照会など、その手順などをルール化して徹底することが必要である。

７）医療事故情報収集等事業に報告された事例
医療事故情報収集等事業に報告された事例には、患者に何らかの影響を及ぼした事例が含まれることから、これらの事例を薬局においても共有し、同種の医療事故が起こらないように注意することは、医療安全を推進するために有用であると考えられる。医療機関から同事業に報告された医療事故事例のうち、保険薬局で疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を紹介する。これ
らの事例は同事業の「公開データ検索」１） で公開され、第４４回報告書（２０１６年３月公表）の「再発・類似事例の発生状況」において、「『併用禁忌の薬剤の投与』（医療安全情報No.６１）について」２）（１６１頁）で紹介されている。

－ 223 －

疑義照会に関する事例

格の変更に気付かなかった。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表５－２２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

医療事故情報収集等事業に報告された事例【事例１】イムランとフェブリクの併用禁忌について疑義照会が行われなかった事例【事故の内容】
院外の医師が、クローン病のためイムラン錠５０ｍｇを処方している患者に対し、フェブリク錠１０ｍｇを追加処方した。患者の血小板が４ヶ月で１６万から７万に低下したため、翌月になり、院外医師から当院血液内科に汎血球減少の精査目的で紹介された。紹介を受けた血液内科医が服用中の処方内容を確認したところ、併用禁忌薬を服用したことによる骨髄抑制の副作用であることが判明した。
【事故の背景要因の概要】
患者の処方は、次の通り。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】

１．ガスターＤ錠２０ｍｇ

１錠

２．バクタ配合顆粒

朝食後１ｇ

３．ペンタサ３０００ｍｇ

朝食後

分３

毎食後

４．イムラン錠５０ｍｇ

１．
５錠

朝食後

５．ガスロンＮ錠２ｍｇ

２錠分２

６．フェブリク錠１０ｍｇ

１錠

朝食後

院外の医師は、イムランとフェブリクが併用禁忌であることを把握していなかった。イムランとフェブリク
は同一処方せんに記載されていたが、保険薬局の薬剤師も気付かず、疑義照会を行わなかった。フェブリク
は比較的新しい薬であり、処方する医師や調剤する薬剤師に禁忌薬についての十分な情報提供がされていない可能性がある。
【改善策】
当院において、以前にも腎移植後にイムランを服用している患者にフェブリクが処方されるという同様の事
例を経験している。その際にも保険薬局が関わっているが、疑義照会は実施されていない。当院では、併用禁忌薬を処方した際に、併用禁忌であることを知らせるアラートが出る仕組みとした。アラート表示が出ても医師はそのまま処方することが可能であるが、院内の薬局の部門システムには、併用禁忌薬がある処方せんを確認してから発行するシステムがある。しかし、他の施設では、併用禁忌であることの認識が低い可能性もあり、メーカーからの情報提供は必須と考える。
【事例２】ワーファリンとケアラムの併用禁忌について疑義照会が行われなかった事例【事故の内容】
他院でワーファリンを処方され内服中（大動脈弁置換術後）だったが、関節リウマチによる関節炎が再燃したため、外来でケアラム錠２５ｍｇを処方した。保険薬局で処方薬が交付され、患者は併用禁忌であるワー
ファリン（１．５ｍｇ）とケアラム（２５ｍｇ）を内服した。約１ヶ月後に発語障害、見当識障害（ＪＣＳ：
１－３）
、貧血を認め、本院ＥＲセンターに救急搬送され、急性硬膜下血腫と診断され緊急入院となった。ＰＴ－ＩＮＲの延長を認め、ケアラムによるワーファリン過剰作用によるものと考えられ、ケアラム・ワーフ
ァリンの投与を中止して、ビタミンＫ、ＦＦＰ、ＭＡＰなどの輸血にて対応し、ＰＴ－ＩＮＲ値をモニタリ
ングしながら頭部ＣＴ・ＭＲＩで保存的に経過観察を行った。血腫の拡大はなく意識レベルは徐々に改善し、ＡＤＬも改善したが、軽度の高次脳機能障害を疑う所見があるため、リハビリを開始した。また、弁置換術後の抗凝固療法の継続も必要なため、膠原病・リウマチ内科を主科として脳神経外科や循環器内科が併診し、ケアラムの血中濃度が低値となったことを確認し、ワーファリン再開し慎重に経過観察中である。
【事故の背景要因の概要】
外来主治医は本患者が他院でワーファリンを処方され内服中であったこと、ケアラムとワーファリンは相互作用で重篤な出血をきたす報告があり併用禁忌であることの知識は持っていたとのことであった。また、本院のオーダリングシステムではブルーレターで通知があった薬剤については「警告文書」のアラート機能が働くことになっており、「ケアラム」を処方入力時にも「ケアラム錠はワルファリンとの相互作用による出血死亡例が報告されブルーレターが出ています・・・」との警告文書が表示されていたが、多忙な外来業務（予約受診が多かったうえ、新患患者もあり、ケアレスミスを起こしやすい環境だった）で、ワーニングを乗り越えて処方した。また、他院で処方されていたワーファリン処方も同一の保険薬局であったが、疑義照会はなく調剤され、チェック機能が働かなかった。

－ 224 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【改善策】
ワーファリン内服中であることが判明した時点で電子カルテのアレルギー禁忌薬欄にケアラムを入力し処方できないようにする。外来にブルーレター・イエローレターの情報をポスター掲示する。ケアラム処方時に患者・家族にもワルファリンとの併用禁忌の説明文書を渡し、患者・家族もチェックに参加できるようにする。
多忙な外来業務においては早めにサポート体制の強化を診療科全体で実施する。保険薬局と本事例の背景要因と対策を情報共有するとともに、保険薬局での監査システム機能の強化も依頼する。本事例はリスクマネージャー会議および安全管理委員会にて警鐘事例として提示、再発防止策を周知した。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」１）より、事例検索して引用）

３．まとめ
平成２１年年報～平成２６年年報に引き続き、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例を分析した。本
年報では、疑義照会の事例および疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例について分析した。

Ⅲ

疑義照会の事例では、疑義照会の結果、薬剤削除となった事例を中心に分析を行った。事例の発生要因として「確認を怠った」「連携ができていなかった」「患者側」が多かったこと、疑義があると判断す【1】

る契機となった情報として「薬局で管理している情報」「患者との会話」「お薬手帳」から「同一、同効【2】

薬の重複」について疑義照会をした事例の報告が多かったことを示した。薬剤服用歴やお薬手帳など、【3】

処方せん以外の情報も活用して処方監査するとともに、患者にお薬手帳の使用の意義を説明し、医療機【4】関や薬局での重要な情報源となることについて理解を促すことが重要である。
さらに、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例について、疑義照会をすべきであった内容、疑義照会を行わなかった背景・要因、誤りに気付いた契機を分析した。さらに、ヒヤリ・ハット事
薬剤師法第２４条では、「薬剤師は、処方せん中に疑わしい点があるときは、その処方せんを交付した医師、歯科医師又は獣医師に問い合わせて、その疑わしい点を確かめた後でなければ、これによって調剤してはならない」と規定されており、疑義照会は薬剤師の重要な業務である。さらに、厚生労働省
が２０１５年１０月に示した「患者のための薬局ビジョン」において、かかりつけ薬剤師は、医師の処方内容をチェックし適切に調剤を行うが、処方せんに疑義がある場合は 、処方医に対して疑義照会を行うことをはじめとして、患者とのやりとりを通じて入手した情報をもとに、必要に応じ、処方医に対して処方提案を実施することが必要であるとされている。安全で有効な薬物療法の実施における薬剤師の役割はきわめて大きく、適切な疑義照会を実施するために本分析を活用していただきたい。

－ 225 －

【6】
【7】
疑義照会に関する事例

例の具体的な事例や、医療事故情報収集等事業に報告された事例を紹介した。

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

平成２７年年報

事例から学ぶ

⑤疑義照会に関する事例■事例の内容今回、セルニルトン錠の処方があった。患者から、以前入院中にセルニルトン錠を服用したところ蕁麻疹が出たため、服薬中止になったことを聴取した。処方医に問い合わせたところ、セルニルトン錠は処方中止となった。

Ⅲ■背景・要因入院中にセルニルトン錠の服用で蕁麻疹が出現し服薬中止となった記録を、外来の処方医が確認できていなかった。

【1】
【2】

■事例が発生した薬局の改善策
未記載

【3】
【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】➡この他にも事例が報告されています。
◆糖尿病と前立腺肥大の疾患を持つ患者が、手足のしびれを訴えたため、糖尿病性神経障害の治療としてサインバルタカプセル２０mgが処方された。患者は特に夜間頻尿に悩んでいる様子であったため、サインバルタによる頻尿の症状悪化の可能性を考慮し、医師に疑義照会したところ、処方削除となった。
＊サインバルタカプセル２０ｍｇの添付文書【使用上の注意】１.慎重投与（１）前立腺肥大症等排尿困難のある患者［ノルアドレナリン再取り込み阻害作用により症状が悪化することがある。
］◆当薬局に新規に訪れた患者にバイアスピリン錠１００ｍｇが処方されたが、お薬手帳を確認したところ他院からタケルダ配合錠が処方されていた。疑義照会し、バイアスピリ
ン錠１００ｍｇが削除となった。
＊タケルダ配合錠はアスピリン/ランソプラゾール配合錠である。

◆１ヶ月前にアミティーザカプセル２４μｇが処方された。その１７日後の受診時には特に問題がなく、継続で処方が出ていた。今回、患者本人から、下痢症状がひどくなり服用を中止していたため、残薬があることを聴取した。患者は受診時に処方医にその旨を相談したが、処方せんの変更はなく定期薬と同じ日数が処方されていた。処方医に疑義照会したところ、アミティーザカプセル２４μｇは処方削除になった。

－ 226 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析➡疑義照会を行った事例が多く報告される一方で、処方内容に誤りがあったが、疑義照会されることなく交付された事例も報告されています。
◆内科から処方されたベルソムラ錠１５ｍｇを服用している患者に、耳鼻科からクラリス
錠２００が処方され、薬剤師は調剤し交付した。患者は服用後にめまい、ふらつき、嘔吐の症状が出現したため、薬局に連絡をした。調べたところ、両剤の組み合わせは併用禁忌であると分かった。患者は内科で点滴を受け、安静のあと回復した。

疑義照会に関するポイント

Ⅲ●「患者のための薬局ビジョン」が昨年厚生労働省から示され、薬局が患者の服薬情【1】報の一元的継続的管理指導を実施していく中で、疑義照会はさらにも増して重要な【2】

業務と位置づけられた。患者の副作用歴、他院で処方された併用薬や健康食品などを確認することで得られた情報から、適切な疑義照会を実施する。
●患者の疾患歴や副作用歴等から禁忌薬および注意を必要とする医薬品を確認し、処方医に情報提供するとことで、患者の不利益を回避し、適切な処方提案を行うことが重要である。
は、成分の重複や併用禁忌を見落としやすく、処方した医師も把握できていない場
合がある。
●次々に新医薬品が発売されるが、初めて取り扱う医薬品の禁忌などの情報を認識しないまま調剤を行うと、適切な処方監査が行えず、医療事故につながる可能性がある。医薬品情報は常に更新し、適切な疑義照会ができるよう自己研鑽することが重要である。

－ 227 －

【4】
【5】
【6】
【7】
疑義照会に関する事例●最近は配合剤の販売が増え、その後発医薬品も発売されてきている。配合剤の処方

【3】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❺ 疑義照会に関する事例（薬剤削除）疑義があると判断する契機となった情報
ヒヤリ・ハット事例のうち、「疑義照会」に関する事例が１，０４０件報告され、このうち、変更内
容が「薬剤削除」であった事例が２７０件ありました（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。

Ⅲ「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」が選択されていた事例に記載されていた「疑義があると判断する契機となった情報」の内容を以下に示します。

【1】

疑義があると判断する契機となった情報

【2】

件数

同一、同効薬の重複

87

薬局で管理している情報と処方内容との相違

22

患者の疾患、病態

17

副作用歴

11

残薬の有無

5

【6】

処方歴の有無4【7】

医薬品の相互作用

3

【3】
【4】

薬局で管理して【5】いる情報疑義照会に関する事例

患者との会話

お薬手帳
患者アンケート

患者が理解している内容と処方内容との相違

12

副作用歴

11

同一、同効薬の重複

7

残薬の有無

6

患者の疾患、病態

5

授乳婦

1

医薬品の相互作用

1

同一、同効薬の重複

33

医薬品の相互作用3

お薬手帳の内容と処方内容との相違

2

授乳婦

2
合

※１
※２

計

149

43

38
2
232

疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例は、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例を含む。
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成２７年年報 ２０９頁 図表５－９－ 228 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❺ 疑義照会に関する事例

疑義照会を行わなかった事例
ヒヤリ・ハット事例のうち、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例が１５０件報告されています（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。報告された事例に記載されていた疑義Ⅲ

照会をすべきであった内容を以下に示します。

疑義照会をすべきで
あった内容
患者氏名

主な事例の内容
・患者が持参した処方せんの医薬品を渡したが、処方せんが別人のものであった。
・患者が同姓の他患者の処方せんを持参したが、気付かず調剤した。
・併用薬の確認を怠り、糖尿病の患者にクエチアピンを渡した。

患者の病態

・糖尿病患者であることに気付かず、追加処方になったセロクエル錠をそのまま交付した。
・クラビットによる副作用（薬疹）歴がある患者に、レボフロキサシン錠が処方さ患者
関連患者の副作用歴

れ、そのまま調剤した。
・ペニシリン系抗生物質で蕁麻疹の出たことがある患者にオーグメンチン配合錠が処方されたが、鑑査不十分のまま渡した。

患者の年齢

・ペリアクチンが新生児に禁忌であることを見落として交付した。
・レバミピドを交付後、患者が授乳婦であることに気付き、処方医に連絡して処方が取消しとなった。

相互作用
同一成分、
同効薬の重複用法・内科でベルソムラ錠１５ｍｇ服用中の患者に、耳鼻科から禁忌薬のクラリスが処方され、調剤した。
・定期薬にオメプラゾールが処方されている患者に対し、臨時でファモチジンが処方されたが、そのまま交付した。
・グルベス配合錠の用法が毎食後となっていたが、気付かなかった。
・１４カプセルまでの投与制限がある新薬が処方されたが、制限に気付かなかった。

用量・レンドルミンは３０日までという日数制限があることは理解していたが、３６日分処方されたことに気付かなかった。

医薬品

・添付文書にて1日２０ｍｇまでのベルソムラ錠２０ｍｇを２錠１４日で交付した。

関連・医師はブルフェン錠１００
分量

１日３錠で処方するつもりであったが、間違えて処方せんにブルフェン錠２００と記載した。薬歴より前回はブルフェン錠１００ １
日３錠であったことに鑑査者、交付者は気付いたが、疑義照会せずそのまま交付した。
・スピリーバ２．５μｇレスピマット６０吸入を１日１回、１回１吸入で調剤し、交付後に通常用量が１日１回、１回２吸入であることに気付いた。

投与日
処方漏れ
※

・通常、２週に１度の服用だが、処方医が服用日を書き間違えたことに気付かなかった。
・定期処方のうち降圧剤の処方がないことを医療機関に確認しなかった。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成２７年年報２１７頁－ 229 －

図表５－１６

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
疑義照会に関する事例

・妊娠末期の患者に、妊娠末期の婦人に禁忌であるロキソニン錠を交付した。
妊婦・授乳婦

【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

参考資料
１）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．“公開データ検索”．http://www.
med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照2016-6-6）．
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.第４４回報告書．2016．http://
www.med-safe.jp/pdf/report_2015_4_R001.pdf（参照2016-6-6）．

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】－ 230 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【６】Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「共有すべき事例」の再発・類似事例

はじめに
本事業では、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を、総合評価部会委員によって、「共有すべき事例」として選定し、委員からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載している。しかし、一度注意喚起したことによって同種の事例の発生がなくなることは容易ではないことから、基本的で重要と考えられる内容を繰り返し情報提供することが必要であると思われる。そこで、平成２３年年報～平成２６
年年報では、それまでに提供してきた「共有すべき事例」を整理し、それらの再発・類似事例を紹介しⅢて注意喚起を行った。
本年報においても、引き続き「共有すべき事例」の再発・類似事例について分析を行った。本年報で【1】は、「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品」に関する「共有すべき事例」を取り上げ、【2】

２０１５年に報告された再発・類似事例の内容を紹介するとともに、関連する医薬品について整理して

【3】

掲載した。

【4】
【5】
【6】

１．「共有すべき事例」の選定状況選定された事例の概要と発生場面について集計し、図表６－１に示す。
図表６－１ 「共有すべき事例」の選定状況（２００９年～２０１５年）
事例の概要

発生場面

調剤
調剤
管理
交付

件数

内服薬調剤

130 （41.3%）

外用薬調剤

18 （5.7%）

注射薬調剤

6 （1.9%）

その他の調剤に関する場面

11 （3.5%）

内服薬管理

9 （2.9%）外用薬管理

2 （0.6%）交付

21 （6.7%）

疑義照会

116 （36.8%）

特定保険医療材料

0 （0.0%）医薬品の販売2 （0.6%）合計315（100.0%）

また、これらの「共有すべき事例」の内容を、調剤や医薬品の販売に関する事例の「事例の内容」や、疑義照会に関する事例の「変更内容」ごとに集計し、図表６－２に示す。２００９年～２０１５年に取り上げられた「共有すべき事例」全３１５件のうち、「疑義照会―薬剤変更」の事例が４７件（１４．９－ 231 －

【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例

２００９年～２０１５年に提供した「共有すべき事例」は３１５件であった。「共有すべき事例」に

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報％）、「調剤―内服薬調剤―薬剤取違え」の事例が３８件（１２．１％）と多かった。
２０１５年に取り上げられた事例では、「疑義照会－薬剤変更」が１３件と最も多く、その他に「調剤－内服薬調剤－数量間違い」「調剤－内服薬調剤－薬剤取違え」がそれぞれ６件と多かった。
（単位：件）

図表６－２ 「共有すべき事例」の内容と選定件数
事例の内容

Ⅲ
内服薬調剤

2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年

合計

調剤忘れ

0

3

0

0

0

1

0

4

処方せん監査間違い

1

3

5

4

3

9

2

27

秤量間違い

0

0

1

1

0

0

0

2

数量間違い

1

2

2

2

2

6

6

21

分包間違い

0

1

2

1

0

1

0

5

規格・剤形間違い

3

1

2

3

5

1

1

16

【1】

薬剤取違え

5

3

2

14

4

4

6

38

【2】

分包紙の情報間違い

0

0

0

0

0

1

0

1

【3】

薬袋の記載間違い

0

1

3

1

0

1

3

9

【4】

その他

0

3

0

1

1

0

2

7

【5】

調剤忘れ

0

2

0

0

0

0

0

2

処方せん監査間違い

0

0

1

0

4

0

0

5

数量間違い

0

0

0

0

1

0

0

1

規格・剤形間違い

1

2

1

2

0

0

0

6

薬剤取違え

0

1

0

1

0

0

1

3

その他

0

0

0

0

1

0

0

1

規格・剤形間違い

2

0

0

0

1

0

1

4

薬剤取違え

0

0

0

0

0

1

0

1

薬袋の記載間違い

0

0

0

1

0

0

0

1

数量間違い

0

0

0

1

0

0

0

1

規格・剤形間違い

0

2

1

2

0

0

0

5

薬剤取違え

0

0

1

0

1

0

0

2

その他

0

1

1

0

0

1

0

3

充填間違い

1

0

1

0

0

4

2

8

異物混入

0

0

0

0

0

1

0

1

充填間違い

0

0

0

1

0

0

0

1

期限切れ

0

0

0

0

0

1

0

1

患者間違い

1

2

2

2

3

1

4

15

説明間違い

0

0

1

0

0

0

1

2

交付忘れ

0

0

0

1

0

0

1

2

その他

1

1

0

0

0

0

0

2

【6】
「共有すべき事例」の再発・類似事例

【7】

外用薬調剤

調剤
注射薬調剤

その他の調
剤に関する
場面

内服薬管理
外用薬管理

交付

－ 232 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例の内容

疑義照会

医薬品の販売合Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年

合計

薬剤変更

4

3

6

4

11

6

13

47

用法変更

0

0

0

0

1

2

2

5

用量変更

1

0

0

0

1

0

1

3

分量変更

1

4

1

4

4

5

5

24

薬剤削除

1

3

4

1

3

10

3

25

その他

1

1

2

1

1

4

2

12

説明間違い

0

0

1

0

0

0

0

1

その他

0

0

0

0

1

0

0

1

計

24

39

40

48

48

60

56

315

Ⅲ

また、２０１５年における「共有すべき事例」の選定状況を、２０１５年に報告されたヒヤリ・ハッ【1】

ト事例全体と比較し、図表６－３に示す。
２０１５年に報告されたヒヤリ・ハット事例全体では、調剤の事例の割合は７８．０％、疑義照会の【2】

事例の割合は２１．８％であったが、選定された「共有すべき事例」の割合は、それぞれ５３．６％、

【3】

４６．
４％であり、報告されたヒヤリ・ハット事例全体と比較して疑義照会の事例の割合が多かった。

【4】

図表６－３

【5】

２０１５年における「共有すべき事例」の選定状況

疑義照会
26
46.4％

【参考】
ヒヤリ・ハット事例全体
特定保険
医療材料
9
0.2％
疑義照会
1,040
21.8％

調剤
30
53.6％

調剤
3,727
78.0％

２．「共有すべき事例」の再発・類似事例
１）再発・類似事例の考え方「共有すべき事例」のタイトルは、「〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例」のように、事例収集項
目の内容別に示している。同じタイトルが付されている事例であっても、その具体的内容は様々である。例えば、「〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例」には、「禁忌薬剤が処方されたため疑義照会
し薬剤変更になった事例」、「前回処方と比較して処方内容の誤りを疑い疑義照会し薬剤変更になった事例」などの事例が含まれている。本分析では、「共有すべき事例」を公表後に報告された事例の中で、事例の内容や背景・要因の中で記述されている内容のうち、特に注目する点が類似している事例を再発・類似事例として取り上げることとした。
－ 233 －

【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例共有すべき事例【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報２）「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品」に関する再発・類似事例
２００９年～２０１４年に取り上げた「共有すべき事例」のうち、「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品」に関する事例は、「疑義照会―薬剤変更」に関する事例として１件選定されている。
小児における処方量は体重によって設定されている医薬品が多いが、年齢によって処方量や内服する剤形が異なる医薬品もあり、注意が必要である。さらに、年齢による処方量や剤形の区分は、医薬品によって異なっているため、処方および調剤にあたっては正確な知識を要する。このように、年齢は重要な処方せん監査項目の１つであるため、「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品」に関する「共有すべき事例」について、２０１５年に報告された事例の中から再発・類似Ⅲ事例を集計・分析することとした。
（１）共有すべき事例

【1】
【2】

２０１４年に公表した「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品」に関する「共有すべき事例」を示す。

【3】
【4】

「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品」に関する「共有すべき事例」【5】（事例番号：000000035993）２０１４年２月【6】「共有すべき事例」の再発・類似事例

【7】

事例４

事例の内容等（事例の内容）１０歳の子供の処方。タミフル２０ｍｇと剤形や用法などの指示もない手書きの処方せん。用法がな
く、用量も不適切であるため疑義照会したところ、イナビル吸入粉末剤２０ｍｇの処方の間違いとのことだった。１０歳以上が１回２キットであるため、用量も間違いであることが判明。その場で適正な用量を伝え、用量も変更となった。
（背景・要因）当薬局ではインフルエンザの場合、主にイナビル吸入粉末剤２０ｍｇの処方が多いため適正用量などもすぐに提案することができた。
（薬局が考えた改善策）
同様の事例を防ぐため今まで通り注意を払う。
事例のポイント●インフルエンザが流行している時期の月曜午前でもあり、医師も患者が立て込む中で、不適切な処方をした可能性がある。
●シーズンや時間帯などによっては、医師が多忙であるなど、様々な理由により不適切な処方をし得るとの考えを常に持って調剤にあたる姿勢が重要である。

（２）２０１５年に報告された再発・類似事例①報告された医薬品
２０１５年１月１日～１２月３１日に、「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品」
に関する事例は２３件あった。
２３件の事例について、処方された医薬品のブランド名、成分名、剤形、添付文書上の用法・用量などを整理して図表６－４に示す。ホクナリンに関する事例の報告回数が６回と最も多く、次いでアレロックに関する事例が４回と多かった。
－ 234 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表６－４

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析報告された医薬品及び年齢別処方量

ブランド名
（成分名）

剤形（規格）

テープ
ホクナリン（０．５ｍｇ、１ｍｇ、（ツロブテロール） ２ｍｇ）
（ツロブテロール
塩酸塩）
ドライシロップ（０．１％）

アレロック（オロパタジン塩
酸塩）

ザイザル（レボセチリジン
塩酸塩）

顆粒（０．５％）錠・ＯＤ錠（２．５ｍｇ、５ｍｇ）

シロップ（０．０５％）錠（５ｍｇ）

クラリチン（ロラタジン）ジルテック（セチリジン塩酸
塩）

ドライシロップ（１％）
錠・レディタブ錠（１０ｍｇ）
ドライシロップ（１．２５％）錠（５ｍｇ）

アレグラ（フェキソフェナ
ジン塩酸塩）

０．
５歳～

３歳未満

１回０．
５ｍｇ

３歳～

９歳未満

１回１ｍｇ

１日１回

１回２ｍｇ

１日１回

９歳～

７歳未満

１回５ｍｇ（製剤量１ｇ） １日２回

７歳～

１回５ｍｇ
１歳未満

１回１．
２５ｍｇ（製剤量２．
５ｍＬ）
１日１回

１歳～

７歳未満

１回１．
２５ｍｇ（製剤量２．
５ｍＬ）
１日２回

７歳～１５歳未満

１回２．
５ｍｇ（製剤量５ｍＬ）
１日２回

７歳～１５歳未満

１回２．
５ｍｇ

１歳～

１回４ｍｇ（製剤量０．
５ｇ１包）
１日１回

６歳未満

６歳～

１回５ｍｇ
７歳未満

１回１０ｍｇ

７歳～１５歳未満

１回５ｍｇ

２歳未満

１回１５ｍｇ（製剤量０．
３ｇ）
１日２回

２歳～

７歳未満

１回３０ｍｇ（製剤量０．
６ｇ）
１日２回

７歳～１２歳未満

１回３０ｍｇ（製剤量０．
６ｇ）
１日２回（適宜増減可）

１２歳～－ 235 －

2

2

2

１日２回

０．
５歳～

７歳～１２歳未満【5】

１回２．
５ｍｇ（製剤量０．
２ｇ）
１日２回
１回５ｍｇ（製剤量０．
４ｇ）
１日２回

１回６０ｍｇ（製剤量１．
２ｇ）
１日２回（適宜増減可）
１回３０ｍｇ

１日２回（適宜増減可）

１回６０ｍｇ

１日２回（適宜増減可）

【3】
【4】

１日１回

７歳～１５歳未満

１２歳～

3

１回５ｍｇ（製剤量０．
５ｇ）
１日１回

７歳～
７歳未満

【2】

１日１回

１回１０ｍｇ（製剤量１ｇ） １日１回

Ⅲ
【1】

１日２回

７歳～

２歳～

4

１日２回

０．
５歳～

３歳～

6

１回２．
５ｍｇ（製剤量０．
５ｇ）
１日２回

７歳～

ドライシロップ（５％）

錠・ＯＤ錠（３０ｍｇ、６０ｍｇ）

１日１回

１回０．
０２ｍｇ/ｋｇ（製剤量２０ｍｇ/ｋｇ） １日２回（適宜増減可）

－
２歳～

報告
回数

1

【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例

細粒
キプレス（４ｍｇ／０．５ｇ／包）（モンテルカスト）
チュアブル錠（５ｍｇ）

小児の年齢別用法・用量

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ブランド名
（成分名）

小児の年齢別用法・用量

剤形（規格）

テルギンＧ（クレマスチン）

ドライシロップ（０．１
％）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
「共有すべき事例」の再発・類似事例

【7】

プラコデ
（ジヒドロコデイ
ンリン酸塩）（ｄｌ－メチルエ
散・シロップ（配合剤）
フェドリン塩酸塩）（クロルフェニラ
ミンマレイン酸塩）

平成27年年報

報告
回数

１歳未満

体重、症状などを考慮して適宜投与量
を決定

１歳～

３歳未満

１回０．
２ｍｇ（製剤量０．
２ｇ） １日
２回

３歳～

５歳未満

１回０．
２５ｍｇ（製剤量０．
２５ｇ）
１日２回

５歳～

８歳未満

１回０．
３５ｍｇ（製剤量０．
３５ｇ）
１日２回

８歳～１１歳未満

１回０．
５ｍｇ（製剤量０．
５ｇ） １日２回

１１歳～１５歳未満

１回０．
６５ｍｇ（製剤量０．
６５ｇ）
１日２回

２歳未満

成人量※の1/10

２歳～

５歳未満

成人量※の1/5

５歳～

８歳未満

成人量※の1/3

８歳～１２歳未満

成人量※の1/2

１２歳～１５歳未満

成人量※の2/3※成人量
散：１日３ｇを３回に分割
シロップ：１日
１０ｍＬを３回に分割

1

1②再発・類似事例の紹介
２０１５年に報告された「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品」に関する主な事例の内容等を紹介する。
図表６－５ 「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品」の再発・類似事例
医薬品名

事例の内容等【事例１】○処方された医薬品（事例の内容）ホクナリンテープ１ｍｇ

今回、１歳児にホクナリンテープ１ｍｇが処方された。通常、１ｍｇ
は３歳から９歳未満に使用するため、処方医に問い合わせた。その結果、０．５歳から３歳未満に使用できるホクナリンテープ０．５ｍｇに変更となった。
（背景・要因）ホクナリンテープ処方時に規格の確認を怠った可能性が考えられる。
（改善策）
未記載

【事例２】
○処方された医薬品（事例の内容）アレロックＯＤ錠５ｍｇ

６歳の男児にアレロックＯＤ錠５ｍｇ２錠分２朝夕食後４日分の処方があり疑義照会した。処方医よりアレロック顆粒０．５％１ｇ分２朝夕
食後４日分に処方を訂正する指示を受けた。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

－ 236 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

医薬品名薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例３】○処方された医薬品（事例の内容）ザイザルシロップ０．
０５％

７ヶ月女児。ザイザルシロップが５ｍＬ分２朝夕食後で処方された。
疑義照会したところ２．５ｍＬ分1夕食後に変更となった。
（背景・要因）事例発生日は検診があり、医療機関は忙しかった。兄弟にはザイザル
シロップ０．０５％５ｍＬ分２朝夕食後の処方があり、続けて入力したために間違えたようである。
（改善策）
未記載

Ⅲ

【事例４】
○処方された医薬品（事例の内容）キプレス錠１０ｍｇ

患者が処方せんを持って来局する前に処方せんのＦＡＸが届いた。７歳の患者にキプレス錠１０ｍｇが処方されており、通常はキプレスチ【1】ュアブル錠５ｍｇが処方されるため疑義照会を行ったところ、そのま【2】

まの処方で大丈夫との返答があった。患者の家族が来局したため話を【3】

聞いたところ、「いつも行っている小児科Ａが休診だったため、以前受診していた医療機関Ｂを受診した。いつもキプレスをもらっているこ【4】とを処方医に伝えたが、規格は伝えなかった。」とのことであった。お【5】

薬手帳を持っていなかったため、家でキプレスの規格を確認してもらったところ５ｍｇだったとのことで、再度処方医に疑義照会した。キ
（背景・要因）医療機関Ｂでは、１０ｍｇはキプレス錠、５ｍｇはシングレアチュブ
ル錠を採用している。疑義照会時には処方医に年齢と規格のことを伝えたが、患者よりキプレスと聞いている処方医は採用品のキプレスでいいと思ったのかもしれない。
（改善策）
疑義照会時に、病院の採用状況の説明も行い、より詳細に問い合わせをするべきであった。また、今後も疑義照会の返答によって、疑義が解消されない場合は、患者からの話をよく聞くようにし、再度問い合
わせをする。
【事例５】○処方された医薬品（事例の内容）ジルテックドライシロップ

蕁麻疹にて受診した患者にジルテックドライシロップ１．２５％０．２

１．
２５％

ｇ分２朝食後・就寝前２日分が処方された。薬歴にて患者情報を確認したところ、患者は２歳であり、ジルテックドライシロップ１．２５％
通常の用量は１回量が０．２ｇであった。疑義照会にて用量を確認した
ところ、１日量０．２ｇから０．４ｇに変更となった。
（背景・要因）お盆明けで間もないことと近隣の小児科が定休日であったことから、
当該医療機関、薬局ともに混雑していた。そのため、処方医は１回量と１日量を間違えて処方した。
（改善策）
処方間違いの可能性も念頭に置き、混雑している際は特に念入りに確認する。

－ 237 －

【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例

プレス錠１０ｍｇからシングレアチュアブル錠５ｍｇに変更となった。

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報③事例の背景・要因
疑義照会の事例では、医療機関で処方された内容に疑義が生じているため、医療機関側の背景・要因を薬局で推測して報告されている事例が多く、情報が十分でない事例も含まれている。薬局で把握できる範囲で報告された医療機関における主な背景・要因を図表６－６に示す。
図表６－６

主な背景・要因
医療機関における主な背景・要因①医薬品に関する認識不足
・年齢による用量を勘違いしたと思われる。

Ⅲ
【1】
【2】

・処方元の医薬品の適応の認識不足。
・ホクナリンテープ処方時に規格の確認を怠った可能性が考えられる。
②患者の年齢の認識不足
・1歳になっているのに気付かずに処方した。
③入力時の間違い・処方元医療機関の処方せん入力（レセコン使用）時の選択間違い。

【3】・単位間違い。

【4】

④多忙

【5】

・当日は検診があり、医療機関は忙しかった。

【6】「共有すべき事例」の再発・類似事例【7】

・お盆明けで間もないことと近くの小児科が定休日であったことから、医院、薬局ともに混雑していた。

④薬局から報告された改善策
報告された事例に挙げられた主な改善策を、医療機関における処方の際の改善策と薬局における確認等に関する改善策に整理して示す。
図表６－７

薬局から報告された主な改善策

医療機関における改善策
・複数規格ある医薬品は規格をよく確認し選択する。
・処方せん印刷後、再度規格・内容の確認をする。
薬局における改善策
・小児における投与量においては、年齢を分けて投与量を設定している医薬品があり、線引きされる
年齢の投与量には気をつけることと、継続来局の小児が年を重ねていることも頭に入れておく必要がある。
・その都度、用法及び用量をしっかり確認する。
・年齢、体重等の適応の確認を行っていく。
・小児は年齢・体重を確認し、処方量が妥当かどうかその都度チェックする。
・処方薬の処方歴確認を徹底することと、新規処方の場合の用量チェックを怠らない。
・医院からの処方間違いの可能性も考え、混雑している際は特に念入りに確認をする。

－ 238 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

３．まとめ「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品」については、医薬品によって区分される年齢が異なるため、注意が必要である。また、小児の処方の監査においては、患者の体重とともに年齢についても確認する必要があると考えられる。
本年報で紹介した「共有すべき事例」やその再発・類似事例を活用するとともに、過去に提供した「共有すべき事例」やその中の「事例のポイント」を、薬局において今一度ご確認いただき、活用していた
だきたい。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
「共有すべき事例」の再発・類似事例【7】－ 239 －

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

平成２７年年報

事例から学ぶ

⑥共有すべき事例の再発・類似事例－「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品」に関する事例－■事例の内容７ヶ月の女児に、ザイザルシロップ０．０５％５ｍＬ分２朝夕食後が処方された。
疑義照会したところ、２．５ｍＬ分1夕食後に変更となった。

Ⅲ■背景・要因検診のため、医療機関は忙しかった。患者の２歳になる兄にも、ザイザルシロップ
０．０５％５ｍＬ分２朝夕食後の処方が出ており、続けて入力したために間違えた

【1】
【2】
【3】

ようである。
■事例が発生した薬局の改善策
未記載

【4】
【5】

＜参考＞ザイザルシロップ０．０５％の添付文書（一部抜粋）【6】【用法・用量】「共有すべき事例」の再発・類似事例【7】小児〕通常、６ヵ月以上１歳未満の小児には１回２．５ｍＬ（レボセチリジン塩酸塩として１．２５ｍｇ）を１日１回経口投与する。通常、１歳以上７歳未満の小児には１回２．５ｍＬ（レボセチリジン
塩酸塩として１．２５ｍｇ）を１日２回、朝食後及び就寝前に経口投与する。通常、７歳以上１５歳未満の小児には１回５ｍＬ（レボセチリジン塩酸塩として２．５ｍｇ）を１日２回、朝食後及び就寝前に経口投与する。

➡この他にも事例が報告されています。
◆生後11か月の乳児に、ホクナリンテープ１ｍｇ１日１枚が処方された。通常、０．５～
３歳未満は１日１回０．５ｍｇであるため疑義照会すべきところだが、気付かずそのま
ま交付した。その後、交付者が薬剤服用歴に記載中に気付いた。処方医に確認したとこ
ろ、処方間違いであったことが判明した。処方医が患者の家族へ電話し、手持ちのホク
ナリンテープ１ｍｇを半分に切って１日０．５枚で使用するように指導した。すでに１
ｍｇ１枚で使用していたが、患者に副作用などは見られなかった。
◆６歳の小児に、ジルテックドライシロップ１．２５％１日０．８ｇ（成分量１０ｍｇ）分２の処方が出た。成分量で１日１０ｍｇは、添付文書上７歳以上の分量に該当するため疑義照会を行い、1日０．４ｇ（成分量５ｍｇ）分２へ変更となった。

－ 240 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析◆４歳の小児の処方せんに、キプレスチュアブル錠５ｍｇ１日１回就寝前と書かれていた。
処方医に疑義照会したところ、キプレス細粒４ｍｇに変更になった。

＜参考＞キプレスチュアブル錠５ｍｇの添付文書（一部抜粋）【用法・用量】
通常、６歳以上の小児にはモンテルカストとして５ｍｇを１日１回就寝前に経口投与する。
【使用上の注意】５．小児等への投与（１）１歳以上６歳未満の小児に対してはモンテルカスト細粒４ｍｇを１日１回就寝前に投与すること。

※小児の用法・用量については、平成２７年年報

２３５頁

図表６－４に年齢別処方量を掲載してい

Ⅲ

ます。

【1】
【2】
【3】

小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品に関するポイント●小児用量は体重から算出することが多いが、「年齢」で区別されている医薬品があることを知っておく必要がある。
服用回数が異なることで1回量が過量となり副作用発現につながる危険性がある。
小児は体調の変化を言葉に表せず発見が遅れる可能性もあるため、特に注意が必要である。
●調剤や鑑査時に確認できるように、医薬品ごとに小児用量を記載した一覧表を作成
し見やすい場所に配置するのも有効である。製薬企業が作成した一覧表もあり、有効に活用していただきたい。
●小児の場合は兄弟で受診することがあり、処方医も思い込みが発生しやすい状況である。薬局での調剤も同様であり、業務手順書を遵守することが重要である。
●交付後、家庭において正しく服薬するためには、患者ごと、医薬品ごとに識別できるように薬袋や薬包紙に工夫する配慮が必要である。

－ 241 －

【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例●体内動態の違いから成人と小児の服用回数が異なるものがある。1日量が適切でも、

【4】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❻「共有すべき事例」の再発･類似事例

小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品
ヒヤリ・ハット事例のうち、「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品に関する事例」が２３件報告されています（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。特に注意を要する医薬品

Ⅲを以下に示します。

ブランド名
（成分名）

剤形（規格）【1】気管支拡張剤【2】

ホクナリン（ツロブテロール）【3】

その他のアレルギー用薬

【4】
アレグラ
（フェキソフェナジ
ン塩酸塩）

【5】
【6】

テープ
（０．５ｍｇ、１ｍｇ、２ｍｇ）

ドライシロップ（５％）

「共有すべき事例」の再発・類似事例

アレロック（オロパタジン塩酸
塩）

キプレス（モンテルカスト）

クラリチン（ロラタジン）顆粒（０．５％）錠・ＯＤ錠（２．５ｍｇ、５ｍｇ）
細粒（４ｍｇ／０．５ｇ／
包）チュアブル錠（５ｍｇ）

１回０．５ｍｇ １日１回
１回１ｍｇ １日１回
１回２ｍｇ １日１回

  ０．５歳～ ２歳未満
２歳～ ７歳未満

１回１５ｍｇ（製剤量０．３ｇ）１日２回
１回３０ｍｇ（製剤量０．６ｇ）１日２回
１回３０ｍｇ（製剤量０．６ｇ）１日２回（適宜増減可）１回６０ｍｇ（製剤量１．２ｇ）１日２回（適宜増減可）１回３０ｍｇ １日２回（適宜増減可）
１回６０ｍｇ １日２回（適宜増減可）
１回２．５ｍｇ（製剤量０．５ｇ）１日２回
１回５ｍｇ（製剤量１ｇ）１日２回

７歳～１２歳未満

７歳～１２歳未満
１２歳～
２歳～ ７歳未満
７歳～
７歳～
１歳～

３歳～
７歳～

錠・レディタブ錠（１０ｍｇ）

７歳～

ザイザル（レボセチリジン塩
酸塩）

シロップ（０．０５％）

ジルテック（セチリジン塩酸
塩）

ドライシロップ（１．２５％）錠（５ｍｇ）

１回５ｍｇ
６歳未満

６歳～

ドライシロップ（１％）

錠（５ｍｇ）※

  ０．５歳～ ３歳未満
３歳～ ９歳未満
９歳～

１２歳～
錠・ＯＤ錠
（３０ｍｇ、６０ｍｇ）【7】

小児の年齢別用法・用量

１日２回

１回４ｍｇ（製剤量０．５ｇ１包）１日１回
１回５ｍｇ

７歳未満

１日１回

１回５ｍｇ（製剤量０．５ｇ）１日１回
１回１０ｍｇ（製剤量１ｇ）１日１回
１回１０ｍｇ  ０．５歳～ １歳未満
１歳～ ７歳未満
７歳～１５歳未満
７歳～１５歳未満
２歳～ ７歳未満

１日１回

１回１．２５ｍｇ（製剤量２．５ｍＬ）１日１回
１回１．２５ｍｇ（製剤量２．５ｍＬ）１日２回
１回２．５ｍｇ（製剤量５ｍＬ）１日２回
１回２．５ｍｇ １日２回
１回２．５ｍｇ（製剤量０．２ｇ）１日２回

７歳～１５歳未満

１回５ｍｇ（製剤量０．４ｇ）１日２回

７歳～１５歳未満

１回５ｍｇ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成２７年年報２３５頁

図表６－４を改変－ 242 －

１日２回

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

参考資料
１）ホクナリンテープ０．５ｍｇ／１ｍｇ／２ｍｇ添付文書．マイランＥＰＤ合同会社．２０１５年１１月改訂（第１４版）．
２）ホクナリン錠１ｍｇ／ ホクナリンドライシロップ０．１％小児用添付文書．マイランＥＰＤ合同
会社．２０１５年１１月改訂（第６版）．
３）アレロック顆粒０．５％添付文書．協和発酵キリン株式会社．２０１５年１１月改訂（第４版）．
４）アレロック錠２．５／アレロック錠５添付文書．協和発酵キリン株式会社．２０１５年１１月改訂（第１８版）．
５）アレロックＯＤ錠２．５／アレロックＯＤ錠５添付文書．協和発酵キリン株式会社．２０１５年１１月改訂（第７版）．
５）ザイザルシロップ０．０５％添付文書．グラクソ・スミスクライン株式会社．２０１５年３月改Ⅲ

訂（第２版）．
６）ザイザル錠５ｍｇ添付文書．グラクソ・スミスクライン株式会社．２０１５年２月改訂（第５版）．

【1】

７）キプレス細粒４ｍｇ添付文書．杏林製薬株式会社．２０１６年９月改訂（第１８版）．

【2】８）キプレスチュアブル錠５ｍｇ添付文書．杏林製薬株式会社．２０１６年９月改訂（第２３版）．

【3】９）クラリチンドライシロップ１％添付文書．バイエル薬品株式会社．２０１５年１１月改訂（第８

【4】

版）
．
10）クラリチン錠１０ｍｇ／クラリチンレディタブ錠１０ｍｇ添付文書．バイエル薬品株式会社．
２０１５年１１月改訂（第１５版）．
年２月改訂（第２４版）．
12）ジルテック錠５／ジルテック錠１０添付文書．グラクソ・スミスクライン株式会社．２０１５年２月改訂（第２４版）．
13）アレグラドライシロップ５％添付文書．サノフィ株式会社．２０１５年１０月改訂（第２版）．
14）アレグラ錠３０ｍｇ／アレグラ錠６０ｍｇ／アレグラＯＤ錠６０ｍｇ添付文書．サノフィ株式会
社．２０１３年５月改訂（第１６版）．
15）テルギンＧドライシロップ０．１％添付文書．高田製薬株式会社．２０１６年６月改訂（第１１版）．
16）プラコデ配合散添付文書．小林化工株式会社．２０１４年１月改訂（第１１版）．
17）プラコデ配合シロップ添付文書．小林化工株式会社．２０１４年１月改訂（第１３版）．

－ 243 －

【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例

11）ジルテックドライシロップ１．２５％添付文書．グラクソ・スミスクライン株式会社．２０１５

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

【７】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

腎機能が低下した患者に関する事例

はじめに
わが国では、高齢化に伴い成人の８人に１人が慢性腎臓病（ＣＫＤ）患者といわれており1）、慢性透析患者も２０１３年末で３１万人を超え、ＣＫＤはまさに国民病といえる。医療機関では腎臓専門診療科以外の診療科においても、腎機能が低下している患者が増加しており、本事業に報告されるヒヤリ・
ハット事例においても腎機能が低下した患者に関する事例が散見されるようになってきた。

Ⅲ

ＣＫＤ患者は、多くの種類の医薬品を服用していることが多く、その上薬剤性の腎障害や腎機能低下による副作用が出現しやすい状態であるため、腎機能が低下した患者の薬物治療に対する薬剤師の関わりが大いに期待されている。

【1】

そこで、本年報の分析テーマとして、腎機能が低下した患者に関する事例を取り上げることとした。

【2】

薬剤師が腎機能が低下した患者の薬物治療に関わるには、腎機能を考慮した処方せん監査の実施や、患【3】者やお薬手帳などから腎機能低下に関連する情報を収集する力が求められることから、本年報では腎機【4】能が低下した患者に関するヒヤリ・ハット事例の報告の中でも、特に疑義照会に関する事例を取り上げ【5】て分析することとした。

【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】－ 244 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１．報告件数報告された事例の中から腎機能が低下した患者に関する事例を抽出するため、２０１５年１月１日～
１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の項目に「腎」「透析」のキーワードを含む事例を検索したところ４１件あり、そのうち腎機能が低下した患者に関する事例は３８件でヒヤリ・ハット事例全体の０．８％であった。
図表７－１

報告件数
報告件数

ヒヤリ・ハット事例
腎機能が低下した患者の事例

4,779（100.0％）38（0.8％）

腎機能が低下した患者に関するヒヤリ・ハット事例３８件のうち、事例の概要において「調剤」が選択された事例は４件、「疑義照会」が選択された事例は３４件であった。
図表７－２

【1】
【2】
【3】
【4】

事例の概要別の報告件数
事例の概要

Ⅲ

報告件数

【5】

4 （10.5％）

【6】

疑義照会

34 （89.5％）

【7】

合計

38（100.0％）

２．腎機能が低下した患者に関する疑義照会の事例の分析
薬剤師が腎機能が低下した患者の薬物治療に関わるには、腎機能を考慮した処方せん監査の実施や、患者やお薬手帳などから腎機能低下に関連する情報を収集する力が求められることから、本分析テーマ
では、特に「疑義照会」の事例の３４件について分析することとした。
２０１５年１月１日～１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち「疑義照会」の報告件数
は１，０４０件であり、腎機能が低下した患者の「疑義照会」の報告件数は３４件であった。腎機能が低下した患者の「疑義照会」の報告件数は、疑義照会の事例全体の３．３％を占めていた。

－ 245 －

腎機能が低下した患者に関する事例

調剤

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

１）患者の年齢
腎機能が低下した患者に関する疑義照会の事例の「患者の年齢」を図表７－３に示す。
図表７－３

患者の年齢
患者の年齢

Ⅲ

報告件数

０～

１０歳

0 （0.0％）１１～

２０歳

0 （0.0％）２１～

３０歳

0 （0.0％）３１～

４０歳

0 （0.0％）４１～

５０歳

1 （2.9％）５１～

６０歳

2 （5.9％）６１～

７０歳

11 （32.4％）

【1】

７１～

８０歳

10 （29.4％）

【2】

８１～

９０歳

8 （23.5％）【3】

９１～１００歳

2 （5.9％）【4】

合計

34（100.0％）【5】【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】

患者の年齢は、「６１～７０歳」が１１件と最も多く、次いで「７１～８０歳」が１０件、「８１～９０歳」が８件あり、４０歳以下の報告事例はなかった。「６１歳～９０歳」に分布が集中しており、腎機能が低下した患者の事例の８５．３％を占める。

２）患者の状態
腎機能が低下した患者に関する疑義照会の事例を、透析患者と透析患者以外に分けて図表７－４
に示す。
図表７－４

患者の状態
患者の状態

報告件数

透析患者

17 （50.0％）

透析患者以外17 （50.0％）

合計

34（100.0％）

３）疑義照会による処方変更内容
疑義照会の結果、処方の誤りが修正された場合は、薬剤の削除や変更、用法や用量の変更などが行われる。そこで、報告された事例の疑義照会による処方変更内容について集計した。
腎機能が低下した患者に関する疑義照会の事例３４件のうち、２種類の医薬品の疑義照会が行われた事例が１件あり、その変更内容が「薬剤削除」と「分量変更」であったため、処方変更内容の集計は３５件となった。
また、「事例の内容」を精査すると、「薬剤変更」と「薬剤削除」が選択された事例の中に、「分量変更」に該当する事例が含まれていたため、「分量変更」として集計、分析した。
－ 246 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表７－５

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義照会による処方変更内容

変更内容

腎機能が低下した患者の事例（参考）疑義照会の事例

薬剤変更

3 （8.6％）362 （34.8％）

用法変更

0 （0.0％）82 （7.9％）

用量変更

0 （0.0％）56 （5.4％）

分量変更

21 （60.0％）

158 （15.2％）

薬剤削除

11 （31.4％）

270 （26.0％）

その他

0 （0.0％）112 （10.8％）35（100.0％）

1,040（100.0％）

合計※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．
０にならないことがある。

※

１つの事例の中に２種類の医薬品の疑義照会が行われた事例が１件あるため、合計は３５件となる。

Ⅲ

疑義照会の結果行われた変更内容の結果を集計すると、「分量変更」が２１件／３５件（６０％）

【1】と最も多く、次いで「薬剤削除」が１１件／３５件（３１．４％）、「薬剤変更」が３件／３５件（８．

【2】６％）であり、他の変更内容の事例はなかった。腎機能が低下した患者では、「分量変更」と「薬【3】剤削除」を合わせると３２件／３５件となり、変更内容の９１．４％を占めていた。

【4】
【5】

４）患者に生じ得た健康被害の可能性
処方内容にエラーがあり、エラーが発見されず疑義照会がなされなかった場合、患者に健康被害用した場合の影響について集計、分析した。
図表７－６

変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響

変更内容

患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

患者に健康被害があったと推測される
腎機能が低下した
患者の事例

（参考）
疑義照会の事例

腎機能が低下した
患者の事例

（参考）
疑義照会の事例

薬剤変更

3

241

0

121

用法変更

0

30

0

52

用量変更

0

20

0

36

分量変更

21

98

0

60

薬剤削除

11

212

0

58

その他

0

71

0

41

合計

35

672

0

368

腎機能が低下した患者の事例のうち、「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」として、「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例が３５件／３５件（１００％）であった。
腎機能が低下した患者の事例では、エラーが発見されず疑義照会がなされなかった場合、薬剤師は－ 247 －

【7】
腎機能が低下した患者に関する事例が及ぶ可能性がある。そこで、腎機能が低下した患者の事例について、仮に変更前の処方通りに服

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

患者に健康被害が及ぶ可能性があると考えていることがわかる。腎機能が低下した患者に関しては、
薬剤師が行う疑義照会の意義は大きいことが示唆された。

５）疑義があると判断した理由
薬剤師が処方に関して疑義があると判断した過程には、処方せんを見て記載内容に疑義があると判断した場合や、前回の処方記録と照合して疑義があると判断した場合、薬剤服用歴（薬歴）の情報や患者へのインタビューの中で得られた情報により処方せんの内容に疑義があると判断した場合などがある。そこで、腎機能が低下した患者の事例について、疑義があると判断した理由、及び変更内容について分析した。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

図表７－７

疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由

腎機能が低下した患者の事例（参考）疑義照会の事例

当該処方せんのみで判断

3（8.6％）

307（29.5％）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

23
（65.7％）

491（47.2％）

上記以外で判断9（25.7％）

242（23.3％）

35（100.0％）1,040（100.0％）合計

腎機能が低下した患者に関する事例【7】「疑義があると判断した理由」として、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を選択した事例が２３件／３５件（６５．７％）、「上記以外で判断」を選択した事例が９件／３５件（２５．７％）あり、合わせて３２件／３５件（９１．４％）であった。このことから、腎機能が低下した患者に関する事例では、当該処方せんだけではなく、様々な情報を収集した上で疑義があると判断していることが示唆される。

６）処方された医薬品名及び主な薬効
腎機能が低下した患者の事例において、疑義の対象となった医薬品名を入力する項目である「処方された医薬品」の医薬品名とその主な薬効を集計、分析した。「処方された医薬品」の医薬品名
を主な薬効とともに示す。

－ 248 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表７－８

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品名及び主な薬効
医薬品名

主な薬効

リリカカプセル２５ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

報告
回数
4

【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ 主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

3【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

2

ザイロリック錠１００

痛風治療剤

2

バルトレックス錠５００

抗ウイルス剤2

ファムビル錠２５０ｍｇ

抗ウイルス剤

2【般】ジクロフェナクＮａ錠２５ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

1【般】セフジニルカプセル１００ｍｇ

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

アズロキサ顆粒２．
５％

消化性潰瘍用剤

1

アダラートＣＲ錠２０ｍｇ

血管拡張剤

1

【1】

アムロジピン錠５ｍｇ「ＮｉｋＰ」

血管拡張剤

1

インデラル錠１０ｍｇ

不整脈用剤

1

【2】

カルタンＯＤ錠５００ｍｇ

その他の循環器官用薬

1カロナール錠２００

解熱鎮痛消炎剤

1

クラビット錠２５０ｍｇ

合成抗菌剤

1

クリノリル錠５０

解熱鎮痛消炎剤

1【6】

ザルティア錠５ｍｇ

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

1【7】

シナール配合錠

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く）

1

シプロキサン錠２００ｍｇ

合成抗菌剤

1

セフポドキシムプロキセチル錠１００ｍｇ「サワイ」

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

セレコックス錠２００ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

1

デパケンＲ錠１００ｍｇ

抗てんかん剤1

フェロ・グラデュメット錠１０５ｍｇ

無機質製剤

1

フロモックス錠１００ｍｇ

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

ベシケアＯＤ錠５ｍｇ

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

1

ミカムロ配合錠ＡＰ

血圧降下剤

1

ミカムロ配合錠ＢＰ

血圧降下剤

1

ミカルディス錠４０ｍｇ

血圧降下剤

1

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

1

ユリーフ錠４ｍｇ

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

1ユリノーム錠２５ｍｇ

痛風治療剤

1

リリカカプセル７５ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

1

【3】
【4】
【5】

腎機能が低下した患者に関する事例－ 249 －

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

腎機能が低下した患者の事例において、複数回報告された「処方された医薬品」の報告回数は、リリカカプセル２５ｍｇが４回、【般】セフカペンピボキシル塩酸塩１００ｍｇと同成分であるフロモックス錠１００ｍｇを合わせて４回、【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇ、ザイロリッ
ク錠１００ｍｇ、バルトレックス錠５００、ファムビル錠２５０ｍｇがそれぞれ２回であった。
また、主な薬効は、「主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの」の報告回数が６回と最も多く、次いで「その他の中枢神経系用薬」が５回、「解熱鎮痛消炎剤」「抗ウイルス剤」「消化性潰瘍用剤」
がそれぞれ４回報告されていた。

７）主な事例の内容

Ⅲ

主な事例の内容や発生要因、処方された医薬品名等を次に示す。
図表７－９

主な事例の内容

【1】

発生要因

【2】

【事例１】

【3】

医療側の要因 ○処方された医薬品

医薬品名

事例の内容等（事例の内容）ファムビル錠２５０ｍｇ ７０歳代女性、帯状疱疹で皮膚科よりファムビル錠２５０ｍｇ【4】６錠／日の処方があった。お薬手帳を確認するとカリメート【5】を服用していたため、腎機能低下を疑い、患者家族に確認すると、数日前の血液検査値をもっており、血清クレアチニン値【6】１．４６ｍｇ/ｄＬであった。高齢ではあるがCockcroft-Gault

腎機能が低下した患者に関する事例【7】

式により推算すると、Ｃｃｒ２４ｍＬ/ｍｉｎ程度と腎機能低下が疑われた。添付文書に従い医療機関へ減量を提案した。
ファムビル錠２５０ｍｇ２錠分１夕食後へ分量変更となった。
（背景・要因）医療機関側の確認不足。
（改善策）
腎排泄型薬剤が処方された場合は、常に患者の腎機能低下を
疑う。
【事例２】
確認を怠った ○処方された医薬品【般】セフカペンピボキ（事例の内容）７０歳代男性の耳鼻咽喉科の処方せん。【般】セフカペンピボ

シル塩酸塩錠１００ｍｇ キシル塩酸塩錠１００ｍｇ３錠、ムコスタ錠１００ｍｇ３錠
分３毎食後服用５日分が処方された。患者情報収集時に「他ムコスタ錠１００ｍｇの医療機関（診療所）で腎機能が低下していると言われ、気になっている」と申し出があった。患者は、具体的な検査値等は覚えていなかったため、本人の了解を得て、当該診療所に腎機能を問い合わせた。クレアチニンと体重から計算した
ところ、Ｃｃｒは４２ｍＬ/分であった。日本腎臓学会ＣＫＤ診
療ガイドでは、セフカペンピボキシル塩酸塩錠の用量・用法
は１日２００ｍｇ分２とされているため、処方医に用量・用法の変更を提案の上、疑義照会を行った。結果、【般】セフカ
ペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ２錠、ムコスタ錠１００
ｍｇ２錠分２朝夕食後服用５日分に変更（減量）となった。

－ 250 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（背景・要因）処方時に腎機能の低下について確認できなかったことが、今回の事例の原因の一つと考えられる。
（改善策）
患者から情報を収集する際に、保険薬局でも腎機能や肝機能の確認を行うことが必要な場合もあること（特に高齢者）を念頭に置いて調剤を行う。
【事例３】
知識が不足し ○処方された医薬品（事例の内容）ていた

慢性腎不全に処方される球形吸着炭「マイラン」服用中の患者。

セララ錠２５ｍｇ

血圧が高いとのことで処方が変更となり中等度以上の腎機能障害のある患者に禁忌のセララ錠２５ｍｇが処方されたため

ミカムロ配合錠ＢＰ疑義照会した。ミカムロ配合錠ＢＰ、セララ錠２５ｍｇ→レⅢ

ザルタス配合錠ＨＤ、カルデナリン錠２ｍｇに変更になった。
（背景・要因）慢性腎不全患者に投与できる降圧剤を医師が把握していなかったことが考えられる。

【1】
【2】

（改善策）

【3】

セララ錠が処方される場合には、処方内容や患者が提示する【4】

検査値で腎機能をできるだけ確認する。必要に応じ疑義照会
する。

【5】
【6】

事例報告項目の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報を検索し、その内容を整理して図表７－１０に示す。
図表７－１０

疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

報告件数
透析患者

透析患者以外合計

薬剤服用歴（薬歴）

13

5

18

本人・家族・病院からの情報

3

5

8

お薬手帳

0

5

5

処方せん

1

3

4

17

18

35

合計

疑義があると判断する契機となった情報のうち、「薬剤服用歴（薬歴）」によって疑義照会に至った事例の件数が１８件と最も多かった。次いで「本人・家族・病院からの情報」が８件、「お薬手帳」
が５件であった。
患者の状態別でみると、透析患者以外では「薬剤服用歴（薬歴）」「本人・家族・病院からの情報」「お薬手帳」が、それぞれ５件と同数であったが、透析患者では「薬剤服用歴（薬歴）」が１３件/
１７件と多かった。
事例報告項目の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述の中に、疑義があると判断する契－ 251 －

腎機能が低下した患者に関する事例【7】８）疑義があると判断する契機となった情報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報機となった情報として医薬品が記載されていた事例を検索し、医薬品名と主な薬効を次に示す。
図表７－１１

疑義があると判断する契機となった医薬品名と主な薬効
医薬品名

主な薬効

アーガメイト２０％ゼリー２５ｇ

その他の循環器官用薬

2

その他の循環器官用薬

1

解毒剤

1

その他の循環器官用薬

1

解毒剤

1

カリメート

注

クレメジン細粒分包２ｇ
ケイキサレート

注

球形吸着炭「マイラン」注

Ⅲ
【1】

報告件数

合計
注

6

医薬品の規格・剤形は、報告された事例に記載がなかったため不明である。

９）薬局から報告された主な改善策【2】

疑義照会の事例は、薬剤師が処方に関して疑義があると判断し、医療機関に問い合わせを行った【3】

ことで処方が修正され、医療事故を未然に防ぐことができた事例が多く含まれている。これらの事

【4】
【5】
【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】

例において、薬局から報告された改善策は他の薬局においても参考になると思われるため、主なものを整理して図表７－１２に示す。
図表７－１２①

薬局から報告された主な改善策

患者や医療機関からの情報収集・必要であれば、処方元ではない他の関連する病院にも疑義照会するとともに情報提供する。
・加齢により腎機能が低下していることが多いため、特に高齢者の処方に対しては、患者などから腎機能の情報を収集する。

②

薬歴等の確認・患者の腎機能低下が予測できる併用薬がないか確認の上、調剤を行う。
・処方せん監査時および調剤時に腎排泄型の薬剤を認めた場合は、患者の腎機能の低下がないかどうかを確認する。
・透析患者への新規処方および臨時処方は、添付文書やＣＫＤ診療ガイドラインで用法・用量を確認してから調剤を行う。

③

コンピュータシステム
・カルタンなど腎機能が低下した患者に処方する医薬品や病名を電子薬歴に登録しておくことで、注
意喚起の表示が出るようにする。

④

処方監査、調剤、鑑査時の工夫
・透析患者への投与において注意が必要な医薬品のリストを、薬局内で作成する。

⑤

患者への指導・患者に、受診時にはお薬手帳を持参するように指導する。
・服薬の危険性や問題点を解決してから調剤を行うことの重要性を、患者にも説明する。

－ 252 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

３．「共有すべき事例」で取り上げた事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。共有すべき事例で取り上げた事例の中から、腎機能が低下した患者に関する事例を紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000038600）２０１４年７月

事例５

事例の内容等（事例の内容）以前より患者はＣＫＤ（慢性腎臓病）のため、近くの総合病院の腎臓内科に受診中であった。ここ数日間、腕の腫れ、痛みがあり近医の外来を受診した。前回ロキソニンが処方されたが患者の腎機能を考慮し、疑義照会を行い処方削除になった。しかし今回、同症状にて同医院よりセレコックス錠１００ｍｇ２錠分２Ⅲ

７日分の処方があった。処方せんを患者が受け取る際、心配であれば腎臓内科の主治医か調剤薬局の薬剤師に相談してほしい、と言われたとの事だった。患者が処方せんと一緒に検査値表を持参して来局したため調べ【1】たところ、ＣＲＥ３.６７ｍｇ／ｄＬであった。セレコックスは重篤な腎障害患者に対して禁忌である為、腎【2】臓内科の主治医に相談した。痛み止めを使う場合、使うとしたらカロナールを頓用すべきとの回答を得て、処方医に対して疑義照会を行った。その後、腎臓内科の主治医と処方医が話し合った結果、処方削除となった。

【3】（背景・要因）

【4】

未記載

【5】

（薬局が考えた改善策）【6】

事例のポイント【7】●ＣＫＤ（慢性腎臓病）は新たな国民病とも言われている。
●腎機能に影響を与える薬剤が処方された場合は、臨床検査値の確認が一層重要となると考えられる。

共有すべき事例（事例番号：000000043840）２０１５年８月

事例５

事例の内容等（事例の内容）８０歳代男性の泌尿器科の処方せんを受け付けた。処方せんには、シプロキサン錠２００ｍｇ３錠分３ １４
日分毎食後服用と記載があった。薬歴の記録によると、内科からクレメジン細粒分包２ｇが処方されており、腎機能の低下が考えられた。患者に、「腎機能が低下している場合は今回の処方量では過量の可能性があるので、医師に問い合わせた上で調剤を行う。
」と説明した。患者は了解したが、患者の家族が「いつも待たされるのに、これ以上待てない。
」と、帰ろうとした。再度、その危険性について説明し、患者の家族が納得したので、処方医に疑義照会した。処方医には、腎機能低下者へのシプロキサン錠の投与では、血中濃度半減期の延長、尿中排泄率の低下が報告されており、処方量では過量投与となる可能性があり、副作用発現の危険性が高まることを説明した。その上で、日本腎臓学会ＣＫＤ診療ガイドラインで推奨されている「クレアチニンクリアランス≦３０の場合には､ １回１００～２００ｍｇ２４時間毎の投与」を提案した。処方医より､シプロキサン錠２００ｍｇ１錠分１

１４日分朝食後服用に変更すると回答があった。

（背景・要因）処方医がシプロキサン錠２００ｍｇを処方する際、腎機能低下時の用量・用法変更について注意しなかったことが発生要因の一つと考えられる。 また､ 患者又はその家族に疑義照会を行うことの説明をした際に､「待てない」等の申し出に対して、薬剤師として毅然とした態度で臨まなければ、最終的に患者自身が健康被害を受ける可能性がある。

－ 253 －

腎機能が低下した患者に関する事例

最新のガイドラインを把握した上で、薬局にて患者の検査値を把握する事の出来る環境の整備が必要である。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（薬局が考えた改善策）
処方薬から患者に腎機能低下が考えられるかどうか必ず確認してから調剤を行う。患者の希望だけを聞くのではなく、服薬の危険性や問題点を解決してから調剤を行うことの重要性をしっかり説明することが薬剤師には求められる。
事例のポイント●薬剤師の疑義照会による待ち時間の延長や、服薬指導を煩わしく思う患者や家族がいることは遺憾ながら事実であるが、患者の命を守る立場から行動することは医療職としての基本であり、この事例は称賛に値する。
●不平や不満を言う患者とのコミュニケーションスキルを身に付けていくことも、必要である。

Ⅲ共有すべき事例（事例番号：000000043980）２０１５年９月

事例２

事例の内容等（事例の内容）【1】７０歳代男性の内科の処方せんを受け付けた。処方せんには【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇ【2】を受けたが結果は捨てた。腎機能が悪くなっており、小冊子の『慢性腎臓病と生活習慣病の密接な関係』を

錠分２

２

９１日分朝夕食後服用（一包化）と記載があった。患者情報収集時に、患者から「今日は血液検査【3】

よく読むよう言われた。
」と話があった。
【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇは腎機能低下者に対して【4】

処方量の調節の必要があることを患者に伝えた後、処方医に処方量の確認のため疑義照会した。現在のクレ

【5】

分１

【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】

アチニンクリアランスは４５.１ｍＬ／分であることから、【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇ１錠
９１日分夕食後服用（一包化：飲み忘れを防ぐため夕食後服用とする）に変更すると回答があった。

（背景・要因）患者が手にしていた小冊子から、腎機能の悪化を推測した事例である。腎機能検査の結果が処方内容に反映されていなかった。
（薬局が考えた改善策）
患者から直接得た情報だけでなく、態度や持ち物等からも体調変化が推測される場合にはそのことを考慮した上で処方内容を確認し、調剤を行うことが大切である。
事例のポイント●患者への聞き取り等から、腎機能低下を推測し、過量投与を防いだ事例である。
●最近では処方せんに検査値が記載される場合も増えてきているが、たとえ明記されていなくても聞き取りの中から患者の状態を把握し、薬学的に判断することは重要である。
●検査値等を考慮した上で医薬品の処方量を提案することは、薬剤師の重要な業務の一つだと思われる。

４．医療事故情報収集等事業に報告された事例
医療事故情報収集等事業に報告された事例には、患者に何らかの影響を及ぼした事例が含まれることから、これらの事例を薬局においても共有し、同種の医療事故が起こらないように注意することは、医療安全を推進するために有用であると考えられる。医療機関から同事業に報告された医療事故事例のうち、腎機能が低下した患者に関する事例を紹介する。この事例は同事業の「公開データ検索」２）で公開され、第２９回報告書（２０１２年６月公表）の「個別テーマの検討状況」において、「医薬品添付（１２７頁）で紹介されている。
文書上【禁忌】の疾患や症状の患者へ薬剤を投与した事例」３）－ 254 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表７－１３

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医療事故情報収集等事業に報告された事例

腎不全患者にザイザルが１０ｍｇ投与された事例【事故の内容】
糖尿病性腎症による慢性腎不全で、当院腎臓内科へ紹介となり、外来でフォローしていた。翌年３週間程度の入院を要し、その間ジルテック（１日１０mg）を服用。退院時にはドライシロップが処方された。翌月、透析導入目的で再入院となった際、退院時処方を持参薬として持ち込まれ、その後院内処方へと切り替わる
際に「ジルテック」から「ザイザル」へ変更した。薬剤の性質上用量を半減しなければならなかったが、そのまま１０ｍｇ（添付文書で１日最大１０ｍｇ）を処方した。また、本来透析中の患者には禁忌とされている薬剤であったが、薬剤師もその認識が希薄であったため、疑義照会は行われておらず継続して服用した。
入院後１９日目に透析時にシャント穿刺部の感染を認めたものの、外来透析可能として退院。翌日４０度の発熱でＥＲ受診となり、感染による敗血症及び高度の白血球減少症と診断され、緊急入院となった。なお、
白血球減少の原因が敗血症によるものか薬剤の副作用によるものかは不明である。
【事故の背景要因の概要】

Ⅲ

変更後の薬剤が透析患者に禁忌であることの認識が希薄であった。透析により除去できると思った。
【改善策】
腎不全患者への適切な薬剤量の確認を行う。薬剤部での会議で事例報告、注意喚起を行う。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」２）より、事例検索して引用）られているので紹介する。

【6】

医療安全情報Ｎｏ．８６「禁忌薬剤の投与」
No.86

【7】

2014年1月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

安全情報

医療

2014年1月

事例1

安全情報

パーキンソン病の患者の術後にせん妄があったため、医師はセレネースの筋肉注射を指示し、看護師が投与した。セレネース注の添付文書上、禁忌事項に「パーキンソン病の患者」と記載があったが、医師および看護師はそのことを知らなかった。セレネースを投与後、患者はパーキンソン病による筋強剛が悪化した。
◆セレネース注（抗精神病剤）の添付文書の『禁忌』に、「パーキンソン病の患者〔錐体外路症状が悪化するおそれがある。
〕」と記載されています。

No.86 2014年1月

事例2

禁忌薬剤の投与

腎不全の患者に大腸ポリープ切除術の前処置として、医師はビジクリア配合錠を処方した。
ビジクリア配合錠の添付文書上、禁忌事項に「重篤な腎機能障害のある患者」と記載があったが、医師はそのことを知らなかった。
ビジクリア配合錠を内服した翌日、
急性高リン血症、
低カルシウム血症によるテタニー症状をきたした。
◆ビジクリア配合錠（経口腸管洗浄剤）の添付文書の『禁忌』に、「透析患者を含む重篤な腎機能障害のある患者、
急性リン酸腎症のある患者」と記載されています。

患者の疾患や病態を把握していたが、医療用医薬品の添付文書上、
「禁忌
（次の患者
には投与しないこと）」
として記載のある薬剤を投与した事例が8件報告されています（集計期間：２０１０年１月１日〜２０１３年11月30日、第２９回報告書「個別のテーマの検討状況」（Ｐ１２７）に一部を掲載）。

事例が発生した医療機関の取り組み

患 者 の 疾 患 や 病 態を把 握して い た が 、添 付
文書上、
『 禁忌』
として記載のあることを知らず、薬剤を投与した事例が報告されています。

腎不全※1

No.86

禁忌薬剤の投与

医療事故情報収集等事業

投与した薬剤（主たる薬効）・患者に新しく薬剤を投与する際は、添付文書の禁忌事項を把握して処方する。

総合評価部会の意見件数（経口血糖降下剤）

1

ザイザル錠 （アレルギー性疾患治療剤）

1

ティーエスワン配合剤※２（代謝拮抗剤）

1

ビジクリア配合錠（経口腸管洗浄剤）

1

グリコラン錠医療

パーキンソン病

セレネース注（抗精神病剤）

2

消化管穿孔疑い

バリエネマHD７５％（ディスポーザブル注腸造影剤）

1

血友病

ネオラミン・マルチV 注射用※3（高カロリー輸液用総合ビタミン剤）

1

・定型化した指示による投薬などの処置は、患者の疾患を確認して実施しましょう。
・ビジクリア配合錠の添付文書は、禁忌に｢高血圧症の高齢者｣が追加改訂されています （2012年2月） 。
・添付文書は改訂されますので、定期的に確認しましょう。
※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

公益財団法人 日本医療機能評価機構※1 添付文書上の疾患名又は病態はこの他、腎機能障害（軽度障害も含む）、
透析患者（腹膜透析を含む）、
重篤な腎障害のある患者などの記載があります。
※2 ティーエスワン配合剤は、
配合カプセル、
配合顆粒、
配合OD錠のいずれが投与されたか不明です。
※3 ネオラミン･マルチV 注射用の添付文書の『禁忌』に｢血友病患者[パンテノール含有のため。]｣と記載されています。

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://www.jcqhc.or.jp/－ 255 －

腎機能が低下した患者に関する事例

医療事故情報収集等事業 医療安全情報

重度の腎障害・

【4】
【5】

４）

疾患名又は病態【2】【3】

医療事故情報収集等事業が提供した医療安全情報でも腎機能が低下した患者に関する事例が取り上げ

図表７－１４【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

５．まとめ
本稿では、２０１５年に報告された腎機能が低下した患者に関する事例を集計し、特に疑義照会に関する事例について分析した。
腎機能が低下した患者の疑義照会の報告件数は、透析患者とそれ以外の患者が同数であり、患者の年
齢は６１歳から９０歳に分布が集中したことを示した。疑義照会による処方変更内容は、その多くが「分量変更」と「薬剤削除」であった。「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」は、全例で「患者に健康被害があったと推測される」が選択されていた。処方せん監査において、患者の腎機能の低下が予測できる併用薬がないか確認すること、加齢による腎機能低下を考慮し特に高齢者の処方せんの中Ⅲに腎排泄型の医薬品が処方された場合は患者の腎機能を確認することなどの注意が必要である。また、疑義の対象となった医薬品について、医薬品名と主な薬効を整理し示すとともに、疑義があると判断す
る契機になった情報を集計し、そのうち特に医薬品が判断する契機となった事例の医薬品名と主な薬効【1】についても示した。さらに、「共有すべき事例」で取り上げた事例や医療事故情報収集等事業に報告さ【2】れた事例を紹介した。

【3】

医療機関において、処方医が患者に血液検査結果を説明し文書で情報を提供している場合には、保険【4】

薬局でも患者から検査データを入手することは可能である。しかし、受診のたびに患者に検査結果が渡【5】【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】

されるとは限らず、その上患者が積極的に保険薬局の薬剤師に情報を提供することはまだ習慣づけられていない。最近は院外処方せんに検査値を掲載するなどの対応をしている医療機関が出てきているが、まだ少数であるのが現状である。このような環境の中で、保険薬局の薬剤師が、患者の腎機能を評価し適切な対応を取ることは困難を伴うが、本稿で取り上げた事例や分析結果を腎機能が低下した患者への薬学的管理の質の向上に活用していただきたい。

－ 256 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】－ 257 －

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

平成２７年年報

事例から学ぶ⑦腎機能が低下した患者に関する事例■事例の内容８０歳代男性に外科から、【般】セフジニルカプセル１００ｍｇ３カプセル、【般】
ジクロフェナクＮａ錠２５ｍｇ３錠分３毎食後３日分が処方された。薬剤服用歴とお薬手帳より、併用薬にセレコックス錠１００ｍｇとアーガメイト２０％ゼリー

Ⅲ

２５ｇがあることが判明したので、以下の３点について疑義照会を行った。
・【般】ジクロフェナクＮａ錠２５ｍｇとセレコックス錠１００ｍｇとが同効薬の重複
であること

【1】

・アーガメイト２０％ゼリー２５ｇ服用中であることから腎機能低下が考えられる【2】が、【般】ジクロフェナクＮａ錠２５ｍｇは重篤な腎障害のある患者では禁忌とさ【3】れていること【4】【5】【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】・【般】セフジニルカプセル１００ｍｇも腎機能によって用法・用量の再検討が必要であること
その結果、【般】ジクロフェナクＮａ錠２５ｍｇは中止となり、【般】セフジニルカ
プセル１００ｍｇ２カプセル分２朝夕食後３日分へ変更になった。
■背景・要因併用薬及び腎機能の確認ができていなかったことが、今回の発生要因と考える。
■事例が発生した薬局の改善策
高齢者の場合は、特に併用薬や肝機能、腎機能について注意して処方せん監査を行う必要がある。

➡この他にも事例が報告されています。
◆７０歳代男性に外科より発行された処方せんを受け付けた。処方内容は、ティーエスワ
ン配合ＯＤ錠Ｔ２５

４錠分２朝夕食後１４日分であった。患者情報収集時に、ティー

エスワン配合ＯＤ錠Ｔ２５を服用するのは今回が初回であり、本日の血液検査の結果がクレアチニン値０．
９４であることを確認した。薬剤服用歴の情報によると体重４９ｋｇ、
身長１５６ｃｍであることからクレアチニンクリアランスを４４．９ｍＬ／分と算出した。４０以上６０未満の範囲であり、一段階以上の減量が妥当と判断し、処方医に疑義照会を行う。ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０った。

－ 258 －

４錠分２朝夕食後１４日分に変更とな

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

◆透析中の患者にクラビット錠５００ｍｇ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１錠分１夕食後の処方が出た。疑義照会した

ところ、クラビット錠２５０ｍｇに変更になり、本日２錠夕食後に服用し、明日は服用
せず、明後日から１錠分１夕食後で一日置きに服用するという指示になった。
◆９０歳代の患者に、バルトレックス錠５００６錠分３の処方が出た。薬剤師が患者の年齢から腎機能の低下を疑い、疑義照会して減量の提案を行った結果、４錠分２に変更になった。

Ⅲ
腎機能が低下した患者に関するポイント●患者に医薬品を交付してから、その薬が体外へ排泄されるまでの安全管理は、薬剤師の責務である。
●腎障害の副作用を有する医薬品と、腎機能に応じた投与量の調節や中止が必要な医薬品を整理しておく必要がある。
●患者からの聞き取りや処方内容、臨床検査値、透析などの情報から腎機能の低下が

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

疑義が生じた場合は医師に確認を行う。

【7】－ 259 －

腎機能が低下した患者に関する事例

疑われる場合は、処方された医薬品の腎排泄性や腎障害性の有無、透析性を確認し、Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❼ 腎機能が低下した患者に関する事例

腎機能低下を疑う契機となる医薬品
ヒヤリ・ハット事例のうち、腎機能が低下した患者に関する事例が３８件報告されています。（集計
期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。このうち、疑義照会の事例では、疑義があると判断する

Ⅲ契機となった情報として、患者が服薬中の医薬品が挙げられています。報告された事例に記載されていた医薬品および関連する医薬品の主なブランド名と主な薬効、成分名を以下に示します。

成分名

【1】

主なブランド名

他に分類されないその他の代謝性医薬品【3】

シナカルセト塩酸塩【4】

その他の循環器官用薬【5】

クエン酸第二鉄水和物

リオナ

【6】

セベラマー塩酸塩

フォスブロック【7】

炭酸ランタン水和物

ホスレノール

ビキサロマー

キックリン

ポリスチレンスルホン酸カルシウム

アーガメイトポリスチレンスルホン酸ナトリウムケイキサレート

腎機能が低下した患者に関する事例

【2】

レグパラ

レナジェル

カリメート

解毒剤
球形吸着炭

球形吸着炭

クレメジン

カルタン

沈降炭酸カルシウム

制酸剤
沈降炭酸カルシウム※１ 「主な薬効」は、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
※２ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成２７年年報２５２頁 図表７－１１を改変－ 260 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

参考資料
１）ＣＫＤ診療ガイド２０１２．一般社団法人日本腎臓学会編．http://www.jsn.or.jp/guideline/pdf/
CKDguide2012.pdf（参照2016-7-4）
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.“公開データ検索”．http://www.
med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照2016-7-4）
３）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.第２９回報告書（２０１２年６月２７日）．http://www.med-safe.jp/pdf/report_2012_1_T003.pdf（参照2016-7-4）
４）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.医療安全情報Ｎｏ．８６「禁忌薬剤の投与」．http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_86.pdf（参照2016-7-4）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】－ 261 －

Ⅳ 共有すべき事例－ 263 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

本事業では、２００９年より、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって「共有すべき事例」として選定し、専門家からの意見である「事例のポイント」を付してホームページに掲載している（注）。
本年報対象期間（２０１５年１月～１２月）に掲載した「共有すべき事例」は５６事例であり、事例の概要の内訳は次のとおりである。
事例の概要

掲載件数

調剤

30

疑義照会

26

特定保険医療材料

0

医薬品の販売

0

合

56

計

また、
「共有すべき事例」を本年報に掲載するにあたって、次のように整理した。

調剤
発生場面

事例の内容

掲載件数

処方せん監査間違い2

２６６～２６7数量間違い

6２６８～２７３

規格・剤形間違い

1

２７４

薬剤取違え

6

２７５～２８０

薬袋の記載間違い3

２８１～２８３その他

2

２８４～２８５

外用薬調剤

薬剤取違え

1

２８６

注射薬調剤

規格・剤形間違い

1

２８７

内服薬管理

充填間違い

2

２８８～２８９患者間違い

4

２９０～２９３

説明間違い

1

２９４

交付忘れ

1

２９５

内服薬調剤

交付

掲載ページ

疑義照会
変更内容

掲載件数

掲載ページ

薬剤変更

13

２９６～３０８

用法変更

2

３０９～３１０

用量変更

1

３１１

分量変更

5

３１２～３１６

薬剤削除

3

３１７～３１９その他

2

３２０～３２１（注）「共有すべき事例」および各事例の詳細については、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページ（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）の「共有すべき事例」「公開データ検索」から閲覧することができる。

－ 265 －

Ⅳ

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

１．
〔内服薬調剤〕処方せん監査間違いに関する事例〈４月－事例２〉（事例番号：000000042227）
事例の内容
処方せんには、アムロジピン錠２．５ｍｇ「サンド」１錠分１朝食後５６日と印字されていた。処方通りに調剤、鑑査して患者に交付した。１０日後に患者本人から、以前の薬の量と違っていることについて、来局して確認があった。処方した医療機関に疑義照会をしたところ、カルテでは変更がなく、アムロジピン
錠５ｍｇ「サンド」で記載されていたことがわかり、間違いが判明した。
背景・要因
薬局の前にある医療機関からの処方せんであり、電子カルテによる自動オーダリングでなく、医師の指示が出ると処方せんに印字されるシステムになっている。日頃から処方せんの入力間違いが多く、その都度、疑義照会をして対応している。当薬局では医療事務担当者がレセプトコンピュータの入力を行っている。
その際、医療機関の処方せんの印字で前回と変更がある場合には、患者へインタビューした後に疑義照会の是非を判断するよう職員間で申し合せているが、守られていなかった。薬剤師の処方薬を交付する時の確認が最後の砦であるが、血圧の状況確認や、ＰＰＩの処方中止についての話が中心となり、肝心の降圧剤の規格の変更に気付かなかった。

Ⅳ

薬局が考えた改善策
処方せん受付時や処方入力時に用量の変更に気付いたら、必ず疑義照会することを徹底する。医療機関側にも、処方入力の確認がなされているか確認をする。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●薬局内における疑義照会の方法が徹底されなかった事例である。
●応需する処方せんの形式（手書きや電子）によって、発行医療機関への疑義照会の手順などをルール化して徹底することが必要である。

－ 266 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例２．
〔内服薬調剤〕処方せん監査間違いに関する事例〈１２月－事例２〉（事例番号：000000045270）
事例の内容
患者が医薬品の交付後に再度来局し、「正月休みがあるので１週間多めに薬を頼んだが、いつもと同じ
２８日分しか出ていなかった。
」と話があった。処方せんの記載は２８日分であることを患者に確認してもらったうえで医療機関に問い合わせた。２８日分から３５日分に変更となった。
背景・要因
処方医はカルテに処方日数を記載していなかった。事務職員は確認しないままいつも通り２８日分で入力し、処方せんを発行した。薬局では交付時に変更がないことを患者に説明したが、その際に患者は日数延長の話をしなかったので、そのまま交付した。
薬局が考えた改善策
カルテの記載に不明な点がある場合は、処方医に確認するよう医療機関に依頼した。

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●正月休み以外にゴールデンウィーク、お盆休み、シルバーウィークといった長期休暇にかかるときは、
次回受診日まで処方薬が不足しないように処方日数を確認することは重要である。

－ 267 －

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

３．
〔内服薬調剤〕数量間違いに関する事例〈６月－事例３〉（事例番号：000000042926）
事例の内容
処方せんには「ソルミラン顆粒状カプセル６００ｍｇ

３包分３毎食後２８日分」と記載されていた。実

務実習生Ａは計算間違いをして、ソルミラン顆粒状カプセル６００ｍｇを８４包調剤するところ９４包調剤し、誤りに気付かないまま調剤薬鑑査に回した。調剤薬鑑査にあたった指導薬剤師Ｂは、ソルミラン顆
粒状カプセル６００ｍｇが９４包調剤されていることに気付き、実務実習生Ａに誤りを伝えた。指導薬剤
師Ｂが多すぎる分を棚に戻して、再度調剤薬鑑査を行った。
背景・要因
ソルミラン顆粒状カプセル６００ｍｇは７包ずつ束ねられているため、単純な計算間違いをした。また、処方された他の医薬品も調剤しなければならなかったため、少し焦っていたことも原因のひとつである。
薬局が考えた改善策
束がいくつあると全量で何包になるのかを把握する。すぐに調剤できる医薬品から先に調剤をする。焦らないように気をつける。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●薬局において実務実習生を指導する場合、調剤等に関する指導だけでなく、もしも実務実習生が調剤間違いを起こした場合の対処方法等も、事前に決めておくことが求められる。

－ 268 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例４．
〔内服薬調剤〕数量間違いに関する事例〈６月－事例４〉（事例番号：000000042963）
事例の内容
昼休みの時間を使って薬局内で勉強会を開催していたところに、患者が処方せんを持って来局した。勉強会を中断し、１人の薬剤師が対応した。ミヤＢＭ細粒２ｇ分２で処方されていたが、３ｇ分３で調剤し、そのまま交付を終了した。
背景・要因
勉強会を開催していたために薬局のカーテンを閉めており、患者からの電話で来局に気付いたため、焦りがあった。昼休み時間だったことから、薬剤師が１人で調剤し交付した。事務員にも確認してもらったが、いつも行っている鉛筆によるチェックを省略したため、間違いを見つけられなかった。焦り、注意力散漫、
単純なミス、作業手順の不履行があった。
薬局が考えた改善策
薬剤師が１人の時こそ、鉛筆で数量・用法をチェックする。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●薬局の昼休み時間であっても、患者が処方せんを持参することも考えられる。
●休憩時間にも対応し、調剤ができる体制が確保されているかどうか、確認する必要がある。

－ 269 －

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

５．
〔内服薬調剤〕数量間違いに関する事例〈７月－事例６〉（事例番号：000000043424）
事例の内容
７シートで１束の漢方薬を調剤する時に、１０シートが１束と思い込んだため、分包品の計数間違いが生
じた。
背景・要因
患者を待たせているという焦りがあった。
薬局が考えた改善策
思い込みをせず、確認をする。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●１束の数量を誤って認識したために、計数間違いをした事例である。
●医薬品を数えやすくするために、束ねて帯掛けやピロー包装が施されている製剤がある。
●製剤の束ね方に統一性はなく、帯掛けやピロー包装を計数調剤で使用する場合は、事前に数えて確認する必要がある。
●帯掛けの場合、束から１シートを抜き取ることも可能で、束を崩した場合は、必ず帯掛けを取り除くことも重要である。
●ピロー包装に錠数が記載され始めているが、そのような製品はまだ少なく、調剤時は開封して錠数を確認する必要がある。

－ 270 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例６．
〔内服薬調剤〕数量間違いに関する事例〈９月－事例４〉（事例番号：000000044045）
事例の内容
処方せんをＦＡＸで受信した翌日に患者の家族が薬を取りに来た。この日は、薬を調剤した薬剤師、鑑査した薬剤師ともに出勤していなかった。処方はロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇ「トーワ」３錠分３
３０日分であったが、３０錠しか準備されていなかったので調剤間違いであると思い、６０錠を足して交付した。その後、薬歴を確認したところ、朝と夕の分は一包化されていたので、シートで渡す分は昼の３０錠だけでよかったことがわかった。患者宅に電話し、間違いを伝えた。患者は理解しており、正しく服薬していた。患者の家族から６０錠返却された。
背景・要因
交付者が調剤、鑑査者とは別の薬剤師であり、調剤時の取り決めを把握していなかったため、確認をしなかった。
薬局が考えた改善策
交付者も交付前に一度必ず内容を確認する。薬袋とその中の医薬品に違いがある場合は、交付者にも伝わるようにメモを添える等する。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●ＦＡＸによる処方せんの受け取りに限らず、調剤に時間がかかる時は、薬を後で取りに来る患者は少なくないと思われる。複数の薬剤師が勤務している場合は、患者と話したり、調剤や鑑査をした薬剤師とは別の薬剤師が交付することがある。また、薬の受け取りが患者の家族等の場合も考えられる。
●調剤方法が特殊な場合や連絡事項がある場合は、薬歴だけではなく調剤した医薬品にメモを付ける等して、交付時に確実に確認できるような対応が必要である。

－ 271 －

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

７．
〔内服薬調剤〕数量間違いに関する事例〈１０月－事例２〉（事例番号：000000044506）
事例の内容
フェブリク錠１０ｍｇ１４錠を調剤する際、箱の中からウィークリーシートを１枚取り出した。通常、端数は調剤棚のカセットのポケットに入れて箱には戻さないルールになっているが、２錠切り取った残りの１２錠が箱の中に入っていたため、その１２錠を１４錠と思い込んだ。交付する際にも確認が十分でなか
った。
背景・要因
錠数を確認しなかった単純なミスである。
薬局が考えた改善策
交付前の鑑査を徹底する。

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●ウィークリーシートや１０錠シート、ピロー包装されている医薬品の端数が出た場合、箱から出して保管することで数えやすくなり、数量間違いの防止に役立つ。
●しかし、逆に端数の医薬品は箱の中に入っていないという思い込みを強くすることにも繋がるので、端数の医薬品の取り扱いについて薬局内でルールを決めて徹底するとともに、調剤、鑑査時の確認を確実に行うことが重要である。

－ 272 －

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例８．
〔内服薬調剤〕数量間違いに関する事例〈１１月－事例１〉（事例番号：000000044740）
事例の内容
トラベルミン配合錠を１５錠調剤するところ、１８錠で調剤した。
背景・要因
トラベルミン配合錠は１２錠シートであるが、うっかり１０錠シートだと思い込んだ。
薬局が考えた改善策
棚や引出しから取り出した錠数を確実に確認する。１２錠シートの医薬品は少ないため、１０錠シートまたは１４錠シートへの統一を製造販売会社に要望する。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●１２錠シートはトラベルミン配合錠の他、重曹錠５００ｍｇ「マイラン」などがあり、ＰＴＰシートの
１シートあたりの錠数については注意が必要である。

－ 273 －

Ⅳ

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共有すべき事例

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平成27年年報

９．
〔内服薬調剤〕規格・剤形間違いに関する事例〈７月－事例４〉（事例番号：000000043180）
事例の内容
交付時に、患者に医薬品を見せながら確認したところ、デパス錠１ｍｇのところ、デパス錠０．５ｍｇが入っていた。すぐにデパス錠１ｍｇに交換して交付した。
背景・要因
この調剤は、一包化する医薬品と一包化しない医薬品があった。調剤者は一包化する医薬品をピッキング
する際に、ついでに一包化しない医薬品の調剤をしたが、当薬局でピッキング鑑査用に使用しているハン
ディターミナルを使用しなかった。作業手順の不履行により、間違いに気付かなかった。また、当薬局ではデパスは０．５ｍｇ錠を調剤することが多いため、誤って０．５ｍｇ錠で調剤した。さらに、ＦＡＸによる処方せんであったため、鑑査を後回しにした。患者が来局してから焦って鑑査を行ったため、間違いに気付かなかった。
薬局が考えた改善策
原則として、調剤者は、鑑査に回す前にピッキング鑑査用ハンディターミナルを使用して自己鑑査を行う。

Ⅳ

鑑査者は、デパス錠１ｍｇが処方される可能性があることを踏まえて鑑査する。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●薬剤のピッキング間違い防止目的として、医療安全のために付けられたバーコードを活用し、ハンディターミナルで確認するシステムを導入している薬局での事例である。
●この事例は、バーコードで確認を行うべきところ、その手順を省くことの危険性を教えてくれている。
●定められた調剤手順を遵守することが重要である。

－ 274 －

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例１０．
〔内服薬調剤〕薬剤取違えに関する事例〈1月－事例１〉（事例番号：000000040867）
事例の内容
ノイロビタン配合錠１４日分が処方されていたところをノイロトロピン錠４単位で誤った取り揃えを行う。鑑査時に発見し、患者本人へ渡ることはなかった。
背景・要因
取違えた薬剤は名称が似ており、管理している薬剤棚も上下で隣接していた。取り揃えた際に確認を怠ったことが原因と考えられる。
薬局が考えた改善策
薬剤棚に注意喚起となるような目印の工夫を施す。薬剤棚を隣接ではなく多少離して管理を行う。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●頭３文字の名称が一致している医薬品を取違えて調剤した事例である。
●名称が類似している医薬品の取違えを防止するため、薬剤棚の位置を離したりして配置を工夫することや、薬剤棚に目印を施し、視覚的に注意喚起を促すことは重要である。

－ 275 －

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共有すべき事例

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平成27年年報

１１．
〔内服薬調剤〕薬剤取違えに関する事例〈６月－事例１〉（事例番号：000000042901）
事例の内容
今回からニフェジピンに替わり、カルデナリン錠４ｍｇが処方された。患者は後発医薬品を希望していた
ため、ドキサゾシン錠４ｍｇを調剤すべきところ、カンデサルタン錠４ｍｇ「あすか」で調剤した。調剤
薬鑑査時に間違いに気付き、正しい薬を渡した。
背景・要因
カルデナリン錠４ｍｇの一般名を、カンデサルタンと思い込んでしまった。処方せんを見間違い、商品名の確認も不十分であった。
薬局が考えた改善策
処方監査をしっかりとする。基本的な手順を守る。

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●先発医薬品から後発医薬品に変更する場合には、処方せんに記載された「先発医薬品名」と薬局で選択する「後発医薬品名」を間違えずに調剤する必要がある。
●他の薬剤でも起こりうる間違いであり、注意が必要であろう。

－ 276 －

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

１２．
〔内服薬調剤〕薬剤取違えに関する事例〈１０月－事例１〉（事例番号：000000044462）
事例の内容
クレメジン細粒分包２ｇを調剤するところ、クレスチン細粒を調剤した。調剤終了直後に間違いに気付き、調剤し直した。
背景・要因
クレスチン細粒は、最近採用になった。両薬剤は箱の形状や色が似ているが、同じ引出しに隣り合わせで配置していた。調剤者は、調剤するまでこの配置を知らなかったため、特に注意せずに調剤した。
薬局が考えた改善策
クレスチン細粒の配置場所を抗悪性腫瘍剤の引出しに移動した。また、両薬剤の箱の外観が似ていることについて、スタッフに注意喚起を行った。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●両薬剤は箱の形状やデザインなど外観が似ていることや、販売名の頭２文字が一致していることから、取違えに注意が必要である。
●両薬剤の薬効は異なり、間違って服用した場合、患者に与える影響は大きくなる可能性があることから、医薬品を薬効別に配置したり、取違え防止のための注意喚起を表示したりすることは重要である。

－ 277 －

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共有すべき事例

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平成27年年報

１３．
〔内服薬調剤〕薬剤取違えに関する事例〈１２月－事例１〉（事例番号：000000045245）
事例の内容
バルサルタン錠４０ｍｇ「科研」が処方されていたが、先発医薬品であるディオバン錠４０ｍｇを調剤した。
鑑査時には取違えに気付かなかったが、交付時に気付き、正しい医薬品と交換した。
背景・要因
処方せんには、ナウゼリン錠も処方されていた。ナウゼリン錠の棚の下にはディオバン錠４０ｍｇが配置されていた。ディオバン錠とバルサルタン錠は同成分のため、目に入ったディオバン錠４０ｍｇをピッキングした。
薬局が考えた改善策
調剤時は処方せんを手元に置かずにピッキングしているので、鑑査時には処方せんに記載されている医薬品名とその実物を確認し鑑査することにした。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●思い込みによるピッキング間違いの事例である。
●処方せんを常に確認しながらピッキングを行い、さらに声出し、調剤棚の指差し確認等を行うことは、取違え防止に有効である。
●また、鑑査時には処方せんと調剤した医薬品とを照合することは必須である。

－ 278 －

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例１４．
〔内服薬調剤〕薬剤取違えに関する事例〈１２月－事例３〉（事例番号：000000045422）
事例の内容
カルベジロール錠１０「タツミ」を分包するところ、カルベジロール錠２．５ｍｇ「サワイ」を分包調剤し、交付した。後日、薬局内の在庫確認の際にこの２剤の在庫数が合わなかったので、該当する患者に電話で確認したところ、調剤間違いがわかった。すぐに患者宅へ出向き、正しい医薬品と交換した。患者に体調変化がないことを確認したうえで、処方医に調剤間違いの経緯と患者の体調について報告した。
背景・要因
両医薬品ともＰＴＰシートから取り出して分包する必要があるが、調剤時に間違った医薬品のＰＴＰシー
トを取り、そのまま分包した。鑑査時には、使用したＰＴＰシートの空包装を確認しなかった。
薬局が考えた改善策
調剤時には、分包機のパネルに表示されている医薬品名とピッキングした医薬品の照らし合わせを慎重に行うと共に、各過程（フリーカセットを入れる時や補充時等）のルールを短縮せずに行う。鑑査時には、レセプト入力内容、処方せん、分包された医薬品、ＰＴＰシートの空包装を確認する。特に処方せんと分包された医薬品との照合には時間がかかるが、確実に行うため、指差し確認の実施を継続していく。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●ＰＴＰシートの取違えに気付かないまま分包調剤した事例である。
●改善策にある通り、確認手順を省略することなく調剤すること、鑑査時にもＰＴＰシートの空包装の確
認や指差し確認等、手順を確実に履行することが調剤業務の質を向上させる。

－ 279 －

Ⅳ

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共有すべき事例

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平成27年年報

１５．
〔内服薬調剤〕薬剤取違えに関する事例〈１２月－事例４〉（事例番号：000000045561）
事例の内容
処方せんにハルシオン０．２５ｍｇ錠１錠分１就寝前２８日分と記載があった。患者は後発医薬品への変更を希望していたためトリアゾラム錠０．２５ｍｇ「テバ」を調剤するところ、ハルシオン０．２５ｍｇ錠で調剤した。鑑査時にも気付かず、患者に交付した。その日のうちに患者家族がいつもの薬と違うことに気付き、薬局に連絡し、今回の間違いがわかった。
背景・要因
忙しい時間帯で焦りがあり、注意力が散漫であったことから、調剤者、鑑査者ともに患者が後発医薬品への変更を希望しているかどうかの確認を怠った。
薬局が考えた改善策
調剤者は、後発医薬品への変更の希望の有無を確認してから調剤する。鑑査者も同様に、確認した後に鑑
査をする。

Ⅳ

その他の情報【事例の発生時間帯】10:00～11:59

事例のポイント●調剤業務に取り掛かる前に、後発医薬品への変更の希望の有無を確認するという手順を徹底することが大切である。
●併せて鑑査時の鑑査項目の一つとして手順化することが大切である。

－ 280 －

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例１６．
〔内服薬調剤〕薬袋の記載間違いに関する事例〈1月－事例３〉（事例番号：000000041007）
事例の内容
アクトネル錠１７．５ｍｇ

１錠起床時１日分と入力すべきところ、アクトネル錠１７．５ｍｇ

１錠

起床時７日分と入力した。鑑査時も日数の入力間違いに気付かず、薬袋の記載の日数が７日となったまま渡
した。
背景・要因
年末年始の休み明けであり、事務員及び薬剤師ともに焦っていた。他の処方薬の処方日数が７日であったことから、全部７日分と思いこんでしまっていた。アクトネル錠の規格は２．５ｍｇ、１７．５ｍｇ、７５ｍｇの３規格あるため、規格を２．
５ｍｇと混同した。
薬局が考えた改善策
規格の異なる薬品が存在する場合は規格にチェックを入れる。処方せんと薬袋の確認を２回行い、間違いのないことを確認する。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●アクトネル錠のように、ビスフォスフォネート系薬剤には規格によって内服する間隔が異なる医薬品がある。
●アクトネル錠の場合、骨粗鬆症において内服する間隔は、２．５ｍｇは１日１回、１７．５ｍｇは１週間に１回、７５ｍｇは１ヶ月に１回である。
●１週間に１回や１ヶ月に１回内服する医薬品の処方日数は、毎日内服する医薬品の処方日数と異なる場合が多い。
●ビスフォスフォネート系薬剤が処方された場合には、規格から処方日数が適切であるか確認し、入力や調剤を行うことが重要である。

－ 281 －

Ⅳ

共有すべき事例

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平成27年年報

１７．
〔内服薬調剤〕薬袋の記載間違いに関する事例〈７月－事例１〉（事例番号：000000043161）
事例の内容
処方はツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）であったが、間違えてツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）を入力した。その結果、薬袋と薬剤情報提供文書の記載間違いと会計間違いが生じた。
背景・要因
処方せんの医薬品名を見間違えた。
薬局が考えた改善策
鑑査時に医薬品名を末尾まで確認する。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●漢方薬の名称の見間違いによる入力間違いの事例である。
●漢方薬は、組成の生薬名を組み入れた構成による漢字での名称もあり、そのため文字の外観類似性が高く注意が必要である。
●漢方薬の名称には常用漢字以外の漢字が用いられることがあり、その読み方が難しいために、声出しや指差しによる確認が省かれやすい。
●漢方薬メーカーでは、漢方処方に対応した製品番号を包装に付して確認の利便性を図っているが、製品番号はメーカー間で統一はされておらず、その点には注意を要する。

－ 282 －

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例１８．
〔内服薬調剤〕薬袋の記載間違いに関する事例〈９月－事例１〉（事例番号：000000044194）
事例の内容
バラシクロビル粒状錠５００ｍｇ「モチダ」を１回２包ずつ服用のところ、患者は１回１包ずつ服用していた。残薬が多いので、ヘルパーが確認のために来局した。ヘルパーが持参した薬袋には１包ずつと印字されていた。レセプトコンピュータの入力は１日６包であったが、薬袋と薬剤情報提供文書は１日３包となっていた。
背景・要因
印刷された薬袋と薬剤情報提供文書の確認不足であった。交付時には、薬袋・薬剤情報提供文書に記載されている用法・用量を患者に説明した。患者が帯状疱疹であることはわかっていたが、１回１包ずつ服用と説明した。処方量が多く、他の薬剤は一包化調剤だったため、確認が疎かになった。
薬局が考えた改善策
レセプトコンピュータの設定を変更する。鑑査時に薬袋・薬剤情報提供文書の内容を確認する。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●患者は薬袋や薬剤情報提供文書を見て服用することが多いため、仮に説明が正しくても誤って服用する可能性がある。
●レセプトコンピュータは設定を行わないとすべて１包と表記される場合があるので、確認しておく必要がある。
●医薬品だけではなく、薬袋や薬剤情報提供文書も正しく記載されているか処方せんと照らし合わせて確認する必要がある。

－ 283 －

Ⅳ

共有すべき事例

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平成27年年報

１９．
〔内服薬調剤〕その他に関する事例〈３月－事例１〉（事例番号：000000041651）
事例の内容
カルボシステインシロップ５％「タカタ」の単独調剤と、アスベリンシロップ０．５％とプルスマリンＡ
シロップ小児用０．３％の混合調剤が、同じ用法（１日２回）で処方されていた。いつも３種類を混合調剤しているため、今回はＲｐが分かれていたのに全て混合して調剤した。ラベルを書く時に、Ｒｐが分かれていたことに気付き、訂正して調剤した。
背景・要因
思い込みもあり、Ｒｐが分かれていることに気付かず調剤した。処方せんの見間違いがあった。
薬局が考えた改善策
シロップの調剤メモにＲｐナンバーを書く欄を設け、最初にＲｐが意識できるようにする。必ず、調剤前に全て記載を済ませてからシロップ調剤を開始する。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●分かれていた処方を思い込みにより全て混合調剤した事例である。
●今回は交付前に気づくことができたが、調剤メモに処方番号の記載欄を設けることは有用な改善策である。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

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平成27年年報

共有すべき事例２０．
〔内服薬調剤〕その他に関する事例〈５月－事例３〉（事例番号：000000042587）
事例の内容
マグミット錠２５０ｍｇ３錠分２（朝１錠夕２錠）の処方が今回より４錠分２（朝２錠昼２錠）に変更になったが、入力時に４錠分２（朝２錠夕２錠）と間違って入力した。鑑査時に間違いに気が付き、入力した内容を修正したが、薬剤情報提供文書のみ修正前のものを渡してしまった。後日、患者の家族より指摘があり判明した。謝罪して修正後の薬剤情報提供文書と交換した。
背景・要因
入力した内容を修正すると、薬剤情報提供文書・薬袋・お薬手帳等の書類を修正後のものと差し替えて渡さなければならない。今回は鑑査時に入力間違いに気が付くことができ、薬袋・お薬手帳等は修正後のものと差し替えたが、薬剤情報提供文書のみ確認を怠って差し替えをせず、修正前のものを渡してしまった。
単純な確認ミスであった。
薬局が考えた改善策
入力した内容を修正した時は、まず変更がある書類をすべて分別する。その後、修正前のものと後のものが混ざらないように、不要書類を破棄してから必要書類の内容（主に変更した点）を再度すべて確認（鑑査）
し、交付することを徹底する。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●情報の一元化ができていなかった事例である。
●特に手作業によって修正などを行った場合は、その修正がどこまで及ぶのかは、システムによっても異なってくる。
●最後は人間の目による直接の確認が欠かせない。

－ 285 －

Ⅳ

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報２１．
〔外用薬調剤〕薬剤取違えに関する事例〈８月－事例４〉（事例番号：000000043748）
事例の内容
アドエア１００ディスカス６０吸入用が処方されたが、同じ棚に入っていたフルタイド１００ディスカスを調剤した。鑑査時にはディスカスであることは確認したが、医薬品名までしっかり確認せずに交付した。
医薬品の補充発注を行っていた際、交付歴がないフルタイド１００ディスカスの発注依頼があったことから、交付間違いがわかった。すぐに患者に連絡したところ、前回分の残りがあったため、間違えて交付した医薬品を使用する前に交換することができた。
背景・要因
初出勤の薬剤師がいたため、引き継ぎなどを行いながら調剤をする状況であり、注意力散漫であった。また、
アドエア、フルタイドともによく処方されるが、同じ棚に入っていたため取違えた。鑑査は初出勤の薬剤師が慣れない環境下で行ったが、上長が行った調剤は間違うことがないという思い込みもあったと考えられる。
薬局が考えた改善策

Ⅳ

フルタイドとアドエアが同じ棚に入っていたため、棚を分けることでしっかり確認する環境を作った。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●薬効が同じ薬剤を同じ薬剤棚に整理することは多いが、それだけに、調剤時には取違えをしないように
医薬品名を確実に指差し声出し確認することが必要となる。
●また、上長や先輩、ベテランが行った調剤を後輩や新人が鑑査すると、遠慮や過信頼から鑑査の効果が薄いといわれている。
●鑑査者は薬剤師なら誰でもよいということではなく、調剤者との組み合わせを考える必要がある。
●鑑査において疑問があったら、ちょっとしたことでも声に出せる薬局内のよい風土構築も重要である。

－ 286 －

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例２２．
〔注射薬調剤〕規格・剤形間違いに関する事例〈９月－事例３〉（事例番号：000000043965）
事例の内容
ノボラピッド注フレックスタッチを調剤するところ、ノボラピッド注フレックスペンを調剤した。
背景・要因
名称が類似していた。
薬局が考えた改善策
発売前からこの間違いは懸念していたが、メーカーにフレックスペンの発売を中止してすべてフレックス
タッチへの切り替えを希望する。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●異なるデバイスの注射薬を調剤した事例である。
●本事例の場合はインスリンの種類が同じであり、患者が正しく使用できれば健康被害はないと思われるが、デバイスの違いにより正しく使用できない場合は重大な健康被害につながる可能性がある。
●インスリンには作用時間の違いで多くの種類があるが、デバイスが異なるものも含めると、限りある保冷庫の中がインスリンでいっぱいになり、取違えにつながることも考えられる。
●薬局では採用薬の選択はできないため、それぞれの医療機関からそれぞれ異なるデバイスの処方せんを受け付けることになる。取違え防止のためには、保冷庫内での配置方法や注意喚起文の貼りつけ等の工夫が必要である。

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Ⅳ

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

２３．
〔内服薬管理〕充填間違いに関する事例〈２月－事例３〉（事例番号：000000041419）
事例の内容
ロサルタンＫ錠２５ｍｇ「ファイザー」の棚にロヒプノール錠１が入っていた。
背景・要因
シートデザインが似ており、誤って入れた。単純なミスであった。
薬局が考えた改善策
棚の名前と医薬品の名前をきちんと確認してから医薬品を入れる。

その他の情報特記事項なし事例のポイントⅣ●シートのデザイン、色調で、棚に入れ間違った事例である。
●「背景・要因」に単純なミスと記載してあるが、１錠だけ戻し間違ったりした時にロサルタンＫ錠２５ｍｇ「ファイザー」と間違いロヒプノール錠１を服用させてしまう場合も考えられる。
●後発医薬品が増え、成分が全く違うものでも、名称の５０音が近ければ、棚の位置が近くに配置されることもあり、色調類似は新たなヒヤリ・ハットを生んでしまう。
●自薬局で起こったこのようなヒヤリ・ハット事例を報告する事で、他の薬局への注意勧告にもなるので、是非報告をお願いしたい。
●また、改善策として、薬の配置換えをするなどの対策があると良い。

－ 288 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例２４．
〔内服薬管理〕充填間違いに関する事例〈７月－事例７〉（事例番号：000000043545）
事例の内容
ゾルピデム酒石酸塩錠１０ｍｇ「ファイザー」のカセットに誤ってゾルピデム酒石酸塩錠５ｍｇ「ファイザー」を充填した。ゾルピデム酒石酸塩錠１０ｍｇ「ファイザー」とゾルピデム酒石酸塩錠５ｍｇ「ファイザー」が混ざった状態であることに気付かないまま、その後、自動錠剤分包機で一包化調剤を行った。
翌日、別の患者の一包化調剤を行った際に、ゾルピデム酒石酸塩錠５ｍｇ「ファイザー」が自動錠剤分包機から流れてきたので、実在庫を調べたところ、２剤が混ざっていることを確認した。患者に電話で確認し、ゾルピデム酒石酸塩錠５ｍｇ「ファイザー」が１錠紛れていることが服用前にわかった。
背景・要因２人で確認をしてカセット内に錠剤を戻していた。２人揃って規格を見落としたか、或いは確認後、袋を開ける作業のためにカセットを調剤台に置く時に誤って近くにあった別のカセットを手に取った可能性が考えられる。
薬局が考えた改善策
手元に別のカセットを置かない。充填する際はカセット内に残っている錠剤の刻印・形を確認し、充填する医薬品と同じであるか再度確認する。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●カセット内に、間違った錠剤を充填した事例である。
●カセットは、形状やサイズがまったく異なれば正常に作動しないことが多く、充填間違いが発見される可能性もあるが、サイズがわずかに小さい場合などでは、作動してしまうこともある。
●カセットで一包化した場合、錠剤の形状や色、サイズが似ていると、先入観のために目視による鑑査での発見が難しくなるため、カセットへの充填間違いは極めて危険である。
●カセットへの充填は手順を決め、遵守することが重要である。
●この薬局ではすでに二重確認を行っているが、充填を行なう時はそれとともに、① １テーブル、１薬剤、１カセットの環境で充填する。
② カセット内の薬剤がすべて無くなってから充填し、追加充填を禁止する。
③ 充填日時や充填者、ロットなどの記録を残す。
④ バーコードの利用。
などの対策も検討する必要がある。

－ 289 －

Ⅳ

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報２５．
〔交付〕患者間違いに関する事例〈1月－事例２〉（事例番号：000000040928）
事例の内容
似た名前の別の患者に薬を渡してしまった。
背景・要因
事務員が待合室にいる耳の遠い患者に、勘違いをして別の患者の名前で確認したところ「はい」と答えた
ため薬剤師に誘導した。薬剤師の名前確認でも「はい」と答え、医薬品を見せても「違う」と言わなかったため交付した。事務員が残っている薬を確認したところ、先程の勘違いに気付き交付間違いが判明した。
直ぐに患者に連絡し、正しい薬を持って訪問し交換した。
薬局が考えた改善策
事務員が顔を覚えるにも限界があり、これから高齢者が増えることも予想されるため、引換券システムの導入を今後検討する。

Ⅳ

その他の情報処方された医薬品：カルボシステイン錠２５０ｍｇ「トーワ」
エペナルド錠５０ｍｇ
クラリスロマイシン錠２００ｍｇ「日医工」
デカドロン錠０．
５ｍｇ

事例のポイント●間違えて別の患者の名前を呼んだ際に、患者も自分が呼ばれていると誤解して返事をしたため、別の患者に医薬品を交付してしまった事例である。
●「薬局が考えた改善策」にあるように、引換券のシステムを導入し、患者確認を行うことは有用であると思われる。
●また、本人確認を行う際は、患者自身からも名前や生年月日を言ってもらうなど、相互的に確認をすることも重要である。

－ 290 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

２６．
〔交付〕患者間違いに関する事例〈３月－事例３〉（事例番号：0000000 41942）
事例の内容
交付者が名前を呼んで、カウンターへ来た患者に薬を渡した。その後、処方せんを薬局に渡しておき後で薬を取りに来る別の患者の薬がないことがわかった。そこで交付間違いの可能性があると気が付いた。誤って薬を渡してしまった患者に連絡をとり、患者宅を訪問した。薬の服用はなかったのですべてを回収し、正しい薬を渡した。
背景・要因
カウンターでの確認を怠った。耳の遠い方ではあったがしっかりと本人であるか確認がとれていなかった。
薬局が考えた改善策
カウンターでもう一度確認をする。処方せんまたは薬袋、薬剤情報提供文書などで印字してあるものを見せて本人であることを確認する。特に耳の遠い患者には配慮をする。

その他の情報関連医薬品：ロキソプロフェンナトリウム錠６０ｍｇ「日医工」
アモキシシリンカプセル２５０ｍｇ「日医工」

事例のポイント●患者と話をしながら耳が遠いかどうか気付くことができる。
●また、高齢者は耳の遠い方が多いので、改善策で示されたように薬袋などにより視覚的な確認も合わせて行うことは大切である。

－ 291 －

Ⅳ

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報２７．
〔交付〕患者間違いに関する事例〈４月－事例３〉（事例番号：000000042122）
事例の内容
患者Ａのシールを患者Ｂのお薬手帳に貼り、患者Ａに渡した。患者Ａが帰宅後に自分のお薬手帳ではないことに気付き､ 薬局に届けてくれた。その時、患者Ａに正しいシールを渡した。患者Ａはこの日はお薬手帳を持参するのを忘れていた。患者Ｂのお薬手帳を患者Ｂの自宅に届けて謝罪した。
背景・要因
お薬手帳にシールを貼る時に名前を確認しなかったため、他人のお薬手帳に貼ってしまった。
薬局が考えた改善策
入力→調剤→鑑査の流れのなかで、きちんと処方せんに記載されている名前とお薬手帳の名前が同じか確認しながら、落ち着いて行動する｡

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●お薬手帳の渡し間違いの事例である。
●処方せん受付時の本人確認、交付時の本人確認は、氏名だけでなく生年月日なども併用して万全を期すことが重要である。
●また、個人情報の取り扱いの観点においても、お薬手帳の渡し間違いに注意する必要がある。

－ 292 －

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

２８．
〔交付〕患者間違いに関する事例〈８月－事例１〉（事例番号：000000043663）
事例の内容
交付時に薬剤師が患者の名前を呼んだところ、別の患者がカウンターに来たが、名前を確認しないまま薬の説明を始めた。説明を受けている患者と薬局の事務員が、患者を間違えていることに同時に気付いた。
薬剤師が名前を確認し、患者本人に薬を渡すことができた。
背景・要因
カウンターに患者が来た際に、患者の名前を確認しなかった。
薬局が考えた改善策
カウンターに患者が来た際に、正しい患者であるかもう一度確認する。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●人は長時間待たされると、次は自分の番だとの期待が高まり、違う人の名前が呼ばれても、つい反応してしまう現象がある（これをWishful Hearing：期待聴取という）。
●特に患者は、薬剤の受領がその日の受診に関わる最後のステップであり、それが済めば帰宅できること
から、潜在的にもこの心理に陥りやすい。
●患者の待ち時間が長い混雑する調剤薬局ほど、交付時の患者確認を徹底して行う必要性が高い。

－ 293 －

Ⅳ

共有すべき事例

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平成27年年報

２９．
〔交付〕説明間違いに関する事例〈８月－事例８〉（事例番号：000000043882）
事例の内容
患者から「グッドミン錠０．
２５ｍｇを飲んでも眠れない。」と話があったため服用状況を確認したところ、就寝１時間前に服用し、服用後に入浴等を行っているとのことだった。入浴中に溺れたり、転倒の危険があると思われたため、寝る仕度をしてから寝る直前に服用するよう説明した。
背景・要因
今まで漫然と服薬指導をしていた。
薬局が考えた改善策
患者の言葉に十分に耳を傾ける。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●睡眠剤は当然として、「眠気」など生活上への影響も生じることがある。服薬指導においては、生活指導にも留意をすることが重要である。

－ 294 －

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

３０．
〔交付〕交付忘れに関する事例〈７月－事例２〉（事例番号：000000043175）
事例の内容
患者にレスタミンコーワクリーム１％２０ｇを交付する際、空の薬袋を渡した。交付後、軟膏の容器が残っていることに気付き、患者に連絡をして医薬品を渡した。
背景・要因
処方薬剤数の多い患者であったため、交付時に薬袋から転がり落ちたと思われる。
薬局が考えた改善策
交付時は、慎重に患者に医薬品を渡す。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●空の薬袋を患者に交付した事例である。
●交付する際にトレイなどの上で行うことで、薬袋から転がり落ちた薬などを発見しやすくなる。
●患者と薬を確認しながら医薬品の説明をした後に交付することが望ましい。

－ 295 －

Ⅳ

共有すべき事例

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平成27年年報

３１．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈３月－事例２〉（事例番号：000000041765）
事例の内容
風邪の症状、発熱のためＰＬ配合顆粒の処方があったが、患者は前立腺肥大症であった。以前に泌尿器医師よりＰＬ配合顆粒は服用不可の指示を受けたことがあることを患者より確認した。処方医師へ疑義照会を行い、ＰＬ配合顆粒を削除するとともに、発熱に対してカロナール錠２００が追加処方となった。
背景・要因
診察時に禁忌となる原疾患がないか等の基本的確認を怠ったためと判断した。
薬局が考えた改善策
診察時に患者背景の確認をしっかり行う。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●薬剤師による患者への聞き取りが重要であることを再認識させられる事例である。
●患者から信頼される薬剤師としてコミュニケーションスキルも大切である。

－ 296 －

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

３２．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈４月－事例１〉（事例番号：000000042049）
事例の内容
在宅訪問医が、訪問診療時に処方せんを手書きで記載した。その処方せんを患者家族が薬局に持参した。
アルピニー坐剤１００発熱時１回２個の記載があった。アルピニー坐剤２００

１回１個で対応できるため、疑義照会をした。その結果、アルピニー坐剤１００ではなく、アルピニー坐剤２００

１回２個を処方意図していたことが分かり、処方変更になった。
背景・要因
薬剤師は、アルピニー坐剤１００

１回２個では投与量は少なめではあるが問題ないと考えた。しかし、アルピニー坐剤２００を１個使用する方が簡便であると考えた。薬局では規格変更ができなかったため、疑義照会を行ったところ、医師はアルピニー坐剤２００を１回２個処方するつもりであったことがわかった。
薬局が考えた改善策
未記載

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●異なる含量規格への変更を考慮した事例である。
●使用する患者の立場に立って、有効性を保持しながら使い勝手のよい規格への提案した事例であるが、薬剤師側の思い込みには注意が必要である。
●処方せんの変更不可欄にチェックが入っていない製品名が記載された処方せんでは、患者の同意のもとで異なる含量規格や別剤形の後発医薬品に変更して調剤することは、処方医への確認なしでできる（外用剤を除く）が、処方医との連携を怠らないことが大切である。

－ 297 －

Ⅳ

共有すべき事例

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平成27年年報

３３．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈４月－事例６〉（事例番号：000000042102）
事例の内容
定期処方でアムロジピン錠２．
５ｍｇ「ケミファ」を１錠服用中の患者に、４日前にノルバスク錠２．
５ｍｇ
０．５錠が追加になった。今回定期処方が出されたが、ノルバスク錠５ｍｇ

１．５錠になっていた。現在

服用中の量から２倍量になるので間違いないか問い合わせると、ノルバスク錠２．５ｍｇの間違いである
ことが分かり、変更になった。
背景・要因
手書きのカルテを事務職員がレセプトコンピュータに入力し、処方せんを発行している医療機関である。
問い合わせの返答は、初めは１．５錠で間違いないとの返答だったが、処方せんに記載されている医薬品
がノルバスク錠５ｍｇであることを再度確認すると、ノルバスク錠２．５ｍｇのつもりであったことが判明した。
薬局が考えた改善策
処方量が大きく変動する時は、納得するまで問い合わせる。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●よく起こりうる疑義照会の事例である。
●疑義照会した後も、薬剤師として疑義が解消されてから調剤に入ることが大切である。
●また、疑義照会を電話で行う際には「確認会話」を入れることが大切である。

－ 298 －

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Ⅳ

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共有すべき事例

３４．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈５月－事例１〉（事例番号：000000042410）
事例の内容
前回バイアスピリン錠１００ｍｇ１錠、セフタック細粒１０％０．５ｇ朝食後６０日分の処方が出た。今回処方医が変わり、「体調変化はないが１錠で済む薬に変えよう」と言われ、タケルダ配合錠１錠朝食後
６０日分処方された。しかし、会計時に一部負担金が約３倍になり、体調が変わってないのに値段が上がり過ぎとの訴えがあった。疑義照会を行い、前回と同じバイアスピリン錠１００ｍｇ１錠、セフタック細粒１０％０．
５ｇ朝食後の処方に戻った。
背景・要因
配合剤になると安くなり、内服する薬の数が減るので良かれと思いがちだが、中には例外もあるという事例である。胃腸障害がなければＰＰＩのような値段の高い薬を使う必要はないかと思われる。
薬局が考えた改善策
処方医は薬代がいくらになるかまでは分からないと考えられる。薬局で患者状態、薬が変更になった背景を確認し、細やかな気配りが求められる。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●処方医は患者のことを考え配合剤を処方したが、薬価についてはあまり知識がなく、結果として高額な自己負担となる処方をしてしまった事例である。
●実際に処方医が薬価に深く関心を持つことは必ずしも多くないため、今回のような事例が起こる可能性がある。
●薬局における消費者目線でのきめ細かな配慮に救われた事例である。

－ 299 －

Ⅳ

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平成27年年報

３５．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈５月－事例４〉（事例番号：000000042625）
事例の内容
ベシケア錠５ｍｇ１錠分１の処方があった。薬剤師の聞き取りにより、他院にてインターフェロン治療中の患者であることに気付いた。薬剤師が患者へ肝機能について確認したところ、あまりよくないと他院の主治医より聞いているとのことだった。中等度の肝機能障害患者の場合、２．５ｍｇから開始することに薬剤師が気付き、医師へ確認したところベシケア錠２．５ｍｇ１錠分１へ変更となった。
背景・要因
他院でインターフェロン治療中であり、肝機能低下について患者だけが知っていた。お薬手帳にはインターフェロン治療の記載はなかった。
薬局が考えた改善策
未記載

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●処方医同士がコミュニケーションを取ることは、現実的にはなかなか難しい。
●最終的に複数の処方意図を一箇所で確認することができたために、健康被害の可能性を見抜けた事例である。
●薬剤師による聞き取りが、処方医同士のコミュニケーション困難を補完した見事な事例である。

－ 300 －

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

３６．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈６月－事例２〉（事例番号：000000042914）
事例の内容以前から、本人ではなく家族が薬を取りに来る患者であった。残薬があれば薬局に持ってくるように指導していたところ、残薬を持参した。残薬の中には錠剤が不規則に取り出されているＰＴＰシートが混在していたので、家族に正しく飲めているかを確認すると「飲めていると思いますよ」という回答だったが、実際には正しく服薬できていない状況が見受けられた。特にベネット錠はほとんど飲めていなかった。そこで、処方医にベネット錠１７．５ｍｇからエビスタ錠６０ｍｇへの変更を提案し、同時に一包化の提案も行い了承を得た。持参した残薬も利用して一包化調剤を行った。
背景・要因
この患者は元々服薬コンプライアンスが良好であったため、医師、家族、薬剤師もきちんと服薬していると思っていた。これまでは、家族からの聞き取りのみの確認だったが、残薬を持参してもらって初めて服薬状況が確認でき、急激に患者の服薬コンプライアンスが低下したことがわかった。
薬局が考えた改善策
残薬の状況を確認することは、服薬コンプライアンスを把握するためのよい手段になることから、積極的に残薬の持参を促し、飲めていない患者には一包化、あるいはそれに準ずる方法で服薬コンプライアンスの改善を図る。ベネット錠のように服薬改善が見込めない薬については、処方医に薬剤変更を提案する。
患者もしくは患者の家族が、残薬を薬局へ持参しやすい環境の整備が必要である。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●服用されずに家庭に残存する薬剤（残薬）は大きな問題となっている。
●薬剤師として患者と積極的に関わりを持つことの重要性が示されている。

－ 301 －

Ⅳ

Ⅳ

共有すべき事例

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平成27年年報

３７．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈７月－事例３〉（事例番号：000000043179）
事例の内容
医療機関Ａでクラリスロマイシン錠２００ｍｇ「サワイ」が処方された。この患者は医療機関ＢにてＣ型
肝炎治療中であり、スンベプラカプセル１００ｍｇを服用していた。この２剤は併用禁忌のため疑義照会した。クラリスロマイシン錠２００ｍｇ「サワイ」からルリッド錠１５０へ変更になった。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報クラリスロマイシン錠２００ｍｇ「サワイ」の添付文書より一部抜粋

Ⅳ【禁忌】（次の患者には投与しないこと）
ピモジド、エルゴタミン含有製剤、タダラフィル（アドシルカ）、アスナプレビル、バニプレビル、
スボレキサントを投与中の患者事例のポイント●禁忌であるスンベプラとクラリスロマイシンの併用処方を、薬剤師が疑義照会にて回避した事例である。
●禁忌薬を含めた相互作用の確認と回避は、薬剤師に大いに期待されるところである。
●新規に販売される医薬品については特に適正使用を良く理解し、必要に応じて添付文書等で確認することが重要である。

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Ⅳ

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共有すべき事例

３８．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈８月－事例２〉（事例番号：000000043715）
事例の内容
７０代男性が提出した精神科の処方せんに、ルネスタ錠１ｍｇ

１錠分１

２８日分眠前服用と記載があった。患者から「寝つきは良いが、いつも午前３時ごろ目が覚めるので医師に相談した。」と話があった。
前回までは【般】ブロチゾラム口腔内崩壊錠０．２５ｍｇが処方されていたが、今回はルネスタ錠１ｍｇに変更されていた。当薬局で管理している薬歴の記録によると、１１ヶ月前にルネスタ錠１ｍｇを交付しており、その際に強い苦味を感じて服用できなかったと記載があった。処方医にその旨を伝え、他の医薬品への変更を提案した。ルネスタ錠１ｍｇから【般】リルマザホン塩酸塩錠２ｍｇ

１錠分１

２８日分

眠前服用に変更となった。
背景・要因
副作用情報に関する記録を確認することにより、副作用を未然に防ぐことができた。
薬局が考えた改善策
副作用に関する情報は欠かさず薬歴に記載し、調剤の度に毎回確認、活用する。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●薬歴が適切に記録されており、それが適切に活用された良好な事例である。
●薬効上の副作用にとどまらず、薬剤に関してその患者に生じた不都合を幅広く記録し、処方医に対して積極的に提案するなどの活用をしていくことが、最終的に良好な医療の提供につながり、患者及び医療機関からの薬局の信頼獲得にもつながる。

－ 303 －

Ⅳ

共有すべき事例

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平成27年年報

３９．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈８月－事例６〉（事例番号：000000043851）
事例の内容
緑内障患者に対してＰＬ配合顆粒の処方があったため、疑義照会した。ブルフェン錠１００

３錠毎食後に変更となった。
背景・要因
医療機関は、当該患者にＰＬ配合顆粒の投与が禁忌であることを知らなかった。
薬局が考えた改善策
お薬手帳による眼科の処方薬の確認、交付時の禁忌疾患の有無の確認を徹底する。

その他の情報
ＰＬ配合顆粒の添付文書より一部抜粋【禁忌】（次の患者には投与しないこと）

Ⅳ

緑内障の患者［本剤中のプロメタジンメチレンジサリチル酸塩は抗コリン作用を有し，緑内障を悪化させるおそれがある。
］

事例のポイント●配合剤は、禁忌対象も多くなる可能性がある。
●特に、ＰＬ配合顆粒は一般的に処方される配合剤であることから、医師も気軽に処方しがちである。
●それだけに薬剤師側が、薬歴や患者からの聞き取りなどを通じて、禁忌に抵触しないか、注意して調剤することが望まれる。

－ 304 －

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

４０．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈８月－事例７〉（事例番号：000000043857）
事例の内容
夏場に患者宅を訪問した際に、処方されていたビオフェルミンＲ散が残薬として次第に増えていることに気付いた。患者の嚥下状態は正常で、錠剤も内服可能であった。話を聞いたところ、「暑くて喉が渇くのに粉薬はパサパサしていて飲みにくい。
」とのことだった。主治医に問い合わせて、ビオフェルミンＲ錠に剤形変更を依頼した。後日訪問した際、患者は「飲みやすくなった。」と喜んでおり、残薬の問題が徐々に解消されつつある。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●薬剤師が在宅患者を訪問して服薬指導にあたったり、調剤した医薬品を患者宅に届けるケースも増えてくると思われる。
●その際には、この事例にあるように、患者の生活習慣、服薬状況なども観察し、患者の生活に適した服薬指導や、よりよい処方提案を行っていくことが望ましい。

－ 305 －

Ⅳ

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平成27年年報

４１．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈１０月－事例３〉（事例番号：000000044544）
事例の内容
７歳児の処方せんにアレロック顆粒０．５％

１ｇ分２と記載されていた。処方せん監査時および調剤時には気付かなかったが、添付文書に記載されている用量はオロパタジン塩酸塩として１回５ｍｇ（顆粒剤として１ｇ）であることに鑑査者が気付き、処方医へ疑義照会をした。その結果、アレロック錠５２錠分２へ変更となった。
背景・要因
アレロック顆粒０．５％の小児における用量は２歳以上７歳未満と７歳以上に分かれて設定されているが、患者は７歳になったばかりであった。また、業務が繁忙であったことから、調剤時に過去の処方と照合しただけで、小児における用量の確認をしなかった。
薬局が考えた改善策
小児の用量が年齢別に設定されている医薬品がある。線引きされる年齢と用量を把握したうえで、継続して来局している小児が年を重ねていくことも頭に入れておく必要がある。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●小児における用量が年齢別に設定されている医薬品があるが、医薬品によって用量の線引きとなる年齢は異なる。
●調剤時に用量が適切か確認できるように、薬剤棚に年齢別の用量を表示するなどの対策も有用である。

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Ⅳ

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共有すべき事例

４２．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈１１月－事例２〉（事例番号：000000044768）
事例の内容
今までランタス注ソロスターが処方されていた患者に、インスリングラルギンＢＳ注カート「リリー」が処方された。患者に確認したところ、今までのデバイスと違うとのことだったため、処方医に疑義照会を行った。その結果、インスリングラルギンＢＳ注ミリオペン「リリー」へ変更となった。

背景・要因
後発医薬品に変更する際に、勘違いがあったと考えられる。
薬局が考えた改善策
患者にも確認を行い、疑問があれば疑義照会を必ず行う。

その他の情報【製剤についての補足】
インスリングラルギンＢＳ注カート「リリー」：専用注入器用カートリッジ製剤

ランタス注ソロスター、インスリングラルギンＢＳ注ミリオペン「リリー」：インスリン薬液と注入器が一体化したプレフィルド製剤事例のポイント●注射製剤の後発医薬品への変更時のヒヤリ・ハット事例である。
●後発医薬品への変更時は、処方医への確認も含め、患者が安心できるような対応が必要である。

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Ⅳ

Ⅳ

共有すべき事例

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平成27年年報

４３．
〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例〈１１月－事例３〉（事例番号：000000044858）
事例の内容
泌尿器科の処方がスピロペント錠１０μgからトビエース錠８ｍｇに変更となり、１錠１日２回朝夕食後と記載されていた。トビエース錠は通常、成人には４ｍｇを１日１回投与し、症状に応じて１日１回８ｍｇまで増量できるため、用法について疑義照会したところ、トビエース錠８ｍｇ

１錠１日１回朝食後に変更となった。また、患者は別の科で肝臓疾患の治療中であり、トビエース錠の添付文書には、重度の肝障
害のある患者（Child-Pugh分類Ｃ）には禁忌、中等度の肝障害のある患者（Child-Pugh分類Ｂ）の１日投
与量は４ｍｇとし、８ｍｇへの増量は行わない旨の記載があるため消化器内科医に問い合わせたところ、患者には中等度の肝障害（Child-Pugh分類Ｂ）があることがわかった。この点も踏まえ、再度処方医に疑義照会したところ、トビエース錠４ｍｇ

１錠１日１回朝食後に変更となった。

背景・要因
通常の用法の確認に気を取られ、肝機能の確認をしていなかった。
薬局が考えた改善策

Ⅳ

未記載

その他の情報特記事項なし事例のポイント●一度目の疑義照会で見落としていた肝障害について、消化器内科医に確認をとり対応した事例である。
●処方内にピットフォールが２つ以上ある場合、１つ目に気を取られ、２つ目以降を見落としてしまうケースがあるため、複数の疑義がないか注意深く処方監査を行うことが重要である。

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Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

４４．
〔疑義照会〕用法変更に関する事例〈４月－事例５〉（事例番号：000000042100）
事例の内容
経口剤とインスリンを併用している糖尿病患者に対して、前回の処方時にはインスリンは残っていたため、処方がなかった。但し、採血結果を提示していただき、ＨｂＡ１ｃが６％を下回っていたので、低血糖の懸念を話したところ、主治医より朝の注射単位を１単位減らすように口頭で指示があった旨を確認した。
今回、インスリン注射単位量が減量前と変わらなかったため、疑義照会をした。処方せん記載内容の変更忘れであることが判明した。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報関連医薬品：ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

事例のポイント●ＨｂＡ１ｃの値の聞き取りによって、処方内容（注射単位）が変更された事例である。
●今後は薬局でも臨床検査値やバイタルサインを用いて、交付した医薬品の効果を確認する機会が増えると思われる。その場合の情報の取り方、伝え方、活かし方を考えなければいけない。

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Ⅳ

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平成27年年報

４５．
〔疑義照会〕用法変更に関する事例〈７月－事例５〉（事例番号：000000043240）
事例の内容
７０代女性の内科の処方せんを受け付けた。処方せんには、タルセバ錠１５０ｍｇ

１錠分１夕食後１０日分と記載があり、当該医療機関の薬剤部へ「タルセバ錠１５０ｍｇの添付文書には“通常、成人には食事の１時間前又は食後２時間以降に１日１回経口投与する”と記載されているので、用法を分１夕食間に変更してもらえないか」とＦＡＸで問い合わせた。「処方通り」との回答があったが、用法を夕食後とする点に疑義が残るため、薬剤部に電話で理由をたずねたところ、「電子カルテの用法マスタに夕食間がなく、医師が患者に２１時に内服する指示を出しているため、夕食後で調剤して欲しい」との回答であった。未だ疑義が残るため「食後に服用した場合、ＡＵＣが増加して副作用の発現の可能性も高くなるため、１日
１回２１時に処方変更を検討して欲しい」と再度、処方変更を依頼した。その後、薬剤部より「分１寝る前（２１時）に服用」に用法を変更するとの回答を得た。
背景・要因
当該医療機関の用法マスタで対応ができないため、夕食後の用法で処方せんが発行された。保険薬局から問い合わせをしたが、当該医療機関薬剤部に内容が上手く伝わっておらず、連携の不備もあった。

Ⅳ

薬局が考えた改善策
医療機関で用法マスタの追加登録を行う。保険薬局からの問い合わせは、理由と目的を明確にして行う。
疑義が解消しなければ、再度問い合わせを行う等、より慎重な対応が必要である。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●薬局薬剤師が疑義照会をし、医療機関からの最初の回答では疑義が解消されなかったため、更なる疑義照会を行い、納得のいく結論を得た事例である。
●疑義照会にあたっては、事前に伝える内容や用語を整理し、疑義が生じている根拠を明確にして伝えることが重要である。
●この事例の中で「夕食間」と言う用語が使用されているが、この意味は分かり難く、「食後２時間後」のように、具体的な言葉に置き換えることも必要である。
●医療機関においても、電子カルテの用法マスタの見直しや、特異的な用法指示のための自由記載のコメント入力などの仕組みも検討すべきである。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

４６．
〔疑義照会〕用量変更に関する事例〈８月－事例３〉（事例番号：000000043731）
事例の内容
交付時に、次回の医療機関受診予約日が３５日後であることを聞き取った。処方日数は２８日分であったので、患者に確認した。患者は「予約日までの日数に処方日数を合わせてくれないと、薬が足りなくなる。
」と話した。疑義照会を行い、処方日数が３５日分に変更となった。
背景・要因
医療機関において、処方日数と次回の予約日までの日数との確認をしなかったと思われる。
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報処方された医薬品：サインバルタカプセル２０ｍｇ

Ⅳ

事例のポイント●患者は医療機関で処方せんを受け取る時には、その内容をよく確認せず、そのまま薬局に提出することが多い。
●特に慢性疾患で同じ薬が長期に渡って処方されている場合には、その傾向が強い。
●薬局で処方せんを受け取った時には、薬剤名とともに、処方日数も確認することが望ましい。

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平成27年年報

４７．
〔疑義照会〕分量変更に関する事例〈２月－事例１〉（事例番号：000000041349）
事例の内容
ラミクタール錠の新規処方の患者に対して、ラミクタール錠２５ｍｇ
医師が処方した。疑義照会にてラミクタール錠２５ｍｇ

２錠１日２回朝夕食後２１日分で

１錠１日１回朝食後２１日分へ変更された。

背景・要因
医師が初回投与量を勘違いしており、５０ｍｇから開始した。
薬局が考えた改善策
ラミクタール錠の新規処方には、併用薬を含めて確認する。また、薬局においても積極的に併用薬を確認すること、副作用の初期症状について患者へ注意喚起することで重篤化を防ぐ。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●ラミクタール錠の添付文書では、成人のてんかん患者に単剤療法で用いる場合、「通常、ラモトリギン
として最初の２週間は１日２５ｍｇを１日１回経口投与し、次の２週間は１日５０ｍｇを１日１回経口投与し、５週目は１日１００ｍｇを１日1回又は２回に分割して経口投与する。その後は、１～２週間
毎に１日量として最大１００ｍｇずつ漸増する。維持用量は１日１００～２００ｍｇとし、１日１回又は２回に分割して経口投与する。症状に応じて適宜増減するが、増量は１週間以上の間隔をあけて１日量として最大１００ｍｇずつ、１日用量は最大４００ｍｇまでとし、いずれも１日１回又は２回に分割して経口投与する。
」となっている。
●また、ラミクタール錠との因果関係が否定できない重篤な皮膚障害が発現し、死亡に至った例が報告されていることから、用法・用量を遵守し、皮膚障害の早期発見、早期治療に努めるよう「安全性速報（ブルーレター）」が出されている。
●医薬品副作用被害救済制度は、「医薬品等を適正に使用したにもかかわらず発生した副作用による健康被害を受けた方に対して、医療費等の給付を行い、被害を受けた方の迅速な救済を図ること」を目的としているため、用法用量を守らなかった場合、救済されない可能性がある。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

４８．
〔疑義照会〕分量変更に関する事例〈２月－事例２〉（事例番号：000000041305）
事例の内容
５０歳代女性に呼吸器科・膠原病内科より発行された処方せんを受け付ける。処方内容はＲｐ０１．プレ
ドニゾロン錠１ｍｇ１日３錠（朝２錠－夕１錠）１日２回朝夕食後服用
１００ｍｇ１回１錠（１日２錠）１日２回朝夕食後服用

Ｒｐ０２．セレコックス錠

Ｒｐ０３．パリエット錠１０ｍｇ１回２錠（１日４錠）１日２回朝夕食後服用であった。前回来局時には消化器内科よりパリエット錠１０ｍｇが処方されており、用量は１回１錠（１日２錠）であった。患者にパリエット錠１０ｍｇが今回呼吸器科・膠原病
内科で処方された理由を確認したところ、「前回は胃内視鏡検査を消化器内科で受けたが、今後は呼吸器科・膠原病内科で治療を受けるよう話があった。薬の量が変わるとは聞いていない。」との申し出があった。
呼吸器科・膠原病内科の処方医にパリエット錠１０ｍｇの用量に関して問い合わせたところ、Ｒｐ０３．
パリエット錠１０ｍｇ１回１錠（１日２錠）１日２回朝夕食後服用に変更するとの回答があった。
背景・要因
消化器内科で処方された内容を呼吸器科・膠原病内科で転記した際に、処方医が１回量と１日量を間違えて記載してしまったことが原因との報告があった。
薬局が考えた改善策
１回量処方と１日量処方の記載の間違いは今後も起こる可能性があるため、十分注意が必要である。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●１回量、１日量の表記による事例である。
●現状では、１日量、１回量のどちらも表記されている現状がある。
●このように同じ病院内でも診療科がまたがる事例や、医療機関の連携の際の紹介状の書き方で誤解を招く事例もあるので、薬局においては十分に注意が必要である。

－ 313 －

Ⅳ

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

４９．
〔疑義照会〕分量変更に関する事例〈６月－事例５〉（事例番号：000000043062）
事例の内容
処方せんとともに、採血の結果も預かった。処方せんにはワーファリン３．５ｍｇ／日と記載があり、前回と比べ変更はなかった。検査値を確認したところ、ＰＴ－ＩＮＲが４．３で前回と比べ高値であったため、患者に「医師からワーファリンの量を変更するような話はなかったか」と尋ねた。患者は「前回と同じであるように聞いた」と返答した。念のため処方医に疑義照会すると、ワーファリンの量が３．５ｍｇから
２．
５ｍｇに用量変更（減量）となった。
背景・要因
患者からＰＴ－ＩＮＲを聞くことができたので、処方間違いに気付くことができた。
薬局が考えた改善策
検査値を把握できた時は、それを考慮して処方監査を行い、用量などに疑問が生じた場合は、必ず医療機関に問い合わせをする。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●患者が処方せんだけでなく、同時に患者自身の検査結果を示す場合もある。
●検査結果に基づいて処方内容を確認し、さらに患者の相談にも応じることは、今後薬剤師に求められるスキルと考えられる。

－ 314 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

５０．
〔疑義照会〕分量変更に関する事例〈８月－事例５〉（事例番号：000000043840）
事例の内容
８０代男性の泌尿器科の処方せんを受け付けた。処方せんには、シプロキサン錠２００ｍｇ

３錠分３

１４日分毎食後服用と記載があった。薬歴の記録によると、内科からクレメジン細粒分包２ｇが処方されており、腎機能の低下が考えられた。患者に、「腎機能が低下している場合は今回の処方量では過量の可能性があるので、医師に問い合わせた上で調剤を行う。」と説明した。患者は了解したが、患者の家族が「いつも待たされるのに、これ以上待てない。」と、帰ろうとした。再度、その危険性について説明し、患者の家族が納得したので、処方医に疑義照会した。処方医には、腎機能低下者へのシプロキサン錠の投与では、血中濃度半減期の延長，尿中排泄率の低下が報告されており、処方量では過量投与となる可能性があり、副作用発現の危険性が高まることを説明した。その上で、日本腎臓学会ＣＫＤ診療ガイドラインで推奨されている「クレアチニンクリアランス≦３０の場合には、１回１００～２００ｍｇ２４時間毎の投与」を提案した。処方医より、シプロキサン錠２００ｍｇ

１錠分１

１４日分朝食後服用に変更すると回答が

あった。
背景・要因
処方医がシプロキサン錠２００ｍｇを処方する際、腎機能低下時の用量・用法変更について注意しなかったことが発生要因の一つと考えられる。また、患者又はその家族に疑義照会を行うことの説明をした際に、「待てない」等の申し出に対して、薬剤師として毅然とした態度で臨まなければ、最終的に患者自身が健康被害を受ける可能性がある。
薬局が考えた改善策
処方薬から患者に腎機能低下が考えられるかどうか必ず確認してから調剤を行う。患者の希望だけを聞くのではなく、服薬の危険性や問題点を解決してから調剤を行うことの重要性をしっかり説明することが薬剤師には求められる。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●薬剤師の疑義照会による待ち時間の延長や、服薬指導を煩わしく思う患者や家族がいることは遺憾ながら事実であるが、患者の命を守る立場から行動することは医療職としての基本であり、この事例は称賛に値する。
●不平や不満を言う患者とのコミュニケーションスキルを身に付けていくことも、必要である。

－ 315 －

Ⅳ

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

５１．
〔疑義照会〕分量変更に関する事例〈９月－事例２〉（事例番号：000000043980）
事例の内容
７０代男性の内科の処方せんを受け付けた。処方せんには【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇ
錠分２２

９１日分朝夕食後服用（一包化）と記載があった。患者情報収集時に、患者から「今日は血液検査を受けたが結果は捨てた。腎機能が悪くなっており、小冊子の『慢性腎臓病と生活習慣病の密接な関係』をよく読むよう言われた。
」と話があった。【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇは腎機能低下者に対して処方量の調節の必要があることを患者に伝えた後、処方医に処方量の確認のため疑義照会した。現在のクリアチニンクリアランスは４５．
１ｍＬ／分であることから、【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇ
１錠分１

９１日分夕食後服用（一包化：飲み忘れを防ぐため夕食後服用とする）に変更すると回答があ

った。
背景・要因
患者が手にしていた小冊子から、腎機能の悪化を推測した事例である。腎機能検査の結果が処方内容に反映されていなかった。

Ⅳ

薬局が考えた改善策
患者から直接得た情報だけでなく、態度や持ち物等からも体調変化が推測される場合にはそのことを考慮した上で処方内容を確認し、調剤を行うことが大切である。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●患者への聞き取り等から、腎機能低下を推測し、過量投与を防いだ事例である。
●最近では処方せんに検査値が記載される場合も増えてきているが、たとえ明記されていなくても聞き取りの中から患者の状態を把握し、薬学的に判断することは重要である。
●検査値等を考慮した上で医薬品の処方量を提案することは、薬剤師の重要な業務の一つだと思われる。

－ 316 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

５２．
〔疑義照会〕薬剤削除に関する事例〈４月－事例４〉（事例番号：000000042118）
事例の内容
平成２６年３月○日にフェキソフェナジンが２錠分２で５日分処方された患者から、５日後に薬局に、この薬を服用してから味覚を感じなくなったが薬の副作用かという内容の電話があった。この時は、添付文書情報から味覚異常の報告がある旨を患者に伝え、中止しても味覚が戻らないようなら受診を勧告し、その旨を薬歴に記載した。その１１日後に風邪で受診し、当薬局に持ってきた処方せんの中に、フェキソフ
ェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ「ＥＥ」が含まれていた。薬歴と照合した際に前回の副作用歴があったため、まず患者本人に確認したところ、患者自身がそのことを忘れてしまっていた。処方医に前回処方時の経過を伝えたところ、薬との因果関係は確認できないが、念のためということでフェキソフェナジン塩酸塩錠
６０ｍｇ「ＥＥ」が削除になった。
背景・要因
患者自身が副作用を忘れてしまったり、患者が医師に過去の副作用情報を伝えなかった場合、医師は副作用情報を知らないため、処方してしまうことがある。本来、副作用が疑われる場合は処方医にその場で疑義照会をするのが妥当だとは思うが、患者の主観的なものだと思われる場合、中止によるデメリットが推測される場合、経過観察を勧める場合もあると考えられる。
薬局が考えた改善策
患者が副作用を忘れている場合もあるので、電話などでの質問、相談内容を確実に残し、軽微なものでも副作用歴として残しておき、処方された場合には疑義照会を徹底する。

その他の情報特記事項なし事例のポイント●薬剤師は副作用発現の疑いを常に持たなくてはいけないことを示す事例である。
●一般的に示される副作用の発現の頻度と、個々の患者に現れる症状とは一致するとは限らず、リスクとベネフィットの判断は容易ではない。
●患者と医師と薬剤師との間で、最新の情報の共有を常に心掛ける必要がある。

－ 317 －

Ⅳ

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

５３．
〔疑義照会〕薬剤削除に関する事例〈５月－事例２〉（事例番号：000000042558）
事例の内容
耳鼻咽喉科より、以前処方されたことのあるデパス錠０．５ｍｇが処方されていた。患者は、最近神経内科にて治療中であり、薬を服用しているとのことであった。今回、耳鼻咽喉科から再度デパス錠０．
５ｍｇが処方されることは聞いておらず、神経内科にて治療しているので、耳鼻咽喉科からのデパス錠０．５ｍ
ｇはいらないとのことであった。疑義照会後、デパス錠０．５ｍｇは削除となった。
背景・要因
処方時に他の診療科との併用薬の確認ができていなかったと思われる。
薬局が考えた改善策
未記載

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●複数の診療科で処方を受けている場合は、患者本人しかその情報を統合し得ない場合もある。
●お薬手帳などは、薬の重複や併用禁忌に対する安全策の一つではあるが完璧ではなく、最終的に薬局での気付きが功を奏した事例である。
●医療機関や診療科ごとに調剤する薬局が異なるケースにおいて、重複等をどう防ぐかは今後の課題である。

－ 318 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

５４．
〔疑義照会〕薬剤削除に関する事例〈１１月－事例４〉（事例番号：000000045018）
事例の内容
当薬局に新規に訪れた患者にバイアスピリン錠１００ｍｇが処方されたが、お薬手帳を確認したところ他院からタケルダ配合錠が処方されていた。疑義照会し、バイアスピリン錠１００ｍｇが削除となった。
背景・要因
医療機関は、患者が提出したお薬手帳をしっかり確認していなかった。医師からの話では、タケルダ配合
錠は配合剤なので見落としたとの事であった。
薬局が考えた改善策
併用薬の確認を徹底する。

その他の情報タケルダ配合錠の成分：アスピリン、ランソプラゾール

Ⅳ

事例のポイント●配合剤の成分と同じ成分の医薬品が追加処方になった事例である。
●２０１５年末から配合剤の後発医薬品が多数発売されており、新たなヒヤリ・ハット事例を生み出す可能性があり、十分な注意が必要である。

－ 319 －

Ⅳ

共有すべき事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

５５．
〔疑義照会〕その他に関する事例〈２月－事例４〉（事例番号：000000041321）
事例の内容
エリキュース錠５ｍｇ

２錠分２が処方されている患者にワーファリン錠１ｍｇ

１．５錠が処方されたが、エリキュース錠５ｍｇをどうするのか患者が聞いておらず、変更か追加か問い合わせた。エリキュースなどの前薬を中止し、ワーファリンと一緒に処方された薬だけ服用と返答があった。
背景・要因
エリキュースからワーファリンに変更する場合、一時的に併用することもあるので、併用か中止か処方せんだけでは判断できず、患者にも説明がなかったので確認した。
薬局が考えた改善策
薬剤の変更の際に注意が必要な薬剤は、その都度確認していく。

その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●ハイリスク薬のヒヤリ・ハット事例である。
●業務手順書、ハイリスク薬に関しての薬局内マニュアルの整備に関して、このような具体的事例を記載することで、薬局内での安全管理につながる。

－ 320 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成27年年報

共有すべき事例

５６．
〔疑義照会〕その他に関する事例〈５月－事例５〉（事例番号：000000042688）
事例の内容
前回、胃、腸の内視鏡検査のため、プラビックス錠７５ｍｇを休薬し、処方がなかった。今回、処方にプラビックス錠７５ｍｇがないため患者に確認したところ、再開になるので処方されるはずとの事で疑義照会を行い、プラビックス錠７５ｍｇが追加になった。
背景・要因
休薬する薬の再開の確認を怠った。
薬局が考えた改善策
休薬する薬があった場合、いつ頃再開か、休薬した次回の処方で再開になっているかを確認する。休薬理
由などを服薬指導時に患者に確認し、情報を得ておく。

その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●各種観血的処置に合わせて処方が変更になる場合がある。
●その際に休薬をすることは比較的気に留めて忘れないものであるが、一旦休薬したものをどのタイミングで再開するかはしっかりとしたプロトコールは少なく、再開忘れがしばしば見られる。
●患者情報として、はっきりと『◯◯のために、△△まで休薬』と明記するなどの手順を確立しておく必要がある。

－ 321 －

資料

－ 323 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料１
第一章

平成27年年報

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

（目的）
第一条

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（以下「本事業」という）は、薬局から報告されたヒヤ

リ・ハット事例等を、収集、分析し提供することにより、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的とする。
（所管）第二条
２

本事業は、理事が業務を担当し、医療事故防止事業部（以下「当事業部」という）が所管する。

本事業の円滑な運営を図るため、公益財団法人日本医療機能評価機構（以下「本財団」という）の寄附行為に定める委員会として設置する医療事故防止事業部運営委員会において、当事業部の活動方針の検討及び活動内容の評価等を行う。

（運営体制）
第三条
一

本事業の円滑な運営を図るため、当事業部において、次に掲げる部会等を開催する。

２

薬局ヒヤリ・ハット総合評価部会
薬局ヒヤリ・ハット総合評価部会は医療安全の専門家、分析対象となる分野の専門家等により構成

し、報告事例の確認、分析、対策の検討等を行い、報告書案を作成する。また必要に応じて、ヒヤリ・ハット等を報告した薬局に対し、必要な情報の収集や訪問調査等を行う。
３

委員の委嘱期間及び報酬等は本財団の規定に従う。

（事業の構成）
第四条
２

本事業においては事業参加薬局からヒヤリ・ハット事例の収集を行い、その事例分析を行う。

当事業部は、前項の事例収集の他、事業参加薬局や関連団体等に対し、ヒヤリ・ハット事例の分析、再発防止策の検討のために必要な情報を求めることができる。

３

当事業部はその他本事業の目的を達成するために必要な事業を行うことができる。

（対象機関）
第五条

本事業は、薬局を対象とする。

（情報の提供及び公表）
第六条

本事業で収集した情報を分析、検討し、当事業部において報告書、年報、事例データベースとして取りまとめて、医療提供施設、国民、関連団体、行政機関等に対し、広く提供し公表する。

－ 325 －

資料

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（情報の取り扱い）
第七条

本事業において収集する情報は、医療事故の予防及び再発の防止による、医療安全の推進の目的に活用する。
２

本財団の職員若しくは委員又はこれらの職にあった者は、その職務上知りえた秘密を漏らしてはならない。

３

報告を行った薬局は、正当な事由がある場合を除き、報告事例情報の確認等の過程で当事業部との間に発生した情報を当該薬局の構成員以外に開示してはならない。

４

本財団の守秘義務の対象となる情報は次に掲げる情報とする。
一

薬局に関する情報

二

事例に関する情報

三

患者、家族、職員等の個人情報四報告された事例に関する職務上知り得た情報
ただし、次に掲げる情報は守秘義務の対象として取り扱わない。

五

既に公表された、又は公知の事実となっている情報

六 報告を受けた後、所定の手順を経て当該薬局ならびに関係者を特定しうる情報を削除した事例情
報

資
料

七
５

本事業に参加している薬局名
その他、守秘義務に係る遵守すべき事項については、本財団の規定による。

（登録手続き）第八条

本事業に参加申請をする薬局は、「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業参加登録申請書」に必要事項を記載し押印の上、当事業部へ郵送で申し込むこととする。
（薬局情報の変更）
第九条

登録を行った薬局情報に関して変更が生じた薬局は、速やかに変更の申請を行わなければならない。
（参加登録の取消）
第十条

事業参加薬局が何らかの事由により、本事業への参加が困難になった場合は、当事業部に対し、参加登録取消の申請を行わなければならない。
２

当事業部は、事業参加薬局に対し、本事業への参加継続の意思確認を行うことができる。継続の意
思が確認できない場合、当事業部は当該薬局の本事業への参加登録を取り消すことができる。

（薬局識別情報の交付）
第十一条

当事業部は、事業参加薬局に対し、報告に必要な薬局識別情報（利用者 ID及びパスワード）を通知する。
２

事業参加薬局は、薬局識別番号の再交付が何らかの事由で必要となった場合は、速やかに再交付の申請を行わねばならない。

３

登録の取消を行った薬局は、薬局識別情報の返還を行わなければならない。
－ 326 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

（ヒヤリ・ハットの定義）
第十二条

ヒヤリ・ハット事例とは、次の各号に掲げる範囲の事例とする。ただし、本事業において「医療」とは医療行為と関連するすべての過程とする。
一

医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。

二 誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。
三２

誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。
本事業において収集対象とする事例は医薬品または特定保険医療材料が関連した事例であって、薬局で発生した、または発見された事例とする。
（報告期限及び報告方法）
第十三条

事業参加薬局は、当該薬局において前条に示す範囲に該当する事例を認識した場合には、事例を認識した日から原則として１ヶ月以内に、インターネット回線（SSL暗号化通信方式）を通じ、Web上の専用報告画面を用いて報告を行う。なお、具体的な入力方法については、当事業部が作成する報告要領に定めることとする。
２

当事業部は事業参加薬局に対して前条に示す範囲に該当する事例の報告状況を確認することができる。

資料（事例受付番号の交付）
第十四条

当事業部は、事業参加薬局より報告を受け付けた後、報告を行った薬局に対し事例受付番号を交付する。
（情報の確認・追加情報の提供）
第十五条

当事業部は、事例受付番号の有効期間おいて、事業参加薬局に対して、報告事例の内容に関する必要な情報提供を求めることができる。その際、追加の情報は、インターネット回線（SSL暗号化通信方式）を通じ、Web上の専用報告画面を用いて報告を行う。
２

当事業部は、事例の追加の情報の提供を求めるにあたっては、事例受付番号を記載した所定の書式を用いて、依頼を行う。

第二章

雑則

（適用期日）
第十六条

本事業要綱は２００９年４月１日より適用する。
本事業要綱の改正は２０１６年９月１日より適用する。

－ 327 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料２

平成27年年報

資料２

事例収集項目

事例収集項目【Ⅰ．基本情報】
発

生

年

発

生

月

年）

（数値：

□１月

□２月

□３月

□４月

□５月

□６月

□７月

□８月

□９月

□１０月

□１１月

□１２月

□月曜日

□火曜日

□水曜日

□木曜日

□金曜日

発生曜日
□日曜日

□土曜日

発生時間帯
□０：００～１：５９□２：００～３：５９□４：００～５：５９□６：００～７：５９□８：００～９：５９□１０：００～１１：５９□１２：００～１３：５９□１４：００～１５：５９□１６：００～１７：５９□１８：００～１９：５９□２０：００～２１：５９□２２：００～２３：５９□不明
実施の有無・治療の程度
□実施なし

・実施あり
□軽微な治療

□治療なし

□不明

事例の概要
□調剤

→

選択した場合は【１．調剤に関する項目】へ

□疑義照会

→

選択した場合は【２．疑義照会に関する項目】へ□特定保険医療材料→

選択した場合は【３．特定保険医療材料に関する項目】へ□医薬品の販売→

選択した場合は【４．医薬品の販売に関する項目】へ

患者の数
□１人
患者の年齢
患者の性別

□男性

歳
□女性

□複数人

発

見

者

□当事者本人

□同職種者

□他患者

□その他（

当

事

□患者本人

□家族・付き添い

）

者

薬剤師（
その他

□他職種者

）
人
職種（

登録販売者（

）人

）
（

）人

事務員（

－ 329 －

）人

資
料

資料２

事例収集項目

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報【１．調剤に関する項目】
発生場面

事例の内容

調

調

剤

剤

□内服薬調剤□調剤忘れ□処方せん監査間違い□外用薬調剤□秤量間違い□数量間違い□注射薬調剤□分包間違い□規格・剤形間違い□その他の調剤に関する場面□薬剤取違え□説明文書の取違え□分包紙の情報間違い
□その他（
管

理

□内服薬管理管□外用薬管理□注射薬管理□薬袋の記載間違い）理□充填間違い

□異物混入

□期限切れ

□その他（

）

□その他の管理に関する場面
交

付

交

□交付

資
料

付

□患者間違い□説明間違い

□交付忘れ

□その他（

）

※「事例の内容」は「発生場面」で選択した項目と同じ分類から選択して下さい。
（「発生場面」で「調剤」の項目を選択した場合、「事例の内容」についても「調剤」の項目より選択して下さい。
）（医薬品に関する項目）①上記「事例の内容」が「調剤」において、「秤量間違い」、「規格・剤形間違い」または「薬剤取違え」を選択した場合該当する医薬品数変更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

処方された医薬品

間違えた医薬品

厚労省コード

厚労省コード

販売名

販売名

製造販売業者名

製造販売業者名②

上記「事例の内容」が「調剤」において、「秤量間違い」、「規格・剤形間違い」または「薬剤取違え」以外を選択した場合該当する医薬品数変更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

関連医薬品
厚労省コード販売名
製造販売業者名－ 330 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

資料２

事例収集項目

【２．疑義照会に関する項目】
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響□患者に健康被害があったと推測される。
□患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由□当該処方せんのみで判断□当該処方せんと薬局で管理している情報で判断□上記以外で判断（※患者からの申し出など）

変更内容
□薬剤変更

□用法変更

□薬剤削除

□その他（

□用量変更

□分量変更

）

（医薬品に関する項目）①上記「変更内容」において、「薬剤変更」または「その他」を選択した場合該当する医薬品数変更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

処方された医薬品

変更になった医薬品

厚労省コード

厚労省コード

販売名

販売名

製造販売業者名

製造販売業者名②上記「変更内容」において、「薬剤変更」または「その他」以外を選択した場合該当する医薬品数変更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

処方された医薬品
厚労省コード販売名
製造販売業者名－ 331 －

資料

資料２

事例収集項目

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報【３．特定保険医療材料に関する項目】
発生場面

事例の内容

調

調

剤

□調剤

剤

管

理

□調剤忘れ

□処方せん監査間違い□数量間違い□規格間違い

□説明文書の取違え□材料の取違え

□その他（

）

管

理

□管理

□期限切れ

交

交

付

□交付

□その他（

）

付

□患者間違い□説明間違い

□交付忘れ

□その他（

）

※「発生場面」で選択された項目に紐付いた「事例の内容」
を入力して下さい。
（「発生場面」で「調剤」の項目を選択した場合、「事例の内容」についても「調剤」の項目より選択して下さい。
）（特定保険医療材料に関する項目）①上記「事例の内容」が「調剤」において、「規格間違い」または「材料の取違え」を選択した場合

資料該当する特定保険医療材料数変更※該当する特定保険医療材料数を変更する時は、特定保険医療材料数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

処方された特定保険医療材料

間違えた特定保険医療材料

販売名

販売名

製造販売業者名

製造販売業者名②上記「事例の内容」が「調剤」において、「規格間違い」または「材料の取違え」以外を選択した場合該当する特定保険医療材料数変更※該当する特定保険医療材料数を変更する時は、特定保険医療材料数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

関連する特定保険医療材料
販売名
製造販売業者名－ 332 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

資料２

事例収集項目【４．医薬品の販売に関する項目】
事例の内容□商品間違い

□説明違い

□その他（

）

□期限切れ

（医薬品に関する項目）
変該当する医薬品数

更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

関連医薬品
厚労省コード販売名
製造販売業者名○分類□医療用医薬品□第一類医薬品□指定第二類医薬品□第二類医薬品□第三類医薬品□要指導医薬品資料－ 333 －

資料２

事例収集項目

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【Ⅱ．発生要因に関する情報】
発生要因（複数回答可）【当事者の行動に関わる要因】□確認を怠った□報告が遅れた（怠った）（注１）□記録などに不備があった□連携ができていなかった（注２）□患者への説明が不十分であった（怠った）□判断を誤った【背景・システム・環境要因】
ヒューマンファクター□知識が不足していた□技術・手技が未熟だった□勤務状況が繁忙だった□通常とは異なる身体的条件下にあった□通常とは異なる心理的条件下にあった

□その他（

）

環境・設備機器□コンピュータシステム（注３）

資料□施設・設備
□患者側

（注５）

（注６）

   □医薬品（注４）   □諸物品
   □その他（）

その他□教育・訓練□仕組み（注７）□ルールの不備□その他（

注１：報告とは、同企業内（薬局間、薬局と管理部門など）における情報伝達を示す
注２：連携とは、企業間（病院、他薬局間など）情報伝達を示す
注３：コンピュータシステムとは、レセプト用コンピュータや在庫管理システム等を示す
注４：医薬品には、医薬品の名称の類似及び医薬品の外観の類似を含む
注５：施設・設備には、調剤棚における医薬品の配置を含む
注６：患者には、患者の外見及び姓名の類似を含む
注７：仕組みとは、業務フローなど、業務運営に関する仕組みを示す－ 334 －）

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

資料２

事例収集項目【Ⅲ．テキスト情報】－事例の概要で『調剤』を選択した場合－
必須項目
事例の内容

「事例の概要」で『調剤』を選択した場合の記載方法は次の通りです。
「事例の内容」で『数量間違い』を選択し、かつテキスト情報において以下の項目に該当する内容がある場合は、事例の内容のテキストの文中または文章の後に項目をコピーし、貼り付けて下さい。
○１０錠シート○１０カプセルシート○ウィークリーシート○分包品の計数間違い○端数の処理間違い○外用薬の採用包装単位による計数間違い○特殊なシート○単位の換算間違い

資
料

任意項目
背景・要因

「発生要因」で【当事者の行動に関わる要因】のうち、『確認を怠った』を選択し、かつ以下の項目に該当する内容がある場合は、背景・要因のテキストの文中または文章の後に項目をコピーし、貼り付
けてください。
○作業手順の不履行○作業手順書に記載なし○手書き処方せん○処方せんの見間違い○処方医薬品の多さ○単純なミス○焦り○注意力散漫改善策－ 335 －

資料２

事例収集項目

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報－事例の概要で『疑義照会』『特定保険医療材料』または『医薬品の販売』を選択した場合－
必須項目
事例の内容

任意項目
背景・要因

資
料

「発生要因」で【当事者の行動に関わる要因】のうち、『確認を怠った』を選択し、かつ以下の項目に該当する内容がある場合は、背景・要因のテキストの文中または文章の後に項目をコピーし、貼り付
けてください。
○作業手順の不履行○作業手順書に記載なし○手書き処方せん○処方せんの見間違い○処方医薬品の多さ○単純なミス○焦り○注意力散漫改善策－ 336 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料３

平成27年年報

資料３

事業参加薬局一覧

事業参加薬局一覧【北海道】
札幌市中央区
アイン薬局桑園駅前店
アイン薬局札幌中央店
あじさい薬局
あしたば薬局南２条店
クリオネ南４条薬局
クリオネ北一条薬局
クルミ薬局
さかもと調剤薬局
タワービル調剤薬局
ナカジマ薬局医大前店
ナカジマ薬局桑園店
パシフィック薬局行啓通店
パシフィック薬局山鼻店
パルス薬局
パルス薬局こうさい店
パルス薬局札幌中央店（株）大森薬局
厚生堂調剤薬局
札幌第一薬局
時計台薬局
調剤薬局ツルハドラッグ桑園店
調剤薬局健康いちばん中央店
日本調剤医大前調剤薬局
日本調剤札医大前薬局
日本調剤南一条調剤薬局
日本調剤北円山薬局
幌西薬局
札幌市北区
アイエム薬局
アイン薬局麻生店
エール薬局
えるむ薬局
クラーク調剤薬局
クルミ薬局北14条店
コア調剤薬局
だいまる薬局新川店
ナカジマ薬局北大前店
はるにれ薬局
フォーラム薬局フォーラム薬局しのろ店
わかば薬局
調剤薬局クスリのツルハ北大前店
日本調剤北大前薬局
日本調剤麻生調剤薬局
麻生ポプラ薬局
札幌市東区
アイン薬局栄町店
アイン薬局東苗穂店
アイン薬局北12条店
アイン薬局北44条店
アイン薬局北光店
あおば薬局本町店
あみや薬局
いがらし薬局
クリオネ北17条薬局
クリオネ北21条薬局

つがやす薬局苗穂店
ナカジマ薬局麻生店
パステル調剤みどり薬局元町店
ワタキュー薬局東苗穂店
栄町まる薬局
光星調剤センター
調剤薬局ツルハドラッグ元町駅前店
調剤薬局ツルハドラッグ北12条店
日本調剤北十二条調剤薬局
日本調剤栄町調剤薬局
日本調剤北十一条調剤薬局
札幌市白石区
アイン薬局白石店
アイン薬局菊水店
あかしあ薬局
カトレア薬局
しろいし薬局
スズラン調剤薬局白石店
なの花薬局南郷店
パシフィック薬局南郷店
パシフィック薬局北郷店
フォルテ調剤薬局
ポプラ薬局南郷店
まどか薬局イーアス札幌店
みつば調剤
メトロ調剤薬局
ラスカル調剤薬局菊水元町店
りぶら薬局
リリィ薬局菊水店
南本通調剤薬局
日本調剤菊水三条薬局
日本調剤白石薬局
日本調剤北郷薬局
病院前調剤薬局
本郷南調剤薬局
本通調剤薬局
札幌市豊平区
アイン薬局福住店
アイン薬局豊平店
あおば薬局豊平公園店
アップル調剤薬局
クリオネ平岸薬局
サンレイク調剤薬局月寒中央店
サンレイク調剤薬局中の島店
そうごう薬局札幌平岸店
パシフィック薬局南平岸店
フロンティア薬局中の島店
月寒調剤薬局
時計台薬局平岸店
西岡メディカル薬局水源池通り店
調剤薬局クスリのツルハ豊平橋店
調剤薬局ツルハドラッグ中の島店
日本調剤中の島薬局
美園メディカル薬局
柳瀬薬局（有）しらかば薬局（有）西岡メディカル薬局－ 337 －（有）楽山堂平岸薬局
札幌市南区（有）石山中央薬局
アーク調剤薬局石山店
すみれ保険薬局
はーぶ薬局
もなみ公園調剤薬局
ワタキュー薬局澄川店
第一調剤あいさつ通り調剤薬局
第一調剤上町調剤薬局
第一調剤もなみ調剤薬局
調剤薬局クスリのツルハ川沿店
日本調剤澄川調剤薬局（有）クローバー薬局
札幌市西区
アイン薬局宮の沢店
アイン薬局二十四軒店
アイン薬局西町店
クリオネ山の手薬局
つがやす薬局琴似店
ツルハ薬局西町店
啓西薬局
川端薬局八軒店
川端薬局琴似店
調剤薬局ツルハドラッグ山の手店
調剤薬局健康いちばん琴似店
札幌市厚別区
アイン薬局厚別東店
アイン薬局厚別西店
あおば薬局厚別店
クリオネ新さっぽろ薬局
ポプラ薬局新さっぽろ店（株）オストジャパン サン調剤薬局
日本調剤大谷地調剤薬局
北日本調剤もみじ台中央調剤薬局
札幌市手稲区
イナヅミ薬局
キタ調剤薬局ていね調剤薬局
クリオネあけぼの薬局
クリオネ手稲あけぼの調剤薬局
こがね薬局
サンメディカル調剤薬局手稲店
たけうち薬局さくら店
ナカジマ薬局札幌店
パルス薬局しんせい店
パルス薬局手稲店
フロンティア薬局曙店
ワタキューていね薬局
ワタキュー薬局手稲店
ワタキュー薬局手稲本店
手稲本町調剤薬局
太誠堂薬局手稲支店
太誠堂薬局稲穂支店
日本調剤手稲駅前薬局
日本調剤稲積公園前薬局
富丘調剤薬局
札幌市清田区
MYエルム美しが丘調剤薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

アイン薬局清田店
アレス調剤薬局
きたの調剤薬局
クリオネ平岡薬局
クリオネ美しが丘薬局
パルス薬局清田店
調剤薬局ツルハドラッグ平岡店
平岡調剤薬局
函館市
アイン薬局函館みなと店
アイン薬局函館元町店
アイン薬局函館中央店
アイン薬局函館湯の川店
アイン薬局函館日吉店
うめづ薬局
おおつき薬局
クスリのスズキ薬局
クリオネ港町薬局
サンセイ川原薬局
サンセイ中央薬局
サンセイ調剤薬局
サンセイ調剤薬局 本店
サンセイ柏木薬局
そうごう薬局函館駒場店
そうごう薬局函館本町店
とみおか薬局
ニーケー薬局
ハート薬局
はこだて調剤薬局美原店
マリン薬局
みすず調剤薬局湯の川店
メデック前田薬局
レインボー薬局かじ店
レインボー薬局港店
川田調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ五稜郭店
調剤薬局ツルハドラッグ湯川店
調剤薬局ツルハドラッグ白鳥店
調剤薬局ツルハドラッグ函館赤十字
病院前店
天賜堂薬局
東洋薬局亀田港店
東洋薬局駒場店
日本調剤駒場薬局
日本調剤杉並薬局
日本調剤本町薬局
小樽市（有）てらにし調剤薬局（有）碧薬局
アーバン調剤薬局
アイン薬局銭函店
おたる中央調剤薬局
スズラン薬局色内店
なの花薬局まさかえ店
なの花薬局桜店
パシフィック薬局南小樽店
ベスト調剤薬局
メルヘン調剤薬局（株）太誠堂薬局住ノ江支店（株）太誠堂薬局花園支店（株）丸三三ツ野薬局本店
坂の街薬局
住ノ江薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

松ヶ枝堂薬局本店
調剤薬局ツルハドラッグ小樽店
直江薬局
旭川市（有）健保堂エール調剤薬局（有）健保堂トーホー調剤薬局（有）健保堂サン調剤薬局
アイン薬局旭川曙店
アイン薬局旭川店
アイン薬局豊岡店
アイン薬局旭川神楽岡店
アイン薬局旭川中央店
アイン薬局旭川東鷹栖店
アイン薬局旭川東店
アイン薬局旭川八条通店
あしたば薬局日赤前店
エースリー調剤薬局錦町店
エースリー調剤薬局神居店
かむい中央薬局
きりん調剤薬局末広店
コマヤ春光調剤薬局
さくら薬局せせらぎ通り
さくら薬局忠和店
しんとみ調剤薬局
どんぐり調剤薬局
ハート薬局
はまなす薬局
やまざき調剤薬局
わかば調剤薬局
旭川中央薬局
旭薬ナナカマド薬局
旭薬ホクト薬局
旭薬みどりがおか薬局
医大前グリーンヒル薬局
一条調剤薬局
永山中央薬局（株）中央薬局
十字街中央薬局
十仁薬局
松野薬局東光店
神楽調剤薬局
神居西中央薬局
大雪中央薬局
調剤薬局クスリのツルハ旭川６条店
調剤薬局クスリのツルハ永山３条店
調剤薬局クスリのツルハ東光５条店
調剤薬局ツルハドラッグ旭川日赤前店
調剤薬局ツルハドラッグ神居３条店
調剤薬局ツルハドラッグ西店
調剤薬局ツルハドラッグ大町店
調剤薬局ツルハドラッグ豊岡12条
店
東光中央薬局
南四条中央薬局
日本調剤旭橋薬局
日本調剤旭川四条薬局
日本調剤旭川二条薬局
日本調剤春光一条薬局
豊岡中央薬局
北日本調剤末広調剤薬局
北日本調剤あたご調剤薬局
本町中央薬局－ 338 －

平成27年年報

末広みくに調剤薬局（有）コマヤ薬局
室蘭市
アイン薬局室蘭店
アイン薬局東室蘭店
クリオネ中央薬局
すずらん薬局
どんぐり薬局
なぎさ調剤薬局
なの花薬局ことぶき店
なの花薬局ことぶき公園前店
なの花薬局新富店
パルス薬局知利別店
パルス薬局東室蘭店（株）多田薬局本店
日本調剤室蘭薬局
釧路市
アイン薬局釧路春採店
カトウ薬局浦見店
かもめ薬局釧路店
クリオネ新栄薬局
クリオネ中園町薬局
サトウ薬局調剤センター
たかはし薬局はなしのぶ店
なの花薬局貝塚通店
なの花薬局若竹店
なの花薬局中園店
ハートランド薬局
釧路調剤薬局愛国店
釧路調剤薬局春採店
斉藤薬局浪花店
調剤薬局ツルハドラッグ双葉店
調剤薬局ツルハドラッグ中園店
日本調剤釧路薬局
日本調剤新栄薬局
日本調剤中園薬局（有）カトウ薬局文苑店
帯広市
アイン薬局帯広西店
アイン薬局帯広大通店
いしはら薬局
きりん薬局
こばと薬局
こひつじ薬局
ナカジマ薬局はくりんだい店
ナカジマ薬局協会病院前店
ナカジマ薬局西17条店
ナカジマ薬局西23条店
ナカジマ薬局西25条店
パルス薬局帯広店
まつもと薬局
まつもと薬局フロンティア店
まつもと薬局自由が丘店
まつもと薬局西６条店
まつもと薬局南町店
ライク調剤薬局
加藤薬局南店
加藤薬局緑西店
快晴薬局
調剤薬局ツルハドラッグニュータウン店
調剤薬局ツルハドラッグ帯広北店
日本調剤帯広薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

楓薬局中央店
楓薬局西23条店
楓薬局南店
北見市（有）三本木薬局幸店（有）川口薬局
アイン薬局常呂町店
アイン薬局北見店
アイン薬局北見美山店
アリエス薬局
ウイズ調剤薬局
なの花薬局一条店
なの花薬局高栄店
なの花薬局大通店
なの花薬局北５条店
フィール調剤薬局愛し野店
フィール調剤薬局寿店
フィール調剤薬局夕陽ヶ丘店
リリー調剤薬局（株）北見薬剤師会ミント調剤薬局
桜町調剤薬局
大通東調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグメッセ店
岩見沢市
センター薬局幌向店
なの花薬局労災前店
なの花薬局８条店
パルス薬局岩見沢店
岩見沢メディカル薬局
水島薬局
水島薬局３・10店
水島薬局東町店
調剤薬局ツルハドラッグ岩見沢大和店
網走市
アイン薬局網走桂町店
ナカジマ薬局網走南４条店
留萌市
あおぞら薬局
タニはまなす調剤薬局
タニ薬局
ツルハドラッグ留萌店
栄町調剤薬局
寺西薬局
苫小牧市（株）アポス山手調剤薬局
クルミ薬局若草店
コスモス薬局桜木東店
しらかば保険薬局
ナカジマ薬局みどりヶ丘店
ナカジマ薬局苫小牧店
なの花薬局若草店
なの花薬局住吉店
なの花薬局桜木店
なの花薬局川沿店
パルス薬局苫小牧店
ポプラ薬局苫小牧本店
調剤薬局ツルハドラッグ大成店
調剤薬局ツルハドラッグ苫小牧王子店
調剤薬局ツルハドラッグ苫小牧住吉店
苫小牧市民薬局
稚内市
アイン薬局稚内栄店
アイン薬局稚内中央店

平成27年年報

資料３

アイン薬局稚内店
アイン薬局稚内末広店
ユアーズ調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ稚内新光店
調剤薬局ツルハドラッグ南稚内店
日本調剤稚内中央薬局
美唄市
アイン薬局美唄店
ナカジマ薬局美唄店
びばい駅前薬局
むかい調剤薬局美唄店
芦別市
日本調剤芦別薬局
江別市
アイン薬局野幌店
タカシ調剤薬局
ナカジマ薬局野幌店
なの花薬局江別店
パーク調剤薬局
ヤジマ薬局
ヤジマ薬局文京台店
レオン調剤
江別市民薬局
三星薬局
新栄台グリーン薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大麻店
調剤薬局ツルハドラッグ東野幌店
日本調剤江別薬局
赤平市
アイン薬局赤平店
調剤薬局ツルハドラッグ赤平店
日本調剤大町薬局
紋別市
調剤薬局ツルハドラッグ紋別店
士別市
アイン薬局士別店
士別調剤薬局
名寄市（株）グリーン薬局
ナカジマ薬局なよろ市立病院前店
辻 薬局（有）池田薬局
三笠市
わかやぎ調剤薬局
毛利薬局
千歳市
アイン薬局千歳富丘店
くすりのもりた栄町店
クリオネ新富薬局
しなの薬局
スギハラ薬局しののめ調剤
スギハラ薬局向陽台調剤
ちとせ市民調剤スギハラ薬局
トウコウ調剤薬局
パークサイド薬局
三丁目調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ千歳新富店
滝川市
アイン薬局滝川栄町店
ナカジマ薬局市立病院前店
ナカジマ薬局明神４丁目店
はまなす薬局滝川店
調剤薬局ツルハドラッグ滝川朝日町店－ 339 －

事業参加薬局一覧

日本調剤滝川薬局
砂川市
そらちぶと調剤薬局
ナカジマ薬局砂川店
はまなす薬局砂川店
調剤薬局ツルハドラッグ砂川店
日本調剤ホリ薬局
深川市（株）ナカジマ薬局まごころ薬局
深川調剤薬局
富良野市
調剤薬局ツルハドラッグ富良野店
日本調剤ふらの薬局
日本調剤桂木薬局
登別市
トマト薬局温泉町店
トマト薬局富岸店（株）多田薬局本店若山店
恵庭市
パルス薬局めぐみの店
よこい薬局
調剤薬局ツルハドラッグ恵み野西店
伊達市
アイン薬局伊達店
なの花薬局伊達松ヶ枝店
なの花薬局伊達梅本店
パルス薬局伊達店
北広島市
くりはら薬局
泉調剤薬局
石狩市
あしたば薬局
こぶし薬局
パラオ調剤薬局
パルス薬局はなかわ店
花川薬局
北斗市
せせらぎ薬局
レインボー薬局上磯店
レインボー薬局大野店
松前郡松前町
調剤薬局ツルハドラッグ松前店
日本調剤松前薬局
茅部郡森町
レインボー薬局森川店
二海郡八雲町
アイン薬局八雲店
長沼薬局
日本調剤東雲薬局
山越郡長万部町日本調剤長万部薬局
檜山郡江差町
アイン薬局江差店
サンセイつじ薬局
江差調剤薬局
瀬棚郡今金町
アイン薬局今金店
久遠郡せたな町
白ゆり調剤薬局せたな店
虻田郡喜茂別町
アイン薬局喜茂別店
岩内郡岩内町
アイン薬局岩内店

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

古平郡古平町なるみ薬局古平店
余市郡余市町
ソイック薬局
のぞみ薬局
レインボー薬局余市店
大正堂薬局
日本調剤余市薬局
空知郡南幌町
南幌調剤薬局
夕張郡長沼町たくみ薬局
調剤薬局ツルハドラッグ長沼店
長沼調剤薬局
夕張郡栗山町
ナカジマ薬局日赤前店
なの花薬局栗山店
マロン薬局
日本調剤栗山薬局
上川郡当麻町（有）野々村薬局
上川郡上川町センター薬局上川店
上川郡東川町
ひがしかわ薬局
上川郡美瑛町
アイン薬局美瑛店
パープル調剤薬局
苫前郡羽幌町
調剤薬局ツルハドラッグ羽幌店
斜里郡小清水町
ナカジマ薬局小清水店
紋別郡遠軽町パール薬局遠軽店
紋別郡湧別町
アイン薬局中湧別店
紋別郡雄武町
あかつき調剤薬局
はまなす調剤薬局
虻田郡洞爺湖町
アオバ薬局
勇払郡安平町
ふじい薬局早来調剤
浦河郡浦河町つばめ薬局
ポプラ薬局浦河店
日高郡新ひだか町
アイン薬局新ひだか店
たんぽぽ薬局青柳店
つぼみ調剤薬局
なの花薬局静内東店（株）中村薬局みついし調剤
河東郡音更町
アイン薬局音更店
あおば薬局音更店
ナカジマ薬局木野東店
長澤薬局
河東郡上士幌町
ポテト調剤薬局上士幌店
上川郡清水町
ナカジマ薬局清水店
河西郡芽室町
ナカジマ薬局めむろ店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

広尾郡大樹町
いずみ薬局
広尾郡広尾町
イナガミ薬局本店
タカダ薬局
中川郡幕別町
イナガミ薬局札内店
足寄郡足寄町
ナカジマ薬局あしょろ南２条店（株）ナカジマ薬局足寄店
釧路郡釧路町なの花薬局曙店
マザー薬局
むつみ調剤薬局
川上郡標茶町丸三みうらドレミ調剤薬局
川上郡弟子屈町
かもめ薬局美里店
野付郡別海町
別海調剤センター薬局
標津郡中標津町
調剤薬局ツルハドラッグ中標津東店
【青森県】
青森市
あい薬局
あけぼの薬局新町店
さいとう調剤薬局中央店
サン調剤薬局東バイパス店
サン調剤薬局八ツ橋店
サン調剤薬局ハマダテ店
サン調剤薬局桂木店
サン調剤薬局八重田店
すかい薬局
すこやか薬局
スマイル薬局
テックイースト薬局
テックファーマシー沖館
テック調剤薬局泉川店
テック調剤薬局ヒルズ店
テック調剤薬局金沢店
バサラ調剤薬局
ハロー薬局 羽白ハロー薬局かつら
ハロー薬局さんない
ハロー薬局まつばら
ファルマ浪岡薬局
プリン薬局小柳
ヘルスケア薬局
マツバラ薬局
安田調剤薬局
浦町調剤薬局
会営青森第一調剤薬局
高田中央薬局
西川薬局
大野あけぼの薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大野店
平成調剤薬局
野木和薬局
弘前市
クローバー調剤薬局弘前店
さいとう調剤薬局
さいとう調剤薬局北園店－ 340 －

平成27年年報

さいとう調剤薬局松原店
さいとう調剤薬局大町店
ハート調剤薬局中央通り店
マエダ調剤薬局
マエダ調剤薬局城西店
マエダ調剤薬局中野店
りんごのき薬局本町店
わせだ薬局（株）菊池薬店（株）弘前市薬剤師薬局
弘前市薬剤師薬局津軽弘前市薬剤師薬局土手町
弘前調剤センター
調剤薬局ツルハドラッグ弘前豊原店
藤代薬局
日本調剤弘前薬局
八戸市
アイン薬局八戸東店
あい薬局田面木店
あおぞら薬局
あけぼの薬局八戸店
あすなろ薬局
アポテック根城店
アポテック内丸店
アポテック売市店
アポテック柏崎店
アポテック白山台店
いちい薬局
いちご薬局八戸日赤前店
いづみや薬局
いろは薬局
うみねこ薬局
エンゼル薬局
くるみ薬局
クローバー薬局
こいけ薬局
サカエ薬局三条
サンケア薬局湊高台店
すばる薬局
スマイル薬局南郷店
たかはし薬局
つくし薬局
つつみの薬局
にいだ調剤薬局
ニコニコ薬局
ニュータウン薬局
のぞみ薬局
はまなす薬局
ひばかり調剤薬局
ファインファーマシー
もみじ薬局
一真堂薬局売市店
一番町薬局
会営八戸薬局
三八五薬品（株）調剤薬局ミヤゴ新井
田店
川村薬局
大学堂薬局
大学堂薬局柏崎田向調剤薬局
二ツ家調剤薬局
八戸東薬局
八戸南薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

湊高台薬局
黒石市
アップル調剤薬局黒石店
黒石薬局
調剤薬局ツルハドラッグ黒石店
五所川原市
アップル調剤薬局五所川原
オーロラ薬局
かなぎ調剤薬局
つがる調剤薬局
ドレミ薬局
まつしま調剤薬局（有）えびな調剤薬局（有）ケンコー薬局
十和田市
アイン薬局十和田店
サワカミ薬局東店
サワカミ薬局北店
たかはし薬局
みんな野薬局
十和田中央薬局
三沢市
サワカミ薬局堀口店
まえたい薬局
三沢薬剤師薬局（有）サワカミ薬局中央店
むつ市
沖舘薬局新町店
調剤薬局ツルハドラッグむつ店（有）おき薬局
平川市
なかよし調剤薬局
東津軽郡平内町
調剤薬局ツルハドラッグ平内店
南津軽郡藤崎町
クローバー調剤薬局ときわ店
南津軽郡大鰐町
マエダ調剤薬局大鰐店
上北郡野辺地町
野辺地調剤薬局（有）愛宕薬局
上北郡七戸町
天馬薬局
上北郡六戸町スノヤ薬局
上北郡横浜町
よこはま薬局
上北郡東北町
かみきた薬局
上北郡おいらせ町
百石調剤薬局
下北郡東通村アイン薬局東通村店
三戸郡三戸町
みちしり調剤薬局
三戸郡五戸町五戸調剤薬局
五戸東薬局
三戸郡南部町
ほのぼの薬局
三戸郡階上町
うぐいす薬局

平成27年年報

資料３

【岩手県】
盛岡市
（有）第一薬局
オーロラ薬局
こずかた薬局
スタイル薬局
そうごう薬局盛岡つなぎ店
一般社団法人岩手県薬剤師会会営内丸薬局
調剤薬局ツルハドラッグ 三本柳店
調剤薬局ツルハドラッグ津志田店
調剤薬局ツルハドラッグマリオス店
調剤薬局ツルハドラッグ志家店
調剤薬局ツルハドラッグ上田店
調剤薬局ツルハドラッグ西仙北店
調剤薬局ツルハドラッグ大通二丁目店
津志田薬局
東大薬局
日本調剤盛岡中央薬局
日本調剤盛岡南薬局
日本調剤盛岡薬局（有）天昌寺薬局
宮古市
あすなろ薬局
みなとや調剤薬局
宮古調剤薬局
健康堂薬局 栄町店
合資会社健康堂薬局駅前店
調剤薬局ツルハドラック宮古中央店
大船渡市
アイン薬局大船渡店
気仙中央薬局
花巻市（有）小田島薬局
エルム調剤薬局花巻店
調剤薬局ツルハドラッグ花巻御田屋町店
調剤薬局ツルハドラッグ西大通店
調剤薬局ツルハドラッグ藤沢町店
日本調剤大手門薬局
北上市
アイン薬局北上店
キセキレイ薬局
サンケア薬局県立中部病院前店
ひかり調剤薬局
調剤薬局ツルハドラック大堤店
久慈市
及川薬局田屋町店
一関市
アイン薬局一関店
いしばたけ薬局
そうごう薬局大原店
リリィ薬局藤沢店
一関ドライブスルー薬局
千厩調剤薬局
日本調剤一関薬局
陸前高田市
そうごう薬局高田店
金清薬局
釜石市
中田薬局
中田薬局小佐野店
中田薬局松倉店
中田薬局上中島店（有）ハロー薬局－ 341 －

事業参加薬局一覧

二戸市
日本調剤二戸薬局
堀野調剤薬局
八幡平市
アイン薬局西根店
奥州市
アイン薬局江刺店
アイン薬局前沢店
エルム調剤薬局水沢店
リリィ薬局水沢店
調剤薬局ツルハドラッグ江刺店
日本調剤水沢薬局
滝沢市
ひかり薬局
岩手郡雫石町銀河薬局雫石店
岩手郡葛巻町
日本調剤葛巻薬局
岩手郡岩手町
そうごう薬局岩手町店
石神の丘薬局
紫波郡紫波町
調剤薬局ツルハドラッグ紫波店
紫波郡矢巾町
矢巾調剤薬局
気仙郡住田町
そうごう薬局住田店
下閉伊郡山田町
アイン薬局山田店
九戸郡軽米町
日本調剤軽米薬局
九戸郡九戸村日本調剤九戸薬局
二戸郡一戸町
アイン薬局一戸店【宮城県】
仙台市青葉区
アイビー調剤薬局
アイン薬局一番町店
アイン薬局青葉店
アイン薬局台原店
アイ薬局本町店
アムズ調剤薬局栗生店
いちご薬局台原店
ウジエ調剤薬局台原駅前店
おいで薬局仙台店
カメイ調剤ひまわり薬局
カメイ調剤薬局台原店
カメイ調剤薬局米ヶ袋店
カリン薬局
きずな薬局東勝山
キュウキュウ堂薬局大学病院前店
きょう薬局
クオーレ調剤薬局
スマイル薬局木町店
すみれ調剤薬局
パーム調剤薬局北仙台店
ばんどう調剤薬局中央店
フォレスト薬局仙台本店
ふだい町調剤薬局
フレンド薬局国分町
ベリー薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

まごころ調剤薬局
ミドリ調剤薬局
メイプル薬局
ヤマザワ薬局晩翠通店
やよい薬局
旭ヶ丘トラスト薬局
錦ケ丘オレンジ薬局
広瀬調剤薬局
国見ヶ丘ヘルスマート薬局
桜井薬局広瀬店
青葉の杜薬局東北大病院
青葉の杜薬局北仙台店
青葉中央オレンジ薬局
仙台すみれ薬局公済病院前店
仙台調剤台原店
仙臺薬局
調剤薬局ツルハドラッグ仙台愛子店
調剤薬局ツルハドラッグ南吉成店
定禅寺トラスト薬局
日本調剤台原薬局
日本調剤東北大前薬局
日本調剤北仙台薬局
日本調剤木町通薬局
北仙台わかば調剤薬局
仙台市宮城野区
アイン薬局東仙台店
オリオン調剤薬局高砂店
かえで調剤薬局
カメイ調剤薬局高砂店
カメイ調剤薬局宮城野原店
カメイ調剤薬局新田東店
カメイ調剤薬局鶴ヶ谷店
さいわい薬局原町店
さいわい薬局幸町店
さいわい薬局本店
スマイル薬局
ドラッグヤマザワ高砂薬局
パルク調剤薬局
ハロー調剤薬局
ハロー調剤薬局駅前店
ピース調剤薬局
フレンド薬局高砂
ほなみ薬局宮城野店
マミー薬局
ゆかり調剤薬局
銀杏町トラスト調剤薬局
原町オレンジ薬局
調剤薬局ツルハドラッグ小鶴新田店
調剤薬局ふぁるまブリエ
東口駅前調剤薬局
日本調剤高砂薬局
日本調剤宮城野原薬局
薬のカルテット宮千代薬局
仙台市若林区
アイン薬局中倉店
あたごばし調剤薬局
アムール薬局
ウェル調剤薬局
ウジエ調剤薬局南小泉店
おきの中央薬局
おきの調剤薬局
カメイ調剤薬局河原町店
カメイ調剤薬局五橋店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

カメイ調剤薬局大和町店
サンテ薬局新寺店
つばさ薬局若林店
つるみ薬局古城店
フェリア調剤薬局
やまと町調剤薬局
七郷調剤薬局
若林調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ仙台市立病院前店
仙台市太白区
アーセナル薬局
アイビー薬局富沢店
アイ薬局四郎丸店
あおぞら調剤薬局
ウエスト調剤薬局
エルム調剤薬局山田店
エルム調剤薬局南仙台店
エルム調剤薬局八木山店
エルム調剤薬局富沢店
オトア薬局
おりーぶ薬局たいはっくる店
おりーぶ薬局長町南店
かぎとり調剤薬局
カメイ調剤薬局東中田店
カメイ調剤薬局動物公園前店
カメイ調剤薬局南仙台店
カンナリ薬局
ケーアイ調剤薬局
コアラ調剤薬局
そうごう薬局南仙台店
そら南仙台薬局
つばさ薬局長町店にしたが調剤薬局
ハーブ薬局
ふくろばら薬局
フレンド薬局袋原
ホープ薬局鈎取店
一般社団法人仙台市薬剤師会会営茂
庭調剤薬局
仙台調剤西多賀店
袋原調剤薬局
大野田オレンジ薬局
大野薬局
調剤薬局CASA＆調剤薬局ツルハドラッグ中田店
調剤薬局ツルハドラッグ長町南店
長町オレンジ薬局
長町ヘルスマート薬局
東北調剤薬局西中田店
日本調剤あすと長町薬局
日本調剤長町一丁目薬局
八木山オレンジ薬局
柳生調剤薬局
仙台市泉区
カメイ調剤薬局住吉台店
グレイス調剤薬局
コスモ調剤薬局南光台店
しょうげん２丁目薬局
つばさ薬局泉店
つるが丘調剤薬局
トミザワ薬局松森店
トラスト調剤薬局－ 342 －

平成27年年報

ホープ薬局泉中央店
まごころ調剤薬局七北田店
マミサワ調剤薬局
マリーン調剤薬局南光台中央店
ゆりのき調剤薬局
加茂ヘルスマート薬局
泉中央トラスト薬局
泉中央調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ南光台店
調剤薬局ツルハドラッグ明石南店
薬のカルテット高森薬局
石巻市
イオンスーパーセンター石巻東店薬局
カメイ調剤薬局石巻山下店
カメイ調剤薬局石巻店
カメイ調剤薬局中里店
たかぎ薬局広渕店
たかぎ薬局鹿又店
たかぎ薬局清水店
たかぎ薬局鹿妻店
ものう薬局
石巻医薬品センター薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大街道店
日本調剤石巻薬局
薬局みらい号（有）さとう薬局田町店（有）万石調剤薬局
塩竈市
つばさ薬局玉川店
つばさ薬局松陽台とよしま薬局
パンダ薬局
調剤薬局ツルハドラッグ塩釜店
日本調剤塩釜薬局
気仙沼市
カメイ調剤薬局気仙沼店
ししおり調剤薬局
気仙沼薬局いちご・とまと店
白石市
あさひ薬局
うさぎ薬局
エルム調剤薬局白石店
さんた薬局
宮調剤薬局
仙台調剤白石店
調剤薬局ツルハドラッグ宮城白石店
名取市
あおい調剤薬局
エルム調剤薬局
おやま調剤薬局
仙台調剤名取店
仙台調剤薬局せきのした店
調剤薬局すわん名取ヘルスマート薬局
角田市（有）くるみ薬局
アイ薬局
コスモ薬局
大町薬局
中央薬局
南町薬局
北町薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

多賀城市
あやめ調剤薬局
かいぶち調剤薬局
すみれ薬局
つばさ薬局
よつば薬局
今野薬局大代店
仙台調剤薬局多賀城店
調剤薬局ツルハドラッグ多賀城店
岩沼市
アイン薬局岩沼店
いわぬま中央薬局
エルム調剤薬局岩沼店
おやま薬局
さくら薬局
ひかる薬局
杜の都調剤薬局
武隈調剤薬局
登米市
アイン薬局豊里店
仙台調剤薬局佐沼店
日本調剤佐沼薬局
栗原市
アイン薬局栗駒店
アイン薬局築館店
アイン薬局宮野中央店
コスモス薬局
サタケ調剤薬局
みらい調剤薬局
志波姫シンドー調剤薬局
上小路一桝新生薬局
仙台調剤栗原店
仙台調剤薬局瀬峰店
東松島市
サミー薬局矢本店
たかぎ薬局赤井店
みっと調剤薬局
大崎市
アイン薬局古川店
つばさ薬局古川店
みなみ薬局
仙台調剤薬局鹿島台店
仙台調剤薬局古川店
大崎調剤薬局大宮店
大崎調剤薬局古川東店
調剤薬局ツルハドラック古川北町店
刈田郡蔵王町
アイン薬局蔵王店にしうら薬局
柴田郡大河原町
エルム調剤薬局大河原店
カメイ調剤薬局大河原店
ひがし薬局大河原
ひばり調剤薬局
関谷薬局
仙台調剤大河原店
仙台調剤薬局大河原西店
大河原調剤薬局柴田郡村田町
アイン薬局村田店
ばんどう調剤薬局村田店
柴田郡柴田町あおば薬局

平成27年年報

資料３

かみまち薬局
グリーン調剤薬局
しんえい薬局
すずらん薬局
つばさ薬局船岡店
ひまわり薬局
もみの木薬局（株）銀座薬局
柴田薬局
調剤薬局船岡店
槻木中央薬局
柴田郡川崎町
カメイ調剤薬局川崎店
伊具郡丸森町（有）サイカ薬局
サイカ調剤薬局丸森病院前店
サイカ調剤薬局大舘店
亘理郡亘理町
エルム調剤薬局亘理店
さざんか薬局
城南薬局
亘理郡山元町パーム薬局山元店
調剤薬局エーゲ海宮城郡松島町
カメイ調剤薬局松島店
つばさ薬局松島店
宮城郡利府町
調剤薬局ツルハドラッグ利府店
黒川郡富谷町
おれんじ薬局
つるみ薬局上桜木店
加美郡加美町
みやぎ保健企画つばさ薬局中新田店
遠田郡美里町つばさ薬局こごた店
なんごう薬局
牡鹿郡女川町一般社団法人宮城県薬剤師会会営女川薬局
【秋田県】
秋田市
アイリス薬局
アイン薬局中通店
かりほ橋薬局
きさらぎ薬局
キャッスル調剤薬局
グリム薬局
さくら薬局御野場店
さわやか薬局新屋店
スパーク薬局
すばる薬局
ハーモニー薬局
ほどの薬局
みその薬局
みどりさわやか薬局
やばせ薬局
やよい薬局
ラベンダー薬局外旭川いわま薬局（株）舛屋薬局
金星堂薬局
港中央薬局

－ 343 －

事業参加薬局一覧

佐野薬局広面店
山王たいよう薬局
山王中園薬局
仁井田薬局
池田薬局中通り店
中央薬局勝平店
中通よつば薬局
調剤薬局ツルハドラッグ東通店
調剤薬局パルス
東通いわま薬局
本山町薬局
矢野薬局（有）那須薬局（有）今薬局
雄和薬局
能代市
スター調剤薬局のしろ佐野薬局
ひがし薬局
ふれあい薬局大手町店
ぽんぽこ薬局
安濃大年堂薬局
会営薬局のしろ（株）アイセイ薬局赤玉薬局駅前店（株）みどり薬局
佐野薬局花園店
赤玉薬局中和本店
赤玉薬局落合店
泰心堂薬局（有）ふれあい薬局（有）武田薬局
横手市
さいた薬局
さいた薬局 よこて町店
ほろは薬局
むらた調剤薬局
リリィ薬局横手店
横手ファミリー調剤薬局
橋本薬局
鍛冶町さいた薬局
日本調剤平鹿薬局
大館市
クローバー薬局
さとう調剤薬局
ツチヤ薬局末広店
ホテヤ調剤薬局
ホテヤ薬局観音堂店
ホテヤ薬局御成町店
ホテヤ薬局本店
もなみ薬局
リリィ薬局大館店
わかば薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大館清水町店
日本調剤大館薬局
男鹿市
ひらつか薬局
調剤薬局ツルハドラッグ男鹿店
鹿角市（有）黒沢薬局
そうごう薬局花輪店
日本調剤鹿角薬局
薬局高橋屋

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

由利本荘市
アイン薬局由利本荘店
西目調剤薬局
大越調剤薬局
大越調剤薬局あかぬま店
日本調剤本荘南薬局
日本調剤本荘薬局
潟上市
調剤薬局ぐっど
大仙市
やまな薬局
日本調剤大曲南薬局
日本調剤大曲薬局（有）日の出調剤薬局
北秋田市
北欧の杜薬局
鹿角郡小坂町すみれ調剤薬局小坂店
山本郡三種町赤玉薬局八竜店
山本郡八峰町
ライナス薬局
皆川薬局
天真堂薬局
南秋田郡五城目町
ひかり薬局
南秋田郡八郎潟町
えきまえ佐藤薬局
日本調剤湖東薬局
仙北郡美郷町
みさと薬局
六郷さいた薬局雄勝郡羽後町
日本調剤羽後薬局【山形県】
山形市
アイン薬局県立中央店
うわまち薬局
カメイ調剤薬局小荷駄町店
カメイ調剤薬局緑町店
スマイル薬局桜田店
すみれ調剤薬局県立中央病院前店
すみれ調剤薬局小白川店
すみれ調剤薬局東北中央病院前店
ハート調剤薬局宮町店
ホープ薬局花楯店
調剤薬局ツルハドラッグ吉原店
調剤薬局ツルハドラッグ山形小白川店
調剤薬局ツルハドラッグ山形嶋店
調剤薬局ツルハドラッグ成沢店
調剤薬局ツルハドラッグ中桜田店
日本調剤山形大前薬局
日本調剤山形北薬局
日本調剤山形薬局
萬屋薬局みなみ店
米沢市
アイン薬局米沢駅前店
ハート調剤薬局よねざわ店
高野調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ米沢相生町店
鶴岡市
あかね薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ハート調剤薬局
ハート調剤薬局馬場町店
ハート調剤薬局本町店
ハート調剤薬局ひよし店
ハート調剤薬局鶴岡店
羽黒調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ鶴岡南店
日本調剤若葉薬局
日本調剤荘内薬局
日本調剤鶴岡南薬局
酒田市
ハート調剤薬局八幡店
ラパス調剤薬局酒田南店
調剤薬局ツルハドラッグみずほ店
調剤薬局ツルハドラッグ酒田店
調剤薬局ツルハドラッグ酒田南店（有）瀬尾薬局駅東店
新庄市
アイン薬局新庄店
ほし薬局
寒河江市
あすなろ薬局
さがえ調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ寒河江西店
日本調剤寒河江薬局
上山市
ひまわり薬局
長井市
はなまる薬局
フラワー調剤薬局
南中前調剤薬局
天童市
まいづる薬局
調剤薬局ツルハドラッグ天童店
東根市
すみれ調剤薬局東根中央店
すみれ調剤薬局東根店
調剤薬局ツルハドラッグ東根中央店
尾花沢市
ハート調剤薬局尾花沢店
南陽市
アイン薬局南陽店
西村山郡河北町
アイン薬局河北町店
西村山郡西川町
すみれ調剤薬局西川町立病院前店
東置賜郡高畠町
あいのもり薬局
東置賜郡川西町
アイン薬局川西店
おきたま調剤薬局公立病院前店
すみれ調剤薬局公立置賜病院前
天神森調剤薬局
西置賜郡白鷹町（有）十王調剤薬局
飽海郡遊佐町日本調剤遊佐町薬局【福島県】
福島市
アイミー薬局駅前店
アイミー薬局中央店
アイミー薬局渡利店－ 344 －

平成27年年報

あおぞら薬局競馬場前店
あじさい薬局
うさぎ薬局野田町店
うさぎ薬局とやの店
キュウキュウ堂薬局新町店
キュウキュウ堂薬局ラヴィバレ店
キュウキュウ堂薬局わたり店
クオール薬局ささきの店
クオール薬局せのうえ店
クオール薬局南沢又店
クオール薬局福島店
クオール薬局福島東店
げんじろう調剤薬局泉店
コスモ調剤薬局いずみ西店
コスモ調剤薬局笹谷東店
コスモ調剤薬局南沢又店
コスモ調剤薬局蓬莱店
コスモ調剤薬局わたり店
コスモ調剤薬局黒岩店
コスモ調剤薬局森合西店
コスモ調剤薬局森合店
コスモ調剤薬局泉店
コスモ調剤薬局南中央店
コスモ調剤薬局八幡店
コスモ調剤薬局福島駅西口店
すみれ薬局
そうごう薬局福島笹木野店
ドレミ薬局
ばにら薬局
ふたば薬局
ふたば薬局笹谷店
ほうらい薬局
南せのうえ薬局
保原薬局やぎた店
保原薬局宮代店
保原薬局松川店
保原薬局渡利店
会津若松市
あいあい薬局
あいあい薬局門田日吉店
あいセンター薬局
アイン薬局会津若松店
かぼちゃ薬局飯寺店
クオール薬局西若松店
せくら薬局
まちの薬局扇町店
葵調剤薬局会津若松店
会雄薬局
調剤薬局ツルハドラッグ会津湯川店
郡山市
アイン薬局西ノ内店
あい調剤薬局大槻店
クオール薬局よつば安積店
クオール薬局郡山店
クオール薬局おおつき店
クオール薬局郡山２号店
クオール薬局郡山３号店
クオール薬局郡山堤店
クオール薬局郡山北店
げんじろう調剤薬局池ノ台店
げんじろう調剤薬局八山田店
コスモ調剤薬局菜根店
コスモ調剤薬局大槻店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

コスモ調剤薬局島店
コスモ調剤薬局熱海店
コスモ調剤薬局緑ヶ丘店
さくら薬局磐梯熱海店
しのぶ薬局堂前店
そうごう薬局郡山店
メロディー薬局
清水台薬局
調剤薬局ツルハドラッグ八山田店
日本調剤郡山薬局
いわき市（有）植田ダルマ薬局泉店
アイル薬局住吉店
アイル薬局平店
コスモ調剤薬局植田店
コスモ調剤薬局常磐店
コスモ調剤薬局平中央店（株）ユモト薬局上関店
今川薬局いわき小島店
今川薬局いわき常磐店
船戸薬局
中央台鹿島薬局
薬局タローファーマシー谷川瀬店（有）厚生堂薬局立町店
白河市
ファーコスつくし薬局
ファーコスめぐみ薬局北店
みなみ調剤薬局
めぐみ薬局
白河調剤薬局
須賀川市
クオール薬局てらまち店
クオール薬局須賀川店
クオール薬局須賀川南店
コスモ調剤薬局須賀川駅前店
サンプラス調剤薬局
大町調剤薬局（有）フジ薬局
喜多方市
クオール薬局さつき店
クオール薬局せきしば店
クオール薬局喜多方店
コスモ調剤薬局喜多方店
そうごう薬局喜多方店
喜多方あいあい薬局
相馬市
エルム調剤薬局相馬店
そうごう薬局相馬店
パーム調剤薬局相馬店
パーム薬局泉町店
パーム薬局東相馬店
二本松市
かすみ薬局
コスモ調剤薬局郭内店
コスモ調剤薬局西池店
コスモ調剤薬局東和町店
コスモ調剤薬局油井店
調剤薬局ツルハドラッグ二本松店
保原薬局油井店
田村市
げんじろう調剤薬局船引店
コスモ調剤薬局中央通り店
コスモ調剤薬局東部台店

平成27年年報

資料３

ふくだや薬局
南相馬市
アイン薬局南相馬店
かしむら薬局
コスモ調剤薬局原町店
コスモ調剤薬局上町店
コスモ調剤薬局二見町店
コスモ調剤薬局北町店
そうごう薬局鹿島店
そうごう薬局旭町店
調剤薬局くすりのキクチ
伊達市
おりーぶ薬局伊達店
げんじろう調剤薬局梁川店
コスモ調剤薬局伊達東店
ふたば薬局保原店
やながわ薬局
中央薬局伊達店
保原薬局
保原薬局上保原店
保原薬局本店
保原薬局伊達店
保原薬局梁川店
本宮市
そうごう薬局本宮店
伊達郡桑折町
コスモ調剤薬局桑折店
保原薬局桑折店
伊達郡国見町
アイン薬局国見店
ふたば薬局藤田店
日本調剤国見薬局
保原薬局国見店
伊達郡川俣町
コスモ調剤薬局瓦町店
コスモ調剤薬局五百田店
岩瀬郡鏡石町
クオール薬局鏡石北店
クオール薬局かがみいし店
南会津郡只見町
あいあい薬局只見店
南会津郡南会津町
クオール薬局南会津店
耶麻郡磐梯町
おおぞら薬局
耶麻郡猪苗代町
アイン薬局猪苗代店
大沼郡会津美里町（有）横町薬局
西白河郡矢吹町
コスモ調剤薬局矢吹店
しのぶ薬局新本町店
しのぶ薬局文京店
石川郡石川町
アイン薬局福島石川店
しんまち調剤薬局
伊藤薬局
田村郡三春町
さくら調剤薬局双葉郡双葉町日本調剤双葉薬局
相馬郡新地町
パーム調剤薬局新地店－ 345 －

事業参加薬局一覧【茨城県】
水戸市
アルファーム薬局元吉田店
アルファーム薬局千波店
コヤマ薬局赤塚店
コヤマ薬局本町店
さかど薬局
そうごう薬局水戸店
そうごう薬局柳町店
フェイス薬局
ホーム薬局
今川薬局水戸赤塚店
三の丸薬局
滝川薬局
調剤薬局あすなろ日本調剤水戸薬局
友愛薬局水戸店日立市（有）セキネ薬局
アルファーム薬局大みか店
おぬき薬局
グリーン薬局
メリー薬局
今川薬局日立久慈店
今川薬局日立田尻店
川又薬局
東金沢薬局
日本調剤日立南薬局
日本調剤日立薬局
土浦市
アイン薬局土浦店
スカイ薬局
すみれ調剤薬局
桃園薬局
古河市
ファーコスよこやま町薬局
ホワイト薬局
ローズ薬局
日本調剤古河薬局
石岡市
コヤマ薬局八郷店
今川薬局石岡店
結城市
くわのみ薬局
すみれ薬局
ハニュウ薬局結城駅南店
ハニュウ薬局結城東店
ハニュウ薬局小田林店
ひまわり調剤薬局
中央薬局結城店
龍ケ崎市
アリス薬局
エース薬局
オリオン薬局
ドリーム調剤薬局
ドリーム薬局中央店
ミルキー薬局
今川薬局龍ヶ岡店
今川薬局佐貫店
今川薬局龍ヶ崎米町店
松野薬局上米店
下妻市
いちょう薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

ハニュウ薬局下妻店
日本調剤下妻薬局
常総市
あけぼの薬局上石下店
あけぼの薬局内守谷店
ひかり薬局篠山店
今川薬局水海道店
野尻薬局美妻橋店
北茨城市
サンライフ薬局
今川薬局北茨城磯原店
今川薬局北茨城中郷店
調剤薬局ツルハドラッグ北茨城店
笠間市
アイン薬局こいぶち店
アルファーム薬局友部店
ひかり薬局
今川薬局友部旭町店
今川薬局友部中央店
取手市
アイン薬局取手店
そうごう薬局井野台店
今川薬局藤代店
日本調剤取手薬局
牛久市
まりも薬局
今川薬局牛久店
根本薬局ひたち野店
つくば市
アイン薬局つくば竹園店
さくら薬局
ハニュウ薬局研究学園店
ハニュウ薬局上ノ室店
ポプラ調剤薬局
今川薬局つくば学園店
今川薬局つくば篠崎店
今川薬局つくば上横場店
今川薬局つくば天久保店
今川薬局つくば北条店
日本調剤つくば西大通り薬局
日本調剤つくば調剤薬局
薬局つくば中央
ひたちなか市アイン薬局 かつた店
アイン薬局ひたちなか店
ウチダ薬局
おりーぶ薬局
グリーン薬局
佐和中央薬局
鹿嶋市
ひがしやま薬局
プラス薬局
潮来市
今川薬局潮来店
守谷市
アイン薬局守谷ひがし野店
アルファーム薬局みずき野店
ひかり薬局守谷ゆりがおか店
今川薬局守谷店
常陸大宮市
あすなろ薬局
アルファーム薬局大宮店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

那珂市
コヤマ薬局那珂店
筑西市
アルファーム薬局関本店
アルファーム薬局協和店
アルファーム薬局筑西店
つくば薬局
ハニュウ薬局玉戸店
ハニュウ薬局川島店
ハニュウ薬局北つくば店
中尾薬局
坂東市
いしつか薬局
コスモ調剤薬局坂東店
稲敷市
オアシス薬局
桜川市
パワー調剤薬局真壁店
神栖市
今川薬局神栖店
今川薬局波崎店
今川薬局波崎土合店
田辺薬局鹿島神栖店
田辺薬局知手中央店
日本調剤鹿島薬局
つくばみらい市
アルファーム薬局絹の台店
小美玉市
今川薬局小川店
東茨城郡茨城町
アルファーム薬局桜ケ丘店
東茨城郡大洗町
あさひ薬局
東茨城郡城里町
今川薬局常北店
那珂郡東海村イースト薬局
ノース薬局
稲敷郡美浦村アルファーム美浦店薬局
稲敷郡阿見町センター薬局荒川本郷店
【栃木県】
宇都宮市
アイン薬局岡本店
アイン薬局河内店
アトム薬局
ありす薬局
カロン薬局
くるみ薬局
さくら薬局宇都宮店
さくら薬局鶴田店
サフラン薬局
セサミ薬局山本店
セサミ薬局泉町店
セントラル薬局
そうごう薬局宇都宮南店
そうごう薬局宇都宮中央店
そうごう薬局宇都宮店とちぎ薬局関堀店とちぎ薬局宝木店とちぎ薬局駅東店－ 346 －

平成27年年報とちぎ薬局瑞穂野店とちぎ薬局鶴田店とちぎ薬局平松本町店とちぎ薬局本店
のぞみ薬局
ハーモニー薬局
ハーモニー薬局柳田店
ハーモニー薬局西小学校前店
ハーモニー薬局北一の沢店
ハニュウ薬局西川田店
ピノキオファーマシーズ宇都宮西店
ピノキオファーマシーズ雀の宮店
ピノキオ薬局峰店
ピノキオ薬局プラザ店
ピノキオ薬局陽南店
ファーコスくじら薬局
プライム薬局たかさご店
プラザ薬局関堀町店
プラザ薬局国本店
ペパーミント薬局
ホーム薬局
みどり調剤薬局御幸店
やなぜ調剤薬局
ライム薬局
リリー薬局
ルミル薬局
レインボー薬局宝木店
戸祭薬局
中央薬局
中央薬局はりがや店
中央薬局鶴田店
中央薬局東峰店
中央薬局江曽島店
中央薬局兵庫塚店
日本調剤宇都宮薬局（有）渡辺キヨ薬局
足利市
アイ・シー薬局
アポロ薬局
エムズ薬局
おりひめ調剤薬局
おりひめ薬局
かみや調剤薬局足利店
かみや調剤薬局足利南店
グリム薬局
こばと薬局
さとやば調剤薬局
しらゆり調剤薬局
スズラン薬局
スター薬局
スバル薬局
スマイル薬局
そうごう薬局富田店
ピノキオファーマシーズ足利店
みやまえ薬局
ミント薬局
やまべ薬局
ライフ薬局
レインボー調剤薬局
わかば薬局
中央薬局足利店
日本調剤足利薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

栃木市
アーチ薬局
あい調剤薬局
あじさい調剤薬局
アリス薬局
うずま調剤薬局
エイケン調剤薬局
グレイス薬局
スカイ薬局岩舟
なかよし薬局
ピノキオ薬局栃木店
ひばり薬局
ひばり薬局藤岡店
ふたば薬局下都賀
みずしろ調剤薬局
めぐみ薬局横堀店
ラベンダー薬局（株）メディカルグリーンあゆみ薬局（株）大町調剤薬局
大沢調剤薬局薗部店
大沢調剤薬局西支店
大沢調剤薬局今泉店
大沢調剤薬局大平店
大沢調剤薬局日ノ出町店
大沢調剤薬局片柳店
大沢調剤薬局本町店
大沢調剤薬局万町店
中央薬局岩舟店
日本調剤下都賀薬局
平田薬局大平店（有）山中薬局（有）ふれあい薬局
両毛医薬品（株）うずま調剤薬局
佐野市
いるか薬局
かみや調剤薬局石塚店
かみや調剤薬局葛生店
かみや薬局高萩店
コアラ薬局
スズラン薬局
ひまわり薬局
ふれあい薬局
ポプリ薬局（株）かみや薬局かみや調剤薬局田沼店（株）かみや薬局かみや調剤薬局
朝日町調剤薬局
平田薬局
両毛医薬品（株）かもめ薬局
鹿沼市
アルファーム薬局鹿沼店
くらしげ調剤薬局
けやき薬局
さつき薬局
さつき薬局貝島店
すみれ薬局
タンポポ薬局
つくも薬局上殿
つくも薬局西茂呂とちぎ薬局鹿沼中央店とちぎ薬局鹿沼店
ピノキオファーマシーズ鹿沼西店
ピノキオ薬局鹿沼店
ピノキオ薬局鹿沼南店

平成27年年報

資料３

フクシ鹿沼薬局
フクシ千渡薬局
もみのき薬局
石橋町薬局
保健堂鳥居薬局
邦證堂薬局
邦證堂薬局上殿店（有）つくも薬局（有）山川薬局
日光市
アイン薬局鬼怒川店
あおい薬局日光店
アルファーム今市店薬局
アルファーム薬局並木店
いちご薬局
コスモ調剤薬局今市店
サン調剤薬局
しらゆり薬局
すぎなみ薬局
せのお調剤薬局
そうごう薬局今市店とちぎ薬局今市店とちぎ薬局日光店
はせがわ調剤薬局今市本町店
ピノキオ薬局今市店
フタバ快生堂薬局鬼怒川調剤センター
マロニエ薬局株）MTファルマりんご薬局（株）MTファルマ 森の前薬局
七里薬局
長谷川薬局
八木沢薬局
片野薬局塩野室店
片野薬局今市店
小山市
あおば薬局
いずみ薬局
しろやま調剤薬局
バリュー銀星 銀星薬局喜沢店
ピノキオファーマシーズ東間々田店
ピノキオ薬局小山東店
フラワー薬局
ライズ薬局
間々田調剤薬局
古川薬局
第一調剤薬局
中央薬局小山城北店
真岡市
あさひ薬局
サンテ薬局
すみれ薬局
たんぽぽ薬局にのみや薬局
ピノキオ薬局真岡西店
ひばり調剤薬局
プラザ薬局真岡店
中央薬局寺内店
中央薬局真岡店
日本調剤真岡薬局
大田原市
ピノキオファーマシーズ那須店
ピノキオ薬局美原店
ピノキオ薬局大田原店－ 347 －

事業参加薬局一覧

ひまわり薬局富士見店
ファーコスくろばね薬局
日本調剤那須薬局
日本調剤大田原薬局
矢板市
カワチ薬局矢板南店
ポニー薬局矢板店（株）大貫薬局
那須塩原市
あおば薬局那須塩原
ピノキオ薬局黒磯店
ポニー薬局黒磯店
黒磯中央薬局
さくら市
ドラッグストアWith卯の里薬局
ポプリ薬局
中央薬局喜連川店
那須烏山市
オカモト薬局烏山店
にこにこ薬局
ピノキオ薬局烏山店
ミキ薬局那須南店
下野市
スマイル薬局
すみれ薬局石橋店
ピノキオ薬局自治店
ピノキオ薬局南河内店
ふたば薬局
わかば薬局石橋店
石橋調剤薬局
中央薬局国分寺店（有）メディカさかえ薬局
芳賀郡益子町
中央薬局ましこ店
芳賀郡市貝町
ピノキオファーマシーズ市貝赤羽店
芳賀郡芳賀町ファミリー薬局
下都賀郡壬生町
あすか薬局
さくら薬局壬生店
中央薬局壬生店
下都賀郡野木町
ファーコスのぎ薬局
塩谷郡高根沢町
アルファーム薬局高根沢店とちぎ薬局光陽台店
ピノキオファーマシーズ高根沢店
ピノキオファーマシーズ宝石台店
光陽台薬局
那須郡那珂川町
あゆみ薬局
おがわ森島薬局とちぎ薬局馬頭店
杉浦薬局
星薬局
【群馬県】
前橋市
50号薬局
OJファミリー薬局
アイランド薬局堀越店
アイン薬局前橋店

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

あおば薬局
あすか調剤薬局
あずま調剤薬局
あずみ薬局
おりひめ薬局時沢店
ぐんま調剤薬局新前橋店
ぐんま調剤薬局前橋店
コアラ薬局
コスモ21薬局
しきしま調剤薬局
すずらん薬局
はまだ調剤薬局
ひまわり調剤薬局
ファーコスおぎくぼ薬局
ファーマシー鈴木青柳店
ファイン薬局紅雲群大前薬局
若宮調剤薬局
上細井調剤薬局
西片貝調剤薬局
赤城調剤薬局
千代田町薬局
前橋市薬剤師会会営薬局
前橋東薬局
大利根薬局
長岡薬局
同愛会薬局
日本調剤前橋アイケイ薬局
日本調剤いずみ薬局（有）金子調剤薬局（有）小谷薬局
高崎市
あゆみ薬局
いわはな薬局
オレンジ薬局
ぐんま調剤薬局くらがの店
ぐんま調剤薬局たかさき店
ぐんま調剤薬局高崎健大前店
けやき薬局
スカイ薬局高崎京目
そうごう薬局井野店
そうごう薬局佐野店
そうごう薬局八千代店
そうごう薬局高崎店
たかの薬局
つばさ薬局
トモニティ「キューピー薬局」
ながね薬局
マキエ一貫堂薬局
やまだ薬局
観音寺薬局
高関調剤薬局
沙羅薬局
小林薬局
中居薬局
中泉薬局
桐生市
（株）ファーマみらい「フォーユー薬局
店」
あおい薬局
あさひ薬局
あしなか調剤薬局
あたご薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

カトレア薬局
コアラ薬局
コジマ薬局
サンセール薬局
すみれ薬局
たんぽぽ薬局
トモニティ「サンロード薬局」
トモニティオリーブ薬局
トモニティ「境野調剤薬局」にいさと薬局
のぞみ薬局
ひまわり薬局
ファーマみらい「本二薬局」
マルサン薬品みどり薬局
マルサン薬品東薬局
桐生協同薬局
上毛薬局
日の出薬局
日本調剤おりひめ薬局
両毛調剤薬局アイオイファーマシー
両毛調剤薬局ファーマシーフジヤマ
両毛調剤薬局梅田町店
伊勢崎市（有）タカノ薬局
アイ・キュー薬局
アイン薬局伊勢崎店
アイン薬局伊勢崎はしえ店
おりひめ薬局伊勢崎店
かけづか薬局
くにさだ薬局
こうせい薬局伊勢崎店
こすもす薬局
こすもす薬局田中島店
そうごう薬局国定店
ファーコスアクア薬局
ファーコスしょうわ薬局
ファーコス薬局南千木
ファーマみらい「のぞみ薬局」
ホシノ薬局連取店
加藤薬局（株）ファーマみらい「フォーユー薬局佐波東
店」
辻薬局
太田市
あおば薬局
エンドー薬局
おおしま調剤薬局
オリーブ薬局
おりひめ薬局太田店
スカイ薬局由良
そうごう薬局藪塚店
ヒロ薬局太田店
ファーマみらい「東金井薬局」
ふぁいん薬局・飯塚
フルーツ薬局
まちなか調剤薬局
星漢堂薬局
太田みなみ薬局太田市薬剤師会会営薬局
大津屋薬局ラブ店
中央薬局飯塚店
富士薬局（有）太田東薬局－ 348 －

平成27年年報

沼田市
そうごう薬局沼田店
館林市
アイリス薬局
そうごう薬局館林店
三林薬局（有）竹森薬局
両毛医薬品（株）つつじ調剤薬局
渋川市
アイビー薬局
あおば薬局
ぐんま調剤薬局渋川店
藤岡市
アイケイ薬局藤岡店
せせらぎ薬局
西須薬局
富岡市
アイケイ薬局富岡店
かのはら薬局
つばめ薬局
トモニティ「東富岡薬局」
ファーマみらい「七日市薬局」（有）名和薬局
両毛医薬品（株）えきまえ調剤薬局
安中市
ウイン調剤薬局 松井田店
そうごう薬局安中店（有）つばさ薬局
両毛医薬品（株）めだか薬局
みどり市
スカイ薬局かさかけ北群馬郡吉岡町
ファーコスよしおか薬局
吾妻郡中之条町
ウイン調剤薬局 中之条店
ぐんま調剤薬局なかのじょう店
吾妻郡長野原町
羽根尾薬局
吾妻郡嬬恋村ファーコスほほえみ薬局
嬬恋薬局
吾妻郡東吾妻町
ぐんま調剤薬局原町店
フロンティア薬局原町店
日本調剤原町薬局
利根郡みなかみ町
そうごう薬局新治店
邑楽郡大泉町薬局もり薬局もり２号店
邑楽郡邑楽町
うさぎ調剤薬局
ほうゆう調剤薬局【埼玉県】
さいたま市北区
おりひめ薬局本郷店
レインボー薬局
工藤調剤薬局東大成店
さいたま市大宮区
みはし薬局
日本調剤大宮薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

さいたま市見沼区
はなまる薬局七里店
さいたま市中央区
アイン薬局大宮店
トモニティ薬局
メイプル薬局与野店
さいたま市桜区
あきがせ薬局
さいたま市浦和区（有）トミヤ薬局
キリン堂薬局浦和元町店
サイトウ薬局うらわ岸町店
サイトウ薬局常盤店
スミレ薬局浦和店
ファーコスせがさき薬局
ファルマプリベ薬局
竹内薬局北浦和店
日本調剤浦和仲町薬局
日本調剤北浦和薬局
さいたま市南区
マエノ薬局浦和店
日本調剤南浦和薬局
さいたま市緑区
アイン薬局浦和店
トモニティ「ヒロ薬局さいたま店」
飛鳥薬局浦和店
さいたま市岩槻区
ふれあい薬局岩槻店
川越市
くるくる薬局
ヒロ薬局川越店
めだか薬局
日本調剤川越アイケイ薬局
熊谷市
いるか薬局
サクラギ薬局
川口市
アイン薬局川口店
アイン薬局川口北店
アイン薬局アインズ＆トルペ川口店
アイン薬局川口栄町店
グリーンファーマシー薬局
スミレ薬局川口店
マユミ薬局
マルシン薬局
みずき薬局
田辺薬局川口新郷店
田辺薬局川口榛松店
日本調剤川口東薬局
日本調剤川口薬局
行田市
アイン薬局行田新店
ミキ薬局埼玉行田店
薬樹薬局もちだ秩父市
アイランド薬局
あおぞら薬局
アサヒ調剤薬局
宮側薬局
宮地薬局
所沢市
くすのき台薬局
スエヤス薬局所沢店

平成27年年報

資料３

すずらん薬局
のぞみ薬局東狭山ヶ丘店
ファーコスさやま薬局
みどり薬局所沢太陽薬局
竹内薬局新所沢店
日本調剤プロペ通り薬局
北有楽町薬局
飯能市
ふれあい薬局（有）いなり町薬局
加須市
サン薬局
みのり薬局
加茂薬局
本庄市
らいむ薬局
東松山市
薬局東平
薬局高坂
薬局松山中央薬局東松山
薬樹薬局松山本町
春日部市
そうごう薬局春日部店
ファーマみらい「みどり調剤薬局中央店」
みどり調剤薬局一の割店
日本調剤春日部薬局
薬局庄和
狭山市
狭山台薬局
羽生市
つばめ薬局
ひかり薬局
鴻巣市
黒沢薬局
黒沢薬局加美町店
黒沢薬局小松店
黒沢薬局人形町店
黒沢薬局滝馬室店
薬局吹上
深谷市
さくら薬局
なかまち薬局
ひばり薬局かやば店
彩生薬局東方店
三共ファーマシー原郷店
中央薬局日赤前店
上尾市
薬局上尾
草加市
けやき薬局
けやき薬局松江店
コイケ薬局
コイケ薬局プラスワン
そうごう薬局草加店
ハート薬局
マミー薬局
わかば薬局草加（株）一正堂薬局
住吉薬局
日本調剤松原団地薬局
日本調剤草加薬局－ 349 －

事業参加薬局一覧

越谷市
えびす薬局
すみれ薬局
そうごう薬局北越谷店
みどり調剤薬局大袋店
みどり薬局越谷店
東武薬局新越谷店
藤助薬局
薬樹薬局越谷薬樹薬局越谷２号店
蕨市
スミレ薬局
日本調剤わらび薬局
戸田市
あおば薬局戸田公園
入間市
アサヒ調剤薬局入間店
朝霞市
フラワー薬局
志木市
ファーマみらい「ヒロ薬局志木店」
れもん薬局
和光市
日本調剤和光薬局
新座市（株）かくの木木の実薬局
かくの木薬局
久喜市
クラージュ薬局
みどり薬局栗橋店
北本市
さいたま薬局北本店
そうごう薬局北本店
八潮市
そうごう薬局八潮２号店
そうごう薬局八潮店
日本調剤八潮薬局（有）やしお薬局
富士見市
日本調剤ふじみ野薬局
三郷市
かまくら薬局
かりん薬局
そうごう薬局新三郷店
たかの薬局
ひかり薬局
ペリカン薬局
まごころ薬局
三郷しいの木薬局
丹後薬局
蓮田市
あおば薬局蓮田
薬局オリーブファーマシー
坂戸市
アイン薬局坂戸店
幸手市
クリニカ薬局
みすず薬局
やまと薬局
日高市
こま薬局
（株）ハート薬局（株）ハート薬局武蔵台店

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

今牧薬局かやま店
吉川市
そうごう薬局吉川けやき通り店
そうごう薬局吉川美南店
そうごう薬局吉川店
ふじみ野市
工藤調剤薬局ふじみ野店
北足立郡伊奈町
あおば薬局伊奈
伊奈オリーブ薬局
入間郡毛呂山町
アポック毛呂岩井薬局
日本調剤埼玉日高薬局
日本調剤毛呂薬局
比企郡嵐山町
ドルフィン調剤薬局（有）サカエ薬局（有）島本薬局
比企郡小川町
ミドリ薬局
市川薬局
小川薬剤師会薬局東小川店
松島薬局（有）小川薬剤師会薬局
比企郡吉見町
薬局吉見
比企郡ときがわ町
そうごう薬局ときがわ店
秩父郡横瀬町
アセルト薬局
ひまわり薬局
秩父郡長瀞町のがみ薬局
児玉郡上里町
むさし上里薬局
上里調剤薬局
大里郡寄居町
寄居薬剤師会薬局【千葉県】
千葉市中央区
サンチェリー薬局本千葉駅前店
タカダ薬局あおば店
チェリー薬局旭町店
フルヤマ薬局西千葉店
フルヤマ薬局ペリエ店
ヤハギ薬局
桃太郎薬局本町店
桃太郎薬局かめい店
桃太郎薬局そが店
桃太郎薬局みやこ店
日本調剤青葉薬局
日本調剤椿森薬局
薬局蘇我
千葉市花見川区
チバさくら薬局
まくはり薬局
もみの木薬局
千葉市稲毛区
さくらんぼ薬局小中台町店
千葉市若葉区アリ薬局本店
さかもとゆう薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

フクチ薬局
大宮台調剤薬局
大洋薬局千城台店
桃太郎薬局わかば店
千葉市緑区
そうごう薬局おゆみ野店
タカハシ薬局
ファーコスあすみが丘薬局
みつば薬局
調剤薬局ツルハドラッグおゆみ野南店
桃太郎薬局おゆみ野店
桃太郎薬局誉田店
千葉市美浜区
バーミー薬局稲浜店
フルヤマ薬局マリブ店
ベイタウン薬局
銚子市
三崎町薬局
第一薬局
市川市
アイン薬局国府台店
いちかわ薬局菅野店
キリン堂薬局市川東店
さくらんぼ薬局市川南店
ライオン薬局
日本調剤ワールド薬局
日本調剤行徳駅前薬局
日本調剤本八幡南口薬局
日本調剤市川南口
日本調剤本八幡北口薬局
船橋市
あすなろ薬局
オリビエ薬局本町店
オレンジ薬局津田沼店
カネマタ薬局ケイツー店
カネマタ薬局海神店
カネマタ薬局船橋北口店
カネマタ薬局中央店
すこやか薬局
そうごう薬局薬円台店
ならしの台薬局
メイプル薬局夏見店
ライオン薬局
わかくさ薬局
森のシティ薬局
船橋メイプル薬局
前原グリーン薬局
桃太郎薬局習志野台店
日本調剤船橋北口薬局
日本調剤西船橋薬局
薬樹薬局船橋金杉２号店
薬樹薬局船橋北本町
薬樹薬局船橋金杉（有）薬園堂薬局
木更津市
かずさ薬局桜井店
かずさ薬局請西店
桃太郎薬局ほたる野店
松戸市
アイン薬局千葉西店
アオイ薬局
アサヒ調剤薬局－ 350 －

平成27年年報

さくらの木薬局
しいの木薬局
そうごう薬局五香店
ファーコスしいの木西薬局
ファーコスにしくぼ薬局
まつの木調剤薬局
よこお薬局
下矢切薬局
銀杏薬局
小金原調剤薬局
小川薬局
常盤平調剤薬局
竹内薬局松戸店
田辺薬局新松戸西店
野田市
アイン薬局野田店（株）外苑企画商事ひばり薬局
薬局野田
茂原市
調剤薬局ツルハドラッグ茂原店
長生薬局高師店
成田市
そうごう薬局成田東店
玉造眞鍋薬局
公津の杜真鍋薬局
佐倉市
日本調剤下志津薬局
日本調剤そめい野薬局
日本調剤ユーカリ薬局
日本調剤志津薬局
東金市
こぐま薬局
そうごう薬局東金店
ファーコスまきのき薬局
旭市
そうごう薬局旭店
習志野市
チェリーマート薬局
リジョイス薬局習志野店
桃太郎薬局新やつ店
桃太郎薬局谷津店
日本調剤谷津薬局
柏市
あけぼの薬局西店
アリア薬局南柏店
イルカ薬局
おおい薬局
けんこう薬局
サンプランタン・テラダ薬局
スズラン薬局
つくし薬局光ヶ丘店
ファーコス薬局柏みなみ
みどり薬局
メイプル薬局柏わかば店
やまなみ薬局松ヶ崎店
日本調剤柏の葉公園薬局
日本調剤旭町薬局
末広薬局
市原市
おおはしタイム薬局
ケンコー薬局
つるまい薬局
ファーコスだいした薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ベル薬局姉崎駅前
ベル薬局辰巳台
東邦薬局
流山市
イースト薬局
わかば薬局（株）外苑企画商事江戸川台薬局
八千代市
アイン薬局新八千代店
オリーブ薬局
すずらん薬局
すずらん薬局駅前店
すずらん薬局勝田台店
ファーコスなしのき薬局
今川薬局新八千代店
日本調剤八千代薬局
薬局八千代
我孫子市
そうごう薬局ふさ店（株）外苑企画商事けやき天王台薬局
日本調剤我孫子薬局
鎌ケ谷市
日本調剤鎌ケ谷薬局
君津市
ケンモツ薬局
こいと薬局さんのまる薬局
調剤薬局ツルハドラッグ君津店
調剤薬局ツルハドラッグ中野店
富津市
かずさ薬局富津店
浦安市
田辺薬局浦安高洲店
日本調剤浦安薬局
日本調剤新浦安薬局
印西市
アイン薬局北総店
いすみ市
日本調剤国吉薬局
大網白里市（有）米澤薬局
印旛郡栄町
いろは薬局
香取郡多古町
あじさい薬局
長生郡長南町
いせや星野薬局【東京都】
千代田区
アイン薬局大手町店
キク調剤薬局
クローバー薬局
ケヤキ薬局麹町店
のぞみ薬局須田町店
ファーコスアキバ薬局
わたなべ調剤薬局
田辺薬局御茶ノ水店
田辺薬局神田錦町店
二六堂薬局お茶の水店
日本調剤永田町薬局
日本調剤飯田橋西口薬局
日本調剤お茶の水中央薬局

平成27年年報資料３

日本調剤九段下薬局
日本調剤御茶ノ水橋口薬局
日本調剤飯田橋薬局
中央区
アイン薬局八丁堀店
アイ調剤薬局
オバタ薬局
しまづる浜町薬局
チトセ薬局
テトラ薬局
吉田薬局
健ナビ薬局人形町
桜川薬局
新川調剤薬局
水天宮ホリベ薬局
川名薬局
田辺薬局築地市場店
日本調剤銀座泰明薬局
日本調剤勝どき薬局
日本調剤日本橋室町薬局
日本調剤馬喰町薬局
日本調剤築地薬局
望星築地薬局
薬局グリーンファーマシー
柳屋ビル薬局
港区
あおい調剤薬局
キリン堂薬局新橋店
グリーン薬局
スロースタイル薬局
ニック虎ノ門薬局
まゆみ薬局御成門店
れんが通り薬局
一ツ木薬局
慶應義塾大学薬学部附属薬局
虎の門中央薬局
三田調剤薬局
三田薬局
新橋調剤薬局
清水薬局
清水薬局
西新橋中央薬局
大黒堂薬局
調剤薬局ツルハドラッグ白金台店
田町薬局
田辺薬局港芝公園店
日本調剤虎ノ門薬局
日本調剤御成門薬局
日本調剤西新橋薬局
日本調剤六本木薬局
日本調剤三田薬局
日本調剤麻布十番薬局
梅花堂薬局
貿易センタービル調剤薬局
薬局青山
薬局麻布十番薬樹薬局虎の門
薬樹六本木泉ガーデン薬局（有）芝口薬局
新宿区
アイン薬局大久保店
アイン薬局新大久保店
アイン薬局西新宿店－ 351 －

事業参加薬局一覧

ウラノ薬局
カラサワ薬局
けやき薬局
つくし薬局
トモニティ薬局ビックカメラ新宿西口店
ひろ薬局
ミキ調剤薬局
ミキ薬局牛込店
ミキ薬局若松町店
ミキ薬局第二女子医大通り店
ミキ薬局河田町店
ミキ薬局女子医大通り店
ミキ薬局本店
リジョイス薬局新大久保店
わかば薬局飯田橋
完成堂藤井薬局
若草薬局
西落合薬局
地蔵通り薬局
田辺薬局新宿西口店
日本調剤慶應堂薬局
日本調剤新飯田橋薬局
薬局高田馬場
龍生堂薬局四谷三丁目店
龍生堂薬局新宿中央店
龍生堂薬局大久保店
龍生堂薬局アイランドタワー店
龍生堂薬局アイランド店
龍生堂薬局ワセダ東店
龍生堂薬局新宿店
文京区
アップル薬局千駄木店
うどの薬局氷川下店
ごんげん坂薬局
さかした調剤薬局
テトラ薬局
ひかわ調剤薬局
みどり調剤薬局駒込店（株）保生堂薬局
紫山堂調剤薬局
紫山堂調剤薬局本店
寿々薬局
竹内調剤薬局湯島店
日本調剤西千駄木薬局
日本調剤弥生薬局
日本調剤湯島薬局
日本調剤本郷薬局
不二薬局
薬樹林堂薬局江戸川橋店
台東区（有）ひさご薬局
アイン薬局上野店
アイン薬局浅草店
あやめ薬局
セイコー薬局浅草店
たけの薬局浅草店
ファーコス薬局 浅草
ミキ薬局上野店
みすじ薬局
みどり薬局
永生薬局
健ナビTEN薬局御徒町
車坂薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

上野薬局
浅野薬局
中村屋薬局
日本調剤台東薬局
米山薬局
薬局くだわら上野店（有）雄飛堂薬局
墨田区
３丁目薬局
いちご薬局石原店
だるま堂薬局
トモニティ「ヒロ薬局錦糸町店」
なりひら薬局
のぞみ薬局
ファーコスつつじ薬局
ファーマみらい「みどり調剤薬局太平店」
ミツワ薬局両国駅前店（株）ファーマみらい「みどり調剤薬局墨東店」（株）ファーマみらい「墨田スカイ薬
局」
亀沢薬局
錦糸薬局
鐘ヶ渕薬局
森薬局
石川調剤薬局
創健薬局
蔵王薬局横網一丁目店
竹内調剤薬局墨東店
竹内薬局森下店
田辺薬局墨田押上店
両国調剤薬局
江東区
サン薬局
ファーコス薬局豊洲
ファーマみらい「みどり調剤薬局毛利店」
マエノ薬局門前仲町店
ミキ薬局西大島店（株）柳屋薬局
吉田薬局
高橋薬局ファミロード店
合資会社三森龍天堂薬局
松田薬局
松田薬局西大島店
深一調剤薬局
仁生堂薬局
西大島薬局
扇橋薬局
大竹薬局清澄白河店
日本調剤江東薬局
品川区
あさひ薬局大井町店
クリーン薬局
ヒロ薬局旗の台店
ポッポ堂薬局八潮店
みつぎ薬局
ゆたか調剤薬局（株）ファーコス メイプル薬局 品川店
旗の台天龍薬局
天龍調剤薬局
天龍薬局
田辺薬局荏原町駅店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

田辺薬局天王洲駅店
南大井薬局
日本調剤旗の台薬局
日本調剤戸越公園薬局
八潮調剤薬局
不二屋薬局
薬局しなやく目黒区
アイン薬局目黒鷹番店
アイン薬局目黒店
あおば薬局
アルコ薬局
アルプス薬局目黒店
くるみ薬局
ケヤキ薬局
ケヤキ薬局駅前店
そうごう薬局駒沢店
ツカハラ薬局
ハロー薬局学芸大学
ひかり薬局
上目黒四丁目薬局
朝日薬局
日本調剤山手薬局
日本調剤都立大薬局
日本調剤池尻大橋薬局
目黒通り薬局
目黒本町薬局
大田区（株）ちどりフローラ薬局
アサヒ調剤薬局
アサヒ薬局
アサヒ薬局医大前店
うのき薬局
サカイ薬局
そうごう薬局蒲田駅西口店
ダイチ薬局
なかがわ薬局糀谷店
ファーコスあい薬局
プラザ薬局大森店
ポート薬局
観音通り薬局
高橋薬局分室市川薬局
大森薬局
東六郷一丁目薬局
日本調剤蒲田本町薬局
日本調剤大森駅前薬局
日本調剤大森日赤前薬局
日本調剤東邦大前薬局
日本調剤南久が原薬局
日本調剤蒲田中央薬局
日本調剤蒲田薬局
日本調剤大森薬局
日本調剤梅屋敷薬局
薬局はすぬま薬局ミドリ・ファーマシー雪谷店
薬樹薬局雪谷世田谷区
あおば薬局下北沢
カンジュドー薬局下高井戸店
さかうえ薬局
ザックス薬局 三軒茶屋店
そうごう薬局二子玉川店－ 352 －

平成27年年報

つつじ薬局
はねぎ薬局
ひとみ薬局喜多見団地店
ファーコスこもれび薬局
ファーコス用賀三丁目薬局
ベビー堂薬局
マルニ薬局
ミキ薬局下北沢店
ミキ薬局 祖師谷店
メイプル薬局世田谷店
めぐみ薬局
下馬薬局
花みずき薬局（株）ファーマみらい粕谷薬局
穴沢薬局
光慈堂薬局
光慈堂薬局公園通り店
佐々浪薬局
桜丘中央薬局
松原マリン薬局
泰平薬局北口店
泰平薬局経堂店
泰平薬局成城店
泰洋薬局若林店
泰洋薬局赤堤店
代田橋薬局
田辺薬局奥沢東口店
田辺薬局奥沢北口店
田辺薬局九品仏南店
田辺薬局三軒茶屋店
田辺薬局上野毛本店
田辺薬局深沢新町店
田辺薬局祖師ケ谷店
田辺薬局太子堂前店
田辺薬局二子玉川店
田辺薬局緑ヶ丘南店
南烏山薬局駅前店
日本調剤烏山駅前薬局
日本調剤奥沢薬局
日本調剤下高井戸駅薬局
日本調剤すみれ中央薬局
日本調剤千歳烏山薬局
日本調剤千歳船橋薬局
日本調剤祖師谷薬局
日本調剤尾山台南口薬局
薬局桜新町ファーマシー
薬局新代田
薬局成城ファーマシー
薬局成城ファーマシー祖師谷店
薬局赤堤ファーマシー
薬樹薬局大原立花薬局
渋谷区
あおば薬局北参道
アルプス薬局渋谷店
さくらが丘薬局
たくみ外苑薬局
ディアファーマシー渋谷薬局
ミキ薬局渋谷店
宮田薬局初台店
日本調剤宮益坂薬局
日本調剤新宿駅前薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

中野区
カメイ調剤薬局中野南台店
くどう薬局弥生店
クローバー薬局南台店
すみれ薬局
そうごう薬局中野アリス店
ちひろ薬局
なごみ薬局本店
ナチュール薬局
ナチュール薬局
マエノ薬局中野店
やまと花公園薬局
リジョイス薬局東中野店
わかば薬局
秋葉丈太薬局
青葉調剤薬局
中野ミキ薬局
田辺薬局中野野方店
東京医療生活協同組合くみあい保険薬局
桃園薬局
日本調剤江古田薬局
日本調剤鷺ノ宮薬局
日本調剤中野薬局
日本調剤東中野薬局
日本調剤野方駅前薬局（有）本町薬局
杉並区
あおば薬局阿佐谷
エール薬局
オノダ薬局
かわばた薬局
ケミカル薬局和田店
そうごう薬局久我山店
なごみ薬局
ミドリ薬局
メイプル薬局西荻窪店
合資会社佐野薬局
清水調剤薬局代田橋店
西荻みなみ薬局
蔵王薬局
日本調剤荻窪薬局
日本調剤南阿佐ヶ谷薬局
薬局阿佐谷ファーマシー
薬局阿佐谷ファーマシーけやき店
薬局阿佐谷ファーマシー神明店
龍生堂薬局西荻店
豊島区
さの薬局（株）ファーコス薬局西池袋
西参道薬局
巣鴨かみむら薬局
巣鴨萬盛堂薬局六地蔵店
調剤薬局ツルハドラッグ南池袋店
田辺薬局豊島長崎店
日本調剤落合南長崎薬局
北池薬局
北区
アイン薬局王子店
あけぼの薬局
あすか薬局
イワミ堂薬局団地店
すずらん薬局

平成27年年報

資料３

ハート薬局滝野川店
ひまわり薬局
ひまわり薬局浮間店
ふくろう薬局
マエノ薬局
マエノ薬局西が丘店
マエノ薬局赤羽桐ヶ丘店
マエノ薬局赤羽西口店
マリンカ薬局
ミキ薬局田端店
ヤハタ薬局
竹内薬局赤羽店
竹内薬局田端新町店
竹内薬局田端店（有）野口薬局
黎明薬局
荒川区（有）サイセイ堂薬局
あらかわ虹薬局
さぜ薬局
せきぐち薬局
テイク・イースト尾久薬局
なかまち通り薬局
ひまわり薬局西日暮里店
ミキ薬局日暮里店
よしむら薬局
西尾久めぐみ薬局
田辺薬局荒川町屋店
日本調剤宮ノ前薬局
尾久ミキ薬局
板橋区
アイン薬局板橋店
あおば薬局
おんだ薬局
かみいた調剤薬局
ケイロン薬局
ケイロン薬局ターミナル店
サーマル薬局
サカエ薬局
サニー薬局
トモニティ「ヒロ薬局大山店」
ファーコスかみいたばし薬局
みどり薬局
ミヤモト薬局
めぐみ薬局氷川町店
高島通り薬局
高島平調剤薬局
志村坂上薬局
志村薬局
竹内調剤薬局板橋店
竹内薬局大山店
調剤薬局ツルハドラッグ小竹向原店
南條薬局
日本調剤ときわ台薬局
日本調剤上町薬局
日本調剤上板橋薬局
日本調剤成増薬局
日本調剤大山薬局
氷川薬局
薬局トマト
練馬区
アイン薬局練馬店
あおぞら薬局－ 353 －

事業参加薬局一覧

あおば薬局田柄
あかり薬局
アップル薬局エリ薬局
くどう薬局錦店
けやき薬局
さくらだい薬局四丁目店
サンアイリス薬局大泉学園店
ジョイント薬局
しんどう薬局
そうごう薬局大泉学園店
たがら薬局光が丘店
ひがし大泉薬局
ひまわり薬局都民農園店
ファーコス薬局 光が丘
ファーコス薬局高松
ファーコス薬局大泉学園
ファーコス薬局学園東町
ファーマみらい「練馬薬局」
リヴィン光が丘調剤薬局
葛根堂薬局（株）日の丸薬局
桜台薬局
小田薬局
星薬局
盛運堂薬局
盛運堂薬局目白通り店
石神井公園調剤薬局
泉ライフ薬局
南堂薬局
日本調剤マグノリア薬局
日本調剤高野台薬局
日本調剤練馬桜台薬局
品田薬局
平和台薬局
薬局ここ楽関町店
薬局南大泉
練馬区休日・夜間薬局
足立区
あさがお薬局
あやせ薬局
かえで薬局
けやき薬局千住店
こぐま薬局
コトブキ調剤薬局足立店
ジオン薬局
しまね薬局
しんでん薬局
しんめい薬局
ちぐさ薬局
はなぞの薬局
ファーコスみやぎ薬局
ファーコス回生堂薬局
みなみ薬局
よつば薬局西保木間
ライフ薬局綾瀬店
わかくさ薬局
関原すばる薬局
小川薬局
西沢薬局中川店
千住桜木薬局
大師堂薬局
田辺薬局西新井栄店

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

田辺薬局西新井支店
田辺薬局西新井西店
田辺薬局西新井本店
田辺薬局足立栗原店
田辺薬局足立江北店
東あやせ薬局
日本調剤北千住薬局
日本調剤西新井薬局
保木間つくし薬局
薬局五反野
柳原訪問薬局（有）西沢薬局（有）木村薬局
葛飾区
アイン薬局よつぎ店
アサヒ調剤薬局柴又店
あやせ薬局第一支店
せせらぎ薬局
なのはな薬局
ヒラタ薬局
プライム薬局 亀有店
フレンド薬局
へいわ橋薬局
秋山薬局第三支店
上平井クリーン薬局
日本調剤亀有薬局
日本調剤新青戸薬局
日本調剤葛飾薬局
日本調剤青戸薬局
日本調剤青砥駅前薬局
堀切虹薬局
江戸川区
アイン薬局平井店
アイ薬局一之江店
アイ薬局篠崎店
アップル薬局小岩店
ケミカル薬局平井店
シオン薬局
セイワ薬局
セイワ薬局西葛西店
たんぽぽ薬局本店
ナカハラ薬局
なぎさ薬局
ファーマみらい「トモニティ薬局船堀店」
ファミリエ薬局
まつしま薬局
モリタ薬局
伊奈薬局
江戸川区薬剤師会会営臨海薬局
千代田薬局葛西店
船堀えきまえ薬局
日本調剤葛西薬局
日本調剤小岩南口薬局
日本調剤西葛西駅前薬局
日本調剤南小岩薬局
日本調剤小岩薬局
薬樹薬局新小岩（有）しのはら薬局
八王子市
アークス薬局
アイン薬局セレオ八王子店
あい薬局
いちょう薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

うつき薬局
キジマ調剤薬局
たちばなきりん薬局
たちばな調剤薬局
たちばな薬局絹の道店
たちばな薬局片倉店
たなべ薬局
チューリップ散田町薬局
ながふさ薬局
ハートフルファーマシー
ハートフルファーマシーサザンスカイタワー店
ひまわり薬局片倉店
めいほう調剤薬局
横山町薬局
下恩方調剤薬局
元八薬局
公園前薬局
高島薬局
三崎薬局
三宝薬局北野駅前店
散田町調剤薬局
上川薬局
精美堂薬局
日本調剤千人町薬局
日本調剤八王子薬局
日本調剤大和田薬局
八王子ミキ薬局
八王子薬剤センター駅前薬局
八王子薬剤センター薬局
北野調剤薬局高尾店
万町めいほう薬局
明神町調剤薬局
立川市
アイン薬局エキュート立川店
トモニティ薬局ビックカメラ立川店
わかば薬局立川
錦町薬局
多摩薬局
龍生堂薬局立川店
武蔵野市
しらかば薬局
ひまわり薬局
やすらぎ薬局吉祥寺店
日本調剤武蔵野薬局
武蔵野市薬剤師会調剤薬局
薬局くだわら吉祥寺駅北口店
三鷹市
さくら薬局
すずらん薬局
わかば薬局三鷹
岸田薬局
岸田薬局野崎店
日本調剤下連雀薬局
日本調剤三鷹台薬局
薬局くだわら新川団地中央店
薬局くだわら新川店
薬局くだわら仙川公園店
薬局くだわら本店
連雀通り薬局
青梅市
みどり薬局千ヶ瀬
十字堂薬局二俣尾店
青梅薬剤センター薬局－ 354 －

平成27年年報

府中市
府中メイプル薬局
府中薬局
府中薬局宮町店
昭島市
サン薬局
なかや薬局拝島駅前店
ふくしま薬局
調布市
アイン薬局アインズ＆トルペ調布店
田辺薬局柴崎北口店
薬局つつじヶ丘
町田市
アサイ調剤薬局
ウェルパーク薬局町田旭町
ケーエム薬局山崎店
しらゆり薬局
たまさかいエール薬局
ひので薬局金井店
みどり薬局町田
綾部薬局
綾部薬局金井店
綾部薬局成瀬店
健ナビ薬樹薬局成瀬
曽我薬局
調剤薬局ケーエム桜台店
日本調剤町田薬局
日本調剤新町田薬局
能ヶ谷調剤薬局
薬局オガワ
薬局金森
薬局忠生
薬樹薬局町田旭町（有）カノウ薬局
小金井市
あおば薬局東小金井
アトム薬局
マエノ薬局小金井店
伯雲堂薬局
本町薬局
小平市
アイン薬局小平店
あおば薬局たかの台
うさぎ薬局
ぐりむ薬局
ニシワキ調剤薬局
温故堂漢方あけぼの薬局
三共薬局小平店
上原薬局
日本調剤花小金井薬局（有）ヒロキ薬局
日野市
あおば薬局高幡
おひさま薬局
ひのだい４丁目薬局
日本調剤高幡不動薬局
本町調剤薬局
東村山市
かたくり薬局
メディカル薬局美住町店
市役所通り薬局
青葉調剤薬局
田辺薬局東村山店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

日本調剤萩山薬局
萩山調剤薬局
薬友会けやき調剤薬局
国分寺市
アイン薬局国分寺南口店
そうごう薬局西国分寺店
そうごう薬局西国分寺駅前店
リジョイス薬局国分寺店
日本調剤国分寺薬局
日本調剤国分寺薬局
国立市
メディカルセンター薬局
富士見台調剤薬局
木村薬局
福生市
田辺薬局本店
日本調剤加美薬局
日本調剤福生薬局
狛江市
アイン薬局狛江店
いとう調剤薬局上和泉店
サンヨー堂薬局
鎌倉ファーマシー狛江薬局
大塚薬局
薬局野川
薬局和泉
東大和市
トモニティ「ケミカル薬局東大和店」
ファーミック薬局
中央薬局
龍生堂薬局桜が丘店
清瀬市
アイン薬局清瀬店
あすなろ薬局
きよせ北口薬局
ケンコー堂薬局
上清戸薬局
日本調剤フジ薬局
日本調剤旭が丘薬局
日本調剤ひろ薬局
日本調剤まつやま薬局
日本調剤野塩薬局
薬局元町
東久留米市
さいわい薬局
しらさぎ薬局東久留米店
フィールド薬局
学園町薬局
三共薬局新川町店
三共薬品 三共薬局
田辺薬局南沢店
東久留米薬局
明治薬科大学附属薬局
武蔵村山市
えのき薬局
プライム薬局大南店
プライム薬局武蔵村山店
みどり調剤薬局
村山中央薬局
多摩市
コサカ薬局北口店
そうごう薬局永山店
なのはな薬局

平成27年年報資料３

日本調剤永山薬局
龍生堂薬局永山店
龍生堂薬局多摩センター店
龍生堂薬局ベルブ永山店
龍生堂薬局永山調剤店
稲城市
わかば薬局稲城向陽台薬局
多摩調剤薬局稲城店
薬局コスモ
羽村市
みどりヶ丘薬局
あきる野市
さつき薬局秋川店
みどり薬局
みどり薬局草花
みどり薬局東秋留
みどり薬局上町
西東京市
アサヒ調剤薬局田無店
コスモ薬局西東京店
西多摩郡瑞穂町
オレンジ薬局
ファーコス薬局 瑞穂
西多摩郡日の出町
みどり薬局日の出【神奈川県】
横浜市鶴見区
アイン薬局鶴見駅西口店
アイン薬局鶴見店
あろま薬局
イムノファーマシー
うかい薬局
ササヤ薬局
すずらん薬局
せんねん薬局
せんねん薬局生麦店
ひとみ薬局鶴見豊岡店
阿部薬局
梶山みついけ薬局
健ナビ薬局鶴見健ナビ薬樹薬局矢向
汐田薬局
新つるみ薬局
太田薬局
田辺薬局
田辺薬局市場西中店
田辺薬局下末吉支店
田辺薬局下末吉東店
田辺薬局総持寺前店
田辺薬局鶴見駒岡店
田辺薬局鶴見西口店
日本調剤東中町薬局
日本調剤鶴見駅前薬局
横浜市神奈川区
アルファー薬局
かたくら薬局
しんまち薬局
ヒロ薬局横浜店
ふたば薬局横浜
ポートサイド薬局
ホケン薬局－ 355 －

事業参加薬局一覧

わかば薬局横浜
慶成なでしこ薬局
慶成薬局
滝の川薬局
日本調剤鶴屋町薬局
日本調剤東神奈川薬局
日本調剤新子安薬局
日本調剤大口薬局
飯田薬局泉町店（有）石井薬局
横浜市西区
アイン薬局みなとみらい店
キリン堂薬局三菱重工店
くすりのハッピー幸薬局
さくらんぼ薬局
そうごう薬局エキニア横浜店
ハート薬局
ベル薬局
加藤回陽堂薬局みなとみらい店（株）五番街ファーマシー
合資会社吉野薬局
秋本薬局横浜西口店
田辺薬局横浜平沼店
藤棚調剤薬局
日本調剤MMセンター薬局
日本調剤MMパーク薬局
日本調剤ランドマーク薬局
横浜市中区
アイン薬局みなと店
オガサ薬局
カンナイ薬局
グリーン薬局
トモニティ薬局馬車道店
はるみ調剤薬局
ひまわり薬局
マカド薬局
加藤回陽堂薬局
加藤回陽堂薬局長者町店
加藤回陽堂薬局蓬莱町店（株）田中薬局
石田薬局本牧店
調剤薬局マイファーマシー
長者町薬局
田辺薬局山下公園店
日本調剤元町薬局
日本調剤石川町薬局
日本調剤野毛薬局
日本調剤関内駅前薬局
尾上町薬局
薬局いせざき町（有）日の出薬局
横浜市南区
あけぼの薬局
かいがら坂薬局弘明寺店
カネコヤ薬局
さかえ薬局
だるま薬局
ハート薬局南店
みどり薬局
ミナミファーマシー
メイワ薬局
メイワ薬局大岡店
りんどう薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

五番街ファーマシー 浦舟店
光成堂薬局
高根町薬局
庄子薬局
川田薬局浦舟店
大橋薬局
鶴岡仁成堂薬局 吉野町店
鶴岡仁成堂薬局高砂店
日本調剤浦舟薬局（有）まゆみ薬局（有）金丸薬局（有）信堂薬局（有）鶴岡仁成堂薬局（有）むつみ薬局１丁目店
横浜市保土ケ谷区
そうごう薬局権太坂スクエア店
ふたば薬局保土谷
みねおか調剤薬局
よつば薬局狩場
上菅田薬局
石井薬局
田辺薬局横浜常盤店
田辺薬局横浜星川店
日本調剤星川薬局
訪問健ナビ薬局保土ヶ谷
薬局和田町
薬局ウラシマ
薬保会調剤薬局横浜市磯子区
さとう薬局
わかば薬局磯子
わたなべ薬局
森が丘薬局
日本調剤根岸薬局（有）上永谷薬局磯子店
横浜市金沢区
アイ調剤薬局
ふれあい薬局
ゆたか薬局金沢文庫店
わかし薬局富岡店（株）ファーコス ファーコス薬局 能見台
金沢区三師会立調剤薬局
合名会社光栄堂薬局
清水薬局
日本調剤六浦薬局
日本調剤金沢文庫薬局
富岡薬局
薬樹薬局富岡横浜市港北区
あんず薬局
いずみ薬局
ウグイス薬局
カメイ調剤薬局港北店
かもめ薬局
すみれ薬局
そうごう薬局トレッサ横浜店
プラス薬局
マルゼン薬局
よつば薬局綱島
横浜菊名薬局
菊名ふじ薬局
綱島中央薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

坂本薬局
秋本薬局妙蓮寺店
太尾町薬局
調剤薬局ツルハドラッグ岸根公園店
田辺薬局妙蓮寺駅店
日吉堂薬局
日本調剤下田町薬局
日本調剤慶應日吉薬局
日本調剤港北薬局
日本調剤綱島駅前薬局
日本調剤新横浜薬局
日本調剤横浜本町薬局
日本調剤綱島西薬局
平安薬局
薬局妙蓮寺
横浜市戸塚区
さくらんぼ薬局
ハマユウ薬局
ひだまり薬局
みどり薬局
仁天堂薬局西口店
仁天堂薬局本店
仁天堂薬局踊場駅前店
日本調剤戸塚薬局
日本調剤大正薬局
日本調剤戸塚原宿薬局
日本調剤東戸塚調剤薬局
日本調剤南戸塚薬局
平安薬局
薬局戸塚西
横浜市港南区
アポロ薬局港南台店
ミチト薬局
めぐ薬局
秋本薬局港南台店
田辺薬局港南中央店
日本調剤上永谷駅前薬局
日本調剤上大岡薬局
横浜市旭区
あおば薬局
あさひ薬局鶴ヶ峰店
クラヤ薬局
グリーン薬局
しらゆり薬局
スマイル薬局二俣川店
そうごう薬局今宿店
パール薬局
ファーコス薬局四季ふたば薬局
ふたば薬局二俣川店
ベルーデ薬局
みつば薬局
市沢薬局
秋本薬局鶴ヶ峰店
日本調剤二俣川薬局
日本調剤中尾薬局
明日花薬局
明日花薬局２
木須薬局駅前店
薬局鶴ヶ峰
薬樹薬局二俣川
横浜市緑区
あゆみ調剤薬局－ 356 －

平成27年年報

グリーン薬局
サングレース薬局霧が丘店
そうごう薬局長津田店
ファーマみらい「ヒロ薬局 鴨居店」
日本調剤ながつた薬局
日本調剤みなみ台薬局
日本調剤中山駅前薬局
望星横浜みどり薬局
薬局長津田
薬樹薬局霧が丘
横浜市瀬谷区
こだま薬局
タチバナ薬局
ひらもと中央薬局
ファルメックス調剤瀬谷薬局
メディコ本郷薬局
横浜薬局（有）瀬谷中央薬局
日本調剤瀬谷三ツ境薬局
平本薬局
薬局瀬谷
薬美堂薬局
横浜市栄区
かいがら坂薬局
さかえ薬局
シーガル調剤薬局本郷店
そうごう薬局大船店
ユキ調剤薬局
笠間薬局
横浜市泉区
あおぞら薬局
ツルヤ薬局
まつおか薬局
みどり薬局
ゆたか薬局いちょう店
阿部薬局中田店
阿部薬局東原店
日本調剤泉山手台薬局
薬局いずみ中央
薬樹薬局いずみ中央２号店
横浜市青葉区
あおぞら薬局
そうごう薬局あざみ野店
まごころ薬局市ヶ尾店
関水薬局
市ヶ尾ファーマシー
田辺薬局横浜奈良店
日本調剤青葉台薬局
日本調剤美しが丘薬局
日本調剤あざみ野薬局
日本調剤たまプラーザ薬局
薬局あおば中央
薬局藤が丘（有）みどり薬局（有）めぐみ薬局
横浜市都筑区
せせらぎ薬局
つばさ薬局
トップファーマシー
なかじま薬局貝の坂店
ふれあい調剤薬局センター北店
見花山薬局
都筑セントラル薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

二子薬局都筑店
日本調剤センター南薬局
日本調剤ふれあいの丘薬局
日本調剤新ふれあいの丘調剤薬局
薬樹薬局荏田東（有）すずらん薬局センター北川崎市川崎区
Ｆ・Ｐ薬局
アイリスファーマシー
アイン薬局鋼管通店
アイン薬局川崎店
こばやし薬局東門前店
しょうわ町薬局
すみれ薬局
なかじま薬局
ファーコスたちばな薬局
ファーコス薬局 しらさぎ
ファーコス薬局みなとファーコス薬局川崎大島
ふたば薬局川崎
プライム薬局川崎店
プライム薬局新川通店（株）賛共薬局
境町薬局
川崎すみれ薬局
川崎コスモス薬局
川崎薬局
大師薬局
大島リーフ薬局
田辺薬局鋼管通り店
田辺薬局鋼管通支店
田辺薬局川崎大島店
渡田向町薬局
東門前薬局
日本調剤川崎中央薬局
日本調剤川崎調剤薬局
日本調剤川崎東薬局
日本調剤川崎駅前薬局
薬樹薬局川崎２号店
川崎市幸区
かえで調剤薬局
グリーン薬局
さくらんぼ調剤薬局
サンアイ薬局幸店
スカイ薬局
セントラル調剤薬局
そよかぜ薬局
よつば薬局ミューザ川崎
健ナビ薬局鹿島田
健ナビ薬樹薬局古市場
日本調剤新川崎調剤薬局
薬樹薬局幸川崎市中原区
アイン薬局小杉店
アイン薬局武蔵小杉店
あおば薬局元住吉
オリオン薬局シンノウ薬局
ミキ薬局武蔵小杉店
よつば薬局武蔵小杉
ライム薬局ららテラス武蔵小杉店
リーフ薬局
わかば薬局小杉平成27年年報

資料３

田尻薬局
日本調剤元住吉駅前薬局
日本調剤小杉町薬局
日本調剤新丸子薬局
日本調剤武蔵小杉薬局
日本調剤武蔵中原薬局
川崎市高津区
アイン薬局高津店
あおぞら薬局
くじら薬局
ヒロ薬局溝の口店
中央薬局
田辺薬局川崎高津店
日本調剤溝口薬局
薬局川崎のがわ
川崎市多摩区
アイン薬局登戸店
あおば薬局登戸
たちばな薬局
たま薬局
花梨薬局
金龍堂薬局
日本調剤登戸薬局
薬局新登戸（有）登戸薬局
川崎市宮前区
えがお薬局宮前店
かしの木薬局
さぎぬま薬局
さくら調剤薬局
スターファーマシー
バンビーノ薬局
ひかり薬局
よつば薬局さぎぬま
レガロ薬局
わかば薬局梶ヶ谷
宮前平薬局
田辺薬局宮前平橋店
日本調剤宮崎台薬局
薬局神木
薬樹薬局土橋薬樹薬局宮崎台
薬樹薬局馬絹（有）プライマリーファーマシー
有馬センター薬局
有馬調剤薬局
川崎市麻生区
かもめ薬局柿生店
しま薬局
みつば薬局栗平店
ワカバ薬局
山口台薬局
新百合ヶ丘たわら薬局
新百合ヶ丘薬局駅前店
千代ケ丘調剤薬局
沢辺薬局
百合丘ホーム薬局
薬局百合ヶ丘薬局百合ヶ丘駅前店
薬局百合丘NYファーマシー（有）たま調剤薬局千代ヶ丘店
相模原市緑区
プライム薬局橋本駅前店－ 357 －

事業参加薬局一覧

紫雲薬局
日本調剤津久井薬局
相模原市中央区（有）高橋薬局西門仲通店
あおば薬局相模原
エムシー薬局矢渕店
エムシー薬局渕野辺店
カナザワ調剤薬局相模原駅前店
たんぽぽ薬局
ヒロ薬局相模原店
わかば薬局矢部共和薬局
三宝薬局富士見店
柴胡会ちゅうおう薬局
星が丘西薬局
相模原メディカル調剤薬局
相薬よこやま薬局
東聖薬局相模原店
日本調剤相模原薬局
矢部薬局
由野台薬局
緑が丘薬局
相模原市南区
アイ東薬局
あけぼの薬局
いろは堂薬局
いろは堂薬局東口店
かもめ薬局北里健康館
コウノ調剤薬局
さくら薬局第二北里店
すがや薬局
ナガタ薬局
ふたば薬局北里
ポプラ調剤薬局
まごころ薬局りんかん店
まりも薬局
一美薬局
相模原南メディカル調剤薬局
大岡薬局
調剤薬局クスリのツルハ古淵店
日本調剤北里薬局
日本調剤相模大野薬局
日本調剤麻溝薬局
薬師いろは堂薬局（有）わかば調剤薬局
横須賀市（有）アシナ薬局
アモン薬局
オリーブ薬局
さくら薬局湘南山手店
サザン薬局
サンユー薬局
シーガル調剤薬局横須賀池上店
スズキ薬局
ツバサ薬局
はまゆう薬局
マリン調剤薬局
マルフジ鶴見薬局
わかば薬局横須賀
わかば薬局田浦（株）シフト池上調剤薬局（株）シフトつつじ調剤薬局（株）シフト一騎塚薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

小磯薬局
石黒薬局
日本調剤横須賀薬局
日本調剤三笠通り薬局
日本調剤米が浜薬局
日本調剤新横須賀薬局
日本調剤追浜薬局
日本調剤平成薬局
日本調剤緑が丘薬局
不動薬局武支店
薬局若松（有）不動薬局長坂店（有）ヒロ薬局平塚市
アイリス薬局
アイン薬局平塚店
あおば薬局
かもめ薬局平塚店
くすのき薬局
こぐま薬局
つかさ薬局
ひかり薬局
ひかり薬局徳延店
よつば薬局とくのぶ（株）平塚中郡薬剤師会支援センター薬局
東銀座薬局平塚支店
望星平塚薬局
薬局よこうち（有）一星堂薬局（有）ハマタケ薬局（有）稲元薬局鎌倉市（有）メディカルウィングつばさ薬局
あおば薬局
すばる中央薬局笛田店
ヒロ薬局大船店
鎌倉調剤薬局
十二所薬局
日本調剤新大船薬局
日本調剤大船薬局
薬局北山
藤沢市
あやみ薬局
イルカ薬局
カマヤ薬局Ｃ－Ｘ北店
かもめ薬局湘南台店
かもめ薬局長後店
くすりのユニオンファーマシー
スミレ薬局
なかよし薬局湘南台店
はるかぜ薬局辻堂東海岸店
ひまわり調剤薬局
ひまわり薬局辻堂店
ファーマみらいヒロ薬局湘南台店
ふじいろ薬局
ユニオン調剤薬局朝日町店
わかば薬局（株）大島薬局
鵠沼エルム薬局
三栄薬局本鵠沼駅前店
新鵠沼薬局
太平台エルム薬局
田中薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

田中薬局桜新道店
田中薬局羽鳥店
田辺薬局湘南台西店
田辺薬局辻堂元町店
東海岸めぐみ薬局
藤沢薬剤師会薬局
南藤沢薬局
日本調剤辻堂薬局
日本調剤藤沢薬局
薬局アポテイク渡内店
薬泉堂薬局（有）ユマニテ薬局
小田原市
アルファ薬局
ういろう駅前店調剤薬局
エール薬局
お堀端オクツ薬局
さくらんぼ薬局鴨宮店
スマイル薬局
のぞみ薬局
ひかり薬局本店
ミキ薬局小田原店
みどり薬局
むぎのめ薬局
栄町オクツ薬局
夏目薬局（株）オクツ薬局（株）平成薬局
蛍田薬局
順天堂薬局栄町支店
順天堂薬局中里支店
小田原市休日夜間急患調剤薬局
城山薬局
西湘薬局
西大友薬局
川瀬薬局
扇町オクツ薬局
扇町薬局
長野薬局
日本調剤小田原栄町薬局
芙蓉薬局
風祭薬局
薬局栄町くすりばこ
薬局下曽我くすりばこ薬局小田原くすりばこ（有）帰陽堂オギクボ薬局（有）酒匂薬局（有）わかば調剤薬局
茅ヶ崎市
アスカ薬局茅ヶ崎本店
あらえ薬局
サトノ薬局
なかじま薬局茅ヶ崎店
なぎさ薬局
はるかぜ薬局茅ヶ崎旭が丘店
はるかぜ薬局茅ヶ崎東海岸店
まつの実薬局（株）寺田薬局
今井薬局
今井薬局緑が浜
桜道薬局
湘南ひまわり薬局
田辺薬局茅ヶ崎南店－ 358 －

平成27年年報

日本調剤湘南茅ヶ崎薬局
木下薬局高田店
薬局茅ヶ崎（有）アポ木下薬局
逗子市
あさひ中央薬局逗子駅前店
かもめ薬局
はまなす薬局
よつば薬局逗子逗子薬局
白十字薬局池田店
三浦市
なぎさ薬局（株）シフトみさき薬局
三浦海岸薬局
秦野市
そうごう薬局東海大学前店
ミスト薬局東海大学前店
やなぎ調剤薬局
日本調剤秦野薬局
望星おおね薬局
望星渋沢薬局
望星秦野薬局
厚木市
アイン薬局厚木店
さくらんぼ薬局
そうごう薬局厚木店
なかよし薬局
なかよし薬局愛甲南店
なかよし薬局荻野店
なかよし薬局恩名店
なかよし薬局関口店
なかよし薬局妻田店
なかよし薬局東名店
なかよし薬局愛甲店
なかよし薬局酒井店
なの花薬局
ふたば薬局厚木
ミキ薬局森の里店
ヤマグチ薬局厚木中町店
厚木つまだ薬局
中町調剤薬局薬局旭（有）はるかぜ薬局
大和市
アイン薬局中央林間店
あおぞら薬局
トモニティ桜ヶ丘薬局
ノバ薬局
わかば薬局大和大和桜ケ丘薬局
田辺薬局大和鶴間店
南林間薬局
日本調剤南林間駅前薬局
日本調剤深見薬局
日本調剤中央林間薬局
薬局南
薬局プラザ
薬局光が丘
（有）大和ファーマシー
雙葉薬局
伊勢原市
そうごう薬局伊勢原店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

なかよし薬局高森店
ムウ薬局伊勢原店
やまどり薬局
柴胡会いせはら薬局
中央堂みどり薬局
中央堂伊勢原薬局
中央堂桜台薬局
中央堂西沼目薬局
中央堂八幡台薬局
望星沼目薬局
望星本町薬局
望星薬局（有）トーク石田薬局
海老名市
アイン薬局海老名店
あい薬局海老名店
日本調剤さがみ野調剤薬局
座間市
タカノ薬局
タツミ薬局
トモエ薬局
日本調剤相武台前薬局
南足柄市
南足柄オクツ薬局
綾瀬市
薬局観音台
三浦郡葉山町
たちばな薬局
葉山ひかり薬局一号店
葉山ひかり薬局二号店
高座郡寒川町
すいせん薬局
旭が丘薬局
中郡大磯町
望星大磯薬局
中郡二宮町
おはな薬局
にこにこ薬局
二宮調剤・サンワ薬局
足柄上郡大井町
ファーマシー未来堂
足柄上郡松田町
たんぽぽ薬局
なごみ薬局
ファーマシーくすりばこ
足柄上郡山北町
太陽薬局
足柄上郡開成町
プライム薬局
開成駅前オクツ薬局（有）わかば薬局
足柄下郡箱根町
森の薬局（有）あかね調剤薬局
足柄下郡湯河原町
アイン薬局湯河原店
さかえ薬局湯河原支店
ポプラ薬局湯河原中央店（有）トキワ薬局（有）トキワ薬局宮上店
愛甲郡愛川町
なかよし薬局中津店
なかよし薬局愛川店

平成27年年報

資料３

なかよし薬局局前店
ヒロ薬局愛川店【新潟県】
新潟市北区
アイン薬局松浜店
あい薬局新潟北店
くずづか調剤薬局
ナカザワ調剤薬局
全快堂薬局くずつか店
新潟市東区（有）上木戸調剤薬局
おおぞら調剤薬局にいがた調剤薬局木戸
ハート調剤薬局
はなみずき調剤薬局
メッツ太平薬局
逢谷内調剤薬局
花かいどう薬局
上木戸調剤薬局はなみずき店
石山中央薬局
石山調剤薬局
全快堂薬局臨港店
調剤センター木戸薬局
日本調剤空港西薬局
新潟市中央区
ケンユウ学校町薬局
つけふね薬局にいがた調剤薬局医学町
はづき調剤薬局けやき通店
はづき調剤薬局信濃町店
メッツ横七薬局
メッツ古町薬局
メッツ西堀薬局
よつば薬局上大川前店（株）本町調剤薬局せきや店（株）本町調剤薬局学校町店（株）本町調剤薬局文京店（株）本町調剤薬局
三昭堂薬局
市民調剤薬局とやの店
市民薬局女池上山店
紫竹おおぞら調剤薬局
曙調剤薬局
全快堂薬局とやの店
全快堂薬局医学町店
全快堂薬局笹口店
全快堂薬局市民店
全快堂薬局上所店
全快堂薬局川岸町店
田中町調剤薬局
明石通調剤薬局（有）県庁前調剤薬局
有明大橋薬局
新潟市江南区
あおぞら薬局
うぐいす調剤薬局
よこごし調剤薬局
市民調剤薬局亀田向陽店
鐘木薬局
船戸山調剤薬局
全快堂薬局亀田店－ 359 －

事業参加薬局一覧

新潟市秋葉区
けやき調剤薬局
みのり薬局
みゆき町薬局
めぐみ薬局
出戸調剤薬局
全快堂薬局小須戸店
全快堂薬局新津店
田家みのり薬局
新潟市南区
あおば調剤薬局
あけぼの薬局
アサヒ調剤薬局中央通店
さくら薬局にいがた調剤薬局西白根
全快堂薬局
大通薬局
能登調剤薬局
白根調剤センター薬局
布川薬局
新潟市西区
えちご調剤薬局
おおぼり薬局
こばり調剤薬局（株）本町調剤薬局黒埼店
坂井調剤薬局
市民薬局
松海が丘薬局
全快堂薬局黒埼店
全快堂薬局坂井輪店
全快堂薬局寺尾店
全快堂薬局有明店
全快堂薬局ときめき店
全快堂薬局みその店
全快堂薬局寺地店
全快堂薬局小針店
全快堂薬局青山店
調剤薬局和光平島調剤薬局
新潟市西蒲区
くにい調剤薬局
サンレモ調剤薬局
すずらん調剤薬局（株）本町調剤薬局巻店
巻調剤薬局
長岡市
ABC薬局
アイン薬局長岡店
あきば調剤薬局
いずみ薬局
エイム調剤薬局とよだ薬局
ひかり調剤薬局
まがり薬局
メッツ川崎薬局
メッツ太陽薬局
メッツ長岡薬局
メッツ長町薬局
わかば薬局今朝白店
遠藤薬局
蔵王調剤薬局
長岡調剤薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

三条市
いしがみ調剤薬局
コウヤ調剤薬局にいがた薬局
ひだまり薬局
メッツ県央薬局
メッツ薬局
メッツ嵐南薬局
荻堀調剤薬局
三条調剤薬局
三条調剤薬局大島店
新光町調剤薬局
西本成寺調剤薬局
柏崎市にいがた調剤薬局柏崎
わかくさ薬局
高柳薬局
春日薬局
石川薬局松美店
中央町薬局
東長浜薬局
柏崎調剤薬局
柏崎薬剤師会会営薬局
新発田市
おくやま調剤薬局
ようめい調剤薬局
下越薬剤師会支援センター薬局（株）本町調剤薬局しばた店
三日市薬局
新富町調剤薬局
全快堂薬局新発田店
全快堂薬局新栄店
中央町調剤薬局（有）さとう薬局
小千谷市
あさひ調剤薬局
メッツやすらぎ薬局
宮嶋薬局
加茂市
あさひ薬局加茂店
かもやま薬局
ユリノキ調剤薬局
加茂駅前薬局
加茂調剤薬局
幸町調剤薬局
穀町調剤薬局
笹菊薬局
諏訪ノ木調剤薬局
石川調剤薬局
千刈薬局
全快堂薬局加茂店
全快堂薬局柳町店
大郷町調剤薬局
仲町調剤薬局
見附市
本町調剤薬局村上市
しなの薬局坂町店
まいづる調剤薬局
全快堂薬局大場沢店
燕市
アイン薬局燕店
オレンジ調剤薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

さわたり調剤薬局
ソマギ調剤薬局
星薬局
東町調剤薬局
糸魚川市
ハート調剤薬局糸魚川店
妙高市
アライ調剤薬局
ひまわり薬局
吉沢薬局
自然堂つるや薬局新井店
五泉市
あい薬局南本町店
コスモス調剤薬局
てらざわ調剤薬局
全快堂薬局五泉店
上越市（株）ユーワイメディスン安江調剤薬局
あおい調剤薬局
きたしろ薬局
くるみ調剤薬局
コクブ薬局
コダマ調剤薬局
しなの薬局上越店にいがた調剤薬局高田ハート調剤薬局高田駅前店
はまなす調剤薬局
ひかり薬局
ミユキ調剤薬局
柿崎調剤薬局
鴨島調剤薬局
坂田薬局「オタテ」
自然堂つるや薬局春日山店
小町薬局
森本薬局
西高田薬局
大手町薬局
日本調剤高田薬局（有）金谷雄三薬局（有）グリーン薬局（有）大山薬局（有）不二よしかわ薬局
阿賀野市
越中屋薬局ドラッグホクト
岡山調剤薬局
魚沼市
あんず調剤薬局
いなほ調剤薬局
いなほ調剤薬局東店
守門薬局
東町調剤薬局
日本調剤小出薬局
南魚沼市
あさひ薬局六日町店
たんぽぽ薬局
なのはな調剤薬局
みなみ調剤薬局
やまと調剤薬局（有）ケアーファーム大崎調剤薬局
六日町調剤薬局二日町店
南蒲原郡田上町
たがみ調剤薬局
みどり台調剤薬局－ 360 －

平成27年年報【山梨県】
甲府市
あすなろ甲府薬局
アトム薬局宝店
アルプス薬局
ウエノ中央薬局
たけのこ薬局
ファーマみらい「ヒロ薬局甲府店」
マルジン薬局北口店
ミキ薬局甲府南店
みどり薬局富士見店
一般財団法人医薬分業支援センター
甲府南薬局
一般財団法人医薬分業支援センター
甲府北薬局（株）赤岡綜合薬局小瀬店（株）ウエノ ウエノ塩部薬局（株）ウエノ ウエノ朝日薬局（株）ウエノ ウエノ南薬局（株）ウエノ ウエノ薬局（株）グッドメディカル内藤薬局飯田店
光和堂調剤薬局
十字堂ないとう薬局
小沢薬局
仁助堂薬局
竹川薬局和田中谷薬局
日本調剤甲府薬局
富士吉田市
あんず薬局旭店
トモニティ「富士山薬局」
ヒロ薬局富士吉田店
守山薬局
渡辺薬局
日本調剤ふじ吉田薬局
日本調剤昭和通薬局
都留市
あんず薬局都留店
クボタ薬局
ハヤカワ薬局（株）ウエノ ウエノ東薬局
都留薬剤師会会営都留調剤薬局
日本調剤つる薬局（有）中村薬局
山梨市
ハーティ加納岩薬局（株）山梨薬剤センター
日本調剤三富薬局
日本調剤八幡薬局
大月市
秋山薬局
大月市薬剤師会会営大月調剤薬局
韮崎市
いちい調剤薬局
若尾薬局
本町薬局
南アルプス市（有）フカサワ調剤薬局
あすなろ巨摩薬局
アトム薬局甲西店
アトム薬局鮎沢店
アトム薬局加賀美店
アトム薬局藤田店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

アヤメ薬局
たちばな薬局
トモニティ「中島薬局」
ファーマみらい「かえで薬局白根店」
ゆずのき薬局（株）ファーマみらい かえで薬局甲西店
漢方薬局一風堂
菜の花薬局南アルプス店
北杜市
すみれ薬局白州店
すみれ薬局長坂店
甲斐市
あい薬局
アトム薬局アルプス通り店
りんどう薬局
明治堂志村調剤薬局
明治堂志村薬局笛吹市
メロディー調剤薬局石和店
茜調剤薬局（株）ウエノ FKウエノ笛吹薬局（株）ウエノ ウエノ石和薬局
上野原市
ヒロ薬局上野原店
ヒロ薬局大けやき店
中央市
みどり薬局玉穂店
会営調剤薬局
菜の花薬局
調剤薬局ツルハドラッグ山梨中央店
南巨摩郡身延町（有）さくら さくら調剤薬局
中巨摩郡昭和町
アポロ薬局
健康館サワ昭和店
南都留郡富士河口湖町
ふなつ薬局
赤池薬局
日本調剤アイ薬局
日本調剤河口湖薬局【長野県】
長野市
マツザワ薬局
めだか薬局
ゆう薬局
漢方薬の又三郎薬局
中島薬局
土屋薬局
日本調剤あがた白樺薬局
日本調剤たかだ白樺薬局
風間薬局
北市土屋薬局
松本市
そうごう薬局松本庄内店
つかま東薬局
ほんじょう薬局
ほんぽ薬局
一般社団法人松本薬剤師会 会営村井薬局
加賀美薬局
松本村井とをしや薬局
太田薬局
大手コトブキ薬局

平成27年年報

資料３

長野県薬剤師会会営薬局
日本調剤松本薬局
日野薬局
上田市
つばさ薬局
二の丸薬局
岡谷市
アイン岡谷薬局ファミリー薬局飯田市（有）川上薬局
かなえひまわり薬局
かみさと薬局
クオール飯田薬局
下平薬局
柴田薬局
松村薬局
中山薬局
飯田下伊那薬剤師会会営やまなみ薬局
林薬局
諏訪市
あおぞら薬局
リジョイス諏訪薬局
岩波湖畔薬局
大坂屋薬局
二葉薬局
須坂市
アロー須坂薬局
小諸市
さかもと薬局
ほんまち薬局
みかげ薬局
伊那市
おおがや薬局
リジョイス伊那薬局
会営いな薬局
小池薬局
駒ヶ根市
やじま薬局
高仲薬局
中野市
中高薬局
中野西薬局
中野東薬局
中野南宮薬局
中野北薬局
中野薬局
大町市
いちご薬局
はなのき林薬局
れんげ薬局（株）タカミ薬局（有）林薬局
茅野市
アイン茅野横内薬局
アイン本町西薬局
リジョイス茅野薬局
りんどう薬局
矢崎薬局
塩尻市
しらかばのみち薬局
ダイリン薬局－ 361 －

事業参加薬局一覧

佐久市
小平大行薬局
大田薬局
調剤薬局ツルハドラッグ佐久岩村田店
日本調剤佐久薬局
日本調剤中込薬局
千曲市
いせや薬局（有）正林堂薬局
安曇野市（有）アルプス薬局
あづみ野薬局
さくら薬局長野豊科店
そうごう薬局豊科店
豊科とをしや薬局（有）ナカジマ薬局
南佐久郡小海町
豊里薬局
南佐久郡南牧村
野辺山高原薬局
南佐久郡佐久穂町
東町薬局
諏訪郡富士見町
さくら藤沢薬局
上伊那郡辰野町
日本調剤辰野薬局（有）愛生館薬局
上伊那郡箕輪町
カニサワ薬局
ちとせや薬局
上伊那郡南箕輪村
アルプス薬局
上伊那郡宮田村塚本薬局
下伊那郡松川町
アップル薬局
イサワ名子薬局
下伊那郡高森町
つばさ薬局
下伊那郡阿智村
ささき薬局
下伊那郡豊丘村
びぜんや薬局
木曽郡大桑村
大桑はなの木薬局
北安曇郡池田町（有）キムラ薬局
北安曇郡松川村（有）内川薬局板取
北安曇郡白馬村
フジノヤ薬局
下高井郡木島平村
木島西薬局
木島薬局
【富山県】
富山市
かみいいの薬局
クオール薬局下飯野店
ごそうつばさ薬局
チューリップ牛島薬局
チューリップ元町薬局
チューリップ呉羽薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

チューリップ砂子田薬局
チューリップ大山薬局
チューリップ大泉本町薬局
チューリップ長江薬局
ふれあい豊田薬局
西尾薬局上飯野店
西野薬局アピタ店
日本調剤富山大前薬局
富山中央薬局
本郷はなの木薬局
薬局メディック下堀店
高岡市
あい丸の内薬局
あすか薬局波岡店
しきの薬局
タケザワ薬局
タケザワ薬局西店
たなか薬局
チューリップ中曽根薬局とやま調剤薬局南星店
ノムラ薬局
みずほ薬局
（株）高岡薬局
北陸薬局
魚津市
かもめ薬局吉島店
氷見市
ハッピー長沢薬局
黒部市
うなづき薬局
サエラ薬局黒部店
砺波市
あすか薬局砺波店
チューリップ中神薬局
小矢部市
日本調剤小矢部薬局
南砺市
アイン薬局南砺店
あすか薬局福光店
あすか薬局福野店
射水市
アリア薬局富山大門町店
いみず薬局ひばり調剤
サエラ薬局新湊店
しみず薬局
永野薬局
日本調剤大門薬局
下新川郡入善町
チューリップ入善薬局
下新川郡朝日町
こざわ薬局
【石川県】
金沢市
アイビー薬局
アカンサス薬局
かねだ薬局
キリン堂長坂薬局
キリン堂金沢駅西薬局
ひなどり薬局
プラス薬局
メロディ薬局
もりの里はなの木薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

菜の花薬局
大徳はなの木薬局
中森全快堂額乙丸薬局
中森全快堂若宮薬局
中森全快堂上安原町薬局
中村漢方薬局
田上はなの木薬局
日本調剤金沢西薬局
能村薬局
尾張町アイン薬局
綿谷小作薬局
野町薬局
七尾市
おおなり薬局
パトリア中山薬局
ふじはしまち薬局
中山薬局
日本調剤小丸山薬局
小松市てまり下牧薬局
輪島市
日本調剤門前町薬局
日本調剤ワイプラザ薬局
日本調剤輪島薬局
珠洲市
川端薬局
加賀市
ササハラ薬局
トウダ薬局
トラヤ薬局
小林薬局
大中薬局
かほく市
きくのや薬局
白山市
みかわ薬局
蕪城堂薬局
野々市アイン薬局
能美市
てまり薬局
野々市市
キリン堂押野薬局
新庄まつだ薬局
中森全快堂新庄薬局
中森全快堂白山町薬局
河北郡津幡町
中村栄安堂薬局（有）西島薬局
河北郡内灘町キリン堂医科大前薬局
鳳珠郡穴水町
穴水アイン薬局
鳳珠郡能登町
たておか薬局
宇出津アイン薬局
宇出津らいふ薬局【福井県】
福井市
ひまわり調剤薬局
ひまわり調剤薬局北四ツ居店
ひまわり調剤薬局木田店
全快堂薬局若杉店－ 362 －

平成27年年報

全快堂薬局中藤店
全快堂薬局下六条店
全快堂薬局高柳店
敦賀市
カドノ薬局市立病院前店
日本調剤三島町薬局
小浜市
日本調剤小浜薬局
勝山市
谷屋山内薬行薬局
鯖江市
全快堂薬局丹南店
全快堂薬局・水落店
越前市
そうごう薬局越前店
今立らいふ薬局
全快堂薬局今立店
坂井市
全快堂薬局東十郷店
全快堂薬局春江町店
吉田郡永平寺町
一般社団法人福井県薬剤師会水仙薬局
【岐阜県】
岐阜市
（有）調剤薬局カトレア
あかつき薬局
アピス薬局金竜店
アピス薬局竜田店
あらた町調剤薬局
ぎふ西調剤薬局
ぎふ中央調剤薬局
ぎふ東調剤薬局
ケイ調剤薬局
ケイ調剤薬局鹿島店
ケイ調剤薬局島店
しいのみセンター薬局
しょうなん調剤薬局やぶた店
しょうなん調剤薬局茜部店
たんぽぽ薬局鹿島町店
ハーズ黒野調剤薬局
ハーズ市橋調剤薬局
ハーズ川部調剤薬局
ハーズ調剤薬局早田美島店
ハーズ調剤薬局忠節店
ハーズ調剤薬局長良店
ハロー薬局則武店
ハロー薬局福光店
ハロー薬局さぎ山
ヒロエ薬局
ファイン調剤薬局
伊佐地薬局白菊店
華陽しいのみ薬局（株）サカイ薬局
岩田薬局
岐阜薬科大学附属薬局
小川薬局
南しいのみ薬局
日本調剤岐阜中央薬局
平成調剤薬局茜部店
平成調剤薬局黒野店
平成調剤薬局川部店
平成調剤薬局太郎丸店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成調剤薬局長良店
平成調剤薬局東長良店
平成調剤薬局八代店
平成調剤薬局福光店
平成調剤薬局岐大前店
平成調剤薬局鏡島店
平成調剤薬局金町店
平成調剤薬局本店
大垣市
ケンコー薬局
サニー調剤薬局
ハーズ大垣調剤薬局笠木店
三和薬局
藤江調剤薬局
高山市
いとう薬局KATANO
スズキ薬局名田町店
ひだ薬局冬頭店
ゆう薬局
西野薬局
多治見市
たんぽぽ薬局多治見中央店
ハーズ多治見調剤薬局豊岡店
安藤薬局
山中薬局西友滝呂店
松坂薬局
関市
いるか調剤薬局
くすりのはるか
しいのみ薬局
たんぽぽ薬局関店
ピノキオ薬局関店
ホソノ薬局
稲口薬局
調剤薬局Ｇ・Ｐ・ファルマ武芸川店
平成調剤薬局小瀬店
中津川市
くりの木薬局はなの木薬局
ハロー薬局加子母店
ハロー薬局田瀬店
ハロー薬局付知店
ハロー薬局福岡中店
美濃市
だん調剤薬局
ハーズ美濃調剤薬局
みの調剤薬局
小林薬局
瑞浪市
服部薬局宮前店
浪花薬局
羽島市
かわむら薬局
平成調剤薬局羽島店
美濃加茂市
アイリス調剤薬局
クオールみどり薬局
クオール薬局加茂店
クオール薬局美濃加茂西店
クオール薬局美濃店
シンコー薬局美濃太田店
看寿堂薬局

平成27年年報

資料３

土岐市
まつもと薬局
日比野薬局
各務原市
うぬま調剤薬局
かとう薬局
ハロー薬局いなば店
ひかり薬局蘇原店
松井薬局
可児市（有）ワコウ薬局
山県市
しょうなん調剤薬局山県店
瑞穂市
コスモス薬局みずほ店
たなせ調剤薬局
ハーズみずほ調剤薬局
パール調剤薬局みずほ店
ファイン調剤薬局みずほ局
ほづみ薬局
ホンデン本巣薬局
ミズホ調剤薬局
みずほ薬局
れんげ薬局
本巣薬局中央調剤
飛騨市
日本調剤 神岡薬局
本巣市
寺島調剤薬局糸貫店
本巣調剤薬局
下呂市
Ｋ薬局
井桁屋あさひ薬局
井桁屋薬局
益田調剤薬局
下呂薬局
宮川薬局
海津市
ハロー薬局海津店
羽島郡笠松町
日本調剤笠松薬局
平成調剤薬局はーと笠松店
不破郡垂井町
ヒグチ薬局
ひばり薬局
ファーコス薬局東神田
揖斐郡揖斐川町
こころ調剤薬局
日本調剤三輪薬局
揖斐郡大野町
ピノキオ薬局大野店
本巣郡北方町アルファ調剤薬局
コスモ調剤薬局北方店
はら調剤薬局
森薬局グリーロード店
加茂郡白川町
コスモス調剤薬局
ハロー薬局白川店
【静岡県】
静岡市葵区
そうごう薬局北安東店－ 363 －

事業参加薬局一覧

石川薬局沓谷店
薬局メディスン安西店
薬局メディスン静岡本店
薬局メディスン籠上店（有）石川薬局静岡市駿河区
アイン薬局静岡店
アリス高松薬局
アリス薬局
アリス薬局西店
そうごう薬局下島店
つばさ薬局西店
つばさ薬局登呂店
石川薬局ゼフィルス
石川薬局小鹿店
薬局メディスン高松店
薬局メディスン中田店
薬局メディスン長田店
薬局メディスン敷地店
静岡市清水区
MD下野薬局
朝陽薬局
日本調剤桜ヶ丘薬局
日本調剤殿沢薬局
浜松市中区
アイン薬局浜松住吉店
えびつか薬局
しかたに薬局
シミズ薬局
たかはし薬局
ドレミ薬局
のぞみ薬局
ひかる薬局
ひまわり薬局
レモン薬局住吉店
レモン薬局和合店
杏林堂薬局聖隷住吉病院前店
杏林堂薬局エキマチ店
杏林堂薬局西伊場店
杏林堂薬局姫街道店
杏林堂薬局浜松医療センター前店
杏林堂薬局富塚店
杏林堂薬局名塚店
日本調剤住吉薬局
浜松センター薬局
薬局アザレア鴨江店
薬局フォーリアひくま店
薬局フォーリア野口店
薬局フォーリア和合店
浜松市東区
アイン薬局浜松店
ウチヤマ薬局
ハーバル薬局
バンビ薬局
レモン薬局将監店
杏林堂薬局ピーワンプラザ天王店
杏林堂薬局労災病院前店
西ヶ崎グリーン薬局
天王あきは薬局
薬局フォーリア
薬局フォーリア将監店
薬局フォーリア小池店
薬局フォーリア中郡店

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

浜松市西区
おおぞら薬局雄踏店
杏林堂薬局志都呂店
薬局アザレア大平台店
浜松市南区
カトレア薬局
さわい薬局
そうごう薬局浜松渡瀬店
レモン薬局寺脇店
杏林堂薬局芳川店
瓜内薬局
南区ガイド薬局
浜松市北区
おおぞら薬局都田店
ひがしみかた薬局
レモン薬局ハート店
レモン薬局三方原店
袴田薬局
三ヶ日ドリーム薬局
初生薬局
日本調剤三方原薬局
薬局アザレア三方原店
浜松市浜北区
グリーン薬局
ポピー薬局
杏林堂薬局西鹿島駅前店
弘済堂薬局
沼津市
（有）ミス薬局西条店
アリス薬局 吉田町店
アリス薬局香陵の径店
アリス薬局一本松店
アリス薬局牛臥店
アリス薬局今沢店
アリス薬局松長店
アリス薬局沼津駅北口店
エンゼル薬局沼津店
さんさん薬局
サンライズ薬局大岡店
つばさ薬局あしたか店
ポプラ薬局香貫店
ももの木薬局三園店
ももの木薬局沼津店（有）ミス薬局（有）香貫薬局
熱海市（株）岡田薬局（有）高橋薬局
三島市
アリスすずき薬局
アリス薬局梅名店
さの薬局長伏
ベル薬局
ポプラ薬局玉川店
ポプラ薬局壱町田店
ポプラ薬局東本町店
長伏つばさ薬局
薬局ユニオン（有）あかし薬局
富士宮市
ポプラ薬局西小泉店
伊東市
アサカ薬局中央町店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

うさぎ薬局和田店
ポプラ薬局川奈店（株）イトウ薬局松原猪戸店
島田市
成岡薬局井口店
富士市
アリス薬局
アリス薬局富士店
アリス薬局米之宮店
いわまつ薬局
そうごう薬局富士南店
なかまる薬局永田町薬局株）フジイチ薬局木の宮店（株）フジイチ薬局中野店（株）フジイチ薬局比奈店
慧光薬局
富士こうりん薬局
磐田市
アース薬局
あすか薬局磐田南店
焼津市
クライン薬局
シーガル薬局
ハロー薬局
ユーカリ薬局（株）赤木薬局
大覚寺薬局
掛川市
あすか薬局大坂店
こぶた薬局宮脇
さづか薬局
ヘルシー薬局
みんなの薬局
わたしの薬局
掛川中央薬局
健康第一薬局
杉浦薬局
前田薬局
中宿薬局
藤枝市
アイン薬局藤枝店
アイン薬局駿河台店
エルデ薬局
ひかり薬局
青葉町薬局
御殿場市
アリス薬局
アリス薬局下宿店
ハートフル薬局
小島薬局新橋店
袋井市
あすか薬局袋井南店
裾野市
アリスいわた薬局
アリス薬局
アリス薬局裾野店
つばさ薬局裾野店
伊豆市
うさぎ薬局修善寺店
菊川市
そうごう薬局菊川店
ラビィダ菊川薬局－ 364 －

平成27年年報

親切堂薬局カモ店
南山堂薬局小笠店
平和堂薬局
伊豆の国市
うさぎ薬局大仁店
ももの木薬局
鈴木薬局
牧之原市
アイン薬局榛原店（株）大平薬局
田方郡函南町
アリス薬局
田方薬局
駿東郡清水町一般社団法人沼津薬剤師会センター
薬局
駿東郡長泉町
メディオ薬局長泉本宿店
駿東郡小山町
あしがら薬局【愛知県】
名古屋市千種区
ちくさ調剤薬局
はるか薬局大久手
みゆきファーマシー今池店
三聖堂薬局自由ヶ丘店
名古屋市北区
あじま調剤薬局
あすなろ調剤薬局
アリス調剤薬局
かしの木調剤薬局
きたがわ調剤薬局
こぐま調剤薬局
スカイ調剤薬局中切店
スマイル調剤薬局
ハロー薬局如意店
ファーマシーイズミ
マルゼン薬局
合資会社ゴトウ薬局
中部漢方薬局平安薬局
名古屋市西区
あいかわ薬局
ハロー薬局中小田井店
名古屋市中村区
メディカル調剤薬局中村
薬局きらら
名古屋市中区
ませ調剤薬局金山店
名古屋市昭和区
はるか薬局
昭和薬局
日本調剤南山薬局
名古屋市熱田区
あおば薬局西高蔵店
あおば薬局内田橋店
たいほう薬局
ハロー薬局熱田店
ませ調剤薬局熱田店
日本調剤金山薬局
白鳥調剤薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

名古屋市中川区
たんぽぽ薬局中川東店
大島薬局
日本調剤中川薬局
名古屋市港区
フクシマ薬局
名古屋市南区
アベ薬局
いその薬局
いとう薬局南店
オリーブ薬局
キョーワ調剤薬局桜本町店にじいろ調剤薬局
フロンティア薬局明治座
ほんかく薬局
マリン薬局 大磯通店
桐山薬局
相談薬局の大津
名古屋市緑区
うばこやま調剤薬局
タキ薬局ミドリ店
名古屋市名東区
げんき堂薬局香流店
名古屋市天白区
えくぼ薬局
ハロー薬局うえだ店
豊橋市
あゆみ調剤薬局
ゆたか調剤薬局
神谷調剤薬局
神谷薬局
神谷薬局西幸店
中央調剤薬局
中央薬局
日本調剤豊橋薬局
鈴木薬局
岡崎市
いくた薬局
お～ろら薬局
こうむら薬局
つばさ調剤薬局
どれみ調剤薬局
岡崎第一薬局大門店
山田薬局
太田薬新堂薬局
日本調剤あけぼの薬局（有）江戸屋薬局（有）大西屋薬局
一宮市
あさひ薬局
いろは薬局
ハロー薬局尾西店
ハロー薬局木曽川店
ファーコスとみだ薬局
ファーマシーフジシマ
求野薬局
瀬戸市
ウイング薬局
しょうなん調剤薬局新瀬戸店
ハロー薬局せと店
ひまわり調剤薬局
ファーコス薬局陶原
ぽぷり薬局せと店

平成27年年報

資料３

高見日進堂薬局
陶原薬局
日本調剤瀬戸薬局
半田市
プラスアルファ調剤薬局
プラスアルファ薬局
竹内薬局
美濃半薬局
春日井市
ハロー薬局春日井東野店
ハロー薬局春日井西店
ハロー薬局春日井北店
青空薬局下市場店
調剤薬局ツルハドラッグ勝川店
六神堂薬局
豊川市
イセヤ薬局
サクランボ調剤薬局
スワ薬局三蔵子店
スワ薬局諏訪西店
ユタカ薬局
津島市
カシク薬局
のぞみ薬局
（株）浅井薬局
浅井薬局藤里店
浅井薬局申塚店
津島市民調剤薬局
野田薬局
碧南市
さくら薬局
ハロー薬局へきなん店
新美薬局
刈谷市
くすりの村薬局
とも調剤薬局
ヨシケン岩月薬局豊田市（有）安藤薬局
あいち調剤薬局平戸橋駅前店
かも調剤薬局
さくら薬局
ハロー薬局豊田竜神店
ハロー薬局豊田店
ヘルスバンク ヤナセ東海調剤薬局
四郷店
ヘルスファーマシィはる
メグリア調剤薬局トヨタ記念病院前店
もちの木薬局豊田藤岡店
ヤナセ東海調剤薬局うねべ店
ヤナセ東海調剤薬局豊栄店
ヤナセ薬局美山店
安城市
ハロー薬局安城店
ひかり調剤薬局
西尾市
ジャンプ薬局
ハロー薬局西尾店
蒲郡市
ハロー薬局蒲郡店
鈴木薬局
犬山市（株）はぐろ薬局－ 365 －

事業参加薬局一覧

はぐろ薬局犬山店
はぐろ薬局塔野地店
ハロー薬局犬山店
阪神調剤薬局犬山店
日本調剤堀端薬局
常滑市
エイト鯉江本町薬局
ふくしま調剤薬局
江南市
こちの薬局
日本調剤江南薬局
小牧市
ナイス薬局こまき店
ハロー薬局北里店
稲沢市
アイン薬局稲沢店
こうのみや調剤薬局
サワキ薬局
スズラン薬局
ドラッグストアもりぎん
ハロー薬局稲沢店
ピース薬局
ヒラノヤ薬局
小崎薬局
西光坊薬局
青空薬局
青空薬局柿山店
青空薬局高熊店
青空薬局才蔵野店
青空薬局一色店
日本調剤稲沢薬局
新城市
いずみ薬局
キャッスル薬局
スギヤマ薬局新城店
三河大野もみじ薬局
東海市
いとう薬局東海店
大府市
いしがせ薬局
スマイルハート薬局
知多市
いとう薬局つつじが丘店
ほのか薬局
新田薬局
（有）ニッシン薬局
知立市
ホワイト調剤薬局新地店
ホワイト調剤薬局知立南店
尾張旭市
ファーマシー森林公園
日本調剤平子薬局
緑ヶ丘薬局
岩倉市
ハニーズ薬局岩倉店
日進市
オリーブ薬局
カメイ薬局
コスモス調剤薬局
五色園薬局
田原市
日本調剤渥美薬局

資
料

資料３

事業参加薬局一覧

愛西市
アサヒ薬局
松井薬局
浅井薬局勝幡店
みよし市
三好調剤薬局はちが池店
あま市
ハロー薬局みわ店
甚目寺調剤薬局
長久手市
キョーワ調剤薬局長久手店
丹羽郡大口町
キョーワ調剤薬局大口
ハート調剤薬局
はぐろ薬局大口店
丹羽郡扶桑町いろは調剤薬局
コーヨー調剤薬局扶桑店
ハロー薬局扶桑店
ふそう薬局
和漢堂薬局
海部郡大治町
ハロー薬局大治店
知多郡南知多町
あすなろ調剤薬局

資
料

【三重県】
津市
（株）日医工三重チェリー調剤薬局津駅前店
アイリス調剤薬局長岡店
エンジェルハロー薬局
こころ調剤薬局
コスモス薬局南が丘店
コスモス薬局大門フェニックス店
スマイル調剤薬局フェニックス店
スマイル調剤薬局三重大学病院前
ドレミ薬局
ハロー薬局一志店
ハロー薬局久居駅メディカルフロア
店
ハロー薬局津北店
ファーコス津にしぐち薬局
ほほえみ柳山薬局
むくもと薬局
一志調剤薬局・中町店
一志調剤薬局久居駅前店
一般社団法人三重県薬剤師会会営津調剤薬局
一般社団法人三重県薬剤師会会営久居調剤薬局
観音寺調剤薬局
香南調剤薬局
三重調剤薬局 あこぎ店
三重調剤薬局河芸店
太陽薬局
日本調剤三重大前薬局
明薬局
四日市市（有）近藤団地薬局
あかつき薬局
あゆみ調剤薬局
あゆみ調剤薬局沖の島店
あゆみ調剤薬局日永店
いくわ調剤薬局
エンゼル薬局かすみがうら店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

エンゼル薬局生桑店
エンゼル薬局四日市駅前店
かわら町調剤薬局
キョーワ調剤薬局西浦店
きらら調剤薬局
くすの木調剤薬局
コアラ調剤薬局
こぶた薬局
さかえ調剤薬局
スギヤマ薬局ときわ店
スギヤマ薬局久保田店
スギ薬局富田店
スワ薬局
スワ薬局石塚店
たんぽぽ薬局羽津店
たんぽぽ薬局四日市中央店とみだ薬局
ドリーム薬局
ナロー調剤薬局
ばん薬局
ひなが調剤薬局
ファーコスうつべ薬局
まき調剤薬局
みらい調剤薬局
やさと調剤薬局
らいおん調剤薬局
わかさ薬局
漢方薬局近藤薬草店
四日市調剤薬局おおやち店
四日市調剤薬局中央店
城井薬局
諏訪調剤薬局
善快堂薬局山城店
善快堂薬局かすみがうら店
長谷川薬局
藤戸薬局
楠薬局
美すゞ薬局
平岡回生堂薬局あかつき店
平岡回生堂薬局大矢知店（有）小川薬局（有）平岡回生堂薬局
伊勢市
おかげ薬局伊勢病院前店
みどり調剤薬局岩渕店
みどり調剤薬局宮後店
ライフ薬局西豊浜店
伊勢度会調剤薬局
大湊薬局
日本調剤御薗薬局
松阪市
スマイル調剤薬局下村店
センター薬局中央病院前店
センター薬局済生会病院前店
センター薬局市民病院前店
はあと薬局
はあと薬局鎌田店
まるみ調剤薬局
五反田薬局
水本薬局
大光薬局
調剤薬局キタオカ松阪店
日本調剤松阪薬局－ 366 －

平成27年年報（有）うれしの調剤薬局（有）メディファムめぐみ調剤薬局（有）ヤスオカ薬局（有）司生堂薬局宮町営業所
桑名市
ありよし調剤薬局
さんあい薬局（株）坂の下店
シモザト薬局桑名店
しょうなん調剤薬局桑名店
しょうなん調剤薬局江場店
しょうなん調剤薬局市民病院前店
しょうなん調剤薬局大央店
ソーラー薬局
ハーブ調剤薬局
ハロー薬局桑名店
ひじり薬局（株）小林薬局（株）小林薬局京橋支店（株）小林薬局三栄町支店
小林薬局大山田支店
小林薬局桑栄メイト支店
小林薬局星川支店
水谷薬局
東方調剤薬局
日本調剤桑名中央薬局（有）クローバー薬局（有）渡辺薬局
陽だまりの丘調剤薬局
鈴鹿市
あさひ調剤薬局
いちご調剤薬局
けやき調剤薬局
サイトウ薬局
スズカ調剤薬局
スズカ調剤薬局白子店
どうはく調剤薬局
トミヤ薬局
なの花薬局東庄内店
ハーブ薬局
ホリ薬局
みだ調剤薬局
みつば調剤薬局
やなぎ調剤薬局
リフレ薬局
玉村薬局若松店
玉村薬局白子店
神戸調剤薬局
西条調剤薬局
明倫堂鈴鹿薬局鈴鹿センター薬局
鈴鹿みなみ薬局
名張市
なかよし調剤薬局名張駅前店
赤井薬局中央店
徳山薬局
名張保険薬局
矢の五薬局夏見店
矢の五薬局希央台店
薬局サンキュードラッグ
尾鷲市
イシブチ薬局
イシブチ薬局古戸センター
イシブチ薬局大滝店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

くろだ薬局
さくら調剤薬局
紀北調剤薬局病院前店
亀山市
うぐいす薬局
かめやま調剤薬局
スズカ調剤薬局亀山店
すずらん調剤薬局
タイセイ調剤薬局
十全薬局
東町薬局
鳥羽市
うえむら薬局
村田薬局ハロー店
熊野市
キタノ薬局
いなべ市
かわはし薬局員弁店
はった薬局志摩市（有）大木薬局鵜方店
かんひちや薬局鵜方店
かんひちや薬局南張店
かんひちや薬局甲賀店とばや薬局
伊勢調剤薬局磯部店
志摩センター薬局
調剤薬局キタオカ
伊賀市
いなこ保険薬局
おはよう薬局服部店
ドリーム薬局
なかよし調剤薬局久米店
上野センター薬局
薬局（有）山城屋大薬房
員弁郡東員町ファミリーサポート薬局
モリワキ薬局
三重郡菰野町
うるだ調剤薬局
かもり調剤薬局
けやき薬局
三重郡朝日町たんぽぽ薬局三重朝日店
三重郡川越町
四日市調剤薬局とみすはら店
善快堂かわごえ薬局
多気郡明和町
つじさい薬局大淀寺前店
多気郡大台町
ファーコスおおだい薬局
勝栄堂薬局
度会郡南伊勢町
かんひちや薬局病院前店
宿田曽調剤薬局
北牟婁郡紀北町
イシブチ薬局引本店
紀北調剤薬局紀伊長島支店
南牟婁郡御浜町
あたわ調剤薬局
紀南調剤薬局
神志山駅前薬局
日本調剤御浜薬局

平成27年年報

資料３

【滋賀県】
大津市
アイリス薬局
アピス薬局大津店
オリーブ薬局
サポート薬局
ひまわり薬局大津長等店
まの薬局
みつはま薬局
れもん薬局（株）友愛マリー調剤薬局
膳所ゆう薬局
大津ますだ薬局
彦根市
アピス薬局稲枝店
アピス薬局沼波店
アピス薬局彦根店
キリン堂調剤薬局彦根八坂店
キリン堂薬局南彦根店
明治薬局ビバシティ店
長浜市
いるか薬局寺田店
キリン堂調剤薬局長浜店
そうごう薬局長浜店
ファーコスいずみ薬局
長浜調剤薬局
近江八幡市
いずみ薬局
いちえ薬局
かも調剤薬局
きよし堂薬局
キリン堂調剤薬局近江八幡西店
キリン堂薬局近江八幡店
ひまわり薬局近江八幡店
マイン薬局
ヤクゴ薬局ぶーめらん店
ヤクゴ薬局北之庄店
八幡ますだ薬局
北里薬局
草津市
アピス薬局草津店
ドリーム薬局南草津店
パスカル薬局
プラス薬局
リブラ薬局大路店
滋賀県薬剤師会会営薬局
南草津プラス薬局
守山市
サン調剤薬局
ますだ薬局守山店
ヤクゴ薬局守山店
栗東市
みのり薬局
凡凡薬局御園店
凡凡薬局東店
甲賀市
ひまわり薬局東名坂店
ひまわり薬局本店
ひまわり薬局城南店
ひまわり薬局水口店
日本調剤水口薬局
野洲市
アピス薬局野洲店－ 367 －

事業参加薬局一覧

ササ薬局野洲店
湖南市
さいとう調剤薬局石部店
ササ薬局
高島市
そよ風薬局マキノ店
ひかり薬局
フタバ薬局新旭店
東近江市
つじく薬局
ヤクゴ薬局平田店
わかば薬局神崎店（有）丸山薬局
蒲生郡日野町
ひまわり薬局わたむき店
ヤクゴ薬局日野店
犬上郡豊郷町
ヤクゴ薬局南豊郷店
ヤクゴ薬局豊郷フラワー店
ヤクゴ薬局豊郷店
【京都府】
京都市北区
アピス薬局鞍馬口店
おおみやゆう薬局
キタオオジゆう薬局
しんまちゆう薬局にしがもゆう薬局
ふれあい薬局・白梅
みやこ薬局北山店
みやこ薬局紫竹店
加茂川ゆう薬局
原谷ゆう薬局
今宮ゆう薬局
紫野ゆう薬局
大徳寺ゆう薬局
京都市上京区
キリン堂薬局府立医大前店
ほりかわゆう薬局
めぐ薬局
寺の内ゆう薬局
日本調剤府庁前薬局
日本調剤丸太町薬局
府庁前ゆう薬局
京都市左京区
きたやまゆう薬局
しもがもゆう薬局
まつがさきゆう薬局
らくほくゆう薬局
一乗寺ゆう薬局
宇野薬局
修学院ゆう薬局
日本調剤京大前薬局
幡枝ゆう薬局
北白川調剤薬局
薬局ウノいわくら
和進会薬局
蓼倉ゆう薬局
京都市中京区
ダイガク薬局むろまち
チカタ薬局
ろっかくゆう薬局
御前ゆう薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

京都市東山区
こまち薬局
ひまわりゆう薬局
まつばらゆう薬局
東山三条ゆう薬局
京都市下京区
おひさま薬局
ダイガク薬局
ダイガク薬局 四条
みぶ薬局
厚生薬局
室町ゆう薬局
京都市南区
こがわ調剤薬局十条店
のぞみ薬局
みなみ薬局
石原薬局
京都市右京区うずまさゆう薬局
たるみやま薬局（株）カトレア薬局
京北ゆう薬局
嵯峨野ゆう薬局
嵐山ゆう薬局
京都市伏見区
いちご薬局
オカモト薬局西店
きさらぎ薬局
すみぞめゆう薬局
すみぞめ駅前ゆう薬局
ふかくさゆう薬局
ユニカムドラッグ醍醐薬局
久我ゆう薬局
調剤薬局オカモト
京都市山科区
おれんじ薬局
みやこ薬局マツヤスーパー店
みやこ薬局山科店
みやこ薬局本店
みやこ薬局薬大前店
リジョイス薬局山科店
日本調剤山科薬局
京都市西京区
あゆみ調剤薬局
かつらゆう薬局
かつら川島ゆう薬局
クサノ薬局
スマイル薬局桂店
そうごう薬局京都松尾店
リジョイス薬局桂店（株）ひまわり薬局千代原店（株）ひまわり薬局洛西店
福知山市
ふくちやまゆう薬局
榎原ゆう薬局
内記ゆう薬局
日本調剤 福知山薬局
牧ゆう薬局
舞鶴市
まいづるゆう薬局
宇治市
おうばくゆう薬局
おおくぼゆう薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

リジョイス薬局宇治店
宇治ゆう薬局
中央薬局
南端ゆう薬局
木幡ゆう薬局
六地蔵ゆう薬局
亀岡市
アイン薬局亀岡店
かめおか駅前ゆう薬局
はたご薬局
ファーコスはたご薬局
吉川ゆう薬局
向日市
乙訓調剤薬局おとうみち店
乙訓調剤薬局向日町店
長岡京市
乙訓調剤薬局
開田ゆう薬局
神足ゆう薬局
竹の台調剤薬局
長岡天神ゆう薬局
八幡市
新朝日薬局
京田辺市
カイセイ薬局
たなべゆう薬局
京丹後市
ゴダイ薬局久美浜店
丹後大宮ゆう薬局
日本調剤久美浜薬局
南丹市
そうごう薬局園部店
日本調剤船井薬局
八木ゆう薬局
木津川市
山口薬局木津店
薬局セブンファーマシーくにみ台店
薬局セブンファーマシー木津川台店
薬局セブンファーマシー木津南店
乙訓郡大山崎町
大山崎ゆう薬局
綴喜郡宇治田原町
今川薬局宇治田原町店
相楽郡精華町
うさぎや薬局桜が丘店
キリン堂薬局祝園駅店
船井郡京丹波町
みずほゆう薬局
与謝郡与謝野町
アピス薬局 岩滝店
【大阪府】
大阪市都島区
キリン堂薬局都島医療センター前店
キリン堂薬局都島店
クローバー薬局医療センター前店
クローバー薬局大東町店
クローバー薬局都島店
クローバー薬局都島本通店
クローバー薬局内代店
そうごう薬局都島店
吉川薬局
小島太陽堂薬局－ 368 －

平成27年年報

大阪市福島区
カイセイ吉矢薬局
ファーコスふくしま薬局
大阪市此花区
フラワー薬局春日出店
大阪市西区
あけぼの薬局
あみだ池漢方薬局
カイセイ薬局
カイセイ薬局
クローバー薬局西本町店
クローバー薬局本町店
松浦薬局
北村神鳴堂薬局
大阪市港区
そうごう薬局市岡店
なぎさ薬局
築港薬局
大阪市大正区
すみれ薬局
そうごう薬局大正店
平尾カイセイ薬局
大阪市天王寺区
アピス薬局天王寺店
エール薬局
カイセイ薬局
丸昌薬局
山田薬局
大阪市浪速区
アピス薬局難波中店
あべや薬局
阪口薬局
森薬局
大阪市西淀川区
すずらん薬局
そよかぜ薬局
マミー薬局（有）大阪ファルマプランあおぞら薬局
大阪市東淀川区
あおぞら薬局淡路店
アップル薬局
オリーブ薬局
クローバー薬局井高野店
クローバー薬局上新庄店
コスモスミルフィー薬局
チェリー薬局
ひまわり薬局
ヤマト薬局淡路店
上田薬局
東淀川薬局
大阪市東成区
くすのき薬局
大阪市生野区
オノダ薬局
サーバ生野巽中薬局
サーバ生野林寺薬局
ツル薬局
ファーコス薬局いくの
ふじ薬局
永和薬局
横山薬局
谷川薬局
津田薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

島岡薬局
北岡薬局
大阪市旭区
きらら薬局
キリン堂薬局赤川店
クローバー薬局赤川店
さくらんぼ薬局
そうごう薬局旭大宮店
マルコ薬局
よつば薬局
横田薬局
小出保健堂薬局
大阪市城東区
アピス薬局蒲生店
イムノファーマシーのえ駅前薬局
カイセイ薬局城東店
グリーンファーマシー薬膳薬局
グリーン調剤薬局
さわやか薬局
ダルマ薬局
ひまわり薬局今福店
モリタ薬局
ヤスダ薬局
よこやま薬局
りんご薬局
わかば薬局
京橋薬局
順心堂城東薬局
清水薬局
西薬局
中央薬局
福寿漢方薬局鈴木薬局
大阪市阿倍野区
あがら薬局
クローバー薬局阿倍野店
ヘルシーデポ薬局ベルタ店
みとう薬局駅前店
みとう薬局西田辺店
みとう薬局昭和町店
阿倍野カイセイ薬局
上町薬局
全快堂薬局
日本調剤あべの薬局
大阪市住吉区
あかつき薬局
カメイ調剤薬局あびこ店
ドクトル薬局住吉店
ヘルシー薬局南住吉店
みとう薬局
やすらぎ薬局
乾薬局
西みとう薬局
美戸薬局
命宝堂薬局（有）全快堂薬局
大阪市東住吉区
カイセイ薬局
ひまわり薬局田辺店
フラワー薬局
今川薬局
美章園保健薬局

平成27年年報

資料３

大阪市西成区
ひまわり薬局帝塚山店
大阪市淀川区クローバー薬局十三店
そうごう薬局西三国店
タカス薬局
ふれあい薬局
まこと薬局
みどり薬局
もえぎ薬局
十三漢方薬局
日本調剤新大阪薬局
大阪市住之江区
ハザマ薬局住之江店
池川薬局
浜口西イレブン薬局
大阪市平野区
アイン薬局平野加美店
イヌイ薬局
サンセール薬局
ハザマ薬局瓜破店
ハザマ薬局加美南店
ハザマ薬局喜連店
ハザマ薬局平野センター店
ふくろう薬局
みかさ薬局
青葉堂薬局
平野共栄薬局
大阪市北区
アピス薬局梅田店
アピス薬局西天満店
アピス薬局天六店
カイセイ薬局
クローバー薬局南森町店
やすらぎ桜橋薬局
駅前第一ビルカイセイ薬局
天満カイセイ薬局
日本調剤扇町薬局
日本調剤中津薬局
日本調剤天神橋薬局
大阪市中央区
おぐら薬局
タキノ薬局
たつみ薬局
ドウニン薬局
ハローファイン薬局
ファースト薬局
ライフ薬局
ワカノウラ薬局
ワカノウラ薬局
ワカノウラ薬局東心斎橋店
塩田薬局
戎橋阪本薬局
心斎橋一龍堂薬局
竹本薬局
長崎屋薬局
南船場つばさ薬局
南薬剤師会センター薬局
府薬会営中央薬局
堺市堺区
つばさ薬局
ひまわり薬局
マルイチ薬局－ 369 －

事業参加薬局一覧

ミユキ薬局
一条薬局
堺東川口薬局
山田衛生堂薬局
山田衛生堂薬局
堺市中区
ファーコスさわまち薬局
深井ファミリー薬局
深井駅前イレブン薬局
深井清水イレブン薬局
東深井イレブン薬局
福田薬局
堺市東区
あしたば北野田薬局
パートナー大美野薬局
マルイチ薬局北野田店
堺市西区
カイセイ薬局はまでら薬局
マルイチ薬局
堺市薬剤師会会営薬局
諏訪ノ森イレブン薬局
木下薬局
堺市南区
カメイ調剤薬局泉ヶ丘店
サツキ薬局
堺大庭寺イレブン薬局
堺市北区
カイセイ薬局
キリン堂薬局北花田店
ささら薬局ぷらすわん
サツキ薬局
そうごう薬局三国ヶ丘店
パートナーもず八幡薬局
パートナー中百舌鳥薬局
川口薬局
長曽根イレブン薬局
豊中薬局
豊中薬局
堺市美原区
ロータス薬局
岸和田市
アクロスプラザ東岸和田イレブン薬局
アピス薬局岸和田店
カイセイ薬局
キリン堂薬局岸和田店
ひよ子薬局
山本杏鹿堂薬局
豊中市
あしだ薬局
アピス薬局上野坂店
アピス薬局緑地公園店
アピス薬局上新田店
カイセイ薬局
カリス薬局
クミ薬局
グリーンメディック薬局
グリーンメディック薬局緑丘
クローバー薬局柴原店
こころ水谷薬局
サーバ豊中宮山薬局
サーバ豊中少路薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

そま薬局
タンジョー薬局
ハザマ薬局新千里西町店
ホシ薬局
マキノ薬局
ミカワ薬局
みついち堂薬局
レイ薬局
回生堂薬局
森川薬局緑地店
水谷薬局
西田薬局
西田薬局服部店
土肥薬局
冨士薬局
服部メディカルセンター森川薬局
池田市
アカネ薬局
アピス薬局池田店
クローバー薬局石橋店
コスモ薬局
すまいる薬局
すみれ薬局
タケノ薬局
たつなみ薬局
たんぽぽ薬局池田店
のぞみ薬局
はむろや薬局
ひむか薬局城南店
マスヤ薬局
もとにし薬局
ヤマグチ薬局
合名会社石橋薬局
城南イレブン薬局
水月薬局
石橋赤壁薬局
大学薬局
天神赤壁薬局
萩原薬局
平成漢方薬局
豊島赤壁薬局
末吉薬局
吹田市
アイン薬局吹田店
アイン薬局南千里店
あおば薬局
キリン堂薬局江坂西店
グリーンメディック薬局吹田クローバー薬局新芦屋店
クローバー薬局亥子谷店
クローバー薬局五月が丘店
クローバー薬局高浜店
クローバー薬局昭和町店
クローバー薬局吹田店
クローバー薬局千里丘店
クローバー薬局内本町店
クローバー薬局日の出店
マザー薬局
岡村薬局
新京阪薬局
新千里薬局
須磨伊兵衛薬局
千里プラス薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

大森薬局
虹薬局南千里店
府薬会営吹田薬局
泉大津市
おづ薬局
上条薬局
泉大津イレブン薬局
泉大津我孫子イレブン薬局
府中リブス薬局
高槻市
アピス薬局奈佐原店
アピス薬局摂津富田店
アピス薬局日赤前店
キリン堂薬局高槻野田店
キリン堂薬局氷室店
なのはな薬局
日本調剤高槻アイケイ薬局
貝塚市
カイセイ薬局貝塚店
守口市
アイン薬局守口店
アピス薬局守口高瀬店
アピス薬局土居店
いわさ薬局
カイセイ薬局守口店
キリン堂薬局守口店
キンダ薬局
ファミリー薬局
ローズタウン調剤薬局
三晃薬局
枚方市
アイン薬局藤阪店
アピス薬局枚方市駅店
アピス薬局枚方店
ウシオ薬局
キリン堂薬局東香里店
くずはローズタウン薬局
ドレミ薬局
ヒムロ薬局
マルゼンくずは薬局
もみじ薬局
やまもと薬局
ローズタウン調剤薬局
河村薬局
牧野あおば薬局
枚方のぞみ薬局（有）出口薬局
茨木市
アピス薬局茨木店
アピス薬局高田店
アピス薬局南茨木店
アピス薬局花園店
アピス薬局春日店
アピス薬局西駅店
アピス薬局中穂積店
クローバー薬局茨木店
シティー薬局
どんぐり薬局茨木店
わかほ薬局
茨木さくら薬局
平安堂薬局
八尾市
いぬい薬局

－ 370 －

平成27年年報

オチ薬局
カイセイ薬局
サン薬局
そうごう薬局八尾店
プラザ薬局本店
みどり薬局
ヤマムラ薬局
ユゲ薬局
ライフ八尾南薬局
安心堂薬局
小林薬局
泉佐野市
アイアイ薬局
つばさ薬局
ドーミョ薬局
ヒカリ薬局
メルヘン薬局
りんくうタウン薬局
レザン薬局
泉佐野大宮イレブン薬局
南薬局
富田林市
アベニュー薬局
コンフォート薬局とおやま薬局サンプラザ店
ミナミ薬局
向陽台薬局
小金台イレブン薬局
中嶋薬局
富田林若松イレブン薬局
寝屋川市
アピス薬局寝屋川店
キリン堂薬局東寝屋川店
そうごう薬局寝屋川店
そうごう薬局寝屋南店
日本調剤寝屋川西薬局
日本調剤寝屋川東薬局
河内長野市
つぼみ薬局
千代田イレブン薬局
府薬会営南河内薬局
松原市
イソノ薬局
いちご薬局
いるか薬局
きらら薬局
セントラル薬局パートナーぬのせ薬局
ラビット松原薬局
わかば薬局
井内薬局
松原阿保イレブン薬局
太田薬局
天美薬局
日の丸薬局
品川薬局
大東市
アイム イケダ薬局
ファイン薬局住道店
和泉市
コシモ薬局本店
コスモファーマ薬局和泉中央店
タイコー堂薬局和泉店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

光明池駅前イレブン薬局
鶴山台イレブン薬局
箕面市
キョウエイ調剤薬局牧落店
コウセイ堂薬局
サーバ箕面今宮薬局
なつめ薬局
よつば薬局
今川薬局箕面店
箕面市薬剤師会薬局
柏原市
三晃薬局
羽曳野市
アピス薬局羽曳野店
カイセイ薬局
門真市
アピス薬局門真南野口店
キリン堂薬局大日ベアーズ店
たなべ薬局
びざん薬局古川橋店
やまなか薬局朝日町店
摂津市
クローバー薬局香露園店
高石市
あかね薬局
ミズノ薬局
（株）アイセイ薬局高石店
東大阪市
あき薬局
オガワ薬局
カイセイ薬局
カイセイ薬局
くさか薬局
クローバー薬局小阪店
スマイル小阪薬局
センリ薬局
ハートさくら薬局
ヨネダ薬局
リープ薬局
リープ薬局布施店
リープ薬局小阪駅前店
わかば薬局
河内あさひ薬局
山下グリーン薬局
若江スマット薬局
森壮健堂薬局
日本調剤東大阪薬局
福田漢方薬局薬ヒグチ薬局
泉南市
タイコー堂薬局
交野市
サンプラザ調剤薬局交野店
大阪狭山市
アピス薬局狭山店
キタバ薬局
阪南市
カイセイ薬局
くるみ薬局
タイコー堂薬局
豊能郡豊能町としみつ薬局
ハーブ薬局

平成27年年報

資料３

びざん薬局
ファーマシーオカムラ薬局新光風台店
ファーマシーオカムラ薬局東ときわ台店
豊能郡能勢町
のせ薬局
泉南郡熊取町
あしはら薬局
くまとり駅前薬局
ティ・エム薬局
ドーミョ薬局
ユバ薬局
ライフみなみ薬局
熊取イレブン薬局
南河内郡太子町
春日薬局【兵庫県】
神戸市東灘区
かもめ薬局甲南店
ペガサス東灘薬局（株）川北薬局
調剤薬局マリーン本山店
日本調剤六甲アイランド薬局
宝鑑堂薬局
命門堂調剤薬局（有）住吉赤壁薬局
神戸市灘区
シンワ薬局中央筋店
メディオ薬局永手町店
楠丘薬局
薬局エビラファーマシー
神戸市兵庫区
イトエー薬局兵庫店
おのころ薬局大井通店
マリン薬局
三井薬局
神戸いちご薬局
日本調剤神戸大井町薬局
兵庫駅前フレンド薬局
薬局ジャパンファーマシー
神戸市長田区アイ薬局
かりん薬局
タカハシ薬局
なのはな薬局
梅ヶ香薬局
神戸市須磨区
あじさい薬局
カイセイ薬局
月見山調剤薬局
清風薬局
神戸市垂水区
フタツカ薬局 西舞子
神戸市北区
キリン堂調剤薬局ステップガーデン店
キリン堂薬局藤原台店
ほりうち薬局
五葉薬局
新世薬局西鈴蘭台店
泉台ほりうち薬局
薬局エビラファーマシー
薬局北神ファ－マシ－－ 371 －

事業参加薬局一覧

神戸市中央区
HAT神戸薬局
エビラ薬局
くすのき薬局
そうごう薬局HAT神戸店
だるま堂薬局
ファーコス かみつつい薬局
ぽぷら薬局
リジョイス薬局神戸東店
鯉川中央薬局
西村蘭更堂薬局
日本調剤ポートアイランド薬局
日本調剤新神戸薬局
神戸市西区
そうごう薬局伊川谷店
なでしこ薬局（株）西神薬局
桜が丘薬局
池上薬局
日本調剤西神中央薬局
姫路市
あかり薬局
キクヤ調剤薬局
キノシタヤ薬局林田店
コスモス調剤薬局
ゴダイ調剤薬局増位店
ゴダイ調剤薬局日赤前店
ゴダイ調剤薬局駅南店
ゴダイ調剤薬局玉手店
ゴダイ調剤薬局日赤前２号店
ゴダイ調剤薬局白国店
ゴダイ薬局田寺東店
ゴダイ薬局南駅前店
ゴダイ薬局お溝筋店
ゴダイ薬局モルティひめじ店
シオン薬局
ジオ薬局車崎店
ジオ薬局田寺店
ジオ薬局姫路西店
シスター薬局
すえひろ薬局
セラ薬局ドリーム店
そよ風調剤薬局
たんぽぽ調剤薬局香寺店
にぶの薬局
はーと薬局
ハリマ調剤薬局
ヒカリ調剤薬局
ひまわり薬局
ぼうしや調剤薬局御着店
ぼうしや調剤薬局英賀保店
ぼうしや調剤薬局香呂店
ぼうしや調剤薬局今宿店
ぼうしや調剤薬局船場店
ぼうしや調剤薬局南店
ぼうしや調剤薬局本町店
ぼうしや調剤薬局しののめ店
ぼうしや調剤薬局しらさぎ店
ぼうしや調剤薬局フェスタ店
ぼうしや調剤薬局花北店
ぼうしや調剤薬局勝原店
ぼうしや調剤薬局城南店
ぼうしや調剤薬局大津店

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

ぼうしや調剤薬局中島店
ぼうしや調剤薬局東駅前店
ぼうしや調剤薬局八代店
ぼうしや薬局
ホシ薬局
もとみ薬局
ヤギ調剤薬局かいち店
ゆめ調剤薬局
わかば薬局
五大薬局
五大薬局青山店
五大薬局花田店
今宿みうら薬局
飾磨調剤薬局
大洋調剤薬局広畑店
中尾調剤薬局大津店
白浜すえひろ薬局
薬局コットンファーマシー（有）大澤薬局本町店
尼崎市
アイン薬局尼崎店
アイン薬局武庫之荘店
いちご薬局
いちご薬局北店
カイセイ薬局
カイセイ薬局
かりん薬局
キョウエイ調剤薬局
すみれ薬局
タイヨー薬局
タツミ薬局
つくし薬局
フォレスト薬局武庫川店
園田カイセイ薬局
吉田調剤薬局
吉田薬局立花店
調剤薬局マリーン園田店
日本調剤尼崎薬局
日本調剤塚口薬局
宝薬堂薬局
明石市
あじさい薬局
さくら堂薬局
さくら堂薬局西店
サンエイ薬局朝霧南店のじぎく薬局
フラワー薬局やぎ薬局
西二見薬局（有）共進薬局西明石店
西宮市
アイン薬局西宮店
アイ調剤薬局
アソシエ薬局
クローバー薬局
なつぎ薬局北名次店
ニシヤク調剤薬局
のぞみ薬局
ハリマ調剤薬局ひまわり薬局
山口あさひ薬局
神農堂薬局
相生薬局甲陽園駅前店
薬局アクアファーマシー

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局北夙川ファーマシー
洲本市
新世薬局宇原店
新世薬局洲本本町店
新世薬局下加茂店
薬局ティエス大野ファーマシー
薬局ハートランド洲本店
芦屋市
フタツカ薬局芦屋駅前店
ほっと薬局芦屋店
ライフガーデン潮芦屋イレブン薬局
新世薬局芦屋東山店
南芦屋浜フレンド薬局
日本調剤 芦屋薬局（有）アダチ薬局本店
伊丹市
エヌズ薬局
エヌズ薬局伊丹野間店
キリン堂薬局伊丹鴻池店
そうごう薬局伊丹行基町店
越智薬局
高麗堂薬局
西野ハート薬局
相生市
薬局サットドラッグ
豊岡市
キロロ調剤薬局
ゴダイ調剤薬局豊岡千代田店
ゴダイ薬局日高店
ゴダイ薬局江本店
すずらんもりもと薬局
すずらん薬局
日本調剤日高薬局
加古川市
あおぞら薬局
あおぞら薬局北在家店
アスター薬局
こすもす薬局
ゴダイ薬局加古川駅前店
ハリマ調剤薬局
ハリマ調剤薬局東加古川店
ほうでん調剤薬局
ホシ薬局
メイキ薬局水足メイキ薬局中野
メイキ薬局長砂
新世薬局平津店
中川調剤薬局一色店
中川調剤薬局別府店
中川調剤薬局ハイタウン店
中川調剤薬局尾上店
中川調剤薬局平岡店
中川調剤薬局平野店
薬局ジャパンファーマシー加古川店
赤穂市
ゴダイ薬局赤穂駅前店
ゴダイ薬局赤穂店
ドラッグマート薬局
日本調剤赤穂薬局
西脇市
きし薬局
クオール薬局黒田庄店
ヒロタ薬局－ 372 －

平成27年年報

ヒロタ薬局野村店
宝塚市
アイン薬局宝塚店
あおぞら薬局
キリン堂薬局逆瀬川店
そうごう薬局宝塚売布店
つばさ薬局
のぞみ薬局
ノニヤ薬局ソリオ店
小林薬局
南口ライフ薬局
薬局エビラファーマシー
三木市
いちご薬局
すえひろ薬局
ポニー薬局
三木調剤薬局
高砂市
けんこう薬局
ゴダイ薬局大塩店
さーくる薬局
サン薬局
そうごう薬局高砂店にじいろ薬局
ユーアイ調剤薬局荒井店
新世薬局荒井店
川西市
サーバ川西西薬局
さくら薬局
センター薬局
つるや薬局
ヒグチ薬局
ファーマシーつるや薬局
ミヤケ薬局
楠公堂薬局
小野市
松原薬局
三田市
あかしあ薬局
キリン堂薬局すずかけ台店
そうごう薬局三田店
北村薬局
加西市
あさひ薬局剣坂店
繁田薬局中野店
篠山市
ゴダイ薬局篠山店
さつき薬局
そうごう薬局篠山店
養父市
カワセ薬局
なでしこ薬局八鹿店
丹波市
ゴダイ薬局氷上店
ファイン調剤薬局
徳岡調剤薬局（有）まるいし薬局
南あわじ市
みなと調剤薬局
新世薬局福良店
薬局ハートランド青木店
薬局ヘルシーピットBRAVES

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

朝来市
オリーブ調剤薬局
ふれあい薬局
大蔵調剤薬局
淡路市
いくし薬局
育波薬局
新世調剤薬局一宮店
新世薬局岩屋店
新世薬局新島店
新世薬局大町店
新世薬局田井店
新世薬局志筑連上店
淡路調剤薬局東浦店
東浦薬局
薬局ハートランドグランデ津名店
宍粟市
ぼうしや調剤薬局山崎店
ぼうしや調剤薬局鹿沢店
小倉薬局
加東市
あんず薬局
たつの市
キノシタヤ薬局新宮店
キノシタヤ薬局本町店
キノシタヤ薬局赤とんぼ店
五大薬局揖保川店
神岡調剤薬局
多可郡多可町
石塚薬局
加古郡稲美町あゆみ薬局
いぶき薬局
中川調剤薬局稲美中一色店
加古郡播磨町
スマイル薬局
播磨町薬局
神崎郡市川町
たんぽぽ調剤薬局
たんぽぽ調剤薬局瀬加店
神崎郡福崎町
こころ薬局
たんぽぽ調剤薬局福崎店
吉田薬局
神崎郡神河町
たんぽぽ調剤薬局寺前店
揖保郡太子町
ゴダイ調剤薬局太子鵤店
北川薬局
赤穂郡上郡町
みかど薬局上郡店
佐用郡佐用町
ゴダイ調剤薬局三河店
美方郡香美町日本調剤香住薬局
美方郡新温泉町
アイ・プラス薬局浜坂店
【奈良県】
奈良市
アイリス薬局
オクムラ薬局
オクムラ薬局学園前店

平成27年年報

資料３

カイセイ薬局
カイセイ薬局
キリン堂薬局北あやめ池店
さくら通り薬局
しあわせ薬局済美店
ショーワ薬局JR奈良駅前店
ショーワ薬局あやめ池駅前店
ショーワ薬局あやめ池東店
ショーワ薬局宝来店
なのはな薬局
一般社団法人奈良市薬剤師会 会営病院前薬局
玉木薬局
今小路薬局
春日薬局
奈良会営薬局
薬局セブンファーマシー 朱雀店
薬局セブンファーマシー右京店
薬局セブンファーマシー学園前店
薬局セブンファーマシー中町店
薬局セブンファーマシー本店（有）ケンエ薬局
大和高田市
アカイ薬局
大和郡山市
アイ薬局大和郡山店
あすか薬局
いかるが中央薬局
キタムラ薬局
さくら薬局大和郡山店
しあわせ薬局小泉店
しあわせ薬局片桐店
ショーワ薬局小泉駅前店
スマイル薬局天井店
タマキ薬局
ハル薬局
ヘルシーストック薬局
まどか薬局
岡薬局
（株）村尾全快堂薬局
郡山ジョイフル薬局矢田山店
郡山ジョイフル薬局本店
三の丸薬局
小泉薬局
森薬局
中川薬局
福井薬局
木村薬局
薬局メールボックス薬局メールボックス柳町店
天理市
カイセイ薬局
橿原市
きらら薬局
きらら薬局橿原南店
くるみ薬局
さかえ薬局
すみれ薬局
そうごう薬局かしはら店
ヨシダ薬局
日本調剤橿原薬局
堀本薬局
桜井市
サン薬局桜井店－ 373 －

事業参加薬局一覧

笠原薬局
桜井さくら薬局
木下薬局
五條市
キリン堂薬局五條店
生駒市
白庭台薬局
香芝市
アイ薬局五位堂店
キタ薬局
ここみ薬局
生駒郡斑鳩町
アート薬局
コスモス薬局
薬局いかるが調剤
磯城郡田原本町
メジロ薬局宮古店
吉野郡大淀町
キリン堂薬局大淀店【和歌山県】
和歌山市（有）松本薬局
エグチ薬局
エグチ薬局秋月店
エグチ薬局内原店
エグチ薬局堀止店
カイセイ薬局
サカエ薬局
そうごう薬局古屋店
そうごう薬局木枕店
そうごう薬局友田店
そうごう薬局和歌浦西店
タイコー堂薬局柳通り店
なかい薬局
みやび調剤薬局（株）ファーコスたくみ薬局
宮前薬局
中央薬局
日本調剤和歌山西薬局
福町調剤薬局和歌山県薬剤師会おくすりセンター薬局
海南市
あおぞら薬局
つくし薬局
保険調剤薬局朝日海南店
御坊市
オレンジ薬局
わかば薬局
古久保薬局
田辺市
ウエムラ薬局
ヒロセ調剤薬局
新宮市
薬局ファーマシーのぐち
紀の川市
エール薬局
そうごう薬局紀の川店
向日葵薬局
日高郡みなべ町
はあと薬局
日高郡日高川町
ティ・エム薬局川辺店

資
料

資料３

事業参加薬局一覧

西牟婁郡白浜町
アイン薬局南紀白浜店

資
料

【鳥取県】
鳥取市
かわばた薬局
なのはな薬局
ひまわり薬局
徳吉薬局
徳吉薬局松並店
日本調剤的場薬局（有）大村薬局城北店
米子市
ウェルネス薬局角盤店
ウェルネス薬局東福原店
ケイ・アイ堂薬局
一般財団法人恵仁会薬局
皆生堂薬局（有）あすなろ調剤薬局（有）アオト薬局
倉吉市（株）大陽堂薬局
小林薬局
小林薬局マロニエ店
小林薬局ロータリー店
小林薬局東町店
日本調剤西町薬局（有）みつわ調剤薬局
境港市
ウェルネス薬局境港店
八頭郡八頭町
きしだ薬局
東伯郡琴浦町
家森薬局
西伯郡大山町
いな薬局
西伯郡伯耆町鬼守調剤薬局【島根県】
松江市
アイアイ薬局
あさひ薬局
あすか薬局
ジオ薬局春日店
ジオ薬局南田町店
すみれ調剤薬局八雲店
セラ薬局 ポエム店
そうごう薬局島根大学前店
そうごう薬局北堀店
ハーブ薬局本庄店
りんご薬局
調剤薬局ナガトミ
日本調剤松江薬局
乃木調剤薬局
乃木調剤薬局田和山店
木村薬局宍道東店
浜田市（有）かなぎ薬局
ウエーブいわみ薬局
ウエーブたまち薬局
ウエーブ中央薬局
かさがら調剤薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

くすりのファミリア殿町薬局
くすりのファミリア浜田駅薬局
くまさん薬局
さんさん薬局
シーズ薬局
遠藤薬局
三隅さんさん薬局
三隅薬局
出雲市
Ｄ・Ｃ・Ｂ薬局医大前店
サンアイリス薬局平田店
しまね薬局医大前店
まきの薬局
みどり薬局
みどり薬局塩冶店
やまだ薬局
西平田あおぞら薬局
調剤薬局くすりのファミリア
日本調剤出雲薬局
日本調剤平田薬局益田市（有）松本薬局
グリーン調剤薬局常盤店
高津オオバ薬局
調剤薬局オオバ
野村大盛堂薬局
安来市
そうごう薬局安来店
江津市
ウエーブ江津調剤
くすりのファミリア江津薬局
日本調剤江津薬局
雲南市
エイト薬局
おおぎ調剤薬局
さくら薬局
三刀屋中央薬局
大東駅前薬局
仁多郡奥出雲町
小林薬局本店邑智郡邑南町
くすりのファミリアみずほ薬局
隠岐郡隠岐の島町
ウェルネス薬局隠岐の島店
【岡山県】
岡山市北区
（有）成広薬局はら店
アイン薬局岡山北店
いずみ薬局
いちのみや薬局
エムエム薬局今店
エムエム薬局大元店
おかやま薬局
おかやま薬局岡大病院前店
おかやま薬局岡北店
おかやま薬局大安寺店
おかやま薬局津高店
おかやま薬局福渡店
きたぞの薬局岡大病院前店
きびじ薬局
こやま薬局・青江店
こやま薬局・大供店－ 374 －

平成27年年報

サンライズ薬局
ジオ薬局富原店
ジオ薬局栢谷店
ジオ薬局桃の里店
ふたば薬局
マスカット薬局一宮店
マスカット薬局青江店
マスカット薬局庭瀬店
マスカット薬局東古松店
マスカット薬局本店
ワタキュー薬局こころの店
一般社団法人岡山県薬剤師会会営薬局
加宝堂薬局
柿の木薬局
高木薬局一宮店
高木薬局高松店
成広薬局金川店
晴れのくに薬局大元上町店
赤松薬局中仙道店
田辺の薬局
渡辺薬局
日本調剤御津薬局
日本調剤天瀬薬局
日本調剤岡大前薬局
畑薬局平野店
畑薬局庭瀬店（有）ケイ・アイ堂薬局
岡山市中区
おかやま薬局高島店
こやま薬局・江崎店
さくらんぼ薬局倉田店
マスカット薬局湊店
モシモシ薬局本店（有）赤松薬局（有）赤松薬局清水店
岡山市東区
あかり薬局平島西店
あかり薬局本店
おかやま薬局西大寺店
けしごやま薬局
こやま薬局・松新町店
ひかり薬局駅前店
ひかり薬局アイ店
ひかり薬局新地店
ひかり薬局本店（有）成広薬局西大寺支店
岡山市南区
こやま薬局・西市店
こやま薬局・泉田店
こやま薬局・並木町店
こやま薬局・豊成店
ダテ薬局藤田店
ダテ薬局彦崎店
はな薬局
はな薬局東畦店
はな薬局妹尾店
大前薬局
築港ユアサ薬局
倉敷市
アイ薬局茶屋町店
おかやま薬局児島店
きび薬局真備店
クレア薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

さくら薬局マスカット店
そうごう薬局笹沖店
そうごう薬局児島店
そうごう薬局新倉敷店
そうごう薬局東塚店
そうごう薬局水島中央店
そうごう薬局南春日店
マスカット薬局倉敷店
金光薬局大高店
庄薬局
藤原薬局
虹の薬局倉敷店
津山市
そうごう薬局勝北店
マスカット薬局日本原店
大手町薬局メディカルアルファ
美作薬局城西店
服部薬局西店
玉野市
コスモス薬局
ダテ薬局東高崎店
ダテ薬局メルカ店
ダテ薬局宇野店
笠岡市
ウエル薬局
日本調剤井笠薬局
井原市
すぎはら薬局井原駅前店
総社市
おかやま薬局総社店
つばさ薬局
ホリエ薬局
マスカット薬局総社店
高梁市
セラ薬局レインボー店
マスカット薬局高梁店
新見市
さくら薬局新見店
そうごう薬局新見店
備前市
マスカット薬局備前店
片上薬局
瀬戸内市
こやま薬局・長船店
赤磐市
おかやま薬局山陽店
おかやま薬局赤坂店
ゴダイ薬局桜が丘店
みらい薬局山陽桜が丘西店
大手町薬局メディカルスワミ
真庭市
ほくぼう薬局
美作市
そうごう薬局湯郷店
マスカット薬局湯郷店
和気郡和気町ゴダイ薬局和気店
都窪郡早島町
ワタキュー薬局はやしま店
勝田郡奈義町
マスカット薬局奈義店

平成27年年報

資料３

【広島県】
広島市中区
コスモス八丁堀薬局
コスモス薬局
コスモス薬局紙屋町西店
コスモス薬局グランドタワー店
コスモス薬局たかの橋店
コスモス薬局チュリス八丁堀店
コスモス薬局京口門店
コスモス薬局胡町店
コスモス薬局紙屋町店
コスモス薬局紙屋町東店
コスモス薬局小網町店
コスモス薬局大手町店
コスモス薬局大手町南店
コスモス薬局白島店
コスモス薬局本通店
すずらん薬局大手町店
そうごう薬局フジグラン広島店
ふよう薬局
マザー薬局幟町店
広島市東区
コスモス薬局温品店
そうごう薬局尾長東店
ノムラ薬局牛田旭店
パンダ薬局
牛田中薬局
東蟹屋調剤薬局
広島市南区
あおぞら薬局向洋店
ひまわり薬局
ポピー薬局
日本調剤広大出汐薬局
日本調剤みどり町薬局
広島市西区
コスモス薬局己斐店
そうごう薬局草津店
なごみ薬局
ハーブ薬局
広島市安佐南区
ぎおん中央薬局
コスモス薬局相田店
コスモス薬局大町店
コスモス薬局緑井店
そうごう薬局安川通り店
タウン薬局安東店
ナカス薬局
パール薬局緑井店
みやなが薬局
もみじ薬局沼田店
相田薬局
広島市安佐北区
コスモス薬局勝木台店
日本調剤 安佐北薬局
広島市安芸区
すみれ薬局
レデイ薬局矢野駅前店
船越南どんぐり薬局
広島市佐伯区
アキ薬局
アポロ薬局
オレンジ薬局
サンケイ薬局－八幡店－ 375 －

事業参加薬局一覧

そうごう薬局五日市中央店
そうごう薬局倉重店
タルタニ薬局五日市店
フラワー薬局城山店
ブルー薬局
もみじ薬局藤の木店
豊見薬局
呉市
オーツカ薬局２
オレンジ薬局
コスモス薬局
コスモス薬局呉中通店
さいとう薬局
そうごう薬局川尻店
のぞみ薬局
ホワイト薬局
労災前のぞみ薬局
竹原市
岡本薬局ファーマシー
三原市
三原薬剤師会センター薬局
日本調剤糸崎薬局
尾道市
あい薬局田辺健康館
コスモス薬局尾道店
せとうち薬局
因島市薬剤師センター薬局
因島調剤薬局
福山市
アイン薬局福山三吉店
アイン薬局福山蔵王店
アイン薬局福山御幸店
くすりの国立前薬局
コスモス薬局引野店
コスモス薬局引野北店
こはる薬局
サン・メディカル薬局道三店
ジオ薬局御領店
ジオ薬局神辺店
しばた薬局
しんめい堂薬局
すがはら薬局
センター薬局
そうごう薬局御門店
そうごう薬局蔵王店
そうごう薬局福山店にこぴん薬局久松台店にこぴん薬局瀬戸町店
ファーマシィ入船調剤薬局
ファーマシィあけぼの薬局
ファーマシィさんて薬局
ファーマシィそよかぜ薬局
ファーマシィだいもん薬局
ファーマシィ伊勢丘薬局
ファーマシィ国立前調剤薬局
ファーマシィ新涯薬局
ファーマシィ野上調剤薬局
ポピー薬局
寿光薬局
青葉台薬局
大門のぞみ薬局
日本調剤赤坂薬局
幕山薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

（有）清水薬局
府中市
クオール薬局府川町店
中央薬局
日本調剤上下薬局
庄原市
東城もみじ薬局
大竹市
そうごう薬局大竹店
ふれあい薬局
東広島市
あかね薬局
アプコ調剤薬局白市
かがみやま薬局
かなえ薬局
セリア薬局
そうごう薬局西条店
そうごう薬局八本松店
そうごう薬局御薗宇店
永井薬局
賀茂セルム薬局
薬膳薬局東広島西条店
廿日市市
すずらん薬局阿品台店
フレンド薬局
山陽薬局
純薬（株）第一薬局廿日市
森川薬局対厳山店
陽光台薬局
安芸郡府中町
コスモス薬局府中本町店
コスモス薬局府中店
そうごう薬局向洋駅前店
安芸郡海田町
コスモス薬局海田東店
安芸郡熊野町
さふらん薬局
安芸郡坂町有）有豊薬局
山県郡安芸太田町
日本調剤殿賀薬局
山県郡北広島町
げいほく薬局【山口県】
下関市
あおぞら薬局
アオバ薬局
アカダ薬局安岡店
アカダ薬局羽山店
アカダ薬局才川店
アカダ薬局新町店
アカダ薬局長府店
あずさ薬局
あすなろ薬局
アップル薬局
いちのみや熊野薬局
いちのみや薬局勝山店
うしろだ薬局
エーデル薬局
エーデル薬局豊田店
かじくり薬局
かずき薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

かわさき薬局
きさらぎ薬局
きふね薬局
くるみ薬局
くるみ薬局田倉店
こくりつ薬局
さらさ薬局
サンキュードラッグ綾羅木薬局
サンキュードラッグ上田中町薬局
サンキュードラッグ長府薬局
サンキュードラッグ彦島中央薬局
サンキュー薬局綾羅木本町店
しらゆり薬局
しろくま薬局
すずらん薬局
すみれ薬局
すみれ薬局垢田店
そうごう薬局長府店
そうごう薬局下関店
だんしん薬局
ドリーム薬局
のぞみ薬局金比羅店
はすの実薬局
ハマダ薬局
はまゆう薬局
はるみ薬局
パワフル薬局
パワフル薬局横野店
パワフル薬局小月店
ひとみ薬局
ひまわり薬局生野店
フラワー薬局菊川店
ベル薬局南部店
みさき薬局
みずき薬局
ミドリ薬局
ラララ薬局
れんげ薬局
ワイズ薬局
安岡駅前薬局
伊藤重光堂薬局
下関薬剤師会薬局
関門薬局
亀屋製薬合資会社亀屋薬局
亀屋製薬合資会社亀屋薬局細江店
菊川薬局
共立薬局
健和薬局
健和薬局江の浦店
菜の花薬局
菜の花薬局やまのた
篠原薬局
篠原薬局黒井店
珠の浦薬局
秋本カラトピア薬局
秋本江の浦薬局
秋本調剤薬局唐戸店
秋本調剤薬局綾羅木店
秋本東駅薬局
秋本薬局シーモール下関店
秋本薬局細江店
松小田薬局
新くわのやま薬局王司店－ 376 －

平成27年年報

新下薬局幸町店
杉浦薬局
杉山薬局
生野薬局
西日本ファーマシー
川棚薬局
川中薬局
太平薬局
大学堂薬局梶栗店
大野薬局
竹崎薬局
竹田薬局
田中町薬局
湯玉駅薬局
藤井薬局中土居支店
日本調剤豊浦薬局
彦島薬局
本村中央薬局
明日香薬局
木屋川薬局（有）みなと薬局（有）吉村薬局（有）藤井薬局（有）福浦薬局（有）いちのみや薬局（有）コトブキ薬局（有）のぞみ薬局（有）のぞみ薬局幸町店（有）のぞみ薬局田中町店（有）ベル薬局東駅店（有）江の浦薬局（有）江の浦薬局東駅支店（有）稗田薬局
有佐薬局
竜枝商事（株）竜枝薬局
宇部市（有）寿薬局（有）福田保生堂薬局
アイリス薬局
あい薬局
あおば薬局
あすなろ薬局
アロマ薬局黒石店
あんず薬局
エビス薬局
おおしま相談薬局
おきのだん薬局
おばやま薬局
オリーブ薬局
かめうら薬局
かりん薬局
きわ薬局
ぐうです薬局
くすのき薬局
グリーン薬局
グローバル薬局
こころ薬局
コスモス薬局
さくら薬局
サン薬局
すみれ薬局北琴芝店
そうごう薬局宇部新川店
そうごう薬局宇部店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

つばさ薬局
ときわ公園前薬局
トモエ薬局
なぎさ薬局
なのはな薬局
なべくら薬局
ニック薬局
ハミング薬局
はら薬局寿町店
ひのき薬局
ひばり薬局
ひまわり薬局
ひらき薬局
ひらばら薬局
ひろ薬局
フォルテ薬局
フジモト薬局西岐波店
フジモト薬局中野店
まつばら薬局
みき薬局宇部店
みさき薬局
みらい薬局
レインボー薬局
伊藤薬局
磯部薬局支店
磯部薬局新川店
宇部休日夜間薬局
宇部共同薬局
回生堂薬局（株）壱番薬局
宮野薬局
光栄薬局
厚南薬局
佐村松山町薬局財団法人朋和会薬局
若松薬局
小羽山薬局
小串薬局
小松原薬局
小川薬局小羽山店
上宇部あおば薬局
上宇部薬局
西岐波薬局
西本薬局
中央東薬局
中板薬局
東岐波薬局
藤山薬局
平成薬局
（有）ドレミ薬局（有）佐村薬局（有）琴芝薬局
緑橋薬局
山口市
あいお薬局
アイテル薬局嘉川店
あかね薬局
いちのみや大内薬局
おおそら薬局
オオタ薬局
オオタ薬局新町店
おごおり薬局
オリーブ薬局

平成27年年報

資料３

オリーブ薬局徳地店
ききょう薬局
クローバー薬局
コスモ薬局
さくら薬局
サンセル薬局
サンセル薬局大内店
シゲタ薬局
じふく薬局
ソレイユ薬局
チューリップ薬局
トマト薬局
ハーブ薬局
ビオス薬局吉敷店
ビオス薬局平川店
ひなた薬局
ひまわり薬局
ファイン薬局
フェアリー薬局山口店
フェリース薬局
ホワイト薬局
みき薬局山口店
みどり薬局
みほり薬局
メイプル薬局
メディカルパーク薬局
メロディ薬局
やまて薬局
ヤマネ薬局
ヤマネ薬局小郡店
よしき薬局
わかば薬局
阿知須薬局
花咲薬局
吉村薬局
宮野薬局
光ヶ丘薬局
菜のはな薬局
三の宮薬局
三好薬局
山一薬局立小路店
山口介護保険薬局
山口市薬剤師会薬局
秀栄薬局
昇陽堂薬局
仁成堂薬局
石川薬局
中央薬局
中領薬局
長谷薬局
不動薬局御堀店
蕗のとう薬局（有）くすりのあまくさ薬局葵店（有）光栄薬局（有）三好・不動薬局（有）三愛薬局
萩市
あおぞら薬局
あおば薬局
クボイ薬局サンリブ店
さくらぎ薬局
さくら薬局
ささむら薬局－ 377 －

事業参加薬局一覧

そうごう薬局萩店
そよかぜ薬局
だいだい薬局
だるまや薬局
ナカモト薬局
はしもとばし薬局
指月薬局
若松薬局
若松薬局吉田町店
青海薬局
長全堂薬局
椿薬局
土原薬局
東郷薬局東田町店
萩中央薬局
柏木薬局
薬局エンゼル（有）あがり薬局（有）オリーブ薬局（有）わかば調剤薬局
防府市
あい薬局
いくも薬局戎町店
いくも薬局大道店
いくも薬局天神店
いくも薬局八王子店
いちのみや薬局伊佐江店
いちのみや薬局植松店
いちのみや薬局防府店
えびす薬局
えびす薬局新田店
オーエス中関薬局
カワムラ薬局
シブヤ薬局下右田店
シブヤ薬局戎町店
シブヤ薬局八王子店
そうごう薬局三田尻店
フェアリー薬局
ふくだ薬局
ふたば薬局
フタミ薬局
フタミ薬局駅南店
ヘイワ薬局佐波店
ヘイワ薬局新田店
ヘイワ薬局仁井令店
まりふ薬局
ムーン薬局高井店
メディカルドラッグピスティー店
めばえ薬局
めばえ薬局田島店
ヨシワラ薬局
家本薬局
会営国分寺薬局
宮田薬局
佐波薬局
済生堂中央薬局
三栄堂薬局
山内漢方薬局
車塚薬局
寿町薬局
新くわのやま薬局
石が口薬局
多々良薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

大崎薬局
中関薬局
椎木薬局
天神薬局
田中薬局
防府栄町薬局（有）松崎町薬局（有）ヘイワ薬局
藏田薬局
下松市
あおい薬局
いとう薬局
くるみ薬局
クローバー薬局
しおかわ薬局
そうごう薬局下松中央店
そうごう薬局下松店
ところだ薬局
ひまわり薬局下松店
ファーマシーイシマル東陽店
ミント薬局
ゆうき薬局
下松共同薬局
下松中央調剤薬局
健栄薬局
昭和通薬局
星薬局
石丸薬局末武店
北斗調剤薬局
末武薬局（有）下松西柳薬局岩国市（有）つばさ薬局
あたご薬局
いちご薬局
いちご薬局室の木店
いちご薬局青葉店
うしのや調剤薬局
オダ薬局
おひさま薬局
コスモス薬局
こぶし薬局
シロモト薬局
すずらん薬局
そうごう薬局中津町店
たかもり薬局
つしみ薬局とみや薬局
はなみずき薬局
ひかる薬局周東店
ひまわり薬局
ひらもと薬局
フジヨネ薬局
みき薬局
みわ薬局
やまて薬局
横町薬局
（株）成和薬局
岩国薬剤師会会営薬局
錦帯橋薬局
玖珂薬局
元町薬局
今津壱丁目薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

今津調剤薬局
菜のはな薬局
車町薬局
成和薬局尾津支店
成和薬局高水前店
多田薬局
南岩国薬局
平田壱丁目薬局（有）渡辺薬局（有）美川薬局（有）薬心堂 さくら薬局（有）薬心堂 新町薬局（有）薬心堂 多田薬局（有）薬心堂 中央薬局（有）由宇中央薬局（有）由宇中央薬局南支店（有）薬方みかさ薬局
立石薬局
光市
イシマル薬局
いちご薬局光店
オリーブ薬局光店
かしわや薬局きぞの店
かしわや薬局本店
かなえ薬局
きりん薬局
そうごう薬局光店
そうごう薬局三井店
トータス薬局光店
ファミリー薬局
みつい中央薬局
むさし薬局
やまと薬局
レインボー薬局
室積薬局
小松薬局
浅江薬局
島田薬局
日本調剤虹ヶ浜薬局
長門市
あい薬局長門店
さくら薬局
ひとまる薬局
フラワー薬局
ミササン薬局
みすず薬局
みすみ薬局
みのり薬局
ゆずきち薬局
よしず薬局
わかば薬局
ワダ薬局
芝草薬局
青海薬局
仙崎薬局
長門中央薬局
柳井市
いしはら薬局
イシマル薬局柳井店
いぶき薬局
おおばたけ薬局
きたに薬局
こがね町薬局－ 378 －

平成27年年報

シクマ薬局
しらかべ薬局
しんえい薬局
つばさ薬局
トータス薬局柳井店
ドレミ薬局
ハート薬局
ハート薬局沖原店
ハート薬局南町店
ひかる薬局
やない薬局
わかば薬局
全国薬局
大才薬局
南町薬局
柳町薬局
（有）すみれ薬局
美祢市
Ｇ＆Ｆ藤井薬局美祢店
セレッソ薬局
ファミリー薬局秋芳店
マユサン薬局
みね薬局
篠田薬局
秋芳薬局
美秋薬局
美祢シティ薬局
美祢中央薬局
周南市
アイプラス調剤薬局東山店
あい薬局徳山店
アツミ薬局
アトム薬局
アリス薬局
オリーブ薬局呼坂店
オレンジ薬局
きたに薬局
くしがはま薬局
くまげ薬局
くまの薬局周南店
クメファーマシー
くりや薬局
さくら薬局
サルビア薬局
そうごう薬局周南大河内店
トマト薬局
とんだ薬局
なの花薬局
ひの木薬局
ひまわり薬局
ひまわり薬局大神店
ふたば薬局
フラワー薬局
ふれあい薬局 宮の前店
ホーム薬局
まちだ薬局
ミドリ薬局
ミユキ薬局
レモン薬局
わかば薬局
亀屋薬局
菊川薬局
古川薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

御弓町薬局
光星薬局
高橋薬局
桜田薬局
桜木調剤薬局
三田川薬局
鹿野薬局
周陽調剤薬局
小西薬局
乗兼薬局
新南陽薬局
神女薬局
須々万薬局
水上薬局
石丸薬局
石丸薬局周陽店
石丸薬局大神店
石丸薬局桜木店
川口薬局
川端町薬局
代々木薬局
大内薬局
第一薬局糀町店
中溝薬局
飯島薬局
平成薬局
有）村井団地薬局（有）有田薬局（有）松本漢方薬局
緑町薬局
山陽小野田市
アイエム薬局
あさ薬局
えいしん堂薬局
おひさま薬局
クローバー薬局
さくら坂薬局
さくら薬局
さつき薬局
さゆり薬局
さんよう薬局
すえ薬局
スマイル薬局
つくし薬局
のぞみ薬局
ハラダ薬局
バンビ薬局
ひまわり薬局
ファミリー薬局中川店
ファミリー薬局本町店
みずほ薬局須恵西店
みつば薬局
めぐみ薬局
めで薬局
（株）セントラル薬局
厚狭駅南薬局
小野田駅前薬局
小野田中央薬局
新生薬局
千代町薬局
第一薬局 住吉店
第一薬局小野田バイパス店
第一薬局労災病院前店

平成27年年報

資料３

日の出調剤薬局
大島郡周防大島町
さくら薬局
ふじたに薬局
みかん薬局
岡田薬局
久賀薬局
銀座屋薬局
玖珂郡和木町
かわち薬局
ワキ薬局
熊毛郡上関町
花のまち上関薬局
熊毛郡田布施町
えもと薬局
城南薬局
日之出薬局
熊毛郡平生町
あおぞら薬局
くるる薬局
ひかる薬局平生店
ひらお薬局
よなみや薬局
周東薬局（有）おくだ薬局
阿武郡阿武町
くぼた薬局
【徳島県】
徳島市
アイン薬局徳島中央店
ぐんも調剤薬局
さくらんぼ薬局
サトウ薬局
スマイル調剤薬局鮎喰店
スマイル調剤薬局国府店
スマイル調剤薬局国府南店
スマイル調剤薬局佐古店
スマイル調剤薬局渭東店
そうごう薬局矢三店
トマト調剤薬局国府店
トマト調剤薬局末広店
トマト調剤薬局名東店
トマト調剤薬局応神店
トマト調剤薬局千代ヶ丸店
トマト調剤薬局蔵本店
トマト調剤薬局八万店
わかば薬局
加地薬局
加地薬局南店
常三島調剤薬局
西須賀調剤薬局
中洲時計台調剤薬局
中島田調剤薬局徳島県薬剤師会調剤薬局
日本調剤蔵本薬局
北常三島調剤薬局
論田調剤薬局
鳴門市
キララ薬局
キリン堂薬局鳴門店
そうごう薬局鳴門東店
トマト調剤薬局大津店－ 379 －

事業参加薬局一覧

レデイ薬局・鳴門店
杉山調剤薬局鳴門店
小松島市
トマト調剤薬局横須店
トマト調剤薬局坂野店
トマト調剤薬局日赤店
トマト調剤薬局立江店
トマト調剤薬局和田島店
トマト調剤薬局中田店
阿南市
トマト調剤薬局見能林店
トマト調剤薬局高専前店
トマト調剤薬局日開野店
トマト調剤薬局宝田店
トマト調剤薬局羽ノ浦店
トマト調剤薬局宮倉店
トマト調剤薬局才見店
吉野川市
トマト調剤薬局川島店
トマト調剤薬局知恵島店
阿波市
加地薬局吉野店
美馬市
トマト調剤薬局穴吹店
トマト調剤薬局美馬店
三好市
そうごう薬局阿波池田調剤センター店
そうごう薬局銀座通店
トマト調剤薬局池田店
勝浦郡勝浦町
トマト調剤薬局勝浦店
名西郡石井町スマイル調剤薬局石井店（有）杉山薬局
那賀郡那賀町
トマト調剤薬局那賀店
トマト調剤薬局木頭店
トマト調剤薬局上那賀店
海部郡美波町
トマト調剤薬局日和佐店
共和調剤薬局
海部郡海陽町スマイル調剤薬局海南店
スマイル調剤薬局さつき店
スマイル調剤薬局ししくい店
板野郡松茂町
トマト調剤薬局松茂店
板野郡北島町スマイル調剤薬局
スマイル調剤薬局北村店
トマト調剤薬局鯛浜店
板野郡上板町
トマト調剤薬局上板店
美馬郡つるぎ町
アイ調剤薬局半田店【香川県】
高松市（有）友愛薬局
ウルス調剤薬局「国分寺」
きむら調剤薬局牟礼店
ジオ薬局三谷店

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

ジオ薬局前田店
セラ薬局ライフ店
そうごう薬局高松メディカルモール店
そうごう薬局番町店
ツヤマ薬局 医大前店
トモエ薬局「栗林」
ミドリ薬局
ラポー薬局
レデイ太田調剤薬局
レデイ薬局・十川店
レデイ薬局・木太店
岡本調剤薬局（株）中山スズラン堂薬局浜ノ町店
久間薬局
久間薬局円座本店
久間薬局多肥店
京町薬局番町店
栗林公園前薬局
元木薬局太田店
香川県薬剤師会営薬局県庁前
香川県薬剤師会調剤薬局
高松市薬剤師会会営薬局松島
三野薬局
日本調剤高松中央薬局（有）すみれ漢方施薬院薬局（有）正木薬局古高松南店（有）辻上薬局高松店（有）辻上薬局今里店（有）南天堂薬局（有）友愛薬局レインボー通り店（有）アインス一宮薬局（有）アインス林町薬局
丸亀市
あいる調剤薬局
アロハ薬局
いろは堂薬局
コアラ薬局
ジオ薬局飯山店
みもざ薬局（株）サン調剤薬局（株）正木正木薬局川原店
京町薬局山北店
瀬戸調剤薬局川西店
正木調剤薬局
辻上薬局郡家店（有）辻上薬局原田調剤薬局（有）辻上薬局御供所店（有）辻上薬局城北調剤薬局（有）辻上薬局城西店（有）アインス土器薬局（有）かやまち調剤薬局今津店（有）辻上薬局
坂出市
しろがね薬局
そうごう薬局坂出店
ふじみ調剤薬局
フレンド調剤薬局谷町店
みずほ調剤薬局
旭町調剤薬局
京町薬局西庄店
正木薬局かも店（有）正木薬局あおい調剤薬局（有）アインスオレンジ薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

善通寺市
香川県薬剤師会営西部調剤薬局
日本調剤善通寺薬局（有）アインス調剤薬局ハーモニー
観音寺市
そうごう薬局観音寺店
ナショナル調剤薬局
ふじや薬局
第健調剤薬局
さぬき市
くま薬局志度店
レデイさぬきしど調剤薬局（有）辻上薬局長尾店（有）松村薬局 しど調剤薬局（有）松村薬局津田店
東かがわ市
松村薬局
松村薬局大内店（有）松村薬局松村調剤薬局（有）松村薬局本店
三豊市
そうごう薬局さぬき豊中店
そうごう薬局さぬき詫間店
ナショナル薬局みの（株）正木あおぞら調剤薬局
小豆郡土庄町
大石調剤薬局（有）西崎薬局小豆郡小豆島町
調剤薬局げんきまん
木田郡三木町くま薬局三木店
ジオ薬局三木店
ジオ薬局平木店
綾歌郡宇多津町
アカネ調剤薬局
瀬戸調剤薬局
綾歌郡綾川町スエ薬局（有）辻上薬局綾上店（有）辻上薬局陶店
仲多度郡琴平町（有）シマヤ真鍋薬局
そうごう薬局琴平店
仲多度郡多度津町
かんばら調剤薬局
ほほえみ薬局
レデイ薬局多度津店
仲多度郡まんのう町
四條薬局（有）アインスマンノウ薬局
【愛媛県】
松山市
あい薬局椿店
あい薬局三津店
えばら薬局
オー・エム薬局
きぬやま薬局
しば薬局
センター薬局
ティーズ薬局福音寺店
ティーズ薬局山越店－ 380 －

平成27年年報

ティーズ薬局北久米店
トマト調剤薬局日赤前店
トマト調剤薬局樽味店
ハッピー薬局
メディコ21土居田駅前調剤薬局
メディコ21薬局・和気店
レデイ一番町調剤薬局
レデイ拓川調剤薬局
レデイ中央調剤薬局
レデイ土居調剤薬局
レデイ薬局鷹子店
レデイ薬局南江戸店
レデイ薬局日赤前店
レデイ六軒家調剤薬局
桑の実薬局
松山ハロー薬局
辻町薬局
日本調剤松山南薬局
日本調剤平和通薬局
北条薬局
今治市
アベ薬局
コスモ調剤薬局松木店
そうごう薬局松本町店
メディコ21今治東調剤薬局
レデイ薬局近見店
今治おかもと薬局
平野あさくら薬局
平野グリーン薬局
平野屋薬局
平野調剤薬局
平野拝志薬局
平野八町薬局
有津おかもと薬局
宇和島市
アーチ薬局
アタゴ薬局
あんず薬局
いわまつ薬局
コスモス薬局
ダテまごころ薬局
ダテ薬局
パール薬局
はまゆう薬局
ひまわり薬局
ホリバタ薬局
みかん薬局
みしま薬局
みゆき薬局
愛ファーマシー（株）ワレイ薬局
京町薬局
日本調剤南楽薬局
白雲薬局
保険調剤薬局リトル
八幡浜市
そうごう薬局千代田町店
そうごう薬局八幡浜店
そうごう薬局港町店
双岩薬局
新居浜市
あおぞら薬局
レデイ薬局新居浜西店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

西条市
クローバー薬局西条店
コスモ調剤薬局
ハート調剤薬局
フクダ薬局壬生川店
庄野薬局中央店
真成堂セリ薬局
西条調剤薬局
日本調剤壬生川薬局
大洲市とみす薬局
メディコ21東大洲調剤薬局
伊予市
レデイいよ米湊調剤薬局
伊予なの花薬局
四国中央市
アイン薬局四国中央店
そうごう薬局三島店
レデイ伊予三島調剤薬局
日本調剤川之江薬局
西予市
さくら薬局
メディコ21薬局・れんげ店
メディコ21薬局・宇和店
卯之町薬局
日本調剤西予薬局
東温市
エビスヤ薬局志津川店
みなら薬局
メディコ21薬局・重信店
光琳堂薬局川内店
上浮穴郡久万高原町
久万調剤薬局
伊予郡松前町
ハッピー薬局松前店
北宇和郡松野町
虹の森薬局
【高知県】
高知市
アクア薬局
あけぼの薬局
カイセイ薬局
きらら薬局
くろしお薬局追手筋店
サダ薬局
さつき薬局
さつき薬局大膳町店
しもじま薬局
そうごう薬局北久保店
ダイリン薬局
つちばし薬局あたご店
つちばし薬局梅ノ辻店
つちばし薬局本店
つちばし薬局はりまや店
つちばし薬局一宮店
テラオ薬局
なのはな薬局
ひじま薬局
ひつざん薬局朝倉店
ふれあい薬局
ベル薬局
ベル薬局池店

平成27年年報

資料３

ベル薬局百石店
ペンギン堂薬局
ポピー薬局
ポプラ薬局
ますがた薬局
よさこい薬局
旭サテライト薬局
稲本薬局
岡本平和薬局高知県薬剤師会 会営薬局
高知東薬局
四国調剤薬局しののめ店
四国調剤薬局さんばし店
四国調剤薬局はるの店
四国調剤薬局やえもん店
四国調剤薬局りょうま店
四国調剤薬局高須店
四国調剤薬局南久万店
四国調剤薬局日赤通り店
四国調剤薬局福井店
上町薬局
城西薬局
新田町うさぎ薬局
正木梅花堂薬局
相生薬局
土佐道路薬局
日本調剤高知薬局
八国はかり薬局
病院通薬局みなみ店
病院通薬局あぞの店
病院通薬局みさと店
薬局清流けら店（有）くろしお薬局朝倉西店
安芸市
病院通薬局あき店
南国市
くろしお薬局十市店
そうごう薬局後免町店
なんごく薬局
四国調剤薬局しのはら店
四国調剤薬局くれだ店
四国調剤薬局南国店
西田順天堂薬局
西田順天堂薬局オオソネ店
西田順天堂薬局中町店
西田順天堂薬局明見店
西田調剤薬局
土佐市
よこまち薬局
病院通薬局
須崎市
モリタ薬局
四万十市
ときわ薬局
みくも薬局
木戸竹葉堂薬局
香南市のいちご薬局
高知調剤薬局やす店
香美市
あい薬局びらふ
あさひ薬局
あさひ薬局２号店－ 381 －

事業参加薬局一覧

こばな薬局
ベル薬局山田店
薬局清流
安芸郡田野町
なぎさ薬局
はまゆう薬局
安芸郡芸西村
わじき薬局
土佐郡土佐町高知調剤薬局田井店
吾川郡いの町いの薬局
ベル薬局伊野店
ローズ薬局
松田薬局
病院通薬局いの店
高岡郡中土佐町
くれ薬局
くれ薬局西店
高岡郡佐川町（有）くろしお薬局佐川店
あおば薬局
高岡郡越知町
セーフティカプセルネットサン薬局
セーフティカプセルネットキグラ薬局
高岡郡日高村ほりおか薬局東店
高岡郡四万十町
調剤薬局技術センター（有）武田金草堂薬局【福岡県】
北九州市門司区
きりん調剤薬局
サンキュー薬局門司港店
本間薬局
北九州市若松区（有）サン調剤薬局
キクヤ薬局
若戸大橋調剤薬局
島郷調剤薬局（有）井上調剤薬局（有）井上薬局
北九州市戸畑区
あすなろ薬局
あやめが丘調剤薬局
オハナ調剤薬局
グリーン薬局
ふれあい薬局戸畑店
みのる調剤薬局
わかな調剤薬局
石田調剤薬局
沢見薬局
白水薬局
明治町調剤薬局（有）天神薬局北九州市小倉北区（有）まさき薬局
アイエス薬局
オーエス中井中央薬局
おひさま薬局
オレンジ薬局
さわやか薬局

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

サン薬局霧が丘店
すずらん薬局霧ヶ丘店
そうごう薬局小倉大手町店
タケシタ調剤薬局金田店
タケシタ調剤薬局馬借店
とも２番薬局
ニック調剤薬局センター
のぞみ薬局
ひまわり薬局JR小倉駅新幹線口店
ゆうしん薬局下富野店
医療センター前薬局
角田調剤薬局
堺町調剤薬局
松田薬局
上富野調剤薬局
聖薬局真鶴店
仙敷薬局
船場ビル調剤薬局
調剤薬局信栄ファーマシー
天神橋薬局
到津調剤薬局
薬局メディックス
北九州市小倉南区（有）コトブキ薬局
きさらぎ薬局葛原店
クラウン薬局
コトブキ薬局横代店
サン薬局曽根店
そうごう薬局下曽根駅前店
そうごう薬局九州労災東店
そうごう薬局九州労災南店
そね東調剤薬局
ひまわり薬局
ひらかわ薬局
下曽根調剤薬局
葛原調剤薬局
蒲生調剤薬局
若園調剤薬局
青空こども薬局
千代丸調剤薬局徳力店
千代丸薬局
曽根調剤薬局
湯川調剤薬局
武内薬局（有）和田調剤薬局（有）あそう薬局（有）志徳調剤薬局
北九州市八幡東区
すずらん薬局山王店
そうごう薬局八幡中央店
ドラッグイレブン薬局JR八幡駅店
まつお起命堂薬局
マツダ薬局
みどり調剤薬局
一城薬局
梶原調剤薬局
共友調剤薬局（有）
協同昭和薬局
市民薬局
春の町調剤薬局
八幡薬剤師会薬局（有）岸本薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

北九州市八幡西区（有）ひきの調剤薬局
ウエキ薬局
おおはた薬局
クローバー調剤薬局
サンキュードラッグコスパ相生薬局
サンキュードラッグ黒崎駅前薬局
サンクス調剤薬局
サンファルマ調剤薬局香月店
サン薬局
すずらん薬局浅川台店
そうごう薬局香月店
たかのす薬局
とも調剤薬局
ひつじ薬局
ほくちく薬局
ほしの薬局黒崎店
葵薬局
永犬丸みらい薬局
学園台薬局
共友調剤薬局本城
池田薬局
日本調剤医生ヶ丘薬局（有）あしびき薬局（有）ちひろ薬局（有）ひかり調剤薬局（有）三喜薬局
里中薬局
脇園薬局
福岡市東区
あかり薬局九大前店
あかり薬局九大東
ドレミ薬局香椎店
ニック調剤薬局塩浜店
ニック調剤薬局三苫店
ふじの薬局九大前店
まさおか薬局香住ヶ丘店
まさおか薬局美和台店
誠心堂九大前薬局
青葉調剤薬局
奈多松原薬局（有）ハート薬局（有）馬出薬局
裕生堂薬局九大前店
瑠璃薬局
福岡市博多区
あかり薬局
アコー調剤薬局
アルカス薬局
ケーシーエー薬局
シティ薬局浦田
スマイル薬局麦野店
ニュー七星漢方調剤薬局
パピヨン薬局
まさおか調剤薬局
まさおか薬局（株）大賀薬局呉服町店（株）大賀薬局祗園店（株）星薬局博多駅前店（株）大賀薬局市民病院前店
十字堂薬局
誠心堂薬局
大賀薬局吉塚駅東口店－ 382 －

平成27年年報

大賀薬局中呉服町店
大賀薬局店屋町店
朝日調剤薬局
日本調剤九大前薬局（有）シティ薬局
裕生堂薬局昭和通り店
福岡市中央区（有）秀洋堂薬局六本松店
おの調剤薬局ForYou
ささおか調剤薬局
セジマ調剤薬局天神三和ビル店
セジマ調剤薬局薬院店
そうごう薬局天神中央店
どんぐり薬局
パステル薬局
ピノキオ薬局平和店
マイルド調剤薬局
マロニエ薬局
ヨシタケ薬局笹丘店（株）大賀薬局薬院大通り店
光安調剤薬局
桜坂きりん薬局
新日本薬局
太陽薬局
大賀薬局天神ビル店
大賀薬局福ビル店
大賀薬局北天神店
第一薬科大学附属ハッチェリー薬局
日本調剤福岡中央薬局
日本調剤福岡天神薬局
福岡市薬剤師会薬局
和光けご調剤薬局
福岡市南区（有）いずみ薬局
あけぼの薬局日赤通り店
おひさま薬局桧原店
つくし薬局
ニック調剤薬局井尻店のばら薬局
ひろき調剤薬局花畑店
ひろき薬局横手店
ぺんぎん調剤薬局
メガ調剤薬局日赤通り店
ライト薬局
井上調剤薬局塩原薬局（株）太陽薬局筑紫丘店（株）太陽薬局長住７丁目店（株）大賀薬局野多目店
菊水薬局
壮健調剤薬局
太陽薬局 ピア高宮店
太陽薬局 九州中央病院前
太陽薬局 西長住店
太陽薬局屋形原店（有）花畑薬局
老司調剤薬局
福岡市西区（有）コーシン薬局
いちご薬局
クローバー薬局
つよいこ薬局
ニック調剤薬局西の丘店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ひばり薬局生の松原店
ヒマワリ薬局
ヤマサキ薬局
吉田薬局エクセル店
大賀薬局学研都市店
津田薬局（有）フクオカ薬局
福岡市城南区
あいざわ薬局
オリーブ薬局
カイセイ薬局荒江店
かわもと薬局
くらら薬局
くらら薬局田島店
せお調剤薬局
セジマ調剤薬局別府店
ルーエ薬局
ログ調剤薬局（株）アサヒ調剤薬局ハト薬局（株）大賀薬局地下鉄福大前店
七隈調剤薬局
太陽薬局 長尾店
藤野薬局
福岡市薬剤師会薬局七隈店
薬局すずらんファーマシー
友神堂薬局友丘店
福岡市早良区（有）愛の樹調剤薬局
オレンジ通り薬局
きた薬局
くらら薬局賀茂店
しか薬局
セガミ薬局百道SRP店
そうごう薬局西新店
タカラ薬局荒江
ニック調剤薬局飯倉店
ペリカン薬局
マルエー薬局
むろみ調剤薬局
リョーワ薬局早良店（株）新生堂薬局飯倉店
西三調剤薬局
大賀薬局荒江店
大賀薬局西新店
大賀薬局野芥調剤店
大信薬局タウン店
藤島調剤薬局
日本調剤高取薬局
有田四角調剤薬局
裕生堂薬局室見店
裕生堂薬局干隈店
瑠璃薬局西新店
和光センター薬局
大牟田市
くぬぎ薬局
グリーン薬局
さくら薬局
そうごう薬局四箇店
そうごう薬局青葉町店
そうごう薬局大牟田上町店
そうごう薬局田隈店（株）めぐみ薬局
三気堂薬局南大牟田店

平成27年年報

資料３

三里調剤薬局
市民薬局
大黒町薬局（有）不知火メディクスセンター薬局
久留米市
あいあい薬局
あい調剤薬局
あおぞら薬局
あかね調剤薬局
あすなろ薬局
えだみつ薬局
かぶとやま調剤薬局
かみつ調剤薬局
きみ薬局
きりん薬局
グレイス調剤薬局
コーヨー調剤薬局日吉町店
コーヨー薬局北野町店
コスモス調剤薬局
さか井薬局
サンプラス薬局
そうごう薬局田主丸店
そうごう薬局久留米医大前店
タカラ薬局原古賀
タナカ調剤薬局
チトセ調剤薬局
つかさ薬局
のぞみ調剤薬局のなか調剤薬局
ひいらぎ薬局
ペンギン調剤薬局
まんまる薬局
ミツヨシ薬局
みやせ調剤薬局
学園通り薬局（株）大賀薬局国分店
健康堂薬局
広又調剤薬局
溝上薬局久留米医大前店
志塚島調剤薬局
小森野調剤薬局
松齢堂薬局
城南薬局
杉岡調剤薬局
西町調剤薬局
津福調剤薬局
田主丸調剤薬局
東合川調剤薬局
東合川調剤薬局南店
内野薬局
日吉町ふれあい薬局
日本調剤久留米薬局
本町調剤薬局
薬局すわの（有）篠山調剤薬局（有）せいほう調剤薬局（有）筑水調剤薬局
和容堂薬局
直方市
けんこう薬局
そうごう薬局下境店
そうごう薬局直方店
赤松薬局－ 383 －

事業参加薬局一覧

直方鞍手薬剤師会会営薬局（有）つかさ薬局
飯塚市（有）サンケイ薬局
キューピー薬局
きらきら薬局
さくら調剤薬局
スマイル薬局
スマイル薬局立岩店
タケシタ調剤薬局筑豊店
ニック調剤薬局穂波店
マイルド薬局
庄司薬局
保険調剤天道薬局
北辰薬局（有）ホワイト薬局（有）サンコー調剤西町薬局
瑠璃薬局川津店
田川市
サンララ薬局
ぞうさん調剤薬局
ふるしろ薬局
松本調剤薬局伊加利店
大蔵薬局宮尾店（有）純正堂薬局
林薬局
柳川市
しらとり薬局
そうごう薬局柳川本城町店
ハート薬局
ほのぼの薬局昭代店
新生堂薬局柳川店
中島調剤薬局
平成堂薬局矢加部店
茂庵町調剤薬局
八女市
さかいだ薬局
タイヨードー薬局黒木店
ハート薬局
ユートク調剤薬局
黒木薬局
千寿薬局
大島調剤薬局
宅間田調剤薬局
日の出薬局
八女中央調剤薬局
筑後市
インター薬局
くらかず薬局
ハート薬局
ひよこ薬局
ワタナベ薬局筑後店
一条調剤薬局（有）
金子薬局
山の井調剤薬局
大川市
榎津薬局
東町調剤薬局
行橋市（有）西泉薬局
アイン調剤薬局
かわかみ薬局
かわかみ薬局行橋駅前店

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

かわかみ薬局泉中央店
そうごう薬局行橋新田原店
そうごう薬局行橋店
そうごう薬局行橋南店
そうごう薬局行橋北泉店
そうごう薬局在宅調剤センター行橋店
ツヴァイ薬局
のぞみ薬局
亀屋薬局（有）菜のはな薬局
豊前市
そうごう薬局八屋店
そうごう薬局豊前店
中間市
そうごう薬局中間店
ファミリー薬局
薬司堂薬局
小郡市
あじさい薬局
すくすく調剤薬局
そうごう薬局小郡中央店
そうごう薬局小郡東野店
ヤマサキ薬局小郡店
調剤薬局ウエル（有）つつみ調剤薬局
筑紫野市
イワイ薬局
かなおか薬局駅前店
たちばな調剤薬局津古店
花梨堂薬局
本町調剤薬局（有）美しが丘薬局（有）美しが丘薬局東店
春日市
いしばし薬局
うしじま調剤薬局
さかきばら薬局昇町店
さかきばら薬局宝町店
ひまわり薬局
春日野調剤薬局
上白水薬局（有）サカモト調剤薬局
大野城市
さかきばら薬局本店
さかきばら薬局下大利駅前店
華林堂調剤薬局
溝上薬局大野城筒井店
中央薬局あけぼの店
中央薬局つつい店
宗像市
一般社団法人宗像薬剤師会会営宗像センター薬局
太宰府市
中央薬局おおざの店
古賀市
すずらん薬局千鳥店
うきは市
せき薬局
そうごう薬局吉井西店
そうごう薬局吉井店にいはる薬局
宮若市
アイン薬局宮田店
三気堂薬局宮田店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

嘉麻市（有）サンコー調剤薬局（有）スマイル薬局稲築店
朝倉市
Ｔ．Ｔ．Ｃ．薬局
あさくら調剤薬局
えびす薬局
サンアイ調剤薬局えびす店
サンアイ調剤薬局甘木本店
ファミリー薬局昭和通り店
ファミリー薬局医師会病院前店
ファミリー薬局地蔵茶屋店
ファミリー薬局来春店
フラワー薬局西町店
フラワー薬局甘木店
フラワー薬局杷木店
フレンズ薬局
モリ薬局甘木インター店
七日町調剤薬局
小田調剤薬局
渡辺調剤薬局
内田薬局
馬場町薬局
みやま市
そうごう薬局瀬高店
そうごう薬局渡瀬店
下庄薬局
松尾薬局
川野調剤薬局
糸島市
ステップ薬局
ハート調剤薬局
ふれんど薬局
産の宮調剤薬局
志摩調剤薬局（有）池田川薬局
筑紫郡那珂川町
すみれ薬局
糟屋郡新宮町（株）古賀薬局新宮店
遠賀郡岡垣町
ヤスダ調剤薬局（有）やちご薬局海老津支店
嘉穂郡桂川町一丸薬局（有）マミー薬局
朝倉郡筑前町
フラワー薬局大久保店
フラワー薬局朝日店
福神調剤薬局三輪店
三井郡大刀洗町
そうごう薬局大刀洗店
モリ薬局大刀洗店
三潴郡大木町
あさひ調剤薬局
大角調剤薬局（有）花田薬局
八女郡広川町
くるみ調剤薬局
田川郡香春町
エンゼル薬局香春店
田川郡糸田町
原田薬局－ 384 －

平成27年年報（有）コスモス大熊調剤薬局
田川郡川崎町たかは調剤薬局
ヒロックス薬局（有）ライフ調剤薬局
田川郡福智町
コトブキ薬局
京都郡苅田町ミナト調剤薬局
京町調剤薬局
凜調剤薬局
築上郡吉富町
げんきな薬局
【佐賀県】
佐賀市
アイ薬局
アサヒ薬局
あさひ薬局開成店
アルナ薬局好生館前店
アルナ薬局国立佐賀病院東側店
アルナ薬局堀川店
いけだ薬局みなみ店
えぐち薬局
くぼ薬局 医大通り店
こうの薬局
コーソ薬局諸富店
サンハ－ト薬局
そうごう薬局佐賀兵庫店
ツルカメ薬局
トーエイ薬局
なべしま薬局のぐち薬局医大西通り店
のぞみ薬局
ふくしま薬局通小路店
やまぐち薬局嘉瀬扇町店
やまぐち薬局兵庫南店
ゆめとも薬局
よしおか薬局寺井店
よしおか薬局尼寺店
よしおか薬局太田店
ロングサン薬局
杏心調剤薬局
宇都宮薬局諸富店
栄城薬局（株）神代薬局嘉瀬店（株）愛敬薬局嘉瀬町支店（株）愛敬薬局兵庫支店
久保薬局中町店
久保薬局西与賀店
久保薬局中の小路店
溝上薬局本店
諸富センター薬局
昭栄調剤薬局
神代薬局
神代薬局若宮店
神代薬局松原店
神代薬局神野東店
神代薬局大和店
神代薬局北部バイパス店
神代薬局本庄店
神代薬局木原店
神代薬局黒川店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

神代薬局枳小路店
内川薬局
内川薬局神野店
虹の薬局
日新薬局
日本調剤 鍋島薬局
八幡小路薬局
本田薬局（有）福島薬局
唐津市
あさひ薬局山本店
あさひ薬局松南店
あさひ薬局浜玉店
あさひ薬局本店
あさひ薬局からつ駅前店
あさひ薬局市民グラウンド前店
イノウエ薬局船宮店
かわぞえ薬局
辻薬局神田店
辻薬局生駒店
辻薬局刀町店
辻薬局栄町店
辻薬局市役所通り店
唐津東松浦薬剤師会薬局（有）酒井薬局
鳥栖市
さつき薬局
ファイン薬局
モリ薬局鳥栖蔵上店
一光堂漢方薬局
東町わたや薬局
福田調剤薬局
多久市
アイ薬局東多久店
スピカ薬局
溝上薬局多久店
虹の薬局多久店
伊万里市
アルナ薬局大川野店
うらのさき薬局
さよがわ薬局
溝上薬局伊万里ながおさ店
三和薬局
誠心堂薬局あすなろ店
誠心堂薬局寿通り店
誠心堂薬局本店
武雄市
アルナ薬局武雄店
アルナ薬局北方店
おおの薬局
けんこう薬局
けんこう薬局新武雄店
さくら薬局
みまさか薬局（有）武雄杵島会営薬局
鹿島市
アルナ薬局鹿島店
アルナ薬局浜町店
アルバ薬局
北鹿島薬局
祐信堂薬局
小城市
いしまつ薬局

平成27年年報

資料３

神代薬局セリオ牛津店
嬉野市
JR九州ドラッグイレブン薬局築城店
キタ薬局
キタ薬局中町店
そうごう薬局塩田店
ドラッグイレブン薬局中川通り店
嬉野薬局まとば支店
信衆堂調剤薬局
中央薬局嬉野店
中央薬局吉田店
神埼市
おのうえ薬局
せふり薬局
チトセ薬局アニー店
つばさ薬局
ひかり調剤薬局
神埼薬局枝ヶ里支店
神埼薬局神埼橋店
神埼薬局朝日支店
神埼薬局本堀支店
神埼薬局本店
神埼郡吉野ヶ里町
あさひ薬局吉野ヶ里店
エイト薬局目達原店
たけだ薬局吉野ヶ里店
チクシ薬局
高島薬局
神埼薬剤師会薬局
福田薬局
三養基郡基山町
くらの薬局
ひまわり薬局基山店
三養基郡みやき町（有）鳥栖三養基薬剤師会会営薬局
エイト薬局三根店
くぼ薬局北茂安店（有）シンエイ薬局
西松浦郡有田町
アルナ薬局有田店
ヒラオ薬局中部店
江口薬局
杵島郡大町町
アカマツ薬局
杵島郡江北町アルナ薬局江北店
ロングサン薬局江北店
杵島郡白石町ショーエイ薬局福富店
そうごう薬局白石店
坂本健康堂薬局（有）江頭薬局
藤津郡太良町アルナ薬局オレンジ太良店
アルナ薬局太良店【長崎県】
長崎市
アイン薬局田上店
アイン薬局長崎中央店
アイン薬局田上二丁目店
あおぞら調剤薬局
あずさ薬局飽の浦店－ 385 －

事業参加薬局一覧

いちのせ薬局
おおはま調剤薬局
かえで薬局「大橋」
コスモス調剤薬局
こはる薬局
さいかわ薬局
サンタ薬局
サン調剤薬局
シーボルト通り薬局
たしろ薬局
どりぃむ薬局
なごみ薬局
ひかり町薬局
ひとみ薬局
プラス１薬局
まい薬局
みちのお薬局
花丘町調剤薬局
海岸通り薬局
滑石薬局
滑石薬局北陽店
宮崎薬局
宮崎薬局バス通り店
出島薬局
嵩下薬局
正和薬局大学前店
大浦中央調剤薬局
竹村永楽堂薬局
中村薬局ハヤマ店
長崎市薬剤師会薬局
日之出調剤薬局
日本調剤桜馬場薬局
日本調剤長崎住吉薬局
日本調剤長崎薬局（有）梶村薬局
佐世保市
あんず薬局
かまち薬局元町店
かわかみ薬局
かわさき薬局吉井店
かわさき薬局鹿町店
すこやか薬局
トラスト薬局
のどか薬局
のどか薬局京坪店
ひろた薬局
ファーマシー川原薬局
まつお薬局早岐店
ゆうゆう薬局
ゆたか調剤薬局
よしむら調剤薬局
わかば薬局
井手薬品（株）井手薬局
菊水堂薬局広田店
権常寺かわはら薬局
今泉薬局
今泉薬局清水店
梅本薬局
薬剤師会会営薬局（有）吉牟田薬局光町店（有）吉牟田薬局泉福寺店（有）吉牟田薬局相浦店（有）吉牟田薬局大野店

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

（有）吉牟田薬局日野店（有）今泉調剤薬局宮田町店（有）今泉調剤薬局戸尾町店（有）今泉調剤薬局相生町店（有）今泉調剤薬局本島町店
島原市
そうごう薬局白土湖店
たぐち薬局
島原薬剤師会薬局（有）キリン堂薬局
諫早市
いずみ薬局
こまち薬局
そうごう薬局真崎店
そうごう薬局小長井店
ローズマリー薬局
日本調剤永昌薬局
八坂薬局
大村市
そうごう薬局大村駅前店
そうごう薬局大村店
そうごう薬局大村東店
久原薬局
諏訪薬局古賀島店
諏訪薬局三城店
長崎中央調剤薬局
平戸市
アップル調剤薬局
のぞみ薬局
生月調剤薬局
田平薬局
平戸調剤薬局
松浦市
いまぶく薬局
タンポポ薬局（有）みくりや調剤薬局
五島市（株）福江薬局
尼忠薬局
侑徳薬局
西海市
せいひ調剤薬局
雲仙市
キザキ薬局上石田店
国見調剤薬局
南島原市
亀山薬局 白崎店
西彼杵郡長与町
なの花薬局
西彼杵郡時津町
日本調剤時津薬局
北松浦郡佐々町
すまいる薬局
南松浦郡新上五島町
あおかた調剤薬局
そうごう薬局上五島店
大洋堂薬局
【熊本県】
熊本市中央区（有）中村盛大堂薬局
あいあい薬局
あおぞら薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

あさがお薬局
うさぎ薬局帯山店
くすりのハーモニーみなみくまもと薬局
くまもと西部薬局
ごふく薬局
さくらんぼ薬局
シモカワ萩原調剤薬局
シモカワ薬局センター店
なないろ薬局島崎店
のぞみ薬局
ミカサ薬局
メリー薬局
（株）ファーコス本荘いちご薬局
丸十薬局
呉服薬局
広田薬局
高橋薬局
国立前薬局
水前寺ごふく薬局
朝日ごふく薬局
保険調剤みらい薬局
薬局フェミネックス（有）県庁通薬局（有）細工町薬局
熊本市東区
あさがお薬局画図店
あさがお薬局戸島店
いちかど薬局
いちかど薬局新外店
おざき薬局
ことう薬局
さくら調剤薬局小峯店
さくら調剤薬局月出店
シルク調剤薬局
しんなべ薬局
なないろ薬局長嶺店
ハート調剤薬局
ペンギン薬局
メロディー薬局
月出薬局
健軍ファーマシー薬局
桜木薬局
太陽堂薬局日赤前店
日本調剤熊本薬局
麦わら調剤薬局
保険調剤薬局アシスト
薬局セントラルファーマシー長嶺
熊本市西区（有）松林堂薬局田崎店
ケンコウ堂薬局上熊本店
さくら調剤薬局上熊本店
みなみ調剤薬局
出町薬局
聖心堂薬局
田崎調剤薬局（有）エコー薬局
熊本市南区（有）松林堂薬局南高江店
Ｋパーク薬局
アイン薬局熊本中央店
アイン薬局富合店
さくら調剤薬局浜線店
しらふじ調剤薬局－ 386 －

平成27年年報とみあい薬局とみなが薬局
なないろ薬局田迎店
ムラセ薬局
りぼん薬局
草津屋薬局
熊本市北区
（有）松林堂薬局北部店
イルカ調剤薬局
うえき町薬局
くすの木薬局
サン薬局龍田店
スマイル薬局
すみれ調剤薬局
そうごう薬局田原坂店
つばさ薬局
みのり調剤薬局
むさし塚駅前調剤薬局
りんどう薬局
三進堂薬局
植木あおぞら薬局
深浦薬局
麻生田調剤薬局（有）かねこ調剤薬局
八代市
ひおき調剤薬局
やちわ調剤薬局
りんどう薬局
ヱビス薬局日置店
鏡調剤薬局
松高調剤薬局
日本調剤通町薬局
日本調剤八代薬局
平山新町調剤薬局
人吉市
あけぼの薬局
さくら調剤薬局医療センター前店
さくら調剤薬局瓦屋店
さくら調剤薬局西間店
たんぽぽ薬局
ひまわり薬局
まえだ薬局
みずき薬局
鬼木調剤薬局
荒尾市
あけぼの薬局
たんぽぽ薬局
なのはな薬局
瀬戸薬局山浦店（有）瀬戸薬局
水俣市
あじさい薬局
おれんじ薬局
みつば調剤薬局
みなまた駅前薬局
吉富薬局
合資会社下田薬局
谷川薬局
南福寺調剤薬局
日本調剤天神町薬局
日本調剤水俣薬局
薬局平和調剤センター
薬局平和調剤古賀町店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（有）やまだ薬局
玉名市
あさひ調剤薬局
そうごう薬局玉名店
そうごう薬局立願寺店
つばめ薬局
ハート薬局
山鹿市
こじか薬局
熊入さくら薬局
江上薬局グリーン・ファーマシイ
江上薬局大橋通
山鹿いちご薬局
城北中央薬局
菊池市
きくち薬局
そうごう薬局菊池店
ノムラ薬局泗水店
フラワー薬局
よつば調剤薬局菊池店
高江バス停前薬局
深川調剤薬局
西本真生堂薬局泗水店（有）七城中央薬局（有）泗水中央薬局（有）愛薬局
宇土市
ひまわり薬局
上天草市
カミタニ薬局
コジマ薬局
宇城市
ウイング薬局
おかだけ調剤薬局
まつばせ薬局
宇城薬局
良寛堂薬局
阿蘇市
阿蘇中央薬局（有）内牧中央薬局
天草市（有）グリーン薬局（有）ゆう薬局
あい薬局
あまくさ薬局
エーピー薬局
きたおか薬局
くすうら薬局
しらす薬局
シンワ薬局
すばる薬局
スモト薬局
センター薬局
デイ薬局
ほんど北薬局
わかば薬局
港町調剤薬局
東町調剤薬局（有）ハート薬局
合志市
いちご薬局
ひなぎく薬局

平成27年年報

資料３

下益城郡美里町
みさと薬局
玉名郡長洲町
そうごう薬局有明長洲店
菊池郡大津町
大津岩下薬局大津支店
菊池郡菊陽町
さくら調剤薬局菊陽店
つぼみ調剤薬局
よつば調剤薬局
生活の杜薬局
阿蘇郡小国町ゆう薬局
小国調剤薬局
阿蘇郡南阿蘇村はなしのぶ薬局
白川水源薬局
上益城郡益城町
いいの薬局
上益城郡甲佐町
コーセイ薬局
上益城郡山都町
はままち薬局
まこと薬局
山都もみじ薬局
蘇陽調剤薬局
八代郡氷川町
めろん薬局
葦北郡芦北町（有）さしき薬局
球磨郡多良木町
きりん薬局原田店
多良木いちご薬局【大分県】
大分市（株）国立前調剤薬局（有）なか薬局ふるごう店（有）なか薬局宮崎店
OPA薬局
あき調剤薬局
アトム薬局
ながとみ薬局竹中店
ながとみ薬局敷戸店
ゆう調剤薬局猪野店
ゆう調剤薬局ななせ店
ゆう調剤薬局まつおか店
安東調剤薬局車木店
永冨調剤薬局羽屋店
永冨調剤薬局鶴崎店
永冨調剤薬局だのはる店
永冨調剤薬局下郡店
永冨調剤薬局寒田店
永冨調剤薬局春日店
永冨調剤薬局大在店
永冨調剤薬局田中店
永冨調剤薬局萩原店
永冨調剤薬局判田店
永冨調剤薬局富士見が丘店
永冨調剤薬局府内店
永冨調剤薬局米良店
永冨調剤薬局明野店（株）永冨調剤薬局本店－ 387 －

事業参加薬局一覧

坂ノ市杉原調剤薬局
輔仁薬局佐賀関店有）安東調剤薬局玉沢店（有）なか薬局（有）安東調剤薬局賀来店（有）安東調剤薬局明野店
別府市
アルファ薬局
キムラ薬局亀川店
くろーばー薬局
永冨調剤薬局別府秋葉通り店
日本調剤鶴見薬局（有）キムラ薬局
中津市
そうごう薬局中津店
ふるた薬局丸山店
ふるた薬局宮夫店
ふるた薬局池永店
ワタナベ薬局上宮永店
沖代薬局
大貞薬局
（有）フタバ薬局（有）臼杵薬局豊田町支店
日田市
あやめ薬局
三栄薬局咸宜店
佐伯市
しもかわ調剤薬局
しろやま調剤薬局
中村調剤薬局
臼杵市
そうごう薬局臼杵コスモス店
永冨調剤薬局臼杵店
永冨調剤薬局市浜店
萬里薬局洲崎店
豊後高田市
たかだ調剤薬局
杵築市（有）城山調剤薬局北浜支店
たていし調剤薬局
城山調剤薬局中央支店（有）城山調剤薬局
豊後大野市
おおの調剤薬局
ふるさと薬局
まえはら調剤薬局
日本調剤緒方町薬局（有）おおの調剤薬局東店
由布市
永冨調剤薬局はさまジャスコ前店
永冨調剤薬局はさま店
速見郡日出町
永冨調剤薬局日出店
日出調剤薬局
【宮崎県】
宮崎市
あおき薬局
あじさい薬局
クローバー薬局
つばさ薬局
まなべる薬局
マリーズ薬局柳丸

資
料

資料３

資
料

事業参加薬局一覧

よつば薬局
愛健調剤薬局
永楽町調剤薬局
会営薬局清武地区研修センター
会営薬局宮崎地区研修センター
神宮西町薬局
誠調剤薬局
大宮調剤薬局
瞳薬局
日本調剤宮大前薬局
日本調剤高千穂通薬局
日本調剤池内薬局（有）江平調剤薬局（有）松の実薬局
都城市
あい薬局上町店
かかりつけ薬局支援センター
きたはら薬局
キャロット薬局
さわやか薬局
そうごう薬局たかお店
そうごう薬局たかお南店
そうごう薬局山田店
そうごう薬局広原店
そうごう薬局都原店
たかお薬局
トロン薬局
ハートフル薬局
プリマリー薬局
ふれあい薬局庄内店
ふれあい薬局川東店
わかば薬局（株）サクラ薬局
高城薬局
中原町薬局
調剤薬局日研
都北町薬局
東町薬局
姫城薬局
延岡市
あさひ薬局
おざき調剤薬局
カイ薬局一ヶ岡店
こうの薬局
しおはま調剤薬局
ひむか薬局はまご店
延岡医薬分業支援センター
平和堂調剤薬局
北小路調剤薬局
日南市
あい薬局
すみれ吾田薬局
すみれ大堂津薬局
すみれ中央薬局
すみれ薬局（有）
マリーズ薬局南郷
マリーズ薬局風田
堺薬局
上平野調剤薬局
木山調剤薬局小林市
アイン薬局こばやし中央店
アイン薬局小林店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ハーモニー薬局
二葉薬局小林南店
二葉薬局堤
二葉薬局細野
二葉薬局野尻保険調剤薬局つつみ（有）二葉薬局
日向市
ケーアイ調剤薬局日向店
さくら薬局
しおみ薬局
スバル薬局
そうごう薬局亀崎店
なかよし薬局
みみつ調剤薬局
向江町薬局
財光寺薬局
福原薬局曽根店
平岩調剤薬局（有）やました薬局
西都市（有）のぞみ薬局
さいと薬局
さくら調剤薬局
長嶺薬局（有）みどり薬局（有）調剤薬局心愛メディック
えびの市
きらり薬局
二葉薬局加久藤二葉薬局京町
北諸県郡三股町
コアファーマシー
西諸県郡高原町
二葉薬局高原
東諸県郡綾町綾ほうゆう薬局
児湯郡川南町
オレンジ調剤薬局
東臼杵郡門川町
そうごう薬局日向店
日向市・東臼杵郡薬剤師会会営薬局【鹿児島県】
鹿児島市
アクア薬局花棚店
アトム薬局二号店
すばる薬局
セオ薬局いづろ店
そうごう薬局市役所通店
てらわき薬局
ドゥ・ラポール薬局
フラワー薬局
むれがおか調剤薬局
やまもと薬局伊敷台店
わかくさ薬局
奥公園前薬局
郡元薬局
鹿児島県薬剤師会薬局
鹿児島調剤薬局
清風薬局
西駅調剤薬局
石井薬局（株）－ 388 －

平成27年年報

朝日通り薬局
島津薬局
日本調剤下竜尾薬局
福元薬局
薬局ホームケアファーマシー西鹿児島店（有）健生堂薬局
鹿屋市
ひとみ薬局
枕崎市
つばき薬局
阿久根市
出水郡薬剤師会会営薬局阿久根店
出水市
あじさい薬局
クレイン調剤薬局
クレモア薬局
そうごう薬局出水店
トクモト薬局
指宿市
そうごう薬局開聞店
そうごう薬局指宿店
なのはな薬局
ハート薬局
指宿会営薬局
垂水市
アルファー薬局
ヘルシー薬局垂水店
宮田薬局
垂水市民薬局
垂水調剤薬局
薩摩川内市
あさがお薬局
こころ調剤薬局サンライズ薬局
そうごう薬局永利店
そうごう薬局御陵下店
そうごう薬局川内店
日置市
きりん薬局
ドラッグイレブン薬局伊集院店
吹上調剤薬局
平成薬局
曽於市
スーパードラッグイレブン岩川店やまのうち薬局
テルセラあおい薬局
まごころ調剤薬局
財部調剤薬局
曽於薬剤師会薬局
霧島市
あおぞら薬局
くにみ薬局隼人店
けやき薬局
ことり薬局
そうごう薬局隼人店とざか薬局とざか薬局隼人店
ニック調剤薬局国分西店
はーぶ薬局
ひまわり薬局
ふれあい薬局
みなと調剤薬局
国分中央薬局
寺脇薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

霧島市民薬局
霧島市民薬局中央
いちき串木野市（有）保険調剤つばさ薬局串木野（有）おがわ調剤薬局
南さつま市
さつき薬局
ハラダ薬局
ばんせい薬局
ほんまち薬局
武田調剤薬局
志布志市
グリーン薬局
有明薬局
奄美市
あさひ龍生堂薬局
ながはま調剤薬局
なごみ薬局
ひろ薬局
ムラタ薬局久里店
大島調剤薬局
中江薬局
平井薬局（有）ムラタ薬局
和光薬局
南九州市
しんまち薬局
伊佐市
大口伊佐会営薬局
菱刈薬局姶良市（有）ゆり調剤薬局
くにみ薬局加治木店
クローバー薬局
ゆうき薬局
中ノ丸薬局
帖佐調剤薬局
薩摩郡さつま町
ひなた薬局
フタヤ薬局湯田店
青空薬局
姶良郡湧水町
くるみ薬局
肝属郡錦江町
NPO法人肝属調剤薬局
ライフ薬局田代店
肝属郡肝付町
肝属やぶさめ薬局
熊毛郡南種子町
のぞみ薬局公立病院前店
元気薬局

平成27年年報

資料３

ひるぎ薬局新赤十字前店
三原薬局
日本調剤久茂地薬局
日本調剤那覇中央薬局
宜野湾市
あかみち薬局
すこやか薬局宇地泊店
すこやか薬局野嵩店
のだけ薬局
石垣市
あらや薬局
あらや薬局新川店
ちゅら島薬局
はと薬局
調剤薬局やえやま浦添市
すこやか薬局宮城店
すこやか薬局牧港店
そうごう薬局浦添当山店
つくし薬局
ふくぎ薬局
福寿薬局
沖縄市
アイン薬局知花店
すこやか薬局中頭店
すこやか薬局美里店
すこやか薬局泡瀬店
うるま市
すこやか薬局具志川店
ナチュール薬局沖縄店
宮古島市
コジャ薬局東店
吉田薬局
南城市
すこやか薬局大里店
国頭郡恩納村
恩納薬局
中頭郡読谷村すこやか薬局よみたん店
中頭郡北谷町
すこやか薬局北谷店
中頭郡北中城村
あさひ薬局
中頭郡西原町がじまる薬局
すこやか薬局西原店
会営薬局うえはら
島尻郡南風原町
あらかわ薬局
すこやか薬局新川店

【沖縄県】
那覇市
うるま薬局
くまのみ薬局
すこやか薬局おもろまち店
すこやか薬局沖赤店
すこやか薬局小禄店
すこやか薬局新都心店
そうごう薬局安里店
そうごう薬局新赤十字前店
ハーモニー薬局寄宮店－ 389 －

事業参加薬局一覧

資
料

資料４

医療事故防止事業部

資料４

運営委員会名簿

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医療事故防止事業部

平成27年年報

運営委員会名簿2015年12月31日現在

◎

資
料

飯

田

修

平

公益社団法人 全日本病院協会

常任理事

飯

田

英

男

奥野総合法律事務所・外国法共同事業

弁護士

生

野

弘

道

一般社団法人 日本病院会

常任理事

今

村

定

臣

公益社団法人 日本医師会

常任理事

河

野

龍太郎

自治医科大学 医学部 医療安全学・メディカルシミュレーションセンター

教授・センター長

國

土

典

宏

東京大学医学部附属病院

教授

嶋

森

好

子

公益社団法人 東京都看護協会

会長

瀬古口

精

良

公益社団法人 日本歯科医師会

常務理事

道

明

雅

代

公益社団法人 日本薬剤師会

理事

永

井

庸

次

株式会社日立製作所

院長

野

本

亀久雄

公益財団法人 日本医療機能評価機構

理事

原

田

悦

筑波大学

教授

福

井

トシ子

町

野

丸

木

山

口

子

肝胆膵・人工臓器移植外科

ひたちなか総合病院

人間系心理学域

公益社団法人 日本看護協会

常任理事

朔

上智大学

名誉教授

一

成

国際医療福祉大学

常務理事

育

子

NPO法人 ささえあい医療人権センターCOML

理事長

◎ 座長

－ 390 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料５

平成27年年報

資料５

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

総合評価部会名簿

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 総合評価部会名簿
2015年12月31日現在

◎

岩

瀬

利

康

獨協医科大学病院

河

戸

道

昌

日本製薬団体連合会

金

野

良

則

気仙中央薬局

小松原

明

哲

早稲田大学

島

田

光

明

公益社団法人 日本薬剤師会

理事

土

屋

文

人

一般社団法人 日本病院薬剤師会

副会長

野

本

亀久雄

公益財団法人 日本医療機能評価機構

理事

前

田

正

一

慶應義塾大学大学院

教授

三

國

亨

末広みくに調剤薬局

山内明名古屋大学大学院

豊

薬剤部

副部長

安全性委員会

医薬品安全使用対策検討部会
薬剤師

理工学術院

創造理工学部

経営システム工学科 教授

健康マネジメント研究科

薬剤師

医学系研究科

基礎看護学領域

教授

資
料

◎ 座長

－ 391 －

２０１６年１１月８日

発行

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
平成 27 年

年報編

集

公益財団法人

日本医療機能評価機構

発行

公益財団法人
日本医療機能評価機構
郵便番号 101-0061
東京都千代田区三崎町１丁目４番 17 号
東洋ビル
電話 03-5217-0281

印

刷

第一資料印刷株式会社

公益財団法人日本医療機能評価機構(以下「本財団」という)は、本報告書に掲載する内容について、善良なる市民および医療の質に関わる仕事に携わる者として、誠意と良識を持って、可能なかぎり正確な情報に基づき情報提供を行います。
また、本報告書に掲載する内容については、作成時点の情報に基づいており、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
したがって、これらの情報は、情報を利用される方々が、個々の責任に基づき、自由な意思・判断・選択により利用されるべきものであります。
そのため、本財団は、利用者が本報告書の内容を用いて行う一切の行為について何ら責任を負うものではないと同時に、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものでもありません。

薬局ヒヤリ ハ･ット事例収集 分･析事業 平成
年

27

年報︵案︶

薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業
平成27年

年報

公益財団法人日本医療機能評価機構

２０１６年１１月８日

医療事故防止事業部

医療事故防止事業部

本事業の内容 集計報告・年報、事例等は、以下のホームページから閲覧・検索していただけます。
（公財）
日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業トップページ：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/○ 集計報告・年報：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/report/index.html○ 公開データ検索：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action○ 薬局ヒヤリ・ハット分析表：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis̲table/index.html○ 共有すべき事例：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing̲case̲index.pdf