救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～3 学会からの提言～
I、 基本的な考え方・方法
急性期の重症患者を対象に治療を行っている救急・集中治療においては、患者背景にかかわりなく救命のために最善の治療や措置を行っている。しかし、そのような中で適切な治療を尽くしても救命の見込みがないと思われる状況に至ることがある。その際の医療スタッフの対応は、患者の意思に沿った選択をすること、患者の意思が不明な場合は患者にとって最善と考えられる選択を優先することが望ましいが、それらを考える道筋は明確に示されていない。
このような救急・集中治療における終末期医療に関する問題を解決するために、日本救急医学会、日本集中治療医学会、および日本循環器学会は、救急・集中治療における終末期の定義を示し、その定義を考慮したうえで患者、患者家族などや医療スタッフによるその後の対応についての判断を支援する必要があると考え、「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～3 学会からの提言～」（以下、ガイドラインという）を作成した。
患者が救急・集中治療の終末期であるという判断やその後の対応は主治医個人ではなく、主治医を含む複数の医師（複数科であることが望ましい）と看護師らとからなる医療チーム（以下、「医療チーム」という）の総意であることが重要である。そして、悲嘆にくれる家族らの気持ちを汲み、終末期に対する家族らの理解が深まるように対応することが求められる。
一方、患者や家族らの意思は揺れ動くことがまれではないため、その変化に適切かつ真摯に対応することも求められる。医療チームで判断ができない場合には、施設倫理委員会（臨床倫理委員会など）にて、判断の妥当性を検討することも勧められる。
本ガイドラインは三学会の合意のもとに救急・集中治療における終末期の判断やその後の対応について、考える道筋を示したものである。したがって、本ガイドラインの使用を強制するものではなく、どのように使用するかは各施設の選択に委ねられている。
１．救急・集中治療における終末期の定義とその判断
１）終末期の定義「救急・集中治療における終末期」とは、集中治療室等で治療されている急性重症患者に対し適切な治療を尽くしても救命の見込みがないと判断される時期である。
２）終末期の判断
救急・集中治療における終末期には様々な状況があり、たとえば、医療チームが慎重かつ客観的に判断を行った結果として以下の（１）～（４）のいずれかに相当する場合などである。
（１）不可逆的な全脳機能不全（脳死診断後や脳血流停止の確認後などを含む）であると十分な時間をかけて診断された場合（２）生命が人工的な装置に依存し、生命維持に必須な複数の臓器が不可逆的機能不全となり、移植などの代替手段もない場合（３）その時点で行われている治療に加えて、さらに行うべき治療方法がなく、現状の治療を継続しても近いうちに死亡することが予測される場合-1-

（４）回復不可能な疾病の末期、例えば悪性腫瘍の末期であることが積極的治療の開始後に判明した場合
２. 延命措置への対応
１）終末期と判断した後の対応
医療チームは患者、および患者の意思を良く理解している家族や関係者（以下、家族らという）に対して、患者の病状が絶対的に予後不良であり、治療を続けても救命の見込みが全くなく、これ以上の措置は患者にとって最善の治療とはならず、却って患者の尊厳を損なう可能性があることを説明し理解を得る。医療チームは患者、家族らの意思やその有無について以下のいずれであるかを判断する。
（１）患者に意思決定能力がある、あるいは事前指示がある場合患者が意思決定能力を有している場合や、本人の事前指示がある場合、それを尊重することを原則とする。この場合、医療チームは患者の意思決定能力の評価を慎重に評価する。その際、家族らに異論のないことを原則とするが、異論のある場合、医療チームは家族らの意思に配慮しつつ同意が得られるよう適切な支援を行う。
（２）患者の意思は確認できないが推定意思がある場合家族らが患者の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重することを原則とする。
（３）患者の意思が確認できず推定意思も確認できない場合
患者の意思が確認できず、推定意思も確認できない場合には、家族らと十分に話し合い、患者にとって最善の治療方針をとることを基本とする。医療チームは、家族らに現在の状況を繰り返し説明し、意思の決定ができるように支援する。医療チームは家族らに総意としての意思を確認し対応する。
① 家族らが積極的な対応を希望している場合
家族らの意思が延命措置に積極的である場合、あらためて「患者の状態が極めて重篤で、現時点の医療水準にて行い得る最良の治療をもってしても救命が不可能であり、これ以上の延命措置は患者の尊厳を損なう可能性がある」旨を正確で平易な言葉で家族らに伝え、家族らの意思を再確認する。家族らの意思の再確認までの対応としては現在の措置を維持することを原則とする。再確認した家族らが、引き続き積極的な対応を希望する時には、医療チームは継続して状況の理解を得る努力をする。
② 家族らが延命措置の中止を希望する場合家族らが延命措置の終了を希望する場合、患者にとって最善の対応をするという原則に従い家族らとの協議の結果、延命措置を減量、または終了する方法について選択する。
③ 家族らが医療チームに判断を委ねる場合
医療チームは、患者にとって最善の対応を検討し、家族らとともに合意の形成をはかる。
（４）本人の意思が不明で、身元不詳などの理由により家族らと接触できない場合
延命措置中止の是非、時期や方法について、医療チームは患者にとって最善の対応となるように判断する。
２）延命措置についての選択肢
一連の過程において、すでに装着した生命維持装置や投与中の薬剤などへの対応として、①現在の治療を維持する（新たな治療は差し控える）、②現在の治療を減量する（すべて減量-2-

する、または一部を減量あるいは終了する）、③現在の治療を終了する（全てを終了する）、④
上記の何れかを条件付きで選択するなどが考えられる。延命措置を減量、または終了する場合の実際の対応としては、例えば以下のような選択肢がある。
（１）人工呼吸器、ペースメーカー（植込み型除細動器の設定変更を含む）、補助循環装置などの生命維持装置を終了する。
(注)このような方法は、短時間で心停止となることもあるため状況に応じて家族らの立会いの下に行う。
（２）血液透析などの血液浄化を終了する。
（３）人工呼吸器の設定や昇圧薬、輸液、血液製剤などの投与量など呼吸や循環の管理方法を変更する。
（４）心停止時に心肺蘇生を行わない。
上記の何れを選択する場合も、患者や家族らに十分に説明し合意を得て進める。延命措置の差し控えや減量および終了等に関する患者や家族らの意向はいつでも変更できるが、状況により後戻りできない場合があることも十分に説明する。患者の苦痛を取るなどの緩和的な措置は継続する。筋弛緩薬投与などの手段により死期を早めることは行わない。
Ⅱ、医療チームの役割
救急・集中治療に携わる医療チームは、その専門性に基づき、医療倫理に関する知識や問題対応に関する方法の修得をすることが求められるが、それらの医療チームによって患者が終末期であると判断され、その事実を告げられた家族らは、激しい衝撃を受け動揺する。このような状況においても家族らが患者にとって最善となる意思決定ができ、患者がよりよい最期を迎えるように支援することが重要である。そのために医療チームは、家族らとの信頼関係を維持しながら、家族らが患者の状況を理解できるよう情報提供を行う必要がある。また、家族の一人を喪失することに対する悲嘆が十分に表出できるように支援する。終末期の家族ケアの詳細については「集中治療における終末期患者家族へのこころのケア指針」（http://www.jsicm.org/pdf/110606syumathu.pdf）などを参考にする。
Ⅲ、 救急・集中治療における終末期医療に関する診療録記載について
１．終末期における診療録記載の基本担当する医師らは基本的事項について確認し、的確、明瞭に記載する。このことによって、終末期の診療における様々な問題を把握し、終末期における良質な医療を展開することが可能になる。
また、のちに検証を受けた際などにも、医療チームによる方針の決定、診療のプロセスなどが、医療倫理に則り妥当なものであったといえる記載に心がける。
以上の観点から、終末期における診療録記載に当たっては、以下の事項を含むことが求められる。
１）医学的な検討とその説明（１）終末期であることを記載する（２）説明の対象となる家族らとその範囲などを記載する（３）上記（１）について家族らに説明した内容を記載する（４）上記（３）に際して家族らによる理解や受容の状況を記載する-3-

２）患者の意思について（１）患者の意思、または事前意思の有無を記載する（２）上記（１）がないか不明な場合は、家族らによる推定意思を記載する
３）終末期への対応について（１）患者の意思、または事前意思の内容を記載する（２）家族らによる推定意思を記載する（３）家族らの意思を記載する（４）患者にとって、最善の選択肢についての検討事項を記載する（５）医療チームのメンバーを記載する（６）法律・ガイドライン・社会規範などについての検討事項を記載する
４）状況の変化とその対応について（１）上記１）の変更について記載する（２）上記２）の変更について記載する（３）上記３）の変更について記載する
５）治療および方針決定のプロセスについて（１）いわゆる 5W1H (いつ、どこで、誰が、何故、何を、どのように)を記載する（２）以上の結果について記載する
２． 死亡退院時の記録
１）解剖の説明に関する記載（１）剖検・解剖の種類について家族らへの説明を記載する（２）家族らからの諾否について記載する（３）解剖の結果などについての説明を記載する
２）退院時要約の記載（１）病院の運用手順に基づいて共通の書式で記載する（２）主傷病名・副傷病名、手術名・処置名などに関するコード化について留意する（３）症例登録、臨床評価指標などについて留意する
３）退院時に必要な文書の記載（１）死亡診断書または死体検案書、入院証明書、保険関連書類等を必要に応じて作成する。

平成 26 年 11 月 4 日

一般社団法人 日本集中治療医学会
一般社団法人 日本救急医学会
一般社団法人 日本循環器学会-4-