マイナンバーカードをお持ちの方は、インターネットの郵送申請用(OCR)

特別定額給付金 申請書

For postal applications (OCR)

Application Form for the Special Cash Payment「マイナポータル」から、オンラインでも申請できます。
Those who have a “My Number” individual number card canapply online via the My Number Portal App.

宛て先

プレプリント市町村長

Forwarded to様

申請日

20

Date ofMayor of pre-printed municipality
application

年月日

YYYYMMDD

様式２ Format 2

下記の事項に同意のうえ、本人確認書類及び口座確認書類を添えて申請します。
Application is made in agreement with the following terms and with the attached documents confirming ID and bank details.
【同意事項】・受給資格の確認に当たり、市区町村の保有する公簿等で確認が行われること。
Terms of agreement ・Public records possessed by the municipality may be checked to confirm you qualify to receive the payment.
・公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。
・If confirmation is not possible by means of public records, you may be asked to submit relevant documents.
Residences in other municipalities may also be checked.
・口座の不備等で振り込みが完了せず、申請受付開始日から３ヶ月後までに、市区町村が、申請者 （代理人も含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。
・If the transfer cannot be completed due to inadequate account details or if the municipality cannot contact or confirm

見本the applicant (incl. proxy) up to 3 months after the application period began, this application shall be deemed
to have been retracted.

・他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
・If you receive the Special Cash Payment in duplicate from another municipality, you will be obliged to return it.
・住民基本台帳に記録されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。

・If, for any reason, household members recorded on the Basic Resident Register other than the head of the household
are found to have received the Special Cash Payment in duplicate, they will be obliged to return it.

住所

プレプリント住所△プレプリント方書

Address
フリガナ

ﾌﾟﾚﾌﾟﾘﾝﾄｶﾅ

Katakana

Pre-printed address Pre-printed specification

Pre-printed katakana notation
notation

生年月日

プレプリント生年月日

Date of birthPre-printed date of birth※昼間に連絡可能な電話番号を記載してください。

氏名

署名(自署) ※連絡先

NameSignature (or seal)※代理申請の場合(Furigana notation)

代理人氏名

In the case of a proxy application

Name of proxy

上記の者を代理人と認め、特別定額給付金のContact No.

㊞（フリガナ）

申請・請求
受給
申請・請求及び受給*Please use a phone number on which you can be contacted during the daytime.

申 請 者との関係
Relationshipwithapplicant

Address of proxy

世帯主氏名

Apply for/request
Receive
Apply for/request & receive－

代理人住所を委任します。
← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

I hereby permit the above-mentioned proxy to－

署名（又は記名押印）
Signature (or seal)

Name of head

the Special Cash Payment on my behalfof the household← In the case of a legal
representative, it is not necessary to
select the delegation method.

＜添付書類１＞（２枚目に貼付したらチェック欄（□）にレ）
いずれかにレ
Attached document 1 (Please check the box in the checklist on the 2nd page)
申請者の「本人確認書類」
Document to confirm the identityof the applicant

記入が無い場合は「希望する」として取り扱います□ 貼付しました
Attached

If neither box is checked, it shall be deemed that the payment is required.

㊞

＜給付対象者＞（住民票の世帯員）
Recipients of the payment (members of the household recorded on the Basic Resident Register)

千代田

1

氏名

生年月日

続柄

特別定額給付金を市区町村事務処理欄

Name

Date of birth

RelationshipSpecial Cash Payment(For municipality use only)太郎

CHIYODA Taro

昭和 60 年 10 月 1 日

世帯主□希望する

1985/10/01

Head ofRequired□不要Not required

the household

千代田

2

花子

CHIYODA Hanako
千代田

3

直子

CHIYODA Naoko

平成 2 年 4 月 1 日

妻

□希望する

1990/04/01

WifeRequired

令和元年 12 月 31 日

子

□希望する

2019/12/31

ChildRequired

4

□希望する

5

□希望する

6

□希望する

Required

Required

Required＜受取方法＞（いずれかにレ）
Method of receipt (Please check one)
口座の有無

□ 金融機関の口座がある
I have an account at aaccount?

financial institution

見本

Not required□不要
Not required□不要
Not required□不要
Not required□不要
Not required※誤りがあれば朱書きで訂正してください*If there are any errors, please correct in red ink.

□金融機関の口座がない、又は金融機関から著しく離れた場所に住んでいる

Do you have an□不要

I don’t have an account at a financial institution, or the◆ やむを得ず窓口で受取
この申請書は郵送せず、市区町村の窓口に提出してください

financial institutiBranon is particularly far from where I live.

No other choice but to collect in person.
Do notin person at your municipality.

◆ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります）
Receive by means of transfer into bank account (limited only to the account of the actual applicant)
口座名義人（カナ）
Account name(katakana notation)⇒郵便局の通帳に振込の場合
In the case of a transfer into a Japan Post Bank account1⇒銀行口座に振込の場合

市区町村事務処理用(For municipality use only)

通帳の記号

通帳の番号

（全銀コード）

Passbook code

Passbook number(Zengin code)0―１

9 9 0 0 -口座番号（全銀コード）

Account number(Zengin code)

In the case of a transfer into a bank account

カナ

□ 普通

Katakana

Savings accountnotation

銀行・金庫・信組

本店支店

信連・農協・漁協

Bank-

□ 当座

Current accountBranch＜添付書類２＞（当てはまるものにレ）Attached document 2 (Please place a ✓in the applicable box)
上記口座で市区町村と入出金（引去又は振込）した実績があるもの
Is the above account one that you use fortransactions (direct debit or deposits)with the municipality?

□ なし No⇒振込先口座がわかるもののコピーを２枚目に貼付
Please attach to the 2nd page, a copy ofa document that can confirm theaccount into which the payment is to bemade.

□ あり ⇒ 振込先口座がわかるものの貼付は不要
Yes

It is not necessary to attach a copy to confirm the account（選択）□ 市区町村の税金、保険料等□水道料の引落□ 児童手当の振込(公務員を除く(Select) □ Municipal tax, insurance or the like
□ Water bill direct debit□ Receipt of child allowance (excluding civil servants)

市区町村事務処理欄
For municipality use only
本人確認書類Applicant ID

口座確認書類

対象人数

給付決定額

Account

Number ofDetermined payment

documentationrecipients
円 Yen

123456-01
123456-02

（申請書２枚目）(Application Form 2nd page)

添付書類 貼り付け用紙
Attach the documents to this page
貼り付け欄 その１

申請者（住民票の世帯主）の「本人確認書類の写し」

Attachment 1

Copy of a document to confirm the identity of the applicant (head of thehousehold on the Basic Resident Register)

下記のうち、どれかを添付してください。
Please attach a copy of one of the following documents

見本・運転免許証のコピー
Driving license

・マイナンバーカードのコピー“My Number” individual number card

・健康保険証のコピー
Health insurance card

・年金手帳のコピー 等
Pension book or the like

貼り付け欄 その２
Attachment 2

振込先口座がわかる書類

Documents to clarify the account into which the payment is to be deposited

・通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー

Copy of your passbook (part where the account number is displayed)・キャッシュカードのコピー 等
Copy of your cash card or the like

■お住まいの市区町村で、水道料や地方税等の引落し又は払込みに現在使用している口座であって、申請者(受給者本人)の名義である場合は、通帳またはキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。

If the account is currently used for the direct debit or payment of water bills, regional taxes and the like in the municipality inwhich you live, and the account is in the name of the applicant (actual recipient), there is no need to attach a copy of thepassbook or cash card.

チェックリスト
Checklist

以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。 Please confirm the following items before checking the respective boxes.
□① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
Check there are no omissions or errors in the information provided.

□② 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
In particular, check that the passbook number written on the form matches that of the passbook
copy.

□③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
Check that all the necessary documents have been attached.