グループホーム梅の木 重要事項説明書

社会福祉法人高幡福祉会

１．事業者（１）法 人 名

社会福祉法人 高幡福祉会（２）法人所在地

高知県高岡郡四万十町大井川 1462 番地 1

（３）電 話 番 号

0880－29－1236（４）代表者氏名

理事長 大西 利栄子（５）設立年月日

平成 25 年 6 月 25 日

２．事業所の概要（１）事業所の種類

認知症対応型共同生活介護
介護予防認知症対応型共同生活介護
本事業所は、認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境のもとで、食事、入浴、排泄等の日常生活の世話及び日常生活の中での心身の機能訓練を行うことにより、安心（２）事業所の目的と尊厳のある生活を、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立して営むことができるよう支援することを目的として、認知症対応型共同生活介護サービス又は介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを提供します。

（３）事業所の名称

グループホーム梅の木（事業者番号 3992500136）（４）事業所の所在地

高知県高岡郡四万十町大井川 1462 番地 1

（５）電話番号

0880－29－1236（６）管理者氏名

山野上 澄江１．本事業所において提供する認知症対応型共同生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護は、介護保険法並びに関係する厚生労働省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとします。
２．利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービス（７）運営方針の提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成することにより、利用者が必要とする適切なサービスを提供します。
３．利用者及びその家族等に対し、サービスの内容及び提供方法についてわかりやすく説明します。
４．適切な介護技術を持ってサービスを提供します。
５．常に、提供したサービスの質の管理、評価を行います。

（８）開設年月日

平成 26 年 11 月 1 日（９）利用定員18 名

３．居室等の概要
施設サービスの利用にあたり、当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。
居室・設備の種類
個室（１人部屋）

室数

備考

18 室

ユニット型個室共同生活室

2室

各ユニット毎 1 室

浴室

2室

各ユニット毎 1 室

台所

2室

各ユニット毎 1 室

洗濯室

1室

サンルーム

2室

洋式トイレ・洗面・収納棚

各ユニット毎 1 室※居室の変更：利用者及びその家族等から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、利用者及びその家族等と協議の上決定するものとします。
４．職員の配置状況
本事業所では、利用者に対してサービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞
令和元年 5 月 1 日 現在

※職員の配置は以下の通りです。
職種

人数

管理者

１名（兼務）

計画作成担当者

３名（兼務）

介護従事者

１２名

調理１名

＜主な職種の勤務体制＞
勤務体制（標準）

職種
管理者

日勤

８：３０～ １７：３０

早出７：００～ １６：００

計画作成担当者

日勤８：３０～ １７：３０

介護従事者

遅出 １０：００～ １９：００
夜勤 １６：００～翌日９：００※あくまで標準的な時間ですので、上記と異なる場合もあります。

５．サービス内容と利用料金（１）介護保険の給付の対象となるサービス◆ サービス内容①入浴、排泄、食事、着替え等の支援②日常生活上の支援③日常生活の中での機能訓練④相談、援助◆ サービス利用料金
利用者負担の割合については、介護保険負担割合証に記載されてある通りです。
介護予防認知症対応型共同生活介護費・認知症対応型共同生活介護費（１割負担の場合）
介護認定

要支援２

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

7,430

7,470

7,820

8,060

8,220

8,380

743

747

782

806

822838

サービス費（円）
1 日あたりの自己負担額（円）◆ サービス利用料金に加算される金額
加算項目

費用額

加算用件
身体拘束適正化のための対策委員会を 3 月に 1 回以
上開催、指針の整備、介護職員その他の従業者に対し、適正化のための研修を定期的に実施していない
場合
夜間及び深夜の時間帯を通じて介護職員を 1 ユニッ
ト 1 名配置することに加えて、夜勤を行う介護従事者又は宿直勤務を行う者を１名以上配置した場合

身体拘束廃止未実施減算△10％／日夜間支援体制加算（Ⅱ）

25 円／日若年性認知症利用者
受入加算

120 円／日

若年性認知症利用者に対して、指定認知症対応型共同生活介護を行った場合

39 円／日24 時間連絡体制の整った看護師による、日常的な健康管理や医療機関との連絡・調整が行われ、また重度化した場合の看取りの指針を整備して、その内容について利用者やその家族に内容を説明した上で、同意を得ている場合

医療連携体制加算（Ⅰ）

49 円／日

看護職員を常勤換算で 1 名以上配置し、喀痰吸引を実施又は経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている利用者が 1 名以上である場合（看護職員が准看護師である場合には病院、若しくは訪問看護ステーシ
ョンの看護師との連携体制を確保）

医療連携体制加算（Ⅲ）

59 円／日

看護職員を常勤換算で 1 名以上配置し、喀痰吸引を実施又は経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている利用者が 1 名以上である場合

初期加算

30 円／日入居日から 30 日以内の期間。30 日以上の入院後の再入居も同様。

400 円／回

利用期間が 1 ヶ月を超える利用者の退居に際し、福祉サービス等について相談援助を行い、退居後も訪問や必要な情報提供を行った場合

医療連携体制加算（Ⅱ）

退居時相談援助加算

看取り介護加算144 円／日
680 円／日
1,280 円／日

栄養スクリーニング加算

5 円／回

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

3 円／日

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

4 円／日

生活機能向上連携加算

200／月

口腔衛生管理体制加算

30 円／月サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

18 円／日12 円／日6 円／日

死亡日以前 4 日以上 30 日以下
死亡日の前日及び前々日死亡日
サービス利用者に対し、利用開始時及び利用中 6 ヶ月ごとに栄養状態について確認を行い、当該利用者の栄養状態に係る情報を計画作成担当者に文書で共有した場合（6 月に 1 回を限度とする）
日常生活自立度がⅢ・Ⅳ・Ⅴの利用者の割合が 1/2 以上であり、認知症介護実践リーダー研修者を配置した場合
日常生活自立度がⅢ・Ⅳ・Ⅴの利用者の割合が 1/2 以上であり、認知症介護指導者研修の修了者を配置した場合
リハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が認知症共同生活介護事業所を訪問し、計画作成担当者と身体状況等の評価を行った場合
歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月 1 回以上行っている場合
介護職員のうち介護福祉士の占める割合が 60/100以上である場合
介護職員のうち介護福祉士の占める割合が 50/100以上である場合
介護職員のうち常勤職員の占める割合が 75/100 以上である場合サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
介護職員処遇改善加算（Ⅴ）

6 円／日

介護職員の総数のうち勤続 3 年以上の者の占める割合が 30/100 以上である場合。
算定した単位数の 1000 分の 111 に相当する単位数算定した単位数の 1000 分の 81 に相当する単位数算定した単数の 1000 分の 45 に相当する単位数（Ⅲ）により算定した単数の 100 分の 90 に相当する単位数（Ⅲ）により算定した単数の 100 分の 80 に相当する単位数【入院時費用：246 円／日】
◆ただし、次に掲げる項目については、別に利用料金の支払いを受けます。
（月の途中における入居または退居については日割り計算を行います。尚、室料は荷物を持ち込んだ日から発生します。外泊や入院期間中における室料についても、日割り計算した額をお支払頂きます。）① 室料(1) 35,000 円／月(2) 36,000 円／月② 食材料費1,000 円／日

③ 光熱水費10,000 円／月（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用者及びその家族等の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>①

身の回り品の費用（歯ブラシなど個人用の日用品等）【実費】

利用者の希望により提供いたします。
②

契約終了から居室の明渡しまでの料金
利用者及びその家族等が、契約終了後も速やかに居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金を、利用者の要介護度に応じた介護サービス費の全額分、居住費等に相当する費用を上記の期間分頂きます。

③ 個人専用の電化製品を持ち込んだ場合の電気代④【1 製品50 円／日】

複写物の交付
利用者及びその家族等は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。

⑤【１枚につき 10 円】

利用者の嗜好に基く贅沢品等、個別の生活上の必要に応じて購入するものについては、自己負担になります。

（３）利用料金のお支払い方法
前記（1）、（2）の料金・費用は、1 ヶ月毎に計算し、ご請求しますので、請求書到着から１週間以内に以下の方法でお支払いください。

振込※ 振込手数料は、ご利用者負担となります。
高知銀行（0578） 窪川支店（034）普通3009079

しゃかい ふ く し ほうじん

こうばん ふ く し か いり

じおおにしり社会 福祉 法人

高幡 福祉会理事

大西利 栄子えこ（４）協力医療機関及び協力歯科医療機関①協力医療機関
医療機関の名称 ：医療法人 高幡会 大西病院
所在地：高知県高岡郡四万十町古市町 6 番 12 号
診療科：内科・外科・小児科・整形外科・泌尿器科・精神科・リハビリテーション科・放射線科②協力歯科医療機関
医療機関の名称 いわさき歯科医院
所在地 高知県高岡郡四万十町大正 460-8（５）非常災害時の対策①非常災害時の対応
別途定める、社会福祉法人高幡福祉会「BCP」、「消防計画」に則り対応を行います。
②平常時の訓練等別途定める「BCP」「消防計画」に則り、消防、災害時訓練を、入所者の方も参加して実施します。

６．退居していただく場合当事業所との契約では、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了し、退居していただくことになります。
①事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した
場合②事業所の滅失や重大な毀損により、利用者に対するサービスの提供が不可能になった
場合③事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合④利用者及びその家族等から退居の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。
）⑤事業者から退居の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）利用者及びその家族等からの退居の申し出契約の有効期間であっても、利用者及びその家族等から当事業所の退居を申し出ることができます。その場合には、退居を希望する日の１ヶ月前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、当事業所を退居することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②利用者が入院された場合③業者又はサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合④事業者又はサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤事業者又はサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる
場合⑥他の利用者が利用者の身体・財産・信用等を傷つけた場合又は傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの申し出により退居していただく場合
以下の事項に該当する場合は、当事業所から退居していただくことがあります。

①利用者及びその家族等が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②利用者及びその家族等による、サービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④利用者が連続して 1 ヶ月を越えて、病院又は診療所に入院すると見込まれる場合、もしくは入院した場合⑤利用者が他施設へ入所される場合（３）円滑な退居のための援助
利用者が当事業所を退居する場合には、利用者及びその家族等の望により、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助を、速やかに行います。
○ 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○ 居宅介護支援事業者の紹介○ その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
７．残置物引取人
入居契約が終了した後、当事業所に残された利用者の所持品(残置物)を、利用者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。
当事業所は、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
※ 「残置物引取人」につきましては、身元引受人とさせていただきます。
また、引渡しにかかる費用についても、身元引受人にご負担いただきます。
８．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口

森千鳥○苦情等解決責任者

山野上 澄江○受付時間 毎週月曜日～金曜日（祝祭日を除く。
）
9：00～16：00
また、苦情受付ボックスをグループホーム梅の木内に設置しています。

（２）行政機関その他苦情受付機関○市町村介護保険相談窓口
名 称：四万十町地域包括支援センター西部支所
所在地：高知県高岡郡四万十町大正 380
電話番号：0880-27-1212
FAX：0880-27-1190
受付時間：8：30～17：15※土日祝日および年末年始(12 月 29 日～1 月 3 日)を除く○高知県国民健康保険団体連合会
所在地：高知県高知市丸の内 2-6-5
電話番号：088-820-8410.8411
FAX：088-820-8413
受付時間：9：00～12：00 13：00～16：00※土日祝日および年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）を除く
９.事故発生時の対応について
当事業所を利用中に万一事故等が発生した場合には、応急処置を行うとともに、主治医又は関係医療機関と相談し、受診を要する場合は、ご家族等へ連絡いたします。
10.緊急時における対応策
利用者の心身の状況に異変その他緊急事態が生じたときは、主治医または協力医療機関と連絡をとり、適切な措置を講ずる。

本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

グループホーム梅の木
説明者職名

氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受けました。

令和
利用者

住所
氏名

代筆者㊞

住所氏名
続柄 （㊞）

年月日

サービス提供および個人情報の保護に関するお知らせ
当事業所は、利用者の皆様への説明と納得に基づくサービス提供および個人情報の保護に積極的に取り組んでおります。
【サービス記録の提供】◆ ご自身の個人情報やサービス内容について質問や不安がおありになる場合は、遠慮なく、直接、職員に質問し、説明を受けてください。この場合には、特別の手続きは必要ありません。
【個人記録の開示】◆ ご自身の記録の閲覧や謄写をご希望の場合は、遠慮なく、職員または個人情報保護相談窓口へ、開示をお申し出ください。
【個人情報の内容訂正・利用停止】◆ 個人情報とは、氏名、住所等の特定の個人を識別できる情報を言います。
◆ 当事業所が保有する個人情報（介護記録等）が事実と異なるとお考えになる場合は、内容の訂正・利用停止を求めることができます。個人情報保護相談窓口までお申し出ください。調査の上、対応いたします。
【個人情報の利用目的】◆ 個人情報は以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて利用いたしません。
◆ サービス提供のために利用する他、医療機関への受診、教育・研修、行政命令の遵守、他の医療・介護・福祉施設との連携等のために、個人情報を利用することがあります。また、外部機関による施設評価、学会や出版物等で個人名が特定されないかたちで報告することがあります。詳細は別紙に記載します。
（個人情報保護の利用目的参照）◆ 当事業所は研修・養成の目的で、研修生および学生等が、実習を行う場合があります。
【ご希望の確認と変更】◆ ご利用（入居）に当たって、館内放送による氏名の呼び出しや、居室における氏名の掲示を望まない場合には、お申し出下さい。
※ただし、事故防止・安全確保のためには、呼名および氏名の掲示が望ましいです。
◆ 電話あるいは面会者からの、部屋番号等の問い合わせへの回答を望まない場合には、お申し出下さい。また、取次ぎを拒否したい場合もあらかじめお申し出ください。
◆ 身体上または宗教上の理由等で、入居に関して特別の制限やご希望がある方はお申し出下さい。
◆ 一度出されたご希望を、いつでも変更することが可能です。お気軽にお申し出下さい。
【相談窓口】◆ ご質問やご相談は、職員または以下の個人情報保護相談窓口をご利用下さい。
個人情報保護相談窓口

森千鳥

個人情報の利用目的および利用範囲について
グループホーム梅の木では、利用者の尊厳を守り安全管理に配慮する個人情報保護方針の下、ここに利用目的を特定します。あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
利用目的

１．当事業所での利用① 利用者等に提供する保健・医療・介護サービス② 医療・介護保険事務③ 入退居等の管理④ 会計・経理⑤ 事故等の報告⑥ 利用者の保健・医療・介護サービスの向上
２．当事業所外への情報提供としての利用① 他の介護事業者等への情報提供・連携② 医療機関等への情報提供・連携③ 他の介護事業者・医療機関からの照会への回答④ 利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合⑤ その他の業務委託⑥ 利用者のご家族等への心身状況説明⑦ 保険事務の委託（一部委託を含む。）⑧ 審査支払い機関へのレセプトの提出⑨ 審査支払い機関または保険者からの照会への回答⑩ その他、利用者への医療・介護保険事務に関する利用⑪ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等
３．その他の利用① 保健・医療・福祉・介護サービス業務や維持・改善のための基礎資料② 当事業書等において行われる学生（実習生）等の実習への協力③ 当事業所において行われる事例研究④ 外部監査機関への情報提供

利用範囲

１． 個人情報は、通常の業務で想定される個人情報の利用目的（上記）および通常の業務以外として次の①から⑤について使用する。
① 利用者・家族・関係者等が同意した介護・医療業務② 利用者・家族・関係者等が当事者である契約の準備または履行のために必要な場合③ 当施設が従うべき法的義務の履行のために必要な場合④ 利用者・家族・関係者等の生命、健康、財産等の重大な利益を保護するために必要な場合⑤ 裁判所および令状に基づく権限の行使による開示請求等があった場合※ 上記のうち、他の介護施設・介護サービス事業者または医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を担当窓口までお申し出ください。
※ お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
グループホーム梅の木 管理者

☆個人情報保護方針☆
グループホーム梅の木（以下「事業所」という。
）は、個人の権利・利益を保護するために、個人情報を適切に管理することを社会的責務と考えます。
当事業所が保有する利用者等の個人情報に関し適正かつ適切な取扱いに努力するとともに、広く社会からの信頼を得るために、自主的なルールおよび体制を確立し、個人情報に関連する法令その他関係法令および厚生労働省のガイドラインを遵守し、個人情報保護に関する方針を以下のとおり定め、職員および関係者に周知徹底を図り、個人情報保護に努めます。
1. 個人情報の適切な収集・利用・委託① 個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な個人情報の収集、利用および提供に関する内部規則を定め、これを遵守します。
② 個人情報の収集・利用・第三者提供にあたり、本人の同意を得ることとします。
③ 当事業所が委託をする医療・介護関係事業者は、業務の委託に当たり、個人情報保護法とガイドラインの趣旨を理解し、それに沿った対応を行う事業者を選定し、かつ秘密保持契約を締結した上で情報提供し、委託先への適切な監督をします。
2. 個人情報の安全対策① 個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩などに関する万全の予防措置を講じます。万一の問題発生時には速やかな是正対策を実施します。
3. 個人情報の開示・訂正・更新・利用停止・削除への対応① 当事業所は、本人が自己の個人情報について内容の確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合には、別に定める内部規則により、調査の上適切に対応します。
② 問い合わせ窓口
個人情報に関するお問い合わせは、職員または以下の窓口をご利用下さい。
個人情報保護相談窓口(電話 0880-29-1236)
4. 個人情報に関する法令・規範の遵守① 個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。
5. 教育および継続的改善① 個人情報保護体制を適切に維持するため、職員の教育・研修を徹底し、内部規則を継続的に見直し、改善します。
6. 苦情の処理① 当事業所は、個人情報取扱いに関する苦情に対し、適切かつ迅速な処理に努めます。

グループホーム梅の木 管理者