郵送申請用（OCR）特別定額給付金 申請書
邮寄申请用（OCR）特别定额补助金 申请书
宛て先收件人

プレプリント市町村長 様预打印市町村长 阁下申請日申请日

年年2020月月日日

様式 2
模板 2

下記の事項に同意のうえ、本人確認書類及び口座確認書類を添えて申請します。
在同意以下事项的基础上，附上本人身份证明文件及账户证明文件进行申请。
【同意事項】・受給資格の確認に当たり、市区町村の保有する公簿等で確認が行われること。
【同意事项】・在确认领取资格时，可能会查阅市区町村保管的公簿（官方登记簿）等资料进行确认。
・公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。
・查阅公簿（官方登记簿）等资料也未能确认领取资格时，应按要求提交相关文件。此外，可能会向其他市区町村确认居
住地。
・口座の不備等で振り込みが完了せず、申請受付開始日から 3 ヶ月後までに、市区町村が、申請者 （代理人も含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。
・如因账户不齐全等问题无法完成汇款，且在申请受理开始日起的 3 个月内，市区町村无法与申请者（包括代理人）取得
联系或确认时，该申请将被视为撤回。

見本

・他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
・如已在其他市区町村重复领取特别定额补助金，应按要求退还。

・住民基本台帳に記録されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。

・如查明住民基本台账上所登记的家庭中除户主以外的家庭成员出于某些事由领取了特别定额补助金时，应按要求退还。

住所
住址フリガナ拼音

氏名
姓名

プレプリント住所△プレプリント方書
预打印住址△预打印建筑物名称房号

ﾌﾟﾚﾌﾟﾘﾝﾄｶﾅ
预打印拼音

生年月日
出生日期

署名（自署） ※签名（本人签名）※※代理申請の場合※代理申请时

※昼間に連絡可能な電話番号を記載してください。
※请填写白天可联络的电话号码。
－－

連絡先
联系方式

（フリガナ）
（拼音）
代理人氏名
代理人姓名

上記の者を代理人と認め、特指定以上人员为代理人，特別定額給付金の委托其プレプリント生年月日
预打印出生日期

申請者との関係
与申请者之 代理人住所
间的关系 代理人住址

世帯主氏名
户主姓名を委任します。
特别定额补助金。

署名（又は記名押印）
签名（或留名盖章）＜添付書類 1＞（2 枚目に貼付したらチェック欄（□）にレ）＜附件 1＞（如已粘贴在第 2 页，在确认栏（□）里打勾）
申請者の「本人確認書類」□ 貼付しました申请者的“本人身份证明□ 已粘贴文件”＜給付対象者＞（住民票の世帯員）＜发放对象＞（住民票的家庭成员）

1
2
34

氏名

生年月日

続柄

特別定額給付金を市区町村事務処理欄

姓名

出生日期

亲属关系

特别定额补助金

市区町村事务处理栏千代田太郎

昭和 60 年 10 月 1 日世帯主□希望する千代田太郎

1985 年 10 月 1 日

户主□申领

千代田花子

平成 2 年 4 月 1 日妻

□希望する

千代田

花子

1990 年 4 月 1 日

妻子

□申领

千代田

直子

令和元年 12 月 31 日

子

□希望する

千代田

直子

2019 年 12 月 31 日

子女

□申领

5

□不要

□不需要
□不要

□不需要
□不要

□不需要

□希望する
□申领

□不要

□不需要

□希望する
□申领

6

□不需要

□希望する
□申领

□不要

□不要

□不需要

＜受取方法＞（いずれかにレ）＜领取方式＞（在任一项上打勾）
口座の有無
有无账户

□ 金融機関の口座がある□有金融机构的账
户□金融機関の口座がない、又は金融機関から著しく離れた場所に住んでいる□没有金融机构的账户，或住处远离金融机构◆ やむを得ず窓口で受取◆ 不得已在办事窗口领取この申請書は郵送せず、市区町村の窓口に提出してください请勿邮寄该申请书，请提交到市区町村的办事窗口◆ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります）◆ 通过账户汇款来领取补助金（仅限申请者本人名义的账户）口座名義人（カナ）
账户名义人（拼音）⇒郵便局の通帳に振込の場合⇒汇款至邮局存折时

通帳の記号
存折的编号
1

市区町村事務処理用
市区町村事务处理用（全銀コード）（银行代码）

通帳の番号
存折的号码
0―

1
口座番号
账户号码

⇒銀行口座に振込の場合⇒汇款至银行账户时

9 9 0 0 （全銀コード）（银行代码）

カナ拼音
銀行・金庫・信組
银行、金库、信用合作社
信連・農協・漁協＜添付書類 2＞（当てはまるものにレ）＜附件 2＞（请在相符的项目中打勾）
上記口座で市区町村と入出金（引去又は振込）した実績があるもの
曾通过上述账户与市区町村进行存取款（提取或转账）

□ なし
□ 无
⇒振込先口座がわかるもののコピーを 2 枚目に貼付⇒在第 2 页粘贴明确记载汇款账户信息的复印件

市区町村事務処理欄
市区町村事务处理栏
本人確認書類本人身份证明文件

見本本店
总店支店分店

信用联合会、农协、渔协□ 普通□ 普通□ 当座□ 活期

口座確認書類账户证明文件対象人数
对象人数-□ あり ⇒ 振込先口座がわかるものの貼付は不要□ 有 ⇒无需粘贴明确记载汇款账户信息的附件（選択）□ 市区町村の税金、保険料等□水道料の引落（选择）□ 市区町村的税金、保险费等□自来水费扣费
□ 児童手当の振込（公務員を除く）□ 儿童津贴汇款（公务员除外）

給付決定額
决定发放金额

円
日元123456-01

123456-02（申請書 2 枚目）（申请书第 2 页）添付書類 貼り付け用紙
附件 粘贴用纸
貼り付け欄 その 1
申請者（住民票の世帯主）の「本人確認書類の写し」
粘贴栏 其 1
申请者（住民票的户主）“本人身份证明文件的复印件”
下記のうち、どれかを添付してください。
请附上以下文件中的其中一项。
・運転免許証のコピー
・驾驶执照的复印件

見本・マイナンバーカードのコピー
・个人编号卡的复印件
・健康保険証のコピー
・健康保险证的复印件

・年金手帳のコピー 等・养老金手册的复印件 等貼り付け欄 その 2
振込先口座がわかる書類
粘贴栏 其 2明确记载汇款账户信息的文件

・通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
・存折（写有账户号码的部分）的复印件
または或・キャッシュカードのコピー
・现金卡的复印件 等等■お住まいの市区町村で、水道料や地方税等の引落し又は払込みに現在使用している口座であって、申請者（受給者本人）の名義である場合は、通帳またはキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。
■如果是现用于划扣或缴纳所居住的市区町村的自来水费或地方税等费用的账户，且账户名义为申请者（领取者本人）时，则无需附上存折或现金卡的复印件。

チェックリスト确认表以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。
请务必确认以下项目，确认后在确认栏（□）中打勾。
□□□□□□① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
① 请再次确认
所填写的项目中是否有遗漏或有误。
② 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
② 尤其请确认填写的存折号码与所附存折的复印件上的号码是否一致。
③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
③ 请确认附件有无遗漏。