記載例（個人申請・一般小売販売業）※

記入に当たっては、「たばこ小売販売業の申請者の皆様へ」もご参照ください。
（日本産業規格Ａ４）

別紙様式第17号（第18条関係） 管轄財務(支)局名

日本たばこ産業(株)への提出年月日を記載

を記載

令和00日

00年 00月

関東 財務(支)局長殿（日本たばこ産業株式会社経由）

申請者の住所、氏名及び日中連絡を取ることのできる電話番号を記載(郵便番号申請者

住123－ 4567

所 東京都●●区●●町1番1号
電話番号（法人でない社団又は財団の場合は、社団名又は財団名も記載
例：商号又は名称 ○○○互助会
氏
名 ●● ●●)

03) 1234－ 5678

商号又は名称
氏

名

●●

●●

法人の代表者の住所及び氏名申請者が個人のため、記載不要
法定代理人の住所及び氏名、商号又は名称申請者が未成年者に該当し、かつ、法定代理人が製造たばこの小売販売に係る営業に関し代理権を有する場
合に限り、記載法定代理人の代表者の住所及び氏名

小 売 販 売業 許 可申 請 書
たばこ事業法第22条第1項に規定する小売販売業者の許可を受けたいので、同条第2項の規定により、次のとおり申請します。
（郵便番号 123- 5678 ）
営業所の東京都●●区●●町2番2号

所 在 地

●●商店
販形

売態

許可を受けようとする営業所の所在地を記載
店舗名がある場合は、○○店まで記載

1

特定小売販売業以外の小売販売業

2

特定小売販売業

営 業 所の 所 有
関 係

母子及び父子並びに寡婦福祉法第６条第４項

1

有

2

無施

業 を 行 う 場 合

1

有

2

無それぞれ
該当がある場合は、「1」に○印の該当の有無

年月 日

営 業 を 行 う 期 間 に 期 限 が あ 期限がない場合は、空欄
る場合は、その期限
令和
年月日

設の種

開店前の場合に限り、記載

特 定 小 売 販 売その他

４条の身体障害者へ

現に児童を扶養しているものへの該当の有無

令和

2

身体障害者福祉法第の寡婦又は同条第６項の配偶者のない女子で営 業 開 始予 定 時 期

1

「その他」の場合は、賃貸- 6789
契約書の写し又は同意書を添付
自己所有

(電話)
（ 03） 2345

業

等

販売形態で「1」を選択しているため、記載不要

1日当りの施設利用者数

自動販売機の

1

有 （有の場合は設置場所：店舗入り口右側

設 置 の 有 無2

無添付書類を省略する場

1

たばこ事業法施行規則第１９条の２に該当

合は、その適用条項

2

たばこ事業法施行規則第１９条の３に該当

受付番号：第受付年月日：令和）「1」に○印をした場合は、設置場所を簡潔に記載

号年月日（備考）「施設の業種等」欄は、劇場、旅館、飲食店、大規模な小売店舗、駅等の表現で記載すること。

添付書類を省略する場合は、以下の 1 又は 2 に該当するか確認し、様式の「1」又は「2」へ○印（該当しない場合は、添付書類を省略できないため記載不要）
1 ： 過去 2 年以内に同一の所在地で申請して不許可となり、当初申請時の添付書類の記載内容に変更がない場合（当初申請時の不許可通知書の写しを添付）
2 ： 過去 5 年以内に小売販売業の許可を受けており、当初申請時の添付書類の記載内容に変更がない場合（処分決定通知書又は「製造たばこ小売販売業許可に関する証明書」の写しを添付）記載例（個人申請・特定小売販売業）※

記入に当たっては、「たばこ小売販売業の申請者の皆様へ」もご参照ください。
（日本産業規格Ａ４）

別紙様式第17号（第18条関係） 管轄財務(支)局名

日本たばこ産業(株)への提出年月日を記載

を記載

令和

00年 00月00日

関東 財務(支)局長殿（日本たばこ産業株式会社経由）

申請者の住所、氏名及び日中連絡を取ることのできる電話番号を記載(郵便番号申請者

住123－ 4567所 東京都●●区●●町1番1号
電話番号（法人でない社団又は財団の場合は、社団名又は財団名も記載
例：商号又は名称 ○○○互助会
氏名 ●● ●●)

03) 1234－ 5678

商号又は名称
氏名●●●●法人の代表者の住所及び氏名申請者が個人のため、記載不要
法定代理人の住所及び氏名、商号又は名称申請者が未成年者に該当し、かつ、法定代理人が製造たばこの小売販売に係る営業に関し代理権を有する場
合に限り、記載

法定代理人の代表者の住所及び氏名

小 売 販 売業 許 可申 請 書
たばこ事業法第22条第1項に規定する小売販売業者の許可を受けたいので、同条第2項の規定により、次のとおり申請します。
（郵便番号 123- 5678 ）
営業所の東京都●●区●●町2番2号

所 在 地

スーパー●●店内
販形売態

許可を受けようとする営業所の所在地を、○○店内まで記載

1

特定小売販売業以外の小売販売業

2

特定小売販売業

営 業 所の 所 有
関 係

母子及び父子並びに寡婦福祉法第６条第４項

1

有

2

無の寡婦又は同条第６項の配偶者のない女子で施

特 定 小 売 販 売業 を 行 う 場 合

その他

身体障害者福祉法第有2

無それぞれ該当がある場合は、「1」に○印の該当の有無

年月 日

設の種業

等

1日当りの施設利用者数

スーパーマーケット
1,000人自動販売機の

1

有 （有の場合は設置場所：店舗入り口右側

設 置 の 有 無2

無添付書類を省略する場

1

たばこ事業法施行規則第１９条の２に該当

合は、その適用条項

2

たばこ事業法施行規則第１９条の３に該当

受付番号：第受付年月日：令和1

営 業 を 行 う 期 間 に 期 限 が あ 期限がない場合は、空欄
る場合は、その期限
令和年月日

開店前の場合に限り、記載
令和2

４条の身体障害者へ現に児童を扶養しているものへの該当の有無
営 業 開 始予 定 時 期

1

「その他」の場合は、賃貸- 6789
契約書の写し又は同意書を添付
自己所有

(電話)
（ 03） 2345）

「1」に○印をした場合は、設置場所を簡潔に記載

号年月日（備考）「施設の業種等」欄は、劇場、旅館、飲食店、大規模な小売店舗、駅等の表現で記載すること。

添付書類を省略する場合は、以下の 1 又は 2 に該当するか確認し、様式の「1」又は「2」へ○印（該当しない場合は、添付書類を省略できないため記載不要）
1 ： 過去 2 年以内に同一の所在地で申請して不許可となり、当初申請時の添付書類の記載内容に変更がない場合（当初申請時の不許可通知書の写しを添付）
2 ： 過去 5 年以内に小売販売業の許可を受けており、当初申請時の添付書類の記載内容に変更がない場合（処分決定通知書又は「製造たばこ小売販売業許可に関する証明書」の写しを添付）記載例※（法人申請・一般小売販売業）

記入に当たっては、「たばこ小売販売業の申請者の皆様へ」もご参照ください。
（日本産業規格Ａ４）

別紙様式第17号（第18条関係）

日本たばこ産業(株)への提出年月日を記載

管轄財務(支)局名を記載

関東 財務(支)局長殿（日本たばこ産業株式会社経由）(郵便番号申請者

住123－ 4567

令和00年 00月00日)

所 東京都●●区●●町1番1号

申請者の住所及び法人名を記載

電話番号（03) 1234－ 5678

商号又は名称氏

名●●●株式会社

法人の代表者の住所及び氏名
東京都●●区●●町1番1号

法人の代表者の住所及び氏名を記載●●●●

法定代理人の住所及び氏名、商号又は名称申請者が法人のため、記載不要

法定代理人の代表者の住所及び氏名

小 売 販 売業 許 可申 請 書
たばこ事業法第22条第1項に規定する小売販売業者の許可を受けたいので、同条第2項の規定により、次のとおり申請します。
（郵便番号 123- 5678 ）
営業所の東京都●●区●●町2番2号

所 在 地

●●商店
販形売態

許可を受けようとする営業所の所在地を記載
店舗名がある場合は、○○店まで記載

1

特定小売販売業以外の小売販売業

2

特定小売販売業

母子及び父子並びに寡婦福祉法第６条第４項

営 業 所 の所 有 関 係
1

有の寡婦又は同条第６項の配偶者のない女子で現に児童を扶養しているものへの該当の有無
営 業 開 始 開店前の場合に限り、記載
予 定 時 期年
月 日
令和施

特 定 小 売 販 売業 を 行 う 場 合設の業

1

自己所有

2

その他

身体障害者福祉法第1有2

無申請者が法人のため、「2」に○印

４条の身体障害者へ
2

無の該当の有無営 業 を 行 う 期 間 に 期 限 が あ 期限がない場合は、空欄
る場合は、その期限
令和年月日
種等

販売形態で「1」を選択しているため、記載不要

1日当りの施設利用者数

自動販売機の

1有 （有の場合は設置場所：店舗入り口右側

設 置 の 有 無2

無添付書類を省略する場

1

たばこ事業法施行規則第１９条の２に該当

合は、その適用条項

2

たばこ事業法施行規則第１９条の３に該当

受付番号：第「その他」の場合は、賃貸契約書の写し又は同意書を添付(電話)（ 03） 2345 - 6789）

「1」に○印をした場合は、設置場所を簡潔に記載

号

受付年月日：令和年月日（備考）「施設の業種等」欄は、劇場、旅館、飲食店、大規模な小売店舗、駅等の表現で記載すること。

添付書類を省略する場合は、以下の 1 又は 2 に該当するか確認し、様式の「1」又は「2」へ○印（該当しない場合は、添付書類を省略できないため記載不要）
1 ： 過去 2 年以内に同一の所在地で申請して不許可となり、当初申請時の添付書類の記載内容に変更がない場合（当初申請時の不許可通知書の写しを添付）
2 ： 過去 5 年以内に小売販売業の許可を受けており、当初申請時の添付書類の記載内容に変更がない場合（処分決定通知書又は「製造たばこ小売販売業許可に関する証明書」の写しを添付）

記載例

※

（法人申請・特定小売販売業）

別紙様式第17号（第18条関係）記入に当たっては、「たばこ小売販売業の申請者の皆様へ」もご参照ください。

日本たばこ産業(株)への提出年月日を記載

管轄財務(支)局名を記載（日本産業規格Ａ４）
令和

00年 00月00日

関東 財務(支)局長殿（日本たばこ産業株式会社経由）(郵便番号申請者

住123－ 4567)

所 東京都●●区●●町1番1号

申請者の住所及び法人名を記載

電話番号（03) 1234－ 5678

商号又は名称
氏名●●●株式会社

法人の代表者の住所及び氏名
東京都●●区●●町1番1号

法人の代表者の住所及び氏名を記載●●●●

法定代理人の住所及び氏名、商号又は名称申請者が法人のため、記載不要

法定代理人の代表者の住所及び氏名

小 売 販 売業 許 可申 請 書
たばこ事業法第22条第1項に規定する小売販売業者の許可を受けたいので、同条第2項の規定により、次のとおり申請します。
（郵便番号 123- 5678 ）
営業所の東京都●●区●●町2番2号

所 在 地

スーパー●●店内
販形売態

許可を受けようとする営業所の所在地を、○○店内まで記載

1

特定小売販売業以外の小売販売業

2

特定小売販売業

母子及び父子並びに寡婦福祉法第６条第４項

営 業 所 の所 有 関 係
1

有の寡婦又は同条第６項の配偶者のない女子で現に児童を扶養しているものへの該当の有無
営 業 開 始 開店前の場合に限り、記載
予 定 時 期年月 日
令和
施

特 定 小 売 販 売業 を 行 う 場 合設の業

1

自己所有2

その他

身体障害者福祉法第1

有

2

無

申請者が法人のため、「2」に○印

４条の身体障害者へ
2

無の該当の有無営 業 を 行 う 期 間 に 期 限 が あ 期限がない場合は、空欄
る場合は、その期限
令和年月日
種等1日当りの施設利用者数

スーパーマーケット
1,000人自動販売機の

1

有 （有の場合は設置場所：店舗入り口右側

設 置 の 有 無2

無添付書類を省略する場

1

たばこ事業法施行規則第１９条の２に該当

合は、その適用条項

2

たばこ事業法施行規則第１９条の３に該当

受付番号：第「その他」の場合は、賃貸契約書の写し又は同意書を添付(電話)（ 03） 2345 - 6789）

「1」に○印をした場合は、設置場所を簡潔に記載

号

受付年月日：令和年月日（備考）「施設の業種等」欄は、劇場、旅館、飲食店、大規模な小売店舗、駅等の表現で記載すること。

添付書類を省略する場合は、以下の 1 又は 2 に該当するか確認し、様式の「1」又は「2」へ○印（該当しない場合は、添付書類を省略できないため記載不要）
1 ： 過去 2 年以内に同一の所在地で申請して不許可となり、当初申請時の添付書類の記載内容に変更がない場合（当初申請時の不許可通知書の写しを添付）
2 ： 過去 5 年以内に小売販売業の許可を受けており、当初申請時の添付書類の記載内容に変更がない場合（処分決定通知書又は「製造たばこ小売販売業許可に関する証明書」の写しを添付）