記載例

令和６年度「四万十市中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業費補助金について」をご覧のうえ記載してください。
様式第１号（第６条関係）

申請は令和７年１月31日までに行ってください。

四万十市中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業費補助金交付申請書

申請者本人が自署する場合は、押印不要です。

四万十市長 様申 請 者

住所氏名

令和●年●月●日

四万十市●●●●●●●（株）●●●●●●
代表取締役 ●● ●● 印
（法人の場合は、法人名及び代表者名）
生年月日 昭和●●年●月●●日
申請者の生年月日を記入してください。
四万十市中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業を実施したいので、四万十市中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業費補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
記

１ 事業の目的●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●※事業の目的を記載してください。
２ 補助金申請額●●●●●●円

３ 事業の着手及び完了の予定年月日
着手予定年月日
完了予定年月日

令和●年●月●日
令和●年●月●日
追加で資料提出を依頼することがあります。

４ 添付書類（1）事業計画書（別紙のとおり）(2) 積算根拠となる資料（見積書、カタログ等）(3) 令和６年３月31日以前に開業していることがわかる書類（法人登記簿、法人設立届出書、個人事業の開業・廃業等届出書等）（4）市で発行する全項目の納税証明書※その他、別途資料提出を求める場合があります。

1

５ 収支予算(1) 収入の部
区（単位：円）

分

予 算 額

備

市 補 助 金●●●●●●

自 己 資 金●●●●●●

その考

市補助金補助対象経費×補助率2/3※千円未満切捨て

他

計●●●●●●(2) 支出の部（単位：円）

区分（節別区分）
ソフトウェア購入費●●●●●●

うち
補助対象経費●●●●●●

売上管理ソフト

備品購入費●●●●●●●●●●●●

決済端末（POSレジ）

備品購入費●●●●●●●●●●●●

バーコードリーダー

システム導入費●●●●●●●●●●●●

売上管理システム

予算額

税込価格を記入

積算根拠

税抜価格を記入

収入、支出金額が一致すること。

合計●●●●●●●●●●●●（注）補助対象経費には、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。

2

様式第１号別紙
四万十市中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業
事 業 計 画 書
１ 申請者概要
事業者名（法人名・屋号）
担当者役職・氏名
電話番号
メールアドレス
創業年月日
主たる業種

（株）●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●-●●●● ※昼間に連絡が取れる電話番号をお願いします。
●●●●●●＠●●●●●●●●年●●月●●日
大分類

資本金M 飲食店,宿泊業●●●●万円中分類

76 飲食店※日本標準産業分類を記載してください。

常時雇用する従業員数●●人※労働基準法（昭和22年堀津第49号）第20条の「予め解雇の予告を必要とする者」の人数を記載してください。

２ 事業計画等(1) 現在の事業概要（主な「製品・サービス」及び「その販売・営業方法」を記載）●●●●（商品名等）を店舗で販売しているが、オンライン販売は行ってない。
※現在の事業概要等を記載してください。

(2) デジタル化の進捗状況（既に取り組んでいるものを具体的に記載）
・キャッシュレス決済（置方 QR コードを設置）
・受発注システム※既に取り組んでいるものを記載してください。

(3) 補助事業（デジタル化）により解決したい業務上の課題●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●※本事業により解決したい業務上の課題を記載してください。

3

(4) 上記を解決するために実施する補助事業（デジタル化）の内容（具体的に記載）●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●※今回、実施する事業内容（デジタル化）を具体的に記載してください。

(5) 補助事業実施後、期待できる効果等①期待できる効果
・●●●●●ができるようになるため、●●●●●●に繋がる。
・●●●●が自動化されるため、●●●●●の短縮に繋がる。
・複数のキャッシュレスサービス導入により、インバウンド等幅広い消費者に対応できるため、売上増加が期待できる。
※本事業により、期待できる効果を記載してください。

②数値目標
項目

直近の数値

事業実施後に見込まれる数値●●●の作業時間

●●時間

●●時間

売上高

●●千円

●●千円

(6) 補助事業実施期間（予定）
令和●年●月●日～ 令和●年●月●日※令和７年２月28日までに完了（経費の支払含む）する事業が補助対象となります。

4

備考

キャッシュレス決済売上様式第３号（第８条関係）

四万十市中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業費補助金変更申請書

令和●年●月●日
四万十市長 様申 請 者

住所氏

名

四万十市●●●●●●●（株）●●●●●●
代表取締役 ●● ●●（法人の場合は、法人名及び代表者名）
押印不要です。
令和●年●月●日付け６四観第●●号で補助金の交付の決定がありました四万十市中小企業者
物価高騰対策デジタル化促進事業について、その内容に変更が生じましたので、四万十市中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業費補助金交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記

１ 変更理由●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
変更理由、内容を記載してください。
２ 変更内容●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

３ 添付書類(1) 変更後の積算根拠となる資料（見積書、カタログ等）(2) その他変更内容がわかる書類※その他、別途資料提出を求める場合があります。

４ 補助金変更申請額（単位：円）
既交付決定額

変更後の申請額●●●●●●●●●●●●

5

差引き増減額●●●●●●

５ 収支予算(1) 収入の部
区分
市 補 助 金自 己 資 金その予 算 額（●●●●●●）●●●●●●（●●●●●●）●●●●●●（単位：円）
考備

市補助金
補助対象経費×補助率2/3※千円未満切捨て

他（●●●●●●）●●●●●●

計(2) 支出の部
区分（節別区分）
ソフトウェア購入費（単位：円）（●●●●●●）●●●●●●

うち補助対象経費（●●●●●●）●●●●●●

備品購入費（●●●●●●）●●●●●●（●●●●●●）●●●●●●

決済端末（POSレジ）

備品購入費（●●●●●●）●●●●●●（●●●●●●）●●●●●●

バーコードリーダー

システム導入費（●●●●●●）●●●●●●（●●●●●●）●●●●●●

売上管理システム

予算額

税込価格を記入

積算根拠
売上管理ソフト

税抜価格を記入

収入、支出金額が一致すること。

（●●●●●●） （●●●●●●）●●●●●●●●●●●●（注）１ 変更前を上段に括弧書きで記入してください。
２ 補助対象経費には、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してくださ
い。
合計

6

６ 事業計画等(1) 現在の事業概要（主な「製品・サービス」及び「その販売・営業方法」を記載）(2) デジタル化の進捗状況（既に取り組んでいるものを具体的に記載）

交付申請からの変更を含めた事業計画を記載してください。
(3) 補助事業（デジタル化）により解決したい業務上の課題※変更点がわかるように記載をお願いします。

(4) 上記を解決するために実施する補助事業（デジタル化）の内容（具体的に記載）(5) 補助事業実施後、期待できる効果等①期待できる効果

②数値目標
項目

直近の数値

（6）補助事業実施期間（予定）
令和年月日

事業実施後に見込まれる数値

～ 令和

7年月日

備考

様式第５号（第10条関係）

四万十市中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業費補助金{中止・廃止}申請書

令和●年●月●日
四万十市長 様
申 請 者

住所氏

名

四万十市●●●●●●●（株）●●●●●●
代表取締役 ●● ●●（法人の場合は、法人名及び代表者名）
押印不要です。

令和●年●月●日付け６四観第●●号で補助金の交付決定（又は変更決定）がありました四万十市中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業について、下記のとおり事業の{中止・廃止}をしたいので、四万十市中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業費補助金交付要綱第10条の規定により申請します。
記

１ {中止・廃止}の年月日
令和●年●月●日
２ {中止・廃止}の理由●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
中止・廃止の理由を記載してください。

（注）１ 参考となる資料を添えてください。
２ 申請様式において、{中止・廃止}のいずれか申請内容に該当しないものについては、二重線で削除してください。

8

様式第６号（第11条関係）

四万十市中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業費補助金実績報告書

令和●年●月●日
四万十市長

様
申 請 者

住所氏

名

四万十市●●●●●●●（株）●●●●●●
代表取締役 ●● ●●（法人の場合は、法人名及び代表者名）
押印不要です。

令和●年●月●日付け６四観第●●号で補助金の（変更）交付の決定がありました四万十市
中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業を実施しましたので、四万十市中小企業者物価高
騰対策デジタル化促進事業費補助金交付要綱第11条第１項の規定により、下記のとおりその実績を報告します。

記

１ 事業完了年月日

令和●年●月●日

補助対象経費の全ての領収書、請求書（購入した物の明細が分かるもの）を添付してください。（補助金の算出根拠）
２ 添付書類(1) 事業実施が確認できる書類（契約書、見積書、請求書、領収書等の写し）(2) 実施した補助事業の内容が分かる資料（写真・成果品等）（3）取得財産等管理台帳（様式第９号）（4）その他事業の実施状況がわかる書類※その他、別途資料提出を求める場合があります。

この補助事業を活用し、導入した成果品についてすべて添付してください。
成果品の写真、購入したソフトウウェア等の起動画面（スクリーンショット等）、設置場所がわかる写真等※取得価格または効用の増加が 50 万円以上（税抜）を超える取得財産等があるときは、取得財産等管理台帳（様式第９号）を提出してください。
9３ 収支決算(1) 収入の部区分

決算額

備

市 補 助 金●●●●●●

自 己 資 金●●●●●●

その（単位：円）考

市補助金補助対象経費×補助率2/3※千円未満切捨て

他

計●●●●●●(2) 支出の部円）（単位：区分（節別区分）
ソフトウェア購入費●●●●●●

うち補助対象経費●●●●●●

売上管理ソフト備品購入費●●●●●●●●●●●●

決済端末（POSレジ）

備品購入費●●●●●●●●●●●●

バーコードリーダー

システム導入費●●●●●●●●●●●●

売上管理システム

決算額

税込価格を記入

積算根拠

税抜価格を記入

収入、支出金額が一致すること。

合計●●●●●●●●●●●●（注）
補助対象経費には、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。

10

４ 実施内容等(1) 補助金を活用して実施したデジタル化の具体的な取組内容※デジタル化の取組内容の詳細等、事業の内容を具体的に記載してください。

(2) 上記取組実施後に表れた効果等（現状でわかる範囲の効果を記載）※補助事業に取り組むことによる今後の目標、売上規模（見込）、収益性等を具体的に記載してください。

<数値実績>
項目

直近の数値

目標値

●●●の作業時間●●時間●●時間売上高

●●千円

●●千円

実績値

キャッシュレス決済売上(3) 上記取組の継続に向けた計画（例）・キャッシュレス決済の利用を促進するために、店頭等での周知やキャンペーンを行う。
また、今回導入しなかったキャッシュレス業者についての導入を検討し、使用可能なキャッシュレス業者を増やす。
※継続に向けた計画（内容、方法、目標等）を記載してください。

※必要に応じて、図表や別紙を添える等、実績が具体的に分かるようにしてください。

11様式第９号（第14条関係）
取得財産等管理台帳（令和６年度）
補助金名：四万十市中小企業者物価高騰対策デジタル化促進事業費補助金
申請者氏名：（株）●●●●●● 代表取締役 ●● ●●

区 分
財産名
●●●●

（注）１
２
３
４
５

財産を取得
した者
（株）●●●
●●●

規格
●●-●●

数量
１単価金額

500,000 円(税抜)

500,000 円(税抜)

取 得年月日保管場所又は設置場所

耐用年数（処分制限期間）

令和●年●
月●日

四万十市●●

10 年対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が 50 万円（税抜き）以上のものとします。
「数量」欄は、同一規格であれば一括して記入して差し支えありません。ただし、単価が異なる場合には区分して記入してください。
「取得年月日」欄は、検査を行う場合は、検収年月日を記入してください。
取得財産等を取得した者と使用者とが異なる場合は、「備考」欄に使用者名を記入してください。
「処分制限期間」欄には「減価償却資産の耐用年数に関する省令」が定める期間を記入してください。
国税庁等が発出している耐用年数表にてご確認ください。

12

備考