別記第１号様式（漢字表記申出）

在留カード交付
申請（届出）番－

在 留 カ ー ド 漢 字 氏 名 表 記 申 出 書
APPLICATION FOR INDICATION OF NAME USING KANJI CHARACTERS ON THE RESIDENCE CARD
出入国在留管理庁長官 殿
To the Commissioner of the Immigration Services Agency

出入国管理及び難民認定法施行規則第１９条の７の規定により，次のとおり，在留カードに記載する氏名に漢字を使用した氏名を併せて表記することを申し出ます。
Pursuant to the provisions of Article 19-7 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act Enforcement Regulations, I hereby apply as follows
for my name in kanji characters to be included with the name indicated in Roman letters on the residence card.

１ 国 籍・地 域

２ 生年月日年月日

Nationality / Region

Date of birthYearMonthDay

３ 氏 名 （英字で記載してください）
Name ( in English )４ 在留カードに記載を希望する漢字氏名（大きく，はっきり書いてください）
Name using the kanji characters which you wish to be indicated on the residence card (Please indicate the kanji characters using large, clear writing)５ 性 別男・女

SexMale/Female

６ 代理人 Representative（１）氏 名（２）本人との関係

Name

Relationship with the applicant（３）住 所Address

在留カードに記載される漢字の範囲・用法は法務大臣が告示をもって定めるものになりますので，旅券等又は申請

注 意 書に記載した漢字と異なるものになることがあります。
NoticePlease note that the range and usage of the kanji characters which may be used on the residence card will be stipulated by the Minister of Justicein a public notice, and therefore, there is the possibility that such kanji characters will differ from the kanji characters indicated on your passport,other documents or application form.

□ 上記注意について理解し，同意します（□にチェックして下さい。）。
I hereby declare that I understand and agree to the abovementioned notice. (Please check the box.)

申出人（代理人）の署名／申出年月日

Signature of the applicant (representative) ／ Date of filling in this form年月日

YearMonthDay

注 意 申出書作成後申出までに記載内容に変更が生じた場合，申出人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct the part concerned and sign their name.

Agent or other authorized person※ 取次者（１）氏 名Name（２）住 所Address（３）所属機関等（親族等については，本人との関係）（４）電話番号（携帯電話番号）

Organization to which the agent belongs (in the case of a relative, relationship with the applicant)Telephone number (cellular phone number)◎ 本人又は代理人の連絡先（申出内容の確認のため，連絡させていただく場合があります） Contact telephone number of applicant (representative)
電話番号
携帯電話番号
Telephone no.

【代 理 人】
Representative【取 次 者】

Cellular phone no.

１６歳以上の同居の親族（本人が１６歳未満の場合，疾病その他の事由により自ら申出できない場合又は本人の依頼による場合）
A relative aged 16 years or above living together with the applicant (in cases where the applicant is under the age of 16 years, suffers from an illness or is unable
to apply for the residence card owing to other grounds, or in cases pursuant to the request of the applicant)
受入れ機関等の職員で地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの（本人の依頼による場合），弁護士又は行政書士で地方出入国在留管理局長に届け出たもの（本人の依頼による場合），本人の法定代理人，親族又は同居人若しくはこれに準ずる者で地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの（本人が１６歳未満又は疾病その他の事由がある場合）

A member of the staff of the accepting institution, etc. whom the director general of the regional immigration services bureau deems to be appropriate (in casespursuant to a request from the applicant); an attorney or administrative scrivener who has given notification to the director general of the regional immigration
Agent or otherservices bureau (in cases pursuant to a request from the applicant); a legal representative; a relative of the applicant, a person living together with the applicant orauthorized person
an equivalent person, whom the director general of the regional immigration services bureau deems respectively to be appropriate (in cases where the applicant isunder the age of 16 years, suffers from an illness or owing to other grounds)