薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業
平成25年

年報

平成２６年１０月３０日

公益財団法人日 本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
本事業の内容（報告書類、事例）は、以下のホームページから閲覧・検索していただけます。
（公財）
日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業トップページ：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/○ 報告書類・年報：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/report/index.html○ 公開データ検索：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action○ 薬局ヒヤリ・ハット分析表：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis̲table/index.html○ 共有すべき事例：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing̲case̲index.pdf

― 2―

ヒヤリ・ハット年報前付.indd

2

2014/10/15

14:15:54

目

次

はじめに… ………………………………………………………………………………………… 1
平成２５年年報の発刊にあたって… …………………………………………………………… 3
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について… ………………………………………… 5

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要………… 57
１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集の経緯… ……………………………… 59

２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要…………………… 60【１】事業の目的… …………………………………………………………… 60【２】薬局ヒヤリ・ハット事例情報の収集… ……………………………… 60【３】薬局ヒヤリ・ハット事例情報の提供… ……………………………… 61

３

医薬品の集計・分析にあたっての考え方… ………………………… 62【１】医薬品の薬効の考え方… ……………………………………………… 62【２】ハイリスク薬の考え方… ……………………………………………… 64【３】個別薬剤の集計・分析にあたっての考え方… ……………………… 66

Ⅱ

報告の現況…………………………………………………… 67【１】事業参加薬局… ………………………………………………………… 69【２】報告件数… ……………………………………………………………… 70【３】報告内容… ……………………………………………………………… 75【４】販売名に関する集計… ………………………………………………… 87

ヒヤリ・ハット目次.indd

2

2014/10/15

14:15:26

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析…………………………… 95【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット… ………………………………… 97【２】一般名処方に関するヒヤリ・ハット… ……………………………… 140【３】ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット… …………………………… 175【４】疑義照会に関するヒヤリ・ハット… ………………………………… 203【５】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット…… 281【６】同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット… ………………… 306【７】医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット… ……………… 339【８】個別薬剤に関するヒヤリ・ハット… ………………………………… 390

Ⅳ共有すべき事例……………………………………………… 427

資料…………………………………………………………… 477

ヒヤリ・ハット目次.indd

3

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業要綱………… 479

資料２

事例収集項目… ……………………………………………………… 483

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表………………………………………… 489

資料４

事業参加薬局一覧… ………………………………………………… 499

資料５

医療事故防止事業部

資料６

薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業 総合評価部会名簿… 548

運営委員会名簿… ……………………… 547

2014/10/15

14:15:26

― 2―

ヒヤリ・ハット年報前付.indd

2

2014/10/15

14:15:54

はじめに
公益財団法人日本医療機能評価機構
理事長

井原

哲夫

我が国の医療については、疾病構造の変化、医療技術の進歩等により、医療に求められるものが、高度化、多様化していると考えております。また近年では、社会そのものの構造の変化
により、国民の保健医療に対する関心や要求がますます高まっています。このような状況下で、医療システムへの要請においては、量的に整備すること以上に質的に保証することが強調されるようになり、国民に対して医療提供状況に関する正しい情報を提供していくことと、良質な医療提供を推進し確保していくことが重要な課題となりました。
良質な医療提供に関しては、医療安全の推進や医療事故防止の分野について、期待や関心が特に高まっているものと考えております。本財団の医療事故防止事業部では、平成16年度に開始した医療事故情報収集等事業の実績を踏まえ、平成20年度より、薬局で発生したり、発見されたりするヒヤリ・ハット事例の収集を行う薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を実施しております。平素より本事業においてヒヤリ・ハット事例の情報を提供していただき、ご協力いただいております薬局の皆様や、関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
この度は、過去に公表した集計報告の内容を基本として作成した、平成25年の年報を公表いたします。ヒヤリ・ハット事例の集計の他、テーマ分析、共有すべき事例など薬局における医療安全の推進に有用な情報を掲載しておりますので、薬局内でご活用いただき、また、一般の方々もわが国の医療安全の取り組みの現状について理解を深めていただくことにお役立てい
ただければ幸いに存じます。
今後とも皆様にとって有用な情報提供となるよう報告書の内容について、一層の充実に努めてまいりたいと考えておりますので、ご指導、ご鞭撻のほどお願い申し上げます。
さらに本財団としては、我が国の医療水準の向上のために、病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保と、日本の医療の質の向上に尽力して参りたいと考えておりますので、今後ともご理解とご協力を賜りますよう宜しくお願い申し上げます。

－1－

ヒヤリ・ハット年報前付.indd

1

2014/10/15

14:15:54

― 2―

ヒヤリ・ハット年報前付.indd

2

2014/10/15

14:15:54

平成２５年年報の発刊にあたって
公益財団法人日本医療機能評価機構
特命理事

野本

亀久雄

本事業の運営にご理解、ご協力いただき感謝申し上げます。
さて、当事業部では、平成20年度より、医療事故情報収集等事業の実績を踏まえ、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策のいっそうの推進を図ることを目的として、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営しています。ヒヤリ・ハット事例の報告範囲は、医療機関でも発生しうる調剤業
務に関するヒヤリ・ハット事例だけでなく、医療機関に対して疑義照会を行った結果、薬局で発見された事例や薬局における一般用医薬品の販売に関する事例など、薬局に特徴的な事例なども含まれます。このように、幅広いヒヤリ・ハット事例を収集、分析することにより、有用な情報の提供に努めております。
本事業では、報告された情報の取り扱いにあたって、匿名性を担保することに十分配慮するなど、薬局の皆様が報告し易い環境の整備に努めております。事例を報告することにより、薬局の皆様にペナルティーのような不利益が生じる事業ではないことを改めてご認識いただき、薬局における全国的な医療事故防止の取り組みである本事業に、積極的にご参加いただければ大変幸いに存じます。なお、同じ考え方で運営している医療事故情報収集等事業では、参加している医療機関の方から、同事業に参加することは医療安全に取り組む積極的な姿勢を示すことにつながる、とのご意見をいただいております。
多くの薬局のご協力を得て、ヒヤリ・ハット事例を幅広く収集することが本事業の基盤となっております。そこで、本事業にご参加いただいている薬局の皆様には、本事業の円滑な運営に関し、ご支援、ご協力いただいておりますことに感謝申し上げます。また、いっそう充実した情報を全国の薬局や広く国民に還元できるよう、引き続き、報告範囲に該当するヒヤリ・ハット事例が発生した場合は、適切にご報告いただきますよう宜しくお願い申し上げます。
さてこの度は、平成２５年に公表した集計報告を取りまとめた平成２５年年報を公表いたします。本年報には、ヒヤリ・ハット事例の集計結果や８つのテーマを取り上げた分析などを掲載しております。また、テーマ分析した結果の主な図表については、薬局内で行われる勉強会で活用したり薬局に掲示したりし易いデザイン媒体として別途作成し、薬局ヒヤリ・ハット分
析表として本年報、およびホームページに掲載しております。これらの内容を含めた本事業の現況については、私のご挨拶に引き続き、当事業部長による解説のページを設けておりますので、そのページをお読みいただくことにより、本事業を支えておられる参加薬局の皆様に、本事業の現況をお知らせできるものと考えております。本年報の内容を、薬局の管理者、医療安－3－

ヒヤリ・ハット年報前付.indd

3

2014/10/15

14:15:54

全の担当者、及び職員の皆様の間で情報共有していただくことにより、薬局内における医療安全推進にお役立てくだされば大変幸いに存じます。
平成22年度より、本事業のホームページの中に医療事故情報収集等事業の成果のうち薬剤に関する情報を紹介するページを作成いたしました。これは、当事業部が医療機関と薬局で発生する事例を一元的に収集していることのメリットを生かし、薬剤に関する医療事故防止については特に手厚く情報提供を行うことで、医療安全対策の一層の推進を図るため、医療事故情報収集等事業で公表している情報をより活用していただくことを目的としております。これらについても本事業のホームページに掲載しておりますので、ご活用いただければ幸いに存じます。
今後とも本事業報告書がわが国の医療事故防止、医療安全の推進に資するよう、報告書の内容の充実と一層有効な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を心よりお願い申し上げます。

－4－

ヒヤリ・ハット年報前付.indd

4

2014/10/15

14:15:54

薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業について～平成25年年報の内容を中心に～

公益財団法人日本医療機能評価機構

執行理事

１

兼

医療事故防止事業部長

後

信

はじめに
平素より、本事業の運営にご理解、ご協力いただき、深く感謝申し上げます。
さて、この度は平成25年１月から12月までにご報告頂いた、薬局で発生、または発見したヒヤリ・

ハット事例のご報告をとりまとめた平成25年年報を公表いたします。過去に公表した半年毎の集計報
告の内容を取りまとめたものと、テーマを設定した分析などが本年報の主な内容となっております。
本事業の年報の作成は５回目になります。平成21年年報はヒヤリ・ハット事例収集の開始が平成21
年４月であったため、４～12月分の事例、1,460件を集計したものでした。そして平成22年から１～
12月の１年分を集計した本格的な年報を作成し、平成24年年報に続き、本年報も同様の内容の含んだものになりました。そのため、次第に経年的な変化を考察できるようになってきているものと考えています。本年報の内容を医療安全を担当する方などを中心として、薬局内に周知していただければ幸いに存じます。
また、医療を受ける立場でこの報告書や本事業のホームページをご覧いただいている皆様におかれましては、薬局で発生したヒヤリ・ハット事例や医療機関で発生し薬剤師が医師に問い合わせを行う
ことで発見したヒヤリ・ハット事例の種類や内容、薬局や医療機関が医療事故の再発防止に向けて取り組んでいる姿をご理解いただければ幸いに存じます。
さらに、この機会に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業やそれに関連する事業の現況について、
以下にご紹介させていただきます。

２

平成２５年の事業概要
本財団の理事会や本事業の運営委員会において承認された、平成25年度の事業計画の概要を次に示します。平成24年度から厚生労働省の公募に申請して採択を受け、事業を実施しています。事業内容
は、従来どおり、ヒヤリ・ハット事例の収集・分析と情報提供などからなっています。

－5－

図表１

平成２５年度の事業内容
図表１ 平成25年度の事業内容

図表１

平成２４年度の事業内容

３ 平成２５年年報について３

平成２５年年報について

１）参加薬局数

１）参加薬局数

平成２５年末には、本事業に参加している薬局数は７，７４７軒となりました。
平成25年末には、本事業に参加している薬局数は7,747軒となりました。また、本事業の参加状

況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録薬局一覧」（http://www.
また、本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/register/index.html）において随時情報を更新してお示

加登録薬局一覧」

ししています。「参加登録薬局一覧」のページを開くと、日本地図と都道府県名が表示されます。地（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/register/index.html）に図、または都道府県名をクリックすることにより、本事業に参加している薬局名を閲覧することができます。
おいて随時情報を更新してお示ししています。「参加登録薬局一覧」のページを開くと、日本地図と都道府県名が表示されます。地図、または都道府県名をクリックすることにより、本事業に参加している薬局名を閲覧することができます。
図表２

参加登録薬局のページ

図表３

－6－

参加登録薬局の例（東京都の一部）

公益財団法人日本医療機能評価機構 | 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
公益財団法人日本医療機能評価機構 | 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Page 1 of 10

Page 1 of 1

はじめに｜公開データ検索
はじめに｜公開データ検索

図表２

ホーム ＞ 参加登録薬局一覧

参加登録薬局のページ

利用ガイド

図表３

ホーム ＞ 参加登録薬局一覧

利用ガイド

参加登録薬局の例（東京都の一部）■事業参加薬局数：8171軒 2014年8月31日現在■関東甲信越

東京都
千代田区

下へ

アイン薬局大手町店
キク調剤薬局
クローバー薬局
のぞみ薬局 須田町店
ファーコス アキバ薬局
わたなべ調剤薬局
二六堂薬局お茶の水店
日本調剤 永田町薬局
日本調剤 飯田橋西口薬局
日本調剤お茶の水中央薬局
日本調剤九段下薬局
日本調剤御茶ノ水橋口薬局
日本調剤飯田橋薬局
中央区

北海道
北海道
東北
青森県

岩手県

宮城県

秋田県

山形県

福島県

栃木県

群馬県

埼玉県

千葉県

東京都

神奈川県

石川県

福井県

岐阜県

静岡県

愛知県

三重県

京都府

大阪府

兵庫県

奈良県

和歌山県

島根県

岡山県

広島県

山口県

徳島県

佐賀県

長崎県

熊本県

大分県

宮崎県

関東甲信越
茨城県

新潟県

山梨県

香川県

愛媛県

高知県

鹿児島県

沖縄県

長野県

東海北陸
富山県
近畿
滋賀県
中国四国
鳥取県
九州沖縄
福岡県

下へ

アイン薬局 八丁堀店
アイ調剤薬局
オバタ薬局
しまづる浜町薬局
チトセ薬局
テトラ薬局
吉田薬局
健ナビ薬局人形町
新川調剤薬局
水天宮ホリベ薬局
川名薬局
田辺薬局築地市場店
日本調剤 銀座泰明薬局
日本調剤 勝どき薬局
日本調剤 日本橋室町薬局
日本調剤 馬喰町薬局
日本調剤築地薬局
望星築地薬局
薬局グリーンファーマシー
柳屋ビル薬局
港区

公益財団法人日本医療機能評価機構

本サイトのご利用にあたって ｜ 個人情報保護方針（PDF形式） ｜ 自己責任原則について
Copyright (C) 2009 Japan Council for Quality Health Care. All Rights Reserved.

２）報告件数下へ

あおい調剤薬局
キリン堂薬局新橋店
グリーン薬局
スロースタイル薬局
ニック虎ノ門薬局
まゆみ薬局 御成門店
わかば薬局虎の門
一ツ木薬局
慶應義塾大学薬学部附属薬局
虎の門中央薬局
三田調剤薬局
三田薬局
清水薬局
清水薬局
西新橋中央薬局
大黒堂薬局
調剤薬局ツルハドラッグ白金台店
田辺薬局港芝公園店
日本調剤 虎ノ門薬局
日本調剤 御成門薬局
日本調剤 西新橋薬局
日本調剤三田薬局
日本調剤麻布十番薬局
貿易センタービル調剤薬局
薬局 青山

平成25年１月から12月では、5,820件のヒヤリ・ハット事例をご報告いただきました（70ページ）。
報告件数は、事例収集開始後しばらくの間増加し、平成22年７月にはひと月あたりの報告件数が過
file://Y:\ヒヤリ・ハット事例収集\0912\使用図表データ\図表2\図表２.htm
2014/09/12
去最高の2,051件となりましたが、その後、減少傾向となり、現在ではおおむね毎月400－800件となっていますが、疑義照会の事例の報告が増えていること、記述項目の内容は、発生した事実がよりわかりやすく書かれていたり、事例の背景や要因をより深く分析したりした内容が書かれている事例があるなど、報告内容の質が高まってきているように感じています。参加薬局数も増加傾向が続いていますので、今後さらに質の高い報告の件数が増していくものと期待しています。このよ
うに、多くの報告をいただいている薬局の皆様のご協力に心より感謝申し上げますとともに、今後
とも、本報告書中の、「Ⅰ－２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要」に掲載している報
file://Y:\ヒヤリ・ハット事例収集\0912\使用図表データ\図表3\図表3.htm

告範囲（60ページ）を今一度ご確認いただき、該当事例を、我が国の医療安全の推進のためにご報告いただければ幸いに存じます。
当該薬局において、報告範囲に該当する事例が発生したことを把握すること、その事実を重要な情報を漏らさず整理すること、これを報告できる形にまとめ報告すること、これらのことを行い質の高い報告を継続的に行うことは、決して容易なことではないと考えており、当事業部で運営している医療事故情報収集等事業においても、報告の経験を重ね、研修会で医療事故分析の演習を行う
機会を提供することなどにより、次第に報告の質が高まってきたことを経験しております。したがって、本事業に参加することにより、前述のような事実を把握する能力や報告する能力が高まり、薬局の医療安全推進に寄与するものと考えておりますので、何卒宜しくお願いいたします。
－7－

2014/09/15

３）報告の現況「Ⅱ

報告の現況」において、事例の概要や、その中で最も割合の多い調剤に関する事例の内容、疑義照会の事例の影響や、疑義が生じた理由やその根拠となった情報の分析、発生要因等の集計結果を掲載しています。また、それら報告項目の集計の他に、ヒヤリ・ハット事例の中で処方された
医薬品、間違えた医薬品、変更になった医薬品、関連医薬品として取り上げられた医療用医薬品名と報告回数、そのうち後発医薬品のみ抽出した集計も掲載しています。医薬品の販売が多いほど報告回数が増える可能性がありますので、集計結果の順番が必ずしも医療安全上のリスクの順番を示していることにはなりません。集計事例数が増えてきたことから、そのような留意点を特に66ペー
ジに記載させていただきました。実際に調剤などを行う現場や医薬品の製造販売の現場において、
このような情報を有効にご活用いただき、医薬品が一層安全に使用されるようご理解、ご協力をいただければ幸いに存じます。
さらに、半年毎の報告書には掲載していない図表として「新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載１年未満の医薬品」（89－90ページ）も掲載しています。新規収載医薬品（薬価収載１年未満の新医薬品）には該当しなくても、新たに薬価収載された医薬品や、販売名の名称が変更になった
医薬品などのヒヤリ・ハット事例も報告されておりますので、それらの情報を年報で集計しているものです。新規収載医薬品の集計結果と併せて医療事故防止のためにご活用いただければ幸いに存じます。

４）薬局ヒヤリ・ハット事例の分析
本年報では、昨年と同様の件数である、次の８テーマを取り上げて分析を行いました。
図表４

平成25年年報の個別のテーマ

１．継続して取り上げているテーマ（一部新規の内容を含む）【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット

97-139ページ【２】一般名処方に関するヒヤリ・ハット

140-174ページ【３】ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

175-202ページ【４】疑義照会に関するヒヤリ・ハット

203-280ページ【５】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

281-305ページ

２．新しいテーマ【６】同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

306-338ページ【７】医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

339-389ページ【８】個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（糖尿病用剤）

390-425ページ

平成21年年報の作成時に、医療事故情報収集等事業で取り上げてきた分析テーマを踏まえて、名称類似の事例やハイリスク薬の事例などのテーマを設定しました。また、薬局に特徴的な事例である疑義照会に関する分析など、医薬連携に関わるテーマも取り上げました。本事業において、集計報告や年報の作成を行っている総合評価部会において、これらのテーマは引き続き重要なテーマであり、報告件数や割合などの経年的な推移を観察することが重要と考えられることから、平成22～24年年報においても取り上げました。そして、同様の理由から、本年報においても引き続きテーマ－8－

として取り上げることが総合評価部会で決定されました。またその際に、平成23～24年年報で取り上げた「共有すべき事例の再発・類似事例」も、１回の年報で、再発・類似事例を全て分析できるものではないことから、同様の取り扱いとなりました。また、平成24年４月に開始された一般名
処方についても、平成24年年報で、報告件数が特に増加することはなく推移していることや間違えた処方の組み合わせのパターンなどを示しました。そしてその後の経過をみることは重要であるとされ、本年報においても継続して取り上げることとしています。図表４中にテーマの継続・新規の区別を示しています。これらのテーマのうち、【１】～【５】のテーマが引き続き取り上げたものです。
さらに、継続して取り上げるテーマの他に、本年報では新しいテーマとして、「同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット」「医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット」を取り上げました。個別薬剤のテーマも、継続して取り上げるとともに、医薬品は異なるものを取り上げています。
本年報では、継続的に優れた効果を有し副作用の少ない経口血糖降下薬が上市されている現状に鑑み、「糖尿病用剤に関するヒヤリ・ハット事例」を取り上げています。
以上のテーマの概要を次に紹介します。

【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット
名称類似に関する事例の分析の中で、販売名の組み合わせや、一致する文字のパターンの分析、薬効の相違や実施の有無、平成21～25年の期間で繰り返し報告された組み合わせなどの分析を行っています。また、薬局から報告された改善策を整理して示しています。その他に、名称類似に関する医療事故を防止するために、本事業の平成24年年報や医療事故情報収集等事業における、名称類似に関する薬局ヒヤリ・ハット分析表や、報告書の分析内容、医療安全情報、名称の類似性を検索できるWeb上のシステムを紹介しています。
図表５

平成24年に引き続き平成25年にも報告された医薬品の組み合わせ（一部抜粋）
備考

主な
薬効

医薬品の組み合わせオパルモン錠5μg
グルコバイ錠50mg（ハイリスク薬）

２文字のみ一致
オパプロスモン錠5μg
グルファスト錠10mg

ガスターD錠20mg
セフジトレンピボキシル錠100mg
「サワイ」
同じ

異なる

ノボリン30R注フレックスペン（ハイリスク薬）

ビオスリー配合錠
ベザトールSR錠200mg
マグミット錠330mg
マグミット錠500mg
マグミット錠250mg
ファムビル錠250mg
プロヘパール配合錠（平成21～25
年のいずれも報告された組み合わせ）（ハイリスク薬）

ガスポートD錠20mg
セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」
ノボラピッド30ミックス注フレックス
ペン（ハイリスク薬）

ビオフェルミン錠剤
ベザレックスSR錠200
マグラックス錠330mg
マグラックス錠500mg
マグラックス錠250mg
ファロム錠200mg
プロパジール錠50mg－9－○

【２】一般名処方に関するヒヤリ・ハット
平成24年４月１日以降、後発医薬品が存在する医薬品について、薬価基準に収載されている品
名に代えて、一般的名称に剤形及び含量を付加した記載による処方せんを交付した場合に、医療機関において一般名処方加算を算定できることとなり、いわゆる医療機関による一般名処方が開始されました。これに関連し、本事業で収集しているヒヤリ・ハット事例の中には、一般名で抗生物質が処方されたが調剤の際に一般名と販売名の対応関係を間違えて誤った抗生物質を調剤しそうになった事例や、一般名で貼付剤が処方され調剤する際に温感と非温感とを取り違えた事例、
一般名が類似していたため医薬品を取り違えた事例などの一般名処方に関する事例が報告されました。
そこで、平成24年年報で初めて一般名処方に関連したヒヤリ・ハットをテーマとして取り上げ、一般名処方に関連した事例の報告件数、月別報告件数の推移、調剤と疑義照会事例別の分析、具体事例の紹介や「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方に関する事例、疑義照会の事例において疑義があると判断した理由などを分析し、改善策も提供しました。
一般名処方は、開始されてからの期間が１年あまりであることや、再発防止に資する事例が報告されていることから、本年報においても継続的に当該テーマを取り上げました。その内容としては、昨年同様に、報告件数、月別報告件数の推移、調剤のうち「薬剤取り違え」の事例について、報告が多かった医薬品の一般名、一般名処方された医薬品と取違えた医薬品の組み合わせなどを分析しました。また、調剤の「薬剤取違え」や疑義照会の事例について、具体事例の紹介や「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方に関する事例の紹介、改善策も提供しました。
図表６

同じ一般名の医薬品と取り違えた事例の内容

同じ一般名の医薬品と取違えた事例の内容

件数

先発医薬品と後発医薬品の取違え

64  （75.3％）

先発医薬品同士の取違え

7   （8.2％）

後発医薬品同士の取違え

6   （7.1％）

一般名で入力するところ販売名を入力

5   （5.9％）

販売名変更したが、旧名称を入力

2   （2.4％）

詳細不明

1   （1.2％）
合計

85 （100.0％）【３】ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット
ハイリスク薬のヒヤリ・ハット事例の分析の中では、事例の概要が「調剤」、または「疑義照会」
であるヒヤリ・ハット事例について、それぞれの報告回数、治療領域別報告回数、医薬品別報告
回数、報告が多かったハイリスク薬の交付の有無などを集計、分析しました。ハイリスク薬の定義は、個別の医薬品ごとに定義されているわけではないことから、本事業として判断していますが、本年報ではいくつかの血液凝固阻止剤など、さらに多くのハイリスク薬と考えられる医薬品を含めて分析しています。また、それぞれの内容のヒヤリ・ハット事例の具体的な内容や、医療事故－ 10 －

情報収集等事業で報告されたハイリスク薬の医療事故事例の紹介、薬局から報告された改善策などを紹介しました。ハイリスク薬は、患者に対する薬学的な管理、指導を行う上でも特に注意すべき医薬品であることから、日本薬剤師会の薬学的管理指導に関する業務ガイドラインも紹介し
ています。
図表７

報告回数が多かったハイリスク薬と報告回数

順位

販売名

1
2
3
4
5
6
7
8
9
9
9
12
12
14
14
14
17
17
19
19
19
19
19
19
19
19
27
27
27
27
27
27

ワーファリン錠1mg
デパス錠0.5mg
メトグルコ錠250mg
バイアスピリン錠100mg
プレドニン錠5mg
アマリール1mg錠
グラクティブ錠50mg
ジャヌビア錠50mg
プレドニゾロン錠1mg（旭化成）
プラザキサカプセル75mg
プレタールOD錠50mg
エクア錠50mg
プラビックス錠75mg
アマリール0.5mg錠
アクトス錠15
グラクティブ錠25mg
リウマトレックスカプセル2mg
プラザキサカプセル110mg
テグレトール錠100mg
リボトリール錠0.5mg
リーゼ錠5mg
ジプレキサ錠5mg
プレドニゾロン錠5mg（旭化成）
プレドニゾロン錠「タケダ」5mg
セレスタミン配合錠
プレタールOD錠100mg
ジプレキサ錠2.5mg
メトトレキサート錠2mg「タナベ」
ノボラピッド注フレックスペン
アクトス錠30
イグザレルト錠10mg
イグザレルト錠15mg

ハイリスク薬の治療領域
血液凝固阻止剤
精神神経用剤
糖尿病用剤
血液凝固阻止剤
免疫抑制剤
糖尿病用剤
糖尿病用剤
糖尿病用剤
免疫抑制剤
血液凝固阻止剤
血液凝固阻止剤
糖尿病用剤
血液凝固阻止剤
糖尿病用剤
糖尿病用剤
糖尿病用剤
免疫抑制剤
血液凝固阻止剤
抗てんかん剤
抗てんかん剤
精神神経用剤
精神神経用剤
免疫抑制剤
免疫抑制剤
免疫抑制剤
血液凝固阻止剤
精神神経用剤
免疫抑制剤
膵臓ホルモン剤
糖尿病用剤
血液凝固阻止剤
血液凝固阻止剤

報告回数
32
31
27
25
24
22
16
13
12
12
12
11
11
10
10
10
9
9
8
8
8
8
8
8
8
8
7
7
7
7
7
7

備考
（平成24年の順位）
1
2
4
－
3
5
12
7
10
－
－
－
－
12
－
－
－
25
－
－
－
－
8
18
－
－
－
－
22
－
－
－

【４】疑義照会に関するヒヤリ・ハット
疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例の分析の中で、疑義照会が行われた結果「薬剤変更」「薬剤削除」などの変更が行われた事例が報告されています。平成21年年報以降、それらの変更別に
特に詳しく分析を行いました。平成21～24年年報において、設定している「薬剤変更」「薬剤削除」などの変更内容の全てについて分析しました。疑義照会の事例は、本事業の総合評価部会で特に－ 11 －

重要な事例として毎年テーマとして設定されてきました。また、平成21年年報は、分析対象としたヒヤリ・ハット事例が特に少ないものであったことや、「薬剤変更」の事例は、平成25年に報告された疑義照会の事例の中でも依然として最多であること、平成21年年報における「薬剤変更」の事例は36件でしたが、平成25年は271件報告されていることなどから、本年報でも、「薬剤変更」を再び取り上げることとしました。その中で、薬剤変更となった事例において処方された医薬品と疑義があると判断した理由、薬剤変更となった医薬品の薬効や「異なる規格・剤形に変更」「異なる販売名に変更」などの変更の内容、異なる販売名に変更された医薬品の薬効、発生要因、具体事例の紹介、疑義があると判断する契機となった情報、改善策などを掲載しています。
また、疑義照会に関する事例として、事例の内容としては「処方せん監査間違い」が選択されることになりますが、「疑義照会を行わなかったがその後疑義を生じた事例」も取り上げて分析し、それらの事例で扱われた医薬品を示しています。また、調剤時に疑義照会をすべきだったと考えられた理由、疑義照会を行わなかった理由、誤りに気づいた理由なども分析しました。さらに、具体的な事例の紹介とともに、それらに対する改善策を紹介しました。内科と整形外科からそれ
ぞれビタミンＤ製剤が処方となっていることを見落としてそのままお渡ししてしまった、睡眠導入剤の用法が朝食後となっていることを見落として処方通りお渡ししてしまった、などの事例がありました。
図表８

疑義照会の結果「薬剤変更」となった事例の「疑義があると判断する契機となった情報」（一部抜粋）
疑義があると判断する契機となった情報

薬歴患者との会話

お薬手帳

検査値
問診票

件数

薬局で管理している情報と処方内容との相違

17

患者の疾患、病態

13

副作用歴

12

併用禁忌薬の投与

3

剤形等の希望1

患者の疾患、病態

16

患者が理解している内容と処方内容との相違

12

副作用歴

5

剤形等の希望4

同種同効薬の重複

4

医薬品の相互作用

1

お薬手帳の内容と処方内容との相違

4

同効薬の重複3併用禁忌薬の投与

3

医薬品の相互作用

2

患者の疾患、病態

2

腎機能低下

3

血糖値

1

患者の疾患、病態

3－ 12 －

46

42

14

4
3

図表９

疑義照会を行わなかったがその後疑義を生じた事例の「疑義照会を行わなかった理由」（一部抜粋）

疑義照会を行わなかった理由
確認不足

具体内容
・薬の在庫不足に気を取られてしまった。
・調剤数にとらわれ、用法の確認が不十分であった。
・薬の種類が多く、毎回処方品目が変更する患者であった。前回との変更箇所をよく確認しなかった。
・規格と用法の入力ミスが重なり、用法のミスを見落としていた。
・バイエッタ皮下注5μgから10μgへの処方変更時、指示単位が５－０－５のままであったが、インスリン注射と違い注射単位が一定の製剤のため、指示単位の確認がおろそかになった。
・入力者が増量について用量オーバーである旨を記載したが鑑査者がそのルールを知らなかった為スルーしていた。
・残薬確認・吸入方法の確認などに気をとられ同効薬の重複に気付かな
かった。
・ビタミン剤ということでリスクが低いということで用量確認を甘くみていたことも要因であった。
・薬歴から確認すべき患者情報（妊娠）を見落とし、更に交付時の情報収集も不足した。
・力価計算を怠った。
・添付文書の確認を怠っていた。
・患者はお薬手帳を利用しているが、整形の内容は記録されていなかった。
・患者が医師に薬の内容を伝えていなく、薬局にもお薬手帳の持参がなく確認できなかった。
・他院分は当薬局からは交付しておらず、他院からも同薬剤が処方されていることに気づかなかった。
・患者ではなく家族の対応だったため、減量でいいか確認が取れなかった。
・代理人が来局したため、確認が取れなかった。
・相互薬鑑査機能があるにも関わらず使用していなかった。
・アレルギーの聞きとりが電子薬歴導入前のため、初めての服用と思い込んだ。
・薬剤によるアレルギーのレセコン登録をしていたが、飲み薬のみの登録だったため、外用薬の処方で引っかからなかった。
・電子薬歴重複投与チェックの設定が、YJコード設定となっており、
先発品・後発品の重複投与ではチェックがかからない状態になっていた。
・処方内容には疑問を抱いたが、患者の訴え通りに交付した。
・医師の処方意図を理解していなかった。
・剤形をチュアブル錠であろうと思い込んでしまった。

【５】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット
平成21年４～６月に報告された事例の中から、医療事故防止のために特に有用な事例を「共有すべき事例」として選定し、以降毎月の事例の中から選定し教訓的な事例を参加薬局の皆様に情報提供しています。このような教訓に富んだ具体的な事例を、繰り返し活用して日頃の調剤業務の安全性の向上に努めることが重要です。そこで、平成25年１～12月の事例に関し、「共有すべき事例」の選定状況や、特に着目した「共有すべき事例」の再発報告件数や具体的な事例の紹介、
改善策のまとめなどを行っています。本分析では、「共有すべき事例」の再発・類似事例の中から
特に「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」「医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例」「注射薬の規格・剤形間違いに関する事例」を抽出し、分析しました。また、それらの事例に関し、医療事故情報収集等事業で公表している事例を紹介しています。「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義－ 13 －

照会した事例」の関連情報としては、医療事故情報収集等事業

医療安全情報No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」を紹介し、そして「医師の手書き処方に関連した事例」「注射薬の規格・剤形間違いに関する事例」の関連情報としては、医療事故情報収集等事業で公表している事例を紹介しました。このような情報は、薬局にとって「共有すべき事例」に類似した事例が発生した場合、それがどのような医療事故につながりうるのか臨場感を持って認識するための情報でもあります。
図表10

平成21年から平成25年に取り上げられた「共有すべき事例」の事例の概要・発生場面
と報告件数
事例の概要

発生場面

調剤
調剤
管理
交付

報告件数

内服薬調剤

86 （43.2％）

外用薬調剤

17

（8.5％）

注射薬調剤

4

（2.0％）

その他の調剤に関する場面

10

（5.0％）

内服薬管理2

（1.0％）

外用薬管理1

（0.5％）

交付14

（7.0％）

疑義照会

63 （31.7％）

特定保険医療材料

0（0.0％）

医薬品の販売2

（1.0％）

合計

199（100.0％）【６】同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット
同種同効薬の重複処方は、薬剤の種類によっては患者の健康状態や病状に大きな影響を及ぼす可能性があります。また、その可能性の低い薬剤の場合であっても、不要な薬剤の処方は避けなければなりません。
本事業においても、同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット事例が数多く報告されています。具体的には、「同一処方せんにおいて成分が重複する配合剤と単剤が処方された事例」、「同時に受け付けた複数の処方せんにおいて同一薬剤が処方されていた事例」、「処方された薬剤が、患者が服用中の薬剤と重複していた事例」など様々な事例があります。それらの事例では、薬局で重複に気付き疑義照会した事例もあれば、薬局で重複に気付かずに患者に交付した事例などもありました。また、報告された薬剤の中には、ハイリスク薬に該当するものも含まれています。
そこで、総合評価部会において、本年報で分析テーマとして取り上げることが承認されました。
本年報では同種同効薬の重複処方をテーマとして取り上げ、報告件数、重複した同種同効薬の「主な薬効」の種類および報告回数、事例の内容、同一処方せんにおける重複、同一処方せんにおけるハイリスク薬の重複の具体事例の紹介、同時に受け付けた複数の処方せんにおける同種同効薬の重複処方と医薬品名の組み合わせ及びその具体事例の紹介、患者が服用中の薬との重複処方と－ 14 －

医薬品名の組み合わせ及びその具体事例の紹介、それぞれの事例の改善策、医療事故情報収集等事業において報告された、同種同効薬の重複処方に関する事例の紹介などを掲載しています。
図表11

同種同効薬の重複処方に関する事例の内容
分類

件数（１）同一処方せんにおける重複

15（２）同時に受け付けた複数の処方せんにおける重複4（３）患者が服用中の薬との重複

100（４）その他

7合計

126【７】医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット
禁忌とされる疾患を有する患者に医薬品を交付し、患者や家族もそのことに気付かないまま内服する事例が本事業や医療事故情報収集等事業において報告されています。また、正しい医薬品を交付し、内服していても、異なる医療機関を受診した際に併用禁忌薬の処方などがなされた事例も報告されています。医薬品添付文書において、「警告」「禁忌」は医療者に重要な情報を分かりやすいように、赤枠で囲んだ上で、本文冒頭に記載されています。当事業においても、報告された薬剤と疾患が禁忌であった組み合わせや、薬剤同士の併用が禁忌であった組み合わせ等が報告されています。
「禁忌」は、当該患者には投与しないことを意味しており、その理由は、薬剤投与することで症状が悪化したり、副作用が起こりやすくなったり、薬剤の作用が弱まったりする可能性が高いとされています。患者の症状などによって慎重に投与するという「原則禁忌」は別途記載されています。また「禁忌」には、疾患や症状に対するもの、薬剤の過敏症によるもの、併用によるものが含まれます。最近では、院外処方せんに薬剤の適正な使用に必要である検査値などを記載して、禁忌疾患や症状を有する患者に交付されることを防ぐ取り組みもなされています。そこで総合評
価部会では、本テーマを分析テーマとして取り上げることが承認されました。
そして、「禁忌」に関するヒヤリ・ハット事例について、調剤の事例では、報告された医薬品の販売名、報告件数、禁忌疾患や病態、併用禁忌薬、添付文書における事例に関する記載などの分
析や具体事例の紹介などを行い、疑義照会の事例では、処方された薬と変更になった薬の組み合
わせ、ハイリスク薬、処方された医薬品と禁忌の理由、禁忌疾患や病態などの分析を行い、具体事例の紹介、調剤及び疑義照会に関する事例の改善策の紹介などを行いました。

－ 15 －

図表12

疾患や病態及び禁忌医薬品の販売名等報告された疾患、病態処方された禁忌医薬品

報告回数

PL配合顆粒1

フスコデ配合錠

3

カフコデN配合錠

1

コリオパン錠10mg

1セレスタミン配合錠

1

フスコデ配合錠

1

ケフラールカプセル250mg

1

トミロン錠1001

パセトシンカプセル250

1

ロキソニンテープ100mg

1

ジプレキサザイディス錠10mg

1

ジプレキサ

1

高カリウム血症

アルダクトンA錠25mg

1

1

鼓膜穿孔

点眼・点鼻用リンデロンA液

11

重篤な心不全

カロナール錠200

1

1

脳血管障害

レルパックス錠20mg

1

1

前立腺肥大

緑内障

過敏症の既往歴

糖尿病

4

4

4

2

【８】個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（糖尿病用剤）
糖尿病の治療には、まず食事療法と運動療法が基本となりますが、それによって血糖値がコントロールできない場合には薬物療法が必要となります。また、１型糖尿病においては、インスリンの投薬が必要となります。糖尿病用剤は、投与量によっては低血糖を起こし、患者の健康や病状に大きな影響を与えうる医薬品であることから、特に安全管理が必要な医薬品であるハイリス
ク薬に位置づけられています。本事業では、インスリン製剤に関するヒヤリ・ハット事例が報告されていることから、平成21年年報において、インスリン製剤に関する事例27件について、交付の有無、事例の概要、規格・剤型間違いや薬剤取違えが報告された販売名などを分析しました。
また、その分析内容を分かりやすくまとめた薬局ヒヤリ・ハット分析表も作成しました。
糖尿病治療薬には、糖尿病用剤、すい臓ホルモン剤及びGLP－１受容体作動薬など、種類、規格、剤型などが様々であり、それらに起因すると考えられる事例が報告されています。そこで総合評
価部会では、平成21年年報で、インスリン製剤に関するヒヤリ・ハット事例の分析を行いましたが、その後も糖尿病治療剤のヒヤリ・ハット事例が報告されていることや、今後も多く処方、調剤される機会が見込まれること、調剤のエラーにより医療事故につながる可能性があることなど
から、分析テーマとして取り上げることとなりました。そこで、本年報では、経口薬の糖尿病用剤に関するヒヤリ・ハット事例について、調剤の事例では、報告された医薬品の販売名、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせ、「数量間違い」「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」のそれぞれの事例に関する分析及び具体事例の紹介を、疑義照会の事例は15事例と少数でしたが、－ 16 －

処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせ、疑義照会に関する事例のブランド名などの分析及び疑義があると判断する契機となった情報などの分析を行っています。
図表13

糖尿病用剤の「数量間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数

医薬品名

報告回数

医薬品名

報告回数

アクトス錠30

1

ジャヌビア錠50mg

1

アマリール1mg錠

9

シュアポスト錠0.25mg

1

アマリール3mg錠

1

シュアポスト錠0.5mg

1

エクア錠50mg

7

セイブル錠25mg

2

オイグルコン錠2.5mg

1セイブル錠50mg

3

オペアミン錠2.5

1ダオニール錠2.5mg

2

グラクティブ錠100mg

1

ネシーナ錠25mg

1

グラクティブ錠25mg

3

ネルビス錠250mg

1

グラクティブ錠50mg

3

ピオグリタゾンOD錠30mg「DSEP」

1

グリメピリド錠0.5mg「EMEC」

1

ベイスンOD錠0.2

1

グリメピリド錠0.5mg「三和」

1

ボグリボース錠0.2mg「サワイ」

2

グリメピリド錠1mg「EMEC」

1

ボグリボース錠0.2「OME」

1

グリメピリド錠1mg「サワイ」

1

ボグリボース錠0.3mg「サワイ」

2

グリメピリド錠1mg「三和」

2

メトグルコ錠250mg

7

グリメピリド錠3mg「EMEC」

1

グルコバイ錠100mg

1

グルファスト錠10mg

1５）共有すべき事例収集した多くの事例の中から、特に広く共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって「共有すべき事例」として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付して毎月ホームページに掲載しているものをまとめて掲載しています（427－476ページ）。各事例の詳細については、事例番号を利用して、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページの「公開デー
タ検索」から閲覧することが出来ます。また、各事例を見やすいPDF形式の媒体としてダウンロード、
印刷することも可能です。

－ 17 －

公益財団法人日本医療機能評価機構 | 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

はじめに｜公開データ検索

1/1 ページ

代表者挨拶

図表14 「共有すべき事例」のページとPDF版「共有すべき事例」

ホーム ＞ 共有すべき事例

当月の共有すべき事例（ＰＤＦ形式）はこちら

2014年

事例１

5月

（5件）

2014年5月 事例１

内服薬管理、充填間違いに関する事例 （事例番号 ： 000000037615）

内服薬管理、充填間違いに関する事例

事例の内容（事例番号：000000037615）【本来行うこととしていた内容】 ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＡＡ」を分包カセットに充填する。
【実際に行った内容】 ラベプラゾールＮａ塩錠１０ｍｇ「明治」を充填した。
【どのように誤りに気付いたか、その経緯】 今回、新たに分包機のラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＡＡ」のカセ【事例の内容】【本来行うこととしていた内容】ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＡＡ」を分包カセットに充填する。
【実際に行った内容】ラベプラゾールＮａ塩錠１０ｍｇ「明治」を充填した。
【どのように誤りに気付いたか、その経緯】今回、新たに分包機のラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＡＡ」のカセットを作成し、初めてバラ包装を発注、充填した。当該患者様の分包品鑑査時に刻印が違うことに気づき、誤ってカセットへ充填していることに気付いた。

ットを作成し、初めてバラ包装を発注、充填した。当該患者様の分包品鑑査時に刻印が違うことに気づき、誤ってカセットへ充填していることに気付いた。
背景・要因【背景・要因】発注時および充填ダブルチェック時に、メーカー名まで確認することができていなかった。薬局ではラベプラ
ゾールＮａ塩錠１０ｍｇ「明治」の採用がないため、薬品名だけであっていると思い込んだ。カセットへの薬品名記載も「ラベプラゾール」のみの表示となっていたため、メーカー名まで注意がまわりにくい状態だった。

発注時および充填ダブルチェック時に、メーカー名まで確認することができていなかった。薬局ではラベプ
ラゾールＮａ塩錠１０ｍｇ「明治」の採用がないため、薬品名だけであっていると思い込んだ。カセットへの薬品名記載も「ラベプラゾール」のみの表示となっていたため、メーカー名まで注意がまわりにくい状態だった。
【薬局が考えた改善策】
発注時および充填時、監査時においても、ジェネリック医薬品に携わる際には必ずメーカー名まで確認すること。確認時は指差呼称を行うこと。分包機カセットへの表示はメーカー名まで記入すること。

薬局が考えた改善策
発注時および充填時、監査時においても、ジェネリック医薬品に携わる際には必ずメーカー名まで確認すること。確認時は指差呼称を行うこと。分包機カセットへの表示はメーカー名まで記入すること。

●この事例では、どこに今回のヒヤリ・ハットの原因があったか確定は出来ていないが、一般名処方が増え、医薬品名も末尾のメーカー名（屋号）以外が一致することから、卸売会社への発注、卸売会社からの検品、医薬品の配置ルール、類似商品への職員の意識など、各薬局で工夫しなければ、類似事例が増える可能性がある。

その他の情報●特にジェネリックの収載が多い時は、注意が必要と思われる。

特記事項なし事例のポイント● この事例では どこに今回のヒヤリ ハットの原因があ たか確定は出来ていないが般名処方が増※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

※ この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※ この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※ この情報の作成にあたり、薬局から報告された 事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

前月へ

公益財団法人日本医療機能評価機構

翌月へ

サイトのご利用にあたって｜ 個人情報の取扱いについて共有すべき事例は、毎月２－７事例を目安にホームページに掲載しており、そCopyright (C) 2009 Japan Council for Quality Health Care. All Rights Reserved.

共有すべき事例は、毎月２－７事例を目安にホームページに掲載しており、その際には、事業参の際には、事業参加薬局宛にメールマガジンをお送りして新規掲載の情報をお知らせしています。その事例を半年毎の定期的な集計報告にも掲載し、さらに１年
加薬局宛にメールマガジンをお送りして新規掲載の情報をお知らせしています。その事例を半年毎分を本年報にも掲載しているものです。
の定期的な集計報告にも掲載し、さらに１年分を本年報にも掲載しているものです。
図表１５ メールマガジンの内容（第３７号）
図表15 メールマガジンの内容（第37号）

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/2014/05.html

2014/09/16

多くの事例の中から選び出された重要かつ教訓的な事例ですので、改めて内容を十分にご参照いただき、薬局における業務の見直し、改善等に活用していただ－ 18 －
ければ幸いに存じます。

多くの事例の中から選び出された重要かつ教訓的な事例ですので、改めて内容を十分にご参照い
ただき、薬局における業務の見直し、改善等に活用していただければ幸いに存じます。

４

薬局ヒヤリ・ハット分析表
本年報は、500ページ余りある内容となっております。また分析テーマは文章と図表により、８つのテーマについて分析結果を詳しく解説しております。本事業が参考としている医療事故情報収集等事業では、多くの情報を報告していただいている以上、本年報のような多くの情報量を含む成果物を還元することが重要である一方、医療者が多忙な臨床の現場にあっても事業の成果を活用できるように、情報量を絞り込んだ成果物を提供することも重要であるため、医療安全情報を作成、提供しております。
本事業の事業規模では、医療安全情報に相当する成果物を作成することは困難であるのが現実です
が、それでも先述した「共有すべき事例」は情報量を絞り込み、提供の頻度を抑えて、薬局の忙しい現場でも本事業に報告された事例を活用しやすくした形の情報提供であり、医療事故情報収集等事業で作成している医療安全情報の考え方を取り入れたものです。また、本年報に掲載した分析内容を活用し易くすることについても、本年報の各分析テーマのページに掲載した図表と同じ内容で、薬局に掲示したり薬局内の勉強会で活用したりし易いデザインの媒体として別途作成したものを「薬局ヒヤリ・ハット分析表」（以下No.１～No.10）として掲載するとともに、カラー版をホームページに掲載しました。
図表16

薬局ヒヤリ・ハット分析表のタイトル

No.1 名称類似に関するヒヤリ・ハット①～再び報告された、頭文字が２文字以上一致する名称類似医薬品のうち「主な薬効」が異な
489ページる組み合わせ～No.2 名称類似に関するヒヤリ・ハット②～販売名の頭文字が２文字以上一致する医薬品以外の名称類似医薬品のうち「主な薬効」が490ページ
異なる組み合わせ～No.3 一般名処方に関するヒヤリ・ハット～一般名の名称類似が取違えの要因として考えられる組み合わせ～

491ページ

No.4 ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット～報告回数の多かったハイリスク薬～

492ページ

No.5 疑義照会に関するヒヤリ・ハット（薬剤変更）～疑義があると判断する契機となった情報～

493ページ

No.6 疑義照会に関するヒヤリ・ハット～疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例～
No.7「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット事例

494ページ
495ページ

No.8 同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット～同一処方せんにおける重複処方～

496ページ

No.9 医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット～疑義照会に関する事例で報告された疾患、病態と禁忌医薬品～

497ページ

No.10 糖尿病用剤に関するヒヤリ・ハット～規格・剤形間違いのパターン～498ページ－ 19 －

これも、情報量を一定程度絞り込み、色や図表の形を工夫して視認性にも配慮するという、医療事
故情報収集等事業の医療安全情報の考え方を取り入れた媒体です。分析表を印刷して薬局内に掲示していただいたり、薬局のスタッフ間での情報共有及び研修、学生実務実習の資料などに活用していた
だいたりすることで、本事業の成果を十分に活用していただければ幸いです。

５

Webにより提供している情報へのアクセスの状況
本事業では、平成21年３月よりホームページを開設し、Webによる情報提供をしています。現在

では、「参加登録薬局一覧」「公開データ検索」「報告書類・年報」「共有すべき事例」「薬局ヒヤリ・ハッ
ト分析表」「医療事故情報収集等事業（薬剤関連）」「関連文書」（参加登録方法、事例報告の操作手引き、
事例検索システム等の活用例など）などの情報を提供しています。それらの情報のいくつかについては、
アクセス件数の把握が可能です。そこで、次の３項目について、アクセス件数の経年的な推移等を昨
年に引き続き調査しました。
図表17

アクセス件数の調査項目

項目

情報提供内容①

公開データ検索ヒヤリ・ハット事例の検索、閲覧が可能。
図表１８ 公開データ検索、報告書類・年報、薬局ヒヤリ・ハット分析表の年別アクセス件数
PDFファイルによる事例のダウンロードと印刷、及びCSVファイル
による事例のダウンロードが可能。
アクセス件数②

報告書類・年報

サイト名
報告書・年報の閲覧およびPDFファイルの印刷が可能。
（平成21年）（平成22年）（平成23年）③

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表の閲覧およびPDFファイルの印刷が可能。

2009年

2010年

注１）

①公開データ検索

11,411②報告書類・年報

7,620

注2）

③薬局ヒヤリ・ハット
分析表１）年別アクセス件数の推移

合計

2011年

2013年
（平成25年）

28,26926,894

24,106

16,03013,217

16,467

15,61012,649

3,428

8,654

7,699

8,891

44,91452,01547,41537,570

注３）

19,031

注４）

2012年（平成24年）

年別アクセス件数を次に示します。平成21年のデータは６か月分であることや、薬局ヒヤリ・ハッ

9,393

1月の平均アクセス数
1,586
3,743
4,335
3,951
ト分析表の件数は平成22年10月以降であることに留意が必要ですが、報告書類・年報のページは

3,131

平均

6,344

11,22913,004

11,854※平均値については小数点以下切り上げ。
やや減少しています。本年報も含め、報告書・年報の一層の活用が課題と考えています。
注1） 2009年（平成21年）の公開データ検索の集計期間 ： 5月29日～12月31日
注2） 2009年（平成21年）の報告書類・年報の集計期間 ： 3月2日～12月31日
注3） 2010年（平成22年）の薬局ヒヤリ・ハット分析表の集計期間 ： 10月5日～12月31日
注4） 2013年（平成25年）の公開データの検索、報告書類・年報、共有すべき事例および薬局ヒヤリ・ハット分析表

図表18

は7月22日～9月16日までシステムが停止していたため、アクセスできなかった。

公開データ検索、報告書類・年報、薬局ヒヤリ・ハット分析表の年別アクセス件数
アクセス件数

サイト名①公開データ検索②報告書類・年報

2009年（平成21年）
注1）

11,411

注2）

7,620③薬局ヒヤリ・
ハット分析表注4）

2010年（平成22年）

2011年（平成23年）

2012年（平成24年）

2013年（平成25年）

28,26926,894

24,106

16,03013,217

16,467

15,61012,649

3,428

注3）

8,654

7,699

8,891

合

計

19,031

44,91452,01547,41537,570

平

均

6,344

11,22913,004

11,8549,393※平均値については小数点以下切り上げ。
注1）2009年（平成21年）の公開データ検索の集計期間：５月29日～12月31日
注2）2009年（平成21年）の報告書類・年報の集計期間：３月２日～12月31日
注3）2010年（平成22年）の薬局ヒヤリ・ハット分析表の集計期間：10月5日～12月31日
注4）2 013年（平成25年）の公開データ検索、報告書類・年報および薬局ヒヤリ・ハット分析表は７月22日～９月16日までシステムが停止していたため、アクセスできなかった。

－ 20 －

22

２）「薬局ヒヤリ・ハット分析表」のアクセス件数
薬局ヒヤリ・ハット分析表について、アクセス件数が集計可能な平成22年１月１日から平成25
年12月31日までの４年間の件数を薬局ヒヤリ・ハット分析表の各号ごとについて調査したところ、
アクセス件数が多かった薬局ヒヤリ・ハット分析表は図表19の通りでした。通常、公表月から翌月にかけてアクセス件数が増加し、３ヶ月目以降減少して行きます。したがって、調査期間の４年間
で薬局ヒヤリ・ハット分析表の公表年月によって集計期間が異なることなどに留意が必要であることから、「しばしば閲覧されている薬局ヒヤリ・ハット分析表」と解釈することはできませんが、ひとつの条件付きのデータとして参考にしていただければ幸いです。年別のアクセス件数が多かったのは、平成21年は「No.４薬局ヒヤリ・ハット事例として報告されたワルファリンカリウムに関する事例」、平成22年は「No.１再び報告があった名称類似医薬品」、平成23年は「No.１再び報告があった、薬効が異なる名称類似医薬品（2013.12.10修正）」、平成24年は「No.１名称類似に関するヒヤリ・ハット」でした。このように、「名称類似」関係の分析表はわかりやすいこともあるため
か、アクセス件数が多い結果でした。調査機関を通じて、最もアクセス件数が多かったのは、昨年に引き続き平成21年に公表した「薬局ヒヤリ・ハット事例として報告されたワルファリンカリウム
に関する事例」（図表21）でした。
また、アクセス件数は、必ずしも平成21年に公表したものが多かったわけではありませんでした。
また、調査期間の中でアクセス件数の１年あたりの平均が、最も少なかったものと多かったものとの間には、約４倍の差がありました。

－ 21 －

図表19

薬局ヒヤリ・ハット分析表のアクセス件数

2010年
2011年
2012年
2013年
（平成22年） （平成23年） （平成24年） （平成25年）

平成21年
年報

平成22年
年報

平成23年
年報

平成24年
年報

合計

平均

平成21年
No.1

2,587

2,602

833

563

6,585

1,646

No.2

1,795

1,627

496

281

4,199

1,050

No.3

1,456

1,215

376

272

3,319

830

No.4

4,043

2,497

622

418

7,580

1,895

No.5

1,285

1,073

379

276

3,013

753

平成22年
No.1

1,845

2,344

659

4,848

1,616

No.2

1,038

1,116

331

2,485

828

No.3

1,253

1,612

628

3,493

1,164

No.4

943

1,086

426

2,455

818

No.5

802

789

351

1,942

647

No.6

632

615

264

1,511

504

No.7

897

2,352

501

3,750

1,250

平成23年
No.1

958

2,420

3,378

1,689

No.2

605

1,476

2,081

1,041

No.3

644

1,811

2,455

1,228

No.4

437

1,061

1,498

749

No.5

372

877

1,249

625

No.6

504

1,418

1,922

961

No.7

396

1,120

1,516

758

No.8

397

1,132

1,529

765

No.9

306

879

1,185

593

No.10

387

1,226

1,613

807

No.11

555

1,326

1,881

941

平成24年
No.1

1,154

1,154

1,154

No.2

687

687

687

No.3

709

709

709

No.4

645

645

645

No.5

457

457

457

No.6

540

540

540

No.7

585

585

585

No.8

526

526

526

No.9

476

476

476

－ 22 －

図表20
1位
2位
3位
4位
5位
6位
7位
8位
9位
10位
1位
2位
3位
4位
5位
6位
7位
8位
9位
10位
1位
2位
3位
4位
5位
6位
7位
8位
9位
10位
1位
2位
3位
4位
5位
6位
7位
8位
9位
10位

アクセス件数（合計）が多かった薬局ヒヤリ・ハット分析表

2010年（平成22年）（Ｈ21）No.4薬局ヒヤリ・ハット事例として報告されたワルファリンカリウム
に関する事例（Ｈ21）No.1名称類似による薬剤取違え（Ｈ21）No.2薬局ヒヤリ・ハット事例として報告されたハイリスク薬（Ｈ21）No.3疑義照会における変更内容と疑義があると判断した理由（Ｈ21）No.5薬局ヒヤリ・ハット事例として報告されたインスリン製剤に関す
る事例
－
－
－
－
－
2011年（平成23年）（Ｈ21）No.1名称類似による薬剤取違え（Ｈ21）No.4薬局ヒヤリ・ハット事例として報告されたワルファリンカリウム
に関する事例（Ｈ22）No.1再び報告があった名称類似医薬品（Ｈ21）No.2薬局ヒヤリ・ハット事例として報告されたハイリスク薬（Ｈ22）No.3ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例（Ｈ21）No.3疑義照会における変更内容と疑義があると判断した理由（Ｈ21）No.5薬局ヒヤリ・ハット事例として報告されたインスリン製剤に関する事例（Ｈ22）No.2薬効類似に関する事例の発生場面と医薬品の交付の有無（Ｈ22）No.4一包化調剤に関するヒヤリ・ハット事例の内容と医薬品の交付の有無（Ｈ22）No.7テオフィリン製剤に関するヒヤリ・ハット事例
2012年（平成24年）（H22）No.7テオフィリン製剤に関するヒヤリ・ハット事例（H22）No.1再び報告があった名称類似医薬品（H22）No.3ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例（H22）No.2薬効類似に関する事例の発生場面と医薬品の交付の有無（H22）No.4一包化調剤に関するヒヤリ・ハット事例の内容と医薬品の交付の有
無（H23）No.1再び報告があった、薬効が異なる名称類似医薬品（H21）No.1名称類似による薬剤取違え（H22）No.5疑義照会の結果、分量変更となった医薬品および疑義照会の理由（H23）No.3ハイリスク薬に関するヒヤリ･ハット事例（H21）No.4薬局ヒヤリ・ハット事例として報告されたワルファリンカリウム
に関する事例2013年（平成25年）（H23）No.1再び報告があった、薬効が異なる名称類似医薬品（H23）No.3ハイリスク薬に関するヒヤリ･ハット事例（H23）No.2再び報告があった薬効類似医薬品（H23）No.6共有すべき事例の再発･類似事例①（H23）No.11精神神経用剤に関するヒヤリ・ハット事例（H23）No.10包装に関するヒヤリ･ハット～色調が類似している事例～（H24）No.1名称類似に関するヒヤリ・ハット（H23）No.8規格･剤形間違いに関するヒヤリ･ハット（H23）No.7共有すべき事例の再発･類似事例②（H23）No.4疑義照会に関するヒヤリ･ハット事例～薬剤削除～－ 23 －

アクセス件数
4,043
2,587
1,795
1,456
1,285
－
－
－
－
－
アクセス件数
2,602
2,497
1,845
1,627
1,253
1,215
1,073
1,038
943
897
アクセス件数
2,352
2,344
1,612
1,116
1,086
958
833
789
644
622
アクセス件数
2,420
1,811
1,476
1,418
1,326
1,226
1,154
1,132
1,120
1,061

図表21

ワルファリンカリウムに関する事例















­















¡¢£ ¤¥¦¡§¨¡©ª«¬ ®¯°± ²³´  







      
¡µ®
¡µ®
¡µ®









¶·¸

¹º»¼¤½¾´



²¿À´

  







  
­­  











­

６

製薬企業による本事業の事例データベースを活用した名称類似薬に関する注意喚起
本事業および医療事故情報収集等事業の事例データベースを活用し、例えばこれまでに「アルマールとアマリール」、「ノルバスクとノルバデックス」などの名称類似薬の取違えについて、製薬企業から注意喚起がなされています。このような活用は、最近目立つようになってきたと感じています。平
成25年４月には、「ノルバスクとノルバデックス」および「エクセグラン（一般名：ゾニサミド）：抗てんかん剤」「エクセミド（一般名：ゾニサミド）：抗てんかん剤」「エクセラーゼ（有効成分：サナク
ターゼＭ、メイセラーゼ、プロクターゼ、オリパーゼ2S、膵臓性消化酵素TA）：消化酵素製剤」について同様の注意喚起がなされましたので、次に紹介します。

１）「ノルバスク」と「ノルバデックス」の取違え防止のための注意喚起
平成25年４月には、「ノルバスク：高血圧症・狭心症治療薬／持続性Ca拮抗薬」と「ノルバデッ
クス：抗乳がん剤」について取違え防止のための注意喚起がなされました。
医療従事者に対してそのことを説明するために企業名で公表された文書には、本事業および医療事故情報収集等事業に、薬剤取違えによるヒヤリ・ハット事例および医療事故情報が報告されていることを記載しています。また、医療事故情報収集等事業の事例検索システムから、ノルバスク未採用の医療機関において発生した、オーダリングシステムによる誤処方に起因するもので、ノルバ
スク未採用先に入院した患者の持参薬「ノルバスク」を処方する際に、オーダリングシステムにて、「ノルバデックス」が誤って選択、処方された事例を引用し、事例の内容、背景・要因、改善策を紹介しています。
－ 24 －

図表22 「ノルバデックス®」と「ノルバスク®」の取違え注意のお願い（アストラゼネカ株式会社、
2013年４月）

医療関係者各位「ノルバデックス 」と「ノルバスク 」の取り違え注意のお願い®

®

2013年4月
アストラゼネカ株式会社
謹啓
時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。平素は弊社製品につきまして格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、弊社製品「ノルバデックス（一般名：タモキシフェンクエン酸塩）：抗乳癌剤」とファイザー株式
会社製品の「ノルバスク（一般名：アムロジピンベシル酸塩）：高血圧症・狭心症治療薬/持続性Ca拮抗薬」につきましては、これまでに薬剤取り違えによるヒヤリ・ハット事例及び医療事故事例が報告されており※）直近におきましても取り違えの報告がございます。
裏面に2012年に新たに報告された事例1件を掲載しております。
これらの薬剤を処方又は調剤頂く際には、薬効及び販売名等を今一度ご確認くださいますようお願い申し上げます。
今後ともご指導ご鞭撻の程、よろしくお願い申し上げます。
謹白※公益財団法人日本医療機能評価機構「医療事故情報等収集事業」および「薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業」公開データより「医療事故情報等収集事業：http://www.med-safe.jp/」「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業：http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/」

お問い合わせ先：アストラゼネカ株式会社 メディカルインフォメーションセンター：0120-189-115〒531-0076 大阪府大阪市北区大淀中1-1-88梅田スカイビルタワーイースト「ノルバデックス」は、アストラゼネカグループの登録商標です。
「ノルバスク」は、ファイザー株式会社の登録商標です。

アストラゼネカ
ノルバデックスとノルバスクの取り違え報告事例紹介と処方時確認依頼

オモテ

2013.03.04

２）「エクセグラン（一般名：ゾニサミド）：抗てんかん剤」「エクセミド（一般名：ゾニサミド）：
抗てんかん剤」「エクセラーゼ（有効成分：サナクターゼＭ、メイセラーゼ、プロクターゼ、
オリパーゼ2S、膵臓性消化酵素TA）：消化酵素製剤」の取違え防止のための注意喚起
同じく平成25年４月に、「エクセグラン（一般名：ゾニサミド）：抗てんかん剤」「エクセミド（一般名：ゾニサミド）：抗てんかん剤」「エクセラーゼ（有効成分：サナクターゼＭ、メイセラーゼ、
プロクターゼ、オリパーゼ2S、膵臓性消化酵素TA）：消化酵素製剤」について取違え防止のための注意喚起がなされました。
医療従事者に対してそのことを説明するために企業名で公表された文書には、医療事故情報収集等事業の事例検索システムから、エクセグランとエクセラーゼとを取違えた事例と、エクセグランとエクセミドとを取違えた事例とが引用されています。

－ 25 －

図表23

販売名類似による取違え注意のお願い（大日本住友製薬株式会社、共和薬品工業株式会社、Meiji Seika ファルマ株式会社、2013年４月）＜エクセグランとエクセラーゼの取り違え事例＞

販売名類似による取り違え注意のお願い

抗てんかん剤

抗てんかん剤（一般名：ゾニサミド）（一般名：ゾニサミド）

消化酵素製剤（有効成分：サナクターゼ M、
メイセラーゼ、プロクターゼ、
オリパーゼ 2S、膵臓性消化酵素 TA）

No.

事例概要

1

他院からの紹介患者が持参した薬（エクセラーゼ）がコンピュータ画面になく、同様の薬を書籍で確認してから処方したが、別名の薬（エクセグラン）を選択してしまった。患者が、処方の際にもらった薬の説明書を見て気づき 2 日服用後中止。
処方間違いと判明した。

2

服用履歴があるエクセラーゼ配合カプセルを処方するところ、入力ミスでエクセグ
ラン錠 100mg が処方されたので疑義照会を行った。処方入力のコードがエクセラー
ゼ、エクセグランと頭 3 文字が似ているので間違ったのではないかと考える。

＜エクセグランとエクセミドの取り違え事例＞
No.

2013年4月

3大日本住友製薬株式会社
共 和 薬 品 工 業 株 式 会 社

事例概要

調剤時に、エクセミド散 20% をエクセグラン散 20% と入力した。

［事例入手］

Meiji Seika ファルマ株式会社

公益財団法人日本医療機能評価機構「医療事故情報等収集事業」公開データ（http ://www.med-safe.jp/）

謹啓＜薬剤一覧＞

時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。平素は弊社製品につきまして

販売名

格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。

エクセグラン

有効成分名

さて、標記薬剤につきましては、販売名が類似（先頭 3 文字が一致）している

剤形

ことから、オーダリングシステムで薬剤選択時の取り違え（誤処方・誤調剤）に製造販売元ください）。

サナクターゼM、メイセラーゼ、
プロクターゼ、オリパーゼ2S、
膵臓性消化酵素TA

錠 100mg、散 20%

薬効分類名

関する医療事故事例やヒヤリ・ハット事例が報告されております（次頁をご参照

エクセラーゼエクセミド＊

ゾニサミド

錠、カプセル、顆粒

抗てんかん剤
大日本住友製薬

消化酵素製剤共和薬品工業

Meiji Seika ファルマ

：エクセミドはエクセグランの後発医薬品です。

＊

標記薬剤を処方又は調剤いただく際には、今一度販売名及び薬効をご確認いた
お問い合わせ先だきますようお願い申し上げます。また、薬剤オーダリングシステム等をご使用

大日本住友製薬株式会社 くすり情報センター
TEL：0120−034−389
受付時間：月曜日〜金曜日 9：00 〜 18：30（祝・祭日を除く）の場合は、名称の前に薬効を記載する等の予防策をご検討ください。
以上、標記薬剤の取り違え防止のための対策につきまして、貴施設内にて周知

共和薬品工業株式会社
TEL：0120−041−189
FAX：06−6308−0334
受付時間：月曜日〜金曜日 9：00 〜 17：45（祝・祭日及び弊社の休業日を除く）

賜りますようお願い申し上げます。
謹白

Meiji Seika ファルマ株式会社 くすり相談室
TEL：0120−093−396、03−3273−3539
受付時間：月曜日〜金曜日 9：00 〜 17：00（祝・祭日及び会社休業日を除く）
1

2＜エクセグランとエクセラーゼの取り違え事例＞
No.

1

2

事例概要
他院からの紹介患者が持参した薬（エクセラーゼ）がコンピュータ画面になく、同様の薬を書籍で確認してから処方したが、別名の薬（エクセグラン）を選択してしまった。患者が、処方の際にもらった薬の説明書を見て気づき 2 日服用後中止。
処方間違いと判明した。
服用履歴があるエクセラーゼ配合カプセルを処方するところ、入力ミスでエクセグ
ラン錠 100mg が処方されたので疑義照会を行った。処方入力のコードがエクセラー
ゼ、エクセグランと頭 3 文字が似ているので間違ったのではないかと考える。

＜エクセグランとエクセミドの取り違え事例＞
No.
3

事例概要

調剤時に、エクセミド散 20% をエクセグラン散 20% と入力した。

［事例入手］
公益財団法人日本医療機能評価機構「医療事故情報等収集事業」公開データ（http://www.med-safe.jp/）＜薬剤一覧＞
販売名
エクセラーゼエクセグラン
エクセミド
このように、医療の現場の安全性を高めることにより、国民に安全な医療を提供することにつな＊

サナクターゼM、メイセラーゼ、がる改善のために、本事業の成果物が活用されることは、事業の趣旨に即した適切な取り組みであ
ゾニサミド
プロクターゼ、オリパーゼ2S、
有効成分名
膵臓性消化酵素TAると考えており感謝しています。
剤形

錠 100mg、散 20%

薬効分類名
製造販売元

錠、カプセル、顆粒

抗てんかん剤
大日本住友製薬

消化酵素製剤共和薬品工業－26 －Meiji Seika ファルマ

：エクセミドはエクセグランの後発医薬品です。

＊

お問い合わせ先

７

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の現況と課題

１）参加薬局数
本事業では、平成21年４月から薬局の参加登録、事例収集を開始しました。参加薬局数は増加を続けており、平成25年末時点では7,747軒となりました。また、本年に入り、さらに参加薬局数の増加を認め、本稿執筆時点では、8,162軒を超えました。全国の薬局数55,797軒（平成24年度衛生行政報告例の概要）から見ると、15％程度の参加割合となります。さらなる参加数の増加のために、未参加の薬局の皆様には、薬局における医療事故の発生防止を目的とする本事業の趣旨をご理解いただき、ぜひご参加いただきますよう、宜しくお願い申し上げます。また、既に参加しておられる薬局の皆様には、未参加の薬局の皆様のご参加を促進することにもご協力いただきますよう宜しくお願い申し上げます。ご参加の方法は、Web上で薬局に関する簡単な情報、例えば薬剤師数、
医薬品取り扱い品目数、１か月の処方せん応需件数などをご入力いただき、その結果を反映して自動的に作成、表示される「参加登録申請書」を本事業部に送付していただくだけです。その手続きを示すファイルを、ホームページの「関連文書」のボタンをクリックして表示される画面の中の、「■操作手引書」の中に、「2013.07.13

操作手引き書【薬局情報登録申請】（第1.4版）」という名称で掲載しました（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text_manual_entry.pdf）。
その内容の一部を以下に示します。このファイルの通りに入力、出力、送付していただければ、どの薬局でも簡単に参加することができます。
図表24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業システム

参加登録申請の手続きの内容（抜粋）薬局ヒヤリ・ハット薬局情報参加登録システム操作マニュアル

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業システム

薬局ヒヤリ・ハット薬局情報参加登録システム操作マニュアル(５)薬局情報仮登録（結果）画面

１．薬局情報仮登録(１)仮登録入力画面
事例報告サイトを利用する為のユーザ情報の入力を行います。

④
①

②

①
③

②

⑤

薬局情報仮登録（入力）画面

薬局情報仮登録（結果）画面①

施設情報を入力します。

別画面にて「参加登録申請書」の PDF が自動で表示され、②

施設アンケート情報を入力します。

参加登録手続きのメールが登録を行った電子メールアドレス宛に送信されます。

[次へ]ボタンを押下します。

メール本文には事例報告サイトにログインする為のパスワードが明記されています。

③

・アンケートがない場合表示された申請書をプリントアウトし、必要事項を記入の上、当事業事務局まで郵送して下さい。

入力エラーがない場合、『（３）仮登録入力（確認）画面（正常時）』へ遷移します。

事務局にて登録内容が承認され、参加登録手続き完了メールが登録されている電子メール宛に送入力エラーがある場合、『（４）仮登録入力（確認）画面（エラー時）』へ遷移します。

信されユーザステータスが仮登録から通常になり登録の完了となります。

・アンケートがある場合①④

ご使用のパソコンに Adobe Reader がインストールされてない場合は、②

開設者名、住所、薬剤師数などの入力など申請⑤ [薬局情報登録 入力ガイド]リンクを押下します。
画像を押下し、Adobe Reader のインストールをします。

開始時のステップ『薬局情報登録

入力ガイド』を別画面で表示します。

1

宛て名が必要な場合は[印刷用宛て名カード]ボタンを押下し、宛て名の表示・保存を行うことができます。

『（２）アンケート回答画面』へ遷移します。

別画面にて「参加登録申請書」が表示されない場合は登録内容をWeb上で送信し仮登録終了。ユーザー[申請書 PDF ダウンロード]ボタンを押下し、申請書の表示・保存を行うことができます。

IDが表示。送信内容をPDFファイル出力する最終

5ステップ。この後出力用紙に押印、送付し申請完了。

－ 27 －

２）報告件数、報告内容
報告件数は平成22年７月に、１ヶ月あたりの報告件数が2,000件に達しました。その後件数としては減少し、平成25年では毎月400－800件程度の報告で推移しました（70ページ、「２．月別報
告件数」参照）。一方で、薬局だけでなく医療機関にも有用な疑義照会の事例が増えていることや、
記述項目の欄に記載されている事例の内容、背景・要因、改善策には、薬局内で事例を分析し、深く考えた上での背景・要因や改善策が記載されている事例、いわば質の高い報告が増えているように感じています。また、平成24年４月に開始された一般名処方に関連したヒヤリ・ハット事例の報告が引き続き報告されていることから、本年報においても、継続して分析テーマとして取り上げることができました。もちろんそのような質の高いものや、共有すべき事例として取り上げられる有用な情報が報告されている一方で、報告はされているものの、「背景・要因」や「改善策」の記載が乏しい、あるいは空欄となっている事例も依然としてみられることから、今後も、参加薬局数や報告件数の増加に加え、報告の質の向上が課題と考えています。

３）入力の支援
適切な内容をご報告いただくために、事業参加薬局の皆様におかれましては、報告にあたって、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ホームページ「事例報告入力ガイド」（http://www.
yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text_report_guide.pdf）を今一度ご確認いただきますよう宜しくお願いいたします。
また、入力に迷うことや入力の誤りが多い事項については、次のようにこれまでに５回「報告にあたってのお願い」を事業参加薬局宛に送付しています。特に、最近では、平成24年４月に開始された一般名処方に関するヒヤリ・ハット事例の入力方法を「８ 「一般名処方」に関連する事例の入力方法について」「10一般名処方

規格・剤形間違えの入力方法について」に、また、医薬品の販売の事例の報告が依然として少ないことから、具体事例を示しつつ、その報告を依頼する「11 「医薬品の販売」事例の報告について」を示しています。
「報告にあたってのお願い」（平成22年１月６日送付分）：
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/ask_report.pdf「報告にあたってのお願い（第２報）」（平成23年３月31日送付分）：
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/ask_report_02.pdf「報告にあたってのお願い（第３報）」（平成24年１月20日送付分）：
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/ask_report_03.pdf「報告にあたってのお願い（第４報）」（平成24年11月９日送付分）：
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/ask_report_04.pdf「報告にあたってのお願い（第５報）」（平成25年５月８日送付分）：
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/ask_report_05pdf
以上の第１～５報の内容をまとめて次にお示ししますので、報告にあたり参考としていただければ幸いです。

－ 28 －

図表25

入力の誤りの多い項目に関する「報告にあたってのお願い」の内容

１ 「実施の有無」について
・本事業において「実施」とは、医薬品等の交付および医薬品の販売を行ったことを意味します。よって、患者が該当する医薬品（または特定保険医療材料）を服用または使用していない場合でも、患者に交付（投薬）後である場合は「実施あり」となります。
２ 「当事者」について
・当事者とは、事例に何らかの形で直接関わった者を指します。発生時に勤務していた全職員ではありません。
３

テキスト情報「事例の内容」について
・事例の内容が分かるように、「誰が、いつ、何を、どこで、なぜ、どのように」行ったかを具体的かつ明確に記述して下さい。
・また、以下の３つの項目を盛り込んで記入して下さい。
１）本来、行うこととしていた内容
２）実際に行った内容
３）どのように誤りに気付いたか、その動機

４

テキスト情報「背景・要因」「改善策」について類似事例の再発を防止する観点から、背景や貴局内で検討した改善策を、出来る限り入力して下さい。

５ 「発生場面」、「事例の内容」について
１）
「発生場面」が「内服薬調剤」、「外用薬調剤」、「注射薬調剤」の複数項目に該当する場合は、再発防止の観点から最も重要なものを選択し、報告して下さい。
複数の事象が同等に重要であると考えられる場合は、選択項目である発生場面は「その他の調剤に関する場面」、事例の内容は「その他」を選択し、該当するカッコ内に詳細を記載して下さい。
２）コンピュータ（レセコン等）の入力間違いに関するヒヤリ・ハット事例については、裏面の「レセコン入力間違いに関する事例の選択肢の選び方」を参考にして入力して下さい。
なお、上記の内容は、ホームページの「関連文書」に「レセコン入力間違いに関する事例の選択肢の選び方」（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text_report_guide_2.pdf）というファイル名で掲載されています。
３）錠剤を0.5錠に分割せずに交付したなど、錠剤の分割にかかわるヒヤリ・ハット事例については、「分
包間違い」を選択して下さい。
６ 「発生要因」、およびテキスト情報「背景・要因」について
テキスト情報の「背景・要因」には、「発生要因」の項目で選択した要因（例えば「確認を怠った」など）に至った原因や経緯などを、詳細に入力して下さい。

－ 29 －

７ 「実施の有無」、「治療の程度」について「実施の有無」にあたっては、以前送付した「報告にあたってのお願い」（平成22年１月６日送付分）のうち、「１「実施の有無」について」において、入力時の注意点をご連絡させていただきましたが、引き続き、選択肢が誤って選択された事例が報告されていました。
そこで今回、ホームページの「関連文書」に、「実施の有無」、「治療の程度」の選択肢の選び方をまとめた、「実施の有無・治療の程度の選択肢の選び方」（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/
text_report_guide_4.pdf）を掲載しました。今一度、「入力ガイド」、および「１「実施の有無」について」をご確認していただくと共に、「実施の有無・治療の程度の選択肢の選び方」を参考にして入力して下さい。
８ 「一般名処方」に関連する事例の入力方法について
１）テキスト情報「事例の内容」「背景・要因」「改善策」「一般名処方」に関連する事例である事が分かるように、テキスト情報「事例の内容」「背景・要因」「改善策」のいずれかに『一般名』という単語を使用して入力してください。
２）「医薬品に関する項目」○事例（本来、行うこととしていた内容・実際に行った内容）中で、医薬品の販売名をひとつに特定できる場合、その「販売名」を入力してください。
○上記以外の場合は「一般名」を入力してください。
９

本事業の報告について
１）報告内容について
本事業は、医療におけるヒューマンエラーによる事例を収集対象としており、下記は報告対象外となります。
（報告対象外の例）
・ヒューマンエラーに由来しない医薬品の副作用に関する報告
・レジの打ち間違い２）報告頻度について
本事業は医療安全対策のため、ヒヤリ・ハット事例を継続的に収集、分析し公表しております。継
続的な事例の報告にご協力をお願いします。
３）報告事例の修正、取り消しについて一度本事業に報告いただいた事例については、内容の修正、取り消しは出来ませんので、報告前に必ずご確認をお願いします。

－ 30 －

10

一般名処方

規格・剤形間違えの入力方法について

一般名処方の事例において、下記（入力例）の通り、規格・剤形の異なる「一般名」を取違えて調剤した結果、規格・剤形の取違えであるとともに、ブランド・製造販売業者が異なる医薬品の取違えの事例でもある場合には、事例の発生場面は「薬剤取違え」ではなく「規格・剤形間違い」を選択してくだ
さい。
（入力例）
一般名である「【般】バルプロ酸Na錠100mg」を処方されたが、誤って「【般】バルプロ酸Na徐放錠100mg」である「バルデケンＲ錠100mg」を調剤した。
◇入力方法
発生場面：内服薬調剤事例の内容：規格・剤形間違い処方された医薬品

間違えた医薬品

販売名

販売名

デパケン錠100（一般名：【般】バルプロ酸Na錠100mg）

バルデケンＲ錠100mg（一般名：【般】バルプロ酸Na徐放錠100mg）

11 「医薬品の販売」事例の報告について
医薬品の販売（一般用医薬品の販売など）に関連し、薬局で発生したまたは発見された事例を報告して下さい。これまでに報告された主な事例は以下の通りです。
○薬局で発生した事例
・OTC薬を販売したが、使用期限が過ぎていた。
・緑内障に禁忌の医薬品を販売していた。医薬品を返品していただき、他の商品を販売した。
○薬局で発見された事例
・蕁麻疹を繰り返す患者に対し、OTC医薬品の対応だけでは、治療不十分と考え、医療機関を紹介することになった。
・胃腸薬を購入される前に、お薬手帳から既往歴や併用薬を確認したところ、禁忌の疾患があることが判明した。当該胃腸薬は服用しない方が良いと説明し、患者も納得した。

－ 31 －

図表26

実施の有無・治療の程度の選択肢の選び方

実施の有無・治療の程度の選択肢の選び方
投薬、または医薬品の販売を終了した後に発見したヒヤリ・ハット事例だった
いいえ

はい「治療の程度」注）は１～３のいずれに該当するか「実施なし」を選択

注） 「治療の程度」とは、誤った行為が実施されたことにより生じた健康被害に対して行われた治療の程度を意味します。
誤った行為の実施に関係なく、患者が通常受けている治療の程度ではありません。

（例）○投薬を終了する前までに処方せんの誤りを発見し、疑義照会を行った○投薬を終了する前までに調剤、または入力の間違いを発見した○一般用医薬品の販売を終了する前までに説明間違いに気づいた 等

１．患者は軽微な治療を必要とした場合（例）○患者は間違えた薬を服用したため頻脈、動悸の症状が現れ、病院に入院して治療を受けた○患者は間違えた薬を服用しなかったが、正しい薬を服用することが出来なかったために血圧が上昇し、病院に受診して治療した 等（実施あり）「軽微な治療」を選択

２．患者は治療を必要としなかった場合（例）○患者は間違えた薬を服用しなかったため、健康への影響はなかった○薬袋に用法を間違えて記載したが、患者は正しい用法で服用していたため、健康への影響はなかった○患者は間違えた薬を１回分服用したが、特に健康への影響は見られなかった 等（実施あり）「治療なし」を選択

３．患者が治療を必要としたかどうか分からない場合（例）○投薬後、誤りに気づいたが、患者と連絡が取れなかったため、患者の健康への影響の程度が分からない○一般用医薬品を間違えて販売したが、患者の連絡先を聞いていなかったため、患者の健康への影響の程度が分からない 等（実施あり）「不明」を選択

図表27

レセコンの入力間違いに関する事例の選択肢の選び方

レセコンの入力間違いに関する事例の選択肢（「発生場面」および「事例の内容」）の選び方
レセコン入力と調剤のいずれも間違えた
はい

いいえ

調剤のヒヤリ・ハット事例と考えて、適切な選択肢を選び、入力を進めてください。

薬袋の記載を間違えた

はい

いいえ

間違えた販売名
１．内服薬のみの場合

処方薬の販売名、または数量に関する入力を間違えた
はい

いいえ

※

４．処方薬の入力を忘れた場合発生場面 ：「内服薬調剤」を選択
事例の内容：「薬袋の記載間違い」を選択

発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「調剤忘れ」を選択

発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「その他」を選択（カッコ内に「入力間違い」と記載して下さい。）

２．外用薬のみの場合
５．数量（分量や用量）を間違えて入力した場合発生場面 ：「外用薬調剤」を選択
事例の内容：「薬袋の記載間違い」を選択

３．注射薬のみの場合
発生場面 ：「注射薬調剤」を選択
事例の内容：「薬袋の記載間違い」を選択

上記１から３以外の場合（複数の剤形等）
発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「薬袋の記載間違い」を選択

発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「数量間違い」を選択

６．規格・剤形を間違えて入力した場合※ 処方薬の販売名、または数量以外とは処方せんに記載されている項目のうち、下記に該当するものを指します。
① 服用方法
② 患者情報③ 処方医に関する情報④ 保険に関する情報⑤ 交付年月日 等

発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「規格・剤形間違い」を選択

７．異なる薬剤と間違えて入力した場合（上記６に該当する場合を除く。）
発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「薬剤取違え」を選択

上記４から７以外の場合発生場面 ：「その他の調剤に関する場面」を選択
事例の内容：「その他」を選択（カッコ内に詳細を記載して下さい。）－ 32 －

また、本事業に参加ののち、初めての事例の報告や、普段の事例の報告にあたり、入力の負担感を軽減し、スムーズに報告を開始し、報告に慣れていただき、そして報告範囲に該当する事例を適切に報告していただくために、薬局ヒヤリ・ハット事例の入力例（http://www.yakkyoku-hiyari.
jcqhc.or.jp/pdf/text_report_guide_3.pdf）をホームページの「関連文書」のボタンをクリック
して表示される画面の中の、「事例報告に関すること」の中に、「2013.12.24

薬局ヒヤリ・ハット事例の入力例」という名称で掲載しています。入力例は、事例の概要（調剤、疑義照会、特定保険医療材料、医薬品の販売）ごとに全部で５つ掲載しており、例えば調剤の事例の入力例では「ユリノーム錠50mgを調剤するところ、誤ってユリーフ錠４mgを調剤してしまった。」という内容の事例を例にとって、その詳細を提示したうえで、入力項目の表示の順と選択肢の選び方を分かりやすく解説しています。
図表28

入力例に使用する事例の紹介
入力例①：【調剤、薬剤取違え】に関する事例

入力例①：【調剤、薬剤取違え】に関する事例【事例】
ユリノーム錠５０ｍｇ を調剤するところ、誤ってユリーフ錠４ｍｇを調剤してしまった。
【内容】
２０１３年８月１日（木）１１時頃の出来事であった。
機構病院の内科を受診した患者さん（４５歳男性）が処方せんを持って来局した。
処方せんには「ユリノーム錠５０ｍｇ 、１錠／分１朝食後、２８日分」と記載されていた。
薬剤師Aは調剤する際、薬棚からユリノーム錠５０ｍｇを調剤するところ、誤ってその下の薬棚にあったユリーフ錠４ｍｇを調剤してしまったが、誤りに気付かずそのまま鑑査に回した。
鑑査にあたった薬剤師Bが、処方薬のユリノーム錠５０ｍｇではなく、ユリーフ錠４ｍｇが調剤されていることに気付き、調剤した薬剤師Aに誤りを伝えた。
薬剤師Aはユリノーム錠５０ｍｇを正しく調剤し、再度、薬剤師Bに鑑査してもらった。
鑑査の段階で誤りに気付いたため、患者さんには正しい薬を交付した。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）

図表29

事例の内容の選択方法

図表30

医薬品の販売名の入力方法

入力例①：【調剤、薬剤取違え】に関する事例⑩発生場面⑪事例の内容入力例①：【調剤、薬剤取違え】に関する事例⑭検索された中から、該当する販売名の右側にある「確定」をクリックするとデータが反映される。
⑮「間違えた医薬品」についても同様の手順で入力する。

を入力する。

・ユリノーム錠５０ｍｇ を調剤するところ、誤ってユリーフ錠４ｍｇを調剤してしまった。
⇒【発生場面】は「調剤」の項目の「内服薬調剤」を選択し、【事例の内容】は「薬剤取違え」を選択。

⑩
⑭

⑪

⑮

⑮まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。

⑪まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）－ 33 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）

４）事例報告以外に、事業参加後に行っていただく作業
本事業にご参加いただいた後、事例の報告やそれに必要な作業、また、情報の分析に必要な薬局の基本情報の更新などの作業があります。70ページの「１．総報告件数」に示すように、平成25
年末の参加薬局数は7,747軒ですが、１年間にヒヤリ・ハット事例を１件以上報告した薬局は、その8.5％程度の661軒にとどまっています。それ以外の約90％の薬局は、事例を報告していないと共に、その中には、参加登録時に交付されるIDや仮パスワードがわからなくなったという問い合わ
せや、参加後の手続きに従って正しく変更したパスワードを紛失したという問い合わせが寄せられることがあります。事業参加後には、「（薬局が）初期パスワードを変更→変更後の新しいパスワー
ドを使用して１事例目の報告を行う」という報告の流れが十分理解されていないと考えられます。
そこで、ホームページに掲載している「参加登録方法について」「本登録後に行っていただく作業」
を今一度ご確認いただければ幸いです。
特にご質問が多かったり、作業が滞っていたりすると考えられる事項を次にご説明します。

（１）ログイン「３－１）参加薬局数」で記述しましたとおり、薬局の参加数は増加を続け、現在では8,000軒を超えています。参加手続きが完了した後は、スムーズに報告作業が開始されることが期待されます。そして、事例の報告などのために報告画面に初めてログインする際には、薬局の皆様がご随意に決められるパスワードに変更していただくことになっています。その変更実績を見ますと、
パスワード変更の作業が滞っている薬局もあり、本制度への参加手続きが終了した後に、ログインをしていないことが推測されます。本事業は、ヒヤリ・ハット事例をご報告いただき、医療安全の推進のために活用して行くという恒常的な流れをつくり、医療安全を推進して行く事業です
ので、ログイン（パスワード変更）、１事例目を報告する、という一連の業務にご理解、ご協力の程、宜しくお願いいたします。

（２）月次締め業務
本事業では、薬局で事例を認識した日から原則として１ヶ月以内に事例を報告していただくこととしています。また報告を遅れることなく適切に行っていただくために、毎月、ヒヤリ・ハット事例の報告が全て完了したことを示す「月次締め業務」もお願いしているところです。この業
務は、ヒヤリ・ハット事例が発生しなかった薬局でも毎月行っていただく業務です。
具体的に「月次締め業務」とは、当該月のヒヤリ・ハット事例報告を完了した後に、ログイン
後に表示される月次締め画面（下記図）において、「○年○月まで報告完了」の期間を選択し、「はい」のボタンを押して完了する業務を言います。

－ 34 －

図表３１
図表３１ 月次締め画面
月次締め画面
図表31

月次締め画面

現在でも、この業務が滞りがちな薬局があります。そこで、月次締め業務が滞現在でも、この業務が滞りがちな薬局があります。そこで、月次締め業務が滞現在でも、この業務が滞りがちな薬局があります。そこで、月次締め業務が滞っている薬局にっている薬局に対して、作業を促すメールを配信しています。
っている薬局に対して、作業を促すメールを配信しています。
対して、作業を促すメールを配信しています。
「月次締め業務」は参加薬局が、参加し続ける意思があるとみなす条件のひと「月次締め業務」は参加薬局が、参加し続ける意思があるとみなす条件のひと「月次締め業務」は参加薬局が、参加し続ける意思があるとみなす条件のひとつとしております
つとしておりますので、必ず行っていただきますよう、宜しくお願いいたします。
つとしておりますので、必ず行っていただきますよう、宜しくお願いいたします。
ので、必ず行っていただきますよう、宜しくお願いいたします。
（３）アンケート情報の更新について（３）アンケート情報の更新について（３）アンケート情報の更新について
本事業では、参加登録時に以下の表にある項目を入力していただき、分析のた本事業では、参加登録時に以下の表にある項目を入力していただき、分析のた本事業では、参加登録時に以下の表にある項目を入力していただき、分析のための基礎情報とめの基礎情報としています。
めの基礎情報としています。
しています。
図表３２
図表３２ 参加時の登録と毎年の更新が必要な情報
参加時の登録と毎年の更新が必要な情報
図表32
参加時の登録と毎年の更新が必要な情報

薬局の薬剤師数（常勤換算）（人）薬局の薬剤師数（常勤換算）（人）医療用医薬品の取扱品目数（品目）
医療用医薬品の取扱品目数（品目）
後発医薬品の取扱品目数（品目）
後発医薬品の取扱品目数（品目）
処方箋を応需した回数（回／月）
処方箋を応需した回数（回／月）
一般用医薬品の取扱品目数（品目）
一般用医薬品の取扱品目数（品目）
処方箋を応需している医療機関数（施設）
処方箋を応需している医療機関数（施設）
後発医薬品調剤率（％）
後発医薬品調剤率（％）

これらの情報は、半年毎の集計報告や年報で集計、公表する情報です。したがこれらの情報は、半年毎の集計報告や年報で集計、公表する情報です。したがこれらの情報は、半年毎の集計報告や年報で集計、公表する情報です。したがって、毎年１回って、毎年１回程度の更新を行っていただくこととしています。具体的には、参って、毎年１回程度の更新を行っていただくこととしています。具体的には、参程度の更新を行っていただくこととしています。具体的には、参加登録薬局の皆様に、毎年11月
加登録薬局の皆様に、毎年１１月から１２月までの期間で更新作業を行うことを
加登録薬局の皆様に、毎年１１月から１２月までの期間で更新作業を行うことをから12月までの期間で更新作業を行うことを依頼しています。なお、アンケート情報に変更がな
ご依頼しています。なお、アンケート情報に変更がない薬局でも、その旨をお知ご依頼しています。なお、アンケート情報に変更がない薬局でも、その旨をお知い薬局でも、その旨をお知らせいただくために、同様の更新作業を行う必要があります。この作
らせいただくために、同様の更新作業を行う必要があります。この作業が滞りがらせいただくために、同様の更新作業を行う必要があります。この作業が滞りが業が滞りがちな薬局の皆様には、電子メールで何度か依頼をさせていただき、多くの薬局の皆様
ちな薬局の皆様には、電子メールで何度か依頼をさせていただき、多くの薬局の

ちな薬局の皆様には、電子メールで何度か依頼をさせていただき、多くの薬局のに更新作業をおこなっていただきました。しかし、それでも更新が行われなかった薬局もありま
した。

3838

前述いたしましたように、これらの情報を集計し、集計報告や年報で公表いたしますので、そ－ 35 －

皆様に更新作業をおこなっていただきました。しかし、それでも更新が行われなかった薬局もありました。
前述いたしましたように、これらの情報を集計し、集計報告や年報で公表いたしますので、その値が参加登録薬局の現状を正確に反映したものになるよう、今後とも情報の更新作業にご理解、ご協力の程、宜しくお願い申し上げます。
の値が参加登録薬局の現状を正確に反映したものになるよう、今後とも情報の更新作業にご理解、（４）ＩＤ・パスワードの取り扱い
ご協力の程、宜しくお願い申し上げます。

先述したように、平成２５年にヒヤリ・ハット事例を１件以上報告した薬局は、（４）ID・パスワードの取り扱い
参加薬局数の８．５％程度の６６１軒にとどまっています。それ以外の約９０％
先述したように、平成25年にヒヤリ・ハット事例を１件以上報告した薬局は、参加薬局数のの薬局は、報告していないと共に、その中には、参加登録時に交付されるＩＤや8.5％程度の661軒にとどまっています。それ以外の約90％の薬局は、報告していないと共に、
仮パスワードがわからなくなったという問い合わせや、参加後の手続きに従ってその中には、参加登録時に交付されるIDや仮パスワードがわからなくなったという問い合わせや、
正しく変更したパスワードを紛失したという問い合わせが寄せられることがあり
参加後の手続きに従って正しく変更したパスワードを紛失したという問い合わせが寄せられるこます。そこで、ホームページに掲載している「参加登録方法について」を今一度とがあります。そこで、ホームページに掲載している「参加登録方法について」を今一度ご確認
ご確認いただければ幸いです。
いただければ幸いです。
図表３３

図表33

参加登録手続きの画面上に表示されるＩＤ（「参加登録方法について」より）

参加登録手続きの画面上に表示されるID（「参加登録方法について」より）

参加登録手続き後に送付されるメールに表示されたパスワード（「参加登録方法について」より）
図表34図表３４
参加登録手続き後に送付されるメールに表示されたパスワード（「参加登録方法について」
より）

39

さらに、
「ID・パスワード
よくある質問についての回答」を作成し、図表35に示すＱ＆Ａを
さらに、「ＩＤ・パスワード
よくある質問についての回答」を作成し、図表３掲載しています。
５に示すＱ＆Ａを掲載しています。

図表３５「ＩＤ・パスワード よくある質問についての回答」－ 36 －

さらに、「ＩＤ・パスワード

よくある質問についての回答」を作成し、図表５に示すＱ＆Ａを掲載しています。

図表３５「ＩＤ・パスワード
よくある質問についての回答」
図表35 「ID・パスワード
よくある質問についての回答」

これらのＱ＆Ａのうち、特に「パスワードが不明である。」「パスワードを忘れた。」「ユーザーこれらのＱ＆Ａのうち、特に「パスワードが不明である。
」「パスワードを忘IDとパスワードの両方が不明である。」が重要ですので、次にその詳細な内容を紹介します。

た。」「ユーザーＩＤとパスワードの両方が不明である。」が重要ですので、次にの詳細な内容を紹介します。

40－ 37 －

Ｑ１：ユーザIDが不明である。
Ａ

１）「ID・パスワード紛失届（PDF）」※を印刷していただき、必要事項をご記入、ご捺印の上、本事業部まで郵送して下さい。
○「パスワード」に任意の数字（12桁必須）を記載して下さい。なお、以前に自ら決めていただいたパスワード（半角英数字８桁以上12桁以内）をお持ちの場合でも、本作業時に「ID・パスワード紛失届」に記載した数字12桁に変更されますので、再度、設定していただく必要があります。

２）本事業部に「ID・パスワード紛失届」が届いた後、１～２日程度で「登録済みメールアドレス」に「ユーザID」を送信します。
「ID・パスワード紛失届」に記載したパスワード（数字12桁）、およびメール
で届いたユーザIDを用いて、ログイン操作を行って下さい。
※「ID・パスワード紛失届（PDF）」
https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyhiyarihatto/pdf/PasswordInitPetition.pdf「宛名カード（PDF）」（郵送時必要に応じてご利用下さい。）
https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyentry/pdf/Atena.pdf（記入例）－ 38 －

41

Ｑ２：パスワードが不明である。
Ａ「ユーザID」と「登録済みメールアドレス」を入力し、「再発行」ボタ
１）「パスワード再発行」※画面で、ンをクリックして下さい。

２）「パスワード」はすぐに「登録済みメールアドレス」に届きますので、メールで届いたパスワード（数字12桁）、および「ユーザID」を用いて、ログイン操作を行って下さい。
○「登録済みメールアドレス」には参加登録時に入力したメールアドレスを入力して下さい。なお、参加登録時に登録したメールアドレス（本事業のシステム上でメールアドレスの変更手続きを行った場合
は、変更後のメールアドレス）以外では、パスワードを再発行することが出来ませんのでご注意下さい。
※「パスワード再発行」画面
https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyhiyarihatto/mailRemind.action－ 39 －42

Ｑ３：ユーザIDとパスワードの両方が不明である。
Ａ

１）「ID・パスワード紛失届（PDF）」※を印刷していただき、必要事項をご記入、ご捺印の上、本事業部まで郵送して下さい。
○「パスワード」には、任意の数字（12桁必須）を記載して下さい。

２）本事業部に「ID・パスワード紛失届」が届いた後、１～２日程度で「登録済みメールアドレス」に「ユーザID」を送信します。
「ID・パスワード紛失届」に記載したパスワード（数字12桁）、およびメール
で届いたユーザIDを用いて、ログイン操作を行って下さい。
※「ID・パスワード紛失届（PDF）」
https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyhiyarihatto/pdf/PasswordInitPetition.pdf「宛名カード（PDF）」（郵送時必要に応じてご利用下さい。）
https://www2.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pharmacyentry/pdf/Atena.pdf（記入例）－ 40 －

８

ホームページを通じた情報提供

１）ホームページの機能追加①「共有すべき事例」「薬局ヒヤリ・ハット分析表」のボタンの新設
平成25年度には本事業のホームページに、これまでリンクを設置していた、「共有すべき事例」と「薬局ヒヤリ・ハット分析表」のボタンを新設しました。このことによって、さらに成果物にア
クセスしやすくなり、ご利用しやすくなったものと考えています。
図表36

改修後の本事業のホームページ②「本文検索」機能
ホームページ（図表36）の「報告書・年報」のボタンを押していただくと、図表37のページが開きます。このページには、従来どおり、既に公表した報告書や年報のPDFファイルが掲載されています。本事業を平成20年度に開始して以来、本年報で年報は５冊目となります。このように、成果物の量が多くなったことから、その内容を一層ご活用いただきやすくするために、年報本文の検索機能を設けました。図表37の①のボタンをクリックしていただくと、図表38に示す本文検索の画面が開きます。ここで、対象とする年報の絞り込みや、キーワードを入力した検索が可能です。

－ 41 －

図表37 報告書類・年報のページ
図表３７ 報告書類・年報のページ①①

図表３８ 年報検索機能のページ
図表38 年報検索機能のページ－ 42 －

45

③「個別のテーマ」の閲覧機能
図表36のページに設置した「薬局ヒヤリ・ハット事例の個別のテーマ」をクリックすると、図表39のページが開きます。平成21年～25年年報で取り上げた個別のテーマは、延べ35件となりました。このように、テーマ分析の量が多くなったことから、その内容を一層ご活用いただきやすくするために、テーマ分析名とともに、テーマ分析毎に切り分けたPDFファイルをそれぞれ掲載しています。これによって、ご関心のある分析テーマを見つけることや、その分析内容を閲覧していただ
くことが容易になりました。
図表39

個別のテーマのページ

分析テーマ毎のPDFファイル

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

【1
】

平成2
4
年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

名称類似に関するヒヤリ・ハット

はじめに
現在、製造、販売されている多くの医薬品の中では、複数の医薬品の間で名称が類似することがあり、この類似性を背景・要因とするヒヤリ・ハット事例が報告されている。その中には、薬効が異なるものを間違えた事例やハイリスク薬を間違えた事例もあることから、投薬されると医療事故につながる可能性がある。そこで、平成２１年年報では、「名称類似に関するヒヤリ・ハット」を分析テー
マとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文字以上が一致した販売名に関し分析を行い、その結果を公表した。しかし、その後も名称類似に関するヒヤリ・ハット事例は多く報告されているⅢことから、平成２２年、２３年年報においても、再び集計し、分析した。
名称類似に関する医療事故防止については、従来、様々な取り組みが行われてきた。本事業では、【1】

平成２１～２３年年報でも「名称類似に関するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げ、集計、分【2】

析を行うとともに、併せて薬局ヒヤリ・ハット分析表を作成しホームページに掲載して薬局に周知し【3】てきた。また、当機構の医療事故情報収集等事業では、平成１８年年報１）、医療安全情報の No.
4

【4】

6
8「薬剤の取り違え（第２報）」 において、名称類似に関する医療事故情「薬剤の取り違え」 、No.

【5】

報の提供を行っている。

【6】

２）

３）

日本病院薬剤師会では、会員に向けた通知「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医４）
薬品について」
（平成1
5
年1
1
月1
2
日付）において注意喚起を行い、さらに厚生労働省も、平成1
5
年1
1

５）
通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」、及び医薬品・医療用具等安全性情報

No.
202６）（平成16年６月厚生労働省医薬食品局）を発出し、情報提供している。
また、医薬品の名称類似に関し、医薬品の名称の視覚的、音韻的な類似性を数値化して表示するな
どの取り組みも行われている。平成20年３月には、名称類似性を客観的に評価するための「医薬品類７）
似名称検索システム」
が公開され、一般財団法人日本医薬情報センター（JAPIC）がこれを運営している。
以上のように、当機構や様々な機関、団体による、名称類似に関する医療事故防止の取り組みが行われてきたが、本事業では引き続き、名称類似によると考えられるヒヤリ・ハット事例が報告されていることから、本事業の総合評価部会において、継続して報告されていることの重要性や、経年的な比較の重要性などが指摘され、本年報においても名称類似に関するヒヤリ・ハット事例について集計、分析を行うとともに、平成2
3
年の集計との比較を行った。

― 95―－ 43 －【7】【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

月27日付け医政発第1127004号・薬食発第112
700
1号、厚生労働省医政局長・厚生労働省医薬食品局長

２）薬局ヒヤリ・ハット分析表のページ
前述したように、平成25年度に、当事業部で運営している医療事故情報収集等事業のホームペー
ジの機能を参考にして、本事業のトップページに、薬局ヒヤリ・ハット分析表のボタンを設置しました（図表40の①）。ボタンをクリックすると、提供した薬局ヒヤリ・ハット分析表を閲覧、ダウンロードすることができます。
図表40

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページ

①

図表41

薬局ヒヤリ・ハット分析表のページ

平成24年年報で提供した分析表

平成23年年報で提供した分析表（一部）－ 44 －

３）事例検索機能
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、平成２０年度に、医療事故情報収集等事業
３）事例検索機能の見直しと平行して同事業の運営より得られた知識や経験を十分に活用する観点から検討
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、平成20年度に、医療事故情報収集等事業の見直しとを進めました。その結果、医療事故情報収集等事業に先駆けて、薬局ヒヤリ・ハット事例
平行して同事業の運営より得られた知識や経験を十分に活用する観点から検討を進めました。その収集・分析事業で報告された事例をホームページを通じて公表するなど、その内容は透明
結果、医療事故情報収集等事業に先駆けて、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で報告された性が高く、かつ情報量の多い情報提供となっています。そして、現在３８，０００件を超事例をホームページを通じて公表するなど、その内容は透明性が高く、かつ情報量の多い情報提供える事例を公表しています。ホームページには検索機能も備わっていますので、ご関心のとなっています。そして、現在38,000件を超える事例を公表しています。ホームページには検索ある事例を検索し、選び出してご覧いただくことも可能です。下記の図表４２は検索語に機能も備わっていますので、ご関心のある事例を検索し、選び出してご覧いただくことも可能です。
「ワーファリン」と入力して検索し、３１２事例が該当した例を示しています。また、検下記の図表42は検索語に「ワーファリン」と入力して検索し、312事例が該当した例を示していま索した事例の詳細を閲覧したり（図表４３）、関心のある事例をダウンロードすることも可す。また、検索した事例の詳細を閲覧したり（図表43）、関心のある事例をダウンロードすること能です。平成２２年度には、従来のＰＤＦ，ＸＭＬファイル形式に加えて、新たにＣＳＶも可能です。平成22年度には、従来のPDF、XMLファイル形式に加えて、新たにCSVファイル形
ファイル形式によるダウンロードも可能になりました。会議や研修会の資料として使用す式によるダウンロードも可能になりました。会議や研修会の資料として使用することや、医療安全ることや、医療安全の推進の研究のための基礎資料として活用し易くなっています。
の推進の研究のための基礎資料として活用し易くなっています。
図表４２

事例検索ができる「公開データ検索」の画面

図表42

事例検索ができる「公開データ検索」の画面※検索語（○印部分）にワーファリンを入力して検索した場合の例※四角く囲んだ部分は、左からXML、PDF、CSVの各ファイル形式によるダウン※ 検索語（○印部分）にワーファリンを入力して検索した場合の例

ロードのボタン※ 四角く囲んだ部分は、左からＸＭＬ，ＰＤＦ，ＣＳＶの各ファイル形式によるダウンロードのボタン48－ 45 －

Page 1 of 1

薬局ヒヤリハット事例

図表43
図表４３

検索した事例の詳細の表示

検索した事例の詳細の表示
薬局ヒヤリ・ハット事例 詳細表示

事例番号

000000000147

発生日時
発生年

2009年

発生月

６月

発生曜日

金曜日

発生時間帯

10:00～11:59

事例の概要
実施の有無

実施なし

治療の程度
事例の概要

疑義照会

患者に関する情報
患者の数

1人

患者の年齢

80歳代

患者の性別

男

医療関係者に関する情報
発見者

同職種者

当事者

薬剤師 1人疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響

患者に健康被害があったと推測される。

疑義があると判断した理由

当該処方せんのみで判断

変更内容

用量変更

処方された医薬品
厚労省コード3332001F2012

販売名

ワーファリン錠５ｍｇ

製造販売業者名 エーザイ

発生要因に関する項目
発生要因

判断を誤った
その他 疑義照会をしたと言う思い込み
コンピュータシステム

事例の内容
専門病院退院後初めての受診で（入院前５ｍｇ０．５錠→退院後）５ｍｇ１錠＋１ｍｇ２錠が処方される。 急な増量に当たるため照会するも、前の病院の処方を引き継いだのでそのままで良いと受付を通じて回答があった。 一度は調剤しようとするも、他の薬剤師が５ｍｇと０．５ｍｇの読み違えでは無いか？と疑問に思い、今度は直接医師に問い合わせた所、入院先の都合で５ｍｇ０．５錠を０．５ｍｇ１錠と１ｍｇ２錠で対応していた事が判明した。
背景・要因
１）問い合わせをしたので（疑問に思っても）納得してしまった。 ２）医師に直接問い合わせるルールを徹底しなかった。
改善策
受付を通じた疑義照会は極力避ける。 お薬手帳の記帳を徹底させる。 ※入院先，受入先双方に薬剤情報がきちんと伝達されていなかった。（入院中に処方された薬を持って退院したため情報提供書にその内容が記載されておらず，患者が持っている薬情だけが頼りとなってしまった）

閉じる

このように、多くの事例を公表するという量的な情報還元を行う一方で、ひとこのように、多くの事例を公表するという量的な情報還元を行う一方で、ひとつひとつの事例を
つひとつの事例を丁寧に読んでいただき、各施設の医療安全に役立てていただく
丁寧に読んでいただき、各施設の医療安全に役立てていただくことも重要であることから、情報をことも重要であることから、情報を絞り込み、専門家による注意点などのコメン
絞り込み、専門家による注意点などのコメントを付した形の情報提供が、先述した「共有すべき事例」
です。

トを付した形の情報提供が、先述した「共有すべき事例」です。

その他にホームページには、参加登録薬局一覧なども掲載しています。
その他にホームページには、参加登録薬局一覧なども掲載しています。
図表４４「共有すべき事例」の画面（２０１４年６月分）

図表44 「共有すべき事例」の画面（2014年６月分）

file://Y:\ヒヤリ・ハット事例収集\0912\使用図表データ\図表43\図表43.htm

49－ 46 －

2014/09/15

９

医療事故情報収集等事業との連携

１）薬局の医療安全に有用な医療事故事例とその分析
医療事故防止事業部では、平成16年10月より医療事故の発生防止及び再発の予防を目的として
医療事故情報収集等事業を開始し、最近では、平成26年８月に平成25年年報を、９月末に第38回報告書を公表しました。平成25年には、過去最多の3,049件の医療事故情報をいただきました。また、
609,082件のヒヤリ・ハット事例の発生件数情報、29,791件のヒヤリ・ハットの事例情報をご報
告いただきました。このうち、ヒヤリ・ハット事例情報の事例概要に占める薬剤の割合は、41.8％であり、薬局におけるヒヤリ・ハットの内容と共通する内容も多く報告されています。
また、平成25年年報では、個別のテーマとして薬剤に関連した医療事故に関し、次のテーマを取り上げています。
図表45

医療事故情報収集等事業

平成25年年報の分析テーマ（薬剤関連）

血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下（開始、継続、中止、再開等）での観血的医療行為に関連した医療事故
アドレナリンの希釈の呼称に関連した事例
医療機関と薬局の連携に関連した医療事故
薬剤の自動分包幾に関連した医療事故

また、これまで取り上げた内容のフォローアップの性格をもった再発・類似事例の発生状況の項目の中でも、薬剤に関連した医療事故に関し、次のテーマを取り上げています。
図表46

医療事故情報収集等事業

平成25年年報「再発・類似事例の発生状況」（薬剤関連）「製剤の総量と有効成分の量の間違い」（医療安全情報No.９）について「処方入力の際の単位間違い」（医療安全情報No.23）について

これらの薬剤に関する医療事故やヒヤリ・ハットのテーマ分析の内容と、これまでに取り上げた
内容のフォローアップとしての「再発・類似事例の発生状況」の内容をご参考にしていただければ幸いです。
本年報でテーマ分析を行った「名称類似に関するヒヤリ・ハット」「ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット」「疑義照会に関するヒヤリ・ハット」「「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット」「同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット」「医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット」「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」では、医療事故情報収集等事業に報告された医療事故
事例や報告書で分析した内容、医療安全情報などを紹介するなど、両事業が共通に活用できる成果物を掲載し、医療機関と薬局とで有用な情報を共有できるよう努めています。これは、薬局の皆様
にとって、仮にヒヤリ・ハット事例が見過ごされ医療事故に至った場合の健康影響の大きさをイメージすることなどに有用と考えられます。このように、薬剤に関する事例は、医療機関と薬局とがそれぞれ独立して分析や対策をするのではなく、一元的に医療安全対策を考えていくことが重要であると考えられます。
－ 47 －

また、同事業では、平成18年度より毎月１回程度医療安全情報を作成し、ファックスによる情報提供を行うとともに、ホームページにも掲載しています。平成25年には、薬剤に関する医療安全情報として、No.75「輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い」、No.77「ガベキサートメシル酸
塩使用時の血管炎（第２報）」、No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」、
No.82「PTPシートの誤飲（第２報）」、No.84「誤った処方の不十分な確認」を提供しております
ので、ホームページに掲載している医療安全情報を参考にしていただき、薬局における再発防止に取り組んでいただければ幸いに存じます。同時に、本年報の内容は、医療機関の薬剤部などにとっても有用な情報であると考えられますので、当機構として、その内容を医療機関に対しても周知していくこととしています。

２）２つの事業の連携のためのホームページの機能
このように、当機構が医療機関と薬局で発生する事例を一元的に収集していることのメリットを生かし、薬剤に関する医療事故防止については、特に手厚く情報提供を行うこととしています。
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で報告されているヒヤリ・ハット事例の90％は調剤に関する事例であり、その中でも数量間違え、規格・剤形間違えなど、医療機関の薬剤部門でも発生する事例が多くあります。したがって、医療事故情報収集等事業においてこれまでに作成、公表してきた報告書、年報、医療安全情報のうち、薬剤に関する内容は、その多くが薬局にとっても有用な情報です。そのため、平成22年度に薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページの中に、
医療事故情報収集等事業の成果を紹介するページを作成いたしました。
医療事故情報収集等事業の概要、報告書・年報のページへのリンク、公開データ検索のページへのリンク、薬剤の医療事故に関連する医療安全情報などをその内容として掲載しています。
事業のホームページに、「医療事故情報収集等事業（薬剤関係）」と書かれたボタン（①）を設けました。これをクリックすると、内容をご覧いただくことができます。

図表47

医療事故情報収集等事業（薬剤関連）のボタン

１
１－ 48 －

公益財団法人日本医療機能評価機構 | 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
図表48

Page 1 of 3

医療事故情報収集等事業との連携のためのページ

はじめに｜公開データ検索

代表者挨拶

ホーム ＞ 医療事故情報収集等事業（薬剤関係）

１．はじめに医療事故防止事業部では、平成２０年度に開始した薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のほか、 平成１６年より医療事故防止と医療安全の推進を目的とした医療事故情報収集等事業を運営しています。 この事業では、病院など医療機関で発生した医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収集、分析、提供しており、 報告された情報の中には、発生場面が「与薬準備」、「処方・与薬」、「調剤・製剤管理等」など、 薬局業務に関連する場面も多く報告されています。
また、報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、薬剤に関するものが約３割を占めており、 このような情報は医療機関だけではなく、薬局においても有用な情報であり、 その内容をホームページに掲載しております。
そこで、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の報告書等と併せてご活用していただき、 薬局における医療事故防止に取り組んでいただければ幸いに存じます。

２．医療事故情報収集等事業とは医療法施行規則に基づく医療事故情報収集事業は、 医療機関から報告された医療事故情報等を、収集、分析し提供することにより、 広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、 国民に対して情報を提供することを通じて、 医療安全対策に一層の推進を図ることを目的としている事業です。
医療事故情報収集等事業は、以下の３つから構成されています。
１）医療事故情報収集・分析・提供事業
２）ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
３）医療安全情報提供事業

３．医療事故情報やヒヤリ・ハット情報の収集、分析、提供の流れ

４．医療事故情報収集等事業で提供している情報

掲載している内容を以下にお示しします。薬局の薬剤師の方と共同で研修する機会などでご活用いただければ幸いに存じます。
社会に公表しています。また、医療機関から報告された個別事例もあわせて公表しています。

報告された情報を専門家が分析を行い、報告書、年報及び医療安全情報として取りまとめ、 広く

１）報告書・年報
医療機関から報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を、 四半期毎にとりまとめた報告書及び一年をとりまとめた年報を作成し、公表しています。
報告書や年報は、大きく分けて以下の４つの内容から構成されています。
（１） 事業概要（２） 集計分析○ 事故の概要○ 影響度○ 発生要因 等※ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で掲載している項目と同一項目、 医療事故情報収集等事
業のみ掲載している項目など、複数の集計表が掲載されています。
（３） テーマ分析－ 49 －

file://Y:\ヒヤリ・ハット事例収集\0912\使用図表データ\図表48\図表48.htm

2014/09/16

図表49

掲載内容
内容

項目
1 はじめに・医療事故防止事業部で運営している医療事故情報収集等事業及びヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について。

2 医療事故情報収集等事業とは ・事業の目的、内容（医療事故の収集、ヒヤリ・ハット事例の収集、医療安全情報の提供）など。
3

医療事故情報やヒヤリ・ハット ・収集している情報、報告している医療機関（法令上報告義務のある医療機関、任意参加している医療機関）、当機構にお情報の収集、分析、提供の流れ ける情報の取り扱い、還元している成果物を説明する図を掲載。

4

医療事故情報収集等事業で提・成果物の説明。
供している情報
１）報告書・年報

・報告書は、（１）事業概要、（２） 集計分析、（３） テーマ分析、（４） 再発・類似事例の発生状況より構成されていることの説明。
・医療事故情報収集事業ホームページの「報告書類・年報」画面ヘのリンクと操作方法の説明。

２）医療安全情報

・医療安全情報の概要。
・薬剤に関する医療安全情報（以下のタイトル参照）の紹介。

2013年公表分
No.84 :誤った処方の不十分な確認
No.82 :ＰＴＰシートの誤飲 （第２報）
No.78 :持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い
No.77 :ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎 （第２報）
No.75 :輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い

2012年公表分
No.72 : 硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続
No.68 : 薬剤の取り違え（第２報）
No.66 : インスリン含量の誤認（第２報）

2011年公表分
No.61 : 併用禁忌の薬剤の投与
No.60 : 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種
No.57 : ＰＴＰシートの誤飲
No.51 : ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足

2010年公表分
No.45 : 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）
No.41 : 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第2報）
No.39 : 持参薬の不十分な確認
No.38 : 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え

2009年公表分
No.36 : 抜歯時の不十分な情報確認
No.30 : アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与
No.29 : 小児への薬剤10倍量間違い
No.27 : 口頭指示による薬剤量間違い

2008年公表分
No.23 : 処方入力の際の単位間違い
No.22 : 化学療法の治療計画の処方間違い
No.18 : 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い
No.15 : 注射器に準備された薬剤の取り違え

この新しいページを活用することによって、薬局の薬剤師の皆様や登録販売者の皆様、薬局の事務を扱っておられる皆様に、薬局における医療安全だけでなく、医療機関で発生するエラーを薬局で発見し、医療事故防止に努めていただくよう、情報発信や啓発に努めていくこととしています。

３）平成25年度

医療事故防止事業部主催研修会「医療機関と薬局の連携による医療安全」シ

ンポジウムの開催について
本事業部では、医療機関と調剤薬局という異なる組織において行われる、医薬品の処方、調剤、交付という一連の過程で発生するエラーに関し、医療事故情報収集等事業及び薬局ヒヤリ・ハット－ 50 －

事例収集・分析事業を運営することにより、事例の収集が一元的に進んでいます。そこでこのメリットを生かし、平成26年２月13日に、医療機関と薬局のそれぞれに所属する方々のご参加を得て、両事業の成果を学び、意見交換するシンポジウム「医療機関と薬局の連携による医療安全」を開催しました。このような企画はあまり例のないものと考えており、両事業を運営している当機構が果たすべき重要な役割と考えています。プログラムは図表50の通りです。両事業を運営していると、医療機関において、調剤薬局の業務に関する理解が進んでいないことから、処方せんのエラーが薬局において正されず、ハイリスク薬が交付された事例があることがわかりました。そこで、まず私から、医療事故情報収集等事業の成果と、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業における「疑義照会に関するヒヤリ・ハット」の事例、及び、その背景を理解するために必要な、薬局で行われている患者情報の入手や記録、確認の業務内容について解説しました。続いて、両事業の運営のための会議で委員を務めていただいている有識者の方々から、医療機関や薬局の立場、または、医薬品を取り扱う医療者を教育する立場から、医薬品に関する医療事故の現状やその背景、再発防止のための活動などについて、ご講演いただきました。そして最後に総合討論をしました。
参加者のアンケートにおける感想は、調剤薬局における業務の内容や、発生するエラーの種類、
特に疑義照会でエラーを発見する機能について理解が深まったといった好意的なご回答が多くありました。また感想の中では、薬局に対して腎機能などの調剤に有用な検査値を提供する取り組みに関する意見、薬剤師がさまざまな機会に医薬品の鑑査や確認をすることの有用性や人員面での限界、基本的な知識が十分身についていない職員への教育などの重要な課題も寄せられました。
図表５０

シンポジウム「医療機関図表５１

シンポジウムで紹介した医療安全情報 No.84「誤今後もこのような連携を深める機会を提供して行きたいと考えています。

と薬局の連携による医療安全」プロ
グラム

図表50

シンポジウム「医療機関った処方の不十分な確認」（イラスト部分）

図表51と薬局の連携による医療

シンポジウムで紹介した医療安全情報No.84「誤った処方の不十分な確認」（イラスト部分）

安全」プログラム
公益財団法人 日本医療機能評価機構
平成２５年度 医療事故防止事業部主催研修会「医療機関と薬局の連携による医療安全」シンポジウム

プログラム
時

平成２６年２月１３日（木）日本医師会大講堂

間

項

目

開会

13：00
～13：10

挨拶

公益財団法人日本医療機能評価機構特命理事 野本亀久雄

医療事故情報収集等事業の現況と課題
13：10～14：50

14：50～15：00

公益財団法人日本医療機能評価機構
理事 兼 医療事故情報収集等事業部長
後 信休憩
シンポジウム
講演１：シンポジウムの意義について（座長）
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

総合評価部会座長

一般社団法人日本病院薬剤師会
土屋

文人

先生

講演２：医療安全の推進と医療事故情報収集等事業の役割
医療事故情報収集等事業 総合評価部会 座長
東邦大学医学部社会学講座 医療政策・経営科学分野 教授
長谷川 友紀 先生

15：00～16：55

講演３：わが国の薬剤に関連した医療事故の現況
医療事故情報収集等事業 総合評価部会 委員
帝京平成大学 薬学部 教授
中村 均 先生

講演４：調剤薬局と質管理
医療事故情報収集等事業 総合評価部会 委員
株式会社日立製作所 ひたちなか総合病院 院長
永井 庸次

先生

講演５：薬局における医療安全及び医療機関との連携の現状と課題
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 総合評価部会
末広みくに調剤薬局
三國 亨 先生委員

総合討論

16：55～17：00

閉会

１０

1

ISQua 国際学術会議の日本開催招致について－ 51 －

ISQua （ TheInternational

Societyfor Quality in Health Care 、

http://www.isqua.org/）は、1985 年に設立された医療の質の向上に関わる国際団

10

ISQua国際学術会議の日本開催招致について
ISQua（The International Society for Quality in Health Care、http://www.isqua.org/）は、

1985年に設立された医療の質の向上に関わる国際団体であり、病院等の第三者評価に関する国際認証（IAP: International Accreditation Programme）、学会誌“International Journal for Quality
in Health Care”の出版、医療の質向上に関する教育・啓発事業（ISQua Education）、国際学術会
議“International Conference”の開催などの事業を運営しています。ISQuaでは上記の国際学術会
議を毎年開催しており、平成25年10月に英国エジンバラで開催された第30回国際学術会議では、・ガバナンス、リーダーシップ、医療政策・患者安全・地域の健康改善・患者・家族の参加、協働・認定と外部評価
・安全と質に関する教育・途上国における質と安全の改善
・ヘルスインフォメーション・テクノロジー
・パフォーマンスとアウトカムなどのテーマについて講演や演題発表等が行われました。その中で、本事業や医療事故情報収集等事業についてご説明しました。またISQuaには、医療の質や安全に関する専門家から構成されるISQua
Expertと称するグループがあり、当機構からも私を含めメンバーが選出されています。それらの講演や専門家グループの活動の機会を利用して、薬局を対象とする有害事象報告制度である本事業についても、国際的な情報発信を進めて行くこととしています。
図表52

Tokyo 20162016 ISQua東京開催を広報するISQuaのホームページ
ここここここ こここ

こここ

翻翻

dsp03f@gmail.com ログアウト

英語では無効にする
こここここここここ

Welcome to ISQua

オプション ▼▼
こここここ

Login | Register | Contact Us

言語を選択

Home

Who we are

Membership

Publications

Accreditation

Conference

Education

Interest Groups▼

Regions
CEO Blog

You are here: Home >> Conference >> Future Conferences >> Tokyo 2016

SearchConferences
Welcome to ISQua 2014

Programme

Invited Speakers

Tokyo International Forum, Tokyo, Japan 2016
Plenary Speakers

Poster Displays

Registration

ISQua’s 33rd International Conference will be held in Tokyo's International Forum. Each year ISQua
brings delegates together from across the world to hear from leaders in their field share theirexpertise and knowledge through a multidisciplinary forum including scientific sessions andnetworking social events.

Venue: Tokyo International Forum, Tokyo, Japan

Accomodation & General
Information

Post Conference Visits

SponsorshipTokyo International Forum Website
Our Sponsors and Exhibitors -Travelling to Japan

http://www.isqua.org/conference/future-conferences/tokyo-2016[2014/09/16 13:25:08]－ 52 －

１１ 依頼講演への対応
薬剤師関連の団体などのご依頼に対応して、本事業の現況や集計報告、年報のまた、2016年のISQua国際会議は東京の予定であり、2016年10月16日（日）～19日（水）を会
内容、および医療事故情報収集等事業における薬剤に関連した医療事故の分析な期として、東京国際フォーラムにて開催の予定です。なお、今後の開催予定地は次の通りです。
どの内容などをご説明する講演を行っています。主な内容は以下の通りです。本
2014年10月５日（日）～８日（水）：ブラジル（リオデジャネイロ）事業にご参加いただいている薬局の皆様や関係者の皆様、薬業界の皆様の中で、2015年10月４日（日）～７日（水）：カタール（ドーハ）
ご希望がございましたらできるだけ対応させていただきますので、ご連絡いただ

11

ければ幸いに存じます。

依頼講演への対応

薬剤師関連の団体などのご依頼に対応して、本事業の現況や集計報告、年報の内容、および医療事
故情報収集等事業における薬剤に関連した医療事故の分析などの内容などをご説明する講演を行っています。主な内容は以下の通りです。本事業にご参加いただいている薬局の皆様や関係者の皆様、薬図表５３ 講演内容
業界の皆様の中で、ご希望がございましたらできるだけ対応させていただきますので、ご連絡いただ
ければ幸いに存じます。
図表53
１

２

３

４

12

講演内容

医療事故情報収集等事業について・事業の趣旨、概要

・報告書の内容（集計結果、テーマ分析の内容）

・

医療安全情報・

ホームページの活用方法

・

原因分析の意義、方法

・

海外への情報発信

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
・事業の趣旨、概要

・

集計報告、平成２１～２4年年報の内容（集計結果、テーマ分析の内容）

・

薬局ヒヤリ・ハット分析表の活用・共有すべき事例の活用方法

・

ホームページの活用

産科医療補償制度について・制度の趣旨、概要

・

審査の現況

・

原因分析の現況

・

原因分析の考え方

・再発防止の現況

・

医療事故情報収集等事業、産科医療補償制度、その他の類似制度の特徴や今後の発展について

・

ISQua第30回国際会議において発表された、海外の有害事象報告制度などについて

その他

１２.Facebookを活用した情報発信

Facebookを活用した情報発信

医療事故防止事業部では、公式のFacebookページを作成し、2014年４月８日より情報発信を始
医療事故防止事業部では、公式の Facebook ページを作成し、４月８日より情報発信めました。Facebookを活用することにより、１）本事業の最新の情報をタイムリーに発信でき、を始めました。Facebook を活用することにより、１）本事業の最新の情報をタイムリ 「いいね！」に登録していただいたユーザはタイムリーに情報を受け取ることができる、２）「いいね！」

57に登録していただいたユーザを介して、Facebookを通じて、本事業を知らない人に情報発信できる、などのメリットがあると考えています。情報発信する内容としては、①集計報告、年報に関する情報、②共有すべき事例や薬局ヒヤリ・ハット分析表に関する情報、③システムメンナンスに関する情報、－ 53 －

ることができる、２）「いいね！」に登録していただいたユーザを介して、Facebook を通じて、本事業を知らない人に情報発信できる、などのメリットがあると考えています。
情報発信する内容としては、①集計報告、年報に関する情報、②共有すべき事例や薬局
ヒヤリ・ハット分析表に関する情報、③システムメンナンスに関する情報、④その他

事

業の動向（取材対応など）を考えており、発信頻度は１回／週を目安としています。本
稿執筆時点で、本事業の Facebook のページの「いいね！」に登録していただいたユー
ザは７１名となっています。
④その他 事業の動向（取材対応など）を考えており、発信頻度は１回／週を目安としています。本
本事業のFacebook のページ及びコンテンツの例を次に示します（図表５４）。
稿執筆時点で、本事業のFacebookのページの「いいね！」に登録していただいたユーザは71名となっています。
本事業のFacebookのページ及びコンテンツの例を次に示します（図表54）。
図表５４

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の Facebook ページ（ＵＲＬ：

https://www.facebook.com/yakkyoku.hiyari.jcqhc）
図表54

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のFacebookページ（ＵＲＬ：
https://www.facebook.com/yakkyoku.hiyari.jcqhc）（拡大）

１３ 本事業へのご参加に対する御礼状の活用

13

本事業へのご参加に対する御礼状の活用

平成２１年度末、平成２２年度末及び平成２５年度末には、参加登録薬局の皆様に、当
平成21年度末、平成22年度末及び平成25年度末には、参加登録薬局の皆様に、当該年度の参加の御礼とそのことを薬局を利用される住民の方々にお示ししていただくことができるように、御礼の意

58
味を込めた文書をお送りしました。次に示すのが送付している文書の例です。その中には、本事業の趣旨の説明が示されており、薬局内に掲示することもできるようにデザインも工夫しています。左上に配置された星型の印は、参加年度を示しており、最多で５個の星型のマークが印刷された御礼状を送付しています。
是非薬局内に掲示していただくなど、ご活用の程、宜しくお願いいたします。

－ 54 －

図表55

年度末に送付している文書（御礼状）

参加年度数を示すマーク（１年～５年目 )事業の趣旨の説明

14

おわりに事業に参加しておられる薬局の皆様におかれましては、引き続き本事業においてヒヤリ・ハット事

例をご報告いただきますよう宜しくお願い申し上げます。また、これまで以上に報告しやすい環境を整備することにより、報告の負担のために従来本事業への参加を躊躇しておられた薬局の皆様の新規のご参加も期待しております。
今後とも本事業が我が国の医療事故防止、医療安全の推進に資するように、集計報告や年報の内容の充実と一層有効な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を心よりお願い申し上げます。

－ 55 －

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業の概要－ 57 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

57

2014/10/15

14:21:26

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

58

2014/10/15

14:21:26

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅰ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

本事業は、薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例等を収集、分析し提供することにより、医療安全

Ⅰ対策の一層の推進を図るよう取り組んでいる。
以下に、本事業における情報収集の概要を述べる。

１ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集の経緯「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律」（平成18年６月法律第84号）により、薬局は「医療提供施設」として位置付けられ、薬局に対しては、「責任者の設置」
や「手順書の作成」など、医療安全対策の体制整備が義務付けられた。
これを踏まえ、平成20年度より、厚生労働省において薬局におけるヒヤリ・ハット事例の収集・分析を内容とする補助事業（薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業）が創設された。平成20年６月に当機構は、医療安全の推進における本事業の重要性を鑑み、事業の運営主体となることを決定した。
本事業は平成20年10月１日に開始し、準備期間を経て、平成21年４月１日に薬局の参加登録及び事例収集を開始した。

－ 59 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

59

2014/10/15

14:21:26

Ⅰ

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

２ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要
【1】

事業の目的

薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例等を収集・分析し、提供することにより、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的とする。

【２】⑴

薬局ヒヤリ・ハット事例情報の収集

対象機関
本事業は、薬局（注）を対象とする。

⑵

薬局ヒヤリ・ハット事例として報告していただく情報
薬局ヒヤリ・ハット事例情報は、次の通りとする。ただし、本事業において「医療」とは医療行為と関連する全ての過程とする。
①

医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。

② 誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。
③

誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。
このうち、本事業において収集対象とする事例は医薬品または特定保険医療材料が関連した事例であって、薬局で発生または発見された事例とする。

⑶

報告期限及び報告方法
事業参加薬局は、当該薬局において前条に示す範囲に該当する事例を認識した場合には、事例を認識した日から原則として１ヶ月以内に、インターネット回線（SSL暗号化通信方式）を通じ、Web上の専用報告画面を用いて報告を行う。

⑷

報告形式
「資料２

事例収集項目」を参照のこと。

注：薬局とは、薬剤師が販売又は授与の目的で調剤の業務を行う場所をいう。ただし、病院若しくは診療所又は飼育
動物診療施設の調剤所を除く。（薬事法第二条11参照）－ 60 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

60

2014/10/15

14:21:26

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

【３】
⑴

Ⅰ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

薬局ヒヤリ・ハット事例情報の提供

Ⅰ

結果の集計
公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部において行う。

⑵

集計・結果の提供
集計報告及び年報、薬局ヒヤリ・ハット分析表などを公益財団法人日本医療機能評価機構ホームページ（注）を通じて、関係者や国民に情報提供を行う。

注：公益財団法人日本医療機能評価機構「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」に関するホームページ（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）参照。

－ 61 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

61

2014/10/15

14:21:26

Ⅰ

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

３ 医薬品の集計・分析にあたっての考え方【1】

医薬品の薬効の考え方

本年報では、株式会社医薬情報研究所が作成した「個別医薬品コード（通称：ＹＪコード）」に基づいて医薬品の薬効を決定している。
「個別医薬品コード」は、医薬品を管理するために厚生労働省が発表している１２桁の「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」に基づいて決められている。その１２桁のコードの意味
は「薬価基準収載医薬品コード」と同様に、先頭から４桁が「薬効分類」、続いて３桁が「投与経路及び成分」、そして１桁が「剤形」、次の１桁が「同一分類内別規格薬効分類」を示しており、最後にそれ以降の３桁から成る（参考１）。
「薬価基準収載医薬品コード」の先頭９桁に、個々の商品ごとに異なる３桁のコードを付したものが「個別医薬品コード」である（参考２）。
「個別医薬品コード」の先頭４桁は薬効分類を示しているが、（参考１）に示したように、その内訳としては、１桁目が「作用部位又は目的、薬効」を、２桁目が「成分又は作用部位」を、３桁目が「用途」
を、４桁目が「成分」を示している。
本年報では、「個別医薬品コード」の先頭２桁を「作用部位、成分」、先頭３桁を「主な薬効」、先頭４桁を「薬効」とし、これらを「薬効等」と表記した。
（参考１）薬価基準収載医薬品コード
薬価基準収載医薬品に付される12桁（アルファベット１字を含む）の数字をいう。医薬品の薬効分類、成分、剤形、銘柄等などを表す。
例えば、「乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒」の薬価基準収載医薬品コードは、「2343005C1017」である。これを用いて以下にコードを説明する。
【例】乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒
２３４３００５Ｃ１０１７
①

②

③④

⑤ ⑥

① 薬効分類：「2343」は「消化器用薬、制酸剤、アルミニウム化合物製剤；水酸化アルミニ
ウム、ケイ酸アルミニウム等」② 投与経路及び成分（内服薬：001－399

注射薬：400－699

外用薬：700－999）：「005」

は「内服薬」③ 剤形（A－E：散剤 F－L：錠剤 M－P：カプセル Q－S：液剤 T，
X：その他）
：
「C」
は「散剤」
④

同一分類内別規格薬効分類⑤

同一分類規格単位内の銘柄番号（製造販売会社を区別する）⑥

誤記入を検索するための番号－ 62 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

62

2014/10/15

14:21:27

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅰ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

このうち、先頭４桁（①）はさらに次の内容を意味する。

Ⅰ

２

３

４

３

ア

イ

ウ

エ

ア

作用部位又は目的、薬効：「２」は「個々の器官系用医薬品」

イ

成分又は作用部位：「３」は「消化器官用薬」

ウ

用途：「４」は「制酸剤」

エ

成分：「３」は「アルミニウム化合物製剤；水酸化アルミニウム、ケイ酸アルミニウム等」（参考２)「個別医薬品コード」と「薬価基準収載医薬品コード」との関係
例えば、「乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒」の薬価基準収載医薬品コードは、「2343005C1017」である。これに該当する販売名には、次の２つの医薬品がある。
○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「ケンエー」○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「三恵」「個別医薬品コード」は、（参考１）で示した薬価基準収載医薬品コードのうち、①～④の先頭９桁に対し、さらに個々の商品ごとに異なる３桁のコードを付したものである。具体的には、上記２品目はそれぞれ以下の異なるコードが付されている。
販売名

個別医薬品コード

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「ケンエー」

2343005C1025

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「三恵」

2343005C1033－ 63 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

63

2014/10/15

14:21:27

Ⅰ

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

【2】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

ハイリスク薬の考え方

本年報において「ハイリスク薬」とは、個々の生活環境や療養状況に応じた適切な服薬管理や服薬支援を行うことを必要する、安全管理が必要な医薬品とし、平成23年４月に日本薬剤師会がまとめた ｢薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）｣１）において、｢Ⅱ．
投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤｣ に列挙されている、以下の治療領域の薬剤を参考として設定した。なお本ガイドラインではハイリスク薬の販売名までは定義されていないため、関連情報を参考に「ハイリスク薬」を設定した。
①

抗悪性腫瘍剤

②

免疫抑制剤

③

不整脈用剤

④

抗てんかん剤⑤

血液凝固阻止剤⑥

ジギタリス製剤⑦テオフィリン製剤⑧

精神神経用剤

⑨

糖尿病用剤

⑩

膵臓ホルモン剤⑪

抗ＨＩＶ薬

上記のハイリスク薬の治療領域と同じ用語である薬効に割り当てられている個別医薬品コードの先頭３桁または４桁の番号が該当する医薬品を、本年報における「ハイリスク薬」とした。ただし、同じ用語の薬効がないものについては、類似する用語である薬効の個別医薬品コードの先頭番号が該当する医薬品、薬効から判断し該当する医薬品を「ハイリスク薬」とした。
また、抗HIV薬については、対応する薬効である「抗ウイルス剤(625)」のうち、添付文書の「効能・効果」にHIV感染症を含むものを「ハイリスク薬」とした。
なお、平成24年年報では「副腎ホルモン剤（245）」「シクロスポリン製剤（3999004）」「メトトレキサート製剤（3999016）」を「免疫抑制剤」と定義していたが、平成25年年報においては「アザチオプリン製剤（3399005）」「タクロリムス製剤（3999014）」「ミゾリビン製剤（3399002）」の報告があったため、ハイリスク薬として追加した。
さらに、上記のハイリスク薬の治療領域と同じ用語の薬効ではないが、「他に分類されないホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）（2499）」のうち「リラグルチド製剤（2499410）」「エキセナチド製剤（2499411）」「リキシセナチド製剤（2499415）」は添付文書の「効能・効果」に「２型糖尿病」と記載されているため本年報における「糖尿病用剤」の「ハイリスク薬」とし、「他に分類されない血液・体液用薬（3399）」のうち「アスピリン製剤（3399007）（3399100）」「クロピトグレル製剤（3399008）」「シロスタゾール製剤（3399002）」「チクロピジン製剤（3399001）」は添付文書の「薬効薬理」やインタビューフォーム等に「血小板凝集抑制」「抗血栓作用」等の記載があるため本年報における「血液凝固阻止剤」の「ハイリスク薬」とした。

－ 64 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

64

2014/10/15

14:21:27

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅰ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

ハイリスク薬の治療領域

対応する薬効及び個別医薬品コードの番号

類似する薬効及び個別医薬品コードの番号①

抗悪性腫瘍剤（なし）

腫瘍用薬（42）
副腎ホルモン剤（245）
シクロスポリン（3999004）
メトトレキサート（3999016）
アザチオプリン（3999005）
タクロリムス（3999014）
ミゾリビン（3399002）

抗悪性腫瘍剤②

免疫抑制剤

免疫抑制剤（なし）

③

不整脈用剤

不整脈用剤（212）④

抗てんかん剤

抗てんかん剤（113）⑤

血液凝固阻止剤

血液凝固阻止剤（333）⑥ジギタリス製剤

ジギタリス製剤（2113）⑦テオフィリン製剤

キサンチン系製剤（2251）⑧精神神経用剤

精神神経用剤（117）⑨糖尿病用剤

糖尿病用剤（396）⑩膵臓ホルモン剤

膵臓ホルモン剤（2492）⑪抗HIV薬

抗ウイルス剤（625）

左記以外の医薬品でハ
イリスク薬とした個別
医薬品コードの番号Ⅰ

アスピリン（3399007）（3399100）
クロピトグレル（3399008）
シロスタゾール（3399002）
チクロピジン（3399001）

リラグルチド（2499410）
エキセナチド（2499411）
リキシセナチド（2499415）

参考資料１）公益社団法人日本薬剤師会.“薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドラ
イン（第２版）”. 2011-4-15.http://www.nichiyaku.or.jp/action/wp-content/uploads/2011/05/high_risk_guideline_2nd.pdf（参照2014-9-10）－ 65 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

65

2014/10/15

14:21:27

Ⅰ

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

【3】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

個別薬剤の集計・分析にあたっての考え方

本年報では個別薬剤について集計を行っているが、各薬剤の使用量や誤投与による健康への影響の大
きさ、有用性等を正確に把握し調整した結果を示してはいないため、本年報における集計・分析結果は、薬剤のリスクの大きさの絶対値、もしくは絶対的な比較ではない。
従って、そのような集計、比較は困難であるが、ヒヤリ・ハット事例に学び、医療事故を防ぐために、
医療安全の推進に資する情報を提供することが重要と考え、本事業で把握している情報に基づき、報告された件数や選択された項目の集計、記述内容の分析等を行っている。
また、事例が発生した時点で、販売が終了していると確認された医薬品の報告に関しては、「Ⅲ薬局
ヒヤリ・ハット事例の分析」から除いている。

－ 66 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

66

2014/10/15

14:21:27

Ⅱ報告の現況－ 67 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

67

2014/10/15

14:21:27

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

68

2014/10/15

14:21:27

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【1】Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

事業参加薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の事業参加薬局は次の通りである。
なお、本年報の集計期間には、７月22日から９月16日までの本事業の報告システム停止期間が含まⅡれているため、その影響により通常の１年間の登録軒数よりも少なくなっている。

１．事業参加薬局数
薬局数（注）
事業参加薬局数

7,747

２．事業参加薬局における登録軒数の推移
平成25年
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

新規事業参加薬局数

54

75

85

76

65

39

61

0

9

49

41

113

登録取下げ薬局数

11

2

44

7

10

4

2

0

1

6

6

52

累

計

９月 10月 11月 12月

7,268 7,341 7,382 7,451 7,506 7,541 7,600 7,600 7,608 7,651 7,686 7,747※ 登録取下げ薬局数145軒のうち、71軒は薬局の開設者変更による登録取下げ、16軒は薬局廃止による登録取下げ、10軒は移転に伴う薬局廃止による登録取下げ、４軒は薬局の管理者交代による登録取下げ、２軒は事業参
加継続困難な状況による登録取下げ、１軒は保険調剤業務の停止による登録取下げ、１軒は担当者の転勤による登録取下げ、１軒は登録間違いによる登録取下げである。なお、３月の44軒には、３月末で閉鎖したことが確認された薬局39軒が含まれる。

３．都道府県別事業参加薬局数
都道府県

薬局数

都道府県

薬局数

都道府県

薬局数

都道府県

薬局数

北海道

494

東京都

562

滋賀県

63

香川県

102

青森県

131

神奈川県

524

京都府

122

愛媛県

92

岩手県

68

新潟県

214

大阪府

438

高知県

93

宮城県

254

山梨県

79

兵庫県

284

福岡県

469

秋田県

90

長野県

95

奈良県

71

佐賀県

138

山形県

59

富山県

45

和歌山県

32

長崎県

102

福島県

153

石川県

50

鳥取県

26

熊本県

182

茨城県

125

福井県

18

島根県

56

大分県

67

栃木県

235

岐阜県

132

岡山県

113

宮崎県

88

群馬県

153

静岡県

171

広島県

137

鹿児島県

106

埼玉県

163

愛知県

200

山口県

509

沖縄県

41

千葉県

150

三重県

181

徳島県

70

合計

7,747

注：平成25年12月31日現在の薬局数を示す。

－ 69 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

69

2014/10/15

14:21:27

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【2】

平成25年年報

報告件数

薬局におけるヒヤリ・ハット事例（注１）は以下の通りである。
なお、本年報の集計期間には、７月22日から９月16日までの本事業の報告システム停止期間が含まⅡれているため、その影響により通常の１年間の報告件数よりも少なくなっている。

１．総報告件数
平成25年集計報

告月

1月～12月事 業 参 加 薬 局 数7,892

事業参加薬局のうち報告のあった薬局数
公

表

件

661

数

5,820

２．月別報告件数
平成25年
1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月

事業参加薬局数（注２） 7,268 7,341 7,382 7,451 7,506 7,541 7,600 7,600 7,608 7,651 7,686 7,747
報

告

公

表

件

件

数

数

442

442

447

447

498

522

498

770

522

770

559

376

559

376

0

0

434

434

615

615

608

608

549

549

３．薬剤師数別事業参加薬局数及び報告件数
薬剤師数(常勤換算）

事業参加薬局数

報 告 件 数

平成25年1月～12月

平成25年1月～12月

1

人

1,596

314

3

人

1,578

883

2
4
5
6
7
8
9

10

人
人
人
人
人
人
人

人

11人以上
合

計

2,895

954

803

936

423

1,095

125

749

228

339

85

86

40

25

31

271

7,892

5,820

88

168

注１：薬局ヒヤリ・ハット事例として報告される情報は「医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。」、「誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。
」、「誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。」である。但し、本事業において「医療」とは医療行為と関連する全ての過程とする。
このうち、本事業において収集対象とする事例は医薬品または特定保険医療材料が関連した事例であって、薬局で発生した、または発見された事例とする。
注２：月末の薬局数を示す。

－ 70 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

70

2014/10/15

14:21:27

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

４. 処方せんを応需した回数別事業参加薬局数及び報告件数
事業参加薬局数

報 告 件 数

平成25年１月～12月

平成25年１月～12月

０～ 500回

1,085

130

501～1000回

2,062

599

1001～1500回

1,840

1,084

1501～2000回

1,326

765

2001～2500回

624

519

2501～3000回

379

410

3001～3500回

198

236

3501～4000回

167

927

4001回以上

211

1,150

7,892

5,820

処方せんを応需した回数
(月 間）

合

計

Ⅱ

５. 医療用医薬品の取扱品目数別事業参加薬局数及び報告件数
事業参加薬局数

報 告 件 数

平成25年１月～12月

平成25年１月～12月

6

0

1～ 100品目

25

1101～ 500品目

611

74

501～1000品目

4,029

1,556

1001～1500品目

2,241

1,604

1501～2000品目

748

1,829

2001～2500品目

172

728

2501～3000品目

4414

3001品目以上

16

14

7,892

5,820

医療用医薬品の取扱品目数
０品目

合

計

－ 71 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

71

2014/10/15

14:21:27

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

６．後発医薬品の取扱品目数別事業参加薬局数及び報告件数
後発医薬品の取扱品目数

事業参加薬局数

報 告 件 数

平成25年1月～12月

平成25年1月～12月

０品目

Ⅱ

9

0

1～ 100品目

2,124

583

101～ 500品目

5,328

5,160

501～1000品目

421

77

1001～1500品目

301501～2000品目

20

2001～2500品目

102501～3000品目

003001品目以上

4

0

7,892

5,820

合

計

７．一般用医薬品の取扱品目数別事業参加薬局数及び報告件数
一般用医薬品の取扱品目数

事業参加薬局数

報 告 件 数

平成25年1月～12月

平成25年1月～12月

0品目

773

236

1～

10品目

1,602

2,245

11～

50品目

2,489

1,919

51～ 100品目

977

324

101～ 150品目

343

486

151～ 200品目

278

192

201～ 250品目

137

123

251～ 300品目

241

35

301～ 500品目

456

176

501～1000品目

418

42

1001品目以上

178

42

7,892

5,820

合

計

－ 72 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

72

2014/10/15

14:21:27

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

８．処方せんを応需している医療機関数別事業参加薬局数及び報告件数
事業参加薬局数

報 告 件 数

平成25年１月～12月

平成25年１月～12月

17

0

1～ 10

1,688

419

11～ 20

1,723

1,400

21～ 301,314

850

31～ 40812

435

41～ 50706

602

51～ 60395

253

61～ 70273

455

71～ 80201

158

81～ 90133

2891～10018388

101 以上

447

1,132

7,892

5,820

処方せんを応需している
医療機関数
0

合

計

Ⅱ

９．後発医薬品調剤率別事業参加薬局数及び報告件数
事業参加薬局数

報 告 件 数

平成25年１月～12月

平成25年１月～12月

10％未満

230

45

10％以上20％未満

1,338

555

20％以上30％未満

2,174

2,884

30％以上40％未満

2,487

1,577

40％以上50％未満

1,087

579

50％以上60％未満

331

138

60％以上70％未満

151

30

70％以上80％未満

50

11

80％以上90％未満

37

1

90％以上

7

0

7,892

5,820

後発医薬品調剤率

合計－ 73 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

73

2014/10/15

14:21:27

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

10．地域別事業参加薬局数及び報告件数
地
北

Ⅱ

海

東
関

東

東

事業参加薬局数

報 告 件 数

平成25年１月～12月

平成25年１月～12月

道

500

533

北

761

221

越

2,394

2,356

陸

808

174

畿

1,019

473

域

甲

海

信
北

近
中

国

四

国

1,206

1,662

九

州

沖

縄

1,204

401

合

計

7,892

5,820

11．報告件数別事業参加薬局数
報 告 件 数

事業参加薬局数

平成25年１月～12月

平成25年１月～12月

0

7,231

1～ 5

500

6 ～ 1066

11 ～ 2051

21 ～ 3015

31 ～ 4011

41 ～ 50

0

51以上

18

合

計

7,892

－ 74 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

74

2014/10/15

14:21:27

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【3】Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

報告内容

平成25年１月１日から同年12月31日に報告された薬局におけるヒヤリ・ハット事例5,820件に対し、各項目の集計を行った結果は以下の通りである。割合については小数点第２位を四捨五入したものであⅡり、合計が100.0にならないことがある。
なお、本年報の集計期間には、７月22日から９月16日までの本事業の報告システム停止期間が含まれているため、その影響により通常の１年間の報告件数よりも少なくなっている。

１．発生月
発生月

件数

1

月

589

600

3

月

547

500

2

月

4

484

月

5

月

6

月

8

月

10

８

９

10

11

12

月

７

月

６

月

５

月

４

月

３

月

２

月

1

月

0

月

426

月

計

533

100

月

合

200

月

月

368
529

月

12

300

385

月

11

498
405

月

9

400

540

月

7

516

5,820

発生月別の報告件数を示した。１月から12月までを比較して、特に報告件数が多い月はなく、毎月400～600件程度の報告件数であった。平成24年は毎月500～700件程度の報告件数であったことから、やや少なかった。なお、７月から９月は、報告システム停止期間が含まれているため報告件数が少なかった。

２．発生曜日
発生曜日

日曜日
17
0.3％

件数

日

曜

日

17

月

曜

日

992

火

曜

日

1,142

水

曜

日

1,006

木

曜

日

1,059

金

曜

日

1,142

土

曜

日

462

計

5,820

合

土曜日
462
7.9％
金曜日
1,142
19.6％

木曜日
1,059
18.2％

月曜日
992
17.0％
火曜日
1,142
19.6％
水曜日
1,006
17.3％

発生曜日別の報告件数およびその割合を示した。発生曜日の内訳は、月曜日から金曜日で９割を占めた。また、月曜日から金曜日において、報告件数はほぼ同程度であり、平成24年と同様であった。
－ 75 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

75

2014/10/15

14:21:28

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

３．発生時間帯

2,195

12：00～13：59

1,089

14：00～15：59

811

16：00～17：59

786

18：00～19：59

220

20：00～21：59

13

22：00～23：59

0

不

明

182

合

計

5,820

1000

500

0

0:00 ２:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00〜

10：00～11：59

1500

〜

509

〜

8：00～ 9：59

〜

1

〜

6：00～ 7：59

2000

〜

5

〜

4：00～ 5：59

〜

9

〜

2：00～ 3：59

2500

〜

0

不明

0：00～ 1：59

〜

Ⅱ

件数

〜

発生時間帯

1:59 3:59 5:59 7:59 9:59 11:59 13:59 15:59 17:59 19:59 21:59 23:59

発生時間帯ごとの報告件数を示した。平成24年と同様に10：00～11：59の時間帯が多く、次いで12：00～13：59の時間帯が多かった。

４．実施の有無、治療の程度
実施の有無
治療の程度

軽微な治療
78
1.3％

件数

実施あり・軽微な治療

78

実施あり・治 療 な し

1,297

実施あり・不

明

実施なし

4,119

合

5,820

計

治療なし
1,297
22.3％

326

実施あり
29.2％
実施なし
4,119
70.8％

不明
326
5.6％

実施の有無、治療の程度別の報告件数およびその割合を示した。患者への薬の交付の有無を示す「実施の有無」は、「実施あり」が29.2％、「実施なし」が70.8％であり、ヒヤリ・ハット事例全体のうち、約３割が患者に交付していた。この割合は、平成24年と同様であった。また、「実施あり」の事例の「治療の程度」は、「治療なし」が最も多く、次いで「不明」、「軽微な治療」の順であった。

－ 76 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd76

2014/10/15

14:21:28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

５．事例の概要
事例の概要（注1）
調

5,017

剤（注３）

疑 義 照 会782

特 定 保 険 医 療 材 料

15

医

6

（注２）
（注３）

薬

品
合

の
計

販

特定保険医療材料
15
医薬品の販売
0.26％
6
0.1％

件数

売

Ⅱ

疑義照会
782
13.4％

5,820
調剤
5,017
86.2％

事例の概要別の報告件数およびその割合を示した。「調剤」の割合が最も多く86.2％であり、次いで「疑義照会」の割合が13.4％であり、これらで大部分を占めた。平成24年と比較して、「疑義照会」の事例は10.2％から13.4％に増加していた。「特定保険医療材料」および「医薬品の販売」の事例の報告は、平成24年と同様に報告件数が少なかった。

注 1：ヒヤリ・ハット事例とは、薬局で発生した、または発見された事例である。P70（注１）参照。
注２：疑義照会についても薬局で発生した、または発見された事例であるが、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例が大半を占めている。
注３：調剤の過程において処方せん監査を誤ったために疑義照会を行わなかった事例は、「調剤」に集計されている。

－ 77 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

77

2014/10/15

14:21:29

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

１）調剤に関する項目
発生場面

事例の内容
調

Ⅱ
調

剤

剤

件 数

忘

発生場面

れ

286

処方せん監査間違い

211

秤

量

間

違

い

27

数

量

間

違

い

1,644

分

包

間

違

い

123

規 格・ 剤 形 間 違 い

711

薬

え

893

説 明 文 書 の 取 違 え

事例の内容
充

填

間

件 数

違

い

16

異

物

混

入

1

期

限

切

れ

9

そ の 他（ 管 理 ）

4

患

者

間

違

い

21

説

明

間

違

い

8

れ

45

7

そ の 他（ 交 付 ）20

分包紙の情報間違い31

合薬 袋 の 記 載 間 違 い

173

そ の 他（ 調 剤 ）

787

剤

取

違

管

理

交

付

交

付

忘

計

5,017

2000

1500

1000

500

その他︵交付︶

交付忘れ

説明間違い

患者間違い

その他︵管理︶

期限切れ

異物混入

充填間違い

その他︵調剤︶薬袋の記載間違い

分包紙の情報間違い

説明文書の取違え

薬剤取違え

規格・剤形間違い

分包間違い

数量間違い

秤量間違い

処方せん監査間違い

調剤忘れ

0

調剤に関する項目について、事例の内容別の報告件数を示した。「その他」を除いて、平成24年と同様に「数量間違い」が特に多く、次いで「薬剤取違え」、「規格・剤形間違い」であった。なお、「その他（調剤）」として報告された事例では、レセプト用コンピュータの入力間違いに関する事例が多かった。
－ 78 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

78

2014/10/15

14:21:29

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

２）疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場
合の影響

件 数

患者に健康被害があったと推測される

524

患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと
推測される

258

合

計

件 数

当該処方せんのみで判断

245

当該処方せんと薬局で管理している情
報で判断

401

上記以外で判断

136
計

782

変 更 内 容

件 数

薬

剤

変

更

271

用

法

変

更

79

用

量

変

更

30

分

量

変

更

120

薬

剤

削

除

232

他

50

そ
合

の
計

Ⅱ

患者に健康被害があったと推測される
524
67.0%

782

疑義があると判断した理由

合患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される
258
33.0%

782

上記以外で判断136
17.4%

当該処方せん
のみで判断
245
31.3%

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
401
51.3%

その他
50
6.4%

薬剤削除
232
29.7%

分量変更
120
15.3%

薬剤変更
271
34.7%

用法変更
79
10.1%
用量変更
30
3.8％

疑義照会に関する項目について、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響、疑義があると判断した理由、変更内容別の報告件数を示した。仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響では、「患者に健康被害があったと推測される」の割合が67.0％であり、平成24年と比較して増加（62.6％→67.0％）していた。疑義があると判断した理由は、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合が51.3％と最も多く、次いで「当該処方せんのみで判断」の割合が31.3％、「上記以外で判断」の割合が17.4％であり、処方せん以外の情報も活用して判断している事例が約７割を占めた。これは平成24年と同様であった。また、変更内容は、平成24年と同様に「薬剤変更」が34.7％と最も多く、次いで「薬剤削除」が29.7％であった。
－ 79 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

79

2014/10/15

14:21:30

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

３）特定保険医療材料に関する項目
発生
場面

事例の内容
調

Ⅱ

調剤

管理

間

違

い

0

説 明 文 書 の 取 違 え

0

材

え

2

そ の 他（ 調 剤 ）

5

期

れ

0

そ の 他（ 管 理 ）

0

患

者

間

違

い

0

説

明

間

違

い

0

れ

1

そ の 他（ 交 付 ）

1

の

取

限

交

切

付
合

違

忘
計

4

3

2

1

0

15

その他
︵交付︶

格

交付忘れ

規

説明間違い

0

患者間違い

い

期限切れ

違

その他
︵管理︶

間

その他
︵調剤︶

量

材料の取違え数

5

説明文書の取違え0

規格間違い

処方せん監査間違い

数量間違い

6

処方せん監査間違い

れ

料

忘

6

調剤忘れ

交付

剤

件数

特定保険医療材料に関する事例の内容別の件数を示した。特定保険医療材料に関する事例は15件であり、平成24年と同様に少なかった。そのうち、「調剤忘れ」が６件と最も多く、次いでその他（調剤）が５件であった。なお、「その他（調剤）」（５件）の報告内容としては、レセプト用コンピュータの入力間違いに関する事例が多かった。

４）医薬品の販売に関する項目
事例の内容

件数

商

品

間

違

い

1

説

明

間

違

い

0

れ

0

他

5

期

限

そ

切
の

合

計

商品間違い
1
16.7%

6
その他
5
83.3%

医薬品の販売に関する事例の内容別の件数を示した。医薬品の販売に関する事例は６件であり、平
成24年と同様に少なかった。そのうち、「その他」は５件、「商品間違い」は１件であった。なお、「その他」の報告内容としては、症状から判断し受診を勧めた事例、服用中の処方薬と薬効が重複しているため販売しなかった事例などがあった。
－ 80 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

80

2014/10/15

14:21:30

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

６．患者の年齢
患者の年齢

件数

0～

10歳

422

11～

20歳

211

21～

30歳

180

31～

40歳

349

41～

50歳

435

51～

60歳

833

61～

70歳

1,170

71～

80歳

1,379

81～

90歳

720

91 ～ 100歳

92

101 ～ 110歳0

111 ～ 120歳

0

121～130歳

0

131歳以上

0

複数人

29

合

計

複数人
29
0.5%

91〜100歳
92
1.6%

81〜90歳
720
12.4%

0〜10歳
422
7.3%

11〜20歳211
3.6%
21〜30歳180
3.1%

Ⅱ31〜40歳349
6.0%
41〜50歳435
7.5%

71〜80歳
1,379
23.7%

61〜70歳
1,170
20.1%

51〜60歳
833
14.3%

5,820

患者の年齢別の報告件数およびその割合を示した。平成24年と同様に「71～80歳」が23.7％と最も多く、次いで「61～70歳」が20.1％であり、61歳以上の患者が半数を占めていた。

７．患者の性別
患者の年齢

件数

男

性

2,561

女

性

3,230

人

29

計

5,820

複
合

数

複数人
29
0.5%

女性
3,230
55.5%

男性
2,561
44.0%

患者の性別について、報告件数およびその割合を示した。平成24年と同様に「女性」が55.5％、「男性」が44.0％であった。
－ 81 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

81

2014/10/15

14:21:30

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

８．発見者
発

Ⅱ

見

者

件数

当 事 者 本 人

1,472

同

職

種

者

2,491

他

職

種

者

1,030

患

者

本

人

555

家 族・ 付 き 添 い

179

他

患

者

1

そ

の

他

92

合

計

家族・付き添い
179
3.1%

他患者
その他
1
92
0.0%
1.6%

患者本人
555
9.5%

当事者本人
1,472
25.3%

他職種者
1,030
17.7%

5,820
同職種者
2,491
42.8%

発見者別の報告件数およびその割合を示した。「同職種者」が42.8％と最も多く、次いで「当事者本人」が25.3％、「他職種者」が17.7％であった。平成24年と比較して、「他職種者」の割合は減少（26.7％→17.7％）し、「同職種者」の割合や「当事者本人」の割合は増加（37.0％→42.8％）、（22.8％→25.3％）していた。

９．当事者
当
薬

事

者

剤

師

6,795

登 録 販 売 者

241

事

務

員

2,403

そ

の

他

146

合

計

その他
146
1.5%

件数

事務員
2,403
25.1%

9,585

注：「当事者」は複数回答が可能である。
登録販売者
241
2.5%

薬剤師
6,795
70.9%

当事者別の報告件数およびその割合を示した。「薬剤師」が70.9％と最も多く、次いで事務員が25.1％であり、これらで大部分を占めた。平成24年と比較して、薬剤師の割合が増加（59.2％→70.9％）し、事務員の割合が減少（37.0％→25.1％）していた。

－ 82 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

82

2014/10/15

14:21:31

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

10．発生要因項目

件数
確認を怠った

4,161

報告が遅れた（怠った）20記録などに不備があった

当事者の行動に関わる要因

98

連携ができていなかった

93

判断を誤った1,106

知識が不足していた

519

技術・手技が未熟だった
ヒューマンファクター

380

勤務状況が繁忙だった

1,722

通常とは異なる身体的条件下にあった78

通常とは異なる心理的条件下にあった196

その他（ヒューマンファクター）300

コンピュータシステム
背景・システム・環境要因

環 境・ 設 備 機 器

211

医薬品

1,103

諸物品

4

施設・設備

77

患者側

78

教育・訓練

178

ルールの不備189

その他（環境・設備機器）
そ

の

他

55

仕組み
その他

Ⅱ

187

患者への説明が不十分であった（怠った）

160

合

256

計

11,171

注：「発生要因」は複数回答が可能である。
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
その他

ルールの不備仕組み

教育・訓練

その他︵環境・設備機器︶

患者側

諸物品

施設・設備

医薬品

コンピュータシステム

その他︵ヒューマンファクター︶通常とは異なる心理的条件下にあった

通常とは異なる身体的条件下にあった勤務状況が繁忙だった

技術・手技が未熟だった

知識が不足していた判断を誤った患者への説明が不十分であった︵怠った︶連携ができていなかった

記録などに不備があった

報告が遅れた︵怠った︶

確認を怠った0

発生要因について、項目別の報告件数を示した。平成24年と同様に「確認を怠った」が特に多く、次いで「勤務状況が繁忙だった」であった。
－ 83 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

83

2014/10/15

14:21:31

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

11．事例の概要×発生要因
剤

疑義照会

特定保険
医療材料

医薬品の
販
売

3,957

190

13

1

4,161

報告が遅れた（怠った）

18

2

0

0

20

記録などに不備があった

56

42

0

0

98

連携ができていなかった

112

74

1

0

187

患者への説明が不十分であった（怠った）

82

11

0

0

93

1,082

23

1

0

1,106

知識が不足していた

436

81

1

1

519

技術・手技が未熟だった

357

22

1

0

380

勤務状況が繁忙だった

1,665

54

3

0

1,722

通常とは異なる身体的条件下にあった

76

2

0

0

78

通常とは異なる心理的条件下にあった

187

8

1

0

196

その他（ヒューマンファクター）

180

119

0

1

300

コンピュータシステム

123

87

1

0

211

1,047

54

2

0

1,103

施設・設備

70

7

0

0

77

諸物品

3

1

0

0

4

患者側

16

62

0

0

78

その他（環境・設備機器）

24

31

0

0

55

教育・訓練

145

32

0

1

178

仕組み

126

34

0

0

160

ルールの不備

171

18

0

0

189

その他

42

209

1

4

256

9,975

1,163

25

8

11,171

事例の概要×発生要因
確認を怠った

Ⅱ

判断を誤った

医薬品

合

計

調

（注1）

合

計

注：「発生要因」は複数回答が可能である。

発生要因を事例の概要別に示した。平成24年と同様に「調剤」と「特定保険医療材料」で「確認を怠った」が特に多かった。なお、疑義照会の事例の発生要因「その他」には、医療機関側の要因が多く報告されていた。

注１：疑義照会は薬局で発生した、または発見された事例であるが、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例が大半を占めている。そのため、「発生要因」は、処方の誤りが発生した医療機関の発生要因の内容が選択されている事例が大半を占めている。

－ 84 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

84

2014/10/15

14:21:31

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

12．当事者×発生要因
当事者×発生要因

薬 剤 師

登録販売者

事 務 員

そ の 他

4,227

227

2,205

97

6,756

報告が遅れた（怠った）

23

1

12

0

36

記録などに不備があった

114

6

36

11

167

連携ができていなかった

283

8

74

11

376

患者への説明が不十分であった（怠った）

152

4

30

4

190

1,947

18

141

9

2,115

知識が不足していた

454

9

304

26

793

技術・手技が未熟だった

285

4

278

21

588

勤務状況が繁忙だった

2,917

27

346

20

3,310

通常とは異なる身体的条件下にあった

88

3

38

0

129

通常とは異なる心理的条件下にあった

231

12

95

5

343

その他（ヒューマンファクター）

388

8

120

5

521

コンピュータシステム

278

8

96

13

395

2,014

9

92

27

2,142

113

2

30

2

147

諸物品

6

0

3

0

9

患者側

91

1

18

4

114

その他（環境・設備機器）

84

0

18

1

103

教育・訓練

269

5

81

12

367

仕組み

211

2

65

2

280

ルールの不備

256

3

77

6

342

その他

295

3

42

17

357

14,726

360

4,201

293

19,580

確認を怠った

判断を誤った

医薬品
施設・設備

合

計

合

計

Ⅱ

注：「当事者」、「発生要因」は複数回答が可能である。

発生要因を当事者別に示した。平成24年と同様に当事者の職種すべてにおいて、「確認を怠った」
が特に多かった。

－ 85 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd85

2014/10/15

14:21:31

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

13．事例の概要×実施の有無、治療の程度
事例の概要×実施の有無、治療の程度

Ⅱ

実施あり

実施なし

計

治療なし

調剤

77

1,295

324

3,321

5,017

疑義照会

0

0

0

782

782

特定保険医療材料

1

1

2

11

15

医薬品の販売

0

1

0

5

6

78

1,297

326

4,119

5,820

合

計

不明

合

軽微な治療

実施の有無、治療の程度を事例の概要別に示した。実際に薬を患者に交付した「実施あり」のうち、「軽微な治療」を要した事例が78件あり、そのうち77件は「調剤」の事例であった。平成24年と比較して「軽微な治療」を要した事例の件数の割合は同程度であった。

14．発生曜日×発生時間帯
発生曜日×発生時間帯

日曜日

月曜日

火曜日

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

合

計

0：00～ 1：59

0

0

0

0

0

0

0

0

2：00～ 3：59

0

5

3

0

1

0

0

9

4：00～ 5：59

0

0

4

0

0

0

1

5

6：00～ 7：59

0

1

0

0

0

0

0

1

8：00～ 9：59

1

79

102

95

93

89

50

509

10：00～11：59

8

358

415

356

417

405

236

2,195

12：00～13：59

2

195

200

175

233

190

94

1,089

14：00～15：59

2

143

171

143

148

169

35

811

16：00～17：59

2

129

163

162

107

194

29

786

18：00～19：59

1

42

52

45

24

52

4

220

20：00～21：59

0

6

1

3

1

2

0

13

22：00～23：59

0

0

0

0

0

0

0

0

不

明

1

34

31

27

35

41

13

182

合

計

17

992

1,142

1,006

1,059

1,142

462

5,820

発生曜日、発生時間帯を示した。平成24年と同様にすべての曜日において、「10：00～11：59」に発生したヒヤリ・ハット事例の報告件数が特に多かった。

－ 86 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

86

2014/10/15

14:21:32

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【4】Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

販売名に関する集計

１．医療用医薬品に関するもの（報告回数7,435回）（注１）（報告回数上位）
販

売名

ムコスタ錠100mg

54

モーラステープL40mg

41

ロキソニン錠60mg

Ⅱ

報告回数
43

ワーファリン錠1mg

40

マグミット錠330mg

39

ムコダインDS50%

35

デパス錠0.5mg

34

プレドニン錠5mg

30

モーラステープ20mg

30

メトグルコ錠250mg

29

報告回数が多かった販売名のうち上位10位までを示した。このうち、上位１位から５位、および８位のムコスタ錠100mg、ロキソニン錠60mg、モーラステープL40mg、ワーファリン錠１mg、マグミット錠330mg、モーラステープ20mg、の６品目は、平成24年に引き続き報告回数が多かった。

１）後発医薬品に該当するもの（報告回数1,835回）（注２）（報告回数上位）
販

売

名

報告回数

バイアスピリン錠100mg

28

マグミット錠330mg

メチコバール錠500μg
カロナール錠200

マグラックス錠330mg

レバミピド錠100mg「EMEC」

センノサイド錠12mg「サワイ」
マグミット錠500mg
ピーエイ配合錠

レバミピド錠100mg「サワイ」

39
28
27
22
22
19
17
16
15

報告回数が多かった後発医薬品に該当する医薬品のうち上位10位までを示した。このうち、上位
１位から６位、および９位のマグミット錠330mg、バイアスピリン錠100mg、メチコバール錠500
μg、カロナール錠200、マグラックス錠330mg、レバミピド錠100mg「EMEC」、ピーエイ配合
錠の７品目は、平成24年に引き続き報告回数が多かった。

注１：報告回数とは、「調剤」、「疑義照会」の各項目において、「処方された医薬品」、「間違えた医薬品」、「変更になった医薬品」、「関連医薬品」に報告された販売名ごとの報告回数をいう。
注２：
「後発医薬品」に関する報告回数は「医療用医薬品」の報告回数のうち、「後発医薬品」に該当する報告回数を示す。

－ 87 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd87

2014/10/15

14:21:32

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

２）新規収載医薬品（注１）に該当するもの（報告回数20回）（注２）
販

Ⅱ

売

名

報告回数

アイファガン点眼液0.1%

4

ディレグラ配合錠

3

ロトリガ粒状カプセル２g

3

アミティーザカプセル24μg

2

アイミクス配合錠HD

1

イグザレルト錠10mg

1

イグザレルト錠15mg

1

インライタ錠５mg

1

テネリア錠20mg

1

トレシーバ注フレックスタッチ

1

バイエッタ皮下注10μgペン300

1

バイエッタ皮下注５μgペン300

1

薬価収載から１年未満の新規収載医薬品の販売名と報告回数を示した。

注１：本事業において新規収載医薬品とは、薬価収載１年未満の新医薬品であって、「剤形の追加」「規格の追加」は含まない。
注２：
「新規収載医薬品」に関する報告回数は「医療用医薬品」の報告回数のうち、「新規収載医薬品」に該当する報告
回数を示す。

－ 88 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

88

2014/10/15

14:21:32

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

３）新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載１年未満の医薬品本事業において新規収載医薬品とは、薬価収載１年未満の新医薬品としているが、それ以外の医薬品であって、薬価収載から１年未満の医薬品についても集計を行った。
⑴

後発医薬品に該当するもの（報告回数70回）

Ⅱ（報告回数上位）
販

売

名

報告回数

グリメピリド錠0.5mg「マイラン」

3

酸化マグネシウム錠330mg「マイラン」

3

クエチアピン錠25mg「DSEP」

2

ゾルピデム酒石酸塩錠10mg「杏林」

2

パロキセチン錠10mg「アメル」

2

フェルビナクパップ70mg「NP」

2

モサプリドクエン酸塩錠2.5mg「日医工」

2

モサプリドクエン酸塩錠５mg「テバ」

2

モサプリドクエン酸塩錠５mg「日医工」

2

ロキソプロフェンNaテープ100mg「科研」

2

ロキソプロフェンナトリウムテープ50mg「ケミファ」

2

ロサルタンカリウム錠25mg「NP」

2

新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載から１年未満の医薬品のうち、後発医薬品に該当する医薬品の報告回数10位までを示した。

－ 89 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

89

2014/10/15

14:21:32

Ⅱ

報告の現況

⑵

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

規格・剤形追加に該当するもの（報告回数27回）（報告回数上位）
販

Ⅱ

売

名

報告回数

デパス錠0.25mg

5

メトグルコ錠500mg

5

ノボラピッド注フレックスタッチ

3

アマリールOD錠0.5mg

2

プロテカジンOD錠102ベネット錠75mg

2

リバロOD錠１mg

2

アクトネル錠75mg

1

エビリファイOD錠12mg

1ストラテラカプセル40mg

1

パキシルCR錠12.5mg

1

ホスレノール顆粒分包250mg

1

ルリコン軟膏１%

1

新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載から１年未満の医薬品のうち、規格・剤形追加に該当する医薬品の報告回数10位までを示した。
⑶

販売名の名称変更に該当するもの（報告回数169回）（報告回数上位）
販

売

名

報告回数

ロキソプロフェンNa錠60mg「サワイ」

12

チラーヂンS錠50μg

10ブロチゾラム錠0.25mg「サワイ」

9

デパケンR錠200mg

6

アロプリノール錠100mg「サワイ」

5

プラバスタチンNa錠10mg「ケミファ」

5デパケン錠200mg

4

ニコランジル錠５mg「サワイ」

4

ニフェジピンCR錠20mg「日医工」

4

ニフェジピンL錠20mg「日医工」

4

新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載から１年未満の医薬品のうち、販売名の名称変更に該当する医薬品の報告回数10位までを示した。

－ 90 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

90

2014/10/15

14:21:32

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

２．特定保険医療材料に関するもの（報告回数19回）（注１）
販

売

名（注２）

報告回数

ペンニードル

6

ナノパスニードル

6

ナノパスニードルⅡ

4

BDマイクロファインプラス

3

Ⅱ

特定保険医療材料の販売名と報告回数を示した。

３．医薬品の販売に関するもの（報告回数6回）（注１）
販

売

名

報告回数

アリナミンEX1

デオブランカEX液

1

ナリピタン

1

バファリン

1

メディセーフチップ

1

新ルルAゴールドDX

1

関連医薬品の分類

報告回数

医療用医薬品1

第一類医薬品0

指定第二類医薬品

4

第二類医薬品

0

第三類医薬品1

医薬品の販売に該当する事例の販売名、関連医薬品の分類、報告回数を示した。

注１：報告回数とは、「特定保険医療材料」「医薬品の販売」の各項目において、「処方された特定保険医療材料」「間違えた特定保険医療材料」「関連する特定保険医療材料」「関連医薬品」に報告された販売名ごとの報告回数をいう。
注２：添付文書記載の販売名で集計した。

－ 91 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

91

2014/10/15

14:21:32

Ⅱ

報告の現況

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

４．事例の概要別販売名１）調剤○処方された医薬品 （報告回数1,649回）（注１）

Ⅱ○間違えた医薬品（報告回数1,649回）○関連医薬品（報告回数2,906回）（報告回数上位）
販

売

報告回数

名

処方された医薬品

間違えた医薬品

関連医薬品

ムコスタ錠100mg

6

11

28

マグミット錠330mg

11

17

10

モーラステープL40mg

6

6

23

ワーファリン錠１mg

1

3

28

デパス錠0.5mg

2

12

17

事例の概要が「調剤」に該当する医薬品の報告回数５位までの販売名と、処方された医薬品、間違えた医薬品、関連医薬品毎の報告回数を示した。

２）疑義照会○処方された医薬品（報告回数877回）（注２）○変更になった医薬品 （報告回数348回）（報告回数上位）
販

売

報告回数

名

処方された医薬品

変更になった医薬品

カロナール錠200

78PL配合顆粒140

ロキソニン錠60mg

131

クラビット錠500mg

76

ピーエイ配合錠

92

ムコダインDS50%74

報告された販売名のうち、事例の概要が「疑義照会」に該当する医薬品の報告回数上位５品目までを、処方された医薬品、変更になった医薬品毎に分類し、集計を行った。

注１：調剤において、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の報告回数は、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」が個々で対応していないため、必ずしも一致しない。
注２：疑義照会において、「処方された医薬品」と「変更になった医薬品」の報告回数は、選択項目のうち、「用法変更」「用量変更」「分量変更」「薬剤削除」を選択した場合、「処方された医薬品」のみ報告するため、必ずしも一致しない。

－ 92 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

92

2014/10/15

14:21:32

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅱ

平成25年年報

報告の現況

３）特定保険医療材料○処方された特定保険医療材料 （報告回数２回）○間違えた特定保険医療材料（報告回数２回）○関連する特定保険医療材料（報告回数15回）（報告回数上位）

Ⅱ

報告回数
販

売

名

（注１）

処 方 さ れ た
特定保険医療材料

間違えた
特定保険医療材料

関連する
特定保険医療材料

ペンニードル

1

1

4

ナノパスニードル

1

05

ナノパスニードルⅡ0

0

4

BDマイクロファインプラス

0

1

2

事例の概要が「特定保険医療材料」に該当するものの報告回数５位までの、処方された特定保険
医療材料、間違えた特定保険医療材料、関連する特定保険医療材料毎の報告回数を示した。

注１：添付文書記載の販売名で集計した。

－ 93 －

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

93

2014/10/15

14:21:32

ヒヤリ・ハット年報1-2章.indd

94

2014/10/15

14:21:32

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット
事例の分析－ 95 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd95

2014/10/15

14:25:41

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd96

2014/10/15

14:25:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【1】

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

名称類似に関するヒヤリ・ハット

はじめに医薬品の販売名の中には、複数の医薬品の間で名称が類似しているものがあり、この類似性を背景・要因とするヒヤリ・ハット事例が報告されている。特に、薬効が異なる医薬品と取違えた場合や、ハイリスク薬を取違えた場合は医療事故につながる可能性がある。そこで、平成21年年報では、「名称類似に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文字以上がⅢ一致した販売名に関し分析を行い、その結果を公表した。しかし、その後も名称類似に関するヒヤリ・
ハット事例は多く報告されていることから、平成22年～24年年報においても継続して集計・分析を行った。また、分析した内容の中から特に重要な情報を一覧にまとめた薬局ヒヤリ・ハット分析表を作成【1】

し、ホームページに掲載して薬局に周知してきた。
名称類似に関する医療事故防止については、従来、様々な取り組みが行われてきた。当機構の医療事【2】

故情報収集等事業では、平成18年年報 、医療安全情報のNo.4「薬剤の取り違え」 、No.68「薬剤【3】において、名称類似に関する医療事故情報の提供を行っている。日本病院薬

【4】

１）

の取り違え（第２報）」

３）

２）

剤師会では、会員に向けた通知「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について」４）【5】（平成15年11月12日付）において注意喚起を行い、さらに厚生労働省も、平成15年11月27日付医政【6】発第1127004号・薬食発第1127001号、厚生労働省医政局長・厚生労働省医薬食品局長通知「医療【7】（平機関における医療事故防止対策の強化について」５）、及び医薬品・医療用具等安全性情報No.202 ６）【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

成16年６月厚生労働省医薬食品局）を発出し、情報提供している。また、平成20年３月には、名称類
似性を客観的に評価するための「医薬品類似名称検索システム」７）が公開された。これは、医薬品の名称類似に関し、医薬品の名称の視覚的、音韻的な類似性を数値化して表示するシステムであり、一般
財団法人日本医薬情報センター（JAPIC）が運営している。
その後も名称類似に関する医療事故防止のために、様々な注意喚起や取り組みが行われてきたが、本事業には引き続き名称類似によると考えられるヒヤリ・ハット事例が報告されている。そこで本事業の総合評価部会において、名称類似によるヒヤリ・ハットが継続して報告されていることの重要性や、経年的な比較の重要性などが指摘され、本年報においても名称類似に関するヒヤリ・ハット事例について分析を行うこととなり、集計や平成24年年報との比較などを行った。

－ 97 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd97

2014/10/15

14:25:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

１）報告件数⑴

名称類似の考え方
名称類似に関する事例を選択するために、平成25年１月１日から平成25年12月31日までに報告があったヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目の「調剤」に関する「事例の内容」の項目で「薬剤取違え」が選択されていた事例893件に記載されている医薬品名について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせで、名称が類似している組み合わせについて分析を行った。
名称の類似性については、平成21年～24年年報においては、頭文字の一致に着目した。そして、異なる販売名の医薬品を適切に識別するために、一般的に、販売名の頭文字の３文字を用いられてⅢいることから、頭文字の文字としての一致を、２文字のみ、３文字以上、の２つに分けて集計、分析した。
しかし、名称の類似性には、頭文字の一致の他にも、音韻的な類似性、視覚的な類似性など様々【1】

な着眼点があり、本事業には、頭文字２文字以上の一致以外の名称類似によると考えられる薬剤取【2】違えの事例も報告されている。そこで、本年報においては、頭文字が２文字のみ、３文字以上一致【3】

している医薬品の分析に加え、その他の販売名が類似している医薬品についても分析を行った。

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

本年報において、その他の販売名が類似している医薬品とは、「薬剤取違え」の事例８９３件から、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例、および３文字以上一致している医薬品の事例を除いた事例のうち、報告された事例の背景・要因などの記述部分に、販売名が類似していることにより薬剤を取違えた、またはそのことが疑われることが記載されている事例の、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせとした。

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ただし、「薬剤取違え」の事例のうち、一般名処方に関する事例は分析対象外とした（平成24年
年報においても分析対象外とした）。一般名処方に関する「薬剤取違え」は、一般名同士の名称類
似性から薬剤取違えを生じた事例や、薬歴確認不足などにより先発医薬品と後発医薬品を取違えた事例などが報告されている。本分析においては、販売名同士の名称類似について分析を行っており、一般名同士の名称類似性については【２】一般名処方に関するヒヤリ・ハット（140ページ）で分析を行い、また取違えた医薬品の組み合わせについても詳しく掲載しているので参照していただきたい。

－ 98 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd98

2014/10/15

14:25:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑵

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告件数
図表１－１

名称類似に関する事例の報告件数

（単位：件）
報告件数「薬剤取違え」の事例
名称類似に関する事例
頭文字２文字以上の一致により販売名が類似している医薬品の事例

文字として２文字のみ一致している医薬品の事例

文字として３文字以上一致している医薬品の事例

平成21年

平成22年

平成23年

平成24年

平成25年

171

1,372

871

1,005

893

41

402

264注１）

259注２）

227注2、3）41402

264注１）

259注２）

208注２）

13

144

85

82注２）

55注２）

28

258

180

177

153

Ⅲ
【1】

その他の販売名が類似している医

注２）

注２）

【2】
【3】

19注２）

薬品の事例

【4】

注１）販売名の頭文字が「文字として２文字のみ一致している医薬品の事例」と「文字として３文字以上一致【5】している医薬品の事例」の両方に該当する事例が１事例あるため、「文字として２文字のみ一致している【6】

医薬品の事例」の件数（85件）と「文字として３文字以上一致している医薬品の事例」の件数（180件）【7】の合計（265件）と異なる。

【8】注２）一般名処方に関する事例は含まない。

名称類似に関するヒヤリ・ハット

注３）平成25年は「名称類似に関する事例」は「その他の販売名が類似している医薬品の事例」を含む。

「薬剤取違え」の事例893件のうち、名称類似に関する事例は227件（25.4%）であった。そのうち、販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例は55件（6.2%）、３文字以上一致している医薬品の事例は153件（17.1%）、その他の販売名が類似している医薬品の事
例は19件（2.1%）であり、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例の割合が最も多かった。
平成24年年報では、「薬剤取違え」の事例1,005件のうち、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例は82件（8.2%）、３文字以上一致している医薬品の事例は177件（17.6%）であり、３文字以上一致している医薬品の事例の割合の方が多かった。
平成25年は、平成24年と比較して、「薬剤取違え」の事例に占める、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例の割合、および３文字以上一致している医薬品の事例の割合はほぼ同等であった。

－ 99 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd99

2014/10/15

14:25:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

２）販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の分析⑴

販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の組み合わせ
平成25年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致していた事例55件について、名称類似医薬品の組み合わせを集計したところ、41通りあった。頭文字２文字のパターン別に、報告件数が多い順に整理して下記に紹介する。
また、「主な薬効」が異なる組み合わせ、およびハイリスク薬を含む組み合わせは、患者に投与された場合の影響が大きい可能性があるので、参考として、前者は図表中に丸印を付し、後者は医薬品名の箇所に（ハイリスク薬）と記載した。

Ⅲ
【1】

図表１－２

販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の組み合わせおよび「主な薬
効」
、報告件数



（単位：件）【2】

医薬品の組み合わせ

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

「主な薬効」

マグ

名称類似に関するヒヤリ・ハット

マグラックス錠330mg

マグミット錠250mg

マグラックス錠250mg

マグミット錠500mg

マグラックス錠500mg

制酸剤
制酸剤

制酸剤
制酸剤
制酸剤

セフ
セフジトレンピボキシル錠100mg「サワイ」

セフカペンピボキシル塩酸塩

セフジニル

セフジニル錠100mg「サワイ」

セフスパンカプセル100mg

セフジニル錠50mg「サワイ」

セフゾンカプセル50mg

セフゾン細粒小児用10%

セフジニル細粒

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

2

1
1
1
1
4

ファムビル錠250mg

ファロム錠150mg

ファムビル錠250mg

ファロム錠200mg

抗ウイルス剤

2

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

ファ
抗ウイルス剤

6

6

セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

9

マグミット錠330mg

制酸剤

報告
件数

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

2

○

2

○

－ 100 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

100

2014/10/15

14:25:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

プラ
プラビックス錠75mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

その他の血液・体液用薬

ベザ
ベザトールSR錠200mg

高脂血症用剤

ベザフィブラートSR錠200mg「サワイ」

ベザトールSR錠200mg

ベザフィブレートSR錠200mg

高脂血症用剤
高脂血症用剤ムコ
ムコダイン錠250mg

ムコサール

ムコダイン

去たん剤

去たん剤
去たん剤

カリ
カリジノゲナーゼ

カリクロモン

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

グル
グルファスト錠10mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

グルファスト錠10mg

グルベス配合錠（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

糖尿病用剤

糖尿病用剤

糖尿病用剤

ビオ
ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤

アロチーム錠ビオスリー配合錠
止しゃ剤、整腸剤

アンフラベート0.05%ローション

アロプリノール錠
痛風治療剤

オパルモン錠5μg

2

【3】
【4】

○

【5】

1

【6】

2

【7】

2

【8】

1

1

2

1
1

アンテベートローション0.05%
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

オパ
その他の血液・体液用薬

【2】

1

アン
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

【1】

1

2

アロ
痛風治療剤

1

2

グルコバイ錠50mg

糖尿病用剤

Ⅲ

名称類似に関するヒヤリ・ハット

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

13ムコスタ錠100mg

消化性潰瘍用剤○

高脂血症用剤

ベザレックスSR錠200

高脂血症用剤

33ベザトールSR錠200mg

高脂血症用剤「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

3

プラザキサカプセル75mg

血液凝固阻止剤

報告
件数

1
1

オパプロスモン錠5μg
その他の血液・体液用薬1－ 101 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd101

2014/10/15

14:25:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

報告
件数

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

ガス
ガスターD錠20mg

ガスポートD錠20mg

1

消化性潰瘍用剤

グラ1
グラクティブ錠25mg

グラマリール錠25mg

糖尿病用剤

その他の中枢神経系用薬

【2】

サワ

サンコバ点眼液0.02%
ジゴ

【6】
【7】
【8】

1

去たん剤

サンピロ点眼液0.5%

注１

眼科用剤

ジゴシン錠0.25mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

強心剤

セル

名称類似に関するヒヤリ・ハット

セループカプセル50mg

消化性潰瘍用剤

解熱鎮痛消炎剤

セルベックスカプセル50mg
消化性潰瘍用剤

ネリコルト坐剤

セレスタミン配合錠
副腎ホルモン剤

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）（ハイリスク薬）

ハルシオン0.25mg錠

ネリプロクト坐剤
痔疾用剤

11

ノボラピッド30ミックス注フレックス
ペン
その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

1（ハイリスク薬）

1
ハルナールD錠0.2mg

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

ヒア
ヒアルロン酸ナトリウム点眼液0.3%

○

1

ハル
催眠鎮静剤、抗不安剤

1（ハイリスク薬）

ノボ
ノボリン30R注フレックスペン

1
1

ネリ
痔疾用剤

1
1

セレ
セレコックス錠100mg

1
1

ジゴキシンKY錠0.25

強心剤

眼科用剤

○

1
注１

【4】
【5】

サワテン錠250mg

サン

【3】

○

1

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

眼科用剤

1

（ハイリスク薬）

サワシリン錠250【1】「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1

消化性潰瘍用剤

Ⅲ

平成25年年報

1○

1
ヒアレイン点眼液0.3%
眼科用剤

1－ 102 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd102

2014/10/15

14:25:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

フラ報告
件数「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1

フラビタン錠10mg

ビタミンＢ剤（ビタミンB1剤を除く。）

フランドル錠20mg
血管拡張剤

フル

1

○

1

フルメトロン点眼液

眼科用剤

フルオロメトロン
眼科用剤

プロ

1
1

プロヘパール配合錠

肝臓疾患用剤

プロパジール錠50mg

甲状腺、副甲状腺ホルモン剤

ベネ

1

Ⅲ

○

1

ベネット錠2.5mg

他に分類されない代謝性医薬品

ベネシッド錠250mg
痛風治療剤

ミカ

1

【1】
【2】

○

【3】

1

ミカルディス錠40mg

血圧降下剤

ミカムロ配合錠AP
血圧降下剤

ユリ

【4】

1

【5】

1

ユリノーム錠

痛風治療剤

ユリーフ錠

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

【7】

○

【8】

1

レンデム

催眠鎮静剤、抗不安剤

レンドルミン

催眠鎮静剤、抗不安剤

名称類似に関するヒヤリ・ハット

レン

1

【6】

1

※ 「主な薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
注１ 「主な薬効」は「眼科用剤」同士の組み合わせであるが、薬効分類名は異なる。
サンコバ点眼液0.02％の薬効分類名は「調節機能改善点眼剤」、サンピロ点眼液0.5％の薬効分類名は「緑内障治療点眼剤」である。

－ 103 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

103

2014/10/15

14:25:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

報告の多かった医薬品の組み合わせは、「マグミット錠330mgとマグラックス錠330mg」が６件、次いで「プラザキサカプセル75mgとプラビックス錠75mg」が３件であった。特に後者の「プラザ
キサカプセル75mgとプラビックス錠75mg」の組み合わせは成分の異なるハイリスク薬同士であり、注意すべき組み合わせである。
また、報告の多かった頭文字２文字のパターンは、「マグ」が９件、「セフ」が６件、「ファ」が４件、「プラ」「ベザ」「ムコ」が３件であった。報告が多かった頭文字２文字のパターンについては、特に取違えないよう注意喚起する必要性が高いと考えられることから、医薬品の組み合わせや「主な薬効」、成分などについて、さらに詳しく分析する。

Ⅲ
【1】

⑵

報告件数が多かった頭文字２文字のパターンについての分析
報告件数が多かった頭文字２文字のパターンは、「マグ」「セフ」「ファ」「プラ」「ベザ」「ムコ」であった。それらについて、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせの数、組み合わせの内容などを下記に整理する。

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

図表１－３

報告件数が多かった頭文字２文字のパターン、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせの数および内容

頭

報告

組み合わ

文字

件数

せの数

内

容

○３通りすべて「マグミット錠とマグラックス錠」の組み合わせであり、
マグ

９件

３通り

規格には330mg、250mg、500mgがあった。

○マグミット錠とマグラックス錠の成分は両方とも酸化マグネシウムであ

名称類似に関するヒヤリ・ハット

り、同一成分同士の組み合わせであった。「主な薬効」は「制酸剤」である。

○５通りの販売名の組み合わせは、①セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」とセフジトレンピボ
キシル錠100mg「サワイ」②セフカペンピボキシル塩酸塩とセフジニル③セフスパンカプセル100mgとセフジニル錠100mg「サワイ」④セフゾンカプセル50mgとセフジニル錠50mg「サワイ」⑤セフゾン細粒小児用10%とセフジニル細粒
セフ

６件

５通り

であり、すべてセフェム系抗生剤同士の取違えであった。
上記の組み合わせを成分別にみると、①セフカペンピボキシル塩酸塩水和物とセフジトレンピボキシル②セフカペンピボキシル塩酸塩水和物とセフジニル③セフィキシムとセフジニル④、⑤セフジニル同士であり、①～③は異なる成分同士の組み合わせ、④、⑤は同一成分同士の組み合わせであった。

○こ のように、頭文字が「セフ」から始まる販売名には同一成分のもの、異なる成分のものなど多数存在し、その間での取違えが生じている。

－ 104 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

104

2014/10/15

14:25:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

頭

報告

組み合わ

文字

件数

せの数

Ⅲ

平成25年年報

内

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

容○２通りとも「ファムビル錠とファロム錠」の組み合わせであった。
ファ

４件

２通り

○ファムビル錠の成分はファムシクロビル、ファロム錠の成分はファロペ
ネムナトリウム水和物であり、「主な薬効」はそれぞれ「抗ウィルス剤」「主、としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの」である。「ファムビル錠とフ
ァロム錠」は成分も「主な薬効」も異なる組み合わせであった。

○１ 通りの組み合わせは「プラザキサカプセル75mgとプラビックス錠
75mg」の組み合わせであった。

○プラザキサカプセルの成分はダビガトランエテキシラートメタンスルホ
プラ

３件

１通り

Ⅲ

ン酸塩、プラビックス錠の成分はクロピドグレル硫酸塩である。
「主な薬

効」はそれぞれ「血液凝固阻止剤」、「その他の血液・体液用薬」であり、ハイリスク薬同士の組み合わせであった。

○成分も「主な薬効」も異なるハイリスク薬同士の組み合わせであり、特【1】に注意が必要である。

【2】○３通りすべて「ベザトールSR錠200mgと、頭文字が「ベザ」から始まる
ベザ

３件

３通り

【3】

その後発品」の組み合わせであった。

○成分はすべてベザフィブラートであり、「主な薬効」は「高脂血症用剤」

【4】

である。

【5】

○２通りの組み合わせは【6】①ムコスタ錠100mgとムコダイン錠250mg【7】②ムコサールとムコダイン
３件

２通り

であった。

【8】

○上記の組み合わせを成分別、「主な薬効」別に見ると、

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ムコ①レバミピド（消化性潰瘍用剤）とカルボシステイン（去たん剤）②アンブロキソール塩酸塩（去たん剤）とカルボシステイン（去たん剤）
であり、①は異なる成分、異なる「主な薬効」の組み合わせ、②は異なる成分、同じ「主な薬効」の組み合わせであった。

上記の通り、報告の多かった頭文字「マグ」、
「セフ」、
「ファ」、
「プラ」、
「ベザ」、
「ムコ」のうち、「ファ」「プラ」「ムコ」は、「主な薬効」が異なる医薬品の組み合わせを含むので、特に注意すべき
頭文字２文字であると考えられる。
平成24年において報告が多かった頭文字２文字のパターンは、
「ムコ」、
「マグ」、
「アレ」、
「ガス」
「セフ」、「プロ」、「ベザ」であった。これらのうち、「ムコ」「マグ」「セフ」「ベザ」は平成25年においても引き続き報告が多かった。

３）販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の分析⑴

販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の組み合わせ
平成25年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の販売名の頭文字が文字として３文字以上一致していた事例153件について、名称類似医薬品の組み合わせを集計したところ、126通りあった。頭文字のパターン別に、報告件数が多い順に整理して図表１－４に紹介する。
また、「主な薬効」が異なる組み合わせ、およびハイリスク薬を含む組み合わせは、患者に投与－ 105 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd105

2014/10/15

14:25:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

された場合の影響が大きい可能性があるので、参考として、前者は図表中に丸印を付し、後者は医薬品名の箇所に（ハイリスク薬）と記載した。
なお、漢方製剤は、株式会社ツムラが製造販売している漢方製剤などのように販売名が製造販売
業者名（「ツムラ」「クラシエ」など）から始まっているため、当然に頭文字が一致している。このような組み合わせも含めて示した。特に頭文字が「ツムラ」の組み合わせの報告件数が多かった。
下記の図表には、前述したように、頭文字のパターン別に、報告件数が多い順に整理しているが、ツムラに関しては表の最後に掲載した。
なお、本分析において「３文字以上一致している頭文字のパターン」とは、一致する最小の文字数を条件として集計した。例えば、「アムロジピン」同士の組み合わせは６文字が一致し、「アムロ

Ⅲ
【1】
【2】

ジン」と「アムロジピン」の組み合わせは４文字が一致しているので、それらを異なるパターンとして整理する考え方もあるが、先述した条件に従って、一致する文字数が最小となるように「アムロジ」の４文字が一致している同じパターンとして整理し、集計した。
図表１－４

販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の組み合わせおよび「主な薬
効」
、報告件数

【3】

（単位：件）【4】

医薬品の組み合わせ

【5】
【6】
【7】
【8】

「主な薬効」

アムロジ

名称類似に関するヒヤリ・ハット

アムロジピンOD錠5mg「トーワ」

アムロジピンOD錠2.5mg「サンド」アムロジピンOD錠2.5mg「サワイ」

アムロジピンOD錠2.5mg「トーワ」

アムロジピン錠2.5mg「ケミファ」

アムロジピンOD錠5mg「EMEC」

アムロジピンOD錠5mg「ケミファ」

アムロジピン錠2.5mg「PH」

アムロジピン錠5mg「ツルハラ」

アムロジピン錠5mg「サワイ」

アムロジピン錠5mg「ケミファ」

アムロジピン錠5mg「サンド」アムロジピンOD錠5mg「あすか」

アムロジンOD錠5mg

アムロジピンOD錠5mg「TYK」

アムロジンOD錠5mg

アムロジピンOD錠5mg「サワイ」

アムロジン錠2.5mg

アムロジピン錠2.5mg「ケミファ」

アムロジン錠2.5mg

アムロジピン錠2.5mg「サワイ」

血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤

「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

16

アムロジンOD錠5mg

血管拡張剤

報告
件数

血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤

3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

－ 106 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

106

2014/10/15

14:25:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

アムロジン錠5mg

アムロジピン錠5mg「サワイ」

アムロジン錠5mg

アムロジピン錠5mg「明治」

アムロジン錠5mg

アムロジピン錠5mg「PH」

血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤

血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤

クラリ
クラリス錠200

用するもの

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

クラリシッド錠200mg

クラリスロマイシン錠200mg「PH」

用するもの

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

クラリシッド錠200mg

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作クラリスロマイシン錠200mg「タイヨー」
主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

クラリシッド

用するもの

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

クラリシッド・ドライシロップ10%小児用

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

クラリシッド・ドライシロップ10%小
児用

用するもの

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作クラリスロマイシン錠200mg「日医工」 クラリスロマイシン錠200mg「MEEK」

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作クラリス錠200

クラリスロマイシン錠200mg「タカ
タ」

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠50小児用

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作
用するもの

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

Ⅲ

3

【1】

1

【2】
【3】
【4】

1

【5】
【6】

1

【7】
【8】

1

1

1

1

用するもの

ク ラ リ ス ロ マ イ シ ン 錠 小 児 用50mg「タカタ」
主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

1

用するもの

クラリス錠50小児用

クラリシッド錠50mg小児用

用するもの

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

1

用するもの

クラリスロマイシンDS小児用10%「タカタ」

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

1

名称類似に関するヒヤリ・ハット

クラリスロマイシンDS

1

用するもの

クラリスロマイシン

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

12

クラリシッド錠200mg

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作報告
件数

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

1－ 107 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd107

2014/10/15

14:25:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

プレドニ
プレドニン錠5mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

プレドニゾロン錠1mg（旭化成）

プレドニン錠5mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

プレドニゾロン錠「タケダ」5mg

プレドニゾロン錠5mg（旭化成）（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

プレドニゾロン錠1mg（旭化成）

プレドニゾロン錠「タケダ」5mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

副腎ホルモン剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

副腎ホルモン剤

副腎ホルモン剤

副腎ホルモン剤

副腎ホルモン剤

副腎ホルモン剤

副腎ホルモン剤

ビオフェルミン

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ビオフェルミンＲ錠

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン

ビオフェルミンＲ錠

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤
止しゃ剤、整腸剤
止しゃ剤、整腸剤

止しゃ剤、整腸剤
止しゃ剤、整腸剤
止しゃ剤、整腸剤
止しゃ剤、整腸剤

リンデロン－Ｖ
リンデロン－VG軟膏0.12%

リンデロン－Vクリーム0.12%

リンデロン－VGクリーム0.12%

リンデロン－Vローション

リンデロン－VGローション

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ロキソ
ロキソニン錠60mg

解熱鎮痛消炎剤

ロ キ ソプ ロ フ ェ ンNa錠60mg「 サ ワイ」
解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠60mg

ロキソプロフェンNa

ロキソニン

ロキソプロフェンナトリウムテープ

ロキソニンテープ

解熱鎮痛消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

1

1

3
2
1
1

4
1
1
6

ロキソプロフェン

解熱鎮痛消炎剤

3

6リンデロン－V軟膏0.12%

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

57

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

10

プレドニゾロン錠「タケダ」5mg

副腎ホルモン剤報告件数

平成25年年報

解熱鎮痛消炎剤
解熱鎮痛消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

2
1
1
1

－ 108 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd108

2014/10/15

14:25:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「主な薬効」

報告件数

ロキソプロフェンナトリウムパップ ロ キ ソ プ ロ フ ェ ンNaテ ー プ100mg「科研」
100mg「ケミファ」

1

レバミピド

5

医薬品の組み合わせ

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

レバミピド錠100mg「EMEC」

レバミピド錠100mg「明治」

レバミピドOD錠100mg「明治」

レバミピド錠100mg「杏林」

レバミピド錠100mg「TYK」

レバミピド錠100mg「EMEC」

レバミピド錠100mg「明治」

レバミピド錠100mg「ケミファ」

消化性潰瘍用剤
消化性潰瘍用剤
消化性潰瘍用剤
消化性潰瘍用剤

消化性潰瘍用剤
消化性潰瘍用剤
消化性潰瘍用剤
消化性潰瘍用剤

アスパラ
アスパラカリウム錠300mg

アスパラ－CA錠200

アスパラカリウムカルシウム剤

無機質製剤
無機質製剤

アズノール
アズノールうがい液4%

利胆剤

アズノール軟膏0.033%
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ウ ル ソ デ オ キ シ コ ー ル 酸 錠100mg
「ZE」
利胆剤

クラシエ小青竜湯エキス細粒

クラシエ半夏白朮天麻湯エキス細粒

クラシエ半夏厚朴湯エキス細粒

漢方製剤
漢方製剤

グリメピリドグリメピリド錠1mg「日医工」（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

グリメピリド錠1mg「日医工」

グリメピリドOD錠1mg「ケミファ」（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

糖尿病用剤

糖尿病用剤

糖尿病用剤

センノ
センノサイド錠12mg

下剤、浣腸剤

【2】
【3】

2

○

2

○

【4】
【5】
【6】

2

【7】
【8】

○

2

1
1
2

グリメピリドOD錠1mg「EMEC」

糖尿病用剤

【1】

1

2

クラシエ小柴胡湯エキス細粒

漢方製剤

1

2

クラシエ注１
漢方製剤

Ⅲ

2

ウルソ
ウルソ錠100mg1

名称類似に関するヒヤリ・ハット

含嗽剤

2

4

アスパラ－CA錠200

カルシウム剤「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1

1
2

センノサイド錠12mg「サワイ」
下剤、浣腸剤1－ 109 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

109

2014/10/15

14:25:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

センノサイド錠12mg「サワイ」

下剤、浣腸剤

センノシド錠12mg「タイヨー」
下剤、浣腸剤

ゾビラックスゾビラックス軟膏5%

抗ウイルス剤

ゾビラックス眼軟膏3%
眼科用剤

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg「明治」

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg「日医工」

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg「杏林」

催眠鎮静剤、抗不安剤

催眠鎮静剤、抗不安剤
催眠鎮静剤、抗不安剤

メイン
メインハーツ錠2.5（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

メインハーツ錠５

メインテート錠5mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

不整脈用剤

不整脈用剤

不整脈用剤

アロプリノール錠100mg

名称類似に関するヒヤリ・ハット

痛風治療剤

インタール点インタール点鼻液2%

耳鼻科用剤

エストリオール錠1mg「科薬」

インタール点眼液2%
眼科用剤

エストリール錠1mg*（持田）卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

その他のアレルギー用薬

エピナスチン塩酸塩錠20mg

その他のアレルギー用薬

エンシュア・リキッド

1

1

1

○

1

1
1

エピナスチン塩酸塩錠20mg「日医工」
その他のアレルギー用薬

エンシュア
たん白アミノ酸製剤

11

エバスチンOD錠10mg「ファイザー」 エバスチンOD錠10mg「NP」

エピナスチン塩酸塩錠20mg「ケミフ
ァ」

1

1

エバスチンOD錠10mg
その他のアレルギー用薬

1

1

エストリ
卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤○

1

アロプリノール錠100mg「ケミファ」 アロプリノール錠100mg「杏林」

痛風治療剤

2

2

メインテート錠2.5mg

不整脈用剤

1

2

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg「KN」

催眠鎮静剤、抗不安剤「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

2

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg

Ⅲ

報告
件数

平成25年年報

11

エンシュア・Ｈ

たん白アミノ酸製剤

1－ 110 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

110

2014/10/15

14:25:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

オメプラゾ
オメプラゾール錠20「SW」

消化性潰瘍用剤

オイラックスクリーム10%

オメプラゾン錠20mg
消化性潰瘍用剤

化膿性疾患用剤

オイラックスHクリーム
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

耳鼻科用剤

ゲンタシン軟膏0.1%
化膿性疾患用剤

ジアゼパム錠２「サワイ」

ザジテン点眼液0.05%
眼科用剤

スルピリド錠50mg「アメル」

ジアゼパム錠２「トーワ」
催眠鎮静剤、抗不安剤

スルピリド錠50mg（TYK）
消化性潰瘍用剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

タムスロシン塩酸塩カプセル0.2mg「サワイ」
その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

ドキサゾシン錠1mg「日医工」

デルモゾールGローション
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

止血剤

ドキサゾン錠1mg
血圧降下剤

ドルナリン錠

【5】

1

【6】
【7】

1

【8】

1

1

1
1

トラネキサム酸カプセル250mg「ト
ーワ」
止血剤

ドルナ
その他の血液・体液用薬【4】1

トラネキサム酸
トラネキサム酸錠250mg「YD」

【3】

1

ドキサゾ
血圧降下剤

【2】

○

1

デルモ
デルモベートスカルプローション
0.05%

1

名称類似に関するヒヤリ・ハット

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬【1】

1

タムスロシン塩酸塩カプセル0.2mg
タムスロシン塩酸塩カプセル0.2mg
「日医工」

1

1

スルピリド錠50mg
消化性潰瘍用剤

Ⅲ1

ジアゼパム錠２
催眠鎮静剤、抗不安剤

1
1

ザジテン点
ザジテン点鼻液0.05%

1
1

ゲンタ
ゲンタマイシン硫酸塩軟膏0.1%「タイヨー」「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1

オイラックス
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

報告
件数

1
1

ドルナー錠20μg

その他の血液・体液用薬1－ 111 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd111

2014/10/15

14:25:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

ニザチ
ニザチンカプセル75

消化性潰瘍用剤

ニトロペン舌下錠0.3mg

Ⅲ

ニザチジンカプセル75mg「OHARA」
消化性潰瘍用剤

ノイロビタン配合錠

【1】
【2】

除く。）

フェルビナクパップ70mg「NP」

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤【4】

プラバスタチン

【5】
【6】
【7】
【8】

ニトログリセリン舌下錠0.3mg「NK」
血管拡張剤

プラバスタチンＮａ錠5mg「サワイ」

高脂血症用剤

ノイロトロピン錠４単位
解熱鎮痛消炎剤

名称類似に関するヒヤリ・ハット

プリビナ点眼液0.5mg/mL

フェルビナクテープ70mg「EMEC」
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

フロセミド錠40mg

プラバスタチンナトリウム錠5mg「日医工」
高脂血症用剤プリビナ液0.05%
耳鼻科用剤

フロセミド錠20mg「NP」
利尿剤

催眠鎮静剤、抗不安剤

ベルベゾロン眼耳鼻科用液0.1%
眼科用剤

糖尿病用剤

（ハイリスク薬）

ラベソ
ラキソデート内用液0.75%

下剤、浣腸剤

11

1
1

ボグリボースOD錠0.2mg「ケミファ」 ボグリボース錠0.3mg「サワイ」（ハイリスク薬）○

1

ボグリボース
糖尿病用剤

11

ベルベゾロン
ベルベゾロンF点眼・点鼻液

11

ブロチゾラムOD錠0.25mg「サワイ」 ブロチゾラムOD錠0.25mg「タイヨー」

眼科用剤

1

1

ブロチゾラムOD錠0.25mg
催眠鎮静剤、抗不安剤○

1フロセミド錠
利尿剤

1
1

プリビナ
眼科用剤

1
1

フェルビナク

【3】

1
1

ノイロ
混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1

ニトロ
血管拡張剤

報告
件数

平成25年年報

11

ラキソベロン内用液0.75%
下剤、浣腸剤1－ 112 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd112

2014/10/15

14:25:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

ラベプラゾール
ラベプラゾールNa錠10mg「サワイ」

消化性潰瘍用剤

リン酸コデイン散10%「タナベ」

ラベプラゾールナトリウム錠10mg「日医工」
消化性潰瘍用剤

眼科用剤

リン酸コデイン散1%「ヒシヤマ」
鎮咳去たん剤

ロサルタンカリウム錠25mg「テバ」

1

○

Ⅲ

1
レボフロキサシン点眼液0.5%「わか
もと」
眼科用剤

ロサルタン
血圧降下剤

1
1

レボフロキサシン点眼液
レボフロキサシン点眼液1.5%「ファイザー」「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1

リン酸コデイン散
あへんアルカロイド系麻薬

報告
件数

1

【1】
【2】

1
ロサルタンＫ錠50mg「日新」
血圧降下剤

【3】

1

【4】

ツムラ注１

39

ツムラ桂枝加竜骨牡蛎湯エキス顆粒 ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒
（医療用）
（医療用）

2

【6】

2

【8】

漢方製剤

ツムラ潤腸湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤
漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤
漢方製剤

漢方製剤

ツムラ温清飲エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ葛根湯加川きゅう辛夷エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ清心蓮子飲エキス顆粒（医療用）
漢方製剤

ツムラ葛根湯加川きゅう辛夷エキス顆 ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用）
粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） ツムラ調胃承気湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加朮附湯エキス顆粒（医療
用）

漢方製剤

漢方製剤

【7】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

漢方製剤

【5】

2
2
1
1
1
1
1
1

－ 113 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

113

2014/10/15

14:25:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

ツムラ桔梗湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ人参養栄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒
（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療 ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒
（医療用）
用）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用） ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用） ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用） ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用） ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻子仁丸エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ滋陰降火湯エキス顆粒（医療用） ツムラ滋陰至宝湯エキス顆粒（医療用）

名称類似に関するヒヤリ・ハット

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ四逆散エキス顆粒（医療用）

ツムラ四物湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス
顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用） ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用） ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ小建中湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒（医療用） ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ釣藤散エキス顆粒（医療用）

ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰飲子エキス顆粒（医療用）

ツムラ六味丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ二朮湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ二陳湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤

漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤

報告
件数

平成25年年報「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

－ 114 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

114

2014/10/15

14:25:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

ツムラ女神散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ六味丸エキス顆粒（医療用）
漢方製剤

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療用） ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）

ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用） ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

報告
件数

「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1
1
1

Ⅲ

1
1

【1】
【2】

1

【3】

※ 「主な薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

【4】

注１ 「主な薬効」は「漢方製剤」同士の組み合わせである。具体的な効能・効果は異なる組み合わせがある。

【5】
【6】

報告の多かった医薬品の組み合わせは、「プレドニゾロン錠「タケダ」5mgとプレドニン錠【7】5mg」が５件、次いで「リンデロンーＶ軟膏0.12%とリンデロンーVG軟膏0.12%」が４件、「ア【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

ムロジンOD錠5mgとアムロジピンOD錠5mg「トーワ」」、「クラリシッド錠200mgとクラリス錠200」、「プレドニゾロン錠1mg（旭化成）とプレドニン錠5mg」、「ビオフェルミン錠剤とビオフ
ェルミンＲ錠」が３件であった。いずれも「主な薬効」が同じ組み合わせであった。
また、報告の多かった頭文字３文字以上のパターンは、「アムロジ」が16件、「クラリ」が12件、「プレドニ」が10件、「ビオフェルミン」が７件、「リンデロンーＶ」、「ロキソ」が６件、「レバミピド」が５件であった。報告が多かった頭文字３文字以上のパターンについては、特に取違えないように注意喚起する必要性が高いと考えられることから、医薬品の組み合わせや「主な薬効」、成分などについて、さらに詳しく分析する。

－ 115 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

115

2014/10/15

14:25:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑵

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

報告件数が多かった頭文字３文字以上のパターンについての分析
報告件数が多かった頭文字３文字以上のパターンである「アムロジ」「クラリ」「プレドニ」「ビオフェルミン」「リンデロンーＶ」「ロキソ」「レバミピド」について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせの数、組み合わせの内容などを図表１－５に整理する。
図表１－５

報告件数が多かった頭文字３文字以上のパターン、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせの数および内容

頭

報告

組み合わ

文字

件数

せの数

【1】

16
件

のメーカー違いの組み合わせ」であった。剤形は錠剤、OD錠があり、

14通り○10通りの組み合わせは、「クラリスとクラリシッド」、「クラリシッドとクラリスロマイシン」「クラリスとクラリスロマイシン」「クラリスロマ

クラリ

【6】

なメーカーのものが報告されていた。

せであった。「主な薬効」は「血管拡張剤」である。

【3】
【5】

規格は2.5mg、5mgがあった。後発品であるアムロジピンには、様々○成分はすべてアムロジピンベシル酸塩であり、同一成分同士の組み合わ

【2】
【4】

容

○14通りの組み合わせは、「アムロジンとアムロジピン」、「アムロジピン
アムロジ

Ⅲ

内

12
件

イシンのメーカー違いの組み合わせ」であった。剤形は錠剤、ドライシ
10通り

ロップがあり、錠剤の規格は200mg、50mgがあった。後発品である
クラリスロマイシンは、様々なメーカーのものが報告されていた。

○成分はすべてクラリスロマイシンであり、同一成分同士の組み合わせで【7】あった。「主な薬効」は「主としてグラム陽性菌・マイコプラズマに作用するもの」である。

【8】
プレドニ
ビオフェルミン

名称類似に関するヒヤリ・ハット

10
件○４通りの組み合わせは「プレドニン錠とプレドニゾロン錠」、「プレドニ
４通りゾロンのメーカー違いの組み合わせ」であった。

○成分はすべてプレドニゾロンであり、同一成分同士の組み合わせであった。「主な薬効」は「副腎ホルモン剤」であり、ハイリスク薬である。

○４通りの組み合わせは「ビオフェルミンとビオフェルミン」、「ビオフェ７件

４通り

ルミンとビオフェルミンＲ」であった。剤形は錠剤、散剤があった。

○成分は、ビオフェルミン錠はビフィズス菌、ビオフェルミン配合散はラクトミン製剤、ビオフェルミンＲ（錠・散）は耐性乳酸菌である。
「主な薬効」はすべて「止しゃ剤、整腸剤」である。

リンデロンーＶ○３通りすべて「リンデロンーＶとリンデロンーVG」の組み合わせであり、剤形は軟膏、クリーム、ローションがあった。

６件

３通り

○成分は、リンデロンーＶはベタメタゾン吉草酸エステル、リンデロンー
VGはベタメタゾン吉草酸エステル・ゲンタマイシン硫酸塩であり、成分の異なる組み合わせであった。

○「主な薬効」はともに「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」である。

－ 116 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

116

2014/10/15

14:25:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

頭

報告

組み合わ

文字

件数

せの数

Ⅲ

平成25年年報

内

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

容○５通りの組み合わせは「ロキソニンとロキソプロフェン」、「ロキソプロ
ロキソ

フェンのメーカー違いの組み合わせ」であった。剤形は錠剤、外用剤で

６件

５通り

あった。

○成分はすべてロキソプロフェンナトリウム水和物であり、同一成分同士の組み合わせであった。

○「主な薬効」は、錠剤は「解熱鎮痛消炎剤」、外用剤は「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」である。

レバミピド○４通りの組み合わせはすべて「レバミピドのメーカー違いの組み合わせ」
５件

４通り

Ⅲ

であり、様々なメーカーのものが報告されていた。剤形には錠剤、OD錠があった。

○成分はすべてレバミピドであり、同一成分同士の組み合わせであった。
「主な薬効」は「消化性潰瘍用剤」である。

【1】
【2】

上記の通り、報告の多かった頭文字「アムロジ」「クラリ」「プレドニ」「ビオフェルミン」「リン【3】

デロン－Ｖ」「ロキソ」「レバミピド」は、同一成分同士の組み合わせが多く、また、すべて「主な【4】薬効」が同じ組み合わせであった。

【5】

平成24年年報において報告の多かった頭文字３文字以上のパターンは、「アムロジ」
「クラリ」
「プ

【6】

レドニ」「リンデロン－Ｖ」｢ロキソ｣「イソジン」であった。

【7】

これらのうち、「イソジン」以外の「アムロジ」「クラリ」「プレドニ」「リンデロン－Ｖ」
「ロキソ」

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

は平成25年においても引き続き報告が多かった。

４）その他の販売名が類似している医薬品の分析
平成25年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の販売名の頭文字が文字として２文字のみ、３文字以上一致している医薬品の事例については、前述した通りである。本事業には、それらの事例の他にも、販売名が類似していることにより薬剤を取違えた事例が報告されている。
薬剤取違えの事例893件から、販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事
例55件、および３文字以上一致している医薬品の事例153件を除いた685件について、報告された事例の記述部分に、販売名が類似していることにより薬剤を取違えた、またはそのことが疑われることが記載されており、かつ事例収集項目の「処方された医薬品」および「間違えた医薬品」の項目に、医薬品名が入力されている事例を抽出したところ、19件あった。それらについて、医薬品の組み合わせ、「主な薬効」、報告件数を整理して図表１－６に紹介する。
また、「主な薬効」が異なる組み合わせ、およびハイリスク薬を含む組み合わせは、患者に投与された場合の影響が大きい可能性があるので、参考として、前者は図表中に丸印を付し、後者は医薬品名の箇所に（ハイリスク薬）と記載した。

－ 117 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

117

2014/10/15

14:25:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－６

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

その他の販売名が類似している医薬品の組み合わせおよび「主な薬効」、報告件数（単位：件）
医薬品の組み合わせ「主な薬効」

アスベリン散10％

アレルギン散１％

鎮咳去たん剤

抗ヒスタミン剤

アテレック錠５

アレロック錠５

血圧降下剤

その他のアレルギー用薬

オメプラール錠20

オルメテック錠20mg

消化性潰瘍用剤

血圧降下剤

イトプリド塩酸塩錠50mg「トーワ」

イミダプリル塩酸塩錠５mg「トーワ」

その他の消化器官用薬

血圧降下剤

【1】

エイゾプト懸濁性点眼液１％

コソプト配合点眼液

【2】

眼科用剤

眼科用剤

Ⅲ

【3】
【4】

エビプロスタット配合錠DB

プロスタール錠25

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

コタロー半夏厚朴湯エキス細粒

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

【6】

ゼムパックパップ70

セルタッチパップ70【7】

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

【5】

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

セフタック

セルベックス

消化性潰瘍用剤

消化性潰瘍用剤

ダオニール錠2.5mg

ダムゼール錠2.5mg

糖尿病用剤

糖尿病用剤

（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

トフラニール錠10mg

トリプタノール錠10

精神神経用剤

精神神経用剤（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ニバジール錠２mg

ニフェジピンＬ錠20mg「サワイ」

血圧降下剤

血管拡張剤

ボアラ軟膏0.12％

ボラザＧ坐剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

痔疾用剤

ミカムロ配合錠AP

ミコンビ配合錠AP

血圧降下剤

血圧降下剤

メイラックス錠１mg

ラシックス錠20mg

催眠鎮静剤、抗不安剤

利尿剤

メコバラミン錠500「トーワ」

メチコバール錠500μg

ビタミンＢ剤（ビタミンB1剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンB1剤を除く。）

報告
件数「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

２

○

２

○

２

○

１

○

１
１

○

１
１
１

１

１

１

○

１

○

１
１

○

１

※ 「主な薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

－ 118 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

118

2014/10/15

14:25:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「アスベリン散10％とアレルギン散１％」「アテレック錠５とアレロック錠５」「オメプラール錠
20とオルメテック錠20mg」の組み合わせは各２件報告があり、その他の組み合わせは１件ずつであった。
また、16通りの組み合わせのうち、「主な薬効」が異なる組み合わせは８通りあり、ハイリスク
薬同士の組み合わせは２通りあった。ハイリスク薬同士の組み合わせのうち、特に、「トフラニー
ル錠10mg（成分：イミプラミン塩酸塩）とトリプタノール錠10（成分：アミトリプチリン塩酸塩）」の組み合わせは、「主な薬効」はともに精神神経用剤であるが、成分が異なる組み合わせであるため注意が必要である。

５）名称類似の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無

Ⅲ

名称類似に関する事例227件について、医薬品の組み合わせの間で「主な薬効」が同じもの、「主な薬効」が異なるもの、及び患者に対する医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」を集計、分析し

【1】

た。

【2】

ただし、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも「主な薬効」が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、ここでは「その他」として分類した。

【3】「主な薬効」について集計すると、「主な薬効」が同じ組み合わせの事例が144件（63.4%）、「主【4】

な薬効」が異なる組み合わせの事例が41件（18.1%）、「その他」の事例が42件（18.5%）であり、「主【5】な薬効」が同じ医薬品同士の取違えが半分以上を占めた。

【6】
【7】

図表１－７ 「主な薬効」の相違と実施の有無【8】

主な薬効の相違/実施の有無

実施あり

実施なし

主な薬効が同じもの

54

90

144

主な薬効が異なるもの

8

33

41

その他

27

15

42

89

138

227

合

計

合

名称類似に関するヒヤリ・ハット（単位：件）
計「主な薬効」が異なる医薬品と取違えて患者に交付した場合は特に、重大な健康被害が生じる可能性があり、注意が必要である。「主な薬効」が異なる医薬品と取違えた事例41件のうち、「実施あり」の事例は８件（19.5%）、「実施なし」の事例は33件（80.5%）であった。

－ 119 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

119

2014/10/15

14:25:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報⑴ 「主な薬効」の異なる医薬品を交付した主な事例
患者に「主な薬効」の異なる医薬品を交付した事例８件のうち、主なものを以下に示す。
【事例１】
アレロック錠５（その他のアレルギー用薬）とアテレック錠５（血圧降下剤）の取違え（事例番号000000035264）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（事例の内容）アレロック錠5mg１日１回１錠14日分のところ、アテレック錠5mg１日１回１錠14日分で調剤、交付。患者の家族が服用前に気付き、知り合いの看護師に相談し、来局したところわかった。
（背景・要因）類似名称薬であり、時間的圧迫による思いこみ調剤・鑑査・交付が要因。
（改善策）
危険度を全職員に周知し、調剤棚の配置を検討する。
【事例２】
オメプラール錠20（消化性潰瘍用剤）とオルメテック錠20mg（血圧降下剤）の取違え（事例番号000000030593）

名称類似に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）オメプラール錠20が処方されているところを、オルメテック錠20mgで調剤した。その後の鑑査も通り、患者に交付した。交付後、患者より薬袋と違う名前の薬が入っていると連絡あり、調剤ミスが分かった。自宅に伺い、すでに1回分服用後で、その時点ではふらつきなどの体調変化がないことを確認した。半日後、電話にてもう一度様子を伺い、異常がない旨を確認した。処方医に報告した。
（背景・要因）オメプラールとオルメテックの名称が似ており、圧倒的にオルメテックの処方数が多いための思い込
みと考えられる。
（改善策）
電子薬歴に注意喚起するよう設定した。
【事例３】
フラビタン錠10mg（ビタミンＢ剤（ビタミンB1剤を除く。））とフランドル錠20mg（血管拡張剤）の取違え（事例番号000000031705）（事例の内容）フラビタン錠10mgが処方されていたが誤ってフランドル錠20mgを調剤した。患者から服用前に電話がきて分かった。
（背景・要因）薬の在庫場所が近接しているため、取り違えたと考えられる。処方せんの問合せもあり、鑑査する際に慌ててしまったことがミスに繋がったと考えられる。
（改善策）
似ている名前の薬品は在庫場所を離すなどして取り間違えをしないようにし、薬局内で似ている名前の薬品があるものは鑑査する際によく確認することが大事だと思われる。

－ 120 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd120

2014/10/15

14:25:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【事例４】ベネット錠2.5mg（他に分類されない代謝性医薬品）とベネシッド錠250mg（痛風治療剤）の取違え（事例番号000000031342）（事例の内容）ベネット錠2.5mgをベネシッド錠250mgで調剤した。
（背景・要因）名称の類似による思い込みによるものと思われる。実習生のため類似名称があること認識していなかった。急いで鑑査、交付をしたことの他に、より注意が必要な薬剤の確認、複数規格がある薬剤への注意などが重なった。
（改善策）
薬剤名称をよく確認する。用法の観点からも注意を払う。

⑵

Ⅲ

薬効の異なる医薬品を交付しなかった理由と主な事例
患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例の内容や背景・要因の項目には、患者に医薬品を交付する前に間違いに気づいた理由が記載されている事例があり、【1】

それを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報であると考えられ【2】る。そこで、「実施なし」であった事例33件について、誤りを発見した理由を分析した。

【3】

その結果、実際には事例の内容や背景・要因の項目に、誤りを発見した理由が記載されていない【4】

事例が多かったが、記載されていた少数の事例から理由をまとめると、鑑査で間違いに気付いた事【5】

例が多かった。他には、バーコードピッキング調剤過誤防止システムで間違いに気づいた事例、調【6】

剤時に調剤者本人が間違いに気付いた事例などがあった。

【7】

上記のうち、医薬品を交付しなかった理由が記載されていた主な事例を次に示す。

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット【事例１】鑑査で間違いに気付いた事例（事例番号000000033848）（事例の内容）ノイロビタンの処方のところ、ノイロトロピンをピッキングし、鑑査時に発見された。
（背景・要因）名称が似ている。ノイロビタンは、調剤する機会が少ないため、ノイロトロピンだと思い込んだ。ピッキング後の再確認を怠った。
（改善策）
思い込みによらず、最後の一文字まで確認する。ピッキング後の再確認を怠らない。

－ 121 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

121

2014/10/15

14:25:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報【事例２】バーコードピッキング調剤過誤防止システムで間違いに気付いた事例（事例番号000000035308）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（事例の内容）処方せん指示の「タナトリル錠5mg」のジェネリック薬品に変更を希望する患者に対して、継続して『イミダプリル塩酸塩錠5mg「トーワ」』を調剤していた。新たにガナトン錠50mgのジェネリック
薬品として、東和薬品のイトプリド塩酸塩錠を採用した。ジェネリック薬品は、五十音順で引き出しに保管していた。東和薬品のイミダプリル塩酸塩錠5mgと、イトプリド塩酸塩錠50mgは、箱のサイズ・デザイン・色調も非常に類似しているだけでなく、PTPに関しても同系色（グリーン）で類似していた。
イミダプリル塩酸塩錠の調剤を誤って、イトプリド塩酸塩錠を調剤した。バーコードピッキング調剤過誤防止システムを導入しており、誤調剤に気付いたため、患者への交付を未然に防ぐことができた。
（背景・要因）薬品名類似・箱デザインの酷似・PTPデザイン（色調）の酷似。
（改善策）
それぞれの箱に「●●塩酸塩錠○mgと名称・デザイン類似！調剤注意！！」の警告書を貼付け、注
意喚起を行なった。
【事例３】調剤時に調剤者本人が間違いに気付いた事例（事例番号000000032633）（事例の内容）受付にて処方せんを見て、プラザキサカプセル75mgの処方のところプラビックス錠75mgをピックアップした。計数を考えた時に「分２？分１？」「どこか名前が違った？」「カプセル！」と処方せんを見直した際にミスに気付いた。そのときプラザキサカプセルは在庫しておらず、手配後に調剤した。
（背景・要因）「血栓の薬」と頭に思い手を伸ばした薬が間違っていた。プラザキサカプセルは何度か調剤した経験はあったものの、「プラ・・・」「在庫のある薬」と思い込んだことが要因だったと考えられる。
（改善策）
未記載

名称類似に関するヒヤリ・ハット

6）再び報告された医薬品の組み合わせ
名称類似に関する事例において報告された、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合
わせのうち、平成24年に報告され、再び平成25年も報告された医薬品の組み合わせを、「主な薬効」
が同じ組み合わせ、「主な薬効」が異なる組み合わせに分けて図表１－８に整理する。また、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも「主な薬効」が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、「その他」として分類した。

－ 122 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

122

2014/10/15

14:25:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１－８

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

平成24年に続き平成25年にも再び報告された名称類似医薬品の組み合わせ
備考

主な
薬効

医薬品の組み合わせ（平成21～
25年のいず
れも報告さ
れた組み合
わせ）

２文字のみ一致オパルモン錠5μg

オパプロスモン錠5μg

グルコバイ錠50mg

同じ

異なる

グルファスト錠10mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ガスターD錠20mg

ガスポートD錠20mg

セフジトレンピボキシル錠100mg「サワイ」

セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」

ノボリン30R注フレックスペン

ノボラピッド30ミックス注フレックス
ペン（ハイリスク薬）

Ⅲ（ハイリスク薬）【1】

ビオスリー配合錠

ビオフェルミン錠剤

ベザトールSR錠200mg

ベザレックスSR錠200

マグミット錠330mg

マグラックス錠330mg

マグミット錠500mg

マグラックス錠500mg

マグミット錠250mg

マグラックス錠250mg

ファムビル錠250mg

ファロム錠200mg【6】

プロヘパール配合錠

プロパジール錠50mg

【7】

【2】
【3】

○

【4】
【5】

【8】

３文字以上一致
アムロジピンOD錠5mg「トーワ」

アムロジン錠2.5mg

アムロジピン錠2.5mg「ケミファ」

アムロジン錠2.5mg

アムロジピン錠2.5mg「サワイ」

オイラックスHクリーム

オイラックスクリーム10%

クラリス錠200

クラリシッド錠200mg

クラリシッド錠50mg小児用

クラリス錠50小児用

センノサイド錠12mg「サワイ」

センノシド錠12mg「タイヨー」

トラネキサム酸カプセル250mg「トーワ」

トラネキサム酸錠250mg「YD」

ニトロペン舌下錠0.3mg

ニトログリセリン舌下錠0.3mg「NK」

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンR散

プレドニゾロン錠「タケダ」5mg（ハイリスク薬）

プレドニン錠5mg

名称類似に関するヒヤリ・ハット

同じ

アムロジンOD錠5mg○

プレドニン錠5mg（ハイリスク薬）

プレドニゾロン錠1mg（旭化成）（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

リンデロン－VGクリーム0.12％

リンデロン－Vクリーム0.12％

リンデロン－VGローション

リンデロン－Vローション

リンデロン－VG軟膏0.12％

リンデロン－V軟膏0.12％－ 123 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

123

2014/10/15

14:25:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

平成25年年報

備考

主な
薬効

異なる

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の組み合わせアスパラ－CA錠200

アスパラカリウム錠300mg

インタール点眼液2%

インタール点鼻液2%

ゾビラックス軟膏5%

ゾビラックス眼軟膏3%

ノイロビタン配合錠

ノイロトロピン錠４単位

プリビナ点眼液0.5mg/mL

プリビナ液0.05%（平成21～
25年のいず
れも報告さ
れた組み合
わせ）

その他

Ⅲ

ツムラ桂枝加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医 ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒
療用）
（医療用）

【1】
【2】

その他

【3】
【4】
【5】
【6】

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

○

【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

平成24年に引き続き平成25年も報告された医薬品の組み合わせは39通りあった。そのうち、「主な薬効」が同じ組み合わせは25通り、「主な薬効」が異なる組み合わせは７通り、漢方薬の組み合
わせは７通りあった。
また、平成21～25年のいずれも報告された組み合わせは３通りあり、「マグミット錠330mgとマグラックス錠330mg」「クラリス錠200とクラリシッド錠200mg」「ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）とツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）」であった。
平成24年に引き続き平成25年も報告された医薬品の組み合わせのうち、「グルコバイ錠50mgとグルファスト錠10mg」「ノボリン30R注フレックスペンとノボラピッド30ミックス注フレックス
ペン」の組み合わせは成分の異なるハイリスク薬同士の組み合わせであり、特に注意が必要である。

７）薬局から報告された主な改善策⑴

入力時○誤った医薬品を選択しないように確認する（一字一句確認、カーソルを動かして指差し・声出し
確認）。
○頭文字３文字で検索する。
○新規入力の際には、選択する時と、選択後の２回、確認を行うようにする。
○入力間違えしやすい薬品名の確認を度々し、選択の際の判断ミスをなくすようにする。
○前回とDOで入力する時、変更がないか気を付ける。

－ 124 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

124

2014/10/15

14:25:43

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑵

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

調剤時および鑑査時○目で見て確認するだけでなく、処方せんに記載されている薬剤名、及び医薬品のシートに記載されている薬剤名を読み上げる。
○類似名の場合、処方せんの薬品名にマーカーを入れて確認する。
○錠剤やシートの見た目（色・形）にとらわれず、品名・規格を確認する。
○メーカーまで確認する。
○漢方薬は一字違いのものもあるので、名称を確認する。
○ピッキングの際に薬剤名を声に出し、ピッキング後に処方せんと薬剤の再確認を行う。
○鑑査時には輪ゴムで止めてあるものを一度はずし、確認する。

Ⅲ○ダブルチェックを徹底する。出来る限り調剤した人とは別の人が確認する。
○鑑査の薬剤師は、信頼出来る人が調剤した薬剤でも責任と自覚を持ち鑑査業務を怠らない。
○慣れている医療機関以外の処方せんは特に注意し鑑査をする。
○処方せんに鉛筆で、薬品名、規格、数量を確認した旨のチェックをし、再度確認する。

【1】○診療科を見て（今回の場合は胃腸内科）処方内容が診療科と合致しているかを確認する。

【2】○入力内容とではなく、処方せんの実物とチェックする。

【3】○用法の観点からも注意を払う。

【4】

⑶

【5】

医薬品補充時など【6】○カセットに薬を補充するときにダブルチェックを行う。

【7】○薬剤を引き出しや棚に戻す際は、必ず他の者に確認してもらう。

名称類似に関するヒヤリ・ハット

⑷

【8】

交付時

○薬袋に入れる前に患者と確認する。
○ジェネリック医薬品に関しては特に患者本人と一緒に確認し交付する。
○変更点だけでなく、変更のない時もその旨を説明し、患者の反応も確認しながら渡し、チェックする場面をできるだけ多く作るようにする。

⑸

電子薬歴、レセプトコンピュータの活用○現在採用されていないエバスチンOD「NP」の、表示される文字の色を変え、入力時に気づく
ようにレセプトコンピュータの設定を行った。
○電子薬歴の申し送り欄に「ツムラ当帰芍薬散

注意！！」 と注意喚起の記載をし、職員間でミスの情報を共有した。

⑹

人員配置

○薬剤師の増員等の労務条件の改善を会社側に申し入れた。

⑺

薬品棚の配置、表示○類似名称の薬剤は棚を離す。
○他メーカーがある薬品については、「他メーカーあり」の札を付ける。
－ 125 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

125

2014/10/15

14:25:43

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報○引き出しのメーカー名を明確に識別できるように表示し直した。
○漢方薬等、商品名が類似する医薬品は、予め列挙し、調剤棚などに注意喚起のためのラベリングを行った。
○類似薬名の薬剤カセットに薬剤名のタグとは別に、前部に大きく薬剤名を記載したボードを作成することで類似薬であることに注意を促す加工を施す。
○名称が類似している薬同士に目立つように取違え注意を促す表示をした。

⑻

知識の習得、情報の共有○予製用紙の更新を怠ったり、誤ったりした場合のリスクについて、ミーティングで情報共有を行

Ⅲ
【1】

う。
○バーコードピッキングシステムがエラーを発した際の対処方法について改めてミーティングで確認する。
○取違えやすい薬をピックアップして、薬局内スタッフ全員に認識してもらう。それを踏まえて、【2】

調剤・鑑査時にチェックする。

【3】○商品名が類似する医薬品が存在することを、職員（事務員含む）全員で、共通認識した。

【4】○似たような薬剤名のあるものは把握しておき、特に注意するようにする。

【5】
【6】
【7】
【8】

⑼

その他

○可能なものは、ジェネリックメーカーを統一していく。
○ハンディで調剤する際に、同じ薬であっても、複数個の箱から調剤する場合は、すべて読み込む

名称類似に関するヒヤリ・ハット

よう手順を変え、周知した。（複数個の場合、調剤済みエラーが出るが、気にしないこととした）○ピッキング鑑査システムの使用の徹底。

－ 126 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

126

2014/10/15

14:25:43

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

８）平成24年年報に掲載した薬局ヒヤリ・ハット分析表
平成24年年報でも、本テーマを取り上げて名称類似の事例について分析した。その中で、報告された医薬品の名称を掲載した表を見やすく加工した下記の「薬局ヒヤリ・ハット分析表」８）を、ホームページに掲載している。
本事業では、集計、分析の結果を年報に掲載するとともに、薬局における調剤などの業務の合間でも見やすいように視認性に配慮し、また、短時間の研修にも使用しやすいように情報を絞り込んだ「薬局ヒヤリ・ハット分析表」を作成し、その活用促進を図っている。本年報に掲載されている、本年報における分析の結果から作成した「薬局ヒヤリ・ハット分析表」と併せてご活用いただきたい。

Ⅲ

なお、掲載されているWeb上のURLは、次の通りである。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis_table/index.html

【1】
【2】

図表１－９
1

薬局ヒヤリ・ハット分析表「再び報告された薬効が異なる名称類似医薬品」

【3】
【4】

薬局ヒヤリ・ハット分析表 平成24年 No. 1【5】

名称類似に関するヒヤリ・ハット【6】〜再び報告された薬効が異なる名称類似医薬品〜【7】【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

ヒヤリ・ハット事例のうち、事例の内容が「薬剤取違え」であった事例が 1,005 件報告されています。（集計期間：2012 年１月１日〜 2012 年 12 月 31 日）
このうち、名称類似注）に関する事例 259 件の中で、平成 23 年に引き続き再び報告された、薬効が異なる医薬品の組み合わせを下表に示します。
注：「名称類似」とは取違えた医薬品の販売名の頭文字が、文字として２文字のみ一致、または３文字以上一致する医薬品を示します。

医薬品の組み合わせ（販売名、及びその薬効等）
ガスモチン錠 5mg【薬効】その他の消化器官用薬、他に分類されない
消化器官用薬ムコダイン DS50％

ムコサールドライシロップ 1.5％

【薬効】去たん剤、システイン系製剤【薬効】去たん剤、その他の去たん剤

ムコダイン

ムコスタ

【薬効】去たん剤、システイン系製剤【薬効】消化性潰瘍用剤、その他の消化性潰瘍用剤

リンデロン−VG 軟膏 0.12％【薬効】鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤、抗生物質及び副腎皮質ホルモン混合製剤

リボスチン点眼液 0.025％

リンデロン−V 軟膏 0.12％【薬効】鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤、副腎皮質ホルモン製剤

リボスチン点鼻液 0.025mg112 噴霧用【薬効】眼科用剤、その他の眼科用剤【薬効】耳鼻科用剤、その他の耳鼻科用剤

インタール点眼液 2％

インタール点鼻液 2％【薬効】眼科用剤、その他の眼科用剤【薬効】耳鼻科用剤、その他の耳鼻科用剤

マイスリー錠【薬効】催眠鎮静剤、抗不安剤、その他の催眠鎮静剤、
抗不安剤

タリビッド耳科用液 0.3％

マイスタン錠【薬効】抗てんかん剤、その他の抗てんかん剤

タリビッド点眼液 0.3％

【薬効】耳鼻科用剤、その他の耳鼻科用剤

ドグマチール錠 100mg

ガスコン錠 40mg

【薬効】止しゃ剤、整腸剤、ジメチコン製剤【薬効】眼科用剤、その他の眼科用剤【薬効】精神神経用剤、その他の精神神経用剤

ドグマチール錠 50mg

【薬効】消化性潰瘍用剤、その他の消化性潰瘍用剤※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成 24 年年報」P113 図表 1 − 8 を改変

公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業〒 101-0061 東京都千代田区三崎町 1-4-17 東洋ビル 電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/－ 127 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd127

2014/10/15

14:25:43

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

９）本事業のデータベースの活用による注意喚起
製薬企業により、本事業および医療事故情報収集等事業の事例データベースを活用した注意喚起が行われている。例えばこれまでに、「アルマールとアマリール」「ユリーフとユリノーム」「ノルバスクとノルバデックス」「マイスリーとマイスタン」「セロクエルとセロクラール」などについて、名称類似医薬品同士の取違えについての注意喚起が行われている。
2013年４月には再び「ノルバスクとノルバデックス」の取違え９）について、また同時期に、「エクセグラン、エクセミド、エクセラーゼ」の取り違え１０）について製薬企業より本事業および医療事
故情報収集等事業の成果を引用した注意喚起が行われた。公開された文書を下記に紹介する。

Ⅲ

図表

１－10

ノルバスクとノルバデックスの取り違えに関する注意喚起

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット－ 128 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

128

2014/10/15

14:25:44

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１－11

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

エクセグラン、エクセミド、エクセラーゼの取り違えに関する注意喚起

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

10）医療事故収集等事業において公表している関連情報
薬局では、誤って医薬品が交付された後の患者への影響を把握することが必ずしも出来るとは限らないことから、医薬品の取り違えによって患者の病状に一定以上の影響を及ぼした事例が含まれる医療事故情報収集等事業の分析結果や医療安全情報などを活用することは、薬局にとっても有用であると考えられる。
そこで、医療事故情報収集等事業において公表している情報の中で、医薬品の名称類似に関連した情報を紹介する。具体的には、医療安全情報No.4「薬剤の取り違え」（平成19年３月号）、No.68「薬（平成23年６月23日）の「再発・剤の取り違え（第２報）」（平成24年７月号）、及び第25回報告書１１）
類似事例の発生状況」の項目に掲載された取違えた薬剤の組み合わせを図表１－12および図表１－13、図表１－14に示す。

－ 129 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

129

2014/10/15

14:25:45

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１－12

平成25年年報

医療安全情報No.4「薬剤の取り違え」

医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.4

2007年3月
医療事故情報収集等事業

財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療

No.4

2007年3月

安全情報

医療事故情報収集等事業

医療

薬剤の取り違え

安全情報

No.4

事例1

2007年3月

当該診療科では化学療法の処方に際し、パソコン内に定型化した独自の伝薬剤の取り違え票を使用していた。
「タキソール200mg+パラプラチン400mg」を投与する予定であったが、誤って「タキソテール+パラプラチン」の伝票を出力したことに 気 付 か ず 、投 与 量 を 記 入し た た め 、指 示 が「 タ キソテ ー ル
200mg+パラプラチン400mg」となり、患者に実施した。

薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例が7件報告されています（集Ⅲ

計期間間：2004年10月1日〜2006年12月31日、第3回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。

取り違えた薬剤事例2

アルマール錠アマリール錠抗生剤「セフメタゾン」が処方された。薬剤師は「セフマゾン」を調剤し、監アレロック錠

アレリックス錠は、注射指示簿と払い出された薬剤を確認したが「セフマゾン」を「セフメタセフメタゾン静注用

注用セフマゾン

ゾン」と思い込み患者に実施した。

【2】

タキソール注射液

タキソテール注

タキソテール注

タキソール注射液【3】

ファンガード点滴用

ファンギゾン

ラクテックD注

ラクテック注投与すべき薬剤【1】【4】※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されています。

【5】
【6】

査の薬剤師も気付かずに「セフマゾン」が病棟に払い出された。病棟看護師

財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故防止センター〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-11 三井住友海上駿河台別館ビル7階
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://jcqhc.or.jp/html/index.htm◆その他にも、当事業の第7回報告書p64‐65では、
ヒヤリ・ハット事例の中から名称の類似が原因と考えられる主な薬剤を取り上げています。

【7】
【8】

図表１－13

医療安全情報No.68「薬剤の取り違え（第２報）」

名称類似に関するヒヤリ・ハット

医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.68

2012年7月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

安全情報

医療事故情報収集等事業

医療

No.68

2012年7月

薬剤の取り違え
（第２報）

安全情報

No.68

医療

事

例

担当医は他院からの紹介状を読み、男性患者にノルバスク１０ｍｇを処方する

2012年7月

ためオーダリング画面を開いた。
「ノルバ」と入力したところ、
ノルバスクに続いてノルバデックスが表示された。
１０ｍｇを処方しようとしていたため、「１０」と記載のあったノルバデックスを間違えて選択し処方した。その後、薬剤の取り違え（第２報）

院外薬局の薬剤師は「おかしい」と思ったが、病院に疑義照会をせず３ヶ月分の薬剤を調剤し、患者は内服した。患者が次の処方のため他院を受診した
ところ、薬剤が違うことが分かった。

薬剤の取り違えを医療安全情報Ｎｏ．
４（２００７年３月）で情報提供いたしました。
その後、再び類似の事例が20件報告されていますので、再度、情報提供いたします。

医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）の通知が、厚生労働省より出されています。

（集計期間：２００７年１月１日〜２０１２年5月31日）。

○医政発第1204001号 薬食発第1204001号 平成20年12月4日付
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/081204-1.pdf

薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例が再び報告されています。
投与すべき薬剤取り違えた薬剤

アルマール錠アマリール錠

ノルバスク錠

ノルバデックス錠（主たる薬効）（不整脈用剤）（血管拡張剤）

チウラジール錠（抗甲状腺ホルモン剤）（主たる薬効）（糖尿病用剤）（腫瘍用薬）

チラーヂンＳ錠（甲状腺ホルモン剤）

事例が発生した医療機関の取り組み

・ハイリスク薬などは、処方画面にアラート機能を追加する。
・医師と薬剤師の連絡体制を強化する。

件数3※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/

3※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

2
公益財団法人 日本医療機能評価機構◆アルマール錠は、アロチノロール塩酸塩錠「DSP」への製造販売承認を取得しています（２０１２年１月）。
◆報告された事例20件のうち、複数回報告された薬剤を掲載しています。

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://www.jcqhc.or.jp/－ 130 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

130

2014/10/15

14:25:46

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１－14Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医療事故事例における投与すべき薬剤と取り違えた薬剤の組み合わせ

医療事故情報収集等事業

第25回報告書

投与すべき薬剤（薬効分類名）

取り違えた薬剤（薬効分類名）アルマール（注）（高血圧症・狭心症・不整脈治療剤
本態性振戦治療剤）

アマリール（スルホニルウレア系経口血糖降下剤）

アイデイト錠（高尿酸血症治療剤）

アイデイトロール錠（β－遮断剤）

アミノレバン
（肝性脳症改善アミノ酸注射液）

アミグランド（アミノ酸・ビタミンB1加総合電解質液）

Ⅲ（注）
「アルマールとアマリール｣ については、名称類似に関連した医療事故防止対策の一環として、2012年にアルマールの販売名称が変更された。販売名変更時に製薬企業より公表された文書には、本事業で公表して【1】いる事例が引用された。

【2】【3】
名称類似（販売名の頭文字が文字として２文字以上一致）で薬効が異なる医薬品を投与し、患者へ【4】の影響が記載されていた内服薬についての事例を以下に示す。

⑴

【5】
【6】

フェノバール散のところフェニトイン散10％を調剤した事例（医療事故情報収集等事業【7】

第12回報告書、平成19年年報１２）より）【8】⑵

名称類似に関するヒヤリ・ハット（事例概要）
フェノバール散を調剤すべきところ、フェニトイン散10%を調剤した。フェニトインは患者にとって禁忌薬剤であり、発熱や発疹等の症状が出現した。２日後、看護師が今まで内服していた散剤と色が違うことから薬剤科に疑義照会し、調剤の間違いに気付いた。

フェノバルビタール散120mgをフェニトインで秤量した事例（医療事故情報収集等事業

第17回報告書、平成21年年報１３）より）（事故の内容）病棟定時処方を調剤する際、フェノバルビタール散120㎎をフェニトインで秤量した。分包・鑑査においても誤りに気付かず病棟へ払い出し、患者に投与された。１ヶ月後の血液検査でフェノバルビター
ルの血中濃度が低いため主治医が薬剤科へ連絡した。薬剤科で原因調査した結果、調剤する際、フェノバルビタール散とフェニトインと取り違えたことが判明した。

⑶

ノルバスク5mgのところノルバデックス20mgを処方した事例（医療事故情報収集等事業

第18回報告書、平成21年年報より）（事故の内容）医師は、ノルバスク（高血圧症・狭心症治療薬）５mg １錠×１（７日分）をオーダリング処方したつもりで、ノルバデックス（抗乳癌剤）20mg１錠×１（７日分）を処方し、患者に投与した。翌日患者に嘔気出現したため、ノルバデックスは一時中止となった。投与４日後、患者の症状が落ち着いたた
め、内服再開の指示を出した（指示簿にはノルバスク再開と記述されている）ため、患者に与薬した。

－ 131 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd131

2014/10/15

14:25:46

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

11）医薬品の名称類似性の客観的評価
名称類似性による医薬品の取違えを防ぐために、名称類似性を客観的に評価するための研究成果を取りまとめた「厚生科学研究費補助金
スの開発・運用

平成13年度特別研究事業

医療事故防止のための医薬品基本データベー

特別研究報告書」にしたがって、「医薬品類似名称検索システム」（https://www.ruijimeisho.jp/）が開発された。現在、日本医薬情報センター（JAPIC）がそのシステムの運営を行っている。
このシステムを用いることで、以下に示す10の指標を用いて医薬品の名称類似性を数値化することが出来ることから、薬局における採用薬同士や採用薬と新規採用薬との名称類似性を比較することⅢ【1】が出来る。これは名称類似の医療事故防止に有用であると考えられるので、ここに紹介する。
図表１－15

指標の定義

指標

【2】

意

味

edit

置き換え、挿入、削除という編集の基本的な操作を何回行うことにより両者を

【4】

head

先頭からの文字の一致した文字数

【5】

dlen

それぞれの語幹の文字長の差

【6】

cos1

１文字単位での構成文字の類似度係数

【7】

htco

先頭及び末尾２文字の類似度係数

【8】

cos2

２文字単位での構成文字の類似度係数

tail

末尾からの文字の一致した文字数【3】一致させることが可能かを示す値

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ehcos1

先頭の１文字を除いた１文字単位での構成文字の類似度係数

h3cos1

先頭３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

t3cos1

末尾３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

当該システムを用いて、ブランド名の「アロテック」と名称が類似するブランド名を検索した結果を以下に示す。
例）医薬品名：「アロテック」、第１キー：「edit」、第２キー：「head」、第３キー：「cos1」として検索した結果を示す。

－ 132 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd132

2014/10/15

14:25:46

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－16 「アロテック」の検索結果

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

検索の場合、「アロテック」と名称が類似する医薬品として、痛風治療剤である「アロック」や気管支拡張剤である「ベロテック」、不整脈用剤である「アロテノ」などが検索された。例えば「アロック」は「テ」の文字を１回挿入すると「アロテック」になるので、「edit」＝「１」、頭文字は「アロ」の２文字が共通しているので「head」＝「２」といった要領で表示されている。

－ 133 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

133

2014/10/15

14:25:46

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

12）考察
⑴

報告件数

ⅰ

名称類似の考え方○名称の類似性については、平成21年～24年年報においては、販売名の頭文字の一致に着目し、２文字のみ、３文字以上、の２つに分けて集計、分析した。しかし、名称の類似性には、頭文字の一致の他にも音韻的な類似性、視覚的な類似性などいくつかの着眼点があり、本事業には、
頭文字２文字以上の一致以外の名称類似によると考えられる薬剤取違えの事例も報告されている。そこで、本年報においては、頭文字が２文字のみ、３文字以上一致している医薬品の分析

Ⅲ【1】に加え、その他の販売名が類似している医薬品についても分析を行った。
ⅱ

報告件数○「 薬剤取違え」の事例893件のうち、名称類似に関する事例は227件（25.4%）であった。

【2】

そのうち、販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例は55件（6.2%）、【3】

３文字以上一致している医薬品の事例は153件（17.1%）、その他の販売名が類似している医【4】

薬品の事例は19件（2.1%）であり、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例の割合が最も多かった。

【5】○平成24年年報では、「薬剤取違え」の事例1,005件のうち、頭文字が2文字のみ一致している【6】

医薬品の事例が82件（8.2%）、3文字以上一致している医薬品の事例は177件（17.6%）であ【7】

り、３文字以上一致している医薬品の事例の割合が多かった。

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット○平成25年は、平成24年と比較して、「薬剤取違え」の事例に占める、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例、および３文字以上一致している医薬品の事例の割合はほぼ同等であった。

⑵

販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の分析ⅰ

販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の組み合わせ○平成25年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致していた事例55件について、名称類似医薬品の組み合わせを集計したところ、41通りあった。
○報告の多かった医薬品の組み合わせは、「マグミット錠330mgとマグラックス錠330mg」が６件、次いで「プラザキサカプセル75mgとプラビックス錠75mg」が３件であった。特に後者の「プラザキサカプセル75mgとプラビックス錠75mg」の組み合わせは成分の異なるハイリスク薬同士であり、注意すべき組み合わせである。

ⅱ

報告件数が多かった頭文字２文字のパターンについての分析○報告件数が多かった頭文字２文字のパターンは、「マグ」が９件（３通り）、「セフ」が６件（５通り）、「ファ」が４件（２通り）、「プラ」が３件（１通り）、「ベザ」が３件（３通り）、「ムコ」
が３件（２通り）であった。
○「マグ」の３通りはすべて「マグラックスとマグミット」の組み合わせ、「セフ」の５通りは販売名が「セフ」から始まる複数のセフェム系抗生剤の組み合わせ、「ファ」の２通りはとも－ 134 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd134

2014/10/15

14:25:46

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析に「ファロムとファムビル」の組み合わせ、「プラ」は１通りのみで「プラザキサカプセル
75mgとプラビックス錠75mg」の組み合わせ、「ベザ」の３通りはすべて販売名が「ベザ」から始まる同一成分（ベザフィブラート）の組み合わせ、「ムコ」の２通りは「ムコスタとムコダイン」「ムコサールとムコダイン」の組み合わせであった。
○「主な薬効」が同じ組み合わせが多かったが、頭文字が「ファ」から始まる「ファムビルとファ ロ ム 」、 頭 文 字 が「 プ ラ 」 か ら 始 ま る「 プ ラ ザ キ サ カ プ セ ル75mgと プ ラ ビ ッ ク ス 錠
75mg」、頭文字が「ムコ」から始まる「ムコスタとムコダイン」は「主な薬効」が異なる組
み合わせであった。
○以上のことから、報告の多かった頭文字「マグ」、「セフ」、「ファ」、「プラ」、「ベザ」、「ムコ」

Ⅲのうち、特に「ファ」「プラ」「ムコ」は「主な薬効」が異なる医薬品の組み合わせを含むので、特に注意すべき頭文字２文字であると考えられる。
○平成24年において組み合わせの数および報告件数が多かった頭文字２文字のパターンは、「ム⑶コ」、「マグ」、「アレ」､「ガス」、「セフ」、「プロ」、「ベザ」であった。これらのうち、平成25【1】

年においても引続き報告が多かったのは、「ムコ」「マグ」「セフ」「ベザ」であり、これらにつ【2】

いては繰り返し周知していく必要がある。

【3】
【4】

販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の分析ⅰ【5】

販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の組み合わせ【6】○平成25年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、「処方された医薬品」と「間違え【7】た医薬品」の販売名の頭文字が文字として３文字以上一致していた事例153件について、名称【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

類似医薬品の組み合わせを集計したところ、126通りあった。
○報 告の多かった医薬品の組み合わせは、「プレドニゾロン錠「タケダ」5mgとプレドニン錠
5mg」が５件、次いで「リンデロンーＶ軟膏0.12%とリンデロンーVG軟膏0.12％」が４件、「ア
ムロジンOD錠5mgとアムロジピンOD錠5mg「トーワ」」、「クラリシッド錠200mgとクラリ
ス錠200」、「プレドニゾロン錠1mg（旭化成）とプレドニン錠5mg」、「ビオフェルミン錠剤とビオフェルミンＲ錠」が３件であった。いずれも「主な薬効」が同じ組み合わせであった。
ⅱ

報告件数が多かった頭文字３文字以上のパターンについての分析○報告件数が多かった頭文字３文字以上のパターンは、「アムロジ」が16件（14通り）、「クラリ」が12件（10通り）、「プレドニ」が10件（４通り）、「ビオフェルミン」が７件（４通り）、「リンデロン‐Ｖ」が６件（３通り）、「ロキソ」が６件（５通り）、「レバミピド」が５件（４通り）であった。
○「アムロジ」の14通りはすべて販売名が「アムロジ」から始まる同一成分（アムロジピンベシル酸塩）の組み合わせ、「クラリ」の10通りは販売名が「クラリ」から始まる同一成分（クラリスロマイシン）の組み合わせ、「プレドニ」の４通りはすべて販売名が「プレドニ」から始まる同一成分（プレドニゾロン）の組み合わせ、「ビオフェルミン」の４通りは、ビオフェ
ルミン錠（ビフィズス菌）、ビオフェルミン配合散（ラクトミン製剤）、ビオフェルミンＲ（錠・散）（耐性乳酸菌）の間における組み合わせであり、成分が異なる組み合わせもあるが「主な薬効」はすべて「止しゃ剤、整腸剤」であった。「リンデロンーＶ」の３通りはすべて「リン－ 135 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

135

2014/10/15

14:25:46

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

デロンーＶとリンデロンーＶＧ」の組み合わせであり、「主な薬効」は同じであった。「ロキソ」
はすべて販売名が「ロキソ」から始まる同一成分（ロキソプロフェンナトリウム水和物）であり、「レバミピド」の４通りはすべて販売名が「レバミピド」から始まる同一成分（レバミピド）
同士の組み合わせであった。
○以上のことから、報告の多かった頭文字「アムロジ」、「クラリ」、「プレドニ」、「ビオフェルミ
ン」、「リンデロン ‐ Ｖ」、「ロキソ」、「レバミピド」は、同一成分同士の組み合わせが多く、すべて「主な薬効」が同じ組み合わせであった。
○平成24年年報において報告および組み合わせの数が多かった頭文字３文字以上のパターンは、「アムロジ」「クラリ」「プレドニ」「リンデロン－Ｖ」｢ロキソ｣「イソジン」であった。これら

Ⅲのうち、平成25年においても引き続き報告が多かったのは「イソジン」以外の「アムロジ」「クラリ」「プレドニ」「リンデロン－Ｖ」「ロキソ」であった。これらについては繰り返し周知していく必要がある。

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

⑷

○販売名の頭文字が２文字以上一致している医薬品以外の事例で、販売名が類似していることにより薬剤を取違えた事例は19件あり、16通りの医薬品の組み合わせがあった。
○そのうち、「アスベリン散10％とアレルギン散１％」「アテレック錠５とアレロック錠５」「オメプラール錠20とオルメテック錠20mg」の組み合わせは各２件報告があり、その他の組み合わ

【6】
【7】
【8】

その他の販売名が類似している医薬品の分析

せは１件ずつであった。
○また、「主な薬効」が異なる組み合わせは８通りあり、ハイリスク薬同士の組み合わせは２通り

名称類似に関するヒヤリ・ハット

あった。ハイリスク薬同士の組み合わせのうち、特に、「トフラニール錠10mg（成分：イミプ
ラミン塩酸塩）とトリプタノール錠10（成分：アミトリプチリン塩酸塩）」の組み合わせは、「主な薬効」はともに精神神経用剤であるが、成分が異なる組み合わせであるため注意が必要であると考えられる。

⑸

名称類似の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無○名称類似に関する事例227件について、医薬品の組み合わせの間で「主な薬効」が同じもの、「主な薬効」が異なるもの、及び患者に対する医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」を集計、分析した。
○ただし、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも「主な薬効」が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、ここでは「その他」として分類した。
○「主な薬効」について集計すると、「主な薬効」が同じ組み合わせの事例が144件（63.4%）、「主な薬効」が異なる組み合わせの事例が41件（18.1%）、「その他」の事例が42件（18.5％）であり、「主な薬効」が同じ医薬品同士の取違えが半分以上を占めた。
○特に、「主な薬効」が異なる医薬品と取違えて患者に交付した場合は、重大な健康被害が生じる
可能性があり、注意が必要である。「主な薬効」が異なる医薬品と取違えた事例41件のうち、「実施あり」の事例は８件（19.5%）、「実施なし」の事例は33件（80.5%）であった。

－ 136 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

136

2014/10/15

14:25:47

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ⅰ 「主な薬効」の異なる医薬品を交付した主な事例○患者に「主な薬効」の異なる医薬品を交付した事例８件のうち、主な事例を紹介した。
○具体的には「アレロック錠５（その他のアレルギー用薬）とアテレック錠５（血圧降下剤）の取違え」、「オメプラール錠20（消化性潰瘍用剤）とオルメテック錠20mg（血圧降下剤）の取違え」、「フラビタン錠10mg（ビタミンＢ剤（ビタミンB1剤を除く。））とフランドル錠
20mg（血管拡張剤）の取違え」、「ベネット錠2.5mg（他に分類されない代謝性医薬品）とベ
ネシッド錠250mg（痛風治療剤）の取違え」であった。
○このような事例の中には、その後医師が意図した薬効が得られず、病状に影響を与える事例もありうると考えられ、取違えた医薬品の交付を防ぐ仕組みづくりの重要性が示唆された。いずⅢれの事例も、どこの薬局においても生じる可能性のあるヒヤリ・ハットであるので、参考にしていただき再発防止に役立てていただきたい。
ⅱ【1】

薬効の異なる医薬品を交付しなかった理由と主な事例○患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例の内容や背景・【2】

要因の項目には、患者に医薬品を交付する前に間違いに気づいた理由が記載されている事例が【3】あり、それを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報である【4】と考えられる。そこで、「実施なし」であった事例33件について、誤りを発見した理由を分析

【5】

した。

【6】

○その結果、実際には事例の内容や背景・要因の項目に、誤りを発見した理由が記載されていな【7】い事例が多かったが、記載されていた少数の事例から理由をまとめると、鑑査で間違いに気付【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハットいた事例が多かった。他には、バーコードピッキング調剤過誤防止システムで間違いに気づいた事例、調剤時に調剤者本人が間違いに気付いた事例などがあった。それぞれについて、具体的な事例を紹介した。

⑹

再び報告された医薬品の組み合わせ○名称類似に関する事例において報告された、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせのうち、平成24年に報告され、再び平成25年も報告された医薬品の組み合わせを、「主な薬効」が同じ組み合わせ、「主な薬効」が異なる組み合わせに分けて整理した。また、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも「主な薬効」が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、「その他」として分類した。
○平成24年に引き続き平成25年も報告された医薬品の組み合わせは39通りあった。そのうち、「主な薬効」が同じ組み合わせは25通り、「主な薬効」が異なる組み合わせは７通り、漢方薬の組み合わせは７通りあった。
○また、平成21～25年のいずれも報告された組み合わせは3通りあり、「マグミット錠330mgとマグラックス錠330mg」「クラリス錠200とクラリシッド錠200mg」「ツムラ小青竜湯エキス顆
粒（医療用）とツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）」であった。
○平成24年に引き続き平成25年も報告された医薬品の組み合わせのうち、「グルコバイ錠50mgとグルファスト錠10mg」「ノボリン30R注フレックスペンとノボラピッド30ミックス注フレック
スペン」の組み合わせは成分の異なるハイリスク薬同士の組み合わせであり、特に注意が必要で－ 137 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

137

2014/10/15

14:25:47

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報ある。

⑺

薬局から報告された主な改善策○薬局から報告された改善策には、「医薬品の名称を声に出して確認する」「販売名のメーカーにも注意する」など、確認方法の改善について多く報告されていた。
○そのような個人における改善策の他に、「レセプトコンピュータや電子薬歴の活用による再発防止」「人員配置の改善」「調剤棚の位置、表示の改善」「バーコードピッキングシステムの活用」など、間違えないための仕組み作りに関する改善策、「間違えやすい薬のリストを作成」など、知識面での改善策なども報告されていた。

Ⅲ
【1】
【2】

○いずれも、どのような薬局においても実施可能かつ有効な改善策であると思われるので、参考にしていただきたい。

⑻○報告された医薬品の名称を掲載した表を見やすく加工した「薬局ヒヤリ・ハット分析表」について紹介した。

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

平成24年年報に掲載した薬局ヒヤリ・ハット分析表⑼

本事業のデータベースの活用による注意喚起
2013年４月には「ノルバスクとノルバデックス」の取違えについて、また同時期に、「エクセグラン、エクセミド、エクセラーゼ」の取り違えについて製薬企業より本事業および医療事故情報収集等事業の成果を引用した注意喚起が行われたので、公開された文書を紹介した。

名称類似に関するヒヤリ・ハット⑽

医療事故収集等事業において公表している関連情報○医療事故情報収集等事業において公表している、医薬品の名称類似についての関連情報を紹介した。具体的には、医療安全情報No.4「薬剤の取り違え」、医療安全情報No.68「薬剤の取り違え（第２報）」、第25回報告書の「再発・類似事例の発生状況」に掲載した名称類似に関する医療事
故などであり、これらは引き続き活用していく意義の高い資料である。これらの既存の資料や本年報の情報、日本薬剤師会や厚生労働省の通知などを一時的な活用に終わらせることなく、継続して活用して行くことが重要であると考えられる。

⑾

医薬品の名称類似性の客観的評価○名称の類似性については、いくつかの要素について類似名称の医薬品を検索出来る「医薬品類似名称検索システム」を紹介した。これを用いて、薬局における採用薬同士や新規採用薬と採用薬の名称類似性を調べ、注意喚起のために活用することが出来るものと考えられた。

－ 138 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd138

2014/10/15

14:25:47

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

13）まとめ
名称類似に関する事例について、集計、分析した。その中で、販売名の具体的な組み合わせや、一致する文字のパターンの分析、薬効の相違や実施の有無、再び報告された医薬品を分析した。
また、報告された事例や改善策を紹介した。さらに、日本病院薬剤師会や厚生労働省による注意喚
起、本事業の平成24年年報の名称類似に関する薬局ヒヤリ・ハット分析表や医療事故情報収集等事
業による関連情報、本事業の成果物によりモノの改善につながった実績、名称の類似性を検索出来る
Web上のシステムを紹介した。
名称類似に関する事例は継続して報告されている。本年報で分析した結果や既存の資料などを活用Ⅲしながら、名称類似による医療事故を防ぐ取り組みを続けることが重要である。
参考資料
１．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 平成18年年報. 2007. http://www.med-safe.jp/【1】

pdf/year_report_2006.pdf（参照2014-7-3）.

【2】

２．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 医療安全情報 No.4「薬剤の取り違え」. 2007-3.
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_4.pdf（参照2014-7-3）.

【3】

３．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 医療安全情報 No.68「薬剤の取り違え（第２報）」.

【4】

2012-7. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_68.pdf（参照2014-7-3）.

【5】

４．日本病院薬剤師会.“処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について”. 2003-11-12. http://
www.jshp.or.jp/cont//031112.pdf（参照2014-7-3）.

【6】

５．厚生労働省医政局, 厚生労働省医薬食品局.“医政発 第1127004号, 薬食発 第1127001号「医療機関における医療事故防止対策の強化について」”. 厚生労働省. 2003-11-27. http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/【7】

i-anzen/1/torikumi/naiyou/bousikyouka/tuuchi.html（参照2014-7-3）.

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

６．厚生労働省医薬食品局.“医薬品・医療用具等安全性情報２０２号”. 厚生労働省. 2004-6. http://www.mhlw.
go.jp/houdou/2004/06/h0624-2/（参照2014-7-3）.
７．一般財団法人日本医薬情報センター.“医薬品類似名称検索システム”. https://www.ruijimeisho.jp/（ 参照2014-7-3）.
８．公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業.“薬局ヒヤリ・ハット分析表”.
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis_table/index.html（参照2014-7-3）.
９．アストラゼネカ株式会社.“「ノルバデックス®」と「ノルバスク®」の取り違え注意のお願い”. 2013-4. http://
www2.astrazeneca.co.jp/revise/revdisp.asp?revision_no=3（参照2014-7-3）.
10．大日本住友製薬株式会社、共和薬品工業株式会社、Meiji Seikaファルマ株式会社．“販売名類似による取り違え
注意のお願い”．2013-4．http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_info/file/kigyo_oshirase_201304_1.pdf（参照2014-7-3）.
11．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 第25回報告書. 2011-6-23, ｐ141-142. http://
www.med-safe.jp/pdf/report_25.pdf（参照2014-7-3）.
12．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 平成19年年報. 2008. http://www.med－safe.
jp/pdf/year_report_2007.pdf（参照2014-7-3）.
13．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 平成21年年報. 2010. http://www.med-safe.jp/
pdf/year_report_2009.pdf（参照2014-7-3）.

－ 139 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

139

2014/10/15

14:25:47

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

【2】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

はじめに
我が国の医療制度や医療提供体制が直面する課題のひとつに、限られた医療資源を効率的かつ効果的に使い、国民のために必要な医療の質を確保していくことがあげられる。患者負担の軽減や医療保険財
政の健全化の観点から、処方、交付される医薬品の中で、薬価が安価な後発医薬品の占める割合を増やすことが国の政策として取り組まれてきた。具体的には「経済財政改革の基本方針2007」（平成19年

Ⅲ

６月19日

閣議決定）１）において「平成24年度までに、後発品の数量シェアを30%（現状から倍増）以上にする」こととされた。
目標を達成するために、厚生労働省では、「後発医薬品の安心使用促進アクションプログラム」２）を【1】

策定して、①安定供給、②品質確保、③後発品メーカーによる情報提供、④使用促進に係る環境整備、【2】⑤医療保険制度上の事項に関し、国及び関係者が行うべき取り組みを明らかにした。このうち⑤医療保【3】

険制度上の事項に関しては、保険薬局や病院へのインセンティブとなる後発医薬品調剤体制加算や後発【4】医薬品使用体制加算の新設により後発品の調剤に対して診療報酬上の評価を与えたほか、処方せん様式

【5】
【6】
【7】
【8】

の変更を行ってきた。そして平成24年度の診療報酬改定では、後発医薬品の一層の使用促進のために、①薬局で「薬剤情報提供文書」により後発医薬品の有無、価格、在庫情報等に関する情報を提供した場
合に、薬学管理料の中で評価する、②医師が処方せんを交付する際、後発医薬品のある医薬品について
一般名処方が行われた場合の加算を新設する、③処方せんの様式を変更し、医師から処方された医薬品

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

ごとにジェネリック医薬品への変更の可否がわかる様式に変更した、④保険薬局の調剤基本料における後発医薬品調剤体制加算の見直しを行い、加算要件である後発医薬品の使用割合を「22%以上」「30％以上」「35%以上」に改め、評価についても軽重をつける、という対応がなされた。平成25年３月末の後発医薬品の数量シェアについて、薬価調査の実績ベース（低位推計）、調剤メディアス（「最近の調剤
医療費（電算処理分）の動向」）の実績ベース（高位推計）、及び両者の按分（中位推計）により試算された結果では、低位推計で24.8％、中位推計で25.6％であり、高位推計でも26.3％にとどまり、いずれも目標には到達していないことが示された。そこで、平成25年４月には、「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」３）が示され、「後発医薬品の数量シェアを平成30年３月末までに60％にする」ことを目標に掲げ、①安定供給、②品質に対する信頼性の確保、③情報提供の方策、④使用促
進に係る環境整備、⑤医療保険制度上の事項、⑥ロードマップの実施状況のモニタリングに関し、国及び関係者が行うべき取り組みを明らかにした。平成26年度の診療報酬改正では、後発医薬品の使用をさらに促進するための対策として、①後発医薬品調剤体制加算の要件である後発医薬品の使用割合を「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」の新指標に基づき、「55％以上」「65％以上」の２段階に改めた、②一般名処方が行われた医薬品については原則として後発医薬品が使用されるよう患者に説明をし、後発医薬品を調剤しなかった場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその理由を記載しなけ
ればならないことを規定した。このように、後発医薬品の使用促進については今後なお一層の取り組みが続くものと予想される。
このような流れの中で、平成24年４月１日以降、後発医薬品が存在する医薬品について、薬価基準に収載されている品名に代えて、一般的名称に剤形及び含量を付加した記載による処方せんを交付した－ 140 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

140

2014/10/15

14:31:28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

場合に、医療機関において一般名処方加算を算定できることとなり、いわゆる医療機関による一般名処方が開始した。これに関連し、本事業で収集しているヒヤリ・ハット事例の中には、一般名処方に関する事例が報告されるようになったことから、医療安全の確保の観点から平成24年年報では一般名処方に関するヒヤリ・ハット事例を分析テーマとして取り上げた。平成25年は一般名処方が開始して２年目であり、後発医薬品の使用促進の流れにおける今後の一般名処方の機会の拡大を想定し、引き続き分析を行い注意喚起を行うことの重要性が高いことから、総合評価部会で継続して分析テーマとして取り上げることが承認された。そこで、一般名処方に関するヒヤリ・ハット事例について、調剤や疑義照会の事例における、処方された医薬品の一般名や間違えた医薬品の一般名、主な薬効、疑義を生じた理由、
平成24年年報との比較などの分析を行った。

Ⅲ

１）一般名処方に関する事例全体について⑴【1】

一般名処方に関するヒヤリ・ハットの考え方
一般名で記載された処方せんによって調剤を行った事例、医療機関において一般名で処方する際【2】に発生した処方の誤りを薬局で発見し、疑義照会を行った事例を一般名処方のヒヤリ・ハット事例【3】とした。なお本年報では、厚生労働省が作成、公表した「処方せんに記載する一般名処方の標準的【4】

な記載」４）に基づき一般名を表記し、判別し易いように【般】を付している。本事業では、医薬【5】品を販売名のデータとして収集しており、処方された医薬品の一般名の抽出のため、MDB版一般【6】

名処方マスタ（メディカルデータベース株式会社）を使用した。

【8】

報告件数

図表２－１

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

⑵

【7】

報告件数
（単位：件）
事例の概要

ヒヤリ・ハット事例

注１

報告件数
平成24年

注1）

平成25年

7,166（100.0%）

5,820注2）（100.0%）

一般名処方に関する事例  229（3.2%）  275  

（4.7%）

調剤に関する事例  209（2.9%）  243  

（4.2%）

疑義照会に関する事例   20（0.3%）   32  

（0.5%）

一般名処方が開始された平成24年４月以降を発生年月とし報告された事例を集計した。

注２

本年報の集計期間には平成25年７月22日から９月16日までの本事業の報告システム停止期間が含まれているため、その影響によりヒヤリ・ハット事例の報告件数が少なくなっている。

一般名処方に関する事例は275件の報告があり、そのうち「調剤」に関する事例は243件、「疑義照会」に関する事例は32件であった。ヒヤリ・ハット事例全体（5,820件）に占める割合はそれぞれ4.2％、0.5％であった。
平成24年年報では、一般名処方が開始された平成24年４月から12月までの９ヶ月間で集計を行った。一般名処方に関する事例は229件の報告があり、そのうち「調剤」に関する事例は209件、「疑義照会」に関する事例は20件であった。ヒヤリ・ハット事例全体に占める割合はそれぞれ2.9％、0.3％であった。
－ 141 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

141

2014/10/15

14:31:28

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑶

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

事例の報告内訳

図表２－２

事例の報告内訳（単位：件）

事例の概要、発
生場面

Ⅲ

調剤

【1】
【2】

調剤

【3】
【4】

管理

【5】
【6】
【7】

交付

【8】

事例の内容または変更内容

一般名処方に関する事例

調剤忘れ

8

4

286

処方せん監査間違い

9

8

211

秤量間違い

0

0

27

数量間違い

13

32

1644

分包間違い

0

0

123

規格・剤形間違い

36

59

711

薬剤取違え

135

124

893

説明文書の取違え

00

7

分包紙の情報間違い

0

1

31

薬袋の記載間違い

6

5

173

その他（調剤）

2

9

787

充填間違い

0

0

16

異物混入

0

0

1

期限切れ

0

0

9

その他（管理）

0

0

4

患者間違い

0

0

21

説明間違い

0

1

8

交付忘れ

0

0

45

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

その他（交付）

0

0

20

209

243

5,017

薬剤変更

14

12

271

用法変更

1

2

79

合

疑義照会

合
注

（参考）平成25年
ヒヤリ・ハット事例全体

平成25年

平成24年注

計（調剤）

用量変更

0

1

30

分量変更

1

2

120

薬剤削除

3

14

232

その他

1

1

50

合

計（疑義照会）

20

32

782

計

229

275

5799

一般名処方が開始された平成２４年４月以降を発生年月とし報告された事例を集計した。

「調剤」に関する事例は「薬剤取違え」が51.0％（124件／243件）と多く、次いで「規格・剤形間違い」が24.3％（59件／243件）であった。平成24年年報においても同様に「薬剤取違え」が最も多く（64.6％）、次いで「規格・剤形間違い」が多かった（17.2％）。
「疑義照会」に関する事例は「薬剤削除」が43.8％（14件／32件）と最も多く、次いで「薬剤変更」が37.5％（12件／32件）であった。平成24年年報においては「薬剤変更」が最も多かった（70.0％）。

－ 142 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

142

2014/10/15

14:31:28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑷

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

月別の発生件数

図表２－３

月別の発生件数（単位：件）

発生年

平成24年注

平成25年

4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月

（参考）平成25年
ヒヤリ・ハット事例全体
639
593
602
499
501
504
651
628
566
573
470
537
503
530
484
395
326
309
421
423
165

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット

注発生月

件数(ヒヤリ・ハット事例に対する割合（%）)
45(7.0%)25(4.2%)32(5.3%)27(5.4%)33(6.6%)19(3.8%)21(3.2%)26(4.1%)21(3.7%)30(5.2%)24(5.1%)27(5.0%)35(7.0%)26(4.9%)24(5.0%)9(2.3%)
11(3.4%)7(2.3%)
25(5.9%)23(5.4%)12(7.3%)

一般名処方が開始された平成24年４月以降を発生年月とし報告された事例を集計した。

一般名処方が開始された平成24年４月以降を発生年月とし、報告された事例の件数を月別に集計したところ、ヒヤリ・ハット事例全体に占める一般名処方の事例の割合は、平成24年は毎月3.2～7.0％であり、平成25年は毎月2.3～7.3％であった。このように、一般名処方の事例の割合に
特に変化は認められていない。

－ 143 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

143

2014/10/15

14:31:28

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

２）一般名処方の「調剤」に関する事例の分析⑴

発生場面と実施の有無
一般名処方の「調剤」に関する事例について、発生場面と実施の有無について集計を行った。なお、参考としてヒヤリ・ハット事例全体の「調剤」に関する事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。
図表２－４

一般名処方の「調剤」に関する事例の発生場面と実施の有無（単位：件）

Ⅲ

実施の有無

発生場面

実施あり

実施なし

合計

内服薬調剤

100

78

178

外用薬調剤

8

21

29

注射薬調剤

0

0

0

その他の調剤に関する場面

4

31

35

内服薬管理

0

0

0

【5】

外用薬管理

0

0

0

【6】

注射薬管理

0

0

0

【7】

その他の管理に関する場面

0

0

0

【8】

交付

0

1

1

112

131

243

【1】
【2】
【3】
【4】

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

合

計

（参考）
「調剤」に関するヒヤリ・ハット事例全体の事例の発生場面と実施の有無（単位：件）
実施の有無

発生場面

実施あり

実施なし

合計

内服薬調剤

1,289

1,722

3,011

外用薬調剤

190

338

528

注射薬調剤

19

18

37

その他の調剤に関する場面

94

1,223

1,317

内服薬管理

12

12

24

外用薬管理

4

1

5

注射薬管理

0

0

0

その他の管理に関する場面

0

1

1

交付

88

6

94

1,696

3,321

5,017

合

計

－ 144 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

144

2014/10/15

14:31:28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

発生場面では「内服薬調剤」が73.3％（178件／243件）であり多かった。この割合は、ヒヤリ・ハット事例全体における内服薬調剤の割合（60.0％）と比較して多かった。一方、管理に関する事例は０件、交付に関する報告は１件であった。
実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は46.1%（112件／243件）であった。ヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（33.8％）と比較して多かった。平成24年においても同様に、「実施あり」の割合（51.2％）は、ヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（33.3％）と比較して多かった。

⑵

一般名処方の「調剤」に関する事例の内容と実施の有無

Ⅲ

一般名処方の「調剤」に関する事例について、事例の内容と実施の有無について集計を行った。
なお、参考としてヒヤリ・ハット事例全体の「調剤」に関する事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。
図表２－５

【1】

一般名処方の「調剤」に関する事例の内容と実施の有無
実施の有無

事例の内容

実施あり

実施なし

（単位：件）

【2】

合計

【3】

3

1

4

処方せん監査間違い

4

4

8

秤量間違い

0

0

0

数量間違い

10

22

32

分包間違い

0

0

0

規格・剤形間違い

27

32

59

薬剤取違え

60

64

124

説明文書の取違え

00

0

分包紙の情報間違い01

1

薬袋の記載間違い

4

1

5

その他（調剤）

4

5

9

充填間違い

0

0

0

異物混入

0

0

0

期限切れ

0

0

0

その他（管理）

0

0

0

患者間違い

0

0

0

説明間違い

0

1

1

交付忘れ

0

0

0

その他（交付）

0

0

0

112

131

243

合

計

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット

調剤忘れ－ 145 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd145

2014/10/15

14:31:28

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報（参考）「調剤」に関するヒヤリ・ハット事例全体の事例の内容と実施の有無（単位：件）
実施の有無

事例の内容

Ⅲ

実施あり

実施なし

合計

調剤忘れ

75

211

286

処方せん監査間違い

173

38

211

秤量間違い

13

14

27

数量間違い

392

1,252

1,644

分包間違い

75

48

123

規格・剤形間違い

287

424

711

薬剤取違え

330

563

893

説明文書の取違え

7

0

7

【2】

分包紙の情報間違い

22

9

31

【3】

薬袋の記載間違い

132

41

173

【4】

その他（調剤）

86

701

787

【5】

充填間違い

5

11

16

【6】

異物混入

1

0

1

【7】

期限切れ

9

0

9

【8】

その他（管理）

1

3

4

患者間違い

19

2

21

説明間違い

7

1

8

交付忘れ

45

0

45

その他（交付）

17

3

20

1,696

3,321

5,017

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

【1】

合計

「事例の内容」では「薬剤取違え」が51.0％（124件／243件）であり最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が24.3％（59件／243件）であった。ヒヤリ・ハット事例全体では「数量間違い」が最も多く（32.8％）、次いで「薬剤取違え」が多かった（17.8％）。このように、ヒヤリ・ハット事例全体とは異なる割合であった。
実施の有無について特に「薬袋の記載間違い」を見ると、件数は５件と少ないが、「実施あり」
が選択された事例は80.0％（４件／５件）であり、他の事例の内容と比較して「実施あり」の割合が多かった。

⑶

一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例の分析
一般名処方の調剤に関する事例のうち、「事例の内容」で特に報告件数の多かった「薬剤取違え」について詳細な分析を行った。
－ 146 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

146

2014/10/15

14:31:28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ⅰⅢ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品の一般名の品目数及び報告回数
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例124件について、処方された医薬品の一般名の品目数、及び報告回数を集計したところ76品目109回の報告があった。なお品目数とは、一般名処
方の「薬剤取違え」に関する事例の事例収集項目のうち、「処方された医薬品」の項目に入力された医薬品のうち、記述情報から一般名処方であったと判断できる医薬品を抽出し、その一般名の品目数を計上している。同じ一般名の医薬品が複数の項目や事例に入力された場合、１品目として計上している。
また、報告回数とは、事例収集項目のうち、「処方された医薬品」の項目に入力された医薬品のうち、記述情報から一般名処方であったと判断できる医薬品を抽出し、その一般名の報告回数Ⅲを計上している。同じ一般名の医薬品が２事例で入力された場合は、報告回数は２回となる。
図表２－６

処方された医薬品の一般名の品目数及び報告回数処方された医薬品の一般名
※

品目数

報告回数

76

109

【1】
【2】
【3】

一般名処方が行われたことが記述情報から判断できる医薬品を集計している。

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット－ 147 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

147

2014/10/15

14:31:28

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ⅱ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

複数回報告された一般名
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例で報告された「処方された医薬品」の一般名において、複数回報告されたものを図表２－７に示す。

図表２－７

複数回報告された一般名（単位：回）
一般名

報告回数5【般】レバミピド錠100mg

5Ⅲ【般】アムロジピン錠5mg

4【般】カルボシステイン錠250mg

4【1】【般】アムロジピン口腔内崩壊錠2.5mg

3【2】【般】グリメピリド錠1mg

3【3】【般】プラバスタチンNa錠10mg

3【4】【般】ブロチゾラム錠0.25mg

3【5】【般】アルファカルシドールカプセル1μg

2【6】【般】アロプリノール錠100mg

2【7】【般】ジクロフェナクNaゲル1%

2【8】【般】セフジニルカプセル100mg

2【般】タンドスピロンクエン酸塩錠10mg

2【般】ニザチジン錠150mg

2【般】フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg

2【般】メトトレキサート錠2mg

2【般】ラベプラゾールNa錠10mg

2【般】リマプロストアルファデクス錠5μg

2【般】ロキソプロフェンNa錠60mg

2

一般名処方に関するヒヤリ・ハット【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg※

実際に処方された一般名であるとテキスト情報から判断できる医薬品を集計している。

処方された医薬品の一般名別の報告回数は「【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg」「【般】レバミピド錠100mg」が各５回、「【般】アムロジピン錠5mg」「【般】カルボシステイン
錠250mg」が各４回と報告が多かった。

－ 148 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

148

2014/10/15

14:31:29

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ⅲ

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

複数回報告された成分名
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例で報告された「処方された医薬品」の一般名を成分名別に集計し、複数回報告されたものを図表２－８に示す。

図表２－８

複数回報告された成分名（単位：回）
成分名

報告回数

アムロジピンベシル酸塩

8Ｌ－カルボシステイン

5

セフカペンピボキシル塩酸塩水和物

5

レバミピド

5

グリメピリド4

プラバスタチンナトリウム4

ロキソプロフェンナトリウム水和物

4

アルファカルシドール

3

ブロチゾラム3

アロチノロール塩酸塩

2

アロプリノール

2ジクロフェナクナトリウム2

セフジトレンピボキシル

2

セフジニル

2

【5】

タンドスピロンクエン酸塩

2

テプレノン

2

【6】

ニザチジン

2

ファモチジン2

フェルビナク2

フルボキサミンマレイン酸塩

2

メトトレキサート2

ラベプラゾールナトリウム2リマプロストアルファデクス

2

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

【7】
【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット

処方された医薬品の成分名の報告回数は、「アムロジピンベシル酸塩」が８回と多かった。次
いで「Ｌ－カルボシステイン」「セフカペンピボキシル塩酸塩水和物」「レバミピド」が各５回、「グ
リメピリド」「プラバスタチンナトリウム」「ロキソプロフェンナトリウム水和物」が各４回であった。「アムロジピンベシル酸塩」製剤は多くの規格・剤形および銘柄が存在するため５）、ヒヤリ・ハットの報告回数が多いことが考えられた。

ⅳ

一般名処方の薬剤取違えの内容
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例124件について、報告された事例に記載されている内容を分析し、図表２－９のように分類した。

－ 149 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd149

2014/10/15

14:31:29

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２－９

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

一般名処方の薬剤取違えの内容（単位：件）
一般名処方の薬剤取違えの内容

件数

同じ一般名の医薬品と取違えた事例

85 （68.5%）

異なる一般名の医薬品と取違えた事例

33 （26.6%）

詳細不明

6
合

計

（4.8%）

124（100.0%）

同じ一般名の医薬品と取違えた事例が68.5％（85件／124件）、異なる一般名の医薬品と取違Ⅲ【1】えた事例が26.6％（33件／124件）であり、同じ一般名の医薬品と取違えた事例が多かった。
①

【2】
【3】
【4】

同じ一般名の医薬品と取違えた事例
同じ一般名の医薬品と取違えた事例85件について、報告された事例に記載されている内容を詳しく分析し、下記のように分類した。

図表２－10

同じ一般名の医薬品と取違えた事例の内容（単位：件）【5】

同じ一般名の医薬品と取違えた事例の内容

件数

先発医薬品と後発医薬品の取違え

64 （75.3%）【7】

先発医薬品同士の取違え

7（8.2%）【8】

後発医薬品同士の取違え

6（7.1%）

一般名で入力するところ販売名を入力

5（5.9%）

販売名変更したが、旧名称を入力

2（2.4%）

詳細不明

1（1.2%）

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

【6】

合計

85（100.0%）

先発医薬品と後発医薬品の取違えが75.3％（64件／85件）と最も多かった。
「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の具体的な組み合わせは、記載されていない事例もあったが、記載されていたものについて下記に示す。
図表２－11

同じ一般名の医薬品と取違えた事例の「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせ（単位：回）
処方された医薬品

間違えた医薬品報告回数

先発医薬品と後発医薬品の取違え【般】アムロジピン口腔内崩壊錠2.5mg

3

アムロジピンOD錠2.5mg「トーワ」

ノルバスクOD錠2.5mg

1

アムロジピンOD錠2.5mg「トーワ」

アムロジンOD錠2.5mg

1

アムロジピンOD錠2.5mg「明治」

アムロジンOD錠2.5mg

1

アムロジン錠2.5mg

1【般】アムロジピン錠2.5mg

1

アムロジピン錠2.5mg「ケミファ」－ 150 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

150

2014/10/15

14:31:29

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品【般】アムロジピン錠5mg

報告
回数
3

アムロジン錠5mg

アムロジピン錠5mg「サンド」1

アムロジピン錠5mg「タナベ」

ノルバスク錠5mg

1

ノルバスク錠5mg

アムロジピン錠5mg「ケミファ」

1【般】アルファカルシドールカプセル1μg
ワークミンカプセル1.0

1
アルファロールカプセル1μg【般】アロチノロール塩酸塩錠5mg

11

セオノマール錠5

アロチノロール塩酸塩錠5mg「DSP」【般】アロプリノール錠100mg

1
2

ザイロリック錠100

アロプリノール錠100mg「サワイ」

1

アロシトール錠100mg

ザイロリック錠100

1【般】ウルソデオキシコール酸錠100mg
ウビロン錠100mg

Ⅲ1
ウルソ錠100mg【般】エペリゾン塩酸塩錠50mg

【1】

1
1

ミオナール錠50mg

ミオペリゾン錠50mg【般】オフロキサシン点眼液0.3%
タリビッド点眼液0.3%

オフロキシン点眼液0.3%【般】カルボシステインシロップ用50%
ムコダインDS50%

【2】

1
1

【3】

1

【4】

1
カルボシステインDS50%「タカタ」【般】カルボシステイン錠250mg

3

【6】
【7】

サワテン錠

1

ムコダイン錠250mg

メチスタ錠250mg

1

C-チステン錠250mg

ムコダイン錠250mg

1【8】一般名処方に関するヒヤリ・ハット

ムコダイン錠250mg【般】グリメピリド錠1mg

【5】

1

3

グリメピリド錠1mg「タナベ」

アマリール1mg錠

1アマリール1mg錠

グリメピリド錠1mg「サワイ」

1

アマリール1mg錠

グリメピリド錠1mg「三和」

1【般】グリメピリド錠3mg

1

アマリール3mg錠

グリメピリド錠3mg「三和」【般】サラゾスルファピリジン腸溶錠500mg
サフィルジンEN錠500

11

アザルフィジンEN錠500mg【般】ジクロフェナクNaゲル1%

11

ジクロフェナクNaゲル1%「ラクール」 ボルタレンゲル1%【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg
フロモックス錠100mg

2
セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「日医工」【般】セフジトレンピボキシル錠100mg
メイアクトMS錠100mg

1
2
1

セフジトレンピボキシル錠100mg「サワイ」【般】ゾピクロン錠7.5mg

11

アモバンテス錠7.5

アモバン錠7.5

1

マイスリー錠5mg

1【般】ゾルピデム酒石酸塩錠5mg

1

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg「日医工」【般】タムスロシン塩酸塩口腔内崩壊錠0.2mg
タムスロシン塩酸塩OD錠0.2mg「ケミファ」 ハルナールD錠0.2mg

1
1－ 151 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd151

2014/10/15

14:31:29

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

処方された医薬品

平成25年年報

間違えた医薬品【般】タンドスピロンクエン酸塩錠10mg

2

タンドスピロンクエン酸塩錠10mg「サワイ」 セディール錠10mg

1

セディール錠10mg

タンドスピロンクエン酸塩錠10mg「アメル」

1

テルネリン錠1mg

1【般】チザニジン錠1mg

1エンチニン錠1【般】テプレノンカプセル50mg

1

セルベックスカプセル50mg

コバルノンカプセル50mg

1

セルベックス細粒10%

1【般】テプレノン細粒10%

1

セフタック細粒10%

Ⅲ【般】ニフェジピン徐放錠40mg（24時間持続）アダラートCR錠40mg
ガスターD錠10mg

1

ファモスタジンD錠10mg

11【般】ファモチジン口腔内崩壊錠20mg【2】

ガモファーD錠20mg【3】

1
ガスターD錠20mg【般】プラバスタチンNa錠5mg

【4】

1
1

メバロチン錠5

プラバスタチンナトリウム錠5mg「日医工」【般】プラバスタチンNa錠10mg【5】1

コリネールCR錠40【般】ファモチジン口腔内崩壊錠10mg

【1】

報告
回数

1
3

【6】

メバロチン錠10

1

プラバスタチンナトリウム錠10mg「日医工」 メバロチン錠10

プラバスタチンNa錠10mg「サワイ」

1【7】

メバロチン錠10

プラバスタチンNa錠10mg「ケミファ」

1

フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「日医工」

1【般】フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット

ルボックス錠50

1【般】ブロチゾラム錠0.25mg

2

ブロチゾラン錠0.25mg

レンドルミン錠0.25mg

1

グッドミン錠0.25mg

レンドルミン錠0.25mg

1【般】ベタヒスチンメシル酸塩錠12mg
メリスロン錠12mg

1
ベタヒスチンメシル酸塩錠12mg「テバ」【般】ミノサイクリン塩酸塩錠50mg
ミノペン錠501
ミノマイシン錠50mg【般】メトトレキサート錠2mg

1
1

メトトレキサート錠2mg「タナベ」

リウマトレックスカプセル2mg【般】ラニチジン錠75mg

1
1

ザンタック錠75

ラニチジン錠75mg「日医工」【般】ラフチジン錠5mg

11

ラフチジン錠5mg「日医工」

プロテカジン錠51

ラベプラゾールNa塩錠10mg「明治」

1【般】ラベプラゾールNa錠10mg

1

パリエット錠10mg【般】リマプロストアルファデクス錠5μg
プロレナール錠5μg

11
リマルモン錠5μg

1－ 152 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

152

2014/10/15

14:31:29

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品【般】レバミピド錠100mg

報告
回数
4

ムコスタ錠100mg

レバミピド錠100mg「EMEC」

1

ムコスタ錠100mg

レバミピド錠100mg「ファイザー」

1

レバミピド錠100mg「EMEC」

ムコスタ錠100mg

1

ムコスタ錠100mg

レバミピド錠100mg「EMEC」

1【般】ロキソプロフェンNaテープ100mg（10×14cm非温）
ロキソニンテープ100mg

ロキソプロフェンナトリウムテープ100mg「日医工」【般】ロキソプロフェンNaテープ50mg（7×10cm非温感）
ロキソプロフェンナトリウムテープ50mg「ケミファ」 ロキソニンテープ50mg【般】ロキソプロフェンNa錠60mg

1
1
1
1

Ⅲ

2

ロキソニン錠60mg

ロブ錠60mg1

ロキソニン錠60mg

ロルフェナミン錠60mg

1【1】

先発医薬品同士の取違え【般】アムロジピン錠5mg

1

ノルバスク錠5mg

アムロジン錠5mg【般】グリベンクラミド錠1.25mg
ダオニール錠1.25mg

オイグルコン錠1.25mg【般】フルニトラゼパム錠2mg

【2】

1
1

【3】

1

【4】

1

ロヒプノール錠2

サイレース錠2mg【般】フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg
デプロメール錠50

ルボックス錠50【般】リセドロン酸Na錠17.5mg

【5】

1
1

【6】

1

【7】

1
ベネット錠17.5mg【8】1

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

アクトネル錠17.5mg
後発医薬品同士の取違え【般】オロパタジン塩酸塩錠2.5mg

1

オロパタジン塩酸塩錠2.5mg「TOA」

オロパタジン塩酸塩錠2.5mg「サンド」【般】チクロピジン塩酸塩錠100mg
ニチステート錠100mg

1
1

ピエテネール錠100mg【般】ブロチゾラム錠0.25mg

1
1

ロンフルマン錠0.25mg

ブロチゾラム錠0.25mg「オーハラ」【般】メトトレキサート錠2mg

11メトレート錠2mg

メトトレキサート錠2mg「タナベ」

1

ラベプラゾールナトリウム錠10mg「日医工」

1【般】ラベプラゾールNa錠10mg

1

ラベプラゾールNa錠10mg「サワイ」
旧名称品との取違え【般】プロプラノロール塩酸塩錠10mg

プロプラノロール塩酸塩錠10mg「日医工」 ヘルツベース錠10mg

1
1－ 153 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

153

2014/10/15

14:31:29

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

報告回数が多かった一般名は、「【般】レバミピド錠100mg」が４回、「【般】アムロジピン
口腔内崩壊錠2.5mg」「【般】アムロジピン錠5mg」「【般】カルボシステイン錠250mg」「【般】
グリメピリド錠1mg」「【般】プラバスタチンNa錠10mg」が各３回であった。これらは全て
先発医薬品と後発医薬品の取違えであった。
図表２－11の事例について、主なものを紹介する。
先発医薬品と後発医薬品の取違え（事例番号000000035362）（事例の内容）今回の患者はジェネリック変更の希望はなかった。当日処方ではアジスロマイシン小児用細粒が一般名処方され、医師よりジェネリックの方が飲みやすいと話があり、ジェネリックを希望した。
その際、２剤目にあったカルボシステインシロップ用50％（一般名称）の薬剤もジェネリック薬
品のカルボシステインドライシロップ50％で調剤した。鑑査時に気づいたため、抗生物質以外は
先発医薬品希望のためムコダインドライシロップ50％に調剤し直した。
（背景・要因）今回は１剤のみ、ジェネリックを使用したため、変更希望なしの患者であるという認識が薄れてしまったことが原因と思われる。
（改善策）
今後も同じケースの処方せんが来ることが充分考えられる。薬歴の患者情報に必ずジェネリックの希望の有無が記載されているので、調剤時にはどの薬が先発医薬品であるか、ジェネリックであるかの把握を明確にして調剤する。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

先発医薬品同士の取違え（事例番号000000030989）【5】（事例の内容）一般名アムロジピン錠5mgの記載、定時に服用していた薬はノルバスク（５）だが、アムロジ
ン（５）を交付した。
（背景・要因）一般名アムロジピンに対して在庫の商品がアムロジン（2.5）（５）OD（2.5）OD（５）ノルバスク（2.5）（５）（10）OD（2.5）OD（５）ＯＤ（10）アムロジピン（2.5）（５）アムロジ
ピンＯＤ（2.5）ＯＤ（５）と14種類の在庫があった。今回の改訂にてメイン商品はアムロジン、
アムロジピンとしたが、患者の希望等もあり、一般名でも在庫を絞りきれない。
（改善策）
一般名処方にて先発医薬品名称が２つ存在する場合は調剤棚に重複先発医薬品名注意を記載する。

【6】
【7】
【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット

後発医薬品同士の取違え（事例番号000000031650）（事例の内容）ラベプラゾールサワイで調剤するところをラベプラゾール日医工で調剤。鑑査前に取違えたことに気づいた。処方は一般名処方だった。
（背景・要因）ラベプラゾールのメーカーを２種類採用していることを把握していなかった。
（改善策）
同じ成分でもジェネリックメーカー違いで何種類か採用していることもあるのできちんと把握しておく。極力同じ成分のジェネリックは１種類にするようにする。

②

異なる一般名の医薬品と取違えた事例
150ページの図表２－９より、一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例のうち、異なる一般名の医薬品と取違えた事例は33件であった。事例に記載されている内容を詳しく分析し、
図表２－12のように分類した。

－ 154 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd154

2014/10/15

14:31:29

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表２－12

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

異なる一般名の医薬品と取違えた事例の内容（単位：件）
異なる一般名の医薬品と取違えた事例の内容

件

数

主な薬効が同じ組み合わせ

22 （66.7%）

主な薬効が異なる組み合わせ

11 （33.3%）
合計33（100.0%）

主な薬効が同じ組み合わせは66.7％（22件／33件）、主な薬効が異なる組み合わせは33.3％（11件／33件）であり、主な薬効が同じ組み合わせの方が多かった。

Ⅲ

また、主な薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと考えられることから、取違えないよう特に注意が必要である。
「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の具体的な組み合わせは、記載されていない事【1】

例もあったが、記載されていたものについて下記に示す。

【2】
【3】

図表２－13異なる一般名の医薬品と取違えた事例の「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」【4】の組み合わせ【5】（単位：回）
処方された医薬品（一般名、主な薬効、販売名）

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、販売名）

【6】

報告
回数

【7】

主な薬効が同じ組み合わせ【般】硝酸イソソルビド徐放錠20mg

血管拡張剤

アイトロール錠20mg

硝酸イソソルビド徐放錠20mg「サワイ」【般】アルファカルシドールカプセル0.5μg 【般】エルデカルシトールカプセル0.5μg
ビタミンＡ及びＤ剤

アルファロールカプセル0.5μｇ

エディロールカプセル0.5μg【般】アルファカルシドールカプセル１μg 【般】エルデカルシトールカプセル0.75μg
ビタミンＡ及びＤ剤

アルファロールカプセル１μg

エディロールカプセル0.75μg【般】シンバスタチン錠5mg【般】アトルバスタチン錠5mg

高脂血症用剤

リポバス錠５リピトール錠5mg【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg 【般】セフジトレンピボキシル錠100mg
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

１
１
１
１
１
１
１
３

セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「日医工」 セフジトレンピボキシル錠100mg「日医工」

１

セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「日医工」 セフジトレンピボキシル錠100mg「サワイ」

１

セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「トーワ」 セフジトレンピボキシル錠100mg「サワイ」

１【般】セフジトレンピボキシル細粒10％【般】セフジニル細粒10％

メイアクトMS小児用細粒10％

セフゾン細粒小児用10％【般】セフジニルカプセル100mg【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg

セフゾンカプセル100mg

フロモックス錠100mg

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【8】１

一般名処方に関するヒヤリ・ハット【般】一硝酸イソソルビド錠20mg

１
１
２
２

－ 155 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd155

2014/10/15

14:31:29

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

処方された医薬品（一般名、主な薬効、販売名）

平成25年年報

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、販売名）【般】ニザチジン錠150mg【般】ラニチジン錠150mg

消化性潰瘍用剤

アシノン錠150mg

ザンタック錠150

ロコイド軟膏0.1％

１

メサデルム軟膏0.1％【般】ビフィズス菌製剤錠10mg

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン錠剤

ラックビー錠【4】【5】フェルナビオンテープ70

１

セルタッチテープ70【般】フェルビナクパップ70mg（10× 【般】フェルビナクパップ70mg（10×14cm非温感）
14cm温感）１

セルタッチパップ70

１

フェルナビオンパップ70【般】フルルビプロフェンパップ40mg 【般】フェルビナクパップ70mg（10×（10×14cm）
14cm非温感）

１

アドフィードパップ40mg

１

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

【6】
【7】
【8】

１
１

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤【3】１【般】フェルビナクテープ70mg（10× 【般】フェルビナクテープ70mg（10×14cm温感）14cm非温感）
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

【2】

２
１

【般】ビフィズス菌製剤錠12mg【1】２【般】ヒドロコルチゾン酪酸エステル軟 【般】デキサメタゾンプロピオン酸エス
膏0.1％
テル軟膏0.1％
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

Ⅲ

報告
回数

セルタッチパップ70【般】ベタメタゾンジプロピオン酸エス 【般】酪酸プロピオン酸ベタメタゾン軟テル軟膏0.064％
膏0.05％

１

リンデロン－DP軟膏【般】酪酸プロピオン酸ベタメタゾン軟膏0.05※

１【般】メトホルミン塩酸塩錠250mg：GL【般】メトホルミン塩酸塩錠250mg（１日最高投与量2,250mg）

１

メトグルコ錠250mg

１

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

糖尿病用剤

グリコラン錠250mg【般】レボカバスチン塩酸塩点眼液0.025％ 【般】レボフロキサシン点眼液0.5％
眼科用剤

レボカバスチン点眼液0.025％「TS」

クラビット点眼液0.5％【般】ロフラゼプ酸エチル錠1mg【般】ロラゼパム錠1mg

ロンラックス錠1mg

ユーパン錠1.0mg

催眠鎮静剤、抗不安剤

１
１
１
１

主な薬効が異なる組み合わせ【般】Ｌ－アスパラギン酸カリウム錠300mg 【般】Ｌ－アスパラギン酸Ca錠200mg
無機質製剤

カルシウム剤

１

アスパラカリウム錠300mg

Ｌ－アスパラギン酸Ca錠200mg「サワイ」【般】アロチノロール塩酸塩錠10mg【般】アロプリノール錠100mg

アロチノロール塩酸塩錠10mg「DSP」

サロベール錠100mg

１【般】カルボシステイン錠250mg【般】dl－メチルエフェドリン・ジヒド
ロコデイン・クロルフェニラミン配合錠

１

フスコデ配合錠

１

不整脈用剤

去たん剤

痛風治療剤

鎮咳剤

Ｃ－チステン錠250mg

１
１－ 156 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd156

2014/10/15

14:31:29

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

処方された医薬品（一般名、主な薬効、販売名）

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、販売名）

報告
回数【般】クロモグリク酸Na点眼液２％5mL 【般】クロモグリク酸Na点鼻液２％
眼科用剤

耳鼻科用剤

ノスラン点眼液２％

ノスラン点鼻液２％【般】シプロヘプタジン塩酸塩散１％【般】アンブロキソール塩酸塩シロップ用３％ペリアクチン散１％

プルスマリンA3％DS【般】ジメモルファンリン酸塩散10％【般】チペピジンヒベンズ酸塩散10％

アストミン散10％アスベリン散10％【般】スルピリド錠50mg【般】アスピリン腸溶錠100mg

抗ヒスタミン剤

鎮咳剤

消化性潰瘍用剤

去たん剤

鎮咳去たん剤その他の血液・体液用薬

ドグマチール錠50mg

バイアスピリン錠100mg【般】ベニジピン塩酸塩錠4mg【般】ニルバジピン錠4mg

塩酸ベニジピン錠４「MEEK」

ニバディップ錠４

血管拡張剤

血圧降下剤

【般】リマプロストアルファデクス錠５μg 【般】エペリゾン塩酸塩錠50mg
その他の血液・体液用薬

ゼフロプト錠５μg

アチネス錠50【般】レバミピド錠100mg【般】耐性乳酸菌製剤錠

ムコスタ錠100mg

ビオフェルミンＲ錠

消化性潰瘍用剤

止しゃ剤、整腸剤

１
１
１
１
１

Ⅲ

１
１
１

【1】

１

【2】

１

【3】

１

【4】

１

【5】

１

【6】

【般】ワクシニアウイルス接種家兎炎症【般】プレドニゾロン錠1mg
皮膚抽出液錠４単位
解熱鎮痛消炎剤

副腎ホルモン剤

１

ノイロトロピン錠４単位

プレドニゾロン錠1mg（旭化成）

１

【7】
【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット

※

鎮けい剤

１

一般名での報告のため、販売名は不明である。

複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の一般名の組み合わせは「【般】
セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg」と「【般】セフジトレンピボキシル錠100mg」の組
み合わせが３回、「【般】セフジニルカプセル100mg」と「【般】セフカペンピボキシル塩酸塩
錠100mg」および「【般】ニザチジン錠150mg」と「【般】ラニチジン錠150mg」の組み合
わせが各２回であり、いずれも主な薬効が同じ組み合わせであった。その他の組み合わせは全て１回ずつであった。
特に「セフ」から始まる名称類似の取違えが３通り、合計６回の報告があり多かった。
また、湿布薬の「温感」と「非温感」の取違えが２通りあった。具体的には「【般】フェルビナクテープ70mg（10×14cm温感）」のところ「【般】フェルビナクテープ70mg（10×14cm非温感）」で取違えた組み合わせ、「【般】フェルビナクパップ70mg（10×14cm非温感）」のところ「【般】フェルビナクパップ70mg（10×14cm温感）」で取違えた組み合わせである。
湿布薬には非温感と温感が存在するものがあるので、取違えないように注意する必要がある。
その他に注意すべき取違えとして、承認された用法・用量、効能・効果の違いに関連した取違えがあげられる。本分析期間においては、報告件数は１件のみであったが、【般】メトホル
ミン塩酸塩錠250mg：GLと処方せんに記載されているところ、メトグルコ錠250mgを調剤した事例が報告された。
－ 157 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd157

2014/10/15

14:31:29

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

メトホルミン製剤の250mg錠には、複数の先発医薬品（準先発品を含む２種類）が存在しており、先発医薬品のメトグルコ錠250mgと、準先発品のグリコラン錠250mgでは承認された用法・用量が異なる。メトグルコ錠250mgの添付文書における用法・用量は「維持量は通常750～1,500mg」で、「１日最高投与量は2,250mg」とされている。一方、グリコラン錠
250mgは「１日最高投与量は750mg」であり、それを超える量の処方は保険適応外となる。
このように、複数の先発医薬品または準先発品の間で承認内容が異なる場合があるため、厚生労働省が定めた一般名処方マスタにおいては、現場の医師や薬剤師が、該当する先発医薬品
を特定できるよう、【般】メトホルミン塩酸塩錠：GLと、末尾に識別記号を付すことを求めており、さらに、一般名処方マスタの備考欄で、「準先発品はグリコラン錠250mg（同一成分のⅢ【1】

メトグルコ錠250mgとは用量等が異なる）」と解説している。しかし、処方された一般名に識別記号の記載がない場合には、処方内容と添付文書の内容を照らし合わせ、適切な医薬品を選択し調剤する必要がある。
また、その他には、先発医薬品と後発医薬品の間で承認内容が異なる場合もあり、一般名処【2】

方マスタの備考欄において、例えば「先発品のみ○○の適応を有す」といったコメントが記載【3】されている。

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

以上のように、一般名処方から医薬品を選択する際には、同一の成分、規格、剤形の医薬品同士であっても、承認内容が異なる場合があることに留意し調剤する必要がある。
図表２－13の事例について、主なものを紹介する。
主な薬効が同じ組み合わせ（事例番号000000034031）

一般名処方に関するヒヤリ・ハット（処方された医薬品の一般名）【般】アルファカルシドールカプセル0.5μg（ビタミンA及びD剤）（間違えた医薬品の一般名）【般】エルデカルシトールカプセル0.5μg（ビタミンA及びD剤）（事例の内容）処方せんを見て調剤した。一般名:アルファカルシドールカプセル0.5μg（商品名：アルファロールカプセル0.5μg）を処方のところ、エディロールカプセル0.5μgをとり、その後鑑査で間違いに気づかず、他の薬剤師に指摘され気がついた。
（背景・要因）ピッキング後の鑑査は徹底されているが、処方せんをよく確認しておらず0.5μgの規格から、よく処方されるエディロールカプセルをとってしまった。鑑査も薬情との照らし合わせが不十分で
あった。
（改善策）
鑑査の際は一呼吸おいて落ち着いて行う。他の印刷物と薬の照らし合わせを行う。
主な薬効が異なる組み合わせ（事例番号000000035100）（処方された医薬品の一般名）【般】アロチノロール塩酸塩錠10mg（不整脈用剤）（間違えた医薬品の一般名）【般】アロプリノール錠100mg（痛風治療剤）（事例の内容）一般名処方でアロチノロール錠10mgの処方をアロプリノール錠と読み間違えてサロベールを調剤した。鑑査時に他の薬剤師から指摘を受け調剤し直した。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

－ 158 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd158

2014/10/15

14:31:29

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ⅴ

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

一般名同士の名称類似
異なる一般名の医薬品と取違えた事例33件のうち、一般名同士の名称が類似していることが、
薬剤取違えの原因となった事例が報告されている。
報告された事例の記述部分に、一般名が類似していることにより、薬剤を取違えたことが記載されている事例を抽出したところ６件あった。一般名の組み合わせ、「主な薬効」を整理して下記に紹介する。

図表２－14

一般名同士の名称類似の組み合わせおよび主な薬効
一般名「主な薬効」

一般名「主な薬効」

件数【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg 【般】セフジトレンピボキシル錠100mg
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg 【般】セフジニルカプセル100mg
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【般】セフジトレンピボキシル細粒10％【般】セフジニル細粒10％

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【般】ロフラゼプ酸エチル錠1mg【般】ロラゼパム錠1mg
催眠鎮静剤、抗不安剤【般】Ｌ－アスパラギン酸カリウム錠300mg 【般】Ｌ－アスパラギン酸Ca錠200mg
無機質製剤

カルシウム剤

Ⅲ

２
1

【1】
【2】

１

【3】

１

【4】

１

【5】
【6】
【7】

５通りの組み合わせのうち、「【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mgと【般】セフジト【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット

レンピボキシル錠100mg」の組み合わせのみ２件報告があり、その他は１件ずつであった。
「主な薬効」についてみると、「【般】Ｌ－アスパラギン酸カリウム錠300mgと【般】Ｌ－アス
パラギン酸Ca錠200mg」の組み合わせのみ、「主な薬効」が異なる組み合わせであった。
また、５通り中３通りはセフェム系抗生剤の一般名同士の組み合わせであった。
ⅵ 「実施なし」で済んだ理由
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。145ページの図表２－５で示したように、一般名処方の「調剤」に関する事例の「薬剤取違え」の事例のうち、実施なしの事例は64件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は22件であった。
その理由を整理し、図表２－15に示す。

－ 159 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

159

2014/10/15

14:31:29

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２－15

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

実施なしで済んだ理由（単位：件）
実施なしで済んだ理由

件数

鑑査で発見した

16

鑑査で気付かなかったが、他の薬剤師が発見した

2

事務員が発見した

1

鑑査前の確認で調剤者本人が発見した

1

錠剤鑑査機で発見した

1

薬剤情報提供文書の写真と違うことで発見した

1

合

Ⅲ

計

22

実施せずに済んだ理由が記載されていた事例22件中、鑑査で発見した事例が16件（72.7％）【1】と最も多かった。複数人が関与し、確実に鑑査を行ってから医薬品を交付することの重要性が示

【2】

唆された。

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

ⅶ 「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の薬剤取違えに関する事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」６）として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その事例の中に、一般名処方の薬剤取違えに関する事例が取り上げられているので紹介する。

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

共有すべき事例（事例番号：000000033700）「異なる一般名の医薬品との取違え」
事例の内容等（事例の内容）一般名処方であり、分包希望の患者のため、勘違いしてアシノン錠150mgであるところザンタッ
ク錠150mgで調剤した。
（背景・要因）一般名処方であり、同じ力価であったため薬品の確認が甘かった。少し前にザンタック錠150mg
を調剤していたため、一般名を勘違いした。
（薬局が考えた改善策）
一般名処方の時は、薬品箱などでも一般名をチェックする。思い込みをしないで、一般名と商品を目視で確認する。
事例のポイント●一般名処方において、アシノン錠150mgの一般名：ニザチジンと、ザンタック錠150mgの一般名：
ラニチジンを誤った事例である。
●一般名処方は有効成分の一般的名称を基本としているため、同効医薬品の場合は類似名が多いことに注意が必要である。

－ 160 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd160

2014/10/15

14:31:29

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析共有すべき事例（事例番号 ： 000000025527）「先発医薬品・後発医薬品の取違え」
事例の内容等（事例の内容）一般名処方のアムロジピン錠5mgを調剤する際、患者希望のアムロジン錠5mgを調剤しなければならないが、アムロジピン錠5mgを調剤し、鑑査でも間違いを見つけることができず、患者に渡してしまい、患者からの連絡でミスに気付いた。
（背景・要因）処方せんの確認を怠った。患者情報で、自宅の電話しか聞いておらず、直ぐに連絡が取れなかった。
（薬局が考えた改善策）
一般名処方の薬について、先発医薬品・後発医薬品希望の確認、調剤する薬を記載するなど、見落とさないようにする。
事例のポイントⅢ● 本年度から一般名処方を採用する医療機関が増えている。
● 一般名で表示された医薬品の取り間違いを防止する方策が求められる。

【1】
薬局から報告された主な改善策【2】

一般名処方に関する薬剤取違えについて薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理し【3】ⅷて以下に示す。
①

【4】

入力時

【5】

○先発医薬品・後発医薬品の希望を確認する。

【6】○採用されている薬剤名か確認する。

【7】○販売名なのか、一般名なのか注意する。

【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット○１字１句確認しながら入力する。
○選択した薬剤名が分かるように、処方せんに記載する。
②

調剤時○調剤前に先発医薬品・後発医薬品の希望を確認する。
○患者によって○○は先発にして欲しいなど希望があるので確認をする。
○名前の似ている一般名については、処方せんの一般名に○印をつけて注意する。（セフジト
レンピボキシルであれば、「ジ」に○印、など）○一般名は成分名表記で同じ様な名前が多いので、医薬品の一般名、薬品名、規格まで意識して調剤する事を徹底する。
○温感、非温感の括弧書きの「非」の有無まで確認することを徹底する。
○医薬品棚に一般名を記載し、ピッキング時は処方せんの一般名と確認する。
○ピッキング後に薬剤情報提供文書と確認する。

③

鑑査時○鑑査時にも先発医薬品・後発医薬品の希望を確認する。
○後発医薬品変更希望の患者が、全て変更を希望しているわけではないので、思い込まないよ
うに心がける。
○自己鑑査は可能な限り行わない。
－ 161 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd161

2014/10/15

14:31:30

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報○自己鑑査になる場合は、気持ちを切り替えてから鑑査する。
○薬歴の確認、薬袋の鑑査をしっかり行う。
○薬剤情報提供文書のカラー写真との確認は有効であるため必ずチェックするように徹底する。
○印刷物と薬の照らし合わせを行う。
○鑑査支援表による、先発医薬品・後発医薬品の確認について注意喚起する。
④

交付時○入力した内容と調剤した薬剤が一致しているか必ず患者の前で確認する。
○交付時に薬袋や薬剤情報提供文書を見せながら交付する。

Ⅲ【1】○薬袋に入れる際、薬袋が1つの患者は、支援票にて渡す薬を確認しながら入れる。
⑤

レセプトコンピュータ、電子薬歴、薬歴について○先発医薬品希望か後発医薬品希望かを薬歴のみでなく、レセプトコンピュータの備考欄にも【2】記入し事務員が入力の際にどちらを出すか一言薬剤師に伝える。

【3】○電子薬歴の確認メッセージに必ず先発医薬品・後発医薬品の希望を記載する。

【4】○後発医薬品に変更したもの、変更しないものが混ざるケースは、伝言メモに注意勧告を載せ、気付けるようにする。

【5】○普段使用していない薬を入力した際に、警告が出るように設定する。

【6】○電子薬歴の申し送りを活用し、取り違い注意のPOPが出るように設定する。

【7】○薬歴に後発医薬品変更の有無、変更する医薬品についての記載を徹底する。

【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット○薬歴にマーカーを使い、後発医薬品に変更した薬剤には色付けをする。
⑥

調剤棚について○調剤棚に一般名を記載する。
○調剤棚に、取違え注意を促す張り紙やのれんをつける。
○一般名処方にて先発医薬品が２つ存在する場合は調剤棚に重複先発医薬品名注意と表示をする。
○調剤棚の収納を、意図的に離したり、段を変える。
○ジェネリックの棚を設けて、先発医薬品希望、後発医薬品希望の時の動線を改善する。
○先発医薬品と後発医薬品を同じ場所に移動する。

⑦

調剤室内の表示について○先発医薬品・後発医薬品が一目で分かるよう表を作り注意喚起する。

⑧

医薬品の採用について○交付時のチェックになるように、先発医薬品・後発医薬品を10錠シートとウィークリーシ
ートの在庫で分ける。
○１つの成分に対し、ジェネリックの採用は１種類とする。

－ 162 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

162

2014/10/15

14:31:30

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

３）一般名処方の「疑義照会」に関する事例の分析⑴

一般名処方の「疑義照会」に関する事例の変更内容等

ⅰ

一般名処方の「疑義照会」に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由
一般名処方の「疑義照会」に関する事例について、「変更内容」と「疑義があると判断した理由」
を集計した。なお、参考としてヒヤリ・ハット事例全体の「疑義照会」に関する事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。

図表２－16

一般名処方の「疑義照会」に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由（単位：件）

Ⅲ疑義があると判断した理由
変更内容

当該処方せんのみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

薬剤変更

2

9

1

12

用法変更

1

1

0

2

用量変更

0

1

0

1

分量変更

1

1

0

2

薬剤削除

3

9

2

14

【5】

その他

0

1

0

1

【6】

合計

7

22

3

32

【7】

合計

左記以外で判断注

【1】
【2】
【3】
【4】

注 「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示し、疑義照会に関する事例収集項目の「疑義があると判断した理由」の選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。

【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット（参考）ヒヤリ･ハット事例全体の「疑義照会」の変更内容と疑義があると判断した理由（単位：件）
疑義があると判断した理由
変更内容

当該処方せんのみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

薬剤変更

70

155

46

271

用法変更

51

18

10

79

用量変更

21

7

2

30

分量変更

57

52

11

120

薬剤削除

33

142

57

232

その他

13

27

10

50

合計

245

401

136

782

合計

左記以外で判断注

注 「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示し、疑義照会に関する事例収集項目の「疑義があると判断した理由」の選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。

一般名処方の疑義照会に関する事例の「変更内容」としては「薬剤削除」が最も多く、43.8％（14件／32件）であった。次に「薬剤変更」が37.5％（12件／32件）と多かった。
－ 163 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd163

2014/10/15

14:31:30

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体では、薬剤変更が最も多く（34.7％）、次に「薬剤削除」が多かった（29.7％）。
「疑義があると判断した理由」としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が最も多く68.8％（22件／32件）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合（51.3％）と比較して多かった。
ⅱ 一般名処方の「疑義照会」に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
一般名処方の「疑義照会」に関する事例について、「変更内容」と「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」を集計した。なお、参考としてヒヤリ・ハット事例全体の「疑義照会」

Ⅲ【1】

に関する事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。
図表２－17 一般名処方の「疑義照会」に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係

（単位：件）
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響

【2】
変更内容

患者に健康被害があったと推測される患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

【5】

薬剤変更

7

5

12

【6】

用法変更

1

1

2

【7】

用量変更

0

1

1

分量変更

2

0

2

薬剤削除

12

2

14

その他

0

1

1

合計

22

10

32

【3】
【4】

【8】

合計

一般名処方に関するヒヤリ・ハット（参考）ヒヤリ･ハット事例全体の「疑義照会」の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係（単位：件）
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響
変更内容

患者に健康被害があったと推測される

患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

薬剤変更

188

83

271

用法変更

29

50

79

用量変更

13

17

30

分量変更

71

49

120

薬剤削除

201

31

232

その他

22

28

50

合計

524

258

782

合計

－ 164 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

164

2014/10/15

14:31:30

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

一般名処方の疑義照会に関する事例の「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」は、「患者に健康被害があったと推測される」が68.8％（22件／32件）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が31.3％（10件／32件）であった。
疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体ではそれぞれ67.0％、33.0％であったことから、同程度であった。
ⅲ

一般名処方の「疑義照会」に関する事例の疑義を生じた理由
一般名処方の疑義照会に関する事例32件について、疑義を生じた理由を、報告された事例に記述されている内容を分析し、下記のように分類した。
図表２－18

Ⅲ

一般名処方の「疑義照会」に関する事例の疑義を生じた理由（単位：件）
疑義を生じた理由

【1】

件数
13

【2】

副作用歴

７

【3】

添付文書の用法・用量との相違

５【4】

前回処方との相違

３【5】

患者が医師から受けた説明との相違

１

【6】

検査値

１

【7】

相互作用

１

【8】

詳細不明

２
合計

※

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

薬効の重複

33

疑義を生じた理由が複数ある事例があるため、疑義を生じた理由の件数33件は、事例の件数32件と異なる。

薬効の重複により疑義照会した事例が13件と最も多かった。しかし、これらの事例の多くは、必ずしも一般名処方特有の事例であるとは考えられなかったが、少数例ではあるが、一般名処方に起因すると考えられるエラーにより疑義照会をした事例もあった。そこでそれらの事例を次に紹介する。

－ 165 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd165

2014/10/15

14:31:30

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

添付文書の用法・用量との相違により疑義照会した事例（事例番号000000033887）【1】（事例の内容）夕方の混雑時に来局した。４月より一般名処方となった耳鼻科からの処方せんを持参した。処方には散剤、液剤があり、そのうち、チペピジンヒベンズ酸塩シロップ２％ 3mL 毎食後が処方されていた。薬局の採用品にはアスベリンドライシロップ２％（粉）、アスベリンシロップ0.5％があり、患者は１歳、体重11kgであり、体重当たりの量が多く疑義照会をした。処方医師に電話で確認したところチペピジンヒベンズ酸塩シロップ0.5％ 3mL 毎食後へ変更となった。
（背景・要因）処方元の医院でレセプトコンピュータに医薬品登録する際に、アスベリンドライシロップ２％＝チ
ペピジンヒベンズ酸塩シロップ２％（ｇ）、アスベリンシロップ0.5％＝チペピジンヒベンズ酸塩シロ
ップ0.5％（mL）とするところを、誤ってアスベリンシロップ0.5％（mL）→チペピジンヒベンズ酸
塩シロップ２％（mL）を紐付けしていたことが原因であった。今回は量が多かったため分かったが、一般名処方ではドライシロップとシロップは表記が同じで、規格と単位のみ異なるが、今回は規格も同じ％表示だったため起きたと思われる。
（改善策）
シロップの規格と単位を確認した上で調剤し、鑑査も注意するように徹底した。

【2】（事例番号000000032011）

Ⅲ

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）一般名処方で、ニフェジピン徐放錠20mg（24時間持続）１日２錠 分２朝夕食後 で処方されていたが、分２であることと前回処方が12時間持続のコリネールＬ錠20mgが処方されていたことから疑義照会を行った。コリネールＬ錠20mgが、販売名変更でニフェジピンＬ錠20mg日医工に変更していることも伝え処方変更となった。
（背景・要因）４月に処方元の医療機関が移転し、併せてレセプトコンピュータシステムの入れ替えがあった。データの移行ができず、新たに処方内容を入れ直していることは処方元の医療機関より情報を確認していた。以前より、一般名処方のニフェジピンについては24時間持続のCR錠、12時間持続のＬ錠の他にカプセルの採用もあることから、一般名処方開始後の平成24年４月から同様の入力エラーが生じている。当該医療機関は電子カルテでないため、医療事務が処方入力を行っているが、処方せんを発行する際に正しく処方されているのかの確認が十分なされているのか、一般名処方として薬剤を選択する際に、剤形が複数ある薬剤では入力エラーが起こらないようにするなどの方策を検討しているのか、院内の採用医薬品を選択すると一般名を選択できるようなシステムなのか、不明であるが、薬剤師による処方監査は行う必要性があると思われる。
（改善策）
ニフェジピンの一般名処方については、剤形を十分確認の上、処方せんを発行していただけるよう、
当該医療機関の薬剤科へお願いをするとともに、当該医療機関の採用医薬品の中で、一般名処方の際に入力エラーを生じやすい薬剤について、リストを作成してお渡ししている。しかし、剤形の誤りがある処方せんが発行されている。当該医療機関の、エラーに対する認識の改善が必要であると感じている。一般名処方導入１年経過を契機として、再度医療機関に状況の確認を行う。

－ 166 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

166

2014/10/15

14:31:30

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

前回薬歴との相違により疑義照会した事例（事例番号000000032828）（事例の内容）一般名処方を含む整形外科の処方せんを受け付けた。ロキソニン錠60mg ２錠 【般】チクロピ
ジン塩酸塩錠100mg ２錠 【般】レバミピド錠100mg ２錠 リリカカプセル75mg ２カプセ
ル ／分２朝・夕食後 28日 で処方されていた。整形外科でチクロピジンの処方が出ていたことから、前回薬歴を確認したところ、処方の入力間違いの可能性が考えられたため、疑義照会を行い、【般】
チクロピジン塩酸塩錠100mgは、前回処方されていた【般】チザニジン錠1mgの処方であったことを確認して、調剤を行い交付した。
（背景・要因）前回の処方せんを確認したところ、ロキソニン錠60mg 【般】チザニジン錠1mg 【般】レバミピ
ド錠100mgの１日用量が２錠のところ、３錠で印字されたものを処方医が２錠に訂正して処方を発行されていた。次回への申し送りとして印字の訂正指示が出ていた。処方箋の定時入力の訂正がされたことにより、処方された薬品の入力エラーが起きたと思われる。一般名処方でチクロピジンとチザ
ニジンは頭文字が“チ”末尾文字が“ン”であり、入力者の確認が不十分であったのだろうと思われる。以前から入力ミスの多い医療機関であり、電子カルテでなく、医療事務が処方入力をしていることを確認している。一文字入力で医薬品の入力が可能との情報がある。
（改善策）
チクロピジンはハイリスク薬であり、調剤過誤が起きた場合には健康被害が出る可能性があることから、処方せんの入力エラーが起こらないよう連携を取る。一文字入力では間違いが起こりやすいことを認識していただくよう要望を出す。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

患者が医師から受けた説明との相違により疑義照会した事例（事例番号000000030258）【5】（事例の内容）診療科は皮膚科であり、Rp.マイスタン錠10mg1日用量１錠分１×28日分眠前服用と処方せんに記載があった。初来局の患者であったため、問診を行うと「帯状疱疹の治療で受診したが、本日は眠剤を処方すると医師より説明を受けた」との申し出があった。マイスタン錠はベンゾジアゼピン系の抗てんかん薬であり、不眠症に対する適応はないので、処方医師に疑義照会を行った。処方内容がRp.マイスリー錠10mg1日用量１錠分１×28日分眠前服用に変更となった。
（背景・要因）処方せんを発行した医療機関において、平成25年○月よりマイスリー錠10mgの処方せんへの表記が【般】ゾルピデム酒石酸塩錠10mgに変更となったことも要因の一つと考えれられる。医師が処方をオーダする際に、「マイス」と入力すると、「マイスタン錠10mg」と「【般】ゾルピデム酒石酸
塩錠10mg」が選択肢として表示され、誤って「マイスタン錠10mg」の入力となってしまったとのことだった。
（改善策）※
2011年６月事例３ で報告された薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の共有すべき事例と同じ内容と判断できる。やはり他の施設での情報を共有することで、未然に防ぐことのできる事例は少なくないと考える。一般名処方への変更時点においても、医薬品名称の間違いが起こることに留意する必要がある。

【6】【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット※【7】

2011年６月事例３は次に紹介する。

－ 167 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

167

2014/10/15

14:31:30

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

（参考）2011年６月

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

共有すべき事例３（事例番号：000000017794）

事例の内容等
販売名の名称類似による処方間違い（マイスリー錠5mgのところマイスタン錠5mgを処方）（事例の内容）患者に初めて「マイスタン錠5mg、寝る前服用」が処方された。患者にはてんかんの既往歴がなかったため、医師の勘違いの可能性もあり、疑義照会したところ、マイスリー錠5mgの間違いであることが分かった。
（背景・要因）当該医療機関では１ヶ月前に電子カルテになったので、ボタン操作の間違いがあったと思われる。
（薬局が考えた改善策）
医療機関のシステムが変更となった時などは、注意して調剤する。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

事例のポイント●てんかんの既往歴がない患者に、抗てんかん薬の「マイスタン錠5mg」が処方されていたが、疑義照会を行うことで、本来処方する予定の薬剤は、睡眠薬の「マイスリー錠5mg」であることが分かった。原因を確認すると、医療機関のシステムが変更となった際の誤操作が原因だったことが分かった事例である。
●システムを変更した場合は、特に注意する必要がある。

ⅳ 「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の「疑義照会」に関する事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その事例の中に、一般名処方の疑義照会に関する事例が取り上げられているので、主なものを紹介する。
共有すべき事例（事例番号 ：000000032963）「ニフェジピン製剤の処方間違い」

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

事例の内容等（事例の内容）一般名処方でニフェジピン徐放錠20mg（24時間持続）1日２錠 １日２回朝夕食後 60日分処方されていた。処方せんを医療事務が入力した。調剤時に24時間持続製剤に対して、1日２回の処方であるため、前回履歴を確認したところ、前回は12時間持続製剤で調剤されていることを確認したため疑義照会とした。処方内容は前回と変更ないとの回答であり、ニフェジピン徐放錠20mg（12時間持続）での処方と確認し、処方せんの入力間違いであることを確認した。
（背景・要因）処方せんの入力事務は、くすりの作用時間や剤形などの知識のない事務職員が携わることもあり、用法や剤形について妥当性を十分確認する必要がある。ニフェジピン製剤については剤形が多数あり、その医療機関の一般名処方の採用以降特に処方せんの印字ミスが多く苦慮している。
（薬局が考えた改善策）
ニフェジピン製剤については、コンピュータのシステムとして用法と剤形でチェック機能などで確認できないのであれば、一般名処方でなく、商品名の処方に切り替えていただけないか、薬薬連携で再三に渡りお願いしていたところであった。２カ月前に要望が受け入れとなったが、なかなか処方印
字には反映されていない状況で苦慮している。
その他の情報【アダラートCR錠の用法・用量】（添付文書から抜粋）○高血圧症に関しては、2013年６月に以下の用法・用量が追加となった。
「１日40mgで効果不十分な場合には、１回40mg１日２回まで増量できる。」－ 168 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

168

2014/10/15

14:31:30

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例のポイント●一般名処方で処方せんを入力する際の誤りである。
●医師の意図する処方を、一般名に変更する際に誤りが生じた事例であり、疑義照会しなければ、医師の意図を確認できない事例である。
●ニフェジピンは商品名での記載でないと分かりづらく危険である。
●上欄「その他の情報」に記載したように、一般名ニフェジピン徐放錠（24時間持続）の先発品であるアダラートCR錠の用法は、従来は「１日１回」のみであったが、2013年６月に「１日２回」の用法も追加となった。ニフェジピン製剤を調剤する際は、規格の種類や用法について、処方せん、薬歴、患者からの聞き取りなどから、処方内容を特に慎重に確認することが重要である。

Ⅲ

４）考察
⑴

一般名処方に関する事例の報告件数、事例の内訳○一般名処方に関する事例は275件の報告があり、そのうち「調剤」に関する事例は243件、「疑【1】義照会」に関する事例は32件であった。ヒヤリ・ハット事例全体に占める割合はそれぞれ4.2％、【2】0.5％であった。

【3】○平成24年年報では、一般名処方が開始された平成24年４月から12月までの９ヶ月間で集計を行っ【4】

た。一般名処方に関する事例は229件の報告があり、そのうち「調剤」に関する事例は209件、「疑【5】義照会」に関する事例は20件であった。ヒヤリ・ハット事例全体に占める割合はそれぞれ2.9％、【6】

0.3％であった。

【7】○「 調剤」に関する事例は「薬剤取違え」が51.0％（124件／243件）と多く、次いで「規格・【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット

剤形間違い」が24.3％（59件／243件）であった。平成24年年報においても同様に「薬剤取違え」が最も多く（64.6％）、次いで「規格・剤形間違い」が多かった（17.2％）。
○「疑義照会」に関する事例は「薬剤削除」が43.8％（14件／32件）と最も多く、次いで「薬剤変更」が37.5％（12件／32件）であった。平成24年年報においては「薬剤変更」が最も多かった（70.0％）。
○このように、一般名処方では「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」「薬剤変更」などの「取違え」に関する間違いが多いことから、処方時やピッキング時などに、他の一般名、販売名、規格・剤形と取違えてしまうエラーが生じやすい可能性が示唆された。
○一般名処方が開始された平成24年４月以降を発生年月とし、報告された事例の件数を月別に集計した。ヒヤリ・ハット事例全体における一般名処方の事例の割合に、特に変化は認められていない。

⑵

一般名処方の「調剤」に関する事例の分析

ⅰ 「調剤」の事例の発生場面と実施の有無○発生場面では「内服薬調剤」が73.3％（178件／243件）であり多かった。この割合は、ヒヤリ・ハット事例全体における「内服薬調剤」の割合（60.0％）と比較して多かった。一方、管理に関する事例は０件、交付に関する報告は１件であった。
○実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例
は46.1%（112件／243件）であった。ヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割－ 169 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd169

2014/10/15

14:31:30

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

合（33.8％）と比較して多かった。平成24年においても同様に、「実施あり」の割合（51.2％）
は、ヒヤリ・ハット事例全体の「実施あり」の割合（33.3％）と比較して多かった。
○このように、一般名処方のヒヤリ・ハット事例では、エラーが正されることなく交付に至りやすいことが考えられた。
ⅱ 「調剤」の事例の内容と実施の有無○「事例の内容」では「薬剤取違え」が51.0％（124件／243件）であり最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が24.3％であった。ヒヤリ・ハット事例全体では「数量間違い」が最も多く（32.8％）、次いで「薬剤取違え」が多い結果であり（17.8％）、ヒヤリ・ハット事例全体

Ⅲと異なる結果を示した。
○このようにヒヤリ・ハット事例全体との比較において、一般名処方では、他の一般名、販売名、
規格・剤形との取違えのエラーが生じやすい可能性が示唆された。

【1】○実施の有無について特に「薬袋の記載間違い」を見ると、件数は５件と少ないが、「実施あり」【2】が選択された事例は80.0％（４件／５件）であり、他の事例の内容と比較して「実施あり」【3】の割合が多かった。

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

ⅲ 「薬剤取違え」に関する事例の分析
一般名処方の調剤に関する事例のうち、「事例の内容」で報告件数が多かった「薬剤取違え」について、詳細な分析を行った。

一般名処方に関するヒヤリ・ハット①

処方された医薬品の一般名の品目数及び報告回数等○一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例について、「処方された医薬品」の一般名の品目数、及び報告回数を集計したところ76品目109回の報告があった。

②

複数回報告された一般名○処方された医薬品の一般名別の報告回数は「【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg」「【般】レバミピド錠100mg」が各５回、「【般】アムロジピン錠5mg」「【般】カルボシステ
イン錠250mg」が各４回と報告が多かった。

③

複数回報告された成分名○処方された医薬品の一般名を成分名別に集計したところ、「アムロジピンベシル酸塩」が８回と多く報告されていた。次いで「Ｌ－カルボシステイン」「セフカペンピボキシル塩酸塩水和物」「レバミピド」が各５回、「グリメピリド」「プラバスタチンナトリウム」「ロキソプロフェンナトリウム水和物」が各４回であった。
「アムロジピンベシル酸塩」製剤は多くの規格・剤形および銘柄が存在するため、特に慎重な取り扱いをする医薬品として認識することの必要性が示唆された。

④

一般名処方の薬剤取違えの内容○一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例について分析したところ、同じ一般名の医薬品と－ 170 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

170

2014/10/15

14:31:30

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

取違えた事例が68.5％（85件／124件）、異なる一般名の医薬品と取違えた事例が26.6％（33件／124件）であり、同じ一般名の医薬品と取違えた事例が多かった。
○同 じ一般名の医薬品と取違えた事例85件の内容は、先発医薬品と後発医薬品の取違えが75.3％（64件／85件）と最も多かった。これらの事例は、調剤する前に患者の先発医薬品・
後発医薬品の希望を薬歴などできちんと確認することにより防げる事例が多かったことか
ら、確認を行った上で調剤することの重要性が示唆された。
○報告回数が多かった一般名は、【般】レバミピド錠100mgが４回、【般】アムロジピン口腔内崩壊錠2.5mg、【般】アムロジピン錠5mg、【般】カルボシステイン錠250mg、【般】グリメピリド錠1mg、【般】プラバスタチンNa錠10mgが各３回であった。これらは全て先発

Ⅲ

医薬品と後発医薬品の取違えであった。
○異なる一般名の医薬品と取違えた事例33件の内容は、主な薬効が同じ組み合わせが66.7％（22件／33件）、主な薬効が異なる組み合わせが33.3％（11件／33件）であった。

【1】○主な薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと【2】考えられることから、取違えないよう特に注意が必要である。
○複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の一般名の組み合わせは「【般】【3】

セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg」と「【般】セフジトレンピボキシル錠100mg」の【4】

組み合わせが３回、「【般】セフジニルカプセル100mg」と「【般】セフカペンピボキシル塩【5】

酸塩錠100mg」および「【般】ニザチジン錠150mg」と「【般】ラニチジン錠150mg」の【6】

組み合わせが各２回であった。

【7】○特に「セフ」から始まる名称類似の取違えが３通りの組み合わせ、合計６回の報告があり多【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット

かった。
○セフェム系抗生剤の一般名及び対応する販売名を整理し、薬局内で情報共有する必要があると考えられる。
○主な薬効が同じ組み合わせのうち、湿布薬の「温感」と「非温感」の取違えが２通りあった。
具体的には「【般】フェルビナクテープ70mg（10×14cm温感）」のところ「【般】フェルビナクテープ70mg（10×14cm非温感）」で取違えた組み合わせ、「【般】フェルビナクパ
ップ70mg（10×14cm非温感）」のところ「【般】フェルビナクパップ70mg（10×14cm
温感）」で取違えた組み合わせである。このように、湿布薬には非温感と温感が存在するものがあるので、取違えないように注意する必要がある。
○その他に注意すべき取違えとして、承認された用法・用量、効能・効果の違いに関連した取違えがあげられる。本分析期間においては、報告件数は１件のみであったが、【般】メトホ
ルミン塩酸塩錠250mg：GLと処方せんに記載されているところ、メトグルコ錠250mgを調剤した事例が報告された。メトホルミン製剤の250mg錠には、複数の先発医薬品（準先発品を含む２種類）が存在しており、先発医薬品のメトグルコ錠250mgと、準先発品のグリコラン錠250mgでは承認された用法・用量が異なる。メトグルコ錠250mgの添付文書における用法・用量は「維持量は通常750～1,500mg」で、「１日最高投与量は2,250mg」とされている。一方、グリコラン錠250mgは「１日最高投与量は750mg」であり、それを超える量の処方は保険適応外となる。このように、複数の先発医薬品または準先発品の間で承認内容が異なる場合があるため、厚生労働省が定めた一般名処方マスタにおいては、現場－ 171 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

171

2014/10/15

14:31:30

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報の医師や薬剤師が、該当する先発医薬品を特定できるよう、【般】メトホルミン塩酸塩錠：
GLと、末尾に識別記号を付すことを求めており、さらに、一般名処方マスタの備考欄で、「準
先発品はグリコラン錠250mg（同一成分のメトグルコ錠250mgとは用量等が異なる）」と解説している。しかし、処方された一般名に識別記号の記載がない場合には、処方内容と添付文書の内容を照らし合わせ、適切な医薬品を選択し調剤する必要がある。また、その他には、先発医薬品と後発医薬品の間で承認内容が異なる場合もあり、一般名処方マスタの備考欄において、例えば「先発医薬品のみ○○の適応を有す」といったコメントが記載されている。以上のように、一般名処方の調剤を行う際には、同一の成分、規格、剤形の医薬品同士であっても、承認内容が異なる場合があることに留意し、適切な医薬品を選択する必要がある。

Ⅲ【1】○異なる一般名の医薬品と取違えた事例は、一般名同士の名称類似、販売名同士の名称類似、一般名と販売名の名称類似、よく出る薬との勘違いなどが報告されていた。
⑤【2】

一般名同士の名称類似○異なる一般名の医薬品と取違えた事例33件のうち、一般名同士の名称が類似していること
により薬剤を取違えた事例は６件あった。

【3】○５通りの組み合わせのうち、「【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mgと【般】セフジ【4】

トレンピボキシル錠100mg」の組み合わせのみ２件報告があり、その他は１件ずつであっ

【5】

た。

【6】

○「主な薬効」についてみると、「【般】Ｌ－アスパラギン酸カリウム錠300mgと【般】Ｌ－【7】

アスパラギン酸Ca錠200mg」の組み合わせのみ、「主な薬効」が異なる組み合わせであった。

【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット○また、５通り中３通りはセフェム系抗生剤の一般名同士の組み合わせであった。前述したよ
うに、セフェム系抗生剤の一般名の取違えは報告件数が多く注意が必要であることから、薬局内でセフェム系抗生剤の一般名および対応する販売名を整理し、情報共有するなどの取り組みが必要であると考えられる。
⑥ 「実施なし」で済んだ理由○一般名処方の「調剤」に関する事例の「薬剤取違え」の事例のうち、実施なしの事例は64件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は22件であった。
○その理由を整理したところ、鑑査で発見した事例が16件（72.7％）と最も多かった。複数人が関与し、確実に鑑査を行ってから医薬品を交付することの重要性が示唆された。
⑦ 「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の薬剤取違えに関する事例○本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評
価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その事例の中に、一般名処
方の薬剤取違えに関する事例が取り上げられているので、「異なる一般名の医薬品との取違え」「先発医薬品と後発医薬品の取違え」の事例を紹介した。
○定期的に参加薬局に送付され、また本事業のホームページにも掲載される「共有すべき事例」
を活用することにより、重大事故を防止するために繰り返し注意喚起を行うことが有用と考えられる。
－ 172 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

172

2014/10/15

14:31:30

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑧

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局から報告された主な改善策○報告された改善策には、業務の面での改善策（一般名の確認をしっかり行う、薬歴をよく確認するなど）や施設・設備面での改善策（棚への一般名の表示、棚の位置の工夫、先発医薬品と後発医薬品の一覧表の掲示、薬歴やレセプトコンピュータの活用）などがあった。特に確認方法に関することが多く報告されていた。

⑶

一般名処方の「疑義照会」に関する事例の分析

ⅰ

一般名処方の「疑義照会」に関する事例の変更内容等① 一般名処方の「疑義照会」に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由Ⅲ○一 般名処方の疑義照会に関する事例の「変更内容」としては「薬剤削除」が最も多く、43.8％（14件／32件）であった。次に「薬剤変更」が37.5％（12件／32件）と多かった。
疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体では、薬剤変更が最も多く（34.7％）、次に「薬【1】剤削除」が多かった（29.7％）。
○「疑義があると判断した理由」としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」【2】

が最も多く68.8％（22件／32件）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の【3】「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合（51.3％）と比較して多かった。

【4】○このように、一般名処方のヒヤリ・ハット事例のエラーはヒヤリ・ハット事例全般と同様に、【5】

処方せん以外の情報も活用して発見されていた。

【6】
【7】

② 一般名処方の「疑義照会」に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との【8】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット

関係○一般名処方の疑義照会に関する事例の「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」は、「患者に健康被害があったと推測される」が68.8％（22件／32件）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が31.3％（10件／32
件）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体ではそれぞれ67.0％（524件／782件）、33.0%（258件／782件）であったことから、同程度であった。
③ 一般名処方の「疑義照会」に関する事例の疑義を生じた理由○一般名処方の疑義照会に関する事例32件について、疑義を生じた理由を、報告された事例に記述されている内容から分析した。疑義を生じた理由には、薬効の重複が13件、副作用歴が７件、添付文書の用法・用量との相違が５件などがあった。しかし、これらの事例の多くは、必ずしも一般名処方特有の事例であるとは考えられなかったが、少数例ではあるが、一般名処方に起因すると考えられるエラーにより疑義照会をした事例もあった。それらの事例を紹介した。
○具体的には、「医療機関においてアスベリンシロップ0.5％に対応する一般名をコンピュー
タに登録する際に、【般】チペピジンヒベンズ酸塩シロップ0.5％（mL）とするところを、誤って異なる規格の【般】チペピジンヒベンズ酸塩シロップ２％（mL）と登録し処方した
ため用量超過を生じ、疑義照会した事例」「【般】ニフェジピン徐放錠20mg（24時間持続）が１日２回で処方されており、また前回は12時間持続製剤が処方されていたため疑義照会－ 173 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

173

2014/10/15

14:31:30

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

したところ、12時間持続製剤に変更になった事例」「前回は【般】チザニジン錠１mgが処方されていた患者に今回は【般】チクロピジン塩酸塩錠100mgが処方されていたため疑義照会したところ【般】チザニジン錠１mgに変更になった事例」「患者は医師から睡眠剤を処方すると説明を受けていたが、マイスタン錠が処方されていたため疑義照会したところ、医療機関においてマイスリーを一般名処方する際に、「マイス」と入力すると、「マイスタン錠
10mg」と「【般】ゾルピデム酒石酸塩錠10mg」が選択肢として表示され、誤って「マイスタン錠10mg」を選択し処方してしまった事例」であった。
④ 「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の「疑義照会」に関する事例Ⅲ○「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の「疑義照会」に関する事例を紹介した。具体的には、ニフェジピン徐放錠20mg（24時間持続）とニフェジピン徐放錠20mg（12時間持続）の処方間違いであった。このように、既に提供した「共有すべき事例」の中にテーマ【1】

分析に資する重要な事例があり、これらを繰り返し活用することが重要と考えられた。

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

５）まとめ
一般名処方に関する事例を抽出し、「調剤」に関する事例では「薬剤取違え」の事例について、報告件数や、処方された医薬品の一般名、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせ、薬効の組み合
わせについて分析し、具体的な事例、薬局から報告された改善策、共有すべき事例の紹介などを行った。
「疑義照会」に関する事例では、一般名処方に起因すると考えられるエラーにより疑義照会をした事例や、一般名処方に関するヒヤリ・ハット

共有すべき事例を紹介した。
一般名処方は平成24年４月に開始された比較的新しい制度であり、後発医薬品の使用促進の流れから今後も一般名処方は拡大していくと予想されることから、一般名処方に関するヒヤリ・ハットの発生について注視していく必要がある。本分析にて示した内容を活用し、エラーを防ぐための仕組みの構築、教育などに活用していただきたい。

参考資料
１）内閣府.“経済財政改革の基本方針2007～「美しい国」へのシナリオ～”. 2007.6.19.http://www.kantei.
go.jp/jp/singi/keizai/kakugi/070619kettei.pdf（参照2014-6-6）．
２）厚生労働省医政局.“後発医薬品の安心使用促進アクションプログラムについて”. 厚生労働省. 2007-10-15.
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2007/10/h1015-1.html（参照2014-6-6）．
３）厚生労働省医政局.“「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」について”. 厚生労働省. 2013-4-5.
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002z7fr.html（参照2014-6-6）．
４）厚生労働省保険局.“処方せんに記載する一般名処方の標準的な記載（一般名処方マスタ）について”. 厚生労働省.
2013-12-13. http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shohosen.
html（参照2014-6-6）．
５）薬業研究会. 保険薬事典Plus+ 平成25年8月版. 株式会社じほう, 2013, 954p, ISBN978-4840744782. p.134-140.
６）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業.“共有すべき事例”. http://www.
yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_index.pdf（参照2014-6-6）．

－ 174 －

ヒヤリ・ハット年報3章【２】.indd

174

2014/10/15

14:31:30

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【３】Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

はじめに薬剤師は、調剤や医薬品を交付する過程で、医薬品の適正使用や効果的な薬物治療への関与などの役割を果たすことが重要である。それらの業務の過程では、特に安全管理が必要な医薬品、つまり、調剤一般において特に注意すべき医薬品であるハイリスク薬を取り扱う機会があることから、ハイリ
スク薬を服用する患者に対して、患者の治療状況や生活環境に応じた適切な服薬管理を行うことが薬Ⅲ

剤師に求められる。
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例は、本年も多く報告されている。また、その中には、平成21年、22年、23年、24年年報に掲載したハイリスク薬が、平成25年においても報告されていた事例もある。そのような状況において総合評価部会では、従来取り上げてきた「ハイリスク薬に関す【1】るヒヤリ・ハット」のテーマについて、同種事例が継続的に発生していることや、その中の詳細な内【2】

訳などのデータの経年変化に注目することは意義があると意見が出された。そこで、本年報において【3】もテーマとして取り上げることとし、ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例の分析を行い、その【4】中で、平成21年、22年、23年、24年年報で分析した結果との比較も併せて行った。

【5】

また、ハイリスク薬は、処方せん調剤に限らず、患者に対する薬学的な管理、指導も含め、調剤業【6】

務を行う上で特に注意すべき医薬品である。ハイリスク薬の薬学的管理指導の内容や重要性について【7】

も再び触れることとした。

【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

１）ハイリスク薬の考え方
本分析において「ハイリスク薬」とは、医薬品の集計・分析にあたっての考え方「【２】ハイリス
ク薬の考え方」（64ページ）のとおり、個々の生活環境や療養状況に応じた適切な服薬管理や服薬支援を行うことを必要する、安全管理が必要な医薬品とし、平成23年４月に日本薬剤師会がまとめた｢薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）｣ １）において、｢Ⅱ．
投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤｣ に列挙されている、以下の治療領域の薬剤を参考として設定した。なお本ガイドラインではハイリスク薬の販売名までは定義されていない
ため、関連情報を参考とし「ハイリスク薬」を設定した。
①抗悪性腫瘍剤

②免疫抑制剤③不整脈用剤④抗てんかん剤⑤血液凝固阻止剤⑥ジギタリス製剤⑦テオフィリン製剤⑧精神神経用剤⑨糖尿病用剤⑩膵臓ホルモン剤⑪抗ＨＩＶ薬上記のハイリスク薬の治療領域と同じ用語である薬効に割り当てられている個別医薬品コードの先頭３桁または４桁の番号が該当する医薬品を、本年報における「ハイリスク薬」とした。ただし、同じ用語の薬効がないものについては、類似する用語である薬効の個別医薬品コードの先頭番号が該当する医薬品、薬効から判断し該当する医薬品を「ハイリスク薬」とした。
また、抗ＨＩＶ薬については、対応する薬効である「抗ウイルス剤（625）」のうち、添付文書の「効－ 175 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

175

2014/10/15

14:36:26

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

能・効果」にＨＩＶ感染症を含むものを「ハイリスク薬」とした。
なお、平成24年年報では「副腎ホルモン剤（245）」「シクロスポリン製剤（3999004）」「メトト
レキサート製剤（3999016）」を「免疫抑制剤」と定義していたが、平成25年年報においては「アザチオプリン製剤（3399005）」「タクロリムス製剤（3999014）」「ミゾリビン製剤（3399002）」の報告があったため、ハイリスク薬として追加した。
さらに、上記のハイリスク薬の治療領域と同じ用語の薬効ではないが、「他に分類されないホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）（2499）」のうち「リラグルチド製剤（2499410）」「エキセナチド製剤（2499411）」「リキシセナチド製剤（2499415）」は、添付文書の「効能・効果」に「2型糖尿病」と記載されているため本年報における「糖尿病用剤」の「ハイリスク薬」とし、「他に分類されないⅢ【1】

血液・体液用薬（3399）」のうち「アスピリン製剤（3399007）（3399100）」「クロピトグレル製剤（3399008）」「シロスタゾール製剤（3399002）」「チクロピジン製剤（3399001）」は、添付文書の「薬効薬理」やインタビューフォーム等に「血小板凝集抑制」「抗血栓作用」等の記載があるため、本年報における「血液凝固阻止剤」の「ハイリスク薬」とした。

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

ハイリスク薬の治療領域

対応する薬効及び個別医薬品コードの番号

類似する薬効及び個別医薬品コードの番号①

抗悪性腫瘍剤（なし）

腫瘍用薬（42）
副腎ホルモン剤（245）
シクロスポリン（3999004）
メトトレキサート（3999016）
アザチオプリン（3999005）
タクロリムス（3999014）
ミゾリビン（3399002）

抗悪性腫瘍剤【7】【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

②

免疫抑制剤

免疫抑制剤（なし）

③

不整脈用剤

不整脈用剤（212）④

抗てんかん剤

抗てんかん剤（113）⑤

血液凝固阻止剤

血液凝固阻止剤（333）⑥

ジギタリス製剤ジギタリス製剤（2113）⑦

テオフィリン製剤

キサンチン系製剤（2251）⑧

精神神経用剤

精神神経用剤（117）

左記以外の医薬品でハ
イリスク薬とした個別
医薬品コードの番号

アスピリン（3399007）（3399100）
クロピトグレル（3399008）
シロスタゾール（3399002）
チクロピジン（3399001）－ 176 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

176

2014/10/15

14:36:26

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ハイリスク薬の治療領域

Ⅲ

平成25年年報

対応する薬効及び個別医薬品コード
の番号

⑨

糖尿病用剤

糖尿病用剤（396）⑩膵臓ホルモン剤

膵臓ホルモン剤（2492）

⑪

抗HIV薬

抗ウイルス剤（625）

類似する薬効及び個別医薬品コードの番号

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

左記以外の医薬品でハ
イリスク薬とした個別
医薬品コードの番号
リラグルチド（2499410）
エキセナチド（2499411）
リキシセナチド（2499415）

Ⅲ２）ハイリスク薬に関する事例の報告件数及び医薬品数等

【1】

報告件数

【2】

平成25年１月１日から平成25年12月31日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうちハイリ【3】

スク薬に関する事例は869件であった。これがヒヤリ・ハット事例に占める割合は14.9%であり、【4】⑴

平成24年の11.8%と比較して増加していた。

【5】

また、ハイリスク薬に関する事例のうち調剤に関する事例は757件であった。これがヒヤリ・ハ【6】

ット事例に占める割合は13.0%であり、平成24年の10.3%と比較して増加していた。疑義照会に【7】関する事例は112件であり、これがヒヤリ・ハット事例に占める割合は1.9%であり、平成24年の【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

1.4%と比較してほぼ同じ割合であった。
なお、ハイリスク薬の報告件数などの集計にあたっては、報告時にYJコードが選択されており、
ハイリスク薬の判断が明確にできる事例を集計した。
図表３－１

報告件数
報告件数

ヒヤリ・ハット事例

5,820（100.0%）

ハイリスク薬に関する事例⑵

869 （14.9%）

ハイリスク薬の調剤に関する事例

757 （13.0%）

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例

112（1.9%）

医薬品品目数及び報告回数
ハイリスク薬に関する事例の医薬品の品目数、及び報告回数を集計した。なお、品目数とは、ハ

イリスク薬に関する事例の事例収集項目のうち、「処方された医薬品」、「間違えた医薬品」、「関連医薬品」、「変更になった医薬品」の項目に入力された販売名の種類である。そのため、販売名が複数の項目や事例に入力された場合、１品目として計上した。
また、報告回数とは、事例収集項目のうち、「処方された医薬品」、「間違えた医薬品」、「関連医薬品」、「変更になった医薬品」の項目に入力された販売名の回数である。例えば、１つの販売名が２つの報告項目に入力されている場合、報告回数は２回となる。
－ 177 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

177

2014/10/15

14:36:27

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

集計の結果、平成25年は373品目、1,219回の報告があった。品目数あたりの報告回数は３回であり、ヒヤリ・ハット事例全体と比較して同程度であった。また、平成24年との比較でも同程度であった。
図表３－２

医薬品品目数及び報告回数
品目数

ヒヤリ・ハット事例の医薬品
ハイリスク薬に関する事例の医薬品

Ⅲ

報告回数

2,203

7,110

373

1,219

（参考）平成２４年年報の医薬品品目数及び報告回数
品目数
ヒヤリ・ハット事例の医薬品【1】

ハイリスク薬に関する事例の医薬品

【2】

報告回数

2,321

7,967

347

1,161

【3】

ハイリスク薬に関する事例の中で報告された医薬品は373品目であった。これはヒヤリ・ハット【4】

事例において報告された医薬品数2,203品目に占める割合は16.9%であり、平成24年の15.0%と

【5】
【6】
【7】
【8】

比較すると同程度であった。
また、ハイリスク薬に関する事例の医薬品の報告回数は1,219回であった。これはヒヤリ・ハッ
ト事例において報告された医薬品の報告回数7,110回に占める割合は17.1%であり、平成24年の14.6%と比較するとやや増加していた。

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

３）ハイリスク薬の調剤に関する事例の分析⑴

医薬品品目数及び報告回数
ハイリスク薬に関する事例のうち、「事例の概要」について「調剤」が選択されている事例を抽出し、ハイリスク薬の調剤に関する事例とした。そして、調剤に関する事例で報告された医薬品の品目数及び報告回数を集計した。
なお、品目数と報告回数については、「２）－（２）医薬品品目数及び報告回数（177ページ）」を参照されたい。
図表３－３

調剤に関する事例の医薬品品目数及び報告回数
品目数

報告回数

ハイリスク薬に関する事例の医薬品

373

1,219

ハイリスク薬の調剤に関する事例の医薬品

348

1,058

2,007

5,901

（参考）ヒヤリ・ハット事例のうち調剤に関する事例の医薬品

ハイリスク薬に関する事例で報告された医薬品の品目数は373品目で、報告回数は1,219回であった。また、ハイリスク薬の調剤に関する事例の品目数は348品目で、報告回数は1,058回であった。
なお、ヒヤリ・ハット事例のうち、調剤に関する事例で報告された医薬品の品目数は2,007品目
であり、報告回数は5,901回であった。
－ 178 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

178

2014/10/15

14:36:27

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

これらを見ると、品目数あたりの報告回数はいずれも同程度であった。また、平成24年では、
ハイリスク薬の調剤に関する事例で報告された医薬品の品目数は329品目、報告回数は1,024回であった。平成24年との比較では、品目数あたりの報告回数は同程度であった。

⑵

治療領域別報告回数
ハイリスク薬の調剤に関する事例で報告された医薬品について、治療領域別の医薬品品目数及び報告回数を集計した。
図表３－４

ハイリスク薬の調剤に関する事例の治療領域別報告回数
ハイリスク薬の治療領域

品目数

報告回数

Ⅲ

①

抗悪性腫瘍剤

16

28

②

免疫抑制剤

26

112

③

不整脈用剤

39

69

④

抗てんかん剤29

78⑤

血液凝固阻止剤注）

30

195

⑥

ジギタリス製剤

5

6

【3】

⑦

テオフィリン製剤

12

17

⑧

精神神経用剤

87

205

【4】

⑨

糖尿病用剤

85

290

⑩

膵臓ホルモン剤

19

58

【6】

⑪

抗ＨＩＶ薬

0

0

348

1,058

【7】

合計

【1】
【2】

【5】

【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット注）外用薬５品目、報告回数36回を含む。

ハイリスク薬の品目数は、精神神経用剤の87品目が最も多く、次に糖尿病用剤が85品目と多かった。抗HIV薬は報告がなかった。
ハイリスク薬の報告回数は、糖尿病用剤が290回と最も多く、次に精神神経用剤が205回と多かった。
品目数と報告回数の関係を見ると、品目数あたりの報告回数は血液凝固阻止剤が最も多く、ジギ
タリス製剤が最も少なかった。
いくつかの領域の医薬品について平成24年と比較すると、免疫抑制剤は、平成25年は品目数、報告回数が26品目、112回であり、平成24年の20品目、99回に対していずれも増加していたが、品目数あたりの報告回数は減少していた。血液凝固阻止剤は、平成25年は品目数、報告回数が30
品目、195回であり、平成24年の13品目、123回に対していずれも増加していたが、品目数あたりの報告回数は減少していた。ジギタリス製剤は、平成25年の品目数、報告回数は５品目、６回であり、平成24年の７品目、21回に対していずれも減少しており、品目数あたりの報告回数も減少していた。膵臓ホルモン剤は、平成25年の品目数、報告回数は19品目、58回であり、平成24
年の23品目、65回に対していずれも減少していたが、品目数あたりの報告回数は増加していた。

－ 179 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

179

2014/10/15

14:36:27

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑶

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

医薬品別報告回数
ハイリスク薬の調剤に関する事例において報告された医薬品348品目のうち、報告回数が多かった医薬品は以下の通りであった。特に平成24年においても、報告回数上位30位以内であった医薬品については、平成24年の順位を備考欄に記載した。
図表３－５

ハイリスク薬の調剤に関する事例の医薬品別報告回数（報告回数上位３０位）※

順位

Ⅲ
【1】
【2】

ハイリスク薬の
治療領域

販売名

報告回数

備考
(平成24年の順位)

1

ワーファリン錠１mg

血液凝固阻止剤

32

12

デパス錠0.5mg

精神神経用剤31

2

3メトグルコ錠250mg

糖尿病用剤

27

4

4

バイアスピリン錠100mg

血液凝固阻止剤

25－

5プレドニン錠５mg

免疫抑制剤

24

3

6

アマリール１mg錠

糖尿病用剤

22

5

7

グラクティブ錠50mg

糖尿病用剤

16

12

8

ジャヌビア錠50mg

糖尿病用剤

13

7

【3】

9

プレドニゾロン錠１mg（旭化成）

免疫抑制剤

12

10

【4】

9

プラザキサカプセル75mg

血液凝固阻止剤

12－9プレタールOD錠50mg

血液凝固阻止剤

12

－

【5】
【6】

12

エクア錠50mg

糖尿病用剤

11

－

12

プラビックス錠75mg

血液凝固阻止剤

11

－

【7】

14

アマリール0.5mg錠

糖尿病用剤

10

12

14

アクトス錠15

糖尿病用剤

10

－

【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

14

グラクティブ錠25mg

糖尿病用剤

10

－

17

リウマトレックスカプセル２mg

免疫抑制剤

9

－

17

プラザキサカプセル110mg

血液凝固阻止剤

925

19

テグレトール錠100mg

抗てんかん剤

8－

19

リボトリール錠0.5mg

抗てんかん剤8－

19

リーゼ錠５mg

精神神経用剤

8－19

ジプレキサ錠５mg

精神神経用剤

8－19

プレドニゾロン錠５mg（旭化成）

免疫抑制剤

8

8

19

プレドニゾロン錠「タケダ」５mg

免疫抑制剤

8

18

19

セレスタミン配合錠

免疫抑制剤

8

－

19

プレタールOD錠100mg

血液凝固阻止剤

8－27

ジプレキサ錠2.5mg

精神神経用剤

7－27

メトトレキサート錠２mg「タナベ」

免疫抑制剤

7

－

27

ノボラピッド注フレックスペン

膵臓ホルモン剤

72227

アクトス錠30

糖尿病用剤

7

－

27

イグザレルト錠10mg

血液凝固阻止剤

7－27

イグザレルト錠15mg

血液凝固阻止剤

7－※

外用剤を除く。外用剤のうち、報告回数が多かったものは、血液凝固阻止剤のヒルドイドソフト軟膏0.3%（19回）とヒルドイドローション0.3％（９回）である。

－ 180 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

180

2014/10/15

14:36:27

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告回数上位30品目までの医薬品のうち、平成24年の「ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット」
における集計、分析においても、同様に報告回数上位30品目以内であった医薬品は13品目あった。
そのうち、本分析の集計で報告回数が特に多かった、ワーファリン錠1mg、デパス錠0.5mg、メトグルコ錠0.5mgは、平成24年の集計においても特に報告回数が多かった。
また、平成24年では、報告回数上位30位以内ではなかったが、平成25年では上位30位以内であった医薬品が、19品目あった。このうち、イグザレルト錠10mg、イグザレルト錠15mgはそれ
ぞれ平成24年４月に発売開始された比較的新しい医薬品であり、血液凝固阻止剤である。
一方で、平成24年では掲載されていた「メインテート錠2.5mg」、「ベイスンOD錠0.3」、「ネシーナ錠25mg」など、平成25年では報告件数が減少した医薬品もあった。

⑷

Ⅲ

事例の内容と実施の有無に関する分析
ハイリスク薬の調剤に関する事例について、「事例の内容」と医薬品の交付の有無を示す「実施【1】の有無」について集計を行った。

【2】

なお、参考として全てのヒヤリ・ハット事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。
図表３－６
発生場面
調

交

理

付

実施の有無

事例の内容

【4】

（単位：件）

あり

【5】

合計

なし

【6】

調剤忘れ

10

31

41

【7】

処方せん監査間違い

33

5

38

秤量間違い

2

0

2

【8】

数量間違い

82

196

278

分包間違い

20

19

39

規格・剤形間違い

62

87

149

薬剤取違え

45

87

132

説明文書の取違え

00

0

分包紙の情報間違い

61

7

薬袋の記載間違い

22

5

27

その他（調剤）

7

19

26

充填間違い

1

3

4

異物混入

0

0

0

期限切れ

0

0

0

その他（管理）

0

0

0

患者間違い

0

0

0

説明間違い

2

1

3

交付忘れ

8

0

8

その他（交付）

3

0

3

合計

303

454

757

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

管

剤

【3】

ハイリスク薬の調剤に関する事例の内容と実施の有無－ 181 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

181

2014/10/15

14:36:27

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（参考）調剤に関するヒヤリ・ハット事例の内容と実施の有無
発生場面
調

剤

（単位：件）
実施の有無

事例の内容

平成25年年報

あり

合計

なし

調剤忘れ

75

211

286

処方せん監査間違い

173

38

211

秤量間違い

13

14

27

数量間違い

392

1,252

1,644

分包間違い

75

48

123

規格・剤形間違い

287

424

711

薬剤取違え

330

563

893

説明文書の取違え

7

0

7

【1】

分包紙の情報間違い

22

9

31

【2】

薬袋の記載間違い

132

41

173

【3】

その他（調剤）

86

701

787

充填間違い

5

11

16

異物混入

1

0

1

期限切れ

9

0

9

その他（管理）

1

3

4

患者間違い

19

2

21

説明間違い

7

1

8

交付忘れ

45

0

45

その他（交付）

17

3

20

合計

1,696

3,321

5,017

Ⅲ

【4】

管

理

【5】
【6】
【7】
【8】

交

付

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は757件中303件（40.0%）であった。これは、ヒヤリ・ハット事例全体の「実施あり」が29.2%であったことと比較して多く、「調剤」の「実施あり」が33.8%であったことと比較して多かった。また、平成24年の同じ集計値と比較して減少していた。
また、「事例の内容」では757件の事例のうち「数量間違い」が278件（36.7%）と最も多く、次に「規格・剤形間違い」が149件（19.7%）、「薬剤取違え」が132件（17.4%）と多かった。
ヒヤリ・ハット事例全体と比較して、ハイリスク薬の調剤に関する事例で多かった事例の内容は、「処方せん監査間違い」「数量間違い」「分包間違い」「規格・剤形間違い」「分包紙の情報間違い」「薬袋の記載間違い」「充填間違い」「説明間違い」「交付忘れ」であった。
平成24年のハイリスク薬の調剤の事例と比較すると、平成25年は「調剤忘れ」「数量間違い」「分
包紙の情報間違い」「薬袋の記載間違い」「充填間違い」などが増加していた。

－ 182 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

182

2014/10/15

14:36:27

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑸

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告回数上位10品目のハイリスク薬別、事例の内容と医薬品の交付の有無
報告回数上位10品目の調剤に関する事例について、「事例の内容」と医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
報告回数上位10品目のハイリスク薬のうち、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」
が選択されていた割合は、ジャヌビア錠50mgの69.2%（9/13件）が最も高く、続いてバイアス
ピリン錠100mgが52.0%（13/25件）、プレドニン錠5mgが45.8%（11/24件）であった。この
うち、バイアスピリン錠100mgは報告回数が4番目に多かった医薬品である。
事例の内容については、数量間違いが多く報告されていた医薬品が多かった。数量間違いの他に、

Ⅲ

薬剤取違えが多く報告された医薬品として、メトグルコ錠250mg、バイアスピリン錠100mg、プ
レドニン錠5mg、アマリール1mg錠、プレドニゾロン錠1mg（旭化成）があった。また、規格・
剤形間違いが多く報告されていた医薬品として、デパス錠0.5mg、グラクティブ錠50mg、プラザ【1】

キサカプセル75mg、プレタールOD錠50mgがあった。

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット－ 183 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

183

2014/10/15

14:36:27

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表３－７

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

報告回数上位１０品目のハイリスク薬別、事例の内容と医薬品の交付の有無（単位：件）
販売名 ワーファリ
実施の有無 ン錠1mg

デパス錠
0.5mg

メトグルコ バイアスピリ プレドニン錠5mg錠250mg ン錠100mg

アマリール
1mg錠

事例の内容

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

調剤忘れ

０

２

０

３

０

１

２

４

０

２

０

１

処方せん監査間違い

２

０

０

０

１

０

１

０

２

０

０

０

数量間違い

１

15

３

７

２

５

５

５

１

５

４

５

分包間違い

４

１

０

１

０

１

１

０

２

２

２

０

規格・剤形間違い

０

３

３

８

１

３

０

０

０

０

１

２

薬剤取違え

０

１

１

２

２

７

４

３

６

３

０

５

【1】

分包紙の情報間違い

２

０

０

０

０

０

０

０

０

０

０

０

【2】

薬袋の記載間違い

１

０

０

０

２

０

０

０

０

１

１

０

【3】

その他（調剤）

０

０

１

１

１

１

０

０

０

０

１

０

【4】

充填間違い

０

０

０

０

０

０

０

０

０

０

０

０

【5】

説明間違い

０

０

１

０

０

０

０

０

０

０

０

０

10

22

９

22

９

18

13

12

11

13

９

13

Ⅲ

【6】

合

【7】

計

販売名 グラクティブ錠 ジャヌビア錠 プレドニゾロン プラザキサカプ プレタールOD
実施の有無
錠1mg（旭化成） セル75mg
錠50mg
50mg
50mg

【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

事例の内容

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

あり

なし

調剤忘れ

0

2

1

1

0

1

0

0

0

0

処方せん監査間違い

0

0

0

0

2

0

0

0

2

0

数量間違い

0

3

1

0

1

1

1

1

0

2

分包間違い

1

1

0

0

0

1

0

0

0

0

規格・剤形間違い

1

4

2

1

0

0

2

5

1

6

薬剤取違え

2

1

3

1

2

4

0

3

0

1

分包紙の情報間違い

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

薬袋の記載間違い

1

0

2

0

0

0

0

0

0

0

その他（調剤）

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

充填間違い

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

説明間違い

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

5

11

9

4

5

7

3

9

3

9

合

⑹

計

誤ってハイリスク薬が交付された主な事例
患者にハイリスク薬を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた主な事例の内容を次に示す。

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

184－ 184 －

2014/10/15

14:36:27

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例の内容

Ⅲ

平成25年年報

販売名（主な薬効）

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等

【事例1】
数量間違い

（事例の内容）○関連医薬品

ジプレキサ錠5mg60錠を調剤すべきところ、44錠でジプレキサ錠5mg調剤した。調剤者・鑑査・交付者共に見逃した。

（精神神経用剤）（背景・要因）ジプレキサ錠5mgの1シートは面積が大きく、1シー
トを14錠包装と勘違いした。裏面を外側にして束ねられており、4枚プラス4錠のくくりを60錠と錯覚した。
（改善策）

Ⅲ

当社に於けるウィークリーシートと、10錠シートの実例を掲げ、全薬剤師に再確認の強化を行った。裏を表にしたくくりは、同様の事例を引き起こす可能性があるので、必ず錠剤面（表）を表面にしてくくること

【1】

にした。

【2】

【事例2】
薬剤取違え

【3】
（事例の内容）○関連医薬品
バイアスピリン錠【4】

患者家族より「バイアスピリン錠100mgではなくバ【5】

ファリン配合錠A81が入っている」と電話があった。

100mg（血液凝固阻止剤）

取り違えをお詫びしバイアスピリン錠100mgを郵送す【6】ることとした。
○間違えた医薬品（背景・要因）【7】（血液凝固阻止剤）【8】

バイアスピリンとバファリンの予製が近いため、薬ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

バファリン配合錠A81

効からも間違えてしまった可能性がある。
（改善策）
バファリンの予製を引き出しに入れる。処方内容の確認と薬袋を鑑査時照らし合わせる。ピッキング時にもう一度見直す。

【事例3】
その他（調剤）○処方された医薬品
メトグルコ錠250mg（糖尿病用剤）（事例の内容）メトグルコ錠250mgが４錠朝夕食後から６錠毎食後に増量になっていた。用量の増量には気づいていたが用法の変更に気付かず、６錠朝夕食後で調剤を行った。
鑑査時にも用法変更に気付かず、そのまま交付した。
（背景・要因）処方せんのレセプトコンピュータ入力時に用法変更に気付かず、間違った用法で入力を行った。薬剤師の調剤録確認時にも用法変更に気付かず、鑑査は調剤録をもとに行ってしまった。
（改善策）
処方せん記載内容と調剤録の確認においても慎重な確認を行い、鑑査は処方せんをもとに行う。

－ 185 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

185

2014/10/15

14:36:27

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

４）ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の分析⑴

ハイリスク薬の品目数と報告回数
ハイリスク薬に関する事例のうち、「事例の概要」について「疑義照会」が選択されている事例を抽出し、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例とした。
そして、疑義照会に関する事例で報告されたハイリスク薬を分析するため、ハイリスク薬の品目数及び報告回数を集計した。
なお、品目数と報告回数については、「２）－（２）医薬品品目数及び報告回数（177ページ）」を参照されたい。

Ⅲ

図表３－８

品目数

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

疑義照会に関する事例のハイリスク薬の品目数および報告回数
報告回数

ハイリスク薬に関する事例の医薬品

373

1,219

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の医薬品

91

161

（参考）ヒヤリ・ハット事例のうち疑義照会に関する事例の医薬品

642

1,209

ハイリスク薬に関する事例で報告された医薬品の品目数は373品目で、報告回数は1,219回であった。また、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の品目数は91品目で、報告回数は161回であった。

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

なお、ヒヤリ・ハット事例のうち、疑義照会に関する事例で報告された医薬品の品目数は642品
目、報告回数は1,209回であった。
これらを見ると、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の品目数あたりの報告回数は、ハイリス
ク薬に関する事例のそれと比較して少なく、また、ヒヤリ・ハット事例のうち疑義照会に関する事
例のそれと比較して同程度であった。
平成24年年報では、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例で報告された医薬品の品目数は90品
目、報告回数は137回であった。平成24年年報との比較では、品目数あたりの報告回数は多かった。

⑵

治療領域別報告回数
ハイリスク薬の治療領域別の医薬品品目数及び報告回数を集計した。

－ 186 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

186

2014/10/15

14:36:27

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表３－９

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の治療領域別報告回数
ハイリスク薬の治療領域

品目数

報告回数

①

抗悪性腫瘍剤

９

13

②

免疫抑制剤

５

18

③

不整脈用剤

９

10

④

抗てんかん剤1215⑤

血液凝固阻止剤注）

14

34

⑥

ジギタリス製剤００⑦テオフィリン製剤２３⑧

精神神経用剤

19

29

⑨

糖尿病用剤

14

27

⑩

膵臓ホルモン剤

７

12

⑪

抗ＨＩＶ薬

０

０

91

161

合計

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

注）血液凝固阻止剤には、図表３－４の注に示したように外用薬が含まれることがあるが、疑義照会の事例では【5】報告がなかった。

【6】【7】

ハイリスク薬の品目数では、精神神経用剤が19品目と最も多く、次いで血液凝固阻止剤と糖尿【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

病用剤が各14品目、抗てんかん剤が12品目、抗悪性腫瘍剤と不整脈用剤が各９品目、であった。
ジギタリス製剤、抗HIV薬は報告がなかった。
ハイリスク薬の報告回数は、血液凝固阻止剤の報告回数が34回と最も多く、次いで精神神経用剤が29回、糖尿病用剤が27回、免疫抑制剤が18回、抗てんかん剤が15回、であった。
特に、精神神経用剤、糖尿病用剤は、調剤に関する事例においても報告回数の多かった治療領域であった。
品目数と報告回数の関係を見ると、品目数あたりの報告回数は免疫抑制剤が最も多く、不整脈用剤が最も少なかった。
いくつかの領域の医薬品について平成24年と比較すると、抗悪性腫瘍剤は、平成25年は品目数、報告回数が９品目、13回であり、平成24年の６品目、10回に対していずれも増加していたが、品目数あたりの報告回数は減少していた。抗てんかん剤は、平成25年は品目数、報告回数が12品目、15回であり、平成24年の７品目、９回に対していずれも増加していたが、品目数あたりの報告回数は減少していた。血液凝固阻止剤は、平成25年は品目数、報告回数が14品目、34回であり、平
成24年の４品目、12回に対していずれも増加していたが、品目数あたりの報告回数は減少していた。免疫抑制剤は、平成25年は品目数、報告回数が５品目、18回であり、平成24年の13品目、20回に対していずれも減少していたが、品目数あたりの報告回数は増加していた。糖尿病用剤は、
平成25年は品目数、報告回数が14品目、27回であり、平成24年の22品目、36回に対していずれも減少していたが、品目数あたりの報告回数は増加していた。

－ 187 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

187

2014/10/15

14:36:27

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑶

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

医薬品別報告回数
ハイリスク薬91品目のうち、報告回数が多かった医薬品は下表の通りである。

図表３－10

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の医薬品別報告回数（報告回数上位10品目）※

順位

販売名

ハイリスク薬の
治療領域

報告回数

備考
(平成24年の順位)

１

ワーファリン錠1mg

血液凝固阻止剤

８１２

プレドニン錠5mg

免疫抑制剤

６

５

３

セレスタミン配合錠

免疫抑制剤

５

−

３

ワーファリン錠5mg

血液凝固阻止剤

５−３

リウマトレックスカプセル2mg

免疫抑制剤

５

−

６

プラビックス錠75mg

血液凝固阻止剤

４

−

【2】

６

アマリール1mg錠

糖尿病用剤

４

３

【3】

８

デパス錠0.5mg

精神神経用剤

３

−

【4】

８

ルボックス錠25

精神神経用剤

３

−

【5】

８

パキシル錠10mg

精神神経用剤

３

−

【6】

８

ランタス注ソロスター

膵臓ホルモン剤

３

−

【7】

８

プラザキサカプセル75mg

血液凝固阻止剤

３

−

【8】

８

バイアスピリン錠100mg

血液凝固阻止剤

３−８

ベイスンOD錠0.3

糖尿病用剤

３

−

８

アクトス錠30

糖尿病用剤

３

−

８

テネリア錠20mg

糖尿病用剤

３

−

８

ノルバデックス錠20mg

抗悪性腫瘍剤

３

−

Ⅲ
【1】

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット※

血液凝固阻止剤には、図表３－４の注に示したように外用薬が含まれることがあるが、疑義照会の事例では報告がなかった。

ワーファリン錠1mgは、報告回数が８回であり最も多かった。
また、報告回数上位10品目までの医薬品のうち、平成25年年報の「ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の分析」における集計、分析において、平成24年と同様に報告回数上位10品目以内であった医薬品は３品目あった。ワーファリン錠1mgは平成22年、平成23年、平成24年ともに最も報告回数が多く、平成25年でも同様に最も多かった。
一方で、平成24年では10位以内ではなかったが、平成25年では10位以内であった医薬品が14品目あった。このうち、プラザキサカプセル75mgは平成23年３月に、テネリア錠20mgは平成
24年9月にそれぞれ発売開始された比較的新しい医薬品であり、プラザキサカプセル75mgは血液凝固阻止剤、テネリア錠20mgは糖尿病用剤である。

－ 188 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

188

2014/10/15

14:36:27

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑷

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
ハイリスク薬の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」について集計を行った。
なお、参考として全てのヒヤリ・ハット事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。
図表３－11

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係（単位：件）

仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響
変更内容

患者に健康被害が生じなかったが、患者に健康被害があったと推測さ医師の意図した薬効が得られなかれるったと推測される

合計

Ⅲ

薬剤変更

32

12

44

用法変更

7

5

12

【1】

用量変更

3

4

7

【2】

分量変更

15

8

23

【3】

薬剤削除

16

0

16

【4】

その他

5

5

10

【5】

合計

78

34

112

【6】
【7】

（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット（単位：件）

仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響
変更内容

患者に健康被害が生じなかったが、患者に健康被害があったと推測さ医師の意図した薬効が得られなかれるったと推測される

合計

薬剤変更

188

83

271

用法変更

29

50

79

用量変更

13

17

30

分量変更

71

49

120

薬剤削除

201

31

232

その他

22

28

50

合計

524

258

782

変更内容では、「薬剤変更」が44件と最も多く、次いで「分量変更」が23件であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例と比較すると、「薬剤削除」の事例は少なく「分量変更」の事例は多かった。平成24年年報との比較では、変更内容の割合は同程度であった。
また、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響としては、「患者に健康被害があったと推測される」と報告された件数が112件中78件（69.6%）であった。これは、疑義照会のヒヤリ・－ 189 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

189

2014/10/15

14:36:27

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

ハット事例における同じ集計の割合、67.0％と比較して同程度であった。特に、変更内容が「薬剤削除」や「薬剤変更」であった事例については、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響が「患者に健康被害があったと推測される」と報告された事例の割合が高かった。

⑸

ハイリスク薬について疑義照会が行われた事例

疑義照会が行われた主な事例の内容やハイリスク薬の販売名等を以下に示す。
変更内容

Ⅲ

販売名（主な薬効）

【事例１】
薬剤変更

【1】

ワーファリン錠5mg

患者はワーファリン5mg錠を１錠服用していた。

（血液凝固阻止剤）

今回の処方内容は、5mgを４錠であった。規格の間錠に変更となった。

ワルファリンK錠0.5mg

【4】

「トーワ」

【5】

（血液凝固阻止剤）【8】（背景・要因）○変更になった医薬品

【3】

【7】

（事例の内容）○処方された医薬品違いの可能性があり、疑義照会を行い、1mg錠を４

【2】

【6】

事例の内容等

病院事務の入力間違い。
（改善策）
常に増減、処方変更の情報を患者からも得られるように努める。

【事例２】
薬剤削除（事例の内容）○処方された医薬品

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

アクトス錠30

患者には以前からアクトス錠30が処方されており、（糖尿病用剤）

今回、クレメジン細粒分包2gが初めて処方されたことにより、腎機能が悪化していたことがわかった。疑義照会の結果、アクトス錠30は中止となった。
（背景・要因）患者の腎機能が悪化していることが把握できていな
かった。
（改善策）
定期的に聞き取りをするよう心がける。

【事例３】
薬剤削除

（事例の内容）○処方された医薬品

患者は以前よりプロチアデン錠25を服用していた。

プロチアデン錠25

今回ジェイゾロフト錠25mgが処方追加になった。お（精神神経用剤）

薬手帳を確認したところ、前回受診後、他院にてエフ
ジェイゾロフト錠25mg

ピー錠が処方されている事がわかった。今回受診した（精神神経用剤）

医師にはお薬手帳を見せてないと患者が話したため、病院に問い合わせをした。プロチアデン錠25、ジェイゾロフト錠25mgが中止となった。
（背景・要因）患者はお薬手帳を医師に見せていなかった。
（改善策）
未記載

－ 190 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

190

2014/10/15

14:36:28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

変更内容

Ⅲ

平成25年年報

販売名（主な薬効）

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例４】
分量変更（事例の内容）○処方された医薬品
プラザキサカプセル75mg（血液凝固阻止剤）

患者に対してRP.プラザキサカプセル75mg１日用
量４カプセル分2×21日分朝夕食後服用で処方せんの記載があった。薬剤服用歴簿の記録より、この患者にプラザキサカプセルが処方されるのは初めてであること が わ か っ た（ 前 回 ま で は、 イ グ ザ レ ル ト 錠1日15mgが投与）。プラザキサカプセルは【用法・用量に関する使用上の注意】として「以下のような出血のⅢ危険性が高いと判断される患者では、本剤１回110m
ｇ１日２回投与を考慮し、慎重に投与すること。
・70
歳以上の患者・消化管出血の既往を有する患者」とされており、当該患者は70歳代である為、処方医師に【1】

疑義照会を行った。処方内容RP.プラザキサカプセル【2】110mg１日用量２カプセル分2×21日分朝夕食後服【3】用に変更となった。

【4】（背景・要因）今回、イグザレルト錠が新薬であり、連休があるが、【5】14日分を超えての交付が出来ない為、プラザキサカ【6】

プセルが処方された。患者背景（副作用の発現や検査結果等）を要因とする処方変更ではないこともこの様【7】な事例が起こった要因の一つと考えられる。

【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット（改善策）
新薬など処方日数の制限のある医薬品を長期に処方したいと考える場合にも、安易に処方医薬品の変更を行わずに（特にハイリスク薬の場合）、患者の状態や年齢等を考慮して、処方日数や処方医薬品の選択を熟考する。

－ 191 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

191

2014/10/15

14:36:28

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

５）医療事故情報収集等事業に報告されたハイリスク薬に関する事例
医療事故情報収集等事業では、ハイリスク薬であるプレドニゾロン錠１mgの規格を間違えてプレドニゾロン錠５mgを調剤した事例が報告されている。このような具体的な内容を知ることは薬局においても有用と考えられることから、以下に事例の内容を示す。
（参考）医療事故情報収集等事業に報告されたハイリスク薬に関する事例（事故の内容）院内処方の指示にてプレドニゾロン錠１mg５錠で56日分280錠を交付するところ、規格の違う

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

プレドニゾロン錠５mgを交付してしまった。また、患者自身が５mgを0.5mgと自己判断し、１日10錠を３日間服用した。その後残量を自己調整し、１日５錠を７日間服用した。外来受診時、規格を間違えて交付したことがわかった。胃痛の症状を訴え、消化器官薬を処方し、胃内視鏡検査を実施した。
（事故の背景要因の概要）
調剤の際、各薬剤のmg単位と錠数にチェック印をし、更にトリプルチェックを実施しているが、同処方内にハイリスク薬が含まれたいた事もあり、気を取られプレドニゾロン錠のmg単位のチェ
ックがおろそかになった可能性がある。
（改善策）
処方せん内の各薬剤のmg単位、他コメントなど規格違いに注意がいくよう表示の変更をすると共に、薬品名、剤形、錠数、他コメントなどの記載事項の全ての項目にチェックする。

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」２）より事例検索して引用）

６）ハイリスク薬に関する薬学的管理指導の取り組み
ハイリスク薬は、患者に対する薬学的な管理、指導も含め、調剤業務を行う上で特に注意すべき医薬品である。したがって薬剤師には、医薬品の適正使用や効果的な薬物治療への関与に加えて、薬の副作用や患者への健康被害の防止に向けて、具体的かつ積極的な取り組みが求められる。特にハイリスク薬を使用する患者に対しては、患者個々の状況に応じた服薬管理を行うことが必要であり、薬を安全かつ適正に使用するための業務対応が求められる。
そこで日本薬剤師会では、「ハイリスク薬」の薬学的管理指導を実施する上で必要な、薬局、薬剤師が行うべき標準的な業務を示す指針として、「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関す
る業務ガイドライン（第２版）」を作成し、その中では、「ハイリスク薬」を対象とした薬学的管理指導を行う場合に取るべき標準的な方法を下記の通り、列挙している。
１．患者情報、臨床所見及び使用薬剤に関する十分な情報と知識に基づいて、患者の薬学的管理を行う。

薬学的管理における用法・用量の評価のために、処方せん上からは得ることのできない次の情報を患者等から収集することが望ましい。
ⅰ体重、ⅱ身長、ⅲ腎機能検査値（血清クレアチニン値等）、ⅳ肝機能検査値（AST・ALT等）
等
ⅰ～ⅳや処方せんから得られる情報と併せて、可能な薬剤に関しては薬物動態学的評価を実施し、－ 192 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

192

2014/10/15

14:36:28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

その情報も参考にする。
２．以下の情報等を患者に説明する際には、患者の理解を深めるために、必要に応じて薬剤情報提供文書等を編集し活用する。また、最も重要な情報は反復させて患者の理解度を確認する。

ア

薬剤の効果：どういう効果があるか、いつごろ効果が期待できるかイ

副作用：どのような副作用が起こりうるか、いつ頃から、どのように自覚されるかウ

服薬手順：どのように、いつ、いつまで服用するか、食事との関係、最大用量、服用を継続する意義

エ

注意事項：保管方法、残薬の取り扱い、自己判断による服薬や管理の危険性

オ

再診の予定：いつ再診するか、予定より早く受診するのはどのような時か

Ⅲ

３．指導内容等を正確に記録する。特に検査値やバイタルサインの情報を得られた時は、副作用発現の可能性の有無について、薬学的な視点から検討を行う。副作用の有無の確認を行った場合、副作用が認められなかった時も「副作用確認→異常なし」と記録する。

【1】

４．問題点を明確にし、記録に基づいた薬力学的及び薬物動態学的視点からの見解及び情報を、主治医等【2】に必要に応じて適切に提供する。
５．応需処方せんの医療機関以外の処方薬や一般用医薬品、退院時の服薬に関する注意事項などの情報収【3】

集にも努め、応需処方せんに限定されない包括的な薬学的管理に努める。

【4】

６．
「ハイリスク薬」とされる薬剤には、ＴＤＭ対象薬剤が多く含まれており、必要に応じて医療機関と【5】連携を取り、血中薬物濃度測定の確認等を行うことが望ましい。

【6】

出典：日本薬剤師会、薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）より抜粋【7】【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

７）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告があった改善策のうち主なものを以下に示す。

⑴

調剤に関する主な改善策

ⅰ

処方せんの受付①

処方せんの確認○必ずFAXと処方せんの突き合わせを行い、確認してから交付する。
○一般名処方時は、同一成分のものがあることを常に念頭に置き確認をする。
○患者の年齢や他に処方されている薬を確認して、処方された医薬品が適切かどうか判断する。

②

薬剤服用歴（薬歴）の確認○電子薬歴の前回の処方内容との比較レポートを必ず確認する。
○薬歴の申し送り事項に、前立腺肥大のため禁忌薬注意の旨記載し、注意を喚起する。

ⅱ

入力間違いの防止①

入力前の確認○日数の異なる調剤が含まれる場合は、レセプトコンピュータ入力時に声がけを行う。
○処方がDoなのか、変更があるのかをよく確認し、それに応じて、データを選択または作製－ 193 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

193

2014/10/15

14:36:28

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報するようにする。
②

入力中の確認○薬歴画面と薬の照合を徹底する。
○Doで少ない処方では確認が甘くなりがちなので、間違い探しをするぐらいの気持ちで一つ一つの項目にカーソルを当て、徹底して指差し声だし確認を行う。
○最後の確定時は落ち着いてカーソルを動かし、声だし指差し確認を怠らない。

③

入力後の確認○焦らずに一つ一つ最後まで指差し声出し確認をする。

Ⅲ
【1】

ⅲ

調剤
①

処方せんの確認○薬を調剤する前に医薬品名、規格、分量など確認をし、ピッキングを行った後にも再度確認

【2】

する。

【3】
【4】

②

【5】
【6】
【7】
【8】

薬剤取り揃えア）注意喚起○規格が複数ある薬剤は、十分気をつける様に薬歴にも付箋をつけた。
○整理するインスリンは色分けしてあるため薬歴に色を書いておく。
○複数規格のものは処方せんのコピー（調剤時に処方せんをコピーして、それを見ながら調ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット剤を行っている）に目を通した時予め○を入れるなどして誤調剤が無いように努める。
イ）一包化○一包化作成時には必ず空のヒートを残す。
○分包する前に、個数をもう一度確認（朝○個など）する。
ウ）ピッキング鑑査システム○調剤済みの薬品については散薬鑑査システムが調剤済みと表示し、未調剤の場合は赤色で未調剤と表示される。すべての薬剤を調剤後に未調剤が残っていないかを再度確認する。
○ピッキング喚起システムの使用を徹底する。
エ）規格・剤形間違い○規格が複数あるものは、規格の確認。薬剤情報提供文書の写真との照合も確実に行う。
オ）数量間違い○忙しくても、時にウィークリーシートは、電卓を使用して、最終確認する。
○重ねたヒートの束の枚数を再度確認する。
○箱に記載されている数量を必ず確認する。
○１シート毎に欠けがないか、及び端数がまぎれていないか等ゴムで結束する時にしっかり確認すると共に、鑑査しやすいように調剤する。
○調剤用に処方箋をコピーしてから計数調剤に入るのだが、実際調剤する数量を予め計算し記入してから計数調剤に入るようにする。

－ 194 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

194

2014/10/15

14:36:28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

カ）その他○患者毎に調剤箱を分け、忙しくても混同しないように仕分ける。
○必ず錠剤面（表）を表面にしてくくる。
○調剤後、調剤し終わった薬には処方せんに鉛筆で印をつけておく。
③

自己鑑査○ピッキング後に処方せん・薬剤の再確認を行う。
○声出し・指差し確認を徹底する。

ⅳ

Ⅲ

鑑査方法
○鑑査時は薬品を見ないで処方せんを先に見るようにする。
○規格にチェックを入れて鑑査する。薬剤情報の写真を見ながら確認する。
○ピッキング漏れがあった場合、鑑査薬剤師が拾わない。

【1】○繁忙時で鑑査が途中になり席を外した場合は、最初から鑑査をやり直す。

【2】
【3】

①

分包

【4】

○中身が１個の分包であっても、１包ずつ丁寧に確認を行う。

【5】○一包化鑑査は錠剤の裏表の刻印をきちんと確認する。
②

【6】
【7】

その他

【8】

ⅴ

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット○予製剤として用意してあっても、処方変更がある際は改めて鑑査を徹底する。
交付○患者が医師からどういう説明、話があったかを念のため確認するようにする。
○薬袋から薬を出し、患者に見せながら一緒に確認を行う。
○ビニール袋へ入れる際に薬袋数を確認する。
○後発医薬品変更カードを発行しているが、その配布と利用を徹底する。
ⅵ

調剤室の環境①

表示等による注意喚起○薬歴の申し送り事項に、前立腺肥大のため禁忌薬注意の旨記載し、注意を喚起する。
○10錠ＰＴＰ包装がウィークリー包装と同じくらいの大きさのもの（例:ノルバスク等）をリストアップし注意促すシールを貼る。
○開封済の箱には誰が見てもわかるように目印をつけておく。
○「冷蔵庫内に薬あり」という札を置いておく。
○調剤棚に「ジェネリックあり」等の注意喚起を促す貼り紙をする。薬歴の目立つところに
GE調剤することを書き留める。
○在庫棚のハイリスク薬（糖尿病、精神病薬等）の薬品名の脇に、効能別に色分けした紙に薬効を書いて貼り、注意を促す。
－ 195 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

195

2014/10/15

14:36:28

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報○薬品棚などに箱単位の個数なども記入して注意喚起する。
○置く場所に線を引き規格が２種類あることを明確にした。
②

医薬品の配置○棚位置を変更し似た容器の薬は隣り合わせないようにした。
○規格違いの棚を離して配置する。
○薬剤の棚は五十音順に並べている。今回隣り合って配置していたのでシートの色デザイン、大きさが異なる医薬品を間に置き換えた。

Ⅲ③

医薬品の管理○納品された薬を棚にしまう時に、規格を確認する。
○薬品棚に入れる際には、ダブルチェックを行う。

【1】○２名で補充するようにし、補充記録をつけることとした。

【2】○残薬を戻すときも確認して戻す。

【3】
【4】

ⅶ

情報の共有
○特定の薬だけ先発希望の場合は、その旨がわかるよう頭書に書いたり、付箋で患者ファイル【5】に貼り付ける。

【6】○当社に於けるウィークリーシートと、10錠シートの実例を掲げ、全薬剤師に再確認の強化

【7】

を行った。

【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット○ジェネリック医薬品と先発医薬品の対比表を作成して確認出来るようにした。
ⅷ

連携
①

職員間
○朝礼で職員全員に報告し、糖尿の薬は食前で処方されることも多いことを確認した。

②

医療機関○頻繁に調剤を応需する近隣医師と相談し、アマリール錠0.5mgの採用を取り消し、OD錠に
統一した。

ⅸ

知識の確認・習得○薬局に採用されている後発医薬品は先発医薬品と結び付けておく必要が必ずある。
○同一成分薬でも用量・用法・効能が違うものがあり、添付文書等で認識する。
○新規採用薬剤に関しては、採用時に必ず規格の種類や剤の色、大きさの違いなどを確認する。

ⅹ

その他○今後は、後発医薬品の一般名名称への名称変更に合わせて、メーカーを統一する。
○１つの成分に対し、ジェネリックは１種類とする。
○後発医薬品へ変更した場合、変更前薬品名と変更後薬品名を記載したカードを薬歴に挿入し、－ 196 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

196

2014/10/15

14:36:28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

確認を徹底する。
○薬袋発行システムのプレドニン錠の設定変更で半錠の場合は大きな薬袋が出るようにした。
○薬剤情報提供文書の数量記載を分包品の数量が出るように訂正して、薬剤情報提供文書とチェックすることで勘違いを防ぐ。
○カルテの申し送り事項に「プラザキサカプセルはヒート」と記載し、分包機にデータが飛ばないように設定した。
○後日渡しの場合、二カ所にわけて保管する場合はその旨がわかるようにタグをつける、若し
くは目立つメモをつける。

⑵

疑義照会に関する主な改善策

ⅰ

Ⅲ

業務手順
○カルテ記載、薬歴記載の確認を怠らない。
○入力後も確認を行う。薬局でも患者聞き取りを行い、用量を確認する。

【1】○服薬期間や休薬期間が設定されている医薬品については、特に保険薬局においても、服用ス【2】ケジュールの確認を行った上で調剤を行う。
ⅱ

【3】
【4】

交付

【5】

○薬局では常に増減、処方変更の情報を患者からも得られるように努める。

【6】○お薬手帳を１冊にまとめて渡し、継続してその手帳を使用してもらうように指導し、他院・【7】

他薬局でも同じ手帳を使うように指導する。常に新しい情報を載せてもらい、病院・薬局で【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

提示するように指導する。
○患者とお話をすることが大事であり、前回処方がある時は必ず薬の名前、用法・用量を患者と確認する。
ⅲ

医療機関に向けた要望○今現在、当該処方せんには注射に関し、１日量の記載しかないため、１回量の記載を医療機関側に依頼する。

ⅳ

その他○新薬など処方日数の制限のある医薬品を長期に処方したいと考える場合にも、安易に処方医薬品の変更を行わずに（特にハイリスク薬の場合）、患者の状態や年齢等を考慮して、処方
日数や処方医薬品の選択を熟考する。
○プラザキサカプセルを処方されている患者に対して腎機能の検査を行っているだけで、交付に関する適切な評価がなされていないことあるので、保険薬局においても薬剤師が患者から検査値を聞き出したり、検査値を印字したものを確認する。
○電子カルテのシステム上でも、過去に副作用経験のある医薬品を入力することで処方内容とチェックが掛かるようにする。

－ 197 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

197

2014/10/15

14:36:28

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報８）考察⑴

ハイリスク薬に関する事例の件数、医薬品名等○ハイリスク薬は、日本薬剤師会がまとめた「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関す
る業務ガイドライン（第２版）」においても述べられているように、調剤一般において特に注意
して調剤すべき薬剤である。ヒヤリ・ハット事例のうち、ハイリスク薬に関する事例を抽出した
ところ、14.9%を占め、平成24年と比較して増加していた。このように、ハイリスク薬のヒヤリ・ハット事例は決して少なくないことが分かる。したがって、継続的に分析を続ける意義があると考えられた。

Ⅲ○ハ イリスク薬に関する事例の医薬品の品目数、及び報告回数を集計したところ、373品目、1,219回の報告があった。品目数あたりの報告回数は、ヒヤリ・ハット事例全体と同程度であった。また、平成24年との比較でも同程度であった。

【1】
【2】

⑵

ハイリスク薬の調剤に関する事例

【3】

ⅰ

【4】

○ハイリスク薬の調剤に関する事例におけるハイリスク薬の報告回数は、1,058回であり、ハイリ

【5】
【6】
【7】
【8】

報告回数
スク薬に関する事例の医薬品の報告回数である1,219回の86.8%を占めた。

○同様に、ハイリスク薬の調剤に関する事例の医薬品の品目数は、348品目であり、ハイリスク薬に関する事例373品目の93.3%を占めた。
○品目数あたりの報告回数は、ヒヤリ・ハット事例のうち調剤に関する事例、ハイリスク薬に関すハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

る事例、ハイリスク薬の調剤に関する事例のいずれも同程度であった。平成24年との比較では、同程度であった。
ⅱ

治療領域別報告回数○ハイリスク薬の治療領域別報告回数としては、糖尿病用剤290回（27.4%）、精神神経用剤の報
告回数205回（19.4%）が多かった。それらの領域の疾患において、医薬品の種類や量の間違いが病状を悪化させる影響は十分に認識しておくことが重要である。
○品目数と報告回数を見ると、品目数あたりの報告回数は血液凝固阻止剤が最も多く、ジギタリス
製剤が最も少なかった。また、平成24年との比較では、品目数あたりの報告回数は膵臓ホルモン剤などが増加し、免疫抑制剤、血液凝固阻止剤、ジギタリス製剤などが減少していた。
○ハイリスク薬の医薬品別の報告回数では、ワーファリン錠1mg、デパス錠0.5mg、メトグルコ
錠250mg、バイアスピリン錠100mg、プレドニン錠5mgなどが多かった。このうち報告回数
上位３品目であったワーファリン錠1mg、デパス錠0.5mg、メトグルコ錠250mgは、平成24
年の集計においても、報告回数上位４品目であった。これらの医薬品は繰り返しヒヤリ・ハットに関連している可能性があり、特に注意喚起を行って行くことや、今後も同様の集計、分析を継続し、注意喚起を行うことの重要性が示唆された。
○また、平成24年では、報告回数上位30位以内ではなかったが、平成25年年報では上位30位以内であった医薬品が、19品目あった。このうち、イグザレルト錠10mg、イグザレルト錠15mg
はそれぞれ平成24年４月に発売開始された比較的新しい医薬品であり、血液凝固阻止剤である。
－ 198 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

198

2014/10/15

14:36:28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○実施の有無をみると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は757件 中303件（40.0%） で あ っ た。 こ れ は、 ヒ ヤ リ・ ハ ッ ト 事 例 全 体 の「 実 施 あ り 」 が29.2%であったことと比較して多く、「調剤」の「実施あり」が33.8%であったことと比較して多かった。また、平成24年の同じ集計値と比較して減少していた。本事業に対する理解が進む
につれて、ハイリスク薬を交付した事例のような重大なエラーを内容とする事例の報告がなされるようになってきた可能性もあるが、ハイリスク薬はエラーが発見されずに交付されやすい可能性も考えられることから、注意喚起の必要性が示唆された。
○また、「事例の内容」の内訳をみると「数量間違い」が278件（36.7%）と最も多く、次に「規格・剤形間違い」が149件（19.7%）、「薬剤取違え」が132件（17.4%）と多かった。ヒヤリ・ハ

Ⅲ

ット事例全体においては、「数量間違い」が最も多く、次に「薬剤取違え」、「規格・剤形間違い」とであった。同時に、ヒヤリ・ハット事例全体と比較して、ハイリスク薬の調剤に関する事例で多かった事例の内容は、「処方せん監査間違い」「数量間違い」「分包間違い」「規格・剤形間違い」「分包紙の情報間違い」「薬袋の記載間違い」「充填間違い」「説明間違い」「交付忘れ」であった。

【1】○平成24年のハイリスク薬の調剤の事例との比較では、「調剤忘れ」「数量間違い」「分包紙の情報【2】

間違い」「薬袋の記載間違い」「充填間違い」などが増加していた。
ⅲ

【3】
【4】

医薬品別報告回数【5】○ハイリスク薬の中には「ワーファリン錠1mg」「デパス錠0.5mg」「メトグルコ錠250mg」「バ【6】

イアスピリン錠100mg」「プレドニン錠5mg」などの報告があった。これらの報告回数上位10【7】品目のハイリスク薬のうち、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

割合は、ジャヌビア錠50mgの69.2%が最も高く、続いてバイアスピリン錠100mgが52.0%、
プレドニン錠5mgが45.8%であった。このうち、バイアスピリン錠100mgは報告回数が4番目に多かった医薬品である。ハイリスク薬であって実施の割合が高い医薬品は、特に注意すべき医薬品であると考えられた。
○また、多くの医薬品で「数量間違い」が報告されていた。この他に、「薬剤取違え」が多く報告された医薬品として、メデットやグリコランとの取違えが報告された「メトグルコ錠250mg」、
バイアスピリンとバファリンとの取違えが報告された「バイアスピリン錠100mg」、プレドニンとプレドニゾロンとの取違えが報告された「プレドニン錠5mg」、後発医薬品のグリメピリドとの取違えが報告された「アマリール1mg錠」があった。また、「規格・剤形間違い」が多く報告されていた医薬品として、デパス錠1mgやデパス錠0.25mgと取違えた「デパス錠0.5mg」、グ
ラクティブ錠25mgと取違えた「グラクティブ錠50mg」、プラザキサカプセル110mgと取違えた「 プ ラ ザ キ サ カ プ セ ル75mg」、 プ レ タ ー ルOD錠100mgと 取 違 え た「 プ レ タ ー ルOD錠50mg」があった。
ⅳ

具体的な事例の紹介○本分析では、誤った調剤の結果、ハイリスク薬が交付された主な事例を紹介した。その背景・要因の中には、10錠シートとウィークリーシートを勘違いして錠数を数えてしまったこと医薬品の配置が近かったために取違えが起こってしまったこと、処方せんのレセプトコンピュータ入力
時に用法変更に気付かなかったことなどが挙げられている。このような日常業務の中で起こりう－ 199 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

199

2014/10/15

14:36:28

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

る発生要因を認識するとともに、事例の内容等に記載された改善策や、「７）薬局から報告された主な改善策」を参考にし、業務手順を見直し、これを継続的に実施するなど、対策を備えておくことが重要と考えられた。

⑶

ハイリスク薬の疑義照会に関する事例

ⅰ

報告回数

○ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例の医薬品の報告回数1,219回のうち、疑義照会に該当する報告回数は161回であり、13.2%を占めた。
○同様に医薬品の品目数の集計では、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の品目数は、91品目

Ⅲであり、ハイリスク薬に関する事例373品目の24.4%を占めた。
○品目数あたりの報告回数は、ハイリスク薬に関する事例と比較して少なく、ヒヤリ・ハット事例のうち疑義照会に関する事例のそれと比較して同程度であった。平成24年との比較では、品目【1】数あたりの報告回数は多かった。

【2】
【3】

ⅱ

治療領域別報告回数【4】○ハイリスク薬の治療領域別としては、血液凝固阻止剤の報告回数34回（21.1%）、精神神経用剤
29回（18.0%）、糖尿病用剤27回（16.8%）が多かった。これらの領域は、調剤に関するヒヤリ・

【5】
【6】
【7】

ハットでも多く報告された領域であった。
○品目数と報告回数を見ると、品目数あたりの報告回数は免疫抑制剤が最も多く、不整脈用剤が最も少なかった。平成24年との比較では、品目数あたりの報告回数は免疫抑制剤、糖尿病用剤な【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

どが増加し、抗悪性腫瘍剤、抗てんかん剤、血液凝固阻止剤などが減少していた。
ⅲ

医薬品別報告回数○医薬品別報告回数をみると、血液凝固阻止剤である「ワーファリン1mg」「ワーファリン5mg」、
免疫抑制剤である「プレドニン錠5mg」「セレスタミン配合錠」「リウマトレックスカプセル
2mg」などが多かった。薬効別にみると、上位10品目の中に、血液凝固阻止剤の「ワーファリ
ン錠1mg」「ワーファリン錠5mg」「プラビックス錠75mg」「プラザキサカプセル75mg」「バイアスピリン錠100mg」の5品目があり最も多かった。
○また、平成24年年報では10位以内ではなかったが、平成25年では10位以内であった医薬品が14品目あった。このうち、プラザキサカプセル75mgは平成23年年３月に、テネリア錠20mg
は平成24年年９月にそれぞれ発売開始された比較的新しい医薬品であり、プラザキサカプセル
75mgは血液凝固阻止剤、テネリア錠20mgは糖尿病用剤である。
ⅳ

変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係○変更内容では、「薬剤変更」が44件と最も多く、次いで「分量変更」が23件であった。ヒヤリ・ハット事例における疑義照会の事例全体と比較すると、「薬剤削除」の事例が少なく「分量変更」の事例が多かった。ハイリスク薬の調剤にあたっては、薬局で慎重に取り扱われている結果、「薬剤削除」といった医薬品自体の変更を要する変更は少ないことが推測された。
○また、患者の健康への影響として「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」としては「患－ 200 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

200

2014/10/15

14:36:28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

者に健康被害があったと推測される」と報告された件数が69.6%（78/112件）と多かった。これは、ハイリスク薬という性質によるものと考えられた。また、疑義照会のヒヤリ・ハット事例
における同じ集計の割合である67.0％と同程度であった。特に、「薬剤削除」や「薬剤変更」の事例では、「患者に健康被害があったと推測される」と報告された事例の割合がそれぞれ100.0%、72.7%と多かった。薬剤師は、ハイリスク薬のリスクの高さをよく認識していると考えられ、「薬剤削除」や「薬剤変更」の事例の背景・要因を分析して、エラーを防ぐ方策を導入することが重要であると考えられた。
ⅴ

具体的な事例の紹介

Ⅲ○ハイリスク薬の誤った処方に対し、疑義照会が行われた主な事例を紹介した。その中には、高齢者への血液凝固阻止剤の分量を、腎機能悪化の懸念により疑義照会をして分量変更となった事例
や、免疫抑制剤の分量記載の間違いを、患者への聞き取りから発見した事例、などを紹介した。
医療機関においても参考となる事例である。その内容や背景・要因は様々であるので、本年報の【1】公表を契機に、疑義照会のヒヤリ・ハット事例をご活用いただきたい。

【2】
【3】

⑷

医療事故情報収集等事業に報告されたハイリスク薬に関する事例【4】○医療事故情報収集等事業においても、ハイリスク薬に関する医療事故事例が報告されており、そ【5】の中でも薬局と関連のある事例としてプレドニゾロン錠１mgとプレドニゾロン錠５mgを間違【6】えて調剤した事例を示した。有用な事例であると考えられるので、ご活用いただきたい。

【8】

ハイリスク薬に関する薬学的管理指導の取り組み

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット⑸【7】○ハイリスク薬は、調剤業務だけでなく、患者に対する薬学的な管理、指導を行う上でも特に注意
すべき医薬品である。そこで日本薬剤師会においても、ハイリスク薬の薬学的管理指導を行う際に必要な業務の指針を作成、公表している。その中で、患者情報や薬剤情報の活用、重要な内容
は患者に繰り返し説明すること、指導内容の記録、など具体的な管理指導方法を示しており、これを活用することが望まれる。

⑹

薬局から報告された改善策○薬局から報告された改善策は、処方せん監査、鑑査、のほかに、交付、連携、および疑義照会に関することなどが報告された。疑義照会に関することには、医療機関に向けた要望も報告されていた。
○このような改善策を新たに導入したり、既に実施している場合は再度確認したりして、継続的かつ確実に実施していくことがハイリスク薬による医療事故の防止に重要であると考えられた。

９）まとめ
平成21年、22年、23年、24年に引き続き、ハイリスク薬のヒヤリ・ハット事例ついて集計、分析した。その中で、事例の概要が「調剤」、または「疑義照会」であるヒヤリ・ハット事例について、それぞれの報告回数、治療領域別報告回数、医薬品別報告回数などを集計、分析した。
－ 201 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

201

2014/10/15

14:36:28

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

また、それぞれの内容のヒヤリ・ハット事例の具体的な事例や医療事故情報収集等事業の事例や薬局から報告された主な改善策を紹介した。
さらにハイリスク薬は、患者に対する薬学的な管理、指導行う上でも特に注意すべき医薬品であることから、日本薬剤師会の薬学的管理指導に関する業務ガイドラインも紹介した。
本年報で解説した分析内容や既存の資料を活用し、医療機関で発生したエラーの発見や、薬局で発生するエラーの防止、及び患者に対する適切な指導に努め、ハイリスク薬による医療事故を防ぐ取り組みを継続していくことが重要である。

参考資料

Ⅲ

１）公益社団法人日本薬剤師会.“薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）”．
2011-4-15.
http://www.nichiyaku.or.jp/action/wp-content/uploads/2011/05/high_risk_guideline_2nd.pdf（ 参 照

【1】
【2】

2014－7－2）．
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 医療安全情報.“公開データ検索”．
http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照2014－7－2）
．

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット－ 202 －

ヒヤリ・ハット年報3章【３】.indd

202

2014/10/15

14:36:28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【4】Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

はじめに薬剤師は、患者から処方せんを応需した際、処方内容を監査し、内容に疑義がある場合は、医師に疑義照会し疑問を解消してから適切に調剤、交付を行う。具体的な疑義内容として、用法用量、併用薬、副作用歴、禁忌投与、重複投与などが挙げられる。
本事業では、疑義照会の事例についても報告の対象としており、薬局でエラーを発見し、疑義照会

Ⅲにより処方内容を修正することの重要性を、講演会等を通じて情報発信してきた。
疑義照会は医薬品の適正使用において薬剤師の担う重要な業務であり、また、事例が継続的に報告されており、その件数は増加傾向にあることから、総合評価部会において、本年報のテーマとして、再び疑義照会に関するヒヤリ・ハットを取り上げることとした。薬局で発見された疑義照会の事例、【1】及び疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を集計、分析することは、薬局においても有【2】用であるとともに、処方せんを作成している医療機関においても有用な情報を提供することが出来る【3】と考えられる。

【4】

平成21年から平成24年では、「薬剤変更」「分量変更」「薬剤削除」「用法変更」「用量変更」につ【5】

いて集計、分析した。それらにより、全項目の分析を一巡したことから、本年報では再度「薬剤変更」【6】

について集計、分析を行った。

【7】

また、疑義照会を行った事例が、平成25年も多く報告された一方で、処方内容に誤りがあったが、【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

疑義照会されることなく、交付された事例が継続的に報告されている。疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例についても集計、分析した。

－ 203 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

203

2014/10/15

14:40:04

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会に関する分析

１） 疑義照会の事例全体に関する分析⑴

報告件数
平成25年１月１日から同年12月31日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例の概要について「疑義照会」が選択されていた事例は、782件あり、それらを疑義照会に関する事例、または疑義照会の事例とした。「疑義照会」の事例は、ヒヤリ・ハット全体の13.4％であり、平成24
年の10.2％より多かった。

Ⅲ

図表４－１－１

報告件数
報告件数

【1】

平成22年

【2】

ヒヤリ・ハット事例

【3】
【5】
【6】
【7】
【8】

⑵

平成24年

平成25年

12,904（100.0%） 8,082（100.0%） 7,166（100.0%） 5,820（100.0%）

疑義照会の事例

【4】

平成23年

656

（5.1%）

601（7.4%）

730 （10.2%）

782 （13.4%）

疑義があると判断した理由
薬剤師が処方に関して疑義を抱く過程では、処方せんを見て記載内容に疑義を抱く場合や、前回の処方記録と照合して疑義を抱く場合、薬剤服用歴（薬歴）の情報や、患者へのインタビューの中疑義照会に関するヒヤリ・ハット

で得られた情報により処方せん内容に疑義を抱く場合などがある。そこで、疑義照会の事例について、疑義があると判断した理由、及び変更内容について分析した。
図表４－１－２

疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由

疑義照会の事例の報告件数
平成22年

平成23年

平成24年

平成25年

当該処方せんのみで判断

304  （46.3%） 197  （32.8%） 198  （27.1%） 245  （31.3%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

194  （29.6%） 276  （45.9%） 381  （52.2%） 401  （51.3%）

上記以外で判断158  （24.1%） 128  （21.3%） 151  （20.7%） 136  （17.4%）

合計

656（100.0%） 601（100.0%） 730（100.0%） 782（100.0%）

疑義照会の事例のうち、「疑義があると判断した理由」として、「当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断」を選択した事例が51.3％（401／782件）、「上記以外で判断」を選択した事例が17.4％（136／782件）あり、合計で68.7％（537／782件）であった。平成24年と平成25年を比較すると、各項目の割合は同程度であり、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合は半数を超えていた。

－ 204 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

204

2014/10/15

14:40:04

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑶

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義照会による処方変更内容ⅰ

疑義照会の「変更内容」と「疑義があると判断した理由」
疑義照会の結果、エラーが発見された場合は、エラーの種類によって、処方された薬剤の削除
が変更がなされたり、処方の用法や用量の変更がなされたりすることとなる。それらのエラーの種類に応じて、発生状況を詳細に分析することは意義があると考えられることから、疑義照会による変更内容を集計、分析した。

図表４－１－３

疑義照会による処方変更内容
疑義照会の事例の報告件数

変更内容

平成22年

平成23年

平成24年

平成25年

Ⅲ

薬

剤

変

更

179 （27.3%）

182 （30.3%）

259 （35.5%）271 （34.6%）

用

法

変

更

78 （11.9%）

50（8.3%）

67（9.2%）

79 （10.1%）

用

量

変

更

74 （11.3%）

33（5.5%）

33（4.5%）

30

分

量

変

更

104

（5.9%）

72 （12.0%）102 （14.0%）

120 （15.3%）

【3】

薬

剤

削

除

96 （14.6%）

127 （21.1%）

236 （32.3%）

232 （29.7%）【4】125 （19.1%）

137 （22.8%）

3350（6.4%）【5】656（100.0%）601（100.0%）730（100.0%）782（100.0%）

【6】

そ
合

の

他

計

（4.5%）【1】（3.8%）【2】【7】

疑義照会の結果行われた変更内容の結果を集計すると、「薬剤変更」を選択した事例が34.6％【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット（271／782件）と最も多かった。平成22年、平成23年、平成24年においても「薬剤変更」が最も多く、平成25年も同様の結果であった。次いで「薬剤削除」を選択した事例が29.7％（232／782件）であった。平成22年集計以降、「用量変更」は、報告件数、割合ともに減少傾向であった。
ⅱ 「変更内容」と「疑義があると判断した理由」「変更内容」と「疑義があると判断した理由」を集計、分析した。
図表４－１－４ 「変更内容」と「疑義があると判断した理由」別に見た報告件数
変更内容

薬剤変更

疑義があると判断した理由

平成22年

平成23年

平成24年

平成25年

当該処方せんのみで判断

76（42.5%）

61（33.5%）

63（24.3%）

70（25.8%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

67（37.4%）

87（47.8%）

148（57.1%）

155（57.2%）

上記以外で判断36（20.1%）

34（18.7%）

48（18.5%）

46（17.0%）

合

計

179
182
259
271
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）－ 205 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

205

2014/10/15

14:40:04

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

変更内容

【2】
【3】
【4】
【5】

平成22年

平成23年

平成24年

平成25年

当該処方せんのみで判断

61（78.2%）

31（62.0%）

43（64.2%）

51（64.6%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

5（6.4%）

13（26.0%）

15（22.4%）

18（22.8%）

上記以外で判断12（15.4%）

6（12.0%）

9（13.4%）

10（12.7%）

合

78
50
67
79
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）

計

変更内容

用量変更

疑義があると判断した理由

平成22年

平成23年

平成24年

平成25年

当該処方せんのみで判断

35（47.3%）

13（39.4%）

16（48.5%）

21（70.0%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

11（14.9%）

8（24.2%）

7（21.2%）

7（23.3%）

上記以外で判断28（37.8%）

12（36.4%）

10（30.3%）

2（6.7%）

【6】
【7】

用法変更

疑義があると判断した理由Ⅲ【1】

平成25年年報【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

合

74
33
33
30
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）

計

変更内容

分量変更

疑義があると判断した理由

平成22年

平成23年

平成24年

平成25年

当該処方せんのみで判断

64（61.5%）

36（50.0%）

39（38.2%）

57（47.5%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

31（29.8%）

28（38.9%）

52（51.0%）

52（43.3%）

上記以外で判断

9（8.7%）

8（11.1%）

11（10.8%）

11（9.2%）

合

計

104
72
102
120
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）－ 206 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

206

2014/10/15

14:40:04

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

変更内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬剤削除疑義があると判断した理由

平成22年

平成23年

平成24年

平成25年

当該処方せんのみで判断

27（28.1%）

10（7.9%）

28（11.9%）

33（14.2%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

42（43.8%）

86（67.7%）

142（60.2%）

142（61.2%）

上記以外で判断27（28.1%）

31（24.4%）

66（28.0%）

57（24.6%）

合

96
127
236
232
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）

計

変更内容

その他

疑義があると判断した理由

平成22年

平成23年

平成24年

平成25年

当該処方せんのみで判断

41（32.8%）

46（33.6%）

9（27.3%）

13（26.0%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

38（30.4%）

54（39.4%）

17（51.5%）

27（54.0%）

上記以外で判断46（36.8%）

37（27.0%）

7（21.2%）

10（20.0%）

合

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

125
137
33
50
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）

計

【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット○「薬剤変更」の事例「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」、次いで「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と同じ傾向であった。「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合は平成22年以降、増加傾向であり、「当該処方せんのみで判断」の割合は平成24年と比較すると同程度であった。
○「用法変更」の事例「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較して多く、平成24年と比較すると割合は同程度であった。
○「用量変更」の事例「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較して多く、平成24年と比較すると割合は増えていた。
○「分量変更」の事例「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較して多く、平成24年と比較すると割合は増えていた。
○「薬剤削除」の事例「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が多く、他の「変更内容」の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合と比較しても最も多かった。また、疑義照会の事例全体の内訳と比較して多かった。平成24年と比較すると割合は同程度であった。
－ 207 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

207

2014/10/15

14:40:04

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑷

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
処方内容にエラーがあり、エラーが発見されず疑義照会がなされなかった場合、患者に健康被害が及ぶことがある。そこで、疑義照会の事例について、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響について集計、分析した。
図表４－１－５

変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響
患者に健康被害があったと推測される

患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

薬剤変更

188

83

271

用法変更

29

50

79

【1】

用量変更

13

17

30

【2】

分量変更

71

49

120

【3】

薬剤削除

201

31

232

【4】

その他

22

28

50

524

258

782

変更内容

Ⅲ

【5】

合計

【6】
【7】
【8】

合計

疑義照会の事例のうち、「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」として、「患者に健康疑義照会に関するヒヤリ・ハット

被害があったと推測される」が選択された事例が67.0％（524／782件）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が選択された事例が33.0％（258／782件）であった。
「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」を変更内容別に見ると、「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例では「薬剤削除」が38.4％（201／524件）であり最も多く、次いで「薬剤変更」が35.9％（188／524件）であった。「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が選択された事例では、「薬剤変更」が32.2％（83／258件）であり最も多く、次いで「用法変更」が19.4％（50／258件）であった。

－ 208 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

208

2014/10/15

14:40:04

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２） 疑義照会の結果「薬剤変更」となった事例に関する分析
平成21年年報から平成24年年報では、「薬剤変更」「分量変更」「薬剤削除」「用法変更」「用量変更」
について集計、分析した。それらにより、全項目の分析を一巡したことから、本分析では再度「薬剤変更」について分析、集計を行った。

⑴

薬剤変更の事例の報告件数
図表４－１－３に示したように、薬剤変更の事例は271件であり、疑義照会の事例中の34.6％であった。また、平成24年の259件から増加していた。

⑵

Ⅲ

薬剤変更の事例で報告された、処方された医薬品の薬効及び疑義があると判断した理由
疑義照会により薬剤が変更される事例では、医師が本来処方するつもりでなかった、または処方すべきでない医薬品を誤って処方した事例や、薬局で新たにわかった患者情報や薬剤情報疑義照会【1】することによって医師は薬剤を変更する根拠が得られた事例があった。このような事例の中で処方【2】されている医薬品の薬効や、疑義があると判断した理由となった情報を分析するために、疑義の対【3】象となった医薬品の販売名を入力する項目である「処方された医薬品」の販売名からその薬効を調【4】べて集計、分析した。
図表４－１－６【5】【6】薬剤変更の事例で報告された、処方された医薬品の名称・薬効等及び疑義があると判断

【7】

した理由

【8】

（単位：回）

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

当該処方せん
のみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

左記以外で
判断注１）

合
計

①中枢神経系用薬

55②抗てんかん剤

6③その他の抗てんかん剤

6

テグレトール錠200mg（ハイリスク薬）

0

1

0

1

デパケン細粒40%（ハイリスク薬）

0

1

0

1

デパケンR錠200mg（ハイリスク薬）

0

1

0

1

マイスタン錠5mg（ハイリスク薬）

0

1

0

1

マイスタン錠10mg（ハイリスク薬）

0

1

0

1

－ 209 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

209

2014/10/15

14:40:04

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

当該処方せんのみで判断

ガバペン錠200mg（ハイリスク薬）

0

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断
1

左記以外で
判断注１）

0

②解熱鎮痛消炎剤

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

3

カロナール細粒50%

1

0

0

1

カロナール錠200

1

1

0

2

③その他の解熱鎮痛消炎剤

【1】

1
16

③アニリン系製剤;メフェナム酸、フルフェナム酸等

Ⅲ

合
計

13

ブルフェン錠100

1

0

0

1

ブルフェン錠200

0

1

0

1

ロブ錠60mg

2

2

0

4

ロキソニン錠60mg

0

3

1

4

ノイロトロピン錠4単位

0

0

1

1

セレコックス錠200mg

1

0

0

1

キョーリンAP2配合顆粒

0

1

0

1

疑義照会に関するヒヤリ・ハット②抗パーキンソン剤

3③ビペリデン製剤

1アキネトン錠1mg

010③その他の抗パーキンソン剤

1
2

ビ・シフロール錠0.5mg

1

0

0

1

レキップ錠1mg

1

0

0

1

②精神神経用剤

10③その他の精神神経用剤

10

アモキサンカプセル25mg（ハイリスク薬）

1

0

0

1

アタラックス錠10mg（ハイリスク薬）

0

0

1

1

デパス錠0.5mg（ハイリスク薬）

0

2

0

2

レスリン錠25（ハイリスク薬）

1

0

0

1

リスパダール錠1mg（ハイリスク薬）

0

1

0

1

－ 210 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

210

2014/10/15

14:40:04

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

当該処方せん
のみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

左記以外で
判断注１）

合
計

ルボックス錠75（ハイリスク薬）

0

0

1

1

パキシル錠10mg（ハイリスク薬）

0

1

1

2

セロクエル25mg錠（ハイリスク薬）

0

1

0

1

②総合感冒剤Ⅲ

16

ペレックス配合顆粒

1

0

0

1

トーワチーム配合顆粒

0

2

0

2

PL配合顆粒162

9

ピーエイ配合錠

0

4

0

4

②その他の中枢神経系用薬

【1】
【2】
【3】
【4】

4

【5】

1

0

0

1

【6】

アリセプトD錠10mg

0

1

0

1

【7】

ロゼレム錠8mg

1

0

0

1

【8】

リリカカプセル75mg

1

0

0

1

①末梢神経系用薬

4②自律神経剤2③四級アンモニウム塩製剤;メタンテリンブロミド等疑義照会に関するヒヤリ・ハット

グラマリール錠25mg

2

ベサコリン散5%

0

0

1

1

トランコロン錠7.5mg

0

0

1

1

②鎮けい剤

2

③アトロピン系製剤

1

コリオパンカプセル5mg

0

1

0

③その他の鎮けい剤

11セスデンカプセル30mg

0

1

0

1

①感覚器官用薬

11

②眼科用剤

7

③その他の眼科用剤

7

リズモンTG点眼液0.5%

0

0

1

1

－ 211 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

211

2014/10/15

14:40:04

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

Ⅲ

当該処方せん
のみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

左記以外で
判断注１）

インタール点眼液2%

0

0

1

1

ヒアレイン点眼液0.1%

0

0

1

1

クラビット点眼液1.5%

0

1

0

1

ネバナック懸濁性点眼液0.1%

0

1

0

1

タプロス点眼液0.0015%

0

1

0

1

ザラカム配合点眼液

0

0

1

1

②耳鼻科用剤【1】

1③その他の耳鼻科用剤【2】1

ザジテン点鼻液0.05%

【3】
【4】

0

0

1

②鎮暈剤

【5】

合
計

1
3

③その他の鎮暈剤

3【6】

メリスロン錠6mg

0

1

0

1

【7】

トラベルミン配合錠

1

1

0

2

【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット①循環器官用薬

29②不整脈用剤

2③β-遮断剤1

メインテート錠5mg（ハイリスク薬）

01

0③その他の不整脈用剤

11

アスペノンカプセル20（ハイリスク薬）

0

1

0

②利尿剤

1
1

③その他の利尿剤

1

サムスカ錠15mg010②血圧降下剤

113③アンジオテンシン変換酵素阻害剤

1

レニベース錠5100③その他の血圧降下剤

112ニューロタン錠50mg

0

1

0

1

ディオバン錠40mg

0

2

0

2

－ 212 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

212

2014/10/15

14:40:04

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

当該処方せん
のみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

左記以外で
判断注１）

合
計

ディオバン錠80mg

0

2

0

2

ミカルディス錠40mg

1

0

0

1

カルブロック錠16mg

1

0

0

1

オルメテック錠20mg

0

1

0

1

レザルタス配合錠HD

2

0

0

2

ユニシア配合錠HD

0

2

0

2

②血管拡張剤③冠血管拡張剤

Ⅲ

5

【1】

5

【2】

0

0

1

1

【3】

アダラートCR錠20mg

0

2

0

2

【4】

リオハード錠5mg

0

1

0

1

【5】

アムロジピン錠5mg「PH」

0

1

0

1

【6】

7

【7】

2

【8】

②高脂血症用剤③クロフィブラート系製剤
ベザスターSR錠200

0

1

0

1

ベザフィブラートSR錠200mg「サ
ワイ」

1

0

0

1

③その他の高脂血症用剤

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ニフェジピンL錠20mg「日医工」

5

メバロチン錠10

0

0

1

1

リピトール錠10mg

0

0

1

1

リバロ錠1mg

0

0

1

1

クレストール錠2.5mg

0

1

1

2

②その他の循環器官用薬

1

ホスレノール顆粒分包500mg

0

1

0

1

①呼吸器官用薬

34

②鎮咳剤

9

③デキストロメトルファン製剤

3

メジコン散10%

0

0

1

1

メジコン錠15mg

1

1

0

2

－ 213 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

213

2014/10/15

14:40:05

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

当該処方せん
のみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

左記以外で
判断注１）

③カルベタペンタン製剤

合計1

トクレススパンスールカプセル30mg

0

1

0

③その他の鎮咳剤

15フラベリック錠20mg

0

0

1

1

Ⅲ

フスコデ配合錠

0

2

0

2

フスコデ配合シロップ

0

1

0

1

【1】

カフコデN配合錠

0

1

0

1

【2】

②去たん剤

6

③システイン系製剤【3】4

ムコダイン細粒50%

1

0

0

1

【5】

ムコダイン錠500mg

0

0

1

1

【6】

ムコダインDS33.3%

1

0

0

1

【7】

ムコダインDS50%

0

1

0

1

【8】

③ブロムヘキシン製剤

疑義照会に関するヒヤリ・ハット【4】

1

ビソルボン細粒2%010③その他の去たん剤

11

小児用ムコソルバンシロップ0.3%

1

0

0

1

②鎮咳去たん剤

5③植物性製剤1

ブロチンシロップ3.3%

0

1

0

③コデイン系製剤（家庭麻薬）1
2

リン酸ジヒドロコデイン散1%「ヒシヤマ」

0

0

1

1

ジヒドロコデインリン酸塩散1%「シオエ」

0

0

1

1

③その他の鎮咳去たん剤

2

アスベリンシロップ「調剤用」2%

1

0

0

1

アスベリンドライシロップ2%

0

1

0

1

②気管支拡張剤

10③その他の気管支拡張剤

10

メプチンドライシロップ0.005%

0

1

0

1

－ 214 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

214

2014/10/15

14:40:05

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

当該処方せん
のみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

左記以外で
判断注１）

合
計

メプチンキッドエアー5μg吸入100回

1

0

0

1

ホクナリンテープ0.5mg

0

1

0

1

ホクナリンテープ1mg

2

1

0

3

ツロブテロールテープ2mg「日医工」

1

0

0

1

ツロブテロールテープ2mg「SN」

0

1

0

1

スピリーバ吸入用カプセル18μg

0

1

0

1

スピリーバ2.5μgレスピマット60
吸入

0

1

0

1

②含嗽剤

Ⅲ
【1】
【2】

3

アズノールうがい液4%

1

0

0

1

イソジンガーグル液7%

0

2

0

2

②その他の呼吸器官用薬

【3】
【4】
【5】

1

アドエア250ディスカス28吸入用

1

0

0

①消化器官用薬

【6】

1

【7】

23
4

③活性生菌製剤4エンテロノン-R散

0

1

0

1

ビオフェルミンR散

0

0

1

1

ラックビー微粒N

1

0

0

1

ビオスリー配合散

0

0

1

1

②消化性潰瘍用剤

9③H2遮断剤

4

ファモチジン錠10mg「日医工」

0

0

1

1

ガスターD錠10mg

0

1

0

1

ガスリックD錠10mg

0

1

0

1

ガスターD錠20mg

0

1

0

1

③その他の消化性潰瘍用剤

疑義照会に関するヒヤリ・ハット②止しゃ剤、整腸剤【8】5

オメプラール錠10

0

1

0

1

ラベプラゾールNa錠10mg「トーワ」

1

0

0

1

ネキシウムカプセル10mg

0

1

0

1

－ 215 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

215

2014/10/15

14:40:05

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

当該処方せん
のみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

左記以外で
判断注１）

ネキシウムカプセル20mg

0

1

0

1

ムコスタ錠100mg

0

1

0

1

②制酸剤

1

③無機塩製剤;炭酸水素ナトリウム等

Ⅲ

1

マグミット錠250mg

0

1

0

②下剤、浣腸剤【1】③植物性製剤;センナ等【2】

プルゼニド錠12mg

【4】

1
1
1

1

0

0

②その他の消化器官用薬

【3】

合
計

1
8

③他に分類されない消化器官用薬

8

プリンペラン錠5

0

1

0

1

【6】

プリンペランシロップ0.1%

0

0

1

1

【7】

ナウゼリンOD錠10

0

1

0

1

【8】

ガナトン錠50mg

1

0

0

1

ガスモチン錠5mg

0

1

0

1

ポリフル細粒83.3%

0

1

0

1

サラジェン錠5mg

0

1

0

1

ナウゼリン坐剤30

1

0

0

1

疑義照会に関するヒヤリ・ハット【5】①ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

9②甲状腺、副甲状腺ホルモン剤

2③甲状腺ホルモン製剤

2チラーヂンS錠50μg

0

1

0

1

チラーヂンS錠25μg

0

0

1

1

②副腎ホルモン剤

2③プレドニゾロン系製剤

1

プレドニン錠5mg（ハイリスク薬）

01

0③その他の副腎ホルモン剤

1
1

セレスタミン配合錠（ハイリスク薬）

0

1

0

1

－ 216 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

216

2014/10/15

14:40:05

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

当該処方せん
のみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

左記以外で
判断注１）

②卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

合計

1③合成黄体ホルモン製剤

1

プレストロン錠25mg

0

1

0

②混合ホルモン剤

1
1③卵胞ホルモン、黄体ホルモン混合製剤
プラノバール配合錠

Ⅲ

1
0

1

0

②その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）③すい臓ホルモン剤

1
3

【1】

3

【2】

1

【3】

ヒューマログミックス25注ミリオペン（ハイリスク薬）

0

ランタス注ソロスター（ハイリスク薬）

0

0

1

1

ノボラピッド注フレックスペン（ハイリスク薬）

0

0

1

1

1

0

【4】

①泌尿生殖器官及び肛門用薬

【5】
【6】
【7】

6

疑義照会に関するヒヤリ・ハット②その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬【8】6

ウテメリン錠5mg

0

1

0

1

バップフォー錠10

0

1

0

1

ハルナールD錠0.1mg

1

0

0

1

デトルシトールカプセル4mg

1

1

0

2

エビプロスタット配合錠SG

1

0

0

1

①外皮用薬

14

②鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

13③副腎皮質ホルモン製剤

5リンデロン-V軟膏0.12%

1

0

0

1

デルモベート軟膏0.05%

1

1

0

2

アンテベート軟膏0.05%

0

1

0

1

アンテベートローション0.05%

1

0

0

1

③その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤
サトウザルベ軟膏10%

8
0

1

0

1

－ 217 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

217

2014/10/15

14:40:05

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

Ⅲ

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

左記以外で
判断注１）

0

1

0

1

モーラステープ20mg

1

1

0

2

モーラステープL40mg

1

0

1

2

ヤクバンテープ40mg

0

1

0

1

ロキソニンパップ100mg

1

0

0

1

②その他の外皮用薬③他に分類されない外皮用薬【2】プロトピック軟膏0.1%

1
1
0

1

0

①ビタミン剤【4】

1③合成ビタミンD製剤【6】1

エディロールカプセル0.75μg

【7】

0

1

0

②ビタミンB剤（ビタミンB1剤を除く。）

【8】

1
4

②ビタミンA及びD剤

【5】

合
計

インテナースパップ70mg

【1】
【3】

当該処方せんのみで判断

1
1

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

③葉酸製剤

1

フォリアミン錠

100②ビタミンK剤

1
1グラケーカプセル15mg

0

0

1

②混合ビタミン剤（ビタミンA・D混合製剤を除く。）

1③その他の混合ビタミン剤（ビタミンA・D混合製剤を除く。）
ノイロビタン配合錠

1

0

1
1

0

①滋養強壮薬1
1②カルシウム剤

1③有機酸カルシウム製剤（乳酸・グリセロリン酸・グルコン酸カルシウム製剤を除く。
）;
果糖リン酸カルシウム等
アスパラ-CA錠200

0

1

0

①血液・体液用薬

11
10②血液凝固阻止剤

6③ジクマロール系製剤

4ワーファリン錠5mg（ハイリスク薬）

1

3

0

4

－ 218 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

218

2014/10/15

14:40:05

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

当該処方せん
のみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

左記以外で
判断注１）

③その他の血液凝固阻止剤

合計

2

プラザキサカプセル75mg（ハイリスク薬）

02

0②その他の血液・体液用薬24③他に分類されない血液・体液用薬

4

ニチステート錠100mg（ハイリスク薬）

0

1

0

1

シロスタゾール錠50mg「サワイ」（ハイリスク薬）

0

1

0

1

プレタールOD錠50mg（ハイリスク薬）

0

1

0

1

プラビックス錠75mg（ハイリスク薬）

1

0

0

1

①その他の代謝性医薬品②痛風治療剤③その他の痛風治療剤

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

12

【6】

3

【7】

3

【8】

0

0

1

1

フェブリク錠20mg

1

1

0

2

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ユリノーム錠25mg

②酵素製剤

Ⅲ

3

③その他の酵素製剤

3

ノイチーム錠90mg

0

1

0

1

アクディームカプセル90mg

0

2

0

2

②糖尿病用剤

5③スルフォニル尿素系製剤

1アマリール1mg錠（ハイリスク薬）

00

1③ビグアナイド系製剤

11メトグルコ錠500mg（ハイリスク薬）

001③その他の糖尿病用剤

13

ジャヌビア錠50mg（ハイリスク薬）

0

0

1

1

－ 219 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd219

2014/10/15

14:40:05

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

当該処方せん
のみで判断

左記以外で
判断注１）

0

1

0

1

テネリア錠20mg（ハイリスク薬）

0

0

1

1
1

③他に分類されないその他の代謝性医薬品
ビビアント錠20mg

1
0

1

0

①腫瘍用薬

【2】

1

③その他の代謝拮抗剤【4】1

ティーエスワン配合カプセルT25（ハイリスク薬）

【5】

0

1

0

②その他の腫瘍用薬【6】③その他の抗悪性腫瘍用剤【8】アリミデックス錠1mg（ハイリスク薬）

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

【7】

1
2

②代謝拮抗剤【3】合計

ネシーナ錠25mg（ハイリスク薬）②他に分類されない代謝性医薬品

Ⅲ【1】

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

1
1
1

0

1

0

①アレルギー用薬

111②抗ヒスタミン剤

2③フェノチアジン系製剤

1

シークナロン錠3mg

1

0

0

③その他の抗ヒスタミン剤

11

ポララミン錠2mg

010②その他のアレルギー用薬

19

ザジテンシロップ0.02%

0

1

0

1

オキロットDS小児用2%

0

1

0

1

エピナスチン塩酸塩錠20mg「ファイザー」

1

0

0

1

タリオンOD錠10mg

1

0

0

1

アレロック顆粒0.5%

1

0

0

1

アレロック錠5

0

2

0

2

シングレアチュアブル錠5mg

1

0

0

1

ディレグラ配合錠

1

0

0

1

－ 220 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

220

2014/10/15

14:40:05

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

当該処方せん
のみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

左記以外で
判断注１）

①漢方製剤

合
計

2

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

0

1

0

1

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス顆粒
（医療用）

0

1

0

1

①抗生物質製剤34②主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

Ⅲ

15③ペニシリン系抗生物質製剤；合成ペニシリン

6

ワイドシリン細粒200

1

2

0

3

サワシリン錠250

1

1

0

2

パセトシンカプセル250

0

1

0

1

③セフェム系抗生物質製剤

【1】
【2】
【3】
【4】

7
0

1

1

2

セフゾンカプセル100mg

0

1

0

1

メイアクトMS小児用細粒10%

0

1

0

1

フロモックス小児用細粒100mg

1

0

0

1

フロモックス錠100mg

0

2

0

2

③その他の主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

【5】
【6】
【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

セフゾン細粒小児用10%

2

ファロムドライシロップ小児用10%

0

1

0

1

オラペネム小児用細粒10%

0

1

0

1

②主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

18③その他の主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

18

ロキシスロマイシン錠150mg「マイラン」

0

0

1

1

クラリシッド錠50mg小児用

0

0

1

1

クラリス錠50小児用

1

0

0

1

クラリスロマイシン錠50小児用「MEEK」

0

1

0

1

クラリシッド錠200mg

2

0

0

2

クラリス錠200

0

2

1

3

クラリスロマイシン錠200mg「サワイ」

1

2

1

4

ジスロマック細粒小児用10%

0

1

0

1

ジスロマック錠250mg

0

2

1

3

－ 221 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

221

2014/10/15

14:40:05

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報疑義があると判断した理由
医薬品の名称及び薬効等

当該処方せんのみで判断

ジスロマックカプセル小児用100mg

1

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断
0

左記以外で
判断注１）
0

②主としてグラム陽性・陰性菌、リケッチア、クラミジアに作用するもの

1
1③テトラサイクリン系抗生物質製剤

1

ミノマイシンカプセル100mg

Ⅲ

合
計

0

0

1

①化学療法剤

112②合成抗菌剤

12③ピリドンカルボン酸系製剤【2】シプロキサン錠200mg

1

0

0

1

【3】

オゼックス錠75

0

1

0

1

【4】

オゼックス錠150

0

1

0

1

【5】

トスキサシン錠150mg

0

0

1

1

【6】

クラビット細粒10%

0

0

1

1

【7】

レボフロキサシン錠100mg「サワイ」

0

1

0

1

【8】

クラビット錠250mg

1

0

0

1

クラビット錠500mg

1

1

0

2

アベロックス錠400mg

0

1

0

1

ジェニナック錠200mg

0

1

1

2

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

【1】

12

①調剤用薬

1

②矯味、矯臭、着色剤

1③シロップ製剤;単シロップ等

1

単シロップ「ケンエー」

0

1

0

1

①アルカロイド系麻薬（天然麻薬）

1②あへんアルカロイド系麻薬

1③コデイン系製剤

1

コデインリン酸塩散10%「タケダ」

0

1

0

1

計注２）

68

159

48

275

合

※①：作用部位、成分②：主な薬効③：薬効を示す。
（62ページ参照）
注１）「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示し、疑義照会に関する事例収集項目の「疑義があると判断した理由」の選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。
注２）疑義照会の対象となった医薬品の販売名を入力する項目である、「処方された医薬品」に入力された販売名
は複数入力することが可能であるため、合計（275回）は事例の件数（271件）と異なる。

－ 222 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

222

2014/10/15

14:40:05

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ⅰⅢ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬効等の別に見た疑義照会の変更内容が「薬剤変更」である事例
疑義照会の変更内容が「薬剤変更」であった事例における医薬品の作用部位、成分で多かったものとして「中枢神経系用薬」が55回と多かった。次いで「呼吸器官用薬」と「抗生物質製剤」
が各34回、「循環器官用薬」が29回、「消化器官用薬」が23回などであった。
「疑義があると判断した理由」のうち、「当該処方せんのみで判断」した事例における医薬品の作用部位、成分については、「中枢神経系用薬」が15回と最も多く、次いで「呼吸器官用薬」が11回であった。「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」した事例における医薬品の作用部位、成分については、「中枢神経系用薬」が33回と最も多く、次いで「抗生物質製剤」が19回であった。「上記以外で判断」した事例における医薬品の作用部位、成分については、「中Ⅲ

枢神経系用薬」と「抗生物質製剤」がそれぞれ７回と最も多かった。
ハイリスク薬は「抗てんかん剤」「精神神経用剤」「不整脈用剤」「副腎ホルモン剤」「すい臓ホルモン剤」「血液凝固阻止剤」「その他の血液・体液用薬」「糖尿病用剤」「代謝拮抗剤」「その他の腫瘍用薬」で報告された。ハイリスク薬全体では「疑義があると判断した理由」のうち、「当【1】

該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が27回と最も多かった。

【2】
【3】

ⅱ

薬剤変更となった事例で報告された、主な処方された医薬品の販売名【4】

疑義照会の薬剤変更に関する事例において、処方された医薬品の販売名のうち、「PL配合顆粒」【5】

が９回、「ロブ錠60mg」「ロキソニン錠60mg」「ピーエイ配合錠」「ワーファリン錠5mg」「ク【6】

ラリスロマイシン錠200mg「サワイ」」が４回､ ｢ホクナリンテープ1mg｣「ワイドシリン細粒【7】200」「クラリス錠200mg」「ジスロマック錠250mg」がそれぞれ３回であり、そのうちハイリ【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

スク薬は、「ワーファリン錠5mg」であった。このように様々な医薬品について疑義照会が行われ、薬剤変更がなされていた。
なお先述した薬効等に関する分析の中で最も報告回数の多かった ｢中枢神経系用剤｣ には「PL配合顆粒」「ロブ錠60mg」「ロキソニン錠60mg」「ピーエイ配合錠」が該当した。
ⅲ

薬剤変更となった事例の「変更の内容」の内訳
図表４－１－６で報告された販売名から、変更の内容別に集計を行った。具体的には、処方された医薬品と変更になった医薬品が規格・剤形の変更に関するものを「異なる規格・剤形に変更」、異なる販売名に変更（規格・剤形の変更を除く）に関するものを「異なる販売名に変更」とした。
処方された医薬品と変更になった医薬品が「異なる規格・剤形に変更」であったものは59回、「異なる販売名に変更」（規格・剤形の変更を除く）であったものは216回であった。
「変更の内容」のうち、「異なる規格・剤形に変更」であった事例における医薬品の作用部位、成分については、「呼吸器官用薬」が12回と最も多く、次いで「中枢神経系用薬」が11回であった。
「異なる販売名に変更」であった事例における医薬品の作用部位、成分については、「中枢神経系用薬」が44回と最も多く、次いで「抗生物質製剤」が29回であった。

－ 223 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

223

2014/10/15

14:40:06

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表４－１－７

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬剤変更の事例で報告された、処方変更になった医薬品の変更の内容

平成25年年報（単位：回）

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等異なる規格・
剤形に変更

異なる販売名に変更①中枢神経系用薬

55②抗てんかん剤

6③その他の抗てんかん剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

合
計

6

テグレトール錠200mg（ハイリスク薬）

0

1

1

デパケン細粒40%（ハイリスク薬）

0

1

1

デパケンR錠200mg（ハイリスク薬）

1

01

マイスタン錠5mg（ハイリスク薬）

0

1

1

マイスタン錠10mg（ハイリスク薬）

01

1

ガバペン錠200mg（ハイリスク薬）

0

1

1②解熱鎮痛消炎剤

16

疑義照会に関するヒヤリ・ハット③アニリン系製剤;メフェナム酸、フルフェナム酸等

3カロナール細粒50%

1

0

1

カロナール錠200022③その他の解熱鎮痛消炎剤

13

ブルフェン錠10001

1ブルフェン錠200

101ロブ錠60mg044ロキソニン錠60mg

0

4

4

ノイロトロピン錠4単位

0

1

1

セレコックス錠200mg

0

1

1

キョーリンAP2配合顆粒

0

1

1

②抗パーキンソン剤

3③ビペリデン製剤

1アキネトン錠1mg

01③その他の抗パーキンソン剤

1
2

ビ・シフロール錠0.5mg

1

0

1

－ 224 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

224

2014/10/15

14:40:06

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等
レキップ錠1mg

異なる規格・
剤形に変更
1

異なる販売名に変更
0②精神神経用剤

合計1
10③その他の精神神経用剤

10
0

1

1

アタラックス錠10mg（ハイリスク薬）

0

1

1

デパス錠0.5mg（ハイリスク薬）

2

02

レスリン錠25（ハイリスク薬）

0

1

1

リスパダール錠1mg（ハイリスク薬）

0

1

1

ルボックス錠75（ハイリスク薬）

011

パキシル錠10mg（ハイリスク薬）

1

1

2

セロクエル25mg錠（ハイリスク薬）

0

1

1②総合感冒剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

アモキサンカプセル25mg（ハイリスク薬）

16

ペレックス配合顆粒1

01

トーワチーム配合顆粒

0

2

2

PL配合顆粒099ピーエイ配合錠

044②その他の中枢神経系用薬

4

グラマリール錠25mg

0

1

1

アリセプトD錠10mg

1

0

1

ロゼレム錠8mg

0

1

1

リリカカプセル75mg

1

0

1

①末梢神経系用薬

4②自律神経剤2③四級アンモニウム塩製剤;メタンテリンブロミド等

2

ベサコリン散5%011

トランコロン錠7.5mg

0

1

1

－ 225 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

225

2014/10/15

14:40:06

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等異なる規格・
剤形に変更

異なる販売名
に変更

②鎮けい剤

2

③アトロピン系製剤

1

コリオパンカプセル5mg

01③その他の鎮けい剤

11セスデンカプセル30mg

Ⅲ

合
計

0

1

1

①感覚器官用薬

11

②眼科用剤

7

③その他の眼科用剤【1】7

リズモンTG点眼液0.5%

0

1

1

【3】

インタール点眼液2%

0

1

1

【4】

ヒアレイン点眼液0.1%

0

1

1

【5】

クラビット点眼液1.5%

0

1

1

【6】

ネバナック懸濁性点眼液0.1%

0

1

1

【7】

タプロス点眼液0.0015%

0

1

1

【8】

ザラカム配合点眼液

0

1

1

【2】

疑義照会に関するヒヤリ・ハット②耳鼻科用剤

1③その他の耳鼻科用剤

1

ザジテン点鼻液0.05%

1

0

②鎮暈剤

1
3

③その他の鎮暈剤

3

メリスロン錠6mg

011

トラベルミン配合錠

022①循環器官用薬

29②不整脈用剤

2③β-遮断剤1

メインテート錠5mg（ハイリスク薬）

1

0③その他の不整脈用剤

11

アスペノンカプセル20（ハイリスク薬）

0

1

1－ 226 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

226

2014/10/15

14:40:06

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等異なる規格・
剤形に変更

異なる販売名
に変更

②利尿剤

合
計
1

③その他の利尿剤

1

サムスカ錠15mg01②血圧降下剤

113③アンジオテンシン変換酵素阻害剤
レニベース錠5101③その他の血圧降下剤

Ⅲ

1
12

ニューロタン錠50mg

0

1

1

ディオバン錠40mg

0

2

2

ディオバン錠80mg

0

2

2

ミカルディス錠40mg

0

1

1

【4】

カルブロック錠16mg

0

1

1

【5】

オルメテック錠20mg

1

0

1

【6】

レザルタス配合錠HD

0

2

2

【7】

ユニシア配合錠HD

1

1

2

【8】

【2】
【3】

疑義照会に関するヒヤリ・ハット②血管拡張剤【1】5③冠血管拡張剤

5ニフェジピンL錠20mg「日医工」

1

0

1

アダラートCR錠20mg

0

2

2

リオハード錠5mg

011

アムロジピン錠5mg「PH」

0

1

1

②高脂血症用剤

7③クロフィブラート系製剤

2

ベザスターSR錠200

0

1

1

ベザフィブラートSR錠200mg「サワイ」

0

1

1

③その他の高脂血症用剤

5

メバロチン錠10101リピトール錠10mg

1

0

1

リバロ錠1mg0

1

1

クレストール錠2.5mg

1

1

2

－ 227 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

227

2014/10/15

14:40:06

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等異なる規格・
剤形に変更

異なる販売名に変更②その他の循環器官用薬

合計
1

ホスレノール顆粒分包500mg

1

0

1

①呼吸器官用薬

34

②鎮咳剤

9

③デキストロメトルファン製剤

Ⅲ

3

メジコン散10%011メジコン錠15mg

02

2③カルベタペンタン製剤【1】1

トクレススパンスールカプセル30mg

【2】

0

1

③その他の鎮咳剤

【3】

1
5

【4】

フラベリック錠20mg

0

1

1

【5】

フスコデ配合錠

0

2

2

【6】

フスコデ配合シロップ

0

1

1

【7】

カフコデN配合錠

0

1

1

【8】

②去たん剤

6

疑義照会に関するヒヤリ・ハット③システイン系製剤

4

ムコダイン細粒50%

1

0

1

ムコダイン錠500mg

0

1

1

ムコダインDS33.3%

1

0

1

ムコダインDS50%

0

1

1

③ブロムヘキシン製剤

1

ビソルボン細粒2%01③その他の去たん剤

11

小児用ムコソルバンシロップ0.3%

1

0

1

②鎮咳去たん剤

5③植物性製剤1

ブロチンシロップ3.3%

0

1③コデイン系製剤（家庭麻薬）1
2

リン酸ジヒドロコデイン散1%「ヒシヤマ」

0

1

1

ジヒドロコデインリン酸塩散1%「シオエ」

0

1

1

－ 228 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

228

2014/10/15

14:40:06

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等異なる規格・
剤形に変更

異なる販売名に変更③その他の鎮咳去たん剤

合計2

アスベリンシロップ「調剤用」2%

1

0

1

アスベリンドライシロップ2%

0

1

1

②気管支拡張剤

10③その他の気管支拡張剤

10Ⅲ

メプチンドライシロップ0.005%

0

1

1

メプチンキッドエアー5μg吸入100回

1

0

1

ホクナリンテープ0.5mg

1

0

1

ホクナリンテープ1mg

3

0

3

ツロブテロールテープ2mg「日医工」

1

0

1

ツロブテロールテープ2mg「SN」

1

0

1

【4】

スピリーバ吸入用カプセル18μg

0

1

1

【5】

スピリーバ2.5μgレスピマット60吸入

0

1

1

【6】

3

【7】
【8】

②含嗽剤
0

1

1

イソジンガーグル液7%

0

2

2

②その他の呼吸器官用薬

【2】
【3】

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

アズノールうがい液4%【1】

1

アドエア250ディスカス28吸入用

1

0①消化器官用薬

123②止しゃ剤、整腸剤

4③活性生菌製剤4エンテロノン-R散

0

1

1

ビオフェルミンR散01

1

ラックビー微粒N

01

1

ビオスリー配合散011②消化性潰瘍用剤

9③H2遮断剤

4

ファモチジン錠10mg「日医工」

0

1

1

ガスターD錠10mg

0

1

1

ガスリックD錠10mg

0

1

1

ガスターD錠20mg

0

1

1

－ 229 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd229

2014/10/15

14:40:06

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等異なる規格・
剤形に変更

異なる販売名に変更③その他の消化性潰瘍用剤

Ⅲ
【2】

5

オメプラール錠10011

ラベプラゾールNa錠10mg「トーワ」

0

1

1

ネキシウムカプセル10mg

0

1

1

ネキシウムカプセル20mg

0

1

1

ムコスタ錠100mg

0

1

1

②制酸剤

1

③無機塩製剤;炭酸水素ナトリウム等

【1】

合
計

マグミット錠330mg

1
0

1

1

【3】

②下剤、浣腸剤

1【4】③植物性製剤

1

プルゼニド錠12mg

【5】
【6】

0

1

②その他の消化器官用薬

8③他に分類されない消化器官用薬

【7】
【8】

1

8

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

プリンペラン錠5011プリンペランシロップ0.1%

0

1

1

ナウゼリンOD錠10

0

1

1

ガナトン錠50mg011

ガスモチン錠5mg

011

ポリフル細粒83.3%

0

1

1

サラジェン錠5mg

011ナウゼリン坐剤30101①ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

9②甲状腺、副甲状腺ホルモン剤

2③甲状腺ホルモン製剤

2チラーヂンS錠50μg

0

1

1

チラーヂンS錠25μg

1

0

1

②副腎ホルモン剤

2③プレドニゾロン系製剤

1

プレドニン錠5mg（ハイリスク薬）

0

1

1－ 230 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

230

2014/10/15

14:40:06

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等異なる規格・
剤形に変更

異なる販売名に変更③その他の副腎ホルモン剤

合計
1

セレスタミン配合錠（ハイリスク薬）

0

1②卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

1
1③合成黄体ホルモン製剤

1

プレストロン錠25mg

01②混合ホルモン剤

1Ⅲ

1③卵胞ホルモン、黄体ホルモン混合製剤
プラノバール配合錠

101②その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

【1】

1

【2】

3

③すい臓ホルモン剤

【3】

3
1

0

1

ランタス注ソロスター（ハイリスク薬）

1

01

ノボラピッド注フレックスペン（ハイリスク薬）

1

01①泌尿生殖器官及び肛門用薬

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ヒューマログミックス25注ミリオペン（ハイリスク薬）

6②その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

6

ウテメリン錠5mg

01

1

バップフォー錠10011ハルナールD錠0.1mg

0

1

1

デトルシトールカプセル4mg

1

1

2

エビプロスタット配合錠SG

1

0

1

①外皮用薬

14

②鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

13③副腎皮質ホルモン製剤

5リンデロン-V軟膏0.12%

0

1

1

デルモベート軟膏0.05%

0

2

2

アンテベート軟膏0.05%

0

1

1

アンテベートローション0.05%

0

1

1

－ 231 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

231

2014/10/15

14:40:06

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等異なる規格・
剤形に変更

異なる販売名に変更③その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

Ⅲ
【1】

【5】

0

1

1

インテナースパップ70mg

0

1

1

モーラステープ20mg

2

0

2

モーラステープL40mg

1

1

2

ヤクバンテープ40mg

0

1

1

ロキソニンパップ100mg

1

0

1
1
1

プロトピック軟膏0.1%

01①ビタミン剤

1③合成ビタミンD製剤

1

エディロールカプセル0.75μg

【7】

1
4

②ビタミンA及びD剤

【6】
【8】

サトウザルベ軟膏10%③他に分類されない外皮用薬

【3】
【4】

8

②その他の外皮用薬

【2】

合
計

0

1

②ビタミンB剤（ビタミンB1剤を除く。）

1
1

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

③葉酸製剤

1

フォリアミン錠

01②ビタミンK剤

1
1グラケーカプセル15mg

01②混合ビタミン剤（ビタミンA・D混合製剤を除く。）

1③その他の混合ビタミン剤（ビタミンA・D混合製剤を除く。）
ノイロビタン配合錠

1

1
0

1

①滋養強壮薬1
1②カルシウム剤

1③有機酸カルシウム製剤（乳酸・グリセロリン酸・グルコン酸カルシウム製剤を除く。
）；
果糖リン酸カルシウム等
アスパラ-CA錠200

01①血液・体液用薬

11
10②血液凝固阻止剤

6③ジクマロール系製剤

4ワーファリン錠5mg（ハイリスク薬）

2

2

4－ 232 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

232

2014/10/15

14:40:06

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等異なる規格・
剤形に変更

異なる販売名に変更③その他の血液凝固阻止剤

合計
2

プラザキサカプセル75mg（ハイリスク薬）

0

2②その他の血液・体液用薬24③他に分類されない血液・体液用薬

4

ニチステート錠100mg（ハイリスク薬）

0

1

1

シロスタゾール錠50mg「サワイ」（ハイリスク薬）

0

1

1

プレタールOD錠50mg（ハイリスク薬）

0

1

1

プラビックス錠75mg（ハイリスク薬）

1

01①その他の代謝性医薬品

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

12

②痛風治療剤③その他の痛風治療剤

3

【6】

3

【7】
【8】

0

1

1

フェブリク錠20mg

2

0

2

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ユリノーム錠25mg

②酵素製剤

【5】

3

③その他の酵素製剤

3

ノイチーム錠90mg

0

1

1

アクディームカプセル90mg

0

2

2

②糖尿病用剤

5③スルフォニル尿素系製剤

1アマリール1mg錠（ハイリスク薬）

1

0③ビグアナイド系製剤

11メトグルコ錠500mg（ハイリスク薬）

1

0③その他の糖尿病用剤

13

ジャヌビア錠50mg（ハイリスク薬）

01

1

ネシーナ錠25mg（ハイリスク薬）

0

1

1－ 233 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

233

2014/10/15

14:40:06

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等
テネリア錠20mg（ハイリスク薬）

異なる規格・
剤形に変更
0異なる販売名に変更
1②他に分類されない代謝性医薬品

ビビアント錠20mg

アリミデックス錠1mg（ハイリスク薬）

【8】

1
1
1

0

②その他の腫瘍用薬

【5】

1
2

ティーエスワン配合カプセルT25（ハイリスク薬）③その他の抗悪性腫瘍用剤【7】1③その他の代謝拮抗剤

【4】
【6】

0

②代謝拮抗剤

【2】
【3】

1

①腫瘍用薬

【1】

1
1

③他に分類されないその他の代謝性医薬品

Ⅲ

合
計

1
1
1

0

1

①アレルギー用薬

111②抗ヒスタミン剤

2

疑義照会に関するヒヤリ・ハット③フェノチアジン系製剤

1

シークナロン錠3mg

01③その他の抗ヒスタミン剤

11

ポララミン錠2mg

01②その他のアレルギー用薬

19

ザジテンシロップ0.02%

0

1

1

オキロットDS小児用2%

0

1

1

エピナスチン塩酸塩錠20mg「ファイザー」

0

1

1

タリオンOD錠10mg

0

1

1

アレロック顆粒0.5%

0

1

1

アレロック錠5022シングレアチュアブル錠5mg

1

0

1

ディレグラ配合錠

01

1－ 234 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd234

2014/10/15

14:40:07

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等異なる規格・
剤形に変更

異なる販売名
に変更

①漢方製剤

合
計
2

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

0

1

1

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス顆粒（医療用）

0

1

1

①抗生物質製剤34②主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

15③ペニシリン系抗生物質製剤；合成ペニシリン

Ⅲ

6

ワイドシリン細粒200

0

3

3

サワシリン錠250

112パセトシンカプセル250

0

1

1

③セフェム系抗生物質製剤

【1】
【2】

7

【3】

セフゾン細粒小児用10%

1

1

2

【4】

セフゾンカプセル100mg

0

1

1

【5】

メイアクトMS小児用細粒10%

0

1

1

【6】

フロモックス小児用細粒100mg

1

0

1

【7】

フロモックス錠100mg

0

2

2

【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット③その他の主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

2

ファロムドライシロップ小児用10%

0

1

1

オラペネム小児用細粒10%

0

1

1

②主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

18③その他の主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

18

ロキシスロマイシン錠150mg「マイラン」

0

1

1

クラリシッド錠50mg小児用

0

1

1

クラリス錠50小児用

1

0

1

クラリスロマイシン錠50小児用「MEEK」

0

1

1

クラリシッド錠200mg

0

2

2

クラリス錠200033クラリスロマイシン錠200mg「サワイ」

0

4

4

ジスロマック細粒小児用10%

0

1

1

ジスロマック錠250mg

0

3

3

ジスロマックカプセル小児用100mg

1

0

1

－ 235 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

235

2014/10/15

14:40:07

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

変更の内容
医薬品の名称及び薬効等異なる規格・
剤形に変更

異なる販売名に変更②主としてグラム陽性・陰性菌、リケッチア、クラミジアに作用するもの

1③テトラサイクリン系抗生物質製剤
ミノマイシンカプセル100mg101①化学療法剤

112②合成抗菌剤

Ⅲ合計

12③ピリドンカルボン酸系製剤

12

シプロキサン錠200mg

0

1

1

オゼックス錠75011オゼックス錠150

0

1

1

【3】

トスキサシン錠150mg

0

1

1

【4】

クラビット細粒10%

1

0

1

【5】

レボフロキサシン錠100mg「サワイ」

0

1

1

【6】

クラビット錠250mg

0

1

1

【7】

クラビット錠500mg

1

1

2

【8】

アベロックス錠400mg

0

1

1

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ジェニナック錠200mg

0

2

2

【1】
【2】

①調剤用薬

1

②矯味、矯臭、着色剤

1③シロップ製剤;単シロップ等

1

単シロップ「ケンエー」

0

1

1

①アルカロイド系麻薬（天然麻薬）

1②あへんアルカロイド系麻薬

1③コデイン系製剤

1

コデインリン酸塩散10%「タケダ」
合

計注）

0

1

1

59

216

275

注） 疑義照会の対象となった医薬品の販売名を入力する項目である、「処方された医薬品」に入力された販売名
は複数入力することが可能であるため、合計（275回）は事例の件数（271件）と異なる。

－ 236 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd236

2014/10/15

14:40:07

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ⅳ

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

異なる販売名となった事例の「薬効の異同」の内訳「異なる販売名に変更」に分類された216回について、薬効が類似するものと薬効が異なるものを分けて集計を行った。ただし、薬効が類似するものとは、YJコードの先頭４桁以上が一致するものとした。

図表４－１－８ 「異なる販売名に変更」に分類された医薬品の薬効（単位：回）
薬効の異同

医薬品の名称及び薬効等

薬効が類似するもの

薬効が異なるもの合計①中枢神経系用薬

44②抗てんかん剤

5③その他の抗てんかん剤

Ⅲ
【1】

5
0

1

1

デパケン細粒40%（ハイリスク薬）

0

1

1

マイスタン錠5mg（ハイリスク薬）

0

1

1

マイスタン錠10mg（ハイリスク薬）

01

1

ガバペン錠200mg（ハイリスク薬）

10

1②解熱鎮痛消炎剤

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

テグレトール錠200mg（ハイリスク薬）

14③アニリン系製剤;メフェナム酸、フルフェナム酸等
カロナール錠200202③その他の解熱鎮痛消炎剤

2
12ブルフェン錠100

01

1

ロブ錠60mg044ロキソニン錠60mg

1

3

4

ノイロトロピン錠4単位

0

1

1

セレコックス錠200mg

0

1

1

キョーリンAP2配合顆粒

0

1

1

②抗パーキンソン剤

1③ビペリデン製剤

1アキネトン錠1mg

011－ 237 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd237

2014/10/15

14:40:07

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

薬効の異同
医薬品の名称及び薬効等

薬効が類似するもの

薬効が異なるもの②精神神経用剤

7③その他の精神神経用剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】

7

アモキサンカプセル25mg（ハイリスク薬）

0

1

1

アタラックス錠10mg（ハイリスク薬）

011

レスリン錠25（ハイリスク薬）

0

1

1

リスパダール錠1mg（ハイリスク薬）

0

1

1

ルボックス錠75（ハイリスク薬）

011

パキシル錠10mg（ハイリスク薬）

1

01

セロクエル25mg錠（ハイリスク薬）

1

0

1②総合感冒剤

【8】

合
計

15

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

トーワチーム配合顆粒

0

2

2

PL配合顆粒189

ピーエイ配合錠

044②その他の中枢神経系用薬

2

グラマリール錠25mg

0

1

1

ロゼレム錠8mg

01

1①末梢神経系用薬

4②自律神経剤2③四級アンモニウム塩製剤;メタンテリンブロミド等

2

ベサコリン散5%011

トランコロン錠7.5mg

0

1

1

②鎮けい剤

2

③アトロピン系製剤

1

コリオパンカプセル5mg

01③その他の鎮けい剤

11セスデンカプセル30mg

0

1

1

－ 238 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

238

2014/10/15

14:40:07

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬効の異同
医薬品の名称及び薬効等

薬効が類似するもの

薬効が異なるもの合計①感覚器官用薬

10

②眼科用剤

7

③その他の眼科用剤

7

リズモンTG点眼液0.5%

1

0

1

インタール点眼液2%

0

1

1

ヒアレイン点眼液0.1%

0

1

1

クラビット点眼液1.5%

0

1

1

ネバナック懸濁性点眼液0.1%

1

0

1

タプロス点眼液0.0015%

1

0

1

ザラカム配合点眼液

1

0

1

②鎮暈剤
③その他の鎮暈剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

3

【4】

3

【5】

0

1

1

【6】

トラベルミン配合錠

0

2

2

【7】

①循環器官用薬

21【8】②不整脈用剤

1③その他の不整脈用剤

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

メリスロン錠6mg

1

アスペノンカプセル20（ハイリスク薬）

0

1

②利尿剤

1
1

③その他の利尿剤

1

サムスカ錠15mg01②血圧降下剤

111③アンジオテンシン変換酵素阻害剤
レニベース錠5101③その他の血圧降下剤

110ニューロタン錠50mg

1

0

1

ディオバン錠40mg

1

1

2

ディオバン錠80mg

1

1

2

ミカルディス錠40mg

0

1

1

カルブロック錠16mg

0

1

1

－ 239 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd239

2014/10/15

14:40:07

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

薬効の異同
医薬品の名称及び薬効等

薬効が類似するもの

薬効が異なるもの

レザルタス配合錠HD

2

0

2

ユニシア配合錠HD101②血管拡張剤

4③冠血管拡張剤Ⅲ【1】

4

アダラートCR錠20mg

2

0

2

リオハード錠5mg

011

アムロジピン錠5mg「PH」

0

1

1

②高脂血症用剤

4③クロフィブラート系製剤

【2】

合
計

2

【3】

ベザスターSR錠200

0

1

1

【4】

ベザフィブラートSR錠200mg「サワイ」

0

1

1

③その他の高脂血症用剤

【5】

2

【6】

リバロ錠1mg

1

0

1

【7】

クレストール錠2.5mg

1

0

1

【8】

①呼吸器官用薬22

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

②鎮咳剤

9

③デキストロメトルファン製剤

3

メジコン散10%011メジコン錠15mg

02

2③カルベタペンタン製剤

1

トクレススパンスールカプセル30mg

01③その他の鎮咳剤

15フラベリック錠20mg

0

1

1

フスコデ配合錠

112

フスコデ配合シロップ

0

1

1

カフコデN配合錠

1

0

1

②去たん剤

3

③システイン系製剤

2ムコダイン錠500mg

0

1

1

ムコダインDS50%

0

1

1

－ 240 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd240

2014/10/15

14:40:07

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬効の異同
医薬品の名称及び薬効等

薬効が類似するもの

薬効が異なるもの③ブロムヘキシン製剤

合計1

ビソルボン細粒2%011②鎮咳去たん剤

4③植物性製剤1

ブロチンシロップ3.3%

0

1③コデイン系製剤（家庭麻薬）

1

Ⅲ

2

リン酸ジヒドロコデイン散1%「ヒシヤマ」

0

1

1

ジヒドロコデインリン酸塩散1%「シオエ」

0

1

1

③その他の鎮咳去たん剤【1】

1

アスベリンドライシロップ2%01②気管支拡張剤③その他の気管支拡張剤

【2】

1

【3】

3

【4】

3

【5】

メプチンドライシロップ0.005%

1

0

1

【6】

スピリーバ吸入用カプセル18μg

0

1

1

【7】

スピリーバ2.5μgレスピマット60吸入

0

1

1

【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

②含嗽剤

3

アズノールうがい液4%

0

1

1

イソジンガーグル液7%

2

0

2

①消化器官用薬

22②止しゃ剤、整腸剤

4③活性生菌製剤4エンテロノン-R散

101

ビオフェルミンR散101

ラックビー微粒N

101

ビオスリー配合散101②消化性潰瘍用剤

9③H2遮断剤

4

ファモチジン錠10mg「日医工」

0

1

1

ガスターD錠10mg

0

1

1

ガスリックD錠10mg

0

1

1

－ 241 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd241

2014/10/15

14:40:07

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

薬効の異同
医薬品の名称及び薬効等
ガスターD錠20mg

薬効が類似するもの
1

薬効が異なるもの
0③その他の消化性潰瘍用剤

Ⅲ【1】

オメプラール錠10011

ラベプラゾールNa錠10mg「トーワ」

1

0

1

ネキシウムカプセル10mg

1

0

1

ネキシウムカプセル20mg

0

1

1

ムコスタ錠100mg

0

1

1
1

③無機塩製剤;炭酸水素ナトリウム等
マグミット錠330mg

【3】

1
5

②制酸剤

【2】

合
計

1
0

1

1

【4】

②下剤、浣腸剤

1【5】③植物性製剤

1

プルゼニド錠12mg

【6】
【7】

0

1

②その他の消化器官用薬

7③他に分類されない消化器官用薬

【8】

1

7

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

プリンペラン錠5101

プリンペランシロップ0.1%

0

1

1

ナウゼリンOD錠10

1

0

1

ガナトン錠50mg101

ガスモチン錠5mg

011

ポリフル細粒83.3%

1

0

1

サラジェン錠5mg

011①ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

5②甲状腺、副甲状腺ホルモン剤

1③甲状腺ホルモン製剤

1

チラーヂンS錠50μg

01②副腎ホルモン剤

1
2③プレドニゾロン系製剤

1

プレドニン錠5mg（ハイリスク薬）

0

1

1－ 242 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd242

2014/10/15

14:40:07

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬効の異同
医薬品の名称及び薬効等

薬効が類似するもの

薬効が異なるもの③その他の副腎ホルモン剤

合計
1

セレスタミン配合錠（ハイリスク薬）

0

1②卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

1
1③合成黄体ホルモン製剤

1

プレストロン錠25mg

01②混合ホルモン剤

1Ⅲ

1③卵胞ホルモン、黄体ホルモン混合製剤
プラノバール配合錠

101①泌尿生殖器官及び肛門用薬

【1】

1

【2】

4

②その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬【3】4ウテメリン錠5mg

01

1

バップフォー錠10011ハルナールD錠0.1mg

1

0

1

デトルシトールカプセル4mg

1

0

1

【5】
【6】
【7】
【8】

10

②鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

9③副腎皮質ホルモン製剤

5リンデロン-V軟膏0.12%

0

1

1

デルモベート軟膏0.05%

2

0

2

アンテベート軟膏0.05%

1

0

1

アンテベートローション0.05%

1

0

1

③その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

①外皮用薬

【4】

4

サトウザルベ軟膏10%

0

1

1

インテナースパップ70mg

1

0

1

モーラステープL40mg

1

0

1

ヤクバンテープ40mg

1

0

1

②その他の外皮用薬

1③他に分類されない外皮用薬

1

プロトピック軟膏0.1%

0

1

1

－ 243 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

243

2014/10/15

14:40:07

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

薬効の異同
医薬品の名称及び薬効等

薬効が類似するもの

薬効が異なるもの①ビタミン剤

4②ビタミンA及びD剤

1③合成ビタミンD製剤

1

エディロールカプセル0.75μg

01②ビタミンB剤（ビタミンB1剤を除く。）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

【6】
【7】

1

フォリアミン錠

01②ビタミンK剤
01②混合ビタミン剤（ビタミンA・D混合製剤を除く。）

ノイロビタン配合錠

11③その他の混合ビタミン剤（ビタミンA・D混合製剤を除く。）

10

1①滋養強壮薬1
1②カルシウム剤

1③有機酸カルシウム製剤（乳酸・グリセロリン酸・グルコン酸カルシウム製剤を除く。
）；
果糖リン酸カルシウム等

【8】

1
1

グラケーカプセル15mg

【5】

1
1

③葉酸製剤

【4】

合
計

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

アスパラ-CA錠200

01①血液・体液用薬

11
7②血液凝固阻止剤

4③ジクマロール系製剤

2ワーファリン錠5mg（ハイリスク薬）

2

0③その他の血液凝固阻止剤

2
2

プラザキサカプセル75mg（ハイリスク薬）

0

2②その他の血液・体液用薬23③他に分類されない血液・体液用薬

3

ニチステート錠100mg（ハイリスク薬）

0

1

1

シロスタゾール錠50mg「サワイ」（ハイリスク薬）

1

0

1

プレタールOD錠50mg（ハイリスク薬）

1

0

1－ 244 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd244

2014/10/15

14:40:07

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬効の異同
医薬品の名称及び薬効等

薬効が類似するもの

薬効が異なるもの①その他の代謝性医薬品

合計
8②痛風治療剤

1③その他の痛風治療剤

1

ユリノーム錠25mg

0

1

②酵素製剤

1
3

③その他の酵素製剤

Ⅲ

3

ノイチーム錠90mg

1

0

1

アクディームカプセル90mg

1

1

2

②糖尿病用剤【1】

3③その他の糖尿病用剤【2】3

ジャヌビア錠50mg（ハイリスク薬）

1

ネシーナ錠25mg（ハイリスク薬）

01

1

テネリア錠20mg（ハイリスク薬）

1

0

1

0

【4】

1

【5】
【6】
【7】
【8】

1

③他に分類されないその他の代謝性医薬品
ビビアント錠20mg

疑義照会に関するヒヤリ・ハット②他に分類されない代謝性医薬品

【3】

1
1

0

①腫瘍用薬

1
1

②その他の腫瘍用薬

1③その他の抗悪性腫瘍用剤1

アリミデックス錠1mg（ハイリスク薬）

1

0①アレルギー用薬

110②抗ヒスタミン剤

2③フェノチアジン系製剤

1

シークナロン錠3mg

01③その他の抗ヒスタミン剤

11

ポララミン錠2mg

01②その他のアレルギー用薬

18

ザジテンシロップ0.02%

1

0

1

－ 245 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd245

2014/10/15

14:40:08

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

薬効の異同
医薬品の名称及び薬効等

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

薬効が類似するもの

薬効が異なるもの合計

オキロットDS小児用2%

0

1

1

エピナスチン塩酸塩錠20mg「ファイザー」

1

0

1

タリオンOD錠10mg

1

0

1

アレロック顆粒0.5%

1

0

1

アレロック錠5112ディレグラ配合錠

1

0

1

①漢方製剤

2

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

0

1

1

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス顆粒（医療用）

1

0

1

①抗生物質製剤29②主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

12③ペニシリン系抗生物質製剤；合成ペニシリン

【5】

5

【6】

ワイドシリン細粒200

0

3

3

【7】

サワシリン錠250

0

1

1

【8】

パセトシンカプセル250

0

1

1

疑義照会に関するヒヤリ・ハット③セフェム系抗生物質製剤

5セフゾン細粒小児用10%

1

0

1

セフゾンカプセル100mg

0

1

1

メイアクトMS小児用細粒10%

1

0

1

フロモックス錠100mg

1

1

2

③その他の主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

2

ファロムドライシロップ小児用10%

0

1

1

オラペネム小児用細粒10%

1

0

1

②主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

16③その他の主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

16

ロキシスロマイシン錠150mg「マイラン」

0

1

1

クラリシッド錠50mg小児用

0

1

1

クラリスロマイシン錠50小児用「MEEK」

0

1

1

クラリシッド錠200mg

0

2

2

クラリス錠200

1

2

3－ 246 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

246

2014/10/15

14:40:08

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬効の異同
医薬品の名称及び薬効等

薬効が類似するもの

薬効が異なるもの合計

クラリスロマイシン錠200mg「サワイ」

0

4

4

ジスロマック細粒小児用10%

0

1

1

ジスロマック錠250mg

0

3

3

②主としてグラム陽性・陰性菌、リケッチア、クラミジアに作用するもの

1③テトラサイクリン系抗生物質製剤
ミノマイシンカプセル100mg101①化学療法剤

Ⅲ1
10②合成抗菌剤

10③ピリドンカルボン酸系製剤

【1】

10

【2】

シプロキサン錠200mg

0

1

1

オゼックス錠75

0

1

1

【4】

オゼックス錠150

1

0

1

【5】

トスキサシン錠150mg

0

1

1

【6】

レボフロキサシン錠100mg「サワイ」

0

1

1

【7】

クラビット錠250mg

0

1

1

【8】

クラビット錠500mg

0

1

1

アベロックス錠400mg

0

1

1

ジェニナック錠200mg

0

2

2

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

①調剤用薬

【3】

1

②矯味、矯臭、着色剤

1③シロップ製剤;単シロップ等

1

単シロップ「ケンエー」

0

1

1

①アルカロイド系麻薬（天然麻薬）

1②あへんアルカロイド系麻薬

1③コデイン系製剤

1

コデインリン酸塩散10%「タケダ」
合

計

0

1

1

67

149

216

疑義照会の結果異なる販売名に変更された事例のうち、「薬効が類似するもの」に変更されたものは67回、「薬効が異なるもの」に変更されたものは149回であった。
「薬効の種類」のうち、「薬効が類似するもの」であった事例における医薬品の作用部位、成分については、「消化器官用薬」が11回と最も多く、次いで「循環器用薬」が10回であった。「薬－ 247 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd247

2014/10/15

14:40:08

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

効が異なるもの」であった事例における医薬品の作用部位、成分については、「中枢神経系用薬」
が39回と最も多く、次いで「抗生物質製剤」が24回であった。

⑶

薬剤変更となった事例の発生要因
薬剤変更となった事例について、発生要因を集計した。

図表４－１－９

発生要因及び選択件数
発生要因

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

薬剤変更となった事例

疑義照会の事例

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

確認を怠った58 （13.7%）

報告が遅れた（怠った）0（0.0%）

2（0.2%）

記録などに不備があった

16（3.8%）

42（3.6%）

連携ができていなかった

20（4.7%）

74（6.4%）

患者への説明が不十分であった（怠った）4（0.9%）

11（0.9%）

判断を誤った11（2.6%）

23（2.0%）

知識が不足していた

25（5.9%）

81（7.0%）

技術・手技が未熟だった

11（2.6%）

22（1.9%）

勤務状況が繁忙だった

14（3.3%）

54（4.6%）

通常とは異なる身体的条件下にあった

1（0.2%）

2（0.2%）

通常とは異なる心理的条件下にあった

2（0.5%）

8（0.7%）

その他（ヒューマンファクター）49 （11.6%）

119 （10.2%）

コンピュータシステム

35（8.3%）

87（7.5%）

医薬品28（6.6%）

54（4.6%）

施設・設備

4（0.9%）

7（0.6%）

諸物品

1（0.2%）

1（0.1%）

患者側

18（4.3%）

62（5.3%）

その他（環境・設備機器）

10（2.4%）

31（2.7%）

教育・訓練

15（3.5%）

32（2.8%）

仕組み

10（2.4%）

34（2.9%）

ルールの不備6（1.4%）

18（2.9%）

その他

85 （20.1%）

209 （18.0%）423（100.0%）

1,163 （10.0%）合計

190 （16.3%）※ 「発生要因」は複数回答が可能であるため、選択件数は事例数と一致しない。
※ 割合については、小数第２位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

発生要因としては、「その他」「その他（ヒューマンファクター）」を除くと、「確認を怠った」が13.7％（58／423件）、「コンピュータシステム」が8.3％（35／423件）、「医薬品」が6.6%（28－ 248 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd248

2014/10/15

14:40:08

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析／423件）であり多かった。
疑義照会の事例全体では「その他」「その他（ヒューマンファクター）」を除くと、「確認を怠った」
が16.3％、「コンピュータシステム」が7.5％、「知識が不足していた」が7.0%であった。
いずれも「確認を怠った」の件数が上位であったが、割合は同程度であった。
主な事例の内容や発生要因、処方された医薬品の販売名等を以下に示す。

発生要因

販売名

事例の内容等○処方された医薬品
ビ・シフロール錠0.5mg（事例の内容）処方せんにRp.ビ・シフロール錠0.5mg１日用量１錠分2×28日分朝夕食後服用と記載あった。ビ・シフ
ロール錠は光に不安定であり、添付文書の適応上の注意として「本剤は光に対して不安定なため、服用直前にPTP包装から取り出すよう指導すること」とされている為、処方医師に疑義照会を行った。また、その際にビ・シフロール錠0.125mg１日用量４錠とすると１日用量も同じとなることを説明した。医師より処方内容をRp.ビ・シフロール錠0.125mg１日用量４錠分
2×28日分朝夕食後服用に変更するとの指示があった。
（背景・要因）ビ・シフロール錠の製剤的特性を処方医師が理解していなかったことが要因の一つと考えられる。しかしながら、医師が全ての薬剤の特性を理解しておくことは難しいため、薬剤師が製剤的特性を確認のうえ、必要ならば医師に疑義照会や提案を行い、処方設計に関与することも、医薬品の適正使用や患者への安全な交付には不可欠である。
（改善策）
吸湿性のある医薬品や光により不安定な医薬品など
製剤的特性のあるものについては、薬局内で一覧を作るなど周知徹底を図る。

【事例１】
確認を怠った
判断を誤った
知識が不足していた○変更になった医薬品
ビ・シフロール錠0.125mg

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット【事例２】
確認を怠った○処方された医薬品
ワーファリン錠5mg○変更になった医薬品
ワーファリン錠1mg（事例の内容）もともとワーファリン錠5mg錠を１錠服用していた。今回の処方内容は、5mgを4錠であった。規格の間違いの可能性があったので、問い合わせを行った。
1mg錠を４錠に変更になった。
（背景・要因）処方した医師が規格の確認を怠ったものと思われる。
（改善策）
薬局では常に増減、処方変更の情報を患者からも得られるように努める。

－ 249 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd249

2014/10/15

14:40:08

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

発生要因

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

販売名

事例の内容等○処方された医薬品
クラリスロマイシン錠200mg「サワイ」（事例の内容）薬歴によるとジスロマック錠を服用して、湿疹が出ると情報があった。クラリスロマイシン錠は、ジスロ
マック錠と同じマクロライド系の抗生物質であると、処方医に情報提供したところ、クラビット錠に変更になった。
（背景・要因）患者が受診時にお薬手帳を示さず、また病院側が副作用歴を残してなかった。
（改善策）
受診時にお薬手帳を必ず示し、医師に副作用歴があることを提示するように指導した。

【事例３】
記録などに不備があった
教育・訓練○変更になった医薬品
クラビット錠500mg

Ⅲ
【1】
【2】

⑷

疑義があると判断する契機となった情報「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、【3】

薬剤服用歴（薬歴）の活用や、患者との会話から得られた情報の活用等、処方せん以外の何らかの【4】

情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。「疑義があると判断した理由」の

【5】
【6】
【7】
【8】

項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」が選択されていた201件について、事例報告項目のテキスト情報である「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報がわかる事例は106件あった。その内容を整理して次に示す。

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

図表４－１－10

疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

薬歴患者との会話

お薬手帳

件数

薬局で管理している情報と処方内容との相違

17

患者の疾患、病態

13

副作用歴

12

併用禁忌薬の投与

3

剤形等の希望1

患者の疾患、病態

16

患者が理解している内容と処方内容との相違

12

副作用歴

5

剤形等の希望4

同種同効薬の重複

4

医薬品の相互作用

1

お薬手帳の内容と処方内容との相違

4

同効薬の重複3併用禁忌薬の投与

3

医薬品の相互作用

2

患者の疾患、病態

2

46

42

14

－ 250 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

250

2014/10/15

14:40:08

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

疑義があると判断する契機となった情報
検査値
問診票

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

件数

腎機能低下

3

血糖値

1

患者の疾患、病態

3

合

計注）

4
3
109

注）「薬歴」と「患者との会話」の両方に該当する事例が１件、「薬歴」と「お薬手帳」の両方に該当する事例が２件あり、いずれにも計上しているため、合計（109件）は事例の件数（106件）とは異なる。

疑義があると判断する契機となった情報のうち、「薬歴」によって疑義照会にいたった事例の件数がⅢ

46件と最も多かった。次いで「患者との会話」が42件などであった。また、平成24年年報１）において分析した「お薬手帳」は14件であった。
疑義があると判断する契機となった情報が記載されていた主な事例の内容や疑義があると判断した理【1】

由、処方された医薬品の販売名を併せて以下に示す。

【2】
疑義があると判断した理由販 売 名【3】

事例の内容等

【4】

○薬歴

【5】

【事例１】

【6】
○処方された医薬品
インテナースパップ
70mg○変更になった医薬品
セルタッチテープ70【7】（事例の内容）以前にインテナースパップを使用してかぶれた経験ある患者に、インテナースパップが処方された。薬歴で副作用歴を確認し、医師へ連絡してセルタッチテープへ変更となった。
（背景・要因）３年ぶりに患者へ湿布を処方する為、医師が副作用歴を見落とした可能性がある。お薬手帳の副作用歴には記入してあったが、患者が医療機関で提示していなかった。
（改善策）
副作用歴の確認を徹底する。患者にお薬手帳に副作用歴を記入し、医療機関への提示を徹底することを説明した。

【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断○患者との会話【事例２】
上記以外で判断○処方された医薬品
グラケーカプセル15mg○変更になった医薬品
グラクティブ錠50mg（事例の内容）グラケーカプセル15mg1カプセル１回朝の処方が新規で処方された。薬を交付する時、患者より「医師から糖尿の薬を追加すると言われた」との事で、処方元の医師に確認した。
グラクティブ錠50mgを入力ミスしたとの事で、グラクティ
ブ錠50mg1錠１回朝に処方変更になった。
（背景・要因）多忙による入力ミスと思われる。
（改善策）
病状を把握しながら、患者との対話を行う。

－ 251 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

251

2014/10/15

14:40:08

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義があると判断した理由薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

販 売 名

事例の内容等○処方された医薬品
PL配合顆粒（事例の内容）PL配合顆粒が処方されたが、お薬手帳より他の眼科よりタ
プロス点眼液が処方されていることがわかった。患者に緑内障の種類（閉塞か開放が）を確認したが分からず、PLの処方医に疑義照会をしたところ、用心のためPLを中止し、葛根湯に変更となった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

○お薬手帳
【事例３】
当該処方せんと薬局で管理している情報で判断○変更になった医薬品
ツムラ葛根湯エキス顆
粒（医療用）

Ⅲ
【1】

○検査値

【2】

【事例４】

【3】

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

【4】
【5】
【6】

○処方された医薬品
ガスターＤ錠20mg○変更になった医薬品
ファモチジンＤ錠10mg【7】【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）循環器内科からファモチジン錠20mgを２錠、分２で処方されている患者から血液検査情報の提示があった。血液検査
情報のCCrの結果から、腎機能が低下していると判断した。
添付文書から腎機能低下例では過量投与となっているため、医師に問い合わせた結果、CCr値が21.5mL／minのため、ファモチジンＤ錠10mgを１錠、分１に減量となった。
（背景・要因）一般的に処方せんを受け付けた時には、患者の検査値のデータを知ることができない。今回、患者から検査値データ一
覧の提示があったため、処方薬を見てみると腎機能が低下しているのにもかかわらず、ガスターD20mg錠が２錠／日処
方されていた。
（改善策）
保険調剤をする薬局にも、添付文書に注意の記載のある腎機能他のデータを確認することが必要と思われる。

○問診票
【事例５】
上記以外で判断○処方された医薬品
PL配合顆粒○変更になった医薬品
カロナール錠200（事例の内容）患者にPL配合顆粒が処方された。初回問診票にて、３年前にナロンエースで蕁麻疹があったと記載があった。ナロンエ
ース中のエテンザミドとPL配合顆粒中の成分のサリチルアミドが類似成分である事を処方元の医師に連絡し、PL配合顆粒
は削除となり、カロナール錠200に変更となった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

※「上記以外で判断」の「上記」とは、疑義照会の事例の報告項目の選択肢のうちの「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示す。

－ 252 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

252

2014/10/15

14:40:08

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑸

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局から報告された主な改善策
薬局から報告があった改善策のうち主なものを整理して以下に示す。

ⅰ

薬局内での確認方法○薬の常用量や薬効を考えながら調剤する。
○似た薬剤名があることを日頃から意識して、調剤・鑑査・聞き取りなどの業務を行う。また、不明な点がある場合は疑義照会を行う。
○今後も、薬歴への重要事項の記載と確認、丁寧な服薬指導による聞き取りに取り組む。
○妊婦とわかった場合は、処方薬が妊婦に禁忌であるかどうかの確認を行う。その後、妊婦に問Ⅲ

題ない薬であるかどうかの確認を行う。
ⅱ

患者に対する確認事項【1】○シムビコートは用量・用法の幅が広いので、交付時に医師からどのような説明を受けているか【2】

必ず確認し、はっきりしない場合は疑義照会する。

【3】
ⅲ

患者への指導【4】○受診時には、お薬手帳を必ず示すよう指導した。

【5】○自分で関係ないと思っても、持病について必ず医師に伝えるように話した。

【6】○患者に副作用歴を、医師に伝えるよう指導した。

【7】○PL配合顆粒は緑内障禁忌であることを患者に伝える。緑内障の種類によっては眼圧が上がっ【8】ⅳ

疑義照会に関するヒヤリ・ハットてしまう薬があることを伝える。
知識の確認・習得○薬局では警告や併用禁忌リストを作成するようにした。
○吸湿性のある医薬品や光により不安定な医薬品など製剤的特性のあるものについては、薬局内で一覧を作るなど周知徹底を図る。
ⅴ

医療機関に向けた対応策○患者から情報を得た場合には、患者から聞いているかの確認も兼ねて、医師に情報伝達をしておく。
○患者の薬剤服用情報を医師に報告していく。
○既往と禁忌薬を処方医へ適確に伝えた。

３）考察⑴

疑義照会の事例全体に関する分析

ⅰ

疑義照会の事例の報告件数○平成25年１月１日から同年12月31日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例の概要について「疑義照会」が選択されていた事例は782件あった。ヒヤリ・ハット全体に占める割合は13.4％であり、平成24年の10.2％より多かった。
－ 253 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

253

2014/10/15

14:40:08

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報○疑義照会は、医療機関で生じた処方せんのエラーを薬局が発見することができる重要な機能である。抗がん剤やインスリンなどのハイリスク薬を必要とする患者が増加し、併せて処方の機会も増加することが予想されることなどから、適切な疑義照会の実施による医療事故防止を図ることは重要である。
ⅱ

疑義があると判断した理由や処方変更の内容○ヒヤリ・ハット事例の中で、疑義照会の事例のうち、「疑義があると判断した理由」が処方せん以外の情報による事例は68.7％あり、多くのヒヤリ・ハット事例で処方せん以外の情報を活用することによってエラーを実施することなく、ヒヤリ・ハットに留めていた。これに該当Ⅲする平成24年の結果は72.9％であり、平成25年では減少していた。今後もこのように、処方
せん以外の情報が積極的に活用され、重大事故につながるエラーが修正されることが期待される。

【1】○薬局において、処方せん以外の情報、例えば薬剤服用歴（薬歴）に記載された処方歴や併用薬、【2】

副作用歴、また患者とのインタビューにより得られた情報等が活用されることにより、誤った【3】処方を発見してヒヤリ・ハットに留め、医療事故を防ぐことにつながると考えられる。このよ【4】

うに、処方せん以外の情報を活用することの重要性が示唆され、また、経年的に活用が進んでいる実態があることが示された。

【5】○疑義照会による処方の変更内容は「薬剤変更」が最も多かった。平成21年から平成24年にお【6】いても同様であったことから、改めて「薬剤変更」となる事例の重要性が示唆された。

【7】○「薬剤変更」や「用法変更」などの変更内容と、その変更に至る過程で確認された処方せんや【8】疑義照会に関するヒヤリ・ハット

処方せん以外の情報などの情報を見ると、変更内容により確認に使用された情報は様々であった。例えば、最も報告件数が多かった「薬剤変更」で確認に使用された情報は、疑義照会の事
例全体の傾向と類似した割合であったが、「用法変更」や「用量変更」などは処方せんのみで誤りが発見されていた事例が多く、これは平成22年、平成23年、平成24年と同様であった。
また、「薬剤変更」「分量変更」「薬剤削除」は、処方せん以外の情報も多く活用して誤りが発見、修正されていた。特に「薬剤削除」になった事例では、処方せん以外の情報で確認された事例の割合が85.8％と最も多かった。これは平成22年、平成23年、平成24年と同様であった。
このことから、処方された薬剤を削除する場合には、処方せんの情報だけでなく、それ以外の情報も活用し、一層慎重な確認がなされている可能性が示唆された。
○このように、「変更内容」によって「疑義があると判断した理由」の内容の割合は異なっていた。
また、「変更内容」ごとに「疑義があると判断した理由」を経年的にみると、平成22年から平成25年を通じ、処方せんのみで誤りが確認された事例が多いものや、処方せん以外の情報も活用して誤りが確認された事例が多いものなどがあった。
ⅲ

患者に生じ得た健康被害の可能性との関係○疑義照会の事例のうち、「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」として、「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例が67.0％であり、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」を選択された事例の33.0％と比較して多かった。
「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」を変更内容別に見ると、－ 254 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

254

2014/10/15

14:40:08

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例では「薬剤削除」が38.4％であり最も多く、次いで「薬剤変更」が35.9％であった。「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例が半数以上であったことから、疑義照会の重要性が示唆された。

⑵

疑義照会の結果「薬剤変更」となった事例に関する分析○平成21年から平成24年で「薬剤変更」「分量変更」「薬剤削除」「用法変更」「用量変更」について集計、分析した。それらにより全ての項目の分析を一巡したことから、本分析では再度「薬剤変更」について分析、集計を行った。

ⅰ

Ⅲ

疑義照会による変更内容が薬剤変更であった事例の内容等○薬剤変更の事例は271件であり、疑義照会の事例に占める割合は34.6％であった。また、平
成24年の259件（35.5％）から件数は増加したが、割合は減少していた。

【1】○薬剤変更の事例について、処方された医薬品の作用部位、成分を集計したところ、「中枢神経【2】系用剤」が最も多かった。
○「疑義があると判断した理由」のうち、「当該処方せんのみで判断」した事例で報告された処【3】

方された医薬品の作用部位、成分には、「中枢神経系用薬」「呼吸器官用薬」「抗生物質製剤」【4】などがあった。処方せん以外の情報を活用し判断した事例で報告された処方された医薬品の作【5】

用部位、成分は、「中枢神経系用剤」「循環器官用薬」「呼吸器官用薬」「抗生物質製剤」などが

【6】

あった。

【7】

○ハイリスク薬は「抗てんかん剤」「精神神経用剤」「不整脈用剤」「副腎皮質ホルモン剤」「すい【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

臓ホルモン剤」「血液凝固阻止剤」「その他の血液・体液用薬」「糖尿病用剤」「代謝拮抗剤」「その他の腫瘍用薬」で報告された。ハイリスク薬全体では「疑義があると判断した理由」のうち、「当該処方せんのみで判断」が４回、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が27回、「上記以外で判断」が９回となり、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の回数が最も多かった。
○ハイリスク薬は特に慎重な取り扱いが必要な医薬品であることから、処方せん以外の情報も活用して疑義がないことを確認することが重要である。
○疑義照会の薬剤変更に関する事例において、処方された医薬品の販売名のうち、「PL配合顆粒」
が９回、「ロブ錠60mg」「ロキソニン錠60mg」「ピーエイ配合錠」「ワーファリン錠5mg」「クラリスロマイシン錠200mg「サワイ」」が４回､ ｢ホクナリンテープ1mg｣「ワイドシリン細粒200」「クラリス錠200mg」「ジスロマック錠250mg」がそれぞれ３回であり、そのうちハ
イリスク薬は、「ワーファリン錠5mg」が報告された。
○薬剤変更の事例について、処方変更になった医薬品の変更の内容を集計したところ、「異なる規格・剤形に変更」であったものは59回、「異なる販売名に変更」（規格・剤形の変更を除く）
であったもの216回であった。
○また、「異なる販売名に変更」の事例のうち、「薬効が類似するもの」に変更されたものは67回、「薬効が異なるもの」に変更されたものは149回であった。薬効が異なる販売名に変更された
ものの「薬剤変更」の事例全体に占める割合は54.2％であり、過半数であった。このように、意図した薬効と異なる医薬品が処方されるという誤りが生じている実態があり、疑義照会の役－ 255 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

255

2014/10/15

14:40:08

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

割は重要である。
○薬剤変更となった事例について発生要因を集計したところ、「その他」「その他（ヒューマンファクター）」を除くと、「確認を怠った」が最も多く、次いで「コンピュータシステム」「医薬品」が多かった。疑義照会の事例全体においても同様であった。
○このように、疑義照会のうち薬剤変更の事例の発生要因の割合は、疑義照会の事例と比較して類似していた。これにより、薬剤変更の事例では、薬剤師が処方内容や患者情報を適切に理解することや、理解して不十分な点がある際は疑義照会することの重要性が示唆された。
○報告された事例を、本分析の中で紹介した。先述した確認不足以外にも、お薬手帳を医療機関に提示していなかったことなどが背景・要因として挙げられていた。このように、患者の協力

Ⅲによっても医療安全が一層確実なものとなる可能性があることが示唆された。
○薬剤変更に関する事例について、疑義があると判断する契機となった情報を分析したところ、「薬歴」が特に多かった。その他には、「患者と会話」「お薬手帳」などが挙げられた。このよ【1】

うに、薬歴やお薬手帳などの情報と患者へのインタビューによる情報と処方内容を総合的に判【2】断することの重要性が示唆された。

【3】
【4】
【5】

ⅱ

薬局から報告された改善策○薬局から報告された改善策としては、薬局内での確認方法、患者に対する確認事項、患者への指導、知識の確認・習得、医療機関に向けた対応策などに関する内容が報告された。いずれも【6】実施可能である改善策と考えられることから、参考にしていただきたい。

【7】
【8】

４）まとめ

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

平成21年から平成24年に引き続き、疑義照会のヒヤリ・ハット事例を分析した。本年報では、特に疑義照会が行われた結果「薬剤変更」となった事例を中心に分析した。
その中で、「薬剤変更」となった医薬品の薬効、報告回数の多い販売名を分析した。疑義があると判断した理由としては、「副作用歴」「患者の疾患や併用薬から推測した疾患」「薬局で管理している
情報と処方内容との相違」「併用薬」などがあり、薬局における普段の調剤業務に有用な情報と考えられた。
本分析の結果を活用して処方のエラーによる医療事故の防止に継続して努めていくことが重要である。

参考資料
1）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業. 平成24年年報. http://www.
yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/year_report_2012.pdf（参照2014－6－27）．

－ 256 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

256

2014/10/15

14:40:08

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ⅡⅢ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

その他の疑義照会に関する分析

１）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例⑴

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の考え方
疑義照会に関する事例では、処方医に疑義照会した結果、医薬品が変更、削除された事例などを取り上げて分析しているが、疑義照会に関連して、疑義照会を行うべきであったが行わなかった事
例も報告されている。これは、調剤における監査のエラーであることから、事例収集項目の事例の概要は「疑義照会」ではなく「調剤」が選択され、その内容は「処方せん監査間違い」が選択されⅢる。そこで、それらの事例の中から、疑義照会はしていないが、その後、疑義が生じ処方医に確認した事例や、疑義照会の必要はないと判断したために疑義照会をしなかったが、調剤後に疑義照会すべきであったことがわかった事例などを「疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例」
として事例を抽出し、分析を行った。具体的には「事例の概要」が「調剤」で、「事例の内容」が「処【1】

方せん監査間違い」を選択したヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の内容（テキスト）」、「背景・要【2】因（テキスト）」、「改善策（テキスト）」に上記の内容が記載されている、あるいは上記の内容が読【3】

み取れる事例を抽出した。

【4】

⑵

【5】

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の報告件数

ⅰ【6】

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の報告件数【7】

平成25年１月１日から同年12月31日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

概要」が「調剤」で、事例の内容が「処方せん監査間違い」を選択したヒヤリ・ハット事例に対し、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を集計した。
図表４－２－１

報告件数（単位：件）

事例の内容

事例の詳細

処方せん監査間違い
合

実施の有無
あり

なし

合計

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例

122

15

137

その他

51

23

74

計

173

38

211

事例の内容「処方せん監査間違い」211件中、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた
事例は137件（64.9%）であり、昨年と同様に過半数を占めていた。
実施の有無を見ると、「処方せん監査間違い」全体では、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が82.0%（173／211件）であったのに対して、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例では「実施あり」が89.1％（122／137件）であり昨年とほぼ同様の割合であった。

－ 257 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd257

2014/10/15

14:40:08

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ⅱ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の発生場面
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例として抽出した事例を発生場面ごとに整理して以下に示す。

図表４－２－２

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の発生場面
実施の有無

発生場面

あり

（単位：件）
合計

なし

内服薬調剤

103

9

112

Ⅲ

外用薬調剤

17

3

20

注射薬調剤

2

0

2

【1】

その他の調剤に関する場面

0

3

3

122

15

137

合

【2】

計

【3】
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を発生場面別に見ると、137件中、「内服【4】薬調剤」が112件（81.8％）、「外用薬調剤」が20件（14.6％）、「注射薬調剤」が２件（1.5％）、【5】「その他の調剤に関する場面」が３件（2.2％）であり、「内服薬調剤」が特に多かった。

【6】

発生場面別に「実施あり」の割合をみると、「内服薬調剤」では92.0％（103／112件）、「外【7】用薬調剤」では、85.0％（17／20件）、「注射薬調剤」では、100.0％（２／２件）であり、「注【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

射薬調剤」では全例が「実施あり」であった。

⑶

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の分析

ⅰ

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例で報告された関連医薬品
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例のうち、医薬品の報告項目である「関連医薬品」に記載があった事例について、医薬品の名称及び薬効等を整理して以下に示す。
図表４－２－３

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例で報告された関連医薬品の薬効等（単位：回）

医薬品の名称及び薬効等①中枢神経系用薬

合計
27②催眠鎮静剤、抗不安剤

5③ベンゾジアゼピン系製剤

3

ハルシオン0.25mg錠

1レンドルミン錠0.25mg

1

カームダン錠0.4mg

1③その他の催眠鎮静剤、抗不安剤

2

マイスリー錠5mg

1－ 258 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd258

2014/10/15

14:40:08

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

医薬品の名称及び薬効等
マイスリー錠薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

合計
1②抗てんかん剤

4③その他の抗てんかん剤

4

テグレトール錠100mg（ハイリスク薬）

1

デパケン錠200mg（ハイリスク薬）

1

デパケンR錠200mg（ハイリスク薬）

1

セレニカR（ハイリスク薬）

1②解熱鎮痛消炎剤

Ⅲ【1】

6③アニリン系製剤;メフェナム酸、フルフェナム酸等
カロナール錠2001③塩基性消炎鎮痛剤

2
1

ソランタール錠100mg

1③その他の解熱鎮痛消炎剤

3

ロキソニン錠60mg

1ノルスパンテープ5mg

1

ノルスパンテープ10mg

1②抗パーキンソン剤

3③ビペリデン製剤

1アキネトン細粒1%1③その他の抗パーキンソン剤

2

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ソランタール錠50mg

エフピーOD錠2.5

【2】

1

2

②精神神経用剤

4③その他の精神神経用剤

4

デプロメール錠25（ハイリスク薬）

1

ジプレキサザイディス錠10mg（ハイリスク薬）

1

ジプレキサ（ハイリスク薬）

1

リフレックス錠15mg（ハイリスク薬）

1－ 259 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd259

2014/10/15

14:40:08

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の名称及び薬効等

合計②総合感冒剤1

PL配合顆粒1②その他の中枢神経系用薬

Ⅲ

平成25年年報

4

ロゼレム錠8mg

2

レミニールOD錠8mg

1

イクセロンパッチ4.5mg

1①末梢神経系用薬

2

②鎮けい剤

2

③アトロピン系製剤【1】1

コリオパン錠10mg【2】

1③その他の鎮けい剤【3】1テルネリン錠1mg

1【4】①感覚器官用薬

4

【5】

②眼科用剤

3

【6】

③その他の眼科用剤

【7】
【8】

3

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ジクアス点眼液3%1

アイファガン点眼液0.1%

1

点眼・点鼻用リンデロンA液

1②耳鼻科用剤

1③その他の耳鼻科用剤

1

リボスチン点鼻液0.025mg112噴霧用

1①循環器官用薬

25②不整脈用剤

3③β-遮断剤2

メインテート錠2.5mg（ハイリスク薬）

1

メインテート錠5mg（ハイリスク薬）

1③その他の不整脈用剤

1

アスペノンカプセル10（ハイリスク薬）

1

②利尿剤

3

③抗アルドステロン製剤;トリアムテレン等
アルダクトンA錠25mg

2
1－ 260 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

260

2014/10/15

14:40:09

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

医薬品の名称及び薬効等
アルダクトンA錠50mg

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

合計
1③その他の利尿剤

1

フロセミド錠20「タイヨー」

1②血圧降下剤

8③その他の血圧降下剤

8カルデナリン錠1mg

1カルデナリン錠2mg

1

アーチスト錠10mg

1

アーチスト錠20mg

1

ニューロタン錠25mg

1【1】

オルメテック錠10mg

1【2】

オルメテック錠20mg

2

【3】

1

【4】

1

【5】

②血管収縮剤
レルパックス錠20mg②血管拡張剤Ⅲ【6】8③冠血管拡張剤【7】82

アダラートCR錠40mg

1

シグマート錠5mg

1

アムロジン錠2.5mg

1

アムロジピン錠2.5mg「アメル」

1

ノルバスク錠5mg

1

アムロジンOD錠2.5mg

1②高脂血症用剤【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

アダラートCR錠20mg

1③その他の高脂血症用剤

1

クレストール錠

1②その他の循環器官用薬

1

アーガメイト20%ゼリー25g

1①呼吸器官用薬

24

②鎮咳剤

6

③デキストロメトルファン製剤

1メジコン錠15mg

1－ 261 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd261

2014/10/15

14:40:09

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の名称及び薬効等

合計③その他の鎮咳剤

5

フスコデ配合錠

4

カフコデN配合錠

1

②去たん剤

8

③システイン系製剤

Ⅲ

平成25年年報

5

ムコトロン錠250mg

1

ムコダイン錠500mg

3

ムコダインDS50%

1③その他の去たん剤

3【1】

ムコソルバン錠15mg

2【2】

ムコソルバンLカプセル45mg

1【3】②鎮咳去たん剤【4】③その他の鎮咳去たん剤

【5】
【6】
【7】
【8】

3
3

アスベリン錠1

アスベリン散10%

1

濃厚ブロチンコデイン配合シロップ

1

疑義照会に関するヒヤリ・ハット②気管支拡張剤

3③キサンチン系製剤

1

テオドール錠100mg

1③その他の気管支拡張剤

2スピロペント錠10μg

1ホクナリンテープ2mg

1②その他の呼吸器官用薬4

アドエア250ディスカス28吸入用1

アドエア250ディスカス60吸入用1

アドエア500ディスカス60吸入用

1

シムビコートタービュヘイラー30吸入1①消化器官用薬

27②止しゃ剤、整腸剤

1③活性生菌製剤1

ラックビー微粒N

1－ 262 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd262

2014/10/15

14:40:09

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

医薬品の名称及び薬効等

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

合計②消化性潰瘍用剤

18③H2遮断剤

2

ファモチジン錠10mg

1

ファモチジンOD錠20mg「オーハラ」

1③その他の消化性潰瘍用剤

16

レバミピド顆粒20%「アメル」

1

レバミピド錠100mg「EMEC」

1

ムコスタ錠100mg

3

タケプロンOD錠151タケプロンOD錠30

1【1】スタンゾームOD錠30

1【2】パリエット錠10mg

2【3】ネキシウムカプセル10mg

1【4】ネキシウムカプセル20mg

2【5】

ランソラールカプセル30

1

アズクレニンS配合顆粒

1

ポドニンS配合顆粒

1

【6】
【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

②制酸剤

Ⅲ

2

③無機塩製剤;炭酸水素ナトリウム等

2

炭酸水素ナトリウム「ニッコー」

1

マグミット錠330mg

1②下剤、浣腸剤

3③植物性製剤;センナ等

1

ヨーデルS糖衣錠-80

1③グリセリン製剤

1

グリセリン「マルイシ」

1③その他の下剤、浣腸剤

1

アミティーザカプセル24μg

1②その他の消化器官用薬

3③他に分類されない消化器官用薬

3ドンペリドン錠10mg「タイヨー」

1

ナウゼリン坐剤101ナウゼリン坐剤301－ 263 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd263

2014/10/15

14:40:09

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の名称及び薬効等①ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

合計
10②副腎ホルモン剤

6③プレドニゾロン系製剤

4プレドニン錠5mg（ハイリスク薬）

2

プレドニゾロン錠1mg（旭化成）（ハイリスク薬）

2③その他の副腎ホルモン剤

2

セレスタミン配合錠（ハイリスク薬）

2②卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

2

Ⅲ
【1】

平成25年年報【2】③合成黄体ホルモン製剤

2【3】レコルク錠25mg

1【4】

プロスタール錠251【5】②その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）【6】③すい臓ホルモン剤【7】1

ヒューマログミックス50注ミリオペン（ハイリスク薬）【8】

2

疑義照会に関するヒヤリ・ハット③他に分類されないホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）
バイエッタ皮下注10μgペン300（ハイリスク薬）①泌尿生殖器官及び肛門用薬

1
1
1
1

②その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬
ハルナールD錠0.2mg

1
1

①外皮用薬

8

②化膿性疾患用剤

1③その他の化膿性疾患用剤

1

アクアチム軟膏1%

1②鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

4③その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

4イドメシンコーワクリーム1%

1

ロキソニンテープ100mg

2

スチックゼノールA

1－ 264 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd264

2014/10/15

14:40:09

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

医薬品の名称及び薬効等②皮ふ軟化剤（腐しょく剤を含む。）

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

合計
2③その他の皮ふ軟化剤（腐しょく剤を含む。）

2

パスタロンソフト軟膏10％1

パスタロンクリーム10％

1②その他の外皮用薬

1③他に分類されない外皮用薬

1ディフェリンゲル0.1％

1①ビタミン剤Ⅲ

8②ビタミンA及びD剤

5
5

【1】

カルフィーナ錠0.25μg

1【2】

カルフィーナ錠0.5μg

1【3】

アルファロールカプセル0.5μg

1【4】

エディロールカプセル0.75μg

1【5】ディーアルファカプセル1③合成ビタミンD製剤②混合ビタミン剤（ビタミンA・D混合製剤を除く。）【8】3

ビタノイリンカプセル25

1

ビタノイリンカプセル50

1

シナール配合顆粒1①滋養強壮薬【7】

3

疑義照会に関するヒヤリ・ハット③その他の混合ビタミン剤（ビタミンA・D混合製剤を除く。）【6】

1②無機質製剤1③鉄化合物製剤（有機酸鉄を含む。）
フェロミア錠50mg

1
1①血液・体液用薬

14

②止血剤

2

③カルバゾクロム系製剤

2

アドナ錠30mg

1

アーツェー錠30mg

1②血液凝固阻止剤

3③ジクマロール系製剤

3ワーファリン錠1mg（ハイリスク薬）

2－ 265 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd265

2014/10/15

14:40:09

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の名称及び薬効等

平成25年年報

合計

ワーファリン錠5mg（ハイリスク薬）

1②その他の血液・体液用薬9③他に分類されない血液・体液用薬

9シロスタゾール錠50mg「日医工」（ハイリスク薬）

1

プレタールOD錠50mg（ハイリスク薬）

1

プレタールOD錠100mg（ハイリスク薬）

1【1】

プレタールOD錠（ハイリスク薬）

1【2】

ゼフロプト錠5μg

1【3】オパルモン錠5μg

1【4】ドルナー錠20μg

1【5】

アンプラーグ錠100mg

1

バイアスピリン錠100mg（ハイリスク薬）

1

Ⅲ

【6】
【7】
【8】

①その他の代謝性医薬品

9

疑義照会に関するヒヤリ・ハット②痛風治療剤

4③アロプリノール製剤

2リボール錠100mg

1

サロベール錠100mg

1③その他の痛風治療剤

2

フェブリク錠10mg

1

ウリンメット配合錠

1

②酵素製剤

1

③その他の酵素製剤

1

レフトーゼ錠（30mg）

1②糖尿病用剤

3③スルフォニル尿素系製剤

1アマリール0.5mg錠（ハイリスク薬）

1③ビグアナイド系製剤

2グリコラン錠250mg（ハイリスク薬）

1－ 266 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd266

2014/10/15

14:40:09

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

医薬品の名称及び薬効等

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

合計

メトグルコ錠250mg（ハイリスク薬）

1②他に分類されない代謝性医薬品

1③他に分類されないその他の代謝性医薬品
ネオーラル50mgカプセル（ハイリスク薬）

1
1

①腫瘍用薬

2

②代謝拮抗剤

1③その他の代謝拮抗剤

Ⅲ1

ティーエスワン配合カプセルT20（ハイリスク薬）②その他の腫瘍用薬

1

【1】

1

【2】

③その他の抗悪性腫瘍用剤1【3】

インライタ錠5mg（ハイリスク薬）

1【4】①アレルギー用薬【5】10②抗ヒスタミン剤【6】1③フェノチアジン系製剤

【7】

1
1

②その他のアレルギー用薬疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ニポラジン小児用細粒0.6%【8】9

アレジオンドライシロップ1%

1

オノンカプセル112.5mg

1

ジルテック錠51セチリジン塩酸塩錠10mg「タイヨー」

1

ジルテックドライシロップ1.25%

1

シングレアチュアブル錠5mg

1

キプレス錠10mg

1

シングレア錠10mg

1

シングレア錠5mg

1

①漢方製剤

6

加味帰脾湯

1

加味逍遙散

1

テイコク十全大補湯エキス顆粒

1

ツムラ潤腸湯エキス顆粒（医療用）

1－ 267 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd267

2014/10/15

14:40:09

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の名称及び薬効等

平成25年年報

合計

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

1①抗生物質製剤10②主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの③ペニシリン系抗生物質製剤;合成ペニシリン

Ⅲ
【1】
【2】

6
1

パセトシンカプセル250

1③セフェム系抗生物質製剤

3ケフラールカプセル250mg

1

トミロン錠100

1

フロモックス1③その他の主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

2【3】

オラペネム小児用細粒10%

1【4】クラバモックス小児用配合ドライシロップ

1【5】②主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

2【6】③その他の主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

【7】
【8】

2

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

クラリシッド錠200mg

1

ジスロマック錠250mg

1②主としてグラム陽性・陰性菌、リケッチア、クラミジアに作用するもの

2③テトラサイクリン系抗生物質製剤

2

ミノマイシンカプセル100mg

1

ミノマイシン錠100mg

1①化学療法剤

3②合成抗菌剤

1③ピリドンカルボン酸系製剤

1オゼックス細粒小児用15%

1②抗ウイルス剤

1

ファムビル錠250mg

1②その他の化学療法剤

1

バクタ配合錠

1

①調剤用薬

2

②溶解剤

1

③精製水類

1

滅菌精製水＊（ヤクハン）

1－ 268 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd268

2014/10/15

14:40:09

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の名称及び薬効等

合計②矯味、矯臭、着色剤

1③シロップ製剤;単シロップ等

1

単シロップ

1
合

193

計注）

※①：作用部位、成分②：主な薬効③：薬効を示す。
（62ページ参照）
注）医薬品の販売名を入力する項目である、「関連医薬品」に入力された販売名は複数入力することが可能であるため、合計（193回）は事例の件数（137件）と異なる。

Ⅲ

報告が多かった「主な薬効」は、「消化性潰瘍用剤」が１８回、「その他の血液・体液用薬」「その他のアレルギー用薬」が９回、「血圧降下剤」「血管拡張剤」「去たん剤」が８回などであった。
ハイリスク薬を「薬効」別に示すと、「他に分類されない血液・体液用薬」が５回、「その他の抗てんかん剤」「その他の精神神経用剤」が各４回、「ジクマロール系製剤」が３回、「β－遮断剤」【1】「プレドニゾロン系製剤」「ビグアナイド系製剤」各２回、「その他の不整脈用剤」「その他の副腎【2】ホルモン剤」「すい臓ホルモン剤」「他に分類されないホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）」「ス【3】ルフォニル尿素系製剤」「他に分類されないその他の代謝性医薬品」「その他の代謝拮抗剤」「そ【4】の他の抗悪性腫瘍用剤」が各１回、報告されていた。（272ページ「（４）－ⅰハイリスク薬が処【5】方された事例」参照）
ⅱ

【6】
【7】

疑義照会をすべきであった理由【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義照会をすべきであった理由を整理し、次に示す。
図表４－２－４

調剤時に疑義照会をすべきであった理由

疑義照会をすべきだった理由

具体内容

件数

分量の確認が必要

通常量と異なる、前回まで処方されていた量と異なるため、など

32

薬効重複（同一医薬品を含む）

他科で処方されている医薬品と薬効が重複しているため、
など

26

禁忌

合併症、併用薬などに対して禁忌であるため

17

用法の確認が必要

通常の用法と異なるため、など

17処方された医薬品が正しいことの確認が必要

中止・終了したはず医薬品の処方、など

14

規格の確認が必要

前回まで処方されていた規格と異なる、規格の未記載、など

10

用量の確認が必要

新薬、投与制限のある医薬品の日数超過、など

8

副作用、アレルギー歴

副作用、アレルギー歴があるため

6

剤形の確認が必要

前回まで処方されていた剤形と異なるため、など

3併用不可・注意

医薬品の相互作用のため

1

その他

同姓同名の患者間違い、など

3

合

計

137

－ 269 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd269

2014/10/15

14:40:09

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会を行わなかった理由
報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義照会を行わなかった理由が分かるものを整理し、次に示す。

図表４－２－５

疑義照会を行わなかった理由

疑義照会を行わなかった理由

具体内容

確認不足

・薬の在庫不足に 気を取られてしまった。
・調剤数にとらわれ、用法の確認が不十分であった。
・薬の種類が多く、毎回処方品目が変更する患者であった。前回との変更箇所をよく確認しなかった。
・規格と用法の入力ミスが重なり、用法のミスを見落としていた。
・バイエッタ皮下注5μgから10μgへの処方変更時、指示単位が５－０－５のままであったが、インスリン注射と違い注射単位が一定の製剤のため、指示単位の確認がおろそかになった。
・入力者が増量について用量オーバーである旨を記載したが鑑査者がそのルールを知らなかった為スルーしていた。
・残薬確認・吸入方法の確認などに気をとられ同効薬の重複に気付かな
かった。
・ビタミン剤ということでリスクが低いということで用量確認を甘くみていたことも要因であった。
・薬歴から確認すべき患者情報（妊娠）を見落とし、更に交付時の情報収集も不足した。
・力価計算を怠った。
・添付文書の確認を怠っていた。
・患者はお薬手帳を利用しているが、整形の内容は記録されていなかった。
・患者が医師に薬の内容を伝えていなく、薬局にもお薬手帳の持参がな
く確認できなかった。
・他院分は当薬局からは交付しておらず、他院からも同薬剤が処方されていることに気づかなかった。
・患者ではなく家族の対応だったため、減量でいいか確認が取れなかった。
・代理人が来局したため、確認が取れなかった。
・相互薬鑑査機能があるにも関わらず使用していなかった。
・アレルギーの聞きとりが電子薬歴導入前のため、初めての服用と思い込んだ。
・薬剤によるアレルギーのレセプトコンピュータ登録をしていたが、飲み薬のみの登録だったため、外用薬の処方で引っかからなかった。
・電子薬歴重複投与チェックの設定が、ＹＪコード設定となっており、先発医薬品・後発医薬品の重複投与ではチェックがかからない状態になっていた。
・処方内容には疑問を抱いたが、患者の訴え通りに交付した。
・医師の処方意図を理解していなかった。
・剤形をチュアブル錠であろうと思い込んでしまった。

思い込み・１瓶5mLの規格の点眼薬2.5mLの処方に対して緑内障の点眼薬は１瓶
2.5mLの規格が多いので安易に１瓶と解釈していた。
・調剤者、鑑査者ともに点眼・点鼻用リンデロンＡ液を耳にも使用できると思い込んでいた。
・当薬局では、100mg錠がほとんどの患者に出るために、100mg錠だと勘違いしてしまった。
・アレグラは12歳以上で成人量と同じことから、セチリジンも同様と勘違いして成人量と同じ用法・用量の処方通り調剤した。
・薬剤の増量に対して症状の悪化と思い込み調剤し交付した。患者の訴
えからなかなか良くならないという言葉からもステロイド増量になったと判断してしまった。
・長期で変更がないため思い込みで用量の確認を怠っている。
・アドエア250ディスカス60吸入用の服用回数１日２回、１回２吸入の処方に対して500ディスカスもあるので量的に過量でないと過信していた。
・フロセミド錠は利尿剤のため朝食後と思い込んだ。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット－ 270 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

270

2014/10/15

14:40:09

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

疑義照会を行わなかった理由ⅳ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

具体内容

知識不足

・吸湿性の問題から１包化不可であることを認識していなかった。
・新薬であり、１回14日分を超える交付は、処方せんの記載間違いである可能性があることに気付いた。
・メトホルミン製剤のうち、メトグルコのみ2250mg／日の投与が可能であり、他は750mg／日までと決まっているが、そのことを知らなかった。
・該当薬品のジェネリック品名を知らなかった。
・ジプレキサが糖尿病の患者に禁忌であるという知識がなかった。

その他

・普段は院内処方の病院のため、処方せんを目にすることがなく、形式に慣れていなかった。

誤りに気付いた理由Ⅲ報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、誤りに気付いた理由が分かるものを整理し、次に示す。
図表４－２－６【1】

誤りに気付いた理由

誤りに気付いた理由
交付後の確認

具体内容【2】○他職員の確認
・翌日、処方せんをチェックしていた他の薬剤師が気づいた。
○在庫管理
・在庫管理にて2.5mLズレが生じて再調査の結果、間違いがわかった。
○調剤録の確認・交付後、調剤録の再確認の際に用法が誤っていたことに気づき、再度疑義照会を行った。
・当日薬歴記載時に、交付した薬剤師が気付き疑義照会した。
・心不全で入院歴のあった患者にカロナール錠が頓服処方された。薬剤交付後、電子薬歴記入時に禁忌に気づき、病院へ疑義照会した。

次回来局時の確認

・今回２種類の増量と思い医師に確認したところ、前回から
１種類は２錠にしていると言われたので、○月○日の処方せんを確認したところ２錠であることがわかった。
・患者は医師、薬局別々に利用していた。医師に薬の内容を伝えていなかった。薬局にもお薬手帳の持参がなく薬の重複が確認できなかった。今回、お薬手帳の確認により気が付いた。
・28日後に同じ処方で来局され、「漢方薬が足りなかった」と訴えが患者からあり、交付後インシデントがわかった。

患者、患者家族等からの問い合わせ

・患者へ単位が増えたことを交付時に伝えていなかった事に気づきすぐに電話にて伝えた。患者によると今回は状態が良いので先生から「前回と同じ単位でいきましょう」と言われたとのことであったため病院へ疑義照会した。
・メインテート錠12.5mgが処方された。高用量のため、病院へ疑義照会を行ったが、そのままの用量でいいと返答があった。用量が多いが主治医に確認していることを説明し家族に交付した。帰宅後、患者より「今日はメインテート
1.25mgを出します、と医師より説明を受けた」と電話があった。再度、病院へ疑義照会した。
・ジプレキサザイディス錠10mgが新規処方された。患者帰宅
後、薬剤情報提供文書を見て、「糖尿病だが、この薬を飲んでもいいか」と薬局に電話あり、問い合わせた。

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

薬歴記載時

【3】

－ 271 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd271

2014/10/15

14:40:09

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑷

【1】
【2】
【3】
【4】

平成25年年報

誤りに気付いた理由

具体内容

患者の副作用、アレルギーの情報

・27日後に来局時、「ロキソニンはアレルギー経験があるので使わなかった」と患者より申告された。テープまで注意が及ばず、そのまま交付した。

その他

・後日基金のほうから通達があり査定された。
・自宅での転倒をきっかけとして入院となり、その際の持参薬をみて病院薬剤師が重複していることに気がついた。

事例の紹介

ⅰ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ハイリスク薬が処方された事例
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の中からハイリスク薬が処方された事例を
紹介する。
関連医薬品

事例の内容等【事例１】
バ イ エ ッ タ 皮 下 注10μgペ ン
300（ハイリスク薬）

【5】
【6】
【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）バイエッタ皮下注5μgから10μgへの処方変更時、指示単位が５－０－５のままであることを見逃し、薬剤情報提供文書、薬袋にも５－０－５と記載して交付に至った。交付時には口頭で10μg製剤への変更で、手技は5μgと同様であるが１回に倍量注射されるようになること、医師の指示とも相違ないことを確認したが、薬袋記載の確認が不十分であった。以上と同様のことが同一患者の次回処方せん受付時にも発生した。このときも交付時に手技のチェックを行い、残薬の状況からコンプライアンスに問題ないことを確認したが、前回同様に薬袋の確認を行わなかった。交付後に違和感を感じた薬剤師が見直したところ誤りに気付き、疑義照会して指示単位
は10－０－10であることを確認し、訂正を行った。
（背景・要因）インスリン注射と違い注射単位が一定の製剤のため、指示単位の確認がおろそかになった。新規採用薬であり、調剤の頻度が少なく、取り扱いに慣れていなかった。
（改善策）
事例報告をして情報共有することで、次回への防止対策とした。

【事例２】
プレドニン錠5mg（ハイリスク薬）
プレドニゾロン錠1mg（旭化成）（ハイリスク薬）（事例の内容）プレドニン錠5mg1T朝食後隔日服用28日分 プレドニゾロン錠
1mg（旭化成）3T朝食後隔日服用28日分の処方であった。医師は、8mgを隔日服用して欲しかった様であるが、薬剤師は5mgと3mg
を隔日で服用する様指導した。
（背景・要因）患者は薬の飲み方を理解をあまりしていなかった。医師に処方意図を確認すれば良かったのだが、今まで、この様な処方で8mgを隔日にするという経験がなかった。また、病院の処方せん（電子）も8mg隔日という入力ができなかった様だ。
（改善策）
高齢者が増加する事、付添の方が薬剤を取りにくるケースが増加するので、疑義照会を徹底する。医師には、コメント記載をお願いする。

－ 272 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd272

2014/10/15

14:40:09

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

関連医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例３】
デパケン錠200mg（ハイリスク薬）
デパケンR錠200mg（ハイリスク薬）（事例の内容）○月○日にデパケン錠200mgをデパケンR錠200mgで一包化調剤し交付した。７日後来局の際の処方監査でデパケン錠が一包化で処方されており、吸湿性の問題から一包化不可である為前回処方を確認した所、前回もデパケン錠が処方されていることがわかった。
医師に疑義照会しデパケン錠をデパケンＲ錠に変更となった。
（背景・要因）一包化＝デパケンＲ錠との思い込みがあり剤形まで確認しなかった。他にアキネトンの日数間違いがあり、そちらに気を取られてし
まった。
（改善策）
規格や剤形の確認を怠らない。一包化できる薬かどうか医師はあまり分かっていないと思うようにする。

Ⅲ
【1】
【2】

ⅱ 「軽微な治療」が選択されていた事例
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の中から「実施の有無・治療の程度」にて【3】「軽微な治療」が選択されていた事例を紹介する。
関連医薬品

【4】
【5】

事例の内容等【6】【事例１】
エディロールカプセル0.75μg
ディーアルファカプセル【7】（事例の内容）内科からディーアルファカプセル、整形外科からエディロールカ
プセル0.75μgが処方されていた。それぞれの診療科の処方内容のみをチェックし、２科からそれぞれビタミンＤ製剤が処方となっていることを見落としてそのまま交付した。
（背景・要因）処方されている薬の量が多く、そのチェックのみに気を取られて
しまった。
（改善策）
薬の種類が多いときほど薬歴などをチェックし、重複などがない
かなどを含めて慌てずに業務を行う。

【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット【事例２】
レンドルミン錠0.25mg（事例の内容）睡眠導入剤の処方薬の用法間違いに気付かず、そのまま（朝食後）で交付した。睡眠導入剤を向精神薬と認識し、そのまま用法の変更を疑義照会しなかった。
（背景・要因）認識不足。患者本人への交付でなかった（家族からの患者本人の症状や状態が聴取ができてない）。
（改善策）
睡眠導入剤についての認識を高める患者本人でない場合も、しっ
かり交付時に患者の状態などを確認して服薬指導する。

－ 273 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd273

2014/10/15

14:40:09

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑸

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

共有すべき事例の紹介
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」１） として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。
以下に共有すべき事例で取り上げられた、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を紹介する。
点眼薬の１本当たりの容量を確認せずに交付した事例（事例番号：000000032253）
事例の内容

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

等

（事例の内容）処方せんにはアイファガン点眼液0.1% 2.5mLと記載されていた。１瓶と理解して、１瓶交付した。
在庫管理にて2.5mLズレが生じて再調査の結果、間違いに気付いた。同剤は１規格にて、5mL品しか存在しなかった。事後になるも、病院へ疑義照会して１瓶5mLで了解を得た。
（背景・要因）緑内障の目薬が１瓶2.5mLが多いので…安易に１瓶と解釈していた。病院の処方せんにも2.5mL【１瓶】とか5mL【２瓶】とか5mL【１瓶】など本数が印字されるように望む。
（薬局が考えた改善策）
添付文書や箱を再度確認して、１瓶は何mLと確認する。
事例のポイント

疑義照会に関するヒヤリ・ハット●外用剤では、１本当たりの容量が異なる場合があり、処方せんの記載方法も「mL」「g」単位の記載や、「本」「瓶」単位の記載があるなどばらつきがある。
●記載方法は処方せん発行医療機関側のシステムに因るが、処方せん記載上の単位が「薬価収載上の単位」と異なる場合がある。
●保険薬局でレセプトコンピュータに入力する際には、薬価収載されている単位で入力することになるため、処方せんに記載された単位と異なる場合は、調剤あるいは会計のミスが発生する要因となることがある。
●医療機関に対して記載単位の変更依頼を行うことが望ましいが、薬局側としては、医薬品棚に規格単位を明記する等の対応が求められる。

－ 274 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd274

2014/10/15

14:40:09

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

処方意図が不明瞭なまま交付し、後に処方医から処方意図と異なっていると指摘された事例（事例番号：000000031656）
事例の内容

等

（事例の内容）イクセロンパッチ4.5mg84枚（１日１回 １回３枚）（13.5mg28枚で処方。１日１枚貼付）の処方について薬剤師同士考え、通常13.5mg１枚のところ、4.5mg３枚で対応するものとして、患者に説明して、調剤し、交付した。
１ヵ月後医師からクレームがあり、13.5mg１枚28日の意味であることがわかった。病院で13.5mgの規格がなかったとのことでご意見を頂いた。
（背景・要因）処方内容を枚数から考えるのか、コメントを優先するのか難しい｡ 今回はコメントがなければ疑義照会をした可能性がある。
（薬局が考えた改善策）
この状態を薬剤師会等に報告して、同じような間違いが起こらないよう、話し合う。

Ⅲ

事例のポイント【1】●処方せん発行医療機関の採用薬やシステムの都合により医薬品登録が出来ない場合、処方せんに記載された医薬品に対し医師の指示として「コメント」が記載される場合や、処方を手書きで対応する場
合があり、処方意図が不明瞭なことがある。
●薬剤師会等を通して改善要望を出すとともに、患者等からの聞き取りや確認を行い、少しでも不明瞭な場合には疑義照会をし、医師の処方意図を確認した上で、患者や家族などに適切な指導をすることが重要である。
●基幹病院が一定のルールを策定して院外処方を出しているケースがあるが、そのルールに沿わない事例もある。ルールを考慮しつつも、医師の処方意図をしっかり考えて対応する必要がある。

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】

処方変更と認識し医薬品を交付した後に疑義照会したところ、追加処方であった事例（事例番号：000000020276）

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

事例の内容

【8】

等

（事例の内容）以前、不眠時頓用でマイスリー錠5mgが処方されていたが、今回はエチゾラム錠0.5mg「EMEC」が処方されていた。患者の話では、「マイスリー錠5mgでは４時間程で途中覚醒がある。」とのことだった。診察時、医師は併用については話がなく、患者も切り替えだと思っていた。患者が帰宅後、念のために医師に確認したところ、併用しても良いことを確認し、患者に連絡した。
（背景・要因）不眠は比較的軽度であり、手術が近いことから日中の不安の方が強い印象があった。交付時に確認したところ、患者も併用するとは思っていなかったことから、その場での疑義照会を怠った。もう１人の薬剤師が、手術も近いことから患者の不眠が続いて、さらに日中の不安も強くなるといけないからと医師に確認することを勧めた。医師に確認したところ、マイスリー錠5mgの残薬との併用は可であるとの回答があった。
（薬局が考えた改善策）
薬の切り替え、または併用であるかは、患者だけの情報に頼らず、疑義照会を行う。交付した薬剤師と別の薬剤師と相談する。
事例のポイント●その場では気づかなかったものの、患者に対しての医師の不完全な指示（併用可）と、患者の思い込み（薬の切り替え）との間の齟齬を、薬剤師が食い止めることが出来た良好例である。
●処方が変更された時には、処方せんに書いてある通りに調剤するだけではなく、医師からの説明があったか、また、患者の病態をよく聞き、疑問に思ったらそのままにせず、常に患者の利益の立場に立って、必ず疑義照会することが、薬剤師として正しい態度である。

－ 275 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

275

2014/10/15

14:40:10

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑹

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。

ⅰ

調剤・鑑査時の注意○必ず薬歴で併用薬との重複を確認しなければならない。
○臨時処方された場合は、定期薬の内容を確認し、重複、相互作用の発見に努める。
○薬袋でレセプトコンピュータの入力ミスに気づくことが多いが、今回のように薬袋不要の患者に関しては調剤録による入力監査を徹底する。
○同一成分薬でも用量・用法・効能が違うものがあり、添付文書等で認識する。

Ⅲ【1】○添付文書や箱を再度確認して、1瓶は何mLと確認する。
ⅱ

患者への確認の徹底○薬歴画面を参照して、変更について患者が了解しているか確認して交付する。

【2】○お薬手帳の有無チェック、併用薬チェックをより正確に、より確実に行うように徹底する。状況に応じて、お薬手帳を必ず持参してもらうような働きかけを行う。

【3】○併用薬の確認は毎回行っているがお薬手帳に記載がないと、併用なしと思い込んでしまいがち【4】なので、記載がなくても口頭で確認することを徹底する。

【5】○患者に説明をする際も患者と一緒に確認しながら交付する。

【6】
【7】
【8】

ⅲ

疑義照会に対する考え方

疑義照会に関するヒヤリ・ハット○疑義照会した時は、その旨を、その都度備考欄に記載するようにする。
○疑義照会は直接、主治医に行う。専門医であっても納得いかない処方は調剤すべきではない。
○調剤が混雑していたら、他の薬剤師の力を借りるなどして、疑問点を曖昧にしないで解決してから調剤する。
ⅳ

薬局の仕組みの改善○添付文書をすぐに見る事が出来る場所に整理した。
○効能追加になった時の情報の周知を徹底する。また情報は薬剤を手にしたときにどの薬剤師もすぐ目に入るような工夫をする。
○計量調剤時付箋にメモをとっていたが、今後は力価計算を意識して行えるように記入様式を作成した。
○薬剤の棚に禁忌のある薬剤に関しては注意喚起のシールを貼った。店舗内の採用薬剤の中で他剤と併用禁忌のあるものをリストアップした。処方医にもそのリストを渡した。

⑺

医療事故情報収集等事業に報告された疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例
医療機関で発生している、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた医療事故やヒヤリ・ハ

ット事例を、薬局においても共有し、通常業務の中で同種の医療事故が起こらないように注意する
ことは、薬局においても有用であると考えられるため、次に示す。

－ 276 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd276

2014/10/15

14:40:10

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【事例１】ジフルカンが規格間違いで処方されたが、疑義照会が行われなかった事例（事故の内容）持参薬ジフルカンカプセル（100）2カプセル／１×のところ、処方せんには（50）4カプセル／１
×で記載されていた。薬自体は（100）2カプセル／１×で調剤されていたが、そのまま見過ごした。
病棟で看護師が投与前に発見し薬剤師が処方せんを修正した。
（事故の背景要因の概要）
処方監査の最中に中断してしまったため再開後の確認が不十分となってしまった。
（改善策）
なるべく中断せず監査をする。業務ルールを構築する。
【事例２】アスベリン散10％が分量間違いで処方されたが、疑義照会が行われなかった事例

Ⅲ（事故の内容）当直中、医師の誤処方に気付かず、調剤、検薬を行い、患者に薬を渡した。
（事故の背景要因の概要）
アスベリン散10%6gの処方を調剤する際、投与量を確認したところ、力価と製剤量を間違えて確認
し疑義照会に至らず、10倍量のまま調剤を行った。この調剤の前後、散剤の調剤や疑義照会、患者からの薬の問い合わせが重なり、冷静な判断ができない状態であった。
（改善策）
いかに忙しく動揺している時でも、冷静に確認、判断し対応していくことが必要である。
思い込みで判断しないよう、再度資料を用いて確認を行う。

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

【事例３】ベシケアが添付文書と異なる用法用量で処方されたが、疑義照会が行われなかった事例【6】（事故の内容）日勤帯。ベシケアOD錠5mgを３錠分３毎食後で払い出した。同薬剤は最大投与量10mg／日の薬剤であり過量投与であったため疑義照会をするべきだった。
持参薬（ブラダロン３錠／【分３】毎食後）がなくなった日の昼食後から服用を開始し、夕食後、翌日の朝食後を服用した時点で、看護師が気付きわかった。
以降、正しい用量に変更し服用開始した。
（事故の背景要因の概要）
不明（改善策）
用法用量の再確認を徹底する。

【7】【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」２）より、事例検索して引用）

また、医療事故情報収集等事業では、疑義照会の際にその内容が伝わらなかったため、処方が修正されず過量投与した事例が報告されていることから、医療安全情報No.84「誤った処方の不十分な確認」を作成して注意喚起を行っている（図表４－２－７）。

－ 277 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd277

2014/10/15

14:40:10

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表４－２－７

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

医療安全情報No.84「誤った処方の不十分な確認」３）

医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.84

2013年11月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

安全情報

医療

医師は患者にプレドニゾロンとして1日２７ｍｇを処方する際、プレドニゾロン散１％ １日２７ｇ（有効成分として２７０ｍｇ）１日２回 ７日間と誤って処方した。調剤薬局の薬剤師は疑義照会の際、「プレドニゾロンの量の確認をお願いします」と聞いた。病院のスタッフは、
ＦＡＸの処方せんが読みづらいという意味だと思い、
電子カルテの処方内容を読み上げた。薬剤師は疑問が解決しなかったが、そのままの量で調剤し、患者に交付した。患者から薬剤の量が多いと問い合わせがあり、医師は過量投与に気付いた。

No.84 2013年11月

誤った処方の不十分な確認

事例2
循環器内科医師は、抗凝固療法のため、「ヘパリン２千単位１日１回静脈注射」と口頭で指示した。リウマチ ・ 膠原病内科主治医は２千単位を２万単位と思い込み、
ノボ ・ ヘパリン注
５千単位／５ｍL ４Vを１日１回静脈注射と処方した。院内の薬剤師は疑義照会の際、「ノボ ・ ヘパリン２万単位の処方量でよろしいですか」と聞いた。薬剤師の照会の意図が伝わらず、主治医は処方を修正しなかった。静脈注射を実施後、ＡＰＴＴ値が延長し、過量投与に気付いた。

薬剤師は処方に疑問を持ったが、疑義照会の際にその内容が伝わらなかったため、処方が修正されず過量投与した事例が３件報告されています（集計期間：
２０１０年
１月１日〜２０１３年９月30日、第１１回報告書「個別のテーマの検討状況」（Ｐ６４）に一部を掲載）。

薬剤師は処方に疑問を持ったが、疑義照会の際にその内容が伝わらなかったため、処方が修正されず過量投与した事例が報告されています。
事例のイメージ【2】

プレドニゾロンの量の確認をお願いします。

【3】

27g は多いな。
きっと、
プレドニゾロン
として27mg だろう。
医師に確認してみよう。

【4】

2013年11月

事例1

安全情報

【1】

No.84

誤った処方の不十分な確認

医療事故情報収集等事業

Ⅲ

医療総合評価部会の意見・薬剤師は処方について疑義照会する際、疑問点を明確にするため、疑問内容を具体的に明示して確認する。
・医師は処方の疑義照会を受けた際、薬剤師の照会したい内容を理解した上で処方を確認し、回答する。

疑問点が伝わる 疑義照会の例
プレドニゾロン散1%の1日量が27gと記載されていますが、プレドニゾロンとして270mgとなります。
添付文書上の用法・用量は、プレドニゾロンとして1日5〜60mgですので、量が多いと思います。
ご確認をお願いします。

※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

処 方 せん【5】○○ ○○様公益財団法人 日本医療機能評価機構【6】

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）
http://www.jcqhc.or.jp/

プレドニゾロン散 1％
1日27g 1日2回 7日分【7】【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

⑻

考察

ⅰ

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の報告件数○「処方せん監査間違い」の事例の中から、テキストで記述された事例の内容、背景・要因、改善策を確認し、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を抽出したところ、137件であり、平成24年と同様「処方せん監査間違い」の事例の過半数を占めていた。
○「実施の有無」を見ると、「処方せん監査間違い」全体では、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が82.0％（173／211件）であったのに対して、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例では「実施あり」が89.1％（122／137件）であり平成24年とほぼ同様の割合であった。
○発生場面別に見ると、137件中、「内服薬調剤」が112件（81.8％）と多く、そのうち、92.0％（103／112件）で「実施あり」であった。「注射薬調剤」は２件と報告数は少なかったが、全例が「実施あり」であった。

ⅱ

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の分析○疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の関連医薬品で報告が多かった「主な薬効」
は、「消化性潰瘍用剤」が18回、「その他の血液・体液用薬」「その他のアレルギー用薬」が９回、「血圧降下剤」「血管拡張剤」「去たん剤」が８回であった。
○ハイリスク薬を「薬効」別に示すと、「他に分類されない血液・体液用薬」が５回、「その他の抗てんかん剤」「その他の精神神経用剤」が各４回、「ジクマロール系製剤」が３回、「β－遮－ 278 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd278

2014/10/15

14:40:11

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

断剤」「プレドニゾロン系製剤」「ビグアナイド系製剤」が各２回、「その他の不整脈用剤」「その他の副腎ホルモン剤」「すい臓ホルモン剤」「他に分類されないホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）」「スルフォニル尿素系製剤」「他に分類されないその他の代謝性医薬品」「その他の代謝拮抗剤」「その他の抗悪性腫瘍用剤」が各１回報告されていた。ハイリスク薬は特に確実な調剤や適切な疑義照会が実施されるように、業務手順やその中における確認のステップの設定、その方法の工夫を行うことなどが望まれる。
ⅲ

疑義照会をすべきであった理由、疑義照会を行わなかった理由、誤りに気付いた理由○疑義照会をすべきであった理由、誤った処方であってもそれに気付かなかった理由や、交付後Ⅲなどに誤りに気付いた理由を分析することは、誤った医薬品が交付されることによって患者に影響が及ぶことを防ぐために有用であると考えられることから、それらを分析し、整理して示した。
○疑義照会をすべきだった理由としては、分量の確認が必要であった、併用薬と薬効重複のため【1】確認が必要であった、禁忌薬であった、用法の確認が必要であった、などが多かった。これら【2】は決して後方視的な分析によって初めて見出された理由ばかりではなく、調剤時に気付くこと【3】が出来た理由も含まれていると考えられた。処方せんの内容の確認だけでは誤りに気付かない【4】

場合も多いことから、薬歴、お薬手帳、患者インタビューなどから得た情報から判断し、適切【5】な医薬品の交付であるかを判断する必要があることが示唆された。

【6】○疑義照会を行わなかった理由としては、確認不足、思い込み、知識不足が多かった。具体的に【7】は添付文書、お薬手帳の確認不足、患者との確認不足、いつもの処方のため誤りはないであろ【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

うとの思い込み、医薬品についての知識不足などがあった。
○誤りに気付いた理由としては、交付後の確認、薬歴記載時に気付いた、次回来局時の確認、患者や患者家族等からの問い合わせで気付いた、患者の副作用、アレルギーの情報で気付いた、などの事例が多かった。
○先述した点に留意することを業務手順に含めることなどにより、交付前の確認を一層確実なものにすれば、調剤時に疑義照会を行うことができた事例もあると考えられることから、業務の繁忙さなどの状況の影響を極力排し、慎重に業務手順を履行して処方監査を行い、薬剤の添付文書の内容を確認することが重要であると考えられた。
ⅳ

薬局から報告された主な改善策○薬局から報告された主な改善策としては、必ず薬歴で併用薬との重複を確認する、同一成分薬
でも用量・用法・効能が違うものがあり、添付文書等で認識する、患者に説明をするときも患者と一緒に確認しながら交付するようにする、添付文書をすぐに見る事が出来る場所に整理した、薬剤の棚に禁忌のある薬剤に関しては注意喚起のシールを貼った、などが挙げられていた。
○処方内容を理解し、薬歴の確認、お薬手帳の確認、患者からの聞き取りをすることで処方せんのエラーを発見するとともに、薬剤の棚に注意喚起を促すなど処方せんのエラーを発見しやす
い環境を整備することも重要である。

－ 279 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd279

2014/10/15

14:40:11

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ⅴ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

医療事故情報収集等事業に報告された疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例○医療事故情報収集等事業においても、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例が報告されている。
○本年報では、ジフルカンが規格間違いで処方されたが、疑義照会が行われなかった事例、アス
ベリン散10%が分量間違いで処方されたが、疑義照会が行われなかった事例、ベシケアが添付文書と異なる用法用量で処方されたが、疑義照会が行われなかった事例の３事例を紹介した。
これらの事例を薬局内で共有したり、教育、研修の機会に活用したりして、医療安全の確保のための適切な疑義照会の意義を常に認識しておくことが望まれる。

Ⅲ
【1】

⑼

まとめ
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を抽出し、その報告件数をまとめ、それらの事例で処方された医薬品について、薬効、販売名を整理し示した。また具体的な事例の紹介とともに、疑義照会をすべきであった理由、疑義照会を行わなかった理由、誤りに気付いた理由を分析し【2】た。さらにヒヤリ・ハット事例の具体的な事例や、医療事故情報収集等事業に報告された事例を示

【3】

した。

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

薬剤師法第24条では、「薬剤師は、処方せん中に疑わしい点があるときは、その処方せんを交付した医師、歯科医師又は獣医師に問い合わせて、その疑わしい点を確かめた後でなければ、これによって調剤してはならない」と規定されており、疑義照会は医薬品の適正使用において重要な業務である。また医師が処方した処方せんを薬剤師がダブルチェックすることにより処方の誤りを発見することは、医薬分業の重要な意義の一つであり、適切な疑義照会の実施が必要である。

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

そのためには、薬歴やお薬手帳などの確認を必ず行うとともに、環境の整備をすることも重要である。
なお事例収集項目には「疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例」を抽出するための項目は設定されていないことから、平成24年と同様に、記載された情報の不足から疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例と判断されなかった事例が存在している可能性もある。報告の質を高め、適切な分析を行い、分析結果を使用して医療事故防止に活用いただくことが望まれる。

参考資料
１）公益財団法人日本医療機能評価機構薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業.“共有すべき事例”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_index.pdf（参照2014－6－27）
２）公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業.“公開データ検索”．
http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照2014－6－27）．
３）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.“医療安全情報No.84”．
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_84.pdf（参照2014－6－27）．

－ 280 －

ヒヤリ・ハット年報3章【4】.indd

280

2014/10/15

14:40:11

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【5】Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

はじめに
本事業では報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって、「共有すべき事例」１）として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載している。
しかし、一度注意喚起したことにより同種の事例がなくなる、または、ほぼなくなる、といった大Ⅲ

きな効果を上げることは容易なことではないことから、情報提供にあたっては、具体的な方法論として、特に、基本的でありかつ重要と考えられる同じ内容を、繰り返し情報提供することが重要であると思われる。
基本的で重要な内容の事例に関し、繰り返し注意喚起することは、全国の薬局における医療安全の【1】

意識を高め、安全な業務手順などの導入を促進することにつながると考えられることから、平成23【2】

年年報、平成24年年報では「共有すべき事例」を整理し、それらの再発・類似事例の報告を取りま【3】

とめ、繰り返し発生する事例について注意喚起した。

【4】

平成23年年報では、「内服薬調剤、薬剤取違え」のうち「処方せんに後発品不可と明記されていた【5】ことの確認が不十分であったことにより、先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬品を調剤した事

【6】

例」、
「内服薬調剤、処方せん監査間違い」のうち「FAXによりあらかじめ受け取っていた処方内容が【7】

処方せんで変更されていた事例」、「疑義照会、薬剤変更に関する事例」のうち「併用禁忌薬の処方に【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

関する事例」及び「同一医療機関の異なる診療科による処方に関する事例」の４つの再発・類似事例を分析した。
平成24年年報では、「複数規格についての知識不足のため規格・剤形間違いを生じた事例」「製剤量・原薬量に関する事例」「お薬手帳から薬効の重複（同一医薬品を含む）が判明した事例」の３つの再発・類似事例を分析した。
本年報においても引き続き「共有すべき事例」の再発・類似事例について分析することとする。

１）「共有すべき事例」について先述したように、収集した多くのヒヤリ・ハット事例の中から、特に広く共有することが必要であると思われる事例を、総合評価部会委員によって「共有すべき事例」として選定し、委員からの意見を「事例のポイント」として付し、毎月２－７事例をホームページに掲載することにより情報提供している。
情報提供の方法は、主に次の２つの方法による。

⑴

電子メール
情報をホームページに掲載するとともに、参加薬局に対し、「共有すべき事例」を公表したことや事例の内容を簡潔に記した電子メールを送信している。

－ 281 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd281

2014/10/15

14:41:12

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

図表５－１ 「共有すべき事例」の公表を通知する電子メール（2013年11月分より抜粋）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━◇（ ^-^）_θ

薬局ヒヤリ・ハット「共有すべき事例」のお知らせ

第32号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━◇□01…◆「共有すべき事例」2013年11月分を公開しました。

NEW◆…

（11月分）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/2013/11.html◇喘息の患者さんにテグレトール錠200mgが処方され、処方内容に疑問を感じたため疑義照会したところ、テオドール錠200mgへと処方変更になった事例が報告されています。

◇共有すべき事例の各ページの右上段に表示されている「当月の共有すべき事例（PDF形式）はこちら」

Ⅲから、事例毎の共有すべき事例をPDFとして出力することが可能ですので、ぜひ、薬局のスタッフ間での情報共有や研修、学生実務実習の資料などに活用して下さい。

【1】□02…◆共有すべき事例を含む、報告して頂いた全ての事例を公開しています。◆【2】◇公開されている事例情報は、ホームページ「公開データ検索」から、検索、閲覧することが出来ます。

「公開データ検索」【3】

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action

【4】
【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】⑵

ホームページ
本事業のホームページ（図表５－２）の画面左にある、「共有すべき事例」の①のリンクをクリックすると、図表５－３の画面が現れ、「共有すべき事例」の公表時期、内容、関連医薬品等を取りまとめた一覧が表示される。
図表５－２

本事業のホームページ❶－ 282 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd282

2014/10/15

14:41:12

（販売名）クラリチンドライシロップ１％
２０１４年１月（６件）
事例１

疑義照会、その他に関する事例（販売名）カロナール細粒２０％（事例番号：000000035883）

事例２

内服薬管理、充填間違いに関する事例（販売名）ロヒプノール錠２、ロヒプノール錠１（事例番号：000000035717）

事例３

内服薬管理、充填間違いに関する事例（販売名）フェロミア錠５０ｍｇ、クリアナール錠２００ｍｇ（事例番号：000000035741）

事例４

疑義照会、分量変更に関する事例（事例番号：000000035449）

事例５

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000035670）（販売名）リン酸ジヒドロコデイン散１％「フソー」、リン酸コデイン散１％「フソー」

事例６

内服薬調剤、数量間違いに関する事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
平成25年年報
Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（販売名）ビオフェルミンＲ散、ムコダインＤＳ５０％、アスベリンドライシロップ２％❷（販売名）ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）
図表５－３「共有すべき事例」の一覧のページ（事例番号：000000035442）

２０１３年１２月（６件）
事例１

疑義照会、用法変更に関する事例（販売名）オキシコンチン錠５ｍｇ（事例番号：000000034945）

事例２

疑義照会、薬剤変更に関する事例（販売名）アスパラ−ＣＡ錠２００、アスパラカリウム散５０％（事例番号：000000035071）

事例３

交付、患者間違いに関する事例（販売名）（事例番号：000000035085）

事例４

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（販売名）プラビックス錠７５ｍｇ、プラザキサカプセル７５ｍｇ（事例番号：000000035218）

事例５

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000035272）（販売名）アロチノロール塩酸塩錠５ｍｇ「日医工」、アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「日医工」

事例６

外用薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（販売名）ヤクバンテープ４０ｍｇ❸（事例番号：000000035321）

２０１３年１１月（７件）
事例１

疑義照会、薬剤変更に関する事例（販売名）テグレトール錠２００ｍｇ、テオドール錠２００ｍｇ（事例番号：000000034314）

事例２

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（販売名）ガスコン錠８０ｍｇ、ガスコン錠４０ｍｇ（事例番号：000000034344）

事例３

内服薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000034361）

事例４

疑義照会、薬剤削除に関する事例（販売名）ロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇ「サワイ」（事例番号：000000034405）

Ⅲ【1】（販売名）グリコラン錠２５０ｍｇ、メトグルコ錠２５０ｍｇ
各「共有すべき事例」はhtml形式とPDFファイルで閲覧することができる。html形式は、図表【2】５－３の②のリンクをクリックすると閲覧できる（図表５－４）。PDFファイルは、図表５－４の
事例５

疑義照会、分量変更に関する事例（事例番号：000000034845）（販売名）テグレトール細粒５０％、エクセグラン散２０％④のリンクをすると閲覧できる（図表５－５）。特にPDFファイルはダウンロードして印刷するこ

【3】

事例６

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000034849）（販売名）エンテロノン−Ｒ散、レベニン散ともでき、研修会の資料などに活用することが可能である。さらに、図表５－３の③のリンクをク
事例７

交付、患者間違いに関する事例【4】（事例番号：000000034852）（販売名）ロキソニンテープ５０ｍｇ
リックするとデータベース中の当該事例にアクセスすることもできる。
具体的な事例を参考にして、【5】

２０１３年１０月（５件）
薬局における安全のための体制や業務手順などを改善する際に、ご活用いただきたい。
事例１

内服薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（販売名）フスコデ配合錠（事例番号：000000033670）

【6】

事例２

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（販売名）アシノン錠１５０ｍｇ、ザンタック錠１５０（事例番号：000000033700）

【7】
【8】

注射薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例
図表５－４事例３「共有すべき事例」
2013年１２月分（html形式）
事例４

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000033887）（販売名）アスベリンシロップ「調剤用」２％、アスベリンシロップ０．
５％

事例５

疑義照会、分量変更に関する事例（販売名）ウブレチド錠５ｍｇ「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット（事例番号：000000033706）（販売名）ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン、ノボラピッド注フレックスペン❹（事例番号：000000034010）

２０１３年９月（３件）
事例１

内服薬調剤、数量間違いに関する事例（販売名）メチコバール錠５００μｇ、ユベラＮカプセル１００ｍｇ（事例番号：000000033272）

事例２

外用薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（販売名）ロキソニンテープ１００ｍｇ（事例番号：000000033282）

事例３

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（販売名）ネオーラル２５ｍｇカプセル、ネオーラル１０ｍｇカプセル（事例番号：000000033430）

２０１３年８月（０件）
２０１３年８月は、システムメンテナンスのため事例報告システムを一時停止させていただいた影響により、事例が報告されていないため「共有すべき事例」はありません。
２０１３年７月（４件）
事例１

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000032963）（販売名）アダラートＣＲ錠２０ｍｇ、ニフェジピンＬ錠２０ｍｇ「日医工」

事例２

疑義照会、分量変更に関する事例（販売名）チラーヂンＳ散０．
０１％（事例番号：000000032985）

事例３

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（販売名）ノルバスク錠２．
５ｍｇ、ノルバスク錠５ｍｇ（事例番号：000000033042）

事例４

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（販売名）ベネット錠７５ｍｇ、ベネット錠１７．
５ｍｇ（事例番号：000000033226）

２０１３年６月（３件）
事例１

その他の調剤に関する場面、薬剤取違えに関する事例（販売名）サリパラ・コデイン液、複方ヨード・グリセリンＦＭ（事例番号：000000032618）

事例２

外用薬調剤、その他に関する事例（販売名）コソプト配合点眼液（事例番号：000000032373）

事例３

疑義照会、分量変更に関する事例（販売名）ファロム錠２００ｍｇ（事例番号：000000032568）

２０１３年５月（４件）
事例１

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd283－ 283 －
外用薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（販売名）アイファガン点眼液０．
１％（事例番号：000000032253）

事例２

外用薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（販売名）イクセロンパッチ４．
５ｍｇ（事例番号：000000031656）

事例３

内服薬調剤、数量間違いに関する事例（販売名）ジプレキサ錠５ｍｇ（事例番号：000000031735）

事例４

疑義照会、薬剤変更に関する事例（販売名）ルボックス錠７５、ルポック錠７５ｍｇ（事例番号：000000031904）

2014/10/15

14:41:13

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

図表５－５ 「共有すべき事例」 2013年12月分（PDF形式）

2013年12月 事例１

疑義照会、用法変更に関する事例

Ⅲ（事例番号：000000034945）【1】【事例の内容】
ターミナルケアの在宅患者様の処方せん。訪問して介護者である奥様への服薬指導から服用方法と違う処方内容であることが判明。疑義照会して、従来の用法に変更になった。

【2】【背景・要因】主治医の記載間違い。

【3】【薬局が考えた改善策】
交付時の服薬指導は、従来の用法と違いがあるかよく確認する。

【4】
【5】

処方された医薬品：オキシコンチン錠５ｍｇ

【6】
【7】

● 在宅介護の患者の自宅を訪問して、薬を届けるという業務は今後増えると想定される。

【8】● 訪問した際には、患者の状態や処方せんの内容、服用状況の確認などを十分に行う必要がある。

「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

－ 284 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd284

2014/10/15

14:41:14

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）「共有すべき事例」の選定状況
平成21年から平成25年に取り上げられた「共有すべき事例」199件について「事例の概要」「発生場面」について集計した。
図表５－６ 「共有すべき事例」の「事例の概要」「発生場面」と報告件数
事例の概要（単位：件）

発生場面

調剤
調剤
管理
交付

報告件数

内服薬調剤

86 （43.2%）

外用薬調剤

17

（8.5%）

注射薬調剤

4（2.0%）

その他の調剤に関する場面

10（5.0%）

内服薬管理

2（1.0%）

外用薬管理

1（0.5%）

交付14（7.0%）

疑義照会

63 （31.7%）

特定保険医療材料

0（0.0%）

医薬品の販売2（1.0%）

合

計

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】

199（100.0%）「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】

ヒヤリ・ハット事例全体の集計（77ページ）と比較して、疑義照会に関する事例が31.7%（63/199
件）と多く取り上げられていた。また、医薬品の販売に関する事例は、報告件数は少ないが、「共有すべき事例」として２件取り上げられていた。特定保険医療材料については０件であった。
これらの事例を調剤、医薬品の販売に関する事例の「事例の内容」や、疑義照会に関する事例の「変更内容」について集計した。
図表５－７ 「共有すべき事例」の「事例の内容」「変更内容」と報告件数
事例の概要
および発生場面
調剤

調剤

事例の内容
または変更内容（単位：件）

平成
21年

平成
22年

平成
23年

平成
24年

平成
25年

合計

調剤忘れ

0

5

0

0

0

5

処方せん監査間違い

1

3

6

4

7

21

秤量間違い

0

0

1

1

0

2

数量間違い

1

2

2

3

3

11

分包間違い

0

1

2

1

0

4

規格・剤形間違い

6

5

4

7

6

28

－ 285 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd285

2014/10/15

14:41:14

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の概要
および発生場面

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成
21年

平成
22年

平成
23年

平成
24年

平成
25年

合計

薬剤取違え

5

4

3

15

5

32

薬袋の記載間違い

0

1

3

2

0

6

その他

0

4

1

1

2

8

管理

充填間違い

1

0

1

1

0

3

交付

患者間違い

1

2

2

2

3

10

説明間違い

0

0

1

0

0

1

交付忘れ

0

0

0

1

0

1

その他

1

1

0

0

0

2

薬剤変更

4

3

6

4

11

28

用法変更

0

0

0

0

1

1

【3】

用量変更

1

0

0

0

1

2

【4】

分量変更

1

4

1

4

4

14

【5】

薬剤削除

1

3

4

1

3

12

【6】

その他

1

1

2

1

1

6

説明間違い

0

0

1

0

0

1

その他

0

0

0

0

1

1

計

24

39

40

48

48

199

Ⅲ
【1】

疑義照会

【2】

【7】

医薬品の販売「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【8】
合

事例の内容
または変更内容

平成25年年報

平成21年から平成25年に「共有すべき事例」として取り上げられた事例は、調剤に関する事例では、「薬剤取違え」が32件、「規格・剤形間違い」が28件と多かった。平成25年ヒヤリ・ハット事例全体の集計（78ページ）では、調剤に関する事例の内容は、「数量間違い」が多く、次いで、「薬剤取違え」であるが（その他を除く）、共有すべき事例の選定は、そのような件数とは異なる傾向であった。
また、疑義照会に関する事例は、変更内容が「薬剤変更」の事例が28件と多く、平成25年ヒヤリ・ハット事例全体の集計（79ページ）の疑義照会に関する事例の件数と同様であった。

３）「共有すべき事例」の再発・類似事例
平成25年に「共有すべき事例」の中で多く選定されていた「疑義照会、薬剤変更」「調剤、処方せん監査間違い」「調剤、規格・剤形間違い」の事例の中からそれぞれ具体事例を選定し、それらの再発・類似事例を検討する。

⑴

再発・類似事例の考え方
先述したように、一度注意喚起を行った事例であっても、再度同じような事例が報告されることがある。「事例の内容」または「変更内容」が同じ事例であり、かつ、事例の内容や背景・要因の－ 286 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd286

2014/10/15

14:41:14

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析中で記述されている内容のうち、特に注目する点が類似している事例を再発・類似事例とした。例
えば「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」の再発・類似事例は、「変更内容」が「薬剤変更」の事例であり、かつ記述されている内容の中に、医療機関がかわったことや、誤った薬が処方されたことが記述されているものを再発・類似事例とした。

⑵ 疑義照会、薬剤変更に関する事例（患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例）
平成25年に選定された「共有すべき事例」の中で、「疑義照会、薬剤変更」に該当する事例はⅢ11件であった。その内容は、禁忌薬が処方されていたので疑義照会した事例や、光に不安定な薬が半錠指示で処方されていたので疑義照会した事例など様々であった。それらのうち、本分析では「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されて【1】いることに気付き疑義照会した事例」について再発・類似事例を検討する。

【2】ⅰ

共有すべき事例【3】「共有すべき事例」（患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、【4】

誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例）を以下に示す。

【5】「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されているこ【6】とに気付き疑義照会した事例」（事例番号：000000031904）

【7】

医薬品情報

【8】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット（処方された医薬品）ルボックス錠75（精神神経用剤）（変更になった医薬品）ルポック錠75mg（解熱鎮痛消炎剤）
事例の内容等（事例の内容）いつも受診されている医院から患者が処方せんを持参したが、新規の薬が３種類処方されており、日数も30日分処方されていた。お薬手帳から他院で処方されていた薬か確認すると、１種類効果の全く異なる薬が処方されていた。
患者に他院の処方薬と同じものを処方してもらったのか確認すると、「同じものをお願いした」とのことであり、医院に問い合わせしたところ、ルボックス錠75からルポック錠75mgに変更になった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載
事例のポイント●医療機関が変更になった場合、採用薬の違いで規格等が変更になる場合や、紹介状そのものに記載ミスがある場合がある。
●医薬品の名称が類似していても、薬効が全く違う場合もあり、誤った医薬品を患者が服用することは大変危険である。
●お薬手帳等で、過去に処方されていた医薬品を確認するとともに、医薬品を渡す際には、患者に対して医薬品の内容がそれまでと同じであるか確認する必要がある。

－ 287 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd287

2014/10/15

14:41:14

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ⅱ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

再発・類似事例
平成25年に報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、再発・類似事例を検索したところ、６件あった。
①

処方された医薬品と疑義照会の結果変更になった医薬品の組み合わせ
平成25年に報告された再発・類似事例６件に「共有すべき事例」を含めた７件について、処方された医薬品と疑義照会の結果変更になった医薬品の組み合わせおよび主な薬効を整理して次に示す。７件のうち１件は、処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせが２通り報告されていたので、処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせは合計８通りで

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【8】

ある。
図表５－８

処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせおよび主な薬効処方された医薬品

主な薬効変更になった医薬品

主な薬効

主な薬効が異なる組み合わせ
アタラックス錠10mg

精神神経用剤

マグラックス錠500mg

制酸剤

オメプラール錠10

消化性潰瘍用剤

オルメテック錠10mg

血圧降下剤

ルボックス錠75

精神神経用剤

ルポック錠75mg

解熱鎮痛消炎剤

主な薬効が同じ組み合わせ
アマリール1mg錠

糖尿病用剤

アマリール0.5mg錠

糖尿病用剤

チラーヂンS錠25μg

甲状腺、副甲状腺ホルモン剤

チラーヂンS錠50μg

甲状腺、副甲状腺ホルモン剤

ビオフェルミンR散

止しゃ剤、整腸剤

ラックビー微粒N

止しゃ剤、整腸剤

メバロチン錠10

高脂血症用剤

メバロチン錠５

高脂血症用剤

リピトール錠10mg

高脂血症用剤

リピトール錠5mg

高脂血症用剤処方された医薬品と、疑義照会の結果変更になった医薬品の組み合わせおよび主な薬効を集計したところ、８通りのうち３通りは主な薬効が異なる組み合わせであり、いずれも名称が類似している組み合わせであった。残りの５通りは主な薬効が同じ組み合わせであり、そのうちの４通りは規格違いの医薬品の組み合わせであった。
②

疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由は、「当該処方せんのみで判断」が０件（0.0%）、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が１件（14.3%）、「上記以外で判断」が６件（85.7%）であり、ヒヤリ・ハット事例全体の集計（79ページ）と比較して、「上記以外で判断」の割合が多かった。

－ 288 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd288

2014/10/15

14:41:14

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表５－９

Ⅲ

平成25年年報

疑義があると判断した理由（単位：件）

疑義があると判断した理由

件数

当該処方せんのみで判断

0

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

1（ 14.3%）

上記以外で判断

6（ 85.7%）
合③

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

計（0.0%）

7（100.0%）

Ⅲ

疑義があると判断する契機となった情報「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、薬剤服用歴（薬歴）やお薬手帳の活用、患者へのインタビューから得られた情報の活用等、処方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。そこで、【1】「疑義があると判断した理由」の項目で、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」ま

【2】

たは「上記以外で判断」が選択されていた7件について、事例報告項目のテキスト内容である「事【3】

例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報が分【4】

かるものを検索した。その内容を次に示す。
図表５－10【5】【6】

疑義があると判断する契機となった情報

お薬手帳の情報

5

患者から得た情報

2
合

計

【8】

件数

「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

疑義があると判断する契機となった情報【7】（単位：件）

7

疑義があると判断する契機となった情報のうち、「お薬手帳の情報」が５件と最も多かった。
次いで「患者から得た情報」が２件であった。

－ 289 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd289

2014/10/15

14:41:14

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

④

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

主な再発・類似事例の紹介
再発・類似事例「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」○お薬手帳の情報から疑義があると判断した事例【事例１】（事例番号000000033041）（処方された医薬品）オメプラール錠10（消化性潰瘍用剤）（変更になった医薬品）オルメテック錠10mg（血圧降下剤）（事例の内容）Ⅲ

処方薬の入力間違い。

（背景・要因）他科診療の患者が転院のため、当該の診療所にて同一薬剤の処方を行ってもらい、当薬局に来局した。お薬手帳持参から処方せんとの内容の照らし合わせを行ったところ、処方意図の不明瞭な点

【1】
【2】

があり、患者に確認ののちに診療所へ疑義照会を行った。その際、名称類似品による処方の入力間違いであることがわかり、医薬品の変更が行われた。

（改善策）

お薬手帳持参のために、わかったことから、お薬手帳の普及が効果的と考えられる。

【3】
【4】

○患者から得た情報から疑義があると判断した事例

【5】

【事例２】
（事例番号000000033603）【6】（処方された医薬品）アタラックス錠10mg（精神神経用剤）、ビオフェルミンR散（止しゃ剤、整【7】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【8】

腸剤）

（変更になった医薬品）マグラックス錠500mg（制酸剤）、ラックビー微粒N（止しゃ剤、整腸剤）（事例の内容）処方せんにRp.ムコスタ錠100mg１日用量３錠、ビオフェルミンR散１日用量3g、アタラックス錠10mg1日用量３錠分3×7日分毎食後服用と記載があった。患者からの情報収集時に「血圧が上昇して来た為、地元の診療所からの紹介でこの病院を受診した。来週造影剤を用いた検査を受けるが、本日はこれまでと同じ薬を出しておくと言われた。もともと体のかゆみなどや不安（緊張）などはない。
」との申し出があった。抗生物質や化学療法剤の投与がなくビオフェルミンＲ散が使用されており、またアタラックス錠10mgの処方意図が分からない為、処方医師に疑義照会を行った（医療機関薬剤部へのFAXによる疑義照会）。その結果、Rp.ムコスタ錠100mg１日用量３錠、ラックビー微粒N1日用量3g、アタラックス錠10mg１日用量３錠分３×７日分毎食後服用に変更となった。またアタラックス錠10mgについては紹介状に基づく処方の為そのまま調剤するよう回答があった（薬剤部よりFAXによる回答）。アタラックス錠10mgの処方について納得ができる回答ではなかったので、以前より通院している地元の診療所に、患者の了解を得て、問い合わせを行った。今まで服用していた内容はRp.ムコスタ錠100mg１日用量３錠、ビオフェルミン錠1日用量３錠、マグラックス錠500mg１日用量３錠分3×7日分毎食後服用であることが分かった。この内容を改めて処方せんが発行された医療機関の薬剤部に報告の上、再度処方医師に確認するよう依頼した。処方内容をRp.ムコスタ錠100mg１日用量３錠、ラックビー微粒N1日用量3g、マグラックス
錠500mg１日用量３錠分3×7日分毎食後服用に変更するとの回答があった。

（背景・要因）紹介状から処方内容を転記する際に医薬品名称の読み間違いが今回の事例の発生要因の一つと考

えられる。

（改善策）

薬剤師として処方内容に疑義がある場合には、その疑義が解消されるまで、調剤を行わない。必要であれば処方医師だけでなく、もとの医療機関に問い合わせるなどすることも必要である。

－ 290 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd

290

2014/10/15

14:41:14

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑶

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

調剤、処方せん監査間違いに関する事例（医師の手書き処方に関連した事例）
平成25年に「共有すべき事例」として選定された「調剤、処方せん監査間違い」に該当する事

例は、７件であった。その内容は、禁忌に気付かず交付してしまった事例や、FAX受付時に処方されていた薬が処方せんで削除されていたのに気付かずに交付した事例などであった。それらのうち、「医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例」について再発・類似事例を検討した。
ⅰ

共有すべき事例「共有すべき事例」（医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例）を以下に示す。

Ⅲ「医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例」（事例番号：000000030432）
14日分を７日分と読み間違えて調剤・交付してしまった事例（事例の内容）【1】

セレスタミン配合錠14日分調剤すべきところを、手書き処方せんの医師の判断しにくい文字であり、調剤した薬剤師、鑑査、交付した薬剤師ともに７日分と判読した。一方、事務員は14日と判読【2】

後調剤録の付け合せ時にやはり14日分ではないかと事務員より言われ、改めて14日分であることを【3】

してレセプトコンピュータには14日分で入力していたが、７日に訂正してもらって交付した。その【4】

判読し確認した。

（背景・要因）【5】

薬剤数が１種１行で13種あり、手書き処方せんのため処方欄には書ききれず、はみ出して書いて【6】あった分で見づらかった。近所ではあるが毎日来ない程度の医院からの処方せんのため、医師の字体に慣れているというほどではなかったため、「14TD」を「1×7D」と読み間違えた。（４と×、Tと

【7】

（改善策）

【8】

７が似ている字体であった）「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

３人中２人が誤判読してしまうような紛らわしい書き方であることを念頭に置いて、何度も見直す。

事例のポイント●手書き処方せんで、判読し難い文字の場合には、たとえ繁忙時であっても疑義照会が必要である。

●また、見慣れた文字であっても推測によって判断せず確認することが必要である。（処方医においても読みにくい処方せんの記載が医療事故につながることを理解する必要がある。）

ⅱ

再発・類似事例
平成25年に報告されたヒヤリ・ハット事例から、再発・類似事例を検索したところ、３件あった。なお、医師の手書き処方に関する事例は、処方の全てが手書きの処方せんだけでなく、印字で処方されている中に部分的に医師の手書きで訂正または追記されている処方せんも含めて集計・分析した。
①

処方せんの要因と実施の有無、治療の程度
平成25年に報告された再発・類似事例３件に「共有すべき事例」を含めた４件について、「事例の内容」に記述されている内容から、処方せん監査間違いをした原因を分析したところ、処方せんの要因としては「記載不備」「記載間違い」「判読しづらい文字」の３つに分類された。
処方せんの要因と実施の有無、治療の程度を整理し図表５－11に示す。
－ 291 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd291

2014/10/15

14:41:14

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表５－11

処方せんの要因と実施の有無、治療の程度

処方せんの要因（単位：件）
実施あり

軽微な治療

治療なし

不明

合計

1

0

0

0

1

記載間違い

0

0

2

0

2

判読しづらい文字

0

0

1

0

1

1

0

3

0

4

計

誤った内容の薬の交付の有無を示す「実施の有無」は「実施なし」が１件（25.0%）、「実施あり」が３件（75.0%）であり、「実施あり」の３件はすべて「治療なし」であった。

【1】
【2】

実施なし

平成25年年報

記載不備

合

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

②

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】

再発・類似事例の紹介
再発・類似事例「医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例」【事例１】（事例番号000000035033）
剤形が記載されていなかったが、薬局で採用している剤形と思い込んで調剤した事例（事例の内容）追加処方のため手書きでシングレア（５）1T

vds

1×7日分

と書かれていた。当薬局にはシングレア錠は10mg、シングレアチュアブル5mg、シングレア細粒のみ在庫があったため、調剤した薬剤師はシングレア錠5mgの可能性を疑わず、疑義照会せずにシングレアチュアブル5mg
で調剤を行った。鑑査の際、鑑査した薬剤師が疑義照会の必要性に気づき、疑義照会を行い、シングレア錠5mgの処方であることが分かった。
（背景・要因）在庫がない医薬品に対する知識不足があった。チュアブルのことであろうとの思い込みがあった。
手書きであったため、詳細な情報が読み取りにくかった。
（改善策）
事例を薬局内、他店舗へ報告。手書きの処方せんの時は特に規格、用法の漏れがないか注意する必要があるので、こうであろうとの思い込みをせず、疑義照会の徹底を呼びかけた。添付文書等で他規格や他剤形のものがないかチェックする必要がある。

－ 292 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd292

2014/10/15

14:41:14

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【事例２】（事例番号000000032665）
散剤の成分量と製剤量が併記されており、製剤量のみ誤っていたがその製剤量通り調剤・交付した事例（事例の内容）下記内容の手書き処方せん
アスベリン散（10%）６g（60mg）3×7日分
コデインリン酸（１%）２g10回分咳時
アスベリン散（10%）における成人の１日量は通常0.6g～1.2g。本来アスベリン散0.6g分３としなければならないところを監査せずにそのまま６g分３で調剤し、交付してしまった。翌日、処方せんをチェックしていたほかの薬剤師が気づいたため、すぐに患者宅へ医薬品の回収・交換を行った。患Ⅲ者は回収するまでに２回服用しており、その際過量投与による副作用（強い眠気）が生じていた。
（背景・要因）力価計算を怠った。６gと60mgが併記されていることで60mg力価は６gであると思い込んでしまった。アスベリン散が10%であることを意識しなかった。薬剤師１人で業務中である緊張感を【1】欠いていた。

【2】

（改善策）

【3】

計量調剤時、付箋に製剤量での計算のメモをとっていたが、今後は力価計算を意識して行えるよ
うに記入様式を作成した。

【4】

【事例３】
（事例番号000000031627）【5】

漢方薬の商品名の横に手書きで番号が併記されていたが、商品名と番号が一致していなかった事例【6】（事例の内容）【7】

処方せんに加味帰脾湯の記載あり、横に「No.24」と手書きで記載があった。加味逍遥散（24番）【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハットと思い込んで調剤した。入力も加味逍遥散になっていた。３週間後の次の受診の際、医療機関より電話があり、この前の処方は加味帰脾湯ではなく加味逍遥散の処方入力ミスであったことが判明した。患者に渡したのは加味逍遥散であったため、健康被害はなかったが、処方せんとは異なる薬剤を調剤した。
（背景・要因）漢方の24番は加味逍遥散である。いつも加味逍遥散を服用している患者であり、思い込んだ。
（改善策）
漢方を調剤する際、品名を必ず確認。番号も記載があれば照合する。処方せんと調剤された薬品を照合する。処方せんと調剤録を照合する。

－ 293 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd

293

2014/10/15

14:41:14

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑷

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

調剤、規格・剤形間違いに関する事例（注射薬の規格・剤形間違いに関する事例）
平成25年に「共有すべき事例」として選定された「調剤、規格・剤形間違いに関する事例」に該当する事例は、６件であった。その内容は、１件が注射薬の規格・剤形間違いに関する事例で、５件は内服薬の規格・剤形間違いに関する事例であった。本分析では、「注射薬の規格・剤形間違いに関する事例」について再発・類似事例を検討する。
ⅰ

共有すべき事例「共有すべき事例」（注射薬の規格・剤形間違いに関する事例）を以下に示す。

Ⅲ「注射薬の規格・剤形間違いに関する事例」（事例番号：000000033706）
医薬品情報（処方された医薬品）ノボラピッド30ミックス注フレックスペン【1】（間違えた医薬品）ノボラピッド注フレックスペン【2】

事例の内容等【3】（事例の内容）患者の家族から「いつものインスリンは濁っているが、今日のインスリンは透明だった。薬が変わ【4】ったか？」と電話での問い合わせがあり、誤りに気付いた。患者はインスリンを１回使用していたが【5】

幸いにも低血糖を起こさなかった。患者に正しい物を届けお詫びをした。医師にも経緯を連絡した。

【6】（背景・要因）調剤では内服のつぶしに気を取られ、鑑査では冷所保存することに意識が向いてしまい確認を怠っ【7】ていた。在宅訪問患者であったが定期処方の為、訪問時の確認も行わなかった。

「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【8】

（改善策）
調剤及び鑑査時の確認を徹底する。注射剤は交付時患者と一緒に確認する決まりを在宅訪問でも徹底する。
事例のポイント●インスリンの誤薬は体調に重大な影響を与えるため、細心の注意が必要である。
●誤りが繰り返し生じている薬剤は、その保管場所や標記方法、鑑査の手順など、他の薬剤とは違った手順にする等の対策も有用であると考えられる。

ⅱ

再発・類似事例
平成25年に報告されたヒヤリ・ハット事例から、再発・類似事例を検索したところ、14件あった。

①

処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせ
平成25年に報告された再発・類似事例14件に「共有すべき事例」を加えた15件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせおよび報告件数を次に示す。

－ 294 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd294

2014/10/15

14:41:14

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表５－12

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせ処方された医薬品（単位：件）

間違えた医薬品

ノボラピッド報告
件数4

ノボラピッド30ミックス注フレックスペン

ノボラピッド注フレックスペン

2

ノボラピッド注フレックスペン

ノボラピッド30ミックス注フレックスペン

1

ノボラピッド注フレックスタッチ

ノボラピッド注フレックスペン

1

ノボリン

2

ノボリンR注

ノボリン30R注フレックスペン

1

ノボリン30R注フレックスペン

ノボリンR注

1

バイエッタ
バイエッタ皮下注10μgペン300

バイエッタ皮下注5μgペン300

ヒューマログ

Ⅲ

1

【1】

1

【2】

6

【3】

ヒューマログミックス50注カート

1【4】

ヒューマログ注ミリオペン

ヒューマログミックス25注ミリオペン

1【5】

ヒューマログ注ミリオペン

ヒューマログミックス50注ミリオペン

1【6】

ヒューマログミックス25注ミリオペン

ヒューマログ注ミリオペン

1【7】

ヒューマログミックス50注カート

ヒューマログミックス50注ミリオペン

1【8】

ヒューマログミックス50注ミリオペン

ヒューマログ注ミリオペン

1

レベミル

「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

ヒューマログ注カート2

レベミル注イノレット
合レベミル注フレックスペン

2

計

15

注射薬の規格・剤形間違いに関する事例で報告された「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせについて集計したところ、複数回報告された組み合わせは「ノボラピッド
30ミックス注フレックスペン」「ノボラピッド注フレックスペン」、および「レベミル注イノ
レット」「レベミル注フレックスペン」がそれぞれ２件ずつであった。また、報告件数が多かったブランド名は「ヒューマログ」が６件、「ノボラピッド」が４件であった。
②

実施の有無と治療の程度
誤った内容の薬の交付の有無を示す「実施の有無」は、「実施なし」が８件（53.3%）、「実施あり」が７件（46.7%）であった。「実施あり」の７件のうち、「治療なし」が４件（26.7%）、「不明」が３件（20.0%）であった。ヒヤリ・ハット全体の集計（76ページ）と比較して「実施あり」の割合が多かった。

－ 295 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd295

2014/10/15

14:41:14

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表５－13

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業実施の有無、治療の程度（単位：件）

実施あり
軽微な治療
0（0.0%）③

平成25年年報

治療なし

不明

4（26.7%）3（20.0%）

実施なし
8（53.3%）

合計
15（100.0%）

主な再発・類似事例の紹介
再発・類似事例の中で、「実施あり」の主な事例を紹介する。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】

再発・類似事例「注射薬の規格・剤形間違いの事例」【事例１】（事例番号000000029806）（処方された医薬品）ノボラピッド注フレックスペン（間違えた医薬品）ノボラピッド30ミックス注フレックスペン（事例の内容）ノボラピッド注フレックスペン
ン

２本の処方に対し、ノボラピッド30ミックス注フレックスペ

２本を調剤し交付した。その後患者より電話連絡があり、「いつもと、注射の色が違う」との指摘より、判明した。すぐに取り替えに行って対応した。
（背景・要因）本数のみの確認であった。ピッキングしたものが間違うはずはないだろうという思い込みもあった。
（改善策）
鑑査を十分に行う。薬歴に注意喚起を行う。
【事例２】（事例番号000000031349）（処方された医薬品）バイエッタ皮下注10μgペン300（間違えた医薬品）バイエッタ皮下注5μgペン300（事例の内容）バイエッタ10μgを5μgで交付した。
（背景・要因）バイエッタの規格が5μgしかないと思い込んでいた。在庫としても5μgしか置いていなかった。
（改善策）
規格をよく確認。必ずダブルチェックをするようにする。
【事例３】（事例番号000000034397）（処方された医薬品）ヒューマログミックス25注ミリオペン（間違えた医薬品）ヒューマログ注ミリオペン（事例の内容）ヒューマログミックス25注ミリオペンが処方のところ、ヒューマログ注ミリオペンで交付して、３本中、1.5本を使用済みだった。患者から濁りがない点で問い合わせがあり分かった。医師に報告した。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

－ 296 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd296

2014/10/15

14:41:15

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

４）医療事故情報収集等事業において公表している関連情報⑴

再発・類似事例の関連情報
本分析において取り上げた、次の３つの再発・類似事例に関連し、医療事故情報収集等事業において公表された情報を掲載する。

○「疑義照会、薬剤変更」のうち「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」○「調剤、処方せん監査間違い」のうち「医師の手書き処方に関連した事例」○「調剤、規格・剤形間違い」のうち「注射薬の規格・剤形間違いに関する事例」

Ⅲⅰ 「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」の関連情報
医療事故情報収集等事業においても、患者の転院に関連した処方間違いの事例が報告されてお【1】

り、これまでに「医療安全情報」で注意喚起をしたり、公開データ検索において事例を公開する【2】などしている。具体的には、患者の持参薬を院内の採用薬に切り替える際に量を間違えて処方し【3】た事例や、紹介状に関する事例（紹介状の記載が誤っていたがその内容通りに処方した事例、紹【4】

介状に基づいて処方する際に誤った薬を処方した事例）などがある。医療機関で生じたエラーを【5】

知ることは、薬局における医療安全対策に有用であることから、それらの内容を次に示す。
①

【6】
【7】

関連する医療安全情報の紹介
医療事故情報収集等事業「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

図表５－14【8】
医療安全情報No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」（2013年５月）

２）

医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.78

2013年5月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

安全情報

医療

2013年5月

事例1

安全情報

No.78 2013年5月

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い
持参薬を院内の処方に切り替える際、処方量を間違えた事例が４件報告されています（集計期間：２００９年１月１日〜２０１３年３月31日、第９回報告書「個別のテーマの
検討状況」
（Ｐ７4）
に一部を掲載）。

持参薬を院内の処方に切り替える際、処方量を間違えた事例が報告されています。
間違え 処方量間違い
た量の背景

持参した薬剤

院内で処方した薬剤

ハルシオン錠0.125mg
1錠

ハルシオン錠0.25mg
1錠

2倍

アスペノンカプセル10mg アスペノンカプセル20mg
4カプセル
4カプセル

2倍

ヒダントールＦ配合錠
6錠

4倍

アスベリン錠10mg
6錠

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い

医療事故情報収集等事業※

医療ヒダントール錠100mg
6錠※

アスベリン散100mg/g
10倍
6g

持参薬と
同じ規格が
なかった

入院後、
患者は持参薬を内服していたが、薬が足りなくなったため、医師は院内処方に切り替えた。その際、紹介状に「アスペノンカプセル１０ ４C 分２ 朝夕食後」と記載してあるのを確認した。そこで、
コンピュータに アスペノン と入力したところ、院内では１０ｍｇの規格は採用されておらず、
アスペノンカプセル２０ｍｇのみが表示された。アスペノンカプセル２０ｍｇ
であれば、２カプセルを分２と処方すべきところ、用量が違うことに気付かず、
４カプセルを分２で処方した。患者は退院から５日後の朝に自宅で痙攣を起こし、他院に救急搬送された。

事例2
入院時、患者は他院で処方されたヒダントールF配合錠 ６錠を分２で内服していた。院内処方に切り替える際、医師はヒダントールＦ配合錠とヒダントール錠に含まれるフェニトインの量や有効成分の内容が違うことを知らず、院内処方にあったヒダントール錠１００ｍｇ ６錠を分２で４日分処方した。薬剤師は誤りに気付かず、処方通りに調剤した。次の処方を調剤する
際、薬剤師がフェニトインの量が１日量の上限を超えることを疑義照会したため、医師は誤りに気付いた。

事例が発生した医療機関の取り組み
・持参薬から院内の処方に切り替える際の処方時は、規格、剤形、成分量に注意して入力する。
・持参薬から院内の処方に切り替える際は、可能な限り薬剤師が介入する。
※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。

持参薬と
同じ剤形が
なかった

※ヒダントールＦ配合錠とヒダントール錠１００mgの有効成分量：
ヒダントールＦ配合錠は、１２錠中にフェニトイン３００mg、フェノバルビタール１００mgなどが含まれる。
ヒダントール錠１００mgは、１錠中にフェニトイン１００mgが含まれる。

※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）
http://www.jcqhc.or.jp/－ 297 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd297

2014/10/15

14:41:16

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

②

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

関連する医療事故事例の紹介【事例１】紹介状の内容が誤っており、その通りの内容で処方した事例【事例の内容】
患者が入院時に持参薬を持ってきていなかったため、医師が紹介状に書かれていた薬剤を処方した。後日患者の家族が持参薬を持ってきたが、そのまま緊急処方を継続して出していた。数日後に調剤していた薬剤師が処方に不備を見つけ、病棟薬剤師が病棟にて持参薬を確認したところ、複数の薬剤で用法・用量が違っていた（過量投与）。病棟薬剤師と看護師で薬剤を確認し医師に持参薬処方を出してもらい、持参薬を使用することになった。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】【事例の背景要因の概要】
患者が持参薬を持ってきた後も緊急処方と照らし合わせず継続していたことによる。
【改善策】
紹介状を鵜呑みにせず、不明な点があれば患者や前医に確認するなどして処方する。また、後日でも持参薬を持ってきたら、その時点で確認する。
【事例２】紹介状の通りに処方するところ、名称類似の異なる薬剤を処方した事例（ノルバスクを処方するところノルバデックスを処方した）【事故の内容】
外来を臨時に担当した医師Ａは前医の紹介状に基づき降圧剤ノルバスク（5mg）１錠を処方しようとしたが、誤ってノルバデックス（20mg）１錠を1週間分を臨時処方した。以後、医師B（主治医）はノルバデックスが前医で追加処方されたものと思い込み、11ヵ月にわたり誤処方を継続した。
【事故の背景要因の概要】
本来処方されるべきノルバスクの処方量は通常2.5-5mgであるのに対して、実際に処方された
ノルバデックスは20mgであり、薬剤名、薬剤量から考えると、本来は起こり得ない誤処方である。
しかしながら、医師Aが最初に誤処方した日は外来および病棟業務が多忙で、ノルバデックスがノ
ルバスクの後発医薬品と思い込み、薬効および用量の確認を怠った。また、医師B（主治医）もノ
ルバデックスが前医で追加処方されたものと勘違いし、前医の紹介状を改めて確認することなく、誤処方を継続した。
また、適用外の薬剤処方は、通常、診療報酬審査時に査定されるが、本件では一切の査定および指摘がなされなかった。
さらに、医事システムにおける処方薬剤の検索は３文字検索となっており、「ノルバ」と入力す
るとノルバデックスしか表示されず、抗腫瘍薬であることの警告もなかった。
【改善策】
ノルバデックスは、一般名のタモキシフェンで入力する。診療支援システム側で抗腫瘍薬など重篤な副作用が危惧される薬剤については、抗腫瘍薬の文字の色を変えたり、劇薬あるいは薬効について注意喚起するメッセージを表示するなどシステムを改良する。具体例として、病名欄に「乳がん」が入力されていないと、ノルバデックスは処方できないようシステム化する。
処方せんを患者や同伴者に提示して内服薬の薬効、内服方法について確認を行う。医師が業務多忙な時には看護師およびクラークなどからも従来の処方との相違、あるいは過不足がないか確認してもらい、誤処方の防止、早期発見に努める。また、薬剤部からの疑義照会事例については部署内で情報をできるだけ緊密に共有し、誤処方の防止、早期発見に努める。医師が時間的に余裕を持って診療できるように診療体制の整備に配慮する。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」３）より、事例検索して引用）－ 298 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd298

2014/10/15

14:41:16

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ⅱ 「医師の手書き処方に関連した事例」の関連情報
医療事故情報収集等事業においても、医師の手書き処方に関する事例が報告されている。以下に、定期処方薬を処方するところ、電子カルテが導入されておらず、名称類似の他の医薬品を誤って処方せんに記載してしまったが、前回処方と照合した看護師も調剤した薬剤師も誤りに気付かず投与した事例を示す。
【事例１】オーグメンチンと記載するところオイグルコンと記載した事例【事故の内容】
主治医は、５日後から内服する定期処方（２週間分）を記載した。 その際に、オーグメンチン（抗菌剤）と記載したつもりが、オイグルコン（降血糖剤）3T×3と記載した。

Ⅲ

指示を受けた看護師は、前回処方との照合をしたが気がつかなかった。
調剤をした薬剤師は用量内のため、主治医に照会しなかった。
定期薬を看護師が与薬車にセットする際に、前回処方せんと照合をしたが気づかず、処方せん通り【1】に薬剤をセットした。
与薬する看護師も、処方せんと薬剤の照合をして患者に与薬した。

【2】

４回分与薬した日の21時に意識レベルが低下し多量に発汗している状況の患者を看護師が発見し

【3】

た。

【4】

【事故の背景要因の概要】
主治医が定期薬の薬剤名を間違えて記載した。再確認をしなかった。

【5】

指示受けした看護師は、前回処方との照合をしたが気が付けなかった。

【6】

調剤した薬剤師は用量内のため主治医に照会しなかった。

【7】

薬剤履歴は分包機利用時には照会できるが、今回の調剤では分包器を利用する処方ではなかったた
め、履歴との照合ができなかった。

【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

薬剤科で全患者の病名は把握していないため、降血糖剤が不適切であるかの判断はできない状況であった。
この患者は事故２日前まで経管栄養であったため、薬剤師が薬剤指導等の介入をしていなかった。
定期薬をセットした看護師は、前回定期薬処方と照合をしたが気づかなかった。糖尿病でない患者に降血糖剤の処方されていることに疑問を抱かなかった。
実際に与薬した４名の看護師も糖尿病でない患者に降血糖剤の処方されていることに疑問を抱かなかった。
患者は薬剤指導を受けておらず、また理解力の低下もあり、内服薬が違うことに気づくことはできなかった。
電子カルテは導入されていない。手書きの処方せんである。
【改善策】
人はミスをすることがあるため、それを補うためのチェック体制が有効に機能することをめざす。
医師は処方した際に、再度間違いがないかを確認する。変更がある場合は、その意図がわかるようにそれを明記する。
看護師は前回処方との変更はないかを意識的に照合する。疑問に感じたら必ず医師に確認する。その薬剤が患者の状態に適しているのか判断する。
薬剤師は薬剤チェックの要でもあるため、用量内であっても処方に疑問を抱いたら主治医に照会する。
患者把握及び患者への薬剤知識提供のために、経口投与に変更になりしだい速やかに患者に薬剤指導を行う。
処方ミスの発見や薬剤科との患者情報共有のためにも電子カルテの導入を検討する。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」より、事例検索して引用）－ 299 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd299

2014/10/15

14:41:16

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

ⅲ 「注射薬の規格・剤形間違いに関する事例」の関連情報
医療事故情報収集等事業においても、注射薬の規格・剤形間違いに関する事例が報告されている。以下に、看護師が複数の業務を同時に対応していたところ、規格違いのイノレットを自己注
射の患者に手渡してしまった事例を示す。改善策として「インスリン注射を担当するときはナー
スコール対応は他のスタッフに依頼し確認に専念する」と、再発防止のために業務を見直している。この事例のように、業務を改善し再発防止を図ることは薬局においても参考になると考えられる。
【事例１】イノレットＲを注射するところイノレットＮを誤って患者に手渡した事例

Ⅲ【事故の内容】
17時40分にトレーに準備されたインスリン注射を患者に手渡し、インスリン単位のみ確認し自己注射をしてもらった。その際、インスリンの名前は確認せず、注射後にイノレットNである事に気づ【1】いた。この時の夕食前の指示はイノレットR16単位であったため、更に追加で注射をしてもらった後に過剰投与と間違いをしてしまったことを医師に報告した。17時30分頃ナースコールが多く、血糖【2】測定をしながらコール対応をしていたが、17時30分にインスリン注射の他患者の対応も気になって【3】いた。医師より患者へその状況と対処について説明してもらい、謝罪をしたところ、患者の反応は、

【4】
【5】
【6】

受容的であった。翌朝６時まで３時間毎の血糖測定と補食の指示があり、血糖値は200～300mg/dl
台で低血糖はなく経過した。
【事故の背景要因の概要】
・イノレットN、イノレットRは注入ボタンの色は異なるが形状は同じである。

【7】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】・血糖測定あるいはインスリン注射（自己注射手技の確認を含む）を行う患者が複数名いる状況でありながらナースコールの対応もしていた。
【改善策】
・トレーにインスリンを準備をする際に指示簿で患者名とインスリン名を確認する。
・注射時、指示簿とインスリン名、単位を指差し呼称で確認し実施する。
・間違いに気付いたらまず、医師に状況報告をする。
・インスリン注射を担当するときはナースコール対応は他のスタッフに依頼し確認に専念する。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」より、事例検索して引用）－ 300 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd

300

2014/10/15

14:41:16

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑵

医療安全情報Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

第２報（再発・類似事例に関する情報提供）

医療事故情報収集等事業において公表している医療安全情報4）のうち、同種事例が再度報告され、かつ、原則として新しく提供すべき情報がある場合に、その情報も盛り込んだ「第２報」を作成、提供している。このパターンの医療安全情報はアクセス件数が比較的多いことが分かっている。このように繰り返し注意喚起されている内容であり、薬局にとっても有用な情報であると考えられる
ため、参考に「第２報」のタイトルを次に示す。これらの医療安全情報は、事業のホームページ（http://www.med-safe.jp/contents/info/index.html）で閲覧することができる。

No .

タイトル

Ⅲ

41

処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第２報）

45

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）

50

手術部位の左右の取り違え（第２報）

【1】

66

インスリン含量の誤認（第２報）

【2】

68

薬剤の取り違え（第２報）

【3】

77

ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）

【4】

82

PTPシートの誤飲（第２報）

【5】
【6】

５）薬局から報告された「改善策」及び「共有すべき事例のポイント」【7】【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

薬局から報告された「改善策」および専門家の委員による「共有すべき事例のポイント」について整理して以下に示す。

⑴ 患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例①

お薬手帳の普及○患者がお薬手帳を持参していたことにより、転院先の病院で誤った薬が処方されていることに気付けた。患者にお薬手帳の使い方・有用性について説明し、普及に努める。

②

お薬手帳の確認、患者本人への確認○お薬手帳等で、過去に処方されていた医薬品を確認するとともに、医薬品を渡す際には、患者に対して医薬品の内容がそれまでと同じであるか確認する。
○新規の患者の薬については、以前と同じか、変更になったのかなど、患者本人から聞いたり、お薬手帳を確認するなど、注意を払う。
○併用薬確認のため、他科受診項目ばかりに目が行きがちだが、初の患者の場合は特に、継続薬について変更がないか、必ずお薬手帳をチェックする。

－ 301 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd

301

2014/10/15

14:41:16

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑵

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例①

判読しづらい文字の場合は自己判断せず疑義照会する○手書き処方せんで、判読し難い文字の場合には、たとえ繁忙時であっても疑義照会が必要である。また、見慣れた文字であっても推測によって判断せず確認する。（処方医においても読みにくい処方せんの記載が医療事故につながることを理解する必要がある。）②

剤形の記載がないものは思い込みで調剤せず他の剤形の存在がないか確認する○手書きの処方せんの時は特に規格、用法の漏れがないか注意する必要があるので、こうであろうとの思い込みをせず、疑義照会の徹底を呼びかけた。

Ⅲ○添付文書等で他規格や他剤形のものがないかチェックする。
③ 「製剤量と成分量」「漢方薬の商品名と番号」などのように情報が併記されていても、両方正【1】しいと思い込まず、内容が一致しているか照合する【2】○計量調剤時、付箋に製剤量での計算のメモをとっていたが、今後は力価計算を意識して行えるように記入様式を作成した。

【3】○漢方を調剤する際、品名を必ず確認。番号も記載があれば照合する。処方せんと調剤された【4】

薬品を照合する。処方せんと調剤録を照合する。

【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】⑶

注射薬の規格・剤形間違いの事例①

手順を見直す○誤りが繰り返し生じている薬剤は、その保管場所や標記方法、鑑査の手順など、他の薬剤とは違った手順にする。
○注射剤は交付時患者と一緒に確認する決まりを在宅訪問でも徹底する。

②

注射薬の種類（ブランド名、規格、剤形）を把握する○仕入先の問屋には変更などあった時は、速やかに情報提供をしてもらうよう要望する。
○当薬局ではヒューマログ注ミリオペンとヒューマログミックス注50ミリオペンの２種類を在庫していることを意識し、しっかり処方せんを見て調剤する。

③

鑑査を十分に行う○鑑査を十分に行う。薬歴に注意喚起を記載する。
○調剤及び鑑査時の確認を徹底する。医薬品名は最後の文字までしっかり確認する。
○インスリン注については日ごろから規格違いには十分注意しているが、同じ事を繰り返さな
いため、処方せんの記載薬の頭から尾までもれなく確認する。
○規格をよく確認。必ずダブルチェックをする。

④

その他○冷蔵庫を買い換えて整理する。インスリンは色分けしてあるため薬歴に色を書いておく。

－ 302 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd

302

2014/10/15

14:41:16

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）考察⑴ 「共有すべき事例」の選定状況○本事業では報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって、「共有すべき事例」として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載している。
○平成21年から平成25年に選定された「共有すべき事例」を「発生場面」について集計したところ、
ヒヤリ・ハット事例全体の集計（77ページ）と比較して、疑義照会に関する事例が63件（31.7%）と多く取り上げられていた。これらは、薬剤師が誤った医薬品の交付を防いだ事例として専門家

Ⅲが医療安全に有用な情報と判断したと考えられる。
○また「共有すべき事例」の発生場面等別においては、調剤に関する事例では、「薬剤取違え」が32件、「規格・剤形間違い」が28件と多かった。平成25年ヒヤリ・ハット事例全体の集計（78ページ）では、調剤に関する事例の内容は、「数量間違い」が多く、次いで、「薬剤取違え」であ【1】るが（その他を除く）、共有すべき事例の選定は、そのような件数とは異なる傾向であった。疑【2】

義照会に関する事例では、変更内容が「薬剤変更」の事例が28件と多く、平成25年ヒヤリ・ハ【3】

ット事例全体の集計（79ページ）の疑義照会に関する事例の件数と同様であった。

【4】
【5】

⑵ 「共有すべき事例」の再発・類似事例【6】○「共有すべき事例」の中で、多く選定されていた「疑義照会、薬剤変更」「調剤、処方せん監査【7】間違い」及び、「調剤、規格・剤形間違い」の事例の中から、具体的に、「患者の転院等により、【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義
照会した事例」「医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例」「注射薬の規格・剤形
間違いの事例」の３つの内容の事例を取り上げ、その再発・類似事例を検索した。
○「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」の再発・類似事例は６件であった。「共有すべき事例」
を含めた７件について、処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせについて集計した
ところ８通りあった。８通りのうち３通りは主な薬効が異なる組み合わせであり、その内容は「アタラックス錠10mgとマグラックス錠500mg」「オメプラール錠10とオルメテック錠10mg」「ル
ボックス錠75とルポック錠75mg」であり、いずれも名称が類似している組み合わせであった。
残りの５通りは主な薬効が同じ組み合わせであり、そのうちの４通りは規格違いの医薬品の組み合わせであった。また、疑義があると判断した理由は、「当該処方せんのみで判断」が０件（０．
０％）、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が１件（14.3%）、「上記以外で判断」
が６件（85.7%）であり、ヒヤリ・ハット事例全体の集計（79ページ）と比較すると、「上記以外で判断」の割合が多かった。疑義があると判断する契機となった情報は、「お薬手帳の情報」
が５件と最も多かった。この結果からも、お薬手帳は処方せん監査を適切に行うための重要な情報源として活用されており、医療安全の推進に役立っていると考えられる。
○「医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例」の再発・類似事例は３件であった。
「共有すべき事例」を含めた４件について、「事例の内容」に記述されている内容から、処方せん監
査間違いをした原因を分析したところ、処方せんの要因としては「記載不備」「記載間違い」「判－ 303 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd

303

2014/10/15

14:41:16

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

読しづらい文字」の３つに分類された。誤った内容の薬の交付の有無を示す「実施の有無」は「実施なし」が１件（25.0%）、「実施あり」が３件（75.0%）であり、「実施あり」の３件はすべて「治療なし」であった。手書きの記載を含む処方せんは、特に注意して監査する必要があると考えられた。判断に迷う場合は自己判断せずに医療機関に確認することが重要と考えられる。
○「注射薬の規格・剤形間違い」に関する事例は14件であった。「共有すべき事例」を含めた15件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせについて集計したところ、複数回報告された組み合わせは「ノボラピッド30ミックス注フレックスペン」「ノボラピッド注
フレックスペン」および「レベミル注イノレット」「レベミル注フレックスペン」がそれぞれ２件ずつであった。また、報告件数が多かったブランド名は「ヒューマログ」が６件、「ノボラピ

Ⅲッド」が４件であった。誤った内容の薬の交付の有無を示す「実施の有無」は、「実施なし」が８件（53.3%）、「実施あり」が７件（46.7%）であった。「実施あり」の７件のうち、「治療なし」
が４件（26.7%）、「不明」が３件（20.0%）であった。ヒヤリ・ハット全体の集計（76ページ）【1】と比較すると「実施あり」の割合が多かった。注射薬は規格や剤形が多数あり、外観が類似して【2】いるものが多いので、思い込みによる調剤、鑑査をしてしまう危険性がある。また随時、新たな【3】商品が発売されているので、注射薬の種類については最新の情報を入手するよう努め、薬局のス【4】

タッフ全員が把握しておくことが重要であると思われる。

【5】
【6】
【7】

⑶

医療事故情報収集等事業において公表している関連情報○本分析において取り上げた、３つの再発・類似事例に関連し、医療事故情報収集等事業において公表された情報を掲載した。「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方さ「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】

れたが、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」に関連する情報として、医療事故情報収集等事業の医療安全情報No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」の内容を掲載した。

⑷

薬局から報告された「改善策」及び「共有すべき事例のポイント」○薬局から報告された「改善策」および専門家の委員による「共有すべき事例のポイント」について整理した。
○他の薬局が考えた「改善策」を参考にして、自らの薬局の体制や業務手順を改善することは、同じようなミスを予防するために有用である。「改善策」は報告事例に記載されており、報告事例はすべて本事業ホームページ「公開データ検索」で検索することができるので、是非ご活用いた
だきたい。

７）まとめ
平成21年４～６月分の事例から、医療事故防止のために特に有用な事例を「共有すべき事例」として毎月報告された事例の中から選定し、情報提供してきた。このような教訓に富んだ事例を、繰り返し活用して日頃の調剤業務の安全性の向上に努めることが重要である。そこで、「共有すべき事例」の再発・類似事例を抽出し、分析した。その中で、「共有すべき事例」の選定状況や、特に着目した「共有すべき事例」の再発報告件数や具体的な事例の紹介、改善策のまとめなどを行った。
本年報で紹介した「共有すべき事例」やその再発・類似事例を活用するとともに、過去に提供した－ 304 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd

304

2014/10/15

14:41:16

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「共有すべき事例」やその中の「事例のポイント」を、薬局において今一度確認、活用していただく
ことが望まれる。

参考資料
１）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業.“共有すべき事例”. 
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_index.pdf（参照2014-5-1）.
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 医療安全情報No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」. 
2013-5. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_78.pdf（参照2014-5-1）.
３）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.“公開データ検索”. 
http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照2014-5-1）.

Ⅲ４）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 医療安全情報. 
http://www.med-safe.jp/contents/info/index.html（参照2014-5-1）.

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】－ 305 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd

305

2014/10/15

14:41:16

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

【6】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

はじめに同種同効薬の重複処方は、薬剤の種類によっては患者に重大な健康被害が現れる可能性がある。また、患者に健康被害が現れる可能性の低い薬剤の場合でも、不要な薬剤の処方は医療費の増大につながるため、患者負担の軽減や医療保険財政の健全化の観点からも、同種同効薬の重複処方の回避は重要な課題となっている。

Ⅲ【1】

本事業においても、同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット事例が数多く報告されている。
具体的には、「同一処方せんにおいて成分が重複する配合剤と単剤が処方された事例」、「同時に受け付けた複数の処方せんにおいて同一薬剤が処方されていた事例」、「処方された薬剤が、患者が服用中の薬剤と重複していた事例」などであり、薬局で重複に気付き疑義照会した事例や、薬局で重複に気【2】付かずに患者に交付した事例などがあった。また、報告された薬剤の中には、ハイリスク薬に該当す【3】るものも含まれていた。

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

このように、同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハットには様々な内容があり、また医療安全および保険医療財政の双方の観点からも重要であることから、総合評価部会において、本年報で分
析テーマとして取り上げることが承認された。そこで、同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハッ
ト事例について、平成25年１月１日から同年12月31日に報告された事例の件数や概要、事例の内容、重複した医薬品の薬効などについて分析を行った。

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

１）報告件数本分析おいて、同種同効薬の重複とは、同一成分の薬剤の組み合わせ、または、異なる成分であっても同じような治療効果を有する薬剤の組み合わせとした。報告された事例の中から、同種同効薬が重複処方された事例を抽出するため、平成25年１月１日から同年12月31日に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目の「事例の内容」「背景・要因」に記載されている内容の中に、「重複」「同
効薬」「同系統」「同一処方せん」「他院」「他の病院」「他科」「同じ病院」のいずれかの語を含む事例を抽出し、その中から同種同効薬が重複して処方されたことが記載されている事例を抽出したところ、126件あった。これらを同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット事例とした。
図表６－１

報告件数

（単位：件）
報告件数

ヒヤリ・ハット事例

5,820（100.0％）

同種同効薬の重複処方に関する事例

126（2.2％）－ 306 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd306

2014/10/15

14:42:59

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）報告内訳⑴ 「事例の概要」および「事例の内容」「変更内容」別の報告内訳
同種同効薬の重複処方に関する事例126件を「事例の概要」および「事例の内容」「変更内容」
別に集計した。
図表６－２

同種同効薬の重複処方に関する事例の報告内訳
事例の内容又は変更内容

事例の概要

調 剤
（21件）

合

同種同効薬の重複処方に関する事例（参考）平成25年
ヒヤリ・ハット事例全体

調剤忘れ

0

286

処方せん監査間違い

21

211

秤量間違い

0

27

数量間違い

0

1644

分包間違い

0

123

規格・剤形間違い

0

711

薬剤取違え

0

893

説明文書の取違え

0

7

分包紙の情報間違い

0

31

【5】

薬袋の記載間違い

0

173

【6】

その他（調剤）

0

787

充填間違い

0

16

【7】

異物混入

0

1

期限切れ

0

9

その他（管理）

0

4

患者間違い

0

21

説明間違い

0

8

交付忘れ

0

45

その他（交付）

0

20

薬剤変更

13

271

用法変更

2

79

用量変更

0

30

分量変更

2

120

薬剤削除

81

232

その他

7

50

計

126

5,799

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

疑義照会（105件）（単位：件）

同種同効薬の重複処方に関する事例は、重複に気付かずに患者に交付した事例と、重複に気付き疑義照会した事例に大別された。
「事例の概要」は、「調剤」が21件（16.7％）、「疑義照会」が105件（83.3％）であり、「疑義照会」の事例が多かった。
「調剤」の事例のうち「事例の内容」を見ると、本テーマの性質上、全て「処方せん監査間違い」－ 307 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd

307

2014/10/15

14:42:59

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報の事例であり、21件であった。それらはすべて、重複に気付かずに患者に交付した事例であった。
「疑義照会」のうち「変更内容」を見ると、「薬剤削除」が81件と最も多く、次いで「薬剤変更」
が13件であり、これらで大半を占めた。ヒヤリ・ハット事例との比較では、「薬剤削除」の割合が多く、その他の変更内容の割合は少なかった。

⑵ 「調剤」の事例（
「処方せん監査間違い」の事例）の「発生場面」および「実施の有無」「治療の程度」
同種同効薬の重複処方の「処方せん監査間違い」に関する事例について、「発生場面」および「実施の有無」「治療の程度」について集計を行った。なお、参考としてヒヤリ・ハット事例全体の「処Ⅲ【1】

方せん監査間違い」に関する事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。
図表６－３

同種同効薬の重複処方の「処方せん監査間違い」に関する事例の「発生場面」および「実施の有無」「治療の程度」

【2】

実施の有無

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（単位：件）

発生場面

実施あり

実施なし

合計

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

軽微な治療

治療なし

内服薬調剤

2

17

1

0

20

外用薬調剤

0

1

0

0

1

注射薬調剤

0

0

0

0

0

その他の調剤に関する場面

0

0

0

0

0

合

2

18

1

0

21

計

不明

（参考）平成25年ヒヤリ・ハット事例全体の「処方せん監査間違い」に関する事例の「発生場面」および「実施の有無」「治療の程度」（単位：件）

実施の有無
発生場面

実施あり

実施なし

合計

軽微な治療

治療なし

内服薬調剤

11

117

20

23

171

外用薬調剤

0

17

4

7

28

注射薬調剤

1

2

0

0

3

その他の調剤に関する場面

0

0

1

8

9

合

12

136

25

38

211

計

不明

「発生場面」は「内服薬調剤」が21件中20件（95.2%）と多かった。この割合は、ヒヤリ・ハ
ット事例全体における内服薬調剤の割合（81.0%）と比較して多かった。
前述したように、「処方せん監査間違い」の事例21件はすべて、重複に気付かずに患者に交付した事例であるため、患者への医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」はすべて「実施あり」であった。
「治療の程度」は、「治療なし」が18件（85.7%）と最も多く、「軽微な治療」が２件、「不明」が１件であった。ヒヤリ・ハット事例全体の「実施あり」の事例における「治療なし」の割合（78.6%）と比べて、「治療なし」の割合が多かった。
－ 308 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd308

2014/10/15

14:43:00

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析⑶ 「疑義照会」の事例の「疑義があると判断した理由」
図表６－４

同種同効薬の重複処方の「疑義照会」に関する事例の「疑義があると判断した理由」（単位：件）

疑義があると判断した理由

同種同効薬の重複処方に関する疑義照会の事例（参考）平成25年ヒヤリ・ハット事例全体の疑義照会の事例

当該処方せんのみで判断

15 （14.3%）

245 （31.3%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

60 （57.1%）

401 （51.3%）

上記以外で判断30 （28.6%）

136 （17.4%）

105（100.0%）782（100.0%）

合

計

Ⅲ

※ 「上記以外で判断」の「上記」とは、

疑義照会の事例の報告項目の選択肢のうちの「当該処方せんのみで判断」【1】と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示す。

「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合が最も多く、57.1%であった。次いで「上【2】記以外で判断」が28.6%であり、「当該処方せんのみで判断」の割合は14.3%であった。ヒヤリ・【3】

ハット事例全体と比較して、「当該処方せんのみで判断」の割合が少なかった。

【4】
【5】

３）重複した同種同効薬の「主な薬効」の種類および報告回数【6】

同種同効薬の重複処方に関する事例126件について、報告された事例に記載されている情報の中か【7】ら、同種同効薬の重複であると判断できる医薬品の組み合わせの、医薬品名（または一般名）を抽出【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

したところ、264品目あった。それらの医薬品名（または一般名）の「主な薬効」について集計した
ところ、39種類あった。その具体的な内容および報告回数を下記に示す。
図表６－５

重複した同種同効薬の「主な薬効」の種類および報告回数（単位：回）
主な薬効

報告回数

消化性潰瘍用剤

68

その他のアレルギー用薬

46

解熱鎮痛消炎剤

22

去たん剤

16

血圧降下剤

12

その他の血液・体液用薬8

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

8

血管拡張剤

7

催眠鎮静剤、抗不安剤

6

他に分類されない代謝性医薬品

6

抗ヒスタミン剤

5

その他の腫瘍用薬

4

その他の中枢神経系用薬

4

鎮けい剤

4

－ 309 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd309

2014/10/15

14:43:00

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

主な薬効

報告回数

ビタミンＡ及びＤ剤

4

糖尿病用剤

2

漢方製剤

2

血液凝固阻止剤

2

健胃消化剤

2

高脂血症用剤

2

合成抗菌剤

2

酵素製剤

2

止血剤

2

制酸剤

2

精神神経用剤

2

【1】

総合感冒剤

2

【2】

その他の消化器官用薬

2

その他のアレルギー薬

2

鎮暈剤

2

鎮咳去たん剤2

ビタミンB剤（ビタミンB1剤を除く。）

2

【6】

不整脈用剤

2

【7】

卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

2

【8】

利胆剤

2

利尿剤

2

気管支拡張剤

1

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

1

その他の呼吸器官用薬

1

Ⅲ

【3】
【4】
【5】

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

合平成25年年報

計264

39種類の「主な薬効」のうち、「消化性潰瘍用剤」が68回と最も報告が多かった。次いで「その他のアレルギー用薬」が46回、「解熱鎮痛消炎剤」が22回、「去たん剤」が16回、「血圧降下剤」が12回と報告が多かった。
「消化性潰瘍用剤」の重複処方が報告された事例には、具体的にどの診療科から処方されたのか記載されているものは少なかった。「消化性潰瘍用剤」については、消化器系疾患に対してのみ処方されるのではなく、痛み止め処方時に副作用予防のために処方されることもあるなど、様々な診療科からの処方機会が多いことも重複処方の発生が多い一因として考えられる。

－ 310 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd

310

2014/10/15

14:43:00

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

４）事例の内容報告された事例126件について、重複の内容をみたところ、「同一処方せんにおける重複」、「同時に受け付けた複数の処方せんにおける重複」、「患者が服用中の薬との重複」、「その他」の事例があった。それらの件数を下記に示す。
図表６－６

同種同効薬の重複処方に関する事例の内容
内（単位：件）

容件

数⑴

同一処方せんにおける重複

15⑵

同時に受け付けた複数の処方せんにおける重複4⑶

患者が服用中の薬との重複

⑷

その他

Ⅲ

100
7
合

計

【1】

126

【2】

「⑴同一処方せんにおける重複」が15件、「⑵同時に受け付けた複数の処方せんにおける重複」が【3】４件、「⑶患者が服用中の薬との重複」が100件、「⑷その他」が７件であり、「⑶患者が服用中の薬【4】との重複」のパターンが100件（79.4％）と大部分を占めた。

【5】

次に⑴～⑶のそれぞれについて、分析を行った。また、⑷については、326ページ以降において主【6】な事例を紹介する。

【8】

同一処方せんにおける重複に関する分析ⅰ

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット⑴【7】

報告内訳と実施の有無

図表６－７

同一処方せんにおける重複に関する事例の報告内訳と実施の有無（単位：件）

事例の概要

事例の内容
又は変更内容調剤（２件）

処方せん監査間違い

2

0

2

薬剤変更

0

3

3

用法変更

0

1

1

用量変更

0

0

0

分量変更

0

1

1

薬剤削除

0

8

8

その他

0

0

0

2

13

15

疑義照会
（13件）

合

実施あり
実施なし
合
（重複に気付かず交付） （重複に気付き疑義照会）

計

計

同一処方せんで同種同効薬が重複して処方された事例15件のうち、重複に気付かず交付した事例は２件（13.3％）、重複に気付き疑義照会した事例は13件（86.7％）であり、重複に気付
き疑義照会した事例が大部分を占めた。
また、疑義照会した結果については、「薬剤削除」となった事例が８件と最も多く、次いで「薬－ 311 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd311

2014/10/15

14:43:00

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

剤変更」となった事例が３件であった。
ⅱ

同一処方せんにおいて重複処方された同種同効薬の組み合わせ報告された事例に記載されている内容から、重複した同種同効薬の具体的な組み合わせ、及び「主な薬効」を整理し、以下に示す。また、ハイリスク薬を含む組み合わせについては図表中に○印を記した。
なお、下記の図表中の「処方された医薬品名または一般名の組み合わせ」の欄には、事例収集
項目の「関連医薬品」または「処方された医薬品」の項目に記載された医薬品名のうち、重複処方であると判断できる医薬品の組み合わせのみを記載した。

Ⅲ
【1】

図表６－８

同一処方せんにおいて重複処方された同種同効薬の組み合わせ【2】処方された医薬品名または一般名の組み合わせ

【3】
【4】

備考

「消化性潰瘍用剤」同士の組み合わせ

【5】
【6】
【7】
【8】

（単位：回）
ハイリスク
薬を含む
組み合わせ

報告
回数
5

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

タケプロン

ガスターD錠20mg

1

タケプロンOD錠15

ファモチジンD錠10mg「日医工」

1

ネキシウムカプセル

ラベプラゾールNa錠10mg「杏林」

1

ネキシウムカプセル20mg

ネキシウムカプセル20mg

同じ薬を２
箇所に記載

1

【般】レバミピド錠100mg【般】レバミピド錠100mg

同じ薬を２
箇所に記載

1

「血圧降下剤」と「血管拡張剤」の組み合わせ
アイミクス配合錠ＨＤ

アムロジピン錠5mg「タイヨー」

アテレック錠10mg【般】アムロジピン口腔内崩壊錠
2.5ｍｇ

2
配合剤と単剤の薬効・成分が重複

1「気管支拡張剤」と「その他の呼吸器官用薬」の組み合わせ
ホクナリンテープ２mg

1

シムビコートタービュヘイラー30
吸入1「去たん剤」同士の組み合わせ
ムコダイン錠500mg

1
ムコダインDS50％

1「血管拡張剤」同士の組み合わせ
ノルバスク錠５mg

1
アダラートCR錠20mg

1「血圧降下剤」同士の組み合わせ
エックスフォージ配合錠

1
ディオバン錠80mg

配合剤と単剤の薬効・成分が重複「総合感冒剤」と「解熱鎮痛消炎剤」の組み合わせ
ＰＬ配合顆粒1

カロナール錠200

11配合剤と単剤の薬効・成分が重複

1－ 312 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd

312

2014/10/15

14:43:00

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

処方された医薬品名または一般名の組み合わせ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

備考

ハイリスク
薬を含む
組み合わせ

報告
回数

「高脂血症用剤」同士の組み合わせ【般】ベザフィブラート徐放錠
100ｍg

1
トライコア錠80mg

1「精神神経用剤」同士の組み合わせ
リスパダール錠1ｍg（ハイリスク薬）

1
リスパダール錠1mg（ハイリスク薬）

同じ薬を２
箇所に記載

○

「血管拡張剤」と「血圧降下剤」と「血圧降下剤」の組み合わせ1
1

配合剤と単剤の薬効が重複1

Ⅲ

同一処方せんにおいて重複して処方された同種同効薬の「主な薬効」の組み合わせは10通り【1】あった。そのうち「消化性潰瘍用剤」同士の組み合わせが５回と最も報告が多かった。次いで、「血【2】圧降下剤」と「血管拡張剤」の組み合わせが２回であった。

【3】

ニフェジピンＣＲ錠40ｍg ユニシア配合錠HD ディオバン錠80mg

ハイリスク薬の重複処方は、１通りのみ報告があった。具体的にはリスパダール錠１mgが処【4】

方せんの２箇所に重複して記載されていた事例である。下記に報告された事例を紹介する。

【5】

同一処方せんにおけるハイリスク薬の重複処方【6】リスパダール錠１mgが誤って処方せんの２箇所に記載されていたので疑義照会した結果、【7】

片方のリスパダール錠１mgはリボトリール錠0.5mgの処方間違いであった事例【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット（事例番号000000031324）（事例の内容）処方せんにRp1.リスパダール錠１ｍｇ１日用量１錠、ビタメジン配合カプセルB25mg１日用量２

Ｃ分２×28日分朝夕食後服用、Rp2.リスパダール錠１mg１日用量1.5錠、アモキサンカプセル

10mg１日用量３Ｃ分３×28日分毎食後服用と記載があった。薬剤服用歴簿の前回処方内容とも異なり、Rp1とRp2とでリスパダール錠１ｍｇが重複しており、医薬品名称の処方オーダ時の入力間違いの可能性もある為、処方医師に疑義照会を行った。Rp2.リボトリール錠0.5mg１日用量３錠、アモキサンカプセル10mg１日用量３C分３×28日分毎食後服用に変更となった。
（背景・要因）最初の処方内容と薬剤服用歴簿の記録からは、この処方よりリスパダール錠１mgの増量が行われたと判断することもできたが、処方の入力間違いの可能性もあることから、処方医に対して疑義照会を行った。一つの処方せんに同じ医薬品が別の処方番号として記載されている場合もあるが、念の為処方内容を確認の上、調剤を行うことが重要であると痛感した。
（改善策）
未記載

また、図表６－８の具体的な医薬品の組み合わせについて見ると、処方された配合剤と単剤の薬効または薬効と成分が重複していた事例が４件、同じ薬剤が誤って２箇所に重複して記載されていた事例が３件あった。
処方された配合剤と単剤の薬効または薬効と成分が重複していた事例には、血圧降圧剤の単剤の処方から配合剤の処方に切り替える際に、誤って単剤も処方してしまった事例や、総合感冒剤－ 313 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd313

2014/10/15

14:43:00

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報の配合剤と解熱鎮痛消炎剤の単剤を同時に処方した結果、重複する成分が過量となってしまった事例などがあった。また、報告された配合剤４剤のうち、３剤は血圧降下剤であった。
処方された配合剤と単剤が同種同効薬であった４件のうち、配合剤と単剤で成分が重複しているものは３件あった。図表６－９にその組み合わせを示すとともに、報告された事例を紹介する。
図表６－９

同一処方せんにおいて処方された配合剤と単剤で成分が重複している組み合わせ
配合剤（成分、含量）

単剤（成分、含量）

エックスフォージ配合錠（バルサルタン80mg、アムロジピン５mg）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

ディオバン錠80mg（バルサルタン80mg）

アイミクス配合錠ＨＤ
アムロジピン錠5mg「タイヨー」（イルベサルタン100mg、アムロジピン10mg） （アムロジピン５mg）
PL配合顆粒（サリチルアミド270mg、アセトアミノフェン カロナール錠200
150mg、無水カフェイン60mg、プロメタジン （アセトアミノフェン200mg）
メチレンジサリチル酸塩13.5mg）
同一処方せんにおいて処方された配合剤と単剤で、成分が重複していた事例
エックスフォージ配合錠とディオバン錠80mgで成分（バルサルタン）が重複していた事例【6】（事例番号000000035170）【7】（事例の内容）【8】ていると情報提供し、ディオバン錠80mgが処方削除となった。

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット【5】

エックスフォージ配合錠とディオバン錠80mgが処方されていたが、バルサルタン80mgが重複し（背景・要因）前々回までアムロジピン錠５mgの処方であり、前回からディオバン錠80mgが追加になっていた。

今回エックスフォージ配合錠が処方されディオバン錠80mgとバルサルタン80mgが重複していることが判明した。
（改善策）

前回、前々回の処方内容を確認する。配合錠の内容を周知徹底する。

アイミクス配合錠ＨＤとアムロジピン錠５mgで成分（アムロジピン）が重複していた事例（事例番号000000033575）（事例の内容）アムロジピン錠5mg「タイヨー」継続中の患者にアイミクス配合錠ＨＤ処方あり。成分のアムロ

ジピンの重複に一包化した後で気づいて疑義照会した。その結果、アムロジピン錠5mg「タイヨー」
は中止となった。
（背景・要因）配合錠の成分についての知識・確認不足があった。患者が多い時間帯の一包化調剤で焦っていた。

（改善策）

配合錠の成分確認を徹底する。

－ 314 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd314

2014/10/15

14:43:00

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

PL配合顆粒とカロナール錠200で成分（アセトアミノフェン）が重複していた事例（事例番号000000030330）（事例の内容）Rp.PL配合顆粒１日用量3g、カロナール錠200

１日用量６錠分３×７日分毎食後服用で処方せんの記載があった。PL配合顆粒はアセトアミノフェン（150mg/g）を含有する配合剤であり、カロナ
ール錠200と重複し、アセトアミノフェンとして急性上気道炎の解熱・鎮痛に用いられる１日最大用量1500mgを超える投与量（処方量は1650mg）となっている為、処方医師に疑義照会を行った。
医師との話し合いにより、カロナール錠200の処方は削除となった。尚、この際アセトアミノフェン

を含む薬剤の重複は、アセトアミノフェンの過剰投与による重篤な肝障害を発現する恐れがあることも説明した。

（背景・要因）Ⅲ

配合剤に含まれる成分と成分量に関する知識不足も要因の一つと考えられる。

（改善策）

配合剤に含まれる成分と成分量の一覧を作成し、薬局内で成分の重複や過剰投与に留意の上、調剤

【1】

を行う。

【2】
ⅲ

薬局から報告された改善策①【3】

処方せん監査において【4】○前回、前々回の処方内容を確認する。

【5】○追加処方がある時には、相互作用や重複投与が無いか確認する。

【6】○配合錠の成分を確認する。

【7】○配合剤に含まれる成分と成分量の一覧を作成し、薬局内で成分の重複や過剰投与に留意の上、【8】②

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

調剤を行う。
医療機関との連携について○保険薬局薬剤師と医療機関薬剤師がお互いに顔の見える連携を行い、問題点があればしっか
り話し合える環境を作っておく（必要なら医師と連絡を取れるようにしておく）。
○病院事務に同効薬のリストを配り注意喚起する。

－ 315 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd315

2014/10/15

14:43:00

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑵

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業同時に受け付けた複数の処方せんにおける同種同効薬の重複処方ⅰ

報告内訳と実施の有無

図表６－10

同時に受け付けた複数の処方せんにおける同種同効薬の重複処方に関する事例の報告内
訳と実施の有無Ⅲ（単位：件）

事例の概要

事例の内容
又は変更内容調剤（１件）

処方せん監査間違い

1

0

1

薬剤変更

0

0

0

用法変更

0

0

0

用量変更

0

0

0

分量変更

0

1

1

薬剤削除

0

2

2

その他

0

0

0

1

3

4

疑義照会
（３件）

【1】
【2】

合

【3】

実施あり
実施なし
合
（重複に気付かず交付） （重複に気付き疑義照会）

計

計

同時に受け付けた複数の処方せんにおいて同種同効薬が重複して処方された事例４件のうち、【4】重複に気付かず交付した事例は１件、重複に気付き疑義照会した事例は３件であり、重複に気付【5】

き疑義照会した事例の方が多かった。

【6】

また、疑義照会した事例３件のうち２件は「薬剤削除」となった事例であった。

【7】
【8】

平成25年年報

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

ⅱ

同時に受け付けた複数の処方せんにおいて重複して処方された同種同効薬の組み合わせ
同時に受け付けた複数の処方せんにおいて同種同効薬が重複して処方された事例４件について、報告された事例に記載されている内容から、重複した同種同効薬の組み合わせ、及び「主な薬効」を整理し、以下に示す。また、ハイリスク薬を含む組み合わせについては図表中に○印を記した。
なお、下記の図表中の「処方された医薬品名または一般名の組み合わせ」の欄には、事例収集
項目の「関連医薬品」または「処方された医薬品」の項目に記載された医薬品名のうち、重複処方であると判断できる医薬品の組み合わせのみを記載した。

図表６－11 同時に受け付けた複数の処方せんにおいて重複して処方された同種同効薬の組み合わせ（単位：回）
処方された医薬品名または一般名の組み合わせ「去たん剤」同士の組み合わせ

報告回数１【般】カルボシステインシロップ用 【般】カルボシステインシロップ用
50%
50%「消化性潰瘍用剤」同士の組み合わせ
ネキシウムカプセル、プロテカジ
ン

ハイリスク
薬を含む
組み合わせ

１
１

プロマックD錠75、ラベプラゾー
ルNa塩錠10mg「明治」

１－ 316 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd316

2014/10/15

14:43:00

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

処方された医薬品名または一般名の組み合わせ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ハイリスク
薬を含む
組み合わせ

報告回数

「ビタミンＡ及びＤ剤」同士の組み合わせ１

エディロールカプセル0.75μg

１ディーアルファカプセル「不整脈用剤」同士の組み合わせ
アンカロン錠100（ハイリスク薬）

１
アンカロン錠100（ハイリスク薬）○

１

同時に受け付けた複数の処方せんにおいて重複して処方された同種同効薬の「主な薬効」の組

Ⅲ

み合わせは４通りあった。特に報告の多い薬効の組み合わせはなく、１回ずつの報告であった。
ハイリスク薬の重複は、１通りのみ報告があった。具体的にはアンカロン錠100が同時に受け付けた２つの処方せんにおいて重複していた事例である。下記に報告された事例を紹介する。

【1】

同時に受け付けた複数の処方せんにおけるハイリスク薬の重複処方【2】

医療機関からアンカロン錠100が処方された翌日に、かかりつけの診療所からもアンカロン錠100が

【3】
【4】

処方された事例（事例番号000000032774）【5】（事例の内容）【6】

患者家族が基幹病院の○月○日交付の処方せんと、その翌日交付の診療所の処方せんを同時に持【7】って来られ、その両方にアンカロン錠100があった。基幹病院の処方は２tab２×、診療所の処方は

４tab２×になっていた。当初、頻脈で診療所から基幹病院へ紹介があり、基幹病院でアンカロンが【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

４tab２×の導入量で6T処方された。その後検査異常や副作用もなかったということで基幹病院の処
方せんは維持量の２tab２×に減量され28T処方されていた。同時に今後はかかりつけの診療所で続きを貰い、異常があればまた来るようにとの指示があった様子。それを患者がかかりつけ医に伝えずに、最初に貰ったものをお薬手帳で示したため、かかりつけ医はそのまま４tab２×14Tで処方された。かかりつけ医に連絡し、基幹病院で維持量に減量されていることを伝えたところ、維持量での処方に変更となった。医療経済を考え、また患者の家族にその経緯を説明し、重複していることを納得してもらった上で、基幹病院の処方せんは破棄し、かかりつけ医の処方に纏めてもらい対応した。

（背景・要因）かかりつけ薬局になっていたので重複するということはなかったが、もし重複していたら、アン

カロンは毒薬なので、命に関わる重篤な副作用が出た可能性がある。

医師は忙しいので、患者との密なやり取りは難しいと思われる。患者にも説明されていたようだが、患者が完全に理解するというのも難しい。
（改善策）

この患者と家族がかかりつけ薬局を持ってもらっていたことで、事故が防げたと考える。基幹病院とかかりつけ医で別の薬局に行っていて、かつお薬手帳の持参がなく併用薬チェックができていなかったら重篤な事故が起きていた可能性もある。

－ 317 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd317

2014/10/15

14:43:00

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

ハイリスク薬以外の事例についても、次に紹介する。
同時に受け付けた複数の処方せんにおける同種同効薬の重複処方
同じ病院、異なる科で、消化性潰瘍用剤が重複していたため疑義照会した事例（事例番号000000029860）（事例の内容）外科医と脳外科医と整形外科医の処方だった。今回、ピロリ菌の除菌をするので、外科からネキシウムが７日分、それに続けてプロテカジンを21日分処方していた。それとは別に脳外科からもプ
ロマックＤ錠とラベプラゾール錠が処方されていた。脳外科の分は、これまでの定期処方になかった薬で今回入院して増えていた。退院時に院内処方されて既に飲んでいるが、院外処方では今回がⅢ初めてになる。処方せんを精査していて重複を見つけた。
（背景・要因）最初、同じ医師が定期処方を忘れていて、ピロリ菌の除菌で間違えて胃薬を重複処方したと思い込んでいた。問い合わせした時もただの重複だから、削除してもらえばいいと考えていた。返答は、【1】

プロマックＤ錠とラベプラゾール錠の削除だったが、脳外科の分の削除と言われて、そこで外科と【2】

脳外科の２科からの処方と初めて気が付いた。

【3】

（改善策）

名前も科も似ていたが、慌てず確認する。

【4】
【5】
【6】

内科と整形外科でビタミンＤ剤が重複していたが、気付かずに交付した事例（事例番号000000033221）（事例の内容）【7】

内科からディーアルファ、整形外科からエディロールが処方されていたが、それぞれの診療科の処方内容のみをチェックし、２科からそれぞれビタミンＤ製剤が処方となっていることを見落とし【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハットてそのままお渡ししてしまった。
（背景・要因）処方されている薬の量が多く、そのチェックのみに気を取られた。

（改善策）

薬の種類が多いときほど薬歴などをチェックし、重複などが内科などを含めて慌てずに業務を行う。

【般】カルボシステインシロップ用50％の重複に気付き疑義照会した事例（事例番号000000034922）（事例の内容）同時に持ってきた処方せんに一般名「カルボシステインシロップ用50％」が重複していたため、医療機関に問い合わせし、その旨を伝え、片方が削除になった。
（背景・要因）患者が受診した医療機関で、薬を処方してもらった旨を伝え忘れた。

（改善策）

受診時には、飲んでいる薬を主治医に伝えるよう患者へ指導した。

－ 318 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd318

2014/10/15

14:43:00

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ⅲ

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局から報告された改善策①

処方せん監査において○薬の種類が多いときほど薬歴などをチェックし、重複などがないかなどを含めて、慌てずに業務を行う。

②患者への指導○受診時には、服用中の薬を主治医に伝えるよう患者へ指導する。

⑶

患者が服用中の薬との重複処方に関する事例の分析

ⅰ

Ⅲ

報告内訳と実施の有無

図表６－12

患者が服用中の薬との重複処方に関する事例の報告内訳と実施の有無（単位：件）

事例の内容
又は変更内容調剤（15件）

処方せん監査間違い

15

0

15

薬剤変更

0

10

10

用法変更

0

1

1

【5】

用量変更

0

0

0

【6】

分量変更

0

0

0

薬剤削除

0

69

69

【7】

その他

0

5

5

15

85

100

疑義照会
（85件）

計

計

【2】
【3】
【4】

【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

合

実施あり
実施なし
合
（重複に気付かず交付） （重複に気付き疑義照会）

【1】

事例の概要

患者が服用中の薬との重複処方に関する事例100件のうち、重複に気付かず交付した事例は15件（15.0%）、重複に気付き疑義照会した事例は85件（85.0%）であった。
また、疑義照会した事例85件のうち、「薬剤削除」となった事例が69件（81.2%）と最も多く、次いで「薬剤変更」となった事例が10件（11.8%）であった。
ⅱ

重複して処方された医薬品の組み合わせ患者が服用中の薬と同種同効薬が重複して処方された事例100件について、報告された事例に記載されている内容から、同種同効薬の組み合わせ及び主な薬効を整理し次に示す。また、ハイリスク薬を含む組み合わせについては図表中に○印を記した。
なお、下記の図表中の「処方された医薬品名または一般名」の欄には、事例収集項目の「関連医薬品」または「処方された医薬品」の欄に記載された医薬品名のうち、重複処方であると判断できる医薬品名のみを記載した。また、「患者が服用中の医薬品名または一般名」の欄には、事例収集項目の記述部分に、患者が服用中の医薬品名が記載されていた場合であって、かつ重複処方であると判断できる医薬品名のみを記載した。

－ 319 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd319

2014/10/15

14:43:00

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表６－13

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

患者が服用中の薬との重複処方に関する事例の同種同効薬の組み合わせ処方された患者が服用中の医薬品名または一般名

医薬品名または一般名「消化性潰瘍用剤」同士の組み合わせ

平成25年年報（単位：回）

ハイリスク
薬を含む

報告回数

組み合わせ
27

【般】アルジオキサ錠100mg

セルベックス細粒10%

１【般】ファモチジン口腔内崩壊錠10mg

ガスポートD錠10mg

１【般】ファモチジン口腔内崩壊錠10mg

ネキシウムカプセル10mg

１イサロン錠100mg

セルベックスカプセル50mg

１

ガスターD錠10mg

ガスポートD錠20mg

１

ガスターD錠10mg

ランソプラゾールOD錠15mg

１

ガスターD錠20mg

プロテカジン錠

１【1】

ガスターD錠20mg

タケプロンOD錠15１【2】ガスリックD錠10mg

パリエット錠１【3】セルベックスカプセル50mg

セルベックスカプセル50mg

１

タイプロトンカプセル30mg

タケプロンOD錠15

１

タガメット錠200mg

ガスター

１

タケプロンOD錠15

タケプロン

１

タケプロンOD錠15

ネキシウムカプセル10mg

１【7】トロキシン錠100mg

ムコスタ錠100mg

１【8】

ネキシウムカプセル20mg

スタンゾームOD錠30

１

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

ネキシウムカプセル20mg

ファモチジン錠10mg

１ネキシウムカプセル20mg

ガスターD錠20mg

１ネキシウムカプセル20mg

ガスター錠

１

ムコスタ錠100mg

ムコスタ

１

ムコスタ錠100mg

ガスターD錠20mg

１

ラベプラゾールNa塩錠10mg「明治」

オメプラゾール１

ラベプラゾールNa錠10mg「トーワ」

アシノン錠150mg

１

レバミピドOD錠100mg「明治」

ムコスタ錠100mg

１

レバミピド錠100mg「EMEC」

レバミピド錠100mg「EMEC」

１

レバミピド錠100mg「EMEC」

ムコスタ錠100mg

１

レバミピド錠100mg「サワイ」

レバミピド錠100mg「あすか」

１

Ⅲ

【4】
【5】
【6】

「その他のアレルギー薬」同士の組み合わせ

18

アレグラ錠60mg

アレロック錠５１アレグラ錠60mg

アレグラ

１アレグラ錠60mg

エバステル錠１アレジオン錠20

アレジオン錠20

１アレロックOD錠５

アレロック錠５

１アレロック錠５

アレロックOD錠５

１

アレロック顆粒0.5%

ジルテック

１

－ 320 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd

320

2014/10/15

14:43:00

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

処方された患者が服用中の医薬品名または一般名

医薬品名または一般名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ハイリスク
薬を含む

報告回数

組み合わせ

アレロック顆粒0.5%

アレロック錠１

オキロットDS小児用2%

ジルテックドライシロップ1.25%

１

オノンカプセル112.5mg

キプレス錠10mg

１

オノンカプセル112.5mg

シングレア錠１

オノンドライシロップ10%

キプレス細粒４mg

１

オノンドライシロップ10%

シングレアチュアブル錠５mg

１

キプレス錠10mg

キプレス錠10mg

１

クラリチンドライシロップ１% 、ジルテックドライシロップ1.25%

キプレス細粒４mg

１

シングレア

オノンカプセル112.5mg

１タリオン錠10mg

ヘルボッツ錠10１タリオン錠10mg、オノンカプセル112.5mg

アレルオフ錠、セチリジン塩酸塩
錠10mg「解熱鎮痛消炎剤」同士の組み合わせ

【1】
【2】
【3】

１

【4】

９
ソレトン錠80１

セレコックス錠100mg

ロキソニン錠60mg

１

セレコックス錠100mg

セレコックス錠100mg

２

プラノプロフェン錠75mg「トーワ」

ペオン錠80１

ロキソニン錠60mg

ロキソニン錠60mg

１

ロキソニン錠60mg

カロナール錠１

ロキソプロフェンNa錠60mg「サワイ」

セレコックス錠100mg１

ロキソプロフェン錠60mg「EMEC」

ハイペン錠200mg

１「去たん剤」同士の組み合わせ

【5】
【6】
【7】
【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

カロナール錠300

５【般】カルボシステイン錠500mg

ムコダイン錠250mg

１

ムコソルバン錠15mg

ムコソルバン

１

ムコダイン

ムコダイン

１

ムコダイン錠250mg

ムコダイン錠500mg

１

ムコダイン錠500mg

ムコダイン錠１「その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬」同士の組み合わせ
エビプロスタット配合錠DBⅢ

４セルニルトン錠１

タムスロシン塩酸塩OD錠0.2mg「サワイ」 ユリーフ錠４mg

１ハルナールD錠0.2mg

ユリーフ錠４mg

１ユリーフ錠４mg

ハルナールD錠

１「血圧降下剤」同士の組み合わせ

３

ケルロング錠10mg

アロング錠５mg

１

ディオバン錠40mg

ディオバン錠160mg

１

ディオバン錠80mg

ミカルディス錠40mg

１－ 321 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd

321

2014/10/15

14:43:00

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

処方された患者が服用中の医薬品名または一般名

医薬品名または一般名

ハイリスク
薬を含む

３

アモバン錠7.5

アモバン錠7.5

１

ハルシオン0.25mg錠

ハルシオン

１

マイスリー錠５mg

マイスリー錠10mg

１「その他の血液・体液用薬」同士の組み合わせ

【1】
【2】

報告回数

組み合わせ

「催眠鎮静剤、抗不安剤」同士の組み合わせⅢ

平成25年年報

３

オパルモン錠５μg

ドルナー錠20μg

シロスタゾール錠50mg「日医工」

シロスタゾール錠50mg「日医工」（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ゼフロプト錠５μg

オパルモン錠５μg

１
○

１
１

「他に分類されない代謝性医薬品」同士の組み合わせ３【3】

アクトネル錠17.5mg

リセドロン酸Na錠17.5mg「日医工」

１

フォサマック錠35mg

ボノテオ錠50mg

１【4】

リカルボン錠１mg

ボナロン錠35mg

１【5】「その他のアレルギー用薬」・「抗ヒスタミン剤」と、「その他のアレルギー用薬」の組み合わせ

【6】
【7】
【8】

２

ザイザル錠５mg、シークナロン錠３mg

アレロック

１

ザイザル錠５mg、シークナロン錠３mg

アレジオン

１

「その他の腫瘍用薬」同士の組み合わせ２

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

ビカルタミド錠80mg「NK」

カソデックス錠80mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ビカルタミド錠80mg

ビカルタミド錠80mg

○

１

○

１

「鎮けい剤」同士の組み合わせ

２

テルネリン錠１mg

ミオナール

１

ミオナール錠50mg

ミオナール

１

「その他の中枢神経系用薬」同士の組み合わせ【般】ドネペジル塩酸塩口腔内崩壊錠５mg

１
アリセプト錠５mg

１「主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの」と「主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの」の組み合わせ
セフゾン細粒小児用10%  

ジスロマック１「漢方製剤」同士の組み合わせ１

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

桂枝加芍薬湯１「血液凝固阻止剤」同士の組み合わせ１

ワーファリン錠１mg

ワーファリン錠１mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）「血管拡張剤」同士の組み合わせ
ヘルベッサーRカプセル100mg○

１
１

ヘルベッサーRカプセル100mg「健胃消化剤」同士の組み合わせ
エクセラーゼ配合錠

１１
１

ベリチーム配合顆粒１－ 322 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd322

2014/10/15

14:43:01

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

処方された患者が服用中の医薬品名または一般名

医薬品名または一般名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ハイリスク
薬を含む

報告回数

組み合わせ

「酵素製剤」同士の組み合わせ
レフトーゼ錠（30mg）

1
レフトーゼ錠（30mg）

１「制酸剤」同士の組み合わせ
マグラックス錠330mg

1
マグミット錠１「総合感冒剤」と「解熱鎮痛消炎剤」の組み合わせ
トーワチーム配合顆粒

1

トラムセット配合錠「その他のアレルギー用薬」・「副腎ホルモン剤」と、「その他のアレルギー用薬」の組み合わせ
アレグラ錠60mg、セレスタミン配合錠

Ⅲ１
1

ザイザル錠5mg

１「その他のアレルギー用薬」と「抗ヒスタミン剤」の組み合わせ

1

【1】

１

【2】

1

【3】

アレジオンドライシロップ1%

ニポラジン小児用シロップ0.03%「その他の消化器官用薬」同士の組み合わせ
セレキノン錠100mg

セレキノン錠100mg

１「その他のアレルギー用薬」と、「その他のアレルギー用薬」
・「抗ヒスタミン剤」の組み合わせ

【4】

1

【5】

ジルテックドライシロップ1.25%、
セルテクトドライシロップ2%

シプロヘプタジン塩酸塩シロップ【6】1

0.04%「タイヨー」「鎮暈剤」同士の組み合わせ
メリスロン錠「鎮咳去たん剤」同士の組み合わせ

1

ジヒドロコデインリン酸塩散1%「マルイシ」 サリパラ・コデイン液

１「糖尿病用剤」同士の組み合わせ1

テネリア錠20mg

ジャヌビア錠50mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）○「ビタミンB剤（ビタミンB1剤を除く。
）」同士の組み合わせメチコバール錠500μg

メコバラミン錠500「卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤」同士の組み合わせ
プロスタール錠25

レコルク錠25mg「利胆剤」同士の組み合わせ
ウルソ錠100mg

１
1
１
1
１
1

ウルソ

「利尿剤」同士の組み合わせ
ラシックス錠20mg【8】１

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

メリスロン錠６mg

【7】

1

１
1

ラシックス

１

※１事例の中で複数の同種同効薬の重複の組み合わせがあった場合は、可能な限り分けて集計した患者が服用中の薬と同種同効薬が重複して処方された事例100件において、処方された医薬品と患者が服用中の医薬品の組み合わせを具体的に示した。
処方された医薬品と患者が服用中の医薬品の「主な薬効」の組み合わせは32通りあった。そのうち最も報告回数が多かったのは「消化性潰瘍用剤」同士の組み合わせであり、27回報告が－ 323 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd323

2014/10/15

14:43:01

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報あった。次いで、「その他のアレルギー用薬」同士が18回、「解熱鎮痛消炎剤」同士が９回、「去たん剤」同士が５回と報告が多かった。
図表６－13について、主な事例を紹介する。

他科からカソデックス錠80mgを処方されて服用している患者にビカルタミド錠80mg「NK」が処方されたので、疑義照会した事例（事例番号000000031742）（事例の内容）他科よりカソデックス錠が継続処方されているにも関わらずビカルタミドの処方があったため削除し、マイスリーは前回２錠に増量され、継続予定だったが1錠で処方されていたので２錠に増量しⅢた。

（背景・要因）
未記載

【1】

（改善策）
未記載

【2】

ビカルタミド錠80mgとハルナールを服用中の患者にビカルタミド錠80mgとユリーフ錠４mgが処

【3】
【4】

方されたので、疑義照会した事例（事例番号000000034935）【5】（事例の内容）【6】

定期的にハルナール、ビカルタミド服用中の患者に、重複してビカルタミド、ユリーフが処方されていた。疑義照会後、ハルナール中止するように指示があった。ビカルタミドに関しては処方は【7】

そのまま、重複せずに服用を継続するよう指示があった。

【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット（背景・要因）患者がお薬手帳を持参せずに受診したために医師も内容がわからずに処方を重複した。

（改善策）

患者に受診する際や、入院の際は、薬の内容がわかるものを持って行くように説明した。

ジャヌビア錠50mg 、アマリール３mg錠を服用中の患者にテネリア錠20mgが処方されたので、疑義照会した事例（事例番号000000034967）（事例の内容）患者は他科（精神科）にて、ジャヌビア錠50ｍg、アマリール３ｍg錠を服用していたが、血糖値が下がらず内科の受診を勧められた。内科受診し、テネリア錠20mgが追加処方となるが、同効薬重複だった。薬局にてお薬手帳で分かり、アクトス錠15へ変更となった。
（背景・要因）
未記載

（改善策）
未記載

－ 324 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd324

2014/10/15

14:43:01

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ⅲ

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局から報告された改善策①

併用薬の確認○薬歴やお薬手帳で併用薬を必ず確認の上、調剤を行う。
○前回分の薬歴だけでなく、過去数回分も目を通す。
○院内処方も確認する。
○他の医療機関における処方も必ず確認する。
○お薬手帳に記載がないと、併用なしと思い込んでしまいがちだが、記載がなくても口頭で確認する。
○臨時処方された場合は、定期薬の内容を確認し、重複、相互作用の発見に努める。

Ⅲ○新規処方薬が出ている場合は、マニュアル通り、併用薬の確認を必ず行う。
②コンピュータシステムを使用した、相互作用、重複の確認○調剤鑑査時には、相互薬鑑査機能をまず更新し、調剤鑑査する。

【1】○電子薬歴重複投与チェックの設定を、YJコードから成分名に変更する。

【2】○メーカーにシステムの不備の改善依頼をする。

【3】
【4】

③知識の習得【5】○知識不足が原因であったので、プロスタール錠のGE品がどの位あるのか、同効薬について【6】

勉強し直す。

【7】○ハイリスク薬の過量服用の危険性について本事例を全員学習とする。

【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット④医療機関への情報提供○患者の併用薬、用法用量を正確に医師に伝える。
⑤患者への指導○お薬手帳は毎回医療機関、薬局に提出するよう患者に指導する。
⑥その他○患者に、複数医療機関を受診する際には内科系、整形系など一診療科で一医療機関の受診を勧め、同効薬が複数の診療科から処方されることを防ぐ。

－ 325 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd

325

2014/10/15

14:43:01

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑷

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

その他の重複処方に関する事例の紹介
311ページの図表６－６で記載した通り、同種同効薬の重複処方に関する事例を４つに分類し、⑴同一処方せん内における重複、⑵同時に受け付けた複数の処方せんにおける重複、⑶患者が服用中の薬についてそれぞれ詳しく分析した。
⑴～⑶の事例に該当しない事例は７件あり、他の医療機関、薬局などで同種同効薬の重複を見逃し、患者が重複して服用しているのを発見した事例、薬局で重複を発見できず、患者に薬を交付したエラーが複数回発生したと思われる事例、などがあった。主な事例を紹介する。

Ⅲ

他の医療機関・薬局などで同種同効薬の重複を見逃し、患者が重複して服用しているのを発見した事例
事例番号000000030416（事例の内容）

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

１か所の病院でアリセプト５mgを継続服用している患者で、お薬手帳を確認したところ、他院でド

ネペジル３mg１週間分の記載があり、患者に確認したところ、２日間服用しているとのことであり、健康被害は特に無いとのことであった。両方の病院に確認したところ、他院のドネペジル３mgを中止となった。

（背景・要因）併用薬を確認していなかった。

（改善策）
未記載

事例番号000000031210（事例の内容）同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

当薬局でムコダイン500mgが継続で出ているにもかかわらず他病院でムコトロン250mg２錠が処方されていた。患者に確認したところ、他病院の薬を調剤した薬局からの説明はなく、ムコトロンも一緒に飲んでいた。
（背景・要因）他病院の薬を調剤した薬局のお薬手帳のシールは貼られておらず、挟まっているのを当薬局がその日に貼ったところで気付いた。以前にもその医療機関には行かれたことがあり、定期薬としてムコダインを服用していることは薬歴でわかっていたと思われるが、確認不足であると思われる。
（改善策）

お薬手帳に赤ペンでその薬局に重複である旨と注意を促す文章を記載した。

事例番号000000034437（事例の内容）アーツェー錠とアドナ錠を約１週間重複して服用していた。患者は他の医師や他の薬局を利用していた。医師に薬の内容を伝えていなかった。薬局にもお薬手帳の持参がなく確認できなかった。アーツェー
錠は分包されていた。当薬局でアドナ錠の再交付時に、お薬手帳の確認により気が付いた。
（背景・要因）
未記載

（改善策）
未記載

－ 326 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd326

2014/10/15

14:43:01

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局で重複を発見できず、患者に薬を交付したエラーが複数回発生したと思われる事例
事例番号000000032615（事例の内容）当該患者に対し、５年前からアルファロール（0.5）が処方されていた。前回薬歴記載時、整形での併用薬にエディロールが処方されていることが記録されていた。その時点では、ビタミンＤ製剤の重複が発見出来なかった。今回、患者が整形受診時にお薬手帳を忘れており、エディロールの記載が抜けていた。代理人が来局したため、併用薬の確認が取れず、アルファロールを交付した。調剤後、薬歴記載

時にビタミンＤ製剤の重複を発見した。患家へ電話し、現在も服用中である事を確認した。処方医へ疑義照会し、アルファロールが削除となった。一包化のため、交付した薬剤を回収し、作り直して交付した。

Ⅲ（背景・要因）かなり煩雑している時間で、代理人であったため、併用薬の確認が不十分であった。

（改善策）

高齢で整形受診していることから、他の骨粗しょう症治療薬が処方されている可能性を疑う必要があ【1】った。お薬手帳に記載されていないが、併用薬がないか確認する必要がある。

【2】

事例番号000000030563【3】（事例の内容）【4】

他院でバイアスピリン100服用中であった。重複処方であることを薬剤科へ報告し、処方医に確認したところ、他院のバイアスピリン100を中止し、今回処方のバファリンＡ81を服用するように指示が

【5】

あった。

【6】

（背景・要因）【7】

６年前にバファリンＡ81の処方の際、他院のバイアスピリン100は中止であることを確認していた。

その後患者が「医師にも話してるから」、とお薬手帳の持参がなく、確認がもれていた。この６年間の【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

間に医師も変わっており、患者には何冊もお薬手帳があり、お薬手帳の他院の薬の記録が２年前のものであったため、「最近の薬を見せてほしい」、とお願いしていたところ、薬情の持参があり重複に気付い
た。

（改善策）

お薬手帳を１冊にまとめて、継続してそのお薬手帳を他院・他薬局でも使うように指導した。常に病院・薬局で提示するように指導した。当薬局においても、併用薬については確認をするように徹底する。

－ 327 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd327

2014/10/15

14:43:01

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報５）「共有すべき事例」の紹介
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」１）として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その事例の中に、同種同効薬の重複処方に関する事例が取り上げられているので、主な事例を紹介する。

共有すべき事例（事例番号 ：000000027267）「同一処方せんにおけるグリメピリドの重複処方」

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

事例の内容等（事例の内容）今回より医療機関の処方記載が一般名処方になった。６月初めまでアマリール３mg錠とアルマール錠

10の両剤が処方されていた。印字と手書きの混在の処方せんであり、アルマール錠10の処方を訂正削除し、替わりにグリメピリドと書き換えてあったが、それとは別にグリメピリド錠３mgは印字で処方されており、グリメピリドの重複処方と規格漏れであり、疑義照会とした。
（背景・要因）グリメピリドはアマリールの一般名であり、この処方ではアルマールも併用処方であることから、一般

名処方に切り替えの際に起きたヒューマンエラーであり、医療機関側の一般名処方促進の意図は理解できるものの、これまでの薬歴やお薬手帳による治療歴がなければ、アルマールの処方の追加が見落としていた可能性がある。一般名処方でも先発医薬品と成分名の名称類似の薬品には注意しなければならない。
（薬局が考えた改善策）

医療事務の入力でアルマールの処方変更が見落とされていた。医療事務は資格が必要ではないが、入力の見落としによるエラーを引き起こす可能性もあることを理解させる必要がある。処方監査時及び鑑査時

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハットに薬歴やお薬手帳による処方内容の経過の確認を必ず行うことを職員に周知する。
事例のポイント●処方せん発行側が一般名処方を行う際に勘違いした事例である。

●コンピュータにより自動変換されて一般名処方になる場合が多いと思われるが、中には処方せんに記載する一般名を直接入力する、あるいは手書きする場合も考えられる。患者からの聞き取りや、過去の履歴から判断して、不明な場合は疑義照会を行う必要がある。

●本事例では、同一処方内に二つの医薬品が処方されていたため、処方ミスに気付いたが、新規受け付けや、一医薬品のみの処方では気付かない場合も考えられる。

●「アマリール」と「アルマール」は、過去に多くの取り違え事例が報告されていて特に注意が必要である。
●本事例のように薬歴や患者との対話から処方の誤りを発見することは、薬局の重要な任務であると考えられる。

－ 328 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd328

2014/10/15

14:43:01

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析共有すべき事例（事例番号 ：000000010088）「メチスタ錠250ｍgを処方されたが、同一成分のサワテン錠250ｍgを服用中であった事例」
事例の内容等（事例の内容）メチスタ錠250mgの処方がされていたがお薬手帳を確認したところ、別の医療機関でサワテン錠

250mgを服用中であることが分かった。重複しているため医師に問い合わせをしたところ、メチスタ錠
は削除となった。
（背景・要因）未記載（薬局が考えた改善策）

Ⅲ

未記載

事例のポイント●ムコダイン錠250mgの後発医薬品にメチスタ錠250mg、サワテン錠250mg、ムコトロン錠250mgな【1】どがある。受診時に患者が医師に話していたとしても、同じ薬剤であるかを見逃す可能性もある。後発【2】

医薬品の使用量が増える事により、お薬手帳等の確認が非常に重要となる。

●お薬手帳に記載された情報を薬剤師が確認することで未然に事故を防ぐ事が出来た事例は、薬局ヒヤリ・【3】

ハット事例収集・分析事業等を通じて、薬局間で共有すべき事例である。

【4】

共有すべき事例（事例番号 ：000000017663）【5】「湿疹のため皮膚科でジルテック錠10が処方されたが、アレルギー性鼻炎のため同一成分の後発品を服用【6】

事例の内容等【7】（事例の内容）【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット中であった事例」

皮膚科に湿疹で受診した患者に「ジルテック錠10、１錠／分１夕食後、７日分」が処方された。患者は同病院耳鼻科でアレルギー性鼻炎により「セチリジン塩酸塩錠10mg「サワイ」１錠／分１寝る前」を服用しており、残薬が７日分以上あった。ジルテック錠10とセチリジン塩酸塩錠10mg「サワイ」は同成分であり、重複処方が考えられたため、皮膚科医に疑義照会したところ、「ジルテック錠10、１錠／分１
夕食後、７日分」が「ニポラジン錠３mg２錠／分２朝夕食後、７日分」に変更になった。
（背景・要因）重複処方があった。

（薬局が考えた改善策）
処方監査を徹底する。

事例のポイント●同一病院の皮膚科と耳鼻科で、同一成分の抗アレルギー薬である「ジルテック錠10」と「セチリジン
塩酸塩錠10mg「サワイ」」が重複して処方されていた事例である。

●同一病院の処方せんであってもインタビューを行い、併用薬をチェックすることで重複が防げると思われる。

－ 329 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd329

2014/10/15

14:43:01

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報（参考）一般用医薬品の販売の場面において、薬剤の重複を回避した事例「共有すべき事例」では、医薬品の販売の場面において同種同効薬の重複服用を未然に防いだ事例
を１事例公開している。参考として下記に紹介する。
共有すべき事例（事例番号 ：000000031498）
事例の内容等（事例の内容）バイアスピリン錠100mgを内服している人が、一般用医薬品のバファリンの購入を希望したため、「バⅢ

イアスピリン錠100mgと重複するのでやめといた方がよいです」と伝え、販売しなかった。
（背景・要因）この人は潰瘍まで起こしたことはないもののタケプロンも飲んでいて胃が弱いと判断した。

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（薬局が考えた改善策）

他所の薬局だと知らなかっただろうし、本人も飲んでいる薬の説明をしなかっただろうから、そのまま販売されていたかもしれない。自分の飲んでいる薬は一般用医薬品を購入する時にも説明して、飲んでよ
いか判断してもらうことが重要であることを、一般の人に知ってもらう必要がある。お薬手帳の携帯と提示を習慣づけられると良い。
事例のポイント●一般用医薬品の購入が容易になるにつれて、気軽に考える人が多くなり、処方薬との重複や飲み合わせという重要な点に関心が薄くなる恐れがある。

●患者に対する一般用医薬品の危険性の啓発や、一般用医薬品についても、服用したらお薬手帳に必ず記載するよう啓発することが必要である。

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット－ 330 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd

330

2014/10/15

14:43:01

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）医療事故情報収集等事業において報告された、同種同効薬の重複処方に関する事例の紹介
医療機関において発生・発見した薬剤の重複処方に関する事例は、医療事故情報収集等事業において報告されている。医療機関から報告された事例には、重複処方となった要因が具体的に記載されている事例もあるので、薬局にとって参考になる情報であると思われる。下記に事例を紹介する。
【事例１】患者の持参薬の確認は行ったが、販売名の異なる同一成分の後発品を処方した事例（関連医薬品）Ⅲ

グリミクロン錠40mg
ベイスンＯＤ錠0.2

ベルデリール錠0.2mg（事例の内容）【1】

膵体癌にて血糖コントロール不良の患者。抗糖尿病薬服用中で、入院時にも持参薬として持ってきた。

【2】

入院は土曜日であったため、内服薬の管理は看護師が月曜日まで行っていた。錠剤鑑別書は休日であったが薬局に提出し、医師に提示していた。他院ではベイスンとグリミクロンが処方されており、入院後、新【3】イスンの後発薬品であることがわかり、ベルデリールは終了し、内服レベルも１（自己管理）からレベル【4】

たに追加のグリミクロンとベルデリール（ベイスンの後発薬品）が処方された。翌日、ベルデリールがベ２（本人所持だが、内服の確認は看護師監視下）へ変更。重複投与中の血糖値はその以前に比べ若干低い【5】が10～20mg/dlにて主治医より処置なく、様子観察の指示であった。

【6】（背景・要因）【7】

持参薬の内容確認は行ったが、後発医薬品の内容確認が十分されていなかった。名称が違っていたため違う効能の抗糖尿病薬と判断してしまった。

【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット（改善策）

現在、後発医薬品の流出は多く効能の確認等はインターネットなどで行うなど、確実な確認が行えることが望ましい。

錠剤鑑別を行って、内容が不明であったり確認が不可能な場合は持参薬の服用は一時中止し、新たに処方することが望ましい。

【事例２】患者が外来診察前にお薬手帳を提出したが、同種同効薬が処方された事例（関連医薬品）カンファタニンブルフェン（事例の内容）患者にカンファタニンが処方され、薬を渡す際に、「他院の薬と一緒に飲んで大丈夫か」と聞かれた。

お薬手帳を渡され確認すると他院処方でブルフェンを服用していた。重複投与になるため、外来へフィー
ドバックし他院のブルフェンが中止になった。患者はお薬手帳を診察前に提出しており、「コピーしてカルテにはさんでいるはずなのに」と言っていた。電子カルテに他院の薬の記載はなかった。コピーしたお薬手帳の情報が利用されていなかった。外来で他院薬のチェックがきちんとされていなかった。
（背景・要因）薬剤師が外来患者の持参するお薬手帳や他院の薬剤情報提供書を、診察前に確認するシステムになっていなかった。
（改善策）

上記の背景要因については、検討課題である。現行では診察介助看護師が医師の処方について、確認をすることになっているが、ジェネリック等の問題もあり、困難な問題になっており、薬剤師がお薬をお渡しする段階で発見されるしかない状況である。

－ 331 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd

331

2014/10/15

14:43:01

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報【事例３】入院した患者に対し、２つの診療科からワーファリンが処方された事例（関連医薬品）ワーファリン錠１mg（事例の内容）ワーファリンが２つの診療科から処方されており、1.5mg服用のところ、2.5mg服用した。

（背景・要因）持参薬処方にワーファリンがあった（２日分）。

持参薬終了後に、主治医が入院処方７日分×２回を処方した。

神経内科医師が診察をしてワーファリンは神経内科で処方すると他科受診の返信に記載した。

神
 経内科が１回目の処方時には主治医が処方していることに気が付き、追加処方をして、必要量にした。
神経内科医は次の処方時に１mgの処方があることに気が付かず、1.5mgを処方した。

Ⅲ【1】

必要量1.5mgであったが2.5mgを与薬した。

翌
 日の看護師が当日は1.75mgに増量になっているが、処方上では前日に2.5mgになっていることに気

が付いた。

（改善策）

処方時の重複処方警告を確認する。

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

実施時の重複処方を確認する。

【事例４】入院患者が持参した麻薬は終了したと勘違いし、種類の異なる麻薬を処方した事例（関連医薬品）オキシコンチン錠20mg
ピーガード錠20mg（事例の内容）オキシコンチンとピーガードを重複投与した。患者は一時通常より反応鈍くなったが、回復した。

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット（背景・要因）オキシコンチンは持参薬であった。

麻薬は薬剤名、残数等は薬剤師が確認して、「持ち込み麻薬使用管理表」に記載するが、麻薬処方の代
行入力は行っていない。

入院当日の夕方に薬剤師が薬剤名、用法、残数を掲示板（=持参薬記載箇所）に記入した。
医師は指示簿にオキシコンチン服用の指示を入力した（服用期間の記載はなし）。
呼吸困難感に対する症状緩和が必要であった。

医師は持参した麻薬は終了したと思い、薬剤を変更して処方した。
看護師は麻薬２種類あることに気が付いたが、２種とも与薬した。

（改善策）

麻薬を含む持参薬の取扱いを整備する。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」２）より、事例検索して引用）

７）考察
⑴

報告件数

○平成25年に報告された同種同効薬の重複処方に関する事例は126件であった。平成25年に報告されたヒヤリ・ハット事例全体の報告件数は5,820件であったため、その割合は2.2%と全体に占める割合は少なかった。

－ 332 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd332

2014/10/15

14:43:01

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑵

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告内訳

ⅰ 「事例の概要」および「事例の内容」「変更内容」別の報告内訳○同種同効薬の重複処方に関する事例について、「事例の概要」および「事例の内容」「変更内容」
別に集計した。事例の概要別では調剤が21件（16.7%）、疑義照会が105件（83.3%）であり、疑義照会の事例が多かった。ヒヤリ・ハット事例全体の概要と比較すると、疑義照会の事例が多かった。
○「調剤」の事例のうち「事例の内容」を見ると、本テーマの性質上､ 全て「処方せん監査間違い」の事例であり、21件であった。それらはすべて、重複に気付かずに患者に交付した事例
であった。

Ⅲ

○「疑義照会」の事例のうち「変更内容」を見ると、「薬剤削除」が81件と最も多く、次いで「薬剤変更」が13件であり、これらで大半を占めた。ヒヤリ・ハット事例との比較では、「薬剤削除」の割合が多く、その他の変更内容の割合は少なかった。このように同種同効薬の重複処方に関する事例では「薬剤削除」となった事例が多いことから、薬剤師の介入により、不要な薬剤の【1】

処方を回避できていることが示唆される。

【2】
【3】

ⅱ 「調剤」の事例（「処方せん監査間違い」の事例）の発生場面および実施の有無と治療の程度【4】○「発生場面」は「内服薬調剤」が21件中20件（95.2%）と多かった。この割合は、ヒヤリ・【5】

ハット事例全体における内服薬調剤の割合（81.0%）と比較しても多く、同種同効薬の重複【6】

処方は内服薬調剤の場面で生じやすいと考えられる。

【7】○前述したように、「処方せん監査間違い」の事例21件はすべて、重複に気付かずに患者に交付【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハットした事例であるため、患者への医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」はすべて「実施あり」
であった。
○「治療の程度」は、「治療なし」が18件（85.7%）と最も多く、「軽微な治療」が2件、「不明」が1件であった。ヒヤリ・ハット事例全体の「実施あり」の事例における「治療なし」の割合（78.6%）と比べて、「治療なし」の割合が多かった。
ⅲ 「疑義照会」の事例の「疑義があると判断した理由」○「疑義があると判断した理由」は、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合が最も多く、57.1%であった。次いで「上記以外で判断」が28.6%であり、「当該処方せんのみで判断」の割合は14.3%であった。ヒヤリ・ハット事例全体と比較して、「当該処方せんのみで判断」の割合が少なかった。
○このことから、処方せん以外の情報も活用して重複処方を発見している事例がほぼ大半を占めていることが分かった。

⑶

重複した同種同効薬の「主な薬効」の種類および報告回数○同種同効薬の重複処方に関する事例126件について、報告された事例に記載されている情報の中から、同種同効薬の重複であると判断できる医薬品の組み合わせの、医薬品名または一般名を抽出したところ、264品目あった。それぞれの医薬品名または一般名の「主な薬効」について集計したところ、39種類あった。
－ 333 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd

333

2014/10/15

14:43:01

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報○39種類の「主な薬効」のうち、「消化性潰瘍用剤」が68回と最も報告が多かった。次いで「その他のアレルギー用薬」46回、「解熱鎮痛消炎剤」が22回、「去たん剤」が16回、「血圧降下剤」
が12回と報告が多かった。
○「消化性潰瘍用剤」の重複処方が報告された事例には、具体的にどの診療科から処方されたのか記載されているものは少なかった。「消化性潰瘍剤」については、消化器系疾患に対してのみ処方されるのではなく、痛み止め処方時に副作用予防のために処方されることもあるなど、様々な診療科からの処方機会が多いことも、重複処方の発生が多い一因として考えられる。

⑷

Ⅲ
【1】

事例の内容

○報告された事例126件について、重複の内容をみたところ、「同一処方せんにおける重複」が15件、「同時に受け付けた複数の処方せんにおける重複」が４件、「患者が服用中の薬との重複」が100件、「その他」が7件、の４つの事例があった。
○「患者が服用中の薬との重複」のパターンが100件（79.4%）と大部分を占めた。

【2】
【3】

ⅰ

同一処方せんにおける重複に関する分析【4】①

報告内訳と実施の有無○同一処方せんで同種同効薬が重複して処方された事例15件のうち、重複に気付かず交付した【5】

事例は２件（13.3%）、重複に気付き疑義照会した事例は13件（86.7%）であり、重複に気【6】付き疑義照会した事例が大部分を占めた。

【7】○また、疑義照会した結果については、「薬剤削除」となった事例が8件と最も多く、次いで「薬【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット剤変更」となった事例が３件であった。
②

同一処方せんにおいて重複処方された同種同効薬の組み合わせ○同一処方せんにおいて重複して処方された同種同効薬の「主な薬効」の組み合わせは10通りあった。そのうち「消化性潰瘍用剤」同士の組み合わせが５回と最も報告が多かった。次いで、「血圧降下剤」と「血管拡張剤」の組み合わせが２回であった。
○ハイリスク薬の重複処方は、１通りのみ報告があった。具体的には「リスパダール錠１mgが誤って処方せんの２箇所に記載されていたので疑義照会した結果、片方のリスパダール錠１mg
はリボトリール錠0.5mgの処方間違いであった事例」であった。
○具体的な医薬品の組み合わせを見ると、処方された配合剤と単剤の薬効または薬効と成分が重複していた事例が４件、同じ薬剤が誤って２箇所に重複して記載されていた事例が３件あった。
○処方された配合錠と単剤の薬効または薬効と成分が重複していた事例には、血圧降圧剤の単剤の処方から配合剤の処方に切り替える際に、誤って単剤も処方してしまった事例や、総合感冒剤の配合剤と解熱鎮痛消炎剤の単剤を同時に処方した結果、重複する成分が過量となった事例、などがあった。また、報告された配合剤４剤のうち、３剤は血圧降下剤であった。
○処方された配合剤と単剤が同種同効薬であった４件のうち､ 配合剤と単剤で成分が重複しているものは３件あった。その組み合わせを示すとともに主な事例を紹介した。具体的には「エックスフォージ配合錠とディオバン錠80mgが同一処方せんにおいて処方されており、疑義照会した結果ディオバン錠80mgが削除となった事例」「アイミクス配合錠HDとアムロジピン錠５－ 334 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd334

2014/10/15

14:43:01

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

mgが同一処方せんにおいて処方されており、疑義照会した結果アムロジピン錠５mgが処方削除となった事例」「PL配合顆粒とカロナール錠200が同一処方せんにおいて処方されており、アセトアミノフェンが過剰投与のため疑義照会した結果カロナール錠200が処方削除となった事例」であった。
○同一処方せんにおける重複処方は、いずれも処方せん監査において成分の重複や分量の超過がないかなどを確認することにより防ぐことができたと考えられるので、報告された事例を参考にしてヒヤリ・ハットの予防に役立てていただくことが望まれる。
③

薬局から報告された改善策

Ⅲ○「配合錠の成分を確認する」、「相互作用や重複を確認する」など、成分などに重複がないか確認することについて主に記載されていた。
○上記のような個人における改善策の他に、「病院事務に同効薬のリストを配る」、「保険薬局の薬剤師と医療機関の薬剤師が連携を行い、問題点があればしっかり話し合える環境を作ってお【1】く」など、医療機関と連携することによりミスを予防していくことについても記載されていた。

【2】

このように、薬局内だけで取り組むのではなく、医療機関と連携することも有効な改善策であ【3】ると考えられる。

【4】

ⅱ

同時に受け付けた複数の処方せんにおける同種同効薬の重複処方①

報告内訳と実施の有無

【5】
【6】
【7】

○同時に受け付けた複数の処方せんにおいて同種同効薬が重複して処方された事例４件のうち、【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

重複に気付かず交付した事例は１件、重複に気付き疑義照会した事例は３件であり、重複に気付き疑義照会した事例の方が多かった。
○また、疑義照会した事例３件のうち２件は「薬剤削除」となった事例であった。
②

同時に受け付けた複数の処方せんにおいて重複して処方された同種同効薬の組み合わせ○同時に受け付けた複数の処方せんにおいて重複した同種同効薬の「主な薬効」の組み合わせは４通りあった。特に報告の多い薬効の組み合わせはなく、１回ずつの報告であった。
○ハイリスク薬の重複は、１通りのみ報告があり、報告された事例を紹介した。具体的には「医療機関からアンカロン錠100が処方された翌日に、かかりつけの診療所からもアンカロン錠
100を処方された事例」であった。
○ハイリスク薬以外の重複の組み合わせについても、報告された事例を紹介した。具体的には「同じ病院、異なる科で、消化性潰瘍用剤が重複していたため疑義照会した事例」「内科と整形外科でビタミンD剤が重複していたが、気付かずに交付した事例」「【般】カルボシステインシロ
ップ用50%の重複に気付き疑義照会した事例」であった。
○同時に受け付けた複数の処方せんにおいて同種同効薬が処方されるということは、同じ時期に、異なる診療科または異なる医療機関から同種同効薬が処方された、ということである。このよ
うなことが起こる背景としては、例えば、患者が同じ症状を複数の診療科または医療機関で訴えたケース、複数の効能を有する薬剤が、異なる疾患に対してたまたま重複処方されたケースなど、様々な要因が考えられる。医療機関・薬局において、患者に対して、他の診療科や医療－ 335 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd335

2014/10/15

14:43:01

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

機関を受診していないか確認し重複を防いでいくことも重要であるが、患者自身に、重複受診の危険性や、自分が処方されている薬剤を把握することの重要性を理解していただくよう働きかけていくことも必要であると思われる。
③

薬局から報告された改善策○成分などに重複がないか確認することのほかに、「服用中の薬を主治医に伝えるよう患者に指導する」など、患者への指導に関する記載もあった。
○このように、薬局で重複がないか確認するだけでなく、患者自身に、自分が処方されている薬剤を把握し医師に伝えることの重要性を理解していただくよう働きかけることも、重複処方のⅢ【1】

発生予防につながるため、重要であると考えられる。
ⅲ

患者が服用中の薬との重複処方に関する事例の分析①

報告内訳と実施の有無【2】○患者が服用中の薬との重複処方に関する事例100件のうち、重複に気付かず交付した事例は15件（15.0%）、重複に気付き疑義照会した事例は85件（85.0%）であった。

【3】○また、疑義照会した事例85件のうち、「薬剤削除」となった事例が69件（81.2%）と最も多く、【4】

次いで「薬剤変更」となった事例が10件（11.8%）であった。

【5】
【6】
【7】
【8】

②

重複して処方された医薬品の組み合わせ○患者が服用中の薬と同種同効薬が重複して処方された事例100件において、処方された医薬品

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハットと患者が服用中の医薬品の組み合わせを具体的に示した。
○処方された医薬品と患者が服用中の医薬品の「主な薬効」の組み合わせは32通りあった。そのうち最も報告回数が多かったのは「消化性潰瘍用剤」同士の組み合わせであり、27回報告があった。次いで、「その他のアレルギー用薬」同士が18回、「解熱鎮痛消炎剤」同士が９回、「去たん剤」同士が5回と報告が多かった。
○報告された事例のうち、主なものを紹介した。具体的には「他科からカソデックス錠80mgを処方されて服用している患者にビカルタミド錠80mg「NK」が処方されたので、疑義照会した結果ビカルタミドが処方削除となった事例」「ビカルタミド錠80mgとハルナールを服用中の患者にビカルタミド錠80mgとユリーフ錠４mgが処方されたので、疑義照会した結果、ハルナールは服用中止し、ビカルタミド錠80mgは重複して服用しないよう継続服用するよう指示を受けた事例」「ジャヌビア錠50mg 、アマリール３mg錠を服用中の患者にテネリア錠
20mgが処方されたので、疑義照会した結果テネリア錠20mｇからアクトス錠15に処方変更した事例」であった。
○311ページの図表６－６で記載したように、「患者が服用中の薬との重複」のパターンは、同種同効薬の重複処方に関する事例126件の中で、最も発生した割合が多い（79.4％）パターンであった。特に、ハイリスク薬の重複に気付かずに交付した場合、患者に重大な健康被害が生じる可能性があるので、薬局において患者が服用中の薬を確認することの重要性が改めて示唆された。

－ 336 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd336

2014/10/15

14:43:01

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業③

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局から報告された改善策○患者の併用薬を確認し、重複がないか確認することについて多く記載されていた。また、「コンピュータシステムを使用し相互作用・重複の確認を行う」、「同効薬についての知識を習得する」など、薬局で重複を発見するための改善策が報告されていた。
○その他に、「医療機関に患者の併用薬を情報提供する」、「お薬手帳の活用方法を患者に説明する」など、重複処方の発生を予防するための改善策も報告されていた。このように、医療機関や患者に働きかけることも、重複処方を防ぐために有効であると考えられる。

ⅳ

その他の重複処方に関する事例の紹介

Ⅲ○同種同効薬の重複処方に関する事例126件について事例を分類し、⑴同一処方せん内における重複、⑵同時に受け付けた複数の処方せんにおける重複、⑶患者が服用中の薬との重複処方についてそれぞれ詳しく分析した。⑴～⑶の事例に該当しない、その他の重複処方に関する事例【1】

は７件あり､ 主な事例を紹介した。
○具体的には、「他の医療機関・薬局などで同種・同効薬の重複を見逃し、患者が重複して服用【2】しているのを発見した事例」、「薬局で重複を発見できず、患者に薬を交付したエラーが複数回【3】発生したと思われる事例」などがあった。

【4】

○特に、
「薬局で重複を発見できず、患者に薬を交付したエラーが複数回発生したと思われる事例」【5】には、エラーの背景として「代理人であったため、併用薬の確認が不十分であった」、「お薬手【6】帳の持参がなく、確認がもれていた」、「お薬手帳に記載されていた情報が２年前のものであっ【7】た」など、併用薬の確認が不十分となった理由が記載されていた。

【8】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット○薬局には代理人が薬を受け取りに来る場合もあり、患者が服用中の薬を必ずしも把握していな
いこともある。そのような場合でも、お薬手帳により併用薬の確認ができることなど、お薬手帳の活用方法について患者に理解していただくよう呼びかけていく必要があると思われた。

⑸ 「共有すべき事例」の紹介○同種同効薬の重複処方の事例に関し、本事業が提供している「共有すべき事例」を３事例紹介した。それらは「同一処方せんでグリメピリドが重複処方された事例」「メチスタ錠250mgを処方されたが、同一成分のサワテン錠250mgを服用中であった事例」「湿疹のため皮膚科でジルテッ
ク錠10が処方されたが、アレルギー性鼻炎のため同一成分の後発品を服用中であった事例」であった。総合評価部会委員による「事例のポイント」には、併用薬確認の重要性が強調されていた。
○また、「共有すべき事例」では、医薬品の販売の場面において同種・同効薬の重複服用を未然に防いだ事例を１事例公開しており、参考として紹介した。具体的には「バファリンを購入しようとした客が、バイアスピリン服用中であったため、成分が重複しているのを説明し販売しなかった事例」であった。総合評価部会委員による「事例のポイント」には、患者に対する一般用医薬品の危険性の啓発や、一般用医薬品についてもお薬手帳に必ず記載するよう呼びかけることなどが記載されており、参考になる。

⑹

医療事故情報収集等事業において報告された、同種同効薬の重複処方に関する事例の紹介○同種同効薬の重複処方に関する事例を４事例紹介した。具体的には「患者の持参薬の確認は行っ－ 337 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd337

2014/10/15

14:43:01

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

たが、販売名の異なる同一成分の後発品を処方した事例」「患者が外来診察前にお薬手帳を提出したが、同種同効薬が処方された事例」「入院した患者に対し、２つの診療科からワーファリンが処方された事例」「入院患者が持参した麻薬は終了したと勘違いし、種類の異なる麻薬を処方した事例」であった。
○これらの事例に記載されていた発生要因には、「医療機関において併用薬の確認が不十分であったために、同種同効薬が処方されてしまった」ことや、「他の診療科でワーファリンが処方されていることに１回目の診察時には気付いたが、２回目には気付かず重複処方してしまった」こと、「持参薬の服用が終了したと勘違いし、同種同効薬を処方した」ことなどが記載されていた。
○このように、医療機関から報告された事例には、重複処方となった要因が具体的に記載されてい

Ⅲ
【1】
【2】

る事例もあるので、このような事例を参照することにより、どのような要因で重複処方のエラーが発生するのか具体的に理解することができるため、薬局にとって参考になる情報であると思わ
れる。

８）まとめ

【3】

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット事例の集計、分析を行った。

【4】

その中で、「事例の概要」「事例の内容又は変更内容」「発生場面」「実施の有無」などについて集計

【5】
【6】
【7】
【8】

し、報告された同種同効薬の重複処方に関する事例を分類し、詳細に分析した。
同種同効薬の重複処方に関する事例は、薬局で重複に気が付き疑義照会した事例が大部分を占めるが、中には薬局で重複に気付かずに医薬品を交付した事例もあることが明らかとなった。また、疑義照会した結果については「薬剤削除」となった事例が多く、薬剤師の介入により薬剤の重複投与を回同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

避し、医療安全および薬剤費の削減に貢献できていると考えられた。また、重複に気付かずに交付した事例もあったことから、処方せん監査および患者が服用中の薬の確認の重要性が改めて認識された。
分析において示された詳細な結果を、調剤業務上の重要なポイントとして参考にしていただきたい。

参考資料
1）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業.
“共有すべき事例”.
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_index.pdf（参照2014-6-25）.
2）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.“公開データ検索”. http://www.
med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照2014-6-25）.

－ 338 －

ヒヤリ・ハット年報3章【6】.indd338

2014/10/15

14:43:01

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【７】Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

はじめに誤った医薬品を交付し、患者や家族もそのことに気付かないまま内服する事例が本事業や医療事故情報収集等事業において報告されている。また、正しい医薬品を交付し、患者が内服していても、異なる医療機関を受診した際に同効薬の重複処方や併用禁忌薬の処方などがなされた事例も報告されている。このような事象が医療事故につながることを防止するために、医療機関の処方に対して、薬剤Ⅲ師がその内容を確認してから調剤することは、医療安全を推進するために重要である。
医薬品添付文書は薬事法52条を根拠とし、医薬品の「用法、用量その他使用及び取扱い上の必要な注意」など薬物療法の際に医療者が有用な情報を得られるよう製薬会社より提供されている。医薬品添付文書において、「警告」「禁忌」は医療者に重要な情報を分かりやすいように、赤枠で囲んだ上【1】で、本文冒頭に記載されている。

【2】

当事業においても、報告された医薬品と疾患が禁忌であった組み合わせや、医薬品同士の併用が禁【3】忌であった組み合わせ等が報告されている。

【4】「禁忌」は、当該患者には投与しないことであり、その理由は、医薬品を投与することで症状が悪【5】化したり、副作用が起こりやすくなったり、医薬品の作用が弱まったりする可能性が高いとされ、患【6】者の症状などによって慎重に投与するという「原則禁忌」は別途記載されている。また「禁忌」には、【7】疾患や症状に対するもの、医薬品の過敏症によるもの、医薬品同士の併用によるもの等が含まれてい【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

る。
また、最近では、院外処方せんに薬剤の適正な使用に必要である検査値などを記載している医療機
関もある。
そこで総合評価部会では、医療安全の確保の観点から医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハ
ット事例を分析テーマとして取り上げることが承認された。そこで、医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット事例について、報告された事例の概要の割合、調剤や疑義照会の事例における医薬品の販売名や薬効と報告件数などの分析を行った。

１）報告件数報告された事例の中から「禁忌」に関する事例を抽出するため、平成25年１月１日から同年12月31日に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち事例収集項目の「事例の内容」「背景・要因」に「禁忌」「アレルギー」「潰瘍」「肝障害」「くも膜下出血」「鼓膜穿孔」
「湿疹」
「腎機能」
「腎障害」
「じんましん」「蕁麻疹」「前立腺肥大」「てんかん」「糖尿」「妊婦」「発疹」「緑内障」「薬疹」の語を含む事例を抽出し、その中から「禁忌の疾患や症状の患者へ薬剤が処方された事例」や「禁忌の疾患や症状の患者へ薬剤を調剤した事例」や「禁忌の疾患や症状の患者の処方に疑義照会が行われた事例」を抽出し、医薬品の添付文書の【禁忌】や【原則禁忌】等の項目に記載されているかを照合した。以上を合わせると、113件であった。これらを添付文書上の禁忌に関する事例とした。

－ 339 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd339

2014/10/15

15:52:39

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表７－１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

報告件数
報告件数

ヒヤリ・ハット事例

5,820（100.0%）

添付文書上の禁忌に関する事例

113（1.9%）

２）添付文書上の禁忌に関する事例の概要
添付文書上の禁忌に関する事例113件を「事例の概要」「事例の内容又は変更内容」別に集計した。
「事例の概要」は、「調剤」が21件（18.6%）、「疑義照会」が91件（80.5%）選択されていた。まⅢた、「医薬品の販売」が１件あり、「特定保険医療材料」が選択された事例はなかった。
図表７－２

添付文書上の禁忌に関する事例の報告内訳

【1】
事例の概要

【2】
【3】
【4】

調

剤

【5】
【6】
【7】
【8】

事例の内容及び変更内容（単位：件）（参考）ヒヤリ・
ハット事例

合計

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

調剤忘れ

０

286

処方せん監査間違い

21

211

秤量間違い

０

27

数量間違い

０

1,644

分包間違い

０

123

規格・剤形間違い

０

711

薬剤取違え

０

893

説明文書の取違え

０

７

分包紙の情報間違い

０31

薬袋の記載間違い０173

その他（調剤）

０

787

充填間違い

０

16

異物混入

０

１

期限切れ

０

９

その他（管理）

０

４

患者間違い

０

21

説明間違い

０

８

交付忘れ

０

45

その他（交付）０20－ 340 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd

340

2014/10/15

15:52:39

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

事例の内容及び
変更内容

事例の概要
疑義照会

医薬品の販売薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（参考）ヒヤリ・
ハット事例

合計

薬剤変更

51

271

用法変更

０

79

用量変更

０

30

分量変更

１

120

薬剤削除

36

232

その他

３

50

商品間違い

０

１

説明間違い

０

０

期限切れ

０

０

その他

１

５

０

15

113

5,820

特定保険医療材料
合

計

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

「調剤」の事例の「事例の内容」は、すべて「処方せん監査間違い」であり、21件であった。ヒヤリ・【6】

ハット事例との比較では、「処方せん監査間違い」の割合が多かった。

【7】「疑義照会」の事例の変更内容の内訳は、「薬剤変更」が51件と最も多く、次いで「薬剤削除」が【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

36件で、これらで大半を占めた。ヒヤリ・ハット事例との比較では、「薬剤変更」「薬剤削除」の割合が多かった。

３）添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の分析⑴

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の発生場面と医薬品の交付の有無
添付文書上の禁忌の調剤に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
なお、参考として全てのヒヤリ・ハット事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。
図表７－３

添付文書の禁忌の調剤に関する事例の発生場面と実施の有無
発生場面

実施あり

（単位：件）
実施なし

合計

内服薬調剤

17

２

19

外用薬調剤

２

０

２

注射薬調剤

０

０

０

その他の調剤に関する場面

０

０

０

内服薬管理

０

０

０

外用薬管理

０

０

０

注射薬管理

０

０

０

－ 341 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd341

2014/10/15

15:52:39

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

発生場面

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

実施あり

合計

実施なし

その他の管理に関する場面

０

０

０

交付

０

０

０

19

２

21

合

計

（参考）調剤に関するヒヤリ・ハット事例の発生場面と実施の有無
発生場面（単位：件）

実施あり

実施なし

合計

内服薬調剤

1,289

1,722

3,011

外用薬調剤

190

338

528

注射薬調剤

19

18

37

【1】

その他の調剤に関する場面

94

1,223

1,317

【2】

内服薬管理

12

12

24

【3】

外用薬管理

４

１

５

【4】

注射薬管理

０

０

０

その他の管理に関する場面

０

１

１

交付

88

６

94

1,696

3,321

5,017

Ⅲ

【5】
【6】
【7】

合

【8】

計

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット「内服薬調剤」が19件（90.5%）で最も多かった。次いで「外用薬調剤」が２件（9.5%）であった。
また、「注射薬調剤」「その他の調剤に関する場面」「内服薬管理」「外用薬管理」「注射薬管理」「その他の管理に関する場面」「交付」は報告がなかった。
実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が19件（90.5%）であり、「実施なし」が２件（9.5%）であった。「調剤」のヒヤリ・ハット事例と比較して、交付したことを示す ｢実施あり｣ が多かった。
また、「内服薬調剤」をみると、｢実施あり｣ が17件（89.5%）、「実施なし」が２件（10.5%）であり、「調剤」のヒヤリ・ハット事例と比較して、交付したことを示す ｢実施あり｣ が多かった。

⑵

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の内訳と実施の有無
添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の「事例の内容」別の内訳を「実施の有無」とともに示す。
なお、参考として全てのヒヤリ・ハット事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。

図表７－４

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の内容と実施の有無
事例の内容

実施あり

（単位：件）
実施なし

合計

調剤忘れ

０

０

０

処方せん監査間違い

19

２

21

秤量間違い

０

０

０

－ 342 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd342

2014/10/15

15:52:39

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

事例の内容

実施あり

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

実施なし

合計

数量間違い

０

０

０

分包間違い

０

０

０

規格・剤形間違い

０

０

０

薬剤取違え

０

０

０

説明文書の取違え

００

０

分包紙の情報間違い０００

薬袋の記載間違い０００

その他（調剤）

０

０

０

充填間違い

０

０

０

異物混入

０

０

０

【1】

期限切れ

０

０

０

【2】

その他（管理）

０

０

０

【3】

患者間違い

０

０

０

【4】

説明間違い

０

０

０

【5】

交付忘れ

０

０

０

その他（交付）

０

０

０

19

２

21

計

（参考）調剤に関するヒヤリ・ハット事例の内容と実施の有無
事例の内容

【6】
【7】
【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

合Ⅲ（単位：件）

実施あり

実施なし

合計

調剤忘れ

75

211

286

処方せん監査間違い

173

38

211

秤量間違い

13

14

27

数量間違い

392

1,252

1,644

分包間違い

75

48

123

規格・剤形間違い

287

424

711

薬剤取違え

330

563

893

説明文書の取違え

７０

７

分包紙の情報間違い

22

９

31

薬袋の記載間違い

132

41

173

その他（調剤）

86

701

787

充填間違い

５

11

16

－ 343 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd343

2014/10/15

15:52:39

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容

Ⅲ
【1】
【2】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

実施あり

合計

実施なし

異物混入

１

０

１

期限切れ

９

０

９

その他（管理）

１

３

４

患者間違い

19

２

21

説明間違い

７

１

８

交付忘れ

45

０

45

その他（交付）

17

３

20

1,696

3,321

5,017

合

計

添付文書上の禁忌に関する調剤の事例21件の「事例の内容」は、「処方せん監査間違い」のみであったことを先述した。
次に、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について「処方せん監査間違い」についてみる【3】と、「実施あり」が選択されていた事例は19件（90.5%）、「実施なし」が選択されていた事例は２【4】

件（9.5%）であった。「調剤」のヒヤリ・ハット事例の「処方せん監査間違い」と比較すると「実

【5】
【6】
【7】
【8】

施あり」が多かった。

⑶ 添付文書上の禁忌の調剤に関する事例において報告された医薬品と添付文書上の禁忌記載事項

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット①

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例において報告された医薬品と禁忌理由
添付文書上の禁忌の調剤に関する事例は21件であり、１事例に複数の医薬品や禁忌内容が入力される場合があるため、医薬品の報告回数は24回であった。そのうち、禁忌の疾患や病態に対して処方された医薬品の報告回数は18回であり、併用禁忌の医薬品が処方された医薬品の報
告回数は６回であった。
そこで、添付文書上の禁忌の調剤に関する事例について、「処方された医薬品」として報告された医薬品の販売名、主な薬効、添付文書上の禁忌、原則禁忌の疾患や病態等を整理して示す。
図表７－５

禁忌疾患の調剤に関する事例で報告された医薬品と添付文書に記載されている禁忌の疾患や病態報告された医薬品
の販売名

主な薬効

報告された疾患、病態

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載内容

報告
回数

１

PL配合顆粒

総合感冒剤

前立腺肥大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者［本剤中のプロメタジンメチレンジサ
リチル酸塩は抗コリン作用を有し，排尿困難を悪化させるおそれがある。］

アルダクトンＡ錠
25mg

利尿剤

高カリウム血症

高カリウム血症の患者［高カリウム血症を増悪させるおそれがある。］

１

カフコデＮ配合錠

鎮咳剤

緑内障

緑内障の患者［抗コリン作用により房水流出路が狭くなり、眼圧が上昇し、緑内障を悪化させるおそれがある。］

１－ 344 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd344

2014/10/15

15:52:39

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

報告された医薬品
の販売名

主な薬効

報告された疾患、病態

カロナール錠200

解熱鎮痛消
炎剤

心不全

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載内容

報告回数

重篤な心機能不全のある患者［循環系のバランスが損なわれ、心不全が増悪するおそれがある。］

１

ケフラールカプセ
ル250mg

主としてグ
ラム陽性・ ケフラール禁 本剤の成分又はセフェム系抗生物質に対し陰性菌に作 忌（詳細不明） 過敏症の既往歴のある患者（原則禁忌）
用するもの

１

コ リ オ パ ン 錠
10mg

鎮けい剤

緑内障

緑内障の患者〔眼圧を上昇させるおそれが
ある。〕

１

精神神経用
剤

糖尿病

糖尿病の患者、糖尿病の既往歴のある患者

１

精神神経用
剤

糖尿病

糖尿病の患者、糖尿病の既往歴のある患者

１

副腎ホルモ
ン剤

緑内障

緑内障の患者［眼内圧の上昇により、緑内障が増悪することがある。］

１ジプレキサザイデ
ィス錠10mg（ハイリスク薬）

ジプレキサ（ハイリスク薬）

セレスタミン配合
錠（ハイリスク薬）

トミロン錠100

フスコデ配合錠

本剤の成分又はセフェム系抗生物質に対し過敏症の既往歴のある患者（原則禁忌）

主としてグ
ラム陽性・ ペニシリンに
陰性菌に作 て薬疹歴あり用するもの

本剤の成分又はペニシリン系抗生物質に対し過敏症の既往歴のある患者（原則禁忌）

１

前立腺肥大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者〔症状を悪化させるおそれがある．
〕

３

緑内障

緑内障の患者〔症状を悪化させるおそれが
ある．〕

１

【4】

くも膜下出血脳血管障害や一過性脳虚血発作の既往のある患者［脳血管障害や一過性脳虚血性発作があらわれることがある。］

１

【6】
【7】
【8】

血管収縮剤

ロキソニンテープ
100mg

鎮痛，
鎮痒，
ロキソニンに収斂，消炎て薬疹歴あり剤

本剤の成分に過敏症の既往歴のある患者

１

眼科用剤

中耳炎，鼓膜穿孔のある患者において，本剤の点耳，耳浴により，非可逆性の難聴が発現するおそれがあるので，耳内へは投与
しないこと。（用法・用量に関連する使用
上の注意）

１

鼓膜穿孔

【3】

１

レルパックス錠
20mg

点眼・点鼻用リン
デロンＡ液

【2】

【5】

主としてグ
セフェム系抗ラム陽性・生物質にて薬
陰性菌に作
疹歴あり
用するもの

鎮咳剤

【1】

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

パセトシンカプセ
ル250

Ⅲ

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の中で報告された医薬品と添付文書上の禁忌や原則禁忌の疾患や病態をみると、「フスコデ配合錠」と「前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者」の組み合わせが３回と最も多く、他は１回ずつであった。
－ 345 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd345

2014/10/15

15:52:39

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

また、ハイリスク薬に着目すると、「精神神経用剤」が２回、「免疫抑制剤」（セレスタミン配合錠）が１回であった。
次に、添付文書に記載されている併用禁忌医薬品が処方された事例について、「処方された医薬品」として報告された医薬品の販売名と主な薬効、添付文書上の併用禁忌医薬品の記載内容や主な薬効等を整理して示す。
図表７－６

禁忌疾患の調剤に関する事例で報告された医薬品と添付文書に記載されている併用禁忌医薬品

報告された医薬品

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載
内容

報告
回数

ペチジン塩酸塩、トラマドール塩酸塩
エ フ ピ ー 抗パーキン トラムセッ 解熱鎮痛消を投与中の患者［高度の興奮、精神錯
OD錠2.5
ソン剤
ト配合錠
炎剤
乱等の発現が報告されている。］

１

主としてグ
バルプロ酸ナトリウムを投与中の患者
オラペネム
ラ ム 陽 性・ セレニカＲ 抗 て ん か ん［てんかんの発作が再発するおそれが小児用細粒
陰 性 菌 に 作 （ハイリスク薬） 剤
ある。］
10％
用するもの

１

ネオーラル
他に分類さ
ク レ ス ト ー 高 脂 血 症 用 50mgカ プ
れ な い 代 謝 シクロスポリンを投与中の患者
ル錠
剤
セル
性医薬品

１

その他の中
デプロメー
精神神経用 ロゼレム錠
ピモジド、チザニジン塩酸塩、ラメル
枢神経系用
ル錠25
剤
8mg
テオンを投与中の患者（ハイリスク薬）
薬

１

ネオーラル
他に分類さ
タクロリムス（外用剤を除く）、ピタ
クレストー 高脂血症用50mgカ プれない代謝
バスタチン、ロスバスタチン、ボセン
ル錠
剤
セル
性医薬品
タン、アリスキレンを投与中の患者

１

その他の中 デプロメー
精 神 神 経 用 フルボキサミンマレイン酸塩を投与中
ロゼレム錠
枢 神 経 系 用 ル錠25
剤
の患者
8mg
（ハイリスク薬）
薬

１

販売名

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

併用禁忌医薬品

主な薬効

販売名

主な薬効

（ハイリスク薬）

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット（ハイリスク薬）

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の中で報告された医薬品と添付文書上の禁忌や原則禁忌
医薬品をみると、全ての組み合わせが１回ずつであり、特に多い組み合わせはなかった。
また、ハイリスク薬に着目すると、「報告された医薬品」では「精神神経用剤」が１回、「免疫抑制剤」（ネオーラル50mgカプセル）が１回であり、「併用禁忌医薬品」では「抗てんかん剤」
が１回、「免疫抑制剤」（ネオーラル50mgカプセル）が１回、「精神神経用剤」が１回であった。
②

添付文書上の禁忌の薬剤が処方された患者の疾患や病態禁忌疾患の調剤の事例で、医薬品添付文書上【禁忌】や【原則禁忌】と記載されている疾患や病態を分類し、禁忌医薬品を次に示す。
図表７－７

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例で報告された患者の疾患や病態と禁忌医薬品
報告された疾患、病態

前立腺肥大

処方された禁忌医薬品

報告回数

PL配合顆粒１

フスコデ配合錠

３４－ 346 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd346

2014/10/15

15:52:39

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

報告された疾患、病態

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された禁忌医薬品

報告回数

カフコデＮ配合錠

１

コリオパン錠10mg

１セレスタミン配合錠

１

フスコデ配合錠

１

ケフラールカプセル250mg

１

トミロン錠100１

パセトシンカプセル250

１

ロキソニンテープ100mg

１

ジプレキサザイディス錠10mg

１

ジプレキサ

１

高カリウム血症

アルダクトンＡ錠25mg

１

１

【2】

鼓膜穿孔

点眼・点鼻用リンデロンＡ液

１

１

【3】

重篤な心不全

カロナール錠200

１

１

【4】

脳血管障害

レルパックス錠20mg

１

１

【5】

緑内障

過敏症の既往歴

糖尿病

４

４

Ⅲ
２

【1】

【6】

患者の疾患や病態を見ると、「前立腺肥大の患者」［緑内障の患者」「過敏症の既往歴のある患者」【7】に禁忌医薬品を調剤した回数が各４回と最も多く、次いで「糖尿病の患者」に禁忌医薬品を調剤【8】⑷

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

した回数が２回などであった。

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の紹介
添付文書上の禁忌の調剤に関する事例を次に紹介する。
ア）禁忌の疾患や病態に対して医薬品が処方された事例
販売名

治療の程度

事例の内容等

治療なし（事例の内容）フスコデ配合錠が処方され、交付後、翌日、患者より電話にて「前立腺肥大症治療中であり、以前、医師にも薬局でもユリーフ錠服用中と申告してある。最近、タムスロン錠に変わった
ことは申告してなかったが、薬剤情報のフスコデの項目に、前立腺肥大症は飲めないと書いてあるので、飲まなかった」と報告があった。医師へ疑義照会の上、フスコデ配合錠からメジコ
ン錠15mgへ処方変更された。
（背景・要因）併用薬の確認が不十分であった。
（改善策）
併用薬の確認を十分行い、薬歴表紙にも、目につくよう大き
く朱書きした。

○前立腺肥大【事例１】○関連医薬品
フスコデ配合錠
メジコン錠15mg－ 347 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd347

2014/10/15

15:52:39

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

治療の程度

事例の内容等

治療なし（事例の内容）ジプレキサザイディス錠10mgが新規処方された。患者は糖尿病であり、他院にてインスリンを処方されていた。お薬手帳に記載があったが、見落とした。帰宅後、薬剤情報提供文書を見て、「糖尿病だが、この薬を飲んでもいいか」と患者から薬局に電話があった。病院に問い合わせたところ、ジプレキサザイ
ディス錠が削除となった。
（背景・要因）お薬手帳の確認不足があった。
（改善策）
お薬手帳を確認する。糖尿病の患者は、電子薬歴に禁忌薬剤がポップアップされるように登録した。

不明（事例の内容）定時でアルダクトンＡ錠25mg4錠を夕食後に服用中の患者に定時追加として、禁忌薬のアーガメイトゼリーが処方された。
処方監査を怠り、記載どおりに調剤して交付した。
（背景・要因）交付前に薬歴チェックをしていればパソコンで発見できた。
（改善策）
当日の内に薬歴をチェックする。

治療なし（事例の内容）心不全で入院歴のあった患者にカロナール錠200が頓服処方された。カロナール錠は重篤な心不全に禁忌であるが、知識がなくそのまま渡した。薬剤交付後、電子薬歴記入時に禁忌に気づき、病院へ疑義照会したところカロナール錠200は中止となった。
（背景・要因）カロナール錠の禁忌について知識不足だった。またそれを補うための添付文書の確認も怠っていた。
（改善策）
カロナール錠の錠剤棚に「心不全禁忌」と赤字で書いた札を貼り付けた。心不全既往歴のある患者の電子薬歴の申し送り事
項に「心不全のため禁忌に注意（NSAIDs、カロナール等）」と記載し、気づきやすくなるようにした。

○糖尿病
【事例２】
○関連医薬品
ジプレキサザイディ
ス錠10mg

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

○高カリウム血症【事例３】○関連医薬品
アルダクトンＡ錠
25mg

【5】
【6】
【7】
【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット○重篤な心不全【事例４】○関連医薬品
カロナール錠200－ 348 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd348

2014/10/15

15:52:40

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

販売名Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

治療の程度

事例の内容等

実施なし（事例の内容）くも膜下出血既往歴の患者にレルパックス錠20mgの処方があった。30歳代女性であり、脳血管障害の印象がなく確認を簡単に済ませた。交付の際、虚血性心疾患、脳梗塞など禁忌の旨を説明したが、患者から確認したのは血圧のみであった。交付後
薬歴記載の際、既往歴にくも膜下出血の記載あり禁忌症への交付がわかった。処方医および患者に連絡し、処方削除、服用しないように伝え当日中に回収した。
（背景・要因）患者に対する先入観で、禁忌ではないと思いこんだ。
（改善策）
禁忌症の確認では、患者に該当なしの確認をしてもらう。

○脳血管障害【事例５】○関連医薬品レ ル パ ッ ク ス 錠
20mg

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

イ）添付文書に記載されている併用禁忌医薬品が処方された事例
販売名

治療の程度

【4】

事例の内容等【5】【事例１】○関連医薬品エフピーOD錠2.5

不明

【6】

（事例の内容）当薬局をかかりつけとする患者に初めてエフピーOD錠2.5が処方され交付したが、他医療機関にてかねてよりトラムセット錠を継続服用していた。その情報は、薬歴に記録されていた。しかしながら併用禁忌薬であるエフピーOD錠2.5の処方を処方医に問い合わせる事無く交付した。
（背景・要因）調剤内規上は新規追加薬は、電子薬歴上の併用薬チェックボ
タンをクリックし、内容確認する事になっているが出来ていなかった。交付時、来局の家族が急いでいたため、早く交付をとの思いから焦りが生じた。覚醒剤原料と言う特別な薬に対する知識や注視が不足していた。
（改善策）
薬局員への報告と、併用禁忌薬の周知徹底・電子薬歴上、最初の画面で禁忌薬の有無を確認できるよう設定を変更した。
どのような状況下でも全薬局員が調剤内規に沿った業務を行う意識を徹底すべく、定期的な調剤内規の読み合わせを行い、漫然と業務に当たる事の無いように継続した注意喚起を行う。

【7】【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット【事例２】○関連医薬品オラペネム小児用細
粒10％
セレニカＲ

治療なし

（事例の内容）てんかんでセレニカＲを服用中の患者の家族が来局した。オラ
ペネム小児用細粒10％は併用禁忌の薬剤であったが見逃して調剤、交付した。昼に１回分服用した。その後、家族に薬剤師がおり、併用禁忌であることに気付き電話がありわかった。処方医にも連絡した。その２日後、中耳炎症状の悪化も無く軽快していることを確認した。

－ 349 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd349

2014/10/15

15:52:40

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

治療の程度

平成25年年報

事例の内容等（背景・要因）交付前に添付文書をチェックしていたが、相互作用の項目のデパケン・バレリン・ハイセレニン等という記載を見てセレニカは別成分の薬剤と思い込んだ。セレニカ＝デパケンと結びつかなかった。
（改善策）
薬剤の棚に禁忌のある薬剤に関しては注意喚起のシールを貼った。店舗内の採用薬剤の中で他剤と併用禁忌のあるものをリストアップした。処方医にもそのリストを渡した。

【事例３】

Ⅲ

○関連医薬品
ロゼレム錠8mg
デプロメール錠25

【1】

不明

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

⑸

（事例の内容）ロゼレム錠8mgとデプロメール錠25が処方されていた。過去２回、併用禁忌に気付かず調剤・交付していた。今回気付いたため、病院に問い合わせた。ロゼレム錠が削除となった。
（背景・要因）未記載（改善策）
電子薬歴にロゼレム錠とデプロメール錠の禁忌薬剤を登録し、処方された場合にすぐに気付けるようにした。ロゼレム錠の棚に、併用禁忌医薬品を記載した。

添付文書上の禁忌の調剤に関する「共有すべき事例」

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

本事業で提供している「共有すべき事例」１）に添付文書上の禁忌の調剤に関する事例が公表されているので、改めて次に紹介する。
ロキソニンテープの調剤時の処方せん監査間違い（事例番号：000000033282）
事例の概要等（事例の内容）ロキソニンテープ100mgを交付した。27日後に来局時、「ロキソニンはアレルギー経験があるので使わなかった」と患者より申告された。薬物アレルギーについては薬歴に記載していたが、テープまで注意が及ばす、そのまま交付した。
（背景・要因）薬物アレルギーのレセプトコンピュータ登録をしていたが、飲み薬のみの登録だったため、チェック機能が働かなかった。
（改善策）
レセプトコンピュータにロキソニンテープ・ゲルも禁忌に登録した。薬物アレルギーの患者は処方変更に特に注意する。
事例のポイント●薬物アレルギーは生命の危険につながることがあるので、同一商品名における他剤形の有無の確認には特に注意を払う必要がある。

－ 350 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd

350

2014/10/15

15:52:40

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

べプリコール錠の調剤時の処方せん監査間違い（事例番号：000000022707）
事例の概要等（事例の内容）ベプリコール錠100mgの処方に対して、併用薬のイトリゾールカプセル50を内服していることを患者から確認した。その後、ベプリコール錠100mgの添付文書を確認し、問題なしと判断して交付した。患者が帰った後、念のためイトリゾールカプセル50の添付文書を確認したところ、併用禁忌の記載があった。医師に連絡したところ、医師より患者に連絡するとの返答があった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）

Ⅲ

併用薬について一方に禁忌の記載があり、もう一方に記載がないということに驚いたため、すぐに改善すべきと考える。
事例のポイント【1】●一方の薬剤の添付文書のみに、当該薬への併用禁忌の記載があった事例である。

【2】●両剤ともに併用薬に留意する必要性がある薬剤である。

【3】●薬剤師として十分な知識を必要とする部分もあるが、必要であれば製薬企業においても添付文書【4】の記載内容等について検討していただく必要がある。

【5】
⑹

【6】

実施せずに済んだ理由【7】

ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図表７－３に示したように、添付文書上の禁忌の調剤に関する事例のうち、「実施なし」の事例は２件あったが、実施せずに済んだ理由が記載されていた。
その理由としては、・鑑査時に薬歴の表書きを確認した所、患者は緑内障の治療中である事が判明
・鑑査者が気付き、疑義照会（詳細不明）
であった。

⑺

薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された主な改善策を次に整理して示す。
ア）処方追加時の確認○新しく薬が追加になったときは、併用薬や既往歴、禁忌等必要な情報を確認する。
イ）薬歴の確認○併用薬の確認を十分行い、薬歴表紙にも、目につくよう大きく朱書きした。
○当日の内に薬歴をチェックする。

－ 351 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd351

2014/10/15

15:52:40

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報ウ）お薬手帳の確認○お薬手帳を確認する。
エ）コンピュータシステム○レセプトコンピュータにロキソニンテープ・ゲルも禁忌に登録した。
○電子薬歴上、最初の画面で禁忌薬の有無を確認できるよう設定を変更した。
○電子薬歴にロゼレム錠とデプロメール錠の禁忌薬剤を登録し、処方された場合にすぐに気付けるようにした。

Ⅲオ）交付時○交付時に過去のアンケートは必ず見る。
○禁忌症の確認では、患者に該当なしの確認をしてもらう。

【1】
【2】

カ）業務手順【3】○どのような状況下でも全薬局員が調剤内規に沿った業務を行う意識を徹底すべく、定期的な【4】

調剤内規の読み合わせを行い、漫然と業務に当たる事の無いように継続した注意喚起を行う。

【5】
【6】

キ）注意喚起○薬剤の棚に禁忌のある薬剤に関しては注意喚起のシールを貼った。

【7】○カロナール錠の錠剤棚に「心不全禁忌」と赤字で書いた札を貼り付けた。

【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハットク）情報の共有○適宜添付文書の変更については目を通し朝礼で確認したり、新しい情報を取り入れるシステ
ムを薬局内で構築する。
○店舗内の採用薬剤の中で他剤と併用禁忌のあるものをリストアップした。処方医にもそのリストを渡した。

－ 352 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd352

2014/10/15

15:52:40

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

４）添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の分析⑴

添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の内容等

ⅰ

添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の内容と疑義があると判断した理由
添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「疑義があると判断した理由」を集計した。
なお、参考として全てのヒヤリ・ハット事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。

図表７－８

添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由（単位：件）
合計

Ⅲ

６

51

【1】

０

０

０

【2】

０

０

０

０

【3】

分量変更

０

１

０

１

【4】

薬剤削除

４

26

６

36

その他

０

２

１

３

【5】

10

68

13

91

当該処方せんのみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

薬剤変更

６

39

用法変更

０

用量変更

変更内容／疑義があると判断した理由

合計

左記以外で判断注【6】【7】

注「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

情報で判断」を示し、疑義照会に関する事例収集項目の「疑義があると判断した理由」の選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。

（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例の変更内容と疑義があると判断した理由（単位：件）

当該処方せんのみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報
で判断

薬剤変更

70

155

46

271

用法変更

51

18

10

79

用量変更

21

７

２

30

分量変更

57

52

11

120

薬剤削除

33

142

57

232

その他

13

27

10

50

245

401

136

782

変更内容／疑義があると判断した理由

合計

左記以外で判断注

合計

注「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断」を示し、疑義照会に関する事例収集項目の「疑義があると判断した理由」の選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。

添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤変更」が51件で特に多く、次いで「薬剤削除」が36件などであった。疑義があると判断した理由としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が最も多く68件（74.7%）であり、次いで「左記以外－ 353 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd353

2014/10/15

15:52:40

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

で判断」が13件（14.3%）であった。
疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は51.3%、「左記以外で判断」は17.4%であったことと比較すると、禁忌の疑義照会に関する事例
では「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合は多く、「左記以外で判断」の割合は同程度であった。
ⅱ 添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の「変更内容」と「仮に変更前の処方の通りに服用

Ⅲした場合の影響」を整理して次に示す。

【1】

図表７－９

なお、参考として全てのヒヤリ・ハット事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。
添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性
との関係

【2】
【3】
【5】
【6】
【7】
【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

患者に健康被害があったと推測される

患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

合計

薬剤変更

50

１

51

用法変更

０

０

０

用量変更

０

０

０

分量変更

１

０

１

薬剤削除

36

０

36

その他

３

０

３

90

１

91

変更内容／仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響【4】（単位：件）

合計（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係（単位：件）

患者に健康被害があったと推測される

患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

合計

薬剤変更

188

83

271

用法変更

29

50

79

用量変更

13

17

30

分量変更

71

49

120

薬剤削除

201

31

232

その他

22

28

50

524

258

782

変更内容／仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響

合計－ 354 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd354

2014/10/15

15:52:40

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

仮に変更前の処方の通りに服用した場合の患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があったと推測される」が90件（98.9%）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が１件（1.1%）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット
事例では、それぞれ67.0%、33.0%であったことから、添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例における患者の健康への影響度の内訳は、ヒヤリ・ハット事例のそれと比較して影響度が高かった。

⑵ 添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例で報告された医薬品と添付文書上の禁忌記載事項①

添付文書上の禁忌の疑義照会の事例において報告された医薬品と禁忌理由

Ⅲ

添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例は91件であり、１事例に複数の医薬品や禁忌内容が入力される場合があるため、医薬品の報告回数は97回であった。そのうち、禁忌の疾患や病態に対して処方された医薬品の報告回数は84回であり、併用禁忌の医薬品が処方された【1】

医薬品の報告回数は13回であった。
そこで、医薬品が禁忌の疾患や病態に対して処方された事例について、変更内容別に処方さ【2】れた医薬品と変更になった医薬品の組み合わせ、添付文書上の禁忌、原則禁忌の疾患や病態及【3】

び医薬品名等の記載内容や主な薬効を整理して示す。

【4】

図表７－10変更
内容

禁忌疾患の疑義照会に関する事例の変更内容及び報告された医薬品及び添付文書に記載さ【5】れている禁忌の疾患や病態

【6】

報告された
医薬品

報告された
主な薬効
疾患、病態

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載内容

緑内障

PL配 合 顆
粒

総合感冒
剤

前立腺肥
大

緑内障の患者［本剤中のプロメタジンメチレ
ンジサリチル酸塩は抗コリン作用を有し，緑
内障を悪化させるおそれがある。］

主な薬効

報告
回数

ツムラ葛根湯
エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

２

アレグラ錠
60mg

その他の
アレルギ
ー用薬

１

キョーリン
解熱鎮痛
AP2配 合 顆
消炎剤
粒１

ツムラ葛根湯前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患 エ キ ス 顆 粒
者［本剤中のプロメタジンメチレンジサリチ （医療用）
ル酸塩は抗コリン作用を有し，排尿困難を悪 ツムラ小青竜
化させるおそれがある。］
湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

２

漢方製剤

１

ナロンエ
ースにて
薬疹歴あ
り

本剤の成分，サリチル酸製剤（アスピリン等），
カロナール錠フェノチアジン系化合物又はその類似化合物
200に対し過敏症の既往歴のある患者

解熱鎮痛
消炎剤

１

十二指腸
潰瘍

消化性潰瘍のある患者［本剤中のサリチルア ツムラ小青竜
ミドは消化性潰瘍を悪化させるおそれがあ 湯エキス顆粒
る。］
（医療用）

漢方製剤

１

卵白アレルギーのある患者［本剤の成分は卵白由来の蛋白質で，卵白アレルギーを有する患者においてアナフィラキシー・ショックを含む過敏症状の報告がある。］

エンピナー
ス・ Ｐ 錠
18000

酵素製剤

１

妊娠16週未満の妊婦

ダクチル錠
50mg

鎮けい剤

１

アクディー
ムカプセル
90mg

酵素製剤

卵白アレ
ルギー

ウテメリン
錠5mg

その他の
泌尿生殖
器官及び
肛門用薬

妊娠

【7】
【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

薬剤変更

変更になった医薬品－ 355 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd355

2014/10/15

15:52:40

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更
内容

主な薬効

報告された
疾患、病態

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載内容

変更になった
医薬品

主な薬効

報告
回数

エンテロノ
ン－Ｒ散

止 し ゃ
剤，整腸
剤

牛乳アレ
ルギー

牛乳に対してアレルギーのある患者［アナフィラキシー様症状を起こすことがある。］

レベニン散

止 し ゃ
剤，整腸
剤

１

抗てんか
ん剤

ガバペン
にて薬疹
歴あり

リボトリール
本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者 錠0.5mg

抗てんか
ん剤

１

鎮咳剤

緑内障

緑内障の患者［抗コリン作用により房水流出路が狭くなり、眼圧が上昇し、緑内障を悪化させるおそれがある。］

フスタゾール
糖衣錠10mg

鎮咳剤

１

主として
グラム陽
クラリスロ
性菌，マ
マイシン錠
イコプラ
200mg
ズマに作
「サワイ」
用するも
の

ジスロマ
ック錠に
て薬疹歴
あり

本剤に対して過敏症の既往歴のある患者

クラビット錠
500mg

合成抗菌
剤

１

主として
グラム陽
クラリスロ
性菌，マ
マイシン錠
イコプラ
50小 児 用ズマに作「MEEK」
用するも
の

クラリス
錠にて薬
疹歴あり

本剤に対して過敏症の既往歴のある患者

フロモックス
錠75mg

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

１

コリオパン
カプセル
5mg

緑内障

緑内障の患者〔眼圧を上昇させるおそれがある。〕

カロナール錠
200

解熱鎮痛
消炎剤

１

アイファガン
点眼液0.1％
キサラタン点眼液0.005％（ハイリスク薬）

カフコデＮ
配合錠

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】

平成25年年報

報告された
医薬品

ガバペン錠
200mg

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

鎮けい剤（ハイリスク薬）

ザラカム配
合点眼液

眼科用剤

気管支喘
息

気管支喘息、又はその既往歴のある患者、気管支痙攣、重篤な慢性閉塞性肺疾患のある患者［β遮断による気管支平滑筋収縮作用により、喘息発作の誘発・増悪がみられるおそれ
がある。］

眼科用剤
眼科用剤

１

シークナロ
ン錠3mg

抗ヒスタ
ミン剤

前立腺肥
大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患 アタラックス
精神神経者〔抗コリン作用により排尿困難等を起こす 錠10mg
用剤（ハイリスク薬）
ことがある。〕

１

スピリーバ
2.5μ ｇ レ
スピマット
60吸入

気管支拡
張剤

前立腺肥
大

前立腺肥大等による排尿障害のある患者［更に尿を出にくくすることがある。］

アドエア250
ディスカス
60吸入用

その他の
呼吸器官
用薬

１

セフゾン細
粒小児用
10％

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

セフゾン
にて薬疹
歴あり

セフカペンピ
本剤の成分又はセフェム系抗生物質に対し、ボキシル塩酸過敏症の既往歴のある患者（原則禁忌）
塩水和物

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

１

副腎ホル
モン剤

緑内障

緑内障の患者［眼内圧の上昇により、緑内障が増悪することがある。］

ザイザル錠
5mg

その他の
アレルギ
ー用薬

１

精神神経
用剤

糖尿病

糖尿病の患者、糖尿病の既往歴のある患者

リスパダール
精神神経
錠1mg
用剤

１

トーワチー
ム配合顆粒

総合感冒
剤

緑内障

緑内障の患者［本剤中のプロメタジンメチレ ツムラ小青竜
ンジサリチル酸塩は抗コリン作用を有し、緑 湯エキス顆粒
内障を悪化させるおそれがある。］
（医療用）

漢方製剤

１

トラベルミ
ン配合錠

鎮暈剤

前立腺肥
大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者〔抗コリン作用により、排尿困難、尿閉等があらわれるおそれがある。〕

プリンペラン
錠５

その他の
消化器官
用薬

１

ナウゼリン
OD錠10

その他の
消化器官
用薬

妊婦

妊婦又は妊娠している可能性のある婦人

プリンペラン
錠５

その他の
消化器官
用薬

１

【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

セレスタミ
ン配合錠

（ハイリスク薬）

セロクエル
25mg錠

（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）－ 356 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd356

2014/10/15

15:52:40

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

変更
内容

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告された
医薬品

主な薬効

報告された
疾患、病態

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載内容

変更になった
医薬品

主な薬効

報告
回数

ノイチーム
錠90mg

酵素製剤

卵白アレ
ルギー

卵白アレルギーのある患者〔本剤の成分は卵白由来の蛋白質で、卵白アレルギーを有する患者においてアナフィラキシー・ショックを含む過敏症状の報告がある。〕

エンピナー
ス・Ｐ錠
18000

酵素製剤

１

パセトシン
カプセル
250

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

ペニシリ
ン系抗生
物質にて
薬疹歴あ
り

本剤の成分又はペニシリン系抗生物質に対し過敏症の既往歴のある患者（原則禁忌）

メイアクト
MS錠
100mg

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

１

緑内障

緑内障の患者〔本剤中のプロメタジンメチレ
ンジサリチル酸塩は抗コリン作用を有し，緑
内障を悪化させるおそれがある。〕

エバスチン錠 その他の10mg「サワ アレルギ
イ」
ー用薬

１

カロナール錠
200

解熱鎮痛
消炎剤

１

カロナール錠
本剤の成分，サリチル酸製剤（アスピリン等）， 200
フェノチアジン系化合物又はその類似化合物
に対し過敏症の既往歴のある患者
ポララミン錠

解熱鎮痛
消炎剤

１

抗ヒスタ
ミン剤

１

ピーエイ配
合錠

総合感冒
剤

アスピリ
ンにて薬
疹歴あり
バファリ
ンにて薬
疹歴あり

2mg

Ⅲ
【1】
【2】

前立腺肥
大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者〔症状を悪化させるおそれがある。〕

メジコン錠
15mg

鎮咳剤

１

【3】

緑内障

緑内障の患者〔症状を悪化させるおそれがある。〕

フスタゾール
糖衣錠10mg

鎮咳剤

１

【4】

鎮咳剤

緑内障

緑内障の患者〔症状を悪化させるおそれがある。〕

濃厚ブロチン
コデイン配合
シロップ

鎮咳去た
ん剤

血液凝固
阻止剤

透析患者を含む高度の腎障害（クレアチニン
クリアランス30mL／min未満）のある患者
腎機能低アンプラーグ［本剤は主に腎臓を介して排泄されるため、
下錠100mg
血中濃度が上昇し出血の危険性が増大するおそれがある。］

その他の
血液・体
液用薬

１

フロモック
ス錠
100mg

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

セフェム
系抗生物
質にて薬
疹歴あり

本剤の成分又はセフェム系抗生物質に対し過敏症の既往歴のある患者（原則禁忌）

クラビット錠
500mg

合成抗菌
剤

１

ベサコリン
散５％

自律神経
剤

てんかん

てんかんのある患者〔てんかん発作を起こす
おそれがある。〕

エブランチル
血圧降下
カ プ セ ル
剤
15mg

１

ポララミン
錠2mg

抗ヒスタ
ミン剤

緑内障

緑内障の患者［抗コリン作用により眼内圧が上昇し，緑内障が増悪することがある。］

ザイザル錠
5mg

その他の
アレルギ
ー用薬

１

メジコン散
10％

鎮咳剤

乳糖にア
レルギー

添加物の乳糖にアレルギーあり

メプチンドライシロップ
0.005％

気管支拡
張剤

１

１

フスコデ配
合錠
フスコデ配
合シロップ

（ハイリスク薬）

【5】
１

【7】

レボフロキ
サ シ ン 錠 合成抗菌100mg 剤
「サワイ」

クラビッ
ト錠にて
薬疹歴あ
り

本剤の成分又はオフロキサシンに対し過敏症の既往歴のある患者

主としてセフジトレングラム陽
ピボキシル細性・陰性
粒 小 児 用10
菌に作用％「トーワ」
するもの

ロキソニン
錠60mg

解熱鎮痛
消炎剤

ロキソニ
ンにて薬
疹歴あり

本剤の成分に過敏症の既往歴のある患者

ロルカム錠
4mg

解熱鎮痛
消炎剤

１

ロ ブ
60mg

解熱鎮痛
消炎剤

十二指腸
潰瘍

消化性潰瘍のある患者〔プロスタグランジン
生合成抑制により、胃の血流量が減少し消化性潰瘍が悪化することがある。〕

トスキサシン
錠150mg
コバルノン

合成抗菌
剤

１

錠

【6】
【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

プラザキサ
カプセル
75mg

鎮咳剤

－ 357 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd357

2014/10/15

15:52:40

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更
内容

分量
変更

Ⅲ

薬剤
削除

主な薬効

ワイドシリ
ン細粒200

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

薬疹

血液凝固
阻止剤

透析患者を含む高度の腎障害（クレアチニン
クリアランス30mL／min未満）のある患者
腎機能低［本剤は主に腎臓を介して排泄されるため、
下血中濃度が上昇し出血の危険性が増大するおそれがある。］

１

緑内障の患者［本剤中のプロメタジンメチレ
ンジサリチル酸塩は抗コリン作用を有し，緑
内障を悪化させるおそれがある。］

３

PL配合顆 本剤の成分，サリチル酸製剤（アスピリン等），
粒にて薬 フェノチアジン系化合物又はその類似化合物
疹歴あり に対し過敏症の既往歴のある患者

１

酵素製剤

卵白アレ
ルギー

卵白アレルギーのある患者［本剤の成分は卵白由来の蛋白質で，卵白アレルギーを有する患者においてアナフィラキシー・ショックを含む過敏症状の報告がある。］

１

アクディー
ム 細 粒10 酵素製剤
％

卵白アレ
ルギー

卵白アレルギーのある患者［本剤の成分は卵白由来の蛋白質で，卵白アレルギーを有する患者においてアナフィラキシー・ショックを含む過敏症状の報告がある。］

１

糖尿病用
剤

腎機能低
下

重篤な腎機能障害のある患者

１

アスベリン
ドライシロ
ップ２％

鎮咳去た
ん剤

禁忌カー
ド（詳細
不明）

本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

１

イリナトロ
ン錠25mg

解熱鎮痛
消炎剤

ボルタレ
ン服用時
に薬疹

本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

１

エバスチン
OD錠
10mg「タ
イヨー」

その他の
アレルギ
ー用薬

以前エバ
ス チ ン
OD錠 に
て薬疹の
疑いあり

本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

１

オラセフ錠
250mg

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

ダラシン
他抗生物
質にて薬
疹歴あり

本剤の成分又はセフェム系抗生物質に対し過敏症の既往歴のある患者（原則禁忌）

１

カルボシス
テイン錠
去たん剤
500mg
「タイヨー」

以前カル
ボシステ
イン錠に
て薬疹の
疑いあり

本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

１

サラザック
配合顆粒

総合感冒
剤

前立腺肥
大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者［本剤中のプロメタジンメチレンジサリチ
ル酸塩は抗コリン作用を有し、排尿困難を悪化させるおそれがある］

２

シークナロ
ン錠3mg

抗ヒスタ
ミン剤

前立腺肥
大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者〔抗コリン作用により排尿困難等を起こすことがある。〕

１

ジヒデルゴ
ット錠1mg

血管収縮剤

妊娠

妊婦又は妊娠している可能性のある婦人

１

プラザキサ
カプセル
110mg

（ハイリスク薬）

PL配 合 顆
粒

【2】
【3】
【4】

アクトス錠
30

【5】

（ハイリスク薬）

【6】
【7】
【8】

総合感冒
剤

報告された
疾患、病態

緑内障

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載内容
ペニシリン系抗生物質に対し過敏症の既往歴のある患者（原則禁忌）変更になった医薬品

平成25年年報

報告された
医薬品

アクディー
ムカプセル
90mg

【1】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

主な薬効

報告
回数

主として
ケフラール細 グラム陽粒 小 児 用 性・陰性
100mg
菌に作用
するもの

１

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット－ 358 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd358

2014/10/15

15:52:40

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

変更
内容

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告された
医薬品

主な薬効

報告された
疾患、病態

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載内容

セフゾンカ
プセル
100mg

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

セフェム
系抗生物
質にて薬
疹歴あり

本剤の成分又はセフェム系抗生物質に対し、過敏症の既往歴のある患者（原則禁忌）

１

前立腺肥
大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者［抗コリン作用により排尿困難、尿閉等があらわれ、症状が増悪することがある。］

１

緑内障

緑内障の患者［眼内圧の上昇により、緑内障が増悪することがある。］

１

牛乳アレルギーのある患者〔ショックまたは
アナフィラキシー様症状を起こすことがあ
る。〕

１

緑内障

緑内障の患者［本剤中のプロメタジンメチレ
ンジサリチル酸塩は抗コリン作用を有し、緑
内障を悪化させるおそれがある。］

３

前立腺肥
大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者［本剤中のプロメタジンメチレンジサリチ
ル酸塩は抗コリン作用を有し、排尿困難を悪化させるおそれがある。］

１

セレスタミ
ン配合錠

（ハイリスク薬）

副腎ホル
モン剤

タンナルビ 止しゃ剤， 牛乳アレ
ン「ホエイ」 整腸剤
ルギー

トーワチー
ム配合顆粒

総合感冒
剤

変更になった
医薬品

主な薬効

報告
回数

トラムセッ
ト配合錠

解熱鎮痛
消炎剤

消化性潰
瘍

消化性潰瘍のある患者［症状が悪化するおそれがある。］

１

ナウゼリン
錠10

その他の
消化器官
用薬

妊娠

妊婦又は妊娠している可能性のある婦人

１

ニフラン錠
75mg

解熱鎮痛
消炎剤

腎機能低
下

重篤な腎障害のある患者〔腎血流量減少や腎での水及びNa再吸収増加を引き起こし，腎機能を低下させるおそれがある。〕

１

ネオマレル
ミンTR錠
6mg

抗ヒスタ
ミン剤

緑内障

緑内障の患者［抗コリン作用により眼内圧が上昇し、緑内障が増悪することがある］

１

ノイチーム
錠90mg

酵素製剤

卵白アレ
ルギー

卵白アレルギーのある患者〔本剤の成分は卵白由来の蛋白質で、卵白アレルギーを有する患者においてアナフィラキシー・ショックを含む過敏症状の報告がある。〕

１

ピーエイ配
合錠

総合感冒
剤

前立腺肥
大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者〔本剤中のプロメタジンメチレンジサリチ
ル酸塩は抗コリン作用を有し，排尿困難を悪化させるおそれがある。〕

１

フスコデ配
合錠

鎮咳剤

緑内障

緑内障の患者〔症状を悪化させるおそれがあ
る。〕

１

ブチルスコ
ポラミン臭
化物錠
10mg
「YD」

鎮けい剤

緑内障

緑内障の患者[眼内圧を高め、症状を悪化させることがある。]

１

喘息

気管支喘息の急性発作時の患者［抗コリン作用により，喀痰の粘稠化・去痰困難を起こす
ことがあり，喘息を悪化させるおそれがあ
る。］

１

前立腺肥
大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者［抗コリン作用により尿閉を悪化させるおそれがある。］

１

抗ヒスタ
ミン剤

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】

ポララミン
散１％

抗ヒスタ
ミン剤

緑内障

緑内障の患者［抗コリン作用により眼内圧が上昇し，緑内障が増悪することがある。］

１

ユリノーム
錠50mg

痛風治療
剤

肝不全

肝障害のある患者〔肝障害を悪化させること
がある。〕

１

ロキソニン
錠60mg

解熱鎮痛
消炎剤

胃潰瘍

消化性潰瘍のある患者［プロスタグランジン
生合成抑制により、胃の血流量が減少し消化性潰瘍が悪化することがある。］

１【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

ペリアクチ
ン散１％

Ⅲ

－ 359 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd359

2014/10/15

15:52:40

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更
内容変更になった医薬品

平成25年年報

報告された
医薬品

主な薬効

報告された
疾患、病態

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載内容

フスコデ配
合錠

鎮咳剤

前立腺肥
大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者〔症状を悪化させるおそれがある。〕

１

十二指腸
潰瘍

消化性潰瘍のある患者［プロスタグランジン
生合成抑制により，胃の血流量が減少し消化性潰瘍が悪化することがある。］

１

ロキソプロ
フェンナト
解熱鎮痛
リウム細粒
消炎剤
10 ％「 日医工」

その他

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

主な薬効

報告
回数

「薬剤変更」の事例では、PL配合顆粒（総合感冒剤）の報告回数が９回と最も多かった。緑
内障によりツムラ葛根湯エキス顆粒（漢方製剤）などに、前立腺肥大によりツムラ葛根湯エキス顆粒（漢方製剤）などに、過敏症の既往歴によりカロナール錠200（解熱鎮痛消炎剤）に、Ⅲ

十二指腸潰瘍によりツムラ小青竜湯エキス顆粒（漢方製剤）に「薬剤変更」となった事例などが報告された。
「分量変更」の事例では、プラザキサカプセル110mg（血液凝固阻止剤）のみ報告があり、【1】

報告回数は１回であった。腎機能低下により「分量変更」となった事例が報告された。

【2】「薬剤削除」の事例では、PL配合顆粒（総合感冒剤）及びトーワチーム配合顆粒（総合感冒剤）【3】の報告回数が４回と最も多かった。PL配合顆粒では緑内障や過敏症により、トーワチーム配【4】

合顆粒では緑内障や前立腺肥大により「薬剤削除」となった事例が報告された。

【5】
【6】

次に、添付文書に記載されている併用禁忌医薬品が処方された事例について、変更内容別に【7】処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせ、添付文書上の併用禁忌医薬品の記載内【8】

容や主な薬効を整理して示す。

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

図表７－11

禁忌疾患の疑義照会に関する事例の変更内容及び報告された医薬品及び添付文書に記載されている併用禁忌医薬品

変更
内容
薬剤
変更

報告された医薬品

併用禁忌医薬品

販売名

販売名

主な薬効

主な薬効

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載内容

変更になっ
た医薬品

主な
薬効

報告
回数

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

１

アベロック
ス錠
400mg

合成抗菌 シベノール 不整脈用
（ハイリスク薬） 剤
剤

クラスⅠＡ（キニジン、プロカイ
ンアミド等）又はクラスⅢ（アミ フロモッ
オダロン、ソタロール等）の抗不 クス
整脈薬を投与中の患者

オラペネム
小児用細粒
10％

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

クラバモ
バルプロ酸ナトリウムを投与中の ックス小
患者［てんかんの発作が再発する 児用配合
おそれがある。］
ドライシ
ロップ

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

１

クラリシッ
ド 錠50mg
小児用

主として
グラム陽
性菌、マ
オーラップ 精神神経イコプラ
（ハイリスク薬） 用剤
ズマに作
用するも
の

ピモジド、エルゴタミン含有製剤、 フロモッ
タダラフィル［アドシルカ］を投 クス錠
与中の患者
75mg

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

１

ピモジド、エルゴタミン含有製剤、バナン錠
タダラフィル（アドシルカ）を投
100mg
与中の患者

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

１

主として
グラム陽
クラリスロ
性菌、マ
マイシン錠
イコプラ
200mg
ズマに作
「サワイ」
用するも
の

併用禁忌の
薬剤（詳細
不明）

クリアミン
配合錠
A1.0

不明

解熱鎮痛
消炎剤

－ 360 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd

360

2014/10/15

15:52:40

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業変更
内容報告された医薬品

併用禁忌医薬品

販売名

販売名

変更になっ
た医薬品

主な
薬効

報告
回数

鎮けい剤

チザニジン塩酸塩を投与中の患者

セフゾン
カプセル
100mg

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

１

気管支拡
張剤

併用薬のストメリンＤエアロゾルに「カテコールアミン製剤（アドピーエイ
レナリン等）、エフェドリン塩酸塩、配合錠
メチルエフェドリン塩酸塩を投与中の患者」と記載あり

総合感冒
剤

１

高脂血症
用剤

腎機能に関する臨床検査値に異常が認められる患者に、本剤とHMG－CoAA還元酵素阻害薬を併用す
ベンザリ
る場合には、治療上やむを得ない
ン錠５と判断される場合にのみ併用すること。〔横紋筋融解症があらわれや
すい〕

催眠鎮静
剤、抗不
安剤

１

その他の
化学療法
剤

アゾール系抗真菌剤（イトラコナ
ゾール、ミコナゾール等）、HIVプ
ロテアーゼ阻害剤（リトナビル、 アテレッ
サキナビル、インジナビル等）、コ ク錠10
ビシスタットを含有する製剤を投
与中の患者

血圧降下
剤

その他の デプロメー
精神神経
中枢神経 ル用剤（ハイリスク薬）
系用薬

ゾルピデ
ム酒石酸
フルボキサミンマレイン酸塩を投
塩OD錠
与中の患者
5mg
「KN」

催眠鎮静
剤、抗不
安剤

アスパラカ
リウム錠
300mg

無機質製
剤

セララ錠
25mg

血圧降下
剤

エプレレノンを投与中の患者

１

クラリス錠
200

主として
グラム陽
性菌、マ
イコプラ
ズマに作
用するも
の

ジヒデルゴ
ット錠
1mg

血管収縮
剤

エルゴタミン含有製剤を投与中の患者

１

HIVプロテアーゼ阻害剤（リトナビ
ル、ネルフィナビル、ホスアンプ
レナビル、インジナビル、アタザ
ナビル、サキナビル、ダルナビル）、
エファビレンツ、デラビルジン、マクロライド系抗生物質（エリスロ
マイシン、ジョサマイシン、クラ
リスロマイシン、ミデカマイシン、
ロキシスロマイシン）、アゾール系
抗真菌薬（イトラコナゾール、ミコナゾール、フルコナゾール、ホスフルコナゾール、ボリコナゾー
ル）、テラプレビル、５－HT1B／
1D受容体作動薬（スマトリプタン、
ゾルミトリプタン、エレトリプタ
ン、リザトリプタン、ナラトリプ
タン）、麦角アルカロイド（エルゴ
タミン、エルゴメトリン、メチル
エルゴメトリン）を投与中の患者

１

ピモジド、チザニジン塩酸塩、ラメルテオンを投与中の患者

１

主な薬効
合成抗菌
剤

テルネリン
錠1mg

ツムラ葛根
湯エキス顆 漢方製剤粒（医療用）

ストメリン
Ｄエアロゾ
ル

ベザフィブ
ラートSR
錠200mg
「サワイ」

レザルタス
配合錠HD

ロゼレム錠
8mg

ルボックス
錠25

（ハイリスク薬）

高脂血症
用剤

血圧降下
剤

メバトルテ
錠５

イトラコナ
ゾール

主な薬効

血管収縮
剤

クラリス

主として
グラム陽
性菌、マ
イコプラ
ズマに作
用するも
の

精神神経
用剤

テルネリン

鎮けい剤

Ⅲ
【1】
【2】

１

【3】
【4】
【5】

１

【6】
【7】
【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

ジヒデルゴ
ット錠
1mg

その
他

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載内容

シプロキサ
ン錠
200mg

薬剤
削除

Ⅲ

平成25年年報

－ 361 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd361

2014/10/15

15:52:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

添付文書に記載されている併用禁忌医薬品が処方された事例について、変更内容及び報告された医薬品及び添付文書に記載されている禁忌や原則禁忌医薬品の組み合わせを見ると、全ての組み合わせが１回ずつであり、特に多いものはなかった。
②

添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例のハイリスク薬355ページの図表７－10、360ページの図表７－11に示す医薬品のうち、ハイリスク薬を抽出した結果を次に示す。

図表７－12

Ⅲ【1】

禁忌疾患の疑義照会に関する事例で報告されたハイリスク薬及び添付文書に記載されている禁忌の疾患や病態

変更
内容

報告された
医薬品

主な薬効

禁忌の疾
患、病態

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載内容

薬剤
変更

ガバペン錠
抗てんか
200mg
ん剤

ガバペン
にて薬疹
歴あり

本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

シークナロ
ン錠3mg

抗ヒスタ
ミン剤

【2】
【3】

セレスタミ
ン配合錠

【4】

（ハイリスク薬）

【5】

セロクエル
25mg錠

【6】

（ハイリスク薬）

【7】

プラザキサ
カプセル
75mg

【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

主な薬効

報告
回数

リボトリール
抗てんか錠0.5mg
ん剤

１

前立腺肥
大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患 アタラックス
精神神経者〔抗コリン作用により排尿困難等を起こす 錠10mg
用剤（ハイリスク薬）
ことがある。〕

１

副腎ホル
モン剤

緑内障

緑内障の患者［眼内圧の上昇により、緑内障が増悪することがある。］

ザイザル錠
5mg

その他の
アレルギ
ー用薬

１

精神神経
用剤

糖尿病

糖尿病の患者、糖尿病の既往歴のある患者

リスパダール
精神神経
錠1mg
用剤

１

血液凝固
阻止剤

透析患者を含む高度の腎障害（クレアチニン
クリアランス30mL／min未満）のある患者
腎機能低アンプラーグ［本剤は主に腎臓を介して排泄されるため、
下錠100mg
血中濃度が上昇し出血の危険性が増大するおそれがある。］

血液凝固阻止剤

透析患者を含む高度の腎障害（クレアチニン
クリアランス30mL/min未満）のある患者
腎機能低［本剤は主に腎臓を介して排泄されるため、
下血中濃度が上昇し出血の危険性が増大するおそれがある。］

１

糖尿病用
剤

腎機能低
下

重篤な腎機能障害のある患者

１

前立腺肥
大

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者［抗コリン作用により排尿困難、尿閉等があらわれ、症状が増悪することがある。］

１

緑内障

緑内障の患者［眼内圧の上昇により、緑内障が増悪することがある。］

１（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

プラザキサ
カプセル
110mg

分量
変更

（ハイリスク薬）

アクトス錠
30

薬剤
削除

（ハイリスク薬）

セレスタミ
ン配合錠

（ハイリスク薬）

副腎ホル
モン剤

変更になった医薬品（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

その他の
血液・体
液用薬

１

複数回報告されたのは「薬剤削除」の事例における、セレスタミン配合錠のみで、報告回数は２回であった。また、その他の報告回数は各１回ずつであり、特に多い組み合わせはなかった。

－ 362 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd362

2014/10/15

15:52:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表７－13

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

禁忌疾患の疑義照会に関する事例で報告されたハイリスク薬及び添付文書に記載されている併用禁忌医薬品

変更
内容
薬剤
変更

報告された医薬品

併用禁忌医薬品

販売名

販売名

主な薬効

添付文書【禁忌】【原則禁忌】記載内容

変更になっ
た医薬品

主な
薬効

報告
回数

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

１

アベロック
ス錠
400mg

合成抗菌 シベノール 不整脈用
（ハイリスク薬） 剤
剤

クラスⅠＡ（キニジン、プロカイ
ンアミド等）又はクラスⅢ（アミ フロモッ
オダロン、ソタロール等）の抗不 クス
整脈薬を投与中の患者

クラリシッ
ド 錠50mg
小児用

主として
グラム陽
性菌、マ
オーラップ 精神神経イコプラ
（ハイリスク薬） 用剤
ズマに作
用するも
の

ピモジド、エルゴタミン含有製剤、 フロモッ
タダラフィル［アドシルカ］を投 ク ス 錠
与中の患者
75mg

主として
グラム陽
性・陰性
菌に作用
するもの

１

ロゼレム錠
8mg

その他の デプロメー
精神神経
中枢神経 ル用剤（ハイリスク薬）
系用薬

ゾルピデ
ム酒石酸
フルボキサミンマレイン酸塩を投塩 OD 錠
与中の患者
5mg
「KN」

催眠鎮静
剤、抗不
安剤

１

精神神経
用剤

ピモジド、チザニジン塩酸塩、ラメルテオンを投与中の患者

ルボックス
錠25

その
他

主な薬効

（ハイリスク薬）

テルネリン

鎮けい剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

１

【4】
【5】

「薬剤変更」の事例において「併用禁忌医薬品」では「不整脈用剤」が１回、「精神神経用剤」【6】が２回、「その他」の事例において「報告された医薬品」では「精神神経用剤」が１回、報告

【7】

があった。

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット③【8】

添付文書上の禁忌の薬剤が処方された患者の疾患や症状および医薬品名など
添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例で、医薬品添付文書上【禁忌】や【原則禁忌】と記載されている疾患や病態を分類し、禁忌医薬品と疑義照会の変更内容を整理して次に示す。

－ 363 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd363

2014/10/15

15:52:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表７－14
報告された疾患、病態

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

禁忌の疑義照会の事例で報告された患者の疾患や病態と禁忌医薬品
処方された禁忌医薬品

緑内障
PL配合顆粒変更内容

変更になった医薬品

薬剤変更

ツムラ葛根湯エキス細粒（医療
用）

２

薬剤変更

アレグラ錠60mg１

薬剤変更

キョーリンAP2配合顆粒

１

薬剤削除

Ⅲ

フスタゾール糖衣錠10mg

１

コリオパンカプセル
5mg

薬剤変更

カロナール錠200

１

薬剤変更

ザイザル錠5mg

１

トーワチーム配合顆粒

【4】
【5】

ネ オ マ レ ル ミ ンTR錠
6mg

【6】
【7】

ピーエイ配合錠【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

フスコデ配合錠

過敏症の
既往歴

薬剤削除
薬剤変更

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医
療用）

１
３

薬剤削除

１

薬剤変更

エバスチン錠10mg「サワイ」

１

薬剤変更

カロナール錠200

１

薬剤変更

フスタゾール糖衣錠10mg

１

薬剤削除
薬剤変更

ブチルスコポラミン臭化物錠10mg「YD」

薬剤削除

ポララミン錠2mg

薬剤変更

ポララミン散１％

薬剤削除

PL配合顆粒１

薬剤削除

フスコデ配合シロップ

薬剤変更

24

３

薬剤変更

【2】
【3】

報告回数

カフコデＮ配合錠

セレスタミン配合錠【1】

平成25年年報

１
濃厚ブロチンコデイン配合シロップ

１
１ザイザル錠5mg

１
１カロナール錠200

１

薬剤削除

１

アスベリンドライシロッ
プ２％

薬剤削除

１

イリナトロン錠25mg

薬剤削除

１

エバスチンOD錠10mg「タイヨー」

薬剤削除

１

オラセフ錠250mg

薬剤削除

１

20

－ 364 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd364

2014/10/15

15:52:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

報告された
疾患、病態

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された禁忌医薬品

変更内容

ガバペン錠200mg

薬剤変更

カルボシステイン錠
500mg「タイヨー」

薬剤削除

クラリスロマイシン錠
200mg「サワイ」

薬剤変更

クラビット錠500mg

１

クラリスロマイシン錠
50小児用「MEEK」

薬剤変更

フロモックス錠75mg

１

セ フ ゾ ン カ プ セ ル
100mg

薬剤削除

セフゾン細粒小児用10％

薬剤変更

セフカペンピボキシル塩酸塩水
和物

１

パセトシンカプセル250

薬剤変更

メイアクトMS錠100mg

１

薬剤変更

カロナール錠200

１

薬剤変更

ポララミン錠2mg

１

フロモックス錠75mg

薬剤変更

クラビット錠500mg

１

メジコン散10％

薬剤変更

メプチンドライシロップ0.005％

１

レボフロキサシン錠
100mg「サワイ」

薬剤変更

セフカペンピボキシル塩酸塩細粒小児用10％「トーワ」

１

ロキソニン錠60mg

薬剤変更

ロルカム錠4mg

１

ワイドシリン細粒200

薬剤変更

ケフラール細粒小児用100mg

１

薬剤変更

ツムラ葛根湯エキス細粒（医療
用）

２

薬剤変更

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）１

ピーエイ配合錠

PL配合顆粒サラザック配合顆粒
シークナロン錠3mg

リボトリール錠0.5mg

１
１

アタラックス錠10mg

セレスタミン配合錠

薬剤削除

１

トーワチーム配合顆粒

薬剤削除

１

トラベルミン配合錠

薬剤変更

ピーエイ配合錠

薬剤削除

ペリアクチン散１％

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

15

１
１

薬剤変更

【1】

２

薬剤削除

フスコデ配合錠

Ⅲ

１

薬剤削除
薬剤変更

報告回数

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

前立腺肥大

変更になった医薬品

プリンペラン錠５１１

メジコン錠15mg

１

その他

１

薬剤削除

１

－ 365 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd

365

2014/10/15

15:52:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告された
疾患、病態

消化性潰瘍

Ⅲ
【1】
【2】

卵白アレル
ギー

【3】
【4】
【6】

平成25年年報

処方された禁忌医薬品

変更内容

変更になった医薬品

スピリーバ2.5μｇレス
ピマット60吸入薬剤変更

アドエア250ディスカス60吸入用１PL配合顆粒薬剤変更

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）１

トラムセット配合錠

薬剤削除

１

ロキソニン錠60mg

薬剤削除

１

ロキソプロフェンナトリ
ウム細粒10％「日医工」

その他

１

ロブ錠60mg

薬剤変更

トスキサシン錠150mg
コバルノン

1

アクディームカプセル
90mg

薬剤変更

エンピナース・Ｐ錠18000

１

薬剤削除

１

アクディーム細粒10％

薬剤削除

１

ノイチーム錠90mg【5】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬剤変更

エンピナース・Ｐ錠18000

報告回数

５

５

１

薬剤削除

１

アクトス錠30

薬剤削除

１ニフラン錠75mg

薬剤削除

１

プラザキサカプセル
75mg

薬剤変更

プラザキサカプセル
110mg

分量変更

ウテメリン錠5mg

薬剤変更

ジヒデルゴット錠1mg

薬剤削除

１

ナウゼリン錠10薬剤削除

１ナウゼリンOD錠10

薬剤変更

プリンペラン錠５１

ザラカム配合点眼液

薬剤変更

アイファガン点眼液0.1％
キサラタン点眼液0.005％

1

ペリアクチン散１％

薬剤削除

エンテロノン-Ｒ散

薬剤変更

タンナルビン「ホエイ」

薬剤削除

１

肝不全

ユリノーム錠50mg

薬剤削除

１

１

てんかん

ベサコリン散５％

薬剤変更

エブランチルカプセル15mg

１

１

糖尿病

セロクエル25mg錠

薬剤変更

リスパダール錠1mg

１

１

腎機能低下

【7】
【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

妊娠

気管支喘息

牛乳アレル
ギー

アンプラーグ錠100mg

４１１ダクチル錠50mg

１

４

2

１
レベニン散

１

２

－ 366 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd366

2014/10/15

15:52:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析報告された疾患、病態を見ると、「緑内障の患者」の回数が24回と最も多く、次いで「過敏症の既往歴のある患者」の回数が20回、「前立腺肥大の患者」の回数が15回、「消化性潰瘍の患者」と「卵白アレルギー」の回数が各５回ずつなどであった。

⑶

添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の紹介
添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の内容等を、変更内容、処方された医薬品、変更になった医薬品と併せて紹介する。
ア）禁忌の疾患や病態に対して医薬品が処方された事例
販売名

事例の内容等Ⅲ○十二指腸潰瘍【事例１】その他○処方された医薬品（事例の内容）ロキソプロフェンナト
内科でロキソプロフェンナトリウム細粒10％「日医工」を処方された患
リウム細粒10％「日医 者より、「消化器科で十二指腸潰瘍と診断され、ガスター錠を服用中です。
」
工」と申告があった。患者は処方した内科医にも申告済みとのことだが、禁忌薬であり疑義照会を行った。内科処方医より「ガスター錠を服用中なので大丈夫、そのまま処方して下さい。」と回答があった。患者へその旨を伝えたところ「消化器科の医師に自分で服用の可否を確認します。」と話されたので、そのまま調剤した。
（背景・要因）医師の判断であり、患者の対応が安全上良い方法と思えた。
（改善策）
未記載

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット○腎機能低下【事例２】分量変更○処方された医薬品（事例の内容）患者の処方せんはRp.プラザキサカプセル110mg1日用量２カプセル分２×
プラザキサカプセル
28日分朝夕食後服用と処方箋には記載があった。前回よりプラザキサカプセ
110mg
ルを服用開始しており、本日血液検査でCRN（クレアチニン）：1.67mg／dL、
2
eGFR：30.5mL／分／1.73m と悪化していると医師に説明を受けたとの申し出があった。患者のクレアチニンクリアランスを計算すると25.4mL／分と計算された。プラザキサカプセルはクレアチニンクリアランス30mL／分未満の患者には禁忌とされている為、処方医師に疑義照会を行った。処方内容を
Rp.プラザキサカプセル110mg1日用量１カプセル分１×28日分朝食後服用に変更するよう回答があった。プラザキサカプセルは高齢で腎機能低下者には禁忌とされており、用量を減らすだけでは副作用発現の可能性は抑えられるかもしれないが効果が期待できないの旨処方医に説明を行ったが、「次回処方の中止及び他剤への変更を検討するので、今回は用量減量で調剤するようにして欲しい」との申し出があり、指示通り調剤を行った。
（背景・要因）処方医師が腎機能の評価として、eGFRのみで判断していたことが今回のケースの発生の要因の一つと考えられる。
（改善策）
プラザキサカプセルを処方されている患者に対して腎機能の検査を行っているだけで、適切な評価がなされていないケースがあることが分かった。
この様なケースにおいては、保険薬局においても薬剤師が患者から検査値を聞き出す（又は検査値を印字したものを確認する）ことで、改めて腎機能の評価を行うことも必要となってくる。薬剤師が計算した結果が、交付に適さないものであるならば、医師に疑義照会を行うことが大切である。

－ 367 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd367

2014/10/15

15:52:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

販売名

平成25年年報

事例の内容等○気管支喘息【事例３】薬剤変更○処方された医薬品
ザラカム配合点眼液（事例の内容）お薬手帳と薬歴よりベロテック錠2.5mg、シムビコートタービュヘイラ
ー等投与中で気管支喘息治療中の患者に、禁忌薬であるザラカム配合点眼○変更になった医薬品
液が処方されていた。疑義照会により処方変更となった。
ア イ フ ァ ガ ン 点 眼 液 （背景・要因）
0.1％
病院で処方変更の際、確認が不十分であったとみられる。
キ サ ラ タ ン 点 眼 液 （改善策）
0.005％
患者に薬の変更時は特に病院でもお薬手帳を提示するよう指導した。
○肝不全

Ⅲ【事例４】薬剤削除【1】○処方された医薬品
ユリノーム錠50mg

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（事例の内容）肝不全の治療でアミノレバンEN配合散やリーバクト配合顆粒が処方されている患者に対して、本日よりRp.ユリノーム錠50mg１日用量0.5錠分１×60日分朝食後服用が追加となった処方せんを受け付けた。医薬品の調剤時には気が付かなかったが、鑑査時に「ユリノーム錠50mgは肝障害のある患者には禁忌とされているので、疑義照会の必要がある」と鑑査担当薬剤師が気づき、疑義照会を行った結果、Rp. ユリノーム錠50mg1日用量
0.5錠分１×60日分朝食後服用は処方中止となった。
（背景・要因）処方された医薬品数が13種類と多く、医薬品の禁忌まで考えずに、調剤をしてしまったことが、今回の事例を見逃すこととなった一因と考えられる。
（改善策）
処方変更・追加時には必ず交付される医薬品が禁忌でないか確認の上、調剤を行う。

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット○てんかん【事例５】薬剤変更○処方された医薬品
ベサコリン散５％（事例の内容）泌尿器科で初診で、ベサコリン散５％が処方された患者の併用薬チェッ
クでデパケンがあり、ベサコリンの禁忌がてんかん患者だったため、医師に照会し、代替え薬としてウブレチドを提案したが、さらに無難なエブラ○変更になった医薬品
ンチルカプセル15mgに変更になった。
エブランチルカプセル（背景・要因）15mg
普段ベサコリンを比較的安易に調剤をしていて、禁忌のことを念頭に置いていなかった。
（改善策）
初診患者の、併用薬、既往症のチェックをしっかりする。

イ）添付文書に記載されている併用禁忌医薬品が処方された事例
販売名

事例の内容等【事例１】薬剤削除○処方された医薬品（事例の内容）併用禁忌のクラリス錠200とジヒデルゴット錠1mgが処方されており、さジヒデルゴット錠1mg
らに、患者への聞き取りにより、妊娠している可能性もあることがわかった。
クラリス錠200（ジヒデルゴットは、妊婦している可能性のある婦人への投与は禁忌である）。
この２点に関して疑義照会を行ったところ、本日血液検査を行ったので２日後に再度受診予定のため、今回の処方はいったんすべて取り消しとなった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

－ 368 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd368

2014/10/15

15:52:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑷

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

添付文書上の禁忌の疑義照会に関する「共有すべき事例」
本事業で提供している「共有すべき事例」に添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例が公表されているので、改めて紹介する。
牛乳アレルギーの患者に対してエンテロノン－Ｒ散の処方を疑義照会しレベニン散へ変更となった事例（変更内容：薬剤変更）（事例番号：000000034849）
事例の概要等（事例の内容）牛乳アレルギーがあることが初回質問時に確認済みであった。エンテロノン－Ｒ散が処方されていたⅢので、医師に疑義照会し、牛乳アレルギーがあることを伝え、レベニン散に変更してもらうよう提案し変更となった。
（背景・要因）
未記載

【1】

（改善策）

【2】

未記載

【3】

事例のポイント【4】●アレルギー物質については、本来は処方医が処方設計時に考慮すべきものであるが、製剤成分中に含【5】まれる物質にまで気が付くことは少ない。

【6】●疑義照会によってアレルギー歴のある薬剤の投与を防ぐことができた良い事例である。

【7】

前立腺肥大症の患者に対してスピリーバの処方を疑義照会しアドエアへ変更となった事例（変更内容：薬【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

剤変更）（事例番号：000000030050）
事例の概要等（事例の内容）薬剤服用歴より前立腺肥大症があり治療中と判断できた。患者に尿の出方を問うたところ、多少出に
くいとのことであった。スピリーバ2.5μgレスピマット60吸入を使うと更に尿の出方を悪化させる恐れあり、と処方医へ連絡したところ、アドエア250ディスカス60吸入用に処方変更となった。
（背景・要因）患者からも前立腺肥大症の件は伝えていたが、尿の出具合までは具体的に説明していなかった。
（改善策）
今現在の症状も具体的に医師に伝えるよう患者へ指導した。
事例のポイント●禁忌薬に薬局で気が付き、疑義照会を行うことで、患者が服用に至ることを防ぐことができた事例である。
●禁忌薬が処方されてしまう背景には、処方医の情報不足、確認不足、知識不足などがあり得るが、本事例は、薬局において患者の病歴からそのエラーを防ぐことができることを示している。
●薬局には必ずしも全ての患者情報が揃っていない場合もあり、最終的には患者本人によるセルフチェ
ックも事故を未然に防ぐためには不可欠である。
●そこで、薬を渡す際に、口頭であってもその場で再確認することが、更なる安全につながると思われる。

－ 369 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd369

2014/10/15

15:52:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

緑内障の患者に対してクロフェドリンＳの処方を疑義照会しアストマリへ変更となった事例（変更内容：
薬剤変更）（事例番号：000000029045）
事例の概要等（事例の内容）お薬手帳で緑内障治療中であることを確認し、疑義照会を行ったところ、クロフェドリンＳ配合錠からアストマリ錠15mgに変更になった。
（背景・要因）患者が緑内障であることを医師に報告していなかった。お薬手帳も提示していなかった。
（改善策）

Ⅲ
【1】
【2】

患者に受診時にはお薬手帳を必ず示すようにして、緑内障であることを医師に伝えるように指導した。
事例のポイント●お薬手帳には薬局からの交付記録だけでなく、その時の治療内容等の記載もあると、不都合な交付を未然に防ぐことができる。
●お薬手帳の情報は薬局の薬剤師だけで活用するものではなく、処方医にも有用であることを患者に説明し、お薬手帳は薬局・医療機関共に提出して情報共有を図ることを患者に促すことが重要である。

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

糖尿病の患者に対してセロクエルの処方を疑義照会しリスパダールへ変更となった事例（変更内容：薬剤変更）（事例番号：000000028544）
事例の概要等（事例の内容）医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

今回よりセロクエル25mg錠１日用量１錠分１×30日分寝る前が処方された。患者は糖尿病を合併しており他院より糖尿病治療をしていることが薬歴よりわかった。セロクエル25mg錠は糖尿病の患者は禁忌とされているため医師に疑義照会を行った。処方医より処方内容をリスパダール錠１mg１日用量
0.5錠分１×30日分寝る前に変更するよう回答があった。
（背景・要因）薬局においては併用薬や既往歴の情報を確認し薬剤服用歴簿として残している。医療機関において医師が併用薬や他の医療機関での治療内容などの確認が抜けていたことが要因と考える。
（改善策）
医療機関において確認が抜ける事もあるということを念頭におき、併用薬や既往歴の確認を行う必要がある。また、薬局においても併用や合併症の情報を最新のものに更新し記録しておく必要がある。
事例のポイント●医師と患者のコミュニケーションの際に、他医の処方内容までは確認できてないことがある。本事例
は、薬局における薬歴管理の重要性、薬剤師による患者とのコミュニケーションの大切さを示す事例である。
●高齢者の場合、一般に合併症を有することが多く、その治療のために複数の医療機関を受診していることがあるので、患者とのコミュニケーションを通じて得た薬歴情報のメンテナンスは重要である。

－ 370 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd

370

2014/10/15

15:52:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑸

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断する契機となった情報
薬局から報告された、疑義照会に関する事例91件のうち、「当該処方せんと薬局で管理している

情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、薬剤服用歴（薬歴）の活用や患者との会話から得られた情報の活用等、処方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」が選択されていた81件について、事例報告項目のテキスト情報である「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報がわかる事例は38件あった。その内容を整理して以下に示す。

図表７－15

Ⅲ疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

件数

薬歴

21

【1】

お薬手帳

９

【2】

患者との会話８【3】

検査値（腎機能低下）

２

【4】

問診票

２

【5】

合計注）

42

【6】

注）「薬歴」と「お薬手帳」の両方に該当する事例が３件、「薬歴」と「患者との会話」の両方に該当する事例が１【7】件あり、いずれにも計上しているため、合計（42件）は事例の件数（38件）とは異なる。

【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

薬歴やお薬手帳を確認することによって禁忌に気づいた事例や、患者との会話の中で禁忌に気付いた事例が多かった。また、採血結果から腎機能低下に気付き、疑義照会をした事例が報告された。

⑹

薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。

ア）初診時○初診患者の、併用薬、既往症のチェックをしっかりする。
イ）処方せんの確認○処方変更・追加時には必ず交付される医薬品が禁忌でないか確認の上、調剤を行う。
ウ）薬歴の確認○薬歴の表に目立つように記入し、注意喚起をする。
○薬歴に付箋をつけて目立つようにした。

－ 371 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd371

2014/10/15

15:52:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報エ）既往歴の確認○既往症と処方薬剤の照らし合わせをきちんとする。
○現病歴だけでなく既往歴の確認も行う。調剤時の確認が難しいようなら交付時に既往歴についても聞き取りを行う。
オ）検査の確認○保険薬局において、併用薬、検査内容を確認することで、禁忌薬の投与を未然に防ぐことは、重要な役割であることを強く認識したうえで、調剤を行う。
○プラザキサカプセルを処方されている患者に対して腎機能の検査を行っているだけで、適切なⅢ評価がなされていないケースがあることが分かった。この様なケースにおいては、保険薬局においても薬剤師が患者から検査値を聞き出す（又は検査値を印字したものを確認する）ことで、改めて腎機能の評価を行うことも必要となってくる。薬剤師が計算した結果が、交付に適さな【1】いものであるならば、医師に疑義照会を行うことが大切である。

【2】
【3】
【4】

カ）妊娠の確認○妊婦とわかった場合は、処方薬が妊婦に禁忌であるかどうかの確認を行う。その後、妊婦に問題ない薬であるかどうかの確認を行う。

【5】
【6】
【7】
【8】

キ）交付時の確認○患者背景（既往歴）を確認する事で処方内容を精査する事は可能であると推察される為、特に医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

特定の疾患に対し、使用禁忌となる医薬品については、処方箋交付前に患者背景の確認を行う。
○定期的に聞き取りをするよう心がける。
ク）患者の指導○PL配合顆粒は緑内障禁忌であることを患者に伝える。緑内障の種類によっては眼圧が上がってしまう薬があることを伝える。
ケ）お薬手帳の活用○受信時にお薬手帳を必ず示し、医師に副作用歴があることを提示するように指導した。
○診察時にお薬手帳を医師にも確認してもらうように指導した。また、来局時にもお薬手帳を提出してもらうようにお願いをした。
○お薬手帳を処方医へ必ず見せるように指導した。また、お薬手帳の既往歴の項目に緑内障にチ
ェックがなかったのでチェックをした。
コ）医療機関への情報提供○薬局側でも、病院側でも、患者の病気を把握しておくことは大切である。また、薬局で把握した情報を、病院側に知らせることも大切である。

－ 372 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd372

2014/10/15

15:52:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）医療事故情報収集等事業において提供している添付文書上の禁忌に関する事例や分析
結果⑴ 「医薬品添付文書上【禁忌】の疾患や症状の患者へ薬剤を投与した事例」（第29回報告書
分析テーマ）
医薬品添付文書は薬事法52条を根拠とし、薬剤の「用法、用量その他使用及び取扱い上の必要な注意」など薬物療法の際に医療者が有用な情報を得られるよう製薬会社より提供されている。医薬品
添付文書において、「警告」「禁忌」は医療者に重要な情報を分かりやすいように、赤枠で囲んだ上で、本文冒頭に記載されている。「禁忌」は、当該患者には投与しないことであり、その理由は、薬剤投Ⅲ与することで症状が悪化したり、副作用が起こりやすくなったり、薬剤の作用が弱まったりする可能性が高いとされ、患者の症状などによって慎重に投与するという「原則禁忌」は別途記載されている。
また「禁忌」には、疾患や病態に対するもの、薬剤の過敏症によるもの、併用によるもの、妊娠によ【1】るもの等が含まれている。
そこで、医療事故情報収集等事業においても、第29回報告書で「医薬品添付文書上【禁忌】の疾【2】をテーマとして、また、第32回報告書で「併用禁忌の薬【3】を再発・類似事例として取り上げるとともに、医療安全情報No.61「併用禁忌の薬剤【4】

患や症状の患者へ薬剤を投与した事例」
剤の投与」

３）

２）

の投与」 、No.86「禁忌薬剤の投与」5）でも、その内容を情報提供している。薬局においても共有
４）【5】

し、通常業務の中で同種の事故が起こらないように注意することは、薬局においても有用であると考【6】えられるため、次に示す。

⑵

【7】

事例概要

【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

第29回報告書分析対象期間（平成24年１月１日～３月31日）に、医薬品添付文書上【禁忌】と記載されている疾患や症状の患者へ薬剤を誤って投与した事例は24件であった。主な事例の内容等を、
変更内容、処方された医薬品、変更になった医薬品と併せて紹介する。
事故の程度

分類

事故の内容

背景・要因

改善策

【事例１】腎機能障害の患者がビジクリアを内服した事例
障害残存の

疾患の認

大腸ポリープ切除術目的にて入腎機能が低下して・警 鐘 事 例 と し

可能性なし

識あり／

院。前処置としてニフレック、ラいることは処方歴かて院内周知を禁忌の認

キソベロン液が処方されており、 らも認識していたが、識なし

初回面談時に使用目的および注意

ビジクリア錠が重篤事項について患者に説明を行ったな腎機能障害のある

際に、患者から、以前に多量の液患者に禁忌であるこ

体の下剤を飲んで吐き気があったとを認識していなか

ことおよび外来医から「良い薬が

った。

行った。

出ているので大丈夫」と言われたと話があった。ビジクリア錠へ変更となったが、嘔吐があり、50錠
中25錠 の み 服 用 し 検 査 は 終 了 した。検査翌朝、急性高P血症が原因と見られるテタニー症状が出現した。

－ 373 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd373

2014/10/15

15:52:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事故の程度

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

分類

事故の内容

平成25年年報

背景・要因

改善策

【事例２】パーキンソン病の患者にセレネースを注射した事例
障害残存の

疾患の認

せん妄あり、安定剤内服など行

せん妄に対して通・病 気 に 対 す る

可能性なし

識あり／

うも効果なく、セレネースを筋肉

常セレネースを用い禁忌薬の把握禁忌の認注射。その後全身の震えありパーて お り、 今 回 も 同 様を確実に行う。

識なし

キンソンによる固縮が悪化したがに投与したが、セレネ

経過観察にて改善した。

ースはパーキンソン病には錐体外路症状の悪化をきたすため禁忌となっているこ

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

とに気づかずに投与した。
【事例３】アスピリン喘息病の患者がロキソニンを内服した事例
障害残存の

疾患の認

１時30分患者が深夜勤務看護師

入院カルテの表紙

・入 院 カ ル テ に可能性があ識あり／

Aに頭痛を訴え、鎮痛剤を希望しに禁忌薬剤記入欄が

禁忌薬剤を記

る（高い）

禁忌の認

た。看護師Aが当直医に上記を報あるが、記入がなかっ

入することの

識なし

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

告し、カルテを確認しながら病名た。 こ の 記 載 に 関 すマニュアル化などを報告した（この際、禁忌薬る院内規定もなかっを徹底する。

剤欄に記載が無いことを確認してた。 入 院 時 記 録 に も・夜 間 口 頭 指 示いる）。当直医がアセトアミノフェ

その記録はなかった。

の医師と看護ンは常備していないか確認するが

入院時紹介病院より師間の情報交なかったため、常備薬のロキソニ

軽度認知症があると

換に関するマン服用を指示した。１時40分看護

いう情報はあったが、ニュアルを作師Aがロキソニンを与薬した。２

入 院 時、 看 護 師 が ア成する。

時45分深夜看護師Bがトイレに付

レルギー歴を聴取の・ア ス ピ リ ン 喘

き添い２時50分患者がトイレから際、 本 人 か ら の み の息に関する知出てくると喘鳴、呼吸苦があった。 確認で「アレルギー鼻識を向上する

２時55分病室に戻った後、吸入開炎あり」と看護記録（研修計画中）。

始、ベッド上で後方に倒れ心肺停に 記 載。 オ ー ダ リ ン

止、心マッサーシを開始した。そグの患者プロファイの後心拍再開、人工呼吸器を装着

ル画面に禁忌薬剤のした。

入 力 が な か っ た（ オーダリングの患者プロファイル画面に禁忌薬剤を入力すると、次回からオーダリング起動時にプロファ
イル画面が自動に開き、 禁 忌 薬 剤 が あ る
ことの注意喚起がで
きるシステムになっている）。禁忌薬剤の記載は外来カルテの表紙のみであった（夜－ 374 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd374

2014/10/15

15:52:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事故の程度

Ⅲ

平成25年年報

分類

事故の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

背景・要因

改善策

間の当直対応では外
来カルテの確認までは困難と思われる）。
【事例４】糖尿病の患者がセロクエルを内服した事例
障害残存の

疾患の認

糖 尿 病（ 血 糖300mg/dL程 度、

外 来 担 当 医 は、 抗・院 内 の 全 職 員

可能性があ識あり／

HbA1c8%程度）のため当院糖尿精神病薬セロクエル

向 け電子メー

る（高い）

禁忌の認

病・代謝内科に通院し、内服薬（アが糖尿病に禁忌であ

ルにて、
「当院

識なし

マリール1mg/day）が処方されてることを知っていた。

においてセロいたが、一時通院を中断した。約１

また、患者が、過去にクエル処方後年ぶりに当院糖尿病・代謝内科外

当 院 の 糖 尿 病・ 代 謝に高度の高血来を受診した。血糖値120mg/dL

内科を受診し、「糖尿糖となった事程度、HbA1c5%程度と血糖コン病」という病名が登

例 が あ っ た こ

トロール良好のため、糖尿病・代録されていたことはと、 非 定 型 抗謝内科外来担当医より、内服薬は

確 認 し て い た。 し か

精 神 病 薬 で あ

【2】

不要で通院も不要と判断され、以し、 患 者 に 糖 尿 病 がるセロクエル

後糖尿病・代謝内科には通院してあ る か を 尋 ね た が、な ら び に ジプ【3】いなかった。その後、不眠を主訴 「以前検査を受けたが

レ キ サ が 糖 尿

何ともないといわれ病患者に禁忌【5】

つ病のため近医に通院していたが、 た。 薬 も 飲 ん で い なで あ り、 ま た

患者本人の「不眠」の自覚症状がい。」と回答されたこ

投与中は血糖【6】

良くならないため本人の希望によと、 当 院 で の 最 終 検

値と高血糖症り当院を受診）。セロクエル25mg

査の血糖関係のデー

状の有無の確１錠が処方された。以後、当院精タ が、 正 常 値（ 血 糖

認 が 必 要 で あ

神 科 外 来 に 通 院 し、 セ ロ ク エ ル

値 120mg/dL 程、ること」につ25mg２錠が処方されていた。３

HbA1c5%程度）であ

い て、 注 意 喚に当院精神神経科受診した（躁う

起を行なった。

体重減少出現、
意識レベルも低下し病はない」と考えセロ・セ ロ ク エ ル のたため当院救急外来受診。血糖値

ク エ ル を 処 方 し た。

処方をおこな

600mg/dL程度、身体所見で強い

以後の外来において、った診療科（精脱水を認め、高血糖による高浸透抗癲癇薬の血中濃度

神神経科）の圧状態と診断され、緊急入院となや、肝機能、血算等、

カンファランった。

の検査は行なわれたスにおいても、が、血糖値の検査は行本 事 例 に 基 づ

なわれなかった。

いた注意喚起

【1】

【4】

【7】
【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

ヶ月後体調不良、口渇、多尿、多飲、 っ た こ と か ら「 糖 尿Ⅲが行なわれた。
・糖 尿 病 患 者 に
禁 忌 で あ る 非定型抗精神病薬（セロクエルな ら び に ジプレキサ）につい て、 初 回 処
方時に、
血糖値

－ 375 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd375

2014/10/15

15:52:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事故の程度

分類

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事故の内容

背景・要因

平成25年年報

改善策
を測定し確認するよう警告を だ す シ ス テ
ムを作成することとした。

【事例５】気管支喘息の患者がハイパジールを点眼した事例
不明

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】

問診の結果記録が

・眼 科 の 外 来 カ

後外来で経過観察をしていた患者

不 十 分 で あ っ た。 外ルテの既往症であった。外来受診時、医師より来のカルテの既往症の項目に喘息ハイパジールコーワ点眼が処方さの確認項目の中に喘の項を追加印れた。患者は、20時に初めてハイ

息はピックアップさパジール点眼を点眼する。20時30

れ て い な か っ た。 処・問 診 結 果 の カ

分息苦しさが出現し、顔面蒼白と方 医 は、 点 眼 薬 の 喘

ルテ記載を徹なる。本人より救急車の要請があ

息患者への副作用に

底する。

疾患の認

両白内障を手術後退院した。以

識あり／
禁忌の認
識なし

り家族が救急車を要請する。意識ついての認識が不十レベル呼名反応は見られた呼吸30

分であった。

刷する。

・医 療 安 全 月 間の キ ャ ン ペ ー

回脈拍120回/分21時10分に救急ンを行い注意車内にて心肺停止状態となる。ア

喚 起 し 巡 視 でンビュー加圧しながら当院の救急確認指導を行

外来時搬送される。気管内挿管、う。

エピネフリン静注、気管内注人工【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

呼吸器を装着する。循環動態のサ
ポート薬を開始する。自己心拍再開、ICUに入院となる。入院時当院の眼科で処方した点眼薬の影響が強く疑われた。前回の入院経過を調査した結果、前回入院時に喘息の発作を起こした経緯が有ったが、処方時は喘息の認識がなく処方をしており、喘息患者に禁忌の処方をしたことが分かった。問い合
わせた結果、副作用報告は７件報告されていたが今回の事象のような重篤なものはなかった。後日、家族に処方した点眼薬により重篤は副作用が現れたものと考える旨説明する。その後患者の呼吸管理、全身状態の管理を行う。

－ 376 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd376

2014/10/15

15:52:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑶

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の分類

報告された事例24件について、事例の内容から、患者の疾患を認識していたか、または当該薬剤の禁忌情報を認識していたか、という視点で大別すると、１）患者の疾患を認識していた事例と、２）患者の疾患を認識していなかった事例、３）誤った薬剤を投与しそれが禁忌であった事例、があった。
さらに１）、２）にはそれぞれ、①薬剤の禁忌を認識していた事例と、②薬剤の禁忌を認識していなかった事例、があった。それらの件数を図表７－16に示す。
図表７－16

事例の分類
分類

件数

患者の疾患と薬剤の禁忌情報の認識に関連した事例
患者の疾患の認識あり

11

患者の疾患の認識なし

７

薬剤の禁忌の認識あり

２

薬剤の禁忌の認識なし

９

薬剤の禁忌の認識あり

４

薬剤の禁忌の認識なし

２

不明

１

【1】
【2】
【3】
【4】

その他

６

【5】

誤った薬剤を投与しそれが禁忌であった事例

３

【6】

不明

３

【7】

合計

24

【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

⑷

Ⅲ

18

事例の分析

①

薬剤が投与された患者の疾患や症状
医薬品添付文書上【禁忌】と記載されている疾患や症状の薬剤を誤って患者へ投与した事例
24件を疾患または症状で分類し、薬剤名とともに図表７－17に示す。腎不全、重度の腎障害、末期腎障害といった腎疾患に関する事例が５件と最も多く、緑内障が４件、疾患ではないが妊娠に関する事例が４件、パーキンソン病が２件、ヘパリン起因性血小板減少症が２件、アスピリン
喘息が２件、腸閉塞・消化管閉塞またはその疑いが２件と複数件報告があった。

図表７－17

禁忌とされている薬剤を投与された患者の疾患や症状および薬剤名など

疾患または症状

薬剤名

件数

腎不全、重度の腎障害、末期腎障害

５
ザイザル錠

１

ビジクリア配合錠（経口腸管洗浄剤）

１

ティーエスワン配合カプセル

１

グリコラン錠１

スローケー錠（徐放性K剤）

１－ 377 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd377

2014/10/15

15:52:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

緑内障

４
ミドリンP点眼液

２

ブスコパン注２

妊娠、妊娠末期Ⅲ

４
ディオバン錠１

ロキソニン錠１メテナリン錠１メテルギン錠１

パーキンソン病

２
セレネース注【1】

２

ヘパリン起因性血小板減少症【2】２
ヘパリンNaロック用10 単位/ mL シリンジ10mL【3】２

アスピリン喘息

２【4】ロキソニン錠１【5】

ロピオン静注１【6】

腸閉塞、消化管穿孔またはその疑い

【7】
【8】

２

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

バリエネマHD75%

１

ニフレック配合内用剤

１

糖尿病

１
セロクエル錠（抗精神病剤）

１

前立腺肥大

１
ブスコパン注１

気管支喘息

１
ハイパジールコーワ点眼液
計

②

１
24

誤って投与された薬剤の薬効分類、禁忌の疾患や症状等
医薬品添付文書上「禁忌」と記載されていた疾患または症状があるにも拘らず投与された薬剤は18種類であり、ブスコパンが３件と最も多く、セレネース、ヘパリンNaロックシリンジ、ミドリンP点眼液、ロキソニンがそれぞれ２件と複数件報告があった。
報告された事例の18種類の薬剤について、主な薬効、医薬品添付文書上の禁忌の疾患や症状等の記載内容を図表７－18に示す。

－ 378 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd378

2014/10/15

15:52:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表７－18

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

誤って投与された薬剤の主な薬効・禁忌の疾患や症状等

薬剤名

ブスコパン注

セレネース注

ヘ パ リ ン
Na10単 位/
mLシ リ ン ジ
10mL

ミ ド リ ンP点
眼液

報告
件数

３

２

２

２

主な薬効

鎮けい剤

精神神経
用剤

有効成分

ブチルスコ
ポラミン臭
化物

ハロペリド
ール

血液凝固
阻止剤

ヘパリンナ
トリウム

眼科用剤

トロミカピ
ド・フェニ
レフリン塩
酸塩

禁忌の疾患や症状
添付文書【禁忌】記載内容※（事例に該当する）
緑内障○緑 内障の患者［眼内圧を高め、症状を悪化させる
ことがある。］

前立腺肥大○前立腺肥大による排尿障害のある患者［更に尿を出にくくすることがある。
］

パーキンソン病○パーキンソン病の患者〔錐体外路症状が悪化するおそれがある.〕

ヘパリン起因性血小板減少症○ヘ パリン起因性血小板減少症（HIT:heparin-induced
thrombocytopenia） の 既
往歴のある患者［HITがより
発現しやすいと考えられる.］緑内障○緑 内障及び狭隅角や前房が浅いなどの眼圧上昇の素因のある患者［急性閉塞隅角緑内障の発作を起こすおそれがある］

妊娠末期

グリコラン錠

ザイザル錠

スローケー錠

２

解熱鎮痛
消炎剤

１

糖尿病用
剤

１

その他の
ア レ ル ギ
ー用薬

１

無機質製
剤

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

○妊 娠末期の婦人（※動物
実験（ラット）で分娩遅延が報告されている。
）

【7】
【8】

○ア スピリン喘息（非ステロイド性消炎鎮痛剤等による喘息発作の誘発）又はその既往歴のある患者［アスピリン喘息発作を誘発することがある。
］

メトホルミ
ン塩酸塩

末期腎不全

○腎 機能障害（軽度障害も含む）［腎臓における本剤の排泄が減少する。
］○透 析患者（腹膜透析を含む）［高い血中濃度が持続するおそれがある。
］

レボセチリジン塩酸塩重度の腎障害（クレアチニンクリア
ラ ン ス 10mL/
min未満）のある
患者○重 度の腎障害（クレアチ
ニ ン ク リ ア ラ ン10mL/
min未満）のある患者［高い血中濃度が持続するおそれがある。］

慢性腎不全○乏 尿・無尿（前日の尿量が 500mL以下あるいは投与直前の排尿が１時間当り20m以下）又は高窒素血症がみられる高度の腎機能障害のある患者〔高カ リ ウ ム 血 症 が 悪 化 す
る。
〕

塩化カリウ
ム

【1】

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

ロキソニン錠ロキソプロフェンナト
リ ウム水
和物（日局） アスピリン喘息

Ⅲ－ 379 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd379

2014/10/15

15:52:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬剤名セロクエル錠Ⅲ

ティーエスワ
ン錠

報告
件数

１

１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

主な薬効

精神神経
用剤

代謝拮抗
剤

【1】

有効成分

クエチアピ
ンフマル酸
塩

テ ガ フ ール、ギメラ
シル、オテ
ラシルカリ
ウム

禁忌の疾患や症状
添付文書【禁忌】記載内容※（事例に該当する）

糖尿病○糖 尿病の患者、糖尿病の既往歴のある患者（※本剤の投与により、著しい血糖値の上昇から、糖尿病 性 ケ ト ア シ ド ー シ ス、
糖尿病性昏睡等の致命的な経過をたどることがある）

重篤な腎障害のある患者○重 篤な腎障害のある患者［フルオロウラシルの異化代謝酵素阻害剤ギメラシ
ルの腎排泄が著しく低下
し、血中フルオロウラシ
ル濃度が上昇し、骨髄抑制等の副作用が強くあら
われるおそれがある。
］

【2】
【3】

１

血圧降下
剤

バルサルタン

妊婦○妊 婦又は妊娠している可能性のある婦人（※本剤を含むアンジオテンシン
Ⅱ受容体拮抗剤並びにアンジオテンシン変換酵素
阻害剤で、妊娠中期〜末期に投与された患者に胎児死亡、羊水過多症、胎児・新生児の低血圧、腎不全、高カリウム血症、頭蓋の形成不全、羊水過少症によると推測される四肢の拘縮脳、頭蓋顔面の奇形、肺の発育形成不全等があ
らわれたとの報告がある
等）

１

他に分類
されない
治療を主
目的とし
ない医薬
品（ 経 口
腸管洗浄
剤）

塩化ナトリ
ウム、塩化
カリウム、
炭酸水素ナ
トリウム、
無水硫酸ナ
トリウム

腸閉塞

○胃腸管閉塞症及び腸閉塞の疑いのある患者［腸管穿孔を起こすおそれがある。
］

気管支喘息

○気管支喘息、気管支痙攣、又はそれらの既往歴のある患者、重篤な慢性閉塞性肺疾患のある患者〔β受容体遮断による気管支平 滑 筋 収 縮 作 用 に よ り、
喘息発作の誘発・増悪が
みられるおそれがある。
〕

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

ディオバン錠医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

ニフレック配合内用液

ハイパジールコーワ点眼液平成25年年報

１

眼科用剤

ニプラジロール－ 380 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd

380

2014/10/15

15:52:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬剤名

バリエネマ
HD75%

ビジクリア配合錠

メテナリン錠

メテルギン錠

主な薬効

有効成分

禁忌の疾患や症状
添付文書【禁忌】記載内容※（事例に該当する）

硫酸バリウム

消化管閉塞またはその疑い○消 化管の穿孔又はその疑いのある患者［消化管外（腹腔内等）に漏れることにより、バリウム腹膜炎
等の重篤な症状を引き起こすおそれがある。
］

腎不全○透 析患者を含む重篤な腎機能障害のある患者、［急性リン酸腎症のある患者吸収されたリンの排泄が
遅延し、血中リン濃度の上昇が持続するおそれがある。腎機能障害、急性
リン酸腎症（腎石灰沈着症）を悪化させるおそれがある。］

１

X線造影剤

１

他に分類
されない
治療を主
目的とし
ない医薬
品（ 経 口
腸管洗浄
剤）

リン酸二水
素ナトリウ
ム 一 水 和
物・無水リ
ン酸水素二
ナトリウム

子宮収縮
剤

メチルエル
ゴメトリン
マレイン酸
塩

１

１

１

子宮収縮
剤

解熱鎮痛
消炎剤

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

メチルエル
ゴメトリン
マレイン酸
塩

フルルビプ
ロフェンア
キセチル

妊婦

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

○妊 婦又は妊娠している可能性のある婦人（※子宮収縮作用により、子宮内胎児への悪影響、流産のおそれがある。）

妊婦○妊 婦又は妊娠している可能性のある婦人（※子宮収縮作用により、子宮内胎児への悪影響、流産のおそれがある。）

アスピリン喘息○ア スピリン喘息（非ステロイド性消炎鎮痛剤等による喘息発作の誘発）又はその既往歴のある患者［喘息発作を誘発することがある。］

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

ロピオン静注報告件数

Ⅲ

平成25年年報

※医薬品添付文書より事例の疾患に関するものを抜粋して記載した。

③

患者への影響報告された事例24件について、事故の程度で分類した（377ページ図表７－16）。障害残存の可能性がある（高い）が10件と最も多く、添付文書における「禁忌」情報は、薬剤投与することで症状が悪化したり、副作用が起こりやすくなったり、薬の作用が弱まったりする可能性が高いとされている。医薬品添付文書上【禁忌】とされている疾患や症状の薬剤を誤って患者へ投与した事例の患者への影響は、大きいことが示唆された。

－ 381 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd381

2014/10/15

15:52:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表７－19

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事故の程度
事故の程度

Ⅲ
【1】
【2】

件数

死亡

１

障害残存の可能性がある（高い）10

障害残存の可能性がある（低い）２

障害残存の可能性なし

５

障害なし

５

不明

１
合計

⑸

平成25年年報

24

事例が発生した医療機関の改善策について事例が発生した医療機関の主な改善策を整理し以下に示す。

１）院内での禁忌薬剤の情報共有○透析患者への禁忌薬一覧表を作成し院内へ配布する。

【3】○回診前に、点眼薬ミドリンPの禁忌の患者がいることを確認しておく。

【4】○申し送り基準を見直し、全体の申し送りで患者の禁忌・注意事項を申し送るようにした【5】（患者の状態を送る前に禁忌・注意事項を申し送る）。

【6】
【7】
【8】

２）システムでの警鐘○処方オーダ時、透析患者への投与注意のコメントを出すよう検討した。
○オーダ画面の商品名の後へ分類名又は一般名を入れることを検討した。

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

３）研修医への教育○研修医が複雑な処方や危険性の高い薬剤の処方を行う際は、指導医とともに行う。
○指導医は研修医が単独で行ったオーダを確認する。
○基礎疾患をもっている患者に対しては新規に処方する際、添付文書を確認する。
４）薬剤師による確認○薬剤師が週１回程度透析患者の内服薬チェックを行う。
○薬剤師は疑問を抱いた処方については必ず主治医に確認する。
５）薬剤の管理方法の工夫○ミドリンＰの禁止指示が出た段階で、検査点眼薬の袋から確実にミドリンPを抜き、薬袋に禁止やアレルギー表記をする。
○暗室内に点眼薬のワゴンを置くのをやめる。
○ストック薬はウテメリンとメテナリンは一方を別の箱にする。
○上からも見えやすい蓋付のBOXを準備する。
○ヘパリンのIVロックを中止とし生食ロックに変更した。
６）禁忌情報の可視化○禁忌札を作成し、回診前から終了時まで患者に掛けておく。
○何らかの重要な情報がある場合は、カルテの表紙に注意を必要とするマークを表す。
○患者の既往、素因等の情報は確実に伝達される様に考慮する。そのため、何らかの重要な情報－ 382 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd382

2014/10/15

15:52:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析がある場合は、カルテの表紙に注意を必要とするマークを表すこととする。
７）確認の徹底○散瞳禁忌の患者の指示簿は暗室内の入り口のファイルに挟んでおき、患者入室の確認の際に、再度指示簿で確認する。
○散瞳をした患者をチェックした病床マップは回診終了まで置いておく。
○声だし、指差し確認を励行する。
８）事例の共有○院内の全職員向け電子メールにて、「当院においてセロクエル処方後に高度の高血糖となった事例があったこと、非定型抗精神病薬であるセロクエルならびにジプレキサが糖尿病患者に禁Ⅲ忌であり、また投与中は血糖値と高血糖症状の有無の確認が必要であること」について、注意喚起を行った。
○警鐘事例として院内周知を行った。

【1】○表示方法、内容を検討している。

【2】⑹

医療安全情報の紹介【3】

添付文書上の禁忌の医療事故に関連する医療安全情報を次に紹介する。

【4】

図表７－20

医療安全情報No.61「併用禁忌の薬剤の投与」
医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.61

【5】
【6】

2011年12月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療
安全情報

医療事故情報収集等事業

No.61

2011年12月【7】【8】

併用禁忌の薬剤の投与

医療
安全情報

抗てんかん薬（バルプロ酸ナトリウム）を服用中の患児に肺炎治療の目的で、メロペンを４日間点滴治療した。病状が軽快し退院したが、翌日強い不穏症状が現れ他院で診察を受けた。

No.61 2011年12月◆メロペン（カルバペネム系抗生物質製剤）の添付文書の『3．
相互作用』に併用禁忌として、
バルプロ酸
ナトリウム
（デパケン、
バレリン、
ハイセレニン等）とメロペンとの併用により、バルプロ酸の血中濃度が低下し、てんかんの発作が再発することがある、ことが記載されています。

併用禁忌の薬剤の投与

事例2

医療用医薬品の添付文書上、
併用禁忌（併用しないこと）として記載のある薬剤を併用した事例が２件報告されています（集計期間：
２００７年１月１日〜２０１１年10月31日、第１６回報告書「共有すべき医療事故情報」（Ｐ１３３）に一部を掲載）。

併用した薬剤

薬剤名不明

メロペン点滴用バイアル（バルプロ酸ナトリウム）（メロペネム水和物）

手爪白癬に対して、イトリゾールカプセルを処方する際、近医から処方されている患者の内服薬を確認した。患者の内服薬の中から併用注意の薬剤については併用しないように伝えたが、併用禁忌の薬剤であるハルシオン、
ロナセンには気付かなかった。
１週間後、患者はふらつきや眠気が起こり、足がもつれて転倒した。
◆イトリゾール（経口抗真菌剤）の添付文書の『3．
相互作用』に併用禁忌として、「トリアゾラム（ハルシオン）」や「ブロナンセリン（ロナセン）」とイトリゾールの併用により、
CYP3A4に対する阻害作用によってトリアゾラム
やブロナンセリンなどの代謝を阻害し、これらの薬剤の血中濃度上昇や作用増強のおそれがある、ことが記載されています。

医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用しないこと）として記載のある薬剤を併用した事例が報告されています。

投与していた薬剤

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

事例1

事例が発生した医療機関の取り組み
・併用禁忌の薬剤について院内で注意喚起を行う。
・新しく処方された薬剤を投与する際、すでに投与している薬剤との併用について確認する。
・併用禁忌の薬剤について、薬剤師がチェックできる体制にする。
※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。

ハルシオン錠（トリアゾラム）

イトリゾールカプセル

ロナセン錠（イトラコナゾール）※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

公益財団法人 日本医療機能評価機構（ブロナンセリン）

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）
http://www.jcqhc.or.jp/－ 383 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd383

2014/10/15

15:52:43

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表７－21

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

医療安全情報No.86「禁忌薬剤の投与」
医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.86

2014年1月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

安全情報

医療

パーキンソン病の患者の術後にせん妄があったため、医師はセレネースの筋肉注射を指示し、看護師が投与した。セレネース注の添付文書上、禁忌事項に「パーキンソン病の患者」と記載があったが、医師および看護師はそのことを知らなかった。セレネースを投与後、患者はパーキンソン病による筋強剛が悪化した。
◆セレネース注（抗精神病剤）の添付文書の『禁忌』に、「パーキンソン病の患者〔錐体外路症状が悪化するおそれがある。
〕」と記載されています。

No.86 2014年1月

事例2

禁忌薬剤の投与
患者の疾患や病態を把握していたが、医療用医薬品の添付文書上、
「禁忌
（次の患者
には投与しないこと）」
として記載のある薬剤を投与した事例が8件報告されています（集計期間：２０１０年１月１日〜２０１３年11月30日、第２９回報告書「個別のテーマの検討状況」（Ｐ１２７）に一部を掲載）。

患者の疾患や病態を把握していたが 、添付
文書上、
『 禁忌』
として記載のあることを知らず、薬剤を投与した事例が報告されています。

【1】

投与した薬剤（主たる薬効）

【2】

腎不全※1

【3】
【4】

件数

（経口血糖降下剤）

1

ザイザル錠 （アレルギー性疾患治療剤）

1

ティーエスワン配合剤※２（代謝拮抗剤）

1

ビジクリア配合錠（経口腸管洗浄剤）

1

グリコラン錠重度の腎障害・

パーキンソン病

セレネース注（抗精神病剤）

2

消化管穿孔疑い

バリエネマHD７５％（ディスポーザブル注腸造影剤）

1

血友病

ネオラミン・マルチV 注射用※3（高カロリー輸液用総合ビタミン剤）

1

腎不全の患者に大腸ポリープ切除術の前処置として、医師はビジクリア配合錠を処方した。
ビジクリア配合錠の添付文書上、禁忌事項に「重篤な腎機能障害のある患者」と記載があったが、医師はそのことを知らなかった。
ビジクリア配合錠を内服した翌日、
急性高リン血症、
低カルシウム血症によるテタニー症状をきたした。
◆ビジクリア配合錠（経口腸管洗浄剤）の添付文書の『禁忌』に、「透析患者を含む重篤な腎機能障害のある患者、
急性リン酸腎症のある患者」と記載されています。

事例が発生した医療機関の取り組み
・患者に新しく薬剤を投与する際は、添付文書の禁忌事項を把握して処方する。

総合評価部会の意見・定型化した指示による投薬などの処置は、患者の疾患を確認して実施しましょう。
・ビジクリア配合錠の添付文書は、禁忌に｢高血圧症の高齢者｣が追加改訂されています （2012年2月） 。
・添付文書は改訂されますので、定期的に確認しましょう。
※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

※1 添付文書上の疾患名又は病態はこの他、腎機能障害（軽度障害も含む）、
透析患者（腹膜透析を含む）、
重篤な腎障害のある患者などの記載があります。
※2 ティーエスワン配合剤は、
配合カプセル、
配合顆粒、
配合OD錠のいずれが投与されたか不明です。
※3 ネオラミン･マルチV 注射用の添付文書の『禁忌』に｢血友病患者[パンテノール含有のため。]｣と記載されています。

【5】

2014年1月

事例1

安全情報

疾患名又は病態

No.86

禁忌薬剤の投与

医療事故情報収集等事業

Ⅲ

医療公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）
http://www.jcqhc.or.jp/

【6】
【7】
【8】

６）考察

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット⑴

添付文書上の禁忌に関する事例の報告件数○平成25年に報告された添付文書上の禁忌に関する事例は113件であった。平成25年に報告されたヒヤリ・ハット事例全体の報告件数は5,820件であったため、その割合は1.9%と全体に占める割合は小さかった。

⑵

添付文書上の禁忌に関する事例の概要○添付文書上の禁忌に関する事例について、「事例の概要」「事例の内容又は変更内容」別に集計した。事例の概要別では調剤が21件（18.6%）、疑義照会が91件（80.5%）報告されていた。ヒ
ヤリ・ハット事例の概要と比較すると、疑義照会の事例が多かった。添付文書上の禁忌に関する事例では、患者の疾患と処方された医薬品に対して禁忌の認識があり、医療機関に疑義照会することが多いと考えられる。
○また、事例の内容別にみると、「調剤」の事例の「事例の内容」は、すべて「処方せん監査間違い」であり、21件であった。ヒヤリ・ハット事例との比較では、「処方せん監査間違い」の割合は多かった。禁忌に関する事例では、疑義照会をしなかったが、すべきであったとの認識から「処方せん監査間違い」が選択されていると考えられる。
○「疑義照会」の事例の変更内容の内訳では、「薬剤変更」が51件と最も多く、次いで「薬剤削除」
が36件で、これらで大半を占めた。ヒヤリ・ハット事例との比較では、「薬剤変更」「薬剤削除」の割合が多かった。

－ 384 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd384

2014/10/15

15:52:44

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑶

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の分析

ⅰ

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の発生場面の内訳と実施の有無○「発生場面」では、「内服薬調剤」が19件（90.5%）で最も多かった。次いで「外用薬調剤」
が２件（9.5%）であった。また、「注射薬調剤」「その他の調剤に関する場面」「内服薬管理」「外用薬管理」「注射薬管理」「その他の管理に関する場面」「交付」は報告がなかった。
○実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が19件（90.5%）であり、「実施なし」が２件（9.5%）であった。「調剤」のヒヤリ・ハット事例と比較して、交付したことを示す ｢実施あり｣ が多かった。添付文書上の禁忌の事例では、疑義照会が行われないと、そのまま交付される事例が多いと考えられる。

Ⅲ

○また、
「内服薬調剤」をみると、｢実施あり｣ が17件（89.5%）、「実施なし」が２件（10.5%）であり、「調剤」のヒヤリ・ハット事例と比較して、交付したことを示す ｢実施あり｣ が多か
った。
ⅱ

【1】
【2】

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の内容と実施の有無○添付文書上の禁忌の調剤の事例では、「事例の内容」は、「処方せん監査間違い」のみであった。

【3】○実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が19件（90.5%）で【4】あり、「調剤」のヒヤリ・ハット事例と比較して、｢実施あり｣ が多かった。
ⅲ

【5】
【6】

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例に報告された医薬品と添付文書上の禁忌記載事項【7】○添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の中で報告された医薬品と禁忌や原則禁忌の疾患や病態【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

を見ると、「フスコデ配合錠」と「前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者」の組み合
わせが３回と最も多く、他は１回ずつであった。
○また、添付文書上の禁忌の調剤に関する事例の中で報告された医薬品と禁忌や原則禁忌医薬品
を見ると、全ての組み合わせが１回ずつであった。
○添付文書上の禁忌の調剤に関する事例で報告された患者の疾患や病態を見ると、「前立腺肥大の患者」［緑内障の患者」「過敏症の既往歴のある患者」に禁忌医薬品を調剤した回数が各４回と最も多く、次いで「糖尿病の患者」に禁忌医薬品を調剤した回数が２回などであった。
○これらの疾患に対しては禁忌の医薬品が処方されていないか確認することの重要性が示唆された。
ⅳ 添付文書上の禁忌の調剤に関する事例に報告されたヒヤリ・ハット事例及び「共有すべき事例」の紹介○添付文書上の禁忌の調剤に関する事例について紹介した。
○セレニカ＝デパケンと結びつかなかった内容が報告されており、商品名と一般名、さらに同一成分の商品名についても確認することが重要であると考えられる。
○また、本事業の「共有すべき事例」のうち２事例を紹介した。医薬品と医薬品の相互作用や疾病に対する禁忌の医薬品を確認するだけでなく、患者の個人的な体質に対する禁忌の医薬品も確認することが重要であると考えられる。

－ 385 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd385

2014/10/15

15:52:44

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ⅴ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

実施せずに済んだ理由○ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は２件であった。その理由としては、・鑑査時に薬歴の表書きを確認した所、患者は緑内障の治療中である事が判明
・鑑査者が気付き、疑義照会（詳細不明）
であった。
○調剤の事例では、「実施なし」が２件（9.5%）であった。処方せん監査者、調剤者、鑑査者ともに禁忌の医薬品が処方されているかを確認することが重要であると考えられる。

Ⅲⅵ

添付文書上の禁忌の調剤に関する事例で報告された改善策○処方変更時の確認、薬歴の確認、お薬手帳の確認、コンピュータシステム、交付時、業務手順、【1】

注意喚起などに関する改善策が報告された。いずれも、薬局で導入可能な内容であると考えら【2】れた。今後の調剤業務に活用していただきたい。

【3】
【4】
【5】
【6】

⑷

添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の分析

ⅰ

添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の件数と疑義があると判断した理由○添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤変更」が51件で特に多く、次いで「薬剤削除」が36件などであった。疑義があると判断した理由としては、「当該処【7】

方せんと薬局で管理している情報で判断」が最も多く68件（74.7%）であり、次いで「上記【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

以外で判断」が13件（14.3%）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は51.3%、「上記以外で判断」は17.4%であったことと比較すると、添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例では「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合は多く、「上記以外で判断」の割合は同程度であった。
○このことより、添付文書上の禁忌の処方では、処方せん以外の情報を活用してエラーを発見している事例が多いと考えられる。よって、患者から病歴やアレルギー情報などを確認しておくことの重要性が示唆された。

ⅱ 添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係○仮に変更前の処方の通りに服用した場合の患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があったと推測される」が90件（98.9%）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が１件（1.1%）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハ
ット事例では、それぞれ67.0%、33.0%であったことから、添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例における患者の健康への影響度の内訳は、ヒヤリ・ハット事例のそれと比較して影響度が高かった。
○添付文書の「禁忌」欄には、「次の患者には投与しないこと」と記載してあるため、「患者に健康被害があったと推測される」を選択する割合が多かったと考えられる。
－ 386 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd386

2014/10/15

15:52:44

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ⅲ 添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の処方された医薬品と添付文書上の禁忌記載事項○添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例のうち、禁忌理由が疾患や病態であった事例の報告
回数は84回であった。変更内容別に処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせ、医薬品と添付文書上の禁忌、原則禁忌記載内容を整理して示した。変更内容別に見ると、「薬剤変更」の事例では、PL配合顆粒（総合感冒剤）の報告回数が９回と最も多かった。緑内障によりツムラ葛根湯エキス顆粒（漢方製剤）などに、前立腺肥大によりツムラ葛根湯エキス顆
粒（漢方製剤）などに、過敏症の既往歴によりカロナール錠200（解熱鎮痛消炎剤）に、十二指腸潰瘍によりツムラ小青竜湯エキス顆粒（漢方製剤）に「薬剤変更」となった事例などが報告された。「分量変更」の事例では、プラザキサカプセル110mg（血液凝固阻止剤）のみ報告

Ⅲがあり、報告回数は１回であった。腎機能低下により「分量変更」となった事例が報告された。
「薬剤削除」の事例では、PL配合顆粒（総合感冒剤）及びトーワチーム配合顆粒（総合感冒剤）の報告回数が４回と最も多かった。PL配合顆粒では緑内障や過敏症により、トーワチーム配【1】

合顆粒では緑内障や前立腺肥大により「薬剤削除」となった事例が報告された。
○次に、添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例のうち、禁忌理由が併用禁忌医薬品が処方さ【2】れたことであった事例についても同様に整理して示した。処方された医薬品の報告回数は13【3】回であった。変更内容及び報告された医薬品及び添付文書に記載されている禁忌や原則禁忌医【4】

薬品の組み合わせを見ると、全ての組み合わせが１回ずつであり、特に多いものはなかった。

【5】○添付文書上の疑義照会に関する事例の中で報告された患者の疾患、病態を見ると、「緑内障の【6】患者」「過敏症の既往歴のある患者」の回数が20回と最も多く、次いで「前立腺肥大の患者」【7】の回数が19回、「消化性潰瘍の患者」と「卵白アレルギー」の回数が各５回ずつなどであった。

【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット○緑内障や過敏症の既往歴の事例が多かったが、これらのみに注意するのではく、患者への聞き取りを行い、医薬品と禁忌の疾患があるか確認を行うことが重要であると考えられる。
ⅳ

添付文書上の禁忌の疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例及び「共有すべき事例」の紹介○添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例に関し、報告された事例を変更内容の情報と併せて紹介した。
○患者に腎機能を確認して疑義照会に至った内容が報告されていた。腎機能が低下している患者に対して禁忌の医薬品もあるため、患者に血液検査の結果を確認できる場合には、確認することの重要性が示唆された。
○添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例に関し、本事業が提供している「共有すべき事例」
を４事例紹介した。それらは「牛乳アレルギーの患者に対してエンテロノン－Ｒ散の処方を疑義照会しレベニン散へ変更となった事例」「前立腺肥大症の患者に対してスピリーバの処方を疑義照会しアドエアへ変更となった事例」「緑内障の患者に対してクロフェドリンＳの処方を疑義照会しアストマリへ変更となった事例」「糖尿病の患者に対してセロクエルの処方を疑義照会しリスパダールへ変更となった事例」であった。
○総合評価部会委員による「事例のポイント」には、お薬手帳の情報は薬局の薬剤師だけで活用するものではなく、処方医にも有用であることを患者に説明し、お薬手帳は薬局・医療機関共に提出して情報共有を図ることを患者に促すことが重要であることや、薬局における薬歴管理の重要性、薬剤師による患者とのコミュニケーションの重要性、患者本人によるセルフチェッ－ 387 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd387

2014/10/15

15:52:44

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

クの重要性などが指摘されており、お薬手帳や患者のコミュニケーションの内容と処方せんを照らし合わせることが重要であると考えられる。
ⅵ

疑義があると判断する契機となった情報○添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例91件のうち、多くの事例において疑義を生じた理由が記載されており、薬歴やお薬手帳を確認することによって禁忌に気づいた事例や、患者との会話の中で禁忌に気付いた事例が多かった。薬局で調剤に従事する薬剤師が、処方に関し情報収集能力を高めることの重要性が示唆された。

Ⅲ
【1】

ⅶ

薬局から報告された主な改善策○処方せん、薬歴、既往歴、検査の確認、お薬手帳の活用などの改善策が報告された。
○薬剤師が禁忌であるか確認するでなく、患者自身にも疾患と医薬品の禁忌内容を伝え、セルフチェックしていただくことが重要であると考えられる。

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】

⑸ 医療事故情報収集等事業において報告された、添付文書上の禁忌に関する医療事故事例や関連する医療安全情報○添付文書上の禁忌に関する事例について医療事故情報収集等事業において分析された事例を紹介した。
○報告された24事例のうち、当事業には報告がなかった禁忌疾患として、「パーキンソン病」「へパリン起因性血小板減少症」「アスピリン喘息」「腸閉塞、消化管の穿孔又はその疑い」が報告【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハットされた。
○事故の程度として「障害残存の可能性がある（高い）」が10件（41.7%）と最も多く、禁忌の事例においては患者への影響度が大きいことが示唆された。
○また、医療事故情報収集等事業の医療安全情報No.61「併用禁忌の薬剤の投与」、No.86「禁忌薬剤の投与」も紹介した。
○薬局において発生、発見するエラーを確実に把握し、エラーを解消することにより防止できる
具体的な医療事故のイメージを得るために有用な内容と考えられるため、薬局の研修会や勉強会などの場で活用をお願いしたい。

７）まとめ
添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット事例の集計、分析を行った。
その中で、「事例の概要」「発生場面」「事例の内容又は変更内容」「実施の有無」について集計し、
特に「調剤」の「処方せん鑑査間違い」の事例や疑義照会の事例について詳細に分析した。
「354ページの図表７－９

添付文書上の禁忌の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係」でほぼ全例で「患者に健康被害があったと推測される」が選択されていたことや医療事故情報収集等事業において報告された事例において事故の程度として「障害残存の可能性がある（高い）」が選択されていたことから、禁忌の疾患や症状に対して医薬品を投与すると患者への影響度が大きいと考えられる。本分析において示された、詳細な結果を、調剤業務上の重要－ 388 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd388

2014/10/15

15:52:44

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

なポイントとして、手順や確認、表示の改善などに活用していただきたい。

参考資料
１）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．
“共有すべき事例”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_index.pdf（参照2014－8－20）．
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．
第29回報告書．
2012-6-27.
http://www.med-safe.jp/pdf/report_29.pdf（参照2014－8－20）．
３）公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業．
第32回報告書．
2013-3-28.
http://www.med-safe.jp/pdf/report_32.pdf（参照2014－10－１）．
４）公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業．医療安全情報

No.61「併用禁忌の薬剤の投与」

2011-12.

Ⅲ

http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_61.pdf（参照2014－8－20）．
５）公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業．
医療安全情報No.86「禁忌薬剤の投与」2014-1.

http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_86.pdf（参照2014－8－20）
．

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット－ 389 －

ヒヤリ・ハット年報3章【7】.indd389

2014/10/15

15:52:44

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

【8】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

糖尿病用剤に関するヒヤリ・ハット
はじめに糖尿病の治療には、まず食事療法と運動療法が基本となるが、それによって血糖値がコントロール
できない場合には薬物療法が必要となる。また、１型糖尿病においては、インスリンの実施が必要と

Ⅲ
【1】

なる。
糖尿病用剤は、投与量によっては低血糖を起こし、死に至るリスクもある医薬品であり、特に安全管理が必要な医薬品であるハイリスク薬に位置づけられている１）。
本事業では、ハイリスク薬であるインスリン製剤に関するヒヤリ・ハット事例が報告されているこ【2】とから、平成21年年報２）において、インスリン製剤に関する事例27件において、交付の有無、事例【3】の概要、規格・剤型間違いや薬剤取違えが報告された販売名などを分析した。また、その分析内容を【4】

分かりやすくまとめた薬局ヒヤリ・ハット分析表も作成した。

【5】
【6】
【7】
【8】

糖尿病治療薬には、糖尿病用剤、すい臓ホルモン剤及びGLP-1受容体作動薬など、種類、規格、剤型など様々であり、それらに起因すると考えられる事例が報告されている。そこで総合評価部会では、
平成21年年報で、インスリン製剤に関するヒヤリ・ハット事例の分析を行ったが、その後もハイリ
スク薬である糖尿病治療薬のヒヤリ・ハット事例が報告されていることや、今後も多く処方、調剤さ個別薬剤に関するヒヤリ・ハットれる機会が見込まれること、調剤のエラーにより医療事故につながる可能性があることなどから、分析テーマとして取り上げることが承認された。そこで、本年報では、経口薬の糖尿病用剤に関するヒ
ヤリ・ハット事例について、報告された医薬品の販売名や薬効と報告件数、疑義照会の事例における疑義を生じた理由などの分析を行った。

１）報告件数報告された事例の中から糖尿病用剤に関する事例を抽出するため、平成25年１月１日から同年12月31日に報告されたヒヤリ・ハット事例の事例収集項目のうち「処方された医薬品」「間違えた医薬品」「関連医薬品」（以上「調剤」の事例）及び「処方された医薬品」「変更になった医薬品」（以上「疑義照会」の事例）に入力された販売名の個別医薬品コード（通称：YJコード）が糖尿病用剤（396）に該当する事例を検索し、206件であった。これを糖尿病用剤に関する事例とした。
図表８－１

報告件数
報告件数

ヒヤリ・ハット事例
糖尿病用剤に関する事例

5,820（100.0%）
206（3.5%）－ 390 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd

390

2014/10/15

15:00:33

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）糖尿病用剤に関する事例の概要
糖尿病用剤に関する事例206件を「事例の概要」、「事例の内容又は変更内容」別に集計した。
「事例の概要」は、「調剤」が191件（92.7%）、「疑義照会」が15件（7.3％）選択されていた。また、「特定保険医療材料」「医薬品の販売」が選択された事例はなかった。
図表８－２（単位：件）

糖尿病用剤に関する事例の報告内訳
事例の内容
及び変更内容事例の概要

合（参考）ヒヤリ・
ハット事例

計

調剤忘れ

10

286

処方せん監査間違い

6

211

秤量間違い

0

27

数量間違い

59

1,644

分包間違い

9

123

規格・剤形間違い

42

711

薬剤取違え

46

893

説明文書の取違え

0

7

分包紙の情報間違い231

薬袋の記載間違い

7

173

【6】

その他（調剤）

7

787

【7】

充填間違い

2

16

【8】

異物混入

0

1

期限切れ

0

9

その他（管理）

0

4

患者間違い

0

21

説明間違い

0

8

交付忘れ

0

45

その他（交付）

1

20

薬剤変更

6

271

用法変更

1

79

用量変更

0

30

分量変更

3

120

薬剤削除

4

232

その他

1

50

医薬品の販売06

特定保険医療材料

0

15

206

5,820

調

剤

合

計

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

疑義照会

Ⅲ

－ 391 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd391

2014/10/15

15:00:33

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報「調剤」の事例の「事例の内容」は、「数量間違い」が59件、次いで「薬剤取違え」が46件、「規格・剤形間違い」が42件と多く、これらで大半を占めた。ヒヤリ・ハット事例との比較では、「数量間違い」の割合は同程度であり、「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」の割合が多かった。
「疑義照会」の事例の変更内容では、「薬剤変更」が６件と最も多く、次いで「薬剤削除」が４件、「分量変更」が３件、などであった。ヒヤリ・ハット事例との比較では、「薬剤変更」の割合が多かった。

３）糖尿病用剤の調剤に関する事例の分析
⑴

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

糖尿病用剤の調剤に関する事例の発生場面と医薬品の交付の有無
糖尿病用剤の調剤に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」

について集計を行った。
なお、参考として全てのヒヤリ・ハット事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。
図表８－３（単位：件）

糖尿病用剤の調剤に関する事例の発生場面と実施の有無
発生場面

実施あり

実施なし

合計

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

内服薬調剤

74

93

167

外用薬調剤

0

0

0

注射薬調剤

0

0

0

その他の調剤に関する場面

2

19

21

内服薬管理

0

2

2

外用薬管理

0

0

0

注射薬管理

0

0

0

その他の管理に関する場面

0

0

0

交付

1

0

1

77

114

191

合

計

※本分析の対象とする薬剤には「外用薬」「注射薬」は存在しないため、それらに関連する項目の報告はないが、下表（参考）との比較のため表中に項目を残した。

（単位：件）（参考）調剤に関するヒヤリ・ハット事例の発生場面と実施の有無
発生場面

実施あり

実施なし

合計

内服薬調剤

1,289

1,722

3,011

外用薬調剤

190

338

528

注射薬調剤

19

18

37

その他の調剤に関する場面

94

1,223

1,317

内服薬管理

12

12

24

外用薬管理

4

1

5

注射薬管理

0

0

0

その他の管理に関する場面

0

1

1

交付

88

6

94

1,696

3,321

5,017

合

計

－ 392 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd392

2014/10/15

15:00:33

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「内服薬調剤」が167件（87.4％）で最も多かった。また、本分析の対象とする薬剤には「外用薬」「注射薬」は存在しないため「外用薬調剤」などそれらに関連する項目の報告はないが、「その他の管理に関する場面」の報告もなかった。
実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が77件（40.3％）であり、「実施なし」が114件（59.7％）であった。「調剤」のヒヤリ・ハット事例と比較して、交付したことを示す ｢実施あり｣ が多かった。
また、「内服薬調剤」を見ると、｢実施あり｣ が74件（44.3％）、「実施なし」が93件（55.7％）
であり、「調剤」のヒヤリ・ハット事例と比較して「実施あり」がやや多かった。

⑵

糖尿病用剤の調剤に関する事例の内訳と実施の有無

Ⅲ

糖尿病用剤の調剤に関する事例の「事例の内容」別の内訳を「実施の有無」とともに示す。
なお、参考として全てのヒヤリ・ハット事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。
図表８－４

糖尿病用剤の調剤に関する事例の内容と実施の有無
事例の内容

実施あり

実施なし

【1】

（単位：件）

【2】

合計

【3】

3

7

10

【4】

処方せん監査間違い

5

1

6

【5】

秤量間違い

0

0

0

【6】

数量間違い

19

40

59

【7】

分包間違い

6

3

9

【8】

規格・剤形間違い

16

26

42

薬剤取違え

15

31

46

説明文書の取違え

00

0

分包紙の情報間違い202

薬袋の記載間違い7

0

7

その他（調剤）

3

4

7

充填間違い

0

2

2

異物混入

0

0

0

期限切れ

0

0

0

その他（管理）

0

0

0

患者間違い

0

0

0

説明間違い

0

0

0

交付忘れ

0

0

0

その他（交付）

1

0

1

77

114

191

合

計

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

調剤忘れ－ 393 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd393

2014/10/15

15:00:33

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（単位：件）（参考）調剤に関するヒヤリ・ハット事例の内容と実施の有無
事例の内容

実施あり

平成25年年報

実施なし

合計

調剤忘れ

75

211

286

処方せん監査間違い

173

38

211

秤量間違い

13

14

27

数量間違い

392

1,252

1,644

分包間違い

75

48

123

規格・剤形間違い

287

424

711

薬剤取違え

330

563

893

説明文書の取違え

70

7

分包紙の情報間違い

22

9

31

【2】

薬袋の記載間違い

132

41

173

【3】

その他（調剤）

86

701

787

【4】

充填間違い

5

11

16

【5】

異物混入

1

0

1

【6】

期限切れ

9

0

9

【7】

その他（管理）

1

3

4

【8】

患者間違い

19

2

21

説明間違い

7

1

8

交付忘れ

45

0

45

その他（交付）

17

3

20

1,696

3,321

5,017

Ⅲ
【1】

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

合

計（件）

糖尿病用剤の調剤に関する事例191件の「事例の内容」は、「数量間違い」「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」などが多かったことを先述した。
次に、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について特に「数量間違い」についてみると、「実施あり」が選択されていた事例は19件（32.2％）、「実施なし」が選択されていた事例は40件（67.8％）であった。「調剤」のヒヤリ・ハット事例の「数量間違い」と比較すると「実施あり」の割合が多かった。
「規格・剤形間違い」についてみると、「実施あり」が選択されていた事例は16件（38.1％）、「実施なし」が選択されていた事例は26件（61.9％）であった。「調剤」のヒヤリ・ハット事例の「規格・剤形間違い」と比較すると同程度であった。
また、「薬剤取違え」についてみると「実施あり」が選択されていた事例は15件（32.6％）、「実施なし」が選択されていた事例は31件（67.4％）であった。「調剤」のヒヤリ・ハット事例の「薬剤取違え」と比較すると同程度であった。
－ 394 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd394

2014/10/15

15:00:33

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析⑶ 糖尿病用剤の調剤に関する事例において報告された、処方された医薬品及び間違えた医薬品の組み合わせ糖尿病用剤に関する事例において、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせを、主な薬効とともに示す。「主な薬効」が異なる医薬品名の組み合わせは太字で表記した。
図表８－５

処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせ処方された医薬品

主な薬効

アカルボース錠100mg「タイヨー」

間違えた医薬品

主な薬効

報告件数

糖尿病用剤

アカルボース錠50mg「タイヨー」 糖尿病用剤

1アクトス錠15

糖尿病用剤

アクトス錠30

糖尿病用剤

2アクトス錠15

糖尿病用剤

ジャヌビア錠50mg

糖尿病用剤

1

アクトス錠30

糖尿病用剤

アクトス錠15

糖尿病用剤

2

アマリール0.5mg錠

糖尿病用剤

グリメピリド錠0.5mg「三和」

糖尿病用剤

1

アマリール0.5mg錠

糖尿病用剤

グリメピリド錠0.5mg「EMEC」 糖尿病用剤

1

アマリール0.5mg錠

糖尿病用剤

アマリールOD錠0.5mg

糖尿病用剤

1

アマリール1mg錠

糖尿病用剤

グリメピリド錠1mg「サワイ」

糖尿病用剤

1

アマリール1mg錠

糖尿病用剤

グリメピリド錠1mg「三和」

糖尿病用剤

1

アマリール1mg錠

糖尿病用剤

グリメピリド錠1mg「トーワ」

糖尿病用剤

1

【7】

アマリール1mg錠

糖尿病用剤

アマリール3mg錠

糖尿病用剤

1

【8】

アマリール1mg錠

糖尿病用剤

アマリール0.5mg錠

糖尿病用剤

2

アマリール3mg錠

糖尿病用剤

グリメピリド錠3mg「三和」

糖尿病用剤

1

アマリールOD錠0.5mg

糖尿病用剤

アマリール0.5mg錠

糖尿病用剤

1

エクア錠50mg

糖尿病用剤

グラクティブ錠50mg

糖尿病用剤

1

グラクティブ錠25mg

糖尿病用剤

ジャヌビア錠25mg

糖尿病用剤

1

グラクティブ錠25mg

糖尿病用剤

グラクティブ錠50mg

糖尿病用剤

3

グラクティブ錠50mg

糖尿病用剤

グラクティブ錠25mg

糖尿病用剤

2

グラクティブ錠50mg

糖尿病用剤

ジャヌビア錠50mg

糖尿病用剤

1

グラマリール錠25mg

その他の中枢神経系用薬

グラクティブ錠25mg

糖尿病用剤

1

グリコラン錠250mg

糖尿病用剤

メトグルコ錠250mg

糖尿病用剤

3

グリメピリドOD錠1mg「EMEC」

糖尿病用剤

グリメピリド錠1mg「日医工」

糖尿病用剤

1

グリメピリド錠0.5mg「マイラン」

糖尿病用剤

アマリール0.5mg錠

糖尿病用剤

3

グリメピリド錠0.5mg
「三和」

糖尿病用剤

グリメピリド錠1mg「三和」

糖尿病用剤

1

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット－ 395 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd395

2014/10/15

15:00:33

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

処方された医薬品

主な薬効

間違えた医薬品

主な薬効

報告件数

グリメピリド錠0.5mg
「日医工」

糖尿病用剤

グリメピリド錠1mg「日医工」

糖尿病用剤

1

グリメピリド錠1mg「サ
ワイ」

糖尿病用剤

アマリール1mg錠

糖尿病用剤

1

グリメピリド錠1mg「タ
ナベ」

糖尿病用剤

アマリール1mg錠

糖尿病用剤

1

グリメピリド錠1mg「日
医工」

糖尿病用剤

グリメピリドOD錠1mg「ケミ
ファ」

糖尿病用剤

1

グリメピリド錠3mg「サ
ワイ」

糖尿病用剤

アマリール3mg錠

糖尿病用剤

1

グリメピリド錠3mg「日
医工」

糖尿病用剤

アマリール3mg錠

糖尿病用剤

1

グルコバイ錠50mg

糖尿病用剤

グルファスト錠10mg

糖尿病用剤

1

グルファスト錠10mg

糖尿病用剤

グルベス配合錠

糖尿病用剤

1

ジャヌビア錠100mg

糖尿病用剤

ジャヌビア錠50mg

糖尿病用剤

1

【5】

ジャヌビア錠25mg

糖尿病用剤

ジャヌビア錠50mg

糖尿病用剤

1

【6】

ジャヌビア錠50mg

糖尿病用剤

ジャヌビア錠25mg

糖尿病用剤

1

【7】

ジャヌビア錠50mg

糖尿病用剤

グラクティブ錠50mg

糖尿病用剤

1

【8】

シュアポスト錠0.5mg

糖尿病用剤

シュアポスト錠0.25mg

糖尿病用剤

1

シングレア錠10mg

その他のアレルギー用薬

ジャヌビア錠50mg

糖尿病用剤

1

セイブル錠50mg

糖尿病用剤

セイブル錠25mg

糖尿病用剤

1

ダオニール錠1.25mg

糖尿病用剤

オイグルコン錠1.25mg

糖尿病用剤

1

ダムゼール錠2.5mg

糖尿病用剤

ダオニール錠2.5mg

糖尿病用剤

1

ダムゼール錠2.5mg

糖尿病用剤

ダイアグリコ錠40mg

糖尿病用剤

1

ネシーナ錠12.5mg

糖尿病用剤

ネシーナ錠25mg

糖尿病用剤

1

ネシーナ錠6.25mg

糖尿病用剤

ネシーナ錠25mg

糖尿病用剤

1

パミルコン錠1.25mg

糖尿病用剤

パミルコン錠2.5mg

糖尿病用剤

1

ピオグリタゾン錠15mg
「タナベ」

糖尿病用剤

アクトス錠15

糖尿病用剤

2

ピオグリタゾン錠30mg
「トーワ」

糖尿病用剤

ダイアート錠30mg

利尿剤

1

ファモチジンD錠10mg「日医工」

消化性潰瘍用剤

ピオグリタゾン錠15mg「日医工」 糖尿病用剤

1

ベイスンOD錠0.2

糖尿病用剤

ベイスン錠0.2

糖尿病用剤

1

ベイスンOD錠0.2

糖尿病用剤

ボグリボースOD錠0.2mg「サ
ワイ」

糖尿病用剤

1

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット－ 396 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd396

2014/10/15

15:00:33

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

処方された医薬品Ⅲ

平成25年年報

主な薬効間違えた医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

主な薬効

報告件数

糖尿病用剤

ベイスンOD錠0.3

糖尿病用剤

1

ベイスン錠0.2

糖尿病用剤

ベイスン錠0.3

糖尿病用剤

2

ベイスン錠0.2

糖尿病用剤

ベイスンOD錠0.2

糖尿病用剤

1

ボグリボースOD錠
0.2mg「ケミファ」

糖尿病用剤

ボグリボース錠0.3mg「サワイ」 糖尿病用剤

1

ボグリボースOD錠
0.2mg「サワイ」

糖尿病用剤

ベイスンOD錠0.2

糖尿病用剤

1

ボグリボースOD錠
0.2mg「サワイ」

糖尿病用剤

ボグリボースOD錠0.3mg「サ
ワイ」

糖尿病用剤

1

ボグリボースOD錠
0.3mg「サワイ」

糖尿病用剤

ボグリボースOD錠0.2mg「サ
ワイ」

糖尿病用剤

1

ボグリボース錠0.2mg
「サワイ」

糖尿病用剤

セイブル錠25mg

糖尿病用剤

1

ボグリボース錠0.2mg
「トーワ」

糖尿病用剤

ボグリボースOD錠0.2mg「ト
ーワ」

糖尿病用剤

1

糖尿病用剤

ボグリボース錠0.3mg「タイヨ
ー」

糖尿病用剤

1

ボグリボース錠0.2mg「マイラン」

糖尿病用剤

ボグリボース錠0.3mg「マイラ
ン」

糖尿病用剤

1

ボグリボース錠0.3mg「マイラン」

糖尿病用剤

ボグリボース錠0.2mg「マイラ
ン」

糖尿病用剤

1

メタクト配合錠HD

糖尿病用剤

メタクト配合錠LD

糖尿病用剤

2

メデット錠250mg

糖尿病用剤

メトグルコ錠250mg

糖尿病用剤

1

メトグルコ錠250mg

糖尿病用剤

トランサミンカプセル250mg

止血剤

1

メトグルコ錠250mg

糖尿病用剤

メデット錠250mg

糖尿病用剤

1

メトグルコ錠250mg

糖尿病用剤

アカルボース錠50mg「タイヨ
ー」

糖尿病用剤

3

メトグルコ錠500mg

糖尿病用剤

メトグルコ錠250mg

糖尿病用剤

1

レボフロキサシン錠
100mg「ファイザー」

合成抗菌剤

ボグリボース錠0.2mg「ファイ
ザー」

糖尿病用剤

4

ロサルタンカリウム錠
50mg「日医工」

血圧降下剤

ピオグリタゾン錠30mg「DSEP」 糖尿病用剤

1

ボグリボース錠0.2mg「ファイザー」

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

ベイスンOD錠0.2

先述したように糖尿病用剤の調剤に関する事例は191件であり、図表８－５に示すように、医薬品の組み合わせのパターンは、70通りであった。主な薬効については、ほとんどの事例が同じ薬
効同士の組み合わせであったが、一部に主な薬効が異なる組み合わせもあった。
薬効が異なる組み合わせとしては、①処方された医薬品の薬効が糖尿病用剤であり、間違えた医薬品の薬効が異なっている場合と、②処方された医薬品が糖尿病用剤以外の薬効であり、間違えた－ 397 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd397

2014/10/15

15:00:33

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

医薬品の薬効が糖尿病用剤である場合があった。前者の組み合わせの中には、利尿剤、止血剤と間違えた事例がそれぞれ１件ある。また、後者の例としては、処方された医薬品の薬効が、その他の中枢神経系用薬、その他のアレルギー用薬、消化性潰瘍剤、合成抗菌剤、血圧降下剤であった事例
がそれぞれ１件報告されていた。

⑷

糖尿病用剤の調剤の「数量間違い」「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」に関する事例の分析
糖尿病用剤の調剤に関する事例のうち、「事例の内容」で報告件数が多かった「数量間違い」「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」について、さらに詳細な分析を行った。

Ⅲ

ⅰ 「数量間違い」に関する事例の分析①「数量間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

糖尿病用剤の調剤の「数量間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数を整理して次に示す。
図表８－６ 「数量間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数
医薬品名

報告回数

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

アクトス錠30

1

アマリール1mg錠

9

アマリール3mg錠

1

エクア錠50mg

7

オイグルコン錠2.5mg

1

オペアミン錠2.5

1グラクティブ錠100mg

1

グラクティブ錠25mg

3

グラクティブ錠50mg

3

グリメピリド錠0.5mg「EMEC」

1

グリメピリド錠0.5mg「三和」

1

グリメピリド錠1mg「EMEC」

1

グリメピリド錠1mg「サワイ」

1

グリメピリド錠1mg「三和」

2

グリメピリド錠3mg「EMEC」

1

グルコバイ錠100mg

1

グルファスト錠10mg

1

ジャヌビア錠50mg

1

シュアポスト錠0.25mg

1

シュアポスト錠0.5mg

1セイブル錠25mg

2－ 398 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd398

2014/10/15

15:00:33

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

医薬品名薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告回数

セイブル錠50mg

3

ダオニール錠2.5mg

2ネシーナ錠25mg

1

ネルビス錠250mg

1

ピオグリタゾンOD錠30mg「DSEP」

1

ベイスンOD錠0.2

1

ボグリボース錠0.2mg「サワイ」

2

ボグリボース錠0.2「OME」

1

ボグリボース錠0.3mg「サワイ」

2

メトグルコ錠250mg

7【1】※対象となった医薬品の販売名を入力する項目である、「処方された医薬品」に入力された販売名は複数入力【2】

Ⅲすることが可能であるため、合計（62回）は事例の件数（59件）と異なる。

【3】
【4】

先述したように、糖尿病用剤の調剤に関する事例として多く報告されていた「数量間違い」【5】の事例の中で報告された医薬品名をみると、「アマリール1mg錠」が９回と多かった。次いで「エ【6】クア錠50mg」「メトグルコ錠250mg」がそれぞれ７回であった。

【7】【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット② 「数量間違い」に関する事例の紹介
糖尿病用剤の調剤の事例のうち、主な事例を次に紹介する。

販売名

治療の程度

事例の内容等

治療なし（事例の内容）患者から「エクア錠50mg70錠のところ60錠しか入っていなかった。10錠不足していることに薬のセット時、気がついた。50年も通っていてミスは初めてである。ランタス注の効果・副作用などのチェックはあるが高齢者が増えると効果
より窓口で数の確認をしてほしい。薬局内でよく話し合ってください。」と連絡があり、数量間違いを指摘された。
（背景・要因）エクアを60錠と思い込み調剤・鑑査してしまった可能性がある。窓口では前薬グラクティブ錠の副作用の確認をし、エクア錠50mg追加の説明をしたが、数の確認・入力までは行っていない。エクア錠50mg以外薬剤が残っていた可能性も否定できなかったが、患者にはそれ以上のことは確認できず、不足10錠を渡した。
（改善策）
調剤は一人調剤の緊張感を持って調剤する、窓口で数を患者と一緒に確認、さらにコメントもメモに入力する。

【事例１】○処方された医薬品
エクア錠50mg－ 399 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd399

2014/10/15

15:00:33

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

販売名

平成25年年報

治療の程度

事例の内容等

治療なし（事例の内容）薬局では患者から残薬を預かっていて、残薬を差し引いた分を医師に処方提案するなどしていた。メトグルコ錠
250mgも預かっていたが、必要な56錠ではなく、28錠しか薬袋に入れなかった。薬歴を記載している時に気付き、自宅に電話したところ、家族が対応されて、実はまだ余っているメトグルコ錠250mgがあるとのことであった。次回受診日にその分を差し引いて処方提案するなどして、解決した。
（背景・要因）残薬調整に頭が取られていた。
（改善策）
調整した数量等を処方せんに書き込む。

【事例２】○処方された医薬品
メトグルコ錠250mg

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

ⅱ 「規格・剤形間違い」に関する事例の分析① 「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

糖尿病用剤の調剤の「規格・剤形間違い」の事例で、「処方された医薬品」「間違えた医薬品」
として報告された医薬品名と報告回数を整理して次に示す。
図表８－７ 「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数
医薬品名

報告回数

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

アカルボース錠100mg「タイヨー」

1

アカルボース錠50mg「タイヨー」

1

アクトス錠154アクトス錠30

4アマリール0.5mg錠

4アマリール1mg錠

3

アマリール3mg錠

1

アマリールOD錠0.5mg

2

グラクティブ錠25mg

5グラクティブ錠50mg

5グリメピリド錠0.5mg「三和」

1

グリメピリド錠0.5mg「日医工」

1

グリメピリド錠1mg「三和」

1

グリメピリド錠1mg「日医工」

1

ジャヌビア錠100mg

1

ジャヌビア錠25mg

2－ 400 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd

400

2014/10/15

15:00:33

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

医薬品名薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告回数

ジャヌビア錠50mg

3

シュアポスト錠0.25mg

1

シュアポスト錠0.5mg

1セイブル錠25mg

1

セイブル錠50mg

1

ネシーナ錠12.5mg

1ネシーナ錠25mg

2

ネシーナ錠6.25mg

1

パミルコン錠1.25mg

1

パミルコン錠2.5mg

1【1】

ベイスンOD錠0.2

3【2】

ベイスンOD錠0.3

1【3】

ベイスン錠0.2

4【4】

ベイスン錠0.3

2【5】

ボグリボースOD錠0.2mg「サワイ」

2

ボグリボースOD錠0.2mg「トーワ」

1

ボグリボースOD錠0.3mg「サワイ」

2

ボグリボース錠0.2mg「トーワ」

1

ボグリボース錠0.2mg「ファイザー」

1

ボグリボース錠0.2mg「マイラン」

3

ボグリボース錠0.3mg「タイヨー」

1

ボグリボース錠0.3mg「マイラン」

3

メタクト配合錠HD

1

メタクト配合錠LD

1メトグルコ錠250mg

4

メトグルコ錠500mg

4

Ⅲ

【6】
【7】
【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

先述したように糖尿病用剤に関する事例として多く報告されていた「規格・剤形間違い」の事例の中で報告された医薬品名をみると、84回中「グラクティブ錠25mg」と「グラクティ
ブ錠50mg」がそれぞれ５回と最も多かった。次いで「アクトス錠15」「アクトス錠30」「アマリール0.5mg錠」「ベイスン錠0.2」「メトグルコ錠250mg」「メトグルコ錠500mg」がそれぞれ４回であった。

－ 401 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd

401

2014/10/15

15:00:33

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

図表８－８「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名と報告回数
医薬品名

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

報告回数

アマリール

10

グラクティブ

10

ベイスン

10

アクトス

８

メトグルコ

８

ジャヌビア

６

ネシーナ

４

シュアポスト

２

セイブル

２

パミルコン

２

メタクト

２

糖尿病用剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名は11種類であり、「アマリール」「グラクティブ」「ベイスン」がそれぞれ10回で最も多く、続いて「アクトス」「メトグルコ」がそれぞれ８回などであった。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

図表８－９「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品と規格・剤形間違いのパターン
医薬品名

規格・剤形間違いのパターン

報告回数

アカルボース錠「タイヨー」 「50mg」と「100mg」

1

アクトス錠

「15mg」と「30mg」

4「0.5mg錠」と「0.5mgOD錠」

2「0.5mg錠」と「1mg錠」

2「1mg錠」と「3mg錠」

1

グラクティブ錠「25mg」と「50mg」

5

グリメピリド錠「三和」「0.5mg」と「1mg」

1

グリメピリド錠「日医工」「0.5mg」と「1mg」

1「25mg」と「50mg」

2「50mg」と「100mg」

1

シュアポスト錠「0.25mg」と「0.5mg」

1

セイブル錠

「25mg」と「50mg」

1「6.25mg」と「25mg」

1「12.5mg」と「25mg」

1

アマリール

ジャヌビア錠

ネシーナ錠－ 402 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd402

2014/10/15

15:00:33

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名パミルコン錠Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

規格・剤形間違いのパターン

報告回数「1.25mg」と「2.5mg」

1「錠0.2」と「錠0.3」

2「錠0.2」と「OD錠0.2」

2「OD錠0.2」と「OD錠0.3」

1「錠0.2mgマイラン」と「錠0.3mgマイラン」

3「OD錠0.2mgサワイ」と「OD錠0.3mgサワイ」

2「錠0.2mgトーワ」と「OD錠0.2mgトーワ」

1「錠0.2mgファイザー」と「錠0.3mgタイヨー」

1

メタクト配合錠「LD」と「HD」

1

メトグルコ錠「250mg」と「500mg」

1

ベイスン

ボグリボースⅢ【1】【2】

糖尿病用剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品の規格・剤形間違いのパタ【3】ーンを図表８－９にまとめた。シュアポスト錠、パミルコン錠、メタクト配合錠、メトグルコ【4】錠は規格が２種類のみのため、規格間の間違いが報告されている。一方、グラクティブ錠、ジャ【5】ヌビア錠、セイブル錠、ネシーナ錠は規格が３種類あり、アカルボース、アクトス、アマリー【6】

ル、グリメピリド、ベイスン、ボグリボースは規格、剤形ともに複数存在するため、それらの【7】間の組み合わせのうちいくつかのものについてヒヤリ・ハット事例が報告されていた。

【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

ブランド名で多かった「グラクティブ錠」をみると、「25mg」と「50mg」が５回で多かった。
② 「規格・剤形間違い」に関する事例の紹介
糖尿病用剤に関する事例のうち、「規格・剤形間違い」に関する「アマリール」「グラクティ
ブ」の事例を次に紹介する。
ア）アマリール
販売名

治療の程度

事例の内容等

治療なし（事例の内容）アマリール1mg錠のところ、3mg錠で交付した。
（背景・要因）規格が多数ある。人数が少なく、混んでいたため急いで調剤、鑑査をした。
（改善策）
規格をよく確認する。調剤者、鑑査者の他にもう一人に確認してもらう。窓口で患者にもよく確認してもらう。

【事例１】○処方された医薬品
アマリール1mg錠○間違えた医薬品
アマリール3mg錠－ 403 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd403

2014/10/15

15:00:34

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

治療の程度

事例の内容等

治療なし（事例の内容）アマリールOD錠0.5mgが一包化で処方された。誤って
アマリール0.5mg錠で分包し、鑑査で発見できずに患者に交付した。調剤後、残っていたPTPシートがアマリール錠であったためわかった。患家へ赴き、回収、訂正した。
（背景・要因）アマリールOD錠を在庫していることを忘れており、頻繁に使用されているアマリール錠と思い込んでしまった。
刻印が同じ「NM」で全く間違いに気付かなかった。
（改善策）
頻繁に調剤を応需する近隣医師と相談し、アマリール錠
0.5mgの採用を取り消し、OD錠に統一した。

治療の程度

事例の内容等【事例２】○処方された医薬品
アマリールOD錠0.5mg○間違えた医薬品
アマリール0.5mg錠

Ⅲ
【1】
【2】

イ）グラクティブ

【3】
【4】
【5】

販売名
【事例１】
○処方された医薬品
グラクティブ錠25mg

【6】
【7】

不明

（事例の内容）グラクティブ錠25mg２錠１日１回朝食後のところグラ
クティブ錠50mg１錠朝食後で調剤した。
（背景・要因）処方せんにグラクティブ錠25mg２錠１日１回朝食後と記載されていたが、前回まで１年以上にわたりグラクティ
ブ錠50mg１錠で処方されており、疑問を感じてFaxにより疑義照会を行ったところ、「変更なしでお願いします」との回答であった。今回の処方せん通りに変更なしであったが、これまでの処方と変更なしと誤解し、グラクティブ錠
50mg１錠で調剤した。次回定期薬処方時もグラクティブ錠25mg２錠で処方されており、再度疑義照会を行った結果ミスがわかった。
（改善策）
回答の解釈に迷いが生じないような明快な疑義照会を行う。疑義照会の回答に疑問が出た場合は確認を行う。

実施なし（事例の内容）一包化調剤で（４種）グラクティブ錠50mg処方のところグラクティブ錠25mgで一包化した。鑑査で取り出した
PTPの外殻で調剤ミスに気付いた。分包し直して交付した。
（背景・要因）規格を見落として、調剤棚にある25mg錠を取り出した。
PTPの状態で規格を確認するのを怠った。
（改善策）
取り出す前、取り出した後、一包化する前、一包化した
後の確認を徹底する。

○間違えた医薬品
グラクティブ錠50mg【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット【事例２】○処方された医薬品
グラクティブ錠50mg○間違えた医薬品
グラクティブ錠25mg－ 404 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd404

2014/10/15

15:00:34

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析③ 「規格・剤形間違い」に関する「共有すべき事例」
本事業で提供している「共有すべき事例」３）に糖尿病用剤に関する事例が公表されているので、改めて紹介する。
セイブル錠の調剤の際に規格を間違えた事例（事例番号：000000027016）
事例の概要等【1】

事例のポイント【2】●「同一医薬品の規格・剤形間違い」は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成23年年報で1,000件を超える報告があり、全報告の中で「数量間違い」についで２番目に多い事例となっている。
●保険薬局では、多くの医療機関からの処方せんを受け取るため規格の統一は難しく、複数規格を在庫している医薬品は数多くあると思われる。中でもよく交付する規格とあまり交付しない規格があると、思い込みにより、よく交付する規格で調剤してしまうことがある。また、自薬局には一規格しか在庫していない場合でも市場には他規格が存在する場合がある。
●規格の誤りによって死亡に至った事例が過去に知られていることを念頭に置き、細心の注意を払う必要がある。
●複数規格の存在を視覚的に確認できるよう薬品棚に記す等の対応が求められる。

【3】

Ⅲ

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット④（事例の内容）セイブル錠50mg３錠30日分交付すべきところ、セイブル錠25mg３錠30日分を交付した。患者が気付き、翌日現物を持って来局された。
（背景・要因）患者が集中した。当薬局に在庫していない医薬品の処方箋を持参した患者の対応に常勤の薬剤師が対応中だったため、パートの薬剤師１名、採用１ヶ月目の薬剤師１名が調剤、鑑査し交付した。
（改善策）
薬剤師の勤務シフトを検討した。

実施せずに済んだ理由
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図表８－４に示したように、糖尿病用剤に関する事例の内容が「規格・剤形間違い」である事例のうち、「実施なし」の事例は26件であったが、そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されている事例は３件あった。
その理由は、いずれも鑑査する間に気付いたものであった。

⑤

薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。
ア）処方せんの確認○調剤時と最終鑑査時、薬剤の規格から確認してから薬剤名の確認をするようにする。
○ネシーナのmg数が変更になっていたことに気付けなかった。他の薬が変更になっていな
くても安心せず、mg数を十分確認する。

－ 405 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd405

2014/10/15

15:00:34

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報イ）調剤時の確認○薬を調剤する前に医薬品名、規格、分量など確認をし、ピッキングを行った後にも再度確認する。
○複数規格のものは処方せんのコピー（調剤時に処方せんをコピーして、それを見ながら調剤を行っている）に目を通した時予め○を入れるなどして誤調剤が無いように努める。薬歴を取り出した時にもすぐわかるよう「メトグルコは500mg」と記載した注意喚起のメ
モを貼り付けた。
ウ）鑑査時の確認

Ⅲ○指差し確認を怠らない。声に出して確認を徹底する。一呼吸置いてから鑑査を行う。
エ）コンピュータシステム【1】○今回のミスを踏まえ、ピッキングサポートシステムを導入する。

【2】オ）在庫管理の工夫【3】○場所を離して保管する。常に規格を意識して取り扱う。

【4】○外箱の色が同じで似ているため、棚を隣り合わせではなく、離して陳列すると共に、棚の【5】

ラベルに25mg、50mgが目立つように印を入れた。

【6】
【7】
【8】

ⅲ 「薬剤取違え」に関する事例の分析

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット① 「薬剤取違え」に関する事例の医薬品の組み合わせの件数
糖尿病用剤の調剤の「薬剤取違え」に関するヒヤリ・ハット事例で報告された、処方された
医薬品名及び間違えた医薬品名及び報告件数を示す。
図表８－10 「薬剤取違え」に関する事例で報告された、処方された医薬品、及び間違えた医薬品の組み合わせと報告件数処方された医薬品

間違えた医薬品件数

アクトス錠15

ジャヌビア錠50mg

1

アマリール0.5mg錠

グリメピリド錠0.5mg「EMEC」

1

アマリール0.5mg錠

グリメピリド錠0.5mg「三和」

1

アマリール1mg錠

グリメピリド錠1mg「サワイ」

1

アマリール1mg錠

グリメピリド錠1mg「三和」

1

アマリール1mg錠

グリメピリド錠1mg「トーワ」

1

アマリール3mg錠

グリメピリド錠3mg「三和」

1

エクア錠50mg

グラクティブ錠50mg

1

グラクティブ錠25mg

ジャヌビア錠25mg

1－ 406 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd406

2014/10/15

15:00:34

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品件数

グラクティブ錠50mg

ジャヌビア錠50mg

1

グラマリール錠25mg

グラクティブ錠25mg

1

グリコラン錠250mg

メトグルコ錠250mg

3

グリメピリドOD錠1mg「EMEC」

グリメピリド錠1mg「日医工」

1

グリメピリド錠0.5mg「マイラン」

アマリール0.5mg錠

3グリメピリド錠1mg「サワイ」

アマリール1mg錠

1グリメピリド錠1mg「タナベ」

アマリール1mg錠

1グリメピリド錠1mg「日医工」

グリメピリドOD錠1mg「ケミファ」

1

グリメピリド錠3mg「サワイ」

アマリール3mg錠

1グリメピリド錠3mg「日医工」

アマリール3mg錠

1【1】グルコバイ錠50mg

グルファスト錠10mg

1【2】グルファスト錠10mg

グルベス配合錠

1【3】ジャヌビア錠50mg

グラクティブ錠50mg

1【4】

シングレア錠10mg

ジャヌビア錠50mg

1【5】ダオニール錠1.25mg

オイグルコン錠1.25mg

1

ダムゼール錠2.5mg

ダイアグリコ錠40mg

1

ダムゼール錠2.5mg

ダオニール錠2.5mg

1

ピオグリタゾン錠15mg「タナベ」

アクトス錠15

2

ピオグリタゾン錠30mg「トーワ」

ダイアート錠30mg

1

ファモチジンD錠10mg「日医工」

ピオグリタゾン錠15mg「日医工」

1

ベイスンOD錠0.2

ボグリボースOD錠0.2mg「サワイ」

1

ボグリボースOD錠0.2mg「ケミファ」

ボグリボース錠0.3mg「サワイ」

1

ボグリボースOD錠0.2mg「サワイ」

ベイスンOD錠0.2

1

ボグリボース錠0.2mg「サワイ」

セイブル錠25mg

1

メデット錠250mg

メトグルコ錠250mg

1

メトグルコ錠250mg

アカルボース錠50mg「タイヨー」

1

メトグルコ錠250mg

トランサミンカプセル250mg

1

メトグルコ錠250mg

メデット錠250mg

3
1

ロサルタンカリウム錠50mg「日医工」

1

ピオグリタゾン錠30mg「DSEP」

【6】
【7】
【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

レボフロキサシン錠100mg「ファイザー」 ボグリボース錠0.2mg「ファイザー」

Ⅲ－ 407 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd407

2014/10/15

15:00:34

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

薬剤取違えに関連した医薬品の組み合わせは39通りあり、そのうち「グリコラン錠250mgとメトグルコ錠250mg」「グリメピリド錠0.5mg「マイラン」とアマリール0.5mg錠」「メトグルコ錠250mgとメデット錠250mg」の間違いが３件、「ピオグリタゾン錠15mg「タナベ」とアクトス錠15」の間違いが２件あったが、それ以外の組み合わせはいずれも１件ずつであり、特に多い組み合わせはなかった。
② 「薬剤取違え」に関する事例の医薬品の組み合わせのうち主な薬効が異なるもの「⑶糖尿病用剤の調剤に関する事例において報告された、処方された医薬品、及び間違えた
医薬品の組み合わせ」で述べたが、「薬剤取違え」の事例で主な薬効の異なる医薬品の取違え

Ⅲ【1】の組み合わせを改めて示す。
図表８－11 「薬剤取違え」に関する事例で報告された、主な薬効の異なる医薬品の取違えの組み合
わせ処方された医薬品（主な薬効）

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

間違えた医薬品（主な薬効）件数

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

グラマリール錠25mg（その他の中枢神経系用薬）

グラクティブ錠25mg（糖尿病用剤）

1

シングレア錠10mg（その他のアレルギー用薬）

ジャヌビア錠50mg（糖尿病用剤）

1

ピオグリタゾン錠30mg「トーワ」（糖尿病用剤）

ダイアート錠30mg
（利尿剤）

1

ファモチジンD錠10mg「日医工」（消化性潰瘍用剤）ピオグリタゾン錠15mg「日医工」（糖尿病用剤）

1

メトグルコ錠250mg（糖尿病用剤）

トランサミンカプセル250mg
（止血剤）

1

レボフロキサシン錠100mg「ファイザー」 ボグリボース錠0.2mg「ファイザー」（合成抗菌剤）（糖尿病用剤）

1

ロサルタンカリウム錠50mg「日医工」（血圧降下剤）

1

ピオグリタゾン錠30mg「DSEP」（糖尿病用剤）「薬剤取違え」の事例で薬効の異なる医薬品の取違えの組み合わせは７通りであり、すべて１件ずつ報告されていた。

－ 408 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd408

2014/10/15

15:00:34

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析③ 「薬剤取違え」に関する事例の紹介
糖尿病用剤の事例のうち、「薬剤取違え」に関する事例を次に紹介する。

販売名

治療の程度

事例の内容等

実施なし（事例の内容）「グラマリール錠25mg」が処方されていたが、「グラ
クティブ錠25mg」を間違えて調剤した。鑑査の際に、他の薬剤師が取違えに気づき調剤をし直した。
（背景・要因）・調剤を行う際に処方内容を確認していなかった。
・薬を取った後に、取違えていないかの確認を怠った。
（改善策）
薬を調剤する前に医薬品名、規格、分量など確認をし、ピッキングを行った後にも再度確認する。

【事例１】○処方された医薬品
グラマリール錠25mg○間違えた医薬品
グラクティブ錠25mg

Ⅲ
【1】
【2】

【事例２】
○処方された医薬品
シングレア錠10mg

治療なし○間違えた医薬品
ジャヌビア錠50mg【3】（事例の内容）「シングレア錠10mg１錠寝る前７日分」を含む、７
薬 品 記 載 の 手 書 き の 処 方 せ ん で あ っ た。 シ ン グ レ ア
10mg７錠調剤すべきところ、ジャヌビア錠50mg７錠渡した。患者が２日目に薬袋と薬品名の違いに気づき、服用中止、低血糖症状、気分不快はなかった。
（背景・要因）４連休前日、PM6時40分頃、患者が来局した。７種の処方薬のうち、３種当局に在庫はなかった。４連休前
で、他局閉店後の時間となってしまった為、無い薬の手配に気持ちが向かい、シングレア錠10mg７錠調剤すべ
きところ、棚近くのジャヌビア錠50mg７錠を渡してし
まった。
（改善策）
在庫棚、ハイリスク薬（糖尿病、精神病薬等）の薬品
名の脇に、効能別に色分けした紙に薬効を書いて貼り、注意を促す様にした。

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット【事例３】○処方された医薬品
ファモチジンD錠10mg「日医工」○間違えた医薬品
ピオグリタゾン錠15mg
「日医工」

実施なし

（事例の内容）ファモチジンD錠10mg「日医工」処方のところ、調剤にてピオグリダゾン錠15mg「日医工」を手にとった。
棚が上下で隣り合っておりシートの色も似ている薬剤である。シートの薬剤名、表記を目で確認したところ気づき訂正した。
（背景・要因）未記載（改善策）
薬剤の棚は五十音順に並べている。シート色、デザイ
ン、大きさの似た薬剤である。今回隣り合って配置していたのでシートの色デザイン、大きさが異なる医薬品を間に置き換え改善策とした。

－ 409 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd409

2014/10/15

15:00:34

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

治療の程度

事例の内容等

治療なし（事例の内容）レボフロキサシンが処方されていたところ、ボグリボースを誤ってピッキングした。
（背景・要因）慣れにより、メーカー名が同じでシートデザインが似ており、薬品棚が近く位置していた。
（改善策）
処方せんをよく読み、ピッキングした医薬品名と確認
する。

実施なし

（事例の内容）処方せん上はニューロタン錠50mgが処方されており、薬局側でロサルタンカリウム錠50mg「日医工」へ
後発医薬品変更をしているのだが、ピオグリタゾン錠
30mg「DSEP」をピッキングした。
（背景・要因）勘違い、確認不足があった。後発医薬品の名称変更が相次いでいた。棚が隣で近かった為に勘違いしてしまった。
（改善策）
薬歴に記載してある後発医薬品変更についてや、ピッキング後の薬剤と処方せんとの再確認を行う。

【事例４】○処方された医薬品
レボフロキサシン錠
100mg「ファイザー」○間違えた医薬品
ボ グ リ ボ ー ス 錠0.2mg「ファイザー」

Ⅲ【事例５】○処方された医薬品
ロサルタンカリウム錠
50mg「日医工」【1】【2】○間違えた医薬品
ピオグリタゾン錠30mg「DSEP」

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット④ 「薬剤取違え」に関する「共有すべき事例」
本事業で提供している「共有すべき事例」に糖尿病用剤の「薬剤取違え」の事例が公表されているので、改めて紹介する。
分包品の一部を取り替える際に医薬品を取違えた事例（事例番号：000000007383）
事例の概要等（事例の内容）一包化の調剤で分包品に６剤入っており、その中の一包のガスターが破損していたため、新しいものと取りかえようとした。ガスターだけを出そうとしたが他の薬剤も出てしまった為、入れ直した際に、近くにあったバラのアマリール1mg錠が間違えて混入した。この際、バイアスピリン錠
100mgが出ていたことに気づかず、６剤あることだけを確認し鑑査者へ渡した。
（背景・要因）一包化調剤の作り直しの際に処方箋と照らし合わせなかった。アマリールのバラが散らばった缶のすぐ横で作り直しをした。
（改善策）
入れ替えたものは処方せんと照らし合わせ、薬剤が合っているかを確認する。バラのものは蓋をする、またはプラスチックケースに入れる。

－ 410 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd

410

2014/10/15

15:00:34

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例のポイント●一包化した薬を確認した際に薬の破損が見つかったため調剤をやり直したが、その際に薬が誤った薬と入れ替わってしまった事例である。
●今回の事例では調剤をやり直す際に分包した袋から誤った薬のみを取り出し、正しい薬と入れ替えている。
●このように誤った薬のみを入れ替えた場合、その後の確認作業ではその薬にのみ注意が向いてしまい、その他の薬の確認が不十分となりやすい可能性がある。
●一包化調剤をやり直す際は一度分包した袋を開封し、新たに分包することが必要である。また異なる薬が混入することを防ぐためにも、調剤に必要としない薬は、あらかじめ調剤を開始する前に片付けておくことが重要である。

⑤

Ⅲ

実施せずに済んだ理由
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図表８－４に示したように、糖尿病用剤に関する事例の内容が「薬剤取違え」である事例のうち、「実施なし」の事例【1】

は31件であったが、そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されている事例は11件あった。

【2】

その理由は、【3】・シートの薬剤名、表記を目で確認したところ気づきすぐに直した。

【4】

・鑑査の際に、他の薬剤師が取違えに気づき調剤をし直した。

【5】

・鑑査時に気づいたため、誤った薬剤が患者へ渡ることはなかった。

【6】

・最終鑑査中に発見した。

【7】

・鑑査時に気づき交換した。

【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

・鑑査の際に誤りに気が付いた。
・鑑査時に気づき交換した。
・鑑査者に発見された。
・交付時に担当薬剤師が処方せんを読みながら渡していて、ミスに気が付いた。
・鑑査時にひっかけることができた。
・鑑査者に発見された。
であった。
⑥

薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。
ア）処方せんの確認○メモ書きと処方せんをよく突合せ、見落としを防ぐ。
イ）調剤時の確認○薬を調剤する前に医薬品名、規格、分量など確認をし、ピッキングを行った後にも再度確認する。
○シート、刻印のチェックを徹底する。
○薬歴の目立つところにジェネリック調剤することを書き留める。
－ 411 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd411

2014/10/15

15:00:34

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

ウ）患者説明○後発医薬品変更カードを発行しているが、その配布と利用を徹底する。
エ）調剤手順の見直し○今後は一般名処方対象の患者の薬歴コメント欄に調剤した薬を記載し「【般】グリメピリ
ド錠1mg→アマリール錠1mgで調剤。声かけをお願いします。」といったような記載をすることで入力者・調剤者・鑑査者に注意を促すとともに、入力者が調剤者に向けて声かけを行う。

Ⅲオ）コンピュータシステム【1】カ）在庫管理の工夫○計数調剤注意喚起システムの使用を徹底する。

【2】○調剤棚に「ジェネリックあり」等の注意喚起を促す張り紙をする。

【3】○薬剤の棚は五十音順に並べている。シート色、デザイン、大きさの似た薬剤である。今回【4】

隣り合って配置していたのでシートの色デザイン、大きさが異なる医薬品を間に置き換え改善策とした。

【5】○在庫棚、高リスク薬（糖尿病、血圧、精神病薬等）の薬品名の脇に、効能別に色分けした【6】

紙に薬効を書いて貼り、注意を促す様にした。

【7】【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

４）糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の分析⑴

糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の内容等

ⅰ

糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の内容と疑義があると判断した理由
糖尿病用剤の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「疑義があると判断した理由」
を集計した。
なお、参考として全てのヒヤリ・ハット事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。

図表８－12

糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由（単位：件）
当該処方せんのみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

左記以外で判断注

薬剤変更

0

1

5

6

用法変更

0

1

0

1

用量変更

0

0

0

0

分量変更

3

0

0

3

薬剤削除

2

2

0

4

その他

0

1

0

1

5

5

5

15

変更内容／疑義があると判断した理由合計

合計

注「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示し、疑義照会の事例収集項目の「疑義があると判断した理由」の選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。

－ 412 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd412

2014/10/15

15:00:34

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例の変更内容と疑義があると判断した理由

（単位：件）

当該処方せんのみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

左記以外で判断注

合計

薬剤変更

70

155

46

271

用法変更

51

18

10

79

用量変更

21

7

2

30

分量変更

57

52

11

120

薬剤削除

33

142

57

232

その他

13

27

10

50

245

401

136

782

変更内容/疑義があると判断した理由合計Ⅲ

注「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示し、疑義照会の事例収集項目の「疑義があると判断した理由」の選択肢のうちの「上記以外で【1】

判断」を集計した。

【2】
糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤変更」が６件で最も多く、次【3】

いで「薬剤削除」が４件、「分量変更」が３件などであった。疑義があると判断した理由としては、【4】「当該処方せんのみで判断」「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」「左記以外で判断」【5】

それぞれ５件（33.3％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例の「当該処方せんの【6】

みで判断」は31.3％、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は51.3％、「左記以外【7】で判断」は17.4％であったことから、糖尿病用剤の疑義照会に関する事例では「左記以外で判断」【8】ⅱ

個別薬剤に関するヒヤリ・ハットの事例の割合が多かった。
糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の「変更内容」と「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」を整理して次に示す。
なお、参考として全てのヒヤリ・ハット事例について同様の集計を行った結果をあわせて示す。
図表８－13

糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との（単位：件）

関係
患者に健康被害があったと推測される

患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

合計

薬剤変更

5

1

6

用法変更

1

0

1

用量変更

0

0

0

分量変更

3

0

3

薬剤削除

4

0

4

その他

0

1

1

13

2

15

変更内容／仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響

合計－ 413 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd413

2014/10/15

15:00:34

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係（単位：件）

患者に健康被害があったと推測される

患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

合計

薬剤変更

188

83

271

用法変更

29

50

79

用量変更

13

17

30

分量変更

71

49

120

薬剤削除

201

31

232

その他

22

28

50

524

258

782

変更内容／仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響

Ⅲ

合

【1】

計

【2】

仮に変更前の処方の通りに服用した場合の患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があっ【3】たと推測される」が13件（86.7％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効【4】が得られなかったと推測される」が２件（13.3％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例では、それぞれ67.0％、33.0％であったことから、糖尿病用剤の疑義照会に関する事例【5】における患者の健康への影響度の内訳は、ヒヤリ・ハット事例のそれと比較して多かった。

【6】
【7】
【8】

⑵

糖尿病用剤に関する事例の医薬品の組み合わせ

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

疑義照会に関する事例で報告された処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせを変更
内容別に示す。
図表８－14
変更内容

疑義照会に関する事例の処方された医薬品、及び変更になった医薬品の組み合わせ
主な薬効変更になった医薬品

主な薬効

件数

アマリール1mg錠

糖尿病用剤

アマリール0.5mg錠

糖尿病用剤

1

グラケーカプセル15mg

ビタミンK剤

グラクティブ錠50mg

糖尿病用剤

1

ジャヌビア錠50mg

糖尿病用剤

エクア錠50mg

糖尿病用剤

1

テネリア錠20mg

糖尿病用剤

アクトス錠15

糖尿病用剤

1ネシーナ錠25mg

糖尿病用剤

ネキシウムカプセル20mg

消化性潰瘍用剤

1

メトグルコ錠500mg

糖尿病用剤

メトグルコ錠250mg

糖尿病用剤

1

用法変更

グルタミール錠40mg

糖尿病用剤

1

分量変更

アマリール3mg錠

糖尿病用剤

1

エクア錠50mg

糖尿病用剤

1

テネリア錠20mg

糖尿病用剤

1

アクトス錠15

糖尿病用剤

1アクトス錠30

糖尿病用剤

1

薬剤変更

薬剤削除

処方された医薬品－ 414 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd414

2014/10/15

15:00:34

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

変更内容
薬剤削除

その他

Ⅲ

平成25年年報

処方された医薬品

主な薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析変更になった医薬品

主な薬効

件数

アマリール1mg錠

糖尿病用剤

1

テネリア錠20mg

糖尿病用剤

1

ネシーナ錠25mg

糖尿病用剤

1

ベイスンOD錠0.3

糖尿病用剤

1

メトグルコ錠250mg

糖尿病用剤

1

アクトス錠30

糖尿病用剤

1

アマリール1mg錠

糖尿病用剤

1

ベイスンOD錠0.3

糖尿病用剤

1

Ⅲ

※疑義照会の対象となった医薬品の販売名を入力する項目である、「処方された医薬品」に入力された販
売名は複数入力することが可能であるため、合計（20回）は事例の件数（15件）と異なる。

【1】
【2】

疑義照会の変更内容では、「薬剤削除」の事例が最も多く７回、次いで「薬剤変更」の事例が６回、「分量変更」が３回などであった。

【3】

このうち、「薬剤変更」で、主な薬効の異なる医薬品に変更となった組み合わせは「グラケーカ【4】

プセル15mg（ビタミンＫ剤）→グラクティブ錠50mg（糖尿病用剤）」「ネシーナ錠25mg（糖尿【5】病用剤）→ネキシウムカプセル20mg（消化性潰瘍用剤）」があった。

⑶

【6】
【7】

糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の医薬品のブランド名【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

疑義照会に関する事例で、処方された医薬品のブランド名を集計すると、「アマリール」が４回、「アクトス」「テネリア」が３回、「ネシーナ」「ベイスン」「メトグルコ」が２回であり、そのほかのブランド名は１回ずつであった。集計した結果を以下に示す。
図表８－15

糖尿病用剤の疑義照会に関する事例で処方された医薬品のブランド名
医薬品名

報告回数

アマリール

４

アクトス

３

テネリア

３

ネシーナ

２

ベイスン

２

メトグルコ

２

エクア

１

グラケー

１

グルタミール

１

ジャヌビア

１

－ 415 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd415

2014/10/15

15:00:34

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑷

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の紹介
糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の内容等を、変更内容、処方された医薬品、変更になった医薬品と併せて紹介する。
販売名

事例の内容等【事例１】薬剤変更○処方された医薬品
ネシーナ錠25mg

Ⅲ○変更になった医薬品
ネキシウムカプセル20mg

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

（事例の内容）オメプラゾール錠「トーワ」10mgが病院での採用が中止となったため、代わりにネシーナ錠25mgが新たに処方されていた。鑑査時に何となく違和感を覚え、患者本人、付き添いの方に血液検査データを聞いたが、糖尿病所見がなく、胃薬のネキシウムカプセル20mgの間違えではないかと思い疑義照会をした。結果医師の処方入力間違いで、オメプラゾール錠「トーワ」10mg→ネキシウムカプセル20mgへの変更だった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

【事例２】薬剤変更○処方された医薬品
メトグルコ錠500mg○変更になった医薬品
メトグルコ錠250mg【7】【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）前回の処方でメトグルコ錠500mg２錠分２朝夕食後の処方を受けていた。錠剤が大きくて飲みづらかった事を医師に伝えづらくて薬局にて薬剤師に相談があった。疑義照会の上、メトグルコ錠250mg４錠分２朝夕
食後に処方変更指示を医師より確認した。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

【事例３】用法変更○処方された医薬品
グルタミール錠40mg（事例の内容）薬が変更になり、グルタミール錠40mg２錠分２朝夕と患者に説明した
ら、患者より「１日１回と医師から聞いた」と言われた。指示が矛盾しており疑義照会したところ、１錠分１朝に変更になった。
（背景・要因）病院事務の入力ミスがあった。
（改善策）
未記載

【事例４】薬剤削除○処方された医薬品
テネリア錠20mg（事例の内容）テネリア錠20mgテネリアを継続中の患者であった。今回よりスイニー
錠100mgへの変更であったが、テネリア錠20mgも処方されていたため、疑義照会をした。テネリア錠20mgの削除があった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

－ 416 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd416

2014/10/15

15:00:34

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

販売名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例５】その他○処方された医薬品
アマリール1mg錠
ベイスンOD錠0.3
アクトス錠30⑸（事例の内容）患者は、以前よりジェネリック医薬品の希望をしていたが、医師からは、変更不可の指示があった。今回、変更不可の指示が無かったが、念のため疑義照会した所、変更不可の指示の記入漏れとの返答であった。従来通り、先発医薬品で分包調剤した。
（背景・要因）以前より、患者に強いジェネリック医薬品への変更希望があり、今回、医師が変更を受け入れられたのかとの思いもあったが、疑義照会した。
（改善策）
疑問に思った事は、その都度疑義照会する。

Ⅲ【1】

糖尿病用剤の疑義照会に関する「共有すべき事例」【2】

本事業で提供している「共有すべき事例」に糖尿病用剤の疑義照会の事例が公表されているので、改めて紹介する。

【3】

中止となったアマリールが処方されていることを疑義照会し薬剤削除となった事例（変更内容：薬剤削除）【4】（事例番号：000000013248）【5】

事例の概要等【6】（事例の内容）２週間前に処方変更があり、グラクティブ錠50mg１錠とアマリール1mg錠１錠が処方追加された。
交付した翌々日に患者は低血糖にて救急車で搬送された。その際、主治医から薬局へアマリール1mg錠の服用中止、および一包化の作り直しの指示があった。今回、定期薬として患者が処方せんを持って来た際、アマリール1mg錠が処方されていたため、主治医に疑義照会したところ、薬剤削除となった。
（背景・要因）当該医療機関の処方せんは前回処方を印字して、それを医師が手書きで訂正していた。途中で再度受診した際に処方変更がされたはずであったが、そのことが処方せんに反映されていなかった。また、医師もそのことに気付かず、処方した。
（改善策）
途中で処方せんを発行せずに服用方法が変更がされた場合は、特に注意して確認する。

【7】【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

事例のポイント●前回処方後から今回の処方までの間に体調不良等により処方変更の指示があった場合、その変更内容
が今回の処方せんに反映されているかどうか、注意して確認すべきである。

－ 417 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd417

2014/10/15

15:00:34

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑹

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報疑義があると判断する契機となった情報
薬局から報告された、疑義照会に関する事例15件のうち、「当該処方せんと薬局で管理している

情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、薬剤服用歴（薬歴）の活用や患者との会話から得られた情報の活用等、処方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」が選択されていた10件について、事例報告項目のテキスト情報である「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報がわかる事例は８件あった。その内容を整理して以下に示す。

Ⅲ

図表８－16

疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報【1】

患者との会話

【2】
【3】

お薬手帳

【4】
【5】

検査値

【6】
【7】

薬歴

件数

患者が理解している内容と処方内容との相違

２

剤形等の希望の情報

１

お薬手帳の内容と処方内容との相違

１

同種同効薬の重複

１

腎機能低下

１

血糖値

１

薬局で管理している情報と処方内容との相違

１【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

合計

３

２

２
１
８

疑義があると判断する契機となった情報のうち、「患者との会話」によって疑義照会に至った事
例の件数が３件、次いで「お薬手帳」「検査値」が各２件などであった。

⑺

薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。

ⅰ

薬剤変更ア）確認方法
○病状を把握しながら、患者との対話を行う。
イ）医療機関に向けた対応策○新規の患者の薬については、以前と同じか、変更になったのかなど、患者本人から聞いたり、お薬手帳を確認する。

ⅱ

その他ア）確認方法○疑問に思った事は、その都度疑義照会する。
－ 418 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd418

2014/10/15

15:00:34

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）医療事故情報収集等事業において報告された糖尿病用剤薬に関する事例
糖尿病用剤は、投与量によっては重篤な副作用が発現しやすいなど、特に安全管理が必要な医薬品であるハイリスク治療薬に位置づけられている。そこで、医療機関で発生した医療事故やヒヤリ・ハ
ット事例を、薬局においても共有し、通常業務の中で同種の医療事故が起こらないように注意することは、薬局においても有用であると考えられるため、具体的な事例を次に示す。
【事例１】アクトスとアーチストを取違えた事例（事故の内容）アクトス錠30mgの半錠を調剤しなければならないところ、アーチスト錠10mgの半錠を調剤した。
（事故の背景要因の概要）
半錠予製が数種類あるための取り間違い。調剤中の確認不足があった。
（改善策）
半錠予製を調剤する際に、複数の予製があるとこをもう一度認識し、調剤時は再確認を行う。

Ⅲ【1】（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」４）より、事例検索して引用）

【2】
【3】

６）考察
⑴

【4】

糖尿病用剤に関する事例の件数【5】○平成25年に報告された糖尿病用剤に関する事例件数は206件であった。平成25年に報告された【6】

ヒヤリ・ハット事例全体の報告件数は5,820件であったため、その割合は3.5％と全体に占める【7】

割合は小さかった。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット⑵【8】

糖尿病用剤に関する事例の概要○糖尿病用剤に関する事例について、「事例の概要」、「事例の内容又は変更内容」別に集計した。
事例の概要別では調剤が191件（92.7%）、疑義照会が15件（7.3%）報告されていた。糖尿病用剤はハイリスク薬であることから、慎重な処方せんの確認や監査などが行われる過程で疑義照会が多くなされているものと考えられた。
○ま た、事例の内容別にみると、糖尿病用剤の調剤では、「数量間違い」が59件、「薬剤取違え」が46件、「規格・剤形間違い」が42件と多かった。また、ヒヤリ・ハット事例の内容との比較
では、「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」の割合が多かった。
○疑義照会の事例の変更内容の内訳では「薬剤変更」が６件と最も多く、次いで「薬剤削除」が４件、「分量変更」が３件、などであった。ヒヤリ・ハット事例との比較では、「薬剤変更」の割合が多かった。仮に誤った処方通りに医薬品が交付されていれば、患者の健康に悪影響を及ぼし医療事故に至るおそれがあることから、その再発防止対策は重要と考えられた。

⑶

糖尿病用剤の調剤に関する事例の分析ⅰ

糖尿病用剤調剤に関する事例の発生場面の内訳と実施の有無○糖尿病用剤の調剤に関する事例を発生場面別にみると、「内服薬調剤」が167件（87.4％）で最も多かった。
○実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が77件（40.3％）で－ 419 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd419

2014/10/15

15:00:34

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報あり、「実施なし」が114件（59.7%）であった。「調剤」のヒヤリ・ハット事例では、「実施あり」が33.8%、「実施なし」が66.2％であるので、これと比較すると、交付したことを示す｢実施あり｣ が多かった。
○また、「内服薬調剤」を見ると、｢実施あり｣ が74件（44.3%）、「実施なし」が93件（55.7％）であり、ヒヤリ・ハット事例の「内服薬調剤」の事例の ｢実施あり｣ が42.8％、「実施なし」
が57.2％であることから、「実施あり」がやや多かった。糖尿病用剤はハイリスク薬であるため、慎重に調剤をすることの重要性が示唆された。
ⅱ

Ⅲ

糖尿病用剤の調剤に関する事例の内容と実施の有無○事例の内容別について実施の有無をみると、「数量間違い」で「実施あり」が選択されていた事例は19件（32.2％）、「実施なし」が選択されていた事例は40件（67.8％）あり、「調剤」のヒヤリ・ハット事例の「数量間違い」の実施の有無と比較して「実施あり」の割合が多かっ【1】た。また、「規格・剤形間違い」と「薬剤取違え」は、「調剤」のヒヤリ・ハット事例の「規格・【2】

剤形間違い」の実施の有無と同程度であった。このように同じ医薬品について数量や規格・剤【3】

形間違いのヒヤリ・ハット事例は発生しているが、異なる医薬品との取違えは少なかった。

【4】
【5】

ⅲ 糖尿病用剤の調剤の事例において報告された、処方された医薬品、及び間違えた医薬品の組み
合わせ

【6】

○糖尿病用剤に関する事例の医薬品の組み合わせを見たところ、医薬品の組み合わせのパターン【7】は、70通りであった。主な薬効については、ほとんどの事例が同じ薬効同士の組み合わせで【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

あったが、一部に薬効が異なる組み合わせもあった。糖尿病用剤はハイリスク薬であるため、これらの薬効が異なる医薬品の組み合わせを今後も分析し、医療事故の発生防止に努めることが重要であると考えられた。
○薬効が異なる組み合わせとしては、①処方された医薬品の薬効が糖尿病用剤であり、間違えた
医薬品の薬効が異なっている場合と、②処方された医薬品が糖尿病用剤以外の薬効であり、間違えた医薬品の薬効が糖尿病用剤である場合があった。前者の組み合わせの中には、「糖尿病用剤」→「利尿剤」「止血剤」と間違えた事例が１件ずつあった。また、後者の例としては、処方された医薬品の薬効が、「その他の中枢神経系用薬」「その他のアレルギー用薬」「消化性潰瘍剤」「合成抗菌剤」「血圧降下剤」→「糖尿病用剤」と間違えた事例があったが、それぞれ１件ずつであった。このようにいくつかの「処方した医薬品－間違えた医薬品」の組み合わせは明らかとなったが、特に多いパターンはなかった。事例を集積して多いパターンが現れるか否か検討することは今後も課題であると考えられた。
ⅳ

糖尿病用剤の調剤の「数量間違い」「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」に関する事例の分析①

糖尿病用剤の調剤の「数量間違い」に関する事例ア）「数量間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数○「数量間違い」の事例の中で報告された医薬品名をみると、62回中、「アマリール1mg錠」
が９回と多かった。次いで「エクア錠50mg」「メトグルコ錠250mg」がそれぞれ７回であ っ た。 し た が っ て、 特 に「 ア マ リ ー ル1mg錠 」「 エ ク ア 錠50mg」「 メ ト グ ル コ 錠－ 420 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd

420

2014/10/15

15:00:34

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

250mg」の調剤に当たっては、数量間違い防止の観点から注意喚起することの有用性が示唆された。
○糖尿病用剤の調剤の「数量間違い」に関する事例について、「エクア錠50mg」「メトグルコ錠250mg」の事例を紹介した。
○数量間違いの事例はいずれも数の確認が不十分であった事例であり、特徴的な背景・要因はなかった。そこで、基本的な数量の確認の手法を徹底することが重要と考えられた。
②糖尿病用剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例
ア）糖尿病用剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数

Ⅲ○「規格・剤形間違い」の事例の中で「処方された医薬品名」「間違えた医薬品名」に報告された医薬品名をみると、84回中「グラクティブ錠25mg」と「グラクティブ錠50mg」
がそれぞれ５回と最も多かった。次いで「アクトス錠15」「アクトス錠30」「アマリール
0.5mg錠」「ベイスン錠0.2」「メトグルコ錠250mg」「メトグルコ錠500mg」がそれぞ【1】

れ４回であった。このように、規格・剤形間違いの事例の中で報告された医薬品名は様々【2】であったが、いくつかの医薬品名は多く報告されている可能性がある。

【3】○また、それらの医薬品のブランド名を集計すると、ブランド名は11種類であり、報告回【4】

数は「アマリール」「グラクティブ」「ベイスン」がそれぞれ10回で最も多く、続いて「ア【5】クトス」「メトグルコ」がそれぞれ８回などであった。

【6】○ブランド名で多かった「グラクティブ錠」について規格・剤形間違いのパターンをみると、【7】「25mg」と「50mg」が5回で多かった。

【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット○このように、比較的限られたブランド名と規格についてヒヤリ・ハット事例が多く報告されているものもあるが、その他にも多くの事例が報告されている。糖尿病用剤では規格、剤形ともに複数存在するものもあるため、規格・剤形間違いの対策を実施することの有用性が示唆された。
イ）糖尿病用剤の「規格・剤形間違い」に関する事例および「共有すべき事例」○糖尿病用剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例について、「アマリール」「グラクティブ」の事例を紹介した。
○「規格・剤形間違い」を生じた背景・要因としては、アマリールOD錠を在庫していることを忘れており、頻繁に使用されているアマリール錠と思い込んでしまった、規格を見落としてPTPの状態で規格を確認するのを怠った、処方頻度の高いOD錠と思い込み棚から取った、などの内容が報告されており、調剤の現場において有用な情報と考えられた。
○また、本事業の「共有すべき事例」のうち「規格・剤形間違い」に関する事例として「セイブル錠の調剤の際の規格間違い」の事例を紹介した。
ウ）実施せずに済んだ理由○ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。「規格・剤形間違い」である事例のうち、「実施なし」の事例は26件であったが、そのうち、実施せずに－ 421 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd421

2014/10/15

15:00:35

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

済んだ理由が記載されていた事例は３件あった。いずれも鑑査する間に気付いたものであった。いずれも通常の調剤における基本的な確認作業をおろそかにしないことによりエラーを発見できたものと考えられる。また、鑑査の重要性も示唆された。
エ）糖尿病用剤の「規格・剤形間違い」に関する事例で報告された改善策○処方せんの確認、調剤時の確認、鑑査時の確認、コンピュータシステム、在庫管理の工夫に関する改善策が報告された。薬局で導入可能な内容が多いと考えられることから、今後の調剤業務に活用していただきたい。

Ⅲ

③

【1】

糖尿病用剤の「薬剤取違え」に関する事例

ア）糖尿病用剤の「薬剤取違え」に関する事例の医薬品の組み合わせの件数○薬 剤取違えに関連した医薬品の組み合わせは39通りあり、そのうち「グリコラン錠
250mgとメトグルコ錠250mg」「グリメピリド錠0.5mg「マイラン」とアマリール【2】

0.5mg錠」「メトグルコ錠250mgとメデット錠250mg」の間違いが３件、「ピオグリタ【3】ゾン錠15mg「タナベ」とアクトス錠15」の間違いが２件あったが、それ以外の組み合【4】

わせはいずれも１件ずつであり、特に多い組み合わせはなかった。このように様々な組み合わせの取り違いが報告されていた。

【5】
【6】
【7】
【8】

イ）「薬剤取違え」の事例の医薬品の組み合わせのうち主な薬効が異なるもの○「薬剤取違え」の事例で主な薬効の異なる医薬品の取違えの組み合わせは７通りであり、個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

すべて１件ずつ報告されていた。このように様々な組み合わせがあった。
○そ の中で、「レボフロキサシン錠100mg「ファイザー」とボグリボース錠0.2mg「ファイザー」」の取違いの事例では、シートの外観類似が背景・要因として報告されていた。
また「ファモチジンD錠10mg「日医工」とピオグリタゾン錠15mg「日医工」」では、シートの外観類似の他に医薬品の配置方法が背景・要因として挙げられていた。外観類似や医薬品の配置方法は、様々な医薬品の取違えの事例における基本的なエラー発生のメカニズムであることが推測され、このことに継続して取り組むことの重要性が示唆された。
ウ）「薬剤取違え」に関する事例や「共有すべき事例」の紹介○報告された「薬剤取違え」の事例の中から、先述した名称や概観の類似を背景・要因とす
る薬剤取違えの事例や、医薬品を配置している棚が近かったために薬剤を取違えた事例、などを紹介した。
○また、本事業の「共有すべき事例」のうち「薬剤取違え」に関する事例として「分包品の一部を取り替える際に医薬品を取違えた事例」の事例を紹介した。
○このように、ハイリスク薬の調剤において、薬効の異なる医薬品を調剤してしまうことの背景・要因は調剤の現場で参考になると考えられるため、掲載した事例を活用していただ
きたい。

－ 422 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd422

2014/10/15

15:00:35

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

エ）実施せずに済んだ理由○ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。「薬剤取違え」である事例のうち、「実施なし」の事例は30件であったが、そのうち、実施せずに済んだ
理由が記載されていた事例は11件あった。その主な理由は、・シートの薬剤名、表記を目で確認したところ気づきすぐに直した。
・鑑査の際に誤りに気が付いた。
などであった。
○いずれも通常の調剤における基本的な確認作業をおろそかにしないことによりエラーを発Ⅲ

見できたものと考えられる。また、鑑査の重要性も示唆された。
オ）糖尿病用剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例で報告された改善策【1】○処方せんの確認、調剤時の確認、患者説明、調剤手順の見直し、薬歴の活用、コンピュー【2】

タシステム、在庫管理の工夫に関する改善策が報告された。
○いずれも、薬局で導入可能な内容であると考えられた。今後の調剤業務に活用していただ

【3】

きたい。

⑷

【4】
【5】

糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の分析ⅰ【6】

糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の件数と疑義があると判断した理由【7】○疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤変更」が６件で最も多く、次いで「薬剤削除」【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

が４件、「分量変更」が３件などであった。疑義があると判断した理由としては、「当該処方せんのみで判断」「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」「上記以外で判断」それぞれ５件（33.3％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例の「当該処方せんのみで判断」
は31.3％、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は51.3％、「上記以外で判断」
は17.4％であったことから、糖尿病用剤の疑義照会に関する事例では「上記以外で判断」の事例の割合が多かった。
○このことより、糖尿病用剤に関する事例では処方せん以外の情報を活用してエラーを発見している事例が多いと考えられ、今後の調剤における留意すべき事項と考えられた。実際には、薬歴の確認や、患者や家族からの収集した情報が多く活用されていた。
ⅱ

糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係○仮に変更前の処方の通りに服用した場合の患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があったと推測される」が13件（86.7％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が２件（13.3％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハ
ット事例では、それぞれ67.0％、33.0％であったことから、糖尿病用剤の疑義照会に関する事例における患者の健康への影響度の内訳は、ヒヤリ・ハット事例のそれと比較して多かった。
○この結果からは、ハイリスク薬である糖尿病用剤の調剤の誤りや誤交付が患者の健康や病状に与える影響は一般的なヒヤリ・ハット事例より大きいと考えられる。
○このような認識に立ち、ハイリスク薬の調剤業務の手順を検討したり見直したりすることが重－ 423 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd423

2014/10/15

15:00:35

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

要であると考えられた。
ⅲ

糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の処方された医薬品、及び変更になった医薬品の組み合わせ○疑義照会の変更内容では、「薬剤削除」の事例が最も多く７回、次いで「薬剤変更」が６回、「分量変更」が３回などであった。
○事例において処方された医薬品、及び変更になった医薬品の組み合わせはいずれも１回ずつであり、特に多い組み合わせはなかった。このように様々な組み合わせが報告されていた。
○先述のとおり、変更内容として２番目に多かった「薬剤変更」では、６通りの組み合わせが全て１件ずつ報告されており特に多い組み合わせはなかった。その中で薬効の異なる医薬品に変Ⅲ更となった組み合わせは「「グラケーカプセル15mg（ビタミンＫ剤）→グラクティブ錠
50mg（糖尿病用剤）」「ネシーナ錠25mg（糖尿病用剤）→ネキシウムカプセル20mg（消化性潰瘍用剤）」があった。ともに、医薬品名の頭２文字ないし３文字が似ていることから、調【1】剤にあたっては名称の確認を確実に行うことの重要性が示唆された。

【2】
【3】

ⅳ

糖尿病用剤の疑義照会に関する事例の医薬品のブランド名○疑義照会に関する事例で、処方された医薬品のブランド名を集計すると、「アマリール」が４回、【4】「アクトス」「テネリア」が３回、「ネシーナ」「ベイスン」「メトグルコ」が２回であり、その【5】ほかのブランド名は１回ずつであった。

【6】○有用な医薬品は、処方や調剤の機会が多いことが報告件数が多いことの背景として考えられる。

【7】

また、糖尿病用剤では規格、剤形ともに複数存在することも背景として考えられる。同時に、【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

ヒヤリ・ハット事例の実数が多いことが想定される医薬品については、その情報を生かした対応により、医療事故防止に努めることが重要である。
ⅴ

糖尿病用剤の疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例及び「共有すべき事例」の紹介○糖尿病用剤の「疑義照会」の事例に関し、報告された事例を変更内容の情報と併せて紹介した。
○薬剤取違えの背景・要因としては、変更内容ごとに様々な内容が報告されていた。それらは、後述する「疑義を生じた理由」とあわせ、必要な疑義照会行うために、薬局において調剤の際に確認すべきポイントを良く示しており、参考になると考えられる。
○また、糖尿病用剤の疑義照会に関する「共有すべき事例」を１事例紹介した。それは、「中止となったアマリールが処方されていることを疑義照会し薬剤削除となった事例」である。「事例のポイント」として、途中で処方せんを発行せずに服用方法が変更された場合は、特に注意
して確認することは参考になると考えられる。
○疑義照会の具体事例や、背景・要因は、医療機関の医療安全の推進にとっても有用と考えられ、医療機関から薬局にいたる一連の流れの中で、安全な処方、調剤、交付を確保するために事例や分析結果の活用や周知が重要であると考えられた。

ⅵ

疑義があると判断する契機となった情報○疑義を生じた理由を分析すると、薬局において必要な疑義照会をするために確認すべき点を明らかにすることができると考えられる。
－ 424 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd424

2014/10/15

15:00:35

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○疑義照会に関する事例15件のうち、疑義があると判断する契機となった情報を分析したところ、「患者との会話」「お薬手帳」「検査値」「薬歴」が挙げられた。このように、薬局において処方せんとそれ以外の患者の医療情報の把握が糖尿病用剤の処方のエラーの発見につながっていることから、医療安全推進の観点からの医療情報の共有化が今後の課題と考えられる。
○ハイリスク薬である糖尿病用剤について、このような情報がさらに多く報告され、整理して提供することで、調剤業務に活用していただけるものと考えられるため、今後も疑義を生じた理由を含めた詳細な報告がなされることが望まれる。
ⅶ

薬局から報告された主な改善策

Ⅲ○処方せんや薬歴、お薬手帳の確認方法、患者説明などの改善策が報告された。
○患者に対するインタビューに関する改善策が多いなど、疑義照会に特徴的な点も見られ、かつ、薬局で導入可能な内容であると考えられた。今後の調剤業務に活用していただきたい。

⑸

【1】
【2】

医療事故情報収集等事業において報告された糖尿病用剤に関する事例○医療事故情報収集等事業において報告された糖尿病用剤に関する事例として、「アクトスとアー【3】

チストを取違えた事例」を紹介した。

【4】○薬局においても予製を調剤することがあるため、参考にしていただきたい。

【5】
【6】

７）まとめ

【7】
【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

糖尿病用剤に関するヒヤリ・ハット事例の集計、分析を行った。
その中で、「事例の概要」「発生場面」「事例の内容又は変更内容」「実施の有無」について集計し、
特に「調剤」の「数量間違い」「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」の事例や疑義照会の事例について
詳細に分析した。
糖尿病用剤には規格、剤形ともに複数存在しているため、様々な医薬品の事例報告があった。また、糖尿病用剤はハイリスク薬であるため、その調剤に関するヒヤリ・ハット事例では、仮に実施された
場合に患者への健康影響が大きいと考えるべきであることを考察した。本分析において示された、詳細な結果を、調剤業務上の重要なポイントとして、手順や確認、表示の改善などに活用していただき
たい。

参考資料
１）公益社団法人日本薬剤師会.“薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）”．
http://www.nichiyaku.or.jp/action/wpcontent/uploads/2011/05/high_risk_guideline_2nd.pdf（ 参 照2014－6－27）．
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業. 平成21年年報.
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/year_report_2009.pdf（参照2014－6－27）．
３）公益財団法人日本医療機能評価機構薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業.“共有すべき事例”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_index.pdf（参照2014－6－27）．
４）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 医療安全情報.“公開データ検索”．
http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照2014－6－27）．

－ 425 －

ヒヤリ・ハット年報3章【8】.indd425

2014/10/15

15:00:35

ヒヤリ・ハット年報4章.indd428

2014/10/15

15:01:23

Ⅳ 共有すべき事例－ 427 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd427

2014/10/15

15:01:23

ヒヤリ・ハット年報4章.indd428

2014/10/15

15:01:23

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

平成25年１月１日から同年12月31日に報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例（注）を、専門家によって、「共有すべき事例」として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付して掲載する。
事例１

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000030050）

事例の内容
薬剤服用歴より前立腺肥大症があり治療中。本人に尿の出方を問うたところ、多少出にくいとのこと。ス
ピリーバ2.5μgレスピマット60吸入を使うと更に尿の出方を悪化させる恐れあり、と処方医へ連絡。アドエア250ディスカス60吸入用に処方変更となった。
背景・要因
患者からも前立腺肥大症の件は伝えていたが、尿の出具合までは具体的に説明しておらず。
薬局が考えた改善策
今現在の症状も具体的に医師に伝えるよう指示した。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●禁忌薬に薬局で気が付き、疑義照会を行うことで、患者が服用に至ることを防ぐことができた事例である。
●禁忌薬が処方されてしまう背景には、処方医の情報不足、確認不足、知識不足などがあり得るが、本事例は、薬局において患者の病歴からそのエラーを防ぐことができることを示している。
●また、似た事例として、薬剤情報提供書から患者本人が禁忌薬の処方に気が付いた事例がある。
●薬局には必ずしも全ての患者情報が揃っていない場合もあり、最終的には患者本人によるセルフチェック
も事故を未然に防ぐためには不可欠である。
●そこで、薬を渡す際に、口頭であってもその場で再確認することが、更なる安全につながると思われる。

注：各事例の詳細については、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページ（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）「公開データ検索」「共有すべき事例」から閲覧することが出来る。
、－ 429 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd429

2014/10/15

15:01:23

Ⅳ

共有すべき事例

事例２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000029747）

事例の内容
バナン錠100mg、トラベルミン配合錠、ゼスラン錠3mg、ムコダイン錠250mg、ツムラ葛根湯エキス顆
粒（医療用）という内容の処方せん。
患者にめまいなどの症状があるのか確認をとったが、そのような症状はないとのことで、トラベルミン配合錠ではなく類似名称のトランサミン錠250mgではないのか医院に疑義照会を行った。結果、トラベルミン配合錠は削除。トランサミン錠250mgに処方変更となった。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●禁忌ではないものの、疑義照会を行うことで患者の状態に適さない処方設計を正しく変更できた事例である。
●新たに追加処方がなされたり、結果として多剤併用になったりした場合は、各々の処方意図は誤っていな
いものの、最終的に整合しない組み合わせになってしまうことがある。
●この責任は本来は処方医にあるが、同一処方医の場合でも、時間差による処方意図の相違が生じた場面では、他の処方医による処方の重複や組み合わせエラーと同じ構造を生む可能性が高いと考えられる。
●最終場面でのチェックの重要性の高さを示す事例である。

－ 430 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd

430

2014/10/15

15:01:23

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例３

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000029794）

事例の内容
乳糖にアレルギーをもつ患者に、添加物に乳糖を含むメジコン散10％が処方されていた。医師へ連絡し、薬剤の変更を指示された。
背景・要因
薬剤服用歴、レセプトコンピュータに乳糖アレルギーであることを目立つように記入。医師は添加物まで把握することができずに処方したと思われる。
薬局が考えた改善策
医院への情報提供を徹底する。
その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●主な薬効成分ではない、添加物に対するアレルギーへの考慮がなされていなかった処方のエラーを、薬剤師の力量で発見した事例である。
●処方医の注意は、多くは主たる薬効成分に向きやすく、薬剤の組成についてはどうしても注意がおろそかになりかねないと考えられる。
●したがって薬剤師は、処方意図だけを考えるのではなく、医薬品の構成成分の全てに注意して調剤しなけ
ればならないことを示した教訓的な事例である。

－ 431 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd431

2014/10/15

15:01:23

Ⅳ

共有すべき事例

事例４

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、薬剤削除に関する事例（事例番号：000000030118）

事例の内容
Rp1.テラビック錠250mg１日分量６錠分2×7日分朝夕食後服用

Rp2.レベトールカプセル200mg１日

分量２カプセル分2×7日分朝夕食後服用と処方せんに記載あり。前回（７日前）にはRp1.レベトールカプ
セル200mg１日分量２カプセル分2×7日分朝夕食後服用の処方のみで、患者から「テラビック錠250mg
は服用開始から12週間飲んだので、今回で終了となった」との申し出あり。本日、テラビック錠250mgが再開となっていた為、処方医師に疑義照会を行う。Rp1.テラビック錠250mg1日分量６錠分2×7日分朝夕
食後服用は中止となった。
背景・要因
医師が処方オーダの際に、過去の処方内容をそのまま引用して処方せんの発行を行い、印字された処方せんの内容を確認することが抜けてしまったことが要因の一つと考えられる。テラビック錠250mgは、「適正使用に関する重要なお知らせ」や「医薬品・医療機器等安全性情報」でも何度か情報提供が行われている医薬品である為、その使用には注意を要する医薬品として、薬局内で掲示・情報の共有を行っていたので、今回の処方内容についても交付せずに済んだ。

Ⅳ

薬局が考えた改善策
医師が処方をオーダする際に、投薬期間が定められている医薬品については、処方開始日及び終了予定日などがポップアップするシステムの構築などにより、このような処方の誤りを未然に防ぐことが出来ると考える。また、保険薬局においては、「投与期間が定められている医薬品をリストアップし、薬剤師間の情報の共有を行う」、「投与期間が定められている医薬品については、患者から投与開始日に関する情報を聞き出し、薬剤服用歴簿に開始日と終了予定日等を明記し、予定期間を越えて調剤を行う場合には、必ず処方医師に疑義照会を行う」等の対策を取ることが重要となる。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●テラビック錠250mgについては、「医薬品の適正使用に関するお知らせ」や「医薬品・医療機器等安全性情報」による注意喚起が複数回行われている。
（参考：田辺三菱製薬株式会社「テラビック製品情報」
http://di.mt-pharma.co.jp/tlv/direction
厚生労働省「医薬品・医療機器等安全性情報」
http://www1.mhlw.go.jp/kinkyu/iyaku_j/iyaku_j/anzenseijyouhou.html）●薬局においては情報の収集が行われ、誤服用を未然に防ぐことができた。今後も情報収集と周知に努めるとともに、処方医とも情報共有に努める必要がある。

－ 432 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd432

2014/10/15

15:01:23

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例５

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000030180）

事例の内容
混雑時に、新患の方がツムラ二陳湯エキス顆粒（医療用）7.5g60日分の処方せんを持って来局。薬剤師
Ａが二朮湯と判読し、レセプトコンピュータ入力の薬剤師Ｂに伝えた。処方せんをよく見ず、言われた通り
入力し、監査不十分のまま薬剤師Ａがカウンターへ。服薬指導時に薬剤師Ａが間違いに気づいた。
背景・要因
混雑した時間帯であった。レセプトコンピュータ入力した薬剤師Ｂは、処方せんを確認せず、薬剤師Ａの
ほうがベテランであったため、Ａの指示を信用しツムラ二朮湯エキス顆粒（医療用）と入力。監査がおろそかになった。
薬局が考えた改善策
混雑時の監査の徹底。診療科を見て（今回の場合は胃腸内科）処方内容が診療科と合致しているかの確認。
その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●二陳湯（にちんとう）を二朮湯（にじゅつとう）と読み間違った事例である。
●口頭指示されたものをレセプトコンピュータへ入力するのではなく、処方せんを確認しながら行うことが原則である。

－ 433 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd433

2014/10/15

15:01:24

Ⅳ

共有すべき事例

事例６

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

内服薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000030432）

事例の内容
セレスタミン配合錠14日分調剤すべきところを、手書き処方せんの医師のクセ字に惑わされ、調剤した薬剤師、鑑査、交付した薬剤師ともに７日分と判読した。一方、事務員は14日と判読してレセプトコンピュー
タには14日分で入力していたが、７日に訂正してもらって交付した。その後調剤録の付け合せ時にやはり14日分ではないかと事務員より言われ、改めて14日分であることを判読し確認した。
背景・要因
薬剤数が１種１行で13種あり、手書き処方せんのため処方欄には書ききれず、はみ出して書いてあった分で見づらかった。近所ではあるが毎日来ない程度の医院からの処方せんのため、クセ字に慣れているというほどではなかったため、「14TD」を「1×7D」と読み間違えてしまった。（４と×、Ｔと７が似ているクセ字）
薬局が考えた改善策
３人中２人が誤判読してしまうような紛らわしい書き方であることを念頭に置いて、何度も見直す。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●手書き処方せんで、判読し難い文字の場合には、たとえ繁忙時であっても疑義照会が必要である。
●また、見慣れた文字であっても推測によって判断せず確認することが必要である。（処方医においても読
みにくい処方せんの記載が医療事故につながることを理解する必要がある。）－ 434 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd434

2014/10/15

15:01:24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例７

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

内服薬調剤、その他に関する事例（事例番号：000000030601）

事例の内容
分包機のマスを洗ったが、その後きちんと乾いていなかった。今までそのようなことは一度もなかったた
め、そのまま確認せずに装着し、粉の分包を３名行った。最初の方は後からみるとそのマスの分が少なかった。
次の方は少しその薬が混じり、湿っていた。
３番目のマーズレンの方はマーズレンに白い粉が混じっていた。どれも鑑査時に気付かずそのままお渡し。
片づけのときにマスに粉が大量に残っていることに気づき、すべての患者へ連絡。誰も服用しておらず、回収、作り直し、お渡しした。
背景・要因
まさか水が残っていると考えなかった。
一人ずつの粉まきを終了後ちゃんと掃除していなかった。
薬局が考えた改善策
洗った後の装着はちゃんと水気がとれているか確認。最初にカマをまききちんと分包されるか確認。一人
一人終わった後に掃除する。

Ⅳ

監査時、重さがあっているから良いというわけでなく量、混入もきちんとみる。
その他の情報関連医薬品：
マーズレンＳ配合顆粒、デパケン細粒40%、セロクエル100mg錠
事例のポイント●洗浄した分包機のマスの乾燥が不十分なために生じた事例である。
●「今までそのようなことは一度もなかったため」とされているが、日常的にいつも行っている事であってもエラーにつながるリスクのある行為と考えられるので、初めてヒヤリ・ハット事例が生じたことを契機に事例の分析を行い、対策を検討することが大切である。
●調剤で使用する器具等の洗浄・消毒は日常的に行われることで、２セット用意できるものは２セットを用意し、交互に使用することで洗浄後の乾燥等に十分な時間をかけてから使用することもひとつの方法である。
●今回の分包機のマスのように２セットを用意できない場合は、薬効のない散剤（賦形剤）を用いて分包テストを行い、重量測定などによる正常な分包動作を確認してから使用を開始する必要がある。

－ 435 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd435

2014/10/15

15:01:24

Ⅳ

共有すべき事例

事例８

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000030767）

事例の内容
処方せんにRp.ビ・シフロール錠0.5mg１日用量１錠分2×28日分朝夕食後服用と記載あり。ビ・シフロール錠は光に不安定であり、適応上の注意として「本剤は光に対して不安定なため、服用直前にPTP包装から取り出すよう指導すること」とされている為処方医師に疑義照会を行う。また、その際にビ・シフロール
錠0.125mg１日用量４錠とすると１日用量も同じとなることを提案した。医師より処方内容をRp.ビ・シフ
ロール錠0.125mg１日用量４錠分2×28日分朝夕食後服用に変更するとの回答あり。
背景・要因
ビ・シフロール錠の製剤的特性を処方医師が理解していなかったことが要因の一つと考えられる。しかしながら、医師が全ての薬剤の特性を理解しておくことは難しいため、薬剤師が製剤的特性を確認のうえ、必要ならば医師に疑義照会や提案を行い、処方設計に関与することも、医薬品の適正使用や患者への安全な交付には不可欠である。
薬局が考えた改善策

Ⅳ

吸湿性のある医薬品や光により不安定な医薬品など製剤的特性のあるものについては、薬局内で一覧を作るなど周知徹底を図る。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●医薬品には、その品質を確保するために、冷所保存や遮光保存などの貯法が定められている。
●今回の医師の指示通りの調剤では、ビ・シフロールの製剤的特性から品質の低下が危惧され、薬剤師から医師に対し、医師の意図する投与量と調剤した薬の品質確保を配慮した処方提案を行い、医師もそれに同意した事例である。
●医薬品の使用に関わる事だけではなく、調剤した薬の品質確保や適切な貯法等の指導を行うことも、薬剤師の重要な役割である。

－ 436 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd436

2014/10/15

15:01:24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例９

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000030956）

事例の内容
ムコトロン250mgが30錠単位で処方されることが多いため、30錠ずつ輪ゴムで留めて予製していた。
30錠のうち10錠がマグミット330mgであったものを、患者に交付しそうになった。
背景・要因
包装が似ている。棚の位置が近く、錠剤を棚に戻す時に戻し間違えて、予製をする際に、よく確認せずに作業してしまった可能性あり。
薬局が考えた改善策
２剤の棚の位置を離した。棚に錠剤を戻す時は、２名で声出しながらチェックする。
その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●頻繁に処方される薬剤とその錠数を予め束ねておくなど、「予製」と呼ばれる調剤の準備行為が行われている。
●予製は、手間や時間を要する調剤や処方回数の多い調剤に対して、迅速かつ効率的に行うための調剤準備であり、人的・時間的に余裕のある時に正確に行われなければならない。
●今回の事例では調剤鑑査において、予製品への他の薬剤の混入が発見されている。
●調剤者や鑑査者は予製品に対して、「予製だから、間違いは無いだろう」と言う安易な気持ちを抱き易く、注意・確認が薄れる傾向があり、本来の目的から離れた危険度を増した調剤準備品に変わってしまうことがある。
●予製は安易に行うのではなく、①予製を行う作業台には、必要な薬剤を必要な数のみ用意する、②完成した予製品数量と用意した薬剤数量の一致の確認をする、③速やかに個々の予製品の鑑査を行う、④予製品の内容を明確化する、⑤予製品間の明確な区別ができる表示をする、⑥予製日、予製者、薬剤ロット等の予製に関わる記録を残す、などの実施手順を定めて行う必要がある。

－ 437 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd437

2014/10/15

15:01:24

Ⅳ

共有すべき事例

事例10

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、薬剤削除に関する事例（事例番号：000000031071）

事例の内容
花粉症でザイザル錠5mgを耳鼻科で処方されている患者に、皮膚科でアレグラ錠60mgが処方されていた。
患者は皮膚科診察時、医師に耳鼻科でザイザル錠5mgを服用していることを伝えていなかった。患者との会
話の中でザイザル錠5mgを服用中であることを聞き出し皮膚科医師に連絡、アレグラ錠60mgが削除となっ
た。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●薬剤師が健康被害をくい止めたと考えられる事例である。
●患者に対しては、他院でお薬を出されていないか、口頭で確認することが重要である。
●なお、患者がお薬手帳を持参していても、薬局から受け取ったシールを貼っていない場合や個人クリニッ
クの院内処方で服薬内容が記載されていないこともあるので、お薬手帳の確認だけでは不十分な場合があることに留意が必要である。

－ 438 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd438

2014/10/15

15:01:24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例11

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

外用薬調剤、数量間違いに関する事例（事例番号：000000031302）

事例の内容
モーラステープ20mg

56枚のところ１袋多い63枚で調剤した。

背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報特記事項なし事例のポイントⅣ●調剤数量が多い場合、数量の数え間違いが生じやすくなる。
●調剤数量が多い場合、数え方を工夫することが必要である。
●貼付剤には、複数の規格・剤形や、５枚入り、６枚入り、７枚入りなどの様々な包装単位が存在する。採用薬の規格・剤形および包装単位を日頃から確認・整理しておくことは、調剤間違いをを防ぐために有用である。

－ 439 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd439

2014/10/15

15:01:24

Ⅳ

共有すべき事例

事例12

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、その他に関する事例（事例番号：000000031410）

事例の内容
インフルエンザでタミフルドライシロップ３％と、アスべリン散10%・ムコダイン（混合）が処方されたが、他院でムコダイン・ジルテックドライシロップ1.25%（混合）が処方されていた。ムコダインが重複しており、かつインフルエンザ時抗ヒスタミン薬は避けた方が良いとの医師の考えであった。
背景・要因
患者がお薬手帳を医師に見せていなかった。
薬局が考えた改善策
患者が服薬を医師に報告またはお薬手帳を提示する。
その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●お薬手帳はかなり普及してきたが、その意義はいまだ十分に患者に浸透しているとはいえない。
●薬局でもらったシールを自宅に帰って貼っているだけの例や、一般用医薬品やサプリメントも記載すべきであることを知らない例、さらにはお薬手帳は薬局に提出するものであって、他院での処方を別の医師に見せるのは失礼なことと誤解して、お薬手帳を診察の際に提出しない例もある。
●疑義照会の疑義内容の多くに、医薬品の重複があり、これらの多くは、患者がお薬手帳を医師に見せることにより、処方の段階でエラーをく防ぐことが出来る。
●お薬手帳の役割、意義、使用方法の啓発が今後も必要である。

－ 440 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd

440

2014/10/15

15:01:24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例13

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

交付、患者間違いに関する事例（事例番号：000000031444）

事例の内容
別人のお薬手帳を交付。実際に持って来ていた患者が交付後「お薬手帳を預けたはずなんだけどまだもらっていない」と申し出があり、薬局内を探したが見つからず。同時刻付近に受付た患者リストからしぼり込
み連絡すると別人へ交付していた事が判明した。
背景・要因
受付時に処方せんと一緒にお薬手帳を預る際、別人とセットにしてしまった。
監査時にお薬手帳の頭書きを確認する行程が抜けてしまった。
薬局が考えた改善策
入力待ちの処方せんと手帳は別々にせず原則セットしておく。
調剤済のカゴの並べ方を統一。
監査時の患者氏名の声だし、指さし確認徹底する。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●調剤や監査の際には、医薬品にのみ注意が向き、お薬手帳の取り違いがおざなりとなることがある。
●調剤や監査以前にお薬手帳が取り違っていると、他院処方との重複の確認なども意味をなさなくなってしまう可能性がある。
●医薬品の交付時には、お薬手帳が本人のものかどうかを確認することが必要である。

－ 441 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd441

2014/10/15

15:01:24

Ⅳ

共有すべき事例

事例14

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000031495）

事例の内容
整形外科クリニックから、腰痛のため、ロキソニン錠60mgが処方された。
同クリニックから前回２年９ヶ月前にロキソニン錠60mgが処方された後、下肢浮腫のため投薬中止になった。
その経緯を疑義照会時に伝え、ロキソニン錠60mg処方中止、ボルタレンSRカプセル37.5mgへ処方変更に
なった。
背景・要因
クリニックで前回２年９ヶ月前のロキソニン錠60mgによる下肢浮腫を把握していたのかどうかまでは不明である。
薬局が考えた改善策
クリニックにも随時 患者情報を連絡する。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●本来、医師による患者情報の把握、確認が必要だが、医師にも情報把握不足や確認の誤りがありえる。
●薬局側が、不審な点を積極的に医師に伝達していくことの重要性がよく分かる事例である。

－ 442 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd442

2014/10/15

15:01:24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例15

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

医薬品の販売、その他に関する事例（事例番号：000000031498）

事例の内容
バイアスピリン錠100mgを飲んでいる人が、一般用医薬品のバファリンを売って欲しいと仰るので、「バ
イアスピリン錠100mgと重複するのでやめといた方がよいですよ」と伝え、販売しなかった。
背景・要因
飲んで悪いことはないが、この人は潰瘍まで起こしたことはないもののタケプロンも飲んでいて胃が弱いので売れなかった。
薬局が考えた改善策
他所の薬局だと知らなかっただろうし、本人も飲んでいる薬の説明をしなかっただろうから、そのまま販売されていたかもしれない。自分の飲んでいる薬は一般用医薬品を購入するときにも説明して、飲んでよいか判断してもらうことが重要であることを、一般の人に知ってもらわなければ、このようなことはいつまで経っても無くならないと思う。お薬手帳の携帯と提示を習慣づけられると良い。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●一般用医薬品の購入が容易になるにつれて、気軽に考える人が多くなり、処方薬との重複や飲み合わせという重要な点に関心が薄くなる恐れがある。
●患者に対する一般用医薬品の危険性の啓発や、一般用医薬品についても、服用したらお薬手帳に必ず記載するよう啓発することが必要である。

－ 443 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd443

2014/10/15

15:01:24

Ⅳ

共有すべき事例

事例16

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、用量変更に関する事例（事例番号：000000031512）

事例の内容
リウマトレックスカプセル2mg２カプセル分１夕食後で28日分となっていたため疑義照会をした。処方のコメントには火曜日服用の指示あり。医師より４日分の処方訂正の指示があった。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報リウマトレックスカプセル2mgの用法及び用量（添付文書から抜粋）：○関節リウマチⅣ

通常、１週間単位の投与量をメトトレキサートとして6mgとし、１週間単位の投与量を１回又は２～３回に分割して経口投与する。分割して投与する場合、初日から２日目にかけて12時間間隔で投与する。１回又は２回分割投与の場合は残りの６日間、３回分割投与の場合は残りの５日間は休薬する。これを１週間ごとに繰り返す。
○関節症状を伴う若年性特発性関節炎
通常、１週間単位の投与量をメトトレキサートとして4～10mg/m2とし、1週間単位の投与量を１回又は２～３回に分割して経口投与する。分割して投与する場合、初日から２日目にかけて12時間間隔で投与する。１回又は２回分割投与の場合は残りの６日間、３回分割投与の場合は残りの５日間は休薬する。これを１週間ごとに繰り返す。
事例のポイント●リウマトレックスカプセル2mg（メトトレキサート）は、医師も処方せんへの記載を間違いやすい。週１
日服用で４週分を処方するつもりで、処方を28日分と書いてしまったものと思われる。
●なお、この医薬品は患者への服薬指導も重要で、定められた服薬パターンで服用しないと重篤な副作用が生じる危険性もある。
●正しく服用するためには、服用日、休薬日を具体的な日付として示すことが重要となる。

－ 444 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd444

2014/10/15

15:01:24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例17

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

外用薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000032253）

事例の内容
処方せんにはアイファガン点眼液0.1%2.5mLと記載があった。
１瓶と理解して、１瓶交付済み。
在庫管理にて2.5mLズレが生じて再調査の結果、誤りが判明した。
同剤は１規格にて、5mL品しか存在せず。
事後になるも、病院へ疑義照会して１瓶5mLで了解を得た。
背景・要因
緑内障の目薬が１瓶2.5mLが多いので、安易に１瓶と解釈していたのが誤りであった。
病院の処方せんにも2.5mL【１瓶】とか5mL【２瓶】とか5mL【１瓶】など、本数が印字されることが望まれる。
薬局が考えた改善策
添付文書や箱を再度確認して、１瓶は何mLと確認する。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●外用剤では、１本当たりの容量が異なる場合があり、処方せんの記載方法も「mL」「g」単位の記載や、「本」「瓶」単位の記載があるなどばらつきがある。
●記載方法は処方せん発行医療機関側のシステムに因るが、処方せん記載上の単位が「薬価収載上の単位」と異なる場合がある。
●保険薬局でレセプトコンピュータに入力する際には、薬価収載されている単位で入力することになるため、処方せんに記載された単位と異なる場合は、調剤あるいは会計のミスが発生する要因となることがある。
●医療機関に対して記載単位の変更依頼を行うことが望ましいが、薬局側としては、医薬品棚に規格単位を明記する等の対応が求められる。

－ 445 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd445

2014/10/15

15:01:24

Ⅳ

共有すべき事例

事例18

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

外用薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000031656）

事例の内容
イクセロンパッチ4.5mg84枚（１日１回１回３枚）（13.5mg28枚で処方。１日１枚貼付）

薬剤師同士で上記の処方について考え、通常13.5mg１枚のところ、4.5mg３枚で対応するものとして、患者に説明して、調剤し、渡した。
１ヵ月後医師からクレームがあり、13.5mg１枚28日の意味であることがわかった。病院での規格がなかったとのことでご意見を頂いた。
背景・要因
枚数から考えるのか、ト書きを優先するのか、ト書きがなければ、疑義をしていたが、あったためにしなかった。
薬局が考えた改善策
この状態を薬剤師会等に報告して、同じような間違いが起こらないよう、話し合う。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●処方せん発行医療機関の採用薬やシステムの都合により医薬品登録が出来ない場合、処方せんに記載された医薬品に対し医師の指示として「コメント」が記載される場合や、処方を手書きで対応する場合があり、処方意図が不明瞭なことがある。
●薬剤師会等を通して改善要望を出すとともに、患者等からの聞き取りや確認を行い、少しでも不明瞭な場
合には疑義照会をし、医師の処方意図を確認した上で、患者や家族などに適切な指導をすることが重要である。
●基幹病院が一定のルールを策定して院外処方を出しているケースがあるが、そのルールに沿わない事例もある。ルールを考慮しつつも、医師の処方意図をしっかり考えて対応する必要がある。

－ 446 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd446

2014/10/15

15:01:24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例19

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

内服薬調剤、数量間違いに関する事例（事例番号：000000031735）

事例の内容
ジプレキサ錠5mg、１シート10錠であった。シートが大きく１シート14錠と勘違いした。拝み合わせで２シートをゴムでくくっていたので28錠と思い込んで渡した。後で本人より電話あり、20錠しかないと連絡があった。不足分は自宅に届けた。
背景・要因
在庫の確認もして20錠しか渡していないことに気付く。２シート、20錠しか渡していなかった。
薬局が考えた改善策
拝み合わせでゴムで留めず、背中合わせにゴムで留める。
ゴムの中も開いて錠剤を数える。
その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●内 服用固形剤の包装は、外箱の中にアルミ袋等で仕分けされているが、医薬品によって28錠、50錠、100錠など包装単位が様々である。また、散剤分包品については、１束のくくりが、７連、10連、14連などと医薬品によって異なっている。
●ジ プレキサ錠は1PTPあたり10錠であるが、PTPが大きく、他の14錠単位のPTPシートに類似しており、裏面から見ると判断が難しいため、表面を見て錠剤の個数を確認する必要がある。
●また、散薬については、１束のくくりを外して調剤することが多くあり、１包だけ、１連だけを使用する
場合でも、使用した後は、くくりを外して保管する必要がある。

－ 447 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd447

2014/10/15

15:01:24

Ⅳ

共有すべき事例

事例20

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000031904）

事例の内容
いつも受診されている医院から患者が処方せんを持ってこられたが、新規の薬が３種類処方されており、日数も30日分処方されていた為、他院にていつももらわれていた薬かお薬手帳にて確認すると、１種類効果の全く異なる薬が処方されていた。
患者に他院にて処方されていた薬と同じものを処方してもらったのか確認すると、同じものをお願いしたとのことだった為、医院に問い合わせしたところ、ルボックス錠75からルポック錠75mgに変更された。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載

Ⅳ

その他の情報薬効分類：
ルボックス錠75：精神神経用剤
ルポック錠75mg：解熱鎮痛消炎剤
事例のポイント●医療機関が変更になった場合、採用薬の違いで規格等が変更になる場合や、紹介状そのものに記載ミスがある場合がある。
●医薬品の名称が類似していても、薬効が全く違う場合もあり、誤った医薬品を患者が服用することは大変危険である。
●お薬手帳等で、過去に処方されていた医薬品を確認するとともに、医薬品を渡す際には、患者に対して医薬品の内容がそれまでと同じであるか確認する必要がある。

－ 448 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd448

2014/10/15

15:01:24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例21

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

その他の調剤に関する場面、薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000032618）

事例の内容
慌てていて回転台に設置された瓶を取り間違え。薬品名を未確認のまま調剤。他薬剤師が監査時、色、匂いで間違いを指摘した。
背景・要因
慌てていて「水剤調剤時には最初に薬品名確認」の手順を怠った。
薬局が考えた改善策
水剤は内服と外用を全く別の場所に設置する。
また、調剤時には監査器を使い薬品名を読み込ませ、薬品名の印字があるジャーナルを添付する。
その他の情報処方された医薬品：
サリパラ・コデイン液

Ⅳ間違えた医薬品：
複方ヨード・グリセリンFM
事例のポイント●液剤は内服薬、外用薬に関わらず、容器や液の色調など外観が類似している場合があり、調剤、鑑査ともに慎重に行う必要がある。
●調剤時には、医薬品名・秤量値等を記録し、鑑査時には、調剤時の記録に加えて色調・臭い等の確認により、正しい医薬品が調剤されていることを確認することが望ましい。

－ 449 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd449

2014/10/15

15:01:24

Ⅳ

共有すべき事例

事例22

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

外用薬調剤、その他に関する事例（事例番号：000000032373）

事例の内容
緑内障治療中の患者で、眼圧上昇でエイゾプト懸濁性点眼液１％からコソプト配合点眼液へ変更。用法は
１日２回のまま。併用はトラバタンズ点眼液0.004%とニフラン点眼液0.1%。使用開始して顔が腫れて、目が開けられないと眼科を再受診した。コソプト配合点眼液中止で、アイファガン点眼液0.1%へ変更した。
アイファガン点眼液0.1%用法確認時に、１日２回の点眼を5分あけて続けて行っていることが判明した。
コソプト配合点眼液による顔の腫れ・目が開けられない症状は、連続した使用の影響も考えられる。
コソプト配合点眼液使用は１回のみで、発生後４日過ぎて現在は腫れ・目の違和感なし。
背景・要因
本人は点眼は５分あけることへの意識が強く、１日２回も５分あければ大丈夫と思っていた。薬剤師も点
眼時間の確認をしていなかった。朝夕ですよと説明していたが、患者は複数点眼薬があり理解できていなかった。
薬局が考えた改善策

Ⅳ

薬袋へ点眼時間を記入することにした。患者への点眼使用時間の確認を徹底する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●点眼剤は用法が異なる複数の医薬品を併用することがあるため、患者の用法の理解度を確認しながら説明を行うことが重要である。
●副作用は局所だけではなく、全身性で発現することがある。副作用を最小限にするため、①点眼前の手洗い②容器の先端が瞼、睫などに触れないようにする

点眼液をふき取る③点眼後に目頭を圧迫する④点眼後にあふれた⑤異なる点眼剤を使用する場合は５分以上間隔を空ける、などの基本的な正しい点眼剤の使用方法を指導することが重要である。

－ 450 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd

450

2014/10/15

15:01:24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例23

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

疑義照会、分量変更に関する事例（事例番号：000000032568）

事例の内容
歯科より、ファロム錠200mg３錠分３の処方、交付時に患者が血液透析中であることが分かった。
ファロムは腎排泄型の薬剤であるため、処方医に報告した結果、ファロム錠200mg1 .5錠分３に減量さ
れた。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●患者から収集した情報を基に疑義照会を行い、適切な薬物療法が実施された事例である。
●腎機能低下患者が増加傾向であり、患者毎に医薬品の用法・投与量が適切であるか確認をする機会が増えると考えられる。自薬局で採用している医薬品のうち、腎機能低下患者に注意が必要なものを予めピックアップしておくことは有用である。
●また処方せん上からは得ることのできない情報を、患者などから積極的に収集し、医師に情報提供および、
用法・投与量などの提案を行うことが望まれる。

－ 451 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd451

2014/10/15

15:01:24

Ⅳ

共有すべき事例

事例24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000032963）

事例の内容
一般名処方でニフェジピン徐放錠20mg（24時間持続）１日２錠

１日２回朝夕食後

60日分処方されていた。処方せんを医療事務が入力した。調剤時に24時間持続製剤に対して、１日２回の処方であるため、前回履歴を確認したところ、前回は12時間持続製剤で調剤されていることを確認したため疑義照会とした。
処方内容は前回と変更ないとの回答であり、ニフェジピン徐放錠20mg（12時間持続）での処方と確認し、処方せんの印字によるまちがいであることを確認した。
背景・要因
処方せんの入力事務は、くすりの作用時間や剤形などの知識のない事務職員が携わることもあり、用法や剤形について妥当性を十分確認する必要がある。ニフェジピン製剤については剤形が多数あり、その医療機
関の一般名処方の採用以降とくに処方せんの印字ミスが多く苦慮している。
薬局が考えた改善策
ニフェジピン製剤については、コンピューターのシステムとして用法と剤形でチェック機能などで確認でⅣきないのであれば、一般名処方でなく、商品名の処方に切り替えていただけないか、薬薬連携で再三に渡りお願いしていたところであった。二カ月前に要望が受け入れとなったが、なかなか処方印字には反映されていない状況で苦慮している。
その他の情報アダラートＣＲ錠の用法・用量（添付文書から抜粋）：○高血圧症に関しては、2013年６月に以下の用法・用量が追加となった。
「１日40mgで効果不十分な場合には、１回40mg１日２回まで増量できる。」
事例のポイント●一般名処方で処方せんを入力する際の誤りである。
●医師の意図する処方を、一般名に変更する際に誤りが生じた事例であり、疑義照会しなければ、医師の意図を確認できない事例である。
●ニフェジピンは商品名での記載でないと分かりづらく危険である。
●上欄「その他の情報」に記載したように、一般名ニフェジピン徐放錠（24時間持続）の先発医薬品である
アダラートCR錠の用法は、従来は「１日１回」のみであったが、2013年６月に「１日２回」の用法も追加となった。ニフェジピン製剤を調剤する際は、規格の種類や用法について、処方せん、薬歴、患者からの聞き取りなどから、処方内容を特に慎重に確認することが重要である。

－ 452 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd452

2014/10/15

15:01:24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例25

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

疑義照会、分量変更に関する事例（事例番号：000000032985）

事例の内容
患者は今まで、チラーヂンS錠50μg0.6錠（医師の指示により粉砕）/日（レボチロキシン量30μg）を服用していた。患者の母親は今回からチラーヂンＳ錠50μgをチラーヂンＳ散0.01%へ変更する旨、医師から説明を受けていた。
処方は一日0.6g処方であり、担当した薬剤師がそのまま調剤した。別の薬剤師が鑑査の際、確認のためレ
ボチロキシン量に換算すると、60μgで倍量となっていることに気付いた。今回の採血の結果はまだ出ておらず、患者の母親も用量の変更を聞いていないことから医師へ疑義照会し、一日0.3g（レボチロキシン量30μg）へ変更となった。
背景・要因
医師は規格があるにも関わらず、0.6錠から0.6gへそのまま処方してしまった可能性あり。調剤した薬剤
師は、錠剤のつぶしから散剤へ変更となっているにも関わらず、前回の成分量から今回の成分量への換算を怠った可能性あり。
薬局が考えた改善策

Ⅳ

錠剤のつぶしが散剤へ変更となる際や、散剤が錠剤のつぶしに変更となる際は、必ず成分量への換算をし、ダブルチェックを行う。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●病院の採用規格が変更（増えたり、減ったり）した時の問題である。
●改善策にあるように、こういったケースでは換算ミスが起こりやすいので、しっかりとチェックすることが重要である。

－ 453 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd453

2014/10/15

15:01:24

Ⅳ

共有すべき事例

事例26

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000033042）

事例の内容
ノルバスク錠2.5mgを処方されたところ誤ってノルバスク錠5mgを薬剤師が調剤、実習生が鑑査時に見落として薬袋に入れてしまう。指導薬剤師が発見・指摘することで患者に手渡される前に処方せん通りの調剤
を行った。
背景・要因
いくつかの業務を並行して行っていたため実習生の注意力が散漫していたと考えられる。
薬局が考えた改善策
作業の分担、区切りを明確にすることで各作業に集中できるようにする。
その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●実習生が関係するヒヤリ・ハット事例も生じうる。
●医療事故を未然に防ぐためには、実際にどのようなヒヤリ・ハット事例があるのか、また、その背景はどのようなものであるかをよく知っておくことが有用であることから、指導薬剤師は出来れば当機構の薬局
ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の成果を学生に指導し、ヒヤリ・ハット事例の入力の仕方や、データの活用方法を学ばせることにより今後の実習に役立てていただきたい。

－ 454 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd454

2014/10/15

15:01:24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例27

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000033226）

事例の内容
ベネット錠75mgを服用している患者で、今回も75mgが処方されていた。調剤時にベネット錠17.5mg
で調剤し、鑑査時にも気づかず患者へ交付してしまった。後日、いつもの薬と違うと患者より連絡がありわかった。75mg製剤と交換した。
背景・要因
ベネット錠は75mgと17.5mgでは、７と５の数字が共通しており、処方せんまたは調剤された薬を見間違えた可能性がある。また、製剤の外観も同じような1枚の紙のシートであるため、気づかなかった可能性がある。
薬局が考えた改善策
ベネット調剤時には、内容をよく確認する。メーカー側には、どちらかのシートを変更していただけると助かる。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●背景、要因の欄に記載があるが、錠剤の色や、パッケージの記載も違う。
●医薬品の配置や、取違え防止のために、手順書を書き換えるなどを検討してほしい。
●また、製剤外観に関しては、シートの大きさを変えるなどをメーカーに相談する手段も有用であると考えられる。

－ 455 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd455

2014/10/15

15:01:24

Ⅳ

共有すべき事例

事例28

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

内服薬調剤、数量間違いに関する事例（事例番号：000000033272）

事例の内容
FAX送信されてきた処方せん。
日数を他の薬同様に、28日分と思って調剤してしまったが、本当は14日分だった。
交付後、薬歴を整理していた際に、調剤の誤りを発見した。
患者（母親）に連絡して交換した。
背景・要因
FAXの印字がはっきりしなかった。
確認不足。
薬局が考えた改善策
印字が不明瞭の場合、特に元の処方せんをよく確認する。

Ⅳ

その他の情報関連医薬品：
メチコバール錠500μg、ユベラNカプセル100mg
事例のポイント●FAXにて調剤を開始することがあるが、印字が不明瞭で少しでも不安を感じる場合は、面倒がらずに特に元の処方せんをよく確認する必要がある。

－ 456 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd456

2014/10/15

15:01:24

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例29

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

外用薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（番号：000000033282）

事例の内容
患者にロキソニンテープ100mgを渡した。27日後に来局時、「ロキソニンはアレルギー経験があるので使わなかった」と患者より申告されわかった。薬物アレルギーについては薬歴に記載していたが、テープまで注意が及ばす、そのまま渡してしまった。
背景・要因
薬物アレルギーのレセプトコンピュータ登録をしていたが、飲み薬のみの登録だったため、引っかからなかった。
薬局が考えた改善策
レセプトコンピュータにロキソニンテープ・ゲルも禁忌に登録した。
薬物アレルギーの患者は処方変更に特に注意する。
その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●薬物アレルギーは生命の危険につながることがあるので、同一商品名における他剤形の有無の確認には特に注意を払う必要がある。

－ 457 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd457

2014/10/15

15:01:25

Ⅳ

共有すべき事例

事例30

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000033430）

事例の内容
血液内科を１週間ごとに受診されている患者に対し、ネオーラル25mgカプセルを調剤するところを、ネ
オーラル10mgカプセルで調剤した。
鑑査でも気付かず、そのまま患者に交付してしまった。
１週間後の再来局時に患者の申し出によりわかった。
ネオーラルとして１日量150mgで服用するところが120mgでの服用となっていた。
医師に状況を報告。検査値、血中濃度に大きな変化はなかったため、そのまま様子を見ることとなった。
今回のミスによる体調の悪化はなかった。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
繁忙時でもひとつずつ確認して鑑査を行うことを徹底する。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●調剤時の確認及び鑑査もすり抜けてしまった事例である。
●用量が下回ると有効性不発揮となり治療（有効性）に大きな影響を及ぼす。調剤、鑑査、交付の際のチェック体制を再確認する必要がある。

－ 458 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd458

2014/10/15

15:01:25

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例31

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

内服薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000033670）

事例の内容
前立腺肥大で治療中の患者。フスコデ配合錠服用で尿閉の副作用歴「＋」と薬歴記載があることを見落とし交付し、２週間後の再来時にわかった。服用により若干の排尿困難があった様子であった。事情を説明し、医師に疑義照会し、再来時のフスコデ配合錠処方は削除した。
背景・要因
薬歴記載事項の見落としがあった。（繁忙による）薬局が考えた改善策
薬歴確認の徹底。
その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●高齢者における前立腺肥大患者は多いため、禁忌薬の知識は必須である。
●この患者は２週間のフスコデ服用により排尿困難が出現していることから、このまま気付かずに服用を続ければ更に症状が進行した可能性が考えられる。
●前立腺肥大患者に対しては、鎮咳剤や抗ヒスタミン剤が含まれる風邪薬や、鎮痙剤や胃炎の胃腸薬、乗り
物酔い止め薬などのOTCにも注意が必要である。

－ 459 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd459

2014/10/15

15:01:25

Ⅳ

共有すべき事例

事例32

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（番号：000000033700）

事例の内容
一般名処方であり、分包希望の方のため勘違いしてアシノン錠150mgであるところをザンタック錠
150mgで調剤した。
背景・要因
一般名処方であり、同じ力価であったため薬品の確認が甘かった。少し前にザンタック錠150mgを調剤していたため、一般名を勘違いした。
薬局が考えた改善策
一般名処方のときは、薬品箱などでもしっかりチェックする。思い込みをしないで、しっかり一般名と商品を目視で確認する。
その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●一般名処方において、アシノン錠150mgの一般名:ニザチジンと、ザンタック錠150mgの一般名:ラニチ
ジンを誤った事例である。
●一般名処方は有効成分の一般的名称を基本としているため、同効医薬品の場合は類似名が多いことに注意が必要である。

－ 460 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd

460

2014/10/15

15:01:25

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例33

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

注射薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000033706）

事例の内容
患者の家族からいつものインスリンは濁っているが今日のインスリンは透明だったが薬が変わったか？と電話を貰い確認したところ調剤の誤りがわかった。１回使用してしまっていたが幸いにも低血糖を起こさずに済んだ。直ちに患者の家に正しい薬剤をお届けしお詫びする。医師にも経緯を連絡する。
背景・要因
調剤では内服のつぶしに気を取られ、鑑査では冷所保存することに意識が向いてしまい確認を怠ってしまう。在宅訪問患者であったが定期処方の為、訪問時の確認もしっかり行わなかった。
薬局が考えた改善策
調剤及び鑑査時の確認を徹底する。注射剤は交付時患者と一緒に確認する決まりを在宅訪問でも徹底する。
その他の情報処方された医薬品：

Ⅳ

ノボラピッド30ミックス注フレックスペン
間違えた医薬品：
ノボラピッド注フレックスペン
事例のポイント●インスリンの誤薬は体調に重大な影響を与えるため、細心の注意が必要である。
●誤りが繰り返し生じている薬剤は、その保管場所や標記方法、鑑査の手順など、他の薬剤とは違った手順にする等の対策も有用であると考えられる。

－ 461 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd461

2014/10/15

15:01:25

Ⅳ

共有すべき事例

事例34

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000033887）

事例の内容
夕方の混雑時に来局した。４月より一般名処方へ変わった耳鼻科からの処方せんを持参した。処方には散剤、液剤があり、そのうちのチペピジンヒベンズ酸塩シロップ２％

3mL

毎食後で処方されていた。薬局の採用品にはアスベリンドライシロップ2%（粉）、アスベリンシロップ0.5%があり、患者は１歳、体重11kgで体重当たりの用量超過、剤形の不一致のため疑義照会をした。処方医師に電話で確認したところチ
ペピジンヒベンズ酸塩シロップ0.5%

3mL

毎食後へ変更となった。

背景・要因
処方元の医院でレセプトコンピュータに医薬品登録する際に、アスベリンドライシロップ2%＝チペピジ
ンヒベンズ酸塩シロップ2%（ｇ）、アスベリンシロップ0.5%=チペピジンヒベンズ酸塩シロップ0.5%（mL）とするところを、誤ってアスベリンシロップ0.5%（mL）→チペピジンヒベンズ酸塩シロップ2%（mL）を紐付けしていたことが原因だった。今回は明らかに用量超過もあり、見つかったが一般名になるとドライシ
ロップとシロップは表記が同じで、規格と単位のみ異なる。たまたま販売品目が液剤、散剤で規格も同じ％表示だったため起きたと思われる。

Ⅳ

薬局が考えた改善策
今回の疑義照会で処方医師の指示薬品と処方せんの入力内容が修正されたので改善した。調剤するときはシロップの規格と単位を確認したうえで調剤に入り、監査も注意するように徹底した。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●レセプトコンピュータの一般名のマスターを登録する際は内容等を間違えて入力しないよう十分な注意が必要である。
●マスターを登録するときは、複数人の目を通して確認する、登録画面をプリントアウトして再確認することなどが間違いの防止のために有用である。
●乳幼児の処方監査は剤形に係わらず、剤形・規格・単位、用法・用量、患者体重など慎重に確認した上で行わなければならない。

－ 462 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd462

2014/10/15

15:01:25

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例35

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

疑義照会、分量変更に関する事例（事例番号：000000034010）

事例の内容
泌尿器科より発行されたRp.ウブレチド錠5mg１日用量２錠分2×14日分朝昼食後服用との記載の処方せんを受け付ける。ウブレチド錠5mgは2010年３月の添付文書の改訂で低緊張性膀胱による排尿障害に対す
る用量・用法は「ジスチグミン臭化物として、成人１日5mgを経口投与する」とされており、今回の処方内容は保険適応上の用量とは異なる為当該医療機関薬剤部にFAXで疑義照会を行った。疑義照会の回答として「医師より朝昼食後でよろしいとのことでした」とあり。用量に関する回答となっていない為当該薬剤部に電話で問い合わせを行ったところ、「１日15mgで投与したいところを10mgとしている為処方通り調剤する
よう医師からは回答があった」との申し出があり。ウブレチド錠5mgの排尿障害に対する用量が１日5mgとなった背景として、１日5mgを超える用量では副作用による死亡例の報告があること、また効果についても5mg以上の場合との差がそれほどないこと等があることを説明の上、再度処方医師への確認をお願いした。
処方内容がRp.ウブレチド錠5mg１日用量１錠分1×14日分朝食後服用に変更となった。
背景・要因
2010年３月以前はウブレチド錠5mgの保険適応上の用量は「ジスチグミン臭化物として、通常成人１日
５～20mgを１～４回に分割経口投与する。なお、症状により適宜増減する。」とされていたが、「コリン作Ⅳ

動性クリーゼ」の発現を防止するため、安全対策として「手術後及び神経因性膀胱などの低緊張性膀胱による排尿困難」について「用法及び用量」が一部変更となったことが今回の事例の要因の一つと考えられる。
今回の事例では、保険薬局の薬剤師と医療機関薬剤師が連携して、処方医師への情報提供を行うことで、副作用の発現の可能性を未然に防ぐことが出来た事例でもあると考える。
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報特記事項なし事例のポイント●医薬品情報はたえず最新のものを更新し、周知理解しておく必要がある。

－ 463 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd463

2014/10/15

15:01:25

Ⅳ

共有すべき事例

事例36

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000034314）

事例の内容
喘息の患者で、今までプレドニン錠5mg、ユニフィルLA錠200mg、ムコソルバンＬカプセル45mgを７日分処方されていた。その後テグレトール錠200mgが処方され、病歴に神経痛、てんかん等もなく喘息患者なので、テオドール錠200mgの入力間違いと思われたため、疑義照会したところ、テオドール錠200mg
へ処方変更となる。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●処方医の処方薬についての名称間違いを、病歴などの患者背景を確認することにより誤りに気が付き疑義照会に繋げた良い事例である。

－ 464 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd464

2014/10/15

15:01:25

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例37

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000034344）

事例の内容
ガスコン錠80mgの処方で、忙しくて規格の確認を怠りガスコン錠40mgを調剤した。鑑査時に別の薬剤師より指摘を受け修正した。
背景・要因
ガスコン錠40mgは採用薬であるが、ガスコン錠80mgは在庫のない薬剤であったため、40mg錠と思い込んだことが要因。
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●処方薬の規格を、採用薬の慣れた規格と思い込んでしまった事例である。
●薬局は複数の医療機関からの処方せんに対応しなければならないが、際限なく多くの規格を常備しておくことも出来ないジレンマもある。思い込みによる規格間違いを防ぐためには、常に他規格の存在を意識し、注意しながら調剤する必要がある。

－ 465 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd465

2014/10/15

15:01:25

Ⅳ

共有すべき事例

事例38

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

内服薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000034361）

事例の内容
従来メトグルコ錠250mg

６錠/日で服用されていたが、転院先で同一成分のグリコラン錠250mg

６錠/日で処方。後日基金のほうから通達があり査定される。
背景・要因
メトグルコ錠250mgとグリコラン錠250mgは同じメトホルミン製剤であるが、メトグルコ錠250mgのみ2250mg/日の投与が可能であり他は750mg/日までと決まっている。そのことを知らずに同一成分であることからそのまま処方したのが原因。
薬局が考えた改善策
同一成分薬でも用量・用法・効能が違うものがあり、添付文書等で認識する。
その他の情報Ⅳ

メトグルコ錠250mg：
初期投与量：１日500mg、２～３回分服（食直前又は食後）維持量：１日750～1500mg
最高投与量：１日2250mg
グリコラン錠250mg：
初期投与量：１日500mg、２～３回分服、食後最高投与量：１日750mg
事例のポイント●同一成分であるために、用量も同じと思い込んでしまった事例である。
●同一成分の場合こそ、用量を逐一確認することを怠ってはならない。

－ 466 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd466

2014/10/15

15:01:25

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例39

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

疑義照会、薬剤削除に関する事例（事例番号：000000034405）

事例の内容
当該患者に【般】ロキソプロフェンNa錠60mg（他３剤）が処方された。レセプトコンピュータに入力時にロキソプロフェンNa錠60mgにチェックがかかり、さらに薬歴の患者情報を見ると「ロキソニン錠60mg
で悪心」の記録があったため、疑義照会し、【般】ロキソプロフェンNa錠60mgが削除となった。
背景・要因
レセプトコンピュータの患者の体質に、副作用のあった薬についてチェックがかかるように設定しておいたため、入力をした事務員でも気付けた。また、その理由についてもきちんと薬歴に記載があったため、あいまいな疑義照会とならずに済んだ。
薬局が考えた改善策
特になし
その他の情報Ⅳ

特記事項なし事例のポイント●レセプトコンピュータによるチェックが役に立った事例である。
●副作用歴などの重要な患者情報に関してはこのような複数のステップの複数の情報源によるダブルチェッ
クが望ましい。

－ 467 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd467

2014/10/15

15:01:25

Ⅳ

共有すべき事例

事例40

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、分量変更に関する事例（事例番号：000000034845）

事例の内容
転院時、処方量が以前の10倍量となっていた。以前の投与量を処方医に情報提供したところ分量変更となった。テグレトール細粒50%

4g→0.4g、エクセグラン散20%

7.5g→0.75g。

背景・要因
紹介状はなく、患者が口頭で伝えた結果をそのまま処方していた。患者は受診時にお薬手帳を提示していなかった。
薬局が考えた改善策
受診時には、お薬手帳を必ず提示するよう指導した。
その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●薬局での薬歴の確認により薬剤量についての疑義照会がなされた良い事例である。
●転院時には特に注意して投与量の確認を行う必要がある。

－ 468 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd468

2014/10/15

15:01:25

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例41

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000034849）

事例の内容
牛乳アレルギーがあることを初回質問時に確認してあった。エンテロノン－Ｒ散が処方されていたので、医師に疑義照会し、牛乳アレルギーがあることを伝え、レベニン散に変更してもらうよう提案し変更となっ
た。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報
エンテロノン－Ｒ散：
禁忌：牛乳に対してアレルギーのある患者（アナフィラキシー様症状を起こすことがある）

Ⅳ

事例のポイント●アレルギー物質については、本来は処方医が処方設計時に考慮すべきものであるが、製剤成分中に含まれる物質にまで気が付くことは少ない。
●疑義照会によってアレルギー歴のある薬剤の投与を防ぐことができた良い事例である。

－ 469 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd469

2014/10/15

15:01:25

Ⅳ

共有すべき事例

事例42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

交付、患者間違いに関する事例（事例番号：000000034852）

事例の内容
患者氏名をお呼びしたところ、「こっち、こっち」と手招きされ、話す内容も「足が痛いんです」等違和感がなかったため、ロキソニンテープ50mgをお渡しした。別の患者から「まだですか？」と訴えがあり、別の患者へ交付したことがわかった。誤って交付した相手を推定し、自宅に電話をし判明した。すぐに自宅に伺い、ロキソニンテープ50mgを回収した。
背景・要因
服薬指導を始める際に、再度氏名の確認をすべきであった。ご自宅へ伺った際に薬の管理を確認して、認知症を発症している様子がうかがえた。処方せんが集中しており、早くお渡しして薬局に戻らなければとの思いが強かった。
薬局が考えた改善策
服薬指導の前に再度氏名の確認を行う。

Ⅳ

その他の情報特記事項なし事例のポイント●顧客である患者の認知状態によっては対応の仕方が難しくなる。
●氏名の確認の他に、番号札の確認など様々な同定手段を組み合わせるなどにより、患者間違いを最大限に防止することが重要である。

－ 470 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd

470

2014/10/15

15:01:25

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例43

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

疑義照会、用法変更に関する事例（事例番号：000000034945）

事例の内容
ターミナルケアの在宅患者の処方せん。訪問して介護者である家族への服薬指導から服用方法と違う処方内容であることが判明。疑義照会して、従来の用法に変更になった。
背景・要因
主治医の記載間違い。
薬局が考えた改善策
交付時の服薬指導は、従来の用法と違いがあるかよく確認する。
その他の情報処方された医薬品：
オキシコンチン錠5mg

Ⅳ

事例のポイント●在宅介護の患者の自宅を訪問して、薬を届けるという業務は今後増えると想定される。
●訪問した際には、患者の状態や処方せんの内容、服用状況の確認などを十分に行う必要がある。

－ 471 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd471

2014/10/15

15:01:25

Ⅳ

共有すべき事例

事例44

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000035071）

事例の内容
施設へ入所されている患者で薬の管理は看護師。心浮腫などでラシックスを服用し、今までアスパラカリ
ウム錠300mgを服用していた患者の処方が突然アスパラ－CA錠200に変更になった。FAXを受け取った時
点で念のため、「カリウム製剤からカルシウム製剤に変更になっているがこれでかまわないのか？」と疑義照会したが「それでいい」との回答であった。代理人の看護師が来られたときに「カルシウム剤に変わっているが？」と再度確認した。医師からの説明は”医療機関の登録がなくなったので別の薬を出しておく。規格は少なくなるが問題ない”との指示を受けていたため疑義照会先として薬剤部に今回の件を再確認した。
アスパラカリウム錠300mgの登録が確かになくなり、医師がやはり勘違いしている可能性があるとのことで、
病院薬剤部から問い合わせしてもらい、処方がアスパラカリウム散50%0.6g（300mg）に変更になった。
背景・要因
医師がアスパラカリウム錠300mgとアスパラ－CA錠200を規格違いのカリウム製剤と考えていたためと思われる。カルシウム製剤と伝えたが医事課を通しての事だったため伝わっていなかった可能性あり。

Ⅳ

薬局が考えた改善策
明らかにおかしいと思える案件であり、一度の疑義照会で変更がなくても患者インタビューなどから矛盾点を再度導き、問い合わせ先としても薬剤部を選んだり等、別のルートから疑義照会を行う。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●疑義照会する場合には、疑問点を的確に伝える必要がある。
●回答に疑問がある場合には再度確認する場合も想定される。納得のいく回答が得られるまで、疑義照会を繰り返し、薬剤の間違いを回避した事例である。

－ 472 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd472

2014/10/15

15:01:25

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例45

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

交付、患者間違いに関する事例（事例番号：000000035085）

事例の内容
他の患者にお薬をお渡ししかけた。他のスタッフが気づいて本人に正しいものを渡した。
背景・要因
名前を姓だけで呼び出し、出てこられた患者に名前の確認を怠った。
薬局が考えた改善策
患者の名前を姓、名まできちんとお呼びする。本人に再確認。
その他の情報特記事項なし事例のポイントⅣ●同姓、あるいは同姓同名の患者もいることから、患者に薬を渡す際には、フルネームの確認が必須である。
●また、薬の内容も患者と一緒に間違いないことを確認して渡すことも、渡し間違いを防ぐことにつながる。

－ 473 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd473

2014/10/15

15:01:25

Ⅳ

共有すべき事例

事例46

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000035218）

事例の内容
手書き処方せんが見づらくプラとまで読めたが、印字不鮮明でプラザキサかプラビックスかわからなかった。プラザキサカプセル75mgで入力、調剤し、鑑査者がプラビックス錠75mgではないかと気付き調剤し直したため、患者には間違った薬は渡らなかった。
背景・要因
病院の手書き処方せんで規格、印字が不鮮明であった。
薬局が考えた改善策
病院との話し合い、また不鮮明な場合は電話して確認する。
その他の情報特記事項なしⅣ

事例のポイント●手書き処方だけでなく、処方の内容が読みにくい、あるいは内容がはっきりしないなどの場合には、推測で判断せずに処方医に確認する必要がある。

－ 474 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd474

2014/10/15

15:01:25

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例47

Ⅳ

平成25年年報

共有すべき事例

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000035272）

事例の内容
休日明け、月曜日の混雑する時間帯に患者が１人で来局した。一般名処方でアロチノロール塩酸塩錠5mg
１錠を含む朝５錠、昼１錠、夕３錠の一包化の指示あり。5mgの規格をいれなくてはいけないところ10mg
１錠を間違えて入れてしまった。数日後、在庫量のチェック時に数が違う事が判明。5mgの該当患者はこの方だけなのですぐに電話したが不在で家族が対応された。謝罪し、作り直して持参する旨を伝えたがまもな
く患者が帰宅したらしく、こちらから伺う前に薬を持参し来局された。改めて謝罪・状況説明をした上で正しく調剤した薬を渡した。
背景・要因
やや混雑している状況で、当時待合室に数人の方がいた。早く、という気持ちと焦りで、またアロチノロ
ール塩酸塩錠5mg「日医工」は他の患者に使用することがなく普段使っているアロチノロール塩酸塩錠
10mg「日医工」をピックしてしまった。その後も間違いに気づかず、薬剤師が２人で係わっていたが処方せんと調剤薬の確認を怠ってしまった。
薬局が考えた改善策

Ⅳ

一般名名称だと調剤薬名にばかり気をとられがちでmg数の確認がおろそかになることがあるので落ち着いて処方せんを正しく読む。鑑査時も再度、一包化での空のシートの規格などを目視確認すること。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●混雑時には確認がおろそかになりがちであるが、必ず声に出して確認し、ダブルチェックを徹底する。
●患者本人も薬剤の間違いに気が付かない場合、異なる薬を服用する危険がある。
●一包化調剤のように薬をシート包装から取り出すと薬を判別しにくくなることから、より一層注意して調剤、鑑査する必要がある。

－ 475 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd475

2014/10/15

15:01:25

Ⅳ

共有すべき事例

事例48

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

外用薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000035321）

事例の内容
FAX連絡時に処方されていた湿布薬が処方せんで取り消しになっていたのに気付かずに渡す。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報処方された医薬品：ヤクバンテープ40mg
事例のポイントⅣ●処方された医療機関から、事前に処方内容がFAXで薬局に送信されてきた場合、来局した患者に処方せんの提出を求め、必ず原本の内容を確認してから薬剤を交付する。

－ 476 －

ヒヤリ・ハット年報4章.indd476

2014/10/15

15:01:25

資料－ 477 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd477

2014/10/15

15:03:44

ヒヤリ・ハット年報資料.indd478

2014/10/15

15:03:44

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料１
第一章

平成25年年報

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

（目的）
第一条

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（以下「本事業」という）は、薬局から報告されたヒ

ヤリ・ハット事例等を、収集、分析し提供することにより、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的とする。
（所管）第二条

本事業は、特命理事（医療事故防止事業部担当）が業務を担当し、医療事故防止事業部（以下「当事業部」という）が所管する。
２

本事業の円滑な運営を図るため、公益財団法人日本医療機能評価機構（以下「本財団」という）の寄附行為に定める委員会として設置する医療事故防止事業運営委員会において、当事業部の活動方針の検討及び活動内容の評価等を行う。

資料（運営体制）
第三条
一

本事業の円滑な運営を図るため、当事業部において、次に掲げる部会等を開催する。

２

薬局ヒヤリ・ハット総合評価部会
薬局ヒヤリ・ハット総合評価部会は医療安全の専門家、分析対象となる分野の専門家等により構成

し、報告事例の確認、分析、対策の検討等を行い、報告書案を作成する。また必要に応じて、ヒヤリ・ハット等を報告した薬局に対し、必要な情報の収集や訪問調査等を行う。
３

委員の委嘱期間及び報酬等は本財団の規定に従う。

（事業の構成）
第四条
２

本事業においては事業参加薬局からヒヤリ・ハット事例の収集を行い、その事例分析を行う。

当事業部は、前項の事例収集の他、事業参加薬局や関連団体等に対し、ヒヤリ・ハット事例の分析、再発防止策の検討のために必要な情報を求めることができる。

３

当事業部はその他本事業の目的を達成するために必要な事業を行うことができる。

（対象機関）
第五条

本事業は、薬局を対象とする。

（情報の提供及び公表）
第六条

本事業で収集した情報を分析、検討し、当事業部において報告書、年報、事例データベースとして取りまとめて、医療提供施設、国民、関連団体、行政機関等に対し、広く提供し公表する。

－ 479 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd479

2014/10/15

15:03:44

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報（情報の取り扱い）
第七条

本事業において収集する情報は、医療事故の予防及び再発の防止による、医療安全の推進の目的に活用する。
２

本財団の職員若しくは委員又はこれらの職にあった者は、その職務上知りえた秘密を漏らしてはならない。

３

報告を行った薬局は、正当な事由がある場合を除き、報告事例情報の確認等の過程で当事業部との間に発生した情報を当該薬局の構成員以外に開示してはならない。

４

本財団の守秘義務の対象となる情報は次に掲げる情報とする。
一

薬局に関する情報

二

事例に関する情報

三

患者、家族、職員等の個人情報四報告された事例に関する職務上知り得た情報

ただし、次に掲げる情報は守秘義務の対象として取り扱わない。
五

既に公表された、又は公知の事実となっている情報

六

報告を受けた後、所定の手順を経て当該薬局ならびに関係者を特定しうる情報を削除した事例情

報

資
料

七
５

本事業に参加している薬局名
その他、守秘義務に係る遵守すべき事項については、本財団の規定による。

（登録手続き）第八条

本事業に参加申請をする薬局は、「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

参加登録申請書」に必要事項を記載し押印の上、当事業部へ郵送で申し込むこととする。
（薬局情報の変更）
第九条

登録を行った薬局情報に関して変更が生じた薬局は、速やかに変更の申請を行わなければならない。
（参加登録の取消）
第十条

事業参加薬局が何らかの事由により、本事業への参加が困難になった場合は、当事業部に対し、参加登録取消の申請を行わなければならない。
２

当事業部は、事業参加薬局に対し、本事業への参加継続の意思確認を行うことができる。継続の意
思が確認できない場合、当事業部は当該薬局の本事業への参加登録を取り消すことができる。

（薬局識別情報の交付）
第十一条

当事業部は、事業参加薬局に対し、報告に必要な薬局識別情報（受付ID及びパスワード）を通知する。
２

事業参加薬局は、薬局識別番号の再交付が何らかの事由で必要となった場合は、速やかに再交付の申請を行わねばならない。

３

登録の取消を行った薬局は、薬局識別情報の返還を行わなければならない。
－ 480 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd480

2014/10/15

15:03:44

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

（ヒヤリ・ハットの定義）
第十二条

ヒヤリ・ハット事例とは、次の各号に掲げる範囲の事例とする。ただし、本事業において「医療」とは医療行為と関連するすべての過程とする。
一

医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。

二

誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。

三

誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。

２

本事業において収集対象とする事例は医薬品または特定保険医療材料が関連した事例であって、薬局で発生した、または発見された事例とする。

（報告期限及び報告方法）
第十三条

事業参加薬局は、当該薬局において前条に示す範囲に該当する事例を認識した場合には、事例を認識した日から原則として１ヶ月以内に、インターネット回線（SSL暗号化通信方式）を通じ、Web上の専用報告画面を用いて報告を行う。なお、具体的な入力方法については、当事業部が作成する報告要領に定めることとする。
２

当事業部は事業参加薬局に対して前条に示す範囲に該当する事例の報告状況を確認することができる。

資料（事例受付番号の交付）
第十四条

当事業部は、事業参加薬局より報告を受け付けた後、報告を行った薬局に対し事例受付番号を交付する。
（情報の確認・追加情報の提供）
第十五条

当事業部は、事例受付番号の有効期間おいて、事業参加薬局に対して、報告事例の内容に関する必要な情報提供を求めることができる。その際、追加の情報は、インターネット回線（SSL暗号化通信方式）を通じ、Web上の専用報告画面を用いて報告を行う。
２

当事業部は、事例の追加の情報の提供を求めるにあたっては、事例受付番号を記載した所定の書式を用いて、依頼を行う。

第二章

雑則

（適用期日）
第十六条

本事業要綱は平成21年４月１日より適用する。

－ 481 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd481

2014/10/15

15:03:44

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

資料－ 482 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd482

2014/10/15

15:03:44

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料２

平成25年年報

資料２

事例収集項目

事例収集項目【Ⅰ．基本情報】
発

生

年

発

生

月

（数値：

□１月

年）

□３月

□４月

□５月

□６月

□月曜日

□火曜日

□水曜日

□木曜日

□金曜日

□７月

□２月
□８月

□９月

□１０月

□１１月

□１２月

発生曜日
□日曜日

□土曜日

発生時間帯
□０：００～１：５９□２：００～３：５９□４：００～５：５９□１２：００～１３：５９□１４：００～１５：５９□１６：００～１７：５９□６：００～７：５９□８：００～９：５９□１８：００～１９：５９□２０：００～２１：５９□不明□１０：００～１１：５９□２２：００～２３：５９

資料

実施の有無・治療の程度
□実施なし

・実施あり

□軽微な治療

□治療なし

□不明

事例の概要
□調剤

→

選択した場合は【１．調剤に関する項目】へ□特定保険医療材料→

選択した場合は【３．特定保険医療材料に関する項目】へ

□疑義照会

→

□医薬品の販売

選択した場合は【２．疑義照会に関する項目】へ→

選択した場合は【４．医薬品の販売に関する項目】へ

患者の数
□１人

患者の年齢
患者の性別

□男性

□複数人

発

見

□同職種者

□他患者
事

□その他（

□他職種者

□患者本人

□家族・付き添い

）

者

薬剤師（
その他

□女性

者

□当事者本人

当

歳

）人

職種（

登録販売者（

）（

）人

）人

事務員（

）人

－ 483 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd483

2014/10/15

15:03:44

資料２

事例収集項目

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報【１．調剤に関する項目】
発生場面

事例の内容

調

調

剤

剤

□内服薬調剤□調剤忘れ□処方せん監査間違い□注射薬調剤□分包間違い□規格・剤形間違い□秤量間違い

□外用薬調剤□薬剤取違え□その他の調剤に関する場面□分包紙の情報間違い
□その他（

管

理

□内服薬管理□注射薬管理

管

□期限切れ

付

交

□交付

資
料

）

□説明文書の取違え□薬袋の記載間違い理□充填間違い

□外用薬管理□その他の管理に関する場面
交□数量間違い

□異物混入
□その他（

）

付

□患者間違い□交付忘れ手□説明間違い□その他（）（医薬品に関する項目）① 上記「事例の内容」が「調剤」において、「秤量間違い」、「規格・剤形間違い」または「薬剤取違え」を選択した場合該当する医薬品数変更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

処方された医薬品

間違えた医薬品

厚労省コード

厚労省コード

販売名

販売名

製造販売業者名

製造販売業者名②

上記「事例の内容」が「調剤」において、「秤量間違い」、「規格・剤形間違い」または「薬剤取違え」以外を選択した場合該当する医薬品数変更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

関連医薬品
厚労省コード販売名
製造販売業者名－ 484 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd484

2014/10/15

15:03:44

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

資料２

事例収集項目

【２．疑義照会に関する項目】
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響□患者に健康被害があったと推測される。

□患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由□当該処方せんのみで判断□当該処方せんと薬局で管理している情報で判断□上記以外で判断（※患者からの申し出など）

変更内容
□薬剤変更
□薬剤削除

□用法変更
□その他（

□用量変更

□分量変更

）

（医薬品に関する項目）①

上記「変更内容」において、「薬剤変更」または「その他」を選択した場合該当する医薬品数

変

資
料

更

※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

処方された医薬品

変更になった医薬品

厚労省コード

厚労省コード

販売名

販売名

製造販売業者名

製造販売業者名②

上記「変更内容」において、「薬剤変更」または「その他」以外を選択した場合該当する医薬品数変更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

処方された医薬品
厚労省コード販売名
製造販売業者名－ 485 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd

485

2014/10/15

15:03:44

資料２

事例収集項目

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報【３．特定保険医療材料に関する項目】
発生場面

事例の内容

調

調

剤

□調剤

剤
□調剤忘れ

□処方せん監査間違い□説明文書の取違え□材料の取違え□数量間違い
□その他（

管

理

管

□期限切れ

交

交

□交付

）

理

□管理
付

□規格間違い

□その他（

）

付

□患者間違い
□交付忘れ□説明間違い□その他（）（特定保険医療材料に関する項目）①

資料

上記「事例の内容」が「調剤」において、「規格間違い」または「材料の取違え」を選択した場合該当する特定保険医療材料数変更※ 該当する特定保険医療材料数を変更する時は、特定保険医療材料数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

処方された特定保険医療材料②

間違えた特定保険医療材料

販売名

販売名

製造販売業者名

製造販売業者名

上記「事例の内容」が「調剤」において、「規格間違い」または「材料の取違え」以外を選択した
場合該当する特定保険医療材料数変更※ 該当する特定保険医療材料数を変更する時は、特定保険医療材料数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

関連する特定保険医療材料
販売名
製造販売業者名－ 486 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd486

2014/10/15

15:03:44

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

資料２

事例収集項目【４．医薬品の販売に関する項目】
事例の内容□商品間違い

□説明違い

□その他（

□期限切れ

）

（医薬品に関する項目）

変該当する医薬品数

更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

関連医薬品
厚労省コード販売名
製造販売業者名○分類□医療用医薬品□指定第二類医薬品□第三類医薬品

資料□第一類医薬品□第二類医薬品－ 487 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd487

2014/10/15

15:03:44

資料２

事例収集項目

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報【Ⅱ．発生要因に関する情報】
発生要因（複数回答可）【当事者の行動に関わる要因】□確認を怠った□報告が遅れた（怠った）（注１）□記録などに不備があった□連携ができていなかった（注２）□患者への説明が不十分であった（怠った）□判断を誤った【背景・システム・環境要因】
ヒューマンファクター□知識が不足していた□勤務状況が繁忙だった□通常とは異なる身体的条件下にあった□通常とは異なる心理的条件下にあった
環境・設備機器□コンピュータシステム（注３）

資料□施設・設備（注５）□患者側（注６）
その他□教育・訓練□ルールの不備□技術・手技が未熟だった

□その他（

）

□医薬品（注４）

□諸物品

□その他（
□仕組み（注７）

□その他（

）

）

注１：報告とは、同施設内における情報伝達を示す
注２：連携とは、施設間における情報伝達を示す
注３：コンピュータシステムとは、レセプト用コンピュータや在庫管理システム等を示す
注４：医薬品には、医薬品の名称の類似及び医薬品の外観の類似を含む
注５：施設・設備には、調剤棚における医薬品の配置を含む
注６：患者には、患者の外見及び姓名の類似を含む
注７：仕組みとは、業務フローなど、業務運営に関する仕組みを示す【Ⅲ．テキスト情報】
当該ヒヤリ・ハットの内容に関する情報（必須項目）
事例の内容

当該ヒヤリ・ハットの内容に関する情報（任意項目）
背景・要因

改善策

－ 488 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd488

2014/10/15

15:03:44

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料３

平成25年年報

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページにカラーで掲載しています。

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表

平成25年  No. １

名称類似に関するヒヤリ・ハット①～再び報告された、頭文字が２文字以上一致する名称類似医薬品のうち「主な薬効」が異なる組み合わせ～ヒヤリ・ハット事例のうち、事例の内容が「薬剤取違え」であった事例が893件報告されています。
（集計期間：平成25年１月１日～平成25年12月31日）
このうち、販売名の頭文字が文字として２文字以上一致する医薬品の事例208件の中で、平成24年に引き続き、再び報告された「主な薬効」が異なる組み合わせを下表に示します。
注：
「主な薬効」とは、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

資料

医薬品の組み合わせ（販売名、及び「主な薬効」）
頭文字２文字のみ一致

ファムビル錠250mg

ファロム錠200mg

プロヘパール配合錠

プロパジール錠50mg

抗ウイルス剤

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

肝臓疾患用剤

甲状腺、副甲状腺ホルモン剤

頭文字３文字以上一致

アスパラ－CA錠200

アスパラカリウム錠300mg

インタール点眼液２％

インタール点鼻液２％

ゾビラックス軟膏５％

ゾビラックス眼軟膏３％

ノイロビタン配合錠

ノイロトロピン錠４単位

プリビナ点眼液0.5mg/mL

プリビナ液0.05%

カルシウム剤

無機質製剤

眼科用剤

耳鼻科用剤

抗ウイルス剤

眼科用剤

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

眼科用剤

解熱鎮痛消炎剤

耳鼻科用剤※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成25年年報」Ｐ123図表１－８を改変

౏⋉⽷࿅ᴺੱᣣᧄක≮ᯏ⢻⹏ଔᯏ᭴‫ޓ‬ක≮੐᡿㒐ᱛ੐ᬺㇱ⮎ዪࡅࡗ࡝࡮ࡂ࠶࠻੐଀෼㓸࡮ಽᨆ੐ᬺ
‫᧲ ޥ‬੩ㇺජઍ↰඙ਃፒ↸ ᧲ᵗࡆ࡞‫ ޓ‬㔚⹤㧦㧔⋥ㅢ㧕‫(ޓ‬#:㧦㧔⋥ㅢ㧕
JVVRYYY[CMM[QMWJK[CTKLESJEQTLR

－ 489 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd489

2014/10/15

15:03:45

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表

平成25年年報

平成25年  No. ２

名称類似に関するヒヤリ・ハット②～販売名の頭文字が２文字以上一致する医薬品以外の名称類似医薬品のうち「主な薬効」が異なる組み合わせ～ヒヤリ・ハット事例のうち、事例の内容が「薬剤取違え」であった事例が893件報告されています。
（集計期間：平成25年１月１日～平成25年12月31日）
このうち、販売名の頭文字が２文字以上一致する医薬品以外の名称類似医薬品の組み合わせ注１の中で、「主な薬効」注２が異なる組み合わせを下表に示します。
注１：報告された事例の記述部分に、販売名の類似により薬剤を取違えた、またはそのことが疑われることが記載されている事例の医薬品の組み合わせとした。
注２：「主な薬効」とは、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

医薬品の組み合わせ（販売名、及び「主な薬効」）
アスベリン散10％

アレルギン散１％

アテレック錠５

アレロック錠５

鎮咳去たん剤

資料

血圧降下剤

抗ヒスタミン剤

その他のアレルギー用薬

イトプリド塩酸塩錠50mg「トーワ」 イミダプリル塩酸塩錠５mg「トーワ」
その他の消化器官用薬

血圧降下剤

エビプロスタット配合錠DB

プロスタール錠25

オメプラール錠20

オルメテック錠20mg

ニバジール錠２mg

ニフェジピンＬ錠20mg「サワイ」

ボアラ軟膏0.12％

ボラザＧ坐剤

メイラックス錠１mg

ラシックス錠20mg

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

消化性潰瘍用剤

血圧降下剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

催眠鎮静剤、抗不安剤

卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

血圧降下剤

血管拡張剤

痔疾用剤

利尿剤

※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成25年年報」Ｐ118図表１－６を改変

౏⋉⽷࿅ᴺੱᣣᧄක≮ᯏ⢻⹏ଔᯏ᭴‫ޓ‬ක≮੐᡿㒐ᱛ੐ᬺㇱ⮎ዪࡅࡗ࡝࡮ࡂ࠶࠻੐଀෼㓸࡮ಽᨆ੐ᬺ
‫᧲ ޥ‬੩ㇺජઍ↰඙ਃፒ↸ ᧲ᵗࡆ࡞‫ ޓ‬㔚⹤㧦㧔⋥ㅢ㧕‫(ޓ‬#:㧦㧔⋥ㅢ㧕
JVVRYYY[CMM[QMWJK[CTKLESJEQTLR

－ 490 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd490

2014/10/15

15:03:45

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

資料３

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表

平成25年  No. ３

一般名処方に関するヒヤリ・ハット～一般名の名称類似が取違えの要因として考えられる組み合わせ～ヒヤリ・ハット事例のうち、「一般名処方」に関する事例が275件報告されています。（集計期間：
平成25年１月１日～平成25年12月31日）
このうち、異なる一般名の医薬品と取違えた事例33件の中で、一般名の名称類似が、薬剤取違えの要因となったことが記載されている事例の一般名の組み合わせを「主な薬効」とともに下表に示します。

注：「主な薬効」とは、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

一般名「主な薬効」

一般名「主な薬効」【般】Ｌ－アスパラギン酸カリウム錠 【 般 】 Ｌ － ア ス パ ラ ギ ン 酸 Ca錠
300mg
200mg
無機質製剤

カルシウム剤

資料【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠 【 般 】 セ フ ジ ト レ ン ピ ボ キ シ ル 錠

100mg

100mg

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【般】 セフ カペンピボキシル塩酸塩錠

100mg【般】セフジニルカプセル100mg

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【般】セフジトレンピボキシル細粒10％【般】セフジニル細粒10％

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【般】ロフラゼプ酸エチル錠１mg【般】ロラゼパム錠1mg

催眠鎮静剤、抗不安剤※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成25年年報」Ｐ159図表２－14を改変

౏⋉⽷࿅ᴺੱᣣᧄක≮ᯏ⢻⹏ଔᯏ᭴‫ޓ‬ක≮੐᡿㒐ᱛ੐ᬺㇱ⮎ዪࡅࡗ࡝࡮ࡂ࠶࠻੐଀෼㓸࡮ಽᨆ੐ᬺ
‫᧲ ޥ‬੩ㇺජઍ↰඙ਃፒ↸ ᧲ᵗࡆ࡞‫ ޓ‬㔚⹤㧦㧔⋥ㅢ㧕‫(ޓ‬#:㧦㧔⋥ㅢ㧕
JVVRYYY[CMM[QMWJK[CTKLESJEQTLR

－ 491 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd491

2014/10/15

15:03:45

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表

平成25年年報

平成25年  No. ４

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット～報告回数の多かったハイリスク薬～

ヒヤリ・ハット事例のうち、安全管理が必要な医薬品（ハイリスク薬）が1,219回報告されています。
このうち、調剤に関する事例の医薬品は1,058回、疑義照会に関する事例の医薬品は161回報告されています。（集計期間：平成25年１月１日～平成25年12月31日）
ハイリスク薬のうち報告回数が多かった販売名及び治療領域は下表の通りです。

調剤
販売名

資
料

疑義照会
治療領域

販売名

治療領域

ワーファリン錠１mg

血液凝固阻止剤

ワーファリン錠１mg

血液凝固阻止剤

デパス錠0.5mg

精神神経用剤

プレドニン錠５mg

免疫抑制剤

メトグルコ錠250mg

糖尿病用剤

セレスタミン配合錠

免疫抑制剤

バイアスピリン錠100mg

血液凝固阻止剤

ワーファリン錠５mg

血液凝固阻止剤

プレドニン錠５mg

免疫抑制剤

リウマトレックスカプセル２
免疫抑制剤
mg

アマリール１mg錠

糖尿病用剤

プラビックス錠75mg

血液凝固阻止剤

グラクティブ錠50mg

糖尿病用剤

アマリール１mg錠

糖尿病用剤

ジャヌビア錠50mg

糖尿病用剤

デパス錠0.5mg

精神神経用剤

プレドニゾロン錠１mg（旭
免疫抑制剤
化成）

ルボックス錠25

精神神経用剤

プラザキサカプセル75mg

血液凝固阻止剤

パキシル錠10mg

精神神経用剤

プレタールOD錠50mg

血液凝固阻止剤

ランタス注ソロスター

膵臓ホルモン剤

エクア錠50mg

糖尿病用剤

プラザキサカプセル75mg

血液凝固阻止剤

プラビックス錠75mg

血液凝固阻止剤

バイアスピリン錠100mg

血液凝固阻止剤

アマリール0.5mg錠

糖尿病用剤

ベイスンOD錠0.3

糖尿病用剤

アクトス錠15

糖尿病用剤

アクトス錠30

糖尿病用剤

グラクティブ錠25mg

糖尿病用剤

テネリア錠20mg

糖尿病用剤

ノルバデックス錠20mg

抗悪性腫瘍剤

リウマトレックスカプセル２
免疫抑制剤
mg
プラザキサカプセル110mg

血液凝固阻止剤※外用剤を除く。外用剤のうち、報告回数が多かったものは、血液凝固阻止剤のヒルドイドソフト軟膏0.3％とヒルドイドロー
ション0.3％である。
※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成25年年報」Ｐ180図表３－５、Ｐ188図表３－10を改変

౏⋉⽷࿅ᴺੱᣣᧄක≮ᯏ⢻⹏ଔᯏ᭴‫ޓ‬ක≮੐᡿㒐ᱛ੐ᬺㇱ⮎ዪࡅࡗ࡝࡮ࡂ࠶࠻੐଀෼㓸࡮ಽᨆ੐ᬺ
‫᧲ ޥ‬੩ㇺජઍ↰඙ਃፒ↸ ᧲ᵗࡆ࡞‫ ޓ‬㔚⹤㧦㧔⋥ㅢ㧕‫(ޓ‬#:㧦㧔⋥ㅢ㧕
JVVRYYY[CMM[QMWJK[CTKLESJEQTLR

－ 492 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd492

2014/10/15

15:03:45

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

資料３

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表

平成25年  No. ５

疑義照会に関するヒヤリ・ハット（薬剤変更）～疑義があると判断する契機となった情報～

ヒヤリ・ハット事例のうち、「疑義照会」に関する事例が782件報告され、このうち、変更内容が「薬剤変更」であった事例は271件報告されています。
（集計期間：平成25年１月１日～平成25年12月31日）
さらに271件の事例の「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断」または「上記以外で判断」が選択されていた事例で報告されたのは106件です。その事例の「疑義があると判断する契機となった情報」の内容は、下表の通りです。

疑義があると判断する契機となった情報

薬剤変更

薬歴

患者との会話

お薬手帳

検査値
問診票

件数

薬局で管理している情報と処方内容との相違

17

患者の疾患、病態

13

副作用歴

12

併用禁忌薬の投与

3

剤形等の希望1

患者の疾患、病態

16

患者が理解している内容と処方内容との相違

12

副作用歴

5

剤形等の希望4

同種同効薬の重複

4

医薬品の相互作用

1

お薬手帳の内容と処方内容との相違

4

同種同効薬の重複3併用禁忌薬の投与

3

医薬品の相互作用

2

患者の疾患、病態

2

腎機能低下

3

血糖値

1

患者の疾患、病態

3

合計

46

資
料
42

14

4
3

109

※「疑義があると判断する契機となった情報」がわかる事例から情報を抽出している。また複数の「疑義があると判断する契機となった情報」に計上される事例がある。
※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成25年年報」Ｐ248図表４－１－９౏⋉⽷࿅ᴺੱᣣᧄක≮ᯏ⢻⹏ଔᯏ᭴‫ޓ‬ක≮੐᡿㒐ᱛ੐ᬺㇱ⮎ዪࡅࡗ࡝࡮ࡂ࠶࠻੐଀෼㓸࡮ಽᨆ੐ᬺ
‫᧲ ޥ‬੩ㇺජઍ↰඙ਃፒ↸ ᧲ᵗࡆ࡞‫ ޓ‬㔚⹤㧦㧔⋥ㅢ㧕‫(ޓ‬#:㧦㧔⋥ㅢ㧕
JVVRYYY[CMM[QMWJK[CTKLESJEQTLR

－ 493 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd493

2014/10/15

15:03:45

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表

平成25年年報

平成25年  No. ６

疑義照会に関するヒヤリ･ハット～疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例～

ヒヤリ・ハット事例のうち、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例が137件報告されています。（集計期間：平成25年１月１日～平成25年12月31日）
このうち、疑義照会をせずに医薬品を交付したため、患者に軽微な治療を要した主なヒヤリ・ハット事例を以下に示します。

同効薬の重複を見逃し、患者に交付した事例（事例の内容）内科からディーアルファカプセル、整形外科からエディロールカプセル0.75μgが処方されていたが、それぞれの診療科の処方内容のみをチェックし、2科からそれぞれビタミンD製剤が処方となっていることを見落としてそのままお渡ししてしまった。
（背景・要因）処方されている薬の量が多く、そのチェックのみに気を取られてしまった。
（改善策）
薬の種類が多いときほど薬歴などをきちんとチェックし、重複などがないかなど
を含めて慌てずに業務を行うこと。
（関連医薬品）エディロールカプセル0.75μg、ディーアルファカプセル

資料

用法間違いを見逃し、患者に交付した事例（事例の内容）睡眠導入剤の処方薬の用法間違いに気付かず、そのまま（朝食後）で交付した。
睡眠導入剤を向精神薬と認識し、そのまま用法の変更を疑義照会しなかった。
（背景・要因）認識不足。患者本人への交付でなかった（家族からの本人の症状や状態が聴取ができてない）。
（改善策）
睡眠導入剤についての認識を高める患者本人でない場合も、しっかり交付時に患者の状態などを確認して服薬指導する。
（関連医薬品）
レンドルミン錠0.25mg※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成25年年報」Ｐ273

౏⋉⽷࿅ᴺੱᣣᧄක≮ᯏ⢻⹏ଔᯏ᭴‫ޓ‬ක≮੐᡿㒐ᱛ੐ᬺㇱ⮎ዪࡅࡗ࡝࡮ࡂ࠶࠻੐଀෼㓸࡮ಽᨆ੐ᬺ
‫᧲ ޥ‬੩ㇺජઍ↰඙ਃፒ↸ ᧲ᵗࡆ࡞‫ ޓ‬㔚⹤㧦㧔⋥ㅢ㧕‫(ޓ‬#:㧦㧔⋥ㅢ㧕
JVVRYYY[CMM[QMWJK[CTKLESJEQTLR

－ 494 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd494

2014/10/15

15:03:45

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

資料３

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表

平成25年  No. ７「共有すべき事例」の再発･類似事例に関するヒヤリ・ハット事例
ヒヤリ・ハット事例の「共有すべき事例の再発・類似事例」のうち、「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」、「医師の手書き処方に関連した処方せん監
査間違いの事例」、「注射薬の規格・剤形間違いの事例」を分析しています。（集計期間：平成25年１月１日～平成25年12月31日）主な再発・類似事例を以下に示します。

患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例（事例の内容）処方薬の入力間違い（オルメテック錠10mgが処方されるところ、オメプラール錠10が処方された）。
（背景・要因）他科診療の患者が転院のため、当該の診療所にて同一薬剤の処方を行ってもらい、当薬局に来局。お薬手帳持参から処方せんとの内容の照らし合わせを行ったところ、処方意図の不明瞭な点があり、患者に確認ののちに診療所へ疑義照会を行った。その際、名称類似品による処方の入力間違いであることがわかり、医薬品の変更が行われた。
（改善策）
お薬手帳持参のためにわかったことから、お薬手帳の普及が効果的と考えられる。

資料

医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例（事例の内容）追加処方のため手書きでシングレア⑸１T vds １×７日分 と書かれていた。当薬局にはシングレア錠は10mg、シングレアチュアブル５mg、シングレア細粒のみ在庫があり、調剤した薬剤師はシングレア錠５mgの可能性を疑わず、疑義照会せずにシングレアチュアブル５mgで調剤を行った。鑑査の際、鑑査した薬剤師が疑義照会の必要性に気づき、疑義照会を行い、シングレア錠５mgの処方であることがわかった。
（背景・要因）在庫がない医薬品に対する知識不足。チュアブルのことであろうとの、思い込み。手書きであったため、詳細な情報が読み取りにくかった。
（改善策）
事例を薬局内、他店舗へ報告。手書きの処方せんの時は特に規格、用法の漏れがないか注意する必要があるので、こうであろうとの思い込みをせず、疑義照会の徹底を呼びかけた。添付文書等で他規格や他剤形のものがないかチェックする必要がある。

注射薬の規格・剤形間違いの事例（事例の内容）ノボラピッド注フレックスペン２本の処方に対し、ノボラピッド30ミックス注フレックスペン２本を調剤し、交付した。その後患者より電話連絡があり、「いつもと、注射の色が違う」との指摘より、判明した。すぐに取り替えに行って対応した。
（背景・要因）本数のみの確認であった。ピッキングしたものが間違うはずはないだろうという思い込みもあった。
（改善策）
鑑査を十分に行う。薬歴に注意喚起を行う。
※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成25年年報」Ｐ290、292、296

౏⋉⽷࿅ᴺੱᣣᧄක≮ᯏ⢻⹏ଔᯏ᭴‫ޓ‬ක≮੐᡿㒐ᱛ੐ᬺㇱ⮎ዪࡅࡗ࡝࡮ࡂ࠶࠻੐଀෼㓸࡮ಽᨆ੐ᬺ
‫᧲ ޥ‬੩ㇺජઍ↰඙ਃፒ↸ ᧲ᵗࡆ࡞‫ ޓ‬㔚⹤㧦㧔⋥ㅢ㧕‫(ޓ‬#:㧦㧔⋥ㅢ㧕
JVVRYYY[CMM[QMWJK[CTKLESJEQTLR

－ 495 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd495

2014/10/15

15:03:45

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表

平成25年年報

平成25年  No. ８

同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット～同一処方せんにおける重複処方～

ヒヤリ・ハット事例のうち、同種同効薬の重複処方に関する事例が126件報告されています。
（集計期間：平成25年１月１日～平成25年12月31日）
このうち、同一処方せんにおける重複処方に関する事例15件の中で、配合剤と単剤で成分が重複していた事例は3件報告されています。具体的な組み合わせを下表に示します。

同一処方せんにおいて処方された、成分が重複している配合剤と単剤の組み合わせ配合剤の販売名（成分、含量）資料

単剤の販売名（成分、含量）エックスフォージ配合錠

ディオバン錠80mg（バルサルタン80mg、アムロジピン５mg）（バルサルタン80mg）

アイミクス配合錠HD

アムロジピン錠５mg「タイヨー」（イルベサルタン100mg、アムロジピン10mg） （アムロジピン5mg）

PL配合顆粒（サリチルアミド270mg、アセトアミノフェン

カロナール錠200

150mg、無水カフェイン60mg、プロメタジ （アセトアミノフェン200mg）
ンメチレンジサリチル酸塩13.5mg）※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成25年報Ｐ314図表６－９を改変

౏⋉⽷࿅ᴺੱᣣᧄක≮ᯏ⢻⹏ଔᯏ᭴‫ޓ‬ක≮੐᡿㒐ᱛ੐ᬺㇱ⮎ዪࡅࡗ࡝࡮ࡂ࠶࠻੐଀෼㓸࡮ಽᨆ੐ᬺ
‫᧲ ޥ‬੩ㇺජઍ↰඙ਃፒ↸ ᧲ᵗࡆ࡞‫ ޓ‬㔚⹤㧦㧔⋥ㅢ㧕‫(ޓ‬#:㧦㧔⋥ㅢ㧕
JVVRYYY[CMM[QMWJK[CTKLESJEQTLR

－ 496 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd496

2014/10/15

15:03:45

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

資料３

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表

平成25年  No. ９

医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット～疑義照会に関する事例で報告された疾患、病態と禁忌医薬品～
ヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品添付文章上の禁忌に関する事例が113件報告されています。（集計期間：平成25年
１月１日～平成25年12月31日）
このうち、疑義照会に関する事例は91件あり、医薬品添付文書上【禁忌】や【原則禁忌】と記載されている疾患や症状や医薬品名を分類し、禁忌医薬品を以下に示します。

処方された禁忌医薬品

報告
回数

緑内障

トーワチーム配合顆粒、PL配合顆粒等

24

過敏症の既往歴

PL配合顆粒、ピーエイ配合錠等

20

前立腺肥大

PL配合顆粒、フスコデ配合錠等

15

消化性潰瘍

ロキソニン錠60mg、トラムセット配合錠等

5

卵白アレルギー

アクディームカプセル90mg、ノイチーム錠90mg

5

腎機能低下

プラザキサカプセル75mg、アクトス錠30等

4妊娠

ナウゼリン錠10、ジヒデルゴット錠１mg等

4

気管支喘息

ザラカム配合点眼液、ペリアクチン散１％

2

牛乳アレルギー

エンテロノン－Ｒ散、タンナルビン「ホエイ」

2

肝不全

ユリノーム錠50mg

1

てんかん

ベサコリン散５％1

糖尿病

セロクエル25mg錠

1報告された疾患、病態

資料※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成25年年報」Ｐ364－366図表７－14を改変

౏⋉⽷࿅ᴺੱᣣᧄක≮ᯏ⢻⹏ଔᯏ᭴‫ޓ‬ක≮੐᡿㒐ᱛ੐ᬺㇱ⮎ዪࡅࡗ࡝࡮ࡂ࠶࠻੐଀෼㓸࡮ಽᨆ੐ᬺ
‫᧲ ޥ‬੩ㇺජઍ↰඙ਃፒ↸ ᧲ᵗࡆ࡞‫ ޓ‬㔚⹤㧦㧔⋥ㅢ㧕‫(ޓ‬#:㧦㧔⋥ㅢ㧕
JVVRYYY[CMM[QMWJK[CTKLESJEQTLR

－ 497 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd497

2014/10/15

15:03:45

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表

平成25年年報

平成25年  No. 10

糖尿病用剤に関するヒヤリ・ハット～規格・剤形間違いのパターン～

ヒヤリ・ハット事例のうち、「糖尿病用剤」に関する事例が206件報告されています。（集計期間：
平成25年１月１日～平成25年12月31日）
このうち、規格・剤形間違いに関する事例は42件あり、医薬品と規格・剤形間違いのパターンを以下に示します。

医薬品名

報告
回数

アカルボース錠「タイヨー」 「50mg」と「100mg」

1

アクトス錠

「15mg」と「30mg」

4「0.5mg錠」と「0.5mgOD錠」

2「0.5mg錠」と「 1 mg錠」

2「1mg錠」と「３mg錠」

1

グラクティブ錠「25mg」と「50mg」

5

グリメピリド錠「三和」「0.5mg」と「１mg」

1

グリメピリド錠「日医工」 「0.5mg」と「１mg」

1「25mg」と「50mg」

2「50mg」と「100mg」

1

シュアポスト錠「0.25mg」と「0.5mg」

1

セイブル錠

「25mg」と「50mg」

1「6.25mg」と「25mg」

1「12.5mg」と「25mg」

1「1.25mg」と「2.5mg」

1「錠0.2」と「錠0.3」

2「錠0.2」と「OD錠0.2」

2「OD錠0.2」と「OD錠0.3」

1「錠0.2mgマイラン」と「錠0.3mgマイラン」

3「OD錠0.2mgサワイ」と「OD錠0.3mgサワイ」

2「錠0.2mgトーワ」と「OD錠0.2mgトーワ」

1「錠0.2mgファイザー」と「錠0.3mgタイヨー」

1

メタクト配合錠「LD」と「HD」

1

メトグルコ錠「250mg」と「500mg」

1

アマリール

資
料

規格・剤形間違いのパターン

ジャヌビア錠

ネシーナ錠
パミルコン錠ベイスン

ボグリボース※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成25年年報」Ｐ402－403図表８－９౏⋉⽷࿅ᴺੱᣣᧄක≮ᯏ⢻⹏ଔᯏ᭴‫ޓ‬ක≮੐᡿㒐ᱛ੐ᬺㇱ⮎ዪࡅࡗ࡝࡮ࡂ࠶࠻੐଀෼㓸࡮ಽᨆ੐ᬺ
‫᧲ ޥ‬੩ㇺජઍ↰඙ਃፒ↸ ᧲ᵗࡆ࡞‫ ޓ‬㔚⹤㧦㧔⋥ㅢ㧕‫(ޓ‬#:㧦㧔⋥ㅢ㧕
JVVRYYY[CMM[QMWJK[CTKLESJEQTLR

－ 498 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd498

2014/10/15

15:03:46

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料４

平成25年年報

資料４

事業参加薬局一覧

事業参加薬局一覧【北海道】
札幌市中央区
アイン薬局桑園駅前店
アイン薬局札幌中央店
クリオネ南４条薬局
クリオネ北一条薬局
クルミ薬局
さかもと調剤薬局
タワービル調剤薬局
ナカジマ薬局 医大前店
ナカジマ薬局 桑園店
パシフィック薬局 行啓通店
パシフィック薬局山鼻店
パルス薬局
パルス薬局 こうさい店
パルス薬局 札幌中央店
株式会社 大森薬局
厚生堂調剤薬局
札幌第一薬局
時計台薬局
調剤薬局ツルハドラッグ桑園店
調剤薬局健康いちばん中央店
日本調剤医大前調剤薬局
日本調剤札医大前薬局
日本調剤南一条調剤薬局
日本調剤北円山薬局
幌西薬局
札幌市北区
アイン薬局麻生店
エール薬局
クラーク調剤薬局
クルミ薬局北14条店
コア調剤薬局
だいまる薬局新川店
ナカジマ薬局北大前店
はるにれ薬局
フォーラム薬局フォーラム薬局しのろ店
わかば薬局
調剤薬局クスリのツルハ北大前店
日本調剤北大前薬局
日本調剤麻生調剤薬局
麻生ポプラ薬局
札幌市東区
アイン薬局北12条店
アイン薬局北44条店
アイン薬局北光店
あみや薬局
いがらし薬局
クリオネ北17条薬局
クリオネ北21条薬局
つがやす薬局 苗穂店
ナカジマ薬局 麻生店
パステル調剤みどり薬局 元町店
ワタキュー薬局 東苗穂店
栄町まる薬局
光星調剤センター

調剤薬局ツルハドラッグ元町駅前店
調剤薬局ツルハドラッグ北12条店
日本調剤 北十二条調剤薬局
日本調剤栄町調剤薬局
日本調剤北十一条調剤薬局
札幌市白石区
アイン薬局 白石店
あかしあ薬局
しろいし薬局
スズラン調剤薬局白石店
なの花薬局南郷店
パシフィック薬局南郷店
パシフィック薬局北郷店
フォルテ調剤薬局
ポプラ薬局 南郷店
まどか薬局 イーアス札幌店
みつば調剤
メトロ調剤薬局
りぶら薬局
リリィ薬局菊水店
日本調剤 菊水三条薬局
日本調剤白石薬局
日本調剤北郷薬局
病院前調剤薬局
本郷南調剤薬局
本通調剤薬局
札幌市豊平区
アイン薬局 福住店
アップル調剤薬局
クリオネ平岸薬局
サンレイク調剤薬局月寒中央店
サンレイク調剤薬局中の島店
そうごう薬局札幌平岸店
パシフィック薬局南平岸店
フロンティア薬局 中の島店
時計台薬局 平岸店
調剤薬局クスリのツルハ豊平橋店
調剤薬局ツルハドラッグ中の島店
日本調剤 中の島薬局
美園メディカル薬局
柳瀬薬局
有限会社 西岡メディカル薬局
有限会社楽山堂平岸薬局
札幌市南区（有）石山中央薬局
アーク調剤薬局 石山店
すみれ保険薬局
はーぶ薬局
もなみ公園調剤薬局
ワタキュー薬局 澄川店
第一調剤 あいさつ通り調剤薬局
第一調剤 上町調剤薬局
第一調剤もなみ調剤薬局
調剤薬局クスリのツルハ川沿店
日本調剤澄川調剤薬局
札幌市西区
アイン薬局 二十四軒店
アイン薬局西町店

クリオネ山の手薬局
つがやす薬局 琴似店
ツルハ薬局西町店
啓西薬局
川端薬局琴似店
調剤薬局ツルハドラッグ山の手店
調剤薬局健康いちばん 琴似店
札幌市厚別区
アイン薬局 厚別東店
アイン薬局厚別西店
クリオネ新さっぽろ薬局
株式会社オストジャパン サン調剤薬局
日本調剤 大谷地調剤薬局
北日本調剤もみじ台中央調剤薬局
札幌市手稲区
イナヅミ薬局
キタ調剤薬局 ていね調剤薬局
クリオネあけぼの薬局
クリオネ手稲あけぼの調剤薬局
こがね薬局
サンメディカル調剤薬局 手稲店
たけうち薬局 さくら店
ナカジマ薬局 札幌店
パルス薬局 しんせい店
パルス薬局 手稲店
ワタキューていね薬局
ワタキュー薬局手稲店
ワタキュー薬局手稲本店
ワタキュー薬局曙店
手稲本町調剤薬局
太誠堂薬局稲穂支店
日本調剤稲積公園前薬局
富丘調剤薬局
札幌市清田区
ＭＹエルム美しが丘調剤薬局
アイン薬局 清田店
アレス調剤薬局
きたの調剤薬局
クリオネ 平岡薬局
パルス薬局 清田店
調剤薬局ツルハドラッグ平岡店
平岡調剤薬局
函館市
アイン薬局 函館みなと店
アイン薬局函館湯の川店
うめづ薬局
おおつき薬局
クスリのスズキ薬局
クリオネ港町薬局
サンセイ川原薬局
サンセイ中央薬局
サンセイ調剤薬局
サンセイ調剤薬局 本店
サンセイ柏木薬局
そうごう薬局 函館駒場店
そうごう薬局 函館本町店
とみおか薬局
ニーケー薬局

資料－ 499 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd499

2014/10/15

15:03:46

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

ハート薬局
はこだて調剤薬局 美原店
マリン薬局
みすず調剤薬局湯の川店
メデック前田薬局
レインボー薬局 かじ店
レインボー薬局 港店
川田調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ五稜郭店
調剤薬局ツルハドラッグ湯川店
調剤薬局ツルハドラッグ白鳥店
調剤薬局ツルハドラッグ函館赤十字病院前店
天賜堂薬局
東洋薬局 亀田港店
東洋薬局駒場店
日本調剤駒場薬局
日本調剤杉並薬局
日本調剤本町薬局
小樽市（有）てらにし調剤薬局（有）碧薬局
アーバン調剤薬局
アイン薬局銭函店
おたる中央調剤薬局
スズラン薬局色内店
なの花薬局まさかえ店
なの花薬局桜店
パシフィック薬局南小樽店
ベスト調剤薬局
メルヘン調剤薬局株式会社 太誠堂薬局 住ノ江支店
株式会社 太誠堂薬局花園支店
株式会社丸三三ツ野薬局本店
坂の街薬局
住ノ江薬局
松ヶ枝堂薬局本店
調剤薬局ツルハドラッグ小樽店
直江薬局
碧薬局花園支店
旭川市（有）健保堂 エール調剤薬局（有）健保堂 トーホー調剤薬局（有）健保堂サン調剤薬局
アイン薬局 旭川曙店
アイン薬局 豊岡店
アイン薬局旭川中央店
アイン薬局旭川東店
アイン薬局旭川八条通店
エースリー調剤薬局錦町店
エースリー調剤薬局神居店
かむい中央薬局
きりん調剤薬局末広店
コマヤ春光調剤薬局
さくら薬局せせらぎ通り
さくら薬局忠和店
しんとみ調剤薬局
どんぐり調剤薬局
はまなす薬局
やまざき調剤薬局
わかば調剤薬局
旭川中央薬局
旭薬ナナカマド薬局
旭薬ホクト薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

旭薬みどりがおか薬局
医大前グリーンヒル薬局
一条調剤薬局
永山中央薬局
株式会社中央薬局
十字街中央薬局
十仁薬局
松野薬局東光店
神楽調剤薬局
神居西中央薬局
大雪中央薬局
調剤薬局クスリのツルハ旭川６条店
調剤薬局クスリのツルハ永山３条店
調剤薬局クスリのツルハ東光５条店
調剤薬局ツルハドラッグ旭川日赤前店
調剤薬局ツルハドラッグ神居３条店
調剤薬局ツルハドラッグ西店
調剤薬局ツルハドラッグ大町店
調剤薬局ツルハドラッグ豊岡12条店
東光中央薬局
南四条中央薬局
日本調剤 旭橋薬局
日本調剤旭川四条薬局
日本調剤旭川二条薬局
日本調剤春光一条薬局
豊岡中央薬局
北日本調剤 末広調剤薬局
北日本調剤あたご調剤薬局
本町中央薬局
末広みくに調剤薬局
有限会社コマヤ薬局
室蘭市
アイン薬局室蘭店
クリオネ中央薬局
すずらん薬局
どんぐり薬局
なぎさ調剤薬局
なの花薬局 ことぶき店
なの花薬局ことぶき公園前店
なの花薬局新富店
パルス薬局 知利別店
パルス薬局 東室蘭店
株式会社多田薬局本店
日本調剤室蘭薬局
釧路市
かもめ薬局 釧路店
クリオネ新栄薬局
クリオネ中園町薬局
たかはし薬局 はなしのぶ店
なの花薬局 貝塚通店
なの花薬局若竹店
なの花薬局中園店
ハートランド薬局
斉藤薬局 浪花店
調剤薬局ツルハドラッグ双葉店
調剤薬局ツルハドラッグ中園店
日本調剤 釧路薬局
日本調剤新栄薬局
日本調剤中園薬局
帯広市
アイン薬局帯広西店
アイン薬局帯広大通店
いしはら薬局

平成25年年報

きりん薬局
こばと薬局
こひつじ薬局
ナカジマ薬局はくりんだい店
ナカジマ薬局やよい店
ナカジマ薬局協会病院前店
ナカジマ薬局西17条店
ナカジマ薬局西23条店
ナカジマ薬局西25条店
パルス薬局 帯広店
まつもと薬局
まつもと薬局自由が丘店
まつもと薬局西６条店
まつもと薬局南町店
ライク調剤薬局
加藤薬局 南店
加藤薬局 緑西店
調剤薬局ツルハドラッグニュータウン店
調剤薬局ツルハドラッグ帯広北店
日本調剤帯広薬局
楓薬局 中央店
楓薬局西23条店
楓薬局南店
北見市（有）三本木薬局幸店（有）川口薬局
アイン薬局 北見店
アイン薬局北見美山店
アリエス薬局
ウイズ調剤薬局
なの花薬局 一条店
なの花薬局 高栄店
なの花薬局 大通店
なの花薬局北５条店
フィール調剤薬局 愛し野店
フィール調剤薬局夕陽ヶ丘店
リリー調剤薬局株式会社北見薬剤師会ミント調剤薬局
桜町調剤薬局
大通東調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグメッセ店
岩見沢市
センター薬局 幌向店
なの花薬局 労災前店
なの花薬局８条店
パルス薬局 岩見沢店
岩見沢メディカル薬局
水島薬局
水島薬局３・10店
水島薬局東町店
調剤薬局ツルハドラッグ岩見沢大和店
網走市
アイン薬局網走桂町店
ナカジマ薬局 網走南４条店
留萌市
あおぞら薬局
タニはまなす調剤薬局
タニ薬局
ツルハドラッグ留萌店
栄町調剤薬局
寺西薬局
苫小牧市（株）アポス 山手調剤薬局－ 500 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd

500

2014/10/15

15:03:46

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

クルミ薬局若草店
コスモス薬局 若草店
コスモス薬局 住吉店
コスモス薬局桜木東店
しらかば保険薬局
ナカジマ薬局 みどりヶ丘店
ナカジマ薬局苫小牧店
なの花薬局桜木店
なの花薬局川沿店
パルス薬局 苫小牧店
ポプラ薬局苫小牧本店
調剤薬局ツルハドラッグ大成店
調剤薬局ツルハドラッグ苫小牧王子店
調剤薬局ツルハドラッグ苫小牧住吉店
苫小牧市民薬局
稚内市
アイン薬局 稚内栄店
アイン薬局稚内中央店
アイン薬局稚内店
ユアーズ調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ稚内新光店
調剤薬局ツルハドラッグ南稚内店
日本調剤 稚内中央薬局
美唄市
アイン薬局 美唄店
ナカジマ薬局 美唄店
びばい駅前薬局
むかい調剤薬局 美唄店
芦別市
日本調剤芦別薬局
江別市
アイン薬局野幌店
タカシ調剤薬局
ナカジマ薬局 野幌店
なの花薬局 江別店
ヤジマ薬局
ヤジマ薬局文京台店
レオン調剤
江別市民薬局
三星薬局
新栄台グリーン薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大麻店
調剤薬局ツルハドラッグ東野幌店
日本調剤江別薬局
赤平市
アイン薬局赤平店
調剤薬局ツルハドラッグ赤平店
日本調剤大町薬局
紋別市
調剤薬局ツルハドラッグ紋別店
士別市
士別調剤薬局
名寄市（株）グリーン薬局
ナカジマ薬局なよろ市立病院前店
有限会社 池田薬局
三笠市
わかやぎ調剤薬局
千歳市
アイン薬局千歳富丘店
くすりのもりた栄町店
クリオネ新富薬局
しなの薬局

平成25年年報

資料４

スギハラ薬局 しののめ調剤
スギハラ薬局向陽台調剤
ちとせ市民調剤 スギハラ薬局
トウコウ調剤薬局
パークサイド薬局
三丁目調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ千歳新富店
滝川市
アイン薬局滝川栄町店
ナカジマ薬局市立病院前店
ナカジマ薬局明神４丁目店
はまなす薬局滝川店
調剤薬局ツルハドラッグ滝川朝日町店
日本調剤滝川薬局
砂川市
そらちぶと調剤薬局
ナカジマ薬局 砂川店
はまなす薬局砂川店
調剤薬局ツルハドラッグ砂川店
日本調剤ホリ薬局
深川市（株）ナカジマ薬局 まごころ薬局
深川調剤薬局
富良野市
紅屋薬局
調剤薬局ツルハドラッグ富良野店
日本調剤ふらの薬局
日本調剤桂木薬局
登別市
トマト薬局温泉町店
トマト薬局富岸店
株式会社 多田薬局本店若山店
恵庭市
パルス薬局 めぐみの店
よこい薬局
調剤薬局ツルハドラッグ恵み野西店
伊達市
なの花薬局 伊達松ヶ枝店
なの花薬局伊達梅本店
パルス薬局 伊達店
北広島市
くりはら薬局
泉調剤薬局
石狩市
こぶし薬局
パラオ調剤薬局
パルス薬局 はなかわ店
花川薬局
北斗市
せせらぎ薬局
レインボー薬局上磯店
レインボー薬局大野店
松前郡松前町
調剤薬局ツルハドラッグ松前店
日本調剤松前薬局
茅部郡森町
レインボー薬局森川店
二海郡八雲町
アイン薬局八雲店
長沼薬局
日本調剤東雲薬局
山越郡長万部町日本調剤長万部薬局

事業参加薬局一覧

檜山郡江差町
サンセイつじ薬局
瀬棚郡今金町
アイン薬局 今金店
久遠郡せたな町
白ゆり調剤薬局せたな店
虻田郡喜茂別町
アイン薬局 喜茂別店
岩内郡岩内町
アイン薬局岩内店
古平郡古平町なるみ薬局 古平店
余市郡余市町
ソイック薬局
のぞみ薬局
レインボー薬局 余市店
大正堂薬局
日本調剤余市薬局
空知郡南幌町
南幌調剤薬局
夕張郡長沼町たくみ薬局
調剤薬局ツルハドラッグ長沼店
長沼調剤薬局
夕張郡栗山町
ナカジマ薬局日赤前店
なの花薬局栗山店
マロン薬局
日本調剤栗山薬局
上川郡当麻町有限会社野々村薬局
上川郡東川町
ひがしかわ薬局
上川郡美瑛町
アイン薬局 美瑛店
パープル調剤薬局
苫前郡羽幌町
調剤薬局ツルハドラッグ羽幌店
斜里郡小清水町
ナカジマ薬局 小清水店
紋別郡雄武町
あかつき調剤薬局
勇払郡安平町
ふじい薬局早来調剤
浦河郡浦河町つばめ薬局
ポプラ薬局 浦河店
日高郡新ひだか町
アイン薬局 新ひだか店
たんぽぽ薬局青柳店
つぼみ調剤薬局
なの花薬局静内東店
株式会社中村薬局みついし調剤
河東郡音更町
アイン薬局音更店
ナカジマ薬局 木野東店
長澤薬局
河東郡上士幌町
ポテト調剤薬局上士幌店
上川郡清水町
ナカジマ薬局 清水店
河西郡芽室町
ナカジマ薬局めむろ店

資料－ 501 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd

501

2014/10/15

15:03:46

資料４

事業参加薬局一覧

広尾郡大樹町
いずみ薬局
広尾郡広尾町
イナガミ薬局 本店
タカダ薬局
中川郡幕別町
イナガミ薬局札内店
足寄郡足寄町
ナカジマ薬局 あしょろ南２条店
株式会社 ナカジマ薬局 足寄店
釧路郡釧路町なの花薬局 曙店
むつみ調剤薬局
川上郡弟子屈町
かもめ薬局 美里店
野付郡別海町
別海調剤センター薬局
標津郡中標津町
調剤薬局ツルハドラッグ中標津東店

資
料

【青森県】
青森市
あい薬局
あけぼの薬局新町店
さいとう調剤薬局中央店
サン調剤薬局 東バイパス店
サン調剤薬局 八ツ橋店
サン調剤薬局ハマダテ店
サン調剤薬局桂木店
サン調剤薬局八重田店
すかい薬局
すこやか薬局
スマイル薬局
テックイースト薬局
テックファーマシー沖館
テック調剤薬局 泉川店
テック調剤薬局ヒルズ店
テック調剤薬局金沢店
バサラ調剤薬局
ハロー薬局 羽白ハロー薬局かつら
ハロー薬局さんない
ハロー薬局まつばら
ファルマ浪岡薬局
プリン薬局小柳
ヘルスケア薬局
マツバラ薬局
安田調剤薬局
浦町調剤薬局
会営青森第一調剤薬局
高田中央薬局
西川薬局
大野あけぼの薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大野店
平成調剤薬局
野木和薬局
弘前市
クローバー調剤薬局弘前店
さいとう調剤薬局
さいとう調剤薬局 北園店
さいとう調剤薬局松原店
さいとう調剤薬局大町店
ハート調剤薬局 中央通り店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

マエダ調剤薬局
マエダ調剤薬局城西店
マエダ調剤薬局中野店
りんごのき薬局本町店
わせだ薬局
株式会社菊池薬店
株式会社弘前市薬剤師薬局
弘前市薬剤師薬局津軽弘前市薬剤師薬局土手町
弘前調剤センター
調剤薬局ツルハドラッグ弘前豊原店
藤代薬局
日本調剤 弘前薬局
八戸市
あい薬局田面木店
あおぞら薬局
あけぼの薬局八戸店
あすなろ薬局
アポテック根城店
いちい薬局
いづみや薬局
いろは薬局
うみねこ薬局
エンゼル薬局
くるみ薬局
クローバー薬局
こいけ薬局
サカエ薬局三条
サンケア薬局 湊高台店
すばる薬局
スマイル薬局 南郷店
たかはし薬局
つくし薬局
つつみの薬局
にいだ調剤薬局
ニコニコ薬局
ニュータウン薬局
のぞみ薬局
はまなす薬局
ひばかり調剤薬局
ファイン ファーマシー
もみじ薬局
一真堂薬局売市店
一番町薬局
会営八戸第一調剤薬局
三八五薬品（株）調剤薬局ミヤゴ新井田店
川村薬局
大学堂薬局
大学堂薬局 柏崎田向調剤薬局
二ツ家調剤薬局
八戸東薬局
八戸南薬局
黒石市
アップル調剤薬局黒石店
黒石薬局
調剤薬局ツルハドラッグ黒石店
五所川原市
アップル調剤薬局 五所川原
オーロラ薬局
かなぎ調剤薬局
つがる調剤薬局
ドレミ薬局

平成25年年報

まつしま調剤薬局
有限会社 えびな調剤薬局
有限会社ケンコー薬局
十和田市
アイン薬局十和田店
サワカミ薬局東店
サワカミ薬局北店
たかはし薬局
みんな野薬局
十和田中央薬局
三沢市
サワカミ薬局堀口店
まえたい薬局
三沢薬剤師薬局
有限会社サワカミ薬局中央店
むつ市
沖舘薬局新町店
調剤薬局ツルハドラッグむつ店
有限会社おき薬局
平川市
なかよし調剤薬局
東津軽郡平内町
調剤薬局ツルハドラッグ平内店
南津軽郡藤崎町
クローバー調剤薬局ときわ店
南津軽郡大鰐町
マエダ調剤薬局大鰐店
上北郡野辺地町
有限会社愛宕薬局
上北郡七戸町
天馬薬局
上北郡六戸町スノヤ薬局
上北郡横浜町
よこはま薬局
上北郡東北町
かみきた薬局
上北郡おいらせ町
百石調剤薬局
三戸郡三戸町
みちしり調剤薬局
三戸郡五戸町五戸調剤薬局
五戸東薬局
三戸郡南部町
ほのぼの薬局
三戸郡階上町
うぐいす薬局【岩手県】
盛岡市（有）第一薬局
オーロラ薬局
こずかた薬局
スタイル薬局
そうごう薬局 盛岡つなぎ店
一般社団法人岩手県薬剤師会会営内丸薬局
調剤薬局ツルハドラッグ 三本柳店
調剤薬局ツルハドラッグ 津志田店
調剤薬局ツルハドラッグマリオス店
調剤薬局ツルハドラッグ志家店
調剤薬局ツルハドラッグ上田店
調剤薬局ツルハドラッグ西仙北店－ 502 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd502

2014/10/15

15:03:46

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

調剤薬局ツルハドラッグ大通二丁目店
津志田薬局
東大薬局
日本調剤 盛岡中央薬局
日本調剤 盛岡南薬局
日本調剤 盛岡薬局
有限会社 天昌寺薬局
宮古市
あすなろ薬局
みなとや調剤薬局
宮古調剤薬局
健康堂薬局 栄町店
合資会社 健康堂薬局 駅前店
調剤薬局ツルハドラック宮古中央店
大船渡市
気仙中央薬局
花巻市（有）小田島薬局
エルム調剤薬局花巻店
調剤薬局ツルハドラッグ花巻御田屋町店
調剤薬局ツルハドラッグ西大通店
調剤薬局ツルハドラッグ藤沢町店
日本調剤 大手門薬局
北上市
アイン薬局北上店
キセキレイ薬局
サンケア薬局県立中部病院前店
ひかり調剤薬局
調剤薬局ツルハドラック大堤店
久慈市
及川薬局 田屋町店
一関市
そうごう薬局 大原店
リリィ薬局藤沢店
一関ドライブスルー薬局
千厩調剤薬局
日本調剤 一関薬局
陸前高田市
そうごう薬局 高田店
金清薬局
釜石市
中田薬局
中田薬局小佐野店
中田薬局松倉店
中田薬局上中島店
有限会社ハロー薬局
二戸市
日本調剤 二戸薬局
堀野調剤薬局
奥州市
アイン薬局江刺店
リリィ薬局 水沢店
調剤薬局ツルハドラッグ江刺店
日本調剤 水沢薬局
滝沢市
ひかり薬局
岩手郡雫石町
銀河薬局 雫石店
岩手郡葛巻町日本調剤 葛巻薬局
岩手郡岩手町
そうごう薬局岩手町店
石神の丘薬局

平成25年年報

資料４

紫波郡紫波町
調剤薬局ツルハドラッグ紫波店
紫波郡矢巾町
矢巾調剤薬局
気仙郡住田町
そうごう薬局 住田店
下閉伊郡山田町
アイン薬局 山田店
九戸郡軽米町日本調剤 軽米薬局
九戸郡九戸村日本調剤 九戸薬局
二戸郡一戸町
アイン薬局 一戸店
【宮城県】
仙台市青葉区
アイビー調剤薬局
アイン薬局 青葉店
アイン薬局 台原店
アイ薬局 本町店
アムズ調剤薬局栗生店
いちご薬局 台原店
ウジエ調剤薬局 台原駅前店
おいで薬局仙台店
かけす調剤薬局
カメイ調剤ひまわり薬局
カメイ調剤薬局 台原店
カメイ調剤薬局米ヶ袋店
カリン薬局
きずな薬局 東勝山
キュウキュウ堂薬局大学病院前店
きょう薬局
クオーレ調剤薬局
スマイル薬局 木町店
すみれ調剤薬局
パーム調剤薬局 北仙台店
ばんどう調剤薬局 中央店
フォレスト薬局仙台本店
ふだい町調剤薬局
フレンド薬局国分町
ベリー薬局
まごころ調剤薬局
ミドリ調剤薬局
メイプル薬局
ヤマザワ薬局 晩翠通店
やよい薬局
旭ヶ丘トラスト薬局
錦ケ丘オレンジ薬局
広瀬調剤薬局
国見ヶ丘ヘルスマート薬局
仙台すみれ薬局公済病院前店
仙台調剤 台原店
仙臺薬局
調剤薬局ツルハドラッグ仙台愛子店
調剤薬局ツルハドラッグ南吉成店
定禅寺トラスト薬局
日本調剤 台原薬局
日本調剤 東北大前薬局
日本調剤 北仙台薬局
日本調剤 木町通薬局
北仙台わかば調剤薬局

事業参加薬局一覧

仙台市宮城野区（有）さいわい薬局（有）さいわい薬局 原町店
アイン薬局東仙台店
カメイ調剤薬局 高砂店
カメイ調剤薬局宮城野原店
カメイ調剤薬局新田東店
カメイ調剤薬局鶴ヶ谷店
スマイル薬局
パルク調剤薬局
ハロー調剤薬局
ハロー調剤薬局 駅前店
ピース調剤薬局
フレンド薬局高砂
ほなみ薬局宮城野店
マミー薬局
ゆかり調剤薬局
銀杏町トラスト調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ小鶴新田店
調剤薬局ふぁるまブリエ
東口駅前調剤薬局
日本調剤 高砂薬局
薬のカルテット 宮千代薬局
有限会社さいわい薬局幸町店
仙台市若林区
アイン薬局中倉店
あたごばし調剤薬局
アムール薬局
ウジエ調剤薬局 南小泉店
カメイ調剤薬局 河原町店
カメイ調剤薬局 五橋店
カメイ調剤薬局大和町店
サンテ薬局 新寺店
つばさ薬局若林店
つるみ薬局古城店
フェリア調剤薬局
やまと町調剤薬局
七郷調剤薬局
若林調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ仙台市立病院前店
日本調剤 五橋薬局
仙台市太白区
アーセナル薬局
アイビー薬局富沢店
アイ薬局 四郎丸店
あおぞら調剤薬局
ウエスト調剤薬局
エルム調剤薬局 山田店
エルム調剤薬局 南仙台店
エルム調剤薬局八木山店
エルム調剤薬局富沢店
オトア薬局
おりーぶ薬局 たいはっくる店
おりーぶ薬局 長町南店
かぎとり調剤薬局
カメイ調剤薬局 東中田店
カメイ調剤薬局動物公園前店
カメイ調剤薬局南仙台店
カンナリ薬局
ケーアイ調剤薬局
コアラ調剤薬局
そうごう薬局 南仙台店
そら南仙台薬局

資料－ 503 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd503

2014/10/15

15:03:46

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

つばさ薬局 長町店にしたが調剤薬局
ハーブ薬局
ふくろばら薬局
フレンド薬局 袋原
ホープ薬局 鈎取店
会営茂庭調剤薬局
仙台調剤西多賀店
袋原調剤薬局
大野田オレンジ薬局
大野薬局
調剤薬局ツルハドラッグ中田店
調剤薬局ツルハドラッグ長町南店
長町オレンジ薬局
長町ヘルスマート薬局
東北調剤薬局西中田店
柳生調剤薬局
仙台市泉区
コスモ調剤薬局 南光台店
しょうげん２丁目薬局
つばさ薬局泉店
トミザワ薬局松森店
トラスト調剤薬局
ホープ薬局泉中央店
まごころ調剤薬局 七北田店
マリーン調剤薬局 南光台中央店
ゆりのき調剤薬局
加茂ヘルスマート薬局
泉中央トラスト薬局
泉中央調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ南光台店
調剤薬局ツルハドラッグ明石南店
薬のカルテット 高森薬局
石巻市
イオンスーパーセンター石巻東店薬局
カメイ調剤薬局石巻山下店
カメイ調剤薬局石巻店
カメイ調剤薬局中里店
たかぎ薬局 広渕店
たかぎ薬局 鹿又店
たかぎ薬局 清水店
たかぎ薬局鹿妻店
ものう薬局
石巻医薬品センター薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大街道店
日本調剤 石巻薬局
薬局 みらい号
有限会社さとう薬局田町店
有限会社万石調剤薬局
塩竈市
つばさ薬局玉川店
つばさ薬局松陽台とよしま薬局
パンダ薬局
調剤薬局ツルハドラッグ塩釜店
日本調剤 塩釜薬局
気仙沼市
カメイ調剤薬局気仙沼店
ししおり調剤薬局
気仙沼薬局いちご・とまと店
白石市
あさひ薬局
うさぎ薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

さんた薬局
宮調剤薬局
仙台調剤白石店
調剤薬局ツルハドラッグ宮城白石店
名取市
あおい調剤薬局
エルム調剤薬局
おやま調剤薬局
仙台調剤 名取店
仙台調剤薬局 せきのした店
調剤薬局すわん名取ヘルスマート薬局
角田市
アイ薬局
コスモ薬局
大町薬局
中央薬局
南町薬局
北町薬局
多賀城市
あやめ調剤薬局
かいぶち調剤薬局
すみれ薬局
つばさ薬局
よつば薬局
仙台調剤薬局 多賀城店
調剤薬局ツルハドラッグ多賀城店
岩沼市
いわぬま中央薬局
エルム調剤薬局岩沼店
おやま薬局
さくら薬局
ひかる薬局
杜の都調剤薬局
武隈調剤薬局
登米市
アイン薬局豊里店
仙台調剤薬局 佐沼店
日本調剤 佐沼薬局
栗原市
アイン薬局 栗駒店
アイン薬局 築館店
サタケ調剤薬局
志波姫シンドー調剤薬局
上小路一桝新生薬局
仙台調剤 栗原店
仙台調剤薬局 瀬峰店
東松島市
たかぎ薬局 赤井店
みっと調剤薬局
大崎市
アイン薬局 古川店
つばさ薬局古川店
みなみ薬局
仙台調剤薬局 鹿島台店
仙台調剤薬局古川店
大崎調剤薬局古川東店
調剤薬局ツルハドラック古川北町店
刈田郡蔵王町
アイン薬局 蔵王店にしうら薬局
柴田郡大河原町
エルム調剤薬局大河原店

平成25年年報

カメイ調剤薬局大河原店
ひがし薬局 大河原
ひばり調剤薬局
関谷 薬局
仙台調剤 大河原店
仙台調剤薬局 大河原西店
大河原調剤薬局柴田郡村田町
アイン薬局村田店
ばんどう調剤薬局 村田店
柴田郡柴田町
あおば薬局
かみまち薬局
グリーン調剤薬局
しんえい薬局
すずらん薬局
つばさ薬局船岡店
ひまわり薬局
もみの木薬局株式会社 銀座薬局
調剤薬局船岡店
槻木中央薬局
柴田郡川崎町
カメイ調剤薬局 川崎店
伊具郡丸森町（有）サイカ薬局
サイカ調剤薬局丸森病院前店
サイカ調剤薬局大舘店
亘理郡亘理町
エルム調剤薬局亘理店
さざんか薬局
城南薬局
亘理郡山元町パーム薬局山元店
調剤薬局エーゲ海宮城郡松島町
カメイ調剤薬局 松島店
つばさ薬局 松島店
宮城郡利府町
調剤薬局ツルハドラッグ利府店
黒川郡富谷町
おれんじ薬局
つるみ薬局上桜木店
加美郡加美町
みやぎ保健企画 つばさ薬局 中新田店
遠田郡美里町つばさ薬局こごた店
なんごう薬局
牡鹿郡女川町社団法人 宮城県薬剤師会 会営女川薬局
【秋田県】
秋田市
アイリス薬局
かりほ橋薬局
きさらぎ薬局
キャッスル調剤薬局
グリム薬局
さわやか薬局新屋店
すばる薬局
ハーモニー薬局
ほどの薬局
みその薬局

－ 504 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd504

2014/10/15

15:03:46

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

やばせ薬局
やよい薬局
ラベンダー薬局外旭川いわま薬局株式会社 舛屋薬局
金星堂薬局
港中央薬局
佐野薬局 広面店
山王たいよう薬局
山王中園薬局
仁井田薬局
池田薬局中通り店
中央薬局 勝平店
中通よつば薬局
調剤薬局ツルハドラッグ東通店
調剤薬局パルス
東通いわま薬局
日本調剤 保戸野薬局
本山町薬局
有限会社 那須薬局
有限会社今薬局
雄和薬局
能代市
スター調剤薬局のしろ佐野薬局
ひがし薬局
ふれあい薬局 大手町店
ぽんぽこ薬局
安濃大年堂薬局
会営薬局のしろ株式会社アイセイ薬局 赤玉薬局駅前店
株式会社みどり薬局
佐野薬局花園店
赤玉薬局 中和本店
赤玉薬局落合店
泰心堂薬局
有限会社武田薬局
横手市
さいた薬局
さいた薬局 よこて町店
ほろは薬局
むらた調剤薬局
横手ファミリー調剤薬局
橋本薬局
鍛冶町さいた薬局
日本調剤 平鹿薬局
大館市
クローバー薬局
さとう調剤薬局
ツチヤ薬局末広店
ホテヤ調剤薬局
ホテヤ薬局 観音堂店
ホテヤ薬局 御成町店
ホテヤ薬局 本店
もなみ薬局
リリィ薬局 大館店
わかば薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大館清水町店
日本調剤 大館薬局
男鹿市
ひらつか薬局
調剤薬局ツルハドラッグ男鹿店

平成25年年報

資料４

鹿角市（有）黒沢薬局
そうごう薬局花輪店
日本調剤鹿角薬局
薬局 高橋屋由利本荘市
大越調剤薬局 あかぬま店
日本調剤 本荘南薬局
日本調剤 本荘薬局
潟上市
調剤薬局ぐっど
大仙市
やまな薬局
有限会社 日の出調剤薬局
北秋田市
北欧の杜薬局
鹿角郡小坂町すみれ調剤薬局 小坂店
山本郡三種町赤玉薬局 八竜店
山本郡八峰町
ライナス薬局
皆川薬局
天真堂薬局
南秋田郡五城目町
ひかり薬局
南秋田郡八郎潟町
えきまえ佐藤薬局
日本調剤 湖東薬局
仙北郡美郷町
みさと薬局
六郷さいた薬局雄勝郡羽後町日本調剤 羽後薬局【山形県】
山形市
アイン薬局県立中央店
うわまち薬局
カメイ調剤薬局 小荷駄町店
カメイ調剤薬局緑町店
スマイル薬局桜田店
すみれ調剤薬局小白川店
すみれ調剤薬局東北中央病院前店
ハート調剤薬局 宮町店
ホープ薬局花楯店
調剤薬局ツルハドラッグ吉原店
調剤薬局ツルハドラッグ山形小白川店
調剤薬局ツルハドラッグ山形嶋店
調剤薬局ツルハドラッグ成沢店
調剤薬局ツルハドラッグ中桜田店
日本調剤 山形大前薬局
日本調剤 山形北薬局
日本調剤 山形薬局
萬屋薬局みなみ店
米沢市
アイン薬局米沢駅前店
ハート調剤薬局 よねざわ店
高野調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ米沢相生町店
鶴岡市
あかね薬局
ハート調剤薬局

事業参加薬局一覧

ハート調剤薬局 馬場町店
ハート調剤薬局 本町店
ハート調剤薬局ひよし店
ハート調剤薬局鶴岡店
羽黒調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ鶴岡南店
日本調剤 若葉薬局
日本調剤 荘内薬局
日本調剤 鶴岡南薬局
酒田市
ハート調剤薬局 八幡店
ラパス調剤薬局酒田南店
調剤薬局ツルハドラッグみずほ店
調剤薬局ツルハドラッグ酒田店
調剤薬局ツルハドラッグ酒田南店
日本調剤 酒田薬局
有限会社瀬尾薬局駅東店
新庄市
アイン薬局新庄店
ほし薬局
寒河江市
あすなろ薬局
さがえ調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ 寒河江西店
日本調剤 寒河江薬局
上山市
ひまわり薬局
長井市
はなまる薬局
南中前調剤薬局
天童市
まいづる薬局
調剤薬局ツルハドラッグ天童店
東根市
調剤薬局ツルハドラッグ東根中央店
尾花沢市
ハート調剤薬局尾花沢店
南陽市
アイン薬局南陽店
東置賜郡高畠町
あいのもり薬局
東置賜郡川西町
おきたま調剤薬局 公立病院前店
天神森調剤薬局
西置賜郡白鷹町
有限会社 十王調剤薬局
飽海郡遊佐町日本調剤 遊佐町薬局

資
料

【福島県】
福島市
あじさい薬局
うさぎ薬局 野田町店
うさぎ薬局せのうえ店
うさぎ薬局とやの店
うさぎ薬局南沢又店
キュウキュウ堂薬局 新町店
キュウキュウ堂薬局わたり店
クオール薬局ささきの店
クオール薬局福島店
クオール薬局福島東店
げんじろう調剤薬局 泉店
コスモ調剤薬局 いずみ西店－ 505 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd505

2014/10/15

15:03:46

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

コスモ調剤薬局 笹谷東店
コスモ調剤薬局 南沢又店
コスモ調剤薬局 蓬莱店
コスモ調剤薬局わたり店
コスモ調剤薬局黒岩店
コスモ調剤薬局森合西店
コスモ調剤薬局森合店
コスモ調剤薬局泉店
コスモ調剤薬局南中央店
コスモ調剤薬局八幡店
コスモ調剤薬局福島駅西口店
すみれ薬局
そうごう薬局 福島笹木野店
ドレミ薬局
ばにら薬局
ふたば薬局
ふたば薬局 笹谷店
ほうらい薬局
南せのうえ薬局
保原薬局やぎた店
保原薬局宮代店
保原薬局松川店
保原薬局渡利店
会津若松市
あいあい薬局
あいあい薬局門田日吉店
あいセンター薬局
かぼちゃ薬局 飯寺店
クオール薬局西若松店
せくら薬局
まちの薬局 扇町店
葵調剤薬局 会津若松店
会雄薬局
調剤薬局ツルハドラッグ会津湯川店
郡山市
アイン薬局 西ノ内店
あい調剤薬局大槻店
クオール薬局 よつば安積店
クオール薬局 郡山店
クオール薬局おおつき店
クオール薬局郡山２号店
クオール薬局郡山３号店
クオール薬局郡山北店
げんじろう調剤薬局 池ノ台店
げんじろう調剤薬局八山田店
コスモ調剤薬局 菜根店
コスモ調剤薬局 大槻店
コスモ調剤薬局 島店
コスモ調剤薬局 熱海店
コスモ調剤薬局緑ヶ丘店
さくら薬局 磐梯熱海店
しのぶ薬局堂前店
そうごう薬局 郡山店
メロディー薬局
清水台薬局
調剤薬局ツルハドラッグ八山田店
いわき市（有）植田ダルマ薬局泉店
アイル薬局 住吉店
アイル薬局 平店
コスモ調剤薬局 植田店
コスモ調剤薬局常磐店
コスモ調剤薬局平中央店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

株式会社ユモト薬局上関店
今川薬局いわき小島店
今川薬局いわき常磐店
船戸薬局
中央台鹿島薬局
薬局タローファーマシー谷川瀬店
有限会社 厚生堂薬局 立町店
白河市
ファーコス つくし薬局
ファーコスめぐみ薬局北店
みなみ調剤薬局
めぐみ薬局
白河調剤薬局
須賀川市
クオール薬局 てらまち店
クオール薬局 須賀川店
クオール薬局 須賀川南店
コスモ調剤薬局須賀川駅前店
サンプラス調剤薬局
須賀川調剤薬局
大町調剤薬局
有限会社フジ薬局
喜多方市
クオール薬局さつき店
クオール薬局せきしば店
クオール薬局喜多方店
コスモ調剤薬局 喜多方店
そうごう薬局 喜多方店
喜多方 あいあい薬局
相馬市
エルム調剤薬局 相馬店
そうごう薬局相馬店
パーム調剤薬局相馬店
パーム薬局東相馬店
二本松市
かすみ薬局
コスモ調剤薬局郭内店
コスモ調剤薬局西池店
コスモ調剤薬局東和町店
コスモ調剤薬局油井店
調剤薬局ツルハドラッグ二本松店
保原薬局油井店
田村市
げんじろう調剤薬局船引店
コスモ調剤薬局中央通り店
コスモ調剤薬局東部台店
ふくだや薬局
南相馬市
アイン薬局南相馬店
かしむら薬局
コスモ調剤薬局原町店
コスモ調剤薬局上町店
コスモ調剤薬局二見町店
コスモ調剤薬局北町店
そうごう薬局 鹿島店
そうごう薬局旭町店
調剤薬局くすりのキクチ
伊達市
おりーぶ薬局 伊達店
げんじろう調剤薬局 梁川店
コスモ調剤薬局 伊達東店
ふたば薬局 保原店
やながわ薬局

平成25年年報

中央薬局 伊達店
保原薬局
保原薬局 上保原店
保原薬局 本店
保原薬局伊達店
保原薬局梁川店
本宮市
そうごう薬局 本宮店
伊達郡桑折町
コスモ調剤薬局桑折店
保原薬局桑折店
伊達郡国見町ふたば薬局 藤田店
日本調剤 国見薬局
伊達郡川俣町
コスモ調剤薬局瓦町店
コスモ調剤薬局五百田店
岩瀬郡鏡石町
クオール薬局かがみいし店
南会津郡只見町
あいあい薬局只見店
南会津郡南会津町
クオール薬局 南会津店
耶麻郡磐梯町
おおぞら薬局
大沼郡会津美里町
有限会社 横町薬局
西白河郡矢吹町
コスモ調剤薬局 矢吹店
しのぶ薬局 新本町店
しのぶ薬局 文京店
石川郡石川町
アイン薬局福島石川店
しんまち調剤薬局
伊藤薬局
田村郡三春町
さくら調剤薬局双葉郡双葉町日本調剤 双葉薬局【茨城県】
水戸市
アルファーム薬局 元吉田店
アルファーム薬局千波店
コヤマ薬局赤塚店
コヤマ薬局本町店
さかど薬局
そうごう薬局 柳町店
フェイス薬局
ホーム薬局
今川薬局水戸赤塚店
三の丸薬局
滝川薬局
調剤薬局あすなろ日本調剤 水戸薬局
友愛薬局 水戸店
日立市（有）セキネ薬局
アルファーム薬局大みか店
おぬき薬局
グリーン薬局
メリー薬局
今川薬局日立久慈店－ 506 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd506

2014/10/15

15:03:46

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

今川薬局日立田尻店
川又薬局
東金沢薬局
日本調剤日立南薬局
日本調剤日立薬局
土浦市
アイン薬局土浦店
スカイ薬局
すみれ調剤薬局
桃園薬局
古河市
アイン薬局古河店
ホワイト薬局
ローズ薬局
日本調剤 古河薬局
石岡市
コヤマ薬局八郷店
今川薬局石岡店
結城市
くわのみ薬局
すみれ薬局
ハニュウ薬局結城東店
ハニュウ薬局小田林店
ひまわり調剤薬局
中央薬局 結城店
龍ケ崎市
アリス薬局
エース薬局
オリオン薬局
ミルキー薬局
今川薬局 龍ヶ岡店
今川薬局佐貫店
今川薬局龍ヶ崎米町店
下妻市
いちょう薬局
ハニュウ薬局下妻店
日本調剤下妻薬局
常総市
あけぼの薬局 上石下店
あけぼの薬局内守谷店
ひかり薬局篠山店
今川薬局 水海道店
野尻薬局美妻橋店
北茨城市
サンライフ薬局
今川薬局 北茨城磯原店
今川薬局 北茨城中郷店
調剤薬局ツルハドラッグ北茨城店
笠間市
アイン薬局こいぶち店
アルファーム薬局友部店
ひかり薬局
今川薬局 友部旭町店
今川薬局友部中央店
取手市
アイン薬局取手店
そうごう薬局井野台店
今川薬局 藤代店
日本調剤取手薬局
牛久市
まりも薬局
今川薬局牛久店
根本薬局ひたち野店

平成25年年報

資料４

つくば市
アイン薬局 つくば竹園店
さくら薬局
ハニュウ薬局研究学園店
ハニュウ薬局上ノ室店
ポプラ調剤薬局
今川薬局つくば学園店
今川薬局つくば篠崎店
今川薬局つくば上横場店
今川薬局つくば天久保店
今川薬局つくば北条店
日本調剤 つくば調剤薬局
薬局つくば中央
ひたちなか市アイン薬局 かつた店
アイン薬局ひたちなか店
ウチダ薬局
おりーぶ薬局
グリーン薬局
佐和中央薬局
鹿嶋市
ひがしやま薬局
プラス薬局
潮来市
今川薬局 潮来店
守谷市
アイン薬局 守谷ひがし野店
アルファーム薬局みずき野店
ひかり薬局守谷ゆりがおか店
今川薬局 守谷店
常陸大宮市
あすなろ薬局
アルファーム薬局 大宮店
那珂市
コヤマ薬局那珂店
筑西市
アルファーム薬局 関本店
アルファーム薬局 協和店
アルファーム薬局筑西店
つくば薬局
ハニュウ薬局玉戸店
ハニュウ薬局川島店
ハニュウ薬局北つくば店
中尾薬局
坂東市
いしつか薬局
コスモ調剤薬局 坂東店
稲敷市
オアシス薬局
神栖市
今川薬局 神栖店
今川薬局 波崎店
今川薬局波崎土合店
田辺薬局鹿島神栖店
田辺薬局知手中央店
日本調剤 鹿島薬局
つくばみらい市
アルファーム薬局 絹の台店
小美玉市
今川薬局 小川店
東茨城郡大洗町
あさひ薬局

事業参加薬局一覧

東茨城郡城里町
今川薬局 常北店
那珂郡東海村イースト薬局
ノース薬局
稲敷郡美浦村アルファーム美浦店薬局
稲敷郡阿見町センター薬局荒川本郷店
【栃木県】
宇都宮市
アイン薬局岡本店
アイン薬局河内店
アトム薬局
ありす薬局
カロン薬局
くるみ薬局
さくら薬局 宇都宮店
さくら薬局 鶴田店
サフラン薬局
セサミ薬局 山本店
セサミ薬局泉町店
セントラル薬局
そうごう薬局 宇都宮南店
そうごう薬局宇都宮中央店
そうごう薬局宇都宮店とちぎ薬局 関堀店とちぎ薬局駅東店とちぎ薬局瑞穂野店とちぎ薬局鶴田店とちぎ薬局平松本町店とちぎ薬局本店
のぞみ薬局
ハーモニー薬局
ハーモニー薬局 柳田店
ハーモニー薬局西小学校前店
ハーモニー薬局北一の沢店
ハニュウ薬局西川田店
ピノキオファーマシーズ宇都宮西店
ピノキオファーマシーズ雀の宮店
ピノキオ薬局 峰店
ピノキオ薬局プラザ店
ピノキオ薬局陽南店
プライム薬局 たかさご店
プラザ薬局 関堀町店
プラザ薬局国本店
ペパーミント薬局
ホーム薬局
みどり調剤薬局御幸店
やなぜ調剤薬局
ライム薬局
リリー薬局
ルミル薬局
レインボー薬局 宝木店
戸祭薬局
中央薬局
中央薬局 はりがや店
中央薬局 鶴田店
中央薬局 東峰店
中央薬局江曽島店
中央薬局兵庫塚店
日本調剤宇都宮薬局

資料－ 507 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd507

2014/10/15

15:03:46

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

有限会社渡辺キヨ薬局
両毛医薬品株式会社 くじら薬局
足利市
アイ・シー薬局
エムズ薬局
おりひめ調剤薬局
かみや調剤薬局足利店
かみや調剤薬局足利南店
グリム薬局
こばと薬局
さとやば調剤薬局
しらゆり調剤薬局
スター薬局
スバル薬局
スマイル薬局
そうごう薬局 富田店
ピノキオファーマシーズ足利店
みやまえ薬局
ミント薬局
やまべ薬局
ライフ薬局
レインボー調剤薬局
わかば薬局
中央薬局足利店
日本調剤足利薬局
栃木市
アーチ薬局
あい調剤薬局
あじさい調剤薬局
アリス薬局
グレイス薬局
なかよし薬局
ピノキオ薬局栃木店
ひばり薬局
ひばり薬局藤岡店
ふたば薬局下都賀
みずしろ調剤薬局
めぐみ薬局 横堀店
ローズ薬局
株式会社メディカルグリーン あゆみ薬局
株式会社大町調剤薬局
大沢調剤薬局 薗部店
大沢調剤薬局 西支店
大沢調剤薬局今泉店
大沢調剤薬局大平店
大沢調剤薬局日ノ出町店
大沢調剤薬局片柳店
大沢調剤薬局本町店
大沢調剤薬局万町店
日本調剤下都賀薬局
有限会社 山中薬局
有限会社ふれあい薬局
両毛医薬品株式会社 うずま調剤薬局
佐野市
いるか薬局
かみや調剤薬局 石塚店
かみや調剤薬局葛生店
かみや薬局高萩店
スズラン薬局
ふれあい薬局
ポプリ薬局
株式会社かみや薬局 かみや調剤薬局田沼店
株式会社かみや薬局かみや調剤薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

朝日町調剤薬局
平田薬局
両毛医薬品株式会社 かもめ薬局
両毛医薬品株式会社 ひまわり薬局
両毛医薬品株式会社佐野調剤薬局
鹿沼市
アルファーム薬局 鹿沼店
くらしげ調剤薬局
けやき薬局
さつき薬局
さつき薬局貝島店
すみれ薬局
タンポポ薬局
つくも薬局 上殿
つくも薬局西茂呂とちぎ薬局鹿沼中央店とちぎ薬局鹿沼店
ピノキオファーマシーズ鹿沼西店
ピノキオ薬局 鹿沼店
ピノキオ薬局 鹿沼南店
フクシ鹿沼薬局
フクシ千渡薬局
もみのき薬局
石橋町薬局
保健堂鳥居薬局
邦證堂薬局
邦證堂薬局上殿店
有限会社 つくも薬局
有限会社 山川薬局
日光市
アイン薬局鬼怒川店
あおい薬局 日光店
アルファーム今市店薬局
アルファーム薬局並木店
いちご薬局
コスモ調剤薬局 今市店
サン調剤薬局
すぎなみ薬局
せのお調剤薬局
そうごう薬局今市店とちぎ薬局 今市店とちぎ薬局日光店
はせがわ調剤薬局 今市本町店
ピノキオ薬局今市店
フタバ快生堂薬局 鬼怒川調剤センター
マロニエ薬局株）ＭＴファルマ りんご薬局株式会社 ＭＴファルマ 森の前薬局
鬼怒川調剤センターたかとく薬局
七里薬局
長谷川薬局
八木沢 薬局
小山市
あおば薬局
いずみ薬局
しろやま調剤薬局
バリュー銀星 銀星薬局喜沢店
ピノキオファーマシーズ東間々田店
ピノキオ薬局小山東店
フラワー薬局
ライズ薬局
間々田調剤薬局
古川薬局

平成25年年報

第一調剤薬局
中央薬局小山城北店
真岡市
あさひ薬局
サンテ薬局
すみれ薬局
たんぽぽ薬局にのみや薬局
ピノキオ薬局 真岡西店
ひばり調剤薬局
プラザ薬局真岡店
中央薬局寺内店
中央薬局真岡店
日本調剤 真岡薬局
大田原市
ピノキオファーマシーズ那須店
ピノキオ薬局 美原店
ピノキオ薬局大田原店
ひまわり薬局富士見店
ファーコス くろばね薬局
日本調剤 那須薬局
日本調剤大田原薬局
矢板市
カワチ薬局矢板南店
ポニー薬局 矢板店
株式会社 大貫薬局
那須塩原市
あおば薬局那須塩原
ピノキオ薬局黒磯店
ポニー薬局 黒磯店
黒磯中央薬局
さくら市
ドラッグストアＷｉｔｈ卯の里薬局
ポプリ薬局
中央薬局 喜連川店
那須烏山市
オカモト薬局烏山店
にこにこ薬局
ピノキオ薬局 烏山店
ミキ薬局 那須南店
下野市
スマイル薬局
すみれ薬局 石橋店
ピノキオ薬局自治店
ピノキオ薬局南河内店
ふたば薬局
わかば薬局石橋店
石橋調剤薬局
中央薬局国分寺店
有限会社メディカさかえ薬局
芳賀郡益子町
中央薬局ましこ店
芳賀郡市貝町
ピノキオファーマシーズ市貝赤羽店
芳賀郡芳賀町ファミリー薬局
下都賀郡壬生町
あすか薬局
さくら薬局 壬生店
中央薬局壬生店
下都賀郡野木町
ファーコスのぎ薬局－ 508 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd508

2014/10/15

15:03:46

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

下都賀郡岩舟町
エイケン調剤薬局
スカイ薬局岩舟
ラベンダー薬局
中央薬局 岩舟店
塩谷郡高根沢町
アルファーム薬局 高根沢店とちぎ薬局光陽台店
ピノキオファーマシーズ高根沢店
ピノキオファーマシーズ宝石台店
光陽台薬局
那須郡那珂川町
あゆみ薬局
おがわ森島薬局とちぎ薬局馬頭店
杉浦薬局
星薬局
【群馬県】
前橋市
50号薬局
ＯＪファミリー薬局
アイランド薬局 堀越店
アイン薬局前橋店
あおば薬局
あすか調剤薬局
あずま調剤薬局
あずみ薬局
おりひめ薬局 時沢店
ぐんま調剤薬局 前橋店
コアラ薬局
コスモ21薬局
しきしま調剤薬局
すずらん薬局
はまだ調剤薬局
ひまわり調剤薬局
ファーコスおぎくぼ薬局
ファーマシー鈴木青柳店
ファイン薬局 紅雲
群大前薬局
若宮調剤薬局
上細井調剤薬局
西片貝調剤薬局
赤城調剤薬局
千代田町薬局
前橋市薬剤師会会営薬局
前橋東薬局
大利根薬局
長岡薬局
同愛会薬局
日本調剤 前橋アイケイ薬局
日本調剤いずみ薬局
有限会社 金子調剤薬局
有限会社 小谷薬局
高崎市
あゆみ薬局
いわはな薬局
オレンジ薬局
ぐんま調剤薬局くらがの店
ぐんま調剤薬局たかさき店
けやき薬局
スカイ薬局 高崎京目
そうごう薬局 井野店

平成25年年報

資料４

そうごう薬局 佐野店
そうごう薬局 八千代店
そうごう薬局高崎店
たかの薬局
つばさ薬局
トモニティ「キューピー薬局」
ながね薬局
マキエ一貫堂薬局
やまだ薬局
観音寺薬局
高関調剤薬局
沙羅薬局
小林薬局
中居薬局
中泉薬局
桐生市
あおい薬局
あさひ薬局
あしなか調剤薬局
あたご薬局
カトレア薬局
コアラ薬局
コジマ薬局
サンセール薬局
たんぽぽ薬局
トモニティ 「サンロード薬局」
トモニティ 「フォーユー薬局」 店
トモニティ オリーブ薬局
トモニティ「境野調剤薬局」にいさと薬局
のぞみ薬局
ひまわり薬局
ファーマみらい「本二薬局」
マルサン薬品 みどり薬局
マルサン薬品東薬局
桐生協同薬局
上毛薬局
日の出薬局
日本調剤 おりひめ薬局
両毛調剤薬局 アイオイファーマシー
両毛調剤薬局ファーマシーフジヤマ
両毛調剤薬局梅田町店
伊勢崎市（有）タカノ薬局
アイン薬局 伊勢崎店
かけづか薬局
くにさだ薬局
こうせい薬局伊勢崎店
こすもす薬局
こすもす薬局 田中島店
そうごう薬局国定店
ファーコスしょうわ薬局
ファーマみらい「のぞみ薬局」
ホシノ薬局連取店
加藤 薬局
株式会社ファーマみらい「フォーユー薬局佐波東店」
辻薬局
両毛医薬品（株）アイ・キュー
太田市
あおば薬局
エンドー薬局
おおしま調剤薬局
オリーブ薬局

事業参加薬局一覧

おりひめ薬局 太田店
スカイ薬局 由良
そうごう薬局藪塚店
ヒロ薬局 太田店
ファーマみらい 「東金井薬局」
ふぁいん薬局・飯塚
フルーツ薬局
まちなか調剤薬局
星漢堂薬局
太田みなみ薬局太田市薬剤師会 会営薬局
大津屋薬局ラブ店
中央薬局 飯塚店
有限会社太田東薬局
沼田市
そうごう薬局 沼田店
館林市
アイリス薬局
そうごう薬局 館林店
三林薬局
有限会社 竹森薬局
両毛医薬品（株）つつじ調剤薬局
渋川市
あおば薬局
ぐんま調剤薬局 渋川店
両毛医薬品（株）アイビー薬局
藤岡市
アイケイ薬局 藤岡店
せせらぎ薬局
西須薬局
富岡市
アイケイ薬局富岡店
かのはら薬局
つばめ薬局
トモニティ「七日市薬局」
トモニティ「東富岡薬局」
有限会社 名和薬局
両毛医薬品（株）えきまえ調剤薬局
安中市
ウイン調剤薬局 松井田店
そうごう薬局 安中店
有限会社つばさ薬局
両毛医薬品株式会社 めだか薬局
みどり市
スカイ薬局かさかけ
吾妻郡中之条町
ウイン調剤薬局 中之条店
ぐんま調剤薬局なかのじょう店
吾妻郡長野原町
羽根尾薬局
吾妻郡嬬恋村ファーコスほほえみ薬局
嬬恋薬局
吾妻郡東吾妻町
ぐんま調剤薬局 原町店
ワタキュー薬局 原町店
日本調剤原町薬局
利根郡みなかみ町
そうごう薬局新治店
邑楽郡大泉町薬局もり薬局もり２号店

資料－ 509 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd509

2014/10/15

15:03:46

資料４

事業参加薬局一覧

邑楽郡邑楽町
うさぎ調剤薬局
ほうゆう調剤薬局

資
料

【埼玉県】
さいたま市北区
おりひめ薬局本郷店
レインボー薬局
工藤調剤薬局 東大成店
さいたま市大宮区
みはし薬局
日本調剤大宮薬局
さいたま市見沼区
はなまる薬局七里店
さいたま市中央区
アイン薬局大宮店
トモニティ薬局
メイプル薬局与野店
田辺薬局大宮中央店
さいたま市桜区
あきがせ薬局
さいたま市浦和区（有）トミヤ薬局
キリン堂薬局浦和元町店
スミレ薬局浦和店
ファーコスせがさき薬局
竹内薬局 北浦和店
日本調剤浦和仲町薬局
日本調剤北浦和薬局
さいたま市南区
マエノ薬局 浦和店
日本調剤南浦和薬局
さいたま市緑区
アイン薬局浦和店
トモニティ「ヒロ薬局さいたま店」
さいたま市岩槻区
ふれあい薬局岩槻店
川越市
ヒロ薬局川越店
めだか薬局
日本調剤川越アイケイ薬局
熊谷市
いるか薬局
サクラギ薬局
川口市
アイン薬局 川口店
アイン薬局 川口北店
アイン薬局川口栄町店
グリーンファーマシー薬局
スミレ薬局川口店
マユミ薬局
マルシン薬局
みずき薬局
田辺薬局川口新郷店
田辺薬局川口榛松店
日本調剤川口東薬局
日本調剤川口薬局
行田市
アイン薬局行田新店
ミキ薬局埼玉行田店
薬局 もちだ
秩父市
あおぞら薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

アサヒ調剤薬局
宮側薬局
宮地薬局
所沢市
くすのき台薬局
スエヤス薬局所沢店
すずらん薬局
のぞみ薬局 東狭山ヶ丘店
ファーコスさやま薬局
みどり薬局所沢太陽薬局
竹内薬局 新所沢店
日本調剤 プロペ通り薬局
北有楽町薬局
飯能市
ふれあい薬局
有限会社 いなり町薬局
加須市
サン薬局
みのり薬局
加茂薬局
本庄市
らいむ薬局
東松山市
薬局 東平
薬局高坂
薬局松山中央薬局松山本町
薬局東松山
春日部市
そうごう薬局 春日部店
ファーマみらい「みどり調剤薬局中央店」
みどり調剤薬局一の割店
日本調剤春日部薬局
薬局 庄和
狭山市
狭山台薬局
羽生市
つばめ薬局
ひかり薬局
鴻巣市
黒沢 薬局
黒沢薬局 加美町店
黒沢薬局 小松店
黒沢薬局人形町店
黒沢薬局滝馬室店
黒沢薬局北鴻巣店
薬局吹上
深谷市
さくら薬局
なかまち薬局
ひばり薬局かやば店
彩生薬局 東方店
三共ファーマシー原郷店
中央薬局日赤前店
上尾市
薬局上尾
草加市
けやき薬局
けやき薬局松江店
コイケ薬局
コイケ薬局プラスワン
そうごう薬局 草加店

平成25年年報

ハート薬局
マミー薬局
わかば薬局草加
株式会社一正堂薬局
住吉薬局
日本調剤松原団地薬局
日本調剤草加薬局
越谷市
えびす薬局
すみれ薬局
ふたば薬局越谷
みどり調剤薬局大袋店
みどり薬局越谷店
わかば越谷
東武薬局新越谷店
藤助薬局
蕨市
スミレ薬局
日本調剤 わらび薬局
戸田市
あおば薬局戸田公園
入間市
アサヒ調剤薬局入間店
朝霞市
フラワー薬局
志木市
ファーマみらい「ヒロ薬局志木店」
和光市
日本調剤和光薬局
新座市（株）かくの木 木の実薬局
かくの木薬局
久喜市
クラージュ薬局
みどり薬局
栗橋店
北本市
さいたま薬局 北本店
そうごう薬局北本店
八潮市
そうごう薬局 八潮２号店
そうごう薬局八潮店
日本調剤八潮薬局
有限会社やしお薬局
富士見市
日本調剤ふじみ野薬局
三郷市
そうごう薬局 新三郷店
ひかり薬局
ペリカン薬局
まごころ薬局
三郷しいの木薬局
蓮田市
あおば薬局蓮田
薬局オリーブファーマシー
坂戸市
アイン薬局 坂戸店
幸手市
みすず薬局
日高市
株式会社ハート薬局武蔵台店
吉川市
そうごう薬局 吉川けやき通り店
そうごう薬局 吉川美南店－ 510 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd

510

2014/10/15

15:03:47

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

そうごう薬局吉川店
ふじみ野市
工藤調剤薬局ふじみ野店
北足立郡伊奈町
あおば薬局伊奈
伊奈オリーブ薬局
入間郡毛呂山町
アポック毛呂岩井薬局
日本調剤埼玉日高薬局
日本調剤毛呂薬局
比企郡嵐山町
ドルフィン調剤薬局
有限会社 サカエ薬局
有限会社島本薬局
比企郡小川町
ミドリ薬局
市川 薬局
小川薬剤師会薬局東小川店
松島薬局
有限会社小川薬剤師会薬局
比企郡吉見町
薬局吉見
比企郡ときがわ町
そうごう薬局 ときがわ店
秩父郡横瀬町
アセルト薬局
ひまわり薬局
秩父郡長瀞町のがみ薬局
児玉郡上里町
上里調剤薬局
両毛医薬品株式会社むさし上里薬局
大里郡寄居町
寄居薬剤師会薬局【千葉県】
千葉市中央区
サンチェリー薬局 本千葉駅前店
タカダ薬局あおば店
チェリー薬局 旭町店
フルヤマ薬局 西千葉店
フルヤマ薬局ペリエ店
ヤハギ薬局
桃太郎薬局 本町店
桃太郎薬局かめい店
桃太郎薬局そが店
桃太郎薬局みやこ店
日本調剤青葉薬局
日本調剤椿森薬局
薬局蘇我
千葉市花見川区
チバさくら薬局
まくはり薬局
もみの木薬局
千葉市稲毛区
さくらんぼ薬局 小中台町店
千葉市若葉区アリ薬局本店
さかもとゆう薬局
フクチ薬局
大宮台調剤薬局
大洋薬局 千城台店
桃太郎薬局わかば店

平成25年年報

資料４

千葉市緑区
そうごう薬局 おゆみ野店
タカハシ薬局
ファーコスあすみが丘薬局
みつば薬局
調剤薬局ツルハドラッグおゆみ野南店
桃太郎薬局おゆみ野店
桃太郎薬局誉田店
千葉市美浜区
バーミー薬局稲浜店
フルヤマ薬局マリブ店
ベイタウン薬局
銚子市
三崎町薬局
第一薬局
市川市
いちかわ薬局 菅野店
キリン堂薬局市川東店
さくらんぼ薬局 市川南店
ライオン薬局
日本調剤 ワールド薬局
日本調剤 本八幡南口薬局
日本調剤市川南口
日本調剤本八幡北口薬局
船橋市
あすなろ薬局
オレンジ薬局 津田沼店
カネマタ薬局ケイツー店
カネマタ薬局海神店
カネマタ薬局船橋北口店
カネマタ薬局中央店
すこやか薬局
そうごう薬局 薬円台店
ならしの台薬局
ふたば薬局船橋
ほほえみ薬局
みつば薬局船橋
メイプル薬局夏見店
よつば薬局船橋
ライオン薬局
わかくさ薬局
船橋メイプル薬局
前原グリーン薬局
桃太郎薬局 習志野台店
日本調剤 船橋北口薬局
有限会社薬園堂薬局
木更津市
かずさ薬局 桜井店
かずさ薬局 請西店
桃太郎薬局 ほたる野店
松戸市
アサヒ調剤薬局
さくらの木薬局
しいの木薬局
そうごう薬局五香店
ファーコスしいの木西薬局
ファーコスにしくぼ薬局
まつの木調剤薬局
よこお薬局
下矢切薬局
銀杏薬局
小金原調剤薬局
小川薬局

事業参加薬局一覧

常盤平調剤薬局
竹内薬局 松戸店
田辺薬局新松戸西店
野田市
薬局野田
茂原市
調剤薬局 ツルハドラッグ茂原店
長生薬局 高師店
成田市
そうごう薬局 成田東店
玉造眞鍋薬局
公津の杜 真鍋薬局
佐倉市
日本調剤 下志津薬局
日本調剤そめい野薬局
日本調剤ユーカリ薬局
日本調剤志津薬局
東金市
こぐま薬局
そうごう薬局東金店
ファーコスまきのき薬局
旭市
そうごう薬局 旭店
習志野市
チェリーマート薬局
リジョイス薬局習志野店
桃太郎薬局新やつ店
桃太郎薬局谷津店
日本調剤谷津薬局
柏市
あけぼの薬局西店
アリア薬局南柏店
イルカ薬局
おおい薬局
けんこう薬局
サンプランタン・テラダ薬局
スズラン薬局
つくし薬局光ヶ丘店
みどり薬局
メイプル薬局 柏わかば店
やまなみ薬局 松ヶ崎店
工藤調剤薬局 柏みなみ店
新若柴薬局
日本調剤 柏の葉公園薬局
日本調剤旭町薬局
市原市
おおはしタイム薬局
ケンコー薬局
つるまい薬局
ファーコス だいした薬局
ベル薬局 姉崎駅前
ベル薬局辰巳台
東邦薬局
流山市
イースト薬局
わかば薬局
八千代市
オリーブ薬局
すずらん薬局
すずらん薬局勝田台店
ファーコスなしのき薬局
今川薬局新八千代店
日本調剤 八千代薬局

資料－ 511 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd511

2014/10/15

15:03:47

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

薬局八千代
我孫子市
そうごう薬局ふさ店
日本調剤我孫子薬局
鎌ケ谷市
日本調剤 鎌ケ谷薬局
君津市
ケンモツ薬局
こいと薬局さんのまる薬局
調剤薬局ツルハドラッグ君津店
調剤薬局ツルハドラッグ中野店
富津市
かずさ薬局富津店
浦安市
田辺薬局浦安高洲店
日本調剤浦安薬局
日本調剤新浦安薬局
印西市
アイン薬局 北総店
いすみ市
日本調剤 国吉薬局
大網白里市
有限会社米澤薬局
印旛郡栄町
いろは薬局
香取郡多古町
あじさい薬局
長生郡長南町
いせや星野薬局【東京都】
千代田区
キク調剤薬局
クローバー薬局
のぞみ薬局 須田町店
ファーコス アキバ薬局
わたなべ調剤薬局
二六堂薬局お茶の水店
日本調剤 永田町薬局
日本調剤 飯田橋西口薬局
日本調剤お茶の水中央薬局
日本調剤九段下薬局
日本調剤御茶ノ水橋口薬局
日本調剤飯田橋薬局
中央区
アイ調剤薬局
オバタ薬局
しまづる浜町薬局
チトセ薬局
テトラ薬局
吉田薬局
健ナビ薬局人形町
新川調剤薬局
川名薬局
田辺薬局築地市場店
日本調剤 銀座泰明薬局
日本調剤 日本橋室町薬局
日本調剤 馬喰町薬局
日本調剤築地薬局
望星築地薬局
薬局グリーンファーマシー
柳屋ビル薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

港区
あおい調剤薬局
キリン堂薬局新橋店
グリーン薬局
スロースタイル薬局
ニック虎ノ門薬局
まゆみ薬局 御成門店
わかば薬局虎の門
慶應義塾大学薬学部附属薬局
虎の門中央薬局
三田調剤薬局
三田薬局
清水薬局
清水薬局
西新橋中央薬局
大黒堂薬局
調剤薬局ツルハドラッグ白金台店
田辺薬局港芝公園店
日本調剤 虎ノ門薬局
日本調剤 御成門薬局
日本調剤 西新橋薬局
日本調剤三田薬局
日本調剤麻布十番薬局
貿易センタービル調剤薬局
薬局 青山
薬局麻布十番薬樹六本木泉ガーデン薬局
有限会社芝口薬局
新宿区
アイン薬局西新宿店
ウラノ薬局
けやき薬局
トモニティ薬局ビックカメラ新宿西口店
ひろ薬局
ミキ調剤薬局
ミキ薬局 牛込店
ミキ薬局 若松町店
ミキ薬局 第二女子医大通り店
ミキ薬局河田町店
ミキ薬局女子医大通り店
リジョイス薬局新大久保店
わかば薬局 飯田橋
田辺薬局新宿西口店
日本調剤慶應堂薬局
日本調剤新飯田橋薬局
薬局高田馬場文京区
アップル薬局千駄木店
テトラ薬局
みどり調剤薬局駒込店
株式会社保生堂薬局
紫山堂調剤薬局
紫山堂調剤薬局本店
竹内調剤薬局 湯島店
日本調剤 西千駄木薬局
日本調剤 弥生薬局
日本調剤湯島薬局
日本調剤本郷薬局
不二薬局
薬樹林堂薬局江戸川橋店
台東区（有）ひさご薬局
アイン薬局 上野店

平成25年年報

アイン薬局浅草店
あやめ薬局
セイコー薬局 浅草店
たけの薬局浅草店
ミキ薬局上野店
みすじ薬局
みどり薬局
永生薬局
健ナビＴＥＮ薬局御徒町
工藤調剤薬局 浅草店
車坂薬局
上野薬局
浅野薬局
中村屋薬局
日本調剤 台東薬局
墨田区
だるま堂薬局
トモニティ「ヒロ薬局錦糸町店」
なりひら薬局
ファーコスつつじ薬局
ファーマみらい「みどり調剤薬局太平店」
ミツワ薬局両国駅前店
株式会社ファーマみらい「みどり調剤薬局墨東店」
株式会社ファーマみらい「墨田スカイ薬局」
錦糸薬局
森 薬局
創健薬局
竹内調剤薬局 墨東店
竹内薬局 森下店
両国調剤薬局
江東区
サン薬局
ファーマみらい「みどり調剤薬局毛利店」
マエノ薬局門前仲町店
ミキ薬局西大島店
株式会社柳屋薬局
吉田薬局
高橋薬局ファミロード店
合資会社三森龍天堂薬局
松田薬局
松田薬局 西大島店
深一調剤薬局
仁生堂薬局
大竹薬局清澄白河店
日本調剤江東薬局
品川区
あさひ薬局大井町店
クリーン薬局
ヒロ薬局旗の台店
ポッポ堂薬局八潮店
旗の台天龍薬局
天龍調剤薬局
天龍薬局
田辺薬局荏原町駅店
南大井薬局
日本調剤 旗の台薬局
八潮調剤薬局
薬局しなやく目黒区
アイン薬局目黒店
あおば薬局
アルコ薬局
アルプス薬局目黒店－ 512 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd

512

2014/10/15

15:03:47

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

くるみ薬局
そうごう薬局 駒沢店
ツカハラ薬局
ひかり薬局
日本調剤 山手薬局
日本調剤池尻大橋薬局
大田区（株）ちどりフローラ薬局
アサヒ調剤薬局
アサヒ薬局
アサヒ薬局医大前店
サカイ薬局
そうごう薬局 蒲田駅西口店
なかがわ薬局糀谷店
ファーコスあい薬局
プラザ薬局大森店
ポート薬局
高橋薬局分室市川薬局
日本調剤 大森日赤前薬局
日本調剤 東邦大前薬局
日本調剤 南久が原薬局
日本調剤蒲田中央薬局
日本調剤蒲田薬局
日本調剤大森薬局
日本調剤梅屋敷薬局
博薬堂薬局
薬局はすぬま薬局ミドリ・ファーマシー雪谷店
世田谷区
あおば薬局下北沢
そうごう薬局 二子玉川店
つつじ薬局
ハート薬局
はねぎ薬局
ひとみ薬局喜多見団地店
ファーコス用賀三丁目薬局
マルニ薬局
ミキ薬局 下北沢店
ミキ薬局 祖師谷店
メイプル薬局 世田谷店
めぐみ薬局
下馬薬局
花みずき薬局
株式会社ファーマみらい 粕谷薬局
穴沢薬局
光慈堂薬局
佐々浪薬局
桜丘中央薬局
松原マリン薬局
泰平薬局 北口店
泰平薬局経堂店
泰平薬局成城店
泰洋薬局 若林店
泰洋薬局赤堤店
代田橋薬局
田辺薬局奥沢東口店
田辺薬局奥沢北口店
田辺薬局九品仏南店
田辺薬局三軒茶屋店
田辺薬局上野毛本店
田辺薬局深沢新町店
田辺薬局祖師ケ谷店

平成25年年報

資料４

田辺薬局太子堂前店
田辺薬局二子玉川店
田辺薬局緑ヶ丘南店
日本調剤 烏山駅前薬局
日本調剤 下高井戸駅薬局
日本調剤すみれ中央薬局
日本調剤千歳烏山薬局
日本調剤千歳船橋薬局
日本調剤祖師谷薬局
日本調剤尾山台南口薬局
薬局桜新町ファーマシー
薬局新代田
薬局成城ファーマシー
薬局成城ファーマシー祖師谷店
薬局赤堤ファーマシー
薬局大原
渋谷区
あおば薬局北参道
アルプス薬局渋谷店
さくらが丘薬局
たくみ外苑薬局
ミキ薬局 渋谷店
宮田薬局 初台店
中野区
いずみ薬局
くどう薬局 弥生店
クローバー薬局 南台店
すみれ薬局
そうごう薬局 中野アリス店
なごみ薬局本店
マエノ薬局 中野店
リジョイス薬局 東中野店
わかば薬局
秋葉丈太薬局
青葉調剤薬局
中野ミキ薬局
田辺薬局中野野方店
東京医療生活協同組合くみあい保険薬局
桃園薬局
日本調剤 江古田薬局
日本調剤 鷺ノ宮薬局
日本調剤中野薬局
日本調剤東中野薬局
日本調剤野方駅前薬局
有限会社本町薬局
杉並区
あおば薬局阿佐谷
オノダ薬局
かわばた薬局
そうごう薬局 久我山店
なごみ薬局
ミドリ薬局
メイプル薬局 西荻窪店
清水調剤薬局代田橋店
蔵王薬局
日本調剤南阿佐ヶ谷薬局
薬局阿佐谷ファーマシー
薬局阿佐谷ファーマシーけやき店
薬局阿佐谷ファーマシー神明店
薬局阿佐谷ファーマシー南店
豊島区
さの薬局
株式会社ファーコス メイプル薬局西池袋店

事業参加薬局一覧

巣鴨かみむら薬局
調剤薬局ツルハドラッグ南池袋店
田辺薬局豊島長崎店
日本調剤落合南長崎薬局
北池薬局
北区
あけぼの薬局イワミ堂薬局団地店
ハート薬局 滝野川店
ふくろう薬局
マエノ薬局
マエノ薬局 西が丘店
マエノ薬局赤羽桐ヶ丘店
マエノ薬局赤羽西口店
マリンカ薬局
ミキ薬局 田端店
竹内薬局 赤羽店
竹内薬局 田端新町店
竹内薬局 田端店
有限会社 野口薬局
黎明薬局
荒川区（有）サイセイ堂薬局
あらかわ虹薬局
さぜ薬局
せきぐち薬局
テイク・イースト尾久薬局
なかまち通り薬局
ひまわり薬局 西日暮里店
ミキ薬局 日暮里店
よしむら薬局
西尾久めぐみ薬局
田辺薬局荒川町屋店
日本調剤宮ノ前薬局
尾久ミキ薬局
板橋区
アイン薬局 板橋店
あおば薬局
かみいた調剤薬局
ケイロン薬局
ケイロン薬局ターミナル店
サーマル薬局
サカエ薬局
サニー薬局
トモニティ「ヒロ薬局 大山店」
ファーコスかみいたばし薬局
ミヤモト薬局
めぐみ薬局氷川町店
高島通り薬局
高島平調剤薬局
志村坂上薬局
竹内調剤薬局 板橋店
竹内薬局 大山店
調剤薬局ツルハドラッグ小竹向原店
南條薬局
日本調剤ときわ台薬局
日本調剤上町薬局
日本調剤上板橋薬局
日本調剤成増薬局
日本調剤大山薬局
薬局トマト
練馬区
アイン薬局練馬店

資料－ 513 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd513

2014/10/15

15:03:47

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

あおば薬局田柄
あかり薬局
エリ薬局
オグチ薬局
くどう薬局錦店
くどう薬局高松店
さくらだい薬局四丁目店
サンアイリス薬局大泉学園店
しんどう薬局
そうごう薬局 大泉学園店
たがら薬局光が丘店
ひまわり薬局都民農園店
ファーマみらい「練馬薬局」
リヴィン光が丘調剤薬局
株式会社日の丸薬局
工藤調剤薬局バス通り店
桜台薬局
小田薬局
星薬局
盛運堂薬局
盛運堂薬局 目白通り店
泉ライフ薬局
南堂薬局
日本調剤 マグノリア薬局
日本調剤 高野台薬局
日本調剤練馬桜台薬局
品田薬局
薬局南大泉
練馬区休日・夜間薬局
足立区
あさがお薬局
あやせ薬局
けやき薬局千住店
こぐま薬局
コトブキ調剤薬局足立店
ジオン薬局
しまね薬局
しんめい薬局はなぞの薬局
ファーコスみやぎ薬局
ファーコス回生堂薬局
よつば薬局西保木間
ライフ薬局綾瀬店
関原すばる薬局
小川薬局
西沢薬局中川店
千住桜木薬局
大師堂薬局
田辺薬局西新井栄店
田辺薬局西新井支店
田辺薬局西新井西店
田辺薬局西新井本店
田辺薬局足立栗原店
田辺薬局足立江北店
日本調剤 北千住薬局
日本調剤西新井薬局
薬局五反野
有限会社 西沢薬局
有限会社 木村薬局
葛飾区
アサヒ調剤薬局柴又店
あやせ薬局 第一支店
せせらぎ薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

なのはな薬局
ヒラタ薬局
プライム薬局 亀有店
秋山薬局第三支店
上平井クリーン薬局
日本調剤 亀有薬局
日本調剤 新青戸薬局
日本調剤葛飾薬局
日本調剤青戸薬局
日本調剤青砥駅前薬局
江戸川区
アイ薬局一之江店
アイ薬局篠崎店
アップル薬局小岩店
ケミカル薬局 平井店
シオン薬局
セイワ薬局
セイワ薬局 西葛西店
たんぽぽ薬局 本店
ナカハラ薬局
ファーマみらい「トモニティ薬局船堀店」
ファミリエ薬局
まつしま薬局
モリタ薬局
伊奈薬局
江戸川区薬剤師会会営 臨海薬局
千代田薬局葛西店
船堀えきまえ薬局
日本調剤 葛西薬局
日本調剤 小岩南口薬局
日本調剤 西葛西駅前薬局
日本調剤 南小岩薬局
日本調剤小岩薬局
薬局新小岩有限会社 しのはら薬局
八王子市
アークス薬局
あい薬局
いちょう薬局
うつき薬局
キジマ調剤薬局
たちばなきりん薬局
たちばな調剤薬局
たちばな薬局絹の道店
たちばな薬局片倉店
たなべ薬局
チューリップ散田町薬局
ながふさ薬局
ハートフルファーマシー
ハートフルファーマシーサザンスカ
イタワー店
ひまわり薬局片倉店
めいほう調剤薬局
横山町薬局
下恩方調剤薬局
元八薬局
公園前薬局
高島薬局
三宝薬局北野駅前店
散田町調剤薬局
上川薬局
精美堂薬局
日本調剤 千人町薬局

平成25年年報

日本調剤大和田薬局
八王子ミキ薬局
八王子薬剤センター駅前薬局
八王子薬剤センター薬局
北野調剤薬局 高尾店
万町めいほう薬局
明神町調剤薬局
立川市
アイン薬局エキュート立川店
トモニティ薬局ビックカメラ立川店
わかば薬局立川
錦町薬局
武蔵野市
やすらぎ薬局 吉祥寺店
日本調剤武蔵野薬局
武蔵野市薬剤師会調剤薬局
三鷹市
わかば薬局三鷹
岸田薬局
岸田薬局野崎店
日本調剤下連雀薬局
青梅市
みどり薬局千ヶ瀬
府中市
府中メイプル薬局
昭島市
サン薬局
なかや薬局拝島駅前店
ふくしま薬局
調布市
田辺薬局柴崎北口店
薬局つつじヶ丘
町田市
アサイ調剤薬局
ウェルパーク薬局町田旭町
ケーエム薬局 山崎店
しらゆり薬局
たまさかいエール薬局
ひので薬局金井店
みつば薬局町田みどり薬局町田
綾部薬局
綾部薬局 金井店
綾部薬局成瀬店
曽我薬局
調剤薬局ケーエム桜台店
日本調剤 町田薬局
日本調剤新町田薬局
薬局オガワ
薬局金森
薬局忠生
薬局南成瀬
有限会社 カノウ薬局
小金井市
あおば薬局東小金井
アトム薬局
マエノ薬局小金井店
伯雲堂薬局
小平市
アイン薬局 小平店
あおば薬局たかの台
ぐりむ薬局
ニシワキ調剤薬局－ 514 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd514

2014/10/15

15:03:47

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

温故堂漢方 あけぼの薬局
上原薬局
日本調剤花小金井薬局
日野市
あおば薬局高幡
おひさま薬局
日本調剤 高幡不動薬局
東村山市
かたくり薬局
メディカル薬局 美住町店
青葉調剤薬局
日本調剤 萩山薬局
萩山調剤薬局
薬友会けやき調剤薬局
国分寺市
そうごう薬局 西国分寺店
そうごう薬局西国分寺駅前店
リジョイス薬局 国分寺店
日本調剤 国分寺薬局
日本調剤国分寺薬局
国立市
富士見台調剤薬局
木村薬局
福生市
田辺薬局本店
日本調剤加美薬局
日本調剤福生薬局
狛江市
アイン薬局狛江店
いとう調剤薬局上和泉店
サンヨー堂薬局
鎌倉ファーマシー狛江薬局
大塚薬局
薬局野川
薬局和泉
東大和市
トモニティ「ケミカル薬局東大和店」
ファーミック薬局
中央薬局
清瀬市
あすなろ薬局
きよせ北口薬局
ケンコー堂薬局
日本調剤 フジ薬局
日本調剤 旭が丘薬局
日本調剤ひろ薬局
日本調剤まつやま薬局
日本調剤野塩薬局
薬局元町
東久留米市
さいわい薬局
フィールド薬局
三共薬品 三共薬局
田辺薬局南沢店
武蔵村山市
プライム薬局 大南店
プライム薬局 武蔵村山店
みどり調剤薬局
村山中央薬局
多摩市
なのはな薬局
稲城市
わかば薬局稲城

平成25年年報

資料４

薬局コスモ
あきる野市
さつき薬局 秋川店
みどり薬局
みどり薬局 草花
みどり薬局 東秋留
みどり薬局上町
西東京市
アサヒ調剤薬局田無店
コスモ薬局西東京店
西多摩郡瑞穂町
オレンジ薬局
メイプル薬局瑞穂店
西多摩郡日の出町
みどり薬局日の出【神奈川県】
横浜市鶴見区
アイン薬局鶴見店
うかい薬局
ササヤ薬局
すずらん薬局
せんねん薬局
せんねん薬局生麦店
ひとみ薬局鶴見豊岡店
梶山みついけ薬局
健ナビ薬局鶴見健ナビ薬局矢向汐田薬局
新つるみ薬局
太田薬局
田辺薬局
田辺薬局 市場西中店
田辺薬局下末吉支店
田辺薬局下末吉東店
田辺薬局総持寺前店
田辺薬局鶴見駒岡店
田辺薬局鶴見西口店
日本調剤 東中町薬局
日本調剤鶴見駅前薬局
横浜市神奈川区
アルファー薬局
かたくら薬局
しんまち薬局
ヒロ薬局 横浜店
ふたば薬局横浜
ホケン薬局
わかば薬局横浜
慶成なでしこ薬局
慶成薬局
滝の川薬局
日本調剤 東神奈川薬局
日本調剤新子安薬局
日本調剤大口薬局
飯田薬局 泉町店
横浜市西区
キリン堂薬局三菱重工店
くすりのハッピー幸薬局
さくらんぼ薬局
そうごう薬局 エキニア横浜店
ハート薬局
ベル薬局
加藤回陽堂薬局 みなとみらい店

事業参加薬局一覧

株式会社五番街ファーマシー
合資会社 吉野薬局
田辺薬局横浜平沼店
藤棚調剤薬局
日本調剤 ＭＭセンター薬局
日本調剤 ＭＭパーク薬局
日本調剤ランドマーク薬局
横浜市中区
アイン薬局 みなと店
カンナイ薬局
トモニティ薬局 馬車道店
ひまわり薬局
加藤回陽堂薬局
加藤回陽堂薬局 長者町店
加藤回陽堂薬局 蓬莱町店
株式会社 田中薬局
調剤薬局マイファーマシー
長者町薬局
田辺薬局山下公園店
日本調剤 元町薬局
日本調剤 石川町薬局
日本調剤 野毛薬局
日本調剤関内駅前薬局
薬局いせざき町
有限会社 日の出薬局
横浜市南区
かいがら坂薬局弘明寺店
カネコヤ薬局
さかえ薬局
だるま薬局
ハート薬局南店
みどり薬局
ミナミファーマシー
メイワ薬局
メイワ薬局 大岡店
りんどう薬局
五番街ファーマシー 浦舟店
光成堂薬局
高根町薬局
庄子薬局
川田薬局 浦舟店
大橋薬局
鶴岡仁成堂薬局 吉野町店
日本調剤 浦舟薬局
有限会社 まゆみ薬局
有限会社 金丸薬局
有限会社 信堂薬局
有限会社 鶴岡仁成堂薬局
有限会社むつみ薬局１丁目店
横浜市保土ケ谷区
そうごう薬局 権太坂スクエア店
ふたば薬局 保土谷
みねおか調剤薬局
よつば薬局狩場
上菅田薬局
石井薬局
田辺薬局横浜常盤店
田辺薬局横浜星川店
日本調剤 星川薬局
訪問健ナビ薬局保土ヶ谷
薬局 和田町薬保会調剤薬局

資料－ 515 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd515

2014/10/15

15:03:47

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

横浜市磯子区
さとう薬局
わかば薬局磯子
わたなべ薬局
森が丘薬局
日本調剤 根岸薬局
有限会社上永谷薬局磯子店
横浜市金沢区
アイ調剤薬局
あおば薬局富岡
ふれあい薬局
ゆたか薬局 金沢文庫店
合名会社 光栄堂薬局
日本調剤 六浦薬局
横浜市港北区
あんず薬局
カメイ調剤薬局 港北店
かもめ薬局
キリン堂薬局慶応日吉店
そうごう薬局 トレッサ横浜店
プラス薬局
マルゼン薬局
よつば薬局綱島
横浜菊名薬局
菊名ふじ薬局
綱島中央薬局
坂本薬局
太尾町薬局
調剤薬局ツルハドラッグ岸根公園店
田辺薬局妙蓮寺駅店
日吉堂薬局
日本調剤 下田町薬局
日本調剤 港北薬局
日本調剤 綱島駅前薬局
日本調剤 新横浜薬局
日本調剤横浜本町薬局
日本調剤綱島西薬局
平安薬局
薬局妙蓮寺
横浜市戸塚区
さくらんぼ薬局
ハマユウ薬局
みどり薬局
仁天堂薬局 西口店
仁天堂薬局本店
仁天堂薬局踊場駅前店
日本調剤 戸塚薬局
日本調剤戸塚原宿薬局
日本調剤東戸塚調剤薬局
日本調剤南戸塚薬局
平安薬局
薬局戸塚西
横浜市港南区
めぐ薬局
田辺薬局港南中央店
日本調剤上永谷駅前薬局
日本調剤上大岡薬局
横浜市旭区
あおば薬局
あさひ薬局鶴ヶ峰店
クラヤ薬局
グリーン薬局
サン薬局駅前店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

しらゆり薬局
スマイル薬局 二俣川店
そうごう薬局今宿店
パール薬局
ふたば薬局
ふたば薬局 二俣川店
ベルーデ薬局
みつば薬局
市沢薬局
日本調剤中尾薬局
明日花薬局
明日花薬局２
木須薬局駅前店
薬局鶴ヶ峰
横浜市緑区
あおい薬局
あゆみ調剤薬局
グリーン薬局
ファーマみらい 「ヒロ薬局 鴨居店」
日本調剤 ながつた薬局
日本調剤 みなみ台薬局
日本調剤中山駅前薬局
望星横浜みどり薬局
薬局長津田
横浜市瀬谷区
こだま薬局
タチバナ薬局
ひらもと中央薬局
ファルメックス調剤 瀬谷薬局
メディコ本郷薬局
横浜薬局有限会社
日本調剤瀬谷三ツ境薬局
平本薬局
薬局 瀬谷
薬美堂薬局
横浜市栄区
シーガル調剤薬局本郷店
そうごう薬局大船店
横浜市泉区
あおぞら薬局
ツルヤ薬局
まつおか薬局
ゆたか薬局いちょう店
阿部薬局 中田店
日本調剤 泉山手台薬局
薬局いずみ中央横浜市青葉区
あおぞら薬局
そうごう薬局 あざみ野店
関水薬局
市ヶ尾ファーマシー
田辺薬局横浜奈良店
日本調剤 青葉台薬局
日本調剤 美しが丘薬局
日本調剤あざみ野薬局
薬局あおば中央薬局藤が丘
有限会社みどり薬局
横浜市都筑区
なかじま薬局 貝の坂店
見花山薬局
港北グリーン薬局
二子薬局都筑店

平成25年年報

日本調剤 センター南薬局
日本調剤ふれあいの丘薬局
日本調剤新ふれあいの丘調剤薬局
川崎市川崎区
Ｆ・Ｐ薬局
アイン薬局 鋼管通店
アイン薬局 川崎店
こばやし薬局東門前店
しょうわ町薬局
しらさぎ薬局
すみれ薬局
なかじま薬局
ファーコスたちばな薬局
ファーコス新たちばな薬局
ふたば薬局川崎
プライム薬局 川崎店
プライム薬局新川通店
みなと薬局
わかば薬局川崎境町薬局
川崎 すみれ薬局
川崎コスモス薬局
大師薬局
大島リーフ薬局
田辺薬局鋼管通り店
田辺薬局鋼管通支店
田辺薬局川崎大島店
渡田向町薬局
東門前薬局
日本調剤 川崎中央薬局
日本調剤 川崎調剤薬局
日本調剤 川崎東薬局
日本調剤川崎駅前薬局
川崎市幸区
あおば薬局古市場
かえで調剤薬局
グリーン薬局
さくらんぼ調剤薬局
サンアイ薬局幸店
スカイ薬局
セントラル調剤薬局
そよかぜ薬局
よつば薬局 ミューザ川崎
健ナビ薬局鹿島田
日本調剤 新川崎調剤薬局
薬局 幸川崎市中原区
アイン薬局小杉店
あおば薬局元住吉ミキ薬局 武蔵小杉店
よつば薬局武蔵小杉
リーフ薬局
わかば薬局小杉
田尻薬局
日本調剤 元住吉駅前薬局
日本調剤 小杉町薬局
日本調剤 武蔵小杉薬局
川崎市高津区
あおぞら薬局
くじら薬局
トモニティ「ヒロ薬局 溝の口店」
中央薬局
田辺薬局川崎高津店－ 516 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd516

2014/10/15

15:03:47

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

日本調剤 溝口薬局
薬局川崎のがわ
川崎市多摩区
アイン薬局登戸店
あおば薬局登戸
たま薬局
日本調剤登戸薬局
薬局 新登戸
川崎市宮前区
あおば薬局さぎぬま
あおば薬局宮崎台
えがお薬局 宮前店
かしの木薬局
さぎぬま薬局
さくら調剤薬局
スターファーマシー
バンビーノ薬局
ひかり薬局
よつば薬局さぎぬま
レガロ薬局
わかば薬局梶ヶ谷
宮前平薬局
田辺薬局宮前平橋店
日本調剤宮崎台薬局
薬局サンファーマシー
薬局神木有限会社プライマリーファーマシー
有馬センター薬局
有馬調剤薬局
川崎市麻生区しま薬局
みつば薬局栗平店
ワカバ薬局
新百合ヶ丘 たわら薬局
新百合ヶ丘薬局駅前店
千代ケ丘調剤薬局
沢辺薬局
百合丘ホーム薬局
薬局 百合ヶ丘
薬局 百合ヶ丘駅前店
有限会社 たま調剤薬局 千代ヶ丘店
相模原市緑区
プライム薬局 橋本駅前店
紫雲薬局
相模原市中央区
あおば薬局相模原
エムシー薬局 矢渕店
エムシー薬局渕野辺店
カナザワ調剤薬局 相模原駅前店
たんぽぽ薬局
ヒロ薬局 相模原店
わかば薬局矢部共和薬局
三宝薬局富士見店
柴胡会ちゅうおう薬局
星が丘西薬局
相模原メディカル調剤薬局
相薬よこやま薬局
日本調剤 相模原薬局
矢部薬局
由野台薬局
相模原市南区
アイ東薬局

平成25年年報

資料４

あけぼの薬局
いろは堂薬局 東口店
コウノ調剤薬局
さくら薬局第二北里店
すがや薬局
ナガタ薬局
ふたば薬局北里
ポプラ調剤薬局
まごころ薬局りんかん店
一美薬局
相模原南メディカル調剤薬局
大岡薬局
調剤薬局クスリのツルハ古淵店
日本調剤 北里薬局
日本調剤相模大野薬局
薬師いろは堂薬局
横須賀市
オリーブ薬局
さくら薬局湘南山手店
サザン薬局
サンユー薬局
スズキ薬局
はまゆう薬局
マリン調剤薬局
マルフジ鶴見薬局
わかば薬局横須賀
わかば薬局田浦株式会社 シフト 池上調剤薬局
株式会社シフト 一騎塚薬局
小磯薬局
石黒薬局
日本調剤 横須賀薬局
日本調剤 三笠通り薬局
日本調剤 米が浜薬局
日本調剤新横須賀薬局
日本調剤追浜薬局
日本調剤平成薬局
日本調剤緑が丘薬局
不動薬局武支店
薬局若松有限会社 不動薬局 長坂店
有限会社ヒロ薬局
平塚市
アイリス薬局
アイン薬局平塚店
あおば薬局
こぐま薬局
つかさ薬局
ひかり薬局
よつば薬局とくのぶ
東銀座薬局平塚支店
望星平塚薬局
薬局よこうち有限会社ハマタケ薬局
有限会社稲元薬局
鎌倉市（有）メディカルウィングつばさ薬局
あおば薬局
すばる中央薬局 笛田店
ヒロ薬局 大船店
鎌倉調剤薬局
十二所薬局
日本調剤大船薬局

事業参加薬局一覧

薬局北山
藤沢市
カマヤ薬局Ｃ－Ｘ北店
かもめ薬局 湘南台店
かもめ薬局長後店
くすりのユニオンファーマシー
トモニティ「ヒロ薬局湘南台店」
ひまわり調剤薬局
ひまわり薬局辻堂店
ユニオン調剤薬局 朝日町店
株式会社大島薬局
三栄薬局本鵠沼駅前店
田辺薬局湘南台西店
田辺薬局辻堂元町店
藤沢薬剤師会薬局
南藤沢薬局
日本調剤 辻堂薬局
日本調剤 藤沢薬局
薬局アポテイク渡内店
小田原市
アルファ薬局
エール薬局
さくらんぼ薬局鴨宮店
スマイル薬局
のぞみ薬局
ひかり薬局本店
ミキ薬局 小田原店
みどり薬局
むぎのめ薬局
栄町オクツ薬局
夏目薬局
株式会社平成薬局
蛍田薬局
順天堂薬局中里支店
小田原市休日夜間急患調剤薬局
城山薬局
西湘薬局
川瀬薬局
扇町薬局
長野薬局
日本調剤小田原栄町薬局
芙蓉薬局
風祭薬局
薬局栄町くすりばこ
薬局下曽我くすりばこ薬局小田原くすりばこ
有限会社 帰陽堂 オギクボ薬局
有限会社わかば調剤薬局
茅ヶ崎市
アスカ薬局 茅ヶ崎本店
あらえ薬局
なかじま薬局 茅ヶ崎店
まつの実薬局株式会社 寺田薬局
今井薬局緑が浜
桜道薬局
辻薬局トキワ町店
田辺薬局茅ヶ崎南店
日本調剤湘南茅ヶ崎薬局
木下薬局 高田店
薬局 茅ヶ崎有限会社 アポ 木下薬局

資料

－ 517 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd517

2014/10/15

15:03:47

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

逗子市
あさひ中央薬局逗子駅前店
はまなす薬局
よつば薬局逗子
白十字薬局池田店
三浦市
なぎさ薬局
株式会社シフト みさき薬局
三浦海岸薬局
秦野市
そうごう薬局 東海大学前店
ミスト薬局 東海大学前店
やなぎ調剤薬局
日本調剤 秦野薬局
望星おおね薬局
望星渋沢薬局
望星秦野薬局
厚木市
アイン薬局 厚木店
さくらんぼ薬局
そうごう薬局厚木店
なの花薬局
ふたば薬局厚木
ミキ薬局森の里店
ヤマグチ薬局 厚木中町店
厚木つまだ薬局
中町調剤薬局薬局旭大和市
あおぞら薬局
トモニティ 桜ヶ丘薬局
ノバ薬局
わかば薬局大和大和桜ヶ丘薬局
田辺薬局大和鶴間店
南林間薬局
日本調剤 南林間駅前薬局
日本調剤深見薬局
日本調剤中央林間薬局
薬局 南
薬局プラザ
薬局光が丘
雙葉薬局
伊勢原市
そうごう薬局 伊勢原店
ムウ薬局伊勢原店
やまどり薬局
柴胡会いせはら薬局
中央堂みどり薬局
中央堂伊勢原薬局
中央堂桜台薬局
中央堂西沼目薬局
中央堂八幡台薬局
望星沼目薬局
望星本町薬局
望星薬局
有限会社トーク 石田薬局
海老名市
アイン薬局海老名店
日本調剤 さがみ野調剤薬局
座間市
タカノ薬局
タツミ薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

日本調剤相武台前薬局
綾瀬市
薬局観音台
三浦郡葉山町
たちばな薬局
葉山ひかり薬局一号店
葉山ひかり薬局二号店
高座郡寒川町
すいせん薬局
旭が丘薬局
中郡大磯町
望星大磯薬局
足柄上郡大井町
ファーマシー未来堂
足柄上郡松田町
たんぽぽ薬局
ファーマシーくすりばこ
足柄上郡山北町
太陽薬局
足柄上郡開成町
プライム薬局
有限会社わかば薬局
足柄下郡箱根町
森の薬局有） あかね調剤薬局
足柄下郡湯河原町
アイン薬局 湯河原店
ポプラ薬局湯河原中央店
【新潟県】
新潟市北区
アイン薬局松浜店
あい薬局新潟北店
くずづか調剤薬局
ナカザワ調剤薬局
全快堂薬局 くずつか店
新潟市東区（有）上木戸調剤薬局
おおぞら調剤薬局にいがた調剤薬局木戸
ハート調剤薬局
はなみずき調剤薬局
メッツ太平薬局
逢谷内調剤薬局
花かいどう薬局
上木戸調剤薬局はなみずき店
石山中央薬局
全快堂薬局臨港店
調剤センター 木戸薬局
日本調剤空港西薬局
新潟市中央区
つけふね薬局にいがた調剤薬局医学町
はづき調剤薬局 けやき通店
はづき調剤薬局 信濃町店
メッツ横七薬局
メッツ古町薬局
メッツ西堀薬局
よつば薬局 上大川前店
株式会社 本町調剤薬局 せきや店
株式会社 本町調剤薬局 学校町店
株式会社 本町調剤薬局 文京店
株式会社本町調剤薬局

平成25年年報

三昭堂薬局
市民調剤薬局とやの店
市民薬局 女池上山店
紫竹おおぞら調剤薬局
曙 調剤薬局
全快堂薬局とやの店
全快堂薬局医学町店
全快堂薬局笹口店
全快堂薬局市民店
全快堂薬局上所店
全快堂薬局川岸町店
長潟調剤薬局
田中町調剤薬局
明石通調剤薬局有限会社 県庁前調剤薬局
新潟市江南区
あおぞら薬局
うぐいす調剤薬局
よこごし調剤薬局
市民調剤薬局亀田向陽店
鐘木薬局
船戸山調剤薬局
全快堂薬局 亀田店
新潟市秋葉区
けやき調剤薬局
みのり薬局
みゆき町薬局
めぐみ薬局
出戸調剤薬局
全快堂薬局 小須戸店
全快堂薬局新津店
田家みのり薬局
新潟市南区
あおば調剤薬局
あけぼの薬局
アサヒ調剤薬局 中央通店
さくら薬局にいがた調剤薬局 西白根
全快堂薬局
大通薬局
能登調剤薬局
白根調剤センター薬局
布川薬局
新潟市西区
えちご調剤薬局
おおぼり薬局
こばり調剤薬局株式会社 本町調剤薬局 黒埼店
坂井調剤薬局
市民薬局
松海が丘薬局
全快堂薬局 黒埼店
全快堂薬局 坂井輪店
全快堂薬局 寺尾店
全快堂薬局 有明店
全快堂薬局ときめき店
全快堂薬局みその店
全快堂薬局寺地店
全快堂薬局小針店
全快堂薬局青山店
調剤薬局和光平島調剤薬局－ 518 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd518

2014/10/15

15:03:47

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

新潟市西蒲区
くにい調剤薬局
サンレモ調剤薬局
すずらん調剤薬局
株式会社本町調剤薬局巻店
巻調剤薬局
長岡市
ＡＢＣ薬局
アイン薬局長岡店
いずみ薬局
エイム調剤薬局とよだ薬局
ひかり調剤薬局
メッツ川崎薬局
メッツ太陽薬局
メッツ長岡薬局
メッツ長町薬局
わかば薬局 今朝白店
遠藤薬局
蔵王調剤薬局
長岡調剤薬局
三条市
いしがみ調剤薬局
コウヤ調剤薬局にいがた薬局
ひだまり薬局
メッツ県央薬局
メッツ薬局
メッツ嵐南薬局
荻堀調剤薬局
三条調剤薬局
三条調剤薬局 大島店
新光町調剤薬局
西本成寺調剤薬局
柏崎市にいがた調剤薬局柏崎
わかくさ薬局
高柳薬局
春日薬局
石川薬局 松美店
中央町薬局
東長浜薬局
柏崎調剤薬局
柏崎薬剤師会 会営薬局
新発田市
おくやま調剤薬局
ようめい調剤薬局
下越薬剤師会支援センター薬局株式会社 本町調剤薬局 しばた店
三日市薬局
新富町調剤薬局
全快堂薬局 新発田店
全快堂薬局新栄店
中央町調剤薬局
有限会社さとう薬局
小千谷市
あさひ調剤薬局
メッツやすらぎ薬局
宮嶋薬局
加茂市
あさひ薬局 加茂店
かもやま薬局
ユリノキ調剤薬局

平成25年年報

資料４

加茂駅前薬局
加茂調剤薬局
幸町調剤薬局
穀町調剤薬局
笹菊薬局
諏訪ノ木調剤薬局
石川調剤薬局
千刈薬局
全快堂薬局 加茂店
全快堂薬局柳町店
大郷町調剤薬局
仲町調剤薬局
見附市
本町調剤薬局村上市
しなの薬局坂町店にいがた調剤薬局 山居町
まいづる調剤薬局
全快堂薬局大場沢店
燕市
アイン薬局 燕店
オレンジ調剤薬局
さわたり調剤薬局
ソマギ調剤薬局
星 薬局
東町調剤薬局
糸魚川市
ハート調剤薬局 糸魚川店
妙高市
アライ調剤薬局
ひまわり薬局
吉沢薬局
自然堂つるや薬局 新井店
五泉市
あい薬局 南本町店
コスモス調剤薬局
てらざわ調剤薬局
全快堂薬局五泉店
上越市（有）ユーワイメディスン安江調剤薬局
あおい調剤薬局
くるみ調剤薬局
コクブ薬局
コダマ調剤薬局
しなの薬局 上越店にいがた調剤薬局 高田
ハート調剤薬局 高田駅前店
はまなす調剤薬局
ひかり薬局
ミユキ調剤薬局
柿崎調剤薬局
鴨島調剤薬局
坂田 薬局「オタテ」
自然堂つるや薬局 春日山店
小町薬局
森本薬局
西高田薬局
大手町薬局
日本調剤高田薬局
有限会社 金谷雄三薬局
有限会社グリーン薬局
有限会社大山薬局
有限会社不二 よしかわ薬局

事業参加薬局一覧

阿賀野市
越中屋薬局ドラッグホクト
岡山調剤薬局
魚沼市
あんず調剤薬局
いなほ調剤薬局
東町調剤薬局
日本調剤小出薬局
南魚沼市
あさひ薬局 六日町店
なのはな調剤薬局
みなみ調剤薬局
やまと調剤薬局有限会社ケアーファーム大崎調剤薬局
六日町調剤薬局二日町店
南蒲原郡田上町
たがみ調剤薬局
みどり台調剤薬局【山梨県】
甲府市（財）医薬分業支援センター甲府南薬局
あすなろ甲府薬局
ウエノ中央薬局
たけのこ薬局
ファーマみらい「ヒロ薬局甲府店」
マルジン薬局北口店
ミキ薬局甲府南店
みどり薬局富士見店
一般財団法人医薬分業支援センター甲府北薬局株式会社 赤岡綜合薬局 小瀬店
株式会社ウエノ ウエノ塩部薬局
株式会社ウエノ ウエノ朝日薬局
株式会社ウエノ ウエノ南薬局
株式会社ウエノ ウエノ薬局
株式会社グッドメディカル 内藤薬局飯田店
光和堂調剤薬局
十字堂ないとう薬局
小沢薬局
仁助堂薬局
竹川薬局 和田
中谷 薬局
富士吉田市
あんず薬局旭店
トモニティ「ヒロ薬局富士吉田店」
トモニティ「富士山薬局」
守山薬局
渡辺薬局
日本調剤 ふじ吉田薬局
日本調剤昭和通薬局
都留市
あんず薬局都留店
クボタ薬局
ハヤカワ薬局
株式会社ウエノ ウエノ東薬局
都留薬剤師会会営都留調剤薬局
日本調剤つる薬局
有限会社 中村薬局
山梨市
ハーティ加納岩薬局株式会社 山梨薬剤センター
日本調剤三富薬局
日本調剤八幡薬局

資料－ 519 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd519

2014/10/15

15:03:47

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

大月市
秋山薬局
大月市薬剤師会会営大月調剤薬局
韮崎市
若尾薬局
南アルプス市（有）フカサワ調剤薬局
あすなろ巨摩薬局
アトム薬局 甲西店
アトム薬局鮎沢店
アトム薬局加賀美店
アトム薬局藤田店
アヤメ薬局
トモニティ「かえで薬局甲西店」
トモニティ「中島薬局」
ファーマみらい「かえで薬局白根店」
ゆずのき薬局
漢方薬局一風堂
菜の花薬局 南アルプス店
北杜市
すみれ薬局 白州店
すみれ薬局長坂店
甲斐市
あい薬局
アトム薬局アルプス通り店
りんどう薬局
明治堂 志村調剤薬局
明治堂志村薬局笛吹市
メロディー調剤薬局石和店
茜調剤薬局
株式会社ウエノ ＦＫウエノ笛吹薬局
株式会社ウエノ ウエノ石和薬局
上野原市
ヒロ薬局上野原店
ヒロ薬局大けやき店
中央市
みどり薬局玉穂店
会営調剤薬局
菜の花薬局
調剤薬局ツルハドラッグ山梨中央店
南巨摩郡身延町
有限会社さくら さくら調剤薬局
中巨摩郡昭和町
アポロ薬局
健康館サワ昭和店
南都留郡富士河口湖町
ふなつ薬局
赤池薬局
日本調剤アイ薬局
日本調剤河口湖薬局【長野県】
長野市
マツザワ薬局
めだか薬局
ゆう薬局
漢方薬の又三郎薬局
中島薬局
土屋薬局
日本調剤 あがた白樺薬局
日本調剤たかだ白樺薬局
風間薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

北市土屋薬局
松本市
そうごう薬局松本庄内店
つかま東薬局
ほんじょう薬局
ほんぽ薬局
加賀美薬局
社団法人松本薬剤師会 会営村井薬局
松本村井とをしや薬局
太田薬局
大手コトブキ薬局
長野県薬剤師会会営薬局
日本調剤 松本薬局
日野薬局
上田市
つばさ薬局
二の丸薬局
岡谷市
ファミリー薬局
飯田市
かなえひまわり薬局
かみさと薬局
クオール飯田薬局
下平薬局
柴田薬局
松村薬局
中山薬局
飯田下伊那薬剤師会会営やまなみ薬局
林薬局
諏訪市
あおぞら薬局
リジョイス諏訪薬局
岩波湖畔薬局
大坂屋薬局
二葉薬局
小諸市
さかもと薬局
ほんまち薬局
みかげ薬局
伊那市
おおがや薬局
リジョイス伊那薬局
会営いな薬局
小池薬局
駒ヶ根市
やじま薬局
高仲薬局
中野市
中高薬局
中野西薬局
中野東薬局
中野南宮薬局
中野北薬局
中野薬局
大町市
いちご薬局
はなのき林薬局
れんげ薬局株式会社 タカミ薬局
有限会社 林薬局
茅野市
アイン茅野横内薬局
アイン本町西薬局

平成25年年報

りんどう薬局
矢崎薬局
塩尻市
しらかばのみち薬局
ダイリン薬局
佐久市
小平大行薬局
大田薬局
調剤薬局ツルハドラッグ佐久岩村田店
千曲市
いせや薬局
有限会社 正林堂薬局
安曇野市（有）アルプス薬局
あづみ野薬局
さくら薬局長野豊科店
そうごう薬局 豊科店
豊科とをしや薬局
有限会社 ナカジマ薬局
南佐久郡小海町
豊里薬局
南佐久郡南牧村
野辺山高原薬局
南佐久郡佐久穂町
東町薬局
諏訪郡富士見町
さくら藤沢薬局
上伊那郡辰野町
日本調剤 辰野薬局
有限会社愛生館薬局
上伊那郡箕輪町
ちとせや薬局
上伊那郡南箕輪村
アルプス薬局
上伊那郡宮田村塚本薬局
下伊那郡松川町
アップル薬局
下伊那郡高森町
つばさ薬局
下伊那郡阿智村
ささき薬局
下伊那郡豊丘村
びぜんや薬局
木曽郡大桑村
大桑はなの木薬局
北安曇郡池田町（有）キムラ薬局
北安曇郡松川村有限会社 内川薬局 板取
北安曇郡白馬村
フジノヤ薬局
下高井郡木島平村
木島西薬局
木島薬局
【富山県】
富山市
かみいいの薬局
クオール薬局下飯野店
ごそうつばさ薬局
チューリップ牛島薬局
チューリップ元町薬局－ 520 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd

520

2014/10/15

15:03:47

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

チューリップ呉羽薬局
チューリップ砂子田薬局
チューリップ大山薬局
チューリップ大泉本町薬局
チューリップ長江薬局
西尾薬局上飯野店
西野薬局アピタ店
日本調剤 富山大前薬局
富山中央薬局
本郷はなの木薬局
薬局メディック下堀店
高岡市
あい丸の内薬局
あすか薬局波岡店
しきの薬局
タケザワ薬局
タケザワ薬局西店
たなか薬局
チューリップ中曽根薬局
ノムラ薬局
みずほ薬局
株式会社高岡薬局
北陸薬局
魚津市
かもめ薬局吉島店
氷見市
ハッピー長沢薬局
黒部市
うなづき薬局
サエラ薬局黒部店
砺波市
あすか薬局砺波店
チューリップ中神薬局
小矢部市
日本調剤小矢部薬局
南砺市
アイン薬局 南砺店
あすか薬局 福光店
あすか薬局福野店
射水市
アリア薬局富山大門町店
いみず薬局 ひばり調剤
サエラ薬局新湊店
しみず薬局
永野薬局
日本調剤大門薬局
下新川郡入善町
チューリップ入善薬局
下新川郡朝日町
こざわ薬局
【石川県】
金沢市
アイビー薬局
アカンサス薬局
かねだ薬局
キリン堂 長坂薬局
プラス薬局
メロディ薬局
もりの里はなの木薬局
菜の花薬局
大徳はなの木薬局
中森全快堂額乙丸薬局

平成25年年報

資料４

中森全快堂若宮薬局
中森全快堂上安原町薬局
中村漢方薬局
田上はなの木薬局
日本調剤 金沢西薬局
能村薬局
尾張町アイン薬局
綿谷小作薬局
野町薬局
七尾市
おおなり薬局
パトリア中山薬局
ふじはしまち薬局
中山薬局
日本調剤小丸山薬局
小松市てまり下牧薬局
輪島市
日本調剤 門前町薬局
日本調剤ワイプラザ薬局
日本調剤輪島薬局
珠洲市
川端 薬局
加賀市
ササハラ薬局
トウダ薬局
トラヤ薬局
小林薬局
大中薬局
かほく市
きくのや薬局
源 薬局
白山市
みかわ薬局
蕪城堂薬局
野々市アイン薬局
能美市
てまり薬局
野々市市
キリン堂 押野薬局
新庄まつだ薬局
中森全快堂新庄薬局
中森全快堂白山町薬局
河北郡津幡町
中村栄安堂薬局有限会社 西島薬局
鳳珠郡穴水町
穴水アイン薬局
鳳珠郡能登町
たておか薬局
宇出津アイン薬局
宇出津らいふ薬局【福井県】
福井市
ひまわり調剤薬局
ひまわり調剤薬局北四ツ居店
ひまわり調剤薬局木田店
全快堂薬局 若杉店
全快堂薬局下六条店
全快堂薬局高柳店
敦賀市
カドノ薬局市立病院前店

事業参加薬局一覧

日本調剤 三島町薬局
小浜市
日本調剤 小浜薬局
勝山市
谷屋山内薬行薬局
鯖江市
全快堂薬局 丹南店
全快堂薬局・水落店
越前市
そうごう薬局越前店
今立らいふ薬局
全快堂薬局 今立店
坂井市
全快堂薬局 東十郷店
全快堂薬局春江町店
吉田郡永平寺町
社団法人福井県薬剤師会

水仙薬局

【岐阜県】
岐阜市
（有）調剤薬局カトレア
あかつき薬局
あらた町調剤薬局
ぎふ西調剤薬局
ぎふ中央調剤薬局
ぎふ東調剤薬局
ケイ調剤薬局
ケイ調剤薬局 鹿島店
ケイ調剤薬局島店
しいのみセンター薬局
しょうなん調剤薬局 やぶた店
しょうなん調剤薬局茜部店
たんぽぽ薬局鹿島町店
ハーズ黒野調剤薬局
ハーズ市橋調剤薬局
ハーズ川部調剤薬局
ハーズ調剤薬局早田美島店
ハーズ調剤薬局忠節店
ハーズ調剤薬局長良店
ハロー薬局 則武店
ハロー薬局 福光店
ハロー薬局さぎ山
ヒロエ薬局
ファイン調剤薬局
伊佐地薬局白菊店
華陽しいのみ薬局株式会社サカイ薬局
岩田薬局
岐阜薬科大学附属薬局
小川薬局
南しいのみ薬局
日本調剤岐阜中央薬局
平成調剤薬局 茜部店
平成調剤薬局 黒野店
平成調剤薬局 川部店
平成調剤薬局 太郎丸店
平成調剤薬局 長良店
平成調剤薬局 東長良店
平成調剤薬局 八代店
平成調剤薬局 福光店
平成調剤薬局岐大前店
平成調剤薬局鏡島店
平成調剤薬局金町店

資料－ 521 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd521

2014/10/15

15:03:47

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

平成調剤薬局本店
大垣市
ケンコー薬局
サニー調剤薬局
ハーズ大垣調剤薬局笠木店
三和薬局
藤江調剤薬局
高山市
いとう薬局ＫＡＴＡＮＯ
スズキ薬局名田町店
ひだ薬局 冬頭店
ゆう薬局
西野薬局
多治見市
たんぽぽ薬局 多治見中央店
ハーズ多治見調剤薬局豊岡店
安藤薬局
山中薬局西友滝呂店
松坂薬局
関市
いるか調剤薬局
くすりのはるか
しいのみ薬局
たんぽぽ薬局関店
ピノキオ薬局 関店
ホソノ薬局
稲口薬局
調剤薬局Ｇ・Ｐ・ファルマ武芸川店
平成調剤薬局 小瀬店
中津川市
くりの木薬局はなの木薬局
ハロー薬局 加子母店
ハロー薬局 田瀬店
ハロー薬局 付知店
ハロー薬局 福岡中店
美濃市
だん調剤薬局
ハーズ美濃調剤薬局
みの調剤薬局
小林 薬局
瑞浪市
服部薬局宮前店
浪花薬局
羽島市
かわむら薬局
平成調剤薬局 羽島店
美濃加茂市
アイリス調剤薬局
クオールみどり薬局
クオール薬局 加茂店
クオール薬局 美濃加茂西店
クオール薬局 美濃店
シンコー薬局 美濃太田店
看寿堂薬局
土岐市
まつもと薬局
日比野 薬局
各務原市
かとう薬局
ハロー薬局いなば店
ひかり薬局蘇原店
松井薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

可児市
有限会社 ワコウ薬局
山県市
しょうなん調剤薬局山県店
瑞穂市
コスモス薬局 みずほ店
たなせ調剤薬局
ハーズみずほ調剤薬局
パール調剤薬局 みずほ店
ファイン調剤薬局みずほ局
ほづみ薬局
ホンデン本巣薬局
ミズホ調剤薬局
みずほ薬局
れんげ薬局
本巣薬局中央調剤
飛騨市
日本調剤 神岡薬局
本巣市
寺島調剤薬局 糸貫店
本巣調剤薬局
下呂市
Ｋ薬局
井桁屋あさひ薬局
井桁屋薬局
益田調剤薬局
下呂薬局
宮川薬局
海津市
ハロー薬局海津店
羽島郡笠松町
日本調剤笠松薬局
平成調剤薬局 はーと笠松店
不破郡垂井町
ヒグチ薬局
ひばり薬局
ひばり薬局東神田店
揖斐郡揖斐川町
こころ調剤薬局
日本調剤 三輪薬局
揖斐郡大野町
ピノキオ薬局大野店
本巣郡北方町アルファ調剤薬局
コスモ調剤薬局 北方店
はら調剤薬局
森薬局グリーロード店
加茂郡白川町
コスモス調剤薬局
ハロー薬局白川店
【静岡県】
静岡市葵区
そうごう薬局北安東店
まえの薬局
石川薬局 沓谷店
薬局メディスン安西店
薬局メディスン静岡本店
薬局メディスン籠上店
有限会社石川薬局
静岡市駿河区
アイン薬局静岡店
アリス高松薬局

平成25年年報

アリス薬局
アリス薬局西店
そうごう薬局 下島店
つばさ薬局西店
つばさ薬局登呂店
石川薬局ゼフィルス
石川薬局小鹿店
薬局メディスン高松店
薬局メディスン中田店
薬局メディスン長田店
薬局メディスン敷地店
静岡市清水区ＭＤ下野薬局
朝陽薬局
日本調剤 桜ヶ丘薬局
日本調剤 殿沢薬局
浜松市中区
アイン薬局浜松住吉店
えびつか薬局
しかたに薬局
シミズ薬局
たかはし薬局
ドレミ薬局
のぞみ薬局
ひかる薬局
ひまわり薬局
レモン薬局住吉店
レモン薬局和合店
杏林堂薬局 聖隷住吉病院前店
杏林堂薬局エキマチ店
杏林堂薬局西伊場店
杏林堂薬局姫街道店
杏林堂薬局浜松医療センター前店
杏林堂薬局富塚店
杏林堂薬局名塚店
日本調剤住吉薬局
浜松センター薬局
薬局アザレア鴨江店
薬局フォーリアひくま店
薬局フォーリア野口店
薬局フォーリア和合店
浜松市東区
アイン薬局 浜松店
ウチヤマ薬局
ハーバル薬局
バンビ薬局
レモン薬局将監店
杏林堂薬局 ピーワンプラザ天王店
杏林堂薬局労災病院前店
西ヶ崎グリーン薬局
天王あきは薬局
薬局フォーリア
薬局フォーリア 将監店
薬局フォーリア小池店
薬局フォーリア中郡店
浜松市西区
おおぞら薬局雄踏店
杏林堂薬局 志都呂店
薬局アザレア 大平台店
浜松市南区
カトレア薬局
さわい薬局
そうごう薬局浜松渡瀬店－ 522 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd522

2014/10/15

15:03:48

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

レモン薬局寺脇店
杏林堂薬局芳川店
瓜内薬局
南区ガイド薬局
浜松市北区
おおぞら薬局 都田店
レモン薬局ハート店
レモン薬局三方原店
袴田薬局
三ヶ日ドリーム薬局
初生薬局
日本調剤三方原薬局
薬局アザレア 三方原店
浜松市浜北区
グリーン薬局
ポピー薬局
杏林堂薬局西鹿島駅前店
弘済堂薬局
沼津市
（有）ミス薬局 西条店
アリス薬局 吉田町店
アリス薬局 牛臥店
アリス薬局一本松店
アリス薬局今沢店
アリス薬局松長店
エンゼル薬局 沼津店
さんさん薬局
サンライズ薬局大岡店
つばさ薬局今沢店
ポプラ薬局 香貫店
ももの木薬局三園店
ももの木薬局沼津店
有限会社 ミス薬局
熱海市
株式会社 岡田薬局
三島市
アリスすずき薬局
アリス薬局梅名店
さの薬局長伏
ベル薬局
ポプラ薬局 玉川店
ポプラ薬局壱町田店
ポプラ薬局東本町店
長伏つばさ薬局
薬局ユニオン
有限会社あかし薬局
富士宮市
ポプラ薬局 西小泉店
伊東市
アサカ薬局中央町店
うさぎ薬局 和田店
ポプラ薬局 川奈店
株式会社イトウ薬局松原猪戸店
島田市
成岡薬局井口店
富士市
アリス薬局
アリス薬局富士店
いわまつ薬局
そうごう薬局 富士南店
なかまる薬局永田町薬局株）フジイチ薬局 木の宮店

平成25年年報

資料４

株式会社 フジイチ薬局 中野店
株式会社フジイチ薬局比奈店
慧光薬局
富士こうりん薬局
磐田市
アース薬局
あすか薬局磐田南店
焼津市
クライン薬局
シーガル薬局
ハロー薬局
ユーカリ薬局
大覚寺薬局
掛川市
あすか薬局 大坂店
こぶた薬局 宮脇
さづか薬局
ヘルシー薬局
みんなの薬局
わたしの薬局
掛川中央薬局
健康第一薬局
杉浦薬局
前田薬局
中宿薬局
藤枝市
アイン薬局 藤枝店
アイン薬局駿河台店
エルデ薬局
ひかり薬局
青葉町薬局
御殿場市
アリス薬局
アリス薬局下宿店
ハートフル薬局
小島薬局 新橋店
袋井市
あすか薬局 袋井南店
裾野市
アリスいわた薬局
アリス薬局
アリス薬局裾野店
つばさ薬局裾野店
伊豆市
うさぎ薬局修善寺店
菊川市
そうごう薬局菊川店
ラビィダ菊川薬局
親切堂薬局カモ店
南山堂薬局 小笠店
平和堂薬局
伊豆の国市
うさぎ薬局 大仁店
ももの木薬局
鈴木薬局
牧之原市
アイン薬局榛原店
株式会社大平薬局
田方郡函南町
アリス薬局
田方薬局
駿東郡長泉町
メディオ薬局長泉本宿店

事業参加薬局一覧【愛知県】
名古屋市千種区
ちくさ調剤薬局
はるか薬局大久手
みゆきファーマシー 今池店
三聖堂薬局 自由ヶ丘店
名古屋市北区
あじま調剤薬局
あすなろ調剤薬局
アリス調剤薬局
かしの木調剤薬局
きたがわ調剤薬局
こぐま調剤薬局
スカイ調剤薬局 中切店
スマイル調剤薬局
ハロー薬局如意店
ファーマシーイズミ
マルゼン薬局
合資会社ゴトウ薬局
第一中央薬局中部漢方薬局平安薬局
名古屋市西区
あいかわ薬局
ハロー薬局 中小田井店
名古屋市中村区
メディカル調剤薬局中村
薬局きらら
名古屋市中区
ませ調剤薬局金山店
名古屋市昭和区
はるか薬局
昭和薬局
日本調剤 南山薬局
名古屋市熱田区
あおば薬局 西高蔵店
あおば薬局 内田橋店
たいほう薬局
ハロー薬局 熱田店
ませ調剤薬局熱田店
日本調剤 金山薬局
白鳥調剤薬局
名古屋市中川区
たんぽぽ薬局中川東店
大島薬局
日本調剤中川薬局
名古屋市港区
フクシマ薬局
名古屋市南区
アベ 薬局
いその薬局
いとう薬局南店
オリーブ薬局
キョーワ調剤薬局 桜本町店にじいろ調剤薬局
フロンティア薬局明治座
ほんかく薬局
マリン薬局 大磯通店
桐山薬局
相談薬局の大津
名古屋市緑区
うばこやま調剤薬局

資料－ 523 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd523

2014/10/15

15:03:48

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

タキ薬局ミドリ店
名古屋市名東区
げんき堂薬局 香流店
名古屋市天白区
えくぼ薬局
ハロー薬局 うえだ店
豊橋市
あゆみ調剤薬局
ゆたか調剤薬局
神谷調剤薬局
神谷薬局
神谷薬局西幸店
中央調剤薬局
中央薬局
日本調剤 豊橋薬局
鈴木薬局
岡崎市
いくた薬局
お～ろら薬局
こうむら薬局
つばさ調剤薬局
どれみ調剤薬局
岡崎第一薬局大門店
山田薬局
太田薬新堂薬局
日本調剤あけぼの薬局
有限会社 江戸屋薬局
有限会社 大西屋薬局
一宮市
あさひ薬局
いろは薬局
ハロー薬局 尾西店
ハロー薬局木曽川店
ファーコス とみだ薬局
ファーマシーフジシマ
求野薬局
瀬戸市
ウイング薬局
しょうなん調剤薬局 新瀬戸店
ハロー薬局 せと店
ひまわり調剤薬局
ぽぷり薬局せと店
高見日進堂薬局
陶原薬局
日本調剤瀬戸薬局
半田市
プラスアルファ調剤薬局
プラスアルファ薬局
竹内薬局
美濃半薬局
春日井市
ハロー薬局 春日井東野店
ハロー薬局春日井西店
ハロー薬局春日井北店
青空薬局下市場店
調剤薬局ツルハドラッグ勝川店
六神堂薬局
豊川市
イセヤ薬局
サクランボ調剤薬局
スワ薬局三蔵子店
スワ薬局諏訪西店
ユタカ薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

津島市
カシク薬局
のぞみ薬局
株式会社 浅井薬局
浅井薬局 藤里店
浅井薬局申塚店
野田薬局
碧南市
さくら薬局
ハロー薬局 へきなん店
新美薬局
刈谷市
くすりの村薬局
とも調剤薬局
ヨシケン岩月薬局豊田市（有）安藤薬局
あいち調剤薬局 平戸橋駅前店
かも調剤薬局
さくら薬局
ハロー薬局 豊田竜神店
ハロー薬局豊田店
ヘルスバンク ヤナセ東海調剤薬局四郷店
ヘルスファーマシィはる
メグリア調剤薬局 トヨタ記念病院前店
もちの木薬局 豊田藤岡店
ヤナセ東海調剤薬局うねべ店
ヤナセ東海調剤薬局豊栄店
ヤナセ薬局 美山店
安城市
ハロー薬局安城店
西尾市
ジャンプ薬局
ハロー薬局 西尾店
蒲郡市
ハロー薬局 蒲郡店
鈴木薬局
犬山市（株）はぐろ薬局
はぐろ薬局犬山店
はぐろ薬局塔野地店
ハロー薬局犬山店
阪神調剤薬局 犬山店
日本調剤堀端薬局
常滑市
エイト鯉江本町薬局
ふくしま調剤薬局
江南市
こちの薬局
日本調剤 江南薬局
小牧市
ナイス薬局こまき店
ハロー薬局北里店
稲沢市
アイン薬局 稲沢店
こうのみや調剤薬局
サワキ薬局
スズラン薬局
ドラッグストア もりぎん
ピース薬局
ヒラノヤ薬局
小崎 薬局
西光坊薬局

平成25年年報

青空薬局
青空薬局 柿山店
青空薬局 高熊店
青空薬局 才蔵野店
青空薬局一色店
日本調剤稲沢薬局
新城市
いずみ薬局
キャッスル薬局
スギヤマ薬局 新城店
三河大野 もみじ薬局
東海市
いとう薬局東海店
大府市
いしがせ薬局
スマイルハート薬局
知多市
いとう薬局つつじが丘店
つつじ調剤薬局
ほのか薬局
新田薬局
有限会社ニッシン薬局
知立市
ホワイト調剤薬局新地店
ホワイト調剤薬局知立南店
尾張旭市
ファーマシー森林公園
日本調剤 平子薬局
緑ヶ丘薬局
岩倉市
ハニーズ薬局岩倉店
日進市
オリーブ薬局
カメイ薬局
コスモス調剤薬局
五色園薬局
田原市
日本調剤 渥美薬局
愛西市
アサヒ薬局
松井薬局
浅井薬局勝幡店
みよし市
三好調剤薬局はちが池店
あま市
ハロー薬局みわ店
甚目寺調剤薬局
長久手市
キョーワ調剤薬局長久手店
丹羽郡大口町
キョーワ調剤薬局大口
ハート調剤薬局
はぐろ薬局大口店
丹羽郡扶桑町いろは調剤薬局
コーヨー調剤薬局扶桑店
ふそう薬局
和漢堂薬局
海部郡大治町
ハロー薬局 大治店
知多郡南知多町
あすなろ調剤薬局－ 524 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd524

2014/10/15

15:03:48

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

【三重県】
津市
（株）日医工三重 チェリー調剤薬局津駅前店
エンジェルハロー薬局
こころ調剤薬局
コスモス薬局 南が丘店
コスモス薬局大門フェニックス店
スマイル調剤薬局フェニックス店
スマイル調剤薬局三重大学病院前
ドレミ薬局
ハロー薬局 一志店
ハロー薬局久居駅メディカルフロア店
ハロー薬局津北店
ファーコス津にしぐち薬局
ほほえみ柳山薬局
むくもと薬局
一志調剤薬局・中町店
一志調剤薬局久居駅前店
一般社団法人三重県薬剤師会会営久居調剤薬局
観音寺調剤薬局
香南調剤薬局
三重調剤薬局 あこぎ店
三重調剤薬局 河芸店
社団法人 三重県薬剤師会 会営津調剤薬局
太陽薬局
日本調剤 三重大前薬局
明薬局
四日市市（有）近藤団地薬局
あかつき薬局
あゆみ調剤薬局
あゆみ調剤薬局 沖の島店
あゆみ調剤薬局 日永店
いくわ調剤薬局
エンゼル薬局 かすみがうら店
エンゼル薬局 生桑店
エンゼル薬局四日市駅前店
かわら町調剤薬局
きらら調剤薬局
くすの木調剤薬局
コアラ調剤薬局
さかえ調剤薬局
スギヤマ薬局ときわ店
スギヤマ薬局久保田店
スギ薬局富田店
スワ薬局
スワ薬局石塚店
たんぽぽ薬局羽津店
たんぽぽ薬局四日市中央店とみだ薬局
ドリーム薬局
ナロー調剤薬局
ばん薬局
ひなが調剤薬局
まき調剤薬局
みらい調剤薬局
やさと調剤薬局
わかさ薬局
漢方薬局 近藤薬草店
四日市調剤薬局おおやち店
四日市調剤薬局中央店
城井薬局
諏訪調剤薬局

平成25年年報

資料４

善快堂薬局 山城店
善快堂薬局かすみがうら店
長谷川薬局
藤戸薬局
楠薬局
美すゞ薬局
平岡回生堂薬局
平岡回生堂薬局あかつき店
平岡回生堂薬局大矢知店
有限会社 小川薬局
伊勢市
おかげ薬局 伊勢病院前店
みどり調剤薬局岩渕店
みどり調剤薬局宮後店
ライフ薬局 西豊浜店
伊勢度会調剤薬局
日本調剤 御薗薬局
松阪市
うれしの調剤薬局
スマイル調剤薬局下村店
センター薬局 中央病院前店
センター薬局済生会病院前店
センター薬局市民病院前店
はあと薬局
はあと薬局鎌田店
まるみ調剤薬局
五反田薬局
水本薬局
大光薬局
調剤薬局 キタオカ松阪店
有限会社メディファム めぐみ調剤薬局
有限会社ヤスオカ薬局
有限会社司生堂薬局 宮町営業所
桑名市
ありよし調剤薬局
さんあい薬局株式会社 坂の下店
シモザト薬局 桑名店
しょうなん調剤薬局 桑名店
しょうなん調剤薬局 市民病院前店
しょうなん調剤薬局 大央店
ソーラー薬局
ハーブ調剤薬局
ハロー薬局桑名店
ひじり薬局
株式会社小林薬局
株式会社小林薬局京橋支店
株式会社小林薬局三栄町支店
小林薬局 大山田支店
小林薬局桑栄メイト支店
小林薬局星川支店
小林薬局蓮花寺支店
水谷薬局
東方調剤薬局
日本調剤 桑名中央薬局
有限会社 クローバー薬局
有限会社 コンドウ薬局
有限会社 渡辺薬局
陽だまりの丘調剤薬局
鈴鹿市
けやき調剤薬局
サイトウ薬局
スズカ調剤薬局
トミヤ薬局

事業参加薬局一覧

なの花薬局 東庄内店
ハーブ薬局
ホリ薬局
みだ調剤薬局
やなぎ調剤薬局
リフレ薬局
玉村薬局 若松店
西条調剤薬局
明倫堂鈴鹿薬局鈴鹿センター薬局
鈴鹿みなみ薬局
名張市
なかよし調剤薬局 名張駅前店
赤井薬局中央店
徳山薬局
名張保険薬局
矢の五薬局 夏見店
矢の五薬局 希央台店
薬局サンキュードラッグ
尾鷲市
イシブチ薬局
イシブチ薬局古戸センター
イシブチ薬局大滝店
くろだ薬局
さくら調剤薬局
紀北調剤薬局病院前店
亀山市
うぐいす薬局
かめやま調剤薬局
タイセイ調剤薬局
東町薬局
鳥羽市
うえむら薬局
村田薬局 ハロー店
いなべ市
かわはし薬局員弁店
はった薬局志摩市（有）大木薬局 鵜方店
かんひちや薬局 鵜方店
かんひちや薬局 南張店
かんひちや薬局甲賀店とばや薬局
伊勢調剤薬局 磯部店
志摩センター薬局
調剤薬局キタオカ
伊賀市
いなこ保険薬局
おはよう薬局 服部店
ドリーム薬局
なかよし調剤薬局 久米店
上野センター薬局
員弁郡東員町ファミリーサポート薬局
モリワキ薬局
三重郡菰野町
うるだ調剤薬局
かもり調剤薬局
けやき薬局
三重郡朝日町たんぽぽ薬局三重朝日店
三重郡川越町
四日市調剤薬局とみすはら店

資料－ 525 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd525

2014/10/15

15:03:48

資料４

事業参加薬局一覧

善快堂かわごえ薬局
多気郡明和町
つじさい薬局大淀寺前店
度会郡南伊勢町
かんひちや薬局病院前店
宿田曽調剤薬局
北牟婁郡紀北町
イシブチ薬局 引本店
紀北調剤薬局紀伊長島支店
南牟婁郡御浜町
あたわ調剤薬局
紀南調剤薬局
神志山駅前薬局
日本調剤 御浜薬局

資
料

【滋賀県】
大津市
アイリス薬局
オリーブ薬局
サポート薬局
ひまわり薬局 大津長等店
まの薬局
みつはま薬局
れもん薬局
株式会社友愛 マリー調剤薬局
膳所ゆう薬局
大津ますだ薬局
彦根市
アピス薬局 稲枝店
アピス薬局 沼波店
アピス薬局彦根店
明治薬局ビバシティ店
長浜市
いるか薬局 寺田店
キリン堂調剤薬局長浜店
ファーコスいずみ薬局
長浜調剤薬局
近江八幡市
いずみ薬局
いちえ薬局
かも調剤薬局
きよし堂薬局
キリン堂調剤薬局近江八幡西店
ひまわり薬局 近江八幡店
マイン薬局
ヤクゴ薬局 ぶーめらん店
ヤクゴ薬局 北之庄店
八幡ますだ薬局
北里薬局
草津市
アピス薬局草津店
ドリーム薬局南草津店
パスカル薬局
プラス薬局
リブラ薬局 大路店
滋賀県薬剤師会 会営薬局
南草津プラス薬局
守山市
サン調剤薬局
ますだ薬局守山店
ヤクゴ薬局 守山店
栗東市
みのり薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

凡凡薬局 御園店
凡凡薬局東店
甲賀市
ひまわり薬局 東名坂店
ひまわり薬局 本店
ひまわり薬局城南店
ひまわり薬局水口店
日本調剤 水口薬局
野洲市
アピス薬局野洲店
ササ薬局 野洲店
湖南市
さいとう調剤薬局石部店
ササ薬局
高島市
そよ風薬局マキノ店
ひかり薬局
フタバ薬局 新旭店
東近江市
つじく薬局
ヤクゴ薬局 平田店
わかば薬局神崎店
有限会社丸山薬局
蒲生郡日野町
ひまわり薬局 わたむき店
ヤクゴ薬局 日野店
犬上郡豊郷町
ヤクゴ薬局 南豊郷店
ヤクゴ薬局 豊郷フラワー店
ヤクゴ薬局 豊郷店
【京都府】
京都市北区
おおみやゆう薬局
キタオオジゆう薬局
しんまちゆう薬局にしがもゆう薬局
ふれあい薬局・白梅
みやこ薬局 北山店
みやこ薬局紫竹店
加茂川ゆう薬局
原谷ゆう薬局
今宮ゆう薬局
紫野ゆう薬局
大徳寺ゆう薬局
京都市上京区
キリン堂薬局府立医大前店
ほりかわゆう薬局
めぐ薬局
寺の内ゆう薬局
日本調剤 府庁前薬局
日本調剤丸太町薬局
府庁前ゆう薬局
京都市左京区
きたやまゆう薬局
しもがもゆう薬局
まつがさきゆう薬局
らくほくゆう薬局
一乗寺ゆう薬局
宇野薬局
修学院ゆう薬局
日本調剤 京大前薬局
幡枝ゆう薬局

平成25年年報

北白川調剤薬局
薬局ウノいわくら
和進会薬局
蓼倉ゆう薬局
京都市中京区
ダイガク薬局むろまち
チカタ薬局
ろっかくゆう薬局
御前ゆう薬局
京都市東山区
こまち薬局
ひまわりゆう薬局
まつばらゆう薬局
東山三条ゆう薬局
京都市下京区
おひさま薬局
ダイガク薬局
ダイガク薬局 四条
厚生薬局
室町ゆう薬局
京都市南区
あゆみ薬局
のぞみ薬局
みなみ薬局
石原薬局
京都市右京区うずまさゆう薬局
たるみやま薬局株式会社 カトレア薬局
京北ゆう薬局
嵐山ゆう薬局
京都市伏見区
いちご薬局
きさらぎ薬局
すみぞめゆう薬局
すみぞめ駅前ゆう薬局
ふかくさゆう薬局
ユニカムドラッグ醍醐薬局
久我ゆう薬局
調剤薬局オカモト
京都市山科区
おれんじ薬局
みやこ薬局マツヤスーパー店
みやこ薬局山科店
みやこ薬局本店
みやこ薬局薬大前店
日本調剤 山科薬局
京都市西京区
あゆみ調剤薬局
かつらゆう薬局
かつら川島ゆう薬局
スマイル薬局桂店
そうごう薬局 京都松尾店
リジョイス薬局桂店
株式会社ひまわり薬局 千代原店
株式会社ひまわり薬局 洛西店
福知山市
ふくちやまゆう薬局
榎原ゆう薬局
内記ゆう薬局
日本調剤 福知山薬局
牧ゆう薬局－ 526 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd526

2014/10/15

15:03:48

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

舞鶴市
まいづるゆう薬局
三安通り薬局
宇治市
おうばくゆう薬局
おおくぼゆう薬局
リジョイス薬局宇治店
宇治ゆう薬局
中央薬局
南端ゆう薬局
木幡ゆう薬局
六地蔵ゆう薬局
亀岡市
アイン薬局亀岡店
かめおか駅前ゆう薬局
はたご薬局
ファーコスはたご薬局
吉川ゆう薬局
向日市
乙訓調剤薬局おとうみち店
乙訓調剤薬局向日町店
長岡京市
乙訓調剤薬局
開田ゆう薬局
神足ゆう薬局
竹の台調剤薬局
長岡天神ゆう薬局
八幡市
新朝日薬局
京田辺市
カイセイ薬局
たなべゆう薬局
京丹後市
ゴダイ薬局久美浜店
丹後大宮ゆう薬局
日本調剤久美浜薬局
南丹市
そうごう薬局 園部店
日本調剤 船井薬局
八木ゆう薬局
木津川市
山口薬局 木津店
薬局セブンファーマシーくにみ台店
薬局セブンファーマシー木津川台店
薬局セブンファーマシー木津南店
乙訓郡大山崎町
大山崎ゆう薬局
綴喜郡宇治田原町
今川薬局宇治田原町店
相楽郡精華町
うさぎや薬局桜が丘店
キリン堂薬局祝園駅店
船井郡京丹波町
みずほゆう薬局
与謝郡与謝野町
アピス薬局 岩滝店
【大阪府】
大阪市都島区
キリン堂薬局都島医療センター前店
キリン堂薬局都島店
クローバー薬局医療センター前店
クローバー薬局大東町店

平成25年年報

資料４

クローバー薬局都島店
クローバー薬局都島本通店
クローバー薬局内代店
そうごう薬局都島店
吉川薬局
小島太陽堂薬局大阪市福島区
カイセイ吉矢薬局
ファーコスふくしま薬局
大阪市此花区
フラワー薬局 春日出店
大阪市西区
あけぼの薬局
あみだ池漢方薬局
カイセイ薬局
カイセイ薬局
クローバー薬局西本町店
クローバー薬局本町店
松浦薬局
北村神鳴堂薬局
大阪市港区
そうごう薬局 市岡店
なぎさ薬局
築港薬局
大阪市大正区
すみれ薬局
そうごう薬局大正店
平尾カイセイ薬局
大阪市天王寺区
アピス薬局天王寺店
エール薬局
カイセイ薬局
丸昌薬局
山田薬局
大阪市浪速区
アピス薬局難波中店
あべや薬局
阪口薬局
森薬局
大阪市西淀川区
すずらん薬局
そよかぜ薬局
マミー薬局
有限会社大阪ファルマプランあおぞら薬局
大阪市東淀川区
あおぞら薬局淡路店
アップル薬局
オリーブ薬局
クローバー薬局井高野店
クローバー薬局上新庄店
コスモスミルフィー薬局
チェリー薬局
ひまわり薬局
ヤマト薬局 淡路店
上田 薬局
西薬局 淡路店
東淀川薬局
大阪市東成区
くすのき薬局
大阪市生野区
オノダ薬局
サーバ生野巽中薬局
サーバ生野林寺薬局

事業参加薬局一覧

ツル薬局
ファーコスいくの薬局
ふじ薬局
永和薬局
横山薬局
谷川薬局
津田薬局
島岡薬局
北岡 薬局
大阪市旭区
きらら薬局
キリン堂薬局 赤川店
クローバー薬局赤川店
さくらんぼ薬局
そうごう薬局 旭大宮店
マルコ薬局
横田薬局
小出保健堂薬局
大阪市城東区
アピス薬局蒲生店
イムノファーマシーのえ駅前薬局
カイセイ薬局城東店
グリーンファーマシー薬膳薬局
グリーン調剤薬局
さわやか薬局
ダルマ薬局
ひまわり薬局 今福店
モリタ薬局
ヤスダ薬局
よこやま薬局
りんご薬局
わかば薬局
京橋薬局
順心堂城東薬局
清水薬局
西薬局
中央薬局
鈴木薬局
大阪市阿倍野区
あがら薬局
クローバー薬局阿倍野店
ヘルシーデポ薬局ベルタ店
みとう薬局 駅前店
みとう薬局 西田辺店
みとう薬局（昭和町店）
阿倍野カイセイ薬局
上町薬局
全快堂薬局
日本調剤 あべの薬局
大阪市住吉区
あかつき薬局
カメイ調剤薬局 あびこ店
ヘルシー薬局南住吉店
みとう薬局
やすらぎ薬局
乾薬局
西みとう薬局
美戸薬局
命宝堂薬局
有限会社 全快堂薬局
大阪市東住吉区
カイセイ薬局
ひまわり薬局田辺店

資料－ 527 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd527

2014/10/15

15:03:48

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

フラワー薬局
今川 薬局
美章園保健薬局大阪市西成区
ひまわり薬局帝塚山店
大阪市淀川区
アピス薬局 西中島店
クローバー薬局十三店
そうごう薬局 西三国店
タカス薬局
ふれあい薬局
まこと薬局
みどり薬局
もえぎ薬局
十三漢方薬局
日本調剤 新大阪薬局
大阪市住之江区
ハザマ薬局住之江店
浜口西イレブン薬局
大阪市平野区
イヌイ薬局
サンセール薬局
ハザマ薬局瓜破店
ハザマ薬局加美南店
ハザマ薬局喜連店
ハザマ薬局平野センター店
ふくろう薬局
みかさ薬局
青葉堂薬局
平野共栄薬局
大阪市北区
アピス薬局 梅田店
カイセイ薬局
クローバー薬局南森町店
やすらぎ桜橋薬局
駅前第一ビルカイセイ薬局
天満カイセイ薬局
日本調剤 扇町薬局
日本調剤 中津薬局
日本調剤 天神橋薬局
大阪市中央区
おぐら薬局
タキノ薬局
たつみ薬局
ドウニン薬局
ハローファイン薬局
ファースト薬局
ライフ薬局
ワカノウラ薬局
ワカノウラ薬局
ワカノウラ薬局東心斎橋店
塩田薬局
戎橋阪本薬局
心斎橋 一龍堂薬局
竹本薬局
長崎屋薬局
南船場つばさ薬局
南薬剤師会センター薬局
府薬会営中央薬局
堺市堺区
つばさ薬局
ひまわり薬局
ミユキ薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

一条薬局
堺東川口薬局
山田衛生堂薬局
堺市中区
ファーコス さわまち薬局
深井ファミリー薬局
深井駅前イレブン薬局
深井清水イレブン薬局
東深井イレブン薬局
福田薬局
堺市東区
あしたば北野田薬局
パートナー大美野薬局
マルイチ薬局北野田店
堺市西区
カイセイ薬局はまでら薬局
マルイチ薬局
堺市薬剤師会 会営薬局
諏訪ノ森イレブン薬局
木下薬局
堺市南区
サツキ薬局
堺大庭寺イレブン薬局
堺市北区
カイセイ薬局
ささら薬局ぷらすわん
サツキ薬局
そうごう薬局三国ヶ丘店
パートナーもず八幡薬局
パートナー中百舌鳥薬局
川口薬局
長曽根イレブン薬局
豊中薬局
豊中薬局
堺市美原区
ロータス薬局
岸和田市
アクロスプラザ東岸和田イレブン薬局
アピス薬局 岸和田店
キリン堂薬局 岸和田店
ひよ子薬局
山本杏鹿堂薬局
豊中市
あしだ薬局
アピス薬局 緑地公園店
アピス薬局上新田店
カイセイ薬局
カリス薬局
クミ薬局
グリーンメディック薬局
グリーンメディック薬局 緑丘
クローバー薬局柴原店
こころ水谷薬局
サーバ豊中宮山薬局
サーバ豊中少路薬局
そま薬局
タンジョー薬局
ハザマ薬局新千里西町店
ホシ薬局
マキノ薬局
ミカワ薬局
みついち堂薬局

平成25年年報

レイ薬局
回生堂薬局
森川薬局緑地店
水谷薬局
西田薬局
西田薬局 服部店
土肥薬局
冨士薬局
服部メディカルセンター森川薬局
池田市
アカネ薬局
アピス薬局 池田店
クローバー薬局石橋店
コスモ薬局
すまいる薬局
すみれ薬局
タケノ薬局
たつなみ薬局
たんぽぽ薬局池田店
はむろや薬局
ひむか薬局 城南店
マスヤ薬局
もとにし薬局
ヤマグチ薬局
合名会社 石橋薬局
城南イレブン薬局
水月薬局
石橋赤壁薬局
大学薬局
天神赤壁薬局
萩原薬局
平成漢方薬局
豊島赤壁薬局
末吉薬局
吹田市
アイン薬局 吹田店
アイン薬局 南千里店
あおば薬局
キリン堂薬局 江坂西店
グリーンメディック薬局 吹田
クローバー薬局（新芦屋店）
クローバー薬局亥子谷店
クローバー薬局五月が丘店
クローバー薬局高浜店
クローバー薬局昭和町店
クローバー薬局吹田店
クローバー薬局千里丘店
クローバー薬局内本町店
クローバー薬局日の出店
マザー薬局
岡村薬局
新京阪薬局
新千里薬局
須磨伊兵衛薬局
大森薬局
虹薬局 南千里店
府薬会営吹田薬局
泉大津市
おづ薬局
上条薬局
泉大津イレブン薬局
泉大津我孫子イレブン薬局
府中リブス薬局－ 528 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd528

2014/10/15

15:03:48

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

高槻市
アピス薬局 奈佐原店
アピス薬局日赤前店
キリン堂薬局 高槻野田店
なのはな薬局
日本調剤 高槻アイケイ薬局
貝塚市
カイセイ薬局 貝塚店
守口市
アイン薬局 守口店
アピス薬局 土居店
いわさ薬局
カイセイ薬局 守口店
キリン堂薬局守口店
キンダ薬局
ファミリー薬局
ローズタウン調剤薬局
三晃薬局
枚方市
アピス薬局枚方店
ウシオ薬局
キリン堂薬局 東香里店
くずはローズタウン薬局
ドレミ薬局
ヒムロ薬局
マルゼンくずは薬局
やまもと薬局
ローズタウン調剤薬局
河村薬局
牧野あおば薬局
枚方のぞみ薬局有限会社 出口薬局
茨木市
アピス薬局 茨木店
アピス薬局 高田店
アピス薬局 南茨木店
アピス薬局花園店
アピス薬局春日店
アピス薬局西駅店
アピス薬局中穂積店
クローバー薬局茨木店
シティー薬局
どんぐり薬局 茨木店
わかほ薬局
茨木さくら薬局
平安堂薬局
八尾市
いぬい薬局
オチ薬局
カイセイ薬局
サン薬局
そうごう薬局 八尾店
プラザ薬局本店
みどり薬局
ヤマムラ薬局
ユゲ薬局
ライフ八尾南薬局
安心堂薬局
小林薬局
泉佐野市
アイアイ薬局
つばさ薬局
ドーミョ薬局

平成25年年報

資料４

ヒカリ薬局
メルヘン薬局
りんくうタウン薬局
レザン薬局
泉佐野大宮イレブン薬局
南薬局
富田林市
アベニュー薬局
コンフォート薬局とおやま薬局 サンプラザ店
ミナミ薬局
向陽台薬局
小金台イレブン薬局
中嶋薬局
富田林若松イレブン薬局
寝屋川市
アピス薬局寝屋川店
キリン堂 薬局 東寝屋川店
そうごう薬局 寝屋川店
そうごう薬局 寝屋南店
日本調剤 寝屋川西薬局
日本調剤 寝屋川東薬局
河内長野市
つぼみ薬局
千代田イレブン薬局
府薬会営南河内薬局
松原市
イソノ薬局
いちご薬局
いるか薬局
きらら薬局
セントラル薬局パートナーぬのせ薬局
わかば薬局
井内薬局
松原阿保イレブン薬局
太田薬局
天美薬局
日の丸薬局
品川薬局
大東市
アイム イケダ薬局
ファイン薬局住道店
和泉市
コシモ薬局本店
コスモファーマ薬局和泉中央店
タイコー堂薬局 和泉店
光明池駅前イレブン薬局
鶴山台イレブン薬局
箕面市
コウセイ堂薬局
サーバ箕面今宮薬局
なつめ薬局
よつば薬局
今川薬局 箕面店
箕面市薬剤師会薬局
柏原市
ハザマ薬局法善寺店
三晃薬局
羽曳野市
カイセイ薬局
門真市
おくむら薬局

事業参加薬局一覧

キリン堂薬局大日ベアーズ店
たなべ薬局
やまなか薬局朝日町店
摂津市
クローバー薬局（香露園店）
高石市
あかね薬局
ミズノ薬局
株式会社 アイセイ薬局 高石店
東大阪市
あき薬局
オガワ薬局
カイセイ薬局
カイセイ薬局
くさか薬局
クローバー薬局（小阪店）
スマイル小阪薬局
センリ薬局
ハートさくら薬局
ヨネダ薬局
リープ薬局
リープ薬局 布施店
リープ薬局小阪駅前店
わかば薬局
河内あさひ薬局
山下グリーン薬局
若江スマット薬局
日本調剤東大阪薬局
福田漢方薬局薬ヒグチ薬局
泉南市
タイコー堂薬局
交野市
サンプラザ調剤薬局交野店
大阪狭山市
キタバ薬局
阪南市
カイセイ 薬局
くるみ薬局
タイコー堂薬局
豊能郡豊能町としみつ薬局
ハーブ薬局
ファーマシーオカムラ薬局 新光風台店
ファーマシーオカムラ薬局 東ときわ台店
豊能郡能勢町
のせ薬局
泉南郡熊取町
あしはら薬局
くまとり駅前薬局
ドーミョ薬局
ユバ薬局
熊取イレブン薬局
南河内郡太子町
春日薬局

資
料

【兵庫県】
神戸市東灘区
かもめ薬局甲南店
ペガサス東灘薬局
株式会社川北薬局
調剤薬局マリーン本山店
日本調剤六甲アイランド薬局－ 529 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd529

2014/10/15

15:03:48

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

宝鑑堂薬局
命門堂調剤薬局有限会社 住吉赤壁薬局
神戸市灘区
シンワ薬局（中央筋店）
メディオ薬局
楠丘薬局
薬局エビラファーマシー
神戸市兵庫区
イトエー薬局 兵庫店
おのころ薬局 大井通店
マリン薬局
三井薬局
神戸いちご薬局
日本調剤神戸大井町薬局
兵庫駅前フレンド薬局
薬局ジャパンファーマシー
神戸市長田区アイ薬局
かりん薬局
タカハシ薬局
梅ヶ香薬局
神戸市須磨区
あじさい薬局
カイセイ薬局
月見山調剤薬局
清風薬局
神戸市垂水区
フタツカ薬局 西舞子
神戸市北区
キリン堂調剤薬局ステップガーデン店
ほりうち薬局
五葉薬局
新世薬局 西鈴蘭台店
泉台ほりうち薬局
薬局エビラファーマシー
神戸市中央区
ＨＡＴ神戸薬局
エビラ薬局
くすのき薬局
だるま堂薬局
ファーコス かみつつい薬局
ぽぷら薬局
リジョイス薬局神戸東店
鯉川中央薬局
西村蘭更堂薬局
日本調剤ポートアイランド薬局
日本調剤新神戸薬局
神戸市西区
そうごう薬局 伊川谷店
なでしこ薬局
株式会社西神薬局
桜が丘薬局
池上薬局
日本調剤西神中央薬局
姫路市
あかり薬局
キクヤ調剤薬局
キノシタヤ薬局林田店
コスモス調剤薬局
ゴダイ調剤薬局 増位店
ゴダイ調剤薬局 日赤前店
ゴダイ調剤薬局駅南店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ゴダイ調剤薬局玉手店
ゴダイ調剤薬局日赤前２号店
ゴダイ調剤薬局白国店
ゴダイ薬局 田寺東店
ゴダイ薬局 南駅前店
ゴダイ薬局お溝筋店
ゴダイ薬局モルティひめじ店
シオン薬局
ジオ薬局 車崎店
ジオ薬局 田寺店
ジオ薬局 姫路西店
シスター薬局
すえひろ薬局
セラ薬局 ドリーム店
そよ風調剤薬局
たんぽぽ調剤薬局 香寺店
にぶの薬局
はーと薬局
ハリマ調剤薬局
ヒカリ調剤薬局
ひまわり薬局
ぼうしや調剤薬局
御着店
ぼうしや調剤薬局 英賀保店
ぼうしや調剤薬局 香呂店
ぼうしや調剤薬局 今宿店
ぼうしや調剤薬局 船場店
ぼうしや調剤薬局 南店
ぼうしや調剤薬局 本町店
ぼうしや調剤薬局しののめ店
ぼうしや調剤薬局しらさぎ店
ぼうしや調剤薬局フェスタ店
ぼうしや調剤薬局花北店
ぼうしや調剤薬局勝原店
ぼうしや調剤薬局城南店
ぼうしや調剤薬局大津店
ぼうしや調剤薬局中島店
ぼうしや調剤薬局東駅前店
ぼうしや調剤薬局八代店
ぼうしや薬局
ホシ薬局
もとみ薬局
ヤギ調剤薬局かいち店
ゆめ調剤薬局
わかば薬局
五大薬局
五大薬局 青山店
五大薬局花田店
今宿みうら薬局
大洋調剤薬局広畑店
中尾調剤薬局 大津店
白浜すえひろ薬局
薬局コットンファーマシー
有限会社 大澤薬局本町店
尼崎市
アイン薬局尼崎店
アイン薬局武庫之荘店
いちご薬局
いちご薬局北店
カイセイ薬局
カイセイ薬局
かりん薬局
キョウエイ調剤薬局
すこやか薬局 塚口店

平成25年年報

すみれ薬局
タツミ薬局
つくし薬局
フォレスト薬局武庫川店
吉田調剤薬局
吉田薬局 立花店
日本調剤 尼崎薬局
日本調剤塚口薬局
宝薬堂薬局
明石市
あじさい薬局
さくら堂薬局
さくら堂薬局 西店
サンエイ薬局朝霧南店のじぎく薬局
フラワー薬局
やぎ薬局
西二見薬局
有限会社共進薬局西明石店
西宮市
アイン薬局 西宮店
アイ調剤薬局
アソシエ薬局
クローバー薬局
なつぎ薬局 北名次店
ニシヤク調剤薬局
のぞみ薬局
ハリマ調剤薬局 ひまわり薬局
山口あさひ薬局
神農堂薬局
相生薬局甲陽園駅前店
薬局アクアファーマシー
洲本市
新世薬局 宇原店
新世薬局 洲本本町店
新世薬局下加茂店
薬局ティエス大野ファーマシー
薬局ハートランド洲本店
芦屋市
ほっと薬局 芦屋店
ライフガーデン潮芦屋イレブン薬局
新世薬局 芦屋東山店
南芦屋浜フレンド薬局
日本調剤 芦屋薬局
有限会社 アダチ薬局 本店
伊丹市
エヌズ薬局
エヌズ薬局 伊丹野間店
キリン堂薬局 伊丹鴻池店
越智 薬局
高麗堂薬局
西野ハート薬局
相生市
薬局サットドラッグ
豊岡市
キロロ調剤薬局
ゴダイ調剤薬局 豊岡千代田店
ゴダイ薬局 日高店
ゴダイ薬局江本店
すずらんもりもと薬局
すずらん薬局
日本調剤日高薬局－ 530 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd

530

2014/10/15

15:03:48

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

加古川市
あおぞら薬局
あおぞら薬局北在家店
アスター薬局
こすもす薬局
ゴダイ薬局加古川駅前店
ハリマ調剤薬局
ハリマ調剤薬局東加古川店
ホシ薬局
メイキ薬局 水足メイキ薬局 中野
メイキ薬局 長砂新世薬局 平津店
中川調剤薬局 一色店
中川調剤薬局 別府店
中川調剤薬局ハイタウン店
中川調剤薬局尾上店
中川調剤薬局平岡店
中川調剤薬局平野店
薬局ジャパンファーマシー加古川店
赤穂市
ゴダイ薬局赤穂駅前店
ゴダイ薬局赤穂店
ドラッグマート薬局
日本調剤赤穂薬局
西脇市
きし薬局
クオール薬局黒田庄店
ヒロタ薬局
宝塚市
キリン堂薬局逆瀬川店
そうごう薬局 宝塚売布店
のぞみ薬局
ノニヤ薬局ソリオ店
小林薬局
薬局エビラファーマシー
三木市
いちご薬局
シルク薬局
すえひろ薬局
ポニー薬局
三木調剤薬局
高砂市
けんこう薬局
ゴダイ薬局大塩店
さーくる薬局
サン薬局
そうごう薬局 高砂店にじいろ薬局
ユーアイ調剤薬局荒井店
新世薬局 荒井店
川西市
さくら薬局
センター薬局
つるや薬局
ヒグチ薬局
ファーマシーつるや薬局
ミヤケ薬局
楠公堂薬局
小野市
松原薬局
三田市
キリン堂薬局すずかけ台店

平成25年年報

資料４

そうごう薬局 三田店
北村薬局
加西市
あさひ薬局 剣坂店
繁田薬局 中野店
篠山市
ゴダイ薬局 篠山店
養父市
カワセ薬局
なでしこ薬局八鹿店
丹波市
ゴダイ薬局氷上店
ファイン調剤薬局
有限会社まるいし薬局
南あわじ市
みなと調剤薬局
新世薬局 福良店
薬局ハートランド青木店
薬局ヘルシーピットＢＲＡＶＥＳ
朝来市
オリーブ調剤薬局
ふれあい薬局
大蔵調剤薬局
淡路市
いくし薬局
育波薬局
新世調剤薬局一宮店
新世薬局 岩屋店
新世薬局 新島店
新世薬局 大町店
新世薬局 田井店
新世薬局志筑連上店
淡路調剤薬局 東浦店
薬局ハートランドグランデ津名店
宍粟市
ぼうしや調剤薬局 山崎店
ぼうしや調剤薬局 鹿沢店
小倉薬局
加東市
あんず薬局
たつの市
キノシタヤ薬局 新宮店
キノシタヤ薬局 本町店
キノシタヤ薬局赤とんぼ店
五大薬局揖保川店
神岡調剤薬局
多可郡多可町
石塚薬局
加古郡稲美町あゆみ薬局
いぶき薬局
中川調剤薬局稲美中一色店
加古郡播磨町
スマイル薬局
播磨町薬局
神崎郡市川町
たんぽぽ調剤薬局
たんぽぽ調剤薬局 瀬加店
神崎郡福崎町
こころ薬局
たんぽぽ調剤薬局 福崎店
吉田薬局

事業参加薬局一覧

神崎郡神河町
たんぽぽ調剤薬局寺前店
揖保郡太子町
ゴダイ調剤薬局 太子鵤店
北川薬局
赤穂郡上郡町
みかど薬局上郡店
佐用郡佐用町
ゴダイ調剤薬局三河店
美方郡香美町日本調剤 香住薬局
美方郡新温泉町
アイ・プラス薬局 浜坂店
【奈良県】
奈良市
アイリス薬局
オクムラ薬局
オクムラ薬局 学園前店
カイセイ薬局
キリン堂薬局 北あやめ池店
さくら通り薬局
しあわせ薬局済美店
ショーワ薬局ＪＲ奈良駅前店
ショーワ薬局あやめ池駅前店
ショーワ薬局あやめ池東店
ショーワ薬局宝来店
なのはな薬局
今小路薬局
社団法人奈良市薬剤師会 会営病院前薬局
春日薬局
奈良会営薬局
薬局セブンファーマシー 朱雀店
薬局セブンファーマシー右京店
薬局セブンファーマシー学園前店
薬局セブンファーマシー中町店
薬局セブンファーマシー本店
有限会社ケンエ薬局
大和高田市
アカイ薬局
大和郡山市
アイ薬局 大和郡山店
あすか薬局
いかるが中央薬局
キタムラ薬局
さくら薬局大和郡山店
しあわせ薬局 小泉店
しあわせ薬局片桐店
ショーワ薬局 小泉駅前店
スマイル薬局天井店
タマキ薬局
ハル薬局
ヘルシーストック薬局
まどか薬局
岡 薬局
株式会社 村尾全快堂薬局
郡山ジョイフル薬局 矢田山店
郡山ジョイフル薬局本店
三の丸薬局
小泉薬局
森薬局
中川 薬局
福井 薬局

資
料

－ 531 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd531

2014/10/15

15:03:48

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

木村薬局
薬局メールボックス薬局メールボックス柳町店
天理市
カイセイ薬局
橿原市
きらら薬局
きらら薬局 橿原南店
くるみ薬局
さかえ薬局
すみれ薬局
そうごう薬局 かしはら店
ヨシダ薬局
日本調剤 橿原薬局
堀本薬局北店
桜井市
サン薬局 桜井店
笠原薬局
桜井さくら薬局
木下薬局
五條市
キリン堂薬局 五條店
生駒市
白庭台薬局
香芝市
アイ薬局 五位堂店
キタ薬局
ここみ薬局
生駒郡斑鳩町
アート薬局
コスモス薬局
薬局いかるが調剤
磯城郡田原本町
メジロ薬局 宮古店
【和歌山県】
和歌山市（有）松本薬局
エグチ薬局
エグチ薬局 秋月店
エグチ薬局 内原店
エグチ薬局 堀止店
カイセイ薬局
サカエ薬局
そうごう薬局 古屋店
そうごう薬局 友田店
そうごう薬局 和歌浦西店
なかい薬局
ファーコスたくみ薬局
みやび調剤薬局
宮前薬局
中央薬局
日本調剤 和歌山西薬局
福町調剤薬局和歌山県薬剤師会おくすりセンター薬局
海南市
あおぞら薬局
つくし薬局
保険調剤薬局朝日海南店
御坊市
オレンジ薬局
わかば薬局
古久保薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

田辺市
ウエムラ薬局
ヒロセ調剤薬局
新宮市
薬局ファーマシーのぐち
紀の川市
エール薬局
そうごう薬局 紀の川店
向日葵薬局
日高郡みなべ町
はあと薬局
西牟婁郡白浜町
アイン薬局南紀白浜店
【鳥取県】
鳥取市
かわばた薬局
なのはな薬局
ひまわり薬局
徳吉薬局
徳吉薬局松並店
日本調剤 的場薬局
有限会社大村薬局城北店
米子市
ウェルネス薬局角盤店
ウェルネス薬局東福原店
ケイ・アイ堂薬局
皆生堂薬局
財団法人恵仁会薬局
有限会社 あすなろ調剤薬局
有限会社アオト薬局
倉吉市
みつわ調剤薬局株式会社大陽堂薬局
小林薬局
小林薬局マロニエ店
小林薬局ロータリー店
小林薬局東町店
日本調剤 西町薬局
境港市
ウェルネス薬局境港店
八頭郡八頭町
きしだ薬局
東伯郡琴浦町
家森薬局
西伯郡大山町
いな薬局
西伯郡伯耆町鬼守調剤薬局【島根県】
松江市
アイアイ薬局
あさひ薬局
あすか薬局
ジオ薬局 春日店
ジオ薬局南田町店
すみれ調剤薬局 八雲店
セラ薬局 ポエム店
そうごう薬局 北堀店
ハーブ薬局本庄店
りんご薬局
調剤薬局ナガトミ

平成25年年報

日本調剤松江薬局
乃木調剤薬局
乃木調剤薬局 田和山店
木村薬局宍道東店
浜田市（有）かなぎ薬局
ウエーブいわみ薬局
ウエーブたまち薬局
ウエーブ中央薬局
かさがら調剤薬局
くすりのファミリア 殿町薬局
くすりのファミリア浜田駅薬局
くまさん薬局
さんさん薬局
シーズ薬局
遠藤薬局
三隅さんさん薬局
三隅薬局
出雲市
Ｄ・Ｃ・Ｂ薬局 医大前店
サンアイリス薬局 平田店
しまね薬局医大前店
まきの薬局
みどり薬局
みどり薬局塩冶店
やまだ薬局
西平田あおぞら薬局
調剤薬局くすりのファミリア
日本調剤 出雲薬局
日本調剤 平田薬局
益田市（有）松本薬局
グリーン調剤薬局 常盤店
高津オオバ薬局
調剤薬局オオバ
野村大盛堂薬局
安来市
そうごう薬局 安来店
江津市
ウエーブ江津調剤
くすりのファミリア江津薬局
日本調剤江津薬局
雲南市
エイト薬局
おおぎ調剤薬局
さくら薬局
三刀屋中央薬局
大東駅前薬局
仁多郡奥出雲町
小林薬局本店邑智郡邑南町
くすりのファミリアみずほ薬局
隠岐郡隠岐の島町
ウェルネス薬局 隠岐の島店
【岡山県】
岡山市北区
（社）岡山県薬剤師会会営薬局（有）成広薬局 はら店
いずみ薬局
いちのみや薬局
エムエム薬局 今店
エムエム薬局 大元店－ 532 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd532

2014/10/15

15:03:48

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

おかやま薬局
おかやま薬局 岡北店
おかやま薬局 大安寺店
おかやま薬局津高店
おかやま薬局福渡店
きたぞの薬局 岡大病院前店
きびじ薬局
こやま薬局・青江店
こやま薬局・大供店
サンライズ薬局
ジオ薬局 富原店
ジオ薬局栢谷店
ジオ薬局桃の里店
ふたば薬局
マスカット薬局 一宮店
マスカット薬局青江店
マスカット薬局庭瀬店
マスカット薬局東古松店
マスカット薬局本店
ワタキュー薬局 こころの店
加宝堂薬局
柿の木薬局
高木薬局 一宮店
高木薬局高松店
成広薬局 金川店
晴れのくに薬局
大元上町店
赤松薬局中仙道店
田辺の薬局
渡辺薬局
日本調剤 御津薬局
日本調剤 天瀬薬局
日本調剤岡大前薬局
畑薬局 平野店
畑薬局庭瀬店有限会社 ケイ・アイ堂薬局
岡山市中区
おかやま薬局 高島店
こやま薬局・江崎店
さくらんぼ薬局 倉田店
マスカット薬局湊店
モシモシ薬局 本店
有限会社 赤松薬局
有限会社 赤松薬局清水店
岡山市東区
あかり薬局平島西店
あかり薬局本店
おかやま薬局 西大寺店
けしごやま薬局
こやま薬局・松新町店
ひかり薬局 駅前店
ひかり薬局アイ店
ひかり薬局新地店
ひかり薬局本店
有限会社 成広薬局 西大寺支店
岡山市南区
こやま薬局・西市店
こやま薬局・泉田店
こやま薬局・並木町店
こやま薬局・豊成店
ダテ薬局藤田店
ダテ薬局彦崎店
はな薬局
はな薬局東畦店

平成25年年報

資料４

はな薬局妹尾店
大前薬局
倉敷市
アイ薬局茶屋町店
おかやま薬局 児島店
クレア薬局
そうごう薬局 笹沖店
そうごう薬局 児島店
そうごう薬局 新倉敷店
そうごう薬局 東塚店
そうごう薬局水島中央店
そうごう薬局南春日店
マスカット薬局倉敷店
金光薬局 大高店
庄薬局
津山市
そうごう薬局 勝北店
マスカット薬局 日本原店
大手町薬局メディカルアルファ
美作薬局 城西店
服部薬局 西店
玉野市
コスモス薬局
ダテ薬局 東高崎店
ダテ薬局メルカ店
ダテ薬局宇野店
笠岡市
ウエル薬局
日本調剤 井笠薬局
井原市
すぎはら薬局井原駅前店
総社市
おかやま薬局 総社店
つばさ薬局
ホリエ薬局
マスカット薬局 総社店
高梁市
セラ薬局レインボー店
マスカット薬局高梁店
新見市
そうごう薬局 新見店
備前市
マスカット薬局 備前店
片上薬局
瀬戸内市
こやま薬局・長船店
赤磐市
おかやま薬局 山陽店
おかやま薬局 赤坂店
ゴダイ薬局桜が丘店
みらい薬局山陽桜が丘西店
大手町薬局 メディカルスワミ
真庭市
ほくぼう薬局
美作市
そうごう薬局 湯郷店
マスカット薬局 湯郷店
和気郡和気町ゴダイ薬局 和気店
都窪郡早島町
ワタキュー薬局はやしま店
勝田郡奈義町
マスカット薬局 奈義店

事業参加薬局一覧

【広島県】
広島市中区
コスモス八丁堀薬局
コスモス薬局
コスモス薬局 紙屋町西店
コスモス薬局グランドタワー店
コスモス薬局たかの橋店
コスモス薬局京口門店
コスモス薬局胡町店
コスモス薬局紙屋町店
コスモス薬局紙屋町東店
コスモス薬局小網町店
コスモス薬局大手町店
コスモス薬局大手町南店
コスモス薬局白島店
コスモス薬局本通店
すずらん薬局大手町店
すずらん薬局八丁堀店
そうごう薬局フジグラン広島店
ふよう薬局
マザー薬局幟町店
広島市東区
コスモス薬局温品店
そうごう薬局 尾長東店
ノムラ薬局牛田旭店
パンダ薬局
牛田中薬局
東蟹屋調剤薬局
広島市南区
あおぞら薬局向洋店
ひまわり薬局
ポピー薬局
日本調剤 広大出汐薬局
日本調剤みどり町薬局
広島市西区
コスモス薬局 己斐店
そうごう薬局 草津店
なごみ薬局
ハーブ薬局
広島市安佐南区
ぎおん中央薬局
コスモス薬局 相田店
コスモス薬局大町店
コスモス薬局緑井店
そうごう薬局 安川通り店
タウン薬局 安東店
ナカス薬局
パール薬局緑井店
みやなが薬局
もみじ薬局沼田店
相田薬局
広島市安佐北区
コスモス薬局勝木台店
日本調剤 安佐北薬局
広島市安芸区
すみれ薬局
レデイ薬局矢野駅前店
広島市佐伯区
アキ薬局
アポロ薬局
オレンジ薬局
サンケイ薬局－八幡店

資料－ 533 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd533

2014/10/15

15:03:48

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

そうごう薬局 五日市中央店
そうごう薬局倉重店
タルタニ薬局五日市店
フラワー薬局 城山店
ブルー薬局
もみじ薬局 藤の木店
豊見薬局
呉市
オーツカ薬局２
オレンジ薬局
コスモス薬局
コスモス薬局 呉中通店
さいとう薬局
そうごう薬局川尻店
のぞみ薬局
ホワイト薬局
労災前のぞみ薬局
竹原市
岡本薬局ファーマシー
三原市
三原薬剤師会 センター薬局
日本調剤 糸崎薬局
尾道市
あい薬局田辺健康館
コスモス薬局尾道店
せとうち薬局
因島市薬剤師センター薬局
因島調剤薬局
福山市
アイン薬局 福山三吉店
くすりの国立前薬局
コスモス薬局引野店
コスモス薬局引野北店
こはる薬局
サン・メディカル薬局道三店
ジオ薬局 御領店
ジオ薬局神辺店
しばた薬局
しんめい堂薬局
すがはら薬局
センター薬局
そうごう薬局 御門店
そうごう薬局 蔵王店
そうごう薬局 福山店にこぴん薬局瀬戸町店
ファーマシィ 入船調剤薬局
ファーマシィあけぼの薬局
ファーマシィさんて薬局
ファーマシィそよかぜ薬局
ファーマシィだいもん薬局
ファーマシィ伊勢丘薬局
ファーマシィ国立前調剤薬局
ファーマシィ新涯薬局
ファーマシィ野上調剤薬局
ポピー薬局
寿光薬局
青葉台薬局
大門のぞみ薬局
日本調剤 赤坂薬局
有限会社 清水薬局
府中市
ジオ薬局府中店
中央薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

日本調剤 上下薬局
庄原市
東城もみじ薬局
大竹市
ふれあい薬局
東広島市
あかね薬局
アプコ調剤薬局白市
かがみやま薬局
かなえ薬局
セリア薬局
そうごう薬局 西条店
そうごう薬局 八本松店
永井薬局
賀茂セルム薬局
薬膳薬局 東広島西条店
廿日市市
すずらん薬局阿品台店
フレンド薬局
山陽薬局
純薬（株）第一薬局廿日市
森川薬局対厳山店
陽光台薬局
安芸郡府中町
コスモス薬局 府中本町店
コスモス薬局府中店
そうごう薬局向洋駅前店
安芸郡海田町
コスモス薬局海田東店
安芸郡熊野町
さふらん薬局
安芸郡坂町有）有豊薬局
山県郡安芸太田町
日本調剤 殿賀薬局
山県郡北広島町
げいほく薬局【山口県】
下関市
あおぞら薬局
アオバ薬局
アカダ薬局安岡店
アカダ薬局羽山店
アカダ薬局新町店
アカダ薬局長府店
あずさ薬局
あすなろ薬局
アップル薬局
いちのみや薬局勝山店
うしろだ薬局
エーデル薬局
エーデル薬局 豊田店
かじくり薬局
かずき薬局
きさらぎ薬局
きふね薬局
くるみ薬局
くるみ薬局田倉店
こくりつ薬局
さらさ薬局
サンキュードラッグ上田中町薬局
サンキュードラッグ長府薬局

平成25年年報

サンキュードラッグ彦島中央薬局
サンキュー薬局 綾羅木本町店
しらゆり薬局
しろくま薬局
すずらん薬局
すみれ薬局
すみれ薬局 垢田店
そうごう薬局 長府店
そうごう薬局下関店
だんしん薬局
ドリーム薬局
のぞみ薬局 金比羅店
ハマダ薬局
はまゆう薬局
はるみ薬局
パワフル薬局
パワフル薬局 横野店
パワフル薬局 小月店
ひとみ薬局
ひまわり薬局生野店
フラワー薬局 菊川店
ベル薬局南部店
みさき薬局
みずき薬局
ミドリ薬局
ラララ薬局
れんげ薬局
ワイズ薬局
安岡駅前薬局
伊藤重光堂薬局
下関薬剤師会薬局
関門薬局
亀屋製薬合資会社 亀屋薬局
亀屋製薬合資会社亀屋薬局細江店
菊川薬局
共立薬局
健和薬局
健和薬局 江の浦店
菜の花薬局
菜の花薬局やまのた
篠原薬局
篠原薬局 黒井店
珠の浦薬局
秋本カラトピア薬局
秋本江の浦薬局
秋本調剤薬局 唐戸店
秋本調剤薬局綾羅木店
秋本東駅薬局
秋本薬局シーモール下関店
秋本薬局細江店
松小田薬局
新くわのやま薬局王司店
新下薬局 幸町店
杉浦薬局
杉山薬局
生野薬局
西日本ファーマシー
川棚薬局
川中薬局
大学堂薬局 梶栗店
竹崎薬局
竹田薬局
田中町薬局

－ 534 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd534

2014/10/15

15:03:49

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

湯玉駅薬局
日本調剤 豊浦薬局
彦島薬局
本村中央薬局
明日香薬局
木屋川薬局
有限会社 みなと薬局
有限会社 吉村薬局
有限会社いちのみや薬局
有限会社コトブキ薬局
有限会社のぞみ薬局
有限会社のぞみ薬局幸町店
有限会社のぞみ薬局田中町店
有限会社ベル薬局東駅店
有限会社江の浦薬局
有限会社江の浦薬局東駅支店
有限会社稗田薬局
有佐薬局
竜枝商事株式会社 竜枝薬局宇部市（有）寿薬局（有）福田保生堂薬局
アイリス薬局
あい薬局
あおば薬局
あすなろ薬局
アロマ薬局 黒石店
あんず薬局
エビス薬局
おばやま薬局
オリーブ薬局
かめうら薬局
きわ薬局
くすのき薬局
グローバル薬局
こころ薬局
コスモス薬局
さくら薬局
すみれ薬局 北琴芝店
そうごう薬局 宇部新川店
そうごう薬局 宇部店
ときわ公園前薬局
なのはな薬局
なべくら薬局
はら薬局寿町店
ひのき薬局
ひばり薬局
ひまわり薬局
ひらき薬局
ひらばら薬局
ひろ薬局
フォルテ薬局
フジモト薬局 西岐波店
フジモト薬局中野店
まつばら薬局
みさき薬局
みらい薬局
伊藤薬局
磯部薬局支店
磯部薬局新川店
宇部休日夜間薬局
宇部共同薬局
回生堂薬局

平成25年年報

資料４

株式会社 壱番薬局
宮野薬局
佐村松山町薬局財団法人朋和会薬局
若松薬局
小羽山薬局
小松原薬局
上宇部あおば薬局
上宇部薬局
西岐波薬局
西本薬局
中板薬局
藤山薬局
平成薬局
有限会社 ドレミ薬局
有限会社 佐村薬局
緑橋薬局
山口市
あいお薬局
アイテル薬局 嘉川店
イケダ薬局
いちのみや大内薬局
オオタ薬局
おごおり薬局
オリーブ薬局
ききょう薬局
クローバー薬局
コスモ薬局
さくら薬局
サンセル薬局
サンセル薬局 大内店
シゲタ薬局
じふく薬局
ソレイユ薬局
トマト薬局
ハーブ薬局
ひなた薬局
ひまわり薬局
ファイン薬局
ホワイト薬局
みき薬局山口店
みほり薬局
メディカルパーク薬局
メロディ薬局
やまて薬局
ヤマネ薬局
よしき薬局
わかば薬局
阿知須薬局
吉村薬局
宮野薬局
光ヶ丘薬局
菜のはな薬局
三の宮薬局
三好薬局
山一薬局立小路店
山口介護保険薬局
山口市薬剤師会薬局
昇陽堂薬局
新町薬局
仁成堂薬局
石川薬局
中央薬局

事業参加薬局一覧

中領薬局
長谷薬局
不動薬局御堀店
蕗のとう薬局
有限会社 くすりのあまくさ薬局 葵店
有限会社 光栄薬局
有限会社 三好・不動薬局
有限会社三愛薬局
萩市
あおぞら薬局
あおば薬局
さくらぎ薬局
さくら薬局
ささむら薬局
そうごう薬局萩店
そよかぜ薬局
だいだい薬局
ナカモト薬局
はしもとばし薬局
指月薬局
若松薬局
若松薬局吉田町店
青海薬局
長全堂薬局
椿 薬局
土原薬局
東郷薬局 東田町店
萩中央薬局
柏木薬局
薬局エンゼル
有限会社オリーブ薬局
有限会社わかば調剤薬局
防府市
あい薬局
いくも薬局戎町店
いくも薬局大道店
いくも薬局八王子店
いちのみや薬局伊佐江店
いちのみや薬局植松店
いちのみや薬局防府店
えびす薬局
えびす薬局新田店
オーエス中関薬局
カワムラ薬局
シブヤ薬局 下右田店
シブヤ薬局 戎町店
シブヤ薬局 八王子店
そうごう薬局 三田尻店
フェアリー薬局
ふくだ薬局
ふたば薬局
フタミ薬局
フタミ薬局駅南店
ヘイワ薬局佐波店
ヘイワ薬局新田店
ヘイワ薬局仁井令店
まりふ薬局
ムーン薬局高井店
メディカルドラッグピスティー店
めばえ薬局
めばえ薬局田島店
ヨシワラ薬局
家本薬局

資料－ 535 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd535

2014/10/15

15:03:49

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

会営国分寺薬局
宮田薬局
佐波薬局
済生堂中央薬局
三栄堂薬局
山内漢方薬局
車塚薬局
寿町薬局
新くわのやま薬局
石が口薬局
多々良薬局
大崎薬局
中関薬局
椎木薬局
天神薬局
防府栄町薬局
有限会社 松崎町薬局
有限会社ヘイワ薬局
藏田 薬局
下松市
あおい薬局
いとう薬局
くるみ薬局
クローバー薬局
しおかわ薬局
そうごう薬局 下松中央店
そうごう薬局 下松店
ひまわり薬局下松店
ファーマシーイシマル東陽店
下松共同薬局
下松中央調剤薬局
健栄薬局
昭和通薬局
星薬局
石丸薬局 末武店
末武薬局
有限会社下松西柳薬局
岩国市（有）つばさ薬局
あたご薬局
いちご薬局
いちご薬局 室の木店
いちご薬局青葉店
うしのや調剤薬局
オダ薬局
おひさま薬局
こぶし薬局
シロモト薬局
そうごう薬局中津町店
たかもり薬局
つしみ薬局
はなみずき薬局
ひかる薬局周東店
みわ薬局
やまて薬局
横町薬局
岩国薬剤師会会営薬局
錦帯橋薬局
今津調剤薬局
菜のはな薬局
車町薬局
成和薬局 尾津支店
成和薬局高水前店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

多田薬局
南岩国薬局
平田壱丁目薬局有限会社 渡辺薬局
有限会社 美川薬局
有限会社 薬心堂 さくら薬局
有限会社 薬心堂 新町薬局
有限会社 薬心堂 多田薬局
有限会社 薬心堂 中央薬局
有限会社玖珂薬局
有限会社薬方 みかさ薬局
立石薬局
光市
イシマル薬局
いちご薬局光店
オリーブ薬局光店
かしわや薬局きぞの店
かしわや薬局本店
かなえ薬局
きりん薬局
そうごう薬局光店
そうごう薬局三井店
トータス薬局光店
ファミリー薬局
みつい中央薬局
むさし薬局
やまと薬局
レインボー薬局
室積薬局
小松薬局
浅江薬局
島田薬局
日本調剤 虹ヶ浜薬局
長門市
あい薬局 長門店
さくら薬局
ひとまる薬局
フラワー薬局
ミササン薬局
みすず薬局
みすみ薬局
みのり薬局
よしず薬局
わかば薬局
ワダ薬局
芝草薬局
青海薬局
仙崎薬局
長門中央薬局
柳井市
いしはら薬局
イシマル薬局柳井店
いぶき薬局
きたに薬局
こがね町薬局
シクマ薬局
しらかべ薬局
しんえい薬局
つばさ薬局
トータス薬局柳井店
ドレミ薬局
ハート薬局
ハート薬局沖原店

平成25年年報

ハート薬局南町店
ひかる薬局
やない薬局
わかば薬局
全国薬局
大才薬局
南町薬局
柳町薬局
有限会社 すみれ薬局
美祢市
ファミリー薬局 秋芳店
マユサン薬局
みね薬局
篠田薬局
秋芳薬局
美秋薬局
美祢シティ薬局
美祢中央薬局
周南市
アイプラス調剤薬局 東山店
あい薬局 徳山店
おだ薬局
オリーブ薬局呼坂店
オレンジ薬局
きたに薬局
くしがはま薬局
くまげ薬局
くまの薬局 周南店
クメファーマシー
くりや薬局
サルビア薬局
とんだ薬局
なの花薬局
ひの木薬局
ひまわり薬局
ひまわり薬局大神店
ふたば薬局
フラワー薬局
ふれあい薬局 宮の前店
ホーム薬局
まちだ薬局
ミドリ薬局
ミユキ薬局
レモン薬局
わかば薬局
磯部薬局
岩崎薬局
亀屋薬局
菊川薬局
古川薬局
御弓町薬局
光星薬局
高橋薬局
桜田薬局
桜木調剤薬局
鹿野薬局
周陽調剤薬局
小西薬局
新南陽薬局
神女薬局
須々万薬局
石丸薬局
石丸薬局 周陽店－ 536 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd536

2014/10/15

15:03:49

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

石丸薬局 大神店
石丸薬局桜木店
川口 薬局
川端町薬局
代々木薬局
大内薬局
中溝薬局
東ソーコープ薬局
平成薬局有）村井団地薬局
山陽小野田市
アイエム薬局
あさ薬局
えいしん堂薬局
おひさま薬局
クローバー薬局
さくら坂薬局
さくら薬局
さゆり薬局
さんよう薬局
すえ薬局
スマイル薬局
つくし薬局
のぞみ薬局
バンビ薬局
ひまわり薬局
ファミリー薬局 中川店
ファミリー薬局 本町店
みずほ薬局須恵西店
みつば薬局
めぐみ薬局
厚狭駅南薬局
小野田駅前薬局
小野田中央薬局
新生薬局
千代町薬局
第一薬局 住吉店
第一薬局小野田バイパス店
第一薬局労災病院前店
日の出調剤薬局
大島郡周防大島町
さくら薬局
ふじたに薬局
みかん薬局
岡田薬局
久賀薬局
銀座屋薬局
玖珂郡和木町
かわち薬局
熊毛郡上関町
花のまち上関薬局
熊毛郡田布施町
城南薬局
日之出薬局
熊毛郡平生町
あおぞら薬局
くるる薬局
ひかる薬局平生店
ひらお薬局
よなみや薬局
周東薬局
阿武郡阿武町くぼた薬局

平成25年年報

資料４

【徳島県】
徳島市
ぐんも調剤薬局
さくらんぼ薬局
サトウ薬局
スマイル調剤薬局 鮎喰店
スマイル調剤薬局 国府店
スマイル調剤薬局 国府南店
スマイル調剤薬局 佐古店
スマイル調剤薬局 渭東店
そうごう薬局矢三店
トマト調剤薬局 国府店
トマト調剤薬局 大原店
トマト調剤薬局 末広店
トマト調剤薬局 名東店
トマト調剤薬局応神店
トマト調剤薬局千代ヶ丸店
トマト調剤薬局蔵本店
トマト調剤薬局八万店
わかば薬局
加地薬局
加地薬局南店
社団法人 徳島県薬剤師会調剤薬局
常三島調剤薬局
西須賀調剤薬局
中洲 時計台調剤薬局
中島田調剤薬局
日本調剤蔵本薬局
北常三島調剤薬局
論田調剤薬局
鳴門市
キララ薬局
キリン堂薬局鳴門店
そうごう薬局鳴門東店
トマト調剤薬局大津店
レデイ薬局・鳴門店
杉山調剤薬局鳴門店
小松島市
トマト調剤薬局 横須店
トマト調剤薬局 坂野店
トマト調剤薬局 日赤店
トマト調剤薬局 立江店
トマト調剤薬局 和田島店
トマト調剤薬局中田店
阿南市
トマト調剤薬局 見能林店
トマト調剤薬局 高専前店
トマト調剤薬局 日開野店
トマト調剤薬局 宝田店
トマト調剤薬局羽ノ浦店
トマト調剤薬局宮倉店
吉野川市
トマト調剤薬局 川島店
トマト調剤薬局 知恵島店
阿波市
加地薬局吉野店
美馬市
トマト調剤薬局 穴吹店
トマト調剤薬局 美馬店
三好市
そうごう薬局 阿波池田調剤センター店
そうごう薬局銀座通店

事業参加薬局一覧

トマト調剤薬局 池田店
名西郡石井町スマイル調剤薬局石井店
有限会社 杉山薬局
那賀郡那賀町
トマト調剤薬局 那賀店
トマト調剤薬局 木頭店
トマト調剤薬局上那賀店
海部郡美波町
トマト調剤薬局 日和佐店
共和調剤薬局
海部郡海陽町スマイル調剤薬局 海南店
スマイル調剤薬局さつき店
スマイル調剤薬局ししくい店
板野郡松茂町
トマト調剤薬局 松茂店
板野郡北島町スマイル調剤薬局
スマイル調剤薬局 北村店
トマト調剤薬局鯛浜店
板野郡上板町
トマト調剤薬局上板店
美馬郡つるぎ町
アイ調剤薬局半田店【香川県】
高松市（有）友愛薬局
ウルス調剤薬局「国分寺」
きむら調剤薬局牟礼店
ジオ薬局 三谷店
ジオ薬局 前田店
セラ薬局ライフ店
そうごう薬局 高松メディカルモール店
そうごう薬局番町店
ツヤマ薬局 医大前店
トモエ薬局「栗林」
ミドリ薬局
ラポー薬局
レデイ太田調剤薬局
レデイ薬局・十川店
レデイ薬局・木太店
岡本調剤薬局
株式会社中山スズラン堂薬局浜ノ町店
久間薬局
久間薬局 円座本店
久間薬局 多肥店
京町薬局 番町店
栗林公園前薬局
元木薬局 太田店
香川県薬剤師会調剤薬局
三野薬局
社団法人 高松市薬剤師会調剤薬局「亀岡」
社団法人香川県薬剤師会営薬局県庁前
日本調剤 高松中央薬局
有限会社 すみれ漢方施薬院薬局
有限会社 正木薬局 古高松南店
有限会社 辻上薬局 高松店
有限会社 辻上薬局今里店
有限会社 南天堂薬局
有限会社 友愛薬局レインボー通り店
有限会社アインス 一宮薬局

資料

－ 537 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd537

2014/10/15

15:03:49

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

有限会社アインス 林町薬局
丸亀市
あいる調剤薬局
アロハ薬局
いろは堂薬局
コアラ薬局
ジオ薬局 飯山店
みもざ薬局
株式会社サン調剤薬局
株式会社正木 正木薬局 川原店
京町薬局 山北店
正木調剤薬局
辻上薬局 郡家店
有限会社 辻上薬局 原田調剤薬局
有限会社 辻上薬局 御供所店
有限会社 辻上薬局 城北調剤薬局
有限会社 辻上薬局城西店
有限会社アインス 土器薬局
有限会社かやまち調剤薬局今津店
有限会社辻上薬局
坂出市
しろがね薬局
そうごう薬局 坂出店
ふじみ調剤薬局
フレンド調剤薬局谷町店
みずほ調剤薬局
旭町調剤薬局
京町薬局 西庄店
正木薬局かも店
有限会社 正木薬局 あおい調剤薬局
有限会社アインス オレンジ薬局
善通寺市（社）香川県薬剤師会営西部調剤薬局
日本調剤 善通寺薬局
有限会社アインス 調剤薬局ハーモニー
観音寺市
そうごう薬局観音寺店
ナショナル調剤薬局
ふじや薬局
第健調剤薬局
さぬき市
くま薬局 志度店
レデイさぬきしど調剤薬局
有限会社 辻上薬局 長尾店
有限会社松村薬局 しど調剤薬局
有限会社松村薬局 津田店
東かがわ市
松村薬局
松村薬局大内店
有限会社松村薬局 松村調剤薬局
有限会社松村薬局本店
三豊市
そうごう薬局 さぬき豊中店
そうごう薬局 さぬき詫間店
ナショナル薬局みの株式会社正木 あおぞら調剤薬局
小豆郡土庄町
大石調剤薬局
有限会社西崎薬局
小豆郡小豆島町
調剤薬局げんきまん
木田郡三木町くま薬局 三木店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ジオ薬局 三木店
ジオ薬局 平木店
綾歌郡宇多津町
アカネ調剤薬局
瀬戸調剤薬局
綾歌郡綾川町スエ薬局
有限会社 辻上薬局綾上店
有限会社 辻上薬局陶店
仲多度郡琴平町（有）シマヤ真鍋薬局
そうごう薬局 琴平店
仲多度郡多度津町
かんばら調剤薬局
ほほえみ薬局
レデイ薬局多度津店
仲多度郡まんのう町
四條薬局
有限会社アインス マンノウ薬局
【愛媛県】
松山市
あい薬局 椿店
あい薬局三津店
えばら薬局
オー・エム薬局
きぬやま薬局
しば薬局
センター薬局
ティーズ薬局 福音寺店
ティーズ薬局山越店
ティーズ薬局北久米店
トマト調剤薬局樽味店
ハッピー薬局
メディコ21土居田駅前調剤薬局
メディコ21薬局・和気店
レデイ一番町調剤薬局
レデイ拓川調剤薬局
レデイ中央調剤薬局
レデイ土居調剤薬局
レデイ薬局鷹子店
レデイ薬局南江戸店
レデイ薬局日赤前店
レデイ六軒家調剤薬局
桑の実薬局
松山ハロー薬局
辻町薬局
日本調剤 松山南薬局
日本調剤平和通薬局
北条薬局
今治市
アベ薬局
コスモ調剤薬局松木店
そうごう薬局 松本町店
メディコ21今治東調剤薬局
レデイ薬局近見店
今治おかもと薬局
平野あさくら薬局
平野グリーン薬局
平野屋薬局
平野調剤薬局
平野拝志薬局
平野八町薬局

平成25年年報

有津おかもと薬局
宇和島市
アーチ薬局
アタゴ薬局
いわまつ薬局
コスモス薬局
ダテまごころ薬局
ダテ薬局
パール薬局
はまゆう薬局
ひまわり薬局
ホリバタ薬局
みかん薬局
みしま薬局
みゆき薬局
愛ファーマシー（株） ワレイ薬局
京町薬局
日本調剤 南楽薬局
白雲薬局
保険調剤薬局リトル
八幡浜市
そうごう薬局 千代田町店
そうごう薬局 八幡浜店
そうごう薬局港町店
双岩薬局
新居浜市
あおぞら薬局
レデイ薬局新居浜西店
西条市
クローバー薬局西条店
コスモ調剤薬局
ハート調剤薬局
庄野薬局中央店
真成堂セリ薬局
西条調剤薬局
日本調剤壬生川薬局
大洲市とみす薬局
メディコ21東大洲調剤薬局
伊予市
レデイいよ米湊調剤薬局
伊予なの花薬局
四国中央市
アイン薬局 四国中央店
そうごう薬局三島店
レデイ伊予三島調剤薬局
日本調剤川之江薬局
西予市
さくら薬局
メディコ21薬局・れんげ店
メディコ21薬局・宇和店
卯之町薬局
日本調剤西予薬局
東温市
エビスヤ薬局 志津川店
みなら薬局
メディコ21薬局・重信店
光琳堂薬局 川内店
上浮穴郡久万高原町
久万調剤薬局
伊予郡松前町
ハッピー薬局 松前店－ 538 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd538

2014/10/15

15:03:49

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

北宇和郡松野町
虹の森薬局
【高知県】
高知市
アクア薬局
あけぼの薬局
カイセイ薬局
くろしお薬局追手筋店
サダ薬局
さつき薬局
さつき薬局大膳町店
しもじま薬局
ダイリン薬局
つちばし薬局 あたご店
つちばし薬局 梅ノ辻店
つちばし薬局 本店
つちばし薬局一宮店
テラオ薬局
なのはな薬局
ひじま薬局
ひつざん薬局 朝倉店
ふれあい薬局
ベル薬局
ベル薬局 池店
ベル薬局 百石店
ペンギン堂薬局
ポピー薬局
ポプラ薬局
ますがた薬局
よさこい薬局
旭サテライト薬局
稲本薬局
岡本平和薬局高知県薬剤師会 会営薬局
高知東薬局
四国調剤薬局 しののめ店
四国調剤薬局さんばし店
四国調剤薬局はるの店
四国調剤薬局やえもん店
四国調剤薬局りょうま店
四国調剤薬局高須店
四国調剤薬局南久万店
四国調剤薬局日赤通り店
四国調剤薬局福井店
上町薬局
城西薬局
新田町うさぎ薬局
正木梅花堂薬局
相生薬局
土佐道路薬局
日本調剤高知薬局
八国はかり薬局
病院通薬局 みなみ店
病院通薬局あぞの店
病院通薬局みさと店
薬局清流けら店
有限会社くろしお薬局朝倉西店
安芸市
病院通薬局 あき店
南国市
くろしお薬局十市店
なんごく薬局

平成25年年報

資料４

四国調剤薬局 しのはら店
四国調剤薬局くれだ店
四国調剤薬局南国店
西田順天堂薬局
西田順天堂薬局 オオソネ店
西田順天堂薬局 中町店
西田順天堂薬局明見店
西田調剤薬局
土佐市
よこまち薬局
病院通薬局
須崎市
モリタ薬局
四万十市
ときわ薬局
みくも薬局
木戸竹葉堂薬局
香南市のいちご薬局
香美市
あい薬局 びらふ
こばな薬局
ベル薬局山田店
薬局清流
安芸郡田野町
なぎさ薬局
はまゆう薬局
安芸郡芸西村
わじき薬局
土佐郡土佐町高知調剤薬局 田井店
吾川郡いの町いの薬局
ベル薬局伊野店
ローズ薬局
松田薬局
病院通薬局いの店
高岡郡中土佐町
くれ薬局
くれ薬局 西店
高岡郡佐川町（有）くろしお薬局 佐川店
あおば薬局
高岡郡越知町
セーフティカプセルネットキグラ薬局
セーフティネットカプセル サン薬局
高岡郡日高村ほりおか薬局東店
高岡郡四万十町
調剤薬局技術センター
有限会社 武田金草堂薬局【福岡県】
北九州市門司区
きりん調剤薬局
サンキュー薬局 門司港店
本間薬局
北九州市若松区
キクヤ薬局
若戸大橋調剤薬局
島郷調剤薬局
有限会社井上調剤薬局
有限会社井上薬局

事業参加薬局一覧

北九州市戸畑区
あすなろ薬局
あやめが丘調剤薬局
オハナ調剤薬局
グリーン薬局
ふれあい薬局 戸畑店
みのる調剤薬局
わかな調剤薬局
石田調剤薬局
沢見薬局
白水薬局
明治町調剤薬局有限会社 天神薬局
北九州市小倉北区（有）まさき薬局
アイエス薬局
オーエス中井中央薬局
おひさま薬局
オレンジ薬局
さわやか薬局
サン薬局霧が丘店
すずらん薬局 霧ヶ丘店
そうごう薬局小倉大手町店
タケシタ調剤薬局 金田店
タケシタ調剤薬局 馬借店
とも２番薬局
ニック調剤薬局センター
のぞみ薬局
ひまわり薬局 ＪＲ小倉駅新幹線口店
ゆうしん薬局 下富野店
医療センター前薬局
角田調剤薬局
堺町調剤薬局
松田薬局
上富野調剤薬局聖薬局 真鶴店
仙敷薬局
船場ビル調剤薬局
調剤薬局 信栄ファーマシー
天神橋薬局
到津調剤薬局
薬局メディックス
北九州市小倉南区（有）コトブキ薬局
きさらぎ薬局 葛原店
クラウン薬局
コトブキ薬局横代店
サン薬局 曽根店
そうごう薬局下曽根駅前店
そうごう薬局九州労災東店
そうごう薬局九州労災南店
そね東調剤薬局
ひまわり薬局
ひらかわ薬局
下曽根調剤薬局
葛原調剤薬局
蒲生調剤薬局
若園調剤薬局
青空こども薬局
曽根調剤薬局
湯川調剤薬局武内薬局（有） 和田調剤薬局

資料－ 539 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd539

2014/10/15

15:03:49

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

有限会社 あそう薬局
有限会社 志徳調剤薬局
北九州市八幡東区
すずらん薬局山王店
そうごう薬局八幡中央店
ドラッグイレブン薬局ＪＲ八幡駅店
まつお起命堂薬局
マツダ薬局
みどり調剤薬局
一城薬局
梶原調剤薬局
共友調剤薬局有限会社
協同昭和薬局
市民薬局
春の町調剤薬局
八幡薬剤師会薬局
有限会社 岸本薬局
北九州市八幡西区（有）ひきの調剤薬局
ウエキ薬局
おおはた薬局
クローバー調剤薬局
サンキュードラッグコスパ相生薬局
サンキュードラッグ黒崎駅前薬局
サンクス調剤薬局
サンファルマ調剤薬局香月店
サン薬局
すずらん薬局浅川台店
そうごう薬局香月店
たかのす薬局
とも調剤薬局
ひつじ薬局
ほくちく薬局
ほしの薬局黒崎店
永犬丸みらい薬局
学園台薬局
共友調剤薬局 本城
池田薬局
日本調剤医生ヶ丘薬局
有限会社 あしびき薬局
有限会社 ちひろ薬局
有限会社 ひかり調剤薬局
有限会社 三喜薬局
里中薬局
脇園薬局
福岡市東区
あかり薬局九大前店
あかり薬局九大東
ドレミ薬局香椎店
ニック調剤薬局 塩浜店
ニック調剤薬局 三苫店
ふじの薬局 九大前店
まさおか薬局香住ヶ丘店
まさおか薬局美和台店
誠心堂九大前薬局
青葉調剤薬局
奈多松原薬局
有限会社 ハート薬局
有限会社 馬出薬局
裕生堂薬局 九大前店
瑠璃薬局
福岡市博多区
あかり薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

アコー調剤薬局
アルカス薬局
ケーシーエー薬局
シティ薬局浦田
スマイル薬局 麦野店
ニュー七星漢方調剤薬局
パピヨン薬局
まさおか調剤薬局
まさおか薬局株式会社 大賀薬局 呉服町店
株式会社 大賀薬局 祗園店
株式会社星薬局 博多駅前店
株式会社大賀薬局市民病院前店
十字堂薬局
誠心堂薬局
大賀薬局吉塚駅東口店
大賀薬局中呉服町店
大賀薬局店屋町店
朝日調剤薬局
日本調剤九大前薬局
有限会社シティ薬局
裕生堂薬局昭和通り店
福岡市中央区（有）秀洋堂薬局 六本松店
おの調剤薬局ＦｏｒＹｏｕ
ささおか調剤薬局
セジマ調剤薬局 天神三和ビル店
セジマ調剤薬局 薬院店
そうごう薬局 天神中央店
どんぐり薬局
パステル薬局
ピノキオ薬局平和店
マイルド調剤薬局
マロニエ薬局
ヨシタケ薬局 笹丘店
株式会社大賀薬局薬院大通り店
光安調剤薬局
新日本薬局
太陽薬局
大賀薬局 天神ビル店
大賀薬局 福ビル店
大賀薬局北天神店
第一薬科大学附属ハッチェリー薬局
日本調剤福岡中央薬局
日本調剤福岡天神薬局
福岡市薬剤師会薬局
和光けご調剤薬局
福岡市南区（有）いずみ薬局
おひさま薬局 桧原店
つくし薬局
ニック調剤薬局 井尻店のばら薬局
ひろき調剤薬局 花畑店
ひろき薬局横手店
メガ調剤薬局 日赤通り店
ライト薬局
井上調剤薬局
塩原薬局
株式会社太陽薬局 筑紫丘店
株式会社太陽薬局 長住７丁目店
株式会社大賀薬局野多目店
菊水薬局

平成25年年報

壮健調剤薬局
太陽薬局 ピア高宮店
太陽薬局 九州中央病院前
太陽薬局 西長住店
太陽薬局屋形原店
有限会社 花畑薬局
老司調剤薬局
福岡市西区（有）コーシン薬局
いちご薬局
クローバー薬局
つよいこ薬局
ニック調剤薬局 西の丘店
ヒマワリ薬局
ヤマサキ薬局
吉田薬局エクセル店
大賀薬局 学研都市店
津田薬局
有限会社フクオカ薬局
福岡市城南区
オリーブ薬局
カイセイ薬局荒江店
かわもと薬局
くらら薬局
くらら薬局 田島店
せお調剤薬局
セジマ調剤薬局 別府店
ルーエ薬局
ログ調剤薬局
株式会社アサヒ調剤薬局ハト薬局
株式会社大賀薬局地下鉄福大前店
七隈調剤薬局
太陽薬局 長尾店
藤野薬局
福岡市薬剤師会薬局七隈店
薬局すずらんファーマシー
友神堂薬局友丘店
福岡市早良区（有）愛の樹調剤薬局
オレンジ通り薬局
きた薬局
くらら薬局 賀茂店
しか薬局
セガミ薬局百道ＳＲＰ店
そうごう薬局西新店
タカラ薬局 荒江
ニック調剤薬局 飯倉店
ペリカン薬局
マルエー薬局
むろみ調剤薬局
リョーワ薬局早良店
西三調剤薬局
大賀薬局 荒江店
大賀薬局 西新店
大賀薬局野芥調剤店
大信薬局 タウン店
藤島調剤薬局
日本調剤高取薬局
有田四角調剤薬局
裕生堂薬局 室見店
裕生堂薬局干隈店
瑠璃薬局 西新店
和光センター薬局－ 540 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd

540

2014/10/15

15:03:49

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

大牟田市
くぬぎ薬局
グリーン薬局
さくら薬局
そうごう薬局四箇店
そうごう薬局青葉町店
そうごう薬局大牟田上町店
そうごう薬局田隈店
株式会社 めぐみ薬局
三気堂薬局南大牟田店
三里調剤薬局
市民薬局
大黒町薬局
有限会社不知火メディクスセンター薬局
久留米市
あいあい薬局
あい調剤薬局
あおぞら薬局
あかね調剤薬局
あすなろ薬局
えだみつ薬局
かぶとやま調剤薬局
かみつ調剤薬局
きみ薬局
きりん薬局
グレイス調剤薬局
コーヨー調剤薬局日吉町店
コーヨー薬局 北野町店
コスモス調剤薬局
さか井薬局
サンプラス薬局
そうごう薬局 田主丸店
そうごう薬局久留米医大前店
タカラ薬局 原古賀
タナカ調剤薬局
チトセ調剤薬局
つかさ薬局
のぞみ調剤薬局のなか調剤薬局
ひいらぎ薬局
ペンギン調剤薬局
まんまる薬局
ミツヨシ薬局
みやせ調剤薬局
学園通り薬局
株式会社大賀薬局国分店
健康堂薬局
広又調剤薬局
溝上薬局 久留米医大前店
志塚島調剤薬局
小森野調剤薬局
松齢堂薬局
城南薬局
杉岡調剤薬局
西町調剤薬局
津福調剤薬局
田主丸調剤薬局
東合川調剤薬局
東合川調剤薬局南店
内野薬局
日吉町ふれあい薬局
日本調剤 久留米薬局
本町調剤薬局

平成25年年報

資料４

薬局すわの有限会社 篠山調剤薬局
有限会社せいほう調剤薬局
有限会社筑水調剤薬局
和容堂薬局
直方市
けんこう薬局
そうごう薬局 下境店
そうごう薬局直方店
赤松薬局
直方鞍手薬剤師会会営薬局
有限会社 つかさ薬局飯塚市（有）サンケイ薬局
キューピー薬局
きらきら薬局
さくら調剤薬局
スマイル薬局
スマイル薬局立岩店
タケシタ調剤薬局 筑豊店
ニック調剤薬局 穂波店
マイルド薬局
庄司薬局
保険調剤天道薬局
北辰薬局
有限会社 ホワイト薬局
有限会社サンコー調剤西町薬局
瑠璃薬局川津店
田川市
サンララ薬局
ぞうさん調剤薬局
ふるしろ薬局
松本調剤薬局伊加利店
大蔵薬局宮尾店
有限会社 純正堂薬局
林薬局
柳川市
しらとり薬局
そうごう薬局 柳川本城町店
ハート薬局
ほのぼの薬局昭代店
新生堂薬局柳川店
中島調剤薬局
茂庵町調剤薬局
矢加部調剤薬局
八女市
さかいだ薬局
タイヨードー薬局黒木店
ハート薬局
ユートク調剤薬局
黒木薬局
千寿薬局
大島調剤薬局
宅間田調剤薬局
日の出薬局
八女中央調剤薬局
筑後市
インター薬局
くらかず薬局
ハート薬局
ひよこ薬局
ワタナベ薬局筑後店
一条調剤薬局有限会社

事業参加薬局一覧

金子薬局
山の井調剤薬局
大川市
榎津薬局
東町調剤薬局
行橋市（有）西泉薬局
アイン調剤薬局
かわかみ薬局
かわかみ薬局 行橋駅前店
かわかみ薬局 泉中央店
そうごう薬局 行橋中央店
そうごう薬局行橋新田原店
そうごう薬局行橋店
そうごう薬局行橋南店
そうごう薬局行橋北泉店
そうごう薬局在宅調剤センター行橋店
ツヴァイ薬局
のぞみ薬局
亀屋薬局
有限会社 菜のはな薬局
豊前市
そうごう薬局八屋店
中間市
ファミリー薬局
小郡市
すくすく調剤薬局
そうごう薬局 小郡中央店
そうごう薬局小郡東野店
ヤマサキ薬局 小郡店
調剤薬局ウエル
有限会社つつみ調剤薬局
筑紫野市
イワイ薬局
かなおか薬局 駅前店
花梨堂薬局
美しが丘薬局 東店
本町調剤薬局
有限会社 美しが丘薬局
春日市
いしばし薬局
うしじま調剤薬局
ひまわり薬局
春日野調剤薬局
上白水薬局
有限会社サカモト調剤薬局
大野城市
華林堂調剤薬局
中央薬局あけぼの店
中央薬局つつい店
宗像市
社団法人宗像薬剤師会会営宗像センター薬局
太宰府市
中央薬局おおざの店
古賀市
すずらん薬局千鳥店
うきは市
せき 薬局
そうごう薬局吉井西店にいはる薬局
宮若市
アイン薬局 宮田店
三気堂薬局宮田店

資料－ 541 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd541

2014/10/15

15:03:49

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

嘉麻市
有限会社サンコー調剤薬局
有限会社スマイル薬局稲築店
朝倉市
Ｔ．Ｔ．Ｃ．薬局
あさくら調剤薬局
えびす薬局
サンアイ調剤薬局甘木本店
ファミリー薬局 昭和通り店
ファミリー薬局医師会病院前店
ファミリー薬局地蔵茶屋店
ファミリー薬局来春店
フラワー薬局甘木店
フラワー薬局杷木店
フレンズ薬局
小田調剤薬局
西町調剤薬局
渡辺調剤薬局
内田薬局
馬場町薬局
みやま市
そうごう薬局瀬高店
そうごう薬局渡瀬店
下庄薬局
松尾薬局
川野調剤薬局
糸島市
ステップ薬局
ハート調剤薬局
ふれんど薬局
産の宮調剤薬局
志摩調剤薬局
筑紫郡那珂川町
すみれ薬局
糟屋郡新宮町株式会社古賀薬局新宮店
遠賀郡岡垣町
ヤスダ調剤薬局有限会社やちご薬局 海老津支店
嘉穂郡桂川町一丸薬局
有限会社マミー薬局
朝倉郡筑前町
フラワー薬局 大久保店
フラワー薬局 朝日店
福神調剤薬局三輪店
三井郡大刀洗町
そうごう薬局大刀洗店
三潴郡大木町
あさひ調剤薬局
大角調剤薬局
有限会社 花田薬局
八女郡広川町
くるみ調剤薬局
田川郡香春町
エンゼル薬局香春店
田川郡糸田町原田薬局
有限会社コスモス大熊調剤薬局
田川郡川崎町たかは調剤薬局
ヒロックス薬局
有限会社ライフ調剤薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

田川郡福智町
コトブキ薬局
京都郡苅田町ミナト調剤薬局
京町調剤薬局
凜調剤薬局
築上郡吉富町
げんきな薬局
【佐賀県】
佐賀市
アイ薬局
アサヒ薬局
あさひ薬局開成店
アルナ薬局国立佐賀病院東側店
アルナ薬局堀川店
いけだ薬局みなみ店
えぐち薬局
くぼ薬局 医大通り店
こうの薬局
コーソ薬局諸富店
サンハ－ト薬局
そうごう薬局 佐賀兵庫店
ツルカメ薬局
トーエイ薬局
なべしま薬局のぐち薬局医大西通り店
のぞみ薬局
ふくしま薬局通小路店
やまぐち薬局兵庫南店
ゆめとも薬局
よしおか薬局 寺井店
よしおか薬局 尼寺店
よしおか薬局太田店
ロングサン薬局
杏心調剤薬局
宇都宮薬局諸富店
栄城薬局
株式会社愛敬薬局嘉瀬町支店
久保薬局
中町店
久保薬局西与賀店
久保薬局中の小路店
溝上薬局 本店
諸富センター薬局
昭栄調剤薬局
神代薬局
神代薬局 若宮店
神代薬局 松原店
神代薬局 神野東店
神代薬局 大和店
神代薬局 北部バイパス店
神代薬局 本庄店
神代薬局 木原店
神代薬局黒川店
神代薬局枳小路店
内川薬局
内川薬局 神野店
虹の薬局
日新薬局
日本調剤 鍋島薬局
八幡小路薬局
福島 薬局
本田薬局

平成25年年報

唐津市
あさひ薬局 山本店
あさひ薬局 松南店
あさひ薬局 浜玉店
あさひ薬局 本店
あさひ薬局からつ駅前店
あさひ薬局市民グラウンド前店
イノウエ薬局船宮店
かわぞえ薬局
辻薬局 生駒店
辻薬局 刀町店
辻薬局栄町店
辻薬局市役所通り店
唐津東松浦薬剤師会薬局
有限会社酒井薬局
鳥栖市
さつき薬局
ファイン薬局
一光堂漢方薬局
東町わたや薬局
福田調剤薬局
多久市
アイ薬局東多久店
スピカ薬局
溝上薬局 多久店
虹の薬局 多久店
伊万里市
アルナ薬局大川野店
うらのさき薬局
さよがわ薬局
溝上薬局伊万里ながおさ店
三和薬局
誠心堂薬局 あすなろ店
誠心堂薬局寿通り店
誠心堂薬局本店
武雄市
アルナ薬局武雄店
アルナ薬局北方店
おおの薬局
けんこう薬局
けんこう薬局 新武雄店
さくら薬局
みまさか薬局
有限会社 武雄杵島会営薬局
鹿島市
アルナ薬局鹿島店
アルナ薬局浜町店
アルバ薬局
北鹿島薬局
祐信堂薬局
小城市
いしまつ薬局
神代薬局セリオ牛津店
嬉野市
ＪＲ九州ドラッグイレブン薬局築城店
キタ薬局
キタ薬局 中町店
そうごう薬局 塩田店
ドラッグイレブン薬局中川通り店
嬉野薬局まとば支店
信衆堂調剤薬局
中央薬局 嬉野店
中央薬局 吉田店－ 542 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd542

2014/10/15

15:03:49

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

神埼市
おのうえ薬局
せふり薬局
チトセ薬局アニー店
つばさ薬局
ひかり調剤薬局
神埼薬局 枝ヶ里支店
神埼薬局 神埼橋店
神埼薬局 朝日支店
神埼薬局 本堀支店
神埼薬局本店
神埼郡吉野ヶ里町
あさひ薬局 吉野ヶ里店
エイト薬局 目達原店
チクシ薬局
高島薬局
神埼薬剤師会薬局
福田薬局
三養基郡基山町
くらの薬局
ひまわり薬局 基山店
三養基郡みやき町（有）鳥栖三養基薬剤師会会営薬局
エイト薬局三根店
くぼ薬局 北茂安店
有限会社 シンエイ薬局
西松浦郡有田町
アルナ薬局有田店
ヒラオ薬局 中部店
江口薬局
杵島郡江北町アルナ薬局江北店
ロングサン薬局 江北店
杵島郡白石町ショーエイ薬局 福富店
坂本健康堂薬局有限会社 江頭薬局
藤津郡太良町アルナ薬局太良店【長崎県】
長崎市
あおぞら調剤薬局
あずさ薬局 飽の浦店
いちのせ薬局
おおはま調剤薬局
かえで薬局「大橋」
コスモス調剤薬局
こはる薬局
さいかわ薬局
サンタ薬局
シーボルト通り薬局
たしろ薬局
どりぃむ薬局
なごみ薬局
ひとみ薬局
プラス１薬局
まい薬局
みちのお薬局
花丘町調剤薬局
海岸通り薬局
滑石薬局
滑石薬局（北陽店）

平成25年年報

資料４

宮崎薬局
宮崎薬局バス通り店
高木調剤薬局
出島薬局
嵩下薬局
正和薬局大学前店
大浦中央調剤薬局
竹村永楽堂薬局
中村薬局ハヤマ店
長崎市薬剤師会薬局
日本調剤 桜馬場薬局
日本調剤 長崎住吉薬局
有限会社梶村薬局
佐世保市
あんず薬局
かまち薬局 元町店
かわかみ薬局
かわさき薬局 吉井店
かわさき薬局鹿町店
すこやか薬局
トラスト薬局
のどか薬局
のどか薬局 京坪店
ひろた薬局
ファーマシー川原薬局
まつお薬局早岐店
ゆうゆう薬局
ゆたか調剤薬局
よしむら調剤薬局
わかば薬局
井手薬品（株）井手薬局
菊水堂薬局広田店
権常寺かわはら薬局
今泉薬局
今泉薬局清水店
梅本薬局
薬剤師会会営薬局
有限会社吉牟田薬局光町店
有限会社吉牟田薬局泉福寺店
有限会社吉牟田薬局相浦店
有限会社吉牟田薬局大野店
有限会社吉牟田薬局日野店
有限会社今泉調剤薬局宮田町店
有限会社今泉調剤薬局戸尾町店
有限会社今泉調剤薬局相生町店
有限会社今泉調剤薬局本島町店
島原市
そうごう薬局白土湖店
たぐち薬局
島原薬剤師会薬局
諫早市
いずみ薬局
こまち薬局
そうごう薬局 真崎店
そうごう薬局小長井店
ローズマリー薬局
日本調剤 永昌薬局
八坂薬局
大村市
そうごう薬局 大村駅前店
そうごう薬局 大村店
そうごう薬局 大村東店
久原薬局

事業参加薬局一覧

諏訪薬局古賀島店
諏訪薬局三城店
長崎中央調剤薬局
平戸市
アップル調剤薬局
のぞみ薬局
生月調剤薬局
田平薬局
松浦市
いまぶく薬局
タンポポ薬局
有限会社みくりや調剤薬局
五島市
株式会社福江薬局
尼忠薬局
侑徳薬局
西海市
せいひ調剤薬局
雲仙市
キザキ薬局上石田店
国見調剤薬局
南島原市
亀山薬局 白崎店
西彼杵郡長与町
なの花薬局
西彼杵郡時津町
日本調剤 時津薬局
北松浦郡佐々町
すまいる薬局
南松浦郡新上五島町
あおかた調剤薬局
大洋堂薬局

資
料

【熊本県】
熊本市中央区（有）中村盛大堂薬局
あいあい薬局
あおぞら薬局
あさがお薬局
あさひ調剤薬局
うさぎ薬局 帯山店
くすりのハーモニーみなみくまもと薬局
くまもと西部薬局
さくらんぼ薬局
シモカワ萩原調剤薬局
シモカワ薬局センター店
のぞみ薬局
ミカサ薬局
メリー薬局
株式会社ファーコス 本荘いちご薬局
呉服薬局
広田薬局
高橋薬局
国立前薬局
水前寺ごふく薬局
保険調剤みらい薬局
薬局フェミネックス
有限会社 県庁通薬局
有限会社細工町薬局
熊本市東区
あさがお薬局画図店
あさがお薬局戸島店
いちかど薬局－ 543 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd543

2014/10/15

15:03:49

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

いちかど薬局 新外店
おざき薬局
ことう薬局
さくら調剤薬局 小峯店
さくら調剤薬局月出店
シルク調剤薬局
しんなべ薬局
なないろ薬局 長嶺店
ハート調剤薬局
ペンギン薬局
メロディー薬局
月出薬局
健軍ファーマシー薬局
太陽堂薬局 日赤前店
日本調剤熊本薬局
保険調剤薬局アシスト
薬局セントラルファーマシー長嶺
熊本市西区（有）松林堂薬局 田崎店
ケンコウ堂薬局上熊本店
さくら調剤薬局 上熊本店
みなみ調剤薬局
出町薬局
聖心堂薬局
田崎調剤薬局
有限会社 エコー薬局
熊本市南区（有）松林堂薬局 南高江店
Ｋパーク薬局
さくら調剤薬局 浜線店
しらふじ調剤薬局とみあい薬局とみなが薬局
なないろ薬局 田迎店
ムラセ薬局
りぼん薬局
草津屋薬局
熊本市北区
（有）松林堂薬局 北部店
イルカ調剤薬局
うえき町薬局
くすの木薬局
サン薬局 龍田店
スマイル薬局
すみれ調剤薬局
そうごう薬局 田原坂店
つばさ薬局
みのり調剤薬局
むさし塚駅前調剤薬局
りんどう薬局
三進堂薬局
植木あおぞら薬局
深浦薬局
麻生田調剤薬局
有限会社かねこ調剤薬局
八代市
ひおき調剤薬局
やちわ調剤薬局
りんどう薬局
ヱビス薬局日置店
鏡調剤薬局
松高調剤薬局
日本調剤 八代薬局

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平山新町調剤薬局
人吉市
あけぼの薬局
さくら調剤薬局瓦屋店
さくら調剤薬局西間店
さくら調剤薬局総合病院前店
たんぽぽ薬局
ひまわり薬局
まえだ薬局
みずき薬局
鬼木調剤薬局
荒尾市
あけぼの薬局
たんぽぽ薬局
なのはな薬局
瀬戸薬局 山浦店
有限会社 瀬戸薬局
水俣市
あじさい薬局
おれんじ薬局
みつば調剤薬局
みなまた駅前薬局
吉富薬局
合資会社 下田薬局
谷川薬局
南福寺調剤薬局
日本調剤 天神町薬局
日本調剤水俣薬局
薬局平和調剤センター
薬局平和調剤古賀町店
有限会社やまだ薬局
玉名市
あさひ調剤薬局
そうごう薬局 玉名店
そうごう薬局立願寺店
つばめ薬局
ハート薬局
山鹿市
こじか薬局
熊入さくら薬局
江上薬局 グリーン・ファーマシイ
江上薬局大橋通
山鹿いちご薬局
城北中央薬局
菊池市
きくち薬局
そうごう薬局 菊池店
ノムラ薬局泗水店
フラワー薬局
高江バス停前薬局
深川調剤薬局
西本真生堂薬局泗水店
有限会社 七城中央薬局
有限会社 泗水中央薬局
宇土市
ひまわり薬局
上天草市
カミタニ薬局
コジマ薬局
宇城市
ウイング薬局
おかだけ調剤薬局
まつばせ薬局

平成25年年報

宇城薬局
良寛堂薬局
阿蘇市
有限会社 内牧中央薬局
天草市（有）グリーン薬局（有）ゆう薬局
あい薬局
あまくさ薬局
エーピー薬局
きたおか薬局
くすうら薬局
しらす薬局
シンワ薬局
すばる薬局
スモト薬局
センター薬局
デイ薬局
ほんど北薬局
わかば薬局
港町調剤薬局
東町調剤薬局
有限会社ハート薬局
合志市
いちご薬局
ひなぎく薬局
下益城郡美里町
みさと薬局
玉名郡長洲町
そうごう薬局有明長洲店
菊池郡大津町
大津岩下薬局大津支店
菊池郡菊陽町
つぼみ調剤薬局
よつば調剤薬局
生活の杜薬局
阿蘇郡小国町ゆう薬局
小国調剤薬局
阿蘇郡南阿蘇村はなしのぶ薬局
白川水源薬局
上益城郡益城町
いいの薬局
上益城郡甲佐町
コーセイ薬局
上益城郡山都町
はままち薬局
まこと薬局
山都もみじ薬局
蘇陽調剤薬局
八代郡氷川町
めろん薬局
球磨郡多良木町
きりん薬局 原田店
多良木いちご薬局【大分県】
大分市（株）国立前調剤薬局（有）なか薬局 ふるごう店（有）なか薬局宮崎店
ＯＰＡ薬局－ 544 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd544

2014/10/15

15:03:49

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

あき調剤薬局
アトム薬局
ながとみ薬局竹中店
ながとみ薬局敷戸店
ゆう調剤薬局 猪野店
ゆう調剤薬局ななせ店
ゆう調剤薬局まつおか店
安東調剤薬局車木店
永冨調剤薬局 羽屋店
永冨調剤薬局 鶴崎店
永冨調剤薬局だのはる店
永冨調剤薬局下郡店
永冨調剤薬局寒田店
永冨調剤薬局春日店
永冨調剤薬局大在店
永冨調剤薬局田中店
永冨調剤薬局萩原店
永冨調剤薬局判田店
永冨調剤薬局府内店
永冨調剤薬局米良店
永冨調剤薬局明野店
株式会社永冨調剤薬局本店
坂ノ市杉原調剤薬局
輔仁薬局佐賀関店有）安東調剤薬局 玉沢店
有限会社なか薬局
有限会社安東調剤薬局 賀来店
有限会社安東調剤薬局 明野店
別府市
アルファ薬局
キムラ薬局亀川店
くろーばー薬局
永冨調剤薬局 別府秋葉通り店
有限会社キムラ薬局
中津市
そうごう薬局中津店
ふるた薬局宮夫店
ふるた薬局池永店
ワタナベ薬局上宮永店
沖代薬局
大貞薬局
有限会社フタバ薬局
有限会社臼杵薬局豊田町支店
日田市
あやめ薬局
三栄薬局 咸宜店
佐伯市
しもかわ調剤薬局
しろやま調剤薬局
中村調剤薬局
臼杵市
そうごう薬局 臼杵コスモス店
永冨調剤薬局臼杵店
永冨調剤薬局市浜店
萬里薬局洲崎店
豊後高田市
たかだ調剤薬局
杵築市（有）城山調剤薬局北浜支店
たていし調剤薬局
城山調剤薬局 中央支店
有限会社城山調剤薬局

平成25年年報

資料４

豊後大野市
おおの調剤薬局
ふるさと薬局
まえはら調剤薬局
日本調剤 緒方町薬局
有限会社 おおの調剤薬局 東店
由布市
永冨調剤薬局 はさまジャスコ前店
永冨調剤薬局はさま店
速見郡日出町
永冨調剤薬局日出店
【宮崎県】
宮崎市
あおき薬局
あじさい薬局
クローバー薬局
つばさ薬局
まなべる薬局
マリーズ薬局 柳丸
よつば薬局
愛健調剤薬局
永楽町調剤薬局
誠調剤薬局
大宮調剤薬局
瞳薬局
日本調剤 宮大前薬局
日本調剤 高千穂通薬局
日本調剤 池内薬局
有限会社 江平調剤薬局
有限会社松の実薬局
都城市
あい薬局上町店
かかりつけ薬局支援センター
きたはら薬局
キャロット薬局
さわやか薬局
そうごう薬局 たかお店
そうごう薬局 たかお南店
そうごう薬局 山田店
そうごう薬局広原店
そうごう薬局都原店
たかお薬局
トロン薬局
プリマリー薬局
ふれあい薬局庄内店
ふれあい薬局川東店
わかば薬局
高城薬局
中原町薬局
調剤薬局 日研
都北町薬局
東町薬局
姫城薬局
延岡市
あさひ薬局
カイ薬局 一ヶ岡店
こうの薬局
しおはま調剤薬局
ひむか薬局はまご店
延岡医薬分業支援センター
平和堂調剤薬局
北小路調剤薬局

事業参加薬局一覧

日南市
あい薬局
すみれ吾田薬局
すみれ大堂津薬局
すみれ中央薬局
すみれ薬局有限会社
マリーズ薬局 南郷
マリーズ薬局 風田
堺薬局
木山調剤薬局小林市
アイン薬局 小林店
ハーモニー薬局
二葉薬局 小林南店
二葉薬局 堤二葉薬局細野
二葉薬局野尻保険調剤薬局つつみ
有限会社 二葉薬局
日向市
ケーアイ調剤薬局 日向店
さくら薬局
スバル薬局
そうごう薬局 亀崎店
なかよし薬局
みみつ調剤薬局
財光寺薬局
福原薬局曽根店
平岩調剤薬局
有限会社やました薬局
西都市（有）のぞみ薬局
さいと薬局
さくら調剤薬局
長嶺薬局
有限会社 みどり薬局
有限会社 調剤薬局 心愛メディック
えびの市
きらり薬局
二葉薬局 加久藤
二葉薬局京町
北諸県郡三股町
コアファーマシー
西諸県郡高原町
二葉薬局 高原
東諸県郡綾町綾ほうゆう薬局
児湯郡川南町
オレンジ調剤薬局
東臼杵郡門川町
日向市・東臼杵郡薬剤師会 会営薬局

資料

【鹿児島県】
鹿児島市
アクア薬局 花棚店
アトム薬局二号店
すばる薬局
そうごう薬局市役所通店
てらわき薬局
ドゥ・ラポール薬局
フラワー薬局
むれがおか調剤薬局
やまもと薬局 伊敷台店

－ 545 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd545

2014/10/15

15:03:49

資料４

資
料

事業参加薬局一覧

わかくさ薬局
奥公園前薬局
郡元薬局
鹿児島県薬剤師会薬局
鹿児島調剤薬局
清風薬局
西駅調剤薬局
石井薬局株式会社
朝日通り薬局
島津薬局
日本調剤 下竜尾薬局
福元薬局
薬局ホームケアファーマシー西鹿児島店
有限会社 健生堂薬局
鹿屋市
ひとみ薬局
枕崎市
つばき薬局
阿久根市
出水郡薬剤師会会営薬局 阿久根店
出水市
あじさい薬局
クレイン調剤薬局
クレモア薬局
そうごう薬局 出水店
トクモト薬局
指宿市
そうごう薬局 開聞店
そうごう薬局 指宿店
なのはな薬局
ハート薬局
指宿会営薬局
垂水市
ヘルシー薬局 垂水店
宮田薬局
垂水市民薬局
垂水調剤薬局
薩摩川内市
あさがお薬局
こころ調剤薬局サンライズ薬局
そうごう薬局 永利店
そうごう薬局 御陵下店
そうごう薬局 川内店
日置市
きりん薬局
ドラッグイレブン薬局伊集院店
吹上調剤薬局
平成薬局
曽於市
スーパードラッグイレブン岩川店やまのうち薬局
テルセラあおい薬局
まごころ調剤薬局
財部調剤薬局
曽於薬剤師会薬局
霧島市
あおぞら薬局
くにみ薬局 隼人店
けやき薬局
ことり薬局
そうごう薬局 隼人店とざか薬局とざか薬局隼人店

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

ニック調剤薬局国分西店
はーぶ薬局
ひまわり薬局
みなと調剤薬局
寺脇薬局
霧島市民薬局
霧島市民薬局中央
いちき串木野市有）保険調剤つばさ薬局串木野
有限会社 おがわ調剤薬局
南さつま市
さつき薬局
ハラダ薬局
ばんせい薬局
ほんまち薬局
武田調剤薬局
志布志市
グリーン薬局
有明薬局
奄美市
あさひ龍生堂薬局
ながはま調剤薬局
なごみ薬局
ひろ薬局
ムラタ薬局久里店
大島調剤薬局
中江薬局
平井薬局
有限会社 ムラタ薬局
和光薬局
南九州市
しんまち薬局
伊佐市
大口伊佐会営薬局
菱刈薬局姶良市（有）ゆり調剤薬局
くにみ薬局加治木店
クローバー薬局
ゆうき薬局
中ノ丸薬局
帖佐調剤薬局
薩摩郡さつま町
ひなた薬局
フタヤ薬局 湯田店
青空薬局
姶良郡湧水町
くるみ薬局
肝属郡錦江町
ＮＰＯ法人 肝属調剤薬局
ライフ薬局 田代店
肝属郡肝付町
肝属やぶさめ薬局
熊毛郡南種子町
のぞみ薬局 公立病院前店
元気薬局
【沖縄県】
那覇市
うるま薬局
くまのみ薬局
すこやか薬局
すこやか薬局

平成25年年報

すこやか薬局 小禄店
すこやか薬局新都心店
そうごう薬局 安里店
そうぞう薬局 新赤十字前店
ハーモニー薬局寄宮店
ひるぎ薬局新赤十字前店
三原薬局
日本調剤 久茂地薬局
日本調剤 那覇中央薬局
宜野湾市
あかみち薬局
すこやか薬局 宇地泊店
すこやか薬局 野嵩店
のだけ薬局
石垣市
あらや薬局
あらや薬局 新川店
ちゅら島薬局
はと薬局
調剤薬局やえやま浦添市
すこやか薬局 宮城店
すこやか薬局 牧港店
そうごう薬局 浦添当山店
つくし薬局
福寿薬局
沖縄市
アイン薬局知花店
すこやか薬局 美里店
すこやか薬局 泡瀬店
うるま市
すこやか薬局 具志川店
宮古島市
吉田薬局
南城市
すこやか薬局 大里店
国頭郡恩納村
恩納薬局
中頭郡読谷村すこやか薬局 よみたん店
中頭郡北谷町
すこやか薬局北谷店
中頭郡西原町がじまる薬局
すこやか薬局 西原店
会営薬局うえはら
島尻郡南風原町
あらかわ薬局
すこやか薬局 新川店

おもろまち店
沖赤店－ 546 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd546

2014/10/15

15:03:50

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料５

平成25年年報

資料５

医療事故防止事業部

医療事故防止事業部 運営委員会名簿

運営委員会名簿
平成25年12月31日現在

◎

飯

田

修

平

公益社団法人全日本病院協会

飯

田

英

男

奥野総合法律事務所・外国法共同事業

生

野

弘

道

一般社団法人日本病院会

常任理事

國

土

典

宏

東京大学医学部附属病院

肝胆膵・人工臓器移植外科

秀人

医療法人仁泉会

邦

英

一般財団法人電力中央研究所

堺
佐

相

常任理事

原子力技術研究所
センター長

森

好

子

公益社団法人東京都看護協会

会長

曽布川

和

則

公益社団法人日本薬剤師会

常務理事

高

杉

敬

久

公益社団法人日本医師会

野

本

亀久雄

公益財団法人日本医療機能評価機構

長谷川

敏

彦

日本医科大学

原

田

悦

子

筑波大学

人間系心理学域

教授

町

野

朔

上智大学

生命倫理研究所

教授

松

月

みどり

公益社団法人日本看護協会

丸

木

一

成

国際医療福祉大学

瀬古口

精

良

公益社団法人日本歯科医師会

山

育

子

ＮＰＯ法人ささえあい医療人権センターＣＯＭＬ

口

教授

理事

ヒューマンファクター研究センター
嶋

弁護士

常任理事
理事

資
料

特任教授

常任理事

常務理事
常務理事
理事長

◎ 座長

－ 547 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd547

2014/10/15

15:03:50

資料６

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

資料６

総合評価部会名簿 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 総合評価部会名簿
平成25年12月31日現在

◎

資
料

岩

瀬

利

康

獨協医科大学病院

河

戸

道

昌

日本製薬団体連合会

金

野

良

則

気仙中央薬局

小松原

明

哲

早稲田大学

島

田

光

明

公益社団法人日本薬剤師会

土

屋

文

人

一般社団法人日本病院薬剤師会

野

本

亀久雄

公益財団法人日本医療機能評価機構

前

田

正

一

慶應義塾大学大学院

健康マネジメント研究科

三

國

亨

末広みくに調剤薬局

薬剤師

山

内

明

名古屋大学大学院

豊

薬剤部

副部長

安全性委員会

医薬品安全使用対策検討部会

薬剤師
理工学術院

創造理工学部

経営システム工学科教授

理事

医学系研究科副会長
理事
准教授

基礎看護学領域教授◎ 座長－ 548 －

ヒヤリ・ハット年報資料.indd548

2014/10/15

15:03:50

平成 26 年 10 月 30 日

発行

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
平成 25 年

年報編

集

公益財団法人

日本医療機能評価機構

発行

公益財団法人
日本医療機能評価機構
郵便番号 101-0061
東京都千代田区三崎町１丁目４番 17 号
東洋ビル
電話 03-5217-0281

印

刷

第一資料印刷株式会社

公益財団法人日本医療機能評価機構 ( 以下「本財団」という ) は、本報告書に掲載する内容について、善良なる市民および医療の質に関わる仕事に携わる者として、誠意と良識を持って、可能なかぎり正確な情報に基づき情報提供を行います。
また、本報告書に掲載する内容については、作成時点の情報に基づいており、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
したがって、これらの情報は、情報を利用される方々が、個々の責任に基づき、自由な意思・判断・選択により利用されるべきものであります。
そのため、本財団は、利用者が本報告書の内容を用いて行う一切の行為について何ら責任を負うものではないと同時に、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものでもありません。