2013年5月 事例１〔外用薬調剤〕処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000032253）【事例の内容】
処方せんにはアイファガン点眼液０ ．１％２ ．５ｍＬと記載あり。
当然、１瓶と理解して、１瓶交付済み。
在庫管理にて２ ．５ｍＬズレが生じて再調査の結果、過誤判明。
同剤は１規格にて、５ｍＬ品しか存在せず。
事後になるも、病院へ疑義照会して１瓶５ｍＬで了解を得る。
【背景・要因】緑内障の目薬が１瓶２ ．５ｍＬが多いので、安易に１瓶と解釈していたのが誤りです。
病院の処方せんにも２ ．５ｍＬ【１瓶 】とか５ｍＬ【２瓶 】とか５ｍＬ【１瓶 】など本数が印字されるように望みます。
【薬局が考えた改善策】
添付文書や箱を再度確認して、１瓶は何ｍＬと確認するようにします。

● 外用剤では、１本当たりの容量が異なる場合があり、処方せんの記載方法も「ｍＬ」「 ｇ」単位の記載や、「本」「 瓶」単位の記載があるなどばらつきがある。
● 記載方法は処方せん発行医療機関側のシステムに因るが、処方せん記載上の単位が「薬価収載上の単位」と異なる場合がある。
● 保険薬局でレセプトコンピュータに入力する際には、薬価収載されている単位で入力することになるため、処方せんに記載された単位と異なる場合は、調剤あるいは会計のミスが発生する要因となることがある。
● 医療機関に対して記載単位の変更依頼を行うことが望ましいが、薬局側としては、医薬品棚に規格単位を明記する等の対応が求められる。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2013年5月 事例２〔外用薬調剤〕処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000031656）【事例の内容】
イクセロンパッチ４ ．５ｍｇ８４枚（１日１回 １回３枚）（１３ ．５mg２８枚で処方。１日１枚貼付）
薬剤師同士で上記の処方について考え、通常１３ ．５ｍｇ１枚のところ、４ ．５ｍｇ３枚で対応するものとして、患者に説明して、調剤し、渡した。
１ヵ月後医師からクレームがあり、１３ ．５ｍｇ１枚２８日の意味であることがわかった。病院での規格がなかったとのことでご意見を頂いた。
【背景・要因】枚数から考えるのか、ト書きを優先するのか、ト書きがなければ、疑義をしていたが、あったためにしなかった｡【薬局が考えた改善策】
この状態を薬剤師会等に報告して、同じような間違いが起こらないよう、話し合う。

● 処方せん発行医療機関の採用薬やシステムの都合により医薬品登録が出来ない場合、処方せんに記載された医薬品に対し医師の指示として「コメント」が記載される場合や、処方を手書きで対応する場合があり、処方意図が不明瞭なことがある。
● 薬剤師会等を通して改善要望を出すとともに、患者さん等からの聞き取りや確認を行い、少しでも不明瞭な場合には疑義照会をし、医師の処方意図を確認した上で、患者や家族などに適切な指導をすることが重要である。
● 基幹病院が一定のルールを策定して院外処方を出しているケースがあるが、そのルールに沿わない事例もある。ルールを考慮しつつも、医師の処方意図をしっかり考えて対応する必要がある。

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2013年5月 事例３〔内服薬調剤〕数量間違いに関する事例（事例番号：000000031735）【事例の内容】
ジプレキサ錠５ｍｇ、１シート１０錠であった。シートが大きく１シート１４錠と勘違いした。拝み合わせで２シートをゴムでくくっていたので２８錠と思い込んで渡した。後で本人より電話あり、２０錠しかないと連絡があった。不足分は自宅にお届けした。
【背景・要因】在庫の確認もして２０錠しか渡していないことに気付く。２シート、２０錠しか渡していなかった。
【薬局が考えた改善策】
拝み合わせでゴムで留めず、背中合わせにゴムで留める。
ゴムの中も開いて錠剤を数える。

● 内服用固形剤の包装は、外箱の中にアルミ袋等で仕分けされているが、医薬品によって２８錠、５０錠、１００錠など包装単位が様々である。また、散剤分包品については、１束のくくりが、７連、１０連、１４連などと医薬品によって異なっている。
● ジプレキサ錠は１ＰＴＰあたり１０錠であるが、ＰＴＰが大きく、他の１４錠単位のＰＴＰシートに類似しており、裏面から見ると判断が難しいため、表面を見て錠剤の個数を確認する必要がある。
● また、散薬については、１束のくくりを外して調剤することが多くあり、１包だけ、１連だけを使用する
場合でも、使用した後は、くくりを外して保管する必要がある。

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2013年5月 事例４〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例（事例番号：000000031904）【事例の内容】
いつも受診されている医院から患者様が処方せんを持ってこられたが、新規の薬が３種類処方されており、日数も３０日分処方されていた為、他院にていつももらわれていた薬かお薬手帳にて確認すると、１種類効果の全く異なる薬が処方されていた。
患者様に他院にてもらわれていた薬と同じものを処方してもらったのか確認すると、同じものをお願いしたとおっしゃられた為、医院に問い合わせしたところ、ルボックス錠７５からルポック錠７５ｍｇに変更された。
【背景・要因】未記載【薬局が考えた改善策】
未記載【薬効分類】
ルボックス錠７５：精神神経用剤
ルポック錠７５ｍｇ：解熱鎮痛消炎剤● 医療機関が変更になった場合、採用薬の違いで規格等が変更になる場合や、紹介状そのものに記載ミスがある場合がある。
● 医薬品の名称が類似していても、薬効が全く違う場合もあり、誤った医薬品を患者が服用することは大変危険である。
● お薬手帳等で、過去に処方されていた医薬品を確認するとともに、医薬品を渡す際には、患者に対して医薬品の内容がそれまでと同じであるか確認する必要がある。

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