変わりゆく乳がん治療
新潟市民病院 乳腺外科 内田 遥

本日の内容乳がんの疫学・検診について
乳がんの治療について

最近の話題罹患（りかん）・・・病気にかかること

乳がんの罹患数は第1位

93,858人
がんの統計 2021：[国立がん研究センター がん情報サービス 一般の方へ] (ganjoho.jp)

乳がんの罹患者数は年々増加
2001年・・・30人に1人
2005年・・・16人に1人
2013年・・・11人に1人

2021年・・・9人に1人！

乳がんは若い世代に多い
年齢階級別がん罹患率推移（1980年、2000年、2017年）

胃がん

大腸がん

肺がん

40歳代と60歳代にピークがある

乳がん

cancer_statistics_2021_fig_J.pdf (ganjoho.jp)

乳がんは比較的予後が良い

予後・・・病気や治療などの医学的な経過についての見通し

部位別5年相対生存率
女性（2009～2011年）

膵臓肺胃大腸
子宮
乳房
全部位

早期発見
早期治療が大切！
92.3％

020406080

100 （％）

がんの統計 2021：[国立がん研究センター がん情報サービス 一般の方へ] (ganjoho.jp)

がん検診の種類
目的・・・がんを早期発見し、適切な治療を行うことでがんによる死亡を減らすこと

厚生労働省 HPより

乳がん検診マンモグラフィ・・・乳がん死亡率を減少させる

超音波検査（エコー）・・・乳がん死亡率を減少させる
データはまだない

乳がん検診における超音波検査の有効性を検証する比較試験

乳房X線検査（マンモグラフィ）

国立がん研究センター 中央病院 HPより

乳房X線検査（マンモグラフィ）
所見の例

判定区分
カテゴリー

腫瘤

石灰化（+腫瘤）カテゴリー1

異常なし

カテゴリー2

良性

カテゴリー3

良性、しかし悪性を否定できず

カテゴリー4

悪性の疑い

カテゴリー5

悪性医療機関の受診が必要！

要精査

日本人は高濃度乳腺が多い
脂肪性

散在性

不均一高濃度極めて高濃度日本人は高濃度乳腺が多い
脂肪性

散在性

不均一高濃度極めて高濃度

病変がわかりにくい！！

超音波（エコー）検査

病院の検査の基礎知識 https://medical-checkup.info/マンモグラフィと超音波検査
メリット

デメリット

マンモグラフィ・石灰化がわかりやすい・痛い→しこりを作らない早期のがん ・妊娠中は検査不可
・撮影条件が決まっているので、 ・高濃度乳腺の場合は、過去の画像と比較しやすい病変を見つけにくい

超音波検査
（エコー）

・痛くない
・妊娠中でも検査可能
・小さいなしこりを見つけやすい・しこりの質的診断がしやすい

・石灰化はわかりにくい
・施行者の技量に依存する・良性病変が要精査判定となることが多い→検査の負担が増える

マンモグラフィと超音波検査
メリット

デメリット

マンモグラフィ・石灰化がわかりやすい・痛い→しこりを作らない早期のがん ・妊娠中は検査不可
・撮影条件が決まっているので、 ・高濃度乳腺の場合は、過去の画像と比較しやすい病変を見つけにくい

超音波検査
（エコー）

・痛くない
・妊娠中でも検査可能
・小さいなしこりを見つけやすい・しこりの質的診断がしやすい

・石灰化はわかりにくい・施行者の技量に依存する・良性病変が要精査判定となることが多い→検査の負担が増えるがん検診率は上昇傾向（％）

60

女性の乳がん検診受診率の推移（40～69歳）

50

40

43.4

44.9

2013年

2016年

47.4

39.1

30

20
100
2010年

2019年

がん検診受診率（国民生活基礎調査による推計値）：[国立がん研究センター がん統計] (ganjoho.jp)

諸外国と比べると日本は低い

ブレスト・アウェアネス『乳房を意識する生活習慣』
自己触診ブレスト・アウェアネス
4つのポイント①自分の乳房の状態を知る・・・セルフチェック②乳房の変化に気をつける③乳房の変化を感じたら医療機関へ④40歳になったら定期的に乳がん検診

セルフチェック

毎月1回を目安に・・・乳房を見て、触って、感じる
入浴時に寝る前にベッドの上で乳がんセルフチェックで早期発見｜乳がんを学ぶ｜がんを学ぶ ファイザー (ganclass.jp)/

気をつけるべき乳房の変化
一部盛り上がっていないか
赤く腫れていないか

皮膚がへこんでいないか

乳首が陥没していないか、ただれてないか

皮膚がひきつれていないか○医療機関へ×検診
乳頭から茶色、血性の分泌物がないか40歳になったら2年に1回
乳がん検診本日の内容乳がんの疫学・検診について
・9人に1人が乳がんの時代 ・高濃度乳腺の問題
・ブレスト・アウェネスの概念

乳がんの治療について
最近の話題乳がんの治療
手術

放射線療法

薬物療法

乳がんの治療
局所療法
病巣をコントロール

全身療法

手術

転移・再発を防ぐ

放射線療法

薬物療法

乳がんの手術＝ 乳房の手術 ＋ リンパ節の手術（＋ 再建術）

乳房全切除術センチネルリンパ節生検

組織拡張器（エキスパンダー）

乳房部分切除術

腋窩リンパ節郭清

インプラント

皮下乳腺切除術

自家組織再建乳房の構造乳房・・・乳腺 + 脂肪組織
→ 乳管 + 乳腺小葉

乳がん・・・乳腺にできるがん乳がんについて[国立がん研究センター がん情報サービス 一般の方へ] (ganjoho.jp)

乳房の手術：乳房全切除術（全摘）
摘出範囲

ドレーン

乳房の手術：乳房部分切除（温存術）
摘出範囲

乳房部分切除（温存術）の適応
しこりの大きさが 3 cm以下であること
 2 つ以上の腫瘤が同じ側の乳房の離れた場所にないこと
乳がん細胞が広範囲にわたって広がっていないこと

放射線治療が可能であること
患者さんが乳房温存手術を希望すること

放射線療法乳房・胸壁に当てる場合は、髪の毛は抜けません！！

寡分割照射
回数が減り副作用軽減

乳房内再発リスクを約1/3まで下げる！

※腋窩リンパ節転移が多い場合

リンパ節の手術：センチネルリンパ節生検センチネルリンパ節とは？
→乳がん細胞が最初にたどりつく

リンパ節→センチネルリンパ節に転移がない＝それ以外のリンパ節にもない！

ガイドライン | 患者さんのための乳癌診療ガイドライン2019年版 (xsrv.jp)

リンパ節の手術：腋窩郭清

合併症：リンパ浮腫
腕が上がりにくくなる
腕の痛み など
ガイドライン | 患者さんのための乳癌診療ガイドライン2019年版 (xsrv.jp)

再建術：乳房のふくらみを作る
組織拡張器（エキスパンダー）→インプラント

ガイドライン | 患者さんのための乳癌診療ガイドライン2019年版 (xsrv.jp)

再建術：乳房のふくらみを作る
自家組織再建（お腹の筋肉、背中の筋肉）ガイドライン | 患者さんのための乳癌診療ガイドライン2019年版 (xsrv.jp)

人工乳房・乳房パッド

人工乳房 リアリーフ HPより
Can Life HPより より昔の手術は・・・・ハルステッドの手術・・・アメリカ人の外科医、ハルステッドが1900年代の初めに考案
大胸筋、小胸筋、周囲の脂肪組織ごとリンパ節を大きく切除標準手術の移り変わり

2013年 乳房再建術が保健適用に→全摘＋再建の割合↑

ガイドライン | 患者さんのための乳癌診療ガイドライン2019年版 (xsrv.jp)/Breast Cancer. 2015；22（3）：235-44．より改変

標準手術の移り変わり
リンパ節転移昔なし

郭清

0.2mm以下
2mm以下（微小転移）
1個
2個3個以上現在
センチネル
リンパ節生検郭清

センチネル
リンパ節生検センチネル
リンパ節生検※腫瘍径2cm以下、部分切除術を施行の場合
郭清

縮小手術の方向へ

センチネルリンパ生検+放射線治療※
郭清

薬物療法の目的
術前薬物療法

全身にあるかもしれない
画像検査では見つからない
小さな転移

根治のため微小転移を撲滅
再発を予防

術後薬物療法
転移・再発治療 ・・・ 延命のため生活の質を維持するため薬物療法
ホルモン療法
分子標的薬（抗HER2薬やその他）

化学療法（抗がん剤）

乳がんにはサブタイプがある

乳がん細胞
ホルモン受容体
・エストロゲン受容体
・プロゲステロン受容体

核

HER2蛋白（受容体）

乳がんにはサブタイプがある

乳がん細胞
ホルモン受容体
・エストロゲン受容体
・プロゲステロン受容体

HER2蛋白（受容体）

核増殖せよ！

乳がんにはサブタイプがある
ホルモン受容体HER2蛋白＋－－ルミナル

トリプルネガティブ＋

ルミナル HER2

HER2

乳がんにはサブタイプがある
ホルモン受容体 PD-L1蛋白 陽性
ルミナルA・・・増殖能力低い
ルミナルB・・・増殖能力高い

HER2
蛋白－＋＋

BRCA1/2－

ルミナル

トリプルネガティブ70%～

10～15％

ルミナルHER2

HER2

10%～10～15％

陽性ホルモン療法
閉経前LH-RHアゴニスト

閉経後アロマターゼ阻害薬
・フェマーラ・アリミデックス
・アロマシン・リュープリン・ゾラデックス

どちらでも抗エストロゲン薬
・ノルバデックス
・フェソロデックス・フェアストン分子標的薬（抗HER2薬）
ハーセプチンタイケルブパージェタカドサイラ

（2001年～）（2009年～）（2013年～）（2014年～）

エンハーツ（2020年～)

分子標的薬（抗HER2薬以外）
血管新生阻害薬
・アバスチンPARP阻害剤
・リムパーザm-TOR阻害薬
・アフィニトール免疫チェックポイント阻害剤
・テセントリク・キイトルーダCDK4/6阻害剤
・イブランス・ベージニオ

抗がん剤
アンスラサイクリン系

代謝拮抗薬微小管阻害剤

・ドキソルビシン

・ゼローダ

・ナベルビン・エピルビシン・ティーエスワン・ハラヴェン・ユーエフティータキサン系

・ジェムザール

その他

・パクリタキセル・メトトレキサート

・エンドキサン・ドセタキセル・フルオロウラシル

・カルボプラチン・アブラキサン薬物療法の変遷
1995年

2000年

2005年

2010年

2015年

フェソロデックス
ノルバデックス
リュープリン アリミデックス フェマーラ
アブラキサン
トレミフェンノル
ゼローダ
ドセタキセル アロマシン
ゾラデックス
パクリタキセル ハーセプチン ティーエスワン ジェムザール
ハラヴェン
エピルビシン
ナベルビン
アバスチン
メトトレキサート
タイケルブ
アフィニトール
エンドキサン
パージェタ
フルオロウラシル
カドサイラ

内分泌療法

抗がん剤

分子標的薬

イブランス
ベージニオ
リムパーザ
テセントリクキイトルーダ
エンハーツ

乳がんの治療～従来～
手術

放射線療法

薬物療法

乳がんの治療～現在～
がんの終末期？

手術

緩和放射線ケア療法
薬物診断されたときから並行して行われるべき療法

体の痛みだけではな
く、気持ちのこと、仕事のこと、将来への不安など、がんに伴う心と体のつらさを和らげる↓
その人らしく最期まで生活することを支える

緩和ケアはチーム医療
がんサバイバーシップ
がんを経験した人が、生活していく上で直面する課題を、家族や医療関係者、他の経験者と共に乗りこえていくこと

緩和ケア [国立がん研究センター がん情報サービス 一般の方へ] (ganjoho.jp)

本日の内容乳がんの疫学・検診について
・9人に1人が乳がんの時代 ・高濃度乳腺の問題
・ブレスト・アウェネスの概念

乳がんの治療について
・手術・放射線は負担軽減の方向へ ・緩和ケアの重要性増加・新規薬物療法の細分化

最近の話題最近の話題：HBOC
遺伝性乳がん卵巣がん症候群
HBOC：Hereditary Breast and Ovarian Cancer syndrome
・「BRCA1」、「BRCA2」という遺伝子の病的な変異に遺伝性乳がん
約7～10％

よって生じる・乳がんや卵巣がんが発症しやすい体質

乳がん

HBOC
約58％

がんを発症する割合

遺伝性乳癌卵巣癌症候群（HBOC)診療の手引き
2017年版より

HBOC検査の保険適用

2020年 4月～
約20万→保険適用

45才以下発症の乳がん
60才以下発症のトリプルネガティブ乳がん
 2個以上の原発性乳がん（同時性、異時性は問わない）
 第3度の近親者内に乳がんまたは卵巣がんの家族歴を有する
 男性乳がん 化学療法を受けていてHER2陰性の手術不能または再発乳がんの患者さんで、リムパーザでの治療を検討されている場合採血検査でわかる！

リスク低減手術（予防切除）リスク低減乳房切除術
・・・対側の乳がんの発症予防

リスク低減卵管卵巣切除術
・・・卵巣がんの発症予防※MRI検査などの定期的な検査も保険適応最近の話題：オンコタイプDx検査
がんの持っている21種類のがん関連遺伝子を調べる
適応：ホルモン受容体陽性かつHER2陰性、リンパ節転移なしまたはリンパ節転移が3個までの早期浸潤性乳がん

・がんが再発する可能性を予測する
・ホルモン療法に化学療法を加えた場合の治療効果（＝再発率の減少効果）を予測する

オンコタイプDx検査例）再発低リスクだった・・・！
→抗がん剤をしない、という根拠に利用2022年 4月～
約40-45万→保険適用

最近の話題：がんゲノム
ゲノム：遺伝子をはじめとした遺伝情報の全体

がんゲノム医療 もっと詳しく：[国立がん研究センター がん情報サービス 一般の方へ] (ganjoho.jp)

がんゲノム医療とは遺伝子情報に基づくがんの個別化治療
多数の遺伝子を同時に調べ（がん遺伝子パネル検査）、遺伝子変異を明らかにすることにより、一人一人の体質や病状に合わせて治療を行う

がん遺伝子パネル検査
・・・次世代シークエンサーという解析装置で、がんの発生に関わる複数の「がん関連遺伝子」の変異を一度に調べる検査

中外製薬 HPより

誰でもどこでも受けられる？
誰でも受けられるわけではない・・・
・標準治療がない原発不明がんや希少ながん・局所進行もしくは転移があり、標準治療が終了した、または終了が見込みまれる固形がんの方

誰でもどこでも受けられる？
どこでも受けられるわけではない・・・
・「がんゲノム医療中核拠点病院」

全国12カ所・「がんゲノム医療拠点病院」

全国33カ所・「がんゲノム医療連携病院」

全国183カ所実際に治療に結びつく割合

C-CAT HPより

がん治療の変遷～従来～
乳がん
a
肺がん
b

大腸がん
c

遺伝子a

治療薬

遺伝子b

治療薬

遺伝子c

治療薬

がん治療の変遷～がんゲノム医療～がん
遺伝
子
パ
ネル

遺伝子aa a a

治療薬

がんの種類は関係なし！

遺伝子bb b治療薬

遺伝子cc c c

治療薬

がん種横断的な治療へ本日のまとめ～変わりゆく乳がん治療～
疫学・検診について
・9人に1人が乳がんの時代 ・高濃度乳腺に注意
・ブレスト・アウェネスの概念

治療について・手術・放射線は負担軽減の方向へ ・緩和ケアの重要性増加
・薬物療法は日進月歩、新規薬物療法の細分化

最近の話題・新規に保険適用化された検査（HBOC・オンコタイプDx・遺伝子パネル検査）
・時代はがんゲノム医療へご静聴ありがとうございました！

日本乳癌学会監修！

金原出版

ネットにも・・・