険金

ソニー損保の海外旅行保険はジェイアイ傷害火災保険との提携商品です。事故およびトラブル時の対応サービスはジェイアイ傷害火災保険を通じてご提供いたします。

共通 1 6 7

治療費用(疾病)共通 1 6

救援者費用

共通 5 6 7

携行品損害
共通 2 7

個人賠償責任共通 3 7○ ○○ ○○ ○○○ ○ ○ ○

（破損）

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○（対人）

共通 4 5

共通 4 5

弁護士費用共通 5 7

テロ等対応保険金
共通 5

旅行キャンセル費用
共通 5

旅行中断費用
共通 5

ペット預入延長保険金
共通 5 7○ ○○ ○ ○ ○○ ○（対物）（対物）

○

○

○ ○

○

・ (疾病)
妊娠に起因する疾病、歯科疾病は対象外（ご契約の内容によって妊娠初期の異常、緊急歯科治療が対象となる場合があります）

・ 救援者の現地までの往復運賃、ホテル等客室料、移送費
用、遺体輸送費用、遺体処理費用、諸雑費(救援者の渡航手続費、現地交通費、救援に必要な身の回り品購入費、国際電話料等通信費、救援に必要な通訳雇入費等)など

・ 救援者費用は3名分限度
・ 客室料は1名14日分限度
・ 諸雑費は20万円限度・ 同等品再調達価額と修繕費相当額のいずれか低い額
・ 本人所有の物、旅行開始前に賃貸
・ 乗車券等は再購入費(5万円限度)
業者以外の者から無償で借り入れ
・ 現地での旅券再取得費、渡航書取得費（いずれも10万円限度）た物が対象
・ 国または都道府県に納付した運転免許証の再発給手数料 ・ 1個、1組または1対で10万円限度
・ 責任期間中に生じた偶然な事故により、他人の身体の傷害や他人の財物の損壊、紛失について、法律上の賠償責任を負担することによって支払うべき損害賠償金など

○ ○

○ ○

【定額払型】
・ 1回の出発遅延等、搭乗不能または着陸地変更につき1万円(代替便が利用可能となるまでに出発地・乗継地等でホテル等客室料、食事代、交通費、国際電話料等通信費、目的地における旅行サービス取消料などを負担した場合に限る)

注2

○ ○

○ ○

・ 弊社の同意を得て支出した損害賠償請求費用および弁護士に対する法律相談費用

・ 法律相談または損害賠償請求を行う場合は、あらかじめ弊社にご連絡ください。
・ 1回の被害事故につき損害賠償請求費用は100万円限度、法律相談費用は10万円限度

・ テロ等対応保険金日額×帰国遅延日数(交通費、宿泊施設の客室料、国際電話料等通信費を支出した場合に限る)

・ 約款所定の事由により、最終目的地への到着が遅延した場合を対象とします。
・ 旅行の最終目的地への到着予定日からその日を含めて10日限度・ 約款所定の事由による旅行キャンセルや旅行中断を対象とします。
・ 約款所定の事由は契約日の翌日以後（キャンセルの場合）または出国以後（中断の場合）に発生していることが必要です。

○○ ○○ ○ ○ ○○

・ 出国中止したことにより払戻しを受けられない、またはこれから支払うことを要する旅行取消料、違約料、旅行業務取扱料、渡航手続費など○ ○ ○ ○

○ ○・ 中途帰国したときの帰国費用(ただし、企画旅行の場合は、旅行中断費用保険金額×未消化日数／予定日数で算出した金額と帰国費用のいずれか高い額)

○ ○

○ ○

・ ペット預入延長保険金日額×ペット預入延長日数(ペット専用施設の預入延長のための費用を支出した場合に限る)

注3

○

備考

・ 治療のために支出した医師の診察費、手術費、処方薬剤費、義手義足修理費(傷害)、検査費、職業看護師費、入院費、医師の静養指示によるホテル客室料、緊急移送費、入通院交通費、医療通訳費、弊社提出用診断書代など
・ 入院時:国際電話料等通信費、身の回り品購入費(合計で20万円限度、身の回り品購入費は5万円限度)
・ 治療後:行程復帰または直接帰国のための交通費、宿泊費【定額払型】
・ 1回の寄託手荷物遅延につき1万円(目的地到着後6時間以上の航空機寄託手荷物遅延が生じ、目的地到着後96時間以内に、衣類購入費・生活必需品購入費・身の回り品購入費を負担した場合に限る)

注2

○ ○

主な支払項目・ 主な支払項目をあげています。お支払にあたってはそれぞれ条件があり、記載している費用でもお支払できない場合があります。
・ 記載の他にも限度額が個別に設定されている場合があります。
・ 支出した通貨が日本円以外の場合、お支払額が確定した日の前日の交換比率(レート)で日本円換算した保険金をお支払いします。ただし、クレジットカードの明細書など、実際に支出した日本円が明示された資料を提出いただいた場合には、その額でお支払できる場合もございます。

詳しくは約款をご確認ください○ ○ ○ ○

航空機寄託手荷物遅延費用○ ○航空機遅延費用

その他弊社が求める書類

治療費用(傷害)注1

パスポートのコピー（写真のページと日本出入国 ス タ ン プ 欄 ）・海外旅行保険金請求書の下記番号の欄をご記入下さい。

購入時の価格・購入先を示す書類

ご請求される保険金の種類

ご提出をお願いする書類
損害品の修理見積書 お よ び 写 真保険補償項目

負担した費用の明細書および領収書

6 001〒104-6016 東京都中央区晴海1-8-10 晴海アイランド トリトンスクエア オフィスタワーX 16階
ジェイアイ傷害火災保険株式会社 お客様損害サービス部 ソニー損害保険担当 行

医師の診断書

下記に書類送付先

事故証明書です。

この度は、ソニー損保の海外旅行保険をご利用いただき厚く御礼申し上げます。
保険金のご請求にあたり、必要な書類は下記のとおりです。
お手数ではございますが、ご手配くださいますようお願い申し上げます。
なお、ご請求いただきました後、追加書類をお願いする場合もございますので、予めご了承ください。

海外旅行保険金請求書
（本書）

ent?

海外旅行保険金ご請求のご案内（リスク細分型特定手続用）

・ 約款所定の事由により、最終目的地への到着が遅延した場合を対象とします。
・ 引取予定日の翌日から起算して7日限度

注１ 公的機関、交通機関、宿泊機関、医療機関、旅行会社、添乗員等による事故証明書をいいますが、やむを得ず入手できない場合には、同行の知人・友人等親族以外の第三者による事故証明書でも結構です(保険金請求書7欄を使用ください)。
注２ 負担した費用の明細書および領収書は原本のご提出が必要となりますが、定額払型の場合にはコピーのご提出でも結構です。
注３ 公的機関または交通機関の事故証明書に限ります。
－1－

1治

海外旅行保険金請求書（リスク細分型特定手続用）

初診

OVERSEAS TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM FOR SPECIFIC PROCEDURE

傷害

ソニー損害保険株式会社 御中
TO:Sony Assurance Inc.
本書の記載内容が事実と相違ないことを確認し、保険金を請求します。保険金請求にあたり、下記３項目について保険金請求者欄の署名をもって同意いたします。なお、本書の写真複写も本書と同じ効力があるものと認めます。
I hereby make a claim for insurance benefits, by confirming the accuracy of the contents hereof and also by agreeing to the matters
mentioned below, after appending my signature thereto. A photocopy of this form shall be considered as effective and valid as the original.
１． 医療情報の提供および事故調査に関する同意 AUTHORIZATION FOR PROVISION OF MEDICAL RECORDS AND INFORMATION ON THE CASE
被保険者を診療または治療したすべての病院、医師、および関係者、または本件事故に関係する諸機関および関係者が、貴社・ジェイアイ傷害火災保険株式会社またはその指名する者に、被保険者に関係するすべての疾病、傷害または事故の記録を提供することを承諾します。
I hereby authorize any hospital, physician, or other person who has attended or examined me, or any government authority or otherperson who is related to the accident, to furnish Sony Assurance Inc.・ JI Accident & Fire Insurance Co., or its authorizedrepresentative. with any and all information or documents with respect to any sickness, injury or accident that relates to this case.
２． 同一の損害または費用に対して、本保険請求の対象となる保険契約および他の保険契約等（保険契約、共済契約など名称を問わず、同一の損害または費用に対して保険金等を支払う契約をいい、クレジットカードに付帯された海外旅行保険を含みます。本書面では同様とします。）から、保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払を受けた場合には、その超えた額について、貴社または他の保険契約等の損害保険会社・共済等へ直ちに返還します。
※ 他の保険契約等がある場合、弊社がその保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、弊社の負担部分を超える額を求償いたします。
３．〈個人情報の取扱い〉本件事故に関して、保険金支払および保険事故の調査などに必要な範囲において、個人情報を取得・利用すること、また法令等による場合や調査のために必要な場合には、国内・海外の業務委託先、調査先等へ提供することに同意します。また、他の保険契約等がある場合、その保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、貴社の負担部分を超える額を求償するために必要な情報（支払責任額等契約の内容、損害額等事故に関する情報、支払保険金等に関する情報）を提供すること、もしくは、その損害保険会社・共済等から提供を受け利用すること、その損害保険会社・共済等が貴社・ジェイアイ傷害火災保険株式会社へ提供すること、もしくは、貴社・ジェイアイ傷害火災保険株式会社から提供を受け、利用することに同意します。
※ 当社の個人情報の取扱いに関する詳細については、当社ウェブサイト（https://www.sonysonpo.co.jp/）
をご覧ください。

入治療

治療

（医師治療

（入院他（2携

盗難共通※保険金請求者は被保険者（保険の対象となる方）ご本人です。被保険者が未成年の場合、保険金請求者は保護者となります。

記 入 日

契約証・証券番号年

フリガナ月日

被保険者との関係印

氏名□本人□親権者□他（）〒
保険金請求者※

住所□TEL ※日中連絡の取れる電話番号をご記入ください。
① □自宅,携帯 □勤務先（）
② □自宅,携帯 □勤務先（）
□FAX（）□e-mail

生年月日
年

被保険者

フリガナ
氏名

3個

職業・勤務先生年月日
保険金請求者に同じ

年同一の損害または費用を補償する他の保険契約等はございますか？
□あり □なし（ありの場合、詳細を下欄にご記入ください）

性別
月日

性別

月日

□男

□男

□女

職業

□女

海外旅行保険が付帯されたクレジットカードをお持ちですか？（上記２．を参照）□あり □なし（ありの場合、該当カードの□にチェックしてください）□JCB □三井住友 □DC □UFJ □NICOS □Citi □ダイナース□アメックス □セディナ □ジャックス □アプラス □オリコ □ライフ
□セゾン □UC □ANA □JAL □VIEW □JTB旅カード □JTB（他）□他（）

保険会社名証券番号年

事故または疾病が発生した日時
事故または疾病が発生した場所

月

国名：

日時頃

場所：

第三者の財物への損害

ご希望の連絡手段

4航DA

事故の状況、疾病の内容などについてご記入ください◆

DE□出DEPA□ ①下記口座へ振込希望

保険金支払指図欄（ご希望の□にチェック）金融機関※①～③のいずれかにご記入ください。

出発

預金種目

銀行・信用金庫 店番
その他（）①
ゆうちょ銀行

②

店番

③

通帳記号

支店

1

□ 普通

□ 当座

□ 普通

□ 当座

0

通帳番号

フリガナ
口座名義
□ ②上記海外住所へ小切手を送付してください□ ③ジェイアイ傷害火災保険株式会社が提携する修理業者へ直接お支払いください□ ④治療を行った病院・医師へ直接お支払いください

Please pay to the hospital / doctor directly.

□ ⑤（）へ直接お支払いください
－2－

口座番号

FLIGH

出発

SCHE

出発

1

ACTU

口座名義人と保険金請求者の関係□本 人□親 族□同 行 者□旅行会社 □その他（）

ACTU

代替

実際

1 治療費用
初診日

年月日

以前に本症状に関して治療を受けたことがありますか？
□あり□なし“あり”の場合、いつですか？
年月～
年
月“あり”の場合、治癒されていましたか？治癒された時期はいつですか？
□治癒していた（年月）□治癒していなかった

傷害または疾病名および症状
入院

□あり

意いた

治療に要した費用など

tters
ginal.
CASE
険株式

項

other
rizede.
は費用られたます。

による契約等
支払保
イアイ

□なし
□負担あり

金

治療費・手術費等
薬代、レントゲン等諸検査費
職業看護師費、入院室料 など

（

￥・＄
（）

治療のために必要な通訳雇入費￥・＄（）（入院時）必要となった国際電話料等通信費
入院に必要な身の回り品購入費

利用日

□負担なし
金額

￥・＄（）

合

￥・＄（）

計

◆公共交通機関の場合は、区間と回数を記入してください。
◆タクシーの場合は、領収証を添付してください。
◆自家用車の場合は、区間・距離と回数を記入してください（金額の記入は不要です）。

￥・＄（）
￥・＄（）

計

◆記入欄が足りない場合は、レポート用紙等の別紙にご記入ください。

盗難・火災等の場合、届出警察署（官公署）：
損害品目

日

□負担あり
区間・経路・回数￥・＄（）￥・＄（））

2 携行品損害

交通機関

￥・＄（）

医師の診断書費（弊社提出用）

合額￥・＄（））

他（入院または通院のための交通費

□負担なし

目

（型式・品番等詳細に）

数量

実購入金額

届出番号：購入した場所・店

購入年月日）

損害の状態

領収書
□あり

□なし

□あり

□なし

□あり

□なし

□あり

□なし

（破損の場合に箇所や状態を記入）

3 個人賠償責任フ他））

住負傷者氏名第三者の人身損害照）

第三者の財物への損害

女

所有者氏名
所
TEL
財物の種類、損害の程度

請求金額

￥・＄（）

住所
TEL

病院・医師氏名

住所
TEL

4 航空機遅延／航空機寄託手荷物遅延

航空会社等の証明書および費用を負担したことの分かる書類をご提出ください。

DATE OF OCCURRENCE

YEAR

MONTH

DAY

NAME OF AIR CARRIER

事故日年

月日

航空会社名

◆該当する事故種別の□にチェックし、その下の事項をご記入ください。
DEPARTURE DELAY

CANCELLATIONOVERBOOKINGBAGGAGE DELIVERY DELAY□寄託手荷物遅延

DEPARTURE PORTCONNECTION PORTDESTINATION PORTFLIGHT SUPPOSED TO DEPARTARRIVAL FLIGHT TO CONNECTION PORTARRIVAL FLIGHTSCHEDULED DEPARTURE TIMEACTUAL ARRIVAL DATE & TIME□欠航（運休） □予約瑕疵

出発空港

乗継空港

出発予定便

出発予定日時係者）

PLEASE CHECK ONE BOX AND FILL OUT BRANKS BELOWARRIVAL DELAY FOR CONNECTION

□乗継遅延

□出発遅延

1傷害名

到着空港MONTH

月DAY

日HOUR

時

MIN

分

乗継地への到着日時

ARRIVAL DATE & TIMEMONTH

月ACTUAL FLIGHTMISSED CONNECTION FLIGHTACTUAL DEPARTURE DATE & TIMESCHEDULED DEPARTURE DATE & TIME

代替便

実際の出発日時

到着便

乗継地への到着便

DAY

日

HOUR

時

MIN

分

MONTH

DAY

日HOUR

時

MIN分

乗継便出発予定日時

手荷物引渡MONTH

月DAY日HOUR

時MIN分

ACTUAL CONNECTION FLIGHT

代替便

ACTUAL DEPARTURE DATE & TIME

代替便の出発日時MONTH

月DAY

日

HOUR

時

MIN

分

EVENTUAL DELIVERY

乗継便
月

到着日時

MONTH

月－3－DAY日

HOUR

時

MIN分

□引渡済 DELIVERED□引渡なし NOT DELIVEREDEVENTUAL DELIVERY DATE & TIME

引渡日時

MONTH

月DAY日

HOUR

時

MIN分

5 各種費用 ご請求される費用の□にチェックし、ご記入ください。
□救援者費用 □航空機遅延費用 □航空機寄託手荷物遅延費用 □弁護士費用 □テロ等対応保険金□旅行キャンセル費用 □旅行中断費用 □ペット預入延長保険金
支出した費用（お支払対象となる項目については1ページの「主な支払項目」をご参照ください。）
支出した項目

人数・宿泊数等

内容（ご利用の区間、ホテル名等）

支出日
月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

金額

保

ご請の種

予定されていた旅行日程
年

月旅行を取りやめた日
日～年月

書類

ソニー
を通じ・海請号
下◆旅行キャンセル費用／旅行中断費用のご請求の場合、以下もご記入ください。
旅行代金

この保険お手なお日年月

取消料、違約料等
日

治療

共通

6 診断書

Medical Certificate

患者氏名

初診日

共通

患者生年月日

Patient's name

症状が現れた日

治療

医師に記入を依頼してください。
Patient's Date of Birth

妊娠何週目でしょうか？

Date of first consultation

他の疾病の影響はございますか？

Has patient ever had same or similar symptoms?
□Yes
□No

□Yes
□No
If yes, how many weeks pregnant is the patient?
weeks 週目

Describe any other prescribed medication prior to visit

共通

いつ頃でしょうか？ If yes, give approx date

個人以前の症状で実際に治療を受けましたか？

共通

If yes, did patient receive any treatment for prior symptoms by any doctor?

治療の期間□Out patient□Home visit□Hospitalization

Period of your treatment

傷病名および経過

外来
往診
入院

Date:
Date:
From

転医日

Name & address of facility where services were rendered for this illness or injury

治癒日

航空
遅延To

共通

State diagnosis or nature of illness or injury

他の機関で治療を受けたならば、その住所、病院名

航空

Date of transfer

共通

ホテルでの静養が必要でしたか？

Date of Recovery

Did you instruct the patient to stay in a hotel room for recuperation?
□No□Yes FromTo職業看護師の付添が必要でしたか？
Was professional nursing required?
□No□Yes From

必要であればその理由 If yes, please specify reason

弁護共通

To

電話 Tel

日付 Date

住所 Address

テロ

署名 Signature
担当医 Attending physician

7 第三者の証明

共通

携行

来院前の投薬はありますか？

Describe any other disease affecting present condition

患者は以前に同様の症状を訴えたことがありますか？

救援

妊娠による疾病ですか？ Is condition due to pregnancy?

Date of illness (first symptom) or injury

親族以外の第三者に記入を依頼してください。公的機関や添乗員等の証明書がある場合、記入は不要です。

第 三 者 の 証 明

Certificate of the third party

事故日時 Date & time

事故場所 Place

傷害事故・携行品の事故で、第三者の証明書を取得できない場合には、下記にその理由をご記入ください。

事故状況 Details of the accident

第三者証明書は下記理由により取得できませんが、報告した事故の内容に相違ありません。

上記を証明します。 I verify the above is true and correct
住所 Address
電話 Tel

共通

旅行

共通

旅行

共通

ペッ共通

理由：

注１
氏名 Name

被保険者

印－4－印
2018/06 001

注２
注３