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l 講義6-a

総論–治療の開始／差し控えについて考えるときに必要なこと

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総論：患者の死に直結する治療の判断
治療開始を差し控える
例：ＣＯＰＤ＋肺炎の患者に人工呼吸器を装着しない。

しばしば行われている治療を終了する
例：植物状態の患者に対する経腸栄養投与を終了する。

“尊厳死（？）”としてその是非が議論されている。

死を目的とした医療行為を行う
例：緩和的呼吸停止を目的にモルヒネの大量投与を行う。

“安楽死”としてタブー視されている

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総論：アグレッシブな医療介⼊に対するイメージとしての意⾒
救命・延命的医療は積極的に行われるべき救命・延命的医療は、さしひかえられるべき“無益な延命治療には反対”“命は、常に尊く、重い”“患者に苦痛を与え続けることは避けるべきである”“弱者を切り捨てていく医療はあってはならない““末期患者へのケアは、ＱＯＬや緩和を重視するべきである”“治療の中止は、人殺しである”“奇跡が起きる可能性はある”

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現状での医療者の認識
多くの医療者の認識・・・
差し控えは可能だが終了は出来ない
終了は出来ないので差し控えの時点で決める

ガイドラインと現実との解離

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終了と差し控え：医師の認識

差し控え

終了行為を行なわないことで死に至る行為を行うことで死に至る“スイッチを押す”
当事者としての心的な重圧感がちがう

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「終了出来ないから差し控える」
ことでおきる倫理的問題
l

差し控え時点での意思決定より、時間経過後に終了について検討する⽅がより妥当な場合– 時間経過後の⽅が、医学的な回復可能性について情報が豊富– 時間経過後の⽅が、本⼈の意思確認や、家族の感情の整理などについて、妥当な状況をつくることが出来る

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医学的判断——人生の観点での検討
生命維持が見込まれる介入Mをするかどうか
Mを含む介入により生命を当面維持できる見込み（A)満足できる生活が可能

Mによって生命の維持は困難と見込まれる(B) 許容できる生活ができるかどうか疑わしい(C) 苦痛がない生活を目指すしかない

目的の検討：本人の意向および人生にとっての最善①〔人生の延長〕 生命維持により② 〔快適な日々〕 苦痛がない＆残存能力を発揮できる①＆②双方を目指す②のみ目指すMを含む介入を選択

Mは含まない介入を選択

見直し（Mが継続的ないし反復される介入の場合）

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講義6b〜d

意思決定各論

急変時の⼼肺蘇⽣差し控え（DNAR）
⼈⼯呼吸器の開始/差し控え
⼈⼯栄養の開始/差し控え
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l講義6-b 急変時の⼼肺蘇⽣の差し控え(DNAR)

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「急変」とは？
l

⽣命反応（バイタルサイン）の極端な低下– ⾎圧の低下 → 昇圧剤の投与– 呼吸状態の悪化 → ⼈⼯呼吸、⼈⼯呼吸器の装着– 脈拍数の低下 → 緊急⼼臓ペーシング– 不整脈 → カウンターショックl

急変が起きる原因– 病態の悪化（例：肺炎の悪化による呼吸状態悪化）– 合併症の発症（例：⼊院後の肺塞栓や⼼筋梗塞）– 不慮のアクシデント（例：誤嚥、転落による脳出⾎）
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DN(A)R指⽰ll

患者本⼈または患者の利益にかかわる代理者の意思決定をうけて⼼肺蘇⽣法をおこなわないことをあらかじめ決めておく指⽰。
DNRが蘇⽣する可能性が⾼いのに蘇⽣治療は施⾏しないとの印象を持たれ易いとの考えから，attemptを加え，蘇⽣に成功することがそう多くない中で蘇⽣のための処置を試みない⽤語としてDNAR（do not attempt resuscitation）が使⽤されている。

（⽇本救急医学会HPより）

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ＤＮ(A)Ｒ指⽰の要件（Lo B, 2003）

患者がCPRを拒否するとき
l 患者の代理⼈がCPRを拒否するとき
l CPRが狭義の無益な治療になるとき（利益にならないとき）
l14

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EBELL, M. H., BECKER, L. A., BARRY H. C.,
HAGEN, M., 1998, Survival After In-HospitalCardiopulmonary Resuscitation A Meta-Analysis,
Journal of General Internal Medicine, 13, 805-816.

lll

蘇⽣術により⼀時的に⼼拍や呼吸が再開する可
能性は、あらゆる状況の症例を含めて約40％、退院するまで⽣存する可能性は約13％である
敗⾎症が存在する場合は退院するまで⽣存する可能性が0.4％、転移性癌では3％、認知症4％患者の年齢は蘇⽣後の退院率とは統計的関連性はなかった
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DN(A)R指⽰の問題点
lll

医療者の多くが、「 DN(A)R ＝患者へのケアの主⽬的を救命・延命としない。」と認識（勘違い）している
DN(A)R⽅針を患者家族と相談するタイミングが早すぎる (多くが⼊院当⽇)
いったん決定されたDN(A)R⽅針の多くは、再検討されていない

Education For Implementing End-of-Life Discussion医療チームで何を話すのか？
l

DN(A)Rオーダーの妥当性について– CPRの医学的無益性– DNRオーダーの発動時期– DNRオーダーとケアの⽅向性との認識– ⼀度出されたDNRオーダーの撤回

l患者/患者家族との対話について– CPRに関する説明が患者や家族の⼼理に与える
影響– DNRオーダーとケアの⽅向性との認識– 論理的に⽭盾する選好への対応
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まとめ：DNAR指⽰l特徴– 主に⼆つの異なる根拠によって決定される• ⼤⽅針としてのBSCに付随した具体的指⽰• ⼼肺停⽌時におけるCPRの医学的無益性– しばしば「DNAR指⽰が出ているから回復を⽬的にした介⼊全般を⾏わない」と医療者側に解釈されているl

相談員としての留意事項– 具体的な指⽰としてのDNARと、⼤⽅針を整理する– 早すぎるDNARに対しては、その患者や家族に与える影響も加味する– 患者の様態の変化に応じて再検討の機会を作る
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l 講義6-c

⼈⼯呼吸器の開始/差し控え

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⼼・肺疾患終末期の医学知識
lll
l

l

急性増悪を繰り返しながら、徐々に機能低下する
臓器不全
急性増悪に対する治療で軽快するが、その後も増悪を繰り返す
繰り返すたび患者は段階的に機能低下する
現在の悪化が、急性増悪なのか、改善の難しい最期の悪化なのか、判断が難しい
医療者の視点からは、「⼈⼯呼吸器を開始すると、離脱できないかもしれない」という危惧から⼈⼯呼吸の開始を躊躇する傾向にある
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誤嚥性肺炎の医学知識l

加齢等に伴い嚥下（つばや⾷事の飲み込み）能⼒の低下により起こす肺炎l

抗菌薬治療で治るがその後も繰り返すl

繰り返すたびに患者は段階的に脆弱化する

ll

脆弱化を防ぐためには治療開始後早期に⾷事を開始する必要があるが、⾷事⾃体が誤嚥性肺炎をもたらしうる
医療者の視点からは、「⾃らが開始した⾷事によって肺炎が重症化するかもしれない」という危惧から⾷事の開始を躊躇する傾向にある
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⼈⼯呼吸器の装着に関連するその他のケア介⼊および患者の変化l

持続的な鎮静（鎮静剤の使⽤）による、意識の低下

l

絶⾷による⼈⼯栄養（中⼼静脈栄養など）の併⽤

l

気管内の痰吸引l

⾝体抑制（チューブ⾃⼰抜去防⽌のため）

l

挿管による⾔葉の消失l⻑期化した場合の気管切開
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気管挿管による⼈⼯呼吸器の差し控え・終了
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患者の健康に与える影響– 数時間のうちに決断しないと⽣死にかかわる– ⼈⼯呼吸器による呼吸補助は、通常苦痛を伴うと⼀般的に考えられている。そのため、鎮静が同時に⾏われ、直後よりコミュニケーションをとることができなくなることがしばしばある– 補助から離脱できるかどうかの⾒通しを⽴てにくい
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⾮侵襲的マスク型⼈⼯呼吸器（NPPV）の差し控え・終了
l

患者の健康に与える影響– 数時間のうちに決断しないと⽣死にかかわる– ⼈⼯呼吸器による呼吸補助は、呼吸困難を和らげる場合と、マスクの圧着感で苦痛を伴う場合がある。鎮静が不要な場合と必要な場合がある。鎮静が不要な場合は、コミュニケーションをとることができる– 補助から離脱できるかどうかの⾒通しを⽴てにく
いが、試しにマスクをはずしてみたり、再びはめてみたり、離脱できるがどうか試しやすい
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⼈⼯呼吸器の差し控え・終了（１）l

医療スタッフの意識– 差し控えられることはしばしばある– 終了によって直接死がおとずれるため、医療者は終了に対して⼤きな抵抗感がある– 終了に関する、法的規範との整合性は、多くの医療者にとって不明瞭なままである– 「⼈⼯呼吸器を開始すると、離脱できないかもしれない」という危惧から⼈⼯呼吸の開始を躊躇する傾向にある
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⼈⼯呼吸器の差し控え・終了（２）l(想定される) 患者の意向– 治る可能性が⾼いならば、多少つらくても治療を頑張りたいので、開始して欲しい– 治る可能性が低い場合でも、多少つらくても治療を頑張りたいので、開始して欲しい– 治る可能性が⾼い場合でも、つらい治療は嫌なので、差し控えて欲しい– 治る可能性が低いのであれば、つらい思いをしたくないので、差し控えたい
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まとめ：
⼈⼯呼吸器の差し控えと終了
l特徴– 連続性の⾼いケア介⼊であり、中断に関するハードルが⾼い– もれなく（鎮静など）他のケア介⼊がついてくる– 呼吸補助の⽅法にいくつかの選択肢があるl

相談員としての留意事項– 回復可能性と不可逆性について留意し、「はじめたら、やめられない」という前提に縛られ過ぎない– ⾔葉を発することができない本⼈の意思を探るための⼯夫に留意する– 呼吸補助から離脱できた場合に、「次回」について事前に相談を持ちかける
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l 講義5-d

⼈⼯栄養の開始/差し控え

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⼈⼯栄養の差し控えもしくは終了
ll

差し控え、もしくは終了が患者の健康に医学的に与える影響– すぐに健康状態に影響が出るわけではない– 苦痛は通常伴わない– 徐々に低栄養状態となり、数週間―数か⽉のうちに死に⾄る終了と差し控えに関する現場の意識– ⼀般的に医療者の中でも乖離がある– 差し控え、終了共に⼤きな抵抗感がある– 理由は「医療⾏為以前のベーシックケア」
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４つの選択llll

胃ろう造設による経腸栄養– ⼿技の侵襲およびトラブル。造設後のトラブル– 胃ろうにしても誤嚥性肺炎は起こる。
経⿐経腸栄養– 不快度は胃瘻より強いかもしれない。
– スキントラブル– ⾃⼰抜去防⽌のため⾝体抑制のリスクがある。
中⼼静脈栄養– （感染症・⾎栓症など）合併症が多いため、⻑期の使⽤は原則的には勧められない。
⾷べられるだけ⼝から。⽔分は点滴などで補給– ⽣命予後は明らかに短い
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⼈⼯栄養療法の医学的な⾒通しBito S, Yamamoto T, Tominaga H . Prospective Cohort Study Comparing the Effects of Different Artificial Nutrition Methods on Long-TermSurvival in the Elderly: Japan Assessment Study onProcedures and Outcomes of Artificial Nutrition (JAPOAN). JPEN J Parenter Enteral Nutr.

©2014-2015 NCGG

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「胃ろうはよくない」という定型的イメージを先⾏させないl「胃ろう」を造ってよかったケース、よくなかったケース– ○ 胃ろうにより栄養状態が回復し、体⼒・機能がよくなるà 「⽣きててよかった」時間をもらった– × 胃ろうをしたのに、すぐ死に⾄ってしまった– × 胃ろうで⽣命は延びたけれど、かわいそうな⽇々（本⼈は⾃覚があれば絶対嫌がる）になってしまったll

栄養補給が有効かどうかの問題が、⼿段としての「胃ろう」の問題と認識された
胃ろうは⽬的と使い⽅次第
× ⽣命維持ができるから胃ろうをつくる○ もうしばらくよい⼈⽣を送るために胃ろうをつくる

Education For Implementing End-of-Life Discussionしばしばある、胃ろうではなく経⿐経腸栄養が⼈⼯栄養⼿段として選択される（不合理な）論理llll

⼈⼯栄養を開始しないと⻑く⽣きることができない
しかし、「胃ろうはよくない」らしい「胃ろうはよくない」理由は、体に⽳をあけるなど、⾃然な形ではないから
では、より「⾃然なかたち」に近い経⿐経腸栄養を選択するのが妥当
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「⾃然に」のイメージ
lll「⾃然が⼀番いい。」という理由で患者の利益にかなうかもしれないケア介⼊が差し控えられることもしばしばある
経⿐経腸栄養の⻑期使⽤は、⼀般的には胃ろうに⽐較し患者により⼤きな苦痛を与え、⾝体抑制などの⼆次的な介⼊も⾏われやすくなる。
「⾃然に」が「何も介⼊しない」という意味と同義なら、そもそも医療の否定

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⼈⼯栄養の終了
⼈⼯呼吸器に⽐較して連続性は低い
l ⼈⼯透析に⽐較して連続性は⾼いl 肺炎の発⽣をきっかけに⼀時的に中⽌となり、その後「再開しないこと」を検討することはしばしばある
l 終了が、患者の苦痛に与える影響は⼩さいl 造設された胃ろうは、チューブ抜去により容易に⾃然閉鎖するl

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まとめ：
⼈⼯栄養の差し控えと終了
ll特徴– 「⾷事は医療以前のもの」というイメージが医療者にも患者・家族側にもある– 終了を検討するタイミングは存在する– 胃ろう栄養と経⿐経腸栄養開始の選択は、その⽬的と患者に与える医学的利益／不利益について合理的な視点で相談する相談員としての留意事項– 継続されている⼈⼯栄養を終了する相談をする上では、タイミングが⼤事– 「⾃然が⼀番」「胃ろうはかわいそう」というイメージにとらわれ過ぎない
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