母体安全への提言 2016Vol.7

平成 29 年 8 月
平成 30 年 4 月 13 日改訂

妊産婦死亡症例検討評価委員会
日本産婦人科医会
平成 28 年度

厚生労働科学研究費補助金（地域医療基盤開発推進研究事業）「周産期搬送に関する研究 ～全国の妊産婦重症搬送事例や妊産 褥婦死亡事例のデータ収集ができる体制整備と適切な母胎救命に必要な知識の普及手段の開発に関する研究～」平成 28 年度

循環器病研究開発費
1

目次
1.

はじめに ･･･････････････････････････････････････････････････････････

3

2.

「母体安全への提言」が発刊される過程と妊産婦死亡症例検討評価委員 ････ 4

3.

2010～2017 年の妊産婦死亡で事例検討の終了した 279 例の解析結果
3.1. 報告に関するまとめ ･･･････････････････････････････････････････････ 8
3.2. 発症に関する検討 ････････････････････････････････････････････････ 12
3.3. 再発防止に関する検討 ････････････････････････････････････････････ 16
3.4. まとめ ･･････････････････････････････････････････････････････････ 19

4.

2016 年度の提言 ････････････････････････････････････････････････････ 20
提言 1：母体救命の教育プログラムに参加して、妊産婦の急変に対応できるように準備する
提言 2：無痛分娩を提供する施設では、器械分娩や分娩時異常出血、麻酔合併症などに適切に対応できる体制を整える
提言 3：・不妊治療開始時には、問診による合併症の有無の聴取に努める
・重症な合併症を有する女性に不妊治療を実施する場合は、合併症に対する妊娠前相談を実施し開始する
提言 4：もう一度、｢妊産婦死亡が起こった場合は、日本産婦人科医会への届け出とともに病理解剖を施行する｣ を提言する
提言 5：・ メンタルヘルスに配慮した妊産褥婦健診を行い、特に妊娠初期と産後数か月後を経た時期には、妊産婦が必要な精神科治療を継続できるよう支援を徹底する・産褥精神病のリスクのある産褥婦は、自殺可能な場所や危険物から遠ざけ、家族や地域の保健師に十分な注意喚起を行う
・周産期の病態に精通する精神科医を育成し、日頃からよく連携しておく

5．巻末資料 1：重症妊産褥婦症例に関するアンケート･･･････････････････････ 50
巻末資料 2：全国の分娩取り扱い施設における麻酔科診療実態調査･････････ 53

2

1．はじめに日本産婦人科医会によって 2010 年（平成 22 年）から始まった妊産婦死亡報告事業は、
今年で 8 年目を迎えましたが、2017 年は、この事業が社会的にも認知される特記すべき年となりました。本年の 5 つの提言の内、3 つがすでにネット、新聞、テレビによって報道されているのです。無痛分娩、オウム病による妊婦敗血症、そして高度生殖医療を受ける際の合併症に関する提言です。
「母体安全への提言」は、中立性を保つために日本産婦人科医会とは独立した形で開かれ、専門性と信頼性を担保するために、産婦人科医のみならず他職種の専門家が一同に会した形をとっています。そして迅速に医療の質と体制を改善していくために、年に一回「提言」を発刊するという、ショートフィードバック体制をとっています。それが、年に一回では遅いと判断したときには、「緊急提言」を行うこともあります。
例えば、本年 4 月 16 日に広島で行われた第 69 回日本産科婦人科学会学術講演会、生涯研修プログラムにて、「無痛分娩を提供する施設では、器械分娩や分娩時異常出血、麻酔合併症などに適切に対応できる体制を整える」という、緊急提言を行いましたが、これは 2016
年の事例検討にて、開始から 7 年目にして初めて産科麻酔が直接に死亡の主原因であった事例に巡りあったからでした。
その後に続いた、無痛分娩に関連した数例の妊産婦死亡のメディア報道は、わが国における安心・安全な妊娠・分娩をおこなう上での不安を表現したものでした。日本産婦人科
医会は、全国の分娩施設を対象に無痛分娩の実態を再調査していますが、改めて私たちのプロフェッショナリズムが世間から問われているものと、このメディア報道を真摯に受け取るべきと考えています。プロフェッショナリズムの一つに、自分たちの職業集団のオー
トノミーを示すこと、言い換えれば、「自ら悪いものは悪いと認め、正していくこと」があります。一方で、医療事故が、刑事訴訟として取り扱われることには、断固として戦わなければならないと思います。大野病院事件を繰り返してはいけません。
また、本年は「日本母体救命システム普及協議会（J-CIMELS）」が軌道にのった記念すべき年です。J-CIMELS は妊産婦死亡のさらなる減少を目指すには、産婦人科医のみでな
く多くの職種と有機的な連携を持たなければならないという、われわれの開始からのポリシーを受けたものであります。2015 年 10 月にスタートし、2017 年 6 月末で、ベーシックコースに 2484 人、インストラクターコースを 528 人が受講し、そして 4 月には最初のアド
バンスコースが開かれました。コース中のシナリオは、妊産婦死亡症例検討評価委員会で問題となったケースからアップデートされています。本年の提言の一つは、「母体救命の教
育プログラムに参加して、妊産婦の急変に対応できるように準備する」として、J-CIMELSの講習会である J-MELS へのさらなる参加を呼びかけました。
もう一度、プロフェッショナルとしての姿勢を正し、次世代を生み育てるための安全と安心な医療を行っていくために、この「母体安全への提言」がお役に立つことを願っています。
2017 年 8 月
妊産婦死亡症例検討評価委員会
委員長 池田智明
3

2．「母体安全への提言」が発刊される過程と妊産婦死亡症例検討評価委員
全国で起こった妊産婦死亡は、日本産婦人科医会へ報告され、患者名、施設名を匿名化した上で、死亡時の状況などの情報が、厚生労働科学研究費補助金 地域医療基盤推進研究事業（池田班）で行う妊産婦死亡症例検討評価委員会に提供され、それに基づき事例検討を行い、死亡原因、死亡に至った過程、行われた医療との関わり、および再発予防策などを評価している。
具体的には、毎月、国立循環器病研究センターで開催される「妊産婦死亡症例検討評価小委員会」において報告書案が作成された後、年に 4 回開催される「妊産婦死亡症例検討評価委員会」を経て、最終的な症例検討評価報告書が作成され、日本産婦人科医会に提出されている（図 1）。

医療機関
妊産婦死亡発生

連絡
連絡

調査票

都道府県
産婦人科医会

報告対象：
 妊娠・分娩中および分娩後１年未満
 間接妊産婦死亡
および妊娠と直接関連がない妊産婦死亡も含む

日本産婦人科医会
匿名化
調査票

妊産婦死亡再発防止のための提言

症例評価報告書

各事例の原因分析
症例検討評価委員会*

仮報告書
小委員会
各事例の原因分析（池田班）

図 1.

妊産婦死亡報告事例の原因分析の流れ4

【症例評価報告書の目的と取り扱い】
本委員会は、匿名化された調査票をもとに、個々の事例を医学的に原因分析することを目的に検討会を行っている。また、得られた知見の蓄積により「母体安全への提言」
を毎年発刊し、再発防止や医療安全へ資することを目的としている。よって、妊産婦死亡症例検討評価委員会から、日本産婦人科医会を通じて通知される「症例評価報告書」
は、院内の委員会などで使用されることは自由であるが、ご遺族に示すことは必須ではない。
【提言の中で提示されている事例について】提言の中には提言を理解しやすくするため、具体的な事例を提示して解説しています。
しかし、事例の概要に示す臨床経過は複数の類似事例を参考に、模擬的に委員会で作成して提示したものであり、具体的な事例を提示しているものではありません。
妊産婦死亡症例検討評価委員会委員
本委員会のメンバーは産婦人科医 29 名、麻酔科医 1 名、循環器内科医 1 名、弁護士（外科医でもある）1 名、計 32 名で構成されている。
（五十音順）
池田 智明

三重大学医学部産科婦人科学教室

教授

池ノ上 克

宮崎大学

学長

石川 浩史

神奈川県立こども医療センター産婦人科

部長

石渡 勇

石渡産婦人科病院

院長

海野 信也

北里大学病院病院長

大里 和広

三重大学医学部産科婦人科学教室

助教

小田 智昭

浜松医科大学産婦人科学

医師

桂木 真司

榊原記念病院産婦人科

部長

金山 尚裕

浜松医科大学

理事・副学長菊池 昭彦

岩手医科大学医学部産婦人科学講座

教授

北井 啓勝

稲城市立病院顧問

木村 正

大阪大学大学院医学系研究科産科学婦人科学教室

教授

久保 隆彦

医療法人社団シロタクリニック シロタ産婦人科

名誉院長

小林 隆夫

浜松医療センター

名誉院長

齋藤 滋

富山大学附属病院

病院長

富山大学大学院医学薬学研究部産科婦人科学教室

教授

椎名 由美

聖路加国際病院心血管センター循環器内科

医幹

島岡 享生

国立病院機構相模原病院産婦人科

医師

関沢 明彦

昭和大学医学部産婦人科学講座

教授

竹田 省

順天堂大学医学部産婦人科学講座

特任教授

田中 佳世

三重大学医学部附属病院産科婦人科

医員

田中 博明

三重大学医学部附属病院

助教
5

田邉 昇

中村・平井・田邉法律事務所

弁護士

照井 克生

埼玉医科大学総合医療センター産科麻酔科

教授

中田 雅彦

東邦大学医学部産科婦人科学講座

教授

中林 正雄

母子愛育会総合母子保健センター

所長

仲村 将光

昭和大学医学部産婦人科学講座

講師

長谷川 潤一 聖マリアンナ医科大学産婦人科学

准教授

松田 秀雄

松田母子クリニック

院長

光田 信明

大阪母子医療センター産科

統括診療局長
（周産期）
・主任部長

村越 毅

聖隷浜松病院産婦人科・総合周産期母子医療センター

部長･センター長

室月 淳

宮城県立こども病院産科部長

東北大学大学院医学系研究科先進成育医学講座胎児医学分野

教授

国立循環器病研究センター周産期・婦人科

部長

吉松 淳

妊産婦死亡症例検討評価小委員会委員

小委員会のメンバーは産婦人科医 21 名、麻酔科医 5 名、病理医 2 名、法医 3 名によって構成され、さらに事例、テーマによって数名の他科医の参加がある。
（五十音順）
池田 智明

三重大学医学部産科婦人科学教室

教授

石渡 勇

石渡産婦人科病院

院長

遠藤 誠之

大阪大学大学院医学系研究科産科学婦人科学教室

講師

大里 和広

三重大学医学部産科婦人科学教室

助教

奥富 俊之

北里大学病院周産母子成育医療センター産科麻酔部門

主任（准教授）小田 智昭

浜松医科大学産婦人科学

医師

桂木 真司

榊原記念病院産婦人科

部長

加藤 里絵

北里大学病院周産母子成育医療センター産科麻酔部門

准教授

金山 尚裕

浜松医科大学

理事・副学長

神谷 千津子 国立循環器病研究センター周産期・婦人科

医師

久保 隆彦

医療法人社団シロタクリニック シロタ産婦人科

名誉院長

小谷 友美

名古屋大学医学部附属病院産婦人科

講師

貞広 智仁

東京女子医科大学八千代医療センター救急科・集中治療部

准教授

椎名 由美

聖路加国際病院心血管センター循環器内科

医幹

島岡 享生

国立病院機構相模原病院産婦人科

医師

角倉 弘行

順天堂大学医学部麻酔科学・ペインクリニック講座

教授

関沢 明彦

昭和大学医学部産婦人科学講座

教授

高橋 淳

国立循環器病研究センター脳血管外科

部長

竹内 真

大阪母子医療センター病理診断科

主任部長

田中 佳世

三重大学医学部附属病院産科婦人科医員

6

田中 博明三重大学医学部附属病院

助教

田中 基

埼玉医科大学総合医療センター産科麻酔科

講師

照井 克生

埼玉医科大学総合医療センター産科麻酔科

教授

中田 雅彦

東邦大学医学部産科婦人科学講座教授

中間 健太郎 大阪大学大学院医学系研究科法医学教室

助教

仲村 将光

昭和大学医学部産婦人科学講座

講師

西田 芳矢

公益財団法人兵庫県予防医学協会

副会長

長谷川 潤一 聖マリアンナ医科大学産婦人科学

准教授

松田 秀雄

松田母子クリニック

院長

松本 博志

大阪大学大学院医学系研究科法医学教室

教授

村越 毅

聖隷浜松病院産婦人科・総合周産期母子医療センター

部長･センター長

安田 貴昭

埼玉医科大学総合医療センターメンタルクリニック科

講師

吉澤 秀憲

大阪大学大学院医学系研究科法医学教室

特任助教

吉益 晴夫

埼玉医科大学総合医療センターメンタルクリニック科

教授

吉松 淳

国立循環器病研究センター周産期・婦人科

部長

若狹 朋子

近畿大学医学部奈良病院病理診断科

准教授

7

3.

妊産婦死亡報告事業で 2010～2017 年に報告され、事例検討を終了した 279 例の
解析結果

3.1.

報告に関するまとめ【報告事例数について】2010 年 1 月から日本産婦人科医会では妊産婦死亡報告事業をスタートさせ、妊産婦死亡の全数報告を会員にお願いしている。その甲斐あって、2010 年には 45 例、2011
年には 40 例、2012 年は 61 例、2013 年は 43 例、2014 年は 40 例、2015 年は 48 例、2016 年 40 例、2017 年 6 月までに 18 例が報告され、合計は 331 例に及ぶ。年間報告数の平均は 44.1 例であり、そのうちの 279 例について事例検討が行われ、報告書が当該医療機関に送付されている（図 2）。
この事業では、厚生労働省母子保健統計と同等数が報告されてきており、報告されてきたすべての事例について事例検討が行われているため、この取り組みによってわが国の妊産婦死亡の全体像が把握できる状況にあるといえる。

図 2．妊産婦死亡数と報告書作成数の年次推移【事例の妊婦背景について】
妊産婦死亡者の年齢分布は 19 歳から 45 歳までに及び、患者年齢別に比較すると 35～39 歳が最も多く、次いで 30～34 歳である。年齢階層別に妊産婦死亡率を求めると、
20～24 歳の妊婦の死亡率が最少であり、その後は年齢とともに死亡率が増加することがわかる（図 3）。また、1990 年ころに実施された長屋班の調査と近年の調査の比較を
図 4 に示す。一般女性に比較して妊産婦では各年齢で死亡率は低い。これは健康な女性が妊娠していることによる。1990 年ころには 40 歳以上の妊産婦死亡率が著しく高かったが、近年は改善されている。しかし、高年齢の妊婦の死亡率が高いことは事実であり、そのことは社会に向けて発信すべきデータである。
8

図 3．年齢階級別妊産婦死亡率：2010 年から 2016 年までの事例で報告書を作成した 277 事例における検討

図 4．年齢階級別での一般女性の死亡率と妊産婦死亡率の比較
次に、経産回数別の妊産婦死亡率を図 5 に示す。特に多産婦において妊産婦死亡率の上昇を認めた。発生月別の傾向についても冬季に多いなど一定の傾向は見られていない。
また、妊産婦死亡例の中に無痛分娩、未受診妊婦、帰省分娩妊婦が散見されることからその数を年ごとに調査したが、全体の分娩の中に占めるそれらの数が不明であり、それらが妊産婦死亡のリスクになるのかの検討はできなかった。

9図 5．経産回数別の妊産婦死亡率：2010 年から 2016 年までに報告書を作成した
267 事例の検討（不詳 10 例を除く）【直接・間接産科的死亡について】
妊産婦死亡のうち直接産科的死亡は 61％を占め、間接産科的死亡は 28％であった（図6）。事故、犯罪などによる死亡を偶発的死亡としたが 2％あった。自殺による死亡も3%あった。不明は情報不足や死因の可能性が多岐に渡り分類不能なものである。英国
では間接産科的死亡が半数以上を占めているといわれるが、わが国では依然直接産科的死亡が過半数を占めている。しかし、年次推移でみるとその割合は減少傾向にある。

図 6．妊産婦死亡の範疇 (直接産科的死亡 vs 間接産科的死亡)10【妊産婦死亡の原因について】
妊産婦死亡 277 例における原因として可能性の高い疾患（単一）を集計した。原因で最も多かったのが産科危機的出血で 23%を占めていた。
次いで、脳出血・脳梗塞が 15%、心肺虚脱型羊水塞栓症（古典的）が 13%、
周産期心筋症などの心疾患と大動脈解離を合わせた心・大血管疾患が10%、肺血栓塞栓症などの肺疾患が8%、感染症（劇症型 A 群溶連菌感染症など）が 7%であった（図 7）。
産科危機的出血によって死亡した
64 例の死亡原因の内訳を示す（図 8）。
49％の事例が子宮型(DIC 先行型)羊図 7．妊産婦死亡の原因別頻度（n=277）

水塞栓症であり、羊水塞栓症は心肺虚脱型(古典的)と産科危機的出血に分類される子宮型(DIC 先行型)を合わせると 69 例(全死因の 24.9%)にも及び、羊水塞栓症としてまとめると死因で最も多い原因疾患になる。産科危機的出血のなかで次に多いのが、子宮破裂、弛緩出血（それぞれ 10%）、
胎盤早期剥離 (8%)、子宮内反症（6%）
であった。産科危機的出血の原因内
訳を年次推移でみてみると（図 9）、子宮型(DIC 先行型)羊水塞栓症の割合が増加傾向にある。これは、子宮破裂、胎盤早期剥離、子宮内反症、
産道裂傷、癒着胎盤が直接的な原因で亡くなる事例が減ったことの結果と推測されるとともに、過多出血の事例

図 8．妊産婦死亡の原因別頻度：産科危機
的出血の原因別頻度(n=64)において羊水塞栓症であると診断できるようになったことも影響していると考える。今後は子宮型(DIC 先行型)羊水塞栓症の診断基準を明確化することが課題であると思われる。

11

図 9．産科危機的出血に伴う妊産婦死亡の原因の年次推移(n=64)

3.2.

発症に関する検討【初発症状の出現した場所】
妊産婦死亡に関連した初発症状の出現場所は、病院が 30%、
産科病院が 10%、有床診療所が31%、助産院が 1%で、医療施設外が 28%であり（図 10）、総合病院と有床診療所の割合がほぼ同じであった。このことは、
妊産婦死亡が特に妊娠中にハイリスクだと認識されていな
い事例においてランダムに発生していることによると考えら

図 10．初発症状の発症場所(n=224)

れる。また、施設外での発症が28％と多いことも、妊産婦死亡の防止の難しさを示唆する要因であると考える。
【発症時期】
妊産婦死亡に関連する症状の出現時期は、分娩開始前の妊娠中が34％、分娩中（帝王切開中も含む）が24％、胎盤娩出以降の産褥期が39％であり、その他が3％（人工妊娠
中絶後1％を含む）であった（図11）。分娩中発症では、分娩第1期7％、2期6％、3期5％であり、また、帝王切開中の発症が6％であった。妊産婦死亡というと分娩中に大部分が発症しているような印象があるが、分娩中の発症は全体の3分の1以下である。
12

また、初発症状出現から初回心停止までの時間を図12に示す。初発症状出現から30分未満に心停止する事例は19.6％、2時間未満は41.6%であり、比較的早い経過で心停止に至ることが分かる。次に、原因疾患別に解析した結果を図13に示す。注目すべきは初発症状出現から30分以内に心停止に至る事例に産科危機的出血による事例がないことである。逆に、心肺虚脱型（古典的）羊水塞栓症、心・大血管疾患、脳出血の事例が多いことが分かった。この結果は、産科危機的出血に対しては、迅速な止血処置、輸血
な ど の集 学的 な 管理 を行うことで、救命の可能性 が 高い 事例 が ある ことを示している。また、
図14に心肺虚脱型（古典的）羊水塞栓症と子宮型（DIC先行型）羊水塞栓症 で 初発 症状 出 現か ら
心 停 止ま での 時 間の 影
響 を 検討 した 結 果を 示す。心肺虚脱型（古典的）
羊 水 塞栓 症で は 心停 止までの時間が短く、逆に子宮型（DIC先行型）羊水 塞 栓症 で長 い こと が示されている。

図11．初発症状の発症時期(n=224)

図12．初発症状から心停止までの時間の分布(n=219; 不明5例除く)

13

図13．初発症状から心停止までの時間の分布：原因疾患別の時間経過(n=209)

図14．初発症状から心停止までの時間の比較：心肺虚脱型（古典的）vs 子宮型（DIC
先行型）羊水塞栓症 (n=68)

14

【分娩様式】
妊産婦死亡事例の分娩様式を図 15 に示す。未分娩の事例が 16%あり、37%が帝王切開で、47%が経腟分娩であった。経腟分娩のうち鉗子・吸引分娩（クリステレ
ル併用も含む）は 23%で行われており、分娩経過中に介入が必要になり、急速墜娩された事例が多いと推察された。
【剖検実施状況について】
剖検の実施状況の年次推移を示す（図 16）。2010 年は病理解剖と司法解
剖の比率は同等であり、司法解剖では原因解明にはつながらないことから、
日本産婦人科医会では、妊産婦死亡発
生時には病理解剖を受けるように広報してきた。その成果でもあると考えるが、司法解剖の実施率は年々低下傾向にある。 図 15．妊産婦死亡事例の分娩(n=224; 重複あり)
しかし、病理解剖の実施率が上昇していない
ことも事実である。剖検の必要性についての検討結果を表 1 に示す。剖検実施例で剖検結果が臨床診断と一致していなかった事例は35%あること、剖検非実施例のなかで剖検すべきであったと結論付けられた事例は 25%あったことからも、妊産婦死亡に遭遇した場合には剖検を行うための努力を最大限行う
ことが推奨される。

図 16．剖検率の年次推移
15

表 1．妊産婦死亡における剖検の重要性に関する検討 (n=134)

3.3.

再発防止に関する検討

妊産婦死亡症例検討評価委員会ではすべての事例で、妊産婦死亡の原因を

表 2．妊産婦死亡に関連した要因の集計：再発防止に向けた検討課題 (n=208)

評価するだけでなく、同様の事例の妊産婦死亡を防止するため、再発防止のために改善が必要な事項について検討している。事例検討を通して、委員会で再発防止のために啓発すべきポイントであると考えた項目を分類して列挙している（表 2）。
まずは、産科危機的出血における輸血用血液投与の遅れである。妊産婦死亡は年間約 50 例であり、死亡原因の約 1/4
は危機的産科出血である。輸血を必要とする妊婦は 250 分娩に一人、年間 4000人と言われている。国は 10 年間に妊産婦死亡を 30%削減するとの指標を立てている。危機的産科出血の対応ガイドラ
インには出血量 1000ml、SI;1.0 で輸血の準備、さらに出血が持続あるいは SI;1.5 で直ちに輸血開始となっている。
2010 年度の提言では、「産科危機的出血への対応ガイドラインに沿い、適切な輸血法を行う」、2011 年度の提言では、「地域の実情を考慮した危機的産科出血への対応を、

16

各地域別で立案し、日頃からシミュレーションを行う」、それ以降の提言にも、輸血あ
るいは血液製剤に関する事項が盛り込まれている。
一方、国は、少子高齢化とともに献血者が減少し、輸血用血液の確保ができなくなる
事態を危惧している。事実、献血者のべ数は、1999 年から 2016 年には 1/4 に減少している。しかも、10 歳代～30 歳代の献血者が減少している（図 17）。今後も少子高齢化
でさらに減少するであろう。そこで、国は、輸血用血液の廃棄量を削減せよとの通知をだしている。母体安全のために早期に輸血用血液を準備すると廃棄量が多くなってしまう。

図 17．全国の献血数と年代別献血者数の推移
2013 年の輸血状況調査では、医療全体の赤血球製剤の廃棄率は 2.7％であるが、産科領域では、地域差があるものの、分娩の 70%を担っている中小産科病院と産科診療所の廃棄率は 30%～70%である。
輸血用血液を迅速に供給し、しかも、廃棄率を減少させるためには、Blood Rotation
System（BRS）を活用すればよいと考える。BRS とは供給した血液の温度とその管理状況を記録できる血液搬送装置 Active

Transfusion

Refrigerator

BC エスト社（以下、ATR）を用い、開封しない場合は血液を必要とする他の病院で利用できるシステム
である。具体例としては、現在、小笠原諸島（父島）、都立墨東病院、東京都赤十字血液センターの間で実施されている。小笠原諸島（父島）は空輸ができないために船による輸送をしている。従って、献血後 4 日で輸送、小笠原諸島（父島）で約１週間保管、使用しない場合は、再び東京へ輸送、東京着は使用期限 5 日前、廃棄されることなく使用される。
廃棄率ゼロである。
産科医療機関で輸血が必要な期間は 1 日～2 日間である。
小笠原諸島（父島）よりも使用しなかった血液の有効期限は長く、廃棄率はさらに削減できる。地域の実情に合わせた BRS（図 18）の構築を提言する。
17

図 18．Blood Rotation System 概要図
表 2 に示すように、指摘されることの最も多い項目は凍結血漿（FFP）の早期投与である。特に子宮型（DIC 先行型）羊水塞栓症の事例では出血量に見合わない血清フィ
ブリノゲン値の異常低値（むしろそういった事例を子宮型（DIC 先行型）羊水塞栓症と臨床診断している）が高頻度に起こる。これらの事例では赤血球輸血（RCC）を行っても出血は持続し、全身状態の改善にはつながりにくく、早期からの大量の FFP 投与が重要であると考えられている。そのような対応が必要な事例があることを広く周知すること、およびそのような事例の発生時の対応を各施設でシュミレーションして備えることが重要である。
次に多かったのは、事前の準備の徹底の項目で 18%の事例で指摘されている。例えば、癒着胎盤が予測されている事例の緊急帝王切開を夜間に経験の浅い麻酔科医一人のもとで実施し、大量出血と急性循環不全に対して即応できなかった事例などある。
次が基本的な疾患に対する理解不足に起因するもので、疾患が極めてまれなもので、その診断ができず、原因疾患に対する治療の開始が遅れた事例である。また、内科的な処置が遅れたもの、外科的処置が遅れたものなどあった。
一方、システムとして、地域や院内の輸血システムに問題が指摘された事例、地域の患者搬送システムに問題があった事例などもあった。また、病病連携や病診連携において、患者の重症度の伝達などコミュニケーションに問題が指摘された事例も 10%に存在した。搬送に際して、患者の重症度や緊急度を正確に伝達することが、一刻を争う救急蘇生の現場において重要であり、普段から事例検討会を実施するなどして、風通しの良い地域連携システムの構築が必要であることが示唆された。

18

3.4.

まとめ

妊産婦死亡報告事業が始まって 7 年が過ぎ、この 7 年間で 300 例を超える妊産婦死
亡事例が報告され、わが国の妊産婦死亡の実態がリアルタイムに把握できるシステムが構築されている。
これらの報告事例に対し、迅速に事例検討し、医療機関にその結果をフィードバック
することが当該医療機関における再発防止に極めて重要である。さらに、数少ない妊産
婦死亡の実例から抽出される周産期医療における問題点を再発防止に向けた提言として指摘し、一つずつ解決することで、周産期の安全性は確実に向上していくものと思われ、本事業を継続的に行っていくことが重要であると思われる。

19

4.

2016 年度の提言
提言 1
母体救命の教育プログラムに参加して、妊産婦の急変に対応できるように準備する
提言 2
無痛分娩を提供する施設では、器械分娩や分娩時異常出血、麻酔合併症などに適切に対応できる体制を整える
提言 3
・不妊治療開始時には、問診による合併症の有無の聴取に努める
・重症な合併症を有する女性に不妊治療を実施する場合は、合併症に対する妊娠前相談を実施し開始する
提言 4
もう一度、｢妊産婦死亡が起こった場合は、日本産婦人科医会への届け出とともに病理解剖を施行する｣ を提言する
提言 5・産婦人科医はメンタルヘルスに配慮した妊産褥婦健診を行い、産後数か月後を経た時期であっても、精神的問題の相談を受けやすい環境を整え、必要な治療を開始・継続できるよう、精神科専門医とともに協力して妊婦・褥婦を支援する
・産褥精神病のリスクのある産褥婦は、自殺可能な場所や危険物から遠ざけ、家族や地域の保健師に十分な注意喚起を行う
・周産期の病態に精通する精神科医を育成し、日頃からよく連携しておく

20

（参考)
2015 年度の提言(1) バイタルサインに注意し、産科危機的出血を未然に防ぐ～Shock index のみに頼らない～(2) 妊産婦の特殊性を考慮した、心肺蘇生に習熟する（母体安全への提言 2010 のﾊﾞｰｼﾞｮﾝｱｯﾌﾟ）(3) 産後の過多出血では、フィブリノゲンの迅速な測定が有用である(4) 麻酔管理 / 救命処置を行った際は、患者のバイタルサイン / 治療内容を記載する(5) 心血管系合併症の特徴を理解し早期対処を心がける(6) 妊産婦の危機的状態時の搬送基準を決め、適切な処置が可能な高次医療機関への救急搬送を行う

2014 年度の提言(1) 帝王切開術後の静脈血栓塞栓症予防のため術後 1 日目までには離床を促す(2) HELLP 症候群の管理では母体の重篤な合併症を念頭におき、積極的管理（硫酸マグネシウ
ム投与、降圧療法、ステロイド投与)を行う(3) 癒着胎盤のマネージメントに習熟する～ 産婦人科医への提言 ～癒着胎盤の管理を事前確認しておく～ 麻酔科医への提言 ～・帝王切開歴のある前置胎盤事例では、癒着胎盤の可能性がないかを確認する
・癒着胎盤が疑われる事例では、多量出血に十分備えた麻酔管理を行う(4) ～救急医との連携～
母体救命事例への適切な対応のために、救急医との連携について平時よりシミュレーショ
ンを行う(5) てんかん合併妊娠は、突然死があるので、入院中はモニターの装着を考慮する(6) 長引く咳嗽では結核を疑って精査する(7) 精神疾患合併妊娠では十分な情報収集を行い、妊娠中だけでなく産褥期にも精神科と連携をとり診療をおこなう(8) 妊産婦死亡が起こった場合には、日本産婦人科医会への届け出とともに病理解剖を施行する

2013 年度の提言(1) 産後の過多出血（postpartum hemorrhage: PPH）における初期治療に習熟する（充分な輸液とバルーンタンポナーデ試験）(2) 産科危機的出血時において自施設で可能な、外科的止血法と血管内治療法について十分に習熟しておく(3) 感染性流産は劇症型 A 群溶連菌感染症の可能性を念頭におく。発熱、上気道炎および筋肉痛などの症状はその初発症状であることがある

21

(4) 周産期医療に麻酔科医が積極的に関われるような環境を整備する(5) 産科危機的出血が起こった場合には、摘出子宮および胎盤の検索を必ず行う

2012 年度の提言(1) 産科危機的出血時および発症が疑われる場合の搬送時には、適切な情報の伝達を行いスムースな初期治療の開始に努める(2) 産科危機的出血時の FFP 投与の重要性を認識し、早期開始に努める(3) 産科危機的出血などの重症例への対応には、救急医との連携を密にして活用しうる医療資源を最大限に活用する(4) 心血管系合併症の診断・治療に習熟する(5) 妊産婦死亡が起こった場合は日本産婦人科医会への届け出とともに病理解剖を施行する

2011 年度の提言(1) 内科、外科などの他診療科と患者情報を共有し妊産婦診療に役立てる(2) 地域の実情を考慮した危機的産科出血への対応を、各地域別で立案し、日頃からシミュレーションを行う(3) 子宮内反症の診断・治療に習熟する(4) 羊水塞栓症に対する、初期治療に習熟する(5) 肺血栓塞栓症の診断・治療に習熟する

2010 年度の提言(1) バイタルサインの重要性を認識し、異常の早期発見に努める(2) 妊産婦の特殊性を考慮した、心肺蘇生法に習熟する(3) 産科出血の背景に、「羊水塞栓症」があることを念頭に入れ、血液検査と子宮病理検査を行う(4) 産科危機的出血への対応ガイドラインに沿い、適切な輸血法を行う(5) 脳出血の予防として妊娠高血圧症候群、HELLP 症候群の重要性を認識する(6) 妊産婦死亡が発生した場合、産科ガイドラインに沿った対応を行う

22

提言１
母体救命の教育プログラムに参加して、妊産婦の急変に対応できるように準備する事例
30 歳代、初産婦。産科クリニックで妊婦健診を受けており、特に異常の指摘はない。
予定日超過のため分娩誘発目的で入院。オキシトシン点滴施行し、3000g の児を分娩。
10 分後に胎盤用手剥離を施行、子宮収縮不良で出血が多く、子宮輪状マッサージ、補液、エルゴメトリン投与を実施。ここまでの出血量は 1500mL 。分娩 1 時間後、サラ
サラの血液が流出。血圧 70/40mmHg, 脈拍 95/min (SI 1.4)。分娩 1 時間 30 分後、意識やや混濁。血圧 60/30mmHg、脈拍 96/min (SI 1.6)。Hb 3.9g/dL, Plt 11.2 万のため、膠質液を全開で投与しつつ、輸血を発注した。分娩 2 時間 30 分後に血圧 50/30mmHg,
脈拍 135/min (SI 2.7)の状態で輸血開始。その 30 分後に意識混濁。さらに 1 時間後の血圧 50/20mmHg, 脈拍 70/min (SI 1.4) であり、30 分後に母体搬送を決定した。搬送中の救急車内で心停止を起こし、その後に死亡確認となった。
死因の推定
分娩後の大量出血に伴うショックである。産後過多出血の原因は、弛緩出血(子宮収縮が不良であった)の可能性が高い。子宮破裂（腹痛や腰痛の訴えがある）、癒着胎盤(胎盤用手剥離している) 、子宮型（DIC 先行型）羊水塞栓症などの可能性も否定できない。
医療上の問題点・分娩後 1 時間で出血量は 1500mL を超え、ショックインデックスも 1.4 となっており、この時点で搬送が考慮されるべきであった。
・産後異常出血となった段階で、その原因を特定するための検査や評価が必要である。
・ショックインデックスが 1.5 を超えた時点で、出血コントロールができない状況であれば、搬送の実施が求められる。
・輸血オーダーの時点で輸血開始は必要であるが、それにこだわる必要はない。一時的な循環の維持は十分量の補液（細胞外液）で可能であり、十分な補液を行いつつ早めの搬送を行うべきであった。
解説
産後過多出血は妊産婦死亡の原因として最多である。本事例ではショックインデック
スの変化、バイタルの変化などから搬送を決定するチャンスは多く存在した。初期の変化を確実に把握し、必要な処置を行えるように母体救命に関する教育研修を受けておくことで、このような事例に備えることが重要である。
日本母体救命システム普及協議会の設立の経緯
平成 22 年より妊産婦死亡報告事業が行われ、報告事例について一例ずつ検討評価が行われ、その結果報告書が当該の医療機関と都道府県の産婦人科医会に送付されている。
23

さらに、それらの事例を整理し、そこから再発防止に向けた提言を「母体安全への提言」として発出している。しかしながら平成 22 年以降の妊産婦死亡数の推移をみると年間 40～50 例であり、減少する傾向を示していない。
一方、2014 年、厚労科研研究班(池田班)の取り組みとして、救急医から見た周産期救急の問題点の抽出が行われた。妊産婦死亡事例を、産科医 7
人に救急医 5 人を加えて再検討した。その結果、多くの事例に共通する問題点として、①産科医療機関で妊産婦の急変が発生した際の初期の覚知、と初期対応の問題点について、②医療機関内での多職種連携体制を事前に構築しておくことの必要性について、③救急医療と産科医療の交流を促進することの必要性について、④地域内の周産期救急医療連携体制充実の必要性について、などが指摘された。
このような議論の中で、今後、更なる妊産婦死亡数の減少を実現するためには産婦人科医の努力のみではもはや解決できない段階にあると考えられ、救急医や麻酔科医などの全身管理医のもつ最新の救急対応に関する知識を、産婦人科医や分娩にかかわるコメ
ディカルが共有して持つことで、妊産婦の急変に対する備えを充実させていくことが妊
産婦死亡の防止につながると考えられ、一定の質の研修を行うシステムの必要性が指摘された。具体的には産科医および分娩にかかわるコメディカルに対する教育研修プログ
ラムを構築し、その研修を全国規模で行う体制が必要であるとの結論である。
このような議論をもとに、日本産婦人科医会、日本産科婦人科学会、日本周産期・新生児医学会、日本臨床救急医学会、日本麻酔科学会の代表が集まって教育研修プログラ
ムの創設を目指して協議が行われ、周産期医療に関わるこれらの学会が中心となって分娩に携わる医療者を対象に教育研修プログラムを創設すること、およびその運営を行う協議会を設立することが決まった。また、すでに母体救急についての一次医療施設に勤務する医師、助産師などを対象にした研修プログラムを行っていた京都産婦人科臨床救急研究会にも参加を要請すること、また、妊産婦死亡症例検討評価委員会での指摘事項を迅速にプログラムに反映していくために同委員会もメンバーに加わることになり、これら 7 団体で、2015 年 10 月に「日本母体救命システム普及協議会（Japan Council for
Implementation of Maternal Emergency Life Support System: J-CIMELS；代表：岡井崇）」（http://www.j-cimels.jp/index.html）を設立した。
J-CIMELS では「わが国の妊産婦死亡の一段の減少を目指すには、産婦人科医師のみでなく、救急医、麻酔科医、コメディカル等との協働及びその実践教育が重要である」との共通認識のもと、「妊産婦死亡の更なる減少を目指すため、あらゆる職種の周産期医療関係者に標準的な母体救命法を普及させると共に、効果的な母体救命医療システムの開発とその実践を促進すること、及びこれによる妊産婦への質の高い医療の提供と周産期医療の向上を通じて社会の福祉に貢献すること」を目的としている。その後、日本看護協会、日本助産師会、日本助産学会が協賛団体として加わることで、将来的には分24

娩にたずさわる助産師や看護師にも広く、本研修プログラムが普及していくシステムの構築にも道を開いた。
研修プログラムの内容
実際の教育研修プログラムでは受講者が救急医・麻酔科医などの全身管理医がもつ最新の知識を学び、実際の臨床の場で生かせるような配慮を行った。このような教育・研修を分娩に携わる医療者が受けて備えることで、周産期管理における安全性をさらに向上できると考えられる。また、妊産婦急変は日常的に産婦人科医が経験することではな
いため、患者の状態の変化に合わせて適切な評価と介入を行うことを学ぶためには、座学ではなく、実際の事例を想定したシミュレーション教育が適しているとの考え方を基に、教育プログラムを開発することとなり、分娩に携わるすべての医療者を対象とする
ベーシックコースと救急搬送されてきた妊産婦救急に対して 2 次、3 次施設がどのように対応するかを指導するアドバンスコースの 2 階建てとなった。その上で、ベーシック
コースについては、当時すでに全国で教育研修を行っていた京都産婦人科臨床救急研究会の妊産婦救急教育プログラム(京都プロトコール)を採用すること、さらに、アドバン
スコースは日本臨床救急医学会推薦の三宅康史教授(帝京大学)を中心とするプログラ
ム作成・改訂委員会で新たに作成することが決まった。
ベーシックコースは、2015 年 10 月に公式の第 1 回講習会が開催されて以降、着実に
開催回数を重ねており、2017 年 6 月末の時点でベーシックコースは 108 回、ベーシッ
クインストラクターコースは 21 回開催されている。また、受講者数はベーシックコー
ス 2484 人、インストラクターコースは 528 人にのぼる状況である。ベーシックコースに用いるテキストもコース中の様々な意見やコースの反省点を踏まえ、2017 年 4 月に改訂第 2 版（メディカ出版）が発売となり、さらに充実した内容に仕上がった。
一方、アドバンスコースも 2017 年 4 月に初版のテキスト（へるす出版）が発売になり、第 69 回日本産科婦人科学会学術集会(広島)に際して最初の有料コースが開催された。これによって、ベーシックコースを受けた後にアドバンスコースへとステップアッ
プしていくプログラムが整備されたことになる。実際のアドバンスコースでは、A:
Airway、B: Breathing、C: Circulation、D: Dysfunction of Central Nervous System、E: Exposure & Environmental control 、F: Female, Fetus & Family といった
ABCDEF 評価に基づいた Primary survey を行い、急変した妊産婦の状態を安定化させ、Secondary survey や根本治療につなげるようシミュレーションを通してインスト
ラクションがなされている。具体的には、産科危機的出血に対する緊急異型輸血やトラ
ネキサム酸大量投与といった知識についてもコース内で触れ、実際の投与法について受講生とインストラクターとの間で議論することもある。また、妊産婦の急変時は疾患を限定するのではなく、可能性のある病態を網羅的に評価することの重要性を伝えるような内容になっている。

25

今後の課題
今後、ベーシックコースの受講を専門医更新のための単位として認定する、ベーシッ
クコースの認定を日本産科婦人科学会の専門医受験の必須条件とする、また、アドバン
スコースの認定を周産期専門医の受験の必須要件とする、などによって、本プログラム
を広く普及させることが周産期における母体の安全性の向上につながり、結果的に妊産婦死亡率の更なる削減にもつながるものと考えている。さらに日本看護協会ではクリニ
カルラダーレベルⅢの認定条件および資格更新条件にベーシックコースの受講を義務化することを検討していることもあり、J-CIMELS の母体救命の教育・研修プログラ
ムが、わが国のスタンダートになることは間違いない。
図 19 に 2017 年 6 月末時点での J-MELS ベーシックコースの実施都道府県を示す。
全国すべての都道府県でベーシックコースを開催すること、また、各都道府県で中核となってコースを開催できる人材を育成することが、このコースの普及にとって重要であり、2017 年度は、全県での開催に向けた取り組みを推進している。

図 19．J-MELS ベーシックコースの実施都道府県

26

重症妊産褥婦アンケート
はじめに
これまでの妊産婦死亡事例の検討から、重症妊産褥婦の予後を改善するためには、重症化初期より呼吸・循環を中心とした全身管理に長けた医師が治療に関わることの重要性が明らかになり、そのため産科医と救急・集中治療・麻酔科医との連携が提言されてきた。また、今後より建設的な提言を行うためには、死亡例だけでなく死亡に至らない
重症妊婦事例の情報も収集する必要があると考えられる。そこで今回、救急・集中治療
分野と産婦人科の連携の実態調査とともに、日本の集中治療室に入室となった妊産婦事例のアンケート調査行った（調査内容は巻末資料 1 参照）。
調査方法
救命救急センター273 施設および日本集中治療医学会専門医研修施設 285 施設の合
わせて 558 施設のうち、小児専門施設 4 を除いた 554 施設を対象とした（日本救急医学会救命救急センターと日本集中治療医学会専門医研修施設には重複があり）。回答期
間は 2015 年 7 月～12 月であった。
結果のべ 268 施設（48％）より回答を得た。このうち 44 施設が重複していた。
１．重症妊産褥婦の管理に関する、救急・集中治療科と産科との連携
総合周産期センター併設施設、地域周産期センター併設施設、その他の施設に分け、集計を行った。
院外より重症妊産褥婦を受け入れる際の、初療などの協力連携については、周産期センターを併設する施設でよく、そうでない施設でよくない傾向であった（図 20）。連携なしと回答した施設の中には、同じ施設内の他部署が産科との連携にあたっている場合も含まれる。

図 20．院外からの重症妊産褥婦初療の連携･協力体制
27

産科病棟で妊産褥婦が急変した際の連携に関しては、周産期センター併設の別に関わらず、連携体制が確立されている施設が多かった（図 21）

図 21．院内急変対処の協力体制

妊産褥婦が集中治療室に入室した場合には、連携の良好な施設が多かった（図 22）。

図 22．集中治療室入室時の連携

28

死戦期帝王切開術を含めた母体心停止時の心肺蘇生に関する話合いは、行われていな
い施設が多かった（図 23）。

図 23．死戦期帝王切開を含めた心肺蘇生の話し合い
2.

2014 年 1 月～12 月に集中治療室（ICU）に入室した妊産褥婦事例
268 施設より 632 例が登録された。その年齢内訳は 20 代が 19%、30 代が 65%、40代が 14%であり、母体死亡事例の年齢内訳と概ね一致した。ICU 入室の理由となった
産科疾患を図 24 に示す。産科出血が圧倒的に多く、妊娠高血圧症候群/HELLP 症候群
がそれに続いた。

図 24．ICU 入室理由（産科疾患）（重複あり）
入室の理由となった非産科疾患としては、
心血管疾患 19 例（うち先天性心疾患 8 例）、
感染症 15 例（うち A 群溶連菌 1 例）、脳卒中 14 例（うち脳出血 11 例）、肺血栓塞栓症

2912 例、外傷・中毒 8 例、悪性腫瘍 7 例、痙攣 5 例、その他 43 例であった。入室理由となった病態は図 25 の通りであった。

図 25．ICU 入室理由（病態）（重複あり）ICU 入室前の搬送の有無を尋ねると、「なし」という回答が半数弱を占めた。搬送有という回答の搬送元として多かったのが有床診療所と産科病院であった（図26）。
ICU 入室した時期は圧倒的に産褥期が多かった（図 27）。入室理由として産科出血が多かったことに関連していると考えた。産褥期事例の分娩様式の内訳は、経腟
図 26．入室前の搬送元

232 例、帝王切開術 268 例であった。
ICU 入室事例の病態の重症度を知るため、入室中に行われていた処置や治療を尋ねた。
入室患者 632 例のうち、75%が動脈圧ライン確保、29%が中心静脈ライン確保、56%が輸血、34%が人工呼吸、17%がカテコラミン投与、2%が持続血液
ろ過透析、1%が PCPS を行っていた。ICU 入室
中に限らず経過中に心停止があった事例は 2.1%
（13 例）、死戦期帝王切開術が行われた事例は1.1%（7 例）であった。その転帰としては死亡が 2 例、軽快転棟が 4 例、不明が 1 例であった。

30

図 27．発症時期

ICU 入室日数は 0～2 日が半数以上を占めるなど短い事例が多かった（図 28）。転帰に関しては、軽快し一般病棟に転棟したものが94％と圧倒的に多かった。慢性期管理のため転院・転棟した事例が 1.3％（8 例）、死亡が 1.6％（10 例）であった。
ICU 管理上困ったと回答された事例は632 事例中 70 であった。そのうち「慣れない産科疾患で管理に戸惑った」が 27、「産科的判断や処置が難しかった」が 19 で多かった。ICU 入室前管理の問題点を挙げられた

図 28．ICU 入院期間事例は 40 であった。
診断の遅れが 8、治療の遅れが 7、搬送の遅れが 10 でいずれも産科出血事例が多かった。
考察

今回、救命救急センターおよび日本集中治療医学会専門医研修施設を対象として調査を行った。主な集中治療室施設はこのどちらかに含まれているが、わが国にはこの範疇に含まれない救急部や集中治療部が存在し、その数は明らかでない。したがって今回の回答数が日本の集中治療室のどのくらいの割合を占めるのかの推測は難しい。



回答施設の中で総合周産期センターを併設していると回答した施設は、回答施設に重複はあるものの、のべ 101 であった。現在わが国の総合周産期センター数は 100余であることを考慮すると、総合周産期センターの多くが集中治療室を持ち、それらからの回答率が高かったことがうかがわれる。一方、地域周産期センターは 300足らずあるが、地域周産期センターを併設していると回答した施設はのべ 55 にとどまった。地域周産期センターには集中治療室を併設しないところが多いのかもしれない。



産科と救急・集中治療部門との連携は、集中治療室に入室した事例に関しては比較的良好であった。しかし院外からの搬送、院内における急変、心停止時など不測の事態における連携は十分ではなかった。母体死亡事例を中心とした重症事例は、産科出血や脳出血、羊水塞栓症など予期せず病態が急展開する疾患が多い。また死戦期帝王切開術の実施にあたっては救急・集中治療部門と事前に準備をしておくことが求められる。したがって重症妊産褥婦の予後改善には救急・集中治療部門との連携が必須であり、今後さらに促進していく必要がある。



産科出血が圧倒的に多かったことは、わが国の産科医療で集中治療室入室を要する
産科出血が多く起こっていることを示している。



死戦期帝王切開術事例も着実に行われ始めていることが示唆された。

31



今回の調査で、妊産褥婦の ICU 入室期間の短い事例が多いことが明らかになった。
この理由としては、適切に対処すればその後急速な回復が望める産科出血が多いこと、軽症例が多いことが考えられる。



ICU 管理上困ったことの回答は少なかった。これは本調査が後向きに行われため後から振り返って参照できる記録が残っていないため過少評価されている可能性がある。回答の内容からは、集中治療室を管理する救急医や集中治療科医が産科事例に慣れない様子がうかがわれた。産科事例に遭遇することは少ないためと思われる。
今後、J-MELS などを通して、救急医や集中治療科医に対する産科重症疾患の教育は有用と思われる。



ICU 入室前管理に問題があったと回答された事例は、632 事例中 40 と少なかったが、上記同様、後向き調査による過少評価の可能性がある。問題の内容はこれまでの母体安全への提言で指摘されている点であった。

32

提言 2
無痛分娩を提供する施設では、器械分娩や分娩時異常出血、麻酔合併症などに適切に対応できる体制を整える
解説
硬膜外麻酔による無痛分娩を選択した産婦では子宮収縮薬や器械分娩が必要となることが多く、通常の産婦の管理とは異なる管理が求められる。また硬膜外麻酔に伴う局所麻酔薬中毒や全脊髄くも膜下麻酔などの麻酔合併症は、稀ではあるが命に関わる合併症である。従って無痛分娩を提供する施設では、器械分娩や分娩時異常出血、麻酔合併症などに適切に対応できる体制を整えることが要求される。
事例 1
40 歳代、初産婦。既往歴に特記すべきことはない。無痛分娩の希望で妊娠 39 週に有床診療所に入院した。入院当日に頸管拡張を行い、入院 2 日目の朝に硬膜外カテーテルを留置したのちに人工破膜を施行したうえで、子宮収縮薬の投与を開始した。子宮口全開大後 5 時間が経過したため分娩停止の診断で吸引分娩を決定した。3 回の吸引で分娩に至らず、最後はクリステレル併用で経腟分娩となった。会陰裂傷に対して会陰縫合を行なっている間も出血が持続したため輸液で対応したが、DIC のためか針穴から非凝固性の出血を認めるようになった。バイタルサインも徐々に悪化し、分娩から 1 時間後に収縮期血圧 70mmHg、心拍数 110bpm（SI1.5）となった時点で母体搬送を決定した。
搬送依頼から 10 分後に救急車が到着したが、救急車内で心停止となり高次施設での蘇生処置に反応せずに死亡確認となった。その後の血清診断で子宮型（DIC 先行型）羊
水塞栓症と診断された。
評価 1
高齢初産の妊婦が、有床診療所で計画分娩による無痛分娩を選択し、分娩遷延（分娩第二期延長）の結果、クリステレル併用の器械分娩後に DIC となり死亡した事例である。血清診断で子宮型（DIC 先行型）羊水塞栓症と診断されているが、早期に高次施設に搬送するのが望ましかった事例である。
事例 2
20 歳代、経産婦。既往歴に特記すべきことはない。無痛分娩希望で妊娠 39 週に有床診療所に入院した。入院当日に硬膜外カテーテルを留置してから頸管拡張を行った。その後、陣痛発来したため、院内のマニュアルに従って助産師が硬膜外自己調節鎮痛（PCEA: patient controlled epidural analgesia）を開始した。開始後 1 時間経過しても十分な鎮痛が得られなかったため産科医に報告し、その指示に従って助産師が 0.2%
アナペイン 10ml を硬膜外カテーテルから投与した。投与から 30 分経過しても鎮痛効
果不良であったために再度報告し、産科医の指示で助産師が 0.2%アナペイン 10ml を再度追加投与した。さらに 60 分後にも産科医の指示で助産師が 0.2%アナペイン 10ml
33

を追加投与したところ、産婦はけいれん発作を起こした。当直医が訪室し、セルシン
10mg を静脈内投与した。痙攣はおさまったが母体が呼吸抑制による低酸素血症となり、胎児徐脈を認めたため緊急帝王切開を決定した。手術室で全身麻酔を導入後、気管挿管は困難で、母体はショック状態となったが、手術を続行し児を娩出した。その後、母体は心停止となり蘇生に反応せず死亡確認となった。
評価 2
有床診療所での無痛分娩中に、局所麻酔薬中毒によるけいれん発作を起こしたと考えられる。緊急帝王切開を決定したが、全身麻酔管理が困難で死亡した事例である。麻酔による局所麻酔薬中毒や全脊髄くも膜下麻酔は生命に関わる合併症であり、硬膜外麻酔による無痛分娩を担当する医師は呼吸管理や循環管理などを含めた蘇生技術にも習熟しておく必要がある。
提言の解説
日本での無痛分娩の割合は 2007 年の調査では 2.6%と推計されているが、2017 年 2
月 6 日の全体会議までに評価報告書が提出された母体死亡 271 例のうち無痛分娩が選択されていた事例は 14 例(5.2%)であった（図 29）。そこでこれらの 14 事例を対象に無痛分娩と死亡原因の因果関係を検証した。
まず無痛分娩の割合は、近年、増加傾向にあると思われるが、その実態は正確に把握されていない。そもそも 2007 年の調査も全国の分娩施設を対象におおよその無痛分娩の割合を尋ねたアンケート調査の結果（巻末資料 2 参照）からの推測値であり、必ずしも正確ではない。そこで無痛分娩の安全性を検討するためには、まずその実態を正確に把握することが必要であるとの認識から、改めて全国の分娩施設を対象に過去 3 年間の分娩数と無痛分娩の件数の実数調査を日本産婦人科医会が実施することとなった。

図 29．母体死亡症例中の無痛分娩の割合

34

次に無痛分娩と妊婦の死亡原因の関与を検討した。
① 直接の死亡原因：報告書の評価後病名
は、子宮型（DIC 先行型）羊水塞栓症
が 7 例、心肺虚脱型（古典的）羊水塞栓症が 3 例、子宮破裂が 2 例、感染症（A 群溶連菌）が 1 例、麻酔関連死（局所麻酔薬中毒）が 1 例であった（図 30）。
ただし麻酔関連死の事例は、産科の有床診療所で産科医が麻酔を担当し、麻酔合併症に対する対応やその後の全身図 30．死亡原因

麻酔に関連していた。
② 母体の年齢：死亡事例の年齢分布は 20 歳
代が 1 例、30 歳代前半（30−34 歳）が 5
例、30 歳代後半（35−39 歳）が 6 例、40歳代が 2 例と高年齢に偏っていた（図 31）。
これはわが国で無痛分娩を選択している妊婦の多くが高齢であることと合致する。
高齢妊婦では死亡率が高くなることがコ
ンセンサスとなっているので 1),2)、「わが国
では無痛分娩を選択する妊婦はもともと母体死亡のハイリスク群である」と説明す
ることは可能であろう。
図 31．母体の年齢③

分娩施設：死亡事例が無痛分娩を受けた施設は、有床診療所が 8 例、産科病院が4 例、総合病院が 2 例であった（図 32）。
これはわが国で行われる無痛分娩の大半が有床診療所で行われていることと合致している。従って、この結果のみから一
概に産科有床診療所での無痛分娩が危険であるとの結論を導くことは早計である。
しかし、産科有床診療所で無痛分娩を受けて出産した産婦の死亡例を検証すると、分娩時異常出血に対する早めの輸血の対応が必要であったと考えられる事例は少
なくない。
35

図 32．分娩施設

④ 子宮収縮薬：分娩方法は 13 例が計画分娩で誘発（induction）目的に子宮収縮薬が投与されていた（図 33）。1 例は自然陣発後であったが、麻酔導入後に促進（augmentation）目的に子宮収縮薬を投与されていた。これは日本で行われる無痛分娩の大半が計画分娩で行われている
ことを反映しているものと思われる。これまでに子宮収縮薬による分娩誘発が分娩時異常出血の危険因子であることは報告されているので 3)、無痛分娩のために子宮収縮薬を用いて誘発分娩を行う施設
では分娩時異常出血に対する十分な準備

図 33．誘発の有無を整えておくことが求められる。
⑤ 麻酔法：麻酔法は硬膜外麻酔が 13 例、CSEA が 1 例であった。また麻酔を担当したのは、麻酔科医が 3 例、産科医が 4 例（1 例は標榜医資格あり）、不明が 7 例であった。今後は、麻酔が直接の死因でない場合も、報告書に添付する麻酔関連調査票の提出徹底を図ることとした。
⑥ 分娩方法：分娩方法は帝王切開が 3 例（うち 1 例は鉗子分娩失敗後に帝王切開）、器械
分娩が 7 例（クリステレル併用が 4 例）、自然分娩（器械分娩以外の経腟分娩）が 4 例であった（図 34）。これまでに「無痛分娩により帝王切開の割合が増えないが、器械分娩の割合が増えること」は広く認識されている。器械分娩が羊水塞栓の危険因子であるとの証拠はないが、分娩時異常出血の危険因子であることは事実であるので、無痛分娩を行う施設では器械分娩や分娩時異常出血に対応できる体制を整えることが必要

図 34．分娩様式であろう。
⑦ 羊水塞栓症：対象となった 14 例の死亡例のうち 10 例が羊水塞栓症（子宮型 7 例、
心配虚脱型 3 例）と診断されていた。羊水塞栓症の血清診断は 7 例で実施されており陽性が 5 例、陰性が 2 例であった。血清診断が行われていなかった 7 例のうち 3
例が剖検所見あるいは臨床症状から羊水塞栓症と診断されていた。これまでに子宮収縮薬が羊水塞栓症の危険因子であることが報告されているので 4)、今後は無痛分娩（あるいは無痛分娩に伴う子宮収縮薬の使用や器械分娩）と羊水塞栓症（特に子宮型）との因果関係の検証が必要であろう。
36

今回の検討では麻酔による合併症が直接の死亡原因であった事例は 1 例のみであったが、最近になって麻酔による合併症が直接の死亡原因であると疑われる事例も報告されている。従って今回の提言では、「無痛分娩を提供する施設では、器械分娩や分娩時
異常出血、麻酔合併症などに適切に対応できる体制を整える」ことを提言する。
今後の方針① 無痛分娩の実態調査を日本産婦人科医会が実施する。
② 無痛分娩の安全性を担保するための方法については、日本産科婦人科学会、日本周産期・新生児医学会、日本産科麻酔学会や日本麻酔科学会などの関連学会と対応を協議する。
文献
1）Kassebaum, N.J., et al., Global, regional, and national levels and causes ofmaternal mortality during 1990-2013: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2013. Lancet, 2014. 384(9947): p. 980-1004.
2）Blanc, A.K., W. Winfrey, and J. Ross, New findings for maternal mortality age
patterns: aggregated results for 38 countries. PLoS One, 2013. 8(4): p. e59864.
3）Sheldon, W.R., et al., Postpartum haemorrhage management, risks, and maternal
outcomes: findings from the World Health Organization Multicountry Survey on
Maternal and Newborn Health. BJOG, 2014. 121 Suppl 1: p. 5-13.
4）Fitzpatrick, K.E., et al., Incidence, risk factors, management and outcomes ofamniotic-fluid embolism: a population-based cohort and nested case-control study.
BJOG, 2016. 123(1): p. 100-9.

37

提言 3

・ 不妊治療開始時には、問診による合併症の有無の聴取に努める
・ 重症な合併症を有する女性に不妊治療を実施する場合は、合併症に対する妊娠前相談を実施し開始する
事例
30 歳代、初産婦。QT 延長症候群のため定期検診を受けていた。挙児希望のため、不妊治療専門施設を受診し、不妊治療が開始された。患者から不妊治療専門施設へ、QT延長症候群を有していること、失神発作が増えており、ICD（Implantable Cardioverter
Defibrillator；植込型除細動器）の導入を検討されていることは伝えられなかった。その後、体外授精-胚移植により妊娠成立。妊娠中期より失神発作を訴えるようになった。
妊娠後期になり本人から QT 延長症候群を有していることが妊婦健診施設の産科医に伝えられ、循環器科医に紹介された。ICD 導入が検討されたが、妊娠中であることを理由に導入は見送られた。また、β 遮断薬の内服開始も検討されたが、β 遮断薬による胎児発育不全が懸念され、内服は導入せずに経過観察となった。妊娠 39 週、自宅のト
イレで心肺停止の状態で発見された。救急搬送され、蘇生処置を施されたが、死亡確認となった。Autopsy imaging と剖検により、明らかな器質的異常は指摘されず、原疾患による死亡と考えられた。
評価
妊娠中に QT 延長症候群による TdP（torsades de pointes）を発症し突然死したと推定される事例である。妊娠前より TdP による失神発作を認め、ICD の導入が検討されており、不妊治療を始めるに当たっては、専門家を含めた妊娠前相談を十分に実施した
上で、開始するのが望ましかった。患者自身が、循環器科医に不妊治療を開始したことを伝えておらず、不妊治療専門施設と QT 延長症候群の治療施設とのコミュニケーショ
ンはとれていなかった。QT 延長症候群を有した妊娠では、β 遮断薬による心血管イベ
ントの予防効果が示唆されている。胎児発育不全のリスクよりも、母体の安全を優先しβ 遮断薬を開始するべきであった。
提言の解説
ART 技術の進歩により、不妊女性の妊娠率が飛躍的に向上した。挙児に対する強い希望を否定することはできないが、重症な合併症を有している場合は、少なくとも妊娠を管理する医師などによる妊娠前相談が必要である。その上で、妊娠した後の管理について十分に計画を立て、不妊治療を開始することが望まれる。不妊治療を実施する医師に対して患者自身の合併症のこと、合併症の診療を担当している医師に対して不妊治療を開始したことを、隠している患者も少なからず存在する。
2013～2015 年の期間での妊産婦死亡は 140 例で、不妊治療は 15 例（10%）で実施されていた。その中で、5 例（33%）が、重篤な合併症を有し、不妊治療を開始する前に、妊娠前相談をおこない十分に立案された妊娠管理が必要であったが、行われていな38

かった事例であった（表 3；オレンジ色で示した事例）。また、2 例（13%）は ART による双胎で、それぞれ弛緩出血、周産期心筋症が原因で死亡した事例であった（表 1；
赤字で示した事例）。これらの事例での移植胚数は不明だが、多胎が弛緩出血や周産期心筋症を含む多くの周産期合併症のリスク因子であることから、 single embryotransfer の遵守が望まれる。また、11 例（73%）が、35 歳以上の高年妊娠であったことも特徴であった。
不妊女性の妊娠率が向上したことは、非常に望ましいことである。一方で、不妊治療
によって妊娠した女性の一部には、重度の合併症を有している女性がいる。不妊治療後の妊産婦死亡事例の中には、妊娠前相談により、適切な管理を受け、死亡を回避することができたのではと考えられた事例が存在するため、不妊治療に関連した 2 つの提言を
作成した。

39

40

表 3．妊産婦死亡事例の中で、不妊治療がおこなわれていた事例（2013-2015 年）

提言 4
もう一度、｢妊産婦死亡が起こった場合は、日本産婦人科医会への届け出とともに病理解剖を施行する｣ を提言する
事例
20 歳代、経産婦。妊婦健診は異常なかった。妊娠 6 か月より 38℃の発熱を認めた。
以後、嘔吐および食欲不振など症状が悪化し 40℃の高熱が持続するので、3 日後に入院し、ウイルス感染症を疑って治療を開始した。しかし、翌日も高熱が持続し、意識障害が生じた。血液検査で肝機能障害、DIC を示し、子宮内胎児死亡の後に突然心肺停止し、死亡確認となった。重症感染症が疑われ病理解剖が行われた。解剖所見では肝膿瘍および胎盤小膿瘍、敗血症、DIC 所見とともに血球貪食症候群が確認されたが、一般的な細菌培養では有意な菌は同定できなかった。DIC や血球貪食症候群を引きおこすほどの重症細菌感染症が死因と考えられた。その後検討会を重ね、PCR 法と DNA
シークエンス解析の結果、肝および胎盤、肺、脾臓より Chlamydia(Chlamydophila)

psittaci の DNA が同定され、オウム病と診断された。
評価
急激な経過で死亡した Chlamydia(Chlamydophila) psittaci によるオウム病の一例である。オウム病は鳥が主な感染源で、インフルエンザ様症状を示し、肺炎や気管支炎を引きおこす４類感染症である。妊産婦では、流産や早産を引きおこすことがあり、死亡例の報告もある 1)。本事例は、病理解剖がなければ一般的な細菌感染症ということになっていたが、病理解剖により肝膿瘍および胎盤小膿瘍、敗血症、DIC 所見とともに血球貪食症候群をおこしていることが判明した。さらに複数の臨床医や病理医と検討を重ねた事によりさらなる精査が行われ起炎菌の同定まで至った。
提言の解説
妊産婦死亡が、医療者やその家族に与える影響は大きい。それにもかかわらず、妊産婦死亡の病態は未だ不明な部分が多い。妊産婦死亡を減らすためには個々の事例の詳細な検索と検討が重要であり、そのためには病理解剖が必要不可欠であることは「母体安全への提言 2015」で報告した通りである。
妊産婦死亡は、毎年 50 例近く発生するが、その剖検率は 30～40%で、後日に医療者側での再検討が可能な病理解剖はそのうちの 6 割程度である(図 35)。厚労科学研究｢妊産婦死亡時の剖検と病理検査の指針作成委員会｣は、妊産婦死亡剖検マニュアルの作成と妊産婦死亡症例病理カンファレンスの開催を行ってきた。妊産婦死亡剖検マニュアル
は、その剖検技術の均てん化を図るため 2012 年に剖検時の注意点や疾患を概説した手順書で、日本産婦人科医会の HP からダウンロードできる。2016 年には改訂も行った。
妊産婦死亡症例病理カンファレンスは妊産婦死亡事例の最新情報や知識を剖検医が学ぶために 2012 年から日本病理学会秋期特別総会で開催し、典型事例の解説や難解事例の検討が行われている。さらに、病理医間のコンサルテーションシステムの充実により
41

情報交換が頻繁となり、剖検医の中でも死亡事例が共有されてきている。以前に比べると臨床医と同様に剖検医も妊産婦死亡に注目し、その対処や原因究明の解析のレベルも上がってきている。今回の提示事例も検討会を重ねた賜物と考える。剖検医側としては、妊産婦死亡が発生した場合、いつでも受け入れる体制は整っている。
妊産婦死亡の原因究明に病理解剖を行うためには、家族の承諾がなければ不可能である。家族への説明にあたって臨床医の原因究明への意識や意欲、剖検への理解がなければ承諾を得ることはできない。突然に起こった悲しい現実に遺族感情を考えると剖検をお願いすることは臨床医にとって厳しいことは慮られる。しかし、剖検は、原因を解明
し予防対策をたて、さらに医療の普遍性や不確実性を検証することができる唯一の解析手段である。2012 年度に、｢妊産婦死亡が起こった場合は、日本産婦人科医会への届け
出とともに病理解剖を施行する｣と提言した。その後、2014 年度にも同じことを提言している。以上より、臨床医に対して、もう一度、｢妊産婦死亡が起こった場合は、日本
産婦人科医会への届け出とともに病理解剖を施行する｣ を提言する。
参考
一般に、病態を解明する事を目的とする解剖としては、上記の病理解剖を含めた 3 つの選択肢がある。
1）病理解剖
2）医療事故調査制度を利用した解剖
3）法医解剖
1）が難しくなった場合、医療者にとって死因究明をする手段は 2）と 3）になる。2）については管理者の判断によるが、院外の第三者による解剖や評価もあることを遺族に伝え理解を頂くことに務めたい。3）については、その届け出に関する議論はここではしないが、やむを得ず届け出した場合において、司法解剖例における剖検情報等については医療事故調査に限った検討が 2017 年度から始まる。言い換えれば司法解剖例については情報が得られる可能性は極めて低い。また、死因・身元調査法解剖と監察医解剖については非犯罪事例と判断された後であるが、前者については解剖の必要性を警察、後者において監察医に伝えておく必要がある。また、司法解剖例においても起炎菌探索に準網羅的な微生物ゲノム解析が用いられていることを申し添える。
この 3 つの解剖においてはいずれもご遺族の金銭的な負担はない。医療機関側の金銭的負担については、1）については通常の院内あるいは依頼先医療機関病理の規程に従う。2）については医療機関が医療事故調査制度に関する損害保険に入っている場合は第三者機関の解剖施設に依頼した場合の負担金についてはそれでカバーされる。3）については医療機関側の負担はない。
文献
1）Jassen MJ et al. Int J Fertil. 51:17-20, 2006

42

43

図 35．妊産婦死亡の解剖率提言 5・産婦人科医はメンタルヘルスに配慮した妊産褥婦健診を行い、産後数か月後を経た時期であっても、精神的問題の相談を受けやすい環境を整え、必要な治療を開始・継続できるよう、精神科専門医とともに協力して妊婦・褥婦を支援する
・産褥精神病のリスクのある産褥婦は、自殺可能な場所や危険物から遠ざけ、家族や地域の保健師に十分な注意喚起を行う
・周産期の病態に精通する精神科医を育成し、日頃からよく連携しておく
事例
30 歳代、初産婦。未婚での妊娠。うつ病のため定期的に精神科に通院し薬物療法を受けていたが、通院を自己中断していた。妊娠後、かかりつけの産婦人科医から、精神科を受診するように勧められていたが、受診していなかった。その他、妊娠中は特に問題を認めることなく経過し、正常経腟分娩に至った。産後 1 か月に保健師が自宅を訪問したところ、母親は育児の不安を訴えたが、保健師の説明に納得しているようであった。
産後 3 か月、母親が帰宅した際に、自室で縊死ししているところを発見された。
評価
本事例は、うつ病に対する治療の自己中断歴があるため、産婦人科医はより踏み込んで、精神科の受診を強く勧めるべきであった。また、分娩後は保健師と密な情報交換を行い、精神科医とも連携しながら、育児を見守り、サポートする体制を整えておくことが望まれた事例であった。
提言の解説
2011 年から 2016 年の 6 年間で、日本産婦人科医会医療安全委員会に報告された自殺による妊産婦死亡は 14 例で、このうち 8 例が妊娠中の自殺、6 例が産後の自殺であった（表 4、5）。東京都での調査では、妊婦と 1 年未満の産褥婦（妊産婦死亡と後発妊産婦死亡をあわせたもの）の自殺率は出生 10 万に対して 8.7 とされており 1)、それをもとに試算すると、妊産婦の自殺による死亡は全国で年間に 60〜80 人と推測される。
報告された事例はそのわずか数パーセントにすぎず、自殺の要因が十分に検討されないままとなっている事例も多いものと思われる。報告が少ないことの一因として、産婦人科施設では１か月健診までの経過観察がほとんどで、その後のフォローができていないことが考えられる。また、他の要因として妊産婦のメンタルヘルスに対する産科医の関心の低さがあるとすれば、これは看過できない問題である。
報告された事例の自殺の時期に着目すると、妊婦では妊娠 4 か月が 1 例、妊娠 6 か
月が 2 例、妊娠 7 か月が 2 例、妊娠 9 か月が 1 例、不明が 2 例であり（表 6）、妊娠中期から後期に分布していた。産褥婦では産後１か月以内が 3 例、産後 2 か月が 1 例、産後 3 か月が 1 例、産後 4 か月が 1 例で、出産直後の自殺が半数を占めた（表 7）。一方、東京都の調査では妊婦の自殺 23 例のうち 12 例（52.2%）が妊娠 2 か月での自殺で1)、妊娠初期に集中しており、産褥婦の自殺は産褥 4 か月がピークで、産褥１か月以内

44

の自殺は 30 例中 2 例と少数であった。
妊娠初期あるいは産後数か月を経た時期は、もともと産科医や助産師らが関わる機会が少なく、自殺が生じても妊産婦の死亡事例として認知されにくい時期であったと考えられる。しかし、この時期にこそ自殺が生じやすく、産科医や助産師は精神科の治療歴を把握し、精神科で適切に治療が継続されているかどうかを見守っていくなど、より積
極的な関与が望ましいと思われる。場合によっては小児科医らとも連携し、産後 1 年間
は見守りの期間として経過を追跡することも必要かもしれない。そのような関わりは自殺予防として有用であろうし、自殺を防ぐことができなかったとしても、そこで得られた精神科医学的な情報は将来の自殺予防のために活かされるものと思われる。
日本産婦人科医会医療安全委員会に報告された産後の自殺 6 例のうち 3 例は産褥精神病であった可能性が高いと考えられた。
産褥精神病は産後 1 か月以内の早期に発症することが多く、発症のリスク因子には統合失調症、躁うつ病の病歴、産褥精神病の家族歴などがある 2)。多彩な精神症状を示し、病像はめまぐるしく変化するため、診察時には落ち着いていても、その直後に状態が大きく変化してしまうこともある。
報告された 3 例は産後 2 週間以内に生じていた。2 例が統合失調症、1 例が双極性障害であり、1 例では双極性障害の家族歴も有していた。精神科医の診察があり、その時
点では希死念慮が明確ではなかったにも関わらず、その数日後に自殺に至っており、産褥精神病による混乱した精神状態のなかで突発的に自殺に至ったことが推測される。
このように産褥精神病では、精神症状が短期間で急激に変化し、精神科医が介入していても自殺を防ぐことが難しいことがある。かといって産褥精神病のベースラインの発症頻度は 1,000 分娩に対して 1 から 2 例と低く、産褥精神病で自殺を完遂する頻度も1,000 例に 2 例程度とされる 2)ことから、リスクがある妊産婦全例を精神科に入院させるといった方策も現実的ではない。むしろ産科入院中であれば、自殺手段へのアクセス制限が実効性のある対策となる。例えば、院内の患者の動線を整理し、知らぬ間に産褥婦が院外や屋上などに出てしまうことを防ぎ、自殺が実行できるような院内の死角を減らすことなどである。また、退院後については、家族や地域の保健師などへの情報提供
や注意喚起を徹底することが必要であろう。これらの対策を行うことによって、混乱した精神状態での突発的な自殺をひとまず食い止め、その後は速やかに精神科への入院につなげる。その連携ルートを確立しておくことも重要である。また、わが国では極めて少ない周産期に習熟した精神科医を育成し、連携することが不可欠である。
文献1) 竹田省：妊産婦死亡“ゼロ”への挑戦．日本産科婦人科学会雑誌 68(9),1815-1822,2016
2) DOROTHY SIT, ANTHONY J. ROTHSCHILD, KATHERINE L. WISNER: A
Review of Postpartum Psychosis. J Womens Health (Larchmt).15(4): 352–368.
2006

45

表 4．検討事例

46

47

表 5．妊産婦の自殺者の概要

48

表 6．妊娠中の自殺

49

表 7．産後の自殺資料 1

重症妊産褥婦症例に関するアンケート

対象：救命救急センター、集中治療専門医研修施設
方法：ネット上アンケート＝＝＝＝＝＝＝
１．貴施設についてお答えください
１）施設名（）
科（部門）名（）
集中治療専門医研修施設 救急救命センター（該当するものに○をつけてください）
回答者氏名 （）
メールアドレス（）２）病院全体の病床数 ＿＿＿＿床
３）ICU 病床数 ＿＿＿床
４）産婦人科がありますか？
はい ・ いいえ「いいえ」の場合、３にお進みください
５）周産期センターを併設していますか？
はい（総合周産期センター・地域周産期センター） ・ いいえ
２．重症妊産褥婦の管理に関して、貴科（部門）と産婦人科との連携についてお答えくだ
さい
１）院外より重症妊産褥婦を受け入れる場合、協力して初療を開始するなどの連携体制は確立されていますか？
 体制が確立されており、実際に協力しながら初療を行うケースを経験している 体制はあるが、その体制を必要とするような症例はほとんどない 連携体制はなく産婦人科が独立して受け入れをしている その他（）２）産科病棟や分娩室で母体が急変した場合の協力体制は確立されていますか？
 患者急変時には貴科（部門）スタッフを含めたスタッフがコールされ、産婦人科医と共に母体の対処にあたる
 協力体制は確立されていない
 その他（）３）集中治療室入室した妊産褥婦症例の診療に関して、産婦人科医との連携はとれていますか？
 良好に連携がとれている あまりよく連携できていない 妊産褥婦症例の入室症例がほとんどなく、わからない
 その他（）
50

４）死戦期帝王切開術を含め、母体心停止時の心肺蘇生に関して施設内で話し合ったことはありますか？
 話し合いを行い、蘇生手順を確認し、シミュレーションを行った 話し合いを行い、蘇生手順を確認した
 話し合いを行ったことはない
 その他（）

３．2014 年 1 月 1 日～12 月 31 日に集中治療室入室した妊産褥婦（妊娠中～産後 42 日）は何例でしたか？
＿＿＿例
４．各症例の情報についてお答えください
１）一般情報①年齢②疾患（複数回答可）
産科的
産科出血
羊水塞栓症
周産期心筋症
妊娠高血圧症候群
HELLP 症候群
その他（
）
非産科的
脳卒中（脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、脳静脈洞血栓症）
肺血栓塞栓症
心血管疾患（大動脈解離、先天性心疾患（）、後天性心疾患（
感染症
敗血症（あり・なし）
感染巣（脳炎・髄膜炎、肺炎、肝炎、腹膜炎、その他（
起因微生物（A 群溶連菌感染症、その他（
外傷（自殺、事故）
その他（）③入室理由（複数回答可）
呼吸不全
循環不全（出血、心原性、その他（））
神経学的異常（意識障害、その他（））
モニタリング下に経過観察
その他（）④入室前の転院搬送の有無
あり・なし（搬送元：有床診療所、産科病院、総合病院）
51

）
）

）、不明）
）
、不明）

２）産科背景
入室時期（妊娠＿＿週、産後＿＿日）
分娩様式（経腟分娩、帝王切開）
３）基礎疾患なし ・ あり（）４）処置・治療
動脈ライン確保
中心静脈ライン確保
輸血
カテコラミン投与
NPPV、人工呼吸
急性血液浄化療法
経皮的心肺補助装置
その他（）
５）経過・転帰①容態が悪化してから ICU 退室までの心停止イベント（あり・なし）②死戦期帝王切開術（母体心停止時の母体救命目的の緊急帝王切開）施行（あり・なし）②ICU 在室日数 ＿＿＿日
③転帰（軽快転棟、慢性期管理のため転院、死亡）
６）妊産婦 ICU 管理上の困ったことがありましたか？
はい・いいえ（ありの場合、以下より選択してください。複数回答可）
慣れない産科疾患で管理に戸惑った
産科的判断や処置が難しかった
疾患はよく見るものであったが、妊産褥婦で何が注意すべきなのかよくわからなかった。
産婦人科とのコミュニケーションがとりにくかった
特定集中治療室管理料が算定できなかった
その他（）
７）入室前の管理上の問題点がありましたか？
はい・いいえ（ありの場合、以下より選択してください。複数回答可）
診断の遅れ→何の診断が遅れていましたか？（
治療の遅れ→何の治療開始が遅かったですか？（
高次施設への搬送の遅れ
院内産婦人科より ICU への管理依頼の遅れ
その他（
）

52

）
）

資料 2

厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 （こども家 庭 総 合 研 究 ）分担研究報告書
全 国 の分 娩 取 り扱 い施 設 における麻 酔 科 診 療 実 態 調 査

分担研究者

照井克生

研究協力者

上山博史
大西佳彦
奥富俊之
小野健二
川名 信
森崎

浩

埼 玉 医 科 大 学 総 合 医 療 センター産 科 麻 酔 科
准教授
関西労災病院麻酔科 部長
国 立 循 環 器 病 センター麻 酔 科 部 長
北里大学麻酔科 准教授
おおしおウイメンズクリニック
北 海 道 立 子 ども総 合 医 療 ・療 育 センター麻 酔 科部長
慶應義塾大学麻酔学教室 准教授

研 究 要 旨 （目 的 ）平 成 20 年 度 に当 研 究 班 （主 任 研 究 者 :池 田 智 明 、分 担 研
究 者 :照 井 克 生 ）が実 施 した「総 合 および地 域 周 産 期 母 子 医 療 センターにおける麻 酔 科 診 療 実 態 調 査 」の結 果 、緊 急 帝 王 切 開 中 を 30 分 以 内 に実 施 できない主 要 な要 因 が麻 酔 科 医 不 足 であることが判 明 した。そこで調 査 対 象 を全 国 の分 娩 取 り扱 い施 設 に広 げ、慢 性 的 な麻 酔 科 医 師 不 足 はどのような状 況 をもたらしているのかを評 価 する目 的 で、麻 酔 科 診 療 実 態 調 査 を実 施 した。
（方 法 ）全 国 の産 科 医 療 補 償 制 度 登 録 2758 施 設 を対 象 に、2008 年 10 月に郵 送 によりアンケート調 査 を行 った。調 査 項 目 は、①病 床 数 と診 療 実 績 、②産
婦 人 科 診 療 体 制 、③麻 酔 科 診 療 体 制 、④帝 王 切 開 術 の場 所 と麻 酔 担 当 者 、⑤帝 王 切 開 術 の麻 酔 法 、⑥硬 膜 外 無 痛 分 娩 、⑦鎮 痛 薬 投 与 による無 痛 分 娩 、⑧ヒヤリ・ハット事 例 についてである．
（結 果 ）回 答 が得 られたのは病 院 421 施 設 40.2％，診 療 所 620 施 設 44.1%、
助 産 所 135 施 設 44.6%より得 られた。産 科 医 不 足 と麻 酔 科 医 不 足 が病 院 においても診 療 所 においても明 らかとなったが、1-3 人 の医 師 を補 充 すれば充 足 する
可 能 性 も示 された。麻 酔 科 医 は帝 王 切 開 術 の麻 酔 の 42%を担 当 していた。麻酔 法 は脊 髄 くも膜 下 麻 酔 又 は脊 髄 くも膜 下 硬 膜 外 麻 酔 併 用 法 が主 だった。全
国 の硬 膜 外 無 痛 分 娩 率 は 2.6%と低 かった。鎮 痛 薬 投 与 による無 痛 分 娩 はほとんど行 われていなかった。
（結 論 ）全 国 の分 娩 取 り扱 い施 設 における産 婦 人 科 医 師 不 足 と麻 酔 科 医 師 不足 の現 状 と必 要 人 数 が明 らかとなった。麻 酔 科 医 は帝 王 切 開 の麻 酔 の 42％を担 当 していること、硬 膜 外 無 痛 分 娩 率 が 2.6%であることが判 明 した。
A. 研 究 目 的（背 景 と目 的 ）平 成 20 年 度 に当 研 究
班 が実 施 した「総 合 および地 域 周 産
期 母 子 医 療 センターにおける麻 酔 科
診 療 実 態 調 査 」の結 果 、緊 急 帝 王
切 開 中 を 30 分 以 内 に実 施 できない
主 要 な要 因 が麻 酔 科 医 不 足 であることが判 明 した 。具 体 的 に は 、 30 分 以
内 に緊 急 帝 王 切 開 が施 行 可 能 かとの問 いに対 して、いつでも対 応 可 能 と回 答 した施 設 は総 合 周 産 期 母 子 医療 センター（以 下 「総 合 C」）の 47.4%、
地 域 周 産 期 母 子 医 療 センター（以 下「地 域 C」）の 28.2%にとどまり、ほぼ不可 能 と回 答 した施 設 が「総 合 C」の5.2%、「地 域 C」の 21.7%に及 んだ。
実 施 を阻 害 する要 因 としては、手 術
室 、麻 酔 科 医 、産 科 医 、看 護 師 、小

53

資料 2

児 科 医 の順 だった。周 産 期 センターにおける麻 酔 科 医 不 足 の現 状 を考 え
ると、全 国 にあまねく存 在 する分 娩 取
り扱 い施 設 においては、慢 性 的 な麻酔 科 医 師 不 足 はどのような状 況 をもたらしているのであろうか。わが国 においてはもとより、帝 王 切 開 術 の麻 酔 の大半 を産 科 医 が施 行 していると推 定 されているが、その割 合 は調 査 されていなかった。また、欧 米 ではきわめて普及 している硬 膜 外 無 痛 分 娩 が、わが国 ではどのような頻 度 で行 われているのかの基 礎 的 な数 字 も知 られていない。
そこで，当 研 究 班 は全 国 の分 娩 取
り扱 い施 設 を対 象 に，帝 王 切 開 術 の
麻 酔 や硬 膜 外 無 痛 分 娩 に関 する麻酔 科 診 療 の実 態 を調 査 して、今 後 の
変 化 の基 準 となるデータ収 集 を目 的に本 調 査 を企 画 した。あわせて、分 娩
取 り扱 い施 設 による麻 酔 科 医 へのニーズについても調 査 した。

44.1%、助 産 所 が 44.6%であった。全
体 の回 答 率 は 42.7%であった（図 １）。
図 １：アンケート回 答 率
回答率（病院）

回答率（診療所）

40.2%
44.1%

回答あり
回答無し

55.9%

59.8%

回答率（全体）回答率（助産所）

44.6%
55.4%

回答あり
回答なし

42.7%

回答あり
回答なし

57.3%

回答あり
回答なし

回 答 が得 られた施 設 の内 訳 （診 療 形態 ）を図 ２に示 す。「病 院 」のなかでその設 立 形 態 をみると、公 立 総 合 病 院
が 40%と最 も多 く、非 公 立 総 合 病 院
35%、産 婦 人 科 病 院 （13%）と大 学 病
院 （12%）がほぼ同 様 であった。

B. 研 究 方 法
全 国 の分 娩 取 り扱 い施 設 の施 設 長
宛 に、平 成 20 年 10 月 から中 旬 にかけて、アンケート用 紙 （資 料 １）を郵 送した。分 娩 取 り扱 い施 設 のリストは、産科 医 療 補 償 制 度 加 入 施 設 のリストとして公 表 されているものを使 用 した。
調 査 項 目 は、①病 床 数 と診 療 実
績 、②産 婦 人 科 診 療 体 制 、③麻 酔科 診 療 体 制 、④帝 王 切 開 術 の場 所と麻 酔 担 当 者 、⑤帝 王 切 開 術 の麻酔 法 、⑥硬 膜 外 無 痛 分 娩 、⑦鎮 痛薬 投 与 による無 痛 分 娩 、⑧ヒヤリ・ハット事 例 についてである．

図 ２：回 答 施 設 の内 訳 （診 療 形 態 ）回答施設の内訳

助産所
4%
14%

11%

診療所
産婦人科病院13%5%53%

倫 理 面 への配 慮
本 年 度 の研 究 においては、調 査 対
象 施 設 が同 定 できないように処 理 し、
施 設 や患 者 のプライバシーに関 わるデータは一 切 調 査 していない 。

非公立総合病院
公立総合病院
大学病院① 病 床 数 と診 療 実 績

C. 研 究 結 果
調 査 を実 施 した施 設 は、病 院 が 1048
施 設 、診 療 所 が 1407 施 設 、助 産 所が 303 施 設 、合 計 2758 施 設 である。
回 答 率 は、病 院 が 40.2%、診 療 所 が

回 答 施 設 の平 均 産 科 病 床 数 を分 娩
機 関 種 別 に比 較 すると、助 産 所 が2.0 床 、 診 療 所 が 13.1 床 、病 院 が23.9 床 であり、全 体 の平 均 は 15.5 床

54

資料 2

であった（図 ３）。
図 ３：回 答 施 設 の分 娩 機 関 種 別 平 均
産科病床数であった。回 答 施 設 全 体 では帝 王 切
開 率 は 17.8%であったが（図 ６）、これは平 成 17 年 度 の厚 生 労 働 省 医 療
施 設 調 査 により推 定 される 17.3%とよく合 致 していた。
図 ５：回 答 施 設 の分 娩 機 関 種 別 年 間
帝王切開件数平均産科病床数
30
23.9

25

平均年間帝王切開数

施設数

20
15.5
15

120

13.1

112.1

100

5

帝王切開数

10
2.0

0
病院

診療所
助産所
分娩機関種別

全体

80

70.6

60

45.3

40
20

回 答 施 設 の年 間 分 娩 数 を分 娩 機 関
種 別 に比 較 すると、助 産 所 が 33 件 、診 療 所 が 347 件 、病 院 が 461 件 であった。全 体 を平 均 すると、回 答 施 設 の平 均 年 間 分 娩 数 は 352 件 であった
（図 ４）。
図 ４：回 答 施 設 の分 娩 機 関 種 別 年 間
分娩数

病院

25

帝王切開率（％）

450

分娩数

350

23.5

20

352

347

全体

帝王切開率

461

400

診療所
助産所
分娩機関種別図 ６：回 答 施 設 の分 娩 機 関 種 別 帝 王
切開率

平均年間分娩数
500

0.3

0

300
250

17.8

15

13.1

10
5

200
150

0

100

病院

33

50
0
病院

診療所
助産所
分娩機関種別診療所
分娩機関種別全体

全体② 産婦人科診療体制
回 答 施 設 の年 間 帝 王 切 開 件 数 は、
助 産 所 の平 均 が 0.3 例 、診 療 所 の平均 が 4 5 . 3 例 、病 院 の平 均 が 11 2 . 1 例であった。全 体 での一 施 設 当 たり年
間 帝 王 切 開 件 数 は、70.6 例 であった
（図 ５）。
分 娩 機 関 種 別 に分 娩 数 と帝 王 切
開 数 を合 計 して算 出 した帝 王 切 開 率は、診 療 所 が 13.1%、病 院 が 23.5%

一 施 設 当 たりの産 科 常 勤 医 師 数 を
分 娩 機 関 種 別 に分 けて比 較 すると、
診 療 所 が 1.4 人 、病 院 が 4.7 人 、全体 では 2.7 人 であった。一 施 設 当 たりの非 常 勤 医 師 数 は、診 療 所 が 1.3 人 、
病 院 が 2.1 人 、全 体 では 1.6 人 であった（図 ７）。

55

資料 2

図 ７：１施 設 あたりの産 科 医 師 数

１０）。
診 療 所 における産 科 非 常 勤 医 師 数
は、0 人 の施 設 が最 も多 く、大 半 が 2
人 以 内 であった（図 １１）。
図 １０：診 療 所 における産 婦 人 科 常
勤医師数1施設あたり産科医師数
5

4.7

5
4

医師数（人）

4
3

2.7

3

産科常勤医
産科非常勤医

2.1

2

1.4

2

産婦人科常勤医師数（診療所）

1.6
1.3

500

1
1

400

400

0

産婦人科非常勤医師数（診療所）
250
204
200
150
112
100

65
15

19

9

3

3
9

8

7

6

5

4

3

2

1

0
59

回

答

59

3

0

し

29

な

50

10

施設数

158

75 78

60

し
な
答

回

図 １１：診 療 所 における産 婦 人 科 非
常勤医師数

0

80

5

1

6

0

5

3

2

0

9

医師数（人）

100

32

25

20

医師数（人）
21
13

4

18
8

10

5

6

21～25

16～20

11～15

9

10

8

7

5

6

4

3

2

1

0

0

1

26～30

40

7

産 婦 人 科 医 師 数 の充 足 度 を尋 ねると、
不 足 と回 答 した施 設 が、病 院 の 73％（図 １２）、診 療 所 の 53％を占 めた（図１３）。病 院 の方 が診 療 所 よりも、産 婦
人 科 医 不 足 が逼 迫 しているという結果 だった。
図 １２：病 院 における産 婦 人 科 医 師
数充足度

回答なし

施設数

36

0

0

産婦人科常勤医師数（病院）医師数（人）

図 ９：病 院 における産 婦 人 科 非 常 勤
医師数
産婦人科非常勤医師数（病院）
140
117

100

88

80

64

60

48

40

産婦人科医充足度（病院）

30
3

4

4

11～15

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

1

0

1

8%

回答なし

4

26～30

5

0

21～25

19 17 16

20

16～20

施設数

169

200
100

産 科 常 勤 医 師 数 別 に施 設 数 の分 布を見 ると、病 院 では１～4 人 の施 設 が
大 半 を占 めた（図 ８）。産 科 常 勤 医 師
数 0 人 の施 設 が存 在 する理 由 であるが、産 科 医 療 補 償 制 度 に加 入 してはいるものの、産 科 医 不 在 により分 娩 取
り扱 いを休 止 している施 設 が含 まれているためである。
産 科 非 常 勤 医 師 数 別 に施 設 数 の分 布 を見 ると、病 院 では 0 人 の施 設 が
最 も多 く、大 半 が 2 人 以 内 であった
（図 ９）。
図 ８：病 院 における産 婦 人 科 常 勤 医
師数

120

300

4

全体

1

診療所
分娩機関種別

施設数

病院

19%

十分
不足
回答なし

医師数（人）

診 療 所 おける産 科 常 勤 医 師 数 別 に
施 設 数 の分 布 をみると、１人 の施 設 が
最 も多 く、2 人 までで大 半 を占 めた（図

73%

56

資料 2

図 １３：診 療 所 における産 婦 人 科 医
師充足度③ 麻酔科診療体制
一 施 設 当 たりの麻 酔 科 常 勤 医 師 数を分 娩 機 関 種 別 に分 けて比 較 すると、
診 療 所 が 0.08 人 、病 院 が 4.2 人 、全体 では 1.7 人 であった。一 施 設 当 たりの非 常 勤 医 師 数 は、診 療 所 が 0.2 人 、
病 院 が 2.3 人 、全 体 では 1 人 であった
（図 １６）。
図 １６：１施 設 当 たりの麻 酔 科 医 師 数

産婦人科医充足度（診療所）

7%

40%
十分
不足
回答なし
53%

産 婦 人 科 医 師 が不 足 していると回 答した施 設 を対 象 に、産 婦 人 科 医 師 不
足 人 数 を調 査 したところ、病 院 においては 1 人 か 2 人 とする施 設 が大 半 を
占 めたため、一 施 設 当 たりあと数 人 のマンパワー増 加 で状 況 が大 分 改 善 されることを示 している（図 １４）。
同 様 に診 療 所 においては、産 婦 人
科 医 があと 1 人 増 えれば状 況 が大 分
改 善 されるものと考 えられた（図 １５）。
図 １４：病 院 における産 婦 人 科 医 師
不足数

１施設あたり麻酔科医師数
54.20

医師数（人）

4

37

2

1

4

2

6

7

8

9

10

11人以上

回答なし

5

4

3

2

1

0

不足医師数（人）120

図 １５：診 療 所 における産 婦 人 科 医
師不足数

100

99

80
施設数

産婦人科医師不足数（診療所）
250
205

64

60

43 42

40

200

33

25

20

150

17

24

22
9 7 8 6

9 8

2 3

1

回
不足医師数（人）

57

31以上

26～30

21～25

16～20

11～15

9

10

8

7

5

3

医師数（人）

回答なし

0

9

0

1
答 0
な
し

0

8

0

7

4

0

5

0

0

6

6

3

2

52

50

2

6

65

1

100

0

0

1

施設数

全体

麻酔科常勤医師数（病院）

4

施設数

60

2

診療所
分娩機関種別麻 酔 科 常 勤 医 師 数 別 に施 設 数 の分
布 を見 ると、病 院 では 0 人 の施 設 が最も 多 く （ 2 ４ . 9 % ） 、 7 人 まで 漸 減 した 。 11
人 以 上 の麻 酔 科 医 を要 する施 設 が46 あったが、ほとんどが大 学 病 院 などの大 規 模 総 合 病 院 であった（図 １７）。
麻 酔 科 非 常 勤 医 師 数 別 に施 設 数の分 布 を見 ると、病 院 では 0 人 の施 設が最 も多 く(35.4%)、7 人 まで漸 減 した
（図 １８）。
図 １７：病 院 における麻 酔 科 常 勤 医
師数

80

4

1.00

病院

102 102

14 10

1.70

0.08 0.19

100

20

2

0

120

29

麻酔科常勤医
麻酔科非常勤医

2.26

1

産婦人科医師不足数（病院）

40

3

資料 2

図 １８：病 院 における麻 酔 科 非 常 勤
医師数

麻 酔 科 医 師 の充 足 度 を尋 ねたところ、
病 院 の 71%、診 療 所 の 42%（図 ２２）が不 足 していると回 答 した。診 療 所 の方 が麻 酔 科 医 不 在 の施 設 が多 いにもかかわらず、診 療 所 の方 が病 院 よりも、
麻 酔 科 充 足 度 が高 いという結 果 だった。
図 ２１：病 院 と診 療 所 における麻 酔 科
医師充足度

麻酔科非常勤医師数（病院）
140

124

120
83
71

80
60

45

40

30

麻酔科医師充足度（病院）

5 3

3 4

16～20

11～15

9

10

8

7

5

6

4

3

2

1

0

0

1 0

麻酔科医師充足度（診療所）

1
31以上

6 9

11%

回答なし

5

26～30

15 16

20

21～25

施設数

100

18%

18%

40%

十分
不足
回答なし

医師数（人）

十分
不足
回答なし

42%

71%

診 療 所 における麻 酔 科 常 勤 医 師 数については、0 人 の施 設 が大 多 数 を
占 め(92.8%)、2 人 以 上 いる施 設 はほ
とんどなかった（図 １９）。
診 療 所 における麻 酔 科 非 常 勤 医 師
数 も同 様 に、0 人 の施 設 が大 半 を占め(83.2%)、2 人 以 上 の施 設 はほとん
どなかった（図 ２０）。
図 １９：診 療 所 における麻 酔 科 常 勤
医師数

麻 酔 科 医 師 が不 足 していると回 答 した施 設 を対 象 に、不 足 している人 数 を
尋 ねたところ、病 院 では 1 人 または 2
人 との回 答 が多 数 を占 めた（図 ２２）。
一 施 設 当 たり 3 人 以 内 の麻 酔 科 医
増 員 により、80％の施 設 で状 況 がかな
り改 善 されることが示 された。
また、診 療 所 においては、不 足 人 数
1 人 と回 答 した施 設 がほとんどであり、
1 施 設 当 たりわずかな麻 酔 科 医 師 数
増 加 で状 況 が改 善 されることを示 している。
図 ２２：病 院 における麻 酔 科 医 師 不足数

麻酔科常勤医師数（診療所）
600

540

500

施設数

400
300

麻酔科医師不足数（病院）

200
100

40

0
0

1

120

38

2

0

0

0

2

3
医師数（人）

4

5

100 96

回答なし

77

80
施設数

図 ２０：診 療 所 における麻 酔 科 非 常
勤医師数
麻酔科非常勤医師数（診療所）

58

60
40

32

500

不足医師数（人）
7

3

0

0

2

3
医師数（人）

4

5

0
0

1

回答なし

58

20人

回答なし

113
75

100

11～19

9

200

10

8

1 5 1 0 5 2 3
7

5

4

3

2

0

300

1

施設数

10 13

20

6

422
400

資料 2

図 ２３：診 療 所 における麻 酔 科 医 師
不足数

図 ２５：診 療 所 における帝 王 切 開 術 の手術場所
帝王切開の手術場所(診療所）

157

6%
27%
中央手術室
分娩室
分娩室併設手術室
回答なし

96
6%
61%

0

0

1

9
10
答
な
し

0

帝 王 切 開 術 の麻 酔 担 当 者 を、予 定
帝 切 と緊 急 帝 切 とに分 けて調 査 した。
予 定 帝 王 切 開 術 の麻 酔 担 当 者 については、「麻 酔 科 医 」と回 答 した施設 が病 院 においては 55％を占 めたが、診 療 所 においては 13%に過 ぎなかった（図 ２６，２７）。術 者 である産 科 医 が
麻 酔 も担 当 する施 設 が、病 院 の 23%、
診 療 所 の 69%を占 めた。
図 ２６：病 院 における予 定 帝 王 切 開術 の麻 酔 担 当 者

回

8

0

7

0

6

0

5

0

4

3

10

2

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

1

施設数

麻酔科医師不足数（診療所）

不足医師数（人）④ 帝 王 切 開 術 の場 所 と麻 酔 担 当 者
帝 王 切 開 の手 術 場 所 としては、病 院
では中 央 手 術 室 を使 用 している施 設が 91 ％ を 占 め る 一 方 、 分 娩 フ ロ アに
併 設 された手 術 室 を使 用 している施設 が 5％あった（図 ２４）。
一 方 で診 療 所 においては、分 娩 室
併 設 の手 術 室 を使 用 している施 設 が61 ％ み られ た が 、中 央 手 術 室 を 使 用
し て い る 施 設 も 27 ％ 存 在 した 。 分 娩
室 で帝 王 切 開 を行 っている診 療 所 は5％であった（図 ２５）。
図 ２４：病 院 における帝 王 切 開 術 の手
術場所

予定帝王切開の麻酔担当者（病院）

3%
16%

麻酔科医
麻酔担当産科医
術者（産科医）55%

23%

帝王切開の手術場所（病院）

その他（複数回答含
む）
回答なし

3%

5%

3%

1%

図 ２７：診 療 所 における予 定 帝 王 切
開 術 の麻 酔 担 当 者

中央手術室
分娩室
分娩室併設手術室
回答なし

予定帝王切開の麻酔担当者（診療所）

6%
7%

13%
麻酔科医
5%

91%

麻酔担当産科医
術者（産科医）その他（複数回答含
む）
回答なし
69%

59

資料 2

緊 急 帝 王 切 開 術 の麻 酔 担 当 者 については、「麻 酔 科 医 」と回 答 した施設 が病 院 においては 45％であった。これは予 定 帝 王 切 開 での 55%よりも低くなっていた。また、診 療 所 においては
緊 急 帝 王 切 開 術 の麻 酔 を麻 酔 科 医が担 当 する施 設 は 8％に過 ぎず、やはり予 定 帝 王 切 開 での担 当 割 合 である
13% よ り も 低 く な っ て い た （ 図 ２ ８ ， ２
９）。
術 者 である産 科 医 が緊 急 帝 王 世
界 の麻 酔 も担 当 する施 設 が、病 院 の28%、診 療 所 の 70%に及 んだ。
図 ２８：病 院 における緊 急 帝 王 切 開術 の麻 酔 担 当 者

が最 も多 かったが、次 いで多 いのは麻酔 科 医 が 1 例 も麻 酔 を担 当 していな
い施 設 であった。
一 方 で診 療 所 においては、麻 酔 科
医 が 1 例 も担 当 していない施 設 が圧
倒 的 に多 かったが、麻 酔 科 医 が100 ％ の 麻 酔 を 担 当 し て い る 施 設 が51 施 設 あった（図 ３１）。これは麻 酔 科
標 榜 許 可 を持 っている産 科 医 が担 当した例 が多 いものと推 察 される。
図 ３０：病 院 における麻 酔 科 医 担 当
帝王切開割合
麻酔科医担当帝切（病院）
171

180
160
140

緊急帝王切開の麻酔担当者(病院）
施設数

120

5%

100
80

77

60

麻酔科医

18%

8

3

3

7

6

10 16

12

0

1～ 0%
1
11 0%
～
20
21 %
～
3
31 0%
～
4
41 0%
～
5
51 0%
～
6
61 0%
～
7
71 0%
～
8
81 0%
～
9
91 0%
～
99
%
10
回 0%
答
な
し

術者（産科医）その他（複数回答含
む）
回答なし

28%

13

20

麻酔担当産科医
45%

50

45

40

麻酔科医担当割合（％）

図 ３１：診 療 所 における麻 酔 科 医 担
当帝王切開割合4%

麻酔科医担当帝切（診療所）

図 ２９：診 療 所 における緊 急 帝 王 切
開 術 の麻 酔 担 当 者

450

緊急帝王切開の麻酔担当者(診療所）

300

350
施設数

10%

8%

415

400

250
200
150

4%

87

100

麻酔科医

50

51
7

2

3

5

3

3

6

7

10

麻酔担当産科医

0

術者（産科医）

1～ 0%
1
11 0%
～
20
21 %
～
3
31 0%
～
4
41 0%
～
5
51 0%
～
6
61 0%
～
7
71 0%
～
8
81 0%
～
9
91 0%
～
99
%
10
回 0%
答
な
し

8%

21

その他（複数回答含
む）
回答なし

麻酔科医担当割合（％）

帝 王 切 開 の麻 酔 総 数 のうち、どれだ
けを麻 酔 科 医 が担 当 しているかを、分娩 機 関 種 別 の帝 王 切 開 総 数 と麻 酔
科 医 担 当 帝 王 切 開 総 数 により算 出 した。その結 果 、麻 酔 科 医 は病 院 の帝王 切 開 の 59.1%の麻 酔 を担 当 しているが、診 療 所 の帝 王 切 開 のわずか
14.5% し か 担 当 し て い な か っ た 。 今 回の調 査 から、日 本 全 体 では、麻 酔 科

70%

帝 王 切 開 術 の麻 酔 を麻 酔 科 医 がど
れだけ担 当 しているかを施 設 別 に回答 してもらったところ、病 院 ではその分
布 は図 ３０に示 すとおりとなった。
100 ％ 麻 酔 科 医 が 担 当 し て い る 施 設

60

資料 2

医 が麻 酔 を担 当 する帝 王 切 開 の割
合 は 42.1%であった（図 ３２）。

図 ３４：帝 王 切 開 術 の麻 酔 はすべて
麻 酔 科 医 が担 当 すべきか－病 院 の回
答

図 ３２：帝 王 切 開 術 における麻 酔 科
医担当割合

帝王切開術の麻酔は麻酔科医が担当すべきか（病院）8%

帝王切開の麻酔科医担当割合
100
25%

はい
いいえ
回答なし

担当割合（％）

80
59.1

60

67%

42.1
40
20

14.6

図 ３５：帝 王 切 開 術 の麻 酔 はすべて
麻 酔 科 医 が担 当 すべきか－診 療 所 の
回答

0
病院

診療所
分娩機関種別全体

帝王切開術の麻酔は麻酔科医が担当すべき（診療所）「帝 王 切 開 術 の麻 酔 はすべて麻 酔 科医 が担 当 すべきか」との問 いに対 する
回 答 を、分 娩 機 関 種 別 に示 す（図 ３３）。「はい」と回 答 したのは、病 院 の57%（図 ３４）、診 療 所 の 44%であった（図 ３５）。「はい」または「いいえ」との回 答 に対 してその理 由 を尋 ねたところ、「いいえ」（麻 酔 科 医 がすべての帝 王
切 開 の麻 酔 を担 当 すべきだとは思 わ
ない）と回 答 しながらも、理 想 的 には麻酔 科 医 が担 当 すべきだが、現 実 的 には経 済 的 ・人 的 理 由 により無 理 だ、との意 見 も少 なくなかった。
図 ３３：帝 王 切 開 術 の麻 酔 はすべて
麻 酔 科 医 が担 当 すべきか？
帝王切開術の麻酔は麻酔科医が担当すべきか？
600

555

500
402

施設数

400
300

275289

279

219

はい
いいえ
回答なし

200
128

107
100

35

0
病院

56
1 6
診療所
助産所
分娩機関種別

全体

61

9%

44%

はい
いいえ
回答なし

47%

⑤ 帝 王 切 開 術 の麻 酔 法
帝 王 切 開 術 の麻 酔 法 について、麻 酔
法 別 の実 施 頻 度 について調 査 した。
麻 酔 法 の分 類 は、脊 髄 くも膜 下 麻 酔
単 独 、硬 膜 外 麻 酔 単 独 、全 身 麻 酔
単 独 、その他 、とした。その他 の麻 酔
法 の中 では、脊 髄 くも膜 下 麻 酔 硬 膜
外 麻 酔 併 用 法 （脊 硬 麻 法 ）の使 用 が多 いため、別 途 に実 施 頻 度 を調 査 した。
病 院 においては、脊 髄 くも膜 下 麻 酔をほぼ全 例 で用 いる施 設 が最 も多 く、
全 く用 いない施 設 が続 いている（図 ３６）。それらの施 設 では脊 硬 麻 法 を施行 しているものと考 えられる。
硬 膜 外 麻 酔 単 独 で行 っている施
設 はほとんどなかったが、100％に施 行している施 設 も 7 施 設 あった（図 ３７）。
全 身 麻 酔 の実 施 頻 度 は大 部 分 の施 設 で 10%以 下 であったが、100%に用 いている施 設 が 7 施 設 あった（図 ３

資料 2

８）。
図 ３６：病 院 における脊 髄 くも膜 下 麻
酔 の実 施 頻 度

し て い る 施 設 も 54 施 設 あ っ た （ 図 ４０）。
全 身 麻 酔 の実 施 頻 度 は大 部 分 の施 設 で 0%であったが、100%に用 いている施 設 が 21 施 設 あった（図 ４１）。
図 ３９：診 療 所 における脊 髄 くも膜 下
麻 酔 の実 施 頻 度

帝王切開術の脊髄くも膜下麻酔（病院）
90
77

75

80

81

70

帝王切開術の脊髄くも膜下麻酔（診療所）

45

50

41

300

40
28

30
16

20

10

10

10

12

12

281

250
200

11

施設数

施設数

60

3

0

150

142

0
1～ %
10
%
～
2
21 0%
～
3
31 0%
～
4
41 0%
～
5
51 0%
～
6
61 0%
～
7
71 0%
～
8
81 0%
～
9
91 0%
～
99
%
10
回 0%
答
な
し

100

11

25

8

5

3

7

0

1

6

10

22

0
1～ %
10
11 %
～
2
21 0%
～
3
31 0%
～
4
41 0%
～
5
51 0%
～
6
61 0%
～
7
71 0%
～
8
81 0%
～
9
91 0%
～
99
%
10
回 0%
答
な
し

脊麻割合（％）

63

47

50

脊麻割合（％）

図 ３７：病 院 における硬 膜 外 麻 酔 の実
施頻度

図 ４０：診 療 所 における硬 膜 外 麻 酔 の実施頻度

帝王切開術の硬膜外麻酔（病院）350
300

帝王切開術の硬膜外麻酔（診療所）

294
450
400
350

200

300

施設数

施設数

250

150
100
50

420

250
200
150

41

41
5

5

0

1

7

1

5

4

3

7

100

7

34

50

54
6

硬膜外麻酔割合（％）

160

500

140

450
400
350
300

120
100
施設数

施設数

1

5

4

65

18

帝王切開術の全身麻酔割合（診療所）

180 168 170

80
60

41
17

10

1

2

4

1

0

0

0

7

469

250
200
150
100
50
0

65

43
4

4

1

3

0

2

3

1

4

21

0
1～ %
10
11 %
～
2
21 0%
～
3
31 0%
～
4
41 0%
～
5
51 0%
～
6
61 0%
～
7
71 0%
～
8
81 0%
～
9
91 0%
～
99
%
10
回 0%
答
な
し

0
1～ %
1
11 0%
～
2
21 0%
～
3
31 0%
～
4
41 0%
～
5
51 0%
～
6
61 0%
～
7
71 0%
～
8
81 0%
～
9
91 0%
～
99
%
10
回 0%
答
な
し

0

1

図 ４１：診 療 所 における全 身 麻 酔 の実
施頻度

帝王切開術の全身麻酔（病院）206

硬膜外麻酔割合（％）

図 ３８：病 院 における全 身 麻 酔 の実 施
頻度

40

3

0
1～ %
10
11 %
～
2
21 0%
～
3
31 0%
～
4
41 0%
～
5
51 0%
～
6
61 0%
～
7
71 0%
～
8
81 0%
～
9
91 0%
～
99
%
10
回 0%
答
な
し

0
1～ %
1
11 0%
～
2
21 0%
～
3
31 0%
～
4
41 0%
～
5
51 0%
～
6
61 0%
～
7
71 0%
～
8
81 0%
～
9
91 0%
～
99
%
10
回 0%
答
な
し

0

3

全身麻酔割合（％）

全身麻酔割合（％）

「その他 の麻 酔 法 」を選 択 した施 設 の中 で、脊 硬 麻 を実 施 している施 設 に
その実 施 頻 度 を調 査 したところ、病 院
においても診 療 所 においても 100%の症 例 で用 いている施 設 が圧 倒 的 に多かった。

診 療 所 においては、脊 髄 くも膜 下 麻
酔 をほぼ全 例 で用 いる施 設 が最 も多く、全 く用 いない施 設 が続 いている
（図 ３９）。これは病 院 とほぼ同 様 の傾
向 であった。
硬 膜 外 麻 酔 単 独 で行 っている施
設 はほとんどなかったが、100％に施 行

62

資料 2

図 ４２：病 院 における脊 硬 麻 の実 施 頻
度

実 施 群 に分 類 した。
病 院 での硬 膜 外 無 痛 分 娩 実 施 状
況 を図 ４４に示 す。実 施 していない施
設 が最 も多 く、産 婦 の希 望 で実 施 している施 設 が 20%、医 学 的 適 応 で実施 している施 設 が 14%であった。
図 ４４：病 院 における硬 膜 外 無 痛 分
娩実施状況

帝王切開術の脊麻硬麻併用法（病院）
40

37

35

25
20
15

硬膜外無痛分娩実施状況(病院）

10

6
3

5

0

0

3

2

0

2
20%

90
%
91

99
%
10
0%

80
%
81

～

70
%
71

～

60
%
61

～

50
%
51

～

40
%
41

～

30
%
31

～

20
%

～
21

～

10
%

5%

11

1～

2

1

0

～

施設数

30

脊硬麻割合（％）

14%

図 ４３：診 療 所 における脊 硬 麻 の実 施
頻度

産婦の要望で施行
医学的適応で施行
実施せず
回答なし

61%

帝王切開術の脊麻硬麻併用法（診療所）
40

37

35

施設数

30

診 療 所 における硬 膜 外 無 痛 分 娩 実
施 状 況 を図 ４５に示 す。病 院 での実
施 状 況 と大 差 はないが、産 婦 の希 望
で実 施 している施 設 が増 えている。硬膜 外 無 痛 分 娩 が医 学 的 適 応 となる
患 者 は診 療 所 では少 ないためと考 え
られる。

25
20
15
10
5

0

1

2

0

2

3

2

1～
10
11 %
～
20
21 %
～
30
31 %
～
40
41 %
～
50
51 %
～
60
61 %
～
70
71 %
～
80
81 %
～
90
91 %
～
99
%
10
0%

0

6
3
0

脊硬麻割合（％）

図 ４５：診 療 所 における硬 膜 外 無 痛分娩実施状況

⑥ 硬膜外無痛分娩

硬膜外無痛分娩実施状況(診療所）

硬 膜 外 無 痛 分 娩 がわが国 でどれくらいの施 設 で行 われており、どれくらいの
割 合 の妊 婦 がその恩 恵 を受 けているかについての基 礎 的 データがこれまで
欠 落 しており、諸 外 国 との比 較 が困難 であった。今 回 調 査 対 象 とした産科 医 療 補 償 制 度 には 90%以 上 の施設 が登 録 しており、ほぼすべての分 娩
施 設 を対 象 とした調 査 は今 回 が初 めてである。
硬 膜 外 無 痛 分 娩 を実 施 しているか、
またどのような適 応 で行 っているかを調査 した。医 学 的 適 応 に限 定 するよりは産 婦 の希 望 で実 施 する方 が適 応 は
広 いと考 えられるため、医 学 的 適 応 と産 婦 の希 望 のいずれでも実 施 していると回 答 した施 設 は、産 婦 の希 望 での

63

3%
25%

8%

産婦の要望で施行
医学的適応で施行
実施せず
回答なし

64%

上 記 のデータから、硬 膜 外 無 痛 分
娩 を実 施 している施 設 を、分 娩 機 関
種 別 に図 ４６に示 す。病 院 でも診 療 所
でも、およそ 3 割 の施 設 で硬 膜 外 無
痛 分 娩 を提 供 できることが分 かる。

資料 2

図 ４６：分 娩 機 関 種 別 にみた硬 膜 外
無痛分娩実施施設割合

硬 膜 外 無 痛 分 娩 率 を、分 娩 機 関 種
別 の総 分 娩 数 と硬 膜 外 無 痛 分 娩 総
数 から計 算 すると、図 ４９に示 すとおりである。病 院 での硬 膜 外 無 痛 分 娩 率
は 1.8%と低 く、診 療 所 の 3.3%を下 回っている。日 本 全 体 での硬 膜 外 無 痛
分 娩 率 は 2.6%であった。

硬膜外無痛分娩実施施設
50

実施施設（％）

40

35.4

33.2
29.8

30

図 ４９：分 娩 機 関 別 にみた硬 膜 外 無
痛分娩率

20

硬膜外無痛分娩率

10

10

0
病院

8

診療所
助産所
分娩機関種別

無痛分娩率（％）

0

全体

4

3.3
2.6
1.8

2

分 母 は今 回 調 査 に回 答 した施 設 数
である。

0.0

0
病院

硬 膜 外 無 痛 分 娩 を実 施 している施設 では、どのぐらいの割 合 の妊 婦 に施行 しているのかを、病 院 と診 療 所 の別と、適 応 別 に検 討 した。病 院 においても診 療 所 においても、硬 膜 外 無 痛 分
娩 は極 めて限 定 された妊 婦 に行 われていることが分 かった。
図 ４７：病 院 における硬 膜 外 無 痛 分
娩率

診療所
助産所
分娩機関種別全体

分 母 は総 分 娩 数 、分 子 は硬 膜 外 無
痛 分 娩 数 である。
「硬 膜 外 無 痛 分 娩 は麻 酔 科 医 が担当 すべきか」との質 問 に対 しては、病院 では「はい」と回 答 した施 設 は 28％（図 ５０） 、診 療 所 では 34%にとどまった（図 ５１）。前 述 した「帝 王 切 開 術 の麻 酔 を麻 酔 科 医 がすべて担 当 すべきか」との質 問 に「はい」と回 答 した施 設（図 ３４，３５）のほぼ半 分 であった。

適応別硬膜外無痛分娩（病院）
66

70

6

60
46

施設数

50
40

図 ５０：硬 膜 外 無 痛 分 娩 は麻 酔 科 医が担 当 すべきか－病 院 の回 答

医学適応
産婦要望

30
20
10

12

1

4

12
7

硬膜外無痛分娩は麻酔科医が担当すべきか（病院）00 01 00 00 00 00 00

1
11 0%
～
2
21 0%
～
3
31 0%
～
4
41 0%
～
5
51 0%
～
6
61 0%
～
7
71 0%
～
8
81 0%
～
9
91 0%
～
99
%
1
回 00%
答
な
し

4

0.

1～

0%

0

10 0

硬膜外無痛分娩率（％）

28%

図 ４８：診 療 所 における硬 膜 外 無 痛
分娩率

はい
いいえ
回答なし

53%

適応別硬膜外無痛分娩（診療所）
85

90
80
70

19%

50

医学適応
産婦要望

36

40
30

21

20
10

3

2

6
0

11
7

10
1

4
1

4
0

01

3
0

00

01

11

0
1～ %
1
11 0%
～
2
21 0%
～
3
31 0%
～
4
41 0%
～
5
51 0%
～
6
61 0%
～
7
71 0%
～
8
81 0%
～
9
91 0%
～
99
%
1
回 00%
答
な
し

0

8

0.

施設数

60

硬膜外無痛分娩率（％）

64

資料 2

図 ５１：硬 膜 外 無 痛 分 娩 は麻 酔 科 医が担 当 すべきか－診 療 所 の回 答

図 ５３：病 院 における鎮 痛 薬 投 与 無痛分娩実施状況
鎮痛薬投与による無痛分娩実施状況（病院）

硬膜外無痛分娩は麻酔科医が担当すべきか（診療所）

4%

5%

6%
産婦の要望により施行
医学的適応により施
行
実施せず

24%

回答なし

はい
いいえ
回答なし

51%

85%

図 ５４：診 療 所 における鎮 痛 薬 投 与
無痛分娩実施状況

25%

鎮痛薬投与による無痛分娩実施状況（診療所）

3%

8%

2%
産婦の要望により施行
医学的適応により施行
実施せず⑦ 鎮 痛 薬 投 与 による無 痛 分 娩

回答なし

分 娩 時 の産 痛 緩 和 法 として、欧 米 では鎮 痛 薬 の筋 注 が広 く行 われている。
日 本 ではさらに鎮 静 薬 や全 身 麻 酔 薬を組 み合 わせた、いわゆる「バランス麻酔 」が以 前 よりおこなわれてきた。そこ
で産 痛 緩 和 目 的 での鎮 痛 薬 全 身 投
与 法 は現 在 どの程 度 行 われているのかを調 査 した。
鎮 痛 薬 による無 痛 分 娩 の実 施 状 況
を分 娩 機 関 種 別 に調 査 したところ、病院 においても診 療 所 においても約85%の施 設 では実 施 されていなかった（図 ５２）。助 産 所 の 0.7%が鎮 痛 薬 投
与 をしていると回 答 した。
図 ５２：鎮 痛 薬 による無 痛 分 娩 実 施
施設

87%

鎮 痛 薬 全 身 投 与 による無 痛 分 娩 率は、全 国 で 0.8%と極 めて低 かった（図５５）。
図 ５５：鎮 痛 薬 投 与 による無 痛 分 娩
率鎮痛薬による無痛分娩率

鎮痛薬無痛分娩率（％）

5

鎮痛薬使用施設

4
3
2
1.1
1

50

0.0

0
病院

実施施設（％）

40
30

11.2

9.8

診療所
助産所
分娩機関種別全体

分 母 は分 娩 機 関 種 別 の総 分 娩 数 、
分 子 は鎮 痛 薬 全 身 投 与 による無 痛分 娩 総 数 である。

20
10

0.8

0.5

9.3
0.7

⑧ 麻 酔 関 連 ヒヤリ・ハット事 例

0
病院

診療所
助産所
分娩機関種別全体

麻 酔 関 連 のヒヤリ・ハット事 例 の有 無と内 容 を、分 娩 機 関 種 別 に調 査 した。
ヒヤリ・ハット事 例 の項 目 は、日 本 麻

分 母 は調 査 に回 答 した施 設 数 であ
る。

65

資料 2

酔 科 学 会 偶 発 症 例 調 査 に用 いられている偶 発 症 例 調 査 項 目 を用 いた。
数 値 を伴 う項 目 の適 宜 は、以 下 の通りである。
高 血 圧 ：収 縮 期 圧 200mmHg 以 上
頻 脈 ：150/分 以 上
低 血 圧 ：収 縮 期 圧 60mmHg 以 下
徐 脈 ：40/分 以 下
SpO2 低 下 ：80%以 下PaO2 低 下 ：60mmHg 以 下
なお、大 量 出 血 の定 義 は日 本 麻 酔
科 学 会 の調 査 では 4000ml 以 上 を用いているが、今 回 の調 査 では 2000ml
以 上 とした。
麻 酔 関 連 ヒヤリ・ハット事 例 の発 生
状 況 について、年 平 均 の発 生 数 と2007 年 の発 生 数 を調 査 した。
ヒヤリ・ハット事 例 の年 平 均 発 生 数の平 均 値 は、病 院 が 5.7 件 （中 央 値 2件 ）、診 療 所 が 1.2 件 （中 央 値 0 件 ）であった。2007 年 のヒヤリ・ハット事 例の 発 生 数 は 、 病 院 の 平 均 で 5.3 件（中 央 値 1 件 ）、診 療 所 の平 均 で 3.3
件 （中 央 値 0 件 ）であった。病 院 全 体
では 2007 年 に 625 件 のヒヤリ・ハット
事 例 が発 生 し、診 療 所 全 体 では 283
件 の事 例 が発 生 した。しかし、2007 年の事 例 数 を回 答 しなかった施 設 が病院 の 72％、診 療 所 の 67％存 在 したことは、発 生 数 は少 なくとも今 回 の調 査
結 果 以 上 であると推 定 される。
分 娩 機 関 種 別 のヒヤリ・ハット事 例
発 生 状 況 を図 ５６，５７に示 す。
図 ５６：病 院 における 2007 年 のヒヤリ・
ハット事 例 の有 無図 ５７：診 療 所 における 2007 年 のヒヤ
リ・ハット事 例 の有 無ヒヤリ・ハット事例（診療所、2007年）

14%

19%

67%

2007 年 におけるヒヤリ・ハット事 例 の内 訳 を図 ５８に示 す。総 じて病 院 に発生 が多 いが、今 回 の調 査 対 象 となった病 院 では帝 王 切 開 数 が 44400 件
行 われたのに対 して、診 療 所 では
27253 件 行 われていたことからも分 かるように、麻 酔 を必 要 とする帝 王 切 開が病 院 に多 いことが背 景 にあるだろう。
図 ５８：麻 酔 関 連 ヒヤリ・ハット事 例
病院

ヒヤリ・ハット事例（病院、2007年）

17%

11%

あり
なし
回答なし

あり
なし
回答なし

72%

66

診療所

全体

誤嚥

15

1

16

挿管困難

70

9

79

歯牙損傷

62

2

64

高血圧

69

13

82

頻脈

51

37

88

低血圧

103

78

181

徐脈

60

10

70

大量出血

113

51

164

心停止

30

2

32

脈有り VT

5

2

7

ST 変化

18

1

19

肺塞栓

22

6

28

羊水塞栓

6

3

9

SpO2 低下

41

22

63

PaO2 低下

12

1

13

術中死亡

5

0

5

過量投与

11

7

18

局麻中毒

9

16

25

全脊麻

5

6

11

資料 2

D. 考 察今 回 の調 査 対 象 は、施 設 数 にして病院 の 40% （ 421 施 設 ） 、 診 療 所 の44.1%（620 施 設 ）、助 産 所 の 44.6%（ 135 施 設 ）で あ り 、 ほ ぼ 同 様 の 回 答率 だった。したがって、わが国 における分 娩 場 所 の比 率 をよく反 映 した調 査だったと言 える。
調 査 対 象 となった分 娩 数 は、病 院
が 188747 件 （18 万 8 千 件 ）、診 療 所が 208742 件 （20 万 8 千 件 ）、助 産 所が 4158 件 とであった。診 療 所 が病 院のほぼ倍 存 在 し、病 院 よりもやや多 い
分 娩 数 を取 り扱 っていることが分 かる。
対 照 的 に帝 王 切 開 術 は、今 回 の調
査 対 象 となったのは病 院 で 44400 件 、
診 療 所 で 27253 件 だった。帝 王 切 開
は病 院 が診 療 所 の約 6 割 多 い。
これらの診 療 を担 う医 師 のマンパワーについては、産 科 医 が不 足 している
施 設 が病 院 の 73％、診 療 所 の 53％を占 めた。その充 足 には 2－3 人 の産
婦 人 科 医 でほぼ十 分 なことは明 るい
材 料 だった。
麻 酔 科 医 師 の充 足 度 については、
病 院 の 71%、診 療 所 の 42%が不 足 しており、産 科 医 の不 足 とほぼ同 様 であった。麻 酔 科 医 も 1-2 人 補 充 できれば
状 況 はかなり改 善 されることが示 された。診 療 所 の方 が麻 酔 科 医 不 在 の
施 設 が多 いにもかかわらず、診 療 所 の方 が麻 酔 科 充 足 度 が高 いという結 果だったのは、帝 王 切 開 術 の麻 酔 はす
べて麻 酔 科 医 が行 うべきかとの質 問に「はい」と答 えた施 設 が診 療 所 では44％にとどまったことと表 裏 をなすであろう。大 半 の診 療 所 では麻 酔 科 医 が不 在 であるにもかかわらずこのような結果 となったのは、回 答 理 由 から判 断 す
る限 り、診 療 報 酬 が低 くて麻 酔 科 医を雇 用 できないことや、麻 酔 科 医 を雇
用 したくても近 隣 に不 足 している、といった厳 しい現 実 を反 映 したためとの印
象 を受 けた。特 に、今 回 の調 査 で明 らかになったように帝 王 切 開 術 で頻 用 される脊 髄 くも膜 下 麻 酔 の診 療 報 酬 は
850 点 であり、全 身 麻 酔 の 6800 点 と比 較 して極 めて低 い。これでは麻 酔 科67

医 を雇 用 して帝 王 切 開 の麻 酔 を担 当させようとの動 機 付 けにはならないであろう。
このような診 療 報 酬 体 系 や、分 娩
取 り扱 い施 設 の規 模 や分 布 、麻 酔 科
医 不 足 の結 果 、麻 酔 科 医 が担 当 している帝 王 切 開 の割 合 は 42％にとどまっていることが今 回 の調 査 で初 めて明らかとなった。日 本 麻 酔 科 学 会 を中心 とした今 後 の取 り組 みにより、この数
字 をどのように挙 げていくことができるかが問 われている。
今 回 の調 査 により、わが国 における
硬 膜 外 無 痛 分 娩 率 が 2.6%であることが初 めて明 らかとなった。今 回 の調 査の回 答 率 が低 いという問 題 点 はあるが、
施 設 タイプの比 率 は前 述 したように母
集 団 を良 く反 映 しているため、妥 当 な
数 字 であると考 える。硬 膜 外 無 痛 分
娩 率 はどのような数 字 がわが国 において適 正 なのかは議 論 があるだろうが、
欧 米 先 進 国 と比 較 して極 めて低 い数
字 であることは間 違 いない。この低 い
硬 膜 外 無 痛 分 娩 率 の理 由 としては、
文 化 的 背 景 に加 えて、硬 膜 外 無 痛
分 娩 を安 全 に提 供 できる麻 酔 科 医 や
産 科 医 が少 ない現 状 があることに異論 は少 ないであろう。少 産 少 子 化 が
進 行 するなかで、貴 重 な出 産 機 会 をどのような経 験 としたいのか、個 々の産婦 が様 々な期 待 を抱 いていることであろう。産 痛 緩 和 を望 む産 婦 の希 望 に
応 えていくためにも、今 回 の結 果 を踏
まえて今 後 の対 策 を考 え実 行 していく
必 要 があると考 える。

E. 結 論全 国 の分 娩 取 り扱 い施 設 における産婦 人 科 医 師 不 足 と麻 酔 科 医 師 不 足の現 状 と必 要 人 数 が明 らかとなった。
さらに、麻 酔 科 医 は帝 王 切 開 の麻 酔の 42％を担 当 していること、硬 膜 外 無
痛 分 娩 率 が 2.6%であることが判 明 した。
F. 健 康 危 険 情 報
本 研 究 による患 者 への危 害 はない。

資料 2

G. 研 究 発 表
1. 論 文 発 表・照 井 克 生 ．超 緊 急 帝 王 切 開
麻 酔 科 医 の立 場 から-産 科 麻 酔
医 不 足 への対 応 をどうするか？周産 期 医 学 vol.39, no.9, 2009,
p . 11 8 2 - 11 8 6・照 井 克 生 ．日 米 の産 科 麻 酔 の
現 状 比 較 ．麻 酔 vo l. 5 8 , n o . 11 ,2009, p.1473-1475
2. 学 会 発 表
・日 本 麻 酔 科 学 会 第 56 回 学 術
集 会 （2009 年 8 月 16 日 、神 戸
市）
・日 本 周 産 期 ・新 生 児 医 学 会 ス
ペ シャル シンポ ジウム （2009 年 7月 12 日 、名 古 屋 市 ）知 的 財 産 権 の出 願 ・登 録 状 況
3. 特 許 取 得 該 当 なし
4. 実 用 新 案 登 録 該 当 なし
5. その他
謝 辞 ：今 回 の調 査 にご回 答 いただいた施 設 を資 料 に示 します。ご多 用 のとこ調 査 にご協 力 いただき、誠 にありがとうございました。

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