令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業交付要綱（趣旨）
第１ 青森県商工会議所連合会が実施する令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業について、他の法令等の定めるところによるほか、この要綱において必要な事項を定める。

（事業目的）
第２ 本事業において交付する中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金（要綱第２第７号に規定する間接補助金をいう。以下「補助金」という。）は、光熱費等固定費の削減、原材料の切替、仕入先の再構築など、中小企業者等が行う原油及び原材料
価格高騰の対策を図るための取組等を支援するため、当該取組に要する経費の一部を補助し、事業継続に向けた対策を図ることを目的とする。

（補助対象者）
第３ 本事業の対象者（以下「補助事業者」という。）は、中小企業者については本事業に係る事業活動を遂行する拠点を県内に有する者で、中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号）第２条第１項に規定する中小企業者とする。ただし、主たる業種として農業・林業、漁業を営んでいる中小企業者は除く。

（補助事業）
第４ 本事業の補助対象となる事業（以下「補助事業」という。）は別表１に定めるとおりとする。

（補助事業に要する経費、補助率及び補助対象期間）
第５ 補助事業に要する経費、補助率、補助限度額及び補助下限額は別表２のとおりとし、補助事業に要する経費は実施完了する補助事業に対し、予算の範囲内で交付する。
２ 補助対象期間は、交付決定の日から令和５年１月３１日までとする。ただし、事前に着手する理由等を青森県商工会議所連合会に届け出た場合、令和４年６月１７日以降に限り、交付決定日より前に事前着手することができる。なお、その場合は、対象
期間には事前着手日から交付決定日までの期間が加算される。

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（交付の申請）
第６ 補助金の交付を申請しようとする者（以下、「申請者」という。
）は、交付申請書（第１号様式）に次の書類を添えて、青森県商工会議所連合会に提出しなければならない。
(1) 事業計画書（第２号様式）(2) 収支予算書（第３号様式）(3) 会社の概要がわかる書類（会社概要、パンフレット等）(4) 定款の写し（個人事業主の場合は開業届）、法人の登記事項証明書(5) 直近２期分の決算報告書の写し、又は直近２期分の確定申告書の写し(6) その他青森県商工会議所連合会の会長が定める書類
２ 申請者は、第５第２項ただし書きの期間内に発生する経費を申請する場合には、事前着手届（第４号様式）に当該経費に係る契約書、発注書等経費の内容がわかる書類を添えて、前項の交付申請に併せて青森県商工会議所連合会に提出しなければならない。
３ 申請者が、本事業と同一内容で国、地方自治体その他機関の補助制度または委託事業等と併願している場合は、補助金を交付しないものとする。
４ 補助金の交付の申請をするに当たっては、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方
消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下同じ。）
を減額し、交付申請するものとする。ただし、申請時において当該消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。

（補助事業の採択、交付決定の通知）
第７ 青森県商工会議所連合会は、前条の交付申請書等の提出があったときは、当該交付申請書等に係る書類等を審査し、必要に応じて現地等を調査し、及び審査会を設置して審査を行なった上で補助金を交付することが適当であると認める事業の採択を行い、補助事業交付決定通知書（第５号様式）を補助事業者に送付するものとする。
２ 青森県商工会議所連合会は、前項の通知に際して必要な条件を付すことができる。

（申請の取下げ）第８ 補助事業者は、補助金の交付決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容
又はこれに付された条件に対して不服があり、補助金の交付の申請を取り下げようとす
るときは、当該通知を受けた日から１０日以内に、交付申請取下届出書（第６号様式）
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をもって事業申請を行った青森県商工会議所連合会に申し出なければならない。

（補助事業の経理等）
第９ 補助事業者は、補助事業の経費については、帳簿及び全ての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておかなければならない。
２ 補助事業者は、前項の帳簿及び証拠書類を補助事業の完了（廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間、青森県商工会議所連合会の要求があった
ときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。

（内容又は経費の配分の変更）
第１０ 補助事業者は、補助事業の内容または経費の配分を変更するときは、あらかじめ事業変更承認申請書（第７号様式）を交付申請を行った青森県商工会議所連合会に提出してその承認を受けなければならない。ただし、補助事業における別表２の経費区分に掲げるそれぞれの経費の２０パーセント以内の変更（補助金の増額を伴わないものに限る。）については、この限りでない。

（中止又は廃止）
第１１ 補助事業者は、補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするときは、あらかじめ補助事業の中止（廃止）承認申請書（第８号様式）を交付申請を行った青森県商工会議所連合会に提出して、その承認を受けなければならない。

（契約等）
第１２ 補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、入札に付し、又は見積書を徴さなくてはならない。
２ 補助事業者は、補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場合は、実施に関する契約を締結し、青森県商工会議所連合会に提出しなければならない。
３ 補助事業者は、前２項の契約に当たり、契約の相手方に対し、補助事業の適正な遂行のため必要な調査に協力を求めるための措置をとることとする。
４ 補助事業者は、第１項又は第２項の契約（契約金額１００万円未満のものを除く）に当たり、青森県知事（以下「知事」という。）から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としてはならない。ただし、補助事業の運3営上、当該事業者でなければ補助事業の遂行が困難又は不適当である場合は、青森県商工会議所連合会の承認を受けて当該事業者を契約の相手方とすることができる。この場
合、補助事業者は青森県商工会議所連合会を通して知事へ承認を申請するものとする。
５ 青森県商工会議所連合会は、補助事業者が前項本文の規定に違反して知事からの補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としたことを知った場合は必要な措置を求めることができるものとし、補助事業者は青森県商工会議所連合会から求めがあった場合はその求めに応じなければならない。
６ 前５項までの規定は、補助事業の一部を第三者に請負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する体制が何重であっても同様に取り扱うものとし、補助事業者は、必要な措置を講じるものとする。

（債権譲渡の禁止）
第１３ 補助事業者は、第７第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部又は一部を青森県商工会議所連合会の承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）第２条第３項に規定する特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）第１条の３に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。
２ 青森県商工会議所連合会が第１６第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者
が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者が青森県商工会議所連合会に対し、民法（明治２９年法律第８９号）第４６７条又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う場合には、青森県商工会議所連合会は次の各号に掲げる事項を主張する権利を保留し又は次の各号に掲げる異議をとどめるものとする。また、補助事業者から債権を譲り受けた者が青森県商工会議所連合会に対し、債権譲渡特例法第４条第２項に規定する通知若しくは民法第４６７条又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
(1) 青森県商工会議所連合会は、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
(2) 債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡又はこれへの質権の設定その他債権の帰属及び行使を害すべきことを行わないこと。
(3) 青森県商工会議所連合会は、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議
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のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債
権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。
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第１項ただし書に基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、青森県商工会議所連合会が行う弁済の効力は、青森県商工会議所連合会が支出の決定の通知を行ったときに生ずるものとする。

（事故の報告）第１４ 補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる
場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、速やかに補助事業遅延（事故）報告書（第９号様式）を申請を行った青森県商工会議所連合会に提出し、その指示を受けなければならない。

（実績報告）
第１５ 補助事業者は、補助事業が完了（廃止の承認を受けた場合を含む。）したときは、その日から起算して３０日を経過した日又は令和５年１月３１日のいずれか早い日までに補助事業完了（廃止）実績報告書（第１０号様式）に次に掲げる書類を添えて、青森県商工会議所連合会に提出しなければならない。
(1) 事業報告書（第１１号様式）(2) 収支精算書（第１２号様式）(3) 補助対象経費に係る支払証拠書類及び財産管理台帳（第１３号様式）(4) その他青森県商工会議所連合会の会長が定める書類
２ 補助事業者は、前項の実績報告を行うに当たって、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。

（補助金の額の確定等）
第１６ 青森県商工会議所連合会は、第１５第１項の報告を受けた場合には、実績報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第１０に基づく承認をした場合は、その承認された内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、補助事業者に通知する。

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（補助金の支払）
第１７ 補助金は、補助事業の完了後交付する。

（消費税等仕入控除税額の確定に伴う補助金の返還）
第１８ 補助事業者は、補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定した場合には、消費税及び地方消費税に係る仕入控除
税額報告書（第１４号様式）を速やかに青森県商工会議所連合会に提出しなければならない。
２ 青森県商工会議所連合会は、前項の報告があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命ずる。

（交付決定の取消し等）
第１９ 青森県商工会議所連合会は、第１１の補助事業の全部若しくは一部の中止又は廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第７第１項の交付決定の全部若しくは一部を取り消し、又は変更することができる。
(1) 補助事業者が、法令、本要綱又は法令若しくは本要綱に基づく青森県商工会議所連
合会の処分若しくは指示に違反した場合(2) 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合(3) 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合(4) 交付決定後に生じた事情の変更等により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合(5) 補助事業者が、別紙暴力団排除等に関する誓約事項に違反した場合
２ 青森県商工会議所連合会は、前項の取消しをした場合において、既に当該取消しに係る部分に対する補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を命ずるものとする。
３ 青森県商工会議所連合会は、前項の返還を命ずる場合には、第１項第４号に規定する
場合を除き、その命令に係る補助金の受領の日から納付の日までの期間に応じて、年利
１０．９５パーセントの割合で計算した加算金の納付を併せて命ずるものとする。
４ 第２項に基づく補助金の返還については、第１６第３項の規定を準用する。

（財産の管理等）
第２０ 補助事業者は、補助対象経費（補助事業の一部を第三者に実施させた場合における対応経費を含む。）により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」と6いう。）については、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２ 補助事業者は、取得財産等について、財産管理台帳（第１３号様式）を備え管理しなければならない。
３ 補助事業者は、当該年度に取得財産等があるときは、第１５第１項に定める実績報告書に財産管理台帳（第１３号様式）を添付しなければならない。
４ 青森県商工会議所連合会は、補助事業者が取得財産等を処分することにより収入があ
り、又はあると見込まれるときは、その収入の全部若しくは一部を納付させることがある。

（財産の処分の制限）
第２１ 取得財産等のうち、青森県補助金等の交付に関する規則（昭和４５年３月青森県
規則第１０号。以下「県規則」という。）第１９条第４号及び第５号の規定により処分の制限を受ける財産は、１件の取得価格又は効用の増加価格が５０万円以上の財産とする。
２ 県規則第１９条ただし書の規定により財産の処分の制限を受ける期間は、減価償却資
産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定める耐用年数を経過するまでの期間とする。
３ 補助事業者は、前項の規定により定められた期間内において、処分を制限された取得
財産等を処分しようとするときは、あらかじめ知事の承認を受けなければならない。この場合、補助事業者は、青森県商工会議所連合会を通して知事へ承認を申請するものとする。

（産業財産権に関する報告）第２２ 補助事業者は、補助事業に基づく発明、考案等に関して、特許権、実用新案権、意匠権及び商標権（以下「産業財産権」という。）を補助事業期間内に出願もしくは取得した場合またはそれを譲渡し、もしくは実施権等を設定した場合には、遅滞なくその旨記載した産業財産権取得等届出書（第１５号様式）を青森県商工会議所連合会に提出しなければならない。

（収益納付）
第２３ 青森県商工会議所連合会は、補助対象期間における補助事業者の補助事業の成果の事業化、産業財産権等の譲渡または実施権の設定およびその他補助事業の実施により
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収益が生じたと認めたときは、補助事業者に対し交付した補助金の全部又は一部に相当する金額を納付させることができるものとする。
２ 補助事業者は、補助事業に係る収益の状況について、青森県商工会議所連合会の要求があったときは速やかに収益納付に係る報告書（第１６号様式）を青森県商工会議所連合会に提出しなければならない。

（情報管理及び秘密保持）第２４ 補助事業者は、補助事業の遂行に際し知り得た第三者の情報については、当該情報を提供する者の指示に従い、又は、特段の指示がないときは情報の性質に応じて、法令を遵守し適正な管理をするものとし、補助事業の目的又は提供された目的以外に利用してはならない。
なお、情報のうち第三者の秘密情報（事業関係者の個人情報等を含むがこれらに限定されない。
）については、機密保持のために必要な措置を講ずるものとし、正当な理由なしに開示、公表、漏えいしてはならない。
２ 補助事業者は、補助事業の一部を第三者（以下「履行補助者」という。）に行わせる
場合には、履行補助者にも前項の定めを遵守させなければならない。補助事業者又は履行補助者の役員又は従業員による情報漏えい行為も補助事業者による違反行為とみなす。
３ 前２項の規定は補助事業の完了後（廃止の承認を受けた場合を含む。）も有効とする。

（暴力団排除等に関する誓約及び同意）
第２５ 補助事業者は、別紙記載の暴力団排除等に関する誓約及び同意事項について補助金の交付申請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したも
のとする。

附則
この要綱は、令和４年７月１日から施行し、令和４年６月１７日から適用する。

附則
この要領は、令和４年９月２９日から施行し、令和４年６月１７日から適用する。ただし、改正前にこの要領に基づき行われた手続きについては、なお従前の例による。

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別紙
暴力団排除等に関する誓約・同意事項
当中小企業者又は組合（以下「中小企業者等」という。）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記の内容について誓約及び同意いたします。この誓約及び同意が虚偽であり、又はこの誓約及び同意に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記（１）中小企業者等が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）である
とき又は組合等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。
）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
ではありません。
（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていません。
（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していません。
（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有していません。
（５）風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（以下「風営法」という。
）
第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業を営んでいる中小企業者、風営法第３条第１項の風俗営業の許可を受けているもののうち、公序良俗に反するなど社会的批判を受けるおそれのあるものに該当しません。
（６）県民税、法人税、消費税及び地方消費税の滞納はありません。
（７）本補助金の申請内容全てに虚偽はありません。また、過去に補助金等の不正使用等事案がありません。
（８）同一内容で国・県・市町村等から助成を受けていません。
（９）補助金を不正に受給した疑いがある場合には、補助金の受給者立ち合いのもと事業に係る取引先（委託先、外注（請負）先以降を含む）や補助金の受給者に対し現地調査等を実施することに同意します。
（１０）指導・助言を行う専門家に対し、ヒアリングや現地調査を行うことがあることに同意します。

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別表１（第４関係）
補助事業の内容
補助事業は、次の取組を対象とするものである。

①原油・原材料の価格高騰等に対応するため、事業現場等の省エネ対策や高効率設備への更新等によって、光熱費等の固定費の削減に資する取組に要する費用②原油・原材料の価格高騰等に対応するため、新たなサプライチェーン構築等を踏まえたＢＣＰの策定や材料等の仕入れ先の新規開拓、代替原材料への転換のための調査等、今後の事業継続に向けた取組に要する費用10別表２（第５関係）補助事業に要する経費
補助事業に要する経費
経費区分

内 容

謝金・旅費

専門家謝金、専門家旅費、その他旅費

財産・備品購

機械装置及び設備・備品購入費等

入費等①会場借上料、②通信運搬費、③借損料、④資料購入費、⑤原材料費、その他事業実施に係る経費⑥外注・委託費、⑦研究開発費、⑧その他青森県商工会議所連合会が認める経費※ 補助事業に要する経費については別に定める公募要領に基づき処理すること。

補助率、補助限度額及び補助下限額
区分
補助率

中小企業者
通常枠

申請事業の実施に必要な補助対象経費の１／２以内

特別枠

補助対象事業者が次の全ての要件を満たす場合、申請事業の実施に必要な補助対象経費の２／３以内（要件）①事業の実施にあたって、専門家の助言や指導を受けること②青森県の推進する戦略等に基づく重点推進分野に関する事業に該当すること③事業の成果を県内中小企業者に波及させるために事業成果の公表に同意すること

被災
事業者枠

補助対象事業者が次の全ての要件を満たす場合、申請事業の実施に必要な補助対象経費の２／３以内（要件）①令和４年８月の大雨災害に係る災害救助法適用地域の被災事業者のうち事業継続を図る中小企業者等であること②青森県の推進する戦略等に基づく重点推進分野に関する事業に該当すること

補助限度額

３００万円

補助下限額

財産・備品購入費等は３０万円（税別）以上を対象とする。

※ 青森県の推進する戦略等に基づく重点推進分野とは、以下に該当するものである。
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a アグリ関連事業
本県の強みである食を更に伸ばし、生産性・収益性を向上させていく取組（農工ベストミックス型産業（農商工連携による商品開発等を含む）等）
b ライフ関連事業
人口減少、少子化、高齢化の加速による社会変化、産業需要に対応する取組（医療・健康福祉関連産業（医福工連携分野、サービス分野、プロダクト分野）、
生活関連サービス産業等）
c グリーン関連事業
本県の強みであるエネルギーを生かし、関連産業を創出していく取組（再生可能エネルギー産業、環境関連産業、グリーン・モビリティ関連産業等）
d 知的財産活用事業
知的財産を活用した企業経営に資する取組
e その他経済を回す取組及び事業
国内外からの投資を呼び込み、域内循環を進める取組
働きやすさや収益性を高める生産性向上対策の強化を図る取組
新しい生活様式に対応した取組（観光関連産業、物流関連産業、情報関連産業等）

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第１号様式（第６関係）
令 和

年

月

日

青森県商工会議所連合会 会長 殿
補助事業者
令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金交付申請書
令和４年度において実施する中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業について、補助金の交付を受けたいので、令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業交付要綱第６の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１ 事業テーマ（30 字程度）

２ 補助金交付申請額円

３ 補助事業に関して生ずる収入金に関する事項（該当するものに○）（１）あり ／ （２）なし＊「（１）あり」の場合は以下に該当事項をご記入ください。
該当事項：
４ 消費税の適用に関する事項（該当するものに○）課税事業者 ／ 免税事業者 ／ 簡易課税事業者
５ 添付書類
1) 事業計画書（第２号様式）(2) 収支予算書（第３号様式）(3) 会社の概要がわかる書類（会社概要、パンフレット等）(4) 定款の写し（個人事業主の場合は開業届）、法人の登記事項証明書の写し(5) 直近２期分の決算報告書の写し、又は直近２期分の確定申告書の写し(6) その他青森県商工会議所連合会又は青森県中小企業団体中央会の会長が定める書類（※設備・備品購入費等がある場合）
・見積書（１件あたり３０万円以上（税込）を要するものについては、原則として２社以上からの見積書）
・既存設備の製品カタログ又は既存設備の銘板の写真
・導入予定設備の製品カタログ等・設備を導入予定の事業所の図面(7) 交付申請提出書類チェックシート
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第２号様式（第６関係）

事業計画書
１ 補助事業者の概要
名

称

住

所

代表者氏名
（役職・氏名）
電話番号

FAX 番号

メールアドレス
担当者（担当者部署名）
従業員数又は
組合員数

資本金等の額円

２ 会社等概要（業種、業務内容、主要商品等を記載すること。）※企業概要パンフレットやホームページがある場合、添付することで省略可。

３ 事業区分
希望する枠

補助率

追加要件等

通常枠 ☐

１／２以内

―

特別枠 ☐

２／３以内

①事業の実施にあたって、専門家の助言や指導を受ける

にチェック

こと。
②青森県の推進する戦略等に基づく重点推進分野に関する事業に該当すること。
③事業成果を県内中小企業者に波及させるために事業成果の公表に同意すること。
被災事業者枠☐

２／３以内①令和４年８月の大雨災害に係る災害救助法適用地域の被災事業者のうち事業継続を図る中小企業者等であること。
（事業拠点が被災したことを証明する被災証明書等の写しを添付してください。）②青森県の推進する戦略等に基づく重点推進分野に関する事業に該当すること。
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４ 補助事業の概要■事業テーマ（30 字程度）

■事業実施予定時期（事業スケジュール）
令和 年月 日 ～ 令和 年

月 日

■事業内容
①事業の目的・内容②設備等の更新等により目標とするエネルギー及び経費の年間削減量（財産・備品購入費等がある場合は記入必須。以下の表及び計算式にもご記入ください。また、既存設備及び導入予定設備の製品カタログ又は既存設備の銘板の写真を添付してください。）
エネルギーの種類

年間削減量（kwh、ℓ等）

年間削減経費（円）※上記の計算式を記載又は根拠となる資料を添付してください。
（計算式）③事業の効果と経営の発展性④事業の実施体制・費用対効果・その他特記事項（

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⑤収支計画表（単位：千円）
項

目

基準年度※

令和

年度

令和

年度

令和

年度

売上高（ａ）
経費（ｂ）
営業利益（ｃ＝ａ－ｂ）
経費のうち人件費（ｄ）〃

減価償却費（ｅ）

付加価値額（ｆ＝ｃ＋ｄ＋ｅ）
伸び率（％）基準年度比で記載※基準年度は、申請段階での直近実績を転記すること。
※備考（算出根拠を記載）■事業実施にあたってのチェック事項
問：公募要領をよく読み、現金払いは原則として不可であること、計画変更時は事前に申請が必要なこと等の注意事項を理解されましたか？
☐

は い

☐

いいえ

→ 申請ができません。

（注）１ 事業概要について、実施場所、対象、方法等について具体的に記載すること。
２

補助事業の内容が分かる図面、写真等を添付すること。

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第２号様式 別紙１（第６関係）〇特別枠の場合、記入が必要となります。
１ 特別枠の要件■専門家の氏名等
職名・氏名
住所（電話番号）
所属・登録機関等（該当する項目に☑を入れてください）☐商工団体エキスパートバンク登録専門家☐公益財団法人２１あおもり産業総合支援センターが委嘱又は登録したコーディネーター等☐一般財団法人省エネルギーセンターが実施する省エネ最適化診断により派遣される専門家☐認定経営革新等支援機関に認定されている税理士法人、税理士、弁護士法人、弁護士、監査法人、公認会計士、中小企業診断士、行政書士、行政書士法人☐その他青森県商工会議所連合会が適当と認める専門家（資格等、主な職歴及び支援実績がわかる資料を添付すること。）■重点推進分野の種類
該当する事業に☑を入れてください。
☐ a アグリ関連事業
本県の強みである食を更に伸ばし、生産性・収益性を向上させていく取組（農工ベストミックス型産業（農商工連携による商品開発等を含む）等）☐ b ライフ関連事業
人口減少、少子化、高齢化の加速による社会変化、産業需要に対応する取組（医療・健康福祉関連産業（医福工連携分野、サービス分野、プロダクト分野）、
生活関連サービス産業等）☐ c グリーン関連事業
本県の強みであるエネルギーを生かし、関連産業を創出していく取組（再生可能エネルギー産業、環境関連産業、グリーン・モビリティ関連産業等）☐ d 知的財産活用事業
知的財産を活用した企業経営に資する取組☐ e その他経済を回す取組及び事業
国内外からの投資を呼び込み、域内循環を進める取組
働きやすさや収益性を高める生産性向上対策の強化を図る取組
新しい生活様式に対応した取組（観光関連産業、物流関連産業、情報関連産業等）■事業成果の公表に関する同意
名称・代表者名、助成事業の成果等の公表を求められたときは、これに応じます。
☐ はい

☐ いいえ

17

２ 補助事業についての評価■専門家による指導・助言内容（特別枠の場合、記載が必要となります。
）

18

第２号様式 別紙２（第６関係）〇被災事業者枠の場合、記入が必要となります。
１ 被災事業者枠の要件■被災したことの証明
該当する項目に☑を入れてください。
☐ 令和４年８月に県内で発生した大雨に係る被災救助法適用地域の被災事業者です。
※災害救助法適用地域
弘前市、五所川原市、つがる市、平川市、外ヶ浜町、鰺ヶ沢町、深浦町、西目屋村、藤崎町、大鰐町、田舎館村、板柳町、鶴田町、中泊町（以上 14 市町村）

☐ 事業拠点を被災したことを証明する被災証明書等があります。
■重点推進分野の種類
該当する事業に☑を入れてください。
☐ a アグリ関連事業
本県の強みである食を更に伸ばし、生産性・収益性を向上させていく取組（農工ベストミックス型産業（農商工連携による商品開発等を含む）等）☐ b ライフ関連事業
人口減少、少子化、高齢化の加速による社会変化、産業需要に対応する取組（医療・健康福祉関連産業（医福工連携分野、サービス分野、プロダクト分野）、
生活関連サービス産業等）☐ c グリーン関連事業
本県の強みであるエネルギーを生かし、関連産業を創出していく取組（再生可能エネルギー産業、環境関連産業、グリーン・モビリティ関連産業等）☐ d 知的財産活用事業
知的財産を活用した企業経営に資する取組☐ e その他経済を回す取組及び事業
国内外からの投資を呼び込み、域内循環を進める取組
働きやすさや収益性を高める生産性向上対策の強化を図る取組
新しい生活様式に対応した取組（観光関連産業、物流関連産業、情報関連産業等）

19

第３号様式（第６関係）

収支予算書（１）総括表（（２）①＋②＋③）（単位：円）
左の額の負担区分補助事業に要する経費

補助対象経費

補助金額 ※３※１※２

以下のいずれかに☑

☐ １／２

☐ ２／３

自己負担額
※４

※１ 当該事業を遂行するために必要な経費（実際に支払う金額）を記入すること。
※２ 補助事業に要する経費から補助対象とならない経費を除いた金額を記入すること。
※３ 補助率１／２又は２／３いずれかを☑した上で、補助対象経費に当該補助率を乗じた金額を記入すること。また、補助金の額は上限額を超えないこと。
※４ 補助事業に要する経費から補助金額を引いた金額を記入すること。
（２）事業区分別内訳①謝金・旅費（単位：円）

経
費

内

区

容

補助金額
補助対象経費（税抜・税込）

分
謝
金
・
旅
費

補助事業に
要する経費

(1/2 又は 2/3）
小数点以下切捨て

備考（積算根拠）

専 門 家 謝 金
専 門 家 旅 費
そ の 他 旅 費

合計①

※１ 補助対象経費には、公募要領に定める金額を限度に記入すること。
※２ 補助対象となる謝金の金額は１日当たり５万円（消費税抜）を上限とし、回数は７回を上限とする。
②財産・備品購入費等
経
費

内

区

容

補助事業に
要する経費

補助金額
補助対象経費（税抜・税込）

分
財
産
・
備
品
購
入
費
等

（単位：円）(1/2 又は 2/3）
小数点以下切捨て

機械装置及び設
備・備品購入費等

合計②※機械装置及び設備・備品購入費等は、３０万円以上に限る。
20

備

考

（積算根拠）

③その他事業実施に要する経費
経費

内

区分
そ

（単位：円）

補助事業に
要する経費

容

補助金額
補助対象経費（税抜・税込）(1/2 又は 2/3）
小数点以下切捨て

備考（積算根拠）

会 場 借 上 料の他事

通 信 運 搬 費
借

損

料

業
実
施
に
係
る
経
費

資 料 購 入 費
原

材

料

費

外 注 ・ 委 託 費
研 究 開 発 費
そ

の

他

合計③

（注記）
１ 補助事業に要する経費において、課税事業者は「税抜」を○で囲み、免税事業者及び簡易課税事業者は「税込」を○で囲んだ上で、経費を記入すること。
２ 備考欄には、経費の積算根拠（項目、単価、数量・人数、回数、旅行先等）となる事項を記載すること。なお、必要に応じて別紙を添付すること。
３ 記入欄が足りない場合は、適宜追加して記入すること。

21

第４号様式（第６関係）
令和

年

月

日

青森県商工会議所連合会 会長 殿
補助事業者
令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業事前着手届
下記のとおり、交付決定前に着手しますので、 令和４年度中小企業者等原油・原材料

価格高騰対策事業交付要綱第６第２項の規定により届け出ます。
なお、本件について、交付決定がなされない場合、又は交付決定の額が交付申請額に達しない場合においても、異議は申し立てません。
記
１ 事業名
２ 事前着手（予定）日
令和４年

月

日

３ 事前着手の理由
４ 事前着手に必要な経費
日
具体的な内容

費

目

金

付（予定）

額

（千円）

契約・発注

納 品

支払（精算）（注）本様式は、補助金交付決定日前に事前着手を希望される場合に提出いただく必要があるものです。
事前着手希望届を提出いただいた場合であっても、事前着手に必要な経費が認められない場合がありますので、御了承願います。また、着手日の根拠となる資料（契約書・発注書の写等）及び金額の算出根拠となる資料（見積書・発注書の写等）を添付してください。
なお、30 万円（税込）を超える契約・購買の場合は、相見積りを取ってください。相見
積りを省略した場合又は相見積りの中で最低価格を提示した者を選定しない場合には、その理由を明らかにしてください。
22

第５号様式（第７関係）
番
令和

号
年 月 日

補助事業者 殿青森県商工会議所連合会 会長
令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業
交付決定通知書
令和年

月日付けで交付申請のあった中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金については、令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業交付要綱第７の規定により、下記のとおり交付することに決定しました。
記
１ 補助金の交付の対象となる事業の内容は、令和

年月日付け令和４年度中

小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金交付申請書に記載のとおりとする。
２ 補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとする。
（１）補助対象経費円（２）補助金交付決定額円

３ 補助金の確定額は、補助対象経費の実支出の２分の１（３分の２）又は配分された補助金の額のいずれか低い額とする。
４

補助事業者は、青森県補助金等の交付に関する規則及び令和４年度中小企業者等原

油・原材料価格高騰対策事業費補助金交付要綱で定めるところに従わなければならない。
５ 補助金に係る消費税及び地方消費税相当額については、交付要綱の定めるところにより、消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が明らかになった場合には、当該消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額すること。

23

第６号様式（第８関係）
令 和

年

月

日

青森県商工会議所連合会 会長 殿
補助事業者
令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金交付申請取下届出書
令和

年

月

日付け第

号で交付決定通知のあった令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金の交付の申請は、下記のとおり取り下げることとしたので、令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業交付要綱第８の規定により、届け出ます。
記
交付申請の取下理由

24

第７号様式（第１０関係）
令 和

青森県商工会議所連合会

会長

年

月

日

殿

補助事業者

令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金に係る補助事業変更承認申請書

令和

年

月

日付け第

号で交付決定通知のあった令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金に係る補助事業を下記のとおり変更したい
ので、令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業交付要綱第１０の規定により、その承認を申請します。

記

１

変更の理由

２

変更の内容

（注）変更の内容は、第２号様式、第３号様式に準じて作成するものとし、上下二段書き
で、上段に変更前の内容を括弧書きで記載すること。

25

第８号様式（第１１関係）

令 和

青森県商工会議所連合会

会長

年

月

日

殿

補助事業者

令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金に係る補助事業中止（廃止）承認申請書

令和

年

月

日付け第

号で交付決定通知のあった令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金に係る補助事業について、下記のとおり中止（廃止）したいので、令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業交付要綱第１１の規定により、その承認を申請します。

記１

中止（廃止）の理由

２

中止の期間（廃止の時期）

26

第９号様式（第１４関係）

令 和

青森県商工会議所連合会

会長

年

月

日

殿

補助事業者

令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金に係る補助事業遅延（事故）報告書

令和

年

月

日付け第

号で交付決定通知のあった令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金に係る補助事業について、下記のとおり遅延（事故）があったので、令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業
交付要綱第１４の規定により、報告します。

記

１

補助事業の進捗状況

２

補助事業に要した経費

３

遅延（事故）の内容及び原因

４

遅延（事故）に対する措置

５

補助事業の遂行及び完了の予定

円（注）遅延（事故）の理由を立証する書類を添付すること。

27

第１０号様式（第１５関係）

令 和

青森県商工会議所連合会

会長

年

月

日

殿

補助事業者

令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金に係る補助事業完了（廃止）実績報告書

令和

年

月

日付け第

号で交付決定通知のあった令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金に係る補助事業が完了（を廃止）した
ので、令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業交付要綱第１５の規定により、下記のとおり報告します。

記

１

事業完了（廃止）年月日

２

補助金交付決定額

令和

年

月

日

円

３ 添付書類(1) 事業報告書（第１１号様式）(2) 収支精算書（第１２号様式）(3) 補助対象経費に係る支払証拠書類及び財産管理台帳（第１３号様式）(4) その他青森県商工会議所連合会の会長が定める書類（※設備・備品購入費等がある場合）・導入した設備の全体の写真・導入した設備の銘板の写真
・事業場内に設置したことがわかる写真

28

第１１号様式（第１５関係）

事業報告書
１

補助事業者の概要
名

称

住

所

代表者氏名
（役職・氏名）
電話番号

FAX 番号

メールアドレス
担当者（担当者部署名）
従業員数又は
組合員数
２

資本金等の額

円

事業区分
希望する枠
にチェック

補助率

追加要件等

通常枠

☐

１／２以内

―

特別枠

☐

２／３以内

①事業の実施にあたって、専門家の助言や指導を受けること。
②青森県の推進する戦略等に基づく重点推進分野に関する事業に該当すること。
③事業成果を県内中小企業者に波及させるために事業成果の公表に同意すること。

被災事業者枠☐

２／３以内①令和４年８月の大雨災害に係る災害救助法適用地
域の被災事業者のうち事業継続を図る中小企業者等であること。（事業拠点が被災したことを証明す
る被災証明書等の写しを添付してください。）②青森県の推進する戦略等に基づく重点推進分野に関する事業に該当すること。

29

３

補助事業の概要■事業名（30 字程度）

■事業実施時期（事業スケジュール）
令和

年

月

日

～

令和

年

月

日

■事業概要
①事業の内容

②事業経過（設備・備品購入費等がある場合は、導入した設備の全体、設備の銘板及び事業場内に設置したことがわかる写真を添付してください。）

③実施結果

（注）１
２

事業結果について、実施場所、対象、方法等について具体的に記載すること。
補助事業の実績が分かる図面、写真等を添付すること。
30

第１１号様式

別紙（第１５関係）〇特別枠の場合、記入が必要となります。
１

補助事業についての評価■専門家による指導・助言内容
いつ、どのような指導・助言を行ったかを日時・場所も含めて、専門家本人がご記入ください。

31

第１２号様式（第１５関係）

収支精算書（１）総括表（（２）①＋②＋③）（単位：円）
左の額の負担区分補助事業に要する経費

補助対象経費

※１

※２

補助金額

※３

自己負担額

以下のいずれかに☑

☐ １／２

※４

☐ ２／３

※１

当該事業を遂行するために必要な経費（実際に支払う金額）を記入すること。

※２

補助事業に要する経費から補助対象とならない経費を除いた金額を記入すること。

※３

補助率１／２又は２／３いずれかを☑した上で、補助対象経費に当該補助率を乗じた金額を記入すること。また、補助金の額は上限額を超えないこと。

※４

補助事業に要する経費から補助金額を引いた金額を記入すること。

（２）事業区分別内訳①謝金・旅費（単位：円）

経
費

内

区

容

補助金額
補助対象経費（税抜・税込）

分
謝
金
・
旅
費

補助事業に
要する経費

(1/2 又は 2/3）
小数点以下切捨て

備考（積算根拠）

専 門 家 謝 金
専 門 家 旅 費
そ の 他 旅 費

合計①※１

補助対象経費には、公募要領に定める金額を限度に記入すること。

※２

補助対象となる謝金の金額は１日当たり５万円（消費税抜）を上限とし、回数は７回を上限とする。

②財産・備品購入費等
経
費

内

区

容

補助事業に
要する経費

補助金額
補助対象経費（税抜・税込）

分
財
産
・
備
品
購
入
費
等

（単位：円）(1/2 又は 2/3）
小数点以下切捨て

機械装置及び設
備・備品購入費等

合計②※機械装置及び設備・備品購入費等は、３０万円以上に限る。
32

備

考

（積算根拠）

③その他事業実施に要する経費
経費

内

区分
そ

（単位：円）

補助事業に
要する経費

容

補助金額
補助対象経費（税抜・税込）(1/2 又は 2/3）
小数点以下切捨て

備考（積算根拠）

会 場 借 上 料の他事

通 信 運 搬 費
借

損

料

業
実
施
に
係
る
経
費

資 料 購 入 費
原

材

料

費

外 注 ・ 委 託 費
研 究 開 発 費
そ

の

他

合計③

（注記）
１

補助事業に要する経費において、課税事業者は「税抜」を○で囲み、免税事業者及び簡易課税事業者は「税込」を○で囲んだ上で、経費を記入すること。

２

備考欄には、経費の積算根拠（項目、単価、数量・人数、回数、旅行先等）となる事項を記載すること。なお、必要に応じて別紙を添付すること。

３

記入欄が足りない場合は、適宜追加して記入すること。

33

第１３号様式（第１５、第２０関係）

財

名称

規格

数量

取

産

得

取得等

年月日

金 額
円

管

理

台

帳

経費区分

処分制限期間

県補助金

自己資金

その他

円

円

円

処分の状況

耐用

処分制限

承認

処分の

年数

年月日

年月日

内容

備考

（注）１ 処分制限年月日の欄には、処分制限の終期を記入すること。
２ 処分の内容の欄には、譲渡、交換、貸し付け、担保提供等の別を記載すること。
３ 備考の欄には、譲渡先、交換先、貸し付け先、抵当権者等の名称又は補助金返還額を記入すること。
４ この様式により難い場合には、処分制限期間の欄及び処分の状況の欄を含んだ他の様式をもって財産管理台帳に替えることができる。

34

第１４号様式（第１８関係）
令和

年

月

日

青森県商工会議所連合会 会長 殿
補助事業者

消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業交付要綱第１８の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 補助金額（令和

年

月

日付け第

号による補助金の額の確定通知額）
円

２ 補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額円
３

消費税及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額円

４ 補助金返還相当額（３－２）
円（注）１ 別紙として積算の内訳を添付すること。
２

課税事業者の場合であっても、単純に補助金の消費税率相当額が消費税及び地方消費税に係る仕入控除による減額等の対象額ではない。
３

補助事業の遂行に伴い課税売上が発生する場合には、消費税額及び地方消費税額から控除税額を差し引いた後の控除不足額を消費税仕入控除額とする。

35

第１５号様式（第２２関係）
令和

年

月

日

青森県商工会議所連合会 会長 殿
補助事業者

産業財産権等取得等届出書

令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業交付要綱第２２の規定により、下記のとおり産業財産権等の取得（出願、譲渡、実施権の設定）をしたので届け出
ます。

記

１．

産業財産権等の種類及び番号２．

産業財産権等の内容

３．

相手先及び条件（譲渡、実施権設定の場合）

36

第１６号様式（第２３関係）
令和

年

月

日

青森県商工会議所連合会 会長 殿
補助事業者

収益納付に係る報告書
令和
年
月
日付け第
号で交付決定通知のあった令和４年度中小企業者等原油・原材料価格高騰対策事業費補助金に係る補助事業に関し、補助事業の実施期間内における事業化等の状況について、令和４年度中小企業者等原油・原材料価格
高騰対策支援事業交付要綱第２３の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記

補助事業の実施結果の事業化等の有無
１．補助事業の実施結果の事業化
２．産業財産権等の譲渡又は実施権の設定
３．その他補助事業の実施により発生した収益

有
有
有

無
無
無
（単位：円）

計画名

補助金額
（A）

補助対象
経費（B）

補助事業
に係る売
上額（C）

補助事業
に係る収
益額（D）

控除額
（Ｅ）

納付額
（Ｆ）

【記載注意事項】①１．～３．においてすべて「無」（１．については、事業実施期間内に売上なし）の場合には、上記の表への記入は不要。
②「補助事業に係る売上額（Ｃ）」とは、補助事業期間における当該事業の売上額をいう。
③「補助事業に係る収益額（Ｄ）」とは、「補助事業に係る売上額（Ｃ）」から、同売上額を得るのに要した額（補助対象経費以外の製造原価・販売管理費等）を差し引いた額をいう。
なお、「補助事業に係る収益額（Ｄ）」がゼロ又はマイナスの場合には、（Ｄ）にゼロと記載する。
④「控除額（Ｅ）」とは、「補助対象経費（Ｂ）」のうち、補助事業者が自己負担によって支出した額」をいう。 控除額（Ｅ）＝補助対象経費（Ｂ）－補助金額（Ａ）⑤「納付額（Ｆ）」＝（「補助事業に係る収益額（Ｄ）」－「控除額（Ｅ）」）×（「補助金額（Ａ）」／「補助対象経費（Ｂ）」） ＊円未満切上げ（注）補助事業に係る収益額等の算定に必要な資料を添付すること。

37