居宅介護支援重要事項説明書＜令和６年（２０２４１１日 現在＞年）

当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話

０４－２９２１－１１６４

受付時間
担
２４月

８：３０～１７：３０

当

当事業所の概要（１）居宅介護支援事業者の指定番号及びサービス提供地域
事

業住所

名

指定居宅介護支援事業所 桑の実総合相談室所

所沢市東狭山ヶ丘６－２８３５－２

介 護 保 険 指 定 番 号

居宅介護支援 (所沢市１１７２５００１５７号)

サービスを提供する地域

所沢市＊上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（２）事業所の職員体制
管理者（主任介護支援専門員兼務）
介護支援専門員・主任
介護支援専門員

常

勤

非常勤

1名

０5名

1 名 サービス計画の立案・管理等

名

業 務 内

容

サービス管理全般及びサービス計
画の立案・管理等（３）営業時間
月曜日～土曜日

８：３０ ～ １７：３０日曜日

休 業＊１２月３０日～１月３日は休業いたします。
＊緊急の際は、２４時間連絡が可能となっております。
３

居宅介護支援の申し込みからサービス提供までの流れと主な内容については、市町
1

村等のパンフレットをご参照ください。
４

利用料金（１）利用料・居宅介護支援利用料は介護サービスの提供開始以降１ヶ月あたりについて下の表により決められます。
・利用料金体系は、国が定める介護給付費（介護報酬）によるものとします。居宅介護支援費（１ヶ月あたり）：地域区分別１単位当たりの単価 10.42 円（６級地）
区分金

居宅介護支援費（Ⅰ）※
特定事業所加算（Ⅱ）

額

介護度

１１，３１６円護要介護１又は要介護２
１４，７０２円 要介護３、要介護４又は要介護５４，３８６円

備考※（担当件数）４５件未満。ケアプラン連携システムを導入し、事務職員を配置の場合４９件未満。

主任介護支援専門員の配置。常勤の介護支援専門員を３名以上配置している等の算定条件を満たす場合。
病院又は診療所に入院した日のうちに、当該病院又は診療所の職員に入院時情報連携加算（Ⅰ）

２，６０５円

対して利用者に関する必要な情報を提供した場合。※入院日以前の情報提供を含む。営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は入院日の翌日を含む。
病院又は診療所に入院した日の翌日又は翌々日に、当該病院又は診療入院時情報連携加算（Ⅱ）

２，０８４円所の職員に対して利用者に関する必要な情報を提供した場合。※営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算して３日目が営業日でない場合はその翌日を含む。

(Ⅰ)イ ４，６８９円

退院・退所加算(Ⅰ)ロ ６，２５２円

退院又は退所に当たって、病院等の職員と面談を行い、利用者に関す(Ⅱ)イ ６，２５２円

る必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービス計画を作成し、居宅(Ⅱ)ロ ７，８１５円

及び地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合。

(Ⅲ)

緊急時等居宅カンファレンス加算

初回加算

９，３７８円病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用

２，０８４円者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅及び地域密着型サービスの利用調整を行った場合。

３，１２６円

新規に居宅サービス計画を作成した場合、２段階以上の要介護状態区分の変更認定を受けた場合。
利用者が医師の診察を受ける場合に同席し、医師等に利用者の心身の通院時情報連携加算

５２１円 状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報を受けた上で、居宅サービス計画書に記録した場合。

2

看取り期における適切な居宅介護支援の提供や医療と介護の連携を推進する観点から、居宅サービス等の利用に向けて介護支援専門員が利看取り期におけるサービス利用前の相談・調整等に係る評価用者の退院時等にケアマネジメント業務を行ったものの利用者の死亡

居宅介護支援費によりサービス利用に至らなかった場合に、モニタリングやサービス（当月のみ）担当者会議における検討等必要なケアマネジメント業務や給付管理のための準備が行われ、介護保険サービスが提供されたものと同等に取り扱うことが適当と認められる場合。

＊なお、法定代理受理により当事業所の居宅介護支援に対し介護保険給付が支払われる場合、利用者の自己負担はございません。
＊なお、居宅介護支援事業所と併設・隣接しているサービス付き高齢者向け住宅等に入居している場合や、同一建物に支援する利用者が２０人以上居住している場合は、所定の単位数の９５％を算定します。

・介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、法定代理受理ができなくなる場合があります。その場合は一旦サービスの利用料金をいただき、サービス提供証明書を発行いたします。
サービス提供証明書を後日市町村の窓口に提出しますと、保険給付金相当分の払い戻しを受けることができます。
（２）交通費前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は、介護支援専門員がおたずねするための交通費の実費が必要です。なお、自動車を使用した場合は、通常の実施地域を超えた地点から、１km あたり２０円を請求いたします。
（３）解約料
利用者のご都合により契約を解除した場合、下記の料金を頂きます。
契約後、居宅サービス計画の作成段階

前記 居宅介護支援費と同等額を途中で解約した場合頂きます

保険者(区市町村)への居宅サービス計
画の届出が終了後に解約した場合料金は一切かかりません（４）その他
支払方法
料金が発生する場合、その都度お支払ください。お支払いただきますと、領収証を発行したします。
3

５

サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込みください。介護支援専門員がお伺いいたします。
契約を締結した後、サービスの提供を開始します。

（２）サービスの終了① 利用者のご都合でサービスを終了する場合文書にてお申し出くだされば、いつでも解除できます。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。
その場合は、終了１ヶ月前までに、文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。

③ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ 利用者が介護保険施設に入所した場合………入所した日の翌日
・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当(自立)または要支援と認定された場合………非該当または要支援となった日
この場合、条件を変更して再度契約することができます。
・ 利用者がお亡くなりになった場合………死亡日の翌日②

その他
利用者やご家族などが当事業所や当事業所の介護支援専門員に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
６

個人情報の取り扱いについて当事業所は、個人情報を下記の目的で収集及び利用し、その取り扱いには細心の注意を払います。
【介護サービスの利用者への介護の提供に必要な利用目的】〔介護関係事業者の内部での利用に係る事例〕
・ 当該事業者が介護サービスの利用者等に提供する介護サービス
・ 介護保険事務
・ 介護サービスの利用者に係る事業所等の管理運営業務のうち、―利用開始終了の管理―会計・経理―事故等の報告―当該利用者の介護サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う事例〕
4

・ 当該事業所等が利用者等に提供する介護サービスのうち、―当該利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答―その他情報システム運用・保守業務の委託あるいはＡＳＰサービスの利用―家族等への心身の状況説明―当該利用者のサービス提供上、医師等の意見・助言を求める場合
・ 介護保険事務のうち、―保険事務の委託―審査支払機関へのレセプトの提出―審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔介護関係事業者の内部での利用に係る事例〕
・ 介護関係事業者の管理運営業務のうち、―介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・ 外部監査機関への情報提供〔介護関係事業者の義務〕
・ サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
・ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
・ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
・ 生命及び身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
７

当事業所の居宅介護支援の特徴等
・利用者やご家族が困っている問題を親身になって相談に乗り、迅速に対応いたします。
・その人にあった介護サービスを計画いたします。

5

８

サービス内容に関する苦情
・当事業所の利用者相談・苦情担当
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情及び居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情は、下記窓口で承ります。

☆サービス相談窓口☆
１．担当者

山下 康介（受付時間８：３０～１７：３０※日曜１２/３０～１/３を除く）

電話番号 ０４－２９２１－１１６４ ＦＡＸ０４－２９２１－１１３８
法人第三者委員
杉本孝一郎

電話番号 ０４－２９２３－８０８６

小林ゆきえ

電話番号 ０４－２９２８－６４４２

２．市町村
所沢市介護保険課

電話番号０４－２９９８－９４２０

ＦＡＸ番号 ０４－２９９８－９４１０（受付時間 ８：３０～１７：１５
３．埼玉県国民健康保険団体連合会※土日祝日と１２／２９～１／３を除く）

電話番号０４８－８２４－２５６８

ＦＡＸ番号 ０４８－８２４－２５６１（受付時間 ８：３０～１２：００

１３：００～１７：００※土日祝日と１２／２９～１／３を除く）

6

９

居宅介護支援に係る事業者の義務について
・指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるよう求めます。
・介護支援専門員は、指定居宅サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたとき、その他必要と認めるときは、利用者の口腔に関する問題、薬剤状況その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師、歯科医師又は薬剤師に提供します。
・介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービ
スの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師又は歯科医（以下「主治の医師等」という。）の意見を求めます。その場合において、介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を主治の医師等に交付します。
・指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、居宅サービス計画が基本方針及び利用者の希望に基づき作成されるものであり、利用者は複数の居宅サービス事業者等を紹介するよう求めること、ケアプラン（原案）に位置付けた居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができることについて、説明を行います。
・指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、〇前６か月間に作成したケアプランの総数のうち、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスがそれぞれ位置づけられた計画の数が占める割合〇前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの回数のうち、同一事業者によって提供されたものの割合（各サービスごとに上位３位まで）を、利用者に対して別紙文書で交付・説明を行います。

10

虐待の防止に関する事項（新設）・指定居宅支援事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止のため次の措置を講ずるものとします。
〇虐待防止の為の対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
〇虐待を防止するための従業者に対する定期的な研修の実施をします。
〇虐待防止のための指針・組織内の体制の整備をします。
〇虐待の防止に関する措置を適切に実施するための担当者の設置をします。
・事業所はサービス提供中に当該事業所従業員者または養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合には、速やかにこれを市町村に通報します。
7

11 身体拘束等の適正化（新設）・利用者または他の利用者等の生命または身体の保護するため緊急やむを得ない場
合を除き、身体拘束をおこなってはならないこととします。
・身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について、記録を行います。
12

事業継続計画（新設）・業務継続計画（BCP）の策定等にあたって、感染症や災害が発生した場合でも、利用者が継続して指定居宅介護支援の提供を受けられるよう、業務継続計画を策定するとともに、その計画に従い必要な研修及び訓練を実施します。

13

衛生管理（新設）
・感染症の予防及びまん延防止に努め、感染防止に関する会議等においてその対策を協議し、対応指針等を作成し掲示を行います。また研修会や訓練を実施し、感染対策の資質向上に努めます。

14 事故発生時の対応・サービス提供により事故が発生した場合には、市町村、利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
また、サービスも提供により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償いたします。
なお事業者は下記の損害賠償保険に加入しています。
日新火災海上保険株式会社
統合賠償責任保険8

２０（令和）年月日

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者およびその家族に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項及び個人情報の取り扱いについて説明いたしました。

事業所

所沢市東狭山ヶ丘 6-2835-2

住 所

社会福祉法人 桑の実会
指定居宅介護支援事業所
桑の実総合相談室
説明者

介護支援専門員山下 康介

印

私は、契約書及び本書面により、事業者から居宅介護支援について重要事項及び個人情報の取り扱いについての説明を受け同意しました。

利 用者

住 所
氏 名

（家族の代表）印

住 所
氏 名（続（代 理人）印柄）

住 所
氏 名（続印柄）

9