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Education For Implementing End-of-Life Discussion

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lロールプレイ３

療養⽣活での不安・疑問・⼤切にしていることを尋ねる
ü いのちに対する考え⽅を探索する
ü 治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する
ü 代理決定者の裁量の余地について尋ねるü

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⽬的l

今後の⼈⽣、⽣活、医療について話し合う
ためには以下のことが重要である– 療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる• 疑問の明確化と探索• 抽象的なことをより具体的に• 患者―医師間の仲介者となる– 療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる• してほしいこと• してほしくないこと– いのちに対する考え⽅を探索する– 治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する– 代理決定者の裁量の余地について尋ねる
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事例２…
76歳男性、拡張型⼼筋症。植え込み型除細動器が挿⼊され、⼼不全と不整脈で⼊院を繰り返している
l 前回ICUに⼊院、難治性不整脈に肺炎を合併、気管挿管、⼈⼯呼吸管理となった。致死的な不整脈の発作を繰り返し、⽣死をさまよった
l 3週間のICU管理とリハビリ後に退院。
l ⽇常⽣活はほとんど寝たきり、トイレはポータブル
l 主治医は予後を半年以内と予想している
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…事例２
今⽇は外来に代理決定者である⾃分のこどもとやってきました
l しかしながら、代理決定者はすでに仕事に出かけてしまい、患者は外来でひとりで⾞いすに乗っていますl 医師からの紹介を受けて、今後の治療について話し合おうと考えていますl 患者は、もしもの時について話す⼼構えはできています
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概要
⼀般的なルールl 病状の認識を確かめる
l 話し合いを導⼊する
l 代理決定者を選定する
l 療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる
l 療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる
l 治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する
l 代理決定者の裁量の余地について尋ねる
l

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不安や疑問を尋ね、主治医との仲介役になるl（今後の）病気や治療のことでわからないことや不安なことはありますか?

– よろしければそのことについて詳しく教えてください– そのことについて、先⽣に相談したことはありますか？
• もしよろしければ尋ねてみませんか？
• もしよろしければ、私から、先⽣にそのことを話してもらえるようにお願いしましょうか?
• ○○さんが、このことを不安に思っていることについて主治医の××先⽣にお伝えしてよろしいですか?

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患者と代理決定者の仲介者になる– そのことについて、〇〇さん（代理決定者）にお話ししたことはありますか？
• それはどうしてですか？
• なるほど、そうですよね。ご⼼配かけたくないですよね。
• でも、きっと〇〇さんも同じ気持でいらっしゃるかもしれないので、もしよろしければお話してみませんか？

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希望・⼤切にしていること、してほしくないことを尋ねる
⽣活や療養の上で⼀番⼤切にしていることはどんなことですか？
l 今後どのような治療を受けていきたいか
具体的な希望はありますか？
l 逆に今後これだけはしてほしくないということはありますか？
l それはどうしてですか？具体的に教えてくださいl

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経験を尋ねて探索する…
l万が⼀– 前回と同じような状況になった時に、○○さんのお考えに沿って治療を進めるために、○○さんの治療についてのお考えを伺っておきたいと思っています– もし前回と同じ状態になった場合にどのように治療を進めてほしいか、何か具体的な希望はございますか？
– どのようなことが⼀番ご⼼配ですか？
– これだけはしてほしくないということがあったら具体的に教えてくださいl

なぜそのようにお考えか詳しく教えていただけますか？

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…経験を尋ねて探索する

lll

病状が進むと、意識が薄れて、ご⾃分の意思を伝えることが難しくなることがあります
万が⼀のために– 病状のために⾝の回りのことができなくなった時のことについて話し合っておきたいと思っています。そのような時はどこでどのように治療・療養をするか考えたことはありますか？
– そのような場合に何か具体的な希望はありますか？
– そのような場合に⼀番⼼配なことはどんなことですか？
– そのような場合に、これだけはしてほしくないということがあったら具体的に教えてください
なぜそのようにお考えか詳しく教えていただけますか？
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いのちに対する考え⽅を探索する
llll

いのちに関わる治療の決断にあたっては、⼤きく分
けて2種類の価値観を持つ⽅がいらっしゃいます
まず⼀⽅の考えは、どんなにつらい状況で、苦痛や障害が残ろうとも⽣きていることに⼤きな価値があるという考え⽅です
もう⼀⽅の考えは、ある特定の状況になったら、⽣きている価値がないと感じる考え⽅です。たとえば、昏睡状態から回復することがない状態、とか2度と家族や友⼈と話ができない、などの状況が想定されます○○さんは、どちらのタイプですか？どうしてそう考えられるのですか？
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いのちに対する考え⽅を探索する
治療や病状によっては、命を延ばす意図で治療を⾏うと、痛みや副作⽤、障害を引き起こすことがありますl もしそのような治療をしなければならなくなった時あなたにとって⼤切なことはどんなことですか？
l– 以下⾃由回答が得られなければ例⽰• 出来るだけ⻑く⽣きる• 期間を決めて治療してみて、それから考える• 延命は考えず、快適に過ごすことに重点を置くl

それはどうしてですか？
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概要
⼀般的なルールl 病状の認識を確かめる
l 話し合いを導⼊する
l 代理決定者を選定する
l 療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる
l 療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる
l 治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する
l 代理決定者の裁量の余地について尋ねる
l

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具体的な治療などに対する説明…
私たちは○○さんの 希望に沿った医療を⾏えるように努⼒していこうと思っていますl 現在の病状は・・・
l 今後起きうる状態としては・・・
l 具体的な治療の選択肢は・・・
l それぞれの治療のメリットとデメリット
は・・・
l 書⾯などに書きながら具体的に
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…具体的な治療などに対する説明話しておくことが望ましい内容

今後の治療の希望とその理由
l してほしい事／してほしくない事とその理由
l どこで療養したいかとその理由
l 以下の⽣命維持治療に関する意向とその理由
l– 疾患特異的な治療– ⼈⼯呼吸器– 経管栄養– 輸液– 抗菌薬– ⼼肺停⽌時の⼼肺蘇⽣など

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概要
⼀般的なルールl 病状の認識を確かめる
l 話し合いを導⼊する
l 代理決定者を選定する
l 療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる
l 療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる
l 治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する
l 代理決定者の裁量の余地について尋ねる
l

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代理決定者の裁量の余地
Leeway（裁量の余地）
l 代理決定のむずかしさl– 患者が希望していた治療と医療従事者が勧める治療、代理決定者の意向が⾷い違う– 患者の想定していたことと実際に起こっていることが異なり、事前意思と代理決定者の考える患者の最善が異なる– 裁量する余地をあらかじめ尋ねることで、代理決定者の苦悩が軽減
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例えば…
膵癌進⾏期で予後が3­6ヶ⽉と推定される患者が、もし病状が進⾏して、呼吸状態が悪くなったら⼈⼯呼吸器をつけてほしくな
いと意向表明l 現在は⾝の回りに事は⾃分ででき、できるかぎり家族といっしょにいたいと願っていた
l 1週間後、細菌性肺炎で救急外来を受診。⼈⼯呼吸器の使⽤が必要と判断され、8割の確率で救命可能だと⾔われたとしたら・・lEducation For Implementing End-of-Life Discussion

代理決定者の裁量の余地について尋ねるl

代理決定者の裁量の余地について尋ねる– 万が⼀代理決定者の××さんがあなたの代わりに医学的な判断をしなくてはいけなくなった時、××さんは、○○さんと今までに話し合ったことに加えて、医師から伝えられた病状や医療者の考え、××さんがあなたにして差し上げたいと思うことを考える必要があります。もしこれらの意⾒が⼀致しない場合は、あなたの信頼している××さんはとても悩まれると思います
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…裁量の余地を尋ねる…
ll（⾃宅での療養を望んでいる⽅に）もし（代理決定者の）××さんが（患者である）○○さんにケアをすることがとても負担になったり、家で療養を続けることが困難になった場合どのようにしたらよろしいでしょうか？
病状の変化のために、予想していないことが起こって、医師が（代理決定者の）××さんと話し合った上で、○○さんの考えと違う治療がより良いのではないかと考えた場合、どう判断するのがよいでしょうか？
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…裁量の余地を尋ねる
ll○○さんは、たとえ○○さんがいま希望している治療⽅針と違う結果になろうとも、代理決定者である××さんが医師と相談したうえで、あなたにとって最善と考えられる治療を選択してもよいとお考えですか？
どのような状況になろうとも、○○さんは代理決定者である××さんにあなたの考えと違う治療を選んでほしくないとお考えですか？
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⾯接のおわりに今⽇はお気持ちを聞かせていただいて本当にありがとうございました
l 今⽇お話ししたことをもとに、少しいろいろ調整してみますねl 私たちは、○○さんのご意向を尊重したうえで、最善の治療ができるように⼀緒に考えていきたいと思っています。何か気になることがあったら何でもおっしゃってくださいl

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ロールプレイをしてみようl

このロールプレイは以下の点に着⽬して⾏います

療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる
l 療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる
l– してほしいこと– してほしくないこと

いのちに対する考え⽅を探索する
l 治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する
l 代理決定者の裁量の余地について尋ねる
l

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事例２…
lllll

76歳男性、拡張型⼼筋症。植え込み型除細動器が挿⼊され、⼼不全と不整脈で⼊院を繰り返している
前回ICUに⼊院、難治性不整脈に肺炎を合併、気管挿管、⼈⼯呼吸管理となった。致死的な不整脈の発作を繰り返し、⽣死をさまよった
3週間のICU管理とリハビリ後に退院
⽇常⽣活はほとんど寝たきり、トイレはポータブル
主治医は予後を半年以内と予想している
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…事例２
今⽇は外来に代理決定者である⾃分のこどもとやってきました
l しかしながら、代理決定者はすでに仕事に出かけてしまい、患者は外来でひとりで⾞いすに乗っていますl 医師からの紹介を受けて、今後の治療について話し合おうと考えていますl もしもの時について話す⼼構えはできていますlEducation For Implementing End-of-Life Discussion

ロールプレイ３…
2⼈組を作ってくださいlさん、 さんを決めてくださいl まず、個⼈で作業をします。７分間で、⾃分が相談員だったとして、⾃分がどんな⾔葉で話し始め、どのように声掛けをするか、書き出してみましょうlEducation For Implementing End-of-Life Discussion

…ロールプレイ3…
l

役になりきる：2分l

ロールプレイ：12分

l

フィードバック：5分

l

全体での振り返り：5分

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…ロールプレイ３…
llll

今⽇は退院後の初めての外来です
医師からの紹介を受けて、今後の治療について話し合おうと考えていますさんが相談員役、 さんが患者役をしてください、２分間で役になりきってください
⽬的– 療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる– 療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる• してほしいこと• してほしくないこと– いのちに対する考え⽅を探索する– 治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する– 代理決定者の裁量の余地について尋ねる
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…ロールプレイ３l

では、開始してください。時間は１０分
間です。時間が余ったら役を解かず、患者と相談員の関係で世間話を続けてくだ
さい

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フィードバックlllll

療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる
療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる– してほしいこと– してほしくないこと

いのちに対する考え⽅を探索する
治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する
代理決定者の裁量の余地について尋ねる

どのような点がよかったか、どんな話し⽅が有効だったか、改善すべきところはどこかを話し合ってください。医療従事者役のスクリプトを書き換えてください
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役割を交代しましょう

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…ロールプレイ3…
l

役になりきる：2分l

ロールプレイ：12分

lフィードバック：5分

l

全体での振り返り：5分

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…ロールプレイ３…
llll今⽇は退院後の初めての外来です
医師からの紹介を受けて、今後の治療について話し合おうと考えていますさんが相談員役、 さんが患者役をしてくださ
い、２分間で役になりきってください
⽬的– 療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる– 療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる• してほしいこと• してほしくないこと– いのちに対する考え⽅を探索する– 治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する– 代理決定者の裁量の余地について尋ねる
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…ロールプレイ３l

では、開始してください。時間は１０分間です。時間が余ったら役を解かず、患者と相談員の関係で世間話を続けてくだ
さい

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フィードバックlllll

療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる
療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる– してほしいこと– してほしくないこと

いのちに対する考え⽅を探索する
治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する代理決定者の裁量の余地について尋ねる

どのような点がよかったか、どんな話し⽅が有効だったか、改善すべきところはどこかを話し合ってください。医療従事者役のスクリプトを書き換えてください
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まとめl

今後の⼈⽣、⽣活、医療について話し合う
ためには以下のことが重要である– 療養や⽣活での不安・疑問を尋ねる• 疑問の明確化と探索• 抽象的なことをより具体的に• 患者―医師間の仲介者となる– 療養や⽣活で⼤切にしたいことを尋ねる• してほしいこと• してほしくないこと– いのちに対する考え⽅を探索する– 治療の選好を尋ね、最善の選択を⽀援する– 代理決定者の裁量の余地について尋ねる
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