E-FIELD

Education For Implementing End-of-Life Discussion

Education For Implementing End-of-Life Discussion

⽬的l

⽣命の危機がある疾患に直⾯している患者・家族と今後の⼈⽣、⽣活、医療について話し合うことができる– アドバンス・ケア・プランニングを理解する– 結果（書⾯など）ではなくプロセスを重視する

Education For Implementing End-of-Life Discussion

事例１…
82歳男性、⾼⾎圧、⾼脂⾎症、⼼房細動、陳旧性⼼筋梗塞、脳梗塞後遺症で加療中
l 10年前に⼼筋梗塞を発症、冠動脈ステントが留置されている。8年前に脳梗塞を発症し、左⽚⿇痺となったが、リハビリで歩⾏可能な状態となった。左半⾝の筋⼒低下は残存している
l 徐々に全⾝状態が低下し、嚥下機能も低下してきているl 先⽉誤嚥性肺炎で⼊院。この1年で2回⽬の⼊院であった。加療され、2週間で退院lEducation For Implementing End-of-Life Discussion

…事例１
主治医は、今後も肺炎を繰り返す可能性が⾼いと判断
l 全⾝の動脈硬化も進んでおり、再び脳梗塞、脳出⾎、虚⾎性⼼疾患を発症するリスクが⾼いと考えている
l 今⽇は退院後初めての外来。今後の治療療養、家庭での⽣活を話し合う⽬的であなたのところに相談に来たlEducation For Implementing End-of-Life Discussion

今⽇は退院後の初めての外来ですl 今後の治療・療養について話し合おうと考えていますl どのようなことを話し合いますか？
l 話題をどのように切り出しますか？
l

Education For Implementing End-of-Life Discussion

アドバンス・ケア・プランニング
Advance Care Planning(ACP)：定義l

今後の治療・療養について患者・家族と医療従事者があらかじめ話し合う⾃発的なプ
ロセス– 患者が望めば、家族や友⼈とともに⾏われる– 患者が同意のもと、話し合いの結果が記述され、定期的に⾒直され、ケアにかかわる⼈々の間で共有されることが望ましい– ACPの話し合いは以下の内容を含む• 患者本⼈の気がかりや意向• 患者の価値観や⽬標• 病状や予後の理解• 治療や療養に関する意向や選好、その提供体制

http://www.ncpc.org.uk/sites/default/files/AdvanceCarePlanning.pdf

Education For Implementing End-of-Life Discussionよりよいエンド・オブ・ライフ
ケアのためにll

治癒が不可能な化学療法中のがん患者の7080％は治癒が不可能であることを理解していな
いWeeks JC, NEJM 2012
終末期においては約70%の患者で意思決定が不可能
Silveira MJ, NEJM 2011

→事前に意思を聞いておけばよいのではないか？

Education For Implementing End-of-Life Discussion

The SUPPORT study
⽶国で⾏われた、9000名の患者を対象とし、アドバンスディレクティブを介⼊としたク
ラスターランダム化試験
l 介⼊：熟練した看護師が病状理解を確かめ、ADを取得。その情報を医師に伝えた
l ICUの利⽤、DNR取得から死亡までの⽇数、疼痛、ADの遵守、医療コスト、患者・家族満⾜度に差異は⾒られなかった
lJAMA. 1995 Nov 22-29;274(20):1591-8.

Education For Implementing End-of-Life Discussion

アウトカムが改善しなかった
理由として推定されているもの
l

患者の要因

– 状況を予想することが難しいl

その他の要因– 患者がなぜその選択をしたか、その理由や背景、価値がわからない– 代理決定者がADの作成に関与していない– 医療従事者や家族が考える患者にとっての最善と患者の意向が⼀致しない
Education For Implementing End-of-Life Discussion

書類があっても役⽴たない？
ADからACPへ
⾃分のために、そして家族の負担にならないために、意向を残す、という介⼊l 患者ー代理決定者ー医療者が、患者の意向や⼤切なことをあらかじめ話し合うプ
ロセスが重要l プロセスを共有することで、患者がどう考えているかについて深く理解することができる→複雑な状況に対応可能になるl

Education For Implementing End-of-Life Discussion

歴史的変遷l

いずれも、意思表⽰が難しい状態になっても患者の意向を尊重した医療を⾏うことを⽬的としている
アドバンス・ディレクティブ
代理決定者の決定

アドバンス・ケア・プランニング

リビングウィル
Education For Implementing End-of-Life Discussion

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）

Advance Care Planning: A Guide for Health and Social Care Staff. National End of Life Care Programme, Web site. Available at:
http://www.endoflifecareforadults.nhs.uk/assets/downloads/pubs_Advance_Care_Planning_guide.pdf . Accessed August 9, 2010

Education For Implementing End-of-Life Discussion

なぜACPが重要なのか？

Education For Implementing End-of-Life Discussion

アドバンス・ケア・プランニングはなぜ必要か？
l

患者の意向を最⼤限に尊重– ⼀般国⺠の約7割は事前指⽰書の考え⽅に賛成
厚⽣労働省⼈⽣の最終段階における医療に関する意識調査

l2014

治癒が不可能な化学療法中のがん患者の7080％は治癒が不可能であることを理解していない
Weeks JC, NEJM 2012l

終末期においては約70%の患者で意思決定が不可能
Silveira MJ, NEJM 2011

Education For Implementing End-of-Life Discussion

早期からの緩和ケア
lllll

NSCLC stageⅣ

QOLが良好に保たれる予後が2.7か⽉延⻑
予後・経過をより正確に理解
終末期に病状を理解している
場合、より化学療法を受けていない（9%vs50%）
研究の限界– 単施設、肺癌のみ– 予後はPrimaryではない– ⽩⼈– 盲検化されていない など
Temel J NEJM 2010

Education For Implementing End-of-Life Discussion

どのような介⼊が求められるかGood Working lists for PC. Smith TJ, et al. JCO2012

診断について話し合う
l 予後と治癒が可能かについて率直に話し合う
l 治療のゴールを話し合う
l 標準化された症状評価ツールに基づいて症状マネジメントする（ESASやMSAS）
l つらさの寒暖計などつらさを評価する
l 精神的評価とサポート
l 早期からのホスピスプログラムの関与（亡くなる3-6か⽉前にあらかじめ受診しておく）
lEducation For Implementing End-of-Life Discussion

どのような介⼊が求められるかGood Working lists for PC. Smith TJ, et al. JCO2012

診断について話し合う
l 予後と治癒が可能かについて率直に話し合う
l 治療のゴールを話し合う
l 標準化された症状評価ツールに基づいて症状マネジメントする（ESASやMSAS）
l つらさの寒暖計などつらさを評価する
l 精神的評価とサポート
l 早期からのホスピスプログラムの関与（亡くなる3-6か⽉前にあらかじめ受診しておく）
l

Education For Implementing End-of-Life Discussion

ACPは質の⾼いEOLケアに必須l

英国のGold Standard Framework– Advance Care Planning first for quality
end-of-life care

Education For Implementing End-of-Life Discussion

ACPはなぜ難しいのか？

Education For Implementing End-of-Life Discussion

アドバンス・ディレクティブ
問題点l

病状の悪化を予想して回答する事の困難さ– 低いヘルスリテラシー、教育⽔準、重篤な病状l

現在の判断が未来も本当に正しいか？

– 差し迫っていない時は介⼊を拒否するがいざとなると受け⼊れる– 例）頭頚部がん患者の気管切開l

適応することのむずかしさ– 選択肢に具体性がない（例：尊厳を保つ）– ⼿術、化学療法、転院などへの対応
Education For Implementing End-of-Life Discussion

患者は⾃分の意向が尊重されることを必ずしも重要視しない
意向は病状によって変化しうるので、⾃分の意向は必ずしも尊重されなくてもよいl 家族や医師が、事前意思に従うか否かを決めてもいいl 信頼する医師ならば委任してもよいと考えるl むしろACPを⾃分の⼼理的、社会的、情緒的なことを伝えておく機会として考えている
l ⼀⽅で医療従事者は今後の患者の治療⽅針を⽰した絶対的なものとして扱う
lJohnson S．Psycho−Oncology 2015

Education For Implementing End-of-Life Discussion

ACPのメリットとデメリットは？

Education For Implementing End-of-Life Discussion

ACPの効⽤l

ACPを⾏うと– 患者の⾃⼰コントロール感が⾼まる

Morrison, J Am Geriatr Soc. 2005

– 代理決定者-医師のコミュニケーションが改善

Teno J. JAGS 2007

– より患者の意向が尊重されたケアが実践され、患者と家族の満⾜度が向上し、遺族の不安やDetering K, BMJ 2010
抑うつが減少する– 介⼊研究の結果、希望の喪失や抑うつなどの害はなかった
Education For Implementing End-of-Life Discussion

ACPの問題点
l 無危害の原則が守れない可能性– 患者・家族にとってもつらい体験になる可能性→全ての患者に適⽤は難しい– 英国の研究では35%が介⼊を承諾

l 時間と⼿間がかかる
Jones L, Palliat Support Care 2011

Education For Implementing End-of-Life Discussion

わが国においてそのまま使⽤可能？
lDignity therapyの介⼊研究において、⽇本での実施可能率は14%（カナダでは50%）

Chochinov HM、Lancet Oncol 2011, Akechi T, Palliat Med 2012.

l「死を意識しないで過ごすこと」が⼤切

Miyashita M, Ann Oncol 2007l

「否認」の頻度が⾼いことNilchaikovit T, Gen Hosp Psychiatry 1993l

死の準備をすることを重要視しない– 「愛する⼈にさよならを直接⾔うこと、よりは婉曲的なコミュニケーションを好む」

Miyashita M, Ann Oncol 2007

Education For Implementing End-of-Life Discussion

誰に対して、いつ、誰が⾏うのか？

Education For Implementing End-of-Life Discussion

どのような患者にACPを実施する？
この患者さんが1年以内に亡くなったら驚きますか？

もし驚かないのなら緩和ケアを開始したほうがよい
緩和ケアを開始する＝ACPを⾏うと考えてもよい
Small N. Palliat Med 2010;24:740-741
Hamano J. Oncologist 2015.

Education For Implementing End-of-Life Discussion

ツールを⽤いる例）SPICTを利⽤する

Education For Implementing End-of-Life Discussion

SPICTllllll

PSが低下、もしくは悪化傾向（50%以上をベッドもしくは椅⼦で過ごす）にあり回復が望めない
⾝体的・精神的問題で、ほぼ全ての⽇常⽣活に他者からの⽀援が必要この６ヶ⽉以内に２回以上、予定外⼊院の病歴がある
3-6ヶ⽉以内に5-10％の体重減少があるか、BMIが低い
基礎疾患に対する治療が⾏われているにもかかわらず、持続的に問題となる（つらい）症状がある
患者から⽀持療法、緩和ケア、もしくは治療中⽌の希望がある– この他、疾患別にクライテリアが⽤意されている

Education For Implementing End-of-Life Discussion

早すぎるACPは望んでいない
病状の悪化や⼤きな⾝体機能の低下があった時
l 治療の変更時
l 早すぎると利益より害が多い
l 複数に分けて、適切な時期に適切な話題をlJohnson S．Psycho−Oncology 2015
Education For Implementing End-of-Life Discussion

患者は医師とのACPをのぞむl

⾃分を最もよく知っている医師– 例として• オンコロジスト
• 担当医
• 家庭医

Dow LA．J Clin Oncol．2010.

Education For Implementing End-of-Life Discussionまとめll

患者の意向を尊重し、質の⾼いケアを実践するために、ACPは重要な⼿段である
ACPの実践にあたっては以下が重要– プロセスを重視する– 侵襲的でないコミュニケーションを⼼がける– 導⼊するタイミングに留意

Education For Implementing End-of-Life Discussion