行う﹁疾病管理﹂が提唱されました︒
しかし︑退院後の在宅療養については医療の目が届きにくいことから︑介護サービスとの連携をどのように行うか︑試行錯誤が続いています︒

医療と介護の連携方策を研究

心不全は高齢化とともに増加し︑かつ︑入院加療して退院しても再入院する人が多いことから︑北海道国民健康保険団体連合会︵以下﹁本会﹂という︒︶
では︑医療と介護が連携して再入院を予防する方策を研究し︑報告書をまとめました︒本年度からは︑ご協力いただける地域を募り︑報告書で提案した予防方策を共に実地で試行して︑その結果をもとに改良を重ねて普及に適したものとするモデルプロジェクトを開始しています︒

北海道も令和３年に北海道

年に循環器病対策基本法を制定し︑息切れやむくみが起こり︑だんだん循環器病対策推進計画を策心不全とは︑心臓が悪いために︑悪くなり︑生命を縮める病気です︒
定して対策を進めています︒

倍 以 上 と も 推 定 さ れ て い ま す︒

礎 心 疾 患 が あ る 患 者 数 は︑ そ の ５
解すると︑患者さんもご家も入院加療により症状が寛心不全は︑急性増悪して再入院率の高さ

心不全は高齢化とともに増加して お り︑ 令 和 ２ 年 の 全 国 の 患 者 数
は約１２０万人と推計されていま本 道 で は ︑ 要 支 援・要 介 護 認 定 者
族も﹁治った﹂と思いがちです︒ ま た︑ 心 不 全 に 至 る 手 前 の 基

万人が何らかの心疾患の診療を受けていることがり返すたびに心機能は徐々す︒しかし︑急性増悪をく

万 人 の う ち︑

国 保 デ ー タ ベ ー ス︵ Ｋ Ｄ Ｂ ︶の 分 析に 悪 化 し ま す＝㌻ の﹁ 心で わ か っ て い ま す︵ 令 和 ２ 年 度 ︑１ 号 被 保 険 者 ︶︒
不全日記帳﹂の図参照＝︒
退院後１年以内に再び急性増悪して再入院する人は約３
再入院の誘因は︑基礎心心不全パンデミック
心 不 全 患 者 の 急 激 な 増 加 は﹁ 心 不疾患の悪化だけでなく︑塩割もいます︒
全 パ ン デ ミ ッ ク﹂と 表 現 さ れ︑ 治 療分・水 分 制 限 の 不 徹 底 や 薬動﹂の 提 案 で す︒ レ セ プ ト デ ー タ な

期待される効果かけを行っています︒

日の北﹁ツールＢｏｘ﹂の説明と協働の呼び

伊藤一輔研究委員から基本モデルや海道国保地域医療学会では︑本会の良していきます︒去る６月

地域の実情に合わせた形で試行︑改し︑基本モデルや﹁ツールＢｏｘ﹂をご協力いただける地域とともに検討

市 町 村 と 協 働 し た 実 地 研 究﹂で す︒のは︑﹁地域の医療機関︑介護事業所︑モデルプロジェクトの中核となるくこととしました︒

療・介 護 連 携 の 展 開 へ と 応 用 し て いの飲み忘れなど︑予防可能や介護に要する負担が大きくなることが危惧されています︒国は平成

本のツールを作でのチェックポイントや情報共有様式︑研修材料など

こ の た め︑ 本 会 で は﹁在宅で療養する高齢の慢性心不全患者さんに対成しました＝

第 ３ の ポ イ ン ト は﹁ 連 合 会 に よ る㌻参照＝︒

して医療サービスと介護サービスが連携して疾病管理を行うための具体検討にあたっては︑多職種の７人どを活用しての再入院率の算出や地医療機関や介護事業所への支援活の委員＝名簿参照＝による研究会を域連携の基礎的データの提供︑診療的な方策﹂を検討しました︒

回に及ぶ研これらの取り組みを通して︑心不以 上 の 研 究 報 告 を 受 け︑ 本 会 で予防により︑結果として医療費の適期待されます︒さらには︑再入院のな生活上の因子が半分を占めることがわかっています︒

疾病管理の重要性
心不全パンデミックに備えるには再入院を予防することがポイントです︒そのために︑患者さんへの生活指導や病状変化のモニタリングを医師︑看護師︑薬剤師などの多職種で問い合わせ先

英哉

月に設け︑

報 酬・介 護 報 酬 改 定 に 向 け た 国 へ の全 患 者 さ ん の 予 後 や﹁ Ｑ Ｏ Ｌ﹂︵ 生 活の 質︶が 良 好 に 保 た れ る こ と は も ち
ろ ん︑ 医 療・介 護 サ ー ビ ス の 質 の 面
では基幹病院の負担が軽減されるとは３年計画のモデルプロジェクト正化につながることが期待されま研究会委員（敬称略。令和２年 10 月 1 日〜令和 4 年 3 月 31 日）

北海道国民健康保険団体連合会
総務部保健事業課地域医療支援係︵医療介護連携支援企画本部事務局︶〒０６０ー００６２
札幌市中央区南２条西 丁目☎ ０１１・２３１・５１６１︵内線１３２０︶

出光

令和２年
究会での文献調査や症例検討を経要望活動などを掲げています︒﹁北海道発﹂の提案です︒

これらは先行研究にも類のないて︑令和４年３月に報告書をまとめています︒

研究報告書の概要

ともに︑地域のかかりつけ医や介護と し て︑﹁ 心 不 全 パ ン デ ミ ッ ク に 対す︒地域の皆さまとともに力を合わモデルプロジェクトの展開です︒在宅で療養する高齢の慢性心する高齢の慢性心不全患者の再入せて︑心不全パンデミックを乗り越事業所の活動の場が充実することが不全患者さんについて多職種で取り院 予 防﹂を 目 指 し た 医 療・介 護 の 連えていきたいと思います︒

報告書の第１のポイントは﹁在宅組む疾病管理の基本型と留意点をま携活動の支援に取り組むこととし本誌記事でご興味をお持ちになっで の 疾 病 管 理 の 基 本 モ デ ル﹂の 提 案

第２のポイントは﹁現場実践を支ま し た︒ ま た︑ そ の 状 況 や 成 果 をとめています︒
援 す る た め の ツ ー ル Ｂ ｏ ｘ﹂の 提 案た方はぜひ本会までご一報ください︒

修

17

逐 次 検 証 し︑ 他 の 疾 患 を 含 め た 医

古郡34です︒多職種で疾病管理を行ううえE-mail hokenjigyoka@hokkaidokokuhoren.or.jp

14―北海道発の新たな試み―

14

142022.8No.753

北海道の国保
15

及川 啓明
川添恵理子
菊池まち子

医師、国立病院機構函館病院名誉院長、医学博士
大阪府国民健康保険団体連合会審査部審査管理課長（令和３年３月 31 日をもって委員退任）
新ひだか町保健福祉部医療・介護対策室長
地域看護専門看護師、北海道医療大学看護福祉学部講師
保健師、北海道国民健康保険団体連合会介護サービス
苦情処理委員
北海道保健福祉部高齢者支援局長（令和３年３月 31 日まで）、北海道保健福祉部健康安全局長（令和３年４月１日より）
北海道国民健康保険団体連合会常務理事（令和４年３月31 日まで）
一輔
啓伊藤今村
座長

30
北海道国保地域医療学会で説明する本会の伊藤一輔研究委員

医療と介護の連携により心不全の再入院を予防する
1018201614

北海道国民健康保険団体連合会より研究会に臨む委員ら＝令和３年10月、国保会館

ツールの例基本モデル

高齢の慢性心不全患者さんに係る在宅での疾病管理の基本モデル【基本事項 3：活動】（どんな動き方をするか）○○

モニタリングし浮腫等の体液量増加の症状が出現したときには早期に対応するこ

在宅で療養する高齢の慢性心不全患者さんを対象に、心不全の進行を遅らせ、とを主な内容とします。

急性増悪を予防し、増悪した場合でも早期対応により再入院を回避して、患者さ○んの予後及び QOL を良好に保つことを目的として、疾病管理（疾病をコントロ○

この目的を患者さんやご家族と共有し、患者さんを中心としたケアを行うことを疾病管理全体の基調とします。
疾病管理の目的を達成した結果として、急性期病床の負荷の軽減を含む医療経済面（留意点）
・

疾病管理に着手しようとするときは、入院前の入院支援の段階から基本的な情報を把握し、入院中の指導・助言や退院支援を通じて体制づくりを始めておくことで、退の効果を期待します。

院時から速やかに在宅で活動することが可能になります。
・【基本事項 2：体制】（どんな仕組みを準備するか）○

疾病管理を行うため、主治医と在宅の患者さんとの間を、多機関・多職種が連携したチームにより継続的につなぎます。

疾病管理では、多機関・多職種が連携し、統一性と一貫性のあるケアを行います。
また、多職種の専門性を活かし、状況分析とケアを多面的・包括的に行います。

・

連携は、単なる業務分担ではなく、情報や方針を共有し、相互に補完し協力し合うものであることに留意します。このため、カンファレンスを積極的に活用します。

・

在宅での支援内容は、患者さんの個別性と病状に応じて異なるため、主治医と相談しながら調整します。多職種は、ケアを通じて患者さんの日常をよく観察し、主治医（留意点）
・

主治医は、基幹病院とクリニックの医師が協力した複数の主治医であることも想定に含めます。

・

患者さんの意思表明・意思決定を支援し、納得し前向きに行える内容を患者さんやご家族と共に見つけていくことで、療養と生活が折り合うよう取り組みます。

（留意点）

・

併せて、他の併存疾患に係る管理やフレイル・サルコペニアの予防、不安・抑うつへの対応、ご家族の介護負担への支援などを含めた包括的なケアを行います。

ールし適切に対応するための患者支援）を行います。

・

疾病管理は、患者さんやご家族への支援を通じて、服薬の遵守や塩分・水分・栄養・身体活動の調整などによる適切な体液量の維持を図ること、日々の状況を【基本事項 1：目的】（何を得ようとするか）の判断に資するよう、看護師を通じて患者さんの思いや在宅の情報を伝えます。
・

急性増悪時の対応は、患者さんもご家族も判断に迷うことがあるため、速やかに看護師に相談します。

多機関は、主治医の基幹病院やクリニックを必須とし、訪問看護ステーション、薬局、訪問介護事業所、通所介護事業所、地域包括支援センターなどを想定します。

・

多職種は、医師、看護師を必須とし、さらに薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作【基本事項 4：評価】（振り返ってさらに改善する）

業療法士、臨床心理士、医療ソーシャルワーカー、保健師、ケアマネージャー、ヘル○パーなどを想定します（心不全療養指導士が含まれていればさらに望ましい）。
・・

進行中の疾病管理について、定期的に、また、再入院などのイベント発生時に、振り返りと改善を行います。

チームは主治医の個別的・包括的な指示・指導に基づき活動することとします。
継続的につなぐ機会として、訪問、電話連絡など患者さんとの接点を十分設けるとともに、患者さんやご家族の不安や相談に応えることのできる窓口を設けておきます。

・

個々の患者さんに応じて多機関・多職種が随時連携する柔軟な形を想定します。このため、活動しながらチームを育てていく発想が必要です。

・

また、多機関・多職種が相互にどのような情報を求めているかを研修やカンファレンスなどの機会を通じて日頃から理解しておく必要があります。

（留意点）
・心不全の患者さんは個別性が大きく、病状も日々変化する中で療養と生活の折り合いが求められることから、疾病管理の内容をあらかじめ一律に定めることはできません。このため、振り返りと改善を繰り返すことでケアを個別のケースに適合させ、実効性のある対応を行っていきます。

注：医療においての「患者」は、介護サービスにおいては「利用者」ですが、本稿では「患者」で統一しています。
-1--2-

ツールBoxツール 7：心不全日記帳※

令和４年４月から令和５年３月までの１年間、記録できるものとする。

４月

スタッフからのメッセージ、連絡事項等

APRIL 卯月 2022（令和４年）
体重１血圧（脈拍）㎏

金／

現場実践を支援するためのツール Box

体温（）

服薬(〇か×で記入)
度歩数

朝 ・ 昼 ・ 夕

年月日

歩記入者及び宛名（記入者）【はじめに】

生活メモ・ ・

北海道国民健康保険団体連合会が設置した「医療と介護を通じた疾病管理による重症化（宛 名）・重度化予防研究会」では、在宅で療養生活を送る高齢の慢性心不全患者さんの再入院を先負様

体重２血圧（脈拍）㎏

土／体温（）

服薬(〇か×で記入)
度

歩数

朝 ・ 昼 ・ 夕

生活メモ

この基本モデルは一つの理想型ですが、理想型をいきなり実地展開しようとしても大変
（宛 名）

仏滅

かもしれません。そこで、今すでに現場で行われている医療や介護の実践の中に、心不全様体重３血圧（脈拍）㎏

日／体温（）

服薬(〇か×で記入)
度に近づいていき、患者さんの再入院予防につながることが期待されます。

歩（宛 名）

生活メモ【ツールの一覧】（記入者）

体重血圧（脈拍）㎏

月／体温（）

服薬(〇か×で記入)
度

このツール Box には次のものが入っています。

歩数

朝 ・ 昼 ・ 夕歩（宛 名）

生活メモ様（記入者）

赤口
体重５血圧（脈拍）㎏

火／体温（）

服薬(〇か×で記入)
度

歩数

朝 ・ 昼 ・ 夕

（宛 名）

歩

生活メモ

様
（記入者）

先勝
体重６血圧（脈拍）㎏

水／体温（）

服薬(〇か×で記入)
度

（宛 名）

歩数

朝 ・ 昼 ・ 夕

歩様

生活メモ

（記入者）

友引

（宛 名）

体重７血圧（脈拍）㎏

木ームが観察して、もし主治医からあらかじめ示された目安に該当したときは、直ちに看護師を介して主治医に連絡し、指示を仰ぐ必要があります。
また、血圧や脈拍、一日の歩数についても毎日の値を記録しておくことで主治医の判断に役立てることができます。
さらに、患者さん本人が感じた体の調子やその日の生活行動、在宅チームからの気付きなどを併せて記録しておくことで、主治医が在宅療養の状態を知るための貴重な情報源にもなることが期待されます。
このようなことから、情報収集・記録・共有ツールとして心不全日記帳を考案しました。
（2）ツールの内容「心不全日記帳」の様式を図に掲げます。
この日記帳は、1 週間を 1 ページとし、体重、血圧、脈拍、体温、服薬、歩数、生活メモ様

大安
４の疾病管理を加味する手法を各種ツールの形で考えてみました。
これらのツールを使ったり参照していくうちに、皆さんの実践はだんだんと基本モデル

（記入者）

歩数

朝 ・ 昼 ・ 夕予防するため、「高齢の慢性心不全患者さんに係る在宅での疾病管理の基本モデル」を考案しました。

（記入者）

歩（1）ねらい
毎日測定した体重は記録用紙に記入し、その値の変化を患者さん本人やご家族、在宅チメッセージ、連絡事項等／

体温（）

服薬(〇か×で記入)
度

朝 ・ 昼 ・ 夕

歩数
歩様
※メッセージ、連絡事項等を別葉とする場合、〇ページの「メッセージ、連絡事項 貼付場所」に貼付願います。

生活メモを記載します。
そのほか、在宅チームからの気付きや患者さん、ご家族へのメッセージ、他のスタッフへの連絡事項などを記載できるページや、緊急時の連絡先などを記載するページも設けています。

1

取組を始めるにあたってのスリーポイント・アドバイス2

在宅支援体制検討のためのフローチャート

3

在宅チ－ムをつくるモデル的なステップ

4

症例検討会で心不全患者さんの在宅ケアを検討する際の着眼点

5

症例検討会での意見交換の参考例

6

体重測定支援のための連携確認シート

7

心不全日記帳8

先週と比べての状態確認シート

9

主治医と在宅チームのこれだけは知りたい・知らせたい情報

10

心不全患者さんの療養と生活が折り合うよう支援する際の留意点

11

在宅チーム振り返りシート、医療機関振り返りシートいことなどを自由に書けるようにしています。この欄に書く内容は病状だけに限るもので

12

包括的なリハビリテーションへのステップアップ・プラン

はなく、生活の記録（買い物に出かけた、孫が来た、墓参りに行ったなど）でもいいし、

13

退院して他地域での在宅療養に移行する際の連携フローチャート

感想（楽しかった、疲れたなど）でも、俳句や川柳などでもよいでしょう。患者さんにと

14

専門的な資源が少ない場合の在宅支援体制の検討例ってこの日記をつけるのが日課となって生活にリズムが生まれることが期待されます。

付録：既存の ICT ツールの紹介

患者さんとご家族、在宅チームが日々の様子についての情報を共有しながら在宅生活を続けるとともに、必要に応じて速やかな受診に結びつけるため、この日記帳を活用することが期待されます。
また、医療機関の受診や通所介護施設の利用に際してはこの日記帳を持参し、在宅療養の状態を知るための情報源として活用することが期待されます。
（3）使用にあたってのアドバイス
この「心不全日記帳」は、記載事項をできるだけ少なくした方が患者さん本人にとって記入しやすく長続きするものと考えてデザインしています。
また、生活メモの欄を設けて、日常生活の様々な活動や気になること、医師に相談した療養と生活の折り合いは継続的な疾病管理に重要な要素ですが、そのためには患者さんのことをよく理解する必要があります。この日記帳を活用しながら、ご家族や在宅スタッ

先負

フそして主治医が患者さんの理解を深め、患者さんを支えて在宅療養生活を持続させてい
注意：体重が数日で２㎏ほど増えた、息苦しさある、足にむくみがあるなどの症状がある場合、早めに医師に相談してくくことが望まれます。

ださい。

17北海道の国保No.7532022.816