上十三圏域における医療機関とケアマネジャーの退院調整ルールの手引き

十和田市 三沢市 野辺地町 七戸町
六戸町 横浜町 東北町 六ヶ所村

上北地域県民局地域健康福祉部保健総室（上十三保健所）
令和２年
令和２年３月改定

目

次

１ 退院調整ルール利用に当って（１）趣旨・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１（２）ルールを利用する機関・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１（３）ルールの対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１（４）個人情報の適切な取り扱いについて・・・・・・・・・・・・・

２（５）ルールに関する問い合わせ先・・・・・・・・・・・・・・・・

２

２ 退院調整ルール
退院調整における医療機関とケアマネの役割・・・・・・・・・・・

３

別紙１「退院調整における医療機関とケアマネの役割」の補足・

５

別紙２

退院調整が必要な患者の基準・・・・・・・・・・・・・

６

別紙３「退院調整が必要な患者の基準」該当患者の医療機関からの連絡先・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７

様式１

入院時情報提供シート・・・・・・・・・・・・・・・・

８

様式２

退院調整時の聞き取りシート・・・・・・・・・・・・・

９

３ 関係機関等一覧（１）医療機関の連携窓口一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・

１０（２）各医療機関の機能と連携室の状況・・・・・・・・・・・・・

１１（３）市町村担当課一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１２（４）地域包括支援センター一覧・・・・・・・・・・・・・・・・

１３（５）居宅介護支援事業所一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・

１４（６）小規模多機能型居宅介護事業所一覧・・・・・・・・・・・・

１６＜参考資料＞（１）地域包括支援センターの業務・・・・・・・・・・・・・・・

参-１（２）退院調整におけるケアマネの役割・・・・・・・・・・・・・

参-１（３）連携に関わる診療報酬・介護報酬・・・・・・・・・・・・・

参-２（４）介護保険の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

参-３

１ 退院調整ルール利用に当って
（１）趣旨
（１）趣旨
団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、地域における医療・介護の関係機関が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療・介護を提供することが重要である。
このため、関係機関が連携し、多職種協働により在宅医療・介護を一体的に提供できる体制を構築するため、都道府県・保健所の支援の下、市区町村が中心となって、地域の関係機関の連携体制の構築を推進する必要がある。
平成２８年７月に実施したケアマネジャーへのアンケート調査によると、医療機関からケアマネジャーに退院調整の連絡がなかった割合が２９.８％、入院時にケアマネジャーから医療機関へ情報提供のなかった割合が１９.０％であり、双方が連携に関する課題を抱えている状況であった。
そこで、入院している要介護（要支援）状態の患者が医療機関を退院する際に、医療機関とケアマネジャーとの間で着実な引継を行うために、医療機関、居宅介護支援事業所・小規模多機能型居宅介護事業所のケアマネジャー、市町村地域包括支援センターが協議を重ね、退院調整ルールを策定した。退院調整ルールは、ご本人・家族を中心として、医療機関・ケアマネジャーが、入院中のどのタイミ
ングでどのように連携するかをルール化したものである。
本手引きには、退院調整ルールの他、関係機関の機能や連携窓口を整理し、医療機関・ケアマネジャー双方が互いの役割を理解しながら連携できるものとした。
本手引きの活用により、医療機関とケアマネジャーの顔の見える連携がより深まり、介護が必要な方が、医療機関から在宅にシームレスに移行し、安心して在宅療養できることを期待している。
なお、退院調整ルールについては、運用状況をモニタリングしながら、関係者
で議論を重ね修正していく予定である。
（２）（２）ルールを利用する機関
青森県上十三圏域（十和田市、三沢市、野辺地町、七戸町、六戸町、横浜町、
東北町、六ヶ所村）の病院、診療所（六戸町国民健康保険診療所、六ヶ所村地域
家庭医療センター、さとる整形外科クリニック、田島クリニック、戸館内科整形外科医院、工藤医院、旭日クリニック）、市町村介護保険担当課、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護事業所（３）ルールの対象者（３）ルールの対象者
すでに介護認定を受けていて担当ケアマネがいる方は全員全員を対象とする。
全員
また、新たに介護認定を受け、介護保険サービスを利用する方については、
以下の基準に当てはまる方
以下の基準に当てはまる方を対象とする。
の基準に当てはまる方１

ア

明らかに要介護と思われる患者（以下の項目が１つでもあてはまる場合）① 立ち上がりや歩行に介助が必要な患者
・日常生活動作に介助が必要な患者
・入院後 ADL が低下している患者② 食事に介助が必要な患者
・食事に注意が必要な患者③ 排泄に介助が必要、あるいはポータブルトイレを使用中の患者・留置カテーテル交換の必要な患者④ 日常生活に支障をきたすような症状の認知症の患者
・精神的な面での問題行動のあった患者（徘徊、大声を出す等）
・認知機能の低下のみられる患者・認知面で生活能力に不安のある患者⑤ 医療処置が必要な患者
・感染症のある患者
・医療処置や療養上の注意の必要な患者（インスリンや褥瘡、在宅酸素、経管栄養など）
・褥瘡等皮膚疾患のある患者

イ

要支援相当と思われる患者のうち、以下の項目が一つでも当てはまる患者
・独居もしくは協力者がいないため援助が必要な患者・キーパーソンに問題がある患者
・家族が介護困難、介護協力のない患者
・独居や高齢世帯の患者
・家族の理解力が低い患者
・退院後、福祉用具（歩行器、杖等）が必要になる患者
・末期がん患者（４）個人情報の適切な取り扱いについて
医療・介護の連携で必要な情報提供については、事前に利用者（患者）本人・家族の同意を得ておくことを基本とする。
（５）ルール（５）ルールに関する問い合わせ先）ルールに関する問い合わせ先
病院・診療所は保健所、地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・小規模
多機能型居宅介護事業所は管轄市町村介護保険担当課（Ｐ.12 市町村担当課一覧参照）とする。市町村が回答困難な事例が生じた場合は、保健所と協議の上、回答する。
上北地域県民局地域健康福祉部保健総室（上十三保健所）TEL 0176－23－4261

２２ 退院調整ルール
退院調整における医療機関とケアマネの役割① 介護認定がされていて担当ケアマネがいる場合
ケアマネの役割

医療機関の役割【入院時の基本情報の聞き取り【入院時の基本情報の聞き取り】
基本情報の聞き取り】

在宅療養○普段から本人・家族に担当者の意識付けと、入○担当ケアマネの氏名を確認（介護保険証の院したら連絡をもらうよう依頼

確認等）○担当者の名刺を介護保険証や健康保険証等に〇本人・家族にケアマネに入院したことを連絡す

必ず挟み、入院時持参するよう説明。

るよう依頼〇本人家族が不可能な場合に医療機関から必【入院時情報共有【入院時情報共有】
情報共有】※補足：
補足：別紙１
別紙１の 注１

ず直接ケアマネに連絡○入院時情報提供シート（様式１）を作成
を作成し、
を作成

【ケアマネとの面接
ケアマネとの面接：
面接：入院時情報共有
入院時情報共有】
情報共有】

入院時

○ケアマネから医療機関訪問連絡があれば調整

医療機関への訪問等で提供※できる限り早急に（遅くても７日以内に）、医療機関の地域連携担当者の都合等を電話等で○「入院時情報提供シート」により「入院前の生確認し病院訪問日を調整

活状況」「家族や支援者の状況」「在宅サービス○必要に応じて家族への病状説明に同席できるかの状況」等について聞き取り

確認〇窓口が連携室でも病棟に情報提供【医療機関訪問】
医療機関訪問】【ケアマネとの【ケアマネとの面接との面接】
面接】○ケアマネから医療機関訪問連絡があれば調整

入院中○本人の状態の確認等を⾏う。
○退院⾒込みが決まったら連絡をもらうよう依頼【外泊・外出【外泊・外出】
・外出】（予定があれば）【外泊・外出外泊・外出】・外出】（予定があれば）○予定が決まれば家族あるいは医療機関からケ○医療機関から日程の連絡をもらい、訪問の調

アマネに連絡
※可能であれば、医療機関スタッフにより、⾃宅でのＡ

外泊
外出

ＤＬを確認し、住宅改修・福祉⽤具等の必要性、退整 ⇒ 住宅改修・福祉⽤具等の必要性・医療措置が必要な時の物品や手順・その他の課題の有無、
区分変更の必要性を確認

院までのリハビリの目標設定などを確認【退院調整に係る【退院調整に係る医療機関
係る医療機関訪問
医療機関訪問】
訪問】○退院調整時の聞き取りシート（様式２）の【退院予定の連絡【退院予定の連絡】
補足：別紙１の連絡】※補足：別紙：別紙１の 注２
○退院予定が決まれば、できるだけ早急にケアマ

項目を医療機関から聞き取り。

ネに連絡しカンファレンスの日程調整〇今後予測される課題（サービス変更の有無○症状に変化のある場合はその都度連絡【退院前のカンファレンス】
退院前のカンファレンス】

等）を検討しケアプラン原案作成

退院決定
～退院

※補足：別紙
補足：別紙１の：別紙１の 注３

○退院調整時の聞き取りシート（様式２）の項目○医療機関から連絡があれば出席する（必要がに沿ってケアマネに情報提供（事前に情報を確認しあればサービス事業所等支援者の同席を調整）ておく）○ケアプラン原案を持参し、退院後の方針を決定【退院時】※補足：別紙１の 注４○必ずサマリー等の文書により情報提供

【退院時】
退

院

○入院時情報提供シートをケアマネに返却

【退院後】
【退院後】

【退院前の
【退院前のカンファレンス】○次回受診日の確認○文書での情報提供依頼（看護サマリー等）

在宅療養○継続受診者で状態の変化・受診中断があった場【退院後】○ケアプランの提出

合等ケアマネに連絡〇日頃の情報共有・連携

３

② 新たに介護保険サービスを受ける場合
新たに介護保険サービスを受ける場合

ケアマネの役割

医療機関の役割
⾃宅に退院予定で「退院調整が必要な患者の基準」
該当の患者（詳細は別紙２）（１）明らかに要介護だと思われる患者

医療機関から連絡を受けた、地域包括支援セン（以下の項目が１つでもあてはまる場合）

ターまたは居宅介護支援事業所は、概要を確認①⽴ち上がりや歩⾏に介助が必要な患者入院中したうえで、医療機関への訪問等対応について検討し返答する②食事に介助が必要な患者③排泄に介助が必要、あるいはポータブルトイレを使⽤中の患者④日常生活に支障をきたすような症状の認知症の患者【担当依頼の連絡後【担当依頼の連絡後】
連絡後】○本人家族面談・医療機関担当者との面談⑤医療処置が必要な患者

・病状や本人家族の在宅療養についての思い等（２）要支援相当と思われる患者の一部の聞き取り

・独居とキーパーソンに課題のある患者

・介護保険制度やサービスの利⽤に関する説明○サービス利用の合意が出来れば契約・退院後、福祉⽤具が必要になる患者
・末期がん患者（申請中の場合は仮契約、介護認定決定後に等本契約）○ケアプラン原案作成○サービス調整○サービス担当者会議

ご本人・ご家族に介護認定について説明し、申請を勧める。

※契約（仮契約）からサービス決定までの期間
はサービスの種類、量により変わるが１〜2 週間

病棟または地域連携室から、地域包括支援センター

必要または居宅介護支援事業所へ連絡し、今後の対応について協議(市町村ごとの連絡先は別紙３)

介護認定の結果が出るまでに約 1 か月を要す
入院中(ケママネ担当依頼後)る。

【ケアマネとの面接【ケアマネとの面接】との面接】※ケアマネ決定が早ければ、次の外泊・外出時○ケアマネの医療機関訪問があれば情報提供

訪問から順次調整が進められる「これまでの経過と入院理由」「在宅療養に向けてどのようなことが課題と考えられるか」「家族や支援者の状況」等
外泊・外出①介護認定があり担当ケアマネがいる場合参照

退院決定
～退院

①介護認定があり担当ケアマネがいる場合参照① 介護認定があり担当ケアマネがいる場合参照① 介護認定があり担当ケアマネがいる場合参照① 介護認定があり担当ケアマネがいる場合参照

退院①介護認定があり担当ケアマネがいる場合参照① 介護認定があり担当ケアマネがいる場合参照

在宅療養①介護認定があり担当ケアマネがいる場合参照

４

別紙１

「退院調整における医療機関とケアマネの役割」の補足

注１

入院時情報共有（ケアマネの役割）＜入院時情報提供シートの提出＞
・基本的には、ケアマネが担当している患者が入院した時は、全患者について、入院時情報提供シートを医療機関に提供するが、頻回に入退院を繰り返し状態が大きく変化しない等の場合は、ケアマネの判断により、シートを提出しない場合もある。

注２

退院予定の連絡（医療機関の役割）＜退院予定の連絡時期＞・入院中のＡＤＬの低下等により、ケアプラン変更、住宅改修、施設入所等が必要になる場合は、サービス調整に７日程度要するので、サービス調整期間を考慮してケ
アマネに連絡する。
※長期入院患者でも契約が継続され、入院時情報提供シートを提出した場合は、ケアマネに連絡するとつながる。
＜カンファレンスのメンバー＞
・必ずしも多職種でのカンファレンスを開催するということではなく、医療機関担当者（病棟看護師等）とケアマネの面談のみを実施する場合もある。

注３

退院前のカンファレンス（ケアマネの役割）＜カンファレンスの実施主体＞
・退院前カンファレンスは、医療機関が主催する場合もあるが、必要時、ケアマネ側からも要望、調整して実施する。

注４

退院時（医療機関の役割）＜入院時情報提供シートのケアマネへの返却＞
・ケアマネから入院時情報提供シートの提出があった場合は、シートの「医療機関からの連絡」欄に必要事項を記入し、シートにサマリー等の文書を添付してケアマネに情報提供を行う（入院時情報提供シートはケアマネに返却する）。

５

別紙２

退院調整が必要な患者の基準

１ すでに介護認定を受けていて担当ケアマネのいる場合
要介護・要支援に関係なく引継ぎ

２ 新たに介護保険サービスを受ける場合（１） 明らかに要介護と思われる患者（以下の項目が１つでもあてはまる場合）① 立ち上がりや歩行に介助が必要な患者
・日常生活動作に介助が必要な患者
・入院後 ADL が低下している患者② 食事に介助が必要な患者
・食事に注意が必要な患者③ 排泄に介助が必要、あるいはポータブルトイレを使用中の患者・留置カテーテル交換の必要な患者④ 日常生活に支障をきたすような症状の認知症の患者
・精神的な面での問題行動のあった患者（徘徊、大声を出す等）
・認知機能の低下のみられる患者・認知面で生活能力に不安のある患者⑤ 医療処置が必要な患者
・感染症のある患者
・医療処置や療養上の注意の必要な患者（インスリンや褥瘡、在宅酸素、経管栄養など）
・褥瘡等皮膚疾患のある患者（２）要支援相当と思われる患者のうち、以下の項目が一つでも当てはまる患者
・独居もしくは協力者がいないため援助が必要な患者・キーパーソンに問題がある患者
・家族が介護困難、介護協力のない患者
・独居や高齢世帯の患者
・家族の理解力が低い患者
・退院後、福祉用具（歩行器、杖等）が必要になる患者
・末期がん患者６

別紙３「退院調整が必要な患者の基準」該当患者の医療機関からの連絡先（１）明らかに要介護
要介護だと
要介護
思われる患者
十和田市
三沢市
野辺地町
七戸町

（２）要支援要支援相当
要支援相当と思われる
相当
患者の一部

居宅介護支援事業所
小規模多機能型居宅介護事業所
居宅介護支援事業所
小規模多機能型居宅介護事業所
居宅介護支援事業所
小規模多機能型居宅介護事業所
居宅介護支援事業所
小規模多機能型居宅介護事業所

地域包括支援センター
地域包括支援センター
地域包括支援センター
地域包括支援センター

六戸町

地域包括支援センター

地域包括支援センター

横浜町

地域包括支援センター

地域包括支援センター

東北町
六ヶ所村

居宅介護支援事業所
小規模多機能型居宅介護事業所
地域包括支援センター

地域包括支援センター
地域包括支援センター※（１）か（２）か判断に悩む場合は、地域包括支援センターへ連絡

関係機関の連絡先は、Ｐ.１３～１６参照

７

様式１
様式１

入院時情報提供シート（地域包括支援センター ・居宅介護支援事業所 ⇒ 医療機関）＜情報提供元＞
事業所名

情報提供先（医療機関名）

担当者名
御中

電話番号
ＦＡＸ 番 号

退院予定が決まりましたら、早めにご連絡いただきますようお願いします。
生年月日

氏名
氏

緊
急
時
連
絡
先

名

明・大・昭
住

家族構成図・家族背景

住環境

主･･主介護者

月

日

年齢

所

□一戸建

在宅主治医
（歯科医含）☆･･キーパーソン
○・・女性
□･･男性

年

性別

続柄

□集合住宅 （

医療機関名（受診方法 : □訪問診療

階建て

）（
□通院

男 ・ 女

電話番号

階）エレベーター □有 □無
）（

）
）

□その他（

□申請中 □区分変更中 要支援 １
期間
年
月
日 ～
年

要介護度

歳

２
月

要介護 １
日

２

３

４

５

既往歴
サービス利用状況□訪問介護（回/週）□通所リハビリ（

経済状況□訪問看護 (回/週）

□通所介護（回/週）□訪問リハ（回/週）□短期入所（回/週）

回/週）□福祉用具貸与（内容：
生活保護担当者（

）

）

□その他（

ＡＤＬ

一
見
全
自
部
守
介
立
介
り
助
助

移動方法

□ □ □ □

□車いす

□杖使用

口腔清潔

□ □ □ □

義歯：□有

□無）□施設入所（施設名）わかる範囲で記載する（□歩行器使用□経管栄養（□経鼻 □胃ろう）

年

月

日 時点）

□装具・補助具使用

自室

□有 □無

ベッド

□有 □無

□経口摂取（□普通食 □治療食 （ □糖尿病食 □高血圧食 □腎臓病食 □その他））

主食：□米飯 □全粥 □ミキサー 水分：とろみ剤使用 □あり □なし

食 事
(栄養)

□ □ □ □
副食:□通常 □一口大 □刻み □極小刻み □ミキサー（□とろみ付）
摂取量（）

調理：□本人□家族□その他

金銭自己管理 □可更 衣□ □ □ □入 浴

□ □ □ □

□自宅(浴室）排 泄□ □ □ □

場所：□トイレ（□洋式 □和式） □ポータブル □尿器 □オムツ

服 薬

□ □ □ □

□無

療養上の
問題

□無 □有(□幻視・幻聴 □興奮 □不穏 □妄想 □暴力 □介護への抵抗 □昼夜逆転

医療処置□留置カテーテル□訪問入浴

難 聴 □無 □有（□通所系サービス□不可（）） 補聴器 □無 □有（）

めがね □無 □有□有（内容はお薬手帳参照）□不眠 □徘徊 □危険行為 □不潔行為 □意思疎通困難 □その他（
□ ストマ

□気管切開

□喀痰吸引

□胃ろう

□褥瘡

）
□その他（

）

連絡事項・その他（感染症・障害者手帳・手当受給状況・生活状況・家族状況・意向等や、上記チェック項目についても詳細を追加する必要があれば記
載。）

医
療
機
関

受持看護師氏名

担当医

所属

入院期間

平成

連絡内容

１ 別添連絡票（
２ 特記事項年

月日 ～ 平成

年

月

日

記載日

平成

年

か
ら
の
連

看護情報提供書 ・ その他

絡(この情報を提供することについて、ご本人またはご家族から同意をいただいています。)

８）を御参照ください。

月

日

様式２
様式２

退院調整時の聞き取りシート
担当ケアマネ（
氏名

生年月日

面談日時 平成年月日（） 午前・午後

時

明・大・昭

分～

時

面談者

年

分

月

日

）

年齢

歳

性別

医療機関名

医療機関の連絡窓口（所属）

入院の原因となった病名
合併症
医療機関主治医

男 ・ 女

（

）

入院日

平成

年

月

日

退院予定日

平成

年

月

日頃

在宅主治医

医療機関からの患者・家族への病状の説明内容（予後・今後の方針含む）、患者・家族の受け止め方、患者・家族の 家族構成とキーパーソン
今後の希望、入院中の治療経過

ｷｰﾊﾟｰｿﾝ連絡先（

ＡＤＬ

自
立

見
守
り

一
部
介
助

全
介
助

病棟での様子移動方法□ □ □ □ □車いす

移乗方法

□ □ □□

口腔清潔□ □ □ □ 義歯：□有□杖使用□歩行器使用Kcal □糖尿病食 □高血圧食 □腎臓病食 □その他）

主食：□米飯 □全粥 □ミキサー

事□装具・補助具使用□無□普通食 □治療食 （ □

食

（摂取量

ｍｌ とろみ剤使用 □あり □なし嚥下機能： □問題なし

□問題あり

衣

□ □ □□

入浴□ □ □ □ 入浴の制限：無排泄□ □ □ □ 場所：□トイレ □ポータブル □尿器 □オムツ□ □ □ □ □持参薬□有（□シャワー浴

□処方薬

□塗布薬

□清拭

（摂取量

塩分制限：1日

禁忌食：□なし

更

□経管栄養

割）

□ □ □ □ 副食:□通常 □一口大 □刻み □極小刻み □ミキサー（□とろみ付）
水分摂取制限：1日

服薬管理

）

割）

ｇ

□あり（

）

□その他（

）

排便コントロール：□下剤 □浣腸

薬の内容（

）

□無 □有(□幻視・幻聴 □興奮 □不穏 □妄想 □暴力 □介護への抵抗 □昼夜逆転 □不眠 □徘徊 □記憶障害

療養上の
問題

□危険行為 □不潔行為 □意思疎通困難 □その他（
退院後に予測されるリスク：□なし

医療処置□留置カテーテル

□ ストマ

感染症

□HBV □HCV

介護保険の申請□有（介護度：□有

家族への介護指導

リハビリ（リハビリから確認）

□あり（

）

□気管切開

□喀痰吸引

次回受診日

□胃ろう

□褥瘡

□ インスリン

MRSA：保菌 □発症（部位： □痰 □血液 □尿 □創部）
)

□無

□申請中

□未

有の場合、理解の状況は：□十分
家族の介護力： □有 （続柄：

□その他（

）

□その他

□区分変更中□不十分 （問題点：） □無）＜具体的内容＞

目標：
内容：
退院後のリハビリ継続の必要性：□あり

退院先について

）

□なし

本人の意向
家族の意向
在宅の場合

□在宅
□施設(
□在宅
□施設(
住宅改修： □要 □否

福祉用具： □要（

平成

月

：

年

日（

）

)
)

備考欄

９

）

□否

３ 関係機関等一覧（１）医療機関の連携窓口一覧

R元年7月現在
すでに介護保険を利⽤していた（ケアマネが付いている）場合

ＮＯ

医療機関名

①ケアマネからの⼊院時情報はどこに︖

住所及び代表電話（電話をしてから）手渡しの場合郵送・FAXの場合②誰がケアマネと連絡をとるのか︖

新たに介護保険を利⽤する場合③ケアマネとの面談
主体は︖④誰がケアマネに退院日を連絡する︖⑤誰が介護保険を説明する︖⑥誰がケアマネ契約の⽀援をする︖⑦誰が契約後のケアマネと連絡をとる︖⑧医療機関に電話連絡する曜 ⑨退院調整時の聞き取りが可能な
日・時間帯
曜日・時間帯

1 ⼗和⽥市⽴中央病院〒034-0093
⼗和⽥市⻄⼗⼆番町14-8
TEL:0176-23-5121

地域医療連携室（郵送）×（FAX） ×（個人情報のため）家族
地域医療連携室

病棟看護師

家族
地域医療連携室

地域医療連携室

病棟看護師
地域医療連携室

地域医療連携室

⽉〜⾦
13:00〜16:00

2 高松病院〒034-0001
⼗和⽥市⼤字三本⽊字⾥ノ沢
精神保健福祉士
1-249
TEL:0176-23-6540

⽉〜⾦8:30〜12:15
13:00〜17:00（郵送）○（FAX）○
FAX︓0176-24-1954（相談員宛て）

精神保健福祉士

精神保健福祉士

精神保健福祉士

精神保健福祉士

精神保健福祉士

精神保健福祉士

⽉〜⼟（第2・第4⼟を除く）
8:30〜17:30

⽉〜⼟（第2、第4⼟を除く）
8:30〜17:30

3 ⼗和⽥東病院〒034-0001
⼗和⽥市⼤字三本⽊字⾥ノ沢 地域連携室（病棟担
1-247
当）か病棟
TEL:0176-22-5252（郵送）○（FAX）○
地域連携室（病棟担当）
FAX︓0176-22-0031

家族
病棟看護師

病棟看護師

家族

病棟看護師

病棟看護師

病棟看護師

⽉〜⾦
8:30〜16:00
⼟（第１、２、４）
8:30〜12:30

4 ⼗和⽥第一病院〒034-0031
⼗和⽥市東三番町10-70
TEL:0176-22-5511

医療・介護連携室（郵送）×（FAX）×

基本は家族

状態確認・処置︓病棟看護師
処遇・その他︓医療・介護連携室

家族

医療・介護連携室

医療・介護連携室

医療・介護連携室

⽉〜⾦
8:30〜16:00
⼟（第１、２、４）
8:30〜12:30
平日
9:00〜17:00
⼟日
9:00〜12:00

5 ⼗和⽥済誠会病院〒034-0089
⼗和⽥市⻄⼆⼗三番町1-1
TEL:0176-23-6251

医療連携室⼜は事務（郵送）○（FAX）○※可能であれば手渡し
医療連携室
代表FAX
0176-25-3865

医療連携室
家族

医療連携室
状態確認︓病棟看護師

医療連携室
家族

医療連携室

医療連携室

医療連携室

⽉〜⾦
9:00〜17:00
⼟（第１、３、５）
8:30〜12:30

⽉〜⾦
9:00〜17:00
⼟（第１、３、５）
8:30〜12:30

6 三沢聖心会病院〒033-0113
三沢市淋代三丁目111-6
TEL:0176-54-2016

⽮幅事務⻑⼜は病棟（郵送）○（FAX）○
病院宛て
0176-54-4178

事務⻑
病棟看護師

事務⻑
状態確認︓病棟看護師

事務⻑
状態確認︓病棟看護師

事務⻑
病棟看護師

事務⻑
病棟看護師

事務⻑
病棟看護師

⽉〜⾦
8:30〜17:00

⽉〜⾦
10:00〜15:00（要日程調整）

7 三沢中央病院〒033-0001
三沢市中央町三丁目11-2
TEL:0176-57-1111

病棟（郵送）○（FAX）○※総師⻑室に電話し、事 総師⻑室
前予約してから
FAX︓0176-52-5872

病棟看護師（状況により総師⻑）総師⻑室
状況確認︓病棟看護師

総師⻑
家族

総師⻑⼜は病棟看護師

総師⻑

病棟看護師⼜は総師⻑

⽉〜⾦
9:00〜16:30

8 三沢市⽴三沢病院〒033-0022
三沢市⼤字三沢字堀口16465
TEL:0176-53-2161

地域連携室（郵送）○（FAX）○※可能であれば手渡し
地域連携室
FAX︓0176-51-1375

⽉〜⾦8:30〜17:00
⼟
8:30〜12:00

家族
病棟看護師

地域連携室
詳しい状態確認︓病棟看護師

地域連携室
病棟看護師

地域連携室
病棟看護師

地域連携室

地域連携室

平日
8:30〜17:00

平日
8:30〜17:00

9 公⽴野辺地病院〒039-3141
野辺地町字鳴沢9-12
TEL:0175-64-3211

地域医療連携室（郵送）○（FAX）○
地域医療連携室
FAX︓0175-64-5590

地域医療連携室
家族

地域医療連携室状態確認︓病棟看護師

地域医療連携室
家族

地域医療連携室

地域医療連携室

地域医療連携室

地域医療連携室へ電話
⽉〜⾦
8:15〜17:00

⽉〜⾦
8:15〜17:00※連携室に電話で予約が必要

10 公⽴七⼾病院〒039-2523
七⼾町字影津内98-1
TEL:0176-62-2105

地域医療連携室か
医事課受付※地域医療連携室宛てと明記

地域医療連携室
家族

地域医療連携室状態確認︓病棟看護師

地域医療連携室
家族

地域医療連携室

地域医療連携室

地域医療連携室

⽉〜⾦
9:00〜16:00※⼟・日・祝日はなるべく控
えてほしい

⽉〜⾦
9:00〜16:00※⼟・日・祝日は不可

11 ちびき病院〒039-2682
東北町字⽯坂32-4
TEL:0175-64-5100

医療相談室（郵送）○（FAX）○
医療相談室
FAX︓0175-64-2172

病棟看護師
医療相談室

病棟看護師
（医療相談室）

医療相談室

医療相談室

医療相談室

医療相談室

平日
9:00〜16:00

平日
14:00〜16:00

12 六⼾町国⺠健康保険診療所〒039-2371
六⼾町⼤字⽝落瀬字後⽥４２ ⻑嶺総看護師⻑
番地１（直接病棟に電話）
TEL:0176-55-3121

⻑嶺総看護師⻑
⻑嶺総看護師⻑
⻑嶺総看護師⻑
（入院患者がいる場合は、（入院患者がいる場合は、 ⻑嶺総看護師⻑
（入院患者がいる場合は、病棟看護師）
病棟看護師）
病棟看護師）

⻑嶺総看護師⻑

⻑嶺総看護師⻑

平日
日中であればいつでもよい

平日
午後であればいつでもよい

13 六ヶ所村地域家庭医療センター〒039-3212
六ヶ所村⼤字尾駮字野附986病棟看護師
4
TEL:0175-73-7122

医療ソーシャルワーカー

医療ソーシャルワーカー

医療ソーシャルワーカー

平日
10:00〜17:00

平日
10:00〜17:00

14 さとる整形外科クリニック〒034-0013
⼗和⽥市東⼗一番町7-17
TEL:0176-21-5885

連絡不要
病棟看護師
（不在時事務）

水・⼟
9:00〜12:00
上記以外
9:00〜18:00

⽊・⼟
10:00〜12:00
上記以外
10:00〜17:00※TEL予約要

15 ⽥島クリニック〒034-0011
⼗和⽥市稲生町23-30
TEL:0176-23-5002

事務局⻑
（不在時、看護主任）（郵送）○（FAX）○
FAX︓0176-62-5751（郵送）○（FAX）○※事前連絡必要※出来る限り手渡しで⻑嶺総看護師⻑
FAX︓0176-55-5742（郵送）○（FAX）○※出来る限り手渡しで※郵送の場合は病棟宛てを明記

代表FAX0175-72-3266（郵送）○（FAX）×（郵送）○（FAX）○
FAX︓0176-25-0160

病棟看護師

医療ソーシャルワーカー

医療ソーシャルワーカー

家族

病棟看護師

家族

病棟看護師

病棟看護師

病棟看護師

事務局⻑
（不在時、看護主任）

事務局⻑
（不在時、看護主任）

事務局⻑
（不在時、看護主任）

事務局⻑
（不在時、看護主任）

事務局⻑
（不在時、看護主任）

事務局⻑
（不在時、看護主任）

可能であれば、
平日（⽊午後以外）
14:00〜17:00希望※それ以外の時間帯も連絡可

16 ⼾館内科整形外科医院〒039-3131
⻘森県上北郡野辺地町字野辺
受付
地261-1
TEL:0175-64-2525

17 工藤医院〒039-2832
⻘森県上北郡七⼾町字道ﾉ上
63-4
TEL:0176-68-2666

地域医療連携室

18 旭日クリニック〒039-2401
東北町⼤字上野字南⾕地
258-1
TEL:0176-58-2050

病棟看護師

⽉〜⾦
連携室に電話し、病棟と調整

受付事務

受付事務

受付事務

受付事務

受付事務

受付事務

（郵送）○（FAX）〇
地域医療連携室宛てFAX︓0176-68-3192

地域医療連携室

地域医療連携室

地域医療連携室

地域医療連携室

地域医療連携室

地域医療連携室

⽉〜⾦
8:30〜17:00

⽉〜⾦
8:30〜17:00
地域医療連携室に連絡し、日程調整（郵送）○（FAX）○
病棟宛て
FAX︓0176-58-2051

病棟看護師

病棟看護師

病棟看護師

病棟看護師

病棟看護師

病棟看護師

平日
9:00〜17:30（夜間、休日対応可）

平日
9:00〜17:30（夜間、休日対応可）

10

病棟へ訪問する場合は、前日までに連携室に予約すること。

現在は入院患者を受け入れていない。

平日（⽊午後以外）
8:30〜17:00
事前に電話連絡希望

⽉・⽕・⽊・⾦
午前:8:30〜12:00
午後︓14:00〜18:00
水・⼟
午前:8:30〜12:00（郵送）○（FAX）×

備考

⽉・⽕・⽊・⾦
午前:8:30〜12:00
午後︓14:00〜18:00
水・⼟
午前:8:30〜12:00※医療機関に入院時情報を郵送で提出する際は、事前に加算点数を確認し、封筒に切手を貼付した上で、各医療機関に送付するようお願い致します。

（２）各医療機関の機能と連携室の状況
医療機関名

十和田市立
中央病院

高松病院

十和田東病院

診療科名
内/精神/神内/呼内/消内/循内/小児/
外/整形/脳外/皮膚/泌尿/産婦/眼/耳咽/リハ/放射/麻酔/糖尿内/内分内/救急/病理診/臨床検/
ペ外/疼痛（25科）

一般 精神 療養 総病 救急 特記
病床 病床 病床 床数 告示 事項

325

50

379 ○

239

内/精神（２科）

内/循環/リウ/小児/
整形/リハ（６科）

R1.7現在看護基準

地域
包括 一般病棟7対1
ケア病 （平均入院日
数：18日以内）棟(注１）
精神病棟13:1（平均入院日
数：80日以内）
精神科療養病棟15:1・認知症病棟20:1（平均入院日
数：規定なし）239

60

連携室について一般病棟10対1（平均入院日
数：21日以内）60

連携室 スタッフ 専任 専任職員の有無
数
職員数 の職種

退院調整対象者

社会福有

13名 3名 祉士2、 精神科を除く全患者
看護師1

有

有

6名

3名

―

一部患者
・入院診療計画書の入院期間を超過しそうな患者

3名 看護師

一部患者・入院後、ADL低下にて要介護となった方・社会的支援（認知症が認められ在宅困難な方）
・介護サービスを受ければ在宅療養可能な方・独居で退院後一人暮らし
が困難な方

―

一部患者
・施設入所を希望

内/外/整形/泌尿/十和田第一病院 耳咽/リハ（６科）

60

一般病棟10対1（平均入院日
数：21日以内）

60 ○

有

4名

2名

社会福 ・介護保険や障害者サー
祉士・社 ビス利用を希望会福祉 ・家族関係、療養環境、経済的に問題のある方
主事※上記相談にのり、必要機関と連携し支援

十和田済誠会病院

250

内/精神（２科）

140

三沢聖心会病院 内/精神/神経（３科）

三沢中央病院内/呼内/呼外/消内/循内/婦/外/整形/
形成/泌尿/リハビリ
テーション科（１１科）

三沢市立三沢病院

内/小児/外/整形/形成/脳外/皮膚/泌尿/産婦/
眼/耳咽/リハ/放射/麻酔/歯外/腫瘍内/内視鏡内科（１７科）

220

内/精神/小児/外/
整形/脳外/皮膚/泌
公立野辺地病院 尿/産婦/眼/耳咽/リハ/放射/歯外（１４
科）

120

84

精神保

250

精神病棟15対1（平均入院日
数：規定なし）有140

精神病棟15対1（平均入院日
数：規定なし）なし

84

療養病棟20:1（平均入院日
数：規定なし）なし

地域
包括

一般病棟10対

220 ○ ケア病 1（平均入院日
数：21日以内）

6名

2名 員・退院 全患者

31 151 ○ ケア病 1（平均入院日
数：21日以内）

有5名

5名 看護師2、 全患者

地域
包括 一般病棟10対1（平均入院日
ケア病 数：21日以内）
棟

有

一般病棟10対1（平均入院日
数：21日以内）

有地域
包括一般病棟10対事務1

53

57 110

六戸町国民健康保険診療所

内

19

19

―

なし

19

19

―

なし

8

8

―

なし

19

―

なし

19

―

なし

ン科
内科/胃腸科/外科/

田島クリニック 皮膚科/肛門科

3

内科/呼吸器科/胃腸科/循
環器科/リウマチ科/小児科/
戸館内科整形外科医院
整形外科/放射線科

19

工藤医院

16

内科/小児科/整形外科
内科/整形外科/皮膚科

旭日クリニック /胃腸内科/消化器外科/循環器内科

精神保健
福祉士2、

棟

内/外/整形/ペ内（４科）

リウマチ科/整形外

調整専任

棟

ちびき病院

さとる整形外科クリニック 科/リハビリテーショ

がん相談

有

120

六ヶ所村地域 内科/小児科/外科/
家庭医療ｾﾝﾀｰ 整形外科/歯科4名 健福祉 全患者
士

内/小児/外/整形/
皮膚/眼/耳咽/リハ/麻酔（９科）

公立七戸病院

4名

19

120 ○

12

3

19
19

有
―

3名

2名

看護師・
事務員・

一部患者
・病院で設定している入院

支援員

以上の患者

3名 在宅復帰 時アセスメントチェック4点
社会福

2名 祉士

全患者

一部患者
・スクリーニングにて必要と判断された方

1名

1名

事務

全患者

なし

※注１ 地域包括ケア病棟：急性期治療を経過した患者及び在宅において療養を行っている患者等の受入れ並びに患者の在宅復帰支援等の機能を有し、地域包括ケアシステムを支える役割を担う病棟又は病室（入院期間は６０日以内）

11

（３）市町村担当課一覧
市町村名

十和田市

相談項目

課名

電話

郵便番号

住所

保健に係る相談

健康増進課 0176-25-1181

034-0081 十和田市西十三番町4-37

障害に係る相談生活福祉課

介護に係る相談高齢介護課 0176-23-5111（代） 034-8615 十和田市西十二番町6-1

生活保護に係る相談 生活福祉課

三沢市

保健に係る相談

健康推進課 0176-57-0707

障害に係る相談家庭福祉課 0176-51-8772

介護に係る相談介護福祉課 0176-51-8773

033-0001 三沢市中央町1丁目3-10

033-0011 三沢市幸町3丁目11-5

生活保護に係る相談 生活福祉課 0176-51-8770

保健に係る相談
野辺地町

健康づくり課 0175-64-1770（代）障害に係る相談
介護に係る相談

介護・福祉課 0175-65-1777（代）039-3164 野辺地町字前田5-2

生活保護に係る相談

保健に係る相談
七戸町

障害に係る相談
介護に係る相談健康福祉課 0176-68-4631

039-2827 七戸町字森ノ上359-5

健康福祉課 0176-68-3500

生活保護に係る相談 社会生活課 0176-68-2114（代） 039-2792 七戸町字森ノ上131-4

保健に係る相談六戸町

障害に係る相談
介護に係る相談福祉課

0176-55-3111（代） 039-2392 六戸町犬落瀬字前谷地60

福祉課

0176-27-6688

生活保護に係る相談 福祉課

039-2371 六戸町犬落瀬字後田19-1

0176-55-3111（代） 039-2392 六戸町犬落瀬字前谷地60

保健に係る相談横浜町

障害に係る相談
介護に係る相談健康福祉課 0175-78-2111（代） 039-4145 横浜町字寺下35

生活保護に係る相談

保健に係る相談
東北町

保健衛生課 0175-63-2001

039-2667 東北町字膳前37-1

障害に係る相談
介護に係る相談福祉課

0176-56-3111（代） 039-2696 東北町字塔ノ沢山1-94

生活保護に係る相談

保健に係る相談
六ヶ所村

保健相談センター 0175-72-2794

039-3212 六ヶ所村尾駮字野附986-4

福祉課

039-3212 六ヶ所村尾駮字野附475

障害に係る相談
介護に係る相談0175-72-2111

生活保護に係る相談

12

（４）地域包括支援センター一覧＜地域包括支援センターとは＞・高齢者の方が、住み慣れた地域で安心して暮らしていくために、様々な面から総合的に支えていくための相談機関で、市町村が設置します。
・保健師、社会福祉士及び主任介護支援専門員が配置されており、高齢者のあらゆる相談に対応しています。

名称

電話番号

郵便番号

十和田市東地域包括支援センター

0176-27-1513

034-0023 十和田市東十三番町18番1号

十和田市北地域包括支援センター

0176-51-6056

034-0082 十和田市西二番町4番3号

十和田市西南地域包括支援センター

0176-51-4250

034-0037 十和田市穂並町6番27号

三沢市地域包括支援センター

0176-51-8773

033-0011 三沢市幸町3丁目11-5

野辺地町地域包括支援センター

0175-65-1777

039-3164 上北郡野辺地町字前田5-2

七戸町地域包括支援センター

0176-68-3500

039-2827 上北郡七戸町字森ノ上359-5

六戸町地域包括支援センター

0176-27-6688

039-2371 上北郡六戸町犬落瀬字後田19-1

横浜町地域包括支援センター

0175-78-2111

039-4145 上北郡横浜町字寺下35

東北町地域包括支援センター

0176-56-3111

039-2492 上北郡東北町上北南4丁目32-484

六ヶ所村地域包括支援センター

0175-72-4457

039-3212 上北郡六ヶ所村尾駮字野附475

13

住所

（５）居宅介護支援事業所一覧（令和元年7月末現在）※所在地の50音順＜居宅介護支援事業所とは＞ケアマネジャーが所属し、介護を要する方が、居宅サービスや保健医療・福祉サービスを適切に利用できるよう、居宅サービス計画を作成し、計画に基づくサービス提供が確保されるようにサービス事業者等と連絡調整を行います。
事業所-名称事業所-所在地

郵便番号

電話番号

FAX番号

ニチイケアセンター十和田

034-0011 十和田市稲生町4-23

0176-20-2781 0176-20-2782

居宅介護支援事業所きゃんぱす

034-0041 十和田市相坂字小林78-7

0176-20-1877 0176-20-2100

在宅介護支援センターハートランド
居宅介護支援事業所

034-0041 十和田市相坂字高清水78-450

0176-23-2005 0176-27-6073

医療法人仁泉会おしどりの里在宅介護支援センターおいらせ

034-0301 十和田市奥瀬字中平155

0176-72-2052 0176-72-2092

老人保健施設みのり苑

034-0061 十和田市切田字横道100-22

0176-25-1100 0176-24-0505

在宅介護支援センターみちのく苑

034-0001 十和田市三本木字里ノ沢1-62

0176-25-7700 0176-25-7744

青い森ケアうるおい
居宅介護支援事業所

034-0001 十和田市三本木字西小稲206-2 0176-25-7788 0176-25-2502

ケア・プランステーション「たかや」034-0092 十和田市西一番町10-76

0176-21-2066 0176-22-0676

居宅介護支援センター八甲荘

034-0041 十和田市西二番町4-3

0176-58-5535 0176-58-7310

上十三ケア・サポート居宅介護支援事業所 034-0083 十和田市西三番町14-21

0176-20-2025 0176-25-4858

くらしの居宅介護支援事業所

034-0091 十和田市西十一番町3-20

0176-58-6490 0176-58-6497

十和田在宅介護支援センター

034-0089 十和田市西二十三番町30-36

0176-22-6666 0176-25-5621

ＪＡ十和田おいらせ居宅介護支援事業所「きずな」 034-0012 十和田市東一番町6-51

0176-58-6009 0176-22-8875

十和田第一病院居宅介護支援事業所 034-0031 十和田市東三番町10-70

0176-21-5770 0176-21-5771

さくら社会福祉士事務所

034-0013 十和田市東十一番町5-36

0176-58-6551 0176-58-6552

居宅介護支援センター三葉苑

034-0106 十和田市深持字松森6-7

0176-27-2468 0176-27-3800

居宅介護支援センターなかよし荘

034-0106 十和田市深持字南平312-1

0176-25-3880 0176-58-5161

居宅介護支援事業所えがお

034-0037 十和田市穂並町6-27

0176-21-3355 0176-23-0044

介護老人保健施設とわだ
居宅介護支援事業所

034-0107 十和田市洞内字長田60-6

0176-27-3158 0176-27-3159

株式会社ケアライフ青森十和田営業所 034-0107 十和田市洞内字後野331-15

0176-27-6200 0176-27-6201

ニチイケアセンター三沢

033-0041 三沢市大町2丁目8-3

0176-50-1715 0176-50-1716

居宅介護支援事業所アイディア

033-0053 三沢市春日台2丁目152-414

0176-52-2014 0176-58-6328

のぞみ居宅介護支援事業所

033-0001 三沢市中央町4丁目6-13

0176-50-1888 0176-50-1755

ひばり苑居宅介護支援事業所

033-0022 三沢市大字三沢字南山60-2

0176-58-5518 0176-58-5528

居宅介護支援事業所にこにこプラザみさわ 033-0037 三沢市松園町3丁目6-16中野プラザ102 0176-27-6090 0176-27-6091

やすらぎ居宅介護支援事業所

033-0022 三沢市三沢淋代平116-3097

0176-59-3619 0176-59-3641

三沢介護支援センター

033-0022 三沢市三沢園沢156-8

0176-54-3933 0176-54-2050

ケアライフ青森 野辺地営業所

039-3178 上北郡野辺地町家ノ上103-2

0175-73-8586 0175-73-8587

14居宅介護支援事業所えぼし

039-3143 上北郡野辺地町川目88-1

0175-65-2666 0175-65-2668

てくの・サポート039-3114 上北郡野辺地町助佐小路7-80175-64-9818 0175-64-0009

公立野辺地病院指定居宅介護支援事業所 039-3141 上北郡野辺地町鳴沢9-120175-64-3211 0175-64-5590のへじ社協居宅介護支援事業所

039-3164 上北郡野辺地町前田1-7 野辺地町老人福祉センター 0175-64-4400 0175-64-4442のへじ居宅介護支援センター

039-3129 上北郡野辺地町餅粟川原4

城南居宅介護支援センター

039-2514 上北郡七戸町太田野19-4 城南福祉プラザ内 0176-62-5348 0176-62-2189

0175-65-2330 0175-65-1808

ナーシングセンター柏葉居宅介護支援事業所 039-2511 上北郡七戸町笊田川久保100-1 0176-62-2201 0176-62-9920

社会福祉法人七戸町社会福祉協議会 039-2505 上北郡七戸町立野頭139-1

0176-62-6790 0176-62-3628

美土里荘在宅介護支援センター櫟

039-2504 上北郡七戸町寒水70-17

0176-51-3890 0176-51-3758

天寿園在宅介護支援センター

039-2742 上北郡七戸町舟場向川久保308 0176-68-4888 0176-68-4858

工藤医院

039-2832 上北郡七戸町道ノ上63-4

0176-68-2666 0176-68-3192

ケアサポートゆう

039-2832 上北郡七戸町道ノ上118-1

0176-68-4780 0176-68-4714

居宅介護支援事業所にこにこプラザ六戸 033-0071 上北郡六戸町犬落瀬字権現沢54-455 0176-70-1100 0176-70-1101

社会福祉法人六戸町社会福祉協議会 039-2371 上北郡六戸町犬落瀬柴山3-90176-55-2943 0176-55-2947

はるが丘介護支援センター

033-0071 上北郡六戸町犬落瀬字堀切沢59-54 0176-50-2122 0176-50-2183

在宅介護支援センターメープル

039-2311 上北郡六戸町上吉田長谷85-11 0176-70-1111 0176-70-1110

居宅介護支援事業所よこはま

039-4142 上北郡横浜町上イタヤノ木438-8 0175-76-1116 0175-78-6825

居宅介護支援事業所なのはな苑

039-4141 上北郡横浜町三保野54

0175-78-3407 0175-78-6645

社会福祉法人横浜町社会福祉協議会 039-4141 上北郡横浜町三保野57-8 横浜町老人福祉センター 0175-78-2067 0175-78-2465
居宅介護支援センターみらい

039-2402 上北郡東北町大浦字唐虫沢44-179 0176-56-3722 0176-56-3715

彩香園アルテリーベ居宅介護支援事業所 039-2402 上北郡東北町大浦境ノ沢127

0176-56-2111 0176-56-2158

居宅介護支援センターちびき

039-2683 上北郡東北町大平1-114

0175-64-7777 0175-64-7785

松風荘在宅介護支援センター

039-2664 上北郡東北町乙供1230175-63-4318 0175-63-4331

在宅介護支援センター かみきた039-2404 上北郡東北町上北北2丁目33-55 0176-58-1100 0176-58-1120

居宅介護支援事業所まごころ

039-2661 上北郡東北町上笹橋23-80175-63-3777 0175-65-5688

社会福祉法人 東北町社会福祉協議会 039-2661 上北郡東北町上笹橋45-10 東北町老人福祉センター 0175-63-2717 0175-65-5850

六ヶ所在宅介護支援センター

039-3211 上北郡六ケ所村出戸字棚沢130-16 0175-72-3886 0175-72-3887

居宅介護支援事業者尚祐の里039-4301 上北郡六ケ所村泊字川原1395

たもぎ在宅介護支援センター

039-3214 上北郡六ケ所村平沼字二階坂92-7 0175-71-3311 0175-71-3312

150175-77-2040 0175-77-2021

（６）小規模多機能型居宅介護事業所一覧（令和元年7月末現在）※所在地の50音順＜小規模多機能型居宅介護事業所とは＞・事業所に登録している利用者に対して、通い・訪問・宿泊サービスを一体的に提供します。
・事業所のケアマネジャーが利用登録者の居宅サービス計画・小規模多機能型居宅介護計画を作成します。
事業所-名称

郵便番号

事業所-所在地

電話番号

FAX番号

小規模多機能ホームひだまり

034-0001 十和田市三本木字一本木沢93-7 0176-25-3113 0176-25-3114

小規模多機能ホームアイリス

034-0087 十和田市西十五番町30-6

0176-24-3330 0176-24-3334

小規模多機能ホームくらしの家

034-0091 十和田市西十一番町3-20

0176-22-2356 0176-58-6497

岡三沢コラボケアセンター

033-0021 三沢市岡三沢1丁目1-97

0176-52-6100 0176-53-7081

栄町コラボケアセンター

033-0042 三沢市栄町3丁目125-1

0176-53-1284 0176-52-6343

シニアライフサービス南天の郷

033-0001 三沢市中央町4丁目1-2

0176-58-5320 0176-58-5322

松原コラボケアセンター

033-0035 三沢市松原町1丁目31-3704

0176-53-3783 0176-53-3767

パリアティブケアセンター こだま

039-2832 上北郡七戸町道ノ上54-72

0176-69-1551 0176-68-4685

小規模多機能型居宅介護事業所 ひまわりの里上北 039-2402 上北郡東北町大浦字管林116-1

0176-58-1022 0176-58-1022

小規模多機能型居宅介護事業所なごみの家すもも

039-2661 上北郡東北町上笹橋23-31

0175-63-3777 0175-65-5688

ケアプラザ ひばの里

039-2667 上北郡東北町膳前56-1

0175-65-5303 0175-63-4801

16

＜参考資料＞
参考資料＞（１）地域包括支援センターの業務
・高齢者の方が、住み慣れた地域で安心して暮らしていくために、様々な面から総合的に支えていくための相談機関で、市町村が設置し、上十三圏域には、１０ヶ所設置されている。
・保健師、社会福祉士及び主任介護支援専門員が配置されており、高齢者のあらゆる相談に対応している。
・地域包括支援センターの業務①総合相談（様々な相談に対応）
高齢者やその家族からの相談を受け、適切なサービスにつなげる。相談内容に応じ、サービス、制度に関する情報提供や関係機関への紹介をする。
②権利擁護（権利・尊厳を守る）
高齢者虐待の防止やその対応、消費者被害の防止やその対応を行う。
認知症等による財産管理の問題などアドバイスを行う。
③包括的・継続的マネジメント（様々な方面から支える）
高齢者を支えるために、医療・介護・地域の関係機関などのネットワークづくりをする。
④介護予防ケアマネジメント（自立した生活ができるように支援）
体力等の低下がみられ、今後介護が必要となる恐れがある方（二次予防対象者）などに対して、要支援・要介護状態にならないように介護予防事業の紹介や支援を行う。
⑤介護予防支援（自立した生活ができるよう支援）
介護保険で、「要支援１、２」と判定された方への介護予防ケアプランの作成等の支援を行う。

（２）退院調整におけるケアマネの役割（２）退院調整におけるケアマネの役割
役 割：ケアプランを作成し適正なサービスの提供の支援を行うこと
対象者：介護（要支援）認定を受けている人・見込みの人、かつ、ケアマネ契約
条が整った人
件：本人・家族が在宅退院(自宅とは限らない)の意思を持っている人※退院調整の報酬を得るのは、在宅退院となりケアプランを作成した場合のみ（施設探し等は規定された業務ではない）

参－１

（３）
（３）連携に関わる診療報酬・介護報酬＜介護報酬加算（ケアマネ側）＞＜診療報酬加算（病院側）＞
入院
入退院支援加算１

入院時情報連携加算（Ⅰ）200 単位
入院 3 日以内の情報提供（Ⅱ）100 単位
入院 4 日以降 7 日以内の情報提供

イ

一般病棟 600 点

ロ

療養病棟 1,200 点

入退院支援加算 2

退院退所加算（Ⅰ）
イ 450 単位
カンファレンス以外の方法で 1 回情報提供

イ

一般病棟 190 点

ロ

療養病棟 635 点

ロ 600 単位
カンファレンスで 1 回情報提供
介護支援等連携指導料
400 点

退院退所加算（Ⅱ）
イ 600 単位
カンファレンス以外の方法で 2 回以上情報提供（ケアマネと連携、入院中 2 回に限る）

ロ 750 単位
2 回のうち 1 回はカンファレンスで情報提供

退院時共同指導料 1
1－1 1,500 点
退院後の在宅療養⽀援診療所が24 時間対応する場合

退院退所加算（Ⅲ）

1－2 900 点
1－1 以外900 単位
3 回以上うち 1 回以上はカンファレンスで情報提供

退院時共同指導料２
400 点

退院

＊介護・診療報酬加算の算定には、国の通知等に拠る算定条件を満たす必要がある。

参－２

（４）
（４） 介護保険の概要① 介護保険制度のあらまし

参－３

② サービス利用の手引き
介護保険のサービスを利用する場合は、各市町村に要介護（要支援）認定を申請し、認定を受けた後、ケアマネ等と相談して作成するケアプランに基づきサービスを利用します。
なお、相談窓口で基本チェックリストを受けていただき、一定の基準に該当する場合には、訪問・通所等の介護予防・生活支援サービス事業をご利用いただくことが可能です。

１

申請

・本人や家族が、直接、市町村へ申請します。
本人や家族が、直接、市町村へ申請します。
【65 歳以上の歳以上の方】 介護が必要になった原因を問わず、給付対象となります。
【40～
40～64 歳の方】
歳の方】 下に掲げる特定疾病が原因で介護が必要になった場合に給付の対象となります。
①がん（末期）②関節リウマチ③筋萎縮性側索硬化症⑤骨折を伴う骨粗しょう症⑥初老期における認知症

変性症及びパーキンソン病⑧脊髄小脳変性症

２⑦進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核⑨脊柱管狭窄症

⑫糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症⑮慢性閉塞性肺疾患④後縦靭帯骨化症⑩早老症⑬脳血管疾患⑪多系統委縮症⑭閉塞性動脈硬化症⑯両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

要介護（要支援）認定

・介護や介護や支援の必要な度合いを判定します。
介護や支援の必要な度合いを判定します。
①訪問調査 申請後、認定調査員が家庭等を訪問し、心身の状態や日常生活の状況等について聞き取り調査を行います。
②一次判定②一次判定 訪問調査の結果と主治医意見書の内容の一部をコンピューター処理し、得られたデータをもとに、保健・医療・福祉の専門家による介護認定審査会が一次判定を確定します。
③二次判定 一次判定の結果と主治医意見書をもとに、介護認定審査会が総合的に判断して、二次判定を行います。
④結果の通知 二次判定の結果に基づき、市町村が要介護（要支援）認定区分等を決定し、申請者に通知します。

参－４

３

ケアプランの作成
ケアプランの作成
・介護保険のサービスを利用するときは、介護保険のサービスを利用するときは、自立した日常生活を送るため、必要性に応じてサービスを組み合わせたケアプランをケアマネと作成します。

【要介護１～５と認定された方】【要介護１～５と認定された方】
ケアプランは、居宅介護支援事業所のケアマネに作成を依頼することができます。自分で作成することも可能です。

【要支援１【要支援１・２と認定された方】
・２と認定された方】
ケアプランは、地域包括支援センターに作成を依頼することができます。自分で作成することも可能です。
・要介護
要介護（要支援）認定の区分によって、介護保険から給付を受けられる上限（支給限度
要介護（要支援）認定の区分によって、介護保険から給付を受けられる上限（支給限度基準額）は異なります。
基準額）は異なります。

４

サービス利用サービス利用・ケアプランに基づいて、
ケアプランに基づいて、サービス提供事業者や介護保険施設と契約を結びサービス提供事業者や介護保険施設と契約を結び、契約を結び、サービスを利用します。
・契約時に、サービス時間、料金、内容、キャンセル時の取扱い、苦情への対応などを確認しましょう。
・サービスにかかる費用の 1 割（平成 27 年 8 月から、一定以上の所得がある方については 2 割）は自己負担となります。ただし、支給限度基準額割）は自己負担となります。ただし、支給限度基準額を超えた利用部分は、全支給限度基準額を超えた利用部分は、全額自己負担となります。
・要介護（要支援）認定で非該当と認定された方でも、地域支援事業で生活要介護（要支援）認定で非該当と認定された方でも、地域支援事業で生活機能（要支援）認定で非該当と認定された方でも、地域支援事業で生活機能を維持す
機能を維持するためのサービスを利用できる場合があります。最寄りの地域包括支援センターにご相談ください。
※サービスの利用を目標にせず、サービスを利用して自分らしい生活を作っていくことを目標にしましょう。

・施設に入所する場合は、入所を希望する施設へ
施設に入所する場合は、入所を希望する施設へ申し込み、施設に入所する場合は、入所を希望する施設へ申し込み、入所した施設で申し込み、入所した施設でケアプランを入所した施設でケアプランを作成します。
作成します。

参－５

③ 利用できるサービス
介護保険で利用できるサービスには、要介護１～５と認定された方が利用できるサービス（介護給付）と、要支援１・２と認定された方が利用できるサービス（予防給付）があります。
予防給付は、介護予防（生活機能を維持・向上させ、要介護状態になることを予防すること）に適した、軽度者向けの内容・期間・方法で、サービスが提供されます。
サービスのうち、地域密着型のサービスは、住み慣れた地域で、多様かつ柔軟なサービスを提供するための枠組みで、事業所や施設がある市町村にお住まいの方の利用が基本となります。
地域密着型サービス以外のサービスは他市町村にある事業所や施設の利用も可能です。
なお、要支援１・２の方の訪問介護、通所介護は、市町村が実施する「介護予防・生活支援
サービス事業」で提供されます。

■家庭で受けるサービス＜訪問介護（
訪問介護（ホームヘルプ）＞
ホームヘルプ）＞
ホームヘルパーが家庭を訪問し、食事や排泄など日常生活上の介護や、調理や洗濯などの生活援助を行います。

＜訪問入浴＞
家庭の浴室での入浴が困難な人を対象に、浴槽を家庭に持ち込むなどしてサービスを行います。

＜訪問リハビリテーション＞
理学療法士や作業療法士、言語聴覚士が家庭を訪問し、心身機能の維持回復と日常生活の自立に向けた訓練を行います。

＜訪問看護＞
看護師などが家庭を訪問し、主治医の指示に従って、療養上の世話や診療の補助などを行います。

＜居宅療養
居宅療養管理指導＞
療養管理指導＞
医師、歯科医師、薬剤師、看護師、管理栄養士などが、通院困難な利用者の心身の状況や環境などを踏まえ、指導や助言を行います。

参－６

■施設に
■施設に通って受けるサービス
通って受けるサービス＜通所介護（デイサービス）＞
通所介護（デイサービス）＞
施設に通い、食事、入浴などの日常生活上の支援や、機能回復のための訓練・レク
リエーションなどを行います。
また、口腔機能や栄養状態を改善するためのサービス、難病やがんの要介護者向けの、医療と連携したサービスを提供する事業所もあります。

＜通所リハビリテーション
通所リハビリテーション（デイリハビリテーション（デイケア（デイケア）
ケア）＞
医療機関や老人保健施設などに通い、心身機能の維持回復と日常生活の自立に向けた訓練を受けます。
口腔機能や栄養状態を改善するためのサービスを提供する事業所もあります。

＜短期入所生活介護＜短期入所生活介護（福祉系ショートステイ）＞
生活介護（福祉系ショートステイ）＞
特別養護老人ホームなどに短期間入所し、入浴・食事などの日常生活上の介護や機能訓練を受けます。

＜短期入所療養介護＜短期入所療養介護（医療系ショートステイ）＞
介護（医療系ショートステイ）＞
医療機関や介護老人保健施設などに短期間入所し、医師や看護師等からの医学的管理のもと、療養上の世話や日常生活上の介護、機能訓練を受けます。

参－７

■その他のサービス■その他のサービス＜福祉用具貸与＜福祉用具貸与＞
用具貸与＞
要介護２～
要介護２～５の方
２～５の方
介護用ベッドや車いす、床ずれ防止用具など、在宅生活を支える道具が借りられます。
要介護１・
要介護１・要支援の方
１・要支援の方
生活機能の維持・向上に役立つ福祉用具（原則として、手すりやスロープ、歩行器、歩行補助つえ）に限定して借りることができます。

＜福祉用具購入費の支給＞＜福祉用具購入費の支給＞
腰掛け便座や特殊尿器、入浴用いすなど、貸与になじまない福祉用具を、指定を受けた事業者から購入した場合、その費用が支給されます。
利用者がいったん全額を支払った後、9 割（又は 8 割）が介護保険から払い戻されます（支給額には限度があります）。

＜住宅改修＜住宅改修費
改修費の支給＞手すりの取付けや段差の解消など、小規模な住宅改修に要する費用が支給されます。
利用者がいったん全額を事業者に支払った後、9 割（又は 8 割）が介護保険から払い戻されます（支給額には限度があります）。
*住宅改修を行う前に市町村へ住宅改修申請等を提出する必要があります。詳細については市町村へお問い合わせください。

※介護保険制度の概要は、東京都の介護保険制度パンフレットを参考に作成しました。

参－８