http://www.hhk.jp/〠650‑0024 神戸市中央区海岸通1丁目2‑31

1852号

2017年 7 月25日 神戸フコク生命海岸通ビル5F ☎078･393･1801（1部350円送料共･年間購読料12,000円）
振替01190‑1‑2133（会員の購読料は会費に含まれています）

日常診療に役立つ最新の知見が得られると︑協会が毎月開催している﹁診療内容向上研究会﹂︵診内研︶

質︑食物繊維の摂取により糖 値 は︑ 脂 質 や タ ン パ ク
ら毎月開催してきた︒

クラブ時代の１９６４年か

充実・向上のため︑保険医した︒

議員︑桃原久枝先生が参加

林義雄両理事︑松岡泰夫評

都議選が︑自民るとされる東京

国政を左右す２０１７年国民平和大行進

抑制することができ︑カロ小泉理事は８日の伊丹市で終わった︒小党の歴史的大敗

リー制限によってそれらを日には︑武村副理 池知事の〝劇場型選挙〟にった︒

和大行進﹂が︑７月４日か役所前で激励あいさつに立参加できなかった会員の 核兵器廃絶へ
県内各地で訴え
８月４〜９日に広島・長先 生 に 向 け︑ 講 演 の 模 様
ともに︑講演ＤＶＤも作成

は︑本紙でお知らせするとしている︵６面参照︶︒

摂取しないことは︑逆に食うと指摘︒糖質を制限する

後の高血糖を誘発してしまことによってのみ︑食後血義人副理事長︑小泉勇・樫を行進した︒協会から武村

日にはる︒がしかし︑安倍一強の事長︑松岡評議員︑桃原先 国民は何とも弱いものであ生が神戸市内を︑牙城がざわついている︒各

週刊誌の見出しもにぎやか

平和行進は︑５月６日に だ︒国民はもとより党内かに明石市内を行進した︒

日にかけて︑兵庫県内 樫林理事がスタッフととも止世界大会﹂をめざし︑核崎で開催される﹁原水爆禁 ら
兵器のない世界への転換を

選挙応援で起こった﹁かえらの批判も出始めている▼

に耳を傾けるべき最高権力

語気を強めた︒多様な世論された折り鶴を協会役員から託党内からも異論が出たか︑提出するとした安倍首相︒

改憲︑秋の臨時国会に案を日に期限を切り憲法九条を正宏事務局長︑歯科協会の進副会長︑野田道博・河村

では︑松山家久会長︑賀来提出︒理由は必要なところ廃を求め︑意見書を官邸に的財政収支︶黒字化目標撤て課題整理を行うととも今回の災害にてらしあわせ

阪神・淡路大震災の経験を税するも生産拠点は海外には法人税収０・５兆円︑減円減り︑最も落ち込んだの一般会計の税収は０・８兆で空気は変わった︒馬鹿にじる︒しかしこの選挙結果

税金・融資のご相談は☎078−393−1817へ。 保険医年金・休業保障・グループ保険のお問い合わせは☎078−393−1805へ。
（朝９時30分から)が好評を得ている︒７月８日の﹁糖質制限とカロリー
制限の分かっていること︑いないこと﹂は︑東京都・北里研究所病院糖尿病センター長の山田悟先生を講師

明らかになっており︑糖質糖値を抑制することができに迎え︑会場いっぱいの２１２人が詰めかけた︒
山田悟先生は︑これまで
制限のほうが有効性のエビ
またカロリー制限食は︑るとした︒

日本の糖尿病食事療法はカデンスが示されていると報東京にある第五れ ﹂﹁ や め ろ ﹂ コ ー ル に︑福竜丸展示館前を出発し︑８月

８月に開催さ者が︑有権者を敵と味方にけるわけにはいかない﹂と４日に広島に到 首相は﹁こんな人たちに負れる原水爆禁止

着する予定︒

世界大会には︑

川西敏雄副理事 分けるような発言︑波紋を届ける予定︒

長らが参加し︑ 呼ぶのも当然だ▼憲法記念︵次号に参加者にたたき台を提示すると訂の感想を掲載︶ 正式提出でなく憲法審査会ない﹂と▼自民党若手議員

らも﹁政権の扱う課題では正させられるか︒与党内かた甚大な被害などが報告さ

杉山正隆副会長・岡崎誠事にお金が回っていないから

ある２０２０年ＰＢ︵基礎が５日︑政府の骨太方針でと泥水が農地を埋め尽くしれた︒

し︑福岡協会・福岡歯科協 務局長が応対︒被害の大き 哲夫理事︑帆足太一事務局
16

告した︒

訴え︑日本全国の市町村をアピールして歩く﹁国民平日に訪問した福岡協会

た︒

・福岡歯科協会では︑医科日に訪問した大分協会

会・大分協会を見舞うと共 か っ た 朝 倉 市 ・ 東 峰 村 等 長が応対︒日田市の医療機協会の鷺坂英俊会長・勝野

日になどの協力方針を確認︒こという︒

災害対策で経験を交流れを受けて７月に︑被災状況や阪神・淡路 の︑確認中の会員医療機関 関の被害状況が報告され︑に︑国の災害政策の問題点▼閣僚議員の暴言失言︑奇た朝倉市・東峰村への訪問は見えないとされる王様のもてはやしていたことの後では︑現地で開業している

ろ め た さ か︒﹁ 安 倍 首 相 は

福岡歯科協会・月俣博通先対して︑住民の立場に立っ裸だ﹂声が聞こえる︵無︶立派な服が︑実は何もないた復興の取り組みが必要に虚構であると知りながら︑なるとの認識を共有した︒

が破壊される甚大な被害にがイエスマンになり口を閉行︒森友︑加計問題︒誰もなどについて懇談を行っ

16

生が被災現場を案内︒生業

また︑最大の被害を受けた︒①福岡県朝倉市 ・ 東峰村の被害状況を説明する月俣博通先生（左端）②福岡医科協会・歯科協会と懇談③大分協会と懇談〜

北部豪雨災害に対して︑協大震災の経験などを交流し の状況や︑山林が崩れ流木

年度の税収で︑かけて武村義人副理事長と７月初旬に発生した九州

11

事務局員４人が現地を訪問③●

会は７月８日の理事会で被

②
●

15

ロリー制限をゴールデンス
お申し込み・お問い合わせは、☎078−393−1803まで

災地への役員・事務局派遣①●

タンダードとしてきたが︑は特に勧めるべきではないとし︑一方糖質制限食については︑体重の減量効果や脂質の代謝改善︑頸動脈の壁容量の減少︑糖尿病患者の血糖改善などにおいて有効という研究を紹介した︒

聞けなかった講演は
紙面・ＤＶＤでも診内研は︑研究会活動の柱として︑保険診療内容の九州北部豪雨災害

兵庫県におけるマダニ刺症とダニ媒介性感染症

被災地協会を激励訪問

次回の診内研は…

10

スタッフとともに明石市を行進した
樫林理事（中央）

16

夏秋 優先生
准教授
兵庫医科大学皮膚科学講座

16

中央区での行進に参加した（前列右から）
松岡泰夫・武村義人・桃原久枝各先生

15

協会５階会議室
会場
８月19日（土）17時〜

長期的な健康リスクとして署名用紙の追加注文は、☎078−393−1809まで

講師

糖尿病の食事療法におい

研究
身近な疾患
面

日時

研究の蓄積の中で︑カロリ理事会特別討論 講演要録
「かかりつけ医」について考える

糖尿病の食事療法における糖質制限の有効性が報告された

骨密度や筋肉量の低下が見「保険で良い歯科」
実現求める署名にご協力ください！

られるため︑非肥満の方に６面て重要な食後血糖値のコン−便秘型IBS治療についての話題−

トロールについて︑食後血

診内研より

ー制限は糖尿病の食事療法

４~５面として不適切であることが

事
記
の
号
今

診療内容向上研究会が好評!
兵庫県保険医協会
発行所

第第１８５２号(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

兵 庫 保 険 医 新 聞（１） ２０１７年(平成２９年)７月２５日(毎月３回５・15・25日発行)「糖質制限とカロリー制限」に200人超

分︑

７月７日午
貯 蔵 ﹂﹁ 使 用︑ 使 用 の 威産︑製造︑取得︑所有︑兵器の﹁開発︑実験︑生た被爆者の切望にこたえし被爆者援護を求めてき

れは長年にわたり国に対任と明記しているが︑この点が重要となる︒

り︑そのためには︑三つ器の完全廃絶の実現であ

兵器のない世界﹂︱核兵

しかし日本政府は︑唯て︑政治的︑道義的に拘し︑核兵器保有国に対しる通り︑核兵器を違法化

時

ニューヨーク嚇﹂があげられた︒これ

一の戦争被爆国の政府で前
国連本部第１
る画期的な条項である︒

る威嚇に依存した安全保あるにもかかわらず︑歴

第１は︑この条約にあは核抑止力︱核兵器によ障論を否定したものとし

尼崎支部

総会・記念企画日︑たことは︑核保有国の行配備の許可﹂が明記され現実であり︑また内外のれ国民にとっては悲しいいる︒このことはわれわ
核兵器廃絶をめざす世論や核の傘の下にある国で使用または実験によってまた条約は﹁核兵器の核兵器禁止条約の採択は到底容認できない︒にしがみつく政府の態度いる︒アメリカの核の傘

絶をめざし力強い運動を約を力に︑核兵器完全廃

発展させることである︒

への参加を求める運動をを巻き起こし︑禁止条約

会員訃報

順兒 先生

診断等ガイドライン︑日高

医療センター整備基本計画︵案︶についてのパブリッ

クコメントが報告された︒

１４０人︑退会 人︑実増

◇春の組織強化月間 入会

中村

人

◇出席

として介護医療院への転換の見直し等に関する検討

厚労省﹁医療計画会﹂は︑２０２３年度に現 人となり︑総会目標を超過

◇情勢

尼崎市
外・呼吸器・胃腸科
７月 日 享年 歳

ご冥福をお祈り
申し上げます義務付ける案を示した︒◇医療運動対策人で組織現勢は７３８５

保団連・ 報 告 さ れ た ︒ 共 済 普 及 で４００人を突破したことがを見込むことを都道府県に と迫り︑準会員も節目の１

は３８８０人まであと４人在の介護療養病床数を下限 達成したこと︑医科正会員れた︒誰もが平等に医療を・志田周子︵ちかこ︶

療にささげた女性医師井沢︶で生涯を地域医

井沢村︵現・西川町大無医村だった山形県大

戦前戦後の混乱期に︑﹁いしゃ先生﹂は︑の人たちにこの映画を届けてほしい︒もっとたくさん療が受けられる日本であっの言葉を思い出して︑私も参 加 者 か ら は︑﹁ 主 人 公◇医療活動

行動の予定が報告された︒

会に向けた保団連中央要請 きく上回る４億５０６８万っ た ﹂﹁ 医 療 の 原 点 を 見 る プ！患者負担増﹂署名の到自分にできることを誠実

におけるＡＩ活用推進懇談

思 い だ っ た ﹂﹁ 安 心 し て 医 達結果︑９月以降の臨時国 年間掛け金換算で昨年を大に︑真摯に取り組もうと思会の報告書︑情報通信機器 れた︒

取り組んだ﹁今こそストッ 億７００万円を受け付けたが了承された︒また︑今春 ５１口︑グループ保険はについての兵庫協会の意見 たこと︑休業保障制度は１る要請署名案︵会員署名︶ 時払とも目標を超過達成し診療報酬引き上げ等を求め は︑保険医年金は月払︑一さんの人生を描いた物

た い ﹂﹁ 国 民 皆 保 険 制 度 を訴えている︒

人が 受けられることの重要性を語であり︑原作小説は守りたい﹂などの感想が寄︵ＩＣＴ︶を利用した死亡

保健医療分野 補償保険は９件 口の申し円を受け付けたこと︑所得

こと︑積立年金デフエルは

保団連の﹁全国保険医せていただいていますが︑事︑他院での外来診療・訪せられた︒

新聞﹂で２０１３年か参加した︒

員︑一般市民ら先生﹂上映会には︑会記念企画の映画﹁いしゃ選出した︒

選では新任幹事︑評議員を採択するとともに︑役員改﹁いしゃ先生﹂から
皆保険の大切さ知る
尼崎支部は︑６月催︒２０１６年度会務報告

る世界各国と市民社会の動を大きく制限するもの

た 前 文 に は︑〝 ヒ バ ク シ
影響を受けた諸個人﹂には新たなスタートであ

第３は︑核兵器保有国

長年の取り組みが結実し
強い失望と批判を招いてャ〟にもたらされた﹁容対する支援を﹁差別なく82

会議室のスク
リーンに賛成１２２︑反て︑大きな意義を持つ︒と２０１７年度活動方針を

尼崎市内で第 回総会を開

第２は︑この条約をつ束をかけることである︒
くりあげた︑世界の多数
り︑圧倒的な核兵器廃絶

背を向ける態度をとって史的な核兵器禁止条約に対１︑棄権１の採決結果が示された︒
轄地域の﹁配置︑導入︑

また締結国の領土と管生存を脅かす核兵器を禁

人類が初めて︑人類の止する法的規範を手にし核兵器禁止条約

器保有国を国際的に包囲の諸政府と市民社会によ３カ国の ％にあたる賛 核兵器廃絶に向けた同が得られたことは︑日大きな第一歩た瞬間だ︒国連加盟１９

本の被爆者をはじめ﹁核していくことだ︒

た︑文字通り歴史的な壮として重要である︒の世論をつくりだし核兵

兵器のない世界﹂を求め挙である︒理念をうたっ認しがたい苦痛と損害﹂十分に提供する﹂ ことで︑数年の差はあれ︑私の毎日の診療にあくせくする

年にかけて連載さ年が経過

医師としての歩みとほぼ同ら

このジレンマの解消には

じく︑採択後約進めよう︒

歴史的な核兵器禁止条を心にとどめると明記された︒
り︑目指すゴールは﹁核58込みとなったことが報告さ︵７月８日理事会より︶

日 時 ８月５日（土）16時〜19時20分
会 場 県農業会館11階大ホール
報告① 「避難指示みずぎわ診療所での６年半」
松本 純先生（医師／福島市・生協いいの診療所）
報告② 「福島第一原発事故被災について」
齋藤 紀先生（医師／福島市・医療生協わたり病院）
ゲスト 松本 春野さん（絵本作家、イラストレーター）

を︑該当する締結国の責

医療政策への批判のみに終訪問診療︑介護保険認定審日々を送り︑午後の時間も査 会︑ 産 業 医 と し て の 仕しています︒ 世紀の医療を担う開業医像を目指した問診療などで詰まっ てお福島第一原発事故と関連する
健康被害へのとりくみ

神戸支部の幹事に就任さわることなく︑分断を生む
政治や財政を変革させる力

26

第26回日常診療経験交流会プレ企画・薬科部共催を悪と感じるように教育さ一方で︑健康を保つためれてきました︒の予防から病気を治療する

宣言ですが︑ 年を経過し責 任 社 会 へ の 反 省 を 込 め ても古さを全く感じること

り︑月１回の幹事会にも出

私たちが作りあげた自己が必要です︒

それは保団連を始め多くのない内容だと思います︒

10月29日（日）10時〜14時
神戸市産業振興センター（神戸ハーバーランド内）
メインテーマ、日常診療、在宅・地域医療、病診・診診連携、医科・歯科・薬科の連携・工夫、東日本大震災・熊本地震関連など
発表方法 14分（発表10分、質疑４分）※スライド10枚程度
応募締切 ８月25日（金）

禁止の内容として︑核いは許さない﹂という無意

お申し込み・お問い合わせは、☎078−393−1803まで

医療︑さらには老後を支える介護や年金まで︑健やかて︑微力ながらも保険医協に生まれ育ち︑安心して老会の活動に寄与できればと席できず︑心苦しい気持ちいるための公的な社会保障でいました︒の充実もまた多くの国民のの諸先輩方の努力にもかか考えています︒

わらず︑この 年間に日本願いです︒て協会の活動にかかわる機

そのような折︑理事とし会をいただきました︒多くの社会保障や世界の反核平和の状況が根幹の部分で変の先生方が忙しい日常診療

開業医宣言を読みかえして化しておらず︑むしろ悪化にもかかわらず熱心に協会

了平 ︵長田区・歯科︶

新役員からのごあいさつ●②

足立

分断生む政治変革の一助に副理事長

し︑国民の健康と平和が脅活動に取り組んでおられる

視 を 生 む︑﹁ 税 金 の 無 駄 遣

かされるような状況にあるが︑可能な範囲で微力なが真 ︵東灘区︶からなのではないかと思いら協会活動に取り組んでい識下の差別的感覚なども増

国民の健康と生活を守

口分田の活動の基本姿勢を示した

ます︒

理事

えているように思います︒﹁開業医宣言﹂を読みかえ

り︑核なき世界をめざし︑きたいと思います︒

中︑ 恥 ず か し い 限 り で す
教育や貯蓄の成果は自助﹁開業医宣言﹂は１９８

開業医宣言が社会状況に合先生方︑ご指導ご鞭撻のほしてみました︒てきたのは私たちの世代でわず改正しなければならな

努力のたまものと胸を張っ
世の中が不寛容になって年１月に９年１月に保団連の定期総

ど︑どうかよろしくお願いいたします︒

くなる日を迎えるために行強くしました︒

一部改正されました︒私が年ですの

動しなければという思いをを取得したのが医師国試に合格し医師免許

会員の皆さま方︑役員の会で採択され︑
このたび︑理事に就任さす︒この意識は︑疾病や貧己責任論につながっていま就任にあたり保険医協会せていただきました︒

困は自らの責任だという自す︒医療費亡国論に乗せらいると感じることが多々あ
沖縄の基地問題などあかられて︑国民は医療費の増大

63

日 時
会 場
テーマ

24

ります︒ヘイトスピーチ︑
さまな差別だけでなく︑生メインテーマ「医療連携のこれから〜淡い光と深い闇〜」

20

30

10

分科会での話題提供のお願い

1531※19時30分より同会場で、みなとこうべ海上花火大会観賞会

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活保護受給者への過剰な監

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第26回日常診療経験交流会

映画上映を通じて、平等に医療を受けられる重要性を考えた

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（２）
第１８５２号(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

兵 庫 保 険 医 新 聞
２０１７年(平成２９年)７月２５日(毎月３回５・15・25日発行)

フォトジャーナリスト

内に患家を訪問し、 在宅患者訪問診療
ア．当該患者が末期の悪性腫瘍である料、在宅時医学総合管理料、施設入居時
場合てきた男﹄と﹂・ジャーナリストの吉田敏浩氏の弁︒
年にＮＨＫ教育テレビの﹁若い広場﹂という番組で﹁さらばコンバット・フォトグラファーよ﹂という戦争番組の特集がありました︒そのときに初めて岡村さんと会ったのですが︑座

石炭火力発電所の問題点を考える集いのであるとした上で︑汚染物質の曝露量とぜんそくな﹁石炭火力発電所の問題点を最小限に抑えることが肝高いとし︑有害物質の曝露

は︑自分が納得ゆく人生を

フリーランサーを続けるの決まるという思いからだ︒の人が見られるかどうかが現場を記録した写真を多くッターを押すかどうかで︑たいからだし︑自分のシャきているか自分自身が知りいえば︑まずそこで何が起いけれども戦場に行くかと・ある人曰く⁝彼くらい質再現されたわけです︒

それが﹁岡村文庫﹂として２万冊近い知の要塞にし︑立てると︑あっという間にを民衆図書館にする構想をましたし︑浜名湖畔の自宅

うに知り尽くし活かしてい書棚は︑彼自身の書棚のよ

保町の社会科学系古書店のの古書店街︑とくに神田神んだ﹂と語っており︑東京

よ︑民衆にとっても武器な側と闘うための僕の武器だ

スケールが大きく︑手に負むほど︑あまりにも膨大で多くの関係資料を読めば読ペンを執った次第ですが︑り〟を知っていただくべくた〝 岡 村 昭 彦 氏 の 人 と なのほかない︒

強靭な気力と体力には驚き

界各地に及んでおり︑氏のもベトナムを始めとして世のこと︒またその活動範囲

学書を読みふけっていたと・英・仏の他︑数カ国の医場に入っていた際には︑独かつてニセ医師事件で留置毀誉褒貶相半ばの岡村氏

ら︑今回をもって終章とさろうか〟と思いをはせながをどのように分析されるだ〜遺言の効用と限界〜

どの呼吸器系疾患との相関を考える集い﹂を開いた︒

ークの山本元氏が同建設計

歩みたいからで︑例えば︑素で贅沢な人間は珍しかっ

え な い 感 じ が し ま す︒

だったが︑その〝博覧強記せていただきます︒

円満な遺産分割と相続税関係を示し︑アレルギー体
質などのリスクを持った人

石炭火力発電所問題を考要と批判した︒に健康被害が出る危険性はえる市民ネットワーク︵森同ネットワークは灘区に２〝石炭火発は
健康被害まねく〟
岡芳雄副理事長が世話人代
基の新設が予定されている

虐げられた人たちと共に生た︒彼の生き方そのものが〝今︑岡村さんが生きてお中で︑岡村だけは最も危険ぶりと集中力〟のすごさに・評論家の米沢慧氏の弁ＮＰＯ法人気候ネットワ

表︶は７月８日︑六甲勤労密集地域に位置しており︑

市 民 セ ン タ ー 大 会 議 室 で 神鋼の石炭火力発電所増設

汚染物質が周辺住民へ健康

画の問題点について報告︒

協会から出席し被害を及ぼす恐れがあると山本氏は︑建設予定の石炭

た環境・公害対策した︒また石炭火力発電所計画に反対してい部長の森岡先生

は︑ 火 力 発 電 の 中 で も Ｃ

火力発電所が神戸市の人口

は︑少量の汚染物る︒市民ら１２０

質は容認されるとＯ ２を 大 量 に 排 出 す る も の人が参加した︒

する企業側の主張について︑石炭火 で︑地球温暖化をストップ
力発電所は︑ＰＭ す る た め の Ｃ Ｏ ２排 出 削 減
２・５など身体へ を定めたパリ協定と相いれの有害物質を多く ないものであると︑建設計

きたいとか⁝︒そうでなけ

文化の豊かで明るい面と︑含む排煙を出すも 画を批判した︒

岡村昭彦の語彙の中にナーバスで弱い面を兼備しな場所からスクープ写真をは驚嘆するばかりであり︑

今回︑いささか縁があっ﹁直覚力﹂というのがありれば報われないよ﹂と︒

ます︒戦場を取材した多くられたら昨今の世界の情勢

たものに限る）ていた︒

す。

のカメラマンが死んでいく

石炭火発による健康への影響について120人が学習

当該患者のサービス利用前30日以

森下 敬司
顧問
︵西宮市・森下医院︶

岡村 昭彦 ︵ ︶︵前号からのつづき︶
さて︑いよいよフォトジャーナリスト・岡村昭彦氏についての総決算をしたい
ところだが︑氏と交流のあった人たちの弁を紹介した
い︒
・精神科医の栗本藤基医師曰く︒

定できるのは、どういった場合か。
以下のア、イのいずれかに該当す

談会形式で若いジャーナリ

医学総合管理料を算定することができまにより、死亡日前30日以内に行われ手にいつも帰還してきては὿ᾆᾇᵋᾂᾈᾂᵋᾀᾇ὿ᾄ

ấբӳẶỊσฎᢿộỂ

護老人ホームの協力医療機関の医師周辺を驚かせ︑ミステリー৑ࢽᙀΝ̬ᨖẆ ҔឆᝧẆ ‫˳ׇ‬лࡽẨỉᐯѣ៻̬ᨖể້໎̬ᨖＡ１

報道カメラマンというの最長75歳まで、730日の充実保障／弔慰・高度障害給 付あり／自宅療養、代診をおいても給 付／精神疾患も給 付／脱退 給 付 金あり／他制度に関係なくお支 払い

療料や施設入居時等医学総合管理料を算

時頃電話が ストらに対して﹁フリーの︶年岡村氏の亡くなる３カ月
月初め︑夜前の１９８４︵昭和か か っ て き た︒﹁ 俺 が ど ん︵おわり︶日号から不定病気やケガの休業に備えて、高い保険料を払っていませんか？

日までの間、訪問診療料や施設入居時等※本紙１月

休業保障制度 割安掛金が満期まで上がりません！

助け合いの
共済制度

限り、当該患者のサービス利用開始後30
在宅療養支援病院または当該特別養天才的に頭脳明晰︑狂人の66〜70歳の最高保障額を、3000万円に引き上げました。

取った場合（在宅療養支援診療所、マンと呼ばれたのも直覚力■ いつでも増額･減額ＯＫ

護で利用している患者について、訪問診どういった場合か。

う︒非常に孤独だし︑いわ■ 配偶者1000万円セット加入あり

時等医学総合管理料を算定できるのは、な 人 物 か と 人 に 聞 か れ た は︑詩人に似た職業だと思ら︑ こ う 答 え て よ︒﹃ 岡 村

１月から制度改善を実施■ 最長75歳まで保障

師（配置医師を除く）が診察した場合に期掲載■ 過去８年の平均配当率46％■ 最高5000万円の高額保障合しているものに限る）において看ような研究熱︑何物も恐れ■ 団体保険だから断然安い保険料

総合診療料を算定した保険医療機関の医ぬ学者気質を持っており︑保険の見直しに効きます。ネット生保と比べてみてください

日 時 ８月26日（土）14時30分〜17時
会 場 協会６階会議室
講 師 浦上立志税理士、永井光弘弁護士
参加費 3000円（医経研会員は無料）
お申し込み・お問い合わせは、☎078−393−1805 有本まで

お申し込み・お問い合わせは、☎078−393−1803まで

８月例会●医院経営研究会

日 時 ８月19日（土）・20日（日）会 場 じばさんびる501会議室◆プログラム
１日目（15時〜18時）
保険診療とは／窓口業務／点数の解説など
２日目（10時〜15時）
診療報酬請求の実務／レセプト作成実習◆定 員 60人（事前申込順）◆参加費 8000円（テキスト代、２日目の昼食代を含む）◆両日参加の方には「修了証」を発行

等医学総合管理料、または在宅がん医療
ム（看取り介護加算の施設基準に適の業だったに違いないので（医科・姫路会場）

生活介護または介護予防短期入所生活介
82

イ．当該患者を当該特別養護老人ホーす︒また︑彼は﹁本は権力保険請求事務講習会

る患者に対して、訪問診療料や施設入居

12

Ａ２
る場合、算定することができます。

特別養護老人ホームを、短期入所
Ｑ２
特別養護老人ホームに入居していＱ１とは常に現実をラディカル ゆる世間的な意味では報わ̬ᨖҔң˟ỉσฎСࡇầấѰỜỂẴὲ

〈特別養護老人ホーム入所者への医療〉
59

死亡保障は安さが一番！

グループ保険

団体定期
生命保険

11

に問い︑理想を求めて生き れっこない︒結局︑なぜ怖25

医科保険請求稿
投員会
12

第１８５２号(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

兵 庫 保 険 医 新 聞
２０１７年(平成２９年)７月２５日(毎月３回５・15・25日発行)

（３）

日︑協会
﹃家庭医﹄としての仕事を医を目指す場合でもこの協会が６月﹁かかりつけ医﹂の会議室で開催した理事会
特別討論﹁かかりつけ医
歴史的経過﹃家庭医﹄としてのコース
今︑いわゆる﹁かかりつ には理解を示していたが︑度﹁家庭医構想﹂を盛り込を修めた後に⁝﹂として再十分に果たすため⁝︑専門に つ い て 考 え る ﹂︵ 講け医﹂に関する議論が盛ん 新たな﹁制度﹂はイギリス

西山裕康理事長︶のの な の だ ろ う︵ 図 １ ︶︒ やが何のために言いだしたも﹁かかりつけ医﹂は︑誰れた︒

惧から反対し構想は中断さ理の強化につながるとの危払い︑医師・医療の国家管制のための患者登録・人頭

役割を担わされ︑医療費抑診断できる医師に厚労省がけ︑厚労省は幅広い病気を閣議決定された︒これを受いて検討する﹂と答申し︑つ医師の養成の仕組みにつは﹁総合的な診療能力をも

１９８３年に吉村仁氏を示した︒

年には﹁かかりつけ医になるという認識

誰もが国民に選ばれてかか制度を提唱し︑開業医師は長の下で﹁かかりつけ医﹂療を﹁総合医﹂に限定する条件整備と︑患者の初期診は︑開業医の登録医制への想﹂を打ち出した︒これらを認めるという﹁総合科構

年 に は 厚 労 省 の構築といえる︒

医師・医療の国家管理の強る認定制度の主導的な創設 こう︒

重視した緩やかな定義によ 医﹂に関する議論を見てい阻止すべく︑医師の機能をどの診療科かを問うもので診療所の医師か︑あるいは解 し ︑﹃ か か り つ け 医 機

け医﹄は︑以上の定義を理であるとされ︑﹁﹃かかりつ﹁かかりつけ医﹂の定義

期高齢者医療制度の新設に 体協議会合同提言﹂によれはない﹂とされている︒

年に厚労省は後 は﹁日本医師会・四病院団﹁かかりつけ医﹂の定義師であり︑病院の医師か︑能﹄の向上に努めている医

りつけ医﹄と認定し公的な き︑身近で頼りになる地域

的な診断能力のある﹃かか 医︑専門医療機関を紹介でとができる開業医を︑総合 し て ︑ 必 要 な 時 に は 専 門

は関連させていない︒

関や既存の資格や標榜科と広い機能で︑特定の医療機

比較的緩やかな定義と幅

実際︑を目指している︒

一方で︑日医は︑それらをあ た っ て︑﹁ 複 数 の 疾 患 を ば﹁ な ん で も 相 談 で き る化をその狙いとしている︒

持つ高齢者を一人で診るこ 上︑最新の医療情報を熟知

次は現在の﹁かかりつけ

フリーアクセス
出来高払い・現物給付
自主︑自律︑自由→→←←
医師・医療の国家管理
医療費適正化＝抑制︵登録制・人頭払い制︶

資格を与える﹂ことを計画 医療︑保健︑福祉を担う総

現在の医療を取り巻く情

一方︑政府の考え方はどかる︒

る医師像としての期待がか

議論の背景にあるものしていた︒新設された﹁後 合的な能力を有する医師﹂

期高齢者診療料﹂は︑慢性疾患について人頭払い制を導入するもので︑事実上の﹁総合的な診療能力のある医﹂ の必要性を考えてみ医師﹂の制度化・診療報酬 勢の変化から﹁かかりつけ

点数化のさきがけであっり方を見直すべき﹂とする 庭医﹂構想から︑診療報酬による軽症受診 ・ 重複検

われる大病院・専門医志向

リーアクセスの副作用とい化が挙げられる︒つまりフては︑機能分化と連携の強第１に供給側の要因としわれるため︑将来世代の負部分は国債などによって賄増大し︑またそのかなりの役世代の保険料や税負担は障の︶給付を賄うため︑現議報告書﹂では︑﹁︵社会保﹁社会保障制度改革国民会

う だ ろ う︒ ２ ０ １ ３ 年 の提言を行ない︑専門医制度 上に盛り込まれた﹁かかり査︑勤務医の過重労働の改担となっています﹂としてる︒

への組み入れを目指した︒ つけ医﹂的要素を含んだ後

善︑患者の病歴や生活環境

いる︒

た︒

診療医学会の発足︑臓器別等の総合的・継続的把握とこれまで︑厚生省の﹁家診療科への移行に合わせた 政策方向の具体策として医いったトータル・プライマ

結局︑吉村論文に基づく学会︑家庭医療学会︑総合 きた︒

この間︑プライマリケア 期高齢者診療料までを見て﹁総合診療部﹂の創設︑日 師の官僚統制︑ゲートキー

な ど を ︑︵ 名 称 は と も あ リケアと振り分け機能の必と機能が整理さ・科﹂等の名称︵診療︶医・部︵ 療 ︶﹂﹁ 総 合︵医︶﹂﹁家庭医

イ マ リ ケ アー︵職業的自律性︶を重視

フェッショナルオートノミ

構想と︑一方で医師のプロ

家庭医・総合医的﹁制度﹂制を目指す政府・厚労省のに反映することで医療費抑れ︶制度化し︑診療報酬上から総合医による診療といるために︑多種専門医連携

老弱へという変化に対応す

化︑臓器別疾病から複合的

む慢性多病併存とその長期

居︑多死社会︑認知症を含て は︑ 患 者 の 高 齢 化︑ 独

能 を 備 え た﹃ か か り つ け

緩やかなゲートキーパー機

アクセスを守るためには︑

い く 必 要 が あ る ﹂﹁ フ リ ーる﹄という意味に理解して必要な医療にアクセスでき守るためにも﹃必要な時に弊おびただしい医療現場をきなところで﹄と極めて広れていない面がし︑医師のかかりつけ医的う考えである︒

へ の 統 合 等 も あ り︑﹁ プ ラ

あるが︑基本的医師以外の第３者主導によ﹁機能﹂を強化し︑患者︑総合的な診療能とした︑初期にいとする日医とのせめぎあ

化︑階層化を許すべきでなによる医師の分断化︑区別る制度化や診療報酬点数化

ットワークである地域包括けるために︑患者中心のネ率化﹂では﹁大病院の外来﹁医療給付の重点化・効慣れた家で全人的医療を受 た︒

フリーアクセスを︑今や疲く解釈されることもあったに︑政府は医療力を持つ医師をいが︑の底流ではないだろうか

かりつけ医﹂をめぐる議論

医﹂に︑まさに﹁医療は医ーターとして﹁かかりつけ 般的な外来受診は﹁かかりケアシステムのコーディネ は紹介患者を中心とし︑一医﹄ の普及は必須﹂ とし

認 定︑ 制 度 化
パー役としての︵図３︶︒︵５面につづく︶

診療報酬点数を学の社会的適応﹂を実践す
与え︑さらには年以上に及ぶ﹁かし︑ゲートキー

最後に︑可能な限り住み第２に需要側の要因とし費抑制を主目的要性である︒

そして︑﹁﹃いつでも︑好本プライマリケア連合学会 パー機能の強化︑人頭払い︵医師後期研修制度︶のあ08

師
講演要録を掲載する︒
だ︒この討論が当会として のＧＰ＝ general practitionerんだ︒と同じくゲートキーパーの年︑経済財政諮問会議の一定の見解となれば幸い※講演の詳録は︑協会ウェブサイトに掲載

はり政府発の医療費抑制が︵元厚生省事務次官︶ がりつけ医機能の評価に関すた ︒ 現 在 の﹁ か か り つ け

同年︑厚労省の﹁安心と家庭医（再）構想
総合診療医構想
総合（科）医
後期高齢者診療料
地域包括診療料・加算
診療報酬上に「かかりつけ」（小児・歯科・薬科）
紹介状なし受診負担「かかりつけ医以外」受診負担である︒

大きな目的と考えるのが自﹁医療費をめぐる情勢と対る 研 究 ﹂︑

年︑日医は村瀬敏郎会
認定資格を与え﹁総合科﹂然だろう︒

応に関する私の考え方﹂と医﹂に通じる定義がみられ年︑日医はこれらの動か り つ け 医 推 進 モ デ ル 事 払い︑総枠規制﹂制度への希望の医療確保ビジョン﹂

る︒
え︑ 最 新 の 医 療 を 熟 知 しけ﹂の言葉が広がりを見せ ﹁ な ん で も 相 談 で き る う

具体化検討会は﹁専門医とた︒

その後２００４年には厚 て︑必要な時には専門医︑度をバージョンアップした業﹂も実施され各地域の医 対抗策として︑生涯教育制

これを受け︑厚生省はる︒
年に﹁家庭医に関する懇談

しての総合医・家庭医の養87

国民（患者）
医師（開業医・勤務医・病院管理者）
医療団体（日医、保険医協会、各病院団体、学会）
保険者（社保、国保）
政府（国《財務省・厚労省》、地方自治体）1992年
かかりつけ医３．医療費需給過剰論
医療の供給と需要との間にプライスメカニズムが働かない。需給ともいささか無秩序による過剰が支配している。
⇒地域ネットワーク、医学部定員見直し、かかりつけの医師を持つ、患者教育、適正受診、自らの健康は自ら守る、患者一部負担の工夫成のために︑初期臨床研修

１．医療費亡国論
このままいけば、租税 ・ 社会保障負担が増大し、日本社会の活力が失われる。
⇒公共医療費総枠の抑制

労省が﹁新医師臨床研修制 専門医療機関を紹介でき︑医療費は財政再建 ・ 行政改革の上でも予算編成の上でも、租税 ・ 社会保障負担の上でも、最大の問題の一つである。

度﹂の中で﹁医師国家試験 身 近 で 頼 り に な る 地 域 医「医療費をめぐる情勢と対応に関する私の考え方」

会 報 告 書 ﹂ に よ り﹁ 家 庭

何のために？

医﹂を提案した︒日医はこ

1983年（昭和58年）

制度や専門医トレーニング

け ﹂ の 医 師 に 言 及 し て い 師 会 が 参 加 し︑﹁ か か り つ

かりつけ﹃の﹄医師を持つ

図３

こと﹂と初めて﹁かかりつ08を歴史的に見ていこう︒

い う 文 書 を 発 表 し た︵ 図の受療行動調査に﹁かかりい診療能力を有する医師﹂などのゲートキーパー体制２︶︒ そ の 一 つ で あ る﹁ 医の認定制度︵案︶を公表し1987年 家庭医構想

年からの３年間には﹁か スの制限︑人頭割り︑定額

1983年 医療費亡国論（かかりつけの医師）

つけ医﹂の文言が見られ︑ き に 対 し︑﹁ フ リ ー ア ク セ

まずは﹁かかりつけ医﹂

日 医
厚労省

療費需給過剰論﹂への対応「かかりつけ医」を取り巻く流れの 中 で︑﹁ 需 要 面 で は ⁝ か9496

国民（患者）の健康増進
医師・医療機関の利益
医療の効率化・医療費の適正化（≒医療費抑制）
機能分化（無駄、重複・過剰回避、
勤務医の労働環境改善）⇒フリーアクセス制限（ゲートキーパー論）に合格した医師は２年間︑ 療︑保健︑福祉を担う幅広仁
吉村
厚生省保険局長「医療費亡国論」「医療費亡国論」
図２の家庭医﹁機能﹂の必要性

誰が？

2016年かかり
つけ医機能研修制度30

なぜ今「かかりつけ医」なのか？
図１

2004年
2006年
2007年
2008年
2014年
2016年

保団連
1989年開業医宣言

07

92

98

政府・財務省

２．医療費効率逓減論
医療費が増えさえすれば国民の健康の増進や向上に直接つながるのか、投入される医療費の効率、効用は逓減する。
⇒治療から予防や指導の重視の政策

10

け医」
について考える（４）
第１８５２号(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

兵 庫 保 険 医 新 聞
２０１７年(平成２９年)７月２５日(毎月３回５・15・25日発行)

また制度のイメージにつ括ケア﹂システム内での機 としている︵図５︶︒
療﹂から﹁地域で治し︑支 いても具体的に言及してお能 で あ る︒﹁ 病 院 で 治 す 医
つけ医﹂に相談することをえる医療﹂と言われる体制 り︑﹁ 一 定 の 要 件 を 満 た す︵４面からのつづき︶基本とするシステムの普構築のために︑在宅を中心 診療所等について︑患者がメンバー︑コーディネータ 定︵ 保 険 者 に 登 録 ︶﹂ し︑としたネットワーク内での ﹃かかりつけ医﹄として指ーあるいはリーダーとして ﹁この﹃かかりつけ医﹄以及︑定着は必須﹂とされてこの間の議論や制度の構いる︒
築から推測されるのは﹁か外の医療機関を︑紹介状なの役割である︒

地域によっては必要である

い初期診療の担当能力は︑で果たす機能である︒幅広

一つは地域医療提供体制の 普 及 は ︑ 医 療 費 適 正 化 ず︑比較的緩やかな条件で

府による﹁かかりつけ医﹂ 義 や 機 能 を 細 か く 規 定 せ請ではあるが︑やはり︑政 えて﹁かかりつけ医﹂の定ての役割と機能は時代の要 る︒ただし︑現時点ではあける﹁かかりつけ医﹂とし 額を負担﹂するとされていかかりつけ医「受診の加算」
でなく「ペナルティ的」
追加料金

かかりつけ医の普及の観点から？

次に患者の側からい︒これは政府や厚労省の医﹂ としている患者も多患者からみた﹁かかりつけ医﹂﹁かかりつけ医﹂を見・２％べきと考えており︑患者側判断で医療機関を受診﹂す

多く︑３割の人が﹁自分のりつけ医﹂を持たない層も

さらに若年層では﹁かかなりイメージが異なる︒の﹁かかりつけ医﹂とはかいうゲートキーパーとして

日医総研の調査でていく︒

は︑ ％の人がかかり歳以下ではつ け 医 が﹁ い な い ﹂︑が﹁いない﹂と回答しまた︑医療機関の受の選択の自由にも配慮が必ている︒

診のあり方について︑

また︑患者がかかりつけ要かもしれない︒

は﹁どんな病気でもまずは医に望む医療や体制として医療機関を受診する﹂﹁自分の判断で選んだ

・ ２％存在すという考えに賛成する人もりつけ医がいる﹂とし人が﹁２人以上のかか

かりつけ医﹂は一人に固定い︒このような現状で﹁かグ﹂﹁ 看 取 り ﹂ ま で︑ 幅 広

診 療 で き る ﹂﹁ 在 宅 医 療 ﹂１６年よりの小児かかりつ 点数は︑患者が受診した医 ており︑ 歳以上の層ではる︒さらに﹁かかりつ治医機能﹂と名を変え︑そころの病気のカウンセリンの機能分化は十分に進展し の大病院受診時定額負担の﹁夜間休日診療﹂から﹁こていない︒諸外国と比較し 対象病院を拡大する方向性け医﹂が﹁いる﹂とい

現在政府の具体的議論は

け診療料は届出が１・７％ 療機関の報酬が増えるとい 実に４割弱に複数の﹁かかう層でも︑３割近くの﹁﹃ か か り つ け 医 ﹄ 以 外 をの評価として地域包括診療う医療機関への﹁ご褒美﹂ り つ け 医 ﹂ が い る ︒ さ ら

いが︑算定医療機関が多け ない患者に対し﹁ペナルテ つけ医がおり︑病院のみに数でないと届け出が伸びな 回はかかりつけ医を受診し 所と病院それぞれにかかり制度化︑点数化は前途多難

希望には差が大きく︑その﹁かかりつけ医﹂と患者の以上から︑政府の考えるできるのか︒
料・加算を新設した︵︵算定は０・９％︶︒て︑我が国の外来受診頻度 のみが示されている︒議論％が診療科は限定せず︑対象は慢性

これは︑診療報酬が高点 が常套手段であったが︑今 に︑この層では疾患の一部に限定している

これまでにも︑医科全体観点からも︑比較的軽微なであろう︒

地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する

地域包括ケアシステム

14

メンバー？ リーダー？
コーディネーター？

限による医療費抑制は国策

一方でフリーアクセス制

れ ば 医 療 費 が 増 え て し ま ィー負担﹂をさせるという 複数の﹁かかりつけ医﹂が％に達していが︑包括的・継続的・一元上げると︑届け出施設が伸 ろうか︒そして︑この﹁ペ る︒

りつけ﹂の文言が診療報酬

報酬を引き下げるというい く︶医療給付費を増やさず定できるようにし︑その後 よ り︵ 差 額 ベ ッ ド と 同 じ

報酬を多くの医療機関が算 また選定療養とすることに院 の 医 師 を﹁ か か り つ け

つけ医﹂を持ち︑しかも病は多いが︑複数の﹁かかりそこで︑当初は高い診療 ーアクセスを抑制しつつ︑ け医﹂を持つと考える患者であろう︒

来にも何度も必ず出てくるけ医﹂的なものは︑近い将望な制度として﹁かかりつであり︑それを達成する有の点数で評価される﹁小児わゆる﹁はしごはずし﹂の 医療機関の収入増となり︑確かにすでに﹁かかりつかかりつけ診療料﹂︑﹁かか手法がとられる︒あるいは さらには２００６年の改正

ナルティー負担﹂は︑フリ

りつけ歯科医機能強化型歯小児科や︑歯科や薬科から 健康保険法の付帯決議︵将び悩んでしまうからだ︒

科 診 療 所︵ か 強 診 ︶﹂︑﹁ か報酬改定では初めて﹁かかか り つ け 薬 剤 師 指 導 料 ﹂︑

パイロットスタディを兼ね 来にわたって患者負担が３
しかし︑これまでの新設 要である︒

スである︒医療機関の﹁かかりつけ﹂も同じ感覚で十﹁かかりつけ﹂を厳格に分ではないか︒

定義し︑医師や医療機関や度を歓迎すべきだろうか︒

割を超えない︶の改正が不 提案の﹁かかりつけ医﹂制

政府・財務省発︑厚労省

今後の議論のために﹁かかりつけ薬剤師包括管る手法もある︒

すでに多くの患者は﹁かか必要はないのではないか︒

患者を主に報酬で峻別する

ましてや医療費抑制を目標

しかしそれは普通の形容詞て︑応用研修とともに︑実 としての︑例えば﹁いきつりつけ医﹂を持っている︒

地研修も比較的緩やかな条 けの﹂﹁なじみの﹂﹁いつもる︒引き続き議論を行ないたい︒とするのは本末転倒であ

くかはまさにフリーアクセ

件で多くの医師に門戸を開 の﹂店のようなイメージでいた制度となっている︒

あり︑利用者がどの店に行

日本医師会の対応
日医は昨年の４月から﹁日医かかりつけ医機能研・ ６％ ︵６ ・ ８％︶︑２０ 取得による基本研修に加え算 ︶﹂ は 算 定 医 療 機 関 が ０ これは日医生涯教育認定証﹁ 地 域 包 括 診 療 料︵ 加 修制度﹂を実施している︒

医﹁ 的 ﹂ 診 療 報 酬 で あ る

４年に始まったかかりつけ

かなか増加しない︒２０１

酬は算定する医療機関がな

一方で︑これらの診療報る︒

理料﹂などが設けられていさらに２０１６年の診療る︒

受診について一定の追加負 においては︑ 年にかかり患者

療 保 険 部 会 の﹁ 議 論 の 整

年の社会保障審議会医75う︒逆に︑ハードルを引き 新たな手法とは言えないだ い る 人 が38

16
的な対応が決められてい医療システム担は必要なのではないか﹂ つけ医的機能について﹁主病院理 ﹂ で は︑﹁ ⁝ か か り つ け
医の普及を進める方策や外来時の定額負担の在り方について︑幅広く検討を進め

介護生活支援・介護予防るべき﹂ と述べられてい年の財務省の財

介護が必要になったらいつまでも元気に暮らすためにまた︑身近で頼りになる医療る︒

なんでも相談できる
最新の医療
情報を熟知

病気になったら政 制 度 等 審 議 会 で は﹁﹃ かかかりつけ医
専門医

プライマリケアとゲートキーパー役
必要な時には専門医、専門医療機関を紹介

かりつけ医﹄の普及や外来西山裕康理事長年

は高く︑多くは少額受診︒ がまとまらず︑改定に向け

2016年財政制度等審議会資料より受診した場合に︑定率負担

かかりつけ医
他の診療所
病院
定額負担
なし
日常負担できる 規模に応じて設定
定額

かりつけ医﹂の二つの機能が︑その役割の画一的強化
おり︑厚労省の制度設計と 療費を患者にコストシフト︵

もちろん両システムにお しで受診する場合には︑定は︑ゲートキーパーとしてである︵図４︶︒のアクセス抑制にも寄与しそ の 成 否 も ︑︵ 残 念 な が させる前例としたいようで
しかし︑この案はも う 一 つ は︑﹁ 連 携 ﹂ を ら︶医療費抑制﹁額﹂で評 ある︒
価される︒
年に

抑制︶を主目的として 広く浅く網掛けし︑公的医やすい︒
キーワードとする地域﹁包閣議決定された﹁経済財政運営と改革の基本方針 ２47

指定と登録（人頭払い）〈制度のイメージ〉① 他の医療機関を含めた受診状況等の把握、必要に応じた専門医療機関の紹介 ・ 連携、継続的かつ全人的な医療の提供※１など、一定の要件を満たす診療所
等※２について、患者が「かかりつけ医」として指定（保険者に登録）。

に加えて定額負担を求め軽症頻回受診の抑制に は 認 知 症 が 追 加 ︶︒ 標 榜○諸外国と比較して、我が国の外来受診頻度は高く、多くは少額受診。限られた医療資源の中で医療保険制度を維持していく観点からも、比較的軽微な受診について一定の追加負担は必要なのではないか。

限られた医療資源の中で医 現実的な回答を出したともかかりつけ医の普及とは…
機能分化＝ゲートキーパーる﹂という制度の導入であ今進められている議論②

この「かかりつけ医」以外の医療機関を、紹介状なしで受診する場合には、定額を負担（高額療養費の対象）。その際、他の診療所を受診した場合には低額とし、病院を受診した場合には、病院の規模に応じて、より高額の負担を求める（外来患者が増えると病院の収入が増える「選定療養の義務化」の仕組
みも、あわせて見直し）。

28

27

窓口負担＝受診抑制（長瀬効果）○26 年度診療報酬改定で創設された地域包括診療料の算定は広がらず、「かかりつけ医」の普及や外来の機能分化は十分に進展していない。

療保険制度を維持していく 言えよう︒

【論 点】

る︒

０１７﹂では︑紹介状なし

29

傷病 ・ 標榜科限定せず、24 時間対応でない緩やかな要件で特定疾病の有無 ・ 年齢要件は問わず、24 時間対応等も求めないなど、診療報酬で評価される地域包括診療料等とは異なり、「かかりつけ医」の要件は緩やかに設定。
※２「かかりつけ医以外の受診に定額負担」の狙い
図５

初期総合診療医の役割
総合診療医の養成 ・ 定着が進むまでの経過措置として、耳鼻科や眼科など特定の診療科については、予め「かかりつけ医」と相談のうえ指定する他の医療機関
での診療を可能とする（定額負担も免除）。
※１

17

≒

「かかりつけ」…二つの役割
図４

16

28

16

「かかりつ
理事会特別討論
講 演 要 録第１８５２号(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

兵 庫 保 険 医 新 聞
２０１７年(平成２９年)７月２５日(毎月３回５・15・25日発行)（５）兵 庫 保 険 医 新 聞

２０１７年(平成２９年)７月２５日(毎月３回５・15・25日発行)

診 内 研
よ り 498

厚生労働省の調査によると、わが国で第１８５２号（６）

身近な疾患−便秘型IBS治療についての話題−
順天堂大学医学部附属静岡病院

便秘とIBSの病態と診断(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

消化器内科教授

永原

は、下記のように定義されている（Lacyに示す警告症状・徴

B, et al. Gastroenterol. 2016 ； 150 ：候、危険因子を認め

1393-1407）。

る場合は大腸癌や炎☎ 078･393･1801
Fax 078･393･1802

章仁先生講演図

http://www.hhk.jp/

器質的疾患を示唆する警告症状・徴候と危険因子

警告症状・徴候

発熱
関節痛

は便秘は高齢者の１割以上、若年層にお症性腸疾患の有無の

血便

いても女性では４％前後の有病率と報告確認のため大腸内視６カ月以内の予期せぬ３kg以上の体重減少
異常な身体所見

されている。一方、約３割が自分は便秘であると自覚しているとのインターネッ
ト調査もあり、１千万人以上が便秘で悩んでいると推定される。しかし、兎糞状の便が週１回しかなくても、自分は正常だ、と思っている人は多く、薬局でセンナや酸化マグネシウムを購入し対処している例がほとんどであろう。すなわち、便秘患者は、「わざわざ病院に行くほど繰り返す腹痛が、最近３カ月で少な
くとも平均週１回あり、下記二つ以上の基準を満たす
１．排便に関連する
２．便の頻度の変化に関連する
３．便の形状（外観）の変化に関連する
診断前少なくとも６カ月より症状が発症し最近３カ月診断基準を満たすの病気」ではないと自分自身で考えているのである。

鏡検査などを行う必・腹部腫瘤の触知・腹部の波動・直腸指診による腫瘤の触知
・血液の付着要がある（図）。

治療の基本は生活習慣の改善危険因子

便秘であれ便秘型
IBSであれ、 治療の
基本は生活習慣の改機能性消化管疾患診療ガイドライン2014 過敏性腸症候群IBS 日本消化器病学会編より引用改変

善であることは言うまでもない。
・胃結腸反射促進のため、食後に定期的定義を見ると、一見難解であるが、排50歳以上での発症または患者
大腸器質的疾患の既往歴または家族
本人が精密検査を希望する場合にトイレに行く。

下剤の世代交代−従来の下剤の問題点の解決

しかし、便秘患者のQOLを調べると、便、便の頻度や形に関連して、お腹が痛

健常人より明らかに低下している。 まくなる、と解釈でき、誰もが経験する症

た、便秘は生命予後とは無関係と一見思状である。IBSは、便秘型、下痢型、混前屈により、 肛門直腸角が直線化もに多用されている。日本老年医学会のわれるが、米国での地域住民を対象とし合型、分類不能型に分けられる。日本消し、便が出やすくなる、また腹圧を高齢者の安全な薬物療法ガイドライン

た20年間にわたる研究では、便秘患者は化器病学会のガイドラインでは、「腹痛

かけやすくなりいきみが容易にな

2015によると、高齢者での酸化マグネシ

対照群と比較して危険率 1.23 で生存率があるいは腹部不快感とそれに関連する便る。

ウムの服用は血中マグネシウム濃度の上低いのである（Chang JY, et al. Am J

通異常が慢性もしくは再発性に持続する・適度な運動療法を行う。

昇を来す恐れがあり、低用量からの処方

Gastroenterol. 2010；105：822-32）。

状態」と定義され、排便時に腹痛や不快・水分の摂取。

が推奨されている。また、センナをはじ

・肛門直腸を直線化するためトイレに足台をおいて前屈みに座る。

わが国では酸化マグネシウム、センナには長い歴史があり、処方薬、OTC薬と便秘はQOLを低下させ、かつ生命予後感があれば診断できる。その病態は、ス

・食 物 繊 維 の 摂 取 量 は 20〜 35g／ 日 だ

めとする刺激性下剤は、長期連用での耐にも影響を及ぼす深刻な病気であるとい

トレスに対する過剰応答であり、その結が、腹満感や腹痛、鼓腸の予防のため性や習慣性が懸念され、頓用で使用すべえる。その病態は、１．結腸運動の低下

果、腸管蠕動運動異常、知覚過敏がもた

徐々に増量すること。

きであるとされている。

や協調運動障害により内容物の結腸通過

らされ、さらに、腸内細菌、遺伝などがMounsey A, et al. Am Fam

こうした安全性の懸念から、新たな作

時間が遅延し、 排便回数が減少する、複雑に交絡していると考えられている。

Physician. 2015；92：500-4. より改

用機序の下剤が求められていたが、2012

変引用

年、 慢性便秘に対してルビプロストン

２． 骨盤底筋の協調運動障害、 直腸知

日常臨床で、ノロウイルス腸炎後にお覚、運動障害、腹圧低下などにより、便腹の調子が悪い、 と訴える患者がいる

一般に、水分摂取は便秘を改善すると（アミティ ーザ） が保険承認された。

排出が困難になる、３．結腸通過時間はが、これは感染後IBSと呼ばれている。

言われているが、実際に検討された論文

RomeⅣでは、 食物繊維、 ポリエチレン正常であるが、経口摂取不足などで糞便イタリアからの報告によると、ノロウイは少ない。117例の便秘患者に対して25g

グリコール（わが国では大腸内視鏡の前量が減少し、硬便となり排便困難をきた

ルス腸炎後は、11.4 倍IBSを発症しやすの食物繊維を摂取の上、２カ月間、水分処置にのみ適応がある）、ルビプロスト

す、などが考えられている。

くなるという。その誘因として、腸管の自由摂取群、ミネラルウォーター摂取群

ン、 リナクロチドが慢性便秘、 便秘型

IBS（Irritable Bowel Syndrome ： 過敏

炎症の持続、うつや心気症、精神的ストに無作為に分けた報告では、ミネラルウ

IBSい ず れ の 治 療 で も 推 奨 さ れ て い る性腸症候群）もまた、わが国での頻度はレスなどが影響していると考えられていォーター摂取群では排便回数、下剤使用（５-HT４ 阻害薬であるPrucaloprideが慢

10％前後と報告され、身近に見られる疾る。

と も 有 意 に 改 善 し た（Anti M, et.al.

性便秘治療で推奨されているが、わが国

Hepatogastroenterology. 1998 ； 45 ： 727-で発売されていない）。2017 年、リナク

32）。

ロチド（リンゼス）が便秘型IBS治療薬患である。IBSも便秘同様にQOLの低下をもたらす。
IBSは国際的診断基準であるRomeⅣで

IBSは、症状から診断される疾患であるが、器質疾患を除外することは最も留意すべき点である。診断に際しては、図〈会員限定〉参加できなかった研究会をDVDでしかし、小児や若年者での検討をまととして初めて保険承認された。治験結果めた論文では水分摂取が便秘の治療になからは、 全般改善度、 腹痛 ・ 腹部不快るかは不明であった。

感、便形状、便回数ともに改善し、52週

ま た 、 F O D M A P（ F e r m e n t a b l e 、

診療内容向上研究会ほか講演録DVD

Oligo-、 Di-、 Mono-saccharides andにわたる長期投与においても効果が維持された。

Polyols ： 発酵性のオリゴ糖、 ２糖類、欧米、アジアの他国と比較して、わが単糖類、ポリオール）は、腸管内で発酵

国では保険で処方できる薬剤が限られて協会研究部主催の診療内容向上研究会（診内研）、特別研究会の講演DVD（下記）

し 便 通 異 常 を 来 す と さ れ て い る が、いるが、リナクロチドの承認により、わを作成しています。頒布価格はいずれも１枚1000円（送料込）です。会員の先生方個

FODMAP制限食が便秘型IBS治療に有用

れわれは、もう一つの治療武器を手に入人の視聴用のみにご利用ください。ご注文は、FAX：078−393−1820であるとの報告がある。しかし、多くのれることができ、諸外国とのギャップを

食品の摂取制限が必要であり、栄養士の縮められたのである。

管理下で行うべきであろう。

（６月３日、診療内容向上研究会より）研究部まで※以前のDVDにつきましては研究部（☎078−393−1803）までお問い合わせください。
※肩書は当時のものです▶17年７月診内研「糖質制限とカロリー制限の分かっていること、いないこと」
講師：北里研究所病院 糖尿病センター長 山田悟先生▶17年５月診内研「大人の発達障害の理解と対応」
講師：北里大学医学部 精神科学講師 井上勝夫先生▶17年４月診内研「成人吸入薬の全て」
講師：独立行政法人国立病院機構 近畿中央胸部疾患センター

内科

倉原優先生

▶17年２月診内研「非器質性・心因性疾患を身体診察で診断するためのエビデンス」
講師：洛和会丸太町病院 救急総合診療科 副部長 上田剛士先生▶17年１月診内研「手軽に取れる神経診察」
講師：地方独立行政法人 総合病院国保旭中央病院
理事 副院長 総合診療内科部長 臨床教育センター長

塩尻俊明先生▶16年11月診内研「エビデンスに基づく予防医療のススメ」
講師：亀田総合病院 総合内科部長 八重樫牧人先生▶16年10月診内研「最先端CTイメージング −心臓からオリンピックへ−」
講師：順天堂大学心臓血管外科 医学部・大学院医学研究科 准教授 森田照正先生

保団連

第35回病院・有床診療所セミナーin大阪

日 時
会 場
参加費

９月23日（土・祝）14時〜19時、24日（日）10時〜12時
大阪協同組合Ｍ＆Ｄホール・大阪協会２階第一会議室
両日参加 8000円 １日のみ参加 4000円（参加費は協会負担。交通費・宿泊費は参加者負担）〈23日〉記念講演「『地域包括ケアと地域共生社会』が狙う入院医療政策と、対抗軸」
佛教大学教授 横山壽一先生
病院分科会「適時調査対策のキモと課題」元厚生局審査課長 竹田和行先生
有床診分科会「地域に必要な有床診療所を存続、発展させる道」
全国有床診療所連絡協議会会長 鹿子生健一先生〈24日〉シンポジウム「看護職員確保対策…看護職員不足と確保対策に向けた提言」
お申し込み・お問い合わせは、☎078−393−1803まで

保険診療の請求事務･再審査請求･指導･監査などのご相談やお問い合わせは ☎078−393−1803（研究部）☎078−393−1809（歯科）
朝９時30分から