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目次
はじめに …………………………………………………………………………………

1

平成２２年年報の発刊にあたって ……………………………………………………

3

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について …………………………………

5

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要 …………

25

１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集の経緯 ……………………………………………

25

２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要 ………………………………

26【１】事業の目的 ………………………………………………………………………

26【２】薬局ヒヤリ・ハット事例情報の収集 …………………………………………

26【３】薬局ヒヤリ・ハット事例情報の提供 …………………………………………

27

報告の現況 ……………………………………………………

29【１】事業参加薬局 ……………………………………………………………………

29【２】報告件数 …………………………………………………………………………

30【３】報告内容 …………………………………………………………………………

35【４】販売名に関する集計 ……………………………………………………………

47

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 ……………………………

55【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット ……………………………………………

55【２】薬効類似に関するヒヤリ・ハット ……………………………………………

99

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

【３】ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット ……………………………………… 125【４】一包化調剤に関するヒヤリ・ハット ………………………………………… 144【５】疑義照会に関するヒヤリ・ハット …………………………………………… 167【６】個別薬剤に関するヒヤリ・ハット …………………………………………… 187

Ⅳ

共有すべき事例 ……………………………………………… 227

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事業要綱 …………………… 263

資料２

事例収集項目 ………………………………………………………………… 267

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表 ………………………………………………… 273

資料４

事業参加薬局一覧 …………………………………………………………… 281

資料５

医療事故防止事業

資料６

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

運営委員会名簿 ……………………………………… 305
総合評価部会名簿 ………… 306

はじめに公益財団法人日本医療機能評価機構
理事長

井原

哲夫

このたびの東日本大震災において、被災された多くの医療関係者の皆様、ご家族の皆様、関係者の皆様に、心よりお見舞い申し上げます。一日も早い復旧、復興をお祈り申し上げます。
現在のように震災の影響が続く状況にありましても、医療の質をできるだけ高く保ち、安心・安全な医療を提供するために本財団の果たすべき役割は大変大きいと考えており、病院機能評価事業を始めとする様々な事業に継続して取り組んでおります。同時に、このたびの東北太平洋沖地震で被害を受けた
被災地の医療機関の実情に配慮し、病院機能評価事業や産科医療補償制度運営事業などでは特例措置を設けるなどの対応をして、医療機関の皆様が引き続き医療の質の向上に努めることができるようご支援させていただいております。
我が国の医療については、疾病構造の変化、医療技術の進歩等により、医療に求められるものが、高度化、多様化していると考えております。また近年では、社会そのものの構造の変化により、国民の保健医療に対する関心や要求がますます高まっています。このような状況下で、医療システムへの要請においては、量的に整備すること以上に質的に保証することが強調されるようになり、国民に対して医療提供状況に関する正しい情報を提供していくことと、良質な医療提供を推進し確保していくことが重要な課題となりました。
良質な医療提供に関しては、医療安全の推進や医療事故防止の分野について、期待や関心が特に高まっているものと考えております。本財団の医療事故防止事業部では、平成１６年度開始した医療事故情報収集等事業の実績を踏まえ、平成２０年度より、薬局で発生したり発見されたりするヒヤリ・ハット事
例の収集を行う薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を実施しております。平素より本事業において
ヒヤリ・ハット事例の情報を提供していただき、ご協力いただいております薬局の皆様や、関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
この度は、過去に公表した集計報告に加え、テーマを設定して分析した内容からなる平成２２年年報を公表いたします。ヒヤリ・ハット事例の集計の他、テーマ分析、共有すべき事例など薬局における医療安全の推進に有用な情報を掲載しておりますので、薬局内でご活用いただき、また、一般の方々もわが国の医療安全の取り組みの現状について理解を深めていただくことにお役立ていただければ幸いに存じます。
昨年は海外から医療事故情報収集等事業や本事業に対して関心が寄せられ、本事業や医療事故情報収集等事業、産科医療補償制度等について、台湾で開催された国際会議で講演する機会をいただきました。
そこで本年報は、平成２１年年報と同様に英訳を作成し当機構のホームページに掲載するとともに、海外の関係機関、団体にも情報提供する予定です。そこで、本年報とともに英訳版についても併せてご活― 1―

用いただければ幸いに存じます。今後とも皆様にとって有用な情報提供となるよう報告書の内容について、一層の充実に努めてまいりたいと考えておりますので、ご指導、ご鞭撻のほどお願い申し上げます。
最後になりましたが、このたび本財団は新公益法人制度において内閣府公益認定等委員会より事業内
容の公益性を認められ、内閣総理大臣より公益財団法人として認定する旨の認定書を受けましたため、本年４月１日より公益財団法人に移行しました。本財団が医療分野において行ってまいりました様々な事業の公益性を認めていただいたものと考えております。今後とも、病院機能評価事業などの様々な事
業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保と、日本の医療の質の向上に尽力して参りたいと考えておりますので、ご理解とご協力を賜りますよう宜しくお願い申し上げます。

― 2―平成２２年年報の発刊にあたって

公益財団法人日本医療機能評価機構
特命理事

野本

亀久雄

このたびの東日本大震災において、被災された多くの医療関係者の皆様、ご家族の皆様、関係者の皆様に、心よりお見舞い申し上げます。一日も早い復旧、復興をお祈り申し上げます。
地震発生以降、多くの医療者の皆様が、自らが被災者でもあるお立場にもかかわらず懸命の医療活動を続けておられる姿や、全国各地から被災地の支援に向かわれた医療者の皆様の姿が繰り返し報じられ、医療者は最も困難な時に人々の健康を守るかけがえのない存在であることが多くの人々の心に残ったことと思います。引き続き多くの医療者の皆様がそのような真摯な姿勢を示し続けておられますことに、心より敬意を表します。
当事業部では、平成２０年度より、医療事故情報収集等事業の実績を踏まえ、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的として、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営しています。ヒヤリ・ハット事例の報告範囲は、医療機関でも発生しうる調剤業務に関するヒヤリ・ハット事例だけでなく、医療機関に対して疑義照会を行った結果、薬局で発見された事例や薬局における一般用医薬品の販売に関する事例など、薬局に特徴的な事例なども含まれます。このように幅広いヒヤリ・ハット事例を収集、分析することにより、有用な情報の提供に努めております。
本事業では、報告された情報の取り扱いにあたって、匿名性を担保することに十分配慮するなど、薬局の皆様が報告し易い環境の整備に努めております。事例を報告することにより、薬局の皆様にペナル
ティーのような不利益が生じる事業ではないことを改めてご認識いただき、薬局における全国的な医療事故防止の取り組みである本事業に、積極的にご参加いただければ大変幸いに存じます。なお、同じ考え方で運営している医療事故情報収集等事業では、参加している医療機関の方から、同事業に参加する
ことは医療安全に取り組む積極的な姿勢を示すことにつながる、とのご意見をいただいております。
多くの薬局のご協力を得て、ヒヤリ・ハット事例を幅広く収集することが本事業の基盤となっております。そこで、本事業にご参加いただいている薬局の皆様には、本事業の円滑な運営に関し、ご支援、ご協力いただいておりますことに心より感謝申し上げます。また、一層充実した情報を全国の薬局や広く国民に還元できるよう、引き続き、報告範囲に該当するヒヤリ・ハット事例が発生した場合は、適切にご報告いただきますよう宜しくお願い申し上げます。
さてこの度は、平成２２年に公表した報告書を取りまとめた平成２２年年報を公表いたします。本年報には、ヒヤリ・ハット事例の集計結果や６つのテーマを取り上げた分析などを掲載しております。また、テーマ分析した結果の主な図表については、薬局内で行われる勉強会で活用したり薬局に掲示したりし易いデザイン媒体として別途作成し、薬局ヒヤリ・ハット分析表として本年報、およびホームペー― 3―

ジに掲載しております。これらの内容を含めた本事業の現況については、私のご挨拶に引き続き、当事業部長による解説のページを設けておりますので、そのページをお読みいただくことにより、本事業を支えておられる参加薬局の皆様に、本事業の現況をお知らせできるものと考えております。本年報の内
容を、薬局の管理者、医療安全の担当者、及び職員の皆様の間で情報共有して頂くことにより、薬局内における医療安全推進にお役立て下されば大変幸いに存じます。
平成２２年度には、本事業のホームページの中に、医療事故情報収集等事業の成果のうち薬剤に関する情報を紹介するページを作成いたしました。これは、当事業部が医療機関と薬局で発生する事例を一元的に収集していることのメリットを生かし、薬剤に関する医療事故防止については特に手厚く情報提供を行うことで、医療安全対策の一層の推進を図るため、医療事故情報収集等事業で公表している情報をより活用していただくことを目的としております。
また、全国の薬局を対象とした本事業の取り組みは世界的にもユニークな取り組みであるため、国際的な情報発信を行っていくことが、各国の薬局における医療安全や薬剤の取り扱いに関する医療安全の推進に有用であると考え、当機構に寄せられたご寄付の一部を活用させていただき、平成２１年年報（英訳版）、薬局ヒヤリ・ハット分析表（英訳版）を作成いたしました。それらについても本事業のホームページに掲載しておりますので、ご活用していただければ幸いに存じます。
今後とも本事業報告書がわが国の医療事故防止、医療安全の推進に資するよう、報告書の内容の充実と一層有効な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を心よりお願い申し上げま
す。

― 4―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について～平成２２年年報の内容を中心に～

公益財団法人日本医療機能評価機構
執行理事 兼 医療事故防止事業部長
１

後

信

はじめに
平素より、本事業の運営にご理解、ご協力いただき、深く感謝申し上げます。

さて、この度は平成２２年１月から１２月までにご報告頂いた、薬局で発生、または発見したヒヤリ・
ハット事例のご報告をとりまとめた平成２２年年報を公表いたします。過去に公表した半年毎の集計報
告の内容を取りまとめたものと、テーマを設定した分析などが本年報の主な内容となっております。ヒ
ヤリ・ハット事例収集の開始が平成２１年４月であったため、昨年作成、公表した平成２１年年報は、４－１２月分の事例、１，４６０件を集計したものでした。したがって１－１２月の１年分を集計し、さらに事例数も１２，９０４件と増えておりますので、その意味では、本年報は初めての本格的な年報とも言えるでしょう。本年報の内容を医療安全を担当する方などを中心として、薬局内に周知していただければ幸いに存じます。
また、医療を受ける立場でこの報告書や本事業のホームページをご覧いただいている皆様におかれま
しては、薬局で発生したヒヤリ・ハット事例や医療機関で発生し薬剤師が医師に問い合わせを行うことで発見したヒヤリ・ハット事例の種類や内容、薬局や医療機関が医療事故の再発防止に向けて取り組んでいる姿をご理解いただければ幸いに存じます。
さらに、この機会に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業やそれに関連する事業の現況について、
以下にご紹介させていただきます。
２

平成２２年年報について

１）報告件数
平成２２年１月から１２月では、１２，９０４件のヒヤリ・ハット事例をご報告いただきました（３０ページ）。報告件数は、事例収集開始後着実に増え、平成２２年７月にはひと月あたりの報告件数が過去最高の２，
０５１件となりました。その後、減少傾向となり、現在では毎月６００－１，
０００
件となっていますが、記述項目の内容は、発生した事実がよりわかりやすく書かれていたり、事例の背景や要因をより深く分析した内容が書かれている事例があるなど、報告内容の質が高まってきているように感じています。参加薬局数も増加傾向が続いていますので、今後さらに質の高い報告の件数が増していくものと期待しています。このように、多くの報告をいただいている薬局の皆様のご協力に心より感謝申し上げますとともに、今後とも、本報告書中の、「Ⅰ－２ 薬局ヒヤリ・ハット事例収
集・分析事業の概要」に掲載している報告範囲（２６ページ）を今一度ご確認いただき、該当事例を、我が国の医療安全の推進のためにご報告していただければ幸いに存じます。

― 5―

当該薬局において､報告範囲に該当する事例が発生したことを把握すること、その事実を重要な情報を漏らさず整理すること、これを報告できる形にまとめ報告すること、これらのことを行い質の高い報告を継続的に行うことは、決して容易なことではないと考えており、当事業部で運営している医療事故情報収集等事業においても、報告の経験を重ね、研修会で医療事故分析の演習を行う機会を提供することなどにより、次第に報告の質が高まってきたことを経験しております。したがって、本事業に参加することにより、前述のような事実を把握する能力や報告する能力が高まり、薬局の医療安全推進に寄与するものと考えておりますので、何卒宜しくお願いいたします。
２）報告の現況「Ⅱ 報告の現況」において、事例の概要や、その中で最も割合の多い調剤に関する事例の内容、疑義照会の事例の影響や、疑義が生じた理由やその根拠となった情報の分析、発生要因等の集計結果を掲載しています。また、それら報告項目の集計の他に、ヒヤリ・ハット事例の中で処方された医薬品、間違えた医薬品、変更になった医薬品、関連医薬品として取り上げられた医療用医薬品名と報告回数、そのうち後発医薬品のみ抽出した集計も掲載しています。医薬品の販売が多いほど報告回数が増える可能性がありますので、集計結果の順番が必ずしも医療安全上のリスクの順番を示していることにはなりません。集計事例数が増えてきたことから、そのような留意点を特に２７ページに記載させていただきました。実際に調剤などを行う現場や医薬品の製造販売の現場において、このような情報を有効にご活用いただき、医薬品が一層安全に使用されるようご理解、ご協力をいただければ幸いに存じます。
さらに、半年毎の報告書には掲載していない図表として「新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載１年未満の医薬品」（４９－５０ページ）も掲載しています。新規収載医薬品（薬価収載１年未満の新医薬品）には該当しなくても、新たに薬価収載された医薬品や、販売名の名称が変更になった医薬品などのヒヤリ・ハット事例も報告されておりますので、それらの情報を年報で集計しているものです。新規収載医薬品の集計結果と併せて医療事故防止のためにご活用いただければ幸いに存じます。
３）薬局ヒヤリ・ハット事例の分析
本年報では、以下の６テーマを取り上げて分析を行いました。
（１）名称類似に関するヒヤリ・ハット（５５－９８ページ）（２）薬効類似に関するヒヤリ・ハット（９９－１２４ページ）（３）ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット（１２５－１４３ページ）（４）一包化調剤に関するヒヤリ・ハット（１４４－１６６ページ）（５）疑義照会に関するヒヤリ・ハット（１６７－１８６ページ）（６）個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（１８７－２２６ページ）①

抗悪性腫瘍剤に関する事例②

テオフィリン製剤に関する事例

平成２１年年報の作成時に、医療事故情報収集等事業で取り上げてきた分析テーマを踏まえて、名称類似の事例やハイリスク薬の事例などのテーマを設定しました。また、薬局に特徴的な事例である
疑義照会に関する分析など、医薬連携に関わるテーマも取り上げました。本事業において、集計報告― 6―

や年報の作成を行っている総合評価部会において、これらのテーマは引き続き重要なテーマであり、報告件数や割合などの経年的な推移を観察することが重要と考えられることから、本年報においても引き続きテーマとして取り上げることが決定され、（１）から（３）および（５）のテーマは引き続
き取り上げたものです。また、個別薬剤については、テーマとしては引き続き取り上げ、取り上げる
薬剤は異なるものにすることになり、本年報では、抗悪性腫瘍剤とテオフィリン製剤とを取り上げ、具体的な事例の内容や、医薬品の交付の有無を示す選択肢である「実施の有無」で分類した事例紹介
や改善策の紹介をするとともに、関連する医療事故情報収集等事業の情報や関連団体、行政機関による指針、ガイドライン、通知なども紹介しています。
さらに、そのような継続して取り上げるテーマの他に、本年報では新しいテーマとして、一包化調剤に関するヒヤリ・ハット、を取り上げました。その中では、調剤と疑義照会の２つの場面において報告されている一包化調剤に関するヒヤリ・ハット事例の詳細な分析や、一包化調剤はＰＴＰ包装の誤飲防止対策としても有効であることやこれまでに行われたＰＴＰ包装の誤飲防止の取り組みの紹介、薬局から報告された改善策の紹介などを掲載しています。
４）共有すべき事例収集した多くの事例の中から、特に広く共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって「共有すべき事例」として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付して毎月ホームペー
ジに掲載しているものをまとめて掲載しています。
（２２７－２６１ページ）各事例の詳細については、事例番号を利用して、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページの「公開データ検索」
から閲覧することが出来ます。共有すべき事例は、毎月３－４事例を目安にホームページに掲載しており、その際には、事業参加薬局宛にメールマガジンをお送りして新規掲載の情報をお知らせしています。
その事例を半年毎の定期的な集計報告にも掲載し、さらに１年分を本年報にも掲載しているものです。
図１

メールマガジンの内容䉺䉟䊃䊦㩷䇼⮎ዪ䊍䊟䊥䊶䊊䉾䊃䇽䇸౒᦭䈜䈼䈐੐଀䇹䈱䈍⍮䉌䈞╙䋸ภ㩷ౝኈ㩷㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾䂺㩷㩷 㩷 㩿㩷㪵㪄㪵㪀㪶㱔㩷 ⮎ዪ䊍䊟䊥䊶䊊䉾䊃䇸౒᦭䈜䈼䈐੐଀䇹䈱䈍⍮䉌䈞╙䋸ภ㩷㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾㿾䂺㩷㩷䂔㪇㪈㵺䂹䇸౒᦭䈜䈼䈐੐଀䇹䋲䋰䋱䋰ᐕ䋱䋰᦬ಽ䇮䋱䋱᦬ಽ䈍䉋䈶䋱䋲᦬ಽ䉕౏㐿⥌䈚䉁䈚䈢䇯㩷 㪥㪜㪮䋣䂹㵺㩷䋨䋱䋰᦬ಽ䋩㩷
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多くの事例の中から選び出された重要な事例ですので、改めて内容を十分にご参照いただき、薬局における業務の見直し、改善等に活用していただければ幸いに存じます。
３

薬局ヒヤリ・ハット分析表
本年報は、３０６ページ余りある内容となっております。また分析テーマは文章と図表により、７つのテーマについて分析結果を詳しく解説しております。医療事故情報収集等事業の運営では、多くの情報を報告していただいている以上、本年報のような多くの情報量を含む成果物を還元することが重要である一方、医療者が多忙な臨床の現場にあっても事業の成果を活用できるように、情報量を絞り込んだ
成果物を提供することも重要であるため、医療安全情報を作成、提供しております。
本事業の事業規模では医療安全情報に相当する成果物を作成することはできないのが現実であります
が、それでも前述した「共有すべき事例」は情報量を絞り込み、提供の頻度を抑えて、薬局の忙しい現場でも本事業に報告された事例を活用しやすくした形の情報提供であり、医療事故情報収集等事業で作成している医療安全情報の考え方を取り入れたものです。また、本年報に掲載した分析内容を活用し易くすることについても、本年報の各分析テーマのページに掲載した図表と同じ内容で、薬局に掲示したり薬局内の勉強会で活用したりし易いデザインの媒体として別途作成したものを「薬局ヒヤリ・ハット
分析表」（以下①～⑦）として掲載するとともに、カラー版をホームページに掲載しました。
①

再び報告があった名称類似医薬品（２７３ページ）②

薬効類似に関する事例の発生場面と医薬品の交付の有無（２７４ページ）③

ハイリスク薬に関するヒヤリ･ハット事例（２７５ページ）④

一包化調剤に関するヒヤリ・ハット事例の内容と医薬品の交付の有無（２７６ページ）⑤

疑義照会の結果、分量変更となった医薬品および疑義照会の理由（２７７ページ）⑥

抗悪性腫瘍剤の処方に疑義があると判断した理由（２７８ページ）⑦

テオフィリン製剤に関するヒヤリ・ハット事例（２７９ページ）

これも、情報量を一定程度絞り込み、色や図表の形を工夫して視認性にも配慮するという、医療事故情報収集等事業の医療安全情報の考え方を取り入れた媒体と言えます。分析表を印刷して薬局内に掲示していただいたり、薬局のスタッフ間での情報共有及び研修、学生実務実習の資料などに活用していた
だいたりすることで、本事業の成果物が十分に活用されることを願っております。
４

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の現況と課題

１）参加薬局数
本事業では、平成２１年４月から薬局の参加登録、事例収集を開始しました。参加薬局数は増加を続けており、平成２２年末時点では３，４４９軒となりました。また、本年に入り、さらに参加薬局数の増加を認め、平成２３年７月現在、４，０００軒を超えました。昨年中の件数の伸びはやや弱かっ
たものの、関係機関や関係団体のご協力もあり、最近では参加数の増加傾向が顕著になっています。
したがって、目標である５，０００－１０，０００軒に近づいてきました。しかし、全国の薬局数
５３，６４２軒（平成２１年度衛生行政報告例）から見ると、まだ７．
５％程度の参加割合であるため、― 8―

未参加の薬局の皆様には、薬局における医療事故の発生防止を目的とする本事業の趣旨をご理解い
ただき、ぜひご参加いただきますよう、宜しくお願い申し上げます。また､既に参加しておられる
薬局の皆様には、未参加の薬局の皆様のご参加を促進することにご協力いただきますよう宜しくお願い申し上げます。ご参加の方法は、Ｗｅｂ上で薬局に関する簡単な情報、例えば薬剤師数、医薬品取扱品目数、１か月の処方せん応需回数などをご入力いただき、その結果を反映して自動的に作成、表示される「参加登録申請書」を本事業部に送付していただくだけです。その手続きを示す
ファイルを、ホームページの「関連文書」のボタンをクリックして表示される画面の中の、「操作手引書」の中に、「2009.
04.
03 操作手引き書【薬局情報登録申請】」という名称で掲載しました
http://www.
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）。
その内容の一部を以下に示します。このファイルの通りに入力、出力、送付していただければ、どの薬局でも簡単に参加することができます。
図２

参加登録申請の手続きの内容（抜粋）㧝㧚⮎ዪᖱႎ઒⊓㍳(㧝)઒⊓㍳౉ജ↹㕙䋨䋵䋩⮎ዪᖱႎ઒⊓㍳䋨⚿ᨐ䋩↹㕙㩷੐଀ႎ๔ࠨࠗ࠻ࠍ೑↪ߔࠆὑߩ࡙࡯ࠩᖱႎߩ౉ജࠍⴕ޿߹ߔ‫ޕ‬

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開設者名、住所、薬剤師数などの入力など申請開始時のステップ。

登録内容をＷｅｂ上で送信し仮登録終了。ユーザーＩＤが表示。送信内容をＰＤＦファイル出力する最終ステッ
プ。この後出力用紙に押印、送付し申請完了。

２）報告件数、報告内容
報告件数は平成２２年７月に、１か月あたりの報告件数が２，０００件に達しました。その後件数としては減少し、現在では毎月６００－１，０００件程度の報告があります。一方で、記述項目の欄に記載されている「事例の内容」、「背景・要因」、「改善策」には、薬局内で事例を分析し、深く考えた上での「背景・要因」や「改善策」が記載されている、いわば質の高い報告が増えているように感じています。もちろんそのような質の高いものや、共有すべき事例として取り上げられる有用な情報が報告されている一方で、報告はされているものの、「背景・要因」や「改善策」の記載が乏しい、― 9―あるいは空欄となっている事例も依然として見られることから、今後も、参加薬局数や報告件数の増加に加え、報告の質の向上が課題と考えています。適切な内容をご報告いただくために、事業参加薬局の皆様におかれましては、報告にあたって、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ホームページ「事例報告入力ガイド」（http://www.
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を今一度ご確認いただきますよう宜しくお願いいたします。また、誤りの多い事項については、平成
２２年１月と平成２３年３月に事業参加薬局様宛に送信した「報告にあたってのお願い」（ht
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）「報告にあたってのお願い（第２報）」（http://www.
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） の中で、 以下の内容をご紹介させていただいておりますので、併せてご確認ください。

表１

入力の誤りの多い項目に関する「報告にあたってのお願い」の内容

１ 「実施の有無」について・本事業において「実施」とは、医薬品等の交付および医薬品の販売を行ったことを意味します。よって、患者が該当する医薬品（または特定保険医療材料）を服用または使用していない場合でも、患者に交付（投薬）後である場合は「実施あり」となります。
２ 「当事者」について・当事者とは、事例に何らかの形で直接関わった者を指します。発生時に勤務していた全職員ではありません。
３

テキスト情報「事例の内容」について・事例の内容が分かるように、「誰が、いつ、何を、どこで、なぜ、どのように」行ったかを具体的かつ明確に記述して下さい。
・また、以下の３つの項目を盛り込んで記入して下さい。
１）本来、行うこととしていた内容
２）実際に行った内容
３）どのように誤りに気付いたか、その動機

４

テキスト情報「背景・要因」「改善策」について類似事例の再発を防止する観点から、背景や貴局内で検討した改善策を、出来る限り入力して下さい。

５ 「発生場面」、「事例の内容」について
１）「発生場面」が「内服薬調剤」、「外用薬調剤」、「注射薬調剤」の複数項目に該当する
場合は、再発防止の観点から最も重要なものを選択し、報告して下さい。
複数の事象が同等に重要であると考えられる場合は、選択項目である発生場面は「その他の調剤に関する場面」、事例の内容は「その他」を選択し、該当するカッコ内に詳細を記載して下さい。
２）コンピュータ（レセコン等）の入力間違いに関するヒヤリ・ハット事例については、裏面の「レセコン入力間違いに関する事例の選択肢の選び方」を参考にして入力して下さい。
なお、上記の内容は、ホームページの「関連文書」に「レセコン入力間違いに関する事例の選択肢の選び方」(
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）
というファイル名で掲載されています。
３）錠剤を０．５錠に分割せずに交付したなど、錠剤の分割にかかわるヒヤリ・ハット事
例については、「分包間違い」を選択して下さい。

― 10―

表２

レセコンの入力間違いに関する事例の選択肢の選び方

また、本事業に参加ののち、初めての事例の報告や、普段の事例の報告にあたり、入力の負担感を軽減し、スムーズに報告を開始し、報告に慣れていただき、そして報告範囲に該当する事例を適切に報告していただくために、薬局ヒヤリ・ハット事例の入力例（http://www.
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）をホームページの「関連文書」のボタンをクリックして表示される画面の中の、「入力ガイド」の中に、「2009.
04.
12 薬局ヒヤリ・ハット事例の入力例」という名称で掲載しました。「ユリノーム錠５０ｍｇを調剤するところ、誤ってユリーフ錠４ｍｇを調剤してしまった。」という内容の事例を例にとって、その詳細を提示したうえで、入力項目の表示の順と選択肢の選び方を分かりやすく解説しています。
図３

入力例に使用する事例の紹介ഏƷʙ̊Ǜ̊ƴƱƬƯŴܱᨥƴ‫إ‬ԓƢǔ૾ඥǛƝᛟଢƠǇƢŵƂʙ̊ƃȦȪȎȸȠᥪᲯᲪ᳧᳡ ǛᛦдƢǔƱƜǖŴᛚƬƯȦȪȸȕᥪᲮ᳧᳡ǛᛦдƠƯƠǇƬƨŵ
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― 11―

図４

事例の内容の選択方法

図５

医薬品の販売名の入力方法

３）ご留意いただきたい点（１）ログインのお願い「４－１）参加薬局数」で記述しましたとおり、薬局の参加数は増加を続け、現在では４，０００
軒を超えています。参加手続きが完了した後は、スムーズに報告作業が開始されることが期待されます。そして、事例の報告などのために報告画面に初めてログインする際には、薬局の皆様がご随意に決められるパスワードに変更していただくことになっています。その変更実績を見ますと、パスワード変更の作業が滞っている薬局もあり、本制度への参加手続きが終了した後に、ログインをしていないことが推測されます。本事業は、ヒヤリ・ハット事例をご報告いただき、医療安全の推進のために活用して行くという恒常的な流れをつくり、医療安全を推進して行く事業ですので、ログイン（パスワード変更）、１事例目を報告する、という一連の業務にご理解、ご協力の程、宜しくお願いいたします。
（２）月次締め業務のお願い
本事業では、薬局で事例を認識した日から原則として1ヶ月以内に事例を報告していただくこととしています。また報告を遅れることなく適切に行っていただくために、毎月、ヒヤリ・ハット事例の報告が全て完了したことを示す「月次締め業務」もお願いしているところです。この業務は、
ヒヤリ・ハット事例が発生しなかった薬局でも毎月行っていただく業務です。
具体的に「月次締め業務」とは、当該月のヒヤリ・ハット事例報告を完了した後に、ログイン後に表示される月次締め画面（下記図）において、「○年○月まで報告完了」の期間を選択し、「はい」のボタンを押して完了する業務を言います。

― 12―

図６

月次締め画面

現在でも、この業務が滞りがちな薬局もありますので、必ず「月次締め業務」を行っていただきますよう、宜しくお願いいたします。
（３）アンケート情報の更新状況について
本事業では、参加登録時に以下の表にある項目を入力していただき、分析のための基礎情報とし
ています。
表３

参加時の登録と毎年の更新が必要な情報

薬局の薬剤師数（常勤換算）（人）処方せんを応需した回数（回／月）
医療用医薬品の取扱品目数（品目）
後発医薬品の取扱品目数（品目）
一般用医薬品の取扱品目数（品目）処方せんを応需している医療機関数（施設）
後発医薬品調剤率（％）

これらの情報は、半年毎の集計報告や年報で集計、公表する情報です。したがって、毎年１回程
度の更新を行っていただくこととしています。平成２１年４月に参加登録の受付を開始し、昨年初
めて情報の更新を行いました。具体的には、参加登録薬局の皆様に、平成２２年１１月１日から
１２月１５日までの期間で更新作業を行うように、ご依頼させていただきました。なお、アンケー
ト情報に変更がない薬局でも、その旨をお知らせいただくために、同様の更新作業を行う必要があります。この作業が滞りがちな薬局の皆様には、電子メールで何度か依頼をさせていただき、多くの薬局の皆様に更新作業を行っていただきました。しかし、それでも更新が行われなかった薬局もありました。前述いたしましたように、これらの情報を集計し、集計報告や年報で公表いたします
ので、その値が参加登録薬局の現状を正確に反映したものになるよう、今後とも情報の更新作業に
ご理解、ご協力の程、宜しくお願い申し上げます。

― 13―

５

ホームページを通じた情報提供
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、平成２０年度に、医療事故情報収集等事業の見直しと平行して同事業の運営より得られた知識や経験を十分に活用する観点から検討を進めてきました。その結果、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で報告された事例をホームページを通じて公表する方法な
どは、昨年１月に運用を開始した医療事故情報収集等事業の新システムに先駆けて昨年より運用しております。その内容は、透明性が高く、情報量の多い情報提供となっています。そのため、現在既に
１５，０００件を超える事例を公表しています。ホームページには検索機能も備わっていますので、ご関心のある事例を選び出してご覧いただくことも可能です。下記の図７は検索語に「ワーファリン」と入力して検索し、１２３事例が該当した例を示しています。また、検索した事例の詳細を閲覧したり（図８）、関心のある事例をダウンロードすることも可能です。平成２２年度には、従来のＰＤＦ，ＸＭＬ
ファイル形式に加えて、新たにＣＳＶファイル形式によるダウンロードも可能になりました。会議や研修会の資料として使用することや、医療安全の推進の研究のための基礎資料として活用し易くなっています。
図７

事例検索ができる「公開データ検索」の画面※※

検索語にワーファリンを入力して検索した場合の例
四角く囲んだ部分は、左からＸＭＬ、ＰＤＦ、ＣＳＶの各ファイル形式によるダウン
ロードのボタン

― 14―

図８

検索した事例の詳細の表示

このように、多くの事例を公表する一方で、ひとつひとつの事例を丁寧に読んで自施設の医療安全に役立てることも重要であることから、事例を絞り込み、専門家による注意点などのコメントを付した形の情報提供が、前述した「２－４）共有すべき事例」です。
その他に、参加登録薬局一覧や公表した集計報告・年報を掲載しております。
図９

本事業のホームページ上の「共有すべき事例」のリンク― 15―

図１０ 「共有すべき事例」の画面（２０１０年１２月分）

６

医療事故情報収集等事業との連携

１）２つの事業に共通する内容
医療事故防止事業部では、平成１６年１０月より医療事故の発生防止及び再発の予防を目的として
医療事故情報収集等事業を開始し、最近では、平成２３年６月に第２５回報告書を公表し、本年報とほぼ同じ時期の公表を目指して平成２２年年報の作成作業を行っています。平成２２年には、２，
７０３
件の医療事故情報及び、５６０,
０２４件のヒヤリ・ハット事例の発生件数情報、２５，３０５事例のヒヤリ・ハットの事例情報を医療機関からご報告いただいたことを記載しております。このうち、ヒ
ヤリ・ハット事例の事例概要に占める薬剤の割合は、４４．０％であり、薬局におけるヒヤリ・ハットの内容と共通する内容も多く報告されています。
また、平成２２年年報では、個別のテーマとして薬剤に関し、「救急カートに準備された薬剤の取り違い」「持参薬の同系代替薬を投与した際の医療事故」「経過表画面の薬剤量を見間違え、ヘパリンを過量投与した医療事故」「薬剤内服の際、誤ってＰＴＰ包装を飲んだ事例」「予防接種ワクチンの管理に関する医療事故」「透析患者に禁忌の経口血糖降下薬を処方した事例」「散剤の薬剤量間違い」を取り上げて集計、分析しています。また、再発・類似事例の発生状況という、これまで取り上げた内容のフォローアップの性格をもった項目の中で、「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」「薬剤の取り違え」「アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与」「口頭での情報伝
達の間違いが生じた事例」「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出」「インスリン含量の誤認」
を取り上げていますので、薬剤に関する医療事故やヒヤリ・ハットの新しい内容とこれまでに取り上げた内容のフォローアップの内容をご参考にしていただければ幸いに存じます。
本年報でテーマ分析を行った「名称類似に関するヒヤリ・ハット」「ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット」「一包化調剤に関するヒヤリ・ハット」「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」では、医療事故― 16―

情報収集等事業に報告された医療事故事例や報告書で分析した内容、医療安全情報などを紹介するな
ど､両事業が共通に活用できる成果物を掲載し、医療機関と薬局とで有用な情報を共有できるよう努
めております。これは、薬局の皆様にとって、仮にヒヤリ・ハット事例が見過ごされ医療事故に至った場合の健康影響の大きさをイメージすることなどに有用と考えられます。このように、薬剤に関する事例は、医療機関と薬局とがそれぞれ独立して分析や対策をするのではなく、一元的に医療安全対策を考えていくことが重要であると考えられます。
また、同事業では、平成１８年度より毎月１回程度、医療安全情報を作成し、ファックスによる情報提供を行うとともに、ホームページにも掲載しています。平成２２年には、薬剤に関する医療安全情報として、Ｎｏ．３８「清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え」、Ｎｏ．３９「持参薬の不十分な確認」、Ｎｏ．４１「処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第２報）」、Ｎｏ．４５「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）」を提供しておりますので、ホームページに掲載している医療安全情報を参考にしていただき、薬局における再発防止に取り組んでいただければ幸いに存じます。同時に、本年報の内容は、医療機関の薬剤部などにとっても有用な情報であると考えられますので、当機構として、その内容を医療機関に対しても周知していくこととしております。
２）２つの事業の連携のためのホームページの新機能
このように、当機構が医療機関と薬局で発生する事例を一元的に収集していることのメリットを生かし、薬剤に関する医療事故防止については、特に手厚く情報提供を行うこととしています。
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で報告されているヒヤリ・ハット事例の９０％は調剤に関する事例であり、その中でも数量間違い、規格・剤形間違いなど、医療機関の薬剤部門でも発生する事例が多くあります。したがって、医療事故情報収集等事業においてこれまでに作成、公表してきた
報告書、年報、医療安全情報のうち、薬剤に関する内容は、その多くが薬局にとっても有用な情報です。そのため、平成２２年度の事業として、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページの中に、医療事故情報収集等事業の成果を紹介するページを作成いたしました。
医療事故情報収集等事業の概要、報告書・年報のページへのリンク、公開データ検索のページへのリンク、薬剤の医療事故に関連する医療安全情報などをその内容として掲載しています。
事業のホームページに、「医療事故情報収集等事業（薬剤関係）」と書かれたボタン（①）を設けました。これをクリックすると、内容をご覧いただくことができます。

― 17―

図１１

医療事故情報収集等事業（薬剤関連）のボタン㧝

掲載している内容を以下にお示しします。薬局の薬剤師の方と共同で研修する機会などでご活用いただければ幸いに存じます。

― 18―

表４

掲載内容

項目

内容

１

はじめに

・医療事故防止事業部で運営している医療事故情報収集等事業及びヒ
ヤリ・ハット事例収集・分析事業について。

２

医療事故情報収集等事業とは・事業の目的、内容（医療事故の収集、ヒヤリ・ハット事例の収集、医療安全情報の提供）など。

３

医療事故情報やヒヤリ・ハット情報の収集、分析、提供の流れ

４

医療事故情報収集等事業で提供している情報

・収集している情報、報告している医療機関（法令上報告義務のある医療機関、任意参加している医療機関）、当機構における情報の取り扱い、還元している成果物を説明する図を掲載。
・成果物の説明。

１）報告書・年報

・報告書は、（1）事業概要、（2）集計分析、（3）テーマ分析、（4）再発・類似事例の発生状況より構成されていることの説明。
・医療事故情報収集事業ホームページの「報告書類・年報」画面ヘのリンクと操作方法の説明。

２）医療安全情報

・医療安全情報の概要。
・薬剤に関する医療安全情報（以下のタイトル参照）の紹介。
2011年公表分
No.
51：ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足
2010年公表分
No.
45：抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）
No.
41：処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第２報）
No.
39：持参薬の不十分な確認No.
38：清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え
2009年公表分
No.
36：抜歯時の不十分な情報確認No.
30：アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与No.
29：小児への薬剤10倍量間違いNo.
27：口頭指示による薬剤量間違い
2008年公表分
23：処方入力の際の単位間違いNo.
No.
22：化学療法の治療計画の処方間違い
No.
18：処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違いNo.
15：注射器に準備された薬剤の取り違え
2007年公表分
No.
9：製剤の総量と有効成分の量の間違い
No.
6：インスリン単位の誤解
No.
4：薬剤の取り違えNo.
2：抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制
2006年公表分
No.
1：インスリン含量の誤認

３）個別事例の閲覧

・医療事故情報収集事業ホームページの「公開データ検索」画面ヘのリンクと操作方法の説明。

この新しいページを活用することによって、薬局の薬剤師の皆様や登録販売者の皆様、薬局の事務を扱っておられる皆様に、薬局における医療安全だけでなく、医療機関で発生するエラーを薬局で発見し、医療事故防止に努めていただくよう、情報発信や啓発に努めていくこととしています。

― 19―

７

2010I
nt
er
nat
i
onalPati
entSafetyReportingSys
tem Confer
enceでの招待講演

９月２７－２８日に、台湾の医療機能評価機構に相当する、Tai
wanJ
ointCommissiononHos
pi
t
al
Accr
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at
i
on(
TJ
CHA)のご招待を受けて、 医療事故報告制度に関する国際会議である 「2010
I
nt
er
nat
i
onalPati
entSafety Reporting Syst
em Confer
ence」（於台湾大学国際会議センター）に出席させていただきました。会議のアジェンダを以下に記します。
図１２

会議のアジェンダ

アジェンダにお示ししておりますように、講演者は私のほか、米国カリフォルニア大学サンフランシ
スコ校メディカルセンター、チーフメディカルオフィサーの Dr.JoshuaAdlerでした（豪州の先生
は急なご都合でご欠席でした）。
会議では、我が国の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の報告制度である医療事故情報収集等事業及び薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の紹介のほか、原因分析や再発防止の機能と補償の機能とを併せ持つ制度の例として、当機構が平成２１年１月に開始した産科医療補償制度の説明をさせていただ
きました。このように、医療事故情報収集等事業の参加医療機関の皆様のご報告を基盤として事業を運営し、５年を超える実績があることに着目されたものと理解しております。
Dr.J
os
huaAdlerのご講演では、米国の病院の有害事象に関する外部報告制度についてご説明がありました。米国においても Pat
ientSafety は大変重要視されている流れにあること、外部報告制度に参加することについては、連邦政府、州政府、Joi
ntCommission、保険者・雇用者等、様々な機関、団体、国民等より参加や報告について促進的な影響を受けていること、それぞれの主体が運用している― 20―

報告制度や報告項目の内容、一部の団体に対しては報告された事例に対する法的保護が与えられていること、などのご説明がありました。報告制度の課題としては、報告を求める主体間で項目にばらつきがあること、比較可能なデータにするための患者のリスクを調整する方法論が確立されていないこと、などが挙げられていました。
同会議終了後、TJ
CHAのオフィスに場所を移し、TJ
CHAの CEO である Dr.Cat
hy Wungより、台湾の有害事象報告制度（Taiwan Pati
entSafety Reporting Syst
em :TPR）についてご説明いた
だきました。台湾の報告制度は２００４年に台湾の厚生省の支援で創設されたこと、全国規模の任意参加の制度であること、情報の取り扱いにあたっては匿名性を担保し懲罰的な取り扱いをしないこと、年々参加数と報告数が増えていること、成果物は四半期毎の報告書と年報、アラートの提供（チューブの誤接続など１４回）、学習すべき具体的事例の提供（手術部位の間違いなど１８事例）、ガイドライン（手術時の火災の予防と対処など５件）などであること、最近では国などの当局が個別医療機関の報告状況を注目していること、などのご説明がありました。創設時期や方法論、成果物について本事業に似ている点が多いことが理解できました。特に「アラート」は「医療安全情報」に、「学習すべき具体的事例の提供」は「共有すべき事例」や「テーマ分析」に似ていると思われました。台湾の報告制度の課題としては、データの質（５０％以上は修正が必要）、報告に対する法的保護がないこと、報告事例の内容が一定となり学習する価値が少なくなっていること、特に軽症の事例や、チューブの自己抜去、暴力などの患者による事例が多く報告されており、手術や麻酔など医療行為に関する事例が少ないこと、したがってデータが多すぎて処理が困難になっている反面、重要な事例の報告が不足していること、などが挙げられていました。
台湾の報告制度をご説明いただいた後の討論では、先述した国際会議における私の説明内容を含め幅広い議論がありましたが、特に医療事故情報収集等事業の医療安全情報がイラストを使用するなどの工夫をして長い説明を短くまとめる工夫をしている点、医療事故情報収集等事業では報告に対する法的保護がない中でも報告件数が増加し、事例の内容が医療行為の幅広い内容を含むものであること、産科医療補償制度に見られる、過失の有無を問わず補償する、という考え方を取り入れた制度についてご関心が高かったように感じています。
医療事故情報収集等事業の年報は英訳も作成しています。そこで TJ
CHA の皆様にもそれを差し上げて講演とは別に詳細なご説明もいたしました。
８ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成２１年年報英訳版の公表について

医療事故情報収集等事業では、平成１７年年報以降、事業の一環として毎年、年報の英訳版を作成し、海外に向けた情報発信を行ってきました。先述いたしましたように、昨年の９月末に台湾のジョイント
コミッションよりご招待いただき、有害事象の外部報告制度に関する国際会議において、医療事故情報収集等事業や産科医療補償制度とともに本事業の内容を講演させていただきました。その機会に、各国が医療機関で発生する有害事象を収集、活用することについて、同じような取り組みを行っていることや、相互に参考とすべき情報が多いことが改めてよく分かりました。同時に、全国の薬局を対象とした本事業の取り組みは、世界的にもユニークなものである印象を抱き、そのため、国際的な情報発信を行っていくことが、各国の薬局における医療安全や薬剤の取り扱いの医療安全の推進に有用であると考えら― 21―

れました。そこで、本事業の事業規模では年報の英訳版を作成することは困難であるため、当機構に寄せられたご寄付の一部を活用させていただき、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の英訳作成や、医療事故情報収集等事業の医療安全情報（No.
1以降最近のものまで）の英訳版を作成しました。それ
らは、事業のホームページの英語のページに掲載しておりますので、機会がありましたら国内でもご活用、ご紹介いただければ幸いに存じます。
図１３

各事業の平成２１年年報報の英訳版

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
平成２１年年報（英訳版）

図１４

医療事故情報収集等事業
平成２１年年報（英訳版）

医療安全情報（英訳版）

Medical Safety Information, Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information; No.2, January 2007
Project to Collect Medical Near-Miss/
Adverse Event Information

Project to Collect Medical Near-Miss/
Adverse Event Information

Japan Council for Quality Health Care
Project to Collect Medical Near-Miss/
Adverse Event Information

Medical Safety
Information

No.2, January 2007

Bone marrow suppression due toantirheumatic (Methotrexate) overdose

Medical Safety
Information
No.2, January 2007

Case

Bone marrow suppression due toantirheumatic (Methotrexate) overdose

The patient properly self-managed the administration of an antirheumatic(Methotrexate) two days a week, for a total of three times within the week,even after hospitalization. After treatment, while the patient could not
self-manage it on his own, the drug administration was handled by thehospital staffs. However, they prepared it as everyday administration, resulting
in overdose.

Cases of bone marrow suppression occurring due to overdose of antirheumatic(Methotrexate) have been reported (information collection period, from October
1, 2004 to September 30, 2006; the information included in "Medical Adverse
Event Information to Be Shared" in the 3rd and 7th Quarterly Reports).

Methotrexate products used as antirheumatic drugs.
・Methotrexate tablets 2mg

Methotrexate,prescribed as an anti-rheumatic drug,
requires drug holidays.

・Metolate tablets 2mg
・Trexamette 2mg
・Methotrexate 2mg
・Rheumatrex capsules 2mg《Administration example》
First dayMorning

Evening

12 hours

oralintake

2nd day

7th day* As part of the Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information (a Ministry of Health, Labour and Welfare
grant project), this medical safety information was prepared based on the cases collected in the Project as well as on
opinions of “Comprehensive Evaluation Panel” to prevent occurrence and recurrence of medical adverse events. Seequarterly reports and annual reports posted on the Japan Council for Quality Health Care website for details of the Project.
http://www.med-safe.jp/* Accuracy of information was ensured at the time of preparation but can not be guaranteed in the future.
* This information is neither for limiting the discretion of healthcare providers nor for imposing certain obligations or
responsibilities on them.

Morning

12 hours

oralintakeoral
intakeDrug holidays

Division of Adverse Event Prevention
Japan Council for Quality Health Care
1-4-17 Misakicho, Chiyoda-ku, Tokyo 101-0061 JAPANDirect Tel:+81-3-5217-0252 Direct Fax:+81-3-5217-0253
http://www.jcqhc.or.jp/html/index.htm‫ ڏ‬Methotrexate is also a drug used for tumor treatment.

医療安全情報 No.2「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」（英訳版）

― 22―

９

依頼講演への対応
医療機関や、関係団体などのご依頼に対応して、本事業の現況や報告書、年報、医療安全情報などの成果物の内容をご説明する講演を、毎年２０回程度行っています。ご説明させていただいている内容は以下の通りです。本事業にご参加いただいている薬局の皆様の中で、ご希望がございましたらできるだけ対応させていただきますので、ご連絡いただければ幸いに存じます。
表５

１０

講演内容の例１

医療事故情報収集等事業について・事業の趣旨、概要
・報告書の内容（集計結果、テーマ分析の内容）
・医療安全情報・ホームページの活用
・2010Internat
i
onalPat
i
e
ntSaf
e
t
yRe
por
t
i
ngSys
t
e
m Conferenceで得られた知見（海外の有害事象報告制度など）

２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
・事業の趣旨、概要
・集計報告、年報の内容（集計結果、テーマ分析の内容）
・薬局ヒヤリ・ハット分析表
・ホームページの活用

３

産科医療補償制度について・制度の趣旨、概要
・審査の現況
・原因分析の現況・原因分析の考え方
・海外の類似制度（スウェーデンの医療障害補償制度）

本事業へのご参加に対する御礼状の活用

平成２１年度末及び平成２２年度末には、参加登録薬局の皆様に、当該年度の参加の御礼とそのことを薬局を利用される住民の方々にお示ししていただくことができるように、下記の文書をお送りしております。その中には、本事業の趣旨の説明が示されており、薬局内に掲示することもできるようにデザインも工夫しています。左上に配置された星型の印は、参加年度を示しています。
是非薬局内に掲示していただくなど、ご活用の程、宜しくお願いいたします。

― 23―

図１５
参加年度を
示すマーク

年度末に送付している文書（お礼状）

参加年度
2009

2010

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
参加協力について（御礼）
この度は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に参加登録をしていただきまして、
ありがとうございます。
報告されたヒヤリ・ハット事例情報は、全国の薬局や国民の皆様などに提供することを通じて、医療事故の予防や再発の防止による、医療安全の推進を目的に活用してまいります。
引き続き、ご理解とご協力を宜しくお願い申し上げます。
平成２３年３月

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業とは薬局から ヒヤリ または ハッ とした情報を収集し、その情報の分析を行い、

事業の趣旨
の説明

ホームページ等で提供することを通じて、医療事故を未然に防止するなど、医療安全の一層の推進を図ることに取り組んでいる事業です。
報告されたヒヤリ・ハット事例情報は、本事業のＨＰから閲覧することが出来ます。
（ホームページアドレス）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/

財団法人日本医療機能評価機構特命理事 野 本

１１

亀久雄

おわりに

事業に参加しておられる薬局の皆様におかれましては、引き続き本事業においてヒヤリ・ハット事例をご報告いただきますよう宜しくお願い申し上げます。また、これまで以上に報告しやすい環境を整備することにより、報告の負担のために従来本事業への参加を躊躇しておられた薬局の皆様の新規のご参加も期待しております。
今後とも本事業が我が国の医療事故防止、医療安全の推進に資するように、集計報告や年報の内容の充実と一層有効な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を心よりお願い申し上
げます。

― 24―

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

本事業は、薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例等を収集、分析し提供することにより、医療安全対策の一層の推進を図るよう取り組んでいる。
以下に、本事業における情報収集の概要を述べる。

１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集の経緯「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律」（平成１８年６月
法律第８４号）により、薬局は「医療提供施設」として位置付けられ、薬局に対しては、「責任者の設置」や「手順書の作成」など、医療安全対策の体制整備が義務付けられた。
これを踏まえ、平成２０年度より、厚生労働省において薬局におけるヒヤリ・ハット事例の収集・分析を内容とする補助事業（薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業）が創設された。平成２０年６月に当機構は、医療安全の推進における本事業の重要性を鑑み、事業の運営主体となることを決定した。
本事業は平成２０年１０月１日に開始し、準備期間を経て、平成２１年４月１日に薬局の参加登録及び事例収集を開始した。

― 25―

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要

２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要【１】事業の目的
薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例等を収集・分析し、提供することにより、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的とする。

【２】薬局ヒヤリ・ハット事例情報の収集（１）対象機関
本事業は、薬局（注）を対象とする。

（２）薬局ヒヤリ・ハット事例として報告していただく情報
薬局ヒヤリ・ハット事例情報とは、次の通りとする。ただし、本事業において「医療」とは医療行為と関連する全ての過程とする。
①

医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。

②

誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。

③

誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。
このうち、本事業において収集対象とする事例は医薬品または特定保険医療材料が関連した事例であって、薬局で発生または発見された事例とする。

（３）報告期限及び報告方法
事業参加薬局は、当該薬局において前条に示す範囲に該当する事例を認識した場合には、事例を認識した日から原則として１ヶ月以内に、インターネット回線（SSL暗号化通信方式）を通じ、Web上の専用報告画面を用いて報告を行う。

（４）報告様式「資料２

事例収集項目」を参照のこと。

注：薬局とは、薬剤師が販売又は授与の目的で調剤の業務を行う場所をいう。ただし、病院若しくは診療所又は飼育動物診
療施設の調剤所を除く。（薬事法第二条１１参照）

― 26―

Ⅰ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要【３】薬局ヒヤリ・ハット事例情報の提供（１）結果の集計
公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部において行う。

（２）集計・結果の提供①

集計報告や年報等の提供
集計報告及び年報、薬局ヒヤリ・ハット分析表などを公益財団法人日本医療機能評価機構ホームページ（注）を通じて、関係者や国民に情報提供を行う。

②

個別薬剤の集計・分析にあたっての考え方
本年報では個別薬剤について集計を行っているが、各薬剤の使用量や誤投与による健康への影
響の大きさ、有用性等を正確に把握し調整した結果を示してはいないため、本年報における集計・
分析結果は、薬剤のリスクの大きさの絶対値、もしくは絶対的な比較ではない。
従って、そのような集計、比較は困難であるが、ヒヤリ・ハット事例に学び、医療事故を防ぐために、医療安全の推進に資する情報を提供することが重要と考え、本事業で把握している情報に基づき、報告された件数や選択された項目の集計、記述内容の分析等を行っている。

注：公益財団法人日本医療機能評価機構「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」に関するホームページ（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）参照。

― 27―

― 28―

Ⅱ

報告の現況【１】事業参加薬局
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の事業参加薬局は次の通りである。

１．事業参加薬局数
薬
事業参加薬局数

局

数（注）

3,
449

２．事業参加薬局における登録件数の推移
平 成 22年
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10月

11月

12月

新規事業参加薬局数

73

197

201

340

88

171

176

102

67

89

110

70

登録取下げ薬局数

0

0

1

2

0

0

3

0

0

0

2

1

累

計

1,
847 2,
044 2,
244 2,
582 2,
670 2,
841 3,
014 3,
116 3,
183 3,
272 3,
380 3,
449※

９軒のうち、６軒は移転に伴う薬局廃止による登録取下げ、２軒は薬局廃止による登録取下げ、１軒は薬局の管理者交代による登録取下げである。

３．都道府県別事業参加薬局数
都道府県

薬 局 数

都道府県

薬 局 数

都道府県

薬 局 数

都道府県

薬 局 数

北 海 道

426

東 京 都

251

滋 賀 県

32

香 川 県

27

青 森 県

75

神奈川県

212

京 都 府

90

愛 媛 県

65

岩 手 県

58

新 潟 県

202

大 阪 府

100

高 知 県

87

宮 城 県

43

山 梨 県

12

兵 庫 県

85

福 岡 県

142

秋 田 県

50

長 野 県

71

奈 良 県

43

佐 賀 県

40

山 形 県

54

富 山 県

8

和歌山県

25

長 崎 県

28

福 島 県

108

石 川 県

9

鳥 取 県

17

熊 本 県

28

茨 城 県

48

福 井 県

16

島 根 県

29

大 分 県

39

栃 木 県

104

岐 阜 県

17

岡 山 県

36

宮 崎 県

10

群 馬 県

75

静 岡 県

151

広 島 県

97

鹿児島県

57

埼 玉 県

61

愛 知 県

40

山 口 県

126

沖 縄 県

15

千 葉 県

81

三 重 県

32

徳 島 県

27

合

注：平成２２年１２月３１日現在の薬局数を示す。

― 29―

計

3,
449

Ⅱ

報告の現況

【２】報告件数
薬局におけるヒヤリ・ハット事例（注）は以下の通りである。

１．総報告件数
平成22年集計報

告月

１月～12月

事業参加薬局数

3,458

事業参加薬局のうち報告のあった薬局数

582

公

表

件

数

12,
904

２．月別報告件数
平 成 22年１月
事業参加薬局数

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10月

11月

12月

1,
847 2,
044 2,
244 2,
582 2,
670 2,
841 3,
014 3,
116 3,
183 3,
272 3,
380 3,
449

報

告

件

数

140

186

475 1,
023 1,
519 1,
646 2,
051 1,
745 1,
280

966

955

918

公

表

件

数

140

186

475 1,
023 1,
519 1,
646 2,
051 1,
745 1,
280

966

955

918

３．薬剤師数別事業参加薬局数及び報告件数
薬剤師数（常勤換算）

事業参加薬局数

報 告 件 数

平成22年１月～12月

平成22年１月～12月

１

人

620

249

２

人

1,
144

1,
761

３

人

719

1,
943

４

人

393

2,
670

５

人

212

1,
653

６

人

138

1,
513

７

人

82

910

８

人

54

1,
334

９

人

30

804

10

人

24

67

11人以上

42

0

3,
458

12,
904

合

計

注：薬局ヒヤリ・ハット事例として報告される情報は「医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。」、「誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。
」、「誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。
」
である。但し、本事業において「医療」とは医療行為と関連する全ての過程とする。このうち、本事業において収集対象とする事例は医薬品または特定保険医療材料が関連した事例であって、薬局で発生または発見された事例とする。

― 30―

Ⅱ

４．処方せんを応需した回数別事業参加薬局数及び報告件数
処方せんを応需した回数（月間）

事業参加薬局数

報 告 件 数

平成22年１月～12月

平成22年１月～12月

0～ 500回

399

119

501～1000回

822

1,
264

1001～1500回

778

2,
259

1501～2000回

627

2,
588

2001～2500回

310

1,
411

2501～3000回

176

1,
519

3001～3500回

101

457

3501～4000回

113

1,
632

4001回以上

132

1,
655

3,
458

12,
904

合

計

５．医療用医薬品の取扱品目数別事業参加薬局数及び報告件数
医療用医薬品の取扱品目数

事業参加薬局数

報 告 件 数

平成22年１月～12月

平成22年１月～12月

０品目

2

0

1～ 100品目

5

1101～ 500品目

250

67

501～1000品目

1,
789

3,
156

1001～1500品目

969

6,
032

1501～2000品目

343

3,
443

2001～2500品目

6955

2501～3000品目

23

141

3001品目以上

8

9

3,
458

12,
904

合

計

― 31―

報告の現況

Ⅱ

報告の現況

６．後発医薬品の取扱品目数別事業参加薬局数及び報告件数
後発医薬品の取扱品目数

事業参加薬局数

報 告 件 数

平成22年１月～12月

平成22年１月～12月

０品目

2

0

1～ 100品目

1,
142

3,
015

101～ 500品目

2,
064

9,
770

501～1000品目

246

119

1001～1500品目

001501～2000品目

20

2001～2500品目

002501～3000品目

003001品目以上

2

0

3,
458

12,
904

合

計

７．一般用医薬品の取扱品目数別事業参加薬局数及び報告件数
一般用医薬品の取扱品目数０品目

事業参加薬局数

報 告 件 数

平成22年１月～12月

平成22年１月～12月

321

959

1～

10品目

634

4,
706

11～

50品目

1,
057

4,
889

51～ 100品目

440

1,
330

101～ 150品目

162

584

151～ 200品目

136

56

201～ 250品目

6260

251～ 300品目

110

66

301～ 500品目

232

97

501～1000品目

208

93

1001品目以上

96

64

3,
458

12,
904

合

計

― 32―

Ⅱ

８．処方せんを応需している医療機関数別事業参加薬局数及び報告件数
処方せんを応需している
医療機関数

事業参加薬局数

報 告 件 数

平成22年１月～12月

平成22年１月～12月

0

3

1

1～

10

769

2,
436

11～

20

755

2,
189

21～

30

598

1,
691

31～

40

338

869

41～

50

330

1,
646

51～

60

168

340

61～

70

115

810

71～

80

84

745

81～

90

51

355

91～ 100

72

279

101以上

175

1,
543

3,
458

12,
904

合

計

９．後発医薬品調剤率別事業参加薬局数及び報告件数
後発医薬品調剤率

事業参加薬局数

報 告 件 数

平成22年１月～12月

平成22年１月～12月

10％未満

112

288

10％以上20％未満

643

4,
409

20％以上30％未満

880

6,
086

30％以上40％未満

883

1,
202

40％以上50％未満

465

614

50％以上60％未満

241

196

60％以上70％未満

137

85

70％以上80％未満

65

16

80％以上90％未満

26

8

90％以上

6

0

3,
458

12,
904

合

計

― 33―

報告の現況

Ⅱ

報告の現況

１０．地域別事業参加薬局数及び報告件数
地

域

北

海

事業参加薬局数

報 告 件 数

平成22年１月～12月

平成22年１月～12月

道

427

679

北

388

341

関 東 甲 信 越

1,
122

9,
842

陸

274

178

畿

375

720

東

東

海

北

近
中

国

四

国

512

927

九

州

沖

縄

360

217

合

計

3,
458

12,
904

１１．報告件数別事業参加薬局数
報 告 件 数

事業参加薬局数

平成22年１月～12月

平成22年１月～12月

0
1～

2,
876
5

388

6～ 10

57

11～ 2035

21～ 3016

31～ 401241～ 50

8

51以上

66

合

計

3,
458

― 34―

Ⅱ

報告の現況

【３】報告内容
平成２２年１月１日から同年１２月３１日に報告された薬局におけるヒヤリ・ハット事例１２，
９０４
件に対し、各項目の集計を行った結果は以下の通りである。

１．発生月
発

生

月

件 数

５

月

1,
717

６

月

1,
750

７

月

1,
829

８

月

1,
719

９

月

1,
146

10

月

857

11

月

856

12

月

623

合

計

12,
904

±°°°

µ°°

°

±°

±±

ఌ

1,
446

ఌ

月

ఌ

４

±µ°°

ᴶఌ

503

ᴵఌ

月

ᴴఌ

３

ᴳఌ

231

ᴲఌ

月

ᴱఌ

２

²°°°

ᴰఌ

227

ᴯఌ

月

ᴮఌ

１

±²

発生月別の報告件数を示した。事業参加薬局の増加に伴い報告件数は増加していたが、平成２２
年７月以降、報告件数が減少している。それに伴い発生月別の報告件数も減少している。

２．発生曜日
発生曜日
日

曜

日

43

月

曜

日

2,
329

火

曜

日

2,
383

水

曜

日

2,
103

木

曜

日

2,
167

金

曜

日

2,
625

土

曜

日

1,
254

計

12,
904

合

ஓ௷ஓ
´³
°®³¥

件 数

٠௷ஓ
±¬²µ´
¹®·¥

ఌ௷ஓ
²¬³²¹
±¸®°¥

ᦂ௷ஓ
²¬¶²µ
²°®³¥
ཌ௷ஓ
²¬³¸³
±¸®µ¥
జ௷ஓ
²¬±¶·
±¶®¸¥

෩௷ஓ
²¬±°³
±¶®³¥

発生曜日別の報告件数及びその割合を示した。「土曜日」「日曜日」を除き、各曜日の件数は同程度であった。
― 35―

Ⅱ

報告の現況

３．発生時間帯
発生時間帯

件 数
1

2：00～ 3：59

11

4：00～ 5：59

7

6：00～ 7：59

2

8：00～ 9：59

1,026

10：00～11：59

4,705

12：00～13：59

2,816

14：00～15：59

1,866

16：00～17：59

1,
700

18：00～19：59

561

20：00～21：59

51

22：00～23：59

3

ᷬ°º°° ²º°°ᷬµ°°°0：00～ 1：59´º°°¶º°° ¸º°° ±°º°° ±²º°° ±´º°° ±¶º°° ±¸º°° ²°º°° ²²º°° ˪஥±ºµ¹ ³ºµ¹µºµ¹·ºµ¹ ¹ºµ¹ ±±ºµ¹ ±³ºµ¹ ±µºµ¹ ±·ºµ¹ ±¹ºµ¹ ²±ºµ¹ ²³ºµ¹

ᷬ

ᷬ

ᷬ

ᷬ

ᷬ

12,
904

ᷬ

計

°

ᷬ

合

±°°°

ᷬ

155

²°°°

ᷬ

明

³°°°

ᷬ

不

´°°°

発生時間帯を２時間毎に区切り、該当する報告件数を示した。前年と同様に１０：００～１１：５９の時間帯が最も多かった。

４．実施の有無、治療の程度
実施の有無
治療の程度

件 数

実施あり・軽微な治療

168実施あり・治 療 な し

880

実施あり・不

954

明

実施なし
合

޴ஃȕɝˁᢌॊȽผჵ±¶¸޴ஃȕɝˁผჵȽȪ
±®³¥
¸¸°
¶®¸¥
޴ஃȕɝˁ˪஥
¹µ´
·®´¥

10,
902
計

12,
904

޴ஃȽȪ
±°¬¹°²¸´®µ¥報告された１２，９０４件のうち、実際に薬を患者に交付した「実施あり」の事例は１５．５％（２，００２件） であった。 そのうち、 その後、 患者が 「軽微な治療」 を要した事例が１．３％（１６８件）あった。
― 36―

Ⅱ

報告の現況

５．事例の概要
事例の概要（注１）

件 数

調

剤（注３）

12,
222

疑 義 照 会（注２）（注３）656

特定保険医療材料

23

医薬品の販売3

合計࿑ްί᪙ԗჵయ୳
²³ԗᗧֿɁ៧ۨ
ჀᏲྃ͢
°®²¥
³
¶µ¶
°®°¥
µ®±¥

12,
904

ᝩҷ
±²¬²²²¹´®·¥

事例の概要別の報告件数及びその割合を示した。
「調剤」に関する割合は９４．
７％（１２，
２２２件）であった。また、医師へ「疑義照会」を行った事例は５．１％（６５６件）であった。平成
２１年には報告がなかった「医薬品の販売」が３件報告された。

注１：ヒヤリ・ハット事例とは、薬局で発生した、または発見された事例である。Ｐ３０（注）参照。
注２：疑義照会についても薬局で発生した、または発見された事例であるが、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例が大半を占めている。
注３：調剤の過程において処方せん鑑査を誤ったために疑義照会を行わなかった事例は、「調剤」に集計されている。

― 37―

Ⅱ

報告の現況

１）調剤に関する項目
発生場面

事例の内容
調

調

剤

剤

発生場面

れ

701

処方せん鑑査間違い

107

秤

量

間

違

い

130

数

量

間

違

い

4,
877

分

包

間

違

い

335

規格・剤形間違い

1,
614

薬

え

1,
372

説明文書の取違え

事例の内容
い

26

物

混

入

3

限

切

れ

2

その他 （管理）

5

患

者

間

違

い

10

説

明

間

違

い

17

交

付

忘

れ

49

6

その他 （交付）

10

分包紙の情報間違い

32

合薬袋の記載間違い677

その他 （調剤）

2,
249

取

違

管

交

理

付

充

填

異
期

間

件 数

違

剤

忘

件 数

計

12,
222

µ°°°

´°°°

³°°°

²°°°

±°°°

ȰɁͅ ̬͇ᷡᷢ

̬͇ॗɟ

ᝢ஥ᩖᤏȗ

পᐐᩖᤏȗ

ȰɁͅ ᷡከျᷢ

ఙ᪅Ғɟ

Ⴑ࿎ຉо

Э‫ڻ‬ᩖᤏȗȰɁͅ ᷡᝩҷᷢᗧᚨɁᜤᢐᩖᤏȗґӿጤɁষ‫ڨ‬ᩖᤏȗᝢ஥୫ంɁ՘ᤏțᗧҷ՘ᤏț᛼ಐˁҷढᩖᤏȗ

ґӿᩖᤏȗ

ୣᦀᩖᤏȗ

ሃᦀᩖᤏȗ

ѿ஁Ȯɦᨺ౼ᩖᤏȗᝩҷॗɟ

°

調剤に関する項目について、事例の内容別の報告件数を示した。「数量間違い」（４，８７７件）
が最も多く、「規格・剤形間違い」（１，６１４件）、「薬剤取違え」（１，３７２件）が多かった。
また、「その他（調剤）」として報告された事例では、レセプト用コンピュータの入力間違いに関する事例が多かった。

― 38―

Ⅱ

報告の現況

２）疑義照会に関する項目

仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響

件 数

患者に健康被害があったと
推測される

302

患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測さ
れる

354

合

計

件 数

当該処方せんのみで判断

304

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

194

上記以外で判断

158
計

剤

変

更

179

用

法

変

更

78

用

量

変

更

74

分

量

変

更

104

薬

剤

削

除

96

他

125

合

計

छᝉѿ஁Ȯɦ
ɁɒȺҜ୽
³°´
´¶®³¥

छᝉѿ஁ȮɦȻ
ᗧࠈȺከျȪȹȗɞষ‫ڨ‬ȺҜ୽
±¹´
²¹®¶¥

件 数

薬

の

˨ᜤ͏۶ȺҜ୽
±µ¸
²´®±¥

656

変 更 内 容そপᐐȾϧ࣐ᚱ޼ȟȕȶȲȻ૜ລȨɟ
ɞ
³°²
´¶®°¥

656

疑義があると判断した理由合পᐐȾϧ࣐ᚱ޼ȟႆȫȽȞȶȲȟǾ
ԗ࢙Ɂ৙َȪȲᗧӛȟीɜɟȽȞȶȲȻ૜ລȨɟɞ
³µ´
µ´®°¥

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±·¹
²·®³¥

ᗧҷҭ᪍
¹¶
±´®¶¥

ґᦀ۰௿
±°´
±µ®¹¥

656

ႊศ۰௿
·¸
±±®¹¥
ႊᦀ۰௿
·´
±±®³¥

「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」事
例が５４．
０％（３５４件）であった。
「当該処方せんのみで判断」した事例は４６．
３％（３０４件）であり、処方せん以外の情報を併用して判断した事例が５３．７％（３５２件）と半数以上を占めた。変更内容では、「薬剤変更」が２７．３％（１７９件）と最も多く、次に「分量変更」
が１５．９％（１０４件）と多かった。
― 39―

Ⅱ

報告の現況

３）特定保険医療材料に関する項目
発生
場面

事例の内容
調

調剤

管理

忘

間

違

い

0

説明文書の取違え

3

材 料 の 取 違 え

0

その他 （調剤）

1

期

れ

0

その他 （管理）

0

患

者

間

違

い

0

説

明

間

違

い

0

交

付

忘

れ

1

その他 （交付）

0

限

合

切

計

23

±°

µ

°

ȰɁ̬͇ᷡᷢͅ

格

̬͇ॗɟ

規

ᝢ஥ᩖᤏȗ

13

পᐐᩖᤏȗ

い

ȰɁᷡͅከျᷢ

違

ఙ᪅Ғɟ

間

ȰɁᷡͅᝩҷᷢ

量య୳Ɂ՘ᤏț

数ᝢ஥୫ంɁ՘ᤏț0᛼ಐᩖᤏȗ

処方せん鑑査間違い

ୣᦀᩖᤏȗ

5

ѿ஁Ȯɦᨺ౼ᩖᤏȗ

れ

±µ

ᝩҷॗɟ

交付

剤

件数

特定保険医療材料に関する項目を、事例の内容別の件数で示した。「数量間違い」（１３件）や「調剤忘れ」（５件）があった。

４）医薬品の販売に関する項目
事例の内容

件 数

商

品

間

違

い

0

説

明

間

違

い

1

期

限

切

れ

1

他

1

そ

の
合

計

ᝢ஥ᩖᤏȗ
±
³³®³¥

ȰɁͅ
±
³³®³¥

3

ఙ᪅Ғɟ
±
³³®³¥

医薬品の販売に関する項目を、事例の内容別の件数で示した。

― 40―

Ⅱ

報告の現況

６．患者の年齢
患者の年齢

件 数

0～

10歳

1,
083

11～

20歳

461

21～

30歳

625

31～

40歳

1,
082

41～

50歳

1,
307

51～

60歳

1,
575

61～

70歳

2,
533

71～

80歳

2,
802

81～

90歳

1,
241

91～ 100歳

162

101～ 110歳3

111～ 120歳

0

121～ 130歳

0

131歳以上

0

複 数 人

30

合

計

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12,
904

患者の年齢別の報告件数及びその割合を示した。 前年と同様、「７１～８０歳」 ２１．７％（２，８０２件）、「６１～７０歳」１９．６％（２，５３３件）が多かった。

７．患者の性別
患者の性別

件 数

男

性

6,
355

女

性

6,
519

人

30

複

数
合

計

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12,
904

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患者の性別について、報告件数及びその割合を示した。「男性」４９．２％（６，３５５件）、「女性」５０．５％（６，５１９件）であった。
― 41―

Ⅱ

報告の現況

８．発見者
発

見

者

件 数

当 事 者 本 人

1,
262

同

職

種

者

8,
007

他

職

種

者

3,
014

患

者

本

人

431

家族・付き添い

150

他

患

者

1

そ

の

他

39

合

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12,
904
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発見者別の報告件数及びその割合を示した。「同職種者」６２．１％（８，００７件）が最も多く、次に「他職種者」２３．４％（３，０１４件）、「当事者本人」９．８％（１，２６２件）が多かった。
また、患者本人やその家族、付き添いの方が気づいた事例が４．５％（５８１件）あった。

９．当事者
当
薬

事

者

剤

件 数
師

11,
770

登 録 販 売 者

407

事

務

員

6,
182

そ

の

他

211

合

計

ȰɁͅ
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18,
570

注：「当事者」は複数回答が可能である。

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当事者別の報告件数及びその割合を示した。
「薬剤師」
６３．
４％
（１１，
７７０件）
が最も多かった。

― 42―

Ⅱ

報告の現況

１０．発生要因項

当事者の行動に関わる要因

ヒューマンファクター

背景・システム・
環境要因

環 境 ・ 設 備 機 器

そ

の

他

目

件 数

確認を怠った

11,478

報告が遅れた（怠った）11

記録などに不備があった

116

連携ができていなかった

125

患者への説明が不十分であった（怠った）55

判断を誤った879

知識が不足していた

612

技術・手技が未熟だった

618

勤務状況が繁忙だった

2,
830

通常とは異なる身体的条件下にあった229

通常とは異なる心理的条件下にあった573

その他（ヒューマンファクター）489

コンピュータシステム

351

医薬品

679

施設・設備

91

諸物品

17

患者側

38

その他（環境・設備機器）

40

教育・訓練

331

仕組み

154

ルールの不備

166

その他

256
合

計

20,
138

注：「発生要因」は複数回答が可能である。

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°発生要因について、項目別の報告件数を示した「確認を怠った」（１１，４７８件）が最も多く、次に「勤務状況が繁忙だった」（２，８３０件）が多かった。
― 43―

Ⅱ

報告の現況

１１．事例の概要×発生要因
事例の概要×発生要因
確認を怠った

調

特定保険
医療材料

（注１）

剤

疑義照会

医薬品の
販
売

合

計

11,
183

271

23

1

11,
478

報告が遅れた（怠った）

9

2

0

0

11

記録などに不備があった

80

36

0

0

116

連携ができていなかった

86

38

1

0

125

患者への説明が不十分であった（怠った）

37

18

0

0

55

判断を誤った

862

16

0

1

879

知識が不足していた

551

58

2

1

612

技術・手技が未熟だった

606

11

1

0

618

勤務状況が繁忙だった

2,
711

115

3

1

2,
830

通常とは異なる身体的条件下にあった

228

1

0

0

229

通常とは異なる心理的条件下にあった

566

5

2

0

573

その他（ヒューマンファクター）

447

42

0

0

489

コンピュータシステム

273

78

0

0

351

医

品

577

99

0

3

679

施設・設備

87

4

0

0

91

諸

物

品

15

2

0

0

17

患

者

側

10

28

0

0

38

その他（環境・設備機器）

31

9

0

0

40

教育・訓練

277

52

1

1

331

仕

89

65

0

0

154

ルールの不備

158

7

0

1

166

そ

55

201

0

0

256

18,
938

1,
158

33

9

20,
138

薬

組

の

み

他
合

計

注：「発生要因」は複数回答が可能である。

事例の概要が調剤、疑義照会、特定保険医療材料の事例では「確認を怠った」、医薬品の販売の事例では「医薬品」が最も多かった。その他の発生要因としては、「勤務状況が繁忙だった」が多かった。

注１：疑義照会は薬局で発生した、または発見された事例であるが、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例が大半を占めている。そのため、「発生要因」は、処方の誤りが発生した医療機関の発生要因の内容が選択されている事例が大半を占めている。

― 44―

Ⅱ

報告の現況

１２．当事者×発生要因
当事者×発生要因
確認を怠った

薬 剤 師

登録販売者

事 務 員

そ の 他

合

計

10,
475

336

5,
400

172

16,
383

報告が遅れた（怠った）

16

0

10

1

27

記録などに不備があった

134

7

67

12

220

連携ができていなかった

189

14

86

14

303

患者への説明が不十分であった（怠った）

117

28

53

7

205

判断を誤った

528

17

606

9

1,
160

知識が不足していた

572

17

419

26

1,
034

技術・手技が未熟だった

628

8

352

21

1,
009

勤務状況が繁忙だった

3,
331

236

1,
495

22

5,
084

通常とは異なる身体的条件下にあった

199

3

95

1

298

通常とは異なる心理的条件下にあった

535

9

257

2

803

その他（ヒューマンファクター）

342

10

384

5

741

コンピュータシステム

317

63

328

22

730

品

1,
115

150

268

19

1,
552

施設・設備

136

12

55

4

207

諸

物

品

44

6

16

0

66

患

者

側

45

0

5

5

55

その他（環境・設備機器）

66

8

21

3

98

教育・訓練

641

93

202

21

957

仕

374

121

174

8

677

ルールの不備

249

11

86

7

353

そ

247

3

74

4

328

20,
300

1,
152

10,
453

385

32,
290

医

薬

組

の

み

他
合

計

注：「当事者」、「発生要因」は複数回答が可能である。

当事者の職種すべてにおいて、「確認を怠った」が最も多く、次に「勤務状況が繁忙だった」が
多かった。

― 45―

Ⅱ

報告の現況

１３．事例の概要×実施の有無、治療の程度

事例の概要×実施の有無、治療の程度
調

実施あり
軽微な治療

治療なし

不

実施なし

明

合

計

剤

168

880

948

10,
226

12,
222

疑義照会

0

0

0

656

656

特定保険医療材料

0

0

4

19

23

医薬品の販売

0

0

2

1

3

168

880

954

10,
902

12,
904

合

計

「実施あり」のうち、「軽微な治療」を要した事例が１６８件あり、そのすべての事例は、事例の概要が「調剤」に該当する事例であった。

１４．発生曜日×発生時間帯
発生曜日×発生時間帯

日曜日

月曜日

火曜日

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

合

計

0：00～

1：59

0

0

1

0

0

0

0

1

2：00～

3：59

0

4

2

1

3

0

1

11

4：00～

5：59

0

1

0

1

1

4

0

7

6：00～

7：59

0

0

2

0

0

0

0

2

8：00～

9：59

2

192

194

181

160

179

118

1,
026

10：00～ 11：59

20

802

866

743

787

924

563

4,
705

12：00～ 13：59

7

495

477

447

521

579

290

2,
816

14：00～ 15：59

7

354

332

337

314

394

128

1,
866

16：00～ 17：59

2

324

355

271

254

374

120

1,
700

18：00～ 19：59

5

114

113

87

98

122

22

561

20：00～ 21：59

0

13

7

7

7

17

0

51

22：00～ 23：59

0

0

2

0

1

0

0

3

不

明

0

30

32

28

21

32

12

155

合

計

43

2,
329

2,
383

2,
103

2,
167

2,
625

1,
254

12,
904

すべての曜日において、「１０：００～１１：５９」に発生したヒヤリ・ハット事例の報告件数が最も多かった。

― 46―

Ⅱ

報告の現況

【４】販売名に関する集計
１．医療用医薬品に関するもの（報告回数１４，４１８回）（注１）（報告回数上位）
販

売

名

報告回数

ムコスタ錠１００ｍｇ

129

モーラステープ２０ｍｇ

118

メチコバール錠５００μｇ

103

アローゼン顆粒

88

デパス錠０．５ｍｇ

87

アマリール１ｍｇ錠

82

モーラステープＬ４０ｍｇ

76

ノルバスク錠５ｍｇ

75

ロキソニン錠６０ｍｇ

75

ワーファリン錠１ｍｇ

74

報告された販売名において、報告回数上位１０品目までを示した。平成２１年と同じく、平成
２２年でも報告回数上位であった医薬品は、モーラステープ２０ｍｇ、アマリール１ｍｇ錠、ノルバスク錠５ｍｇ、ワーファリン錠１ｍｇの４品目であった。
１）後発医薬品に該当するもの（報告回数２，５２９回）（注２）（報告回数上位）
販

売

名

報告回数

メチコバール錠５００μｇ

103

バイアスピリン錠１００ｍｇ

58

マグミット錠３３０ｍｇ

57

マグラックス錠３３０ｍｇ

43

アムロジピン錠５ｍｇ「サンド」32

ビオフェルミンＲ散

32

カロナール錠２００29

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

29

ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」

26

アズノールうがい液４％24

マグラックス錠２５０ｍｇ

24

報告された販売名のうち、後発医薬品に該当する医薬品の報告回数上位１０品目までを示した。
平成２１年と同じく、平成２２年でも報告回数上位であった医薬品は、メチコバール錠５００μｇ、
バイアスピリン錠１００ｍｇ、マグミット錠３３０ｍｇ、カロナール錠２００、アズノールうがい
液４％の５品目であった。
注１：報告回数とは、「調剤」、「疑義照会」の各項目において、「処方された医薬品」、「間違えた医薬品」、「変更になった医薬品」、「関連医薬品」に報告された販売名ごとの入力回数をいう。
注２：「後発医薬品」及び「新規収載医薬品」に関する報告回数は「医療用医薬品」の報告回数のうち、それぞれに該当する報告回数を示す。

― 47―

Ⅱ

報告の現況

２）新規収載医薬品（注）に該当するもの（報告回数９２回）
販

売

名

報告回数

クラビット錠２５０ｍｇ

14

ジャヌビア錠５０ｍｇ

8グラクティブ錠５０ｍｇ

7

リフレックス錠１５ｍｇ

7クラビット錠５００ｍｇ

6

グラクティブ錠１００ｍｇ

4

シムビコートタービュヘイラー６０吸入

4

ジャヌビア錠２５ｍｇ

4アラミスト点鼻液２７．５μｇ５６噴霧用

3グラクティブ錠２５ｍｇ

3

サインバルタカプセル２０ｍｇ

3

リリカカプセル７５ｍｇ

3

ルミガン点眼液０．０３％

3

オゼックス細粒小児用１５％

2

ザラカム配合点眼液

2

ジャヌビア錠１００ｍｇ

2

ビクトーザ皮下注１８ｍｇ

2

アサコール錠４００ｍｇ

1

アズマネックスツイストヘラー１００μｇ６０吸入

1

アボルブカプセル０．５ｍｇ

1

イメンドカプセル１２５ｍｇ

1

イメンドカプセル８０ｍｇ

1

エクア錠５０ｍｇ

1

エリザスカプセル外用４００μｇ

1ザイザル錠５ｍｇ

1

サインバルタカプセル３０ｍｇ

1

シムビコートタービュヘイラー３０吸入

1

ミカムロ配合錠ＡＰ

1

ミコンビ配合錠ＢＰ

1レザルタス配合錠ＨＤ

1レメロン錠１５ｍｇ

1ロゼレム錠８ｍｇ

1

報告された販売名のうち、薬価収載から１年未満の新医薬品を示した。

注：本事業において新規収載医薬品とは、薬価収載１年未満の新医薬品とする。

― 48―

Ⅱ

報告の現況

３）新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載１年未満の医薬品本事業において新規収載医薬品とは、薬価収載１年未満の新医薬品に限定しているが、それ以外の医薬品であって、薬価収載から１年未満の医薬品についても集計を行った。
（１）後発医薬品に該当するもの（報告回数２０１回）
販

売

名

報告回数

ビオフェルミンＲ散

16

バファリン配合錠Ａ８１

12ＳＰトローチ０．２５ｍｇ「明治」

8

アーガメイト２０％ゼリー２５ｇ

8ピーエイ配合錠

8ルフレン配合顆粒7

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

7

エクセラーゼ配合カプセル

6

アズレン・グルタミン配合細粒「ＥＭＥＣ」

5

スミルスチック３％

5

新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載から１年未満の医薬品のうち、後発医薬品に該当する
医薬品の報告回数上位１０品目までを示した。

（２）剤形追加に該当するもの（報告回数８５回）
販

売

名

報告回数

ムコダインＤＳ５０％39

プレタールＯＤ錠１００ｍｇ

6

アマリール０．５ｍｇ錠

5オルメテック錠４０ｍｇ

4グルコバイＯＤ錠１００ｍｇ

4

スピリーバ２．５μｇレスピマット６０吸入

3

ナゾネックス点鼻液５０μｇ１１２噴霧用

3

プレタールＯＤ錠５０ｍｇ

3ゼポラスパップ８０ｍｇ

2

ノボラピッド５０ミックス注フレックスペン

2

ノボラピッド７０ミックス注フレックスペン

2

ヤクバンテープ６０ｍｇ

2

新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載から１年未満の医薬品のうち、剤形追加に該当する医薬品の報告回数上位１０品目までを示した。

― 49―

Ⅱ

報告の現況

（３）販売名の名称変更に該当するもの（報告回数８２７回）
販

売

名

報告回数

ムコスタ錠１００ｍｇ

111

アローゼン顆粒

70

ロキソニン錠６０ｍｇ

60

プルゼニド錠１２ｍｇ

45

ＰＬ配合顆粒44

マーズレンＳ配合顆粒

23

ビオフェルミン配合散21

ムコソルバン錠１５ｍｇ

21

ビオスリー配合錠

13

キサラタン点眼液０．００５％

12

ティーエスワン配合カプセルＴ２０

12ペンタサ錠２５０ｍｇ

12

新規収載医薬品に該当しないが、薬価収載から１年未満の医薬品のうち、販売名の名称変更に該当する医薬品の報告回数上位１０品目までを示した。

― 50―

Ⅱ

報告の現況

２．特定保険医療材料に関するもの（報告回数２２回）（注）（報告回数上位）
販

売

名

報告回数

ペンニードル３２Ｇテーパー

8

ペンニードル7

コアレスセット2

マイクロファインプラス３１Ｇ

2

ペンニードル３０G

1

マイクロファインプラス３１Ｇ×８ｍｍ

1

マイクロファインプラス３２Ｇ

1

報告された販売名のうち、特定保険医療材料に該当するものを示した。

３．医薬品の販売に関するもの（報告回数３回）（報告回数上位）
販

売

名

報告回数

バファリン

1

リアップレディ

1

吸出し青膏

1

（報告回数上位）
関連医薬品の分類

報告回数

医療用医薬品0

第一類医薬品1

指定第二類医薬品

1

第二類医薬品

1

第三類医薬品0

報告された販売名のうち、医薬品の販売に該当するものを示した。

注：報告回数とは、「特定保険医療材料」、「医薬品の販売」の各項目において、「処方された特定保険医療材料」、「間違えた特定保険医療材料」、「関連する特定保険医療材料」、「関連医薬品」に報告された販売名ごとの入力回数をいう。

― 51―

Ⅱ

報告の現況

４．事例の概要別販売名１）調剤○処方された医薬品（報告回数３，１５７回）（注１）○間違えた医薬品（報告回数３，１５４回）○関連医薬品（報告回数７，００４回）（報告回数上位）
販

売

報

名

処方された医薬品

告回

数

間違えた医薬品

関連医薬品

ムコスタ錠１００ｍｇ

15

23

77

モーラステープ２０ｍｇ

14

21

66

メチコバール錠５００μｇ

16

20

59

アローゼン顆粒

6973

デパス錠０．５ｍｇ

7

23

55

報告された販売名のうち、事例の概要が「調剤」に該当する医薬品の報告回数上位５品目までを、処方された医薬品、間違えた医薬品、関連医薬品毎に分類し、集計を行った。

２）疑義照会○処方された医薬品（報告回数７５６回）（注２）○変更になった医薬品（報告回数３４９回）（報告回数上位）
販

売

名

報

告

処方された医薬品

回数

変更になった医薬品

モーラステープ２０ｍｇ

98

ロキソニン錠６０ｍｇ

152

ムコスタ錠１００ｍｇ

12

2ＰＬ配合顆粒112

ビオフェルミンＲ散76

報告された販売名のうち、事例の概要が「疑義照会」に該当する医薬品の報告回数上位５品目
までを、処方された医薬品、変更になった医薬品毎に分類し、集計を行った。

注１：調剤において、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の報告回数は、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」
が個々で対応していないため、必ずしも一致しない。
注２：疑義照会において、「処方された医薬品」と「変更になった医薬品」の報告回数は、選択項目のうち、「用法変更」、「用量変更」、「分量変更」、「薬剤削除」を選択した場合、「処方された医薬品」のみ報告するため、必ずしも一致しな
い。

― 52―

Ⅱ

報告の現況

３）特定保険医療材料○処方された特定保険医療材料（報告回数３回）○間違えた特定保険医療材料（報告回数３回）○関連する特定保険医療材料（報告回数１６回）（報告回数上位）
報
販

売

告

回

数

名

処 方 さ れ た
特定保険医療材料

間 違 え た
特定保険医療材料

関 連 す る
特定保険医療材料

ペンニードル３２Ｇテーパー

0

1

7

ペンニードル0

0

7

コアレスセット1

10

マイクロファインプラス３１Ｇ

0

1

1

ペンニードル３０G

100

マイクロファインプラス３１Ｇ×８ｍｍ

0

0

1

マイクロファインプラス３２Ｇ

1

0

0

報告された販売名のうち、事例の概要が「特定保険医療材料」に該当するものの報告回数上位
５品目までを、処方された特定保険医療材料、間違えた特定保険医療材料、関連する特定保険医
療材料毎に分類し、集計を行った。

― 53―

― 54―

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット
名称については、複数の医薬品の間で類似することがあり、この類似性を背景・要因とするヒヤリ・
ハット事例が報告されている。その中には、薬効が異なるものを間違えた事例やハイリスク薬を間違えた事例もあり、医療事故につながる可能性がある。そこで、平成２１年年報では、「名称類似に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文字以上が一致した販売名に関し分析を行った。
名称類似に関する医療事故防止については、従来、様々な取り組みが行われてきた。本事業では、平成２１年年報でも本テーマとして取り上げ、集計、分析を行うとともに、薬局ヒヤリ・ハット分析表を作成しホームページに掲載して薬局に周知してきた。また、機構の医療事故情報収集等事業では、平成１８年年報１）（１３４－１５６ページ）において、薬剤に関連した医療事故情報やヒヤリ・ハット事例に関する分析を行っており、その中で、ヒヤリ・ハット事例の分析により、製品名の類似が原因と考えられる主な薬剤をまとめた図表を掲載している（１４８－１４９ページ、図表Ⅲ６）。また、同事業が２）
作成、公表している医療安全情報のＮｏ．
４「薬剤の取り違え」
でも名称類似による事例を取り上げ、医療機関へのファックス送信やホームページ（http://www.
me
ds
af
e.
j
p/cont
ent
s
/i
nf
o/i
ndex.
ht
ml
）
に掲載することによる情報提供を行っている。
日本病院薬剤師会では、会員に向けた通知「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医３）
薬品について」（平成１５年１１月１２日付）において、具体的に注意を要する医薬品名などを挙げる中で、名称類似によると思われる調剤エラーや誤投与のヒヤリ・ハット報告が複数あったものとして、アロテックとアレロック、ウテメリンとメテナリン、テオドールとテグレトール、プレドニンとプルゼニドを取り上げて注意喚起を行っている。
さらに厚生労働省も、平成１５年１１月２７日付け医政発第１１２７００４号・薬食発第１１２７００１号、厚生労働省医政局長・厚生労働省医薬食品局長通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」４）を発出して、その中で、都道府県等に対し、医療機関及び薬局において、間違いやすい
医薬品の採用状況の確認、間違い予防のために講じている方策の確認、抗がん剤の使用体制の確立、について確認、検討を行うように指導を依頼している。また、その後、医薬品・医療用具等安全性情報Ｎｏ．２０２５）（平成１６年６月厚生労働省医薬局）を発出し、「取り違えることによるリスクの高い医薬品に関する安全対策について」として、具体的に、タキソールとタキソテール、アマリールとアルマール、ウテメリンとメテナリン（「メテナリン」はその後、販売名が「メチルエルゴメトリン」に変更となった）を取り上げ、それぞれについて医療安全の観点から実施した表示の改善などについて情報提供している。
また、医薬品の名称類似に関し、医薬品の名称の視覚的や音韻的な類似性を数値化して表示するな
どの取り組みも行われている。平成２０年３月には、名称類似性を客観的に評価するための「医薬品６）
類似名称検索システム」
が公開され、財団法人日本医薬情報センター（ＪＡＰＩＣ）がこれを運営

― 55―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析している。
以上のように、当機構や様々な機関、団体による、名称類似に関する医療事故防止の取り組みが行われてきたが、本事業では引き続き、名称類似によると考えられるヒヤリ・ハット事例が報告されていることから、本事業の総合評価部会において、このテーマを継続して取り組む重要性が指摘され、本年報においても名称類似に関するヒヤリ・ハット事例について集計、分析を行うとともに、平成２１年の集計との比較を行った。

１）報告件数
名称類似に関する事例を選択するために、平成２２年１月１日から平成２２年１２月３１日までに報告があったヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目（２６７－２７２ページ参照）の「事例の内容」の項目で「薬剤取違え」が選択されていた事例１，３７２件に記載されている薬剤名に対し、処方された医薬品と間違えた医薬品の間で、販売名の頭文字が２文字以上一致している医薬品を抽出し、それらが報告されていた事例を、名称類似に関する事例とした。薬剤の名称の類似性には、
頭文字の一致だけでなく音韻的な類似性などいくつかの着眼点があるが、本年報では平成２１年に着目した頭文字の一致に再び着目し、経年的な比較も含めて分析した。また、異なる販売名の医薬品を適切に識別するために、販売名の頭文字の３文字を用いることが一般に行われていることから、販売名の頭文字の一致を、１）２文字のみ、２）３文字以上、の２つに分けて集計、分析した。
名称類似に関する事例の報告件数は以下の通りである。
図表１－１

報告件数
件数
平成２２年

平成２１年

「薬剤取違え」の事例

１，３７２

１７１

名称類似に関する事例

４０２

４１

販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例

１４４

１３

販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例

２５８

２８

名称類似に関する事例は４０２件であった。そのうち販売名の頭文字が２文字のみ一致している
医薬品の事例は１４４件、頭文字が３文字以上一致している医薬品は２５８件であり、３文字以上一致している医薬品の事例の報告件数が多かった。
また、販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例が「薬剤取違え」の事例の件数に占める割合は１０．５％（平成２１年では７．６％）であり、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例が名称類似に関する事例の件数に占める割合は１８．８％（平成２１年では１６．４％）で
あった。

― 56―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）本年報における医薬品の薬効の考え方
本年報では、株式会社医薬情報研究所が作成した「個別医薬品コード（通称：ＹＪコード）」に基づいて医薬品の薬効を決定している。
「個別医薬品コード」とは、医薬品を管理するために厚生労働省が発表している１２桁の「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」に基づいて決められている。その１２桁のコードの意味は「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」と同様に、先頭から４桁が「薬効分類」、続いて３桁が「投与経路及び成分」、そして１桁が「剤形」、次の１桁が「同一分類内別規格薬効分類」を示しており、最後にそれ以降の３桁から成る（参考１）。
「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」の先頭９桁に、個々の商品ごとに異なる３桁のコードを付したものが「個別医薬品コード」である（参考２）。
「個別医薬品コード」の先頭４桁は薬効分類を示しているが、（参考１）に示したように、その内訳としては、１桁目が「作用部位又は目的」を、２桁目が「成分又は作用部位」を、３桁目が「用途」を、４桁目が「成分」を示している。
本年報では、「個別医薬品コード」の先頭２桁を「作用部位、成分」、先頭３桁を「主たる薬効」、
個別医薬品コードの先頭４桁を「薬効」とし、これらを「薬効等」と表記した。
（参考１）薬価基準収載医薬品コード
薬価基準収載医薬品に付される１２桁（アルファベット１字を含む）の数字をいう。医薬品の薬効分類、成分、剤形、銘柄等などを表す。
例えば、「乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒」の薬価基準収載医薬品コードは、「２３４３００５
Ｃ１０１７」である。これを用いて以下にコードを説明する。
【例】乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒
２ ３ ４ ３ ０ ０ ５ Ｃ １ ０ １ ７①②③ ④ ⑤ ⑥①

薬効分類：「２３４３」は「消化器用薬、制酸剤、アルミニウム化合物製剤；水酸化ア
ルミニウム、ケイ酸アルミニウム等」② 投与経路及び成分（内服薬:
００１－３９９ 注射薬:
４００－６９９ 外用薬：７００－
９９９）：「００５」は「内服薬」③ 剤形（Ａ－Ｅ：散剤 Ｆ－Ｌ：錠剤 Ｍ－Ｐ：カプセル Ｑ－Ｓ：液剤 Ｔ，Ｘ：その他）：「Ｃ」は「散剤」④ 同一分類内別規格薬効分類⑤ 同一分類規格単位内の銘柄番号（製造販売会社を区別する）

このうち、先頭４桁（①）はさらに次の内容を意味する。

― 57―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２
ア

３
イ

４
ウ

３
エ

ア
イ
ウ
エ

作用部位又は目的：「２」は「個々の器官系用医薬品」
薬効成分又は作用部位：「３」は「消化器官用薬」
用途：「４」は「制酸剤」
成分：「３」は「アルミニウム化合物製剤；水酸化アルミニウム、ケイ酸アルミニウム
等」

（参考２)
「個別医薬品コード」と「薬価基準収載医薬品コード」との関係
例えば、「乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒」の薬価基準収載医薬品コードは、「２３４３００５
Ｃ１０１７」である。これに該当する販売名には、次の４つの医薬品がある。
○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「ケンエー」○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「三恵」○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「メタル」○タカタゲル細粒「個別医薬品コード」は、（参考１）で示した薬価基準収載医薬品コードのうち、①～④の先頭９桁に対し、さらに個々の商品ごとに異なる３桁のコードを付したものである。具体的には、
上記４品目はそれぞれ以下の異なるコードが付されている。
販売名

個別医薬品コード

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「ケンエー」

２３４３００５Ｃ１０２５

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「三恵」

２３４３００５Ｃ１０３３

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「メタル」

２３４３００５Ｃ１０６８

タカタゲル細粒

２３４３００５Ｃ１１３０

― 58―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

３）名称類似に関する医薬品の分析（１）販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品
処方された医薬品と間違えた医薬品の販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の組み合わせについて、具体的な医薬品の名称及び主たる薬効を整理して以下に示す。
図表１－２

販売名の頭文字２文字のみ一致している医薬品

処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効ＭＳ温シップ「タイホウ」

鎮痛、鎮痒、収斂、 ＭＳ冷シップ「タイホウ」
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ＭＳ冷シップ「タイホウ」

鎮痛、鎮痒、収斂、 ＭＳ温シップ「タイホウ」
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ＭＳ冷シップ「タカミツ」

鎮痛、鎮痒、収斂、 ＭＳ温シップ「タカミツ」
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

アイロクール錠２０

血管拡張剤

アイトロール錠２０ｍｇ

血管拡張剤

アスベリン錠２０

鎮咳去たん剤

アストフィリン配合錠

鎮咳剤

アルロイドＧ内用液５％

消化性潰瘍用剤

アルサルミン内用液１０％

消化性潰瘍用剤

アルロイヤー点鼻液５０μｇ

耳鼻科用剤

アルデシンＡＱネーザル５０
μｇ

耳鼻科用剤

アレグラ錠３０ｍｇ

その他のアレルギー アレロック錠２．５
用薬その他のアレルギー
用薬

アレグラ錠６０ｍｇ

その他のアレルギー アレロック錠５
用薬その他のアレルギー
用薬

アレルオフ錠２０

その他のアレルギー アレジオン錠２０
用薬

その他のアレルギー
用薬

アレロック錠２．５

その他のアレルギー アレグラ錠３０ｍｇ
用薬

その他のアレルギー
用薬

アレロック錠５

その他のアレルギー アレグラ錠６０ｍｇ
用薬

その他のアレルギー
用薬

アレロック錠５

その他のアレルギー アレルオフ錠２０
用薬

その他のアレルギー
用薬

アロシトール錠１００ｍｇ

痛風治療剤

痛風治療剤

イトリゾールカプセル５０

その他の化学療法剤 イトラートカプセル５０

その他の化学療法剤

ウルサミック錠１００

利胆剤

ウルソ錠１００ｍｇ

利胆剤

ウルデストン錠１００ｍｇ

利胆剤

ウルソ錠１００ｍｇ

利胆剤

ウルデナシン錠１００

利胆剤

ウルソ錠１００ｍｇ

利胆剤

オパプロスモン錠５μｇ

その他の血液・体液 オパルモン錠５μｇ
用薬

その他の血液・体液
用薬

オパルモン錠５μｇ

その他の血液・体液 オパプロスモン錠５μｇ
用薬

その他の血液・体液
用薬

オメプラール錠２０

消化性潰瘍用剤

消化性潰瘍用剤

アロチーム錠１００ｍｇ― 59―

オメラップ錠２０

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

オメラップ錠１０

消化性潰瘍用剤

オメプラール錠１０

消化性潰瘍用剤

ガスポートＤ錠１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスターＤ錠１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスポートＤ錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスターＤ錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスポート錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスター錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

クラビット錠

合成抗菌剤

クラリシッド錠２００ｍｇ

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラビット錠２５０ｍｇ

合成抗菌剤

クラリシッド錠２００ｍｇ

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

グリミクロン錠４０ｍｇ

糖尿病用剤

グリチロン配合錠

肝臓疾患用剤

グルコバイ錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

グルファスト錠１０ｍｇ

糖尿病用剤

グルファスト錠１０ｍｇ

糖尿病用剤

グルコバイ錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

ケフラールカプセル２５０ｍ
ｇ

主としてグラム陽性・ ケフレックスカプセル２５０
陰性菌に作用するも ｍｇの主としてグラム陽性・陰性菌に作用するものケフレックスカプセル２５０ｍｇ

主としてグラム陽性・ ケフラールカプセル２５０ｍ
陰性菌に作用するも ｇの主としてグラム陽性・陰性菌に作用するものジゴキシンＫＹ錠０．２５

強心剤

ジゴシン錠０．２５ｍｇ

強心剤

ジゴキシン錠 「タイヨー」
０．２５ｍｇ

強心剤

ジゴシン錠０．２５ｍｇ

強心剤

セフカペンピボキシル塩酸塩
錠１００ｍｇ「サワイ」

主としてグラム陽性・ セフジトレンピボキシル細粒
陰性菌に作用するも １０％小児用「日医工」の主としてグラム陽性・陰性菌に作用するものセフジニルカプセル１００ｍ
ｇ「日医工」

主としてグラム陽性・ セフカペンピボキシル塩酸塩
陰性菌に作用するも 錠１００ｍｇ「サワイ」の主としてグラム陽性・陰性菌に作用するものセルベックスカプセル５０ｍ
ｇ

消化性潰瘍用剤

セルテプノンカプセル５０ｍ
ｇ

消化性潰瘍用剤

セレクトール錠１００ｍｇ

血圧降下剤

セレキノン錠１００ｍｇ

その他の消化器官用薬

センノサイド錠１２ｍｇ「サワイ」

下剤、浣腸剤

センナリド錠１２ｍｇ

下剤、浣腸剤

チモレート点眼液０．５％

眼科用剤

チモプトール点眼液０．５％

眼科用剤

テオドール

気管支拡張剤

テオスロー

気管支拡張剤

テオドール錠１００ｍｇ

気管支拡張剤

テオスロー錠１００ｍｇ

気管支拡張剤

テオドール錠２００ｍｇ

気管支拡張剤

テオロング錠２００ｍｇ

気管支拡張剤

テオフィリン

気管支拡張剤

テオスロー

気管支拡張剤

テオフィリン

気管支拡張剤

テオスロー錠

気管支拡張剤

テオロング錠２００ｍｇ

気管支拡張剤

テオドール錠２００ｍｇ

気管支拡張剤― 60―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

トランサミンカプセル２５０ｍｇ

止血剤

トラネキサム酸カプセル
２５０ｍｇ「トーワ」

ネルロレン錠「５」催眠鎮静剤、抗不安 ネルボン錠５ｍｇ
剤

主たる薬効
止血剤
催眠鎮静剤、抗不安剤

ノボラピッド３０ミックス注 その他のホルモン剤 ノボリン３０Ｒ注フレックス その他のホルモン剤
フレックスペン（抗ホルモン剤を含 ペン（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
ノボラピッド５０ミックス注 その他のホルモン剤 ノボリン５０Ｒ注フレックス その他のホルモン剤
フレックスペン（抗ホルモン剤を含 ペン（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
ノボラピッド注３００フレッ その他のホルモン剤 ノボリンＲ注１００
クスペン（抗ホルモン剤を含む。）

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

ノボラピッド注フレックスペ その他のホルモン剤 ノボリン３０Ｒ注フレックス その他のホルモン剤
ン（抗ホルモン剤を含 ペン（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
ノボラピッド注フレックスペ その他のホルモン剤 ノボリンＲ注フレックスペン その他のホルモン剤
ン（抗ホルモン剤を含（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
ノボリン３０Ｒ注フレックス その他のホルモン剤 ノボラピッド３０ミックス注 その他のホルモン剤
ペン（抗ホルモン剤を含 フレックスペン（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
ノボリン３０Ｒ注フレックス その他のホルモン剤 ノボラピッド注フレックスペ その他のホルモン剤
ペン（抗ホルモン剤を含 ン（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
ハルスローＯＤ錠０．２ｍｇ

その他の泌尿生殖器 ハルナールＤ錠０．２ｍｇ
官及び肛門用薬その他の泌尿生殖器
官及び肛門用薬

パンテチン細粒２０％「ＫＮ」 ビタミンＢ剤（ビタ パントシン散２０％
ミンＢ１剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

ビオスリー散止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ錠

止しゃ剤、整腸剤

ビオスリー配合錠

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤、整腸剤

ビオスリー配合散

止しゃ剤、整腸剤

フェアストン錠４０

その他の腫瘍用薬

フェマーラ錠２．５ｍｇ

その他の腫瘍用薬

フスコデ配合シロップ

鎮咳剤

フステンシロップ

鎮咳剤

プラメバン錠５

高脂血症用剤

プラバスタン錠５

高脂血症用剤

フルメトロン点眼液０．０２％

眼科用剤

フルオメソロン０．０２％点 眼科用剤
眼液
プロサイリン錠２０

その他の血液・体液 プロレナール錠５μｇ
用薬

その他の血液・体液
用薬

プロスタンディン軟膏
０．００３％

その他の外皮用薬

プロパデルム軟膏０．０２５％

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

プロノン錠１５０ｍｇ

不整脈用剤

プロスタールＬ錠５０ｍｇ

卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤― 61―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

プロパデルム軟膏０．０２５ 鎮痛、鎮痒、収斂、 プロペト
％
消炎剤

軟膏基剤

プロルモン錠２０ｍｇ

肝臓疾患用剤

プロサイリン錠２０

その他の血液・体液
用薬

ベザテートＳＲ錠２００

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

高脂血症用剤

ベザトール

高脂血症用剤

ベザテート

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

高脂血症用剤

ベザテートＳＲ錠２００

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

高脂血症用剤

ベザフィブレートＳＲ錠
２００ｍｇ

高脂血症用剤

ペルジピンＬＡカプセル２０
ｍｇ

血圧降下剤

ペルサンチン－Ｌカプセル
１５０ｍｇ

血管拡張剤

マグミット

制酸剤

マグラックス

制酸剤

マグミット錠２５０ｍｇ

制酸剤

マグラックス錠２５０ｍｇ

制酸剤

マグミット錠３３０ｍｇ

制酸剤

マグラックス錠３３０ｍｇ

制酸剤

マグミット錠５００ｍｇ

制酸剤

マグラックス錠５００ｍｇ

制酸剤

マグラックス

制酸剤

マグミット

制酸剤

マグラックス錠３３０ｍｇ

制酸剤

マグミット錠３３０ｍｇ

制酸剤

ミオペリゾン錠５０ｍｇ

鎮けい剤

ミオナール錠５０ｍｇ

鎮けい剤

ミオリラーク錠５０ｍｇ

鎮けい剤

ミオナール錠５０ｍｇ

鎮けい剤

ミノマイシン錠５０ｍｇ

主としてグラム陽性・ ミノペン錠５０
陰性菌、リケッチア、
クラミジアに作用す
るもの

主としてグラム陽性・
陰性菌、リケッチア、
クラミジアに作用するもの

ムコサール－Ｌカプセル４５
ｍｇ

去たん剤

ムコソルバンＬカプセル４５
ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ムコダイン錠５００ｍｇ

去たん剤

ムコソルバン錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコダイン錠２５０ｍｇ

去たん剤

ムコソルバン錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ムコソルバン錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００

消化性潰瘍用剤

ムコダインＤＳ５０％

去たん剤

ムコサールドライシロップ
１．５％

去たん剤

ムコダイン錠２５０ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ムコダイン錠５００ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ムコダイン錠５００ｍｇ

去たん剤

ムコソルバン錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコブリン錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコトロン錠２５０ｍｇ

去たん剤

メチクール錠５００μｇ

ビタミンＢ剤（ビタ メチコバイド錠５００μｇ
ミンＢ１剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

メチクール錠５００μｇ

ビタミンＢ剤（ビタ メチコバール錠５００μｇ
ミンＢ１剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

― 62―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

メチコバール錠

ビタミンＢ剤（ビタ メチクール錠５００μｇ
ミンＢ１剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

メチコバール錠５００μｇ

ビタミンＢ剤（ビタ メチクール錠５００μｇ
ミンＢ１剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

メトレート錠２ｍｇ

他に分類されない代 メトトレキサート
謝性医薬品

他に分類されない代
謝性医薬品

メバロチン錠５

高脂血症用剤

メバン錠５

高脂血症用剤

ユリノーム錠２５ｍｇ

痛風治療剤

ユリーフカプセル４ｍｇ

その他の泌尿生殖器
官及び肛門用薬

ユリノーム錠２５ｍｇ

痛風治療剤

ユリーフ錠４ｍｇ

その他の泌尿生殖器
官及び肛門用薬

ユリノーム錠５０ｍｇ

痛風治療剤

ユリーフ錠２ｍｇ

その他の泌尿生殖器
官及び肛門用薬

ユリノーム錠５０ｍｇ

痛風治療剤

ユリーフ錠４ｍｇ

その他の泌尿生殖器
官及び肛門用薬

リスペリドン細粒１％「サワイ」

精神神経用剤

リスパダール細粒１％

精神神経用剤

リスペリドン錠１ｍｇ「サワイ」

精神神経用剤

リスパダール錠１ｍｇ

精神神経用剤

リポオフ錠５

高脂血症用剤

リポバス錠５

高脂血症用剤

リポバス錠５

高脂血症用剤

リポオフ錠５

高脂血症用剤

レンドルミンＤ錠０．２５ｍ 催眠鎮静剤、抗不安 レンデムＤ錠０．２５ｍｇｇ剤

催眠鎮静剤、抗不安剤

ロペミンカプセル１ｍｇ

止しゃ剤、整腸剤

止しゃ剤、整腸剤

ロペラニールカプセル１ｍｇ※「主たる薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

以上の通り、２文字のみ一致する組み合わせは４７パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる組み合わせが１０９通りあった。また、事例数は１４４事例であった。
（２）販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品
処方された医薬品と間違えた医薬品の販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品の組み合わせについて、具体的な医薬品の名称及び主たる薬効を整理して以下に示す。なお、漢方製剤
は、株式会社ツムラが製造販売している漢方製剤などのように販売名が製造販売業者名（「ツムラ」など）から始まっているため、当然に頭文字が一致している。このような組み合わせも含め
て示した。

― 63―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－３

販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品

処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品
アーチスト錠１０ｍｇ

主たる薬効アーチワン錠１０

血圧降下剤

アミノレバン

たん白アミノ酸製剤 アミノバクト

たん白アミノ酸製剤

アムロジピンＯＤ錠
２．５ｍｇ「アメル」

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠
５ｍｇ「タイヨー」

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠
２．５ｍｇ「トーワ」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠
２．５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「あすか」

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「科研」

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「サンド」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「トーワ」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「トーワ」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ「ＥＭＥＣ」

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ
「サンド」

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ
「サワイ」

血管拡張剤

アムロジン錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ
「日医工」

血管拡張剤

アムロジン錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「ケミ
ファ」

血管拡張剤

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「サワ
イ」

血管拡張剤

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「明治」 血管拡張剤

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠
２．５ｍｇ「サンド」血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「トーワ」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「科研」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「サワ
イ」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「サワイ」

血管拡張剤

アムロジン錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ
「あすか」

血管拡張剤

アムロジン錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ
「サンド」

血管拡張剤

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「ＥＭＥＣ」

血管拡張剤

― 64―

血圧降下剤

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「明治」 血管拡張剤

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「サンド」

アレジオテック錠２０

その他のアレルギー アレジオン錠２０
用薬

その他のアレルギー
用薬

イソジンガーグル液７％

含嗽剤

イソジンゲル１０％

外皮用殺菌消毒剤

インタール点鼻

耳鼻科用剤

インタール点眼液

眼科用剤

インタール点鼻液２％

耳鼻科用剤

インタール点眼液２％

眼科用剤

エコリシン眼軟膏

眼科用剤

エコリシン点眼液

眼科用剤

エバスチンＯＤ錠１０ｍｇ「ＺＥ」

その他のアレルギー エバステルＯＤ錠１０ｍｇ
用薬

その他のアレルギー
用薬

エバスチンＯＤ錠５ｍｇ「ＺＥ」

その他のアレルギー エバステルＯＤ錠５ｍｇ
用薬

その他のアレルギー
用薬

エバスチン錠１０ｍｇ「サワイ」

その他のアレルギー エバステル錠１０ｍｇ
用薬

その他のアレルギー
用薬

エバステルＯＤ錠１０ｍｇ

その他のアレルギー エバスチン錠１０ｍｇ「ＪＧ」 その他のアレルギー用薬
用薬

エンシュア・Ｈ

たん白アミノ酸製剤 エンシュア・リキッド

たん白アミノ酸製剤

エンシュア・リキッド

たん白アミノ酸製剤 エンシュア・Ｈ

たん白アミノ酸製剤

オイラックスクリーム１０％

鎮痛、鎮痒、収斂、 オイラックスＨクリーム
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

オメプラゾール錠１０「ＳＷ」 消化性潰瘍用剤

オメプラール錠１０

血管拡張剤

消化性潰瘍用剤

クラリシッド

主としてグラム陽性 クラリス菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリシッド錠２００ｍｇ

主としてグラム陽性 クラリス錠２００菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するものクラリス

主としてグラム陽性 クラリシッド
菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性 クラリシッド・ドライシロッ
菌、マイコプラズマ プ１０％小児用に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性 クラリスロマイシンＤＳ小児菌、マイコプラズマ 用１０％「タカタ」に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性 クラリシッド
菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性 クラリスロマイシン錠小児用菌、マイコプラズマ ５０ｍｇ「タカタ」に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの― 65―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効クラリスロマイシンＤＳ１０％小児用「コーワ」

主としてグラム陽性 クラリスドライシロップ１０
菌、マイコプラズマ ％小児用に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスロマイシンドライシ
ロップ１０％小児用「マイラン」

主としてグラム陽性 クラリスドライシロップ１０
菌、マイコプラズマ ％小児用に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスロマイシン錠２００ｍｇ「日医工」

主としてグラム陽性 クラリス錠２００菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスロマイシン錠２００ｍｇ「日医工」

主としてグラム陽性 クラリシッド錠２００ｍｇ
菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠

主としてグラム陽性 クラリスロマイシン錠
菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠２００

主としてグラム陽性 クラリシッド錠２００ｍｇ
菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠２００

主としてグラム陽性 クラリスロマイシン錠２００
菌、マイコプラズマ ｍｇ「日医工」に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠５０小児用

主としてグラム陽性 クラリシッド錠５０ｍｇ小児
菌、マイコプラズマ 用に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するものクラリチン

その他のアレルギー クラリス
用薬

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリチンドライシロップ１％

その他のアレルギー クラリスドライシロップ１０用薬％小児用

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリチンドライシロップ１％

その他のアレルギー クラリシッド・ドライシロッ
用薬
プ１０％小児用

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するものコタロー桔梗石膏エキス細粒

漢方製剤

コタロー梔子柏皮湯エキス細粒

漢方製剤

ザジテン点眼液０．０５％

眼科用剤

ザジテン点鼻液０．０５％

耳鼻科用剤

ザジテン点鼻液

耳鼻科用剤

ザジテン点眼液０．０５％

眼科用剤

ザジテン点鼻液０．０５％

耳鼻科用剤

ザジテン点眼液０．０５％

眼科用剤

ジクロフェナクナトリウムテー 解熱鎮痛消炎剤
プ

ジクロフェナクＮａテープ

解熱鎮痛消炎剤

スルピリド錠１００ｍｇ（ＴＹＫ）

精神神経用剤

スルピリド錠５０ｍｇ（ＴＹＫ）

消化性潰瘍用剤

スローケー錠６００ｍｇ

無機質製剤

スローフィー錠５０ｍｇ

無機質製剤

セレスタミン錠

副腎ホルモン剤

セレスターナ配合錠

副腎ホルモン剤― 66―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効タリビッド耳科用液０．３％

耳鼻科用剤

タリビッド点眼液０．３％

眼科用剤

タリビッド点眼液０．３％

眼科用剤

タリビッド耳科用液０．３％

耳鼻科用剤

ツムラきゅう帰膠艾湯エキス
顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜
湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ黄連解毒湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス
顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ辛夷清肺湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ補中益気湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ桔梗湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ五苓散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ四君子湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ六君子湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ四物湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ四逆散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス
顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ柴苓湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

― 67―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

ツムラ小柴胡湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ苓甘姜味辛夏仁湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ小柴胡湯加桔梗石膏エ
キス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ小青竜湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ小青竜湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ小半夏加茯苓湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ人参湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ消風散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ大建中湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ釣藤散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ桃核承気湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ排膿散及湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰飲子エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ温清飲エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰建中湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ白虎加人参湯エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ五苓散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏白朮天麻湯エキス
顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ補中益気湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ大建中湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ麻杏甘石湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

― 68―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス
顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ麻子仁丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ十全大補湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ疎経活血湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ滋陰降火湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ立効散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ大建中湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ苓甘姜味辛夏仁湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ六味丸エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ紫雲膏

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ十全大補湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ五苓散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツロブテロールテープ２「ＥＭＥＣ」

気管支拡張剤

ツロブニストテープ２ｍｇ

気管支拡張剤

テイコク半夏厚朴湯エキス顆
粒

漢方製剤

テイコク半夏瀉心湯エキス顆
粒

漢方製剤

デキサルチン口腔用軟膏
１ｍｇ／ｇ

その他の消化器官用 デキサメタゾン軟膏口腔用薬
０．１％「ＣＨ」

その他の消化器官用薬

デルモゾール軟膏０．１２％

鎮痛、鎮痒、収斂、 デルモゾールＧ軟膏
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ドキサゾン錠１ｍｇ

血圧降下剤

ドキサゾシン錠１ｍｇ「タナ
ベ」

血圧降下剤

トランコロン錠７．５ｍｇ

自律神経剤

トランサミンカプセル２５０ｍｇ

止血剤

トリアラム錠０．２５ｍｇ

催眠鎮静剤、抗不安 トリアゾラム錠０．２５ｍｇ 催眠鎮静剤、抗不安
剤
「ＴＳＵ」
剤

ナウゼリン錠１０

その他の消化器官用 ナウゼリン坐剤１０薬

その他の消化器官用薬

ニトロペン舌下錠０．３ｍｇ

血管拡張剤

血管拡張剤

ニトロール錠５ｍｇ

― 69―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

ノイロトロピン錠４単位

解熱鎮痛消炎剤

ノイロビタン錠

混合ビタミン剤（ビ ノイロトロピン錠４単位
タミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。

解熱鎮痛消炎剤

ノイロビタン配合錠

混合ビタミン剤（ビ ノイロトロピン錠４単位
タミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。

解熱鎮痛消炎剤

ビオフェルミン

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ錠

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ錠

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤

ピコスルファートナトリウム
内用液０．７５％「ＣＨ」

下剤、浣腸剤

ピコスルファートナトリウム 下剤、浣腸剤
内用液０．７５％「ＣＨＯＳ」

間違えた医薬品
ノイロビタン配合錠

主たる薬効
混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

ヒルドイドゲル０．３％

鎮痛、鎮痒、収斂、 ヒルドイドソフト軟膏０．３
消炎剤％

血液凝固阻止剤

フェロ・グラデュメット

無機質製剤

フェロミア錠５０ｍｇ

無機質製剤

フェロミア錠５０ｍｇ

無機質製剤

フェロベリン錠

止しゃ剤、整腸剤

プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ「アメル」

高脂血症用剤

プラバスタン錠５

高脂血症用剤

プランルカストカプセル
１１２．５ｍｇ「日医工」

その他のアレルギー プランルカスト錠１１２．５
用薬「ＥＫ」

その他のアレルギー
用薬

プランルカスト錠１１２．５「ＥＫ」

その他のアレルギー プランルカストカプセル
用薬１１２．５ｍｇ「日医工」

その他のアレルギー
用薬

プランルカスト錠１１２．５
ｍｇ「ＡＦＰ」

その他のアレルギー プランルカストカプセル
用薬１１２．５ｍｇ「日医工」

その他のアレルギー
用薬

プレドニゾロン錠１「ホエイ」 副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠「タケダ」
５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠５ｍｇ（旭化成）

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠「タケダ」
５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠５ｍｇ「三和」

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠「タケダ」
５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニン

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン

副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠「タケダ」
５ｍｇ

副腎ホルモン剤― 70―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠５ｍｇ（旭化成）

副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

副腎ホルモン剤

プロクトセディル坐薬

痔疾用剤

プロクトセディル軟膏

痔疾用剤

フロセミド錠４０ｍｇ「トーワ」

利尿剤

フロセミド錠２０「タイヨー」 利尿剤

ブロチゾラムＯＤ錠０．２５ｍｇ「タイヨー」

催眠鎮静剤、抗不安 ブ ロ チ ゾ ラ ム Ｍ 錠 ０ ．２ ５剤
「ＥＭＥＣ」

催眠鎮静剤、抗不安剤

ベストロン耳鼻科用１％

耳鼻科用剤

ベストロン点眼用０．５％

眼科用剤

ベストロン点眼用０．５％

眼科用剤

ベストロン耳鼻科用１％

耳鼻科用剤

ボグリボースＯＤ錠
０．２ｍｇ「ＭＥＤ」

糖尿病用剤

ボ グ リ ボ ー ス 錠 ０ ．２ ｍ ｇ
「ＳＷ」

糖尿病用剤

ボグリボースＯＤ錠
０．３ｍｇ「タカタ」

糖尿病用剤

ボグリボースＯＤフィルム
０．２「ＱＱ」

糖尿病用剤

ポララミンドライシロップ
０．２％

抗ヒスタミン剤

ポララミンシロップ０．０４％

抗ヒスタミン剤

ボルタレンサポ２５ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ボルタレンＳＲカプセル
３７．５ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ボルタレン錠２５ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ボルタレンサポ２５ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

マイスリー錠５ｍｇ

催眠鎮静剤、抗不安 マイスタン錠５ｍｇ剤

催眠鎮静剤、抗不安剤

ムコソレート錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコソルバン錠１５ｍｇ

去たん剤

メインテート錠２．５

不整脈用剤

メインハーツ錠２．５

不整脈用剤

メインテート錠２．５

不整脈用剤

メイントーワ錠２．５

不整脈用剤

メインハーツ錠５

不整脈用剤

メインテート錠５

不整脈用剤

ユベラＮカプセル１００ｍｇ

その他の循環器官用 ユベラ錠５０ｍｇ
薬

ビタミンＥ剤

ユベラ錠５０ｍｇ

ビタミンＥ剤

ユベラＮカプセル１００ｍｇ

その他の循環器官用薬

ラキソベロン内用液０．７５％

下剤、浣腸剤

ラキソデート内用液０．７５％

下剤、浣腸剤

リファジンカプセル

主として抗酸菌に作 リファンピシンカプセル
用するもの
１５０ｍｇ「サンド」主として抗酸菌に作用するもの

リファンピシンカプセル
１５０ｍｇ「サンド」主として抗酸菌に作 リファジンカプセル
用するもの
１５０ｍｇ

主として抗酸菌に作用するもの

リンデロン－ＶＧクリーム
０．１２％

鎮痛、鎮痒、収斂、 リンデロン－Ｖクリーム
消炎剤
０．１２％

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リンデロン－ＶＧローション

鎮痛、鎮痒、収斂、 リンデロン－Ｖローション
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リンデロン－ＶＧ軟膏
０．１２％

鎮痛、鎮痒、収斂、 リンデロン－Ｖ軟膏０．１２ 鎮痛、鎮痒、収斂、
消炎剤
％
消炎剤

― 71―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品
リンデロン－Ｖクリーム
０．１２％

主たる薬効

間違えた医薬品

鎮痛、鎮痒、収斂、 リンデロン－ＶＧクリーム
消炎剤
０．１２％

主たる薬効
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リンデロン－Ｖ軟膏０．１２ 鎮痛、鎮痒、収斂、 リンデロン－ＶＧ軟膏
％
消炎剤
０．１２％

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リン酸コデイン散１％「メタル」

鎮咳去たん剤

あへんアルカロイド
系麻薬

レスタミンコーワクリーム１％

鎮痛、鎮痒、収斂、 レスタミンＡコーワ散１０％
消炎剤

抗ヒスタミン剤

レニベース錠２．５

血圧降下剤

レニベーゼ錠

血圧降下剤

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

消化性潰瘍用剤

レバミピド錠１００ｍｇ「ケミファ」

消化性潰瘍用剤

レバミピド錠１００ｍｇ「サワイ」

消化性潰瘍用剤

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

消化性潰瘍用剤

ロキソニン

解熱鎮痛消炎剤

ロキソート

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニンテープ

鎮痛、鎮痒、収斂、 ロキソニンパップ１００ｍｇ
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ロキソニンパップ１００ｍｇ

鎮痛、鎮痒、収斂、 ロキソニンテープ１００ｍｇ
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ロキソニン錠

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニンパップ１００ｍｇ

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソマリン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソマリン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

リン酸コデイン※「主たる薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

以上、３文字以上一致する医薬品のパターンは５６パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる組み合わせが１９６通りあった。事例数は２５８事例であった。
なお、パターンは、３文字以上の出来るだけ少ない文字数に基づいて集計した、つまり、パターン数を出来るだけ少なくする方針で集計した。例えば、「アムロジピン」同士の組み合わせは５文字が一致しており、「アムロジン」と「アムロジピン」の組み合わせは４文字が一致しているので、それぞれ異なるパターンとして位置づける考え方もあるが、先述した方針に従って、それらの組み合わせはいずれも「アムロジ」の４文字が一致している同じパターンとして集計した。

― 72―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）医薬品名のパターン、組み合わせの数及び薬効等「（１）販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品」及び「（２）販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品」で掲載した医薬品の組み合わせについて、多く見られた名称のパターンや組み合わせの数、薬効などを集計、分析した。
（ⅰ）販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の組み合わせの数と薬効等
図表１－４
頭文字２文字

販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の組み合わせの数と薬効等パターンの数

内容○６通りのうち４通りは「アレグラ」と「アレロック」の組み合わせであった。

アレ

６○その他にも、「アレロック」と「アレルオフ」の間違いがあった。
○主たる薬効は全て「その他のアレルギー用薬」であった。
○「テオドール」と「テオスロー」、「テオドール」と「テオロン

テオ

６

グ」
、
「テオフィリン」と「テオスロー」の３つのパターンがあった。
○主たる薬効は全て「気管支拡張剤」であった。
○全て「ノボラピッド」と「ノボリン」の組み合わせであった。
○主たる薬効は全て「その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む）
」

ノボ

７

で、「インスリン」であった。
○７通りのうち６通りは販売名の末尾が「フレクスペン」であった。
○組み合わせは様々であった。
○錠剤同士の間違いが２通りと軟膏同士の間違いが２通りあった。

プロ

５○５通りのうち４通りは薬効の異なる組み合わせ（例：「プロノン錠１５０ｍｇ」は「不整脈用剤であり、「プロスタールＬ錠
５０ｍｇは「卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤」）であった。
○４通りのうち３通りは「ベザテート」と「ベザトール」の間違いであった。
○その他に「ベザトール」と「ベザフィブレート」の間違いがあっ

ベザ

４

た。
○４通りのうち３通りはＳＲ錠（徐放錠）の事例であり、販売名の末尾付近に「ＳＲ錠」が付く。
○主たる薬効は全て「高脂血症用剤」であり、一般名は全て「ベザフィブラート」であった。
○全て「マグミット」と「マグラックス」の組み合わせであった。

マグ

６○主たる薬効は全て「制酸剤」であり、一般名は全て「酸化マグ
ネシウム」であった。

― 73―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

頭文字２文字パターンの数内容○組み合わせは様々であるが、「ムコスタ」と「ムコダイン」が３通り、「ムコソルバン」と「ムコダイン」が２通り、「ムコソルバン」と「ムコスタ」が２通り、などがあった。
○１０通りの中には、「ムコダイン」が入るものが６通り、「ムコムコ

１０スタ」と「ムコソルバン」が入るものがそれぞれ５通りあった。
○１０通りのうち４通りは薬効の異なる組み合わせであった。具
体的には、「ムコソルバン」と「ムコスタ」、「ムコダイン」と「ムコスタ」がそれぞれ２通りずつであった。「ムコソルバン」と「ムコダイン」はいずれも「去痰剤」であり、「ムコスタ」
は消化性潰瘍用剤であった。
○４通りのうち３通りは「メチクール」と「メチコバール」の組
み合わせであった。
○主たる薬効は全て「ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く）」

メチ

４であり、一般名は全て「メコバラミン」であった。
○販売名は異なっても一般名は全て同じであり、ヒヤリ・ハット
事例として報告された規格は全て５００μｇであった。すなわ
ち、異なる販売名間の規格間違いの事例はなかった。
○全て「ユリノーム」と「ユリーフ」の組み合わせであった。
○「ユリノーム」の主たる薬効は「痛風治療剤」、「ユリーフ」は「その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬」であり、薬効が異なっ
ていた。

ユリ

４

○特に「ユリーフ」は前立腺肥大症に伴う排尿障害の治療に投薬されるため、性別としては男性に処方されるはずであるが、女性に処方されたヒヤリ・ハット事例もあった。
○ユリノームの「錠剤」とユリーフの「カプセル」を間違えた剤
形間違いのパターンが１通りあった。

（ⅱ）販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品の名称のパターン、組み合わせ数及び薬効等
図表１－５

販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品の名称のパターン、組み合わせ数及び薬効等

頭文字３文字以上パターンの数内容○２２通りのうち１９通りは「アムロジピン」と「アムロジン」の組み合わせであった。後発医薬品である「アムロジピン」の販売名に様々な会社名が付されているのでパターンが多くなっていた。
○「アムロジピン」同士の間違いで会社名だけが異なるパターン

アムロジ

２２

が３通りあった。
○１１通りは、ＯＤ錠（口腔内崩壊錠）の事例であった。そのう
ち１０通りはＯＤ錠同士の間違いであった。残り１例は、通常の錠剤とＯＤ錠を間違った事例であった。
○主たる薬効は全て「血管拡張剤」であり、一般名は全て「アムロジピンベシル酸塩」であった。

― 74―

Ⅲ

頭文字３文字以上パターンの数

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

内容○１８通りのうち８通りは「クラリス」と「クラリシッド」、７
通りは「クラリス」と「クラリスロマイシン」の組み合わせであった。その他に「クラリチン」と「クラリス」が２通り、「クラリチン」と「クラリシッド」が１通りあった。
○また剤形が「ドライシロップ」である薬剤の事例が９通りあっ

クラリ

１８

た。
○主たる薬効は、全て「主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの。」であり、一般名は「クラリスロマイシン」
が大半を占めたが、薬効が異なる間違いのパターンもあり、それらは、アレルギー用薬である「クラリチン」を「クラリス」
や「クラリシッド」と間違えた事例であった。
○７通りは全て「ビオフェルミン」の事例であった。
○６通りは「ビオフェルミンＲ散」または「ビオフェルミンＲ錠」

ビオフェルミン７といった耐性乳酸菌と耐性菌でない錠剤や配合酸の「ビオフェルミン」との間違いであった。
○主たる薬効は全て「止しゃ薬、整腸剤」、一般名は「ビフィズス菌」「ラクトミン糖化菌」「耐性乳酸菌」であった。
○９通りのうち６通りは「プレドニゾロン」と「プレドニン」の組み合わせであった。
○「プレドニゾロン錠」同士の間違えで、会社名が異なるパター

プレド

９ンが３通りあった。このうち１通りは「１ｍｇ」の規格を「５ｍｇ」と間違えた、規格間違いの要素もある事例があった。
○主たる薬効は全て「副腎ホルモン剤」であり、一般名は、「プレドニゾロン」であった。
○５通りは全て「リンデロン－Ｖ」と有効成分にゲンタマイシンを含む「リンデロン－ＶＧ」との組み合わせであった。

リンデロン－Ｖ

５○主たる薬効は全て「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」であり、一般
名は、「ベタメタゾン吉草酸エステル」またはそれに「ゲンタマイシン硫酸塩」を含むものであった。
○１１通りのうち、５通りは「ロキソニン」と「ロキソプロフェン」の組み合わせであった。
○「ロキソニン」同士の間違えが3通りあり、そのうち２通りは

ロキソ

１１

「テープ剤」と「パップ剤」の組み合わせ、残りの１通りは「錠剤」と「パップ剤」の組み合わせであった。
○主たる薬効は、テープ剤やパップ剤が「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」であり、それ以外は「解熱鎮痛消炎剤」であった。一般
名は、全て「ロキソプロフェンナトリウム水和物」であった。

（４）医薬品の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無
名称類似に関する事例のうち、漢方製剤の事例５９件を除いた３４３件について、薬剤の組み合わせの間で薬効が同じもの、薬効が異なるもの、及び患者に対する医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」を集計、分析した。なお、薬効が同じとは、個別医薬品コードの先頭４桁以上が一致することをいう。

― 75―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－６

薬効の相違と実施の有無に関する集計
実施の有無

実施あり（件）実施なし（件）計

薬効が同じもの

52

207

259

薬効が異なるもの

14

70

84

計

66

277

343

薬効の相違の有無

名称類似に関する事例のうち、薬効が異なる組み合わせの事例が３４３件中８４件（２４．５％）あった。このうち、実際に患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」を選択していたものが１４件あった。
（５）薬効の異なる医薬品を交付した事例「（４）医薬品の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無」で指摘した、患者に医薬品を交付した１４件のうち、主な事例を以下に示す。なお、図表中の「薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コードの先頭４桁に対応する医薬品分類をいう。
販売名（薬効）

事例の内容

等

【事例１】
○処方された医薬品
ムコダイン錠５００ｍｇ（システイン系製剤）○間違えた医薬品（事例の内容）ムコダイン錠５００ｍｇを調剤するところ、誤ってムコスタ錠１００ｍｇを調剤、投薬してしまった。
後日患者が定期の処方箋を持って来た際、「前回分にいつもと異なる

ムコスタ錠１００ｍｇ

薬が入っていた。」と報告があった。「薬剤情報提供文書の写真と照らし（その他の消化性潰瘍用剤）

合わせて見ても全く異なる薬だったため、飲まずに置いていた。」とのことであった。患者はムコダイン錠５００ｍｇを１ヵ月分、手持ちの残薬を持っていたため、それを服用していた。
（背景・要因）在庫が不足していた薬があったため、その手配に気を取られてしまった。
（改善策）
窓口で患者と相互確認を行う。今回誤って投薬した薬に対して注意す
る旨を薬歴に目立つように記載する。

【事例２】○処方された医薬品
ムコダイン錠２５０ｍｇ（事例の内容）テオドール錠１００ｍｇ、ムコダイン錠２５０ｍｇを調剤するところ、（システイン系製剤）

販売名が類似するテグレトール錠１００ｍｇ、ムコスタ錠１００ｍｇとテオドール錠１００ｍｇ

間違えて調剤した。服用前に患者が間違いに気づき、薬を持って来局し（キサンチン系製剤）

た。

○間違えた医薬品
ムコスタ錠１００ｍｇ（その他の消化性潰瘍用剤）
テグレトール錠１００ｍｇ（背景・要因）記載なし（改善策）
処方箋を読み上げて確認する。

（その他の抗てんかん剤）

― 76―

Ⅲ

販売名（薬効）事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

【事例３】
○処方された医薬品
マイスリー錠５ｍｇ（その他の催眠鎮静剤，抗不（事例の内容）マイスリー錠５ｍｇのところをマイスタン錠５ｍｇで入力した。
（背景・要因）安剤）

混雑時であったために焦ってしまった。薬剤を検索した際に類似した○間違えた医薬品

販売名が表示されたため、マイスタン錠５ｍｇをマイスリー錠５ｍｇとマイスタン錠５ｍｇ

思い込んだ。

（その他の抗てんかん剤）（改善策）
落ち着いて自らが入力した内容を確認する。

【事例４】○処方された医薬品
ノイロビタン配合錠（その他の混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。））○間違えた医薬品
ノイロトロピン錠４単位（その他の解熱鎮痛消炎剤）（事例の内容）ノイロビタン配合錠が処方されていたが、ノイロトロピン錠４単位を調剤し投薬した。
薬歴記載中に誤りに気付き、すぐ患者に電話し謝罪した。すでに１回分である１錠を服用済であったが、健康被害はなかった。
（背景・要因）前もって患者より、薬の在庫について確認の電話があった。その時点で処方薬がノイロトロピン錠４単位であると誤認し、実際に処方箋を受けた時も思い込みで調剤した。
（改善策）
類似薬品名については特に十分にチェックを行う。処方箋確認を十分に行い、電話等で前もって連絡があっても処方箋の読み取りは確実に行う。

（６）医薬品を交付しなかった理由、主な事例の内容
患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例の内容や背景・要因の項目には、患者に薬を交付する前に間違いに気づいた理由が記載されている事例があり、それを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報であると考えられる。そこで、対象となる７０件について、誤りを発見した理由を分析した。
その結果、実際には、事例の内容や背景・要因の項目に、誤りを発見した理由が記載されてない事例が多かった。一方で、記載されていた事例から理由をまとめると、鑑査者が間違いに気がついた、という事例が多かった。
上記のような理由が記載されていた主な事例を以下に示す。なお、図表中の「薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コードの先頭４桁に対応する医薬品分類をいう。

― 77―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名（薬効）

事例の内容

等

【事例１】
○処方された医薬品（事例の内容）ムコダインＤＳ５０％

咳と痰で受診した患者にメプチンドライシロップ０．００５％、アス（システイン系製剤）

ベリン散１０％ 、ムコダインＤＳ５０％、ペリアクチン散１％が混合○間違えた医薬品
ムコサールドライシロップ
１．５％（その他の去たん剤）

で処方されていたが、誤ってムコダインＤＳ５０％ではなく、ムコサー
ルドライシロップ１．５％を計量混合してしまった。
鑑査した薬剤師から間違いを指摘され、調剤し直した。
（背景・要因）当該医療機関の処方箋ではメプチンドライシロップ０．００５％、ア
スベリン散１０％、ムコサールドライシロップ１．５％、ペリアクチン
散１％の混合処方が多かった。いつもこの組み合わせだったため、調剤者は思い込みで調剤してしまった。
（改善策）
調剤者は馴れで思い込みによる調剤をしないように注意する。処方箋
受付時にいつもと組み合わせが違うことに気がついた薬剤師や事務員は、
注意喚起のために薬品名に丸をつけたり付箋をつけるなどを行い、注意
を促す。

【事例２】
○処方された医薬品
タリビッド耳科用液０．３％（その他の耳鼻科用剤）○間違えた医薬品
タリビッド点眼液０．３％（その他の眼科用剤）（事例の内容）タリビッド耳科用液０．３％のところ、タリビッド点眼液０．３％で調剤した。
鑑査にて誤りが発覚した。
（背景・要因）「タリビット」と見ただけで、「タリビッド点眼液０．３％」と思い込んでしまった。
（改善策）
処方箋を最後まで見ることを徹底する。

（７）再び報告された医薬品の組み合わせ
名称類似に関する事例において報告された、処方された医薬品と間違えた医薬品の販売名の組
み合わせのうち、平成２１年に報告され、再び本年も報告された販売名の組み合わせは以下の通りである。
なお、図表中の「薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コードの先頭４桁に対応する医薬品分類をいう。また、漢方製剤は、いずれも個別医薬品コードの先頭４桁が「５２００」であるが、実際には主な効能、効果が異なるため、「その他」として分類した。

― 78―

Ⅲ

図表１－７

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

再び報告された医薬品の組み合わせ

薬効

医薬品の組み合わせ件数

２文字のみ一致（２５件）

同じ

異なる

マグミット錠３３０ｍｇ

マグラックス錠３３０ｍｇ

10

ベザテートＳＲ錠２００

ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

4

ＭＳ冷シップ「タイホウ」

ＭＳ温シップ「タイホウ」

2

メバロチン錠５

メバン錠５

1

ムコダイン錠５００ｍｇ

ムコスタ錠１００ｍｇ

6

クラビット錠クラリシッド錠２００ｍｇ

1

ユリノーム錠２５ｍｇ

ユリーフ錠４ｍｇ

1

３文字以上一致（２１件）
同じ

異なる

その他

クラリス錠２００

クラリシッド錠２００ｍｇ

6

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

プレドニン錠５ｍｇ

5ノイロトロピン錠４単位

ノイロビタン配合錠

4

スローケー錠６００ｍｇ

スローフィー錠５０ｍｇ

1

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

2

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

2

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

1

平成２１年と同様に、本年も報告された医薬品の組み合わせは１４通り、４６件あった。そのうち、薬効が同じ組み合わせは６通り、２８件であり、薬効が異なる組み合わせは５通り、１３件であった。
薬効が同じ組み合わせの内訳を見ると、「マグミット錠３３０ｍｇ」と「マグラックス３３０ｍｇ」の組み合わせが１０件あり、特に多かった。また、薬効は同じであるが、「プレドニゾロ
ン錠１ｍｇ（旭化成）」と「プレドニン錠５ｍｇ」の５件のように、ハイリスク薬に該当するものがあった。
薬効が異なる組み合わせの内訳を見ると、「ムコダイン錠５００ｍｇ」と「ムコスタ錠１００ｍｇ」が６件、「ノイロトロピン錠４単位」と「ノイロビタン配合錠」が４件あり、多かった。
薬効が異なる医薬品の組み合わせについて、具体的な薬効の相違を整理し、以下に示す。
図表１－８

再び報告された医薬品の組み合わせのうち薬効が異なるもの
医薬品の組み合わせ（販売名、およびその薬効）

ムコダイン錠５００ｍｇ

ムコスタ錠１００ｍｇ【薬効】呼吸器官用薬、去たん剤【薬効】消化器官用薬、消化性潰瘍用剤

クラビット錠クラリシッド錠２００ｍｇ【薬効】化学療法剤、合成抗菌剤【薬効】抗生物質製剤、主としてグラム陽性菌、マ
イコプラズマに作用するもの

― 79―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ（販売名、およびその薬効）ユリノーム錠２５ｍｇ

ユリーフ錠４ｍｇ【薬効】その他の代謝性医薬品、痛風治療剤【薬効】泌尿生殖器官及び肛門用薬

ノイロトロピン錠４単位

ノイロビタン配合錠【薬効】中枢神経系用薬、解熱鎮痛消炎剤【薬効】ビタミン剤、混合ビタミン剤（ビタミンＡ・
Ｄ混合製剤を除く。）

スローケー錠６００ｍｇ

スローフィー錠５０ｍｇ【薬効】滋養強壮薬、無機質製剤、その他の無機質【薬効】滋養強壮薬、無機質製剤、鉄化合物製剤

製剤（有機酸鉄を含む。）

これらの中には、「クラビット錠とクラリシッド錠２００ｍｇ」の組み合わせのように、いずれも抗生剤であり実質的な薬効は類似していると考えられるものもあったが、「ムコダイン錠
５００ｍｇとムコスタ錠１００ｍｇ」「ユリノーム錠２５ｍｇとユリーフ錠４ｍｇ」「ノイロトロ
ピン錠４単位とノイロビタン配合錠」は、いずれも薬効が明らかに異なる組み合わせであった。
（８）漢方製剤の類似性（ⅰ）漢方製剤の類似性と名称類似に関する漢方製剤
漢方製剤のシート包装には、販売名、製造販売業者名（屋号）、製品番号、製品番号に対応した太さと本数を有する線、帯の色、などの情報が印刷されており、これらの情報が漢方製剤の識別情報となる。このように、包装のデザインには薬剤取違えを防ぐための工夫がなされている。
しかし、「（３）販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品」で述べたように、漢方製剤は、株式会社ツムラが製造販売している漢方製剤などのように販売名が製造販売業者名（「ツムラ」など）から始まっているため、当然に頭文字が一致していることに加え、製造販売
業者名に続く漢方製剤の名称も類似しているものがある。また、製品番号と帯の色の組み合わ
せには規則があり、製品番号の下１桁が同じ漢方製剤は、帯の色も同じである。このように、漢方製剤には異なる販売名であっても、名称や製品番号、帯の色といった複数の識別情報が類似する可能性もあり、識別情報の内容やルールの知識を身につけて活用しながら調剤しなければ、名称類似による医療事故につながる可能性がある。
漢方製剤販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品４０２件を検索したところ、漢方製剤の組み合わせは５６通り、件数は５９件あった。このうち、処方された医薬品と間違えた
医薬品の組み合わせについて、漢方製剤の販売名とそれぞれに対応する製品番号または識別コー
ドを整理して以下に示す。なお、帯の色が同じになる組み合わせは備考欄に「同色」と記載し
た。

― 80―

Ⅲ

図表１－９

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名の頭文字が３文字以上一致している漢方製剤処方された医薬品

製品
番号

間違えた医薬品

製品番号

備考

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

41

同色

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療用）

7

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

17

同色

9

ツムラ苓甘姜味辛夏仁湯エキス顆粒
（医療用）

119

同色

ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒
（医療用）

12

ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用）11

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

14

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

16

ツムラ黄連解毒湯エキス顆粒（医療用）

15

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

25

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

16

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

14

テイコク半夏厚朴湯エキス顆粒

16

テイコク半夏瀉心湯エキス顆粒14

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

16

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）

107

16

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

116

同色

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

17

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）

107

同色

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

19

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

29

同色

ツムラ小半夏加茯苓湯エキス顆粒（医療用）21

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

23

ツムラ温清飲エキス顆粒（医療用）

57

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

23

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

23

ツムラ当帰建中湯エキス顆粒（医療用）

123

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

24

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

23

27

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医
療用）

127

同色

ツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）

32

ツムラ消風散エキス顆粒（医療用）

22

同色

ツムラ白虎加人参湯エキス顆粒（医療用）

34

ツムラ半夏白朮天麻湯エキス顆粒（医療用）37

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

39

ツムラ六味丸エキス顆粒（医療用）

87

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

39

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用）

118

ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）

40

ツムラ釣藤散エキス顆粒（医療用）

47

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

41

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

100

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

54

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

24

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

54

ツムラ疎経活血湯エキス顆粒（医療用）

53

55

ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆粒（医療用）

78

ツムラ小柴胡湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻杏甘石湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）
ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

― 81―

同色

‐

16

同色

23
16

同色

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

製品
番号

間違えた医薬品製品番号

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

60

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒
（医療用）

134

ツムラ桃核承気湯エキス顆粒（医療用）

61

ツムラ排膿散及湯エキス顆粒（医療用）

122

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

23

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68

ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

48

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68

ツムラ紫雲膏

501

ツムラ四物湯エキス顆粒（医療用）

71

ツムラ四逆散エキス顆粒（医療用）

35

ツムラ四君子湯エキス顆粒（医療用）

75

ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）

43

ツムラきゅう帰膠艾湯エキス顆粒（医療用）77

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス
顆粒（医療用）38

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒（医療用）

80

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

10

同色

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒
（医療用）

83

93

同色

ツムラ当帰飲子エキス顆粒（医療用）

86

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

23

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

96

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

16

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

96

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

100

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒（医療用）

84

ツムラ小柴胡湯加桔梗石膏エキス顆粒
（医療用）

109

ツムラ立効散エキス顆粒（医療用）

110

ツムラ柴苓湯エキス顆粒（医療用）

114

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

116

ツムラ苓甘姜味辛夏仁湯エキス顆粒
（医療用）

119

ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

125

ツムラ麻子仁丸エキス顆粒（医療用）

126

ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

48

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒
（医療用）

134

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

60

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

137

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

24

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

137

ツムラ辛夷清肺湯エキス顆粒（医療用）

104

137

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医
療用）

127

ツムラ桔梗湯エキス顆粒（医療用）

138

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

1

コタロー桔梗石膏エキス細粒

N324

コタロー梔子柏皮湯エキス細粒

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ滋陰降火湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

備考

同色

同色

19

同色

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

100

同色

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

96

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）
ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）
ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

17
39

同色

25

同色

N314

同色

‐

※帝國漢方製薬株式会社及び小太郎漢方製薬株式会社の漢方製剤には、製品番号と連動して帯の色が決まるルールはない
ため、備考欄に「-」と記載した。

― 82―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）製品番号や帯の色が同じ漢方製剤
名称類似に関する事例のうち、漢方製剤の事例は５６通り、５９件あり、そのうち製品番号の下１桁が同じであるため、包装の帯の色が同じである事例は２０通り、２１件（３５．６％）であった。その中には、製品番号「１６」と「１１６」、「２３」と「１２３」、「２５」と「１２５」、「２７」と「１２７」のように、製品番号の下２桁が同じである組み合わせが４通
り、４件あった。
①

製品番号や帯の色が同じ漢方製剤に関する主な事例
上記の２１件のうち、主な事例を以下に示す。
販売名〈製品番号〉

事例の内容

等

【事例１】
○処方された医薬品
ツムラ小青竜湯エキス顆粒（事例の内容）ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）の処方のところ、ツムラ麦門冬（医療用）

湯エキス顆粒（医療用）を調剤した。鑑査者に指摘され発覚した。

〈製品番号：１９〉（背景・要因）風邪の患者に処方されたが、風邪の処方では麦門冬湯の処方がほとん○間違えた医薬品

どであり、小青竜湯の処方は珍しかった。欠品しそうな薬の事を考えな

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒

がら調剤したため、包装に記載された番号の箇所の色（ピンク色）しか（医療用）

確認していなかった。小青竜湯と麦門冬湯は共に９番台であるため、ピ〈製品番号：２９〉

ンク色をしていた。調剤時には欠品の薬の対応など、幾つかの仕事を掛け持ちしていたため、確認作業を怠った。

【事例２】○処方された医薬品
ツムラ人参湯エキス顆粒（医（事例の内容）漢方薬の調剤の際に製品番号が３２番のツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）療用）を調剤するところ、間違って２２番のツムラ消風散エキス顆粒〈製品番号：３２〉（医療用）を調剤した。７．５ｇ×２１日分のうち、７日分は３２番であるツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）を、残りの１４日分は２２番であ○間違えた医薬品

るツムラ消風散エキス顆粒（医療用）を渡してしまった。患者は先にツムラ消風散エキス顆粒（医３２番であるツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）を内服していたが、残療用）りの製品番号が違うことに気づき来局した。

〈製品番号：２２〉（背景・要因）ツムラは漢方薬の番号の下一桁で色の区別をしている。今回の事例は下一桁が同じ２番であり緑色であった。当薬局では、番号順に箱のまま漢方薬を配置していたが、使用頻度の少ない番号のものは、頻度の少な
い棚に配置していた。今回の事例では、両薬剤ともに使用頻度の少ない
医薬品同士、かつ番号の下一桁が同じであり、色も同一であったために誤った。また、使用頻度の少ない医薬品が使用されたことで、デッドス
トックが減ることに気を取られた。

― 83―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名〈製品番号〉

事例の内容

等

【事例３】
○処方された医薬品（事例の内容）ツムラ抑肝散エキス顆粒（医ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）の処方のところ、ツムラ麦門冬

療用）湯エキス顆粒（医療用）を調剤した。鑑査者に指摘され発覚した。

〈製品番号：５４〉（背景・要因）ツムラの製品番号５４番（ツムラ抑肝散エキス顆粒）と２４番（ツム○間違えた医薬品

ラ加味逍遙散エキス顆粒）は両方ともに黄色の番号であった。調剤した

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒

薬剤師は入社間もなかったため、薬品名を確認せずに、偶然に真上にあっ（医療用）た在庫を５４番（ツムラ抑肝散エキス顆粒）の在庫と思いこんで調剤を〈製品番号：２４〉

した。また投薬した薬剤師は全て黄色の番号で調剤されていたため、１週間分のみ他の薬剤が混ざっていることに気がつかなかった。

いずれも、包装の帯の色が同じであったことにより薬剤を取違えた事例である。調剤時に、帯の色を主な確認事項としている一方で、製品番号の全桁の確認は不十分であったと考えられる。
②

製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致している漢方製剤「（２）販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品」及び「（８）漢方製剤の類似性」
で述べたように、漢方製剤は、株式会社ツムラが製造販売している漢方製剤などのように販売名が製造販売業者名（「ツムラ」など）から始まっているため、当然に頭文字が一致している。さらに、製造販売業者名に続く漢方製剤の販売名は生薬の成分名であることが多く、同一成分を含む漢方製剤の場合、名称が類似しているものがある。
そこで、名称類似に関する事例の漢方製剤５６通り、５９件のうち、製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致している漢方製剤の組み合わせ１２通り、１４件を整理して示す。
図表１－１０製造販売業者名を除いた頭文字が２文字以上一致している漢方製剤
医薬品の組み合わせ件数

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）

２

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

２

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰飲子エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰建中湯エキス顆粒（医療用）

１

テイコク半夏瀉心湯エキス顆粒

テイコク半夏厚朴湯エキス顆粒

１

― 84―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ件数

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏白朮天麻湯エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ麻杏甘石湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆粒（医療用）

１

１４件はいずれも報告件数が１－２件であり、様々な組み合わせがあった。特に、「ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）とツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）」は、平成
２１年集計においても報告されていた組み合わせである。
いずれの組み合わせも、販売名の冒頭は「ツムラ」であり、終わりが「エキス顆粒（医療用）」であった。これらに挟まれた形で漢字の連続で構成される販売名が、漢方製剤を識別する情報となっている。
③

製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致しており帯の色が同じである漢方製剤の販売名及び包装②で示した漢方製剤の組み合わせのうち、製品番号の下１桁が同じであるため、包装の帯の色も同じである医薬品の組み合わせは、以下の４件であった。この４件について、医薬品の名称の組み合わせ及びシート包装の色やデザインを以下に示す。なお包装では、「エキス顆粒(
医療用)」は表示されておらず、また、販売名の振り仮名もカタカナで印刷されている。

図表１－１１

製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致しており帯の色が同じである
漢方製剤の組み合わせ
医薬品の組み合わせ

シート包装
のデザイン
（図表112）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰建中湯エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

２

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

３

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医
療用）

４

― 85―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－１２

製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致している漢方製剤であり、かつ包装の帯の色が同じ漢方製剤のシート包装のデザイン

１

２

左：ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）
右：ツムラ当帰建中湯エキス顆粒（医療用）

左：ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）
右：ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

３

４

左：ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）
右：ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒（医療用）

左：ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）
右：ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

― 86―

Ⅲ

④

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致し、かつ包装の帯の色も同じ漢方製剤に関する主な事例
製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致し、かつ包装の帯の色も同じである漢方製剤の主な事例の販売名及び内容を以下に示す。
販売名〈製品番号〉

事例の内容

等

【事例１】
○処方された医薬品
ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（事例の内容）ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）（製品番号２３）のところ、（医療用）

ツムラ当帰建中湯エキス顆粒（医療用）（製品番号１２３）で調剤した。

〈製品番号：２３〉

患者が薬を服用した際に誤りに気付いた。
（背景・要因）○間違えた医薬品

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）の薬の箱にツムラ当帰建中湯ツムラ当帰建中湯エキス顆粒 エキス顆粒（医療用）が混入していた。以前に調剤した際、薬を箱に戻（医療用）

し間違えた。調剤時に当該薬がそれぞれ販売名が「当帰」、および包装〈製品番号：１２３〉

が「黄緑の帯」であったため、思い込みをしてしまった。

本事例の販売名は、「ツムラ」以降「当帰」の２文字が一致し、製品番号の下２桁が２３で一致しているため、包装の帯の色は「黄緑色」である。また、販売名の終わりは「エキス顆粒（医療用）」である。販売名の類似性の高さが調剤時の確認や鑑査の機能を不十分にさせた可能性もあるが、本事例は、前回調剤時に漢方薬を箱に戻し間違えたことが原因であり、同時にその背景も先述した類似性であった。
本事例で２つの漢方薬を識別するには、販売名の中央の「芍薬散」と「建中湯」の相違、製品番号が２桁か３桁かの相違、帯の太さや本数の相違、をとらえてそれぞれを識別する仕組みや手順、確認方法を確立することが必要である。

― 87―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

４）薬局から報告された主な改善策（１）処方せんの確認方法○

処方箋受付時にいつもと組み合わせが違うことに気がついた薬剤師や事務員は、注意喚起のために薬品名に丸をつける、付箋をつけるなどを行い、注意を促す。

○

処方箋に記載されている医薬品名を１文字ずつ確実に指でなぞりながら確認する。

（２）薬歴の活用○

薬歴の表紙に後発医薬品に変更した情報を記載しておく。

○

薬歴に記載されている注意点を必ず確認してから調剤する。

○

薬歴に記載した申し送り事項の更新をしっかり行う。

○

誤って投薬した薬に対して注意する旨を薬歴に目立つように記載する。

○

薬歴を確認する際は、最新の情報を見る。

（３）調剤終了時の確認の徹底○

どんなに急いでいる場合でも、確認をしてから調剤印を押す。

（４）鑑査方法○

鑑査時は薬を処方せんの薬品名の隣に置いて鑑査する。

○ 途中まで同じ名称である薬剤名の場合は印刷物と処方箋のコピーのつきあわせ時、「前」「中」「後」に分けて確認する。
（５）販売名の確認方法○

後発医薬品を調剤する時は特に製造販売業者名までしっかり確認する。

○

漢方薬は製品番号の数字だけではなく、販売名もよく確認して調剤する。

○

窓口で患者と相互確認を行う。

（６）薬剤の識別（ⅰ）棚の配置○

類似名称の薬については棚を離す、注意喚起のラベルを貼る等の工夫を行い、薬棚の配置を見直す。

○

先発医薬品と後発医薬品で薬の棚の色を変更する。

（ⅱ）ラベルの活用○

取り間違いがあった名称類似薬、採用変更等で誤りやすい薬について、注意喚起のための札を作成する。

○

類似名称の薬については棚を離す、注意喚起のラベルを貼る等の工夫を行い、薬棚の配置を見直す（再掲）。

○

類似名称、複数規格の医薬品をチェック出来るように注意喚起の札を棚につける。

― 88―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）平成２１年年報で作成した薬局ヒヤリ・ハット分析表
平成２１年年報でも、本テーマを取り上げて名称類似の事例について分析した。報告された医薬品の名称を掲載した表を見やすく加工しカラーにした「薬局ヒヤリ・ハット分析表」として、
ホームページに掲載している。本事業では、年報に掲載している集計、分析をお読みいただくこととともに、業務の合間でも見やすいように視認性に配慮し、短時間の研修にも使用しやすいよ
うに情報を絞り込んだ「薬局ヒヤリ・ハット分析表」の活用促進を図っているところである。本
年報の分析表と併せてご活用いただきたい。なお、掲載されているＷｅｂ上のＵＲＬは、ht
t
p:
//
www.
yakkyokuhi
yar
i
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or
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s
/anal
ys
i
s
_t
abl
e/i
ndex.
ht
mlである。

○薬局ヒヤリ・ハット分析表「名称類似による薬剤取違え」

― 89―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）医療事故情報収集等事業に報告された名称類似に関する事例
医療事故情報収集等事業では、医療安全情報 No.
４「薬剤の取り違え」（平成１９年３月号）により注意喚起を行った後も、類似事例の報告があることから、第２５回報告書７）（平成２３年６月２３日）の「再発・類似事例の発生状況」の項目で、名称類似に関する事例の報告の推移や、具体的な事例の紹介、本事業で昨年公表した薬局ヒヤリ・ハット分析表「名称類似による薬剤取り違え」などを紹介している。
○医療安全情報Ｎｏ．４「薬剤の取り違え」○医療事故事例における投与すべき薬剤と取り違えた薬剤の組み合わせ投与すべき薬剤取り違えた薬剤（薬効分類名）（薬効分類名）

アルマール

アマリール

（高血圧症・狭心症・不整脈治療剤
本態性振戦治療剤）（スルホニルウレア系経口血糖降下剤）

アイデイト錠アイデイトロール錠（高尿酸血症治療剤）（βｰ遮断剤）

アミノレパン

アミグランド（肝性脳症改善アミノ酸注射液）（アミノ酸・ビタミンＢ１加総合電解質剤）

― 90―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

このうち、患者の持参薬を鑑別する際、持参薬の鑑別を行った薬剤師が高尿酸血症治療薬である「アイデイト錠」とβ遮断薬である「アイデイトロール錠」とを間違えた事例を以下に示す。
〈参考：医療事故情報収集等事業

第２５回報告書（１４１ページより抜粋〉（内容）
患者の持参薬であるアイデイト錠について、薬局ＤＩ室において、薬剤名および薬効の鑑別が行われた。
この際、「アイデイト錠（高尿酸血症治療薬）」とするところを、「アイデイト錠（β遮断薬）」と記載した。
これは、アイデイト錠の鑑別の際に医薬品情報共有システムを使用して薬効を検索した際、アイデイト錠よりも上部にアイデイトロール錠（β遮断薬）の項目が表示されたためだと考えられた。
鑑別報告書は一旦病棟に上がったが、医師がこれらを参考にして処方を行う前に薬剤師が記入ミスに気付いたため、不適切な処方がされることはなかった。
（背景・要因）アイデイト錠とアイデイトロール錠は頭文字５文字が共通しており、また両薬剤は同じ製薬メーカーの製品であり、医薬品情報共有システムに「アイデイト」と入力した際に判別できない状態であった。当院
では、アイデイト錠は非採用薬品であり、間違いに気付かなかった。ジェネリック医薬品の増加や複数の類似医薬品名が存在していた。

アイデイト錠とアイデイトロール錠は頭文字５文字が共通しているが薬効は異なる。事例の背景・要因を見ると、当該医療機関では処方入力する際に、「アイデイト」と入力することが通例のように読み取れるが、その段階でも、それらの２つの薬剤は識別できていないことに気づいていない。
また、画面における薬剤の表示の上下の順番や、アイデイト錠が非採用薬であったために、鑑別中の薬剤はアイデイトロール錠であると思い込んだ可能性があること、など様々な背景・要因があることが分かる。

― 91―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

７）医薬品の名称類似性の客観的評価
医薬品の名称類似性による薬の取違いを防ぐために、名称類似性を客観的に評価するための研究成果を取りまとめた「厚生科学研究費補助金特別研究事業 医療事故防止のための医薬品基本デー
タベースの開発・運用

平成１３年度特別研究報告書」にしたがって、「医薬品類似名称検索システム」（http://www.
r
ui
j
i
mei
s
ho.
j
p/）が開発された。現在、医薬情報センター（ＪＡＰＩＣ）がそのシステムの運営を行っている。
このシステムを用いることで、以下に示す１０の指標を用いて医薬品の名称類似性を数値化することができることから、薬局における採用薬同士や採用薬と新規採用薬との名称類似性を比較する
ことができる。これは名称類似の医療事故防止に有用であると考えられるので、ここに紹介する。
指標

意味

ｅｄｉｔ

置き換え、挿入、削除という編集の基本的な操作を何回行うことにより両者を一致させることが可能かを示す値

ｈｅａｄ

先頭からの文字の一致した文字数

ｄｌｅｎ

それぞれの語幹の文字長の差

ｃｏｓ１

１文字単位での構成文字の類似度係数

ｈｔｃｏ

先頭及び末尾２文字の類似度係数

ｃｏｓ２

２文字単位での構成文字の類似度係数

ｔａｉｌ

末尾からの文字の一致した文字数

ｅｈｃｏｓ１

先頭の１文字を除いた１文字単位での構成文字の類似度係数

ｈ３ｃｏｓ１

先頭３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

ｔ３ｃｏｓ１

末尾３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

― 92―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

当該システムを用いて、ブランド名の「アロテック」と名称が類似するブランド名を検索した結果を以下に示す。
例）医薬品名：「アロテック」、第１キー：「ｅｄｉｔ」、第２キー：「ｈｅａｄ」、
第３キー：「ｃｏｓ１」として検索した結果を示す。

検索の場合、「アロテック」と名称が類似する医薬品として、痛風治療剤である「アロック」や気管支拡張剤である「ベロテック」、不整脈用剤である「アロテノ」などが検索された。例えば「アロック」は「テ」の文字を１回挿入すると「アロテック」になるので、「ｅｄｉｔ」＝「１」、頭文字は「アロ」の２文字が共通しているので「ｈｅａｄ」＝「２」といった要領で表示されてい
る。

― 93―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

８）考察（１）名称類似に関する事例の報告件数等○

名称類似に関する事例のうち、販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例は１４４件、頭文字が３文字以上一致している医薬品は２５８件であり、３文字以上一致している医薬品の事例の報告件数が多かった。通常、医薬品の入力にあたっては、名称類似の販売名を適切に識別するために、頭文字から３文字入力することが行われている。また、紙に書かれた販売名を目で確認する際も、販売名の適切な識別のために、名称を全て確認したり、頭文字から一定の文字数の確認をしたりしているものと推測される。これらが適切に行われていれば、文字の一致数が少ない、つまり２文字程度の間違いは発生しにくくなり、確認がおろそかになってくる長さの名称類似薬があれば、取違えが生じることが推測される。医薬品全般における名称の一致文字数の情報がないため詳細な考察は困難であるが、２文字のみ一致していた事例では、２文字という少ない文字数の確認もおろそかになっていた可能性があり、基本的な確認の徹底が重要であると考えられた。

○

名称類似に関する事例が「薬剤取違え」の事例に占める割合は２９．３％であり、平成２１

年分析の結果である２４．０％と比較して多かった。また平成２１年分析に引き続き、本年報
でも再び報告された医薬品の組み合わせは１４通り、４６件であった。このように、同じ販売
名の組み合わせの薬剤取違えが繰り返し発生していることから、今後も引き続き同様の集計、分析を行い、それらの事例を重点的に周知していくことの重要性が示唆された。
（２）販売名の頭文字が２文字以上一致している医薬品の組み合わせ○

名称が頭文字から数えて２文字のみ一致しているパターンと、３文字以上一致している薬剤のパターンとに分け、さらに、その中をブランド名や規格の違いから生じる全ての異なる組み
合わせに分けて示した。パターンの中には、「ムコ」「ノボ」「アムロジ」「クラリ」「ロキソ」などのように、多くの異なる組み合わせからなるパターンがあった。また、パターンの内訳の組み合わせを見ると、薬剤を取違えていても薬効や一般名が同じパターンが多かったが、「ユリーフ」と「ユリノーム」のようにそれらが異なる組み合わせもあり、注意が必要であると考
えられた。

○

２文字のみ一致する事例のパターンは４７パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる組み合わせは１０９通りあった。事例数は１４４事例であった。３文字以上一致する事例のパターンは５６パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる
組み合わせは１９６通りあった。事例数は２５８事例であった。また、先述した３文字以上一致している「アムロジ」「クラリ」「ロキソ」などは、それぞれ２２通り、１８通り，１１通りという多くの組み合わせからなるパターンである。一方で２文字のみ一致の「ムコ」「ノボ」
はそれぞれ１０通り、７通りの組み合わせからなっており、パターンを構成する組み合わせの数は、３文字以上一致の事例の方が多かった。薬局で常に有用な注意喚起をするためには、組
み合わせを使用すると詳細になりすぎる可能性があるので、パターンを示して行うことがより有用なのではないかと考えられた。

― 94―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）医薬品の組み合わせにおける薬効の相違及び医薬品を交付した事例○

名称類似に関する事例４０２件のうち、漢方製剤を除いた３４３件について、薬効が異なる
組み合わせの事例が８４件あり、２４．５％を占めた。この割合は、平成２１年分析の５５．１％と比較して少なかった。これは、平成２２年には、薬効が同じ事例の中でも、「アムロジン
ＯＤ錠２．５ｍｇとアムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇ「トーワ」」のような「一般名が同じである
先発医薬品と後発医薬品」、及び「アムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇ「アメル」とアムロジピン
ＯＤ錠２．５ｍｇ「タイヨー」」のような「一般名が同じである異なる後発医薬品同士」の組み合わせの事例が多く報告されたことが主な理由と考えられる。

○

また、薬効が異なる薬剤を患者に投薬した事例が１４件あった。これらの事例の中から主な事例を紹介した。その中には、去たん剤である「ムコダイン」と消化性潰瘍用剤である「ムコスタ」を取違えた事例や、混合ビタミン剤である「ノイロビタン配合錠」と解熱鎮痛消炎剤である「ノイロトロピン錠４単位」を取違えた事例があった。このような事例の中には、その後医師が意図した薬効が得られず、病状に影響を与える事例もありうると考えられ、投薬を防ぐ
仕組みづくりの重要性が示唆された。

（４）医薬品を交付しなかった事例の理由○

医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択された事例には、誤った医薬品の交付を防ぐことが出来た理由が記されている事例がある。それらを分析したところ、調剤者が思いこみで調剤したが、鑑査者が間違いに気づいた、という内容であり、改めて鑑査の重要性が認識された。また、大半の事例には、実施に至らなかった理由の記載がなされていなかった。
したがって、再発防止に有用であるこのような情報が背景・要因に記述されるように周知し、報告内容の質を向上させることが今後の課題であると考えられた。

（５）再び報告された医薬品の組み合わせ○

平成２１年集計に引き続き、平成２２年も名称類似の事例として報告された医薬品の組み合わせを集計、分析した。特に薬効が異なる医薬品の組み合わせ５通りについて、薬効を図表に示した。その中には、去たん剤である「ムコダイン」と消化性潰瘍用剤である「ムコスタ」や、
痛風治療剤である「ユリノーム」と前立腺肥大症に伴う排尿障害の治療薬である「ユリーフ」などがあり、誤って医薬品を交付すると病状に影響を与え治療に支障を来たすこともありうると考えられる。

○

本事業において同様の集計を継続することにより、繰り返し報告される組み合わせを一層明らかにすることが出来、重点的な注意喚起をすることができるものと期待される。

（６）漢方製剤の類似性○

名称類似に関する事例のうち、漢方製剤の事例は５９件あった。このうち、製品番号の下１桁が同じであるため、包装の帯の色が同じであった事例が２１件あり、３５．６％を占めた。
例えば、２つの漢方薬について偶然に製品番号の下１桁が同じになる確率は１０回に１回となるが、実際には調剤の頻度や棚の配置、知識、経験など様々な影響を受けると考えられる。そ

― 95―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析のような影響を及ぼす要因のひとつが、製品番号の類似性や、帯の色の類似性であり、そのためにそれらが一致した組み合わせの割合が高かったのではないかと推測された。具体的な事例を紹介した中には、調剤や鑑査の際に、帯の色を主な確認事項にしている、または帯の色しか確認していない事例があった。
「製品番号の下１桁が同じであれば包装の帯の色が同じである。
」という知識を身につけることや、その事実を改めて思い出して認識し、調剤時に活用することが重要であると考えられた。
○

漢方製剤は、株式会社ツムラの製剤などのように、販売名が製造販売業者名から始まっているため、当然に頭文字が一致している。また、販売名の終わりは「エキス顆粒（医療用）」である。そのため、それらに挟まれた部分の販売名が漢方製剤を識別する情報となる。また、包装では、「エキス顆粒（医療用）」は表示されておらず、また、販売名の振り仮名（カタカナ）が印刷されている。さらに、製品番号、製品番号に対応した太さと本数を有する線、帯の色、などの情報が印刷されており、これらが識別情報となる。このように、包装のデザインには薬剤取違えを防ぐための工夫がなされている。

○

一方で集計では、製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致している組み合わせが１２通り、件数は１４件あったため、それらの具体的な販売名の組み合わせを示した。また、それらのうち４件は、製品番号の下１桁と包装の帯の色が同じ組み合わせであった。そのうち３件は、製品番号の１０の位も同じであった、つまり下２桁が同じ事例であった。そこで、包装のデザインを掲載するとともに、具体的な事例内容を紹介した。

○「製品番号の下１桁と帯の色」及び「製品番号と線の太さと本数」は、いずれも連動している情報の組み合わせであるが、報告された事例の背景・要因では、「製品番号の下１桁と帯の色」に言及している事例はあったが、「製品番号と線の太さと本数」に言及している事例は見られなかった。したがって、「帯の太さと本数」の情報よりも「帯の色」の情報が活用されている可能性があると考えられた。

○ 特に、「ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）」と「ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）」の組み合わせは、平成２１年集計でも報告されていた。このように経年的に繰り返し発生する組み合わせがある可能性があるため、同様の集計を継続することの重要性が示唆された。
（７）薬局から報告された改善策○

薬局から報告された主な改善策には、処方せんの確認方法、薬歴の活用、薬剤の識別などに関する内容が挙げられた。特に薬剤の識別を一層明確にするために、棚の配置やラベルの貼付といった工夫が報告されている。このように、掲載した改善策は、いずれも基本的な内容であり、薬局において実施可能な改善策であると考えられた。

（８）再発防止のためのシステムの改善や医療用医薬品へのバーコード表示の取り組み○

サクシン、サクシゾンの取違え事故に端を発した名称類似による取違え防止については、改めて平成２０年１２月４日付け医政発第１２０４００１号・薬食発第１２０４００１号、厚生
労働省医政局長・厚生労働省医薬食品局長通知「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）」８）による注意喚起が発出されている。各薬局で定め

― 96―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

る業務手順書やその方策が有効に機能しているかどうかについての見直しやシステムにおける工夫等、当該通知に記載されている具体的な防止方法を再確認・実施することは極めて重要であると考えられる。
○

取違え事故防止を目的とした医療用医薬品へのバーコード表示の実施については、平成１８
年９月１５日付け薬食安発第０９１５００１号、厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知「医９）
療用医薬品へのバーコード表示の実施について」に基づき、製造販売業者による特定生物由来製剤、生物由来製剤及び注射剤の調剤包装単位へのバーコード表示が既に実施され、約３年が経過している。また、上記以外の内用薬（生物由来製品を除く）又は外用薬（生物由来製品を除く）の調剤包装単位へのバーコード表示は、平成２３年３月２８日～平成２３年６月１０
１０）
日に「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要項の一部改正について」のパブリックコメントが募集され、近々厚生労働省から実施通知が発出さるものと思われる。製造販売業者により内用薬と外用薬の調剤包装単位にバーコードが表示され、薬局においてバーコードが活用されれば、名称類似に関するヒヤリ･ハットの減少に寄与するものと期待される。
（９）名称類似に関する医療事故防止のための参考情報○ 平成２１年年報作成時に名称類似の表を活用できる有用な「薬局ヒヤリ・ハット分析表」や、
医療事故情報収集等事業で作成した医療安全情報Ｎｏ．４「薬剤の取り違え」、第２５回報告書の「再発・類似事例の発生状況」に掲載した名称類似に関する医療事故など、引き続き活用していく意義の高い資料を紹介した。これらの既存の資料や本年報の情報、日本薬剤師会や厚生労働省の通知などを一時的な効果に終わらせることなく、新しい知識を得ることや既に身につけている知識を再確認し定着させるために継続して活用していくことが重要であると考えられた。
○

薬剤の名称の類似性には、いくつもの着眼点がある。本年報で着目した頭文字の一致はそのひとつであるが、例えば、「アレロック錠５」と「アテレック錠５」、「テグレトール錠１００ｍｇ」と「テオドール錠１００ｍｇ」、「レボトミン錠２５ｍｇ」と「トレドミン錠２５ｍｇ」などは頭文字２文字以上の一致はないが、音韻的に類似している。本年報の分析対象にはしていないが、このような事例も報告されている。名称類似性については、いくつかの要素について類似名称の薬剤を検索できる「医薬品類似名称検索システム」を紹介した。これを用いて、薬局における採用薬同士や新規採用薬と採用薬の名称類似性を調べ、注意喚起のために活用することが出来るものと考えられた。

― 97―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

９）まとめ
名称類似に関する事例について、集計、分析した。その中で、販売名の組み合わせや、一致する
文字のパターンの分析、薬効の相違や実施の有無、再び報告された事例、漢方製剤の類似性などの分析を行った。漢方製剤に関する分析では販売名の類似性と包装の帯の色の相違について分析した。
また、名称類似に関する医療事故を防止するために、日本病院薬剤師会や厚生労働省が行ってきた注意喚起、本事業の平成２１年年報や医療事故情報収集等事業における名称類似に関する薬局ヒ
ヤリ・ハット分析表や、報告書の分析内容、医療安全情報、名称の類似性を検索できるＷｅｂ上のシステムを紹介した。特に、平成２０年１２月４日付け厚生労働省通知に記載されている具体的な防止方法や当該通知の別添の内容を再確認して実施し、システムの改善を図ることは、名称類似による医療事故を防止するために重要と考えられる。
さらに、医療用医薬品の調剤包装単位へのバーコード表示が全製品に実施されることは、名称類似に関する医療事故の防止に有用な手段として期待される。
名称類似に関する事例は継続して報告されている。先述した分析結果や既存の資料などを活用しながら、名称類似による医療事故を防ぐ取り組みを続けることが重要である。

１０）参考資料
１．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

平成18年年報．p134156

（ht
t
p:
//www.
meds
af
e.
j
p/pdf
/year
_r
epor
t
_2006.
pdf）
２．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療安全情報Ｎｏ．４「薬剤の取り違え」（http://www.
meds
af
e.
j
p/pdf
/meds
af
e_4.
pdf
）
３．日本病院薬剤師会．
「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について」．平
成15年11月12日
４．厚生労働省．「医療機関における医療事故防止対策の強化について」．平成15年11月27日付厚生労働省医政局長

厚生労働省医薬食品局長通知．医政発第1127004号

薬食発第1127001号

５．厚生労働省．医薬品・医療用具等安全性情報Ｎｏ．２０２．平成１６年６月（onl
i
ne）（l
as
t
acces
s
ed 20110722）（http://www.
mhlw.
go.
jp/houdou/2004/06/h06242/i
ndex.
ht
ml
）
６．財団法人日本医薬情報センター「医薬品類似名称検索システム」（onl
i
ne）（l
as
taccess
ed
20110722）（http://www.
r
ui
j
i
mei
s
ho.
j
p/）
７．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

第２５回報告書．ｐ141142

（ht
t
p:
//www.
me
ds
af
e.
j
p/pdf
/r
epor
t
_25.
pdf
）
８．厚生労働省．「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）」．平成20年12月４日付厚生労働省医政局長
第1204001号

厚生労働省

医薬食品局長通知、医政発

薬食発第1204001号

９．厚生労働省．「医療用医薬品へのバーコード表示の実施について」．平成18年９月15日付厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知、薬食安発第0915001号
１０．厚生労働省．「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要項の一部改正について」．平成23年
３月28日付厚生労働省医薬食品局安全対策課

― 98―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【２】薬効類似に関するヒヤリ・ハット
一般名や血中動態、作用機序などの薬学的性質が異なる薬剤であっても、同じ薬効を有する薬剤がある。それらの薬剤に様々な規格、剤形が存在し、またそれぞれに異なるブランド名や製造販売業者
名（会社名）から成る販売名が付され、さらに後発医薬品も存在するものがあることなどによって、同じ薬効を有する薬剤にも様々な医薬品が存在している。
薬剤師は調剤業務において、効率よく正確に調剤を行うために、処方せんに記載された医薬品の販
売名や規格、剤形のほかに、個別の多くの薬剤の薬効を知識として習得し、薬効も手がかりとして処方された薬をピッキングしている。長く研鑽を積んだ薬剤師ほど、個別薬剤の薬効に精通し、薬効が重要なピッキングの手がかりになるとも考えられる。
薬剤に関する医療事故の背景・要因には、本年報の「名称類似に関するヒヤリ・ハット」で分析したように、名称の類似性が挙げられ、その他にも医薬品のシートの色や形が類似する外観の類似性も挙げられ、それらは製品としての医薬品のモノとしての性質である。そのため、医療安全推進の観点から、必要に応じ名称の変更やシートの変更が行われてきたが、薬効は医薬品の薬学的性質であり、変更することは出来ない。
本事業では、調剤者が医薬品の効能や効果を意識して調剤していることが背景・要因になったと考えられるヒヤリ・ハット事例が報告されている。そこで、平成２１年年報において、「薬効類似に関するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げて、薬効が類似していることにより薬剤を取違えた事例について集計、分析を行い、その結果を公表した。しかしその後も薬効類似に関するヒヤリ・ハッ
ト事例は多く報告されていることから、本事業の総合評価部会において、継続して報告されていることの重要性や、経年的な変化を集計分析することの重要性などが指摘された。
そこで、本年報においても「薬効類似に関するヒヤリ・ハット」について集計、分析し、また、平成２１年年報で分析したデータとの比較なども行った。

１）薬効類似の考え方
薬効が同じでも、医薬品の成分つまり一般名や薬学的性質が異なると、薬剤を取違えた場合に意図した薬効を得ることができない可能性がある。一方で、薬効が同じであり、かつ、一般名や薬学的性質も同じであれば、異なる販売名の薬剤を取違えても、同じ薬効を得られる可能性が高く、患者の健康に与える影響は少ないと考えられる。
そこで本分析では、一般名や薬学的性質は異なるが、「２）薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係」で述べる分類上の薬効が同じであることを「薬効類似」とした。そしてその薬剤を「薬効が類似している医薬品」または「薬効類似に関する医薬品」とした。

― 99―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係
薬効は、「【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット

２）本年報における医薬品の薬効の考え方」

で述べたとおり、「個別医薬品コード」（通称：ＹＪコード）」に基づいて決定した。
つまり本分析でも、「個別医薬品コード」に基づいて、先頭４桁が示す「薬効分類」を「薬効」とした。また、「個別医薬品コード」の先頭２桁を「作用部位、成分」、先頭３桁を「主たる薬効」、
個別医薬品コードの先頭４桁を「薬効」とし、これらを「薬効等」と表記した。
ただし、個別医薬品コードの６桁まで一致する医薬品の組み合わせで、さらに７桁以降も一致す
る場合は、一般名が一致することを示しているため、「１）薬効類似の考え方」に従って、このよ
うな個別医薬品コードの６桁までの一致に加えて７桁以降も一致する医薬品やその事例は「薬効類似」から除いた。
したがって、「薬効類似の医薬品」とは、個別医薬品コードの、１）先頭から４桁のみが一致す
るもの、２）先頭から５桁のみが一致するもの、３）先頭から６桁のみが一致するもの、のいずれかに該当する医薬品をいう。

３）報告件数及び報告された医薬品数
平成２２年１月１日から平成２２年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の概要」が「調剤」とされた事例のうち、調剤の「事例の内容」が「薬剤取違え」として報告された事例は、１，３７２件であった。
「薬剤取違え」の事例の報告項目には「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の項目がある。
「処方された医薬品」と｢間違えた医薬品｣に入力された販売名に対応する個別医薬品コードの先頭から、１）４桁のみが一致、２）５桁のみが一致、３）６桁のみが一致していた事例を、薬効類似に関する事例とした。これを集計したところ３６４事例あり、「薬剤取違え」に占める割合は２６．
５％であった。
図表２－１

報告件数
件数
平成２２年

平成２１年

「薬剤取違え」の事例

１，３７２

１７１

薬効類似に関する事例

３６４

５８

また、薬効類似に関する事例の中で報告された医薬品の品目数を集計したところ３６５件あった。

― 100―

Ⅲ

図表２－２

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬効類似の医薬品品目数
品目数
平成２２年

平成２１年

「薬剤取違え」の事例

１，３７２

１７１

薬効類似に関する事例

３６５

５８

４）薬効類似に関する医薬品の分析（１）医薬品名及び薬効
薬効類似に関する医薬品について、医薬品の名称及び薬効等を整理して以下に示す。
図表２－３

医薬品名及び薬効（①：作用部位、成分、②：主たる薬効、③：薬効）処方された医薬品

間違えた医薬品①中枢神経系用薬②催眠鎮静剤、抗不安剤③ベンゾジアゼピン系製剤
ハルシオン０．２５ｍｇ錠

レンドルミン錠０．２５ｍｇ

アサシオン０．２５ｍｇ錠

エバミール錠１．０

サイレース錠１ｍｇ

コンスタン０．４ｍｇ錠

セパゾン錠２

２ｍｇセルシン錠

２ｍｇセルシン錠

セパゾン錠２

エリスパン錠０．２５ｍｇ

ワイパックス錠０．５

メレックス錠１ｍｇ

メイラックス錠１ｍｇ②解熱鎮痛消炎剤③フェニル酢酸系製剤
ボルタレン錠２５ｍｇ

ボルタレンサポ２５ｍｇ

ボルタレンサポ２５ｍｇ

ボルタレンＳＲカプセル３７．５ｍｇ③その他の解熱鎮痛消炎剤
ロキソニン錠６０ｍｇ

ソレトン錠８０ソレトン錠８０ロキソニン錠６０ｍｇ

ソレトン錠８０ロキソニン錠ライペック錠２００

セレコックス錠１００ｍｇ②精神神経用剤③イミプラミン系製剤
アナフラニール錠１０ｍｇ

トフラニール錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）― 101―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品③その他の精神神経用剤
リーゼ錠５ｍｇ

デパス錠０．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

テトラミド錠１０ｍｇ

デパス錠０．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

トレドミン錠２５

ジェイゾロフト錠２５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

トレドミン錠２５ｍｇ

デプロメール錠２５（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ジェイゾロフト錠２５ｍｇ

ルボックス錠２５（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）②総合感冒剤
幼児用ＰＬ配合顆粒

ＰＬ配合顆粒①末梢神経系用薬②局所麻酔剤③その他の局所麻酔剤
スルカイン錠１００ｍｇ

ストロカイン錠５ｍｇ②鎮けい剤③その他の鎮けい剤
リンプラール錠５０ｍｇ

エンチニン錠１①感覚器官用薬②眼科用剤③眼科用コルチゾン製剤：コルチゾン点眼液及び眼軟膏剤
フルメトロン点眼液０．１％

リンデロン点眼・点耳・点鼻液０．１％③その他の眼科用剤
ミケラン点眼液２％

ニフラン点眼液０．１％

カリーユニ点眼液０．００５％

サンコバ点眼液０．０２％

カリーユニ点眼液０．００５％

キサラタン点眼液０．００５％

カリーユニ点眼液０．００５％

ヒアレイン点眼液０．１％

サンコバ点眼液０．０２％

クラビット点眼液０．５％

ソフティア点眼液０．０２％

人工涙液マイティア点眼液

ヒアレイン点眼液０．１％

カリーユニ点眼液０．００５％

ティアバランス点眼液０．１％

アズレン点眼液０．０２％「わかもと」

ティアバランス点眼液０．１％

人工涙液マイティア点眼液

タリビッド眼軟膏０．３％

ネオメドロールＥＥ軟膏

タリビッド点眼液０．３％

クラビット点眼液０．５％

リザベン点眼液０．５％

ニフラン点眼液０．１％

トルソプト点眼液１％

エイゾプト懸濁性点眼液１％― 102―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

トルソプト点眼液１％

トスフロ点眼液０．３％

キサラタン点眼液

ルミガン点眼液０．０３％

ラタノプロスト点眼液０．００５％「わかもと」

ルミガン点眼液０．０３％

ラタノプロストＰＦ点眼液０．００５％「日点」

ザラカム配合点眼液

ハイパジールコーワ点眼液０．２５％

パタノール点眼液０．１％

ハイパジールコーワ点眼液０．２５％

ノフロ点眼液０．３％

リボスチン点眼液０．０２５％

ベガモックス点眼液０．５％

エイゾプト懸濁性点眼液１％

トルソプト点眼液１％

オゼックス点眼液０．３％

ガチフロ点眼液０．３％

タプロス点眼液０．００１５％

トラバタンズ点眼液０．００４％

エコリシン眼軟膏

エコリシン点眼液

人工涙液マイティア点眼液

ティアバランス点眼液０．１％

点眼・点鼻用リンデロンＡ液

リズモンＴＧ点眼液０．５％②耳鼻科用剤③その他の耳鼻科用剤
リノコートパウダースプレー鼻用２５μｇ

リボスチン点鼻液０．０２５ｍｇ１１２噴霧用

タリビッド耳科用液０．３％

ロメフロン耳科用液０．３％

スカイロン点鼻液５０μｇ２８噴霧用

ノスラン点鼻液２％①循環器官用薬②血圧降下剤③その他の血圧降下剤
アテレック錠１０

オルメテック錠１０ｍｇ

シルニジピン錠１０ｍｇ「タイヨー」

アテノート錠１０

ブロプレス錠８

ディオバン錠８０ｍｇ

ブロプレス錠８

ランデル錠２０

ディオバン錠４０ｍｇ

ミカルディス錠４０ｍｇ

ミカルディス錠２０ｍｇ

ディオバン錠２０ｍｇ

ミカルディス錠４０ｍｇ

ディオバン錠４０ｍｇ

ミカルディス錠４０ｍｇ

ディオバン錠８０ｍｇ

オルメテック錠２０ｍｇ

ディオバン錠４０ｍｇ

セララ錠５０ｍｇ

ナトリックス錠２

エカード配合錠ＬＤ

ブロプレス錠４

エカード配合錠ＨＤ

ブロプレス錠８

コディオ配合錠ＥＸ

ディオバン錠８０ｍｇ②血管収縮剤
ゾーミッグＲＭ錠２．５ｍｇ

マクサルトＲＰＤ錠１０ｍｇ― 103―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品②血管拡張剤③冠血管拡張剤
ニトロペン舌下錠０．３ｍｇ

ニトロール錠５ｍｇ

ニトロダームＴＴＳ

フランドルテープ４０ｍｇ②高脂血症用剤③その他の高脂血症用剤
メバロチン錠５リピトール錠５ｍｇ

リポバス錠５リピトール錠１０ｍｇ

シンバスタチン錠５「ＭＥＥＫ」

リバロ錠１ｍｇ

リピトール錠５ｍｇ

リポバス錠５リピトール錠５ｍｇ

メバロチン錠５リピトール錠１０ｍｇ

メバロチン錠１０

リバロ錠１ｍｇ

プラバチン錠１０

クレストール錠２．５ｍｇ

リピトール錠５ｍｇ

クレストール錠２．５ｍｇ

メバロチン錠１０

クレストール錠５ｍｇ

リピトール錠５ｍｇ①呼吸器官用薬②鎮咳剤③その他の鎮咳剤
フスコデ配合錠

カフコデＮ配合錠②鎮咳去たん剤③その他の鎮咳去たん剤
メジコン配合シロップ

濃厚ブロチンコデイン配合シロップ②気管支拡張剤③その他の気管支拡張剤
ホクナリンドライシロップ０．１％小児用

メプチンドライシロップ０．００５％

メプチンエアー１０μｇ

キュバール１００エアゾール②その他の呼吸器官用薬
フルタイド１００ディスカス

アドエア１００ディスカス６０吸入用

フルタイド５０μｇエアゾール１２０吸入用

アドエア５０エアゾール１２０吸入用

アドエア１００ディスカス６０吸入用

フルタイド１００ディスカス

アドエア５０エアー１２０吸入用

フルタイド５０エアー

アドエア５０エアー１２０吸入用

フルタイド５０μｇエアゾール１２０吸入用

アドエア５０エアゾール１２０吸入用

フルタイド５０μｇエアゾール１２０吸入用①消化器官用薬②止しゃ剤、整腸剤― 104―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品③活性生菌製剤
エンテロノン－Ｒ散

ラックビー微粒Ｎ

ビオフェルミンＲ

ミヤＢＭ細粒ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン錠剤

ビオフェルミンＲ錠

ビオスリー配合錠

ビオフェルミンＲ錠

ビオフェルミン錠剤

ミヤＢＭ細粒ビオフェルミンＲ散

ミヤＢＭ錠

ラックビー微粒Ｎ

ビオフェルミン

ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン配合散

ラックビー微粒Ｎ

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン配合散

ビオスリー配合散

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミン錠剤

ラックビー微粒Ｎ

ビオフェルミン配合散

ラックビー微粒Ｎ

ビオフェルミンＲ

ビオスリー散ビオフェルミン配合散

ビオフェルミン錠剤

ビオフェルミンＲ錠②消化性潰瘍用剤
③Ｈ２遮断剤ガスポート錠２０ｍｇ

ストガー錠１０③その他の消化性潰瘍用剤
ノイエル細粒４０％

ケルナック細粒８％

ソロン錠５０イサロン錠１００ｍｇ

セルベックスムコスタ

セルベックスカプセル５０ｍｇ

ムコスタ錠１００ｍｇ

セフタックカプセル５０

レバミピド錠１００ｍｇ「ＮＰ」

ケルナックカプセル８０ｍｇ

ムコスタ錠１００ｍｇ

アプレース錠１００ｍｇ

ソロン錠５０

ウルグートカプセル２００ｍｇ

ムコスタ錠１００

ムコスタ錠１００ｍｇ

ケルナックカプセル８０ｍｇ

オメプラール錠２０

パリエット錠２０ｍｇ

タケプロンＯＤ錠１５

パリエット錠１０ｍｇ

パリエット錠１０ｍｇ

オメプラール錠１０

アルロイドＧ内用液５％

アルサルミン内用液１０％②制酸剤― 105―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品③無機塩製剤：炭酸水素ナトリウム等
酸化マグネシウム錠３３０ｍｇ「モチダ」

重質酸化マグネシウム「ホエイ」②その他の消化器官用薬③他に分類されない消化器官用薬
ナウゼリン錠１０

ナウゼリン坐剤１０

ナウゼリン錠１０プリンペラン錠５

ケナログ口腔用軟膏０．１％

デキサルチン口腔用軟膏１ｍｇ／ｇ①ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）②混合ホルモン剤③卵胞ホルモン、黄体ホルモン混合製剤
ソフィアＡ配合錠

プラノバール配合錠②その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）③すい臓ホルモン剤
ノボリン３０Ｒ注フレックスペン

ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボリン３０Ｒ注フレックスペン

ノボラピッド注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ヒューマログミックス５０注キット

ノボラピッド５０ミックス注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ヒューマログ注ミリオペン

ノボラピッド注３００フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド注３００フレックスペン

ノボリンＲ注１００（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド注フレックスペン

ノボリン３０Ｒ注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド注フレックスペン

ノボリンＲ注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

ノボリン３０Ｒ注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド５０ミックス注フレックスペン

ノボリン５０Ｒ注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ランタス注ソロスター

ノボリンＮ注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

レベミル注フレックスペン

ノボラピッド注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）①泌尿生殖器官及び肛門用薬②痔疾用剤③その他の痔疾用剤
ポステリザン（軟膏）

強力ポステリザン（軟膏）

プロクトセディル坐薬

プロクトセディル軟膏― 106―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

プロクトセディル軟膏

ネリプロクト軟膏

強力ポステリザン（軟膏）

ポステリザン（軟膏）

ボラザＧ軟膏

強力ポステリザン（軟膏）

ネリプロクト坐剤

プロクトセディル坐薬②その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬
エビプロスタット錠

セルニルトン錠①外皮用薬②化膿性疾患用剤③外用抗生物質製剤：ペニシリン軟膏等
フシジンレオ軟膏２％

ゲンタシン軟膏０．１％

ダラシンＴゲル１％

ゲンタシン軟膏②鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤③副腎皮質ホルモン製剤
ネリゾナ軟膏

リンデロン－Ｖ軟膏０．１２％

レダコートクリーム０．１％

メサデルムクリーム０．１％

デルモベートクリーム０．０５％

ネリゾナユニバーサルクリーム

デルモベートクリーム０．０５％

アンテベートクリーム

リドメックスコーワクリーム

ロコイドクリーム０．１％

ダイアコート軟膏０．０５％

レダコートクリーム０．１％

マイザー軟膏０．０５％

アルメタ軟膏

スチブロンクリーム０．０５％

スピラゾンクリーム０．３％

アルメタ軟膏

キンダベート軟膏０．０５％

アルメタ軟膏

フルメタ軟膏

エクラーローション０．３％

メサデルムローション０．１％③その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤
ハップスターＩＤ７０ｍｇ

セルタッチパップ７０

インテナースパップ７０ｍｇ

セルタッチパップ７０

オイラックスクリーム１０％

オイラックスＨクリーム

スタデルム軟膏

アンダーム軟膏５％

ミルタックスパップ３０ｍｇ

セルタッチパップ７０

ミルタックスパップ３０ｍｇ

インテナースパップ７０ｍｇ

モーラステープ２０ｍｇ

ロキソニンテープ５０ｍｇ

モーラステープＬ４０ｍｇ

ロキソニンテープ１００ｍｇ

モーラスパップ６０ｍｇ

ロキソニンパップ１００ｍｇ

スミルスチック３％

スチックゼノールＡ

セルタッチパップ７０

アドフィードパップ４０ｍｇ― 107―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品

セルタッチパップ

セラスターテープ７０

セルタッチパップ７０

イドメシンコーワパップ７０ｍｇ

セルタッチパップ７０

カトレップパップ７０ｍｇ

マルチネスパップ７０ｍｇ

ロキソニンパップ１００ｍｇ

スミルテープ３５ｍｇ

モーラステープＬ４０ｍｇ

アドフィードパップ４０ｍｇ

モーラステープ２０ｍｇ

アドフィードパップ４０ｍｇ

モーラステープＬ４０ｍｇ

アドフィードパップ４０ｍｇ

セルタッチパップ７０

ファルケンテープ４０ｍｇ

スミルテープ３５ｍｇ

ヤクバンテープ２０ｍｇ

タッチロンテープ２０

ボルタレンゲル１％

イドメシンコーワゲル１％

ジクロフェナクＮａローション１％「ラクール」 スミルローション３％
ボルタレンテープ１５ｍｇ

ロキソニンテープ１００ｍｇ

ボルタレンテープ１５ｍｇ

モーラステープ２０ｍｇ

ボルタレンテープ３０ｍｇ

モーラステープＬ４０ｍｇ

ロキソニンゲル１％

ボルタレンゲル１％

グリメサゾン軟膏

デルマクリンＡ軟膏１％

ＭＳ温シップ「タイホウ」

ＭＳ冷シップ「タイホウ」

スチックゼノールＡ

スミルスチック３％

ＭＳ冷シップ「タイホウ」

ＭＳ温シップ「タイホウ」

ＭＳ冷シップ「タカミツ」

ＭＳ温シップ「タカミツ」②寄生性皮ふ疾患用剤③イミダゾール系製剤
ルリコンクリーム１％

ニゾラールクリーム２％①ビタミン剤②ビタミンＫ剤
ケーワンカプセル１０ｍｇ

グラケーカプセル１５ｍｇ①滋養強壮薬②無機質製剤③鉄化合物製剤（有機酸鉄を含む。）
フェロ・グラデュメット

フェロミア錠５０ｍｇ

たん白アミノ酸製剤③その他のたん白アミノ酸製剤
エンシュア・リキッド

エンシュア・Ｈ

エンシュア・Ｈ

エンシュア・リキッド①血液・体液用薬― 108―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品②その他の血液・体液用薬③他に分類されない血液・体液用薬
パナルジン錠バファリン配合錠Ａ８１

チクピロン錠１００ｍｇ

シロステート錠１００

パナルジン錠１００ｍｇ

バイアスピリン錠１００ｍｇ

プレタール錠１００ｍｇ

プロレナール錠５μｇ

プロレナール錠５μｇ

プレタール錠５０ｍｇ

プロサイリン錠２０

プロレナール錠５μｇ

バイアスピリン錠１００ｍｇ

バファリン配合錠Ａ８１

バイアスピリン錠１００ｍｇ

バファリン

バイアスピリン錠１００ｍｇ

バファリン（８１）

バファリン８１ｍｇ錠

バイアスピリン錠１００ｍｇ

バファリン配合錠Ａ８１

バイアスピリン錠１００ｍｇ①その他の代謝性医薬品②肝臓疾患用剤③その他の肝臓疾患用剤
プロルモン錠２０ｍｇ

グリチロン配合錠②痛風治療剤③その他の痛風治療剤
ユリノーム錠２５ｍｇ

ウラリット配合錠②糖尿病用剤③スルフォニル尿素系製剤
グリミクロン錠４０ｍｇ

ダオニール錠２．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

グリミクロンＨＡ錠２０ｍｇ

オイグルコン錠２．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）③その他の糖尿病用剤
グルコバイ錠５０ｍｇ

セイブル錠５０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

グルコバイ錠５０ｍｇ

グルファスト錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」

セイブル錠５０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

グルファスト錠１０ｍｇ

グルコバイ錠５０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）②他に分類されない代謝性医薬品③他に分類されないその他の代謝性医薬品
フォサマック錠５

エビスタ錠６０ｍｇ― 109―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品

ボナロン錠５ｍｇ

ボノテオ錠１ｍｇ

アクトネル錠１７．５ｍｇ

フォサマック錠３５ｍｇ

ベネット錠１７．５ｍｇ

ボナロン錠３５ｍｇ

エビスタ錠６０ｍｇ

フォサマック錠５

ボノテオ錠１ｍｇ

ボナロン錠５ｍｇ①腫瘍用薬②その他の腫瘍用薬③その他の抗悪性腫瘍用剤
フェアストン錠４０

フェマーラ錠２．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）①アレルギー用薬②抗ヒスタミン剤③その他の抗ヒスタミン剤
ペリアクチン錠４ｍｇ

ポララミン錠２ｍｇ②その他のアレルギー用薬
アレジオン錠１０

ジルテック錠１０

エバスチン錠１０ｍｇ「ＪＧ」

ヘルボッツ錠１０

エバステルＯＤ錠１０ｍｇ

シングレアチュアブル錠５ｍｇ

ジルテック錠１０

エバステル錠１０ｍｇ

ジルテック錠１０

シングレア錠１０ｍｇ

セチリジン塩酸塩錠１０ｍｇ「タイヨー」

エバスチンＯＤ錠１０ｍｇ「タイヨー」

タリオン錠１０ｍｇ

クラリチン錠１０ｍｇ

タリオンＯＤ錠１０ｍｇ

エバステルＯＤ錠１０ｍｇ

アレグラ錠６０ｍｇ

アレロック錠５アレグラ錠６０ｍｇ

エピナスチン塩酸塩錠２０ｍｇ「タイヨー」

アレグラ錠３０ｍｇ

アレロック錠２．５

アレロック錠２．５

アレグラ錠３０ｍｇ

アレロック錠５アレグラ錠６０ｍｇ

アレロック錠５

アレルオフ錠２０

クラリチン錠１０ｍｇ

タリオン錠１０ｍｇ①漢方製剤

ツムラ黄連解毒湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）― 110―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ辛夷清肺湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ桔梗湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

コタロー桔梗石膏エキス細粒

コタロー梔子柏皮湯エキス細粒

ツムラきゅう帰膠艾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ四君子湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ四物湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ四逆散エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小柴胡湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓甘姜味辛夏仁湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小柴胡湯加桔梗石膏エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小半夏加茯苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ釣藤散エキス顆粒（医療用）

ツムラ桃核承気湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ排膿散及湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰飲子エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ温清飲エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰建中湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

クラシエ芍薬甘草湯エキス細粒

ツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ消風散エキス顆粒（医療用）

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

クラシエ半夏厚朴湯エキス細粒

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）― 111―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品

テイコク半夏厚朴湯エキス顆粒

テイコク半夏瀉心湯エキス顆粒

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏白朮天麻湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ白虎加人参湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

コタロー麻黄湯エキス細粒

ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻杏甘石湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻子仁丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

コタロー梔子柏皮湯エキス細粒

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ疎経活血湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）

ツムラ滋陰降火湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓甘姜味辛夏仁湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ六味丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ立効散エキス顆粒（医療用）

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）①抗生物質製剤②主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの③セフェム系抗生物質製剤
ケフレックスカプセル２５０ｍｇ

ケフラールカプセル２５０ｍｇ

ケフラールカプセル２５０ｍｇ

ケフレックスカプセル２５０ｍｇ

セフゾン細粒小児用１０％

フロモックス小児用細粒１００ｍｇ

セフゾンカプセル１００ｍｇ

フロモックス錠１００ｍｇ

セフジニルカプセル１００ｍｇ「日医工」

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ「サワイ」

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

フロモックス錠１００ｍｇ

フロモックスセフゾン

フロモックス錠１００ｍｇ

セフゾンカプセル１００ｍｇ

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ「サワイ」

セフジトレンピボキシル細粒１０％小児用「日医工」②主としてグラム陽性・陰性菌、リケッチア、クラミジアに作用するもの③テトラサイクリン系抗生物質製剤
ビブラマイシン錠５０ｍｇ

ミノマイシン５０ｍｇ①化学療法剤②合成抗菌剤③ピリドンカルボン酸系製剤― 112―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

クラビット錠２５０ｍｇ

ジェニナック錠２００ｍｇ②抗ウイルス剤
バラクルード錠０．５ｍｇ

レベトールカプセル２００ｍｇ※ 「漢方製剤」は他の医薬品と異なり、実質的な薬効が類似しない場合でも個別医薬品コードの先頭４桁に同じコードが設定されている場合がある。
※ 「ハイリスク薬」の選定には、平成２１年１１月に日本薬剤師会がまとめた｢ハイリスク薬の薬学的管理指導に関す
る業務ガイドライン（第１版）｣において、｢Ⅱ．投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤｣に列挙されている治療領域の薬剤を参考とした。

（２）薬効別に見た取違えた薬剤の組み合わせ
薬効類似の事例の組み合わせが多かったものは、外皮用薬の「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」に関するものが３２通りと多く、次に感覚器官用薬の「その他の眼科用剤」が２６通りであった。このように外用薬が多かった。
そこで次に、内服薬について見ると、ビオフェルミンなどの「活性生菌製剤」が１７通り、アレグラなどの「その他のアレルギー用薬」が１５通りと多かった。なお、漢方製剤は、個々の個別医薬品コードの先頭４桁が「５２００」であるため、本分析では「薬効類似」に該当するが、先頭４桁が示す「薬効」が同じ場合であっても、実質的な薬効が大きく異なることがあることに留意が必要である。
これらについて、さらに薬効ごとに医薬品の組み合わせを見て、多かった組み合わせ、報告が多かった医薬品名、名称類似の要素のある組み合わせなどについて分析した結果を整理して以下
に示す。
図表２－４

薬効が類似する医薬品の組み合わせのパターンと内容

薬効

パターン数

内容
○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせや特に多く報告された薬剤はなかった。
○ブランド名の名称類似の要素があると考えられる組み合わせが多かった。例えば、「ミケラン」と「ニフラン」、「ソフティア」と「人工涙液マイティア」、「ティアバランス」と「人工涙液マイティア」、「タリビッド」と「クラビッド」、「トルソプト」と「エイゾプト」

その他の眼科用薬剤２６などがあった。
○販売名に「％」が含まれてる取り違えの組み合わせが１８通りあり、そのうち「％」の数字が同じであったものは、４通りのみであった。
そのうちブランド名は類似していないと考えられたものは２通りあり、「カリーユニ点眼液０．００５％とキサラタン点眼液０．００５％」と「オゼックス点眼液０．
３％とガチフロ点眼液０．
３％」であった。

― 113―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬効

パターン数

内容
○「ディオバン」と「ミカルディス」の組み合わせが４通りであり多かった。両者はいずれもアンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤であった。
○医薬品単位では、「ディオバン」が７件であり最も報告が多かった。
ついで「ブロプレス」「ミカルディス」が４件ずつであった。いずれもアンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤であった。

その他の血圧降下薬

１３○「エカード配合錠 LD」と「ブロプレス錠４」、「エカード配合錠 H
D」と「ブロプレス錠４」は名称の類似性は低いが、成分の一般名として「カンデサルタン シレキセチル」が共通しており、アンギ
オテンシンⅡ受容体拮抗剤であった。
○「コディオ配合錠 EX」と「ディオバン錠８０ｍ」も、成分の一般名として「バルサルタン」が共通しており、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤であった。
○様々な組み合わせがあり特に多い組み合わせはなかった。
○医薬品単位では、「リピトール」が７件であり最も報告が多かった。

その他高脂血症用剤

１０

次いで「メバロチン」が４件、「クレストール」が３件であり、これらの薬剤がエラーに関与した薬剤の大半を占めた。
○医薬品単位では、いずれも HMGCoA還元酵素阻害薬であった。
○ブランド名が「ビオフェルミン」同士の組み合わせが７通りあり、最も多かった。「ビオフェルミン」の「錠剤」「R錠」「R散」「配合散」がこれらの組み合わせを構成していた。

活性生菌製剤

１７○「ビオ」から始まる販売名の組み合わせで集計すると、９通りあり、過半数を占めた。
○医薬品単位では、「ビオフェルミン」が２２件であり最も報告が多かった。
○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせはなかった。

その他の消化性潰瘍用剤○医薬品単位でも、最も多かった「ムコスタ」でも５件など、様々な
１３

医薬品の報告があった。
○ブランド名が異なり、さらに「カプセル」と「錠剤」といった剤形の間違いも伴う組み合わせが５通りあった。
○全てインスリンであり、ハイリスク薬であった。
○「ノボリン」と「ノボラピッド」の組み合わせが７通りあり、最も多かった。
○医薬品単位では、様々な医薬品の報告があった。

すい臓ホルモン剤

１１○ブランド名では、「ノボラピッド」が１０件で最も多く、次いで「ノボリン」が８件であり、これらで大半を占めた。
○混合型インスリン同士の組み合わせは４通りあり、いずれも速攻型と中間型の割合を示す数字「３０」「５０」は一致していた（例：「ノボリン３０Ｒ注フレックスペン」と「ノボラピッド３０ミック
ス注射フフレックスペン」など）。

― 114―

Ⅲ

薬効

パターン数

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

内容○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせはなかった。
○医薬品単位でも、最も多かった「アルメタ」でも３件など、様々な医薬品の報告があった。
○「軟膏」「クリーム」「ローション」といった剤形は１０通り中全てが同じであった。

副腎皮質ホルモン
製剤

１１○ブランド名の名称類似の要素があると考えられる組み合わせが４通りあり、「デルモベート」と「アンテベート」、「ダイアコート」と「レダコート」、「スチブロン」と「スピラゾン」、「アルメタ」と「フルメタ」であった。
○販売名に有効成分量の含量を％で表示した数値が含まれる医薬品同士の組み合わせが４通りあり、その数値が同じであったのは１通りのみであった。
○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせはなかった。
○医薬品単位では、「モーラス」「セルタッチ」がそれぞれ８件と最も多かった、次いで「ロキソニン」６件、「ボルタレン」５件など、様々な医薬品の報告があった。

その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤３２○「テープ剤」「パップ剤」「クリーム」「軟膏」などの剤形は３２通
り中２９通りが同じであった。
○名称類似の要素があると考えられる組み合わせとして、「ＭＳ温シップ」と「ＭＳ冷シップ」の組み合わせがあったが３通りのみであった。他に「オイラックスクリーム」と「オイラックスＨクリーム」があった。
○「バイアスピリン」と「バファリン」の組み合わせが５通りあり、最も多かった。

他に分類されない
血液・体液用薬○医薬品単位でも、「バファリン」が６通り、「バイアスピリン」が５
１１通りであり多かった。
○販売名に含まれる規格が含まれている医薬品同士の組み合わせが９通りあったが、規格を示す数字が同じであったのは２通りのみであった。
○漢方製剤全体で見ると、販売名のうち製造販売業者名（会社名）以

漢方製剤

５９

降の文字が２文字以上一致していたものが、１１通りあった（例：「ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）」と「ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）」など）。

― 115―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）再び報告された薬効類似の医薬品の組み合わせ
平成２１年年報の「薬効類似に関するヒヤリ・ハット」における分析で報告された薬効類似に関する医薬品のうち、平成２２年も再び報告された販売名の組み合わせを以下に示す。
図表２－５

再び報告された薬効類似の医薬品の組み合わせ
医薬品の組み合わせ件数

ディオバン錠４０ｍｇ

ミカルディス錠４０ｍｇ

11ロキソニン錠６０ｍｇ

ソレトン錠８０

2

カリーユニ点眼液０．００５％

ヒアレイン点眼液０．１％2ＭＳ冷シップ「タイホウ」

ＭＳ温シップ「タイホウ」

2

タリオン錠１０ｍｇ

クラリチン錠１０ｍｇ

2

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

2

アナフラニール錠１０ｍｇ

トフラニール錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

テトラミド錠１０ｍｇ

デパス錠０．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ナウゼリン錠１０プリンペラン錠５

1

ボラザＧ軟膏

強力ポステリザン（軟膏）111

平成２１年集計に引き続き、再び本年報でも報告された医薬品の組み合わせは１０通り、２５件あった。そのうち、「ディオバン錠４０ｍｇとミカルディス錠４０ｍｇ」を取違えた組み合わせが１１件であり、最も多かった。
それらの薬効類似の事例の背景・要因をみると、薬を取り間違えた背景・要因の記載されていないものが多かったが、背景・要因の記載があった事例では、①普段から取り間違いをしやすい
ためそれぞれの薬を調剤台から離れた場所に保管してあるにもかかわらず、調剤者が思い込み調剤した、②類似した効能を持つ薬であったため取違えた、③薬の規格である「４０」しか見ていなかった、など、薬効の類似性だけでなく販売名を十分確認せずに調剤していたことも報告されていた。

― 116―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）発生場面別報告件数
薬効類似に関する事例について、「発生場面」ごとに集計を行った。
図表２－６

発生場面と報告件数
発生場面

報告件数（割合）

ヒヤリ・ハット事例の件数（割合）内服薬調剤

197（54.
1％）

7,070（58.
4％）

外用薬調剤

96（26.
4％）

1,519（12.
6％）

注射薬調剤

11（ 3.
0％）56（ 0.
5％）

その他の調剤に関する場面

60（16.
5％）3,455（28.
6％）364（ 100％）

12,
100（ 100％）計

薬効類似に関する事例のうち、外用薬調剤の報告件数の割合（２６．４％）及び注射薬調剤の報告件数の割合（３．０％）は、ヒヤリ・ハット事例全体における外用薬調剤の報告件数の割合（１２．６％）及び注射薬調剤の報告件数の割合（０．５％）と比較して多かった。特に、注射薬調剤で取違えた薬剤は全てインスリン製剤であり、ハイリスク薬であった。
また、その他の調剤に関する場面としては、レセプト用コンピュータへの入力間違いが多く報告されていた。
（５）発生場面と医薬品の交付の有無、治療の程度
薬効類似に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」及び「治療の程度」について集計を行った。
図表２－７

発生場面と実施の有無、治療の程度に関する集計
実施の有無
治療の程度

実施あり

実施なし

治療なし

内服薬調剤

1

8

14

174

197

外用薬調剤

2

6

8

80

96

注射薬調剤

2

1

4

4

11

その他の調剤に関する場面

0

14

3

43

60

301

364

計

不明

計

軽微な治療

発生場面

63

薬効類似に関する事例のうち、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は３６４件中６３件であった。特に注射薬調剤については、「実施あり」が１１件中７件であり、その中には、軽微な治療を要した事例が２件あった。

― 117―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（６）医薬品を交付した主な事例の内容
患者に医薬品を交付した主な事例の内容等を以下に示す。その中には、薬の棚段を換え、左右に離して保管していたにも関わらず、再度、ハイリスク薬であるノボリン３０Ｒ注フレックスペ
ンとノボラピッド３０ミックス注フレックスペンを間違えて調剤、交付してしまった事例（事例３）などが報告されていた。
事例の内容

等

【事例１】
（事例の内容）フスコデ配合錠が処方されていたがカフコデＮ配合錠を調剤し、鑑査者も気付かずそのまま渡してしまった。後日、調剤者が間違いに気がつき交換した。
（背景・要因）調剤者は、ピッキングの直前にカフコデＮ配合錠の理論在庫と現在庫のズレを確認していたため、処方
箋のフスコデ配合錠をカフコデＮ配合錠と思い込んでしまった。鑑査者は咳止めで処方されているということに気を取られてしまい、薬の確認が不十分であった。
（改善策）
調剤者は注意力が散漫となっている時のピッキングは声だし確認などを行い、頭の中だけで考えることをしない。鑑査者は薬と薬剤情報提供書を照らし合わせ、視覚的に確認を行う。
【事例２】（事例の内容）ボルタレンテープ１５ｍｇが３５枚で処方されているところ、モーラステープ２０ｍｇを３５枚で投薬してしまった。後日、当該薬を使用する際に患者が間違えていることに気付き、連絡があった。薬を取替えるために来局していただいた。
（背景・要因）当薬局ではボルタレンテープ１５ｍｇよりもモーラステープ２０ｍｇを調剤することが多かったため、思い込みをした。
（改善策）
当該患者の薬歴に「モーラステープ２０ｍｇと間違えやすい、注意。」と記載した。
【事例３】（事例の内容）週２回の注射薬の在庫管理チェックをしていた時、ノボリン３０Ｒ注フレックスペンが２本多く、ノボ
ラピッド３０ミックス注フレックスペンが２本少なかったことに気づいた。そこで、薬剤使用者リストを検索すると、当該患者と推測されたため、すぐに連絡した。幸い、そのまま冷蔵庫に保管してあり、未使用であった。すぐに患者宅に取替えに行き、お詫びをした。
（背景・要因）以前に間違えたこともあり、ノボリン３０Ｒ注フレックスペンとノボラピッド３０ミックス注フレック
スペンは棚段を換えて左右に離して置いていたにも関わらず発生した。注意不足と考えられる。
（改善策）
注射薬点検が役に立ったため、これからも継続していく。注射薬ラベルと処方せん、薬歴の確認を再度徹底する。

― 118―

Ⅲ

事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

【事例４】
（事例の内容）スタデルム軟膏のところ、誤ってアンダーム軟膏５％と入力した。
（背景・要因）皮膚科からの処方箋であった。いつもの約束処方だと思い込み、約束処方の入力方法で入力してしまった。再度確認したつもりだったが、当該薬である一種類の薬が変更されていることに気づかなかった。
（改善策）
いつもの薬と思い込まず、入力する前に確認する。

（７）医薬品を交付しなかった理由、主な事例の内容
医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」と報告された事例では、①ダブルチェックや鑑査の際に間違いに気がついた、または②交付時に患者と共に確認していたために間違いに気づいた、事例などが報告されていた。
上記のうち、患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」の主な事例の内容等を以
下に示す。
事例の内容

等

【事例１】
（事例の内容）バイアスピリン錠１００ｍｇ１錠／分１、３５日分処方のところ、バファリン配合錠Ａ８１で調剤してしまった。鑑査者が気づき、患者には正しい処方であるバイアスピリン錠１００ｍｇを渡した。
（背景・要因）調剤者の不注意でバイアスピリン錠１００ｍｇとバファリン配合錠Ａ８１を取り間違えた。同薬効群であるため棚が近くに並んでいた。棚も上下で近く、名前も類似していた。鑑査時においても確認を怠った。
思い込みによるミスであった。今回の調剤ミスは度重なって発生している。
（改善策）
バイアスピリン錠１００ｍｇ、バファリン配合錠Ａ８１のいずれかの薬が処方された時は重点的に確認
する。
【事例２】
（事例の内容）モーラステープＬ４０ｍｇの処方のところ、ロキソニンテープ１００ｍｇを調剤した。再確認した際に誤りに気付いた。
（背景・要因）モーラステープＬ４０ｍｇの未開封の箱の上にロキソニンテープ１００ｍｇが置いてあった。未開封の箱の名称のみ確認しロキソニンテープ１００ｍｇを調剤した。モーラステープＬ４０ｍｇとロキソニンテー
プ１００ｍｇの薬棚の配置は隣同士であった。
（改善策）
配置場所について注意喚起した。

― 119―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容

等

【事例３】
（事例の内容）ヒューマログミックス５０注キットを１キット投薬するところ、誤ってノボラピッド５０ミックス注フ
レックスペンを調剤してしまった。服薬指導時に患者から指摘を受けて初めて誤りに気が付いた。
（背景・要因）処方せんに記載された処方薬の名称をしっかり確認していなかった。販売名の「５０」の文字に気を取られてしまい、調剤する頻度が高いノボラピッド５０ミックス注フレックスペンを調剤してしまった。
（改善策）
処方せん、薬歴、レセコンの入力内容、薬袋等に記載されている薬剤名及び数量の確認、調剤した薬剤
名及び数量の確認を必ず行い、未然に投薬ミスを防止するよう努める。
【事例４】（事例の内容）ビブラマイシン錠５０ｍｇをミノマイシン５０ｍｇと入力した。別のスタッフが点検時に発見した。
（背景・要因）焦って入力した。
（改善策）
見直しを確実に行う。

５）薬局から報告された主な改善策（１）確認方法（ⅰ）確認の手順○

思い込みがないように一文字ずつ、つき合わせて鑑査する。

○

薬と薬剤情報提供書を照らし合わせ、視覚的に確認を行う。

○

投薬前の患者を呼ぶ前に一呼吸おき、再度確認を行う。

（ⅱ）処方せんの活用○

漢方薬調剤時は、処方せんの横の空欄に製品番号と医薬品名、包数を記入する。

○

患者と行う確認○

患者と薬の確認をした後、薬を薬袋へ入れる。

（２）入力間違いの防止○

前回の処方内容を引用した時は、特に注意して一文字ずつ確認する。

○

入力作業が終わり、印刷する前に入力内容を再度確認する。

（３）医薬品の配置○

薬を配置する場所を変えるなどの改善を行う。

○

冷蔵庫の棚を整理整頓する。

― 120―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）業務中断後の再開○

調剤業務を中断した時には、もう一度最初から見直しを行う。

（５）注意喚起○

取違い注意を促すことを表示した札を薬棚につける。

○

類似した販売名の薬があることを注意喚起する。

（６）その他○

一旦手を止めた後、一息ついて落ち着いてから調剤する。

６）医療機関における再発防止の取り組みの例
北原ら１）は、ミカルディス錠４０ｍｇとディオバン錠４０ｍｇのように、販売名に明らかな類似性がないにもかかわらず、同一薬効、同一規格の薬剤を取り間違えることに対して、棚の配置を変え、かつ販売名を交錯して認識することがないように、棚表示を強調するという再発防止策を報告している。

北原加奈之ら、第９回ヒヤリ・ハット事例を活用した調剤業務の安全対策．月刊薬事．5
2(5):713-716,
2010から引用― 121―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

７）考察（１）薬効類似に関する事例の報告件数等○ 「薬剤取違え」として報告された事例１，３７２件で報告された「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせのうち、販売名の個別医薬品コードの先頭４桁、５桁または６桁が一致していた事例を薬効類似に関する事例、その医薬品を薬効類似に関する医薬品とし、医薬品の品目数を集計したところ３６５件あり、「薬剤取違え」の事例数に対する品目数の割合
は２６．６％であった。
（２）薬効類似に関する事例の主たる薬効、医薬品名等○

薬効類似の医薬品について、多く報告された医薬品名の組み合わせや、名称の類似性、薬学的性質などを分析した。主たる薬効として、取違えた医薬品の組み合わせを多く有していたものには、「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」「その他の眼科用薬剤」「活性生菌製剤」「その他の血圧降下薬」「その他の消化性潰瘍用剤」などがあった。

○ 「その他の眼科用薬剤」の組み合わせには、ブランド名の名称類似の要素があると考えられる組み合わせが多かった。例えば、「ミケランとニフラン」、「ソフティアと人工涙液マイティ
ア」、「ティアバランスと人工涙液マイティア」、「タリビッドとクラビッド」、「トルソプトとエ
イゾプト」などがあった。
○ 「その他の血圧降下薬」では、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤が多く、例えば、「エカード配合錠ＬＤとブロプレス錠４」、「エカード配合錠ＨＤとブロプレス錠４」は名称の類似性は低いが、成分の一般名として「カンデサルタンシレキセチル」が共通しており、これはアンギオ
テンシンⅡ受容体拮抗剤であった。したがって、薬効の類似性による取違えの可能性が高いと考えられた。「その他高脂血症用剤」の医薬品も、いずれもＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害薬であった。
○ 「副腎皮質ホルモン製剤」では、様々な医薬品の「軟膏」「クリーム」「ローション」といった剤形は１１通り中１０通りが同じであった。このように、外皮用剤の剤形は、医薬品を識別する情報として有効に機能している可能性が高いと考えられた。また、販売名に有効成分量の含量を％で表示した数値が含まれる医薬品同士の組み合わせが４通りあり、その数値が同じであったのは１通りのみであった。この数値は調剤や鑑査における識別情報としてはあまり活用されていない可能性が示唆された。
○ 「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」でも、「テープ剤」「パップ剤」「クリーム」「軟膏」などの剤形は３２通り中２９通りが同じであったことから、このことも外皮用剤の剤形が薬剤の識別情報として有効に機能していることを示唆する結果であると考えられた。
○ 「他に分類されない血液・体液用薬」では、「バイアスピリンとバファリン」の組み合わせが５通りあり、最も多かった。販売名に含まれる規格が含まれている医薬品同士の組み合わせが９通りあったが、規格を示す数字が同じであったのは２通りのみであったことから、調剤や鑑査の際にはこの数値を識別情報としては活用されていない可能性が示唆された。

― 122―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）再び報告があった薬効類似の医薬品の組み合わせ○

平成２１年集計に引き続き本年報の集計においても報告された医薬品の組み合わせが２５件あり、前回と同じ販売名の組み合わせに関する薬剤取違えが繰り返し、または過去に報告があった薬局とは異なる薬局からの報告があった。具体的な医薬品の組み合わせとしては、特に「ディオバン錠４０ｍｇとミカルディス錠４０ｍｇ」を取違えた事例が１１件あり、最も多かった。
このように、販売名に明らかな類似性が見られないにもかかわらず、同一薬効、同一規格の薬剤を取り間違えることに対しては、「６）医療機関における再発防止の取り組みの例」に示した通り、薬局でも、販売名を交錯して認識することが起きないように、薬の棚の並び順が隣接しないように変更する、薬の棚の表示を一部強調するなどの対策が有用であると考えられた。

（４）薬効類似に関する事例の発生場面○

薬効類似の事例３６４件のうち、「発生場面」別では、外用薬調剤及び注射薬調剤の割合が
平成２２年の報告件数に占めるそれぞれの割合と比較して大きかった。薬効類似に関するヒヤ
リ・ハット事例には、それらの領域の薬剤が多く関与していると考えられた。薬効別に見た医薬品名の分析の中では、「副腎皮質ホルモン製剤」「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」「その他の眼科用薬剤」が外用薬調剤に該当した。また、全ての医薬品がインスリンであった「すい臓ホルモン剤」が注射薬調剤に該当した。これらの薬剤は、特に薬効を重視した調剤や鑑査が行われていることが示唆された。
○ 「発生場面」における「実施の有無」「治療の程度」では、注射薬調剤において患者に実施した割合が６３．６％（１１件中７件）であり、全ての「発生場面」における「実施あり」の割
合１７．３％（３６４件中６３件）と比較して多かった。このことは、平成２１年年報の分析テーマで取り上げた「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」の中の注射用製剤の分析である「インスリン製剤に関する事例」（６５－６８ページ）でも、同様の結果であった。したがって、
インスリン製剤に関する薬効類似の事例では、患者に医薬品を交付する可能性が高いことが示唆された。また、そのことにより医療事故につながる可能性もあり、薬効類似の医療事故を防ぐ対策を導入し、継続的に実施する必要のある領域の薬剤であると考えられた。
（５）薬局から報告された改善策○

薬局から報告された改善策としては、確認に関すること、入力間違いの防止に関すること、配置方法に関すること、業務中断時の再開に関すること、注意喚起に関すること、などが報告された。具体的には、思い込みがないように一文字ずつつき合わせて鑑査する、薬と薬剤情報提供文書を照らし合わせ、視覚的に確認を行う、薬を配置する場所を変えるなどの改善を行う、調剤業務を中断した時にはもう一度最初から見直しを行う、取違い注意を促すことを表示した
札を薬棚につける、など、薬局において導入可能な改善策であると考えられた。これらを確実に、かつ継続的に実施することの重要性が示唆された。棚の配置の改善については、同じ趣旨の内容を掲載した文献を引用し、具体的な医療機関における対策を紹介した。

― 123―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

８）まとめ
薬効類似の事例や、その中で報告された医薬品に関して集計、分析した。
その中では、処方された医薬品と間違えた医薬品を薬効別に集計、分析した。特に前回の年報に引き続き、本年報でも繰り返し報告があった医薬品の組み合わせを示した。
発生場面別のヒヤリ・ハット事例の報告件数や発生場面と実施の有無、治療の程度の関連性について集計した。また、それぞれの分析では、薬局から報告があったヒヤリ・ハット事例の具体的な事例の内容を紹介した。
さらに、薬局から報告があった主な改善策や医療機関における再発防止への取り組みの例について紹介した。
薬効が類似する医薬品のヒヤリ・ハット事例は、「調剤指針」でも記載されているように、調剤経験が少ない職員に限らず、調剤経験が豊富な職員等、幅広い職員に見られる事例である。日頃から、繰り返しヒヤリ・ハット事例として報告されている医薬品の組み合わせに関する情報を薬局内で共有し、さらに本年報で解説した分析内容や再発防止策を活用して、薬局内で発生するエラーの防止に努めることが重要である。

９）参考資料
１．北原加奈之,田中克巳,有賀徹,村山純一郎．第９回 ヒヤリ・ハット事例を活用した調剤業務の安全対策．月刊薬事．52(5)：713716,2010― 124―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【３】ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット
薬剤師は、医薬品の適正使用や効果的な薬物治療への関与などの役割を果たすことが重要である。
そのような業務の過程では、特に安全管理が必要な医薬品、つまり、調剤一般において特に注意すべき医薬品であるハイリスク薬を取り扱う機会があることから、ハイリスク薬を服用する患者に対して、患者の治療状況や生活環境に応じた適切な服薬管理を行うことが薬剤師に求められる。
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例は、本年も多く報告されている。また、その中には、平成２１年年報に掲載したハイリスク薬が、平成２２年においても繰り返し報告されていた事例もある。
したがって総合評価部会では、「ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット」は、事例が継続的に発生していることや経年変化に注目する意義があると考えられ、本年報においてもテーマとして取り上げる
ことが決定された。
そこで、本年報においてもハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例の分析を行い、その中で、平成２１年年報で分析した結果との比較も行った。
また、ハイリスク薬は、処方せん調剤に限らず、患者に対する薬学的な管理、指導も含め、調剤業
務を行う上で特に注意すべき医薬品である。そのため、ハイリスク薬の薬学的管理指導の内容や重要性についても触れる。

１）ハイリスク薬の考え方
本分析において「ハイリスク薬」とは、個々の生活環境や療養状況に応じた適切な服薬管理や服薬支援を行うことを必要する、安全管理が必要な医薬品とし、平成２１年１月に日本薬剤師会がまとめた｢ハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第１版）｣において、｢Ⅱ．投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤｣に列挙されている、以下の治療領域の薬剤を参考として設定した。
①④⑦⑩

抗悪性腫瘍剤
血液凝固阻止剤
精神神経用剤
免疫抑制剤

②
⑤
⑧
⑪

不整脈用剤
ジギタリス製剤
糖尿病用薬
抗ＨＩＶ薬

③
⑥
⑨

抗てんかん剤
テオフィリン製剤
すい臓ホルモン剤

上記のハイリスク薬の治療領域と同じ用語である薬効に割り当てられている個別医薬品コードの先頭３桁または４桁の番号が該当する薬剤を、本分析における「ハイリスク薬」とした。ただし、同じ用語の薬効がないものについては、類似する用語である薬効の個別医薬品コードの先頭番号が該当する薬剤を「ハイリスク薬」とした。
また、抗ＨＩＶ薬については、対応する薬効である「抗ウイルス剤（６２５）」のうち、添付文
書の「効能・効果」にＨＩＶ感染症を含むものを「ハイリスク薬」とした。
このコードを用いて、ヒヤリ・ハット事例で報告された医薬品のコードを検索し、抽出された事― 125―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

例をハイリスク薬に関する事例とした。
対応する薬効及び個別医薬品コードの番号

ハイリスク薬の治療領域①

抗悪性腫瘍剤

抗悪性腫瘍剤（なし）

②

不整脈用剤

不整脈用剤（２１２）③

抗てんかん剤

抗てんかん剤（１１３）④

血液凝固阻止剤

血液凝固阻止剤（３３３）⑤

ジギタリス製剤ジギタリス製剤（２１１３）⑥

テオフィリン製剤

キサンチン系製剤（２２５１）⑦

精神神経用剤

精神神経用剤（１１７）

⑧

糖尿病用薬

糖尿病用剤（３９６）⑨すい臓ホルモン剤

膵臓ホルモン剤（２４９２）

⑩

免疫抑制剤

免疫抑制剤（なし）

⑪

抗ＨＩＶ薬

抗ウイルス剤（６２５）類似する薬効及び個別医薬品コードの番号
腫瘍用薬（４２）

副腎ホルモン剤（２４５）２）報告件数及び医薬品数等（１）報告件数
ハイリスク薬に関する事例は１，４６７件であった。これがヒヤリ・ハット事例に占める割合
は１１．３％であった。
また、ハイリスク薬に関する事例のうち調剤に関する事例は１，３７４件であった。これがヒヤリ・ハット事例に占める割合は１０．６％であった。
図表３－１

報告件数
件数
ヒヤリ・ハット事例

１２，９０４

ハイリスク薬に関する事例

１，４６７

調剤に関する事例（「ハイリスク薬に関する事例」の内数）

１，３７４

疑義照会に関する事例（「ハイリスク薬に関する事例」の内数）

９３― 126―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）医薬品品目数及び報告回数
ハイリスク薬に関する事例の中で報告された医薬品は３９２品目であった。これがヒヤリ・ハッ
ト事例において報告された医薬品数２，６２８品目に占める割合は１４．９％であった。
また、ハイリスク薬に関する事例の医薬品の報告回数は１，
９５０回であった。これがヒヤリ・ハット事例において報告された医薬品の報告回数１４，４２０回に占める割合は１３．５％であっ
た。
図表３－２

医薬品品目数及び報告回数
品目数

ヒヤリ・ハット事例の医薬品
ハイリスク薬に関する事例の医薬品

報告回数

２，６２８

１４，４２０３９２

１，９５０３）ハイリスク薬の調剤に関する事例の分析（１）ハイリスク薬の品目数と報告回数
ハイリスク薬に関する事例のうち、「事例の概要」について「調剤」が選択されている事例を抽出し、ハイリスク薬の調剤に関する事例（または、調剤に関する事例）とした。そして、調剤に関する事例で報告された医薬品の品目数及び報告回数を集計した。
なお報告回数とは、事例収集項目のうち、「処方された医薬品」、「間違えた医薬品」、「関連医薬品」の項目にハイリスク薬の販売名が入力された回数である。例えば、１事例の中に２つのハ
イリスク薬の販売名が入力されている場合、報告回数は２回となる。
図表３－３

ハイリスク薬の品目数および報告回数
品目数

報告回数

ハイリスク薬に関する事例の医薬品

３９２

１，９５０

ハイリスク薬の調剤に関する事例の医薬品

３７９

１，８２１

２，５３０

１３，３１６（参考）ヒヤリ・ハット事例のうち調剤に関する事例の医薬品

ハイリスク薬に関する事例で報告された医薬品の品目数は３９２品目で、報告回数は１，
９５０回であった。また、ハイリスク薬の調剤に関する事例の品目数は３７９品目で、報告回数は
１，８２１回であった。
なお、ヒヤリ・ハット事例のうち、調剤に関する事例で報告された医薬品の品目数は２，５３０
件であり、報告回数は１３，３１６回であった。

― 127―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）治療領域別報告回数
ハイリスク薬の調剤に関する事例で報告された医薬品について、治療領域別の医薬品品目数及び報告回数を集計した。
図表３－４

治療領域別報告回数
ハイリスク薬の治療領域

品目数

報告回数

①

抗悪性腫瘍剤

２７

８２

②

不整脈用剤

３３

１０８

③

抗てんかん剤

３１

１０８④

血液凝固阻止剤

１２

１５３

⑤

ジギタリス製剤８３７⑥

テオフィリン製剤

１６

７０

⑦

精神神経用剤

１３７

６００

⑧

糖尿病用薬

５８

４１８

⑨

すい臓ホルモン剤

３３

１０９

⑩

免疫抑制剤

２４

１３６

⑪

抗ＨＩＶ薬

０

０

３７９

１，８２１

注）

計
注）外用薬８品目、報告回数８１回を含む。

ハイリスク薬の品目数は、精神神経用剤の１３７品目が最も多く、次に糖尿病用薬が５８品目と多かった。抗ＨＩＶ薬は報告がなかった。
ハイリスク薬の報告回数は、精神神経用剤が６００回と最も多く、次に糖尿病用薬が４１８回と多かった。
品目数と報告回数の関係を見ると、精神神経用剤や糖尿病用薬が品目数、報告回数ともに多かったが、糖尿病用薬の方が精神神経用剤に比べ、品目数に対する報告回数が多かった。同様に、血液凝固阻止剤も品目数に対する報告回数が多かった。
（３）医薬品別報告回数
ハイリスク薬の調剤に関する事例において報告された医薬品３７９品目のうち、報告回数が多かった医薬品は以下の通りであった。特に平成２１年集計においても、報告回数上位３０位以内であった医薬品については、平成２１年集計の順位を備考欄に記載した。

― 128―

Ⅲ

図表３－５

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品別報告回数（報告回数上位３０品目）注）順
位

ハイリスク薬の
治療領域

販売名

報告回数

備考

（平成21年集計の順位）

1 デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

８５

３

2 アマリール１ｍｇ錠

糖尿病用薬

７８

２

3 ワーファリン錠１ｍｇ

血液凝固阻止剤

６９

１

4 プレドニン錠５ｍｇ

免疫抑制剤

４６

４

5 パキシル錠１０ｍｇ

精神神経用剤

３０

６

6 デパス錠１ｍｇ

精神神経用剤

２８‐

7 ベイスンＯＤ錠０．３

糖尿病用薬

２７

１３

8 テオドール錠１００ｍｇ

テオフィリン製剤

２３

７

9 デパケンＲ錠２００

抗てんかん剤

２１

７

9 プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

免疫抑制剤

２１

‐

11 アクトス錠１５

糖尿病用薬

２０

１３

12 ベイスンＯＤ錠０．２

糖尿病用薬

１９

１３

13 リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ

精神神経用剤

１８

２２

13 ジェイゾロフト錠２５ｍｇ

精神神経用剤

１８

１３

13 ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

すい臓ホルモン剤

１８

７

16 テノーミン錠２５

不整脈用剤

１６

‐

16 メルビン錠２５０ｍｇ

糖尿病用薬

１６

‐

18 セロクエル２５ｍｇ錠

精神神経用剤

１５

１３

18 アクトス錠３０

糖尿病用薬

１５

１３

20 プレドニゾロン錠５ｍｇ（旭化成）

免疫抑制剤

１４

‐

20 プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ

免疫抑制剤

１４

‐

20 オイグルコン錠２．５ｍｇ

糖尿病用薬

１４

‐

20 メデット錠２５０ｍｇ

糖尿病用薬

１４

２２

24 インデラル錠１０ｍｇ

不整脈用剤

１３

‐

24 ノボラピッド注フレックスペン

すい臓ホルモン剤

１３

７

26 グルコバイ錠５０ｍｇ

糖尿病用薬

１２

‐

26 ボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」

糖尿病用薬

１２

１３

26 ティーエスワン配合カプセルＴ２０

抗悪性腫瘍剤

１２‐

29 テグレトール錠１００ｍｇ

抗てんかん剤

１１‐

29 アモキサンカプセル１０ｍｇ

精神神経用剤１１‐

29 リーゼ錠５ｍｇ

精神神経用剤

１１‐

29 ジェイゾロフト錠５０ｍｇ

精神神経用剤

１１‐

29 テオドール錠２００ｍｇ

テオフィリン製剤

１１‐

29 ノボリン３０Ｒ注フレックスペン

すい臓ホルモン剤

１１

１３

29 ワーファリン錠０．５ｍｇ

血液凝固阻止剤

１１

２２― 129―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

順
位

ハイリスク薬の
治療領域

販売名

報告回数

備考

（平成21年集計の順位）

29 ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＳＷ」

糖尿病用薬

１１

‐

29 ベイスン錠０．３

糖尿病用薬

１１

‐

29 セイブル錠５０ｍｇ

糖尿病用薬

１１

２２

注）外用薬を除く。外用薬のうち、報告回数が多かったものは、血液凝固阻止剤のヒルドイドソフト軟膏０．３％（３２件）とヒルドイドローション０．３％（１４件）である。

報告回数上位３０品目までの医薬品のうち、平成２１年年報の「ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット」における集計、分析においても、同様に報告回数上位３０品目以内であった医薬品は２１品目あった。
そのうち、本分析の集計で報告回数が特に多かった、デパス錠０．５ｍｇ、アマリール１ｍｇ
錠、ワーファリン錠１ｍｇ、プレドニン錠５ｍｇ、パキシル錠１０ｍｇは、いずれも平成２１年
年報の集計においても報告回数が多かった。
（４）事例の内容と医薬品の交付の有無
ハイリスク薬の調剤に関する事例について、「事例の内容」と医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
図表３－６

事例の内容と実施の有無

事例の内容

実施の有無
実施あり

計

実施なし

調剤忘れ

１５

６６

８１

処方せん鑑査間違い

１３

３

１６

秤量間違い

３

１２

１５

数量間違い

８１

５３７

６１８

分包間違い

２３

５３

７６

規格・剤形間違い

５４

１８３

２３７

薬剤取違え

４６

１３１

１７７

説明文書の取違え

０

１

１

分包紙の情報間違い

１４５

薬袋の記載間違い

２１

４６

６７

充填間違い

１

０

１

説明間違い

５

０

５

交付忘れ

５

１

６

その他

１７

５２

６９

２８５

１，０８９

１，３７４

計

― 130―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は１，
３７４件中２８５件（２０．７％）であった。また、「事例の内容」では「数量間違い」が６１８件と最も多く、次に「規格・剤形間違い」が２３７件、「薬剤取違え」が１７７件と多かった。
（５）誤ってハイリスク薬が交付された主な事例
患者にハイリスク薬を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた主な事例の内容を以下に示す。その中には、ハイリスク薬であるワーファリン錠１ｍｇを１．７錠で調剤すべきところ、処方量の「１．７錠」の「７」を「Ｔ」（錠）と見間違えてしまい、１錠で調剤、交付した事
例（事例３）などが報告されていた。
なお、表中の「主たる薬効」とは、その医薬品に対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類をいう。
事例の内容
（選択肢）

販売名
（主たる薬効）事例の内容（テキスト情報）

等

【事例１】
薬剤取違え

○処方された医薬品
リーゼ錠５ｍｇ（精神神経用剤）○間違えた医薬品
デパス錠０．５ｍｇ（精神神経用剤）（事例の内容）リーゼ錠５ｍｇ、２８日分処方のところ、リーゼ錠１８錠とデパス錠０．５ｍｇ１０錠を渡していた。
（背景・要因）リーゼ錠５ｍｇとデパス錠０．５ｍｇの形状やシートが似ていたため。向精神薬などの同じ引き出しにデパス錠０．５ｍｇを在庫していたため、仕切りの位置を間違って、デパス錠０．５ｍｇ
１シートがリーゼ錠５ｍｇの中に混入していた。
（改善策）
似た形状であるシートの医薬品は離して在庫する。

【事例２】
分包間違い

○関連医薬品（事例の内容）アマリール１ｍｇ錠
アマリール１ｍｇ錠を含む二種類（各１錠）の薬剤を一包化調（糖尿病用剤）
剤し、薬剤師の鑑査を経て投薬した。その後、当該患者を担当する入所施設の職員が薬の整理をした際に、全５６包のうち、アマ
リール１ｍｇ錠の抜けたものが２包、重複して入ったものが２包あることを発見した。アマリールの分包間違いが２箇所もあったにもかかわらず、鑑査者は見過ごして投薬していた。
（背景・要因）これまで、鑑査途中の調剤を中断、放置して、別の作業をする行為が散見された。アマリール１ｍｇ錠が抜けた包と、重複した包は隣り合っており、錠剤分包機に何らかの不具合が生じたため、誤って分包されたと考えられる。 調剤時の状況は定かでないが、通常の鑑査では全ての包について錠数を確認しており、今回のよ
うに、誤った分包が２箇所もありながら、これに気づかないことはないと考える。そのため、今回の過誤は、まだ錠剤の確認を終えていない段階で鑑査を中断し、別の作業を終えた後に、続きの鑑査を再開したために「錠数の確認は、中断前に済ませた」と錯覚し、錠剤の確認を行わず鑑査を終えてしまったためと考える。
（改善策）
取り掛かった作業はきちんと終えること。焦りの気持ちに流され、複数の作業を同時並行して行うことを避ける。調剤業務にかかわるもの全てが安全第一の意識を持つ。

― 131―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容
（選択肢）

販売名
（主たる薬効）事例の内容（テキスト情報）

等

【事例３】
処方せん鑑査間違い○関連医薬品（事例の内容）ワーファリン錠１ｍｇ
調剤済み処方箋チェック時に調剤過誤がわかった。ワーファリ（血液凝固阻止剤） ン錠１ｍｇ１．７錠／分１が正しいところ、１錠／分１で調剤したことが判明した。患者宅へ確認したところ、やはりワーファリ
ン錠１ｍｇ１錠で渡してあった。病院へ連絡し医師の指示を受け、不足分の０．７錠を患者に渡した。近日中に検査を行う予定である。
（背景・要因）今回、ファックス受信で処方内容が届き、先に調剤したが、医師の字が読みづらく１．７錠の「７」が「Ｔ」に見えたため、１錠と勘違いをしてしまった。
（改善策）
ファックス受信の場合、患者が持参した処方箋原本もしっかり確認する。用法、用量の確認をしっかり行う。

４）ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の分析（１）ハイリスク薬の品目数と報告回数
ハイリスク薬に関する事例のうち、「事例の概要」について「疑義照会」が選択されている事
例を抽出し、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例（または、疑義照会に関する事例）とした。
そして、疑義照会に関する事例で報告されたハイリスク薬を分析するため、ハイリスク薬の品目数及び報告回数を集計した。
なお報告回数とは、ヒヤリ・ハット事例の収集項目のうち、「処方された医薬品」、「間違えた医薬品」、「関連医薬品」の項目にハイリスク薬の販売名が入力された回数である。例えば、１事例の中の「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」にそれぞれハイリスク薬の販売名が入力されている場合、報告回数は２回となる。
図表３－７

ハイリスク薬の品目数および報告回数
品目数

ハイリスク薬に関する事例の医薬品
ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の医薬品（参考）ヒヤリ・ハット事例のうち疑義照会に関する事例の医薬品

報告回数

３９２

１，９５０

８２

１２９

５４１

１，０９３

ハイリスク薬に関する事例で報告された医薬品の品目数は３９２品目で、報告回数は１，
９５０回であった。また、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の品目数は８２品目で、報告回数は
１２９回であった。
なお、ヒヤリ・ハット事例のうち、疑義照会に関する事例で報告された医薬品の品目数は５４１件であり、報告回数は１，０９３回であった。

― 132―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）治療領域別報告回数
ハイリスク薬の治療領域別の医薬品品目数及び報告回数を集計した。
図表３－８

治療領域別報告回数
ハイリスク薬の治療領域

品目数

報告回数

①

抗悪性腫瘍剤

７

１２

②

不整脈用剤

２

２

③

抗てんかん剤

６８④

血液凝固阻止剤注）

７

２２

⑤

ジギタリス製剤００⑥テオフィリン製剤

４５⑦

精神神経用剤

２６

３１

⑧

糖尿病用薬

１４

２３

⑨

すい臓ホルモン剤

９

１３

⑩

免疫抑制剤

７

１３

⑪

抗ＨＩＶ薬

０

０

８２

１２９

計
注）外用薬２品目、報告回数１２回を含む。

ハイリスク薬の品目数では、精神神経用剤が２６品目ともっとも多く、次いで糖尿病用薬が１４品目と多かった。
ハイリスク薬の報告回数は、精神神経用剤の報告回数が３１回と最も多く、次に糖尿病用薬が２３回、さらに、血液凝固阻止剤がそれらと同程度の２２回であり、多かった。
これらの治療領域は、調剤に関する事例の報告回数の集計でも多かったが、疑義照会の事例では血液凝固阻止剤の件数が比較的多かった。
品目数と報告回数の関係を見ると、精神神経用剤や糖尿病用薬が品目数、報告回数ともに多かったが、糖尿病用薬の方が精神神経用剤に比べ、品目数に対する報告回数が多かった。また、血液凝固阻止剤は品目数が７品目であるのに対して、報告回数は２２回であり、同様の比較の中で最も多かった。

― 133―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）医薬品別報告回数
ハイリスク薬８２品目のうち、報告回数が多かった医薬品は下表の通りである。
図表３－９

医薬品別報告回数（報告回数上位１０品目）注）順
位

ハイリスク薬の
治療領域

販売名

報告回数

1

ワーファリン錠１ｍｇ

血液凝固阻止剤

52セレスタミン配合錠

免疫抑制剤

4

2

ノボリン３０Ｒ注フレックスペン

すい臓ホルモン剤

42

アマリール１ｍｇ錠

糖尿病用薬

4

2

ティーエスワン配合カプセルＴ２０

抗悪性腫瘍剤

46

デパケン錠２００

抗てんかん剤

3

6

プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ

免疫抑制剤

3

6

グリミクロン錠４０ｍｇ

糖尿病用薬

3

6

アマリール３ｍｇ錠

糖尿病用薬

3

10 ヒルナミン錠（５ｍｇ）

精神神経用剤2

10 デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤2

10 リスパダール錠２ｍｇ

精神神経用剤2

10 セロクエル２５ｍｇ錠

精神神経用剤2

10 リフレックス錠１５ｍｇ

精神神経用剤2

10 テオドール錠１００ｍｇ

テオフィリン製剤

2

10 プレドニン錠５ｍｇ

免疫抑制剤

2

10 ノボリンＮ注フレックスペン

すい臓ホルモン剤

2

10 メルビン錠２５０ｍｇ

糖尿病用薬

2

10 ベイスン錠０．２

糖尿病用薬

2

10 ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１００

抗悪性腫瘍剤2

10 ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ２００

抗悪性腫瘍剤2注）外用薬を除く。外用薬のうち、報告回数が多かったものは、血液凝固阻止剤のヒルドイドソフト軟膏０．３％（６件）とヒルドイドローション０．３％（６件）である。

最も多かった医薬品の報告回数でも５件が最高であったが、ワーファリン錠１ｍｇ、セレスタ
ミン配合錠、ノボリン３０Ｒ注フレックスペン、アマリール１ｍｇ錠、ティーエスワン配合カプ
セルＴ２０の報告回数が多かった。

― 134―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）変更内容と患者に生じえた健康被害の可能性との関係
ハイリスク薬の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」について集計を行った。
図表３－１０

変更内容と患者に生じえた健康被害の可能性との関係
件数

変更内容

患者に健康被害が生じなかったが、医患者に健康被害があったと推測される 師の意図した薬効が得られなかったと
推測される

計

薬剤変更

１３

１３

２６

用法変更

８

１

９

用量変更

８

９

１７

分量変更

１４

４

１８

薬剤削除

６

２

８

その他

７

８

１５

計

５６

３７

９３

変更内容では、「薬剤変更」が２６件と最も多く、次に「分量変更」が１８件、「用量変更」が１７件と多かった。また、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響としては、「患者に健康被害があったと推測される」と報告された件数が９３件中５６件（６０．２％）であった。特に、変更内容が「用法変更」や「分量変更」であった事例については、仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響が「患者に健康被害があったと推測される」と報告された事例の割合が多かった。

― 135―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（５）ハイリスク薬について疑義照会が行われた事例
疑義照会が行われた主な事例の内容やハイリスク薬の販売名等を以下に示す。なお、表中の「主たる薬効」とは、その医薬品に対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。その中には、ティーエスワン配合カプセルＴ２０を１週間服薬、１週間休薬のプロトコールで治療中であったが、休薬せずに連続して処方されていた事例（事例２）などが報告されていた。
変更内容

販売名（主たる薬効）

事例の内容

等

【事例１】
用法変更

○処方された医薬品（事例の内容）ワーファリン錠１ｍｇ

定期薬が５６日分で処方された。認知症がある患者であったた（血液凝固阻止剤）

め、一包化調剤をしていた。今回の処方せんにはワーファリン錠

バイアスピリン錠

１ｍｇとバイアスピリン錠１００ｍｇを別包とするように指示が１００ｍｇあった。別包とする理由や期間などの記載がなかった。患者に別（その他の血液・

包指示の理由を確認したところ、胃カメラを行うためであったが、体液用薬）服用を中止する期間の指示は受けていなかった。疑義照会をした
ところ、「胃カメラのために休薬するつもりであったが、休薬することによるリスクが高いと判断し、継続服用したまま検査することになった」と回答があった。
（背景・要因）処方せんの指示通りに別包として渡していた場合、認知症などもあるため、飲み忘れなどが多くなり、脳梗塞の発症などのリスクが高まったのではないかと思われる。処方医は検査前にワーファ
リン錠１ｍｇ等を中止するつもりであったが、検査を実施する医師が継続服用したまま検査した方が良いと判断した。このことを処方医も了解していたが、処方せんを書き直すことをしていなかった。休止期間が７日間前後であるにも関わらず、５６日分のすべてを別包にするよう指示すること自体が混乱の原因となった。
（改善策）
きちんと休薬期間がある場合には記載してもらうように申し入
れた。

【事例２】
用法変更

○処方された医薬品
ティーエスワン配合（事例の内容）ティーエスワン配合カプセルＴ２０を１週間服薬、１週間休薬

カプセルＴ２０のプロトコールで治療中であったが、休薬せずに連続して処方さ（代謝拮抗剤）

れていた。患者に確認したが、医師からの説明は受けていなかった。疑義照会を行ったところ、今までどおり１週間休薬、その後、
服薬となった。
（背景・要因）処方箋への記載が無かった。患者への説明が無かった。
（改善策）
服薬日、休薬日を処方箋に記載する。薬局で患者に毎回確認する。

― 136―

Ⅲ

変更内容

販売名（主たる薬効）事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

【事例３】
用量変更

○処方された医薬品
ヒルドイドソフト軟膏０．３％（事例の内容）プロパデルム７．５ｇとヒルドイドソフト軟膏０．３％２．５ｇ（混合）のところ、プロパデルム７．５ｇとヒルドイドソフト軟膏（血液凝固阻止剤） ０．３％２５ｇ（混合）の処方となっていた。疑義照会した結果、プロパデルム７．５ｇとヒルドイドソフト軟膏０．３％２．５ｇ（混合）に変更となった。
（背景・要因）医師繁忙のため。
（改善策）
システムの改善をする。
【事例４】
薬剤削除

○処方された医薬品
アマリール１ｍｇ錠（糖尿病用剤）（事例の内容）２週間前に処方変更があり、グラクティブ錠５０ｍｇ１錠とア
マリール１ｍｇ錠１錠が処方追加された。投薬した翌々日に患者は低血糖にて救急車で搬送された。その際、主治医から薬局へア
マリール１ｍｇ錠の服用中止、および一包化の作り直しの指示があった。今回、定期薬として患者が処方せんを持って来た際、アマリール１ｍｇ錠が処方されていたため、主治医に疑義照会した
ところ、薬剤削除となった。
（背景・要因）当該医療機関の処方せんは前回処方を印字して、それを医師が手書きで訂正していた。途中で再度受診した際に処方変更がされたはずであったが、そのことが処方箋に反映されていなかった。
また、医師もそのことに気付かず、処方してしまった。
（改善策）
途中で処方せんを発行せずに服用方法が変更がされた場合は、特に注意して確認する。

― 137―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）医療事故情報収集等事業に報告されたハイリスク薬に関する事例
医療事故情報収集等事業では、処方せんを入力する際、ハイリスク薬であるワーファリン錠０．
５ｍｇと、１０倍量の規格であるワーファリン錠５ｍｇを間違えて入力してしまい、その後、処方せんを応需した院外薬局でも、薬剤を間違えていることに気づかず、誤った量を患者が服用して入院となった事例が報告されている。このような具体的な内容を知ることは薬局においても有用と考えられることから、以下に事例の内容を示す。
（参考）医療事故情報収集等事業に報告されたハイリスク薬に関する事例（事故の内容）当患者は当院外来通院をしている。息子が管理できることを確認しワーファリン処方が開始されている。右上腕骨近位端骨折で救急病院入院加療を行っており、情報提供書を持参し当院受診する。これまでの診察医は退職しており当院では始めての診察医となる。PTI
NR検査後情報提供書内容と同じ用量のワーファリン（１ｍｇ)
２錠

１×２８

ワーファリン（０．５ｍｇ)
１錠

１×２８を指示簿に記載。

それを事務員が PC入力する際０．５ｍｇを５ｍｇと入力してしまった。事務員は処方入力の時院内手
順はふんでいた。その処方箋を処方医が確認したが入力ミスを発見できなかった（院内取り決めとしている）。処方箋は、家族により院外薬局に提出され用量間違いのまま薬が渡された。同処方内プラビッ
クス（７５）０．６６粉砕の指示に対し錠剤への変更依頼の連絡が院外薬局から入りプラビックス２錠と錠剤に変更指示がされているが、ワーファリンに対する疑義照会はなかった。脳室内出血で救急病院搬送入院となり持参薬を調べたところ用量変更になっている。
（事故の背景要因の概要）
事務員の入力は、指示簿１．薬品名２．用量３．用法４．処方日数の順に PC画面とつき合わせながらそれぞれを入力し指示簿に確認のレ点を入れている。
薬剤１に対し視点が PC画面と指示簿の間を数回往復している状況があり、薬剤数が増えるとその回数は多くなる。また事務員によっては PC入力後プリントアウトした物と指示簿をつき合わせている者がいるが、確認することは院内手順で決まっている。その処方箋を処方医にまわし確認している。医師
は、外来診察時 PHSでの問い合わせや、リハビリや内服薬のみ希望で来院した患者とは、短時間の会話で対応ができるようにと診察室から処置室に来て患者と話をしている等のことから業務が煩雑になっ
ている。
（改善策）
第１回委員会で出された案
すぐに実施開始は、ハイリスク薬に関しては事務員２名でのダブルチェックを行う。
ハイリスク薬に関しては PC内薬剤名の後ろに注意などのマークをいれ分かりやすくする。
検討案は１．オーダリングの導入２．薬剤師による入力３．処方箋の確認を外来看護師と事務員２名で行う等。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」より、事例検索をして引用）― 138―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）ハイリスク薬に関する薬学的管理指導の取り組み
ハイリスク薬は、患者に対する薬学的な管理、指導も含め、調剤業務を行う上で特に注意すべき
医薬品である。したがって薬剤師には、医薬品の適正使用や効果的な薬物治療への関与に加えて、薬剤の副作用や患者への健康被害の防止に向けて、具体的かつ積極的な取り組みが求められる。特にハイリスク薬を使用する患者に対しては、患者個々の状況に応じた服薬管理を行うことが必要であり、薬剤を安全かつ適正に使用するための業務対応が求められる。
そこで日本薬剤師会では、「ハイリスク薬」の薬学的管理指導を実施する上で必要な、薬局、薬剤師が行うべき標準的な業務を示す指針として、「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）」１）を作成し、その中では、「ハイリスク薬」を対象とした薬学的管理指導を行う場合に取るべき標準的な方法を下記の通り、列挙している。
１．患者情報、臨床所見及び使用薬剤に関する十分な情報と知識に基づいて、患者の薬学的管理を行う。
２．患者の理解を深めるために、必要に応じて薬剤情報提供文書等を編集し活用する。また、最も重要な
情報は反復させて患者の理解度を確認する。
３．指導内容等を正確に記録する。特に検査値やバイタルサインの情報を得られた時は、副作用発現の可能性の有無について、薬学的な視点から検討を行う。
４．問題点を明確にし、記録に基づいた薬力学的及び薬物動態学的視点からの見解及び情報を、主治医等に必要に応じて適切に提供する。
５．応需処方せんの医療機関以外の処方薬や一般用医薬品、退院時の服薬に関する注意事項などの情報収集にも努め、応需処方せんに限定されない包括的な薬学的管理に努める。
出典：日本薬剤師会．薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）より抜粋― 139―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

７）薬局から報告された主な改善策（１）情報収集○

インタビューやお薬手帳からこれまでの服用状況を聞きだし、処方内容に問題がないか特に気をつける。

（２）業務手順○取り掛かった作業はきちんと終える。焦りの気持ちに流され、複数の作業を同時並行して行うことを避ける。

（３）確認方法○

調剤印を押す前に、必ず再度、処方箋と薬剤を確認する。

○

どんな時もチェック項目を省かず、各項目（患者名、保険者番号、記号、番号、処方日、薬品名、規格、錠数、用法、情報料の有無、医師名など）に必ず赤ペンでラインを引いてチェックする。

○

ファックス受信の場合、患者が持参した処方箋原本もしっかり確認する。

（４）類似薬剤の取違え防止○

似た形状であるシートの医薬品は離して在庫する。

○ レセコンに登録されている薬の薬局内コードを変更し、薬の違いを目立たせて間違いを防ぐ。

８）考察（１）ハイリスク薬に関する事例の件数、医薬品名等○

ハイリスク薬は、調剤一般において特に注意して調剤すべき薬剤である。ヒヤリ・ハット事
例のうち、ハイリスク薬に関する事例は１１．３％を占めた。

（２）ハイリスク薬の調剤に関する事例○

ハイリスク薬の調剤に関する事例の報告回数は、１，８２１回であり、ハイリスク薬に関する事例１９５０事例の９３．４％を占めた。

○

同様に医薬品の品目数の集計でも、ハイリスク薬の調剤に関する事例の品目数は、３７９品目であり、ハイリスク薬に関する事例３９２品目の９６．７％を占めた。

○

このように、ハイリスク薬に関する事例の報告件数や品目数の９割以上をハイリスク薬の調剤に関する事例が占めていた。他に後述するハイリスク薬の疑義照会に関する事例などがある
が、調剤と疑義照会とでは、品目数と報告件数との関係が異なる傾向があった。このことについては後述する。

○

ハイリスク薬の治療領域別報告回数としては、精神神経用剤の報告回数６００回（３２．９― 140―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析％）、糖尿病用薬４１８回（２３．０％）が多かった。それらの領域の疾患は、特に致命率が高いわけではないが、それでも薬剤の種類や量の間違いが病状を悪化させる悪影響は十分に認識しなければならない。
○

ハイリスク薬の医薬品別の報告回数では、平成２１年年報と同様、デパス錠０．５ｍｇ、ア
マリール１ｍｇ錠、ワーファリン錠１ｍｇ、プレドニン錠５ｍｇ、パキシル錠１０ｍｇなどが多かった。このうちデパス錠０．５ｍｇ、アマリール１ｍｇ錠、ワーファリン錠１ｍｇ、プレドニン錠５ｍｇ、パキシル錠１０ｍｇは、平成２１年年報の集計においても、いずれも報告回数が多かった。これらの薬剤は繰り返しヒヤリ・ハットに関連している可能性があり、今後も同様の集計、分析を行っていくことの重要性が示唆された。

○

これらのうち、デパス錠０．５ｍｇ、アマリール１ｍｇ錠、ワーファリン錠１ｍｇは、ハイリスク薬を含む全ての薬剤の販売名に関する集計においても、デパス錠０．５ｍｇ（医療用医薬品５位）、アマリール１ｍｇ錠（医療用医薬品６位）、ワーファリン錠１ｍｇ（医療用医薬品
１０位）のように、上位であった。

○ 本分析では、誤った調剤の結果、ハイリスク薬が投薬された主な事例を紹介した。その背景・要因の中には、錠剤やシートの外観が類似していること、保管場所を誤っていたこと、鑑査が途中で中断したために残りの鑑査がおろそかになってしまったこと、ファックスの文字の読み間違いなどが挙げられている。このような日常業務で決して珍しくない発生要因を除去するように努めるとともに、「７）薬局から報告があった主な改善策」に挙げられているように、「ファッ
クス受信の場合、患者が持参した処方箋原本もしっかり確認する」ことを業務手順として位置
づけ、これを継続的に実施していくことなど、その対策を備えておくことが重要である。
（３）ハイリスク薬の疑義照会に関する事例（ⅰ）報告回数○

ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット事例の医薬品の報告回数１，９５０回のうち、疑義照会に該当する報告回数は１２９回であり、６．６％を占めた。

○

同様に医薬品の品目数の集計では、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の品目数は、８２品目であり、ハイリスク薬に関する事例３９２品目の２０．９％を占めた。

○ 「（２）ハイリスク薬の調剤に関する事例」で先述したように、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例では、ハイリスク薬の調剤に関する事例と比較して、報告回数に対しての品目数が多かった。そのため、ハイリスク薬の疑義照会に関する事例の１品目あたりの報告回数は、ハイリスク薬の調剤に関する事例の１品目あたりの報告回数よりも少なかった。薬局における業務の流れで考えると、処方せんを応需した段階では、より幅広い医薬品について医療機関の段階でエラーが生じていることが発見されて、薬局から疑義照会されているが、処方せんに疑義がなければ、次の調剤の段階で、薬局内で比較的限定的な薬剤について多くのエラーが生じていると考えられた。
（ⅱ）治療領域別報告回数○

ハイリスク薬の治療領域別としては、精神神経用剤の報告回数３１回（２４．０％）、糖尿病― 141―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

用薬２３回（１７．８％）、血液凝固阻止剤２２回（１７．１％）が多かった。精神神経用剤と糖尿病用薬は、調剤に関するヒヤリ・ハットでも多く報告された領域であった。また、血液凝固阻止剤も調剤に関するヒヤリ・ハット事例のうち、先述した２つの領域の件数よりは相当少ないが、３番目に報告の多かった領域であった。このように、「調剤」と「疑義照会」とで報告されたハイリスク薬の治療領域は共通していた。
○

疑義照会の事例について、治療領域別の薬剤のうち、報告回数が多かった、精神神経用剤、糖尿病用薬、血液凝固阻止剤の治療領域別の１品目あたりの報告回数を見ると、精神神経用剤が最も少なく、次いで糖尿病用薬であり、血液凝固阻止剤は糖尿病用薬の約２倍であった。したがって、疑義照会が行われた血液凝固阻止剤の品目は比較的限定的であるが、一方で、精神神経用剤は幅広いハイリスク薬が、疑義照会の対象品目となっているものと推測された。

（ⅲ）医薬品別報告回数○

医薬品別報告回数を見ると、血液凝固阻止剤である「ワーファリン錠１ｍｇ」が最も多かった。図表３－９には掲載していないが、その他に外用薬である血液凝固阻止剤の「ヒルドイド
ソフト軟膏０．３％」６件と「ヒルドイドローション０．３％」６件が報告されていた。これらを除くと「ワーファリン錠１ｍｇ」は血液凝固阻止剤の半数を占めた。このように疑義照会を行った血液凝固阻止剤の品目は比較的限定的である一方で、精神神経用剤や糖尿病用薬は報告の多かった１０品目の中に多く含まれており、さまざまな医薬品について疑義照会に関するヒ
ヤリ・ハット事例が報告されていた。

（ⅳ）具体的な事例の紹介○

ハイリスク薬の誤った処方に対し、疑義照会が行われた主な事例を紹介した。その中には、胃内視鏡検査のために血液凝固阻止剤を別包にしたが、休薬期間分を超えて別包とするよう指示し、また、結果として休薬しないことになったことを患者に伝えていなかった事例や、低血糖症状が出現したため糖尿病用薬を減量していたが、次の処方時に減量前の処方がなされた事
例、抗悪性腫瘍剤であるティーエスワンを、休薬期間を設けずに連日投与する処方がなされた事例、などを紹介した。医療機関においても参考となる事例である。その内容や背景・要因は様々であるので、本年報の公表を契機に、疑義照会のヒヤリ・ハット事例をご活用いただきたい。

（４）医療事故情報収集等事業に報告されたハイリスク薬に関する事例○ 医療事故情報収集等事業においても、ハイリスク薬に関する医療事故事例が報告されている。
特に薬局と関連のある事例を１事例示した。処方せんを入力する際、ハイリスク薬であるワー
ファリン錠０．５ｍｇと、１０倍量の規格であるワーファリン錠５ｍｇを間違えて入力してしまい、その後、処方せんを応需した院外薬局でも、薬剤を間違えていることに気づかず、誤った量を患者が服用して入院となった事例である。薬局と医療機関が共同で研修を行う機会などに有用な事例であると考えられるので、ご活用いただきたい。

― 142―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（５）ハイリスク薬に関する薬学的管理指導の取り組み○

ハイリスク薬は、調剤だけでなく、患者に対する薬学的な管理、指導を行う上でも特に注意
すべき医薬品である。そこで日本薬剤師会においても、ハイリスク薬の薬学的管理指導をする
際に必要な業務の指針を作成、公表している。その中で、ハイリスク薬を使用する患者に対しては、「個々の生活環境や療養状況に応じた適切な服薬管理や服薬支援を行うことが必要」（「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）」から抜粋）と注意を促し、患者情報や薬剤情報の活用、重要な内容は患者に繰り返し説明すること、
指導内容の記録、など具体的な管理指導方法を示しており、これを活用することが望まれる。
（６）薬局から報告された改善策○

薬局から報告された改善策には、情報収集、業務手順、確認方法、類似薬剤の取違え防止に関することが報告された。患者の病状に関する収集は、ハイリスク薬の薬学的管理指導においても共通に取り上げられている事項であった。

○

いずれも、実施可能な現実的な改善策と考えられることから、このような改善策を新たに導入したり、既に実施している場合は再度確認したりして、継続的かつ確実に実施していくことがハイリスク薬による医療事故の防止に重要であると考えられた。

９）まとめ
平成２１年報に引き続き、ハイリスク薬のヒヤリ・ハット事例について集計、分析した。
その中では、事例の概要が「調剤」、または「疑義照会」であるヒヤリ・ハット事例について、それぞれの報告回数、治療領域別報告回数、医薬品別報告回数などを集計、分析した。
また、それぞれの内容のヒヤリ・ハット事例の具体的な事例や医療事故情報収集等事業の事例の紹介や薬局から報告された改善策を紹介した。
ハイリスク薬は、患者に対する薬学的な管理、指導を行う上で特に注意すべき医薬品であることから、日本薬剤師会の薬学的管理指導に関する業務ガイドラインも紹介した。
本年報で解説した分析内容や再発防止策、また、患者に対する薬学的管理指導のガイドラインを活用し、医療機関で発生したエラーの発見、薬局で発生するエラーの防止、及び患者に対する適切な指導に努め、ハイリスク薬の医療事故を防ぐ取り組みを続けていくことが重要である。

１０）参考資料
１．日本薬剤師会．薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）．平成23年４月15日― 143―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【４】一包化調剤に関するヒヤリ・ハット「一包化」とは、服用方法が異なる２種類以上の錠剤等を1回の服用時点ごとに分包する方法であり、処方された薬剤を服用時点ごとに分包されていることで、患者、およびその家族にとって、次のような様々なメリットがある。
例えば、①薬剤の服用量や服用回数が多い場合、患者が薬剤の一部、または全部を服用し忘れることを防ぐ、②手指が不自由な場合や視力が低下しているためにシートから正しく錠剤を取り出すことが困難な患者にとって、薬剤をシートから取り出す作業が省けるため、薬剤を服用することが容易となる、③患者やその家族が薬剤の服用が正しく行われていることを管理することが容易になる、などの利点があり、このことで特に高齢の患者などが正しく薬剤を服用する、つまりコンプライアンスが向上するとともに、患者が積極的に治療方針の決定に参加し、その決定に従って治療を受けるなどアドヒアランスも向上すると言われている。特に外来患者に関しては、入院患者と異なり、薬剤師などの医療者が薬剤を常時管理できる環境にないため、薬剤の服用に関しては患者の自己管理や家族による管理に委ねる部分が大きくなることから、一包化調剤の利点を生かすことは重要である。
また「一包化」は、ＰＴＰシート（薬剤の外殻）の誤飲を防止する対策としても有用であるという指摘がある。ＰＴＰシートの誤飲については、当機構の医療事故情報収集等事業において、患者がＰＴＰシートを誤飲し、食道などにＰＴＰシートが留まってしまったことから、内視鏡を用いてＰＴＰ
シートを摘出した、といった事例が複数報告されていることから、報告書においてテーマとして取り上げて分析を行っている１）（第２３回報告書、１００～１０５ページ）。このように、ＰＴＰシートを誤飲すると患者の身体への負担は大きい。その予防策としてシートから薬剤を取り出し、一包中に薬剤をまとめることが挙げられる。日本薬剤師会、日本病院薬剤師会、日本製薬団体連合会では、注意喚起を促すポスターを作成するなど、ＰＴＰシートの誤飲防止の取り組みを行っている２）。厚生労働省では、平成２２年９月１５日付け医政総発０９１５第２号・薬食総発０９１５第５号・薬食安発
０９１５第１号、厚生労働省医政局総務課長・厚生労働省医薬食品局総務課長・厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知「ＰＴＰ包装シート誤飲防止対策について（医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼）」３）の中で、「高齢者、誤飲の可能性のある患者及び自ら医薬品の管理が困難と思われる患者については、必要に応じて一包化による処方を検討すること。なお、薬局においても一包化による調剤の対象となるかどうかを検討し、必要に応じて処方医に照会の上、一包化による調剤を実施すること。」と注意喚起及び周知徹底の依頼を行っている。
一方で、一包化することによる注意点も指摘されている。具体的には、①いわゆるバラした錠剤の準備やＰＴＰシートから錠剤を取り出す作業、および一包ごとの調剤薬鑑査が必要となるために調剤時間が長くなる、②医薬品数が多い場合は調剤業務や鑑査業務が複雑となり、間違えるリスクが高くなる、③シートから取り出された白い錠剤が誤っていた場合、一包化調剤後には薬剤師や患者が誤った薬剤を同定することが容易ではなく、そのまま薬が交付され患者が服用する可能性がある、などがある。
またその他に留意すべき事項として、①シートから取り出された状態で薬剤を交付するため、患者が薬剤を服用するまで、交付した薬剤が光や湿度に対して安定であることも考慮して調剤し、安定性など処方内容に問題がある場合は処方医に疑義照会を行う必要がある、②患者に正しい保管方法を指― 144―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析導する必要がある、など、患者に薬剤を交付する前、および交付後の薬剤の状態まで注意して調剤し、患者に説明する必要があることが挙げられる。
このように、一包化調剤には様々なメリットや注意点、留意点が存在する。そこで今回、平成２２
年１月１日から平成２２年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、一包化調剤に関する事例を分析した。

１）報告件数
平成２２年１月１日から平成２２年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例の中から一包化調剤に関する事例を選択するため、事例収集項目の中に「一包化」と記載されていた事例を検索したところ３６０件あった。これを一包化調剤に関する事例とした。
次に一包化調剤に関する事例を「事例の概要」ごとに集計した。
図表４－１

事例の概要別報告件数

事例の概要

報告件数
一包化調剤に関する事例

ヒヤリ・ハット事例注）

調剤

３４６

１２，２２２

疑義照会

１４

６５６

特定保険医療材料

０２３

医薬品の販売０３３６０

１２，９０４計注）「ヒヤリ・ハット事例」とは、平成２２年１月１日から平成２２年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例である。

一包化調剤に関するヒヤリ・ハット事例は１２，９０４件中３６０件（２．８％）であった。この
うち、「事例の概要」が「調剤」であった事例は３４６件、「疑義照会」であった事例は１４件であった。なお、「調剤」が選択されていた事例とは、薬局で調剤する過程において発生した事例であり、「疑義照会」が選択されていた事例とは、医療機関で薬剤を処方する過程で発生し、その後、薬局でその誤りを発見し、処方医に疑義照会を行い、その結果、何らかの変更が行われた事例である。

― 145―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）患者の年齢冒頭に記述したように、一包化調剤は、高齢者の安全な薬物治療の実施にメリットがあると言われている。そこで、医療事故報告内容に「一包化」と記載されていた事例を「患者の年齢」ごとに
集計した。
図表４－２

患者の年齢
件数（割合）

患者の年齢

一包化調剤に関する事例(件)、
カッコ内は％

ヒヤリ・ハット事例(件)、
カッコ内は％

０～１０歳

１（

０．３）

１，０８３（

８．４）

１１～２０歳

２（

０．６）

４６１（

３．６）

２１～３０歳

４（

１．１）

６２５（

４．８）

３１～４０歳２６（

７．２）

１，０８２（

８．４）

４１～５０歳２４（

６．７）

１，３０７（１０．１）

５１～６０歳２４（

６．７）

１，５７５（１２．２）

６１～７０歳６２（１７．２）

２，５３３（１９．６）

７１～８０歳１０５（２９．２）

２，８０２（２１．７）

８１～９０歳８１（２２．５）

９１～１００歳

２６（

１０１～１１０歳

１，２４１（

９．６）

７．２）

１６２（

１．３）

１（

０．３）

３（

０．０）

１１１歳以上

０（

０．０）

０（

０．０）

複数人注）

４（

１．１）

３０（

０．２）

計

３６０（１００．０）

１２，９０４（１００．０）

注）「複数人」とは、患者Ａと患者Ｂの薬を間違えて逆に投薬してしまった事例など、１事例の中で２人以上の異なる患者に関係したヒヤリ・ハット事例で選択された項目である。

患者の年齢は、「７１～８０歳」の患者であった事例が１０５件（２９．２％）と最も多く、次に「８１～９０歳」が８１件（２２．
５％）と多かった。また、「９１～１００歳」も２６件（７．
２％）と多かった。このように、一包化調剤に関する事例の患者は、高齢の患者が多かった。

― 146―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

３）一包化調剤に関する事例の内容の分析
一包化調剤に関するヒヤリ・ハット事例には、１）一包化薬を分包調剤する際や分包品を鑑査する際の誤りなどの薬局で調剤する過程において発生する事例と、２）一包化調剤すべき患者に対し分包することに適さない薬剤が処方されている場合や一包化調剤すべき処方にその指示が記載されていない場合など、医療機関で処方の過程で発生する事例とがある。医療機関で誤った処方せんが発行された場合は、その後、薬局でその誤りを発見し処方医に疑義照会を行うことでヒヤリ・ハット事例となる。
そこで、一包化調剤に関するヒヤリ・ハット事例を、（１）調剤、（２）疑義照会の２つの観点か
ら以下に分析した。
（１）一包化調剤の調剤に関する事例（ⅰ）事例の内容
調剤に関する事例３４６件について、「事例の内容」ごとに集計を行った。
図表４－３

事例の内容
事例の内容

件数

調剤忘れ

７０

処方せん鑑査間違い

７

秤量間違い

２

数量間違い

４９

分包間違い

１０６

規格・剤形間違い

２６

薬剤取違え

1５

分包紙の情報間違い

８

薬袋の記載間違い

６

充填間違い

３

異物混入

１

患者間違い

２

交付忘れ

４

その他

４７

計

３４６

事例の内容で分類すると、「分包間違い」が１０６件と最も多く、次いで「調剤忘れ」が７０
件、「数量間違い」が４９件と多かった。また、ここでは「分包間違い」が選択された事例であっても、分包中に薬剤を入れ忘れていた「調剤忘れ」や、分包中の薬剤の数が間違っていた「数量間違い」の要素を含む事例も含まれていた。

― 147―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

さらに、「その他」と報告された事例４７件のうち、４０件が一包化加算の算定すべきところを算定し忘れた、一包化加算を誤って算定してしまったなど、一包化加算を算定する際のレセプ
ト用コンピュータへの入力間違いに関する事例であった。
（ⅱ）実施の有無、治療の程度
先述したように、シートから取り出された白い錠剤が誤っていた場合、一包化調剤後には薬剤師や患者が誤った薬剤を同定することが容易ではなく、そのまま薬が交付され患者が服用する可能性がある、などがあると考えられる。
そこで、調剤に関する事例３４６件について、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」、及び「治療の程度」について集計を行った。
図表４－４

実施の有無、治療の程度

一包化調剤の調剤に関するヒヤリ・ハット事例

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（参考）調剤に関するヒヤリ・ハット事例

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医薬品の交付の有無を示す実施の有無、治療の程度で分類すると、「実施あり」が１０６件、「実施なし」が２４０件であり、患者に医薬品が交付されたことを示す「実施あり」の割合は３０．６％であった。これは、調剤に関するヒヤリ・ハット事例のうち医薬品が交付された、つまり「実施あり」とされた事例の割合である１６．３％と比較して多かった。
また、「実施あり」の事例の中には、本事業で収集する事例の治療の程度としては最も重い、「軽微な治療」が選択された事例が６件あった。
そこで、特に「軽微な治療」が選択されていた６件のうち、健康への影響が具体的に記載されていた主な事例について、「事例の内容」、「背景・要因」を以下に示す。その中には、利尿剤であるルプラックを一包化薬の中に入れ忘れたために、肺に水が溜まってしまい、短期入院を要した、とする事例など（事例１）が報告されていた。

― 148―

Ⅲ

事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

【事例１】
（事例の内容）一包化調剤の患者にルプラック錠４ｍｇ２錠／分１朝食後で処方がされていたが、分包内に入れることを忘れて投薬した。その後、患者は呼吸が苦しくなり、病院に行ったところ、肺に少し水が少し溜まっていたため、短期入院して治療した。
（背景・要因）記載なし【事例２】（事例の内容）一包化調剤する際、今まではセララ錠５０ｍｇ１錠で処方であったが、今回よりセララ錠５０ｍｇ０．
５錠に変更されていたことに気づかず調剤した。１ヶ月後に体調不良のために受診した際、血清カリウム値
が前回の５．１ｍＥｑ/Ｌから５．９ｍＥｑ/Ｌに上昇していたため、１週間入院することになった。担当
医はセララ錠５０ｍｇの間違いが原因とは言えないということであるため、患者には薬のミスを説明していない。
（背景・要因）当該処方箋では他にアロプリノールの追加やワーファリンの減量があり、６３日分と長期処方であった。
当該日から電子薬歴へ変更が行われ、また月曜日であったために患者が多く、かつ薬剤師が１名で対応していた。事務員の入力、調剤も１錠であり、誰ひとりとして、セララ錠５０ｍｇが０．５錠に変更されていたことに気づかなかった。確認作業を再度行うべきであった。電子薬歴のことに気を取られ、確認不足であった。

（ⅲ）医薬品を交付しなかった理由、主な事例の内容
医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」を選択していた事例の中には、事例の内容等の項目に、患者に医薬品を交付する前に間違いに気づいた理由が記載されているものがあり、この情報は医療事故防止に有用であると考えられる。そこで、誤りを発見した事由に関する記載に着目し、分析した。
調剤に関する事例のうち、「実施なし」が選択されていた２４０件を見ると、事例の内容等の項目に間違いに気づいた理由が記載されていないものが大半を占めたが、記載されていた理由としては、①鑑査者が分包品を鑑査した際にシート包装の外殻や一包ごとの確認を行ったことによって間違いに気づいた、②分包する前のダブルチェックを行ったことによって気づいた、ことが報告されていた。
患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択された主な事例の内容等を以下に示す。

― 149―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容

等

【事例１】
（事例の内容）処方せんにはプレドニン錠５ｍｇ０．
５錠と記載されていた。ジェネリック医薬品を希望する患者であったため、プレロン錠５ｍｇ０．５錠で調剤しなければいけないところ、プレロン錠２．５ｍｇ０．５錠で調剤してしまった。鑑査の際、別の薬剤師がシート包装の外殻で間違いに気付いた。
（背景・要因）処方せんには１０種類の処方薬があり、ジェネリック医薬品へ変更可能なものはすべて変更して欲しいとの希望があった。そのうち７つの医薬品が変更可能であったため、先発医薬品からジェネリック医薬品へ変更することに手間取ってしまった。その際、プレドニン錠５ｍｇ０．５錠は２．５ｍｇであると考えてしまい、プレロン錠２．５ｍｇを調剤してしまった。先発医薬品からジェネリック医薬品へ変更する際は頭の中で変換しなければならず、さらに規格変更も可能となったため、規格（ｍｇ数）を変更することもあった。これらは通常ではきちんと出来ていても、繁忙な時に心理的、身体的要因などが重なってしまうとそのことがミスの原因となることもあった。
（改善策）
当薬局では一包化調剤や分包した場合は、かならずシートの外殻などを残しておき、鑑査時に使用していた。今回はこの鑑査で気付くことが出来たため、このことは今後も継続する。
【事例２】（事例の内容）施設に入居している患者２０名の薬を一包化調剤している時の出来事であった。８０歳代の女性患者にレキソタン錠１、１錠／分２朝夕食後とリポオフ錠５、１錠／分１夕食後を含む９種類の薬が処方された。
当薬局の自動分包機では当該薬以外の７種類は自動で分包し、当該薬の２種類だけが手撒きをする状況であった。調剤者はリポオフ錠５とレキソタン錠１のバラ錠のボトルを手元に用意し、レキソタン錠１を多めに受け皿に出して必要量を分割した。その後、分割しなかったレキソタン錠１を誤ってリポオフ錠５のボトルに戻してしまった。８０歳代の女性患者には正確な薬を調剤した。次に８０歳代男性患者にもリポ
オフ錠５が処方されていたため、調剤者はリポオフ錠５のボトルから錠剤を取り出し分包した。しかし、
リポオフ錠５のボトルには上記ミスのためにレキソタン錠１が混入していたため、リポオフ錠５が正しく調剤された分包とレキソタン錠１が入った分包を調剤してしまった。８０歳代男性患者の分包した薬を鑑査した際にミスに気付き、患者には薬は渡らなかった。
（背景・要因）記載なし（改善策）
薬のボトルを開ける時、閉める時はラベルの確認を徹底する。薬のボトルを２種類以上、目に入る位置に置いて作業することを禁止する。
【事例３】（事例の内容）一包化調剤のために薬剤師が錠剤を調剤した際、ムコサール錠１５ｍｇを調剤すべきところ、誤ってエ
ホチール錠５ｍｇを調剤した。別の薬剤師が一包化調剤の前に間違いに気づき、ムコサール錠１５ｍｇに調剤し直して一包化調剤を行った。
（背景・要因）ムコサール・エホチールともに小分け専門の卸から購入しており、納品された薬を収納する際に収納場所を取り違えた。箱単位で購入していなかったため、名称違いに気づくことが遅れた。錠剤を調剤した薬剤師も薬の取り間違えに気づかなかった。ムコサール錠１５ｍｇ、エホチール錠５ｍｇともに錠剤やＰＴ
Ｐ包装の外観が類似しており、ＰＴＰ包装に印刷された文字や識別コードの色も同じであった。同じ製造販売業者の製品であるためにシートの質感も似ており、調剤ミスを誘発しやすかった。一包化調剤をした
薬剤師は両剤の外見が似ていることを意識していたため、分包作業前に薬を確認した際に誤りに気づいた。
（改善策）
薬の収納時は収納場所を間違えた際は重大な誤りになると考え、緊張感をもって作業する。錠剤を集める作業と分包作業は出来るだけ別のスタッフが行い、ミスを見逃さないようにする。なお、ＰＴＰ包装の文字色が異なっていれば識別もはるかに容易になると思われるため、製造販売業者に改善を望む。

― 150―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅳ）事例の内容と医薬品の交付の有無、治療の程度に関する分析「事例の内容」の中で報告件数が多かった「分包間違い」「調剤忘れ」「数量間違い」について、
医薬品の交付を示す「実施の有無」、「治療の程度」について集計を行った。
図表４－５

事例の内容と実施の有無、治療の程度に関する集計
実施の有無
治療の程度

実施あり

実施なし

不明

計

軽微な治療

治療なし

分包間違い

２

１６

２３

６５

１０６

調剤忘れ

１

３

８

５８

７０

数量間違い

２

９

１０

２８

４９

全体

６

４５

５５

２４０

３４６

事例の内容

「分包間違い」、「数量間違い」については、「実施あり」の件数がそれぞれ４１件、２１件であり、同様に割合はそれぞれ３８．７％、４２．９％であった。これは、一包化調剤に関する事例のうち、「実施あり」が選択された事例の割合である３０．６％と比較して多かった。
「調剤忘れ」については、「実施あり」の割合が１７．
１％であり、同様に比較して少なかった。
（ⅴ）発生要因
一包化調剤の調剤に関する事例３４６件について、「事例の内容」の中で報告件数が多かった「分包間違い」「調剤忘れ」「数量間違い」の「発生要因」を集計した。
図表４－６

発生要因（選択件数注１））
事例の内容
分包間違い
（件）

調剤忘れ
（件）

数量間違い
（件）

全事例注２）に
おける選択
件数

９７

６６

４７

３１３

記録などに不備があった

２

０

３

７

連携ができていなかった

１

０

２

６

患者への説明が不十分であった（怠った）

０

１

０

１

判断を誤った

７

６

２

３３

知識が不足していた

１

１

１

１２

技術・手技が未熟だった

１０

２

２

２１

勤務状況が繁忙だった

４０

２３

１５

１１１

通常とは異なる身体的条件下にあった

３

２

１

９

通常とは異なる心理的条件下にあった

５

６

６

２７

その他（ヒューマンファクター）

３

０

３

１０

コンピュータシステム

２

０

１

５

医薬品

７

２

３

１９

発生要因
確認を怠った― 151―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容
分包間違い
（件）

調剤忘れ
（件）

数量間違い
（件）

全事例注２）に
おける選択
件数

施設・設備

４

１

０

９

その他（環境・設備機器）

７

０

１

９

教育・訓練

６

１

２

１５

仕組み

２

０

１

６

ルールの不備

３

２

２

１２

その他

３

０

０

３

２０３

１１３

９２

６２８

発生要因

計

注１）「発生要因」は複数回答が可能であるため、選択件数は事例数（３４６件）と一致しない。
注２）「全事例」は、一包化調剤の調剤に関する事例３４６件をさす。

発生要因としては、「確認を怠った」が３１３件と最も多く、３４６事例数のうち９０．５％、
つまり大半の事例で発生要因として選択されていた。次いで、「勤務状況が繁忙だった」が１１１件（事例の３２．１％）、「判断を誤った」３３件（事例の９．５％）、「通常とは異なる心理的条件下にあった」２７件（事例の７．８％）などが多かった。
また、その内訳としての「分包間違い」「調剤忘れ」「数量間違い」のそれぞれに関する発生要因も同様の傾向であった。その中では、「分包間違い」の発生要因は「技術・手技が未熟だった」
がやや多かった。
（２）一包化調剤の疑義照会に関する事例（ⅰ）変更内容
一包化調剤に関する事例のうち、事例の概要として「疑義照会」が選択されていた１４件について、疑義照会の結果行われた「変更内容」を集計した。
図表４－７

変更内容
変更内容

件数

薬剤変更

２

用法変更

１

用量変更

１

分量変更

１

薬剤削除

１

その他

８

計

１４

「変更内容」は、「その他」を除くと薬剤変更等、報告項目の選択肢のそれぞれについて選択されていた。また、「その他」が８件と多かったが、この内容については後述する。

― 152―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬剤変更の２件では、一包化調剤すべき薬のうち、バファリン配合錠Ａ８１やデパケン錠２００のように、吸湿性が高く湿度が高い環境下では不安定であり、一包化調剤に適さない薬剤が処方されていたため、吸湿性が低く湿度の高低に関わらず安定なバイアスピリン錠１００ｍｇやデパケンＲ錠２００に変更するなど、医薬品の特性に関する一包化調剤に特徴的な事例が報告されていた。
なお、用法変更、用量変更、分量変更、薬剤削除の事例については、一包化調剤以外の調剤の場合でも起こり得る内容の事例であった。
「薬剤変更」の２件について、「事例の内容」「背景・要因」「改善策」を以下に示す。
事例の内容

等

【事例１】
（事例の内容）一包化調剤の指示がある処方箋にデパケン錠２００が含まれていた。一包化調剤を行った担当薬剤師は処方箋通りに一包化調剤を行った。鑑査時にデパケン錠２００の一包化調剤は不適切であると別の薬剤師が指摘した。医師に連絡してデパケン錠２００をデパケンＲ錠２００に変更することを相談したところ、了解を得た。
（背景・要因）一包化調剤を行った担当薬剤師は、デパケン錠２００は吸湿性が高く、一包化調剤に適さない薬であることの知識が不足していた。
（改善策）
一包化調剤の際は医薬品の特性を十分に確認してから調剤する。一包化調剤に適さない医薬品のリストを作成する。
【事例２】（事例の内容）８０歳代の高齢の患者であった。今まで臨時処方のみを受けて調剤していたが今回はじめて定期処方の処方箋を受け付けた。これまではＰＴＰ包装で薬をもらっていたが、処方されている薬の数が多く、残薬数も合っていないことから誤った服用が疑われたため、一包化調剤が必要であると判断した。処方医に了解を得たが、この中にバファリン配合錠Ａ８１が含まれていた。本剤はＰＴＰ包装から取り出すと吸湿性があるために一包化には不向きであった。よって疑義照会を行ったところ、同一の薬効成分であるバイア
スピリン錠１００ｍｇに変更となった。
（背景・要因）医師は薬剤の細かな特性までを把握することが困難であった。薬剤師の専門的知識が必要であった。
（改善策）
薬のボトルを開ける時、閉める時はラベルの確認を徹底する。薬のボトルを２種類以上、目に入る位置に置いて作業することを禁止する。

（ⅱ）薬局で一包化調剤が必要であると判断した理由
変更内容が「その他」と報告された事例８件は、全て処方せんに一包化調剤の指示の記載がな
く、薬剤師が一包化調剤の必要性を感じたため、疑義照会を行った事例であった。そこで、薬局
で一包化調剤が必要であると判断した理由が記載されていた事例７件から、その理由を分析し以下に示す。

― 153―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表４－８

一包化調剤が必要であると判断した理由
一包化調剤が必要であると判断した理由

件数

継続して一包化調剤を行っている患者であったため

６

患者の服用忘れの防止等の目的で一包化調剤が必要であると判断したため

１

一包化調剤が必要であると判断した理由は、「継続して一包化調剤を行っている患者であった
ため」、つまり以前より継続して一包化調剤を行っている患者に対して、医師が一包化調剤の指示を記載し忘れた事例が６件であり、最も多かった。また、患者から一包化調剤の希望があった
ことや、薬剤師も患者の服用忘れの防止等の目的で一包化調剤が必要であると判断したため疑義照会を行った事例が１件あった。
（ⅲ）服薬期間中に劣化が予想される薬剤の一包化調剤処方された医薬品の吸湿性が高く、湿度が高い環境下では不安定なため、一包化調剤に適さない薬剤がある。そのような薬剤が処方されている場合、上記「（ⅰ）変更内容」の事例１に示したように、吸湿性が高いデパケン錠２００を吸湿性が低く安定したデパケンＲ錠２００に変更するという改善策が考えられる。
一方で、例えばデパケン錠２００の場合、下の図で示すようにデパケン錠２００とデパケンＲ
錠２００の投与時間後の薬剤の血清中濃度の推移が異なるため、患者の中には、バルプロ酸ナト
リウム（デパケン錠２００及びデパケンＲ錠２００の有効成分）の血中濃度を意図した時間内に目的の値に上昇させる必要がある場合、薬学的な観点から考えて、吸湿性が低く安定したデパケ
ン錠Ｒ２００ではなく、吸湿性が高いデパケン錠２００を投与しなければならないこともある。
このような患者に対する対策としては、一包化調剤を行う場合に、処方された日数または回数を複数回に分けて調剤、投薬する、いわゆる「分割調剤」を行う方法も考えられる。
分割調剤は、上記のように分包した薬剤の長期保存が困難であり、かつ薬剤を吸湿性が低く安定した薬剤に変更することが困難な患者にとって有用な方法である。
一方、患者にとって、①処方薬を受け取るために、複数回、薬局に行く必要がある、②１回目に薬剤を受け取った日から、最後に薬剤を受け取るまでの日数に制限がある、③処方薬の一部が調剤された処方せんを調剤完了まで保管する必要がある、などの注意点もある。したがって分割調剤を行う際は、事前に患者やその家族に薬剤の受け取り方法などを正しく説明し、同意を得る必要がある。
このように処方薬を一包化調剤する場合は、分包する薬剤の薬物のほか、血中動態、患者の利便性など、総合的に判断して調剤する必要がある。

― 154―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（参考）デパケンＲ錠２００、及びデパケン錠２００をそれぞれ１回３錠、食前または食後に服用した場合の血清中バルプロ酸濃度の推移（デパケンＲ錠１００の添付文書から抜粋）４）４）「共有すべき事例」で取り上げた一包化調剤に関する事例
本事業では、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報と５）して共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって「共有すべき事例」
として選定し、専門家からの意見である「事例のポイント」を付して毎月ホームページに掲載している。
平成２１年４月から平成２２年１２月までの間にホームページに掲載された事例のうち、一包化調剤に関する事例は４事例あった。これらの事例を改めて周知することは、一包化調剤に関する医療事故の防止に有用であると考えられることから、以下に４事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」及び「事例のポイント」を示す。
事例２では、「事例のポイント」として、いったん医薬品が交付されてしまうと患者が気づくことができたとは限らないことや、そのまま服用する可能性があることも指摘しており、先述した一包化調剤のリスクの認識と同様の認識が示されている。また事例４は、事例２と同様に医薬品を交付しているが、患者が気づいた事例である。この事例では、一包中の錠剤（「黄色い半分の薬」と表現されている）の数が少なかったため気づくきっかけになったものと推測される。

― 155―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【事例１】内服薬管理、充填間違いに関する事例（掲載月：２００９年１１月）（事例の内容）錠剤自動分包機にて一包化。アマリール錠３ｍｇを分包していたが、途中で錠剤自動分包機カセット内のアマリール錠３ｍｇの在庫が不足したために補充した。そのときに、誤ってアマリール錠３ｍｇのカセッ
トにアマリール錠１ｍｇを補充し、そのまま分包してしまった。きちんと分包されているか確認をしたのだが、数を確認したのみで、途中で入れ変わったことに気付かなかった。翌日、医薬品をカセット内に補充する際、アマリール錠３ｍｇのカセットにアマリール錠１ｍｇが入っていたため、間違いに気付いた。
４２日分中６日分に間違ってアマリール錠１ｍｇを分包した。
（背景・要因）繁忙な時間だったため、誤って補充してしまった。通常は補充した場合は、補充した医薬品名、数量、補充した薬剤師氏名、医薬品名などを記録し、確認をしているが、忙しかったため、確認記録を怠った。
分包後の鑑査も、違う薬が入っていないか確認しているつもりだったが、見落としてしまった。
（改善策）
途中で錠剤自動分包機に補充した場合は、そのシートの殻を調剤トレイに入れておき、間違いなく充填されているかを確認する。
（事例のポイント）●錠剤自動分包機の充填の事例である。アマリールの１ｍｇ錠と３ｍｇ錠では錠剤の大きさや、色が大きく異なる。 重点管理医薬品にも係わらず、最終鑑査が不足していた部分は問題である。「充填時」の問題と、「最終鑑査」の問題の両方が改善策には必要と考える。錠剤自動分包機は、調剤時間の短縮に寄与するが、充填時、カセットの不備などの問題点もあり、最終鑑査をしっかり行わないと、新たなヒヤ
リ・ハット事例が発生する。
【事例２】交付、患者間違いに関する事例（掲載月：２０１０年３月）（事例の内容）患者Ａと患者Ｂにおいて、それぞれ一包化した薬剤を逆の患者にして渡してしまった。患者Ａが、朝の薬を服用する際に発見した。患者Ｂにすぐ連絡をしたところ、まだ服用していなかった。
（背景・要因）調剤時、患者の来局が重なり、鑑査台には複数のトレイが並んでいる状態だった。鑑査を終えた後、それぞれ異なるトレイに間違って入れた可能性がある。
（改善策）
トレイにセットするときも、薬剤師が自ら確認して行う。投薬時、薬袋に薬を入れる際は、再度、確認
を患者と一緒に行うことを徹底する。
（事例のポイント）●薬剤を一包化することは、複数の薬剤を服用する患者にとって利便性がある。しかし、その内容については、患者自身が確認することは困難であり、初めて処方された薬剤であった場合、処方された薬剤との正誤を見分けることは難しい。前回と同様の薬剤であれば、その違いを発見することも出来ることもあろう。
●今回の場合、患者Ａが違うことに気付き、患者Ｂはまだ服用していなかったが、患者Ｂが自分の薬ではないことに気がつくことが出来たかどうかは分からない。また、患者Ａ、Ｂ双方が自分の薬ではないことに気づかずに服用し続ける可能性も考えられる。

― 156―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【事例３】内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（掲載月：２０１０年７月）（事例の内容）一包化の調剤で分包品に６剤入っており、その中の一包のガスターが破損していたため、新しいものと取りかえようとした。ガスターだけを出そうとしたが他の薬剤も出てしまった為、入れ直した際に、近くにあったバラのアマリール１ｍｇ錠が間違えて混入した。この際、バイアスピリン錠１００ｍｇが出ていたことに気づかず、６剤あることだけを確認し鑑査者へ渡した。
（背景・要因）一包化調剤の作り直しの際に処方箋と照らし合わせなかった。アマリールのバラが散らばった缶のすぐ横で作り直しをした。
（改善策）
入れ替えたものは処方箋と照らし合わせ、薬剤が合っているかを確認する。バラのものは蓋をする、またはプラスチックケースに入れる。
（事例のポイント）●一包化した薬を確認した際に薬の破損が見つかったため調剤をやり直したが、その際に薬が誤った薬と入れ替わってしまった事例である。
●今回の事例では調剤をやり直す際に分包した袋から誤った薬のみを取り出し、正しい薬と入れ替えている。
●このように誤った薬のみを入れ替えた場合、その後の確認作業ではその薬にのみ注意が向いてしまい、
その他の薬の確認が不十分となりやすい可能性がある。
●一包化調剤をやり直す際は一度分包した袋を開封し、新たに分包することが必要である。また異なる薬が混入することを防ぐためにも、調剤に必要としない薬は、あらかじめ調剤を開始する前に片付けておくことが重要である。
【事例４】内服薬調剤、調剤忘れに関する事例（掲載月：２０１０年８月）（事例の内容）投薬後患者本人よりいつも入っている黄色い半分の薬が入っていないと連絡があった。ハーフジゴキシ
ンＫＹ錠０．１２５、０．５錠、ワルファリンカリウム１ｍｇ１錠、０．５ｍｇ１．５錠、アルダクトンＡ
０．５錠で一包化するところ、ハーフジゴキシンＫＹ錠０．１２５を０．５錠を入れずに一包化し、そのま
ま患者へ投薬した。
（背景・要因）調剤時は昼休みであり、薬剤師が２名であった。偶然に一包化、多剤処方の患者が重なり、他の患者も途絶えずに来局していた。集中力の低下と業務をかけ持ちして調剤したことが原因であった。鑑査者は同日に他の患者で同様の処方内容を調剤していたため、そのことと混同してしまった。
（改善策）
混雑時においても業務をかけ持ちした状態で調剤は行わない。処方箋の細部まで確認し、調剤、鑑査を行う。
（事例のポイント）●一包化調剤は患者のコンプライアンスの向上に寄与するが、一包化調剤の誤調剤は患者に重大な影響を及ぼす事が多い。今回の事例では、一包中の錠剤の数が少なかったため、誤りに気づいた患者からの申し出で大事には至らなかったが、ワルファリンカリウムなどのハイリスク薬を含む一包化であるため、鑑査には一手間掛けて、外殻のＰＴＰシートとともに鑑査するなど、一包化調剤の鑑査には細心の注意を払うべきである。

― 157―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）ＰＴＰ包装の誤飲に関する注意喚起（１）医療事故情報収集等事業における注意喚起
医療事故情報収集等事業では、第２３回報告書において、「薬剤内服の際、誤ってＰＴＰ包装を飲んだ事例」を個別のテーマとして取り上げ、分析を行っている（第２３回報告書、１００－
１０５ページ）。
その中で、ＰＴＰシートの誤飲に関する事例が発生した医療機関の改善策として、以下のような改善策を挙げている。
（ⅰ）薬剤の管理方法①

内服の一包化を勧める。

（ⅱ）配薬の方法①

看護師管理で内服している患者に対して、ＰＴＰ包装のまま患者の元へ置くことは禁止とする。

②

飲み終えた薬袋やヒートの空を速やかに処分する。

③

看護師管理の与薬時は、嚥下するまで側を離れない。

（ⅲ）医療者への教育①

ＰＴＰ包装の誤飲についての周知。

（ⅳ）患者への指導①

内服をする時は、明るい照明の元で、ひとつずつ確認しながら行うよう患者指導する。

いずれも、薬局にも関係があり、また活用できる改善策である。
「（ⅱ）配薬の方法」の内容は、患者の家族や保護者に対する支援に活用できる内容である。
また同事業では、医療安全情報Ｎｏ．５７「ＰＴＰシートの誤飲」を作成し、注意喚起を行っている。具体的な事例の紹介や事例のイメージを示したイラスト、事例が発生した医療機関の取り組み等を簡潔にまとめているので、薬局においても活用できる情報である。

― 158―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（参考）医療安全情報Ｎｏ．５７「ＰＴＰシートの誤飲」
医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.57

2011年8月
医療事故情報収集等事業

医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療

No.57

2011年8月

安全情報

ＰＴＰシートの誤飲

医療事故情報収集等事業

医療

事例1

安全情報

入院中の患者は、アルファロール１錠のみ、PTPシートから出していないことをうっかり忘れ、そのまま内服した。内視鏡にて食道上部の薬を取り出した。

No.57 2011年8月

事例2
看護師は、内服薬を患者のもとに持参し、一包化された袋の中味と、PTPシートに入った
ハルナールとアリセプトを薬杯の中に入れた。患者はPTPシートに入ったままの薬剤を一緒に飲みこんだ。その後、胃内視鏡を行った。

ＰＴＰシートの誤飲

ＰＴＰ包装シートの誤飲防止対策について、厚生労働省より通知が出されています。
○ 医政総発0915第2号 薬食総発0915第5号 薬食安発0915第1号 平成22年9月15日付○ 薬食安発0915第3号 平成22年9月15日付

患者が薬剤を内服する際に、誤ってＰＴＰシートから出さずに薬剤を服用した事例が14件報告されています（集計期間：２００７年１月１日〜２０１１年6月30日、第２３回事例が発生した医療機関の取り組み

報告書「個別のテーマの検討状況」（Ｐ１００）に一部を掲載）。

・必要がなければ、ＰＴＰシートは１錠ずつ切り離さない。
・患者の理解力に合わせて、可能な限り一包化する。
・患者にＰＴＰシートの誤飲防止の説明を行う。

薬剤を内服する際に、ＰＴＰシートから出すことなく服用した事例が報告されています。

総合評価部会の意見
事例１のイメージ

事例2のイメージ・配薬の際、ＰＴＰシートに入ったままの薬剤や一包化された薬剤など、違う形態のものを一緒に渡さない。
・一錠ずつ切り離したＰＴＰシートは、誤飲の危険性があることを患者さんに伝えてください。
※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

公益財団法人 日本医療機能評価機構◆ＰＴＰ（Ｐｒｅｓｓ Ｔｈｒｏｕｇｈ Ｐａｃｋａｇｅ）
シートとは、薬剤をプラスチックやアルミ等で貼り合わせて包装したものです。
◆報告されている事例14件のうち6件は、直前の患者の状態について「精神障害」、「意識障害」または「認知症・健忘」を選択しています。

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）
http://www.jcqhc.or.jp/（２）他団体による注意喚起の例
ＰＴＰシートの誤飲については、当機構のほか複数の団体が注意喚起を行っている。
その主な内容を以下に示す。
（ⅰ）日本薬剤師会、日本病院薬剤師会、日本製薬団体連合会の取り組み
日本薬剤師会、日本病院薬剤師会、日本製薬団体連合会は、下記のような注意喚起を促すポスターを作成し、注意喚起を行っている。

― 159―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（参考）日本薬剤師会、日本病院薬剤師会、日本製薬団体連合会のポスター（ⅱ）独立行政法人国民生活センターの取り組み
独立行政法人国民生活センターは、平成２２年９月１５日付報告書、「注意！高齢者に目立つ薬の包装シートの誤飲事故－飲み込んだＰＴＰ包装が喉や食道などを傷つけるおそれも－」６）を公表し、各業界団体に向けて要望を出している。その中には、「消費者に薬を渡す窓
口での徹底した注意喚起」とともに、「処方薬については１回服用分の一包化が普及していくことも望まれる。」旨の記載がされている。
（ⅲ）厚生労働省の取り組み
厚生労働省は各都道府県、保健所を設置する市、特別区に対し、平成２２年９月１５日付け
医政総発０９１５第２号・薬食総発０９１５第５号・薬食安発０９１５第１号、厚生労働省医政局総務課長・厚生労働省医薬食品局総務課長・厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知「ＰＴＰ包装シート誤飲防止対策について（医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼）」
において、ＰＴＰシートの誤飲を防ぐための留意点について注意喚起を行っている。
以下に、具体的な注意点に関する部分を抜粋して示す。

― 160―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析《ＰＴＰ包装シート誤飲防止対策について（医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼）》（一部抜粋）
１．ＰＴＰ包装シートには誤飲防止のため、１つずつに切り離せないよう、あえて横又は縦の一方向のみにミシン目が入っていることから、調剤・与薬時等に不必要にハサミなどで１つずつに切り離さないよう留意すること。
２．患者及び家族等に、可能な限り１つずつに切り離さずに保管し、服薬時にはＰＴＰ包装シー
トから薬剤を押し出して薬剤のみを服用するよう、必要に応じて指導すること。特に、調剤・与薬時に薬剤数に端数が生じ、やむを得ず、１つに切り離して調剤・与薬を行う場合には、ＰＴＰ包装シートの誤飲がないよう、十分指導すること。
また、高齢者、誤飲の可能性のある患者及び自ら医薬品の管理が困難と思われる患者に対しては、家族等介護者に対して注意喚起（内服時の見守り等）を行うこと。
３．高齢者、誤飲の可能性のある患者及び自ら医薬品の管理が困難と思われる患者については、
必要に応じて一包化による処方を検討すること。なお、薬局においても一包化による調剤の対象となるかどうかを検討し、必要に応じて処方医に照会の上、一包化による調剤を実施すること。
また、厚生労働省は、日本製薬団体連合会等に対し、平成２２年９月１５日付薬食安発
０９１５第３号厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知「ＰＴＰ包装シート誤飲防止対策について」を発出し、ＰＴＰ包装シートの包装・表示等の技術的な改善等について依頼している。

６）薬局から報告された主な改善策（１）調剤に関する主な改善策（ⅰ）一包化調剤の有無の確認○

処方された薬の錠数が少ない場合でも、薬歴確認をし、一包化調剤の有無を確認する。

（ⅱ）調剤時の確認①

処方せんの活用○

薬剤の取り揃え、一包化調剤、鑑査のすべての段階において処方せんを確認しながら作業をすすめる。

②

分包前の確認○

１種類目の薬を入れたら確認し、２種類目の薬を入れたら再度確認するなど、繰り返し確認する。最後にすべての錠剤をセットした後に再度確認をして分包を開始する。

○③

一包化調剤する場合には服用時点毎に必要な錠数を用意する。
予製した分包品を使用する場合の確認○

処方内容と、予製した薬剤の照らし合わせをきちんと行う。

― 161―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析④数の確認方法○⑤

一包化調剤で使用した薬のＰＴＰ包装の外殻を残しておく。
分包内容の確認○

鑑査の方法として、朝、昼、夕、寝る前の数量のみ鑑査するのではなく、処方薬がきちんと入っているか確認を行う。

○⑥

一包ずつ識別コードを見て鑑査する。
分包後の確認方法○⑦

調剤後に一包化した分包機の記録と処方箋、実際に調剤した錠数を確認する。
包数の確認

○

一包化の包数は、広げて一包ごとに確認する。その後、必ず処方箋のコピーに包数を記載する。

⑧

一包化調剤と計数調剤が同時に行われる場合の確認○ 一包化調剤する薬だけではなく、一包化調剤以外の薬もチェックをつけて調剤忘れを防ぐ。

（ⅲ）その他①

異物混入の有無の確認○

自動分包機のトレイ内に異物がないか毎回確認する。

（２）疑義照会に関する主な改善策（ⅰ）薬歴の活用○

処方内容変更、分量変更された場合は、薬歴に目立つように記載する。

（ⅱ）処方変更時の対応○

服用方法に変更があった場合は、特に注意して確認する。

○

処方内容変更、分量変更された場合は、薬歴に目立つように記載する（再掲）。

（ⅲ）医薬品の化学的性質の知識の向上○

一包化調剤の際は医薬品の特性を十分に確認してから調剤する。

○

一包化調剤に適さない医薬品のリストを作成する。

― 162―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

７）考察（１）一包化調剤に関する事例の報告件数や患者の年齢○

平成２２年１月１日から平成２２年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、一包化調剤に関する事例は３６０件であった。

○

一包化調剤は高齢者の患者のアドヒアランスの向上に有用であることが指摘されている。一包化調剤に関する事例の患者の年齢は、７１歳～８０歳が２９．２％と最も多かった。全てのヒヤリ・ハット事例の集計と比較して年齢が高い患者が多く、従来から高齢者に多く一包化調剤が行われている等、指摘に整合する結果であった。この結果より、高齢者が、薬剤の服用量や服用回数が多い場合に薬剤を服用し忘れることを防止するためや、ＰＴＰシートを誤飲することを防止するなどのために、高齢の患者に一包化調剤が活用されていることが示唆された。

（２）一包化調剤の調剤に関する事例（ⅰ）医薬品を交付した事例の割合等○

一包化調剤後は、薬剤師や患者が薬剤を同定することが容易ではないため、そのまま医薬品が交付されてしまい患者が服用する可能性があると指摘されている。本事業で収集された一包化調剤に関するヒヤリ・ハット事例のうち、調剤に関する事例であり、かつ医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択された事例の割合は３０．６％であり、調剤に関するヒヤリ・
ハット事例全体に占める同項目の割合が１６．３％であったことと比較して多かった。

○

報告された限られた情報に基づく推測ではあるが、シートから薬剤を取り出して一包化調剤
した後に薬剤を同定するためには、識別コードを確認することが必要となるなど細かな確認方
法を必要とするので、従来から指摘されている通り、患者に医薬品を交付するリスクが高くなる可能性がある。また、医薬品の交付後、軽微な治療を要した事例の内容を見ると、入院を要した事例もあり、医療事故に繋がるリスクがあることを示唆している。

（ⅱ）調剤の事例の内容及び医薬品を交付した・しなかった事例やその理由等○

一包化調剤の内容を詳しく見ると、「分包間違い」、「数量間違い」については、「実施あり」の割合がそれぞれ３８．７％、４２．９％であり、一包化調剤の「実施あり」の割合３０．６％と比較して多かった。「数量の間違い」は、誤りをより発見しにくい領域である可能性がある。
一包中の薬剤数が少数であれば、数の増減が視覚的にもわかり易く、発見しやすいように想像されるが、数が多いと発見しづらくなるとも想像される。また、錠剤やカプセルの識別には色調や形態の要素も活用できるので、それらを組み合わせた確認や鑑査を行うことが望まれる。
「調剤忘れ」については、「実施あり」の割合が１７．１％であり同様に比較して少なかった。
これは、調剤を忘れた分の数が入っていないという情報のほかに、処方せん等を活用した鑑査の際に、そもそも調剤していないという大きな事実に気づくことが契機となっている可能性があり、実施に至らずに済んでいる可能性があると推測された。

― 163―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○

医薬品が交付されなかったことを示す「実施なし」の事例には、交付に至らずに済んだ理由が記述されていることがある。この情報は医療事故を防ぎ、ヒヤリ・ハットに留めるために有用であると考えられることから分析したが、大半の事例ではその理由の記載はなかった。このような情報が記載されて報告されること、つまり報告の質の向上が今後の課題である。これは、医療事故情報収集等事業においても課題として認識され、研修会等を通じて質の向上を図ってきたことから、薬局においても同様の課題があるものと考えられた。

○

医薬品が交付されなかった理由を整理すると、①鑑査者がシートの外殻の確認や一包ごとに確認を行ったことによって間違いに気づいたこと、②分包する前のダブルチェックを行ったことによって気づいたことが報告されていた。ダブルチェックは一包化調剤に限らず活用されている方法であるので、この導入や徹底は実現性の高い改善策となろう。また、シートの外殻の確認や一包ごとの確認は一包化調剤に特徴的な確認の方法と考えられる。取り扱う一包化調剤の量が多い場合は、業務に対し負担感が大きくなることも考えられるが、鑑査の方法論として
このような方法を取り入れることを検討してみることは重要であると考えられた。

（ⅲ）発生要因○ ヒヤリ・ハットが生じた「発生要因」は、ヒヤリ・ハット事例全体の「発生要因」と同様に、「確認を怠った」が大半の事例で選択されており、次いで「勤務状況が繁忙だった」が多かった。一包化薬の調剤はそれ以外の調剤と比較して、一般に長い調剤時間を要し業務も複雑となると指摘されている。そのため「勤務状況が繁忙だった」という発生要因が生じる要因となっている可能性がある。
○

これに関し薬局における工夫として、調剤する時間の短縮や一包化調剤を行うことにより勤務状況が繁忙になることを未然に防ぐために、定期的に来局する患者にはあらかじめ一包化薬を準備している薬局もあった。一包化調剤が起因する業務量の増加を平準化するために、このような工夫も考慮してみることが考えられる。

○

一方でこのような工夫に関して、調剤時に前回の処方内容と変更があることに気づかず、あらかじめ一包化調剤して準備しておいた薬剤を交付した事例が報告されているので、そのような可能性も知識として身につけたうえで運用することが重要であると考えられた。

（３）一包化調剤の疑義照会に関する事例（ⅰ）疑義照会の事例及び変更内容○

疑義照会の事例は１４件と少なかったが、その内容を見ると、「薬剤変更」が選択されていた２事例は、吸湿性があり湿度の変化に対して不安定なので、シートから取り出し一包化調剤することに不向きであるという理由で疑義照会された事例であった。このように、医薬品の特性に関する薬学的知識を高めることも適切な疑義照会の実施に繋がると考えられた。また、患者によっては、投与後の薬剤の血中濃度を意図した時間以内に目的の値に上昇させる必要がある場合、薬学的な観点から考えて、あえて薬剤を変更せず、分割調剤などを行うことを検討す
る必要があることも考えられ、その場合の対策として分割調剤が有用であると考えられた。

― 164―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）薬局において一包化調剤が必要であると判断された疑義照会に関する事例○

事例報告項目の中で、疑義照会の「変更内容」に適当な選択肢がないため「その他」が選択された事例の多くは、薬局において一包化調剤の必要があると考えられて疑義照会を行った事例であった。

○

これらの事例から、薬局が一包化調剤の必要性を認識した理由を分析することは有用であると考えて分析を行った。その理由の多くは、「継続して一包化調剤を行っている患者であった
ため」、つまり以前より継続して一包化調剤を行っている患者に対して、医師が一包化調剤の指示を記載し忘れた事例であった。このように過去の調剤記録を確認することの重要性が改めて確認された。この結果は処方医にとっても有用な情報と考えられた。

（４）「共有すべき事例」で取り上げた一包化調剤に関する事例○

本事業の「共有すべき事例」で取り上げた一包化調剤に関する事例を本分析で紹介した。本
年報のテーマに取り上げることが決まっていない段階でも、総合評価部会の委員の選択した事
例の中には、一包化調剤に関する事例であって、かつ、いったん医薬品が交付されてしまうと患者が気づくことが出来たとは限らないことなどを指摘している事例などが選ばれ、掲載されている。このような「共有すべき事例」を、毎月２－５事例程度活用しているので、薬局における安全管理のための研修会等の機会に活用していただきたい。

（５）薬局から報告された改善策○

薬局から報告された対策としては、服用時点毎に一包化調剤に必要な薬剤と錠数を取り揃えること、一包化調剤、鑑査のすべての段階において、処方せんを確認しながら作業をすすめる、
調剤時に繰り返し確認することなどが重要である。また、鑑査者が調剤で用いたＰＴＰシートを確認することが出来るように、一包化調剤で使用した薬のＰＴＰシートの外殻を残しておくことも一つの方法として有用であると考えられた。さらに、吸湿性が高い薬剤など、あらかじめ一包化調剤に適さない医薬品のリストを作成し、分包する際は医薬品の特性を十分に確認してから調剤することや、患者の症状に応じた分包を行うことなど、処方せんの情報以外に薬学的な情報も含めて総合的に判断して一包化調剤することが重要である。

― 165―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

８）まとめ
報告内容に「一包化」と記載されていた事例について、集計、分析した。その中では、患者の年齢、事例の内容について示した。特に、事例の内容については、調剤と疑義照会の事例について詳
細に集計、分析を行った。
調剤に関する事例については、事例の内容と実施の有無や治療の程度、事例の内容と発生要因を示した。疑義照会に関する事例については、変更内容や一包化調剤が必要であると判断した理由について示した。
先述したように、一包化調剤には利点が多く、今後も十分活用すべき調剤方法であるとともに、いくつかの留意点も存在する。そこで、一包化調剤の医療事故を防ぐためにヒヤリ・ハットに事例に関して報告された改善策を紹介した。
また、一包化調剤はＰＴＰシートの誤飲対策としても有用であると指摘されている。ＰＴＰシー
トの誤飲防止に関する、当機構や他団体、行政機関の取り組みを紹介した。
今後も一包化調剤の利点を最大に生かし、患者が安心して薬剤を服用することが出来るように、
本年報において解説した内容を参考にしていただきたい。

９）参考資料
１．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

第２３回報告書．p100105

（ht
t
p:
//www.
meds
af
e.
j
p/pdf
/r
epor
t
_23.
pdf
）
２．（社）日本薬剤師会（社）日本病院薬剤師会（社）日本製薬団体連合会．お薬を服用される皆様へ（online）（lastaccess
ed 20110722）（http://www.
i
nf
o.
pmda.
go.
j
p/anz
en_gyoukai
/f
i
l
e/f
pmaj
01.
pdf
）
３．厚生労働省．「ＰＴＰ包装シート誤飲防止対策について（医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼）」．平成22年９月15日付厚生労働省医政局総務課長
課長

厚生労働省医薬食品局総務

厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知．医政総発0915第２号

薬食総発0915第５号

薬食安発0915第１号
４．デパケンＲ錠１００、デパケンＲ錠２００添付文書．協和発酵キリン株式会社、2011年６月
改訂（第１４版）
５．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例」.
jp/cont
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s
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e/i
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ht
ml
）
（ht
t
p:
//www.
yakkyokuhi
yar
i
.
j
cqhc.
or
６．独立行政法人国民生活センター国民生活センター．「注意！高齢者に目立つ薬の包装シートの誤飲事故－飲み込んだＰＴＰ包装が喉や食道などを傷つけるおそれも－」．平成２２年９月１５日付．（onli
ne）（las
taccess
ed 20110722）（http://www.
kokus
en.
go.
j
p/news/dat
a/n20100915_1.
ht
ml）― 166―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【５】疑義照会に関するヒヤリ・ハット
薬剤師は調剤、交付にあたり、薬歴の確認や患者インタビュー等により得られる、基礎疾患、併用薬の有無、体重等の患者の背景・要因を考慮した上で処方内容を鑑査する。処方内容に疑問がある場
合は、医師に疑義照会し疑問を解消してから適切に調剤、交付を行う。このような一連の流れが機能しないことによる薬剤の医療事故が発生していることが報告されており、本事業においても、疑義照会されることなく、交付された事例が継続的に報告されている。
そのような事例の中から医療事故に至る事例が発生することを防ぐために、医師が処方を間違えた
り処方せんの入力や記載を間違えたりした場合でも、薬剤師が適切に処方せん鑑査を行い、処方内容に疑義がある場合には医師に照会を行って誤りを正すことにより医療事故を防ぎ、医師が意図した処
方通りに患者が薬剤を服用することができる仕組みを確立し、機能させることが重要である。そのために薬剤師は、①薬剤の最新の情報を収集し、知識を増やす、②初来局時だけでなく、定期的に患者から、体重や併用薬（お薬手帳の確認）、体調変化、禁煙や車の運転等の環境変化、アレルギー等の情報を収集し、薬歴の情報を更新する、③医療機関との連携を深め、仕組みを整えておく等が重要である。
疑義照会の実施については、薬剤師法第２４条においても、「薬剤師は、処方せん中に疑わしい点があるときは、その処方せんを交付した医師、歯科医師又は獣医師に問い合わせて、その疑わしい点を確かめた後でなければ、これによって調剤してはならない」と規定されている。
薬局で発見された疑義照会の事例を集計、分析することは、薬局においても有用であるとともに、処方せんを作成している医療機関においても有用な情報を提供することが出来ると考えられる。
そこで、平成２１年年報において「疑義照会に関するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げ、特に疑義照会の結果、薬剤変更となった事例を中心に分析し、その結果を情報提供した。疑義照会の事例の内容はその他にも様々なものがあり、また、事例が継続的に報告されていることから、総合評価部会において、本年報のテーマとして、再び疑義照会に関するヒヤリ・ハットを取り上げることとした。本年報では、特に、疑義照会の結果、分量変更となった事例を中心に集計、分析した。

１）報告件数
平成２２年１月１日から同年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例の概要について「疑義照会」が選択されていた事例は、６５６件あり、それらを疑義照会に関する事例とした。それらの事例について、疑義があると判断した理由、及び変更内容について分析した。

― 167―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）疑義があると判断した理由
図表５―１

疑義があると判断した理由
件数及び疑義照会として報告された事例数対する割合（％）

疑義があると判断した理由

平成２２年

平成２１年

当該処方せんのみで判断

304（46.
3％）45（42.
0％）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

194（29.
6％）37（34.
6％）

上記以外で判断

158（24.
1％）

25（23.
4％）

656
（100.
0％）

107
（100.
0％）

合

計

疑義照会に関する事例のうち、「疑義があると判断した理由」として、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を選択した事例が１９４件、「上記以外で判断」を選択した事例が１５８件あり、合計で３５２件（５３．７％）であった。これは、処方せん以外の情報も活用して判断した結果、疑義照会が行われ、誤りが正されてヒヤリ・ハット事例となった事例が相当数あることを示していると考えられる。この割合は、平成２１年集計においても５８．０％であり、平成２２年の集計でも引き続き半数以上を占めていた。

３）疑義照会による処方変更内容
図表５―２

疑義照会による処方変更内容
件数

変更内容

平成２２年

平成２１年

薬

剤

変

更

１７９

３６

分

量

変

更

１０４

１６

薬

剤

削

除

９６

１３

用

法

変

更

７８

１５

用

量

変

更

７４

１６

他

１２５

１１

６５６

１０７

そ

の
合

計

疑義照会の結果行われた変更内容の結果を集計すると、「薬剤変更」を選択した事例が１７９件と最も多かった。平成２１年集計においても「薬剤変更」が最も多く、平成２２年も同様の結果となった。平成２１年集計では、「薬剤変更」以外の処方変更内容については件数が少ないためその多寡を判断することは困難であったが、平成２２年集計では、「その他」を除くと「薬剤変更」に続いて「分量変更」「薬剤削除」が９０－１００件程度であり、多かった。

― 168―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（１）変更内容と疑義があると判断した理由「変更内容」と「疑義があると判断した理由」を集計、分析した。
図表５―３

変更内容と疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由変更内容

当該処方せん
のみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

上記以外で判断

件数

薬

剤

変

更

７６

６７

３６

１７９

分

量

変

更

６４

３１

９

１０４

薬

剤

削

除

２７

４２

２７

９６

用

法

変

更

６１

５

１２

７８

用

量

変

更

３５

１１

２８

７４

他

４１

３８

４６

１２５

３０４

１９４

１５８

６５６

そ

の
合

計

「薬剤変更」となった事例では、「当該処方せんのみで判断」「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が多かったが、「上記以外で判断」も相当数の件数が報告されていた。
「分量変更」となった事例では、「当該処方せんのみで判断」が多かった。「上記以外で判断」を選択した事例は少なかった。
また、「薬剤削除」の事例では、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が他の２つの項目と比較して特に多く、同時に「当該処方せんのみで判断」「上記以外で判断」も相当数の事例が報告されていた。
このように、鑑査時に活用しヒヤリ・ハットの契機となった情報の件数の多寡は、変更内容によって異なっていた。

４）疑義照会の結果「分量変更」となった事例の分析
平成２１年年報では、「疑義照会」の「変更内容」として最も多かった「薬剤変更」について集計、分析した（注）。そして、薬剤変更の結果、異なる販売名の薬剤に変更となる事例があることや、その中でも薬効が異なる薬剤に変更となる事例もあることなどを示した。
そこで本年報では、「薬剤変更」の次に多かった「分量変更」について集計、分析した。
（１）薬効及び疑義があると判断した理由
疑義照会の結果変更された内容が「分量変更」として報告された事例１０４件のうち、「当該処方せんのみで判断」したものは６４件（６１．５％）、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は３１件（２９．８％）、「上記以外で判断」は９件（８．７％）であった。
注：公益財団法人日本医療機能評価機構
照。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成２１年年報」５２～５７ページ参― 169―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を合わせると、それらの情報が４割程度の分量変更に関するヒヤリ・ハット事例の疑義があると判断した理由となっていた。
疑義照会に関する事例に入力を求めている事例収集項目のうち、疑義の対象となった医薬品の販売名を入力する項目である、「医薬品に関する項目」に入力された販売名からその薬効を調べ、「薬効等」と「疑義があると判断した理由」を集計した。
図表５―４

分量変更となった事例における薬剤の薬効等及び疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由

薬効等

当該処方
せんのみ
で判断

当該処方せんと薬局で管理 上記以外でしている情報判断
で判断

合計

抗生物質製剤
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

11○セフェム系抗生物質製剤

6

4

0

○その他の主としてグラム陽性・陰性菌に作用
するもの

0

1

0

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの○その他の主としてグラム陽性菌，マイコプラ
ズマに作用するもの

7
4

3

0

アレルギー用薬
抗ヒスタミン剤

7○フェノチアジン系製剤

1

0

0

○その他の抗ヒスタミン剤

4

2

0

7

1

0

その他のアレルギー用薬

8

中枢神経系用薬
催眠鎮静剤，抗不安剤

2○ベンゾジアゼピン系製剤

0

1

0

○その他の催眠鎮静剤，抗不安剤

1

0

0

解熱鎮痛消炎剤

7○アニリン系製剤；メフェナム酸，フルフェナ
ム酸等

2

0

0

○サリチル酸系製剤；アスピリン等

0

1

0

○フェニル酢酸系製剤

1

0

0

○その他の解熱鎮痛消炎剤

3

0

0

抗パーキンソン剤

1○ビペリデン製剤001

精神神経用剤

2○その他の精神神経用剤

0（ハイリスク薬）― 170―

1

1

Ⅲ

疑義があると判断した理由
薬効等

当該処方
せんのみ
で判断

総合感冒剤

１

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

当該処方せんと薬局で管理 上記以外でしている情報
判断
で判断
０

０

合計
１

呼吸器官用薬去たん剤

4○システイン系製剤

110○その他の去たん剤

200

鎮咳去たん剤

4○その他の鎮咳去たん剤

4

0

0

気管支拡張剤3○キサンチン系製剤（ハイリスク薬）○その他の気管支拡張剤

0

2

0

1

0

0

消化器官用薬止しゃ剤，整腸剤

1○その他の止しゃ剤，整腸剤

1

0

0

消化性潰瘍用剤

3○その他の消化性潰瘍用剤

3

0

0

健胃消化剤

1

○その他の健胃消化剤

0

1

0

制酸剤

1

○無機塩製剤；炭酸水素ナトリウム等

1

0

0

その他の消化器官用薬

2○他に分類されない消化器官用薬

2

0

0

その他の代謝性医薬品
痛風治療剤

1

○コルヒチン製剤

1

0

0

糖尿病用剤

5

○スルフォニル尿素系製剤（ハイリスク薬）○ビグアナイド系製剤（ハイリスク薬）○その他の糖尿病用剤（ハイリスク薬）

1

2

0

1

0

0

0

1

0

他に分類されない代謝性医薬品

1○他に分類されないその他の代謝性医薬品（ハイリスク薬）― 171―

1

0

0

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由
薬効等

当該処方
せんのみ
で判断

当該処方せんと薬局で管理 上記以外でしている情報
判断
で判断

合計

化学療法剤
合成抗菌剤

2

○ピリドンカルボン酸系製剤
抗ウイルス剤

1

1

0

3

1

1

5

末梢神経系用薬
自律神経剤

5○四級アンモニウム塩製剤；メタンテリンブロ
ミド等

5

0

0

ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）
副腎ホルモン剤

3○フッ素付加副腎皮質ホルモン製剤

1

0

0

○プレドニゾロン系製剤

0

1

0

○その他の副腎ホルモン剤

1

0

0

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

2○循環ホルモン剤○すい臓ホルモン剤（ハイリスク薬）

0

1

0

1

0

0

循環器官用薬利尿剤

1○その他の止しゃ剤，整腸剤

0

1

0

血圧降下剤

2

○その他の血圧降下剤

1

0

1

血管拡張剤

1

○冠血管拡張剤

010

血液・体液用薬
血液凝固阻止剤

3○ジクマロール系製剤

0（ハイリスク薬）

1

2

その他の血液・体液用薬1○他に分類されない血液・体液用薬

0

0

1

腫瘍用薬
代謝拮抗剤

2

○その他の代謝拮抗剤

0（ハイリスク薬）

20泌尿生殖器官及び肛門用薬
その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

1― 172―

1

Ⅲ

疑義があると判断した理由
薬効等

当該処方
せんのみ
で判断

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

当該処方せんと薬局で管理 上記以外でしている情報判断で判断

合計

その他の個々の器官系用医薬品
その他の個々の器官系用医薬品

1

0

0

1

滋養強壮薬
無機質製剤

1

○鉄化合物製剤（有機酸鉄を含む。）

0

0

1

寄生動物用薬抗原虫剤

1○その他の抗原虫剤

100アルカロイド系麻薬（天然麻薬）
あへんアルカロイド系麻薬

1○その他のあへんアルカロイド系麻薬

0

1

0

合

64

31

9

計

104

※「薬効等」は、医薬品に対応する「個別医薬品コード」の先頭２桁、３桁、４桁の医薬品分類を示す。
※「ハイリスク薬」とは、個々の生活環境や療養状況に応じた適切な服薬管理や服薬支援を行うことを必要とする、安全管理が必要な医薬品であり、その選択には、平成２１年１１月に日本薬剤師会がまとめた「ハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第１版）」において、「Ⅱ．投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤」に列挙されている治療領域の薬剤を参考とした。

疑義照会の変更内容が「分量変更」であった事例について、薬効等を集計したところ、「主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの」が最も多かった。次いで、「その他のアレルギー用薬」「主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの」「抗ヒスタミン剤」「解熱鎮痛消炎剤」などが多かった。このように抗生物質製剤が多かった。
「疑義があると判断した理由」のうち、「当該処方せんのみで判断」した事例については、「その他のアレルギー用薬」が最も多く、次いで「主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの」「解熱鎮痛消炎剤」が多かった。
「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」した事例については、「主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの」「主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの」「糖尿病用剤」が多かった。
「上記以外で判断」した事例については、件数は少なかった中で、「血液凝固阻止剤」が２件あった。
このように、「当該処方せんのみで判断」した事例には、「その他のアレルギー用薬」「解熱鎮痛消炎剤」などがあり、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」の処方せん以外の情報によるものの中には、「糖尿病用剤」や「血液凝固阻止剤」といった、ハ
イリスク薬を含むものが多く報告されていた。

― 173―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）抗生物質製剤と患者の年齢（ⅰ）「主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの」「主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの」と患者の年齢疑義照会の分量変更の対象となった薬剤の薬効等を集計すると、「主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの」と「主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの」の抗生物質製剤に関する事例が合計１８件であり多かった。そこで、これらの抗生物質製剤に関する事
例について分析することとし、患者の年齢を「０―１０歳」「１１歳以上」に分けて集計した。
図表５―５ 「主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの」「主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの」と患者の年齢
患者の年齢

０－１０歳

１１歳以上

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

８

３

１１

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

４

３

７

合計

１２

６

１８

薬効等

件数

患者の年齢は「０―１０歳」が１２例、「１１歳以上」が６例で、「０－１０歳」の方が多かった。
（ⅱ）「０―１０歳」の患者に処方された薬剤の剤形
計量調剤された散剤の調剤薬の鑑査は、計数調剤薬と比べて容易ではないことが指摘されている。患者の年齢が「０―１０歳」であった事例の中には、処方された薬剤の剤形が「散剤」であった事例があった。そこで、患者の年齢が「０―１０歳」であった事例１２件について、処方された薬剤の剤形を「散剤」「錠剤」に分けて集計した。
図表５―６「０―１０歳」の患者に処方された薬剤の剤形処方された薬剤の剤形

薬効等

散剤

錠剤

件数

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

８

０

８

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

３

１

４

合計

１１

１

1２

処方された薬剤の剤形が「散剤」であった事例が１１件、「錠剤」であった事例が１件と、「散剤」の事例が特に多かった。

― 174―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）疑義があると判断する契機となった情報「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、患者からの聞き取り等、処方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。そこで、「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」が選択されていた４０件について、事例報告項
目のテキスト情報である「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報がわかるものが２８事例あり、その内容を以下のとおり整理した。
図表５―７

疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

件数

患者の年齢（０―１０歳）

１４

薬局の情報と処方内容との相違

６

患者の疾患や併用薬から推測した疾患

３

検査結果

３

コンプライアンスの低下

２

合

計

２８

疑義があると判断する契機となった情報については、「患者の年齢（０―１０歳）」により、疑義照会が行われた事例が１４件と最も多かった。その他には、「薬局の情報と処方内容との相違」「患者の疾患や併用薬から推測した疾患」「検査結果」などがあった。したがって、成長段階にある小児の患者の年齢や体重などの情報を確認することの重要性が示唆された。
疑義があると判断する契機となった情報が記載されていた主な事例の内容等を以下に示す。

疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）

事例の内容

等

患者の年齢（０―１０歳）【事例１】
当該処方せん

クラバモックス小児用 （事例の内容）と薬局で管理ドライシロップ

している情報（その他の主としてグ １２ｇで処方された。疑義照会の結果、１．２ｇに訂正となった。

で判断

ラム陽性・陰性菌に作 （背景・要因）
用するもの）

０歳６ヶ月の患者にクラバモックス小児用ドライシロップが

記載なし
（改善策）
病院での体重確認、処方鑑査の徹底。

― 175―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）

事例の内容

等

【事例２】
当該処方せんムコダインＤＳ５０％ （事例の内容）と薬局で管理（システイン系製剤）

耳鼻科にかかっている患者に「ムコダインＤＳ５０％２ｇ／分している情報２朝夕食後」が処方された。前回の３週間前は「ムコダインＤＳで判断

３３．３％２ｇ／分２朝夕食後」であった。前回から患者の体重は変わらず、２４～２５ｋｇであった。ムコダインＤＳ５０％の添付文書における用法用量は「通常、幼・小児にカルボシステイ
ンとして体重（ｋｇ）当たり１回１０ｍｇを用時懸濁し、１日３回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。
」であった。ムコダインＤＳ３３．３％の投与量をムコダインＤＳ５０％の投与量として医師が処方箋を書いた疑いがあり、過量投与の可能性もあるため、疑義照会を行った。医師から「ムコダインＤＳ
５０％１．６ｇ／分２朝夕食後」に変更す旨の回答があり、減量になった。
（背景・要因）医師がムコダインＤＳを処方する際、ムコダインＤＳ３３．３％をムコダインＤＳ５０％に変更することが不慣れであったため。
（改善策）
小児の場合は患者から体重を聞き取り、体重と処方量を確認す
ることを処方箋鑑査と合わせて徹底する。

【事例３】
当該処方せんクラリスドライシロッ （事例の内容）と薬局で管理プ１０％小児用している情報（その他の主としてグ 用１．２ｇ／分１夕食後、４日分」が処方された。患者の母親にで判断

ラム陽性菌，マイコプ 患者の体重を確認したところ、１２ｋｇとのことであった。クラ

小児科に受診した患者に「クラリスドライシロップ１０％小児

ラズマに作用するもの） リスドライシロップ１０％小児用の用法・用量は、「１０ｍｇ～
１５ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙを２～３回に分けて経口投与する。」であった。「クラリスドライシロップ１０％小児用１．２ｇ／分２朝
夕食後、４日分」の誤りであるか、またはマクロライド療法である場合の１０ｍｇ～１５ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙで考えると患者の体
重１２ｋｇでは６０ｍｇ～９０ｍｇ／回であるため、過量投与が推測された。よって医師に疑義照会したところ、「クラリスドラ
イシロップ１０％小児用０．６ｇ／分１夕食後、４日分」に減量になった。
（背景・要因）医師がクラリスドライシロップ１０％小児用の体重換算を誤った。
（改善策）
処方鑑査を徹底し、安全な医療を提供する。

― 176―

Ⅲ

疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

薬局の情報と処方内容との相違【事例４】
当該処方せんワルファリンＫ細粒と薬局で管理０．２％「ＮＳ」（事例の内容）当該患者の薬歴は当該薬局で管理しており、ワーファリン１ｍ

している情報（ジクマロール系製剤 ｇ錠１.
５錠を継続服用していた。施設に入所中の当該患者が約で判断（ハイリスク薬））

４ヶ月前に病院に入院した。約２ヶ月前に施設の嘱託医に依頼状を持って退院した。その後、その嘱託医より処方箋が発行され、代理の職員が処方箋を持って来局した。処方箋には「ワルファリ
ンＫ細粒０．２％１.
６ｇ」と記載されていた。薬歴より入院以前の服用量の２倍以上となっていたため、疑義照会したところ、ワ
ルファリンＫ細粒０．２％１．６ｍｇ（力価）の間違いであることが分かった。コンピュータへの入力間違いだった。当該薬局ではワルファリンＫ細粒０．２％「ＮＳ」の在庫がないため、至急卸の発注をしたがどこにも在庫がなく、困ってしまったため、医師に相談したところ、以前と同様にワーファリン1ｍｇ錠１．５錠を粉砕するように指導があった。
（背景・要因）紹介状には製剤名のほか、分量を力価で記載されているため、事務員が入力時に間違ったと思われる。
（改善策）
処方箋の記載には、製剤名と製剤量を記載してもらいたい。流
通の不備のないようにしてもらいたい。

【事例５】
上記以外で判断ワーファリン錠１ｍｇ （事例の内容）（ジクマロール系製剤（ハイリスク薬））

初来局の患者であった。当地へ転居に伴い、近くの病院に転院し今回が初めての受診であった。お薬手帳と患者本人の話から、これまでワーファリン錠１ｍｇを２錠／日で服用していたことが判った。今回は医師からこれまでと同じ薬と説明を受けていたが処方はワーファリン錠１ｍｇ１錠／日であったため、疑義照会を行ったところ、ワーファリン錠１ｍｇ１錠から２錠へ変更となった。
（背景・要因）記載なし（改善策）
初めて来局する患者の場合、インタビューやお薬手帳からこれまでの服用状況を聞きだし、処方内容に問題がないか特に気をつける。

― 177―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）

事例の内容

等

【事例６】
当該処方せんテオドールドライシロッ（事例の内容）と薬局で管理プ２０％

している情報（キサンチン系製剤

０．８ｇ／日で処方されていた。前回受診時、血中濃度の測定結で判断（ハイリスク薬））

果により０．８ｇ／日から０．９ｇ／日に増量となっていた。特に喘息治療中の５才の患者にテオドールドライシロップ２０％が発熱もなく、減量の指示を受けていなかったため疑義照会したところ、０．９ｇ／日に変更となった。
（背景・要因）過去の処方内容を引用して入力する際に引用するデータの日付を誤ったため、誤った量を処方してしまった。
（改善策）
記載なし
【事例７】
当該処方せんアマリール３ｍｇ錠と薬局で管理（スルフォニル尿素系

アマリール３ｍｇ錠１錠／分１朝食後で３０日分処方された。

している情報製剤（ハイリスク薬））

当該患者は低血糖が頻繁に起きてしまったため、途中で受診し、で判断（事例の内容）アマリール３ｍｇ錠を０．５錠にして服用するよう医師から指示があった。薬局ではその指示のもと、前回一包化したものを調剤し直した。本日受診した際も、処方せんにはアマリール３ｍｇ錠
が１回１錠のまま記載されていたため、処方医に疑義照会した結果、０．５錠へ分量変更となった。
（背景・要因）当該処方せんを発行した医療機関は、前回処方の内容を今回の処方せんに印字し、それを医師が訂正、確認して発行している。
前回処方はアマリール３ｍｇ錠１錠であったため、今回処方もそのまま１錠になっており、医師はそれに気付かずに処方せんを発行してしまったものと考えられる。薬歴管理により投与量変更が確認できたので、調剤前に気づくことが出来たが、もし患者が違う薬局へ行った場合気付かずに服用し、低血糖を発現した可能性が高いと考えられる。
（改善策）
途中で処方内容変更、分量変更された場合は、特に注意するように薬歴に目立つように記載する。医療機関側にも当該事例を報告し、改善を求める。

【事例８】
上記以外で判プレタール錠断

１００ｍｇ（事例の内容）退院処方は「プレタール錠５０ｍｇ４錠／分２朝夕」だったが、（他に分類されない血 紹介先の医療機関からは「プレタール錠１００ｍｇ４錠／分２朝液・体液用薬）夕」で処方されていた。規格の間違いを疑い、疑義照会したところ、「プレタール錠１００ｍｇ２錠／分２朝夕」へ変更となった。
（背景・要因）紹介先の医師が紹介状の内容を誤認していた。
（改善策）
引き続きしっかりと鑑査する。

― 178―

Ⅲ

疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

患者の疾患や併用薬から推測した疾患【事例９】
当該処方せんセフゾンカプセルと薬局で管理１００ｍｇ（事例の内容）している情報（セフェム系抗生物質 処方された。腎臓より排泄される薬のため、透析を受けている患

で判断

製剤）

セフゾンカプセル１００ｍｇが透析を受けている患者に分３で者には１００ｍｇの食後単回投与とする記載が添付文書にあるので、医師に疑義照会した。１日１回１カプセルへ変更となった。
（背景・要因）通常の使用方法と同じように出してしまったことが考えられる。
（改善策）
患者情報のこまめなメンテナンスをすることで防ぐことが出来る。併用薬や他病院受診の状況など聞きにくい患者でも、きちんと聞いていくことが対策に繋がる。

【事例１０】
当該処方せんオキシコンチン錠と薬局で管理５ｍｇ（事例の内容）している情報（その他のあへんアル た。家族に状況を尋ねたところ、「肝臓がんで痛みが強いのでこで判断

カロイド系麻薬）外科の外来からオキシコンチン錠５ｍｇ３錠／分３が処方されの薬が開始になった」との事であった。薬局の薬歴から、当該患者は、内科にも受診しており、クレメジンを服用中だったため、腎機能障害がある事が推測された。そこで、医療機関へ問い合わせを行い、腎機能の確認と腎機能障害がある場合、排泄の遅延により、当該薬が体内に蓄積する傾向があり、傾眠、呼吸抑制の副作用の発生が懸念されることを薬剤部を通じて処方医師に伝えてもらった。処方医師は内科にかかっていること、腎機能障害があることを認識していなかった。分量変更が行われ、オキシコンチ
ン錠は２錠／分２で服用開始することになった。かかりつけ薬局、
お薬手帳の大切さを再確認した。
（背景・要因）当該医療機関は電子カルテを導入しているが、システム運用に問題があると考えられる。
（改善策）
記載なし

― 179―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）

事例の内容

等

【事例１１】
上記以外で判バルトレックス錠５００断（抗ウイルス剤）（事例の内容）処方せん受付時、バルトレックス錠５００が２錠／分２朝夕食後、７日分と記載されていた。当該患者は３日前に脇の下の痛みがあり、痛み止めが処方されていたこと、単純疱疹であれば通常２錠／分２、５日分であることを考慮し、患者に診断名を伺った
ところ「帯状疱疹」と言われているとのことだった。疑義照会を行ったところ、６錠／分３毎食後、７日分に変更となった。
（背景・要因）
記載なし（改善策）
バルトレックスは単純疱疹、帯状疱疹の違いにより、「用法・用量」が異なるので、おかしいと思ったら患者に医師からどのように聞いているかを確認した上で疑義照会をする。

検査結果【事例１２】
当該処方せんテオドール錠５０ｍｇ （事例の内容）と薬局で管理テオドール錠１００ｍｇ

体重２９ｋｇの喘息患者に「テオドール錠１００ｍｇ４錠／日

している情報 （ キ サ ン チ ン 系 製 剤 ／分２」が処方された。翌日に吐き気があったために再度受診し、で判断（ハイリスク薬））

ナウゼリン錠１０が処方された。診察の際に手持ちのテオドール
錠１００ｍｇを分割して３００ｍｇ／日で服用するように指示があったことを患者の母親から確認し、薬歴にそのことを記載した。
２８日後の今回、テオドール錠１００ｍｇ１錠、テオドール錠
５０ｍｇ１錠の計１５０ｍｇ／日の処方箋を持参して来局した。
特に減量の指示を受けていなかったため疑義照会を行い、テオドー
ルの１日量を確認したところ、「テオドール錠１００ｍｇ２錠、テオドール錠５０ｍｇ２錠の計３００ｍｇ／日に分量変更となった。
（背景・要因）
記載なし
（改善策）
記載なし

【事例１３】
当該処方せん

ベイスンＯＤ錠０．３と薬局で管理スターシス錠９０ｍｇ（事例の内容）ベイスンＯＤ錠０．３、３錠、スターシス錠９０ｍｇ３錠、分している情報 （その他の糖尿病用剤 ３の処方だったが、検査結果も良く、前回通りに服用すると言わで判断（ハイリスク薬））

れたとのことだった。疑義照会の結果、前回通り各２錠／分２に変更となった。
（背景・要因）
記載なし
（改善策）
記載なし

― 180―

Ⅲ

疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等【事例１４】
上記以外で判断ワーファリン錠１ｍｇ （事例の内容）（ジクマロール系製剤（ハイリスク薬））

患者は以前から「ワーファリン錠１ｍｇ２．５錠／分１」で処方されていた。今回も同じように処方されていたが、投薬時に患者から「前回（１ヶ月前）受診後、採血の結果の電話連絡があり、１回２錠に減らして飲むように指示されていた。
」と申し出があった。医師に疑義照会したところ、「今回も１回２錠で継続してください。」と回答があり、分量変更となった。
（背景・要因）ワーファリンはＩＮＲ値などを測定し、分量の変更がされる薬剤であった。当該医療機関ではＩＮＲ値の検査結果が後日になることがあり、とりあえず今まで通りの分量で処方箋を渡し、後日、医療機関から患者宅に連絡して患者本人が直接指示を聞いた後、分量を変更して服用することがあった。その分量変更の指示が今回の受診時の処方箋に反映されていなかった。
（改善策）
調剤薬局では医師が患者にどのような指示をしていたか分からないため、投薬時に患者との会話を大切にし、薬剤の変更等がな
かったかしっかりと確認する。特にワーファリンは頻繁に分量変更が行われる薬であるということを念頭におく。

コンプライアンスの低下【事例１５】
当該処方せんアマリール１ｍｇ錠と薬局で管理（スルフォニル尿素系

前回１錠から今回２錠に増量されていた。患者より糖尿病の悪している情報製剤（ハイリスク薬））

化のため薬が増えたとのことであるが、更に尋ねると他剤は食前で判断（事例の内容）指示だがアマリール１ｍｇ錠のみ食後で服用開始され、３週間服用しなかったことが分かった。その旨を医師に疑義照会を行い、アマリール１ｍｇ錠も食前服用として、他剤と共に分包することで了解を得た。なおアマリール１ｍｇ錠は２錠から１錠に減量となった。
（背景・要因）
記載なし
（改善策）
記載なし

【事例１６】
上記以外で判アキネトン錠１ｍｇ

断（ビペリデン製剤）（事例の内容）以前からアキネトン錠１ｍｇが３錠／日で処方されていた患者だった。今回も３錠／日で処方されたが、患者本人は１錠／日で服用しており、体調に問題がなかったため、医師に疑義照会をしたところ、１錠／日へ処方変更となった。
（背景・要因）
記載なし
（改善策）
記載なし

― 181―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）「共有すべき事例」で取り上げた疑義照会の分量変更に関する事例
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の共有すべき事例１）に、ワーファリン１ｍｇ錠に関して、疑義照会を行い分量変更が行われた事例（２００９年１２月、事例番号１２８０）が公表されているので、下記に改めて紹介する。
事例の内容等（事例の内容）ワーファリン錠１ｍｇの投与量について、１日目のみ８ｍｇ、２日目以降は２ｍｇ投与との医師の意図であったことが、疑義照会後に判明した。疑義照会前の処方では、２日目以降も８ｍｇ投与で継続することとなっていた。
（背景・要因）電子カルテの入力ミス。
（薬局が考えた改善策）
疑義照会により訂正。
事例のポイント●電子カルテの入力ミスが原因であるが、分量を疑義照会した結果、過量投与を未然に防いだ事例である。
ワーファリンは、「医薬品の安全使用のための業務手順書」作成マニュアルで、「特に安全管理が必要な医薬品」に挙げられている医薬品であり、過量投与にならないよう、処方せんの内容に疑問を感じた場
合には、即座に処方医に確認することが、同様な事例の事故防止に繋がる事を銘記すべきである。

６）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告があった改善策のうち、主なものを以下に示す。
（１）初回来局の患者に対する対応○

初めて来局する患者の場合、インタビューやお薬手帳からこれまでの服用状況を聞きだし、処方内容に問題がないか特に気をつける。

○

新規患者の場合は、薬歴がないため特に注意が必要である。転院後の初回の薬に関しては、
まず患者または家族に以前と変更がないかを確認し、不明な点があれば必ず疑義照会を行う。

（２）インタビューの方法○

患者情報のこまめなメンテナンスをすることで医療事故を防ぐことが出来る。併用薬や他医療機関の受診状況など、聞きにくい患者であっても、きちんと聞いていくことが対策に繋がる。

○

調剤薬局では医師が患者にどのような指示をしていたか分からないため、投薬時に患者との会話を大切にし、薬剤の変更等がなかったか確認する。

○

処方せんの中で用法、用量、分量が変更されている場合は、必ず患者に確認する。

― 182―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）小児の患者に対する確認事項○

小児の場合は、患者から体重を聞き取り、体重と処方量を確認することを処方せん鑑査と合わせて徹底する。

○

年齢および前回処方との相違点、処方量の違いを確認する。

○

病院でも体重確認、処方せん鑑査を徹底する。

（４）薬局における情報管理○

途中で処方内容の変更や分量の変更がなされた場合は特に注意するために、薬歴の中で目立
つように記載する。

○

名称変更、単位変更があった販売名については、スタッフ間で情報を周知徹底し、調剤における各段階において特に注意して確認する。

７）考察（１）疑義があると判断する契機となった情報や処方変更の内容○

ヒヤリ・ハット事例の中で、疑義照会に関する事例のうち、「疑義があると判断した理由」
が処方せん以外の情報によるものは５３．７％あり、平成２１年集計と同様に半数以上を占めた。薬局における処方せん鑑査に活用する情報としては、単に処方せんだけでなく、併用薬や処方歴、インタビュー内容などを参考に調剤や鑑査を行うことで、誤った処方を発見してヒヤ
リ・ハットに留め、医療事故を防ぐことにつながると考えられる。このように、改めて処方せん以外の情報を活用することの重要性が示唆された。

○

疑義照会による処方の変更内容は「薬剤変更」が最も多かった。平成２１年集計においても同様であり、そのため平成２１年年報では、「薬剤変更」について詳細な分析を行った（本事業平成２１年年報５２～５７ページ）。その結果、薬剤変更の結果、異なる販売名の薬剤に変更となった事例や、その中には薬効の異なる薬剤に変更となった事例も報告されていたことを示した。本年の報告件数の割合も「薬剤変更」が最も多かったことから、改めて「薬剤変更」となる事例の重要性が示唆された。

○

本年報では、特に「分量変更」として報告された事例１０４件を詳細に集計、分析した。分
量変更に関する事例について、処方せん以外の情報で疑義があると判断した事例、つまり、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」が選択されていた事例の件数を合わせると４割程度を占めた。つまり、分量変更に関するヒヤリ・ハット事例の４割程度の事例では、前回処方歴、薬歴などの記載や記録の重要性が示唆された。
○

また、「薬剤変更」や「分量変更」などの変更内容と、その変更に至る過程で確認された処
方せんや処方せん以外の情報などの情報を見ると、変更内容により確認に使用された情報は様々であった。例えば、「分量変更」や「用法変更」などは処方せんのみで誤りが発見されていた事例が多かったが、「薬剤変更」や「薬剤削除」などは処方せん以外の情報も多く活用して誤りが発見されていた。特に「薬剤削除」になった事例では、処方せん以外の情報で確認された― 183―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の割合が最も多かった。処方せん以外の個別の情報を確認することの意義として、特定の変更内容に至る誤りを発見することに有用である可能性が示唆された。具体的な処方せん以外の情報の種類や内容と特定の変更内容との関係については、報告の質の向上とともに今後の課題であると考えられた。
（２）疑義照会による変更内容が分量変更であった事例の内容等○

疑義照会の変更内容が「分量変更」であった事例について、薬効を集計したところ、「主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの」など抗生物質製剤が最も多かった。

○「当該処方せんのみで判断」した事例の薬剤の薬効には、「その他のアレルギー用薬」「解熱鎮痛消炎剤」などがあり、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」の処方せん以外の情報によるものの中には、「糖尿病用剤」や「血液凝固阻止剤」といった、ハイリスク薬を含むものが多く報告されていた。このように、疑義があると判断した際に、処方せん以外の情報も活用した事例ではハイリスク薬が多くなっていた。ハイリスク薬は特に慎重な取り扱いが必要な薬剤であることから、疑義照会に至るまでに多くの情報を確認していることが推測された。

○ 分量変更に関する事例の薬剤の中で、最も多かった薬効である抗生物質製剤の事例を見ると、患者の年齢が０－１０歳であった事例が多かった。また、患者の年齢が０―１０歳であった
１２件のうち、散剤が処方された事例が１１件と９１．７％を占めた。さらに、疑義があると判断した理由の分析では、患者の年齢が０－１０歳であることを認識することが、処方の誤りを疑う理由として最も多かった。そこで、小児に対する散剤の処方や調剤にあたっては、成長、発達に応じた体重換算が必要になることから、そのことが処方の誤りの背景・要因となったり、疑義照会の契機となったりする可能性が示唆された。
○

その他の疑義があると判断した理由には、「薬局の情報と処方内容との相違」「患者の疾患や併用薬から推測した疾患」「検査結果」「コンプライアンスの低下」が挙げられた。このような分析から、小児の体重確認の他に、前回処方などと照合することによる処方内容の変更の有無の確認、疾患や検査結果の確認、コンプライアンスの確認の重要性が示唆された。このような情報は、様々な薬剤の確認においても有用な確認事項であると考えられ、本分析の結果は、確認項目を明確化して業務に取り入れるために有用な結果であると考えられた。

（３）「共有すべき事例」で取り上げた疑義照会に関する分量変更の事例○ 「共有すべき事例」で取り上げた、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例を改めて紹介した。
事例は、ワーファリン錠の分量変更に関する事例である。今回の集計では、「血液凝固阻止剤」の報告件数は必ずしも多くなかったが、このようなハイリスク薬の事例も報告されていることから、集計表中のハイリスク薬にはその旨を明記した。そのように、本テーマ分析で掲載した集計表は、件数の多寡、ハイリスク薬であるか否か、など様々な活用が可能であるので、参考にしていただきたい。

― 184―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）散剤の調剤における注意点○

社団法人日本薬剤師会編集の「調剤指針（第十二改定）」２）では、薬剤の剤形ごとに剤形の特徴やその剤形に関する調剤上の注意事項等を記載している。特に、体重換算を要する薬剤の鑑査については、計量調剤された散剤の調剤薬の鑑査は、計数調剤薬と比べて容易ではないことが指摘されている。体重換算を要する薬剤は、計量調剤にも含まれると考えられることから、
当該指針に定める調剤するときに実際に必要な散剤の特徴を十分踏まえた調剤を行うことが重要である。
社団法人日本薬剤師会編集の「調剤指針（第十二改定）」より一部抜粋
散剤の特徴
＜利点＞
①

投与量を患者個々にあわせ、きめ細かく設定することができる。

②

錠剤・カプセル剤が服用できない乳幼児や老人などに適用できる。

③

複数の薬剤を混合して一包化することができる。

④

一般に錠剤・カプセル剤に比べて、消化管からの吸収が早い。

＜欠点＞①

付着性、飛散性などの散剤の物性が、調剤工程すべてに影響する。

②

薬局アレルギーの原因となる。

③

苦み、刺激性、不快臭などがある散剤は服用しにくい。

④

計量調剤された散剤の調剤薬の鑑査は、計数調剤薬と比べて容易ではない。

８）まとめ
平成２１年年報に引き続き、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例を分析した。本年報では、特に疑義照会が行われた結果「分量変更」となった事例を中心に分析した。
分量変更となった薬剤の薬効を分析し、件数の多かった抗生物質製剤については、「０－１０歳」の小児の事例が多く、剤形は散剤が多かったことを示した。疑義があると判断した理由としては、「患者の年齢（０―１０歳）」「薬局の情報と処方内容との相違」「患者の疾患や併用薬から推測した疾患」「検査結果」などがあり、薬局における普段の調剤業務に有用な情報と考えられる。
疑義照会の分量変更において、一般的な添付文書の記載内容のみではハイリスク薬を含む処方せん鑑査が不十分になってしまうこともあるので、薬局からの改善策として報告されているように、患者の体重や疾患、併用薬や他科受診等の情報を得ること、また医師からどのような指示を受けているか等の患者からの聞き取りが重要である。
今後も、本報告書の内容や本報告書で紹介した調剤指針などを参考にして、適切な疑義照会に努め、医療機関と薬局とが連携して薬剤の医療事故防止に努めて行く必要がある。

― 185―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

９）参考資料１．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例」（http://www.
yakkyokuhi
yar
i
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j
cqhc.
or
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j
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/s
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e/i
ndex.
ht
ml
）
２.社団法人日本薬剤師会編．
「第十二改定調剤指針 増補版」
、薬事日報社．２００９；１０４ページ― 186―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【６】個別薬剤に関するヒヤリ・ハット
Ⅰ

抗悪性腫瘍剤に関する事例
我が国の死因の第一位であるがんの治療には、手術を始めとして放射線治療のほかに化学療法が大きな役割を果たしている。化学療法に用いられる抗悪性腫瘍剤には、一般に、悪心、嘔吐、下痢などの消化器症状や、白血球減少、貧血などの骨髄抑制、肝機能障害、腎機能障害、皮膚症状などの副作用が認められることがあることや、副作用の種類や程度には個体差が認められるため患者の慎重な観察が必要になること、制吐剤や鎮痛剤、ステロイド剤など、抗悪性腫瘍剤の副作用を軽減したり、癌性疼痛の制御を行ったりするための薬剤が同時に投与されることにより処方内容が複雑になる。そこで、その取り扱いに当たっては、医療機関内で、投与量の確認のシステム、レジメンの登録システム、
副作用の発見や対応のためのマニュアルの整備、無菌調剤システム、患者認証システムの活用や、多職種の医療者ががん患者の治療に関与するチーム医療が行われるなど、抗悪性腫瘍剤の正確な投与や適切な副作用対策、また、誤投薬防止のための取り組みが行われている。そのように、抗悪性腫瘍剤
は特に安全な取り扱いを必要とする薬剤であり、ハイリスク薬に位置づけられている。
近年、抗悪性腫瘍剤の開発や、副作用を制御する薬剤の開発が進み、化学療法によるがん治療の場が入院から外来へ移行し、患者のＱＯＬの改善に寄与している領域も見られるようになった。また、
その中には経口の抗悪性腫瘍剤もあり、院外処方される機会があることや、薬局が患者のコンプライ
アンスやアドヒアランスを高めることができること、薬局が、患者に生じた体調変化を正確に観察して副作用の発現を迅速に把握できる可能性があることなどから、薬局の薬剤師もそのようながん治療の中で重要な役割を果たすことが期待されている。このように、薬局においても、安全に抗悪性腫瘍剤を取り扱うことの重要性が増していると考えられる。
抗悪性腫瘍剤の中には、規格が複数存在するものや、包装が特殊であるものなど、医療安全上注意
すべき点があり、そのような点に関連するヒヤリ・ハット事例が本事業において報告されている。そこで、本年報では、平成２１年年報に引き続き「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げ、その具体的な薬剤として、抗悪性腫瘍剤を取り上げて、集計、分析することが総合評価部
会で了承された。
そこで抗悪性腫瘍剤について、以下に事例内容の分析や医薬品名の分析、具体事例の紹介を行うとともに、医療事故情報収集等事業に報告された抗悪性腫瘍剤に関する医療事故事例の紹介などを行った。

１）報告件数報告された事例の中から抗悪性腫瘍剤に関する事例を抽出するため、平成２２年1月１日から同
年１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、販売名の個別医薬品コード（通称：ＹＪ
コード）が抗悪性腫瘍剤に該当する事例を検索したところ、７４件であった。これを抗悪性腫瘍剤に関する事例とした。

― 187―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

この７４件を対象として、「事例の概要」、「発生場面」、「事例の内容又は変更内容」、「実施の有無」について集計した。
図表６―１―１
事例の概要

調

剤

報告件数
発生場面

調

剤

疑義照会

合

事例の内容
又は変更内容

実施の有無
あり

合計
（件）

なし

調剤忘れ

０

２

２

処方せん鑑査間違い

１

０

１

数量間違い

４

３３

３７

分包間違い

０

１

１

規格・剤形間違い

２

９

１１

薬剤取違え

１

３

４

薬袋の記載間違い

２

３

５

その他

２

１

３

薬剤変更

０

２

２

用法変更

０

２

２

用量変更

０

１

１

分量変更

０

２

２

薬剤削除

０

２

２

その他

０

１

１

１２

６２

７４

計（件）

「事例の概要」として「調剤」が選択されていた６４事例の内訳としては、「数量間違い」が選択された事例が３７件と最も多く、次に「規格・剤形間違い」が選択された事例が１１件と多かった。
「事例の概要」として「疑義照会」が選択された事例は１０件であり少なかったが、疑義照会の結果行われた変更内容の結果を集計したところ、「薬剤変更」「薬剤削除」「分量変更」など様々な事例が１－２例ずつ報告されていた。
医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」については、「実施あり」が選択されていた事例は
１２件（１６．２％）、「実施なし」が選択されていた事例は６２件（８３．８％）であった。

２）抗悪性腫瘍剤の「数量間違い」に関する事例の分析「事例の概要」として「調剤」が選択されていた事例の内訳として、「数量間違い」が選択されていた事例は３７件であった。本年報３８ページ「１）調剤に関する項目」では、ヒヤリ・ハット
事例全体の中に占める「数量間違い」が選択された事例の割合は３９．
９％であった。これに対し、抗悪性腫瘍剤に関する事例では、「数量間違い」が選択された事例の割合は５０．０％と多かった。

― 188―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（１）抗悪性腫瘍剤の販売名「数量間違い」の事例の事例収集項目の中で、「医薬品に関する項目」に入力された医薬品の販売名について集計した。
図表６―１―２

抗悪性腫瘍剤の販売名
販売名

件数

ユーエフティ配合カプセルＴ１００

６

ゼローダ錠３００

５

ティーエスワン配合カプセルＴ２０

５

ティーエスワン配合カプセルＴ２５

４

ユーエフティカプセル１００ｍｇ

３

アリミデックス錠１ｍｇ

２ハイドレアカプセル５００ｍｇ

２

アロマシン錠２５ｍｇ

１イレッサ錠２５０

１

エンドキサン錠５０ｍｇ

１

カソデックス錠８０ｍｇ

１

クレスチン細粒１

タスオミン錠１

ティーエスワンカプセル２０

１

ティーエスワンカプセル２５

１

フェマーラ錠２．５ｍｇ

１

メソトレキセート錠２．５ｍｇ

１

合

３７

計

販売名については、「ユーエフティ配合カプセルＴ１００」が６件と最も多く、次に、「ゼローダ錠３００」「ティーエスワン配合カプセルＴ２０」が５件と多かった。
これを、同じブランド名ごとにまとめて見ると、「ティーエスワン」（ティーエスワン配合カプ
セルＴ２０、ティーエスワンカプセル２０、ティーエスワン配合カプセルＴ２５、ティーエスワ
ンカプセル２５）が合計１１件、「ユーエフティ」（ユーエフティ配合カプセルＴ１００、ユーエ
フティカプセル１００ｍｇ）が合計９件報告されていた。

― 189―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）抗悪性腫瘍剤の数量間違いに関する主な事例
抗悪性腫瘍剤の数量間違いに関する主な事例の内容等を、その概要別に以下に示す。
（ⅰ）１シートあたりの錠数などの包装単位の誤解によると考えられる事例
販売名

実施の有無

事例の内容

等

【事例１】
ティーエスワン配実施なし

合カプセルＴ２０（事例の内容）ティーエスワン配合カプセルＴ２０の数量間違いをした。
（背景・要因）１０カプセル包装だと思いこんでいた。
（改善策）
記載なし

【事例２】
ユーエフティ配合

実施あり

カプセルＴ１００（事例の内容）ユーエフティ配合カプセル１６８カプセル処方のところ、１８８カプ
セルをお渡しした。
（背景・要因）１箱１２０カプセルを１００カプセルと思い込んだ。
（改善策）
記載なし

【事例３】
ゼローダ錠３００

実施なし（事例の内容）ゼローダ錠３００を１４０錠のところ、１９６錠で調剤した。１４錠
シートのため１箱調剤するつもりであったが、１箱と４シートで調剤した。
（背景・要因）人手が足らなかった。麻薬を納品する業務があり、とても焦っていた。
（改善策）
調剤に完全に集中できない時は、急いで調剤するのではなく、いったん調剤した薬を元に戻し、やるべきことが終わってから再び調剤する。

（ⅱ）規格が複数あることによると考えられる事例
販売名

実施の有無

事例の内容

等

【事例１】
ティーエスワン配合カプセルＴ２０

実施なし（事例の内容）ティーエスワン配合カプセルＴ２０の数を間違えて調剤した。
（背景・要因）規格の確認は行ったが、数の確認を怠った。
（改善策）
記載なし

― 190―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅲ）処方の１日量を見間違えた事例
販売名

実施の有無

事例の内容

等

【事例１】
ティーエスワン配実施なし

合カプセルＴ２０（事例の内容）ティーエスワン配合カプセルＴ２０、６カプセル×２１日分のところ、３カプセル×２１日分として調剤した。
（背景・要因）１日量を読み間違えた。
（改善策）
確認作業を徹底する。

【事例２】
ユーエフティカプ

実施なし

セル１００ｍｇ（事例の内容）ユーエフティカプセル１００ｍｇ４２カプセルのところ、６３カプセ
ルで調剤した。
（背景・要因）３カプセル／日（２１日分）だと思ってしまった。
（改善策）
確認作業をしっかり行う。

【事例３】
ゼローダ錠３００

実施あり（事例の内容）ゼローダ錠３００、１４錠／分２、１４日分処方のため、１９６錠で調剤するところ、４錠、１４日分と見間違えて５６錠で投薬してしまった。後日、ゼローダ錠３００の在庫が多くあることに気付いた。患者に連絡し、不足分を届けた。
（背景・要因）
記載なし（改善策）
確認を怠らない。

事例の内容等を見ると、１シートあたりのカプセル数が１４カプセルであることや、１箱あたりのカプセル数が１２０カプセルであること等、包装単位の知識が不十分であったり、規格が複数存在することや、処方せんの１日量の見間違い等により数量間違いが生じたことが報告されていた。
（３）抗悪性腫瘍剤の交付の有無と主な事例「図表６―１―１

報告件数」に示すように、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」については、「実施あり」が選択されていた事例は１２件、「実施なし」が選択されていた事例は６２件であった。

― 191―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅰ）医薬品を交付した事例
医薬品の交付の有無を示す「実施あり」が選択されていた１２事例のうち、交付後に間違いに気づいた事例について、医薬品の販売名や事例の内容等を以下に示す。
①

薬局で間違いに気づいた事例
販売名

治療の程度

事例の内容

等

【事例１】
タスオミン錠２０不明ｍｇ（事例の内容）タスオミン錠２０ｍｇの薬袋の記載を間違えた。調剤録をチェックしていた際に判明した。患者はいつもと同じであったため、見ていなかった。
（背景・要因）鑑査時、薬袋の記載内容を確認しなかった。

【事例２】
ティーエスワン配治療なし

合カプセルＴ２５（事例の内容）ティーエスワン配合カプセルＴ２５、８４カプセルの処方において、１シート（１４カプセル）×６で投薬を行えばよかったが、分割されたシートのカプセルを組み合わせて投薬したため、計数ミスをしてしまった。調剤後の再確認、鑑査もすり抜けそのまま患者へ投薬した。週末の棚卸の際に発覚した。
（背景・要因）記載なし②

患者が間違いに気づいた事例
販売名

治療の程度

事例の内容

等

【事例１】
フ ェ ア ス ト ン 錠 不明
４０、デュファス
トン錠５ｍｇ（事例の内容）患者が産婦人科の処方箋を持って来局した。フェアストン錠４０のところ、デュファストン錠５ｍｇで調剤、鑑査、投薬をした。帰宅後、患者から電話連絡があり、間違いが発覚した。すぐに医薬品を取り換えた。
（背景・要因）繁忙時間帯であり、調剤、鑑査を行った薬剤師ともに確認を怠った。
また、医薬品名が類似し、どちらも産婦人科で使われる薬であるため、思い込みで調剤をした。

― 192―

Ⅲ③

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医師が間違いに気づいた事例
販売名

治療の程度

事例の内容

等

【事例１】
ビアセチルカプセ
ル１５６．７ｍｇ

治療なし（事例の内容）医師Ａから「患者の心臓の具合が良くないが、最近の処方薬のうちジェ
ネリック医薬品に変更したものはあるか」と問い合わせがあった。医師
Ａの処方では該当する薬がなかったが、最近、別の医療機関の泌尿器科に受診した際、医師Ｂから処方された薬の中にビカルタミドからビアセ
チルカプセル１５６．７ｍｇに変更している旨の記載が薬歴にあったため、その旨を医師Ａに伝えた。医師Ａはビアセチルカプセル１５６．７
ｍｇの副作用を疑い、患者に別の医療機関の泌尿器科への受診を勧めた。
受診後、ビアセチルカプセル１５６．７ｍｇは服用中止となった。
（背景・要因）お薬手帳に別の医療機関の記録がなかった。今回は別の医療機関から処方されている薬を薬歴に記載していたため、副作用の早期発見につながった。患者はお薬手帳を毎回持参していたが、別の医療機関の泌尿器科は院内で投薬されていたため、お薬手帳の記録がなかった。

事例の内容を見ると、薬局では調剤録をチェックした際や棚卸の際に間違いに気づいたり、また、患者や医師が間違いに気づいたことも報告されていた。
（ⅱ）医薬品を交付しなかった事例とその理由
医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」の事例の中には、誤った医薬品の交付を防ぐことができた理由が記載されている事例があり､その内容は抗悪性腫瘍剤の医療事故を防止するために有用と考えられる。そこで、「実施なし」が選択されていた３３件について、理由が記載されていなかった事例が多かったが、記載されていた事例は８件であった。抗悪性腫瘍剤の交付に至らなかった理由としては、８件全てが、鑑査を行った薬剤師により指摘された、事例であった。

３）「共有すべき事例」で取り上げた抗悪性腫瘍剤に関する事例
１）
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」
として、総合評

価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その事例の中に、ユーエフティ
カプセル１００ｍｇの数量間違いに関する事例が取り上げられている（事例番号１７９５、
２０１０年３月）ので、改めて紹介する。

― 193―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容

等

（事例の内容）ユーエフティカプセル１００ｍｇ３カプセル×５０日分（１５０カプセル）のところ、１２０カプセル＋５０カプセルで取ってしまった。
（背景・要因）ユーエフティカプセル１００ｍｇの箱が１２０カプセル入りではなく、１００カプセル入りだと思い込んでしまった。
（薬局が考えた改善策）
１箱の包装単位が「１００（カプセル）」「１４０（カプセル）」などではない薬品をチェックする。
事例のポイント●錠剤、カプセル等は１シートの薬剤数が異なるのみならず、１箱に封入されている薬剤数も製薬会社、製品によって様々である。ユーエフティカプセルは抗がん剤であるため、このようなハイリスク薬における１シートの薬剤数や１箱の薬剤数の確認は特に徹底する必要がある。

４）抗悪性腫瘍剤の疑義照会に関する事例の分析（１）事例の概要
抗悪性腫瘍剤に関する事例のうち、事例の概要として「疑義照会」が選択されていた事例は１０件あり、抗悪性腫瘍剤に関する事例に占める割合は１３．５％であった。本年報３７ページ「５．事例の概要」で示したように、疑義照会の割合は、５．１％であり、これと比較すると、抗悪性腫瘍剤に関する事例のうち「疑義照会」を行った事例の割合の方が多かった。
図表６―１―３

事例の概要

抗悪性腫瘍剤に該当する事例の事例の概要

ヒヤリ・ハット事例の事例の概要࿑ްί᪙ԗჵయ୳
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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）疑義があると判断した理由「疑義照会」の１０件について、疑義があると判断した理由などを集計、分析した。
（ⅰ）疑義があると判断した理由
図表６―１―４

疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由

件数

当該処方せんのみで判断

１

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

７

上記以外で判断

２
合

計

１０

疑義があると判断した理由に関して、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」の処方せん以外の情報により疑義照会が行われたものは、１０件中９件（９０．０％）と大半を占めた。
（ⅱ）疑義があると判断する契機となった情報「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例では、患者からの聞き取り等、処方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた
内容が報告されている。そこで、「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」が選択されていた９件について、疑義があると判断する契機となった情報を分析し、以下に示す。
図表６―１―５

疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

件数

休薬期間における処方

3

前回処方と今回処方の分量の相違

3

前回処方と今回処方の薬剤の相違

2

他薬局が発行した薬剤情報提供文書の内容

1

患者による薬剤の誤りの指摘

1

合

計

１０注）

注）「前回処方と今回処方の分量の相違」と「前回処方と今回処方の薬剤の相違」の両方に該当する事例をいずれにも計上しているため、合計（１０件）は事例の件数（９件）と異なる。

疑義があると判断する契機となった情報については、「休薬期間における処方」「前回処方と今回処方の分量の相違」などがあった。

― 195―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」
または「上記以外で判断」が選択されていた事例９件について、医薬品名および事例の内容を以下に示す。

変更内容

事例の内容

ティーエスワン【事例１】
用量変更

ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０の休薬する日数分も処方されていたため、疑義照会を行った。

【事例２】
用法変更、薬剤追加

クラビット錠２５０ｍｇが２錠／分２で処方されており、かつ、ティーエスワンの処方が無かったため、疑義照会を行った。クラビット錠２５０ｍｇは１錠／分１に用法変更、ティーエスワンは薬剤追加となった。

【事例３】
薬剤削除

ティーエスワン配合カプセルＴ２５の休薬期間にあたる時期に当該薬が処方されていた。薬歴から休薬期間に該当すると判断したため、疑義照会を行い、薬剤削除
となった。

【事例４】
分量変更

ティーエスワン配合カプセルＴ２０を１日２カプセル、朝夕１回１カプセルで治療を続けていたが、１日４カプセルに増量になっていた。
体表面積からは適切な投与量であったが、患者に、医師から増量の説明を受けたかを確認したところ、特に無かった。疑義照会を行ったところ、今まで通り、１日２カプセルとなった。

【事例５】
用法変更

ティーエスワン配合カプセルＴ２０を１週間服薬、１週間休薬のプロトコールで治療中であったが、休薬せずに連続して処方されていた。
患者に確認したが、医師からの説明は受けていなかった。疑義照会を行ったとこ
ろ、今までどおり１週間休薬、その後、服薬となった。

― 196―

Ⅲ

変更内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容

ユーエフティ
【事例６】
薬剤削除

ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１００とユーエフティ配合カプセルＴ１００が２ヵ所の医療機関からそれぞれ処方されていた。５ヶ月前にＡ病院からユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１００が処方されたため、当薬局で調剤し薬を交付した。４ヶ月前に患者が自宅近所の医療機関へ通院することを希望したため、４ヶ月前からＢ診療所で当該薬を処方されることになり、調剤は引き続き当薬局で行うこととなった。その際、患者は来局時にお薬手帳を持参していたが、他の医療機関による記録はなかった。
今回の来局時に患者がＡ病院から処方され、Ｃ薬局で調剤した薬の薬剤情報提供文書を持参したところ、その中にユーエフティ配合カプセルＴ１００が記載されていたため、重複処方がされていたことが分かった。Ｂ診療所の処方医に疑義照会を行ったところ、ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１００の処方を取り消すことになった。Ｂ診
療所の医師は疑義照会するまで患者がＡ病院へ通院していることを知らなかった。
Ｃ薬局に確認したところ、患者は２ヶ月前と１ヶ月前にＡ病院からユーエフティ配合カプセルＴ１００が処方されおり、約２ヶ月間、ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１００とユーエフティ配合カプセルＴ１００を併せて服用していたことが判明した。Ｃ薬
局にはお薬手帳を持参していなかった。Ａ病院に重複処方及び服用について報告したところ、 Ａ病院の医師も患者がＢ診療所へ通院し、 ユーエフティＥ配合顆粒
Ｔ１００が処方されていることを知らなかった。重複投与による健康被害等は発現していなかった。

【事例７】
薬剤変更

「ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１００、３包」のところ、「ユーエフティＥ配合顆
粒Ｔ２００、１．５包」で処方されていた。レセコン入力時、調剤時に誤っていることに気づかず、鑑査時にそのことに気づいた。病院へ疑義照会したところ、病院の入力ミスであったことが分かり、薬剤変更となった。

【事例８】
分量変更

病院における処方箋の入力ミスであった。薬品の名称変更と単位が変わり、薬局でのレセコン入力時に単位間違いに気付いたが、薬品名を見逃し調剤を行った。鑑
査者は前回の処方と分量が異なっていたため疑義照会を行った。病院側の入力ミスと判明し、前回と同じ処方である旨を確認した。患者の投薬には影響はなかった。

メソトレキセート
【事例９】
薬剤変更

他院より転院した患者に、メソトレキセート錠が処方されていた。処方通り調剤、鑑査を行い、投薬時に患者と薬の確認をしていたところ、患者より間違いではないかとの申し出があった。病院へ確認したところ、紹介状の判読ミスであり、正しくはメトトレキサート錠だった。採用薬の都合により、リウマトレックスカプセルへ
薬剤変更になった。

上記の疑義照会の事例の内容の中には、ティーエスワンについて、休薬期間中に抗悪性腫瘍剤が処方されていた事例が３件あった（事例１，３，５）。これらはそれぞれ医療機関における処方の誤りを薬局で発見し、医療事故に至る可能性のある事例を防いだ事例と考えられる。

― 197―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

その他に、ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１００とユーエフティ配合カプセルＴ１００が２ヵ所の医療機関からそれぞれ処方されていた、つまり、複数の医療機関から重複して抗悪性腫瘍剤が処方されていたことを薬局で発見し、医療事故に至る可能性のある事例を防いだ事例であった（事例６）。
また、抗悪性腫瘍剤であるメソトレキセート錠がリウマチの患者に誤って処方されている事例もあった（事例９）。事例では、誤りに気づいた結果、抗リウマチ剤であるメトトレキサー
ト錠やリウマトレックスカプセルの処方や変更がなされた。それらは、適応疾患は異なるが、メソトレキセート錠、メトトレキサート錠、リウマトレックスカプセルは、いずれも一般名が「メトトレキサート」であることが共通している。

５）医療事故情報収集等事業で報告された抗悪性腫瘍剤に関する事例
医療機関で発生している抗悪性腫瘍剤に関する医療事故事例を薬局においても共有し、通常業務の中で、同種の医療事故につながる可能性のある誤りを含んだ処方せんを患者や家族が持参して来局する可能性があることを理解しておくことは有用と考えられる。そこで、疑義照会が行われた事例で報告されたティーエスワン、メソトレキセートについて、医療事故情報収集等事業で報告された事例（点滴を除く）の内容を以下に示す。なお、ユーエフティについては同報告書に掲載がなかったため、ここでは取り上げていない。
（１）ティーエスワンに関する医療事故
２）（ⅰ）休薬中にティーエスワンを内服した事例（医療事故情報収集等事業「第２０回報告書」
より）

事例の内容
持参薬のＴＳ１の内服が終了したため、医師に報告したが休薬

背景・要因

改善策

持参薬の確認不足。治療のレジ ・持参薬確認を薬剤師に実施。
メンの把握ができていないため、 ・レジメンの把握

中のＴＳ１を８日間内服したこ 気付かなかった。レジメンには休 ・指示書にも指示を書いてもらう。
とが分かった。持参薬として、余薬となっているが、指示書には記分に持っていたものを内服してい載がなかった。

た。

― 198―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）ティーエスワンの副作用への対応が遅れ、症状が悪化した事例（医療事故情報収集等事業「第１８回報告書」３）より）
事故の内容
化学療法のためＴＳ－１内服を背景・要因

化学療法医師が非常勤だった。 ・副作用を認めた場合の報告ルー開始した。化学療法開始７日目に担当薬剤師、代診医師がすぐに主

手掌、足底に水疱ができたため、治医に連絡しなかった。

その翌日に皮膚科を受診し、ＴＳ－
１内服が継続となった。化学療法
１７日目、患者は、顔面紅斑及び皮膚症状が出現し、化学療法２２改善策

副作用に関して当事者同士が誰とも相談しなかった。

トを作成し、徹底する。
・担当薬剤師が判断に困った場合
は、複数の薬剤師で直接患者を訪問することとなった。

治療に関する責任の所在が明確でなかった。

日目に皮膚科を受診した。皮膚科
では、顔用・体幹用ステロイド外用薬処方され、ＴＳ－１中止の指示はなかった。化学療法２６日目、患者は、顔面の皮疹・発赤、手・足の水疱及び皮疹がさらに増悪し、胸部と下肢に発赤が新たに出現した。翌日、主治医が不在であったため、代行医が回診を行なったが、ＴＳ－１の中止はされなかった。
化学療法２８日目に主治医の診察によりＴＳ－１中止となった。情報伝達の不備から抗癌剤による副作用を悪化させた。

４）（ⅲ）ティーエスワンを内服し忘れた事例（医療事故情報収集等事業「第１７回報告書」
より）

具体的内容
化学療法中の患者がＴＳ－１を内服し忘れた。

背景・要因

改善策

ＴＳ－１を内服していたが、ラ ・内服確認は本人と内服薬の名前、ウンド時患者が不在で内服確認が数ときちんと行う。

出来なかった。その後再訪室を行っ ・内服後、不在になる場合は、ヒー
たが不在であり、準夜勤務に申しトを残してもらうよう患者にも送り、ワークシートを渡す時間とお願いする。

なってしまった。その際、ワーク ・ワークシートはチェックとしてシートの内服や点滴実施サインがきちんと全て記入されていない事を思い出し、確認してない事にもかかわらず、実施の印鑑を押してしまった。

― 199―

活用するよう指導する。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅳ）ティーエスワンの配薬数を間違えた事例（医療事故情報収集等事業「第４回報告書」５）より）
具体的内容

背景・要因

５／３０の深夜帯で朝食後の「ティーエスワン」

・１日の分量の確認が不十分であった。流れで配薬２錠のところ誤って１錠を患者に配薬した。その翌日の準夜帯で、朝食後に２錠内服の「ティーエスワ

をしている部分があった。
・声出し確認・指差し確認を行っていなかった。

ン」が１錠しか内服されていなかったと指摘を受け気がついた。

（２）メソトレキセートに関する医療事故（ⅰ）メソトレキセートを過量投与し骨髄抑制などの副作用を生じた事例（医療事故情報収集等事
業「第２１回報告書」６）より）事例の内容
定期外来受診の際に小児科外来において、メソトレキセートを３日分（週に１日内服）処方するところ、
２１日分（連日内服）処方した。院外薬局ではメソトレキセートの処方について、疑義照会を医師に行わなかった。患児は処方箋通りに１０日間連日で内服した。主治医は患児の母から口内炎が出現していることを電話で相談を受け、メソトレキセートを中止するように指示した。同日夕方に主治医が処方したメソ
トレキセートが連日投与となっていることに気付きすぐに母親に電話した。母は「処方の日数が多くなっていることはわかっていた。多めに処方されたと思った。間違いなく内服している。」と返答した。その後、患児は発熱と口内炎が悪化し入院となった。入院時の血液検査にて骨髄抑制と重症感染症と考え治療を開始した。入院翌日、内服状況を確認したところ処方された翌日から１０日間連日内服し、以後は毎週月曜日に内服していたことが判明した。メソトレキセートの血中濃度を測定したところ０.
０４であったため、骨髄抑制はメソトレキセート過量投与によるものと考え、排泄を促進するため大量輸液とロイコボリン投与を行った。その後、患児は回復し、退院した。
これまで通常２週間分処方を行っていたものを今回３週間分処方に変更した。前回の処方を参考にして処方を行う際にメソトレキセートを２日分から３日分と変更すべきところを２１日分としたままこれを正しく変更せずに処方した。「週に１回月曜日のみ内服」という形での処方を行っていなかった。また、「休薬期間が必要です」という警告が出ない設定であるメソトレキセートを処方していた。 メソトレキセー
トを２１日連日で内服するという明らかに過量と思われる処方箋であるにもかかわらず、院外薬局から処方医に対して「連日内服でよいか」との疑義照会がなされなかった。
患児の家庭では、普段内服薬を管理している母親の体調が悪かったため、不慣れな父親が内服をさせていた。

― 200―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）メソトレキセートが処方されていたがメトレートを調剤、交付した事例（医療事故情報収集等事業「第２０回報告書」２）より）事例の内容
メソトレキセート（２．５mg）

背景・要因

改善策

メソトレキセート→ＭＴＸ→メ

思い込みをしないこと、確認をが処方されていたところ、メトレー

トレートと変換し、処方箋記載薬 怠らないことなど、基本事項をしっト（２mg）を調剤してしまい、

品名をしっかり確認せず、また、 かり意識して調剤に取り組むようそのまま患者に投薬された。調剤

薬品名と物の確認を怠ってしまっ 注意する。

翌日の朝、患者家族より薬剤部のた完全な不注意であった。

外来窓口まで薬剤間違いの申し出があった。調剤室勤務薬剤師が薬剤間違いを確認後、再調剤し投薬した。

（ⅲ）メソトレキセートが処方されていたがメトトレキサートを調剤、交付した事例（医療事故情７）
報収集等事業「第２０回報告書」
より）

事例の内容
メソトレキセート錠の処方に対して、メトトレキサートカプセル

背景・要因

改善策

極めて類似した名称と後発医薬 ・後発医薬品品目一覧のリアルタ
品情報の混同。

イムな改定と周知。

を調剤し投薬した。

（ⅳ）メソトレキセートを３回分多く内服させていた事例（医療事故情報収集等事業「第９回報告書」８）より）
事例の内容
患者は十二指腸潰瘍の出血で緊

背景・要因

改善策

入院翌日に薬剤師による病室訪 ・患者より得られた情報を医療チー

急入院してきたが、リウマチの既問があり患者からは前医より内服往があり紹介状の薬品情報欄に方法についての１週間のうち２日 ・持参薬を継続させる際には、些

「メソトレキセート（葉酸代謝拮

間だけ服用する事、（１日目の夕抗剤）３錠２×」と記載があった。 に１錠２日目の朝、夕に各１錠）

ムに的確に伝達する事。
細な疑問も医師らと話し合って解決する。

投薬期間などの記載は無かった。

の情報を得ていた。病棟の看護師 ・患者または家族から説明してい担当医はこの持参薬を緊急入院時や担当医に情報提供を怠ってしまっの夜より指示し、実際より３回分た。

多く内服させていた。

― 201―ただく。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）抗悪性腫瘍剤の安全使用のための業務手順
平成１９年４月に「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律」（平成１８年法律第８４号）が施行され、病院、診療所等の管理者、及び薬局の開設者にも同様に「医薬品の安全使用のための業務手順書」の作成が義務付けられた。
この業務手順書を作成する際の参考として、厚生労働省より「「抗悪性腫瘍剤の安全使用のための業務手順書」作成マニュアル（平成１９年３月）」９）が作成、公表されている。
この中で、特に安全管理が必要な医薬品として抗悪性腫瘍剤に言及されている部分を紹介する。
厚生労働省「医薬品の安全使用のための業務手順書」作成マニュアル（平成１９年３月）より一部抜粋
特に安全管理が必要な医薬品（要注意薬）例
下記の医薬品は、事故発生により患者に及ぼす影響の大きさに十分配慮し、使用上及び管理上、特に安全な取り扱いに留意しなければならない。
なお、規制医薬品（麻薬、覚せい剤原料、向精神薬（第１種、第２種）、毒薬・劇薬）については、関係法規を遵守されたい。
（）内は代表的な商品名①

投与量等に注意が必要な医薬品○

抗がん剤
タキソテール（ドセタキセル）、タキソール（パクリタキセル）、
シクロホスファミド（エンドキサン)、メルファラン（アルケラン）等②

休薬期間の設けられている医薬品や服薬期間の管理が必要な医薬品
メトトレキサート（リウマトレックス）、ティーエスワン、ゼローダ、
ホリナート・テガフール・ウラシル療法薬（ユーゼル・ユーエフティ）等

特に安全管理が必要な医薬品として取り上げられている薬剤のうち、エンドキサン、メトトレキ
サート、ティーエスワン、ゼローダ、ユーエフティについては、本事業においても事例が報告されていることから、本マニュアルの内容は、現実に発生している事例に即した内容となっていると考えられる。このように、「医薬品の安全使用のための業務手順書」を十分参考にして、薬局における業務手順書を作成することが重要である。
また、「「医薬品の安全使用のための業務手順書」作成マニュアル」には、抗悪性腫瘍剤の投与量、休薬期間等に注意が必要であることも記載されている。
社団法人日本薬剤師会においても、抗悪性腫瘍剤を含む「ハイリスク薬」の薬学的管理指導を実施する上で必要な、薬局・薬剤師が行うべき標準的な業務を示すものとして、「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン （第２版）」１０）を作成し、抗悪性腫瘍剤を含む「ハイリスク薬」の薬学的管理指導において特に注意すべき事項（各薬効群に対応した確認項目）
を詳細に示しているので紹介する。

― 202―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

社団法人日本薬剤師会「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン （第２版）」
より一部抜粋
「ハイリスク薬」の薬学的管理指導において特に注意すべき事項（各薬効群に対応した確認項目）を列挙する。
＜抗悪性腫瘍剤＞①

患者に対する処方内容（薬剤名、用法・用量、投与期間、休薬期間等）の確認②

服用患者のアドヒアランスの確認（化学療法に対する不安への対応、外来化学療法実施の際に受けた指導内容や提供された情報の確認）③

副作用モニタリング及び重篤な副作用発生時の対処方法の教育④

効果の確認（適正な用量、可能な場合の検査値のモニター）⑤

一般用医薬品やサプリメント等を含め、併用薬及び食事との相互作用の確認⑥

患者に最適な疼痛緩和のための情報収集、処方提案と患者への説明、麻薬の使用確認⑦

支持療法の処方・使用の確認あるいは必要に応じた支持療法の提案等

先述したように、薬局におけるヒヤリ・ハット事例や、医療機関における医療事故事例の中には、
用法・用量の誤り、休薬期間の不十分な把握、副作用の発見の遅れなどを背景・要因とする事例が報告されている。本ガイドラインは、そのような現実に発生している事例の背景・要因に即した内容になっていると考えられる。本ガイドラインを活用し、機会があるごとにその内容を業務の中で徹底していくことが重要である。

７）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。
（１）抗悪性腫瘍剤の調剤（ⅰ）確認方法の見直し○

調剤者自身の確認作業を徹底する。調剤者と異なる薬剤師による鑑査を徹底する。

○

電卓を使って調剤する。

○

混雑時においても焦らずに調剤し、声出し指さし確認を必ず行う。

○

思い込みで調剤せず、必ず確認することで正確な調剤をすることを徹底する。

（ⅱ）知識の確認○

薬局に在庫する１箱１２０錠（または１２０カプセル）包装の医薬品について、職員全員が確認することを周知徹底する。

― 203―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）抗悪性腫瘍剤の疑義照会（ⅰ）確認方法の見直し①

処方せんの情報を活用した確認○②

処方薬などから疾患名などを把握する。
患者に対する確認○

用法、用量、分量の変更時は必ず、薬局でも患者に確認する。

○

薬局では必ず休薬期間の確認を行う。

○

抗悪性腫瘍剤等が処方されている患者に対しては、お薬手帳を確認するだけではなく、患者本人や家族からの聞き取りを徹底する。

（ⅱ）知識の確認・習得○

名称変更、単位変更があった販売名については、スタッフ間で情報を周知徹底し、調剤における各段階において特に注意して確認する。

○

薬剤の適用について勉強会などを行い、知識の向上を図る。

（ⅲ）処方が行われた医療機関のための改善策○

病院職員に休薬期間の確認を徹底する。

○

服薬日、休薬日を処方せんに記載する。

８）考察（１）抗悪性腫瘍剤の調剤に関する事例の件数及びその内容（ⅰ）調剤の件数等○

抗悪性腫瘍剤に関する事例を抽出し、事例の概要として「調剤」が選択されていた事例の内訳としては、「数量間違い」が選択された事例が３７件と最も多く、次に「規格・剤形間違い」が選択された事例が１１件と多かった。ヒヤリ・ハット事例全体に比較して、「数量間違い」の割合が多かった。数量間違いが生じる背景・要因として、事例の内容を見ると、１シートあたりのカプセル数が１４カプセルであることや、１箱あたりのカプセル数が１２０カプセルであること等、包装単位の知識が不十分であったこと等により数量間違いが生じたこと、規格が複数あることなどが報告された。

○

具体的には、１４錠（カプセル）のシートは、通常よく見られる１０錠シートや１０カプセ
ルシートと比較して、数量や、２列に配列するように設計されている外観が似ているため、間違えてしまうことが推測される。次に、２１錠（カプセル）との外観上の類似性を考察すると、― 204―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２１錠の場合は「３列（７錠／列）」の配置になることから、外観上の相違点は多くなり、１０錠（カプセル）（５錠×２列）と１４錠（カプセル）（７錠×２列）の違いよりも類似性が低くなり、間違えにくい可能性が推測された。
○

また、「数量間違い」に比較して相対的に「薬剤取違え」「処方せん鑑査間違い」「調剤忘れ」などは割合が少なかった。これに関し、抗悪性腫瘍剤が投与される患者の疾患ががんや肉腫といった悪性疾患であり、また、薬剤自体も取違えや調剤忘れなどが生じると病状に大きな影響を与える可能性のある薬剤であることから、通常の業務の中で一層慎重な鑑査を行って、それらの事例を防止する取り組みが行われているのではないかと推測された。

（ⅱ）医薬品の交付の有無○

医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」については、「実施あり」が選択されていた事例
は「実施なし」が選択されていた事例より少なく、これも医薬品の交付前の一層慎重な鑑査により交付に至る前に誤りが発見されているのではないかと考えられた。実際に、実施に至らなかった理由を分析したところ、理由が報告されていた事例については、鑑査を行った薬剤師による指摘が挙げられた。これにより、改めて鑑査の重要性を示唆しているものと考えられた。

（ⅲ）「共有すべき事例」で取り上げた抗悪性腫瘍剤の調剤に関する事例○

本分析を行う以前に「共有すべき事例」として、ユーエフティカプセル１００ｍｇの数量間違いに関する事例を取り上げた。当該事例の背景・要因にも「ユーエフティカプセル１００ｍｇの箱が１２０カプセル入りではなく、１００カプセル入りだと思い込んでしまった。」と記載されており、先述したように、包装単位の知識を改めて正確に身につける必要がある。

（２）抗悪性腫瘍剤の疑義照会に関する事例及びその内容○「疑義照会」の事例において、疑義があると判断した理由としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」といった処方せん以外の情報により疑義照会が行われた事例が９０％を占めた。このことも、抗悪性腫瘍剤の取り扱いにあたっては、薬歴や患者インタビューにより得られる情報など、入手しうる多くの情報を用いて慎重な鑑査が行われているのではないかと考えられた。

○

疑義照会の事例の内容を見ると、ティーエスワンについて、休薬期間中に抗悪性腫瘍剤が処方されていた事例があった。抗悪性腫瘍剤の投与には休薬期間を必要とする薬剤があることから、休薬期間を含めた治療計画を把握したうえで医薬品を交付することが重要であると考えられた。このような、ひとつの医療機関における処方の誤りを薬局で発見した事例の他に、ユー
エフティＥ配合顆粒Ｔ１００とユーエフティ配合カプセルＴ１００が２ヵ所の医療機関からそれぞれ処方されており、重複していたことを薬局で発見した事例もあった。がん患者に対し、抗悪性腫瘍剤が重複して投与され、過量投与になった場合、病状や治療に大きな影響を与えた
り、医療事故に至ったりする可能性があり、お薬手帳や患者インタビューによりこのような重複の有無を確認することが重要である。

― 205―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○

また、抗悪性腫瘍剤であるメソトレキセート錠がリウマチの患者に誤って処方されている事例もあった。事例では、誤りに気づいた結果、抗リウマチ剤であるメトトレキサート錠やリウ
マトレックスカプセルの処方や変更がなされた。このように適応疾患は異なるが、メソトレキ
セート錠とメトトレキサート錠は名称が類似しているため両者を誤る可能性があると考えられる。さらに、メソトレキセート錠、メトトレキサート錠、リウマトレックスカプセルはいずれも一般名は「メトトレキサート」であり、さらに名称類似の要素もあると考えられることから、取違える可能性があるため、特に慎重に取り扱うことが望まれる。このような事例が報告されている事実から、先述した薬剤と適応疾患の誤解が発生するリスクを普段から認識しておくことの重要性が示唆された。

（３）医療事故情報収集等事業で報告された抗悪性腫瘍剤に関する事例○

医療事故情報収集等事業では、医療機関で発生している抗悪性腫瘍剤に関する事例が報告されており、薬局においても参考になる。本テーマ分析では、休薬中にティーエスワンを内服した事例、ティーエスワンの副作用への対応が遅れ、症状が悪化した事例、ティーエスワンを内服し忘れた事例、ティーエスワンの配薬数を間違えた事例、メソトレキセートを過量投与し骨髄抑制などの副作用を生じた事例、メソトレキセートが処方されていたがメトレートを調剤、交付した事例、メソトレキセートが処方されていたがメトトレキサートを調剤、交付した事例、メソトレキセートを３回分多く内服させていた事例を紹介した。

○

メソトレキセートを過量投与し骨髄抑制などの副作用を生じた事例では、外来診療でメソト
レキセートを誤って処方したが、薬局から疑義照会がなかったことが記載されており、その結
果医療事故に至っている。骨髄抑制の程度が重症であれば、生命に影響を与える可能性もある
ことから、医療機関のみならず、薬局においても、同種事例の発生を防止する対策を確立し、継続的に運用することが望まれる。

○

事例には、骨髄抑制、感染症、皮膚症状など、抗悪性腫瘍剤の副作用が出現したことが記載されており、薬局において誤った調剤や誤った医薬品の交付がなされた場合、その結果として生じうる健康影響に関する認識を深めるために有用な情報と考えられた。

（４）抗悪性腫瘍剤を取り扱う業務手順○

薬局では、抗悪性腫瘍剤を安全に使用するための業務手順を作成しておく必要がある。厚生労働省は、「「医薬品の安全使用のための業務手順書」作成マニュアル（平成１９年３月）」を作成、公表してその取り組みを支援しており、さらに社団法人日本薬剤師会も「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）」において、抗悪性腫瘍剤に関して「患者に対する処方内容（薬剤名、用法・用量、投与期間、休薬期間等）の確認等」
を列挙し、投与期間、休薬期間に注意が必要であることを示すなど、詳細な内容のガイドラインを作成、公表し支援している。このような資料の中で投与量や休薬期間が必要とされる薬剤が、本事業においても実際に報告されていることから、薬局ではこのような資料を活用した業
務手順の整備と確実で継続的な運用が望まれる。

― 206―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（５）薬局から報告された改善策○

薬局から報告された改善策としては、処方せんによる疾患の確認や患者へのインタビューによる確認など、確認方法の見直しや、包装単位に関する知識の確認、習得に関する内容が報告された。いずれも薬局において運用可能な内容と考えられることから、参考にしていただきた
い。

９）まとめ
ハイリスク薬である、抗悪性腫瘍剤に関するヒヤリ・ハット事例の集計、分析を行った。
その中で、「事例の概要」「発生場面」「事例の内容又は変更内容」「実施の有無」について集計し、
特に「調剤」の「数量間違い」の事例や「疑義照会」の事例について詳細に分析した。包装単位の知識が不十分であることによる数量間違いや休薬期間を設けていないこと、リウマチの患者に対し一般名が同じ抗悪性腫瘍剤を処方し、疑義照会がなされた事例があることを示した。また、医療事
故情報収集等事業において報告された抗悪性腫瘍剤に関する事例を紹介した。
そのようなヒヤリ・ハット事例が見過ごされ、医療事故に至ることを防ぐための業務手順書の作成や運用について、厚生労働省や社団法人日本薬剤師会が作成、公表している資料を紹介した。
それらの取り組みによって、抗悪性腫瘍剤による医療事故を防止することが必要である。

１０）参考資料
１．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例」（http://www.
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i
.
j
cqhc.
or
.
j
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s
/s
har
i
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e/i
ndex.
ht
ml
）
２．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第２０回報告書；７７ページ

３．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第１８回報告書；７０ページ

４．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．第１７回報告書；１０６ページ
５．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第４回報告書；１０１ページ

６．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．第２１回報告書；１１９ページ
７．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．第２０回報告書；１１０ページ
８．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第９回報告書；９９ページ

９．厚生労働省．「抗悪性腫瘍剤の安全使用のための業務手順書」作成マニュアル．平成19年3月
１０．日本薬剤師会．薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）、平成23年4月15日― 207―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

Ⅱ

テオフィリン製剤に関する事例
テオフィリン製剤は、気管支喘息、喘息（様）気管支炎、慢性気管支炎などを適応疾患とする気管支拡張剤（キサンチン系製剤）である。喘息の症状のコントロールや肺機能の維持などの長期管理に徐放製剤が使用されているほか、喘息の急性増悪時の発作にも使用される。また、テオフィリン製剤
は、成人だけでなく小児の気管支喘息にも用いられる。喘息に対しては、中心的な治療薬である吸入ステロイド製剤の抗炎症作用による治療が行われるが、十分なコントロールが得られない患者などには、テオフィリン製剤の投与が行われる。また、テオフィリン製剤には、抗炎症作用があることが知られており、この作用に期待して投与される場合もある。
テオフィリン製剤の薬学的特徴として、有効域の幅が狭く、またわずかな血中濃度の上昇によりテオフィリン中毒を起こしやすいことが挙げられる。また、テオフィリンの感受性には個体差もあることが報告されている。そのため、ＴＤＭ（Ther
apeut
i
cDr
ug Monitoring）の取り組みの中で、ジギタリス製剤や抗てんかん剤、不整脈用剤などのように、テオフィリンの血中濃度測定が行われ、薬物動態学的な観点から、血中濃度の値に基づき処方が設計されて投与量が調節されながら治療が行われている。テオフィリンのクリアランスには、喫煙、肥満、食事、肝硬変、うっ血性心不全、甲状腺機能亢進症・低下症、シメチジン、キノロン系薬剤、マクロライド系薬剤など、多くの因子が影響することが報告されている。また、小児では感染症や発熱による影響を受けることが指摘されている。
テオフィリン中毒の症状としては、痙攣、頭痛、意識障害などの中枢神経症状、嘔気、嘔吐、腹痛などの消化器症状、頻脈、不整脈などの循環器症状、皮膚症状などがあり、また、小児では特にテオ
フィリン関連痙攣に注意が必要であることが指摘されている。このように、テオフィリン製剤は、慎
重な処方、交付と服用中の副作用等の発現の観察を行い、患者に重篤な健康被害を及ぼすことのないように注意を要する薬剤である。一般的な医薬品と比較して、調剤を行う際には、一層の注意や安全な調剤のための工夫が必要な薬剤であるため、テオフィリン製剤は、ハイリスク薬に位置づけられている。
本事業において、テオフィリン製剤の処方が誤っており、薬剤の取違えや数量の間違いが発見されたヒヤリ・ハット事例が報告されている。このような事例では、先述したような副作用の発現が生じたり、医療事故に至る可能性があり、薬局において特に取り扱いに注意すべきである。
そこで、総合評価部会において、「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」のテーマの中で、テオフィ
リン製剤に関するヒヤリ・ハット事例を取り上げることが了承されたことから、事例の集計やその内容の分析を行った。

― 208―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１）報告件数事業に報告された事例の中からテオフィリン製剤に関する事例を抽出するために、平成２２年１月１日から同年１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、販売名の個別医薬品コード（通称：ＹＪコード）がテオフィリン製剤に該当する事例を抽出したところ、５６件であった。これをテオフィリン製剤に関する事例とした。
それらの５６件を、「事例の概要」、「発生場面」、「事例の内容又は変更内容」及び医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計した。
図表６―２－１
事例の概要

調

剤

報告件数
発生場面

調

剤

交

付

疑義照会
合

事例の内容
又は変更内容

実施の有無
あり

合計
（件）

なし

調剤忘れ

０

２

２

処方せん鑑査間違い

１

０

１

秤量間違い

０

３

３

数量間違い

３

１１

１４

分包間違い

１

３

４

規格・剤形間違い１７８

薬袋の記載間違い

２

１

３

薬剤取違え

４

１１

１５

その他

０

１

１

交付忘れ

１

０

１

薬剤変更

０

２

２

分量変更

０

２

２

１３

４３

５６

計（件）

「事例の内容」では、調剤に関する事例５２件のうち、「薬剤取違え」が１５件（２８．８％）と最も多く、次いで「数量間違い」が１４件（２６．
９％）
、「規格・剤形間違い」が８件（１５．
４％）
であった。この「薬剤取違え」の割合は調剤に関するヒヤリ・ハット事例の「薬剤取違え」の割合である１１．
２％と比較して多かった。また、「数量間違い」の割合は、同様に調剤に関するヒヤリ・
ハット事例の「数量間違い」の割合である３９．９％と比較して少なかった。疑義照会に関する事
例は４件のみであった。
また、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」については、「実施あり」が１３件（２３．
２％）
、「実施なし」が４３件（７６．８％）であった。本年報３６ページ「４．実施の有無、治療の程度」と比較すると、テオフィリン製剤に関する事例では、患者に医薬品を交付した割合が、ヒヤリ・ハット事例に占める、医薬品を交付した事例の割合に比べて多かった。

― 209―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表６―２－２

実施の有無、治療の程度

テオフィリン製剤に該当する事例の実施の有無、治療の程度

ヒヤリ・ハット事例の実施の有無、治療の程度޴ஃȕɝˁᢌॊȽผჵ±¶¸޴ஃȕɝˁผჵȽȪ
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޴ஃȽȪ
±°¬¹°²¸´®µ¥― 210―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）事例の内容（１）テオフィリン製剤の投与量の多寡
テオフィリン製剤は、投与量が多いと、テオフィリン中毒症状である痙攣や意識障害、さらには死に至ることもある。厚生労働省の「重篤副作用疾患別対応マニュアル

痙攣・てんかん（平成２１年５月）」 でも、テオフィリン中毒に関しての危険因子や中毒域の症状、好発時期や転機
１）について下記の通り示している。
＜参考：厚生労働省「重篤副作用疾患別対応マニュアル

痙攣･てんかん（平成21年５月）」より一部抜粋＞

テオフィリン概要：テオフィリンを服用中に起こる痙攣には、血中濃度が中毒域に達して生じる痙攣と、血中濃度が治療域にありながら生じる痙攣が報告されている。中毒域で起こる痙攣は、悪心、嘔吐などの症状がみられるが、血中濃度が治療域内で起こる痙攣では、多くの場合、初期症状がみられない。こうしたことから、テオフィリンによる痙攣誘発は血中濃度以外にも多くの危険因子が関与していると推察される。このため、テオフィリン服用中は次の危険因子に注意する必要がある。
①

血中濃度が20μg/mL 以上②

幼児、小児、高齢者③

熱性痙攣、てんかんの家族歴または既往④

ウイルス感染（上気道炎）に伴う発熱⑤

中枢神経系疾患または合併⑥

血液脳関門の障害

⑦

低蛋白血症

⑧

血清電解質の障害、とくに低 Na血症⑨

抗ヒスタミン薬および中枢性 H1受容体拮抗作用をもつ抗アレルギー薬の併用⑩

テオフォリンの静注または過量内服などによる血中濃度の急激な上昇

⑪

喘息発作

⑫

発熱

血中濃度が治療域内にあっても嘔吐などの症状が現れた場合には、テオフィリンによる副作用を疑い速やかに対応する必要がある。テオフィリン服用中に大発作痙攣を誘発した８人の成人のうち、４人が死亡した報告、また、後遺症が残った報告もあり、十分な情報提供と患者指導が必要である。
症

状：中毒域のテオフィリン誘発痙攣には焦点性発作が多く、二次性全般化を伴うこともあり、痙攣
後にさまざまな程度の意識障害が遷延する傾向にある。一方、血中濃度が低い場合の痙攣では、
全身性痙攣も多く、焦点性が明確ではない。

好発時期：テオフィリン服用中に起こる痙攣は、血中濃度が高くなれば発現頻度は高くなる。また、高濃度が長時間持続することが影響しているといわれている。しかし、投与期間と痙攣は関係がないとする報告もある。
転

帰：服用中止により多くの症例では回復しているが、意識障害、言語障害が残った症例の報告もある。

― 211―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

一方で、投与量が少ないと十分な気管支拡張効果が現れないため、気管支喘息の症状のコント
ロールや肺機能の長期的な維持を行うことができない。このように、テオフィリン製剤は、投与量の多寡により患者に重篤な健康被害を及ぼす可能性がある。
テオフィリン製剤同士の薬剤取違えや規格・剤形間違いなどの事例の中で、テオフィリンの投与量が記載されているヒヤリ・ハット事例は５６事例のうち４３事例であった。その他の事例は、薬効間違いの事例などであった。そこで、４３事例について、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」と、医師が意図したテオフィリン投与量と、投与された、または、投与されそうになった分量との比較を「多い」「少ない」「差がない」に分類した結果を集計し、以下に示す。
図表６―２－３
実施の有無

テオフィリン製剤の投与量の多寡

投与量の多寡

多い

少ない

差がない

合計（件）

実施あり

４

３

２

９

実施なし

１０

１４

１０

３４

１４

１７

１２

４３

合

計（件）

医師の意図した投与量との比較において、「多い」（１４件）または「少ない」（１７件）という事例がいずれも同程度の件数報告されていた。また、「多い」「少ない」といった分量に差があった事例は合計３１件であり、「分量に差がない」事例（１２件）に比較して多かった。
患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」の事例は９件であり、そのうち７件が「多い」
または「少ない」事例であった。また、患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」の事例は３４件であり、そのうち２４件が「多い」または「少ない」事例であった。
本事業で収集している事例はヒヤリ・ハット事例であるため、患者の健康への影響がなかったか、または軽微な処置・治療を要した事例であるが、これらのような投与量の多い、少ないという誤りが薬局において発見されることなく医薬品が交付された場合、先述した厚生労働省の「重篤副作用疾患別対応マニュアル

痙攣・てんかん（平成２１年５月）」に示される痙攣などの副作用が生じたり、反対に気管支喘息などの症状をコントロールすることができなかったりすることにより、後述する医療事故情報収集等事業に報告されているような医療事故に至る可能性があることに留意が必要である。

― 212―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）医薬品を交付しなかった理由
医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」の事例の中には、誤った医薬品の交付を防ぐことができた理由が記載されている事例があり､その内容はテオフィリン製剤の医療事故を防止するために有用と考えられる。そこで、「実施なし」が選択されていた４３件について、実施に至らなかった理由を分析したところ、理由が分かる事例が１３事例あった。その理由を整理して以下に示す。
図表６―２－４

実施に至らなかった理由

実施に至らなかった理由

件数

鑑査で間違いを発見５

薬剤師による指摘

４

薬局が管理している情報の確認

２

患者インタビューにより処方量の間違いを発見

２

合

計

１３

実施に至らなかった理由について、記載されていない事例が大半を占めたが、記載されていた
１３事例からその理由を分析すると、「鑑査で間違いを発見」「薬剤師による指摘」などが挙げられた。

３）「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」の事例において報告されたテオフィリン製剤に関する分析（１）「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」の事例において報告された医薬品の販売名
テオフィリン製剤には、名称が類似していると考えられるものや、規格が複数あるものがある。
名称類似により薬効が異なる薬剤と取違えた場合は、テオフィリン製剤本来の効果が発揮されない、あるいは、投与の必要のない薬剤の薬効による影響が生じる可能性もある。そのため、テオフィリン製剤に関する事例のうち、「事例の内容」が「規格・剤形間違い」または「薬剤取違え」であった事例で報告された販売名を集計、分析した。
テオフィリン製剤に関する事例５６件のうち、事例の内容が「規格・剤形間違い」であったものが８件、「薬剤取違え」であった事例が１５件あり、合計２３件であった。このうち、「規格・剤形間違い」が選択されていたが内容が明らかに異なっていた１事例を除いた２２事例を対象とした。２２事例のうち、医薬品の交付の有無を示す「実施あり」が選択されていた事例が５件、「実施なし」が１７件であった。

― 213―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析報告されたテオフィリン製剤の販売名、実施の有無、報告件数を以下に示す。
図表６―２－５

規格・剤形間違い、薬剤取違えが報告されたテオフィリン製剤の販売名

実施の有無

処方された医薬品

間違えた医薬品報告件数【薬剤取違え】１５件
実施なし

テオドール錠１００ｍｇ

テグレトール錠１００ｍｇ

3

実施あり

テオドール錠１００ｍｇ

テグレトール錠１００ｍｇ

2

実施なし

テオフィリン

テオスロー

2

実施あり

テオドール錠２００ｍｇ

テオロング錠２００ｍｇ

1

実施あり

テツクール徐放錠１００ｍｇ

テオロング錠１００ｍｇ

1

実施なし

テオドール

テオスロー

1

実施なし

テオドール錠１００ｍｇ

テオスロー錠１００ｍｇ

1

実施なし

テオドール錠２００ｍｇ

テオロング錠２００ｍｇ

1

実施なし

テオドール錠２００ｍｇ

テグレトール錠２００ｍｇ

1

実施なし

テオロング錠２００ｍｇ

テオドール錠２００ｍｇ

1

実施なし

テグレトール錠２００ｍｇ

テオドール錠１００ｍｇ

1【規格・剤形間違い】７件
実施なし

テオドール錠１００ｍｇ

テオドール錠２００ｍｇ

3

実施あり

テオロング錠１００ｍｇ

テオロング錠２００ｍｇ

1

実施なし

スロービッドカプセル１００ｍｇ

スロービッドカプセル２００ｍｇ

1

実施なし

テオドール錠５０ｍｇ

テオドール錠１００ｍｇ

1

実施なし

ユニフィルＬＡ錠１００ｍｇ

ユニフィルＬＡ錠２００ｍｇ

1「処方された医薬品」または「間違えた医薬品」に入力された販売名の入力回数を見ると、「テオドール錠１００ｍｇ」が１１回と最も多く、次いで「テオドール錠２００ｍｇ」が７回、「テグレトール錠１００ｍｇ」が５回、などが多かった。
ブランド名で見ると、「テオドール」が２０回と最も多かった。次いで、「テグレトール」が７回、「テオロング」が６回と多かった。

― 214―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）「薬剤取違え」の事例において報告された医薬品の販売名、ブランド名及び組み合わせ「事例の内容」が「薬剤取違え」であった事例は１５件であった。販売名ごとの報告件数の集計を以下に示す。
図表６－２―６「薬剤取違え」の事例の医薬品の販売名※
販売名

件数

テオドール錠１００ｍｇ

７

テグレトール錠１００ｍｇ

５

テオドール錠２００ｍｇ

４

テオスロー

３

テオロング錠２００ｍｇ

３

テオフィリン

２

テグレトール錠２００ｍｇ

２

テオスロー錠１００ｍｇ

１

テオドール

１

テオロング錠１００ｍｇ

１

テツクール徐放錠１００ｍｇ

１※

１５事例の事例報告項目の「処方された医薬品」または「間違えた医薬品」に入力された販売名である。

販売名を見ると、「テオドール錠１００ｍｇ」が７回と最も多く、次いで「テグレトール錠
１００ｍｇ」が５回、「テオドール錠２００ｍｇ」が４回、などが多かった。
次に、ブランド名ごとの報告件数の集計を以下に示す。
図表６－２―７「薬剤取違え」の事例の医薬品のブランド名
ブランド名

件数

テオドール

１２

テグレトール

７

テオロング

４

テオスロー

４

テオフィリン

２

テツクール

１

ブランド名で見ると、「テオドール」が１２回と最も多かった。次いで、「テグレトール」が７回、「テオロング」「テオスロー」が４回と多かった。

― 215―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

次に、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせを集計した結果を以下に示す。
図表６－２―８「薬剤取違え」の事例の医薬品の組み合わせ
医薬品の組み合わせ件数「テオドール」－「テグレトール」

７「テオドール」－「テオロング」

３「テオドール」－「テオスロー」

２「テオフィリン」－「テオスロー」

２「テオロング」－「テツクール」

１「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせを見ると、規格を示すｍｇの数値や剤形は、医薬品の規格が分かる大半の組み合わせで同じであった（図表６－２－５）。具体的なブランド名の組み合わせでは、「テオドールとテグレトール」の組み合わせが７件と最も多かった。
また、この中に薬効が異なる組み合わせが８件あった。これについては、「（４）「薬剤取違え」の事例における薬効の異なる医薬品の組み合わせ」に後述する。
（３）「規格・剤形間違い」の事例において報告された医薬品の販売名、ブランド名及び組み合わせ「事例の内容」が「規格・剤形間違い」であった事例は７件であった。販売名ごとの報告件数の集計を以下に示す。
図表６－２―９「規格・剤形間違い」の事例の医薬品の販売名※
販売名

件数

テオドール錠１００ｍｇ

４

テオドール錠２００ｍｇ

３

スロービッドカプセル１００ｍｇ

１

スロービッドカプセル２００ｍｇ

１

テオドール錠５０ｍｇ

１

テオロング錠１００ｍｇ

１

テオロング錠２００ｍｇ

１

ユニフィルＬＡ錠１００ｍｇ

１

ユニフィルＬＡ錠２００ｍｇ

１※７事例の事例報告項目の「処方された医薬品」または「間違えた医薬品」に入力された販売名である。

販売名を見ると、「テオドール錠１００ｍｇ」が４回と最も多く、次いで「テオドール錠２００ｍｇ」が３回と多かった。

― 216―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

次に、ブランド名ごとの報告件数の集計を以下に示す。
図表６－２―１０「規格・剤形間違い」の事例の医薬品のブランド名
ブランド名

件数

テオドール

８

テオロング

２

ユニフィル

２

スロービッド２

ブランド名で見ると、「テオドール」が８回と最も多かった。
次に、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせを集計した結果を以下に示す。
図表６－２―１１「規格・剤形間違い」の事例の医薬品の組み合わせ
医薬品の組み合わせ件数「テオドール」－「テオドール」

４「テオロング」－「テオロング」

１「スロービッド」－「スロービッド」

１「ユニフィル」－「ユニフィル」

１「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせを見ると、全ての組み合わせは規格の間違いであり、剤形は全て同じであった。また、全て小さい規格を大きい規格と間違えた事例であった。具体的な組み合わせでは、「テオドール」同士の規格の間違えが４件と最も多かった。

― 217―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）「薬剤取違え」の事例における薬効の異なる医薬品の組み合わせ事例の内容が「薬剤取違え」の１５件のうち、薬効の異なる薬剤と取違えた事例８件について、医薬品の販売名から、その薬効を調べ、集計した。なお、薬効とは、医薬品に対応する「個別医薬品コード」の先頭３桁及び４桁の医薬品分類をいう。
図表６―２－１２

医薬品の販売名と薬効処方された医薬品

薬効

間違えた医薬品

薬効

報告件数

テオドール錠
１００ｍｇ

気管支拡張剤、キサン テグレトール錠
チン系製剤
１００ｍｇ

抗てんかん剤、その他の抗てんかん剤

５

テオドール錠
２００ｍｇ

気管支拡張剤、キサン テグレトール錠
チン系製剤
２００ｍｇ

抗てんかん剤、その他の抗てんかん剤

１

テグレトール錠
２００ｍｇ

抗てんかん剤、その他 テオドール錠の抗てんかん剤
１００ｍｇ

気管支拡張剤、キサン
チン系製剤

１

テツクール徐放錠
１００ｍｇ

無機質製剤、鉄化合物 テオロング錠
製剤（有機酸鉄を含む） １００ｍｇ

気管支拡張剤、キサン
チン系製剤

１

薬効が異なる組み合わせの８件には、テオドール錠（気管支拡張剤、キサンチン系製剤）をテ
グレトール錠（抗てんかん剤、その他の抗てんかん剤）と、またはテグレトール錠（抗てんかん剤、その他の抗てんかん剤）をテオドール錠（気管支拡張剤、キサンチン系製剤）と間違えた事
例が７件あり、大半を占めた。
また、テツクール徐放錠（無機質製剤、鉄化合物製剤（有機酸鉄を含む））をテオロング錠（気管支拡張剤、キサンチン系製剤）と間違えた事例も報告された。
（５）「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」の主な事例「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」の主な事例の内容を以下に示す。

事例の内容

実施の有無

事例の内容

等

【事例１】
規格・剤形間違い

実施あり（事例の内容）今回、テオロング２００ｍｇからテオロング錠１００ｍｇに減量になっていたが、そのことに気づかず、予め前回と同じ内容で調剤しておいた
テオロング２００ｍｇを投薬した。
（背景・要因）定期処方の一包化については、予め調剤をしており、事前に一度、確認をしているため注意を怠った。
（改善策）
常に処方変更がある可能性を意識して、処方箋と調剤内容を鑑査する。

― 218―

Ⅲ

事例の内容

実施の有無

事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

【事例２】
規格・剤形間違い

実施なし（事例の内容）ユニフィルＬＡ錠１００ｍｇを調剤するところ、ユニフィルＬＡ錠
２００ｍｇで調剤した。
（背景・要因）当該薬局では、ユニフィルＬＡ錠２００ｍｇが多く調剤されるため、思い込みで調剤した。
（改善策）
記載なし

実施あり

（事例の内容）当該薬を数種類の薬と併せて一包化調剤し、患者家族に渡した。１２日後、老人介護施設のスタッフから「今日から入所のため、服用中の薬を確認していたところ、医療機関から聞いている薬と異なるものが入っているので確認をして欲しい。」と連絡があった。錠剤を確認したところ、テオドール錠１００ｍｇではなくテグレトール錠１００ｍｇが入っていたことが分かった。早急に必要な日数分を作り直し、交換した。
（背景・要因）テオドール錠１００ｍｇを調剤したと思い込んだ。昼の休憩時間でスタッフが少ない上に鑑査業務が重なっていたため、気持ちに焦りがあった。鑑査者はばらしたシートの確認が不十分であった。思い込みで鑑査
を行った。
（改善策）
シートをピッキングするスタッフと分包するスタッフは出来る限り、別のスタッフが行う。出来ない場合はピッキングしたシートを分包前に必ず別のスタッフに確認してもらう。薬の配置場所をテオドール錠１００ｍｇは引き出しに入れ、テグレトール錠１００ｍｇは棚へ入れたことで、調剤時の動作を別にし、一呼吸おくようにした。それぞれの薬に名称類似品の注意シールを貼り、更に棚のテグレトールには「テオドールと注意」と記載したシールを貼った。鑑査者は処方箋、薬歴、ばらしたシー
ト、分包した錠剤の刻印を照らし合わせ、声に出して確認する。薬歴に確認のチェックをつける。スタッフ全員と話し合い、再度調剤の流れを
確認した。

実施あり

（事例の内容）テツクール徐放錠１００ｍｇが処方されていたところを誤ってテオロ
ング錠１００ｍｇを調剤してしまった。３日間服用後、患者自身が薬袋の写真と服用している薬が異なることに気付いて来局したため、誤っていたことが判明した。
（背景・要因）一時的に来局患者が集中し、無意識のうちに焦っていたことに加え、慣れによる思い込みがあった。当該薬は調剤棚の配置場所も隣接しており、間違いを指摘されるまではシート包装の外観が類似していることも意識していなかった。
（改善策）
調剤棚の配置場所を変え、当該薬を離して配置した。また電子薬歴シ
ステムの処方チェック機能を使い、処方があった場合は「類似薬あり、
シート外観注意！」と警告が出るようにした。

【事例３】
薬剤取違え

【事例４】
薬剤取違え

― 219―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

４）医療事故情報収集等事業等において報告されたテオフィリン製剤に関する事例
医療機関において発生する処方の誤りに関し、具体的な内容を知ることは薬局においても有用と考えられることから、以下に主な事例の内容を示す。
（１）薬効の異なる薬剤を処方した事例（医療事故情報収集等事業「平成１９年年報」、「第９回報告書」２）より）
発生段階
指示段階

事故の程度
不明

事例概要
前医で処方されていた常用薬２１種類のうち８剤がなくなったため、主治医（研修医）が処方を行った。この際、スロービッド（テオフィリン）を処方すべきところをスローケー（塩化カリウム）をオーダリング
画面から処方した。

スロービッド（気管支拡張剤、キサンチン系製剤）を処方すべきところ、塩化カリウムである
スローケー（無機質製剤、その他の無機質製剤）を処方した事例である。
（２）医師が意図したテオフィリン投与量と異なる量が投与された事例（医療事故情報収集等事業「第６回報告書」３）より）
具体的内容

背景・要因

病棟看護師から、「１包化された薬剤でテオドー

調剤者及び、監査者とも、全ての薬包中の薬剤数

ル１００ｍｇ錠が０錠と２錠に分包されている」と を確認する事になっているが、１錠が隣の薬包へ入っ連絡があった為、入院調剤担当で、２日分を再調剤 てしまった事に気付かなかった。
し病棟で薬剤確認後、交換した。処方内容は、臨時
処方箋：Rp．２

テオドール（１００ｍｇ）1錠、パリエット（１０ｍｇ）１錠、ワソラン（４０ｍｇ）
１錠

１×夕食後７日分。

テオドール錠を１錠ずつ分包すべきところ、０錠、２錠で分包され、それぞれ医師が意図した量と比較して「少ない」、「多い」処方がなされた事例である。

― 220―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）テオフィリンを過量投与した事例（社団法人日本薬剤師会ホームページ「医療安全に関する通知・情報（平成２２年度分）」４）より）
事故等の内容患者は０歳５カ月の男児。「テオフィリン４０ｍ

母親が男児に服用させたところ嘔吐。母親が薬局

ｇ／２×」の処方せんを「４００ｍｇ／２×」と判 へ通報。薬局で確認し、１０倍量であることに気づ読し調剤。

く。正しい薬剤に交換するため患家を訪問した際、救急病院への受診を勧めるべきところ（それを行わず）、逆に受診を遅らせてしまう。男児はテオフィ
リン中毒で入院。入院時の血中濃度は３０μｇ／ｍｌ。
２カ月後の退院時の血中濃度は５μｇ／ｍｌ。後遺症の可能性あり。薬局は、保健所や処方医、所属の市薬剤師会へ報告。当該薬剤師は、「６カ月未満には原則投与しない」知識はあったが、注意力が散漫
で誤調剤したとのこと。

５ヶ月の男児にテオフィリンを１０倍量投与し、患者がテオフィリン中毒で入院した事故事例である。

５）テオフィリンの血漿中濃度と副作用の関係
患者によりテオフィリンの有効血漿中濃度は異なり、テオフィリンの血漿中濃度が２０μｇ／ｍＬ
以下でも副作用が発現する場合があるが、多くの患者のテオフィリンの有効血漿中濃度は５～２０μｇ／ｍＬであり、テオフィリンの血漿中濃度が２０μｇ／ｍＬを超えると中毒症状が発現する場合がある。洞井ら５）による、テオフィリン血漿中濃度と副作用の関係を下記に示す。

― 221―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）テオフィリン製剤の調剤事故と防止対策
社団法人日本薬剤師会が編集している「調剤指針（第十二改訂）」６）では、調剤事故と防止対策に関し、特に計数調剤、計量調剤について、主な注意点や対策を記載している。特に、「散剤・顆粒剤の調剤（計量調剤）」の項目では、テオドールドライシロップ（テオフィリンを２０％含有する
徐放性製剤）あるいはテオロング顆粒（テオフィリンを５０％含有する徐放性製剤）の分量の解釈ミスなどが報告されていることに言及しており、調剤時の処方歴、薬歴の確認や必要時の疑義照会の重要性を強調している。

＜錠剤・カプセル剤の調剤（計数調剤）＞
錠剤・カプセル剤における調剤過誤は、医薬品名が類似していることに起因している場合と、医薬品棚で隣接の位置にある薬剤を取り違える場合が多い。以下に主な注意点や対策を列記する。
①

医薬品棚の配列については、五十音の場合と薬効別の場合に大きく分けられる。新人にとっては五
十音配列の方がとまどいが少ないが、隣り合った薬剤が全く逆の薬効ということもありうるので、安全対策上は推薦できない。
これに対して薬効別は一般的に薬剤師の動線が短くなるが、専門外来などの処方せんが多数発行されると、その種の薬効を有する医薬品棚に薬剤師が集中することになり、渾然とするため、別の誤りを誘発することにもなりかねないので、処方せんの入り方などを考慮して、医薬品棚の配置に工夫する必要がある。

②

医薬品名の表示については、市販のラベルプリンターなどを利用して表示することは外見上は非常に整頓されているように見えるが、画一化になるため、判別が悪くなり、ミスの原因となりうるので推薦できない。充填との関係から、医薬品が梱包されている箱の医薬品名の表示を利用することは、科学的な証明があるわけではないが、有効と思われる。

＜散剤・顆粒剤の調剤（計量調剤）＞
散剤・顆粒剤の調剤時における調剤過誤の多くが、同一ブランド名で規格（含量）単位が複数あることを知らずに調剤した「倍散の誤り」、「秤取量の計算ミス」、「分包重量変動」、「充填ミス」などである。
これらの調剤過誤は、気管支拡張薬などが多く報告されている。特に、テオドールドライシロップ（テオフィリンを２０％含有する徐放性製剤）あるいはテオロング顆粒（テオフィリンを５０％含有する徐放性製剤）の分量の解釈ミスなどが報告されている。これらの散剤を調剤する前には、前回の処方歴あるいは薬歴を確認することが必須であり、調剤薬、分量などに疑義が生じれば、必ず処方医に確認しなければならない。

― 222―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

７）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。
（１）調剤及び鑑査における確認方法（ⅰ）「調剤」及び「鑑査」に関するもの○

一文字ずつ処方せんと照らし合わせ、確認作業をする。

○

錠数が多い時は、電卓で確認する。

○

確認作業を数回行い、声出し、指さし確認を大きな声で行う。

○

ルーチンワークにおける慣れが原因のため、再度、じっくり作業するように見直す。

（ⅱ）主として「調剤」に関するもの○

シートをピッキングするスタッフと分包するスタッフは出来る限り、別のスタッフが行う。
出来ない場合はピッキングしたシートを分包前に必ず別のスタッフに確認してもらう。

（ⅲ）主として「鑑査」に関するもの○

鑑査者は処方せん、薬歴、ばらしたシート、分包した錠剤の刻印を照らし合わせ、声に出して確認する。薬歴に確認のチェックをつける。

○

常に処方変更がなされている可能性を念頭に置き、処方せんと調剤内容を鑑査する。

（２）薬剤の配置等○

調剤棚の配置場所を変え、当該薬を離して配置する。

○

それぞれの薬の棚に注意喚起の表示をする。

８）考察（１）テオフィリン製剤に関する事例の内容及び医薬品の交付の有無等○

テオフィリン製剤に関するヒヤリ・ハット事例の「事例の内容」では「薬剤取違え」や「数量間違い」「規格・剤形間違い」などが多かった。「薬剤取違え」や「規格・剤形間違い」の事
例の発生には、名称の類似性や複数の規格を有するため、その中から選択する際に誤ることが背景となっている可能性が示唆された。

○

また、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」については、「実施あり」が２３．２％であり、この割合はヒヤリ・ハット事例全体の中に占める医薬品を交付した事例の割合に比べて多かった。テオフィリン製剤の処方に生じた誤りが交付に至ると痙攣を発症するなどにより医療事故につながる可能性があるため、特に厚生労働省が作成、公表している「重篤副作用疾患
別対応マニュアル

痙攣・てんかん（平成２１年５月）」に示されている危険因子に十分留意― 223―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析した記録や患者インタビューを心がける、などの注意が必要であると考えられた。
（２）交付されたテオフィリン製剤の投与量○

医師の意図した投与量との比較では、「多い」「少ない」といういずれの事例も同程度報告されており、合わせて３１件あった。また、「多い」「少ない」という投与量の異なる事例が、投与量に「差がない」事例の１２件と比較して多かった。テオフィリン製剤に関するヒヤリ・ハット事例では、量がその原因となる事例が多いこと示唆された。

○

また、医薬品を交付したことを示す「実施あり」の事例は９件であり、そのうち７件が「多い」または「少ない」事例であった。これらの事例は、テオフィリン製剤の量や患者の病状によっては、医療事故に至る可能性もあったがヒヤリ・ハットに留まった事例であると考えられた。

○

医薬品を交付しなかった理由としては、「鑑査で間違いを発見」「薬剤師による指摘」「薬局が管理している情報の確認」「患者インタビューにより処方量の間違いを発見」が挙げられた。
このように、薬局業務における鑑査や処方せん以外の情報の活用など基本的な事項の実践の重要性が改めて確認された。また、そのような発見の契機が記載されていない事例が多かったことから、今後も薬局において再発防止に活用できる事実を把握し、記録して本事業に報告することを一層促進することが今後の課題のひとつであると考えられた。

（３）テオフィリン製剤の「薬剤取違え」や「規格・剤形間違い」に関する事例○ 「薬剤取違え」や「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品の販売名の集計では、「テオドー
ル錠１００ｍｇ」「テオドール錠２００ｍｇ」「テグレトール錠１００ｍｇ」などが多かった。
また、ブランド名では「テオドール」「テグレトール」が多かった。これを見ると、名称類似の要素があることが考えられ、「テ」「テオ」「ール」といった音韻が販売名に含まれている事例が多かった。
○ 「薬剤取違え」の事例で見られた医薬品の組み合わせでは、「テオドールとテグレトール」の組み合わせが特に多かった。それらの組み合わせでは規格や剤形は大半が同じであったことから、規格や剤形に注意して調剤していることや、また、規格や剤形を注意していても、名称を間違えてしまうことが考えられ、名称の確認を含めたいくつかの項目を確認事項として、業務手順の中に盛り込むことの重要性が示唆された。
○

また、「薬剤取違え」の事例の中には、「テオドール錠（気管支拡張剤、キサンチン系製剤）」と「テグレトール錠（抗てんかん剤、その他の抗てんかん剤）」や「テツクール徐放錠（無機質製剤、鉄化合物製剤（有機酸鉄を含む））」と「テオロング錠（気管支拡張剤、キサンチン系製剤）」といった、薬効の異なる薬剤との取違えも報告されていた。これらは、名称が類似していることによる事例であると推測された。テオフィリン製剤のようなハイリスク薬で薬効が異なる薬剤と取違えることは医療事故につながるリスクがあり、特に注意すべき組み合わせであると考えられた。現在はそのような事例の件数はまだ少ないが、ハイリスク薬であるテオフィ
リン製剤と名称が類似していると考えられる別の薬効を有する薬剤との取違えの事例を今後も蓄積して注意喚起することは、医療事故の防止にとって重要であると考えられた。

― 224―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○ 「規格・剤形間違い」の事例は、全て小さい規格から大きい規格に取違えた事例であった。
このうち、医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」の事例が大半を占めた背景としては、薬局の鑑査において、テオフィリン製剤が誤って予定より多く調剤された事例を見つけ出すことに特に注意力が働いているために、誤りを多く発見してヒヤリ・ハット事例が多く報告されている可能性などが推測された。
（４）テオフィリンの血漿中濃度と副作用の関係○

テオフィリン製剤は、有効域と中毒域が近接している。そのため、医師が意図した処方量を正しく服用することにより有効血漿中濃度を保っている患者に、間違えて薬剤の量を多く交付してしまった際は、患者によってはテオフィリンの血漿中濃度が中毒域に達し、副作用を生じる可能性があると考えられる。そこで、血漿中濃度と副作用との関係を紹介した。

（５）テオフィリン製剤の調剤事故と防止対策○

社団法人日本薬剤師会が編集している「調剤指針（第十二改訂）」においても、特に計数調剤、計量調剤について、主な注意点や対策を記載する中で、「散剤・顆粒剤の調剤（計量調剤）」の項目で、テオドールドライシロップ（テオフィリンを２０％含有する徐放性製剤）あるいはテオロング顆粒（テオフィリンを５０％含有する徐放性製剤）の分量の解釈ミスなどが報告されていることに言及しており、調剤時の処方歴、薬歴の確認や必要時の疑義照会の重要性を強調している。このように、テオフィリン製剤の取り扱いについては、これまでも着目されてきているとともに、本事業においてヒヤリ・ハット事例を収集する中でも特にテーマに取り上げるべき事例であると考えられたように、繰り返しヒヤリ・ハット事例が発生している重要な薬剤であると考えられた。本報告書の公表を契機に、改めてテオフィリン製剤の安全な調剤、交付について周知することや薬剤による意識の向上が望まれる。

（６）薬局から報告された改善策○

薬局から報告された改善策には、調剤時や鑑査時の確認方法に関すること、配置方法に関することがあった。いずれも基本的な内容であり、薬局において導入できる可能性は高いものと考えられた。また、このような改善策を既に実施している薬局も多いと考えられるが、改善策として報告されているという事実は、多くの薬局で既に実施されていることであっても、漫然とした手順や確認にならないよう、日々の業務の中で高い安全意識を維持し続けることの重要性を示唆しているものと考えられた。

― 225―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

９）まとめ
ハイリスク薬に属するテオフィリン製剤に関するヒヤリ・ハット事例について集計、分析した。
その中では、報告が多かった事例の内容、医薬品を交付したことを示す「実施あり」の事例件数や割合、医師が意図した処方量と誤った量との比較、規格・剤形間違いや薬剤取違えの事例の内容や名称の類似性、報告された改善策などについて示した。
医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」の事例には、交付に至ることを防ぐことのできた情報が含まれていることが期待できるが、実際にはそのような記載は少なかったことから、今後薬局において、再発防止に活用できる有用な情報の把握や記録、本事業への報告が課題である。
また、テオフィリン製剤に関し、医療事故情報収集等事業で報告された事例や、社団法人日本薬剤師会に報告された調剤事故等報告事例、そしてテオフィリンの血漿中濃度と副作用の関係の図を示した。さらに、社団法人日本薬剤師会による調剤事故と防止対策を紹介した。
改善策として報告された基本的な事項の徹底により、テオフィリン製剤による医療事故防止に努めることが重要である。

１０）参考資料
１．厚生労働省．「重篤副作用疾患別対応マニュアル
２．公益財団法人日本医療機能評価機構

痙攣・てんかん」．平成21年5月

医療事故情報収集等事業．平成１９年年報；１５０ペー

ジ、２０４ページ、第９回報告書；７５ページ、１６９ページ
３．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業、第６回報告書；７３ページ

４．日本薬剤師会、平成２１年度 日本薬剤師会に報告された調剤事故等報告事例（Ｈ２１．４．１～Ｈ２２．３．３１）（http://www.
ni
chi
yaku.
or
.
j
p/anz
en/wpcont
ent
/upl
oads
/2011/01/100401.
pdf）
５．洞井由紀夫ら：PharmaMedica,６（１０）,５５－６１,１９８８
６.社団法人日本薬剤師会編．「第十二改定調剤指針
３９５ページ― 226―

増補版」．薬事日報社．２００９；３９３―

Ⅳ共有すべき事例

平成２２年１月１日から同年１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例（注）を選び掲載する。
事例１

疑義照会、分量変更に関する事例（事例番号：000000001517）
事例の内容
バルトレックス錠５００ｍｇ３錠、毎食後で処方された。患者に話を聞いてみると「帯状疱疹」とのことだった。バルトレックス錠は単純疱疹では１回５００ｍｇを１日３回服用、帯状疱疹では１回１０００ｍｇを１日３回服用のため医師に疑義照会をした。疑義照会により、バルトレックス錠５００ｍｇ６錠、毎食後へと変更になった。
背景・要因
適応症によって異なる分量設定がある薬であった。
薬局が考えた改善策
薬局側でのチェックを充実させる。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●患者からのインタビューが非常に大事である。適応疾患によって用法、用量が異なる薬剤のチェックが必要である。
●添付文書では、バルトレックス錠５００ｍｇの用法・用量は、次の通りである。単純疱疹は通常、成人はバラシクロビルとして１回５００ｍｇを１日２回経口投与する。帯状疱疹は通常、成人はバラシクロビルとして１回１０００ｍｇを１日３回経口投与する。
●性器ヘルペスの再発抑制や水痘などもそれぞれ用法、用量が異なるため、注意する必要がある。

注：各事例の詳細については、事例番号を利用して、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページ（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）「公開データ検索」から閲覧することが出来る。

― 227―

Ⅳ

共有すべき事例

事例２

交付、その他に関する事例（事例番号：000000001536）
事例の内容
帯状疱疹の患者にバルトレックス錠５００が１日６錠／分３、７日分で処方され、交付した。その他、セルベックスカプセル５０ｍｇ１日３カプセル／分３、７日分、ボルタレン錠２５ｍｇ１回１錠頓服 ６回分も併せて処方されていた。５日後の朝に本人が来局し、バルトレックス錠５００は前日朝の分までしかなく、昼と夜の薬を飲めなかったとの申し出があった。その他の薬は処方箋どおり入っていた。主治医に交付間違いを連絡し、その後の対応を尋ねた。患者が薬局にいる間に主治医と話しをしてもらい、交付しなかった
１６錠を最後まで服用していただくこととなった。患者にその時点までは改善傾向が見られているが、帯状疱疹ということもあり、その後の回復に影響が出るかは不明である。
背景・要因
調剤した薬剤師Ａと交付した薬剤師Ｂの二人ともに気づかなかった。バルトレックス錠
５００を１０錠シートと勘違いをして、６錠シート４枚と２錠(
合計２６錠）で交付したため、１６錠不足していた（薬局の在庫、仕入れ、使用量を確認し、薬局側の交付間違いは明らかだった）。セルベックスカプセル５０ｍｇは、ウィークリーシートを採用しており、処方通りに２１カプセル交付していた。当事者二人のうち調剤した薬剤師Ａは、そのときの状況を覚えており、新規採用したオゼックス細粒小児用１５％が処方されていた患者が来局していたため、そちらに意識が集中してしまったとのことであった。交付した薬剤師Ｂは、そのときの状況を全く思い出せないとのことであった。
薬局が考えた改善策
最近は１シートの錠数が多様化しており、各シートの錠数を思い込みで調剤、交付しないようにすること。自分以外の薬剤師が調剤したからと考え、確認を怠らないようにすること。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●シート包装は1シート６錠、１０錠、１４錠、２１錠など多様化している。自局の採用品について、再確認をする必要がある。手順書にもその旨を記載し、薬剤師、職員間で情報を共有しておく必要がある。

― 228―

Ⅳ

事例３

共有すべき事例

内服薬調剤、調剤忘れに関する事例（事例番号：000000001646）
事例の内容
アマリール１ｍｇ錠１．５錠／分２（１－０．５）処方の、１錠分を調剤し忘れた。
背景・要因
１．５錠のうち、０．５錠分は予め調剤したものを別の薬剤師が出していた。それ以上、アマリールについては確認しなかった。
薬局が考えた改善策
別の人が予め調剤していた薬についても確認をする。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●業務の効率化のためには事前の準備は有効な手法ではある。そのために業務行程が人的、
時間的、空間的に断片的かつ不連続になることは、しばしばあり得る。この全行程について、直接に一貫して携わることが出来ないというリスクへの自覚を持つことが必要であり、具体的な対処手順が不備な状況下での業務の断片化は非常に危険である。

― 229―

Ⅳ

共有すべき事例

事例４

外用薬調剤、薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000001753）
事例の内容
アルメタ軟膏５ｇ１本（顔、１日２回塗布）を、フルメタ軟膏５ｇ１本（顔）でピッキングした。当薬局では軟膏本体に塗布する部位のシールを貼る事で、患者の使用部位間違い防止、処方箋鑑査の一助としているが、ピッキングをしてフルメタ軟膏（軟膏の強さがベ
リーストロングに相当）に顔のシールが貼られて鑑査まで運ばれた。
背景・要因
当該薬局では、両薬剤ともに昨年採用になったばかりの軟膏であった。繁忙時ではあるが、軟膏に強さがベリーストロングに相当する軟膏に顔のシールを貼付した事は問題であった。
薬局が考えた改善策
鑑査台に掲載している「ステロイド軟膏の強さ一覧」を、軟膏ゾーンにも貼付し、強さと使用部位の関係を職員全員で再確認を行った。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●シールを貼ることで間違い防止や鑑査作業の一助に、との目的は理解出来る。しかし方法論が一般化、標準化していないものは、かえって「分かっているであろう」との思い込みから危険な状況に陥りやすい教訓的な事例である。
●「アルメタ」と「フルメタ」のように、一文字の違いであっても、ステロイドの強さに大きな差が生じる（「アルメタ」はミディアム、「フルメタ」はベリーストロングに相当）ため、注意する必要がある。

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Ⅳ

事例５

共有すべき事例

内服薬調剤、その他に関する事例（事例番号：000000001760）
事例の内容
当日より入院される当該患者のお薬手帳の確認の際、約１ヶ月前に処方されたテグレトー
ル細粒５０％が一日量０．１２ｇであるはずのところ、１．２ｇと記載されていることを担当医が発見し、当該薬局に問い合わせがあった。処方箋及び、その他の記録を確認したところ、レセプト用コンピューターへの入力ミスによる、お薬手帳への記載間違いが発覚した。また、当該薬品を秤量した記録により、テグレトール細粒５０％は一日量０．１２ｇ
で調剤し、お渡ししていることを確認した。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
お薬手帳においては、「製剤量」と合わせて「含量」を書き加えることとした。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●複数の記録がある場合に、出来るだけ入力作業そのものの件数を少なくし、その情報を利用することにより、入力エラーを軽減出来る可能性がある。しかし一方で完全なコピー＆ペーストだけであるとチェック機構が働きづらくなるという危険性も高まり、両者のバランスが難しいところである。
●お薬手帳への記載間違いは、そのことが直接、患者へ悪影響を及ぼすことは少ないと考えられるが、その情報を基にヒヤリ・ハットや事故を引き起こす可能性があるため、「薬局から発信する情報」として、他人でも記載された内容が分かるように配慮する必要がある。
●現在、内服薬処方せん記載方法の標準化に向けた取り組みが行われており、分量の記載
方法については「１回量」と「１日量」の両方の記載が混在することがあるため、その際のお薬手帳の記載方法についても、留意する必要がある。
（参考：厚生労働省「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書」
http://www.
mhl
w.
go.
j
p/s
hi
ngi
/2010/01/dl/s
01294a.
pdf）― 231―

Ⅳ

共有すべき事例

事例６

内服薬調剤、数量間違いに関する事例（事例番号：000000001795）
事例の内容
ユーエフティカプセル１００ｍｇ３カプセル×５０日分（１５０カプセル）のところ、
１２０カプセル＋５０カプセルで取ってしまった。
背景・要因
ユーエフティカプセル１００ｍｇの箱が１２０カプセル入りではなく、１００カプセル入りだと思い込んでしまった。
薬局が考えた改善策
１箱の包装単位が「１００（カプセル）」「１４０（カプセル）」などではない薬品をチェックする。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●錠剤、カプセル等は１シートの薬剤数が異なるのみならず、１箱に封入されている薬剤
数も製薬会社、製品によって様々である。ユーエフティカプセルは抗がん剤であるため、このようなハイリスク薬における１シートの薬剤数や１箱の薬剤数の確認は特に徹底する必要がある。

事例７

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000001933）
事例の内容
アサシオン０．２５ｍｇ錠のところ、エバミール錠１．０で調剤した。
背景・要因
当該薬局から３人も職員がいなくなることを知り、動揺していた。管理が必要な薬剤が４、５種類ある患者が続き、以前に調剤したものと間違えた。
薬局が考えた改善策
落ち着く事。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●精神的に動揺している状態での調剤は危険を伴う。また、アサシオンは向精神薬である
ため、特に注意すべきであった。職場では自分の体調が悪いことを明らかにして、仕事上の補佐を求めることが必要である。

― 232―

Ⅳ

事例８

共有すべき事例

交付、患者間違いに関する事例（事例番号：000000002078）
事例の内容
患者Ａと患者Ｂにおいて、それぞれ一包化した薬剤を逆の患者にして渡してしまった。患者Ａが、朝の薬を服用する際に発見した。患者Ｂにすぐ連絡をしたところ、まだ服用していなかった。
背景・要因
調剤時、患者の来局が重なり、鑑査台には複数のトレイが並んでいる状態だった。鑑査を終えた後、それぞれ異なるトレイに間違って入れた可能性がある。
薬局が考えた改善策
トレイにセットするときも、薬剤師が自ら確認して行う。投薬時、薬袋に薬を入れる際は、再度、確認を患者と一緒に行うことを徹底する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●薬剤を一包化することは、複数の薬剤を服用する患者にとって利便性がある。しかし、その内容については、患者自身が確認することは困難であり、初めて処方された薬剤であった場合、処方された薬剤との正誤を見分けることは難しい。前回と同様の薬剤であれば、その違いを発見することも出来ることもあろう。
●今回の場合、患者Ａが違うことに気付き、患者Ｂはまだ服用していなかったが、患者Ｂが自分の薬ではないことに気がつくことが出来たかどうかは分からない。また、患者Ａ、Ｂ双方が自分の薬ではないことに気づかずに服用し続ける可能性も考えられる。

― 233―

Ⅳ

共有すべき事例

事例９

交付、患者間違いに関する事例（事例番号：000000002568）
事例の内容「Ａさん」と呼んだところ、「Ｂさん」が投薬窓口に来られた。名前を再度確認しなかったが、薬の内容を確認したため、薬を渡した。その後、別の薬剤師が「Ｂさん」を呼んだら、「もう薬はもらった」と言われたため、患者間違いに気付いた。
背景・要因
患者氏名を再度確認しなかった事と、薬の内容を確認したつもりで済ませたために起きた。
薬局が考えた改善策
投薬窓口での患者氏名を再度確認する。薬の内容の確認を徹底する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●患者が処方せんを提出してから調剤薬が交付されるまでは、患者は少しでも早く自分の名前が呼ばれることを期待して待っている。このような状況下では、他人の名前が呼ばれても、自分の名前が呼ばれたかのように聞こえてしまう「Wi
s
hf
ulHe
ar
i
ng」が患
者に発生する。「Wishf
ulHearing」は「自分に都合の良い、自分が期待している望み
通りの言葉に聞き取る、または聞こえてしまう」ことを言い、患者が急いでいる時や焦っている場合などに発生しやすいと言われている。また高齢者の加齢に伴う聴力の低下はやむを得ない面があり、聴覚障害のある患者の来局などにも配慮し、患者の呼び出し方
法には配慮と工夫が必要である。
●薬の内容確認では患者の確認にはつながらず、処方せん受付時に引換券(
番号)
を発行し、
引換券(
番号)
による患者の呼び出しと、患者自身から自分の名前を言ってもらうなど、２段構えの患者確認方法も検討する必要がある。

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Ⅳ

事例１０

共有すべき事例

疑義照会、薬剤削除に関する事例（事例番号：000000002793）

事例の内容
卵アレルギーの患者にアクディームカプセル９０ｍｇが処方となっていたため、疑義照会した結果、薬剤削除となった。
背景・要因
医師が繁忙のため。
薬局が考えた改善策
カルテの確認をしてもらう。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●薬歴やお薬手帳から得たアレルギー歴、副作用歴が有効に活かされた事例ある。卵アレ
ルギー患者に対して禁忌であるリゾチーム塩酸塩製剤の投薬を未然に防いだのは、薬歴や患者情報等に基づいた調剤による成果と考えられる。
●添付文書には、数多くの食品や日常行為の禁忌･注意事項が記載されているが、実際にはいまだ全ての注意事項が処方時には確認されておらず、調剤時に食品や日常行為などまでも含めた医薬品との相互作用を確認する薬剤師の処方せん鑑査は、患者の安全のために重要である。

― 235―

Ⅳ

共有すべき事例

事例１１

外用薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000003207）

事例の内容
ドレニゾンテープ４μｇ／ｃｍ２ （７．５ｃｍ×２００ｃｍ）１枚とドレニゾンテープ４
μｇ／ｃｍ２（７．５ｃｍ×１０ｃｍ）１枚の調剤ミスをした。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
ドレニゾンテープ４μｇ／ｃｍ２には、規格が２種類あるので注意する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●販売名であるドレニゾンテープ４μｇ／ｃｍ２（厚労省コード：2646711S2051）の添付文書には、成分・含量の項に「テープ１ｃｍ２あたりフルドロキシコルチド４μｇ」、包装の項に（７．５ｃｍ×２００ｃｍ）×５と（７．５ｃｍ×１０ｃｍ）×５０の２種類が記載されている。また、この薬価単位は「（０．３ｍｇ）７．５ｃｍ×１０ｃｍ」とされている。
●ドレニゾンテープ４μｇ／ｃｍ２の（７．５ｃｍ×２００ｃｍ）×５の包装は、切れ目の無い７．５ｃｍ×２００ｃｍがロール状で袋にパックされ、（７．５ｃｍ×１０ｃｍ）×５０の包装は、７．５ｃｍ×１０ｃｍ毎に切れたものが１枚毎に袋にパックされている。
●広い患部に貼付する場合は、（７．５ｃｍ×１０ｃｍ）×５０の包装品ではテープが１０ｃｍ単位で切断されているために適さず、（７．５ｃｍ×２００ｃｍ）×５の包装品ではテープが２００ｃｍ単位のロール状のために扱いが不便なこともある。
●現状では、処方をする際に販売名であるドレニゾンテープ４μｇ／ｃｍ２（厚労省コー
ド：2646711S2051）を選択して、その単位に、「枚」、「袋」、「パック」、「ｃｍ」などを使用しても包装の区別はできない。
●このような販売名や厚労省コードでは包装の判別できない製品の包装注意医薬品のリストの作成や調剤時の確認、処方医師への包装区別の記載依頼などが必要となるが、製品包装までも含めた製品の違いが区別できるような販売名の変更などの対策も望まれる。

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Ⅳ

事例１２

共有すべき事例

疑義照会、分量変更に関する事例（事例番号：000000003343）

事例の内容
セレスタミン錠２錠、１日３回４日分の処方だった。通常、１日量２錠の処方が多いため、１日２回の記載のミスと判断して８錠を準備した。疑義照会が必要なため、医師に問い合わせたところ、１回量２錠、１日６錠で1日３回の服用で処方しているとの返答を得た。
背景・要因
内服薬処方せんの記載方法に関する変更が決まったが、１回量、１日量のどちらで記載したかを判断出来るようにしてもらわないと調剤ミスにつながる事例だった。
今回は１日３回の用法であったため疑義照会を行ったが、１日２回であれば１回１錠で１
日量２錠として調剤を行っている事例だった。今後は１日量の処方せんと１回量の処方せんが薬局に来ることが予測される。
薬局が考えた改善策
医師に処方せん記載方法の決まりごとを徹底もらう。
医師は１回量であれば、必ず１回量の指示を記載しておくことが望まれる。
１回量の記載なく、２錠と記載されていて１日量と判断する薬剤師は多いと思われるので、医師は処方せんの記載方法を徹底していただくことが必要と考える。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●医師、薬剤師のコミュニケーションの齟齬が、重大な事故を招くことがある。中でも、処方せんの記載方法のうち、分量の記載方法などは、平成２２年１月に厚生労働省がまとめた「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」の報告書に記載されている「内服薬処方せん記載の在るべき姿」で基本としている１回量の記載に則していない
現状もあり、特に手書き処方せんでは注意を要する。わかり易い処方せんの記載方法を、医師に強く求めていくことは重要である。また処方せん記載様式の変更に伴う別の種類のヒヤリ・ハットが生じないか、他の薬局も注意していく必要がある。

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Ⅳ

共有すべき事例

事例１３

その他の調剤に関する場面、その他に関する事例（事例番号：000000003364）

事例の内容「胸痛時」コメントの入力を忘れた。
背景・要因
落ち着いて入力出来なかったため、確認を忘れてしまった。
薬局が考えた改善策
入力時は集中する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●「見落とし」や「し忘れ」は、周辺的な部分で生じがちである。本事例においても、処方せん入力において薬品名等の主要な部分の入力を終え、注意が次の業務へと向いてしまったため、「但し書き」を入力し忘れたものと思われる。とりわけ繁忙時に多発すると考えられる。調剤や入力などの業務を始める前に、但し書きなどの周辺事項がないか、
処方せん全体をざっと確認し、意識付けをしておくことも有効である。

事例１４

内服薬調剤、数量間違いに関する事例（事例番号：000000003400）

事例の内容
ウルソ錠１００ｍｇを８４錠調剤するところを１６８錠で調剤し、鑑査時に発覚した。
背景・要因
ウルソ錠１００ｍｇ１日３錠２８日分を６錠２８日分と思い込み、確認作業の時も全く気が付かなかった。
薬局が考えた改善策
調剤する時は必ず声出しをする。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●ウルソ錠は1回２００ｍｇ（２錠）で処方される例も多く、よくある処方に引きずられてしまったものと思われる。このようなエラーは新人よりも、むしろ知識や経験のある
ベテランが起こす事例と考えられる。処方せんに記載されている一つ一つの情報を声出しして調剤することが重要であるが、漠然と読み上げるのではなく、意識に刻む態度が必要である。鑑査では、処方せんを指差しながら一項目ずつ確実に注視することが重要である。

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Ⅳ

事例１５

共有すべき事例

内服薬調剤、調剤忘れに関する事例（事例番号：000000003574）

事例の内容
ムコダイン錠２５０ｍｇを調剤し忘れた。
背景・要因再確認をし忘れた。
薬局が考えた改善策
確認を怠らない。
その他の情報【発生時間帯】
１８：００～１９：５９【発生要因】
確認を怠った、勤務状況が繁忙だった、通常とは異なる身体的条件下にあった、医薬品
事例のポイント●発生要因が「通常とは異なる身体的条件下にあった」ことから薬剤師自身が体調不良であり、発生時間帯が「１８：００～１９：５９」であるため、疲労もたまり、閉店間際の焦りもあったのではないかと思われる。体調不良や疲労時には、普段出来ることも出来なくなる。薬剤師自身の体調管理も事故防止には重要である。不調時には調剤にのみ意識を集中し、時間がかかっても、一つ一つを着実に行う態度が望まれる。

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Ⅳ

共有すべき事例

事例１６

内服薬調剤、薬袋の記載間違いに関する事例（事例番号：000000005613）

事例の内容
プランルカストカプセル１１２．５ｍｇ「日医工」朝食後１カプセル、夕食後２カプセルのところ、朝１．５カプセル、夕１．５カプセルと薬袋に記載した。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報【発生要因】
確認を怠った、勤務状況が繁忙だった、コンピュータシステム
事例のポイント●多くの薬局では、処方せん入力により薬袋が印字される仕組みになっている。コンピュー
タシステムによっては、患者が不均等に服用する場合の薬袋、薬剤情報提供書及びお薬手帳への印字に誤りが生じることがある。
●正しい薬を交付し、正しい説明をしたとしても患者は薬袋や薬剤情報提供書を見て服用することがあるため、鑑査を行う際は薬だけではなく、薬袋、薬剤情報提供書及びお薬手帳にも注意する必要がある。

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Ⅳ

事例１７

共有すべき事例

疑義照会、分量変更に関する事例（事例番号：000000006246）

事例の内容
当該患者は以前から当薬局で調剤しており、薬歴が存在していた。今回病院を転院され、別の医院の処方箋を持ってこられたところ、アムロジピンの用量が変更されていた。前医の処方では「アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ「トーワ」０．５錠／分１」であったが、今回は「アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ「トーワ」１錠／分１」だった。転院により分量が変更になったのか、患者本人からの聴取が出来なかったため疑義照会をしたところ、前医と同じ分量に変更となった。
背景・要因
病院を転院の際に紹介状を持って来られたのか、持って来られたとしても内容に不備があったのか、薬局では知ることが出来ない。薬情やお薬手帳を持参して転院される方もいるが、特に院内処方の場合、薬情やお薬手帳に半錠などの一回量が記載されていないものも多い。
薬局が考えた改善策
今回は薬歴があったため事前に気づくことが出来たが、新患の場合は薬歴もないのでさらに注意が必要である。転院後の初回の薬に関しては、まず患者または家族に以前と変更がないかを確認し、不明な点があれば、必ず疑義照会をする。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●病院を転院する場合、紹介状等により治療が引き継がれることになるが、紹介状に不備がある場合や処方せんの記載に不備がある場合、患者の症状の変化等のため紹介状の内容とは異なる処方をする場合など、様々な理由で薬が以前と異なることがある。
●薬局では紹介状の内容を知ることは困難であるため、薬剤交付時にお薬手帳等で転院前の治療を確認する、今回処方された薬剤を患者に見せて確認する、などを行うことで患者は継続して安全な医療を受けることが出来る。

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Ⅳ

共有すべき事例

事例１８

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000006266）

事例の内容
処方箋上にはインデラル錠１０ｍｇで書かれている処方において、インデラル錠１０ｍｇを取った。この患者は、以前にジェネリック医薬品を希望されていた方であり、いつも薬局側でインデラル錠１０ｍｇをヘルツベース錠１０ｍｇに変更して渡していたが、薬歴の申し送り事項を見落としたため、間違えてしまった。鑑査者が誤りに気付き発覚した。
背景・要因
現在、紙薬歴を使用中である。薬歴の表にジェネリック医薬品へ変更している患者には印をつけているが、見落とした。当該患者以外にヘルツベース錠１０ｍｇに変更している患者はいないため、頭の中で「この薬の組み合わせでジェネリック医薬品が出ている人はいない」という思い込みがあったため、薬歴の表の印を見落とした可能性があった。
薬局が考えた改善策
どの患者でも確認しているつもりだったが、今後は常に意識出来るようにする。混雑している時はあえて、時間を取って確認するなどを行い、はっきりとした意識付けを自分自身で行う。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●通常は処方せんに記載されている通りに調剤、鑑査業務を行うが、後発医薬品に変更調剤をする場合は、処方せんに記載されている医薬品とは異なる医薬品を調剤することになる。その際、薬歴で前回の変更調剤の内容を確認する、今回の変更調剤の可否について患者に確認するなど、調剤時の作業が増えるため注意が散漫になりやすい。
●後発医薬品に変更調剤をする場合は、変更する医薬品だけではなく、他の医薬品に関してもミスを起こしやすい状況であることを意識して調剤する必要がある。

― 242―

Ⅳ

事例１９

共有すべき事例

外用薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000006313）

事例の内容
ロキソニンパップ１００ｍｇをロキソニンテープ１００ｍｇで調剤した。処方せんにおいて、同じ処方箋内にロキソニンテープ５０ｍｇとロキソニンパップ１００ｍｇが処方されていたため、テープの大きさのみの違いと誤認した。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
処方せんを確認する。特に剤形間違いに注意する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●ロキソニンの貼付剤は、ロキソニンパップ１００ｍｇ、ロキソニンテープ１００ｍｇ、ロキソニンテープ５０ｍｇがあり、短期間に同様のヒヤリ・ハット事例が１０件以上報告されている。
●貼付剤には、同じ銘柄でも複数の剤形や規格（サイズ）が存在し、患部や使用感により剤形が変更される場合がある。患者に交付する際は、実物を見せながら患部の状況や使用感を確認することが重要である。

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共有すべき事例

事例２０

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000007383）

事例の内容
一包化の調剤で分包品に６剤入っており、その中の一包のガスターが破損していたため、新しいものと取りかえようとした。ガスターだけを出そうとしたが他の薬剤も出てしまった為、入れ直した際に、近くにあったバラのアマリール１ｍｇ錠が間違えて混入した。この際、バイアスピリン錠１００ｍｇが出ていたことに気づかず、６剤あることだけを確認
し鑑査者へ渡した。
背景・要因
一包化調剤の作り直しの際に処方箋と照らし合わせなかった。アマリールのバラが散らばった缶のすぐ横で作り直しをした。
薬局が考えた改善策
入れ替えたものは処方箋と照らし合わせ、薬剤が合っているかを確認する。バラのものは蓋をする、またはプラスチックケースに入れる。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●一包化した薬を確認した際に薬の破損が見つかったため調剤をやり直したが、その際に薬が誤った薬と入れ替わってしまった事例である。
●今回の事例では調剤をやり直す際に分包した袋から誤った薬のみを取り出し、正しい薬と入れ替ることを行っている。
●このように誤った薬のみを入れ替えた場合、その後の確認作業ではその薬にのみ注意が
向いてしまい、その他の薬の確認が不十分となりやすい可能性がある。
●一包化調剤をやり直す際は一度分包した袋を開封し、新たに分包することが必要である。
また異なる薬が混入することを防ぐためにも、調剤に必要としない薬は、予め調剤を開始する前に片付けておくことが重要である。

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事例２１

共有すべき事例

外用薬調剤、調剤忘れに関する事例（事例番号：000000008276）

事例の内容
患者の希望があり、カタリンＫ点眼用０．００５％からピレノキシン点眼用０．００５％「ニットー」に変更して調剤を行った。当該薬は粉末と溶解液に分かれているが、溶解液のみ調剤した。鑑査した薬剤師は、今までに調剤室で溶解して鑑査者に渡したことはなかったが、「もう溶解している」と思い込み、調剤者に確認をせずに薬剤を交付した。１３日
後に別の患者に同じ薬剤を調剤しようとしたところ、粉末と溶解液の数が一致しないことが発覚した。当該患者に電話にて確認したところ、２～３日前に使用開始したとのことだった。以前にも使用したことがある薬剤で、患者は溶解後の色を知っており、点眼してみて粉末が溶解されていないことに気づいていた。すぐに新しい薬剤と交換した。
背景・要因
忙しい時間帯であり、調剤した薬剤師は調剤と共に別の患者に薬剤の交付も行っていた。
ピレノキシン点眼用０．００５％「ニットー」を鑑査した薬剤師は非常勤薬剤師で、調剤した薬剤師に確認せず、溶解していると思い込んだ。
薬局が考えた改善策
調剤に関しては、今まで通り粉末と溶解液は別々に鑑査者に渡す。患者に残薬の有無、溶解を希望するか確認してから薬を溶解することを再度周知した。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●ピレノキシン点眼用０．００５％「ニットー」など、主薬と溶解液から成る点眼液の場
合、患者の希望により予め薬局で主薬を溶解して投薬する場合と、点眼開始時に患者が溶解する場合があり、この事例では予め薬局で主薬を溶解して投薬していたと推測される。
●当該薬局では、薬局で主薬を溶解する場合、溶解しない場合の手順を明確にすることがスタッフ全員に周知されていなかったことが事例発生の原因となった。
●調剤手順をスタッフ全員に周知するとともに、投薬時に予め主薬を溶解する場合は、１）
処方箋および薬袋に溶解した旨を記載する、２）溶解後に空となった主薬の容器を患者と確認するなど、既に主薬が溶解済であることを患者と確認する手順を取り入れることが必要である。

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Ⅳ

共有すべき事例

事例２２

内服薬調剤、調剤忘れに関する事例（事例番号：000000009013）

事例の内容
投薬後患者本人よりいつも入っている黄色い半分の薬が入っていないと連絡があった。ハーフジゴキシンＫＹ錠０．１２５、０．５錠、ワルファリンカリウム１ｍｇ１錠、０．５ｍｇ
１．
５錠、アルダクトンＡ０．
５錠で一包化するところ、ハーフジゴキシンＫＹ錠０．
１２５を０．５錠を入れずに一包化し、そのまま患者へ投薬した。
背景・要因
調剤時は昼休みであり、薬剤師が２名であった。偶然に一包化、多剤処方の患者が重なり、他の患者も途絶えずに来局していた。集中力の低下と業務をかけ持ちして調剤したことが原因であった。鑑査者は同日に他の患者で同様の処方内容を調剤していたため、そのことと混同してしまった。
薬局が考えた改善策
混雑時においても業務をかけ持ちした状態で調剤は行わない。処方箋の細部まで確認し、調剤、鑑査を行う。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●一包化調剤は患者のコンプライアンスの向上に寄与するが、一包化調剤の誤調剤は患者に重大な影響を及ぼす事が多い。今回の事例では、一包中の錠剤の数が少なかったため、誤りに気づいた患者からの申し出で大事には至らなかったが、ワルファリンカリウムな
どのハイリスク薬を含む一包化であるため、鑑査には一手間掛けて、外殻のＰＴＰシートとともに鑑査するなど、一包化調剤の鑑査には細心の注意を払うべきである。

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共有すべき事例

事例２３ その他の調剤に関する場面、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000009158）
事例の内容
ティーエスワン配合カプセルＴ２５のところ、ティーエスワン配合カプセルＴ２０と入力ミスをした。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報特記事項なし事例のポイント●ティーエスワン配合カプセルは規格が２種類あり、さらに休薬期間がある薬剤である。
投薬をする前に各部門で十分なチェックが出来るような配慮が必要である。
●このような薬剤に関しては、薬剤師だけではなく、薬局職員全員を対象にした安全研修が必要と思われる。

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Ⅳ

共有すべき事例

事例２４

内服薬調剤、処方せん鑑査間違いに関する事例（事例番号：000000009322）

事例の内容
ムコダインＤＳ３３．３％２．０７ｇの処方だったが、ムコダインＤＳ５０％の製剤に切り替わっているため、疑義照会をしなければならなかったが、気がつかずにムコダインＤＳ
５０％２．０７ｇで調剤してしまった。
背景・要因
通常の処方箋の入力が、ムコダインＤＳ５０％に切り替わっていたため、ムコダインＤＳ
５０％の処方だと思い込んでしまった。
薬局が考えた改善策
パーセントの規格までを含めた販売名を確認する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●「ムコダイン」は今まで、ムコダインＤＳ３３．３％とムコダイン細粒５０％があり、最近、ムコダインＤＳ５０％が新たに発売された。一方でムコダインＤＳ３３．３％が販売中止になるが、経過措置品目として一時的にこれらの３剤が市場に混在する事になる。
●ムコダインＤＳ５０％の発売を知らないと、ムコダイン細粒５０％を調剤してしまう可能性もあり、薬局の情報収集の重要性を示す事例である。

事例２５ その他の調剤に関する場面、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000009543）
事例の内容
エカード配合錠ＨＤをエカード配合錠ＬＤと入力を間違えた。
背景・要因
前回の処方内容を引用して入力を行い、一部変更した箇所に関して確認不足であった。
薬局が考えた改善策
前回の処方内容を引用して入力した時は規格に注意を払い、一つ一つを確認する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●配合錠の長期投与が認められるようになり、今後は今まで以上に処方数が増えてくる可能性がある。配合錠による医療事故を防ぐ為、その薬局独自の安全対策が必要になると思われる。

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Ⅳ

事例２６

共有すべき事例

疑義照会、薬剤削除に関する事例（事例番号：000000010088）

事例の内容
メチスタ錠２５０ｍｇの処方がされていたがお薬手帳を確認したところ、別の医療機関でサワテン錠２５０ｍｇを服用中であることが分かった。重複しているため医師に問い合わせをしたところ、メチスタ錠は削除となった。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報特記事項なし事例のポイント●ムコダイン錠２５０ｍｇの後発医薬品にメチスタ錠２５０ｍｇ、サワテン錠２５０ｍｇ、ムコトロン錠２５０ｍｇなどがある。受診時に患者が医師に話していたとしても、同じ薬剤であるかを見逃す可能性もある。後発医薬品の使用量が増える事により、お薬手帳等の確認が非常に重要となる。
●お薬手帳に記載された情報を薬剤師が確認することで未然に事故を防ぐ事が出来た事例
は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業等を通じて、薬局間で共有すべき事例であ
る。

事例２７

外用薬調剤、調剤忘れに関する事例（事例番号：000000010282）

事例の内容
モーラステープ２０ｍｇを調剤し忘れた。
背景・要因
調剤の途中に発生したプリンターの不具合に対応したため、調剤を中断してしまった。薬剤に貼るシールは準備していたが、薬剤そのものを取り忘れてしまった。
薬局が考えた改善策
調剤が中断した際は通常時以上に入念に確認するように心がける。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●調剤を中断したことによるミスであり、これまでにも何度も報告されている事例である。
調剤を再開する時は、続きから再開するのではなく、最初からやり直す必要がある。

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Ⅳ

共有すべき事例

事例２８

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000010321）

事例の内容
処方せんにはプレドニン錠５ｍｇ０．５錠と記載されていた。ジェネリック医薬品を希望する患者であったため、プレロン錠５ｍｇ０．５錠で調剤しなければいけないところ、プ
レロン錠２．５ｍｇ０．５錠で調剤してしまった。鑑査の際、別の薬剤師がシート包装の外殻で間違いに気付いた。
背景・要因
処方せんには１０種類の処方薬があり、ジェネリック医薬品へ変更可能なものはすべて変更して欲しいとの希望があった。そのうち７つの医薬品が変更可能であったため、先発医薬品からジェネリック医薬品へ変更することに手間取ってしまった。その際、プレドニン錠５ｍｇ０．５錠は２．５ｍｇであると考えてしまい、プレロン錠２．５ｍｇを調剤してしまった。先発医薬品からジェネリック医薬品へ変更する際は頭の中で変換しなければならず、さらに規格変更も可能となったため、規格（ｍｇ数）を変更することもあった。これらは通常ではきちんと出来ていても、繁忙な時に心理的、身体的要因などが重なってしまうとそのことがミスの原因となることもあった。
薬局が考えた改善策
当薬局では一包化調剤や分包した場合は、かならずシートの外殻などを残しておき、鑑査時に使用していた。今回はこの鑑査で気付くことが出来たため、このことは今後も継続する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●先発医薬品を後発医薬品に変更する場合、処方せんに記載されている先発医薬品の情報
を調剤対象の後発医薬品の情報に置き換える必要があり、調剤時の作業工程が増えたことによりエラーが発生し易くなった事例である。当該薬局ではシートの外殻を残すこと
で、鑑査時に処方箋の情報と調剤後の情報のギャップを埋める工夫をしており、このことはエラー軽減に有効である。

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Ⅳ

事例２９

共有すべき事例

内服薬調剤、その他に関する事例（事例番号：000000011032）

事例の内容
別の薬局から「ベサコリン散５％２０ｇ」の小分け販売の依頼があった。そのため、ベサ
コリン散５％を渡すべきところ、ベンザリン細粒１％を間違えて渡してしまった。
背景・要因
薬剤名が似ていた。薬の色も同じ白色で区別がつかなかった。業務が立て込んでいる時に別の薬局のスタッフが薬を取りに来た。計量した薬剤師は通常、別の薬局に勤務することが多く、当薬局での勤務が不慣れであった。他の薬剤師は別の業務で手を離すことが出来なかったため、確認することが出来なかった。薬を取りに来たスタッフも薬剤師ではなく事務員であったため、ミスに気付くことが出来なかった。通常、保険調剤をする際は、投薬するまでに何度も確認を行うが、小分け販売の場合は確認がおろそかになっていた。
薬局が考えた改善策
小分け販売の際も２人以上の薬剤師が確認する。特に散剤や液剤の場合は、計量した薬剤を量り取った容器と一緒に置いておき、再度確認する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●処方された薬が不足した場合、処方せんを応需した薬局は近隣の薬局に小分け販売を依頼することがある。
●小分け販売の事例が報告されることは少ないが、この事例は名称類似や外観類似など、調剤時に発生する他の多くのヒヤリ・ハット事例と共通する背景・要因を有している。
●同時にこの事例では、小分け販売の依頼を受けた薬局が薬を秤量する際に、誤って別の散剤を秤量してしまったが、誤った薬の色や形が類似する場合、薬を譲受した薬局が薬を間違えていることに気づくことは困難であり、その後、誤った薬を患者に交付してしまう可能性は高いと考えられる。
●処方薬を調剤する場合に限らず、小分け販売など薬を譲渡する場合でも同様に注意して調剤することが必要である。また、散剤鑑査システム等を用いて秤量した際に出力される記録紙などを、薬と併せて譲受する薬局に渡すことも１つの方法である。

― 251―

Ⅳ

共有すべき事例

事例３０

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000011581）

事例の内容
整形外科の処方箋に「ロキソニン錠、セフゾンカプセル１００ｍｇ各３錠毎食後」と記載されていた。窓口における患者指導時、患者の話の内容からセフゾンカプセル１００ｍｇが処方されていることに疑問が生じたため、医療機関へ疑義照会したところ、セフゾンカ
プセル１００ｍｇではなく、セルベックスカプセル５０ｍｇの間違いであることが判明し
た。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報特記事項なし事例のポイント●処方されたロキソニン錠とセフゾンカプセル１００ｍｇが、患者からの話の内容で症状とは合わないと薬剤師が気づき、疑義照会することでセルベックスカプセル５０ｍｇに変更となった事例である。
●日頃から患者に対し、インタビューをすることが重要である。

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Ⅳ

事例３１

共有すべき事例

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000011959）

事例の内容
セロクエル１００ｍｇ錠が初めて処方された。患者インタビュー時、糖尿病であるために食事療法中であることが分かった。セロクエル１００ｍｇ錠は糖尿病患者に禁忌であるため、疑義照会を行ったところ、ヒルナミン錠（５ｍｇ）に変更となった。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報特記事項なし事例のポイント●セロクエル１００ｍｇが処方された際、患者からのインタビューで当該患者は糖尿病であり、かつ食事療法していることに気づいた事例である。
●当該事例では、禁忌であることに気づきヒルナミン錠（５ｍｇ）に変更となったが、さらにレセコンなどで禁忌チェックを出来るように設定することも医療事故防止のための一つの方法である。

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Ⅳ

共有すべき事例

事例３２

疑義照会、分量変更に関する事例（事例番号：000000012073）

事例の内容
初来局の患者であった。当地へ転居に伴い、近くの病院に転院し今回が初めての受診であった。お薬手帳と患者本人の話から、これまでワーファリン錠１ｍｇを２錠／日で服用していたことが判った。今回は医師からこれまでと同じ薬と説明を受けていたが処方はワーファ
リン錠１ｍｇ１錠／日であったため、疑義照会を行ったところ、ワーファリン錠１ｍｇ１錠から２錠へ変更となった。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
初めて来局する患者の場合、インタビューやお薬手帳からこれまでの服用状況を聞きだし、処方内容に問題がないか特に気をつける。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●初めて来局した患者に対し、お薬手帳の情報を活用してワーファリン錠１ｍｇを１錠から２錠に変更しており、そのことで薬効が現れない可能性を未然に防いだ事例である。
●お薬手帳を活用する重要性が示された一例である。

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Ⅳ

事例３３

共有すべき事例

内服薬調剤、処方せん鑑査間違いに関する事例（事例番号：000000012515）

事例の内容
緑内障の患者にＰＬ顆粒が処方されていたが、薬歴を確認せずに調剤してしまった。鑑査時にそのことに気づいた。
背景・要因
ＰＬ顆粒の他にマーズレン、ロキプロナール錠６０ｍｇを一包化調剤する処方であったが、調剤にとりかかった薬剤師が薬歴を確認せず、途中で別の薬剤師に交代したため、後から散剤の計量を行った薬剤師も薬歴の記載に目を通さず調剤してしまった。
薬局が考えた改善策
処方箋毎の調剤は各１名で行う。途中で交代する場合は引き継ぎをしっかり行う。前任者
が薬歴の確認を怠っている可能性もあるため、後任者は再度薬歴をチェックすることを徹底する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●患者の病歴、副作用などの患者情報を薬歴で確認することは、調剤の基本である。また調剤の途中で担当薬剤師が交代する場合は、引き継ぎを確実に行うべきである。その際は口頭のみによる引き継ぎだけではなく、付箋やメモを活用して伝達することが望ましい。

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Ⅳ

共有すべき事例

事例３４

疑義照会、その他に関する事例（事例番号：000000012784）

事例の内容
１６日前に発行された処方箋を持って来局した。「デパケン錠２００、２錠、８４日分」の処方であり、前回からの継続処方であった。処方せんの使用期間が過ぎていたため主治医に疑義照会したところ、期間を延長する旨の指示があった。
背景・要因
以前にも、当該患者は処方せんの使用期間が過ぎたものを持参したことがあった。処方箋に使用期間があることを理解していなかった。
薬局が考えた改善策
薬局だけではなく、医療機関でも処方箋の使用期間についての説明を徹底する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●処方せんの使用期間は、原則として交付日を含めて４日以内である。患者は処方せんの使用期間を知らない場合があるため、医療機関が処方せんを発行する際や薬局で処方せんを受け取る際にその旨を説明する必要がある。

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Ⅳ

事例３５

共有すべき事例

内服薬調剤、その他に関する事例（事例番号：000000013104）

事例の内容
投薬してから約１ヵ月半後、２４時間対応のための薬局の携帯電話に患者の家族から連絡があった。投薬時にもらった下痢止め薬のうち、２包にまたがって髪の毛が混入していたとのことであった。患者の家族は医師から、「下痢止めが残った場合は、後で服用しても良い。」と言われていたため薬を保管しており、約１ヵ月半後、患者に薬を渡した際に患者が髪の毛が混入していることに気がついた。
背景・要因
散剤分包器は通常、散剤投入ホッパーには蓋をし、調剤時は散剤投入ホッパーを吸塵器で掃除してから調剤することになっているが、調剤時もしくは調剤時以前にホッパー内に髪の毛が混入し、更に鑑査時でもその髪の毛の混入を見落としてしまった。
薬局が考えた改善策
散剤調剤時の業務の仕組みを再点検する。ルールを徹底する。鑑査時に異物等を見やすくするため、下敷きにする黒い板を用意する。帽子等の着用については今後の課題とする。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●分包調剤を行う場合は異物の混入を防ぐために、十分注意する必要がある。
●その際は、分包機の清掃や分包機周辺の清潔保持だけではなく、薬剤師自身も清潔保持に注意する必要がある。
●さらに鑑査では薬剤の確認だけではなく、異物の混入についても注意する必要がある。

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Ⅳ

共有すべき事例

事例３６

疑義照会、薬剤削除に関する事例（事例番号：000000013248）

事例の内容
２週間前に処方変更があり、グラクティブ錠５０ｍｇ１錠とアマリール１ｍｇ錠１錠が処方追加された。投薬した翌々日に患者は低血糖にて救急車で搬送された。その際、主治医から薬局へアマリール１ｍｇ錠の服用中止、および一包化の作り直しの指示があった。今回、定期薬として患者が処方せんを持って来た際、アマリール１ｍｇ錠が処方されていたため、主治医に疑義照会したところ、薬剤削除となった。
背景・要因
当該医療機関の処方せんは前回処方を印字して、それを医師が手書きで訂正していた。途中で再度受診した際に処方変更がされたはずであったが、そのことが処方箋に反映されていなかった。また、医師もそのことに気付かず、処方してしまった。
薬局が考えた改善策
途中で処方せんを発行せずに服用方法が変更がされた場合は、特に注意して確認する。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●前回処方後から今回の処方までの間に、体調変化等により処方変更の指示があった場合、その変更内容が今回の処方せんに反映されているかどうか、注意して確認すべきである。

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Ⅳ

事例３７

共有すべき事例

内服薬調剤、分包間違いに関する事例（事例番号：000000013587）

事例の内容
ワーファリンを６．２５ｍｇで分包するところ、誤って６．５ｍｇで分包した。
背景・要因
未記載
薬局が考えた改善策
未記載
その他の情報特記事項なし事例のポイント●ハイリスク薬などでは投与量の半減を繰り返して、投与量を厳密に調節する場合がある。
たとえば１ｍｇから減量する場合では、１ｍｇ→０．５ｍｇ→０．２５ｍｇ→０．１２５ｍｇと減量されるが、この時、小数点以下の数字が類似するため注意を要する。
●特に「０．５ｍｇ」と「０．２５ｍｇ」、「０．２５ｍｇ」と「０．１２５ｍｇ」などは、見間違いや読み間違いが起きやすく、注意して読み取る必要がある。
●現在、ワーファリンは、ワーファリン錠５ｍｇ、ワーファリン錠１ｍｇ、ワーファリン錠０．５ｍｇが販売されているが、今回の事例のように「６．５ｍｇ／包」と誤った調剤
では「ワーファリン錠５ｍｇ１錠、ワーファリン錠１ｍｇ１錠、ワーファリン錠０．５
ｍｇ１錠」の組み合わせや、「ワーファリン錠５ｍｇ１錠、ワーファリン錠１ｍｇ１錠、ワーファリン錠１ｍｇ０．５錠」、「ワーファリン錠１ｍｇ６錠、ワーファリン錠０．５
ｍｇ１錠」、「ワーファリン錠１ｍｇ６錠、ワーファリン錠１ｍｇ０．５錠」などの組み合わせが考えられる。
●このようにいくつかの規格を組み合わせて一包化調剤する場合、調剤した薬の規格と総錠数、または１包中の規格と錠数と総包数などを明記することで、調剤鑑査時に誤りを発見しやすくなる。

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Ⅳ

共有すべき事例

事例３８

内服薬調剤、処方せん鑑査間違いに関する事例（事例番号：000000013873）

事例の内容
処方箋が複数枚あり、２１日分で処方されていた。そのうち１枚が手書き処方箋で「ネオーラル５０ｍｇカプセル、１カプセル、朝（月、水、金）２１」と記載されていた。調剤者
は薬剤を９カプセル（週３回×３週間）で調剤したが、鑑査者は２１カプセル（１日１カ
プセル×２１日）と判断した。処方医に疑義照会したところ、「９カプセル（週３回×３週間）」であることを確認した。
背景・要因
調剤者と鑑査者との間に判断の差異があった。他の処方薬が３週間分であったため、当該薬剤も３週間分であると先入観をもって判断してしまった。
薬局が考えた改善策
処方箋に記載不備がある場合は、先入観を持たずに疑義照会を行う。特に手書きの処方箋の場合は、十分に注意を払う。頻繁に応需する医師の場合は、記載方法の特徴などを捉え、医師や薬剤師間で事前に申し合わせをしておく。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●二名の薬剤師が同じ処方箋を見て、それぞれに異なる解釈をした事例である。このような問題を解決するために医師の処方意図を正確に伝えるため、平成２２年１月に厚生労働省が取りまとめた「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」の報告書が公表され、現在、在るべき記載方法への移行に取り組まれている。
●安全に移行するためには、薬剤師の疑義照会が必須であり、紛らわしい記載等について薬剤師は疑義照会を行う必要がある。

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Ⅳ

事例３９

共有すべき事例

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000014268）

事例の内容
医師が「ミコンビ配合錠ＡＰ」と「ミカムロ配合錠ＡＰ」の処方を間違えた。疑義照会を行い、薬剤変更となった。
背景・要因
メーカーの情報提供の不十分さが引き起こしたものと考えられる。
薬局が考えた改善策
メーカーへ再度、情報提供を依頼する。合剤に変更となった時は薬局で再チェックする。
その他の情報特記事項なし事例のポイント●「医療用配合剤及びヘパリン製剤（注射剤）の販売名命名並びに注射剤に添付されている溶解液の表示の取扱いについて」 (薬食審査発第０９２２００１号、 薬食安発第０９２２００１号)の中で、同一販売名の異なる配合剤を区別するため、名称に２文字以上のアルファベットの接尾字を付けることが示された。
●しかし今回の事例では、異なる販売名の配合剤に同一の接尾字が付けられたことで、「ミ■■■配合錠ＡＰ」と名称の類似性が増したことが要因の一つと考えられる。
●また「ミコンビ配合錠ＡＰ」はアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬のテルミサルタンとサ
イアザイド系利尿薬のヒドロクロロチアジドの配合剤で、「ミカムロ配合錠ＡＰ」はテ
ルミサルタンと持続性カルシウム拮抗薬のアムロジピンベシル酸塩の配合剤であり、配合成分の一つや効能・効果、製造販売業者名などは同じであった。配合剤の処方間違い
や規格違い、相互作用のチェックなどは、薬剤師の重要な業務である。

― 261―

― 262―

資料１

資料１
第一章

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

（目的）
第一条

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（以下「本事業」という）は、薬局から報告されたヒ

ヤリ・ハット事例等を、収集、分析し提供することにより、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的とする。
（所管）第二条

本事業は、特命理事（医療事故防止事業部担当）が業務を担当し、医療事故防止事業部（以下「当事業部」という）が所管する。
２

本事業の円滑な運営を図るため、財団法人日本医療機能評価機構（以下「本財団」という）の寄附行為に定める委員会として設置する医療事故防止事業運営委員会において、当事業部の活動方針の検討及び活動内容の評価等を行う。

（運営体制）
第三条
一

本事業の円滑な運営を図るため、当事業部において、次に掲げる部会等を開催する。

２

薬局ヒヤリ・ハット総合評価部会
薬局ヒヤリ・ハット総合評価部会は医療安全の専門家、分析対象となる分野の専門家等により構成

し、報告事例の確認、分析、対策の検討等を行い、報告書案を作成する。また必要に応じて、ヒヤリ・ハット等を報告した薬局に対し、必要な情報の収集や訪問調査等を行う。
３

委員の委嘱期間及び報酬等は本財団の規定に従う。

（事業の構成）
第四条

本事業においては事業参加薬局からヒヤリ・ハット事例の収集を行い、その事例分析を行う。

２ 当事業部は、前項の事例収集の他、事業参加薬局や関連団体等に対し、ヒヤリ・ハット事例の分析、再発防止策の検討のために必要な情報を求めることができる。
３

当事業部はその他本事業の目的を達成するために必要な事業を行うことができる。

（対象機関）
第五条

本事業は、薬局を対象とする。

（情報の提供及び公表）
第六条

本事業で収集した情報を分析、検討し、当事業部において報告書、年報、事例データベースとして取りまとめて、医療提供施設、国民、関連団体、行政機関等に対し、広く提供し公表する。

― 263―

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

（情報の取り扱い）
第七条

本事業において収集する情報は、医療事故の予防及び再発の防止による、医療安全の推進の目的に活用する。
２

本財団の職員若しくは委員又はこれらの職にあった者は、その職務上知りえた秘密を漏らしてはならない。

３

報告を行った薬局は、正当な事由がある場合を除き、報告事例情報の確認等の過程で当事業部との間に発生した情報を当該薬局の構成員以外に開示してはならない。

４

本財団の守秘義務の対象となる情報は次に掲げる情報とする。
一

薬局に関する情報

二

事例に関する情報

三

患者、家族、職員等の個人情報四報告された事例に関する職務上知り得た情報

ただし、次に掲げる情報は守秘義務の対象として取り扱わない。
五

既に公表された、又は公知の事実となっている情報

六

報告を受けた後、所定の手順を経て当該薬局ならびに関係者を特定しうる情報を削除した事例情報

七５

本事業に参加している薬局名
その他、守秘義務に係る遵守すべき事項については、本財団の規定による。

（登録手続き）第八条

本事業に参加申請をする薬局は、「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

参加登録申請書」に必要事項を記載し押印の上、当事業部へ郵送で申し込むこととする。
（薬局情報の変更）
第九条

登録を行った薬局情報に関して変更が生じた薬局は、速やかに変更の申請を行わなければならない。
（参加登録の取消）
第十条 事業参加薬局が何らかの事由により、本事業への参加が困難になった場合は、当事業部に対し、参加登録取消の申請を行わなければならない。
２

当事業部は、事業参加薬局に対し、本事業への参加継続の意思確認を行うことができる。継続の意
思が確認できない場合、当事業部は当該薬局の本事業への参加登録を取り消すことができる。

（薬局識別情報の交付）
第十一条

当事業部は、事業参加薬局に対し、報告に必要な薬局識別情報（受付 I
D 及びパスワード）を通知する。
２

事業参加薬局は、薬局識別番号の再交付が何らかの事由で必要となった場合は、速やかに再交付の申請を行わねばならない。

３

登録の取消を行った薬局は、薬局識別情報の返還を行わなければならない。

― 264―

資料１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事業要綱

（ヒヤリ・ハットの定義）
第十二条

ヒヤリ・ハット事例とは、次の各号に掲げる範囲の事例とする。ただし、本事業において「医療」とは医療行為と関連するすべての過程とする。
一

医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。

二

誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。

三２

誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。
本事業において収集対象とする事例は医薬品または特定保険医療材料が関連した事例であって、薬局で発生した、または発見された事例とする。
（報告期限及び報告方法）
第十三条

事業参加薬局は、当該薬局において前条に示す範囲に該当する事例を認識した場合には、事例を認識した日から原則として１ヶ月以内に、インターネット回線（ＳＳＬ暗号化通信方式）を通じ、Ｗｅｂ上の専用報告画面を用いて報告を行う。なお、具体的な入力方法については、当事業部が作成する報告要領に定めることとする。
２

当事業部は事業参加薬局に対して前条に示す範囲に該当する事例の報告状況を確認することができる。

（事例受付番号の交付）
第十四条

当事業部は、事業参加薬局より報告を受け付けた後、報告を行った薬局に対し事例受付番号を交付する。
（情報の確認・追加情報の提供）
第十五条

当事業部は、事例受付番号の有効期間おいて、事業参加薬局に対して、報告事例の内容に関する必要な情報提供を求めることができる。その際、追加の情報は、インターネット回線（ＳＳＬ暗号化通信方式）を通じ、Ｗｅｂ上の専用報告画面を用いて報告を行う。
２

当事業部は、事例の追加の情報の提供を求めるにあたっては、事例受付番号を記載した所定の書式を用いて、依頼を行う。

第二章

雑

則

（適用期日）
第十六条

本事業要綱は平成２１年４月１日より適用する。

― 265―

― 266―

資料２

資料２

事例収集項目

事例収集項目【Ⅰ．基本情報】
発

生

年

発

生

月

□１月
□７月

（数値：

年）

□２月
□８月

□３月
□９月

□月曜日

□火曜日

□４月
□１０月

□５月
□１１月

□６月
□１２月

発生曜日
□日曜日

□水曜日

□木曜日

□金曜日

□土曜日

発生時間帯
□０：００～１：５９□６：００～７：５９□１２：００～１３：５９□１８：００～１９：５９□不明□２：００～３：５９□８：００～９：５９□１４：００～１５：５９□２０：００～２１：５９□４：００～５：５９□１０：００～１１：５９□１６：００～１７：５９□２２：００～２３：５９

実施の有無・治療の程度
・実施あり□軽微な治療

□実施なし
□治療なし

□不明

事例の概要
□調剤
□疑義照会
□特定保険医療材料□医薬品の販売→→→→

選択した場合は【１．調剤に関する項目】へ
選択した場合は【２．疑義照会に関する項目】へ
選択した場合は【３．特定保険医療材料に関する項目】へ
選択した場合は【４．医薬品の販売に関する項目】へ

患者の数
□１人
患者の年齢
患者の性別
□複数人

発

見

歳
□男性

者

□当事者本人
□他患者
当

事

□女性

□同職種者
□その他（

□他職種者

□患者本人
）

□家族・付き添い

者

薬剤師（
）人
その他 職種（登録販売者（）（）人）人― 267―

事務員（

）人

資料２

事例収集項目【１．調剤に関する項目】
発生場面

事例の内容

調

調

剤

剤

□内服薬調剤□外用薬調剤□注射薬調剤□その他の調剤に関する場面□調剤忘れ□処方せん鑑査間違い□秤量間違い□数量間違い□分包間違い□規格・剤形間違い□薬剤取違え□説明文書の取違え□分包紙の情報間違い □薬袋の記載間違い
□その他（
）

管

管

理

理

□内服薬管理□外用薬管理□注射薬管理□その他の管理に関する場面□充填間違い
□期限切れ

交

交

付

□交付

□異物混入
□その他（

）

□説明間違い□その他（）

付□患者間違い
□交付忘れ（医薬品に関する項目）①

上記「事例の内容」が「調剤」において、「秤量間違い」、「規格・剤形間違い」または「薬剤取違え」を選択した場合変該当する医薬品数

更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]
ボタンを押してください。

処方された医薬品

間違えた医薬品

厚労省コード

厚労省コード

販売名

販売名

製造販売業者名

製造販売業者名②

上記「事例の内容」が「調剤」において、「秤量間違い」、「規格・剤形間違い」または「薬剤取違え」以外を選択した場合該当する医薬品数変更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]
ボタンを押してください。

関連医薬品
厚労省コード販売名
製造販売業者名― 268―

資料２

事例収集項目

【２．疑義照会に関する項目】
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響□患者に健康被害があったと推測される。
□患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由□当該処方せんのみで判断□当該処方せんと薬局で管理している情報で判断□上記以外で判断 （※患者からの申し出など）
変更内容
□薬剤変更
□薬剤削除

□用法変更
□その他（

□用量変更
）

□分量変更

（医薬品に関する項目）
該当する医薬品数変更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]
ボタンを押してください。

処方された医薬品

変更になった医薬品

厚労省コード

厚労省コード

販売名

販売名

製造販売業者名

製造販売業者名― 269―

資料２

事例収集項目【３．特定保険医療材料に関する項目】
発生場面

事例の内容

調

調

剤

剤

□調剤

□調剤忘れ
□数量間違い
□説明文書の取違え
□その他（

管

管

理

理

□管理

□期限切れ

交

交

付

□交付

□処方せん鑑査間違い□規格間違い□材料の取違え）□その他（）□説明間違い□その他（）

付□患者間違い□交付忘れ（特定保険医療材料に関する項目）①

上記「事例の内容」が「調剤」において、「規格間違い」または「材料の取違え」を選択した
場合該当する特定保険医療材料数処方された特定保険医療材料

②

変

更

※ 該当する特定保険医療材料数を変更する時は、特定保険医療材料数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

間違えた特定保険医療材料

販売名

販売名

製造販売業者名

製造販売業者名

上記「事例の内容」が「調剤」において、「規格間違い」または「材料の取違え」以外を選択した場合該当する特定保険医療材料数変更※ 該当する特定保険医療材料数を変更する時は、特定保険医療材料数を入力の上、[変更]ボタンを押してください。

関連する特定保険医療材料
販売名
製造販売業者名― 270―

資料２

事例収集項目【４．医薬品の販売に関する項目】
事例の内容□商品間違い□その他（□説明間違い
）□期限切れ（医薬品に関する項目）
変該当する医薬品数

更※該当する医薬品数を変更する時は、医薬品数を入力の上、[変更]
ボタンを押してください。

関連医薬品
厚労省コード販売名
製造販売業者名○分類□医療用医薬品□指定第二類医薬品□第三類医薬品□第一類医薬品□第二類医薬品― 271―

資料２

事例収集項目【Ⅱ．発生要因に関する情報】
発生要因（複数回答可）【当事者の行動に関わる要因】□確認を怠った□報告が遅れた（怠った）（注１）□記録などに不備があった□連携ができていなかった （注２）
□患者への説明が不十分であった（怠った）□判断を誤った【背景・システム・環境要因】
ヒューマンファクター□知識が不足していた□勤務状況が繁忙だった□通常とは異なる身体的条件下にあった□通常とは異なる心理的条件下にあった□技術・手技が未熟だった

□その他（

）

□施設・設備 （注５）
□患者側 （注６）□医薬品 （注４）
□諸物品
□その他（

）

その他
□教育・訓練□ルールの不備□仕組み （注７）□その他（）

環境・設備機器□コンピュータシステム （注３）

注１：報告とは、同施設内における情報伝達を示す
注２：連携とは、施設間における情報伝達を示す
注３：コンピュータシステムとは、レセプト用コンピュータや在庫管理システム等を示す
注４：医薬品には、医薬品の名称の類似及び医薬品の外観の類似を含む
注５：施設・設備には、調剤棚における医薬品の配置を含む
注６：患者には、患者の外見及び姓名の類似を含む
注７：仕組みとは、業務フローなど、業務運営に関する仕組みを示す【Ⅲ．テキスト情報】
当該ヒヤリ・ハットの内容に関する情報（必須項目）
事例の内容

当該ヒヤリ・ハットの内容に関する情報（任意項目）
背景・要因

改

善

策

― 272―

資料３

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表

薬局ヒヤリ・ハット分析表は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページにカラーで掲載しています。

― 273―

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表― 274―

資料３― 275―

薬局ヒヤリ・ハット分析表

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表― 276―

資料３― 277―

薬局ヒヤリ・ハット分析表

資料３

薬局ヒヤリ・ハット分析表― 278―

資料３― 279―

薬局ヒヤリ・ハット分析表

― 280―

資料４

資料４

事業参加薬局一覧

事業参加薬局一覧
平成２２年１２月３１日現在【北海道】
札幌市中央区
アイン薬局桑園駅前店
アイン薬局札幌中央店
クリオネ南４条薬局
クリオネ北一条薬局
タワービル調剤薬局
ナカジマ薬局 医大前店
ナカジマ薬局 桑園店
パシフィック薬局 行啓通店
パシフィック薬局山鼻店
パルス薬局
パルス薬局 こうさい店
パルス薬局 札幌中央店
株式会社 大森薬局
厚生堂調剤薬局
札幌第一薬局
時計台薬局
調剤薬局ツルハドラッグ桑園店
調剤薬局健康いちばん中央店
日本調剤医大前調剤薬局
日本調剤札医大前薬局
日本調剤南一条調剤薬局
日本調剤北円山薬局
幌西薬局
札幌市北区
アイン薬局麻生店
エール薬局
クラーク調剤薬局
コア調剤薬局
だいまる薬局新川店
ナカジマ薬局北大前店
はるにれ薬局
フォーラム薬局フォーラム薬局しのろ店
わかば薬局
調剤薬局クスリのツルハ北大前店
日本調剤北大前薬局
日本調剤麻生調剤薬局
麻生ポプラ薬局
札幌市東区
アイン薬局北１２条店
アイン薬局北４４条店
アイン薬局北光店
いがらし薬局
クリオネ北１７条薬局
クリオネ北２１条薬局
つがやす薬局 苗穂店
ナカジマ薬局 麻生店
パステル調剤みどり薬局 元町店
ワタキュー薬局 東苗穂店
栄町まる薬局
光星調剤センター
調剤薬局ツルハドラッグ元町駅前店
調剤薬局ツルハドラッグ北１２条店

日本調剤 北十二条調剤薬局
日本調剤栄町調剤薬局
日本調剤北十一条調剤薬局
札幌市白石区
アイン薬局 白石店
あかしあ薬局
しろいし薬局
スズラン調剤薬局白石店
パシフィック薬局南郷店
パシフィック薬局北郷店
フォルテ調剤薬局
まどか薬局 イーアス札幌店
みつば調剤
メトロ調剤薬局
りぶら薬局
日本調剤 菊水三条薬局
日本調剤白石薬局
日本調剤北郷薬局
病院前調剤薬局
本郷南調剤薬局
本通調剤薬局
札幌市豊平区
アイン薬局 福住店
アップル調剤薬局
クリオネ平岸薬局
サンレイク調剤薬局中の島店
パシフィック薬局南平岸店
ワタキュー薬局 中の島店
時計台薬局 平岸店
調剤薬局クスリのツルハ豊平橋店
調剤薬局ツルハドラッグ中の島店
日本調剤 中の島薬局
美園メディカル薬局
柳瀬薬局
有限会社 西岡メディカル薬局
有限会社楽山堂平岸薬局
札幌市南区
（有）
石山中央薬局
アーク調剤薬局 石山店
すみれ保険薬局
はーぶ薬局
もなみ公園調剤薬局
ワタキュー薬局 澄川店
ワタキュー薬局真駒内店
第一調剤 あいさつ通り調剤薬局
第一調剤 上町調剤薬局
第一調剤もなみ調剤薬局
調剤薬局クスリのツルハ川沿店
日本調剤澄川調剤薬局
札幌市西区
アイン薬局 二十四軒店
アイン薬局西町店
クリオネ山の手薬局
つがやす薬局 琴似店
ツルハ薬局西町店
川端薬局琴似店

注：薬局名は参加登録時に入力された名称を掲載している。

― 281―

調剤薬局ツルハドラッグ山の手店
調剤薬局健康いちばん 琴似店
札幌市厚別区
アイン薬局 厚別東店
アイン薬局厚別西店
クリオネ新さっぽろ薬局
株式会社オストジャパン サン調剤薬局
日本調剤 大谷地調剤薬局
北日本調剤もみじ台中央調剤薬局
札幌市手稲区
イナヅミ薬局
クリオネあけぼの薬局
クリオネ手稲あけぼの調剤薬局
こがね薬局
サンメディカル調剤薬局 手稲店
たけうち薬局
たけうち薬局 さくら店ていね調剤薬局
ナカジマ薬局 札幌店
パルス薬局 しんせい店
パルス薬局 手稲店
ワタキューていね薬局
ワタキュー薬局手稲店
ワタキュー薬局手稲本店
ワタキュー薬局曙店
坂口 薬局
手稲本町調剤薬局
日本調剤稲積公園前薬局
富丘調剤薬局
札幌市清田区
アイン薬局 清田店
アレス調剤薬局
きたの調剤薬局
クリオネ 平岡薬局
パルス薬局 清田店
調剤薬局ツルハドラッグ平岡店
平岡調剤薬局
函館市
アイン薬局 函館みなと店
アイン薬局函館湯の川店
うめづ薬局
おおつき薬局
クリオネ港町薬局
サンセイ川原薬局
サンセイ中央薬局
サンセイ調剤薬局
サンセイ調剤薬局 本店
サンセイ柏木薬局
ニーケー薬局
みすず調剤薬局湯の川店
メデック前田薬局
川田調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ五稜郭店
調剤薬局ツルハドラッグ湯川店
調剤薬局ツルハドラッグ白鳥店
調剤薬局ツルハドラッグ函館赤十字病院前店

資料４

事業参加薬局一覧

天賜堂薬局
東洋薬局 亀田港店
東洋薬局駒場店
日本調剤駒場薬局
日本調剤杉並薬局
日本調剤本町薬局
白ゆり調剤薬局 富岡店
小樽市（有）てらにし調剤薬局
アーバン調剤薬局
ベスト調剤薬局
坂の街薬局
住ノ江薬局
松ヶ枝堂薬局本店
調剤薬局ツルハドラッグ小樽店
碧薬局花園支店
旭川市（有）健保堂 エール調剤薬局（有）健保堂 トーホー調剤薬局（有）健保堂サン調剤薬局
アイン薬局 旭川曙店
アイン薬局 豊岡店
アイン薬局旭川中央店
アイン薬局旭川東店
アイン薬局旭川八条通店
エースリー調剤薬局錦町店
エースリー調剤薬局神居店
コマヤ春光調剤薬局
さくら薬局せせらぎ通り
さくら薬局忠和店
しんとみ調剤薬局
はまなす薬局
やまざき調剤薬局
わかば調剤薬局
旭薬ナナカマド薬局
旭薬ホクト薬局
旭薬みどりがおか薬局
一条調剤薬局
永山中央薬局
十仁薬局
松野薬局東光店
神楽調剤薬局
調剤薬局クスリのツルハ旭川６条店
調剤薬局クスリのツルハ永山３条店
調剤薬局クスリのツルハ東光５条店
調剤薬局ツルハドラッグ旭川日赤前店
調剤薬局ツルハドラッグ四条店
調剤薬局ツルハドラッグ神居３条店
調剤薬局ツルハドラッグ西店
調剤薬局ツルハドラッグ大町店
調剤薬局ツルハドラッグ豊岡１２条店
南四条中央薬局
日本調剤 旭橋薬局
日本調剤旭川二条薬局
北日本調剤 末広調剤薬局
北日本調剤あたご調剤薬局
末広みくに調剤薬局
有限会社コマヤ薬局
室蘭市
アイン薬局室蘭店
クリオネ中央薬局
すずらん薬局
どんぐり薬局

なぎさ調剤薬局
なの花薬局 ことぶき店
なの花薬局ことぶき公園前店
なの花薬局新富店
パルス薬局 知利別店
パルス薬局 東室蘭店
株式会社多田薬局本店
日本調剤室蘭薬局
釧路市
かもめ薬局 釧路店
クリオネ新栄薬局
クリオネ中園町薬局
なの花薬局中園店
調剤薬局ツルハドラッグ双葉店
調剤薬局ツルハドラッグ中園店
日本調剤 釧路薬局
日本調剤新栄薬局
日本調剤中園薬局
帯広市
アイン薬局帯広西店
アイン薬局帯広大通店
いしはら薬局
きりん薬局
こばと薬局
こひつじ薬局
ナカジマ薬局はくりんだい店
ナカジマ薬局やよい店
ナカジマ薬局協会病院前店
ナカジマ薬局西１７条店
ナカジマ薬局西２３条店
ナカジマ薬局西２５条店
パルス薬局 帯広店
まつもと薬局
まつもと薬局自由が丘店
まつもと薬局西６条店
まつもと薬局南町店
ライク調剤薬局
加藤薬局 南店
加藤薬局 緑西店
調剤薬局ツルハドラッグニュータウン店
調剤薬局ツルハドラッグ帯広北店
日本調剤帯広薬局
楓薬局 中央店
楓薬局西２３条店
楓薬局南店
北見市（有）川口薬局
アイン薬局 北見店
アイン薬局北見美山店
アリエス薬局
ウイズ調剤薬局
なの花薬局 一条店
なの花薬局 高栄店
なの花薬局 大通店
なの花薬局北５条店
フィール調剤薬局夕陽ヶ丘店
株式会社北見薬剤師会ミント調剤薬局
桜町調剤薬局
大通東調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグメッセ店
岩見沢市
センター薬局 幌向店
なの花薬局８条店― 282―

パルス薬局 岩見沢店
ふくろう薬局 労災前店
岩見沢メディカル薬局
水島薬局
水島薬局３・１０店
水島薬局東町店
調剤薬局ツルハドラッグ岩見沢大和店
網走市
アイン薬局網走桂町店
ナカジマ薬局 網走南４条店
留萌市
あおぞら薬局
タニはまなす調剤薬局
タニ薬局
ツルハドラッグ留萌店
栄町調剤薬局
寺西薬局
苫小牧市（株）アポス 山手調剤薬局
あきら保険薬局
コスモス薬局 若草店
コスモス薬局 住吉店
コスモス薬局桜木東店
コスモス薬局川沿店
しらかば保険薬局
ナカジマ薬局 みどりヶ丘店
ナカジマ薬局苫小牧店
パルス薬局 苫小牧店
調剤薬局ツルハドラッグ大成店
調剤薬局ツルハドラッグ苫小牧王子店
調剤薬局ツルハドラッグ苫小牧住吉店
稚内市
アイン薬局 稚内栄店
アイン薬局稚内中央店
アイン薬局稚内店
ユアーズ調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ稚内新光店
調剤薬局ツルハドラッグ南稚内店
日本調剤 稚内中央薬局
美唄市
アイン薬局 美唄店
ナカジマ薬局 美唄店
むかい調剤薬局 美唄店
芦別市
日本調剤芦別薬局
江別市
アインズアイン薬局
いちい薬局 江別店
タカシ調剤薬局
ナカジマ薬局 野幌店
ヤジマ薬局
ヤジマ薬局１２丁目調剤部
ヤジマ薬局文京台店
江別市民薬局
三星薬局
新栄台グリーン薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大麻店
調剤薬局ツルハドラッグ東野幌店
日本調剤江別薬局
赤平市
アイン薬局赤平店
調剤薬局ツルハドラッグ赤平店
日本調剤大町薬局

資料４

紋別市
調剤薬局ツルハドラッグ紋別店
名寄市（株）グリーン薬局
ナカジマ薬局なよろ市立病院前店
三笠市
わかやぎ調剤薬局
千歳市
アイン薬局千歳富丘店
クリオネ新富薬局
しなの薬局
スギハラ薬局 しののめ調剤
スギハラ薬局向陽台調剤
ちとせ市民調剤 スギハラ薬局
トウコウ調剤薬局
パークサイド薬局
三丁目調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ千歳新富店
滝川市
アイン薬局滝川栄町店
ナカジマ薬局市立病院前店
ナカジマ薬局明神４丁目店
はまなす薬局滝川店
調剤薬局ツルハドラッグ滝川朝日町店
日本調剤滝川薬局
砂川市
そらちぶと調剤薬局
ナカジマ薬局 砂川店
はまなす薬局砂川店
調剤薬局ツルハドラッグ砂川店
日本調剤ホリ薬局
深川市（株）ナカジマ薬局 まごころ薬局
深川調剤薬局
富良野市
紅屋薬局
調剤薬局ツルハドラッグ富良野店
日本調剤ふらの薬局
日本調剤桂木薬局
登別市
トマト薬局温泉町店
トマト薬局富岸店
恵庭市
パルス薬局 めぐみの店
よこい薬局
調剤薬局ツルハドラッグ恵み野西店
伊達市
かみつれ薬局 松ヶ枝店
かみつれ薬局 梅本店
パルス薬局 伊達店
北広島市
くりはら薬局
泉調剤薬局
石狩市
こぶし薬局
パラオ調剤薬局
パルス薬局 はなかわ店
花川薬局
北斗市
せせらぎ薬局
レインボー薬局上磯店
レインボー薬局大野店

松前郡松前町
調剤薬局ツルハドラッグ松前店
日本調剤松前薬局
茅部郡森町
レインボー薬局森川店
海郡八雲町
アイン薬局八雲店
長沼薬局
日本調剤東雲薬局
山越郡長万部町
きど薬局
日本調剤長万部薬局
檜山郡江差町
サンセイつじ薬局
瀬棚郡今金町
アイン薬局 今金店
久遠郡せたな町
白ゆり調剤薬局せたな店
虻田郡喜茂別町
アイン薬局 喜茂別店
岩内郡岩内町
アイン薬局岩内店
余市郡余市町のぞみ薬局
日本調剤余市薬局
空知郡南幌町
南幌調剤薬局
夕張郡長沼町たくみ薬局
調剤薬局ツルハドラッグ長沼店
長沼調剤薬局
夕張郡栗山町
ナカジマ薬局日赤前店
マロン薬局
日本調剤栗山薬局
上川郡東川町
ひがしかわ薬局
上川郡美瑛町
アイン薬局 美瑛店
苫前郡羽幌町
調剤薬局ツルハドラッグ羽幌店
斜里郡小清水町
ナカジマ薬局 小清水店
紋別郡雄武町
あかつき調剤薬局
浦河郡浦河町つばめ薬局
ポプラ薬局 浦河店
日高郡新ひだか町
アイン薬局 新ひだか店
たんぽぽ薬局青柳店
たんぽぽ薬局東店
つぼみ調剤薬局
河東郡音更町
アイン薬局音更店
ナカジマ薬局 木野東店
長澤薬局
河東郡上士幌町
ポテト調剤薬局上士幌店
上川郡清水町
ナカジマ薬局 清水店
河西郡芽室町
ナカジマ薬局めむろ店― 283―

事業参加薬局一覧

広尾郡大樹町
いずみ薬局
広尾郡広尾町
イナガミ薬局 本店
タカダ薬局
中川郡幕別町
イナガミ薬局札内店
足寄郡足寄町
ナカジマ薬局 あしょろ南２条店
株式会社 ナカジマ薬局 足寄店
川上郡弟子屈町
かもめ薬局 美里店
野付郡別海町
別海調剤センター薬局
標津郡中標津町
調剤薬局ツルハドラッグ中標津東店
【青森県】
青森市
さいとう調剤薬局中央店
サン調剤薬局 東バイパス店
サン調剤薬局 八ツ橋店
サン調剤薬局ハマダテ店
サン調剤薬局桂木店
サン調剤薬局八重田店
すかい薬局
テックイースト薬局
テックファーマシー沖館
テック調剤薬局 泉川店
テック調剤薬局ヒルズ店
テック調剤薬局金沢店
バサラ調剤薬局
ハロー薬局 羽白ハロー薬局かつら
ハロー薬局さんない
ハロー薬局まつばら
ファルマ浪岡薬局
プリン薬局小柳
ヘルスケア薬局
マツバラ薬局
安田調剤薬局
会営青森第一調剤薬局
西川薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大野店
野木和薬局
弘前市
クローバー調剤薬局弘前店
さいとう調剤薬局
さいとう調剤薬局 北園店
さいとう調剤薬局松原店
さいとう調剤薬局大町店
マエダ調剤薬局
マエダ調剤薬局中野店
わせだ薬局
株式会社菊池薬店
弘前調剤センター
調剤薬局ツルハドラッグ弘前豊原店
藤代薬局
日本調剤 弘前薬局
八戸市
あすなろ薬局
アポテック根城店
いづみや薬局

資料４

事業参加薬局一覧

いろは薬局
うみねこ薬局
エンゼル薬局
こいけ薬局
すずき薬局
つつみの薬局
にいだ調剤薬局
ファイン ファーマシー
一番町薬局
会営八戸第一調剤薬局
大学堂薬局
大学堂薬局 柏崎二ツ家調剤薬局
黒石市
黒石薬局
調剤薬局ツルハドラッグ黒石店
五所川原市
オーロラ薬局
ドレミ薬局
有限会社ケンコー薬局
十和田市
アイン薬局十和田店
三沢市
まえたい薬局
三沢薬剤師薬局
むつ市
調剤薬局ツルハドラッグむつ店
東津軽郡平内町
調剤薬局ツルハドラッグ平内店
南津軽郡藤崎町
クローバー調剤薬局ときわ店
南津軽郡大鰐町
マエダ調剤薬局大鰐店
上北郡野辺地町
有限会社愛宕薬局
上北郡七戸町天馬薬局
上北郡横浜町
よこはま薬局
上北郡東北町
かみきた薬局
上北郡おいらせ町
百石調剤薬局
三戸郡五戸町五戸調剤薬局
五戸東薬局
三戸郡階上町
うぐいす薬局【岩手県】
盛岡市（有）第一薬局
オーロラ薬局
こずかた薬局
スタイル薬局
社団法人岩手県薬剤師会会営内丸薬局
社団法人岩手県薬剤師会会営薬剤師会調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ 三本柳店
調剤薬局ツルハドラッグ 津志田店
調剤薬局ツルハドラッグマリオス店
調剤薬局ツルハドラッグ志家店
調剤薬局ツルハドラッグ上田店
調剤薬局ツルハドラッグ西仙北店

調剤薬局ツルハドラッグ大通二丁目店
津志田薬局
東大薬局
日本調剤 盛岡中央薬局
日本調剤 盛岡南薬局
日本調剤 盛岡薬局
有限会社 天昌寺薬局
宮古市
あすなろ薬局
みなとや調剤薬局
宮古調剤薬局
健康堂薬局 栄町店
合資会社 健康堂薬局 駅前店
調剤薬局ツルハドラック宮古中央店
大船渡市
気仙中央薬局
花巻市
調剤薬局ツルハドラッグ花巻御田屋町店
調剤薬局ツルハドラッグ西大通店
調剤薬局ツルハドラッグ藤沢町店
日本調剤 大手門薬局
北上市
アイン薬局北上店
サンケア薬局県立中部病院前店
ひかり調剤薬局
フジ調剤薬局北上店
調剤薬局ツルハドラック大堤店
久慈市
及川薬局 田屋町店
一関市
日本調剤 一関薬局
陸前高田市
金清薬局
釜石市
中田薬局
中田薬局小佐野店
中田薬局松倉店
中田薬局上中島店
有限会社ハロー薬局
二戸市
日本調剤 二戸薬局
堀野調剤薬局
奥州市
アイン薬局江刺店
調剤薬局ツルハドラッグ江刺店
日本調剤 水沢薬局
岩手郡雫石町
銀河薬局 雫石店
岩手郡葛巻町日本調剤 葛巻薬局
岩手郡岩手町
石神の丘薬局
岩手郡滝沢村ひかり薬局
紫波郡紫波町
調剤薬局ツルハドラッグ紫波店
紫波郡矢巾町
矢巾調剤薬局
下閉伊郡山田町
アイン薬局 山田店
九戸郡軽米町日本調剤 軽米薬局― 284―

九戸郡九戸村日本調剤 九戸薬局
二戸郡一戸町
アイン薬局 一戸店
【宮城県】
仙台市青葉区
アイン薬局 青葉店
かけす調剤薬局
広瀬調剤薬局
仙台調剤 台原店
仙臺薬局
調剤薬局ツルハドラッグ仙台愛子店
調剤薬局ツルハドラッグ南吉成店
日本調剤 台原薬局
日本調剤 東北大前薬局
仙台市宮城野区
アイン薬局東仙台店
マミー薬局
調剤薬局ツルハドラッグ小鶴新田店
日本調剤 高砂薬局
仙台市若林区
アイン薬局中倉店
若林調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ仙台市立病院前店
日本調剤 五橋薬局
仙台市太白区
ハーブ薬局
調剤薬局ツルハドラッグ中田店
調剤薬局ツルハドラッグ長町南店
仙台市泉区
トミザワ薬局松森店
加茂ヘルスマート薬局
調剤薬局ツルハドラッグ南光台店
調剤薬局ツルハドラッグ明石南店
石巻市
石巻医薬品センター薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大街道店
日本調剤 石巻薬局
塩竈市
調剤薬局ツルハドラッグ塩釜店
日本調剤 塩釜薬局
白石市
調剤薬局ツルハドラッグ宮城白石店
多賀城市
調剤薬局ツルハドラッグ多賀城店
登米市
アイン薬局豊里店
仙台調剤薬局 佐沼店
日本調剤 佐沼薬局
栗原市
アイン薬局 栗駒店
アイン薬局 築館店
仙台調剤 栗原店
大崎市
アイン薬局 古川店
調剤薬局ツルハドラック古川北町店
刈田郡蔵王町
アイン薬局 蔵王店
柴田郡大河原町
仙台調剤 大河原店
柴田郡村田町
アイン薬局村田店

資料４

宮城郡利府町
調剤薬局ツルハドラッグ利府店
【秋田県】
秋田市
アイリス薬局
かりほ橋薬局
きさらぎ薬局
さわやか薬局新屋店
ほどの薬局
みその薬局
やよい薬局
ラベンダー薬局株式会社 舛屋薬局
港中央薬局
山王たいよう薬局
山王中園薬局
仁井田薬局
池田薬局中通り店
調剤薬局ツルハドラッグ東通店
調剤薬局パルス
本山町薬局
有限会社 那須薬局
有限会社今薬局
能代市
会営薬局のしろ株式会社みどり薬局
佐野薬局花園店
横手市
さいた薬局
さいた薬局 よこて町店
むらた調剤薬局
横手ファミリー調剤薬局
橋本薬局
鍛冶町さいた薬局
日本調剤 平鹿薬局
大館市
クローバー薬局
さとう調剤薬局
ホテヤ調剤薬局
ホテヤ薬局 観音堂店
ホテヤ薬局 御成町店
ホテヤ薬局 本店
わかば薬局
調剤薬局ツルハドラッグ大館清水町店
日本調剤 大館薬局
男鹿市
ひらつか薬局
調剤薬局ツルハドラッグ男鹿店
鹿角市
日本調剤 鹿角薬局
由利本荘市
日本調剤 本荘南薬局
日本調剤 本荘薬局
潟上市
調剤薬局ぐっど
大仙市
有限会社 日の出調剤薬局
鹿角郡小坂町すみれ調剤薬局 小坂店
南秋田郡五城目町
ひかり薬局

南秋田郡八郎潟町
日本調剤 湖東薬局
仙北郡美郷町
六郷さいた薬局雄勝郡羽後町日本調剤 羽後薬局【山形県】
山形市
アイン薬局県立中央店
うわまち薬局
スマイル薬局桜田店
すみれ調剤薬局小白川店
すみれ調剤薬局東北中央病院前店
ハート調剤薬局 宮町店
調剤薬局ツルハドラッグ吉原店
調剤薬局ツルハドラッグ山形小白川店
調剤薬局ツルハドラッグ山形嶋店
調剤薬局ツルハドラッグ成沢店
調剤薬局ツルハドラッグ中桜田店
日本調剤 山形大前薬局
日本調剤 山形薬局
萬屋薬局みなみ店
米沢市
アイン薬局米沢駅前店
ハート調剤薬局 よねざわ店
高野調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ米沢相生町店
鶴岡市
あかね薬局
ハート調剤薬局
ハート調剤薬局 馬場町店
ハート調剤薬局 本町店
ハート調剤薬局ひよし店
ハート調剤薬局鶴岡店
羽黒調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ鶴岡南店
日本調剤 若葉薬局
日本調剤 荘内薬局
日本調剤 鶴岡南薬局
酒田市
ハート調剤薬局 八幡店
ラパス調剤薬局酒田南店
調剤薬局ガルドドラッグ酒田店
調剤薬局ツルハドラッグみずほ店
調剤薬局ツルハドラッグ酒田南店
日本調剤 酒田薬局
有限会社瀬尾薬局駅東店
新庄市
アイン薬局新庄店
ほし薬局
寒河江市
あすなろ薬局
さがえ調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ 寒河江西店
日本調剤 寒河江薬局
上山市
ひまわり薬局
長井市
はなまる薬局
南中前調剤薬局
天童市
まいづる薬局― 285―

事業参加薬局一覧

調剤薬局ツルハドラッグ天童店
東根市
調剤薬局ツルハドラッグ東根中央店
尾花沢市
ハート調剤薬局尾花沢店
南陽市
アイン薬局南陽店
東置賜郡高畠町
あいのもり薬局
東置賜郡川西町
おきたま調剤薬局 公立病院前店
西置賜郡白鷹町
有限会社 十王調剤薬局
飽海郡遊佐町日本調剤 遊佐町薬局
【福島県】
福島市
うさぎ薬局 野田町店
うさぎ薬局せのうえ店
うさぎ薬局とやの店
うさぎ薬局南沢又店
キュウキュウ堂薬局 新町店
キュウキュウ堂薬局わたり店
げんじろう調剤薬局 泉店
コスモ調剤薬局 いずみ西店
コスモ調剤薬局 笹谷東店
コスモ調剤薬局 南沢又店
コスモ調剤薬局 蓬莱店
コスモ調剤薬局わたり店
コスモ調剤薬局黒岩店
コスモ調剤薬局森合西店
コスモ調剤薬局森合店
コスモ調剤薬局泉店
コスモ調剤薬局南中央店
コスモ調剤薬局八幡店
コスモ調剤薬局福島駅西口店
ドレミ薬局
ばにら薬局
ふたば薬局
ふたば薬局 笹谷店
南せのうえ薬局
保原薬局やぎた店
保原薬局宮代店
保原薬局松川店
保原薬局渡利店
会津若松市
あいあい薬局
あいあい薬局門田日吉店
あいセンター薬局
まちの薬局 扇町店
葵調剤薬局 会津若松店
調剤薬局ツルハドラッグ会津湯川店
郡山市
アイン薬局 西ノ内店
げんじろう調剤薬局 池ノ台店
げんじろう調剤薬局八山田店
コスモ調剤薬局 菜根店
コスモ調剤薬局 大槻店
コスモ調剤薬局 島店
コスモ調剤薬局 熱海店
コスモ調剤薬局緑ヶ丘店
さくら薬局 磐梯熱海店

資料４

事業参加薬局一覧

メロディー薬局
清水台薬局
調剤薬局ツルハドラッグ八山田店
いわき市（有）植田ダルマ薬局泉店
アイル薬局 住吉店
アイル薬局 平店
コスモ調剤薬局 植田店
コスモ調剤薬局常磐店
コスモ調剤薬局平中央店
株式会社ユモト薬局上関店
今川薬局いわき小島店
今川薬局いわき常磐店
船戸薬局
薬局タローファーマシー谷川瀬店
有限会社 厚生堂薬局 立町店
白河市
ファーコス つくし薬局
ファーコスめぐみ薬局北店
めぐみ薬局
白河調剤薬局
須賀川市
コスモ調剤薬局須賀川駅前店
サンプラス調剤薬局
大町調剤薬局
有限会社フジ薬局
喜多方市
コスモ調剤薬局 喜多方店
二本松市
かすみ薬局
コスモ調剤薬局郭内店
コスモ調剤薬局西池店
コスモ調剤薬局東和町店
コスモ調剤薬局油井店
調剤薬局ツルハドラッグ二本松店
保原薬局油井店
田村市
げんじろう調剤薬局船引店
コスモ調剤薬局中央通り店
コスモ調剤薬局東部台店
ふくだや薬局
南相馬市
アイン薬局南相馬店
かしむら薬局
コスモ調剤薬局原町店
コスモ調剤薬局上町店
コスモ調剤薬局二見町店
コスモ調剤薬局北町店
伊達市
げんじろう調剤薬局 梁川店
コスモ調剤薬局 伊達東店
ふたば薬局 保原店
やながわ薬局
保原薬局
保原薬局 上保原店
保原薬局 本店
保原薬局伊達店
保原薬局梁川店
保原薬局梁川南店
伊達郡桑折町
コスモ調剤薬局桑折店
保原薬局桑折店

伊達郡国見町ふたば薬局 藤田店
日本調剤 国見薬局
伊達郡川俣町
コスモ調剤薬局瓦町店
コスモ調剤薬局五百田店
南会津郡只見町
あいあい薬局只見店
大沼郡会津美里町
有限会社 横町薬局
西白河郡矢吹町
コスモ調剤薬局 矢吹店
石川郡石川町
アイン薬局福島石川店
しんまち調剤薬局
伊藤薬局
田村郡三春町
さくら調剤薬局双葉郡双葉町日本調剤 双葉薬局【茨城県】
水戸市
今川薬局水戸赤塚店
調剤薬局あすなろ日立市
今川薬局日立久慈店
今川薬局日立田尻店
日本調剤日立南薬局
日本調剤日立薬局
土浦市
アイン薬局土浦店
古河市
アイン薬局古河店
日本調剤 古河薬局
石岡市
今川薬局石岡店
龍ケ崎市
今川薬局 龍ヶ岡店
今川薬局佐貫店
今川薬局龍ヶ崎米町店
常総市
今川薬局 水海道店
北茨城市
サンライフ薬局
今川薬局 北茨城磯原店
今川薬局 北茨城中郷店
調剤薬局ツルハドラッグ北茨城店
笠間市
アイン薬局こいぶち店
今川薬局 友部旭町店
今川薬局友部中央店
取手市
アイン薬局取手店
今川薬局 藤代店
日本調剤取手薬局
牛久市
今川薬局牛久店
つくば市
アイン薬局 つくば竹園店
今川薬局つくば学園店
今川薬局つくば篠崎店
今川薬局つくば上横場店― 286―

今川薬局つくば天久保店
今川薬局つくば北条店
日本調剤 つくば調剤薬局
薬局つくば中央
ひたちなか市アイン薬局 かつた店
アイン薬局ひたちなか店
鹿嶋市
ひがしやま薬局
プラス薬局
潮来市
今川薬局 潮来店
守谷市
アイン薬局 守谷ひがし野店
今川薬局 守谷店
神栖市
今川薬局 神栖店
今川薬局 波崎店
今川薬局波崎土合店
田辺薬局鹿島神栖店
田辺薬局知手中央店
小美玉市
今川薬局 小川店
東茨城郡城里町
今川薬局 常北店
稲敷郡阿見町センター薬局荒川本郷店
【栃木県】
宇都宮市
アイン薬局岡本店
アイン薬局河内店
アトム薬局
ありす薬局
カロン薬局
さくら薬局 宇都宮店
さくら薬局 鶴田店
サフラン薬局
すずらん薬局 今泉店
セントラル薬局
たかさご薬局
のぞみ薬局
ハーモニー薬局
ハーモニー薬局 柳田店
ハーモニー薬局西小学校前店
ハーモニー薬局北一の沢店
ピノキオファーマシーズ宇都宮西店
ピノキオファーマシーズ雀の宮店
ピノキオ薬局 峰店
ピノキオ薬局プラザ店
ピノキオ薬局陽南店
ホーム薬局
みどり調剤薬局御幸店
やなぜ調剤薬局
ライム薬局
レインボー薬局 宝木店
日本調剤宇都宮薬局
両毛医薬品株式会社 くじら薬局
足利市
おりひめ調剤薬局
かみや調剤薬局足利店
かみや調剤薬局足利南店
さとやば調剤薬局資料４

黒磯中央薬局
しらゆり調剤薬局
さくら市
みやまえ薬局
ドラッグストアＷｉｔｈ卯の里薬局
ミント薬局
ポプリ薬局
やまべ薬局
那須烏山市
レインボー調剤薬局
ピノキオ薬局 烏山店
わかば薬局
下野市
日本調剤足利薬局
スマイル薬局
両毛医薬品（株） こばと薬局
すみれ薬局 石橋店
両毛医薬品（株）アイ・シー薬局
ピノキオ薬局自治店
栃木市
ピノキオ薬局南河内店
あじさい調剤薬局
わかば薬局石橋店
アリス薬局
石橋調剤薬局
ピノキオ薬局栃木店
有限会社メディカさかえ薬局
ふたば薬局下都賀
芳賀郡市貝町ローズ薬局
ピノキオファーマシーズ市貝赤羽店
大沢調剤薬局 西支店
下都賀郡壬生町
大沢調剤薬局日ノ出町店
あすか薬局
大沢調剤薬局万町店
さくら薬局 壬生店
大町調剤薬局
下都賀郡岩舟町
日本調剤下都賀薬局
エイケン調剤薬局
両毛医薬品株式会社 うずま調剤薬局
スカイ薬局岩舟佐野市
ラベンダー薬局
かみや調剤薬局葛生店
かみや薬局高萩店【群馬県】
スズラン薬局
前橋市
ふれあい薬局
株式会社かみや薬局 かみや調剤薬局田沼店
アイン薬局前橋店
株式会社かみや薬局かみや調剤薬局
あおば薬局
両毛医薬品株式会社 かもめ薬局
あずみ薬局
両毛医薬品株式会社 ひまわり薬局
おりひめ薬局 時沢店
両毛医薬品株式会社 朝日町調剤薬局
ぐんま調剤薬局 前橋店
両毛医薬品株式会社佐野調剤薬局
コアラ薬局
鹿沼市
すずらん薬局
タンポポ薬局
ファーコスおぎくぼ薬局
ピノキオファーマシーズ鹿沼西店
ファーマシー鈴木青柳店
ピノキオ薬局 鹿沼店
若宮調剤薬局
ピノキオ薬局 鹿沼南店
西片貝調剤薬局
日光市
千代田町薬局
アイン薬局鬼怒川店
前橋東薬局
せのお調剤薬局
同愛会薬局
はせがわ調剤薬局 今市本町店
日本調剤いずみ薬局
ピノキオ薬局今市店
高崎市
小山市
あゆみ薬局
あおば薬局
いわはな薬局
いずみ薬局
オレンジ薬局
しろやま調剤薬局
ぐんま調剤薬局くらがの店
ピノキオ薬局小山東店
ぐんま調剤薬局たかさき店
ライズ薬局
けやき薬局
間々田調剤薬局
スカイ薬局 高崎京目
真岡市
つばさ薬局
あさひ薬局
観音寺薬局
サンテ薬局
沙羅薬局
ピノキオ薬局 真岡西店
中泉薬局
ひばり調剤薬局
桐生市
プラザ薬局真岡店
あおい薬局
日本調剤 真岡薬局
あしなか調剤薬局
大田原市
あたご薬局
ピノキオ薬局 美原店
カトレア薬局
ピノキオ薬局大田原店
コアラ薬局
ファーコス くろばね薬局
コジマ薬局
那須塩原市
マルサン薬品みどり薬局
あおば薬局那須塩原
マルサン薬品東薬局
ピノキオ薬局黒磯店
上毛薬局― 287―

事業参加薬局一覧

須江薬局
日の出薬局
本二薬局
両毛調剤薬局アイオイファーマシー
両毛調剤薬局梅田町店
伊勢崎市
アイン薬局 伊勢崎店
かけづか薬局
くにさだ薬局
こうせい薬局伊勢崎店
こすもす薬局
のぞみ薬局
辻薬局
両毛医薬品（株）アイ・キュー
太田市
あおば薬局
エンドー薬局
オリーブ薬局
スカイ薬局 由良ヒロ薬局太田店
ふぁいん薬局・飯塚
星漢堂薬局
太田みなみ薬局
大津屋薬局ラブ店
中央薬局 飯塚店
両毛医薬品株式会社まちなか調剤薬局
館林市
アイリス薬局
両毛医薬品（株）つつじ調剤薬局
渋川市
あおば薬局
ぐんま調剤薬局 渋川店
両毛医薬品（株）アイビー薬局
藤岡市
せせらぎ薬局
富岡市
つばめ薬局
両毛医薬品（株）えきまえ調剤薬局
安中市
両毛医薬品株式会社 めだか薬局
みどり市
スカイ薬局かさかけ
ひばり薬局
吾妻郡中之条町
ぐんま調剤薬局なかのじょう店
吾妻郡長野原町
羽根尾薬局
吾妻郡東吾妻町
ぐんま調剤薬局 原町店
日本調剤原町薬局
佐波郡玉村町
玉村調剤薬局【埼玉県】
さいたま市大宮区
みはし薬局
日本調剤大宮薬局
さいたま市見沼区
全快堂薬局 七里店
さいたま市中央区
アイン薬局大宮店
さいたま市桜区
あきがせ薬局

資料４

事業参加薬局一覧

さいたま市浦和区
スミレ薬局浦和店
ファーコスせがさき薬局
さいたま市南区
マエノ薬局 浦和店
さいたま市緑区
アイン薬局浦和店
熊谷市
いるか薬局
川口市
アイン薬局 川口店
アイン薬局 川口北店
アイン薬局川口栄町店
グリーンファーマシー薬局
スミレ薬局川口店
マユミ薬局
マルシン薬局
みずき薬局
田辺薬局川口新郷店
田辺薬局川口榛松店
日本調剤川口薬局
行田市
アイン薬局行田新店
ミキ薬局埼玉行田店
薬局 もちだ
所沢市
くすのき台薬局
のぞみ薬局 東狭山ヶ丘店
みどり薬局所沢太陽薬局
北有楽町薬局
加須市
サン薬局
みのり薬局
東松山市
薬局 東平
薬局ミモザ
薬局高坂
薬局松山中央薬局松山本町薬局東松山
春日部市
日本調剤春日部薬局
薬局 庄和
羽生市
つばめ薬局
鴻巣市
薬局吹上
上尾市
薬局上尾
草加市
わかば薬局草加
越谷市
えびす薬局
みどり調剤薬局大袋店
みどり薬局越谷店
わかば越谷
蕨市
スミレ薬局
戸田市
健ナビ薬局戸田公園
入間市
アサヒ調剤薬局入間店

久喜市
みどり薬局
栗橋店
北本市
さいたま薬局 北本店
八潮市
日本調剤八潮薬局
蓮田市
あおば薬局蓮田
坂戸市
アイン薬局 坂戸店
北足立郡伊奈町
あおば薬局伊奈
入間郡毛呂山町
アポック毛呂岩井薬局
日本調剤埼玉日高薬局
日本調剤毛呂薬局
比企郡吉見町
薬局吉見
児玉郡上里町
両毛医薬品株式会社むさし上里薬局【千葉県】
千葉市中央区
ファーコス アイリス薬局
ヤハギ薬局
桃太郎薬局 本町店
桃太郎薬局かめい店
桃太郎薬局そが店
桃太郎薬局みやこ店
日本調剤青葉薬局
薬局蘇我
千葉市花見川区
チバさくら薬局
もみの木薬局
千葉市若葉区
大宮台調剤薬局
桃太郎薬局わかば店
千葉市緑区
タカハシ薬局
みつば薬局
調剤薬局ツルハドラッグおゆみ野南店
桃太郎薬局おゆみ野店
桃太郎薬局誉田店
銚子市
三崎町薬局
船橋市
あすなろ薬局
オレンジ薬局 津田沼店
カネマタ薬局ケイツー店
カネマタ薬局海神店
カネマタ薬局船橋北口店
カネマタ薬局中央店
ならしの台薬局
ふたば薬局船橋
みつば薬局船橋
よつば薬局船橋
ライオン薬局
桃太郎薬局 習志野台店
有限会社薬園堂薬局
木更津市
桃太郎薬局 ほたる野店
松戸市
アサヒ調剤薬局― 288―

さくらの木薬局
しいの木薬局
まつの木調剤薬局
銀杏薬局
小金原調剤薬局
常盤平調剤薬局
田辺薬局新松戸西店
野田市
薬局野田
茂原市
調剤薬局 ツルハドラッグ茂原店
成田市
玉造眞鍋薬局
佐倉市
日本調剤 下志津薬局
日本調剤そめい野薬局
日本調剤ユーカリ薬局
日本調剤志津薬局
東金市
こぐま薬局
ファーコスまきのき薬局
習志野市
リジョイス薬局習志野店
桃太郎薬局谷津店
日本調剤谷津薬局
柏市
あけぼの薬局西店
アリア薬局南柏店
イルカ薬局
おおい薬局
けんこう薬局
サンプランタン・テラダ薬局
スズラン薬局
つくし薬局光ヶ丘店
みどり薬局
やまなみ薬局 松ヶ崎店
新若柴薬局
日本調剤旭町薬局
市原市
おおはしタイム薬局
ベル薬局辰巳台
流山市
イースト薬局
わかば薬局
八千代市
今川薬局新八千代店
薬局八千代薬局八千代西我孫子市
日本調剤我孫子薬局
鎌ケ谷市
日本調剤 鎌ケ谷薬局
君津市
ケンモツ薬局
こいと薬局
調剤薬局ツルハドラッグ君津店
調剤薬局ツルハドラッグ中野店
浦安市
田辺薬局浦安高洲店
日本調剤新浦安薬局
印西市
アイン薬局 北総店

資料４

香取郡多古町
あじさい薬局【東京都】
千代田区
キク調剤薬局
クローバー薬局
のぞみ薬局 須田町店
ファーコス アキバ薬局
日本調剤 飯田橋西口薬局
日本調剤お茶の水中央薬局
日本調剤飯田橋薬局
中央区
アイ調剤薬局
吉田薬局
健ナビ薬局人形町
新川調剤薬局
田辺薬局築地市場店
日本調剤築地薬局
港区
スロースタイル薬局
わかば薬局虎の門
調剤薬局ツルハドラッグ白金台店
田辺薬局港芝公園店
日本調剤 虎ノ門薬局
日本調剤 御成門薬局
日本調剤三田薬局
日本調剤麻布十番薬局
貿易センタービル調剤薬局
薬局 青山
薬局麻布十番薬樹六本木泉ガーデン薬局
新宿区
アイン薬局西新宿店
ウラノ薬局
ひろ薬局
ミキ薬局 若松町店
ミキ薬局 第二女子医大通り店
ミキ薬局河田町店
ミキ薬局女子医大通り店
リジョイス薬局新大久保店
わかば薬局 飯田橋
わかば薬局百人町
日本調剤新飯田橋薬局
薬局高田馬場文京区
株式会社保生堂薬局
紫山堂調剤薬局
紫山堂調剤薬局本店
日本調剤 西千駄木薬局
日本調剤 弥生薬局
日本調剤湯島薬局
日本調剤本郷薬局
台東区（有）ひさご薬局
アイン薬局 上野店
アイン薬局浅草店
あやめ薬局
いずみ薬局
セイコー薬局 浅草店
ミキ薬局上野店
みすじ薬局
みどり薬局

健ナビＴＥＮ薬局御徒町
車坂薬局
上野薬局
中村屋薬局
日本調剤 台東薬局
北星堂浅野薬局
墨田区
ファーコスつつじ薬局
ミツワ薬局両国駅前店
みどり調剤薬局太平店
江東区
マエノ薬局門前仲町店
株式会社柳屋薬局
高橋薬局ファミロード店
仁生堂薬局
日本調剤江東薬局
品川区
あさひ薬局大井町店
クリーン薬局
旗の台天龍薬局
天龍調剤薬局
天龍薬局
田辺薬局旗の台東店
南大井薬局
日本調剤 旗の台薬局
目黒区
アイン薬局目黒店
あおば薬局
アルコタワー薬局
くるみ薬局
ツカハラ薬局
ひかり薬局
日本調剤 山手薬局
日本調剤池尻大橋薬局
大田区
ファーコスあい薬局
ポート薬局
日本調剤 大森日赤前薬局
日本調剤 東邦大前薬局
日本調剤蒲田薬局
日本調剤大森薬局
日本調剤梅屋敷薬局
博薬堂薬局
薬局はすぬま世田谷区
あおば薬局下北沢
ハート薬局
ひとみ薬局喜多見団地店
ファーコス用賀三丁目薬局
穴沢薬局
佐々浪薬局
松原マリン薬局
代田橋薬局
田辺薬局奥沢東口店
田辺薬局奥沢北口店
田辺薬局九品仏南店
田辺薬局三軒茶屋店
田辺薬局上野毛駅店
田辺薬局上野毛本店
田辺薬局深沢新町店
田辺薬局祖師ケ谷店
田辺薬局二子玉川店
田辺薬局緑ヶ丘南店― 289―

事業参加薬局一覧

日本調剤すみれ中央薬局
日本調剤千歳烏山薬局
日本調剤祖師谷薬局
薬局新代田
薬局成城ファーマシー
薬局成城ファーマシー祖師谷店
薬局赤堤ファーマシー
薬局大原
渋谷区
あおば薬局北参道
中野区
リジョイス薬局 東中野店
田辺薬局中野野方店
日本調剤 江古田薬局
日本調剤中野薬局
杉並区
あおば薬局阿佐谷
薬局阿佐谷ファーマシー
薬局阿佐谷ファーマシーけやき店
薬局阿佐谷ファーマシー神明店
薬局阿佐谷ファーマシー南店
豊島区
さの薬局
調剤薬局ツルハドラッグ南池袋店
北池薬局
北区
あけぼの薬局
マエノ薬局 西が丘店
マエノ薬局赤羽桐ヶ丘店
マエノ薬局赤羽西口店
マリンカ薬局
ミキ薬局 田端店
荒川区（有）サイセイ堂薬局
さぜ薬局
ミキ薬局 日暮里店
西尾久めぐみ薬局
日本調剤宮ノ前薬局
尾久ミキ薬局
板橋区
アイン薬局 板橋店
ケイロン薬局
ケイロン薬局ターミナル店
サカエ薬局
めぐみ薬局氷川町店
調剤薬局ツルハドラッグ小竹向原店
南條薬局
日本調剤ときわ台薬局
日本調剤上町薬局
薬局トマト
練馬区
アイン薬局 練馬店
あおば薬局田柄あかり薬局
サンアイリス薬局大泉学園店
たがら薬局光が丘店
株式会社日の丸薬局
日本調剤 マグノリア薬局
日本調剤 高野台薬局
薬局南大泉
足立区
あさがお薬局
けやき薬局千住店

資料４

事業参加薬局一覧

ファーコス回生堂薬局
よつば薬局西保木間
千住桜木薬局
田辺薬局西新井支店
田辺薬局西新井本店
田辺薬局足立栗原店
田辺薬局足立江北店
薬局五反野
葛飾区
アサヒ調剤薬局柴又店
ヒラタ薬局
プライム薬局 亀有店
日本調剤葛飾薬局
日本調剤青戸薬局
江戸川区
シオン薬局
しばまた薬局
セイワ薬局
セイワ薬局 西葛西店
ファミリエ薬局
まつしま薬局
ミント薬局一之江店
モリタ薬局
伊奈薬局
江戸川区薬剤師会会営 臨海薬局
日本調剤 小岩南口薬局
日本調剤小岩薬局
薬局新小岩
八王子市
あい薬局
公園前薬局
北野調剤薬局 高尾店
立川市
アイン薬局エキュート立川店
わかば薬局立川武蔵野市
あおば薬局吉祥寺
日本調剤武蔵野薬局
三鷹市
わかば薬局三鷹
岸田薬局
岸田薬局野崎店
日本調剤下連雀薬局
調布市
薬局つつじヶ丘
町田市
しらゆり薬局
たまさかいエール薬局
みつば薬局町田みどり薬局町田曽我薬局
日本調剤 町田薬局
日本調剤新町田薬局
薬局オガワ
薬局金森
薬局忠生
薬局南成瀬
小金井市
あおば薬局東小金井
アトム薬局
マエノ薬局小金井店
小平市
アイン薬局 小平店

あおば薬局たかの台
ぐりむ薬局
日本調剤花小金井薬局
日野市
あおば薬局高幡
東村山市
メディカル薬局 美住町店
国分寺市
リジョイス薬局 国分寺店
日本調剤国分寺薬局
国立市
富士見台調剤薬局
福生市
田辺薬局本店
日本調剤加美薬局
日本調剤福生薬局
狛江市
アイン薬局狛江店
リジョイス薬局 狛江店
薬局野川
薬局和泉
東大和市
ファーミック薬局
中央薬局
清瀬市
日本調剤 フジ薬局
日本調剤ひろ薬局
日本調剤まつやま薬局
日本調剤野塩薬局
薬局元町
東久留米市
田辺薬局南沢店
武蔵村山市
プライム薬局 武蔵村山店
みどり調剤薬局
村山中央薬局
稲城市
わかば薬局稲城
薬局コスモ
あきる野市
みどり薬局
みどり薬局 東秋留
みどり薬局上町
西東京市
アサヒ調剤薬局田無店
西多摩郡瑞穂町
オレンジ薬局
西多摩郡日の出町
みどり薬局日の出【神奈川県】
横浜市鶴見区
アイン薬局鶴見店
ひとみ薬局鶴見豊岡店
健ナビ薬局鶴見健ナビ薬局矢向太田薬局
田辺薬局
田辺薬局下末吉支店
田辺薬局総持寺前店
田辺薬局鶴見駒岡店
田辺薬局鶴見西口店
日本調剤 東中町薬局― 290―

横浜市神奈川区
アルファー薬局
ふたば薬局横浜
わかば薬局横浜
慶成なでしこ薬局
慶成薬局
滝の川薬局
日本調剤大口薬局
横浜市西区
株式会社五番街ファーマシー
田辺薬局横浜平沼店
藤棚調剤薬局
日本調剤 ＭＭパーク薬局
日本調剤ランドマーク薬局
横浜市中区
アイン薬局 みなと店
ひまわり薬局
加藤回陽堂薬局
田辺薬局山下公園店
日本調剤 元町薬局
薬局いせざき町
横浜市南区
日本調剤 浦舟薬局
横浜市保土ケ谷区
ふたば薬局 保土谷
よつば薬局狩場
わかば薬局保土谷
田辺薬局横浜常盤店
田辺薬局横浜星川店
日本調剤 星川薬局
薬局 和田町薬保会調剤薬局横浜市磯子区
わかば薬局磯子横浜市金沢区
あおば薬局富岡
ふれあい薬局
横浜市港北区
かもめ薬局
プラス薬局
よつば薬局綱島
横浜菊名薬局
菊名ふじ薬局
太尾町薬局
調剤薬局ツルハドラッグ岸根公園店
田辺薬局妙蓮寺駅店
日本調剤 港北薬局
薬局妙蓮寺
横浜市戸塚区みどり薬局
仁天堂薬局 西口店
仁天堂薬局本店
仁天堂薬局踊場駅前店
日本調剤 戸塚薬局
日本調剤戸塚原宿薬局
日本調剤東戸塚調剤薬局
日本調剤南戸塚薬局
平安薬局
薬局戸塚西
横浜市港南区
めぐ薬局
田辺薬局港南中央店

資料４

横浜市旭区
あおば薬局
クラヤ薬局
グリーン薬局
サン薬局駅前店
パール薬局
ふたば薬局
ふたば薬局 二俣川店
ベルーデ薬局
みつば薬局
薬局鶴ヶ峰
横浜市緑区
あおい薬局
あゆみ調剤薬局
日本調剤 ながつた薬局
日本調剤 みなみ台薬局
薬局長津田
横浜市瀬谷区
こだま薬局
タチバナ薬局
ひらもと中央薬局
ファルメックス調剤 瀬谷薬局
メディコ本郷薬局
横浜薬局有限会社
平本薬局
薬局 瀬谷
薬美堂薬局
横浜市泉区
あおぞら薬局
ゆたか薬局いちょう店
阿部薬局 中田店
日本調剤 泉山手台薬局
薬局いずみ中央横浜市青葉区
あおぞら薬局
関水薬局
田辺薬局横浜奈良店
薬局あおば中央薬局藤が丘
有限会社みどり薬局
横浜市都筑区
見花山薬局
港北グリーン薬局
日本調剤ふれあいの丘薬局
川崎市川崎区
アイン薬局 鋼管通店
アイン薬局 川崎店
しらさぎ薬局
ファーコスたちばな薬局
ふたば薬局川崎
プライム薬局新川通店
みなと薬局
わかば薬局川崎
川崎 すみれ薬局
第１新川通薬局
田辺薬局鋼管通り店
田辺薬局川崎大島店
日本調剤 川崎中央薬局
日本調剤 川崎調剤薬局
日本調剤 川崎東薬局
日本調剤川崎駅前薬局
川崎市幸区
あおば薬局古市場

よつば薬局 ミューザ川崎
健ナビ薬局鹿島田
薬局 幸川崎市中原区
アイン薬局小杉店
あおば薬局元住吉
よつば薬局武蔵小杉
わかば薬局小杉日本調剤 小杉町薬局
日本調剤 武蔵小杉薬局
川崎市高津区
中央薬局
日本調剤 溝口薬局
薬局川崎のがわ
川崎市多摩区
アイン薬局登戸店
あおば薬局登戸
薬局 新登戸
川崎市宮前区
あおば薬局さぎぬま
あおば薬局宮崎台
かしの木薬局
よつば薬局さぎぬま
わかば薬局梶ヶ谷
田辺薬局宮前平橋店
日本調剤宮崎台薬局
薬局サンファーマシー
川崎市麻生区しま薬局
みつば薬局栗平店
百合丘ホーム薬局
薬局 百合ヶ丘
薬局 百合ヶ丘駅前店
川崎市
日本調剤 新川崎調剤薬局
相模原市緑区
プライム薬局 橋本駅前店
相模原市中央区
あおば薬局相模原
エムシー薬局渕野辺店
カナザワ調剤薬局 相模原駅前店
たんぽぽ薬局
わかば薬局矢部日本調剤 相模原薬局
由野台薬局
相模原市南区
アイ東薬局
ナガタ薬局
ふたば薬局北里
わかば薬局北里
調剤薬局クスリのツルハ古淵店
日本調剤 北里薬局
横須賀市
さくら薬局湘南山手店
はまゆう薬局
わかば薬局横須賀
わかば薬局田浦日本調剤 横須賀薬局
日本調剤 米が浜薬局
日本調剤新横須賀薬局
日本調剤追浜薬局
日本調剤平成薬局
日本調剤緑が丘薬局― 291―

事業参加薬局一覧

薬局若松有限会社ヒロ薬局
平塚市
アイン薬局平塚店
よつば薬局とくのぶ
薬局よこうち
鎌倉市
薬局北山
藤沢市
カマヤ薬局Ｃ－Ｘ北店
かもめ薬局 湘南台店
かもめ薬局長後店
ひまわり調剤薬局
ひまわり薬局辻堂店
三栄薬局本鵠沼駅前店
田辺薬局湘南台西店
日本調剤 藤沢薬局
薬局アポテイク渡内店
小田原市
エール薬局
茅ヶ崎市
あらえ薬局
ふたば薬局茅ケ崎
田辺薬局茅ヶ崎南店
日本調剤湘南茅ヶ崎薬局
薬局 茅ヶ崎逗子市
よつば薬局逗子
白十字薬局池田店
秦野市
日本調剤 秦野薬局
厚木市
アイン薬局 厚木店
ふたば薬局厚木
ミキ薬局森の里店
厚木つまだ薬局
薬局旭大和市
わかば薬局大和田辺薬局大和鶴間店
日本調剤深見薬局
薬局 南
薬局プラザ
薬局光が丘
海老名市
リジョイス薬局 海老名店
日本調剤 さがみ野調剤薬局
綾瀬市
薬局観音台
三浦郡葉山町
葉山ひかり薬局一号店
足柄下郡湯河原町
アイン薬局 湯河原店
ポプラ薬局湯河原中央店
【新潟県】
新潟市北区
アイリス薬局
アイン薬局松浜店
あい薬局新潟北店
ナカザワ調剤薬局
全快堂薬局 くずつか店

資料４

事業参加薬局一覧

新潟市東区
おおぞら調剤薬局にいがた調剤薬局木戸
ハート調剤薬局
はなみずき調剤薬局
メッツ太平薬局
逢谷内調剤薬局
花かいどう薬局
石山中央薬局
全快堂薬局臨港店
調剤センター 木戸薬局
日本調剤空港西薬局
新潟市中央区
つけふね薬局にいがた調剤薬局医学町
はづき調剤薬局 けやき通店
はづき調剤薬局 信濃町店
メッツ横七薬局
メッツ古町薬局
メッツ西堀薬局
よつば薬局 上大川前店
株式会社 本町調剤薬局 学校町店
株式会社 本町調剤薬局 文京店
株式会社本町調剤薬局
三昭堂薬局
市民調剤薬局とやの店
市民薬局 女池上山店
紫竹おおぞら調剤薬局
曙 調剤薬局
全快堂薬局とやの店
全快堂薬局医学町店
全快堂薬局関屋店
全快堂薬局笹口店
全快堂薬局市民店
全快堂薬局上所店
全快堂薬局川岸町店
長潟調剤薬局
田中町調剤薬局新潟市江南区
うぐいす調剤薬局
よこごし調剤薬局
市民調剤薬局亀田向陽店
鐘木薬局
船戸山調剤薬局
全快堂薬局 亀田店
新潟市秋葉区
みのり薬局
みゆき町薬局
めぐみ薬局
出戸調剤薬局
全快堂薬局 古田店
全快堂薬局 小須戸店
全快堂薬局新津店
田家みのり薬局
新潟市南区
あおば調剤薬局
あけぼの薬局
アサヒ調剤薬局 中央通店
さくら薬局にいがた調剤薬局 西白根
全快堂薬局
大通薬局
能登調剤薬局

白根調剤センター薬局
布川薬局
新潟市西区
あおやま薬局
えちご調剤薬局
おおぼり薬局
こばり調剤薬局株式会社 本町調剤薬局 黒埼店
坂井調剤薬局
市民薬局
松海が丘薬局
全快堂薬局 黒埼店
全快堂薬局 坂井輪店
全快堂薬局 寺尾店
全快堂薬局 有明店
全快堂薬局ときめき店
全快堂薬局みその店
全快堂薬局寺地店
全快堂薬局小針店
全快堂薬局青山店
調剤薬局和光平島調剤薬局
新潟市西蒲区
くにい調剤薬局
サンレモ調剤薬局
すずらん調剤薬局
株式会社本町調剤薬局巻店
巻調剤薬局
長岡市
ＡＢＣ薬局
アイン薬局長岡店
いずみ薬局
とよだ薬局
ひかり調剤薬局
メッツ川崎薬局
メッツ太陽薬局
メッツ長岡薬局
メッツ長町薬局
わかば薬局 今朝白店
蔵王調剤薬局
長岡調剤薬局
三条市
いしがみ調剤薬局
コウヤ調剤薬局にいがた薬局
ひだまり薬局
メッツ県央薬局
メッツ薬局
メッツ嵐南薬局
荻堀調剤薬局
三条調剤薬局
三条調剤薬局 大島店
新光町調剤薬局
西本成寺調剤薬局
柏崎市にいがた調剤薬局柏崎
わかくさ薬局
高柳薬局
春日薬局
石川薬局 松美店
中央町薬局
東長浜薬局
柏崎調剤薬局― 292―

柏崎薬剤師会 会営薬局
新発田市
おくやま調剤薬局
ようめい調剤薬局
下越薬剤師会支援センター薬局
三日市薬局
新富町調剤薬局
全快堂薬局 新発田店
全快堂薬局新栄店
中央町調剤薬局
有限会社さとう薬局
小千谷市
メッツやすらぎ薬局
宮嶋薬局
加茂市
あさひ薬局 加茂店
かもやま薬局
ユリノキ調剤薬局
加茂調剤薬局
幸町調剤薬局
穀町調剤薬局
笹菊薬局
諏訪ノ木調剤薬局
石川調剤薬局
全快堂薬局 加茂店
全快堂薬局柳町店
大郷町調剤薬局
仲町調剤薬局
見附市
本町調剤薬局村上市
しなの薬局坂町店にいがた調剤薬局 山居町
まいづる調剤薬局
全快堂薬局大場沢店
燕市
アイン薬局 燕店
オレンジ調剤薬局
さわたり調剤薬局
ソマギ調剤薬局
とどろき調剤薬局
星 薬局
東町調剤薬局
糸魚川市
ハート調剤薬局 糸魚川店
妙高市
アライ調剤薬局
ひまわり薬局
吉沢薬局
自然堂つるや薬局 新井店
五泉市
コスモス調剤薬局
てらざわ調剤薬局
全快堂薬局五泉店
上越市（有）ユーワイメディスン安江調剤薬局
あおい調剤薬局
くるみ調剤薬局
コクブ薬局
コダマ調剤薬局
しなの薬局 上越店にいがた調剤薬局 高田
ハート調剤薬局 高田駅前店

資料４

はまなす調剤薬局
ひかり薬局
ミユキ調剤薬局
柿崎調剤薬局
鴨島調剤薬局
坂田 薬局「オタテ」
自然堂つるや薬局 春日山店
小町薬局
森本薬局
西高田薬局
大手町薬局
日本調剤高田薬局
有限会社 金谷雄三薬局
有限会社グリーン薬局
有限会社大山薬局
有限会社不二 よしかわ薬局
阿賀野市
岡山調剤薬局
魚沼市
あんず調剤薬局
いなほ調剤薬局
日本調剤小出薬局
南魚沼市
あさひ薬局 六日町店
なのはな調剤薬局
みなみ調剤薬局
やまと調剤薬局有限会社ケアーファーム大崎調剤薬局
六日町調剤薬局二日町店
南蒲原郡田上町
たがみ調剤薬局
みどり台調剤薬局【山梨県】
甲府市（財）医薬分業支援センター甲府南薬局
一般財団法人医薬分業支援センター甲府北薬局
都留市
有限会社 中村薬局
大月市
秋山薬局
南アルプス市アトム薬局加賀美店
アヤメ薬局
かえで薬局甲西店
ゆずのき薬局
甲斐市
アトム薬局アルプス通り店
りんどう薬局
中央市
調剤薬局ツルハドラッグ山梨中央店
南都留郡富士河口湖町
ふなつ薬局
【長野県】
長野市
マツザワ薬局
ゆう薬局
漢方薬の又三郎薬局
中島薬局
風間薬局
松本市
つかま東薬局

ほんじょう薬局
ほんぽ薬局
加賀美薬局
社団法人松本薬剤師会 会営村井薬局
松本村井とをしや薬局
太田薬局
大手コトブキ薬局
長野県薬剤師会会営薬局
上田市
つばさ薬局
二の丸薬局
岡谷市
ファミリー薬局
飯田市
かなえひまわり薬局
かみさと薬局
クオール飯田薬局
下平薬局
柴田薬局
松村薬局
飯田下伊那薬剤師会会営やまなみ薬局
林薬局
諏訪市
リジョイス諏訪薬局
小諸市
さかもと薬局
伊那市
おおがや薬局
リジョイス伊那薬局
会営いな薬局
小池薬局
駒ヶ根市
やじま薬局
高仲薬局
中野市
中高薬局
中野西薬局
中野東薬局
中野南宮薬局
中野北薬局
中野薬局
大町市
いちご薬局
はなのき林薬局
れんげ薬局株式会社 タカミ薬局
茅野市
アイン茅野横内薬局
アイン本町西薬局
佐久市
小平大行薬局
大田薬局
調剤薬局ツルハドラッグ佐久岩村田店
千曲市
いせや薬局
有限会社 正林堂薬局
安曇野市（有）アルプス薬局
さくら薬局長野豊科店
白ゆり調剤薬局 安曇野店
豊科とをしや薬局
有限会社 ナカジマ薬局― 293―

事業参加薬局一覧

南佐久郡小海町
豊里薬局
南佐久郡佐久穂町
東町薬局
諏訪郡富士見町
さくら藤沢薬局
上伊那郡辰野町
日本調剤辰野薬局
有限会社愛生館薬局
上伊那郡南箕輪村
アルプス薬局
上伊那郡宮田村塚本薬局
下伊那郡松川町
アップル薬局
下伊那郡高森町
つばさ薬局
下伊那郡阿智村
ささき薬局
下伊那郡豊丘村
びぜんや薬局
北安曇郡池田町（有）キムラ薬局
北安曇郡松川村有限会社 内川薬局
北安曇郡白馬村
フジノヤ薬局
下高井郡木島平村
木島西薬局
木島薬局

板取

【富山県】
富山市
日本調剤 富山大前薬局
薬局メディック下堀店
高岡市
あい丸の内薬局
魚津市
かもめ薬局吉島店
小矢部市
日本調剤小矢部薬局
南砺市
アイン薬局 南砺店
射水市
日本調剤大門薬局
下新川郡朝日町
日本調剤 朝日町薬局
【石川県】
金沢市
尾張町アイン薬局
野町薬局
七尾市
おおなり薬局
日本調剤小丸山薬局
輪島市
日本調剤ワイプラザ薬局
日本調剤輪島薬局
白山市
野々市アイン薬局
鳳珠郡穴水町
穴水アイン薬局

資料４

事業参加薬局一覧

鳳珠郡能登町
宇出津アイン薬局【福井県】
福井市
ひまわり調剤薬局
ひまわり調剤薬局北四ツ居店
ひまわり調剤薬局木田店
全快堂薬局 若杉店
全快堂薬局下六条店
全快堂薬局高柳店
敦賀市
カドノ薬局市立病院前店
日本調剤 三島町薬局
小浜市
日本調剤 小浜薬局
勝山市
谷屋山内薬行薬局
鯖江市
全快堂薬局 丹南店
全快堂薬局・水落店
越前市
全快堂薬局 今立店
坂井市
全快堂薬局 東十郷店
全快堂薬局春江町店
吉田郡永平寺町
社団法人福井県薬剤師会 水仙薬局
【岐阜県】
岐阜市
ぎふ西調剤薬局
ファイン調剤薬局
伊佐地薬局白菊店
日本調剤岐阜中央薬局
大垣市
田丸薬局
高山市
スズキ薬局名田町店
ゆう薬局
西野薬局
多治見市
たんぽぽ薬局 多治見中央店
瑞穂市
ファイン調剤薬局みずほ局
飛騨市
日本調剤 神岡薬局
下呂市
井桁屋あさひ薬局
羽島郡笠松町
日本調剤笠松薬局
不破郡垂井町
ひばり薬局
ひばり薬局東神田店
揖斐郡揖斐川町
日本調剤 三輪薬局
加茂郡白川町
コスモス調剤薬局
【静岡県】
静岡市葵区
まえの薬局
石川薬局 沓谷店

日本調剤 追手町薬局
薬局メディスン安西店
薬局メディスン静岡本店
薬局メディスン籠上店
有限会社石川薬局
静岡市駿河区
アイン薬局静岡店
アリス高松薬局
アリス薬局
アリス薬局西店
石川薬局ゼフィルス
石川薬局小鹿店
薬局メディスン高松店
薬局メディスン中田店
薬局メディスン長田店
薬局メディスン敷地店
静岡市清水区
朝陽薬局
日本調剤 桜ヶ丘薬局
日本調剤 殿沢薬局
浜松市中区
アイン薬局浜松住吉店
えびつか薬局
しかたに薬局
シミズ薬局
たかはし薬局
のぞみ薬局
ひかる薬局
ひまわり薬局
レモン薬局住吉店
レモン薬局和合店
杏林堂薬局 聖隷住吉病院前店
杏林堂薬局エキマチ店
杏林堂薬局西伊場店
杏林堂薬局浜松医療センター前店
杏林堂薬局富塚店
杏林堂薬局名塚店
日本調剤住吉薬局
浜松センター薬局
薬局アザレア鴨江店
薬局フォーリアひくま店
薬局フォーリア野口店
薬局フォーリア和合店
浜松市東区
アイン薬局 浜松店
ウチヤマ薬局
ハーバル薬局
バンビ薬局
レモン薬局将監店
杏林堂薬局 ピーワンプラザ天王店
杏林堂薬局労災病院前店
西ヶ崎グリーン薬局
天王あきは薬局
薬局フォーリア
薬局フォーリア 将監店
薬局フォーリア小池店
薬局フォーリア中郡店
浜松市西区
おおぞら薬局雄踏店
杏林堂薬局 志都呂店
薬局アザレア 大平台店
浜松市南区
カトレア薬局― 294―

さわい薬局
レモン薬局寺脇店
杏林堂薬局芳川店
瓜内薬局
南区ガイド薬局
浜松市北区
おおぞら薬局 都田店
レモン薬局ハート店
レモン薬局三方原店
袴田薬局
初生薬局
日本調剤三方原薬局
薬局アザレア 三方原店
薬局アザレア井伊谷店
浜松市浜北区
グリーン薬局
ポピー薬局
杏林堂薬局西鹿島駅前店
弘済堂薬局
沼津市
アリス薬局 吉田町店
アリス薬局 牛臥店
アリス薬局今沢店
アリス薬局松長店
サンライズ薬局大岡店
つばさ薬局今沢店
ポプラ薬局 香貫店
ももの木薬局三園店
ももの木薬局沼津店
熱海市
株式会社 岡田薬局
三島市
アリスすずき薬局
さの薬局長伏
ベル薬局
ポプラ薬局 玉川店
ポプラ薬局壱町田店
ポプラ薬局東本町店
長伏つばさ薬局
薬局ユニオン
有限会社あかし薬局
富士宮市
ポプラ薬局 西小泉店
伊東市
アサカ薬局中央町店
うさぎ薬局 和田店
ポプラ薬局 川奈店
株式会社イトウ薬局松原猪戸店
島田市
成岡薬局井口店
富士市
アリス薬局
アリス薬局富士店
いわまつ薬局
なかまる薬局永田町薬局株）フジイチ薬局 木の宮店
株式会社 フジイチ薬局 中野店
株式会社フジイチ薬局比奈店
慧光薬局
日乃出薬局
富士こうりん薬局

資料４

磐田市
アース薬局
あすか薬局磐田南店
焼津市
クライン薬局
シーガル薬局
ユーカリ薬局
大覚寺薬局
掛川市
あすか薬局 大坂店
こぶた薬局 宮脇
さづか薬局
ヘルシー薬局
みんなの薬局
わたしの薬局
掛川中央薬局
健康第一薬局
前田薬局
中宿薬局
藤枝市
アイン薬局駿河台店
アイン薬局藤枝店
エルデ薬局
ひかり薬局
御殿場市
アリス薬局
ハートフル薬局
小島薬局 新橋店
裾野市
アリスいわた薬局
アリス薬局
アリス薬局裾野店
つばさ薬局裾野店
伊豆市
修善寺薬局
菊川市
ラビィダ菊川薬局
親切堂薬局カモ店
南山堂薬局 小笠店
平和堂薬局
伊豆の国市
うさぎ薬局 大仁店
ももの木薬局
鈴木薬局
牧之原市
アイン薬局榛原店
株式会社大平薬局
田方郡函南町
アリス薬局
田方薬局
【愛知県】
名古屋市昭和区
日本調剤 南山薬局
名古屋市熱田区ませ調剤薬局熱田店
日本調剤 金山薬局
名古屋市中川区
たんぽぽ薬局中川東店
日本調剤中川薬局
名古屋市緑区タキ薬局ミドリ店

豊橋市
日本調剤 豊橋薬局
岡崎市
いくた薬局
こうむら薬局
日本調剤あけぼの薬局
一宮市
あさひ薬局
ファーコス とみだ薬局
ファーマシーフジシマ
瀬戸市
日本調剤瀬戸薬局
春日井市
ませ調剤薬局
調剤薬局ツルハドラッグ勝川店
津島市
野田薬局
豊田市
かも調剤薬局
ヘルスバンク ヤナセ東海調剤薬局四郷店
ヘルスファーマシィはる
メグリア調剤薬局 トヨタ記念病院前店
もちの木薬局 豊田藤岡店
ヤナセ東海調剤薬局うねべ店
ヤナセ東海調剤薬局豊栄店
ヤナセ薬局 美山店
犬山市
日本調剤堀端薬局
江南市
日本調剤 江南薬局
小牧市
ナイス薬局こまき店
稲沢市
アイン薬局 稲沢店
日本調剤稲沢薬局
知多市
いとう薬局つつじが丘店
ほのか薬局
新田薬局
知立市
ホワイト調剤薬局新地店
ホワイト調剤薬局知立南店
尾張旭市
日本調剤 平子薬局
日進市
カメイ薬局
田原市
日本調剤 渥美薬局
みよし市
三好調剤薬局はちが池店
あま市
甚目寺調剤薬局【三重県】
津市
コスモス薬局 南が丘店
スマイル調剤薬局フェニックス店
スマイル調剤薬局三重大学病院前
ファーコス津にしぐち薬局
ほほえみ柳山薬局
一志調剤薬局
三重調剤薬局
社団法人三重県薬剤師会会営久居調剤薬局― 295―

事業参加薬局一覧

日本調剤 三重大前薬局
四日市市
あゆみ調剤薬局
スワ薬局
諏訪調剤薬局
藤戸薬局
伊勢市
日本調剤 御薗薬局
松阪市
スマイル調剤薬局下村店
五反田薬局
大光薬局
調剤薬局 キタオカ松阪店
有限会社メディファム めぐみ調剤薬局
有限会社ヤスオカ薬局
桑名市
日本調剤 桑名中央薬局
鈴鹿市
鈴鹿センター薬局
尾鷲市
イシブチ薬局
くろだ薬局
さくら調剤薬局
紀北調剤薬局病院前店
鳥羽市
うえむら薬局
志摩市
志摩センター薬局
多気郡明和町
つじさい薬局大淀寺前店
北牟婁郡紀北町
イシブチ薬局 引本店
紀北調剤薬局紀伊長島支店
南牟婁郡御浜町
日本調剤 御浜薬局【滋賀県】
大津市
アイリス薬局
ひまわり薬局 大津長等店
まの薬局
みつはま薬局
株式会社友愛 マリー調剤薬局
膳所ゆう薬局
大津ますだ薬局
彦根市
明治薬局ビバシティ店
長浜市
ファーコスいずみ薬局
近江八幡市
ひまわり薬局 近江八幡店
マイン薬局
ヤクゴ薬局 ぶーめらん店
ヤクゴ薬局 北之庄店
八幡ますだ薬局
草津市
パスカル薬局
プラス薬局
リブラ薬局 大路店
滋賀県薬剤師会 会営薬局
守山市
ますだ薬局守山店
ヤクゴ薬局 守山店

資料４

事業参加薬局一覧

栗東市
凡凡薬局 御園店
凡凡薬局東店
甲賀市
ひまわり薬局 東名坂店
ひまわり薬局 本店
ひまわり薬局城南店
ひまわり薬局水口店
東近江市
ヤクゴ薬局 平田店
蒲生郡日野町
ひまわり薬局 わたむき店
ヤクゴ薬局 日野店
犬上郡豊郷町
ヤクゴ薬局 南豊郷店
ヤクゴ薬局 豊郷フラワー店
ヤクゴ薬局 豊郷店
【京都府】
京都市北区
おおみやゆう薬局
キタオオジゆう薬局
しんまちゆう薬局にしがもゆう薬局
ふれあい薬局・白梅
加茂川ゆう薬局
今宮ゆう薬局
紫野ゆう薬局
大徳寺ゆう薬局
京都市上京区
ほりかわゆう薬局
めぐ薬局
日本調剤 府庁前薬局
日本調剤丸太町薬局
府庁前ゆう薬局
京都市左京区
きたやまゆう薬局
しもがもゆう薬局
まつがさきゆう薬局
らくほくゆう薬局
一乗寺ゆう薬局
宇野薬局
修学院ゆう薬局
日本調剤 京大前薬局
北白川調剤薬局
薬局ウノいわくら蓼倉ゆう薬局
京都市中京区
ダイガク薬局むろまち
チカタ薬局
ろっかくゆう薬局
御前ゆう薬局
京都市東山区
こまち薬局
ひまわりゆう薬局
まつばらゆう薬局
東山三条ゆう薬局
京都市下京区
おひさま薬局
ダイガク薬局
ダイガク薬局 四条
厚生薬局
室町ゆう薬局

京都市南区
あゆみ薬局
みなみ薬局
京都市右京区うずまさゆう薬局
たるみやま薬局
京北ゆう薬局
嵐山ゆう薬局
京都市伏見区
きさらぎ薬局
すみぞめゆう薬局
すみぞめ駅前ゆう薬局
ふかくさゆう薬局
ユニカムドラッグ醍醐薬局
久我ゆう薬局
調剤薬局オカモト
京都市山科区
みやこ薬局本店
京都市西京区
かつらゆう薬局
かつら川島ゆう薬局
リジョイス薬局桂店
宇野薬品洛西薬局
福知山市
ふくちやまゆう薬局
榎原ゆう薬局
内記ゆう薬局
日本調剤 福知山薬局
牧ゆう薬局
舞鶴市
まいづるゆう薬局
宇治市
おおくぼゆう薬局
フジ薬局 南端店
フジ薬局ＪＲ黄檗駅前店
リジョイス薬局宇治店
六地蔵ゆう薬局
亀岡市
アイン薬局亀岡店
はたご薬局
吉川ゆう薬局
向日市
乙訓調剤薬局おとうみち店
乙訓調剤薬局向日町店
長岡京市
乙訓調剤薬局
開田ゆう薬局
神足ゆう薬局
竹の台調剤薬局
長岡天神ゆう薬局
八幡市
新朝日薬局
京田辺市
たなべゆう薬局
京丹後市
丹後大宮ゆう薬局
日本調剤久美浜薬局
南丹市
日本調剤 船井薬局
八木ゆう薬局
木津川市
山口薬局 木津店
薬局セブンファーマシーくにみ台店― 296―薬局セブンファーマシー山城店
薬局セブンファーマシー木津川台店
薬局セブンファーマシー木津南店
乙訓郡大山崎町
大山崎ゆう薬局
綴喜郡宇治田原町
今川薬局宇治田原町店【大阪府】
大阪市福島区
ファーコスふくしま薬局
大阪市此花区
フラワー薬局 春日出店
大阪市大正区
すみれ薬局
大阪市西淀川区
すずらん薬局
大阪市東淀川区
オリーブ薬局
大阪市生野区
ツル薬局
ファーコスいくの薬局
永和薬局
横山薬局
谷川薬局
島岡薬局
大阪市阿倍野区
みとう薬局 西田辺店
日本調剤 あべの薬局
大阪市住吉区
あかつき薬局
ヘルシー薬局南住吉店
乾薬局
美戸薬局
大阪市東住吉区
美章園保健薬局大阪市西成区
ひまわり薬局帝塚山店
大阪市淀川区
もえぎ薬局
日本調剤 新大阪薬局
大阪市住之江区
ハザマ薬局住之江店
大阪市平野区
サンセール薬局
ハザマ薬局瓜破店
ハザマ薬局加美南店
ハザマ薬局喜連店
ハザマ薬局平野センター店
みかさ薬局
大阪市北区
やすらぎ桜橋薬局
日本調剤 扇町薬局
日本調剤 中津薬局
大阪市中央区たつみ薬局
ファースト薬局
ワカノウラ薬局
長崎屋薬局
南薬剤師会センター薬局
府薬会営中央薬局
堺市中区
さわまち薬局

資料４

深井ファミリー薬局
福田薬局
堺市東区
あしたば北野田薬局
堺市西区
木下薬局
堺市北区
川口薬局
豊中市
あしだ薬局
カリス薬局
クミ薬局
グリーンメディック薬局
グリーンメディック薬局 緑丘
ハザマ薬局新千里西町店
レイ薬局
水谷薬局
西田薬局
西田薬局 服部店
服部メディカルセンター森川薬局
池田市
すまいる薬局はむろや薬局
マスヤ薬局
天神赤壁薬局
萩原薬局
平成漢方薬局
豊島赤壁薬局
吹田市
アイン薬局 吹田店
アイン薬局 南千里店
グリーンメディック薬局 吹田
マザー薬局
新千里薬局
須磨伊兵衛薬局
府薬会営吹田薬局
高槻市
なのはな薬局
守口市
アイン薬局 守口店
いわさ薬局
キンダ薬局
枚方市
くずはローズタウン薬局
のぞみ薬局
茨木市
アピス薬局 高田店
平安堂薬局
八尾市
みどり薬局
ヤマムラ薬局
小林薬局
泉佐野市
つばさ薬局
ドーミョ薬局
富田林市
アベニュー薬局
河内長野市
府薬会営南河内薬局
松原市
イソノ薬局
きらら薬局
セントラル薬局パートナーぬのせ薬局
天美薬局
和泉市
コスモファーマ薬局和泉中央店
箕面市
なつめ薬局
今川薬局 箕面店
柏原市
ハザマ薬局法善寺店
高石市
ミズノ薬局
株式会社 アイセイ薬局 高石店
東大阪市
カイセイ薬局
センリ薬局
日本調剤東大阪薬局
交野市
サンプラザ調剤薬局交野店
阪南市
カイセイ 薬局
くるみ薬局【兵庫県】
神戸市東灘区
日本調剤六甲アイランド薬局
神戸市灘区
薬局エビラファーマシー
神戸市兵庫区
イトエー薬局 兵庫店
マリン薬局
日本調剤神戸大井町薬局
神戸市長田区
梅ヶ香薬局
神戸市須磨区
あじさい薬局
月見山調剤薬局
神戸市北区
ほりうち薬局三鈴調剤薬局
薬局エビラファーマシー
神戸市中央区
エビラ薬局
くすのき薬局
ファーコス かみつつい薬局
ぽぷら薬局
リジョイス薬局神戸東店
日本調剤ポートアイランド薬局
日本調剤新神戸薬局
神戸市西区
なでしこ薬局
株式会社西神薬局
桜が丘薬局
池上薬局
日本調剤西神中央薬局
姫路市
ゴダイ調剤薬局 増位店
ゴダイ調剤薬局 日赤前店
ゴダイ薬局お溝筋店
ゴダイ薬局安室北店
そよ風調剤薬局
ひまわり薬局
五大薬局
大洋調剤薬局広畑店― 297―

事業参加薬局一覧

中尾調剤薬局 大津店
尼崎市
アイン薬局尼崎店
アイン薬局武庫之荘店
いちご薬局北店
かりん薬局
つくし薬局
フォレスト薬局武庫川店
日本調剤 尼崎薬局
日本調剤塚口薬局
明石市
あじさい薬局
やぎ薬局
有限会社共進薬局西明石店
西宮市
アイン薬局 西宮店
アソシエ薬局
なつぎ薬局 北名次店
のぞみ薬局
芦屋市
日本調剤 芦屋薬局
伊丹市
エヌズ薬局
エヌズ薬局 伊丹野間店
越智 薬局
豊岡市
日本調剤日高薬局
加古川市
アスター薬局
こすもす薬局
メイキ薬局 水足メイキ薬局 中野
メイキ薬局 長砂
中川調剤薬局
中川調剤薬局 一色店
中川調剤薬局 別府店
中川調剤薬局尾上店
中川調剤薬局平岡店
中川調剤薬局平野店
赤穂市
ゴダイ薬局赤穂店
ドラッグマート薬局
日本調剤赤穂薬局
宝塚市
のぞみ薬局
薬局エビラファーマシー
三木市
いちご薬局
すえひろ薬局
三木調剤薬局
高砂市にじいろ薬局
ユーアイ調剤薬局荒井店
川西市
つるや薬局
ヒグチ薬局
加西市
繁田薬局 中野店
南あわじ市
みなと調剤薬局
淡路市
新世調剤薬局一宮店
新世薬局 田井店

資料４

事業参加薬局一覧

新世薬局志筑連上店
淡路調剤薬局 東浦店
加古郡稲美町中川調剤薬局稲美中一色店
加古郡播磨町
スマイル薬局
揖保郡太子町
ゴダイ調剤薬局 太子鵤店
美方郡香美町日本調剤 香住薬局【奈良県】
奈良市
しあわせ薬局済美店
春日薬局
奈良会営薬局
薬局セブンファーマシー 朱雀店
薬局セブンファーマシー右京店
薬局セブンファーマシー学園前店
薬局セブンファーマシー三条店
薬局セブンファーマシー中町店
薬局セブンファーマシー本店
大和高田市
アカイ薬局
大和郡山市
アイ薬局 大和郡山店
あすか薬局
いかるが中央薬局
キタムラ薬局
しあわせ薬局 小泉店
しあわせ薬局片桐店
ショーワ薬局 小泉駅前店
スマイル薬局天井店
タマキ薬局
ハル薬局
ヘルシーストック薬局
まどか薬局
ライフ郡山薬局
岡 薬局株式会社 村尾全快堂薬局
郡山ジョイフル薬局 矢田山店
郡山ジョイフル薬局本店
三の丸薬局
小泉薬局
森薬局
中川 薬局
福井 薬局
木村薬局
薬局メールボックス薬局メールボックス柳町店
橿原市
きらら薬局 橿原南店
日本調剤 橿原薬局
堀本薬局北店
桜井市
笠原薬局
生駒市
白庭台薬局
香芝市
アイ薬局 五位堂店
生駒郡斑鳩町アート薬局
薬局いかるが調剤【和歌山県】
和歌山市（有）松本薬局
エグチ薬局
エグチ薬局 秋月店
エグチ薬局 内原店
エグチ薬局 堀止店
サカエ薬局
なかい薬局
ファーコスたくみ薬局
宮前薬局
中央薬局
日本調剤 和歌山西薬局
福町調剤薬局和歌山県薬剤師会おくすりセンター薬局
海南市
あおぞら薬局
つくし薬局
保険調剤薬局朝日海南店
御坊市
オレンジ薬局
わかば薬局
古久保薬局
田辺市
ウエムラ薬局
ヒロセ調剤薬局
新宮市
薬局ファーマシーのぐち
紀の川市
向日葵薬局
日高郡みなべ町
はあと薬局
西牟婁郡白浜町
アイン薬局南紀白浜店
【鳥取県】
鳥取市
かわばた薬局
なのはな薬局
徳吉薬局松並店
日本調剤 的場薬局
有限会社大村薬局城北店
米子市
ウェルネス薬局角盤店
ウェルネス薬局東福原店
ケイ・アイ堂薬局
皆生堂薬局
財団法人恵仁会薬局
有限会社 あすなろ調剤薬局
倉吉市
みつわ調剤薬局株式会社大陽堂薬局
日本調剤 西町薬局
境港市
ウェルネス薬局境港店
西伯郡大山町
いな薬局
西伯郡伯耆町鬼守調剤薬局【島根県】
松江市
アイアイ薬局― 298―

ハーブ薬局本庄店
調剤薬局ナガトミ
日本調剤松江薬局
浜田市（有）かなぎ薬局
ウエーブ中央薬局
かさがら調剤薬局
くすりのファミリア浜田駅薬局
くまさん薬局
さんさん薬局
遠藤薬局
三隅さんさん薬局
調剤薬局くすりのファミリア浜田店
出雲市
サンアイリス薬局 平田店
しまね薬局医大前店
やまだ薬局
西平田あおぞら薬局
調剤薬局くすりのファミリア
益田市（有）松本薬局
グリーン調剤薬局 常盤店
高津オオバ薬局
調剤薬局オオバ
野村大盛堂薬局
江津市
くすりのファミリア江津薬局
日本調剤江津薬局
雲南市
さくら薬局
大東駅前薬局
邑智郡邑南町
くすりのファミリアみずほ薬局
隠岐郡隠岐の島町
ウェルネス薬局 隠岐の島店
【岡山県】
岡山市北区
（社）岡山県薬剤師会会営薬局（有）成広薬局 はら店
いちのみや薬局
きびじ薬局
サンライズ薬局
加宝堂薬局
成広薬局 金川店
赤松薬局中仙道店
渡辺薬局
日本調剤 天瀬薬局
畑薬局 平野店
畑薬局庭瀬店有限会社 ケイ・アイ堂薬局
岡山市中区
さくらんぼ薬局 倉田店
モシモシ薬局 本店
有限会社 赤松薬局清水店
岡山市東区
ひかり薬局 駅前店
ひかり薬局アイ店
ひかり薬局新地店
ひかり薬局本店
有限会社 成広薬局 西大寺支店
岡山市南区
はな薬局妹尾店

資料４

倉敷市
アイ薬局茶屋町店
おかやま薬局 児島店
クレア薬局
津山市
マスカット薬局 日本原店
大手町薬局メディカルアルファ
服部薬局 西店
玉野市
コスモス薬局
笠岡市
ウエル薬局
日本調剤 井笠薬局
井原市
すぎはら薬局井原駅前店
総社市
つばさ薬局
ホリエ薬局
備前市
片上薬局
赤磐市
みらい薬局山陽桜が丘西店
【広島県】
広島市中区
コスモス八丁堀薬局
コスモス薬局
コスモス薬局 紙屋町西店
コスモス薬局ＭＩＤビル店
コスモス薬局グランドタワー店
コスモス薬局たかの橋店
コスモス薬局京口門店
コスモス薬局胡町店
コスモス薬局紙屋町店
コスモス薬局小網町店
コスモス薬局大手町店
コスモス薬局大手町南店
コスモス薬局白島店
コスモス薬局本通店
すずらん薬局大手町店
ふよう薬局
マザー薬局幟町店
広島市東区
コスモス薬局温品店
牛田中薬局
東蟹屋調剤薬局
広島市南区
あおぞら薬局向洋店
ひまわり薬局
ポピー薬局
日本調剤みどり町薬局
広島市西区
コスモス薬局 己斐店
なごみ薬局
広島市安佐南区
ぎおん中央薬局
コスモス薬局 相田店
コスモス薬局大町店
コスモス薬局緑井店
タウン薬局 安東店
パール薬局緑井店
みやなが薬局
もみじ薬局沼田店

相田薬局
広島市安佐北区
コスモス薬局勝木台店
日本調剤 安佐北薬局
広島市安芸区
すみれ薬局
レデイ薬局矢野駅前店
広島市佐伯区
アキ薬局
アポロ薬局
オレンジ薬局
サンケイ薬局－八幡店
タルタニ薬局五日市店
フラワー薬局 城山店
ブルー薬局
もみじ薬局 藤の木店
豊見薬局
呉市
コスモス薬局
コスモス薬局 呉中通店
のぞみ薬局
労災前のぞみ薬局
竹原市
岡本薬局ファーマシー
三原市
三原薬剤師会 センター薬局
日本調剤 糸崎薬局
尾道市
あい薬局田辺健康館
コスモス薬局尾道店
せとうち薬局
因島市薬剤師センター薬局
因島調剤薬局
福山市
アイン薬局 福山三吉店
コスモス薬局引野店
こはる薬局
サン・メディカル薬局道三店
しんめい堂薬局
すがはら薬局
センター薬局
ポピー薬局
寿光薬局
青葉台薬局
大門のぞみ薬局
日本調剤 赤坂薬局
有限会社 清水薬局
府中市
日本調剤 上下薬局
庄原市
東城もみじ薬局
大竹市
ふれあい薬局
東広島市
あかね薬局
アプコ調剤薬局白市
かがみやま薬局
かなえ薬局
セリア薬局
永井薬局
賀茂セルム薬局
薬膳薬局 東広島西条店― 299―

事業参加薬局一覧

廿日市市
すずらん薬局阿品台店
フレンド薬局
山陽薬局
純薬（株）第一薬局廿日市
森川薬局支店
森川薬局対厳山店
安芸郡府中町
コスモス薬局 府中本町店
コスモス薬局府中店
安芸郡海田町
コスモス薬局海田東店
安芸郡熊野町
さふらん薬局
安芸郡坂町有）有豊薬局
山県郡安芸太田町
日本調剤 殿賀薬局
山県郡北広島町
げいほく薬局【山口県】
下関市
あおぞら薬局
アカダ薬局長府店
うしろだ薬局
きさらぎ薬局
くるみ薬局
すみれ薬局
パワフル薬局
みさき薬局
下関薬剤師会薬局
菊川薬局
健和薬局
健和薬局 江の浦店
秋本薬局細江店
松小田薬局
西日本ファーマシー
川棚薬局
竹崎薬局
日本調剤 豊浦薬局
明日香薬局
宇部市
アイリス薬局
アロマ薬局 黒石店
あんず薬局
かめうら薬局
グローバル薬局
コスモス薬局
ときわ公園前薬局
なのはな薬局
はら薬局寿町店
ひのき薬局
ひまわり薬局
ひらばら薬局
フジモト薬局中野店
みさき薬局
宇部共同薬局
回生堂薬局
佐村松山町薬局財団法人朋和会薬局
若松薬局
小羽山薬局

資料４

事業参加薬局一覧

小松原薬局
上宇部薬局
新川薬局
西岐波薬局
平成薬局
有限会社 佐村薬局
山口市
オオタ薬局
じふく薬局
やまて薬局
吉村薬局
光ヶ丘薬局
菜のはな薬局
山口介護保険薬局
山口市薬剤師会薬局
新町薬局
仁成堂薬局
長谷薬局
不動薬局御堀店
有限会社 くすりのあまくさ薬局 葵店
萩市
あおぞら薬局
だいだい薬局
はしもとばし薬局
若松薬局
若松薬局吉田町店
青海薬局
椿 薬局
土原薬局
東郷薬局 東田町店
防府市
カワムラ薬局
シブヤ薬局 戎町店
フェアリー薬局
ふくだ薬局
ムーン薬局高井店
会営国分寺薬局
寿町薬局
下松市
あおい薬局
ファーマシーイシマル東陽店
岩国市（有）つばさ薬局
おひさま薬局
錦帯橋薬局
今津調剤薬局
成和薬局 尾津支店
成和薬局高水前店
有限会社 美川薬局
光市
イシマル薬局
日本調剤 虹ヶ浜薬局
長門市
フラワー薬局
みすず薬局
よしず薬局
わかば薬局
青海薬局
仙崎薬局
柳井市
イシマル薬局柳井店
きたに薬局
シクマ薬局

やない薬局
わかば薬局
美祢市
みね薬局
周南市
アイプラス調剤薬局
きたに薬局
サルビア薬局
とんだ薬局
ひの木薬局
ひまわり薬局大神店
ミドリ薬局
レモン薬局
亀屋薬局
古川薬局
御弓町薬局
光星薬局
鹿野薬局
新南陽薬局
神女薬局
代々木薬局
中溝薬局
平成薬局
山陽小野田市
アイエム薬局
えいしん堂薬局クローバー薬局
のぞみ薬局
大島郡周防大島町
さくら薬局
ふじたに薬局
久賀薬局
熊毛郡田布施町
城南薬局
熊毛郡平生町
あおぞら薬局
周東薬局
阿武郡阿武町
くぼた薬局

東山店

【徳島県】
徳島市
さくらんぼ薬局
サトウ薬局
スマイル調剤薬局 鮎喰店
スマイル調剤薬局 国府店
スマイル調剤薬局 国府南店
スマイル調剤薬局 佐古店
スマイル調剤薬局 渭東店
わかば薬局
加地薬局
加地薬局南店
社団法人 徳島県薬剤師会調剤薬局
常三島調剤薬局
西須賀調剤薬局
中洲 時計台調剤薬局
日本調剤蔵本薬局
北常三島調剤薬局
論田調剤薬局
鳴門市
キララ薬局
阿波市
加地薬局吉野店― 300―

名西郡石井町スマイル調剤薬局石井店
有限会社 杉山薬局
海部郡海陽町スマイル調剤薬局 海南店
スマイル調剤薬局さつき店
スマイル調剤薬局ししくい店
板野郡北島町スマイル調剤薬局
スマイル調剤薬局 北村店
美馬郡つるぎ町
アイ調剤薬局半田店【香川県】
高松市（有）友愛薬局
ウルス調剤薬局「国分寺」
きむら調剤薬局牟礼店
ツヤマ薬局 医大前店
ミドリ薬局
レデイ太田調剤薬局
久間薬局
久間薬局 円座本店
久間薬局 多肥店
日本調剤 高松中央薬局
有限会社 友愛薬局レインボー通り店
丸亀市
あいる調剤薬局
アロハ薬局
いろは堂薬局
みもざ薬局
株式会社サン調剤薬局
有限会社かやまち調剤薬局今津店
坂出市
フレンド調剤薬局谷町店
正木薬局かも店
さぬき市
くま薬局 志度店
レデイさぬきしど調剤薬局
小豆郡土庄町有限会社西崎薬局
木田郡三木町くま薬局 三木店
綾歌郡綾川町有限会社 辻上薬局陶店
仲多度郡多度津町
かんばら調剤薬局
ほほえみ薬局
レデイ薬局多度津店【愛媛県】
松山市
あい薬局三津店
えばら薬局
オー・エム薬局
しば薬局
ティーズ薬局
ティーズ薬局 福音寺店
ティーズ薬局北久米店
ハッピー薬局
レデイ一番町調剤薬局
レデイ拓川調剤薬局
レデイ中央調剤薬局

資料４

レデイ土居調剤薬局
レデイ薬局鷹子店
レデイ薬局南江戸店
レデイ薬局日赤前店
レデイ六軒家調剤薬局
松山ハロー薬局
辻町薬局
日本調剤 松山南薬局
日本調剤平和通薬局
北条薬局
今治市
アベ薬局
コスモ調剤薬局松木店
レデイ薬局近見店
今治おかもと薬局
平野あさくら薬局
平野グリーン薬局
平野屋薬局
平野調剤薬局
平野拝志薬局
平野八町薬局
有津おかもと薬局
宇和島市
アーチ薬局
アタゴ薬局
いわまつ薬局
コスモス薬局
ダテまごころ薬局
ダテ薬局
パール薬局
ひまわり薬局
ホリバタ薬局
みかん薬局
みしま薬局
みゆき薬局
京町薬局
日本調剤 南楽薬局
白雲薬局
新居浜市
あおぞら薬局
レデイ薬局新居浜西店
西条市
コスモ調剤薬局
庄野薬局中央店
真成堂セリ薬局
日本調剤壬生川薬局
伊予市
レデイいよ米湊調剤薬局
伊予なの花薬局
四国中央市
アイン薬局 四国中央店
レデイ伊予三島調剤薬局
日本調剤川之江薬局
西予市
日本調剤西予薬局
東温市
エビスヤ薬局 志津川店
みなら薬局
光琳堂薬局 川内店
上浮穴郡久万高原町
久万調剤薬局
伊予郡松前町
ハッピー薬局 松前店

北宇和郡松野町
虹の森薬局
【高知県】
高知市
アクア薬局
カイセイ薬局
くろしお薬局追手筋店
くろしお薬局万々店
サダ薬局
さつき薬局
さつき薬局大膳町店
しもじま薬局
ダイリン薬局
つちばし薬局 あたご店
つちばし薬局 梅ノ辻店
つちばし薬局 本店
つちばし薬局一宮店
テラオ薬局
なのはな薬局
ひじま薬局
ひつざん薬局 朝倉店
ふれあい薬局
ベル薬局
ベル薬局 池店
ベル薬局 百石店
ポプラ薬局
ますがた薬局
よさこい薬局
旭サテライト薬局
稲本薬局
岡本平和薬局高知県薬剤師会 会営薬局
高知東薬局
四国調剤薬局さんばし店
四国調剤薬局はるの店
四国調剤薬局やえもん店
四国調剤薬局りょうま店
四国調剤薬局高須店
四国調剤薬局南久万店
四国調剤薬局日赤通り店
四国調剤薬局福井店
上町薬局
城西薬局
正木梅花堂薬局
相生薬局
日本調剤高知薬局
病院通薬局 みなみ店
病院通薬局あぞの店
病院通薬局みさと店
薬局清流けら店
有限会社くろしお薬局朝倉西店
安芸市
病院通薬局 あき店
南国市
くろしお薬局十市店
なんごく薬局
四国調剤薬局くれだ店
四国調剤薬局南国店
西田順天堂薬局
西田順天堂薬局 オオソネ店
西田順天堂薬局 中町店
西田順天堂薬局明見店― 301―

事業参加薬局一覧

西田調剤薬局
土佐市
よこまち薬局
病院通薬局
須崎市
みどりまち薬局
モリタ薬局
四万十市
ときわ薬局
みくも薬局
木戸竹葉堂薬局
香南市のいちご薬局
香美市
あい薬局 びらふ
こばな薬局
ベル薬局山田店
薬局清流
安芸郡田野町
なぎさ薬局
はまゆう薬局
安芸郡芸西村
わじき薬局
土佐郡土佐町高知調剤薬局 田井店
吾川郡いの町いの薬局
ベル薬局伊野店
ローズ薬局
松田薬局
病院通薬局いの店
高岡郡中土佐町
くれ薬局
くれ薬局 西店
高岡郡佐川町（有）くろしお薬局 佐川店
あおば薬局
高岡郡越知町
セーフティカプセルネットキグラ薬局
セーフティネットカプセル サン薬局
高岡郡日高村ほりおか薬局東店
高岡郡四万十町
調剤薬局技術センター
有限会社 武田金草堂薬局【福岡県】
北九州市門司区
きりん調剤薬局
サンキュー薬局 門司港店
本間薬局
北九州市若松区
キクヤ薬局
島郷調剤薬局
有限会社井上調剤薬局
有限会社井上薬局
北九州市戸畑区
あすなろ薬局
あやめが丘調剤薬局
グリーン薬局
みのる調剤薬局
わかな調剤薬局
白水薬局

資料４

事業参加薬局一覧

北九州市小倉北区
オレンジ薬局
とも２番薬局
松田薬局
上富野調剤薬局
薬局メディックス
北九州市小倉南区（有）コトブキ薬局
クラウン薬局
サン薬局 曽根店
下曽根調剤薬局
曽根調剤薬局
北九州市八幡東区
ドラッグイレブン薬局ＪＲ八幡駅店
協同昭和薬局
北九州市八幡西区
クローバー調剤薬局
サン薬局
たかのす薬局
ほくちく薬局
ほしの薬局黒崎店
学園台薬局
日本調剤医生ヶ丘薬局
有限会社 あしびき薬局
有限会社 ちひろ薬局
有限会社 三喜薬局
里中薬局
脇園薬局
福岡市東区
ドレミ薬局香椎店
ニック調剤薬局 塩浜店
誠心堂九大前薬局
瑠璃薬局
福岡市博多区
シティ薬局浦田
スマイル薬局 麦野店
日本調剤九大前薬局
福岡市中央区
セジマ調剤薬局 天神三和ビル店
どんぐり薬局
パステル薬局
太陽薬局
日本調剤福岡中央薬局
福岡市南区
ひろき調剤薬局 花畑店
ひろき調剤薬局平和店
メガ調剤薬局 日赤通り店
塩原薬局
壮健調剤薬局
大賀薬局老司調剤店
福岡市城南区
ルーエ薬局
七隈調剤薬局
藤野薬局
福岡市早良区
マルエー薬局
瑠璃薬局 西新店
大牟田市
グリーン薬局
さくら薬局
株式会社 めぐみ薬局
久留米市
あかね調剤薬局

うちはた薬局
うきは市
えだみつ薬局
せき 薬局
ひいらぎ薬局
宮若市
まんまる薬局
アイン薬局 宮田店
みやせ調剤薬局
三気堂薬局宮田店
杉岡調剤薬局
嘉麻市
東合川調剤薬局南店
有限会社サンコー調剤薬局
日本調剤 久留米薬局
有限会社スマイル薬局稲築店
有限会社 篠山調剤薬局
朝倉市
有限会社筑水調剤薬局
ファミリー薬局来春店
和容堂薬局
フラワー薬局
直方市
フラワー薬局甘木店
ひかる薬局
西町調剤薬局
赤松薬局
中町調剤薬局
直方鞍手薬剤師会会営薬局
みやま市
有限会社 つかさ薬局
松尾薬局
有限会社 森川調剤薬局
川野調剤薬局
飯塚市
筑紫郡那珂川町
キューピー薬局
すみれ薬局
きらきら薬局
糟屋郡新宮町
スマイル薬局
株式会社古賀薬局新宮店
ニック調剤薬局 穂波店
遠賀郡岡垣町
保険調剤天道薬局
ヤスダ調剤薬局
瑠璃薬局川津店
有限会社やちご薬局 海老津支店
田川市
嘉穂郡桂川町ぞうさん調剤薬局
一丸薬局
ふるしろ薬局
有限会社マミー薬局
大蔵薬局宮尾店
朝倉郡筑前町
林薬局
フラワー薬局 大久保店
柳川市
フラワー薬局 朝日店
ほのぼの薬局昭代店
三潴郡大木町中島調剤薬局
あさひ調剤薬局
茂庵町調剤薬局有限会社 花田薬局
矢加部調剤薬局
八女郡広川町
八女市
くるみ調剤薬局
タイヨードー薬局黒木店
田川郡香春町
ユートク調剤薬局
エンゼル薬局香春店
筑後市
田川郡糸田町
インター薬局
原田薬局
ワタナベ薬局筑後店
有限会社コスモス大熊調剤薬局
金子薬局
田川郡川崎町
大川市
たかは調剤薬局
榎津薬局
ヒロックス薬局
行橋市
田川薬剤師会薬局
有限会社 菜のはな薬局
有限会社ライフ調剤薬局
中間市
田川郡福智町ファミリー薬局
コトブキ薬局
小郡市
有限会社つつみ調剤薬局
【佐賀県】
筑紫野市
佐賀市
アイ薬局
かなおか薬局 駅前店
えぐち薬局
美しが丘薬局 東店
サンハ－ト薬局有限会社 美しが丘薬局
なべしま薬局
春日市
ロングサン薬局
うしじま調剤薬局
宇都宮薬局諸富店
大野城市
溝上薬局 本店
中央薬局あけぼの店
神代薬局 大和店
中央薬局つつい店
神代薬局 本庄店
宗像市
社団法人宗像薬剤師会会営宗像センター薬局
日本調剤 鍋島薬局
太宰府市
唐津市
中央薬局おおざの店
あさひ薬局 山本店
あさひ薬局 松南店

― 302―

資料４

あさひ薬局 浜玉店
あさひ薬局 本店
あさひ薬局からつ駅前店
かわぞえ薬局
有限会社酒井薬局
鳥栖市
さつき薬局
ファイン薬局
一光堂漢方薬局
東町わたや薬局
多久市
アイ薬局東多久店
スピカ薬局
伊万里市
うらのさき薬局
誠心堂薬局寿通り店
誠心堂薬局本店
武雄市
おおの薬局
さくら薬局
サン薬局
みまさか薬局
有限会社 武雄杵島会営薬局
鹿島市
祐信堂薬局
小城市
いしまつ薬局
嬉野市
嬉野薬局まとば支店
信衆堂調剤薬局
中央薬局 嬉野店
中央薬局 吉田店
神埼郡吉野ヶ里町
エイト薬局 目達原店
三養基郡基山町
ひまわり薬局 基山店
三養基郡みやき町（有）鳥栖三養基薬剤師会会営薬局
【長崎県】
長崎市
あおぞら調剤薬局
あずさ薬局 飽の浦店
サンタ薬局
たしろ薬局
花丘町調剤薬局
滑石薬局
宮崎薬局
宮崎薬局バス通り店
佐世保市
かわかみ薬局
ゆうゆう薬局
わかば薬局
今泉薬局
今泉薬局清水店
薬剤師会会営薬局
有限会社吉牟田薬局泉福寺店
有限会社吉牟田薬局相浦店
有限会社吉牟田薬局大野店
有限会社吉牟田薬局日野店
有限会社今泉調剤薬局宮田町店
有限会社今泉調剤薬局戸尾町店
有限会社今泉調剤薬局相生町店

有限会社今泉調剤薬局本島町店
島原市
たぐち薬局
諫早市
日本調剤 永昌薬局
八坂薬局
松浦市
タンポポ薬局
五島市
侑徳薬局
西彼杵郡時津町
日本調剤 時津薬局【熊本県】
熊本市
あおぞら薬局
おざき薬局
さくら調剤薬局 上熊本店
つばさ薬局とみあい薬局
のぞみ薬局
ムラセ薬局
株式会社ファーコス 本荘いちご薬局
熊本県薬剤師会調剤薬局
日本調剤熊本薬局
八代市
日本調剤 八代薬局
人吉市
さくら調剤薬局瓦屋店
水俣市
おれんじ薬局
日本調剤 天神町薬局
日本調剤水俣薬局
山鹿市
山鹿いちご薬局
菊池市
高江バス停前薬局
西本真生堂薬局泗水店
有限会社 七城中央薬局
有限会社 泗水中央薬局
宇城市
おかだけ調剤薬局
天草市
エーピー薬局
合志市
ひなぎく薬局
阿蘇郡小国町ゆう薬局
阿蘇郡南阿蘇村はなしのぶ薬局
上益城郡山都町
まこと薬局
八代郡氷川町
めろん薬局
球磨郡多良木町
多良木いちご薬局【大分県】
大分市（有）なか薬局 ふるごう店（有）なか薬局宮崎店
ＯＰＡ薬局
あき調剤薬局― 303―

事業参加薬局一覧

アトム薬局
ゆう調剤薬局 猪野店
ゆう調剤薬局 田尻店
ゆう調剤薬局ななせ店
ゆう調剤薬局まつおか店
安東調剤薬局車木店
坂ノ市杉原調剤薬局
輔仁薬局佐賀関店有）安東調剤薬局 玉沢店
有限会社なか薬局
有限会社安東調剤薬局 明野店
有限会社安東調剤薬局賀来店
別府市
キムラ薬局亀川店
有限会社キムラ薬局
中津市
ふるた薬局宮夫店
ふるた薬局池永店
ワタナベ薬局上宮永店
沖代薬局
大貞薬局
有限会社フタバ薬局
有限会社臼杵薬局豊田町支店
日田市
三栄薬局 咸宜店
佐伯市
しもかわ調剤薬局
しろやま調剤薬局
中村調剤薬局
臼杵市
萬里薬局洲崎店
豊後高田市
たかだ調剤薬局
杵築市（有）城山調剤薬局北浜支店
たていし調剤薬局
城山調剤薬局 中央支店
有限会社城山調剤薬局
豊後大野市
おおの調剤薬局
ふるさと薬局
まえはら調剤薬局
日本調剤 緒方町薬局
【宮崎県】
宮崎市
誠調剤薬局
日本調剤 高千穂通薬局
日本調剤 池内薬局
都城市
東町薬局
日南市
すみれ吾田薬局
すみれ大堂津薬局
すみれ中央薬局
すみれ薬局有限会社
小林市
アイン薬局 小林店
保険調剤薬局つつみ【鹿児島県】
鹿児島市
アクア薬局

花棚店

資料４

事業参加薬局一覧

アトム薬局二号店
すばる薬局
てらわき薬局
ニック調剤薬局 下竜尾店
フラワー薬局
むれがおか調剤薬局
わかくさ薬局
奥公園前薬局
郡元薬局
鹿児島県薬剤師会薬局
鹿児島調剤薬局
清風薬局
西駅調剤薬局
石井薬局株式会社
島津薬局
日本調剤 下竜尾薬局
福元薬局
薬局ホームケアファーマシー西鹿児島店
枕崎市
つばき薬局
出水市
クレモア薬局
指宿市
ハート薬局
指宿会営薬局
垂水市
宮田薬局
薩摩川内市
あさがお薬局
サンライズ薬局
日置市
ドラッグイレブン薬局伊集院店
吹上調剤薬局
平成薬局
曽於市
テルセラあおい薬局
まごころ調剤薬局
霧島市
あおぞら薬局
くにみ薬局 隼人店
けやき薬局
ことり薬局
とざか薬局
とざか薬局隼人店
ひまわり薬局
寺脇薬局
霧島市民薬局
霧島市民薬局中央
いちき串木野市有）保険調剤つばさ薬局串木野
南さつま市
さつき薬局
ハラダ薬局
ばんせい薬局
ほんまち薬局
志布志市
有明薬局
奄美市
ひろ薬局
中江薬局
南九州市
しんまち薬局

伊佐市
大口伊佐会営薬局
姶良市（有）ゆり調剤薬局
くにみ薬局加治木店
ゆうき薬局
帖佐調剤薬局
薩摩郡さつま町
青空薬局
熊毛郡南種子町
のぞみ薬局 公立病院前店
【沖縄県】
那覇市
うるま薬局
くまのみ薬局
ハーモニー薬局寄宮店
日本調剤 那覇中央薬局
宜野湾市
あかみち薬局のだけ薬局
石垣市
ちゅら島薬局
はと薬局
調剤薬局やえやま
浦添市
つくし薬局
沖縄市
アイン薬局知花店
宮古島市
吉田薬局
国頭郡恩納村
恩納薬局
中頭郡西原町会営薬局うえはら
島尻郡南風原町
あらかわ薬局― 304―

資料５

資料５

医療事故防止事業

医療事故防止事業

運営委員会名簿

運営委員会名簿
平成22年12月31日現在

飯田

修平

社団法人全日本病院協会

飯田英男

奥野総合法律事務所

弁護士

生野

弘道

社団法人日本病院会

常任理事

市嵜
◎ 堺

潔

常任理事

医療法人社団黎明会 新百合ヶ丘介護老人保健施設 つくしの里 施設長

秀人

慶應義塾大学病院

佐相

邦英

財団法人電力中央研究所 社会経済研究所
ヒューマンファクター研究センター 上席研究員

嶋森好子

東京都看護協会

高杉

敬久

社団法人日本医師会

辻本好子

NPO法人ささえあい医療人権センター COML 理事長

永井良三

東京大学大学院医学系研究科

中尾薫

社団法人日本歯科医師会

野本

亀久雄

財団法人日本医療機能評価機構

理事

日本医科大学

教授

長谷川

敏彦

病院長補佐

会長
常任理事

教授

常務理事

医療管理学教室

原田悦子

筑波大学大学院

福井トシ子

社団法人日本看護協会

常任理事

町野

朔

上智大学

教授

丸木

一成

国際医療福祉大学 医療福祉学部

森昌平

人間総合科学研究科

法学研究科

社団法人日本薬剤師会◎ 座長― 305―

常務理事

心理学専攻

教授

医療経営管理学科教授

資料６

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

総合評価部会名簿

資料６ 薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業 総合評価部会名簿
平成22年12月31日現在

岩瀬

利康

獨協医科大学病院

河戸道昌

日本製薬団体連合会

木村隆次

社団法人日本薬剤師会

金野 良則

気仙中央薬局

小松原

早稲田大学

◎ 土屋

明哲

薬剤部

副部長

安全性委員会

医薬品安全使用対策検討部会

常務理事

薬剤師
理工学術院

創造理工学部

経営システム工学科

文人

国際医療福祉大学附属病院

野本

亀久雄

財団法人日本医療機能評価機構

前田正一

慶應義塾大学大学院

健康マネジメント研究科

三國亨

末広みくに調剤薬局

薬剤師

山内

豊明

名古屋大学医学部

薬剤統括部長
理事

基礎看護学講座◎ 座長― 306―

教授

准教授

教授