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Education For Implementing End-of-Life Discussion

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l 講義４

臨床における倫理の基礎

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臨床における倫理の基礎

１. 倫理⼀般について

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電⾞の中で電話がかかってきたら？

ワークですよ！
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倫理的姿勢＊結果としての⾏動源としての姿勢

状況に向かう姿勢

状況把握

行動

周囲の迷惑にならないようにしよう

電車の中での携帯電話は迷惑かけない

倫理的姿勢

倫理的に適切な振舞い☆倫理的評価：⾏動の適切さ・不適切さを⾒て、姿勢を評価する☆適切な⾏動のためには、倫理的姿勢と適切な状況把握の双⽅が必要
Education For Implementing End-of-Life Discussion倫理とは⼈間関係のあり⽅についての社会的要請
要請の⽬的：
社会の平和的＆調和を保った存続(例)

社会的要請とは：成員間の通念＆ 互いに要請し合っているà ⾃発的に⾃らの⾃由（⾃分勝⼿）を制限する
à（倫理的）評価（⾮難・賞賛）が伴う

他⼈に害を加えてはいけません

互いに助け合いましょう

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倫理とは

⼈間関係のあり⽅についての社会的要請
社会的要請とは：要請の⽬的：
成員間の通念
社会の平和的 結果としての⾏動から、＆ 互いに要請し合っている＆調和を保ったà ⾃発的に⾃らの⾃由（⾃分勝存続周囲の⼈々の⼼に配慮する⼿）を制限する
本⼈の⼼が評価される
à（倫理的）評価（⾮難・賞賛）が伴う(例)

他⼈に害を加えてはいけません

互いに助け合いましょう

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⼈の間の倫理：その構造

相⼿に対する⼆つの⾒⽅・⼆つの姿勢《異》＝人それぞれ《同》＝皆一緒

相手と私は《異なる・別々だ》↓平和共存目指し相互不干渉

相手と私は《同じ・一緒だ》↓
協働し、助け合おう

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倫理は⼈間関係の距離に相対的皆一緒（同）人それぞれ（異）疎遠

親密争いの調停・予防
権利と権利の衝突

代価を得てサービス提供give and take・独立独歩／個人主
義友⼈・同僚など
信頼関係
l 相手の考えを尊重しつつ、相手のためを思って勧めるべきことは勧めるl お節介でも、冷淡でもないように•家族的集団内の関係• 仲間内でよいと判断したことを本人の意思にかかわりなく勝手にやる• 一人だけ別であることを嫌がる

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倫理の場
皆⼀緒➡互いに助け合いましょう

⼈それぞれ➡他者に害を加えてはいけません

個⼈対個⼈の場⾯で– 互いに相⼿に害を加えな – 助けが必要な⼈がいる
い（迷惑にならない）よà助けることができる⼈々のうちの誰かが助けるうに、気をつける
社会全体として– 成員間で害し合うことがないように、強制⼒を伴ってコントロール（司法、刑法、警察）– 社会として助け合いを強
制⼒を伴ってマネジメン
ト
医療従事者は社会が⾏う護）

医療活動の実⾏者（社会福祉、医療・介Education For Implementing End-of-Life Discussion

Skip

倫理的評価の対象

・状況把握ではなく、倫理的姿勢が評価される

倫理的姿勢

状況把握

適切・不適切な振る舞い・行動

周囲の人に害を及ぼさないよ
うにしよう

ここで仲間どうしで騒ぐとご近所の人たちに迷惑になる

平気で騒ぐ

倫理的姿勢の⽋如？

倫理的に不適切な振舞い

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Skip

倫理的評価の対象

・状況把握ではなく、倫理的姿勢が評価される

倫理的姿勢

状況把握

適切・不適切な振る舞い・行動

周囲の人に害を及ぼさないよ
うにしよう

ここで仲間どうしで騒ぐとご近所の人たちに迷惑になる

平気で騒ぐ

倫理的に不適切な振舞い
状況把握の⽋如？
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Skip

倫理的評価の対象・そもそも「倫理的に不適切な⾏動・意向」とは？
• 倫理的姿勢の⽋陥に由来すると疑えるような⾏動・選択⾏動・選択が
à⾮難される⇒倫理的姿勢の⽋陥の故に起きた⇒状況把握が不適切である（知らなかった）が故に起きた–知らなかったのは倫理的姿勢の⽋陥の故だ
à⾮難される
両者の間は連続的故意と過失／思慮が⾜りなかった／想定外・・・–知らなかったのはやむをえないà ⾮難されない（倫理的に不適切な⾏動ではない）
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臨床における倫理の基礎

2. 臨床場⾯の倫理（含む 倫理原則の理解）

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ケア活動は倫理的なもの
臨床における倫理的姿勢

状況把握

適切・不適切な振る舞い・行動

患者さんの害にならないようにしよう

滅菌ガーゼを素手で扱うと感染させるリスク有（感染リスクについての科学的・専門的知識）

滅菌ガーゼは素手で扱わない＊すべての医療・介護⾏為には、倫理的姿勢が伴っている＊社会における役割としてケアという⾏為を⾏うà 倫理的姿勢が伴う
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何を評価するか

レベル１ 結果として現れた⾏動が倫理的に適切かどうか →結果としての⾏動
適切 不適切↓• 倫理的姿勢適切 不適切• 状況把握適切 不適切☆結果が適切でも、倫理的姿勢が適切とはかぎらない
レベル２ 適切な倫理的姿勢が伴った結果かどうか →• 破れが⾒えなければ、判断できない？
だが、• 意図の評価（⼼の評価）を⼈間は実際にしている
レベル３ 状況に応じて常に適切な倫理的姿勢がとれる熟達• 状況把握の熟練
⼈柄の評価（徳倫理）l

レベル２までを評価する：

レベル３は個々⼈が⽬指すこと

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医療における⼈間関係の捉え⽅
皆一緒（同）人それぞれ（異）疎遠
争いの調停・予防
医師の裁量権ー患者の⾃⼰決定権
代価を得てサービス提供à
患者は消費者

自律偏重

親密信頼関係を保って共同⾏為
l 納得しつつ、合意することを目指す
l ケア従事者への社会の信託に伴う要請 ⇒ 臨床場面のデフォルト• 伝統的な集落等• よいと判断したことを本⼈の意
思にかかわりな
く勝⼿にやる• お節介―傾向• 原初的パターナ
リズム

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⼈間関係における倫理的姿勢
皆一緒（同）人それぞれ（異）疎遠

親密相手との距離に応じたバランスで、二つの見方・二つの姿勢をブレンド
バランスの適切さが倫理的適切さの要例）患者：Aは嫌だと言っている ⇔ 医療者：Ａという治療をしたほうが良いと考えている〈異〉⇒相手が嫌がっていることを強制はできない〈同〉⇒相手にとってよいと思われることをしたい

どうしたらよいだろうか？
ジレンマは起きて当たり前18
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医療活動に携わる際の倫理（従事者に対する社会的要請）(1)医療・ケアの進め⽅〔⼈それぞれ〕à 本⼈の意思を尊重する〔皆⼀緒〕(2)何を⽬指すか〔皆⼀緒〕
à 相⼿の最善を⽬指す〔⼈それぞれ〕à 本⼈の価値観を尊重するà 納得・合意(3) 社会が⾏うケア〔皆⼀緒〕
à 公平に必要に応える／皆で負担〔⼈それぞれ〕à 個⼈の⾃由を尊重（ただし反社会的でない限り）
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臨床の倫理原則

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Skipl

相⼿を⼈間として尊重する
相⼿を⼈として／相⼿に⼈として向かう– 基本はコミュニケーションlということ

相⼿は⼈間なんだ、⼈間に対する姿勢をとろうààケアする姿勢／相⼿を⼈＝仲間として接する
à相⼿を私の⽀配下にない独⽴した個⼈として、尊重する＊⼆つの姿勢のバランスよいブレンド＊ここにすでにジレンマの源泉がある／ジレンマ的状況により、関係に深みができる

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Skipll

与益：相⼿にとって益になるように益と害のバランス ⇒ 益と害のアセスメント
アセスメントの際の物差しは？
à ⼤⽅の⼈に共通の価値観：ケア提供者がさしあたって持っている物差し いのちの⻑さとQOL(⼀般的)à 本⼈の個⼈的価値観（含：個⼈的QOL）：コミュニ
ケーションを通して理解しようとする物差しl

社会的適切さに反しない限り、個⼈的価値観を許容– （例）悪性度の⾼い感染症に罹った⼈は、本⼈が⾃由にしていたいと⾔っても、社会としては、隔離して、害が周囲に及ばないようにする– （例）治療を受けないことが周囲に害を及ぼさない場合は、本⼈が嫌がっている治療を強⾏できない
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Skipl《社会的適切さ》をめぐって社会の仕組みになった医療・介護：– 社会として医療・介護を⾏うことを選んでいるà

活動における皆⼀緒と⼈それぞれのバランスが必要

à 社会が医療に要請すること：公平・公正l

適切さは「私たちはどういう社会を選ぶか」に相対的– 皆⼀緒と⼈それぞれのバランス•⾼福祉・⾼負担ßà 低福祉・低負担– 皆⼀緒
à 個々を⽀える／全体への配慮– ⼈それぞれ 相互不⼲渉 à 他者の負担を避けるà パイの⼤きさと配分
Education For Implementing End-of-Life Discussion倫理的ジレンマ• 「あちら⽴てれば、こちらが⽴たず」状態
– 例
– 例
– 例

かつての理性的判断に基づく意思 ⇔ 現在の気持ち
抗がん剤はがんを叩く効果あり ⇔ 強い副作⽤
医療者が考える本⼈の最善 ⇔ 本⼈の意向• 対処の仕⽅： 初めから 「どちらを優先するか」ではなく「どちらも満たせる途はないか」と思案する• いずれかを優先させねばならない場合：– × 「これが正しい」– ○ 「仕⽅ない／やむをえない」
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臨床における倫理の基礎

3. ⼈⽣と⽣命何が本⼈にとって最善か

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⽇本⽼年医学会のガイドライン
2012年6⽉公表【構 成】
第⼀部 医療・介護における意思決定プロセス
第⼆部 いのちについてどう考えるか皆で一緒に決めましょう

第三部 AHN導⼊に関する意思決定プロセスにおける留意点

人生のために生命を支える l 全⽂ダウンロード＞学会HPl

書籍：医学と看護社

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⼈のいのちの⼆重の⾒⽅物語られるいのちbiographical life

人生て身い人
医療は、人生の展開のために土台である生命を整える
体がるが生
生
ききる

生命

生物学的生命 biological life

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⼈⽣のよさの尺度:「⻑⽣き」と「快適さ」《よい⼈⽣》： 本⼈が「⽣きててよかった」と満⾜できる（本⼈の⼈⽣に注⽬して、最善を考える）
à⻑⽣き＝⽬的①
⻑ければ中⾝はどうでもいい？
否à快適な⽣活＝⽬的②
a. 苦痛がなく、楽に過ごせる
b. 残っている能⼒を発揮する機会がある
ll

⽼いが進んでいる場合 まずは⽬的②（快適）、さらに⽬的①（⻑⽣き）も加えられたらラッキー
まだ元気な場合 ①⻑⽣き↑②快適さ↓– ⻑⽣きのために、快適さをどこまで犠牲にできるか
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医学的判断――⼈⽣の観点での検討
生命維持が見込まれる介入Mをするかどうか
Mを含む介入により生命を当面維持できる見込み(A) 満足できる生活ができる見込み

Mによって生命の維持は困難と見込まれる(B) 許容できる生活ができるか疑わしい(C) 苦痛を少なくはできる見込み

目的の検討：本人の意向および人生にとっての最善①〔人生の延長〕 生命維持により② 〔快適な日々〕個々の価値観に基づく満足を目指す①＆②双方を目指す

Mを含む介入を選択②のみ目指すMは含まない介入を選択

見直し（Mが継続的ないし反復される介入の場合）
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医学的判断――⼈⽣の観点での検討
生命維持が見込まれる介入Mをするかどうか
Mによって生命の維持はMを含む介入により生命を当面維持できる見込み
医学的判断 困難と見込まれる(A) 満足できる生活ができる見込み

evidence-based(C) 苦痛を少なくはでき(B) 許容できる生活ができるか疑わしい

る見込み

目的の検討：本人の意向および人生にとっての最善①〔人生の延長〕 生命維持により② 〔快適な日々〕個々の価値観に基づく満足を目指す

人生にとっての②のみ目指す①＆②双方を目指す 最善の検討
Mを含む介入を選択

Mは含まない介入を選択

見直し（Mが継続的ないし反復される介入の場合）
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臨床における倫理の基礎

4. 意思決定プロセス
相⼿を尊重するコミュニケーション

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意思決定のプロセス
説明ｰ同意モデル
裁量権

医療者患者説 明

価値観・人生計画・選好

専門的知識

同 意

自己決定権
Informed consent
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厚⽣労働省ガイドライン(２００７）による意思決定プロセス
START(1) 患者の意思が確認できる(2) 患者の意思が確認できない

医療・ケアチーム⇔本人
説明 ⇒ 話し合い

合意不成立①家族が患者の意思を推定できる

医療・ケアチーム⇔家族
説明 ⇒ 話し合い
推定意思＆本人の最善②家族が患者の意思を推定できない

医療・ケアチーム⇔家族
説明 ⇒ 話し合い
本人にとっての最善③家族がいない/
家族が判断を医療・ケアチームに委ねる

両者合意↓
本人の意思決定

医療・ケアチーム内話し合い（検討）：
本人の最善の治療方針

家族内・
家族－
チーム間
合意

医療・ケア
チームにより医療・ケアの⽅針決定

合意不成立

チーム内
合意

(3) 専⾨家委員会による検討・助⾔

合意不成立

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意思決定のプロセス

情報共有－合意モデル
⽼年医学会ガイドライン(2012）

生物学的（biological）
一般的価値観・医学の知識に基づく最善の判断

医療・ケアチーム

説

明

本⼈説

明

家族｜

いのちの物語り的（biographical）
個々の価値観・人生の生き方・事情

最善についての個別化した判断

合 意

適切な理解を伴う意向 の形成Informed consent

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本⼈の意思確認ができる時―できない時– 本⼈の意思確認ができる時①本⼈を中⼼に話し合って、合意を⽬指す。
②家族の当事者性の程度に応じて、家族にも参加していただく。
また、近い将来本⼈の意思確認ができなくなる事態が予想される場合はとくに、意思確認ができるうちから家族も参加していただき、本⼈の意思確認ができなくなった時のバトンタッチがスムースにできるようにする。
– 本⼈の意思確認ができない時③家族と共に、本⼈の意思と最善について検討し、家族の事情も考え併せながら、合意を⽬指す。
④本⼈の意思確認ができなくなっても、本⼈の対応する⼒に応じて、本⼈と話し合い、またその気持ちを⼤事にする。
⽼年医学会ガイドラインから （1.4）
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もう⼀つのガイドラインも同じネットワークに「維持⾎液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提⾔」
⽇本透析医学会⾎液透析療法ガイドライン
作成ワーキンググループ
透析⾮導⼊と継続中⽌を検討するサブグループ（透析会誌47(5)：269-285. 2014）l

厚⽣労働省 ガイドライン および ⽇本⽼年医学会
ガイドライン と調和的なあり⽅を提⽰している。
➡ フローチャートを⾒てみると➡

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相談員はファシリテーター
相談員の仕事：本⼈・家族と⼀緒に考えるl「ほらっ、こっちみて！」と指さす・・・l「この点とあの点を！」とポイントを挙げる・・・l

ことばの背景にある思いを共感をもって理解する⇒できるかぎり当事者たちが分り合い、また相⼿の⽴場や思いを理解し合い、皆が納得できる合意に到るように⽀える。
⇒ 本⼈・家族に丸投げすると、必ずしも本⼈の最善が重視されない／相談員がファシリテーター役になる場⾯が必要かも
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ACPへ向けて
lllll

AD （事前指⽰）は本来、説明ー同意モデルと親和的な、⾃律尊重に偏った理論的基礎に⽴つACP（アドバンス・ケア・プランニング ケア計画事前策定プロセス）は、情報共有－合意モデルと親和的。
Shared decision making を基礎にすると分かり易い
⽶国型ACPは、結局ADを書かせようとする傾向あり（それだけが重要ではないと⾔ってるようだが）死が近づいた時にどうして欲しいか、欲しくないかだ
け予め考えるというのでは、相談員の仕事として物⾜りない今から最期までを⾒通してどう⽣きようかという⼈⽣設計の相談に対応してはいかが （ウェブを「⼼積りノート」で検索）
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おわりにlllll

倫理は⼈間関係のあり⽅についての社会的要請
臨床の倫理は、臨床に携わる者への社会的要請
倫理は臨床に携わる者のうちに⾒出され、すべてのケア活動（医療・介護等）には倫理的意味がある
医療は、⼈⽣にとっての最善を⽬指して、⽣命に介⼊する意思決定プロセスは関係者の合意を⽬指して進める＝
本⼈の意思決定を皆で⽀援する– 本⼈の⾃律のみを強調する⽶国由来の倫理から脱却➡ ADからACPに ➡ 本⼈の気持ちに合ったACPに

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