令和中

国運

輸局

長

年

月日

殿
譲渡人
住 所
氏 名

譲受人
住 所
氏 名

（連絡先電話番号（）－）

一般乗用旅客自動車運送事業（１人１車制個人タクシー）の譲渡譲受認可申請書

今般、下記のとおり一般乗用旅客自動車運送事業を譲渡及び譲受したいので、認可を願いたく関係書類を添えて申請いたします。
記
１． 譲渡人及び譲受人氏名、名称及び住所
（譲渡人）
氏

名

名

称

住所

（譲受人）
氏

名

名

称

住所

２． 譲渡及び譲受しようとする事業の種類
一般乗用旅客自動車運送事業（1人1車制個人タクシー）
３． 譲渡及び譲受しようとする営業区域

４． 譲渡価格円

５． 譲渡及び譲受しようとする時期

６． 譲渡及び譲受を必要とする理由

７． 譲受人の試験区分
・ 事前試験合格者※該当する区分のいずれかを○で囲むこと

・ 申請後受験（法令のみの試験）

・ 申請後受験（法令及び地理の試験）

８．運転経歴（１）運転経歴（新しいものから記載すること。）
自年月日

至年月日

勤務
年月数

勤務地

勤

務

先

名

（ 事業 所 名 ）勤務（ 事業 所 名 ）ハイ・タク・
ﾊﾞｽ・他の別（２）運行管理者又は整備管理者として勤務した期間

自年月日

至年月日

勤務年月数

勤務地

※勤務地は、市町村名の記載で足りる。
※運転者から引き続き運行管理者・整備管理者に勤務した場合に限る。

先

名

ハイ・タク

９．事業の開始に要する資金及びその調達方法
（１）

所

項

要

資

目

金金
額
自摘

要

動車 （ 一括 ・ 分割 ）
円

設備資金円

メ ー タ ー 器部 品 ・ 工 具 等
営業所に要する資金 （ 所有 ・ 借入 ）
その他円
円円
円

運転資金円

燃料費、油脂費、修繕費、その他運送経費・諸負担金、事務用品購入費等

自動車車庫に要する資金円

車庫の新築、改造、舗装、借入の権利金、敷金、賃貸料等車庫に要する資金
自動車損害賠償責任保険（共済）料＜12月分＞円
任意保険料等＜12月分＞
円
保険料円
保障

額

対人万円

対物万円

（免責額：合※計）円

自動車の購入費については購入・一括のどちらか、営業所については所有・借入のどちらか該当するものに○印をつけること。

（２）

資金の調達方法（全額自己資金を充当する。）① 預貯金
預貯金の種類 銀

行

等

名

義

預入年月日

金額円円
円
円

合計
② 株券・債券等
株券・債券等 銀

行

等

名

義

預入年月日

円

金額
円
円

合計

円

１０．資産目録（１）預（貯）金
種

金融機関名

類

金

額

摘

要摘

要円
円円
円
（２）有価証券
種類金額円円円
円（３）不動産（土地・家屋）
種

類

所

在地

面

積

名

義

摘

要１１．
損害賠償能力に関する宣誓書「旅客自動車運送事業者が事業用自動車の運行により生じた旅客その他の者の生命、身体又は財産の損害を賠償するために講じておくべき措置の基準を定める告示」（平成１７年国土交通省告示第５０３号）で定める基準に適合する（任意保険・共済）に計画車両が加入する計画であることを宣誓いたします。
令和年

月日
氏

名

１２． 道路運送法施行規則第６条第１項第５号に掲げる書類（１人１車制個人タクシーを営業する書面）
この申請は、一般乗用旅客自動車運送事業の経営にあたって、その事業用自動車を営業のために他人に運転させるものではなく、私自身が運転し、営業しようとするものであります。
令和年

月日
氏

名

１３．
道路運送法第７条各号に該当しない旨の宣誓
私は、道路運送法第７条各号に該当しないことを宣誓いたします。
令和年

月日
氏名

１４．
事業計画
① 営業所の位置
位使置
用権限

自己所有・他

人所有人所有※住民票の記載内容と同一であること。
※使用権限にあたっては、いずれかを○で囲むこと② 事業用自動車
車 名型 式

定 員

長 さ

幅

高 さ

排気量

車両総重量

年 式

③ 自動車車庫の位置及び収容能力位
収

置
容能力

㎡

営業所との距離
使

用権限

自己所

有・他

構造（有蓋のみ）※住居表示での記載は不可（地番を記載のこと）※小数点第三位を四捨五入（例：１２３．５６㎡）※使用権限にあっては、いずれかを○で囲むこと

関係法令に関する宣誓書
上記、自動車車庫については、建築基準法、都市計画法、消防法、農地法等の関係法令に抵触しないことを宣誓いたします。
令和年月日
氏

名

申 請 書 添 付 書 類 及 び 挙 証 資 料 一 覧
申請前合格者（事前試験合格者）にあっては、譲渡譲受認可申請時に全て添付してください。

【申請書添付書類】
１． 譲受人の戸籍抄本申請日前３ヶ月以降に発行されたもの。

２． 譲渡譲受契約書の写
３． 譲渡および譲受価格の明細書※譲渡譲受契約書内で「譲渡及び譲受価格の明細が示されている場合はこれをもって添付に変えることができる。

４． 運転免許証の「写」※譲渡人及び譲受人
現に有効な運転免許証の表面、裏面が一面に複写されたもの。

５． 譲渡人の健康診断書
譲渡人の年齢が６５歳未満であり、傷病等により事業を自ら遂行できない正当な理由がある場合に限る。（受診日は申請前４ヶ月以内とします。）【挙証資料】※ 申請時に添付可能な資料は予め提出しても差し支えありません。

６． 履歴書（様式第１号）
職歴については、運転経歴と齟齬がないこと。

７． 住民票の写申請人を（譲受人）を含む世帯全員記載（続柄等についても記載）されたもので、申請日前３ヶ月以降に発行されたもの。
※マイナンバー（個人番号）が記載されていないもの。

８． 在職証明（様式第２号）① 雇用主が証明したものであること。
② 雇用主（証明書）の印鑑証明書
ただし、官公庁、資本金１億円以上の法人及び中国運輸局管内において現に自動車運送事業を経営している者の場合は不要③ 雇用主が現存しない場合（法人の解散、個人の死亡等）は、法人にあっては解散前の代表者又は清算人、個人にあっては、これに代わる責任者が証明者となる。この場合、その事実関係を挙証する資料を合わせて提出のこと。

９． 法令の遵守状況に関する書類（様式第３号）
宣誓日は、宣誓書を作成した日とする。

１０．
運転免許経歴証明書※ 取消・失効があった場合に限ります。
申請日前３ヶ月以降に発行されたもの。

１１．
無事故・無違反証明書※ 譲受人が４０歳未満であって、１０年間無事故無違反に該当する場合① 申請前合格者にあっては、申請日前３週間以内に発行されたもの。
② 申請後受験者にあっては、挙証資料提出期限を記載した通知書の発行日以降に発行されたもの。
※ 申請日以前５年間違反がなく地理試験免除で受験した者③ 法令及び地理の試験合格後の中国運輸局からの挙証資料提出期限を記載した通知書の発行日以降に発行されたもの。

１２．
過去５年間を記した運転記録証明書① 申請前合格者にあっては、申請日以前３週間以内に発行されたもの。
② 申請後受験者にあっては、法令及び地理の試験合格後の中国運輸局からの挙証資料提出期限を記載した通知書の発行日以降に発行されたもの。

１３．
営業所（住居）及び自動車車庫に関する資料（様式第４号、５号）（１）案内図及び自動車車庫平面図① 「様式第４号」に記入すること。（様式は適宜加工可）② 注意事項に従い、記入すること。
（２）使用権限を証する書類① 自己所有の場合
土地及び建物の登記事項全部証明書
未登記の場合は、固定資産課税台帳登記証明書又はこれに準ずる資料② 借入の場合
土地及び建物の賃貸借契約書の「写」を提出し、その内容は、契約期間が概ね３年以上のもので（ただし、３年未満であっても契約期間満了後、自動更新の規定があれば３年以上とみなす。）、借入物件の位置、使用目的及び賃借料等が明記され、かつ貸主、借主が連署、捺印したものを基本とする。
（３）写真「様式第５号」に添付すること。（様式は適宜加工可）① 営業所
営業所の建物正面、営業所内部の状況が分かるように撮影したもの。
② 自動車車庫
車庫及び車庫前面道路の状態がよく分かるように撮影したもの。
使用部分（境界）を朱線等により明示すること。
③ 未確保の場合は、予定地又は既存施設を撮影すること。
※ 状況に応じて撮影位置を異にするもの数枚
営業所及び車庫は内部と外部、道路は乗用車を配置して撮影すること。
（４）車両制限令に抵触しないことを証する書面
車庫の前面道路（私道の場合はこれに接続する公道。 国道を除く）について、当該道路管理者の道路幅員証明書等を添付してください。
（５）車庫の前面道路が私道の場合は、使用権限を有する者の承諾書を添付すること。
（６）新築、改造する場合は、工事見積書の「写」又は工事請負契約書の「写」（７）建築基準法等関係法令に抵触しないことについて、「１４.事業計画」下欄にて宣誓すること。

１４．
事業用自動車（１）購入の場合購入契約書（許可（認可）を前提とする仮契約書、見積書を含む。）の「写」（２）リース車両
リース契約期間が１年以上かつリース金額が明記された契約書（許可（認可）を前提とする仮契約書、見積書を含む）の「写」（３）譲受の場合
譲渡人の車両を譲受する場合、当該車両の自動車検査証の「写」

１５．
資金の確保状況を証する書面◎ 申請時に資金の調達方法（９．事業の開始に要する資金及びその調達方法）に記載した金額が常時確保されていることが確認できる申請者名義の預貯金等の残高が確認できるもの① （申請前受験合格者）
申請日以前１週間以内の証明のある残高証明書② （申請後受験者）
試験前：・申請日以前１週間以内の証明のある残高証明書
受験後：・通知書の発行日以降の残高証明書 および預貯金通帳等の口座名義・口座番号・申請日以降の預貯金金額欄の「写」（ただし、残高証明書にて証明されている残高が記載されているものに限る。）

受験前に残高証明書を提出している場合は、受験後も残高証明書のみで可

１６．
健康診断書
公的医療機関等において、胸部疾患、心臓疾患及び血圧等に係る診断を受け、その結果を証するもの。（受診日は申請日以前３ヶ月以降とする。）
ただし、疾病等がある場合は、運転業務の遂行に支障がないことを証明したもの。

１７．
適性診断票
独立行政法人自動車事故対策機構等において運転に関する適性診断を受け、その結果を証するもの。（受診日は申請日前３ヶ月以降とする。）

１８．
個人タクシー試験合格証の写（事前試験合格者のみ）〈その他〉
申請書は３部（正・副・控）作成（A4版 左綴じ）してください。
なお、副・控については写しで結構です。
（控えは申請者控えとなります）※ 上記以外の挙証資料についても必要に応じて提出を求める場合があります。

（様式第１号）

履

歴書

ふりがな氏

男

名
昭和

生年月日
本年月日

（満都 ・ 道 ・ 府 ・ 県籍才・女ヶ月）※申請日現在※該当するものを○で囲む。

現 住 所
自年

月

至年

月

（学歴） ※最終（職歴）

学歴
及び職歴

家族の氏名

続柄年

齢

同居・別居の別（様式第２号）

在

職

住所

氏

名

生 年 月 日証

昭和明年

書

月日生まれ

上記の者、当社に勤務し、下記のとおり自動車の運転に従事していたことに相違ありません。

運

転期

間自動車の種類以上証明します。
令和年月日（住所、会社名、代表者名）

職

種名

勤務地

（様式第３号）

法令の遵守状況（１）法令違反による処分の有無及び処分の内容等① 申請日以前５年間における次の法令違反による処分
道路運送法、貨物自動車運送事業法、タクシー業務適正化特別措置法及び特定地域及び準特（イ）定地域における一般乗用旅客自動車運送事業の適正化及び活性化に関する特別措置法の違反による輸送施設の使用停止以上の処分又は使用制限（禁止）の処分（ロ）道路交通法の違反による運転免許の取消し処分（ハ）タクシー業務適正化特別措置法に基づく登録の取消し処分及びこれに伴う登録の禁止処分
自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律の違反による営業の停止命令又は営業の廃止（ニ）命令の処分

刑法、暴力行為等処罰に関する法律、麻薬及び向精神薬取締法、覚せい剤取締法、売春防止（ホ）法、銃砲刀剣類所持等取締法、その他これらに準ずる法令の違反による処分

自らの行為により、その雇用主が受けた道路運送法、貨物自動車運送事業法、タクシー業務（ヘ）適正化特別措置法及び特定地域及び準特定地域における一般乗用旅客自動車運送事業の適正化及び活性化に関する特別措置法に基づく輸送施設の使用停止以上の処分□ 上記イ～ヘの処分はない日

年月日

行政処分日

年月日

判
□
□ 上記の処分がある
□

決
その内容

その内容

② 申請日の５年前より前に上記イ～ヘの処分を受けたことが
□ ない
□ ある
③ 上記②で処分を受けていた場合に、その処分は申請日の５年前より前に終了している。
□ いる
□ いない
（２）申請日以前３年間における道路交通法違反の有無及びその内容
□ ない
免 許 停
反則反則罰

□ ある

止点
金金日間
点円
円

（（（（年年年年月月月月日）日）日）日）（３）上記（１）及び（２）の違反により、現に公訴を提起されていること□ ない
起訴年月日 （その内容 （□ ある年月日 ）法令遵守に関する宣誓書
法令遵守については、上記のとおり相違ないことを宣誓します。
なお、宣誓日以降処分までの間に上記に掲げる処分等を受けた場合には、直ちに報告いたします。
令和年月日

氏名）

（様式第４号）
案内図（営業所及び自動車車庫の位置関係）（注）
案内図は、営業所（住居）と車庫の位置関係が分かるものであって、両施設との距離付近の主要建物、車庫への出入路等を記入すること

自動車車庫平面図（注） 車庫の区画、寸法及び車庫全面の道路幅員を記入すること。

（様式第５号）【営業所の写真添付】

・建物正面
・営業所内部の状況【自動車車庫の写真添付】

・正面、側面、区画の状況が判断できるもの
・車庫内から道路方面を撮影したもの
・道路から車庫内を撮影したもの
・車庫内に車両を格納した状態で撮影したもの