年月日

yyyy / mm / dd

1 年生保護者 様
Dear Parents / Guardians of the 1st grade students,
学校

校長(School name)Principal

保健調査票の記入について（お願い)How to fill out the health assessment form
ご入学おめでとうございます。
Congratulations and welcome to school.
さて，新年度を迎え定期健康診断を実施いたします。
This letter is to announce the annual health checkup for this new school year.
つきましては，定期健康診断及び日常の健康管理の参考にしますので，下記により保健調査票に必要事項をご記入の上，月日（ ）までに学級担任へ提出いただきますようお願いいたします。
For reference to the annual health checkup and monitoring your child’s daily health condition,
submit the completed health assessment form to a classroom teacher by / ( ) (mm/dd).

記１Note
すべての健康診断の問診となるものです。㊙扱いとさせていただきますので，正確に記入してください。
The health assessment form is used as a questionnaire for all medical examination. The
information will be confidential. Fill it out correctly and truthfully.
２「予防接種」の欄は，特に，記入もれのないように記入をお願いします。
Be sure to completely fill out the sections of “Vaccination Record.”

３アレルギーにより，病院でアドレナリン自己注射薬（エピペン）を処方されている場合はお知らせください。
Let us know if your child is prescribed the adrenaline auto-injector (EpiPen) by your doctor.

４

記入する上で，何か不明な点がありましたら，学級担任または養護教諭までご連絡ください。
Please feel free to contact the classroom teacher or the school nurse if you have any inquiry
regarding the form.
※ 保健調査票は，定期健康診断及び日常の健康管理以外には使用しません。
The health assessment form will not be used for other than the annual health checkup andmonitoring your child’s daily health condition.
※ 国によっては予防接種などの制度が違う場合もありますので、書ける範囲で記入し、何か不明な点がありましたら、学級担任または養護教諭までご連絡ください。
Regulation(s) of the vaccination may vary depending on countries. Fill it out as much as youcan.
Please ask your classroom teacher or school nurse if you have any inquiries.

保 健 調 査 票
Health Assessment Form

保護者の方へDear Parents/Guardians,
この調査票は、学校医による健康診断および学校における健康管理に必要なものですから正しく記入してください。なお、目的以外には使用しません。直接伝えたいことがありましたら、担任または養護教諭までご連絡ください。
This assessment form is essential for medical checkup by a school doctor and monitoring your child's
health condition in school. Please complete correctly and truthfully. The information will not be used for any
other purpose. Contact your class teacher or school nurse if you have anything you need to tell.

学

校 名

Name of School
男生徒/児童Male氏 名女

Students Name
学年 組Class男女別番号
Student No.

年

生年月日/

Date of Birth

2-3-4-5-日/(yyyy/mm/dd)

Female
1-月

6-氏名Student Name

男 ・ 女Male / Female

１．今までにかかった病気やけがStudent's Medical History12345

心臓の病気（病名
腎臓の病気（病名For Elementary School Use＊番号を○でかこみ、かかった時の年齢を記入してください。

*Circle the applicable number and fill in the age.
才
難聴7)Heart Disease (Diagnosis:小学校用)

Age:
才
Age:
才
Age:
才
Age:
才
Age:）

Kidney Disease (Diagnosis: )喘息
Asthma川崎病
Kawasaki Disease

ひきつけ・けいれん
Convulsion/Seizure

才

Hearing Loss891011Age:

麻疹（はしか）才

MeaslesAge:

流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
Mumps

才
Age:

水痘（みずぼうそう）

才

Chickenpox

Age:

風疹（三日ばしか）才

German Measles

Age:

弱視(０．２以下で矯正不能)右・左

才
その他（）
才
Amblyopia(Lazy eye; 0.2 or less vision and12
Age:
Other:
Age:not correctable with lenses) in right / left eye
２．予防接種＊母子手帳を参考に予防接種を受けたものに○をつけ、内容を記入してください。
Immunization Record*Circle the vaccination administered and write the date(year/month/day) vaccinated witha mother and child health handbook as reference.
ヒブポリオ（生・不活化）
水痘
Hib(Hemophilus influenzae type b)
Polio (live/inactivated)
Chickenpox
１回目
年 月日 １回目
年 月日 １回目
年 月日Dose 1
Date://
Dose 1
Date://
Dose 1
Date://
２回目
年 月日 ２回目
年 月日 ２回目
年 月日Dose 2
Date://
Dose 2
Date://
Dose 2
Date:/
/
３回目
年 月
日 ３回目
年 月日 日本脳炎
Dose 3
Date://
Dose 3
Date://
Japanese Encephalitis
４回目
年 月日 追加
年 月日 １回目
年 月日Dose 4
Date://
BoosterDate://
Dose 1Date://①生ワクチン２回で終了
小児用肺炎球菌
２回目年 月日
1.Up to two doses for live Dose 2Children's pneumococcus
Date://poliovirus vaccine
１回目
年 月日 ②不活化ワクチン４回で終了
追加
年 月日
Dose 1
Date://
Date://
2.Up to four shots for inactivated Booster
２回目
年 月日 poliovirus vaccine
その他で接種した予防接種※不活化ポリオは四種混合に含ま （インフルエンザを除きます）
Dose 2
Date://れています。
３回目
年 月
日 *Inactivated polio vaccine is Others(excluding influenza)
included in DPT-IPV.
Dose 3
Date:
//

6

４回目
Dose 4Date:/（三種・四種）混合

年月日

BCG/

Diphtheria,Pertussis, Tetanus(DPT)/DPT-IPV

年 月日
Date://
麻しん風しん混合
Measles-rubella (MR)１期
年 月
Phase 1
Date://
２期
年 月
Phase 2
Date://

おたふくかぜ
Mumps

①

年

月

1st date given:

②

年日/

/

月

2nd date given:

日/

/

１回目
年 月日
B 型肝炎
①
年月日
Dose 1Date://
Hepatitis
1st date given: /
/２回目
年 月日
日 B
②
年 月日
Dose 2
Date://
2nd date given: /
/
３回目
年 月日
日
③
年 月日
Dose 3
Date://
3rd date given: / /
追加
年 月日
その他
Booster Date://Other※１ 三種混合ではなく四種混合で接種した方は、三種混合とポリオ（不活化）の欄に同じ接種日を記入*1 Fill in the same date in both DPT and Polio (inactivated) sections if your child had DPT-IPV.
※２ ポリオは経口生ワクチンと不活化ワクチンの 2 種類あり
*2 There are two types of Polio vaccine: oral live poliovirus vaccine and inactivated poliovirus vaccine.
生 2 回、生 1 回＋不活化 3 回、不活化 4 回のいずれかであれば接種完了
Two doses for live type / One dose for live + three doses for inactivated type / Four doses for inactivated type should becompleted.
※３ 単抗原の予防接種を受けた場合は記入*3 Fill in the date given and describe if your child had a single antigen IPV.

３．アレルギー疾患についてAllergic diseases※該当する場合は○(過去１年内にその病気で受診している場合は◎),該当しない場合はチェック（✓）
をつけてください。
*Fill in the blanks with following marks (⚪=Yes, ◎=Treated within the last one year, ✓=No)
1年
1st
grade

2年
2nd
grade

3年
3rd
grade

4年
4th
grade

5年
5th
grade

6年
6th
grade

食物アレルギーがある。
Is the child allergic to any food?
アレルギー性鼻炎の診断を受けている。
Has the child been diagnosed with allergic
rhinitis?
アレルギー性結膜炎の診断を受けている。
Has the child been diagnosed with allergic
conjunctivitis?
アトピー性皮膚炎の診断を受けている。
Has the child been diagnosed with atopic
dermatitis?
ぜんそくの診断を受けている。
Has the child been diagnosed with asthma?
その他(Other(）)

４．学校生活において健康上注意することSpecial care in school life
学年の欄の有無に○をし、有の場合は右欄に詳しく記入してください。
Circle Y(yes) and describe details if any special care is required in school life, or N(No) if none ofthem apply.

例有・無Example

Y/N

１年
1stgrade

・体育、水泳、校外学習や日常生活などで注意すること-Points to notice in PE class, swimming, field trip or daily life
・現在通院中の病気について（病名、病院名、服薬の有無、経過等）-Medical conditions being currently treated(diagnosis, name of clinic/hospital,medications, and progress etc.)
・アレルギーの原因、症状、対応など-Triggers, symptoms, and treatment options of allergic reactions
４年
4th
grade

有・無

５年
5thgrade

有・無６年
6thgrade

有・無

有・無
Y/N

２年

有・無

2nd grade

Y/N

３年

有・無

3rd grade

Y/N44

Y/N

Y/NY/N氏名
Student Name

男 ・ 女
Male / Female

１．今までにかかった病気やけがStudent's Medical History
12
3
4
5

心臓の病気（病名
腎臓の病気（病名For Junior High School Use＊番号を○でかこみ、かかった時の年齢を記入してください。

*Circle the applicable number and fill in the age.
才
難聴7)Heart Disease (Diagnosis:中学校用)

Age:
才
Age:
才
Age:
才
Age:
才
Age:）

Kidney Disease (Diagnosis: )喘息
Asthma川崎病
Kawasaki Disease

ひきつけ・けいれん
Convulsion/Seizure

才

Hearing LossAge:

麻疹（はしか）8

才

MeaslesAge:

流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）

9Mumps才Age:

水痘（みずぼうそう）

10

才

Chickenpox

Age:

風疹（三日ばしか）11

才German Measles

Age:

弱視(０．２以下で矯正不能)右・左

才
その他（）
才
Amblyopia(Lazy eye; 0.2 or less vision and12
Age:
Other: ()Age:
not correctable with lenses) in right / left eye
２．予防接種＊母子手帳を参考に予防接種を受けたものに○をつけ、内容を記入してください。
Immunization Record*Circle the vaccination administered and write the date(year/month/day) vaccinatedwith a mother and child health handbook as reference.
未実施
種類
接 種 状 況不明
Not

6Type of Vaccine

1BCG

2

三種混合
DPT(ｼﾞﾌﾃﾘｱ・百日せき・破傷風)

3456Date administered (yyyy/mm/dd)
年Date:

yyyy

月/日mm / dd

１期初回

1 期追加

Phase 1initial dose

Phase 1booster

Diphtheria,Pertussis(Whoopingcough), Tetanus

年 月
Date: /ポリオ（経口生）
Oral live polio

1 回目日/

年 月 日
Date: / /

Date:

年

2 回目

月日

1st dose given: yyyy/mm/dd

年 月 日/ /年:年
yyyy /

月mm /日dd

麻しん風しん混合（MR）
Measles-Rubella

２ 期Phase 2:

年yyyy /

月mm /

日
dd

二種混合
(ｼﾞﾌﾃﾘｱ・破傷風）
DT (Diphtheria,Tetanus)

１期初回
Phase 1 initial dose
年 月
Date: /日/

年 月 日
Date: / /２期

Phase 1 booster

Phase 2

Date:yyyy
月

年 月 日/ /月/

年月日（日（Date given: yyyy/mm/dd (年月日（Date given: yyyy/mm/dd (※その他は水痘・おたふく などを記入してください。
*Other could be filled in with chickenpox, mumps etc.

44

年 月 日
Date: / /日

mm / dd

Date given: yyyy/mm/dd (その他 Other（ワクチン名）(describe vaccine type)

日

１期追加

年
Date:

月

2nd dose given: yyyy/mm/dd

１ 期
Phase 1

年

7

年 月 日
Date: / /麻しん風しん混合（MR）
Measles-Rubella

日本脳炎Japanese Encephalitis

administered）
・年

月日（) ・ Date given: yyyy/mm/dd (）・年

月日（) ・ Date given: yyyy/mm/dd (）・年

月日（) ・ Date given: yyyy/mm/dd (）)）)）)Unknown３．アレルギー疾患について
Allergic Diseases※該当する場合は○(過去１年内にその病気で受診している場合は◎),該当しない場合はチェック（✓）
をつけて*Fill in the blanks with following marks (⚪=Yes, ◎=Treated within the last one year, ✓=No)
1年
1st grade

2年
2nd grade

3年
3rd grade

食物アレルギーがある。
Is the child allergic to any food?
アレルギー性鼻炎の診断を受けている。
Has the child been diagnosed with allergic
rhinitis?
アレルギー性結膜炎の診断を受けている。
Has the child been diagnosed with allergic
conjunctivitis?
アトピー性皮膚炎の診断を受けている。
Has the child been diagnosed with atopic
dermatitis?
ぜんそくの診断を受けている。
Has the child been diagnosed with asthma?
その他(Other(）)

４．学校生活において健康上注意することSpecial care in school life
学年の欄の有無に○をし、有の場合は右欄に詳しく記入してください。
Circle Y(yes) and describe details if any special care is required in school life, or N(No) if none ofthem apply.

例有・無Example

Y/N

１年

有・無

1st grade

Y/N・２年

有・無

2nd grade

Y/N

３年

有・無

3rd grade

Y/N・体育、水泳、校外学習や日常生活などで注意すること-Special care needed in PE class, swimming, field trip or daily life
・現在通院中の病気について（病名、病院名、服薬の有無、経過等）-Medical conditions under treatment (name, medical institution, medications,and current condition,9 etc.)
・アレルギーの原因、症状、対応など-Triggers, symptoms, and treatment options of allergic reactions

５．現在の健康状態
Student's Current Health Condition

１年
1st
grade

２年
2nd
grade

３年
3rd
grade

４年
4th
grade

５年
5th
grade

６年
6th
grade

いいえ
(No)
・
はい(Yes)年(yyyy)
月頃
(mm)
いいえ
(No)
・
はい(Yes)年(yyyy)
月頃
(mm)
いいえ
(No)
・
はい(Yes)年(yyyy)
月頃
(mm)

いいえ
(No)
・
はい(Yes)年(yyyy)
月頃
(mm
いいえ
(No)
・
はい(Yes)年(yyyy)月頃(mm
いいえ(No)・はい(Yes)
年(yyyy)月頃(mm

いいえ(No)・はい(Yes)
年(yyyy)月頃(mm)
いいえ(No)・はい(Yes)
年(yyyy)月頃(mm)
いいえ(No)・はい(Yes)
年(yyyy)月頃(mm)

いいえ(No)・はい(Yes)
年(yyyy)月頃(mm
いいえ(No)・はい(Yes)
年(yyyy)月頃(mm
いいえ(No)・はい(Yes)
年(yyyy)月頃(mm

いいえ(No)・はい(Yes)
年(yyyy)月頃(mm)
いいえ(No)・はい(Yes)
年(yyyy)月頃(mm)
いいえ(No)・はい(Yes)
年(yyyy)月頃(mm)

いいえ(No)・はい(Yes)
年(yyyy)
月頃
(mm
いいえ
(No)
・はい(Yes)
年(yyyy)月頃(mm
いいえ(No)・はい(Yes)
年(yyyy)月頃(mm

誰とwithwhom?:

誰とwithwhom?:

誰とwithwhom?:

誰とwithwhom?:

誰とwithwhom?:

誰とwithwhom?:

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm

いいえ
(No)
・はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm)

いいえ
(No)
・はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm

いいえ
(No)
・
はい(Yes)年(yyyy)
月頃
(mm)

いいえ
(No)
・はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm

国名：

国名：

国名：

国名：

国名：

国名：

Country:Country:Country:Country:Country:

Country:

いいえ(No)・はい(Yes)

いいえ(No)・はい(Yes)

いいえ(No)・はい(Yes)

いいえ(No)・はい(Yes)

いいえ(No)・はい(Yes)

いいえ(No)・はい(Yes)

医療機関の受診の有無
Has thisstudent seena doctor?

有(Yes)・無( No)有(Yes)・無( No)有(Yes)・無( No)有(Yes)・無( No)有(Yes)・無( No)有(Yes)・無( No)ぜんそく・ぜん息性気管支炎といわれた
Has thisstudent been
diagnosedwith asthma
or asthmatic
bronchitis?

有(Yes)・無( No)有(Yes)・無( No)有(Yes)・無( No)有(Yes)・無( No)有(Yes)・無( No)有(Yes)・無( No)1

結核性の病気にかかったことがある
Has this student ever had tuberculous
diseases? When?

2

結核の感染を受けたとして予防薬を飲んだ
Has this student taken the prevention
medicine considered to be infected bytuberculosis? When?

3

結核の治療を受けた人と接したことがある
Has this student come in contact withanyone under treatment for
tuberculosis? When?

結核 Tuberculosis

内科 Internal

項目のあてはまるものに○、あてはまらないものに☑を該当学年の欄に記入してください。
Circle all that apply, otherwise cross out the grade box.

45

過去３年以内に通算して半年以上外国にいたことがある Has
this student
been abroad formore than six
months in total
within the past
three years?

現在、２週間以上「咳や痰」が続いている
Has coughingor phlegm
lasted for morethan twoweeks?

「はい」

いいえ(No)・はい(Yes)
年
外国にいた時期(yyyy)When?
月頃(mm)の場合

If yes,「はい」の場合

If yes,どこの国

Whichcountry?

１年
1stgrade12

一般 General

内科 Internal345678910

眼科
Eye

1234

歯科Dental

1234

耳 Ear

12

鼻 Nose4567

のど Throat

耳鼻科 ENT

3891011

熱を出しやすいEasily have fever
頭痛をおこしやすい
Easily get headache
下痢や腹痛をおこしやすい
Easily have diarrhea or stomachache
１年以内に喘息の発作がおきたことがある
Had asthma attack within the past year
少しの運動でも、すぐ苦しがる
Difficulty breathing with light exercise
体のふしぶしが痛んだり腫れたりする
Have joints aching or swollen
１年以内にひきつけをおこしたことがある
Had convulsion within the last one year
めまいがしたり、気持ちが悪くなったりする
Feel dizzy or nauseous
顔やまぶたがむくむ
Have face or eyelid swollen
その他（)
Other()
めやにや涙がでやすい
Easily get eye discharge or watery eye
眼が充血したり、かゆかったりする
Bloodshot or itch in the eye
眼を近づけて見る、眼を細める
Tend to take a closer look or squint the eyes
その他（)
Other()
歯ぐきが腫れたり血が出ることがある
The gum gets swollen or bleeding
歯並びが気になる
Misaligned tooth
噛むときに、あごが痛んだり音がする
Jaw hurts or makes sound when chewing
その他（)
Others()
テレビの音を大きくしたり近くによって聞く Tend toturn up the TV volume or get closer to listen
耳がつまった感じや耳鳴りがする
Feel congested or ringing in the ear
耳から水やうみがでることがある
Water or discharge comes out from the ear
いつも黄色や緑色の濃い鼻水がでている
Always yellowish or greenish nasal discharge
鼻が詰まったり、くしゃみがでる
Stuffy nose or sneezy
鼻血がよくでる
Nose tends to bleed
よくのどが痛くなって 38℃以上の熱がでる
Frequency of sore throat with high fever above 38℃
いびきをかくSnoring
口を開けていることが多い
Tend to keep the mouth open
声がいつもかすれている
Voice is always hoarse
その他（Others()

２年
2nd
grade

３年
3rd
grade

４年
4th
grade

５年
5th
grade

６年
6th
grade