労働安全衛生の分野におけるヒューマンファクターに関する欧米諸国
における近年の検討の動向について○この資料の狙い
この資料は、労働安全衛生の分野におけるヒューマンファクターに関する欧米（アメリカ合衆国、英国、EU-OSHA（訳者注：欧州連合
労働安全衛生機構）、フィンランド等）における概ね過去 10 年間を中心とする動向を調査して、資料として纏めたものである。
この場合におけるヒューマンファクター（Human factors）とは、労働安全衛生における労働者個人に着目した人間的な要素（知識、技能、作業手順、教育訓練、ストレス、組織の変更、人員配置と作業負荷、人的失敗（ヒューマンエラー）の管理、不安全行動、交代勤務と残業による疲労、組織のカルチャー、リスクの評価及び調査へのヒューマンファクターの組み込み、設計におけるヒューマンファクター、
アラームハンドリング（警報の取扱い）、インターフェース（相互作用）、緊急時情報伝達、管理監督、行動に基づく安全等を含む。）を意
味する幅広い概念である。
また、この関連資料の調査に当たっては、中央労働災害防止協会が実施している「ゼロ災運動の展開（危険予知訓練を含む。）」に相当する活動があるかどうかについても、可能な限り検索した。
その結果、（1） 英国労働安全衛生庁の附属機関である Health and Safety Laboratory（健康安全研究所）では、ヒューマンファクターに関する人
間 工 学 、 作 業 手 順 、 リ ス ク ア セ ス メ ン ト 等 に つ い て の 多 様 な 訓 練 コ ー ス を 運 営 し て い る（https://www.hsl.gov.uk/what-we-do/human-factors）が、そのテーマの一覧を検索した結果では、上記の「ゼロ災運動の展開（危険予知訓練を含む。）」に相当するものは、見当たらなかった。
（2） アメリカ合衆国職業安全衛生局がそのウェブサイトで案内している教育訓練コースを検索したところ、Principles of Ergonomics(formerly OSHA #2250)のコース（https://www.osha.gov/dte/edcenters/course_description.html）があったが、1 と同様に「ゼロ災運動の展開（危険予知訓練を含む。）」に相当するものは、見当たらなかった。
1

Ⅰ
1

アメリカ合衆国
職業安全衛生局（US-OSHA）の A-Z INDEX PAGE (https://www.osha.gov/html/a-z-index.html )でヒューマンファクターに関する項

目を検索したが、関係資料は見当たらなかった。
2

NIOSH（合衆国国立労働安全衛生研究所）のウェブサイトを通じて過去 10 年間を目途にして、NIOSH の Research Programme（https://www.cdc.gov/niosh/docs/ppop/default.html ）で Human factor に関連するテーマを検索したが、見当たらなかった。
3

NIOSH Data A-Z Index（https://www.cdc.gov/niosh/data/default.html ）で検索したが、同様に Human factor に関連する資料は、見当たらなかった。

4

NIOSH の Other Data Resources (https://www.cdc.gov/niosh/data/default.html )でも検索したが、同様に Human factor に関連するテーマ及び資料は、見当たらなかった。

Ⅱ

連合王国（イギリス）
HSE(労働安全衛生庁)のホームページからヒューマンファクターに関する項目を検索したところ、次の表のとおり関連する項目があった。
標題（英語原文）入手できるウェブサイトアドレス

主な内容

Human factors and ergonomics

http://www.hse.gov.uk/humanfactors/index.htm

別記 1 のとおり。

Introduction to human factors

http://www.hse.gov.uk/humanfactors/introduction.htm

別記 1 のとおり。

Reducing

error

and

influencing www.hse.gov.uk/pUbns/priced/hsg48.pdf
2

別記２のとおり。

behaviour, HSG48(Second edition, published 1999)
Reprinted 2000, 2003, 2005, 2007
HSE: Human failure types.

HSE:

Human

failuretypes.

Available

at: 別記３のとおり。

http://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/types.pdf

これらの結果から、HSE におけるヒューマンファクターに関する最も包括的な資料は、上記の Reducing error and influencing behaviour,
HSG48(Second edition, published 1999、2000, 2003, 2005, 2007 に再発行)であると考えられた。

そこで、以下に上記の表のうちの“Human factors and ergonomics”（ヒューマンファクターと人間工学）について、HSE の Human
factors and ergonomics（ヒューマンファクター及び人間工学）に関するウェブサイトから入手できた資料として、次の表の項目の全文（左欄が英語原文、右欄が日本語仮訳）について、別記 1 のとおり掲げた。
なお、これらの HSE が、関連するウェブサイトで公表している資料については、次に引用している“Open Government Licence forpublic sector information”にあるとおり、資料出所を明記する等の一定の条件を満たせば、自由にコピーし、公表し、配布し、及び転送
し、情報を加工すること等が許容されている。

http://www.nationalarchives.gov.uk/doc/open-government-licence/version/3/<iframe src="//www.googletagmanager.com/ns.html?id=GTM-T8DSWV" height="0" width="0" style="display:none;visibility:hidden"></iframe>3

(HSE から入手できた関連資料の一覧)
項目の英語原文

日本語仮訳

Introduction to human factors

ヒューマンファクターへの導入

Job, equipment & environment focus

仕事、設備及び環境の焦点

Human factors: Fatigue

ヒューマンファクター：疲労

Human factors: Design

ヒューマンファクター：設計

Human factors: Alarm management

ヒューマンファクター：警報管理

Human factors: Interfaces

ヒューマンファクター：インターフェイス

Human factors: Procedures

ヒューマンファクター：手順○別記 1

英国安全衛生庁（HSE）から入手できた資料）の抜粋の「英語原文―日本語仮訳」

英語原文

日本語仮訳

Introduction to human factors

ヒューマンファクターへの導入（掲載されているウェブサイトは、左欄のとおりである。）

http://www.hse.gov.uk/humanfactors/introduction.htm

4Reducing error and influencing behaviour (HSG48) is the key document in「エラーを減少させ、振る舞いに影響を与える」（HSG48：訳者注：英国安understanding HSE’s approach to human factors. It gives a simple introduction to

全衛生庁ガイダンス 48）は、ヒューマンファクターに対する英国安全衛生

generic industry guidance on human factors, which it defines as:

庁の取り組みを理解するための主要な資料である。それは、ヒューマンフ
ァクターに関する一般産業における分かりやすい導入を与えており、次の"Human factors refer to environmental, organisational and job factors, and humanand individual characteristics, which influence behaviour at work in a way which
can affect health and safety"

とおり定義している。
「ヒューマンファクターは、環境、人及び個人の特質に関係しており、これらの因子は、健康及び安全に影響を与えることのできる職場での振舞いに影響している。」

この定義は、考慮されなければならない 3 つの相互に関連する視点、仕事、This definition includes three interrelated aspects that must be considered: the

個人及び組織、を含んでいる。

job, the individual and the organisation:
The job: including areas such as the nature of the task, workload, the working

仕事：これには、仕事の性質、作業付加の程度、作業環境、表示装置（デenvironment, the design of displays and controls, and the role of procedures.

イスプレイ）の設計及び制御が含まれている。仕事は、人間の限界及び強Tasks should be designed in accordance with ergonomic principles to take

さの両方を考慮に入れた、人間工学的な原則に適合して設計されなければaccount of both human limitations and strengths. This includes matching the job

ならない。このことは、仕事を人々の身体的及び精神的な強靭さ並びに人々

to the physical and the mental strengths and limitations of people. Mental aspectsの限界に適合させることを含んでいる。精神的な観点は、知覚的、注意力

would include perceptual, attentional and decision making requirements.

的及び意思決定の要求を含んでいるものでなければならない。

The individual: including his/her competence, skills, personality, attitude, and risk
perception. Individual characteristics influence behaviour in complex ways. Some5

個人：個人は、彼／彼女の力量、技術、個性、態度及びリスクの認識を含characteristics such as personality are fixed; others such as skills and attitudes

んでいる。個人の特性は、複雑なやり方で振る舞いに影響する。個性のよmay be changed or enhanced.

うなある種の特質は、個人に固定されたものであるが、技術及び態度のような特性は、変化できるし、又は増強できる。

The organisation: including work patterns, the culture of the workplace,

組織：組織は、作業形態、作業場の文化、資源、意思疎通、指導力その他

resources, communications, leadership and so on. Such factors are often

もろもろを含んでいる。そのような因子は、しばしば、仕事の設計の過程

overlooked during the design of jobs but have a significant influence on individualで見過ごされるが、個人及びグループの振る舞いに重要な影響を与える。

and group behaviour.
In other words, human factors is concerned with what people are being asked todo (the task and its characteristics), who is doing it (the individual and their

換言すれば、ヒューマンファクターは、人々が何を要求され（仕事及びそcompetence) and where they are working (the organisation and its attributes), allの特質）、誰がそれを行うのか（その個人及びその個人の力量）及びどこでof which are influenced by the wider societal concern, both local and national.

働くのか（その組織及びその属性）、これらのすべては、地域的及び国家的な両方のより広い社会関係によって影響されている。

Human factors interventions will not be effective if they consider these aspects in

ヒューマンファクターによる介入は、これらの観点を単独で考察するなら

isolation. The scope of what we mean by human factors includes organisational

ば、効果的ではないであろう。

systems and is considerably broader than traditional views of human

我々がヒューマンファクターで意味したことの適用範囲は、組織的な体制

factors/ergonomics. Human factors can, and should, be included within a good

を含んでおり、そして、ヒューマンファクター／人間工学の伝統的な見解

safety management system and so can be examined in a similar way to any other

よりもかなり広いものである。ヒューマンファクターは、良い安全管理シ

risk control system.

ステムに含まれることができるし、また、含まれなければならず、他のいろいろなリスク管理システムと同様な方法で評価されることができる。

6

Human Factors: The Business Benefits
ヒューマンファクター：事業の利益

If you think safety’s expensive, try having an accident … Managing human

もし貴方が安全は費用がかかりすぎると考えているならば、災害が起こっ

failures is essential to prevent major accidents, occupational accidents and illhealth, all of which can cost businesses money, reputation and potentially their

たことを想定してみればよい。人間の失敗を管理することは、大きな災害、
職業性疾病及び不健康を防ぐためには本質的に必要なことであり、これら

continued existence.

のすべては、事業の金銭的コスト、評判及び潜在的な企業の存続に影響する。
成功する事業は、健康及び安全を確保する間に、高生産性及び高品質を達Successful businesses achieve high productivity and quality while ensuring

成する。最良の作業システムと結合した優良な技術は、これらの目標を達

health and safety. Good technology combined with the best work systems canhelp to achieve these goals. The best work systems are based on having a skilled

成することの助けになり得る。
最良の作業システムは、個人の能力に適切である良く設計された仕事とと

workforce, with well-designed jobs that are appropriate to individuals’ abilities.

もに、技量のある労働力に依存している。

The influence of biological, psychological and organisational factors on an

職場における個人への生物的、心理的及び組織的因子の影響は、彼等の健individual at work can affect their health and safety, but it also affects their

康及び安全に影響するし、さらに効率及び生産性に影響する。例えば、もefficiency and productivity. For example, if:

しも、

Someone needs to exert a large proportion of their strength to complete a task
they are more likely to suffer injury and carry out the task inefficiently – possibly

誰かが、ある仕事を完成させるために、彼等の強さの大きな部分を費やすこと必要があるならば、彼等は、より障害を蒙りやすく、仕事を効率的でcausing damage to the product and tools; orなく実行し、多分、生産物及び道具についての損害の原因になるであろう。
又は、7

The mental demands of a task are too high, perhaps involving diagnosing faults
under significant time pressures then there can be both a health issue for the

仕事の精神的な要求が高すぎれば、かなりな時間的な圧力の下での識別でemployee but also a quality, and possibly safety issue for the production line,

きる欠陥を含み、労働者の健康問題もまたあり得るし、さらに品質及びおprocess and plant; or

そらく、生産ライン、プロセス及び生産設備についての安全問題の両方となり得る。又は、

Individuals have very limited scope for determining how to do their job then they
may lack motivation and job satisfaction and be less effective at work.

個人が、彼等の仕事のやり方の決定に制限された権限しか持っていなければ、彼等は、仕事の動機及び満足度が欠落し、そして仕事がより効率的でなくなるであろう。

Individuals have a wide range of abilities and limitations. A Human Factors (or個人は、幅広い能力及びその限界を持っている。ヒューマンファクター（又Ergonomics) approach focuses on how to make the best use of theseは人間工学）の取り組みは、彼等の能力を、人々に適応した仕事及び設備

capabilities: by designing jobs and equipment which are fit for people. This notの設計をすることによって、いかにしてもっとも良く活用するかに焦点をonly improves their health and safety but often ensures a better managed, more

当てている。このことは、彼等の健康及び安全を改善するだけでなく、しeffective organisation.

ばしば、よりよく管理され、より効率的な組織であることを確実にする。

Job, equipment & environment focus

仕事、設備及び環境

http://www.hse.gov.uk/humanfactors/jee.htm（掲載されているウェブサイトは、左欄のとおり。）

Human factors

人間的因子

The way jobs are designed has a direct effect on the health & safety of

仕事が設計されている方法は、労働者の健康及び安全に直接に影響する。

workers. People will usually try to adapt to poor job, equipment or environment8

design, but this can impact on their health & safety and the overall safety of the

人々は、一般的に、貧弱な仕事、設備又は環境の設計に適用使用と試みる

work system (e.g. in safety critical or major hazard industries). The timing ofが、このことは、彼等の健康及び安全並びに作業システム全体の安全性に

shifts, the length and frequency of breaks, the workload, the physical and mental

影響を与えることができる（例えば、安全性が限界にあり、又は主要な危

demands due to the design of the task, equipment and environment are all

険有害性のある産業においては。）交代制の時間間隔、作業中断の長さ及びimportant factors to consider and can affect both the individual and the integrity of

頻度、作業付加の程度、設計された仕事による身体的及び精神的要求、設the whole work system.

備及び環境は、すべて考慮すべき重要な因子であり、個人及び作業システ
ム全体の組み立てに影響を与えることができる.

Human factors: Fatigue

人間的因子：疲労

http://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/fatigue.htm（掲載されているウェブサイトは、左欄のとおり。）

何故疲労が重要なのか？

Why is fatigue important?

連合王国では 350 万人以上の人々が、交代制勤務労働者として雇用されてMore than 3.5 million people are employed as shift workers in the UK. They work

いる。彼等は、緊急サービス、医療、用益、運輸、製造業（石油、ガス及in a wide variety of industries including the emergency services, healthcare, theび化学産業を含む。）、興行及び小売業を含む幅広い産業で働いている。作

utilities, transport, manufacturing (including oil, gas & chemical industries),

業の要求が休憩及び回復の時間とバランスしていない貧弱に設計された交

entertainment and retail. Poorly designed shift-working arrangements and long

代制勤務の配列及び長い作業時間は、疲労、災害及び不健康の原因となる。

working hours that do not balance the demands of work with time for rest andrecovery can result in fatigue, accidents, injuries and ill health.

疲労は、行き過ぎた作業時間又は貧弱に設計された交代制勤務の形態から生ずる問題に関係している。それは、一般的に、長引いた活動、睡眠のロ

Fatigue refers to the issues that arise from excessive working time or poorly
designed shift patterns. It is generally considered to be a decline in mental and/or

ス、及び／又は体内時計の中断の結果として生ずる精神的及び／又は身体的実践力の低下をもたらすと考えられている。それは、さらに、彼等の作

9physical performance that results from prolonged exertion, sleep loss and/or

業が機械の動きに支配され、複雑化しているか、又は単調であれば、労働

disruption of the internal clock. It is also related to workload, in that workers are

者がより容易に疲労する作業付加に関連している。

more easily fatigued if their work is machine-paced, complex or monotonous.
疲労は、反応の遅滞、情報処理能力の低下、記憶の過失、意欲の欠落、認識の減少、注意力の欠落、リスクの過小評価、協調力の低下等をもたらす。
Fatigue results in slower reactions, reduced ability to process information,

疲労は、過失災害、不健康及び傷害さらには生産性の低下に導く。それは、

memory lapses, absent-mindedness, decreased awareness, lack of attention,

しばしば、ヘラルドオブフリーエンタープライズ号、チェルノブイリ、テunderestimation of risk, reduced coordination etc. Fatigue can lead to errors andaccidents, ill-health and injury, and reduced productivity. It is often a root cause

キサス市、クラファムジャンクション駅、チャレンジャー号及びエクソン
バルデス号のような大事故の根本の原因である。

of major accidents e.g. Herald of Free Enterprise, Chernobyl, Texas City,
Clapham Junction, Challenger and Exxon Valdez.

疲労は、さらに、主要な道路事故の 20％の原因であることが示唆され、労Fatigue has also been implicated in 20% of accidents on major roads and is said

働災害だけでも毎年、連合王国で 1 億 1 千 500 万～2 億 4 千万ポンドの損

to cost the UK £115 - £240 million per year in terms of work accidents alone.

害を与えている。

疲労の主要な原則

Key principles in fatigue

疲労は、他の危険有害要因のように、管理する必要がある。

Fatigue needs to be managed, like any other hazard.
疲労の危険は、過小評価しないことが重要である。例えば、事故及び傷害
It is important not to underestimate the risks of fatigue. For example, theの事象は、交代制勤務の時間が長く、そして不十分な作業の中断である場

incidence of accidents and injuries has been found to be higher on night shifts,

合には、交代制の連続の後では、夜間の交代制勤務においてより高いことafter a succession of shifts, when shifts are long and when there are inadequateが認められている。

10

breaks.
法的には、使用者に対して、いかなる個人の超過勤務の意思又は社会的なThe legal duty is on employers to manage risks from fatigue, irrespective of any
individual’s willingness to work extra hours or preference for certain shift patterns
for social reasons. Compliance with the Working Time Regulations alone is

理由のために特定の交代制勤務の態様にかかわらず、疲労からのリスクを管理する義務がある。労働時間規則を遵守するためだけでは、疲労の危険を管理するには不十分である。

insufficient to manage the risks of fatigue.
Changes to working hours need to be risk assessed. The key considerations

作業時間を変更する場合は、そのリスクを事前に評価することが必要であshould be the principles contained in HSE’s guidance. Risk assessment mayる。鍵となる検討は、HSE のガイダンスに含まれる原則でなければならな

include the use of tools such as HSE’s ‘fatigue risk index’.

い。リスクアセスメントは、HSE の「疲労の危険インデックス」を含んでも良い。

Employees should be consulted on working hours and shift patterns. However,

労働者は、労働時間及び交代制勤務の態様に関して相談されなければならnote that employees may prefer certain shift patterns that are unhealthy andない。しかしながら、労働者は、不健康で、疲労の原因となりやすいある

likely to cause fatigue.

種の交代制勤務を好むかもしれないので注意しなければならない。

Develop a policy that specifically addresses and sets limits on working hours,
労働時間、超過勤務及び交代制勤務の交換を特別に考慮し、制限を設定す

overtime and shift-swapping, and which guards against fatigue.

る方針を開発すること。

その方針を実施し、それを監視し、及び実行するための手配をすること。
Implement the policy and make arrangements to monitor and enforce it. This may
include developing a robust system of recording working hours, overtime,

このことは、労働時間、超過勤務、交代制勤務の取替え及び呼びかける労働の強力なシステムを開発することを含むかもしれない。

11shift-swapping and on-call working.

超過勤務及び交代制勤務の交換の問題は、不十分な資源の配分及び要員の配置の水準を示すかもしれない。

Problems with overtime and shift-swapping may indicate inadequate resource
allocation and staffing levels.

多くの交代制勤務の計画があり、そしてそれぞれの計画は、異なる特質をThere are many different shift work-schedules and each schedule has different

持っている。この労働及び作業場の真の多様性は、すべての人々に適合すfeatures. This sheer diversity of work and workplaces means that there is no

る単一の最適な交代制勤務のシステムは、ないことを意味している。しかsingle optimal shift system that suits everyone. However, a planned and

しながら、交代制勤務のリスクを事前に評価し、及び管理する計画的で系

systematic approach to assessing and managing the risks of shift work can

統的な取り組みは、労働者の健康及び安全を改善することができる。

improve the health and safety of workers.
There are a number of key risk factors in shift schedule design, which must be

交代制労働のリスクの事前評価及び管理をする場合に、考慮しなければな

considered when assessing and managing the risks of shift work. These are theらない交代制勤務計画の設計における鍵となる一連のリスクファクターがworkload, the work activity, shift timing and duration, direction of rotation and the

存在する。これらは、労働負荷、交代制勤務の時間割及び期間、交代の指number and length of breaks during and between shifts. Other features of the

示及び交代制勤務の間における作業中断 （休憩） の回数及び長さである。

workplace environment such as the physical environment, management issues

物理的な環境、管理問題及び労働者の福祉のような他の特質も、さらに交and employee welfare can also contribute to the risks associated with shift work.

代制労働と結びついたリスクに貢献することができる。

Sleep disturbances can lead to a ‘sleep debt’ and fatigue. Night workers are
particularly at risk of fatigue because their day sleep is often lighter, shorter and

睡眠の妨害は、「睡眠負荷」及び疲労に導く可能性がある。夜間勤務労働者

more easily disturbed because of daytime noise and a natural reluctance to sleep

は、昼間の騒音及び昼間睡眠することへの抵抗が自然に起こるため、昼間

during daylight.

の睡眠はしばしば浅く、短くそして妨害されやすくなっており、特に疲労のリスクがある。

12

More information on fatigue

更なる疲労に関する情報

Briefing note number 10

Briefing note number 10（説明的な覚書第 10 号）

Extract from inspectors human factors toolkit – Managing fatigue risks

Extract from inspectors human factors toolkit – Managing fatigue risks

Contains questions for checking your management of fatigue.

貴方の疲労の管理煮関する質問を含む。
Managing shift work: Health and Safety Guidance HSG 256

Managing shift work: Health and Safety Guidance HSG 256

Aimed at employers, safety representatives, trade union officials, employees, regulators（交代制勤務の管理：健康及び安全ガイダンス HSG256）

and other stakeholders. This guidance explains employers' legal duties to assess risks

使用者、安全代表者、労働組合の役員、労働者、規制者及び他のassociated with shift work and aims to improve understanding of shift work and its impact

利害関係者を対象にしている。このガイダンスは、交代制勤務とon health and safety. It includes good practice guidelines on how to reduce the risks and結びついたリスクの事前評価についての使用者の法的義務を説明

practical advice on how employers, safety representatives and employees can reduce the

しており、そして、交代制勤務の理解並びに健康及び安全に対す

negative impact of shift work (see Hints and tips for shift-workers).

るその影響を改善することを狙いとしている。（「交代制勤務労働者のためのてがかり及び秘訣」を参照されたい。）

Reducing error and influencing behaviour (HSG48),

Reducing error and influencing behaviour (HSG48),
Contains a good summary of key fatigue issues（錯誤を減少させ、振る舞いに影響する）
疲労の鍵となる問題の良い要約を含む。

Improving maintenance – a guide to reducing human error
Pages 36-38 discuss shiftwork in relation to shift handovers

Improving maintenance – a guide to reducing human error(保守管理の改善―ヒューマンエラーを減少させるガイド)

13

The development of a fatigue / risk index for shiftworkers
The development of a fatigue / risk index for shiftworkers（疲労の発展／交代制勤務のためのリスクの指標）

This report describes the work carried out to revise and update the HSE Fatigue Index(FI). Also included is an Excel spreadsheet calculator for assessing shift patterns.

この報告書は、HSE の疲労の指標を改定し、及び最新のものにするために実施される作業を記述している。

Improving alertness through effective fatigue management
Improving alertness through effective fatigue management(効果的な疲労管理を通じた警報の改善)

This document supplements HSE's recent guidance with information derived from

この資料は、を有する HSE の最近のガイダンスを警報及び疲労に

research, practical applications and case studies on alertness and fatigue.

関する研究、実践的な応用及び事例研究からもたらされた情報で補足するものである。

Managing rail staff fatigue guidance (ORR)
Managing rail staff fatigue guidance (ORR)

Although written for the rail industry, the principles contained in this guidance aretransferable to other safety critical industries.

（鉄道職員の疲労の管理）
鉄道産業のために書かれたものであるが、このガイダンスに含まれている

Fundamentals of shiftwork scheduling

原則は、安全上の限界領域にある他の産業の移転可能なものである。
Gives detailed guidance on how to schedule shift work.

Fundamentals of shiftwork scheduling（交代制勤務計画の基本）
Guidance for managing shiftwork and fatigue offshore

Guidance for managing shiftwork and fatigue offshore

14

This information sheet provides advice on good practice approaches to shift working in（海上勤務の交代制勤務及び疲労の管理のためのガイダンス）

the offshore industry. While it is intended to be used in conjunction with HSE's generic

この情報シートは、海上産業における交代制労働に対する実践的な取り組

guidance on shift work this document provides specific advice relating to working

みに関する助言を提供している。これは、交代制勤務に関する HSE の一般

practices in the UK offshore sector

的なガイダンスと結びつけて使用されることを意図されているが、この文書は、連合王国における海上部門の産業の労働の実践に関連する特別の助言を提供している。

Policy on working hours offshore
This information sheet sets out some basic principles for setting a policy on
working hours offshore.

Policy on working hours offshore（海上労働の労働時間に関する方針）
この情報は、海上での労働時間の設定方針のいくつかの基本的な原則を設定している。

Effect of shift schedule on offshore shiftworkers' circadian rhythms and health

Effect of shift schedule on offshore shiftworkers' circadian rhythms andThis research measured changes in circadian phase, sleep parameters, metabolic andhormonal markers of cardiovascular disease during different offshore shift schedules. It
provides advice as to the most appropriate schedules to operate and strategies forhealth(海上交代制勤務の労働者の循環器リズムと健康煮関する交代計画の影響)

improving tolerance to shiftwork schedules.

この研究は、24 時間についての、睡眠パラメーター、異なる交代制勤務計
画の間の循環器系疾病の代謝及びホルモンマーカーの変化を測定したものである。それは、交代制勤務の耐性を改善するためにもっとも適切な操業及び戦略に関する助言を提供している。

15

Human factors: Design

人間的因子：設計（掲載されているウェブサイトは、左欄のとおり。）

http://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/design.htm

この鍵となる話題は、4 つの問題と結びついている。
This Key Topic contains links to four issues:
control rooms;

control rooms;（制御室）

Human Computer Interfaces (HCI);

Human Computer Interfaces (HCI);（人―コンピューターインターフェイス（HCL）

alarm management; andalarm management; (警報管理)and（及び）lighting, thermal comfort, noise and vibration.

lighting, thermal comfort, noise and vibration.（照明、熱的快適さ、騒音及び振動）

Why is design important?

何故設計が重要なのか？

The design of control rooms, plant and equipment can have a large impact onhuman performance. Designing tasks, equipment and work stations to suit the

制御室、装置 （プラント） 及び設備の設計は、人間の作業の実践に大きな

user can reduce human error, accidents and ill-health. Failure to observe

影響を与える。仕事、設備及び作業所を使用者に適して設計することは、

ergonomic principles can have serious consequences for individuals and for the

人間の失敗、事故及び不健康を減少させることができる。人間工学的な原whole organisation. Effective use of ergonomics will make work safer, healthier

則を尊重することに失敗すると、個人及び組織全体にとって重大な結果を16

and more productive.

もたらすことができる。人間工学の効果的な使用は、作業をより安全で、
健康的に、そして生産性をより高める。

The earlier that consideration is given to human factors and ergonomics in thedesign process, the better the results are likely to be. However, it’s important touse human factors and ergonomics expertise appropriately by involving people
with knowledge of the working processes involved and the end user. For that

設計の過程で、より早く人間的因子及び人間工学を考慮すれば、より良い結果が得られやすい。しかしながら、適切に関連する作業工程及び終末の使用者のついての知識を持つ人々を含むことによって、作業工程及び人間

reason, user involvement is key to designing operable and maintainable plant

工学に高度の専門的能力のある者を使用することは、重要である。

and systems.
Poor design contributes to work-related ill-health and has been found to be a root
cause of accidents including major accidents e.g. Texas City, Herald of Free

貧弱な設計は、作業関連の不健康を増大し、テキサス市（訳者注：1947 年

Enterprise and Ladbroke Grove.

にテキサス市の埠頭で起こったフランス船籍の貨物船が積んでいた約
2,100 トンの硝酸アンモニウムが爆発し、少なくとも 581 人が死亡した事

The application of human factors to the design and development of systems andservices is often called Human Factors Engineering or Human Factors

故。）、ヘラルドオブフリーエンタープライズ号（訳者注：フェリーの後部ドアが出港前に閉鎖されなかったために、海水が浸入して、浅い海にこのIntegration. Note that this approach has been developed in relation to large

フェリーが沈没し、189 人の乗客及び乗員が死亡した事故）及びラッドブレ

projects e.g. for defence, rail and similar applications, and that a wider view ofhuman factors may need to be taken for more conventional design.

イクグローブ（訳者注：1999 年にロンドンのラッドブレイクグローブで起
こった鉄道衝突事故で、31 人が死亡し、250 人以上が負傷した。自動列車
停止装置が未設置であったことが事故原因であったとされている。）のような大災害を含む根底の事故原因であることが認められている。

17

Key principles in design

設計における鍵となる原則

Equipment should be designed in accordance with key ergonomics standards
設備は、欧州規格（EN）14 の第 1 部及び第 2 部を含む人間工学の鍵とな

including EN614 Parts 1 and 2.

る標準に適合して設計されなければならない。
Control rooms should be designed in accordance with key ergonomics standards
制御室は、

including EN11064, EEMUA 191 and EEMUA 201.

欧州規格(EN)1106、Engineering Equipment andMaterials Users Association (EEMUA：訳者注：工学設備及び材料使用者
協会)規格 191 及び 201 に適合して設計されなければならない。

Users should be involved in the design process. This should include different

使用者は、設計過程に参画されなければならない。このことは、操作者、

types of users including operatives, maintenance and systems support

保守管理者及びシステムを支援する要員を含むことなる種類の使用者を含

personnel.

まなければならない。

Consideration should be given to operator characteristics including body size,

考慮は、身体の大きさ、強靭さ及び精神的能力を含む操作者の特質に与えstrength and mental capability.
られなければならない。
Plant and processes should be designed for operability and maintainability andother elements of the life cycle should not be neglected e.g. decommissioning.

プラント （装置） 及びプロセスは、操作性及び保守管理性のために設計されなければならず、そして（ そのプラントの） ライフサイクルのような他の要素は、無視されてはならない。

Consideration should be given to all foreseeable operating conditions including
考慮は、転倒及び緊急事態を含むすべての予見可能な操作条件に与えられ

18

upsets and emergencies.

なければならない。

Consideration should be given to the interface between the end user 考慮は、終末の使用者及びシステムとのインターフェイスに与えられなけ
and the system.

ればならない。

More information on design

設計に関するさらなる情報
Reducing error and influencing behaviour (HSG48)

Reducing error and influencing behaviour (HSG48)（過失を減らし、態様に影響する（HSG ガイダンス 48）

Pages 20-26 contain a good summary of key design issues.

20～26 ページは、鍵となる設計の問題の優れた要約を含んでいる。

Improving maintenance – a guide to reducing human error

Improving maintenance – a guide to reducing human error(保守点検の改善―人間的過失を減少させるガイド)。46～47 ページは、保Pages 46-47 discuss designing plant and equipment for maintenance.

守管理のためのプラント及び設備の設計を論じている。

Human factors integration: Implementation in the onshore and offshore industries

Human factors integration: Implementation in the onshore and offshore industries

Gives an overview of best practice on how to build human factors into design.

ヒューマンファクターの統合：陸上及び海上の産業における実践

Ergonomic principles in the design of work systems
Ergonomic principles in the design of work systems

Available from BSI Standards. A work system is defined as 'a combination ofpeople and equipment, within a given space and environment, and theinteractions between these components with a work organisation' (p10).

（作業システムの設計における人間工学的原則）
BSI Standards（英国規格協会）から利用可能。作業システムとは、「与えられた空間及び環境の内部での人と設備の組み合わせ及びこれらの要素と

19

作業組織との相互作用」（10 ページ）として定義されている。

Ergonomic design of control centres,

Ergonomic design of control centres,,,(制御センターの人間工学的設計)

Parts 1-7, ISO 11064. Available from BSI Standards. Covers design principles,

ISO11064 第 1～7 部。BSI Standards（英国規格協会）から利用可能。次のもcontrol room arrangements and layout, workstations, displays, controls,のをカバーしている。

interactions, temperature, lighting, acoustics, ventilation, and evaluation.

設計の原則、制御室の配列及びレイアウト、照明、音響、換気及び評価。

Designers should be following this standard for new control rooms, and it can

設計者は、この基準に従って新しい制御室を設計しなければならない。そusefully be referred to for upgrades and modifications to existing ones especially

して、既存の制御室で、問題のあることが知られている場合は特に、更新

where there are known problems.

及び修正のために参照されることができる。

Process plant control desks utilizing human-computer interface:a guide to design, operational and human interface issues. Engineering

人とコンピューターとのインターフェイスを使用したプロセス・プラント

Equipment & Materials Users Association (EEMUA) Publication 201: 2002の制御デスク：

available via EEMUA on 020 7628 7878 or email: sales@eemua.co.uk. A clear

設 計 、 操 作 及 び 人 と の イ ン タ ー フ ェ イ ス の た め の ガ イ ド 。 Engineeringand practical guide for sites moving to DCS control and centralised control

Equipment and Materials Users Association (EEMUA：訳者注：工学設備及rooms.

び材料使用者協会)出版物 201：2002、（電話） 020 7628 7878 又は e-mail:sales@eemua.co.uk から利用可能。分散制御システム（ぶんさんせいぎょシステム、英語: distributed control system、略称：DCS）及び中央制御のAlarm systems, a guide to design, management and procurement, Engineering

制御室に移行する現場のための明瞭で実際的なガイド。

Equipment & Materials Users Association Publication No 191
Alarm systems, a guide to design, management and procurement,20

Engineering Equipment & Materials Users Association Publication No 191（警報システム、設計、管理及び購買のためのガイド。Engineering
Equipment and Materials Users Association (EEMUA：訳者注：工学設備
及び材料使用者協会)出版物 191
Identifying and eliminating ergonomic risks offshore: A resource pack
Identifying and eliminating ergonomic risks offshore: A resource pack

The purpose of this resource pack is to provide an introduction to ergonomics forpeople who work offshore. It sets out to raise your awareness of some of the(海上の人間工学的リスクを同定し、及び除去する。方策のパック)
この方策のパックの目的は、海上で働く人々のための人間工学の導入を提

ergonomic problems in the offshore workplace; to explain the causes of

供することである。それは、海上の作業場におけるいくつかの人間工学的ergonomic related accidents and injuries, and to provide some practical

問題の認識を高め、事故及び傷害に関連する人間工学的な原因を説明し、information to help reduce the risks. Includes PowerPoint presentations and

このリスクを減少させることを助けるためにいくつかの実際的な情報を与checklists on a range of issues.

えることである。

Human-System Interface Design Review Guidelines (NUREG 0700)
Human-System Interface Design Review Guidelines (NUREG 0700)（人とシステムのインターフェイス見直しガイドライン（NUREG 0700)）
The United States Nuclear Regulator (Nuclear Regulatory Commission) has

合衆国原子力規制委員会は、人とシステムのインターフェイスの設計の詳

developed a detailed technical guide to human-system interface design. This is a

細な技術的ガイドラインを開発した。これは、非常に詳細な文書で、すべvery detailed document and can be applied to all industry sectors.

ての産業分野に適用可能である。

21

Human factors: Alarm management ヒューマンファクター：警報管理（掲載されているウェブサイトは、左欄のとおり。）

http://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/alarm-management.htm

Why is alarm management an issue?

何故警報管理は、問題なのか？
警報システムの最適化の設計は、欠陥を正確かつ時機を逸しないで処理し、Optimising alarm system design is important to facilitate accurate and timely fault
prompting and diagnosis to operators, and hence more effective plant

認識することを可能にするために、操作者にとって、そしてそれゆえ、より効果的な管理にとって、重要である。大事故おける、例えば、ミルフォ

management. There is a great deal of evidence relating to the role of poorly

ードヘブン製油所の要員が事象の起こる 5 時間前に直面していた警報の連design alarm systems in major incidents, for example the staff at Milford Haven

発のような、貧弱な警報設計の役割と関連する大きな証拠がある。

Refinery were faced with a barrage of alarms for five hours preceding theincident.

Key principles of alarm management

警報管理の鍵となる原則

Alarms should direct the operator’s attention towards plant conditions requiring
警報は、操作者の注意を、時機を失することなく評価し又は行動すること

timely assessment or action;が求められているプラントの状態に向けるものでなければならない。
警報は、警報を発令し、情報を提供し、及び要求される操作者の行動を指Alarms should alert, inform and guide required operator action;
Every alarm should be useful and relevant to the operator, and have a defined

導するものでなければならない。
それぞれの警報は、操作者に対して有益で、適切なものであって、定めら

response;

れた対応 （力） を持たなければならない。

22

Alarm levels should be set such that the operators have sufficient time to carry

警報の水準は、そのプラントの状態が悪い方向に進む前に、操作者が定め

out their defined response before the plant condition escalates;

られた対応を講ずるために十分な時間を持てるように設定されなければな

The alarm system to accommodate human capabilities and limitations;

らない。

More information on alarm management

さらなる警報管理の情報
Briefing note no 9 - alarm handling [94KB]

Briefing note no 9 - alarm handling [94KB]
Extract from inspectors human factors toolkit [43KB]（報告覚書第 9 号－警報の取扱い）
Extract from inspectors human factors toolkit [43KB][2]（監督者のヒューマンファクターの道具セットからの抜粋）

Better alarm handling [26KB]

HSE information sheet

Better alarm handling [26KB]

The explosion and fires at the Texaco Refinery, Milford Haven, 24 July 1994: A

HSE information sheet（より良い警報の取扱い）HSE の情報シート

report of the investigation by the Health and Safety Executive. Background1994 年 7 月 24 日のミルフォードヘブンにあるテキサコ製油所の爆発・火災。

reading on alarm handling - key incident report.

HSE 調査報告書。警報の取扱いに関する深読みー重要な事象報告

Alarm systems, a guide to design, management and procurement, Engineering
Equipment & Materials Users Association Publication No 191

ISBN 0 85931

23

Alarm systems, a guide to design, management and procurement, Engineering

076 0. Available from EEMUA (Tel. 020 7628 7878/ Fax 020 7628 7862).

Equipment & Materials Users Association Publication No 191（警報システム、設計、管理及び購買のためのガイド。Engineering
Equipment and Materials Users Association (EEMUA：訳者注：工学設備
及び材料使用者協会)出版物 191、ISBN 0 85931 076 0. EEMUA (Tel. 020
7628 7878/ Fax 020 7628 7862) から利用可能。
The management of alarm systems [1.66MB], Contract research report

The management of alarm systems [1.66MB], Contract research report

166/1998

166/1998 (警報システムの管理、委託研究報告 166/1998)

Human factors aspects of remote operation in process plants. Contract research

Human factors aspects of remote operation in process plants.

report 432/2002. Useful guidance on the often-unconsidered risks of centralising（プロセス・プラントの遠隔操作におけるヒューマンファクターの視点）。

control (e.g. to a central control room) - e.g. communications often suffer and委託研究方向 432/2002.

operators can lose their previous (hands-on) overview of the real plant.

中央制御（例えば中央制御室）のしばしば考慮されていないリスクに関する有益なガイダンスー例えば、意思伝達がしばしば阻害され、操作者が従来の手動操作における実際のプラントの全体像を失うことがある。
Human-System Interface Design Review Guidelines (NUREG 0700).

Human-System Interface Design Review Guidelines (NUREG 0700)

The United States Nuclear Regulator (Nuclear Regulatory Commission) has(人とシステムのインターフェイスの設計の再評価ガイドライン（NUREG

developed a detailed technical guide to human-system interface design, which
includes information on alarm system design. This is a very detailed document

240700)。
合衆国原子力規制者（原子力規制委員会）は、警報システムの設計に関す

and can be applied to all industry sectors.

る情報を含む人とシステムのインターフェイスの設計のための詳細な技術的ガイドを開発した。これは、非常に詳細な資料で、すべての一般産業に適用されることができる。
The Management of Alarm Systems, Contact Research Report 166/1998.

The Management of Alarm Systems, Contact Research Report 166/1998. [1.7MB]

A review of current practice in the procurement, design and management of

化学及び発電プラントにおける警報システムの購入、設計及び管理の最新

alarm systems in the chemical and power industriesの評価

Human factors: Interfaces

ヒューマンファクター：インターフェイス

http://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/hci.htm（掲載されているウェブサイトは、左欄のとおり。）
人とシステムの相互作用は、しばしば、貧弱な操作者の操作の実施に対す

Human-system interactions have frequently been identified as major contributors to poor

る主要な要因として同定されている。

operator performance.

More information on interfaces

インターフェイスに関するさらなる情報

Process plant control desks utilising human-computer interface: a guide to design,

Process plant control desks utilising human-computer interface: a guide tooperational and human interface issues.

design,operational and human interface issues.

Engineering Equipment & Materials Users（人とコンピューターのイン

Association (EEMUA) Publication 201: 2002 available via EEMUA on 020 7628 7878 or

ターフェイスを用いるプロセス・プラントの制御デスク：設計、操作及び

sales@eemua.co.uk

人とインターフェイスの問題のガイド）。Equipment and Materials Users
Association (EEMUA：訳者注：工学設備及び材料使用者協会)出版物 201、
(Tel. 020 7628 7878/ Fax 020 7628 7862)又は sales@eemua.co.uk から利
用可能。

25

ISO 11064, Parts 1-7. Covers design principles, control room arrangements andISO 11064,第 1－7 部。設計原則、制御室の配列及びレイアウト、作業ス

layout, workstations, displays, controls, interactions, temperature, lighting, acoustics,

テイション、デイスプレイ、相互作用、温度、照明、音響、換気及び評価

ventilation, and evaluation. Designers should be following this standard for new control

をカバーしている。設計者は、新しい制御室についてはこの基準に従わな

rooms, and it can usefully be referred to for upgrades and modifications to existing ones

ければならず、既存の制御室、特に問題があることが知られているもの、

especially where there are known problems.

に対する更新及び修正については、有益に参照されることができる。

Human-system interface design review guidelines, NUREG-0700, U.S. Nuclear
Human-system interface design review guidelines, NUREG-0700, U.S. Nuclear
Regulatory Commission [4MB]Regulatory Commission [4MB]This large, detailed document addresses the(人とシステムのインターフェイス設計再評

価ガイドライン、NUREG-0700.US.Nuclear Regulatory Commission(合衆physical and functional characteristics of human-system interfaces.

国原子力規制員会)
この大部で、詳細な資料は、ヒューマンシステムインターフェイスの身体的及び機能的特質を説明している。

Human factors: Procedures

ヒューマンファクター：手順

http://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/procedures.htm（掲載されているウェブサイトは、左欄のとおり。）

Why is good procedure design important?

何故優良な設計の手順が重要なのか？

Procedures, including method statements, work instructions, permits to work etc,

方法の指示内容、作業指示、作業許可等を含む手順は、物事を実行する際

are agreed safe ways of doing things. They usually consist of instructions andの安全な方法であることが認められている。これらは、通常、仕事を安全

related information needed to help carry out tasks safely. Procedures mayにじっしするために必要とされる指示及び関連する情報で構成される。手26

include step-by-step instructions, checklists, decision aids, diagrams, flow-charts

順は、段階毎の指示、チェックリスト、決定のための援助、ダイアグラム、and other types of job aids.

フォローチャート及び他の形式の仕事の支援資料で構成される。
手順の問題点は、数知れない事象と結びついており、しばしば、主要な災

Problems with procedures are linked to numerous incidents and frequently cited
as one of the causes of major accidents. The inadequate management of

害の原因の一つとして指摘されている。手順の不十分な管理は、ボパール、Piper Alpha and Clapham ジャンクション駅のような事故のみならず、死procedures have not only contributed to disasters such as Bhopal, Piper Alpha
and Clapham Junction, but also to fatalities, personal injuries and ill health. The
main causes are too much reliance placed on procedures to control risk, a failure

亡事故及び個人の傷害及び不健康をももたらす。主要な原因は、リスクの管理、安全な作業手順又は不十分な手順の使用に非常に大きく依存している。

to follow safe working procedures or the use of inadequate procedures.
Operating procedures may not be the best way of controlling hazards, at least not

作業手順は、少なくともヒューマンエラーに対する単独の防御としては、

as the sole defence against human error.

危険有害要因を制御する最善の方法ではないかもしれない。

Key principles in procedure design

手順の設計の鍵となる原則
リスクアセスメントは、手順が適切な制御手段であるかどうかを明確に樹Risk assessment should clearly establish if procedures are an appropriate control

立しなければならない。

measure. The results of the risk assessment should inform development of theprocedure.

Consider the links between procedures and competency – they are two sides of the same

手順と能力の結びつきを考慮する―これらは、一つの硬貨の両面であり、coin and should support each other e.g. on-the-job competency would include training on

互いに支えなければならない、例えば、実際の現場での能力は、鍵となる

key procedures. Procedures do not replace competency.

手順に関する訓練を含んでいる。手順は、能力に代替するものではない。

27

Have a system for managing procedures – outlining e.g. how to decide which tasks need

管理手順のためのシステムを持つこと―例えば、どの仕事が手順を必要とprocedures, how these are developed, complied with and reviewed/updated. Use task

しているかを決定し、これらをどのように開発し、作成し、再評価し、及analysis methods to inform the content of procedures e.g. walking and talking through the

び更新するか、の要点を定める。

task with users.

使用者、仕事及び失敗の結果に対して適切な様式、形式及び水準を使用すUse a format, style and level of detail appropriate to the user, task andる。目的に適合する―一つの大きさではすべてには適合しない。使用者をconsequences of failure. Fit for purpose - one size does not fit all. Support

参画させることを通じて、及び業務、仕事、環境、設備等を設計すること

compliance with procedures through user involvement and by designing the task,

によって手順の遵守を支援する。

job, environment, equipment, etc.

手順に関するさらなる情報

More information on procedures
Briefing note no. 4 - Procedures

Briefing note no. 4 - Procedures

Includes case studies and a self-assessment checklist for your workplace.

（説明覚書第 4 号）
Extract from inspectors human factors toolkit - Reliability and usability ofExtract from inspectors human factors toolkit - Reliability and usability of procedures
procedures

Useful for checking your own use of procedures.

（監督官のヒューマンファクター道具キットー手順の信頼性及び使用有益性）

Reducing error and influencing behaviour (pp.26-31)

Reducing error and influencing behaviour (pp.26-31)

These pages contain useful information on layout, formatting and style of（過失を減少させ、及び振る舞いに影響を与える。26～31 ページ）

procedures. They also discuss safety warnings.

これらのページは、手順のレイアウト、様式及び形式に関する有益な情報を含んでいる。これらは、さらに、安全上の警告を議論している。

28

Information sheet on revitalising procedures(手順の再活性化に関する情報シート)
Information sheet on revitalising procedures

使用者のために、適切で、目的に適合している、正確で、労働者の身に付Provides guidance for employers on how to develop procedures that areappropriate, fit-for-purpose, accurate, 'owned' by the workforce and, most of all,

く、そしてそのほとんどが有益である手順をいかに開発するかに関して、手引きを与える。

useful.
Procedures audit tool
Procedures audit tool

（手順の監査の道具）

Style, layout and language are important elements of usability. This

形式、レイアウト及び言語は、使用しやすさの重要な要素である。この道

tool summarises recognised good practice and can be used by employers to

具は、認識された優良な実践を要約し、使用者によって、これらの手順のactively review and audit these aspects of their own procedures (as part of a

効果的な再評価をし、及び監査する（手順を開発し、及び管理するためのwider framework for developing and managing procedures).

より幅広い枠組みの部分として）ために使用することができる。

Improving compliance with safety procedures: reducing industrial violations

Improving compliance with safety procedures: reducing industrial violations

This guidance outlines practical strategies for reducing the potential for industrial
violations. It shows managers how to identify violations by selecting rule sets that

（安全な手順の遵守を改善する。：産業上の違反を減少させる。）
このガイダンスは、産業上の違反の可能性を減少させる実務的な戦略を概説している。それは、従わなかったならば、安全に対する最大のリスクを

have the greatest risk for safety if they are not followed. Management can

もたらす規則のセットを選択することによって、管理者がいかにして違反

develop detailed action plans to suit their specific problems on the basis ofを同定するかを示している。管理は、この報告の中で提示されている示唆

suggestions offered in the report.

に基づく彼等の特別の問題に適合した詳細な行動計画を開発することができる。

29

Improving maintenance – a guide to reducing human error
Improving maintenance – a guide to reducing human error(保守管理の改善―ヒューマンエラーを減少させるガイド)

Inspection Guide: Instructions to Persons on Site
Inspection Guide: Instructions to Persons on Site

(検査ガイド：現場の要因に対する指示)This guidance provides a framework to guide inspection activities carried out by

このガイダンスは、女王陛下の原子力監督官が実施する監督活動を導くた

HM Nuclear Inspectors.

めの骨格を提供している。
Nuclear Directorate - Technical Inspection Guide: Operating Instructions

Nuclear Directorate - Technical Inspection Guide: Operating Instructions
This guidance provides a framework to guide inspection activities carried out by
HM Nuclear Inspectors.

（原子力規制事務所―技術的監督ガイド：監督の運営）
このガイダンスは、女王陛下の原子力監督官が実施する監督活動を導くための骨格を提供している。

30

○別記 2

HSE: Reducing error and influencing behaviour HSG48 の主要部分の抜粋の英語原文―日本語仮訳（訳者注：この Reducing error and influencing behaviour HSG48は、全体でA-4版、73ページのものであり、その全体を翻訳するのは、困難である
ので、以下に、Contents(目次)、Introiduction(導入)等の主要な部分に限って翻訳することにした。）

英語原文

日本語仮訳

Contents

目次(左欄にあるページ数を示す算用数字は、省略した。)

Introduction

4

導入

Chapter 1 What are ‘human factors’?

5

第1章 「ヒューマンファクター」とは何か？

Why should I be interested in human factors issues at work?

6

何故私は、ヒューマンファクターに興味を持たなければならないのか？

How do I know if these problems exist in my organisation?

これらの問題が、私の組織の中に存在するならば、私は、これらをどうやって6知れるのか？

Isn’t it just about people ‘taking more care’?

7

This seems to be a very broad topic area, where should I start? 7

それは、人々に「もっと注意せよ」ということだけではないのか？
このことは、非常に幅広い話題の領域のように見えるが、私はどこから始めた
らよいのか？

Isn’t this going to be costly?

7 コストがかさまないのか？

Should I seek the views of the workforce and theirrepresentatives?
What kind of control measures are possible?

Chapter 2 Understanding human failure
Human failure and accidents

私は、労働者及び彼等の代表者を探さなければならないのか？

8
8 どのような種類の理対策が可能なのか？

9 第2章 ヒューマンエラーを理解する
9 ヒューマンエラーと事故
31

The human contribution to accidents

11

Causes of human failure

12 人の失敗の原因

Breaking the rules

16

ルール違反

19

第3章 人々のための設計

Ergonomic design19

人間工学設計Designing jobs for mental well-being

21

精神的な福祉のための仕事設計

Writing procedures

24

書面にする手順

Designing warnings for maximum effect27

最大の効果のための警報設計

Human Reliability Assessment

28

人の信頼性の事前評価

31

第4章 人の実践に関する影響の管理

Fatigue and shift work31

疲労と交代制作業

Effective shift communication33

効果的な交代制意思疎通

Focusing on behavior

34

行動態様への焦点

Health and safety culture

39

健康安全文化42

第5章 はじめよう

Where do I start?

42

私はどこからはじめるのか？

Human factors in risk assessments

42

リスクアセスメントにおけるヒューマンファクター

Chapter 3 Designing for people

Chapter 4 Managing the influences on human performance

Chapter 5 Getting started

事故に対する人の関与

Human factors when analysing incidents, accidents and near 事象、事故及びひやり・ハットを分析する場合におけるヒューマンファクター
32

misses

44

Human factors in design and procurement

44

Human factors in other aspects of health and safety

設計及び購買におけるヒューマンファクター
健康安全の他の視点におけるヒューマンファクター

management

45

How can I do all of this?

45

この全部を私はいかにして行うのか？

Checklist for human factors in the workplace46

作業場におけるヒューマンファクターのチェックリスト

Chapter 6 Case studies: Solutions to human factors problems

47 第6章 事例研究：ヒューマンファクター問題に対する解決策

Acknowledgements

69

謝辞

Glossary

69

用語集

References

70

参考資料

Further information

73

更なる情報

Introduction

導入This guidance is aimed at managers with health and safety このガイダンスは、健康及び安全に責任のある管理者、健康安全専門家及び労responsibilities, health and safety professionals and employee 働者の安全代表を狙いとしている。
safety representatives.
The message is that proper consideration of ‘human factors’ is a このメッセージは、「ヒューマンファクター」の適切な考慮が効果的な健康安
33

key ingredient of effective health and safety management. Human 全管理の鍵となる要素であることである。ヒューマンファクターは、幅広い分
factors is a broad field and organisations may have viewed it in 野にわたっており、組織（企業）は、過去において何かするには非常に複雑で、
the past as being too complex or difficult to do anything about. 困難であると見ていたかもしれない。
This guidance aims to overcome such fears by providing practical このガイダンスは、これらの重要な問題のいくつかをいかにして把握するかに
help on how to tackle some of the important issues.

関して実務的な援助を提供することによって、そのようなおそれを克服することを狙いとしている。

The guidance:

このガイダンスは、

explains how human error and behaviour can impact on

人の過失及び振る舞いがいかにして健康及び安全に影響するかを説明し、

health and safety;
shows how human behaviour and other factors in the

作業場での人の振る舞い及び他の因子が、がいかにして労働者の身体的及

workplace can affect the physical and mental health of

び精神的健康に影響することができるかについて示し。

workers;
provides practical ideas on what you can do to identify, assess

ヒューマンファクターから生ずるリスクを同定し、評価し、及び管理するand control risks arising from the human factor; andために貴方に何ができるかに関する実務的な着想を与え、

includesillustrative

case

studies

to

show

how

other

他の組織（企業）が職場における人の異なる問題をいかにして把握していorganisations have tackled different human problems at work.

The format of the publication is as follows:

たかを示すために、図解付きの事例研究を含んでいる、

この出版物の体裁は、次のとおりである。

Chapter 1 provides an introduction to human factors. Chapter 2 第 1 章はヒューマンファクターへの導入を与えている。第 2 章は、人の過失
looks at types of human failures, their causes and ways of の型、それらの原因及びそれらを減少させる方法を見ている。第 3 章は、仕事、
34

reducing them. Chapter 3 considers how to improve health and 設備、手順及び警戒のより良い設計を通じて職場における健康と安全をいかに
safety at work through better design of tasks, equipment, して改善するかを熟慮している。第 4 章は、いくつかの鍵となる操業上の課
procedures and warnings. Chapter 4 looks at some key 題：交代制疲労、交代制の意思疎通、リスクの認識及び行動態様並びに健康及operational issues: shiftwork and fatigue, shift communication, び安全文化を見ている。第 5 章は、どのように始めるかに関するいくつかのヒ
risk perception and behaviour, and health and safety culture. ントを与えている。第 6 章は、実際にあったヒューマンファクター問題の実務
Chapter 5 provides some hints on how to get started. Chapter 6 上の費用対効果の解決策を説明している。表は、貴方の組織（企業）及び問題
presents a series of case studies which illustrate practical に最も関連するこれらの事例のみを読むことができる一連の事例を提供して
cost-effective solutions to real human factors problems. Tables いる。このガイダンスにおいて示されているいくつかの取り組みは、法令で厳
enable you to read only those cases which are most relevant to 格に求められていることよりはむしろ「優良な実践例」を提供している。
your organisation and problem area. Some of the approaches
shown in this guidance represent ‘good practice’ rather than whatis strictly required by legislation.

The guidance cannot cover every aspect of human factors. It このガイダンスは、ヒューマンファクターのすべての観点をカバーすることはintroduces some key influences on peoples’ behaviour and work できない。それは、健康安全システムで含まれる必要がある人々の行動態様及
performance which need to be included in a health and safety び作業実践に関する鍵となるいくつかの作用を紹介している。参考資料では、
management system. References are given including references to ヒューマンファクターに関する一般的な書籍を含んで、提供されている。関連
general books on human factors. A list of relevant professional する専門的な協会及び用語集もまた、提供されている。
societies and a glossary of terms is also provided.

This publication is a revision of guidance originally published in この出版物は、1989 年に最初に出版された「産業安全におけるヒューマンフ
35

1989 Human factors in industrial safety. This major revision ァクター」を改訂したガイダンスである。この主要な改訂は、職場におけるヒ
reflects improvements in our understanding of human error and ューマンエラー及び人の行動態様に関するわれわれの理解の改善及びこれら
human behaviour at work and the need to carry out risk の課題を考慮すべきリスクアセスメントの実施の必要性を反映している。
assessments which take account of these issues.

36

（訳者注 1：このガイダンスにおける Figure 2 Types of human failure（第 2 図
ページ））

37

ヒューマンエラーの型）を示す図を次に紹介する。
（このガイダンスの 12

（訳者注 2：このガイダンスにおける“Causes of human failure”を示す図（このガイダンスの 12 ページ）中の□内に示されている項目の「英語原文(日本語仮訳)を次に示した。）

大項目

中項目

小項目

細項目

Human failure

Errors（誤り）Skill-based errors（技能に起因する誤Slips of action（行動の滑り）り）
Lapses of memory（記憶の誤り）
Mistakes（思い違い）

Rule-based mistakes（規則に起因する思い違い）
Knowledge-based mistakes（知識に起因する思い違い）
Routine（いつもの手順違反）

violation

Situational（状況によって生じた違反）
Exceptional（例外的な違反）

38

（訳者注 1：このガイダンスにおける Figure 3 Patterns of causes and effects of stress. Adapted from Loss Prevention Council (1998)（ 訳者注：第 3 図

原因及びストレスの影響のパターン。損失防止評議会からの翻案）（このガイダンスの 22 ページ）を次に紹介する。）（訳者注 2： このガイダンスにおける Figure 3 Patterns of causes and effects of stress. Adapted from Loss Prevention Council (1998)（第 3 図 原因及びストレスの影響のパターン。損失防止評議会からの翻案。このガイダンスの 22 ページ）中の□内に示されている項目の「英語原文(日本語仮訳)を次に示
した。）

39

最上段にある項目

中段にある項目下段にある項目

下段の細項目

Exposure to organisational
and psychosocial factors（ 組織的 及 び 心 理 的 因子へのばく露）Problems external to work（作業に対する外部の問題）
Imbalance

betweendemands

and ability to cope（要求及び対応する能力の間の不均等）
Experienceofstress/troubled Diminishedavailability

for Organisational ill-health（組織的なemployees（ストレス ／ 困ってい work and work performance（作 不健康）る労働者の経験）

業及び 作業の実 践 の ための 低 下
した能力）
Poor/impaired employee health（貧弱／障害のある労働者の健康）
Impaired quality of employee life
（労働者の生命の障害された質）40

（訳者注 1： このガイダンスにおける Figure 4 Complying with written warnings（図 4 書かれた警戒表示に従うか？このガイダンスの 27 ページ）を次に紹介する。）（訳者注 2： このガイダンスにおける Figure 4 Complying with written warnings（図 4 書かれた警戒表示に従うか？このガイダンスの 27 ページ）にある項目の「英語原文―日本語仮訳」を次に掲げた。

英語原文

日本語仮訳

Notice the warning

警報表示に気が付く。

Read the warning

警報表示を読む。

Comply with it

警報に従う。

41

（訳者注：このガイダンスにおける Table 4 Managing human factors improvements(表 4 ヒューマンファクターの改善管理。このガイダンスの 45 ページ)を次に紹介する。ただし、日本語への翻訳は、行っていない。）

42

別記 2－2

HSE が公開している“Human Failure Type”に関する図表を次に紹介する。ただし、日本語への翻訳は、行っていない。

http://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/types.pdf

43

44

Ⅲ

EU（欧州連合）における状況
EU－OSHA(欧州連合労働安全衛生機構)の HP 全体を検索したが、EU-OSHA そのものにおいてはヒューマンファクターに関する資料は、見出せなかったが、OSH に関する百科事典的な文献検索システム（OSH WIKI）を通じて検索したところ、関連する資料として、次の表のとおりフィンランドの労働衛生研究所が公表している“Human error”に関する資料のみが検索できた。

標題（英語原文）
Simo

Salminen,

ウェブサイトFinnishInstitute

主な内容

of https://oshwiki.eu/wiki/Human_error

別記 3 のとおり。

Occupational Health,

Human error
別記 3 にこの論文全文の「英語原文―日本語仮訳」を掲げる。

な お 、 OSH に 関 す る 百 科 事 典 的 な 文 献 検 索 シ ス テ ム （ OSH WIKI ） の 著 作 権 に つ い て は 、 関 連 す る ウ ェ ブ サ イ ト ：https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/deed.en_GB。日本語版の原典で 、次のとおり非営利目的であれば、自由に引用、加工（翻訳を含む。）等ができるとされている。

Creative Commons
クリエイティブ・コモンズライセンス証
表示 - 非営利 - 継承 3.0 非移植(CC BY-NC-SA 3.0)
これは人が読んでわかりやすいようにしたライセンスの要約です。(ライセンスの代わりになるものではありません。)免責条項.
あなたは以下の条件に従う限り、自由に：共有 — どのようなメディアやフォーマットでも資料を複製したり、再配布できます。
翻案 — 資料をリミックスしたり、改変したり、別の作品のベースにしたりできます45

あなたがライセンスの条件に従っている限り、許諾者がこれらの自由を取り消すことはできません。

あなたの従うべき条件は以下の通りです。
表示 — あなたは 適切なクレジットを表示し、ライセンスへのリンクを提供し、変更があったらその旨を示さなければなりません。あなたはこれらを合理的などのような方法で行っても構いませんが、許諾者があなたやあなたの利用行為を支持していると示唆するような方法は除きます。

あなたは、営利目的でこの資料を利用してはなりません。

継承 — もしあなたがこの資料をリミックスしたり、改変したり、加工した場合には、あなたはあなたの貢献部分を元の作品と同じライセンスの下に頒布しなければなりません。

追加的な制約は課せません — あなたは、このライセンスが他の者に許諾することを法的に制限するようないかなる法的規定も技術的手段 も適用してはなりません。

ご注意：
あなたは、資料の中でパブリック・ドメインに属している部分に関して、あるいはあなたの利用が著作権法上の権利制限規定にもとづく場合には、ライセンスの規定に従う必要はありません。
保証は提供されていません。ライセンスはあなたの利用に必要な全ての許諾を与えないかも知れません。例えば、パブリシティ権、肖像権、人格権 などの他の諸権利はあなたがどのように資料を利用するかを制限することがあります。

46

○別記 3

Simo Salminen, Finnish Institute of Occupational Health(訳者注：シモ, Human error の主要部分（抜粋）の「英語原文―日本語仮訳」

サルミネン著、フィンランド労働衛生研究所、「ヒューマンエラー」の全文の「英語原文ー日本語仮訳」)

英語原文

日本語仮訳

Human error

ヒューマンエラー

From OSHWiki(EU－OSHA の)OSH 百科事典から

Jump to: navigation, search
Simo Salminen, Finnish Institute of Occupational Health

Simo Salminen、フィンランド労働衛生研究所

Contents

目次（訳者注：左欄の項目をクリックすれば、関連する箇所に飛んでいける。）

1 Introduction

1

導入

2 Definition of human error

2

ヒューマンエラーの定義

3 Identification of human error

3

ヒューマンエラーの同定

3.1 Accidents are rare

3.1 事故は稀に起こる。

3.2 Human factor

3.2 ヒューマンエラー

3.3 Cognitive failures

3.3 経験や知識に基づく失敗

4 Factors leading to human errors

4

ヒューマンエラーをもたらす因子

5 Organizational factors behind human error

5

ヒューマンエラーの背景にある組織的因子

6 Human error and accidents

6

ヒューマンエラーと災害

7 Prevention of human error

7

ヒューマンエラーの防止47

7.1 Staying focused

7.1 集中を保持する。

7.2 Avoiding stress

7.2 ストレスを避ける。

7.3 Conclusion

7.3 結論

8 References

８

Introduction

導入

Human error is often cited as a cause of accidents, when all other factors

ヒューマンエラーは、他のすべての因子が除去された場合は、しばしば、災have been eliminated. This does not mean that human error cannot be

害の原因として挙げられる。このことは、ヒューンエラーが科学的な原則に

investigated by scientific principles. In fact, today, there is considerable

よって調査できないことを意味しない。事実、今日では、ヒューマンエラー

interest in researching human error [1]. The aim of this article is to describeを研究することでは、かなりの利益がある（文献 1）。

参考資料

human errors and their relationships with occupational accidents.

Definition of human error

ヒューマンエラーの定義

The aim of this chapter is to define what is considered as “human error”.

この章の目的は、何が「ヒューマンエラー」として考えられているかを定義

Another, the aim is to compare the traditional and modern views of human

することである。別には、この狙いは、ヒューマンエラーの伝統的な見解とerror.

近代的な見解とを比較することである。

It is very difficult to provide a satisfactory definition of human errors [2] as

ヒューマンエラーの満足のいく定義を与えることは、ヒューマンエラーがし

they are often a result of a complicated sequence of events and therefore an

ばしば、出来事の複雑な連続の結果であり、それゆえ分析するには捕らえに

elusive phenomenon to analyse. However, Reason [3] has defined “human

くいために、非常に困難である。（文献 2）。しかしながら、Reason は、「ヒerror” in the following way: “Error will be taken as a generic term toューマンエラー」を次のとおり定義した。
「エラーは、精神的又は身体的な行

encompass all those occasions in which a planned sequence of mental or動の計画された結果が、その意図した結果を達成することに失敗し、そして

physical activities fails to achieve its intended outcome, and when these

これらの失敗がある偶然の要素に帰することができない、すべての場合を包

failures cannot be attributed to the intervention of some chance agency.”

含する一般的な用語として受け取られるであろう。」。その一方、人間は間違48

On the other hand, it has been said that to err (i.e. to make mistakes) is

いをするものであると言われてきた。ヒューマンエラーは、全部を除去でき

human. Human error is an element that cannot be totally eliminated, but if

ない要素であるが、典型的なエラーが同定されるならば、これらのほとんど

the typical errors are identified, most of them can also be prevented.

は、予防できるものである。

According to the traditional viewpoint, human error is a cause of failure and伝統的な見解によれば、ヒューマンエラーは、失敗及び事故が原因である。

accident. According to a new philosophical approach, human error is a

新たな思慮深い研究方法によれば、ヒューマンエラーは、システムに存在す

symptom of failure, which reflects the deeper problems existing in a system.

るより深い問題を反映する失敗の兆候である。

Examining human error provides information to delve beneath the

ヒューマンエラーをより綿密に調査すれば、「ヒューマンエラー」の単純化さsimplistic label of 'human error'. Human error is an attribution after the

れたレッテルを掘り下げる情報が得られる。ヒューマンエラーは、事実の次

fact, and it is systematically related to people, tools, tasks, and operatingにある、人々、道具、仕事及び操作環境に組織的に関連している。
（文献 4,5）。

environment[4], [5] .
Although there is no unanimous definition of human error, the general

ヒューマンエラーの満場一致する定義は存在しないが、一般的な思考は、個

thinking has changed from attributing guilt to an individual towards a

人の罪に帰するよりは、もっと幅広い研究方法に変化している。

much more broad contextual approach.
One classification of human error regards them as 'Action errors' (action not

一つのヒューマンエラーの分類は、「行動の失策（計画されたとおりでない行

as planned), which can be further categorised as 'slips' or 'lapses'; or as動）」、滑り（slip:スリップ）又はちょっとした誤り（laps:ラプス）又は'thinking errors' (action as planned) - classified as 'mistakes'.[6] The「thinking errors:思考の誤り」（計画された行動）－勘違い（mistake:ミス

inadvertent nature of such errors sets them apart from deliberate actionsテイク）として分類される、とみなしている。（文献 6）。そのような過失の(known as 'violations') where an individual wilfully and knowingly adopts

不注意な性質は、個人の意思的な及び知っていてわざと採用する正しくない

an incorrect course of action.

行動の方法とは離れて定義される。

Identification of human error
49

The aim of this chapter is to describe how to identify human error. First, theヒューマンエラーの同定"Swiss Cheese" model will be presented. Subsequently different methods

この章の狙いは、ヒューマンエラーを同定する方法を説明することである。

which can be used to identify the causes for human errors will be examined.

第一に、「スイスチーズ」モデルが示されるであろう。続いて、ヒューマンエ
ラーの原因を同定するために用いられることのできる他の方法が試されるであろう。

Accidents are rare

災害・事故は、稀に起こる。

In the well-known "Swiss cheese" model, Reason [3] suggested that there are

よく知られている「スイスチーズ」モデルにおいて、Reason は、事故を防ぐ

several intrinsic defences and a typical conditions preventing accidents. In

いくつかの固有の防護 手段 及び典型的な条件があることを示唆した。理想的

an ideal world, each defensive layer would be intact. In reality, however,な世界では、それぞれの防護層は、完全なものであろう。現実には、しかし

they are more like slices of Swiss cheese, having many holes. These holes

ながら、多くの穴を持つスイスチーズの切片により似ている。これらの穴は、

are continually opening, closing, and shifting their location. An accident

連続的に開き、閉じ、及び位置を変えている。多くの層が、事故・災害は、

happens when the holes in many layers momentarily line up to permit a

事故・災害の機会に道筋を開く瞬間的な（これらのチーズの切片にある穴が）trajectory of accident opportunity[7]. The main message of the "Swiss cheese"

整列になった場合に起こる。
（文献７）。
「スイスチーズ」モデルの主要なメッmodel is that the chance of danger factors finding all in the holes lined up in

セージは、一度にすべての防護においてすべての穴が整列するのを見出す危

all of the defences at any one time is very small and that is why accidents

険因子の機会は、非常に小さく、なぜ事故・災害がむしろ稀であるかというare rather rare.

ことである。

Human factor

ヒューマンファクター

Ina

Swedishstudy,

ten

professional

accident

investigators

were

50

スウェーデンの調査では、10 人の事故・災害調査者が面接調査された。彼等

interviewed. They listed eight different meanings for human factors andは、ヒューマンファクターについての 8 つの異なる意味を掲げて、ヒューマ

concluded that there is no such thing as a professional definition of the

ンファクターについての専門的な定義のようなものは、ないと結論付けた。

human factor. The study concluded that the meanings of human factor 1)

その調査は、ヒューマンファクターの意味は、1）常に、生産の動的なプロセ

always evolve in the dynamic process of producing and understanding

ス及び言語の理解において発生し、2）前後関係に依存し、そして 3）一つのlanguage, 2) are context-dependent, and 3) emerge though talk, as one type

形式の談話としての話し合いを通じて（訳者注：英語原文では“though”でof discourse [8]. The same comments are related also to the concept of human

あるが、これは“through”の誤りであろう。）現れる。（参考文献８）。

error.

Cognitive failures

経験に基づく知識の失敗

The aim of the Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) is to measure

経験に基づく知識の失敗の質問事項（CFQ）の狙いは、認識、記憶及び運動

self-reported failures in perception, memory, and motor function [9] . The

神経における自己報告を測定することである。（参考文献 9）。その （質問事scale was presented to 240 electrical workers in the United States Army.

項の） 物差しは、合衆国陸軍の 240 人の電気労働者に送られた。その CFQ

The CFQ predicted both car accidents and work accidents. When theは、自動車事故及び労働災害の両方を予測した。班長（フォアマン）が 158

foremen were asked to assess the workplace safety performance of 158

人の労働者の作業場での安全実践を評価することを依頼されたとき、班長（フworkers, the assessments of foremen and employees corresponded very wellォアマン）及び労働者の評価は、互いに非常に良いものに一致した。
（相関係

to each others’ (r = .79)[10].

数＝.79）（参考文献 10）。

Based on the Cognitive Failure Questionnaire, Wallace and Chen

[11]

経験に基づく知識の失敗の質問事項に基づいて、Wallace 及び Chen は、「あdeveloped the Workplace Cognitive Failure Scale with 22 items like "Cannot

なたは、作業設備をひっくり返したか否かを覚えられない？」のような 22

remember whether or not you have turned off work equipment?" Using thisの課題を持つ経験に基づく知識の失敗の質問事項の物差しを開発した。このscale, the researchers showed that general cognitive failure predicted

物差しを使用して、研究者達は、一般的な経験に基づく知識の失敗は、不安

51

unsafe behaviours and micro-accidents of American workers. Later with a

全行動及びアメリカの労働者の微小な事故を予測した。後により小さなサン

smaller sample the same scale predicted supervisor safety ratings, injuries

プルで、同じ物差しは、管理者の安全の程度、傷害（発生）及び労働損失日and missed work days.

数を予測した。

The process of cognitive failure were also studied in British consumers.

経験に基づく知識の失敗の過程は、英国の消費者においても調査された。

Typically shoppers forgot to buy an item, and this is why they had to return

典型的な買い物者は、ある物品を買うのを忘れており、そしてこのことは、

to the shop again. The second most common mistake among the consumers

彼等が店に再度戻ってこなければならない理由である。

was to forget the shopping list at home. Older consumers reported fewer

消費者の間の第 2 の最も共通している失敗は、買い物リストを家庭に忘れて

errors than their younger counterparts– Age perhaps conferring

きたことであった。より年長の消費者は、より若い消費者よりも失敗が少な

experience on how to handle shopping and devising practical methods to

かった。
（参考文献 12）。－年齢は、多分、買い物をいかにするかの経験及び

avoid past mistakes.

過去の失敗を避けるための実用的な工夫をすることに関連している。

These same researchers [13] also examined the tips-of-tongue phenomenon

これらの同じ研究者達は、さらに、志願者が 4 週間保存した日記を分析する

by analysing diaries, which volunteers kept for four weeks. The volunteers

ことによって「舌の先現象」を調査した。志願者は、75 の舌の先経験を書き

wrote down 75 tips of tongue experiences, which was an average of 2.5 tips

下しており、それは、一人の日記記録者当たり平均 2.5 件であった。舌の先

per状態の経験においては、性別の差はなかった。この舌の先の目的は、3 つのdiarist.

There

were

no

gender[12]

differencesinexperiencing

tips-of-the-tongue state. The object of the tip-of-the-tongue was a familiar

ケースから一つの話し手についてのありふれた者であった。

person for the speaker in one out of three cases.
These studies revealed different methods to measure cognitive failures even

これらの調査は、毎日の状況についてさえ、経験に基づく知識の失敗を測定

for everyday situations. They also indicated that cognitive failures andする異なる方法があることを示した。彼等は、さらに、経験に基づく知識のprocesses were related to injuries and human errors.

失敗及び過程は、傷害及びヒューマンエラーに関連していることを示した。

Factors leading to human errors

ヒューマンエラーに導く因子52

The aim of this chapter is to examine factors that have an effect on human

この章の目的は、ヒューマンエラーに影響している因子を試すことである。

errors. The analysis is based on Rasmussen's [2] SRK (Skill – Rule –この分析は、Rasmussen'の SRK(Skill-Rule-Knowledge:訳者注：技能―規約

Knowledge) model:―知識)モデルである。

Skill-based behaviour represents sensorimotor performance automatically

技能に基づく振る舞いは、意識的な制御を伴わない、自動的な感覚運動性のwithout conscious control. Work performance is based on subroutines which

実践を現している。作業実践は、より高い制御に従う特定の小部分を処理す

are subject to higher level control.

るプログラムに基づいている。

Rule-based behaviour happens in a familiar work situation, where a

規約に基づく振る舞いは、意識的に制御され、保存されている規約が適用さ

consciously controlled stored rule is applied. Performance is goal-oriented,

れるような同様の作業状況で起こる。実践は、目的達成の意欲に満ちたもの

but structured by feed-forward control through a stored rule.

であるが、貯蔵されたルールを通じて、フィードフォワード制御（訳者注：
入力情報を先に検知し、出力に影響を与える前に制御することである。）で形作られる。

Knowledge-based behaviour happens in unfamiliar situations, where a goal

知識に基づく振る舞いは、目的が明瞭に形作られ、環境及び人の最終的な狙is explicitly formulated, based on an analysis of the environment and theいの分析に基づくなじみの薄い状況において、起こる。その手段は、状況のoverall aims of the person. The means must be found and selected according

求める要求に応じて発見し、選択しなければならない。

to the requirements of the situation.
In a study of British drivers, errors were defined as the failure of planned

英国における（自動車）運転者の調査では、運転者が意図した結果を達成す

actions to achieve their intended consequences. Women drivers were more

るための計画的な行動の失敗として定義された。女性運転者は、無害な過失

prone to harmless lapses, whereas male drivers reported more violations.

を犯しやすく、一方、男性運転者は、より違反が報告された。

The number of violations declined with age, but the number of errors did not

違反の数は、年齢とともに減少したが、過失の数は、減少しなかった。
（参考decrease[14].

文献 14）。

53

In the Serbian electric power company, human errors were analyzed by

セルビアの発電会社では、ヒューマンエラーは、絶対的な確率の判断で分析

Absolute Probability Judgement. This is based on the assumption that

された。このことは、人々は、ヒューマンエラーの場合における起こりやす

people can directly assess their likelihood in the case of human error.

さを直接に評価することができるという想定に基づいている。

Human errors with the highest probability of happening were failure to use

最も高い発生確率を持つヒューマンエラーは、定められた道具を使い、仕事

prescribed tools and absence of job authorization[15] . In the analysis of 500の許可のない失敗である。英国の化学プラントでの 500 の報告された配管作

reported pipe work incidents at a British chemical plant, 41% of immediate

業の事象の分析においては、その事象の直接の原因の 41％は、人に起因してcauses of incidents were of human origin and 31% were operating errors[16] .

おり、そして 31％は、操作上の過失であった。（参考文献 16）。

Hospitals are another work environment, where human errors can have

病院は、ヒューマンエラーが致命的な結果をもたらすいま一つの作業環境で

fatal consequences. In the cardiology ward of a Japanese hospital 181ある。日本の心臓病棟において、181 件の事故及び事象が 6 ヶ月の間に報告

accidental and incidental events were reported during a six month period. A された。報告された事象の合計 40 は、技能に基づく過失で、52 は規約に基
total of 40 of the reported events were classified as skill-based errors, 52 as

づく過失で、そして 7 つの事象は、知識に基づく過失であると指摘された。

rule-based errors, and seven incidents were designated as knowledge-based
errors. A total of 12 errors were life threatening[17]. Adverse drug events

合計 12 の過失は、生命を脅かすものであった。（参考文献 17）。薬の副作用

accounted for about 25% of human errors in hospitals[18]. Most of accidents

が、病院におけるヒューマンエラーのおおよそ 25％を数えた。
（ 参考文献 18）。

were human errors made by the doctors and nurses, in fact only 3-5% of

事故のほとんどは、医師又は看護師によってなされた過失で、事実過失の 3

errors were due to equipment[19] .

－5％が設備によるものであった。（参考文献 19）。

Air traffic is one of the safety-critical industries, where the effect of human

航空輸送は、ヒューマンエラーの影響が完全に試されなければならない安全error has to be examined thoroughly. The majority of the commercial

限界産業の一つである。合衆国の商用航空事故の大多数は、パイロットの過aviation accidents in the United States were due to the pilot error, of which

失によるもので、その半分以上は技能に基づく過失で、1/3 を超えるものは

over half were skill-based errors, over one third were decision errors, under

意思決定の過失で、いずれの 10 件のうちの 1 件未満が規則の違反である最後

one in every ten perceptual errors with final group being violations ofのグループであった。（参考文献 20）。

54

regulations[20].
Aircraft mechanics in Australia reported 666 human errors. They spent 65%

オーストラリアの航空機関士 （整備士） は、666 件のヒューマンエラーを報of their working time correcting skill-based errors, 32% were rule-based

告した。彼等は、労働時間の 65％を技能に基づく過失の是正として、32％をerrors, and 3% as knowledge-based errors. Based on incident reports,

規約に基づく過失の是正として、3％を技能に基づく過失の是正として、費やresearchers[21] assessed that the reporting skill-based errors was more

していた。事象の報告に基づき、研究者達は、技能に基づく過失の報告は、

reliable than reporting rule- and knowledge-based errors. Subsequently,

規約及び知識に基づく過失の報告よりはより信頼性のあるものであったと評

they[22] examined a larger data set and revealed that only skill-based errors

価していた。加えて、彼等は、記憶の過失（memory lapses）、規約違反及びwere related to occupational accidents. In addition, they[23] reported that

知識の基づく失敗は、航空機関士 （航空整備士） によってなされた最も普遍

memory lapses, rule violations and knowledge-based mistakes were the

的な同定されたヒューマンエラーであったと報告した。（参考文献 23）。

most commonly identified human errors made by aircraft mechanics.
Skill-based errors were the most common unsafe act encountered in

技能に基づく過失は、オーストラリアの鉱山で起こった最も普遍的な不安全Australian mines. Inadvertent or missed operations were the most general

行動であった。軽率な、失敗した操作は、最も一般的な技能に基づく過失のtypes of skill-based errors. These errors were typically the result of a

形式であった。これらの過失は、典型的に、目で監視することの脆弱さ又はbreakdown in visual monitoring or the inadvertent activation of a control[24].

制御の軽率な起動の結果であった。

Rasmussen's SRK model can help to identify the reasons for human error in

Rasmussen の SRK モデルは、伝統的な「ヒューマンエラー」の一般的な概a more detailed way compared to traditional general "human error" concept.

念と比較して、より詳細な方法でヒューマンエラーの理由を同定することを助けることができる。

Organizational factors behind human error

ヒューマンエラーの背後にある組織的因子

In a Japanese train company, drivers who made errors were required to

日本の鉄道会社で、過失をした運転者は、命令された訓練クラスに参加する

55

participate in a mandatory training class. In order to avoid this “penalty” –ことを要求された。この「罰則」－面目―を避けるために、運転者は、いかa loss of face - the drivers did not report any mistakes. This practice led to

なる失敗も報告しなかった。この実践は、通勤列車事故で 100 人以上の死亡

over 100 fatalities in commuter train accidents[25]. Thus, this organizational者に導いた。
（参考文献 25）。このように、ヒューマンエラーを犯した運転者

measure to criminalize drivers who had made a human error (by forcingを批判する（訓練クラスへの参加を強制することによって）組織的な対策は、

them to participate to a training class) resulted in even more fatalities.

より多くの死亡者の原因となった。

A similar effect is to be expected in relation to the Zero Accidents Vision

同じような影響は、ある種の雇用者によって展示されたゼロ災害映像に関連

displayed by some employers. If the will to prevent any accident is

して予想される。もしも、いかなる事故も避ける意思が推奨されるならば、

commendable, excessive pressures, conscious or not, can induce the

過剰の圧力が、意識するかしないかにかかわらず、労働者又は中間管理者に、

employees and/or middle management not to report certain accidents to

直接的又は間接的な処罰を避けるために、ある種の事故を報告しないように

avoid direct or indirect sanctions. This can lead to not treat the causes of

誘うことができる。このことは、後になってより重大な影響を結果としても

accidents that can later result in more serious effects.

たらすことができる事故の原因を処理できないことに導く。

The REVIEW method consisted of 16 measures of organizational health

この再評価の方法は、要員の心構え、部門間の意思疎通及び訓練のような組

such as staff attitudes, departmental communication and training[26]. For

織の健康さを測る 16 の物差しで構成されている。（参考文献 26）。例えば、

example, carelessness and inadequate training can increase the risk of

不注意及び不十分な訓練は、ヒューマンエラーのリスクを増加させることがhuman error. The method helped identify latent failures made by top

できる。この方法は、経営のトップ及びライン管理者による潜在的な失敗を

management and line management has done leading to human error and

同定することを助けた。このチェックリストは、オーストラリアの列車運転

accidents. This checklist was sent to Australian train drivers. Three

者に送付された。三つの問題因子が発見された：要員の心構え、保守管理及

problem factors were found: staff attitude, maintenance and operating

び操作設備である。（参考文献 27）。

equipment[27] .
To summarize, there are some organizational factors which can influence

要約すれば、労働者の振る舞いに影響することができ、その結果彼等が過失

employees’ behaviour so that they will make errors. Penalizing “humanを犯すであろういくつかの組織的な要因がある。
「ヒューマンエラー」を処罰

56

error” usually leads to hiding or denying that mistakes ever happened.

することは、通常、失敗が過去に起こったことを隠し、又は否定することに導く。

Human error and accidents

ヒューマンエラーと事故・災害

In everyday life, it is generally believed that human errors can cause

毎日の生活において、ヒューマンエラーは、一般的に傷害の原因になると信injuries. This is confirmed by empirical studies.

じられている。このことは、実験的調査で確定されている。

It is generally accepted that 80-90% of accidents are due to human error[28].

事故・災害の 80－90％は、ヒューマンエラーによるものであると一般的に認For example, approximately 70% of aircraft accidents have been attributed

容されている。（参考文献 28）。例えば、航空機事故のおおよそ 70％は、ヒ

to human error[29]. In a Finnish study, human errors were involved in 84% ofューマンエラーによるものであった。
（参考文献 30）。フィンランドでは、ヒserious accidents and in 94% of fatal accidents[30].

ューマンエラーは、重大な事故の 84％に関与し、そして死亡事故の 94％で関与している。（参考文献 30）。

In the fatal occupational accidents which occurred in Australia, two out of

オーストラリアで起こった死亡労働災害において、3 件のうち 2 件は技能にthree were due to skill-based errors, one fifth to rule-based errors and the基づく過失で、１/5 は、規約に基づく過失で、他の 1/5 は、知識に基づく過other fifth to knowledge-based errors. Equipment work practices were失によるものであった。設備作業の実践は、相対的に明らかに規約に基づく

relatively

過失に関連しており、個人用保護具は技能に基づく過失に、そして管理上のclearly

relatedtorule-based

errors,personal

protective

equipment to skill-based errors, and management unsafe procedures to

不安全手順は、知識に基づく過失に関連していた。（参考文献 31）。

knowledge-based errors[31] . In fatal accidents on British construction sites,

英国建設現場の死亡災害において、技能に基づく過失及び知識に基づく過失

skill-based errors and knowledge-based errors both caused nine fatalities,

が両方とも 9 つの死亡災害の原因であり、一方、わずか 3 つの死亡災害が、

whereas only three fatalities were due to rule-based errors[32] .

規約に基づく過失によるものであった。

In a recent Mexican study[33] the safety experts documented 70 human

最近のメキシコの調査では、安全専門家が手の傷害の原因となった 70 のヒュ

factors causing hand injuries. These factors were classified as personal

ーマンファクターを報告した。これらの因子は、個人的な因子、ヒューマン

57

factors, human error, unsafe conditions, and organizational factors,

エラー、不安全条件及び組織的因子に、それぞれ、分類されている。

respectively. The most frequent types classified as human error wereヒューマンエラーとして分類される最も頻度の高い形式は、重量物の不適切

improper handling of heavy objects, attempts to save time in conducting

な取扱いで、彼等の操作の実施に際して時間を節約する試みであり、そして

their operation, and the operator did not respect rules and procedures

操作者は、安全の規約や手順を尊重していなかった。その調査は、ヒューマ

safety. That study did not contribute significantly to knowledge of human

ンエラーの知識に意味ある貢献はしていなかったが、ヒューマンエラー煮関

error, but it did highlight the current interest about "human error".

する現在の関心事項に照明を当てた。

It is usually thought that errors are invariably negative, always to be

過失は、不変的にマイナスのものであり、常に避けられるべきであると通常

avoided. The opposite approach is to conduct training that allows for theは考えられている。反対の取り組みは、過失を許容する訓練の実施である。

errors. When German typists were being taught to use computers, the

ドイツのタイピストがコンピューターを使うように教えられた場合に、過失

subjects in the error-allowing-training group wrote fewer words and spentを許容する訓練グループは、過失を避ける訓練プログラムにおける主題より

more

the

はより少ない言葉を書き、そしてこれらを訂正するのにより多くの時間を費

error-avoidance-training programme. However, the typists in the error

やした。しかしながら、過失を許容するグループのタイピストは、対照グル

allowing group dealt with a difficult task better than the control group[34].

ープよりは困難な仕事をより良く取り扱った。（参考文献 34）。

These studies reveal that human error makes a significant contribution to

これらの調査は、ヒューマンエラーが意味のある労働災害への寄与をしていoccupational injuries. Thus prevention of human error is also one way to

ることを明らかにしている。このように、ヒューマンエラーの予防は、さらprevent occupational injuries.

に、労働災害を防止する一つの方法である。

Prevention of human error

ヒューマンエラーの防止

In the prevention of human errors only a few practical, everyday means

ヒューマンエラーの防止において、個別の労働者に利用できるごく少数の実

time

in

correcting

them

than

the

subjects

in58

available for individual workers have been studied: 1) Drinking coffee helps

務的、毎日の対策のみが調査された。1）コーヒーを飲むことが用心を持続さ

to maintain vigilance, and 2)stress can increase the probability of errors,

せることを助け、そして 2）ストレスは、過失の確率を増加させることがで

and thus reducing stress is another way to prevent accidents.

き、そしてこのようにストレスを減少させることが、事故を減少させる今一つの方法である。

Staying focused

集中を保持するA Cochrane systematic review based on 17 studies showed that intake of

17 の調査に基づく Cochrane の系統的な再評価は、カフェインの摂取がヒュ

caffeine could prevent human errors. Caffeine improves concept formation

ーマンエラーを防止することができることを示した。カフェインは、概念形

and reasoning, memory, orientation and attention and perception. Drinking

成及び推理、記憶、適応、注意及び知覚を改善する。仮眠の後にコーヒーを

coffee after a nap decreased significantly human errors among shift

飲むことは、交代制勤務の労働者の間の過失を有意に減少させた。
（参考文献

workers[35] . On the other hand, the best reduction of human errors was35）。他の反面、労働者の思考の方法に対応するような方法(例えば、achieved, when accident information was provided in such a way (forRasmussen の SRK モデル：参考文献 2)で災害の情報が与えられた場合に、example Rasmussen´s [2] SRK model) that it corresponded employees' way of

ヒューマンエラーを最もよく減少させた。（参考文献 36）。

thinking[36].

Avoiding stress

ストレスを避けるA study with British Royal Navy personnel showed that highly stressed

英国海軍軍人についての調査は、高度にストレスにさらされている労働者は、

employees were more likely to suffer an accident in the workplace because

経験に基づく知識による失敗をする傾向があることから、作業場で事故によthey had a propensity to suffer cognitive failures[37] . Since stress is a major

り遭いやすいことを示した。
（参考文献 37）。ストレスは、ヒューマンエラー

source of human error, then reducing stress is one way to reduce humanの主要な原因であるので、ストレスを減少させることは、ヒューマンエラー

59

errors. Hurried working increases stress and accidents. Thus if one can slowを減少させる一つの方法である。このように、ある者が作業場であわてるこ

down haste in the workplace this will be one way to reduce human errors.

とを減少することができれば、このことは、ヒューマンエラーを減少させる
一つの方法となるであろう。

Conclusion

結論

Human error in the workplace is a common phenomenon, it can cause

職場におけるヒューマンエラーは、共通の現象であって、それは職場での妨

disturbances and accidents at work. Although there is no guaranteed

害及び災害の原因となることができる。職場でヒューマンエラーを防止する

method to prevent human errors, avoiding stress, and remaining focused by

保証された方法はないが、ストレスを防ぎ、コーヒーを飲むこと集中するこ

drinking coffee are the most often used, practical, everyday methodsとは、最もしばしば用いられ、すべての者にとって毎日利用可能な方法であavailable to all.

る。

As defined in the beginning, human errors are typically results of long

最初に定義したように、ヒューマンエラーは、長い出来事の連鎖の典型的な

chains of events, and preventing human error in workplaces requires

結果であり、職場でヒューマンエラーを防止することは、異なる型の予防的

different types of preventive actions: skills and safety awareness at theな行動を求める：技能、ヒューマンエラーのリスク要因に関する個人レベル

individual level about the risk factors of human errors, safety awarenessの安全上の意識、組織（ヒューマンエラーについての認識を有する管理者及and leadership provided by organizations (managers and supervisors

び監督者）によって与えられる安全配慮及び指導力、そして適切な技術資源

recognizing the risk factors for human errors), and appropriate technical（安全設計：手すり、軽いカーテン等のような人の行動的な関与を求めない

resources (safe design; solutions not requiring active human engagement

ような解決策）－これらの両方は、市場で入手可能（作れるし、）で、合理的

such as handrails, light curtains etc.) - both being available in the markets

な価格であり、その結果会社は、投資する余裕がある。（参考文献 38）。

(produced) and reasonable priced so that companies are able to afford theinvestment[38].

60References

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