事業資金融資予約申込書（申請番号

株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ
私は以下の各条項に同意のうえ、申込みます。
予
定
資金万円
金
額
使途
〒-

希望日

店
記所

月

□登記住所に同じ

日

手形・電子債権の集金

有

無

賃貸

ファクタリングの利用

有無年）

ファクタリング業者名

自己所有

本店
所在地
本
登
住

入居年数（〒）

御中

-

ｶﾅ

男

代表者
氏
名

女

ｶﾅ
法
商

事業内容

会
社
ＴＥＬ

-

設
立年月日
商

取
銀

引
行

Ｈ

年

年
年

会
社
ＦＡＸ

月

月期

千円

銀行

支店

当座

無代表者
住民票
住所
--

資本金万円

社員数

人

有

銀行

支店

銀行借り入れ（代表者含む）

有

無銀行以外借入（代表者含む）

有

無

当座

無代表者
現
在住所

〒-月日生歳）

運転免許証

人
号

年

Ｓ
(西暦有持家

無賃貸

社宅

居住年数（〒-□住民票住所に同じ同居家族
有代表者
ＴＥＬ--年）

携帯電話

-無-

代表者
年 収

有代表者様ご家族
続柄
年齢

お名前万円

勤務先

お住まい
同居

別居

同居

別居

同居

別居

借入額内訳
借入先

契約金額

現在残高

借入先

契約金額

現在残高

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

（不動産）

その他所有の資産があればご記入ください。

用途

所在地

地番

名義

坪

㎡

申込人等から提供される個人情報取扱いに関する同意書（利用目的等）
法人の場合
実質的支配者

氏名
現住所

外国等PEPｓ等に関係御中Ⅰ．申込人及び予定連帯保証人（以下「私」といいます。）は、株式会社ジャパン・ファイナン
シャル・ソリューションズ（以下「貴社」といいます。）に提供する私の個人情報について、以下□代表者住所に同じ該当する

該当しないの通り利用されることを異議なく承諾します。
内容注）実質的支配者等とは25％以上の議決権を有する者等なります。
注）法人様でのお申込の場合、法人様は申込人、代表者様は保証人予定者（予定連帯保証人）となります。

株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ

第1条（利用目的）
私は、貴社への申込にあたり、以下の目的で個人情報の保護に関する法律（以下「個人情報保護法」といいます。）に定める個人情報（以下「個人情報」といいます。）を利用されることに同意します。

改訂20230110

(1)貴社の与信判断、与信後の管理・保存・変更

１．【法人情報等又は個人情報の使用】(2)貴社、関連会社、提携会社等の金融商品、サービスの提供・勧誘、案内

株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ（以下「当社」という。）は、当(3)貴社、関連会社、提携会社等の内部における市場調査、及び金融商品、社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用サービスの開発、研究関」という。）に（ⅰ）『申込者に係る法人貸付情報及び保証人予定者の個人情報』又は（(4)貴社、関連会社、提携会社等の金融商品、サービスの購入に際しての資格の確認ⅱ）『申込人及び保証人予定者』の個人情報が登録されている場合には、『当該情報』の提(5)貴社と 私との契約や各種法令等に基づく権利の行使及び義務の履行供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。

(6)貴社の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分及び担保差入れ

２．【申込情報の信用情報機関への提供】(7)貴社との取引及び交渉経過その他事実に関する記録の保存

当社は、（ⅰ）『保証人予定者』又は（ⅱ）『申込人及び保証人予定者』に係る本申込に基(8)貴社の与信業務に際して、私の個人データを貴社が加盟する信用情報機関（当該信用情報づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記号番機関と提携している信用情報機関を含みます。）に提供・登録する場合等、適切な業務の号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報。（以下「申込情報」という。））を加盟

遂行に必要な範囲での第三者提供先機関に提供します。

第2条（共同利用)

３．【申込情報の登録】

私は、貴社に対して、私が提供する個人情報を、以下の通り共同利用されることに同意します。
(1) 共同利用する者

加盟先機関は、当該申込情報を照会日から６か月以内登録します。
４．【申込情報の登録と他会員への提供】① 貴社及び貴社のホームページ等で公表される貴社のグループ各社

加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先② 貴社及び貴社のホームページ等で公表される提携先等

機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみ(2) 個人データの管理について責任を有する者の名称に使用します。

株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ与信管理部
TEL：０３－６４０３－３７０１

５．【当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関】

ホ ームページ：https://www.jpnfs.com/

当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下(3) 共同利用される項目の通りです。

私が貴社に提供する個人情報すべて（但し、個人信用情報機関から提供を受けた情報を（当社が加盟する信用情報機関）除きます。）

株式会社日本信用情報機構(4) 共同利用する者の利用目的

ＴＥＬ ０５７０－０５５－９５５

・貴社又は共同利用者の与信判断、及び与信後の管理

全国銀行個人信用情報センターＴＥＬ 03-3214-5020

・貴社又は共同利用者の金融商品、サービスの提供・勧誘、内部における市場調査・開発・

株式会社シー・アイ・シー

研究及び特定の金融商品、サービスの購入に際しての資格の確認※貴社又は共同利用者の金融商品、サービスの提供・勧誘、内部における市

https://www.jicc.co.jp/（当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関）

申込人

場開発・研究及び特定の金融商品サービスの購入に際しての資格の確認

予定連帯
保証人

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

ＴＥＬ ０１２０－８１０－４１４

https://www.cic.co.jp/

私は、すべての項目について、十分説明を受けた上で同意します。

への提供、登録、利用することを承諾する場合は、次の□に「レ」をつけることとします。

年月日

第3条（開示等の手続）
私は、貴社が保管している保有個人データに係る開示、訂正、利用停止等を貴社に対して請求することができるものとします。この場合の手続は、貴社の定めによるものとし

法人名

印

代表者
保証人予定者印ます。なお、当該手続の方法は貴社のホームページ等でも公表されるものとします。
第4条（センシティブ情報の取扱）
私は、私が同意した場合、法令（犯罪による収益の移転防止に関する法律）等に基づく場合を除き、貴社がセンシティブ情報を取得・利用しないことについて同意します。
Ⅱ．私は、貴社に提供する私の情報について、前述Ⅰ．第１条に定める利用目的で利用されることを異議なく承諾します。
Ⅲ．私は、個人信用情報機関への提供、登録、利用が以下の各条項に従って行われる旨の説明を受け、これを異議なく承諾します。

開示手続きについて（ⅰ）『申込者及び保証人予定者』又は（ⅱ）『申込人及び保証人予定者』は加盟先機関に登録されている（ⅰ）『法人情報等』若しくは（ⅱ）『個人情報』に係る開示請求又は当該個

信用情報機関同意書（借入申込書用）
本申込に係る法人情報等又は個人情報の提供、登録、使用に関する同意内容は以下の通りです。
（申込人様が法人の場合は（ⅰ）、申込人様が個人の場合は（ⅱ）が適用されます。）

人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申し立てを、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。

改訂20230110

事業資金融資予約申込書（申請番号

株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ
私は以下の各条項に同意のうえ、申込みます。
予
定資金○○○ 万円 使途
運転資金---等金額〒*** - ****
本店
所在地
本
登住店
記所

□登記住所に同じ○ 月 ○ 日手形・電子債権の集金有・無

自己所有・賃貸

ファクタリングの利用

有・

無

入居年数（ ５年）

ファクタリング業者名- ****ｶﾅ代表者
氏
名

東京都中央区日本橋茅場町○－○－○
ｶﾅ

法
商

希望日

東京都墨田区両国○-○-○〒***

カブシキガイシャマルバツショウジ

人号

会
社
ＴＥＬ

○○-○○○○-○○○○

設
立
年月日

西暦

1999 年年

商 西暦 2016 年 12 月期

取銀

引行

1 月

会
社
ＦＡＸ

ｼﾝﾖｳﾀﾛｳ

信用太郎

男 Ｓ・Ｈ ○○年 1月 1日生
・女 (西暦 ○○○○ ） ** 歳
運転免許証

代表者
住民票
住所

○○-○○○○-○○○○

資本金1,000万円

5,0000 千円社 員 数

10人○○支店 当座 無・有株式会社▲▲商会○○業
事 業 内 容 （例：電気工事業・ﾌﾟﾗｽ
ﾁｯｸ製品製造業 等）

株式会社○×商事○○銀行）

御中△△銀行

代表者
現在住所

〒***

〒-有・無

銀行以外借入（代表者含む）

有・

無無)

居住年数（ 20 年）☑住民票住所に同じ同居家族
有○○－○○○○－○○○○

携
電

帯
話

代表者様ご家族
続柄
年齢

お名前・無

○○○－○○○○－○○○○

代表者
年
収

△△支店 当座 無・有銀行借り入れ（代表者含む）

・

持家・賃貸・社宅

大阪府大阪市中央区南船場○－○－○

代表者
ＴＥＬ

(有-****800
勤務先万円

お住まい

妻50

信用花子

同社

同居・別居

長男

24

〃

一郎

㈱△△商事

同居・別居

長女

18

〃

一美

学生

同居

・別居

借入額内訳
借入先

契約金額

現在残高

借入先

契約金額

現在残高

○○銀行

200 万円

100 万円

万円

万円

▲▲信金

100 万円

100 万円

万円

万円

●●信金

50 万円

50 万円

万円

万円

（不動産）

その他所有の資産があればご記入ください。

用途

所在地

地番

名義

坪

㎡

宅地

東京都中央区日本橋茅場町○－○－○

○○－○

本人

○

○

申込人等から提供される個人情報取扱いに関する同意書（利用目的等）
法人の場合
実質的支配者

氏名
現住所外国等PEPｓ等に信用花子

関係

取締役

御中

Ⅰ．申込人及び予定連帯保証人（以下「私」といいます。）は、株式会社ジャパン・ファイナン
シャル・ソリューションズ（以下「貴社」といいます。）に提供する私の個人情報について、以下☑代表者住所に同じ該当する・該当しないの通り利用されることを異議なく承諾します。
内容注）実質的支配者等とは25％以上の議決権を有する者等なります。
注）法人様でのお申込の場合、法人様は申込人、代表者様は保証人予定者（予定連帯保証人）となります。

株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ

第1条（利用目的）
私は、貴社への申込にあたり、以下の目的で個人情報の保護に関する法律（以下「個人情報保護法」といいます。）に定める個人情報（以下「個人情報」といいます。）を利用されることに同意します。

改訂20230110

(1)貴社の与信判断、与信後の管理・保存・変更

１．【法人情報等又は個人情報の使用】(2)貴社、関連会社、提携会社等の金融商品、サービスの提供・勧誘、案内

株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ（以下「当社」という。）は、当(3)貴社、関連会社、提携会社等の内部における市場調査、及び金融商品、社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用サービスの開発、研究関」という。）に（ⅰ）『申込者に係る法人貸付情報及び保証人予定者の個人情報』又は（(4)貴社、関連会社、提携会社等の金融商品、サービスの購入に際しての資格の確認ⅱ）『申込人及び保証人予定者』の個人情報が登録されている場合には、『当該情報』の提(5)貴社と 私との契約や各種法令等に基づく権利の行使及び義務の履行供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。

(6)貴社の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分及び担保差入れ２．【申込情報の信用情報機関への提供】(7)貴社との取引及び交渉経過その他事実に関する記録の保存

当社は、（ⅰ）『保証人予定者』又は（ⅱ）『申込人及び保証人予定者』に係る本申込に基(8)貴社の与信業務に際して、私の個人データを貴社が加盟する信用情報機関（当該信用情報づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記号番機関と提携している信用情報機関を含みます。）に提供・登録する場合等、適切な業務の号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報。（以下「申込情報」という。））を加盟遂行に必要な範囲での第三者提供先機関に提供します。

第2条（共同利用)

３．【申込情報の登録】

私は、貴社に対して、私が提供する個人情報を、以下の通り共同利用されることに同意します。
(1) 共同利用する者

加盟先機関は、当該申込情報を照会日から６か月以内登録します。
４．【申込情報の登録と他会員への提供】① 貴社及び貴社のホームページ等で公表される貴社のグループ各社加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先② 貴社及び貴社のホームページ等で公表される提携先等

機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみ(2) 個人データの管理について責任を有する者の名称に使用します。

株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ与信管理部
TEL：０３－６４０３－３７０１

５．【当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関】

ホームページ：https://www.jpnfs.com/

当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下(3) 共同利用される項目の通りです。

私が貴社に提供する個人情報すべて（但し、個人信用情報機関から提供を受けた情報を除きます。）（当社が加盟する信用情報機関）
株式会社日本信用情報機構(4) 共同利用する者の利用目的

ＴＥＬ ０５７０－０５５－９５５

・貴社又は共同利用者の与信判断、及び与信後の管理

全国銀行個人信用情報センターＴＥＬ 03-3214-5020

・貴社又は共同利用者の金融商品、サービスの提供・勧誘、内部における市場調査・開発・

株式会社シー・アイ・シー

研究及び特定の金融商品、サービスの購入に際しての資格の確認※貴社又は共同利用者の金融商品、サービスの提供・勧誘、内部における市申込人

場開発・研究及び特定の金融商品サービスの購入に際しての資格の確認への提供、登録、利用することを承諾する場合は、次の□に「レ」をつけることとします。

https://www.jicc.co.jp/（当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関）

✔

予定連帯
保証人

✔

ＴＥＬ ０１２０－８１０－４１４

記入日
私は、すべての項目について、十分説明を受けた上で同意します。

○○○○ 年○第3条（開示等の手続）
私は、貴社が保管している保有個人データに係る開示、訂正、利用停止等を貴社に対して請求することができるものとします。この場合の手続は、貴社の定めによるものとし

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

法人名月

○

https://www.cic.co.jp/

社名、肩書、代表者名必須（社判可）日株式会社○×商事
代表取締役 信用太郎印ます。なお、当該手続の方法は貴社のホームページ等でも公表されるものとします。
第4条（センシティブ情報の取扱）
私は、私が同意した場合、法令（犯罪による収益の移転防止に関する法律）等に基づく場合を除き、貴社がセンシティブ情報を取得・利用しないことについて同意します。
Ⅱ．私は、貴社に提供する私の情報について、前述Ⅰ．第１条に定める利用目的で利用代表者保証人予定者されることを異議なく承諾します。
Ⅲ．私は、個人信用情報機関への提供、登録、利用が以下の各条項に従って行われる旨の説明を受け、これを異議なく承諾します。

開示手続きについて

印

代表者個人名自署（ⅰ）『申込者及び保証人予定者』又は（ⅱ）『申込人及び保証人予定者』は加盟先機関に登録されている（ⅰ）『法人情報等』若しくは（ⅱ）『個人情報』に係る開示請求又は当該個信用情報機関同意書（借入申込書用）
本申込に係る法人情報等又は個人情報の提供、登録、使用に関する同意内容は以下の通りです。
（申込人様が法人の場合は（ⅰ）、申込人様が個人の場合は（ⅱ）が適用されます。）

人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申し立てを、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。

改訂20230110