訪問看護用

訪問看護サービス重要事項説明書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、
わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例第 26 号）」の規定に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人嘉誠会

代 表 者 氏 名

理事長：山本嘉治

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

大阪府大阪市東住吉区湯里 2-5-11
山本医院：（TEL：06-6704-2982・FAX：06-6704-2981）

法人設立年月日

平成 10 年（1998 年）1 月 1 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

嘉誠会 訪問看護ステーション

介護保険指定事 業 所 番 号

大阪市指定（指定事業所番号：2760890075）

事業所所在地大阪府大阪市東住吉区湯里 1-18-3

連絡
先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

TEL：06-6704-2980 FAX：06-6704-3116
管理者：海田 えい子
大阪市東住吉区 大阪市平野区 大阪市阿倍野区
大阪市住吉区 大阪市住之江区(2) 事業の目的及び運営の方針
医療法人嘉誠会が設置する、嘉誠会訪問看護ステーションにおいて実施する指定訪問看護事業の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕の円
事 業 の 目 的 滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）の利用者の立場に立った適切な指定訪
問看護〔指定介護予防訪問看護〕の提供を確保することを目的とする。

運 営 の 方 針事業所が実施する事業は、利用者が要介護状態となった場合においても、
可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図るものとする。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

時

日

月曜日から土曜日 但し日祝、12 月 29 日から 1 月 3 日は除く

間

午前 9：00 から午後 5：00 まで(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

月曜日から土曜日 但し日祝、12 月 29 日から 1 月 3 日は除く

サービス提供時間

午前 9：00 から午後 5：00 まで(5) 事業所の職員体制
管理者

職
1
管理者

2
3

看
護
職
員
の
う
ち
主
と
し
て
計
画
作
成
等
に
従
事
す
る
者

看護職員
（看護師・
准看護師）

1

2
3
4
5
6
7

8
1
2

海田 えい子

職 務 内 容人員数
主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われる
よう必要な管理を行います。
訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な常 勤 1名指導及び管理を行います。
従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護
計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。
利用者へ訪問看護計画を交付します。
訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。
常 勤 4名指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供し
常 勤 5名ます。
訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を非常勤 4 名作成します。

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

1 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
2 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。

事務職員

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

常 勤 0名非常勤 10 名
常 勤 1名非常勤 0 名３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
主治の医師の指示及び利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向
訪問看護計画の作成
や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容① 病状観察（血圧・脈拍・体温の測定や全身の観察等）② 清潔の援助（清拭・洗髪・手足浴・入浴の介助等）
訪問看護の提供③ 排泄の援助（オムツ交換・陰洗・自己導尿管理等）④ 機能訓練（拘縮予防・日常生活動作の訓練・家族指導）⑤ 医療処置（褥瘡・点滴・中心静脈栄養等）⑥ 介護指導（介護上の相談・助言等）(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(3) 提 供 す る サ ー ビ ス の 利 用 料 、 利 用 者 負 担 額 （ 介 護 保 険 を 適 用 す る 場 合 ） に つ い て【 指定訪問看護ステーションの場合 】
サービス提供区分

算定項目

介護報酬額

ご利用者様負担額
１割
２割
３割

昼 間 （ ８時 ～ 18 時 ）看護師による場合
20 分 未満 （314 単位）
20 分 未満 （283 単位）
准看護師による場合
看護師による場合
30 分 未満 （471 単位）
30 分 未満 （424 単位）
准看護師による場合
看護師による場合
30 分 以上 (823 単位)
１時間 未満 （741 単位） 准看護師による場合
１時間 以上 (1,128 単位) 看護師による場合
１時間 30 分未満
准看護師による場合（1,015 単位）

3,491 円3,146 円
5,237 円
4,714 円9,151 円
8,239 円
12,543 円
11,286 円

350 円
315 円
524 円
472 円
916 円
824 円

699 円
630 円
1,048 円
943 円
1,831 円

1,255 円

1,648 円
2,509 円

1,048 円
944 円
1,572 円
1,415 円
2,746 円
2,472 円
3,763 円

1,129 円

2,258 円

3,386 円

437 円
394 円
655 円
590 円

874 円
788 円

1,311 円
1,181 円
1,965 円
1,768 円
3,433 円
3,090 円
4,704 円早朝（ ６時 ～ ８時 ）、 夜間（ 18 時 ～ 22 時 ）25％加算
看護師による場合
20 分 未満 （393 単位）
20 分 未満 （354 単位）
准看護師による場合
看護師による場合
30 分 未満 （589 単位）
30 分 未満 （530 単位）
准看護師による場合
看護師による場合
30 分 以上 (1,029 単位)
１時間 未満 （926 単位） 准看護師による場合
１時間 以上 (1,410 単位) 看護師による場合
１時間 30 分 未満
准看護師による場合(1,269 単位）

4,370 円
3,936 円
6,549 円
5,893 円
11,442 円
10,297 円
15,679 円

1,145 円
1,030 円
1,568 円

1,310 円
1,179 円
2,289 円
2,060 円3,136 円

14,111 円

1,412 円

2,823 円

4,234 円

5,237 円
4,726 円
7,861 円
7,072 円
13,733 円
12,365 円
18,815 円

524 円
473 円
787 円
708 円

1,048 円

1,374 円
1,237 円
1,882 円

1,415 円
2,747 円
2,473 円
3,763 円

1,572 円
1,418 円
2,359 円2,122 円
4,120 円
3,710 円
5,645 円

16,935 円

1,694 円

3,387 円

5,081 円深 夜 （ 22 時 ～ ６時 ） 50％加算
看護師による場合
20 分 未満 （471 単位）
20 分 未満 （425 単位）
准看護師による場合
看護師による場合
30 分 未満 （707 単位）
30 分 未満 （636 単位）
准看護師による場合
30 分 以上 （1,235 単位） 看護師による場合
１時間 未満 （1,112 単位） 准看護師による場合
１時間 以上 （1,692 単位） 看護師による場合
１時間 30 分 未満
准看護師による場合（1,523 単位）

946 円
1,573 円【 理学療法士等による訪問の場合 】
サービス提供区分

提供時間帯

昼間（294 単位）
１日に２回までの場合
早朝夜間（368 単位）
深夜（441 単位）昼間（265 単位）
１日に２回を超えて行う場合 早朝夜間（331 単位）
深夜（398 単位）

介護報酬額
3,269 円
4,092 円
4,903 円
2,946 円
3,680 円
4,425 円

ご利用者様負担額
１割
２割
３割
327 円
654 円
981 円
410 円
819 円 1,228 円
491 円
981 円 1,471 円
295 円
590 円
884 円
368 円
736 円 1,104 円
443 円
885 円 1,328 円

加算名称

利用者負担額

介護報酬額

１割
緊急時訪問看護加算(Ⅰ)(訪問看護ステーション)※ 2（ 600 単 位 ）特 別 管 理 加 算 (Ⅰ )※ 3（ 500 単 位 ）特 別 管 理 加 算 (Ⅱ )※ 3（ 250 単 位 ）ターミナルケア加算※ 4（ 2500 単 位 ）初 回 加 算 ( Ⅰ )※ 5（ 350 単 位 ）初 回 加 算 ( Ⅱ )※ 5（ 300 単 位 ）退院時共同指導加算※ 6（ 600 単 位 ）看護・介護職員連携強化加算※ 7（ 250 単 位 ）口 腔 連 携 強 化 加 算
( 5 0
単
位
)
複数名訪問看護加算(Ⅰ)※（２５４単位）(４０２単位)
複数名訪問看護加算(Ⅱ)（２０１単位）（３１７単位）
長時間訪問看護加算※ 9（ 300 単 位 ）サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

２割

算定回数等
３割

6,672 円

668 円 1,335 円 2,002 円

5,560 円

556 円 1,112 円 1,668 円

1 月につき1 月につき
2,780 円

278 円

556 円

834 円

27,800 円 2,780 円 5,560 円 8,340 円

死亡月に 1 回

3,892 円

390 円

779 円 1,168 円

初回のみ、1 回につき3,336 円

334 円

668 円 1,001 円

初回のみ、1 回につき6,672 円

668 円 1,335 円 2,002 円

1 回につき

2,780 円

278 円

556 円

834 円

1 月につき

556 円

56 円

112 円

167 円

1 月につき

2,824 円

283 円

565 円

848 円

4,470 円2,235 円
3,525 円

447 円
224 円
353 円

894 円 1,341 円
447 円
671 円
705 円 1,058 円

1 回につき(30 分未満)
1 回につき(30 分以上)
1 回につき(30 分未満)
1 回につき(30 分以上)

3,336 円

334 円

668 円 1,001 円

1 回につき

66 円

7 円

14 円

20 円

1 回につき

33 円

4 円

7 円

10 円

1 回につき※10〈訪問看護ステーション及び病院又は診療所〉（６単位）サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
〈訪問看護ステーション及び病院又は診療所〉（３単位）※ 当事業所と同一の建物若しくは同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が 20 人以上居住する建物の利用者に対して訪問看護を行った場合は、上記金額の 90/100 となります。
当事業所と同一の建物若しくは同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者の人数が 1 月あたり 50 人以上の建物に居住する利用者に対して訪問看護を行った場合は上記金額の 85/100 となります。
※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問看護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問看護計画の見直しを行います。
※ 2：緊急時訪問看護加算は、利用者又はその家族等に対して 24 時間連絡体制にあって、かつ、

計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う体制にある旨を説明し、同意を得た場合に加算します。

※ 3：特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。
① 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態② 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧
呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態③ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態④ 真皮を超える褥瘡の状態⑤ 点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態
なお、特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する状態の利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。
※ 4：ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは 1 日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24 時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。
）に加算します。
※ 「その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。

イ 多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質
基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ 3 以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。)をいう。
）、他系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群をいう。)、プリオン病、亜急性
硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎
縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態
ロ 急性増悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態※ 5：初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算しま
す。なお、退院時共同指導加算を算定する場合は算定しません。
※ 6：退院時共同指導加算は入院若しくは入所中の者に対し、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合に加算します。なお、初回加算を算定する場合は算定しません。
※ 7：看護・介護職員連携強化加算はたん吸引等を行う訪問介護事業所と連携し、利用者に係る計画の作成の支援等を行った場合に加算します。
※ 8：複数名訪問看護加算Ⅰは、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算し、複数名訪問看護加算Ⅱは、看護師等が看護補助者と同時に訪問看護を行う場合に加算します。

※ 9：長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間３０分を超える
訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間３０分未満)に加算します。
なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた１時間３０分を超過する部分の利用料は徴収しません。
※ 10：サービス提供体制強化加算及び看護体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして大阪市に届け出た訪問看護事業所が、利用者に対して、訪問看護を行った場合に加算します。
※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から 14 日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による提供となります。
※ 【利用料の支払いについて、事業者が法定代理受領を行わない場合】

上記に係る利用料は、利用者が全額を一旦お支払いいただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に、利用者負担額を除いた居宅介護サービス費の支給申請を行ってください。
４ その他の費用について
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
① 交通費
なお、自動車を使用した場合は、事業所から片道 5 ㎞未満 200 円、事業所から片道 5 ㎞以上 10 ㎞未満 300 円を請求いたします。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただ
いた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
②

キャンセル料

24 時間前までのご連絡の場合キャンセル料は不要です

12 時間前までにご連絡の場合キャンセル料は不要です
12 時間前までにご連絡のない
１提供当りの料金の場合50％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について① 利用料、利用者負担額 ア 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその（介護保険を適用する
他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの場合）、その他の費用の合計金額により請求いたします。
請求方法等
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 15 日までに利用者あてお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額 ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者（介護保険を適用する
控えと内容を照合のうえ、請求月の月末までに、下記のい場合）、その他の費用のずれかの方法によりお支払い下さい。
支払い方法等(ア)事業者指定口座（三菱 UFJ 銀行）への振り込み(イ)利用者指定口座（ゆうちょ銀行）からの自動振替(ウ)現金支払い
イ

お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※再発行がありません※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、
正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 2 月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当する相談担当者氏名

海田 えい子

訪問看護員の変更を希望される場

連絡先電話番号06-6704-2980

合は、右の相談担当者までご相談

連絡先ﾌｧｯｸｽ番号06-6704-3116

ください。

受付日及び受付時間

月～金 9：00～17：00※ 担当する看護職員は、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていな
い等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する担当者及び責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者：海田 えい子

虐待防止に関する担当者

管理者：海田 えい子（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） 虐待の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
（6） 虐待の防止のための指針を作成します。

９ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」
を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及び① 利用者及びその家族に関する秘その家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしま
密の保持についてせん。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会
議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）
については、善良な管理者の注意をもって管理し、ま② 個人情報の保護についてた処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

利用者の主治医
主治医

所属医療機関名称
所在地
電話番号（フリガナ）
緊急連絡先氏名

家族
等

住所
電話番号（自宅）
電話番号（携帯）

（

〒

）
続柄（

）

11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
保険名 賠償責任保険
補償の概要 被保険者が保健機関中に発生した他人の身体障害、または財物の滅失、破損もしくは、汚損について、法律上の損害賠償責任を補償する。

【介護支援事業所】
事業所名
担当者
所在地
連絡先
12 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携① 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録① 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から 5 年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
④ 提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。

16 業務継続計画の策定等(1) 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
(2) 感染症及び災害に係る研修を定期的（年 1 回以上）に行います。
(3) 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
17 衛生管理等(1) 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
(2) 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
(3) 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
(4) 看護職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(5) 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
18 指定訪問看護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日
常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。

【 訪問看護サービスの見積もり 】（１）サービス提供責任者（訪問看護計画作成者） 氏名（２）提供予定の訪問看護内容と料金（1・2・3 割負担料金）
介護保険適応有無
曜日 訪問時間帯
サービス内容料 金

利用料

サービス提供体制加算１
有66×1
１週あたりの利用料（見積もり）合計額
緊急時訪問看護加算
有・無
特別管理加算 Ⅰ・Ⅱ有・無
退院時指導共同指導加算
有・無
初回加算
有・無
口腔連携強化加算
有・無

7
1.846

（単位：円）（３）１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）と（その他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安（４）その他の費用①交通費の有無

無②キャンセル料

重要事項説明書４－②記載のとおり※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。

19 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（右記に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ(2)

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
苦情解決の手順
苦情の受付○ 苦情受付担当者は、利用者等からの苦情を随時受け付ける。
なお、第三者委員が設置している場合は、直接苦情を受け付けることができる。
○ 苦情受付担当者は、利用者からの苦情受付に際し、次の事項を書面に記録し、その内容について苦情申出人に確認する。

(3)

ア 苦情の内容(4)

イ 苦情申出人の希望等(5)

ウ 第三者委員への報告の要否(6)

エ 苦情申出人と苦情解決責任者の話し合いへの第三者委員の助言、立ち会いの要否(7)○ ウ及びエが不要な場合は、苦情申出人と苦情解決責任者の話し合いによる解決を図る。

20 サービス利用にあたっての禁止行為について
当事業所は、ご利用者又はご家族から職員に対する以下の行為が明らかとなった
場合には、利用契約を終了することがあります。
（１）当事業所職員に対して行う暴言・暴力、いやがらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
（１） パワーハラスメント、セクシャルハラスメント、モラルハラスメントなどの行為。
（３）当事業所職員の身体及び財物の損傷、又は損壊する行為。
【禁止行為の具体的な例】
暴力又は乱暴な言動
・物を投げる
・刃物を向ける、服を引っ張る又は引きちぎる、手を払いのける・怒鳴る、奇声、大声を発する など
セクシャルハラスメント
・職員の身体を触る、手を握る・腕を引っ張るなどして抱きしめる
・女性のヌード写真を見せる など
その他
・職員の自宅住所や電話番号を何度も聞く・ストーカー行為 など

（2）苦情申立の窓口【事業者の窓口】
嘉誠会
訪問看護ステーション【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

所在地
電話番号
ＦＡＸ
受付時間
担当者
所在地

大阪市東住吉区湯里１丁目１８番３号
０６－６７０４－２９８０
０６－６７０４－３１１６
午前 9 時から午後 5 時まで
管理者 海田 えい子
大阪市中央区常盤町１丁目３番８号
中央大通 FN ビル内
電話番号 ０６－６９４９－５４１８
ＦＡＸ
０６－６９４９－５４１７
受付時間 午前９時から午後５時【市町村の窓口】□東住吉区保健福祉センター
地域保健福祉課介護保険係□平野区保健福祉センター
地域保健福祉課介護保険係□阿倍野区保健福祉センター
地域保健福祉課介護保険係□住吉区保健福祉センター
地域保健福祉課介護保険係□住之江区保健福祉センター
地域保健福祉課介護保険係□

保健福祉センター
地域保健福祉課介護保険係【市役所（保険者）の窓口】
大阪市福祉局高齢者施策部介護保険課（指定・指導グループ）

所在地
電話番号
ＦＡＸ
受付時間
所在地
電話番号
ＦＡＸ
受付時間
所在地
電話番号
ＦＡＸ
受付時間
所在地
電話番号
ＦＡＸ
受付時間
所在地
電話番号
ＦＡＸ
受付時間
所在地
電話番号
ＦＡＸ
受付時間

大阪市東住吉区東田辺１丁目１３番４号
０６－４３９９－９８５９０６－６６２９－４５９７
午前９時から午後５時３０分
大阪市平野区背戸口３丁目８番１９号
０６－４３０２－９８５９０６－６７００－０１９０
午前９時から午後５時３０分
大阪市阿倍野区文の里１丁目１番４０号
０６－６６２２－９８５９０６－６６２１－１４１２
午前９時から午後５時３０分
大阪市住吉区殿辻１丁目８番１８号
０６－６６９４－９８５９０６－６６９２－５５３５
午前９時から午後５時３０分
大阪市住之江区御崎３丁目１番１７号
０６－６６８２－９８５９０６－６６８６－２０４０
午前９時から午後５時３０分

所在地 大阪市中央区船場中央３丁目１番７－３３１号
電話番号 06-6241-6310 FAX:06-6241-6608
受付時間 午前９時から午後５時３０分

21 提供するサービスの第三者評価の実施状況について
実施の有無

無

22 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年

月

日

上記内容について、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例第 26 号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事
業
者

所

在

地

大阪市東住吉区湯里 2 丁目 5 番 11 号

法

人

名

医療法人嘉誠会

代 表 者 名理事長 山本 嘉治

印

事 業 所 名嘉誠会訪問看護ステーション

説明者氏名

海田 えい子印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。

住

所

氏

名

〒

利 用 者
印

電話番号

携帯電話

※上記署名は、氏名

住
代 理 人

所

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏

電話番号

（続柄：

）が代行しました。

〒

（

）

名

印
携帯電話

続柄（

）