＜本人が単独で申請書を作成する場合の記載例＞

申請する土地を管轄する法務局又は地方法務局名を記載してください。

申請書が複数枚になる場合には、ページ数を上部又は下部余白に記載してください。

1／５

相続土地国庫帰属の承認申請書

承認申請者の氏名と住所を記載してください。

令和５年４月２７日
東京法務局長 殿

１ 承認申請者

氏

名

住 所

法務太郎

東京都千代田区霞が関一丁目１番１号

２ 承認申請に係る土地所

在

東京都千代田区霞が関一丁目

地番

１番１

地

目

宅地

地

積

１５０．００㎡

３ 承認申請に係る土地の所有権登記名義人（又は表題部所有者）
氏

名

法務太郎

住所

東京都千代田区霞が関一丁目１番１号

４ 添付書類（必須書面）☑（１）承認申請に係る土地の位置及び範囲を明らかにする図面※ 国土地理院地図又は登記所備付地図等に、申請者が認識している土地の所有権の範囲をマーキングして明示する方法で作成することが可能。
☑（２）承認申請に係る土地と当該土地に隣接する土地との境界点を明らかにする写真※ 上記図面に、撮影した各境界点の場所を記入し、撮影した写真がどの境界点を示しているか、法務局が理解できるようにする。
☑（３）承認申請に係る土地の形状を明らかにする写真※ 近景・遠景の写真など土地の状況（承認申請に係る土地における建物や工作物の有無など）が分かる最新の写真を複数枚準備する。
☑（４）承認申請者の印鑑証明書（市区町村作成）

国庫帰属承認を申請す
る土地の登記記録上の所在、地番、地目、地積を記載します。
同一所有者が複数土地の申請を同時にする場
合には、２に全ての土地の記載をすることで、承認申請書を一通にまとめることができます。

所有権登記名義人（又は表題部所有者）の氏名と住所を、登記記録に記載されているとおりに記載してください。
１の承認申請者の氏名・住所と同一の場合、「１に同じ。」と記載することも可能です。
必須の添付書類がそろっているか確認の上、チェックボックスにチェックを入れてください。
複数土地の申請をする
場合には、申請する一筆ごとに（１）～（３）の書類を作成する必要があります。

本人確認、申請意思確
認及び承認後の国庫帰属にかかる承諾書として使う印鑑証明書（期限の制限はありません。）を添付してくだ
さい。

２／５
（遺贈によって土地を取得した相続人の必須書面）□（５）相続人が遺贈を受けたことを証する書面（承認申請者と所有権登記名義人が異なる場合の必須書面）☑（６）土地の所有権登記名義人（or表題部所有者）から相続又は一般承継があったことを証する書面（承認申請者と所有権登記名義人は同一だが、登記記録に記載されている氏名又は住所に変更がある場合の必須書面）□（７）氏名又は住所の変更があったことを証する書面（任意書面）☑固定資産税評価額証明書※ 土地の使用状況（種目）を確認する際に参考とするため、任意で添付を求めるもの。
☑承認申請土地の境界等に関する資料

５６※ 境界確認書や過去に作成された図面等、所有権の範囲を判断するために資する資料が想定される。
任意書面は適正・円滑な審査のため、でき□その他（）る限り提出してください。
任意で提出していただく添付書類がそろっているか確認の上、該当するチェックボッ
審査手数料
クスチェックにチェックを入れてください。
１４，０００円
複数土地の申請を一通の承認申請書において行う場合は、「１４，０００円×筆数」の手数料額を記載してください。
承認申請に係る土地の状況
別紙のとおり７

その他（１）私は、東京法務局が、審査に当たって承認申請に係る土地の状況を確認する目的で、当該土地の固定資産課税台帳の情報（土地の所在・地番、現況地目及び現況地積（課税））を地方公共団体から取得することを承諾します。
☑ はい（２）私は、本承認申請に係る土地の所有権が国庫に帰属した場合、国庫帰属後に土地を管理する国の機関によって、私から国の機関への所有権移転の登記嘱託が行われることを承諾します。
☑

はい（３）私は、東京法務局が、本承認申請に係る土地を有効活用する観点から寄附受付の可能性等を確認するため、関係する国の行政機関、地方公共団体や土地の有効活用に資する団体等に対し、本承認申請に係る情報（承認申請があった旨、承認申請に係る土地の所在・地番、承認申請者名、承認申請に係る土地の位置及び範囲を明らかにする図面・承認申請に係る土地と当該土地に隣接する土地との境界点を明らかにする写真・承認申請に係る土地の形状を明らかにする写真）を提供することを承諾します。
☑

はい申請する土地を管轄する法務局又は地方法務局名を記載してください。

土地の有効利用を図るため、関係機関への情報提供についてご協力をお願いします。

★（５）の具体例
・亡くなった方の相続人であることが分かる
戸籍全部事項証明書、除籍謄本又は改製原戸
籍謄本
・亡くなった方の除かれた住民票又は戸籍の附票
・相続人の住民票又は戸籍の附票※遺贈の登記がされていない場合はご相談ください。
承認申請者（申請書の項目１）と所有権登記名義人（申請書の項目３）が異なる場合に添付します。
★（６）の具体例
・亡くなった方の出生から死亡までの全ての戸籍全部事項証明書、除籍謄本又は改製原戸籍謄本
・亡くなった方の本籍地の記載がある除かれた住民票又は戸籍の附票
・相続人の戸籍一部事項証明書
・相続人の住民票又は戸籍の附票・遺産分割協議書（相続人全員の印鑑証明書を含む）※遺言がある場合や相続放棄を行った方がいる場合等はご相談ください。
★（７）の具体例
・住民票・戸籍の附票
承認申請時、国庫帰属後の注意事項について、内容を確認の上、チェックボックスにチェックを入れてください。
※これにチェックした場合、所有権移転の登記嘱託について承諾書を別に提出する必要はありません。
※登記嘱託の同意（チェックボックスへのチェック又は承諾書の提出)がない場合、本申請をお受けすることができません。

３／５

本件申請の内容は真実に相違ありません。
相続等により取得した土地所有権の国庫への帰属に関する法律（令和３年法律第２５号。以下「法」という。）第２条第１項に基づき、上記のとおり、申請します。

承認申請者

住 所

東京都千代田区霞が関一丁目１番１号

氏

法務名

連絡先

太郎

実印

実印を押印します。

○○○－○○○○－○○○○
Abc-defg@moj.co.jp

承認申請者欄に、住所、氏名及び連絡のつく連絡先を記載してください。（メールアドレスは任意）
納入告知書の送付先について連絡をすることがあります。

（申請書の作成を資格者が代行する場合）
承認申請書作成者
住所

東京都○○区○○

氏名△△司法書士事務所

連絡先

司法書士

国庫一郎
申請書の作成を資格者が代行する場合、申請書を作成した資格者（弁護士・司法書士・行政書士）の住所、氏名及び平日の日中に連絡のつく連絡先を任意で記載してください。

○○○－○○○○－○○○○
Hijk-lmno@moj.co.jp（承認申請者の家族や親族に連絡を希望する場合）
住所

東京都千代田区霞が関一丁目１番１号

氏名

法務次郎

承認申請者との間柄：承認申請者の長男
連絡先○○○－○○○○－○○○○
Pqrs-tuvw@moj.co.jp

連絡先を併記する理由：承認申請者が高齢であり、法務局から追加の確認などを求められた際の対応を円滑に行うことが困難であるため、土地の事情をよく知る長男の連絡先を併記する。
【訂正がある場合の記載例】
住 所
承認申請者の連絡先に加えて、申請内容について事情をよく知る方の連絡先を併記する場
合は、氏名・住所・連絡先に加えて、承認申請者との間柄、連絡先を併記する理由を記載してください。

文字の訂正、加入又は削除をしたときには、その旨及び字数を欄外に記載するか、該当部分に括弧等の記号を記載してください。
訂正箇所への押印は不要です。

氏 名

東京都千代田区霞が関一丁目１番１号
法務 太郎（法務 次郎）連絡先○○○－○○○○－○○○○
Abc-defg@moj.co.jp

上記氏名中４字削除４字追加 法務太郎

４／５（別紙）☑

承認申請に係る土地の状況について建物の存する土地ではありません。（法第２条第３項第１号）☑
担保権又は使用及び収益を目的とする権利が設定されている土地ではありません（法第２条第３項第２号）☑ 【森林の場合】森林組合等への森林経営委託契約等の管理や経営に関する委託契約を締結している土地、入会権・経営管理権が設定されている土地ではありません。（法第２条第３項第２号）☑
通路その他の他人による使用が予定される土地ではありません。（法第２条第３項第３号）☑ 【森林の場合】他人による使用が予定される林道、登山道が含まれる土地ではありません。 （法第２条第３項第３号）☑ 土壌汚染対策法第２条第１項に規定する特定有害物質により汚染されている土地
ではありません。 （法第２条第３項第４号）☑ 境界が明らかでない土地その他の所有権の存否、帰属又は範囲について争いがある土地ではありません。 （法第２条第３項第５号）☑ 崖（勾配が３０度以上であり、かつ、高さが５メートル以上のもの）がある土地のうち、その通常の管理に当たり過分の費用又は労力を要するものではありません。 （法第５条第１項第１号）☑ 土地の通常の管理又は処分を阻害する工作物、車両又は樹木その他の有体物が地上に存する土地ではありません。 （法第５条第１項第２号）☑ 除去しなければ土地の通常の管理又は処分をすることができない有体物が地下に存する土地ではありません。 （法第５条第１項第３号）☑ 隣接する土地の所有者等との争訟によらなければ通常の管理又は処分をすることができない土地（隣接所有者等によって通行が現に妨害されている土地）ではありません。 （法第５条第１項第４号）☑ 隣接する土地の所有者等との争訟によらなければ通常の管理又は処分をすることができない土地（所有権に基づく使用収益が現に妨害されている土地）ではありません。 （法第５条第１項第４号）☑ 【別荘地の場合】別荘地管理組合等から管理費用が請求されるなどのトラブルが発生する土地ではありません。 （法第５条第１項第４号）

国庫帰属承認を申請する土地の状況を、承認申請者自身であらかじめ確認していただき、却下要件及び不承認要件に当てはまらなければ、チェックボックスにチェックを入れてください。
※最終的に却下・不承認に係る要件に当てはまるかどうかの判断は、法務大臣（土地の所在する法務局の長）が行うので、承認申請者が特別な調査を実施する必要はありません。
申請時における承認申請者の認識に基づいてチェックを付してください。
※チェックボックスにチェックのない部分がある場合、法務局から理由について問い合わせることがあります。
※実地調査で事実の有無を確認します。
実地調査の結果によっては、申請が却下又は不承認となることがあります。

☑ 【森林の場合】立木を第三者に販売する契約を締結している土地ではありません。 （法第５条第１項第４号）☑ 土砂崩落、地割れなどに起因する災害による被害の発生防止のため、土地の現状に変更を加える措置を講ずる必要がある土地（軽微なものを除く）ではありません。 （法第５条第１項第５号）☑ 鳥獣や病害虫などにより、当該土地又は周辺の土地に存する人の生命若しくは身体、農産物又は樹木に被害が生じ、又は生ずるおそれがある土地（軽微なものを除く）ではありません。（法第５条第１項第５号）☑ 【森林の場合】適切な造林・間伐・保育が実施されておらず、国による整備が追加的に必要な森林ではありません。 （法第５条第１項第５号）☑ 国庫に帰属した後、国が管理に要する費用以外の金銭債務を法令の規定に基づき負担する土地ではありません。 （法第５条第１項第５号）☑ 国庫に帰属したことに伴い、法令の規定に基づき承認申請者の金銭債務を国が承継する土地ではありません。 （法第５条第１項第５号）
私は、本承認申請に係る土地の状況について、上記のとおり、法第２条第３項に規定する申請できない土地及び同法第５条第１項に規定する帰属の承認ができない土地に該当しないことを確認しました。
承認申請者氏名

法務太郎

承認申請者の氏名を記載してください。

５／５

収入印紙貼付台紙（注）収入印紙は、割印をしないで貼ってください。

収入印紙

審査手数料（土地一筆当たり１４，０００円）分の印紙を貼付してください。