グループホーム梅の木 契約書

社会福祉法人

高幡福祉会

（以下「甲」という。）と社会福祉法人高幡福祉会グループホーム梅の木（以下「乙」という。）は、乙が甲に対して行う認知症対応型共同生活介護サービス又は介護予防認知症対応型共同生活介護サービスについて、次のとおり契約します。

第１条 ＜契約の目的＞
１．乙は、介護保険法の趣旨に従い、甲がその有する能力に応じ可能な限り自立して営むことができるよう支援することを目的として、認知症対応型共同生活介護サービス又は介護予防認知症対応型共同生活介護サービス（以下「認知症対応型共同生活介護サービス等」を提供します。
２．甲は、前項のサービスに対する利用料自己負担分を、乙に支払うこととします。

第２条 ＜契約期間と更新＞
１．この利用契約の期間は、令和年月日から令和年月日とします。

ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護（要支援）状態区分の変更の認定を受け、要介護（要支援）認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護（要支援）認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。

２. 契約期間満了日の 1 ヶ月前までに甲から乙に対して、文書による契約終了の申し出がない場
合、乙が甲に対し契約更新の意思を確認し、契約を同一内容により更新するときは、自動的に更新し、新しい契約期間を記載するものとします。
３．本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護（要支援）認定有効期間の満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護（要支援）状態区分の変更の認定を受け、要介護（要支援）認定有効期間の満了日が更新された
場合、変更後の要介護（要支援）認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

第３条 ＜認知症対応型共同生活介護計画等の作成・変更＞
１．乙は、甲の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、介護従業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した認知症対応型共同生活介護計画又は介護予防認知症対応型共同生活介護計画（以下「ケアプラン」という）を、速やかに作成します。
２．乙は、ケアプランについて甲及びその家族等に対し、その内容を説明し、同意を得た上で決定するものとし、これを交付します。
３．乙は、ケアプランの作成後においても、その実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更を行います。乙は、甲に係るケアプランの変更の必要があると認められた場合には、甲及びその家族等と協議して、ケアプランを変更するものとし、甲及びその家族等に対して説明し、その内容を確認するものとします。
４．甲は乙に対し、いつでもケアプランの内容を変更するよう申し出ることができます。この場
合、乙は、明らかに変更の必要のないとき及び甲の不利益となる場合を除き、甲の希望に沿うようにケアプランの変更を行います。

第４条 ＜認知症対応型共同生活介護サービス等の内容＞
１． 乙は、ケアプランに沿って、甲に対し居室、食事、介護サービス、その他介護保険法令の定める必要な援助を提供します。又、ケアプランが作成されるまでの期間も、甲の希望、状態等に応じて、適切なサービスを提供します。
２． 乙は、甲の人権の擁護、虐待の防止の為に、必要な措置を講じるよう努めます。
３. 乙は、認知症対応型共同生活介護サービス等の提供にあたり、甲又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等を行いません。ただし、緊急やむを得ず甲の行動を制限する場合は、甲及びその家族等に対し行動の制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分に説明し、認知症対応型共同生活介護サービス等の提供記録にその内容を記載します。
４. 乙は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、甲の心身状況等を把握するように努めます。

第５条 ＜要介護認定の申請に係る援助＞
１． 乙は、甲が要介護認定の更新申請を円滑に行えるように利用者を援助します。
２． 乙は、甲が希望する場合は、要介護認定の更新申請を甲に代わって行います。

第６条 ＜サービス提供の記録等＞
１．乙は、認知症対応型共同生活介護サービス等に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後５年間保管します。
２．乙は、甲に対し、保管する甲に関する記録の閲覧、複写物の交付に応じます。

第７条 ＜認知症対応型共同生活介護サービス等の利用料金＞１． 甲は認知症対応型共同生活介護サービス等の対価として、「重要事項説明書」に定める料金を基に計算された月ごとの合計額を支払います。
２． 乙は、当月の利用料金の合計額を請求書に明細書を付して、翌月５日頃に甲に通知します。
３． 甲は、当月の利用料金の合計額を請求書にて確認した上で、１週間以内に乙に支払うものとします。
４． 乙は甲又はその家族等から、利用料金を受領した時は、甲に対し領収書を発行します。

第８条 ＜利用者負担の滞納＞
１. 甲が正当な理由なく乙に支払うべきサービス利用料金を３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた勧告にもかかわらずその支払いがないときは、この契約を解約する旨の勧告をすることができます。
２． 乙は前項に定める期間が満了した場合は、文章によりこの契約を解約することができます。

第９条 ＜甲の解約権＞
契約の有効期間であっても、甲から乙へ契約の解約を申し出ることができます。この場合は1 ヶ月以上の予告期間をもって解約届出書にて届け出るものとし、予告期間満了日には解約されます。

第１０条 ＜乙の解約権＞
乙は、甲の著しい不審行為により契約を継続することが困難となった場合等には、その理由を記載した文書によって契約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間をもって申し出るものとし、予告期間満了日にこの契約は解約されます。

第１１条 ＜契約の終了＞
次のいずれかの事由が発生した場合、この契約は終了するものとします。
１．第２条に基づく契約期間が、満了したとき
２. 第８条に基づき、乙から解約されたとき
３．第９条に基づき、甲から解約の意志表示がなされ、予告期間が満了したとき
４．第１０条に基づき、乙から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき
５．次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①甲が退居した場合

②甲の要介護度区分が自立又は要支援１と認定された場合③甲が死亡したとき

第１２条 ＜退居時の援助＞
契約の解除あるいは終了により甲が当該施設を退居するときは、乙は予め退居先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者またはその他の保健医療サービスもしくは福祉サービス提供事業所等と連携して、甲またはその家族等に対して円滑な退居のために必要な援助を行います。

第１３条 ＜乙の損害賠償＞
乙は認知症対応型共同生活介護サービス等の提供にあたって甲の生命・身体・財産に損害を与えた場合にはその損害を賠償します。ただし、自らの責めに記すべき事由によらない場合は、この限りではありません。

第１４条 ＜甲の賠償責任＞
甲の故意、重過失により居室または備品につき、通常の保守・管理の程度を超える補修が必要となった場合には、その費用は甲の負担となります。

第１５条 ＜甲の権利＞
甲及びその家族等は以下の権利を乙に対して主張することができます。
① 独自の生活暦を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持する権利② 生活や介護サービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、及び主体的な決定が尊重される権利③ 安心感と自信を持てるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活する権利④ 自らの能力を最大限に発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受ける権利⑤ 必要に応じて適切な医療を受けることについて援助を受ける権利⑥ 家族や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られる権利⑦ 地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行う権利⑧ 暴力や虐待、及び身体的・精神的拘束を受けない権利⑨ 生活や介護サービスにおいて、いかなる差別を受けない権利⑩ 生活や介護サービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家又は第三者機関の支援を受ける権利第１６条 ＜施設利用に当たっての注意義務等＞
甲が、乙の認知症対応型共同生活介護サービス等を受ける場合は、次のことに留意し、利用するものとします。
① 認知症対応型共同生活介護サービス等の提供を受けようとする利用者は、サービスの利用の際に体調の異常や異変があれば、その旨を知らせるものとします。
② 乙の規則を遵守し、業務運営に支障をきたすような行為はしないものとします。
③ 管理者及び職員の指示に従うものとします。
④ みだりに大声を発したり、他の利用者に迷惑を及ぼす等、粗暴に亘る行為はしないものとします。
⑤ 原則として事業所内は禁煙とし、職員の指示に従うものとします。
⑥ 故意又は甲の過失等により、建物及び備品等を滅失、破損、又は汚損しないものとします。

第１７条 ＜守秘義務等＞
１． 乙及びサービス従事者は、業務上知り得た甲又はその家族等に関する情報を正当な理由なく第三者に漏洩しません。これは、本契約が終了した後も継続します。
２．乙は、乙の従業者が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３. 乙は、甲及び甲の家族の個人情報について、介護保険法第２３条に基づくもののほか、甲の介護予防ケアプラン立案のためのサービス担当者会議並びに地域包括支援センター及び介護予防サービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
４．第１項の規定にかかわらず、乙は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律１２４号）に定める通報ができるものとし、その場合、乙は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

第１８条 ＜相談及び援助＞
乙は、常に甲の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、甲及び家族等の心配事や悩みについて相談に応じます。

第１９条 ＜苦情対応＞
１． 甲は、提供された認知症対応型共同生活介護サービス等に苦情がある場合は、乙、市町村及び国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２． 乙は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申し立て又は相談があった場合は、迅速かつ適切に対応します。

電話番号：０８８０－２９－１２３６
苦情受付窓口： 森

千鳥

苦情等解決責任者：山野上澄江

受付時間：毎週月曜日～金曜日（祝祭日を除く。）
９：００～１６：００

第２０条 ＜緊急時の対応＞
１．乙は、甲が病気またはけがにより診断、治療が必要となった場合、その他必要な場合は、甲の主治医または乙の協力医療機関において速やかに必要な治療等が受けられるよう、必要な措置を行います。
２．乙は、甲が急に身体等の具合が悪くなった場合は、医師と連絡をとり協力医療機関での救急治療あるいは救急入院が受けられるよう努めます。

第２１条 ＜身元引受人＞
１．乙は甲に対し、身元引受人を定めていただくこととしています。
２．身元引受人は、この契約に基づく甲の、乙に対する債務につき、甲と連携して責任を負います。
３．身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
①甲が疾病等により医療機関に入院する場合、乙と連携して入院手続き等を円滑にすすめること②契約解除または契約の終了の場合、予め退居先が決まっている場合を除き、乙と連携して適切な受け入れ先の確保等必要な措置を行うこと③甲が死亡した場合の遺体及び遺留金品の処理その他の必要な措置を行うこと

第２２条 ＜裁判管轄＞
甲と乙は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、甲の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることに合意します。

第２３条 ＜協議事項＞
この契約の定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法その他関連法令等の定めるところにより、甲、乙及び甲の身元引受人が協議の上、誠意をもってすすめます。

この契約の証として本契約書を２通作成し、甲及び乙は記名押印のうえ、各自１通ずつ保有するものとします。

令和年月日【甲】私は、この契約書に同意し、サービスの利用を申し込みます
また、第１７条第３項に定める利用者の個人情報の使用について、同意します。
住所

氏名

印

【署名代行者または代理人】
私は、甲本人の契約の意思を確認の上、甲に代わり上記署名を行いました。
住所

氏

名（続柄）

印

【身元引受人】
私は、この契約書につき説明を受け、見元引受人の責任につき、理解しました。
住所

氏

名（続柄）

印

【乙】 私は、利用者の申し込みを受託し、この契約に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。
事業者名 高知県高岡郡四万十町大井川１４６２番地１
社会福祉法人 高幡福祉会
グループホーム梅の木
代表者名 理 事 長 大 西 利 栄 子印

【家族代表】
私は、第１７条第３項に定める甲の家族の個人情報の使用について、同意します。
住所氏名（続柄）印