総説

家庭医と妊娠前ケア
̶葉酸摂取推奨のすすめ̶北村和也，伴信太郎

名古屋大学医学部附属病院 総合診療部

はじめにから葉酸を摂取し始めたのでは，すでに神経管ここ10年来，欧米諸国を中心に無脳症，二分の形成期を過ぎており，時期として遅すぎる9)と脊椎などの神経管閉鎖障害に関する疫学的研究言える．したがって，妊娠前からアドバイスをが行われ1)-3)，十分な葉酸摂取によってその発生することが極めて重要であるが，妊娠の約半数率を減少できることが報告された．このため，は計画されたものではない10）ことから，産婦人欧米諸国においては，妊娠可能な年齢の女性に科医よりも，家庭医の方が葉酸摂取をすすめる

対して葉酸摂取を奨励する勧告が出されていことができる絶好の位置にいると言えるかもしる 4)5)．

れない．しかし，どのようなタイミングで，ど一方，我が国においては諸外国と比較して二のようにして葉酸摂取をすすめていけばよいの分脊椎の発生率が低いという理由から，これまであろうか．

でこれらに関する疫学調査は行われておらず，本 論 文 の 目 的 は， 妊 娠 可 能 な 年 齢 の 女 性 に葉酸摂取を呼び掛ける勧告も出されていなかっ葉酸摂取がすすめられるようになった経緯を紹た．しかしながら，近年日本において二分脊椎介し，どのようにして日本の家庭医が，その担の発生率が増加している6) 等の理由から，ようやい手として妊娠可能な年齢の女性に対するケア

く厚生労働省も2000年12月，全国の医師会，産（preconception care）に係っていくことができ婦人科学会，小児科学会等に対し，妊娠可能なるのかを，具体例を挙げなら提示することであ年齢の女性に葉酸摂取に関する適切な情報を提る．

供するよう呼び掛けた7)．また，2002年4月以降の母子手帳には，葉酸摂取に関する記述が盛り

葉酸摂取に関する大規模臨床試験（以下の込まれるようになった8）．

NNT（Number needed to treat）は参考文献を

しかし，妊娠を疑って産婦人科医のところをもとに筆者が算出）訪れるのはたいてい妊娠6-10週であり，この頃家庭医療９巻２号

1990年初頭，葉酸を含んだ総合ビタミン剤の89

総説

家庭医と妊娠前ケア取を推奨するようになった4)．

摂取が神経管閉鎖障害の発生率を減少させることが，いくつかの大規模臨床試験によって示さ

お隣の国，中国でもBerryら3）によって葉酸摂れ た．MRC Vitamin Study Research Group1）

取に関する大規模な臨床試験が，神経管閉鎖不は神経管閉鎖障害児の出産歴を持つ1,817人の全の発生率が高い中国北部と発生率の低い中国女性を4つのグループ（葉酸摂取群，葉酸以外の南部とで行われた（表3）．妊娠前または妊娠中ビタミン摂取群，両者の摂取群，まったく摂取に葉酸を摂取した女性130,142人と，摂取しなしない群）にランダムに分け，その後の神経管かった女性117,689人のうち，神経管閉鎖不全の閉鎖障害の発生率を調査した（表１）．1,817人発生数はそれぞれ102人と173人であった．葉酸のうち1,195人が妊娠し，このうち葉酸摂取群を摂取しなかったグループでの神経管閉鎖不全での神経管閉鎖障害の発生は6人であったのに対の発生率は北部で4.8/1000人，南部で1.0/1000し，他の2つの群では21人（相対危険度Relative人であった．これに対し，葉酸を摂取していた

Risk: RR=0.29，NNT=40）であった．Czeizelら2）グループでの発生頻度は，北部で1.0/1000人，は，妊娠可能な女性を，葉酸を含む総合ビタミ

南部で0.6/1000人であり，神経管閉鎖不全の多ン摂取群と，銅，マグネシウム，亜鉛などの微い北部（RR=0.21，NNT=263）ではもちろんの量元素摂取群にランダムに分け，神経管閉鎖障こと，頻度の低い南部においても葉酸摂取が神害の発生率を比較した（表2）．4,753人の妊娠が経管閉鎖不全を有意に減少させる（RR=0.59，確認され，葉酸を含む総合ビタミン剤の摂取群

NNT=2500）ことが示された．

は2,104人，微量元素摂取群は2,052人であった．

また，Lumleyら11）は，このような葉酸摂取にこのうち，微量元素摂取群で6人の神経管閉鎖障関するいくつかの臨床研究の結果を分析してい害が確認されたが，葉酸の入った総合ビタミンる．それによると，葉酸摂取増加による神経管剤摂取群では0人（RR=0.07，NNT=342）であっ閉鎖障害に対する効果は，相対危険度で0.28でた．このため，1992年，米国では妊娠可能な年あり，NNTは847であったと報告している．す齢のすべての女性に対して1日400μgの葉酸摂

なわち，葉酸摂取の増加によって神経管閉鎖障表1 MRC Vitamin Study Research Group1）の報告
妊娠した人の数

神経管閉鎖障害の数

相対危険度NNT（95％ CI*）（95％ CI）

葉酸または葉酸とビタミン593

6ビタミンのみ602

21

または何もなし*CI: Conﬁdence Interval 信頼区間
900.2940(0.12-0.71)(24-124)

総説
害の発生数を100から28に減らすことができる酸を摂取することは困難であると思われる．

が，１人の神経管閉鎖障害を予防するためには，我が国の神経管閉鎖障害の頻度847人への介入が必要だということになる．

神経管閉鎖障害の発生頻度は，米国で1,000

日本人で葉酸は不足しているのか？

人に1〜2人，わが国で1,000人に１人とされてい12)

近藤 は，二分脊椎の患者およびその母親106

る14)．すなわち，わが国においても決して珍し人を対象に，葉酸の摂取量を測定したところ，い疾患ではないと言える．わが国において，毎平均摂取量は90-110μgであったと報告してい年およそ118万人の新しい命が誕生しており15)，る（神経管閉鎖障害の児を出産したことのある

神経管閉鎖障害の発生頻度が1,000人に１人であ

母親には１日に葉酸４mgを摂取することが推奨ることから計算すると，毎年1,180人の新生児が13）されている）．また平岡らは，252人の女子大

二分脊椎などの神経管閉鎖障害をもって生まれ学生を対象に葉酸摂取量を測定したところ，そてくることになる．一般に，妊娠２ヶ月前からの 平 均 値 は190±70μgで あ っ た と 報 告 し て い

葉酸を摂取することによって，神経管閉鎖障害

る．現在の多様化した食生活も考慮に入れると，を72％減らすことができるとされている11)．も通常の食事では推奨されている１日400μgの葉し，日本のプライマリ･ケア医が妊娠可能な年齢

表2 Czeizel AE, Dulas I2）の報告
妊娠した人の数

神経管閉鎖障害の数

相対危険度

NNT

（95％ CI）（95％ CI）

葉酸入りの総合ビタミン剤

2104

0

微量元素のみ2052

60.07342(0.00-1.32)(190-1701)

表3 Berry RJ, Li Z, Erickson JD, et al3）の報告
北部

南部

神経管閉鎖障害

相対危険度の発生頻度（95％ CI）

NNT

神経管閉鎖障害

相対危険度の発生頻度（95％ CI）

NNT

妊娠前から葉酸を服用

1.0/1,000

葉酸なし

4.8/1,000

0.6/1,000
0.21263(0.10-0.43)
家庭医療９巻２号

1.0/1,000

0.59(0.36-0.97)

91

2500

総説

家庭医と妊娠前ケアのすべての女性に妊娠１-３ヶ月前から葉酸をと，その両親の身体的・精神的負担の面を考え摂取するように勧め，それが実現できたとすれれば，決して費用対効果が悪くはないと思われば，そのうちの72％に当たる850人の神経管閉る．

鎖障害を１年間で予防することができるという日本の家庭医への提言計算になる．

では，どのようにすれば，妊娠を考えている葉酸摂取の費用対効果（総合ビタミン剤の場合）

女性に対し，葉酸摂取のメリットを説明し，葉もし，葉酸摂取を総合ビタミン剤で補給した酸摂取を勧めることができるのか．ここでは，とすれば，どれくらいの費用がかかるのであろその具体例を挙げながら紹介したい．

うか．近年，日本でも葉酸の入った総合ビタミ

２歳の男児が耳の痛みと発熱を訴え，32歳のン剤が販売されるようになり，一般的な価格は母に連れられて診療所を訪れた．所見上，左鼓120錠入りで2,400円前後である．すなわち，1 ヶ膜の発赤を認め，急性中耳炎の診断で抗生物質月間にかかる費用は約600円であり，仮に妊娠を処方された．これが耳鼻科医を訪れたのであ2 ヶ月前から出産後６ヶ月まで服用したとする

れば，そこまでで終わってしまうかもしれない．と，その費用は，600円×18＝10,800円となる．

しかし，家庭医は常に家族もその視野に入れ，すべての妊婦が出産前から葉酸の入った総合ビ予防にも力を入れている．32歳の女性で，２歳タミン剤を服用していたとすると，その費用はの子供が１人であれば，そろそろ２人目を考え10,800円 ×118万 人 ＝127億4400万 円 と な る．ている可能性が高い．日本の医師にとって性にこれで，850人の神経管閉鎖障害を予防できると関することを尋ねるのは，多少の抵抗があるかすれば，１人を予防するのに，およそ1,500万円もしれないが，家庭医にとっては重要な話題での費用がかかるという計算になる．

あり，決してなおざりにしてはいけない17）．そ

一方，胃がん検診における費用対効果を調べ
16）てみるこで，その際に第２子の希望を尋ね，妊娠を考と，平成４年度におよそ600万人が胃えていると答えた場合は，妊娠前から葉酸を摂がん検診を受診し，精密検査を含めると約316億取するメリットを説明し，葉酸を多く含んだ食円の費用がかかっている．この額で6,252人の胃品を勧める，またはビタミン剤としての葉酸のがん患者を発見していることから，胃がん患者摂取を勧めることができる．このように，自分１人を発見するのに505万円かかったという計算のことであまり診療所を訪れない母親も，子供になる．しかし，胃がん検診の有用性を検証しの病気のために訪れることは，少なくないであたRCT（randomized controlled trial） は ま だろう．そう考えると，葉酸の有用性をアドバイ

わが国においてなく，この結果を葉酸の場合とスできる機会はそう少なくないはずである．

単純に比較することは難しい．また，葉酸摂取

山中らは産婦人科外来に通院している妊婦の場合は，神経管閉鎖障害を持った子供の一生を対象に，厚生労働省の葉酸に対するコメント92

総説を知っているかを調査している18）．それによる

文

献と，「よく知っていた」8.1％，「少し知っていた」

1) MRC Vitamin Study Research Group:32.9％，「全く知らなかった」45.9％であり，知っPrevention of neural tube defect: resultsている人のほとんどが新聞，テレビ，雑誌など

of the Medical Research Council Vitaminから情報を得たと答えている．医療機関から情Study. Lancet 1991; 338: 131-137.

報を得た人はわずか16.1％であり，適切な情報

2) Czeizel AE, Dudas I: Prevention of theを提供する必要があると結論付けている．このﬁrst occurrence of neural-tube defects by

ことからも，家庭医が果たす役割は大きいと思

periconceptional vitamin supplementation.

われる．

N Eng J Med 1992; 327 (26): 1832-1835.
3) B e r r y R J , L i Z , E r i c k s o n J D , e t a l :終わりにPrevention of neural tube-defects with folic

我が国において，家庭医を養成しようというacid in China. China and US Collaborative

動きが出て20年近くになるが，残念ながらまだProject for Neural Tube Defect Prevention.

発展途上にあるのが現状19）である．日本で家庭N Eng J Med 1999; 341(20): 1485-1490.

医が産婦人科領域を扱うことは困難だという意

4) CDC: Recommendations for the use of

見をよく聞くが，妊婦を診ることだけが産婦人folic acid to reduce the number of cases of

科領域で求められていることではない．家庭医

spina biﬁda and other neural tube defects.

は，臓器，年齢，性別を区別しないというそのMMWR(Morb Mortal Wkly Rep) 41 (RR-14),特性20） から，さまざまな患者をケアし，妊娠可

09/11/1992.

能な年齢の女性に遭遇しやすいという場の優位

5) N i c h o l a s A C C , N i c h o l a s M : M i n i m a l

性を持っている．葉酸摂取に代表されるように，

compliance with the department of

適切な妊娠前ケアを提供できる絶好の位置にい

health recommendation for routine folate

るのは，日本の場合でも産婦人科医ではなく，prophylaxis to prevent fetal neural tube

家庭医21) であることも少なくないであろう．

defects. British Journal of Obstetrics andGynecology 1994; 101: 709-710.

謝辞6) 福 岡 秀 興： 妊 娠 中 の 栄 養 ̶ 特 に 葉 酸 の 重 要

本論文を作成するにあたり，ご助言をいただ

性 を 考 え る ̶. 産 婦 人 科 治 療 2000; 80(3):いたミシガン大学マイク・フェターズ先生，名古屋大学 向原243-249.

圭先生にこの場をお借りして心7) 厚生省児童家庭局母子保健課 : 神経管閉鎖障からお礼申し上げます．

害の発症リスク低減のための妊娠可能な年齢の女性等に対する葉酸の摂取に係る適切な情報提供の推進について . 厚生省報道発表資家庭医療９巻２号

93

総説

家庭医と妊娠前ケア

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2507-2514.

74 (5,6): 271-280.

連絡先：北村和也〒466-8560

名古屋市昭和区鶴舞町65番地

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