別記第二十九号の十様式（第十九条の十関係）（有効期間更新）

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan

在 留 カ ー ド 有 効 期 間 更 新 申 請 書
出入国在留管理庁長官 殿APPLICATION FOR EXTENSION OF THE VALID PERIODON THE RESIDENCE CARD

To the Commissioner of the Immigration Services Agency

写 真

出入国管理及び難民認定法第１９条の１１第１項又は第２項の規定に基づき，次のとおり在留カードの有効期間の更新を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Paragraph 1 of Article 19-11 or Paragraph 2 of Article 19-11 of the Immigration Control andRefugee Recognition Act, I hereby apply for an extension of the valid period of my residence card.

該当する申請にチェックしてください。 Check on of the following applications.
□ ① 在留カードの有効期間の更新□ ② 在留カードの有効期間の更新（更新期間内の申請）（やむを得ない理由のため更新期間前の申請）
Extension of the valid period of the residence card
( During the application period )Extension of the valid period of the residence card
( Prior to the application period allowed for extension due to unavoidable circumstances )１ 国 籍・地 域

２ 生年月日年月日

Nationality / Region

Date of birthYearMonthDay

Family name

Given name

３ 氏 名

４ 性 別男 ・ 女NameSexMale / Female

５ 住居地Address in Japan

６ 在留カード番号Residence card number

７ 更新期間内に申請することが困難である理由（上記②の場合に記入）
Reason for difficulty in applying during the application period ( in the case of the abovementioned ② )８ 代理人 Representative（１）氏 名（２）本人との関係

Name

Relationship with the applicant（３）住 所Address

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) ／ Date of filling in this form

年月日

YearMonthDay

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者 Agent or other authorized person（１）氏 名Name（２）住 所Address（３）所属機関等（親族等については，本人との関係）（４）電話番号（携帯電話番号）

Organization to which the agent belongs (in the case of a relative, relationship with the applicant)Telephone number (Cellular phone number)◎ 本人又は代理人の連絡先（申請内容の確認のため，連絡させていただく場合があります） Contact telephone number of applicant (representative)
電話番号

携帯電話番号

Telephone no.

Cellular phone no.

【代 理 人】

１６歳以上の同居の親族（本人が１６歳未満の場合，疾病その他の事由により自ら申請できない場合又は本人の依頼による場合）

Representative

A relative aged 16 years or above living together with the applicant (in cases where the applicant is under the age of 16 years, suffers from an illness or is unable
to apply for the residence card owing to other grounds, or in cases pursuant to the request of the applicant)【取 次 者】

受入れ機関等の職員で地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの（本人の依頼による場合），弁護士又は行政書士で地方出入国在留管理局長に届け出たもの（本人の依頼による場合），本人の法定代理人，親族又は同居人若しくはこれに準ずる者で地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの（本人が１６歳未満又は疾病その他の事由がある場合）

A member of the staff of the accepting institution, etc. whom the director general of the regional immigration services bureau deems to be appropriate (in cases
pursuant to a request from the applicant); an attorney or administrative scrivener who has given notification to the director general of the regional immigration
Agent or otherservices bureau (in cases pursuant to a request from the applicant); a legal representative; a relative of the applicant, a person living together with the applicant orauthorized person
an equivalent person, whom the director general of the regional immigration services bureau deems respectively to be appropriate (in cases where the applicant isunder the age of 16 years, suffers from an illness or owing to other grounds)