②外国人留学生

2025 年度

推薦

受験番号

書

Letter of Recommendation
名古屋音楽大学長
清水 皇樹 殿下記の者を貴大学への進学者として、適当と認め推薦いたします。
志願者名(Applicant’s Name)

大学名

学校長または担当教員名（Name of Institute）

Signature

記入日（Date）

Name (print or type)

日本語訳者名（Translator’s Name）★ 印欄は記入しないでください。

★

③

2025年度

外国人留学生受 験 曲 目 記 入 票
受験番号★印欄は記入しないでください。

名古屋音楽大学
1年次
試験種別

★

2年次編入

3年次編入

大学院

（いずれかに〇）志望学科・コース
（学部）

音楽学科

志望専攻
（大学院）

作曲者名

専攻
曲名･作品番号･楽章

コース（ 実技名：）（ 楽器名：）

等

演奏時間

器楽実技秒

分秒

分秒

分秒

分秒

分秒

分秒

分秒

分秒

調性原語

日本語

調性

原語

調性

声楽・歌唱
実技
日本語

調性

原語

調性
調性

日本語

副科ピアノ

作曲・音楽クリエイションB

分

YouTube
限定公開URL●使用機種（ELS-02C／ELS-02X(バイタライズ)）○をすること（電子オルガンで受験をする者のみ記入）●演奏形態（ＣＤ・アカペラ・弾き歌い）○をすること（ジャズ・ポピュラーコース志望者のみ記入）【記入上の注意事項】●受験曲目は、演奏順に記入してください。
●試験に実技が課せられている場合は、必ず実技名に楽器名を記入してください。
●作曲者名と演奏時間を記入してください。
●管楽、弦楽、打楽、邦楽、作曲・音楽クリエイション、電子オルガン、ジャズ・ポピュラーコース志願者及び音楽教育、音楽療法、音楽総合コース志願者で器楽で受験する者は器楽実技の欄に記入してください。
●声楽コース志願者、ミュージカルコース志願者で歌唱で受験する者、及び音楽教育、音楽療法、音楽総合コースで声楽で受験する者は声楽実技の欄に記入してください。
●作曲・音楽クリエイションコースを志望する者は、実技名に選択する実技（A または B）を記入してください。
●電子オルガンコース志望者は、作曲者欄に編曲者も記入してください。
●電子オルガンで受験する者は使用機種に○を付してください。
●ジャズ・ポピュラーコース志望者は、演奏形態に○を付してください。
●「受験曲目記入票」は必ず、コピーを取っておいてください。

➇

外国人留学生（2年次編入・3年次編入･大学院）

★

受験番号

2025 年度

個 人 調 書（履 歴 書）志望学科・2 年次編入
3 年次編入大学院（いずれかに○をすること）

名古屋音楽大学

音楽学科コース

コース（学部）（実技名：志望専攻専攻（大学院）（楽器名：性 別フリガナ

男氏 名））
生年月日（年齢）

西暦年

女

〒月日生

（満才）

-現住所
TEL（西暦年月

西暦年月

西暦年月

学歴

職歴

★印欄は記入しないでください。裏面も記入してください。

）
高等学校

－科卒業

外国人留学生（2年次編入・3年次編入･大学院）

受験番号

★

名古屋音楽大学

音楽に関する主たる業績★印欄は記入しないでください。

⑭

外国人留学生 （大学院/研究生）

研究計画書
（西暦）

年月日

学部 ・ 大学院
性フリガナ

氏 名

男別・女

研究題目

研究計画
概
要

印

★指導教員
★研究期間

年月日

～年月日

★研究生の方のみ、事前に指導（予定）教員に確認の上、氏名・印をもらってください。研究期間も確認の上、ご記入ください。

名古屋音楽大学

⑮

外国人留学生（大学院）

音楽療法臨床経験表
氏 名

受験番号

★

表中の例を参考に、自身の音楽療法臨床経験を場所（施設）単位で記入すること。
場所対象

期間と頻度

役割

目標と音楽療法体験の概要（例）-軽度から中度の認知症 2021年4月から7月毎週-伴奏者-器楽演奏を通した社会性の向上（「うみ」に合わせ特別養護老人のある高齢者（フィールドワーク実-主セラピストてオーシャンドラムを演奏し隣の人に回る

ホームA苑-うつ病のある高齢者

習の一環）-コセラピスト-音楽クイズを通した認知機能の向上（対象者の馴染みの歌の音源の前奏を鳴らし、○×クイズに回答してもらう）

表が足りない場合は、追加ページを作成し添付すること。
★印欄は記入しないでください。

⑯

外国人留学生（大学院）研究業績一覧
氏 名

受験番号

★

表中の例を参考に、自身の音楽療法研究業績を記入すること。
単著共著の別
授業課題の例

発行または学術書、学術論文等の発行所、発表雑誌、発表の年月

名称

授業名等の名称

202X「精神力動と音楽療法」

名音花子
学会発表の例概要

名古屋音楽大学の音 精神力動の主要概念、歴史、臨床への適応、音楽療法へ楽療法各論IIの課題 の適用をまとめた

202X年9月

名音花子と名音太郎「自閉スペクトラム症のあ〇〇県〇〇市で開催 新型コロナ蔓延により対面による音楽療法の実施ができる子供に対するオンラインされた第XX回〇〇

音楽療法の可能性と課題：

学会学術大会で行わ イン音楽療法において見られたクライエントの反応と、実践報告」

れた口頭発表なくなった状況において行った、Zoomを用いたオンラ反応を高めるために実施した特別な配慮、課題を報告し、今後のオンライン音楽療法の展望について考察した。

学会論文の例202X

名音花子「死別を経験した青年に対日本〇〇学会学術誌 実母との死別を経験以降、ひきこもり状態となった青年

するオンライン歌作りの経

X号

験：事例研究」

に対するオンラインによる歌作りの経験の意味を、クライエントとセラピストが共同で作成した歌詞と楽曲、クライエントのジャーナルの分析を通してその意味を考察した。

表が足りない場合は、追加ページを作成し添付すること。
★印欄は記入しないでください。

⑰

臨床実習の事前調査書

外国人留学生（大学院）（ノードフ・ロビンズ音楽療法士資格を目指す方のみ）
名古屋音楽大学

氏 名提出日年月日

ノードフ・ロビンズ音楽療法（NRMT）の認定トレーニングでは、個人90時間とグループ45時間の、合計135時間の臨床実習が必修となります。それぞれのケースについて、以下の条件を満たすことが求められます。
NRMT臨床実習に求められる内容●定期的で安定した実施スケジュール●セラピストはピアノかギターでの臨床即興による関わりが可能●NRMTトレーニングでの学びを反映させられるようなセッション内容が実現できる（即興のアプローチ、NRMTの楽曲の活用、セラピストのチームワークなど）●NRMTのアプローチに基づいたアセスメント、目標設定、実施、記録が行える●セッションを行う現場環境が音楽を聴き、演奏することに集中できる設定である●グループセッションにおいて、メンバーが固定されている（メンバーの人数は子どもであれば3～5名、大人であれば8名程度まで許容範囲とする）●ビデオ録画・録音が可能●限定された学びの環境への情報共有が可能（ビデオや録音データの使用許可を含む）

現時点で、上記の条件を満たすケースがあれば、候補として下記の表へ情報の記入をお願いします。もし条件を満たすケースが受験の段階で存在していなくても、それによって不合格となることはありません。しかし、トレーニングが始まれば、こうしたケースが必要になることを念頭に、具体的な準備をしておいてもらうことをお願いします。

候補となる臨床実習の内容
個人セッショ ン①

グループセッショ ン①

クライアント情報

クライアント情報

臨床現場

臨床現場

セッション時間（分）と頻度

セッション時間（分）と頻度

プライマリーセラピスト

プライマリーセラピスト

コ・セラピスト

有 (音楽療法士／関係領域のスタッフ／その他) ／ 無

コ・セラピスト

個人セッショ ン②

グループセッショ ン②

クライアント情報

クライアント情報

臨床現場

臨床現場

セッション時間（分）と頻度

セッション時間（分）と頻度

プライマリーセラピスト

プライマリーセラピスト

コ・セラピスト

有 (音楽療法士／関係領域のスタッフ／その他) ／ 無

コ・セラピスト

個人セッショ ン③
クライアント情報

臨床現場

臨床現場

セッション時間（分）と頻度

セッション時間（分）と頻度

プライマリーセラピスト

プライマリーセラピスト
有 (音楽療法士／関係領域のスタッフ／その他) ／ 無

有 (音楽療法士／関係領域のスタッフ／その他) ／ 無

グループセッショ ン③

クライアント情報

コ・セラピスト

有 (音楽療法士／関係領域のスタッフ／その他) ／ 無

コ・セラピスト

有 (音楽療法士／関係領域のスタッフ／その他) ／ 無