様式１

特別定額給付金申請書
Porma para sa Aplikasyon ng Espesyal na Pagbabayad
申請日
Petsa ngAplikasyon

令和年
YYYY

月MM

Porma 1日
DD

市区町村
受付印
Selyo ng
Munisipalidad

令和２年４月２７日時点の住民票所在市区町村
Munisipalidad ng Inyong Rehistrasyon ng Pangunahing Tirahan ngayong
Abril 27, 2020

市区町村長殿
Siyudad/Lungsod
Pinuno○

世帯主（申請・受給者）
Sangbahayan (Aplikante/Tatanggap)（ フ リ ガ ナ ）(Furigana)

現住Tirahan氏
名Pangalan

プレプリントPangunahing Printa

所

生年月日
Petsa ng Kapanganakan

プレプリント住所△プレプリント方書
Pangunahing Printa Tirahan △Pangunahing Printa karagdagang
impormasyon ng tirahan見本

署名（又は記名押印）
Lagda (o lagda o selyo)

明治・大正・昭和・平成
YYYY MMDD年日（）㊞ 日中に連絡可能な電話番号
Numero ng telepono ng tatawagan na maaaring matawagan sa araw

月

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。
Ako ay pumapayag para sa mga aytem na inilarawan sa ibaba at magsumite ng
aplikasyon ng espesyal na pagbabayad.

受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
① Ang kakayahang karapat dapat ng aplikante ay susuriin sa pamamagitan ng pampublikong tala na pag-aari ng munisipalidad.

②

公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
Kapag ang kakayahang karapat dapat ay hindi maberipika sa pamamagitan ng pampublikong tala, ang aplikante ay dapat papayag na magsumite
ng mga kahalitulad na mga dokumento. Ang beripikasyon sa lugar tirahan ay maaari ding hingiin sa ibang munisipalidad.

③ 市区町村が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、申請受付開始日から３ヶ月後の申請期限までに、市区町村が、世帯主（申請・受給者）又はその代理人に連絡・確認できない場合には、市区町村は当該申請が取り下げられたものと見なします。
Kapag ang munisipalidad ay hindi makapagbayad dahil sa mga maling detalye na nasa bank account na isinumite sa ibaba, o ung ang
munisipalidad ay hindi matawagan at makompirma ang pinuno ng sangbahayan, (aplikante, tatanggap) o kahalili sa loob ng panahon ng
aplikasyon, hanggang tatlong buwan pagkatapos ng pagsisimula ng aplikasyon,ang munisipalidad ay ituturing na nakabalik na ang aplikasyon.
他の市区町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。
④ Kapag nabayaran na sa ibang munisipalidad, ang aplikante ay dapat sumunod na ibalik ang bayad.

⑤ 住民基本台帳に記録されている者の属する世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還をしていただきます。
Sa kaso na kahit sinong miyembro ng pamilya ay nakarehistro sa pinakapangunahing talaan ng mga naninirahan maliban sa nakatalang pinuno
ng pamilya na nabayaran na dahil sa mga kadahilanan, marapat na sumunod na ibalik ang nataggap na bayad.

○ 給付対象者（下記の記載内容を御確認ください。もし記載の誤りや右欄で受給を希望しない方があれば、朱書きで訂正してください）
Ang mga kwalipikadong tatanggap ng Espesyal na Bayad (Pakisuyong itsek ang mga sumusunod nanilalaman. Kung merong mga mali at kung merong ayaw tumanggap ng bayad sa may gawing kanang
kolum, pakisuyong itama gamit ang pulang tinta)
氏名Pangalan

給付金の受給を希望されない方はチェック欄（□）に×印を御記入ください。

続柄

生年月日

Kaugnayan

Petsa ng Kapanganakan

Kung ayaw nyo tumanggap ng bayad,
pakisiuyong lagyan ng X ang kahon.

世帯主

昭和60年10月1日
1985/10/1□

平成2年4月01日
1990/4/1□

令和元年12月31日2019/12/31

□□□
□

1

千代田 太郎Chiyoda, Taro2

千代田 花子Chiyoda, Hanako

Asawangbabae

3

千代田 直子Chiyoda, Naoko

AnakSangbahayan

妻子

456
合計金額
Kabuuang Halaga

300 , 000円
Yen

○ 受取方法 （希望する受取方法（下記のA又はB）のチェック欄（□）に『レ』を入れて、必要事項を御記入ください。）
Paraan ng
Pagtanggap

Pakisuyong pumili ng paraan ng pagtanggap sa pamamagitan ng "レ" sa loob ng kahon at punan ang mga mahalagang□ Ａ 指定の金融機関口座（世帯主（申請・受給者）又はその代理人の口座に限ります。）への振込を希望
Paglilipat sa ibang account na binanggit ng institusyong pinansyal (limitado sa mga pinuno ng sangbahayan [aplikante/tatanggap] okahalili).
□ この口座が当市区町村の水道料、住民税等の引落し、児童手当等の受給に現に使用している口座であって、世帯主（申請・受給者）の名義である場合（この場合は通帳やキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。）
また、当該口座の確認について、水道部局、税部局等に照会を行うことを承諾します。
Kung ang account na ito ay direktang ginagamit para sa pagbabayad ng tubig ng munisipalidad, buwis ng residente at iba
pang kahalintulad nito, o sa pagtanggap ng allowance ng anak at iba pang katulad nito, at ang account ay nasa pangalan ng
pinuno ng sangbahayan, (aplikante/tatanggap), (sa kasong ito, hindi na kailangan maglakip ng kopya ng passbook o cashcard), aking tinatanggap na ang mga katanungan ay isasagawa ng kawanihan ng tubig, departamento ng buwis o kahalintulad
nito.
（希望する口座）□ 水道料引落口座

Gustong Account□ 住民税等の引落口座 □ 児童手当等の受給口座

Account na ginagamit
para sa pagbabayad
ng tubig at direktang
binabawas

Account na ginagamit
sa pagbayad ng buwis
bilang residente na
direktang binabawas

Account na ginagamit sapagtanggap ng allowanceng anak見本【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）

Detalye ng account kung saan ang pagbabayad ay ideposito (pakisuyong huwag gumamit ng account na walang ipinakikitang transaksyon sa loob ng
mahabang panahon.)※通帳番号の記載誤りがないか再度御確認ください。通帳番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。
*Pakisuyong lagyan ng tsek na nagsasabing walang mali sa pagsulat ng porma sa numeor ng passbook. Ang pagbabayad ay maaring
ipagpaliban kapag merong pagkakamali,
口

金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）

支店
Pangalan ng Institusyong Pinannsyal (hindi kasama ang Opisinang
Japan Post Bank)

1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連
Banko

名 分類Sangay Type号（フリガナ）
Furigana
口座名義
Pangalan ng AccountCurrent

支店コード
Branch Code

通帳記号

（６桁目がある場合は、※欄に御記入ください。）
Simbolo ng Passbook(Kung merong panlimang※
simbolo/bilang, pakisuyong
gamitin ang * kolum.)

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカー
ドに記載された記号・番号をお書きくださ1い。
Sa kaso ng Japan Post Bank , pakisuyong sulatan ng
code at numero na makikita sa gawing kaliwa sa itaas
sa loob ng pabalat ng passbook o sa cash card.

番本・支店
本・支所
1普通出張所
Opisinang Savings
2当座Sangay

5.農協
6.漁協
7.信漁連

ゆうちょ銀行Japan Post Bank座（右詰めでお書きください。）
NumerongAccount(Pakisigurong ang huling numero
ay nasa kanang bahagingkolum)

通帳番号
Numero ng Passbook（フリガナ）
Furigana（右詰めでお書きください）

口座名義
Pangalan ng Account(Pakisigurong ang huling numero ay
nasa kanang bahaging kolum)0□ B 本申請書を窓口で提出し、後日、給付（この場合は、申請書の郵送の必要はありません。）（金融機関の口座がない方や金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方が対象となります。）
Ito ay para sa mga palikante na walang account sa isang institusyong pinansyal, o para sa mga naninirahan malayo sa mga institusyong pinansyal.

代理人が申請する場合は、裏面の代理申請（受給）に御記載ください。
Kung ang aplikasyon ay ginawa ng kahalili, pakisuyo ang sulatan ay ang porma ng aplikasyon ng kahalili (pagtanggap) nanakakabit.

（申請書裏面）(Sa likod ng porma ng aplikasyon)【代理申請（受給）を行う場合】
Para sa Aplikasyon (pagtahggap) ng KahaliliKah代a理li 人li（ フ リ ガ ナ ）(Furigana)

申請者との関係

代理人氏名

RelasyonsaAplikante

Pangalan ng Kahalili

代理人生年月日

代理人住所
Lugar ng Tirahan ng Kahalili

Petsa ng
Kapanganakan ng
Kahalili
明治・大正・昭和・平成年
YYYY

月
MM日
DD

日中に連絡可能な電話番号（）
Numero ng telepono ng tatawagan na maaaring matawagan sa araw

上記の者を代理人と認め、署名（又は記名押印）

Aking kinikilala ang nakatalang tao sa itaas bilang aking kahalili at

特別定額給付金の 申請・請求

Pagkatiwalaan

Lagda (o lagda o selyo)

を委任します。
ng perang bayad.

aplikasyon at pagkuha← 法定代理の場合は、委任受給方法の選択は不要です。
pagtanggap
Ang pagpili ng pamamaraan ng
申請・請求及び受給 pagkakatiwalaan ay hindi
aplikasyon, pagkuha at kailangan kapag legal ang
representasyon.
pagtanggap

世帯主氏名Pangalan ng
Sangbahayan

見本申請者本人確認書類

Kopya ng Dokumento ng Pagkakakilanlan

ng Aplikante

写し貼り付けKalakip

・運転免許証のコピー

・マイナンバーカードのコピー

・ Kopya ng Lisensya ng

・ Kopya ng My Number
CardPagmamaneho

・年金手帳のコピー 等
・ Kopya ng Aklat ng Pensyon※

・健康保険証のコピー

・ Kopya ng Kard PagsigurongPangkalusugan

代理申請（受給）を行う場合は、代理人の本人確認の写しも添付してください。

振込先金融機関口座確認書類

Dokumento na Nagsasaad ng Account para sa Pagpapadala

写し貼付け
Kalakip通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー

Kopya ng Libreta ng Banko (na may nakasaad na numero ng account)またはoキャッシュカードのコピー 等
Kopya ng Cash Card, at iba pa.

チェックリスト
Listahan ng Pagtsek（以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。）
Pakisuyong suriin ang mga sumusunod na aytem at lagyan ng ”レ”ang kahon ng pagtsek:㊞

① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
Siguraduhing tama ang impormasyong ibinigay at kompleto at walangmali.
➁ 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
Siguraduhing ang code number ng libreta ng banko na isinulat at ang
code number na nakasaad sa photocopy ng libreta ng banko ay tugma.
③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。

Siguraduhing ang mga kalakip na dokumento ay kompleto.

見本