郵送申請用(OCR)ऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀ ऀ (OCR)

マイナンバーカードをお持ちの方は、インターネットの「マイナポータル」から、オンラインでも申請できます。

特別定額給付金 申請書

ऀऀऀ-ऀ7ऀऀ ऀऀऀ ऀऀऀऀ $ऀऀ&ऀऀऀ
ऀ*ऀऀऀऀऀऀऀ "ऀऀऀऀऀ-ऀऀऀऀ"ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ 5ऀऀ ऀ&ऀऀऀऀऀऀऀऀ

ऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ
宛て先

プレプリント市町村長ऀऀऀऀऀ $ऀऀ&ऀ様'ऀ- '*ऀ ऀऀऀऀऀ,ऀऀऀ/ऀऀऀऀ ऀऀ,ऀऀऀ 'ऀऀऀ

申請日ऀऀऀऀऀ ,ऀ ऀ

0ऀऀ

20

年月20

ऀऀऀ

ऀ5ऀऀऀ

日

様式２ ऀऀऀऀऀ 2

ऀऀ6ऀऀ

下記の事項に同意のうえ、本人確認書類及び口座確認書類を添えて申請します。
ऀ7ऀ ऀऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀ ऀ;ऀऀ ऀ6ऀऀऀ ऀऀ<ऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀ ऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀ?ऀ ऀऀ@ ऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ 5ऀऀऀऀ ऀऀऀ【同意事項】・受給資格の確認に当たり、市区町村の保有する公簿等で確認が行われること。
【ऀऀऀ ऀ ऀऀऀऀ】・'ऀEऀ ऀऀF ऀऀ?ऀऀऀ ऀ ऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀ ऀ ऀऀऀऀऀ,ऀऀऀ/ऀऀऀऀ ऀऀ,ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀ 'ऀऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀऀऀH ऀ5ऀ ऀ ऀऀ ऀ6ऀऀऀऀऀ
・公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。 また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。
・'ऀऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀऀऀH ऀ5ऀऀऀऀ ऀ ऀऀ ऀऀ ऀऀJऀऀऀऀ ऀKऀऀऀ, ऀ7ऀऀ*ऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀ Nऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀFऀऀ ऀऀऀऀ ऀ*ऀ

見本ऀऀऀऀऀ,ऀऀऀ/ऀऀऀऀ ऀऀ,ऀऀऀऀऀ ऀऀऀOऀऀ ऀऀऀऀऀ ऀNऀ ऀऀऀऀऀ ऀ ऀऀ ऀ6ऀऀ ऀ&ऀऀ・口座の不備等で振り込みが完了せず、申請受付開始日から３ヶ月後までに、市区町村が、申請者 （代理人も含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。

・ऀऀऀऀऀऀ ऀऀNऀऀ ऀNऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀऀ Pऀ*ऀऀऀ ऀऀF 'JQऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀNऀऀऀऀ, ऀऀऀऀऀ,ऀऀऀ/ऀऀऀऀ ऀऀ,ऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ,ऀऀ ऀऀR ऀऀऀ ऀऀ,ऀ ऀऀऀऀ 3 ऀ5ऀऀऀ ऀ ऀऀ7ऀऀऀ ऀ ऀ ऀऀऀऀऀ (ऀऀऀऀ ' ऀ ऀ ऀ ऀ ऀ ऀऀ) ऀऀऀ ऀ7ऀऀ ऀऀ ऀऀऀऀऀऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀKऀऀऀ,ऀऀऀऀऀ,ऀऀऀ/ऀऀऀऀ ऀऀ,ऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ Jऀऀऀ ,ऀऀऀऀऀ ऀऀ*ऀऀऀऀ

・他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
・ऀ*ऀ ऀऀऀऀऀ,ऀऀऀ/ऀऀऀऀ ऀऀ,ऀऀऀऀऀऀ ऀ ऀ ऀऀऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ,ऀऀऀऀ ऀKऀऀऀ, Jऀऀऀ ऀऀऀऀऀFऀऀ

・住民基本台帳に記録されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。

・ऀऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀ6ऀऀऀऀ $ऀऀ&ऀऀऀऀ ऀ7ऀऀ*ऀऀ ऀ6ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ@ ऀऀऀऀऀऀऀ ऀऀNऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ'ऀEऀ ऀऀऀ ऀऀ ऀऀऀऀ ऀVऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀKऀऀऀ, ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀ Jऀऀऀ ऀऀऀऀऀFऀऀ

住所プレプリント住所△プレプリント方書ऀऀ ऀऀऀऀ'ऀ- '*ऀ ऀऀ ऀऀऀऀ△ऀऀ ऀऀऀऀ△ ऀऀऀऀऀ ऀऀऀ, ऀऀऀऀ ऀ7ऀऀ

フリガナ
ऀऀ6ऀऀऀऀऀ

ﾌﾟﾚﾌﾟﾘﾝﾄｶﾅ'ऀ- '*ऀ ऀऀऀऀ署名(自署) ※氏名

ऀNऀऀXऀ (ऀऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀYऀ)※ऀऀऀ

※代理申請の場合※' ऀ ऀ ऀऀऀ ऀऀऀऀऀ 5ऀऀऀ ऀKऀऀऀ(ऀऀ6ऀऀऀऀऀ)ऀ7ऀऀ

申請との関係' ऀ ऀ ऀऀऀ ऀऀऀ

上記の者を代理人と認め、申請・請求受給申請・請求及び受給を委任します。

← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

ऀऀऀऀ ऀऀ ऀ ऀ<ऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀ $ऀऀ&ऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ' ऀ ऀ ऀऀऀ Hऀऀऀ ऀऀऀऀऀ,ऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀऀऀ

ऀऀऀऀऀ・ऀऀऀ'ऀEऀऀऀऀऀऀऀ・ऀऀऀ ऀऀऀ 'ऀEऀऀ

※昼間に連絡可能な電話番号を記載してください。
－－※5ऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ऀ7ऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀ7ऀऀ ऀऀYऀऀऀऀ ऀ－－者ऀऀऀऀऀऀऀऀऀ ऀ ऀ 7 ऀ * ऀ

代理人氏名

特別定額給付金のプレプリント生年月日'ऀ- '*ऀ ऀ*ऀ ,ऀ ऀ

連絡先㊞

（フリガナ）

生年月日

ऀ*ऀ ,ऀ ऀ

ऀऀ7ऀऀ 5ऀऀऀऀ ऀऀऀ←ऀ ऀऀऀ6ऀऀ ' ऀ ऀ ऀऀऀ ऀKऀऀऀ, ऀऀ7ऀऀ5ऀऀऀ ऀ ऀ ऀऀऀ ऀऀऀऀऀb ऀऀ

代理人住所' ऀ ऀ ऀऀऀ ऀऀ ऀऀऀऀ署名（又は記名押印）
世帯主氏

ऀNऀऀXऀ (ऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ऀऀऀ名ऀऀऀऀऀ ऀ, ऀ*ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ)ऀऀऀऀऀ@ऀऀ ऀऀऀ＜添付書類１＞（２枚目に貼付したらチェック欄（□）にレ）＜ऀऀऀ?ऀ ऀऀऀऀऀऀ 1＞(ऀऀ\ऀ ऀ^ऀ ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀ ऀऀऀ ऀ&ऀऀऀ (□) ऀऀ レ)

申請者の「本人確認書類」 □ 貼付しましたऀऀऀऀऀऀऀ "ऀ6ऀऀऀ ऀऀ<ऀऀ ऀऀऀऀऀऀ"ऀऀऀऀ`ऀ

いずれかにレ記入が無い場合は「希望する」として取り扱いますऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ レऀ*ऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ, "ऀऀऀ*ऀऀ" ऀऀ ऀऀऀऀ

＜給付対象者＞（住民票の世帯員）＜ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ $ऀऀ&ऀऀH＞( ऀऀऀऀऀ ऀऀऀ 'ऀऀऀऀaऀऀ ऀऀNऀऀH）

㊞氏名

生年月日

続柄

特別定額給付金を市区町村事務処理欄ऀऀऀऀ*ऀ ,ऀ ऀऀ7ऀ*ऀऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ

ऀऀऀऀऀ,ऀऀऀ/ऀऀऀऀ ऀऀ,ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ 'ऀऀऀऀऀऀ

ऀऀ ऀ

千代田

1

23太郎

昭和 60 年 10 月 1 日世帯主

□希望するऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀ1985/10/01

ऀऀऀऀऀ@

ऀऀऀ*ऀऀ

千代田花子

ऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀ

平成 2 年 4 月 1 日

妻

□希望する

ऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ

1990/04/01

ऀhऀऀ

ऀऀऀ*ऀऀ

千代田

令和元年 12 月 31 日子□希望する2019/12/31

ऀऀऀऀऀऀऀ@ऀऀऀ*ऀऀ

直子ऀऀऀऀऀ ऀऀओऀऀ

ऀऀऀ*ऀऀ
ऀऀऀ*ऀऀ
ऀऀऀ*ऀऀ

□不要

ऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀ□不要ऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀ

□希望する

6

□不要

ऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀ

□希望する

5

□不要

ऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀ

□希望する

4

□不要

□不要

ऀऀ ऀऀ ऀऀ ऀ

※誤りがあれば朱書きで訂正してください＜受取方法＞（いずれかにレ）見本※ऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀfऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀ＜ऀऀऀ 'ऀEऀ ऀऀF ऀ ऀ＞ (ऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ レ ऀऀYऀऀऀऀ ऀ)

口座の有無□ 金融機関の口座があるऀऀऀऀ ऀ ऀऀ ऀऀ ऀऀVऀऀ ऀऀNऀऀऀऀ

□金融機関の口座がない、又は金融機関から著しく離れた場所に住んでいるऀVऀऀ ऀऀNऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀ ऀ ऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀF ऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀऀ ऀऀVऀऀ ऀऀNऀऀ 0ऀऀऀऀ ऀऀढऀ ऀ◆ やむを得ず窓口で受取
この申請書は郵送せず、市区町村の窓口に提出してくださいऀऀdऀऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀऀ*ऀऀऀऀ ,ऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀऀ,ऀऀऀऀऀ,ऀऀऀ/ऀऀऀऀ ऀऀ,ऀऀऀऀऀ ऀऀऀ*ऀऀऀऀ ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀ◆ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります）
ऀऀऀऀऀऀ Pऀ*ऀऀऀ ऀऀऀ ऀ ,ऀऀऀ (ऀऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀa)
口座名義人（カナ）
ऀऀऀऀऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀ (ऀऀऀऀ)⇒郵便局の通帳に振込の場合
ऀऀNऀ ऀJऀऀऀऀ ऀeऀ ऀऀऀऀऀऀऀऀ Pऀ*ऀऀऀ ऀऀF ऀKऀऀऀ

市区町村事務処理用
ऀऀऀऀऀ,ऀऀऀ/ऀऀऀऀ ऀऀ,ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ'ऀऀऀऀऀऀ ऀऀ ऀ

通帳の記号

通帳の番号

（全銀コード）ऀeऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ऀfऀऀeऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀ7ऀऀ( ऀVऀऀ ऀऀNऀऀ ऀऀऀ)10

⇒銀行口座に振込の場合
ऀeऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ Pऀ*ऀऀऀ ऀऀF ऀKऀऀऀカナ―

1

9 9 0 0 -

口座番号

（全銀コード）ऀऀऀऀ ऀ7ऀऀ( ऀVऀऀ ऀऀNऀऀ ऀऀऀ)

□ 普通

ऀऀऀऀ

ऀऀऀ

銀行・金庫・信組
信連・農協・漁協

本店

ऀeऀ・,ऀऀ*ऀऀ ऀeऀ・Qऀgऀऀ ऀऀ ऀऀऀऀऀiऀऀऀऀऀऀ ऀ ऀऀऀऀऀ@・ऀऀ ऀ ऀऀऀऀऀ@ ऀऀ ऀऀऀ・ऀhNऀ ऀऀऀऀऀ@支店ऀऀ ऀऀऀ

□ 当座-

ऀ<ऀऀऀऀऀऀ

＜添付書類２＞（当てはまるものにレ）＜ऀऀऀ?ऀ ऀऀऀऀऀऀ 2＞(ऀ7ऀऀ*ऀऀ ऀ&ऀऀऀ レ ऀऀऀऀऀऀऀऀऀ ऀ)
上記口座で市区町村と入出金（引去又は振込）した実績があるもの□ なし□ あり⇒ 振込先口座がわかるものの貼付は不要

ऀऀ ऀऀ ⇒ऀऀऀ Pऀ*ऀऀऀ ऀऀF ऀऀऀऀ ऀ ऀऀ ऀऀ ऀJऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀऀNऀऀ ऀऀऀFऀऀऀऀऀ ऀऀ ऀ ऀ<ऀऀऀ ऀ6ऀऀऀऀ ऀऀऀऀ 'ऀऀऀ

⇒振込先口座がわかるもののコピーを２枚目に貼付（選択）□ 市区町村の税金、保険料等□水道料の引落□ 児童手当の振込(公務員を除く)

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市区町村事務処理欄ऀऀऀऀऀ,ऀऀऀ/ऀऀऀऀ ऀऀ,ऀऀऀ ऀऀऀऀऀऀ 'ऀऀऀऀऀऀ ऀऀ ऀ
本人確認書類

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対象人数

給付決定額

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円 ऀऀऀ123456-01
123456-02

（申請書２枚目）(आवेदन फाराम दऀ ऀ ऀऀ )添付書類 貼り付け用紙
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貼り付け欄 その１ 申請者（住民票の世帯主）の「本人確認書類の写し」
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下記のうち、どれかを添付してください。
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見本・ऀऀऀऀ@ ऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀaऀऀ ' ऀ,ऀ ऀ・マイナンバーカードのコピー
・ऀऀऀ-ऀ7ऀऀ ऀऀऀऀऀ ' ऀ,ऀ ऀ・健康保険証のコピー
・NऀऀNsऀ lऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ' ऀ,ऀ ऀ・年金手帳のコピー 等
・ऀऀ*ऀऀ ऀऀऀऀऀ ' ऀ,ऀ ऀ

貼り付け欄 その２
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振込先口座がわかる書類

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または・ऀeऀ ऀऀऀऀऀऀ (ऀऀऀऀ ऀ7ऀऀ ऀऀtऀऀऀऀ ऀऀऀ) ऀऀ ' ऀ,ऀ ऀऀऀऀऀ・キャッシュカードのコピー 等・&ऀऀऀ ऀऀऀऀऀ ' ऀ,ऀ ऀ ऀ5ऀ

■お住まいの市区町村で、水道料や地方税等の引落し又は払込みに現在使用している口座であって、申請者(受給者本人)の名義である場合は、通帳またはキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。

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チェックリストऀऀऀ ,ऀNऀ

以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。ऀ ऀऀऀऀ Hऀऀऀ ऀ7ऀ ऀऀऀऀऀH ऀ ऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀ ऀ ऀ ऀऀ ऀऀऀ ऀ ऀ ऀऀऀ ऀ&ऀ (□) ऀऀ レ ऀऀYऀऀ ऀऀ ऀऀ□① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
ऀऀऀOऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀऀऀ ऀऀY ऀऀऀऀऀऀऀऀऀऀऀ ऀ ऀऀ ऀऀ ऀ ऀ ऀऀऀऀऀ ऀ ऀऀऀऀ ऀऀ@ ऀ ऀऀ ऀऀ ऀ, ऀऀ6ऀ ऀऀ ऀऀऀ ऀ ऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀ□□② 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
ऀऀऀऀ ऀऀ@, ऀऀऀOऀऀ ऀऀYऀऀऀऀऀ ऀeऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀ7ऀऀ ऀ ऀऀऀ?ऀ ऀऀऀऀऀऀऀ ऀeऀ ऀऀऀऀऀऀऀऀ ' ऀ,ऀ ऀऀऀ ऀ7ऀऀऀऀऀ ऀ ऀऀ ऀऀ ऀ, ऀ ऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀ□□③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
ऀऀऀ?ऀ ऀऀऀऀऀF ऀऀऀऀऀऀऀH ऀऀऀऀ ऀऀ ऀ ऀऀ ऀऀ ऀ, ऀ ऀऀ ऀऀऀऀऀऀ ऀऀ