E-FIELD

Education For Implementing End-of-Life Discussion「意思決定プロセス・ガイドライン」
⼈⽣の最終段階の意思決定に関する総論
Education For Implementing End-of-Life Discussion

講義l 厚⽣労働省「⼈⽣の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」の解説、及び臨床現場への応⽤

Education For Implementing End-of-Life Discussion

到達⽬標
フレイル状態が⾼齢者の意思決定⽀援においてなぜ難しいのかを理解する
l プロセスガイドラインの経緯と全体像について理解している
l プロセスガイドラインのコンセプトについて理解している
l 患者、多職種間それぞれの認識や価値の違いについて理解しているlEducation For Implementing End-of-Life Discussion

⾼齢者ケアの特徴「病気がなくなること」「死なないこと」「数値が正常であること」にとらわれ過ぎると、よいケアができないl ⽇常⽣活障害や苦痛が重要なアウトカム
l 病院でのケアは⻑い物語の⼀部分としてとらえる
l 1か⽉後、半年後、3年後に「誰と」「どこで」「どうやって」患者さんが暮らしているかをイメージした今現在のケア
l 再発予防を常に考える
l 良かれ悪しかれ、家族を巻き込んでいくl

Education For Implementing End-of-Life Discussion

「⼈⽣の最終段階における医療」
に関する合意形成が難しい理由
l

患者本⼈の意向を確認できない場合が多いl

多くの「利益」「不利益」ベクトルが存在する

l

多くの場合、医療が提供する利益に限界が⼤きいl

患者⾃⾝の利益以外にも考慮する事項がありうるl「はじめないこと」と「やめること」の規範的根
拠が不明確
Education For Implementing End-of-Life Discussion

同時に複数存在する
⾼齢者ケアの⽬的
尊厳の保持

苦痛の緩和
安楽の最大化

生活レベルの保持

高齢者
病気の克服

自分らしさの追及
Education For Implementing End-of-Life Discussion

Education For Implementing End-of-Life Discussion

Survival Curves of the three nutrition cohorts with neurological diseases:
Cox proportional hazards model

胃ろう中心静脈栄養経鼻経管栄養Bito S, Yamamoto T, Tominaga H . Prospective Cohort Study Comparing the Effects of Different Artificial Nutrition Methods on Long-Term
Survival in the Elderly: Japan Assessment Study onProcedures and Outcomes of Artificial Nutrition (JAPOAN). JPEN J Parenter Enteral Nutr.

Education For Implementing End-of-Life Discussion

「⼈⽣の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」
⽅針決定の流れ（イメージ図）
⼈⽣の最終段階における医療およびケアについては、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が医療従事者と話し合いを⾏い、患者本⼈による決定を基本として進めることが最も重要な原則

患者の意思が確認できる
⼗分な
情報の提供

家族が患者の意思を推定できる

患者と医療従事者とが⼗分に話し合い、患者が意思決定を⾏う

患者の推定意思を尊重し、患者にとって最善の治療⽅針をとる

患者の意思が確認できない患者にとって最善の治療⽅針を、・家族が患者の意思を推定できない・家族がいない

⼈⽣の最終段階における医療とケアの⽅針決定

医療・ケアチームで慎重に判断・病態などにより医療内容の決定が困難
・家族の中で意⾒がまとまらないなどの場合→複数の専⾨家で構成する委員会を設置し、治療⽅針の検討や助⾔（※家族がいる場合は⼗分に話し合う）

Education For Implementing End-of-Life Discussion

プロセス･ガイドラインの経緯
lllll

1987年以来：５年毎に厚⽣労働省検討会
1993年：末期医療に関する国⺠の意識調査等検討会（垣添忠⽣座⻑）1994年：⽇本学術会議死と医療特別委員会、意⾒表明「尊厳死について」平成６年5⽉26⽇
1995年：東海⼤学附属病院事件横浜地裁判決
1997年：末期医療に関する意識調査等検討会（末⾇恵⼀座⻑）
Education For Implementing End-of-Life Discussion

プロセス･ガイドラインの経緯l

2002年：終末期医療に関する調査等検討会（町野朔座⻑）l

2006年：射⽔市⺠病院事件の報道l

2007年２⽉：川崎協同病院事件⾼裁判決（執⾏猶予を半分に減刑/ 指針、⽴法の必要性を強調）l2007年５⽉：厚⽣労働省・最初のガイドライン
Education For Implementing End-of-Life Discussion

プロセス・ガイドラインの⾻⼦
⼀⼈で決めない、⼀度に決めない
l 患者と医療者との⼗分な対話
l そのうえでの患者の意思の尊重
l 医療者内では、多職種で相談
l 患者⾃⾝の意思が確認できないときはl– 家族も含め患者の意思を推定しそれを尊重– 多職種のチームで関わる– 判断が難しい場合は、多職種専⾨チームから助⾔を得る
Education For Implementing End-of-Life Discussion

プロセス・ガイドライン：
全体について配慮するべきこと

llllll「患者にとって最善の利益にかなう選択は何か？」を常に中⼼におく「よいこと」の理解は相対的であることについて関係者がお互い理解する意思決定のよりどころとなる倫理規範を明確にする
海外も含めた過去の事例を参考にする
倫理判断においては、逆説的に「医学的利益」が軽視されがちになることも念頭に⼊れる
⾃分が関与した決断を振り返る習慣を持つ
Education For Implementing End-of-Life Discussionlプロセス・ガイドライン：
⼿順について⼀⼈で決めない– 1：1の関係から開かれた関係へ– チームで相談したとしても、ある特定の⼈の声が⽀配的になりすぎていないかを確認l

⼀度に決めない– ⼈は迷い、惑うもの– 決断を保留するという決断も重要– ⼀度決めた決断を撤回できることを保証する
l専⾨チームへのコンサルテーション– 必ずしも「倫理委員会」である必要はない– 必ずしもコンサルタントの推奨に従う必要はない
Education For Implementing End-of-Life Discussion

医療における⽬的・価値The Goals of Medicine Setting New Priorities Hasting Center Report 1996, Nov-Dec. suppl. S1-S27.

l 疾病、傷害の予防と健康の維持促進

l 疾病や障害によって引き起こされる苦痛の緩和
l 疾病や障害を持つ⼈々の治療とケア、治癒させることができない疾病や障害を持つ⼈々に対するケア
l 寿命のまっとうと穏やかな死

Education For Implementing End-of-Life Discussion

倫理規範から⾒た根拠
l⾃律尊重

l

与益最⼤化

l

不加害l

正義・公正

Education For Implementing End-of-Life Discussion

なぜコンセンサスの形成が重要なのか？
与益最大化原則 曰・・

自律尊重原則 曰・・「肺炎の治療を十分に行「本人が帰ると言っているえばまた元気になる」のを尊重するべきだ」

肺炎で入院した88才の患者さん。入院後３日目に「もういやだ。家に帰る！」、と怒鳴っている。肺炎の状況はまだ入院が必要。帰宅とするべきか、鎮静や抑制を行って入院継続するべきか・・・？

不加害原則 曰・・

公正原則 曰・・「治療のためとはいえ、抑制「この人だけに病棟の看護師をを行うことは許されない」

張り付きで担当はできない。」

Education For Implementing End-of-Life Discussion

Education For Implementing End-of-Life Discussion

患者の最善利益査定について考慮されるべき要素（BMA’s handbook of ethics and lawより抜粋）
lllllll（事前意思を含む）患者⾃⾝の希望と価値観
患者の希望に影響を与える、宗教的・⽂化的事項等に関する患者の⾒解
患者が何を利益とみなすかに関する、患者に近い⼈々、親族、介護者、または代⾏意思決定者の⾒解
提案されている治療法と他の選択肢を考慮したうえでの相対的効果に関する臨床的評価
治療が⾏われた場合の改善の可能性と程度の⼤きさ
治療の侵襲性の正当性
患者が改善不可能な重度の痛みや苦痛を経験している可能性
Education For Implementing End-of-Life Discussion