経営学と歯科学の融合がもたらす組織の変革と企業文化(コロナ禍においても支援する中小規模組織の 8 割が過去最高の収益を示す学問のすごさ)

小原啓子(会員番号 4899)
中国支部・広島県会

河野佳苗(会員番号 5693)
中国支部・広島県会

要旨
日本の生産年齢人口は減少の一途をたどっており、各業界においても深刻な社会問題となっている。日本の医療現場においても、持続可能な医療提供体制を確立する為に医療法の改正が度々行われているが、2014 年 3 月に厚生労働省から「医療分野の“雇用の質”向上のための勤務環境改善マネジメントシステム導入の手引き」(改訂版:2018 年)が示された。このマネジメントシステムは、経営学においては経営戦略の基本であるが歯科業界においては馴染みが薄い。デンタルタイアップでは、2007 年から経営学の理論と歯科学での実践の融合を謳い、臨床現場に具体的提案を行ってきた。
コロナ禍においての歯科医療は、2021 年 11 月に報告された医療経済実態調査1によると医業収益-1.2%(前年比)で厳しい状況にあった。しかし、何の影響も受けずに地域貢献し続けている歯科診療所も少なくない。現に私どもの支援している歯科診療所の 8 割が過去最高の収益を示した。小規模経営であるからこそ、経営学の基本的な理論が有効である。

1 緒言
コンビニよりも多いと比喩される歯科診療所であるが、地域医療における存在価値は大きく変わってきている。歯科診療は、「治療中心型」から患者の個々の状態に応じた口腔機能の維持・回復(獲得）をめざす「治療・管理・連携型」へと移行している。また、歯科医療技術は革新的変化が起こっており、歯科診療所を取り巻く環境変化は著しい。
さて、国は人口構造の変化を見越したうえで、社会保障制度を維持していくために様々な改革を実施しているが、高齢者人口のピークを迎える 2040 年に向けたビジョン2では、効率的かつ質の高い医療提供体制を構築し、地域における医療及び介護を総合的に確保することを明示している。
2040 年時点において必要とされる医療・介護サービスを適切に確保するためには、生産性の向上が必要であり、単位時間サービス提供料 5%以上の改善を目指すと謳っている。そのための対策は、Ⅰ「ロボット・AI・ICT 等の実用化推進、データヘルス改革」。Ⅱ「タスクシフティング、シニア人材の活用推進」。Ⅲ「組織マネジメント改革」。Ⅳ「組織の大規模化・協働化」とハードルが高い。
歯科診療所は、従業員数(常勤換算従事者数)5 人3ほどの小さな組織である。限られた資源の中で、どのように対応することができるのか。そのポイントは、厚生労働省から示された『医療分野の「雇用の質」向上のための勤務環境改善マネジメントシステム導入の手引書』にある。ここでは、「雇用の質」の向上が「医療の質」を上げ、その結果「患者満足度」が上がり、「経営が安定」すると謳った(図 1)。この手引書は経営学での経営・管理プロセスの考え方で書かれている。この度は、デンタルタイアップで行ってきた歯科業界への経営学
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で確立された「理論導入の変遷」と「実践による成果」について報告する。

図 1 「雇⽤の質」向上の好循環サイクル

図 2 成⼈前期と中年期の発達段階

2 経営学に対する理解(1)経営学に触れる重要性
小原は、27 年間、地元の職能団体に勤務した。20～30 歳代は、同時に複数の学会・専門職団体で精力的に活動していたが、40 歳を過ぎたころに勤務先の仕事に行き詰まり、苦悩の時期を迎える。この時期は、キャリア論では人生最大の過渡期ととらえられていて、その乗り越え方が研究されている(図 2)。人生を顧みて、努力すれば何とかなるというのは、気力体力の充実している若い時の特権である。職場(教育現場)からの要望もあり、43 歳の時に産業能率大学(通信課程)に入学する機会を得た。ここで初めて経営学に触れ、人生最大の岐路を迎える。経営学を通してみると、上司や同僚に支えてもらった結果として自由に動ける時期があるのだと気づくことができる。仕事や人生、組織としての本当の意味を 110 年の歴史ある経営学を通して知り、今までの考えを一新することになった。時を開けずに、広島大学社会人大学院で経営学(経営戦略室:井上善海ゼミ)に深くかかわることで、「経営学は人生そのものを左右する尊い学問である」と確信に至った。歯科業界で経営学に触れることは少ない。経営学での理論と歯科学での実践の融合こそが、激動する社会に適応できる日本の新たな歯科医療ではないかという信念のもとに独立起業(現:株式会社デンタルタイアップ)するに至った。
(2)小規模組織に使える経営学初期段階での理論
井上善海教授(現:法政大学大学院政策創造研究科)は、中小企業を対象とする経営戦略の研究者である。日本企業は 30 人以下の企業が 92.7%4であるため、その対象は極めて広い。
幸いに、歯科診療所は最小の組織で運営されている場合が多い。
井上教授は、次のように語っていた。「第一次産業革命時、家内工業から集団での仕事に移行した段階で組み立てられた理論は経営学では基本であり、小規模組織に使える」
歯科診療所では、近代マネジメントの 3 つの源流5として、テイラーの科学的管理法、メイヨーの人間関係論、フェイヨルの経営・管理プロセスが該当した。
➀テイラーの科学的管理法6は、課業管理(公平な仕事量)、作業研究(ムリ・ムダ・ムラのない体制)、指図票制度(仕事の視える化・マニュアル)、段階的賃金制度(目標による達成)、職能別組織(広義での適材適所)となる。管理職による分析とマニュアルで生産性が上がる
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ことを示しているが、最適労働量での管理の考え方は今の時代でも基本である。
②メイヨーの人間関係論7は、仕事に対するプライドや連帯感のような人間関係が重要であることを示した。管理者と作業者の対話による生産性向上は、注目すべき点である。
③フェイヨルは計画～統制の経営・管理プロセス8を示した。企業における活動を、技術(開発・生産)・商業(販売・購買)・財務(財務)・保全(人事・総務)・会計(経理)・経営活動(経営企画・管理)に分類整理した。さらに、計画→組織化→指令→調整→統制の流れで経営管理プロセスを示した。これが現在の PDC や PDCA サイクルの基本とされている。
井上教授の日々語られる「経営学の理論と実践を融合させろ」という言葉は、記憶に深く刻まれた。
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経営学の理論と歯科学の実践との融合(1)机上の空論からの脱却
大学で学んだことは机上の空論であり、実際に現場でどのように活用するかは未知の世界であった。経営学はアートに似ていて、習ったからといって同じ結果にはならない。歯科診療所の支援については、次の点に注意を払った。
・基本を忠実に守る(経営学の理論を理解する)・混乱しているのは情報なので視える化をする(いろいろな手法を駆使する)・自分の理解できない分野についは手を出さない(専門家と連携をとる)

・組織成長の未来をイメージして組み立てる(段取りを十分に行う)

・できるだけ仲間を増やす(支援歯科診療所を同志として結びつける)(2)活動の軸
経営学と歯科学を融合するために 3 つの活動を軸とした。1 つは、歯科診療所への「直接の支援」。２つ目は支援先で起こったことは、歯科診療所と共に「出版物」として出していく。加えて「講演」活動は歯科診療所と共に情報公開し、実際の活動結果をガラス張りにして発信していくこととした。
(3)歯科診療所の変革前の準備
変革とは、「歯科診療所の良いところは大切にしながら、改善を進めること」と定義する。
歯科診療所からの問い合わせ内容は、将来を見越しての仕組みづくりか、人間関係の問題が多い。変革に入るまでの準備期間は 3～6 か月、その間に行うことは図 3-6 である。経営者との打ち合わせは zoom で 10～20 時間を要する。その間に歯科診療所に伺って、257 項目のチェック(歯科診療所評価)、個人面談、ソーシャルスタイル分類等の作業を行っている。この段階で重視しているのは、人間関係論であり、経営管理プロセスである。人間関係論では、セルフ・エンパワーメント9の考えを導入している。この期間の経営者との打ち合わせに対しては料金が発生しない。それは、互いの相性や方向性の一致を確認する期間だからである。

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理念公開・戦略会議を経てそれまでの請求を行っている。理念公開・戦略会議で、一気に一年計画を組み立て、本格的な変革がはじまる(図 7)。

図 3

図 4

問い合わせ段階での情報収集

図 5 ⻭科診療所の評価

図7

図6

経営者の⼈⽣設計

基本的分析と理念・ビジョン・戦略シート

図 8 マズローの 5 段階欲求説

理念公開・戦略会議(4)歯科診療所での変革の始まり
変革が始まると、科学的管理法が活きてくる。特に、課業管理においては、日本企業が大切にしてきた 5S 活動を変革初期段階で入れ込んでいく。この根拠となるものはマズローの5 段階欲求説10である。人の欲求は下位から順次満たされていく(図 8)。最下段は「生理的欲求」である。ちゃんと食事ができる(昼休み・残業の在り方)、よく寝られる(ストレス対応)、勤務中にトイレに行くことができるなどの生理的欲求を満たすことは、人としての尊厳である。ここでは労働環境の整備と 5S 活動が有効である。
次の「安全の欲求」は、コロナ禍でもあり、適切な感染対策は必須であった。また確実な人材育成にはマニュアルが必要である。マニュアルの作成とその活用、現状にマッチした内容に進化させることが重要となる。
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3 段目は「所属と愛の欲求」となる。人がすぐ辞めてしまうという組織は、根本的に下位2 段の対策を先にとらなければならない。この段階を経ると「承認欲求」と「自己実現欲求」となり、スタッフは、自ら考え、学び、成長し、組織には文化が生まれてくる。
(5)順番を意識することで組み立てられていった 10 か年戦略
マズローの 5 段階欲求説や歯科診療所の成長を追うことで、年単位で組織の変化をイメージすることができる。例えば小学校でも子供の成長に合わせたカリキュラムがある。2 年生だと掛け算、3 年生ならば割り算ができるとイメージすれば、教育の順番は決まってくる。
歯科診療所もステップごとの成長を目標として明示することとした(図 9)。このため、支援している歯科診療所が集まった時、互いにステップを確認することで、どこまでの仕組みが導入されているのかをイメージしながら情報交換することができている。各ステップについて解説する。

図9

⻭科診療所変⾰のステップ①第 1 ステップ「組織としての基礎固め」(5S 活動)
マズローの 5 段階欲求の最下段。5S 活動を通して徹底的に環境整備を行う。
②第 2 ステップ「仕事の視える化」(マニュアル作成・活用)
マズローの 5 段階欲求の 2 段目。人材育成のためのマニュアル作成を行うが、知識創造理論11を使ってその価値を説明する。暗黙知を形式知にするためには場づくりから始まるという SECI モデルを使う(図 10)。対話、形式知の結合、行動による学習は、改善のための具体的テーマになりやすい。

図 10

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知識創造理論SECI モデルより⼩原作成③第 3 ステップ「歯科診療所としての基礎固め」(仕事の明確化)
ここでのテーマは、患者への情報提供(収入増)、在庫管理(支出減)、労働環境の整備(安定した経営からの新たな投資)となる。
④第 4 ステップ「独自性の尊重」(組織の強みを明確化)
歯科診療所としての基礎を固めた後には、組織としての強みを活かすための独自性に取り組むことができる。これには、BCG ボストンコンサル
ティンググループが生み出したプロダクト・ポートフォリ

図 11

PPM の基本的構造と⻭科診療所における応⽤オ・マネジメント(PPM)を使用する(図 11)。本来はバブルチャートであらわすが、歯科診療所のスタッフ全員で、診療項目の傾向について語り合う。
「スター」や「問題児」とされている内容は、情報共有することで確実な成長につながる。また「負け犬」の治療は自院でやらないという覚悟を決めるので、他の医療機関への新たな繋がりを生み、地域との関係性を深くする。独自性を生み出すためには、専門分野での知識技術の習得が必要になることから、外部社会(学会等)との接触を積極的に行う時期となる。
⑤第 5 ステップ「独自性の確立」(確固たる基盤づくり)
多くの歯科診療所では、患者増に伴い組織拡大の時期にあたるので、アンゾフの成長ベクトル12を理解しておく必要がある(図12)。市場を患者、製品・サ

図 12 アンゾフの成⻑ベクトルと⻭科医院における応⽤ービスを治療と置き換えるとイメージしやすい。要は、最初は提供する治療内容を充実させ、確立できればそのメニューを増やしていくという流れである。何よりも難しいのは、患者数が増える時の対応だ。
医療の質を下げずに提供できるかは、仕事の単純化・効率化が進んでいるかで決まってくる。
⑥第 6 ステップ「新たなチャレンジ」(新たな投資)
この段階に入ると、組織は成熟し、スタッフも自立・自律しているので、組織文化が成熟してきたと感じることができる。
柔軟に社会対応ができ、

図 13 ホエールのプロダクト・ライフサイクルと⻭科診療所における応⽤育成システムが整っているため人の入れ替わりに動じることもない。しかし、こんな時こそ6気を付けなければならない。ホエールのプロダクト・ライフサイクル(PLC)が示すように、組織の成熟期に入るとそのあとは衰退期に突入するからである。従って、組織はいくつものプロジェクトをずらしながら、そのサイクルを相乗効果で上げていく (図 13)。
⑦第 7 ステップ「さらなる成長」(医療の質と量のバランス)
組織の成長に伴い、最大の課題は人の確保となる。特に歯科診療所は、対人での医療サービス提供が基本であり、女性が多い職場という特殊性もあるので、パートのシフト、シニア層に対応する仕事の単純化・効率化が求められる。時間を意識した 5S 活動を推進した状態を上級 5S13と表現している。そのため、工場で使っているシステムを積極的に歯科用にアレンジして提案する。さらに人の動きを重視するために人間工学の考え方を導入した。
⑧第 8 ステップ「確実な成長」(組織の余裕)
ここでのポイントは情報共有である。IT を駆使した情報伝達は必須であるが、情報は伝達した後の確認が重要であり、記憶に残らなければ行動変容は起きない。従って、朝礼や会議、昼休みの在り方、ヒヤリハットからの改善提案、緊急時対応等の在り方を再考する必要が生じる。トヨタ自動車からは、ホワイトボードを使った一瞬で理解でき協議できるシステ
ムが報告されている。14最終的にはデジタルとアナログとの使い分けが重要である。
⑨第 9 ステップ「原点回帰」(組織の拡充)
組織がマンネリ化しないように、いつでも原点回帰(第 1～3 ステップ)が求められる。
松下幸之助は、人の上に立つ者の心得として「明確な志、素直な心、元気、運と愛嬌、謙虚と感謝」を述べている。事業がうまくいっている時だからこそ、素直な気持ちで人の意見を聞き、謙虚な姿勢で医療に取り組むことで、人との関係性は強くなる。
歯科診療所の中での管理職には、それぞれの役職において求められるものも違うため、その段階に合わせた教育15が必要となる。
⑩第 10 ステップ「新たな発展」(新たな分野拡大)
この段階まで来ると、地域の核となる歯科診療所に成長している場合も少なくない。必要に応じて、患者増による拡大、継承、M＆A、分院展開などをすでに経験している。
社会の要望にこたえてこそ組織の変革には意味がある。
(6)歯科診療所への支援方法
歯科診療所へは、全体会議、研修、面談、現場での直接指導を行っているが、院内で行う研修は 113 テーマでまとめ、いつでも講演・実習できる体制になっている。
(7)業界への著作物による提案
デンタルタイアップは、支援する歯科診療所との合同で出版を続けている(図 15)。出版は 12 冊、雑誌での掲載 125 本である。2014 年の医療法の一部改正を受けて厚生労働省から公開された、『医療分野の「雇用の質」向上のための勤務環境改善マネジメントシステム導入の手引き(改訂版)』は、経営学の基本に沿った内容であり、支援する歯科医院で長年行ってきた変革内容だったので、歯科医院の同志の協力を打て、日本経営士会に推薦をいただき出版に至った(図 14)。日本歯科衛生士会の「歯科衛生士に対する復職支援・離職防止等推7

進事業」に参画し、歯科業界にガイドラインを示したことは価値ある活動と自負したい。

図 15

図 14 勤務環境改善マネジメントシステムを⻭科版で出版継続して出し続けている著作物(8)業界への講演による提案
この 15 年の間で約 3 万人に対して講演活動を行ってきた。主に学会、歯科の職能団体、メーカー、スタディグループ等からの依頼である。主催研修会は、新人、合同(保険等)、5S活動、マニュアル、リーダー研修と拡大してきているが、現在はコロナ禍であるため zoom対応としている。また、コロナ禍だからこそ、人とのつながりが必要と考え、歯科診療所の枠を超え他医院、他業界と直接会話できる zoom 情報交流会を定期的に開催している。2023
年度には、日本経営士会中国支部の会員を講師として、経営者対象の研修企画を進めている。
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経営学の理論と歯科学の実践の融合による変化
経営学と歯科学の融合を目指し、歯科診療所の変革に臨み、開設当初から 88 件の歯科医院変革に携わった。この度は 2019 年～2021 年に継続した計画的支援を行っている 49 歯科診療所（平均変革年数 5 年 1 カ月、平均ユニット数 6.7 台）に対して分析を行った。
（図 16）
2019年〜2021年の継続関与の49⻭科診療所の実績（2019年⽐成⻑率）
2020年
変⾰年数
ユニット台数

2021年

5年1か⽉
6.7台

保険診療費

106%

122%

⾃由診療費

104%

110%

実患者数

102%

110%

延べ患者数

106%

100%

患者紹介率

102%

107%

診療時間の変更

65%成功

平均変更時間（短縮時間）

60分

最後の患者が帰ってからの⽚付け時間

8.4分

総収⼊

図 16

109%

123%

図 17 ⽚付け時間の変化

49 ⻭科診療所の実績と成⻑率(1)医療の質（保険診療費・自由診療費の変化）
医療の質の向上は、一般的に行われている保険診療と継続して技術開発してきた自由診療への取り組みによってあらわすことができる。2019 年と比較し保険診療費は、2020 年（106％）・2021 年（122％）、自由診療費は 2020 年（104％）・2021 年（110％）といずれも成長し続けた。
8この医療の質は、組織の資源に対する計画的な投資が必要となる。10 か年戦略での成長イメージを持つこと、戦略会議における医療の在り方を組織全体で確認、明確化したうえでプロジェクトを立ち上げ、定期的に開催される会議で進捗を確認するなどのプロセスを踏む。経営戦略の基本を守っていることで、進化する特殊な医療分野においても対応できる。
(2)患者の満足度(実患者数・延べ患者数・紹介患者の割合の変化)
患者満足度は、実患者数・延べ患者数の成長率と紹介患者数（新規患者の紹介率）で示した。本来は、新規患者数の変化を追いたいところだが、限られた資源の中では対応患者数を超えた場合に新規患者数の制限をかけるしかないため上記３つの指標であらわすことにした。また、医療福祉分野では、かかりつけ医としての機能や医療連携を求められている状況にあり、顔が見える関係性が重視される。従って、患者間での紹介は問診によって確認した。
2019 年と比較して実患者数は 2020 年（102％）・2021 年（110％）、延べ患者数は 2020 年（106％）・2021 年（100％）、患者紹介率は 2020 年（102％）・2021 年（107％）といずれも成長傾向をあらわした。
(3)雇用の質(片付け時間・拘束時間の変化)
雇用の質は、勤務環境や診療体制の整備から示すことができる。
日々の診療は、診療終了後に最後の患者が帰って 10 分以内で終了することを目標としている。この達成のためには、正味作業となる治療が計画通りに行えることが前提となるが、医療に関わる書類の記入、準備片付け、５S 活動などの付随作業の効率化を必要とする。
人間工学に基づくモノの配置や動線の再確認、時間分析による作業確認を行っている。
継続した環境整備の結果、変革１年で 58％、２年では 68％の歯科診療所が 10 分で帰ることに成功している(平均 8.4 分)（図 17）。
また、49 歯科診療所中、継続した勤務環境の改善により 65％の歯科診療所が診療終了時間を平均 60 分短縮した。その結果、平均診療終了時間は 18 時 15 分となっている。
(4)経営の安定(収益「総収入」の変化)
収益をあらわす総収入は、2019 年と比較し 2020 年（109％）、2021 年（123％）と成長し続けた。コロナ禍で全国の歯科診療所の医業収益 が－1.2％(前年比 2021 年)であったこと
1を考えると驚異的な数字である。さらに、注目すべきは、スタッフの拘束時間を短くしているにも関わらず 2021 年は 91.8％の歯科診療所が増収、さらに全体の 80.3％が過去最高の収益を示した点にある。
5「経営学の理論」と「歯科学の実践」の融合からの考察
経営学の理論と歯科学の実践の融合を目指した歯科診療所の変革は、厚生労働省の示す「医療分野の「雇用の質」向上のための勤務環境改善マネジメントシステム」と一致している。その導入によって、「雇用の質の向上」が、「医療の質を向上」させ、それによる「患者満足度の向上」させることにより「経営が安定」するという好循環サイクルは歯科診療所においても機能していた。さて、医療福祉分野の離職率は 14.2％16である。継続的
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に求人をかけ、育成し続ける体制が求められる。勤務環境の改善により、快適に仕事ができ、永く勤められる体制にすることこそが、組織を発展させる得策である。厚生労働省17は、「医療サービスは『人』が支えるサービス業である。優れた人材の確保と定着は各医療機関にとって重要であるため経営資源を高度に利用する方法においては、勤務環境の改善を特に優先すべき」と述べている。歯科診療所での変革はその考えに準じていて有効である。
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結論
この度の研究によって、歯科診療所においては経営学の基本的な理論を使い変革することで、組織の成長にプラスの影響を与えることが認められた。また、厚生労働省は 2040
年時点で持続可能な社会保障制度を確立するために、医療・介護サービスの生産性向上により単位時間サービス提供料を 5%以上改善する必要があると謳っているが、それも可能な数字であった。支援する歯科診療所においては、改善状況を内部で情報共有し、外部にも情報公開していく流れを作っている。このことはメイヨーの人間関係論と同様、スタッフのプライドを生み、多くの歯科診療所を地域のリーダー格の医療機関に成長させている。
これこそが、理念を持った企業文化である。日本における今後の医療・介護サービスを適切に確保するためには、国の 2040 年構想に向けて準備を進めていく必要がある。デンタ
ルタイアップにおいても経営士会との柔軟な連携をとりながら、多方面から専門的な支援を行っていきたい。
謝辞
この度の論文作成にあたり私共の活動にご指導いただきました日本経営士会中国支部の皆様、同志として変革に取り臨まれている歯科診療所の方々に深謝申し上げます。

参考文献
1『第 23 回医療経済実態調査(医療機関等調)報告』中央社会保険医療協議会 (2021 年)
2『2040 年を展望した社会保障・働き方改革本部のとりまとめについて』厚生労働省 (2019 年)
3『令和 2 年医療施設調査』厚生労働省 (2022 年)
4『令和 3 年経済センサス・活動調査』総務省・経済産業省 (2022 年)
5『経営戦略全史』三谷宏治 ディスカヴァー・トゥエンティワン (2013 年)
6『科学的管理法』テイラー 上野陽一訳 産能大学出版部 (1969 年)
7『人間関係論 (経営学史叢書)』メイヨー 吉原正彦編著 文眞堂(2013 年)
8『産業ならびに一般の管理』ファヨール 佐々木恒夫訳 未来社（1972 年）
9『セルフ・エンパワーメント』八尾芳樹 角本ナナ子 東京図書出版 (2007 年)
10『人間性の心理学』マズロー 小口忠彦訳 産能大学出版部 (1971 年)
11『知識創造企業』野中郁次郎 竹内弘高 東洋経済新報社 (1996 年)
12『企業戦略論』アンゾフ (広田壽亮訳) 産能大学出版部 (1977 年)
13『変革のインパクト』 河野佳苗 北九州市立大学大学院 （2018 年）
14『トヨタの日常管理版』OJT ソリューションズ KADOKAWA (2021 年)
15『リーダーを育てる会社つぶす会社人材育成の方程式』 ラムチャラン他 （グロービス・マネジメント・インスティテュート訳）
英治出版 (2004 年)
16『令和 2 年雇用動向調査』厚生労働省（2019 年）
17『医療分野に関わる中小企業等経営強化法第十六条第一項に規定する事業分野別指針』厚生労働省 (2016 年)

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