株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ
商業手形割引・電子債権割引

新規取引申込書

申込日

西暦

月

フリガナ
会 社
現住所

〒年

御中

支日

店

上席者

受付者

担当者

（会社）

－

－

□登記住所に同じ
フリガナ 〒

（自宅）

－

－

会社登記
住所

（携帯）

－－

（ＦＡＸ）

－

－

フリガナ
会社名
屋 号

㊞

フリガナ

生年月日

代表者名

西暦

年

フリガナ
住民票
住 所

〒

取引を代行する者の氏名

フリガナ

〒

業

現住所

(歳)

月日
間柄

種

□住民票住所に同じ法人の場合
実質的支配者

氏

名

現住所

生年月日

□代表者に同じ

西暦年

月日

外国等PEPｓに □該当する □該当しない□代表者住所に同じ

メール
アドレス

□ する □ しない

計算書等の電子送信を希望

資本金万円

創業

西暦年

月

従業員名

年万円

設立

西暦年

月

給料日

日

商

間柄倒
産防止共済
手 形
集金率

加入□
％

会社住所不動産名義□ 持家（所有者：）□ 賃貸（居住年）

その他所有不動産

代表者住所不動産名義□ 持家（所有者：）□ 賃貸（居住年）

□

銀行名

支店名

取
引銀
行

主な販売先

氏

口座番号

□

無銀行枠

□ 普通

□ 当座 ()□ 有 □ 無万円

□ 普通

□ 当座 ()□ 有 □ 無万円

決済方法

名

割引

有

年間取引額

〆日

集金日

取引歴

□（）％手形□現金のみ万円□（）％手形□現金のみ万円

日日

年□（）％手形□現金のみ万円

日日

年□（）％手形□現金のみ万円

日

日

年

続柄職

日

日

年

業（勤務先）

年

齢

家
族
構
成

①申込者及び申込人は、本申込にもとづく法人情報及び申込人に係る個人情報の提供、使用に関して、別紙「個人情報取扱同意書」に同意した上で、本申込みを致します。
②本申込書及び申込みに際して提出した書類は、返還されないこと、また、審査の結果契約に至らなかった場合、廃棄されることに同意します。
③審査の結果割引が受けられなくても異議ありません。なお、審査基準・審査内容に関する照会には、貴社が原則応じられないことに同意致します。
④商業登記において最後の登記から5年を経過しておりません。（株式会社の場合）⑤計算書等の電子送信を希望した場合、事前説明計算書、手形割引・電子債権計算書等をメールで送付することに同意します。
⑥申込人はＪＦＳとの取引について現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを暴力団員等といいます）に該当しないこと及び(1)から(5)のいずれにも該当しないこと、かつ、将来にわたっても該当しないこと、自ら又は第三者を利用して、(6)から(10)のいずれも行わないことを表明・確約します。表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、申込人との取引が継続することが不適切である場合には、申込人は割引債権の全部又は一部について債権金額を現金で直ちに買い戻します。又、申込人に損害が生じた場合にも、JFSになんらの請求をしません。又、JFSに損害が生じたときは、申込人がその責任を負います。
(1)暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること(2)暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること(3)自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること(4)役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること(5)暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること(6)暴力的な要求行為(7)法的な責任を超えた不当な要求行為 (8)取引に関して、脅迫的な言動を行い、又は暴力を用いる行為(9)風説を流布し、偽計を用い、又は威力を用いてJFSの信用を毀損し、又はJFSの業務を妨害する行為 (10)その他これらに準ずる行為
改訂20220706

個人情報取扱同意書（債権割引取引用）
株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ 御中
Ⅰ．申込人及び代表者（以下「私」といいます。）は、株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ（以下「貴社」といいます。）に提供する私の個人情報について、以下の通り利用されることを異議なく承諾します。
第 1 条（利用目的）
私は、貴社への申込にあたり、以下の目的で個人情報の保護に関する法律（以下「個人情報保護法」といいます。）に定める個人情報（以下「個人情報」といいます。）を利用されることに同意します。
(1)貴社の与信判断、与信後の管理・保存・変更。
(2)貴社、関連会社、提携会社等の金融商品、サービスの提供・勧誘・案内。
(3)貴社、関連会社、提携会社等の内部における市場調査、及び金融商品、サービスの開発、研究。
(4)貴社、関連会社、提携会社等の特定の金融商品、サービスの購入に際しての資格の確認。
(5)貴社と私との契約や各種法令に基づく権利の行使及び義務の履行(6)貴社の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分及び担保差入れ(7)貴社との取引及び交渉経過その他事実に関する記録の保存(8)貴社の与信業務に際して、お客様の個人データを※当社が加盟する信用情報機関（当該信用情報機関が提携している信用情報機関を含みます。
）に提供・登録する場合等、適切な業務に必要な範囲での第三者提供
第 2 条（共同利用）
私は、貴社に対して、私が提供する個人情報を、以下の通り共同利用されることに同意します。
(1) 共同利用する者①貴社及び貴社のホームページ等で公表される貴社のグループ各社②貴社及び貴社のホームページ等で公表される提携先等(2) 個人データの管理について責任を有する者の名称
株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ 与信管理部
ホームページ：https://www.jpnfs.com/
TEL：０３－６４０３－３７０１(3) 共同利用される項目
私が貴社に提供する個人情報すべて（但し、信用情報機関から提供を受けた情報を除きます。
）(4) 共同利用する者の利用目的
・貴社又は共同利用者の与信判断、及び与信後の管理・貴社又は共同利用者の金融商品、サービスの提供・勧誘、内部における市場調査・開発・研究及び特定の金融商品、サービスの購入に際しての資格の確認※

申込人

貴社又は共同利用者の金融商品、サービスの提供・勧誘、内部における市場調査・開発・研究及び特定の金融商品サービスの購入に際しての資格の確認への提供、登録、利用することを承諾する場合は、次の□に「レ」をつけることとします 。

代表者

第 3 条（開示等の手続）
私は、貴社が保管している保有個人データに係る開示、訂正、利用停止等を貴社に対して請求することができるものとします。この場合の手続は、貴社の定めによるものとします。なお、当該手続の方法は貴社のホームページ等でも公表されるものとします。
第 4 条（センシティブ情報の取扱）
私は、私が同意した場合、法令（犯罪による収益の移転防止に関する法律）等に基づく場合を除き、貴社がセンシティブ情報を取得・利用しないことについて同意します。
Ⅱ．私は、貴社に提供する私の情報について、前述Ⅰ．第１条に定める利用目的で利用されることを異議なく承諾します。
Ⅲ．私は、信用情報機関への提供、登録、利用が以下の各条項に従って行われる旨の説明を受け、これを異議なく承諾します。

信用情報機関同意書
本申込に係る法人情報等又は個人情報の提供、登録、利用に関する同意内容は以下の通りです。
（申込人様が法人の場合は（ⅰ）
、申込人様が個人の場合は（ⅱ）が適用されます。）
１．【法人情報等又は個人情報の利用】
株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ（以下「当社」という。）は、当社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に（ⅰ）
『申込者に係る法人貸付情報及び保証人予定者の個人情報』
又は（ⅱ）
『申込人及び保証人予定者』の個人情報が登録されている場合には、『当該情報』の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに利用します。
２．【申込情報の信用情報機関への提供】
当社は、（ⅰ）『保証人予定者』又は（ⅱ）『申込人及び保証人予定者』に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記号番号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報。
（以下「申込情報」という。））を加盟先機関に提供します。
３．【申込情報の登録】
加盟先機関は、当該申込情報を照会日から６か月以内登録します。
４．【申込情報の登録と他会員への提供】
加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに利用します。
５．【当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関】
当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下の通りです。
（当社が加盟する信用情報機関）
株式会社日本信用情報機構 ＴＥＬ ０５７０－０５５－９５５ https://www.jicc.co.jp/（当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関）
全国銀行個人信用情報センター ＴＥＬ ０３－３２１４－５０２０ https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
株式会社シー・アイ・シー ＴＥＬ ０１２０－８１０－４１４ https://www.cic.co.jp/
私は、すべての項目について、十分説明を受けたうえで同意します。また、本日写しを受領しました。

申込人

西暦年月日

印

代表者

西暦年月日

印

※㈱ ｼﾞｬﾊﾟﾝ･ﾌｧｲﾅﾝｼｬﾙ･ｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ

使用欄

顧客番号

取扱者

開示等の手続きについて
契約者及び保証人は、加盟先に登録されている（ⅰ）『法人情報等』又は（ⅱ）『個人情報』に係る開示請求又は（ⅰ）『当該情報』又は（ⅱ）『当該個人情報』に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。
改訂 20230110

株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ

新規取引申込書

商業手形割引・電子債権割引
西暦

フリガナ
会 社
現住所

〒 103-0025 ﾄｳｷｮｳﾄﾁｭｳｵｳｸﾆﾎﾝﾊﾞｼｶﾔﾊﾞﾁｮｳ

フリガナ
会社登記住所

年

△△月

支×× 日

申込日

○○○○店

上席者

東京都中央区日本橋茅場町〇－〇－〇〒 104-0031 ﾄｳｷｮｳﾄﾁｭｳｵｳｸｷｮｳﾊﾞｼ
東京都中央区京橋〇－〇－〇
ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬﾏﾙﾊﾞﾂｼｮｳｼﾞ

フリガナ

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ

代表者名

代表取締役法人
印㊞－ ○○○○ －○○○○（自宅）－ ○○○○ －○○○○

○○

－○○○○

－○○○○ －○○○○（ＦＡＸ） ○○
生年月日

ｼﾝﾖｳ ﾀﾛｳ太郎〒 542-0081 ｵｵｻｶﾌｵｵｻｶｼﾁｭｳｵｳｸﾐﾅﾐｾﾝﾊﾞ

フリガナ

〒

○○

○○○○ 年

西暦

フリガナ
住民票
住 所

(○○歳)

月

○○

日

取引を代行する者の氏名

大阪府大阪市中央区南船場〇－〇－〇

信用間柄
従業員

花子

業

種〇〇業

現住所

☑住民票住所に同じ
信用 次郎
法人の場合 氏 名 □代表者に同じ
実質的大阪府大阪市中央区淀屋橋〇－〇
支配者
現住所□代表者住所に同じ
メール●●●●-●●●＠●●●.co.jp
アドレス
資本金年

（会社） ○○（携帯） ○○○ － ○○○○

株式会社〇×商事

信用受付者

ゴム印可

□登記住所に同じ

フリガナ
会社名屋 号

記
入
担当者 例

御中商

（例：電気工事業・プラスチック製品製造業

生年月日

西暦 ○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

等）

父

間柄

外国等PEPｓに □該当する ☑該当しない計算書等の電子送信を希望☑ する □ しない

１,０００ 万円

創業

西暦

〇〇〇〇

年

〇〇 月

従業員

１０名

２５,０００ 万円

設立

西暦〇〇〇〇

年

〇〇 月

給料日

２５日

倒
産防止共済
手 形
集金率

加入☑
20 ％

会社住所不動産名義□ 持家（所有者：）☑ 賃貸（居住１２ 年）

その他所有不動産

代表者住所不動産名義☑ 持家（所有者： 信用 太郎□）□ 賃貸（居住３２ 年）

□ 有取
引銀
行

銀行名

支店名

口座番号

割引

☑ 無
□

銀行枠

〇〇銀行〇〇支店☑ 普通□ 当座 (１２３４５６)□ 有 □ 無２,０００万円〇〇信用金庫〇〇支店□ 普通☑ 当座 (１２３４５６)□ 有 ☑ 無万円

主な販売先

決済方法

年間取引額

〆日

集金日

取引歴

△△商事㈱

☑ （ １００ ）％手形 □現金のみ□３,０００万円

末 日

翌末 日

２０年

××工業㈱

☑（□

５０ ）％手形□現金のみ

３,０００万円

２０日

翌２０日

１０年

㈲〇〇産業

☑（□３０ ）％手形

□現金のみ

３,０００万円

１５日

翌々５日

１５ 年

〇〇製作所㈱□（）％手形 ☑現金のみ
続 柄

３,０００万円

末日

翌末 日

７

家族
構氏名

信用花子

妻

職業（勤務先）同社年

一郎

長男㈱△△商事

24

一美

長女

学生

18年

齢50

成

弊社をお知りになった媒体（右記該当に☑）：☑ ＨＰ □ＤＭ □ 架電営業 □ ご紹介 □ その他（）①申込者及び申込人は、本申込にもとづく法人情報及び申込人に係る個人情報の提供、使用に関して、別紙「個人情報取扱同意書」に同意した上で、本申込みを致します。
②本申込書及び申込みに際して提出した書類は、返還されないこと、また、審査の結果契約に至らなかった場合、廃棄されることに同意します。
③審査の結果割引が受けられなくても異議ありません。なお、審査基準・審査内容に関する照会には、貴社が原則応じられないことに同意致します。
④商業登記において最後の登記から5年を経過しておりません。（株式会社の場合）⑤計算書等の電子送信を希望した場合、事前説明計算書、手形割引・電子債権計算書等をメールで送付することに同意します。
⑥申込人はＪＦＳとの取引について現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを暴力団員等といいます）に該当しないこと及び(1)から(5)のいずれにも該当しないこと、かつ、将来にわたっても該当しないこと、自ら又は第三者を利用して、(6)から(10)のいずれも行わないことを表明・確約します。表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、申込人との取引が継続することが不適切である場合には、申込人は割引債権の全部又は一部について債権金額を現金で直ちに買い戻します。又、申込人に損害が生じた場合にも、JFSになんらの請求をしません。又、JFSに損害が生じたときは、申込人がその責任を負います。(1)暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること(2)暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること (3)自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること(4)役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること (5)暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること(6)暴力的な要求行為(7)法的な責任を超えた不当な要求行為 (8)取引に関して、脅迫的な言動を行い、又は暴力を用いる行為 (9)風説を流布し、偽計を用い、又は威力を用いてJFSの信用を毀損し、又はJFSの業務を妨害する行為 (10)その他これらに準ずる行為

改訂20210720

記入例

個人情報取扱同意書（債権割引取引用）
株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ

御中Ⅰ．申込人及び代表者（以下「私」といいます。）は、株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ（以下「貴社」といいます。）に提供する私の個人情報について、以下の通り利用されることを異議なく承諾します。
第 1 条（利用目的）
私は、貴社への申込にあたり、以下の目的で個人情報の保護に関する法律（以下「個人情報保護法」といいます。）に定める個人情報（以下「個人情報」といいます。）を利用されることに同意します。
(1)貴社の与信判断、与信後の管理・保存・変更。
(2)貴社、関連会社、提携会社等の金融商品、サービスの提供・勧誘・案内。
(3)貴社、関連会社、提携会社等の内部における市場調査、及び金融商品、サービスの開発、研究。
(4)貴社、関連会社、提携会社等の特定の金融商品、サービスの購入に際しての資格の確認。
(5)貴社と私との契約や各種法令に基づく権利の行使及び義務の履行(6)貴社の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分及び担保差入れ(7)貴社との取引及び交渉経過その他事実に関する記録の保存(8)貴社の与信業務に際して、お客様の個人データを※当社が加盟する信用情報機関（当該信用情報機関が提携している信用情報機関を含みます。
）に提供・登録する場合等、適切な業務に必要な範囲での第三者提供
第 2 条（共同利用）
私は、貴社に対して、私が提供する個人情報を、以下の通り共同利用されることに同意します。
(1) 共同利用する者①貴社及び貴社のホームページ等で公表される貴社のグループ各社②貴社及び貴社のホームページ等で公表される提携先等(2) 個人データの管理について責任を有する者の名称
株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ 与信管理部
TEL：０３－６４０３－３７０１
ホームページ：https://www.jpnfs.com/(3) 共同利用される項目
私が貴社に提供する個人情報すべて（但し、信用情報機関から提供を受けた情報を除きます。
）(4) 共同利用する者の利用目的
・貴社又は共同利用者の与信判断、及び与信後の管理・貴社又は共同利用者の金融商品、サービスの提供・勧誘、内部における市場調査・開発・研究及び特定の金融商品、サービスの購入に際しての資格の確認※

貴社又は共同利用者の金融商品、サービスの提供・勧誘、内部における市場調査・開発
・研究及び特定の金融商品サービスの購入に際しての資格の確認への提供、登録、利用することを承諾する場合は、次の□に「レ」をつけることとします。

申込人

代表者

✔

✔

第 3 条（開示等の手続）
私は、貴社が保管している保有個人データに係る開示、訂正、利用停止等を貴社に対して請求することができるものとします。この場合の手続は、貴社の定めによるものとします。なお、当該手続の方法は貴社のホームページ等でも公表されるものとします。
第 4 条（センシティブ情報の取扱）
私は、私が同意した場合、法令（犯罪による収益の移転防止に関する法律）等に基づく場合を除き、貴社がセンシティブ情報を取得・利用しないことについて同意します。
Ⅱ．私は、貴社に提供する私の情報について、前述Ⅰ．第１条に定める利用目的で利用されることを異議なく承諾します。
Ⅲ．私は、信用情報機関への提供、登録、利用が以下の各条項に従って行われる旨の説明を受け、これを異議なく承諾します。

信用情報機関同意書
本申込に係る法人情報等又は個人情報の提供、登録、利用に関する同意内容は以下の通りです。
（申込人様が法人の場合は（ⅰ）
、申込人様が個人の場合は（ⅱ）が適用されます。）
１．【法人情報等又は個人情報の利用】
株式会社ジャパン・ファイナンシャル・ソリューションズ（以下「当社」という。）は、当社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に（ⅰ）
『申込者に係る法人貸付情報及び保証人予定者の個人情報』
又は（ⅱ）
『申込人及び保証人予定者』の個人情報が登録されている場合には、『当該情報』の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに利用します。
２．【申込情報の信用情報機関への提供】
当社は、（ⅰ）『保証人予定者』又は（ⅱ）『申込人及び保証人予定者』に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記号番号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報。
（以下「申込情報」という。））を加盟先機関に提供します。
３．【申込情報の登録】
加盟先機関は、当該申込情報を照会日から６か月以内登録します。
４．【申込情報の登録と他会員への提供】
加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに利用します。
５．【当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関】
当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下の通りです。
（当社が加盟する信用情報機関）
株式会社日本信用情報機構 ＴＥＬ ０５７０－０５５－９５５ https://www.jicc.co.jp/（当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関）
全国銀行個人信用情報センター ＴＥＬ ０３－３２１４－５０２０ https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
株式会社シー・アイ・シー ＴＥＬ ０１２０－８１０－４１４ https://www.cic.co.jp/

ゴム印可

私は、すべての項目について、十分説明を受けたうえで同意します。また、本日写しを受領しました。

印

法人
印

株式会社 ○×商事
申込人

西暦 ○○○○年 △△月 ××日

代表取締役 信用 太郎
代表者

西暦 ○○○○年 △△月 ××日

信用印

太郎
自筆

※㈱ ｼﾞｬﾊﾟﾝ･ﾌｧｲﾅﾝｼｬﾙ･ｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ

使用欄

顧客番号取扱者

開示等の手続きについて契約者及び保証人は、加盟先に登録されている（ⅰ）『法人情報等』又は（ⅱ）『個人情報』に係る開示請求又は（ⅰ）『当該情報』又は（ⅱ）『当該個人情報』に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。

改訂 20230110