本腰の医療改革

日本の医療費総額が40兆円に迫り、今後も年々増加することが見込まれる。急速に進む高齢化と厳しい財政状況下で、“聖域”とされる医療分野においても制度改革や医療資源の効率化が急務である。医療の質の向上を図りながら、増加し続ける医療費をどう抑制していくか。そのための抜本策を探った。

【企画】

翁 百合
識者に問う

医療の質向上と費用抑制を、どう両立すればよいのか
保険の原点に立ち戻れ吉川 洋

東京大学大学院経済学研究科 教授

地域で予防から看取りまで支えきる
堀田聰子

国際医療福祉大学大学院 教授

保険者が効率化のカギ握る
赤塚俊昭

健康保険組合連合会 参与、元デンソー健康保険組合 常務理事

識者が読者に推薦する1冊企画に当たって

翁 百合

中医協主体の保険適用を見直せ
土屋了介

神奈川県立病院機構 理事長

有効性により薬剤を分類せよ
川渕孝一

東京医科歯科大学大学院 教授

識者に問

う

医療の質向上と費用抑制を、どう両立すればよいのか
保険の原点に立ち戻れ
吉川 洋 東京大学大学院経済学研究科 教授

日本の医療制度は、先進国の平均水準並みの医療費み上げ、窓口で上限以上の支払（対GDP比）で、世界一の平均寿命を達成しており、高くいをせずに済ませ、また、個人負担評価できる。しかし今後は、団塊世代がすべて75歳以上の上限額を生涯の合計額で設定になる2025年までに、医療費は1.5倍になることが見込まするようにすべきだ。こうすれば、国民も安心できる。一方、れている。財源をどう確保していくかが課題だ。毎年増える

風邪や切り傷くらいの小さなリスクは3割負担にこだわらず、医療費の増加を「抑制」することが必要になる。

定額負担などで負担を引き上げることも考えられる。

財政面で強い制約を受ける一方、医療の質を落としてはもう1つの課題は、高齢率や疾病を調整してもなお残るならない。そのためには、保険の原点に立ち返って「大きな医療費の地域差を是正することだ。病床数や医師数の地リスクを皆で支え合う」
ための皆保険制度に再設計するべき

域別の違いが都道府県ごとの医療費に影響を与えているだ。公的保険の主柱である高額療養費制度の認知度がといわれている。都道府県で検討が開始された「地域医療低いが、これは高額の治療を受ける際に家計が大きな圧迫構想」
では、都道府県がリーダーシップを発揮し、地域のを受けないよう、月々の自己負担に上限額を定めた（標準で医師会や大学病院と協力しながら、地域特性を踏まえた9万3000円）ものだ。この制度を、今秋以降に導入される計画を作ることが重要だ。地域の医師会の取組に期待しマイナンバーを活用して合理化する。患者の個人負担を積ている。

地域で予防から看取りまで支えきる
堀田聰子 国際医療福祉大学大学院 教授

コスト削減そのものを目標とする政策はなかなか成功しな域でつながり支え合う場となり、住いといわれる。
ＱＯＬ（いのち・暮らし・人生の質）を持続可能

民はむやみに救 急 車を呼ばなくな形で高めることが第1の目標であり、私たちが主体的に生なったという。

をまっとうする結果としてコストが下がるモデルの追求が重要だ。
例えば、多くの日本人が延命治療をしてまで長生きしたくない、自宅で死にたいと考えているにもかかわらず、人生の滋賀県東近江市のある医師は、日頃から「ご飯が食べられなくなったらどうしますか？」と問いかけ、本人の意思がはっきりし、家族や周りの人たちもそれを共有したうえで、穏やかな最期が迎えられる地域をつくっている。

最終章を意識なく寝たきりのまま病院のベッドで過ごす人々

生きづらさを抱えながらも安心して暮らし続けられる地域は国際的にみてもかなり多い。住み慣れた地域での「大往づくりに向けては、専門職にも急性期医療とは異なるコンピ生」
はずっと幸せで、そんなにお金もかからないという物語をテンシーが求められる。あらためて患者がケアの主体であるエビデンスとともに積み上げていくことが大事だ。という考え方のもと、先の見通しと選択肢を示しつつ、患者東京都新宿区の高齢化率50％に上る大規模団地に開設された「暮らしの保健室」
は、日々の暮らしのなかでの医療や介護にまつわるさまざまな小さな不安に対応し、地と専門職という立場を超えて、同じ地域で暮らす生活者として地域のチームスピリットを高めることが鍵となる。

わ たし の 構 想 【No.12】

増加し続ける医療費を抑制するためには、どうすればよいのか。
医療の質の向上を図りながら、適正な範囲内で医療費を維持していくためには、何をすればよいのか。
マクロ経済・医療経済・公共政策の学識者、実務者、保険者（健康保険組合）の考えを聞いた。

インタビュー実施：2015年3 〜 4月
聞き手：豊田奈穂（NIRA主任研究員）
編 集：原田和義

保険者が効率化のカギ握る

中医協主体の保険適用を見直せ
新しい治療法や新薬が次々と登場し、また長寿化によりに、医療の専門家が適正であるか健康保険組合連合会 参与、元デンソー健康保険組合 常務理事

慢性疾患を患う高齢者も増える。こうした医療費の自然増どうかを判断する2段階方式がよは受け入れるべきであり、それを税、保険、自費の3つで、い。そうすれば、治療データで有効どう負担し合うかに知恵を絞るべきだ。医療の無駄を抑える性を確認できない治療を保険適用する必要はなくなり、医ことは必要だが、医療費の総額が40兆円に迫ろうという療費の抑制につながる。また、風邪のように寝ていれば治時に、薬の過剰投与や重複などは数百億円程度の話にるものまで保険を適用することは避け、本当に必要なものすぎない。重箱の隅をつつくような議論をしていると本質をに保険を適用するメリハリが重要だ。

赤塚俊昭

健保組合は健診と医療費のデータを持ち、定量的に医療データを分析し、費用対効果を検証できる唯一の機関だ。
増加する医療費の適正化に保険者として果たすべき役割は大きい。デンソー健康保険組合では、企業とも協力して組合員に生活改善を促す保健事業や予防に取り組んでいる。
例えば、過去10年間の医療データの追跡調査を行った
結果、健診でBMI指数が25以上の肥満の人では、10年後の医療費が標準の人の2倍になり、さらに血圧値が高いと、医療費は4倍になる。また、医療費を診療科目別にみ土屋了介 神奈川県立病院機構 理事長見失う。

さらに、その延長線上として、混合診療（保険診療と保最大の課題は、科学的な根拠の低い治療まで保険適険外診療の併用）に賛成している。反対論者は「金持ちだ用となっていることを改めることだ。そのためには、中央社けが受けられて不公平だ」というが、根底の原理に踏み込ん

会保険医療協議会（中医協）における公的保険の適用範で議論していない。治療の有効性が確認できていない保険囲や診療報酬の決め方を変える必要がある。中医協は労適用外のものを自費で支払い、危険を冒して実験に加わっ使交渉のようなもので、薬価の決め方が複雑で非科学的て、治験データが収集できると考えるべきだ。

である。政治的な圧力が働きやすい中医協で審議する前人当たり総医療費が低下した。歯科予防に力を入れると、歯科の支出は増えるが、総医療費が減少し、組合員の生活の質の向上とともに、財政改善にもつながる。こうした情報を組合員に「見える化」したことが、意識改革につながっている。
日本企業はＱＣ（品質管理）と効率化で世界のトップランナーになったが、医療の世界は保守的で、システム化やＩＴ化といった面は、今でもかなり遅れている。紹介した取組は、製造現場でのＱＣ活動とプロセス管理を医療とヘルスケアにも適用することで健康のリスク管理を行い、症状が悪化する「前工程」の段階でデータとエビデンスを示しながら従業員を説得し、医療費抑制に成功した例である。
医療費削減の「決め手」はない。健康診断・医療データを積み上げ分析し、情報化と共有化によって、診療所や病院間の連携にもつなげ、予防から治療までのプロセスをデータで効果検証しながら、いかに効率化するかがカギとなる。

吉川 洋（よしかわ・ひろし）
ケインズ経済学の立場から日本経済の課題を鋭く指摘。日本の経済成長を左右する要因は人口減少ではなく、イノベーションであると主張。専門はマクロ経済学。イェール大学大学院修了。Ph.D.。ニューヨーク州立大学経済学部助教授、東京大学経済学部助教授等を経て、1996年より現職。財務省財政制度審議会会長、厚生労働省社会保障審議会委員など、公職多数。著書に『デフレーション― “日本の慢性病"の全貌を解明する』（日本経済新聞出版社、2013年）
ほか。

堀田聰子（ほった・さとこ）
東京大学社会科学研究所特任准教授、ユトレヒト大学客員教授兼オランダ社
会文化計画局研究員、労働政策研究・研修機構研究員を経て、2015年4月より現職。専門は人的資源管理、ケア人材政策。博士（国際公共政策）。社
会保障国民会議サービス保障分科会、地域包括ケア研究会委員、社会保障審議会介護給付費分科会及び福祉部会等の委員を務める。主な単著に『オランダの地域包括ケア』（労働政策研究報告書No.167、2014年）他。日経ウー
マン・オブ・ザ・イヤー 2015入賞。

赤塚俊昭（あかつか・としあき）

ると歯科医療への支出が最も高い。歯周疾患の人は歯科以外の併発率が高く、予防歯科に力を入れた事業所は、1

識者の紹介

デンソー健康保険組合在任時に、健診データとレセプトデータを電子的に突合分析できるシステムの構築など、ＩＴ化推進を積極的に主導した。1973年デンソー入社。30年間営業部門に所属し、世界135 拠点のグローバル化に対応した営業ＩＴ戦略を推進。2004年にデンソー健保に配転。在職中、健保連愛知会長、健保連本部常務理事などを兼務。2014年にデンソーを退職。現在、現職のほか、愛知県医師会健康情報処理センターあいち 副理事長を兼務。
政府の審議会他講演多数。

有効性により薬剤を分類せよ
川渕孝一 東京医科歯科大学大学院 教授

日本では、1万7700品目の薬剤が保険適用となっていその市場規模は約1.5兆円となり、るが、これほど多くの薬を保険適用にしている国は少ないの医療費も節約できる。OTCは世界

土屋了介（つちや・りょうすけ）ではないか。急増する薬剤費を適正化するには、製薬業界で当然のように販売されているが、や医師、医療機関、保険薬局、さらには保険者や患者を含日本では限定的だ。次に、特許切れで既に後発品が出てめてWin-Winの関係を構築し、少しずつ社会を動かしていくいる「長期収載品」（竹）は、一定の上限価格を決めて、超必要がある。というのも、後発品へのシフトを促すだけでは、過分は患者負担にしてはどうか。

外科医。医療の現場・病院経営者の立場から、医療・介護の改革の方向性や社会保障制度の将来設計への政策提言を行う。専門は胸部外科学、胸部診断学、医療制度論、医学教育論。慶應義塾大学医学部卒。医学博士。日本鋼管病院外科、国立がんセンター病院外科等を経て、2006 〜 2010年国立がんセンター中央病院院長。2014年より現職。公益財団法人がん研究会理事等を兼務。著書に『図解 がん治療を受ける前に知っておきたい55のこと』〔共著〕（エクスナレッジ、2012年）
ほか。

新薬創出の動機付けが乏しいからだ。ポイントは、費用対他方、有効性・安全性に優れた高価な薬や画期的な新効用を考慮に入れつつ、“努力する者が報われる”仕組みに薬（松）は、莫大な研究開発費がかかるので、アメリカやドイ薬価制度を改変することだ。

ツのように自由料金にして、開発インセンティブを高めてはどそこで提案するのが、薬の有効性に基づき保険対象を「松竹梅」など3つに分類する方法だ。例えば大衆薬に近いうか。ただし、そうすると高値安定で薬へのアクセスが制限されるので自己負担を1割位に下げ、患者負担を軽くする。

もの（梅）は、保険適用するにしても、患者の自己負担率をこのように科学的な根拠に基づいて薬剤を幾つかのグ５〜９割に引き上げればよい。実は、処方箋薬のうち129品

ループに分類し、保険の適用範囲や自己負担率を変えるこ

目は、処方箋なしの一般医薬品（OTC）に切り替え可能で、とで、財政規律と成長戦略の共存が実現される。

川渕孝一（かわぶち・こういち）
年金より伸び率が大きい医療・介護給付の持続可能性を担保するために、国を挙げた構造改革が必要と主張。そのためには、改革へのロードマップを明示し、医療・介護に関わる利害関係者もその実現に一定の役割を果たさねばならないとする。専門は医療経済学、医療政策、医業経営。シカゴ大学経営大学院修了（MBA）。厚生省国立医療・病院管理研究所主任研究官、日本福祉大学教授等を経て、2012年より現職。近書に『第六次医療法改正のポイントと対応戦略60』（日本医療企画、2014年）
ほか。

●各識者のコメントは、WEBページでもご覧いただけます http://www.nira.or.jp/outgoing/vision/entry/n150610̲773.html

わ たし の 構 想 【No.12】

識者が読者に推薦する

赤塚俊昭 氏1冊〔2010〕
田中滋・川渕孝一・河野敏鑑（編著）『会社と社会を幸せにする健康経営』
勁草書房

吉川 洋 氏土屋了介 氏桐野高明〔2014〕〔2010〕
貝塚啓明・財務省財務総合政策研究所（編著）『医療の選択』『医療制度改革の研究―持続可能な制度の構築に向けて』

岩波新書

中央経済社

堀田聰子 氏川渕孝一 氏花戸貴司・國森康弘〔2015〕

川渕孝一〔2014〕『ご飯が食べられなくなったらどうしますか？』
農山漁村文化協会『“見える化”医療経済学入門』
医歯薬出版

企 画 に 当 た って本腰の医療改革
今後日本は急速な高齢化、医療技術の進歩により医療保険は、大きなリスクを皆で支えあう制度に再設計す療費の増加が予想されている。健康長寿社会を築き、困べく保険適用の在り方を考え、保険者は本来目指すべき難な病気と闘う人たちのために医療を高度化、充実させ従業員の生活改善に本格的に取り組む。また、終末期ることは日本社会にとって重要な課題である。同時に、医医療は、専門職の人たちが患者に豊かな生き方を提案

療の持続可能性を確実にし、深刻な財政状況を改善すし、患者が主体的にケアを選択することを可能とする、とるためには、医療費増加を抑制しながら医療の質を向上いったことである。今後の高齢社会を考えると、医療につさせる両立策を考えることが求められている。

いては、病気の治療だけでなく、健康を増進し、生き方現在、２０２０年度プライマリーバランス黒字達成という選択のできる環境をどう作るかまで踏み込んで、医療関財政健全化の観点から、社会保障支出抑制策が政府係者や私たち国民が正面から議論をすることが課題となや与党内で議論されている。６月にとりまとめられる政府のりそうだ。

財政健全化策には、様々な医療費の効率化案が入ると識者の意見には、持続可能で充実した医療制度を実予想され、関心が高まっている。そこで本号では、財政、現するために、私たちが深く考えなければならないテーマ

医療の各分野の専門家、実務家の方から、より中長期が多く含まれているように思われる。

的な視点から、医療の質を向上させつつ医療費増加を抑翁 百合（NIRA理事）

制するには何が必要と考えるか、ご意見をうかがった。
今回の「わたしの構想」
から浮かびあがってきた共通の視点は、単なる支出抑制策ではなく、国民の健康を支える様々な仕組みについて、原点に立ち帰りそのフィロソフィーを考え直す必要があるという点である。例えば、医翁 百合（おきな･ゆり）
NIRA理事｡ 日本総合研究所副理事長｡京都大学博士（経済学）｡
専門は金融､財政等｡ 最近は医療分野にも関心を寄せている｡

［NIRA 公式 Facebook］

http://www.facebook.com/nira.japan

NIRAの研究成果や活動状況を紹介していますので、ご利用下さい。

［NIRA ホームページ］

http://www.nira.or.jp/

NIRA の諸活動を紹介するホームページをご利用ください。
（公財）
総合研究開発機構（NIRA）〒150-6034 東京都渋谷区恵比寿 4-20-3 恵比寿ガーデンプレイスタワー 34 階Tel. 03-5448-1710 Fax. 03-5448-1744 E-mail. info@nira.or.jp

PDFはこちらから

わたしの構想【No.12】2015 年 6 月 10 日発行ⓒ公益財団法人総合研究開発機構
編集：神田玲子、榊麻衣子、川本茉莉、原田和義

本誌に関するご感想・ご意見をお寄せください。
E-mail：info@nira.or.jp