海外で医療を受けたとき
１．海外療養費について海外旅行、赴任中に病気やケガでやむを得ず現地の医療機関で診療を受けた場合、申請により一部医療費の払い戻しを受けることができます。
支給対象となるのは、日本国内で診療を受けた場合に健康保険の適用が受けられる治療等に限られ、初めから治療目的で海外へ渡航した場合は支給対象外となります。
２．支給金額について日本国内の医療機関等で、同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した額（実際に海外で支払った額の方が低いときはその額）から自己負担相当額（患者負担分）を差し引いた額を支給します。
※ 海外で支払った医療費の総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも、支給額が大幅に少なくなることがあります。
※ なお、外貨で支払われた医療費については、支給決定を行う日の外国為替換算率（売りレート）により円に換算し、支給額を決定します。
３．申請手続きについて【必要書類】
・ 健康保険海外療養費支給申請書・ 様式 A（診療内容明細書）および様式 B（領収明細書）＜歯科診療の場合は、様式 B 及び様式 C（歯科診療内容明細書）＞
・ 領収書
様式 A、B、C ともに、各月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに１枚ずつ証明をしてもらってください。また、それぞれに邦訳を添え、翻訳者の住所・氏名・連絡先を記載し、押印してください。
海外から申請する時は、事業主または日本在住のご家族を経由して申請してください。当健保組合からは、海外へ直接送金および通知書の送付を行えないため、申請書には日本国内の住所および金融機関口座を記入してください。また、申請書の受取代理人の欄にご本人以外に受け取りを委任することも可能です。
４．申請期限について海外で医療費の支払いをした日の翌日から数えて２年を経過すると、時効により申請ができなくなります。ご注意ください。
５．その他注意
・ 保険給付費の適正な処理のため、上記申請手続きに必要な書類以外に提出をお願いする場合があります。ご理解いただき、ご協力をお願い致します。
・ 翻訳費用は、申請者の負担となります。
・ 診療内容明細書や領収明細書をもらうのに費用がかかる場合も考えられますが、その費用は申請者の負担となります。
・ 民間の旅行傷害保険等から治療費（保険金）が支給される場合でも、海外療養費の支給額を減額することはありません。

海外での治療と医療費の請求に関するＱ＆Ａ
Ｑ１．健康保険で受けられる「治療の範囲」にどんなものがありますか？
Ａ１．健康保険で受けられる診療の範囲は、日本において病気やケガを治療するために健康保険の適用が受けられる部分（診療、検査、投薬、入院料など）となっています。
しかし、次のような場合、健康保険の適用の対象になりません。
【１】 歯列矯正、歯の健康診断等【２】 歯の治療時、（国内の）健康保険で認められていない材料を使った場合【３】 日本国内において一般的に治療として認められていない処置、美容整形、正常な分娩及び産前産後健診、健康診断、人間ドック等【４】 処方箋のない一般薬
Ｑ２．申請書の送り先はどこですか？
Ａ２．海外居住者および出張者は、国内の所属部署か人事部労務課経由で健康保険組合へ送付してください。それ以外の方は、直接健保組合宛に送付してください。
Ｑ３．海外在住（滞在）中の病気やケガの治療に要した費用は全額払い戻されるのか？
Ａ３．保険給付額（海外療養費）としての払い戻しされる額は、海外の医療機関で発行された診療内容明細書に基づいて、日本国内の医療機関で治療（健康保険の適用範囲）を受けた場合の治療費を基準とした額から、一部負担を控除した額が払い戻しされます。国により治療内容のレベルや治療費はことなりますので、その費用の全てが払い戻しされるわけではありません。
Ｑ４．海外在住中に出産した費用はどのようになりますか？
Ａ４．出産（家族の場合は家族出産）育児一時金として日本国内と同様に一児につき 390,000 円が支給されます。「出産（家族の場合は家族出産）育児一時金申請書」に州または海外公館等の出生証明書を添付して提出してください。
（領収書の添付の必要はありません。）※ 海外での出産は「産科医療補償制度」の対象ではありません。
Ｑ５．健康保険で保険給付されない部分の医療費、あるいは出産費用 390,000 円を超えた差額は全て自己負担となるのですか？
Ａ５．国内と同様に自己負担となります。

アイフル健康保険組合〒600-8420京都府京都市下京区烏丸通五条上る高砂町381-1(直通)：075-353-0211

FAX：075-371-2121

URL:http://www.aifulkenpo.or.jp 営業時間

E-mail：kenpo@aiful.co.jp
9：30～18：00（土日祝休）

健康保険
被保険者証の記号・番号
記号

被生
3 : 大
5 : 昭
7 : 平

番号

海外療養費支給申請書

被保険者
家族

年

月年

日

被保険者（申請者）氏名と印

月日㊞

事業所(勤務先）の名称

発病または負傷年月日
年
月日

会社名:

所属名：

保

連絡先（被保険者
険 （申請者）
住所者(ﾌﾘｶﾞﾅ)〒－

連絡先（氏療養を受けた方が被扶養者の場合

名傷

第三者行為によるものですか（交通事故等）

が０：いいえ発病又は））

月－－生

年

明治

大正

昭和

平成日

年

月

病名

被保険者との続柄
日生

１：はい(1)い記(ﾌﾘｶﾞﾅ)つ年

月日（(2)どこで自宅

事務所曜日） 午前・午後時頃

外出場所（ 私用 ・ 仕事 ）負傷の原因 (3)どんな用事で、何をしている時何をしている時ですか

入す

ると私用
年

診療の期 間(支給期間)

何をしている時ですか・ 通 勤 の ・ 仕事中
行き帰り
月日

日 数

自入院・入院外の別日

年

月日

年

月日

年

月日

０：入院外

入院の場合 自(入院期間)
至日 数日

名称

こ

診療の内容

氏名

診療を受けた
病 医 院
所在地

診療した
医 師

全額支払をした理由（10割負担）所在地

診療に要した費用の額

ろ
受取代
理人の欄

１：入院

至(支払った通貨単位で記入)

本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。
被 保 険 者
住所（申請者）
氏名
代理人の住所
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)

平成年月日㊞㊞

委任者と代理人との関係※口座名義人は被保険者（申請者）本人または受取代理人に限る。

支払金融機関の欄

平成（口座番号）銀行
信用金庫本店支店

年月日提出

受付日付印

普通当座

［ 申請に際しての注意 ］
1 提出書類：申請書、領収書、様式Ａ（診療内容明細書）、様式Ｂ（領収明細書）＜歯科診療の場合は、申請書、領収書、様式Ｂ及び様式Ｃ（歯科診療内容明細書）＞
2 明細書の作成費用および翻訳費用は自己負担となります。
3 連絡先および給付金の振込先は、日本国内のものに限ります。
お問合せ：京都府京都市下京区烏丸通五条上る高砂町381－1 アイフル健康保険組合 内線：1697 外線:075-353-0211

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1 . Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2 . This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3 . One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should befilled out. 各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Attending Physician's Statement
診 療 内 容 明 細 書Form A
様式A
1 . Name of Patient(Last, First)
患者名Age(Date of birth)
年齢(生年月日).

Sex( Male ・ Female )性別.

2 . Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases
for the use of Health Insurance. (Please refer to the table attached to this form. )傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号( No.
)
3 . Date of first Diagnosis
初診日.

.

4 . Days of Diagnosis and Treatment
診療日数
days
5 . Type of Treatment
治療の分類
From
自□ Hospitalization
入院////□ Outpatient or Home Visit
入院外//

to至////.
.

////((days)日間)//

6 . Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)
症状の概要

7 . Prescription, Operation and any other Treatments(in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8 . Was the treatment required as a result of an accidental injury? ――――― □ Yes
治療は事故の傷害によるものですか。

□ No

9 . Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician : Fill in Form B
医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳：様式Bによる
10 . Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

Last(姓)

Address

Home(自宅)

Phone(電話)Office(病院または診療所)

Phone

Date(日付).

First(名).

Title(称号)

Signature(署名)Attending Physician(担当医)
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

様式A

邦訳

2 . 傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号

6 . 症状の概要

7 . 処方、手術その他の処置の概要

翻訳者
住所

氏名
電話㊞

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1 . Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2 . This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3 . One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should befilled out. 各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Itemized Receipt
領 収 明 細 書Form B
様式B⑴ Fee for Initial Office Visit
初診料$⑵ Fee for Follow-up Office Visit 再診料$
⑶ Fee for Home Visit
往診料$⑷ Fee for Hospital Visit
入 院 管 理 料$
⑸ Hospitalization
入院費$⑹ Consultation
診察費$⑺ Operation
手術費$⑻ Professional Nursing
職 業 看 護 師 費$⑼ X-Ray Examinations
X 線 検 査 費$
⑽ Laboratory Tests*
諸検査費$$$$⑾ Medicines**
医薬費$$$$$⑿ Surgical Dressing
包帯費$⒀ Anesthetics
麻酔費$⒁ Operating room Charge
手 術 室 費 用$
⒂ The Others(Specify)
その他(特記せよ)$$$$⒃ Total合計$* Please fill in thecontent of theLaboratory Tests.
*諸検査の内容を記入してください。
** Please fill in the nameand the amount of theprescription of anindividual medicine.
**処方した個々の薬の名称と量を記入してください。

Unit is
通貨単位
Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment. i. e, payment for a luxurious room charge.
特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。
注意 :Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

Last(姓)

Address

Home(自宅)

Phone(電話)Office(病院または診療所)

Phone

Date(日付).

First(名).

Title(称号)

Signature(署名)Attending Physician(担当医)
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

様式B

邦訳⑽ 諸検査費の内訳(諸検査の内容)⑾ 医薬費の内訳(薬の名称、量)⒂ 特記事項

翻訳者
住所

氏名
電話㊞

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1 . Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2 . This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3 . One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should be
filled out. 各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

歯Attending Dentist's Statement
科 診 療 内 容 明 細 書

1 . Name of Patient(Last, First)
患者名

Age(Date of birth)
年齢(生年月日)

2 . Date of first Diagnosis
初診日.
.

Primary tooth(RIGHT)(LEFT)(LEFT)(Lower)Sex(Male ・ Female)性別.

3 . Days of Diagnosis and Treatment
診療日数
days

Permanent tooth(Upper).

(RIGHT)

Form C
様式ＣType of Treatment 治療の分類

Dental Treatment
歯科治療
Iinitial Office Visit

レントゲン検査

Dental Pulp Extirpation
手術

Extraction

抜歯Filling充塡Inlay

インレーFee
治療費初診料X －Ray Examination

Operation

Localization of Teeth Examined
Date
患歯部位
MO. DA. YR.

Metal Crown

金属冠

Post Crown

継続歯抜髄

Jacket Crown

ジャケット冠Bridge Work

ブリッジ

Plate Denture
有床義歯Partial Denture 局部義歯
Complete Denture 総義歯
Treatment of Pyorrhea Alveolaris
歯槽膿漏処置Medicine 投薬
The Others

その他

Total 合計
Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

Last(姓)First(名)Address Home(自宅)Phone(電話)Office(病院または診療所)
Date(日付).

Title(称号).

Phone
Signature(署名)Attending Physician(担当医)
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

邦訳
Primary tooth(Upper)(LEFT)(LEFT)(Lower)(RIGHT)

Permanent tooth(RIGHT)

様式C

治療の分類

歯科治療

患歯部位

月日付日
年

治療費

初診料
レントゲン検査
抜髄手術
抜歯
充塡インレー金属冠
継続歯ジャケット冠
ブリッジ
有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏処置
投薬
その他

合計

翻訳者
住所
氏名
電話㊞

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
健康保険用国際疾病分類表
Ⅰ

Certain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症

0101

Intestinal infectious diseases
腸管感染症

0102

Tuberculosis
結核

0103

Infections with a predominantly sexual modeof transmission
主として性的伝播様式をとる感染症

0104

Viral infections characterized by skin andmucous membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患

0105
0106
0107
0108
0109

Ⅲ

Diseases of the blood and blood－forming
organs and certain disorders involving theimmune mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

0301

Anaemias
貧血0302

Other diseases of blood and blood-forming organs andcertain disorders of the immune mechanism
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

Ⅳ

Endocrine，nutritional and metabolic diseases
内分泌、栄養及び代謝疾患

0401

Disorders of thyroid gland
甲状腺障害

Viral hepatitis
ウィルス肝炎

0402

Diabetes mellitus
糖尿病

Other viral diseases
その他のウィルス疾患

0403

Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

Mycoses
真菌症

Ⅴ

Mental and behavioural disorders
精神及び行動の障害

Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

0501

Vascular dementia and Unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆

Other infectious and parasitic diseases
その他の感染症及び寄生虫症

0502

Mental and behavioural disorders due topsychoactive substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害

0503

Schizophrenia，schizotypal and delusionaldisorders
統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害

Ⅱ

Neoplasms
新生物

0201

Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物0202

Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物

0504

Mood [affective] disorders
気分[感情]障害（躁うつ病を含む）

0203

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction
and rectum
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

0505

Neurotic，stress-related and somatoform disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

0506
0204

Malignant neoplasm of liver and intrahepatic
bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物

Mental retardation
知的障害（精神遅滞）

0507

Other psychoses and disorders of action
その他の精神及び行動の障害

Ⅵ

Diseases of the nervous system
神経系の疾患

0205

Malignant neoplasm of trachea，bronchus andlung
気管、気管支及び肺の悪性新生物

0206

Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物

0601

Parkinson's disease
パーキンソン病0207

Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物

0602

Alzheimer's disease
アルツハイマー病

0208

Malignant Lymphoma
悪性リンパ腫0603

Epilepsy
てんかん

0209

Leukaemia
白血病

0604

Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0210

Other Malignant neoplasms
その他の悪性新生物

0605

Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害

0211

Other benign neoplasms and other neoplasms
良性新生物及びその他の新生物

0606

Others
その他の神経系の疾患

Ⅶ

Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患

Ⅹ

Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患

0701

Conjunctivitis
結膜炎

1001

Acute nasopharyngitis [common cold]
急性鼻咽頭炎 [かぜ]（感冒）0702

Cataract白内障

1002

Acute pharyngitis and tonsillitis
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎

0703

Disorders of refraction and accommodation
屈折及び調節の障害

1003

Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症

0704

Other diseases of the eye and adnexa
その他の眼及び付属器の疾患

1004

Pneumonia
肺炎

Ⅷ

Diseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患

1005

Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎

0801

Otitis externa
外耳炎

1006

Vasomotor and allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎

0802

Other disorders of extarnal ear
その他の外耳疾患

1007

Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎

0803

Otitis media
中耳炎

1008

Bronchitis，not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎

0804

Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患

1009

Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉塞性肺疾患

0805

Disorders of vestibular function
メニエール病1010

Asthma
喘息

0806

Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患

1011

Other diseases of respiratory system
その他の呼吸器系の疾患

0807

Other disorders of ear
その他の耳疾患

ⅩⅠ

Diseases of the digestive system
消化器系の疾患

Ⅸ

Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患

1101

Dental caries
う蝕

0901

Hypertensive diseases
高血圧性の疾患

1102

Gingivitis and periodontal diseases
歯肉炎及び歯周疾患

0902

Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患1103

Other disorders of teeth and supporting structures
その他の歯及び歯の支持組織の障害

0903

Other forms of heart disease
その他の心疾患

1104

Gastric and duodenal ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

0904

Subarachnoid hemorrhage
くも膜下出血1105

Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎

0905

Intracerebral hemorrhage
脳内出血

1106

Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患

0906

Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳梗塞

1107

Chronic hepatitis，not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

0907Cerebral arteriosclerosis
脳動脈硬化（症）

1108

Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）

0908

Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患

1109

Other disorders of liver
その他の肝疾患

0909

Atherosclerosis
動脈硬化（症）

1110

Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎

0910

Haemorrhoids
痔核

1111

Diseases of pancreas
膵疾患

0911

Hypotension
低血圧症

1112

Other diseases of digestive system
その他の消化器系の疾患

0912

Other disorders of circulatory system
その他の循環器系の疾患

ⅩⅡ

Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅤ

Pregnancy，childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく

1201

Infections of the skin and subcutaneous
tissue皮膚及び皮下組織の感染症

1501

Ｐregnancy with abortive outcome
流産

1502
1202

Dermatitis and eczema
皮膚及び湿疹

Edema，proteinuria and hypertensive
disorders in pregnancy，childbirth andthe puerperium
妊娠高血圧症候群

1203

Othersその他の皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅢ

Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患

1301

Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害

1302

Arthrosis
関節症※1503 Single spontaneous delivery
単胎自然分娩
1504

Othersその他の妊娠、分娩及び産じょく

ⅩⅥ

Certain conditions originating in the perinatal
period
周産期に発生した病態

1601

Disorders related to pregnancy and fetal
growth妊娠及び胎児発育に関連する障害

1303

Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）

1304

Intervertebral disc disorders
椎間板障害

1602

Others
その他の周産期に発生した病態

1305

Cervicobrachial syndrome
頚腕症候群

ⅩⅦ

Congenital Malformations，deformations andchromosomal abnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常1306

Low back pain and sciatica
腰痛症及び挫骨神経痛

1701

Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形

Other dorsopathies
その他の脊柱障害

1702

Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常

Shoulder lesions
肩の傷害（損傷）

ⅩⅧ

Symptoms，signs and abnormal clinical andlaboratory findings，not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

1800Symptoms，signs and abnormal clinical andlaboratory findings，not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

ⅩⅨ

Injury，poisoning and certain other consequencesof external causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響

1901

Fracture
骨折

1902

Intracranial damage and internal organ damage
頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1903

Burns and corrosions
熱湯及び腐食

1904

Poisoning
中毒

1905

Others
その他の損傷及びその他の外因の影響

1307
1308
1309

Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害

1310

Other diseases of skeletal muscles andconnective tissues

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
ⅩⅣ

Diseases of the genitourinary system
腎尿路性器系の疾患

1401Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1402

Renal failure
腎不全

1403

Urolithiasis
尿路結石症

1404

Other diseases of urinary system
その他の尿路系の疾患

1405

Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）

1406

Other diseases of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患

1407

Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

1408

Other disorders of breast and female
genital organs
乳房及びその他の女性生殖器の疾患

Important：No.1503 with asterisk is not covered by thesocial Insurance．
1503番 (※印)は健康保険は適用されません。