7 0 0 8 7 9 0

料金受取人払郵便

自転車補償プラン 加入申込書の郵送方法

おかやまコープ 御中

私は、標準傷害保険（交通事故傷害危険のみ補償特約付き）の「重要事項説明書」および「ご加入内容の確認事項」に記載されている内容を理解・確認し、下記のとおり加入を申し込みます。また、私から特段の申し出をしない限り、以降、毎年1月1日を継続日としてこの保険の契約を継続する手続きをあわせて申し込みます。

①左の宛名部分を点線に沿って切り取り、お手持ちの封筒の上半分にしっかりと、のり付けしてください。封筒は、郵送に差しつかえな
いものであれば、どんな封筒もご使用いただけます。
〈最大サイズ120×235㎜〉②その封筒の中に加入申込書を折ってお入れください。
③封筒の裏にお手数ですが、お名前と住所をご記入ください。

見

加入申込書

㈱コープピーアンドエス行

郵送用キリトリ

差出有効期間2025年3月31日まで（切手不要）

定形郵便物

岡山市北区奉還町 １ ７ ７
オルガ １Ｆ

郵送用キリトリ

自 転 車 補 償 プラン 係

8270
見
本

行

㈱コープピーアンドエス

岡山中央局
承 認

加入申込書の郵送（切手不要）にご利用いただけます。地域担当者へお渡しいただく場合は手渡しを基本にお願いいたします。

本

通常郵便より1〜2日遅い到着となります。お早めにご提出ください。

おかやまコープ 御中

キ リトリ
私は、標準傷害保険（交通事故傷害危険のみ補償特約付き）の「重要事項説明書」および「ご加入内容の確認事項」に記載されている内容を理解・確認し、下記のとおり加入を申し込みます。また、私から特段の申し出をしない限り、以降、毎年1月1日を継続日としてこの保険の契約を継続する手続きをあわせて申し込みます。
加入申込書の提出は、担当者への手渡しを基本にお願いします。

お手続き方法記入例

保障内容・その他のお問い合わせもお気軽にご連絡ください。

305

330

305

CF3 1,620円

おかやまコープ 御中330

CF4 2,140円

私は、標準傷害保険（交通事故傷害危険のみ補償特約付き）の「重要事項説明書」および「ご加入内容の確認事項」に記載されている内容を理解・確認し、下記のとおり加入を申し込みます。また、私から特段の申し出をしない限り、以降、毎年1月1日を継続日としてこの保険の契約を継続する手続きをあわせて申し込みます。

405

430

305

330

305

CF3 1,620円

330

305

CF3 1,620円
430

850円

CP4

405

CP4

505

430
530

850円

CP4

CP6

530

CP6

505

CP6

505

850円

505

850円

CP6

530

780円

430

780円

21565
64622401000
264
団 体
8610081
267
制 度
HB001

430

780円

530

780円

21565
代理店
64622401000
264
団 体
8610081
261
262

CP4

530

330

所管店
505

780円

CF4 2,140円

405

405

850円

430

330

CP4

405

CP6

CF4 2,140円

505

305

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850円

CP4

CP6

530

780円

CF3 1,620円

CP4

850円

CF4 2,140円

CP6

780円

所管店

261

代理店

262

7 0 0 8 7 9 0

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自転車補償プラン 加入申込書の郵送方法

おかやまコープ 御中

私は、標準傷害保険（交通事故傷害危険のみ補償特約付き）の「重要事項説明書」および「ご加入内容の確認事項」に記載されている内容を理解・確認し、下記のとおり加入を申し込みます。また、私から特段の申し出をしない限り、以降、毎年1月1日を継続日としてこの保険の契約を継続する手続きをあわせて申し込みます。

①左の宛名部分を点線に沿って切り取り、お手持ちの封筒の上半分にしっかりと、のり付けしてください。封筒は、郵送に差しつかえな
いものであれば、どんな封筒もご使用いただけます。
〈最大サイズ120×235㎜〉②その封筒の中に加入申込書を折ってお入れください。
③封筒の裏にお手数ですが、お名前と住所をご記入ください。

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加入申込書

㈱コープピーアンドエス行

郵送用キリトリ

差出有効期間2025年3月31日まで（切手不要）

定形郵便物

岡山市北区奉還町 １ ７ ７
オルガ １Ｆ

郵送用キリトリ

自 転 車 補 償 プラン 係

8270
見
本

行

㈱コープピーアンドエス

岡山中央局
承 認

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本

通常郵便より1〜2日遅い到着となります。お早めにご提出ください。

おかやまコープ 御中

キ リトリ
私は、標準傷害保険（交通事故傷害危険のみ補償特約付き）の「重要事項説明書」および「ご加入内容の確認事項」に記載されている内容を理解・確認し、下記のとおり加入を申し込みます。また、私から特段の申し出をしない限り、以降、毎年1月1日を継続日としてこの保険の契約を継続する手続きをあわせて申し込みます。
加入申込書の提出は、担当者への手渡しを基本にお願いします。

お手続き方法記入例

保障内容・その他のお問い合わせもお気軽にご連絡ください。

305

330

305

CF3 1,620円

おかやまコープ 御中330

CF4 2,140円

私は、標準傷害保険（交通事故傷害危険のみ補償特約付き）の「重要事項説明書」および「ご加入内容の確認事項」に記載されている内容を理解・確認し、下記のとおり加入を申し込みます。また、私から特段の申し出をしない限り、以降、毎年1月1日を継続日としてこの保険の契約を継続する手続きをあわせて申し込みます。

405

430

305

330

305

CF3 1,620円

330

305

CF3 1,620円
430

850円

CP4

405

CP4

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530

850円

CP4

CP6

530

CP6

505

CP6

505

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505

850円

CP6

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団 体
8610081
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制 度
HB001

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代理店
64622401000
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団 体
8610081
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CP4

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所管店
505

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CF4 2,140円

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CP4

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CP6

CF4 2,140円

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CP4

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CF3 1,620円

CP4

850円

CF4 2,140円

CP6

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所管店

261

代理店

262

個人コース（ご本人のみを保障）

月額保険料

1,620円

2,140円

850円

780円

保障内容

家族基本プランα

家族充実プランα

個人充実プランα

個人充実プランα

契約の型

CF3

CF4

CP4

相手への保障家族コース（ご家族全員を保障）

個人賠償責任最高（示談交渉サービスあり）

傷 害 入 院

（事故日から180日以内）

ご 自 身の保 障

傷 害 通 院

⎛ 事故日から180日以内⎞⎝ 90日限度
⎠

1 億円

最高

（賠責なし）
CP6

1 億円

̶

日額

5,000円

日額

7,000円

日額

7,000円

日額

7,000円

日額

2,500円

日額

3,500円

日額

3,500円

日額

3,500円傷害 の 手 術
手 術 の入院 中手 以 外術

5 万円
2.5 万円

7 万円
3.5 万円

7 万円
3.5 万円

7 万円
3.5 万円傷 害 死 亡

300万円

500万円

400万円

400万円

傷害後遺障害12万円〜 300万円

20万円〜 500万円

16万円〜 400万円

16万円〜 400万円

弁護士費用

最高

入

院

中

⎛ 後遺障害の程度に ⎞⎝ 応じて⎠法律相談費用
被害事故補償300 万円

最高
最高

最高

10 万円

2,000 万円

300 万円

最高
最高

10 万円

2,000 万円※「家族コース」は、ご家族全員を保障します。ご家族とは被保険者本人、本人の配偶者、本人または配偶者の「同居のご親族および別居の未婚のお子さま」をいいます。「個人賠償責任」は個人コースでもご家族全員を保障します。
「個人賠償責任」部分につきましては、「同様の保障を行う他の契約（共済契約を含みます）
・特約」がある場合、保障が重複することがあります。
ご加入に際しては、保障内容の差異や保険金額、その保障の要否をご確認ください。
「個人充実プランα（賠責なし）」については、ご本人もしくはご家族の方が加入されている個人賠償責任補償との重複を防ぐために設けたプランとなります。

お申し込み締切日と保障開始日解約される場合の書類のご提出締切日❶ お申し込み締切日：毎月末日❷ 保障開始日：お申し込み締切日の翌々月 1日❶ ご提出締切日：毎月末日
午前 0 時❸ 初回保険料の口座振替日：保障開始月の 26日（金融機関休業日の場合は翌営業日）❷ 保障終了日：ご提出締切日の翌々月 1日

午後 4 時❸ 最終保険料の口座振替日：ご提出締切日の翌月 26 日
（金融機関休業日の場合は翌営業日）

補償終了日
解約書類
加入依頼書
初回保険料の最終保険料の補償開始日
家族コース・個人コース
コープピーアンドエスがおすすめする交通傷害保険（標準傷害保険）の重要事項説明書
契約更新日
（解約日）
口座振替日
ご提出締切日
口座振替日❶❶ お申し込み締切日 ❷ ●
❸
❹
❷
❸
❶の翌々月
❶の翌々月
●こ
の書面では、コープピーアンドエスがおすすめする交通傷害
毎月●日❷の月の●日●
翌年1月1日
毎月●日 はその配偶者をご指定ください。
❷の翌月●日●1日
1日
保険（標準傷害保険）に関する重要事項（「契約概要」「注意喚起情報」等）についてご説明しています。ご加入前に必ずお読みいただき、お申し込みくださいますようお願いします。
●ご加入者以外にこの保険の保障を受けられる方がいらっしゃる
場合には、その方にもここに記載していることがらをお伝えください。
契約概要→保険商品の内容をご理解いただくための事項
注意喚起情報→ご加入に際してご加入者にとって不利益となる事
項等、
特にご注意いただきたい事項●この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているもの
ではありません。詳細については「ご加入のしおり」をご参照ください。また、ご不明な点については、取扱代理店または共栄火災までお問い合わせください。

ご加入前におけるご確認事項
１．契約形態について●この保険は、おかやまコープを保険契約者とし、生協の組合員やそのご家族を被保険者とする団体契約です。
２．商品のしくみ 契約概要
●この保険は交通事故等により、被保険者がケガをされたりお亡
くなりになったとき等に保険金をお支払いします。
３．ご加入者の範囲 契約概要
●この保険にお申し込みいただけますのは、おかやまコープの組合員または組合員と同一の世帯に属する方となります。
（注）「ご加入者」とはこの保険をお申し込みいただく方をいいます。
４．被保険者としてお名前をご記入いただける方 契約概要
●家族コース：被保険者本人には、組合員または組合員と同一の世帯に属する方のうち生計維持者（世帯主）また●個人コース：被保険者には、次の①～③のいずれかおひとりをご指定ください。
①組合員または組合員と同一の世帯に属する方②上記①の配偶者、ご両親③上記①と生計を共にする同居の親族、生計を共にする別居の未婚のお子さま（注）「被保険者」とはこの保険の保障を受けられる方で、「被保険者本人」とはこの保険の加入申込書に被保険者としてお名前をご記入いただく方をいいます。また「親族」とは、ご本人またはその配偶者の 6 親等内の血族および 3 親等内の姻族をいい「未婚」とは、これまでに婚姻歴がないことをいいます。
５．被保険者の範囲 契約概要
被保険者の範囲は本重要事項説明書記載の≪保障の概要≫でご確認ください。
６．主な保障内容 契約概要 注意喚起情報●保険金をお支払いする場合
本重要事項説明書記載の≪保障の概要≫「保険金をお支払いする
場合」をご参照ください。
●保険金をお支払いできない場合
本重要事項説明書記載の≪保障の概要≫「保険金をお支払いできない主な場合」をご参照ください。
＊主なものを記載しています。詳細は「ご加入のしおり」等でご確認ください。
７．保障の重複に関するご注意 注意喚起情報
次表の特約等のご加入にあたっては、保障内容が同様のご契約（傷害保険以外の保険にセットされる特約や共栄火災以外の保険を含みます。
）が他にある場合、保障が重複することがあります。保障が重複すると、特約等の対象となる事故について、どちらの保険からでも保障されますが、いずれか一方の保険からは保険金が支払われない場合があります。保障内容の差異や保険金額をご確認いただき、特約等の要否をご判断いただいたうえで、ご加入く（注）
ださい。
（ 注 ） １保険のみに特約をセットした場合、保険を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が保障の対象外になったときなどは、特約の保障がなくなることがあります。ご注意ください。
＜保障が重複する可能性のある主な特約（保障）＞
今回ご加入いただく保障

保障の重複が生じる他の保障の例

個人賠償責任補償特約

普通傷害保険被害事故補償特約

安心生活総合補償保険（普傷型）
被害事故補償特約

賠償責任補償特約

弁護士費用等補償特約

標準傷害保険弁護士費用等補償特約

８．保障の開始・終了時期および保障期間 契約概要 注意喚起情報●保障の開始は、毎月所定の締切日（毎月末日）までに加入申込書を提出いただきますと、その締切日の翌々月 1 日の午前 0 時になります。
●保 障の終了は、保障開始後最初に到来する 1 月 1 日の午後 4 時までとなります。
●保障期間は、特段のお申し出をされない限り、毎年 1 年間自動的に継続します。継続後の保障期間は、1 月１日の午後４時か
ら翌年の 1 月１日の午後４時となります。
９．保険金額の設定およびお引受条件等 契約概要
●保険金額の設定にあたっては、
次のａ．～ｃ．にご注意ください。
ａ．お客さまが実際に契約する保険金額については、本パンフ
レットでご確認ください。
ｂ．加入限度は以下の通りです。
家族コース：1 家族につき、合計で 1 加入
個人コース：1 被保険者につき 1 加入
ｃ．保険金額・日額は、高額療養費制度等の公的保険制度を踏まえて設定してください。公的保険制度の概要につきまして は、 金 融 庁 の ホ ー ム ペ ー ジ（https://www.fsa.go.jp/
ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。
10．保険料決定の仕組み 契約概要
●保 険料は選択される契約タイプ（保険金額）、保障期間等により決定されます。お客様が実際にご加入いただく保険料は加入申込書でご確認ください。
11．保険料の払込方法 契約概要 注意喚起情報●保険料の払込方法は「月払い」となります。
12．保険料の払込猶予期間等の取扱い 注意喚起情報●保険料は保障開始した月より、組合員（ご加入者）の口座から
毎月 26 日（金融機関休業日の場合は翌営業日となります）に引き落とされます。
●新規加入時の第 1 回目の保険料が引き落としできなかった場合
は、その翌月に第 1 回目と第 2 回目の 2 か月分の保険料を引き落とします。
このとき2か月分の保険料が引き落としできなかった場合は加入の申し込みが不成立となり保険責任は開始しません。また自動継続加入後の第 1 回目の保険料の引き落としができなかった場合で、その翌月に 2 か月分の保険料が引き落としできなかったときは、継続日（直近の 1 月１日）の午後 4 時にさかのぼって保険責任は終了し、その時以降に生じた事故によるケガや損害に対しては、保険金はお支払いできませんのでご注意ください。
●第 2 回目以降の保険料が所定の引落日に引き落としができな
かった場合は、その翌月に 2 か月分の保険料を引き落としますが、このとき 2 か月分の保険料が引き落としできなかった場合
は 1 回目の引落不能月の 1 日午後 4 時にさかのぼって保険責任は終了し、その時以降に生じた事故によるケガや損害に対しては、保険金をお支払いできませんのでご注意ください。
13．満期返れい金・契約者配当金 契約概要
●この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。

ご加入時におけるご確認事項
１．告知義務（加入申込書の記載上の注意事項） 注意喚起情報●告知義務とは、ご加入時に告知事項について事実を正確に知らせる義務のことです。告知事項とは、危険に関する重要な事項
として共栄火災が告知を求めるもので、加入申込書において★
印がついている項目のことです。この項目が事実と違っている
場合、または事実を記載しなかった場合は、保険を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。告知事項の記載内容に誤りがないよう十分ご注意ください。
告知事項○被保険者本人のご職業○他の保険契約（注）「他の保険契約」とは、標準傷害保険・普通傷害保険・
家族傷害保険・交通事故傷害保険・ファミリー交通傷害保険・積立家族傷害保険・積立ファミリー交通傷害保険などの、身体のケガを保障する損害保険契約・生命保険契約・共済契約・特約をいいます。
２．クーリングオフ 注意喚起情報●お申込み後であってもお申込みの撤回または解除（クーリング
オフ）を行う制度がありますが、本保険はクーリングオフの対象となりません。ご加入の際は、ご契約内容を十分にご確認ください。
３．死亡保険金受取人 注意喚起情報●傷害死亡保険金は被保険者の法定相続人にお支払いします。特定の方を指定することはできません。

ご加入後におけるご確認事項
１．ご注意いただく事項●ご加入後、以下の変更が生じる場合は、取扱代理店または共栄
火災にご連絡ください。
○組合員（ご加入者）の住所や氏名が変更となる場合○被保険者本人の氏名が変更となる場合
２．解約・脱退時の手続き 契約概要 注意喚起情報
ご加入後、この保険を解約される場合は取扱代理店または共栄火
災にご連絡ください。この場合、解約のご連絡から保険料の口座引落が停止されるまでに所定の期間（ご加入の生協により異なります。
）が必要となります。
ご注意いただく事項●保険の解約に際しては、加入時の条件により、保障期間のうち未経過であった期間の保険料を解約返れい金として返還します。
●始期日から解約日までの期間に応じて払込いただくべき保険料の払込状況により、追加の保険料をご請求する場合があります。
●保険を解約される場合の書類のご提出締切日（書類受付日）は毎月末日で保険責任の終了日はご提出締切日の翌々月 1 日の午後 4 時です。
●この保険は、生協の組合員とその家族のための保険です。組合員（ご加入者）が生協脱退等により組合員資格を喪失したときは、保険の解約手続きが必要となります。
３．被保険者からの解約 注意喚起情報●被保険者がご加入者以外の方で、一定の条件に該当するときは、被保険者は保険の解約を求めることができます。被保険者から解約の請求があった場合には、すみやかに取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。

その他ご留意いただきたいこと
１．保険会社破綻時等の取扱い 注意喚起情報●引受保険会社の経営が破綻した場合の保険契約者保護の仕組み
として、「損害保険契約者保護機構」があり、共栄火災も加入
しています。この保険は「損害保険契約者保護機構」による補償の対象となり、引受保険会社が破綻した場合でも保険金・返れい金等は、80％（破綻保険会社の支払停止から 3 か月間が経過するまでに発生した保険事故に係る保険金につきましては100％）まで保障されます。
２．個人情報の取扱い 注意喚起情報●この契約に関する個人情報は、共栄火災がこの保険引受の審査および履行のために利用するほか、共栄火災および共栄火災のグループ会社が、この保険契約以外の商品・各種サービスのご案内・ご提供や保険引受の審査および保険契約の履行のために利用したり、提携先企業の商品・各種サービスの案内のために利用することがあります（商品やサービスには変更や追加が生じることがあります。
）。ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。また、この保険契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。
）、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。
●契約等の情報交換について
共栄火災は、この保険契約に関する個人情報について、保険契約の締結ならびに保険金支払いの健全な運営のため、一般社団
法人 日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、損害保険会
社等の間で、登録または交換を実施することがあります。
●再保険について共栄火災は、この保険契約に関する個人情報を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険金の請求のために、再保険引受会社に提供することがあります。
＊詳しくは共栄火災海上保険株式会社のホームページをご覧ください。
（https://www.kyoeikasai.co.jp/contents/privacy.html）
３．重大事由による解除●次の事由に該当した場合には、保険を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
①保険会社に保険金を支払わせることを目的としてケガを生じさせ、または生じさせようとしたこと②保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと③暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められ
たこと④他の保険契約等との重複により、保険金額の合計額が著しく過大となり、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれがあること⑤上記のほか、①～④と同程度に共栄火災の信頼を損ない、保険契約の存続を困難とする重大な事由を生じさせたこと
４．ご加入の継続について●この保険制度の健全な運営のために、保険金請求状況や年齢などによっては、この制度への継続加入をお断りさせていただく
ことや保障内容を変更させていただくことがあります。その場
合は事前にご連絡します。
５．事故が起こった場合●事故が起こった場合には、すみやかに取扱代理店または共栄火
災にご連絡ください。なお、保険金の請求を行う場合は、保険金請求書に加え、普通保険約款・特約に定める書類 ( ※）のほか、必要な書類等をご提出いただくことがあります。
※被保険者または保険金受取人であることを確認するための書類として、印鑑登録証明書、住民票または戸籍謄本等の公的書類をご提出いただくことがあります。

個人コース（ご本人のみを保障）

月額保険料

1,620円

2,140円

850円

780円

保障内容

家族基本プランα

家族充実プランα

個人充実プランα

個人充実プランα

契約の型

CF3

CF4

CP4

相手への保障家族コース（ご家族全員を保障）

個人賠償責任最高（示談交渉サービスあり）

傷 害 入 院

（事故日から180日以内）

ご 自 身の保 障

傷 害 通 院

⎛ 事故日から180日以内⎞⎝ 90日限度
⎠

1 億円

最高

（賠責なし）
CP6

1 億円

̶

日額

5,000円

日額

7,000円

日額

7,000円

日額

7,000円

日額

2,500円

日額

3,500円

日額

3,500円

日額

3,500円傷害 の 手 術
手 術 の入院 中手 以 外術

5 万円
2.5 万円

7 万円
3.5 万円

7 万円
3.5 万円

7 万円
3.5 万円傷 害 死 亡

300万円

500万円

400万円

400万円

傷害後遺障害12万円〜 300万円

20万円〜 500万円

16万円〜 400万円

16万円〜 400万円

弁護士費用

最高

入

院

中

⎛ 後遺障害の程度に ⎞⎝ 応じて⎠法律相談費用
被害事故補償300 万円

最高
最高

最高

10 万円

2,000 万円

300 万円

最高
最高

10 万円

2,000 万円※「家族コース」は、ご家族全員を保障します。ご家族とは被保険者本人、本人の配偶者、本人または配偶者の「同居のご親族および別居の未婚のお子さま」をいいます。「個人賠償責任」は個人コースでもご家族全員を保障します。
「個人賠償責任」部分につきましては、「同様の保障を行う他の契約（共済契約を含みます）
・特約」がある場合、保障が重複することがあります。
ご加入に際しては、保障内容の差異や保険金額、その保障の要否をご確認ください。
「個人充実プランα（賠責なし）」については、ご本人もしくはご家族の方が加入されている個人賠償責任補償との重複を防ぐために設けたプランとなります。

お申し込み締切日と保障開始日解約される場合の書類のご提出締切日❶ お申し込み締切日：毎月末日❷ 保障開始日：お申し込み締切日の翌々月 1日❶ ご提出締切日：毎月末日
午前 0 時❸ 初回保険料の口座振替日：保障開始月の 26日（金融機関休業日の場合は翌営業日）❷ 保障終了日：ご提出締切日の翌々月 1日

午後 4 時❸ 最終保険料の口座振替日：ご提出締切日の翌月 26 日
（金融機関休業日の場合は翌営業日）

補償終了日
解約書類
加入依頼書
初回保険料の最終保険料の補償開始日
家族コース・個人コース
コープピーアンドエスがおすすめする交通傷害保険（標準傷害保険）の重要事項説明書
契約更新日
（解約日）
口座振替日
ご提出締切日
口座振替日❶❶ お申し込み締切日 ❷ ●
❸
❹
❷
❸
❶の翌々月
❶の翌々月
●こ
の書面では、コープピーアンドエスがおすすめする交通傷害
毎月●日❷の月の●日●
翌年1月1日
毎月●日 はその配偶者をご指定ください。
❷の翌月●日●1日
1日
保険（標準傷害保険）に関する重要事項（「契約概要」「注意喚起情報」等）についてご説明しています。ご加入前に必ずお読みいただき、お申し込みくださいますようお願いします。
●ご加入者以外にこの保険の保障を受けられる方がいらっしゃる
場合には、その方にもここに記載していることがらをお伝えください。
契約概要→保険商品の内容をご理解いただくための事項
注意喚起情報→ご加入に際してご加入者にとって不利益となる事
項等、
特にご注意いただきたい事項●この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているもの
ではありません。詳細については「ご加入のしおり」をご参照ください。また、ご不明な点については、取扱代理店または共栄火災までお問い合わせください。

ご加入前におけるご確認事項
１．契約形態について●この保険は、おかやまコープを保険契約者とし、生協の組合員やそのご家族を被保険者とする団体契約です。
２．商品のしくみ 契約概要
●この保険は交通事故等により、被保険者がケガをされたりお亡
くなりになったとき等に保険金をお支払いします。
３．ご加入者の範囲 契約概要
●この保険にお申し込みいただけますのは、おかやまコープの組合員または組合員と同一の世帯に属する方となります。
（注）「ご加入者」とはこの保険をお申し込みいただく方をいいます。
４．被保険者としてお名前をご記入いただける方 契約概要
●家族コース：被保険者本人には、組合員または組合員と同一の世帯に属する方のうち生計維持者（世帯主）また●個人コース：被保険者には、次の①～③のいずれかおひとりをご指定ください。
①組合員または組合員と同一の世帯に属する方②上記①の配偶者、ご両親③上記①と生計を共にする同居の親族、生計を共にする別居の未婚のお子さま（注）「被保険者」とはこの保険の保障を受けられる方で、「被保険者本人」とはこの保険の加入申込書に被保険者としてお名前をご記入いただく方をいいます。また「親族」とは、ご本人またはその配偶者の 6 親等内の血族および 3 親等内の姻族をいい「未婚」とは、これまでに婚姻歴がないことをいいます。
５．被保険者の範囲 契約概要
被保険者の範囲は本重要事項説明書記載の≪保障の概要≫でご確認ください。
６．主な保障内容 契約概要 注意喚起情報●保険金をお支払いする場合
本重要事項説明書記載の≪保障の概要≫「保険金をお支払いする
場合」をご参照ください。
●保険金をお支払いできない場合
本重要事項説明書記載の≪保障の概要≫「保険金をお支払いできない主な場合」をご参照ください。
＊主なものを記載しています。詳細は「ご加入のしおり」等でご確認ください。
７．保障の重複に関するご注意 注意喚起情報
次表の特約等のご加入にあたっては、保障内容が同様のご契約（傷害保険以外の保険にセットされる特約や共栄火災以外の保険を含みます。
）が他にある場合、保障が重複することがあります。保障が重複すると、特約等の対象となる事故について、どちらの保険からでも保障されますが、いずれか一方の保険からは保険金が支払われない場合があります。保障内容の差異や保険金額をご確認いただき、特約等の要否をご判断いただいたうえで、ご加入く（注）
ださい。
（ 注 ） １保険のみに特約をセットした場合、保険を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が保障の対象外になったときなどは、特約の保障がなくなることがあります。ご注意ください。
＜保障が重複する可能性のある主な特約（保障）＞
今回ご加入いただく保障

保障の重複が生じる他の保障の例

個人賠償責任補償特約

普通傷害保険被害事故補償特約

安心生活総合補償保険（普傷型）
被害事故補償特約

賠償責任補償特約

弁護士費用等補償特約

標準傷害保険弁護士費用等補償特約

８．保障の開始・終了時期および保障期間 契約概要 注意喚起情報●保障の開始は、毎月所定の締切日（毎月末日）までに加入申込書を提出いただきますと、その締切日の翌々月 1 日の午前 0 時になります。
●保 障の終了は、保障開始後最初に到来する 1 月 1 日の午後 4 時までとなります。
●保障期間は、特段のお申し出をされない限り、毎年 1 年間自動的に継続します。継続後の保障期間は、1 月１日の午後４時か
ら翌年の 1 月１日の午後４時となります。
９．保険金額の設定およびお引受条件等 契約概要
●保険金額の設定にあたっては、
次のａ．～ｃ．にご注意ください。
ａ．お客さまが実際に契約する保険金額については、本パンフ
レットでご確認ください。
ｂ．加入限度は以下の通りです。
家族コース：1 家族につき、合計で 1 加入
個人コース：1 被保険者につき 1 加入
ｃ．保険金額・日額は、高額療養費制度等の公的保険制度を踏まえて設定してください。公的保険制度の概要につきまして は、 金 融 庁 の ホ ー ム ペ ー ジ（https://www.fsa.go.jp/
ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。
10．保険料決定の仕組み 契約概要
●保 険料は選択される契約タイプ（保険金額）、保障期間等により決定されます。お客様が実際にご加入いただく保険料は加入申込書でご確認ください。
11．保険料の払込方法 契約概要 注意喚起情報●保険料の払込方法は「月払い」となります。
12．保険料の払込猶予期間等の取扱い 注意喚起情報●保険料は保障開始した月より、組合員（ご加入者）の口座から
毎月 26 日（金融機関休業日の場合は翌営業日となります）に引き落とされます。
●新規加入時の第 1 回目の保険料が引き落としできなかった場合
は、その翌月に第 1 回目と第 2 回目の 2 か月分の保険料を引き落とします。
このとき2か月分の保険料が引き落としできなかった場合は加入の申し込みが不成立となり保険責任は開始しません。また自動継続加入後の第 1 回目の保険料の引き落としができなかった場合で、その翌月に 2 か月分の保険料が引き落としできなかったときは、継続日（直近の 1 月１日）の午後 4 時にさかのぼって保険責任は終了し、その時以降に生じた事故によるケガや損害に対しては、保険金はお支払いできませんのでご注意ください。
●第 2 回目以降の保険料が所定の引落日に引き落としができな
かった場合は、その翌月に 2 か月分の保険料を引き落としますが、このとき 2 か月分の保険料が引き落としできなかった場合
は 1 回目の引落不能月の 1 日午後 4 時にさかのぼって保険責任は終了し、その時以降に生じた事故によるケガや損害に対しては、保険金をお支払いできませんのでご注意ください。
13．満期返れい金・契約者配当金 契約概要
●この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。

ご加入時におけるご確認事項
１．告知義務（加入申込書の記載上の注意事項） 注意喚起情報●告知義務とは、ご加入時に告知事項について事実を正確に知らせる義務のことです。告知事項とは、危険に関する重要な事項
として共栄火災が告知を求めるもので、加入申込書において★
印がついている項目のことです。この項目が事実と違っている
場合、または事実を記載しなかった場合は、保険を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。告知事項の記載内容に誤りがないよう十分ご注意ください。
告知事項○被保険者本人のご職業○他の保険契約（注）「他の保険契約」とは、標準傷害保険・普通傷害保険・
家族傷害保険・交通事故傷害保険・ファミリー交通傷害保険・積立家族傷害保険・積立ファミリー交通傷害保険などの、身体のケガを保障する損害保険契約・生命保険契約・共済契約・特約をいいます。
２．クーリングオフ 注意喚起情報●お申込み後であってもお申込みの撤回または解除（クーリング
オフ）を行う制度がありますが、本保険はクーリングオフの対象となりません。ご加入の際は、ご契約内容を十分にご確認ください。
３．死亡保険金受取人 注意喚起情報●傷害死亡保険金は被保険者の法定相続人にお支払いします。特定の方を指定することはできません。

ご加入後におけるご確認事項
１．ご注意いただく事項●ご加入後、以下の変更が生じる場合は、取扱代理店または共栄
火災にご連絡ください。
○組合員（ご加入者）の住所や氏名が変更となる場合○被保険者本人の氏名が変更となる場合
２．解約・脱退時の手続き 契約概要 注意喚起情報
ご加入後、この保険を解約される場合は取扱代理店または共栄火
災にご連絡ください。この場合、解約のご連絡から保険料の口座引落が停止されるまでに所定の期間（ご加入の生協により異なります。
）が必要となります。
ご注意いただく事項●保険の解約に際しては、加入時の条件により、保障期間のうち未経過であった期間の保険料を解約返れい金として返還します。
●始期日から解約日までの期間に応じて払込いただくべき保険料の払込状況により、追加の保険料をご請求する場合があります。
●保険を解約される場合の書類のご提出締切日（書類受付日）は毎月末日で保険責任の終了日はご提出締切日の翌々月 1 日の午後 4 時です。
●この保険は、生協の組合員とその家族のための保険です。組合員（ご加入者）が生協脱退等により組合員資格を喪失したときは、保険の解約手続きが必要となります。
３．被保険者からの解約 注意喚起情報●被保険者がご加入者以外の方で、一定の条件に該当するときは、被保険者は保険の解約を求めることができます。被保険者から解約の請求があった場合には、すみやかに取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。

その他ご留意いただきたいこと
１．保険会社破綻時等の取扱い 注意喚起情報●引受保険会社の経営が破綻した場合の保険契約者保護の仕組み
として、「損害保険契約者保護機構」があり、共栄火災も加入
しています。この保険は「損害保険契約者保護機構」による補償の対象となり、引受保険会社が破綻した場合でも保険金・返れい金等は、80％（破綻保険会社の支払停止から 3 か月間が経過するまでに発生した保険事故に係る保険金につきましては100％）まで保障されます。
２．個人情報の取扱い 注意喚起情報●この契約に関する個人情報は、共栄火災がこの保険引受の審査および履行のために利用するほか、共栄火災および共栄火災のグループ会社が、この保険契約以外の商品・各種サービスのご案内・ご提供や保険引受の審査および保険契約の履行のために利用したり、提携先企業の商品・各種サービスの案内のために利用することがあります（商品やサービスには変更や追加が生じることがあります。
）。ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。また、この保険契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。
）、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。
●契約等の情報交換について
共栄火災は、この保険契約に関する個人情報について、保険契約の締結ならびに保険金支払いの健全な運営のため、一般社団
法人 日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、損害保険会
社等の間で、登録または交換を実施することがあります。
●再保険について共栄火災は、この保険契約に関する個人情報を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険金の請求のために、再保険引受会社に提供することがあります。
＊詳しくは共栄火災海上保険株式会社のホームページをご覧ください。
（https://www.kyoeikasai.co.jp/contents/privacy.html）
３．重大事由による解除●次の事由に該当した場合には、保険を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
①保険会社に保険金を支払わせることを目的としてケガを生じさせ、または生じさせようとしたこと②保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと③暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められ
たこと④他の保険契約等との重複により、保険金額の合計額が著しく過大となり、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれがあること⑤上記のほか、①～④と同程度に共栄火災の信頼を損ない、保険契約の存続を困難とする重大な事由を生じさせたこと
４．ご加入の継続について●この保険制度の健全な運営のために、保険金請求状況や年齢などによっては、この制度への継続加入をお断りさせていただく
ことや保障内容を変更させていただくことがあります。その場
合は事前にご連絡します。
５．事故が起こった場合●事故が起こった場合には、すみやかに取扱代理店または共栄火
災にご連絡ください。なお、保険金の請求を行う場合は、保険金請求書に加え、普通保険約款・特約に定める書類 ( ※）のほか、必要な書類等をご提出いただくことがあります。
※被保険者または保険金受取人であることを確認するための書類として、印鑑登録証明書、住民票または戸籍謄本等の公的書類をご提出いただくことがあります。

よび加入している保険の概要（保険会社名、お支払いする保険金の種類など）をお伝えいただきますようお願いいたします。

ご加入内容の確認事項 〜お申込みいただく前にご確認いただきたい事項〜
本確認事項は、ご加入いただく保険がお客さまのご希望を満たした内容となっていること、加入申込書の内容が正しく記載されていること等を確認させていただくためのものです。
お手数ですが、本重要事項説明書を参照しながら、以下の事項について再度ご確認のうえ、ご加入いただきますようお願いします。
なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、取扱代理店
または共栄火災までお問い合わせください。
ご確認いただきたい事項
1．この保険はお客さまのご意向を推定（把握）のうえご案内しています。ご加入内容が以下の点でお客さまのご意向に合致しているか、よくご確認ください。

2．加入申込書に記載された被保険者（本人）の『氏名』
『満年齢』
『性別』
『職業・職種』等に誤りがないかご確認ください。
3．重要事項説明書の内容にご不明な点がないかご確認ください。

保障の概要
保険金 保険金をお支払いすの種類
る場合

お支払いする保険金

保険金をお支払い
できない主な場合

傷 害
死 亡
保険金
傷
害
後遺障害
保 険 金
傷害入院
保 険 金
傷害手術
保 険 金
傷害通院保険金

被保険者（※2）が交通事 傷害死亡保険金額の全額（※1）
保険金受取人●ご 加入者、被保険者（※2）、
すでに支払った傷害後遺障害保険金がある場合は、傷害死亡
故等（※3）によりケガ（※4）（注）の故意または重大な過失によるケガをされ、事故の日から保険金額からすでに支払った金額を差し引いた額をお支払いし ●けんかや自殺・犯罪行為を行うこと
その日を含めて180日
ます。
によるケガ
以内に死亡された場合●自 動 車または 原 動 機 付自転 車 の 無
資格運 転、酒気帯び運 転、麻薬等を被保険者（※2）が交通事 後遺障害の程度に応じて、使用しての運転中に生じた事故によ故等（※3）によりケガ（※4） 傷害後遺障害保険金額の4%～100％（※1）
るケガをされ、事故の日から（注）保障期間（保険のご契約期間）
を通じ傷害後遺障害保険金額が●脳 疾患、疾病、心神喪失によるケガ
その日を含めて180日限度となります。
●妊 娠、出 産、流 産、外 科 的 手 術など
以内に身体に所 定のの医療処置によるケガ
後 遺 障 害が生じた場●戦争、内乱、暴動などによるケガ（※６）
合●核 燃料物質の有害な特性などによる被保険者（※2）が交通事 傷害入院保険金日額×入院日数（※1）
ケガ
事故の日からその日を含めて180日を経過した後の入院に ●O 157などの 細 菌性 食中 毒、ノロウ
故等（※3）によりケガ（※4）（ 注 1 ）イルスなどのウイルス性食中毒をされ、事故の日から対しては、傷害入院保険金をお支払いできません。
その日を含めて180日（ 注 2 ）傷害入院保険金が支払われるべき期間中に別の事故により ●むちうち症、腰 痛その他の症状を訴えている 場 合であっても、そ れを裏以内に入院された場合ケガをされても、傷害入院保険金は重複してはお支払いでき付けるに 足りる医学 的 他 覚 所見（※７）
ません。
のないもの
（※2）
被保険者 が交通事 以下の金額をお支払いします。
●職 務や実習のために船舶に搭乗して故等（※3）によりケガ（※4） ①入院中(注)に受けた手術の場合……傷害入院保険金日額×10（※1）
いる間のケガをされ、その治療のた ②上記①以外の手術の場合…………傷害入院保険金日額×5（※1）●航 空 運 送事 業 者 が 路 線を定めて運め、事故の日からその ただし、1事故につき事故の日からその日を含めて180日以内の行する航 空 機 以 外 の 航 空 機 を操 縦日を含めて180日以内 手術1回に限ります。
している間や職務のために当該航空
事 故により被ったケガを直接の結果として入院している間をに病院または診療所に（注）機に搭乗している間のケガいいます。
おいて手術（※５）を受け●グ ライダー、飛行船、超軽 量 動力機
られた場合
またはジャイロプレーンに搭 乗している間のケガ
被保険者（※2）が交通事 傷害通院保険金日額×通院日数（※1）●職 務として荷役作業や交通乗用具の故等（※3）によりケガ（※4） ＜90日限度＞
修 理 、点検、整 備、清 掃 の 作 業に従をされ、事故の日から（ 注 1）
傷害入院保険金が支払われるべき期間中の通院に対しては、保事している間の、当該作業に直接起その日を含めて180日
険金をお支払いできません。
因する事故によるケガ
以 内に通 院された場（注 2）傷害通院保険金が支払われる期間中に別の事故によりケガ
合をされても、傷害通院保険金は重複してはお支払いできま ●地 震もしくは噴火またはこれらによる津波によるケガ
など
なお、通院には往診せん。
を含みますが、治療（ 注 3）通院しない場合においても、骨折等のケガをされた場合にお（※８）
を伴わない薬剤、診いて、所定の部位 を固定するために被保険者以外の医師の指示によりギプス等（※９）を常時装着したときは、その日数
断書、医療器具等のについて保険金をお支払いします。
受領のためのものは含みません。

個人賠償責任保険金（賠償事故解決特約付帯）

次の 偶 然 な事 故によ 損害賠償金ならびに訴訟費用、損害の防止に要した費用および ●ご加入者、被保険者（※2）の故意による損
害賠償責任
り、他人にケガをさせ 緊急措置に要した費用等の合計額をお支払いします。
たり、他人の物を壊し（ 注 1）
損害賠償金は、1回の事故につき、個人賠償責任保険金 ●地震もしくは噴火またはこれらによる津波による損害賠償責任て損 害 を与えたこと額が限度となります。
に より、法 律 上 の 損（注 2）
損害賠償責任の全部または一部を承認しようとするとき ●戦争、内乱、暴動などによる損害賠償責任（※６）
害 賠 償 責任を負担す
は、あらかじめ共栄火災にご相談ください。
ることによって損害を（ 注 3）他の保険契約等がある場合でそれぞれの支払責任額の合計 ●職 務 遂 行 に 直 接 起 因する 損 害 賠 償責任（ゴルフの競 技または 指 導を職被った場合
額が損害額を超えるときは、
次の①・②に掲げる額のいずれ業としていない場合、職務としてのゴ○被 保険者（※2）のうちかを保険金としてお支払いします。
加入者証記載の被ルフは保障対象となります。）①他 の保険契約等から保険金または共済金が支払われて
保 険 者ご本 人 の 居●被保険者（※2）と同居する親族に対するいない場合損害賠償責任住の用に供される住○この保険契約の支払責任額
宅の所有、
使用また
②他 の保険契約等から保険金または共済金が支払われた ●他 人からの預かり物の損害に対する損害賠償責任は管理に起因する偶場合
然な事故○次 の算式によって算出した額。ただし、この保険契 ●心神喪失に起因する損害賠償責任（※2）の日常●自 動車等の所有、使用または管理に○被 保険者
約の支払責任額を限度とします。
生活に起因する偶然起因する損害賠償責任
な事故●被 保 険 者（※2）ご 本人の居 住の用に供他の保 険 契約等からされる住宅以外の不動産の所有、使保険金の額 ＝ 損害の額 － 支 払われた保 険金ま用または管理に起因する損害賠償責
たは共済金の合計額
任など（注 4）訴訟費用等は損害賠償金が個人賠償責任保険金額を上回る場合には個人賠償責任保険金額の損害賠償金に対する割合によってお支払いします。

弁護士費用・法律相談費用保険金（自動車事故補償対象外特約付帯）□保障の種類（保険種類・保障する事故の範囲）□保障の内容（保険金の種類、保険金をお支払いする場合、
保険金をお支払いできない主な場合など）
・特約の内容□保険金額（加入コース）□保障期間□保険料・払込方法□被保険者の範囲

被害事故補償保険金●損害賠償金の全部または一部を承認しようとされるときは、あらかじめ共栄火災にご相談ください。あらかじめご相談いただ
けない場合には、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。
●賠償事故の解決のために共栄火災がお手伝いする内容○日本国内における賠償事故（日本国外の裁判所に訴訟が提起された場合を除きます。
）の場合、示談交渉の進め方やその内容に関するご相談、示談書作成の援助等、示談交渉のお手伝いをします。
○日本国内における賠償事故（日本国外の裁判所に訴訟が提起された場合を除きます。
）の場合、被保険者と被害者の同意があるときは、被保険者のために示談交渉を行ないます。ただし、被保険者が正当な理由なく共栄火災への協力を拒まれた場合には、示談交渉を行ないません。
●被保険者全員が傷害死亡保険金の支払対象となる事故により死亡された場合、傷害死亡保険金をお支払いする前に、当年 12月分までの未払保険料を請求させていただきます。
●保険金の請求権につきましては、３年の時効がありますのでご注意ください。
６．代理請求制度について（ご家族の方にも保険の加入内容についてお知らせください）●この保険では、被保険者が高度障害状態等の事情により保険金を請求できない場合で、かつ、被保険者に法定代理人等がいない場合に代理請求制度を利用できます。被保険者と同居または生計を共にする配偶者の方等が、その事情を示す書類により共栄火災に申請いただき、共栄火災の承認を得ることで、被保険者の代理請求人として保険金を請求することができます。万一の場合に備えて、ご家族の方にも保険に加入していること、お人の 生 命または 身 体 所定の方法により算定した、被保険者（※2）またはその父母、配偶者 ●被 保険者（※2）の故意または重大な過失を害する意図をもって もしくは子が被る損害額（治療費・逸失利益・精神的損害など）をによるケガ行われた行為やひき お支払いします。
●けんかや自殺・犯 罪行為を行うこと
逃 げ に より、被 保 険 なお、被害事故補償保険は、傷害死亡、傷害後遺障害、傷害入院、によるケガ者（※2）が死傷された場 傷害手術、傷害通院の各保険金とは別にお支払いします。
●地震もしくは噴火またはこれらによる
合1回の事故につき、（ 注１）
被害事故補償保険金額が限度となります。
津波によるケガ賠償義務者から取得した損害賠償金や各種法令等に基づ ●戦争、内乱、暴動などによるケガ（※６）（注２）
く給付、他の保険契約等から支払われた保険金または共済 ●被保険者（※2）の親族による加害行為
金がある場合にはその合計額を損害額から差し引きます。 ●むちうち症、腰 痛その他の症状を訴えている 場 合であっても、そ れを裏（注３）
上記 (注2）のほか、損害を補償するために支払われる保険
付けるに足りる医学 的 他 覚 所見（※７）
金、共済金その他の給付で、すでに取得したものがある場
合には、その取得した給付額または評価額を損害額から差のないもの●被保険者（※2）に対する刑の執行 など
し引きます。
日本 国 内において 発 1回の事故につき、弁護士費用（弁護士報酬、司法書士報酬や訴 ●被 保険者（※2）の故意または重大な過生した 次の 偶 然 な事 訟費用など）の額を、弁護士費用保険金として被保険者1名あたり失による損害故により被保険者（※2） 300万円を限度にお支払いします。
●けんかや自殺・犯罪行為を行うことにがケガをしたり、物が また、1回の事故につき、法律相談費用（弁護士、司法書士・行政よる損害
壊れたりして被った被 書士への相談費用）の額を、法律相談費用保険金として被保険者 ●妊娠、出産、流産、外科的手術などの害について、法律上の 1名あたり10万円を限度にお支払いします。
医療処置による損害
損 害 賠 償 を請 求して（ 注１）弁護士、司法書士、行政書士に依頼される場合は、必ずあら ●地 震もしくは噴火またはこれらによ
弁 護 士費用を負担す
る津波による損害
かじめ共栄火災にご連絡ください。共栄火災の同意を得ず
る 場 合、また は 法 律に損害賠償請求費用や法律相談費用等を負担された場合 ●戦争、内乱、暴動などによる損害（※6）●自動車または原動機付き自転車等の相 談 をして法 律 相 談
は、保険金お支払いの対象になりません。
所有・使用・管理に起因する事故によ
費用を負担する場合 （注２）
他の保険契約等がある場合でそれぞれの支払責任額の合（※ 2 ）の居る損害○被 保 険 者
計額が損害額を超えるときは、次の①・②に掲げる額のい
住 の 用 に供 される●被 害に対して保険金の請求が行われずれかを保険金としてお支払いします。
住 宅 に 発 生した事
る保険契約の保険者に対する損害賠①他 の保険契約等から保険金または共済金が支払われて故償請求や法律相談
いない場合
（※2）
の日常
○被保険者●「行政書士への相談にかかる費用」○この保険契約の支払責任額
生 活 において 発 生
以外に行政書士に支払う費用（例：②他 の保険契約等から保険金または共済金が支払われた
した事故
書類の作成や提出手続きの代理の対場合（注）弁 護士費用、法など
価として支払う費用） ○次の算式によって算出した額。ただし、この保険契約
律 相談費用のの支払責任額を限度とします。
負担により被保険 者に 発 生す
他の保険契約等から支払る損 害を保 障
保険金の額 ＝ 損害の額 － われた保険金または共済するものです。
金の合計額（※1）
すでに存在していた身体の障害や病気（骨粗しょう症を含みます。
）の影響によりケガの程度が重大となった場合は、その影響がなかった場合に相当する保険金（保険金額、日数等に割合を乗じて算出します。）をお支払いします。
（ケガの原因が病気のみに起因する場合は保険金支払の対象となりません。
）（※2）被保険者（保険の保障を受けられる方）の範囲は下表のとおりです。続柄は、事故発生時におけるものをいいます。

 の保険においては「乗物」としてお取扱いしないも
このがあります（スケートボード、キックボード、ストライダー等）。詳しくは、取扱代理店または共栄火災
までお問い合わせください。
（※4 ）「ケガ」には、有毒ガスまたは有毒物質による急性中毒を含みます。ただし、細菌性食中毒やウイルス性食中毒は含
みません。
（※５）
対象となる手術は以下のとおりです。
○公的医療保険制度に基づく医科診療報酬点数表によって
その他の
＊1
ご本人
配偶者
手術料の算定対象として列挙されている手術。ただし、
親族＊2
創傷処理、抜歯などお支払い対象外の手術があります。
家族コース○
先進医療に該当する診療行為。ただし、診断、検査等を○○○（交通傷害・被害事故補償）
直接の目的とした診療行為などお支払い対象外となるものがあります。
個人コース
○
−
−
（※６）
条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約がセットされ（交通傷害・被害事故補償）ているため、テロ行為によるケガ、損害賠償責任または損
個人賠償責任＊3/ 弁護士費用補
害は保障の対象となります。
○○○
償・法律相談費用補償（※７）
医学的他覚所見とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検
査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。
＊ 1 加入者証記載の被保険者の方をいいます。
（※８）所 定の部位とは、肩関節、ひざ関節等の上肢または下肢の３＊ 2 ご本人またはその配偶者の「同居の親族および別居の未婚
大関節部分、肋骨（ろっこつ）、胸骨等の保険約款に記載ののお子さま」をいいます。
「親族」とは、ご本人またはそ部位をいいます。
の配偶者の 6 親等内の血族および 3 親等内の姻族をいいまギ プス、ギプスシーネ、ギプスシャーレまたはシーネおよびこす。
「未婚」とは、
これまでに婚姻歴のないことをいいます。 （※９）
れらと同程度に固定することができるものをいい、胸部固定（注）
「同居」とは、生活の基盤を同一とし、居住空間を共帯、胸骨固定帯、肋骨（ろっこつ）固定帯、サポーター等は含有していることをいいます。また保険金支払いの原みません。
因となった事故発生時において、実際に同居していることが基準となります。
○「同居」となる場合の例
・同一敷地内の別棟（台所など通常の生活用設備を保険に関するお問い合わせ・ご相談・苦情は備えている場合を除きます。
）に住んでいる場合
・病院に一時的に入院されている場合 など
商品・契約内容に関するお問い合わせ・ご相談・苦情は、取○「同居」とならない場合の例
扱代理店または共栄火災営業店までご連絡ください。
・単身赴任、海外赴任している場合【事故が発生したときのご連絡先】
・介護施設に永続的に入所されている場合 など
共栄火災事故受付センター＊ 3 被保険者が責任無能力者である場合は、その方の親権者・
TEL0120 ｰ 727 ｰ 055（通話料無料）24 時間・365 日受付
監督義務者等も被保険者に含みます。ただし、責任無能力
指定紛争解決機関者の方の事故に限ります。
「交通事故傷害危険のみ補償特約」を付帯してのお引き受けとな共 栄火災は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛ります。
争解決機関である一般社団法人 日本損害保険協会と手続実施基（※ 3）「交通事故等」とは以下のものをいいます。
本契約を締結しています。引受保険会社との間で問題を解決でき●運 行中の乗物（自動車・自転車、電車、バス、航空機、船舶ない場合には、一般社団法人 日本損害保険協会にご相談いただなど）との衝突、接触などの事故
くか、解決の申し立てを行うことができます。
●運
 行中の乗物（自動車・自転車、電車、バス、航空機、船舶
一般社団法人 日本損害保険協会そんぽ ADR センターなど）の火災、爆発などの事故
0570 ｰ 022 ｰ 808（ナビダイヤル ｰ 通話料有料）
●運行中の乗物に乗っている間の急激かつ偶然な外来の事故
受付時間：平日 午前 9：15 ～午後 5：00
（注）
詳しくは、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページ
●乗客として駅などの乗降場構内の改札口を入ってから出る（https://www.sonpo.or.jp/）をご覧ください。
までの乗降場における急激かつ偶然な外来の事故（注）●作業機械としてのみ使用されている工作用自動車との道路引受保険会社
取扱代理店
通行中の衝突、接触などの事故
株式会社コープピーアンドエス
共栄火災海上保険株式会社
●作 業機械としてのみ使用されている工作用自動車の火災、
〒 700-0026 岡山市北区
中国支店 岡山支社
爆発などの事故〒 700-0026 岡山市北区
奉還町 1-7-7 オルガ 1 階
●乗物の火災による事故
奉還町 1-7-7 オルガ 7 階TEL0120-743-786（注）急激かつ偶然な外来の事故とは…次の３項目を全て
TEL086-214-3562
受付時間：月〜金満たす場合をいいます。
FAX086-255-0771
午前 9：00 ～午後 5：00
○急激性＝突発的に発生し、事故からケガまでの間
受付時間：平日（土・日・に時間的間隔がないこと
祝日・年末年始○偶然性＝事故発生が予知できない、意志に基づか
は除く）
ないもの
午前 9：00 ～午後 4：45
○外来性＝身体の外部からの作用によるもの

よび加入している保険の概要（保険会社名、お支払いする保険金の種類など）をお伝えいただきますようお願いいたします。

ご加入内容の確認事項 〜お申込みいただく前にご確認いただきたい事項〜
本確認事項は、ご加入いただく保険がお客さまのご希望を満たした内容となっていること、加入申込書の内容が正しく記載されていること等を確認させていただくためのものです。
お手数ですが、本重要事項説明書を参照しながら、以下の事項について再度ご確認のうえ、ご加入いただきますようお願いします。
なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、取扱代理店
または共栄火災までお問い合わせください。
ご確認いただきたい事項
1．この保険はお客さまのご意向を推定（把握）のうえご案内しています。ご加入内容が以下の点でお客さまのご意向に合致しているか、よくご確認ください。

2．加入申込書に記載された被保険者（本人）の『氏名』
『満年齢』
『性別』
『職業・職種』等に誤りがないかご確認ください。
3．重要事項説明書の内容にご不明な点がないかご確認ください。

保障の概要
保険金 保険金をお支払いすの種類
る場合

お支払いする保険金

保険金をお支払い
できない主な場合

傷 害
死 亡
保険金
傷
害
後遺障害
保 険 金
傷害入院
保 険 金
傷害手術
保 険 金
傷害通院保険金

被保険者（※2）が交通事 傷害死亡保険金額の全額（※1）
保険金受取人●ご 加入者、被保険者（※2）、
すでに支払った傷害後遺障害保険金がある場合は、傷害死亡
故等（※3）によりケガ（※4）（注）の故意または重大な過失によるケガをされ、事故の日から保険金額からすでに支払った金額を差し引いた額をお支払いし ●けんかや自殺・犯罪行為を行うこと
その日を含めて180日
ます。
によるケガ
以内に死亡された場合●自 動 車または 原 動 機 付自転 車 の 無
資格運 転、酒気帯び運 転、麻薬等を被保険者（※2）が交通事 後遺障害の程度に応じて、使用しての運転中に生じた事故によ故等（※3）によりケガ（※4） 傷害後遺障害保険金額の4%～100％（※1）
るケガをされ、事故の日から（注）保障期間（保険のご契約期間）
を通じ傷害後遺障害保険金額が●脳 疾患、疾病、心神喪失によるケガ
その日を含めて180日限度となります。
●妊 娠、出 産、流 産、外 科 的 手 術など
以内に身体に所 定のの医療処置によるケガ
後 遺 障 害が生じた場●戦争、内乱、暴動などによるケガ（※６）
合●核 燃料物質の有害な特性などによる被保険者（※2）が交通事 傷害入院保険金日額×入院日数（※1）
ケガ
事故の日からその日を含めて180日を経過した後の入院に ●O 157などの 細 菌性 食中 毒、ノロウ
故等（※3）によりケガ（※4）（ 注 1 ）イルスなどのウイルス性食中毒をされ、事故の日から対しては、傷害入院保険金をお支払いできません。
その日を含めて180日（ 注 2 ）傷害入院保険金が支払われるべき期間中に別の事故により ●むちうち症、腰 痛その他の症状を訴えている 場 合であっても、そ れを裏以内に入院された場合ケガをされても、傷害入院保険金は重複してはお支払いでき付けるに 足りる医学 的 他 覚 所見（※７）
ません。
のないもの
（※2）
被保険者 が交通事 以下の金額をお支払いします。
●職 務や実習のために船舶に搭乗して故等（※3）によりケガ（※4） ①入院中(注)に受けた手術の場合……傷害入院保険金日額×10（※1）
いる間のケガをされ、その治療のた ②上記①以外の手術の場合…………傷害入院保険金日額×5（※1）●航 空 運 送事 業 者 が 路 線を定めて運め、事故の日からその ただし、1事故につき事故の日からその日を含めて180日以内の行する航 空 機 以 外 の 航 空 機 を操 縦日を含めて180日以内 手術1回に限ります。
している間や職務のために当該航空
事 故により被ったケガを直接の結果として入院している間をに病院または診療所に（注）機に搭乗している間のケガいいます。
おいて手術（※５）を受け●グ ライダー、飛行船、超軽 量 動力機
られた場合
またはジャイロプレーンに搭 乗している間のケガ
被保険者（※2）が交通事 傷害通院保険金日額×通院日数（※1）●職 務として荷役作業や交通乗用具の故等（※3）によりケガ（※4） ＜90日限度＞
修 理 、点検、整 備、清 掃 の 作 業に従をされ、事故の日から（ 注 1）
傷害入院保険金が支払われるべき期間中の通院に対しては、保事している間の、当該作業に直接起その日を含めて180日
険金をお支払いできません。
因する事故によるケガ
以 内に通 院された場（注 2）傷害通院保険金が支払われる期間中に別の事故によりケガ
合をされても、傷害通院保険金は重複してはお支払いできま ●地 震もしくは噴火またはこれらによる津波によるケガ
など
なお、通院には往診せん。
を含みますが、治療（ 注 3）通院しない場合においても、骨折等のケガをされた場合にお（※８）
を伴わない薬剤、診いて、所定の部位 を固定するために被保険者以外の医師の指示によりギプス等（※９）を常時装着したときは、その日数
断書、医療器具等のについて保険金をお支払いします。
受領のためのものは含みません。

個人賠償責任保険金（賠償事故解決特約付帯）

次の 偶 然 な事 故によ 損害賠償金ならびに訴訟費用、損害の防止に要した費用および ●ご加入者、被保険者（※2）の故意による損
害賠償責任
り、他人にケガをさせ 緊急措置に要した費用等の合計額をお支払いします。
たり、他人の物を壊し（ 注 1）
損害賠償金は、1回の事故につき、個人賠償責任保険金 ●地震もしくは噴火またはこれらによる津波による損害賠償責任て損 害 を与えたこと額が限度となります。
に より、法 律 上 の 損（注 2）
損害賠償責任の全部または一部を承認しようとするとき ●戦争、内乱、暴動などによる損害賠償責任（※６）
害 賠 償 責任を負担す
は、あらかじめ共栄火災にご相談ください。
ることによって損害を（ 注 3）他の保険契約等がある場合でそれぞれの支払責任額の合計 ●職 務 遂 行 に 直 接 起 因する 損 害 賠 償責任（ゴルフの競 技または 指 導を職被った場合
額が損害額を超えるときは、
次の①・②に掲げる額のいずれ業としていない場合、職務としてのゴ○被 保険者（※2）のうちかを保険金としてお支払いします。
加入者証記載の被ルフは保障対象となります。）①他 の保険契約等から保険金または共済金が支払われて
保 険 者ご本 人 の 居●被保険者（※2）と同居する親族に対するいない場合損害賠償責任住の用に供される住○この保険契約の支払責任額
宅の所有、
使用また
②他 の保険契約等から保険金または共済金が支払われた ●他 人からの預かり物の損害に対する損害賠償責任は管理に起因する偶場合
然な事故○次 の算式によって算出した額。ただし、この保険契 ●心神喪失に起因する損害賠償責任（※2）の日常●自 動車等の所有、使用または管理に○被 保険者
約の支払責任額を限度とします。
生活に起因する偶然起因する損害賠償責任
な事故●被 保 険 者（※2）ご 本人の居 住の用に供他の保 険 契約等からされる住宅以外の不動産の所有、使保険金の額 ＝ 損害の額 － 支 払われた保 険金ま用または管理に起因する損害賠償責
たは共済金の合計額
任など（注 4）訴訟費用等は損害賠償金が個人賠償責任保険金額を上回る場合には個人賠償責任保険金額の損害賠償金に対する割合によってお支払いします。

弁護士費用・法律相談費用保険金（自動車事故補償対象外特約付帯）□保障の種類（保険種類・保障する事故の範囲）□保障の内容（保険金の種類、保険金をお支払いする場合、
保険金をお支払いできない主な場合など）
・特約の内容□保険金額（加入コース）□保障期間□保険料・払込方法□被保険者の範囲

被害事故補償保険金●損害賠償金の全部または一部を承認しようとされるときは、あらかじめ共栄火災にご相談ください。あらかじめご相談いただ
けない場合には、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。
●賠償事故の解決のために共栄火災がお手伝いする内容○日本国内における賠償事故（日本国外の裁判所に訴訟が提起された場合を除きます。
）の場合、示談交渉の進め方やその内容に関するご相談、示談書作成の援助等、示談交渉のお手伝いをします。
○日本国内における賠償事故（日本国外の裁判所に訴訟が提起された場合を除きます。
）の場合、被保険者と被害者の同意があるときは、被保険者のために示談交渉を行ないます。ただし、被保険者が正当な理由なく共栄火災への協力を拒まれた場合には、示談交渉を行ないません。
●被保険者全員が傷害死亡保険金の支払対象となる事故により死亡された場合、傷害死亡保険金をお支払いする前に、当年 12月分までの未払保険料を請求させていただきます。
●保険金の請求権につきましては、３年の時効がありますのでご注意ください。
６．代理請求制度について（ご家族の方にも保険の加入内容についてお知らせください）●この保険では、被保険者が高度障害状態等の事情により保険金を請求できない場合で、かつ、被保険者に法定代理人等がいない場合に代理請求制度を利用できます。被保険者と同居または生計を共にする配偶者の方等が、その事情を示す書類により共栄火災に申請いただき、共栄火災の承認を得ることで、被保険者の代理請求人として保険金を請求することができます。万一の場合に備えて、ご家族の方にも保険に加入していること、お人の 生 命または 身 体 所定の方法により算定した、被保険者（※2）またはその父母、配偶者 ●被 保険者（※2）の故意または重大な過失を害する意図をもって もしくは子が被る損害額（治療費・逸失利益・精神的損害など）をによるケガ行われた行為やひき お支払いします。
●けんかや自殺・犯 罪行為を行うこと
逃 げ に より、被 保 険 なお、被害事故補償保険は、傷害死亡、傷害後遺障害、傷害入院、によるケガ者（※2）が死傷された場 傷害手術、傷害通院の各保険金とは別にお支払いします。
●地震もしくは噴火またはこれらによる
合1回の事故につき、（ 注１）
被害事故補償保険金額が限度となります。
津波によるケガ賠償義務者から取得した損害賠償金や各種法令等に基づ ●戦争、内乱、暴動などによるケガ（※６）（注２）
く給付、他の保険契約等から支払われた保険金または共済 ●被保険者（※2）の親族による加害行為
金がある場合にはその合計額を損害額から差し引きます。 ●むちうち症、腰 痛その他の症状を訴えている 場 合であっても、そ れを裏（注３）
上記 (注2）のほか、損害を補償するために支払われる保険
付けるに足りる医学 的 他 覚 所見（※７）
金、共済金その他の給付で、すでに取得したものがある場
合には、その取得した給付額または評価額を損害額から差のないもの●被保険者（※2）に対する刑の執行 など
し引きます。
日本 国 内において 発 1回の事故につき、弁護士費用（弁護士報酬、司法書士報酬や訴 ●被 保険者（※2）の故意または重大な過生した 次の 偶 然 な事 訟費用など）の額を、弁護士費用保険金として被保険者1名あたり失による損害故により被保険者（※2） 300万円を限度にお支払いします。
●けんかや自殺・犯罪行為を行うことにがケガをしたり、物が また、1回の事故につき、法律相談費用（弁護士、司法書士・行政よる損害
壊れたりして被った被 書士への相談費用）の額を、法律相談費用保険金として被保険者 ●妊娠、出産、流産、外科的手術などの害について、法律上の 1名あたり10万円を限度にお支払いします。
医療処置による損害
損 害 賠 償 を請 求して（ 注１）弁護士、司法書士、行政書士に依頼される場合は、必ずあら ●地 震もしくは噴火またはこれらによ
弁 護 士費用を負担す
る津波による損害
かじめ共栄火災にご連絡ください。共栄火災の同意を得ず
る 場 合、また は 法 律に損害賠償請求費用や法律相談費用等を負担された場合 ●戦争、内乱、暴動などによる損害（※6）●自動車または原動機付き自転車等の相 談 をして法 律 相 談
は、保険金お支払いの対象になりません。
所有・使用・管理に起因する事故によ
費用を負担する場合 （注２）
他の保険契約等がある場合でそれぞれの支払責任額の合（※ 2 ）の居る損害○被 保 険 者
計額が損害額を超えるときは、次の①・②に掲げる額のい
住 の 用 に供 される●被 害に対して保険金の請求が行われずれかを保険金としてお支払いします。
住 宅 に 発 生した事
る保険契約の保険者に対する損害賠①他 の保険契約等から保険金または共済金が支払われて故償請求や法律相談
いない場合
（※2）
の日常
○被保険者●「行政書士への相談にかかる費用」○この保険契約の支払責任額
生 活 において 発 生
以外に行政書士に支払う費用（例：②他 の保険契約等から保険金または共済金が支払われた
した事故
書類の作成や提出手続きの代理の対場合（注）弁 護士費用、法など
価として支払う費用） ○次の算式によって算出した額。ただし、この保険契約
律 相談費用のの支払責任額を限度とします。
負担により被保険 者に 発 生す
他の保険契約等から支払る損 害を保 障
保険金の額 ＝ 損害の額 － われた保険金または共済するものです。
金の合計額（※1）
すでに存在していた身体の障害や病気（骨粗しょう症を含みます。
）の影響によりケガの程度が重大となった場合は、その影響がなかった場合に相当する保険金（保険金額、日数等に割合を乗じて算出します。）をお支払いします。
（ケガの原因が病気のみに起因する場合は保険金支払の対象となりません。
）（※2）被保険者（保険の保障を受けられる方）の範囲は下表のとおりです。続柄は、事故発生時におけるものをいいます。

 の保険においては「乗物」としてお取扱いしないも
このがあります（スケートボード、キックボード、ストライダー等）。詳しくは、取扱代理店または共栄火災
までお問い合わせください。
（※4 ）「ケガ」には、有毒ガスまたは有毒物質による急性中毒を含みます。ただし、細菌性食中毒やウイルス性食中毒は含
みません。
（※５）
対象となる手術は以下のとおりです。
○公的医療保険制度に基づく医科診療報酬点数表によって
その他の
＊1
ご本人
配偶者
手術料の算定対象として列挙されている手術。ただし、
親族＊2
創傷処理、抜歯などお支払い対象外の手術があります。
家族コース○
先進医療に該当する診療行為。ただし、診断、検査等を○○○（交通傷害・被害事故補償）
直接の目的とした診療行為などお支払い対象外となるものがあります。
個人コース
○
−
−
（※６）
条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約がセットされ（交通傷害・被害事故補償）ているため、テロ行為によるケガ、損害賠償責任または損
個人賠償責任＊3/ 弁護士費用補
害は保障の対象となります。
○○○
償・法律相談費用補償（※７）
医学的他覚所見とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検
査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。
＊ 1 加入者証記載の被保険者の方をいいます。
（※８）所 定の部位とは、肩関節、ひざ関節等の上肢または下肢の３＊ 2 ご本人またはその配偶者の「同居の親族および別居の未婚
大関節部分、肋骨（ろっこつ）、胸骨等の保険約款に記載ののお子さま」をいいます。
「親族」とは、ご本人またはそ部位をいいます。
の配偶者の 6 親等内の血族および 3 親等内の姻族をいいまギ プス、ギプスシーネ、ギプスシャーレまたはシーネおよびこす。
「未婚」とは、
これまでに婚姻歴のないことをいいます。 （※９）
れらと同程度に固定することができるものをいい、胸部固定（注）
「同居」とは、生活の基盤を同一とし、居住空間を共帯、胸骨固定帯、肋骨（ろっこつ）固定帯、サポーター等は含有していることをいいます。また保険金支払いの原みません。
因となった事故発生時において、実際に同居していることが基準となります。
○「同居」となる場合の例
・同一敷地内の別棟（台所など通常の生活用設備を保険に関するお問い合わせ・ご相談・苦情は備えている場合を除きます。
）に住んでいる場合
・病院に一時的に入院されている場合 など
商品・契約内容に関するお問い合わせ・ご相談・苦情は、取○「同居」とならない場合の例
扱代理店または共栄火災営業店までご連絡ください。
・単身赴任、海外赴任している場合【事故が発生したときのご連絡先】
・介護施設に永続的に入所されている場合 など
共栄火災事故受付センター＊ 3 被保険者が責任無能力者である場合は、その方の親権者・
TEL0120 ｰ 727 ｰ 055（通話料無料）24 時間・365 日受付
監督義務者等も被保険者に含みます。ただし、責任無能力
指定紛争解決機関者の方の事故に限ります。
「交通事故傷害危険のみ補償特約」を付帯してのお引き受けとな共 栄火災は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛ります。
争解決機関である一般社団法人 日本損害保険協会と手続実施基（※ 3）「交通事故等」とは以下のものをいいます。
本契約を締結しています。引受保険会社との間で問題を解決でき●運 行中の乗物（自動車・自転車、電車、バス、航空機、船舶ない場合には、一般社団法人 日本損害保険協会にご相談いただなど）との衝突、接触などの事故
くか、解決の申し立てを行うことができます。
●運
 行中の乗物（自動車・自転車、電車、バス、航空機、船舶
一般社団法人 日本損害保険協会そんぽ ADR センターなど）の火災、爆発などの事故
0570 ｰ 022 ｰ 808（ナビダイヤル ｰ 通話料有料）
●運行中の乗物に乗っている間の急激かつ偶然な外来の事故
受付時間：平日 午前 9：15 ～午後 5：00
（注）
詳しくは、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページ
●乗客として駅などの乗降場構内の改札口を入ってから出る（https://www.sonpo.or.jp/）をご覧ください。
までの乗降場における急激かつ偶然な外来の事故（注）●作業機械としてのみ使用されている工作用自動車との道路引受保険会社
取扱代理店
通行中の衝突、接触などの事故
株式会社コープピーアンドエス
共栄火災海上保険株式会社
●作 業機械としてのみ使用されている工作用自動車の火災、
〒 700-0026 岡山市北区
中国支店 岡山支社
爆発などの事故〒 700-0026 岡山市北区
奉還町 1-7-7 オルガ 1 階
●乗物の火災による事故
奉還町 1-7-7 オルガ 7 階TEL0120-743-786（注）急激かつ偶然な外来の事故とは…次の３項目を全て
TEL086-214-3562
受付時間：月〜金満たす場合をいいます。
FAX086-255-0771
午前 9：00 ～午後 5：00
○急激性＝突発的に発生し、事故からケガまでの間
受付時間：平日（土・日・に時間的間隔がないこと
祝日・年末年始○偶然性＝事故発生が予知できない、意志に基づか
は除く）
ないもの
午前 9：00 ～午後 4：45
○外来性＝身体の外部からの作用によるもの