大腸癌の予防・検査・治療について
小金井あおばクリニック
院長 中村 暢和日本内科学会認定内科医
日本消化器病学会専門医
日本消化器内視鏡学会専門医

大腸とは・・・• 大腸とは、脊椎動物の保有する消化管の一部で小腸から肛門までの臓器である。
• 大別すると①回盲部②上行結腸③横行結腸④下行結腸⑤S状結腸⑥直腸に分けられる。
・大腸のメインの機能は、糞便を固くするために、腸管の壁にある血管へ水分と塩類を吸収させる働きがある。また、糞便をなめらかにするために粘液を分泌している。多量の腸内の細菌を排泄し（全固形成分の約1/3）、細菌に対する防御機構も働いている。そして筋肉の蠕動（ぜんどう）運動により、内容物を直腸に向かって移動させる。

大腸の人体における場所

大腸の構造【大腸癌の疫学】• 一昔前までは日本人は大腸癌の発生率は少なかったが、食生活の変化に伴い、野菜不足から食物繊維の摂取が減少して、逆に高タンパク質で高脂肪の食事が増えたため、大腸癌になりやすくなったとされている。
• 結果、1998年には大腸癌は胃癌を抜いて、死亡者数が3万人を超えた。1950年と比較すると大腸癌の患者数は10倍以上に急増している。

• 厚生労働省発表の「人口動態統計の概況」によると、平成26年1年間の死亡数のうちトップは悪性新生物（いわゆる‘がん’）で、死亡者数36万8,103人で総死亡数の28.9パーセントを占めている。
• このうち、「結腸の悪性新生物」による死亡数は3万3,297人、また、「直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物」による死亡数は1万5,188人であった。
• 大腸癌による死亡者数は全癌の中で男性では肺癌胃癌についで３位。女性では乳癌を上回り１位となっている。

癌の部位別に見た性別の死亡数

大腸癌の原因と予防• 大腸癌の原因に関しては残念ながら分かっていないのが現状• 大腸癌が激増の要因として、日本人の食生活の変化が一番に挙げられる• 戦後、肉類・乳製品などの消費量が増えて食の欧米化が進んでいるが、これに伴い日本人の大腸癌は増加の一途を辿っている。
• 動物性脂肪を大量摂取⇒それの分解のため胆汁分泌の増加⇒胆汁酸内の発癌性物質が大腸内に長く停留する⇒大腸癌が発生しやすくなるという機序が考えられている。
• 実際に肉の消費量の多い国ほど大腸癌の罹患率が高い（世界最大の肉消費国であるニュージーランドは世界一大腸癌が多い）• 加齢により腸内細菌の中の悪玉菌（大腸菌 クロストリジウム等）が増加すると大腸癌にないやすくなる。
• 大腸癌の発生に最も予防効果が高いと考えられているのは野菜や果物。
• 食物がつくる化学物質のファイトケミカル（ポリフェノール カロテロイド イオウ化合物 テルペン類 βグルカン等）に癌を抑制する効果があるためと考えられている。

• しかしながら、大腸癌に関しては医学的根拠のある予防方法は分かっていない。
• 最も効果が高く確実なことは、定期的な内視鏡検査を行い、ポリープのうちに切除することである。
• 米国で行われた大規模臨床研究で、内視鏡検査を受けない人たちの大腸癌発生率は10年で20人に1人であったのに対し内視鏡でポリープ切除した人たちは200人に1人であった。ポリープ切除により大腸癌の9割が予防ができることが示された。

NEJM• N Engl J Med 1993 Dec 30;329(27):1977-81 Prevention of colorectal cancer by colonoscopicpolypectomy. The National Polyp Study Workgroup.
BACKGROUND. The current practice of removing adenomatous polyps of the colon and rectum isbased on the belief that this will prevent colorectal cancer. To address the hypothesis thatcolonoscopic polypectomy reduces the incidence of colorectal cancer, we analyzed the results of
the National Polyp Study with reference to other published results. METHODS. The study cohort
consisted of 1418 patients who had a complete colonoscopy during which one or more adenomasof the colon or rectum were removed. The patients subsequently underwent periodic
colonoscopy during an average follow-up of 5.9 years, and the incidence of colorectal cancer wasascertained. The incidence rate of colorectal cancer was compared with that in three referencegroups, including two cohorts in which colonic polyps were not removed and one generalpopulation registry, after adjustment for sex, age, and polyp size. RESULTS. Ninety-seven percentof the patients were followed clinically for a total of 8401 person-years, and 80 percent returnedfor one or more of their scheduled colonoscopies. Five asymptomatic early-stage colorectal
cancers (malignant polyps) were detected by colonoscopy (three at three years, one at six years,
and one at seven years). No symptomatic cancers were detected. The numbers of colorectal
cancers expected on the basis of the rates in the three reference groups were 48.3, 43.4, and 20.7,
for reductions in the incidence of colorectal cancer of 90, 88, and 76 percent, respectively (P <0.001). CONCLUSIONS. Colonoscopic polypectomy resulted in a lower-than-expected incidence ofcolorectal cancer. These results support the view that colorectal adenomas progress toadenocarcinomas, as well as the current practice of searching for and removing adenomatous
polyps to prevent colorectal cancer• 内視鏡的ポリープ切除による大腸ガンの予防 全国ポリープ臨床研究会 ニューイン
グランドジャーナル誌
研究背景：大腸ポリープを切除するのは、これが大腸癌の予防になるだろうという信念にもとづいたものである。内視鏡的ポリープ切除が大腸癌を減少させるという仮説を証明するため、今回全国ポリープ臨床研究会のデータを他の発表ずみデータと比較検討した。
• 研究方法：大腸内視鏡にてポリープを切除された１４１８人を過去にさかのぼって解析した。患者はその後定期的に内視鏡を受けた。平均観察期間は６年でその間の大腸癌発生率を調べた。大腸癌発生率を３つのグループと比較した。ポリープが見つかっても切除しなかったグループ２つと検査を行っていない一般人グループ１つを年齢、性別、ポリープサイズをマッチさせて比較の対象とした。
• 結果：観察期間中、ポリープを切除されたグループでは大腸癌は５人みつかった。
ポリープが見つかっても切除しなかったグループ２つでは４８人と４３人の大腸癌がみつかった 。検査を行っていない一般人グループでは２１人の大腸癌がみつかった。これより内視鏡的ポリープ切除による大腸癌の予防効果は９０～８８～７６％と計算された。
• 結論：この研究結果は大腸ポリープが大腸癌にかわるという説を支持するものであり、内視鏡的ポリープ切除による大腸癌の予防の正当性を示すものである

大腸癌を疑う症状⇒一度検査を受けたほうが良い• 便秘や下痢が継続している• 便が細くなった• 血便が出た• 家族・親戚に大腸癌がいる• 肉類や脂っぽい食事を好む方• タバコ アルコールを摂取する• お腹が張った感じ ガスが多い• 体重減少• 40歳以上で一度も大腸検査をしたことがない大腸癌を疑う症状

大腸の検査の特徴と欠点
特長

欠点

血液検査

簡易的 医師の技術を要しない

早期発見には役立たない

遺伝子検査

癌の本質に迫る検査

実験段階

便潜血検査

簡易的 医師の技術を要しない

早期発見には役立たない
痔などの良性疾患でも陽性となる

バリウム検査補助的な意味合いしかない
直接組織を調べるといった精密検査ができない

医師の技術で正確さ 苦痛が大きく異なる。下剤の内服が必要。

内視鏡検査

微小癌でも確実に診断できる。
同時にポリープ切除もできる。

医師の技術で正確さ 苦痛が大きく異なる。下剤の内服が必要。

PET

苦痛がない

早期発見には役に立たない大腸癌の定期的検査• 大腸癌を予防するために定期的に行う検査としては、現在一般的に施行されているのは下記の検査である。
• ①便潜血検査• ②大腸内視鏡検査（大腸カメラ）

①便潜血検査とは• 便潜血は便に血液が混ざっているかを調べる検査。血液がある場
合は大腸ポリープなどの大腸疾患により、大腸が切れている可能性が高くなる。検査方法は朝、トイレにトイレットペーパーを敷いて、便が水没しないようにクッションを作る。
• トイレットペーパーの上に乗っかった便の表面に対して、スティックで満遍なくこすり取る。これは1カ所に集中してこすると、採取した便の成分が偏ってしまうためである。
• このとき、病気で出血していても少量であるため、肉眼では識別できないことが多い。排泄された大便に血が混ざっているかを検出するためには、専門の機器で調べることになる。

• 便潜血の健康診断結果で陽性（＋）だった場合、急性大腸炎、慢性大腸炎、大腸ポリープ、大腸癌などの大腸疾患を疑うことができる。
便のすべてに血液が混ざっているわけではないため、本来は部分的に血液が存在するにも関わらず、便を採取した箇所によっては血液が取れないことがありえる。そのため、便潜血は偽陰性になる確率がある。
• 仮に便潜血が陽性のときは二次精査が必要である。二次検査では再度、便潜血を行うことは偽陰性を懸念して、基本的には行われない。一般的には大腸内視鏡による精密検査で、医師が大腸の状態を確認する。

②大腸内視鏡検査とは内視鏡検査は、事前に腸内に貯留している便を全て排出させる。前処置といいこれを行って、腸内に残便がないであろう状態になってから肛門より大腸内視鏡を挿入して検査を始めていく。大腸は管腔臓器であるため平常はつぶれた状態にあるので観察するために送気して空気を送り込み広げる必要があり、また多少の残便や分泌物が認められることが多いため吸引して除去してから観察を行っていく。

• 検査中に悪性を疑う所見があればその部分に色素を撒いてコントラストをつけたり、病変部分を染色したり、またZOOM機能で病変を拡大して詳細な観察ができるようになった。
• 生検検査といい悪性を疑う部位の組織を直接採取して調べることができる。
• 初期のポリープや大腸癌は、局注針 スネア 高周波電気メス クリップなどの付属機器を使用することで、外科的手術を施行しなくても内視鏡で切除ができるようになった。

大腸内視鏡検査の前処置（受け方）
大腸癌の内視鏡検査を受けるにあたって、検査前日は食物繊維が少ない消化の良いものなどの食事制限（場合によってはなくても可能）を行い、前日就寝前にセンノシド2錠内服して、検査当日朝より約2L程度の腸管洗浄剤を内服する。

検査前日のおすすめメニュー

検査当日の洗腸剤一覧

検査前の排便状況確認

内視鏡検査時の体位

大腸の内視鏡検査機器および器具
内視鏡検査には、検査機器そのものの他にもさまざまな付属機器が有り、検査の精度・安全性・利便性の向上に欠かせないものとなっている

内視鏡検査機内視鏡スコープ内視鏡先端部

内視鏡の比較⇒こんなに太さが違う!!

生検鉗子（組織を調べる際に使用）

内視鏡先端部から生検鉗子が出たところ

実際の生検鉗子による組織検査

NBI（Narrow Band Image)炭酸ガス発生装置

スネア（内視鏡的切除の際の電気メス）

局注針

回収ネット 3脚把持鉗子 バスケット

高周波装置

内視鏡挿入過程

実際の内視鏡写真

大腸内視鏡検査と鎮静剤
大腸内視鏡検査は、S状結腸のねじれ・以前に開腹手術などがある場合の腹腔内の癒着・肥満の有無などにより内視鏡の挿入難易度が変わってくる。内視鏡挿入時の腸管の伸展に伴う痛み抑制のために【軸保持短縮法】という腸管を伸ばさないような挿入法を行うが、時として、不可抗力な強い痛みを伴うことがあるために軽い鎮静剤を適度に使用して行うことが多い。鎮静剤を適度に使用することで検査を楽に行えるが、検査後もボーっとした状態が30分～1時間継続するため、検査終了後院内のリカバリーで休息する。

検査終了後の内視鏡洗浄機

内視鏡洗浄と感染症予防
検査終了後は、一人一人検査終わるごとに内視鏡洗浄専用機を用いて強酸性水による高水準消毒が行われている。日本消化器内視鏡学会の推奨する感染対策制度のマルチソサエティガ
イドラインに沿った清潔・衛生管理が行われている。

大腸ポリープとは・大腸ポリープとは、大腸粘膜に発生する隆起性の組織の総称。
・多くは、S状結腸と直腸に存在している。
・肉眼的には次の６種類に分類できることが多い
・小さなポリープはほとんど症状がないが、時間経過で大きくなると便潜血陽性や血便などの症状を呈してくる。大きなポリープでは腸重積を起こしたり肛門外に出ることもある

大腸ポリープの肉眼所見

S状結腸にできた１５ｍｍ大のⅠｓｐポリープ

①５ｍｍ大のⅠｓ ②１２ｍｍ大のⅠｓｐ③④１０ｍｍ大のⅠｐ①②④③

インジゴカルミン撒布⇒コントラストをつける

クリスタルバイオレット染色⇒腺管構造（pit）
観察

大腸癌とは•大腸癌の多くは前述の大腸ポリープと深く関係していて、腺腫という腫瘍性のポリープが時間経過で悪性化していくという経過で発生する（adenoma carcinoma sequence)•癌の一部にはポリープを経ないで発生する
De novo癌もある。
•病理組織学にみると大腸癌の大部分は腺癌で、その殆どは高分化～中分化腺癌である。

大腸の部位別の癌の発生頻度

大腸癌の肉眼的分類

大腸癌の発生メカニズム• 癌の特徴として転移といって他臓器に広がる進展形式を取ることがある。
• 大腸癌は転移することが多く①発生した部位からリンパの流れに乗ってリンパ節にたどり着きそこで増殖するリンパ節転移②血液の流れにのって他の臓器へたどり着きそこで増殖する血行性転移③癌細胞が腹腔内にちらばり広がっていく腹膜播種といった転移の認めることがある。

Adenoma carcinoma sequence①

Adenoma carcinoma sequence②

大腸癌の診断
大腸癌の最終的な確定診断は、病変部位から生検検査を行い組織を採取して病理検査委託し、生検組織から癌細胞が検出されることで確定診断となる。

大腸癌ステージ（病期分類）

ステージごとの治療方法

大腸癌 治療（内視鏡治療）• 大腸癌に対しての内視鏡治療としては• ①茎のある病変の場合に茎の根元にスネアをかけて、高周波の電流を流して切除するポリぺクトミー• ②病変の下に局注液を注入して病変を挙上させた後にスネアをかけて高周波の電流を流して切除するEMR• ③病変の周囲にマーキングを行い、病変全体を挙上させて電気メスを使用して粘膜下から剥ぎ取るESDに大別できる。

内視鏡治療の実際②

ＥＭＲによる日帰り大腸ポリープ切除術①

ＥＭＲによる日帰り大腸ポリープ切除術②

ＥＭＲによる日帰り大腸ポリープ切除術③

クリップによる内視鏡治療後の創傷縫縮クリップ

ＥＳＤによる内視鏡治療①

ＥＳＤによる内視鏡治療②

ＥＳＤ後の創傷部の改善プロセス

大腸癌の内視鏡治療適応• 浸潤が粘膜層にとどまっている早期癌で、かつ転移病巣がないと推定されるものが対象となる。
一般に粘膜層までの早期癌は、転移はほとんどないとされている。
SM浸潤1000μｍ以下。また、小さくても粘膜下層以深に浸潤が及ぶものは内視鏡治療の適応外となり、基本的には外科的手術の適応になる。

切除した病変の３脚による回収切除した病変をネットで回収大腸癌 組織病理検査（ＨＥ染色）

大腸癌 治療（外科的治療）
大腸癌を早期の段階で発見することが困難であった場合は内視鏡的切除では完全な治癒切除が望めない。その場合は、外科的手術を行うこととなる。従来は開腹手術が通常行われてきたが、近年腹腔鏡技術が目覚しい進歩を遂げてきており、多くの症例で腹腔鏡手術が行われることがスタンダードとなってきている。

腹腔鏡手術と開腹手術の術後の比較

結語•大腸癌に限らず、食道癌 胃癌などの消化器癌は、内視鏡治療で完治できる時代になったが、早期で発見されるか否かが全てといっても過言ではない。症状が出てから検査という流れではでは遅すぎる。定期的な検診が欠かせない。

当院の内視鏡室

当院の内視鏡機

当院のリカバリー（回復）室大腸がん検診
2016年度の小金井市の大腸がん検診を当院でも承っております。
40歳以上の方を対象としております。2016年6月30日となっておりますので、検査希望の方はお早めに受診してください。

当院は、小金井市および周辺地域の方々の消化器癌の予防と治療の為に全力で診療にあたらせていただきます。