様式１แบบฟอร์ม

特別定額給付金申請書
เอกสารยืน� แสดงความประสงค์ขอเงินชว่ ยเหลือพิเศษ
令和申請日วันทีย� นื�年月ปี ค.ศ.

日เดือน市区町村受付印
ตราประทับของเขตเทศบาล

令和２年４月２７日時点の住民票所在市区町村
เขตเทศบาลตามทะเบียนผู ้อยูอ่ าศัยพืน� ฐาน ณ วันที� 27 เมษายน 2020

市区町村長殿เรียน หัวหน ้าเขตเทศบาล

○世帯主（申請・受給者） เจ ้าบ ้าน (ผู ้ยืน� แสดงความประสงค์และรับเงิน)（ フ リ ガ ナ ） (คําอ่านฟุรงิ านะ)

現名 ชือ� และนามสกุล氏

プレプリント พิมพ์ลว่ งหน ้า
署名（又は記名押印）
่ลายเซ็น (หรือประทับตราชือ)

住
ทีอ
� ยูป
่ ั จจุบัน所

生年月日วันเดือนปี เกิด
明治・大正・昭和・平成

プレプリント住所△プレプリント方書ทีอ� ยู่ (พิมพ์ลว่ งหน ้า) △ชือ� อาคารหรือหมายเลขห ้อง (พิมพ์ลว่ งหน ้า)㊞ตราประทับ

日中に連絡可能な電話番号（）หมายเลขโทรศัพท์ทสี� ามารถติดต่อได ้ระหว่างวัน見本年
ปี ค.ศ

月เดือน日วัน

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。
โปรดยืน� แสดงความประสงค์ขอเงินช่วยเหลือพิเศษหล ังจากยอมร ับห ัวข้อด ังต่อไปนีแ� ล้ว
受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
① ทําการตรวจสอบด ้วยบันทึกทางการของเขตเทศบาล ฯลฯ เพือ� ยืนยันสิทธิการรับเงิน

公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
② กรณีไม่สามารถตรวจสอบได ้ด ้วยบันทึกทางการของเขตเทศบาล ฯลฯ จะต ้องยืน� เอกสารทีเ� กีย� วข ้อง นอกจากนี�อาจจะมีการให ้เขตเทศบาลอืน� ๆ ยืนยันสถานทีอ� ยู่③ 市区町村が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、申請受付開始日から３ヶ月後の申請期限までに、市区町村が、世帯主（申請・受給者）又はその代理人に連絡・確認できない場合には、市区町村は当該申請が取り下げられたものと見なします。
หลังจากเขตเทศบาลดําเนิ นการโอนเงินเข ้าบัญชีธนาคารผู ้ร ับทีกรอกไว้ด ้านล่างแต่โอนไม่สาํ เร็จเนื� องจากเหตุผลต่างๆเช่น กรอกข ้อมูลผิด รวมถึงกรณี ทเขตเทศบาลไม่ี�สามารถติดต่อหรือยืนยันกับเจ ้าบ ้าน (ผู ้ยืนแสดงความประสงค์และร ับเงิน)��หรือผู ้แทนภายในกําหนดเวลาร ับยืนแสดงความประสงค์เป็ นระยะเวลา3 เดือนนับจากวันเริมร์ได ้นั�น เขตเทศบาลจะถือว่าการยืนดั�� ับยืนแสดงความประสงค�� งกล่าวเป็ นโมฆะ他の市区町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。
④ ต ้องทําการมอบเงินคืนกรณีทไี� ด ้รับเงินช่วยเหลือพิเศษซํ�าซ ้อนจากเขตเทศบาลอืน�

⑤ 住民基本台帳に記録されている者の属する世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還をしていただきます。
ต ้องทําการมอบเงินคืนกรณี ทเข้ร ับเงินช่วยเหลือพิเศษแล ้วด ้วยเหตุผลบางประการ�ี ้าใจแน่ ช ัดว่าสมาชิกในครอบคร ัวนอกเหนื อจากเจ ้าบ ้านทีมี� รายชือบั� นทึกอยู่ในทะเบียนผู ้อยู่อาศัยพืนฐานได
�○ 給付対象者（下記の記載内容を御確認ください。もし記載の誤りや右欄で受給を希望しない方があれば、朱書きで訂正してください）ผูไ้ ด ้รบั เงินช่วยเหลือ (โปรดตรวจสอบเนื อหาทีกรอกไว้ด ้านล่าง หากกรอกผิดหรือมีบคุ คลในช่องด ้านขวาไม่ประสงค ์รบั เงินกรุณาแก ้ไขด ้วยปากกาสีแดง)��

氏名ชือ� และนามสกุล
千代田 太郎1จิโยดะ ทาโร千代田 花子2

千代田 直子456

受取方法วิธกี ารรับเงิน○□世帯主เจ ้าบ ้าน

昭和60年10月1日
1985/10/01
平成2年4月1日
1990/04/01
令和元年12月31日
2019/12/31子
บุตรจิโยดะ นาโอโกะ

合計金額
ยอดรวมทัง� หมด

生年月日วันเดือนปี เกิด妻ภรรยาจิโยดะ ฮานาโกะ3続柄ความสัมพันธ์

300,000

給付金の受給を希望されない方はチェック欄（□）に×印を御記入ください。
ผู ้ทีไ� ม่ประสงค์จะรับเงินช่วยเหลือกรุณาเขียนเครือ� งหมาย ✕ ลงในช่อง (☐)□□□□□□円เยน（希望する受取方法（下記のA又はB）のチェック欄（□）に『レ』を入れて、必要事項を御記入ください。）(ติกเครืองหมายถูกในช่อง (☐) ของวิธกี ารรบั เงินทีต��� ้องการ (A หรือ B ทีระบ� ุไว ้ด ้านล่าง) และกรอกหัวข ้อทีจํ� าเป็ น)

Ａ 指定の金融機関口座（世帯主（申請・受給者）又はその代理人の口座に限ります。）への振込を希望ต ้องการให ้โอนเข ้าบัญชีธนาคารของสถาบันการเงินทีระบุ์และร ับเงิน) หรือผู ้แทน)� (เฉพาะบัญชีธนาคารของเจ ้าบ ้าน (ผู ้ยืนแสดงความประสงค�□ この口座が当市区町村の水道料、住民税等の引落し、児童手当等の受給に現に使用している口座であって、世帯主（申請・受給者）の名義である場
合（この場合は通帳やキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。）
また、当該口座の確認について、水道部局、税部局等に照会を行うことを承諾します。
กรณี บญั ชีธนาคารนี เป็นชือของเจ้าบ ้าน (ผู ้ยืนแสดงความประสงค์และร ับเงิน) (กรณี นีไม่� นบัญชีธนาคารทีใช� ้หักค่านํ �าประปาหรือภาษีท ้องทีหรื� อร ับเงินค่าเลียงดู� บุตร ฯลฯ จากเขตเทศบาลแห่งนี และเป็���� ต ้องแนบสําเนาสมุดบัญชีหรือบัตรกดเงินสด) และยินยอมให ้ทําการยืนยันบัญชีธนาคารดังกล่าวกับการประปาและกรมสรรพากร ฯลฯ ได ้（希望する口座）(บัญชีธนาคารที�ต ้องการให ้โอน)□水道料引落口座บัญชีธนาคารทีใ� ช ้หักค่านํ� าประปา□住民税等の引落口座
บัญชีธนาคารทีใ� ช ้หักภาษี ท ้องที�

児童手当等の受給口座□ บัญชีธนาคารทีใ� ช ้รับเงินค่าเลีย� งดูบตุ ร【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）[ช่องกรอกบัญชีธนาคารสําหรบั รับเงิน] (กรุณาอย่ากรอกบัญชีธนาคารทีไม่ี ารฝากถอนเงินเป็ นระยะเวลานาน)� มก※通帳番号の記載誤りがないか再度御確認ください。通帳番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。
ิ อาจทําให้ได้ร ับเงินล่าช้า* กรุณาตรวจสอบว่ากรอกหมายเลขสมุดบ ัญชีถูกต้องหรือไม่ หากกรอกหมายเลขสมุดบ ัญชีผด金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）
ชือ� สถาบันการเงิน(ยกเว ้นธนาคารไปรษณียญ์ ปี� น)
ุ่

1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

1. ธนาคาร
2. ตู ้นิรภัย
3. ชินโย
4. ชินเร็น

口座番号
支店名
ชือ� สาขา

支店コードรหัสสาขา

2当座
2. บัญชีกระแส
รายวัน

（６桁目がある場合は、※欄に御記入ください。）

รหัสสมุดบัญชีธนาคาร(กรอกลงในช่องทีมี� เครืองหมาย*�ในกรณี ทมีี� เลข 6 หลัก)ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。
1กรณีเลือกธนาคารไปรษณียญ์ ปี� นุ่กรุณาเขียนรหัสหรือหมายเลขทีอ� ยูซ่ ้ายบนของหน ้าคู่ในสมุดบัญชีหรือบัตรกดเงินสด

□（フリガナ）(คําอ่านฟุรงิ านะ)口座名義
ชือ
� บัญชีธนาคาร

1普通
1. บัญชีออม
ทรัพย์

通帳記号
ゆうちょ銀行ธนาคารไปรษณียญ์ ปี� นุ่

หมายเลขบัญชีธนาคาร(กรุณาเขียนชิดขวา)ประเภท本・支店
本・支所出張所สํานักงานใหญ่หรือสาขาร ้านหลักหรือร ้านสาขาสํานักงานสาขา

5.農協
6.漁協
7.信漁連
5. สหกรณ์การเกษตร6. สหกรณ์การประมง7. ชินเกียวเร็น

（右詰めでお書きください。）

分類通帳番号
หมายเลขสมุดบัญชีธนาคาร（フリガナ）(คําอ่านฟุรงิ านะ)（右詰めでお書きください）

口座名義
ชือ� บัญชีธนาคาร(กรุณาเขียนชิดขวา)見本※

0B 本申請書を窓口で提出し、後日、給付（この場合は、申請書の郵送の必要はありません。）
ยืนเอกสารยืนแสดงความประสงค์นี กั์ผ่านทางไปรษณี ย) ์��� บช่องติดต่อและรบั เงินในวันหลัง(กรณี นีไม่� ต ้องส่งเอกสารยืนแสดงความประสงค�
（金融機関の口座がない方や金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方が対象となります。）ี ญั ชีธนาคารของสถาบันการเงินหรืออาศัยอยู่ในบริเวณทีห่(สําหร ับบุคคลทีไม่� มบ� างไกลจากสถาบันการเงินอย่างช ัดเจน)代理人が申請する場合は、裏面の代理申請（受給）に御記載ください。

กรณี ให้ผูแ้ ทนยืนแสดงความประสงค์ กรุณากรอกช่องยืนแสดงความประสงค์แทนในหน้าหล ัง (สําหร ับร ับเงิน)��（申請書裏面）(เอกสารยืน� แสดงความประสงค์หน ้าหลัง)【代理申請（受給）を行う場合】 [กรณียนื� แสดงความประสงค์แทน (สําหรับรับเงิน)]（ フ リ ガ ナ ）申請者との関係(คําอ่านฟุรงิ านะ)代理人ผู ้แทนความสัมพันธ ์กับผูย้ นแสดง�ื
ความประสงค ์代理人氏名ชือ� และนามสกุลของผู ้แทน代理人生年月日วันเดือนปี เกิดของผู ้แทน代理人住所ทีอ� ยูข่ องผู ้แทน

明治・大正・昭和・平成日月วัปี ค.ศ. เดือนน
年

日中に連絡可能な電話番号（หมายเลขโทรศัพท์ทสี� ามารถติดต่อได ้ระหว่างวัน

上記の者を代理人と認め、特別定額給付金の申請・請求
受給申請・請求及び受給ยืนยันให ้บุคคลข ้างต ้นเป็ นผู ้แทนและมอบอํานาจให ้่ยืนแสดงความประสงค์

署名（又は記名押印）
่ลายเซ็น (หรือประทับตราชือ)を委任します。

見本← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

เงินช่วยเหลือพิเศษรบั่ยืนแสดงความประสงค
์และรบั

世帯主氏名
ชือ� และนามสกุล
ของเจ ้าบ ้าน← ไม่ต ้องเลือกวิธมี อบอํานาจกรณี เป็ นผูแ้ ทนตาม
กฎหมาย

申請者本人確認書類
写し貼り付けสําหร ับติดสําเนาเอกสารยืนยันตวั ตนของผู ย้ นแสดงความประสงคื�
์・運転免許証のコピー
สําเนาใบอนุ ญาตขับขี�・年金手帳のコピー 等สําเนาสมุดเงินบํานาญ ฯลฯ※）・マイナンバーカードのコピー

・健康保険証のコピー

สําเนาบัตรมายนัมเบอร ์สําเนาบัตรประกันสุขภาพ代理申請（受給）を行う場合は、代理人の本人確認の写しも添付してください。
*กรุณาแนบสําเนาเอกสารยืนยันตัวตนของผูแ้ ทนด ้วยในกรณี ทเป็ี� นการยืนแสดงความประสงค์แทน(สําหร ับร ับเงิน)�

振込先金融機関口座確認書類
写し貼付けสําหร ับติดสําเนาเอกสารยืนยันบัญชีธนาคารของสถาบันการเงินสําหร ับโอน

通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
สําเนาสมุดบัญชีธนาคาร (ส่วนทีระบุ� หมายเลขบัญชีธนาคาร)

または
หรือ
キャッシュカードのコピー 等สําเนาบัตรเอทีเอ็ม (บัตรกดเงินสด) ฯลฯ㊞
ตราประทับ

チェックリスト
รายการตรวจสอบ

（以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。）(หล ังจากตรวจสอบห ัวข้อด ังต่อไปนีแ� เครือ� งหมายถูกลงในช่อง (□))
� ล้ว กรุณาติก

① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
กรุณาตรวจสอบอีกครงว่ั� ากรอกไม่ครบหรือกรอกผิดพลาดในหัวข ้อทีกรอกไปแล้วบ ้างหรือไม่�

➁ 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
กรุณาตรวจสอบว่าหมายเลขสมุดบัญชีทกรอกและหมายเลขสํี�าเนาสมุดบัญชีทแนบมาตรงกัี�
น③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
กรุณาตรวจสอบว่ามีเอกสารแนบครบหรือไม่見本