重要事項説明書■ 指定通所リハビリテーション■ 指定介護予防通所リハビリテーション

2024/6/1
医療法人嘉誠会
山本医院

指定通所リハビリテーション・指定介護予防通所リハビリテーション

重要事項説明書（指定通所リハビリテーション・指定介護予防通所リハビリテーションサービス）
あなたに対する（予防）通所リハビリテーションサービスの提供開始にあたり、平成１１年３月３１日
厚生省令第３７号（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準）第８３条、第８条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。
１．事業者概要
事業者名称
主たる事務所の所在地

医療法人 嘉誠会
大阪府大阪市東住吉区湯里２丁目５番１１号

法人種別

医療法人

代表者名

理事長 山本 嘉治

設立年月日

平成１０年１月１日

電話番号

０６－６７０４－２９８２

ファクシミリ番号

０６－６７０４－２９８１

ホームページアドレス

http://www.kaseikai.or.jp

２．ご利用事業所
ご利用事業所の名称
事業者番号

山本医院
２７１０８０６８７４

所在地

大阪府大阪市東住吉区湯里２丁目５番１１号

電話番号

０６－６７０４－２９８２

ファクシミリ番号

０６－６７０４－２９８１

開設年月日

平成１０年１月１日

管理者の氏名院長 山本 嘉治

利用者の定員１単位20から25名（１日3単位実施）

サービス提供地域
実施しているその他の事業

大阪市東住吉区、大阪市平野区、大阪市阿倍野区、大阪市住吉区
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション

３．事業の目的と運営方針
事業

要介護状態又は要支援状態の利用者に対し、適正な指定通所リハビリテーション〔指定介護目的

予防通所リハビリテーション〕を提供することを目的とする。
指定通所リハビリテーションの提供にあたっては、要介護者の心身の状況、病歴を踏まえて、要介護者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、理学療法、作業療法、言語療法その他必要なリハビリテーションを運営行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図るものとする。

方針

指定介護予防通所リハビリテーションの提供にあたっては、要支援者の心身の状況を踏まえて、可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、介護予防通所リハビリテーション計画に基づいて、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより、要支援者の心身の機能の維持回復を図る。

1

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指定通所リハビリテーション・指定介護予防通所リハビリテーション

４．ご利用事業所の職員体制と職務
従業者の職種
管理者（又は管理代行者）
医師

員数
１人
１人

理学療法士

１人以上

作業療法士

１人以上

言語聴覚士

１人以上

看護職員

１人以上

介護職員

１人以上

事務職員

１人以上

勤務の体制
常勤１名
勤務時間（午前９時００分～午後５時００分）
常勤１名
勤務時間（午前９時００分～午後５時００分）
常勤１名以上勤務時間（午前８時４５分～午後５時００分）
常勤１名以上勤務時間（午前８時４５分～午後５時００分）
常勤１名以上勤務時間（午前８時４５分～午後５時００分）
常勤１名以上勤務時間（午前９時００分～午後５時００分）
常勤１名以上勤務時間（午前９時００分～午後５時００分）
常勤１名以上勤務時間（午前８時３０分～午後５時００分）
職

務

内

容

事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行うと共に、利用者の健康管理者・医師維持及び合併症の医学的管理を行い、利用者が疾病やけが等を心配せず、安心してサービスを利用することができるようにすることを職務とする。

理学療法士／作業療法士／言語聴覚士利用者が家庭に閉じこもることのないよう、個々の能力にあった理学療法・作業療法・言語聴覚療法その他必要なリハビリテーションを行い、利用者の日常生活動作能力の向上又は維持することを職務とする。

看護職員

リハビリテーションに伴って必要な看護を行う。

介護職員

リハビリテーションに伴って必要な介護を行う。

事務職員

事業の実施にあたって必要な事務を行う。

５．営業時間
営業日

月曜日から金曜日（ただし祝日、１２月２９日午後から翌年１月３日までを除く）
午前９時００分から午前１１時００分

営業時間

午後１時００分から午後２時２０分
午後３時００分から午後５時００分

22024/6/1

指定通所リハビリテーション・指定介護予防通所リハビリテーション

６．提供するサービス内容
・医師及び理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の職員にてリハビリテーションの目標や具体的なサービスの内容等について、居宅サービス計画等の内容に沿って通所リハビリ

通所リハビリテーション計画〔介護予防通所リハビリテーション計画〕を作成す

テーション計画

るとともに、通所リハビリテーション〔介護予防通所リハビリテーション〕計画の療養上必要な事項について利用者又はその家族に対し、指導・説明を行うとともに、適切なリハビリテーションを提供します。
・医師により健康管理に努めます。

健康管理

また、緊急等必要な場合には主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。
・当事業所は、利用者及びその家族からいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

相談及び援助（相談窓口）リハビリテーションセンター科長
送迎・居宅及び施設間の送迎を行います。

７．利用料（１）介護保険の適用を受けるサービス（利用料１割又は２割・3 割が自己負担）
ア．基本料金（以下の金額は「負担割合が１割」の方の料金です。）【要介護】※利用料金の計算上、端数処理の関係により円単位で若干の変動があります。

基 本 金 額利 用 料 金

要介護区分

1 時間以上 2 時間未満（通常規模型）

要介護 1402 円

要介護 2433 円

要介護 3467 円

要介護 4499 円

要介護 5535 円

イ．加算料金（以下の金額は「負担割合が１割」の方の料金です。）【要介護】
加 算 料 金感染症又は災害時の事業継続加算※利用料金の計算上、端数処理の関係により円単位で若干の変動があります。

項目内容

利用料金

請求単位

1回につき所定単位数の感染症又は災害を理由に利用者延数が、前年の月平均 100分の3に相当するより5％以上減少したと大阪市へ届出した場合単位数を加算（最長6ヶ月以内）

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6ヶ月以内 リハビリテーションの会議や実施

（イ）
6ヶ月超

リハビリテーション

6ヶ月以内

マネジメント加算

6ヶ月超

適合し、届け出た区分による況を定期的に評価し、必要に応じ２６２円て計画書を見直すなど、リハビリ６４６円に関するマネジメントを行った場（ロ）

別に厚生労働大臣が定める基準に合

８６３円

6ヶ月超

５１５円

短期集中個別リハビリテーション
実施加算

退院後、認定日後3ヶ月以内

生活行為向上リハビリテーション
実施加算

６ヶ月以内

個別リハビリテーションを集中的に行う場合を策定し計画的なリハビリを行う場

栄養改善加算口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（Ⅱ）

1週間に2日を 認知症であると医師が判断し、リハ限度として実施 ビリによって生活機能の改善が見込（Ⅰ）、（Ⅱ）イ、（Ⅱ）ロ

１日につき1,360円 1月につき２６２円

１日につき2,089円

1月につき３３円

１回につき５５円

1月につき２１８円

１回につき（Ⅰ）２２円

１回につきまれると判断された利用者に３月以1ヶ月に内にリハビリを実施した場合「1時間以上2時間未満」で基準を超えた理学療法士
作業療法士、言語聴覚士を配置した場合
管理栄養士が介護職員等と共同して栄養アセスメントを行った場合
利用者の低栄養状態の改善等を目的として栄養相談等を行った場合（３月以内で月に２回を限度）
６月ごとに利用者の口腔・栄養状態について確認を行い、利用者の栄養状態に関する情報等を担当する介護支援専門員に提供した場合
利用者の口腔機能の向上を目的として口腔清掃の指導

口腔機能向上加 算

１２０円

合

4回以上実施栄養アセスメント加算

２９４円

生活行為の充実を図る為の目標計画

リハビリテーション

理学療法士等体制強化加算

１月につき（ハ）

場合

実施加算

２９７円

6ヶ月以内

医師が利用者等にリハビリ計画を説明して同意を得た

認知症短期集中６１０円

計画の策定等を行い、その進捗状等を行った場合（３月以内で月に２回を限度）＊ただし口腔機能向上サービスを引き続き行う事が必
要な場合は引き続き算定可能

利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働
科学的介護推進体制加算 省に提出し、計画の見直し時に当該情報を活用した場（Ⅱ） ６円 （6月に１回）（Ⅰ） １６４円（Ⅱ）イ１６９ 円

１回につき（Ⅱ）ロ１７４ 円

４４円

1月につき合42024/6/1

指定通所リハビリテーション・指定介護予防通所リハビリテーション

前年１年（１月から１２月）の期間において、通所リハビリテーションの提供を終了した者が5％を超え、当該終了者に対して14日以降44日以内に居宅訪問や電話に移行支援加算て通所介護等の実施状況を確認記録した場合であって１３円

1日につき12を利用者の平均利用月数で除して得た数が25％以上の時
サービス提供体制

介護福祉士の占める割合、又は常勤職員の占める割合

Ⅰ 24円

強化加算

或いは一定の勤続年数を有する職員の占める割合等、

Ⅱ 20円

厚生労働大臣が定める基準に適合した場合

Ⅲ7円

入院中の者が退院するにあたり退院前カンファレンス退院時共同指導加算

1回につき当該退院にに参加し、退院時共同指導を行った後に通所リハビリ
６５３円

テーションを行った場合付き
１回に限りウ．減算【要介護】※利用料金の計算上、端数処理の関係により円単位で若干の変動があります。

減 算 料 金

容

利用料金

請求単位

送迎未実施減算 利用者に対して送迎を行わなかった場合▲５２円

片道につき▲103円

１日につき同一建物減算項

目

内事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所リハビリテーションを行う場合
感染症や災害の発生時に継続的にサービスが提供できる

業務継続計画未実施減算体制を構築するための事業継続計画が策定されていない

所定単位数の100分の1に相当する単位数を減算

場合
虐待の発生又はその再発を防止するための措置（虐待の高齢者虐待防止 発生又はその再発を防止するための委員会の開催、指針所定単位数の100分の1

措置未実施減算 の整備、研修の実施、担当者を定めること）が講じられに相当する単位数を減算ていない場合

ア．基本料金【要支援】（以下の金額は「負担割合が１割」の方の料金です。）※利用料金の計算上、端数処理の関係により円単位で若干の変動があります。

基 本 料 金要 介 護 区 分

利要支援１

基 本 費 用
２，４６８ 円

要支援２

４，６００ 円

用料金
請求単位等
１ヶ月につき（月の途中で区分変更、又はショートステイをご利用の場合には日割り計算に基づいた費用が必要となります。）

52024/6/1

指定通所リハビリテーション・指定介護予防通所リハビリテーション

イ．加算料金（以下の金額は「負担割合が１割」の方の料金です。）【要支援】※利用料金の計算上、端数処理の関係により円単位で若干の変動があります。

加 算 料 金口腔機能向上加算（Ⅰ）,（Ⅱ）

サービス提供体制強化加算

項

目

内

容

利用料金

口腔機能の低下している又はそのおそれのある利用者に対し言語聴覚士等が口腔機能改善のた （Ⅰ）１６４円めの計画を作成し、これに基づく適切なサービ又はスの実施、定期的な評価と計画の見直し等の一（Ⅱ）１７４円
連のプロセスを実施した場合
介護福祉士の占める割合、又は常勤職員の占める割合、或いは一定の勤続年数を有する職員の占める割合等、厚生労働大臣が定める基準の適合した場合

請求単位１月につき（３月以内月２回まで）

要支援１
９６円 又は７９円
又は２７円

１月につき要支援２
１９２円 又は１５７円又は５３円

生活行為向上リハビリテーション
実施加算
口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（Ⅱ）

６ヶ月 生活行為の内容充実を図るための目
以内
標を踏まえた計画を策定し、リハビ
リテーションを計画的に行う場合
６月ごとに利用者の口腔状態及び栄養状態について確認を行い、利用者の口腔・栄養状態に関する情報等を担当する介護支援専門員に提供した場合

612円

1月につき２２円

１回につき又は6円（6月に１回）

栄養改善サービスおよび口腔機能向上サービス
一体的サービス提供加算を実施
栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを５２３円

１月につき月に２回以上設ける場合

栄養アセスメント
加算

栄養改善加算科学的介護推進体制加算

退院時共同指導加算

管理栄養士が介護職員等と共同して栄養アセスメントを行い、栄養状態等の情報を厚生労働省に提出した場合
低栄養状態にある又はそのおそれのある利用者に対し管理栄養士等が看護職員、介護職員等と共同して栄養ケア計画を作成し、これに基づく適切なサービスの実施、定期的な評価と計画の見直し等の一連のプロセスを実施した場合
利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出し、計画の見直し時に当該情報を活用した場合
入院中の者が退院するにあたり退院前カンファレンスに参加し、退院時共同指導を行った後に通所リハビリテーションを行った場合

５５円

1月につき２１８円

１月につき４４円

1月につき当該退院に６５３円

付き
１回に限り

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指定通所リハビリテーション・指定介護予防通所リハビリテーション

ウ．減算
【要支援】

※利用料金の計算上、端数処理の関係により円単位で若干の変動があります。

減 算 料 金

項

目内

容

利用料金

事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から要支援１

利用する者に通所リハビリテーションを行う場合▲４０９円

請求単位同一建物減算

１月につき要支援２▲８１９円予防通所リハ利用を開始した日の属する月から起算して１２月

要支援１を超えた期間に利用した場合。

▲131円＊ただし３ヶ月に１回以上のリハビリテーション

１２月超減算１月につき要支援２

会議、計画書等の内容等の情報を厚生労働省に提出している等の場合は減算なしとする

業務継続計画
未実施減算

▲262円

感染症や災害の発生時に継続的にサービスが提供所定単位数の100分のできる体制を構築するための事業継続計画が策定1に相当する単位数を減算されていない場合虐待の発生又はその再発を防止するための措置（

高齢者虐待防止措置

虐待の発生又はその再発を防止するための委員会

未実施減算の開催、指針の整備、研修の実施、担当者を定め所定単位数の100分の1に相当する単位数をること）が講じられていない場合

減算（２）介護保険の適用を受けないサービス
介護保険の支給限度額を超えるサービスの利用料は利用者の全額自己負担となります。
（３）その他の費用
通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、送迎に要する費用
送迎費の実費を請求いたします。
（１） 実施地域を越えた地点から、片道５キロメートル未満 １００円
（２） 実施地域を越えた地点から、片道５キロメートル以上 ２００円

文 書 料

各種診断書等 ３，３００円／通（税込）
上記以外

１，１００円／通（税込）

行 事 費

小旅行や観劇等に参加された場合、入場料等の必要実費費用

材 料 費

製作や調理などの訓練をされた場合、それに係る材料の必要実費費用（４）キャンセル料

キャンセルした場合には以下のとおりのキャンセル料をいただきます。

キャンセル日キャンセル料

前日まで

無料

当日

利用料自己負担部分の５０％

72024/6/1

指定通所リハビリテーション・指定介護予防通所リハビリテーション（５）支払方法
毎月１５日までに、サービスの提供日、当月の利用料等の内訳を記載した請求書を送付します。
毎月の利用料は、翌月末日までにゆうちょ銀行の自動引落し、又はゆうちょ銀行への振込みのいずれかの方法でお支払いください（他のお支払い方法をご希望の方は、お申し出ください）。
８．サービス提供に関する相談、苦情について（１）苦情処理の体制及び手順
ア．提供した指定通所リハビリテーションに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下記に記す事業者の窓口の通り）
イ．相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下の通りとします。
①苦情又は相談があった場合、必要に応じ状況の聞き取りの為の訪問を実施し、事情の確認を行う。
②センター科長は、担当者に事実関係の確認を行い管理者に報告する。
③センター科長は、苦情処理委員会で対応を決定する。
④ 利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行う。
（２）苦情申立の窓口
窓口担当者

リハビリテーションセンター科長

当 事 業 所

ご利用時間

午前９時００分～午後５時００分

相 談 窓 口ご利用方法

電話０６－６７０４－２９８２

面

お気軽に相談ください

接市区町村の相談窓口

所

大阪福祉局

電

高齢者施策部介護保険課

Ｆ

指定指導グループ営

公的団体の相談窓口

所

大阪府国民健康保険

電話番

号 ０６－６４９４－５４１８団体連合会

営

業

時

間 午前９時００分～午後５時００分

東住吉区の相談窓口

所

東住吉区保健福祉課
福祉・介護保険グループ

電Ｆ営

在ご 意 見 箱 リハビリ受付

話

地 大阪市中央区船場中央３丁目１番７号－３３１番Ａ業

Ｘ ０６－６２４１－６６０８時

在番

Ａ
業

間 午前９時００分～午後５時３０分
地 大阪市中央区常磐町１丁目３番８号

在話

号 ０６－６２４１－６３１０時

地

大阪市東住吉区東田辺１丁目１３番４号

号

０６－４３９９－９８５９Ｘ

０６－６６２２－９９９９間

午前９時００分～午後５時００分

82024/6/1

指定通所リハビリテーション・指定介護予防通所リハビリテーション【大阪市東住吉区以外の窓口】（お住まいの区役所が窓口となります）
北区 ▶電話 06-6313-9859
東淀川区 ▶電話 06-4809-9859
都 島 区 ▶電話 06-6882-9859
東 成 区 ▶電話 06-6977-9859
福 島 区 ▶電話 06-6464-9859
生 野 区 ▶電話 06-6715-9859
此 花 区 ▶電話 06-6466-9859
旭区 ▶電話 06-6957-9859
中 央 区 ▶電話 06-6267-9859
城 東 区 ▶電話 06-6930-9859
西区 ▶電話 06-6532-9859
鶴 見 区 ▶電話 06-6915-9859
港区 ▶電話 06-6576-9859
阿倍野区 ▶電話 06-6622-9859
大 正 区 ▶電話 06-4394-9859
住之江区 ▶電話 06-6682-9859
天王寺区 ▶電話 06-6774-9859
住 吉 区 ▶電話 06-6694-9859
浪 速 区 ▶電話 06-6647-9859
西淀川区 ▶電話 06-6478-9859
平 野 区 ▶電話 06-4302-9859
淀 川 区 ▶電話 06-6308-9859
西 成 区 ▶電話 06-6659-9859
９．緊急時の対応方法
利用者の主治医または事業者の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。また、緊急連絡先に連絡いたします。
医療機関名

利用者の主治医

主治医の氏名
所在地
電話番号

－－

氏名

続柄（）

住所

緊急連絡先

連絡先１

－－

（自宅・携帯）（連絡先１が繋がらない場合）

連絡先２

－－

（自宅・携帯・職場）（職場の場合名称：）※緊急連絡先に記載されているご家族様には、予め緊急時に連絡があることをお知らせください。

92024/6/1

指定通所リハビリテーション・指定介護予防通所リハビリテーション

１０．事故発生時の対応及び損害賠償保険への加入
利用者に対する通所リハビリテーションの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡するとともに、必要な措置を講じます。また、事故により利用者に損害が発生した場合は、事業所は速やかに利用者の損害を賠償します。なお、当事業所は、下記の損害賠償保険に加入しています。
・加入保険会社名 三井住友海上火災保険株式会社
・保 険 の 内 容 賠償責任保険
・補 償 の 概 要 被保険者が保険期間中に発生した他人の身体の障害、または財物の滅失、破損もしくは汚損について、法律上の損害賠償責任を補償する。
１１．虐待防止について
当事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

院長

山本嘉治

（２）成年後見制度の利用を支援します。
（３）虐待等に対する苦情解決体制を整備しています。
（４）従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
１２．秘密保持と個人情報の保護
事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作成した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いの為のガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めます。
事業所が得た利用者の個人情報については、事業所での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については必要に応じて、利用者、又はその代理人の了解を得るものとします。
１３．非常災害対策
非常時の対応別途定める「消防計画」にのっとり対応を行います。
別途定める「消防計画」にのっとり年２回避難訓練を行います。

避難訓練及び防災設備

消防計画等

設備名称

有無

スプリンクラー

無

防火扉

有

避難階段

無

屋内消火栓

無

自動火災報知機

有

ガス漏れ探知機

無誘導灯

有緊急地震速報無大阪市東住吉消防署への届出日：
防火管理者： 社会福祉法人

設備名称

有無

平成３０年８月１６日

事務長

102024/6/1

指定通所リハビリテーション・指定介護予防通所リハビリテーション

１４．サービス利用にあたっての禁止行為について
当事業所は、利用者又はご家族から従業者に対する以下の行為が明らかとなった場合には、利用契約を終了することがあります。
（１）従業者に対して行う暴言・暴力、いやがらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
（２）パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為。
（３）従業者の身体及び財物の損傷、又は損壊する行為。
【禁止行為の具体的な例】 （疾病等に起因するものを除く）
暴力又は乱暴な言動
・物を投げる
・刃物を向ける、服を引っ張る又は引きちぎる、手を払いのける・怒鳴る、奇声、大声を発するなど

セクシャルハラスメント
・従業者の身体を触る、手を握る・腕を引っ張るなどして抱きしめる
・女性のヌード写真を見せるなど

その他
・従業者の自宅住所や電話番号を何度も聞く・ストーカー行為など

１5．事業所の利用にあたっての留意事項
設備・器具の利用
喫煙・飲酒

・事業所内の設備・器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがございます。
・喫煙は決められた場所以外ではお断りします。
・原則として飲酒はできません。

迷惑行為等

・他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。

所持品の管理・原則、自己の責任のもと管理していただきます。

現金等の管理・貴重品はできるだけ持ち込まないでください。

外部からの食事の持込
宗教活動・政治活動
ペット・O-157 やノロウィルス等の食中毒を予防する観点から、弁当等の食事を外部から事業所内に持ち込むことはご遠慮ください。
・事業所内で他の利用者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
・事業所内へのペットの持ち込みはお断りします。
・気分が悪くなった時はすみやかにお申し出ください。

体調不良時

・主治医からの指示事項がある場合にはお申し出ください。
・感染症予防のため、発熱等の兆候がみられる際は、ご利用をご遠慮いただくことがございます。

112024/6/1

指定通所リハビリテーション・指定介護予防通所リハビリテーション〔重要事項説明書署名欄〕
説明日：

年月日

（乙） 当事業者は、甲１に対する通所リハビリテーション〔介護予防通所リハビリテーション〕の提供開始に当たり、（甲１）（甲２）に対して重要事項説明書に基づいて、重要事項を説明しました。
（乙）居宅サービス事業者
主たる事務所所在地 大阪市東住吉区湯里２丁目５番１１号
医療法人 嘉 誠 会
名 称㊞山 本 医 院
説明者

氏名

㊞

（甲） 私は、重要事項説明書に基づいて、乙から重要事項の説明を受けました。
（甲１）利用者 住所
氏名㊞（甲２）利用者の家族 住所
氏名㊞[利用料支払方法]（甲） 私は、次の方法で利用料をお支払いします。
❒ゆうちょ自動払込み
引落し日： 毎月 末日（再引き落し日は、翌月１０日）
ただし、土・日・祝日の場合、翌営業日となります。
❒振込み
ゆうちょ銀行 記号： ００９４０－３
いりょうほうじん

か せいかい

番号： ２９７０８６

やまもと い い ん

口座名義： 医療法人 嘉誠会 山本医院
支払期日： 利用月 翌月末日まで※振込手数料は、お客様負担となります。
❒その他（）[請求書送付先]❒利用者住所❒利用者家族住所

その他の場合

❒その他

住所
氏名

続柄電話番号

携帯番号（立会人）
私は（）として、この契約に立ち会いました。
住所
氏名122024/6/1