ショートステイ大井川 契約書

社会福祉法人

高幡福祉会

様（以下「甲」という。）と社会福祉法人 高幡福祉会ショートステイ
大井川（以下「乙」という。）は、乙が甲に対して行う短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護サービス（以下「施設サービス」という。）について、次のとおり契約します。

第１条＜契約の目的＞

１．乙は、介護保険法令の趣旨に従い、甲に対し看護・介護を行い、甲がその有する能力に応じ、可能な限りその居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、本契約で定める施設サービスを行います。

第２条＜契約期間＞

１．この契約の契約期間は令和年月日から甲の要介護認定の有効期間満了日までとします。

２．契約期間満了日の７日前までに、甲から乙に対して、文書による契約終了の申し出がない場
合、かつ、甲が要介護認定の更新で要介護者（要支援者）と認定された場合、この契約は次の要介護認定の有効期間満了日まで自動更新されるものとし、以後も同様とします。

第３条＜身元引受人＞

１． 乙は、甲が契約期間中に死亡した場合、又は心身喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、原則として甲の家族等を身元引受人として定めます。

２・身元引受人は、この契約及び更新後の契約に基づき、乙に対して甲の責任において行うべき全ての事項を保証し、その事項を履行することとします。

２． 身元引受人は、甲が契約期間中に死亡した場合、遺体及び遺留金品を引き取ることとします。

第４条＜施設サービス計画＞

乙は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に行わせます。
１． 甲について解決すべき課題を把握し、甲の意向を踏まえた上で、施設サービスの目標及びその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ施設サービス計画（以下｢ケアプラン」という。) を作成します。

２． 必要に応じて施設サービス計画を変更します。

３．施設サービス計画の作成及び変更に際し、その内容を甲及びその家族等に説明します。

第５条＜施設サービスの内容＞

１． 乙は、ケアプランに沿って、甲に対し居室、食事、介護サービス、その他介護保険法令の定める必要な援助を提供します。又、ケアプランが作成されるまでの期間も、甲の希望、状態等に応じて、適切なサービスを提供します。

２. 乙は、サービス提供にあたり、甲又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等を行いません。ただし、緊急やむを得ず甲の行動を制限する場合は、甲及びその家族等に対し行動の制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分に説明し、サービスの提供記録にその内容を記載します。

第６条＜要介護認定の申請にかかる援助＞

１． 乙は、甲が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう援助します。

２．乙は、甲が希望する場合は、要介護認定の申請を行います。

第７条＜サービスの提供の記録＞

１． 乙は、施設サービスの提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。

２． 甲又はその家族等は、午前８時３０分から午後５時３０分の間に事務室にて、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録を閲覧できます。

３．甲又はその家族等は、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。

第８条＜契約の終了＞

１． 甲は、乙に対して（７日間の予告期間をおいて）文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
２．次の事由に該当した場合、乙は甲に対して、３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
（１）甲のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合（２）甲が、乙やサービス従業者又は他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合（３）やむを得ない事情により事業所を閉鎖又は縮小する場合

３．甲が要介護認定の更新で自立と認定された場合、前介護度の有効期間満了日をもってこの契約は終了します。

４．次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１）甲が他の介護保険施設に入所した場合（２）甲が病院又は診療所に入院した場合（３）甲が死亡した場合

第９条
１＜契約の終了に伴う援助＞
乙は、契約が終了する際には、甲及びその家族等の希望、甲が契約終了後に置かれることとなる環境等を勘案し、必要な援助を甲及びその家族等に対して速やかに行うよう努めます。

第１０条＜秘密保持＞

１． 乙及びサービス従業者は、サービスを提供する上で知り得た甲及びその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
（個人情報保護に関する詳細は「重要事項説明書」の通り。）
２． 乙は、甲又はその家族等から予め文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等に対し、甲の個人情報を提供しません。
３． 乙は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た甲又はその家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
４． 乙は、甲及びその家族の個人情報について、介護保険法第２３条に基づくもののほか、甲の介護予防ケアプラン立案のためのサービス担当者会議並びに地域包括支援センター及び介護予防サービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
５． 第１項の規程にかかわらず、乙は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律１２４号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

第１１条＜賠償責任＞

１．乙は、サービスの提供にともなって、自己の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、甲に対してその損害を賠償します。

２．乙は、自己の責に帰すべき事由がない限り、賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、甲は賠償責任を免れます。
（１）甲が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（２）甲が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害 が発生した場合（３）甲の急激な体調の変化等、乙の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合（４）甲が、乙又はサービス従業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第１２条＜連絡義務＞

１．乙は、甲の健康状態が急変した場合は、予め届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡を取る等必要な処置を行います。

第１３条＜相談・苦情対応＞

１．乙は、甲からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、乙の設備又はサービスに関する甲の相談、苦情等に対し、迅速に対応します。

第１４条＜本契約に定めのない事項＞

１．甲及び乙は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２．この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

上記の契約書を証するため、本書２通を作成し、甲、乙が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年月日

【甲】私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。
また、第１０条第４項に定める利用者の個人情報の使用について、同意します。
住所氏

名印【代筆者及び身元引受人】私は、甲本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり上記署名を行いました。
住所

氏

名印

電話番号（）【乙】私は、甲の申し込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。
事業者名

社会福祉法人 高幡福祉会
ショートステイ大井川（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）（介護保険事業所番号 ３９７２５０１３２８）

住所

代表者名

高知県高岡郡四万十町大井川１４６２番地１

理事長

大西利栄子

印

【家族代表】私は、第１０条第４項に定める甲の家族の個人情報の使用について、同意します。
住所

氏

名（続柄）

印