重 要 事 項 説 明 書 （重度訪問介護用）
この「重要事項説明書」は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条及び「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 171 号平成 18 年 9 月 29 日）」第 9条の規定に基づき、当事業所の概要や提供するサービスの内容、契約を締結する前に知っておいていただきたいことを事業者が説明するものです。

１

重度訪問介護サービスを提供する事業者について
事業者名称

医療法人 嘉誠会

代表者氏名

理事長 山本 嘉治

本社所在地
（連絡先）
設立年月日
２

大阪市東住吉区湯里２丁目５番１１号
平成１５年４月

ご利用者へのサービス提供を担当する事業所について(1) 事業所の所在地等
事業所名称

ヘルパーステーションヴァンサンク平野
身体障がい者

サービスの主たる対象者

知的障がい者
難病等対象者
障がい児 （18 歳未満の身体障がい者及び 18 歳未満の知的障がい者）

大阪市指定
事業所番号

重度訪問2715800039 号（ 平成 18 年 10 月 1 日指定 ）事業所所在地大阪市平野区瓜破西１-８-８９

連絡先
相談担当者名TEL (06) 6760-1146

事業所の通常の事業実施地域

管理者

FAX（06）6760-1147

山本 貴美子

大阪市東住吉区・平野区・生野区

事業所が行なう 居宅介護他の指定障がい福祉サービス

2715800039 号（ 平成 18 年 10 月 1 日指定 ）-1-

(2)事業の目的および運営方針
事 業 の 目 的

必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、重度訪問介護の円滑な運営管理を図ると共に、利用者の意志及び人格を尊重し、利用者の立場にたった適切な重度訪問介護の提供を確保する事を目的とします。

運

利用者が居宅において日常生活を円滑に営む事ができるよう、利用者の身体その他の状況及び置かれている環境に応じて入浴、排泄、及び食事等の介護、調理、洗濯、掃除等の家事、生活等に関する相談及び助言ならびに外出時における移動の介護その他の生活全般にわたる援助を適切に行うものとする。

営 方針(3)事業所窓口の営業日及び営業時間
営

業日

月～土、祝日 （年末年始 12/29～1/3 を除く）

営

業 時

間

9：00～18：00(4)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

月～土、祝日 （年末年始 12/29～1/3 を除く）

サービス提供時間

7：00～21：00(5)事業所の職員体制
事業所の管理者
職
種管理者

山本 貴美子
職

務 内容

人員数

常 勤
１ 従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
1人
２ 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行いま ( サ ービス
提供責任す。
者と兼任）

提供責
任者

１ 利用者が居宅において自立した日常生活又は社会生活を営むことが出来るよう、利用者の身体その他の状況及びその置かれている環境に応じて、障がい福祉サービスが適切に行われるようアセスメントを実施し、援助の目標を達成するための手順と所要時間を明確にした手順書を作成します。
２ 利用者の日常生活全般の状況及び希望等を踏まえて、具体的なサービスの内容等を記載した重度訪問介護計画を作成します。
３ 利用者及びその同居の家族に重度訪問介護計画の内容を説明し、同意を得て交付します。
４ 重度訪問介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて重度訪問介護計画の変更を行います。
５ 指定重度訪問介護事業所に対する指定重度訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。
６ 重度訪問介護従事者（以下ヘルパーという）等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。
７ ヘルパーに対して、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
-2-

常勤
4人

(内、1 人管理者と兼務)

常 勤
１ 重度訪問介護計画に基づき、重度訪問介護サービスを提供します。
人
２ サービス提供後、サービスの提供日、内容、利用者の心身の状況等
非常勤について、サービス提供責任者に報告を行います。
事務
介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。
職員

３

8人
常 勤人
非常勤
2人

提供するサービスの内容と料金および利用者負担額について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
重度訪問介護計画の作成

サ ー ビ スの 内 容

利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた手順書を作成し、この手順書をもとに重度訪問介護計画を作成します。

入浴、排せつ及び食事等の介護、調理、洗濯及び掃除等の家
重度訪問介護サービス 事、外出時における移動中の介護並びに生活等に関する相談の提供及び助言その他の生活全般にわたる援助を適切かつ効果的に行います。

(2) ヘルパーの禁止行為
ヘルパーはサービスの提供にあたって次の行為は行いません。
①医療行為②利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④利用者の同居家族に対するサービス⑤利用者の日常生活の範囲を超えたサービス（大掃除、庭掃除など）⑥利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3)提供するサービスの料金とその利用者負担額について提供するサービスについて、厚生労働省の告示の単価による利用料が発生します。利用者の方には、所得区分ごとの負担上限額に応じて、原則として利用料の 1 割を利用者負担額として負担していただくことになります。
＊世帯の所得に応じて４区分の月額負担上限額が設定され、ひと月に利用したサービス量にかかわらず、それ以上の負担は生じません。

上限負担月額等に関する詳細については、お住まいの市町村窓口までお問合せください。

-3-利用料金の目安は、次表のとおりです。

利用料

利用者負担額1 時間以上
1 時間 30 分未満
利用料
利用者負担額2038 円

204 円

3035 円

1 時間未満304 円

1 時間 30 分以上
2 時間未満利用料
利用者負担額2 時間以上2 時間 30 分未満
利用料利用者負担額

4044 円

5052 円

405 円

2 時間 30 分以上
3 時間未満利用料
利用者負担額3 時間以上3 時間 30 分未満
利用料
利用料

3 時間 30 分以上
4 時間未満利用料
利用者負担額6060 円7058 円

8066 円

606 円

706 円

506 円

4 時間以上（816 単位）
30 分増す毎に 8 時間まで

807 円

利用料

利用者負担額

931 円

94 円

※

重度障がい者等包括支援の対象となる心身の状態にあれば、上記単価に 100 分の 15、障がい程度区分 6 に該当されれば、100 分の 85 が加算されます。

※

サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、重度訪問介護計画に位置づけた時間数によるものとします。なお、計画時間数と実際にサービス提供に要した時間が大幅に異なる場合は、重度訪問介護計画の見直しを行ないます。

※

サービス提供を行う手順書等により、市町村が２人派遣を認めた場合は、利用者の同意のもとヘルパー２人を同時派遣しますが、その場合の費用は２人分となり、利用者負担額も２倍になります。

※

利用者の体調等の理由で重度訪問介護計画に予定されていたサービスが実施できない場合、利用者の同意を得てサービス内容を変更することができます。この場合、事業者は変更後のサービス内容と時間により利用料金を請求いたします。

※

介護給付費等について事業者が代理受領を行わない(利用者が償還払いを希望する)場合は、介護給付費等の全額を一旦お支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に介護給付費等の支給（利用者負担額を除く）を申請してください。

【加算項目】①

サービス提供の時間帯により下表のとおり料金が加算されます。(円未満の端数は四捨五入)
提供時間帯名早

朝間 帯

午前 6 時から
午前 8 時まで

加算割合

100 分の 25時

昼間

午前 8 時から
午後 6 時まで

-4-

夜間

深 夜

午後 6 時から午後 10 時まで

午後 10 時から
午前 6 時まで

100 分の 25

100 分の 50

②

事業所のとっている体制又は、対応の内容等により、下表のとおり料金が加算されます。(円未満の端数は四捨五入)
加算項目

利用者
負担額

利用料

特定事業所加算(Ⅰ)

所定単位数の左記の１割20/100

特定事業所加算(Ⅱ)

所定単位数の左記の１割10/100特定事業所加算(Ⅲ)

所定単位数の左記の１割10/100

加算項目

利用料

利用者
負担額

算定回数等

緊急時対応加算1096 円

109 円

１回の要請につき１回、利用者１人に対し１月に２回を限度とする

初2192 円

219 円

初回月、１回のみ回加算

特 別 地 域 加 算

所定単位数の左記の１割15/100

厚生労働大臣が定める地域に居住している利用者に対しサービス提供を行った場合

1096 円

109 円

外出時間が 1 時間未満の場合

1370 円

137 円

外出時間が 1 時間以上
1 時間 30 分未満の場合

1644 円

164 円

外出時間が 1 時間 30 分以上
2 時間未満の場合

1918 円

191 円

外出時間が 2 時間以上
2 時間 30 分未満の場合

2192 円

219 円

外出時間が 2 時間 30 分以上
3 時間未満の場合

2740 円

274 円

外出時間が 3 時間以上の場合

移動介護加算※

算定回数等

喀痰吸引等支援体制加算

介護職員がたんの吸引等を実施した場合の支援体制を評価する。
喀痰吸引等支援加算※⇒ １００単位（利用者１人１日当たり）

緊急時対応加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が重度訪問介護計画の変更を行い、ヘルパーが重度訪問介護計画において計画的に訪問することとなっていないサービスを緊急に行った場合に加算します。
（対象となるサービスは、身体介護及び通院等介助（身体介護を伴う場合）に限ります。
）-5-※

初回加算は、新規に重度訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回のサービス提供と同月内に、サービス提供責任者が、自らサービス提供を行う場合又は他のヘルパーがサービス提供を行う際に同行した場合に加算します。
※

特別地域加算は、厚生労働大臣が定める地域に居住している利用者に対して、サービス提供を行った場合に加算します。
なお、本加算を算定する場合は、通常の事業の実施地域を越えてサービス提供を行った際にいただくことになっている交通費は徴収しません。
お住まいの場所が、対象地域に当たるかどうかは、受給者証に記載されています。

③

利用者の依頼により、利用者の負担上限月額を超えて事業者が利用者負担額を徴収しないよう、利用者負担額の徴収方法の管理を行った場合は、以下の料金が加算されます。
内

容

利用者負担上限額管理加算④

利用料

利用者負担額1644 円

164 円

1 月あたり障害支援区分６の利用者に対して、重度訪問介護事業所が新規に採用した従業者により支援が行われる場合において、当該利用者の支援に熟練したヘルパーが支援を行った場合に、それぞれのヘルパーが行う重度訪問介護につき所定単位の 100 分の 85 を算定する。（算定開始から 120 時間に限る）
障害支援区分６の利用者に対して病院・診療所・介護老人保健施設・介護医療院及び助産院への入院中にコミュニケーション支援等を提供した場合に入院中以外の基本報酬と同じ単位数 20 を算定できる。（90 日以降の利用は所定単位数の 20％を減算する）【入院中の支援の基本報酬】
入院中以外の基本報酬と同様とする。
入院中以外
所要時間１時間未満の場合

185 単位

185 単位

所要時間１時間以上１時間３０分未満の場合

275 単位

275 単位※４

入院中

他の時間の単位も同様

その他の費用について通常の地域を超えて行う場合
公共交通機関を利用した場合

① 交通費

実費

事業者の自動車を利用した場合事業所から片道５キロメートル未満

１００円

事業所から片道５キロメートル以上

２００円

-6-

サービスの利用をキャンセルする場合、キャンセルの連絡をいただいた
時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。

前日までのご連絡の場合②キャンセル料

キャンセル料は不要です

連絡がなかった場合
３０分未満のサービス

５００円

３０分以上のサービス

１０００円※ただし、利用者の病変、急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サ ー ビ ス 提 供 に あ た り 必 要 と な る 利 用 者 利用者（お客様）の別途負担の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用となります。
④通院介助等におけるヘルパーの公共交通機関等の交通費

５

利用者負担額及びその他の費用の請求の支払い方法について利用者負担額及びその他の費用について、サービスを利用した月の翌利用者負担額そ 月半ばくらいまでに利用月分の請求書をお届けします。サービス内容をの他の費用の支 確認のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払払い方法についい下さい。て(ア)郵便局からの自動振替
支払期日：利用月の翌日末 引き落とし(イ)事業者指定口座への振り込み（手数料は利用者負担になります）
振込口座：東京三菱ＵＦＪ銀行 針中野支店
普通預金 1141104
口座名義：医療法人嘉誠会 理事長 山本 嘉治
お支払いを確認しましたら、必ず領収書をお渡ししますので、保管をお願いします。
また、介護給付費等について市町村より給付を受けた場合は、受領通知をお渡ししますので、必ず保管をお願いします。
※ 利用料、その他の費用の支払いについて、支払い能力があるにもかかわらず支払い期日から３月以上遅延し、故意に支払いの督促から 14 日以内にお支払がない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いただくことがあります。
６

担当ヘルパーの変更を希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当 ア
ヘルパーの変更を希望され イる場合は、右のご相談担当者までご相談ください。
ウ※

相談担当者氏名
連絡先電話番号
同 ﾌｧｯｸｽ番号
受付日および受付時間

山本 貴美子
06-6760-1146
06-6760-1147
営業日の営業時間内

担当ヘルパーの変更に関しては、利用者等の希望を尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

-7-

７

サービスの提供にあたっての留意事項(1) 市町村の支給決定内容等の確認サービスの提供に先立って、受給者証に記載された支給量・支給内容・利用者負担上限額を確認させていただきます。受給者証の住所、支給量などに変更があった場合は速やかに事業者にお知らせください。
(2) 重度訪問介護計画の作成確認した支給内容に沿って、利用者及び家族の意向に配慮しながら｢重度訪問介護計画｣を作成します。作成した「重度訪問介護計画」については、案の段階で利用者又は家族に内容を説明し、利用者の同意を得た上で成案としますので、ご確認いただくようお願いします。
サービスの提供は「重度訪問介護計画｣にもとづいて行ないます。実施に関する指示や命令はすべて事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者等の訪問時の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
(3) 重度訪問介護計画の変更等「重度訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
また、サービス利用の変更・追加は、ホームヘルパーの稼働状況により利用者が希望する時間にサービスの提供ができないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示するほか、他事業所を紹介するなど必要な調整をいたします。
(4) 担当ヘルパーの決定等
サービス提供時に、担当のヘルパーを決定します。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数のヘルパーが交替してサービスを提供します。担当のヘルパーや訪問するヘルパーが交代する場合は、あらかじめ利用者に説明するとともに、利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮します。
利用者から特定のヘルパーを指名することはできませんが、ヘルパーについてお気づきの点やご要望がありましたら、お客様相談窓口等にご遠慮なく相談ください。
(5) サービス実施のために必要な備品等の使用
サービス実施のために必要な備品等(水道、ガス、電気を含む)は無償で使用させていただきます。また、ヘルパーが事業所に連絡する場合の電話を使用させていただく場合があります。

８

虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、「障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 23 年法律第 79 号）」を遵守するとともに、下記の対策を講じます。
① 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 山本 貴美子② 成年後見制度の利用を支援します。
③ 苦情解決体制を整備しています。
-8-

④ 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
⑤ 虐待の防止のための対策を検討する委員会の設置等を実施しています。
９

秘密の保持と個人情報の保護について○事業者は、利用者及びその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「福祉事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるもの①利用者及びそ とします。の家族に関す ○ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービスる秘密の保持 提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
について○ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
○ 事業者は、従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
○ 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の障がい福祉サービス事業者等に、利用者及びその家族の個人情報を提供しません。また利用者の家族の個人情報についても、当該利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の福祉サービス事業者等に利用者の家族の個人情報を提供しません。
②個人情報の保 ○ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をも護についてって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
○ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

10

緊急時の対応方法について① サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

②

上記以外の緊急時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合に、下記の対応可能時間に連絡を受けた際は、利用者の状態に応じて、必要な対応を行います。
連絡先：電話番号 06-6760-1146( 対応可能時間 9：00～18:00 )

医療機関名
主治
医

所在地
電話番号-9-

緊急連絡先の家族
家族等

住所
電話番号

11

事故発生時の対応方法について利用者に対する重度訪問介護の提供により事故が発生した場合は、都道府県、市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する重度訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
市町村

市町村

名

大阪市福祉局

担 当 部 ・ 課 名

障がい者施策部 運営指導課

電06-6208-7986

話番号

本事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
三井住友海上火災保険
保険名
賠償責任保険補償の概要
事業者総合補償制度
12

身分証携行義務重度訪問介護従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

13

心身の状況の把握
指定重度訪問介護の提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

14

連絡調整に対する協力
重度訪問介護事業者は、指定重度訪問介護の利用について市町村又は相談支援事業を行うものが行う連絡調整にできる限り協力します。

15

他の指定障がい福祉サービス事業者等との連携
指定重度訪問介護の提供に当り、市町村、他の指定障がい福祉サービス事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

16 サービス提供の記録① 指定重度訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容、実績時間数及び利用者負担額等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 指定重度訪問介護の実施ごとに、サービス提供実績記録票に記録を行い、利用者の確認を受けます。
③ これらの記録はサービス完結の日から５年間保存し、利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
（複写等にかかる費用は実費を負担いただきます。
）- 10 -

17

指定重度訪問介護サービス内容の見積もりについて契約に際して、利用者のサービス内容に応じた見積もり(契約書別紙)を作成します。

18

苦情解決の体制及び手順(ア)

提供した指定重度訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
本事業所では地域にお住まいの方を第三者委員に選任し、地域住民の立場から本事業所に対するご意見などもいただいています。本事業所への苦情や意見は第三者委員に相談することもできます。
(イ) 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
① 苦情及び相談があった場合、利用者の状況を把握するため必要に応じ、訪問を実施し状況の聞き取りや事情の確認を行う。
② 特に事業者に関する苦情である場合には、利用者の立場を考慮しながら、事業者側の責任者に事実関係の特定を慎重に行う。
③ 相談担当者は把握した状況に基づき必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行う。

【事業者の窓口】
ヘルパーステーションヴァンサンク平野担当

山本 貴美子【市町村の窓口】
大阪市・東住吉区保健福祉センター
保健福祉課【市町村の窓口】
大阪市・平野区保健福祉センター
保健福祉課【市町村の窓口】
大阪市・生野区保健福祉センター
保健福祉課【公的団体の窓口】

所 在 地 大阪市平野区瓜破西 1-8-89
電話番号 06-6760-1146
ﾌｧｯｸｽ番号 06-6760-1147
受付時間 9:00～18：00
所 在 地 大阪市東住吉区東田辺 1-13-4
電話番号 06-4399-9857
ﾌｧｯｸｽ番号 06-6629-4597
受付時間 月～金 9：00～17：00
所 在 地 大阪市平野区背戸口 3-8-19
電話番号 06-4302-9857
ﾌｧｯｸｽ番号 06-6700-0190
受付時間 月～金 9：00～17：00
所 在 地 大阪市生野区勝山南 4-7-30
電話番号 06-6715-9857
ﾌｧｯｸｽ番号 06-6715-1160
受付時間 月～金 9：00～17：00
所 在 地 大阪市中央区中寺 1-1-54

大阪府社会福祉協議会
運営適正化委員会「福祉サービス苦情解決委員会」

大阪社会福祉指導センター1 階
電話番号06-6191-3130

ﾌｧｯｸｽ番号 06-6191-5660
受付時間 月～金 10：00～16：00- 11 -

19

第三者評価の実施状況
実施していない

実施している【実施日：年月【結果の開示状況：20日】【評価機関名：サービス提供開始可能年月日
サービス提供開始が可能な年月日

21】
】年月日

年月日

重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

上記内容について、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 171 号平成 18 年 9 月 29 日）」第 9 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者

所

在 地

大阪市東住吉区湯里２丁目５番１１号

法人 名

医療法人

嘉誠会

代表者名

理事長

山本 嘉治

所

大阪市平野区瓜破西１丁目８番８９号

在 地㊞

ヘルパーステーションヴァンサンク平野

事業所名
説明者氏名

㊞

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
利用者

代理人

住所

氏

名

住所

氏

名㊞

㊞
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（メモ）
この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認します。
サービス提供を行うに際しては、自立支援の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。
したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。
しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。
なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族や近縁の親族など）であることが望ましいものと考えます。
なお手指の障がいなどで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。
（例）
住 所 大阪府○○市△△町１丁目１番１号
利用者
氏 名 大 阪太 郎
大阪府○○市△△町１丁目１番１号
上記署名は 浪速 花子（子）が代行しました。

（メモ）重要事項説明書にあたっては、利用者の障がいの特性に応じ、適切に配慮されたわかりやすい説明書やパンフレット等の文書を交付して、懇切丁寧に説明をおこなってください。
なお、書面については、点字版・拡大文字版・録音テープ版・ルビ版・絵文字版・ビデオテープ版・手話通訳による説明など利用者の障がいの特性に応じて作成してください。

- 13 -