モダンメディア 50巻３号
50巻３号2004〔感染症〕
2004〔感染症〕51
モダンメディア特集

無菌病室はどこまで感染症を予防できるのか？

1．血液疾患，特に造血幹細胞移植における無菌病室の現状とその有用性
もり森

たけひこ

毅 彦

Takehiko MORI

Ⅰ．病原体の患者への感染経路と感染症
はじめに感染症の発症要素としては病原体と宿主の関係に1970 年 代 に 米 国 で 骨 髄 移 植 が 行 わ れ る よ う に加えて，感染経路が重要である。感染経路から感染なって以来，高度な易感染状態にある骨髄移植患者症を分類すると，（1）内因性感染（患者自身の持つは感染予防の観点から厳重な無菌管理のもとに治療病原体によるもの），（2）人的接触感染（医療スが行われてきた。患者は「無菌病室」と呼ばれる部

タ ッ フ や 面 会 者， 他 患 者 か ら の 病 原 体 に よ る も屋に隔離され，肉体的にも精神的にも非常に厳しいの），（3）機材接触感染（医療機器等の接触による入院生活を送ってきた。これまでのいくつかの検討もの），（4）環境感染（空気中に飛散した病原体やから，従来までの厳重な無菌管理の有用性が否定さ床・壁などに付着した病原体によるもの）となる。

れはじめ，その簡略化が欧米だけでなく本邦でも進（1）〜（3）の感染経路は抗菌薬投与，医療スタッフめられているが，無菌病室ユニット自体は現在も多や患者の徹底した管理である程度予防が可能である

くの施設で利用されている。

が，環境感染経路はコントロールできない経路で日本造血細胞移植学会からは高温多湿の日本の環あった。環境感染経路は他の感染経路と密接に関連境や各施設の現状を配慮した「移植後早期の感染管して，最大の問題点は病室内の空気環境が汚染さ理」のガイドラインが作成されており，その主旨はれ， 主 に 呼 吸 器 感 染 症 を 引 き 起 こ す こ と で あ る

これまでに蓄積されたエビデンスに基づいたもの（airborne infection）。そこで特にこの環境感染経路で，その中で無菌病室管理の簡略化を提唱している。

を克服するために開発されたのが無菌病室である。

しかし，無菌病室管理の簡略化を推し進めるためⅡ．無菌病室開発までの経緯には今まで以上に医療スタッフ，患者および患者家族が感染あるいは感染予防に関して高い認識を持つことが不可欠である。その中で実際に全世界で簡略

無菌病室開発の経緯は 1940 年，米国にて原子力化が進み，「無菌病室」という表現自体が不適切と爆弾開発に関連して空気の濾過滅菌を行うために開なってきており，多くの施設で「移植病室」へと名発された HEPA（high efficiency particulate air）フィ称が変更されつつある。ただし本項では混乱を避けルターにまで遡る。その後，医療の分野で当初は手るために従来通りの「無菌病室」にて表現を統一し術室用として術後感染症の予防を期待して開発が進て，骨髄移植を中心とした造血幹細胞移植におけるめられた。その後，1962 年に Laminar air 技術が確

無菌病室使用の現状とその有用性について述べる。

立され，それにより層流システムの無菌病室が開発された。これにより空気中に飛散した微生物を瞬時に室外に押し出し，効果的な感染予防効果をもたらした（図 1，写真 1）。臨床の現場で長期に患者を慶応義塾大学医学部 血液内科
〠 160-8582 東京都新宿区信濃町 35

Division of Hematology, Department of Medicine, Keio University School of Medicine(35 Shinanomachi, Shinjuku-ku, Tokyo)

（１）

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写真１

層流無菌室システム（「アイソレータ MIU-201」／㈱アイソテック）

図１

層流システムによる無菌病室①フィルタモジュール②ファンコントロールモジュール⑧ベッドサイドコントロール⑨ステンレスロングトイレ③洗浄便座，水洗便器④洗面器⑩スイングテーブル⑪アクセスウォール⑤折りたたみ式シャワーパン
⑥ ITV カメラ

⑫折りたたみ式採血テーブル⑬ビニールアクセスカーテン⑦娯楽用 14 インチテレビ（リモコン付き）

収容する無菌病室としては 1967 年に M.D.Anderson

写真２

記念病院が初めて実用化に成功している。その他，

簡易型アイソレータ（「ベッドアイソレーター LI-33」／㈱アイソテック）

天井全体に HEPA フィルターを装備した垂直層流方式の無菌室や HEPA フィルターを用いた簡易型応となる。特に日本では一定の基準を満たした無菌の Isolator（写真 2）を通常の病室に設置している

病室は急性白血病を中心とした特定の疾患の治療で施設もある。このように無菌病室と呼ばれるものに使用する場合は健康保険上，「無菌治療室管理加はいくつもの種類／タイプがあり，それぞれで飛散算」が認められている。しかし，実際は費用や管理した微生物を除去する効率としては明らかに差があ上の問題，患者の心理的問題などから大部分の施設るが，それが臨床的に問題となるかどうかは明らかで造血細胞移植などの限られた症例にのみ無菌病室ではない。

での管理が行われているのが現状である。

Ⅲ．無菌病室使用の適応

Ⅳ．無菌病室の管理とその有用性

無菌病室の適応は主に好中球減少の程度およびそ

かつてはすべての微生物が敵対視され，あらゆるの期間により決まるが，その他，造血幹細胞／臓器手段を講じて無菌病室の文字どおり「無菌化」が図

移植後や免疫不全症では細胞性免疫低下の程度も考られた。上述の HEPA フィルター，Laminar airflow

慮に入れる必要がある。具体的には造血細胞移植による空気環境の管理に加え，床や壁などの消毒や（骨髄移植，末梢血幹細胞移植，臍帯血移植）患者

病室全体のホルマリンやオゾンを用いた徹底した消に加え，急性白血病や再生不良性貧血などのように毒が行われた。また患者自身は早い時期より大量の長期にわたり高度な好中球減少状態が予想される患

抗生物質投与（内服，吸入）が，無菌病室入室前に者が適応となる。その他，各種悪性腫瘍の化学療法は全身の消毒剤による消毒が行われた。そして無菌や放射線治療後や先天性の各種免疫不全症，強力な病室入室後は医療者でさえも患者への接触は制限さ免疫抑制剤を投与される臓器移植患者などもその適れ，ビニールカーテンなどを介した診療が行われて（２）モダンメディア 50巻３号 2004〔感染症〕 53

いた。このような徹底した無菌病室の無菌化によりの一環としては非常に重要である。

通常の病室と比較して感染症の頻度は有意に減少しⅥ．無菌病室の現状た。特に環境感染経路（airborne bacteria）による肺炎，なかでも真菌性肺炎の頻度が有意に減少した。しかしながら，内因性感染に関してはこのようこれまでに述べたように現在，無菌病室の感染予な徹底した無菌管理の必要性は証明されていない。

防の観点からの有用性は主に airborne bacteria による呼吸器感染症，特にアスペルギルス属による真菌Ⅴ．無菌病室管理の簡略化性肺炎の予防にあると言える。前述の CDC のガイドラインでもアスペルギルス属による真菌性肺炎の上述のように無菌病室の使用により造血幹細胞移HEPA フィルター使用による予防効果を認めており，植後の感染症の頻度は減少させることに成功した。

推奨している。通常の細菌と異なり，アスペルギル

このことが移植成績の向上につながったことは間違スによる肺炎は難治性であり，しばしば致命的とないない。しかし，その一方で膨大な費用と労力がかるために予防的アプローチが重要となっている。

かり，患者に精神的・肉体的負担を与えていた。こ他の感染経路（内因性，人的接触，機材接触）にのような背景から無菌病室管理／有用性に関するエ

よる感染症はいかなる厳重な無菌病室の無菌化にビデンスが追究され，蓄積されてきた。その結果，よっても効果的に予防することはできず，逆に従従来までの厳重な無菌化は不要であることが明らか

来，消毒に使用されていたホルマリンやオゾンなどと な り， 米 国 疾 病 管 理 セ ン タ ー（Centers for dis-

は毒性および催奇性の問題が問題となり今はほとんease control and prevention: CDC）から「造血幹細ど行われていない。これらの感染経路は手洗いを基

胞移植患者の日和見感染症予防のためのガイドライ本とした患者および医療スタッフの徹底した感染予ン」が公開されている。

防対策により対応する必要がある。

このガイドラインを基に日本造血細胞移植学会かおわりにらは高温多湿の日本の環境や各施設の現状を配慮した「移植後早期の感染管理」のガイドラインが作成された。ここでは壁や床を含めた病室全体の環境表

無菌病室の開発の経緯とその有用性について述べ面の滅菌・殺菌の必要性などは否定されている。また。無菌病室の有用性は HEPA フィルター使用にた患者の生活用品なども滅菌／消毒は不要であり，よるアスペルギルス感染予防が主体であり，あらゆ水拭きなどで埃を取る程度でよいとされている。まる感染症を予防するものではない。特に医療スタッた医療スタッフの必要に応じた入室も制限する必要

フを介した病原体の伝播は避けなくてはならず，医はない。しかし，その一方で今まで以上に感染予防

療スタッフの感染予防に関する教育とその実践は継に関して患者および患者家族に徹底した教育が必要

続し徹底されてなければならない。

であり，さらに医療スタッフへの手洗いを基本にし文た標準的予防策（Standard precaution）を徹底する

献必要がある。こうすることで従来までの厳重な無菌管理と比しても感染症発症頻度を増加させることなく，経済的にかつ効果的に移植患者の感染症予防が可能になるとされている。
また患者の鼻前庭，咽頭，便，尿などの定期的な監視培養は推奨されていない。しかし，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）, 緑膿菌，バンコマイシン耐性腸球菌などの多剤耐性菌などのcolonization を把握することはその患者における抗

１）造血幹細胞移植患者の日和見感染予防のために CDC ガイドライン．矢野邦夫訳：メディカ出版，2001．
２）造血細胞移植ガイドライン−移植後早期の感染管理．日
本造血細胞移植学会，2000．
３）Hughes W.T., et al.:2002 Guidelines for the use ofantimicrobial agents in neutropenic patients with cancer.
Clin Infect Dis 34: 730-751, 2002.
４）Passweg J.R., et al.:Influence of protective isolation on
outcome of allogeneic bone marrow transplantation forleukemia. Bone Marrow Transplant 21: 1231-1238, 1998.

生剤決定の有用な情報になるだけでなく，院内感染（３）