※ 金額の訂正はできません。

記入例
様式第１号（その１）（第９条関係）年月日

市川市スマートハウス関連設備導入費補助金交付申請書（購入用）
すべての書類を提出した日※申請時は未記入

市川市長

者

お持ちでない場合は空欄で結構です。
（今後、アンケート等に利用させていただくことがあります。）

申 請

日中連絡の取れる電話番号を記載してください。

住所

市川市南八幡２－２０－２

フリガナｲﾁｶﾜ ﾀﾛｳ

氏

市川 太郎

名

電話番号

090-○○○〇-○○○○

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ xxx-xxx@xxx.xx.xx

市川市スマートハウス関連設備導入費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
市川市南八幡２－２０－２
補助対象設備を設置する住宅の所在地
住宅の所有者を記入して下さ
上記住宅の建築区分☑既存の住宅 □新築住宅 □設備付き建売（新築）住宅の購入い。申請者以外の所有者がいる 場 合 は 、 同 意 書 （ 様 式第 ２市川 太郎市川 花子
上記住宅の所有者号）が必要です。
※様式第 1 号（その 3）に記入
補助対象設備した公称最大出力×50,000 円☑住宅用太陽光発電設備 上限 225,000 円

導入する補助対象設備※

表の中から設置する対象の設備を選んで☑してください。

※

住宅用太陽光発電
設備以外の設備に係る補助金額に千円未満の端数が生じた場
合は、これを切り捨てた額となります。

□家庭用燃料電池システム（エネファーム）
停電時自立運転機能あり 上限 10 万円☑定置用リチウムイオン蓄電システム※各設備の補助金額に千円
上限 7 万円
未満の端数が生じた場合
・電気自動車は、これを切り捨てた額とな□住宅用太陽光発電設備及びＶ２Ｈ充放電設備をります。（太陽光以外）
併設 上限 15 万円☑住宅用太陽光発電設備を併設 上限 10 万円
・プラグインハイブリッド自動車□住宅用太陽光発電設備及びＶ２Ｈ充放電設備を併設 上限 15 万円□住宅用太陽光発電設備を併設 上限 10 万円□Ｖ２Ｈ充放電設備
補助対象経費×1／10 （上限 25 万円）
・集合住宅用充電設備※国の補助金の交付決定を受けていること□居住者のみ利用可能
国の補助金額×1/3（上限 50 万円×設置する充電設備の基数（複数口の充電設備にあっては、その口数））□居住者以外も利用可能
国の補助金額×2/3（上限 100 万円×設置する充電設備の基数（複数口の充電設備にあっては、その口数））
補助金交付申請合計額※

補助金申請額61,400円
円

70,000円

100,000円円円

円

231,400円

様式第 1 号（その２）「スマートハウス関連設備に関する請負費（領収証）の内訳」及び様式第１号（その３）「市川市スマートハウス関連設備導入費補助対象設備の概要」も、ご記入ください。

※完了日は、保証書の日付、裏面あり
特定契約締結日（太陽光）、※着手日は、設備の設置工事を開始した日になります。（建売住宅の場合は購入日）

領収書の日付、写真の日付

年着手日月日のうち一番遅い日付になりま
補助対象設※設備により着手日が異なる場合は、最も早い日を記載してください。
※電気自動車・プラグインハイブリッド自す。

備の工事等

年
月日
動車の場合は、自動車検査証の登録年完了日※設備により完了日が異なる場合は、最も遅い日を記載してください。
月日を記載して下さい。
補助対象者に係る住民票の写し（集合住宅用充電設備を設置する者は不要）
市長が住民基本台帳法に基づく記録を確認することに、※※☑ 同意します同意する場合には、□にチェックを入れてください。
チェックがない場合は住民票の同意されない場合には、補助対象者に係る住民票の写しを添付してください。
写しが必要です。

市民税、固定資産税及び都市計画税を滞納していないことを証明する書類
市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、補助対象者
補助対象者と同一の世帯に属する者
市川 次郎氏☑

同意します

チェックがない場合は納税証明書（過去 5 年分）が必要です。

市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、※補助対象者と同一の世帯に属☑ 同意します
する方の同意が必要です。

名氏
名

市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、

氏
名

市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、

氏
名

市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、

氏
名

市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、

氏
名

市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、

※
※

□□

□

□

□

同意します

同意します

同意します

同意します

同意します

同意する場合には、□にチェックを入れてください。
同意されない場合には、市民税、固定資産税及び都市計画税を滞納していないことを証明する書類を添付してください。
※ 補助対象者と同一の世帯に属する者は、未成年者以外の方の氏名を記載し、チェックを入れてください。欄が足りない場合は、コピーして追加してください。
（集合住宅用充電設備を設置する者は不要）※ 補助対象者と同一の世帯に属する者の氏名の記載及び納付状況の確認の同意に関するチェックは、同意をする方が行ってください。

※ 金額の訂正はできません。

記入例
様式第１号（その１）（第９条関係）年月日

市川市スマートハウス関連設備導入費補助金交付申請書（リース契約用）
すべての書類を提出した日
市川市長（甲）補助対象設備を設置等した者

申 請

お持ちでない場合は空欄で結構です。
（今後、アンケート等に利用させていただくことがあります。）

住所

市川市南八幡２－２０－２

氏

名

市川 太郎

電話番号

090-○○○〇-○○○○

者

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ xxx-xxx@xxx.xx.xx（乙）リース事業者
住所 〇〇県〇〇市〇〇町〇〇
氏

名

株式会社〇〇
代表取締役 〇〇 〇〇電話番号〇〇〇―〇〇〇―〇〇〇〇

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ xxx-xxx@xxx.xx.xx
市川市スマートハウス関連設備導入費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
市川市南八幡２－２０－２
補助対象設備を設置する住宅の所在地住宅の所有者を記入して下さ
上記住宅の建築区分☑既存の住宅 □新築住宅 □設備付き建売（新築）住宅の購入い。申請者以外の所有者がいる 場 合 は 、 同 意 書 （ 様 式第 ２市川 太郎
市川 花子
上記住宅の所有者号）が必要です。
補助対象設備
導入する補助対象設備※

表の中から設置する対象の設備を選んで☑してください。

※

住宅用太陽光発電設備以外の設備に係る補助金額に千円未満の端数が生じた場
合は、これを切り捨てた額となります。

□家庭用燃料電池システム（エネファーム）※各設備の補助金額に千円
停電時自立運転機能あり 上限 10 万円
未満の端数が生じた場合☑定置用リチウムイオン蓄電システム
は、これを切り捨てた額とな
上限 7 万円
ります。
・電気自動車□住宅用太陽光発電設備及びＶ２Ｈ充放電設備を併設 上限 15 万円☑住宅用太陽光発電設備を併設 上限 10 万円
・プラグインハイブリッド自動車□住宅用太陽光発電設備及びＶ２Ｈ充放電設備を併設 上限 15 万円□住宅用太陽光発電設備を併設 上限 10 万円□Ｖ２Ｈ充放電設備
補助対象経費×1／10 （上限 25 万円）

補助金申請額円
70,000円

100,000円円

円
裏面あり

・集合住宅用充電設備※国の補助金の交付決定を受けていること□居住者のみ利用可能
国の補助金額×1/3（上限 50 万円×設置する充電設備の基数（複数口の充電設備にあっては、その口数））□居住者以外も利用可能
国の補助金額×2/3（上限 100 万円×設置する充電設備の基数（複数口の充電設備にあっては、その口数））円

補助金交付申請合計額

170,000円※

様式第 1 号（その２）「スマートハウス関連設備に関する請負費（領収証）の内訳」及び様式第１号（その３）「市川市スマートハウス関連設備導入費補助対象設備の概要」も、ご記入ください。

補助対象設
備の工事等

年

着手日

月日

※設備により着手日が異なる場合は、最も早い日を記載してください。

完了日

年月日

※設備により完了日が異なる場合は、最も遅い日を記載してください。

補助対象者に係る住民票の写し（集合住宅用充電設備を設置する者及びリース事業者は不要）
市長が住民基本台帳法に基づく記録を確認することに、□同意します※※同意する場合には、□にチェックを入れてください。
同意されない場合には、補助対象者に係る住民票の写しを添付してください。
リース事業者が市内事業者の場合に必要です。
市民税、固定資産税及び都市計画税を滞納していないことを証明する書類
同意しない場合には法人市民税の支払いを証する書類を提出してください。
市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、リース事業者☑ 同意します市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、導入者導入者と同一の世帯に属する者
市川 次郎氏☑

同意します

チェックがない場合は納税証明書（過去 5 年分）が必要です。
市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、

☑

同意します

名

※補助対象者と同一の世帯に属する方の同意が必要です。

氏
名

市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、

氏
名

市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、

氏
名

市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、

氏
名

市長が市民税、固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認することに、

※
※

□□

□

□

同意します

同意します

同意します

同意します

同意する場合には、□にチェックを入れてください。
同意されない場合には、市民税、固定資産税及び都市計画税を滞納していないことを証明する書類を添付してください。
※ 補助対象者と同一の世帯に属する者は、未成年者以外の方の氏名を記載し、チェックを入れてください。欄が足りない場合は、コピーして追加してください。
（集合住宅用充電設備を設置する者及びリース事業者は不要）。
※ 補助対象者と同一の世帯に属する者の氏名の記載及び納付状況の確認の同意に関するチェックは、同意をする方が行ってください。

様式第１号（その２）（第９条関係）

スマートハウス関連設備に関する請負費（領収証）の内訳
金額の訂正はできません

１．補助対象経費及び補助金申請額
補助対象設備項目

1,375,000
180,300
225,000
220,000
380,200
2,380,500⑳㉑

購入費（本体、附属品）②③
住宅用太陽光発電設備④⑤⑥⑦⑧⑯

家庭用燃料電池システム（エネファーム）

定置用リチウム
イオン蓄電システム

電気自動車

プラグインハイブリッド自動車⑰⑱⑲

集合住宅用充電設備

補助金交付申請額

61,400 円※上限225,000円（公称最大出力１キ2,380,500 ロワット当たり50,000円を補助）。

円※上限10万円㉒

工事費㉓

補助対象経費（㉑＋㉒：1,000円未満切捨て）㉔

国等の補助金申請額㉕

補助対象経費-国等の補助金申請額（㉓-㉔：1,000円未満切捨て）㉖

購入費（本体）1,500,000
250,500
1,750,000
560,000
1,190,000 ※上限７万円3,000,150㉗

補助対象経費（㉖：1,000円未満切捨て）

3,000,000㉘

国等の補助金申請額㉙

補助対象経費-国等の補助金申請額（㉗-㉘：1,000円未満切捨て）
電気自動車、プラグインハイブリッド㉚㉞

自動車、V2H充放電設備については、「市川市電気自動車等導入費補助補助対象経費（㉚：1,000円未満切捨て）金」も国等の補助金に含まれます。
電気自動車の場合
国等の補助金申請額
例えば
国補助金 388,000円
補助対象経費-国等の補助金申請額（㉜-㉛：1,000円未満切捨て）
市補助金 97,000円を足した金額
購入費（本体）が国等の補助金申請額になります。

㉟

補助対象経費（㉞：1,000円未満切捨て）㊱

国等の補助金申請額㊲

補助対象経費-国等の補助金申請額（㉟-㊱：1,000円未満切捨て）㉚

購入費（本体）㉛

補助対象経費（㉚：1,000円未満切捨て）㉜

国の補助金決定額（必須）㉛㉜㉝

Ｖ２Ｈ充放電設備金額（税抜）

購入費（太陽電池モジュール）・各項目ごとに金額を分けて記購入費（架台）入してください。（税抜）
・一括になっている金額も項目購入費（パワーコンディショナー）ごとに分けてください。
購入費（その他附属機器） ・内訳が分かる書類（見積書等）を添付してください。提出し工事費ていただいた書類の金額と確補助対象経費（①＋②＋③＋④＋⑤）
認いたします。
・値引きがある場合は、値引き国等の補助金申請額後の金額（税抜）を記入してください。
補助対象経費－国等の補助金申請額（⑥－⑦）
・太陽光の場合は、HEMSの金購入費（本体、附属品）額を除いてください。
・補助対象金額は、契約金額、工事費領収書の金額と一致する必要補助対象経費（⑯＋⑰：1,000未満切捨て）はありません。
・補助金対象経費の詳細
国等の補助金申請額
は、手引きの各補助
補助対象経費－国等の補助金申請額（⑱－⑲：1,000円未満切捨て）
対象経費でご確認下さい。

①485,000

100,000 円※併設設備により、上限10万円／上

2,515,000 限15万円

購入費（本体）円※併設設備により、上限10万円／上限15万円円※補助対象経費×1/10※欄外参照

231,400 円※集合住宅用充電設備について住民のみ：国補助金額×1/3(上限50万円×設置する充電設備の基数（複数口の充電設備にあっては、その口数）)
住民以外可：国補助金額×2/3（上限100万円×設置する充電設備の基数（複数口の充電設備にあっては、その口数））

２．申請等の書類内容の問い合わせ先（当該申請者以外が補助金申請を代行している場合に記入）

所属・担当者名※

上限25万円円

補助金交付申請合計額

会社名70,000 円○○○株式会社
○○支店

○○

○○○

e-mail○○○＠○○○○

TEL/FAX○○○-○○○○／○○○-○○○○

当該補助金申請に係る市からの発送書類は、申請者に送付いたします。

記入例

様式第１号（その３）（第９条関係）
市川市スマートハウス関連設備導入費補助金に係る補助対象設備の概要
未使用品である。

☑はい

既存のシステムに増設する。

□はい

☑いいえ

補助対象設備の要件

既存のシステムを交換する。

□はい

☑いいえ

（□に「」を記載）

市内事業者等が施工した。

☑はいエネルギー管理システム（HEMS）が設置されている。

□あり

☑なし

定置用リチウムイオン蓄電システムが設置されている。

☑あり

□なし

製造者名

○○○株式会社

品名番号

太陽電池ﾓｼﾞｭｰﾙ：△△△、□□□

製造番号

ﾊﾟﾜｰｺﾝﾃﾞｨｼｮﾅｰ：○○○○○○

太陽電池モジュール公
称最大出力

住宅用太陽

施工した
市内事業者等

光発電設備
エネルギー管理システム（HEMS）
補助対象設備の要件（□に「」を記載）

３
住所地

.

０

すべてのモジュール７

ﾊﾟﾜｰｺﾝﾃﾞｨｼｮﾅｰ：○○○

を記入してください。

キロワット（小数点以下第３位を四捨五入）○○○

代表者（責任者）

○○○

法人名

○○○

連絡先

○○○

住宅全体の電力使用量等を自動で実測し、エネルギーの見える化を図るとともに、機器の電力使用量等を調整する制御機能を有する。
機器の制御に係る装置（コントローラ等）が一般社団法人エコーネットコンソーシアムの定める「ECHONET Lite」規格の認証を取得している。

□はい

□はい

製造者名
データ集約機器：
品名番号

家庭用燃料モニター：

一般社団法人環境共創イニシアチブ（SII）に登
データ計測機器：録されているパッケージ型番をご記入下さい。

製造番号

データ集約機器：

定置用リチウムイオン
蓄電システム国が令和４年度以降に実施する補助事業における補助対象機器として、一般社団法人環境共創イニシアチブにより登録されているものである。

製造者名○○○株式会社

製造番号

○○○○○

補助対象設備の要件

一般社団法人燃料電池普及促進協会の機器登録を受けているものである。

（□に「」を記載）

電池システ

品名番号

☑はい

△△△△

2.45kWh

蓄電容量□はい

未使用品である。一般社団法人燃料電池普及促進協会（FCA）に登□はい
停電時自立運転機能録されているパッケージ型番をご記入ください。
□ありム（エネフ

製造者名ァーム）

品名番号

発電ﾕﾆｯﾄ：貯湯ﾕﾆｯﾄ：

製造番号

発電ﾕﾆｯﾄ：

貯湯ﾕﾆｯﾄ：

発電出力

kW

国が令和４年度以降に実施する補助事業における補助対象機器として、一般社団法人環境共創イニシアチブにより登録されているものである。

☑はい

住宅用太陽光発電設備を設置している。

☑はい

ウムイオン

未使用品である。

☑はい

蓄電システ

千葉県が実施する補助金を受けている。

☑いいえ

補助対象設備の要件
定置用リチ

ム（□に「・」を記載）

製造者名○○○株式会社

ＳＩＩパッケージ型番△△△△△△

製造番号○○○○○○

一般社団法人環境共創イニシアチブ（SII）に登録されているパッケージ型番をご記入ください。
蓄電容量kWh補助対象設備の要件（□に「」を記載）

国が令和４年度以降に実施する補助事業における補助対象機器として、一般社団法人次世代自動車振興センターの登録を受けているものである。

☑はい新車である。

☑はい

住宅用太陽光発電設備を設置している。

☑はい

住宅用太陽光発電で発電した電気を電気自動車に充電できる。

☑はい
所有者、使用者、使用の本拠の位置については、自動車検査証の内容をご記入ください。
Ｖ２Ｈ充放電設備がある。
□あり

電気自動車

○○○○ ・ ○○○メーカー名・車名
所有者

自動車検査証に「＊＊＊」と記載があるも使用者のは、使用者の住所を記入してください。

□なし

型式

氏名または名称：

住所：

市川 太郎

市川市南八幡 2-20-2

氏名または名称：

住所：

市川 太郎

市川市南八幡 2-20-2

使用の本拠の位置
国が令和４年度以降に実施する補助事業における補助対象機器として、一般社団法人次世代自動車振興センターの登録を受けているものである。

□はい新車である。

□はい

補助対象設備の要件

住宅用太陽光発電設備を設置している。

□はい（□に「」を記載）

住宅用太陽光発電で発電した電気をプラグインハイブリッド

プラグイン自動車に充電できる。

ハイブリッ

Ｖ２Ｈ充放電設備

ド自動車

メーカー名・車名

□はい
□あり

□なし

型式

所有者

氏名または名称：

住所：

使用者

氏名または名称：

住所：

使用の本拠の位置

補助対象設備の要件
Ｖ２Ｈ（□に「」を記載）

充放電設備

電気自動車又はプラグインハイブリッド自動車と住宅の間で相互に電気を供給できる設備のうち、国が令和４年度以降に実施する補助事業における補助対象機器として、一般社団法人次世代自動車振興センターの登録を受けているものである。

□はい未使用品である。

□はい

住宅用太陽光発電設備を設置している□あり

電気自動車又はプラグインハイブリッド自動車が導入されている。
メーカー名

□あり

型式
集合住宅の管理者等が電気自動車等に充電するために設置する補助対象設備のうち、国が令和４年度以降に実施する補助事業における補助対象機器として、一般社団法人次世代自動車振興センターの登録を受けているものである。

□はい

補助対象設備の要件

既存の集合住宅に設置するものである。

□はい（□に「」を記載）

未使用品である。

□はい

集合住宅用同設備について国の補助金を受けている。

□はい

充電設備

居住者以外の利用□あり □なし

国の補助金の変更の申請□あり □なし

マンション等の名称
マンション等の所在地
メーカー名

型式

記入例様式第１号（その４）（第９条関係）
貸与料金の算定根拠明細書

市川市長

リース事業者 住所
名称
代表者職・氏名
電 話 番 号

リース先〇〇市〇〇町〇〇〇〇県株式会社〇〇
代表取締役 〇〇 〇〇〇〇〇―〇〇〇―〇〇〇〇

住所 市川市南八幡２－２０－２
氏
名 市川 太郎
電 話 番 号 ○○○-○○○○-○○○○

補助事業で導入する設備については、次のとおりであることについて間違いありません。
また、注意事項に記載されている内容について間違いがないこと、補助金交付後も遵守することを誓約します。

対象設備

リース期間
（月数）

リース料総額

補助金額※前払金を含む、税抜き金額

市川市補助

国の補助金合計(c)

補助金なし

補助金あり

差額(f)

金(a)

(b)

((a)＋(b))の場合(d)の場合(e)((d)-(e))

100,000 円

50,000 円

150,000 円

2,000,000 円

1,850,000 円

150,000 円

電気自動車

48 か月

（注意事項）
・ 補助金ありの場合のリース料総額(e)又はこれをリース期間で除した月額リース料金が、リース契約書で確認できること。リース契約書から、これが確認できない場合は、補助金額をリース料金から差し引いてリース契約を再締結するか、補助金額確定後もしくは入金後に補助金額をリース料から減額し、月々のリース料へ反映することを明記した覚書等をリース事業者及びリース先で締結のうえ提出すること。
・ 補助金ありの場合となしの場合のリース料総額の差額(f)が、補助金額合計(c)以上であること。
・ リース期間が財産処分制限期間より短い場合は、リース期間終了後にリース先が対象設備を購入する契約となっていること。

様式第２号（第９条関係）

市川市スマートハウス関連設備導入費補助金交付申請に係る同意書

年月日

市川市長
申 請 者 以 外 の所 有 者 。
複 数 いる場 合 は、人 数 分の同 意 書 が必 要 です。

住所 市 川 市 〇〇〇〇

フリガナ ｲﾁｶﾜ ﾊﾅｺ
氏名

市川 花子

電 話 番 号 090-○○○○-○○○○
日 中 連 絡 が取 れる電 話番 号 をご記 入 ください。

私は、私の所有する住宅に補助金申請者が市川市スマートハウス関連設備導入費補助金の交付対象となる設備を設置することについて、同意しています。

補 助 金 の申 請 者 。
※同 意 者 の氏 名 ではありません。

補助金申請者の氏名

市川 太郎

設備を設置する住宅の所在地

市 川 市 南 八 幡 ２－２０－２

設置する設備の種類

１

住宅用太陽光発電設備

２

家庭用燃料電池システム（エネファーム）

３

定置用リチウムイオン蓄電システム

４

Ｖ２Ｈ充放電設備

※ 金額の訂正はできません。

記入例

様式第４号（第１３条関係）
市川市スマートハウス関連設備導入費補助金交付請求書（購入用）
年月日

市川市長
所 市 川 市 南 八 幡 ２－２０－２

住イチカワ タロウ

フリガナ

市川 太郎

氏名

電話番号

年

月

090-○○○○-○○○○

日付けで額の確定のあった市川市スマートハウス関連設

備導入費補助金について、下記のとおり請求します。

支 店 名 、 種 目 の 記 入 漏 れに 注 意 し て ください。
口 座 番 号 は 間 違 えずに記 入 して下 さい。

記
１

請求金額

２

振込先円

金融機関名

口座番号

銀行

本店

市川 金庫

八幡支店

組合

出張所

種目

金 融 機 関 ｺｰﾄﾞ店 舗 ｺｰﾄﾞ

１普通

１

１

２当座

１

１

１

フリガナ

イチカワ タロウ

口座名義人氏

市川 太郎

１

１

口座番号

1

1

1

1

1

1

1

名
【注意事項】
１

請求者（申請者）本人名義の口座を指定してください。

２

請 求 額 は 、「 市 川 市 ス マ ー ト ハ ウ ス 関 連 設 備 導 入 費 補 助 金 交 付 可 否 決 定 通 知 書
兼 補 助 金 額 確 定 通 知 書 （ 様 式 第 ３ 号 ）」 に 記 載 さ れ た 金 額 を 記 入 し て く だ さ い 。

３

ゆうちょ銀行を振込先金融機関に指定する場合は、振込専用の支店名及び７桁の口座番号を記入してください。

４

口座番号が７桁に満たない場合は、頭に０をつけて７桁にしてください。

５

定期預金の口座は、振込先に指定できません。

※市記入欄
確認
確認した者

□確認済

□確認不要
課（担当者名）※ 金額の訂正はできません。

記入例

様式第４号（第１３条関係）
市川市スマートハウス関連設備導入費補助金交付請求書（リース契約用）
年月日

市川市長
（甲）補助対象設備を設置等した者
住所

市 川 市 南 八 幡 ２－２０－２

請氏名

市川 太郎

求

電話番号者

（乙）リース事業者

090-○○○○-○○○○

住所〇〇県 〇〇市 〇〇町 〇〇氏

名

株 式 会 社 〇〇代 表 取 締 役 〇〇 〇〇

電話番号
年

月

〇〇〇―〇〇〇―〇〇〇〇

日付けで額の確定のあった市川市スマートハウス関連設

備導入費補助金について、下記のとおり請求します。なお、下記の指定する口座に振り込んでください。
記
１

請求金額

２

振込先円

銀行

本店

金庫

八幡支店

組合

出張所

金 融 機 関 ｺｰﾄﾞ店 舗 ｺｰﾄﾞ

１普通

1

1

２当座

市川

金融機関名

口座番号

1

1

1

1

1

種目

口座番号

1

フリガナ

○○○○○○○○○○○○○○○○○○

口座名義人氏名

株 式 会 社 〇〇 代 表 取 締 役 〇〇 〇〇

1

1

1

11

1

【注意事項】
１

請 求 者 （ 乙 ）（ リ ー ス 事 業 者 ） 本 人 名 義 の 口 座 を 指 定 し て く だ さ い 。

２

請 求 額 は 、「 市 川 市 ス マ ー ト ハ ウ ス 関 連 設 備 導 入 費 補 助 金 交 付 可 否 決 定 通 知 書
兼 補 助 金 額 確 定 通 知 書 （ 様 式 第 ３ 号 ）」 に 記 載 さ れ た 金 額 を 記 入 し て く だ さ い 。

３

ゆうちょ銀行を振込先金融機関に指定する場合は、振込専用の支店名及び７桁の口座番号を記入してください。

４

口座番号が７桁に満たない場合は、頭に０をつけて７桁にしてください。

５

定期預金の口座は、振込先に指定できません。

※市記入欄
確認
確認した者

□確認済

□確認不要
課（担当者名）