薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【１】

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

名称類似に関する事例

はじめに医薬品の販売名の中には、複数の医薬品の間で名称が類似しているものがあり、それらの間での薬剤取違えの事例が報告されている。特に、薬効が異なる医薬品と取違えた場合や、ハイリスク薬を取違えた場合は医療事故につながる可能性がある。
医薬品の名称類似に関する医療事故防止については、以前より様々な取り組みが行われてきた。日本
病院薬剤師会は、会員に向けた通知「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品につい（平成１５年１１月１２日付）において注意喚起を行った。厚生労働省は、平成１５年１１月て」１）

Ⅲ

２７日付医政発第１１２７００４号・薬食発第１１２７００１号、厚生労働省医政局長・厚生労働省医薬食品局長通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」２）、及び医薬品・医療用具等安【1】

全性情報No.２０２３）（２００４年６月厚生労働省医薬食品局）を発出し、情報提供している。また、【2】

２００８年３月には、名称類似性を客観的に評価するための「医薬品類似名称検索システム」４）が公【3】開された。これは、医薬品の名称類似に関し、医薬品の名称の視覚的、音韻的な類似性を数値化して表【4】示するシステムであり、一般財団法人日本医薬情報センター（ＪＡＰＩＣ）が運営している。
本財団の医療事故情報収集等事業では、第７回報告書５）、医療安全情報No.４「薬剤の取り違え」６）において、医薬品の名称類似に関する情報提供を行った。その後も、第２１回報告書７）、第２５回報告
情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」１０）を提供するなどの注意喚起を行っている。
本事業の平成２１年年報では、「名称類似に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文字以上が一致した販売名に関し分析を行った。その後も名称類似に関するヒヤリ・ハット事例は多く報告されていることから、平成２２年年報～平成２６年年報においても継続して集計・分析を行っており、本年報においても名称類似に関するヒヤリ・ハット事例について分析を行った。

－ 103 －

【6】
【7】
名称類似に関する事例

書８）、第２９回報告書９）の「再発・類似事例の発生状況」で「薬剤の取り違え」を取り上げ、医療安全

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

１．名称類似の考え方
名称類似に関する事例を抽出するために、２０１５年１月１日から１２月３１日までに報告されたヒ
ヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目の「調剤」に関する「事例の内容」の項目で「薬剤取違え」が選択されていた事例７７６件について、取違えが生じた医薬品の組み合わせで、名称が類似しているものについて分析を行った。
名称の類似性については、平成２１年年報～２４年年報においては、報告された事例の「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の頭文字の一致に着目した。そして、異なる販売名の医薬品を識別して入力するために、一般的に、販売名の頭文字の３文字が用いられていることから、頭文字の文字としてⅢの一致を、２文字のみ、３文字以上、の２つに分けて集計、分析した。なお、漢方製剤は販売名が製造販売業者名から始まっているため、頭文字が一致していることは当然であるが、そのような組み合わせも含めて集計した。

【1】

しかし、名称の類似性には、頭文字の複数の一致の他にも、音韻的な類似性、視覚的な類似性などい【2】

くつかの着眼点がある。そこで、平成２５年年報、平成２６年年報においては、頭文字が２文字以上一【3】致している名称類似医薬品に関する事例以外で、報告された事例の背景・要因などの記述部分に、販売【4】

名が類似していることにより取違えた、またはそのことが推測される内容が記載されている事例につい【5】【6】
名称類似に関する事例【7】ても「その他の販売名が類似している医薬品」として分析を行った。
本年報においても引き続き、頭文字が２文字以上一致している名称類似医薬品およびその他の名称類
似医薬品について分析を行った。なお、「薬剤取違え」の事例のうち、一般名処方に関する事例は平成
２４年年報以降「一般名処方に関するヒヤリ・ハット」において取り扱っていることから、本分析では取り扱わず、【２】一般名処方に関する事例（１２４頁）で分析を行い、取違えた医薬品の組み合わせについても詳しく掲載しているので参照いただきたい。

－ 104 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２．報告件数１）発生状況
２０１５年は、「薬剤取違え」の事例７７６件のうち、名称類似に関する事例は２１１件（２７．２％）であった。名称類似に関する事例のうち、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例は５３件（２５．１％）、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例は１４０件（６６．４％）、その他の名称類似医薬品の事例は１８件（８．５％）であり、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例が多かった。
図表１－１（単位：件）

名称類似に関する事例の報告件数

Ⅲ

報告件数
2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年「薬剤取違え」の事例

171

名称類似に関する事例

871

1,005

注１

893

41

402

264

259

227

41

402

264注１

259

頭文字２文字のみ一致

13

144

85

頭文字３文字以上一致

28

258

－

－

頭文字が２文字以上一致している医薬品の事例

その他の名称類似医薬品の事例

817
注2

776
注2

【1】

注2

246

211

【2】

208

215

193

【3】

82

55

62

53

180

177

153

153

140

－

－

19

31

18

【4】
【5】
【6】
【7】

２０１２年4月に開始された「一般名処方」に関する名称類似の事例は含まない。

注１

販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品との取違えと、３文字以上一致している医薬品との取違えが両方報告されている事例が１事例あるため、「名称類似医薬品と取違えた事例」の件数（２６４件）は、「頭文字２文字のみ一致」の件数（８５件）と「頭文字３文字以上一致」の件数（１８０件）の合計と異なる。

注２

２０１３年以降、「名称類似に関する事例」には頭文字が２文字以上一致する医薬品以外の「その他の名称類似医薬品の事例」を含む。

２）発生場面
２０１５年に報告された名称類似に関する事例について、発生場面別に集計を行ったところ、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例、その他の名称類似医薬品の事例は、いずれも「内服薬調剤」が多かった。
図表１－２（単位：件）

発生場面

発生場面

頭文字が２文字以上一致している
医薬品の事例
２文字のみ

その他の名称類似
医薬品の事例

３文字以上

合計

内服薬調剤

41

106

17

164

外用薬調剤

5

17

1

23

注射薬調剤

2

2

0

4

その他の調剤に関する場面

5

15

0

20

合計

53

140

18

211

－ 105 －

名称類似に関する事例

※

1,372

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

３．名称類似に関する事例の分析
１）頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例の分析
２０１５年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、頭文字が２文字のみ一致している
名称類似医薬品と取違えた事例５３件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組
み合わせをブランド名別に集計した。本分析において、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品については一般的名称別に集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。
（１）主な薬効の相違と実施の有無

Ⅲ

頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例５３件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせで、主な薬効の相違、および患者への誤った医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」を集計し、図表１－３に示す。ただし、漢方製剤同士の組み合わせは、いず【1】

れも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、本分析では【2】「その他」として分類した。

【3】

５３件の事例のうち、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の主な薬効が同じ事例は【4】

４３件（８１．１％）、主な薬効が異なる事例は８件（１５．１％）、その他の事例は２件（３．８％）【5】【6】
名称類似に関する事例【7】

であり、主な薬効が同じ事例が大部分を占めた。また、その他の事例２件は、いずれも頭文字が製造販売会社「本草」から始まる漢方製剤同士の組み合わせであった。
図表１－３

主な薬効の相違と実施の有無（頭文字２文字一致）（単位：件）

主な薬効の相違

実施の有無
実施あり

合計

実施なし

主な薬効が同じ

21

22

43

主な薬効が異なる358

その他（漢方製剤同士）

1

1

2

25

28

53

合計
※１
※２

主な薬効は、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
漢方製剤同士の組み合わせはいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため「その他」に分類した。

また、医薬品の取違えのうち、主な薬効が異なる医薬品を誤って調剤し、患者が服用した場合、患者の健康に影響を及ぼす可能性があるため、特に注意を要する。主な薬効の異なる医薬品を調剤した事例８件のうち、患者に対する誤った医薬品の交付の「実施あり」の事例は３件であった。
「実施あり」の事例で報告された医薬品の組み合わせをブランド名別に、図表１－４に示す。主な薬効が異なる組み合わせについては、（３）注意を要する医薬品の組み合わせ（１０７頁）において分析する。

－ 106 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１－４

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

主な薬効が異なる医薬品を交付した事例（頭文字２文字一致）

医薬品名「実施あり」の事例の報告回数

主な薬効

医薬品名

主な薬効

ムコスタ

消化性潰瘍用剤

ムコダイン

去たん剤

2

テルネリン

鎮けい剤

テルペラン

その他の消化器官用薬

1（２）複数回報告された医薬品の組み合わせ
頭文字が２文字のみ一致している名称類似医薬品と取違えた事例５３件のうち、複数回報告のあった組み合わせは１０通りであった。このうち、成分の異なる組み合わせは４通りあり、特にノボラピッドとノボリンの組み合わせはハイリスク薬同士であるため特に注意を要する。また、主な薬効が異なる組み合わせはムコスタとムコダイン、アロチノロール塩酸塩とアロプリノール

Ⅲの２通りであった。
複数回報告のあった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせのうち、成分の【1】異なる組み合わせ、主な薬効の異なる医薬品の組み合わせについて、２０１４年における報告の【2】

有無も併せて図表１－５に示す。

【3】
【4】

図表１－５

複数回報告された医薬品の組み合わせ（成分または主な薬効が異なるもの）

医薬品名

成分の相違

ビオスリー

ビオフェルミン

○

ムコスタ

ムコダイン

○

アロチノロール塩酸塩

アロプリノール○

ノボラピッド

ノボリン

○

主な薬効の
相違

報告回数

２０１４年
の報告

3

○

○

3

○

○

2
2

○

（３）注意を要する医薬品の組み合わせ
名称類似による薬剤の取違えの事例において、１）成分が異なるハイリスク薬（外用薬を除く）
を含む医薬品の組み合わせや、２）主な薬効が異なる医薬品の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。上記１）または２）に該当す
る組み合わせを抽出したところ、６通りの組み合わせがあった。
注意を要する医薬品の組み合わせについて、成分の相違、主な薬効の相違、２０１４年における報告の有無も併せて図表１－６に示す。６通りの組み合わせのうち、ノボラピッドとノボリン、
ムコスタとムコダインの組み合わせは２０１４年にも報告があった。

－ 107 －

【6】
【7】
名称類似に関する事例

医薬品名

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－６

Ⅲ

医薬品名

成分の相違

主な薬効の相違

アロチノロール塩酸塩

アロプリノール

○

○

クレスチン

クレメジン

○

○

タケキャブ

タケルダ

○

○

テルネリン

テルペラン

○

○

ノボラピッド

ノボリン

○

ムコスタ

ムコダイン

○

医薬品名（主な薬効）○処方された医薬品
クレメジン細粒分包２ｇ（解毒剤）

名称類似に関する事例

【7】

○

○

注意を要する医薬品の組み合わせの事例（頭文字２文字一致）

【3】

【6】

○

名、主な薬効とともに次に示す。

【事例１】

【5】

２０１４年
の報告

また、注意を要する医薬品の組み合わせの事例のうち、主な事例の内容等をそれぞれの医薬品

【2】
【4】

平成27年年報

注意を要する医薬品の組み合わせ（頭文字２文字一致）

医薬品名

図表１－７

【1】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業○間違えた医薬品
クレスチン細粒（その他の腫瘍用薬）

事例の内容等（事例の内容）クレメジン細粒分包２ｇを調剤するところ、クレスチン細粒を調剤した。調剤終了直後に間違いに気付き、調剤し直した。
（背景・要因）クレスチン細粒は、最近採用になった。両薬剤は箱の形状や色が似ているが、同じ引出しに隣り合わせで配置していた。調剤者は、調剤するまでこの配置を知らなかったため、特に注意せずに調剤した。
（改善策）
クレスチン細粒の配置場所を抗悪性腫瘍剤の引出しに移動した。また、両薬剤の箱の外観が似ていることについて、スタッフに注意喚起を行
った。

【事例２】
○処方された医薬品（事例の内容）ノボリン３０Ｒ注フレック
ノボリン３０Ｒ注フレックスペンの処方に対して、ノボラピッド注フ
スペン
レックスペンを調剤した。当該患者は施設入所者で、看護師が注射し（その他のホルモン剤（抗ホ て暫くした時点で気分不良を訴えられたため、看護師がインスリン注
ルモン剤を含む。
））
を確認したところ調剤間違いがわかった。
（背景・要因）施設入所者の処方に対して、内服薬は調剤者と別の薬剤師が鑑査を行○間違えた医薬品っていたが、外用剤および注射剤に関しては鑑査者が保管庫（冷蔵庫）
ノボラピッド注フレックスから取り出し、そのまま薬袋に入れていたため、鑑査が行われていな
ペンい状態だった。
（その他のホルモン剤（抗ホ （改善策）
ルモン剤を含む。
））
調剤業務に関して作成と鑑査を見直し、外用剤と注射剤も鑑査するこ
ととした。
【事例３】
○処方された医薬品
ムコダイン錠２５０ｍｇ（去たん剤）○間違えた医薬品
ムコスタ錠１００ｍｇ（消化性潰瘍用剤）（事例の内容）ムコダイン錠２５０ｍｇとムコスタ錠１００ｍｇが同じ引出しに入っており、ピッキング担当者が取違えた。他のことに気を取られ、しっかり確認せずに患者に交付した。
（背景・要因）注意力散漫であった。
（改善策）
未記載

－ 108 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例の分析
２０１５年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、頭文字が３文字以上一致している
名称類似医薬品と取違えた事例１４０件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせをブランド名別に集計した。本分析において、一般的名称に屋号が付されている後発医
薬品については一般的名称別に集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。
（１）主な薬効の相違と実施の有無
頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例１４０件について、主な薬効の相違、および患者への誤った医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」を集計し、図表１－８に示す。なお、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも主な薬効が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、本分析では「その他」として分類した。

Ⅲ

１４０件の事例のうち、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の主な薬効が同じ事例は
１０５件（７５．０％）、主な薬効が異なる事例は１１件（７．９％）、その他の事例は２４件（１７．１【1】％）であり、主な薬効が同じ事例が多かった。また、その他の事例は、頭文字が製造販売会社名【2】「ツムラ」から始まる漢方製剤同士の組み合わせが２３件、「クラシエ」から始まる漢方製剤同士【3】の組み合わせが１件であった。

【4】

図表１－８

主な薬効の相違と実施の有無（頭文字３文字一致）

主な薬効の相違

実施の有無

主な薬効が同じ

50

55

105

主な薬効が異なる

1

10

11

その他（漢方製剤同士）

14

10

24

合計

65

75

140

※１
※２

主な薬効は、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
漢方製剤同士の組み合わせはいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため「その他」に分類した。

また、医薬品の取違えのうち、主な薬効が異なる医薬品を誤って調剤し、患者が服用した場合、患者の健康に影響を及ぼす可能性があるため、特に注意を要する。主な薬効の異なる医薬品を調剤した事例１１件のうち、患者に対する誤った医薬品の交付の「実施あり」の事例は１件であった。
「実施あり」の事例で報告された医薬品の組み合わせを図表１－９に示す。

－ 109 －

【6】
【7】

合計

実施なし

【5】

名称類似に関する事例

実施あり（単位：件）

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－９

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

主な薬効が異なる医薬品を交付した事例（頭文字３文字以上一致）

医薬品名

主な薬効

医薬品名

主な薬効

「実施あり」の事例の報告回数

フェロベリン

止しゃ剤、整腸剤

フェロミア

無機質製剤

1

（２）複数回報告された組み合わせ
頭文字が３文字以上一致している名称類似医薬品と取違えた事例１４０件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせをブランド名別に集計したところ、複数回報告のあった組み合わせは２６通りであった。このうち、成分の異なる組み合わせは５通りあり、特Ⅲにノボラピッドとノボラピッド３０ミックスの組み合わせはハイリスク薬同士であるため注意を要する。また、主な薬効が異なる組み合わせは１通りあり、ノイロトロピンとノイロビタンの組
み合わせであった。

【1】

複数回報告のあった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせのうち、成分の【2】異なる医薬品の組み合わせ、主な薬効の異なる組み合わせについて、２０１４年における報告の【3】

有無も併せて図表１－１０に示す。

【4】
【5】

図表１－１０【6】
名称類似に関する事例【7】

複数回報告された医薬品の組み合わせ（主な薬効または成分の異なるもの）

医薬品名

医薬品名

成分の
相違

主な薬効
２０１４
報告回数
の相違
年の報告

ビオフェルミン

ビオフェルミンR○

6○

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）注１

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）注１

○

3

○

ノイロトロピンノイロビタン○3○○

ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エ ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒
キス顆粒（医療用）注１（医療用）注１○

2

ノボラピッド注２○

2

ノボラピッド３０ミックス注２

注１

漢方製剤はいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際の効能・効果は異なる。

注２

組成の違いを示すためにブランド名に組成を付した。

（３）注意を要する医薬品の組み合わせ
名称類似による医薬品の取違えの事例において、１）成分が異なるハイリスク薬（外用薬を除く）を含む医薬品の組み合わせや、２）主な薬効が異なる医薬品の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例１４０件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合
わせをブランド名別に集計し、上記１）または２）に該当する組み合わせを抽出したところ、
１０通りの組み合わせがあった。これらの組み合わせのうち、成分の異なるハイリスク薬を含む
医薬品の組み合わせは１通りあり、ノボラピッドとノボラピッド３０ミックスの組み合わせであっ た。 注 意 を 要 す る 医 薬 品 の 組 み合わせの事例について、成分の相違、主な薬効の相違、
２０１４年における報告の有無も併せて図表１－１１に示す。また、主な薬効が異なる医薬品の組み合わせのうち同一ブランド名で剤形の異なる組み合わせを図表１－１２に示す。
－ 110 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表1－１１

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

注意を要する医薬品の組み合わせ（頭文字３文字以上一致）
成分の相違

主な薬効の
相違

２０１４年
の報告

アスパラカリウム アスパラ－ＣＡ

○

○

○

クラリス

○

○

○

○

○

○

医薬品名

医薬品名

クラリチン

ノイロトロピン注１

ノイロビタン
注１

ノボラピッド３０ミックス○

フェロベリン

フェロミア

○

○

ユベラ

ユベラＮ

○

○

ノボラピッド注１○

組成の違いを示すためにブランド名に組成を付した。

図表１－１２

Ⅲ

注意を要する医薬品の組み合わせ（剤形が異なるもの）
主な薬効の相違

２０１４年
の報告

【1】

○

○

【2】

ゾビラックス眼軟膏 ゾビラックス軟膏○○

タリビッド眼軟膏

○

【3】

医薬品名

医薬品名

ザジテン点鼻液

ザジテン点眼液

成分の相違

タリビッド耳科用液

タリビッド耳科用液 タリビッド点眼液※○

剤形の違いを示すためにブランド名に剤形を付した。

注意を要する医薬品の組み合わせの主な事例（頭文字３文字以上一致）
事例の内容等【事例１】○処方された医薬品（事例の内容）クラリス錠５０小児用
クラリス錠５０小児用６錠１日２回５日分の処方があったが、クラ（主としてグラム陽性菌、マイ リチン錠１０ｍｇで調剤、鑑査した。交付前に気付き、調剤し直した。
コプラズマに作用するもの） （背景・要因）
名称が似ているが、両医薬品を配置している場所が近かった。
○間違えた医薬品（改善策）
クラリチン錠１０ｍｇ
配置する場所を離す。目印をつけ、注意喚起する。
（その他のアレルギー用薬）【事例２】○処方された医薬品（事例の内容）ノイロビタン配合錠
ノイロビタン配合錠１４日分が処方されていたが、ノイロトロピン（混合ビタミン剤（ビタミンＡ・ 錠４単位で取り揃えた。鑑査時に発見し患者本人へ渡ることはなか
Ｄ混合製剤を除く。
））
った。
（背景・要因）○間違えた医薬品
取違えた医薬品は名称が似ているが、薬剤棚の位置は上下で隣接しノイロトロピン錠４単位ていた。ピッキング時に確認をしなかった。
（解熱鎮痛消炎剤）（改善策）
薬剤棚に注意喚起になるような目印の工夫を施す。薬剤棚の位置を離す。

－ 111 －

【7】
名称類似に関する事例

ともに示す。

医薬品名（主な薬効）

【5】
【6】

また、上記の注意を要する事例のうち、主な事例の内容等をそれぞれの医薬品名、主な薬効と図表１－１３【4】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

３）その他の名称類似医薬品の事例の分析（１）主な薬効の相違と実施の有無
本事業には、頭文字が２文字以上一致している医薬品の事例の他にも、名称類似医薬品と取違えた事例が報告されている。薬剤取違えの事例７７６件から、頭文字が２文字のみ一致している
医薬品の事例５３件、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例１４０件を除いた５８３件について、報告された事例の記述部分に、販売名が類似していることにより薬剤を取違えた内容が記載されており、かつ取違えが生じた名称類似医薬品の組み合わせが記載されている事例を抽出したところ、１８件あった。それらの事例に記載されている名称類似医薬品の組み合わせにつⅢ

いて、主な薬効の相違、および患者に対する誤った医薬品の交付の有無を表す実施の有無を集計
し、図表１－１４に示す。
頭文字が２文字以上一致する組み合わせではないが、報告内容に名称が類似していると記載さ【1】れていた医薬品の事例１８件のうち、主な薬効が同じ医薬品の事例は１０件（５５．６％）、主な【2】

薬効が異なる医薬品の事例は８件（４４．４％）であった。

【3】
【4】

図表１－１４【5】【6】
名称類似に関する事例【7】（単位：件）

主な薬効の相違と実施の有無

主な薬効の相違

実施の有無
実施あり

合計

実施なし

主な薬効が同じ

4610

主な薬効が異なる

3

5

8

7

11

18

合計
※

主な薬効は、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

（２）複数回報告された組み合わせ
頭文字が２文字以上一致する組み合わせではないが、報告内容に名称が類似していると記載されていた医薬品の事例１８件について、名称類似医薬品の組み合わせをブランド名別に集計し、複数回報告のあった組み合わせを、成分の相違、主な薬効の相違、２０１４年における報告の有無も併せて図表１－１５に示す。複数回報告のあった組み合わせは２通りであり、いずれも２０１４年に引き続き２０１５年も報告された。
図表１－１５

複数回報告された医薬品の組み合わせ（その他の名称類似医薬品）

医薬品名

医薬品名

成分の相違 主な薬効の相違

アテレック

アレロック

○

ミカムロ

ミコンビ

○

○

－ 112 －

報告回数

２０１４年の報告

2

○

2

○

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）注意を要する医薬品の組み合わせ
名称類似による薬剤の取違えの事例において、１）成分の異なるハイリスク薬（外用薬を除く）
を含む医薬品の組み合わせや、２）主な薬効が異なる医薬品の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。頭文字の２文字以上の一致はないが、報告内容に名称が類似していると記載されていた医薬品の事例１８件について、名称類
似医薬品の組み合わせをブランド名別に集計し、上記１）または２）に該当する組み合わせを抽出したところ、５通りの組み合わせがあった。
これらの医薬品の組み合わせについて、成分の相違、主な薬効の相違、２０１４年における報告の有無も併せて図表１－１６に示す。５通りの組み合わせのうち、アテレックとアレロックのⅢ

組み合わせは２０１４年に引き続き２０１５年も報告された。
図表１－１６

注意を要する医薬品の組み合わせ（その他の名称類似医薬品）

医薬品名

医薬品名

成分の相違

主な薬効の相違

２０１４年の報告【1】【2】

アタラックス

アテレック

○

○

アテレック

アレロック

○

○

オメプラールオルメテック○○【4】

モサプリドクエン酸塩

モナソサール

○

○

【5】

レボトミン

レンドルミン

○

○

【6】

○

【3】

また、上記の特に注意を要する事例のうち、主な事例の内容等をそれぞれの医薬品名、主な薬効とともに図表１－１７に示す。

－ 113 －

名称類似に関する事例

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－１７

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

注意を要する医薬品の組み合わせの主な事例（その他の名称類似医薬品）

医薬品名（主な薬効）事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
アタラックス錠１０ｍｇ（精神神経用剤）○間違えた医薬品
アテレック錠１０（血圧降下剤）

Ⅲ

【事例２】

【1】

○処方された医薬品
オメプラール錠２０（消化性潰瘍用剤）

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

○間違えた医薬品
オルメテック錠２０ｍｇ（血圧降下剤）（事例の内容）アタラックス錠１０ｍｇが処方されていたがアテレック錠１０ｍｇで調剤した。
（背景・要因）アテレックとアタラックスは音韻が類似しており、規格も１０ｍｇで同じことから間違えた。
（改善策）
現在、当薬局ではアテレック錠１０ｍｇは処方されていないため、他の系列薬局で使ってもらうようにし、在庫をなくした。

（事例の内容）オメプラール錠２０ １錠朝食後７日分が処方されたが、オルメテッ
ク錠２０ｍｇを調剤した。鑑査時に他の薬剤師が気付き、オメプラー
ル錠２０に調剤をし直した。
（背景・要因）オメプラールとオルメテックの名称が似ていることと規格が同じだったことから、違う医薬品を調剤した。患者が多く勤務状況が繁忙だったことから、焦りがあった。
（改善策）
似た名称の医薬品は棚と引出などを離して配置する。混んでいる時こそしっかり確認する。

名称類似に関する事例【7】４）交付する前に取違えに気付いた事例
患者に誤った医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例には、患者に医薬品を交付する前に取違えに気付いた背景・要因が記載されていることがあり、それらを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報であると考えられる。そこで、「実施なし」であった事例１１４件について、取違えに気付いた背景・要因を事例に記載されていた内容から抽出し、分析した。
取違えに気づいた背景・要因が記載されていた事例から内容を整理すると、鑑査時に誤りに気付いた事例が大部分を占めていた。他には、調剤者による自己鑑査時に気付いた事例、交付時に気付いた事例などが報告されていた。
患者に医薬品を交付する前に取違えに気付いた事例のうち、主な事例を次に示す。

－ 114 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１－１８

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

患者に医薬品を交付する前に取違えに気付いた事例

医薬品名（主な薬効）事例の内容等

鑑査時に気付いた事例○処方された医薬品
アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「日医工」（不整脈用剤）○間違えた医薬品
アロプリノール錠１００ｍｇ「サワイ」（痛風治療剤）（事例の内容）アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「ＤＳＰ」の処方のところ誤ってア
ロプリノール錠１００ｍｇ「サワイ」を調剤し、指示に従って一包化を行ったが、鑑査薬剤師が間違いに気づきアロチノロール塩酸塩錠
１０ｍｇ「日医工」で再度一包化し患者に交付した。
（背景・要因）この患者には以前からアロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「ＤＳＰ」が定期処方されており、アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「日医工」を調剤していた。今回の事例はアロチノロール塩酸塩錠の処方をアロプ
リノール錠と見間違えたことによって起こった。他剤との一包化指示があり一包化を行った後であったが、錠剤を出した後のヒートの外装も一包化を行った薬剤と一緒に鑑査にまわすという手順をとっていた
為、鑑査薬剤師が間違いに気づいた。その後、正しい薬剤で再度一包化を行い、患者に交付した。
（改善策）
薬剤名の類似から今回のような取違えが起こったが、この薬剤はそれぞれ規格が１０ｍｇと１００ｍｇで異なっている。そのため、このよ
うな間違いは規格を確認することでも未然に防ぐことができたと考えられるため、今後は薬剤名の確認だけでなく規格・剤形に関しても更なる注意を払う。

交付時に気付いた事例○間違えた医薬品
ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）（漢方製剤）（事例の内容）ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）が処方されていたが、ツムラ
加味逍遙散エキス顆粒（医療用）で調剤・鑑査されていた。調剤翌日の患者への交付時に交付担当の薬剤師が調剤間違いに気付いた。
（背景・要因）漢方薬は含有する成分によって類似する名称があり、今回処方された
加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）よりも加味逍遥散エキス顆粒（医療用）の方が処方頻度が高く、調剤した薬剤師が十分確認していなかった。
漢方薬は薬剤師の思い込みで取違えの頻度が多いことから、薬局内での医療安全手順書で、調剤した漢方薬の番号とくすりカードの番号を確認後に薬歴に記載することをルールとしている。鑑査した薬剤師は、先に番号を薬歴に記載し、実際に調剤された番号を確認しなかったた
めに間違いに気付かなかった。
（改善策）
調剤時、鑑査時に間違いがないことを確認すること及び作業手順を守ることを徹底する。交付時に必ず患者と一緒に確認する。

－ 115 －

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
名称類似に関する事例○処方された医薬品
ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）（漢方製剤）

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

５）薬局から報告された主な改善策
名称類似による医薬品の取違えの事例について薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して図表１－１９に示す。
図表１－１９薬局から報告された主な改善策①入力時
・医薬品を選択後、再度確認する。
・入力後、１文字ずつ確認することを徹底する。
・処方入力が終わると薬袋に情報が印刷されるので、内容を確認する。

Ⅲ②調剤時および鑑査時
・見た目だけで判断するのではなく、指差し声出しで名称を確認する。
・医薬品の確認を名前、剤形、規格と区切って、指差し声出し確認する。

【1】

・文字を最後まで確認する。
・漢方薬は名称のみではなく番号も確認する。

【2】

・鑑査時にも再度確認をし、薬剤情報提供書等の交付物との照合を行う。

【3】

③交付時

【4】
【5】
【6】
名称類似に関する事例【7】

・交付時、必ず患者と一緒に内容を確認する。
④薬品棚の配置・名称類似医薬品の配置場所を棚と引出しで離す。
⑤情報の共有・医薬品の採用中止や変更などの情報を事務員とも共有する。
・漢方薬の名称類似医薬品をピックアップし、スタッフで共有する。

４．本事業のデータベース等の活用による注意喚起
本事業および医療事故情報収集等事業の事例データベース等を活用して、製薬企業から注意喚起が行われている。これまでに、「エクセグラン、エクセミド、エクセラーゼ」、「セロクエルとセロクラール」、「ノルバスクとノルバデックス」、「マイスリーとマイスタン」などについて、名称類似医薬品同士の取違えについての注意喚起が行われてきた。
「アルマールとアマリール」については、製薬企業より２００９年１月に取違え事故防止対策の注意喚起が行われた後、２０１２年１月に本事業および医療事故情報収集等事業の公開データ検索システムの事例を引用した注意喚起が公表された。その後、アルマール錠はアロチノロール塩酸塩錠「ＤＳＰ」に名称変更されている。
また、２０１５年７月には、「デュファストンとフェアストン」について、製薬企業から本事業および医療事故情報収集等事業の公開データ検索システムの事例を引用した注意喚起が公表されている（図表１－２０）。

－ 116 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１－２０Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

デュファストンとフェアストンの取り違えに関する注意喚起

2015 年 7 月
医療従事者の皆様【薬剤の比較】
フェアストンⓇ錠 40
フェアストンⓇ錠 60「デュファストン 錠」と「フェアストン 錠」の販売名

デュファストンⓇ錠 5 ㎎

取り違え事例発生のお知らせ

一般名

ジドロゲステロン
切迫流早産、習慣性流早産、無月経、月経周期異常（稀発月経、多発月経）、
月経困難症、機能性子宮出血、黄体機能不全による不妊症、子宮内膜症

トレミフェンクエン酸塩

処方箋医薬品

劇薬、処方箋医薬品

Ⓡ

謹啓

Ⓡ

アボット ジャパン株式会社
日本化薬株式会社

効能
効果

時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申

規制
区分し上げます。

閉経後乳癌

これまでに「デュファストンⓇ錠（一般名：ジドロゲステロン）」（アボット ジャパン株式会社）と「フェアストンⓇ錠（一般名：トレミフェンクエン酸塩）：乳癌治療剤」（日本化薬株式会社）の販売名が類似しているとの理由で、薬剤取り違えを起こした事例が 2 件、公益財団法人 日本医療機能評価機構のホームページに公開されております。
貴施設におかれましては、以下の事例をご参考の上、より一層のご配慮をお願い申し上げます。
謹白

表面

裏面

フェアストンⓇ錠 40【デュファストン、フェアストン取り違え事例】

Ⅲ
包装
表面

裏面

フェアストンⓇ錠 60
表面薬局

詳細は下表のとおりです。
No. 施設内
容【事例の内容】（発生年月：非公開）
不妊症治療のために産科・婦人科医師が「デュファストン錠5㎎」を処方したとこ
ろ、薬剤部が「フェアストン錠40」を調剤した。患者が1回1錠 朝・昼と2回の計2錠を服用した。交付2日後に、患者本人が違う薬であることに気づき、薬剤部に連絡が入った。
【背景・要因】薬剤棚の薬剤は、使用頻度別に配置されていた。デュファストンと劇薬であるフェアストンは、使用頻度の低い同一棚に2種類の他の薬剤を挟み、同一列に配置さ1れていた。デュファストンの薬剤名ラベルは黒字で記載されていた。一方、フェアストンは劇薬のため赤字で記載され、ハイリスク薬を示す「H」の文字は付いていたが、抗癌剤を示す表示はなかった。急いでいたため同一薬剤師が処方箋監
査と調剤を行い、別の薬剤師が調剤監査のみを行った。調剤時に、処方箋を見ながらピッキングを行わなかった。また、ピッキングしたその場で薬剤を薬袋に入れることがあった。調剤監査時に、薬袋に入っていた薬剤の薬剤名を確認しなかった。薬剤交付時に、患者との薬剤の確認、患者への説明・指導を行わなかった。
【事例の内容】（発生年月：2010 年 4 月）
患者が産婦人科の処方箋を持って来局した。
「フェアストン錠 40」のところ、「デュファストン錠 5 ㎎」を調剤し、監査、投薬した。帰宅後、患者から電話連絡があり、間違いが発覚し、すぐに薬剤を取り換えた。
2【背景・要因】調剤、監査時に確認を怠った。類似の薬剤名、産婦人科で使用される薬剤である
ことによる思い込みで調剤した。

裏面【1】
フェアストンⓇ錠 40【3】デュファストンⓇ錠 5 ㎎

薬局No.1 公益財団法人 日本医療機能評価機構「医療事故／ヒヤリ・ハット報告事例検索」（http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action）システムより（2015 年 6 月末時点）
No.2 同 機構「薬局ヒヤリ・ハット報告事例検索」（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action）システムより（2015 年 6 月末時点）

製造販売元

アボット ジャパン株式会社【お問い合わせ先】くすり相談室
TEL 0120-964-930
受付時間／9:00～17:30（土・日、祝祭日及び当社休日を除く）【2】

フェアストンⓇ錠 60
日本化薬株式会社【お問い合わせ先】医薬品情報センター
TEL 0120-505-282
受付時間／9:00~18:00（土・日、祝祭日及び当社休日を除く）

【4】
【5】
【6】
名称類似に関する事例【7】
医療事故情報収集等事業、
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の公開データを活用

５．医療事故情報収集等事業による名称類似に関する情報提供
薬局では、誤って医薬品が交付された後の患者への影響を把握することが必ずしもできるとは限らないことから、医薬品の取り違えによって患者に一定以上の影響を及ぼした事例が含まれる医療事故情報収集等事業の報告書や医療安全情報などを活用することは、薬局にとっても有用と考えられる。
そこで、医療事故情報収集等事業が提供した情報の中で、医薬品の名称類似に関連する情報を紹介する。医療安全情報No.４「薬剤の取り違え」（２００７年３月提供）６）、医療安全情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」（２０１２年７月提供）１０）を図表１－２１、図表１－２２に示す。

－ 117 －

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－２１

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

医療安全情報No.４「薬剤の取り違え」
医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.4 2007年3月
医療事故情報収集等事業

財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療No.4 2007年3月

安全情報

医療事故情報収集等事業

医療

薬剤の取り違え安全情報

事例1

No.4 2007年3月

当該診療科では化学療法の処方に際し、パソコン内に定型化した独自の伝薬剤の取り違え票を使用していた。
「タキソール200mg+パラプラチン400mg」を投与する予定であったが、誤って「タキソテール+パラプラチン」の伝票を出力したことに 気 付 か ず 、投 与 量 を 記 入し た た め 、指 示 が「 タ キソテ ー ル
200mg+パラプラチン400mg」となり、患者に実施した。

薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例が7件報告されています（集計期間間：2004年10月1日〜2006年12月31日、第3回報告書「共有すべき医

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

療事故情報」に一部を掲載）。

投与すべき薬剤取り違えた薬剤事例2

アルマール錠アマリール錠抗生剤「セフメタゾン」が処方された。薬剤師は「セフマゾン」を調剤し、監アレロック錠

アレリックス錠は、注射指示簿と払い出された薬剤を確認したが「セフマゾン」を「セフメタセフメタゾン静注用

注用セフマゾン

ゾン」と思い込み患者に実施した。

タキソール注射液

タキソテール注

査の薬剤師も気付かずに「セフマゾン」が病棟に払い出された。病棟看護師

タキソテール注

タキソール注射液

ファンガード点滴用

ファンギゾン

ラクテックD注

ラクテック注※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されています。

財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故防止センター〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-11 三井住友海上駿河台別館ビル7階
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://jcqhc.or.jp/html/index.htm◆その他にも、当事業の第7回報告書p64‐65では、ヒヤリ・ハット事例の中から名称の類似が原因と考えられる主な薬剤を取り上げています。

【6】
名称類似に関する事例【7】

図表１－２２

医療安全情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」
医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.68 2012年7月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療
安全情報

医療事故情報収集等事業

No.68 2012年7月

医療

薬剤の取り違え（第２報）

No.68 2012年7月

担当医は他院からの紹介状を読み、男性患者にノルバスク１０ｍｇを処方する
ためオーダリング画面を開いた。
「ノルバ」と入力したところ、
ノルバスクに続いてノルバデックスが表示された。
１０ｍｇを処方しようとしていたため、「１０」と記載のあったノルバデックスを間違えて選択し処方した。その後、院外薬局の薬剤師は「おかしい」と思ったが、病院に疑義照会をせず３ヶ月分の薬剤を調剤し、患者は内服した。患者が次の処方のため他院を受診した
ところ、薬剤が違うことが分かった。

安全情報

事 例

薬剤の取り違え（第２報）
薬剤の取り違えを医療安全情報Ｎｏ．
４（２００７年３月）で情報提供いたしました。
その後、再び類似の事例が20件報告されていますので、再度、情報提供いたします。

医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）の通知が、厚生労働省より出されています。

（集計期間：２００７年１月１日〜２０１２年5月31日）。

○医政発第1204001号 薬食発第1204001号 平成20年12月4日付
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/081204-1.pdf

薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例が再び報告されています。
投与すべき薬剤取り違えた薬剤

アルマール錠アマリール錠

ノルバスク錠

ノルバデックス錠（主たる薬効）（不整脈用剤）（血管拡張剤）

チウラジール錠（抗甲状腺ホルモン剤）（主たる薬効）（糖尿病用剤）（腫瘍用薬）

チラーヂンＳ錠（甲状腺ホルモン剤）

事例が発生した医療機関の取り組み

・ハイリスク薬などは、処方画面にアラート機能を追加する。
・医師と薬剤師の連絡体制を強化する。

件数3※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/

3※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

2
公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部◆アルマール錠は、アロチノロール塩酸塩錠「DSP」への製造販売承認を取得しています（２０１２年１月）。
◆報告された事例20件のうち、複数回報告された薬剤を掲載しています。

〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://www.jcqhc.or.jp/－ 118 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６．まとめ
本事業では、平成２１年年報から毎年継続して名称類似に関するヒヤリ・ハット事例の集計、分析を行っている。本年報においても、頭文字が２文字のみ一致している組み合わせ、頭文字が３文字以上一致している組み合わせ、その他の名称類似医薬品などについて分析を行った。また、患者に交付する前に取違えに気付いた事例や、薬局から報告された具体的な改善策を整理して示した。さらに、関連情報
として、本事業のデータベース等を活用した製薬企業による注意喚起や医療事故情報収集等事業の医療安全情報などを紹介した。
名称類似に関する事例は継続して報告されている。その中でも主な薬効が異なる医薬品の組み合わせや成分の異なるハイリスク薬の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要する。薬局や製薬企業においては、本年報で分析した結果やその他の関連情報などを活用しなⅢがら、名称類似による医療事故の発生や再発を防止するための取り組みを続けることが重要である。

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
名称類似に関する事例【7】－ 119 －

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

平成２７年年報

事例から学ぶ

①名称類似に関する事例■事例の内容クレメジン細粒分包２ｇを調剤するところ、クレスチン細粒を誤って調剤した。調剤直後に気付き、調剤し直した。
■背景・要因Ⅲ

クレスチン細粒は、薬局で採用されたばかりであった。箱の形状や色がクレメジン
細粒分包２ｇに酷似しているにもかかわらず、クレメジン細粒分包２ｇと同じ引出
しに隣り合わせて配置されていた。調剤者はそのことを知らなかったため、特に注

【1】
【2】

意することなく、クレスチン細粒をクレメジン細粒分包２ｇと思い込み調剤した。
■事例が発生した薬局の改善策【3】

クレスチン細粒の配置場所を抗悪性腫瘍剤の引出しに移動した。また、外箱がクレ【4】

メジン細粒分包２ｇと酷似していることをスタッフに伝え、注意喚起を行った。

【5】【6】
名称類似に関する事例【7】

クレメジン細粒分包２ｇ（慢性腎不全用剤）

クレスチン細粒（抗悪性腫瘍剤）※医薬品の製造販売業者のホームページに掲載されている写真を引用した（２０１６年７月現在）。

➡この他にも事例が報告されています。
◆アレロック錠５をアテレック錠５と取り違えて調剤し、鑑査・交付した薬剤師も間違いに気付かないまま患者に薬を渡した。付添いのヘルパーから「前回と違う薬が入っている」と電話があり、判明した。
◆セレキノン錠１００ｍｇ

３錠分３毎食後３０日分の処方せんを受け、調剤・交付したが、セレキノン錠１００ｍｇ

９０錠のうち、セレスタミン配合錠が１０錠混在していた。自宅に帰った患者本人が気付き、薬局に連絡をした。この２つの医薬品の棚は上下隣り合わせで、外見もよく似ているため、棚へ戻す際に間違いが発生していた。

－ 120 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析◆ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）をツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用）と間違えた。薬剤服用歴を記載する時に気付き、直ちに患者宅へ連絡し薬を交換した。
入力者は、名称が類似していたために誤入力し、調剤者は誤入力された調剤支援表に基づき調剤した。鑑査者は医薬品本体を調剤支援表と照合し、処方せんと照合しないまま鑑査を終了していた。交付者は、薬効の確認と説明のみに集中していた。

名称類似に関するポイント
調剤を含め、物品取り揃え時には、人間は慣れるにつれ、また急いでいる時ほど、Ⅲ

名称をすべて読まず、「包装（箱サイズ、デザインパターン、色使い等）の印象」【1】「名称の文字数（名称の長さ）」「名称の最初の２～３文字」を手掛かりにパター【2】

ン識別により業務を進める傾向がある。

【3】
【4】

●自局で採用している名称類似や外観類似の医薬品について把握し、ミーティングなどの機会を通じて取り違えが生じやすい旨の注意喚起・情報共有を行う。
●医薬品名を指差し、名称を読み上げて（声出しして）調剤する。
●取り違えやすい医薬品のうちハイリスク薬などに対しては、医薬品棚の配置場所に
名称類似医薬品の取り違え注意を促すラベルを貼りつけるなどの対策も有効である。
●取り違えの頻発が懸念される名称類似や外観類似の医薬品については、製薬企業に対して改善を申し入れるなどの対策も必要な場合がある。

－ 121 －

【6】
【7】
名称類似に関する事例●名称類似医薬品は、医薬品棚や引き出しに配置する際に場所を離して保管する。

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❶ 名称類似に関する事例

注意を要する名称類似医薬品の組み合わせ
ヒヤリ・ハット事例のうち、名称類似に関する「薬剤取違え」の事例が２１１件報告されています（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。このうち、主な薬効の異なる組み合わせ及び成分の異

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
名称類似に関する事例【7】

なるハイリスク薬を含む組み合わせは特に注意が必要です。２０１４年に引き続き２０１５年にも報告された注意を要する「名称類似医薬品」の組み合わせを以下に示します。

医薬品名（主な薬効）

医薬品名（主な薬効）

アスパラカリウム

アスパラ－ＣＡ

アテレック

アレロック

クラリス

クラリチン

ノイロトロピンノイロビタン

ノボラピッドノボリン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ムコスタ

ムコダイン

ユベラ

ユベラＮ

無機質製剤

カルシウム剤

血圧降下剤

その他のアレルギー用薬

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

解熱鎮痛消炎剤

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

消化性潰瘍用剤

ビタミンＥ剤

その他のアレルギー用薬

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

去たん剤

その他の循環器官用薬※１ 「主な薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
※２ 「名称類似医薬品」とは、頭文字が２文字以上一致している医薬品の組み合わせ、もしくはそれ以外で報告事例に名称が類似していることにより取違えたことが記載されている医薬品の組み合わせとした。
※３ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成２７年年報 １０８頁 図表１－６、１１１頁 図表１－
１１、１１３頁 図表１－１６を改変－ 122 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

参考資料
１）日本病院薬剤師会．“処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について”．
2003．http://www.jshp.or.jp/cont//031112.pdf（参照2016-7-8）．
２）厚生労働省医政局, 厚生労働省医薬食品局．“医政発 第1127004号, 薬食発 第1127001号「医療機関における医療事故防止対策の強化について」”．厚生労働省．2003．http://www.mhlw.go.jp/
topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/torikumi/naiyou/bousikyouka/tuuchi.html（参照2016-7-8）．
３）厚生労働省医薬食品局．“医薬品・医療用具等安全性情報Ｎｏ．２０２”．厚生労働省．2004．
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2004/06/h0624-2/（参照2016-7-8）．
４）一般財団法人日本医薬情報センター．“医薬品類似名称検索システム”．https://www.ruijimeisho.
jp/（参照2016-7-8）．
５）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第７回報告書．2010．http://

Ⅲwww.med-safe.jp/pdf/report_21.pdf（参照2016-7-8）．
６）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．医療安全情報 No.4「薬剤の取り違え」．2007. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_4.pdf（参照2016-7-8）．
７）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第２１回報告書．2010．

http://www.med-safe.jp/pdf/report_21.pdf（参照2016-7-8）．
８）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第２５回報告書．2011．

http://www.med-safe.jp/pdf/report_25.pdf（参照2016-7-8）．
９）公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業．第２９回報告書．2012．

10）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．医療安全情報 No.68「薬剤の取り違え（第２報）」．2012. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_68.pdf（参照2016-7-8）．

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名称類似に関する事例

http://www.med-safe.jp/pdf/report_29.pdf（参照2016-7-8）．

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