四万十市告示第87号
平成28年11月１日
四万十市長

中 平 正 宏四万十市婚活サポーター事業実施要綱（目的）第１条 この告示は、結婚を希望する独身の男性及び女性（以下「独身男女」という。）に対して、出会いの機会を提供し結婚のきっかけを支援することにより、未婚化及び晩婚化の対策を図る
とともに、少子化の改善と定住人口の促進に資することを目的とする。
（定義）
第２条 この告示において、婚活サポーターとは、地域の未婚の男女に関する次に掲げる活動のいずれかを行う者であって、四万十市に登録を受けているものをいう。
(1) 独身男女の結婚に関する助言(2) 独身男女の出会いの機会の仲介(3) 市が実施する結婚支援事業等の情報提供(4) 市が実施する結婚支援事業等への協力
２ 婚活サポーターは、無報酬とする。ただし、婚活サポーターが前項第２号の活動を行った場合には、活動１回につき1,000円を活動費として支給する。
３ 婚活サポーターの任期は、登録した日から２年間とし、再任を妨げないものとする。
（登録対象者）
第３条 前条第１項に規定する登録を受けるためには、次に掲げる要件を全て満たすものとする。
(1) 20歳以上の者であって、結婚支援の実施ができること。
(2) 業として結婚相談又は結婚紹介を行っていないこと。
(3) 四万十市の事業等における暴力団の排除に関する規則（平成24年四万十市規則第７号）第２条第２項第５号に規定する排除措置対象者でないこと。
(4) この告示に定める事項の遵守を誓約していること。
（婚活サポーターの登録）第４条 婚活サポーターへの登録を希望する者は、婚活サポーター登録申請書（様式第１号）に、婚活サポーター誓約書（様式第２号）及び本人確認書類を添付し、市長に申請しなければならない。
２ 市長は、前項の規定により申請のあった者のうち、前条の要件を精査し適当と認められる者について、婚活サポーター委嘱状（様式第３号）を交付するとともに、婚活サポーターとしての登録（以下「登録」という。）を行い、婚活サポーター登録証（様式第４号。以下「登録証」という。
）を交付するものとする。
３ 婚活サポーターは、登録事項に変更が生じたとき、又は登録を辞退したいときは、速やかに婚活サポーター（変更・辞退）届（様式第５号。以下「変更・辞退届」という。
）を市長に提出しなければならない。
（登録の取消し）第５条 市長は、婚活サポーターが次の各号のいずれかに該当する場合は、登録を取り消すことができる。
(1) 婚活サポーターから変更・辞退届により、辞退の申し出を受けたとき。
(2) 婚活サポーター誓約書に掲げる事項に反したとき。
(3) 虚偽の申告等が判明したとき。
(4) 迷惑行為、社会的信用を損なう恐れがある等の婚活サポーターとしてふさわしくない行為があったと認められるとき。
(5) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認めたとき。
２ 婚活サポーターは、登録を取り消された場合は、登録証及び出会いサポート事業利用者に関する資料を返却しなければならない。

（市の支援）第６条 市長は、婚活サポーターが円滑に活動を行うことができるよう、次の支援を行う。
(1) 活動に使用する名刺等の配布(2) 市等が行う婚活イベント情報の提供(3) その他婚活サポーターの活動等に必要と認められること。
（報告）
第７条 婚活サポーターは、活動状況について２ヶ月毎に活動報告書（様式第６号）により市長に報告しなければならない。
（秘密の保持）第８条 婚活サポーターは、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）の規定に基づき、活動で知り得た個人情報を本人の承諾を得ずに、他の目的に使用し、又は他人に漏らしてはならない。婚活サポーターとしての活動を終えた後も同様とする。
（暴力団排除）第９条 婚活サポーターは、暴力団員等による不当要求を受けた場合には、断固としてこれを拒否し、不当要求があった時点で、速やかに市に報告し、警察への通報に必要な協力を行うものとする。
（所管）
第10条 この告示に関する事務は、四万十市子育て支援課が行う。
（免責事項）
第11条 婚活サポーターの活動における、相談者その他の関係者に係るトラブル、苦情等については、市は一切の責任を負わないものとする。
（その他）
第12条 この告示に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。
附 則
この告示は、公布の日から施行する。
附 則(平成30年７月４日告示第83号)
この告示は、公布の日から施行する。
附 則(令和３年５月31日告示第57の５号)
この告示は、公布の日から施行し、令和３年４月１日から適用する。
附 則(令和５年２月15日告示第15号)
この告示は、公布の日から施行する。
附 則(令和５年３月28日告示第26号)
この告示は、令和５年４月１日から施行する。

様式第１号（第４条関係）年月日

婚活サポーター登録申請書
四万十市長 様四万十市婚活サポーター事業実施要綱の趣旨を理解し、同要綱第４条第1項の規定により婚活サポーターの登録を次のとおり申請します。
記

ふりがな

氏

名

住所

連 絡 先

年齢
〒性別－

自宅

携帯

メ ー ル
アドレス
職業

申請動機

□ あり
概要：
過去の縁結びの取組実績□ なし
四万十市婚活サポーター事業のために、本申請書に記載した私の個人情報
個人情報の開示承認について、ホームページやパンフレットその他広告宣伝行為で開示することについては□ 同意します。
□同意できませんので非開示としてください。

様式第２号（第４条関係）
婚活サポーター誓約書
私は、婚活サポーターとして活動するにあたり、下記の事項を確認し、遵守することを誓約します。これに反した場合又は虚偽の申請等が判明した場合には、登録を取り消されても異議はありません。
記
１ 婚活サポーターの活動において知り得た秘密及び個人情報を相談者本人の了解なく開示、漏えい、利用等をいたしません。
２ 婚活サポーターの地位を利用し、又は、その活動上知り得た情報等を利用して、宗教活動、政治活動、営利目的の結婚相談・斡旋等の四万十市婚活サポーター事業実施要綱第２条第１項の婚活サポーター活動以外の活動をいたしません。
３ 個人のプライバシー及び個人情報の重要性を認識し、管理には十分に留意します。
４ 現在及び婚活サポーターに登録されている間も四万十市の事業等における暴力団の排除に関する規則第２条第２項第５号に規定する排除措置対象者に該当することはありません。
５ 四万十市婚活サポーター事業実施要綱に定める事項を遵守します。

年月日

住 所氏 名様式第３号（第４条関係）

婚活サポーター委嘱状
氏名

委嘱事項
四万十市婚活サポーターを委嘱します。
委嘱期間は年月日から年月日までとします。

委嘱年月日及び委嘱者
年

月日
四万十市長

四万 十 市印

様式第４号（第４条関係）

第 号

婚活サポーター登録証

氏

名

四万十市婚活サポーターに登録したことを証明します。
年

月日
高知県四万十市長

注）縦65㎜×横95㎜サイズ首掛けストラップ付名札形式

印

様式第５号（第４条・第５条関係）年月日

四万十市長 様住所
氏名
婚活サポーター（変更・辞退）届□ 変 更
次のとおり婚活サポーターの登録事項に変更があったので、四万十市婚活サポーター事業実施要綱第４条第３項の規定により提出します。
変更事項
住所氏名

新

旧

電話番号（自宅）
電話番号（携帯）
メールアドレス□ 辞 退
次のとおり婚活サポーターを辞退します。
辞退年月日

辞退の理由注）該当するものに☑チェックをし、該当項目を記入のこと。

年月日

様式第６号（第７条関係）
年
四万十市長

月日

様
婚活サポーター
氏名
活動 報 告 書

次のとおり婚活サポーター活動を行いましたので、四万十市婚活サポーター事業実施要綱第７条の規定により報告します。
記
１ 活動期間

年

月 ～

年

月

２ 活動記録
備
活 動 日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

活動内容

実施場所

参 加 者考※引き合わせの場合はカップル成立の有無を記載

注）期間中に活動がない場合は、上表最上段の活動内容欄に活動なしと記入のこと。

備
活 動 日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日月日

活動内容

実施場所

参 加 者

考

※引き合わせの場合はカップル成立の有無を記載