岩倉市日本語・ポルトガル語適応指導教室(様 式 １ )結

在 校 生 用 alunos que já estão na escola

核 健 診 問 診 票（ポ）Questionário sobre tuberculose

Solicitação aos pais ou responsáveis
Para que as crianças possam levar uma vida escolar alegre e significativa, é necessário tomar cuidado com asaúde. O controle da saúde em relação à tuberculose pulmonar é muito importante e, deste modo, é feito oexame médico regular na escola. Este questionário é imprescindível para se efetuar um diagnóstico preciso em
relação à tuberculose. Solicitamos aos pais e responsáveis que preencham o mesmo de forma correta. Este
questionário não será usado para outros fins que não seja para o diagnóstico referente à tuberculose no exame
médico regular.
Cuidados no preenchimento: Marque um círculo na alternativa correspondente.
data de preenchimento （ 記 入 日 ） : ano （ 年 ） _______ mês （ 月 ） _______ dia （ 日 ） _______
nome da escola （ 学 校 名 ） : _______________________________________________________
série （ 年 ） _____ turma （ 組 ） _____ nº （ 組 ） _____ nome （ 名 前 ） _______________________
Conteúdo do questionário 質 問 項 目
P.1

P.2

P.3

Nesse último ano, a criança teve enfermidade relacionada com tuberculose (ex. infiltração dos pulmões, pleurite,tuberculose linfática cervical)? こ の 1 年 間 に 結 核 性 の 病
気にかかったことがありますか？
Nesse último ano, a criança tomou remédio preventivo por ter
contraído tuberculose? こ の 1 年 間 に 結 核 に 感 染 し た と診断され、発病を予防するためのお薬を飲んだことがありますか？
Nesse último ano, alguém da família ou coabitante tevetuberculose?
この 1 年間に家族や同居人で結核にかかった人がいますか？

P.4①

Marque um círculo em uma dasalternativa ○ を つ け て く だ さ いSim
はい(aproximadamente em.
Nãoano （ 年 ）/いいえmês （ 月 ）)Sim(aproximadamente em.
Nãoano （ 年 ）/いいえmês （ 月 ）)Sim(aproximadamente em.
Nãoano （ 年 ）/いいえmês （ 月 ）)Nos últimos 3 anos, a criança morou fora do Japão por maisde 6 meses no total? Quanto tempo ficou e para onde foi?
SimNão
過去 3 年以内に通算して半年以上、日本以外の国にはいいいえ住んでいたことがありますか？
Para aqueles que responderam “Sim” na pergunta 4 , responder a pergunta ②
質問４で「はい」と答えた方は②の質問にお答えください。
②
Em que país?
それはどこの国ですか？
Entrada no Japãoano （ 年 ） _____ mês （ 月 ）P.5

A criança está com "tosse" ou "catarro" contínuo nasSim
Nãoúltimas 2 semanas ou mais? こ こ 2 週 間 以 上 「 せ き 」 やはい
いいえ「たん」が続いていますか？
Adicional※ Para quem respondeu "Sim" na Pergunta 5. 質 問 ５ で 「 は い 」 と 答 え た 方 へ
5-1
A criança está recebendo tratamento médico ou
efetuando exame em uma instituição médica,SimNão
devido a essa "tosse" ou "catarro"? 「 せ き 」
はいいいえ
や「たん」で医療機関において、治療や検査を受けていますか？
5-2
A criança foi diagnosticada como portadora deSim
Não
asma,
bronquiteasmática? ぜ ん そ く 、 ぜ ん そ く
はいいいえ
きかんしえん5-3性気管支炎などといわれていますか？

Mesmo não tendo asma ou bronquite asmática acriança tosse ou tem catarro?
Sim
ぜんそく、ぜんそく性気管支炎以外で「せはいき 」や「 た ん 」が 、日 常 的 に み ら れ ま す か ？
※ Se na alternativa 5-3 respondeu "Sim"5-3 で 「 は い 」 と 答 え た 方 へ
Ultimamente foi realizado algum exame para "tosse" ou
Sim"catarro"? 最 近 「 せ き 」 や 「 た ん 」 に つ い て 主 治 医 にはい診察してもらいましたか？
年月NãoいいえNão
いいえ＊ 学 校 医 記 入 欄 ： 健 診 当 日 の 「 せ き 」「 た ん 」 等 の 自 覚 症 状 の 有 無 あ り ・ な し
質問５（自覚症状あり）の者で、診察所見により検討の必要がないと判断した場合は、該当するところに○をつけるか、所見を必ず記入してください。
・急性上気道炎のため・喘息、喘息性気管支炎のため
・その他
所見：

(様 式 １ )新 入 生 ・ 転 入 生 用 alunos novos e transferidos

結核 健 診 問 診 票（ポ）Questionário sobre tuberculose

Solicitação aos pais ou responsáveis
Para que as crianças possam levar uma vida escolar alegre e significativa, é necessário tomar cuidado com asaúde. O controle da saúde em relação à tuberculose pulmonar é muito importante e, deste modo, é feito oexame médico regular na escola. Este questionário é imprescindível para se efetuar um diagnóstico preciso em
relação à tuberculose. Solicitamos aos pais e responsáveis que preencham o mesmo de forma correta. Este
questionário não será usado para outros fins que não seja para o diagnóstico referente à tuberculose no exame
médico regular.
Cuidados no preenchimento: Marque um círculo na alternativa correspondente.
data de preenchimento （ 記 入 日 ） : ano （ 年 ） _______ mês （ 月 ） _______ dia （ 日 ） _______
nome da escola （ 学 校 名 ） : _______________________________________________________
série （ 年 ） _____ turma （ 組 ） _____ nº （ 組 ） _____ nome （ 名 前 ） _______________________
Conteúdo do questionário 質 問 項 目
P.1

Até agora, a criança sofreu enfermidade relacionada
com tuberculose (ex. infiltração dos pulmões,pleurite, tuberculose linfática cervical)? 今 ま で に 結 核 性 の 病 気にかかったことがありますか？

P.2

Até agora, a criança tomou remédio preventivo por tercontraído tuberbulose? 今 ま で に 結 核 に 感 染 し た と 診 断 さ れ 、発病を予防するためのお薬を飲んだことがありますか？

P.3

Alguém da família ou coabitante já teve tuberculose depois
que a criança nasceu? お 子 様 が 生 ま れ て か ら 家 族 や 同 居 人 で結核にかかった人がいますか？

P.4①Nos últimos 3 anos, a criança morou fora do Japão por maisde 6 meses no total?Quanto tempo ficou e para onde foi?

Marque um círculo em uma dasalternativas ○ を つ け て く だ さ いSim
はい(aproximadamente em.
Nãoano （ 年 ）/いいえmês （ 月 ）)Sim
はい(aproximadamente em.
Nãoano （ 年 ）/いいえmês （ 月 ）)Sim
はい(aproximadamente em.
Nãoano （ 年 ）/いいえmês （ 月 ）)Sim は い過去 3 年以内に通算して半年以上、日本以外の国に住んでいたことがありますか？

Não
いいえ

Para aqueles que responderam “Sim” na pergunta 4 , responder a pergunta ②
質問４で「はい」と答えた方は、次の②の質問に答えてください。

②
P.5

Em que país?

それはどこの国ですか？
Entrada no Japão

ano （ 年 ） _____ mês （ 月 ）A criança esta com "tosse" ou "catarro" contínuo nas últimas 2semanas ou mais? こ こ 2 週 間 以 上 「 せ き 」 や 「 た ん 」 が 続

Sim
はい

Não
いいえ

いていますか？

Adicional
5-1

5-2※ Para quem respondeu "Sim" na Pergunta 5. 質 問 5 で 「 は い 」 と 答 え た 方 へ
A criança está recebendo tratamento médico ouefetuando exame em uma instituição médica,SimNão
devido a essa "tosse" ou "catarro"?
はいいいえ「せき」や「たん」で医療機関において、治療や検査を受けていますか？
A criança foi diagnosticada como portadora deSimNãoasma,bronquiteasmática?
ぜんそく、ぜんそくはいいいえきかんしえん性気管支炎などといわれていますか？

5-3Mesmo não tendo asma ou bronquite asmática acriança tosse ou tem catarro? ぜ ん そ く 、 ぜ ん そ
く性気管支炎以外で「せき」や「たん」が、日常的にみられますか？

Sim
はい※ Se na alternativa 5-3 respondeu "Sim"5-3 で 「 は い 」 と 答 え た 方 へ
Ultimamente foi realizado algum exame para "tosse" ou
Sim は い"catarro"? 最 近 「 せ き 」 や 「 た ん 」 に つ い て 主 治 医 に 診 察 してもらいましたか？
年月NãoいいえNão＊ 学 校 医 記 入 欄 ： 健 診 当 日 の 「 せ き 」「 た ん 」 等 の 自 覚 症 状 の 有 無
あ り ・ なし質問５（自覚症状あり）の者で、診察所見により検討の必要がないと判断した場合は、該当するところに○をつけるか、所見を必ず記入してください。
・急性上気道炎のため
・喘息、喘息性気管支炎のため・その他所見：