㊙ 保健調査票 QUESTIONÁRIO DE SAÚDE (ポルトガル語)
平成年度

ano

平成年度

ano

平成年度

ano

学年série学年série学年série組

grupo組

grupo組grupo

これまでの健康状態 Estado de saúde até hoje番番番

nú
mero
nú
mero
número

ふりがな

名前Nome男・女
H M

以下の項目について「なし・あり」のどちらかに○をつけ、「あり」の場合は｢内容｣欄を記入してください。
Marcar com un círculo a resposta. Caso responder sim, preencher os detalhes

追加や変更があった場合は、赤字で記入してください。
Se houver alguma informação a acrescentar, favor escrever em vermelho.

項目 Doenças

内 容 Conteúdo＊病名［］Nomedadoença
し ん ぞ う し つか ん術なし ・ あり →（年月歳）
心臓疾患 Doenças do coração ＊手Fez cirurgia
Não ・ Sim→ (em ano ______ mês____ ・_____anos )［ なし ・ あり ］→＊定期検診なし ・ あり →（に回病院）
Realiza consultas regulares Não Sim (De quanto em quanto tempo?_______ Nome do hospita___________
Não ・ Sim
＊運動制限
なし ・ あり →［具体的に］Limitação de movimentos
Não Sim→ (Qual?
)＊病名［］
Nome da doença
じ ん ぞ う し つか ん術なし ・ あり →（年月歳）
腎臓疾患 Enfermedad renal ＊手Fez cirurgia
Não ・ Sim→ (em ano ______ mês____ ・_____anos )［ なし ・ あり ］→＊定期検診なし ・ あり →（に回病院）
Realiza consultas regulares Não Sim (De quanto em quanto tempo?_________ Nome doNão ・ Sim＊生活上の制限 なし ・ あり →［具体的に］
Tem alguma limitação na vida diária Não Sim →(Qual?
)ぜ ん そ く Asma
［ なし ・ あり ］→
Não ・ Sim

たいしつ

アレルギー体質
Alergia［ なし ・ あり ］→
Não ・ Simアナフィラキシー
Anafilaxia［ なし ・ あり ］→
Não ・ Sim

＊発作時の処置 → ［飲む薬、吸入等
Qual remédio toma quando tem crises?
＊いつも飲んでいる薬 なし ・ あり→（薬品名Toma remédios regularmente NãoSim (Nome do remédio＊生活上の制限 なし ・ あり →［具体的にTem alguma limitação na vida diária Não Sim →(Qual?

］）)］)

・食 品（）→ 症状（）
Alimentos()→ sintomas(・その他（）→ 症状（）
Otros()→ sintomas(＊医師の診断なし ・ ありDiagnóstico médico NãoSim
＊定期検診なし ・ あり →（に回病院）
Realiza consultas regulares Não Sim (De quanto em quanto tempo?______ Nome do＊いつ頃・回数・症状［］
Quando・Quantas vezes・ Sintomas（)＊原因 → （）Causa → （）＊緊急時に備えた処方薬
内服薬 なし ・ あり→（薬品名）
Prescrição de remédio em caso de Medicamentos Não Sim (Nome do remédio
エピペン なし ・ あり→（薬品名）
Insulina
Não Sim (Nome do remédio
その他 （）
Outros ()＊原因Causa))）

せい ひ ふ え ん（通院中・ 家庭で経過観察 ・受診なし）
アトピー性皮膚炎 Utopia alérgica ＊治療状況
Situação atual: ( acompanhamento no hospital ・ cuidados em casa ・ sem acompanhamento )［ なし ・ あり ］→ Não ・ Sim＊いつ頃・回数・症状［］
Quando・Quantas vezes・ Sintomas
せ いし っ か ん＊いつも飲んでいる薬 なし ・ あり →（薬品名）
けいれん性疾患
Toma remédios regularmente NãoSim (Nome do remédio）＊定期検診なし ・ あり →（に回病院）（ひきつけ）
Realiza consultas regulares Não Sim (De quanto em quanto tempo?______ Nome do hospital___________
Convulsões Espasmos
脳波の検査なし ・ あり →（年月歳）
Realizou exames de ondas cerebrais ( Não Sim ) Quando(ano _____ mês___ ・_____anos )［ なし ・ あり ］→
異常 … なし ・ あり →結 果Não ・ Sim
anormais Não SimResultado＊生活上の制限 なし ・ あり →［具体的に］
Tem alguma limitação na vida diária Não Sim →(Qual?
)
今までにかかった主な感染症 ＊麻疹（はしか）（）歳＊水痘（みずぼうそう）（）歳InfecçõesSarampo ()anos
Catapora()anos＊流行性耳下腺炎（おたふく） （）歳＊風疹（三日ばしか）（）歳［ なし ・ あり ］→Caxumba ()anos
Rubéola()anosNão ・ Sim＊麻疹（はしか）の予防接種を受けていますか。
いいえ ・ はい （・）歳
Já tomou a vacina preventiva de sarampo?
Não ・ Sim ()anos

現在の健康状態該当するところに○をつけてください。Marque com círculo se necessário

CONDIÇÃO ATUAL DE SAÚDE項
1
2
3目

年生
Série

年生
Série

年生
Sérieo

ときどき扁桃腺がはれて熱がでる
Fica com febre por inflamação das amígdalas?
ぜんそくの発作が１年以内にあった。
Durante este último ano teve crises de asma?
頭痛をおこしやすい。
Tem dor de cabeça e sente a cabeça pesada frequentemente?

ひきつけやけいれんを１年以内におこした。
Durante este último ano teve convulsões ou espasmos?
腹痛・下痢をおこしやすい。
5
Tem dor de barriga e diarréia frequentemente?
めまいや立ちくらみをおこすことがある。
6
Sente tonturas ao levantar?
息ぎれや、どうきをおこしやすい。
7
Sente falta de ar e coração palpitar frequentemente ?
★ 上記の項目で、該当するところはありません。
As informações acima não serão mencionados
4

運動器の健康状態
CONDIÇÃO ATUAL DE SAÚDE
DO SISTEMA LOCOMOTOR

項

裏面の運動器の健康状態（検査の方法）を参考にして該当するところに○をつけてください。
Favor assinalar com um círculo 〇 a alternativa correspondente dos itens de ①～⑧ da coluna de preenchimento do responsável .

目〈後ろ向きで起立〉① 両肩の高さに差がある。
Nota-se diferença de altura dos ombros?
② 左右の脇線の曲がり方に差がある。
1 背骨
ColunaQuando curvado, nota-se diferença na linha lateral da direita e da esquerda③ 両肩甲骨の高さ・位置に差がある。
Nota-se uma diferença de altura na posição de ambas as escápulas.

〈手のひらを合わせて前屈Curvar para frente alinhando as palmas das mãos〉④ 前屈した左右の背面の高さに差がある。
Quando curva para frente, nota-se uma diferença na altura das costa da direita e da esquerda.

⑤腰を曲げたり、反らしたりすると、痛みがある。
腰quadril Sente dor quando curva-se (dobra) para frente ou para trás.
3 上肢 ⑥手の平を上に向けて腕を曲げたり伸びをした時や、バンザイをした時
2

membrosuperiorに、肩や肘に痛みや動きの悪いところがある。
Nota-se dificuldade em movimentar ou sente dor quando levanta os
braços alinhando para frente ou para cima?

4 下肢⑦しゃがむと膝に痛みや動きの悪いところがある。

membroinferior

5 下肢
membroinferior

Nota-se dificuldade em movimentar ou sente dor no joelho quando agacha.

⑧片脚立ちができない。（約５秒）
Não consegue ficar de pé em uma só perna.
（por aproximandamente 5 segundos）★ 上記の項目で、該当するところはありません。
As informações acima não serão mencionados
すでに受診、経過観察中の場合は記入してください。
Caso esteja em tratamento médico, nos passe as informações年生
Série年生
Série年生
Sérieo＊ 定期的に治療や検査をしている病気、健康診断で学校医の先生に相談したいこと、健康面で学校に知らせたいことがあればご記入ください。
Se tiver algum cuidado especial no cotidiano escolar em relação à doença atual doseu filho, escreva abaixo.
年生
Série年生
Série年生
Série◎ 記載内容は個人情報として管理し、健康診断及び健康管理をしていく上での目的以外には利用しません。
O conteúdo se manterá privado e utilizado somente para controle e exames desaúde.

運動器の健康状態（検査の方法）
CONDIÇÃO ATUAL DE SAÚDE DO SISTEMA LOCOMOTOR(Método de examinação)［後ろ向きで起立］＜Levantado de costa＞

１ 背骨
Coluna２ 腰quadril

３ 上肢
membro superior

４ 下肢
membro inferior

５ 下肢
membro inferior［手のひらを合わせて前屈］＜Curvar para frente alinhando as palmas das mãos＞