地域企業新事業展開支援補助金交付要領（趣旨）
第１条 県の交付する地域企業新事業展開支援補助金（以下「補助金」という。）について
は、栃木県補助金等交付規則（昭和36年栃木県規則第33号。以下「規則」という。）に規定するもののほか、この要領に定めるところによる。
（定義）
第２条 この要領において「新型コロナウイルス感染症」とは、令和２年１月28日政令第11号により指定感染症に指定された感染症をいう。
２ この要領において「中小企業者又は中小企業組合等」（以下「中小企業者等」という。）とは、商工会法（昭和35年法律第89号）第２条に規定する商工業者であって、中小企業支援法（昭和38年法律第147号）第２条第１項第１号から第３号までのいずれかに該当する中小企業者又は第４号に該当する中小企業団体若しくは商店街振興組合法に定める商店街振興組合をいう。なお、栃木県内に所在する者とし、みなし大企業は除く。
３ この要領において「みなし大企業」とは次の各号のいずれかに該当する者をいい、本補助金の交付対象外とする。
（１）発行済株式の総数又は出資価額の総額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業者（２）発行済株式の総数又は出資価額の総額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業者（３）大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中
小企業者
４ この要領において「補助事業者」とは、本補助金の交付を受けた中小企業者等をいう。
（交付の目的）第３条 この補助金の名称、目的、交付の対象である事業の内容、補助率、補助限度額及び交付の相手方は、次表のとおりとし、予算の範囲内で交付する。
補助金

補 助

交付の

限度額

相手方

地 域 企 新型コロナウイルス感染拡大、原油 別表１のと 補 助 対 500万円

中小企

の名称

交付の対象

補助金の交付目的

となる経費

補助率

業 新 事 価格・物価高騰の影響を受けた、県 おり

象 経 費 ※別表２に 業者等

業 展 開 内の中小企業者等が実施する、ウィの ３ 分 より、事業支 援 補 ズコロナ・ポストコロナに向けた新の ２ 以 区分ごとに

助金

内

たな事業展開に要する経費を補助することにより、地域経済の活性化を推進することを目的とする。
1

補助金額を
設定する。

（交付の申請）
第４条 規則第４条の規定により提出する書類は、次の表に定めるところによる。
提出すべき申請書の名称
地域企業新事業展開支援補助金交付
申請書

申請書に添付す

様式べき書類の名称様式

１ 補助事業計画

第１２ その他知事が必要と認める書類

提出部数

提出期限

知事が別 知事が別に定める に定める部数

期日２ 中小企業者等は、規則第４条第１項の申請をするに当たって、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和63年法律第108号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和25年法律第226号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して交付申請しなければならない。ただし、申請時において消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。
３ 次の各号のいずれかに該当する中小企業者等は、交付申請をすることができない。
（１）栃木県暴力団排除条例 （平成22年栃木県条例第30号）に規定する暴力団又は暴力
団員等（２）役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、自己、
自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用するなどしている者（３）役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者（４）役員等が、暴力団又は暴力団員等であることを知りながらこれを不当に利用するな
どしている者（５）役員等が、暴力団又は暴力団員等であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有している者（６）県税を未納の者。ただし、納税の猶予を受けている者は除く。
４ 知事は、前項第１号に規定する暴力団又は暴力団員等に関する事項について、警察本部長宛てに照会することができる。
（交付の決定）第５条 知事は、規則第５条による交付決定を行った場合、規則第７条の規定に従い、様式第２により補助金の交付を申請した者に対し通知するものとする。
２ 知事は、補助金の交付の決定に当たって、前条第２項の規定により消費税等仕入控除税額について減額して交付申請がなされたものについては、これを審査し、適当と認めたときは、消費税等仕入控除税額を減額して交付決定を行うものとする。
2

３ 知事は、申請時において消費税等仕入控除税額が明らかでない交付の申請がなされたものについては、消費税等仕入控除税額について、第10条に規定する補助金の額の確定において減額を行うこととし、その旨の条件を付して交付決定を行うものとする。
４ 知事は、中小企業者等の新たな取組に不可欠な事業であって、令和３年４月１日以降で交付決定の前に行われた事業に要する経費についても、書類や写真等による確認が可能で、適正と認められる場合には、補助金の対象とすることができる。
（申請の取下げ）第６条 規則第８条の規定により申請の取下げをすることのできる期間は、交付決定の通知を受けた日から起算して10日を経過した日までとする。ただし、知事が特に必要と認めるときは、この期日を繰り上げることができる。
２ 中小企業者等は、規則第８条の規定により申請の取下げをしようとするときは、様式第３による交付申請取下届出書を知事に提出しなければならない。
（交付の条件）第７条 規則第６条第１項の規定により付する条件は、次のとおりとする。
（１）補助事業の内容の変更（別表３に掲げる軽微な変更を除く。）をしようとする場合
は、あらかじめ、様式第４による補助事業計画変更承認申請書を知事に提出し、その承認を受けること。
（２）補助事業を中止し、又は廃止しようとするときは、あらかじめ、様式第５による補助事業計画中止（廃止）承認申請書を知事に提出し、その承認を受けること。
（３）補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれるとき又は補助事業の遂行が困難になったときは、速やかに、様式第６による補助事業計画遅延等報告書を知事に提出し、その指示を受けること。
（４）補助事業者は、補助事業が完了した後も取得財産等を善良なる管理者の注意をもって管理するとともに、補助金の交付目的に従ってその効率的運用を図ること。
（状況報告）
第８条 規則第11条の規定による状況報告は、様式第７によるものとする。
（実績報告）
第９条 規則第13条の規定により提出する書類は、次の表に定めるところによる。

3

提出すべき様

報告書に添付す

報告書の名称 式べき書類の名称

提出部数

提出期限
補助事業が完了したとき又は第７

地域企業新事
業展開支援補助金に係る補助事業実績報告書条第２号の規定による廃止の承認
様式
第８１ 支出内訳書
２

知事が別

その他知事が必 に 定 め る要と認める書類部数を受けたときは、その日から起算
して30日を経過した日又は令和５年２月10日のいずれか早い期日。
ただし、知事が必要と認めるときは、改めて提出期限を定めることができる。

２ 第１項の実績報告を行うに当たって、消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、これを補助金額から減額して報告しなければならない。
（補助金の額の確定等）
第10条 知事は、前条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第７条第１号に基づく承認をした場合は、その承認された内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定する。
２ 前項及び規則第16条の補助金等の額の確定通知は、様式第９によるものとする。
３ 知事は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、期限を付してその超える部分の補助金の返還を命ずる。
４ 前項の補助金の返還について、期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る期間に応じて年利10.95パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（補助金の交付の請求）第11条 規則第18条に規定により提出する書類は、次の表に定めるところによる。
提出すべき請求書の名称様 式

請求書に添付すべき書類の名称

地域企業新事業展

１ 交付決定通知書の写開支援補助金交付 様式第10２ 交付額確定通知書の写

請求書

３ 知事が別に定める書類

提出部数

提出期限

知事が別に 知事が別に定める部数 定める期日

２ 補助金の交付を概算払により受けようとするときは、前項の規定にかかわらず、地域企
業新事業展開支援補助金概算払申請書（様式第11）及び地域企業新事業展開支援補助金概算払請求書（様式第12）によるものとする。
３ 前項の申請書には、知事が別に定める書類を添付しなければならない。
4

（消費税等仕入控除税額の確定に伴う補助金の返還）第12条 補助事業者は、補助事業完了後に消費税及び地方消費税の申告により消費税等仕入控除税額が確定した場合には、様式第13により速やかに知事に報告しなければならない。
２ 知事は、前項の報告により、補助金の返還が必要となった場合には、期限を付して当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命ずるものとする。
３ 第10条第４項の規定は、前項の返還の規定について準用する。
（交付決定の取消し等）
第13条 知事は、第７条第２号の規定による補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第５条の交付の決定の全部若しくは一部を取り消し、又は変更することができる。
（１）補助事業者が、この要領又はこの要領に基づく知事の処分若しくは指示に違反した場合（２）補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合（３）補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合（４）交付の決定後生じた事情の変更等により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合（５）補助事業者が、法令に違反した場合（６）補助事業者が、暴力団排除に関する誓約事項に違反した場合
２ 知事は、前項の取消しをした場合において、既に当該取消しに係る部分に対する補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を命ずるものとする。
３ 知事は、前項の返還を命ずる場合には、第１項第４号に規定する場合を除き、その命令に係る補助金の受領の日から納付の日までの期間に応じて、年利10.95パーセントの割合で計算した加算金の納付を併せて命ずるものとする。
（財産の管理等）
第14条 補助事業者は、補助事業（補助事業の一部を第三者に実施させた場合における対象経費を含む。）により取得し又は効用が増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２ 補助事業者は、取得財産等について、様式第14による取得財産等管理台帳を備え、その保管状況を明らかにしておかなければならない。
３ 補助事業者は、補助事業の実施期間内に取得財産等があるときは、第９条に定める実績報
告書に様式第15による取得財産等管理明細表を添付しなければならない。

5

（財産の処分の制限）
第15条 規則第24条に定める処分を制限する財産は、取得価格又は効用の増加価格が単価50万円以上の機械、器具及びその他の財産とし、規則第24条ただし書に規定する期間は、次の各号に定める期間とする。
（１）減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和40年大蔵省令第15号。以下「大蔵省令」という。）に定められている財産については、大蔵省令に定める耐用年数に相当する期間（２）大蔵省令に定めのない財産については、補助事業等により取得し、又は効用の増加した財産の処分制限期間（昭和53年通商産業省告示第360号）に定める耐用年数に相当する期間
２ 規則第24条に規定する知事の承認を受けようとするときは、様式第16により知事に申請し、あらかじめ承認を受けなければならない。
３ 知事は、規則第24条の規定による財産処分の承認をした場合において、当該承認を受けた補助事業者が当該承認に係る処分により収入があったと認めたときは、当該補助事業者に対して、その収入に相当する額の全部又は一部を県に納付させるものとする。
（補助事業の経理等）
第16条 補助事業者は、補助事業の経費については、帳簿及び全ての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておかなければならない。
２ 補助事業者は、前項の帳簿及び証拠書類を補助事業の完了（廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間、知事の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
（契約等）
第17条 補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。
２ 補助事業者は、前項の契約に当たり、契約の相手方に対し、補助事業の適正な遂行のため必要な調査に協力を求めるための措置をとることとする。
３ 補助事業者は、第１項の契約（契約金額100万円未満のものを除く。）に当たり、県から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としてはならない。ただし、補助事業の運営上、当該事業者でなければ補助事業の遂行が困難又は不適当である場合は、知事の承認を受けて当該事業者を契約の相手方とすることができる。
４ 知事は、補助事業者が前項本文の規定に違反して県からの補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としたことを知った場合は必要な措置を求めることができるものとし、補助事業者は知事から求めがあった場合はその求めに応じなければならない。
6

５ 前４項までの規定は、補助事業の一部を第三者に請負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する体制が何重であっても同様に取り扱うものとし、補助事業者は、必要な措置を講じるものとする。
（債権譲渡の禁止）
第18条 補助事業者は、第５条第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部又は一部を知事の承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成10年法律第105号）第２条第３項に規定する
特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和25年政令第350号）第１条の３に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。
２ 知事が第10条第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者が知事に対し、民法（明治29年法律第89号）第467条又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成10年法律第104号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う
場合には、知事は次の各号に掲げる事項を主張する権利を保留し又は次の各号に掲げる異議をとどめるものとする。また、補助事業者から債権を譲り受けた者が知事に対し、債権譲渡特例法第４条第２項に規定する通知若しくは民法第467条又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
（１）知事は、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
（２）債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡又はこれへの質権の設定その他債権の帰属及び行使を害すべきことを行わないこと。
（３）知事は、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。
３ 第１項ただし書により補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、知事が行う弁済の効力は、栃木県財務規則（平成７年栃木県規則第12号）第78条の規定により知事が会計管理者に対して支出の命令を行ったときに生ずるものとする。
（産業財産権等に関する報告）第19条 補助事業者は、補助事業に基づく発明、考案等に関して、特許権、意匠権又は商標権等（以下「産業財産権等」という。）を補助事業の実施期間内に出願若しくは取得した場合
又はそれを譲渡し、若しくは実施権等を設定した場合には、遅滞なくその旨記載した様式
第17による産業財産権等取得届出書を知事に提出しなければならない。
7

（補助事業完了後の報告等）
第20条 知事は、補助事業の成果について、必要があると認めるときは、補助事業者に対し、随時の報告及び関係資料の提出を求めることができるものとする。
（情報管理及び秘密保持）第21条 補助事業者は、補助事業の遂行に際し知り得た第三者の情報については、当該情報を提供する者の指示に従い、又は特段の指示がないときは情報の性質に応じて、法令を遵守し適正な管理をするものとし、補助事業の目的又は提供された目的以外に利用してはならな
い。
なお、情報のうち第三者の秘密情報（間接補助事業者が取得した研究成果、事業関係者の個人情報等を含むがこれらに限定されない。）については、機密保持のために必要な措置を講ずるものとし、正当な理由なしに開示、公表、漏えいしてはならない。
２ 補助事業者は、補助事業の一部を第三者（以下「履行補助者」という。）に行わせる場合には、履行補助者にも本条の定めを遵守させなければならない。補助事業者又は履行補助者の役員又は従業員による情報漏えい行為も補助事業者による違反行為とみなす。
３ 本条の規定は補助事業の完了後（廃止の承認を受けた場合を含む。）も有効とする。
（補助事業において取得した個人情報の取扱い）
第22条 補助事業者は、補助事業によって取得した個人情報（生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述または個人別に付された番号、記号その他の符号により当該個人を識別できるもの（当該情報のみでは識別できないが、他の情報と容易に照合することができ、それにより当該個人を識別できるものを含む。）をいう。
以下同じ。）については、善良なる管理者の注意をもって取扱わなければならない。
２ 補助事業者は、次の各号に掲げる行為をしてはならない。
（１）個人情報を第三者（補助事業の目的の範囲内で、個人情報の取扱いを外部に委託する場
合等を除く。）に提供し、またはその内容を知らせること。
（２）個人情報について、補助事業の目的の範囲を超えて使用し、複製し、または改変すること。
３ 個人情報を取扱う場合には、責任者等の管理体制、個人情報の管理の状況についての検査に関する事項等の安全管理に必要な事項について定め、個人情報の漏えい、滅失、毀損の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。
４ 補助事業者は、個人情報について漏えい、滅失、毀損、その他本条に係る違反等の事実を認識した場合には、直ちに被害の拡大防止等のため必要な措置を講ずるとともに、知事に当該事実が発生した旨、被害状況、復旧等の措置および本人（個人情報により識別されることとなる特定の個人）への対応等について直ちに報告し、知事の指示に従わなければならない。
５ 補助事業者は、個人情報以外に、自ら収集または作成した個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）に基づいて取り扱うこととする。
8

（是正のための措置）第23条 知事は、交付対象事業が適切に実施されていないと認めるときは、是正のための措置をとるべきことを補助事業者に命じることができる。
（その他必要な事項）
第24条 補助金の交付に関するその他必要な事項は、知事が別に定める。
附 則
この要領は、令和４年６月３日から施行する。

9

別表１（第３条関係）
補助対象経費の区分
１ 機械装置等費、２ 外注費、３ 車両購入費、４ 広報費

別表２（第３条関係）
事業区分

補助金額

(1)新たな事業展開に必要な設備導入

30～300 万円(2)新たな事業展開に必要な施設改装工事

20～200 万円(3)新たな事業展開に必要な車両購入・改造費用

10～50 万円

(4)新たな事業展開に必要な EC サイトやオンラインサービス等の構築

10～50 万円

(5)新たな事業展開に必要な情報サイトへの広告掲載等

5～10 万円

別表３（第７条関係）
区 分

軽 微 な 変 更 の 内 容

経費の配分の変更

・ 補助対象経費全体の 30 パーセント以内の変更を行う場合
・ 別表２に掲げる事業区分の相互間において、補助対象経費のいずれか低い額の 30 パーセント以内の経費を流用する場合

事業の内容の変更

第４条の規定により提出する補助事業計画書に記載の内容について、補助事業の目的達成に支障を来すおそれのない範囲で、事業計画の細部の変更を行う場合

10

様式第１（第４条関係）
年度地域企業新事業展開支援補助金交付申請書
年
栃木県知事

月

日

様
（申請者）
住
所
名称（氏名）
代表者名

年度において、地域企業新事業展開支援補助金を交付されるよう、栃木県補助金等交付規則第４条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、補助事業計画書及び関係書類においては、不正や偽造がないことを申し添えます。
記
１ 補助事業の目的及び内容（別紙１）補助事業計画のとおり
２ 事業期間開始
年
月日 ～ 終了３ 補助対象経費

年月日（別紙１）補助事業計画のとおり
４ 補助金交付申請額（別紙１）補助事業計画のとおり
５ 補助対象事業の可否（補助事業として取り組むものが、「射幸心をそそるおそれがある、または公序良俗を害するおそれがある」事業に該当するか否か）（１）該当しない ／（２）該当する※該当する事業の場合は対象外となり、申請できません。

６ 「新型コロナ感染防止対策取組宣言」、「業種別ガイドライン」等の感染症対策への協力を得られるか。
（１）協力する ／（２）協力しない
７ 「とちまる安心認証制度」の認証申請を行うか【新事業として飲食店を実施する場合に回答】（１）申請する ／（２）申請しない※事業完了後の実績報告書提出までに認証を受けていない飲食店は、補助金の交付を受けることができません。

８ 申請する内容は、国、県、市町等公的機関が助成する他の制度と重複して申請していないか。
（１）申請している ／（２）申請していない
11

様式第１（別紙１）
補助事業計画補助事業者名：Ⅰ．補助事業の内容【必須記入】
１．補助事業で行う「事業名称（テーマ）」（30 文字以内） ※１

２．補助事業の取組内容の概要（各 100 文字以内） ※２（１）事業内容（２）補助事業の効果※１ 経営革新計画等のテーマと同一の名称を入力してください。
※２ 計画の主旨や導入する設備等、取組内容の要点を簡潔に記載してください。詳細な取組内容は、中小企業経営強化法に基づく経営革新
計画の（別表１）～（別表８）への記入及び提出等が必須となります。

Ⅱ．経費明細書【必須記入】（単位：円）

経費区分(機械装置等

事業費、外注費、

区分

車両購入費、((1)～(5))

内容

設置・
導入場所
(施設名,住
所)

広報費)

補助

補助対象

事業経費

対象外経

経費

（税抜）

費

（税抜）

【Ａ】

（税抜）

【Ｃ＝Ａ

【Ｂ】

－Ｂ】

施設名：
住所：
施設名：
住所：

（１）補助対象経費合計 【Ｃの合計】（２）補助金交付申請額 【Ｄの合計】 （千円未満切捨て）※事業区分には、下記の「（参考）補助事業」の内容から(1)～(5)を記入してください。

12

補助金額
【Ｄ＝Ｃ
×2/3 以内】

Ⅲ．資金調達方法【必須記入】＜補助対象経費の調達一覧＞
区分
金額（円）

資金調達先

＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※３)
資金調達先
区分
金額（円）

1 自己資金2-1 自己資金

2 補助金
（※１）

2-2 金融機関からの借入金2-3 その他

3 金融機関から
の借入金
4 その他
5 合計額
（※２）

※１ 補助金額は、Ⅱ．経費明細表（２）補助金交付申請額と一致させること。
※２ 合計額は、Ⅱ．経費明細表（１）補助対象経費合計と一致させること。
※３ 補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、ご記入ください。

（参考）補助事業の内容
経費区分

事業区分

機械装置等費 (1)新たな事業展開に必要な設備の導入
外注費(2)新たな事業展開に必要な施設改装工事

車両購入費(3)新たな事業展開に必要な車両購入・改造費用

外注費(4)新たな事業展開に必要な EC サイトやオンラインサービス等の構築

広報費(5)新たな事業展開に必要な情報サイトへの広告掲載等

13

様式第１（別紙２）

誓約書
私は、下記１について誓約するとともに、下記２及び３のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことについて誓約します。
この誓約が虚偽であること、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、貴職において必要と判断した場合に、別紙「役員等名簿」により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。
記
１ 補助金の申請について（１） 栃木県から検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じる。
（２） 申請要件に該当しない事実や不正等が発覚した場合は、補助金返還に加え、補助金受領の日から納付の日までの期間に応じて、年利 10.95％の割合で計算した加算金を支払う。
２ 補助業事者として不適当な者（１） 暴力団（栃木県暴力団排除条例（平成 22 年栃木県条例第 30 号）第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）又は暴力団員等（同条例第２条第４号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。
）であるとき（２） 事業者の役員等（個人である場合はその者、法人その他の団体である場合は役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該団体に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。)をいう。以下同じ。
）が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える
目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用するなどしているとき（３） 事業者の役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４） 事業者の役員等が、暴力団又は暴力団員等であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき（５） 事業者の役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
３ 補助事業者として不適当な行為をする者（１） 暴力的な要求行為を行う者（２） 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者（３） 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者（４） 偽計又は威力を用いて補助事業を担当する県職員等の業務を妨害する行為を行う者（５） その他前各号に準ずる行為を行う者

栃木県知事
年

様
月

日
住所（又は所在地）
名称※ 添付書類：役員等名簿（役員または個人（個人事業の場合）の氏名・住所を記載してください）14役員等名簿※ 名
称※ 所 在 地
番 号
※ 役

備

職

ふ
氏

り

が

な

生 年 月 日

名

性別

H
S
T
M

男

H
S
T
M

男

H
S
T
M

男

H
S
T
M

男

H
S
T
M

男

H
S
T
M

男

H
S
T
M

男

H
S
T
M

男

H
S
T
M

男

H
S
T
M

男

H
S
T
M

男

・
女

・
女

・
女

・
女

・
女

・
女

・
女

・
女

・
女

・
女

・
女

考

※は，法人又は団体等の場合に記載すること。

15

住

所

様式第２（第５条関係）
第年（補助事業者の氏名又は名称）

号
月

日

様
栃木県知事

年度地域企業新事業展開支援補助金交付決定通知書
年月日付けで申請のありました

年度地域企業新事業展開支援

補助金については、栃木県補助金等交付規則(以下「規則」という。)第５条の規定により、下記の条件を付けて金円を交付することに決定しましたので、規則第７条の規定により通知します。
記補助の条件
１ 補助金の交付の対象となる事業は、地域企業新事業展開支援補助金交付申請書に記載のとおりとする。
２ 補助事業の内容が変更された場合における補助金の額については、別に通知するところによるものとする。
３ 補助金の額の確定額は、補助事業完了後に提出した補助事業実績報告書の審査の結果により、交付すべき補助金の額が確定したときに認められた補助対象経費の額の３分の２または本通知書に記載された補助金額（補助事業の内容が変更された場合に補助金の額の変更に係る通知を受けたときは変更後の額）のいずれか低い額とする。
４ 補助事業者は、規則及び地域企業新事業展開支援補助金交付要領（以下「交付要領」という。）で定めるところに従わなければならない。
５ 補助金に係る消費税及び地方消費税相当額については、交付要領の定めるところにより、消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が明らかになった場合には、当該消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額すること。

16

様式第３（第６条関係）
年度地域企業新事業展開支援補助金交付申請取下届出書
年
栃木県知事

月

日

様
（補助事業者）
住所

名称（氏名）
代表者名

年

月

日付け 第

号で交付決定通知のあった

年度地域企業新事業展開支援補助金の交付の申請は、下記のとおり取り下げることとしましたので、地域企業
新事業展開支援補助金交付要領第６条の規定により届け出ます。
記
１ 事業内容２ 交付申請の取下理由

17

様式第４（第７条関係）
年度地域企業新事業展開支援補助金に係る補助事業計画変更承認申請書
年
栃木県知事

月

日

様
（補助事業者）
住所

名称（氏名）
代表者名

年

月

日付け 第

号で交付決定通知のあった

年度地域企業新事業展開支援補助金に係る補助事業計画を下記のとおり変更したいので、地域企業新事業展開支援補助金交付要領第７条第１号の規定により承認を申請します。
記
１ 補助事業内容
２ 変更の理由
３ 変更の内容（経費の配分の変更については、（別紙）経費の配分の変更のとおり）

18

様式第４（別紙）補助事業者名：経費の配分の変更
補助対象経費金額

事業区分（(1)～(5)）

経費区分

合（単位：円）

変更前

計

補助金額
(補助対象経費合計の2/3以内)（千円未満切捨て）※変更前の補助金額を上限とする。

19

変更後

様式第５（第７条関係）
年度地域企業新事業展開支援補助金に係る補助事業計画中止（廃止）承認申請書
年
栃木県知事

月

日

様
（補助事業者）
住所

名称（氏名）
代表者名

年

月

日付け 第

号で（変更）交付決定通知のあった

年度地

域企業新事業展開支援補助金に係る補助事業計画について、地域企業新事業展開支援補助金
交付要領第７条第２号の規定により下記のとおり事業を中止（廃止）したいので、承認されるよう申請します。
記
１ 事業名称（テーマ）
２ 中止（廃止）の理由
３ 中止の期間（廃止の時期）

20

様式第６（第７条関係）
年度地域企業新事業展開支援補助金に係る補助事業計画遅延等報告書
年
栃木県知事

月

日

様
（補助事業者）
住所

名称（氏名）
代表者名

年

月

日付け 第

号で（変更）交付決定通知のあった

年度地

域企業新事業展開支援補助金に係る補助事業計画について、地域企業新事業展開支援補助金
交付要領第７条第３号の規定により下記のとおり報告します。
記
１ 事業名称（テーマ）
２ 補助事業の進捗状況
３ 補助事業に要した経費
４ 遅延又は困難な理由及び原因
５ 今後の措置
６ 補助事業の遂行及び完了の予定（注）遅延又は困難の理由を立証する書類を添付すること。

21

様式第７（第８条関係）
年度地域企業新事業展開支援補助金に係る補助事業遂行状況報告書
年
栃木県知事

月

日

様
（補助事業者）
住所

名称（氏名）
代表者名
年

月

日付け 第

号で（変更）交付決定通知のあった

域企業新事業展開支援補助金に係る補助事業の

年

月

年度地

日現在の遂行状況について、栃木県補助金等交付規則第11条の規定により下記のとおり報告します。
記
①補助事業
事業区分
経費区分 （(1)～(5)） に要する経

②補助対象
経費

費

合

計

③交付決定額
決定額④自己負担額

完了予定年

（②－③）

月日

実績額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

（注）
「事業区分」には地域企業新事業展開支援補助金交付申請書に記載した補助対象経費の事業区分を記載すること。

22

様式第８（第９条関係）
年度地域企業新事業展開支援補助金に係る補助事業実績報告書
年
栃木県知事

月

日

様
（補助事業者）
住所

名称（氏名）
代表者名

年

月

日付け 第

号で（変更）交付決定通知のあった

年度地

域企業新事業展開支援補助金に係る補助事業を実施したので、栃木県補助金等交付規則第13条及び地域企業新事業展開支援補助金交付要領第９条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。
記
１ 事業期間
開始

年

月

日

終了

２ 実施した事業の概要（１）事業名称（テーマ）（２）具体的な取組内容（３）事業の成果（４）事業経費の状況（５）本補助事業がもたらす効果等
添付書類
１ （別紙１）支出内訳書
２ 知事が必要と認める書類

23

年

月

日

様式第８（別紙１）
支出内訳書
補助事業者名：（単位：円）
経費区分(機械装置等
費、外注
費、車両購
入費、広報

事業
区分
((1)～(5))

設置・
内容

導入場所
(施設名,住所)

補助

補助対象経

事業経費

対象外経費

費

補助金額

（税抜）

（税抜）

（税抜）

【Ｄ＝Ｃ×

【Ａ】

【Ｂ】

【Ｃ＝Ａ－

2/3 以内】

Ｂ】

費)
施設名：

住所：

施設名：

住所：

補助対象経費合計 【Ｃの合計】（１）補助金額合計 【Ｄの合計】 （千円未満切捨て）（２）交付決定通知書記載の補助金の額（計画変更で補助金の額を変更した場合は変更後の額）交付を受ける補助金額（精算額）※（１）または（２）のいずれか低い額

24

様式第９（第10条関係）
第年（補助事業者の氏名又は名称）

号
月

日

様
栃木県知事

年度地域企業新事業展開支援補助金に係る交付額の確定通知書
年

月

日付け 第

号で（変更）交付決定した

年度地域企業新事業展開支援補助金については、栃木県補助金等交付規則第16条の規定により、下記のとおり
その額を確定したので通知します。
記
交付確定額

金

円（千円未満切り捨て）

25

様式第10（第11条関係）

年度地域企業新事業展開支援補助金交付請求書

年

月

日付け 第

号で確定の通知があった

年度地域企業新事業展開支援補助金として、下記の金額を交付されるよう地域企業新事業展開支援補助金交付要領第11条第１項の規定により関係書類を添えて請求します。
記
請求金額

金

口
座
振
替
払

円

金融機関名
預金種目
口座番号
口座名義

年

月

日
（補助事業者）
住所

電話連絡先
名称（氏名）
代表者名

栃木県知事

様

26

支店名
１ 普通

２ 当座

様式第11（第11条関係）
年度地域企業新事業展開支援補助金概算払申請書
年
栃木県知事

月

日

様
（補助事業者）
住所

名称（氏名）
代表者名
年

月

日付け 第

号で補助金交付決定通知のあった

年度地域企

業新事業展開支援補助金を下記のとおり概算払くださるよう栃木県補助金等交付規則第19条
及び地域企業新事業展開支援補助金交付要領第11条第２項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記（今回申請額）金
補助事業に円（千円未満切り捨て）
交付決定額

要する経費
円

概 算 払

今回概算払

受領済額

申 請 額

円

円

概算払を必要とする理由

添付書類
１ 地域企業新事業展開支援補助金概算払請求書
２ 領収書（写）等の既支払額が確認できる書類

27

残

円

額

円

様式第12（第11条関係）
年度地域企業新事業展開支援補助金概算払請求書
年

月

日付け 第

号で交付決定の通知があった

年度地域企業新事業展開支援補助金のうち、下記の金額を交付されるよう栃木県補助金等交付規則第19条及び地域企業新事業展開支援補助金交付要領第11条第２項の規定により関係書類を添えて請求
します。
記
請求金額

口
座
振
替
払

金

円（千円未満切り捨て）

金融機関名

支店名

預金種目

１ 普通

口座番号
口座名義

年

月

日
（補助事業者）
住所

電話連絡先
名称（氏名）
代表者名

栃木県知事

様

28

２ 当座

様式第13（第12条関係）
年度地域企業新事業展開支援補助金に係る消費税額及び地方消費税額の確定に伴う報告書
年

栃木県知事

月

日

様
（補助事業者）
住所

名称（氏名）
代表者名
地域企業新事業展開支援補助金交付要領第12条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 補助金額（知事が確定通知書により通知した額）円
２ 補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額円
３ 消費税及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控
除税額円
４ 補助金返還相当額（３－２）
円（注）１ 別紙として積算の内訳を添付すること。
２ 課税事業者の場合であっても、単純に補助金の10パーセント相当額が消費税及び地方消費税に係る仕入控除による減額等の対象額ではない。

29

様式第14号（第14条関係）

取得財産等管理台帳
補助事業者名：（単位：円）
区分
規格

数量

単価
(税抜)

金額
(税抜)

財産名

取得
年月日

保管場
所

処分制
限期間
（年）

備考

（注）
１ 対象となる取得財産等は、取得価格または効用の増加価格が地域企業新事業展開支援
補助金交付要領第15条第１項に定める処分制限額（税抜き50万円）以上の財産とする。
２ 数量は、同一規格であれば一括して記載して差し支えない。ただし、単価が異なる場
合には区分して記載のこと。
３ 取得年月日は、検査を行う場合は検収年月日を記載のこと。

30

様式第15（第14条関係）

取得財産等管理明細表
補助事業者名：（単位：円）
区分
規格

数量

単価
(税抜)

金額
(税抜)

財産名

取得
年月日

保管場
所

処分制
限期間
（年）

備考

（注）
１ 対象となる取得財産等は、取得価格または効用の増加価格が地域企業新事業展開支援
補助金交付要領第15条第１項に定める処分制限額（税抜き50万円）以上の財産とする。
２ 数量は、同一規格であれば一括して記載して差し支えない。ただし、単価が異なる場
合には区分して記載のこと。
３ 取得年月日は、検査を行う場合は検収年月日を記載のこと。

31

様式第16（第15条関係）
年度地域企業新事業展開支援補助金に係る取得財産等の処分承認申請書
年

栃木県知事

月

日

様
（補助事業者）
住所

名称（氏名）
代表者名
年度において、地域企業新事業展開支援補助金に係る補助事業により取得した財産を、下記のとおり処分したいので承認されるよう申請します。
記
１ 取得財産の品目及び取得年月日
２ 取得価格及び時価３ 処分の方法（売却の場合は、売却先及び売却価格を記載すること）
４ 処分の理由32

様式第17（第19条関係）
年度地域企業新事業展開支援補助金に係る産業財産権等取得届出書
年
栃木県知事

月

日

様
（補助事業者）
住所

名称（氏名）
代表者名
地域企業新事業展開支援補助金交付要領第19条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１ 事業名称（テーマ）
２ 交付決定日
３ 開発項目
４ 出願国
５ 出願に係る産業財産権等の種類
６ 出願日
７ 出願番号
８ 出願人
９ 代理人
10 優先権主張

33