Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【４】疑義照会に関するヒヤリ・ハット
はじめに薬剤師は、患者から処方せんを応需した際、処方内容を鑑査し、処方内容に疑問がある場合は、医師に疑義照会し疑問を解消してから適切に調剤、交付を行う。
本事業では、疑義照会の事例についても報告の対象としており、薬局でエラーを発見し、疑義照会により処方内容を修正することの重要性を、講演会等を通じて特に情報発信してきた。
疑義照会を行った事例が、本年も多く報告される一方で、処方内容に誤りがあったが、疑義照会されることなく、交付された事例が継続的に報告されている。
薬局で発見された疑義照会の事例、及び疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例を集計、分析することは、薬局においても有用であるとともに、処方せんを作成している医療機関においても有用な情報を提供することが出来ると考えられる。

Ⅲ【1】

そこで、平成２１年年報において「疑義照会に関するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げ、【2】

特に疑義照会の結果、薬剤変更となった事例を中心に分析、また、平成２２年年報においては、分量【3】変更となった事例を中心に分析し、その結果を情報提供した。疑義照会の事例の内容はその他にも様々【4】なものがあり、また、事例が継続的に報告されていることから、総合評価部会において、本年報のテー【5】マとして、再び疑義照会に関するヒヤリ・ハットを取り上げることとした。本年報では、特に疑義照【6】会の結果、薬剤削除となった事例について、また、疑義照会をしなかった事例についても集計、分析

【7】

した。

疑義照会に関する事例

１）報告件数
平成２３年１月１日から同年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の概要」について「疑義照会」が選択されていた事例は、６０１件あり、それらを疑義照会に関する事例、または疑義照会の事例とした。「疑義照会」の事例は、ヒヤリ・ハット全体の７．
４％であり、平成２２年集計の５．１％から増加していた。
図表４―１―１

報告件数

事例の概要
疑義照会
調剤

件数（％）
601(7.
4)
7,
471(
92.
4)

特定保険医療材料

5(0.
1)

医薬品の販売5(0.
1)― 167―

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

Ⅰ

【8】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）疑義があると判断した理由
薬剤師が処方に関して疑義を抱く過程では、処方せんを見て記載の誤りに気付く場合や、前回の処方記録と照合して誤りに気付く場合、薬歴の情報や、患者へのインタビューの中で得られた情報により処方せんの誤りに気付く場合などがある。そこで、疑義を疑義照会に関する事例について、疑義があると判断した理由、及び変更内容について分析した。
図表４―１―２

疑義があると判断した理由
疑義照会に関する事例の報告件数と割合（％）

疑義があると判断した理由

Ⅲ

平成２３年

平成２２年

当該処方せんのみで判断

197（32.
8％）

304（46.
3％）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

276（45.
9％）

194（29.
6％）

上記以外で判断

128（21.
3％）

158（24.
1％）

601
（100.
0％）

656
（100.
0％）

合

【1】

計

【2】

疑義照会に関する事例のうち、「疑義があると判断した理由」として、「当該処方せんと薬局で管【3】理している情報で判断」を選択した事例が２７６件、「上記以外で判断」を選択した事例が１２８【4】件あり、合計で４０４件（６７．２％）であった。これは、処方せん以外の情報も活用して判断し【5】た結果、疑義照会が行われ、誤りが正されてヒヤリ・ハット事例となった事例が相当数あることを【6】示していると考えられる。この割合は、平成２２年集計では５３．７％であり、平成２３年の集計【7】でも引き続き半数以上を占めるとともに、その割合は増加していた。

【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

３）疑義照会による処方変更内容（１）疑義照会の「変更内容」と「疑義があると判断した理由」
疑義照会の結果、エラーが正された場合は、エラーの種類によって、薬剤が削除、変更された
り、処方の用法や用量が変更されたりすることとなる。このように様々な種類や性質の変更が生じうる。それらのエラーの種類に応じて、発生状況を詳細に分析することには意義があると考えられることから、疑義照会による変更内容を集計、分析した。
図表４―１―３

疑義照会による処方変更内容
件数

変更内容

平成２３年

平成２２年

薬

剤

変

更

１８２

１７９

用

法

変

更

５０

７８

用

量

変

更

３３

７４

分

量

変

更

７２

１０４

薬

剤

削

除

１２７

９６

他

１３７

１２５

６０１

６５６

そ

の
合

計

― 168―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義照会の結果行われた変更内容の結果を集計すると、「薬剤変更」を選択した事例が１８２件と最も多かった。平成２２年集計においても「薬剤変更」が最も多く、平成２３年も同様の結果であった。「その他」を除くと、平成２３年集計では、次いで「薬剤削除」「分量変更」の順に多かった。平成２２年集計では、「薬剤変更」に続いて「分量変更」「薬剤削除」の順に多かったことから、違いが見られた。また、「用法変更」は７８件から５０件に、用量変更は７４件から３３件に大きく減少していた。
（２）「変更内容」と「疑義があると判断した理由」「変更内容」と「疑義があると判断した理由」を集計、分析した。
図表４―１―４「変更内容」と「疑義があると判断した理由」別に見た報告件数と割合
変更内容疑義があると判断した理由

薬剤変更
平成23年

平成22年

用法変更
平成23年

平成22年

用量変更
平成23年

平成22年

当該処方せんのみで判断

61
76
31
61
13
35
（33.
5） （42.
5） （62.
0） （78.
2） （39.
4） （47.
3）

当該処方せんと薬局で管理している情
報で判断

87
67
13
（47.
8） （37.
4） （26.
0）

上記以外で判断

34
36
6
12
12
28
（18.
7） （20.
1） （12.
0） （15.
4） （36.
4） （37.
8）

合

182
179
50
78
33
74
（ 100.
0） （ 100.
0） （ 100.
0） （ 100.
0） （ 100.
0） （ 100.
0）

計

5
8
11
（6.
4） （24.
2） （14.
9）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

疑義があると判断した理由

分量変更
平成23年

平成22年

薬剤削除
平成23年

平成22年

その他
平成23年

平成22年

当該処方せんのみで判断

36
64
（50.
0） （61.
5）

当該処方せんと薬局で管理している情
報で判断

28
31
86
42
54
38
（38.
9） （29.
8） （67.
7） （43.
8） （39.
4） （30.
4）

上記以外で判断

8
（11.
1）

合

計

10
27
46
41
（7.
9） （28.
1） （33.
6） （32.
8）

9
31
27
37
46
（8.
7） （24.
4） （28.
1） （27.
0） （36.
8）

72
104
127
96
137
125
（ 100.
0） （ 100.
0） （ 100.
0） （ 100.
0） （ 100.
0） （ 100.
0）（ⅰ）「薬剤変更」の事例「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と類似していた。「上記以外で判断」も相当数の件数が報告されており、具体的には患者に対するインタビューから得た過去の処方内容や患者が理解している薬効などの情報があった。
（ⅱ）「薬剤削除」の事例「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が６７．７％であり、疑義照会の事例全体の内訳と比較して多かった。平成２２年集計の結果である４３．８％と比較して大きく増加していた。具体的には、過去の薬歴やお薬手帳の活用などがあった。「当該処方せんのみで判― 169―

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

変更内容

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

断」を選択した事例は７．９％のみであり、少なかった。
（ⅲ）「分量変更」の事例「当該処方せんのみで判断」が５０．０％であり、特に多かった。報告された事例から処方箋のみで判断できた理由の記載を見ると、医師が常用量を上回る分量で処方していた、通常の１日量を超えた処方であった、小児の患者であるが成人量を超えた処方がなされていたことなどがあった。また、この割合は、平成２２年集計では６１．５％であったので、大きく低下していた。
このように、鑑査時に活用しヒヤリ・ハットの契機となった情報の件数の多寡は、変更内容
によって異なっていた。また、平成２２年集計との比較においても、それぞれの変更内容につ

Ⅲ
【1】
【2】

いて、経年的な変化に違いがあった。

４）疑義照会の結果「薬剤削除」となった事例【3】

平成２１年年報では、「疑義照会」の変更内容として最も多かった「薬剤変更」について分析し、【4】

続いて平成２２年年報では、「薬剤変更」の次に多かった「分量変更」について集計、分析した（注）。

【5】

平成２２年年報の分析では、分量変更となった医薬品の薬効や、疑義があると判断する契機となっ【6】

た情報などを示した。

【7】
【8】

そこで本分析では、平成２３年の疑義照会の事例の内容として、「薬剤変更」に次いで多かった「薬剤削除」について集計、分析した。

疑義照会に関するヒヤリ・ハット（１）薬剤削除の事例の報告件数
図表４－１―３に示したように、薬剤削除の事例は１２７件であり、疑義照会の事例の２１．
１％であった。また、平成２２年の９６件（１４．６％）から件数と割合のいずれも増加していた。
（２）薬剤削除の事例における医薬品の薬効及び疑義があると判断した理由
疑義照会により、薬剤が削除される事例では、本来処方するつもりではなかった、または処方すべきでない医薬品を医師が誤って処方した事例や、薬局で新たに判明した事実が疑義照会によって意思に伝えられることによって初めて薬剤を削除する根拠が得られたりした事例がある。このような事例の中で処方されている医薬品の薬効の傾向や、疑義を抱いた理由となった情報を分析するために、疑義の対象となった医薬品の販売名を入力する項目である「医薬品に関する項目」の販売名からその薬効を調べて集計、分析した。

注：公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成２１年年報」５２～５７ページ、「平成２２年年報」１６７～１８６ページ参照。

― 170―

Ⅲ

図表４―１―５

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬剤削除の事例における医薬品の薬効等及び疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由

薬効等

当該処方
せんのみ
で判断

当該処方せんと薬局で管理 上記以外でしている情報
判断
で判断

合計注）
（件）

消化器官用薬止しゃ剤，整腸剤

2○活性生菌製剤001○ジメチコン製剤

001

消化性潰瘍用剤

44○Ｈ２遮断剤

092○その他の消化性潰瘍用剤

2

27

4

制酸剤

Ⅲ
2

○無機塩製剤；炭酸水素ナトリウム等

0

2

0

下剤，浣腸剤1○植物性製剤；センナ等

0

0

10

○他に分類されない消化器官用薬

0

8

2

2

○ベンゾジアゼピン系製剤

0

1

1
1

○その他の抗てんかん剤

0（ハイリスク薬）

01

解熱鎮痛消炎剤

14○アニリン系製剤；メフェナム酸，フルフェナ
ム酸等

0

1

0

○フェニル酢酸系製剤

1

0

1

○その他の解熱鎮痛消炎剤

1

6

4

精神神経用剤1○その他の精神神経用剤

0

1

0

総合感冒剤

0

1

1

2

その他の中枢神経系用薬

1

1

0

2

（ハイリスク薬）

循環器官用薬利尿剤

1○チアジド系製剤

0

1

0

血圧降下剤

5

○その他の血圧降下剤

0― 171―

4

1

【6】
【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

抗てんかん剤【4】【5】

中枢神経系用薬
催眠鎮静剤，抗不安剤

【2】
【3】

1

その他の消化器官用薬

【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由
薬効等

当該処方
せんのみ
で判断

当該処方せんと薬局で管理 上記以外でしている情報
判断
で判断

血管拡張剤

合計注）
（件）
2

○冠血管拡張剤

011

高脂血症用剤

5○その他の高脂血症用剤

1

3

1

アレルギー用薬
抗ヒスタミン剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

2

○フェノチアジン系製剤
その他のアレルギー用薬

0

1

1

0

6

5

呼吸器官用薬鎮咳剤

2○その他の鎮咳剤

0

2

0

去たん剤

3

【4】

○システイン系製剤

0

1

0

【5】

○その他の去たん剤

0

1

1

【6】
【7】
【8】

11

鎮咳去たん剤1○その他の鎮咳去たん剤

0

1

0

気管支拡張剤2

疑義照会に関するヒヤリ・ハット○その他の気管支拡張剤

0

2

0

ビタミン剤
ビタミンＡ及びＤ剤

3○合成ビタミンＤ製剤

1

2

0

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

3○ビタミンＢ１２剤

012

血液・体液用薬
止血剤

1○抗プラスミン剤

01

0

血液凝固阻止剤

1○ジクマロール系製剤

0（ハイリスク薬）

1

0

その他の血液・体液用薬4○他に分類されない血液・体液用薬

0

4

0

その他の代謝性医薬品
酵素製剤

1○その他の酵素製剤

0― 172―

10

Ⅲ

疑義があると判断した理由
薬効等

当該処方
せんのみ
で判断

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

当該処方せんと薬局で管理 上記以外でしている情報
判断
で判断

糖尿病用剤

合計注）
（件）
4

○スルフォニル尿素系製剤（ハイリスク薬）○その他の糖尿病用剤（ハイリスク薬）

1

2

0

0

1

0

他に分類されない代謝性医薬品

1○他に分類されないその他の代謝性医薬品（ハイリスク薬）

0

1

0

Ⅲ

抗生物質製剤
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

5○ペニシリン系抗生物質製剤；合成ペニシリン

0

1

0

【1】

○セフェム系抗生物質製剤

1

2

0

【2】

○その他の主としてグラム陽性・陰性菌に作用
するもの

0

0

1

【3】

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの○その他の主としてグラム陽性菌，マイコプラ
ズマに作用するもの

1
1

0

0

【4】
【5】
【6】

末梢神経系用薬

【7】

鎮けい剤

3
0

2

0

○その他の鎮けい剤

010

感覚器官用薬眼科用剤

1○その他の眼科用剤

0

0

1

耳鼻科用剤

1

○その他の耳鼻科用剤

0

0

1

鎮暈剤

1

○その他の鎮暈剤

0

1

0

腫瘍用薬
代謝拮抗剤

1

○その他の代謝拮抗剤

0（ハイリスク薬）

1

0

その他の腫瘍用薬

2○その他の抗悪性腫瘍用剤0（ハイリスク薬）― 173―

20【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット○アトロピン系製剤

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由
薬効等

当該処方
せんのみ
で判断

当該処方せんと薬局で管理 上記以外でしている情報
判断
で判断

合計注）
（件）

化学療法剤
合成抗菌剤

1

○ピリドンカルボン酸系製剤
その他の化学療法剤
漢方製剤

0

1

0

0

1

1

2

0

1

1

2

0

1

0

1

泌尿生殖器官及び肛門用薬

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬
外皮用薬
鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤

1○その他の鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤
合

計（件）

1

0

0

11

108

36

155

※「薬効等」は、医薬品に対応する「個別医薬品コード」の先頭２桁、３桁、４桁の医薬品分類を示す。
※「上記以外で判断」の「上記」とは、疑義照会の事例の報告項目の選択肢のうちの「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示す。
※「ハイリスク薬」とは、個々の生活環境や療養状況に応じた適切な服薬管理や服薬支援を行うことを必要とする、安全管理が必要な医薬品であり、その選択には、平成２３年４月に日本薬剤師会がまとめた「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）」において、「Ⅱ．投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤」に列挙されている治療領域の薬剤を参考とした。
注）疑義照会の対象となった医薬品の販売名を入力する項目である、「医薬品に関する項目」に入力された販売名は複数入力することが可能であるため、合計(１５５件)は事例の件数（１２７件）と異なる。

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

疑義照会の変更内容が「薬剤削除」であった事例について、薬効等を集計したところ、「消化性潰瘍用剤」が４４件であり最も多かった。次いで、「解熱鎮痛消炎剤」が１４件、「その他のア
レルギー用薬」が１１件、「その他の消化器官用薬」が１０件、などが多かった。このように消化器官用薬が多かった。また、それらはいずれもハイリスク薬ではなかった。
「疑義があると判断した理由」のうち、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」した事例については、「消化性潰瘍用剤」が最も多く、次いで「その他の消化器官用薬」「解熱鎮痛
消炎剤」が多かった。「上記以外で判断」した事例については、「消化性潰瘍用剤」「解熱鎮痛消炎剤」「その他のアレルギー用薬」が多かった。「当該処方せんのみで判断」した事例の薬剤の薬
効等は、様々であった。
また、「糖尿病用剤」や「その他の腫瘍用薬」といったハイリスク薬は、報告件数がそれぞれ４件、２件と少なかったが、それらの事例の「疑義があると判断した理由」は、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」したとするものが５件であり大半を占めた。
特に「消化性潰瘍用剤」について見ると、「疑義があると判断した理由」は、「当該処方せんのみで判断」 が２件 （４．５％）、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」 が３６件
（８１．８％）、「上記以外で判断」が６件（１３．６％）であり、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が特に多かった。

― 174―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）疑義照会の結果薬剤削除となった主な医薬品の分析（ⅰ）薬剤削除となった主な医薬品の販売名疑義照会の事例の中で最も多かった薬剤削除に関する事例について、処方された医薬品の販売名のうち、多く報告された販売名を集計した。
図表４―１―６

薬剤削除となった主な医薬品の販売名（報告回数上位１０品目）
販売名

件数

ポドニンＳ配合顆粒7

ガスモチン散１％5ムコスタ錠１００ｍｇ

5

ガスターＤ錠２０ｍｇ

3ジルテックドライシロップ１．２５％

3セルベックスカプセル５０ｍｇ

3

フロモックス錠１００ｍｇ

3

メチコバール錠５００μｇ

3【4】

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

3【5】

ロキソニン錠６０ｍｇ

3【6】

報告回数上位１０品目までの販売名を見ると、「ポドニンＳ配合顆粒」が７件と最も多く、イリスク薬ではなかった。また、図表中の「ポドニンＳ配合顆粒」「ムコスタ錠１００ｍｇ」「ガスターＤ錠２０ｍｇ」「セルベックスカプセル５０ｍｇ」「レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」」は、先述した薬効等に関する分析の中で最も件数が多かった、「その他の消化性潰瘍用剤」に該当し、これらが１０品目中５品目を占めた。

― 175―

【1】
【2】
【3】

【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

次いで「ガスモチン散１％」「ムコスタ錠１００ｍｇ」がそれぞれ５件であった。いずれもハⅢ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）薬剤削除となった事例の発生要因
図表４－１―６に示す報告回数上位１０品目について、発生要因を集計した。
図表４―１―７

発生要因及び選択件数注）
報告回数上位１０品目の事例（件）

発生要因

疑義照会の事例（件）

確認を怠った

3129

報告が遅れた(
怠った)

0

5

記録などに不備があった

0

21

連携ができていなかった

10

61

患者への説明が不十分であった(
怠った)

5

13

判断を誤った0

22【1】

知識が不足していた

1

66

【2】

技術・手技が未熟だった

0

13

【3】

勤務状況が繁忙だった

3

130

【4】

通常とは異なる身体的条件下にあった

0

1

【5】

通常とは異なる心理的条件下にあった

0

63

【6】

その他（ヒューマンファクター）2

172

コンピュータシステム

0

55

医薬品

1

60

施設・設備

0

9

諸物品

0

0

患者側

8

73

その他（環境・設備機器）

0

16

教育・訓練

0

27

仕組み

1

31

ルールの不備

0

11

Ⅲ

【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

注）「発生要因」は複数回答が可能であるため、選択件数は事例数と一致しない。

発生要因としては、「連携ができていなかった」が１０件、「患者側」が８件であり多かった。
次いで、「その他」を除くと、「患者への説明が不十分であった(
怠った)」が５件などであった。
また、疑義照会が選択されていた事例における選択件数では、「その他（ヒューマンファクター）」「その他」を除くと、「勤務状況が繁忙だった」が１３０件、「確認を怠った」が１２９件であり、多かった。次いで、「患者側」が７３件、「知識が不足していた」が６６件、「通常とは異なる心理的条件下にあった」が６３件、「連携ができていなかった」が６１件、「医薬品」
が６０件などであった。
このように、疑義照会のうち薬剤削除の事例の発生要因では、「連携ができていなかった」
や「患者側」が多いなど、疑義照会の事例全体の発生要因の選択件数の多寡と異なっていた。

― 176―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

主な事例の内容や発生要因等を以下に示す。
発生要因

販売名

事例の内容等【事例１】
確認を怠った

フロモックス錠１００ （事例の内容）

連携ができてｍｇ

投薬時に、当該患者に併用薬の聞き取りをしたところ、当該患いなかった者はお薬手帳のほかに薬剤情報提供文書を提示した。そこで、薬患者側

剤情報提供文書に記載されている併用薬を確認したところ、別の医療機関から「クラリス錠２００、２錠／分２朝夕食後」が処方され服用していることが分かった。よって医師に疑義照会したところ、「フロモックス錠１００ｍｇ」が薬剤削除となった。
（背景・要因）当該患者は、お薬手帳などの併用薬の情報を医師に提示していなかった。調剤時に併用薬の確認を怠ってしまった。
（改善策）
処方せんを応需する際は、患者にお薬手帳に記載されているも【1】の以外にも薬を服用しているか確認する。服用している薬がある【2】

場合は、医師に併用薬があることを伝え、お薬手帳に服用している薬を記入するよう患者に指導する。

ジルテックドライシロッ

マンファクター） プ１．２５％
患者側

【3】
【4】

【事例２】
その他（ヒュー

Ⅲ（事例の内容）耳鼻科に風邪で受診した患者の処方に「ジルテックドライシロッ
プ１．
２５％、０．
４ｇ／分２朝夕食後、５日分」が含まれていた。

【5】
【6】

９日前に同病院の皮膚科から「ジルテックドライシロップ１．
２５【7】％、０．４ｇ／分２朝夕食後、１４日分」が処方されており、ま【8】複していたため、医師に疑義照会したところ、耳鼻科から処方された「ジルテックドライシロップ１．２５％、０．４ｇ／分２朝夕
食後、５日分」が薬剤削除になった。
（背景・要因）ジルテックドライシロップ１.
２５％が重複して処方されていた。
（改善策）
処方鑑査を徹底し、積極的に疑義照会を行う。

― 177―

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

だ５日分残っていた。ジルテックドライシロップ１．２５％が重Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

発生要因

販売名

事例の内容等【事例３】
患者への説明ロキソニン錠６０ｍｇ （事例の内容）が不十分であっ定期処方でガスターＤ錠２０ｍｇ２錠が処方されている患者に、た（怠った）

同一医療機関の別の診療科からロキソニン錠６０ｍｇが処方された。聞き取りを行ったところ、患者は十二指腸潰瘍であったが、医師はコンピュータ画面で情報を確認した上で、ロキソニン錠
６０ｍｇを処方したとのことであった。ロキソニン錠６０ｍｇは消化性潰瘍である患者には禁忌であるため、医師に疑義照会した
ところ、「患者が飲めると言ったので処方したが、十二指腸潰瘍
であるならロキソニン錠６０ｍｇは中止する。」との回答があり、Ⅲ

ロキソニン錠６０ｍｇは薬剤削除となった。
（背景・要因）患者は痛み止めであるロキソニン錠６０ｍｇが十二指腸潰瘍を【1】

悪化させることを知らなかった。医師は鎮痛剤が飲めるなら、ロ
キソニン錠６０ｍｇは大丈夫であると考えてしまった。医師の患【2】

者情報の聞き取り不足、説明不足により発生した。

【3】

（改善策）
十二指腸潰瘍を悪化させる薬があることを普段から患者に説明

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

する。処方せんの内容に疑義がある時は、疑義照会を行う。
【事例４】
患者への説明ロキソニン錠６０ｍｇ、 （事例の内容）が不十分であっムコスタ錠１００ｍｇ

た（怠った）

他科にて、「セルベックス細粒１０％、チカタレン錠２５ｍｇ、分３」が処方され、服用中の患者だった。本日持ってきた処方箋には、「ロキソニン錠６０ｍｇ、フロモックス錠、ムコスタ錠

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

１００ｍｇ、各３錠／分３」で処方されていた。医師には服用中の薬を聞かれなかったため、伝えてないとのことだった。そこで疑義照会したところ、薬剤削除となった。
（背景・要因）「ここの薬局以外で薬をもらわないので、飲み合わせが悪ければ聞いてくれると思った。」とのことだった。
（改善策）
かかりつけ薬局のため、今回の重複が発覚したが、違う薬局、病院に行く時は聞かれなくても服用中の薬があること、何を飲んでいるのかを伝えるように指導した。

― 178―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）疑義があると判断する契機となった情報「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、薬歴や前回処方歴の活用や、患者へのインタビューから得られた情報の活用等、処方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。そこで、「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」が選択されていた１１７件について、事例報告項目のテキスト情報である「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報がわかるものを検索したところ１１４事例あった。その内容を整理して次に示す。
図表４―１―８

疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

件数

Ⅲ

併用薬

80

患者の疾患や併用薬から推測される疾患

9

残薬

9

副作用歴

6

服用再開、または服用中止

4

【4】

服用期間

3

【5】

処方内容

3

【6】

アレルギー

1

【7】

処方された医薬品の特徴

1

【8】

計

116

注）
「併用薬」と「患者の疾患や併用薬から推測される疾患」、「残薬の有無」と「副作用」の両方に該当する事例をいずれにも計上しているため、合計（１１６件）は事例の件数（１１４件）と異なる。

疑義があると判断する契機となった情報のうち、併用薬の確認による情報によって疑義照会にいたった事例の報告件数が８０件と最も多く大半を占めた。その他には、「患者の疾患や併用薬から推測した疾患」「残薬」「副作用歴」などがあった。

― 179―【2】【3】

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

合

注）

【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断する契機となった情報が記載されていた主な事例の内容や疑義があると判断した理由を併せて以下に示す。
疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）

事例の内容

等

併用薬
【事例１】

Ⅲ

当該処方せんセロケンＬ錠１２０ｍ （事例の内容）と薬局で管理ｇ、メバロチン錠５、している情報アテレック錠１０、ダ オメプラール錠、メデット錠２５０ｍｇ、フルイトラン錠、クレで判断

オニール錠２．５ｍｇ、 ストール錠、ラジレス錠１５０ｍｇ」が処方された。それと同時

内科から「ミカルディス錠、ノルバスク錠、プラビックス錠、フルイトラン錠２ｍｇ に、循環器科から「セロケンＬ錠１２０ｍｇ、メバロチン錠５、（その他の血圧降下剤、 アテレック錠１０、ダオニール錠２．５ｍｇ、フルイトラン錠２
その他の高脂血症用剤、 ｍｇ、バイアスピリン錠１００ｍｇ」が処方された。内科と循環【1】

その他の血圧降下剤、 器科の処方において、フルイトラン錠、カルシウム拮抗剤、糖尿【2】剤（ハイリスク薬）、器科の医師に疑義照会したところ、「アテレック錠１０、フルイ

チアジド系製剤）

トラン錠２ｍｇ」の処方は中止と回答があった。また、今回の循

【3】
【4】

スルフォニル尿素系製 病治療薬、ＨＭＧＣＯＡ還元酵素阻害剤の重複があった。循環

環器科からの処方内容は約３年前の処方内容に「バイアスピリン錠１００ｍｇ」が追加となっているものであった。薬歴の記録で【5】は、循環器科からの処方では約３年前以降は処方されていないこ【6】

本日電子カルテ（処方オーダー）に入力する際に、前回の処方内とが判明した。循環器科の処方医師は当病院に赴任して間もなく、【7】

容が約３年前のものと気付かずに「バイアスピリン錠１００ｍｇ」【8】を追加して処方している可能性があった。そのため、「アテレッ

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ク錠１０、フルイトラン錠２ｍｇ」の中止のみでは問題の解決にはつながらないと判断し、再度循環器科の医師に、「今回の処方
内容は、約３年前の処方内容であり、その処方内容にバイアスピ
リン錠１００ｍｇが追加処方となっている。循環器科からの処方では約３年前以降は処方されていない。」と疑義照会したところ、循環器科からの処方が「バイアスピリン錠１００ｍｇ」のみに変更になった。内科からの処方は変更がなかった。
（背景・要因）記載なし（改善策）
疑義照会の回答が薬剤師として納得のいかない場合は、その疑義が解消するまで丁寧に医師に疑義の内容を説明し、疑義照会する。薬歴の活用も患者の薬物療法を適正に行うために不可欠であると考える。医師の電子カルテ（処方オーダー）の入力方法によっては、患者にとって健康被害が生じる処方が発行される場合もあるので注意が必要である。

― 180―

Ⅲ

疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

【事例２】
上記以外で判ナトリックス錠１（事例の内容）断（その他の血圧降下剤）

当該患者に「ナトリックス錠１、１日１錠」が処方されていた。
患者との会話の中で、当該患者は別の医療機関からナトリックス
錠１ｍｇを処方され服用していることが分かったため、医師に疑義照会したところ、ナトリックス錠１は薬剤削除となった。
（背景・要因）患者は医師に併用薬について伝えておらず、薬局に来てそのことを思い出した。
（改善策）
お薬手帳を持参することを患者に勧める。

Ⅲ

患者の疾患や併用薬から推測される疾患

【1】

【事例３】
当該処方せんフスコデ錠と薬局で管理（その他の鎮咳剤）（事例の内容）他の医療機関からの処方薬から類推して前立腺に疾患がある患

【2】
【3】

している情報者に禁忌薬剤であるフスコデ錠が処方された。患者は初回には、で判断

そのことを伝えていたが、今回、併用薬を伝えなかったため、疑【4】

義照会したところ、薬剤削除となった。

【5】（背景・要因）患者がお薬手帳を活用出来ていない。医療機関がお薬手帳の提【6】示を求めない。

【7】

（改善策）

【8】

アピールする。
【事例４】
当該処方せんブスコパン錠１０ｍｇ （事例の内容）と薬局で管理（アトロピン系製剤）

ブスコパン錠１０ｍｇが処方され、投薬時に患者本人から、している情報「自分は緑内障だけど、使って大丈夫か？」との指摘を受けた。

で判断

病院に疑義照会したところ、処方削除になった。
（背景・要因）薬歴の表紙にも緑内障と記載があったにも関わらず、鑑査時に見落とした。鑑査者は、「ブスコパン＝緑内障禁忌」の知識が不足していた。
（改善策）
疾病禁忌の薬を見直す。

― 181―

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

患者にもっとお薬手帳の活用について啓蒙する。医療機関にもⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）

事例の内容

等

残薬
【事例５】
上記以外で判断Ⅲ【1】

ガスターＤ錠１０ｍｇ、 （事例の内容）
ガスコン錠４０ｍｇ、残薬があることを医師に話していたが、内容が処方箋に反映さ
ガスモチン錠５ｍｇ
れていなかったため、必要ない薬が処方されていた。薬局で再度、（Ｈ２遮断剤、ジメチ 処方内容を確認して、必要としない薬が削除になった。
コン製剤、に分類され （背景・要因）
ない消化器官用薬）
記載なし
（改善策）
記載なし

【事例６】
上記以外で判
断

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

副作用歴

疑義照会に関するヒヤリ・ハット【事例７】
当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

ビオフェルミン錠剤（活性生菌製剤）（事例の内容）いつもの薬をもらいに来局した患者の処方に「ビオフェルミン
錠剤、３錠／分３毎食後、１４日分」があった。患者インタビュー
中、ビオフェルミン錠剤の飲み残しが多量にあることが患者の申し出で判明した。１４日分以上あるとのことだったため、医師に処方削除を疑義照会で提案したところ、薬剤削除になった。
（背景・要因）患者の服薬コンプライアンスが非常に悪かった。残薬が多量に
あった。
（改善策）
患者の服薬コンプライアンスを常に確認し、残薬があれば処方の削除も視野に入れ、医療費の削減を実践する。

リリカカプセル７５ｍ （事例の内容）
ｇ（その他の中枢神経患者から「車を運転して出かけた時に、帰る頃になって自宅が系用薬）
どこか思い出せなくなった。」と申し出があった。医師にはその話をしなかったとのことであったため、調剤を中断して今まで服用していた薬の確認を行った。その際、リリカカプセル７５ｍｇの添付文書の副作用に「記憶障害」の記載があることが分かった。
そこで医師に疑義照会したところ、リリカカプセル７５ｍｇは処方削除となった。
（背景・要因）コンプライアンス不良な患者であったため、一包化調剤を行っていた。リリカカプセル７５ｍｇが処方された際に「突然睡眠の副作用があるので、車の運転を避けるように」と指導していたが、患者本人は「服用してしばらくの間だけ運転に注意すれば良い。」と自己判断し、一包化調剤している中からリリカカプセル７５ｍ
ｇを取り出して、服用せずに運転していたことが判明した。さま
ざまな副作用があるため注意するように説明していたが、具体的な副作用を説明していなかったため、患者が医師に話をせず、同じ処方内容となってしまった。さまざまな副作用があることを、
もっと丁寧に説明すべきだった。
（改善策）
副作用がある薬については、最低でも５、６例の副作用を挙げて説明する。

― 182―

Ⅲ

疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

【事例８】
当該処方せんツロブテロールテープ （事例の内容）と薬局で管理２ｍｇ「ＨＭＴ」

している情報（その他の気管支拡張 震えがあり、中止になったと薬歴に記載があった。今回、ツロブ

で判断

剤）

約３年半前、ホクナリンテープ２ｍｇの処方で、腕のしびれ、
テロールテープ２ｍｇ「ＨＭＴ」が処方されたため疑義照会を行ったところ、中止となった。
（背景・要因）副作用歴は薬歴の表紙に記載し、調剤前に確認を行っていた。
（改善策）
記載なし

服用期間
【事例９】
当該処方せんダイドロネル錠２００ （事例の内容）と薬局で管理（他に分類されないそⅢ【1】

薬歴の記録から以前に人工大腿骨頭置換術を行い、異所性骨化【2】している情報の 他 の 代 謝 性 医 薬 品 抑制の目的でダイドロネル錠２００を服用していた。添付文書でで判断（ハイリスク薬））【3】

は当該疾患の適応は服用期間が３か月と限定されているにもかかわらず、今回、その期間を超える処方となってしまうために疑義【4】照会したところ、薬剤削除となった。

【5】（背景・要因）処方医が異なるために服用期間が分からなくなったと思われる。
（改善策）
投与期間の設定があるものについては薬歴に投与開始日を記載
ついては服用期間を確認することが必要である。
【事例１０】
当該処方せんティーエスワン配合顆 （事例の内容）と薬局で管理粒Ｔ２５

している情報（その他の代謝拮抗剤 さらに２週間分が処方されていた。患者に確認したところ、４週で判断（ハイリスク薬））

ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５をすでに４週間服用しており、間服用し、２週間休薬と回答があった。よって医師へ疑義照会したところ、ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５は処方削除となった。
（背景・要因）薬歴の確認と患者との会話で判明した。
（改善策）
抗がん剤の服薬スケジュールをしっかり確認する。

― 183―【7】【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

しておくことが必要である。また投与開始日の記載があるものに

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）

事例の内容

等

処方内容
【事例１１】
当該処方せん

アリミデックス錠と薬局で管理１ｍｇ（事例の内容）している情報（その他の抗悪性腫瘍 アリミデックス錠１ｍｇが数年継続して処方されていた。検査はで判断

用剤（ハイリスク薬）） 病院の外科で定期的に行われており、転移増大のためユーエフティ

在宅で、乳癌の患者だった。前頭骨転移もあり、ユーエフティ、を中止し、タスオミン錠に変更するという紹介状が、往診中の診療所に届いた。往診医師は指示通りユーエフティのみを中止し、タスオミン錠、アリミデックス錠１ｍｇの処方箋を発行した。当Ⅲ

薬局で、タスオミン錠、アリミデックス錠１ｍｇの併用について疑問を持ったため、往診医師から外科の医師に直接問い合わせをお願いした。結果として、アリミデックス錠１ｍｇは薬剤削除と

【1】

なった。

【2】

（背景・要因）【3】止だったが、紹介状の記載不備のためか、往診医師も気づかずに【4】

そのまま処方したと思われる。

タスオミン錠の服用開始の時点でアリミデックス錠１ｍｇも中

（改善策）

【5】

記載なし

【6】

【事例１２】【7】

上記以外で判

ボルタレン錠２５ｍｇ （事例の内容）【8】

断（フェニル酢酸系製剤）

同一処方せん上にコカール錠２００ｍｇ(
アセトアミノフェン）

疑義照会に関するヒヤリ・ハットとボルタレン錠２５ｍｇ（ジクロフェナクナトリウム）の記載があり、うっかり渡すところだった。疑義照会を行い、ボルタレン錠２５ｍｇは削除となった。
（背景・要因）
記載なし
（改善策）
記載なし
服用再開、または服用中止【事例１３】
当該処方せんアクトス錠１５と薬局で管理（その他の糖尿病用剤（事例の内容）アクトス錠１５は２か月前に最後の処方があり、その後血糖値している情報 （ハイリスク薬））

が落ち着いたので処方されていなかった。今回処方があり、医療で判断機関に疑義照会を行ったところ、カルテを処方箋に写す段階ではアクトス錠１５は投薬となっていた。再度医師に確認したところ、
アクトス錠１５は削除であることが判明した。
（背景・要因）カルテが複雑な場合、他にも同様な入力間違いがあった。単に入力作業を行う職業が医療事務ではないことを教育していなかった。医療機関内での連携に問題があった。
（改善策）
医療事務の教育を行う。

― 184―

Ⅲ

疑義があると判断した理由販 売 名（薬効）事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等【事例１４】
上記以外で判クレストール錠２．５ （事例の内容）断ｍｇ

免疫内科にかかっている患者の処方箋に「クレストール錠２．
５（その他の高脂血症用 ｍｇ１錠／分１朝食後、２８日分」の処方が含まれていた。患者剤）

インタビュー中に患者より「血液検査をして、医師からコレステロールの薬は中止しましょうと言われた。でもクレストール錠
２．５ｍｇが処方されているのはなぜですか。」との申し出があった。医師に疑義照会したところ、クレストール錠２．５ｍｇは中止となった。薬剤を削除し忘れたとの回答であった。
（背景・要因）医師が中止する処方薬を処方箋に書いてしまった。

Ⅲ

（改善策）
患者インタビューの徹底を行う。
アレルギー

【1】
【2】

【事例１５】
エンリゾシロップと薬局で管理０．５％「タツミ」

患者は卵白アレルギーがあったが、今回、卵白アレルギーのあ【4】している情報（その他の酵素製剤） る患者に禁忌であるエンリゾシロップ０．５％「タツミ」が処方

【5】

で判断

（事例の内容）【3】

当該処方せん

されていたため、医師に疑義照会したところ、エンリゾシロップ
０．５％「タツミ」が薬剤削除となった。

【6】（背景・要因）

【7】

記載なし

【8】

処方元の医療機関に事例を報告する。
処方された医薬品の特徴【事例１６】
上記以外で判ラミシール錠断

１２５ｍｇ（事例の内容）糖尿病内科の医師からの処方せんで、７０歳代男性に「ラミシー（その他の化学療法剤） ル錠１２５ｍｇ、７７日分」が処方された。ラミシール錠１２５ｍｇは、重篤な肝障害がある患者には投与開始２ヵ月間は月１回の肝機能検査を行うこととされており、また本剤の投与は皮膚真菌症の治療に十分な経験を持つ医師の下で、本剤の投与が適切と判断される患者についてのみ投与することとされていた。加えて医師からは爪白癬についての説明がなかったため、疑義照会をして確認したところ、皮膚科を受診するということでラミシール錠
１２５ｍｇは削除となった。
（背景・要因）医師がラミシール錠１２５ｍｇについて、十分な認識がなかっ
た。
（改善策）
記載なし
※「上記以外で判断」の「上記」とは、疑義照会の事例の報告項目の選択肢のうちの「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示す。

― 185―

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

（改善策）

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）「共有すべき情報」で取り上げた疑義照会の薬剤削除に関する事例
１）
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」に、疑義照会を行い薬剤削除が行われた事例が公表されているので、改めて紹介する。
事例番号：000000001399 処方された医薬品：ＰＬ配合顆粒
事例の内容等（事例の内容）緑内障治療中の患者にＰＬ配合顆粒が処方された。疑義照会により、当該処方薬が削除となった。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

（背景・要因）投薬時まで当該処方の確認がされないまま調剤、鑑査を行ったことで、危うく患者にそのままの薬を渡すところであった。禁忌の薬剤に対する確認が不十分であった。薬歴や患者プロフィールの確認を怠っていた。
（薬局が考えた改善策）
追加の薬などがあった場合は薬歴の確認、患者プロフィールの確認をしっかり行い、服用に対して問題のない薬であるとしっかり確認した上で薬剤交付にあたる。
（その他の情報）【4】

特記事項なし【5】

事例のポイント【6】●患者の薬歴や禁忌薬情報で健康被害を未然に防止出来た事例の一つで、医薬分業のメリットを表す事例【7】のみならず、他の医療機関を受診したことによる服薬状況等を把握できる可能性があり、事例のような【8】である。「お薬手帳」の確認や患者からヒアリングを行う事により、処方せん内容の確認や患者の薬歴
健康被害を防ぐ補助手段となる。

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

事例番号：000000002793 処方された医薬品：アクディームカプセル９０ｍｇ
事例の内容等（事例の内容）卵アレルギーの患者にアクディームカプセル９０ｍｇが処方となっていたため、疑義照会した結果、薬剤削除となった。
（背景・要因）医師が繁忙のため。
（薬局が考えた改善策）
カルテの確認をしてもらう。
（その他の情報）
特記事項なし事例のポイント●薬歴やお薬手帳から得たアレルギー歴、副作用歴が有効に活かされた事例ある。卵アレルギー患者に対して禁忌であるリゾチーム塩酸塩製剤の投薬を未然に防いだのは、薬歴や患者情報等に基づいた調剤による成果と考えられる。
●添付文書には、数多くの食品や日常行為の禁忌･注意事項が記載されているが、実際にはいまだ全ての注意事項が処方時には確認されておらず、調剤時に食品や日常行為などまでも含めた医薬品との相互作用を確認する薬剤師の処方せん鑑査は、患者の安全のために重要である。

― 186―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例番号：000000010088 処方された医薬品：メチスタ錠２５０ｍｇ
事例の内容等（事例の内容）メチスタ錠２５０ｍｇの処方がされていたがお薬手帳を確認したところ、別の医療機関でサワテン錠
２５０ｍｇを服用中であることが分かった。重複しているため医師に問い合わせをしたところ、メチスタ
錠は削除となった。
（背景・要因）未記載（薬局が考えた改善策）
未記載（その他の情報）Ⅲ

特記事項なし事例のポイント●ムコダイン錠２５０ｍｇの後発医薬品にメチスタ錠２５０ｍｇ、サワテン錠２５０ｍｇ、ムコトロン錠
２５０ｍｇなどがある。受診時に患者が医師に話していたとしても、同じ薬剤であるかを見逃す可能性【1】もある。後発医薬品の使用量が増える事により、お薬手帳等の確認が非常に重要となる。

【2】●お薬手帳に記載された情報を薬剤師が確認することで未然に事故を防ぐ事が出来た事例は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業等を通じて、薬局間で共有すべき事例である。

【3】
【4】

事例番号：000000013248 処方された医薬品：アマリール１ｍｇ錠【5】

事例の内容等【6】（事例の内容）【7】

２週間前に処方変更があり、グラクティブ錠５０ｍｇ１錠とアマリール１ｍｇ錠１錠が処方追加された。
投薬した翌々日に患者は低血糖にて救急車で搬送された。その際、主治医から薬局へアマリール１ｍｇ錠
際、アマリール１ｍｇ錠が処方されていたため、主治医に疑義照会したところ、薬剤削除となった。
（背景・要因）当該医療機関の処方せんは前回処方を印字して、それを医師が手書きで訂正していた。途中で再度受診した際に処方変更がされたはずであったが、そのことが処方箋に反映されていなかった。また、医師もそのことに気付かず、処方してしまった。
（薬局が考えた改善策）
途中で処方せんを発行せずに服用方法が変更がされた場合は、特に注意して確認する。
（その他の情報）
特記事項なし事例のポイント●前回処方後から今回の処方までの間に体調変化等により処方変更の指示があった場合、その変更内容が今回の処方せんに反映されているかどうか、注意して確認すべきである。

― 187―

疑義照会に関するヒヤリ・ハットの服用中止、および一包化の作り直しの指示があった。今回、定期薬として患者が処方せんを持って来た

【8】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例番号：000000014396 処方された医薬品：ロキソニン錠６０ｍｇ
事例の内容等（事例の内容）患者が風邪で消化器科に受診した際、解熱作用を目的としてロキソニン錠６０ｍｇが処方された。当該患者は別の医療機関からセレコックス錠１００ｍｇが定期処方されていることをお薬手帳で確認したため疑義照会したところ、ロキソニン錠６０ｍｇが処方削除となった。
（背景・要因）未記載（薬局が考えた改善策）
病院でも、お薬手帳を確認する。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

（その他の情報）
特記事項なし事例のポイント●複数の診療科の医師から処方がされる場合、本来はそれぞれの処方医が相互作用を踏まえて処方設計すべきである。
●しかしながら、処方医が処方設計する際に十分に確認されていない場面も少なくない。
●本事例では別々の医療機関からの処方であったこともあり、薬局におけるお薬手帳を用いた注意深い確
認作業が誤った処方に気づく上で有効であった。
●薬局に限らず、医療機関でもお薬手帳を活用することが重要であり、そのことを患者に周知することが必要である。

【6】【7】

事例番号：000000017663 処方された医薬品：ジルテック錠５【8】

事例の内容等疑義照会に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）皮膚科に湿疹で受診した患者に「ジルテック錠１０、１錠／分１夕食後、７日分」が処方された。患者は同病院耳鼻科でアレルギー性鼻炎により「セチリジン塩酸塩錠１０ｍｇ「サワイ」１錠／分１寝る前」を服用しており、残薬が７日分以上あった。ジルテック錠１０とセチリジン塩酸塩錠１０ｍｇ「サワイ」
は同成分であり、重複投与が考えられたため、皮膚科医に疑義照会したところ、「ジルテック錠１０、１錠／分１夕食後、７日分」が「ニポラジン錠３ｍｇ２錠／分２朝夕食後、７日分」に変更になった。
（背景・要因）重複投与があった。
（薬局が考えた改善策）
処方鑑査を徹底する。
（その他の情報）
特記事項なし事例のポイント●同一病院の皮膚科と耳鼻科で、同一成分の抗アレルギー薬である「ジルテック錠１０」と「セチリジン
塩酸塩錠１０ｍｇ「サワイ」」が重複して処方されていた事例である。
●同一病院の処方せんであってもインタビューをしっかり行い、併用薬をチェックすることで重複投薬が防げると思われる。

― 188―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例番号：000000018125 処方された医薬品：プリンペラン錠５、ナウゼリン錠１０
事例の内容等（事例の内容）吐き気で内科にかかった患者に「プリンペラン錠５、３錠／分３毎食後、１日分、ナウゼリン錠１０、３錠／分３毎食後、１日分」が処方された。薬歴を参照すると、この患者は同病院他科で「ナウゼリン錠
１０、３錠／分３毎食後」を常用していた。重複投与があるため、医師に疑義照会したところ、「本日の処方は削除で、いつもの薬をしっかり飲んでください」と回答があった。「プリンペラン錠５、３錠／分
３毎食後、１日分、ナウゼリン錠１０、３錠／分３毎食後、１日分」の処方は削除になった。
（背景・要因）重複処方があった。
（薬局が考えた改善策）

Ⅲ

処方鑑査の徹底を行う。
（その他の情報）
特記事項なし事例のポイント【1】●同じ医療機関でも、診療科が異なるとお互いの処方内容が照会されないことは少なくない。

【2】●本事例では、調剤薬局による薬歴管理によって重複処方に気が付き、未然に防ぐことが出来た。

【3】

事例番号：000000018493 処方された医薬品：セレコックス錠１００ｍｇ、レバミピド錠１００ｍｇ
「サワイ」

【4】

事例の内容等【5】（事例の内容）【6】

他院よりセルテプノン、ロキソマリン錠６０ｍｇが処方され、現在服用中であることをお薬手帳、患者からの申し出で確認した。セレコックス錠１００ｍｇ、レバミピド錠１００ｍｇ「サワイ」が処方されて【7】いたので疑義照会したところ、処方削除となった。

【8】

患者自身は他の病院で痛み止めをもらっていることを医師に話さず、痛みを訴えたため、セレコックス
錠１００ｍｇ、レバミピド錠１００ｍｇ「サワイ」が処方された。お薬手帳の活用方法については患者に説明しているが、活用出来ている患者は少ないのが現状だった。
（薬局が考えた改善策）
お薬手帳の活用方法について再度患者に説明し、薬局でもお薬手帳の内容チェックを徹底する。
（その他の情報）
特記事項なし事例のポイント●医療機関が異なる場合、医療機関では患者にどのような処方がされているかについての情報が集約しづらいのが現状である。
●本事例では患者への聞取り、並びにお薬手帳が有効に活用できた事例であり、今後もこのような情報の一元化が期待される。

― 189―

疑義照会に関するヒヤリ・ハット（背景・要因）Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告があった改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。
（１）確認方法（ⅰ）お薬手帳の活用○

お薬手帳や電子薬歴を用いて同効薬の重複投与を確認する。

○

お薬手帳にも副作用の記載があるため、お薬手帳の確認を徹底する。

（ⅱ）薬歴の活用

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

○

（２）患者に対する確認事項○

副作用が出ていないかチェックする。

○

患者の現在の病歴を把握し、処方薬が適切かどうか確認する。

○

患者の服薬コンプライアンスを常に確認し、残薬があれば処方の削除も視野に入れ、医療費

【4】
【5】

の削減を実践する。
○

お薬手帳に記載されている内容以外にも併用薬があるかもしれないので、きちんと併用薬を
確認する。

【6】
【7】
【8】

お薬手帳や電子薬歴を用いて同効薬の重複投与を確認する（再掲）。

（３）患者への指導疑義照会に関するヒヤリ・ハット○

薬を受け取るすべての薬局で同じお薬手帳に記入してもらうことと、お薬手帳を医師、薬剤師に見せるように促した。

○

かかりつけ薬局のため、今回の重複が発覚したが、違う薬局、病院に行く時は聞かれなくても服用中の薬があること、何を飲んでいるのかを伝えるように指導した。

○

他の病院で服用している薬が変わった時は、医師に話しをするように患者に対して指導する。

（４）薬局における情報管理○

投与期間の設定があるものについては薬歴に投与開始日を記載しておくことが必要である。
また投与開始日の記載があるものについては服用期間を確認することが必要である。

○

患者情報が見づらくならないように随時、情報を整理して書き直す。

（５）医療機関に向けた対応策○

病院でも、お薬手帳を確認する。

○

医師に、お薬手帳を確認してもらう旨を申し入れる。

○

処方医に患者の併用薬を連絡する。

○

処方元の医療機関に事例を報告する。

― 190―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

７）考察（１）疑義照会に関する事例の報告件数○

平成２３年１月１日から同年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例の概要について「疑義照会」が選択されていた事例は６０１件あった。ヒヤリ・ハット全体に占める割合は７．４％であり、平成２２年集計の５．１％から増加していた。

○

疑義照会は、医療機関で生じた処方せんのエラーを薬局が発見することができる重要な機能である。抗がん剤やインスリンなどのハイリスク薬を必要とする患者が増加し、併せて処方の機会も増加することが予想されることなどから、適切な疑義照会の実施による医療事故防止はⅢ大変重要である。
（２）疑義があると判断する契機となった情報や処方変更の内容○

ヒヤリ・ハット事例の中で、疑義照会に関する事例のうち、「疑義があると判断した理由」

【1】
【2】

外の情報を活用することによってエラーを実施させることなく、ヒヤリ・ハットに留めていた。

【3】

これに該当する平成２２年集計の結果は５３．７％であり、平成２３年集計では大きく増加し

【4】

ていた。

【5】

○

が処方せん以外の情報による事例は６７．２％あり、多くのヒヤリ・ハット事例で処方せん以

薬局において、処方せん以外の情報、例えば薬歴に記載された処方歴や併用薬、副作用歴、【6】

また患者とのインタビューによれ得られた情報等が活用されることにより、誤った処方を発見【7】

してヒヤリ・ハットに留め、医療事故を防ぐことにつながると考えられる。このように、処方○疑義照会による処方の変更内容は「薬剤変更」が最も多かった。平成２２年、平成２１年集計においても同様であったことから、改めて「薬剤変更」となる事例の重要性が示唆された。
しかし、次に多かったのは、「その他」を除くと、「薬剤削除」が１２７件であり、その次に多かった「分量変更」の７２件との間には５５件の差があった。平成２２年は、「薬剤変更」に続いて「分量変更」が１０４件、「薬剤削除」が９６件と同程度の件数であった。また、｢用法変更｣や「用量変更」は平成２２年集計の件数から大きく減少していた。このように、疑義照会による変更内容は定常的な傾向だけではなく、変化がある可能性が示唆された。

○「薬剤変更」や「薬剤削除」などの変更内容と、その変更に至る過程で確認された処方せん
や処方せん以外の情報などの情報を見ると、変更内容により確認に使用された情報は様々であった。例えば、最も報告件数が多かった「薬剤変更」で確認に使用された情報は、疑義照会の事
例全体の傾向と類似した割合であったが、「分量変更」や「用法変更」などは処方せんのみで誤りが発見されていた事例が多く、これは平成２２年集計と同様であった。「薬剤変更」や「薬剤削除」などは処方せん以外の情報も多く活用して誤りが発見されており、これも平成
２２年集計と同様であった。特に「薬剤削除」になった事例では、処方せん以外の情報で確認された事例の割合が９２．１％と最も多かった。平成２２年集計においても同様に、処方せん以外の情報で確認された事例の割合が最も多く、７１．９％あった。このように、この割合は経年的に大きく増加していた。

― 191―【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

せん以外の情報を活用することの重要性と経年的に活用が進んでいることが示唆された。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○

平成２２年集計と比較すると、全ての変更内容について、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が増加し、その増加幅は変更内容によって差があるものの、１０～２５％前
後と高い値であった。このように、変更内容によってヒヤリ・ハットの契機となった情報の件
数の多寡は異なるが、全ての変更内容において、処方せん以外の情報がより活用されるようになってきていると考えられた。

（３）疑義照会による変更内容が薬剤削除であった事例の内容等○

薬剤削除の事例は１２７件であり、疑義照会の事例にしめる割合は２１．１％であった。また、平成２２年の９６件（１４．６％）から件数と割合のいずれも増加していた。処方された

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

薬剤が削除されることは、大きな変更であり、医薬品の薬効によっては重大な医療事故につながるおそれのある変更内容でもあることから、「薬剤削除」の事例を分析することの意義や重要性が示唆された。
○「薬剤削除」の事例について、削除された医薬品の薬効を集計したところ、「消化性潰瘍用剤」など消化器官用薬が最も多かった。これはハイリスク薬ではない。

○【4】「疑義があると判断した理由」のうち、「当該処方せんのみで判断」した事例の薬剤の薬効【5】には、「その他のアレルギー用薬」「解熱鎮痛消炎剤」などがあった。
○「糖尿病用剤」や「その他の腫瘍用薬」といったハイリスク薬については、報告件数がそれ【6】

ぞれ４件、２件と少なかったが、「疑義があると判断した理由」として「当該処方せんと薬局【7】で管理している情報で判断」したとするものが５件であり大半を占めた。ハイリスク薬は特に慎重な取り扱いが必要な薬剤であることから、処方せん以外の情報も活用することは重要であ【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

る。
○

薬剤削除となった主な医薬品の販売名のうち、多く報告された販売名を見ると、「ポドニンＳ配合顆粒」が最も多く、次いで「ガスモチン散１％」「ムコスタ錠１００ｍｇ」が多かった。
いずれもハイリスク薬ではない。薬効の中で最も報告件数が多かった「消化性潰瘍剤」について見ると、報告件数が多かったものには、「ポドニンＳ配合顆粒」「ムコスタ錠１００ｍｇ」「ガスターＤ錠２０ｍｇ」「セルベックスカプセル５０ｍｇ」「レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」」があり、報告件数上位１０件中５件を占めていた。ハイリスク薬ではないが、このように件数が多い医薬品名が絞られたデータがあると、効率的な対策を講じるために有用であると考えられた。
○

また、薬剤削除となった主な医薬品の販売名のうち、報告回数上位１０品目について発生要因を集計したところ、「連携ができていなかった」が最も多く、次いで「患者側」、「その他」

を除くと「患者への説明が不十分であった(
怠った)」が多かった。疑義照会の事例全体における選択件数では、「その他（ヒューマンファクター）」「その他」を除くと、「勤務状況が繁忙だった」が最も多く、次いで「確認を怠った」「患者側」が多かった。
○

このように、疑義照会のうち薬剤削除の事例の発生要因は、「連携ができていなかった」や「患者側」が多いなど、疑義照会の事例全体の発生要因の多寡と異なっていた。これにより、
薬剤削除の事例では、薬局のみでなく患者や医療機関との連携の重要性が示唆された。
○

報告された事例を、本分析の中で紹介した。先述した患者や医療機関との連携に関し、それ― 192―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

が発生要因として選択された事例では、お薬手帳に記録されている併用薬の情報を医師に提示していなかったことなどが背景・要因として挙げられていた。このように、患者の協力により医療安全が前進する余地があることも示唆された。
○

薬剤削除に関する事例について、疑義があると判断した理由を分析したところ、「併用薬」
が特に多かった。その他には、「患者の疾患や併用薬から推測した疾患」「残薬」「副作用歴」などが挙げられた。このように、併用薬確認の他に、疾患や残薬、副作用歴の確認等の重要性が示唆された。このような情報は、様々な薬剤の確認においても有用な確認事項であると考えられ、本分析の結果は、確認項目を明確化して業務に取り入れるために有用な結果であると考えられた。
（４）「共有すべき事例」で取り上げた疑義照会に関する薬剤削除の事例○「共有すべき事例」で取り上げた、疑義照会に関する薬剤削除のヒヤリ・ハット事例を改めて紹介した。

Ⅲ【1】

例えば、ハイリスク薬である「アマリール１ｍｇ錠」が処方削除された事例では、低血糖の【2】ため救急搬送されたことからアマリールが中止されていた患者に対し、再びアマリール錠１ｍｇ【3】が処方されたエラーを発見して疑義照会した事例である。

【4】

○

○

このように、具体的な事例には臨場感を持って学習できるメリットがあることから、掲載した事例を薬局で改めて活用していただきたい。

【6】
【7】

（５）薬局から報告された改善策
薬局から報告された改善策としては、確認方法や患者に対する確認事項、患者への指導、薬局における情報管理、医療機関に向けての対応策などに関する内容が報告された。いずれも実施可能である改善策と考えられることから、参考にしていただきたい。

８）まとめ
平成２１年、平成２２年年報に引き続き、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例を分析した。本
年報では、特に疑義照会が行われた結果「薬剤削除」となった事例を中心に分析した。
その中で、薬剤削除となった薬剤の薬効、報告回数の多い販売名を分析した。疑義があると判断した理由としては、「併用薬」「患者の疾患や併用薬から推測した疾患」「残薬の有無」「副作用」などがあり、薬局における普段の調剤業務に有用な情報と考えられた。
処方薬が削除されるという大きな変更が必要となる事例は、薬局、医療機関、患者の連携や医療安全の意識の一層の向上が求められる。
本分析の結果を活用して処方のエラーによる医療事故の防止に継続して努めていくことが重要である。

― 193―【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

○

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

９）参考資料１.薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例」
http://www.
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cqhc.
or
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j
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Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット― 194―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

Ⅱ その他疑義照会に関する事例
１）疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例（１）疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例の考え方
疑義照会に関する事例では、処方医に疑義照会した結果、医薬品が変更、削除された事例などを取り上げて分析しているが、疑義照会に関連して、疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例も報告されている。これは、調剤における鑑査のエラーであることから、事例の概要は「疑義照会」ではなく「調剤」が選択され、その内容は「処方せん鑑査間違い」が選択される。
そこで、それらの事例の中から、疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例や、疑義照会の必要はないと判断したために疑義照会をしなかったが調剤後に疑義照会すべきであったことがわかった事例を「疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例」として抽出し、分析を行った。具体的には「事例の概要」が「調剤」で、「事例の内容」が「処方せん鑑査間違い」を選択

Ⅲ【1】

したヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の内容（テキスト）」、「背景・要因（テキスト）」、「改善【2】策（テキスト）」に上記の内容が記載されている、あるいは上記の内容が読み取れる事例を抽出

【3】

した。

【4】
【5】

（２）疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例の報告件数

【6】
【7】

（ⅰ）疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例の報告件数「事例の概要」が「調剤」で、事例の内容が「処方せん鑑査間違い」を選択したヒヤリ・ハッ
ト事例に対し、疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例を集計した。
図表４－２－１

報告件数

事例の内容

事例の詳細

処方せん鑑査間違い
合

実施の有無
あり

合計
(
件)

なし

疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例

80

13

93

その他

51

26

77

計（件）

131

39

170

事例の内容「処方せん鑑査間違い」１７０件中、疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例は９３件（５４.
７％）であり、過半数を占めていた。
実施の有無を見ると、「処方せん鑑査間違い」全体では、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が７７.
１％（１３１件／１７０件）であったのに対して、疑義照会はしていな
いが処方内容を確認した事例では「実施あり」が８６.
０％（８０件／９３件）であり多かった。

― 195―【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

平成２３年１月１日から同年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例の発生場面
疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例として抽出した事例を発生場面ごとに整理して以下に示す。
図表４－２－２

疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例の発生場面
実施の有無

発生場面

Ⅲ
【1】

あり

合計
(
件)

なし

内服薬調剤

70

11

81

外用薬調剤

10

1

11

その他の調剤に関する場面

0

1

1

合

80

13

93

計（件）

疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例を発生場面別に見ると、９３件中、「内服【2】薬調剤」が８１件（８７．
１％）、「外用薬調剤」が１１件（１１．８％）、「その他の調剤に関す【3】る場面」が１件（１．１％）であり、「内服薬調剤」が特に多かった。

【4】

発生場面別に患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」の割合をみると、「内服薬調【5】剤」では８６.
４％（７０件／８１件）、「外用薬調剤」では、９０．９％（１０件／１１件）で【6】あり、「外用薬調剤」ではさらに「実施あり」の割合が高かった。

【7】
【8】

（３）疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例の分析

疑義照会に関するヒヤリ・ハット（ⅰ）疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例で処方された医薬品
疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例のうち、処方された医薬品の記載があった
事例について、発生場面や主たる薬効、医薬品の販売名を整理して次に示す。
図表４－２－３

疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例で処方された医薬品

発生場面
内服薬調剤

主たる薬効

販

売

名

件数

催眠鎮静剤、抗不安剤

２ｍｇセルシン錠

2

催眠鎮静剤、抗不安剤

ブロチゾラムＭ錠０．２５「ＥＭＥＣ」

2

催眠鎮静剤、抗不安剤

ジアゼパム錠２ｍｇ「アメル」

1

催眠鎮静剤、抗不安剤

ハルシオン錠1

催眠鎮静剤、抗不安剤

マイスリー錠５ｍｇ

1

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェンナトリウム錠６０ｍｇ「タイヨー」

2

解熱鎮痛消炎剤

カロナール錠２００

1

解熱鎮痛消炎剤

キョーリンＡＰ２配合顆粒

1

精神神経用剤

エチゾラム錠０．５ｍｇ「ＥＭＥＣ」

1― 196―

Ⅲ

発生場面

主たる薬効

販

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

売

名

件数

精神神経用剤

デプロメール錠２５

1

精神神経用剤

ヒルナミン細粒５０％1

精神神経用剤

リーゼ錠５ｍｇ1

精神神経用剤

リーゼ錠１０ｍｇ

1

精神神経用剤

ルボックス錠２５

1

総合感冒剤

ピーエイ配合錠

1

総合感冒剤

ホグス配合顆粒

1

その他の中枢神経系用薬

ロゼレム錠８ｍｇ

2

その他の中枢神経系用薬

リリカカプセル７５ｍｇ

2

鎮けい剤

テルネリン錠１ｍｇ

2

不整脈用剤

サンリズムカプセル５０ｍｇ

1

不整脈用剤

メインテート錠２．５

1

利尿剤

フルイトラン錠１ｍｇ

1

利尿剤

フルイトラン錠２ｍｇ

1

血圧降下剤

カルブロック錠１６ｍｇ

1

【4】

血圧降下剤

レザルタス配合錠ＨＤ

1

【5】

血管拡張剤

シグマート錠５ｍｇ

1

【6】

血管拡張剤

ノルバスク錠２．５ｍｇ

1【7】

その他の循環器用薬

セロクラール錠２０ｍｇ

1【8】

その他の循環器用薬

レナジェル錠２５０ｍｇ

1

去たん剤

ムコダイン錠２５０ｍｇ

1

去たん剤

ムコダインシロップ５％1

鎮咳去たん剤

リン酸コデイン散１％「ホエイ」

1

気管支拡張剤

ホクナリンドライシロップ０．
１％小児用

1

止しゃ剤，整腸剤

ビオフェルミンＲ錠

1

消化性潰瘍用剤

アズクレニンＳ配合顆粒

1

消化性潰瘍用剤

ガスター錠１０ｍｇ

1

消化性潰瘍用剤

ガスターＤ錠１０ｍｇ

1

消化性潰瘍用剤

タケプロンＯＤ錠１５

1

消化性潰瘍用剤

チオスター錠２０

1

消化性潰瘍用剤

ネキシウムカプセル２０ｍｇ

1

消化性潰瘍用剤

ムコスタ錠

1

その他の消化管用薬

サリグレンカプセル３０ｍｇ

1

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠

1

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含

カリクロモン錠５０単位― 197―

1

【1】
【2】
【3】

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

む）

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

発生場面

名

件数

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

ハルナールＤ錠０．２ｍｇ

1

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

ユリーフ錠４ｍｇ

1

無機質製剤

フェロミア顆粒８．３％

1

血液凝固阻止剤

ワーファリン錠５ｍｇ

1

その他の血液・体液用薬

バイアスピリン錠１００ｍｇ

1

酵素製剤

ノイチーム錠３０ｍｇ

1

糖尿病用剤

ジャヌビア錠５０ｍｇ

3

糖尿病用剤

グラクティブ錠５０ｍｇ

1

糖尿病用剤

ファスティック錠９０

1

糖尿病用剤

ボグリボース錠０．２「タツミ」

1

糖尿病用剤

メトグルコ錠２５０ｍｇ

1

他に分類されない代謝性医薬品

ベネット錠１７．５ｍｇ

1

他に分類されない代謝性医薬品

リウマトレックスカプセル２ｍｇ

1

他に分類されない代謝性医薬品

リカルボン錠５０ｍｇ

1

その他の腫瘍用薬

ノルバデックス錠１０ｍｇ

1【5】抗ヒスタミン剤

ゼスラン小児用細粒０．６％

1【6】

抗ヒスタミン剤

ペリアクチンシロップ０．０４％

1【7】

抗ヒスタミン剤

ホモクロミン錠１０ｍｇ

1【8】

その他のアレルギー用薬

オノンカプセル１１２．５ｍｇ

1

その他のアレルギー用薬

オノンドライシロップ１０％

1

その他のアレルギー用薬

キプレスチュアブル錠５ｍｇ

1

その他のアレルギー用薬

ケトテンＤＳ０．１％

1

その他のアレルギー用薬

ジルテックドライシロップ１．２５％

1

その他のアレルギー用薬

シングレア錠５ｍｇ

1

主としてグラム陽性・陰性菌に作用する

クラバモックス小児用配合ドライシロッ

もの

プ

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

主たる薬効

販

売

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

主としてグラム陽性・陰性菌に作用する セフゾンカプセル１００ｍｇ
もの主としてグラム陽性・陰性菌に作用する

メイアクトＭＳ小児用細粒１０％もの主としてグラム陽性菌、マイコプラズマ クラリシッドに作用するもの
主としてグラム陽性菌、マイコプラズマ

クラリシッド錠２００ｍｇに作用するもの
主としてグラム陽性菌、マイコプラズマ クラリスドライシロップ１０％小児用に作用するもの
主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの― 198―

ジスロマック錠２５０ｍｇ

1
1
1
1
1
1
1

Ⅲ

発生場面

外用薬調剤

主たる薬効

販

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

売

名

件数

抗ウイルス剤

タミフルドライシロップ３％

1

抗ウイルス剤

バルトレックス顆粒５０％

1

眼科用剤

コソプト配合点眼液

2

血管拡張剤

ニトロダームＴＴＳ２５ｍｇ

1

血管拡張剤

フランドルテープ４０ｍｇ

1

気管支拡張剤

ホクナリンテープ１ｍｇ

1

気管支拡張剤

メプチンキッドエアー５μｇ

1

含嗽剤

ポピヨドンガーグル７％1

その他の消化管用薬

ナウゼリン坐剤１０

1

鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤

リンデロン－ＶＧ軟膏０．１２％

1

その他の外皮用薬

ディフェリンゲル０．１％

1

その他の外皮用薬

ボンアルファローション２μｇ／ｇ

1※「主たる薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

内服薬調剤で報告が多かった薬効は、「催眠鎮静剤、抗不安剤」「消化性潰瘍用剤」「糖尿病【4】用剤」がそれぞれ７件、「精神神経用剤」「その他のアレルギー用薬」がそれぞれ６件であった。

【5】

外用薬調剤で報告された薬効は、「眼科用剤」「血管拡張剤」「気管支拡張剤」「その他の外皮【6】用薬」がそれぞれ２件ずつであり、そのほかは１件ずつであった。
「精神神経用剤」「糖尿病用剤」以外にも、「抗悪性腫瘍剤」１件（ノルバデックス錠１０ｍし、疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例が報告されていた。
また、図表４－２－３に掲載した医薬品の多くは、１つの事例に対して１つの医薬品が対応しているが、中には、同効薬が２種類重複処方された事例や、処方された２つの医薬品が併用禁忌薬であった事例、また患者が授乳中であったために処方された２つの医薬品をいずれも交付すべきではない可能性があった事例など、１事例について２つの医薬品名が報告された事例が含まれている。具体的には、「ロゼレム錠８ｍｇとデプロメール錠２５」「テルネリン錠１ｍｇとルボックス錠２５ｍｇ」「リン酸コデイン散１％「ホエイ」とムコスタ錠」「オノンカプセル
１１２．５ｍｇとシングレア錠５ｍｇ」「グラクティブ錠５０ｍｇとジャヌビア錠５０ｍｇ」があり、このうち「リン酸コデイン散１％「ホエイ」とムコスタ錠」が授乳中の患者に処方された医薬品であった。
さらに、カロナール錠２００の事例では、紙薬歴の表紙に「アセトアミノフェン（ＳＧ顆粒）；
アナフィラキシーショック」と記載していたが見落とし、アセトアミノフェンが投薬された結果、患者が帰宅後に服用しショックを起こし、救急車で近隣の病院へ搬送、治療を受けた事例である（（４）事例の紹介、【事例３】参照）。

― 199―【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハットｇの事例）、「血液凝固阻止剤」１件（ワーファリン錠５ｍｇの事例）などのハイリスク薬に関

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）交付後の確認により医薬品が変更された事例
疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例の中で「実施あり」が選択された事例のう
ち、交付後に誤りに気づいて確認が行われたことにより医薬品が変更された事例について、変更の前後の医薬品名が記載されていた事例の「処方された医薬品」と「変更になった医薬品」との組み合わせを次に示す。
図表４－２－４

交付後の確認により医薬品の変更があった事例
主たる薬効変更になった医薬品

主たる薬効２ｍｇセルシン錠

催眠鎮静剤、抗不安剤

セレスタミン配合錠

副腎ホルモン剤

カリクロモン錠５０

そ の 他 の ホ ル モ ン 剤 カリクレイン錠１０単 そ の 他 の ホ ル モ ン 剤（抗ホルモン剤を含む） 位（抗ホルモン剤を含む）

1

キプレスチュアブル錠
５ｍｇ

その他のアレルギー用
薬

その他のアレルギー用薬

1

クラリシッド錠２００ｍｇ

主としてグラム陽性菌、フロモックス錠１００
マイコプラズマに作用
ｍｇ
するもの

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

コソプト配合点眼液

眼科用剤

エイゾプト懸濁性点眼
液１％

眼科用剤

1

ジアゼパム錠２ｍｇ「アメル」

催眠鎮静剤、抗不安剤

ジアゼパム錠５ｍｇ「アメル」

催眠鎮静剤、抗不安剤

1【7】ジドレンテープ
２７ｍｇ

血管拡張剤

ニトロダームＴＴＳ
２５ｍｇ

血管拡張剤

1

【8】

ナウゼリン坐剤１０

その他の消化管用薬

ナウゼリン坐剤３０その他の消化管用薬1

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

処方された医薬品

ノイチーム錠３０ｍｇ

酵素製剤

ノイチーム錠１０ｍｇ

酵素製剤

1

ノルバスク錠２．
５ｍｇ

血管拡張剤

ノルバスク錠５ｍｇ

血管拡張剤

1

ノルバデックス錠１０ｍｇ

その他の腫瘍用薬

ノルバスク錠１０ｍｇ

血管拡張剤

1

ビオフェルミンＲ錠

止しゃ剤，整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤，整腸剤

1フランドルテープ４０
ｍｇ

血管拡張剤

アーチスト錠２．
５ｍｇ

血圧降下剤

1

フルイトラン錠２ｍｇ

利尿剤

トリクロルメチアジド
錠１ｍｇ「ＮＰ」

利尿剤

1

ムコダイン錠
２５０ｍｇ

去たん剤

ムコソルバン錠
１５ｍｇ

去たん剤

1

メインテート錠２．５

不整脈用剤

ヘルベッサーＲ

血管拡張剤

1

メプチンエアー
１０μｇ

気管支拡張剤

メプチンキッドエアー
５μｇ

気管支拡張剤

1

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

キプレス細粒４ｍｇ

件数
1※「主たる薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

交付後に確認がなされたことにより医薬品が変更された事例のうち、主たる薬効が異なる薬効に変更された医薬品の組み合わせは、「２ｍｇセルシン錠とセレスタミン配合錠」、「クラリシッド錠２００ｍｇとフロモックス錠１００ｍｇ」、「ノルバデックス錠１０ｍｇとノルバスク― 200―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

錠１０ｍｇ」、「フランドルテープ４０ｍｇとアーチスト錠２．５ｍｇ」、「メインテート錠２．５とヘルベッサーＲ」であった。
特に、「ノルバデックス錠１０ｍｇ（その他の腫瘍用薬）とノルバスク錠１０ｍｇ（血管拡張剤）」、「２ｍｇセルシン錠（催眠鎮静剤、抗不安剤）とセレスタミン配合錠（副腎ホルモン剤）」の事例では、交付後の確認の結果、医薬品が変更になるとともに薬効が異なる医薬品に変更されている。
（ⅲ）疑義を生じなかった理由
報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、調剤時に疑義が生じなかった理由が分かるものを整理し、次に示す。
図表４－２－５

調剤時に疑義を生じなかった理由

思い込み。

Ⅲ
【1】

（常用量だったので正しいと思い込んだ、通常の処方や前回の処方と同じであると思い込んだ、患者の主【2】

訴と処方が整合していたので正しいと思い込んだ、１日量と１回量の標記の見間違えによる思い込み、処【3】

方薬は当該薬局の採用薬と思い込んだ、過去に誤った処方の服用歴があった、過去に同じ処方について疑義照会したが、指示通り調剤するという返答であった、など）。

【4】

見過ごし、確認不足。

【5】（お薬手帳の確認不足、処方せんの誤りの少ない医療機関だったので疑わなかった、長期投与不可の医薬【6】

品一覧が参照しづらい場所に置かれていた、調剤の間違いと重なった、他の薬剤の変更に気を取られた、別の業務と同時進行していた、など）。
知識不足（処方医の医療機関の採用薬の知識、など）。

病状、過去の処方歴・併用薬、アレルギー歴、授乳歴などの薬歴の確認不足。
電子薬歴の鑑査機能が働かず。
医師が意図して通常にない処方（薬効が重複した薬剤の処方など）をしたものと理解した。
処方意図が理解できなかった。
調剤する頻度が少ない薬剤、未採用の薬剤であった。
患者の説明（医師による医薬品の変更、患児の体重、など）を正しいと信じた。
いつも家族が取りに来るので聞き取りが不十分になった。

（ⅳ）誤りに気付いた理由
報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、誤りに気付いた理由が分かるものを整理し、次に示す。
交付後の薬歴確認時に気付いた事例や、次回来局時に鑑査等で気付いた事例などが多かった。

― 201―【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

鑑査が不十分。

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表４－２－６

誤りに気付いた理由

次回来局時に鑑査等で気付いた。
投薬後、他の薬剤師・事務職員が気付いた。
投薬後の確認（体重を測定し直した、処方量を確認した、処方せんの見直し、など）で気付いた。
必要な知識を（添付文書が改定情報、投薬した薬は処方医療機関では非採用であること、など）思い出したので気付いた。
薬歴記載時に前回処方歴などを見て気付いた。
他施設（患者が再受診した医療機関、患者が手術のために病院に入院した病院、など）で気付いた。
医療機関から処方の誤りの連絡があり気付いた。

Ⅲ

患者や患者の家族からの問い合わせで気付いた。
患者の健康に影響があった（アナフラキシーショックを生じた、副作用が生じた、など）ことを知ったので気付いた。

【1】

過量投与したので在庫不足となり、一部しか投薬できず、後日不足分を調剤した際に気付いた。

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（４）事例の紹介
疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例の中から軽微な治療を要したものを中心に事例を紹介する。
販売名疑義照会に関するヒヤリ・ハット

治療の程度

事例の内容等

軽微な治療（事例の内容）以前、不眠時頓用でマイスリー錠５ｍｇが処方されていたが、今回はエチゾラム錠０．５ｍｇ「ＥＭＥＣ」が処方されていた。
患者の話では、「マイスリー錠５ｍｇでは４時間程で途中覚醒がある。」とのことだった。診察時、医師は併用については全く話がなく、患者も切り替えと思っていた。患者が帰宅後、念のために医師に確認したところ、併用しても良いことを確認し、患者に連絡した。
（背景・要因）不眠は比較的軽度であり、どちらかというとオペが近いことか
ら日中の不安の方が強い印象があった。投薬時に確認したところ、患者も併用するとは思っていなかったことから、その場での疑義照会を怠った。もう１人の薬剤師が、オペも近いことから患者の不眠が続いて、さらに日中の不安も強くなるといけないからと医師に確認することを勧めた。医師に確認したところ、マイスリー
錠５ｍｇの残薬との併用は可であるとの回答があった。
（改善策）
薬の切り替え、または併用であるかは、患者だけの情報に頼らず、疑義照会を行う。投薬した薬剤師と別の薬剤師の判断をすぐ
に仰ぐ。

【事例１】
エチゾラム錠０．
５ｍｇ「ＥＭＥＣ」― 202―

Ⅲ

販売名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

治療の程度

事例の内容等

軽微な治療（事例の内容）「アズクレニンＳ配合顆粒３包、分２朝夕」の処方せんを応需した。「アズクレニンＳ配合顆粒３包、分３」、あるいは「アズク
レニンＳ配合顆粒２包、分２」であるか疑義照会すべきところ、「アズクレニンＳ配合顆粒３包、分３」と思い込み、そのまま薬を渡してしまった。薬歴に処方内容を入力する際、間違いに気づいた。その後、医師に「アズクレニンＳ配合顆粒３包、分３」であることを確認し、当該患者にそのことを連絡した。
（背景・要因）記載なし（改善策）
処方内容を入力する時、調剤時、投薬時に、それぞれの職員が処方内容をよく確認する。

【事例２】
アズクレニンＳ配合顆
粒【事例３】
カロナール錠２００

軽微な治療（事例の内容）Ⅲ【1】【2】

アナフィラキシーショックの原因となるアセトアミノフェンが【3】処方されていたが、気付かずに投薬した。患者が帰宅後に服用し【4】たところショックを起こし、救急車で近隣の病院へ搬送、治療を受けた。血圧が低下し、呼吸も一時停止したが、蘇生した。一晩【5】入院し、次の日の昼に退院して、自宅療養に切り替わった。約【6】１０日で浮腫はほぼ治まった。約２０日経過した時点で、だるさは多少残っているが、食欲もほぼ戻り、自転車で近所に出掛けられるまでに回復した。
情報収集しており、紙薬歴の表紙にも「アセトアミノフェン（ＳＧ顆粒）；アナフィラキシーショック」と記載していたが、見落とした。特別目立つような記載はしていなかった。勤務歴の浅い薬剤師が投薬していた。電子薬歴を導入後、初来局であり、患者情報が入力されていなかった。患者は以前より「アセトアミ
ノフェンでアナフィラキシーショック」と記載したメモを名刺サ
イズのクリアケースに入れ、携帯しており、過去に一度提示があった。
（改善策）
今月より紙薬歴から電子薬歴に変更になったため、「禁止薬」の項目に「カロナール（２００）」と「ＳＧ顆粒」を登録した。
ポップアップに「カロナールでアナフィラキシーショックを起こした。アセトアミノフェン禁忌」と登録した。

― 203―【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット（背景・要因）【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名

治療の程度

事例の内容等【事例４】○処方された医薬品

治療なし

ジドレンテープ（事例の内容）処方箋に「ニトログリセリン貼付剤」と記載されていたが、疑２７ｍｇ

義照会をせずにニトロダームＴＴＳ２５ｍｇを調剤してしまった。
（背景・要因）○間違えた医薬品

処方箋に不備があったが、「ニトログリセリン貼付剤」には複ニトロダームＴＴＳ

数の薬剤があることを知らなかったため、不備であることに気づ

２５ｍｇ

かず調剤してしまった。 次回来局時に別の薬剤師が鑑査した際、処方箋に不備があることに気付き、疑義照会したところ、前回の処方内容はニトロダームＴＴＳ２５ｍｇではなく、ジドレンテーⅢ

プ２７ｍｇであったことが発覚した。
（改善策）
全ての薬に対して、薬剤名、剤形、含量（濃度）を必ず確認す【1】

ることを周知した。

【2】

【事例５】

【3】

○処方する意図であっ

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

た医薬品
セレスタミン配合錠

不明（事例の内容）処方せんに２ｍｇセルシン錠が寝る前で新規に処方されていた。
患者主訴に「めまい」があったため、そのまま投薬した。その後
病院から、２ｍｇセルシン錠はセレスタミン配合錠の入力間違い○処方された医薬品と連絡があった。急いで患者を呼び止め、正しい薬を渡した。処２ｍｇセルシン錠

方医師の見解は、めまいは気にするほどではない、とのことだった。またセレスタミン配合錠は鼻水がひどいために処方されていた。薬歴を見ると、過去にもセレスタミン配合錠が数回処方されている患者であった。

疑義照会に関するヒヤリ・ハット（背景・要因）処方箋の入力間違いだった。患者主訴にも疑わしい点がなかったため、そのまま投薬した。
（改善策）
患者主訴を優先して聞き取る。薬歴をしっかり確認してから投薬する。医師の指示を患者から確認する。

― 204―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（５）共有すべき事例の紹介
薬局ヒヤリ・ハット事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」
として、 総合評価部会の委員による 「事例のポイント」 を付して公表している。 ここでは、【事例１】ムコダインの規格が変更となった際に疑義照会はしていないが処方内容を確認した事
例「共有すべき事例（事例番号９３２２、２０１０年８月）」、ならびに、【事例２】過去にメイ
アクトＭＳ小児用細粒１０％により発疹が出た患者に対してメイアクトが処方されていたのに確認せずに交付してしまった事例「共有すべき事例（事例番号１８７８１、２０１１年８月）」を紹介する。
【事例１】ムコダインの規格が変更となった際に疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例
事例の内容等（事例の内容）ムコダインＤＳ３３．３％２．０７ｇの処方だったが、ムコダインＤＳ５０％の製剤に切り替わっているⅢ【1】

ため、疑義照会をしなければならなかったが、気がつかずにムコダインＤＳ５０％２．０７ｇで調剤して

【2】

しまった。

【3】

（背景・要因）通常の処方箋の入力が、ムコダインＤＳ５０％に切り替わっていたため、ムコダインＤＳ５０％の処方だと思い込んでしまった。

【4】
【5】

（薬局が考えた改善策）
パーセントの規格までを含めた販売名を確認する。

【6】

事例のポイント【7】●「ムコダイン」は今まで、ムコダインＤＳ３３．３％とムコダイン細粒５０％があり、最近、ムコダイ【8】目として一時的にこれらの３剤が市場に混在する事になる。
●ムコダインＤＳ５０％の発売を知らないと、ムコダイン細粒５０％を調剤してしまう可能性もあり、薬局の情報収集の重要性を示す事例である。

【事例２】過去にメイアクトＭＳ小児用細粒１０％により発疹が出た患者に対してメイアクトが処方されていたが確認せずに交付した事例
事例の内容等（事例の内容）２年前にメイアクトＭＳ小児用細粒１０％が処方された患者だった。その際に患者は発疹が出たとのことだったが、メイアクトとの因果関係が不明と薬歴簿の表紙に記載されていた。今回、メイアクトＭＳ小児用細粒１０％が処方されたが、薬歴簿に書かれた副作用の情報欄を見逃し、投薬した。記載内容に気づいた後、処方医に連絡したところ、メイアクトＭＳ小児用細粒１０％は以前にも服用しており、発疹は出ていないとのことだった。今回も患者には発疹の症状はなかったが、患者情報のチェックミスだった。
（背景・要因）記載なし（薬局が考えた改善策）
記載なし― 205―

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ンＤＳ５０％が新たに発売された。一方でムコダインＤＳ３３．３％が販売中止になるが、経過措置品

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例のポイント●薬歴の記載と管理が適切に行われていたにもかかわらず、その情報が活かされなかった事例である。
●過去の記載のうち、特に重要な項目については、薬歴の表紙に記載する、あるいは一目でわかるように印をつけるなどの工夫が必要である。

（６）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。
（ⅰ）調剤・鑑査時の注意

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

○

調剤する頻度が少ない薬には、薬剤のボトルに「注意、用量確認」と記載する。

○

全ての薬に対して、薬剤名、剤形、含量（濃度）を必ず確認することを周知した。

○

鑑査時は、発行したプレシート（電子薬歴の表書き）の確認事項をしっかり確認する。

（ⅱ）患者への確認の徹底○【4】

異なる診療科、異なる医療機関にかかっている患者の禁忌、相互作用のチェックを調剤前【5】に行う。新しい薬が処方された場合は、必ず行うようにする。
○

患者の年齢、体重を確認した後、製薬会社が作成している「体重別投与量早見表」などを利用して、投与量が適切であるか確認する。

【6】
【7】
【8】

○

薬の変更があった場合、必ず患者に確認を行うようにする。

○

薬剤交付前に他科受診、併用薬、既往歴等、調剤歴の確認を徹底し、その確認が終わるま

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

では繁忙であっても、薬を交付しない。薬局内で併用禁忌薬リスト、カードを作成し、医薬品に貼付する。
（ⅲ）疑義照会に対する考え方○

処方意図がわからないまま勝手に判断せず、疑義照会を徹底する。コミュニケーションが困難な場合は、飲み合わせに問題がなくても、気になった内容は確認するように心がける。

○

薬の切り替え、または併用であるかは、患者だけの情報に頼らず、疑義照会を行う。投薬した薬剤師と別の薬剤師の判断をすぐに仰ぐ。

○

特殊な服用方法が考えられる場合でも、医師への疑義照会を徹底する。

○

疑問に思ったことは全て疑義照会を行う。処方歴がある薬については、用法、用量まで確認を行う。

（ⅳ）薬局の仕組みの改善○

定期的に情報収集を行う。レセコンの登録を随時更新する。処方日数に制限がある薬は一覧表を作成し、随時更新する。

○

電子カルテの「相互作用チェック」を活用する。

○

今回のミスをスタッフ間で共有する。思い込むことなく、処方せんの鑑査を徹底する。

― 206―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（７）医療事故情報収集等事業に報告された、疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例
医療機関で発生している、疑義照会はしていないが処方内容を確認した医療事故やヒヤリ・ハット事例を、薬局においても共有し、通常業務の中で、同種の医療事故が起こらないように注意することは、薬局においても有用と考えられるため、次に示す。

【事例１】アルマールの処方意図でアマリールが処方されてしまった事例
事例の内容

背景・要因

改善策

外来にて新たに高血圧治療薬

カルテには処方：アルマールと類似名薬剤について、処方確認（アルマール）を処方するところ記載。

を徹底する。

を糖尿病治療薬（アマリール）を

通常、アルファベット、カタカ処方した。約２ヵ月後の再診日にナ１文字、２文字、３文字入力で、内服によるめまい症状の訴えがあ画面に一覧表が出て、選択表示可

り、処方確認するとアマリールを能。アルマールの場合は、ア、ア

処方していた。当日、空腹時血糖

ル、アルマ、A、AM、AMA で【1】

121mg/dl、アルマールの投与を す。３文字のアルマを入力し、ク

【2】

開始した。

院内安全情報を発信する。

リックで直接、処方画面にアマリール（糖尿病薬）と表示される。糖Ⅲ【3】

尿病治療薬には薬剤名の後に糖尿【4】病薬と明示されており、入力画面【5】にはアマリール（糖尿病薬）の注意喚起表示がされている。当該事【6】

例では選択画面からではなく、医【7】師がカタカナで「アマリール」と入力し、実行キーで「アマリール
処方した医師は、腎内分泌内科医
師として両薬剤についての知識は十分にあった。類似薬剤について、確認不足であった。腎臓内分泌代
謝内科医師の院内処方であり、薬剤の投与量、使用方法など処方内容に疑問がなかったため、薬剤師からの疑義照会はなかった。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」より、事例検索して引用）― 207―

疑義照会に関するヒヤリ・ハット（糖尿病薬）」と処方に表示された。

【8】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【事例２】院外処方となったが、調剤薬局でも疑義照会がなされずに交付されてしまった事例
事例の内容

背景・要因

関節リウマチの症状改善の図れ

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

改善策

・外来の混雑 （当日予約患者50 ・診療科医師により、リウマトレッ

ない患者が、初診にて本院を受診人以上あったところに加えて、クスに関する処方説明文書を新された。関節リウマチに対してコ

予約外の新患が数名来院しておたに作成した。

ントロール不良のため、 初めてり、 診察予定時間より1～2時 ・処方オーダシステムで、リウマ「リウマトレックスカプセル」の間の遅延していた）のため、一トレックスの処方日数を制限す

投与を開始することとなった。次人の患者に取れる診療時間が少るようにした。

回来院予定の3週間後までの処方なく、確認や説明に十分な時間 ・当該薬局への確認、及び再発防を入力するにあたり、毎週火曜日

が取れなかった。

止を依頼した。（医療機関では、のみ3週間分 （実日数3日分） と・週1～2日の投与以外の投与方薬剤科が窓口となり、疑義照会

入力するべきところ、コンピュー法しかない薬剤であるにもかかしやすい環境を作っている）

タの処方入力で曜日指定を入力しわらず、曜日を指定せずに連日忘れたため、 週に1回3日分の投投与の入力が可能な処方システ

与が21日連日投与の処方入力とムであり、また連日投与の警告なった。外来診療が混雑していたが出なかったこと（但し、一日ため、処方箋の確認も不十分なまの投与量の過剰は警告が出る）。

ま、患者には週1回の投与である ・院外薬局にて第三者の薬剤師がことを口頭で簡単に説明したのみ

処方箋を確認するはずであるので処方箋を発行してしまった。院に、疑義照会がなく、そのまま疑義照会に関するヒヤリ・ハット

外薬局でも処方の間違いに気付か

薬剤を処方されてしまったこと。

ず「リウマトレックスカプセル」

・処方時、薬剤師が飲み方や副作

21日分が処方され、 また、 薬剤用についての説明をするであろ師による口頭での内服方法の説明

うと思っていたこと、及びコンもなかったため、患者は処方通り

ピュータの警告システムというに「リウマトレックスカプセル」

二重のセーフティー機構があるを連日服用した。しかし、倦怠感、ことで、処方間違いを発見して食欲不振、歯肉出血等の出現によくれることを過信していたため、り、 投与開始18日目に患者の自医師の確認が不十分になったこ

己判断で内服を中止した。

と。

主治医は、初診から3週間後の来院時に初めて処方ミスに気づいた。
この時、口腔粘膜障害、胃腸障害、肝機能障害、骨髄抑制（血小板減少、白血球減少）を来たしていたため、緊急入院の措置をとり、ロイコボリンの投与により治療を行なった。その後、症状改善のため
11月中旬に退院となった。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」より、事例検索して引用）― 208―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（８）考察（ⅰ）疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例の報告件数○「処方せん鑑査間違い」の事例の中から、テキスト情報で記述された「事例の内容」、「背景・要因」、「改善策」を確認し、疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例を抽出したところ、９３件であり、「処方せん鑑査間違い」の事例の過半数を占めていた。

○

医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」を見ると、先ず、「処方せん鑑査間違い」の事
例では、「実施あり」が７７．１％と高かった。鑑査の段階でエラーが見過ごされると、多くの事例で実施に至ることが推測された。さらに、疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例では、「実施あり」の割合が、８６．０％と特に高く、その後によほどエラーを発見す
る機会がなければ実施に至っているものと推測された。

○

発生場面で区分すると、疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例の８７.
１％（８１件／９３件）は主に内服薬調剤の場面で発生し、そのうち８６．
４％の事例（７０件／８１件）では医薬品の交付がされていた。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

（ⅱ）疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例の分析【4】

内服薬調剤で報告が多かった薬効は、「催眠鎮静剤、抗不安剤」「消化性潰瘍用剤」「糖尿【5】病用剤」がそれぞれ７件、「精神神経用剤」「その他のアレルギー用薬」がそれぞれ６件であっ

【6】

た。

【7】

○

○

外用薬調剤で報告された薬効は、「眼科用剤」「血管拡張剤」「気管支拡張剤」「その他の外○

その他に、「精神神経用剤」「糖尿病用剤」を含め、抗悪性腫瘍剤１件（ノルバデックス錠
１０ｍｇの事例）、血液凝固阻止剤１件（ワーファリン錠５ｍｇの事例）などの、ハイリス
ク薬の事例も報告されていた。これらのハイリスク薬では特に確実な調剤や適切な疑義照会が実施されるように、業務手順やその中における確認のステップの設定、その方法の工夫を行うことなどが望まれる。

（ⅲ）疑義照会により医薬品の変更があった事例の分析○

疑義照会により医薬品に変更があったもののうち、前後の医薬品名が判明しているものを抽出して示した。１７通りの医薬品名の組み合わせのうち、主たる薬効が変わらない事例が１２通りであり多かったが、薬効が異なっていた医薬品名の組み合わせも５通り報告されていた。

○

薬効が異なって事例としては、具体的に、「ノルバデックス錠１０ｍｇ」（その他の腫瘍用薬）と「ノルバスク錠１０ｍｇ」（血管拡張剤）、「２ｍｇセルシン錠」（催眠鎮静剤、抗不安剤）と「セレスタミン配合錠」（副腎ホルモン剤）の２つの事例を抽出した。前者の事例ではその名称自体が最初の３文字「ノルバ」で一致しており、名称が類似した医薬品では特に注意が必要なことがわかる。「ノルバデックス錠１０ｍｇ」と「ノルバスク錠１０ｍｇ」の組み合わせについては、医療事故情報収集等事業においても、報告がなされており、特に分― 209―【8】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

皮用薬」がそれぞれ２件ずつであり、そのほかは１件ずつであった。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

析テーマとして取り上げている内容である（医療事故情報収集等事業

第２６回報告書、

１４１～１５２ページ「薬剤処方時の検索結果としての画面表示に起因した医療事故」参照）。
薬局において、このパターンのエラーの発見に努めていただくことにより、医療機関との連携による医療安全の推進に大きく寄与できるものと考えられる。
（ⅳ）疑義を生じなかった理由、誤りに気付いた理由○

誤った処方であってもそれに気付かなかった理由や、交付後などに誤りに気付いた理由を分析することは、誤った医薬品が交付され続けたり、医療事故に至ったりすることを防ぐた
めに有用であると考えられることから、それらを分析し、整理して示した。

Ⅲ○

疑義を生じなかった理由としては、思い込み、見過ごし、確認不足などが多かった。しかし、その内容はさまざまであるため、常用量だったので正しいと思い込んだ、過去に誤った処方の服用歴があった、お薬手帳の確認不足、処方せんの誤りの少ない医療機関だったので

【1】
【2】

疑わなかった、など、具体的に思い込みなどを生じた理由も示した。
○【3】

この他に、薬歴の確認不足、医師が意図して通常にない処方をしたと理解した、調剤頻度【4】の少ない薬剤であった、患者の説明を信じた、などの理由があった。
○【5】

誤りに気付いた理由としては、次回来局時に鑑査等で気付いた。薬歴記載時に前回処方歴【6】などを見て気付いた、などの事例が多かった。
○

この他に、交付後の確認で気付いた、交付後に他の薬剤師・事務職員が気付いた、必要な知識を思い出したので気付いた、他施設が気付いた、医療機関から処方の誤りの連絡があり

【7】
【8】

気付いた、患者や患者の家族からの問い合わせで気付いた、などの事例があった。

疑義照会に関するヒヤリ・ハット○

さらに、患者の健康に影響が生じたために気付いた事例もあり、その内容は、アナフィラ
キシーショックを生じた、副作用が生じた、などであった。これらの事例は、必ずしもヒヤ
リ・ハット事例とは言いがたい影響が生じているとも考えられる。患者に対する影響を理解し、適切な疑義照会の必要性を確認できる貴重な事例である。

（ⅴ）薬局から報告された主な改善策○

薬局から報告された改善策としては、調剤の際あらかじめ誤りが発生しそうな箇所に間違えないような工夫（注意書きなど）を施したり、患者情報確認を徹底したり、疑いがあれば疑義照会を必ず行う姿勢、機械を利用したシステムによるチェック体制などが挙げられていた。報告された改善策で参考になるものがあれば、薬局において導入を検討することが望まれる。

○

薬剤師は調剤の専門家として、処方せんに疑義のない状態で、確実な調剤を行うことが期待される。薬剤師法第２４条にも、「薬剤師は、処方せん中に疑わしい点があるときは、その処方せんを交付した医師、歯科医師又は獣医師に問い合わせて、その疑わしい点を確かめた後でなければ、これによって調剤してはならない」と規定されている。

○

処方せんのみの情報で処方内容の正確さを全て理解することは容易ではないと思われるが、患者からの聞き取り、鑑査、交付、などの様々な段階で、処方せんのエラーを発見することに努めることが重要である。

― 210―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（９）まとめ
疑義照会はしていないが処方内容を確認したと考えられる事例を抽出し、その報告件数をまとめた。また、それらの事例で扱われた医薬品についても示した。特に疑義照会をしたことによって医薬品が変更された事例について、主たる薬効とともに分析した。
具体的な事例の紹介とともに、それらに対する改善策を紹介した。患者情報の確認ミス、思い込みによるミスなど単純なミスが原因と考えられる事例から、患者の聞き取りから不自然な点みつからず、疑義照会すべき事例と捉えること自体が難しい事例までさまざまであった。
事例収集項目には、「疑義照会はしていないが処方の内容を確認した事例」を抽出するための項目は設定されていないことから、今回の事例抽出の過程では、記載された情報の不足のため、疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例と判断されなかった事例が存在している可能性もある。
したがって、更に報告の質を高め、適切な疑義照会の実施に活用していくことが重要である。

Ⅲ
【1】
【2】

（１０）参考資料
１．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例」
(
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p:
//www.
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cqhc.
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e/i
ndex.
ht
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２．医療事故情報収集事業(
医療事故／ヒヤリ・ハット事例報告)
j
p/mps
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ch/SearchRepor
t
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act
i
on)
(
ht
t
p:
//www.
medsafe.
３．社団法人日本薬剤師会編.
「第十三改訂調剤指針」.薬事日報社.２０１１；１１７－１１８ペー
ジ

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疑義照会に関するヒヤリ・ハット― 211―