インフル エンザHAワ クチン予防接種予診票 ￨口覇目団

EI※接種希望の方は、太ワク内のみ ご記入 ください。回答欄にはどち らかに○印をつけてください。
※子 どもさんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入 ください。

住リガ度分

月日生

丁EL (所男 ︒女フ

診察前 の体温ナ

受 ける人 の氏 名

生年
月日

年

(保 護 者 の 氏 名 )

力月)

歳
回

1.今 日受 ける予 防接種 について説 明文 (裏 面 )を 読 んで理解 しま したか。
2.今 日、普段 と違 つて具合の悪 い ところがあ りますか。
3.現 在 、何 かの病気 で医師 にかか つて いますか。

いいえ

はいは し｀ 具体的に(いいえはい 病名 (
その病気 の主治医 には、今 日の予防接種を受 けてもよいと言われま したか。 ￨ま しヽ い いえ4.最 近 1カ 月以内に病気にかか りましたか。
はい 病名・・
5.特 別な病気 (先 天性異常、心臓 腎臓 肝臓・脳神経の病気、免疫不全症、 はし｀
尋麻疹が出た り、体の具合が悪 くなつたことがありますか。

いいえ

病名 (いいえ￨ま い
薬名・食品名 (しヽい え

フ.け いれんを起 こ した ことが あ りますか。

￨まい(回 ぐ らい)
月 ごろ)
年(最 後 は

8.今 まで に間質性肺 炎 、気管支 喘息 な どの呼吸器系疾患 と診 断 された こと

9.今 日受けるインフルエンザ予防接種は、今 シーズン1回 目ですか。

いいえ

10.イ ンフル エンザ 予防接種 の際 に具合 が悪 くな つた ことはあ りますか。

はい11.イ ンフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなつたことがありますか。 は い前回の接種(日)13.近 親者 に先天性免疫不全症 の方が いますか。

は しヽはい月日)

いいえ

はい

いいえ
いいえ

はい

16.【 接種を受けられる方が子どもさんの場合】

はい

出生時、分娩時、乳幼児健診などで異常がありましたか。

いいえ

具体的に()gいいいえ病名 (15.【 女性の方に】現在妊娠していますか。

￨まいいラ
こ

予防接醜 (接種日(予防接種名 (出生体重 (月いいえ

12.lヵ 月以 内に予防接種 を受 けま したか。

14.lヵ 月以内 に近親者 や周囲で麻 しん (は しか)、 風 しん、水痘 (み ずぼ うそ う)、

いいえ
いいえ

はい

はあ りますか。

おたふ くかぜな どにかか つた方 はいますか。

いいえ(血液疾患、その他)に かかつたことがあ りますか。

6.薬 や食品 (特 に鶏卵、鶏肉、その他の鶏由来のもの)で 皮膚に発疹や)特 に尋 ね て いな い

1フ .そ の他 、健 康状 態 の こ とで医 師 に伝 え て お きた い ことや質 問 が あれ ば、具体 的 に ご記入 ください。

以上 の間診及 び診察 の結果 、今 日の予 防接種 は ( 実施 できる 。 見合わせた方 が良 い )と 判断 します。
は、に対して、本人 又保護 者
予 防接種の効果、副反応及び独 立行政法 人 医薬 品医療機 器総合 機構法 に基づ く救済 について説明 しました。
医師の署名又は記名押印

医師の診察 。
説明 を受 け、予 防接種 の効 果 や副反応 な どにつ いて理 解 した上 で接種 する ことに( 同意 します 。 同意 しません )。
(代 筆者の場合 :続 柄

署名

ロ インフルエンザHAワ クチン「KMB」
Lot No.:カルテNo.:(販 売 :Meiji Seikaフ ァルマ株式会社)/)

なお被接種 者が 自署 できな い場合 は代筆者 が

ヽ署名 し、被接種者 との続柄 を記載 して ください。)

実施場所

皮下接種
□ 0.5mL(3歳 以上医 師 名)

□ 0.25mL(6ヵ 月以上3歳 未満

記載頂きま した個人情報はワクチン接種の予診に関 してのみ使用いた します。

)

接種 日時

年月日日寺分インフル エンザHAワ クチンの接種 についてE目曝劃

インフル エンザHAワ クチンの接種 に当たつて、受け られる方の健康状態をよく把握する必要 があ ります。そのため、表面の予診票 にできるだけ詳 しくご記入 ください。ワクチン接種を受けられる方が子 どもさんの場合 には、健康状態をよく把握 している保護者 がご記入 ください。

ワクチンの効果 と副反応
インフル エンザHAワ クチンの接種により、インフルエンザを予防 した り、症状を軽 くすることが期待されます。また、インフル エンザによる合併症や死亡を予防することが期待さねます。
一方、副反応 は一般的に軽微です。注射部位が赤 くなる、腫れる、硬 くなる、熱をもつ、痛 くなる、しびれる、小水疱などがみられる ことがありますが、一します。
また、めまい、リンパ節腫脹、数日以内に自然に消失
悪寒、嘔吐・嘔気、発熱、頭痛、倦怠感、 過性の意識消失、咳、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛、筋力低下などが起 こることがあ ります。過敏反応として、発疹、尋麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみ、血管浮腫などが起 こることもあ ります。その他に蜂巣炎、顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性 ニューロバ チー、失神、血管迷走神経反応、ブ ドウ膜炎、振戦が現れることがあります。強 い卵アレルギーなどのある方は強 い過敏反応を生 じる可能性がありますので、接種前 に必ず医師に申 し出て ください。重大な副反応と しては、次のような副反応が起 こることがあ ります。(1)シ ョック、アナフィラキシー (専 麻疹、呼吸困難、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数 日か ら2週 間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など)、 (3)脳 炎 。
脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バ レー症候群 (両 手足の しびれ、歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性けいれん含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(フ )喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens‐ Johnson症 候群)、 急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群など。その他にも不明 。不安な症状 が現れた り、これらの疾患が疑われるような場合には、接種医又 はお近 くの医療機関にご相談 ください。

予防接種 を受ける ことができない人
1.明 らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上の人
2.重 篤 な急性疾患 にかか つている ことが 明 らかな人
3.過 去 にイ ンフルエ ンザ HAワ クチンの接種 を受 けて、アナ フ ィラキシー (通 常接種後 30分 以 内に出現する呼吸困難 、全身性の尋麻疹)

な どを伴 う重症 の ア レルギー反応 )を 起 こ した ことがある人
なお、他の医薬品投与 を受 けてアナフ ィラキ シーを起 こ した人 は、接種 を受 ける前 に医師 にその旨を伝 えて判断を仰 いで ください。
4、

その他 、医師が予防接種 を受 ける ことが不適当 と判 断 した人

予防接種を受けるに際 し、医師とよく相談 しなければならない人
1.心 臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
2.発 育が遅 く、医師、保健師の指導を受けている人
3.過 去 に予 防接種 を受 けた時 に、2日 以 内 に発熱 、発疹 、専麻疹 な どの ア レル ギーを疑 う異常がみ られた人
4.薬 の投与又 は食事 (鶏 卵 、鶏 肉な ど)で 皮膚 に発疹 が出た り、体 に異常 をきた した ことのある人
5.過 去 にけいれんを起 こ した ことがある人
6.過 去 に免疫不全 の診 断がなされている人及 び近親者 に先天性免疫不全症 の人 がいる人
7.妊 娠 の可能性 がある人
8.間 質性肺炎 、気管支喘息 な どの 呼吸器疾患のある人

予防接種 を受けた後の注意
1.イ ンフル エ ンザ HAワ クチンの接種 を受 けたあ と30分 間 は、急 な副反応 (息 苦 しさ、尋麻疹 、咳な ど)が起 きる ことが あ ります。
医療機 関 にいるな ど して、様子 を観察 し、医師 とす ぐ連絡 をとれ るよ うに しておきま しょう。

2.接 種当 日は、接種部位 を清潔 に保 ち、いつも通 りの生活 を しま しょう。激 しい運動 や大量の飲酒 は避 けま しょう。
3.接 種 当 日の入浴 は差 し支 えあ りませんが 、注射 した部位 を こす ることはやめ ま しょう。
4.万 一 、高熱 やけいれん等 の異 常 な症状 が出た場合 は、速 やか に医師の診察 を受 けて ください。

時

当日は受付に医療 機 関 名

月

接種予定 目日(分頃 おこしください

インフルエンザHAワ クチンの任意の接種については、ワクチンを適正に使用 したにもかかわ らず、その副反応 によ り入院治療が必要 になるほど重篤な健康被害が生 じた
場合は、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて、救済手続きを行 う制度があ ります。詳 しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページをご覧 ください。問合せ先は右記のとお りです。

独 立 行 政 法 人 医薬 品 医療 機 器 総 合 機 構 救 済 制 度相 談 窓 □〒100‐ 0013東 京都千代田区霞が関3‐ 3‐ 2新 霞が関ビル
電話 :0120‐ 149‐ 931(フ リーダイヤル)∪RL:https1//www pmda golp/rellef― servlces/adr― surerers/0020 html