○市川市市民活動団体事業補助金交付条例施行規則
平 成 28年 １ 月 ５ 日
規則第１号
（趣旨）
第１条

この規則は、市川市市民活動団体事業補助金交付条例（平成２７年条

例第３７号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（社会貢献に係る分野）
第２条

条例第２条並びに第４条第１項及び同項第９号の規則で定める分野は、別表第１に掲げる分野とする。
（規約等の記載事項）
第３条

条例第３条第１項第２号の規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。
⑴

主たる事務所及びその他の事務所の所在地⑵

団体を構成する者の資格の得喪に関する事項⑶

役員に関する事項⑷

会議に関する事項⑸

事業年度（交付対象となる経費）
第４条

条例第５条第１項の規則で定める経費は、別表第２に掲げる経費とする。
[一 部 改 正 平 成 29年 規 則 第 4号 ]（申請書等の様式）
第５条

条例第６条の申請書は、市川市市民活動団体事業補助金交付申請書（様式第１号）とする。
２

条例第６条第１号の団体概要調書は、市川市市民活動団体事業補助金団体概要調書（様式第２号）とする。

３

条例第６条第３号の補助金の申請に係る事業の計画書は、市川市市民活動

団体事業補助金申請事業計画書（様式第３号）とする。
４

条例第６条第４号の収支予算書は、市川市市民活動団体事業補助金申請事
業収支予算書（様式第４号）とする。
（補助金交付可否決定通知書の様式等）

第６条

条例第８条第４項及び第５項の規定による通知は、市川市市民活動団

体事業補助金交付可否決定通知書（様式第５号）により行うものとする。
２

条例第８条第６項の規定による公表は、次に掲げる方法により行うものとする。
⑴

市長が定める場所において一般の閲覧に供する方法⑵

インターネットの利用（申請の取下げ申出書の様式等）
第７条

条例第９条第１項の規定による補助金の交付の申請の取下げは、市川市市民活動団体事業補助金交付申請取下げ申出書（様式第６号）に市長が必要と認める書類を添付して行わなければならない。
（補助決定事業の中止又は廃止の承認申請書の様式等）
第８条

補助決定団体は、条例第１０条第１項の規定により補助決定事業を中止し、又は廃止しようとするときは、市川市市民活動団体補助決定事業（中止・廃止）承認申請書（様式第７号）に市長が必要と認める書類を添付して市長に提出しなければならない。
２

条例第１０条第２項の規定による届出は、市川市市民活動団体事業補助金軽微変更届出書（様式第８号）により行わなければならない。

３

条例第１０条第３項において準用する条例第８条第４項の規定による通知は、市川市市民活動団体補助決定事業（中止・廃止）承認可否決定通知書（様式第９号）により行うものとする。
（事情変更による決定取消通知書の様式）

第９条

条例第１１条第３項において準用する条例第８条第４項の規定による通知は、市川市市民活動団体事業補助金交付決定（全部・一部）取消通知書（様式第１０号）により行うものとする。

（状況報告書の様式等）
第１０条

条例第１３条の規定による補助決定事業の遂行状況の報告は、市川市市民活動団体事業補助金遂行状況報告書（様式第１１号）に市長が必要と認める書類を添付して行わなければならない。
（実績報告書の様式等）
第１１条

条例第１５条第１項に規定する実績報告書は、市川市市民活動団体補助決定事業実績報告書（様式第１２号）とし、同項の規定により添付する書類は、市川市市民活動団体事業補助金収支決算書（様式第１３号）及び補助金の交付の対象となる経費（以下「補助対象経費」という。）を支出したことを証する書類とする。
２

第６条第２項の規定は、条例第１５条第２項の規定による公表について準用する。
（補助金額確定通知書の様式）

第１２条

条例第１６条の規定による通知は、市川市市民活動団体事業補助金額確定通知書（様式第１４号）により行うものとする。
（交付請求書の様式）
第１３条

条例第１７条第１項に規定する請求書は、条例第１６条の規定による補助金の額の確定の通知を受けたときにあっては市川市市民活動団体事業補助金交付請求書（様式第１５号）と、条例第１７条第２項の規定により概算払いによる補助金の交付を受けようとするときにあっては市川市市
民活動団体事業補助金概算払交付請求書（様式第１６号）とする。
（決定取消通知書の様式）
第１４条

第９条の規定は、条例第１８条第３項において準用する条例第８条第４項の規定による通知について準用する。
（市川市市民活動団体事業補助金審査会の組織及び運営）
第１５条

審査会に会長及び副会長各１人を置き、委員のうちから互選する。

２

会長は、会務を統理し、審査会を代表する。

３

副会長は、会長を補佐し、会長に事故があるとき又は会長が欠けたときは、その職務を代理する。
４

審査会の会議（以下「会議」という。）は、会長が招集し、議長となる。

５

会議は、委員の半数以上が出席しなければ開くことができない。

６

会議の議事は、出席した委員の過半数をもって決し、可否同数のときは、議長の決するところによる。

７

会議の議事については、その概要、出席委員の氏名等必要な事項を記載した会議録を作成するものとする。

８

部会は、委員のうちから議長が指名する者をもって構成し、部会を構成する委員の数は、おおむね５人とする。

９

部会に長１人を置き、当該部会を構成する委員のうちから互選する。

１０

部会は、これを構成する委員の半数以上が出席しなければ、これを開くことができない。
１１

前各項に定めるもののほか、審査会の運営その他必要な事項は、審査会が市長の同意を得て定める。
（事業の継続）第１６条

市民活動団体は、３年間継続して補助対象事業を実施するよう努めるものとする。
（補則）
第１７条

附

この規則に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。

則（平成２８年１月５日規則第１号）（施行期日）
１

この規則は、平成２８年４月１日から施行する。ただし、次項の規定は、公布の日から施行する。
（準備行為）

２

補助金の交付の申請、補助金交付決定又は補助金の交付をしない旨の決定及びこれらに関し必要な手続その他の行為は、この規則の施行前においても、第２条から第９条まで及び第１５条の規定の例により行うことができる。
（市川市納税者等が選択する市民活動団体への支援に関する条例施行規則の廃止等）
３

市川市納税者等が選択する市民活動団体への支援に関する条例施行規則（平成１７年規則第１号）は、廃止する。

４

前項の規定による廃止前の市川市納税者等が選択する市民活動団体への支援に関する条例施行規則（以下「廃止前の規則」という。）の規定によりなされた手続その他の行為については、なお従前の例による。

５

廃止前の規則第６条及び第１１条並びに様式第１４号の規定は、この規則の施行後も、なおその効力を有する。

６

廃止前の規則第１０条及び第１２条並びに様式第１３号の規定は、平成２８年４月１日から同年５月３１日までの間、なおその効力を有する。

附則（平成２９年１月２４日規則第４号）（施行期日）
１

この規則は、平成２９年４月１日から施行する。
（経過措置）

２

改正後の別表第２の規定は、平成２９年４月１日以後の申請に係る補助金について適用し、同日前の申請に係る補助金については、なお従前の例による。

別表第１（第２条関係）⑴

保健、医療又は福祉の増進を目的として行われる分野⑵

社会教育の推進を目的として行われる分野⑶

まちづくりの推進を目的として行われる分野⑷

観光の振興を目的として行われる分野⑸

農業又は水産業の振興を目的として行われる分野⑹

学術、文化、芸術又はスポーツの振興を目的として行われる分野⑺

環境の保全を目的として行われる分野⑻

災害救援活動を目的として行われる分野⑼

地域の安全の確保を目的として行われる分野⑽

人権の擁護又は平和の推進を目的として行われる分野⑾

国際協力を目的として行われる分野⑿

男女共同参画社会の形成の促進を目的として行われる分野⒀

子どもの健全育成を目的として行われる分野⒁

情報化社会の発展を目的として行われる分野⒂

科学技術の振興を目的として行われる分野⒃

経済活動の活性化を目的として行われる分野⒄

職業能力の開発又は雇用機会の拡充に対する支援を目的として行われる分野⒅

消費者の保護を目的として行われる分野⒆

前各号に掲げる分野の活動を行う団体に対する支援を目的として行われる分野⒇

前各号に掲げるもののほか、市長が特に必要と認める分野

別表第２（第４条関係）
補助対象経費

経費の項目
報償費

⑴

⑵

講演会、講習会、研究会等を備考⑴

講師又は専門員が補行う場合における当該講演会、助資格団体の構成員で講習会、研究会等の講師（以下ある場合の当該講師又この表において「講師」といは専門員に対する報う。）に対する報酬、謝礼等

酬、謝礼等を除く。

臨時に必要となる専門的な技⑵

事前の打合せ、練習能、知識等を有する者（以下こその他準備に参加するの表において「専門員」といために生ずる報酬、謝う。）に対する報酬、謝礼等

礼等を除く。
⑶

１人１回当たり５万円を限度とする。

交通費⑴

交通費の実費相当額

事前の打合せ、練習その⑵

補助対象事業の実施に不可欠他準備に参加するためにな自動車等の駐車料金⑶

公共交通機関がない場合又は生ずる交通費の実費相当額を除く。

公共交通機関を使用するよりも明らかに経済的である場合において使用するタクシー等公共交通機関以外の運賃
消耗品費

単価１万円未満の物品、材料等の⑴購入に要する費用

補助対象事業の参加者に対するメダルその他の記念品の購入に要する費用を除く。

⑵

事前の打合せ、練習その他準備のため使用する物品、材料等の購入に要する費用を除く。

印刷製本費

文書、パンフレット等の印刷及び⑴

製本に要する費用

事前の打合せ、練習その他準備のため使用する文書、パンフレッ
ト等の印刷及び製本に要する費用を除く。

⑵

補助対象事業に要す

る経費の総額の２割に相当する額（その額に１円未満の端数が生じたときは、これを切り捨てた額）を限度とする。
通信運搬費

通知、資材等の送付等に要する費

事前の打合せ、練習その用他準備のため行う通知、資材等の送付等に要する費用を除く。

保険料

補助対象事業の実施に伴う傷害又は損害を対象とする賠償保険の加入に要する費用⑴

会場等並びに車両及使用料及び会場等の使用料並びに車両及び機賃借料

材の借上料（当該車両の借上げにび機材の所有者が補助伴う燃料費で市長が必要と認める資格団体若しくはそのものを含む。）

構成員又は補助資格団
体の関連団体である場合の当該会場等の使用料並びに車両及び機材の借上料を除く。
⑵

事前の打合せ、練習その他準備のため負担する会場等の使用料並びに車両及び機材の借上料を除く。

⑶

市長が会場等の使用料の減額をした場合の当該使用料を除く。

原材料費

物品の生産に係る原材料の購入に事前の打合せ、練習その要する費用

他準備のため負担する物品の生産に係る原材料の購入に要する費用を除く。

その他の経その他審査会による審査の結果を費

踏まえ市長が補助対象事業の実施に必要と認めた費用
備考

条例第５条第２項に規定する３回以上補助金の交付を受けたことがある補助対象事業に係る補助対象経費のうち、報償費、消耗品費、印刷製本費、通信運搬費、使用料及び賃借料並びに原材料費については、直近３回の補助対象事業の実績その他の状況を勘案して審査会による審査の結果を踏まえ市長が特に必要と認めたものに限るものとする。

様式第１号（第５条関係）

市川市市民活動団体事業補助金交付申請書
年月日

市川市長
団 体 名
代表者名
所 在 地
市川市市民活動団体事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記１

補助対象事業の名称

２ 補助対象事業の概要（補助対象事業の目的、内容及び効果、解決される課題等が分かるように記載してください。
別紙添付可。
）

３

申請に係る補助対象事業の申請回数（該当する回数に○を付けてください。
）

１回

／

４

補助対象事業費総額円

５

補助対象経費総額円

６

交付申請額円

７

２回

／

３回

添付書類
⑴ 市川市市民活動団体事業補助金団体概要調書（様式第２号）⑵ 市川市市民活動団体事業補助金申請事業計画書（様式第３号）⑶ 市川市市民活動団体事業補助金申請事業収支予算書（様式第４号）⑷ 規約、会則、定款等の写し⑸ その他市長が必要と認める書類

／

４回以上

様式第２号（第５条関係）
市川市市民活動団体事業補助金団体概要調書
１ 団体の概要
団体

名代 表 者 氏 名〒
主たる事務所の所
在地－
市川市【専用事務所・住居と兼用

・その他（）】

その他事務所の所
在地規約等に記載される活動の分野
主分野１つに◎
その他分野に○

１
２
３
４５６７８９101112131415
1617181920

保健、医療又は福祉の増進
社会教育の推進
まちづくりの推進
観光の振興
農業又は水産業の振興
学術、文化、芸術又はスポーツの振興
環境の保全
災害救援活動
地域の安全の確保
人権の擁護又は平和の推進
国際協力
男女共同参画社会の形成の促進
子どもの健全育成
情報化社会の発展
科学技術の振興
経済活動の活性化職業能力の開発又は雇用機会の拡充に対する支援
消費者の保護前各号に掲げる分野の活動を行う団体に対する支援
前各号に掲げるもののほか、市長が特に必要と認める分野

設 立 年 月 日会

ホームページE - m a i l

会報等の発行有（回員発行）名（数・年月現在）

無団体の活動目的

団体の活動目的を簡潔明瞭に記 （注） 団体の定款や規約の活動目的に「社会貢献に係る分野の活動（不特定かつ多載してください。
数のものの利益の増進に寄与することを目的とするものに限る。
）」のことが定められていますか。
（はい・いいえ）主な事業内容

こ れ ま で の主な活動実績

団体の主たる取組を簡潔に記載してください。
これまでに団体として受けた補助金等があれば記載してください（自由記載）。

団体の特徴、アピールをしたいこと等

２

申請に係る連絡先
事務所連絡先 電 話

（）

ＦＡＸ

（）

（）

ＦＡＸ（）

氏名
連 絡 責 任 者 〒－電話
E - m a i l
連絡手段の優先度

３

優先順を１、２、３で記入してください。
（）E-mail ・（）FAX ・（）郵送

役員名簿（別紙添付可）
役

職

役

員

氏

名

事業における役割

住所様式第３号（第５条関係）
市川市市民活動団体事業補助金申請事業計画書

補助対象事業の名称

補助対象事業が該当する分野（該当分野に✔）

１
２
３４
５６７８９1011121314151617181920

保健、医療又は福祉の増進
社会教育の推進
まちづくりの推進
観光の振興
農業又は水産業の振興
学術、文化、芸術又はスポーツの振興
環境の保全
災害救援活動
地域の安全の確保
人権の擁護又は平和の推進
国際協力
男女共同参画社会の形成の促進
子どもの健全育成
情報化社会の発展
科学技術の振興
経済活動の活性化
職業能力の開発又は雇用機会の拡充に対する支援
消費者の保護前各号に掲げる分野の活動を行う団体に対する支援
前各号に掲げるもののほか、市長が特に必要と認める分野

解決したい地域課
題は何ですか地域課題により困っている人は誰ですか
事業を行う目的は何ですか
講演会
セミナー 講座
研修会
大会開催
発表会
コンサート
フェスティバル
保全活動（該当するものに○、例
事業の実施方法

示以外は具体的に記載）

事業の主体（該当するものに○）

ワークショップ
交流会
訓練・養成
体験学習

その他：
当該団体

／市の他課

上記に関する補足／他の団体／その他（）

審査会からの指摘事項（以前に指摘があった場合は改善策を必ず記入すること）
改善策
改善状況

指摘なし

／

指摘
あり

事業の対象者
は誰ですか（参加想定人数人）

事業はいつ行いますか
事業はどこで行いますか事
事業をどのよ業うに行います

内か（事業の内容容を具体的に記載してください。
）

外部講師等への依頼はあり なし
ますか／

あり

（参加する市民の人数人）

（時期）４月（やること）（担当人数）

５月

６月

７月
準備スケ ジュール （ 別 紙添付可）

８月

９月

10 月

11 月

12 月

１月

２月

３月

※

広報の計画
及び方法

１

広く市民の参加を呼び掛けるための具体的な広報の計画及び方法を記載してください。
広報の計画（別紙添付可）

２

広報の方法
インターネットを活用した情報発信（ボランティア・ＮＰＯＷｅｂ、ホームページ、Ｆａｃｅｂｏｏｋ、ツイッター等）
フリーペーパーへの掲載
広報いちかわ（市民の広場）に掲載
公民館等の公共施設へのポスターの掲示、チラシの配布等
その他（）

様式第４号（第５条関係）
市川市市民活動団体事業補助金申請事業収支予算書
１

【収入】

項

目

（単位：円）
金額

説

明（積算等）

事業収入
寄附金収入
補助金収入

市川市市民活動団体事業補助金

その他（助成金等）
会費充当
合２

団体の本会計より充当

計

【支出】

項

目

（単位：円）
支出金額

うち補助対象金額

説

明

（積算等）

報償費交通費
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
保険料
使用料
及び賃借料
原材料費

合計

備考
１

補助金の交付対象となる事業に要する経費を記載してください。

２

市川市市民活動団体補助決定事業実績報告書（様式第１１号）を提出する際、市川市市民活動団体事業補助金申請事業収支決算書（様式第１２号）とともに領収書を添付する必要があります。

様式第５号（第６条関係）
市川市市民活動団体事業補助金交付可否決定通知書
年

月日

団 体 名
（団体番号）

代表者名

様

市川市長

年

月

日付けで申請のあった市川市市民活動団体事業補助金の交付について、下記のとおり決定したので、通知します。
記
１ 交付します。
補助金交付決定額
２ 交付しません。
（理由）

（教示）

円

様式第６号（第７条関係）
市川市市民活動団体事業補助金交付申請取下げ申出書
年

月日

市川市長
団 体 名
（団体番号）

代表者名
所 在 地
年

月日付けで交付決定のあった市川市市民活動団体事業補助金について、下記のとおり交付の申請を取り下げたいので申し出ます。
記
取り下げる理由

様式第７号（第８条関係）
市川市市民活動団体補助決定事業（中止・廃止）承認申請書
年

月

市川市長
団 体 名
（団体番号）

代表者名
所 在 地
年

月

日付けで交付決定のあった市川市市民活動団体事業補助金について、下記のとおり補助決定事業の（中止・廃止）の承認を受けたいので申請します。
記
１

補助決定事業の名称

２（中止・廃止）の理由日

様式第８号（第８条関係）

市川市市民活動団体事業補助金軽微変更届出書

年

月

市川市長

団 体 名
（団体番号）

代表者名
所 在 地

年

月

日付けで交付決定のあった市川市市民活動団体事業補助金について、下記のとおり補助決定事業の軽微な変更をしたいので届け出ます。
記

１

補助決定事業の名称

２

変更の内容

３

変更の理由

日

様式第９号（第８条関係）
市川市市民活動団体補助決定事業（中止・廃止）承認可否決定通知書
年月日団 体 名（団体番号）

代表者名

様
市川市長

年

月日付けで申請のあった市川市市民活動団体補助決定事業（中止・廃止）の承認について、下記のとおり決定したので、通知します。
記
１ 承認します。

２ 承認しません。
（理由）

（教示）

様式第１０号（第９条、第１４条関係）
市川市市民活動団体事業補助金交付決定（全部・一部）取消通知書
年月日

団 体 名
（団体番号）

代表者名

様
市川市長
年

月日付けで交付決定をした市川市市民活動団体事業補助金について、市川市市民活動団体事業補助金交付条例（第１１条第１項及び第２項第号・第１８条第１項第号）の規定により、下記のとおり（補助金交付決定の（全部・一部）の取消し・その内容の変更の決定・条件の変更の決定）をしましたので、通知します。
なお、交付を受けた市川市市民活動団体事業補助金があるときは、下記２記載の金額について、年月日までに返還してください。
記

１

補助金交付決定を取り消した内容

２

補助金交付決定取消額

３

補助金交付決定を取り消した理由

４ 補助金交付決定を変更した内容
５ 条件を変更した内容（教示）

円

様式第１１号（第１０条関係）
市川市市民活動団体事業補助金遂行状況報告書
年

月日

市川市長
団 体 名
（団体番号）

代表者名
所 在 地
年

月

日付けで交付決定のあった市川市市民活動団体事業補助金について、下記のとおり補助決定事業の遂行状況を報告します。
記
報告事項（別紙添付可）

様式第１２号（第１１条関係）
市川市市民活動団体補助決定事業実績報告書
年

月

市川市長
団 体 名
（団体番号）

代表者名
所 在 地

年
月
日付けで交付決定のあった市川市市民活動団体事業補助金について、下記のとおり補助決定事業を完了したので、報告します。
記
報告事項
⑴

補助決定事業費総額円⑵

補助対象経費総額円⑶

補助金交付決定額円⑷

補助金交付概算払額円

日

⑸実施報告補助決定事業の名称
計画どおりにできたこと、できなかったこと等を具体的に記載してください。

補助決定事業の実施内容（計画に照らした事業の実施結果を記載してください。）

広報の実施状況（市民の参加を呼び掛けるために実施した広報等の実施状況を記載してください。）

補助決定事業の成果

補助決定事業を実施したことによりどのようなメリットがあったのか、地域がどのように変わったのか等得ることができた成果を具体的に記載してください。

（課題をどのように解決することができたのかを記載してください。）

補助決定事業を実施し 補助決定事業を実施したことによって、どのような課題を把握し、及び当該課題たことにより把握した課 を解決するための改善策をどのように講じたのか記載してください。
題と改善策（今後の方向性）

⑹

その他
※

補助決定事業に係る活動の様子が分かる写真を２枚添付してください。

タ イ ト ル：撮 影 年 月 日：

タ イ ト ル：撮 影 年 月 日：

様式第１３号（第１１条関係）
市川市市民活動団体事業補助金収支決算書
補助決定事業の名称：
１【収項入】
目金説

額

明（積算等）

事業収入
寄附金収入
補助金収入
その他
（助成金等）
団体の本会計より充当

会費充当

合

２【支計項出】
目

支出金額

交通費
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
保険料
使用料及び賃借料
原材料費※

説
外部講師等の招へい報償費

合

うち補助対象金額

計

領収書（原本）を添付してください。

明（積算等）あり／なし

様式第１４号（第１２条関係）
市川市市民活動団体事業補助金額確定通知書
年

月日

団 体 名
（団体番号）

代表者名

様
市川市長
年

月

日付けで実績報告のあった市川市市民活動団体事業補助金について、下記のとおり補助金の額を確定したので通知します。
なお、既にその額を超える市川市市民活動団体事業補助金が交付されている場合は、下記４記載の金額を年月日までに返還してください。

記

１補助金交付決定額円

２

補助金概算払額円

３

補助金交付確定額円

４

補助金精算額円（教示）

様式第１５号（第１３条関係）
市川市市民活動団体事業補助金交付請求書

年

月日

市川市長
団

体

名

（団体番号）

代表者名
所

年
請求をします。

月

在地

日付けで額の確定のあった市川市市民活動団体事業補助金について、下記のとおり

記

請求額

円

上記金額について、次のとおり口座振込みを依頼します。

振込先は、金融機関（ゆうちょ銀行を除く。）又はゆうちょ銀行（郵便局）のいずれか１つを選んで記載してください。
金融機関コード

金融機関（ゆうちょ銀行を除く。）

金融機

関

名

店番号

普通・総合

口座番号（右詰めでお書きください。）

口

座

名

店

名

銀行

本・支店

金庫

本・支所

組合

預金種類

支

義（上段：カタカナ

出張所

下段：漢字で左詰めでお書きください。）（カタカナ）（漢字）

当 座

金融機関コード
店番 口座番号（右詰めでお書きください。）※ ゆうちょ銀行を選択された場合は、必ず振ゆうちょ銀込用の「店番」及び「口座番号」を確認の上、行（郵便9 9 0 0ご記入ください。
局）※ 貯蓄貯
預金種目 口 座 名 義（上段：カタカナ 下段：漢字で左詰めでお書きください。）
金への振込（カタカナ）※団体番号
みはできません。
普通（漢字）

様式第１６号（第１３条関係）
市川市市民活動団体事業補助金概算払交付請求書

年

月日

市川市長
団

体

名

（団体番号）

代表者名
所

在地

年
月日付けで交付決定のあった市川市市民活動団体事業補助金について、下記のとおり概算払の請求をします。
記

請求額円

上記金額について、次のとおり口座振込みを依頼します。

振込先は、金融機関（ゆうちょ銀行を除く。）又はゆうちょ銀行（郵便局）のいずれか１つを選んで記載してください。
金融機関コード

金融機関（ゆうちょ銀行を除く。）

金融機

関名

店番号

普通・総合口座番号（右詰めでお書きください。）

口座名

店名本・支店

金庫

本・支所

組合

預金種類

支銀行

義（上段：カタカナ

出張所

下段：漢字で左詰めでお書きください。）（カタカナ）（漢字）

当 座

金融機関コード
店番 口座番号（右詰めでお書きください。）※ ゆうちょ銀行を選択された場合は、必ず振ゆうちょ銀込用の「店番」及び「口座番号」を確認の上、行（郵便9 9 0 0ご記入ください。
局）※ 貯蓄貯
預金種目 口 座 名 義（上段：カタカナ 下段：漢字で左詰めでお書きください。）
金への振込（カタカナ）※団体番号
みはできません。
普通（漢字）