様式1模板1

特別定額給付金申請書
特别定额补助金申请书
申 請 日
申请日

令和年年月月日
日

市区町村
受付印
市区町村
受理章

令和2年4月27日時点の住民票所在市区町村
截至2020年4月27日的住民票所在的市区町村

市区町村長殿
市区町村长阁下

○ 世帯主（申請・受給者）○ 户主（申请、领取者）（フ リ ガ ナ（ 拼 音 ）

氏姓）

現
现

名
名

プレプリント
预打印住
住所
址

生年月日
出生日期
明治・大正・昭和・平成

プレプリント住所△プレプリント方書
预打印住址△预打印建筑物名称房号

署名（又は記名押印）
签名（或留名盖章）㊞㊞

日中に連絡可能な電話番号
白天可联络的电话号码

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。
在同意以下事项的基础上，申请特别定额补助金。

（（）年年）

見本月月日日

① 受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
① 在确认领取资格时，可能会查阅公簿(官方登记簿)等资料进行确认。
② 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
② 公簿(官方登记簿)等资料也未能确认领取资格时，请提交相关文件。此外，可能会向其他市区町村确认居住地。
③ 市区町村が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、申請受付開始日から3ヶ月後の申請期限までに、市区町村が、世帯主（申請・受給者）又はその代理人に連絡・確認できない場合には、市区町村は当該申請が取り下げられたものと見なします。
③ 市区町村对下栏填写的收款账户办理汇款手续后，如因填写错误等事由无法完成汇款，且在申请受理开始日起的3个月申请期限内，市区町村无法与户主（申请、领取者）或其代理人取得联系或确认时，该申请将被市区町村视为撤回。
④ 他の市区町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。
④ 如已在其他市区町村领取特别定额补助金，请务必退还。
⑤ 住民基本台帳に記録されている者の属する世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還をしていただきます。
⑤ 如查明住民基本台账上所登记的住民所属家庭中除户主以外的家庭成员出于某些事由领取了特别定额补助金时，请务必退还。

○ 給付対象者（下記の記載内容を御確認ください。もし記載の誤りや右欄で受給を希望しない方があれば、朱書きで訂正してください）○ 发放对象（请确认以下填写内容。如填写有误或右栏中有人不要求领取补助金时，请用红笔订正）
氏名
姓名
千代田
千代田
千代田
千代田
千代田
千代田

123太郎
太郎
花子
花子
直子
直子

4
56
合計金額合计金额

30

給付金の受給を希望されない方はチェック欄（□）に×印を御記入ください。
不要求领取补助金者
请在确认栏（□）中填写X。

続柄
亲属关系

生年月日
出生日期

世帯主
户主妻
妻子
子
子女

昭和60年10月1日
1985年10月1日
平成2年4月1日
1990年4月1日
令和元年12月31日
2019年12月31日

0,000□□□□□□円
日元○ 受取方法 （希望する受取方法（下記のA又はB）のチェック欄（□）に『レ』を入れて、必要事項を御記入ください。）○ 领取方法 （请指定领取方式（以下的A或B），在确认栏（□）中打勾，并填写必要事项。）□ A 指定の金融機関口座（世帯主（申請・受給者）又はその代理人の口座に限ります。）への振込を希望□ Ａ 希望汇款至指定的金融机构账户（仅限户主（申请、领取者）或其代理人的账户。）□ この口座が当市区町村の水道料、住民税等の引落し、児童手当等の受給に現に使用している口座であって、世帯主（申請・受給者）の名義である場合（この場合は通帳やキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。）
また、当該口座の確認について、水道部局、税部局等に照会を行うことを承諾します。
□ 该账户现用于划扣所在市区町村的自来水费、住民税等费用和领取儿童津贴等补助，且账户名义为户主（申请、领取者）时（此方式无需附上存折或现金卡的复印件。）
此外，允许向水道部局、税部局等部门查询以确认该账户。
（希望する口座） □ 水道料引落口座□ 住民税等の引落口座□ 児童手当等の受給口座（指定账户）□ 自来水费扣费账户□ 住民税等扣费账户□ 儿童津贴等领取账户【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）【领取账户填写栏】（请勿填写长期没有存取款交易的账户。）※通帳番号の記載誤りがないか再度御確認ください。通帳番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。
※请再次确认所填写的存折号码否填写有误。如果存折号码填写有误，可能会导致补助金发放延迟。
口座番号
金融機関名
（右詰めでお書きくださ（ゆうちょ銀行を除く）
支店名
分類い。）
金融机构名称
分
店名
称分类
账户号码
（邮贮银行除外）（请靠右对齐填写。）（フリガナ）
（拼音）
口座名義
账户名义

1.銀行
1.银行
2.金庫
2.金库
3.信組
3.信用合作社
4.信連
4.信用联合会

本・支店
本・支所
出張所
总店、分店总所、分所
办事处

5.農協
5.农协
6.漁協
6.渔协
7.信漁連
7.信用渔业合
作社联合会

ゆうちょ銀行
邮贮银行

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。
如选择邮贮银行，请填写
存折打开后左上方或现金卡上记载的编号和号码。

支店コード分店代码

通帳記号（6桁目がある場合は、※欄に御記入ください。）
存折编号
（如果有第6位数字，请填写在※栏。）

1普通
1普通
2当座
2活期

通帳番号存折号码
（右詰めでお書きください）（请靠右对齐填写）※10□ B 本申請書を窓口で提出し、後日、給付（この場合は、申請書の郵送の必要はありません。）□ B 在办理窗口提交本申请书，日后发放补助金（此方式无需邮寄申请书。）（金融機関の口座がない方や金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方が対象となります。）（对象为没有金融机构的账户或住处远离金融机构者。）

見本

代理人が申請する場合は、裏面の代理申請（受給）に御記載ください。
由代理人申请时，请填写背面的代理申请（领取）。

（フリガナ）
（拼音）
口座名義
账户名义

（申請書裏面）（申请书背面）【代理申請（受給）を行う場合】【代理申请（领取）补助金时】（フ リ ガ ナ（ 拼 音 ））

代理人氏名
代理人姓名

代代理理
人人

申請者との関係
与申请者之
间的关系

代理人生年月日
代理人出生日期

代理人住所
代理人住址

明治・大正・昭和・平成年
年
上記の者を代理人と認め、指定以上人员为代理人，特別定額給付金の申請・請求委托其を委任します。
特别定额补助金。

申请、请求

受給领取
申請・請求及び受給申请、请求及领取・運転免許証のコピー・驾驶执照的复印件・年金手帳のコピー 等
・养老金手册的复印件 等※

月月← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。
← 如果是法定代理，则无需选择委托方式。

日日

日中に連絡可能な電話番号
白天可联络的电话号码

世帯主氏名
户主姓名見本

申請者本人確認書類
申请者本人身份证明文件
写し貼り付け粘贴副本・マイナンバーカードのコピー
・个人编号卡的复印件㊞㊞

・健康保険証のコピー
・健康保险证的复印件

代理申請（受給）を行う場合は、代理人の本人確認の写しも添付してください。
※ 代理申请（领取）补助金时，请附上代理人本人身份证明的复印件。

通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
存折（写有账户号码的部分）的复印件または
或キャッシュカードのコピー
等现金卡的复印件
等

チェックリスト（以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。）
确认表（请务必确认以下项目，确认后在确认栏（□）中打勾。）□））

署名（又は記名押印）
签名（或留名盖章）振込先金融機関口座確認書類
用于收款的金融机构账户证明文件
写し貼付け
粘贴副本

□

（（① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
① 请再次确认
所填写的项目中是否有遗漏或有误。

□□➁ 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
➁ 尤其请确认填写的存折号码与所附存折的复印件上的号码是否一致。

□□③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
③ 请确认附件是否有遗漏。