第１号様式（第５関係）

基準緩和認定申請書（新規）
中部運輸局長 殿年月日

道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、基準緩和の認定を受けたいので、別紙を添えて申請します。
申請者の氏名又は名称（法人の場合は代表者）
申請者の住所
申請する自動車の情報
車名及び型式
種別及び用途
車体の形状
車台番号
使用の本拠の位置
構造又は使用の態様の特殊性認定を必要とする理由

認定により適用を除外する保認定により適用を除外する保安基準の内容

安基準の条項（日本産業規格Ａ列４番）
備考
１．型式については、必要に応じて類別区分番号を記載する。
２．車台番号については、打刻がない自動車の場合は、製造番号を括弧書きで記載する。
３．認定を必要とする理由については、使用の条件を含めて記載する。なお、第３第２２号に規定する自動車にあっては、「災害応急対策又は災害復旧の内容」について記載する。
４．一括緩和申請の場合は、標題に「（一括）」と付記するとともに、車台番号又は製造番号については開始番号を記載する。

第１号様式別紙基準緩和認定申請書別紙（新規）
自家用又は事業用の別

□自家用

□事業用

使用者の事業内容

□運送業

□建設業

車両管理責任者（役職）

通行許可事前確認の有
無□有）

（氏名）

□無有の場合主な運行経路□その他（始点：□別紙図有

道路管理者名及び連絡先
終点：□特殊車両通行許可の経路に同じ

宣誓事項
チェック欄

申請に当たり宣誓する内容□

基準緩和自動車の認定要領について（平成９年９月２２日付け中運整車第１２０７号）の第４第３項に該当する処分を受けていません。

チェック欄

申請に当たり誓約する内容□

認定に際し付された条件並びに保安上及び公害防止上の制限を遵守します。違反した場合（当該自動車を相互に使用する場合を含む。）は、保安基準緩和の認定の取消処分等を受けようとも異議申し立ては致しません。

誓約事項

□

運行に当たっては、道路運送車両法、道路運送法、貨物自動車運送事業法、道路交通法、道路法その他の関係法令を厳守します。

□

重大事故時には、遅滞なく通報します。

□認定により適用を除外する保安基準の条項以外については、保安基準に適合しています。

□（一括緩和の場合）
使用者に対し、上欄までの誓約事項を周知します。

□（その他、誓約する事項がある場合は適宜記載する。）（日本産業規格Ａ列４番）
備考
１．通行許可事前確認は第３第２号、第３号、第６号（第３第２号、第３号の自動車をけん引することができるものに限る）、第２０号の自動車で車両総重量及び軸重等の緩和が必要な場合に記載する。
２．主な運行経路については、第１１、第１２、第１５、第１６、第１７、第１８、第１９の自動車及び地方運輸局長が審査において必要と認めた自動車の場合に記載し、図を添付する。
３．第１５、第１８、第１９、第２０の自動車については、誓約事項のチェック欄に記入されたものをもって、遵守事項の誓約に関する書面とする。
４．一括緩和の場合、宣誓事項及び誓約事項以外の記載は不要。

第２号様式（第５関係）

基準緩和認定変更届出書
中部運輸局長 殿年月日

基準緩和認定を受けた自動車について記載事項が変更となりましたので届出します。なお、基準緩和認定を受けた自動車の管理体制に変更はありません。
届出者の氏名又は名称（法人の場合は代表者）
届出者の住所

届出する自動車の情報
基準緩和認定番号
認定年月日

年月日

自動車登録番号
車台番号

届出の内容
変更の内容
変更年月日
□

氏名又は名称□

使用の本拠の位置□その他

変更後の内容年月日（日本産業規格Ａ列４番）
備考
１．継続緩和を受けた自動車について、安全性優良事業所認定のある事業所から安全性優良事業所認定のない事業所に使用の本拠の位置を変更した場合は、届出後、遅滞なく第５第１項の申請をすること。

第３号様式（第８関係）

基準緩和認定書番
年号
月日

殿
中部運輸局長

年月日付で申請があった下記の自動車については、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、基準緩和を認定する。

記

１

車名及び型式２

種別及び用途

３

車体の形状

４

車台番号又は製造番号５

使用の本拠の位置６

基準緩和を認定する条項並びに条件及び制限７

基準緩和の期限（注意事項）
本認定の期限満了後も引き続き基準緩和の認定を受けようとするときは、その期限が満了する２か月前までに基準緩和の認定の申請を行う必要があります。

（日本産業規格Ａ列４番）
備考(1)

基準緩和の期限は、期限を付す自動車に限って記載する。

(2)

一括緩和申請の場合は、標題に「（一括）」と付記し、必要に応じて類別区分番号を記載するとともに、車台番号又は製造番号の開始番号を記載する。

(3)

その他、認定に関して周知する事項がある場合は適宜記載する。

第４号様式（第９関係）

基準緩和認定申請書（継続）中部運輸局長 殿年月日

道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、引き続き基準緩和の認定を受けたいので、別紙を添えて申請します。
申請者の氏名又は名称（法人の場合は代表者）
申請者の住所
申請する自動車の情報
車名及び型式
種別及び用途
車体の形状
自動車登録番号
車台番号
使用の本拠の位置
構造又は使用の態様の特殊性認定を必要とする理由
変更事項の有無

認定により適用を除外する保認定により適用を除外する保安基準の内容

安基準の条項（日本産業規格Ａ列４番）
備考
認定を必要とする理由については、使用の条件を含めて記載する。

第４号様式別紙
基準緩和認定申請書別紙（継続）
自家用又は事業用の別

□自家用

□事業用

使用者の事業内容

□運送業

□建設業

車両管理責任者

（役職））

（氏名）

安全性優良事業所認定の有無（事業用の場合）

主な運行経路

始点：
□別紙図有

□その他（

□有□無終点：□特殊車両通行許可の経路に同じ

誓約事項
チェック欄

□

申請に当たり誓約する内容
認定に際し付された条件並びに保安上及び公害防止上の制限を遵守します。違反した場合（当該自動車を相互に使用する場合を含む。）
は、保安基準緩和の認定の取消処分等を受けようとも異議申し立ては致しません。

□運行に当たっては、道路運送車両法、道路運送法、貨物自動車運送事業法、道路交通法、道路法その他の関係法令を厳守します。

□重大事故時には、遅滞なく通報します。

□認定により適用を除外する保安基準の条項以外については、保安基準に適合しています。

□（安全性優良事業所の場合）
本申請の認定審査期間中に、安全性優良事業所認定について失効又は返納した場合は、遅滞なく報告します。

□（その他、誓約する事項がある場合は適宜記載する。）（日本産業規格Ａ列４番）
備考
１．主な運行経路については、第１５、第１６、第１９の自動車及び地方運輸局長が審査において必要と認めた自動車の場合に記載し、図を添付する。
２．第１５、第１９の自動車については、誓約事項のチェック欄に記入されたものをもって、遵守事項の誓約に関する書面とする。

第５号様式（第９関係）

基準緩和認定書（継続）
番
年号
月日

殿
中部運輸局長

年月日付で申請があった下記の自動車については、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、基準緩和を認定する。
記
１

車名及び型式２

種別及び用途

３

車体の形状

４

自動車登録番号（車台番号）

５

使用の本拠の位置６

基準緩和を認定する条項並びに条件及び制限７基準緩和の期限（注意事項）
本認定の期限満了後も引き続き基準緩和の認定を受けようとするときは、その期限が満了する２か月前までに基準緩和の認定の申請を行う必要があります。
（日本産業規格Ａ列４番）
備考
第９第５項の申請に基づき基準緩和の期限を付さずに認定した場合、基準緩和の期限及び注意事項については記載しないものとする。

第６号様式（第１７関係）

特殊車両通行許可確認書
年月日

地方整備局
県市
特殊車両通行許可事務担当課

御中

運輸支局長
(運輸支局自動車検査登録事務所長）

下記のとおり、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づく基準緩和の申請がありましたので、当該申請に係る特殊車両通行の可否について、ご回答願います。

記
１

申請日

２

申請者名

３

申請者連絡先４

車名及び型式

５

車両の諸元及び通行経路の概要(別添)６

運輸支局問い合わせ先（運輸支局

自動車検査登録事務所問い合わせ先)（日本産業規格Ａ列４番）
備考(1)

５の別添資料については、主要諸元比較表、特殊車両通行許可事前確認書、運行経路図とする。

第７号様式（第１７関係）

特殊車両通行許可確認書(回答)年
運輸支局長(運輸支局自動車検査登録事務所長

月日殿殿）

地方整備局
県市
特殊車両通行許可事務担当課

年月日付けで連絡のあった基準緩和の認定の申請に係る車両が道路法第４７条の２の規定に基づく特殊車両通行許可を申請した場合に、条件を附して許可することは可能(又は不可能)であると考えているので連絡します。

○道路管理者問い合わせ先（日本産業規格Ａ列４番）

参考１（別表第１関係）

年

月日

中部運輸局長 殿
会社

名( 販 売 会 社 名 )
(証住事業

明場

者名)

氏

名所

最高速度証明書（速度抑制装置用）
下記自動車について、設計上の最高速度が下記の速度であることを証明します。
記
自動車登録番号
車 台 番 号車
名型式
エンジン型式仕様

ミッション型式
ファイナルギヤー比
タイヤサイズ（後輪）

設計上の最高速度ｋｍ／ｈ(整数､末尾0または5に切捨て)

上記車両の仕様の内エンジン型式、ミッション型式、ファイナルギヤー比、タイヤサイズが新型諸元表に記載されていることを確認しました。
〔使用者または所有者〕

会社名
氏 名
連絡先
（日本産業規格Ａ列４番）
備考
(1)
(2)

発行者は、自動車メーカーもしくは各自動車販売会社とします。
証明者氏名は、それぞれ各社の代表者または支店・営業所の責任者とします。

参考２（別表第１関係）

年月日

中部運輸局長 殿会

社

名（ 販 売 会 社 名 ）（ 事 業 場 名 ）

証
住明

者

氏名
所

最高速度計算書（速度抑制装置用）
下記自動車について、設計上の最高速度が下記の速度であることを証明します。
記
自動車登録番号
車 台 番 号
車名型式
エ ン ジ ン 型 式(N)ｴﾝｼﾞﾝ最高回転数(rpm)ミッション型式(H)最高変速段ギヤー比(F)ﾌｧｲﾅﾙｷﾞﾔｰ比
タイヤサイズ(後輪)(r)動的荷重半径(m)(V)設計上の最高速度
計算式：Ｖ＝２πｒ×６０／１０００×Ｎ×１／（Ｈ×Ｆ）
〔使用者または所有者〕

会社名
氏 名
連絡先
（日本産業規格Ａ列４番）
備考
(1)
(2)

申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
装置等の変更により本書を提出する場合には必ず装置等の変更の事実が分かる書面を添付すること。

参考３（別表第１関係）

第年月号
日

証明者氏名又は名称
住所証 明 書下記の自動車については、飛行場運用業務指針の規定により、○○空港緊急車両又は保安用車両のため青色の制限区域内において、の点滅
そ の 他 の 車 両 の た め 黄 色
灯火を備え付けなければならない自動車であることを証明します。
記
１．使用自動車（１）車名及び型式 ：（２）種別及び用途 ：（３）車体の形状：（４）自動車登録番号又は車両番号（５）車台番号：（６）使用の本拠の位置 ：（７）自動車の使用者 ：：２．点滅灯火の使用区域
点滅する灯火の点灯は、飛行場の制限区域内に限る。
備考
(1)
(2)

証明者の氏名については、飛行場の設置者等とする。
証明者の氏名については、飛行場の設置者等が証明者として特に認めた場合には、その者の証明とすることができる。
(3) 証明書は、自動車の点滅する灯火を備え付ける必要がなくなった場合又は自動車の制限区域内車両使用承認証を返納する場合に、飛行場の設置者等へ返納する必要がある。
（日本産業規格Ａ列４番）

参考４（第１５及び１９関係）年月日

保安基準等適合検討結果確認証明書

証明者氏名又は名称○○○自動車株式会社
取締役社長 ◎◎ ◎◎下記自動車は、道路運送車両の保安基準（以下「保安基準」という。）
第５５条の規定に基づき、保安基準の緩和に係る自動車であり、認定により適用を除外する保安基準の条項以外については、保安基準に適合した自動車であります。

記

１．当該自動車の車台を特定する記号○○○○－△△△△
２．認定により適用を除外する保安基準の条項及び事項
保安基準第○○条 △△△△

以上

（日本産業規格Ａ列４番）

参考５（別表第１関係）

第年月号
日

証明者氏名又は名称
住所

証 明 書
下記の自動車については、国際航海船舶及び国際港湾施設の保安の確保等に関する法律第２条第３項に定める国際埠頭施設であって、同法第３２条及び第３３条に定める埠頭保安規程等を定めている施設を保安巡視するため、青色の点滅する灯火を備える必要があり、同法第２９条に基づき、国際埠頭保安管理者が設定し及び管理する制限区域の周辺のみで当該灯火を使用する自動車であることを証明します。
記
１．使用自動車（１）車名及び型式 ：（２）種別及び用途 ：（３）車体の形状：（４）自動車登録番号又は車両番号（５）車台番号：（６）使用の本拠の位置 ：（７）自動車の使用者 ：：２．回転灯の使用区域
別添参照
備考
証明者の氏名については、港湾事務所等の長とする。

（日本産業規格Ａ列４番）