Ver.2024.04.1

指定居宅介護支援
小淀介護保険センター

ご利用契約書1

Ver.2024.04.1

様（以下「ご利用者」という。）と社会福祉法人中野区福祉サービス事業団「小淀介護保険センター」（以下、「事業者」という。）は、事業者がご利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
（目的及び内容）
第１条 事業者は、ご利用者の委託を受けて、ご利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようにサービス事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
２ サービス内容の詳細は、別紙「重要事項説明書」に記載のとおりです。
（契約期間）
第２条 この契約期間は、年月日からご利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。なお、要介護認定の期間が更新された場合、本契約は自動更新されるものとします。
（介護支援専門員）
第３条 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員をご利用者のサービス担当者 として任命し、その選定または交代を行った場合は、ご利用者にその氏名を文書で通知します。
（居宅サービス計画作成の支援）
第４条 事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画作成を支援します。
（１）ご利用者の居宅を訪問し、ご利用者及びご家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
（２）当該地域における指定居宅サービス事業者に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正にご利用者及びそのご家族に提供し、ご利用者にサービスの選択を求めます。
（３）ご利用者は、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができます。
（４）ご利用者は、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
（５）提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成いたします。
（６）居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等についてご利用者及びそのご家族に説明し、ご利用者から文書による同意を受けます。
（７）その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
（経過観察、再評価）
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第５条 事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
（１）ご利用者及びそのご家族と毎月連絡を取り、訪問を行い、経過の把握に努めます。
（２）居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者との連絡調整を行います。
（３）ご利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
（施設入所への支援）
第６条 事業者はご利用者が介護保険施設への入所を希望した場合、ご利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
（居宅サービス計画の変更）
第７条 ご利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
（給付管理）
第８条 事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、東京都国民健康保険団体連合会に提出します。
（要介護認定等の申請に係る援助）
第９条 事業者は、ご利用者が要介護認定等の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるようご利用者を援助します。
２ 事業者は、ご利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。
（サービス提供の記録等）
第１０条 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録をつけることとし、これをこの契約終了２年間保管します。
２ ご利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該ご利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ ご利用者は、当該ご利用者に関する第１項サービス実施記録の複写物の交付を希望により受けることができます。１枚につき１０円とします。
４ 第１２条第１項から第３項の規定により、ご利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、ご利用者が希望した場合、事業者は直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、ご利用者に交付します。
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Ver.2024.04.1（料金）
第１１条 事業者が提供する居宅介護支援に対するご利用者の料金は、別紙「重要事項説明書」のとおりです。
（契約の終了）
第１２条 ご利用者は、事業者に対して、文書で通知することにより、いつでもこの契約を解除することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、ご利用者に対して、契約終了日 の１ヶ月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報をご利用者に提供します。
３ 事業者は、ご利用者またはそのご家族等が事業者や介護支援専門員に対して本契約を継続しがたい行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１）ご利用者が介護保険施設に入所した場合（２）ご利用者の要介護認定区分が、自立または要支援と認定された場合（３）ご利用者が医療機関に３か月以上入院し長期の療養が見込まれる場合（４）ご利用者が死亡した場合（秘密保持）
第１３条 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得たご利用者およびそのご家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後でも同様です。
２ 事業者は、ご利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議などにおいて、ご利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、ご利用者のご家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該ご家族の個人情報を用いません。
（賠償責任）
第１４条 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰するべき事由によりご利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

（身分証携行義務）
第１５条 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時およびご利用者やご家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

4Ver.2024.04.1（相談・苦情等）
第１６条 事業者は、ご利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関するご利用者の要望、苦情等に迅速かつ適切に対応します。
（法令順守）
第１７条 事業者は、ご利用者より委託された義務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意を持ってその義務を遂行します。
（信義誠実の原則）
第１８条 ご利用者と事業者は、信義誠実を持って本契約を履行するものとします。
２ 本契約の定めがない事項については、介護保険法令その他諸法の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
（代理人）
第１９条 ご利用者は、法定後見人など代理人を選任することができます。ただし、代理人がその代理権を行使する場合は、事業者に対し、その権限を証する書面を提示してこれを行うこととします。
（合意管轄裁判所）
第２０条 ご利用者と事業者は、この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、ご利用者の住所地を所轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

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この契約を証するため、本書２通を作成し、ご利用者（代理人による契約締結の場合は代理人）及び事業者が署名押印のうえ、一通ずつ保有するものとします。
契約締結日

年

月

契約者氏名
ご利用者（代理人を選任する場合はご利用者の押印は不要です。）
住所

氏

名

住所

氏

名

続柄

印

代理人

印

事業者
事業者名
事業者住所
代表者名

社会福祉法人 中野区福祉サービス事業団
中野区白鷺二丁目５１番５号
理事長
髙橋 信一
印

事業所名
事業所住所
管理者名

小淀介護保険センター
中野区中央一丁目１８番３号
池成 利江

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