自治体病院全国大会2016「地域医療再生フォーラム」

日 程ない少子化・超高齢化・人口急減

2016年11月22日(火)という大きな課題に直面していま

10：00〜12：50

す。そうした中で地方創生を実現

・開会あいさつするためには、地域医療の確保は・来賓あいさつ

不可欠であり、医療提供体制につ・座長あいさつ
・講演Ⅰ

佐々木

・講演Ⅱ

栗谷

榊原

純夫

昌弘

氏

義樹

氏
氏

いては医療機関の機能の分化・連携を進めることとされています。
地域医療構想は今年度末までに・討論はすべての都道府県で策定される

・全体総括

予定です。

場 所

開会あいさつ自治体病院は、地域医療全体を■全国自治体病院開設者協議会
会長

西川

一誠

福井県知事

全国都市会館

俯瞰しつつ、患者中心の効率的か

皆さん、おはようございます。

「大ホール」

つ質の高い医療提供体制を構築

自治体病院全国大会2016「地域医主 催し、地域の医療介護ニーズに的確

療再生フォーラム」の開催に当た

全国自治体病院開設者協議会に対応し、病診連携、医療介護連

りまして、主催者団体を代表いた

公益社団法人 全国自治体病院協議会

携を推進するため主体的役割を担しまして一言ご挨拶を申し上げま

全国自治体病院経営都市議会協議会っていくことが求められていま

す。

全国知事会

す。

全国都道府県議会議長会

本日はご多忙にもかかわらず、

地域ごとに高齢化の状況や医療

全国各地から多数のご参加を賜り

全国市長会

資源の状況、病院の置かれている

まして、誠にありがとうございま

全国市議会議長会

環境等が異なることを踏まえ、すす。また、自治体病院議員連盟の全国町村会

ぐれた先行事例から知見を得つ

細田博之会長、そして、総務省大全国町村議会議長会

つ、いまこそ自治体病院関係者が臣官房の大西淳也様、それから、公益社団法人 国民健康保険中央会

力を合わせ、適切な医療提供体制

厚生労働省医政局地域医療計画課

テーマの構築に当たって中心的な使命を長佐々木健様には、公務でお忙し

我々が中心となり地域を守ろ果たす時です。

い中、ご来賓としてご出席を賜り、

う!!

参加者

厚く御礼申し上げます。

−地域医療構想と地域住民のた

約250名

めの医療連携−いますが、自治体病院議員連盟の趣 旨総会が開かれ、細田会長はじめ多今日、我が国は、世界に類をみ（274）

このフォーラムの先ほどでござくの議員が出席される中で、自治

全自病協雑誌第56巻第２号

127

体病院の厳しい現状と様々な課題

宅医療まで切れ目のない医療の実

題があるわけであります。我々全についてご説明を申し上げ、ご要

現を目指すものであり、自治体病

国の自治体病院の問題としてこの請を行ったところであります。大院の役割もますます重要でありまフォーラム終了後、関係省庁に対西審議官、椎葉審議官にもご説明す。こうした中、自治体病院は不し要望を行うことにいたしておりいただくとともに、細田会長にお採算である政策医療を担いながます。

かれましては熱心にご要望をお聞ら、医師や看護師を確保し、費用

本日の地域医療再生フォーラム

きいただき、ありがとうございまの削減、また、制度改革を実行すにおきましては、厚生労働省の地

す。

るための基金や地方交付税の確保

域医療構想策定の担当責任者であ

さて、先般この自治体病院につなど、様々な課題に積極的に対応

り、また、現在は文部科学省高等きまして、政治的にも、また、国していただき、皆様各地域でご奮

教育局医学教育課企画官の佐々木会議員として長年にわたりまして

闘中であります。

昌弘様と、また、８年前に自治体

ご支援をいただきました奥野誠亮

特にその中で新専門医制度があ病院の再編・統合などを行われま先生が103歳でご逝去されました。

りますが、これまで以上にお医者した地方独立行政法人山形県・酒改めて深くご冥福をお祈りし、まさんの地域偏在が進むおそれがあ

田市病院機構理事長の栗谷義樹先

た、先生の政治全体の、また、自るなど、地域医療が崩壊しかねな

生にご講演をいただきます。ま治体病院へのご支援に対し、深くい危惧があることから、この課題

た、中央社会保険医療協議会の委

皆様とともに感謝を申し上げたいについては我々開設者協議会は全員をされております、愛知県半田と思います。

国自治体病院協議会とともに国に市の榊原純夫市長さんに座長を務さて、本日お集まりの自治体病

対し、地域医療に十分配慮し、ぜめていただき、地域医療構想と地院の皆様方には地域医療の確保とひとも慎重にこの問題に対応する

域住民のための医療連携について推進に日夜ご努力いただき、また、よう要請してまいりました。まディスカッションを行うことにい自治体病院の運営にご尽力をいた

た、議員連盟の先生方にはこの問たしております。活発な意見交換

だいていることに対し、心から感

題について５月に「制度実施の延が行われ、地域医療の課題への理謝を表します。また、今朝は福島期を含めいま一度再考すべき」と

解と解決のきっかけとなることを沖で大きな地震、また、津波の警の貴重な決議をいただいておりま

念願しております。これから大都報なども出たところでございます

す。その結果、制度の開始は１年

市問題、あるいは、地方のいろいが、本年４月に発生いたしました

余り延長されましたが、研修プロ

ろな衰退といいましょうか、厳し

熊本地震に際しましては、地震発

グラムの整備基準の見直しなど、い環境などございますが、福井県生直後から入院患者の転院、避難いまだ課題も残されております。

はふるさと納税なども提案した県住民の巡回診療などに当たり、自今後も医師の地域偏在が是正さであります。ぜひ我々のふるさと

治体病院相互の、また、大学病院

れ、地域医療が確保される制度とをしっかり守りながら、それを支や他の医療機関との間で迅速な対なるよう、引き続き働きかけていえる大事な医療、これを皆様とと応をとっていただきました医療関く必要があり、皆様方におかれまもに力を合わせて着実に少しでも係の皆様に心から感謝を申し上げしても、地域での取り組みをお願

日々年々前進するように頑張ろうます。東日本大震災の復興の課題

いいたします。

ではございませんか。地域医療のもあり、引き続き関係機関と協力

こうした問題も含め今後の消費発展に取り組む皆様の一層のご活

税の課題など様々な課題がありま

躍をご祈念申し上げまして、冒頭

さて、都道府県において策定がすけれども、我々自治体病院の開のご挨拶といたします。ありがと進められております地域医療構想

設者だけでは、また、経営をなさ

うございます。

は、団塊の世代が75歳以上となるっておられるそれぞれの病院だけ

2025年に向け、高度急性期から在のご努力だけでは解決が困難な問し、支援してまいります。

128

全自病協雑誌第56巻第２号（275）

来賓あいさつ方にこれまでいただいたご厚情、すが、いろいろ医師不足などが発

ご高配、大変ありがたく、そして、生して、混乱の原因にもなったと

本人もいかに心強かったかと思いいうこともございます。したがっます。これからも課題は山積するて、十分に様々な可能性を配慮しわけでありますが、これまで皆さて検討すべきであると私どもも考ん方からいただいたご厚情を忘れ

えておることを申し上げたいと思ることなく、私も精いっぱい努力います。

させていただく所存であります。

それから、消費税の制度。これ

皆さん方にお礼を申し上げさせてが病院に対しまして特にマイナスいただきたく、今日はここに参上の影響があると。官庁においてした次第であります。どうもありは、消費税が増税になるときには、皆さん、おはようございます。

がとうございました。

国だから消費税はいただきません

本日は自治体病院全国大会2016■自治体病院議員連盟ということにはなっていないので■自治体病院議員連盟
細田

博之

会長

「地域医療再生フォーラム」
、ご盛

細田

会長

す。国だけども、ずっと消費税と会おめでとうございます。

それでは、議連会長としてご挨いうのは積み上がってきておりま

まず、最初に私ども自治体病院

拶を申し上げたいと思います。先すから、いただきますということ議連の生みの親でもあり育ての親

般、春先に議連を開きまして、そになっておりまして、そして、国でもあり、非常に長い間お世話にのときに自治体の皆様方あるいはの機関は全て予算をその消費税分なった奥野誠亮先生が先般お亡く病院の皆様方からこの専門医制度

だけ備品等の予算は上乗せをしまなりになりました。そして、今、が非常に問題を含む制度であるとして、そこで消費増税の分を払っ

奥野信亮先生がお見えでございま

厚生労働省に強く申し入れて、地て、それがぐるっと国庫に回るよ

すので、我々お悔やみを申し上げ方の実態に合う制度にすべきであうな仕組みでやっているわけでるとともに、信亮先生からちょっると。そういうことで議連としてす。だから、病院も本来はそういとご挨拶をいただきたいと思いまも決議をいたしまして、そして、う制度のほうがよかったのですす。

厚労省にも要請をし、厚労大臣にね。しかし、この消費税の目的がも要請をしたと。その結果、とりまさに社会保障費に充てられるもあえず１年間は猶予期間を設けのであると。そうすると、タコがて、今後の検討期間ということで足を食うような感じになってよく関係者の皆様方ともよく協議をしないと。社会保障制度に医療でもて、実態に合った専門医制度のあ介護でもほかの制度にも充てられり方について議論をしようというるんだから、本来要らないんだと。

ことになったわけでございましそれで、もしコストが増加すれば、て、これも成果ではあるわけでごそれは診療報酬等をちょっと検討

ざいますが、問題は、この１年間すれば、それで足りるだろうとい皆さん、おはようございます。

の検討で皆様方各地域の実情からう考え方でスタートしてしまって

今日は大切なこの地域医療再生フ

見て適切な制度になることが大事いるわけでございますが、やはりォーラムの場をおかりいたしましでございます。専門医という考え

実態はそう簡単ではなくて、外注て、長年大変お世話になりました

方は当然必要でございますが、何検査が増える、設備投資は非常に

私の父、奥野誠亮が先般103歳の年も前に起こった医局の廃止はや大きくなる、そういったことで病天寿を全うし、永眠致しましたのるべきであると、そういうことは院経営に大きな影響が発生していで、ご報告するとともに、皆さん弊害面に着目してそうなったのでるわけでございます。これも党の■自治体病院議員連盟
奥野

（276）

信亮

衆議院議員

博之

全自病協雑誌第56巻第２号

129税制調査会や、あるいは、予算面して、適切な政府の制度が実現すにつきましては、先日平成27年度

での診療報酬改定等の面においてるように頑張ってまいりたいと思

決算の数値がまとまりました。こ我々も実態に合ったような、病院いますので、よろしくお願い申しれを見ますと、平成25年度以降、が負担をするような、あるいは、上げます。

徐々に収支が悪化している状況が投資をする病院が負担を大きくす見受けられます。自治体病院がるような制度は何とか変えてまい

公・民の適切な役割分担のもと、りたいと、こう考えております。

不採算医療や高度先進医療などのそれから、高度先進医療問題に重要な役割を今後とも地域においついても希望が多いわけでございて継続して担っていけるよう、引ますが、やはり例えば陽子線治療

き続き経営そのものに対する日々

装置は今厚労省の人に聞いたらのご努力をお願いしたいと存じま

100億円ぐらいかかるというんで■総務省すね。それで、今は小児がんだけ

大西は保険適用が認められましたけ

総務省の審議官の大西でござい趣旨を十分ご理解いただき、今後

ど、大体今実費で10回で300万円ます。本日の自治体病院全国大会の医療制度改革や人口減少社会のぐらいかかるわけでございます「地域医療再生フォーラム」の開進展を見据え、今年度中に新改革が、しかし、希望も多いと。一方催に当たり、一言お祝いを申し上プランを策定し、さらなる経営改で、薬剤は3,500万円のオプジーげます。

革に取り組んでいただくようお願す。
淳也

大臣官房審議官

皆様におかれましては、以上のボは半値になったようでございま

皆様方には地域の命と安心を守いいたします。私ども総務省といすけれども、薬剤については保険るため、地域医療の確保に多大なたしましても、自治体病院が不採適用になると。しかし、高度先進ご尽力をいただいておりますこと

算部門の医療を担っていることを医療の陽子線治療等については保に深く感謝と敬意を表する次第で踏まえ、引き続き自治体病院に対険適用外と。この辺はバランスもあります。総務省では、ご案内のする地方財政措置を講じるとともあるわけでございますし、かつ、

とおり、昨年３月に新公立病院改に、皆様からのご意見等もお伺い

医療費の増嵩がとどまるところを

革ガイドラインを策定いたしまし

しながら、必要な施策の展開を図知らないわけでございますので、た。この中で各地方公共団体に対ってまいります。厳しい状況の中その辺の財政の問題とかみ合わせ

して平成28年度中に新たな公立病ではありますが、地域医療の確保ていかなければならないわけで、院改革プランを策定するようお願と自治体病院の経営の健全化に向

しかし、国民の健康というものはいしており、今まさにその策定にけて皆様方のご尽力をお願い申しやはり最優先で考えなくてはなら着手されていることと存じます。

上げます。

ない。また、自治体病院の皆様方

人口減少や少子高齢化の急速な進結びに、本日の「地域医療再生の筋の要請も考えていかなければ展により医療需要も大きく変化しフォーラム」が実りあるものとなならない。地域医療においてのそていくことが見込まれる中にあっり、自治体病院が医療の提供を通の希望はどんどん増えていくわけて、地域において効率的かつ質のじて地域の発展に一層貢献されるでございますから、そういった問

高い医療提供体制の確保を図るた

ことを祈念いたしますとともに、題にも我々今後とも取り組んでまめには、公立病院においても各都皆様方のご健勝、ご活躍をお祈り

いりたいと思います。

道府県が策定している地域医療構

申し上げ、私からのお祝いの挨拶

以上、様々な問題について我々

想を踏まえ、さらなる改革を推進とさせていただきます。

議連の考え方を申し上げました

していくことが求められておりまが、今後とも皆様方からいろいろす。

なお知恵・ご要望をいただき、そ130

一方、直近の自治体病院の経営

全自病協雑誌第56巻第２号（277）

していくための取り組みを進めております。
まず、病床の機能分化・連携につきましては、昨年４月より都道

平成28年11月22日、厚生労働省
大臣官房審議官

椎葉茂樹

代読でございます。本日は誠におめでとうございます。

府県において地域医療構想を作成していただいております。本年10月末時点で30都府県が策定済みで■厚生労働省佐々木健

座長あいさつあり、今年度中には全ての都道府
医政局地域医療計

県が策定する予定と承っておりま

画課長

す。厚生労働省といたしましても

厚生労働省医政局地域医療計画

地域医療構想の実現に向け地域医課長の佐々木でございます。本日療介護総合確保基金等による支援は、本来であれば大臣官房審議官

等の取り組みを行ってまいりまの椎葉がお伺いしてご挨拶する予す。自治体病院の皆様におかれま

定でございましたが、業務の関係しても地域医療構想の策定と実現で来られませんでしたが、椎葉よに積極的に参画いただき、地域に

中央社会保険医療協議会委員

り挨拶を預かって来ておりますのおける医療提供体制の確保に向け榊原

で、代読させていただきたいと思てご協力いただきますようお願い

会場の皆様、こんにちは。愛知

います。

いたします。

■愛知県半田市長
純夫

氏

県半田市長の榊原純夫と申します。

自治体病院全国大会2016「地域

また、本年10月に「新たな医療

医療再生フォーラム」の開催に当の在り方を踏まえた医師・看護師

愛知県半田市といいますのは、たり、一言ご挨拶申し上げます。

等の働き方ビジョン検討会」を立

名古屋の南にぶら下がっておりま

初めに、本日お集まりの皆様にち上げ、今後の医療のあり方と、す知多半島という半島がございま

おかれましては、日ごろから地域

それを踏まえた医療従事者の望ますが、その真ん中ほどにございま

住民の生命と健康を守るため、地

しい働き方について検討に着手いす。面積が約47平方キロメート

域医療の中核を担っていただくとたしました。医師・看護師等の偏ル、人口が約12万人。皆様方ミツ

ともに、医療行政に関してご理解

在是正につきましては、こうしたカン酢という酢をご存じだと思いとご協力をいただいており、この検討会における議論も踏まえ、さますが、その本社があります。愛場をおかりして心から御礼を申しらに検討を進めてまいります。

知県はそこそこリッチな自治体が医療提供体制の改革の動きは進多いわけですが、私どもも交付団

さて、高齢化による急速に増大み、その取り巻く環境も変化する体になったり不交付団体になったする医療需要に対応し、地域の実中で、地域医療の中心的存在でありを繰り返しておりまして、財政情に応じた医療を確保していくたる自治体病院の役割はますます重力指数がおおむね0.96ぐらいでごめには、医療機能の分化・連携を要になると認識しております。地

ざいます。

進め、質が高く効率的な医療体制

域における必要な医療が確保され

私は中医協に１号側支払い側委と地域包括ケアシステムの構築をるよう、皆様と問題意識を共有し員として出席をさせていただいて図ることが喫緊の課題です。このながら、引き続きご尽力をいただ

おりますが、公務の関係で余り出ような状況を踏まえ、厚生労働省

きますようお願い申し上げるとと席 率 が よ ろ し く な い の で す が、としては、平成26年に成立した医もに、本日ご参会の皆様のご健勝

499床の第３次救急を担っており療介護総合確保推進法に基づき、を祈念いたしまして、私のご挨拶ます半田市立半田病院という病院

地域の医療・介護を総合的に確保といたします。

の 開 設 者 で も ご ざ い ま す の で、

上げます。

（278）

全自病協雑誌第56巻第２号

131

1.5号側だと事前の先程の席で邉いるのだということをご理解いたて、特に療養病床数が非常に少な見先生から言われまして、いつもだきたいと思います。

い状況にございます。

本当は医療行為に対して消費税か

少し長くなりましたが、今回は地域はそれぞれが様々な課題にけてほしいなというふうに言いた

診療側の皆さんの会合に座長とい直面しているわけですが、そのよいのですが、後ろに国保連の方がう立場で選任をいただきましたの

うな中にあって、2025年に向けまいらっしゃいますので、殿中でごで、よろしくお願いいたします。

して地域医療構想の策定が今年度ざるというような形で、「市長、そ

本日のフォーラムは、「我々がの末までには全ての都道府県で行れは言ってはいけません」といつ中心となり地域を守ろう！！―地

われることとされております。構も言われております。ですから、

域医療構想と地域住民のための医想区域ごとに急性期から回復期、病院のことはよくわかっているつ療連携―」をテーマとして開催を在宅医療に至るまで、それぞれのもりです。

いたしております。今日我が国は患者の状態に合った医療サービス

病床が499床というちょっと理世界に類を見ない少子化・超高齢を提供できるバランスのとれた医解しにくい病床なのですが、実は化・人口急減という大きな課題に療提供体制の構築を目指すことに経営改革をやっているさなか、７直面をしております。そのようななります。地域ごとに高齢化の状年ほど前ですが、自賠責保険の掛状況の中で地方創生を実現するた

況や医療資源の状況、病院の置かけ金が500床と499床で年間約800

めには、地域医療の確保は不可欠れている環境などが異なることを万ぐらい違うことがわかりましでございまして、医療提供体制に踏まえつつ、すぐれた先行事例かた。その当時、本当はプライドをついては、医療機関の機能の分ら知見を得つつ、今こそ自治体病

持っていると500床のままであり化・連携を進めることとされてお院関係者が力を合わせ、適切な医たかったのですが、499床にするります。自治体病院は地域医療全療提供体制の構築に当って中心的ことで年間その当時ですと800万体を俯瞰しながら、患者中心の効な使命を果たすときではないかと

円ぐらい経費が浮きました。今ま

率的かつ質の高い医療提供体制をいうのが今回のフォーラムの趣旨

た係数の見直しがありまして、ほ構築し、地域の医療介護ニーズにでございます。

とんど同じになりましたけれど的確に対応し、病診連携・医療介

さて、本日はお二人の講師の方も、それほど地方の病院は知恵や護連携を推進するため主体的役割

からお話を聞かせていただきま

汗を絞っているということの表わを担っていくことが求められておす。講演の１つ目の佐々木企画官

れでございます。

ります。皆様方もご承知とおり、は、医療政策という厚生行政部門

また、余り全国的にもやられて

自治体病院は地域住民の皆さんがと医師の養成という文部行政の両いないのですが、私どもの病院は安心して暮らせるよう地域医療の方に通じていらっしゃいます。講

50％が入院も通院も半田市民です

充実に向けて日々最大限の努力を演の２つ目、栗谷先生は山形県立が、残る50％は周辺市町の方でごしているところでございます。しの旧日本海病院と酒田市立病院をざいます。いわゆる差額ベッドをかしながら、慢性的な医師不足、統合し地方独立行政法人方式によ

市民と周辺の市町の方と少し料金

看護師不足、地域偏在などによりって病院運営をされる中で、地域の差をつけました。これは私が市まして、大変運営が難しい状況が住民に最良の医療を提供すべく長になってからやっていますし、続いてきております。

日々奔走をされておられます。新

診断書も市民の皆さんに対して出私の地元の愛知県におきまして

日本海病院には酒田市というほぼす診断書と市外の方に出す診断書

は、12の二次医療圏がございます。

私ども半田市と同規模の市が参画の値段も少し差をつけています。

私ども半田市が属します知多半島

しているわけでございますが、実かなり苦情が来ましたけれども、医療圏は、人口10万人につきましは私ども半田市が開設者となってその後おさまりましたんで、それて、病院・病床数及び医療従事者おります半田市立病院はただいま

ほど地方の自治体病院は頑張って

は県の平均を下回っておりまし

改革の真っただ中にございますの132

全自病協雑誌第56巻第２号（279）

で、お話を聞かせていただいて参考にさせていただきたいというふ

は、いわば先生方皆様そして私ど

講演Ⅰ

も中央官庁にとってのミッショ

うに思っております。本日は今後ン、つまり目的であり使命になりにおけます我が国の医療行政や医ます。（スライド１）。そして、「地療機関の医師養成の展望をお聞か域住民のための医療」の方法論とせいただいて、地域医療のあり方

して「医療連携」を進める。いわを模索する上で有意義な会となり

ばストラテジー（戦略）として医ますよう、医療現場を預かる立場

療連携をどうしていくのかがありからいたしましても期待をするとます。さらには、このストラテジ

ころでございます。

■文部科学省高等教育局医学教育

ー（戦略）に対して、具体的にどそれでは、本日の進め方につい課企画官て申し上げます。まず、文部科学

佐々木氏（戦術）に当たるのが地域医療構

省高等教育局医学教育課企画官の文部科学省医学教育課の佐々木想、いわばデザインを描くのが地佐々木昌弘様を皮切りに、地方独でございます。本日は、11月22日、

域医療構想ということになろうか

立行政法人山形県・酒田市病院機「いい夫婦の日」という入籍に最と思います。

構理事長の栗谷義樹先生にご講演もふさわしい日に、私が強い愛着

先ほど榊原市長からご紹介いたをいただき、その後、皆様からごを持つ自治体病院の先生方皆様のだきましたとおり、私は昨年の９意見をいただくディスカッション

前で、しかも手塩にかけて育てた

月まではこの政策の担当者の立場に入ります。ディスカッションで我が子のような思いのある地域医でした。この１年余り、例えば大は、ゲストに総務省、厚生労働省、

療構想をテーマにお話しさせてい学病院、例えば医師・看護師とい文部科学省の方々にお越しをいた

ただく機会をくださいましたこと

った人材養成という政策の利用者

だき、また、実際の病院を経営すに、西川会長、邉見会長を初めとの立場になって改めて気づいたこる立場として全国自治体病院協議する皆様先生方に心からお礼を申ともありますし、改めてこうすれ会の参与で、私ども愛知県の小牧

し上げます。

ばよいのではないかと思いつくこ

う進めていくのか、タクティクス
昌弘

市民病院事業管理者であられます

さて、今日は「地域医療構想ととも多々ございます。その点を今末永先生にもご参加をいただきま

地域住民のための医療連携」につ

日はディスカッションをしながす。地域医療構想の現状の動き、いてお話をさせていただきます。

ら、同じ座標・指標を目指して先地域における医療連携のあり方

１枚目のスライドを分解します

生方皆様と進んでいきたいと思い等、問題点や展望につきまして皆と、まず「地域住民のための医療」

ます。

様に率直な討論をお願いしたいというふうに思っております。どうぞよろしくお願いを申し上げます。ありがとうございました。

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スライド１

（280）

全自病協雑誌第56巻第２号

133

さて、今日は「地域医療再生フォーラム」ですが、私が前の地域医療の室長のときに忘れられない
指摘がございました。それは邉見会長から、地域医療構想を考える
上で、地域構想が不可欠な議論ではないか。それがあってこそ地域医療であり、地域医療構想、地域医療再生ではないかという指摘をỶἀἼἋ්ểἛỶ἖්Ὁ൶ৎ଺ˊỉ঻ầ‫׎‬ỊẆᦋ‫׎‬ỉࢨ᪪ờẝụ๮૾ửɶ࣎ểẲẺҔ‫ܖ‬ὉҔၲỂẝẾẺẇ
Ὁࠧ஛ỆễụẆᧈ߃ỆấẟềẆИỉኒወẻẾẺᙱබࡸỉҔ‫ܖ‬૙ᏋởҔၲử‫ݰ‬λẲẺỉỊẆỼἻὅἒ៾ҔỉἯὅἬỂẝụẆᧈᠢ‫ݦ‬૬Ẇ௅ஜᑣ᪯Ẇ˱ẉஙிබễỄửᏋềẺẇὉଢ඙ዜૼỉࢸẆঅࣖᾃ࠰ίᵏᵖᵔᵖ࠰ὸỆૼ૎ࡅỊশᠼ৆ʗỉͻ၏ᎍỉẺỜỆẆ៾ᨉ၏ᨈửᚨፗẲẆᬟଐỶἀἼἋπ̅᫾ҔᨈỉỸỶἼἋỤầᢃփẲẺẇḵᐮ࠿᣻ᙻὉểẮỨầଢ඙ᾁ࠰ίᵏᵖᵔᵗ࠰ὸẆႻᑣჷ‫ܤ‬ỉႇဇỆợụẆ࢘଺ɭမஇέᇢểẟỪủẺἛỶ἖Ҕ‫ܖ‬ồể᠃੭ầ‫׋‬ỤủủẆỼἻὅἒỉᨕ៾៾ҔỉἮὊἛỸỵὅầ‫ܖٻ‬ிఄỂ૙᪚ửểụẆᾁὈஉࢸẆἛỶ἖ẦỤឨ˓ẲẺἱἷἾἽểἭἧἰὅỆࡽẨዒầủỦẇḵ‫ܖ‬բ᣻ᙻ

いただいたのを今も鮮明に覚えております。そして、
この地域医療、

スライド２

地域再生、地域ということを考えていくときに、先ほども申し上げ

我が国の近代医療の夜明けは約りましたが、学問の講座である単ましたが、同じ視点、同じ指標・150年前、明治維新にさかのぼり位が臨床の人材派遣である医局と座標を持つことが重要だと思いま

ますが、鎖国のころは漢方を中心密接に結びついた形でつい近年ます。

とした医学・医療でした。その後

で、一部現在でも我が国の医学教

自己紹介が遅くなりました。先幕末となり、まずは長崎の地でオ

育、そして、医療人材供給体制とほどご紹介いただいた経歴に加ランダ軍医のポンペにより医療人いうことになりました。もちろん

え、私は秋田県横手市の出身です。

材養成、そして、近代医療・近代

どちらが良い悪いということでは本日会場には市立横手病院の丹羽医学が導入されていきます。

なく、事実としてこのような変遷

院長もいらしていますし、今日は明治維新になりますと、戊辰戦ご欠席のようですが、市立大森病

争の頃には、イギリスの軍医ウイ

院の小野院長も会員でいらっしゃ

リスが臨床重視の医療・医学を導そして、昭和20年に戦争が終わいます。ただ１つ残念なことは、入していくことになります。先生

り、GHQ が我が国に進駐し、アメ

私は、初期研修は同じ横手でも厚方皆様には釈迦に説法ですが、臨リカ流の公衆衛生の考え方が導入

生連の平鹿総合病院であったのだ

床重視の医学教育とは、目の前でされていくことになります。アメけはちょっと残念なところです。

苦しんでいる患者さんがいる。目

リカ流の公衆衛生を具体的に申し

それでは、本日お話しさせていの前で傷ついている患者さんがい上げると、単なる臨床医学ではな

ただく内容を紹介します。まず、る。でこの方は何が原因かというく、先ほども目の前で苦しんでい医療行政がどのような推移を経てことを臨床推論をしていくというる患者さんがいる。じゃあその原

今日に至っているのかです。次のが当時のイギリス流の医学でし因となるのは何かということを申に、今日の医療制度やまた地域包た。しかし、戊辰戦争が終わり、し上げましたが、例えば栄養の問

括ケアシステムの論点となり得る

明治政府が確立されるにつれて、題であったにしても、感染症の問ものは何かです。最後に、地域住結果的に我が国は当時世界最先端題であったにしても、そのさらに民のための医療、そして、その医と言われたドイツ医学を導入する

先にあるのは環境要因が何なのか療連携における自治体病院がどうことになります。当時のドイツ医とか、また、貧困が影響している

あるべきなのかです。これらのこ学の特徴は学問重視、学問の積みのではないかとか、こういったととをプレゼンテーションさせてい重ねの上に臨床の医療があるんだ

ころまで、つまり社会の仕組みま

ただいて、その後のディスカッシ

という考え方でした。結果、我がで考え方を広げていこうというのョンタイムのときに大いに議論を国はドイツ的な発想で、先ほど細が70年前 GHQ が導入しようとししたいと思います。

田先生からも医局という言葉があた公衆衛生思想、そして、それに134

全自病協雑誌第56巻第２号をたどってきたということです（スライド２）。

（281）

というのは、この昭和60年、最初ᾖᾗᾠểỴἳἼỽ්πᘌᘓဃ

の医療法改正を受けて医療計画をὉଯԧᵐᵎ࠰ίᵏᵗᵒᵓ࠰ὸỉኳ৆ỆợụẆᵏᵎஉỆỊᾖᾗᾠỆබ⾗⾨⏕⚟♴ᒁ䠄㻼㻴㼃䠅䛜タ⨨䛥䜜䛯ẇὉ៾ҔỂẝỦἇἲἋϱ‫ݩ‬ầ‫ᧈޅ‬ửếểỜẆ፻࠰ᾅஉộỂỆዮѦẆഫᅹẆྎҔẆʖ᧸Ҕ‫ܖ‬ẆჃᜱẆᅦᅍẆᅈ˟̬ᨦẆ၏ᨈሥྸẆ̓ዅẆʴӝѣ७ወᚘễỄỉӲᛢửૢͳẲềẟẾẺẇ
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担当した当時の専門官が原徳壽と申しまして、一昨年の医療法改正のときの医政局長でした。30年前に医療計画を導入した直接の担当が局長となって法改正に臨んだのが２年前の医療法、介護保険法といった一括法改正だったわけです。
その後の昭和60年以降の医療法

スライド３

改正の歴史は、医療資源をどう適基づく医療であり医学教育でし言い方をすると、医療資源の適正正配分していくのかという歴史にた。

配分、どう適材適所を進めていくなります。ある意味で、平成９年

この発想を受けて、医療法が昭のかが30年前、昭和60年のころのに成立し、平成12年に施行した介

和23年の７月30日に公布されま

テーマになりました。そして、そ護保険法も長期に療養が必要になす。なお同じ日に、医師法、歯科の方法論として、病床規制を含むった患者さんに対して、どう医療

医師法、保健師助産師看護師法、

医療計画制度が導入されていくわ

資源を配分していくのかという点

歯科衛生士法も同じ日に公布されけです。

で、財源も含めて新たに分配・配ました。五つ子ちゃんということ

先ほど奥野先生を悔やむお言葉

分ルールをつくった法律というこになりましょうか。つまり、先ほがございました。歴史というのはとが言えると思います（スライドど申し上げました公衆衛生の思想

改めて引き継ぎながら、引き継が４）。

のもとに我が国の医療、そして、れながら、次の新たな歴史を築い

このことを、医学部の定員の歴

医療人養成を進めようとしたといていくものだなということを痛感

史から見てみます。グラフに左端

うことがここからも見てとれるといたしました。私がこの医療法でが昭和36年のプロットですが、国思います。

痛感した「歴史は引き継がねば」

民皆保険の導入の年から定員は増

もともと医療法の担っていた役
割は、昭和23年制定当時は戦後の

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昭和48年の老人医療費無料化とい

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関の量的な整備が急務であるけれ
ども、いかに最低限の質を確保す
るか、規準を設定していくのか、
具体的には施設基準や人員配置規
準ですが、これが昭和23年の最初の医療法の目的でした（スライド
３）
。
その後、
昭和36年の国民皆保険、的には量的整備については達成された。次は地域偏在の是正、別の（282）

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4

スライド４

全自病協雑誌第56巻第２号

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の増収分を全て社会保障、少子化対策、医療制度、介護保険制度、公的年金制度の４分野に全て使われるというのが社会保障と税の一ே
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そして、それによって得られる税体改革です（スライド６）。

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一方で、事実上全ての国民が消ᵓᵊᵎᵎᵎ費税増税によって懐を痛めるわけですから、実際にその税増収の配

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分を受ける医療側や、また、介護保険側も、この際モデルチェンジᵏᵊᵎᵎᵎ

し、より消費税を納めてくださるᵎᵑᵔ ᵑᵕ ᵑᵖ ᵑᵗ ᵒᵎ ᵒᵏ ᵒᵐ ᵒᵑ ᵒᵒ ᵒᵓ ᵒᵔ ᵒᵕ ᵒᵖ ᵒᵗ ᵓᵎ ᵓᵏ ᵓᵐ ᵓᵑ ᵓᵒ ᵓᵓ ᵓᵔ ᵓᵕ ᵓᵖ ᵓᵗ ᵔᵎ ᵔᵏ ᵔᵐ ᵔᵑ Ψ ᵐ ᵑ ᵒ ᵓ ᵔ ᵕ ᵖ ᵗ ᵏᵎ ᵏᵏ ᵏᵐ ᵏᵑ ᵏᵒ ᵏᵓ ᵏᵔ ᵏᵕ ᵏᵖ ᵏᵗ ᵐᵎ ᵐᵏ ᵐᵐ ᵐᵑ ᵐᵒ ᵐᵓ ᵐᵔ ᵐᵕ᫛࿴ᖹᡂ

国民・住民の皆さんが果実を実感をできるものにしようという一体スライド５改革です。先ほど細田会長も明確加し、昭和48年老人医療費無料化

配分にかじを切っていったかといには触れませんでしたが、当たりの年に、無医大県解消構想、１県うことが見てとれるかと思います

前ですが、消費税の増税は地方消

１医大構想を経て、量的な確保、（スライド５）。

費税の増税と同義でございます。

量的な整備を医療人材で図ってい

さて、先ほど細田会長から社会

恐らく自治体病院についても同じくという歴史がここからも見てと保障と税の一体改革、そして、そく地方消費税の増税分がどう住民れると思います。そして、先ほどの税の使途の話がございました。

の皆さんに還元されるかというの

昭和60年の最初の医療法改正を説

社会保障と税の一体改革について

は大きなテーマだと思います。

明しましたが、その３年前、昭和は、５年前の民主党政権のころか

そこで、医療そして介護を１つ

57年には医学部の定員抑制、つまら３年前の自民党への政権交代をのセットとして２年前、先ほど申り量的な整備は目的が達成できた

経て引き継がれてきたテーマでごし上げましたが、最初の医療法改という時代と、まさに医療法だけざいます。平たく言うと、先ほど正の担当官が局長となって医療法ではなく医学部の入学定員から細田会長の話にありましたとおをとりまとめた医療介護総合確保

も、我が国の医療行政がいかに量

り、税、つまり消費税を５％から推進法が成立をいたします（スラ的な整備確保から医療資源の適正８％、10％に段階的に引き上げ、

イド７）。ここで目的としたのは、ᣢ⥆ྍ⬟䛺♫఍ಖ㞀ไᗘ䛾☜❧䜢ᅗ䜛䛯䜑䛾ᨵ㠉䛾᥎㐍䛻㛵䛩䜛ἲᚊ→♫఍ಖ㞀䞉⛯୍యᨵ㠉ᖹᡂ䠎䠒ᖺ䛾་⒪௓ㆤ୍ᣓἲ䛾䝫䜲䞁䝖䊻♫఍ಖ㞀䛸⛯䛾୍యᨵ㠉䛾୰䛷䚸ᾘ㈝⛯䛸䝉䝑䝖䛷㆟ㄽ䛥䜜䛯䛣䛸䛆ἲᚊ䛾㊃᪨➼䛇Ũ ᅈ˟̬ᨦСࡇો᪃‫׎‬ൟ˟ᜭƷ‫ݙ‬ᜭƷኽௐሁǛ៊ǇƑŴžᅈ˟̬ᨦСࡇો᪃ਖ਼ᡶඥᇹᲮவƷᙹ‫ܭ‬ƴؕƮƘžඥСɥƷਜ਼ፗſƷᭌ‫܇‬ƴƭƍƯſǛ᧚ᜭൿ‫ܭ‬Ტ࠯঺ᲬᲯ࠰ᲲஉᲬᲫଐᲣ

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スライド６

136

スライド７

全自病協雑誌第56巻第２号（283）

間軸を考えていくときに、それぞూବभ৶ੰभএॖথॺ⋇‫੺ق‬ফभ਑২੝୓भ৯৓‫ك‬

れの地域のプレーヤーが形を変えていきながら、場合によってはメ୍᫖ᖺ䠒᭶䛻ᡂ❧䞉බᕸ䛥䜜䛯་⒪ἲ
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ンバー、プレーヤーが変わっていきながら、顔が見える関係を構築していくことが地域包括ケアシス
テムの姿なのです。
この難しさは、昭和のころの厚生省・厚生労働省であれば、モデルを２つか３つ示して、このとお

8りにやってくださいという行政をスライド８するのが正解だったと思います。
効率的かつ質の高い医療提供体て適用していきたいという方針

なぜならば、未整備なわけですか

制。つまり有限である医療資源のを、例えば５月の経済財政諮問会

ら、未整備のときに何かをするにことを考えると、質が高くあるた

議、８月の厚労省の丸ごと会議のはモデルを示したほうが効率的なめには適材適所、つまり効率的に設置に当って表明をしていらっしわけです。でも、介護保険ができ分配されないと、効率的でもないゃいます（スライド９）。

てからもう12年たちました。最初し、質も高くならない。なので、こういった「高齢者が」を「住の医療法改正からも30年がたってこの効率的かつ質の高いというの民」に置きかえてみると、例えばいます。今地域にはそれなりの体は、ある意味で方法論と目的論、「介護が必要になったら」の部分

制、それなりのプレーヤーが、そ

質を高くするという目的に対しは、子供であれば「教育」になりれなりというと失礼ですが、育って、効率的に医療資源を分けています。働き盛りの世代の方が療養ている中では、もはや特定のモデ

くという方法論という関係にもなするとなると、これに「就労」とルに向かって、これに変えてくだります。

いう言葉を置きかえることができさいというのではなく、地域の実

そして、単に医療提供体制の構ます。つまり、住まいがあって、情があって、それに応じて体制を築だけでなく、また、単に地域包住民がいて、そして、ご本人の時築くことのほうが効率的ですし何括ケアシステムを構築するのでもなく、それぞれが別々ではなくて、ともにという同時に進めていくことに制度改革の意義があります（スライド８）。
次に地域包括ケアシステムです。当たり前ですが、地域で生活‫؏ע‬ѼਙἃỴἉἋἘἲểỊ˴Ầ䕿ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮䛾ἲᚊୖ䛾ᐃ⩏䠄♫఍ಖ㞀䝥䝻䜾䝷䝮ἲ䚸་⒪௓ㆤ୍ᣓἲ䠅ᆅᇦ䛾ᐇ᝟䛻ᛂ䛨䛶䚸㧗㱋⪅䛜䚸ྍ⬟䛺㝈䜚䚸ఫ䜏័䜜䛯ᆅᇦ䛷䛭䛾᭷䛩䜛⬟ຊ䛻ᛂ䛨⮬❧䛧䛯᪥ᖖ⏕ά䜢Ⴀ䜐䛣䛸䛜䛷䛝䜛䜘䛖䚸་⒪䚸௓ㆤ䚸௓ㆤண㜵䚸ఫ䜎䛔ཬ䜃⮬❧䛧䛯᪥ᖖ⏕ά䛾ᨭ᥼䛜ໟᣓⓗ䛻☜ಖ䛥䜜䜛యไ䜢䛔䛖䚹
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皆さんや家族がいます。２年前の法改正は３年前の社会保障プログ
ラム法では介護保険法とセットだ⑓㝔䠖ᛴᛶᮇ䚸ᅇ᚟ᮇ䚸៏ᛶᮇᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮䜢䚸་⒪ᥦ౪యไ䛜䚸㔜ᒙⓗ䛻ᨭ䛘䜛ᙧ䛷䚸❧యⓗ䠄䠏D䠅䛻ぢ䛶ୗ䛥䛔䚹

大臣は高齢者ではなく地域包括ケ᪥ᖖ䛾་⒪䠖
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（284）

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するには住まいがあって、住民の䕔᪋タ䞉ᒃఫ⣔䝃䞊䝡䝇䞉௓ㆤ⪁ே⚟♴᪋タ䞉௓ㆤ⪁ேಖ೺᪋タ䞉ㄆ▱⑕ඹྠ⏕ά௓ㆤ䞉≉ᐃ᪋タධᡤ⪅⏕ά௓ㆤ➼ͤ ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮䛿䚸䛚䛚䜐䛽䠏䠌ศ௨ෆ䛻ᚲせ䛺䝃䞊䝡䝇䛜ᥦ౪䛥䜜䜛᪥ᖖ⏕άᅪᇦ䠄ලయⓗ䛻䛿୰Ꮫᰯ༊䠅䜢༢఩䛸䛧䛶᝿ᐃ

10

スライド９

全自病協雑誌第56巻第２号

137

よりも参画意識が湧きます。押しつけられ感がありませんから。なので、地域の実情に応じてという意味は、みずからの手でやっていいですと、かつてのようなこのモデルに沿ってやってくださいという時代から厚生労働省も脱却をしますという意味がこの「地域の実情に応じて」という言葉に込められています。

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実際地域包括ケアシステムに相スライド10

当する言葉は、平成17年の介護保険法改正のころからありました。

構想をより具現化していくために

誰かの一声で物事の仕組みが決まそのときには、「地域の実情に応様々なツールを用意しました（スるというのではなくて、データをじて」という言葉はありませんでライド10）。ツールということをもとにして、つまり数字をもとにした。今回の法改正で明記された

考えたときに、物事というのはあしてフラットに議論ができる、そ「地域の実情に応じて」というのる複数の参画者がいる場合、どうの仕組みが必要だろいうというこは、今申し上げた意味が込められしても一定の統治の仕組み、ガバとで各種制度の整備をしました。

ています。

ナンスの仕組みが必要になりま

病床機能報告制度を見てみましそして、何よりも忘れてはならす。このことを考えると、かつてょう。４つの機能からどれを選ぶないのは、ややもすれば医療提供

医療は大学病院、大学医局があっかというのも大事ですが、一番大体制にしても地域包括ケアシステて、そして、昔の言い方をするときいのは、各病院がどんな医療をムにしても、提供側の視点になりジッツ（関連病院）があってとい行っているのか、今年度報告分かがちが、あくまでも地域住民が生う形の、昔の公民で習った言葉でらは病棟ごとのデータも共有でき活をしている、その生活の中でど言うと、コンツェルン型になってるようになります。また、どういう生活の一場面である医療や、生いて、大学を中心に枝分かれをしうスタッフ、どういう医療機器を活の一場面である介護を支えていていきながら体制ができていくと有しているかも見える化を図るこ

くかという視点を持つことが重要いうのが、かつてのもしかしたらとができます。つまり、その地域だということをこの間の法改正、大学医局を中心とした医療だったにおけるプレーヤーがどういう性

３年前から去年の議論の中では繰のかもしれません。しかし、平成

格を持っているのかが数字で共有

り返し強調してきたところです。

12年の医師法改正によって平成16

できる仕組みになっているのが病次に、こうした歴史的、思想的

年から新医師臨床研修制度が始ま

床機能報告制度の、世界で最もす背景にあって、医療提供体制に何ってから、なかなか昔のような形

ぐれているところです。ご案内のを込めていったかをご紹介いたしでの人材分配、人材供給の形はととおり、世界にはこれだけのそれます。

れなくなってきました。そして、ぞれの病院が競争的に質を高める

まず、冒頭で我々のミッション

何よりも自治体病院など病院ごと中でどんなことをやっているかを

は地域住民のための医療、そして、の経営努力によって、地域におけ把握する仕組みはございません。

そのストラテジーやタクティクス

る医療のあり方というのが確立さ

そして、もう１つ、地域医療構想で医療連携なり地域医療構想があれてきています。そうなると、新の本来の一番の売りは、患者さん

るということを申し上げました。

たな統治の仕掛け、仕組みが必要

が将来どれぐらいの数になるの

そのタクティクスである地域医療になります。そこで、考えたのが、か。しかもそれが病気ごとに、ま138

全自病協雑誌第56巻第２号（285）

た、大体どれぐらいの重症度かと銭的インセンティブの付与をしたやや厳しいことを申し上げます

いうのに近い数字として診療報酬ということになります。ちなみにと、異動してから１年余り、今のの入院基本料を除いた部分の出来

インセンティブの代表的な、ちょポストなりに様々なお話を聞きま

高換算の点数による区分を共有すっと不適切な表現かもしれません

すが、いまだに地域医療構想を単ることによって、漠然とした患者が安易なインセンティブは、金銭に病床削減の道具と思っているのさんの将来推計ではなく、より細的インセンティブと規制的インセだろうという指摘を聞くと、ツー

かい将来の患者さんの推計ができンティブです。そのある意味でプ

ルを使いこなせていないなと思いるということにあります。

リミティブな金銭的インセンティ

ます。病床を減らさなくて先に何

そして、共有できる数字が固ま

ブ、規制的インセンティブを超えが待っているのかというと、過剰ってくると、先ほどコンツェルン

る統治の仕組みをこまずは最上段の投資、過剰の費用を負うことに型の話をしましたけれども、そこにおいて、次に金銭的インセンテなります。例えば、前のポストのから先２つ考えました。１つは、ィブをおいて、そうは言っても最ときによくこれを糖尿病教育に例協議の場という、コンツェルン型

後の最後まで統治の仕組みができえてました。この数字のままだっに対して言うとカルテル型と申し上がらない、なかなか話し合いやたらニューロパシー起こります

ましょうか。つまり参加する人た基金だけでは進まないというときよ。この数字のままだったら目にちで話し合いをして決めていくとのために、知事の権限強化を法定来ますよと。なってからでは遅いいう意味で、協議の場を用意いた化しました。どんな場合に必要かですよね。予測可能な数字が目のしました。そして、このときの法ということを想定しなければ、い前にある。それに対して今の段階

改正から１年３カ月後の昨年９月

ざこの５番目、知事の権限強化のでどう手を打つのかということにの法改正によっていわばトラスト段になって初めて「そんなことはこそ、厳しいけれども難しいけれ型、緩やかに資本連携をする地域

聞いていない」ということになり

ども、自覚症状はないけれども行

医療連携推進法人、議論当初の言ますので、１番、２番（病床機能動変容しなければならないというい方で言うと非営利ホールディン

報告と地域医療構想）というツー意味では、まさに糖尿病教育に近グカンパニー型法人でしたが、どルを使って、どうやって将来を読いのかもしれません。

うすれば鶴の一声的な統治の仕組

み解くことができるのかというこ

みではなく、より合理的で、そしとが分かれ目になります。

今までの流れを模式図にあらわ
したのがこのスライドですが、こて、民主的な物事の決めるプロセ
スの導入をできるのかということで、協議の場や、スライドにはございませんが、地域医療連携推進
法人、コンツェルン型に変えてト⑓ᗋᶵ⬟ሗ࿌ไᗘ䛻䛚䛡䜛୺䛺ሗ࿌㡯┠䠖௒ᖺ10᭶䛾ሗ࿌䛷䛿䚸㡯┠䛜ᨵゞ䛥䜜䜎䛧䛯䟿ᵓ㐀タഛ䞉ேဨ㓄⨨➼䛻㛵䛩䜛㡯┠་⒪ᶵ⬟䠄⌧ᅾ䠋௒ᚋ䛾᪉ྥ䠅䈜 ௵ព䛷䠎䠌䠎䠑ᖺ᫬Ⅼ䛾་⒪ᶵ
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論反対になりがちですので、そこでイニシャルコスト分の負担や、

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で誘導をする仕組みを導入しました。ミクロ経済学的に言うと、金（286）㏥㝔ㄪᩚຍ⟬䚸ᩆᛴ䞉ᅾᏯ➼ᨭ᥼䠄⒪㣴䠅⑓ᗋึᮇຍ⟬ᩆᛴᦙ㏦ᝈ⪅ᆅᇦ㐃ᦠཷධຍ⟬ᆅᇦ㐃ᦠデ⒪ィ⏬㏥㝔᫬ᣦᑟᩱ䚸㏥㝔᫬ඹྠᣦᑟᩱ
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スライド11

全自病協雑誌第56巻第２号

139

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スライド13

スライド12

こから先はよくごらんになっていす。つまりここでの話し合いの決

理解しないと退院調整できないでるスライドだと思います（スライ定というのは、知事部局におけるすよね。今２年目の第６期介護保ド11・12）。これが病床機能報告

行政上の意思決定と同義というこ

険事業計画では、在宅医療・介護制度の報告項目ですし、４機能はとになります。なので、ここが最連携推進事業や、認知症の初期集

少なくとも平成26年改定、28年改

大のポイントになるだろうという

中支援チーム、さらには予算事業

定では診療報酬と直接リンクをしことです。

だった地域ケア会議が法律事項にないという政策でした。

ここでやはりまだ気をつけるべなって、市町村では猛烈な勢いで

地域医療構想は、先ほど申し上

きと思うのは、よくも悪くも2025

在宅医療との連携も含めた介護のげた病床削減ではなくて患者さん

年、９年先を見据えているわけで改革が進んでいます（スライドの増減をどう見極めていくのかがすから、物事を性急に進めようと

14）。このことを視野に入れないポイントです（スライド13）。特してもだめですし、のんびりと構と、自治体病院は孤立した病院にに先ほどの最初の医療法改正か

えていてもだめです。恐らく普通なってしまいます。

ら、逆に言えば駆け込み増床から

物事の意思決定を考えると、最初

こうしたことが平成30年に向け30年たちました。建てかえの時期の１周、２周、３周ぐらいは様子て来年１月からの、もう２カ月後です。建てかえに当たりどれだけ見をしますよね。だけれども、そですが、来年１月からの次期通常の病床数を考えるのか。また、５れは漠然と漫然と様子見をするの国会に向けて厚生労働省では療養

年から10年で機器の買いかえがあか、先を見据えてポジション取り

病床や、また、ここにあります医

ると思います。そのときにどういをしていくのかでは全然意味が違療介護総合確保方針の見直しが進う器械の買いかえを考えるのか。

います。ただ地域医療構想自体んできています。あらかたの柱書

今までは恐らくデータがないまま

が、ようやくそろいつつあるとこ

きはもう出ています。そうした中に経営判断するしかなかったのろですので現実味はまだないかもで、この数カ月急ピッチで次のさが、今は少なくともパブリックか知れませんが、繰り返しますが患らなる手が政策が進んでいこうとらとれるデータが先ほど申し上げ

者数のエンドポイントは決まってしております。

たとおりあります。そして、地域います。エンドポイントの意味はプレゼンテーションをする最後

医療介護総合確保基金もイニシャ

もう一つあって、時期のエンドポのスライドはこちらになります

ルコストに対する財源として用意

イントも決まっていますので、先（スライド15）。２年前の法改正のがされていますし、先ほどの言葉

ほどのツールを使いこなしていた

歴史的に大きな意味の１つは、国で言うとカルテル型の地域医療構

だきたいと思います。

民の責務を史上初めて規定したこ

想調整会議も法律上の位置づけで

140

さて今の時代は、介護の動向を

全自病協雑誌第56巻第２号とです。住民の皆さんが、文章が（287）

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当法人は旧県立日本海病院と酒田市立酒田病院の２つの自治体病院が統合再編してできましたが、その背景を示します。老朽化の進んでいた市立病院の建てかえ計画
協議が進む中で、平成５年設立された県立日本海病院の経営難、庄内二次医療圏に整備を求められていた三次救急の施設整備、そして、二重投資の解消などを目的とし

スライド15て、平成18年９月に山形県知事と長いですが、地域医療の理解を深めること、また、医療提供施設の酒田市長の合意のもとに誕生した講演Ⅱ

ものでございます（スライド３）。

機能に応じて受診すること、そしその具体的な経過を示します。

て、医療を適切に受ける、つまり、市立病院は昭和44年の竣工で老朽受療行動、受診を適切にすること。

化が著しく、改築マスタープラン

いかに住民の皆さんが参画者、住策定後に改築外部委員会を立ち上民の皆さんもプレーヤーとなってげましたが、この答申は、改築を医療提供体制を築いていけるかと見合わせて県立病院と再編統合すいうのが大きな自治体行政のテーべきというものでした。これを受マですし、そして、その自治体行■地方独立行政法人山形県・酒田

けて市は山形県に両病院の統合申政の大事な大事な右腕である自治市病院機構理事長

し入れを行いましたが、これに対体病院の役割だと思います。

栗谷氏

して県は日本海病院を含む県立５

私からのプレゼンテーションは

本日このような機会を与えてい病院事業の外部監査を行い、その以上です。どうもありがとうござ

ただきました全国自治体病院開設答申を待って決定するという回答いました。

者協議会の西川会長、全国自治体

でございました。半年後に出され

（288）

義樹

全自病協雑誌第56巻第２号

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スライド１

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スライド２

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スライド３

スライド４

た外部監査報告では、庄内地域につの部会と13のワーキンググルー

ついては特に別項目を設けて、市プを設立して、県立病院の急性期

財務調整、運営費負担金の考え

立病院改築外部委員会と同様の意

中核機能、市立病院の回復期医療方です。県立病院が抱えていた不見書が提出されたわけでございま機能を担うという基本構想を設定

良債務は県が出資債25億円導入しす。これを受けて知事・市長は再されていましたので、その機能分て解消し、県立病院の累積損失は

編統合に合意し、再編協議会を立担と移行期間の業務調整などを協経営主体が変更されたときの資産ち上げて、同時に、県庁内に県と議してきました。病床数は、県立再評価額をもって解消できるとい市の双方の職員からなる北庄内医病院を118床増床して646床とする

うルールで処理をしました。運営

療整備推進室という特命部署が設こと、救命救急センターを設置す

費負担金割合は統合前の病床数に立され、急ピッチでその後整備がること、市立病院を286床減床し

応じて、県が57、市が43の割合で進みました。合意から１年半後のて114床の回復期病床を整備する

拠出することなどが決められまし平成20年４月に法人設立に至ったことなどが決められました。経営た。

ものです（スライド４）。

体の選択は有識者委員会を設置し両病院の医師と市立病院の医療再編統合で議論となった点を示て協議しましたが、その結果、一職員は全員が法人正職員となり、します。両病院の医療機能調整の

般型地方独立行政法人で運営する

県の職員は３年間の移行期間は派ために両病院スタッフからなる３ことなどもこのときに決められま

遣職員として扱い、その間に県に142

全自病協雑誌第56巻第２号

した（スライド５）。

（289）

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スライド５

スライド６

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スライド７

スライド８

戻るか独法職員になるかを各自が総務省からは様々なご指導とご支決めることになっていました。特援を頂戴しました。特に交付税の現在の病院の姿です。急性期のに看護職は当初９割以上が県に戻５年間再編前の現額を維持するこ日本海総合病院は、ICU・HCU をるとの意思表示を示していましたとや、公立病院特例債、解体費用

含む14病棟、27の診療科を有してが、派遣期間終了時には７割ほどの特別交付税措置、繰り上げ償還

おり、平成27年の経常収益は191

が独法に残る判断をくれましたのなどは、新法人の財務安定化にと億 円 で し た。ま た、こ の 春 か ら

で、当初特に懸念された看護師不って大変有用なものとなりまし

DPC Ⅱ群となっております。一足は解消されることになりました。５％から６％の利息について方、回復期医療を担う酒田医療セ

た。山形県からも派遣期間を一部の繰り上げ償還が認められました

ンターは、療養期１病棟、回復期延長して所定の看護師の確保に対ので、これで利払いは年間6,000

リハ２病棟を持つ病院となり、昨応してくれました。

万円ほど軽減されました。統合前

年の経常収益は11億円でした（ス

この再編統合はこの前年に出さ年の市立病院は内部留保が48億円

ライド８）。

れた公立病院改革ガイドラインのほどありましたので、これを退職

次に、再編統合後の患者動態が３項目、経営効率化、再編ネット

給与の引当金などに充てることがどうなったかをお話しします。再ワーク化、経営形態の見直しの３

できて、何とか初年度の資金繰り

編統合後に患者動態はかなり劇的点の全てを含むものだったので、をこなすことができました（スラな変化を示しました。まず、延べ（290）

全自病協雑誌第56巻第２号

イド６・７）。

143

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450,000

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336,469

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300,000
250,000᪥ᮏᾏ

150,000
100,000

339,934

337,611

338,635

334,077

341,633

30,000339,475

337,023

337,904

333,249

340,823

25,000280,100

219,149

200,000

221,856

25,127

24,84524,948

11,39011,076

10,000㓇⏣䠟112,313

104,714

H20

H21

H19

54,075

459

588

731

828

810

H22

H23

H24

H25

H26

H27

0

H19

᪥ᮏᾏ

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H20

H21

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H22

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18,000259,637
222,290

214,458

228,097224,025

203,310

199,673

217,637

219,510

224,944

192,641

185,273

190,458

151,892

173,641

9,334

11,38824,352

24,787

24,99634,237

H22

᪥ᮏᾏ

59

H27 ᖺᗘ

16,92016,825

16,295

16,252デ⒪⛉᏶඲⛣⾜ 㻴㻞㻞㻚㻝㻜

17,231

17,085

17,71917,463

17,212

17,354

17,04016,735䠇㻝㻘㻞㻠㻝㻌䠄ᑐ⤫ྜ๓䠇㻤㻚㻜䠂䠅

11,896

0

H23

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H24

H25

H26

H27

5,212

5,189

H20

H21

2,000

34,48640,817

H21

43

H26

6,250

4,000

97,765

H20

37

H25

8,000
6,000

70,39842H24

12,000᪥ᮏᾏH1929,80732

14,593

10,000100,000

0

16,60014,000200,000

71,99232,43632,377H23

15,58416,000㻙㻟㻠㻘㻢㻥㻟ே 䠄ᑐ⤫ྜ๓䠉㻝㻟㻚㻠䠂䠅236,671㓇⏣䠟29,850᪂ධ㝔ᝈ⪅ᩘ䛾᥎⛣ே

300,000

164,679

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32,05431,733

スライド10ᘏධ㝔ᝈ⪅ᩘ䛾᥎⛣ᶵᵓ඲య

31,775

5,975

スライド９

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31,349

5,000

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᪥ᮏᾏ

50,00034,30815,62615,00050,000150,000䠉㻤㻘㻟㻝㻣䠄ᑐ⤫ྜ๓䠉㻞㻜㻚㻠䠂䠅

36,02428,33320,000231,755

195,2360

36,23535,000䠉㻣㻞㻘㻣㻡㻞 䠄ᑐ⤫ྜ๓䠉㻝㻣㻚㻢䠂䠅

400,000
350,000

40,75340,000

H19

2,638

365

423

477

625

573

H22

H23

H24

H25

H26

H27

᪥ᮏᾏ

ᶵᵓ඲య

スライド11㓇⏣Cᶵᵓ඲య

スライド12

外来患者数は激減し、平成27年にᖹᆒᅾ㝔᪥ᩘ䛾᥎⛣は統合前の両病院の合計より

ᛴᛶᮇ䛸⒪㣴ᮇ䛾ᶵ⬟ศ໬䛻䜘䜚ᛴᛶᮇ䛾᪥ᩘ䛿పୗ䛧⒪㣴ᮇ䛿ୖ᪼䟿（スライド10）。これは、統合が決まった時点から、地区医師会と相談しながら、両病院で抱える慢性期の患者さん等について紹介を積80

2017.6％減少し（スライド９）、新外来患者数も約20％減少していますᖺᗘデ⒪⛉᏶඲⛣⾜ 㻴㻞㻞㻚㻝㻜

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14.5
12.7

11.9

15.5

13.8

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15.2

H19

H20

H21

H22

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11.7

11.7

11.5

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H23

H24

H25

H26

H27

ᖺᗘ

極的に行いながら機能分担を推し

᪥ᮏᾏ

㓇⏣C

ᖹᆒᅾ㝔᪥ᩘ䛿䠒᪥㏆䛟▷⦰

進めたことが影響しています。延
べ入院患者数も同様に再編前に比スライド13

較して13.4％減少しましたが（スライド11）、新入院患者数は８％

因は、平均在院日数の低下で、統療センターの在院日数は、フルオほど増加に転じました（スライド合再編前に比較すると６日近くもープンした平成23年から一気に増12）。

短縮しています。一方、回復期患加することになりました（スライ者を主に担うことになった酒田医

ド13）。

延べ入院患者数減少の最大の原144

全自病協雑誌第56巻第２号（291）

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スライド16スライド17

手術件数は統合前よりも925件

年度初めには研修医を含むと145

辺からも利用者数が増えて、症増加し、これは庄内二次医療圏の人程度までふやすことができまし例・手術件数が増加、高度医療機

総手術件数の約65％ぐらいを占めた。結果的には医師数は再編統合

器等の充実等が経営改善に伴ってる数字です（スライド14）。

を行った結果30人以上増えたこと充実されたことが一番の原因ではになります（スライド15）。

ないかと考えています（スライド

地方の病院はどこも医師、医療職員の確保が大変ですが、次にこ医師確保については、山形大学

16）。この数年は初期研修マッチ

れについて述べます。医師確保でとの間で一体的に卒前実習を行う

ングも11名の定員のフルマッチをすが、統合後に医師数はその前の体制を構築しており、後期研修も継続しており、この中から後期研両病院を合わせた112人から103人

大学との協定で積極的に受け入れ修に入る医師たちも出てきておりへと減少しました。しかし、これています。統合による医師数の増ます（スライド17）。

は予想された数字よりはかなり少加で交代して休めるようになりま

医師数の増加は周辺の医療機関ない数で、医師派遣元であった山

したし、さらに平成25年度から短への支援を可能としておりまし

形大学と東北大学との綿密な連携

時間正職員制度を導入し、院内24て、従来大学で持っていた地域でのもとに人事調整を行ったことが時間保育所、病児病後児保育所なのハブ機能を持ち始めておりま

大変効果的に働きました。医師数ども整備しました。医師数増加のす。当独法には就業規則に兼業禁は平成23年度から増加に転じ、今一番の要因は、統合再編により周止の規定はありません。平たく言（292）

全自病協雑誌第56巻第２号

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スライド20

スライド21

えば、これに抵触しなければバイ性医師には評価が高いと自負して員と同様ですが、違いは退職金のトの可能な病院ですので、幾ばくおります（スライド19）。

有無だけです。この制度はとても

かの収入増にも結びついて、これ

平成25年から改正労働契約法が喜ばれて、２病院合計で46人を採も多少は有効に働いていると考え施行されていますが、期限の定め

用していますが、人件費の増加分ております（スライド18）。

の な い 雇 用 ル ー ル を 適 用 し て、は１億1,000万程度でした。しか女性医師支援制度についての整2014年から正職員と臨時職員の中し、医事クラークなどのスタッフ備状況です。当法人の女性医師数

間にスタッフ職員を配置しまし職員は特に頑張って働いてくれるは現在23名、16％程度ですが、短た。２年以上継続勤務の臨時職員

ようになって、投資分の成果は十時間正社員制度は2013年に整備しの中から選抜してスタッフ職員と分あったものと考えておりますました。実質労働時間が週30時間して採用しております（スライド（スライド21）。

を維持できれば、社会保険が適用

20）。

さらに業績手当制度をつくりまされる短時間正職員として採用し臨時職員とスタッフ職員の違いした。前年度の総収支が黒字で、ております。ほかに、先に述べたを示します。スタッフ職員は継続

その年度も黒字が見込めることが24時間保育所、病児病後児保育な

雇用、60歳定年で再任用の規定も支給条件で、支給額は営業黒字のどのほかに、育児・介護のフレッあり、フルタイム、月給制で、賞３分の１以内と決めています。こクスタイムも設けているので、女与もございます。扶養手当も正職

れは臨時職員の人たちにも定額で146

全自病協雑誌第56巻第２号（293）ίᾃὸ ወӳИ࠰ࡇίᖹᡂ䠎䠌ᖺᗘ䠅䛾ᑐ๓ᖺẚኚ໬‫ی‬ᨭ⤥᰿ᣐ

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スライド22

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H22

H23

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スライド24スライド25支給され、当然ですが、とても喜は約15億円と推定されておりますに経常黒字を計上することができ

ばれて、労組と良好な関係を築け（スライド23）。

ていますが、酒田医療センターはている要因にもなっています（ス

急性期基幹病院としての日本海

それまで分担していた急性期の患

総合病院経営概況を再編前と８年者を日本海総合病院へ移す作業と経営状態の変化について述べま

後の昨年度で比較したものでござ

改修工事の関係で平成23年度の移す。先に述べた財務安定化の続きいます。病床数は1.2倍になりま

行期には大きな赤字を出すことにになりますが、統合再編により、したけれども、営業収益は2.1倍なりました。しかし、その後徐々薬品・診療材料の共同発注と在庫に大幅に改善され、昨年の営業利に経営状態が改善してきており、減、効率運用を組織的に行った結益は９億1,000万円でした。なお、昨年度は法人全体、緑色の部分で果、材料費は統合初年度に約２億

この中には引当金８億8,700万年すけれども、過去最高益の黒字を

2,000万削減され、委託契約の全が費用に計上されており、４億円出すことができております（スラ面見直しで初年度１億を超える削超となる長期前受金戻入は収益にイド25）。

減、統合初年度から経常黒字を出含まれていません（スライド24）。

日本海総合病院の再編前と昨年すことができました。次年度から法人発足以来の形状損益の推移

度決算を比較した各財務指標の比

は医業収支でも黒字となり、統合を資料に示したものです。青色の較です。独法はみなし償却ができ初年度の平成20年の経営改善効果

日本海総合病院は、統合以来順調ませんので、そのまま経費に計上

ライド22）。

（294）

全自病協雑誌第56巻第２号

147‫كڲق‬঩মਲ੕়୰੹ଃਜ੐ఏૻຎ
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ID-Linkを利用した、
庄内地域医療情報ネットワークの愛称

・ID-Link
地域医療連携ネットワークサービス

㻜-複数の病院のシステムを、患者をキーとして検索し、一覧にして表示させる。
-しかも、患者に共有用の固定ＩＤをもたせ、医療従事者が意識することなく患者情報の共有を可能にしている。

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スライド26スライド27

され、減価償却が再編前より大幅

営経費では直営自治体病院にないが若干それまでと違っていますに増えています。公立病院会計基

費用がございます。１つは、雇用が、ほぼ安定的な数字を確保して準の改定により長期前受金戻入が保険の事業主負担で、これは直営ございます。

認められていますが、独法に適用

自治体病院ではございませんけれ

病診連携には地域連携インフラされるのかどうかは明確ではない

ども、独法では負担しなければなのちょうかいネットが大きな働きので、当法人では先ほどお話ししりません。この８年の負担額は３をしています。これは ID‑Link

たように戻し入れ処理はしており

億8,000万円強でした。また、医を利用した庄内地域の医療連携ネません。入院単価、外来単価、そ療事業に係る以外の施設について

ットワークの愛称です。複数の病

れから、病床回転率と在院日数のは固定資産税が課税されます。保院のシステムを同意を得た患者さ変化を見れば、再編前後の業務構育所、レジデント住宅、看護師住んをキーとして検索して一覧とし造の劇的な変化がおわかりいただ

宅などで、当法人では８年間でて表示させるシステムでございま

けるかと思います。経常収支に占6,000万円ほどでした。固定資産す。患者さんが情報開示病院にかめる繰入金比率は統合直後から１

税は地方税ですので、繰入金を拠かっていなくても、様々な連携を桁台を維持し、昨年は7.7％でし出する一方で、その運営に必要なとることができます。例えば在宅た（スライド26）。

施設に固定資産税を課税されて、医療を行っている先生ですと、診

内部留保金の推移を示します。

開設者にまた納税するというのは療所と訪問看護師との間で統合時の市立酒田病院内部留保は腑に落ちませんけれども、どなた

ID‑Link を介した医療情報の共有

繰り上げ償還等に一部充てられ、かこの辺をご説明できる方がいれが可能です。薬局との連携はこれ

統合初年度末は余り余裕がありまば、ご教授いただきたいと思いまからの課題ですが、事業計画としせんでしたけれども、平成27年度

す。

ていろいろ考えてございます（ス末で135億円強まで積み上がりま

次に、当地区で運用されているした。中期計画期間の８年で約地域 ICT であるちょうかいネッ

当院でちょうかいネットに公開

130億円ほど留保されたことになトについてお話しします（スライしている内容です。診療録、処方、

ります。

ド27）
。資料に当院の紹介・逆紹

注射、患者バイタル、入院サマリ

地方独立行政法人は運営自由度

介率を示しましたが、2012年の11ー、放射線画像、レポート、検査が高くて、迅速な運営方針決定、月に地域医療支援病院を取得しま

結果、地域連携パスのファイルなあるいは、強いガバナンスなど有した。2014年から地域医療支援病

どです。ちょうかいネットへ参加

利な点でございますけれども、運院の認定要件が変わって、計算式

する開示病院は診療録の全面開示

148

全自病協雑誌第56巻第２号

ライド28）。

（295）

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病院

診療所
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医療情報共有双方向通信は可能

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特養、老健、ケアマネジャー

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WG

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WG

スライド28スライド29
情報開示病院と参照施設数を義務づけております。画像に関2015年9月1日現在

しては DICOM データのダウン

１例以上
参加施設数 登録している
施設数

ロードを許可するかしないかの設定ができますけれども、ちょうかいネットでは全てダウンロードを許可しております。
協議会の体制図を示します（スライド29）。地域医療連携パス検討委員会とシステム構築検討委員

情報開示施設日本海総合病院
荘内病院
本間病院
庄内余目病院
酒田医療センター
Net4U

6

6

参照施設
病院
診療所
歯科診療所
薬局
訪問看護ステーション
老健施設
介護支援センター関連

177
7
88
14
13
4
6
29

110
7
61
11
6
4
6
15

地域外病院
㻠㻡

会が実働部隊として働いています。運営に当たりましては、地域

登録患者数
（人）

15,828（総数）14,869
3,396
1,901
345
実質参加施設
155
-

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225
4
5
63
230
9

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1 〜 1607
1 〜 132〜7
11 〜 148
40 〜 155
1 〜 34㻠㻞㻞ࠥ㻤㻜

スライド30

医療再生資金、
緊急雇用創出事業、医療連携体制推進事業を活用させるということになります（スライネットの利点をお聞きしました。

ていただきました。

ド31）。月別の項目別アクセス数

入院期間中でもリアルタイムに状

情報開示施設と参照施設の状況を示したものです（スライド32）。

況を知ることができる、入院中のです（スライド30）。診療所の利公開されるコンテンツのうち最も経過を正確に知ることができたの用は順調に伸びておりまして、参クリックされる頻度が高いのは、で、退院後逆紹介に自信を持って照施設に登録している診療所88カ

圧倒的に診療録で、他のコンテン対応できるようになった、患者さ所のうち62診療所が実際にこれをツの100倍を超えて参照されていんが病院を受診したときに簡単に使用しているということです。訪ます。病院医師がどのような判断

正確な診断名がわかるが、逆に患問看護ステーションの利用がこので診断に至って治療を選択し、そ者さんやご家族が病院から聞いた１年で増えてきて、また、介護支の結果どうなったのかということ話が相当に不正確で誤解が多いこ援センター関連施設の登録が進んが最も知りたい情報であるわけでとに驚いているというような話がで、21施設が参加しております。

す。したがって、診療録の全面開ございました。病院での診療に参登録患者の総数は本年５月で２万示は ICT を運用するには必要不加することができたケースが実際

人を超えましたが、その後も現在可欠なものというふうに考えてごにありましたし、水平方向の病診増え続けております。５月時点でざいます。

連携を感じるといった、やはり診

庄内の人口の7.6％が登録してい（296）

診療所の先生から、ちょうかい

全自病協雑誌第56巻第２号

療録の開示による効果が大きいと149

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ちょうかいネットの利用促進に向けての取り組みを示します（ス

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20000
500

ライド33）。先ほどお話ししたよ
うに、一番重要なことは診療録の

15000

400

全 面 開 示 で す が、ほ か に は、
DICOM データのダウンロード許

300

10000

可や日本海病院の診察予約、CT・
MR の予約をシングルサインオン

200
5000
100

でとれるようにもしています。

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3া
5া
7া
9া
11া
H24/1া
3া
5া
7া
9া
11া
H25/1া
3া
5া
7া
9া
11া
H26/1া
3া
5া
7া
9া
11া
H27/1া
3া
5া
7া
9া
11া
H28/1া
3া
5া
7া

EMS 機能の設定ですが、これ00により緊急時に連絡先病院のデー
タ を 参 照 す る こ と が で き ま す。
EMS 機 能 と は、Emergency

スライド31

Medical Service の 略 で す が、連携施設の患者 ID 番号が判明している場合、その入力する欄に患者உКŴ᪮ႸКǢǯǻǹૠਖ਼ᆆID に @ems と入力することによ

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って、緊急対応での開示を許可しᚮၲ᥵ている施設の診療情報の取得開示䜰䜽䝉䝇ᩘ䛿Ⓩ㘓௳ᩘ䛾⣙100ಸ

を自動的に行う仕組みです。現在

EMS 機能による連携は４病院間

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で機能しており、一部二次医療圏

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症例を１つご紹介します。患者さんは最上医療圏の新庄市の77歳の男性ですが、2013年暮れに背部

スライド32痛で発症して、県立新庄病院で
CT で胸部大動脈瘤の破裂と診断
利用促進に向けた取り組み
１）診療録の全面開示
ちょうかいネットでは診療録全開示を義務づけ

２）DICOMデータのダウンロード許可
可能な限り、医療情報を提供する。
DICOMデータは、診断のためには不可欠

３）ノート記載時のメール通知機能されました。当院へ受け入れ打診があり、EMS 機能を使い、最上医
療圏のもがみネットというサーバ
ーへ接続して画像を参照したところ、ステントグラフトの内挿術が４）参照施設からの医療情報提供
診療所の電子カルテ情報をアップロード
在宅医師、訪問看護師、ケアマネがノートに記載

可能だと診断され、10時40分に救急車が新庄病院を出発。同時に日

５）EMS 機能の設定
協議会毎の設定

６）日本海総合病院の診察、CT・MR予約（12月から稼働）
ちょうかいネットからシングルサインオンで診療予約取得
診療情報提供書作成も可能

本海総合病院から新庄病院のDICOM データをダウンロードして、これを ZIOstation2という三次元医療画像を構成するワークス

スライド33150

全自病協雑誌第56巻第２号（297）

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スライド34

スライド35テーションへ送って、その画像を性が高いと思われますので、実績

合併で酒田市に入った旧八幡町が取り込み、グラフトのサイズの計を検証の上、進めていければいい

運営する現市立八幡病院の46床の測まで患者さんが来る前に終えてと思っております。

病院の独法編入を市が決定しまししまいました。グラフト挿入術のID‑Link に係る導入と維持費を準備がすっかり完了したのが11時示したものです。ID‑Link の導入

10分ですので、救急車が到着するに際しては、様々な部門システム

今後の地域の最大の課題は、全よりも１時間早く全ての準備を終の接続が必要ですが、今後地域連国津々浦々の地方と同様、過疎化えることができたということで携システムの発展を考えた場合と高齢化です。かつて昭和30年のす。この患者さんは順調に手術をに、標準化による低コストが非常

庄内地方は人口が37万6,000人、終えて退院されました。

に重要だと考えます。現在当院で高 齢 化 率 が ５％ で、出 生 率 は

このほかに酒田市にある庄内検は心電図、内視鏡画像は接続して18.5％でした。平成25年の現在で診センターとの連携に取り組みまいませんけれども、これからの課は、人口が28万5,000人、９万人もした（スライド34）。酒田市と協題として事業計画はされてござい減少したということでございま

議し、酒田市国保の検診データをます。標準化されていればコストす。高齢化率は31％、６倍になり、開示することが可能となっていまは余りかからないものと考えてい

出生率は6.6％まで落ち込んでいす。昨年のデータですが、受診件ます。

ます。これに応じて、2025年の庄たので、これも今後の課題となっております（スライド35）。

数は５万人弱で、そのうち酒田市

次に、法人が抱える今後の課題

内二次医療圏基幹病院患者数は、

国保分が9,561件、全体の20％でについてお話しします。庄内二次

17年比較で約８％減少すると推測した。この中で患者さんの同意が医療圏は北の酒田地区、南の鶴岡されており、実際に北庄内からのあれば、検診データをちょうかい地区から構成され、人口10万人に患者数は緩やかな右肩下がりでこ

ネットで運用するということにな

対する医師数、看護師数、薬剤師の数年間減少し続けています。経ります。ID‑Link の検診というと数とも山形県の平均を下回ってお営状況が何とか維持されているのころにアイコンが表示されます

りまして、医療資源の不足が慢性

は、統合再編によってこれまでよが、画像一覧をクリックすると、化している地域です。現在の医療り広域からの患者流入があるから

過去５年分の画像と検診データが提供体制と需要が今後どのようにで、これも数年以内には天井を打全て縦覧できるという機能です。

変化して、どのように対応すべき

つと予想しています。

これは二次検診を行った場合のムなのか、考えあぐねているところ

地元の山形大学医学部は関連団

ダな検査を節約できるという可能です。また、当法人は平成17年の体とで構成する蔵王協議会という（298）

全自病協雑誌第56巻第２号

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H21

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スライド37

組織をつくっています。ここで山の問題の、過疎化・高齢化、それ当院の営業費用に占める材料費

形大学医学部医療政策学部と協力についての私見をここで述べましの 比 率 推 移 で す（ス ラ イ ド 37）。

し医療施設部会というのがありまた。今のところは健全経営と言え平成26年から薬剤費比率が急に上すが、このワーキンググループがる状態ですが、持続性については昇しているのがおわかりいただけ出した答申をここに示します。人全く見通しが立ちません。再編統るかと思います。この原因は2014

口減少下における患者減少、高齢合で規模は拡大しましたけれど

年あたりから出た高額の新薬が原化に伴う在院日数の長期化圧力のも、縮小均衡戦術が困難となりつ因で、特に昨年は慢性新型肝炎や中で、現状の体制のままでは診療つあります。地域に根づく新たな肺の小細胞肺がんの新薬による影機能も経営もうまくいかなくな

地場産業は育たず、このまま少子

響が大きいもので、現在も続いてる。真に急性期医療を担う地域医

高齢化・過疎化が進めば、新たなおります。

療体制を確保するためには、急性再編がない限り早晩の事業縮小は高齢化に伴って循環器系の疾患期の集約化とそれ以外の病院機能避けられません。現在の運営スタが増えていますが、その医療費がの見直しが不可欠であると結論づ

イルは数年以内に限界を迎えて、どの程度のものなのか、ここで病けています。あわせて、解決の方

その後は行き詰まると個人的には院関係者以外の方に示しておきた向性として、非営利を厳正化して予測しております。

いと思います。これは急性心筋梗

地域独占をある程度許容するこ

今後は医療機関単体での経費管

塞、不安定狭心症に対する経皮的と、運営主体が独立したままの機理は困難となり、地域全体で医冠動脈形成術に対する手技料と材

能分担・連携は経営上の利害がぶ

療・介護にかかる費用管理が必要

料費の価格でございます。急性心つかるためうまくいかないと結論とされる時代に入るように思いま

筋梗塞に対する経皮的冠動脈形成

づけています。病院単独ではなす。対応がおくれると地域医療・術の手術手技料は、示したようにく、地域で必要な地域医療体制の看護の提供体制は破壊的なクラッ22万から32万ですけれども、形成ための費用を効率化できる仕組み

シュに陥りかねず、時間は余り残用のカテーテルは１本67,300円、が必要で、そのためにはこれまでされていないと思います（スライ再狭窄抑制型ですと17万円ぐらいのような医療機関同士の際限のな

ド36）。

かかります。しかし、専門家の意

い消耗戦を続ける愚かなことはも

最後に、これ、言わないでおこ見によれば、形成術は再狭窄の可う終わりにすべきだというのが私うと思いましたけれども、言わな能性が極めて高い治療で、繰り返の意見です。

いと、先に進めないような気がしし治療が必要になるケースがかな

たので、あえてお話しします。

り多いというふうに聞いておりま

今後の課題ですけれども、最大152

全自病協雑誌第56巻第２号（299）

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スライド40す（スライド38）。

スライド41

行う。利益優先としか思えない医９万円を超えます。国民年金の平次に、同じ疾患の経皮的冠動脈療機関は現実に存在しています。

均支給額が５万4,000円前後です

ステント留置術に対する手技料・

このような医療機関を管理する方

ので、93歳のアルツハイマー、寝材料費です（スライド39）。手技法が見つからなければ、医療財源

たきりの高齢者の骨粗鬆症治療に料で21万から34万以上、ステントのさらなる枯渇に拍車がかかるこ

国民年金１人平均支給額の２カ月セットで17万から26万ほどの価格とは明白です。

分が使われていることになりまです。問題なのは、心電図で軽微

これは93歳女性に閉経後の骨粗す。この種の請求を見るたびに、な変化の高齢者や維持透析の患者

鬆症という診断で加療している患

この国が抱える異様さと国の医療に対して、適用に首をかしげるよ

者さんへ、ボンヒバという注射薬

財源破綻が皮膚感覚で迫ってきまうな症例にこのような高額医療をを使用した１カ月の請求書ですす。

無分別にやられると、医療財政の（スライド40）。アルツハイマー病

次に、当院で導入している CT・

破綻はすぐ先にやってくるというと褥瘡の病名もついているので、

MRI・リニアックにかかる費用でことです。実際に傘下にある介護

寝たきりかそれに近い状態と思わす（スライド41）。このスペック

施設から高齢者が少しでも症状がれますが、この状態の超高齢者のの機器導入で一般的な更新期間をあれば直ちに入院させて、心電図

骨粗鬆症治療にどんな意味がある

超えて12年間使用するとしての試に少しでも所見があれば PCA をのでしょうか。この月の請求額は算です。機器を入れるための建屋（300）

全自病協雑誌第56巻第２号

153

後の地域医療管理は少子化、高齢CT䠇MRྎᩘ䠋100୓

化、過疎化、さらに財源難がすぐにそこまで来ている近未来を乗り切るための壮大な撤退戦と言えます（スライド44）。地方の医療機関が単体で経費管理ができた時代
は終わりを迎えており、地域全体でこれを管理できるリーダーと、それを可能とする制度設計や社会認識の共有、団塊の世代がこの世を去る今後15年から20年の歴史上経験のない時代を乗り越える仕組みが必要だと思います。過疎化に
より地方はこれから大縮小時代を迎えることになりますが、これま

スライド42でのやり方を維持するためだけになどを経費から除いても、12年間す。このような大きなミスマッチ

地域の資本・資金を際限なく流出引っ張った場合の総費用額は13億は我が国特有の現象だと著者は述させる地域に未来はなさそうに思円を超えます。建屋を加えれば、べています（スライド42）。

います。病院は製造業ではないの

恐らく20億近くになるでしょう。

スライドは財務省ホームページ

で、地域を本来の意味で活性化す

一方で、我が国の高額医療機器にある我が国の一般会計税収と歳ることは困難ですけれども、医療はほとんど計画配備されているこ

出総額及び公債発行額の推移です

は地域の資本流出には深く関与しとはなく、ほぼ野放しの状態です。 （スライド43）。歳出の６割程度した産業でございます。これからスライドはある論文から引用した

か税収のない国が継続して公債が先、私ども地域の医療介護に責任

人口100万人当たりの CT と MR発行できる状態が続くはずがないを持つ者として、数少ない医療資の台数と放射線科医師の医師数のことは明らかで、現場の懸念は迫源を糾合しながら、次の世代に少各国の比較です。我が国の場合、りくる破綻への予兆・予感から来しでもいいものを残せる仕組みを突出して台数が高く、放射線医師るものと考えております。

地域でつくっていきたいと考えてが極端に少ないことがわかりま

これが最後のスライドです。今୍⯡఍ィ⛯཰䚸ṓฟ⥲㢠ཬ䜃බമⓎ⾜㢠䛾᥎⛣䠄㈈ົ┬2016HP䠅

おります。ご清聴ありがとうござ০৏भୢ௜৽੾ঐॿ‫ش‬४ওথॺपणःथभஎৄ
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スライド43154

スライド44

全自病協雑誌第56巻第２号（301）

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討論
榊原座長

それでは、これより討論に入らせていただきます。ゲストの方にお越しをいただきましたので、順にご紹介をさせていただきます。総務省自治財政局準公営企業室長の植村哲様、厚生労働省医政局地域医療計画課長の佐々木健様、先ほどご講演をいただきました佐々木企画官にはゲストと䕿་Ꮫᩍ⫱䛻䛚䛔䛶䚸ᆅᇦ་⒪䛾ྥୖ䜈䛾㈉⊩䛻㛵䛧䛶䜘䜚᪩ᮇ䛾ືᶵ䛵䛡(2) ⮫ᗋ◊ಟ䕿⮫ᗋ◊ಟ䛾㉁➼䛻㓄៖䛧䛴䛴䚸⮫ᗋ◊ಟᕼᮃ⪅䛻ᑐ䛩䜛ເ㞟ᐃဨಸ⋡䛾䛺䛚୍ᒙ䛾⦰ᑠ䜢᳨ウ(4) ་⒪ィ⏬䛻䜘䜛་ᖌ☜ಖᑐ⟇䛾ᙉ໬(7) 㒔㐨ᗓ┴䛛䜙ᅜ➼䜈䛾ᑐ⟇䛾ồ䜑䕿་⒪ィ⏬䛻䚸་ᖌ୙㊊䛾デ⒪⛉䞉ᆅᇦ➼䛻䛴䛔䛶☜ಖ䛩䜉䛝་ᖌᩘ䛾┠ᶆ್䜢タᐃ䛧䚸ᑓ㛛་➼䛾ᐃဨ䛾ㄪᩚ䛻฼⏝䕿㒔㐨ᗓ┴䛜䚸ᅜ䚸㛵ಀᶵ㛵➼䛻ᚲせ䛺ᑐ⟇䜢ồ䜑䜛䛣䛸䛜䛷䛝䜛ᯟ⤌䜏䛾᳨ウ䕿ᑗ᮶ⓗ䛻་ᖌ೫ᅾ➼䛜⥆䛟ሙྜ䛻䚸༑ศ䛒䜛デ⒪⛉䛾デ⒪ᡤ䛾㛤タ䛻䛴䛔䛶䚸ಖ㝤་䛾㓄⨨䞉ᐃᩘ䛾タᐃ䜔䚸⮬⏤㛤ᴗ䞉⮬⏤ᶆᴶ䛾ぢ┤䛧䜢ྵ䜑䛶᳨ウ䕿㒔㐨ᗓ┴ู䛾ເ㞟ᐃဨ䛾タᐃ䛻ᙜ䛯䜚䚸་ᖌ୙㊊ᆅᇦ➼䛻䜘䜚㓄៖(5) ་ᖌ䞉デ⒪⾜Ⅽ᝟ሗ䛾䝕䞊䝍䝧䞊䝇໬䕿ເ㞟ᐃဨ䛾㓄ศ➼䛻ᑐ䛩䜛㒔㐨ᗓ┴䛾ᶒ㝈䜢୍ᒙᙉ໬䕿་⡠Ⓩ㘓␒ྕ䚸୕ᖌㄪᰝ➼䛾᪤Ꮡ䛾௙⤌䜏䛾ά⏝䜒ᛕ㢌䛻⨨䛝䛴䛴䚸་ᖌ䛾໅ົ≧ἣ➼䜢ᢕᥱ䛩䜛䛯䜑䛾䝕䞊䝍䝧䞊䝇໬䛻䛴䛔䛶᳨ウ䕿⮫ᗋ◊ಟ䛜ฟ㌟኱Ꮫ䛾ᆅᇦ䛷⾜䜟䜜䜛䛣䛸䜢ಁ䛩௙⤌䜏䛻䛴䛔䛶᳨ウ(3) ᑓ㛛་䕿ᅜ䞉㒔㐨ᗓ┴䛻䛚䛡䜛㐺ษ䛺ᶒ㝈⾜౑䜔ᙺ๭ศᢸ䛾ᯟ⤌䜏䛸䛧䛶䚸㒔㐨ᗓ┴➼䛾ㄪᩚ➼䛻㛵䛩䜛ᶒ㝈䜢᫂☜໬䛩䜛➼䛾ᑐᛂ䜢᳨ウ䕿ᑓᨷ་䛾ເ㞟ᐃဨ䛻䛴䛔䛶䚸デ⒪㡿ᇦ䛤䛸䛻䚸ᆅᇦ䛾ேཱྀ䚸⑕౛ᩘ➼䛻ᛂ䛨䛯ᆅᇦ䛤䛸䛾ᯟ䛾タᐃ䜢᳨ウ(6) ᆅᇦ་⒪ᨭ᥼䝉䞁䝍䞊䛾ᶵ⬟ᙉ໬䕿ᆅᇦ་⒪ᨭ᥼䝉䞁䝍䞊䛻䛴䛔䛶䚸ᡤᅾᆅ䛾་⫱ᶵ㛵䛸㐃ᦠ䛧䚸་Ꮫ㒊ධᏛ䛛䜙⏕ᾭ䛻䜟䛯䜛་ᖌ䛾䜻䝱䝸䜰ᙧᡂ䞉␗ື䜢ᢕᥱ䛧䚸䜻䝱䝸䜰ᙧᡂᨭ᥼䚸㓄⨨ㄪᩚ䛜䛷䛝䜛䜘䛖䚸䛭䛾ᶵ⬟䜢ᙉ໬(8) ⟶⌮⪅䛾せ௳䕿≉ᐃᆅᇦ䞉デ⒪⛉䛷୍ᐃᮇ㛫デ⒪䛻ᚑ஦䛩䜛䛣䛸䜢䚸⮫ᗋ◊ಟ⑓㝔䚸ᆅᇦ་⒪ᨭ
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しては文部科学省の立場としての

22

スライド１

ご発言をいただきたく、お願いを申し上げます。ディスカッション

省の資料ですが、その下にあるよ

その後さらには臨床実習に向け後、それぞれ一言ずつご感想をいうに、この十数年医学教育改革がてどこまで医行為を学生さんがでただきたいと思っておりますの急速に進んでおります。先生方皆きるのか。これは厚生労働省は平で、あわせてよろしくお願いを申さんご存じの方も多いかと思いま

成３年に規準を示しております

し上げます。

すが、まず、平成13年、15年前にが、より精査する形で平成26年、討論のテーマは、「我々が中心は、モデル・コア・カリキュラム

翌平成27年12月に医行為の水準策となり地域を守ろう！！―地域医というという学習指導要領のよう定をしております。

療構想と地域住民のための医療連なものができました。ご案内のとさらには、今オンゴーイングな携―」であります。後ほど会場のおり、憲法23条、学問の自由は特取り組みといたしまして、平成32

皆様方からもご発言をいただきたに高等教育、大学教育においては年（2020年）に向けて、先ほどの

いと思います。

教授の自由も認められている中OSCE、技能・態度を評価するもまず、限られた時間でプレゼン

で、あえて約80の全ての医学部でのを臨床実習終了後も全ての大学

テーションをお願いいたしました

同じように医師養成の質を保証しで行おうと取り組んでおります。

ので、両先生、補足説明がありまようということで、このモデル・

また、2023年に向けて国際水準のしたら、よろしければ、一言ずつ

コア・カリキュラムが策定されま

医学教育の認証を目指して、今年お願いできますでしょうか。後ほした。

度まず JACME が、日本の認証組

ど末永先生からも全自病の病院とその後さらに医学教育の改革を織であることを WFME（世界医して一言お願いしたいと思ってい進めるために、先生方皆さんのと学教育連盟）に認定してもらい、ますので、よろしくお願いいたしころでも臨床実習の学生さんがおWFME に認定された JACME がます。それでは、佐々木企画官様、世話になっていると思いますが、80、来年には82になりますが、全よろしくお願いいたします。

臨床実習に出る前に国家試験のよての医学部が審査を受け、国際水文科省の立場でうな知識を問う試験である CBT、準に向けて、ある意味で大学が自すので、お手元の資料の私が先ほ

さらには国家試験にない技能・態

腹で質の保証をしようとしていまど用意した資料をご覧ください

度を問う OSCE と呼ばれる試験、す（スライド２）。

（スライド１）。年末までに検討す

これを10年前、平成18年には全てこうした中で自治体病院に就職べき医師偏在対策という厚生労働の大学での導入にいたりました。

する医師、また、実習でお世話に佐々木企画官（302）

全自病協雑誌第56巻第２号

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24

スライド３

スライド２

なる学生さんも多いと思いますが、この一連の取り組みの中で、スライドにありますとおり、現在
邉見会長にもご参加いただいて６
年ぶり３回目の、先ほど申し上げましたカリキュラムの改定を行っております（スライド３・４）。こ
れらの更なる改革により、臨床実
習の時間が恐らく１、２カ月程度ᾋҔࠖểẲề൭ỜỤủỦؕஜႎễ᝻ឋểᏡщᾍ ίకὸίોᚖకὸίྵᘍᾉᵦᵐᵐ༿ὸ㘠 ἩἿἧỹἕἉἹἜἼἌἲ㘠 Ҕ‫ܖ‬ჷᜤểբ᫆‫ࣖݣ‬Ꮱщ㘠 ᚮၲ২ᏡểधᎍἃỴ㘠 ἅἱἷἝἃὊἉἹὅᏡщ㘠 ἓὊἲҔၲỉܱោ㘠 Ҕၲỉឋể‫ܤ‬μỉሥྸ㘠 ᅈ˟ỆấẬỦҔၲỉܱោ㘠 ᅹ‫ܖ‬ႎ੕൭㘠 ဃ෨ỆỪẺẾềσỆ‫ܖ‬ố‫ۋ‬ѬḤហ‫ٳˌ܌‬ỊẆᐮ࠿ᄂ̲ỉПᢋႸ೅ểӳỪẶỦʖ‫ܭ‬

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25

スライド４

皆さんの病院でお世話になる機会もあると思いますので、まさに住護・福祉との連携」という部門で民のためになる医療、地域住民の座長をしたわけです。そのときに一方、今の地域医療構想を作っための医療を現場で教えていただ

私思いましたのは、今日は地域医ておりますが、ここの中で感じまくようお願いいたしまして、文部

療構想の部分の話がちょっと出てすのは、形だけ今つくって、本当科学省の立場で私からのコメント

いますが、地域包括ケアの部分にはこれからどうするかということとしたいと思います。

ついては余り出ていなかったわけについてかなりいろいろ調整会議

佐々木企画官様、あですが、実は医療資源が非常に乏等で話が出てくると思いますが、りがとうございました。栗谷先しいところ、例えばそれは具体的

その中では、実は地域包括ケアが生、よろしければ。よろしいですに言いますと、そのときの発表しまだ抜けている中での話になってか。それでは、末永先生、お願いていただいた南砺市民病院とか黒いるわけです。そういうところいたします。

部市民病院があったわけですが、で、少し地域包括ケアと地域医療

末永先生

今日聞いておりましそういうところは医療資源が乏し構想を結びつけるような形でないて、いろいろ思うところもあるわ

いから、もう地域包括ケアというと、生きた構想ができてこないの

けですが、実はその前に、10月にのはでき上がっていると言いましではないかということをまず感じ

富山で全国自治体病院学会があり

ょうか、やらざるを得なかった。

ているということを申し上げたいました。そこの中で私も座長としそれは公だけではなくて民間とと思います。

て参加したのがございまして、そか、あるいは、多職種の連携の中それから、今日はお二方の先生

れは、「未来を見据えた医療・介でのそういうものができ上がって方のお話を聞いていまして、例え

榊原座長

156

全自病協雑誌第56巻第２号

いるわけです。

（303）

います。
そういう中で、一番最後、非常にわかりやすいのですが、これからは撤退戦だというふうに言われました。私は非常によくわかるんだけれども、でも、撤退するわけにいかないねというところもあるわけですね。でも、やはりある部
分は縮小していかなければどうしようもない。人口減が来ますし。
ということを感じます。
そして、もう１つだけ。実はつ
い最近ですけど、新聞で見ました
討論の様子

ら、財務省のほうから教職員の定数について2026年までに質を落とばコンツェルン型の協議の場、そないかなというようなことは感じ

さなくても４万9,000人減少する

ういうもので地域医療連携推進法ております。

ことができるというようなことが人、そういうようなことを考えてそれから、先ほどの栗谷先生の出ていまして、それに対して文科いくということがございました。

お話は当初の改革プラン、第１回

省は１万5,000人を主張している

地域医療連携推進法人という、こ目のですね、それが非常にうまくということで、抵抗しておられる

ういうホールディングカンパニー

いって再編できたというような、ということなんですが、これは実的なものというのは、私が思ってそして、経営状況も物すごくよく

は医療と教育というのはもう世のいますのは、１県１大学みたいななった。それ以上に高度医療がで中にとってこういう時代だからこところだったら進めやすいかもしきるようになったというようなこそ大事にしなくちゃいけない部分

れないということと、やはり医療とで、これはすごいことだなといであるにもかかわらず、そういう資源の乏しいところではそれをやうことをお伺いしました。

ようなことが財務省・文科省のほらざるを得ないという部分もある

ただ、最後のところで、これはうでも出てきているわけですね。

のではないかというふうに思いま

確かに私も思うのですが、今までそれぐらい日本の経済情勢は逼迫

すが、一方で、今日実は先ほどの経営的にはほとんどのことを私のしているということは我々も認識

栗谷先生の資料で、言葉では述べ

病院でもやり尽くしている感じがはしなくちゃいけない。だけどられませんでしたが、医療機関間するわけです。これ以後何をするも、やはり医療と教育だけは守っの役割分担・連携というのは口先かというのは、これからさらに診ていかなくちゃいけないなというだけのきれいごとで実現困難とい療報酬で厳しくなってくる。そうことを実は感じた次第です。

う、まさにこれ、そういうところいう中で何をするかということをがあるのです。例えば隣同士の市

非常に私も困ったりしているとこした。それでは、会場の皆様からの市民病院同士でも、やはりそれろがあります。これは新しい政策

ご質疑等承りたいと思います。挙はライバル関係にあるわけですに対してうまく乗っていくしかな

手をしていただきますとマイクをね。そういう中でこういう話をどいなということは思うわけです

お持ちしますので、遠慮なく挙手

う進めていくかということはなかが、でも、まだ政策そのものも方をお願いいたします。

なか難しいけれども、それでも進向性がはっきりわからないという

めていかなくてはいけないのではところもあって、非常に苦労して（304）

全自病協雑誌第56巻第２号

榊原座長

ありがとうございま佐々木企画官

質問が出るまでの間に。先ほどの栗谷先生の資料

157

ですが、先ほど末永先生も地域医ᆅᇦ་⒪㐃ᦠ᥎㐍ἲேຮᙉ఍ཧຍἲேᴫせ䠄H28/4䠅

療連携推進法人に言及されましྡ

た。栗谷先生も説明はスキップなさいましたけれども、地域医療連⛠

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栗谷先生、お願いい

スライド５

たします。
栗谷先生

160

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ありがたいです（スライド５）
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榊原座長

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428

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うとは思いますが、今どのようなഛ

現在５法人で、私どもの病院と、それから、民医連系の病院などコアの５法人でやってです。

栄共存をどう図れるのか。いわばよろしいでしょう

地域の連結決算でどうやっていくございます。考えたのは、私どもか。ご質疑等ありませんでしょうのか。もはや単独決算ではあり得のところでは一応まだ職員が同じか。栗谷先生、どうぞ。

ないということがよくわかりまし

地域では恵まれているほうなんで

榊 原 座長現在の診療報酬ではた。そうした中で、今までのようすけれども、他病院と、それから、

DPC の２ですけれども、もう１な、逆に言えば個々の医療人とし社福も同じですが、介護職の採用

つ の 病 院 が な け れ ば、私 ど もて成り立つだけではなくて、どうすらままならない状況がこの数年

DPC の２群を維持することは不やってチーム医療、そして、地域続いています。この状況を放置し可能です。そういう意味ではとて医療の中で自分のポジショニングておいたのでは私どもも困るんでもいい連携ができているので、地を１人１人の医療人もまた考えてすね。私どもの平均在院日数が地域全体で収益構造をどう考えるのいかなければならないかというこ方の病院では比較的短く抑えられかというようにならないと、うまともよくわかりました。

ているのは、高齢者の心不全とかい仕組みは地域でできないだろう

現在、先ほどご紹介したとおり、肺炎ですね、施設からの。それをと。そのために連携推進法人が役

６年ぶり３回目の医学教育そして本間病院がせきとめて診ていただに立つのではないかと思って今や歯学教育のカリキュラム改定を行いているんです。それから、私どっているところです。

っておりますし、並行して、来年ものところで在宅には行けないけ

栗谷先生

ありがとうございまの夏までに看護学教育のカリキュ

れども、その手前の部分の慢性心した。よろしいでしょうか。それ

ラムも初めての策定を進めようと

不全、こういう患者さんたちはこ

では、ゲストの皆様からこれまで

しております。こうしたことを通れからどんどん増えてくるわけでのディスカッションについての感

じて、今日のテーマである「地域す。もしこの病院がなくなってし想をお願いしたいと思います。ま

医療のために、住民のために」とまったら、私どもの経営状態は恐ず、佐々木企画官様におかれまし

いうことを、個々のレベルで考え

らく破綻すると思います。これをては、文部科学省の立場として一るだけではなくて、これらがどう

うまい構造にするためにはどうし言お願いいたしたいと思います。

結びついていけるのか、それを卒ても本間病院に生き残ってもらわ榊原座長

今の栗谷先生の前教育の段階で行いたいと思いま

ないといけないんです。地域医療

コメントにもありましたとおり、

すし、もう１つ、栗谷先生のプレ連携推進法人をつくったのは、最やはり自分のところの病院というゼンにあった、大学が実際に蔵王初の原因はそういう現実的な理由ところだけではなくて、地域の共協議会の中で人材輩出をしている

158

佐々木企画官

全自病協雑誌第56巻第２号（305）

ことを考えますと、大学、ひいて

うに位置づけていくか。これが新それから、私ども９月から地域

は大学病院の単に学生さんを育てたな項目としてビルドインされた医療と公立病院改革、これを両方るというだけではなくて、地域にということがあるわけですね。こ掲げた調査研究会を開催させてい貢献できる大学医学部・大学病院のビルドインされたという意味は

ただいております。この研究会自のあり方をさらに考えなければな

何かと申しますと、まずは今地域

身は本来的には先々の地方財政措らないということを、栗谷先生、

医療構想をつくっていく過程にお置の球出しといいますか、すぐに

そして、末永先生の先ほどのコメ

いてはその存在を意識しましょう

具体的な項目が出せるというわけ

ントの中から感じたところです。

という第一段階であるわけでありでは必ずしもありませんが、こうそのためには、やはり現場に出てますが、次に来る課題としては、したことを議論することを念頭にいく中で、また卒然教育の段階で、新しい改革プランを病院単体の改置いているものでございますが、先生方皆さんのところの臨床実習

革ということだけで位置づけられ

まさしく今申し上げたように、状の中で学ばないことには、結局はるのかどうか、まさしくそういう況が大きく変わってきている中でそれは机上の空論になってしまい

話なんだと思うのです。28年度まは、単に地方財政制度の話に行くますので、ぜひもっと今よりもよでに新しいプランを作ってくださ前の段階で、公立病院が現在抱えり地域での実習がしやすいような

いと申し上げているので、現段階ている課題を、経営であれ、ある

仕方を並行して検討していきたい

では以前の改革プランの一定程度

いは、地域の医療体制であれ、若と思います。そのことを重ねておの延長線上で形をつくっていくと干違った角度で整理していく。こ

願いすることをあわせてコメントいうこともあろうかと思います。

れも非常に大事なことなのではなとしたいと思います。

ただ今後、地域医療構想に基づく

いのかなというふうに思っており

ありがとうございま

様々な調整過程、これが進んでいます。課題を全部扱うと非常に議した。それでは、総務省の植村室

くと、恐らく今想定されている論が拡散する危険をはらんでいる

長様、お願いいたします。

個々の公立病院での改革のあり方のですが、こうした取り組みも通どうもありがとうごに少なからぬ影響を与える可能性

じまして、私どもも地方財政措置

ざいます。総務省の準公益企業室は十分ある。本来は多少先読みをを中心とする公立病院の経営の仕長の植村でございます。本日はいして予め入れ込んでおいていただ

組みをどう考えたらいいか、これ

ろいろなご講演を聞かせていただ

きたい部分も当然あるわけではあを絶えず検討させていただきたい

きまして、大変感銘を受け、そしりますが、そうした変更点が当然と思っております。そういう意味て、さらに政策の立案にかかわる出てくるであろうと思われます。

で今日も一つの重要な機会でござ立場として身の引き締まる思いでそうした意味で、実は新ガイドラ

いますが、現場での非常に熱心な聞かせていただいたところでござ

インでも、状況に応じて新しい改取り組みとさらに残る大きな課います。

革プランについては、中身を見直題、これを我々も引き続きフォロ

ご案内のように、総務省のほうしてくださいというメッセージもーし、教えていただきながら、取では新公立病院改革のガイドライ

出させていただいております。プ

り組ませていただきたいと思いまンを出させていただきまして、今ランというものは、作ったものをす。どうもありがとうございま

年度一杯の中で各病院につきまし

進行管理することがとても重要です。

て作っていただくということでおはあるのですが、同時に外的要件願いをしております。

が大きく変わっていく時期に差しし た。そ れ で は、厚 生 労 働 省 の

この中での大きな変更点というかかっている中、柔軟性も今後求

佐々木課長様、お願いいたします。

のは、まさしくここで議論されてめられる。そういったことを念頭いる地域医療構想、この存在を前に置いていただけると非常にありいろと考えさせられる機会だった提として公立病院の役割をどのよがたいかなと思っております。

なというふうに思っております。

榊原座長

植村室長

（306）

全自病協雑誌第56巻第２号

榊原座長

佐々木課長

ありがとうございま

今日は本当にいろ

159

まず、栗谷先生のご発表を聞い

域での議論を後押ししていきたいておりましての感想ですが、今回というふうに思っております。

榊原座長

ありがとうございました。それでは、座長としてまとご発表いただいた病院の統合は地

また、もう１点、栗谷先生のごめの一言を述べさせていただきま域医療構想の検討をしていただく

発表の中で印象に残りましたのす。それぞれいろいろなご意見を前から先駆的に取り組まれてきたが、再編統合などの見直しをして承りました。医療の地域資源にはものであり、当初の目的とされたいっても、さらなる改革を進めて地域によってやはり濃淡があっ方向に向かって着実に成果を挙げいかないと、中長期てきには医療て、地域包括ケア、地域医療構想られているということをお聞きしを守っていけないのではないかとの関係がうまくやれそうなところたので、今後地域でやはり再編統いうご指摘でございます。ですのと、なかなかできにくいところが合というのを自治体病院、民間病で、現在提供されている医療の中あるということは認識していただ

院も取り組んでいくと、うまくい

身そのものも含めて全体的な点検けたと思います。そしてまた、小けばきちんと医療を守っていけるをしていくという必要があるのか

牧市民病院の末永先生。小牧市民という１つの事例として大変参考

なということも感じたところでご病院は愛知県でも群を抜いて患者になるということかと思っておりざいます。

の多い、経営状況のいい病院だとます。

私は診療報酬改定を何回か経験言われている先生からもうやり尽

そのためには、これは佐々木企

しており、その際にも留意するよ

くしているという言葉をお聞きし画官の発表にもあり、私も機会をうにしておりますが、行政が頭のて少し驚きましたし、また、栗谷

捉えてお願いしておりますが、や中だけで考えて、ものごとを進め先生からも、このままだと簡単ではり調整会議というものの役割はていくのは基本的によくないと思はないぞというご意見を聞きまし

非常に大きいということだと感じっております。やはり医療現場やた。今、市町も人口減の中で、そました。構想圏域の範囲では広す地域で実際に患者さんを診ておられぞれの市町が同じような機能をぎるというご意見もありますけれれる方の問題意識を大切にしてな持つのではなくて、地域全体で機ども、関係する医療機関・医療関

いといけないと考えております。

能分担し合って、その地域をやっ

係者、地域住民も含めて、2025年

今日も具体的な事例の１つ栗谷先ていこうというような動きがありに向け、医療をどうやって守って生は出していただいたと思いますます。やはり病院も同じで、機能いくのかということを顔を突き合

けれども、やはりファクトとして分担をしっかりやって、なおかつ、

わせてお話し合いしていただくと出して、あらかじめいい悪いといその中でそれぞれがどういう役目いうことがまず一番大事であっうのは色分けせずに、国民的な議を担っていくのかということを認て、その結果として、具体的にど論をしながら、みんなで医療を守識してやっていくことが必要なのういう分担にしようかというふうっていくということをしていかなかなということを改めて思いましに進んでいくのだと思います。

くてはならないということを感じた。

これは先ほどご指摘もありましたところでございます。

それから、末永先生が言われまたけれども、そうはいっても簡単

今日様々なことを私も学ばせてして、人口減社会の中で働く人がなことではないというふうに思いいただきましたが、今後地域でのどんどん減っております。そうします。ですが、単に競い合ってば

取り組みをいろいろと支援といい

ますと、生産性の質を高めていく

かりでは、共倒れになるというこ

ますかご協力していきたいと思いことが必要だと思いますので、そとも考えられます。地域によってます。

れには、財務省の方に言わないと折り合いのつけ方様々だと思いま

今後とも、皆様と意見交換をさせいけないのかもしれませんが、教す。国としても、地域でご参考にていただきながら、一緒に医療を育にもっと日本は、これはちょっ

なるような資料、データ、モデル

守ってまいりたいと思っておりまと本日の主題とは関係ないんです

的な事例なども情報発信して、地す。以上でございます。

が、お金を使って、生産性の質を全自病協雑誌第56巻第２号

（307）

160

上げていくことを考えていくことの意見を中医協ではお願いしたい

すので医療安全とか、こういうもが必要だと思いますので、そのこと。中医協の委員であられましたのが教育の中心の言葉になりまし

とも最後一地方自治体の長として

当時の愛知県津島市の伊藤市長さたが、今回は地域。地域医療構想

言わせていただいて、取りとめのんも津島市民病院というのを持っもあるし、地域で支える医療といないまとめとなりましたが、まとておりまして、私が中医協３期６うことで、学生のときから地域とめとさせていただきます。ありが年、ずっと向こうにおる中で一番いうことで、地域実習とかが充実

とうございました。

味方なのは伊藤さんだなと思ってしておりますし、もう１つは、尾６年間やってきました。ともに日辻先生が頑張られて、山本議員が本の医療を守るという意味では、亡くなる前の偉業をなし遂げられ１号支払い側、２号診療側、これましたがん対策基本法、これがあ

力を合わせて全体最適を考えなくりますので、腫瘍ということをもちゃいかんと。診療側ばかりが有う１つの中心。あるいは、いろい利になってもいけませんし、健保

ろあるんですけども、高齢化とい連がどんどんつぶれたり、養老乃うふうなことは当然ですし、社会

瀧とか西濃運輸とかいっぱいつぶ

を教えると。自分たちだけの医療れる健保組合があります。こういだけでなく、社会の中の医学ということでもいけないと思いますの

うことも教えるということで、非全国自治体病院

で、この辺のところはぜひ今後と常に幅広いコア・カリキュラムに邉見もよろしくお願いいたしたいといなっております。コア・カリキュ

うふうに思っております。

ラムで70％教えて、あとの30％は全体総括■公益社団法人
協議会

会長

公雄

赤穂市民病院名誉院長
それでは、少しだけお礼とお願

佐々木企画官には、先生は広島各大学が独自の教育をやるといういを申し上げたいと思います。今県におられたときに、地域包括ケ

ことでございますので、ぜひこれ日スピーカーとしてお話しいただ

ア病棟を山口昇先生と一緒にトッがうまくいくことを私は願っておきました先生方、あるいは、総務

プランナーとしてやられました。

ります。

省、厚生労働省、文科省の皆様方、もし地域包括ケアのことがわから

それから、栗谷先生は、もう何

本当にありがとうございました。

なければ、広島県へ行って勉強し回も本を読ませていただいたり、

また、おまとめいただきました半ていただければ、非常にわかりや本もどちらかというと『プレジデ

田市の榊原市長さんには本当にあすいだろうというふうに、ケアマ

ント』とか財界の本にも出ますし、

りがとうございました。

ネマイスターとかいろいろな新し非常に経営者として立派ですし、総括といいますか、点数をつけ

い多職種協働、こういうのはみん

医師以上の恐らく市長に出ても知ると私は100点以上じゃないかなな佐々木企画官が考えられて、指事に出ても勝つんだろうと思いまと。次やるのがなかなか難しくな導力のある山口昇先生が引っ張っすけれども、非常な馬力の持ち主

るんじゃないかなというぐらい、ているというのが現状でございま

で、ただ、お話を聞くたびに過激有意義な会であったと思っておりす。

になっております。どんどん成功ます。私、自分に甘いんですね。

佐々木企画官には医療の立場かしているわけですよ。スタッフ職

そういうところもあるんですけら文部科学省へ行かれました。今

員とか業績手当とか女性職員確保

ど。

はモデル・コア・カリキュラムととか、全部成功しているんですけ

まず、一番初めに、半田市長のいうのをやっておりますが、これ

ど、どんどん過激になるというの榊原市長さんには、1.5号側と言は５年に１回見直すということはどういうことだと思いますか？

わずに、1.8号側ぐらいになってで、前回は高齢化とか、あるいは、だんだんと地域が追い詰められてほしいと。できるだけ２号診療側

非常に医療事故が多かったときできているということですね。だか（308）

全自病協雑誌第56巻第２号

161

ら、ここを皆さん方ぜひ考えて、栗谷先生の言われましたよう

今後の参考にしていただきたいなに、
これからの統廃合というのは、というふうに思います。

交通の便、トンネルが１つできま

国民皆保険は、私は和食より先

植村室長におかれましては、いすと隣の町も近くなりますし、ドに世界文化遺産になるべきだとい

つも我々の公立病院に対しまして

クターヘリとかアクセス手段、ドうふうに思っております。ぜひこ

温かいご支援、ありがとうござい

ローンなんかがどのように使われの立派な制度を守っていくためにます。いろいろ都会しか知らない

るかわかりませんけれども、時代も、皆さん方のご協力をお願いい代議士が田舎の交付金なんか要らが変わりますといろいろなことがたしたいと思います。

ないんじゃないかと言う代議士が起こる可能性がありますので、ぜ

それから、ちょうかいネットでいっぱいおります。島根県と鳥取

ひ皆さん方も統廃合も考えていたございますけれども、これは島貫県は合区で、また代議士１人減り

だきたいと思っています。

先生も来られておりますけれど

いたしたいというふうに思っております。

ました。徳島県と高知県、私育っ

それから、医療計画の見直しがも、昨年聞きまして、佐藤先生とたのは徳島県ですけど、これも合ございます。今５疾病５事業です

いう医師会のほうのキーパーソン

区で減りました。どんどんと都会

が、私は６疾病７事業にしてほしがおられます。１月26・27日に次の意見しか通らない社会が出てき

いとずっと念願しています。６疾の院長・幹部職員セミナーというているわけです。高校野球と同じ病というのは、呼吸器疾患が全くのがございます。そこへ「電子カになりますよ。山陰代表とか南四入っておりません。たばこ病と言ルテの医療連携」ということで、国代表とか、昔は１県１代表ではわれる COPD や、もうとうとう

さとう内科クリニックの佐藤顕先なかったでしょう？

その次、山死亡の３位になりました肺炎、こ生に来ていただいて、ご講演を詳

梨県なんか西関東になったり甲信

ういうものがないんですね。脳卒

しくお聞きすることになっており越になったり、いろいろ変わりま中と心筋梗塞は循環器疾患としてます。今日は他のこともたくさんしたね。あんなのになってくる

１つにまとめてもいいと思いまあったので、時間が少なかったのと、田舎の意見はどんどん減ってす。そういう意味でも呼吸器を入で、ぜひ時間をとりたいと思いま

いきますので、ぜひ植村室長にはれないというのはちょっと不公平す。

その辺のところをよろしくお願い

じゃないかなと思っております。

それから、１月26・27日の院長・いたします。

７事業といいますのは、１つは、幹部職員セミナーの宣伝をもう少佐々木健課長には中医協時代何

やっぱり在宅医療というのを１つしさせていただきますと、各病院、回も温かい診療報酬でお世話になの事業として入れてほしい。在宅

大・中・小、自分のところに合っりました。大変厳しい時代に、た医療、医療と言いますけれども、たのを参考にしていただきたいた

またま民主党政権で２回ともプラ

全くデータもありませんし、マン

めに、大病院として、地域中核病スになったんでしたっけね。髪のパワーもしっかりしません。これ院としての役割で、青森県立中央

毛１本という、小宮山さんのときをやっぱりちゃんと推進してほし

病院事業管理者の吉田茂昭先生。

とその前の長妻さんのときでしたい。最後は予防です。フレイルと中病院の代表としまして、名寄市

ので、かろうじてプラスになったかロコモティブとかいろいろな意

立総合病院院長の和泉裕一先生。

んで、私はちょっといい時代に中味ですね。歯科疾患も含めてです「中規模病院の生き残り策」。小病医協委員をやらせていただいたなね。これをぜひやっていただきた

院といたしましては、「長崎県上と。特にハイリスク・ローリター

いなというふうに思っておりま

五島病院の取り組み」ということンだった手術、外科、救急、このす。医者は口を診ない、歯医者はで、長崎県の離島で頑張っておら辺のところにつけていただきまし口しか診ないと、こういうふうなれる八坂貴宏先生。このお三方にたので、私はちょっとうれしくず

ことではいけないと私は思っておご講演をいただくことになりまっと思っております。

りますので、ぜひよろしくお願いす。どの病院も自分のところに当162

全自病協雑誌第56巻第２号（309）

てはまるぐらいの規模の演者を選

そういうことで、今日来られたん方もついでに寄って、ちょっとんでおりますので、ぜひお聞きい方はできるだけこのセミナーにご寄っていただきたいというふうにただきたいなというふうに思いま参加いただきたいというふうに思思いますので、よろしくお願いいす。それから、精神科病院の方もっております。

たします。本日はどうもありがとおられますので、「精神科医療のそれから、我々は昼食後要望書

現状」ということで、大阪府立精を持って関係省庁に陳情といいままでした。

神医療センター院長の籠本孝雄先

すか、ご挨拶、要望に参ります。

（文責：全国自治体病院協議会事

生にもお話をいただくことになっぜひ皆さん方の地元国会議員の先ております。

生方がおられましたら、ぜひ皆さ（310）

全自病協雑誌第56巻第２号

うございました。どうもご苦労さ

務局）

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