山口医学第62巻第１号

43頁～48頁，2013年

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症例報告

５年の経過で増大し出血を来したBrunner腺過形成の一切除例
白築祥吾，岡本健志，浜辺功一，仙譽 学，西川橋本憲輝１），吉野茂文１），坂井田功

潤，

山口大学大学院医学系研究科消化器病態内科学分野（内科学第一）宇部市南小串１丁目１−１（〒755‑8505）

山口大学大学院医学系研究科消化器・腫瘍外科学分野（外科学第二）宇部市南小串１丁目１−１（〒755‑8505）

１）

Key words：Brunner腺過形成，粘膜下腫瘍，十二指腸諸

和文抄録

言

Brunner腺過形成は主に十二指腸球部に生じる良Brunner腺過形成は粘膜固有層～粘膜下層に分布性疾患であるが，出血や消化管閉塞を来すことも報するBrunner腺の増生により発症する疾患である．

告されている．今回我々は５年に渡り内視鏡による粘膜下腫瘍様形態を呈すため，組織生検による病理経過観察を行い，最終的に出血を来したため手術を診断は困難で，他の粘膜下腫瘍との鑑別に苦慮する行ったBrunner腺過形成の一例を経験したため報告ことが多い．20mm以下のものについては通常経過する．

観察されるが，サイズが大きくなると出血等の合併症例は50歳代男性．検診を契機に十二指腸球部に症を来すリスクが増すため治療の対象となる．今回

長径15mm程度の粘膜下腫瘍様の隆起性病変を指摘

我々は，５年に渡る内視鏡的経過観察を行う過程でされ，当科に紹介となった．生検から腫瘍性病変の増大・出血を来たし，外科的切除を行ったBrunner

可能性は低いと判断し，年１回の上部消化管内視鏡腺過形成の一例を経験したため報告する．

検査（EGD）にて経過観察されていた．しかし，症病変は年々増大し30mm大となったため，精査目的例で当科入院となった．入院の２～３日前から黒色便が認められたため，EGDを施行したところ，経過患 者：50歳代男性．

観察中の病変表面にびらんが生じ，出血が認められ

主 訴：黒色便．

た．病変が増大傾向にあることと再出血の可能性を

現病歴：2006年，胃がん検診の２次検査目的で近医考慮し，切除の適応と判断した．内視鏡的切除は困を受診，上部消化管内視鏡検査（EGD）にて十二難であったため，外科的に十二指腸部分切除術が施

指腸球部前壁に隆起性病変を指摘され，当科紹介と行された．摘出標本の病理組織診断にてBrunner腺なった．当院でのEGDにて，十二指腸球部前壁に過形成と診断された．本症例はBrunner腺過形成の径15mm大の粘膜下腫瘍様隆起が認められたが，生出血に至るまでの形態変化を経時的に追えた点で貴検にて腫瘍性病変の可能性は低いと判断されたた重と考えられた．

め，以後年１回のEGDにて経過観察されていた．
しかし，病変は徐々に増大し，径約30mm大となったため，超音波内視鏡下穿刺術（EUS‑FNA）による精査目的で2011年６月，当科入院となった．尚，

平成24年10月17日受理

入院の２～３日前より黒色便を自覚していた．

山口医学 第62巻 第１号（2013）

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a．初診時

b．７ヵ月後c．１年７ヵ月後

d．２年７ヵ月後

e．３年７ヵ月後

f．４年７ヵ月後

図１ 十二指腸球部腫瘤の経時的変化
初診時（a）はドーナツ状・表面平滑な径15mm大の腫瘤であったが，外来EGDが施行された４年７ヵ月の間，次第にその形態を変え，増大していく様子が観察された（b−f）．その間に粘膜障害や出血は認められなかった．

図２ 上部消化管内視鏡検査（入院時）
十二指腸球部前壁の腫瘤からoozingが認められた．腫瘤
表面にびらんが形成され，一部に黒色調の粘膜変化が認められた．

増大・出血を来したBrunner腺過形成の一切除例

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既往歴：高血圧．の内服を開始した．Dynamic CTでは，病変部に動家族歴：特記事項なし．

脈相から平衡相にかけて造影効果を認め，血流に富

生活歴：喫煙なし，飲酒はビール１日350ml．

んだ病変と考えられた（図３）．

入院時現症：身長173cm，体重68.5kg，意識清明，経時的に増大傾向にあること，今後も消化管出血

体 温 36.5℃ ， 血 圧 111/70mmHg， 脈 拍 58/min，を起こす可能性があることより，切除の適応と判断

SpO2 97％（room air），眼瞼結膜は蒼白，眼球結された．外科的治療の適応と判断し，当院消化器腫

膜に黄染なし，表在リンパ節触知せず，胸部：肺雑瘍外科にて，2011年８月に十二指腸部分切除術が施音なし，心音Ⅰ音正常，Ⅱ音正常，Ⅲ音，Ⅳ音は聴取せず，心雑音なし，腹部：平坦軟，心窩部に軽度の圧痛あり，腸蠕動音正常，下腿浮腫なし．
血液検査（表１）：総蛋白が軽度低値・ヘモグロビ
ン値11.5g/dlと軽度貧血を認めた．
経過：2006年８月のEGD（図１a）では，病変は十二指腸球部前壁に位置し，長径は約15mm大，形状はドーナツ状で表面は平滑な粘膜で覆われていた．病変部の生検では，粘膜表面は胃腺窩上皮様細胞で覆われており，深部は異型のないBrunner腺が密に増生していた．悪性疾患の可能性は低く，定期的にEGDにて経過観察することとなった．
2006年８月から2011年３月にかけて，隆起性病変がその形態を変えながら次第に増大する様子が観察された（図１）．病変部表面は平滑な粘膜で覆われており，びらん・潰瘍は認められなかった．
2011年６月の入院２～３日前より黒色便を自覚し，血液検査にて軽度の貧血が認められたため，EUS‑FNAに先立ち，直視鏡によるEGDが施行された（図２）．胃内には血液貯留は認められなかったが，十二指腸球部前壁の病変にびらんが生じ，oozingが認められた．びらん部から生検を施行した

図３ Dynamic CT
a．造影前，b．造影動脈相
十二指腸球部に動脈相～平衡相にかけて造影効果を伴う腫瘤（矢印）が認められた．

後，止血のためアルギン酸ナトリウムを散布し検査終了とした．検査後よりオメプラゾール１日20mg
表１

入院時血液検査

図４ 摘出標本a．術中EGD画像，b．摘出標本，c．標本割面
術中EGD画像上は腫瘤表面に再生上皮が認められ，びらんは消失していた．また明らかな出血は認められなかった．

山口医学 第62巻 第１号（2013）

46と91％が球部に発生する．
大きな有茎性のものでは，頭部は分葉状・カリフラワー状など様々な形態を呈することがある３）．また，Brunner腺過形成の表層には胃腺窩上皮化生が多く認められる４）．Brunner腺過形成発症の一因として十二指腸びらん・潰瘍後の治癒過程における過剰な反応性増生が想定されており５），治癒過程で露出した潰瘍底のBrunner腺表層にMUC5AC陽性の再生上皮が出現し，最終的に胃腺窩上皮に化生する６）ためと考えられる．本症例においても，当科初診時に施行された生検にて表層は胃腺窩上皮様細胞で覆われており，胃腺窩上皮化生が存在していたと考えられる．
Brunner腺 過 形 成 は 従 来 腺 腫 と 混 同 さ れ ，Brunner腺腫と呼ばれていた病変の多くは組織学的に真の腺腫ではなく，正常なBrunner腺の過形成（＝Brunner腺過形成）であったことが示されてい図５ 病理組織所見
a．ルーペ像，b．400倍拡大像
腫瘍基部は約10mmであった（a）．粘膜固有層～粘膜下層にかけて，Brunner腺が密に増生しており，小葉構造が保たれ，導管の介在を伴っていた（b）ことから，Brunner腺過形成と診断された．

る ７）．Brunner腺過形成とBrunner腺腫を内視鏡所見のみで鑑別することは困難であり，その鑑別は病理診断に委ねられる．即ち，前者は正常なBrunner腺の過形成による腫瘤形成であるのに対し，後者は組織構築の乱れ・核面積の増大・高い細胞増殖能（Ki‑67発現）が特徴的な所見である８）．また，味岡

行された．術中EGDでは，表面粘膜は再生し，びら９）は過形成と腺腫を病理組織学的に比較検討し，らん・出血は認められなかった（図４a）．

表２のように分類している．しかし，両者の多くは摘出標本の全体像は径38×13mmの充実性ポリー表面を正常粘膜に覆われているため，組織生検によプ様で，その付着部径は約10mmであった（図４c，る有用な検体採取は難しく，確定診断に至らないこ

５a）．強拡大（×400）にて，粘膜固有層～粘膜下とが多い．関根ら10）は人工潰瘍を作成し生検するボ層にBrunner腺の密な増生が認められた．増生したーリング生検の有用性を提唱しているが，出血を誘Brunner腺は小葉構造を保っており，導管の介在を発する危険を伴う手法であり，大きな腫瘍の場合は伴っていた（図５b）．以上の所見からBrunner腺過偽陰性となる可能性もある ３）．本症例においても，形成と診断された．

術前にびらん形成部から深部を生検したが確定診断

術後，特に合併症無く，退院となった．退院後はは得られなかった．

黒色便・ヘモグロビン低下など消化管出血を示唆す

Brunner腺過形成・腺腫に特異的な症状はなく，る所見は認められず，術後１年のEGDで病変の再約30％は無症状である．腫瘤は大きいものほど出血発も認められていない．の頻度が高いとされており，径が21mm以上の腫瘤は20mm以下の腫瘤に比べ，出血するリスクは３倍考察といわれている２，11）．その原因は，腫瘍増大により表面粘膜が伸展・脆弱化し，障害を受けやすくなる

Brunner腺過形成は，粘膜固有層深部～粘膜下層に分布するBrunner腺が増生し，粘膜下腫瘍様の形態をとる疾患で，その好発年齢は50−60歳代，男女比は１：１である１）．好発部位はBrunner腺の分布と相関し十二指腸球部に多く，西２）らの集計による

表２ Brunner腺の過形成と腺腫の病理組織学的検討９）

増大・出血を来したBrunner腺過形成の一切除例

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引用文献ためと考えられている．本症例においては，病変表面のびらん，及び出血が約２ヵ月のプロトンポンプ阻害剤投与により消失していたことから，胃酸による粘膜障害も出血の重要なリスクと考えられる．
Brunner腺由来の十二指腸癌は，川元らの報告

12，13）によると1.7％と稀であるが，腫瘤径が20～30mm大のBrunner腺腫に腺腫内癌が認められた症例の報告

13−15）

１）中島典子，吉津伸司，宮田一，他．巨大十二指腸ブルンネル腺腫の１例と本邦報告例の検討． Progress of Digestive Endoscopy 1985；
26：287‑289．
２）西律，山本泰久，田口忠宏．十二指腸ブルンがある．また，同一病変内にBrunner腺過形成・ネル腺腫の１例と本邦報告例の集計．日本臨床Brunner腺腫・高分化型腺癌の所見が混在して認めら

外科医学会雑誌れた症例の報告 もあり，Brunner腺由来の癌化には
16）

段階的な発育形態があることが示唆されている．
腫瘤径が20mm以下で，無症状であれば定期的な経過観察でよい

２）が，腫瘍径が20mm以上で比較的

1982；43：1101‑1108．

３）小金井裕之，税所俊光，池田義雄，他．短期間で形態変化を呈した十二指腸Brunner腺過形成性ポリープの１例． Progress of Digestive

Endoscopy 2004；64：84‑85．

大きい症例は，①出血・通過障害を来す可能性が高

４）服部行紀，松原亜季子，九嶋亮治，他．十二指いこと，②腺腫内癌を内包するBrunner腺腫の可能

腸の腫瘍・腫瘍様病変の病理診断．胃と腸性があること，その切除前の鑑別は困難であること

2011；46（10）；1596‑1603．

から切除の対象になると考えられる．有茎性・亜有５）Tan YM，Wong WK．Giant Brunneroma as

茎性病変は，低侵襲で比較的簡便・安全な内視鏡的an unusual cause of upper gastrointestinal

切除が積極的に選択されるが，広基性で病変が大きhemorrhage：report of a case． Surg Today

く，内視鏡的切除が困難な症例は外科的切除が選択

2002；32：910‑912．

される．

６）九嶋亮治，服部隆則．Helicobacter pyloriと十本症例の腫瘤は初診時こそ径15mm大と小さかっ

二指腸疾患．病理と臨床

2001；19：856‑863．

たため経過観察する方針としたが，年１回の経時的

７）Fenoglio‑Preiser CM．Brunner’s gland lesions．

観察で徐々に増大を認め，約５年で30mm以上とな

Gastrointestinal Pathology An Atlas and Text

った．また，サイズの増大に伴い腫瘤からの出血も

2nd ed. Lippincott‑Raven Publishers, Philadelphia,認められたこと，いずれ通過障害を来す危険性があ

1999：459.

ったこと，腺腫や腺腫内癌の可能性があったことか

８）隈元雄介，栗原直人，藤城保男，他．内視鏡下ら，切除の適応と判断し，外科的切除を施行した．に切除しえた巨大Brunner腺過形成の１例．日

初診時は，サイズが小さく合併症もない状態であっ本消化器外科学会雑誌

たが，定期的な経過観察を行うことにより，適切な643．

タイミングで治療に導けたと考えられる．
Brunner腺過形成の自然史は十分に明らかになっていないが，本症例のようにサイズが増大し，出血を来すこともあり得ることから，十二指腸球部の粘膜下腫瘍を認めた際には，たとえサイズが小さくとも注意深い経過観察が必要と考えられた．

2005；38（6）：638‑９）味岡洋一，渡辺英伸，成沢林太郎，他．十二指腸の腫瘍・腫瘍性病変の病理．胃と腸1993；

28；627‑638.
10）関根仁，大原秀一，杉山幸一，他．粘膜下腫

瘍の摘除．消化器内視鏡

1998；10：1177‑

1182．
11）Barnhart GR, Maull K. Brunner’ s gland結語

adenomas：clinical presentation and surgicalmanagement. South Med J 1979；72：1537‑

５年間の経過観察中に出血を来したBrunner腺過1539.

形成の１症例を経験した．本症例はBrunner腺過形12）川元健二，植山敏彦，岩下明徳，他．十二指腸成の形態変化を経時的に追えた点で貴重と考えられ球部隆起性病変の鑑別診断−特に良・悪性の識たため，報告した．

別診断について．胃と腸

1993；28：651‑661．

山口医学 第62巻 第１号（2013）4813）川元健二，牛尾恭輔，井野彰浩，他．腫瘍性・腫瘍様十二指腸小病変の診断．胃と腸36：1507‑1527．
14）中川昌浩，藤田勲生，松原

SUMMARY

2001；
Brunner's gland hyperplasia, a benign disease

稔，他．十二指腸occurring mainly in the duodenal bulb, also

Brunner腺腫内癌の１例． Gastroenterologicalcauses

Endoscopy 2002；44：565.

obstruction. We report a case of Brunner's glandhemorrhageorgastrointestinal15）荒井正彦，牛丸博康，今井康晴，他．Brunner

hyperplasia followed with endoscopy over 5腺由来と考えられた早期十二指腸癌の一例．

years, resulting in surgery due to hemorrhage. A

Gastroenterological Endoscopy 1998；40：

man in his 50’ s was referred to us after his1872‑1878.

medical checkup indicated a submucosal tumor‑16）木 村 好 孝 ， 曽 我 部 正 弘 ， 居 和 城 宏 ， 他 ．

like protruding lesion with a diameter ofBrunner腺由来が示唆された早期十二指腸癌のapproximately 15 mm in the duodenal bulb.

１例． Gastroenterological Endoscopy 2007；

Biopsy indicated the low possibility of a

49：1265‑1272．

neoplastic lesion, and he was followed withesophagogastroduodenoscopy（EGD）annually.
However, lesion size had increased year by year
to 30 mm, and the patient was admitted to our

Surgical Resection for Hemorrhage in a

department for further examination. Melena wasCase of Brunner's Gland Hyperplasia Thatobserved from 2 to 3 days before admission;

Had Increased over the Course of 5 Years

therefore, we performed EGD, which revealed thepresence of erosion and hemorrhage on the lesion

Shogo SHIRATSUKI, Takeshi OKAMOTO,

surface. We thought the lesion would tend toKouichi HAMABE, Manabu SENYO,

grow and that hemorrhage would likely recur,

Jun NISHIKAWA, Noriaki HASHIMOTO１）,

and we judged that the patient met the criteria

Shigefumi YOSHINO１） and Isao SAKAIDA

for resection. Because endoscopic resection wasGastroenterology and Hepatolgy（Internal MedicineⅠ.），Yamaguchi University Graduate School ofMedicine, 1‑1‑1 Minami Kogushi, Ube, Yamaguchi
755‑8505, Japan 1）Digestive Surgery and SurgicalOncology（SurgeryⅡ.），Yamaguchi University
Graduate School of Medicine, 1‑1‑1 Minami Kogushi,Ube, Yamaguchi 755‑8505, Japandifficult, we resected the lesion by partialduodenectomy. The histopathologic diagnosis wasBrunner's gland hyperplasia. This case wasvaluable because morphological changes leading
to hemorrhage in this case of Brunner's gland
hyperplasia could be observed chronologically.