グリーン経営認証定期審査申請用（登録・更新１年後の書類審査）（ハイヤー・タクシー事業用）

記 入 上 の 注 意 （必ずお読みください）✤『法人ハイヤー･タクシー事業におけるグリーン経営推進マニュアル』にあるチェックリストに基づいて、貴社（事業所）のグリーン経営に関する取組内容をチェックしてください。

✤

取り組んでいる項目には・・・・・Ｙｅｓ欄の□に✓を記入取り組んでいない項目には・・・No欄の□に✓を記入
該当しない項目・・・・・・・・・・・該当なしの欄の□に✓を記入✤

チェック項目のレベル数値欄が網掛けの項目（認証基準）は、すべてＹｅｓになっている必要があります。（認証基準でも、該当しない項目には「該当なし」にチェックしてください。）✤

Ｙｅｓの項目の内、右欄に「表～ 」と記載のある場合は、必ず、該当する表を記入して提出してください。

✤

複数事業所を一括して申請する場合①チェックリスト（ P.1～3）・・・・・全事業所をとりまとめて１部のみ作成します。
網掛けの項目（認証基準）は、すべての事業所で取り組んでいる必要がありますが、網掛けの項目以外は、取り組んでいる事業所が一か所でもあればＹｅｓ欄に✓を記入できます。
②表１-①～10 （P.4～14）・・・＊ 全事業所をとりまとめて1部作成＊ 各事業所 別々に作成

どちらでも可。

この場合は（各表の右上余白部分に、事業所名を明記します……略称で可）◎ 申請書、チェックリスト、表は、ステープラー（ホチキス）で留めないでください。
また、穴開け・ファイリング等もせず、申請書類のみをお送りください。

2024.03.01

【タクシー事業】チェックリスト記入表
チェック項目の内容が貴社の取組にあてはまる場合はYes欄に✓を、あてはまらない場合はNo欄に✓を、該当しない場合は該当なしの欄に✓を記入してください。

１．環境保全のための仕組み・体制の整備
該当認証基準Yes No なし レベル表

1-1【環境方針】
会社、事業所等の環境保全への取組を示す環境方針を策定しており、- 〔1〕環境方針には法規制の遵守など基本的な取組が示されている- 〔2〕環境方針には法規制遵守に加えて自主的・積極的な取組を定めている- 〔3〕環境方針は、環境保全への取組状況をもとに、定期的な見直し、改善をおこなっている
1-2【環境行動計画の作成・見直し】
現状の環境保全活動への取組状況に関する評価結果や、検討した取組改善策を踏まえ、- 〔1〕今後の目標や目標達成へ向けた具体的な取組内容などを盛り込んだ行動計画を作成（見直し）している

1-3【推進体制】
環境保全に関する管理責任者及び必要に応じて環境保全を推進するための- 〔1〕組織を定めている- 〔2〕管理責任者や組織を従業員に周知し、役割、責任、権限を明確にしている- 〔3〕取組の結果を見ながら、管理責任者（あるいは組織）の役割、責任、権限の見直しを行っている
1-4【従業員に対する環境教育】- 〔1〕環境に関わる法規制や行政指導の内容等を従業員に伝達している
環境意識の向上を図るため、環境方針の徹底や環境に関する一般的な情報の伝達等を- 〔2〕定期的に行っている

環境保全活動に関する標語や提言を従業員から広く募集し、その内容を自社の- 〔3〕環境保全活動に活用、反映させている
２．エコドライブの実施(1/2)
該当認証基準Yes No なし レベル表2-1【燃費に関する定量的な目標の設定等】- 〔1〕走行距離及び燃料の使用状況について、会社として把握している

表１-①
表１-②

- 〔2〕エコドライブについて、会社として燃費に関して定量的な目標を設定している

表２

燃費に関する定量的な目標を達成するため、エコドライブを効果的に進めるための- 〔2〕計画を策定している会社として、エコドライブの取組状況や取組結果（燃費）に基づいて、- 〔3〕取組状況が改善するよう、取組の見直しを行う仕組みを設けている
2-2【エコドライブのための実施体制】- 〔1〕エコドライブを推進するための責任者を定めているドライバーに対して、エコドライブに関する基礎的な知識について、- 〔1〕５項目以上の教育・指導を行っている

燃費管理の結果をもとに、ドライバー別あるいはグループ別に- 〔3〕燃費が向上するよう指導を行っている- 〔3〕燃費管理の結果をもとに、燃費の優れたドライバーやグループの表彰等を行っている
2-3【アイドリングストップの励行】- 〔1〕アイドリングストップの励行を重点的に取り組むよう周知している- 〔2〕環境保全への取組について、ステッカー等の車内掲示により、利用者に対して理解を求めている- 〔2〕アイドリングストップに関する具体的な実施項目を定めている
アイドリングストップに関する取組結果のデータを整理し、取組状況が改善するよう、- 〔3〕取組の見直しを行う仕組みを設けている

2024.03.01-1-表3２．エコドライブの実施(2/2)
Yes

該当

認証基準

No なし レベル表

2-4【推進手段等の整備】
エコドライブへの取組の重要性や取組姿勢を示す表示を運転席まわりに掲示し、- 〔1〕ドライバーへの指導を行っている

エコドライブの具体的な取組内容について手引きを作成し、- 〔2〕エコドライブの教育指導に役立てている- 〔3〕エコドライブを推進するための装置を導入している

表4

３．低公害車の導入
Yes

該当

認証基準

No なし レベル表

3-1【低公害車等：導入目標の設定と取組】- 〔1〕低公害車等を導入している- 〔2〕低公害車等の導入について計画を策定し、目標達成に向けて導入に取り組んでいる

表5- 〔3〕導入計画に基づいて、低公害車等の導入目標を達成している

表6

表5

４．自動車の点検・整備
Yes

該当認証基準

No なし レベル表

4-1【点検・整備のための実施体制】- 〔1〕点検・整備について、ドライバーを対象に教育を行い、情報の提供を行っている
整備員に対して、環境保全への観点からの点検・整備に関する事項について、- 〔1〕５項目以上の教育・指導を行っている

表7

点検・整備は、法定点検に加えて、自主点検を含めて明示された実施計画を基に行い、- 〔1〕その結果を把握し、記録として残している
4-2【車両の状態に基づく適切な点検・整備】

車両の状態を日常から把握し、環境に対して影響のある現象が確認された時には、〔1〕直ちに点検・整備を実施している

・ＬＰＧ車の排ガスの臭いが強くなってきた時、ディーゼル車の排ガスの汚れがひどくなってきた時には、直ちに点検・整備を実施している-・燃費が悪くなってきた時には、直ちに点検・整備を実施している-

・エアコンの効きが悪くなってきた時には、直ちに点検・整備を実施している-・車両に異常音が発生した時には、直ちに点検・整備を実施している

表84-3【法定点検に加えて、環境に配慮した独自の基準による点検・整備の実施】- 〔2〕法定点検に加えて1ヶ月点検等を自主的に行っている〔2〕環境に配慮した独自の基準による点検・整備を実施している-・タイヤの空気圧の点検・調整は、独自の点検期間を設定し、空気圧の測定をもとに実施している-・エンジンオイルの交換にあたっては、走行距離または使用期間、あるいはその両方について独自の基準を設定し、実施している

表9-・エンジンオイルフィルタの交換にあたっては、走行距離または使用期間、あるいはその両方について独自の基準を設定し、実施している

表10-

・上記の他に点検・整備について独自の基準を設定し、実施している

５．廃棄物の適正処理及びリサイクルの推進
Yes

該当認証基準

No なし レベル5-1【従業員に対する廃棄物に関する教育】
廃棄物の発生抑制（発生量削減）、再使用（繰り返し利用）、リサイクル（再生利用＝再資源化）- 〔1〕及び適正処理の推進について従業員に対して指導を行っている
5-2【廃棄物の適正な管理】

廃油、廃タイヤ、廃バッテリーの処理に際して、処理やリサイクルを適切に実施している〔1〕業者に委託している-

・廃油の処理に際して、処理やリサイクルを適切に実施している業者に委託している-

・廃タイヤの処理に際して、処理やリサイクルを適切に実施している業者に委託している-

・廃バッテリーの処理に際して、処理やリサイクルを適切に実施している業者に委託している

2024.03.01-2-表６．空車走行距離の削減および効率的走行の推進
該当認証基準Yes No なし レベル表

6-1【空車走行距離の削減】- 〔1〕配車に無線を導入している- 〔2〕ＧＰＳ-ＡＶＭシステムを導入している- 〔2〕顧客の集中等に関する情報をドライバーへ伝達している
6-2【効率的走行の推進】- 〔1〕繁忙時、閑散時に合わせた稼動計画を策定し、これを実施している〔2〕乗合タクシーを運行している
７． 管理部門（事務所）における環境保全の推進
該当

認証基準

Yes No なし レベル

7-1【管理部門（事務所）における環境保全】〔1〕事務所内での環境保全の取組について、従業員に周知している-・エコマーク製品等を優先的に購入する・不必要な照明の消灯を徹底する
・空調機器を適正温度に設定する
・コピー用紙等の紙使用量削減に努める
・分別回収ボックスを設置し、分別回収に努める
・使い捨て製品の購入を控える- 〔2〕事務所内でのエネルギー使用量、廃棄物排出量の削減について、目標を設定している事務所内でのエネルギー使用量、廃棄物排出量の削減についての取組状況を目標に照らして- 〔3〕評価し、取組状況が改善するよう、取組の見直しを行う仕組みを設けている

2024.03.01-3-表■ 表１－①□ 走行距離及び燃料の使用状況について、会社として把握している[レベル１]＜認証項目＞→ 表２の「現在の燃費目標」を立てた際の基となる燃費実績と燃費実績把握期間を、下表に記入してください。

燃費実績把握期間 （保有台数種別

燃料種別

総走行距離月総燃料使用量

～

燃費実績

年
二酸化炭
素排出係数※3月 ）二酸化炭素排出量※42.58kg-CO2/ℓkg-CO2ディーゼル自動車

台

km 軽油

ℓ

天然ガス自動車（ＣＮＧ自動車）

台

km ＣＮＧ

Nm3電気自動車台

km 電気kWh

燃料電池自動車※1台

km 水素kg

km/kg

0kgCO2/kg

kg-CO3台

km ガソリン

ℓkm/ℓ

2.32kg-CO2/ℓkg-CO2

台

km 軽油

ℓkm/ℓ

2.58kg-CO2/ℓkg-CO2台

km ＬＰＧℓkm/ℓ

1.67kg-CO2/ℓkg-CO2

ハイブリッド自動車（ガソリン）
ハイブリッド自動車（軽油）
ハイブリッド自動車（LPG）

事業
用 ハイブリッド自動車※２（ガソリン＋ＬＰＧ）

km台－―km/ℓ2.23kgkm
33/Nm CO2/Nm
km 0.579kg/kWh CO2/kWh－－

km ガソリンℓkm/ℓ

km ＬＰＧℓkm/ℓ

ガソリン自動車台

km ガソリンℓkm/ℓ

ＬＰＧ自動車台

km ＬＰＧℓkm/ℓ

km
ガソリン＋ＬＰＧ自動車※２

合自家
用

年

計 (A)

台

－―－ℓkm/ℓ

km ＬＰＧ

ℓkm/ℓ

－－－

km

ディーゼル自動車

台

km 軽油

ℓ

天然ガス自動車（ＣＮＧ自動車）

台

km ＣＮＧ

Nm3電気自動車

台

km 電気

kWh

燃料電池自動車※1台

km 水素kg台

km ガソリン

ℓkm/ℓ

台

km 軽油

ℓkm/ℓ

台

km ＬＰＧℓkm/ℓkm
ハイブリッド自動車（ガソリン＋ＬＰＧ）※２

台－―km/ℓkm/Nm3km/kWhkm/kg－

km ガソリンℓkm/ℓ

km ＬＰＧℓkm/ℓ

台

km ガソリンℓkm/ℓ

ＬＰＧ自動車台

km ＬＰＧℓkm/ℓ

km

合計 (B)

総合計(C=A+B)

台台－－kg-CO2kg-CO2－kg-CO2kg-CO2ℓkm/ℓkm ＬＰＧℓkm/ℓkg-CO22.58kg-CO2/ℓ2.23kgCO2/Nm3
0.579kgCO2/kWh
0kgCO2/kg
2.32kg-CO2/ℓ2.58kg-CO2/ℓ
1.67kg-CO2/ℓkg-CO2kg-CO2kg-CO3kg-CO3kg-CO2kg-CO2kg-CO2－

2.32kg-CO2/ℓ
1.67kg-CO2/ℓ2.32kg-CO2/ℓ
1.67kg-CO2/ℓ2.32kg-CO2/ℓ
1.67kg-CO2/ℓkg-CO2kg-CO2kg-CO2kg-CO2－kg-CO2kg-CO2－－－－kg-CO2－－－－kg-CO2※1 水素関連の二酸化炭素排出係数は初期値「0」としていますが、ライフサイクルでの係数が判明している場合はその係数で算定してください。
※2 2種類の燃料を使う自動車で使用量と走行距離の識別ができない場合は、走行距離の把握だけでかまいません。
※3 環境省「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック」より。
※4 計算式： 二酸化炭素排出量＝期間燃料使用量×二酸化炭素排出係数2024.03.01kg-CO2

2.32kg-CO2/ℓ
1.67kg-CO2/ℓ－km ガソリン

km台－―kg-CO2

1.67kg-CO2/ℓ－

ガソリン自動車

ガソリン＋ＬＰＧ自動車※２－－台

ハイブリッド自動車（ガソリン）
ハイブリッド自動車（軽油）
ハイブリッド自動車（LPG）

kg-CO32.32kg-CO2/ℓ
1.67kg-CO2/ℓ2.32kg-CO2/ℓ－km ガソリンkg-CO2-4-■ 表１－②
→ 表1－①で記入した、事業用のガソリン自動車とＬＰＧ自動車の総台数の月別燃費実績を下表に記入してください。

記入上の注意 ：Ⅰ 表1－①で記入した油種毎の年間の数値を、１ヶ月毎の月別の数値で記入して、「（年間）計」の数値が表１-①の数値と合致するようにしてください。
事業用ガソリン自動車 （ハイブリッド自動車除く）

ガソリン車総台数の実績を月ごとに記入

走行距離

燃費

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓ

km/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓ

km/ℓ

km

ℓ

km/ℓ

（年間）計

事業用ＬＰＧ自動車 （ハイブリッド自動車除く）

ＬＰＧ車総台数の実績を月ごとに記入

走行距離

燃料使用量

燃費

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年

月

km

ℓkm/ℓ

年月

kmℓkm/ℓ

年

月

km

ℓ

km/ℓ

年

月

kmℓ

km/ℓ

年

月

kmℓ

km/ℓ

年

月

kmℓ

km/ℓ

年

月

kmℓkm/ℓ

年

月

kmℓ

km/ℓ

kmℓ

km/ℓ

（年間）計

2024.03.01

燃料使用量-5-■ 表２□ エコドライブについて、会社として燃費に関して定量的な目標を設定している[レベル２]＜認証項目＞→ 現在（今期）の燃費目標と、その目標を掲げて取組む期間（今期）を下表に記入してください。

現在の燃費目標の取組み期間 （種別年月 ）現在の燃費目標

A

B

C=[(A×B)÷100]＋A

ディーゼル自動車

km/ℓ

％改善

km/ℓ

天然ガス自動車（ＣＮＧ自動車）

km/Nm3％改善

km/Nm3

電気自動車

km/kWh％改善

km/kWh

燃料電池自動車

km/kg％改善

km/kg

ハイブリッド自動車（ガソリン）

km/ℓ％改善km/ℓ

ハイブリッド自動車
（軽油）

km/ℓ

％改善

km/ℓ

km/ℓ

％改善

km/ℓ

-

-

-km/ℓ

％改善

km/ℓ

km/ℓ

％改善

km/ℓ

ガソリン自動車

km/ℓ

％改善

km/ℓ

ＬＰＧ自動車km/ℓ％改善km/ℓ

ガソリン＋ＬＰＧ自動車

--

km/ℓ

％改善

km/ℓ

km/ℓ

％改善

km/ℓ

ディーゼル自動車

km/ℓ

％改善

km/ℓ

天然ガス自動車（ＣＮＧ自動車）

km/Nm3km/kWhkm/kg

電気自動車
燃料電池自動車
ハイブリッド自動車（ガソリン）
ハイブリッド自動車（軽油）
ハイブリッド自動車（LPG）

km/Nm3km/kWh
km/kg

％改善
％改善
％改善

km/ℓ

％改善

km/ℓ

km/ℓ

％改善

km/ℓ

km/ℓ

％改善

km/ℓ

ハイブリッド自動車（ガソリン＋ＬＰＧ）

--

km/ℓ

％改善

km/ℓ

km/ℓ

％改善

km/ℓ

ガソリン自動車

km/ℓ

％改善

km/ℓ

ＬＰＧ自動車

km/ℓ

％改善

km/ℓ

ガソリン＋ＬＰＧ自動車--km/ℓ％改善km/ℓkm/ℓ％改善km/ℓ

二酸化炭素総排出量改善率（ ％ ）※kgCO2※ 二酸化炭素総排出量の目標を設定している場合は入力してください
2024.03.01

年

改善率（％）

ハイブリッド自動車（ガソリン＋ＬＰＧ）

自家
用

～

目標の基にした
燃費実績（表１-①の燃費実績）

事
ハイブリッド自動車
業 （LPG）
用

車
種別目
標

月

-6-

二酸化炭素総排出量の目標
％ 改善

kgCO2

■ 表３
□ ドライバーに対して、エコドライブに関する基礎的な知識について、５項目以上の教育・指導を行っている［レベル１］＜認証項目＞→ 教育・指導を行っているエコドライブへの取組み内容について、下表の５項目以上に✓をつけてください。

取組

記入欄

自分の燃費を把握しよう
ふんわりアクセル「ｅスタート」
車間距離にゆとりをもって、加速・減速の少ない運転
減速時は早めにアクセルを離そう
エアコンの使用は適切にムダなアイドリングはやめよう
渋滞を避け、余裕をもって出発しよう
タイヤの空気圧から始める点検・整備
不要な荷物はおろそう
走行の妨げとなる駐車はやめよう（ＡＴ車の場合）走り出したら、アクセルをいったんゆるめる（ＡＴ車の場合）走行中は、できるだけ床までアクセルを踏み込まない（ＡＴ車の場合）信号待ち等の停止時にニュートラルにする（ＡＴ車の場合）オーバードライブやエコモード等を適切に使用する（ＡＴ車の場合）平地走行はＤレンジのまま、走行する（マニュアル車の場合）早めにシフトアップする
その他

2024.03.01

（）

-7-

■ 表４
□ エコドライブを推進するための装置を導入している［レベル３］→ 事業用車について、導入実績を下表に記入してください。

装 置

車両保有台数（事業用車のみ）

導入実績台数

導入率

Ａ

B

C＝B÷A×100

アイドリングストップ装置
エンジン回転数警告装置等のエコドライブ推進補助装置

台台％

台％

台％

その他

（2024.03.01）

-8-

■ 表５
□ 低公害車等を導入している[レベル１]＜認証項目＞→ 導入している場合は下表の「現在の状況」に記入して下さい。

□ 低公害車等の導入について計画を策定し、目標達成に向けて導入に取り組んでいる［レベル２］＜認証項目＞→ 計画を策定している場合は下表の「導入目標」に記入して下さい。
→ 計画は策定しているが、追加導入目標台数が0台の場合は「0台」と記入してください。
現在の状況
保有台数
（低公害車等以外の車両も含めた車両保有台数）

導入実績
台数

現在の
導入実績
比率

Ａ

Ｂ

Ｃ＝B÷A
×100

天然ガス自動車（CNG自動車）

時期(今年度計画中･長期計画)（いつまでに）

D

E

今年度分
導入計画
台数

F

％

台

台

台

％

台

台

台

％

台

台

台

％

台

台

低排出ガス認定車（※2以外）※3台％

台

台

燃料電池自動車

台

％

台

台

合計台

％

台

天然ガス自動車（CNG自動車）

台

％

台

台

台％

台

台

台％

台

台

台％

台

台

低排出ガス認定車（※2以外）※3台％

台

台

燃料電池自動車

台％台

台台％台

1

低燃費かつ低排出ガス認定車※2台

低公 電気自動車害車※ ハイブリッド自動車
自家用

追加導入目標台数台

低公 電気自動車害車※ ハイブリッド自動車
事業
用導入目標-台1

低燃費かつ低排出ガス認定車

※2台

合計-

※1 低公害車は、窒素酸化物（NOx）や粒子状物質（PM）等の大気汚染物質の排出が少ない、または全く排出しない、燃費性能が優れているなどの環境性能に優れた自動車として認められたもの。
※2 「エネルギーの使用の合理化に関する法律」に基づく燃費基準達成車および低排出ガス認定車。
※3 国の低排出ガス認定車、および九都県市指定低公害車、近畿八府県市指定低排出ガス車、山梨県指定低公害車、札幌市指定低公害車等の地方公共団体で定める低公害車。

2024.03.01

-9-台

■ 表６
□ 導入計画に基づいて、低公害車等の導入目標を達成している［レベル３］→ 前年度の計画達成状況を下表に記入してください。
前年度分
導入目標台数

前年度導入実績台数

目標達成率

Ａ

Ｂ

Ｃ＝B÷A×100天然ガス自動車
低 （CNG自動車）
公
害 電気自動車
車
ハイブリッド自動車

台

台％

台

台％

台

台％

台

台

％

低排出ガス認定車（※2以外）※3台台％

燃料電池自動車

台

台％

台

台％

台

台％

台

台％

台

台％

台

台％

台

台％

台

台％

台

台％

※
事 1

業
用

低燃費かつ低排出ガス認定車※2

合計
天然ガス自動車
低 （CNG自動車）
公
害 電気自動車
車
ハイブリッド自動車※

自 1
家
低燃費かつ低排出ガス認定車※2用
低排出ガス認定車（※2以外）※3
燃料電池自動車
合計※1 低公害車は、窒素酸化物（NOx）や粒子状物質（PM）等の大気汚染物質の排出が少ない、または全く排出しない、燃費性能が優れているなどの環境性能に優れた自動車として認められたもの。
※2 「エネルギーの使用の合理化に関する法律」に基づく燃費基準達成車および低排出ガス認定車。
※3 国の低排出ガス認定車、および九都県市指定低公害車、近畿八府県市指定低排出ガス車、山梨県指定低公害車、札幌市指定低公害車等の地方公共団体で定める低公害車。

2024.03.01

-10-

■ 表７
□ 整備員に対して、環境保全の観点からの点検・整備に関する事項について、５項目以上の教育・指導を行っている[レベル1]＜認証項目＞→ 教育・指導を行っている場合は、教育・指導を行っている環境保全への観点からの点検・整備 に関する事項（下表）の５項目以上に✓をつけてください。

環境保全への観点からの点検・整備に関する事項

記入欄

気化系統の適正管理をする
タイヤの空気圧・偏摩耗の点検
エア・クリーナーの目づまりがないかどうか確かめる
ファンベルト、冷却水の状態を確認する
点火プラグの汚れ、ギャップを点検
エンジンオイルの量と汚れの確認
排気ガスの色の異常の有無を確かめる
ハンドルの重さや取られが無いかを確かめる
クラッチに滑りが無いかを確かめる
ブレーキの引きずりがないことを確かめる
その他（2024.03.01）

-11-

■ 表８
□ ＬＰＧ車の排ガスの臭いが強くなってきているか、ディーゼル車の排ガスの汚れがひどくなってきているか確認し、臭いが強くなったり汚れがひどくなったと判断した時には、直ちに点検・整備を実施している［レベル１］＜認証項目＞→ 事業用車両について、下記に示した台数分の点検・整備の実績を下表に記入してください。
① それぞれの車両で定めている排ガスの臭い、あるいは排ガスの汚れを確認する時期（基準）② 表１・２の期間に関係なく現時点から見た直近２回分の排ガスの臭い、あるいは排ガスの汚れの確認実施日③ 確認基準が距離の場合は、確認日とこの間の走行距離※１④ 異常があった場合の点検・整備の実施日

記入上の注意 ：Ⅰ ５台以上の実績を記入してください。
（複数事業所がある場合は、各事業所１台以上必須で５台以上の実績を記入します。）
６事業所以上ある場合は、記入欄をコピーして６台目以降をご記入ください。
Ⅱ 複数の事業所を登録している場合は、自動車登録番号の下部にある（ ）に、保有する事業所の名称を記入してください。

①
自動車登録番号

排ガスの臭い、あるいは排ガスの汚れを確認する基準（期間または距離）②③④

直近２回分の確認日※１この間の走行距離(距離を基準とした場合のみ)異常があった場合の点検・整備の実施日

年(((((2024.03.01)))))

月日

年月日

ｋｍ
年月日

年月日

年月日

年月日

ｋｍ
年

月日

年

月日

年

月日

年月日

ｋｍ
年

月日

年月日

年月日

年月日

ｋｍ
年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

ｋｍ
年-12-月日■ 表９□ エンジンオイルの交換にあたっては、走行距離または使用期間、あるいはその両方について独自の基準を設定し、実施している。［レベル２］＜認証項目＞→ 事業用車両について、下記に示した台数分の点検・整備の実績を下表に記入してください。
① それぞれの車両のエンジンオイルの交換の基準② 表１・２の期間に関係なく現時点から見た直近２回分をご記入ください。

記入上の注意 ：Ⅰ ５台以上の実績を記入してください。（複数事業所がある場合は、各事業所１台以上必須で５台以上の実績を記入します。）
６事業所以上ある場合は、記入欄をコピーして６台目以降を記入してください。
Ⅱ 複数の事業所を登録している場合は、自動車登録番号の下部にある（）に、保有する事業所の名称を記入してください。

Ⅲ 直近１年間でエンジンオイル交換回数が２回未満の場合は、２回分が記入できる期間までさかのぼってください。
Ⅳ 交換の基準を使用期間で設定している場合は、直近2回分の交換日を、走行距離で設定している場合は、直近２回分の交換日とこの間の走行距離を、両方で設定している場合は、両方を記入してください。

①基準

自動車登録番号（ 事業所名 ）②直近２回分の交換日
使用期間年(((((2024.03.01②この間の走行距離

走行距離月日ｋｍ)

ｋｍ
年

月日

年

月日年月日年月日ｋｍ)

ｋｍｋｍ)

ｋｍ
年月日

年月日ｋｍ)

ｋｍ
年月日

年月日

年月日ｋｍ)-13-ｋｍ■ 表1０□ エンジンオイルフィルタの交換にあたっては、走行距離または使用期間、あるいはその両方について独自の基準を設定し、実施している。［レベル２］＜認証項目＞→ 事業用車両について、下記に示した台数分の点検・整備の実績を下表に記入してください。
① それぞれの車両のエンジンオイルフィルタの交換の基準② 表１・２の期間に関係なく現時点から見た直近２回分をご記入ください。

記入上の注意 ：Ⅰ ５台以上の実績を記入してください。 （複数事業所がある場合は、各事業所１台以上必須で５台以上の実績を記入してください。）６事業所以上ある場合は、記入欄をコピーして６台目以降を記入してください。
Ⅱ 複数の事業所を登録している場合は、自動車登録番号の下部にある（）に、保有する事業所の名称を記入してください。

Ⅲ 直近１年間でエンジンオイルフィルタ交換回数が２回未満の場合は、２回分が記入できる期間までさかのぼってください。
Ⅳ 交換の基準を使用期間で設定している場合は、直近2回分の交換日を、走行距離で設定している場合は、直近２回分の交換日とこの間の走行距離を、両方で設定している場合は、両方を記入してください。

①基準

自動車登録番号（ 事業所名 ）(((((2024.03.01②直近２回分の交換日
使用期間②この間の走行距離

走行距離
年

月日

年

月日

年

月日ｋｍ)

ｋｍｋｍ)

ｋｍ
年

月日

年月日ｋｍ)

ｋｍ
年

月日

年月日ｋｍ)

ｋｍ
年

月日

年月日ｋｍ)

ｋｍ
年-14-

月日