iv 付き物

序ここに小児科臨床ピクシスシリーズの一巻として『小児画像診断』をお届けする．
インターネットの発達により，かつては想像できなかったほど迅速かつ容易に，最新・広範囲・大量の医学情報を入手することが可能となった．具体的に解決を迫られる医学的な問題に立ち向かうときに，判断の材料たる実証的なデータを収集していく手段はインターネットによる文献検索で行われていくことが確立している．本書は，そのような個々の案件に取り組み，小児画像診断の現場に立つにあたって，その前提となる必要な道具一揃えを提供することを意図している．このハンディな分量の中で，現にわが国の小児医療の現場で頻用され，また適用すべき画像診断の知識の大部分に触れることができる．一冊で全身・全疾患を網羅すべしという編集方針のもと，他のピクシスシリーズと異なり一編の分量がやや長めとなっている．体裁の変化に戸惑われるかもしれないが，どうかご容赦いただきたい．一編は 15 分から30 分で読み切れる扱いやすいサイズになっている．数時間の時間を確保して，ぜひ全編を通読されることをお奨めしたい．また画像診断の教科書は，掲載されている画像に大きな価値がある．写真と脚注を通覧していけば，より短時間で，執筆者が伝えようとした情報を印象的な形で得ることができると思う．
本書では，執筆陣の先生方に，臨床から得た経験的な知の記載について重視していただくようお願い申し上げた．経験的な知とは，how to 的な記載，つまりこの道をこう行くように，との案内だけではなく，ふと気がつくと途が途絶えていた，さてどの方向に行くべきなのかというときに，感覚的に踏み出す方向を指し示すような形態の知である．それが記載の主体となるような類の知識ではないが，経験豊富な執筆陣がところどころに据えた経験知を，いつか役立つ日のために，ぜひ目におとめになって拾い集めておいていただ
きたい．

付き物 
画像診断はそれを専業とする放射線科医がいるのだから，小児科医は要望だけ出し，適応，検査の企画，実施，解釈，判断については放射線科医が行うような体制が快適かつ望ましいものであろう．放射線科医のリソース不足から，小児医療については多くの施設でそのような体制は確立しておらず，小児科医の先生方には放射線科への物足りなさを抱かれているのではないか．放射線科医は小児の経験が乏しくとも，所見を拾い上げる能力は非常に高い．彼らに不足があるとすれば，それは本書にまさに記載されているような知識群である．ここに記載されているような所見があるかどうか，要素に還元して尋ねれば，放射線科はまず正解を出すことができる．放射線科の力を小児医療により有効に使っていただくためにも本書がより活用されることを願っている．

2012 年 3 月
埼玉県立小児医療センター放射線科部長

小熊栄二

vi 目次小児科臨床ピクシス 30

小児画像診断目次

1 章 総論：質の高い画像検査の提供
小児の画像診断の特徴 ― 意識しておくべきこと
小児科医が知っておくべき放射線被ばく
胸部・腹部単純 X 線写真の成り立ちと系統的読影手順
頭部 CT・MRI の適応と系統的読影手順
胸腹部 CT の適応と系統的読影手順
腹部超音波の系統的実施手順

小熊栄二
宮崎治

野坂俊介
丹羽徹

河野達夫
野澤久美子，佐藤裕美子

2916263339

2 章 中枢神経
中枢神経系の形成異常
脳炎・脳症・頭蓋内感染症の画像診断
脳腫瘍の画像診断
新生児・周産期中枢神経障害
小児科医が知っておくべき頭部外傷，頭蓋内圧亢進，水頭症の画像診断

丹羽徹

藤田和俊
堤義之

近藤睦子
山口善道

4553
59
65
71

3 章 頸部疾患
上部気道の閉塞性疾患
小児の頸部疾患の画像診断
甲状腺疾患

河野達夫
河野達夫
宮坂実木子

84
9097

4 章 呼吸器疾患
肺炎の画像診断
気管支喘息，air leak，気道異物の画像診断
気管・気管支の異常，肺囊胞性疾患

原裕子

原裕子

野澤久美子，佐藤裕美子

104
112
121

5 章 心大血管疾患
心大血管の CT ― 適応と撮影法
心大血管の MRI ― 適応と撮影法

金丸
上村

浩

茂，澤田まどか，西岡貴弘

1291396 章 腹部疾患
腹痛を主訴とする小児疾患
腸重積症
腹部腫瘤
肝・胆・膵疾患

島貫義久，北見昌広
島貫義久，北見昌広
宮崎治

金川公夫

150
157
163171

目次 vii

7 章 腎・泌尿器疾患
先天性腎尿路異常
尿路感染症の画像診断
生殖器

宮坂実木子
宮坂実木子
赤坂好宣

176
182
187

8 章 整形外科的疾患
小児科医が知っておくべき整形外科的疾患
骨・軟部腫瘍の画像診断
骨系統疾患の画像診断

小山雅司
野崎太希
宮崎治

195205217

9 章 新生児
新生児の呼吸器疾患
新生児の腹部疾患

小熊栄二
西川正則

225236

10 章 胎児 MRI
中枢神経系の胎児 MRI
胸腹部の胎児 MRI

丹羽徹

桑島成子

250
256

内山眞幸

260

小熊栄二

276

11 章 小児の核医学検査
小児の核医学検査12 章 虐待の画像診断
虐待の画像診断
索引285

 1章

総論：質の高い画像検査の提供

総論：質の高い画像検査の提供

小児の画像診断の特徴―意識しておくべきこと
小熊栄二

画像診断の進歩と有用性動物であるヒトの根源的な欲求を満足させ，見画像診断は視覚機能の延長・拡大である．1896

するのに役立っている．華々しい新規な診断法

年，それまで誰も見ることのできなかった生体や治療法の提供ではなくとも，われわれ医療従の手の骨を，Wilhelm Conrad Röntgen は可視化

事者の肉体的・精神的・時間的負担を確実に軽することに成功した．それは当時の人にとって減しているのである．

どれほど驚愕の出来事であったろうか．

本書の冒頭にあたり，小児の画像診断の対象と以来，画像診断は急速に発展し，われわれが見しての特徴，画像診断を運用していくうえで重ることのできる領域は拡大してきた．現在の平要な基本姿勢について述べる．

均的な CT でさえ 10 秒足らずの間に 1 mm 以下

小児は画像診断にとって難しい対象であるえない疾患に対峙しているという不安感を緩和の厚みの全身の断層像を得ることができるようになっている．
さらに肉眼解剖学的な画像にとどまらず，糖代小児の体は小さい．診断の対象となる器官の大謝（FDG PET），脳の活動による血流の変動

きさは，新生児では成人の数分の 1 以下である．

（functional MRI）
，神経線維の方向による水分CT，MRI などの空間解像力は機器固有の限界子の異方拡散制限（神経路描出）など，さまざがあり，画像を成人同様の大きさに拡大して観まな機能画像が実用化されている．

察すると小児の画像はボケて鮮鋭度が劣ってみ

このように，画像診断は肉眼では見ることので．
える（❶）

きないさまざまな事象を画像化し，医療の領域小児は動く．小児には検査協力は得られず，検を拡大し，有効性と安全性の向上に資してきた．

査中もじっと静止することができない．呼吸のまた画像診断は「対象を見たい」という視覚のコントロールもできない．静止画像を得る検査❶ 成長による小児の肺の大きさの変化 ― 小児は小さく静止しない

abc

a：6：66 か月児，b：6b：6：66 か月児の拡大像．c：c：：
11 歳 5 か月児．66 か月児（a）とa）と）と 11 歳児（c）の左肺のc）の左肺の）の左肺の CT では，このように大きさに違いがある．呼吸静止下に撮影する
11 歳児では，細かい所見，小葉中心性病変の出現（c：c：：），気管支壁の肥厚（c：c：： ），二次小葉の air space consolidation（c：（c：c：：）などが認識可能である．一方，66 か月児は小さく息も止まっていないため，画像はひどくボケている（a）a））．モニター上で観察する場合のように同じ大きさまで拡大してみると，両者の差が顕在化する（b，c）
b，c），c）c））．

小児の画像診断の特徴 ― 意識しておくべきこと ❷小 児の成長変化 ― 骨シンチグラフィー像における特徴

くに CT の適応についてはなるべく抑制的に考えていく必要がある．
．正常像や異常像も成長に小児は成長する（❷）
従って変動する．このため，小児の症例の少ない放射線科医，小児専業であっても画像診断の機会の少ない小児科医とも，経験値が上昇せず診断の精度が上がりにくく，難しい対象となる．

小児の画像診断を損なうもの
確かに小児は画像診断にとって難しい対象である．しかし実際に小児の画像を不良にしているのは，そのような対象としての困難さの認識からくる「小児だからこの程度の画質でしょうがない」という意識なのではないかと思う．
胸部単純 X 線写真一つをとっても，吸気で撮るべきところを呼気で撮るだけで，肺の含気の低下を検出する目的はまったく棄損されてしまう
ab．
（❸）

c

5 か月女児（a）a）），10
10 歳男児（b）b）），19
19 歳女性（c）のc）の）の Tc―MDP 骨シンチグラフィー．急速に成長する乳児（a）では成長のさかんa）では成長のさかん）では成長のさかんな骨端線や顔面骨に強い集積がみられる．上肢では，より成長の早い上腕骨近位と手関節周囲のほうが肘関節周囲より取り込みが強いことがみてとれる．成長期に差しかかっている 10 歳男児（b）b））でも，上肢・下肢の成長線には依然として強い集積がみられる．
成長の完了した 19 歳女性（c）c））では，成長線への強い取り込みはもはやみられず，骨組織の存在量に従った分布となり，体表に近く吸収を受けにくい胸骨や上前腸骨稜は高集積に描出される．
99m

単純 X 線写真を定められた体位で正しく撮る，CT でも左右の高さをそろえて撮る，そのような画像検査の基本が，小児の画像では守られていない例を多く目にする．
小児が協力を得にくい対象であることを差し引いても，なおそれは看過できないレベルにあると思われる．

では体動が最大の敵であり，これも鮮鋭度を大専用の固定具や撮影用のクベースの導入などはきく低下させる要因となる．

画質向上の強力なツールだが，まず小児であっ「小児科医が知っておくべき放射線被ばく」（p.

てもポジショニングは最適にすべきであるし，9）に詳述されるように，小児では被ばくについそれは可能である，という意識をユーザーであて成人以上の配慮が必要である．このため，とる小児科医にもっていただき，撮影側にも積極❸ 乳児の胸部単純 X 線写真（立位正面撮影）
ab

発熱を主訴とする 8 か月児で，他院で胸部単純 X 線写真を撮影したところ，a のよ
うに “真っ白な肺”真っ白な肺”” であり，“間質性肺炎“間質性肺炎間質性肺炎疑い”” で当院に紹介された．確かに肺野の透過性はすりガラス状に大きく低下している．心横径も拡大している．しかしあまりに症状に乏しいため，前医と同一の日に，啼泣で息を吸ったときを狙い吸気啼泣で息を吸ったときを狙い吸気
泣で息を吸ったときを狙い吸気相で再撮影（b）したところ，成人の定型b）したところ，成人の定型）したところ，成人の定型的な胸部単純 X 線写真に近い描出となり，異常は指摘できないことがわかった．
呼気で撮影すると，異常のない肺でもこのように著明に透過性が低下する．そのため，含気の低下をきたす異常の指摘は非常に困難になる．

 1章

総論：質の高い画像検査の提供❹ imaging plate（IP）による画質の向上

acb

a：生後
：生後 5 日 . フィルムで観察する場合の視野．b：生後
b：生後：生後 5 日 . 従来の IP で撮影．PACS
PACS での視点．c：生後
c：生後：生後 6日．新型の高感度 IP（柱状結晶 IP）で撮影．右上腕骨近位部強拡大．高感度）で撮影．右上腕骨近位部強拡大．高感度 IP の使用は，同量の被ばくであってもノイズを低減し画像品質を向上させることができる．フィルム時代の観察倍率（a）では，両者の差異a）では，両者の差異）では，両者の差異に気づきにくかっただろうが，局所的な拡大を頻用する PACS 時代の観察（b，c）では両者の差が歴然とすb，c）では両者の差が歴然とす，c）では両者の差が歴然とすc）では両者の差が歴然とす）では両者の差が歴然とす）．高感度のる．従来の機材では骨幹端の辺縁はノイズに負けて境界を明瞭に描出できていなかった（b：b：：
IP を使用することで，被ばくを増大させずに明瞭な骨の輪郭が描出されるようになったことがみてとれる（c：c：：）．骨端線はくる病をはじめさまざまな疾患の所見が現れる重要な部位であるが，従来の撮影機材・条件では正確に描出しきれていなかったことが PACS 環境では露呈した．的に要望すべきである．

従来見えていると思っていた肺血管の辺縁，上最新のテクノロジーの適用

腕骨の骨端の予備石灰化層も，実は十分には描困難な対象である小児の画像診断には機器の限など最新技術の導入により被ばく線量を増加さ界性能が現れる．それだけに最新テクノロジーせずに，これらの構造をより正確に描出するこの適用が強く望まれ，またその導入の利得も大とが可能になった．比較的安価に導入でき，そきい．

の効果は明確で，費用対効果の高い技術である

単純 X 線写真にも今なお技術革新が起こって．
（❹）

いる．撮影の失敗を大幅に低減した CR（com-CT も近年の多検出器型 CT（MDCT）の普及に出されていないことがわかった．柱状結晶の IP

puted radiography）が普及してすでに 20 年が経より，従来とはまったく異なった検査技法にな過するが，撮影媒体である IP（imaging plate）ったといって過言でないほどの進歩を示した．

には，今日でもなお高精細化，蛍光体の改善

どの方向にもおおむね等しい分解能を有する等（例：柱状臭化セシウム蛍光体）が不断に行われ方向性ボリュームデータを非常に短時間に収集ている．

でき，要望に沿ってそこから望む画像を作成す

柱状臭化セシウム蛍光体の感度（DQE〈検出量．
ることが可能になっている（❺）

子効率〉）は従来の粒子状蛍光体の 1.5 倍以上でコンピュータの処理能力の向上は，CT の画像あり，同様の撮影線量であれば大幅な画質向上，再構成に逐次近似法という被ばく線量を数分の同様の画質であれば大幅な線量の低減が可能に1 にまで低減しうる大きな革新を予告していなった．

る．その技術を利用した画像再構成法とノイズPACS（picture archiving communication sys-低減法の一端はすでに近年の導入機種での利用tem；コンピュータによる撮影画像の観察）がが開始されており，ノイズレベルや被ばく線量普及したことで，小さな被写体の新生児ではフを半分程度に低減することが可能となっている

ィルム時代には考えられなかったほど拡大して．
（❻）

画像を観察するようになった．この結果，写真MRI では体動は依然として大きな障害となるのボケ，ノイズによる輪郭の消失など，写真のが，デジタルカメラの電子的な手ぶれ補正のよアラが如実にさらされるようになった．

うに，冗長性をもたせたデータ収集を行うこと

小児の画像診断の特徴 ― 意識しておくべきこと ❺M DCT からの多彩な画像再構成
cab
左下肢の変形を生じた絞扼輪症候群の新生児．骨への影響を評価するために CT を撮影．体表を 3D で表したボリュームレンダリング（VR）像（a）VR）像（a））像（a）a）），軟部組織を透過で残し，骨の表面を 3D で表した VR 像（b）b）），正常の右脛骨を矢状断像で再構成した画像（c）c））．同一のデータから多彩な画像を再構成でき，問題意識に応じた画像情報をわかりやすく要約する 3D 画像が作成できる．とくに再構成画像（c）は，通常の単純 X 線写真を凌駕する情報量があるのではないかと思わせる．

❻ 進化する CT の画像再構成技術ab❼ MRI の体動アーチファクトのラジアルスキャンによる低減

ab

同一女児患者の骨盤内 CT．従来技術による再構成法（a）と，逐．従来技術による再構成法（a）と，逐a）と，逐）と，逐次近似再構成法やノイズ処理を利用した画像（b；シーメンス社
b；シーメンス社；シーメンス社
製 Saphire））．ノイズによる粒状性が相当程度，低減されていることがみてとれる．この場合は同一データから再構成している．
同じノイズレベルの画像でよければ撮影時に被ばく線量を半分程度に下げることが可能である．

後頭蓋窩レベルの MRI，T2，T2T2 強調像の横断像．鎮静をかけ入眠している状態であるが，細かい体動が抑制できず診断に支障をきた
す程度のアーチファクトが出現している（a）a））．アーチファクトを低減させるラジアルスキャンを行うことにより，診断に支障のないレベルまでアーチファクトを抑えることができる（b）b））．

で体動の影響を緩和することができる．ラジア

いということで適用が進まない場合がある．しルスキャン（ブレード TM，プロペラ TM）も，体かし小児は機器の限界性能が試される難しい対動の抑制できない場合に相当の効果が期待でき象であるゆえに，最新のテクノロジー適用の利る（❼）．

益は大きい．積極的な導入を図るように小児科

最新テクノロジーは，小児専用施設では採算面の医師も病院側に要望してほしい．

からその使用が抑えられ，最新機器を保有している総合病院でも十分な時間やスタッフがいな12 1 章総論：質の高い画像検査の提供❾L NT 仮説（1） LNT 仮説（2）
高高

確率的影響

確定的影響

確率的影響

確定的影響

低線量放射線被ばくの危険性
危険度

危険度

閾値なし
修復効果
免疫効果
（ホルミシス効果）

低低CT リピートスキャン
透視
頭部 CT
単純 X 線撮影少ない閾値 100 mSv

多い

少ない 50 mSv

閾値 100 mSv

多い

被ばく放射線量

被ばく放射線量

どんなに微量になっても確率的影響はあるとする，安全サイドに立った放射線防護上の仮説

低線量被ばくでの発がんリスク推定
近年，広島・長崎の原爆被害者の長期疫学調査
や，低線量における人体への影響の研究が進み，小児放射線被ばくをいかに減らすか：
小児の体格に合った CT 撮影条件とは

小児は成人より放射線に対する感受性が著しく医療の現場では，薬剤の投与量や，気管挿管チ高いこと，成人より平均余命が長く放射線障害

ューブや胃管のサイズなど，小児の小さな体格が発現する機会がより多くなること，よって放に見合うように減量したり，サイズダウンした

射線誘発がんを発症するリスクは小児のほうがりして使用されているものが多い．ところが，成人に比し数倍高くなる可能性があることなど

CT の撮影条件に関しては，以前は高線量，高がわかってきた．

画質が美徳とされ，また，CT の画像は単純 X

ICRP は 1Gy の被ばくを受けた患者の生涯がん線撮影に比し線量過多（over exposure）に気づ死亡率を 1 万人分の 600 程度と推定している．

きにくいという画質の特性もあり，小児の撮影すなわち，CT などの画像診断における被ばくも成人と同様の設定で行われてきた．

線量 10 mSv では 0.06 ％となる ．

ところが，線量をある程度まで下げても CT の現実には，低線量で被ばくした患児が “がん年がん年

画質は診断に大きな影響がないこともわかり齢”” に達するころ，その 30 ％程度は放射線と関（ ），小児の体重に見合った低線量の条件で係なく発がんする．長い生涯には喫煙（受動もCT を撮影しようというのが米国の被ばく低減含む），飲酒，肥満などの発がん因子の影響も多キャンペーンのコンセプト ALARA（As low as

数あり，正確かつ純粋な医療被ばくの影響を推reasonably achievable）の本質である 3）．ALARA定することは不可能である．

は，日本語では “合理的に達成できる限り低線合理的に達成できる限り低線

これまでに CT 被ばくが原因で発がん・死亡が量で撮影しよう”” という意味合いで，小児被ば確定した症例は 1 例も報告されていない．このく低減キャンペーンの合い言葉である．

ように，患児個人としては画像情報により疾患具体的な小児への CT 被ばく対策

2）の有無を判定する利益のほうが，ごく小さいCT 被ばくのリスクに勝るため，検査目的が医学的に妥当であれば，医療被ばくは正当化され現場の医師による対策ていると思われる．一方，公衆衛生学上懸念さ日本では，成人における肝細胞がんの診断プロれていることは，こうした個々には小さなリストコル（造影前の単純 CT，造影剤投与後の早クをもった子どもたちが大規模に増加している期相，門脈相，晩期相撮影）が普及している．

点である．

このプロトコルが小児の腹部 CT にも適応され

小児科医が知っておくべき放射線被ばく 13 神経芽腫症例にみる ALARA 原則
aba：国立成育医療センターが開院してまもないころの CT．120 kV，200 mA．b：2007 年，低被ばくCT プロトコルにて行っている．120 kV，70 mA．70 ％放射線被ばくを抑えても神経芽腫の診断にはなんら支障はない．

 不適切な ALARA の実践（0 歳 2 か月，血管内皮腫）
aba：120：120120 kV，30，3030 mAs，b：2，b：2
2 か月後 120 kV，15，1515 mAs．b．bb は胸部 CT のプロトコルで腹部まで撮影．aaの半分の線量で施行．線量不足のため正確な診断が困難．

ているケースが多く見受けられる．

 ALARA コンセプトの一例

しかし実際には，小児疾患では単純・造影 CTの両者が必須なものや多相撮影が必須なものは血管奇形，肝芽腫術前などに限られ，通常は造影後の多相撮影は不要である．胸腹部は，造影CT の実質相 1 相のみの撮影で十分診断が可能である．このように，診断に必須ではない単純CT と造影早期相を割愛するだけで，CT 被ばくは 1/3 に低減可能である．

単純 CT
成人の肝がん
腹部 CT

造影 CT
早期相

門脈相

晩期相

小児の多相腹部 CT
国立成育医療研究センターの腹部 CT
これだけで，2/3 〜 3/4 の線量を低減できる．

スキャン範囲についても同様で，腹部の検査で放射線科医以外の内科，外科，小児科，小児外は習慣的に肝臓上縁から恥骨までスキャンされ科などの臨床医も，小児 CT 検査に立ち会う場ることが多いが，たとえば急性虫垂炎では骨盤合，多くの胸腹部は造影 CT の実質相（門脈相）のみに限定すれば被ばくは半減できる．

1 相の撮影のみで十分診断できることを念頭

究極の被ばく低減方法は，目的が曖昧で不適切．
に，ALARA コンセプトを実践されたい（コンセプトを実践されたい（）と思うものは CT 検査をしないことである．また，検査自体には利益があるものでも，1 回のCT 装置の自動調節による対策

検査中に不必要なスキャンを行っている場合が近年，患者の体格に合わせて管電流を自動的にあり，スキャン回数・範囲を減らす努力で CT加減する制御装置が搭載されている CT 機種が被ばくを減らすことができる．

普及している．これは管電流自動制御機能 AEC

しょう にか りん しょう

小児科臨床ピクシス 30
しょう にが ぞうしんだん

小児画像診断2012 年 5 月 15 日 初版第 1 刷発行
い が ら し総編集

たかし

五十嵐

お ぐまえい じ

専門編集

小熊栄二

発行者

平田

発行所

〔検印省略〕

隆

直株式会社 中山書店
〒 113-8666 東京都文京区白山 1-25-14
TEL 03-3813-1100（代表） 振替 00130-5-196565
http://www.nakayamashoten.co.jp/

本文デザイン

藤岡雅史（プロジェクト・エス）

装丁

花本浩一（麒麟三隻館）

カバー装画

安田みつえ

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Printed in Japan

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