施工状況報告書【基礎配筋工事の完了時】

ＮＩＣ確認検査株式会社

殿

建設住宅性能評価の申請を行うにあたり、施工状況報告書を提出します。
この施工状況報告書に記載する内容は、事実に相違ありません。

【共同住宅等用】※太枠部分を記入してください

建築物の名称
建築物の所在地
住所
氏名又は名称
工事施工者
電話番号

検査年月日

年月日

(会社名及び氏名）

施工(管理)者署名
評価員署名

住棟

ＮＩＣ確認検査株式会社

（住棟第一面）

施工状況報告書【基礎配筋工事の完了時】
検査方法ーＡ：実物の目視

Ｂ：実物の計測

住棟評価用
性能表示事項※Ｃ：施工関連図書の確認※の欄を施工管理者が記入のこと
検査項目※変更の有無※

関連図書

※

確認内容

検査方法

※

ＡＢ

判定結果

Ｃ 一次 二次１ 構造の安定に関すること【必須項目(1-2,4,5除く)】
1-1
耐震等級（倒壊）地盤□有□ 地盤調査報告書□ 支持地盤の種類□□ 載荷試験報告書□ 載荷試験結果

適適・・不適不適□□ 施工図□ 床付面の状況□□ 地盤改良工事報告書 □ 地盤改良状態□□ 土質標本1-2
耐震等級（損傷） 直接基礎
1-3
その他

□ 該当なし

1-4
耐風等級

既製杭

□

有

□ 工事写真□ 杭施工計画書□ 工法□□ 認定書等□ 配置・芯ずれ

□

1-5
耐積雪等級

□ 施工図

□ 杭長(実長)・杭頭レベル□

1-6
地盤又は杭の□ 杭施工結果報告書

許容支持力等□ 試験証明書□ 種類□

及びその設定方法□ 出荷証明書□ 杭長・杭径・継ぎ杭構成□

1-7基礎の構造方法□ 技能者証明書等□ 継手の施工状況□□ 圧縮強度成績書□ セメントミルク管理□□ 杭施工計画書□ 工法□□ 評定書等□ 配置・芯ずれ□□ 施工図□ 杭長(実長)・杭頭レベル□□ 杭施工結果報告書□ 杭径、形状(拡底部)□□ 杭芯測定記録□ 鉄筋の径・本数・ピッチ□□ 工事写真□ 重ね継手長さ□□ かぶり厚さ(スペーサー)

□

及び形式等

□

有

□ 該当なし

適適・・不適 不適□ 杭芯測定記録□ 杭頭補強筋の設置状況□□□ 工事写真現場打杭□ 該当なし□有

適適・・不適 不適□ 杭頭主筋定着長・溶接長□□ ミルシート、他□ 鉄筋の種類・品質(刻印)□□ 工事写真□ 鋼管の種類□□ 配合計画書□ 普通コンクリート

適適・・□ 不適 不適□ 普通ポルトランドセメント□□ 高炉セメント□ その他()□ コンクリート強度□□ 受入検査報告書□ スランプ□□ 圧縮強度成績書

□ 空気量

□

□ 塩分測定□□ 構造体ｺﾝｸﾘｰﾄの圧縮強度□* 等級、表示事項については「設計住宅性能評価一覧表」を参照する。
* 変更の「有」にチェックした場合は変更申告書を提出する。
* 判定結果が不適の場合の指摘事項は建設住宅性能評価 検査記録書による。

住棟ＮＩＣ確認検査株式会社

（住棟第二面）

施工状況報告書【基礎配筋工事の完了時】
検査方法ーＡ：実物の目視

Ｂ：実物の計測

住棟評価用
性能表示事項※Ｃ：施工関連図書の確認※の欄を施工管理者が記入のこと
検査項目※変更の有無※

関連図書

※

確認内容

検査方法

※

判定結果

Ａ

Ｂ

Ｃ 一次 二次□□

１ 構造の安定に関すること、３ 劣化の軽減に関すること【必須項目(1-2,4,5除く)】□ 施工図□ 基礎・地中梁等の位置□□ ミルシート、他□ 鉄筋の種類・品質(刻印)□1-2
耐震等級（損傷）□ 配筋検査記録□ 鉄筋の径・本数・ピッチ

□

□

□

□

□ 定着･継手位置･端部処理

□

□

□

1-3その他□ 工事写真□ かぶり厚さ(スペーサー)

□□

□

□ 計算書

□ 人通孔・貫通孔補強□□□

1-4耐風等級□ 引張強度成績書□ ガス圧接継手□□□ ＵＴ検査報告書□ 機械式継手、定着金物

□

□

1-5
耐積雪等級

□ 資格者証等□ 溶接継手□□□ 評定書等□ その他(□□

1-6
地盤又は杭の□ 工事写真
□ 配合計画書□ 普通コンクリート

許容支持力等□ 認定書□ 高強度コンクリート等

1-1
耐震等級（倒壊）

地中梁
基礎

□

有

杭芯ずれの場合の処理方法

)

□

□

及びその設定方法□ 普通ポルトランドセメント

1-7
基礎の構造方法□ その他(□ コンクリート強度□

及び形式等□ 水ｾﾒﾝﾄ比(□

3-1
劣化対策等級□ スランプ

□

□ 空気量

□

185kg/ｍ3以下□ 打込方法・締固め方法□□ 打継ぎ部の処理方法□□ 養生方法□施工計画□)

50)%以下□ 単位水量□ コンクリート打設要領書

適適・・不適 不適□* 等級、表示事項については「設計住宅性能評価一覧表」を参照する。
* 変更の「有」にチェックした場合は変更申告書を提出する。
* 判定結果が不適の場合の指摘事項は建設住宅性能評価 検査記録書による。

住棟ＮＩＣ確認検査株式会社

（住棟第一面）

施工状況報告書【基礎配筋工事の完了時】
検査方法ーＡ：実物の目視

Ｂ：実物の計測

住棟評価用
性能表示事項※Ｃ：施工関連図書の確認※の欄を施工管理者が記入のこと
検査項目※変更の有無※

関連図書

※

確認内容

検査方法

※

ＡＢ

判定結果

Ｃ 一次 二次１ 構造の安定に関すること、３ 劣化の軽減に関すること【必須項目(1-2,4,5除く)】
1-1
耐震等級（倒壊）地盤□有□ 地盤調査報告書□ 支持地盤の種類□□ 載荷試験報告書□ 載荷試験結果

適適・・
不適不適
□

□ 施工図

□ 床付面の状況□□ 地盤改良工事報告書 □ 地盤改良状態□□ 土質標本1-2
耐震等級（損傷） 直接基礎1-3
その他□ 該当なし

1-4
耐風等級

既製杭

□

有

□ 工事写真□有□ 杭施工計画書□ 工法□□ 認定書等□ 配置・芯ずれ

□

1-5
耐積雪等級

□ 施工図

□ 杭長(実長)・杭頭レベル□

1-6
地盤又は杭の□ 杭施工結果報告書

許容支持力等□ 試験証明書□ 種類□

及びその設定方法□ 出荷証明書□ 杭長・杭径・継ぎ杭構成□

1-7基礎の構造方法□ 技能者証明書等□ 継手の施工状況□□ 圧縮強度成績書□ セメントミルク管理□□ 杭施工計画書□ 工法□□ 評定書等□ 配置・芯ずれ□□ 施工図□ 杭長(実長)・杭頭レベル□□ 杭施工結果報告書□ 杭径、形状(拡底部)□□ 杭芯測定記録□ 鉄筋の径・本数・ピッチ□□ 工事写真□ 重ね継手長さ□□ かぶり厚さ(スペーサー)□□ 該当なし

適適・・不適 不適□ 杭芯測定記録□ 杭頭補強筋の設置状況□□□ 工事写真及び形式等

現場打杭3-1
劣化対策等級□ 該当なし□有□ 杭頭主筋定着長・溶接長□□ ミルシート、他□ 鉄筋の種類・品質(刻印)□□ 工事写真□ 鋼管の種類□□ 配合計画書□ 普通コンクリート□□ 高強度コンクリート□ 普通ポルトランドセメント

適適・・不適 不適

適適・・不適 不適□□ 高炉セメント（※1）□ その他()□ コンクリート強度□□ 水ｾﾒﾝﾄ比(□50)%以下□ 単位水量□□ 受入検査報告書□ スランプ□□ 圧縮強度成績書

□ 空気量

□

□ 塩分測定□□ 構造体ｺﾝｸﾘｰﾄの圧縮強度□※1

水セメント比の算出に当たっては、混合物の10分の3を除いた部分をその質量として用いるものとする。

* 等級、表示事項については「設計住宅性能評価一覧表」を参照する。
* 変更の「有」にチェックした場合は変更申告書を提出する。
* 判定結果が不適の場合の指摘事項は建設住宅性能評価 検査記録書による。

住棟ＮＩＣ確認検査株式会社

（住棟第二面）

施工状況報告書【基礎配筋工事の完了時】
検査方法ーＡ：実物の目視

Ｂ：実物の計測

住棟評価用
性能表示事項※Ｃ：施工関連図書の確認※の欄を施工管理者が記入のこと
検査項目※変更の有無※

関連図書

※

確認内容

検査方法

※

判定結果

Ａ

Ｂ

Ｃ 一次 二次□□

１ 構造の安定に関すること、３ 劣化の軽減に関すること【必須項目(1-2,4,5除く)】□ 施工図□ 基礎・地中梁等の位置□□ ミルシート、他□ 鉄筋の種類・品質(刻印)□

1-2
耐震等級（損傷）□ 配筋検査記録□ 鉄筋の径・本数・ピッチ□□□□□ 定着･継手位置･端部処理

□□

□

1-3
その他

□ 工事写真□ かぶり厚さ(スペーサー)

□□□

□ 計算書

□ 人通孔・貫通孔補強□

□

□

1-4
耐風等級

□ 引張強度成績書□ ガス圧接継手□□□ ＵＴ検査報告書□ 機械式継手、定着金物

□

□

1-5
耐積雪等級

□ 資格者証等□ 溶接継手□□□ 評定書等□ その他(□□

1-6
地盤又は杭の□ 工事写真
□ 配合計画書□ 普通コンクリート

許容支持力等□ 認定書□ 高強度コンクリート等

1-1
耐震等級（倒壊）

地中梁
基礎

□

有

杭芯ずれの場合の処理方法)□□

及びその設定方法□ 普通ポルトランドセメント

1-7
基礎の構造方法□ その他(□ コンクリート強度□

及び形式等□ 水ｾﾒﾝﾄ比(□3-1
劣化対策等級□ スランプ

□

□ 空気量

□

185kg/ｍ3以下□ 打込方法・締固め方法□□ 打継ぎ部の処理方法□□ 養生方法□施工計画□)

50)%以下□ 単位水量□ コンクリート打設要領書

適適・・不適 不適□* 等級、表示事項については「設計住宅性能評価一覧表」を参照する。
* 変更の「有」にチェックした場合は変更申告書を提出する。
* 判定結果が不適の場合の指摘事項は建設住宅性能評価 検査記録書による。

住棟

ＮＩＣ確認検査株式会社