重要事項確認書兼同意書
保育施設等利用申請とその後の手続きの中でとても重要なことを記載したものです。ご自身に関係のない項目を含めすべての項目を確認のうえ、確認欄にチェック☑し署名してください。お子さん１人につき１枚提出してください。
確認事項項目申請について申
請
後

入所
後

確認欄

1 保育施設の申請は必ずしも内定をお約束するものではありません。

□わかりました

2 申請前に「保育施設等利用案内」を全て読んで十分ご理解いただけましたか。

□理解しました

3 申請は、日光市保育課の窓口または各保育施設で受付をします。（行政センターや地区センター等では受け付けしておりません。）□わかりました

就労証明書等の添付書類内の空欄がないようにお願いします。記載漏れや不足書類がある場合は、申請受付できません。就労証明書は会4
社で証明を受けたあとに必ずご自身で記載内容の確認をしてください。

□わかりました

就労証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪（有印私文書偽造罪・有印私文書変造罪・私電磁的記録不正作出罪）に問われる場合があります。有印とは、事業者名が記名されていることです。また、判明した場合は、申請5 無効・内定取消・退園になります。
有印私文書偽造罪及び同変造罪・・・３月以上５年以下の懲役
私電磁的記録不正作出罪・・・５年以下の懲役または５０万円以下の罰金□わかりました□就労先事業者等に無断で作成又は改変を行っていません

申請書類の内容について、ご家庭や職場へ電話や面接等により確認する場合があります。連絡先は平日の昼間に連絡がつきやすく、お子さんの申請について詳しい方の電話番号（父か母か記入）を記入してください。日光市保育課からの郵便物にもすべて目を通してください。

□わかりました

6

7 育休を取得されても、育休復帰しないと事前に分かっている場合は、求職活動の事由で申請してください。

□わかりました

8 育休延長目的での申請は受け付け出来ません。

□わかりましたすべての希望施設を見学してください。一次審査にかける場合は１１月５日まで、二次審査にかける場合は１月３１日まで、随時審査にかけ9 る場合は審査対象月の申請締切日までに済ませてください。（見学は可能な限り入園希望のお子さんと一緒にお願いします。）※見学に行ったことがある保育施設でも半年以上経過している場合は、再度見学をしてください。

□わかりました

10

同じ施設であっても教育（１号）から保育（２号）への変更を希望する場合は、新規申請同様の申請が必要になります。（４月に変更希望する
場合は、一次募集または二次募集での申請が必要です。）□わかりました

11

妊娠・出産を事由に申請する場合、認定期間終了後も引き続き保育の必要性があり、かつ施設側が受入れを承諾した場合を除き、期間が終了すると原則退所となります。

□わかりました

12

お申込み後、申請内容（仕事、妊娠、住所、世帯構成、入所月等）に変更があった場合は、速やかに日光市保育課にお申し出ください。入所決定（内定）後に判明した場合、入所決定（内定）の取消しや退所になる場合があります。

□わかりました

13

出産前のお子さんの申請をされた方は、出産後に申請書の追記や就労証明書を再度提出していただく場合があるため、日光市保育課までお越しください。

□わかりました

14

市外へ転出した場合は、申請取下げ・内定取消・退園となります。転出後も日光市の保育施設の利用を希望する場合は、転出が決まった時点で転出先の市区町村へご相談ください。

□わかりました

15

求職活動の事由で申請後、直近の申請締切日までに就労証明書を提出された場合は、保育を必要とする事由が就労に変わるため、直近の審査の対象になります。

□わかりました

16

利用の意思がなくなった場合や要件を満たさなくなった場合は、速やかに日光市保育課へお申し出ください。申請取下げ・内定取消・退園になった場合は、改めて新規申請が必要です。

□わかりました

17

在園児が転園希望のため申請後、現況届の提出がなく、転園先が決まらない場合は、在園する施設の次年度（翌年４月）以降の継続利用ができませんのでご注意ください。

□わかりました

18 育休復帰しない場合や就労予定先の内定取消し等で保育の必要性が無くなった場合は、原則入所内定取消・退所となります。

□わかりました

育休復帰予定だった職場とは別の職場で就労することが判明した場合は、速やかに日光市保育課までお申し出ください。ただし、新しい就19
労先の就労条件が、申請時に提出された就労証明書の内容と同条件でない場合は、内定取消しとなる場合があります。

□わかりました一次審査で内定が決まらなかった場合、申請取下げ等の申し出がなければ、二次審査の対象とさせていただきます。二次審査で内定が決
20 まらなかった場合、５月から翌年３月まで、毎月の随時審査の対象となります。なお、一次審査、二次審査および随時審査で内定が決まらなかった場合に改めて申請書をご提出いただく必要はありません。

□わかりました

一次審査の希望園変更は１１月５日まで、二次審査の希望園変更は１月３１日まで、随時審査の希望園変更は審査対象月の申請締切日まで受付します。（電話連絡可）□わかりました

第１希望の施設で調整することができずに第２希望以降の施設で調整する場合においても、連絡はいたしません。希望施設は利用希望順22 に記入してください。通園意思のない保育施設は記入しないでください。内定を辞退する場合、当該年度間の利用調整において減点となります。また、内定を辞退した場合は、入所保留通知を発行することは出来ません。

□わかりました

原則、希望施設のみで利用調整を行います。第５希望までのすべての希望施設で利用調整ができず他に調整可能な施設があった場合に、23 希望施設以外の施設で調整を希望する場合は、右の欄にチェックをしてください。（第５希望まで希望した上で希望施設以外で調整可能な施設があった場合のみ、個別に連絡します。）□わかりました□調整を希望する（今市・日光・藤原）↑希望地域に○

21
審
査について確認及び記入が終わりましたら、原本は提出し、コピーを保護者控えとして保管してください。

24 利用調整の結果のお問い合わせは、通知がお手元に届くまでお答えできかねます。

□わかりました

日光市に住民票がない方は認定ができないため、市外からの転入の場合は入所予定月の前月１５日までに転入の手続きをしてください。最25
終的に入所前月までに転入できない場合は、内定取消しとなります。

□わかりました26 入所中は、保育認定の事由を継続的に満たしている必要があります。

□わかりました

27 事実と異なる申請・申告を行った場合は、申請や入所決定（内定）が取消しあるいは利用解除になる場合があります。

□わかりました

育児休業理由で継続利用をする場合、会社が証明する復帰日までに職場復帰をしない場合は原則退所となります。なお、育休中の転園は28できません。

□わかりました求職活動での保育実施期間は、入所した月の翌々月末までの期間となり、期間内に保育を必要とする事由が確認できる書類を提出する必29 要があります。それ以降に保育認定の事由がない場合は退所になります。なお、変更内容が適用されるのは、書類提出があった月の翌月からです。

□わかりました認定内容（住所変更、世帯構成変更、婚姻、離婚、妊娠、出生、死亡、退職、育休復帰日の変更、就労内容に関する変更、その他状況等）
30 に変更があった場合は日光市保育課までご連絡の上、認定変更に係る手続きをしてください。なお、変更内容が適用されるのは、書類提出のあった月の翌月からです。

□わかりました

３か月以上連続して欠席するとき又は正当な理由なくひと月に１５日以上欠席したときは、保護者の保育の必要性の事由によらず退所となります。

□わかりました

今市地域公立保育園は、今後統・廃合を予定しております。そのため、既存の今市地域公立保育園に入所を希望し、入所ができた場合でも、同施設を卒園できない場合があります。また、統合施設以外の保育施設への転園および現保育園廃止前の早い時期における統合先施
32 設への入所申請にあたっては、新規申請と同様の入所申請手続きおよび利用調整等があります。なお、入所申請の結果、必ずしも希望施設に転園できるとは限りません。また、廃止予定の保育園に入所した方は、閉園のタイミングで統合先の保育施設への移動が必要となります。

□わかりました31

保育施設等利用申請について、上記の事項をすべて確認・同意しました。

令和年月日【担当】日光市役所 保育課 保育係 ☎０２８８－２１－５１８６

保護者代表者氏名
児童氏名