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序《整形外科手術イラストレイテッド》シリーズの『上腕・肘・前腕の手術』を担当させていただきました．本書の読者には言うまでもないことですが，正確な診断と適切な手術手技により初めて治療が成功します．一方，診断ができても治療手段がなけ
れば患者の利益にはつながりません．本書では，上腕・肘・前腕を専門とする第一線の先生方に，最新の知識に基づく標準的な手術手技について詳述いただきました．
整形外科の手術は体表解剖そして深部の解剖の理解から始まります．開腹手術の皮切が数個しかないことと比べて，上腕・肘・前腕のアプローチは数多く，症例に応じてアプローチを選択する必要があります．とくに肘関節のスポーツ障害においては，病変部へのピンポイントアプローチを選択することにより軟部組織（とくに筋）の損
傷を最小にし，早期復帰を可能にしています．本書でふんだんに使われているイラス
トは手術の本質を理解しなければ描けないものであり，写真に比べて手術法の理解に非常に有用と考えております．一方，筆者が当然と思っている手技でイラストに明記されていないことにも，重要なポイントが含まれていることがあります．イラストと動画の両者が相補的に働くことにより，手術手技の本質を理解いただけると考えております．
肘関節は上肢の関節で唯一，関節固定角度が決まっていません．これは，ADL に重要な feeding と toileting を両立させる固定角度がないためであり，可動域を維持す
ることが重要です．以前は，伸展−75°/ 屈曲 120°が機能的可動域と言われていまし
たが，携帯電話の通話には 130°以上の屈曲が必要になります．一方，四肢麻痺患者
におけるプッシュアップ時や，虚弱高齢者が立ち上がるときには上肢は荷重肢となり，肘関節の可動域と支持性の両立が重要になります．
肘関節の関節鏡は，従来の診断と関節内遊離体摘出やドリリングが主体であった時代から，近年では骨棘切除を含む授動術や難治性上腕骨外側上顆炎に対する滑膜ヒダ切除も行われています．上腕・肘・前腕において筋・腱移行術は重要な手術であり，患者の ADL 改善に大きく貢献します．上肢の先天異常では機能と整容の改善を両立させることが重要であり，適切な治療は患児ばかりでなく家族も幸福にします．
本書により，読者の治療手段が増え，上肢の治療成績向上の一助になることを願っております．
2015 年 5 月

専門編集

金谷文則

琉球大学大学院医学研究科
医科学専攻整形外科学講座教授

整形外科手術イラストレイテッド

上腕・肘・前腕の手術
CONTENTS

I 進入法
上腕へのアプローチ
上腕骨骨幹部へのアプローチ …………………………………… 占部 憲，内野正隆

2

後方アプローチ ………………………………………………………………………………

3❶手術体位と皮切❷筋表層を展開する❸筋深層を展開する

上腕骨遠位へのアプローチ ……………………………………… 齋藤育雄，岡 義範

6

後方アプローチ（肘頭骨切り法）…………………………………………………………

6❶手術体位と皮切❷皮下を展開する❸骨切りする前外側アプローチ ……………………………………………………………………………
❶手術体位と皮切❷皮下，筋層を展開する

9❸関節を展開する

肘関節へのアプローチ
外側アプローチ………………………………………………………… 阿部宗昭

12

❶手術体位，駆血と止血帯 ❷皮切線をデザインする ❸皮膚を切開する ❹肘関節内への進入 ❺肘関節後方への進入 ❻上腕骨遠位への進入 ❼創を閉鎖する ❽術後の外固定とドレーンの抜去

内側アプローチ……………………………………………… 古島弘三，伊藤恵康

17❶手術体位と皮切 ❷皮下組織の展開 ❸筋間中隔を展開する ❹内側側副靱
帯（前斜走靱帯）を展開する ❺後内側を展開する ❻内側前面を展開する

前方アプローチ ………………………………………………………… 西浦康正，落合直之❶手術体位と皮切24❷肘関節前方の解剖外側前方へのアプローチ（Henry のアプローチ） …………………………………

26❸腕橈骨筋と上腕二頭筋（腱）を分け，外側前腕皮神経を確保する ❹腕橈骨筋と上腕筋を分け，橈骨神経を探す ❺橈骨神経を外側によけ，関節内を展開する

正中前方へのアプローチ（伊藤のアプローチ）………………………………………
❸上腕二頭筋腱と筋腹を内側によける

28❹上腕筋を縦割し，関節内を展開する

内側前方へのアプローチ ……………………………………………………………………
❸円回内筋と上腕筋を分け，円回内筋を内側によけて，上腕筋を前方に引いて関節内を展開する29肘関節への鏡視下アプローチ
肘関節への鏡視下アプローチ……………………… 大木豪介，和田卓郎❶手術体位とポータル ❷前方関節腔を鏡視する❹後外側関節腔を鏡視する ❺閉創する

30❸後方関節腔を鏡視する

前腕へのアプローチ
橈骨へのアプローチ …………………………………………………………… 堀内行雄

35

橈骨前方アプローチ …………………………………………………………………………

35❶手術体位と皮切 ❷腕橈骨筋内側縁を確認する❹目的の高位の橈骨前面を展開する❸橈骨神経浅枝を確認する

橈骨後方アプローチ …………………………………………………………………………
❶手術体位と皮切 ❷短橈側手根伸筋と総指伸筋の境界面を確認するの高位の橈骨後面を展開する❸目的

尺骨へのアプローチ …………………………………………………………… 荻野利彦
❶手術体位と皮切 ❷尺骨後縁と周囲筋膜を展開する
尺骨遠位部を展開する

39❸尺骨を展開する

43❹

II 手術法骨折
上腕上腕骨骨幹部骨折―髄内釘固定 ……………………………………… 高田直也

48

❶手術体位と皮切 ❷髄内釘挿入部を展開する ❸髄内釘挿入口を作製する❹リーミングを行い，髄内釘を挿入する ❺横止めスクリューを挿入する ❻エンドキャップを設置し，創洗浄，閉創する

上腕骨骨幹部骨折―プレート固定 ………………………… 大城 亙，外間 浩❶手術体位と皮切，骨折部の展開固定する ❹閉創する❷骨折部を確認し，整復する

55

❸プレート

上腕骨遠位端骨折 …………………………………………………………… 長野博志
❶術前計画 ❷麻酔，手術体位，皮切 ❸深部を展開し，尺骨神経を同定，保護する ❹骨折部を展開する ❺骨折部を整復し，仮固定する ❻骨折部を固定する ❼洗浄し，閉創する

60

肘関節

上腕骨顆上骨折 ……………………………………………………………… 堀井恵美子

67

小児の上腕骨顆上骨折 ……………………………………………………………………

67

経皮ピンニング：❶手術体位 ❷骨の整復と固定を行う
観血的整復固定：❶手術体位と皮切 ❷骨の整復と固定を行う ❸閉創する

成人の上腕骨顆上（通顆）骨折 ………………………………………………………
❶手術体位と皮切 ❷尺骨神経を剥離する
合を行う ❺創を閉鎖する❸骨折部へのアプローチ❹骨接

上腕骨外側顆骨折 …………………………………………………………… 金 郁喆
❶手術体位と皮切 ❷骨折部を展開する ❸骨片を整復し，固定する締結法を行う ❺閉創する ❻外固定を行う

70

74

❹鋼線

上腕骨内側上顆骨折 ………………………………………………………… 柿木良介

80

❶手術体位と皮切 ❷骨片を剥離し，尺骨神経を確認する ❸骨片を整復固定する ❹成人肘関節脱臼合併例の整復固定 ❺創部の洗浄と止血を行い，閉創する ❻合併症とその治療

肘頭骨折・鉤状突起骨折❶手術体位と皮切 ❷骨折部を展開するう ❺創を閉鎖する……………………………………… 坪川直人
❸骨折部を整復する

87❹骨接合を行橈骨頭骨折 ……………………………………………………………………… 山中一良
❶手術体位 ❷術中ストレステスト ❸皮切〜橈骨近位部を展開する
し，内固定を行う ❺創を閉鎖する ❻内側側副靱帯を修復する

94

❹整復

前腕

橈骨骨幹部骨折 ………………………………………………………………… 鈴木克侍
❶手術体位と皮切❷骨折の観血的整復とプレートのベンディングを行う

100❸

AO 分類 A 型の新鮮横骨折に対する MIPO（minimally invasive plate osteosynthesis）法 ❹AO 分類 A 型の斜骨折の固定 ❺AO 分類 B 型の第 3 骨片を有する骨折の固定 ❻AO 分類 C 型の分節骨折および粉砕骨折の固定 ❼創を閉鎖する

尺骨骨折 …………………………………………………………………………… 池田和夫
❶手術体位と皮切行う ❺閉創する❷尺骨を展開する❸骨折を整復する

108❹プレート固定をMonteggia 脱臼骨折……………………………………………………… 森谷浩治
❶手術体位と麻酔 ❷徒手整復を行う ❸さまざまな前腕肢位で X 線透視を行う ❹腕橈関節ならびに輪状靱帯を確認する ❺尺骨骨折を固定する ❻外固
定を行う

113

靱帯縫合・靱帯再建
肘関節尺側側副靱帯 ……………………………………………… 洪 淑貴，堀井恵美子

122

靱帯縫合術 ………………………………………………………………………………………

123❶手術体位と皮切 ❷尺骨神経の剥離・筋膜の切開を行う ❸前斜走線維（AOL）の同定，骨孔の作製・アンカー挿入を行う ❹靱帯縫合を行う ❺創を閉鎖する

靱帯再建術 ………………………………………………………………………………………

126

肘関節外側側副靱帯 …………………………………………………………… 佐藤和毅

127

靱帯縫合術（新鮮例）…………………………………………………………………………

129❶手術体位と皮切 ❷LCL 複合体を展開する群を修復する ❺止血，洗浄，閉創する❸損傷靱帯を縫合する❹伸筋

靱帯再建術（陳旧例）…………………………………………………………………………
❶手術体位と皮切 ❷LCL 複合体を展開する ❸移植腱を採取する
帯を再建する ❺伸筋群を修復する ❻止血，洗浄，閉創する

131

❹損傷靱

輪状靱帯―Monteggia 骨折後の陳旧性橈骨頭脱臼に対する靱帯再建術 ……………………………………………………… 小松雅俊，中村恒一，加藤博之

137❶術前骨切り計画 ❷手術体位と皮切 ❸腕橈関節を展開し，輪状靱帯を剥離する ❹尺骨骨切りを行う ❺固定する ❻靱帯再建を行う ❼創を閉鎖する

肘関節拘縮
外傷性拘縮―拘縮解離・授動術 …………………………………………… 信田進吾

143

❶手術体位と皮切 ❷皮下を展開，尺骨神経を保護して上腕三頭筋腱を縦切す
る ❸上腕三頭筋腱延長術を行う場合は内側と外側を切離する ❹腕尺関節部を解離する ❺上腕三頭筋腱の延長術を行う ❻外側進入により関節前方を解離する ❼創を閉鎖する

変形性肘関節症―内側アプローチによる肘関節授動術…………… 金谷文則
❶麻酔，手術体位と皮切 ❷尺骨神経を展開する ❸POF を切離し，後方と前方の関節包を展開する ❹後方の骨棘を切除する ❺前方の骨棘を切除する❻外側アプローチを追加する ❼閉創する

148

神経麻痺
神経損傷に対する急性期の神経縫合術，神経移植術，神経剥離術………………………………………………成澤弘子，牧 裕

155

急性期の神経縫合術 …………………………………………………………………………

156❶神経上膜縫合❷神経上周膜縫合❸神経周膜縫合❹静脈ラッピング

急性期の神経移植術 …………………………………………………………………………

160❶ケーブル移植（cable graft） ❷神経束グループ間の神経移植

急性期の神経剥離術 …………………………………………………………………………

162

絞扼性神経障害に対する除圧術―肘部管症候群，回内筋症候群，橈骨管症候群 ……………………… 長岡正宏

163

肘部管症候群 ……………………………………………………………………………………

164❶手術体位と皮切

単純除圧術：❷内側前腕皮神経を確認し剥離する ❸肘部管を除圧する ❹肘を屈曲して尺骨神経の脱臼を確認する

尺骨神経前方移所術を行う場合：❺尺骨神経を前方へ移動し，内側上腕筋間中隔を切除する ❻尺側手根屈筋への筋枝を神経束間剥離する ❼脂肪皮弁を作製する ❽肘を屈曲・伸展して神経の走行を確認する ❾閉創する

回内筋症候群 ……………………………………………………………………………………
❶皮切，展開 ❷正中神経を展開し，除圧するする ❹円回内筋を縫合する ❺閉創する

167❸肘部正中神経の除圧を確認

橈骨管症候群 ……………………………………………………………………………………

169❶皮切，展開arcade of Frohse 入口部を展開する場合
arcade of Frohse 入口部〜回外筋の出口まで展開する場合❷橈骨神経の除圧❸閉創する

前骨間神経・後骨間神経砂時計様くびれに対する………………………………………………………………… 長野 昭
神経剥離術

172

前骨間神経砂時計様くびれに対する神経剥離術 ……………………………………

172❶術前準備 ❷手術体位と皮切 ❸前骨間神経を展開，絞扼の有無を確認する❹顕微鏡下に神経剥離を行い，神経のくびれの除圧とねじれを解除する ❺止血の後，創を閉鎖する

後骨間神経砂時計様くびれに対する神経剥離術 ……………………………………
❶手術体位と皮切 ❷後骨間神経を展開する ❸ Frohse の腱弓を切開し，神経圧迫の有無を調べる ❹顕微鏡下に神経剥離を行う ❺閉創する

175

Volkmann拘縮と血管損傷
Volkmann 拘縮に対する筋膜切開 ………………………… 西浦康正，落合直之

179❶手術体位と皮切 ❷上腕動脈と正中神経を展開する ❸浅層の筋膜を切開す
る ❹深層の筋膜を切開する ❺創の閉鎖あるいは開放血管損傷に対する動脈修復・再建術 ………………………… 西浦康正，落合直之❶薬剤を準備する ❷開放性の穿通性損傷を修復・再建する
通性損傷を修復・再建する

184❸閉鎖性の非穿コンパートメント症候群
急性期の筋膜切開 ……………………………………… 松井雄一郎，岩崎倫政，三浪明男

188❶手術体位と皮切 ❷筋膜を切開する ❸上腕動脈を確認する ❹正中神経を開放する ❺背側・橈側コンパートメントを開放する ❻術後創処置を行う

慢性期の腱延長術，筋前進術，腱移行術，
機能的薄筋移植術 ……………………………………………………… 四宮陸雄，砂川 融❶手術体位と皮切

193❷壊死組織を除去し，腱延長術を追加する

筋前進術 …………………………………………………………………………………………

195❷（まず）尺骨神経の同定，剥離→円回内筋中枢で上腕動脈，正中神経を同定❸尺側：尺側手根屈筋尺骨頭，円回内筋，深指屈筋を上腕骨内側上顆，尺骨から剥離，挙上 ❹橈側：浅指屈筋，円回内筋，長母指屈筋を橈骨から剥離，挙上 ❺前腕屈筋群を末梢へ移動し，縫合する

腱移行術 …………………………………………………………………………………………
❷一次手術：拘縮に対する手術❸二次手術：腱移行術

機能的薄筋移植術 ……………………………………………………………………………
❷移植床の準備

197❸薄筋を採取する

198❹薄筋を移植する

運動機能再建肘関節屈曲再建術―Steindler 変法 …………………………………… 岡本雅雄
❶手術体位と皮切 ❷屈曲回内筋群を剥離し，内側上顆を切離する
顆骨片を上腕骨前外側へ固定する ❹創を閉鎖する

201

❸内側上

肘関節伸展再建術―有茎広背筋皮弁の unipolar 法 ……………… 岡本雅雄
❶手術体位と皮切 ❷起始から停止へ向かい筋皮弁として挙上する ❸unipolar として筋皮弁を上腕後方へ移動 ❹緊張をかけて筋皮弁遠位端を肘頭部へ縫着する ❺創を閉鎖する

205

前腕回内再建術 …………………………………………………………………… 河井秀夫

209

❶手術体位と皮切 ❷上腕二頭筋腱を展開する ❸上腕二頭筋腱を長い Z 形にして切離する ❹上腕二頭筋腱を reroute して，移行する ❺上腕二頭筋腱を側側縫合する ❻創を閉鎖する

腕神経叢麻痺に対する機能再建術―double free muscle transfer 法…………………………… 土井一輝

213

第 1 回目手術 …………………………………………………………………………………

214❶レシピエントを準備する ❷薄筋を採取する
筋移行を行う ❺創を閉鎖する❸神経交叉縫合術を行う❹

第 2 回目手術 …………………………………………………………………………………
❶レシピエントを準備する ❷移植筋を採取する
筋移行を行う ❺創を閉鎖する❸神経交叉縫合を行う

216❹

手関節固定術，手指変形矯正術 …………………………………………………………

218

橈骨神経麻痺の機能再建術―腱移行術（津下法）………………… 服部泰典

220

❶手術体位と皮切 ❷前腕掌側を展開する ❸円回内筋，橈側手根屈筋腱，長掌筋腱を切離する ❹骨間膜を開窓する ❺長母指伸筋腱と長掌筋腱を縫合す
る ❻短橈側手根伸筋腱と円回内筋を縫合する ❼橈側手根屈筋腱を総指伸筋腱に縫合する

尺骨神経麻痺に対する機能再建術……………………………… 岡田充弘，斎藤英彦―triple tendon transfer❶術前の準備225❷手術体位

Burkhalter 手術変法………………………………………………………………………

❸中指浅指屈筋腱を手掌へ引き出す
移行腱を基節骨へ付着させる❹縦裂きした slip を指間へ引き出す

229❺

Neviaser 手術 …………………………………………………………………………………

231❶長母指外転筋腱を停止部から切離する ❷第 1 背側骨間筋停止部へ移植腱を縫着する ❸移植腱と切離した長母指外転筋腱の slip を縫合する

Littler 法 …………………………………………………………………………………………
❶小指伸筋腱停止部を切離し，手関節背側へ引き出す
行腱の縫着 ❸閉創する

232❷母指内転筋腱への移

正中神経麻痺に対する機能再建術…………………………………………………… 河村健二，矢島弘嗣―Camitz 法❶手術体位と皮切 ❷長掌筋腱を挙上する ❸短母指外転筋腱を同定する ❹皮下トンネルを作製し，長掌筋腱を誘導する ❺手掌部の創を閉鎖する ❻長掌筋腱を短母指外転筋腱に縫合する ❼創を閉鎖し外固定を行う

235

小児スポーツ障害
肘離断性骨軟骨炎―鏡視下病巣郭清術…………… 鈴江直人，柏口新二240

前方関節腔の処置 ……………………………………………………………………………

241❶使用する関節鏡と麻酔❷手術体位とポータルの作製❸前方関節腔の処置を行う

後方〜外側関節腔の処置 ……………………………………………………………………
❹手術体位とポータルの作製処置を行う❺後方関節腔の処置を行う❻腕尺関節外側の小頭の処置 ………………………………………………………………………………………
❼ポータルの選択，肢位❽病巣の処置を行う

243

244

❾創を閉鎖する

野球肘内側障害―内側上顆下端裂離骨折，内側上顆骨端離開に対する整復・固定術………………………… 古島弘三，岩部昌平，伊藤恵康

246

内側上顆下端裂離骨折 ………………………………………………………………………

248❶骨片を触知しながら進入する ❷裂離骨折部を露出し，新鮮化する ❸骨片を Kirschner 鋼線と tension band wiring で固定する ❹抜釘を行う

内側上顆骨端離開 ……………………………………………………………………………
❶内側上顆を露出する❷骨片を整復する

sion band wiring で固定する❸骨片を Kirschner 鋼線と ten-

肘頭骨端線閉鎖遅延・疲労骨折に対するスクリュー固定 ………………………………………………………… 丸山真博，高原政利❶手術体位❷皮切と展開251❸スクリューによる固定を行う

254

❹閉創する

肘付着部炎
上腕骨外側上顆炎―関節鏡視下手術………………………… 新井 猛

258

❶手術体位 ❷鏡視ポータルを作製する ❸関節鏡を挿入する ❹ワーキング
ポータルを作製する ❺前方関節腔の処置を行う ❻後方関節腔の処置を行う

肘関節リウマチ
関節鏡視下滑膜切除術…………………………………… 大木豪介，和田卓郎❶手術体位とポータル ❷前方関節腔の滑膜切除❹後外側関節腔の滑膜切除 ❺創を閉鎖する❸後方関節腔の滑膜切除263

工藤式人工肘関節全置換術（Kudo type-6 total elbow arthroplasty）………………… 森 俊仁

268

❶手術体位と皮切 ❷尺骨神経を解離し，保護する ❸筋膜，腱膜を切開する❹関節を展開する ❺上腕骨側の骨切除を行う ❻尺骨側の骨切除を行う ❼試験整復を行う ❽コンポーネントを設置する ❾筋膜，腱膜，関節包を縫合する ❿止血，尺骨神経を前方移行し，皮膚を縫合する

Coonrad-Morrey 型人工肘関節全置換術 …………… 伊藤 宣，中村孝志❶手術体位と皮切 ❷関節を展開する ❸上腕骨カットを行うを行う ❺セメント固定を行う ❻閉創する

277❹尺骨カット

先天異常
先天性近位橈尺骨癒合症

授動術………………………………………………………… 金城政樹，金谷文則

284❶手術体位と皮切 ❷有茎筋膜脂肪弁・肘筋を挙上する ❸橈尺骨癒合部を分離し，上腕二頭筋腱を剥離する ❹橈骨矯正骨切りを行う ❺回外獲得が十分でないときは，尺骨回外骨切りを行う ❻上腕二頭筋腱を縫着して，回外力を再建する ❼肘筋・有茎筋膜脂肪弁の分離部間隙への挿入を行う ❽近位橈尺
骨間を仮固定する

骨切り術 ………………………………………………………………………… 堀井恵美子❶手術体位と皮切 ❷橈骨骨幹部を展開する❹骨切りして回旋矯正を行う ❺閉創する

290❸骨切り部の骨膜を剥離する

橈側列形成不全―centralization（中心化術），

創外固定器を用いた内反手矯正術 ……………………………… 高木岳彦，高山真一郎

295

centralization（中心化術）……………………………………………………………

295❶手術体位と皮切 ❷橈側索状組織を切離する ❸尺骨遠位端，手根骨近位端を剥離する ❹橈屈位を矯正，固定する ❺腱移行を行う ❻創を閉鎖する

創外固定器を用いた内反手矯正術 ……………………………………………………

299❶手術体位と皮切 ❷橈側索状組織を切離する ❸橈屈位を矯正する ❹尺側から手関節をまたいで創外固定器を設置する ❺橈骨に延長用の創外固定器を設置する ❻創を閉鎖する

索引 …………………………………………………………………………………………………………… 303

DVD CONTENTS
進入法

Movie 1
Movie 2
Movie 3

肘関節への外側アプローチ
肘関節への内側アプローチ
肘関節への鏡視下アプローチ阿部宗昭
古島弘三，伊藤恵康
大木豪介，和田卓郎

骨折

Movie 4

肘頭骨折の手術坪川直人

前骨間神経砂時計様くびれに対する神経剥離術

長野

神経麻痺

Movie 5昭

運動機能再建Movie 6
Movie 7
Movie 8

腕神経叢麻痺に対する機能再建術
尺骨神経麻痺に対する機能再建術
正中神経麻痺に対する機能再建術̶Camitz 法土井一輝
岡田充弘，斎藤英彦
河村健二，矢島弘嗣

小児スポーツ障害

Movie 9Movie 10

肘離断性骨軟骨炎̶鏡視下病巣郭清術
野球肘内側障害の手術

鈴江直人，柏口新二
古島弘三，岩部昌平，伊藤恵康

肘付着部炎

Movie 11

上腕骨外側上顆炎̶鏡視下手術

新井猛

肘関節リウマチ

Movie 12
Movie 13関節鏡視下滑膜切除術
工藤式人工肘関節全置換術

大木豪介，和田卓郎
森 俊仁

先天性橈尺骨癒合症に対する授動術

金城政樹，金谷文則

先天異常Movie 14

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メモリ：1GB 以上
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240

II．手術法／小児スポーツ障害

小児スポーツ障害

肘離断性骨軟骨炎─ 鏡視下病巣郭清術
手術の概要
肘離断性骨軟骨炎は成長期における投球肘障害のなかで最も重症度の高い疾患である．障害の早期発見，早期治療を目的として，1981 年の徳島県を皮切りに，現在では全国各地で野球肘検診が行われるようになった．しかしながら，いまだに放置されて終末期に至り，野球を断念するばかりでなく，日常生活にも支障をきたす選手が散見される．
筆者らは，保存療法で治癒できなかった離断性骨軟骨炎の症例に，2〜4 つのポータルを用いて鏡視下での病巣郭清術を行っている．病巣の大きな症例に対しては適応とならない場合もあるが，多くの症例に対して適応でき，術後成績も良好である．
直視下に対し，鏡視下では広範囲に観察が可能であるため，病巣に対してだけ
でなく，関節内全体の正確な病態の把握や確実な処置ができるメリットがある．

適応
筆者らは，たとえ完全に治癒しなくても，進行期ならば保存療法で可及的に病巣の修復を得て，最後に残った部位に対してのみ処置を行っている1）．したがって，適応となるのは基本的に離断性骨軟骨炎の終末期に至った症例である．
以下の項目を考慮して手術の適応を決定する．
①外側上顆の骨端線が閉じており，これ以上，保存療法での修復が得られない
もの．
②単純 X 線や CT で母床部に骨硬化が認められ，巣内あるいは巣外に遊離体の形成をみるもの．
③肘関節の安定性が保たれているもの．

手術のポイント①使用する関節鏡：筆者らは外径 2.9 mm，外套管 4.0 mm の 30°および 70°斜視鏡を用いている2, 3）．
②麻酔：全身麻酔でも伝達麻酔でも可能である．
③体位：仰臥位とし，患側の肩関節を外転させたとき，手術台から肘関節が出るくらいまで上半身を端に寄せる．
④肩関節 80°外転位，肘関節 90°屈曲位で上内側ポータルと前外側ポータルを用いて前方関節腔の処置を行う．
⑤肩関節外転 0°に戻し，外側ポータルと後外側ポータルを用いて後方関節腔，
腕尺関節外側，上腕骨小頭の処置を行う．
⑥ポータルは適宜入れ替える．

肘離断性骨軟骨炎─鏡視下病巣郭清術

241⑦創を閉鎖し，ドレッシング後にシーネ固定を行う．

手術手技の実際❶…使用する関節鏡と麻酔
筆者らは外径 2.9 mm，外套管 4.0 mm の 30°
および 70°斜視鏡を用いている2, 3）．
なければ膝用の外径 4.0 mm の斜視鏡でも可能であるが，外径 2.7 mm の斜視
鏡は潅流効率や光量の問題，術野の狭さから不向きである．
全身麻酔でも伝達麻酔でも可能である．

前方関節腔の処置❷…手術体位とポータルの作製
仰臥位とし，患肢にはエアターニケットを装着する．上半身を患側へずらし，肩関節を外転させたときに肘関節が手術台から出るようにする．
エア
ターニケット

橈骨神経

前外側ポータル外側前腕皮神経soft spot（外側ポータル）

まず肘頭，上腕骨小頭，橈骨頭で囲まれた soft spot から生理食塩水 20 mLを関節内に注入する．
続いて同部位に排水管を設置する．排水管には生理食塩水を満たした延長チューブと 50 mL シリンジを連結しておく．

242

II．手術法／小児スポーツ障害

肩関節外転 80°
，肘関節 90°屈曲位となるよう助手が保持する．
上内側ポータルは内側上顆中央より 2 横指近位，1

正中神経

横指前方に約 1 cm の皮切を加える．この際，円刃刀を用い，皮下組織はモスキートペアンで剥離する．

尺骨神経

コーンタイプの鈍棒で外套管を滑車と鉤状突起の内側縁付近に当て，滑らせるように腕橈関節を目指して刺入する．

上内側
ポータル

ポイント
外套䨓ܹ‫׺‬쩪삤，助手がシリンジを押し，関節腔内を生理食塩水で膨張させておくことで，神経血管束の損傷を避けることができる．

内側上顆
内側前腕皮神経

前外側ポータルを作製する位置

前外側ポータルは switch stick technique で鏡視下に作製する．腕橈関節中央部で関節面より約5 mm 前方の関節包に 30°斜視鏡の先端を当て，外套管を残したまま関節鏡のみを抜く．次に外套橈骨頭管へロッドもしくは Kirschner 鋼線を挿入し，関節包を貫通させ皮下へ進める．この部位を切開

小頭し，前外側ポータルを作製する．いったん外套管を皮膚から突き出し，その先端にシェーバー先端病巣が一部観察できることがある．

を沿えて一緒に関節内へ誘導した後，再び関節鏡をセットする．
ポイント
ワーキングポータルとなる前外側ポータルの位置が適切でないと，シェーバーや鉗子が届かな
い部位ができるため注意が必要である．

滑車❸…前方関節腔の処置を行う

鉤状突起30°斜視鏡で腕橈関節周囲の観察を行う．前方関節腔からは小頭の病巣はわずかに観察されるか，
もしくは見えないことも多い．滑膜炎や軟骨の損
70°斜視鏡を用いることで鉤状突起，滑車の内側縁まで観察することができる．

鉤突窩周囲に遊離体が存在することが多い．

傷，橈骨窩の骨棘・骨堤の有無を確認し，必要に応じてシェーバーや高周波蒸散装置で処置を行う．
次に 70°斜視鏡に変更し，腕尺関節周囲の観察を行う．上内側ポータルが適切であれば，滑車から鉤状突起の内側縁まで観察できる．同様に滑膜

ポイント
シェーバーにて関節包を切除しすぎると，筋肉が膨隆して視野が妨げられるため，滑膜切除を行う際は注意が必要である．

炎，軟骨損傷，骨棘の有無を確認し，必要に応じて処置を行う．また鉤突窩には遊離体が存在していることがあり，把持鉗子などを用いて摘出しておく．

肘離断性骨軟骨炎─鏡視下病巣郭清術

243

後方〜外側関節腔の処置❹…手術体位とポータルの作製
肩関節を外転 0°とし，肘関節は 50〜60°
屈曲とする．
はじめに排水管を設置した soft spot の切開を拡大して外側ポータルとする．
コーンタイプの鈍棒を装着して外套管を挿入し，関節内に入ったら先端を腕尺関節外縁に沿って後方関節腔へ進める．
手技のコツ

上腕三頭筋腱

鈍棒は皮膚に対して垂直に挿入し，先端が骨に当たることを確認する．
腕尺関節外側は滑膜ひだがアーケード様に隔壁を形成している部位があり，先端がひっかかって進めにくいことがある．骨に沿って慎重に進めていく必要がある．

後外側ポータル外側ポータル

70°斜視鏡を用いて関節腔内を観察す
る．
上腕三頭筋腱外側から 23 Ｇカテラン針を刺入し，後外側ポータルを作製する部

尺骨神経位を確認する．適切な位置，方向が確認
できればカテラン針に沿って尖刃刀で後外側ポータルを作製する．

肘頭❺…後方関節腔の処置を行う
後方関節腔に骨片が存在していれば把持鉗子や
肘頭窩

肘頭窩にも遊離体が存在することが多い．

シェーバーを用いて摘出する．またプロービン
グで肘頭窩に癒着した骨片の有無を確認する．
しばしば腕尺関節内側の関節腔に骨片が移動していることがあるため，パンピングを行って確
認する．

肘頭尖端

関節包の一部が隔壁状にせり上がっており，
奥に遊離体が落ち込んでいることがある．

246

II．手術法／小児スポーツ障害

小児スポーツ障害

野球肘内側障害─ 内側上顆下端裂離骨折，
内側上顆骨端離開に対する整復・固定術
手術の概要
若年期における野球肘の内側障害は little leaguerʼs elbow とよばれ1），内側上顆下端裂離骨折，内側上顆骨端離開などがある．これらの障害は骨端線が閉鎖する前の年齢（11〜14 歳）に多く，骨端線や軟骨を含んだ損傷が特徴である2）．
発症機序は内側側副靱帯（MCL）損傷と同様であるが，X 線で見える骨のみ
でなく，軟骨部分および靱帯も含めた損傷の的確な診断が必要である．

内側上顆下端裂離骨折
内側上顆下端裂離骨折は肘外反ストレスによって繰り返される MCL 起始部の牽引力が原因である．9〜10 歳ごろでは裂離骨片がみられないこともあるが，これは靱帯起始部が軟骨成分であり，靱帯の牽引力による sleeve fracture と思われる2）．
小学校高学年ごろには，裂離した骨片が明らかになるため X 線による経過観察が可能である［１］．

初診時 X 線

1 か月

2 か月

3 か月

［1］内側上顆下端裂離骨折の経過
肘屈曲 45°
単純 X 線正面像と 3D-CT．
矢印：骨折部．

6 か月

8 か月

8 か月 3D-CT

野球肘内側障害─内側上顆下端裂離骨折，内側上顆骨端離開に対する整復・固定術

健側

a

b

［2］内側上顆裂離骨折
a：初診時 X 線像，b：初診時 3D-CT 像．
肘屈曲 45°単純 X 線正面像と 3D-CT 像．裂離した内側上顆は屈筋群によって後方から開大し，前方へ転位する．
：骨折部の転移距離．

新鮮例では，ほとんどの症例において投球中止を主とする保存的治療で骨癒合が可能である．
骨癒合のみられない症例でも疼痛を自覚しないものもあるが，中学・高校生以上になり，競技レベルが上がってくると有症状例が多くなる3）．
診断は内側上顆下端やや前方に限局した圧痛がある．また，外反ストレスでも疼痛が誘発される4）．
骨折は内側上顆前下方であるため，単純 X 線撮影は肘屈曲 45°正面像が有用である3）［１］．
骨癒合が得られず疼痛が持続している場合には，手術的治療を選択する5）．

内側上顆骨端離開
健側と比較し，投球側内側上顆の骨端線が開大している．内側上顆の前面には屈筋群が付着しており，後面にはそれに対する拮抗筋がないため骨端線は後方から開大してくる2）［2］．
局所の疼痛が強い例は少なく，内側上顆下端裂離骨折，離断性骨軟骨炎，肘頭
骨端離開などを合併している場合も少なくない．
本障害は，投球動作の繰り返しによって骨端離開が徐々に進行するが，時に全力投球や遠投時に自家筋力による骨折が起こる6）．
前駆症状の後に一撃で内側上顆が転位するため激痛で投球は不可能となる5）．
内側上顆には屈筋群や MCL が起始しているため，内側上顆の転位によって内側支持機構の破綻が生ずる2）．内側上顆は肘の安定性に重要であり，外反動揺性が残存した場合には多くのスポーツで復帰が困難になる．
内側上顆は肘部管の構成要素として重要である7）が，偽関節を形成すれば遅発性尺骨神経麻痺が生じる可能性も考えられる2）．

適応
内側上顆下端裂離骨折では，以下の条件を満たした場合に手術適応となる．
①肘屈曲 45°正面像で転位が 4 mm 以上．
②大きな骨片：5 mm 以上で MCL 実質の損傷がなく，しっかりと裂離骨片に付着し，骨接合術が可能である．

247

248

II．手術法／小児スポーツ障害③受傷後から少なくとも 3 か月以上経過し，その後において骨片癒合の見込みがない［1］．
④局所の圧痛，外反ストレス時痛が持続しており投球が不能である．
⑤今後，野球を継続したいという強い希望がある．
内側上顆骨端離開では，以下が適応の条件である．
①転位が 5 mm 以上［2］．
②外反動揺性がある場合は 5 mm 以下でも適応とする．

内側上顆下端裂離骨折手術のポイント①内側上顆下端前方の骨片を触知しながら進入する．
②裂離骨折部を露出し，新鮮化する．肘頭から採取した海綿骨を，搔爬した偽関節部に移植する．
③骨片を Kirschner 鋼線と tension band wiring で固定する．
④抜釘を行う．

手術手技の実際❶…骨片を触知しながら進入する
骨片は内側上顆下端前下方から裂離するため，肘屈曲位で内反位を保持して整復を行う．
内側上顆下端前方の骨片を触知しながら内側側副靱帯（MCL）の走行に沿って総屈筋群を線維方向に分けて進入する．
近位方向へ引き寄せが可能であれば，靱帯・骨片周囲の剥離は必要ない．
引き寄せが困難な場合は，MCL の前方と後方を少し剥離するが，gap には肘頭から採取した海綿骨 chip を移植し，tension band で圧着するため，必ずしも骨片間が接触しなくともよい．

切開

内側側副靱帯裂離骨片

尺骨神経

野球肘内側障害─内側上顆下端裂離骨折，内側上顆骨端離開に対する整復・固定術

249❷…裂離骨折部を露出し，新鮮化するab［3］偽関節部の瘢痕を骨片の海綿骨が出るまで露出

MCL の変性がなく緊張があり，骨片が MCL と連続していることを確認す
る．
骨片と内側上顆の偽関節部の瘢痕を，骨片の海綿骨が出るまで小円刃刀で露出する［3］．
内側上顆下端はノミまたは小円刃刀で新鮮化する．

ポイント
骨片の遠位付着部での MCL の損傷がないことを確認する8）．
骨折部の瘢痕組織はしっかり搔爬する．

肘頭から採取した海綿骨

肘頭から小皮切で海綿骨を採取し，掻爬した偽関節部に海綿骨を移植する．

ポイント
骨片が引き寄せられなくとも，間隙に十分な海綿骨を移植し，tension bandで圧着することで骨癒合が得られる．

258

II．手術法／肘付着部炎

肘付着部炎

上腕骨外側上顆炎─ 関節鏡視下手術
手術の概要
Nirschl は上腕骨外側上顆炎の病態について，上腕骨外側上顆における短橈側
手根伸筋（extensor carpi radialis brevis：ECRB）の血管線維性の慢性腱症であると定義している1）．Nirschl-Pettrone 法はその部での異常な肉芽組織を切除，デブリドマンし，伸筋腱の切除端を隣接する伸筋腱に縫着する方法である2，3）．
Bosworth 法は伸筋腱共同腱の起始部を切離し，術中所見に応じて関節包，輪状靱帯の 2/3，滑膜切除を追加する方法である4）．
また，Boyd 手術は Bosworth 法を改良した方法で，ECRB 腱の起始部を骨付着部を含めて翻転し，関節内の滑膜炎や滑膜ひだなどの異常所見があれば対処を行い，さらに輪状靱帯の中枢約 1/2 を切除した後，ECRB 腱を末梢に 5 mm
ずらして縫着する方法である5）．
Nirschl 自身も滑膜ひだや滑膜炎などの関節内病変の存在を指摘しているが，自身の手術症例におけるその頻度は 5 % 程度としている．
近年，enthesis（筋腱の骨付着部）の構造が詳細に検討され，上腕骨外側上顆炎の病態は ECRB の上腕骨付着部における腱付着部症（enthesopathy）とされている．肘外側部痛をきたす疾患の病態を関節外病変と関節内病変とに分けて考えると，関節内病変としては滑膜ひだの存在が注目されてきているが，上
腕骨外側上顆炎症例での滑膜ひだの関与についての臨床的意義は十分に解明されていない．
Baker は関節鏡視下手術にて ECRB 起始部と滑膜ひだの切除を施行し，良好な結果を得たことを報告している6）．
筆者らの研究では，ECRB の起始部と外側関節包は密接な構造となっており，
それに連なる滑膜ひだも関節包の一部であることを組織学的に検討し，関連性を示唆する所見を得ている7─9）．
筆者らは保存療法に抵抗する難治性上腕骨外側上顆炎の治療として，関節内および関節外病変双方への同時処置が低侵襲で可能な関節鏡視下手術を主に行っている10 , 11）．

適応
上腕骨外側上顆炎の治療では，まず保存療法を施行するのが基本である．消炎鎮痛薬の内服・外用，理学療法，装具療法，ステロイド注射などの保存療法を施行する．理学療法はとくに重要である．手関節伸筋群のストレッチエクササ
イズを十分に行う．これは手術の有無に限らず重要である．
これらの保存療法を 6 か月〜1 年間施行しても症状が改善されず，日常生活上や就労上に支障をきたす場合は手術適応となる．

上腕骨外側上顆炎─関節鏡視下手術

259

手術のポイント①体位：患側を上にした側臥位とし，患肢をエルボーポジショナーで肘 90°屈曲位，前腕下垂位にして伸展，屈曲が十分可能となるようにセッティングする．
②関節鏡は外径 4.0 mm の 30°斜視鏡を用いている．器械類はシェーバーと熱蒸散システムを用いる．
③ポータル：上腕近位内側ポータル，上腕近位外側ポータル，soft spot ポータ
ルを用いる．
④前方関節腔の処理では ECRB 起始部のデブリドマンと増生滑膜や異常な滑膜ひだを切除する．
⑤ soft spot ポータルも，異常な滑膜ひだの存在があれば切除する．
⑥創を閉鎖する．

手術手技の実際❶…手術体位全身麻酔下に患側上の側臥位とし，上腕部をエルボーポジショナーで保持する．肘は術中に伸展，屈曲が可能な状態にしておく．

エルボーポジショナー❷…鏡視ポータルを作製する
soft spot から約 10 mL 程度の生理食塩水を注入し関節包を膨らませておく［1］．
肘頭上腕骨外側上顆橈骨頭soft spot［1］soft spot260

II．手術法／肘付着部炎

1 cm

2 cm

尺骨神経

正中神経
上腕骨内側上顆

上腕骨内側上顆［2］上腕近位内側ポータル
近位内側ポータルポイント
尺骨神経の位置に注意する．

基本的なポータルは上腕近位内側ポータルで，上腕骨内側上顆から約 2 cm 近位，1 cm 前方に皮切を加える［2］．

❸…関節鏡を挿入する
カニューラを上腕骨の前方から橈骨頭に向けて挿入する．

❹…ワーキングポータルを作製する
肘頭

上腕骨
外側上顆

2 cm

前方関節腔の観察後に上腕近位外側ポ

1 cmータルを作製する．上腕骨外側上顆か

soft spot

ら約 2 cm 近位，1 cm 前方の位置に皮切を加える．
ポイント

橈骨神経

橈骨頭

近位外側ポータル橈骨神経浅枝

後骨間神経

あまり屈側寄りに作製すると橈骨神経損傷をきたすので注意する．