0120-608-939

FAX番号の りし ろ

番号をお間違えのないように送信前に再度確認してください。

郵便でもお申込みいただけます（切手不要）▲ FAXでもお申込みいただけます ▲このローン事前審査申込書と本人確認資料（コピー）を送付してください

ローン事前審査申込書

保証委託先

株式会社静岡中央銀行 御中株式会社ジャックス御中●必ずお申込みになるご本人様が自署にて太枠内全ての項目を正確にお書きください。ご記入漏れ等によっては、審査が進まない場合があります。
●このお申込みに際し審査させていただきますが、ご連絡する審査結果はあくまでも仮のものであり、融資をお約束するものではありません。
正式なお申込み時に本審査をさせていただきます。本審査には、ご連絡した事前審査結果の如何にかかわらず、ご希望に添えないこともございます。
●ご送付いただいた本人確認資料および事前審査申込書類はご返却いたしませんのでご了承ください。

〈同意確認欄〉の り し ろの り し ろ

ご署名

こちらにご署名ください

私は右記記載の「個人情報の取扱いに関する同意条項」
および「事前審査のお申込みにあたってその他ご同意いただく条項」を確認し、その内容に同意のうえ、申込みます。

いずれか1つの商品に○をしてください。

教育ローン 一括借入タイプ

お申込み商品

お申込み日

年

月

就学中
（予定）の教育施設

年
1. 教育資金

2. 借入金返済資金

4. 新聞チラシ

8. 当行HP

2. 大学（医・歯・薬・獣医学部）

6. 高校

7. 中学

8. 小学校年ヶ月

4. 短大万円 ）※詳しくは右記商品概要をご参照ください。

）

3. 大学院

9. 幼稚園10. 銀行職員万円 （ うち自己資金：

3. その他 （1. 大学

5. 銀行店舗

9. 知人の紹介※金額が未定の場合、現時点で想定しているおおよその金額をご記入ください。

うち据置期間/
うちカード利用期間ヶ月

7. WEB広告

費用の総額：（一括借入タイプのみ）

3. 新聞広告

5. 専門学校② 次 に 折 る

② 次 に 折 る

お借入れ希望期間

2.ラジオCM

6. ダイレクトメール

資金計画万円（保証会社/㈱ジャックス）1. テレビCM

お申込み経緯日

お申込み金額

ご利用目的

教育ローン カードローンタイプ（保証会社/㈱ジャックス）※具体的な資金使途が決まっている方は「その他」
を選択のうえ、内容をご記入ください。

学生のお名前10. その他 （）※カードローンタイプは1〜5までの教育施設に限ります。

年

お支払先の卒業（予定）
年月月●本人確認資料（運転免許証等）の記載通りご記入ください。
フリガナ

男

性別

お名前

昭和
・平成

生年月日

フリガナ

ご自宅住所

〒-なし

-

携帯電話番号--（必須）

2. 自己所有(ローン無）

6. 借家

8. 社宅・官舎

7. アパート人

お子様の人数

1. 自己所有（ローン有）

3. 家族所有

9. 寮

4. 公団・公営

10. その他

月人

他同居人数
年

居住年数

5. 賃貸マンション(日）

き り と りお住まい・年
-

@あり

配偶者

女

ご自宅電話番号※アパート・マンション・団地名、号室等までご記入ください。

メールアドレス（任意）・ヶ月円

家賃・住宅ローン月額●お勤め先についてご記入ください。なお、年金受給者の方は、「ご職業」欄と「税込年収」欄のみご記入ください。
1. 会社員（正社員）

ご職業

6. 自営業者

2. 契約社員

3. 派遣社員

7. パート・アルバイト

4. 会社役員

8. 年金受給者

5. 公務員9. その他 （フリガナ）

フリガナ

お勤め先
（または屋号）-

お勤め先電話番号-

1. 製造

8. 教育・医療

9. 放送・出版・情報

お仕事内容

1. 事務・管理職

2. 労務・製造

従業員数

1. １〜9名

勤続年数

2. 建設

3. 卸売・小売

2. 10〜49名

年

4. 公共・公益10. 不動産
3. 販売

5. 飲食・娯楽
11. 金融機関

4. 運転手3. 50〜99名）

5. 技術者

6. 運輸・倉庫

7. サービス

12. 農林水産

13. その他 （6. 営業

4. 100〜299名

7. 接客万円(所得金額））

8. 経営・自営

5. 300〜999名

税込年収ヶ月-9. その他 （6. 1000名以上）

7. 公共・公的機関※税金や社会保険料、賞与などを含めた収入の総額が税込年収になります。
※個人事業主（自営業者）の方は、売上金額ではなく確定申告書の「所得金額合計」をご記入ください。

●出向されている方、派遣社員の方は、次の項目をご記入ください。

出向・派遣元
会社名

出向・派遣元
電話番号

お取引
（希望）
店
当行とのお取引（複数選択可）支店
1. 給与振込

2. 年金振込

3. 公共料金引落

ご希望の連絡先

4. 住宅ローン

1. 携帯電話

お借入先

あり ・-

2. ご自宅5. その他 （●本件を除く「その他のお借入状況」
についてご記入ください。

お借入の有無-3. お勤め先）〈銀行使用欄〉

なし

取扱店（※他金融機関、信販・クレジット会社、消費者金融等からのお借入を記入してください。

ローン種類
1. 住宅

2. フリー

5. マイカー
1. 住宅

6. 教育

2. フリー

5. マイカー
1. 住宅

6. 教育

2. フリー

5. マイカー
1. 住宅

6. なし

6. 教育

2. フリー

5. マイカー

6. 教育

3. カード

現在残高
4. リフォーム

7. その他
3. カード4. リフォーム

7. その他
3. カード4. リフォーム

7. その他
3. カード4. リフォーム

7. その他

検印）受付（写）交付確認

受付

受付No.

万円
万円万円万円ダイレクトセンター
検印① 先 に 折 る

① 先 に 折 る

事業内容
（業種）

内線
（〒お勤め先住所商品概要

2024年9月現在

教育ローン 一括借入タイプ
ご利用いただける方お使いみち対象となる教育施設
ご融資金額/ご利用限度額※医学部・歯学部・薬学部・獣医学部の場合は、3,000万円以内とします。
※但し、資金使途が借換のみの場合は、借換対象ローンの残高以内となります。

基準金利

▼▼

最下限金利

ご返済方法

年2.65％

基準金利

▼引下げ幅
▲0.2％

年3.65％

下表の金利引下げ項目を満たすお客様は、基準金利から引下げいたします（最大引下げ幅 ▲0.5％）

金利引下げ項目
1 インターネットからお申込みの方
２ 当行住宅ローンをご利用の方
3 CSカードローンのご契約者（同時契約OK）
4 給与振込のご指定のある方

いずれか1つ該当で▲0.2％▼

年2.25％

最下限金利

引下げ幅
▲0.2％
いずれか1つ該当で▲0.3％

年3.15％

き り と り6ヶ月以上20年以内（元金据置期間を含みます）

最長16年8ヶ月以内（カード利用期間とご返済期間を合計した期間になります）

最長6年10ヶ月（①＋②＋③）
元金据置期間は以下の期間を最長とします。
① 入学前の7ヶ月間以内② 卒業予定年月までの在学期間以内③ 卒業後の3ヶ月間以内対象となる教育施設を卒業後、元金返済を行う期間になります。
お借入期間（最長20年）から元金据置期間を除いた期間にてご返済を行っていただきます。
【在学期間中】利息のみのご返済（元金据置）

最長6年8ヶ月以内（①＋②＋③）
カード利用期間は以下の期間を最長とし新規のお借入れが可能です。
① 入学前の7ヶ月間以内② 卒業予定年月までの在学期間以内③ 卒業後の1ヶ月間以内
10年以内（1ヶ月単位）カード利用期間終了後は、新規のお借入れはできず、ご返済を行っていただきます。
【在学期間中】利息のみのご返済（元金据置）【ご卒業後】元利均等返済【ご卒業後】元利均等返済不要㈱ジャックス● 新規事務手数料：無料（ご契約時、収入印紙代を負担していただきます。）● 一部繰上返済手数料：3,300円 ●繰上完済手数料：〜3,300円

不要㈱ジャックス● 新規事務手数料：無料（ご契約時、収入印紙代を負担していただきます。）● ローンカード再発行手数料：1,100円

お借入期間

ご返済期間

※但し、原則として前年度税込年収の50％以内とします。

下表の金利引下げ項目を満たすお客様は、基準金利から引下げいたします（最大引下げ幅 ▲0.4％）

金利引下げ項目
1 インターネットからお申込みの方
２ 当行住宅ローンをご利用の方
3 CSカードローンのご契約者（同時契約OK）
4 給与振込のご指定のある方ご融資利率/変動金利（保証料込）

元金据置期間/
カード利用期間

教育ローン カードローンタイプ● 対象となる教育施設に入学予定もしくは在学中の就学者を扶養する親権者● 対象となる教育施設に入学予定もしくは在学中の就学者を扶養する親権者● お申込時年齢が満20歳以上で完済時76歳未満の方● お申込時年齢が満20歳以上で完済時81歳未満の方（パートタイマー、アルバイト、年金受給者の方もお申込みいただけます。） ● 安定継続した収入のある方（パートタイマー、アルバイト、年金受給者の方もお申込みいただけます。）● 安定継続した収入のある方● 当行の営業区域にお住まい、またはお勤めの方● 当行の営業区域にお住まい、またはお勤めの方● 外国人の方は永住許可を受けている方● 外国人の方は永住許可を受けている方
学費や在学中の生活費等、卒業までに必要な費用[例] ①授業料、入学金等の学校納付金、学校が斡旋する海外留学資金②就学者の教育に係る資金（住居・通学定期代・教科書代等）③上記①②のうち支払いから3ヶ月以内の教育資金④就学者への仕送り費用等
直近6ヶ月以内に延滞がないことが条件となります。
⑤他行教育ローンの借換資金 ※⑤は、幼稚園（保育園）、小学校、中学校、高等学校、高等専門学校、専門学校、予備校、短期大学、大学、 専門学校、短期大学 、大学、大学院
大学院などの各種学校
10万円以上1,000万円以内（10万円単位）10万円以上1,000万円以内（1万円単位）※借換資金の場合は、借換対象ローンの残存期間または10年のいずれか長い期間を上限とします。

※ 在学期間中を元金据置せずに、元利均等返済とすることもできます。

担保・保証人保証会社※ 元利均等返済はご融資金額の50％（1万円単位）以内で、ボーナス返済の併用もできます。

事務手数料※ 元金の随時返済も可能です。

※ 元利均等返済はご融資金額の50％（1万円単位）以内で、ボーナス返済の併用もできます。

※ ご利用の際、ATMの時間外、他行手数料がかかる場合があります。その場合、手数料がお借入元金に加算されます。

【カード利用期間終了後】●一部繰上返済手数料：3,300円●繰上完済手数料：〜3,300円●ローンのお取扱いには当行所定の審査がございます。当行および保証会社の審査の結果によっては、ご希望に添えない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
●審査の結果によりご融資利率が決定します。 ●金利情勢により、ご融資期間中でもご融資利率が変更になる場合があります。 ●ご返済額は、当行の店頭・ホームページにて試算いただけます。
●当行ホームページにて「商品概要説明書」をご用意しております。詳しくは当行窓口、またはダイレクトセンター「TEL.0120-608-055」へお問い合わせください。

個人 情 報 の 取 扱 いに関する同意条項【金融機関】株式会社静岡中央銀行御中 【保証会社】株式会社ジャックス御中申込人（以下「私」という。）
は、本申込書に記載のとおり株式会社静岡中央銀行（以下「銀行」という。）に融資の申込みおよび上記保証会社（以下「保証会社」という。）に保証委託の申込みをするにあたり、次の条項に同意のうえ私の審査を申込みます。

第1条（個人情報の収集・利用・保有）

私は、銀行および保証会社との取引の与信判断および与信後の管理のため、以下の個人情報を銀行および保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有することに同意します。
① 氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等の属性に関する情報、本申込書にご記入頂く事項② 申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報③ 支払開始後の利用残高、月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報④ 支払能力判断のための申告情報、この申込み以外に銀行および保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等⑤ 申込者の運転免許証、マイナンバーカード等の本人確認のための情報⑥ 映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）⑦ 公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）

第2条（個人関連情報の取得に関する同意）

私は、本契約および本契約以外の保証会社と締結する契約の与信および与信後の管理のため、保証会社が以下の情報を個人関連情報取扱事業者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。
① 電話番号の現在および過去の有効性に関する情報（電話接続状況履歴（全国の固定電話および携帯電話の接続状況調査で、調査年月日、電話接続状況、移転先電話番号を含む。））② 住所および当該住所に所在する住所の現況（電気・ガス等の公共サービスに設備情報を含む）
に関する情報第3条（個人信用情報機関への登録・利用）（１）私は、本申込みに関して銀行または保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、銀行および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則第13条の6の6等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ｡)のために、利用することに同意します。
（２）銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関が提携する個人信用情報機関は下表のとおりです。また、銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関は相互に連携しており、各機関の加盟資格および会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
《銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関》
名称
問合せ電話番号

ホームページアドレス

全国銀行個人信用情報センター（個信センター）03-3214-5020

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/㈱日本信用情報機構（JICC）

0570-055-955https://www.jicc.co.jp/

第4条（個人情報の提供・利用）

私は、本申込みにおいて、銀行および保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、私の銀行および保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。

第5条（個人情報の開示・訂正・削除）（１）私は、個人情報について銀行および保証会社の所定の方法で開示を請求できます。ただし、銀行および保証会社は、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合および個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した場合は開示しません。
（２）銀行および保証会社は、開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。
（３）銀行および保証会社が個人信用情報機関に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該個人信用情報機関に連絡して下さい。尚、開示・訂正・削除については、個人信用情報機関の定めに従うものとします。

第6条（本条項に不同意の場合）

銀行および保証会社は、私がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合および本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。

第7条（本契約が不成立の場合）

私は、本申込みにかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記第１条に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が銀行および保証会社において一定期間利用されることに同意します。

第8条（お問合せ窓口）(1) 銀行のお問合せ窓口
株式会社静岡中央銀行（https：//www.shizuokachuo-bank.co.jp/）
お客様相談室 〒410-0801静岡県沼津市大手町4丁目76番地 TEL.0120-700-858(2) 保証会社お問合せ窓口
保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者を設置しております。

（３）銀行または保証会社が本申込みに関して、銀行または保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込みの内容等が、当該各機関に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
登録期間
個信センター

ＣＩＣＪＩＣＣ氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報

下記が登録されている期間

同左

同左

本契約にかかる申込みをした事実

銀行が信用情報を利用した日 保証会社が個人信用情報機関 保証会社が個人信用情報機関から1年を超えない期間に照会した日から６ヶ月間に照会した日から６ヶ月以内

お客様相談室等電話
/代表電話

保証会社名
株式会社ジャックス

㈱シー・アイ・シー (CIC)
0120-810-414
https://www.cic.co.jp/
銀行は個信センターおよびJICCに、保証会社はJICCおよびCICに加盟しています。

登録情報（４）個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等の属性に関する個人情報、申込の種類、申込日、商品名・回数、申込額または極度額、支払回数、年間請求予定額等申込の内容、取引の履歴に関する個人情報の全部または一部、およびその他各加盟する個人信用情報機関が定める情報となります。

所在地

ナビダイヤル：0570-200-615 〒194－8570東京カスタマーセンター
東京都町田市南町田5-2-1

南町田5丁目ビル

事前審査のお申込みにあたってその他ご同意いただく条項
第1条 保証会社の選定について

私は、事前審査申込書「保証委託先」に記載された保証会社の選定について、銀行による審査の結果、銀行が任意に複数の保証会社への保証依頼を行うことに同意します。

第2条 融資が受けられない場合の同意について

私は、銀行または保証会社の審査の結果、融資が受けられない場合が生じても一切異議を述べません。この場合に私が借入申込み時に差し入れた事前審査申込書および関係書類は無効とし、かつ返却されないことに異議を述べません。また、本契約が不成立の場合であっても、本契約に係る申込みをした事実に関する個人情報が一定期間利用されることに同意します。