第6章

保健指導・支援

乳幼児健診は、子どもの発育・発達の節目に行う。子育て不安が一番高い時期は、子どもが生後1〜2か月の時期と言われているが、子育ての悩みはその内容を変えて存在し続けるものである。発育・発達の節目に、その時々の小さな不安をタイムリーに解消していくために、乳幼児健診を活かすことが重要である。
親子支援は、個別の保健指導における直接支援と、集団での仲間作りにおける間接支援で行うことができる。

6.1保健指導・支援の標準的な考え方
１）保健指導・支援の原則
乳幼児健診における保健指導・支援の際には、親子の生活全体について多角的視点をもってアセスメントし、支援やフォローアップについて総合的に判断することが求められる。そのためには生活全般において「親子の困りごとやニーズ（潜在的なものも含む）」をアセスメントし、継続的支援の必要性を見極める技術が重要である。
保健指導のプロセスを例示した。
（図 3）。
まず初めに問診等で、「親子の強み・困りごと・ニーズの明確化」を行う。その中で、「保健指導のポイント」を探し出す。このプロセスそのものが親の気持ちに寄り添う支援の始まりでもある。
また発育・発達の一定のスクリーニング基準をもとに、アセスメントを行うが、スクリーニング結果のみでの判断はしない。例えば、当然ではあるが心理発達の確認項目の 1 つがクリアできているか、いないかだけでは判断しておらず、言葉は出ていないがこちらの言うことは理解できているなど、発育・発達の確認の際にはアセスメント項目全体をみながら判断していく。
さらに健診を進めていく中で、発育、発達、授乳・離乳、食事・食習慣、歯・口腔機能、生活環境および生活全般等について、「探し出したポイントや計測・診察等の結果をふまえて必要な保健指導」が進められていく。特に、一般的に最後に行われることが多い保健師による個別の保健指導では、健診結果の説明や結果に伴い必要な保健指導、また、今後起こる可能性があると考えられる潜在的な問題に対して、「先の見通しをイメージしながら」、それを予防するための保健指導を行っている。その際には、必要な保健指導知識はもちろんのこと、活用できる地域の資源等の情報を常にもって保健指導にあたることが重要である。
次の段階として、医師や歯科医師の診察結果やそれまでに行われた保健指導の結果および保健師やその他健診に従事するスタッフからの情報を持ち寄ってカンファレンスを行い、「継続的支援が必要であるか」または「今回の支援でまずは解決しそうか（フォロー不要）」といった「総合的判断」を行う。その結果、「発育・発達、親子の困りごと、ニーズに対する継続的な支援が必要」と判断された場合は、「フォローアップの対象」として、保健師等による経過観察や支援、さらに必要性に応じて、医療や療育機関や保育園等の多機関と連携しながら継続的支援とその結果の確認を行っていく。この際にも、対象となる親子に支援が届かない場合に、どのようになるか、どのようなことに困るかといった「先の見通し」を常に立て、予防的な支援を行うことが重要である。

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図3.

乳幼児健診時の保健指導プロセスの一例

6.1保健指導・支援の標準的な考え方
１）保健指導・支援の原則＜参考文献＞
・原田正文：子育ての変貌と次世代育成支援．初版 愛知：名古屋大学出版会, 2006．
・波田弥生, 山崎初美, 杉本尚美 他：乳幼児健康診査における子育て支援の観点からみた要経過観
察者のスクリーニングのあり方について, 日本公衆衛生雑誌, 52（10）,886-897, 2005.
・小林恵子, 渡邉岸子：乳幼児健康診査における保健師の看護実践プロセスの検討, 新潟大学医学部
保健学科紀要, 9（1）,149-155., 2008.
・小出恵子, 猫田泰敏：乳幼児健診時の保健師の継続支援の必要性に関するアセスメントの実態, 日本看護科学会誌, 27（4）,42-53, 2007.
・玉水里美, 楢木野裕美：4か月児健康診査で保健師がとらえている親子関係, 小児保健研究, 68（1）,12-18, 2009.
・都筑千景：援助の必要性を見極める 乳幼児健診で熟練保健師が用いた看護技術, 日本看護科学会
誌, 24（2）,3-12., 2004.

−32−２）多職種連携による継続的支援の必要性（図4.）
母子保健の向上のためには、効果的かつ充実した施策を推進することが必要である。医師、歯科医師、保健師、助産師、看護師、管理栄養士・栄養士、歯科衛生士、保育士及び心理職をはじめ、母子保健に関与する職種のすべてが協力し、母性又は乳幼児をめぐる問題に対して、多方面から総合的な指導や助言を行うことが必要である。
妊娠期から出産期には、妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、貧血、便秘、妊娠悪阻等への対応、予防のための支援が重要となり、さらに、妊娠早期からの継続した心理的支援が周産期の女性の心理的安定と児に対する愛着の促進につながる。一方で、低出生体重児の増加の抑制に、食事に関する支援が生命の維持、発育、発達に欠かせない。妊娠期の体重増加量は、妊娠前の体重や健康状態によって異なるが、女性が心理的安定を保ちつつ、健康を維持するための望ましい食生活が営めるよう、バランスの良い食事を整える知識や技術、食事を楽しめるような具体的な支援が重要である。そのためには、管理栄養士・栄養士、保健師、助産師等が協力し、生活支援を行うことが重要となる。
しかしながら、医療機関の助産師、看護師、管理栄養士・栄養士等は退院後の母子に継続して関わること、特に出産した医療機関で受診することが多い 1 か月児健診以降もアプローチし続けることは難しい。施設基盤については市町村保健センター、保健所、医療機関、助産所、地方公共団体、地区組織等すべての関係機関の役割を明確にするとともに、各々が有機的に連携しうるよう、各地域での組織的な体系を整備することが必要である。
また、産褥早期の母子、特に退院後のサポートの不足が予測される者や育児不安が強い母親、精神疾患等の合併などは、自治体との連携などによる継続的支援の必要性がある。最近では、産後ケアを事業化し、妊娠中から産褥早期のケアを充実させ、子育て期につながる支援をしている自治体も増えつつある。
一方で、勤労妊婦や拒否的な妊婦など直接的なアプローチが難しい場合もある。
虐待予防のために、継続的に母子の支援を行う助産師と保健師の連携の一つの方法として、医療機関の助産師が妊娠期の出来るだけ早くから母親と保健師をつなぎ、信頼関係を築くことができるよう取り組み、さらに支援に対して拒否的な母親に対しては、授乳支援など外来受診の理由をつくり、医師や助産師が、保健師の支援を拒否する母親と支援者との関係をつなぎとめるなどの工夫がされている報告がある。今後は、医師、保健師、助産師のみならず、多職種連携による継続的支援のための仕組みづくりがより一層求められ、また、さらに大きな地域の人材資源によるソーシャルキャピタルの構築、支援体制が求められていくであろう。切れ目ない継続的な支援の実現のためには、関係職種間での相互理解と相互活用を基盤として、例えば養育支援訪問事業のような既存事業を軸として展開するなど、「多職種・多機関連携による継続的支援のための仕組みづくり」をすることが、今後ますます必要とされると考えられる。

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6.1保健指導・支援の標準的な考え方
２）多職種連携による継続的支援の必要性 ＜参考文献＞
・佐藤喜根子, 佐藤祥子：妊娠期からの継続した心理的支援が周産期女性の不安・抑うつに及ぼす効果, 母性衛生, 51（1）, 215-225., 2010.
・山口江利子, 高橋弘子, 山下恵, 岡田由香, 神谷摂子：産褥早期の母子が退院する際の助産師の気がかりと対応, 日本保健科学学会誌, 11（1）, 5-11, 2008.
・大友光恵, 麻原きよみ：虐待予防のために母子の継続支援を行う助産師と保健師の連携システムの記述的研究, 日本看護科学会誌, 33（1）, 3-11, 2013.
・加藤尚美：保健師と助産師とのさらなる協働を−助産師が考える地域母子保健の形,保健師ジャーナル, 66（1）, 26-30, 2010.
・厚生労働省妊産婦のための食生活指針, 2006.
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2006/02/h0201-3a.html
・厚生労働省：保育所における食事の提供ガイドライン, 2012.
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/pdf/shokujiguide.pdf
・厚生労働省：妊娠・出産にかかる相談・支援サービスの充実と連携強化（モデル事業のイメージ）, 2014.
http://www.mhlw.go.jp/wp/yosan/yosan/14syokan/dl/04-08.pdf

３）実現性を加味した支援計画
保健指導や支援のゴールは、支援者側から望ましい規範を示しながらも、個々の子どもと家族の現実の健康状況に照らし、実現可能な範囲内で、より望ましい生活の確保と健康の維持・向上を目指すことがポイントとなる。親と子の日々の暮らしの中で、状況や気持ちは常に揺れ動いている。一時的に支援者との関係が途切れたり、せっかく改善したことが元に戻ってしまったりすることは、子どもが自立するまでの長い道のりの中では当たり前に起こる。支援者は、部内や他機関の関係者と情報共有、相談しながら着実に支援を届けることが必要である。

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図4. 多職種連携による継続的支援の必要性

6.2 保健指導のポイント
乳幼児健診において保健指導を行う健診スタッフは、子どもの月齢・年齢に応じた「標準的な発育・発達」と「親と子の健康な生活」の「目安」について共通に理解しておくべきである。母子健康手帳の「保護者の記録」項目は、すべてのスタッフが理解しておくべき標準的な項目である。そのような「目安」と照らし、何に着目したらよいのか（「アセスメント項目」）を例示した（表10）。
集団で行う保健指導では、対象月齢・年齢の「目安」だけでなく、少し先の「目安」を伝え、親が先の見通しを持てるように促すことも支援の１つである。
個別に行う保健指導では、対象となる親と子どもの現状を「アセスメント項目」を用いて確認する。
その上で対象となる親子の健康課題やニーズ・強みを確認し、個別性を重視して保護者へ具体的なアドバイスを行う。
乳幼児健診の主な対象時期における保健指導のポイントは次のとおりである。
１）3〜4か月児健診
授乳・睡眠・排泄は、保健指導・支援のきっかけとなるポイントとなる。また、子どものあやし方からアタッチメント形成の状況について把握したい。知識不足や予測することが難しい親に対して、事故予防対策、乳幼児突然死症候群や乳幼児揺さぶられ症候群などの予防に関する指導は欠かせない。
親の身体的精神的負担感、親の問題解決能力、育児の相談者と育児協力者の存在、子どもの受容等は、親の育児に関する QOL を把握する項目として、どの時期においても大切なポイントである。
２）1歳6か月児健診
生活・食事習慣の獲得状況、言葉や運動発達に適した親子のやりとりや遊びが実施されているか確認する。
離乳の完了時期であり、食事のリズムを、食事内容とバランスとともに、睡眠時間、遊び等の活動、間食内容・時間を考慮して、生活全体が整っていくように留意する。
３）3歳児健診
食生活、歯磨き習慣、睡眠時間、排泄の自立、遊び等、健康的な基礎習慣が確立されている時期である。
その中で、その子にとって必要なことには、親が子どもを手助けする関わりが実施されているか確認する。
また、友達遊びができるといった、子どもが親を安全基地として家庭外へも関心がむけられ、今後も社会性の発達が促される方向にあるかにも留意する。

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表10. 子どもの月齢・年齢に応じた保健指導のポイント

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6.3 子ども虐待の予防の視点からの保健指導・支援
子ども虐待はどの家庭にでも起こり得る。虐待を受けた子どもは、心に大きな傷を負い、場合によっては生命を失うこともある。また虐待をする者の多くは親であるが、その親も何らかの支援が必要であることが多い。このように起こってしまってからの対応ではなく、虐待を予防する必要がある。乳幼児健診の場で受け入れられた思いを持ち、相談できる力を付けることは虐待予防の第1歩である。乳幼児健診に関わる従事者は、受付から健診終了まで保護者等が良い印象を持って帰ることができるよう心がけたい。
１）虐待リスクの把握下記の通り虐待に至るおそれのある要因は様々であり、またそれらの要因が複雑に絡み合っていることもある（表 11）。

表11. 子ども虐待に至るおそれのある要因・虐待のリスクとして留意すべき点
子ども側のリスク要因 ・乳児期の子ども・未熟児・障害児・多胎児・保護者にとって何らかの育てにくさを持っている子ども 等
保護者側のリスク要因 ・妊娠そのものを受容することが困難（望まない妊娠）・若年の妊娠
・子どもへの愛着形成が十分に行われていない（妊娠中に早産等
何らかの問題が発生したことで胎児への受容に影響がある。
子どもの長期入院など）
・マタニティーブルーズや産後うつ病等精神的に不安定な状況・性格が攻撃的・衝動的、あるいはパーソナリティの障害・精神障害、知的障害、慢性疾患、アルコール依存、薬物依存等・保護者の被虐待経験
・育児に対する不安（保護者が未熟等）、育児の知識や技術の不足
・体罰容認などの暴力への親和性
・特異な育児観、脅迫的な育児、子どもの発達を無視した過度な要求 等
養育環境のリスク要因 ・経済的に不安定な家庭
・親族や地域社会から孤立した家庭
・未婚を含むひとり親家庭
・内縁者や同居人がいる家庭
・子連れの再婚家庭
・転居を繰り返す家庭・保護者の不安定な就労や転職の繰り返し
・夫婦間不和、配偶者からの暴力（ＤＶ）
等不安定な状況にある
家庭 等
その他虐待のリスクが ・妊娠の届出が遅い、母子健康手帳未交付、妊婦健康診査未受診、乳幼児健康診査未受診高いと想定される場合
・飛び込み出産、医師や助産師の立ち会いがない自宅等での分娩・きょうだいへの虐待歴
・関係機関からの支援の拒否 等（厚生労働省「子ども虐待対応の手引き(平成25年8月改正版)、2013」より一部改編して引用）
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo̲kosodate/dv/dl/130823-01c.pdf−39−

虐待に至ってしまう前に、まずは小さな育児不安の芽から摘み取っていき、虐待の発生を予防することが重要である。予防には大きく分けて一次予防・二次予防・三次予防の3つの段階がある。虐待予防の視点からみると、一次予防では小さな育児不安、育児ストレスを解消し、子育てを前向きに楽しめるような子育て支援を行う。また二次予防では虐待に至るおそれの親子を早くキャッチし支援する。そして三次予防では虐待に至ってしまった親と子の双方に対して必要な支援を行い、再発を防止することが必要である。
２）乳幼児健診における子ども虐待予防
子ども虐待の予防において、ほぼ全員の親子と会うことができる乳幼児健康診査が果たす役割は大きい。乳幼児健診は、近年では子育て支援の要素も組み入れた役割が求められており、主に一次予防から二次予防にかけての範囲を担うこととなる（図 5）。健診の場で虐待と判断できる場合は少なく、それまでの周産期等の情報や家庭訪問等による子育て状況等から総合的に判断するため、虐待ハイリスク
家庭への予防的な支援ともいえる。
親子にとって乳幼児健康診査は一通過地点であるため、妊娠届出から妊娠期、出産および健診に至るまでの経過を把握するとともに、健診後の見通しももって保健指導にあたる必要がある。親の育児ストレス・育児不安や子どもの状態、養育環境などを適切にアセスメントし、その場でできる支援や他の子育て支援サービスにつなぐ支援を積極的に行う。

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図5. 虐待予防のステージと乳幼児健診

6.4 乳幼児健診における発達支援
１）発達支援の視点
乳幼児健診において、特に社会性の発達が芽生え始める乳児後半から 2 歳程度までは、疾病や障害のスクリーニングではなく、親子や周囲のおとなとの間で社会性の発達を育む支援の視点で関わることが必要である。
一方、関係機関の早期介入が必要なケースについては、遅滞なく適切に専門機関につなげる体制整備も同時に進める必要がある。
２）社会性の発達に関する啓発
乳児後半から 2 歳程度までの社会性の発達の道筋とその発達を促す支援のあり方について、親や社会が理解し、共有するための啓発を乳幼児健診やその他の機会を利用して実施する。
運動発達や言語発達などと異なり、社会性の発達は集団生活になって初めて困りごととして把握される。しかし家庭内で過ごす乳児後半から 2 歳程度までの時期でも、共同注意など定型発達で認められる発達の道筋が明らかである。その道筋を親や社会が理解することで、非定型発達の子どもを持つ親の受診行動を適正化することや子どもの困難を未然に防ぐ発達支援につながる可能性がある。

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３）地域の発達支援体制の中での乳幼児健診のあり方
子どもの発達をモニターすることは乳幼児健診の重要な役割の一つであり、その目的は発達障害（知的障害も含む）またはその特性を有する子どもの早期発見、および不適切な養育（児童虐待も含む）の早期発見である。これらの目的を同時に達成するためにも、発達過程のフォローアップを広く「子育て支援」の枠組みのもとで行うことが重要である。
発達障害については，各市町村において，母子保健による発見とフォローアップ、医療機関による診断、障害児福祉施設（児童発達支援センターおよび児童発達支援事業所）による早期療育、保育所・幼稚園におけるインクルージョン * およびそこへの巡回等による後方支援を組み合わせた発達支援体制の整備が急がれている。乳幼児健診は，こうした地域の発達支援体制へと子どもと保護者を適切に導入していくための起点として位置づけられる必要がある。
多くの身体疾患の早期発見と異なり、発達障害は 1 回のスクリーニングのみで専門機関へ紹介することが困難であることが多い。一定期間のアセスメントと保護者への心理的支援を行いながら、診断につなげることや福祉等による支援の適否を判断していく必要がある。したがって、母子保健の中にスクリーニング後のフォローアップ体制をシステムとして用意しなければならない。フォローアップ体制は、母子保健、医療、福祉の連携のもとで行う必要がある。
フォローアップは、定期的な個別の来所相談，親子参加型の集団プログラム，保育所・幼稚園への巡回などを組み合わせて行う。これらは，母子保健の担当者が単独で行うべきではない。地域の事情に合わせながらも医療や福祉の担当者との共同の業務に位置づけ，つなぎの場として活用するのが望ましい。またこの段階では，発達評価と保護者のカウンセリングを行う心理職の関与が不可欠である。
発達障害が強く疑われ、医療や障害児福祉による支援が必要と判断される場合は，医療機関，児童発達支援センター、児童発達支援事業所へ順次紹介していく。子どもが発達障害の特性を有しているものの、医療や障害児福祉につなぐべき状態かどうかの判断に迷う場合や、医療や障害児福祉につながることに対する保護者の動機づけが未形成の場合には、母子保健のフォローアップ機能を主軸に据えておく。

* 保育所・幼稚園におけるインクルージョン：
発達支援体制の中で、保育所・幼稚園は子どもが集団の中で過ごす最初の場である。発達障害児が、定型発達児やいわゆるグレーゾーンの発達特性を持つ児と同じ場所で保育や幼児教育を受け、それぞれの特性に応じた社会性の発達等の形成を支援する役割が保育所・幼稚園にある。

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