2022年7月11日（月）開催

2022年度 第1回施設・環境・設備安全セミナー

プログラム
（敬称略）
17：25～ 入室開始
17：30～ 事務局からの説明
17：35～ 開会挨拶
筧 淳夫（工学院大学 建築学部⾧・教授／部会⾧）

17：40～ 事例発表・質疑応答
司会：楠本 茂雅（社会医療法人生⾧会 クオリティ・マネジメント本部 部⾧／部会員）
質疑応答進行：深澤 美由記（医療法人社団愛友会 上尾中央総合病院 情報管理部
医療安全管理課 課⾧／部会員）① 「術後せん妄患者が窓から出てベランダを徘徊していた事例」
鈴鹿中央総合病院

放射線科外来 主任 吉澤 さゆみ② 「脱衣所での転倒による術後の脱臼事例」
西東京中央総合病院 医療安全管理部 課⾧ 高橋 明美③ 「針捨てBOXが倒れ、使用済みの針が落下したことによる針刺し事故」
春回会 出島病院 看護部 病棟主任・医療安全管理者 大角 かおり

18：25～ 総括・閉会挨拶
筧 淳夫
18：30～ 参加後アンケートについての説明1

セミナーにご参加いただくにあたってのご案内と注意事項―ご案内【質疑応答の参加方法】
ご質問は、画面下部の「Q&A」にご入力ください。
特定の発表者に質問したい場合は、その旨が分かるよう「○○さんに（または○○病院に）質問です」と文頭に記載してください。
【受講証明書】
受講証明書はお申し込みいただいたメールアドレス宛に、メールでお送りします。
送信予定日は7月25日（月）です。
メールが届いてから、1週間以内にダウンロードしてください。
※下記の3点をすべて満たした方に発行します。
①本セミナーへのお申し込みがある②セミナー開始から終了まで参加した記録がある③参加後アンケートへの回答がある*(*)参加後アンケートのページはセミナー終了後、自動的にブラウザが開きます。もし、その場で回答ができなかった場合は、セミナー翌日に配信されるメールに記載されているリンクからご回答ください。
回答期限：7月14日（木）23:59まで【複数視聴】
セミナーの模様をプロジェクターで投影するなどして複数名でご視聴いただいても問題ございません。
【開催後】
セミナー終了後、協議会ホームページにて期間限定で後日配信を行います。
（会員ログインが必要です。ご視聴による受講証明書発行はございません）―注意事項【注意事項】① インターネット回線速度の確認及び、パソコンの動作検証は、受講者の皆様にて行ってください。
② インターネット接続の通信状態やパソコンの不具合により、本オンラインセミナーに参加できない場合や受講に不具合が生じた場合、事務局では対応できかねますのでご了承ください。
③チャットは使用できません。
【禁止事項】① セミナーの録音・録画・スクリーンショットは固く禁止いたします。
② Q&A等で他の参加者のご迷惑になるような書き込みは固く禁止いたします。

2

困った時の対処法
困った時の対処法■ Zoomウェビナーに入れない➡招待メールから入っていますか?
お送りしたリンク以外からは入室できません。
メールアドレスとお名前の入力を求められた場合は、お申し込み時にご入力いただいた情報を記載してください。

■ 誤って退出してしまった➡再度、招待メールのリンクから入室してください。

■ 音が聞こえない➡スピーカーがミュートになっていないか確認してください。
➡イヤホンを使用する場合、使用するデバイスとして認識されているか確認してください。
➡パソコンの起動不良などで、一時的にスピーカーが使えないことがあります。一度退出し、再起動してから入室しなおしてください。

■ 画面がカクカクする／音が途切れる➡インターネット接続が不安定な可能性があります。
有線LANを使用するか、強いWifiに繋ぎなおしてください。
参加者側の不具合は、事務局では対応できかねますのでご了承ください。

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術後せん妄患者が窓から出てベランダを徘徊していた事例
鈴鹿中央総合病院
放射線科外来吉澤 さゆみ無断転載・二次利用禁止

事例紹介• 88歳女性、2日前から尿と便が出ないと救急外来受診（土曜日 0時）。車いす使用。努力様呼吸• 143ｃｍ 33.8ｋｇ• CT検査の結果→閉鎖後ヘルニアと診断。緊急手術となる＜自宅での様子＞• 2017年 洞不全症候群にてペースメーカ挿入（術後せん妄）• ⾧男夫婦と孫との5人暮らし（日中は独居）• 日常生活動作は自立• 認知症なし
無断転載・二次利用禁止4経過• 尿と便が出ないと夜間救急外来受診（土曜日0時）• CT→閉鎖後ヘルニアと診断（外科手術適応）• 4:30 救急外来より手術出棟→全身麻酔にて閉鎖後ヘルニア修復術施行→手術後は集中治療室へ• 翌日（日曜日 14時過ぎ）外科病棟（個室）へ転出• 夜間せん妄出現ー膀胱カテーテル自己抜去 点滴接続外し等• 5:30 自室窓から出てベランダを徘徊中、足がすくんで歩けなくなっているところを発見

無断転載・二次利用禁止

当時の状況• 吐き気、嘔吐→不眠→せん妄• アラーム音→不眠→せん妄• 複数のルート（点滴・膀胱カテーテル・心電図モニター）→せん妄• 転倒転落防止策としてベッドを窓側の壁付け（緩衝マット設置）• 窓側のベッド柵は外されていた• ドアから廊下を覗く度、制止→廊下側へは出ることが出来ない• 窓の下には冷暖房機の室外機があった
小柄な高齢者であっても安易に窓を超えることが出来た
無断転載・二次利用禁止

54階東病棟（コーナーナースステーション）

使用せず

ベランダ徘徊

無断転載・二次利用禁止

個室の状況（準備段階）

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転倒転落防止策?→ベッドを窓側の壁付け

40ｃｍ

無断転載・二次利用禁止

窓の下には室外機

幅35ｃｍ
～40ｃｍ

高さ75ｃｍ
無断転載・二次利用禁止

7

当院の状況
• 1993年5月（今年築29年）• 建築基準法により火災時に煙が充満するのを防ぐ、逃げる時間を稼ぐ目的で排煙基準が設けられている
・自然排煙（窓を開けて煙を逃がす）・自動排煙（機械等により自動で排煙される）
当院は、自然排煙で基準をクリアしている為、窓を開けられなくする工事や部品の取り付けが原則出来ない

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新館-自動排煙
本館4階

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対策• 一次的にサッシ用補助鍵を使用する• サッシ用補助鍵を個室用、大部屋用として各病棟へ4セットずつ配置• せん妄アセスメントシートの活用（情報共有と対策）• せん妄出現時の対策（一人で考えない・過去情報）• 安易にベッドを壁付けにしない（窓側は危険ー禁止）

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サッシ用補助鍵
1個500円

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9補助鍵使用の実際ー取り付け位置を考える

15～20ｃｍ?

無断転載・二次利用禁止

無断転載・二次利用禁止

せん妄アセスメントシート

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ケア介入-安全な環境とは?

安全な環境作りとは?

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まとめ
医療安全としては、自殺防止対策や転倒転落防止のため全部屋施錠を行いたいところであるが、建築基準法上原則できない。
せん妄アセスメントシートを活用し、一時的にサッシ用補助鍵を使用することの対応となった。（設置方法の指導と設置場所の掲示）
しかしながら、この事例から約1年間で、3例の自室窓からの転落の報告があり、対策が十分であるとは言えない。
“安全な環境”について多職種で考え、対策を講じる必要性がある。

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11脱衣所での転倒による術後の脱臼事例西東京中央総合病院 医療安全管理部
高橋明美

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西東京中央総合病院
病院スローガン 優しく、強いチーム作り

 病床数 270床
 平均在院日数 17.4日※2021年度

 病床稼働率 85.9％
 看護体制 7：1
 25対1急性期看護補助体制加算（看護補助者5割以上）
 二次救急、東京都CCUネットワーク
 東京都新型コロナウイルス感染症協力医療機関

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12

2

転倒転落発生率（‰）

1.6
1.4

1.68

1.98

1.8

1.91

1.96

1.33

1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0

0.04

0.03
発生率

3ｂ以上

発生率

2017年度

3ｂ以上

2018年度

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10

915

70

30

3ｂ以上

2019年度

無断転載・二次利用禁止

2021

0.02

0
発生率

48X-P
•

•••

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13

0.10

発生率

3ｂ以上2020年度

発生率3ｂ以上2021年度

鯄⦜植㜥

130ｃｍ
50ｃｍ

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面積広げてフラットにしちゃいましょう！

倵鏣盖椚꬗‫ך‬嗚鎢
事務方20ｃｍ‼
リハビリ◆患者への聞き取りの結果、段差よりもスロープの方が逆に怖い。
面積を広げては◆段差は、日常生活で慣れている◆シャワー室内で立ち上がる際に鏡近くにI字型の手摺設置が望ましい◆写真のL字型手摺を設置すると壁面に寄りかかることができない◆脱衣籠等の壁面設置は利用患者が体重をかけた時に危険◆動かない固定の脱衣用ロッカー等でも良いのでは◆白椅子が動いて現在の幅が狭い面から落ち転倒するためフラット面を広くしたほうがよい◆設備を変えても脱臼の恐れのある患者指導が分からない
看護師

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14溏隊盖椚꬗‫ך‬嗚鎢
亜急性病床8床

転倒現場

無断転載・二次利用禁止⚺‫ז‬
人の動作を確認していない頃• ꟼ⤘罏ָ䊨✲‫ח‬ꟼ♷‫ְזְג׃‬氺啥‫ⱄך‬箟䧭•

ADL•
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15

㼎瘻

10ｃｍ
110ｃｍ
10ｃｍ
無断転載・二次利用禁止

㼎瘻
人の動作を確認していない施行頃• 㛇䎿꬗琎ָ杞ְ• ꟼ⤘罏ָ䊨✲‫ח‬ꟼ♷‫ְזְג׃‬ADL氺啥‫ⱄך‬箟䧭•ADLADL•

無断転載・二次利用禁止

16OK‫׭הת‬12

3何⥜䊨✲‫ח‬ꟼ‫׷׻‬♶㸜‫ך‬㡮‫׾‬䭪‫ְֻג׏‬‫ֺזא‬湡‫ًآطوך‬ٝ‫ز‬

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針捨てBOXが倒れ、使用済みの針が落下したことによる針刺し事故
社会医療法人春回会出島病院病棟主任・医療安全管理者 大角かおり
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事例概要✔各電子カルテカートに針捨てBOXを載せて業務を実施している。
✔ナースステーション入口辺りに落下物を見つけた看護補助者が、輸液セットのキャップだと思い素手で拾い上げたところ、使用済のペンニードル針で針刺し事故が生じた。

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現場の状況
ナースステーション

入口の境目にわずかな（数mm）段差あり！

廊下
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発生要因

病室よりナースステーションに戻る際、電子カルテカートが段差を乗り越える際の振動で針捨てBOXが倒れた！
中に入っていた、使用済みの針が床に落下！

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発生要因
あっ、キャップが落ちてる。

痛っ！

ペンニードル針で針刺し事故発生！
無断転載・二次利用禁止

無断転載・二次利用禁止

対策✔針捨てBOXをマジックテープで電子カルテカートに固定し、振動などで倒れないようにした。
✔床に落ちている物は、感染リスクがある物と捉え、素手で触ることのないように職員へ周知した。
✔タイムリーに、第２回感染研修を「針刺し」をテーマに開催した。
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継続課題
✔針捨てBOXは倒れることは無くなったが、容量８割となる前に、交換することを継続的に実施していく。

✔針を刺してしまった看護補助者に対し、感染対策マニュアルに準じて、追跡検査実施中。
✔定期的な教育研修を実施していく。
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