申請書の作成方法について
１

書類を作成する前に(1)様式は必ず平戸市のホームページからダウンロードしてください。
平戸市ホームページ（http://www.city.hirado.nagasaki.jp/）から PDF 形式又は Excel形式のファイルをダウンロードできます。

掲載場所：
トップページ → 市民向け → 産業ビジネス → 入札参加資格申請要領・様式→ 令和５・６年度 平戸市物品入札参加資格審査申請要領(2)提出部数は 1 部です。ファイル綴じは不要です。
(3)鉛筆での記入は不可。

２

書類記入上の注意点

様式第 1 号平戸市物品入札参加資格審査申請書①申請者（本社・本店）欄には本社・本店の所在地、商号又は名称、代表者職・氏名、連絡（代表者名の欄の代表者印
先を記入のうえ、申請の代表者印を忘れずに押印してください。の押印もれが多く見受けられます。
）②使用印鑑欄には契約等に使用する印鑑を押印してください。下欄の委任状で委任を行う
場合は委任先の印鑑を押印してください。
③取引金融機関口座欄には代金請求に使用する口座を記入してください。本社・本店以外（委任先）が請求を行う場合は、委任先の口座を記入してください。
④委任状欄は、本社・本店以外で契約や請求を行う場合に記入が必要です。委任者欄は、本社・本店です。受任者欄には、本社・本店以外（委任先）の所在地、商号又は名称、代表者職・氏名、連絡先等を記入してください。
⑤委任期間欄は、１次受付は、令和５年４月１日から令和７年３月 31 日までになります。
２次受付は、受理日（※令和５年３月 31 日以前に受け付けた分は、令和５年４月１日から適用）から令和７年３月 31 日までとなります。
様式第 2 号

誓約書

申請者（本社・本店）欄には様式第 1 号の申請者欄に記入した本社・本店の所在地、商号又は名称、代表者職・氏名を記入のうえ、代表者印を押印してください。
様式第 3 号

営業概要書

①営業年数欄は創業年月日から申請書提出日までの年数を記入してください。(1 年未満切り捨て)②契約実績一覧には、過去 2 年間で市、国（公社及び公団を含む。）又は他の地方公共団体と契約がある場合、希望の営業種目に関して主なものを最大 10 件まで記入してください。
③営業種目№欄は様式第 4 号又は様式第 5 号で登録を希望するとして○で囲んだ小分類コ（取扱商品明細も同じ）ードを記入してください。
-1-

④取扱商品明細の記入欄が不足する場合は、複写又は各自作成（任意様式でも可）してください。
様式第 4 号

登録希望営業種目（物品）①各種物品、物品の賃借、物品の買受、修繕などの業種をご記入ください。
登録を希望する営業種目の小分類コード（3 ケタの数字）を○で囲んでください。
（様式第 5号も同じ）
登録を希望する営業種目の大分類に該当し、小分類がない場合は、「その他」を○で囲み、（）に内容を簡潔に記入してください。
（様式第 5 号も同じ）
登録を希望する営業種目（大分類）がない場合は、コード 199「その他」を○で囲み、小分類欄の空欄に記入してください。

様式第 5 号

登録希望営業種目（業務委託）

設計・測量・コンサルを除く業務委託などの業種をご記入ください。
登録を希望する営業種目（大分類）がない場合は、コード 299「その他」を○で囲み、小分類欄の空欄に記入してください。
申請書類確認票及び受理票
申請書類及び添付書類の確認票と受理票を兼ねていますので、受理票の申請者の商号又は名称欄を記入して必ず提出してください。

３

添付書類について添付書類のもれがあると、受理できません。必ず下記を参考にもれのないように提出してくだ
さい。
№

法人･個人法人①
個人

書類名
登記事項証明書の写し

備考
法務局発行のもの
申請日以前 3 ヶ月以内のもの

代表者の身分（元）証明書の写 市町村発行のもの
し申請日以前 3 ヶ月以内のもの

本店所在地の納税証明書の写し（２種）
市町村発行のもの②

共通

市町村税の滞納のない旨の証明

申請日以前 3 ヶ月以内のもの
ただし、平戸市内に委任先又は支店、営業所等が所在する場合、平戸市税の滞納のない証明も必要です。

消費税及び地方消費税の 税務署発行のもの
未納のない旨の証明③④

申請日以前 3 ヶ月以内のもの

法人貸借対照表・損益計算書

申請日直近年度のもの

個人

確定申告書の写し

申請日直近年度のもの

共通

営業に必要な許認可証の写し

該当者のみ添付-2-

４

書類の綴じ方「申請書類確認票及び受理票」を頭に「様式第 1 号～4 号（または 5 号）」、「添付書類」の順に並べてクリップ等でまとめて提出してください。
添付書類は「３５添付書類について」の表の順番に綴じてください。

申請した内容に変更が生じた場合について申請書が受理された後、内容に変更が生じた場合は、様式第 7 号の「平戸市物品入札参加資格審査申請書変更届」に変更内容を記入し、必要な添付書類を添えて届出をお願いします。
変更に伴う添付書類については下記を参考にしてください。
①本社・本店住所の変更･･･登記事項証明書の写し②本社・本店名の変更･･･登記事項証明書の写し、委任状（委任先がある場合）③代表者（法人）の変更･･･登記事項証明書の写し、委任状（委任先がある場合）④代表者（個人）の変更･･･代表者の身分（元）証明書の写し⑤登録希望業種の変更・追加･･･営業に必要な許認可証の写し

６

その他の注意事項

この手引きに定めのない事項については、平戸市物品入札参加資格審査要綱、平戸市契約規則の定めに従ってください。

申請に必要な許認可証等の例について下記に示すものは一例です。下記以外でも必要があるものには添付してください。
【物品】
コード

小分類

122

医療・介護福祉用具類

許認可証
医療用具販売業届出済証
高度管理医療機器等販売業許可証・管理医療機器販売業届出済証

123

医療・介護福祉機器類

明書・特定保守管理医療機器販売業許可証・特定計量器販売等事業届出書

126

消防用器具・機械類

消防設備業届出証

132

計器類

特定計量器販売等事業届出書

142

看板

屋外広告業者登録証

医療用薬品類医薬品販売業許可証・毒物劇物一般販売業登録票・麻薬卸売業者

工業用薬品類

免許証・覚せい剤原料取扱者指定証・動物用医薬品一般販売業許衛生品類

可証・農薬販売業届・薬局開設許可証

147～
149

石油製品販売業開始届出書・揮発油販売業者登録通知書・危険物

151

液体燃料類

152

ガス類

液化石油ガス販売事業登録証・高圧ガス販売事業届出書

171

医療・介護福祉用品類

高度管理医療機器等賃貸業許可証

175

金属類

古物商許可証・金属くず取扱業許可証

179

車両類

自動車分解整備事業認定書・指定自動車整備事業指定書取扱許可・危険物貯蔵所(取扱所)設置許可書-3-

【業務委託】
コード

小分類

許認可証
建築物環境衛生一般管理業登録証明書・建築物環境衛生総合管理

201

建物清掃類

業登録証明書・建築物清掃業登録証明書・建築物飲料水貯水槽清掃業登録証明書

202

浄化槽等清掃類

浄化槽清掃業許可証

203

害虫駆除類

建築物ねずみ昆虫等防除業登録証明書

211

施設等の保守管理

212

設備等の保守管理219

廃棄物運搬業務220

廃棄物処理業務

223

水質調査・分析

建築物飲料水水質検査業登録証明書・水質検査機関登録証

224

環境調査・分析

建築物空気環境測定業登録証明書・作業環境測定機関登録証・

224

環境調査・分析

計量証明事業登録証

230

給食サービス

食品衛生法第 21 条の規定による営業許可証

231

人材派遣業務

一般労働者派遣事業許可証

233

警備業務

警備業法第３条の規定による認定証・機械警備業務開始届出証

236

自動車整備

自動車分解整備事業認証書・指定自動車整備事業者指定書

建築物環境衛生総合管理業登録証明書・浄化槽保守点検業者登録証
消防設備業届出書
特別管理産業廃棄物収集運搬業許可証・産業廃棄物収集運搬業許可証・一般廃棄物収集運搬業許可証
特別管理産業廃棄物処分業許可証・産業廃棄物処分業許可証・一般廃棄物処分業許可証-4-