記 入 例※

避難確保計画を提出する際は、必ずこの用紙を添付してください。

施設名

本庄市立いずみ保育所

所在地

本庄市小島５丁目５番４５号

連絡先（電話）〇〇―××××（メール）〇〇〇@×××.jp

チ ェ ッ ク 項 目ページ

施設

市
市

（ア）防災体制、情報の収集・伝達◆防災情報（気象情報・避難情報等）の、収集・伝達が記載されているか。

■□◇市役所が行う避難情報の伝達方法が記載されているか。
◆誰がどうやって何の情報を収集し、誰にどうやって伝達するか明確に記載さ

□

■

□■

□■

□

◆夜間・休日における避難・誘導方法が記載されているか。

■□◆利用者等の避難誘導員が確保されているか。

■

□■

□■

□

れているか。
◆避難準備・高齢者等避難開始の発令で、避難行動をとることとなっているか。
◆避難準備・高齢者等避難開始の発令がない場合でも、避難の判断ができる複数の判断材料を設定しているか。

（イ）避難誘導◆緊急度合いに応じた複数の避難先が確保されているか。
◆設定されている避難先が利用者等の移動に伴うリスクや避難にかかる時間等を踏まえた実効性のあるものになっているか。

□◇避難場所が記載されているか。
◆浸水想定区域や土砂災害警戒区域など、施設の災害リスク情報を踏まえた避難経路の設定となっているか。

■◇市役所が把握する避難障害となる経路を設定していないか。

□（浸水想定区域、土砂災害警戒区域、アンダーパス等）◆避難経路の途中に通行止め等の障害が発生する可能性を踏まえ、複数の避難経路を検討しているか。
◆職員のみでの避難誘導に支障がある場合、地域の支援が得られるよう事前に調整されているか。

□■

□■

□

記 入 例（ウ）施設設備◆気象情報、避難情報等を入手するための設備が記載されているか。

■□◆夜間の避難を想定し、そのために必要な設備が記載されているか。

■□◆屋内避難の長期化に備え、施設内での滞在に必要な物資が確保されているか。

■

□■

□

■

□■□■□□□□□□□□□（エ）教育、訓練◆洪水予報、土砂災害に関する情報等の避難に必要な情報を収集し、共有するため、機器の操作や作業に係る訓練（情報受伝達訓練）や、関連する教育の機会が設定されているか。
◆利用者等を避難場所まで安全に避難誘導するための訓練（避難誘導訓練）や、関連する教育の機会が設定されているか。
◆水害や土砂災害の危険性が高まる出水期（６月１日から 10 月 31 日）までに施設職員の対応力が高まるよう、教育、訓練の時期が設定されているか。
◆新規に採用された職員等が対応できるよう、その職員に対する教育・訓練の機会が設定されているか。

（オ）自衛水防組織（設置した場合のみ）◆自衛水防組織を統括する統括管理者が記載されているか。
◆情報収集及び伝達、利用者の避難誘導が自衛水防組織の業務として記載されているか。
◆班体制について、班長、班員が記載され、それぞれの任務が記載されているか。
◆自衛水防組織の構成員に対する、教育・訓練が上記（エ）に準じて設定されているか。

※

避難情報の制度変更があった場合には、その変更に合わせた対応をお願いします。
制度変更後、避難確保計画の再提出の必要はありません。
市役所

経過欄

記 入 例

避難確保計画【施設名：本庄市立いずみ保育所
本庄市立発達教育支援センターすきっぷ】

令和年月日 作成

記 入 例
様式編 目

次

市町村に提出（様式６は自衛水防組織を設置した場合に提出）

１

計画の目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・ １２計画の報告 ・・・・・・・・・・・・・・・・ １３計画の適用範囲

様式１

・・・・・・・・・・・・・・ １

施設周辺の避難経路図
避難場所①・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２別紙１-１
避難場所②・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３別紙１-２

施設内の避難経路図 ・・・・・・・・・・・・ ４

別紙２

４

防災体制 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５様式２

５

情報収集・伝達６様式３６避難誘導 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７様式４７

避難の確保を図るための施設の整備

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８様式５８

防災教育及び訓練の実施

９自衛水防組織の業務に関する事項

個人情報等を含むため適切に管理・・・・・・・・・・ ８・・・・・・

９様式６※市町村への提出は不要

10

防災教育及び訓練の年間計画作成例

・・・・ 10

様式７11

施設利用者緊急連絡先一覧表 ・・・・・・・ 11

様式８12

緊急連絡網

様式９13

外部機関等への緊急連絡先一覧表14

防災体制一覧表

別添「自衛水防組織活動要領（案）」 ・・・・・・

14

別表１「自衛水防組織の編成と任務」 ・・・・・・

15

別表２「自衛水防組織装備品リスト」 ・・・・・・

15・・・・・・・・・・・・・・・ 12・・・・・ 12

様式 10・・・・・・・・・・・・・ 13様式 11

自衛水防組織を設置する
場合のみ作成記 入 例
１

様式１

計画の目的
この計画は、 水防法第１５条の３第１項 に基づくものであり、本施設の利用
土砂災害防止法第８条の２者の 洪水時等の円滑か土砂災害が発生し、又は土砂災害が発生するおそれのある場合つ迅速な避難の確保を図ることを目的とする。

２

計画の報告
計画を作成及び必要に応じて見直し・修正をしたときは、水防法第１５条の３第２項
土砂災害防止法第８条の２第２項に基づき、遅滞なく、当該計画を本庄市長へ報告する。
３

計画の適用範囲
この計画は、本施設に勤務又は利用する全ての者に適用するものとする。
【施設の状況】
人数

昼間・夜間

休日

利用者

施設職員

昼間

昼間

１１０名

夜間
０５０名

夜間名

０

利用者

施設職員

休日

休日

１０名-1-名３

名記 入 例【施設周辺の避難経路図

別紙１－１
避難場所①】

屋外避難経路図-2-

別紙１－２

記 入 例【施設周辺の避難経路図避難場所②】

屋外避難経路図

-3-

別紙２

記 入 例
【施設内の避難経路図】※施設内のより安全な場所の指定や施設外への避難経路を明示

屋内避難経路図

-4-

様式２

記 入 例
４

防災体制
連絡体制及び対策本部は、以下のとおり設置する。

【防災体制確立の判断時期及び役割分担】
事柄

対応する班など

活動内容

注意体制

統括管理者から各班に連絡（連絡体制確立）
大雨注意報発表

情報収集伝
達要員
気象情報の入手
・テレビ・インターネット
・埼玉県防災情報メール
・利用者などへの管内放送
・入院（所）者家族などへの連絡

警戒体制

情 報 収 集 伝 気象情報の入手
・テレビ・インターネット
大雨警報、洪水警報 達要員
・埼玉県防災情報メール
発表
・周辺住民への協力依頼
・降雨の様子や浸水の状況などを監視
避難誘導要資機材の準備・避難経路の確認
員
避難情報の入手
・防災行政無線放送
・防災行政無線メール配信サービス
・テレ玉データ放送
・本庄市ホームページ

・大雨特別警報発表

非常体制

洪水予報・水位到達情報の入手
・避難情報の発令
情 報 収 集 伝 ・川の防災情報ホームページ（避難準備・高齢者 達要員・埼玉県川の防災メール
等避難開始、避難勧告、避難指示（緊急））
館内放送等（利用者などに発令内容等を伝達）
・施設周辺で危険な状況が確認された場
合避難に関する指示を伝達
避難誘導要員

利用者を避難先に避難誘導
避難状況の把握・避難もれ等の確認

施設への著しい浸水 情 報 収 集 伝
消防署などの公的機関に応援を要請など達要員※避難情報の制度変更があった場合には、その変更に合わせた対応を行う。

-5-

様式３

記 入 例
５

情報収集・伝達⑴ 情報収集収集する主な情報及び収集方法は、以下のとおりとする。
収集する情報気象情報

洪水予報・水位到達情報

収集方法
・インターネットにより情報を収集する
・平時から本庄市の防災行政無線メール配信サー
ビスに登録しておき、避難情報を収集する。
・平時から埼玉県川の防災メールに登録しておき、洪水予報や水位到達情報を収集する。
・テレビ・ラジオ等から情報を収集する。
・施設周辺の状況を目視で確認する。

避難準備・高齢者等避難開始、避難勧告、避難指示（緊急）※避難情報の制度変更があった場合には、その変更に合わせた対応を行うこと。
⑵

情報伝達
ア「施設内緊急連絡網」に基づき、また館内放送や掲示板を用いて、体制の確立状況、気象情報、洪水予報等の情報を施設内関係者間で共有する。
イ 緊急連絡網については様式８、９、１０に定める。

⑶

市役所からの避難情報伝達
市役所からの避難情報については、以下の登録先に伝達される。
(施設の電子メールアドレスで防災行政無線メール配信サービスに登録したものを記載する。)

登録先

電子メールアドレス〇〇〇@×××.jp-6-

様式４

記 入 例
６

避難誘導
避難誘導については、次のとおり行う。
⑴ 避難場所
避難場所は下表のとおりとする。また、悪天候の中の避難や、夜間の避難は危険もともなうことから、施設における想定浸水深が浅く、建物が堅牢で家屋倒壊のおそれがない場合、屋内安全確保を図るものとする。その場合は、備蓄物資を用意する。
⑵

避難経路
避難場所までの避難経路については、「別紙 1-1・1-2【施設周辺の避難経路図】及び別紙２【施設内の避難経路図】」のとおりとする。

⑶

避難誘導
避難場所までの移動距離及び移動手段は、以下のとおりとする。
周辺の 浸水・土砂災害 の状況や利用者の健康状態等により避難場所①「」や避難場所②「」への避難が困難な場合には、一時避難場所として本施設の屋上等のより安全な場所へ避難する。
名

称

移動距離

移動手段

屋上等の安全な場所がないた

避難場所①

本庄市小島
「若泉運動公園武道館」

約 350m

避難場所②本庄市千代田「本庄西小学校」

約 1,000m

め、削除しています。

■徒歩□車両（）台■徒歩□車両（）台一時避難場所⑷

避難誘導方法ア 以下の事項について利用者に説明するとともに、落ち着いて避難するよう呼びかける。
（ア） 施設への 浸水・土砂災害 の危険に関すること。
（イ） 避難を開始すること。
（ウ） 誘導員の指示に従うこと。
（エ） エレベーター等は使用しないこと。
イ 避難場所①（若泉運動公園武道館）、避難場所②（本庄西小学校）までの順
路、道路状況について説明する。
ウ 避難する際は、車両等を使用せず徒歩を原則とする。
エ 避難誘導にあたっては拡声器、メガホン等を活用し、先頭と最後尾に誘導員を配置する。
オ 避難誘導員は、避難者が誘導員と識別できよう誘導用ライフジャケットを着用し、必要に応じて蛍光塗料を現地に塗布するなどして、避難ルートや側溝等の危険箇所を指示する。
カ 避難する際には、ブレーカーの遮断、ガスの元栓の閉鎖等を行う。
キ 施設からの退出が概ね完了した時点において、未避難者の有無について確認する。
-7-

様式５
様式５

記 入 例
７

避難の確保を図るための施設の整備
情報収集・伝達及び避難誘導の際に使用する資器材等については、下表「避難確保資器材等一覧」に示すとおりである。
これらの資器材等については、日頃からその維持管理に努めるものとする。

避難確保資器材一覧
備蓄品

情報収集・伝達■テレビ ■ラジオ □タブレット■携帯電話 ■懐中電灯 ■電池■ファックス

避難誘導■名簿（従業員、施設利用者） ■案内旗 □タブレット ■携帯電話■懐中電灯 ■携帯用拡声器 □電池式照明器具 ■電池□携帯電話用バッテリー □ライフジャケット □蛍光塗料

施設内の一時避難□水（１人あたり□寝具 □防寒具

高齢者

□おむつ・おしりふき

障害者

□常備薬

乳幼児

■おむつ・おしりふき ■おやつ ■おんぶひも

そのほか■ウェットティッシュ ■ゴミ袋 ■タオル□（ℓ） □食料（１人あたり 食分））浸水を防ぐための対策
□土のう
□止水板
□そのほか（）８

防災教育及び訓練の実施
・毎年４月に新規採用の従業員を対象に研修を実施する。
・毎年５月に全従業員を対象として、情報収集・伝達及び避難誘導に関する訓練を実施する。
・その他、年間の教育及び訓練計画を毎年４月に作成する。

-8-

様式６

記 入 例
９

自衛水防組織の業務に関する事項⑴※自衛水防組織を設置する場合のみ別添「自衛水防組織活動要領（案）」に基づき自衛水防組織を設置する。

⑵ 自衛水防組織においては、以下のとおり訓練を実施するものとする。
ア 毎年４月に新たに自衛水防組織の構成員となった従業員を対象として研修を実施する。
イ 毎年５月に行う全従業員を対象とした訓練に先立って、自衛水防組織の全構成員を対象として情報収集・伝達及び避難誘導に関する訓練を実施する。
⑶

自衛水防組織の報告
自衛水防組織を組織または変更をしたときは、水防法第１５条の３第２項に基づき、遅滞なく、当該計画を本庄市長へ報告する。

-9-

様式７

記 入 例
10

防災教育及び訓練の年間計画作成例

防災体制の確立・避難確保計画の年度版作成

情報収集伝達要員・避難誘導要員の任命や外部からの支援体制等を確認し、避難確保計画に反映します。

実施予定（月日４ 月 １日）

従業員への防災教育○避難確保計画等の情報の共有○過去の被災経験や災害に対する知恵の伝承など

実施予定（月日月日）

施設利用者への防災教育○水害の危険性や避難場所の確認○緊急時の対応等に関する保護者、家族への説明 など

実施予定（月日月日）○従業員の緊急連絡網の試行○保護者への情報伝達手段（メール・電話等）の確認、情報伝達の試行 など

実施予定（月日月日）○保護者の緊急連絡網の試行

月日）渡すまでにかかる時間の計測 など

実施予定
（月日

情報伝達訓練○従業員の緊急連絡網の試行○家族等への情報伝達手段（メール・電話等）の確認、情報伝達の試行 など

実施予定（月日月日）

従業員の非常参集訓練○従業員の緊急連絡網の試行○連絡後、全従業員の参集にかかる時間の計測 など

実施予定（月日月日）○防災体制と役割分担の確認、試行○施設から避難場所までの移動にかかる時間の計測 など

実施予定（月日月日）

実施予定（月日月日）

実施予定（月日月日）

実施予定（月日月日）

通所施設
情報伝達訓練保護者への引き渡し訓練 ○連絡後、全施設利用者を保護者に引き
入所施設

避難訓練

避難確保計画の更新

避難を円滑かつ迅速に確保するために、避難確保計画に基づく訓練を実施し、必要に応じて計画を見直します。

-10-

記 入 例11

施設利用者緊急連絡先一覧表

様式８

施設利用者
氏名

年齢

緊急連絡先
住所

氏名

続柄-11-

電話番号

住所

その他
（緊急搬送先等）

記 入 例
12

緊急連絡網

様式９

従業員用と施設利用者の保護者・家族用をそれぞれ作成してください。

上段に「氏名」、下段に「連絡先（電話番号）」を入れてください。

メールや災害用伝言ダイヤル（171）を利用した連絡方法も確立しておきましょう。

13

外部機関等への緊急連絡先一覧表
連絡先担当部署

様式 10

担当者氏名

消防署警察署
市役所
県土整備事務所
近隣施設

-12-

電話番号

連絡可能時間備考

記 入 例14

防災体制一覧表

管理権限者 （様式 11

いずみ保育所）（代行者
所長担当者

情報収集伝達要員）
役

班長（ ○○ 〇〇 ）班員（８ ）名・・・・・・

担当者

避難誘導要員

いずみ保育所主任□自衛水防活動の指揮統制、状況の把握、情報内容の記録□館内放送等による避難の呼び掛け□気象情報、土砂災害警戒情報等の収集□関係者及び関係機関との連絡役

班長（ ×× ×× ）班員（ ３８ ）名・・・・・・-13-割

割□避難誘導の実施□未避難者、要救助者の確認

記 入 例
別添「自衛水防組織活動要領（案）」

自衛水防組織を設置する
場合のみ作成（自衛水防組織の編成）
第１条

管理権限者は、洪水時等において避難確保計画に基づく円滑かつ迅速な避難を確保するため、自衛水防組織を編成するものとする。
２

自衛水防組織には、統括管理者を置く。

⑴

統括管理者は、管理権限者の命を受け、自衛水防組織の機能が有効に発揮できるよう組織を統括する。

⑵

統括管理者は、洪水時等における避難行動について、その指揮、命令、監督等一切の権限を有する。

３

管理権限者は、統括管理者の代行者を定め、当該代行者に対し、統括管理者の任務を代行するために必要な指揮、命令、監督等の権限を付与する。

４

自衛水防組織に、班を置く。
⑴

班は、総括・情報班及び避難誘導班とし、各班に班長を置く。

⑵

各班の任務は、別表１に掲げる任務とする。

⑶

防災センター（最低限、通信設備を有するものとする）を自衛水防組織の活動拠点とし、防災センター勤務員及び各班の班長を自衛水防組織の中核として配置する。

（自衛水防組織の運用）
第２条

管理権限者は、従業員の勤務体制（シフト）も考慮した組織編成に努め、必要な人員の確保及び従業員等に割り当てた任務の周知徹底を図るものとする。
２

特に、休日・夜間も施設内に利用者が滞在する施設にあって、休日・夜間に在館する従業員等のみによっては十分な体制を確保することが難しい場合は、管理権限者は、近隣在住の従業員等の非常参集も考慮して組織編成に努めるものとする。

３

管理権限者は、災害等の応急活動のため緊急連絡網や従業員等の非常参集計画を定めるものとする。

（自衛水防組織の装備）
第３条

管理権限者は、自衛水防組織に必要な装備品を整備するとともに、適正な維持管理に努めなければならない。
⑴

自衛水防組織の装備品は、別表２「自衛水防組織装備品リスト」のとおりとする。

⑵

自衛水防組織の装備品については、統括管理者が防災センターに保管し、必要な点検を行うとともに点検結果を記録保管し、常時使用できる状態で維持管理する。

（自衛水防組織の活動）
第４条

自衛水防組織の各班は、避難確保計画に基づき情報収集及び避難誘導等の活動を行うものとする。

-14-

記 入 例
別表１「自衛水防組織の編成と任務」

管理権限者 （

自衛水防組織を設置する場合のみ作成）（代行者）

役職及び氏名総括・情報班班長（班員（・・・・任））名□自衛水防活動の指揮統制、状況の把握、情報内容の記録□館内放送等による避難の呼び掛け□洪水予報等の情報の収集□関係者及び関係機関との連絡

役職及び氏名

避難誘導班

別表２

班長（班員（・・・・任））名務務□避難誘導の実施□未避難者、要救助者の確認「自衛水防組織装備品リスト」

任務

装備品

総括・情報班

名簿（従業員、利用者等）
情報収集及び伝達機器（ラジオ、タブレット、トランシーバー、携帯電話等）
照明器具（懐中電灯、投光機等）

避難誘導班

名簿（従業員、利用者等）
誘導の標識（案内旗等）
情報収集及び伝達機器（タブレット、トランシーバー、携帯電話等）
懐中電灯
携帯用拡声器
誘導用ライフジャケット
蛍光塗料-15-