入所希望者状況票①
特別養護老人ホーム愛知たいようの杜ハモリー館・杜っと館、地域密着型小規模特別養護老人ホームだいたい村

入所希望者氏名
現居所

愛知

5 年 1 月 1 日現在
花子
記入者氏名 愛知
□ 自宅で家族と同居している（本人を含めて4 人）
令和太郎□ 自宅で一人暮らしをしている□ 施設や病院で生活している施設または病院名（）

入所・入院

介助

□ 自立

□ 見守り・声かけ□ 一部介助

□ 全介助

座位

□ 安定

□ 支えがあれば可

□ 不安定

□ 不可

立位

□ 安定

□ 支えがあれば可

□ 不安定

寝返り

□ 可能

□ つかまれば可能

□ 不可

介助

□ 自立

□ 見守り・声かけ□ 一部介助

□ 不可

□ 全介助

備考

移動
福祉用具 □ 杖介助

形態食事

□ 歩行器

□ 自立

□ 車いす

□ その他

□ 見守り・声かけ□ 一部介助主食： □ ご飯

□ 軟飯

□ かゆ副食： □ 普通

□ 刻み

□ 極刻み

水分： □ 普通□ トロミ剤使用

用具□箸□ スプーン

義歯

□ なし

嚥下

□ 問題なし介助□ 自立□ ミキサー□ その他□ 総義歯）□ 時々むせる

□ むせる

□ 不可

□ 見守り・声かけ□ 一部介助

□ 全介助

備考

口腔ケア
更衣用具

□ 歯ブラシ□ スポンジブラシ

介助

□ 自立

場所

□ トイレ介助□ 自立□ 見守り・声かけ□ 一部介助尿意□ あり□ ときどきあり□ なし□ 見守り・声かけ□ ポータブル□ うがいのみ□ 一部介助

□ 全介助

備考

便意

□ あり

□ ときどきあり□ 布パンツ

□ なし

□ 不明
□ 不明

□ リハビリパンツ（ □ 昼□夜）

□ 良好

□便秘（ □ 薬あり介助□ 自立□ 見守り・声かけ

入浴□ 家庭での入浴□夜）□ 薬なし ）
□ 一部介助備考□ 通所サービス・訪問入浴にて□ 機械浴・特浴

食事中に義歯を外す行為がみられるため、紛失に注意が必要
食事が進まない時は、栄養補助食品を提供している。

磨き残しがあり、手伝いが必要
時々着替え方が分からなくなる
患側の手伝いが必要

本人が訴える

トイレは手すりがあれば一部介助で可能

排便周期は毎日あり

お風呂は嫌いで

□ 全介助

備考

方法
□ 施設等（ □ 一般浴

青魚全般が食べられない
左麻痺のため、食事の並び替えが必要

ズボンの上げ下ろしは出来ない□夜）□ パッド（ □ 昼

排便

車椅子からの立ち上がり行為がみられるため、転倒注意が必要

パッド交換は□ 全介助

下着□ おむつ（ □ 昼

立位、起き上がり等は手すりを使用すれば可能である

夜はオムツ着用

□ その他

備考
排泄

離床センサーを使用

好き嫌いがあり、備考□あり（ □ 部分義歯日からエプロン着用□ 全介助□ ミキサー□ フォーク月

自分で動こうとベッドから転落したことがある

備考

移乗等ケ
ア状
態年

□シャワーのみ）入りたがらない
介護拒否あり視力□ 普通□ 見えにくい（ □ 眼鏡 ）□ 見えない認知症により聴力□ 普通□ 聞こえにくい（ □ 補聴器 ）□ 聞こえない

簡単な受け答えは言葉□ 話せる□ 言葉が出にくい□ 話せない身体状況 意思疎通 □ できる□ ある程度できる□ できないできるが、備考

難しい言葉は麻痺□ なし □ あり（ □ 左上肢 □ 右上肢 □ 左下肢□ 右下肢 ）

理解できない拘縮□ なし □ あり（ □ 左上肢 □ 右上肢 □ 左下肢□ 右下肢 ）

見当識障害あり

身長

160㎝

体重50㎏

※1
担当ケアマネジャーまたは医療機関のソーシャルワーカー、市町村に確認して下さい
入所希望者状況票②
特別養護老人ホーム愛知たいようの杜ハモリー館・杜っと館、地域密着型小規模特別養護老人ホームだいたい村□ あり（ 診断名： アルツハイマー型認知症□ なし

時期：平成30 年

12 月頃から ）認知症※1 認知症高齢者の日常生活自立度（ Ⅰ・Ⅱ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲ・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ ）※介護認定時の主治医意見書より□ ほとんど毎日□週5～６回□ 徘徊□ 週の半分程度□ 週１～２回□ 月1～3回程度□なし□ 不潔行為（トイレ以外で尿をする・便を弄ぶ）

□ 異食

□ 収集癖

□自傷行為

□ 場面に合わず泣いたり怒ったり、興奮する

心身の健康・ その他精神・神経症状
医療的情 日常の報 医療的処置□ 大声を出す□ 介護抵抗□ 暴力・暴言□ 被害妄想□ 睡眠障害（昼夜逆転等）□ 抑うつ・自殺願望□ せん妄（幻覚・幻聴）□ なし□あり （症状名□ なし□ あり → ※下記の該当項目をチェック□ 胃ろう:□ 経管栄養（胃ろう以外の）□ 尿管カテーテル□ 人工透析

□ 喀痰吸引（ 昼回、夜□ 在宅酸素療法□ 人工膀胱回）専門医受診の有無□ 人工肛門□ その他（）脳梗塞(H29年12月、誤嚥性肺炎(H30年1月)

病気・ケガ：現疾患

病気・ケガ：主治医

病院・医師名：感染症□ なし□ あり（） アレルギー □ なし

皮膚疾患

□ なし

□ あり（）

アルツハイマー型認知症(H30年12月)

主たる介護者の氏名

愛知

介護の期間

平成30 年

居住関係□ 同居

愛知たいよう病院

花子

睡眠

□良男・女

年齢

□ あり（

□ 別居（住所地：51□ 薬なし ）続柄） → 入所希望者自宅までの所要時間（□ 就労している（ 週長女

5日勤務で、１日あたり8分程度 ）時間 ）□ 体調不良 → ※下記の該当項目をチェック□ 慢性疾患等で定期的に通院中（病名：要介護認定 □ なし）□ 不良（ □ 薬あり□ 体調不良だが通院はしていない（症状：□ なし科）

12 月頃から□ 就労していない□ 健康性別内（診療科：）） → 通院の頻度（□ 入院中または入院加療を要する（病名：心身の障がい□あり）□ インシュリン注射既往

介 就労状況
護をする者の状 健康状態
況□なし□ あり（ 障がいの種類：））
手帳の等級：□ あり（要支援 1 ・ 2 要介護 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5その他））

□ なし□ あり → ※下記の該当項目をチェック□ 他にも介護の必要な家族がいる（要支援 1 ・ 2 要介護 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5

他に対応
介 を要する護 家族の有無をする者の状
況介護の協力者□ 他に障がいを有する家族がいる（ 障がいの種類：

手帳の等級：

※2

※3

住住宅改修
居経済状況））□ 看病・付添いの必要な家族がいる（ 入院中 ・ 自宅療養中 ）□ 育児の必要な家族がいる（子どもの年齢歳）□同居家族に介護協力者がいる（ 長女夫 ）□同居以外の親族に介護協力者がいる（）□親族以外の協力者（近隣者・知人等）がいる□介護の協力をしてくれる人がいない（）※協力の程度：介護にかかる労力の全体量を10とした場合：
住居区分

その他

①戸建住宅

2 階建て（本人居室 1 階） ②集合住宅等（□ 未施工だが可能□ 不可（理由：その他の住宅事情※現在の住宅で、在宅生活を送るうえでの困難な造りなど（年金収入□ なし□ あり（ 種類：その他収入□ なし□ あり（ 種類：国民年金階／）

2／10

階建て：エレベーター□ 改修済（無・有）

各所手すり ）

玄関アプローチに段差あり
金額：70，000 円／月）

金額：円／月））※2

本人が施設に入所している場合も、自宅状況の記入をして下さい。
また、家族様の住宅状況を余白に記入し、なぜ同居ができないのか事情を記入して下さい。
(本人に住居がない場合も同様)※3

本人の年金収入を月割にして記入をして下さい。
尚、年金種類も記入して下さい(国民年金、遺族年金等)

入所希望者状況票③
特別養護老人ホーム愛知たいようの杜ハモリー館・杜っと館、地域密着型小規模特別養護老人ホームだいたい村・現在の介護を要する状況に至った経緯についてご記入ください。（※本人・介護者について）

平成29年に脳梗塞を発症し、A病院に緊急入院をした。左半身の麻痺が残り、車椅子生活を余儀なくされる。
脳梗塞後、意欲低下もあり、平成30年頃より認知症状が顕著にあらわれた。
問題行動である、暴言や介護抵抗、見当識障害により、家族による介護が必要となった。

・主介護者以外の介護協力者について、あるいは他親族が介護に関われない理由や今後の介護協力の可能性についてご記入下さい。

長女夫が介護の手伝いをしてくれるが、就労しているため、日中は不可
本人妻は自宅にいるが、要支援の認定を受けており、介護困難な状況である。

・主介護者が本人の介護をしていて困っていること、困難に感じていること。

生活全般で介護拒否があるため、思うように介護することができない。
他の介護サービスの拒否が強く、自宅で介護しなければならない期間が長く、また、本人が一人になる時間が長いため、心配が絶えない。

・その他、施設入所を希望されるご事情等についてご記入ください。

自然豊かな愛知たいようの杜であれば、伸び伸びと生活することが出来、職員、家族、良い環境で本人の介護をしていきたいと思ったため。

以下、施設使用欄（ジェノグラム）（要介護認定）（本人住所地）（介護サービス利用率）／