● ― iii

改訂第 2 版刊行にあたって

精神医学について，わかりやすく，標準的な本を書きたいとの思いから，2007 年に本書の初版を出版したところ，幸いにして好評を得て，さまざまな学校でテキストとして採用していただき，嬉しく思っていました．
しかし，初版刊行以来，時が経ち内容に古い箇所も出てきましたので，このたび改訂版を出すことになりました．この間，精神医学の分野では DSM─5 の刊行とその日本語訳の出版という大きな出来事もありましたし，新薬の登場や法律の改正なども行われています．
本改訂版では，そのような新しい動きを一応，取り入れたつもりです．
この改訂版が旧版と同様に，精神医学に関心のある読者の皆さまに少しでもお役に立つことを願っています．

2015 年 7 月渡辺雅幸

●―v

はじめに

私はこれまで精神科の診療と研究に携わってきました．研究はもっぱら精神薬理を中心としたものであり，したがって生物学的アプローチのほうにより関心があったのは事実です．しかし，診療にあたってはどのような精神障害に対しても薬物とともに精神療法的実践が欠かせないことは当然のことであり，必要に迫られてその方面の勉強も随時行ってきたつもりです．勤務先は卒後研修などで精神科病院での診療経験もありましたが，主に大学病院や研究所に在籍していた時代が長かったのです．
臨床医の仕事では診療，研究，教育の 3 分野がともに重要であるといわれています．その中でどの分野に重点を置くかは時と場所，立場によって異なってきます．全ての面の仕事を完璧にこなす先生方も大勢いらっしゃるとは思いますが，少なくとも私には能力の限界があり，その 3 分野全てをいつも完全にこなすということは正直に言って不可能でした．病棟や外来で患者を受け持てば，患者の治療を行う重大な責任があるので，これを最優先にしなければならないのは当然です．また大学や研究所にいれば研究業績を出すことが求められますので，それもおろそかにはできません．すると私の場合は，以前は教育については十分に時間をさくことができず，それを思うとかつて教育した学生や研修医の方々には申し訳ないという気持ちがあります．
年齢を重ねてから，私は診療や研究の実際の現場からやや距離を置き，保健医療学部というコメディカル職種の学生諸君を教育する場に職を得ました．ここでは何といっても教育が主ですので，私は初めて精神医学の教育に専念することになったのです．当初は戸惑いも多く，手探りで講義の準備を行いました．精神医学専任の教員は私一人ですので，精神医学全般の講義を全て行うということは初めての体験でした．医学部では自分の得意とする分野に限って講義を行うことが通常ですので，保健医療学部での 1 年目の講義の準備はかなり大変でした．しかし，そのおかげで久しぶりに研修医時代に戻ったように精神医学全般の勉強を行うことができ，それなりに楽しむこともできました．
学生諸君には講義時間毎に詳細なプリントを作成し，それをもとに講義を進めました．そのようなやり方でよいのかどうか不安な面もあったのですが，卒業生

vi ― 第 0 章 ●諸君から，「先生のプリントはよくまとまっていて勉強しやすく，重宝していた」「実習先にももっていって役にたったし，臨床に従事する今でも愛用している」との意見を聞くことができ，意を強くしていました．そしていつか，書きためた講義用の材料を本として出版できないかとの希望をもつようになりました．
そのような時，中山書店の廣江久子氏と知遇を得る機会があり，当方の希望を述べたところ執筆を勧めてくださり，ここにこの本の出版が可能になったのです．
廣江氏には執筆について適宜，督励をいただき，また一般読者の視点から不明な点，わかりにくい点を丁寧にご指摘いただき，様々な貴重な意見を承りました．
その結果，本書の内容が大幅に改善されることとなりました．また廣江氏のあとお手伝いいただいた柄澤薫子氏にも原稿の内容を詳細にチェックしていただき，様々なご意見をいただきました．ここに両者のお名前を記し感謝の意をささげます．
またこの本は私がこれまでともに勉強してきた，精神科および基礎医学研究の諸先輩，同僚，後輩の皆様方との交流なしには生まれることはなかったわけであり，この場をお借りして御礼申し上げます．特に，精神医学の最初のご指導をたまわった保崎秀夫名誉教授をはじめとする慶應義塾大学医学部精神医学教室の諸先生方，基礎医学的研究の手ほどきをいただいた塚田裕三名誉教授以下の慶應義塾大学医学部生理学教室の諸先生方に深謝いたします．
さらに私がこれまで診療に携わり，ともに病気と戦い，ともに病気を学んできた多くの患者さんたちに厚く御礼申し上げます．
この本でいくつか症例があげられています．それは私が診療してきた多くの患者さんたちがモデルになっていますが，プライバシー保護のため，経過，病状は適宜変更してあります．
本書中では patient のことを患者と記しました．最近は患者さん，あるいは患者様と呼ぶことが一般化しつつあるようです．これは医療もサービス業であるとの思想からでしょうし，患者が医療従事者に全てをおまかせするという過去のpaternalism が強く批判されたことからきているのでしょう．
しかし，医療とは，「患者様」が上にあって医療従事者に一方的に奉仕を要求するものでもありません．例えば，外科では手術という身体に苦痛を加えることが行われますし，精神科では時には強制入院という患者さんの意志に反することも行わなければなりません．医療が完全にサービス業であるならば，このような患者さんに苦痛や苦悩を加える行為自体がおかしいはずです．医療という行為は患者ないし医療従事者のどちらが上ということではなく，患者さんも医療従事者も

● ― vii

ともに協力しあって病気という敵と戦っている戦友なのだということではないでしょうか？

したがって私は患者様という呼び方は好きではなく，患者さんという呼び方を好みます．この本ではさらに煩わしさを避けるため，患者とのみ記しました．しかし，その中には過去そして現在もおつきあいしている多くの戦友である患者さんへの感謝の気持ちがあることをくみ取っていただけたらと思います．
この本には一応，精神医学および精神医療についての過去の歴史から最新の研究成果までをもりこんだつもりです．これを読んでいただければ精神医学について，ほぼもれなく一通りの知識は得られるでしょう．また何か精神医学，精神医療関係で知りたい事項があれば，辞典的に使用していただくことも可能と思います．
この本が精神医学を学ぶ医学部や保健医療学部などの学生の皆さん，精神医療の現場で実際に汗を流しておられる精神科医やコメディカルなどの医療従事者の方々，場合によっては患者さん自身やそのご家族，さらには精神医学に関心のある一般読者にとっても何らかのお役にたつことができれば幸いです．

2007 年 9 月渡辺雅幸

● ― ix

専門医がやさしく語る

はじめての精神医学 改訂第 2 版

目次

x ― 第0章 ●目次

第1章

精神科医療，精神医学とは何か

Ⅰ．精神科医療の歴史

12

A．古代から近代へB．近代精神医学の誕生C．ナチスドイツの悲劇D．わが国がたどった道E．向精神薬の発見とその影響

24568

Ⅱ．心理現象の生物学的基礎

11

A．神経機能の生理学B．遺伝子と神経機能1114

Ⅲ．精神障害の定義と分類

17

A．疾患と障害B．伝統的 3 分類

1718

心因性精神障害／外因性精神障害［身体因性精神障害，（広義の）器質性精神障害］／内因性精神障害

C．最近の国際分類

23

Ⅳ．精神科的面接・検査

25

A．面接B．インフォームドコンセントC．精神科の検査

252728

心理テスト／精神症状評価尺度／身体医学的検査

第2章

精神科の病気とその症状

Ⅰ．神経症とストレス関連障害A．神経症とは何か

353636心因と性格／神経症についての理論／国際分類における神経症の位置

B．神経症の各論

40

不安症群/不安障害群／強迫症および関連症群/強迫性障害および関連障害群／身体症状症および関連症群／解離症群/解離性障害群と変換症/転換性障害／その他の神経症性障害／心的外傷およびストレス因関連障害群

C．神経症とストレス関連障害の治療薬物療法／環境調整と精神（心理）療法

55

● ― xi

Ⅱ．心身症A．心身症とは何かB．心身症と性格C．精神科に関係するいくつかの心身症

58585960

摂食障害／書痙／過換気症候群

D．心身症の治療

Ⅲ．統合失調症A．統合失調症とは何かB．発病年齢，頻度C．病因

6264646565

生物学的成因論／心理社会的成因論／生物学的・心理社会的複合論（脆弱性・ストレス仮説）

D．病前性格E．症状の内容

6969感情の障害／意欲障害／自閉性／思考障害／幻覚／自我意識障害／病識の欠如／その他の症状／ブロイラーとシュナイダーの提案／最近の統合失調症の症状の区分／統合失調症の生活障害

F ．病型

80

妄想型統合失調症／破瓜型統合失調症／緊張型統合失調症／単純型統合失調症／鑑別不能型統合失調症／精神病後抑うつ／残遺型統合失調症／その他

G．診断基準H．経過と予後I ．治療

838486

薬物療法／心理社会療法／薬物療法と心理社会療法との関連／通電療法（電気けいれん療法）

J．統合失調症関連の精神病

91

非定型精神病／妄想性障害

Ⅳ．気分障害（感情障害）

95

A．気分障害とは何かB．発病年齢，頻度C．原因D．性格と誘因

95959697

病前性格／誘因

E．症状

98

躁状態／うつ状態

F ．うつ病の DSM―5 による診断基準G．経過と予後H．治療

103104105

双極性障害の治療／単極型うつ病の治療I ．気分障害に関連したトピックス

110

Ⅴ．外因性精神障害（身体因性精神障害，広義の器質性精神障害）

113

A．外因性精神障害（身体因性精神障害，広義の器質性精神障害）とは何かB．意識障害

113114

意識障害とは何か／特殊な意識障害

xii ― 第 0 章 ●

C．認知症

116

認知症とは何か／認知症検査スケール／老年期の認知症と生理的脳老化との鑑別／認知症の中核症状と周辺症状

D．高次脳機能障害（失語，失行，失認）

119運動と感覚／神経心理学的症状

Ⅵ．器質性精神障害A．アルツハイマー型認知症（アルツハイマー病）

127127原因など／症状／予後／治療

B．脳血管性認知症

132原因など／症状／治療，予防／アルツハイマー型認知症と脳血管性認知症の鑑別点

C．レビー小体型認知症D．その他の認知症を生じるような器質性の脳の病気（変性疾患）

134135

ピック病／ハンチントン舞踏病／進行性核上性麻痺

E．脳神経外科的疾患

136

慢性硬膜下血腫／正常圧水頭症

F ．頭蓋内感染症

137

進行麻痺／日本脳炎／単純ヘルペス脳炎／感染後脳炎，接種後脳炎／クロイツフェルト・ヤコブ病／エイズ脳症

G．傍腫瘍性辺縁系脳炎ならびに抗 NMDA 受容体脳炎

Ⅶ．症状性精神障害（症状精神病）とコンサルテーション・リエゾン精神科A．全身感染症B．内分泌疾患

141142142143／甲状腺疾患／副腎皮質疾患汎下垂体機能低下症（シモンズ病）

C．膵臓疾患D．肝臓疾患

144144肝性脳症／ウィルソン病／インターフェロンの副作用

E．尿毒症F ．分娩にともなうものG．膠原病H．術後精神障害，ICU（集中治療室）精神病I ．栄養障害

145145146146147

ペラグラ／ウェルニッケ脳症

J．がんと精神医学的問題

148

がんが人間の心理に及ぼす影響／こころががんに及ぼす影響

Ⅷ．物質関連障害群，物質依存症

151

A．物質関連障害，物質依存症とは何か

151

B．アルコール依存，アルコール関連障害群

152

C．その他の依存性物質

157

アルコール依存症候群／治療

バルビツール酸型依存／モルヒネ型依存（麻薬依存），オピオイド関連障害群／コカイン型依存／大麻型依存（カンナビス，マリファナ），大麻関連障害群／アンフェタミン型依存（覚せい剤依存）／幻覚剤型依存，幻覚薬関連症候群／

● ― xiii

有機溶剤型依存，吸入剤関連障害群／危険ドラッグ／薬物依存の治療

D．その他の依存

160

依存症の生物学的基礎

Ⅸ．てんかんA．てんかんとは何か

162162

定義／原因

B．症状

162

全般発作／部分発作／上記以外のてんかんおよびてんかん類似の病態

C．治療，対応D．てんかんと精神症状

Ⅹ．老年期精神障害A．老年期の精神医学的問題の特徴B．老年期の機能性精神障害

166166168168169

老年期うつ病／幻覚妄想状態／感覚障害が誘因となる老年期特有の疾患

Ⅺ．児童・青年期の精神障害A．心理的発達の障害

171171

特異的発達障害／広汎性発達障害

B．その他の神経発達症群

176

注意欠如・多動症/注意欠如・多動性障害／チック症群/チック障害群

C．その他の小児の精神障害

178

反抗挑発症/反抗挑戦性障害／素行症/素行障害／分離不安症/分離不安障害／選択性緘黙／反応性アタッチメント障害/反応性愛着障害／遺尿症／回避・制限性食物摂取症／睡眠障害／統合失調症／気分障害／不登校／家庭内暴力

D．青年期の心理的問題E．児童・青年期の精神障害の治療の特徴

Ⅻ．知的能力障害（知的発達症／知的発達障害）A．知的障害とは何かB．原因による知的障害の分類

182182183183184

生理的知的障害／病理的原因による知的障害／心理的・環境的原因による知的障害

C．病理的原因による知的障害各論D．治療など

185189

ⅩⅢ．パーソナリティ（人格）障害

191

A．パーソナリティ障害とは何かB．分類C．境界性パーソナリティ障害D．治療など

191192192195

xiv ― 第 0 章 ●ⅩⅣ．その他の障害

197

A．睡眠障害197

不眠／ナルコレプシー／反復性過眠症／睡眠時無呼吸症候群／概日リズム睡眠障害／その他の睡眠障害

B．性別違和C．衝動制御障害

第3章

200201

精神科の治療法

203

Ⅰ．薬物療法と身体的治療法

204

A．向精神薬B．抗精神病薬

204204

臨床効果／種類／治療の特徴／副作用／生化学的作用機序

C．抗うつ薬212

臨床効果／種類と特徴／作用機序と治療の特徴／SSRI の有効な病態／抗うつ薬のその他の適応

D．気分安定薬

214

臨床効果／種類／治療の特徴と作用機序

E．抗不安薬215種類と臨床効果／作用機序／副作用

F ．睡眠薬217

ベンゾジアゼピン受容体に作用する睡眠薬の種類／副作用

G．抗てんかん薬H．精神刺激薬（覚せい剤）とその関連の薬剤I ．抗酒薬J．抗認知症薬K．身体的治療法

219220220221221

通電療法／ロボトミー／光治療

Ⅱ．精神（心理）療法

223

A．精神療法とは何かB．支持療法C．洞察療法

223224224

精神分析療法／分析的心理学（ユング派精神分析）／ロゴテラピー，実存分析／非指示的精神療法（ロジャーズ法）

D．訓練療法

235

森田療法／内観療法／自律訓練法／行動療法／認知療法，認知行動療法

E．その他の精神療法

243／箱庭療法／催眠療法遊戯療法（プレイセラピー）

Ⅲ．精神科リハビリテーション，社会療法と生活療法A．統合失調症と社会療法B．生活療法

244244245

● ― xv

C．治療共同体D．作業療法E．芸術療法

246246247

芸術療法とは何か／絵画療法／音楽療法／詩歌療法

F ．デイケアG．地域生活支援サービスH．就労支援

249250251

Ⅳ．法と精神医学

252

A．刑法と精神医学

252

精神障害と犯罪／精神障害者の責任能力／現在の問題点

B．精神障害と運転免許C．成年後見制度D．精神保健福祉法

255255255

精神保健指定医／精神科入院／入院中の行動制限

Ⅴ．病跡学

260

症例パニック症 43／強迫症 46／統合失調症 71／妄想性障害 92／双極性障害 99／うつ病 101／アルツハイマー病 128／術後せん妄 147／アルコール依存 153／自閉症 175／境界性パーソナリティ障害 193文献索引

263267

第1章

精神科医療，精神医学とは何か

2 ― 第 1 章 精神科医療，精神医学とは何かⅠ

精神科医療の歴史

まず最初に精神科医療の歴史について記したいと思います．温故知新という言葉がありますが，歴史を振り返ることによって身体障害と比較しての，精神障害と精神科医療の特殊性や困難さが浮かび上がることになると思うからです．

A．古代から近代へ身体の病気や障害は患者本人にもまた他人の目から見ても明らかに病気であって，つらそうであるということがわかるものです．
例えば呼吸器の炎症があれば発熱や咳，痰，呼吸困難の症状が具体的にあらわれてきます．骨折した場合はその場所の痛みを生じ腫れて折れ曲がった状態を見てとれます．このような場合に手当てや治療が必要であることは人々の目に明らかですし，その結果，古来より病人や怪我人の治療にあたる “医療” という行為が成立してきました．現代ではさらに画像診断や血液検査などでいっそう明らかな検査所見が得られ，それらを診断に役立てることができます．
これに対し多くの精神障害では患者の話の内容や行動が奇妙であるという症状が主であり，身体疾患と比べると病気であるという具体的な証拠に乏しい面があります．これは検査技術の発達した現代であっても同様で，精神科では身体疾患のような客観的検査による異常所見を見出せない障害のほうが多いのです．また精神障害者の多くは，自ら具合が悪いということを訴えることがありません．
したがって昔から精神障害は治療を必要とする病気とは理解されず，多くの偏見や誤解の目で見られてきたという不幸な歴史をもっています．
古来，精神障害者は悪霊，悪魔あるいは動物に取りつかれた者として虐待されてきたようですが，反対に神霊を受けた者として宗教的にあがめられることもあったようです．
しかし古代ギリシャのヒポクラテス（紀元前 4 〜 5 世紀）は心理現象が脳によって営まれるとの考えをもち，てんかんやヒステリー，せん妄などを病気として記述しており現代にも通じる科学的思考をもっていました．
その後ローマ時代にキリスト教が広まりました．キリスト教の教えはスピリ

Ⅰ．精神科医療の歴史 ― 3

チュアル spiritual な面で偉大な影響を人類に及ぼし，現在に至るまで人々の心理的救済に大きな役割を演じてきたことに疑いの余地はありません．
しかし，中世ヨーロッパではローマカトリックの権威があまりにも強くなり，聖書の教えに反するものは全て異端とされる思想的には暗黒時代と呼ばれる時代に入りました．精神障害者も悪魔に取りつかれた者とみなす考えが再燃し，迫害が行われます．特に 15 世紀にヨーロッパ各地で，多くの災難は悪魔に取りつかれた魔女の仕業であるとして魔女狩りが行われ，その疑いのかけられた者の逮捕，拷問，処刑が組織的に行われました．犠牲者は 100 万人ともいわれ，その中の多くが精神障害者であったと推測されます．その当時，ドミニコ会の2 人の僧侶によって書かれた『魔女への鉄槌』という本が魔女狩りのマニュアルになりました．
しかし中世においても精神障害者への迫害の歴史ばかりでなく，自然発生的な精神障害者のコロニーが成立したという側面もあります．ベルギーのゲールという町です．その場所にあった昔の王女の遺体が精神障害者に治癒をもたらすとの伝説が広まり，多くの患者がゲールに巡礼するようになり，患者たちは地元の民家に宿泊し，住民の保護を受けるようになりました．その伝統は今日まで続いています．
さらにルネサンスの時代が始まり，中世の神中心の文化から人間中心の文化への転換が生じました．16 世紀のオランダの医師ワイアー（Weyer, J.）が魔女狩りに反対し，精神障害はほかの身体疾患と同じく病気であると主張したものの当時は全く相手にされませんでした．
魔女狩り終息後も精神障害者は犯罪者，浮浪者と同類にされ迫害された歴史がありました．15 〜 16 世紀頃からようやく精神科病院が設置されるようになったものの，当時はこれといった治療法もなく，患者は鎖，拘束衣などによって自由を奪われ，一生を病院内に監禁されてすごす状態であったようです．また精神科病院に収容されている患者たちが一般人の見せ物にされていたという状況さえあったようです．
そのような中で 1789 年のフランス革命が起こります．周知のようにフランス革命はそれまでの絶対王政を転覆させ，自由，平等，友愛の理想を掲げた市民革命ですが，その基本理念は万人が基本的人権を有しているとのヒューマニズム思想です．フランスのピネル（Pinel, P.）という精神科医がフランス革命下の1793 年，パリの精神科病院で長い間鎖につながれていた病者を解放し，精神障害者を人間的に処遇するきっかけとなりました．
また 19 世紀にかけてイギリスにあってもチューク（Tuke, W.）はクエーカー

4 ― 第 1 章 精神科医療，精神医学とは何か

教徒としての立場から精神障害者のための理想的な休息施設を作り，コノリー（Conolly, J.）は無拘束治療運動を展開しました．アメリカの女性学校教師だったディックス（Dix, D.L.）は患者擁護のため精神科病院の改革運動を進めました．このようにしてようやく精神障害者を人道的に処遇する思想が広まるようになりました．このような治療法を人道療法 moral treatment と呼びます．

B．近代精神医学の誕生さらに 19 世紀頃から精神障害についての近代的な研究がさかんになりました．クレペリン（Kraepelin, E.）とフロイト（Freud, S.）の業績が有名です．この両者はともに 1856 年に生まれています．
ドイツの精神科医クレペリンは重症の精神障害者を収容していた精神科病院で多数の患者の症状，経過，転帰（最終の結末）を長期間じっくりと観察し，客観的な精神障害の分類を行いました．生涯にわたって教科書を改訂し続け，分類の見直しを行い続けたことで有名です．
クレペリンは精神疾患において，一定の病因（原因）から一定の経過をたどった後，一定の転帰（結末）をとるものを一つの病気として把握するという疾患概念を確立し，内因性精神障害（後述）を統合失調症（精神分裂病）と躁うつ病［今日の気分障害（双極性障害と単極型うつ病）］の二大精神病に分類するという疾患単位を提唱しました．病因を重視した記述的精神病理学の創始者といわれます．
クレペリンが行った精神現象をありのままに記述する記述的精神病理学は，さらにドイツのヤスパース（Jaspers, K.）によって厳密な現象学（病者の主観的体験をそのままに記述する）として発展しました．
ヤスパースの精神病理学では精神現象が了解可能なものか了解不能なものかを区別します．例えばつらい経験で悲しむことは正常心理から十分了解可能ですが，平穏な日常を送っている人が皆から迫害されていると信じ込むことは了解不能であると考えます．実際には存在しない人の声がありありと聞こえてくる幻聴という症状も正常心理からは了解不能です．了解不能な精神現象は，正常心理を越えたものであり，脳の中の病的過程を想定しなければなりません．
統合失調症の症状は了解不能なものがあり，したがって脳の病的過程の産物であるとします．これに対し神経症の症状は了解可能であって，病的過程を想定する必要はないとするのです．
フロイトはユダヤ人ですが，オーストリアのウィーンで精神科の開業医をしわたなべまさゆき

渡辺雅幸1948 年生まれ1972 年 慶應義塾大学医学部卒業同医学部精神神経科入局1979 年 医学博士学位取得1982 年 カナダ・トロント大学医学部薬理学教室に留学（3 年間）1986 年 防衛医科大学校精神科講師1995 年 東京都精神医学総合研究所精神薬理研究部門室長1999 年 昭和大学附属烏山病院副院長・精神科助教授2002 年 昭和大学保健医療学部精神医学教授2013 年 東京医療学院大学教授

せんもん いかたせいしん い がく

専門医がやさしく語る はじめての精神医学 改訂第 2 版2007 年 10 月 10 日2008 年 3 月 15 日2008 年 9 月 10 日2008 年 10 月 10 日2010 年 4 月 15 日2011 年 1 月 15 日2012 年 4 月 25 日2013 年 2 月 28 日2014 年 4 月 30 日2015 年 8 月 20 日

初版第 1 刷発行初版第 2 刷発行初版第 3 刷発行初版第 4 刷発行初版第 5 刷発行初版第 6 刷発行初版第 7 刷発行初版第 8 刷発行初版第 9 刷発行改訂第 2 版第 1 刷発行〔検印省略〕

わたなべまさゆき

著者

発行者発行所

渡辺雅幸平田直株式会社 中山書店〒 113-8666 東京都文京区白山 1-25-14TEL 03-3813-1100（代表） 振替 00130-5-196565http://www.nakayamashoten.co.jp/

本文デザイン 藤岡雅史（プロジェクト・エス）装丁花本浩一（麒麟三隻館）

印刷・製本

中央印刷株式会社©2015 WATANABE MasayukiPublished by Nakayama Shoten Co., Ltd.
ISBN 978-4-521-74257-1

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