監修のことば『産科救急マニュアル』をお届けいたします．わが国の周産期医療は，現在，世界で最も優秀です．周
産期死亡率は世界で最も低く，妊産婦死亡率も世界で最も低いグループに属しています．第二次世界大
戦後のわが国の妊産婦死亡率の推移を見ると，病院や診療所などの周産期施設での分娩割合の増加と完全に逆相関しており，自宅出産から施設出産にお産の形態が変わったことが，周産期医療成績の向上に大きく関与していることが伺えます．
よくローリスク妊娠・分娩という言葉を聞きますが，妊娠は分娩が終わってはじめてローリスクであったのかハイリスクであったのかがわかります．それは，順調に経過していたものが突然悪化し，あっという間に母子の生命が危うくなるのが，妊娠・出産の特徴だからです．したがって，すべての妊娠・出産は，常にハイリスクになる可能性があり，私たち医療者はそれを前提として働く必要があります．
近年，周産期医療は，母子の体の健康を重視し，母子のこころはあまり重要視しない医療，すなわちお産を安全に遂行することがすべての管理型医療から，母子のこころと体の両方を重視し，家族の主体性を尊重し，母子に寄り添い安全を見守る支援型医療へと進化しています．そのためには，すべてのお産を医師と助産師，看護師がチームとして担当し，見守る姿勢が大切です．また，院内助産の概念も，従来の，助産師が中心となってお産のケア提供を行い，特にローリスクの分娩介助を助産師が行う体制
から，緊急時の対応が可能な医療機関において，助産師が妊産褥婦とその家族の意向を尊重しながら，
ローリスク，ハイリスクを問わず，正常・異常の判断を行い，助産ケアを提供する体制へと変更されました．こうしたことから，医師だけでなく，助産師を含むすべての周産期医療者が緊急時に対応できる
よう，知識と能力を向上させる努力を継続する義務を負っています．
本書は周産期医療における急変に対し，適切な対応ができるよう，具体的に記載してあります．著者
はわが国の周産期医療現場の第一線で働いている先生方にお願いしました．本書を医師だけでなく，周産期医療にかかわるすべての医療者が，日々の診療に役立てていただけると幸いです．
2021 年 2 月
監修

藤井

知行

医療法人財団順和会山王病院 病院長
国際医療福祉大学大学院 教授

序
新たな生命の誕生の瞬間に立ち会い産婦や家族と喜びを分かち合えることは産婦人科医の特権です
が，それは時として命の危険が迫る様々な困難から母児を守る責任と表裏一体です．日本の社会状況として，1970 年後半から続く少子化傾向があります．しかし，同時に晩婚化，晩産化が急速に進行しており，高度な周産期管理を必要とする妊産婦の頻度は増加しています．妊婦の高年齢化はあらゆる周産期
異常のリスクの増加を生じます．そのため，現代の周産期の医療管理では，かつての「案ずるより産むが易し」であるとか「お産は寝て待て」といった格言が通用しない状況になりつつあります．そして，
産婦人科医にとってハイリスクな妊娠・出産に対応できる臨床スキルの向上がますます重要となっています．
産婦人科の臨床では，それまで経過が順調な妊産婦であっても，突然の異常が生じたり，出産時に急変が生じたりすることはまれではありません．そうした緊急時には原因の特定ができなくとも，まず目の前の母児を守るための対応を迫られることが多々あります．そして，突然不意打ちのように遭遇したとしても，冷静な判断と適切な対処ができるように，常日頃から知識を身に着けて，イメージトレーニ
ングやあるいは実際のシミュレーション訓練を行うことは重要です．
本書は，産科救急の現場で働く医師が，臨床に直結する知識を身につけ，急変時への具体的対応を理解することを目的として作成しました．1 章では，バイタルサインの変化の判断，検査結果の解釈，妊産婦への救急蘇生などについて体系的な知識の整理ができるような項目で構成しました．一方，2・3 章
では，臨床上で遭遇した場合に対応が悩ましい状況に対しての鑑別法および必要な処置をまとめた実践的な内容となっています．
読者の皆様には，ご自身にとって興味がある，あるいは知識に不安をもっている項目から選んで読み進めていただければと考えております．いずれの項目もその分野のスペシャリストの先生方がご自身の知識と経験の粋を凝縮した内容となっております．本書が産科救急の現場で働く医師のスキルアップを促し，一人でも多くの母児の幸せに貢献することを願っています．
2021 年 2 月
編集

永松

健

東京大学大学院医学系研究科産婦人科学講座 准教授

産科救急マニュアル

CONTENTS
Ⅰ章 基本手技編
理学所見・バイタイルサインの判断
血圧・脈拍の変化 ………………………………………………………………………………………………… 小畑聡一朗，青木茂

2呼吸障害 ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 中井章人

6

意識障害

11

……………………………………………………………………………………………………………………… 横田美帆，桑田知之

検査法
血液検査 ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 宮越

敬

16

誠司

22

腹部超音波検査 …………………………………………………………………………………………………………………………… 小松篤史

25

心電図・心エコー ………………………………………………………………………………………………………………… 神谷千津子

30

CT・MRI 検査 …………………………………………………………………………………………………………… 坪山尚寛，富山憲幸

37

尿検査 …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 堤

治療対応
呼吸補助 ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 林宗博

43

循環補助 ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 坊垣昌彦

50

輸液・輸血 ………………………………………………………………………………………………… 吉田健太，二井理文，池田智明

57

準備すべき薬剤・器材

65……………………………………………………………………………………………………………… 近江禎子

Ⅱ章 症候編vi

妊娠初期の下腹部痛が生じたら？ …………………………………………………………………… 安井理，関沢明彦72

妊産婦に腰背部痛が生じたら？ ………………………………………………………… 福田冬馬，安田俊，藤森敬也77

妊産婦に突然の頭痛が生じたら？ ……………………………………………………………………………………… 渡邉由佳

82

妊産婦に高血圧が確認されたら？ ……………………………………………………………………………………… 関

博之

86

妊産婦に急性の肝酵素上昇が生じたら？ ………………………………………………………………………… 熊澤惠一

94

妊産婦に血糖値異常を伴う意識障害が生じたら？ ……………………………………………………… 成瀬勝彦

100

分娩進行中に遷延性胎児徐脈が出現したら？ …………………………………………… 杉原弥香，下屋浩一郎

105

無痛分娩中に母体の状態が急変したら？ ………………………………………………………………………… 坊垣昌彦

112

CONTENTS

分娩時に生じた痙攣・意識障害への対応は？ ………………………………………………………………… 森川
経腟分娩後の危機的出血への初期対応は？

………………………………………………………………

守

119

牧野真太郎

126

帝王切開中に子宮出血が止血困難である場合の緊急処置は？ ………………………………… 竹田省

132

産褥期の労作時息切れを認めたら？ ………………………………………………………………………………… 吉松

淳

139

重症な妊娠悪阻への対応は？………………………………………………………………………………………………… 兵藤博信

144

Ⅲ章 疾患編
異所性妊娠を疑ったら？ ………………………………………………………………………………… 佐竹絵里奈，甲賀かをり

150

頸管妊娠あるいは帝王切開瘢痕部妊娠を疑ったら？ ………………………………… 岩端俊輔，吉野修

156

妊娠中に虫垂炎を疑ったら？………………………………………………………………………………………………… 佐山晴亮

161

高マグネシウム血症への対応は？ ……………………………………………………………………………………… 山下隆博

165

妊産婦のアナフィラキシーショックへの対応は？ ………………………………… 海老原直樹，三宅康史

168

妊婦に喘息発作が生じたら？

174…………………………………………………………………………… 後藤美賀子，村島温子

妊婦に甲状腺クリーゼを疑ったら？

………………………………………………………………………………… 赤水尚史

180

前置胎盤・低置胎盤における妊娠中・分娩時の出血の対応は？ ………… 鈴木研資，入山高行

185臍帯下垂・臍帯脱出への対応は？ ……………………………………………………………………………………… 本間千夏

191

双胎一児死亡への対応は？ …………………………………………………………………………………………………… 中田雅彦

194

常位胎盤早期剝離の診断と対応のポイントは？ …………………………………………………………… 板倉敦夫

199

常位胎盤早期剝離後の胎児死亡への対応は？ ………………………………………………………………… 村越

毅

205

羊水塞栓症が疑われる状態とその対応は？ …………………………………………………………………… 杉村

基

210

子宮破裂を疑ったら？ ……………………………………………………………………………………………………………… 松岡隆

216

産道裂傷・産道血腫への対応は？ ……………………………………………………………………………………… 利光正岳

222

子宮内反症を疑ったら？ ………………………………………………………………………………………………………… 亀井良政

228

死戦期帝王切開の決断とその意義は？ …………………………………………………………… 高橋聡太，室月232

淳

索引 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 238vii

執筆者一覧（執筆順）
小畑聡一朗

横浜市立大学附属市民総合医療センター
総合周産期母子医療センター熊澤惠一

東京大学医学部附属病院女性診療科・産科

青木茂

横浜市立大学附属市民総合医療センター
総合周産期母子医療センター

成瀬勝彦

奈良県立医科大学産婦人科学教室

中井

章人

日本医科大学多摩永山病院

杉原弥香

川崎医科大学産婦人科

横田美帆

自治医科大学附属さいたま医療センター
周産期母子医療センター周産期科母体胎児部門
自治医科大学附属さいたま医療センター
周産期母子医療センター周産期科母体胎児
部門

下屋浩一郎

川崎医科大学産婦人科

森川守

北海道大学大学院医学研究院専門医学系
部門生殖・発達医学分野産婦人科学教室

牧野真太郎

順天堂大学医学部附属浦安病院産婦人科

竹田省

順天堂大学医学部産婦人科学講座

吉松淳

国立循環器病研究センター産婦人科部

兵藤

博信

桑田

知之

宮越

敬

堤

誠司

山形大学医学部産科婦人科

小松篤史

日本大学医学部産婦人科

聖母会聖母病院

神谷千津子

国立循環器病研究センター産婦人科部

坪山尚寛

大阪大学大学院医学系研究科放射線医学講座

富山憲幸

大阪大学大学院医学系研究科放射線医学講座

宗博

日本赤十字社医療センター救命救急
センター

坊垣

昌彦

東京大学医学部附属病院総合周産期母子医療センター／麻酔科・痛みセンター吉田健太

三重大学医学部産科婦人科学教室

二井理文

三重大学医学部産科婦人科学教室

池田智明

三重大学医学部産科婦人科学教室

近江禎子

東京慈恵会医科大学附属第三病院麻酔部

安井理

昭和大学医学部産婦人科学講座

関沢明彦

昭和大学医学部産婦人科学講座

福田冬馬

福島県立医科大学医学部産科・婦人科学講座

安田俊

福島県立医科大学医学部産科・婦人科学講座

藤森敬也

福島県立医科大学医学部産科・婦人科学講座

渡邉由佳

獨協医科大学日光医療センター脳神経内科

博之

埼玉医科大学総合医療センター総合周産期母子医療センター林

関東京都立墨東病院産婦人科

佐竹絵里奈

三井記念病院産婦人科

甲賀かをり

東京大学大学院医学系研究科産婦人科学講座

岩端俊輔

北里大学医学部産婦人科

吉野修

北里大学医学部産婦人科

佐山晴亮

東京大学医学部附属病院女性診療科・産科

山下

隆博

愛育病院

海老原直樹

国立成育医療研究センター集中治療科

三宅

帝京大学医学部附属病院高度救命救急
センター

康史

後藤美賀子

国立成育医療研究センター
妊娠と薬情報センター

村島温子

国立成育医療研究センター周産期・母性診療センター／妊娠と薬情報センター

赤水

尚史

神甲会隈病院鈴木研資

東京大学医学部附属病院女性診療科・産科

入山高行

東京大学医学部附属病院女性診療科・産科

本間千夏

聖マリアンナ医科大学産婦人科学中田雅彦

東邦大学医学部産科婦人科学講座

板倉敦夫

順天堂大学医学部産婦人科学講座

村越

毅

聖隷浜松病院総合周産期母子医療センター
産科

亀井

良政

埼玉医科大学病院産婦人科

杉村基

浜松医科大学医学部医学科産婦人科
家庭医療学講座

高橋聡太

宮城県立こども病院産科松岡隆

昭和大学医学部産婦人科学講座

室月淳

宮城県立こども病院産科

利光

正岳

東京大学医学部附属病院女性診療科・産科

CT・MRI 検査

CT・MRI 検査
Point❶ 1 回の CT 撮影で安全な放射線被曝線量の閾値（50〜100 mGy）を超えることはなく，被曝を過剰に危険視してはいけない．ただし，胎児を撮影範囲に含む骨盤の複数回撮影は閾値を超える可能性があり注意が必要である．
❷ 単純 MRI による胎児への有害性は報告されていないが，妊娠第 1 三半期や 3 テスラ装置の安全性については議論がある．
❸ CT のヨード造影剤は胎児に悪影響を及ぼさないが，MRI のガドリニウム造影剤は胎児に悪影響を及ぼす可能性があり極力避けたほうがよい．
❹ CT，MRI の適応は検査の必要性による．治療方針を決定するために必要で，妊娠終了まで待てず，ほかに安全な代替検査がない検査は推奨される．

はじめに

射線防護委員会（International Commission on
Radiological Protection：ICRP）によって示され

CT，MRI は産科救急において有用な診断ツーているが，それぞれ若干異なる．準拠するエビデルであるが，胎児への影響を最小限にとどめるよ

ンスや妊娠齢の数え方の違いが要因と思われ，混うに特別な配慮が必要となる．適切な判断を下す

乱しないように注意が必要である．

ためには CT，MRI，ヨード・ガドリニウム造影

受精してから器官形成期が始まるまでの被曝で剤の胎児への影響を熟知し，検査の適応や撮影のは，胎芽は流産となるか完全に修復されるかのい工夫を把握しておく必要がある．

ずれかとなり（all or none の法則），確率的影響お妊娠中の CT
放射線被曝の胎児への影響
妊娠中の CT 撮影は胎児に放射線被曝をきた
し，閾値がある確定的影響（奇形，精神発達遅滞

よび確定的影響のいずれもない（❶）．海外のガイ
ドラインは軒並み受精後 2 週間（妊娠 4 週）までを該当する期間としているが，『産婦人科診療ガ
イドライン』は安全を見込んで受精後 10 日までとする説を採用している．

など）と閾値のない確率的影響（発癌や遺伝的影

器官形成期から中枢神経形成終了までの妊娠響）を及ぼしうる．被曝の時期によってこれらの4〜26 週では確率的影響，確定的影響いずれもあリスクが異なる（❶）．それぞれの時期に対応する

り，特に奇形や精神発達遅滞などの確定的影響は

妊娠齢や閾値となる被曝線量が日本の『産婦人科この時期特有の問題である（❶）．器官形成期は一

診療ガイドライン産科編 2020』や米国産科婦人科

般的に妊娠 4〜12 週をさすが，放射線被曝に関し学会（American College of Obstetricians andては妊娠 10 週までとするのが通例である．中枢神

Gynecologists：ACOG），米国放射線医会（Amer-経の形成は妊娠 9〜26 週で，特に 16 週まで旺盛に

ican College of Radiology：ACR），米国放射線防発達し被曝の影響を受けやすい（❶）．ICRP によ

護測定審議会（National Council on Radiation

ると閾値となる線量は 100〜200 mGy であり，100

Protection and Measurements：NCRP），国際放

mGy 未満の胎児被曝は妊娠中絶の理由と考える
37

CT・MRI 検査❷ CT による胎児被曝線量
部位

ICRP 掲載データ
平均（最大）mGy

ACOG 掲載データ
最小〜最大 mGy

頭部

＜0.005（＜0.005）

0.001〜0.01

胸部0.06（0.96）

0.01〜0.66

上腹部

8.0（49）1.3〜35骨盤部

25（79）

10〜50❹ 呼吸苦（胸部造影 CT）

30 歳台，妊娠 21 週．肺動脈血栓塞栓症が疑われたが，造影 CT で否定された．

ほとんどない．腹部の撮影においても骨盤を撮像
範囲から外すだけで胎児の被曝は大幅に低減す
る．もちろん必要であれば骨盤を含めるべきであり，主治医と放射線科医が検査目的を十分協議し❸ 脳出血（頭部単純 CT）

30 歳台，妊娠 37 週．左後頭葉の皮質下白質に高吸収を呈する血腫（➡）を認め，左側脳室に穿破している（➡）．

て過不足のない撮影範囲を決めることが望ましい．
次に，胎児が直接被曝する腹部骨盤 CT であっても 1 回の撮影であれば 50 mGy を超えることはまずなく，胎児への影響は問題とならない．しか母体に対して一般的な造影剤の副作用リスクがあし胎児の平均被曝線量がおよそ 25 mGy というこることはいうまでもない．

とは 2 回撮影をすると 50 mGy を超えてしまう可CT 撮影の注意点と工夫能性があり，3 回以上になると 100 mGy も超過しCT 撮影において最も重要なことは胎児の被曝うる．原則的に腹部骨盤 CT は一発勝負と考えて線量を可能な限り低減することである．器官形成おく必要があり，たとえば単純 CT 撮影後に，造期においては奇形のリスクのない 50 mGy 未満に

影 CT を追加したいと思っても安易にはできな

抑えることが重要で，その他の時期でも発癌リスい．したがって単純 CT を撮影する際には，そのク低減のため 50 mGy 未満に抑えておくことが妥

後に造影の必要性がなさそうかを考える必要があ当であろう．CT による胎児被曝線量は撮影範囲，

り，仮にその可能性があるなら単純 CT は省略し

撮影回数，撮像パラメータで決まる．1 回の CTて造影 CT のみを撮影するべきである（❺，❻参

撮影よる胎児被曝を❷に示す．
『産婦人科診療ガ照）．また，造影 CT において骨盤を多相撮影する

イドライン』は ICRP のデータを掲載しており，ことは基本的に避けたほうがよい．

これは 1990 年代のイギリスのデータである．これ

低線量撮影は上記の撮影回数の制限を緩和する

らは参考値にすぎないが，重要な点が 2 つある．

方法として有効で，発癌リスクの低減にもつながまず，撮像範囲に骨盤を含まない CT は，含むる．たとえば線量を半分にした撮影プロトコール

場合に比べて胎児の被曝線量が圧倒的に少なく，であれば，2 回撮影しても確実に 50 mGy を超え

頭部 CT（❸）や胸部 CT（❹）では胎児の被曝はない．近年は逐次近似法や人工知能を用いた画像
39

Ⅱ章 症候編

妊産婦に血糖値異常を伴う意識障害が
生じたら？
Point

❶ 一般的な救急で意識障害をみたら低血糖を除外するのが基本となる．妊産婦では優先順
位が若干異なるが，血糖検査はまずすべきである．
❷ 妊娠時の血糖は上昇・低下が激しいため，高血糖性ケトアシドーシス，低血糖性ケトーシ
スの双方が起こりうるほか，正常に近い血糖でもケトーシスが起こる．
❸ 妊娠中の糖尿病性ケトアシドーシスや劇症 1 型糖尿病では胎児の死亡率が高いほか，母
体死亡の報告も散見される．早期発見・早期治療が必要である．

はじめに患の観点からいえば「悪化」）するためであり，そ妊産婦に限らなければ，低血糖や高血糖を伴うの「行き過ぎ」が妊娠・分娩・新生児の合併症に意識障害は比較的救急外来で多くみられる疾患でつながる場合を妊娠糖尿病（gestational diabetes

ある．妊産婦における血糖異常の特徴として，

mellitus：GDM）とする．ただ，インスリン使用① 定期健診を受診していることが多く，無治療の量の誤りによる事故を除いて，GDM が意識障害

糖尿病になっていることは比較的少ない（一方で/につながるほどの重篤化を示すことは経験上少なだからこそ妊娠初診時やいわゆる未受診妊婦は危い．重篤な状況は妊娠前から存在した糖尿病（妊ない），② 過量服用で低血糖の事故を起こしやす娠中の明らかな糖尿病：overt diabetes in preg-

いスルホニル尿素薬が妊婦禁忌のため処方される

nancy）がなんらかの契機で顕在化したか，急激

ことがほとんどない，③ 血糖値の上昇・低下変動に発症した糖尿病のいずれかであることがほとん

幅が日内でも妊娠期間中でも大きいため，高血どである．新基準1）の導入によって GDM と診断

糖・低血糖のいずれであるかは検査しないとわかされる妊婦は増加したが，そもそも基準値を決定らない，④ 胎児死亡・母体死亡の可能性を常に念した研究2）が巨大児分娩のみをアウトカムにした頭におかなくてはならない，などがある．

ものであり，また妊娠中期に限定したもので，し近年の産科救急の現場では高血圧・脳血管系のかも日本人は含まれていない．線引きは難しい

疾患が母児の重篤な予後につながるとの観点かが，たとえば軽微な 1 ポイント陽性の GDM 妊婦

ら，意識障害についても脳卒中・子癇発作などのであれば，本人と，それに対応する医療者に過度脳神経疾患に注意が向きがちであるが，基礎的なの不安を与えないことも必要であるかもしれない．

疾患である血糖異常を見逃すことのないよう，日

そのうえで，妊産婦にはいくつかの血糖変動をごろから注意しておきたい．

妊婦の血糖動態に関する基礎知識100

目的として生理的にインスリン抵抗性が亢進（疾引き起こす大きなイベントが発生する．代表的なものとして妊娠悪阻，分娩，帝王切開の手術侵襲，
育児の疲労などがあげられる．それぞれの局面で救急の局面で参考になる知識であるかどうかは患者にとって重要なことは「早めに専門の医療者別として，妊娠中に耐糖能が変化するのは正常なに相談すること」であり，そのための門戸を産婦経過である．児の成長促進・分娩の体力・授乳を人科側が常にわかりやすく開けておかなくてはな

妊産婦に血糖値異常を伴う意識障害が生じたら？

妊婦の意識障害

初期対応

問診・病歴確認

他疾患の否定血糖検査（簡易測定で可）尿検査
70 mg/dL以下

高値＊
尿ケトン体陽性
糖尿病性
ケトアシドーシス

低血糖発作
・可能なら経口ブドウ糖
・不可ならブドウ糖液の静注・点滴※同時にビタミン B1静注を・大量輸液（ブドウ糖は入っていて OK）
・インスリンは症状みながら・アシドーシス補正は輸液後にデータをみながら
288 mg/dL以上かつ症状発現から1週間以内＊＊
劇症1型糖尿病疑い
ただちに精査し集学的治療！

＊

高値とする基準：250 mg/dL以上とするのが一般的だが，妊婦は150 mg/dLでも発症しうる．
病歴や理学所見も含めて判断する．
スクリーニングのための基準．診断基準については❸参照．

＊＊❶ 血糖異常を疑う場合の検査フローチャート

らない．たとえ一般の救急外来に運び込まれるとしても妊娠に関わる情報が十分でないまま救急車

低血糖なのか，高血糖なのか？

に乗せられるよりは，産科側の情報が同時に伝わ

近年は簡易血糖測定器も普及しており，耐糖能

るほうがよいのは当然である．血糖異常を起こし異常があることがわかっている患者が意識障害をうる背景のある妊婦に対応する場合，各スタッフ

起こしている現場で，低血糖・高血糖どちらなのは起こりうる病態を理解しておくとともに，内科

か悩むといったことは少なくなってきていると思に依頼するとしても，われわれがまず窓口となっわれるが，なんらかの理由でいずれなのか明らかて初期対応しなくてはならないということを確認

でない場合，一般的な救急外来の現場ではまず低しておきたい．

血糖を疑ってかかり，ブドウ糖を経口投与もしく血糖異常を疑う場合の検査フローチャート（❶）

は静注することが多い．不可逆的な脳障害などをを示す．これら母体の検索に加えて，超音波（妊引き起こすのは低血糖の事故のほうに多いからで

娠週数によっては胎児心拍数陣痛図〈cardiotoco-ある．

gram：CTG〉）などで胎児の状態についても把握に努める．

ただ，妊婦では若干様相が異なる．まず，経口
血糖降下薬がほぼ用いられることがないため，そ101

Ⅲ章 疾患編

子宮内反症を疑ったら？
Point❶ 出生後の大量性器出血と強烈な腹痛が本疾患を疑う契機となる．
❷ 腟内に柔軟な腫瘤が触れ，子宮底が臍周囲に触れなければ診断できる．
❸ 診断がつき次第，ただちに整復に移行する．
❹ 用手的整復が不可能なら迷わず観血的整復に移行する．
❺ 産後大量出血として急速輸液・輸血の準備を開始する．
底部に過度の力が加わることのほかに，子宮下はじめに部・子宮頸部がなんらかの理由で弛緩しているこ

子宮内反とは，子宮内膜が外側に反転した状態

とも関与しているのではないかと思われる．内因をさす．分娩に際して分娩第 3 期から産褥期にか性の子宮内反症の原因としては，臍帯過短や癒着けて発症するものと，子宮筋腫分娩などのために胎盤の際の臍帯牽引，あるいは羊水過多や多胎妊発症するものがある．本項では，産科救急として娠による子宮筋が弛緩した状態などがあげられる．

の子宮内反について述べる．子宮内反はまれな疾患であるが，発症後は早期に適切な処置を行わな
ければ大量出血・ショックのため母体死亡に至るリスクの高い産科救急疾患である．

内反の程度により，以下のように分類される．
① 子宮陥凹：子宮底が陥凹し，いまだ子宮体部内にとどまるもの．

頻度② 不全子宮内反症：陥凹反転した子宮体部がま子宮内反症の発症頻度は，Coad らのアメリカ
1）

だ外子宮口を越えない状態にあるもの．

での 10 年間にわたるコホート調査研究 では，分③ 完全子宮内反症：反転した子宮体部が外子宮娩 10,000 あたり 2.9 であり，2,427 例中 1 例の母体口を越えて子宮内面が露出した状態にあるも2）死亡が認められたという．また，Witteveen ら のの．

オランダにおける 2004 年から 2 年間のコホート研

また，発症時期についても，多くは分娩後 24 時

究では，分娩 20,000 例に 1 例の発症頻度であった．

間以内であるが，時に 1 か月以上経過して発症し原因
原因は，内因性と外因性に大別される3）が，外

228

分類

たという報告もある4）．

症状，所見因性の原因によるものが多いとされている．外因

内反した子宮内膜は過伸展して子宮体部が収縮性の子宮内反症の原因として最も多いのは，胎盤不全の状態であり，生物学的血管結紮の機転が働

剝離前の過度の臍帯の牽引であり，Crede 胎盤圧

かず胎盤剝離面から大量出血をきたし，同時に強出法の併用などの手技によっても発症しやすくな

烈な疼痛を訴える．

るとされている．ただ，これらの手技は比較的日

子宮下部・頸部は他方で輪状に収縮しているこ

常的に実施されているものであり，発症には子宮とが多く，内反した子宮体部はますます増悪する

子宮内反症を疑ったら？

a

b

c

❶ Johnson 法

内反子宮の底部を手のひらに載せて（a），腟内を上方に押し上げる（b）．整復が成功しつつあるときには手掌内の内反子宮は小さくな
り最終的には消失するので，手掌は手拳となる（c）．そのまま手拳をさらに上方に押し上げて子宮を正常の位置に戻す．

傾向が強くなり，骨盤の副交感神経の伸展による
迷走神経反射のために神経原性ショックをきたすのではないかとされている．

診断
診断は，視診，触診（内診・外診）を主として，
時に超音波断層法による画像検査も参考とする．

視診
完全子宮内反症では，腟内外に反転した子宮を暗赤色の柔軟な腫瘤として認める．腫瘤表面には子宮口が確認できない．時に 2 個の卵管口を認め

超音波断層法
癒着胎盤や子宮筋腫分娩と内反した子宮体部との鑑別が必要な場合や，胎盤が露出しているにもかかわらず娩出されない場合には，超音波断層法
による確認が有用である．
子宮内反症では，子宮底部が陥凹・内反した像が描出される．

治療（整復）
発症時に胎盤がすでに剝離しているか否かにより，その後の対応が異なる．

ることがあるという．癒着胎盤では，自然剝離し胎盤がすでに剝離した後に子宮内反症を発症した胎盤が外子宮口を越えて露出してきただけと誤ている場合には，産後大量出血に対する対応とし診する危険がある．容易に胎盤組織が単離されて輸液・輸血ルートをそれぞれ確保して急速輸液

ず，産婦が強い痛みを訴える場合には，触診にてを行いつつ輸血の準備を開始する．同時に，すみ腹壁から子宮底部を必ず確認する必要がある．

やかに用手的に子宮の還納を開始する．診断や治

触診（内診・外診）療開始の遅れは，観血的整復に移行する可能性が内診では，腟内に内反した子宮体部を柔軟な腫瘤として触れる．この腫瘤を上方に向かってたど高くなり，同時に褥婦の全身状態の悪化につながるからである．

ると，子宮頸部に移行する反転部が確認できる．

胎盤が剝離することなく子宮内反に至った場合

外診では，子宮陥凹の場合には腹壁上から陥凹部には，特に臍帯の牽引などを実施した後に発症しを触れることがある．さらに高度となり不全子宮た子宮内反症では癒着胎盤の可能性があるため，内反症や完全子宮内反症では，臍周囲に通常触知

決して胎盤の剝離は行わず，まず子宮の整復を試するはずの球状の子宮底部を承知できないこと

みる．

で，診断が確定する．

用手的整復
子宮収縮薬を用いている場合にはただちに中止
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さん か

ふ じん か

産科婦人科ベストセレクション
さん か きゅうきゅう

産科救急マニュアル
2021 年 4 月 7 日
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編集
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初版第 1 刷発行Ⓒ

ふじ い

ともゆき

ながまつ

たけし

平田

直

藤井
永松

〔検印省略〕

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装丁

臼井弘志（公和図書デザイン室）

カバー装画

BOB‒K.Design カワムラ

印刷・製本

三報社印刷株式会社

Published by Nakayama Shoten Co.,Ltd.
ISBN 978-4-521-74911-2

Printed in Japan

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