ライセンス確認書※お名前、ご所属はライセンス元への報告義務がありますので、必ず英語名もご記入ください。
①お客様へのお願い: 本確認書に必要事項をご記入後、製品をご注文いただく弊社販売店にお渡しください。

②販売店様へのお願い : 発注書をお送りいただく際に、必ず本確認書も一緒に送付してください。
確認書が添付されていない場合は、製品の出荷ができませんのでご注意ください。

下記リストに今回ご注文いただく製品をご記入ください。
製品コード

製品名

必ず全ての項目にご記入ください。お名前、ご所属については英語名もあわせてご記入ください。
Name （英語名）
氏名 （日本語名）
非営利／営利確認事項□非営利施設

□営利施設

ご注文製品に該当するライセンス確認事項を確認しましたか？
注：確認済みにチェックがないと製品の出荷ができません。

□確認済み

Organization（英語名称）

講座名・部署名・グループ名まで省略せずにすべてご記入ください。

ご所属（日本語名称）
所在地

講座名・部署名・グループ名まで省略せずにすべてご記入ください。

〒Tel
E-mail
注文日

年月日販売店名※製品は研究用試薬として販売しております。工業用および臨床用には使用できませんのでご了承ください。また、ご購入者以外の方への譲渡、再販売はできませんのでご注意ください。
〈ライセンス等に関するご注意〉
本ライセンス確認書をご提出いただく前に、ご注文製品に該当するライセンス確認事項を必ずご確認ください。
〈個人情報に関するご注意〉
弊社がお客様から頂いた個人情報の取扱いについては、外部への流出が無きよう努め、その保護・管理の徹底をはかります。データ整理や資料発送等の目的で個人情報の取扱いを外部の会社へ委託する場合がありますが、その際には、委託先の選定には細心の注意を払い、また、業務委託契約、秘密保持契約を締結するなど、個人情報の保護が担保されるよう、委託先管理について徹底をはかります。
なお、必要に応じてご記入いただいた個人情報をライセンス元に提供する場合がありますので、その旨ご了承の上、ご注文ください。
お客様のご関心があると思われる情報、ご請求された資料や試供品などをご提供させていただく目的で、弊社よりご連絡をさせていただく場合があります。お客様がこういった弊社からのご連絡をご希望されない場合は、弊社にご連絡いただくことでいつでも停止することができます。
上記の内容に同意します☐はい☐いいえ2204

Licensing Statement（ライセンス確認事項）
最新のライセンス確認事項、およびこの他のライセンス確認事項は、Takara Bio USA, Inc. ホームページ（英語）にてご確認ください。
（https://www.takarabio.com/patents）

K22

Living Colors® Fluorescent Protein Products

Living Colors Fluorescent Protein Products:

Not-For-Profit Entities: Orders may be placed in the normal manner by contacting your local representativeor Takara Bio USA, Inc. Customer Service. Any and all uses of this product will be subject to the terms andconditions of the Non-Commercial Use License Agreement (the “Non-Commercial License”), a copy of which
can be found below. As a condition of sale of this product to you, and prior to using this product, you mustagree to the terms and conditions of the Non-Commercial License. Under the Non-Commercial License,
Takara Bio USA, Inc. grants Not-For-Profit Entities a non-exclusive, non-transferable, non-sublicensable andlimited license to use this product for internal, non-commercial scientific research use only. Such license
specifically excludes the right to sell or otherwise transfer this product, its components or derivatives thereofto third parties. No modifications to the product may be made without express written permission from Takara
Bio USA, Inc. Any other use of this product requires a different license from Takara Bio USA, Inc. For license
information, please contact a licensing representative by phone at 650.919.7320 or by e-mail atlicensing@takarabio.com.

For-Profit Entities wishing to use this product are required to obtain a license from Takara Bio USA, Inc. For
license information, please contact a licensing representative by phone at 650.919.7320 or by e-mail atlicensing@takarabio.com.

Not-For-Profit Non-Commercial Use License:※注意事項 1 を合わせてご確認ください。

K26

MSCV Retroviral Expression Systems

Use of the MSCV Retroviral Expression System is exclusively licensed from Robert G. Hawley, Ph.D.
Academic research institutions are granted an automatic license with the purchase of this product to use
the MSCV Retroviral Expression System only for internal, academic research purposes. This limitation
expressly excludes the right to sell or otherwise transfer the MSCV system or its component parts to thirdparties. All other users and purchasers are required to obtain a license from Takara Bio USA, Inc. prior topurchasing these reagents or using them for any purpose. For information on licensing please contact alicensing representative by phone at 650.919.7320 or by e-mail at licensing@takarabio.com.

2204

K45

Tet-Based Expression Products

Use of the Tetracycline controllable expression systems (the "Tet Technology") is covered by a series ofpatents including U.S. Patent # 7541446, # 8383364, # 9181556 , European patents EP # 1200607, # 1954811,#2352833 and corresponding patent claims outside these regions which are proprietary to TET SystemsGmbH & Co. KG. Academic research institutions are granted an automatic license with the purchase of thisproduct to use the Tet Technology only for internal, academic research purposes, which license specifically
excludes the right to sell, or otherwise transfer, the Tet Technology or its component parts to third parties.
Notwithstanding the above, academic and not-for profit research institutions whose research using the Tet
Technology is sponsored by for profit organizations, which shall receive ownership to any data and results
stemming from the sponsored research, shall need a commercial license agreement from TET Systems inorder to use the Tet Technology. In accepting this license, all users acknowledge that the Tet Technology isexperimental in nature. TET Systems GmbH & Co. KG makes no warranties, express or implied or of any kind,and hereby disclaims any warranties, representations, or guarantees of any kind as to the Tet Technology,
patents, or products. All others are invited to request a license from TET Systems GmbH & Co. KG prior topurchasing these reagents or using them for any purpose. Takara Bio USA, Inc. is required by its licensing
agreement to submit a report of all purchasers of the Tet-controllable expression system to TET Systems.

For license information, please contact:
GSF/CEOTET Systems GmbH & Co. KG,
Im Neuenheimer Feld 582
69120 Heidelberg
Germany
Tel: +49 6221 5880400
Fax: +49 6221 5880404
email: info@tetsystems.com
or use the electronic licensing request form via http://www.tetsystems.com/ip-licensing/licensing/forprofit-research※注意事項２を合わせてご確認ください。

2204

注意事項 1
非営利目的の研究施設または法人のお客様へご購入に際してライセンス確認書を提出することで研究目的での使用が可能となります。ご購入の際は、ライセンス確認書に必要事項をご記入の上、弊社販売店までお渡しください。ライセンス確認書が添付されていない場合、製品の出荷ができませんのでご注意ください。
営利目的の研究施設または法人のお客様へ
その使用目的にかかわらず、ご購入に際してライセンス（有償）の取得とライセンス確認書の提出が必要となります。ご購入の際は、ライセンスを取得後、ライセンス確認書に必要事項をご記入の上、弊社販売店までお渡しください。ライセンス確認書が添付されていない場合、製品の出荷ができませんのでご注意ください。ライセンス取得後もご購入の際はその都度ライセンス確認書の提出が必要となります。
ライセンスの詳細については、弊社営業推進部（077-565-6972）までお問い合せください。

注意事項２
非営利目的の研究施設または法人のお客様へ
ご購入に際してライセンス確認書を提出することで研究目的での使用が可能となります。ご購入の際は、ライセンス確認書に必要事項をご記入の上、弊社販売店までお渡しください。ライセンス確認書が添付されていない場合、製品の出荷ができませんのでご注意ください。
営利目的の研究施設または法人のお客様へ
その使用目的にかかわらず、ご購入に先立ち Tet Systems Holding Gmbh & Co KG からのライセンス（有償）の取得とライセンス確認書の提出が必要となります。ライセンスの取得については、上記
Tet Systems Holding Gmbh & Co KG までお問い合せください。ご購入の際は、ライセンスを取得後、ライセンス確認書に必要事項をご記入の上、弊社販売店までお渡しください。ライセンス確認書が添付されていない場合、製品の出荷ができませんのでご注意ください。ライセンス取得後もご購入の際はその都度ライセンス確認書の提出が必要となります。

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