指定地域密着型通所介護・介護予防通所介護相当事業
デイサービス虹のひろば新城 重要事項説明書
１ 事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

社会福祉法人 虹

主たる事業所の所在地

青森市問屋町一丁目１５番１０号

代表者（職名・氏名）

理事長 西脇 巽

電話番号（FAX）

017-738-1133 （017-738-1143）

２ 事業所の概要
事業所の名称

デイサービス虹のひろば新城

事業所の所在地

青森市大字新城字平岡１９０番３４

電話番号（FAX）

０１７-７５７-９００５（０１７-７５７-９０１５）

サービスの種類

指定地域密着型通所介護事業所・介護予防通所介護相当事業事業所

指定年月日

２０１５年 ６月 １日

介護保険事業所番号0270105265

管理者氏名

荒川 早智子通常の事業の実施地域

青森市（旧浪岡町を除く）

利用定員

１８人

３ 事業の目的と運営の方針
事業の目的

事業所が介護保険法令に従い、ご利用者が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご利用者に日常生活を営むために必要な介護並びに健康保持の為の相談・助言等を行い、通所介護サービスを提供します。

運営の方針①日常生活の自立を助けるため日常生活上の相談、助言や健康管理に努め、入浴及び食事の提供など必要な日常生活の世話、機能訓練をおこないます。
②指定地域密着型通所介護・介護予防通所介護相当事業は、利用者の要介護、介護予防の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的におこなうものとします。
③自らその提供する指定地域密着型通所介護・介護予防通所介護相当事業の質の評価を行い、常にその改善を図るものとします。
④指定地域密着型通所介護・介護予防通所介護相当事業の提供にあたっては、利用者の心身の状況等を通所介護計画・個別支援計画に基づき、利用者が日常生活を営むのに必要な支援をおこないます。
④通所介護計画・個別支援計画の作成後は、当該通所介護計画・個別支援計画の実施状況の把握(モニタリング) をおこない、モニタリング結果を指定居宅介護支援事業者及び介護予防ケアマネジメント事業者に報告するものとします。
1

⑤指定地域密着型通所介護・介護予防通所介護相当事業の提供にあたっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明をおこないます。
⑥指定地域密着型通所介護・介護予防通所介護相当事業の提供にあたっては、介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービスの提供をおこないます。
４ 従業者の職種、員数及び職務内容
職

人員数

職務内容

管理者

1名

従業者の管理、業務等の実施状況の把握、その他の管理を一元的に行います。

生活相談員

1名以上

関係職員と連携し、利用者の生活相談、生活援助を行います。

介護職員

2名以上

利用者の生活全般にわたる介護業務を行います。

看護職員（看護師）

1名以上

利用者の看護、介護、疾病の予防、保健衛生管理を行います。

機能訓練指導員

1名以上

日常生活を営むのに必要な機能を改善し、又はその減退を防止するための訓練を行います。

５ 営業日及び営業時間
営 業 日

月曜日～土曜日（国民の祝日も含む） 但し、8/13、8/14、12/30～1/3を除く営業時間

８時４５分～１６時５５分

６ サービス提供時間
サービス提供日

月曜日～土曜日（国民の祝日も含む）
但し、8/13、8/14、12/30～1/3を除く

サービス提供時間

９時００分～１６時１０分

延長サービス提供時間無し

７ 提供するサービスの内容及び費用について（1）提供するサービスの内容についてサービスの区分と種類
入 浴

サービスの内容
一般個浴と特別個浴があります。身体清潔保持と心身のリフレッシュを図れるよう補助します。

食 事

管理栄養士の献立による栄養バランスの取れた食事を提供します。

生活相談

プライバシーを守り、適切な利用情報を知らせ、相談に応じます。

レクリエーション

レクリエーションを実施します。

機能訓練

機能維持・回復のため、個人・集団リハビリを実施します。

健康チェック

血圧測定、検温等を行い健康相談に応じます。
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送 迎

自宅玄関から施設玄関まで送迎いたします。

（2）提供するサービスの利用料、利用者負担（介護保険を適用する場合）について利用者の要介護度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５利用料

7,530円

8,900円

10,320円

11,720円

13,120円

利用者負担（１割）

753円

890円

1,032円

1,172円

1,312円

利用者負担（２割）

1,506円

1,780円

2,064円

2,344円

2,624円

利用者負担（３割）

2,259円

2,670円

3,096円

3,516円

3,936円※通所介護料（1日につき）：地域密着型（７時間以上９時間未満の場合）【加算関係の内容と料金】 （1日につき）
1）入浴介助加算
一人用浴槽、機械浴槽の中からご利用者の状況に応じた適切な入浴を行います。
2）認知症加算
認知症高齢者（日常生活自立度III以上）を積極的に受け入れるための体制を評価する加算です。
3）サービス提供体制強化加算
介護職員の内、介護福祉士の占める割合が５０％以上の施設です。
4）個別機能訓練加算
残存する身体機能を活用して生活機能の維持・向上を図り、居宅をおいて可能な限り自立して暮らし続けることを目的に機能訓練を実施します
5）科学的介護推進体制加算…科学的介護情報システム（LIFE）へのデータ提出とフィードバックの活用により、PDCAサイクルの推進とケアの質の向上を図る取り組みを評価する加算
6）介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員の賃金改善を実施しているものとして市に届け出た指定地域密着型通所介護事
業者がご利用者に対し、介護ｻｰﾋﾞｽを行った場合。基本部分と各種加算の介護費の9.2％分（2024年6月から）
7）介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（2024年5月まで）
介護職員の賃金改善を実施しているものとして市に届け出た指定地域密着型通所介護事
業者がご利用者に対し、介護ｻｰﾋﾞｽを行った場合。基本部分と各種加算の介護費の5.9％分
8）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（2024年5月まで）
介護職員の賃金改善を実施しているものとして市に届け出た指定地域密着型通所介護事
業者がご利用者に対し、介護ｻｰﾋﾞｽを行った場合。基本部分と各種加算の介護費の1.2％分
9）介護職員等ベースアップ等支援加算（2024年5月まで）
介護職員の賃金改善を実施しているものとして市に届け出た指定地域密着型通所介護事業者がご利用者に対し、介護ｻｰﾋﾞｽを行った場合。基本部分と各種加算の介護費の1.１％分

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加算の名称

利用料

利用者負担

利用者負担

利用者負担

（１割）

（２割）

（３割）

入浴介助加算（Ⅰ）

4００円

4０円

8０円

１2０円

入浴介助加算（Ⅱ）

55０円

55円

110円

１65円

認知症加算

６００円

６０円

１２０円

１８０円

個別機能訓練加算（Ⅰ）ロ

760円

76円

152円

228円

科学的介護推進体制加算

4００円

4０円

8０円

１2０円

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

180円

18円

36円

54円

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

他のサービス合計

総額の１割

総額の２割

総額の３割

総額の１割

総額の２割

総額の３割

総額の１割

総額の２割

総額の３割

総額の１割

総額の２割

総額の３割

（2024年6月から）の9.2％

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（2024年5月まで）

他のサービス合計の5.9％

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（2024年5月まで）

他のサービス合計の1.2％

介護職員等ベースアップ等支援加算（2024年5月まで）

他のサービス合計の1.1％【減算関係の内容料金】（1日につき）送迎を行わない場合の減算（片道につき）・・・事業所が送迎を行わない場合減算の名称

利用料

送迎を行わない減算－４７０円

利用者負担（１割） 利用者負担（２割） 利用者負担（３割）

－４７円

－９４円

－１４１円

【第一号通所事業の料金】 （1ヶ月につき）ご利用者の要介護度

事業対象者・要支援１

要支援２

利用料

１６，72０円

３4，28０円

利用者負担（１割）

１，６72 円

３，428 円

利用者負担（２割）

３，３44 円

６，856 円

利用者負担（３割）

5，016 円

１０，284 円【加算の内容と料金】 （１ヶ月につき）
1）サービス提供体制強化加算
介護職員の内、介護福祉士の占める割合が５０％以上の施設です。
2）運動器機能向上加算
ご利用者の運動器の機能向上を目的に個別的に機能訓練を実施します
3）科学的介護推進体制加算…科学的介護情報システム（LIFE）へのデータ提出とフィードバ
ックの活用により、PDCAサイクルの推進とケアの質の向上を図る取り組みを評価する加算
4）介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員の賃金改善を実施しているものとして市に届け出た指定地域密着型通所介護事
業者がご利用者に対し、介護サービスを行った場合。基本部分と各種加算の介護費の4

9.2％分（2024年6月から）
5）介護職員処遇改善加算(Ⅰ) （2024年5月まで）
介護職員の賃金改善を実施しているものとして市に届け出た事業者が利用者に対し、通所介護サービスを行った場合。 基本部分と各種加算の介護費の5.9％分
６）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（2024年5月まで）
介護職員の賃金改善を実施しているものとして市に届け出た指定地域密着型通所介護事
業者がご利用者に対し、介護サービスを行った場合。基本部分と各種加算の介護費の1.2％分
７）介護職員等ベースアップ等支援加算（2024年5月まで）
介護職員の賃金改善を実施しているものとして市に届け出た指定地域密着型通所介護事
業者がご利用者に対し、介護サービスを行った場合。基本部分と各種加算の介護費の1.1％分
加算の名称

利用料

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
運動器機能向上加算（2024年6月から）

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（2024年5月まで）

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（2024年5月まで）
介護職員等ﾍﾞｰｽｱｯﾌﾟ等支援加算（2024年5月まで）

利用者負担

利用者負担

（1割）

（2割）

（3割）

要支援１・７２０円

７２円

１４４円

２１６円

要支援２・１,４４０円

１４４円

２８８円

４３２円

２，２５０円

２２５円

４５０円

６７５円

4００円

4０円

8０円

１2０円

科学的介護推進体制加算

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

利用者負担

他のサービス合計の総額の総額の総額の9.2％

１割

２割

３割

他のサービス合計の総額の総額の総額の5.9％

１割

２割

３割

他のサービス合計の総額の総額の総額の1.2％１割２割３割

他のサービス合計の総額の総額の総額の1.1％

１割

２割

３割

（3）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額が利用者様の負担となります。
①食事の提供（食事代）

利用者様に提供する食事の材料にかかる費用です。
料金：昼食 550円（一般食）、600円（一般食以外）②交通費

サービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
サービス提供地域以外は1,000円。

③その他

サービス記録の複写物1枚につき10円のほか、日常生活品の購入代金等利用者様の日常生活に要する費用で利用者様に負担いただくことが適当であるものを実費で負担いただきます。

8 利用の開始、中止、変更、追加について①サービスの利用開始

まずは、お電話等でお申し込みください。当施設の職員がお伺いい5

についてたします。居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼している場
合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。利用予定日の前に、利用者様の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。
この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出て下さい。

②サービスの中止・変更について利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、キャンセル料として下記の料金をお支払いただく場合があります。但し利用者様の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
食事代550円（一般食）/1食、600円（一般食以外）/1食
また、サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場
合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

③料金のお支払いについて料金及び費用は、口座振替での引き落としにてお願いしております。 月末締めにて１ヶ月ごとに計算をし、請求書を送付いたします。引き落とし日は翌月２７日です。また、窓口支払いも対応しています

9 契約の終了について当事業所との契約は、契約日からご利用者の認定されている要介護認定の有効期間の満了日とします。契約満了日以前にご利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け認定の有効期間が更新された場合は、その認定の有効期間の満了日までとします。
ただし、以下の場合においては当事業所との契約は終了するものとします。
（１）ご利用者が死亡した場合（２）ご利用者が介護保険施設へ入所した場合。また、医療機関等への入院で退院できない場
合、若しくは長期に亘り退院が見込まれない場合（３）ご利用者の要介護認定区分が、自立と判定された場合（４）その他ご利用者が相当期間以上、当事業所の提供するサービス利用が困難となった場合（５）ご利用者から契約の解除の申し出があった場合
ご利用者は、契約の有効期間であっても契約の解除を申し出ることができます。この場合は契約解除を希望する７日前までに事業所に申し出てください。
ただし、以下の場合には利用者は即時に契約を解除・解約できます。
１）事業所が正当な理由なく介護保険法等関係法令に定めるサービスを提供しない場合
２）事業所及び従業者が、ご利用者の身体、財産、信用等を傷つけるなどの不信行為により、その後の契約を継続しがたい事情があった場合
３）上記の他、契約の継続が困難となるような重大な事態が発生した場合（６）事業所から契約の解除の申し出があった場合
以下の場合に事業所は、ご利用者との契約を解除する場合があります。ただし、この場合
6

事業所は利用者又は家族に対し、その旨の説明を行います。
１）ご利用者が、サービスの利用に関する指示等に従わないことなどにより、要介護状態を悪化させたと認められる場合
２）ご利用者又は家族等が他の利用者の生命、身体及び財産を傷つけるなど、その後の契約を継続しがたい事情があった場合
３）ご利用者が上記５のサービスの利用料金を３ヶ月以上滞納し、事業者が催促したにもかかわらず３０日以内に支払わなかった場合
４）ご利用者又は家族等と事業所との信頼関係に支障をきたし、その回復が困難で、適切なサービスの提供を継続できないと判断できる場合
５）事業所において職員へのハラスメント行為があり本契約を継続しがたいと判断した場合※ハラスメント行為は下記が該当します
身体的暴力…身体的な力を使って危害を及ぼす行為
精神的暴力…個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたりする行為
セクシャルハラスメント…意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的な嫌がらせ行為

10 虐待の防止について（１）事業所は、利用者様の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じるものとします。
（ア）虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとします。）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（イ）虐待防止のための指針の整備します。
（ウ）虐待を防止するための定期的な研修を実施します（エ）前ア～ウに揚げる措置を適切に実施するための担当者の設置します。
虐待防止に関する責任者 所長 荒川 早智子（2）事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者様を発見した場合は、速やかに、市町村に通報するものとします。
１1 身体拘束について事業者は、原則としてご利用者様に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、ご利用者様本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、ご利用者様及びご家族様に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（１）緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、ご利用者様本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（２）非代替性････身体拘束以外に、ご利用者様本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
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（３）一時性･･････ご利用者様本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
12 非常災害時の対応について事業所では、非常災害時等に対応して防火管理設備等を整えています。非常災害時など、職員はご利用者の安全を第一優先にしますので、職員の指示に従ってください。
13 衛生管理等① 指定地域密着型通所介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。
② 指定地域密着型通所介護事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。
③ 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
14 感染症の予防及び蔓延防止のための措置について感染症予防マニュアルを整備し、従業者に周知徹底をします。また、従業者へ感染症予防及び蔓延防止のための研修を年１回以上行います。
15 緊急時の対応について
通所介護サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医・救急隊・ご家族・介護支援専門員等へ連絡いたします。かかりつけ医療機関に連絡の上、その後の対応に関してはご家族にてお願い致します。
緊 急 連 絡 先
ご家族氏名（続柄）

連絡先

ご家族氏名（続柄）連絡先

医療機関・診療所名
主治医

連絡先

16 事故発生時の対応について
通所介護サービスの提供中に事故が発生した場合は、ご利用者がお住まいの市町村、ご家族、居宅介護支援事業者などに連絡するとともに、必要な措置を講じ、事故状況報告書に記録し保管します。事業所の責任によりご利用者に損害が生じた場合には、事業所は速やかにその損害を賠償します。ただし、損害の発生について、ご利用者に故意又は過失が認められた場合には、ご利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、事業所の損害賠償責任を減じさせていただきます。なお、当事業所は保険会社と賠償責任保険契約を結んでいます。
保険会社名・保険名

三井住友海上火災保険（株）・賠償責任保険

補償の概要

福祉事業者総合賠償責任保険
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17 相談・苦情の受付及び対応について（1）当事業所の利用者様相談窓口・苦情窓口は、下記にてお受けします。

事業所相談窓口

電話番号：017-757-9005 ＦＡＸ ０１７-７57-9015
担当：齋藤 宏美責 任 者：荒川 早智子
受 付 日：月～土曜日（日祝・5/1午後・8/13～１４・12/30～1/3を除く）
受付時間：平日８時４５分～１６時５５分
土曜８時４５分～１２時３０分
苦情処理体制苦情処理フロー

利用者様

事業所職員
苦情・虐待防止責任者

利用者様

事業所内に苦情・虐待内容及びその解決方法を掲示（2）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
所在地：青森市新町 1 丁目 3 番 7 号
電話番号：017-734-5257
受付時間：午前 8 時 30 分～午後 6 時

青森市福祉部介護保険課（土曜日・日曜日・祝日・12/29～1/3を除く）

苦情受付機関所在地：青森市新町 2 丁目 4 番 1 号
青森県国民健康保険団体 電話番号：017-723-1301
連合会介護保険課
受付時間：午前 9 時 00 分～午後 4 時（土曜日・日曜日・祝日・12/29～1/3を除く）
所在地：青森市中央 3 丁目 20 番 30 号
（県民福祉プラザ内）
電話番号：017-731-3039
受付時間：午前 9 時～午後 5 時（土曜日・日曜日・祝日・12/29～1/3を除く）

青森県運営適正化委員会

1８ サービス提供の記録① 指定地域密着型通所介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その完結の日から2年間は保存、請求及び受領に係る記録は、その完結の日から５年間保存するものとします。
② ご利用者様は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
919 運営推進会議の概要について
当事業所では、地域密着型通所介護の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告すると共に、その内容等についての評価・要望・助言を受けるため、以下のとおり運営推進会議を設置しています。
構 成

利用者様・ご家族様・地域住民の代表者・市町村職員
地域包括支援センター職員・知見を有するもの等

開 催

おおむね６ヶ月に１回

記 録

運営推進会議の内容・評価・要望・助言等について記録を作成します。

20 個人情報の取り扱いについて
当事業所では、居宅サービス計画にそってご利用者へのサービスが円滑に効果的に提供される為に実施されるサービス担当者会議、事業所間のカンファレンス、介護支援専門員とサービス事業所あるいは主治医等との連絡・調整において必要とされる場合、居宅サービス計画内容について、関係する行政機関および行政から委託を受けた機関より報告と情報開示を求められた場合に、利用者及びご家族の情報を使用することがあります。また、介護保険サービスの質の向上のために、学会・研究会等での事例研究発表の際に使用することがあります。この場合、事業所はご利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。事業者が得た利用者又は家族の個人情報については、事業者での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者又は家族の同意を、あらかじめ書面により得るものとします。
使用するにあたっての条件は、次のとおりです。
① 個人情報の提供は、必要最低限とし提供にあたっては関係者以外にもれることのないよう細心の注意を払うこととします。
② 個人情報を使用する場合には、会議名、参加者名、内容等について、記録し保管することとします。当法人、事業所の従業者は、雇用期間中及び退職後も、正当な理由なく業務上知り得たご利用者またはご家族の秘密及び個人情報を漏らさないことを雇用契約時に誓約しています。
なお、社会福祉法人虹では個人情報保護法及び関係諸法令に基づき、個人情報の利用目的を以下のように定め、事業所に掲示しています。
21 その他運営に関する留意事項
事業所は、従業者の資質向上のために研修の機会を次のとおり設けるものとし、また、業務の執行体制についても検証、整備します。
①採用時研修 採用後3ヵ月以内②継続研修 年1回
更新日：2024年４月1日

10個人情報の取り扱いについてのご説明
2023年6月10日
社会福祉法人 虹デイサービス虹のひろば新城
個人情報保護管理者 副田 幸子
デイサービス虹のひろば新城では、利用者様の介護情報等の個人情報について、「社会福祉法人虹 個人情報保護方針」に基づき適正に運営管理しております。利用者様の個人情報の収集、利用、および提供にあたっては、下記のとおり利用目的を明確にし、目的達成に必要な情報のみを収集するとともにその範囲を超えて利用することは致しません。また、下記の場合や法令に基づいた情報提供、人身保護のための情報提供を除き、外部の第三者に個人情報を提供することはありません。
１．利用者様に対する介護・福祉サービスの提供、介護保険事務およびこれらに関連する事業所内の各種業務において、介護・福祉の提供・向上を目的として個人情報を収集、利用いたします。
２.下記の場合には、利用目的の範囲内で当該機関と個人情報を提供・共有することがあります。
・他の医療機関、居宅サービス事業者、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、公的機関等との連携・照会及び照会への回答
・介護保険事務に関する、審査支払機関へのレセプトの提出および審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
・当法人では、送迎業務等を外部の事業者に委託しており、これらの事業者に対しても利用者様の個人情報が委託した業務の範囲内において提供されます。
３．利用者様は上記に関して、個人情報の提供、利用をお申し出により拒否することができます
が、その場合、適切な介護サービスが受けられないなどの不利益が生じることがありますので、詳しくは下記の「個人情報相談窓口」にお問い合わせください。
４．介護・福祉等の向上などを目的とした学術・教育・研究に際しては個人情報を匿名化した上で利用する場合があります。尚、匿名化しても個人が特定されうる場合は、別途利用者様に同意を得ることを当法人では規定しております。
５．利用者様は当事業所に登録されたご本人の個人情報を開示請求の上、閲覧することができます。開示の結果誤った情報等があり、利用者様が個人情報の削除または訂正を希望される
場合には、当事業所は利用者様から提供された個人情報を修正、あるいは削除いたします。
ただし、法令の規定による場合などにより、修正、あるいは削除できない場合もあります。
個人情報相談窓口

デイサービス虹のひろば新城・相談窓口

11

０１７－７５７－９００５

説明日

年月日

事業者は利用者へのサービス提供開始にあたり、上記の通り、重要事項を説明しました。
事業者

所在地

青森市問屋町１丁目１５番１０号
社会福祉法人 虹理事長 西脇 巽㊞
デイサービス虹のひろば新城

説明者

氏名

㊞

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、個人情報の使用についても、同意します。

利用者

氏 名

印

住 所
（代理人）
氏 名

印

住 所
利用者との関係（続柄など）

上記を証するため本書を２通作成し、利用者・事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

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