長岡赤医誌

症例報告33, 63−67, 2020.

著明な自発性低下と摂食障害に加えてパーキンソニズムを呈したクッシング症候群の 1 例
川梅上田長岡赤十字病院

絢 子 1 ）、小麻衣子 1 ）、吉米宅岡山神経内科 1 ）、内分泌代謝科 2 ）、泌尿器科 3 ）

睦大健郎 1 ）、北志 2 ）、古志 3 ）、藤原川田

和信匠 1 ）、梅郎 2 ）、鈴也 1）

田木

能一生 1）也 3）

A case of Cushing’s syndrome with severe apathy,
anorexia, and Parkinsonism
Ayako Kawakami 1 ）, Mutsuo Oyake 1 ）, Sho Kitahara 1 ）, Yoshitaka Umeda 1 ）Maiko Umeda 1 ）, Taishi Yoshioka 2 ）, Kazuo Furukawa 2 ）, Kazuya Suzuki 3 ）Takeshi Komeyama 3 ）, Nobuya Fujita 1 ）Departments of Neurology 1 ）, Internal medicine of Endocrinology and Metabolism 2 ）,and Urology 3 ）, Nagaoka Red Cross Hospital.

Key word : クッシング症候群、パーキンソニズム、自発性低下、摂食障害、コルチゾール
Cushingʼs syndrome, Parkinsonism, apathy, anorexia, cortisol

抄録

症例は、38 歳女性。9 か月前から後頚部痛、食欲不振と自発性低下が出現し、終日臥床状態となり入院した。著明な自発性低下と摂食障害に加えてパーキンソニズムを認めた。高血圧、満月様顔貌、中心性肥満、赤色皮膚線条があり、腹部 CT で左副腎腺腫を認め、クッシング症候群と診断した。
腺腫摘出後約 2 か月でパーキンソニズムは消失し、自発性低下も改善して ADL は完全に自立した。
クッシング症候群でパーキンソニズムを呈した報告はなく貴重な症例である。
現病歴：入院 9 か月前、後頚部痛を主訴に当科を【はじめに】初診。神経学的に異常所見を認めず、緊張型頭痛として加療されたが改善しなかった。その後、食欲不クッシング症候群では、不安障害、摂食障害、統振、自発性低下、体動困難が出現して次第に増悪し、合失調症様障害などの様々な精神症状をきたすこと

入院 1 か月前には終日臥床状態となり、食事が全くが知られているが 1 ）、パーキンソニズムをきたした摂れなくなったため入院となった。

報告はない。我々は、著明な自発性低下と摂食障害

入院時現症：身長 158 . 0cm、体重 44 . 9kg（ 1 年で約に加えて、パーキンソニズムを呈したクッシング症10kgの減少）、BMI 18 . 0 、血圧 170 / 110mm Hg 、脈候群を経験したので報告する。

拍 62 / 分、体温 37 . 0℃であった。心肺腹部に異常所見はなかった。神経学的には、意識は清明で見当【症例】

識も保たれていたが、自発性に乏しく、小声で発話はほとんどなく、促さなければ終日臥床している状症

例：38 歳、女性態だった。顕著な摂食障害が認められ、促しても食主

訴：後頚部痛、食欲不振、体動困難

物を口に入れようとしなかった。長谷川式簡易認知既往歴：2 年前より高血圧のため近医で内服加療中症スケールは、高度な自発性低下のため評価困難で— 63 —

著明な自発性低下と摂食障害に加えてパーキンソニズムを呈したクッシング症候群の 1 例あった。脳神経系に異常はなかった。前腕と下腿の部造影 CT で、左副腎に 25mm大の結節を認め、負筋萎縮を認めたが、筋力低下はなかった。頸部、四荷試験の検査所見と併せて、副腎腫瘍によるクッシ肢に筋固縮があり、両上肢右優位に安静時振戦を認ング症候群と診断した。頭部 MRI では、脳萎縮はめた。歩行は、小歩で前傾姿勢だったが、すくみ足なく、脳実質にも異常所見は認めなかった（図 1 ）。

はなかった。四肢腱反射は左右差なく亢進し、両側脳波では、徐波や発作波は認められなかった。一方、でバビンスキー反射が陽性であった。

脳 血 流 シ ン チ グ ラ フ ィ ー（ 99 m Tc-HM-PAO

検査所見：炎症所見や貧血はなく、肝腎機能にもSPECT ）で、両側前頭葉の血流低下を認めた（図 2 ）。

異常を認めなかった。HDL コレステロール 34mg /dl、ドパミントランスポーターシンチグラフィー（ DATLDL コレステロール 237mg /dlと脂質異常症を認め

SPECT ）では、両側基底核の形状は正常で左右差た。HbA 1 c 5 . 4 % 、随時血糖値 138mg /dlと耐糖能

は な く、 年 齢 補 正 で 集 積 低 下 も 認 め な か っ た

異常はなかった。FT 3 1 . 47 pg/ml（正常値 1 . 88 -（ Specific Binding Ratio : SBR 値3 . 18 ）、FT 4 0 . 77 ng/dl（正常値 0 . 7 - 1 . 48 ）、TSH（図 3 ）。

右 6 . 78 、左 6 . 98 ）0 . 37㎜ IU/ml（正常値 0 . 35 - 4 . 94 ）であり、低栄養入院後経過（図 4 ）：入院後、食事を与えようとに伴うと考えられる FT 3 の低下を認めた。血清随しても開口せず、食事摂取が全くできない状態とな

時コルチゾール値は 15 . 8μg/dl（正常値 2 . 9 - 19 . 4 ）り経管栄養となった。発話もほとんどなくなり、頷と 正 常 範 囲 内 で あ っ た が、adrenocorticotropic

きのみとなり、トイレ排泄も拒否するようになった。

hormone（ ACTH ）が 1 . 5 pg/ml未満（正常値 7 . 2 -振戦や無動に対してレボドパの内服とロピニロール63 . 3 ）と低値であった。随時コルチゾール値は正貼付剤を使用したが、症状は改善しなかった。コル

常範囲内であったものの改めて身体診察を行ったとチゾール作用を抑えるメトピロンを使用したところ、ころ、顔面はやや満月様でざ瘡が見られ、腹部に妊排泄の拒否はなくなったが、自発語は見られなかっ娠線と色調の異なる赤色皮膚線条があり、下肢は体た。入院 42 日後に腹腔鏡下に左副腎摘出術を施行

幹部に比して細い印象であった。これらの所見からした。術後病理組織所見は、良性副腎腺腫であった。

クッシング症候群の可能性を考え内分泌的精査を術後経過（図 5 ）：副腎不全予防のためステロイ行った（表）。コルチゾールの日内変動は消失し、ドを内服開始、漸減した。血清 ACTH 値は次第に大量デキサメタゾン負荷試験ではコルチゾールの抑上昇し、術後 2 か月で排泄や歩行は自立、経口摂取制が消失しており、corticotropin-releasing hormoneも可能となった。質問に対する発語は増加したが、（ CRH ）負荷試験で ACTH の抑制持続を認め、副促さなければ終日臥床状態で自発的な行動は見られ腎性クッシング症候群を示唆する所見であった。腹なかった。回復期病院にリハビリ目的に転院し、外表下垂体 ‑ 副腎系
表下垂体 ‑ 副腎系

内分泌機能検査
内分泌機能検査

１．血清コルチゾール日内変動
8 a.m. 16 p.m. 23 p.m.
Time
17.1
16.6
15.8
Cortisol（μg/dl）
1.5
1.5
1.5ACTH（pg/ml）
２．デキサメサゾン抑制試験
0Dexamethasone（mg）
17.1
Cortisol（μg/dl）
1.5ACTH（pg/ml）

117.1
1.5818.81.5３．CRH 負荷試験
Time（min）
Cortisol（μg/dl）
ACTH（pg/ml）

1516.6
1.530
15.8
1.50
18.3
1.5— 64 —

60
18.8
1.590
17.6
1.512018.6
1.5

長岡赤医誌33, 63−67, 2020.

図 1 頭部 MRIFLAIR 強調画像
脳萎縮や脳実質の異常所見を認めない

図2

脳血流シンチグラフィー（ 99 m Tc -HM-PAO SPECT ）両側前頭葉の血流低下を認めた

図3

ドパミントランスポーターシンチグラフィー（ DAT SPECT ）両側基底核の形状は正常で左右差はなく、年齢補正で集積低下も認めなかった（ SBR 値 右 6 . 78 、左 6 . 98 ）⼊院

CTにて副腎腺腫指摘

各種負荷試験

副腎シンチ

副腎腫瘍摘出術

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 40 42
経⼝摂取不可発語

末梢静脈栄養開始

内服不可

⾃⼒排泄、整容
徐々に可能に

排泄拒否
導尿開始

意味不明
⾔動

経⿐胃管挿⼊経管栄養開始固縮
L-DOPA製剤 メネシット
メトピロン
図4

入院後経過

— 65 —

ニュープロパッチ250㎎

図4

著明な自発性低下と摂食障害に加えてパーキンソニズムを呈したクッシング症候群の 1 例(mg/dl)(pg/ml)ステロイド補充(mg)100０(month)

⾷事、排泄、保清、更⾐など

⼿術
単純な質問に回答

経⼝摂取開始書字で回答可トイレ排泄可廊下歩⾏可次第に⾃⽴
3⾷/⽇摂取
⾃ら保清可

転院
内服可
⼩説を読む
家族と外出

発語
固縮
図5

左副腎摘出術後経過

来での経過観察を継続したところ、月単位で徐々にクッシング症候群において、パーキンソニズムが発話量は増加し、筋固縮や安静時振戦は消失して、認められた報告はこれまでにない。一方、ACTH四肢腱反射亢進も正常化した。入院後 7 か月で自宅単独欠損症においては、パーキンソニズムが認めら退院となり、その後、日常生活は完全に自立した。

れることが報告されている 5 ）。ACTH 単独欠損症
では、下垂体由来の ACTH が欠損するため、副腎【考察】由来のコルチゾールは低下している。ACTH 単独欠損症でみられる神経症状は、コルチゾールの補充

本例は、自発性低下とパーキンソニズムで臥床状で改善することから、ACTH の低下が神経症状の態となった、副腎腫瘍によるクッシング症候群であ原因ではないと考えられている 6 ）7 ）。一方、本例のる。クッシング症候群では、半数以上で多彩な精神ようなクッシング症候群では、コルチゾールの過剰状症状をきたすことが知られており、統合失調症、気態で、ネガティブフィードバックにより ACTH の

1）分障害などの精神科疾患との鑑別が重要である 。

分泌は抑制されている。それにも関わらずパーキン

本例では、随時コルチゾール値が正常範囲内であるソニズムが出現したことは、ACTH の分泌低下自にも関わらず著明な精神症状を認めたが、精神症状体がパーキンソニズムの発現に関与することを示唆の強度は血中コルチゾール値に依存しないとされてしているのかもしれない。マイクロダイアライシス

いる 。

を用いた研究で、ラットにコルチゾールを過剰に負2）

自発性低下は、アパシーと呼ばれる感情がなく荷すると、中脳側坐核のニューロンにおいてドパミなった状態と考えられ、前頭前野の障害によって起ン産生と代謝が低下していたとの報告があり、下垂こることが推定される。前頭前野には、グルココル

体 - 副腎系とドパミン系代謝には何らかの関連性がチコイド受容体が豊富に発現しており、過剰なコルある可能性が考えられる 8 ）。DAT SPECT とは、神チゾールの影響を受けやすいと考えられる 3 ）。プロ

経終末に存在するドパミントランスポーター

トン MR スペクトロスコピーを用いた研究では、
クッ（ DAT ）に高い親和性を示す放射性物質を用いてシング症候群で前頭前野に存在する脳神経細胞由来

DAT 分布密度を反映する画像である。パーキンソの N-アスパラギン酸やグルタミン酸が低下しているン病や多系統萎縮症、進行性核上性麻痺などの線条との報告があり、過剰なコルチゾールによって前頭体 ド パ ミ ン 神 経 脱 落 の 見 ら れ る 疾 患 で は DAT

前野機能が障害され、アパシーが引き起こされるとSPECT で信号の低下が見られるが、薬剤性や脳血考えられる 4 ）。本例で、99 mTc-HM-PAO SPECT

管性のパーキンソニズムでは線条体ドパミン神経脱で前頭葉の血流低下を認めたことは興味深い。

落がないことから信号の低下は見られないとされて— 66 —

図5

長岡赤医誌33, 63−67, 2020.

おり、パーキンソニズムを有する症例の鑑別に有用【文である。本例で、典型的な安静時振戦、無動、筋固献】

縮 と い ったパーキンソニズムを呈して い な が ら
DAT SPECT は正常であったことは、ドパミン神1 ） 遊亀誠二、橋本衛、池田学、クッシング症候群

経脱落をきたしていないことを示しており、障害がの精神症状、Schizophrenia Frontier 2011 ; 12 :機能的で可逆性であったことを裏付けるものである。ACTH やコルチゾールの分泌と錐体外路障害

16 - 202 ） 小山司、クッシング症候群と精神障害、医学との病態機序の解明には、今後の症例蓄積が待たれる。

薬学1993 ; 29 : 863 - 869

3 ） 前島伸一郎、大沢愛子、棚橋紀夫、前頭葉損傷【結語】

による高次脳機能障害のみかた、高次脳機能研究2012 ; 32 : 21 - 28

著明な自発性と食欲の低下、パーキンソニズムを4 ） Crespo I, Santos A, Go’mez-Anso’n B, et al.

認め、随時コルチゾール値は正常範囲内であったもBrain metabolite abnormalities inのの内分泌的精査からクッシング症候群と診断した

ventromedial prefrontal cortex are related to一例を経験した。クッシング症候群では多彩な臨床

duration of hypercortisolism and anxiety in症状を呈するが、精神症状をきたす例も多く、鑑別

patients with Cushing’s syndrome. Endocrine

疾患として重要である。自発性低下は、前頭葉障害

2016 ; 53 : 848 - 856

によるものと考えられるが、頭部 MRI で異常所見5 ） Ohara N, Kojima N, Sato T, et al. Type1 diebetes

をきたさないので注意が必要である。本例では、典mellitus and isolated adrenocorticotropin型的なパーキンソニズムを認めたが、クッシング症

deficiency manifested by Parkinsonism: A

候群で錐体外路症状を認めた報告はない。下垂体・Case Report and Literature Review. Intern

副腎系と錐体外路症状の関連についてはさらなる症例の蓄積が必要である。

Med 2015 ; 54 : 2629 - 26356 ） 吉岡亮、内分泌疾患
本臨床

副腎皮質機能低下症、日2004 ; 62 : 353 - 355

本論文の要旨は、第 144 回日本内科学会信越地方

7 ） 伊藤郁乃、藤谷順子、新藤直子ら、重度の嚥下会、第 55 回日本赤十字社医学会総会、第 12 回中越障害を認めた ACTH 単独欠損症の 1 症例、Jpn臨床研修医研究会で発表した。

Rchabil Mcd 2010 ; 47 : 324 - 328
8 ） Pacak K, Tjurmina O, Palkovits M, et al.
Chronic hypercortisolemia inhibits dopaminesynthesis and turnover in the nucleus
accumbens: an in vivo microdialysis study.
Neuroendocrinology 2002 ; 76 : 148 - 157— 67 —