２０２４年４月１日 改訂

ヘルパーステーションはるかぜ障害者総合支援「居宅介護等サービス」重要事項説明書

あなたに対する居宅介護等サービスの提供開始にあたり、当事業所があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。当サービスの利用は、市町村の障害支援区分の認定を受け介護給付費の支給決定を受けた方が対象となります。
１ 事業者の概要
事業者名称
社会福祉法人 虹主たる事務所の所在地
青森市問屋町一丁目１５番１０号
電話番号
０１７－７３８－１１３３
事業者代表者
理事長 西脇 巽
設立年月日
２００５年１２月１９日
２ 事業所概要
事務所名称
ヘルパーステーションはるかぜ
事業所の種類
居宅介護・重度訪問介護（青森市 0210100905 号）
事務所の所在地
青森県青森市問屋町一丁目１５番１０号
電話番号
０１７‐７６２-０２０７
管理者氏名
所
長
中村 真優美通常の事業の実施地域
青森市内（但し、旧浪岡町を除く）
指定年月日
２０１０年１月１日
３ 事業の目的と運営方針
事業の目的「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に基づく運営規程第１条による運営の方針
同 運営規程第２条による
４ ご利用事業所の職員体制
ご利用事業所の従業者の職名．資格

常勤 非常勤

管理者

介護福祉士

1名

介護福祉士

３名
以上

サービス
提供責任者

訪 問
介護員
事務員

業 務 内 容介護従事者及び業務の管理。（サービス提供責任者兼任）
利用の申し込みに係る調整、技術指導、居宅介護計画・重度訪問介護計画の作成、入浴、排泄、食事等の生活全般にわたる援助。

介護職員初任者研修課程修了
介護福祉士実務者研修修了者

２．５名以上

入浴、排泄、食事等の生活全般にわたる援助。

1 名以上

介護業務に関する事務業務

介護福祉士

５ サービス提供の責任者
あなたへのサービス提供の責任者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
サービス提供責任者の氏名

６ 営業時間
通常、月曜日から土曜日（国民の祝祭日、５月１日の午後、８月１３日、１４日、１２

営業日

月３０日～１月３日を除く。） ※ 但し、必要に応じて対応する。
通常、午前８時４５分から午後４時５５分（土曜日と５月１日は、８時４５分から１２

営業時間

時３０分）

サービス提供時間

午前６時から午後８時３０分※ 但し、必要に応じて対応する。

７ 居宅介護等を提供する主たる対象者
居宅介護
身体障害者・知的障害者・精神障害者
重度訪問介護
身体障害者
８ サービス利用料金表（１）下記の料金表によって、サービスの利用料金から介護給付費の給付額を除いた金額（自己負担額） をお支払いいただきます。通常時間帯 （午前８時～午後６時） での料金は次の通りです。
＜居宅介護＞
サービス種別
伴
う
）

通 身
院 体
介 介
助 護
（ 及
身
体 び
介
護
を

家
事
援
助

伴
わ
な
い
）

（
身
体
介
護
を

通
院
介
助

訪問時間（時間/回）
30 分未満30 分以上 1 時間未満
1 時間以上 1.5 時間未満
1.5 時間以上２時間未満
2 時間以上 2.5 時間未満
2.5 時間以上 3 時間未満
３時間以上
（以後 30 分を増すごとに）
30 分未満30 分以上 45 分未満
45 分以上 1 時間未満
1 時間以上 1 時間 15 分未満
1 時間 15 分以上 1.5 時間未満
1 時間 30 分以上（以後 15 分を増すごとに）
30 分未満30 分以上 1 時間未満
1 時間以上 1 時間 30 分未満
1 時間 30 分以上（以後 30 分を増すごとに）利用料金（円/回） 利用者負担額（円/回）
２，９４０円
４，６５０円
６，７５０円
７，６９０円
８，６７０円
９，６３０円
１０，５９０円（＋９５０ 円）
１，２２０円
１，７６０円
２，２７０円
２，７５０円３，１６０円
３，５８０円

２９４円
４６５円
６７５円
７６９円
８６７円
９６３円
１，０５９円（＋４００円）（＋４０円）

１，２２０円
２，２７０円３，１６０円
３，９７０円

１２２円
２２７円
３１６円
３９７円

（＋７９０円）（＋７９円）（＋９５円）

１２２円
１７６円
２２７円
２７５円
３１６円
３５８円

＜重度訪問介護＞
訪問時間（時間/回）

利用料金（円/回）

利用者負担金（円/回）

1 時間未満２，１４０円

２１４円

1 時間以上 1.5 時間未満

３，１９０円

３１９円

1.5 時間以上 2 時間未満

４，２４０円

４２４円

2 時間以上 2.5 時間未満

５，３００円

５３０円

2.5 時間以上 3 時間未満

６，３６０円

６３６円

3 時間以上 3.5 時間未満

７，４１０円

７４１円

3.5 時間以上 4 時間未満

８，４６０円

８４６円

4 時間以上 8 時間未満

9,440 円に 30 分増すごとに＋980 円

944 円に 30 分増すごとに＋98 円

8 時間以上 12 時間未満

17,310 円に 30 分増すごとに＋980 円

1,731 円に 30 分増すごとに＋98 円

12 時間以上 16 時間未満

25,120 円に 30 分増すごとに＋930 円

2,512 円に 30 分増すごとに＋93 円

16 時間以上 20 時間未満

32,590 円に 30 分増すごとに＋990 円

3,259 円に 30 分増すごとに＋99 円

20 時間以上 24 時間未満

40,480 円に 30 分増すごとに＋920 円

4,048 円に 30 分増すごとに＋92 円※ 当事業所の通常の事業の実施地域では、介護給付基準額に特別地域加算（１５％）が算定されて、上記の利用料金が設定されています。
※ 平常の時間帯 （午前８時～午後６時） 以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。
通常時間帯
０８：００ ～ １８：００ → 割増なし
早朝時間帯
０６：００ ～ ０８：００ → ２５％増し
夜間時間帯
１８：００ ～ ２２：００ → ２５％増し
深夜時間帯
２２：００ ～ ０６：００ → ５０％増し※ 1 人の訪問介護員による介護が困難と認められる場合等で、利用者様の同意のもと 2 人の訪問介護員でサービスを提供した場合は、利用料金が 2 倍になります。
（２） また、下記の加算・減算が算定されます。
初回時の他、利用者様が過去２月に当該事業所からサービスの提 1.利用料金
２，０００円
初回加算
供を受けていない場合に初回加算が算定されます。
２.利用者負担額
２００円
当該事業所のサービス提供責任者が、利用者様又はそのご家族から要請 1.利用料金
１，０００円
緊急時される内容について緊急対応の必要性を判断し、介護計画上に位置づけら対応加算れていないサービス提供を、利用者様又はご家族等から要請を受けてから

２.利用者負担額

１００円

２４時間以内に行なった場合に、緊急時対応加算が算定されます。
福祉専門

居宅介護で、精神障害等の特性に精通する専門職と連携し、利用者様の員等連携

心身の状況等の評価を共同で行った場合に、福祉専門員等連携加算が算加算定されます。（サービス初日から起算して 90 日間で３回を限度）

利用者負利用者負担額の合計額の管理を行った場合に、1 月につき所定単担上限額位数を算定する。（月 1 回を限度）

1.利用料金2.利用者負担額
1.利用料金2.利用者負担額

５，６４０円
５６４円
１，５００円
１５０円

管理加算
同一建物

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者２

1.利用料金

基本料金の９０％減算

０人以上にサービスを行う場合

2.利用者負担額

基本料金の９０％※

当事業所は、上記の利用料金に居宅介護は福祉・介護職員処遇改善（特別）加算Ⅰとして２７．４％、福祉・介護職員等特定処遇改善加算Ⅰとして７．０％、福祉・介護職員等ベースアップ加算４．５％を加算して請求させていただきます。

※

重度訪問介護は福祉・介護職員処遇改善（特別）加算Ⅰとして２０．０％、福祉・介護職員等特定処遇改善
加算Ⅰとして７．０％、福祉・介護職員等ベースアップ加算４．５％を加算して請求させていただきます。

※

虐待防止措置未実施減算として、基準を満たしていない場合は、所定単位数の 1％を減算します。

※

身体拘束廃止未実施減算として、基準を満たしていない場合は、所定単位数の 1％を減算します。

※

情報公表未報告減算として、障害福祉サービス等情報公表システムの未報告があった場合は、所定 単位数の 5％を減算します。

（３）上記の利用料金に対しての介護給付費は、当事業所が代理受領いたしますので、受領後に利用者様へお知らせ致します。

９ 利用者負担の減免について利用者負担額は、原則としてかかった費用の１割になります。尚、当事業所との契約支給量の範囲内であれば、福祉サービス受給者証に記載の利用者負担上限月額以内の額が利用料となります。
「利用者負担月額上限」※ １ヶ月あたりのサービス利用にかかる「定率負担」については、所得に応じて 4 区分の月額負担が設定され、それ以上の負担の必要はありません。
区分

世帯の収入状況

1 ヶ月あたりの負担上限額

生活保護

生活保護受給世帯

０円

低 所 得

市町村民税非課税世帯

０円

一 般 １
市町村民税課税世帯（所得割 16 万未満）
９，３００円一 般 ２
上記以外
３７，２００円
１０ 利用料金及び実費負担金のお支払い方法
利用料及び交通費等の費用は、１ヶ月毎に計算し、当月分の利用料請求書を、翌月の１５日頃に利用者様宛て、または、希望される宛先へ送付することとします。以下のいずれかの方法でお支払ください。
①口座振替②現金支払（キャンセル料、ガソリン代のみの場合）
１１ 交通費
通常の事業の実施地域（旧浪岡町を除く青森市内）にお住いの方は無料。
１２ 買い物・薬の受け取りの依頼
家事援助で上記を依頼され、事業所内の乗用車を利用する場合は車種、年式等に関わらず下記の料金をいただきます。
交通費＝最短の走行距離（キロ）×15 円
１３ キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金を頂きます。キャンセルが必要となった場合は至急ご連
絡下さい。（連絡先 電話７６２－０２０７）
ご利用日の前日午後５時までに連絡があった場合

無料

ご利用日の前日午後５時までに連絡がなかった場合
１，０００円
１４ 福祉サービス受給者証の提示のお願い
下記の必要書類の確認及び複写をさせていただく必要があります。下記の場合には必ずご提示ください。
（１） 必要書類
・ 障害福祉サービス受給者証（２） 提示をしていただきたい時
・ 初回利用時
・ 「住所」、「居宅利用負担」、「支給量」など記載内容の変更時
１５ 契約期間（１） 契約の期間はこの契約を取り交わした日から障害支援区分等の有効期間満了日までとします。

（２） 利用者様の障害支援区分更新などに伴って、利用者様から契約終了の２日前までに終了の申し出がない場合は、契約は自動更新されるものとします。
（３） 利用者様は事業者に対し、契約の終了を希望する１週間前に申し出る事により、契約を解約する事ができます。但し、病気の急変などやむを得ない事情がある場合は１週間以内でも契約を解約することができます。
（４） 事業者はやむを得ない事情により契約終了を利用者様に通告する場合、理由を示した文
書を終了の１ヶ月前までに通知し、この契約を解約する事ができます。
１６ 居宅介護計画・重度訪問介護計画及び内容の説明と同意について
事業者は、利用者様の日常生活全般の状況及び希望をふまえて、｢居宅介護計画｣「重度訪問介護計画」を作成します。事業者はこの内容について利用者様及びそのご家族等に説明し、同意を得て居宅介護等を提供します。又利用者様の状況の変化などにより計画を変更する場合
は、利用者様の合意を得て行います。
１７ サービス提供の記録について（１） 事業者は居宅介護等の実施について記録し、サービス提供の入退室の管理は電子端末
にて確認を受ける事とします。
（２） このサービス提供の記録は５年間保管します。
１８ 事業計画、財務内容、サービス提供記録等の開示、閲覧
利用者様及びご家族様が希望された場合、情報の開示・閲覧を許可します。
１９ 秘密保持（１）事業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者様及びそのご家族に関する秘密、個人
情報については、利用者様又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者にもらす事はありません。
（２）サービス調整会議やカンファレンス等にて個人情報を使用する場合はあらかじめ利用者様
及びご家族等の同意を得るものとします。
２０ 虐待の防止事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、必要な措置を講じます。
（１） 虐待防止に関する担当者を置き、対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（２） 全従業者に対し、虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
（３） 虐待防止のための指針、苦情解決体制の整備を行います。
（４） 成年後見人制度の利用を支援します。
２１ 身体拘束等事業者は、サービス提供に当たり、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
（１） やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します。
（２） 身体拘束等の適正化のための指針を整備します。
（３） 身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。また、従業者に対し定期的に研修を実施します。
２２ 非常災害対策
事業者は、非常災害に関する具体的計画を立てて、非常災害時の関係機関への通報及び連絡体制を整備し、それらを定期的に従業者及び利用者に周知するとともに、定期的に避難、救出
その他必要な訓練を行うものとします。
２３ 感染症の予防及びまん延防止のための措置
感染症予防マニュアルを整備し、従業者に周知徹底をします。また、従業者へ感染症予防及びまん延防止のための研修を実施するよう努めます。
２４ ハラスメント対策
事業者は、適切な居宅介護の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより、訪問介護員等の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。ハラスメント行為があり、本契約を継続しがたいと判断した場合は、契約を終了させていただく場合があります。
２５ 苦情申立・虐待防止相談窓口
事業所の
相談担当者

苦情・虐待防止責任者

所 長

中村 真優美苦情・虐待防止窓口担当者

副所長

佐々木 大志 ・ 主任 中村 裕

サービス提供責任者

副主任

相馬 香織、藤田 和美

ご利用時間

事業所の
相談窓口

平

日

午前 ８時 ４５分 ～ 午後 ４時 ５５分

土曜日

午前 ８時 ４５分 ～ 午後１２時 ３０分

ご利用方法 電話若しくは面接
TEL ０１７－７６２－０２０７

FAX ０１７－７６２－０２１３（但し、国民の祝祭日、5 月 1 日（メーデー）の午後、8 月 13 日、14 日、12 月 30
日～1 月 3 日は除く。）※ 但し、必要に応じて対応する。

苦情処理・虐待防止体制

事務所職員

苦情処理・虐待防止フロー
利用者様

苦情・虐待防止責任者

利用者様

事業所内に苦情・虐待内容及びその解決方法を掲示

青森市 福祉部
障がい者支援課

ご利用時間 平日 午前 ８時 ３０分～午後 ６時（祝日・年末年始除く）
ご利用方法 電話若しくは面接 TEL ０１７－７３４－２３１７
FAX ０１７－７３４－５３２９

障がい者
虐待防止センター

青森県運営適正化
委員会

ご利用時間

２４時間対応ご利用方法

ＴＥＬ：０１７－７２２－３２６０（直通）青森市新町１丁目３番７号（障がい者支援課内）

ご利用時間 平日 午前 ８時 ３０分～午後 ５時（祝日・年末年始除く）
ご利用方法 電話若しくは面接 TEL ０１７ －７３１－３０３９
FAX ０１７－７３１－３０９８（随時受付）

２６ 緊急時及び事故発生の対応
利用者様の主治医又は事業者の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。
緊急連絡先に連絡いたします。
利用者の主治医
氏名
所属医療機関の名称
所在地
電話番号
協力医療機関医療機関の名称
あおもり協立病院（他に協立クリニック、中部クリニック、安方クリニック、生協さくら病院）
院長名
相馬 裕
所在地
青森市東大野２丁目１番１０
電話番号
０１７－７６２－５５００
診療科
内科
入院設備
有り
救急指定の有無有り
契約の概要
当事業者と病院は協力・連携している
緊急連絡先（1）（ふりがな）
氏名（本人との続柄）
住所
電話番号
昼間の連絡先夜間の連絡先
緊急連絡先（2）（ふりがな）
氏名（本人との続柄）
住所
電話番号
昼間の連絡先夜間の連絡先サービス提供中に事故が発生した場合は、利用者様に対し応急処置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やかに利用者様がお住まいの市町村、ご家族に連絡を行います。また、事故の状況及び事故に際してとった処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
なお、当事業所の居宅介護等サービスにより、利用者様に対して賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。当事業所は福祉事業者総合賠償責任保険会社（三井住友海上火災保険株式会社）と損害賠償保険契約を結んでおります。

個人情報の取り扱いについてのご説明
2024 年 4 月 1 日
社会福祉法人 虹ヘルパーステーションはるかぜ
個人情報保護管理者 副田 幸子
ヘルパーステーションはるかぜでは、利用者様の個人情報について、「社会福祉法人虹 個人情報保護方針」に基づき適正に運営管理しております。利用者様の個人情報の収集、利用、および提供にあたっては、下記のとおり利用目的を明確にし、目的達成に必要な情報のみを収集するとともにその範囲を超えて利用することは致しません。また、下記の場合や法令に基づいた情報提供、人身保護のための情報提供を除き、外部の第三者に個人情報を提供することはありません。
１．利用者様に対するサービスの提供、事務およびこれらに関連する事業所内の各種業務において、サービスの提供・向上を目的として個人情報を収集、利用いたします。
２.下記の場合には、利用目的の範囲内で当該機関と個人情報を提供・共有することがあります。
・医療機関、サービス事業者、居宅介護支援事業所、公的機関等との連携・照会及び照会への回答
・請求事務に関する、審査支払機関へのレセプトの提出および審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
・当法人では、一部業務等を外部の事業者に委託しており、これらの事業者に対しても利用者様の個
人情報が委託した業務の範囲内において提供されます。
３．利用者様は上記に関して、個人情報の提供、利用をお申し出により拒否することができますが、その場合、適切なサービスが受けられないなどの不利益が生じることがありますので、詳しくは下記の「個人情報相談窓口」にお問い合わせください。
４．サービスの向上などを目的とした学術・教育・研究に際しては個人情報を匿名化した上で利用する場
合があります。尚、匿名化しても個人が特定されうる場合は、別途利用者様に同意を得ることを当法人では規定しております。
５．利用者様は当事業所に登録されたご本人の個人情報を開示請求の上、閲覧することができます。開示の結果誤った情報等があり、利用者様が個人情報の削除または訂正を希望される場合には、当事業所は利用者様から提供された個人情報を修正、あるいは削除いたします。ただし、法令の規定による場合などにより、修正、あるいは削除できない場合もあります。
個人情報相談窓口

ヘルパーステーションはるかぜ・相談窓口

017-762-0207

説明日

西暦

年

月

日

居宅介護等サービス提供開始にあたり、利用者様に対して本書面に基づいて重要事項を説明しました。
事業者
所在地 青森市問屋町 1 丁目 15 番 10 号
法人名称
社会福祉法人虹
理事長
西脇 巽
㊞
事業所

ヘルパーステーションはるかぜ

説明者

氏名

㊞

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、個人情報の使用についても、同意します。

利用者

氏 名

㊞

住 所
（代理人）
氏 名

㊞

住 所
利用者との関係（続柄など）

上記を証するため本書を２通作成し、利用者・事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

２０２４年４月１日 改訂

ヘルパーステーションはるかぜ 訪問介護サービス重要事項説明書
１ 事業者の概要
事業者名称

社会福祉法人 虹

主たる事業所の所在地

青森市問屋町一丁目１５番１０号

電話番号

０１７－７３８－１１３３

事業者代表者

理事長

設立年月日

２００５年１２月１９日

西脇 巽

２ 事業所の概要

３

事業所名称

ヘルパーステーションはるかぜ

事業所の種類

指定訪問介護（０２７０１０２７４２号）

事務所の所在地

青森市問屋町一丁目１５番１０号

電話番号

０１７‐７６２-０２０７

管理者氏名

所

通常の事業の実施地域

青森市内（但し、旧浪岡町地区を除く）

指定年月日

２００７年３月１４日

福祉サービス第三者評価の実施の有無

無し

長

中村

真優美

事業の目的と運営方針
事業の目的

要介護状態となった場合においても、ご利用者様が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる支援を行うことにより、ご利用者様の心身の機能の維持回復、生活機能の維持又は向上を目指すことを目的とします。

運営の方針○指定訪問介護の提供に当たっては、ご利用者様の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行います。
○指定訪問介護の提供に当たっては、訪問介護計画に基づき、ご利用者様が日常生活を営むのに必要な援助を行います。
○指定訪問介護の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、ご利用者様又はご家族様に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
○指定訪問介護の提供に当たっては、介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービスの提供を行います。
○常にご利用者様の心身の状況、置かれている環境等の的確な把握に努め、ご利用者様
又はそのご家族様に対し、適切な相談及び助言を行います。

４

サービス提供の責任者
あなたへのサービス提供の責任者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

サービス提供責任者の氏名

５

ご利用事業所の職員体制
ご利用事業所の従業者の職名．資格
管理者

介護福祉士

サービス

介護員

ます。（サービス提供責任者を兼務）
利用の申し込みに係る調整、技術指導、３名

訪問介護計画の作成及び、入浴、排泄、以上

食事等の生活全般にわたる援助。

介護職員初任者研修課程修了
介護福祉士養成実務者研修修了者

業 務 内 容従業者及び業務の管理を一元的に行い

１名

介護福祉士

提供責任者

訪問

常勤 非常勤２．５名以上

入浴、排泄、食事等の生活全般にわた
る援助。

介護福祉士
事務員
６

1 名以上

介護業務に関する事務業務

営業時間
営業日

月曜日から土曜日（国民の祝日、５月１日の午後、８月１３日、１４日、１２月３０日～１月３日を除く。） ※但し、必要に応じて対応いたします。

営業時間

平日、午前８時４５分から午後４時５５分（土曜日と５月１日の午前は、午前８時４５分から午後１２時３０分）

サービス提供時間
７

午前５時から午後１０時 ※但し、必要に応じて対応いたします。

サービスの内容（１） 提供するサービス内容は下記のとおりで、指定の時間帯に応じて（ご利用者様個々の訪問介護計画に沿って）選択されたサービスを提供します。
サービスの種類
身体介護
生活援助

サービスの内容
着脱・排泄・移動・体位交換・入浴・清拭・整容・食事・間食介助・口腔ケア・通院介助・自立支援のための見守り的援助・医師の指示による特別な調理・その他制度に準ずる内容
調理・洗濯・住居の掃除・整理整頓・買物・役所等への手続き、薬の受取り・衣服の入れ替え等

８ サービスの利用料金表（１） 下記の料金表によって、サービス利用料金から介護給付費の給付額を除いた金額（自己負担額）をお支払い頂きます。それぞれのサービスについて、平常の時間帯（午前８時から午後６時）での料金は次の通りです。
サービスに要する時間
身体介護

1.利用料金2.うち、介護保険から給付される金額（但し負担割合が１割の方）
3.サービス利用に係る自己負担（但し負担割合が１割の方）

２０分未満

２０分以上
３０分未満

３０分以上
１時間未満

２，２５０円

３，３７０円

５，３４０円２，０２５円３，０３３円

４，８０６円

２２５円

３３７円

５３４円

１時間以上
1 時間半未満(以後 30 分増す毎に)
７，８２０円に（＋１，１３０円を加算）
７，０３８円に（＋１，０１７円を加算）
７８２円に（＋１１３円を加算）

生
活
援
助

サービスに要する時間

２０分以上
４５分未満

４５分以上
７０分未満

1.利用料金

２，４７０円

３，０４０円２，２２３円２，７３６円

２４７円

３０４円

2.うち、介護保険から給付される金額（但し負担割合が１割の方）
3.サービス利用に係る自己負担（但し負担割合が１割の方）☆身体介護のサービスを行った後に、引き続き生活援助のサービスを行った場合、上記の身体介護のご利用料金に次の料金が加えられます。
身体介護に引き続き行う、生活援助のサービス
身 体 介 に要する時間
護 の 料 1.利用料金
金に加え2.うち、介護保険から給付される金額（但し負担られる料金割合が１割の方）
3.サービス利用に係る自己負担（但し負担割合が
１割の方）

２０分以上
４５分未満

４５分以上
７０分未満

７０分以上

９００円

１，７９０円

２，６９０円

８１０円

１，６１１円２，４２１円

９０円

１７９円

２６９円

☆ 当事業所は、厚生労働省の定める要件（技術向上のための研修の実施・介護福祉士の員数・重度要介護者数等）を満たす事業所として、訪問介護の利用料金に特定事業所加算Ⅰを算定し、基本部分に２０％を加算しています。
☆ 当事業所は、事業所が特別地域に所在するため、特別地域訪問加算を算定し、基本部分に１５％を加算
しています。
＊ 平常の時間帯 （午前８時～午後６時） 以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
夜間 （午後６時から午後１０時まで） ： ２５％
早朝 （午前６時から午前８時まで）： ２５％

深夜 （午後１０時から午前６時まで） ： ５０％＊ ２人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合は、利用者様の同意の上で、通常の利用料金の２倍の料金をいただきます。

☆個別の状況により下記の加算が算定されます。
1.利用料金

初回加算

新規に訪問介護計画を作成した利用者様に対

2.うち、介護保険から給付

して、初回に実施した訪問介護と同月内に、サーされる金額（但し負担割合

ビス提供責任者が自ら訪問介護を行う場合又はが１割の方）

他の訪問介護員等が訪問介護を行う際に同行訪3.サービス利用に係る自問した場合、算定されます。

己負担額（但し負担割合が１割の方）

２，０００円
１，８００円

２００円

利用者様やそのご家族からの要請を受けて、
緊急時
訪問介護
加算

サービス提供責任者がケアマネージャーと連携を図り、ケアマネージャーが必要と認めたときに、サービス提供責任者又はその他の訪問介護員が居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護）を行った場合、算定されます。

1.利用料金

１，０００円

2.うち、介護保険から給付される金額（但し負担割合

９００円

が１割の方）
3.サービス利用に係る自己負担額（但し負担割合

１００円

が１割の方）

訪問又は通所リハビリテーションのリハビリテー

1.利用料金２，０００円ション専門職が利用者様の居宅を訪問する際に2.うち、介護保険から給付

生活機能サービス提供責任者が同行する等により、リハビ

される金額（但し負担割合

向上連携

リテーション専門職と共同して、利用者様の身体が１割の方）

加算（Ⅱ）

状況を評価し、生活機能の向上を目的とした訪問

3.サービス利用に係る自介護計画を作成した場合、算定されます。（初回

己負担額（但し負担割合の当該指定訪問介護が行われてから 3 ヵ月間）が１割の方）

１，８００円

２００円☆個別の状況により下記の減算が算定されます。
同一建物
減算

同 一 建 物 に 居 住 す る一事業所と同一建物の利用者又はこれ定 数 以 上 の利 用 者 に対 し以外の同一建物の利用者 20 人以上にてサービス提供する場合

サービスを行う場合

基本料金×９０％☆ 当事業所は上記の基本利用料金と各種加算減算の合計に、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）として１３．７％、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）として６．３％、及び介護職員等ベースアップ等支援加算２．４％を加算して請求させていただきます。
☆ 虐待の発生又はその再発を防止する為の措置が講じられていない場合は、基本報酬の１％を減算します。
☆ 介護保険の介護報酬に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者様の負担額を変更します。
☆ 利用者負担金額は負担割合証に基づきます。
（２） 介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額が利用者様の負担となります。
（３） 買物・薬の受け取りの依頼
生活援助で上記を依頼され、事業所内の乗用車を利用する場合は車種、年式等に関わらず、下記の料金をいただきます。
交通費＝最短の走行距離（キロ）×１５円＜利用料金及び実費負担金のお支払い方法＞
前記（１）、（２）、（３） の料金 ・ 費用は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求します。
ただし、「社会福祉法人 利用者負担軽減制度」の軽減措置に該当する場合は、軽減後の額をお支払い頂きます。
当月分の利用料請求書を、翌月１５日頃までに利用者様宛、または、希望される宛先へ送付することとしま
す。以下の方法でお支払いください。①の場合は翌月２７日の振替（土日祝の場合は翌営業日）となります。
②の場合は翌月末までにお支払いください。
① 口座振替② 現金支払（キャンセル料又はガソリン代のみの場合）

※キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金を頂きます。キャンセルが必要となった場合は至急ご連絡下さい。
ただし、利用者様の容体の急変など、やむを得ない事情の時には、免れる場合があります。
ご利用日の前日午後５時までに連絡があった場合

無料

ご利用日の前日午後５時までに連絡がなかった場合

１，０００円※ 交通費①

通常の事業の実地地域（旧浪岡町を除く青森市）にお住まいの方は無料②

通常の事業の実地地域（旧浪岡町を除く青森市）以外にお住まいの方は、1,000 円。

９ 契約期間（１） 契約の期間は、この契約を取り交わした日から要介護認定等の有効期間満了日までとします。
（２） 利用者様の介護保険更新などに伴って、利用者様から契約終了の２日前までに終了の申し出がない場
合は、契約は自動更新されるものとします。
（３） 利用者様は事業者に対し、契約の終了を希望する１週間前に申し出る事により、契約を解約する事ができます。但し、病気の急変などやむを得ない事情がある場合は、１週間以内でも契約を解約することができます。
（４） 事業者はやむを得ない事情により契約終了を利用者様に通告する場合、理由を示した文書を終了の１ヶ月前までに通知し、この契約を解約する事ができます。
１０ 訪問介護計画及び内容の説明と同意について
事業所は、利用者様の日常生活全般の状況及び希望をふまえて、｢居宅サービス計画｣に沿って「訪問介護計画｣を作成します。事業所はこの内容について利用者様及びそのご家族等に説明し、同意を得て訪問介護を提供します。又利用者様の状況の変化などにより計画を変更する場合は、利用者様の合意を得て行います。
１１ サービス提供記録について（１） 事業所は訪問介護の実施について記録し、サービス提供時の入退室の管理は電子端末にて確認を受ける事とします。
（２） このサービス提供の記録は契約終了日から５年間保管します。
１２ 事業計画、財務内容、サービス提供記録等の開示、閲覧
利用者様及びご家族様が希望された場合、情報の開示・閲覧等を許可します。
１３ 秘密保持（１） 事業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者様及びそのご家族に関する秘密、個人情報については、利用者様又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約
中及び契約終了後、第三者にもらす事はありません。
（２） サービス調整会議やカンファレンス等にて個人情報を使用する場合は、あらかじめ利用者様
及びご家族等の同意を得るものとします。
１４ 虐待防止について
事業者は、利用者様等の人権の擁護、虐待の発生又はその再発防止等のため、次の措置を講ずるものとします。また、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者による虐待を受けたと思われる利用者

を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
（１）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（２）虐待防止のための指針を整備します。
（３）全従業者に対し、虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
（４）上記、措置を適切に実施するための担当者を設置します。
１５ 身体拘束について
事業者は、サービス提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
但し、緊急やむを得ない理由により拘束をせざるを得ない場合には、事前に利用者及びその家族へ十分な説明をし、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録するのもとします。
１６ 非常災害対策
事業者は、非常災害に関する具体的計画を立てて、非常災害時の関係機関への通報及び連絡体制を整備し、それらを定期的に従業者に周知するとともに、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。
１７ 感染症の予防及びまん延防止のための措置
感染症予防マニュアルを整備し、従業者に周知徹底をします。また、従業者へ感染症予防及びまん延防止のための研修を実施するよう努めます。
１８ ハラスメント対策
事業者は、適切な訪問介護の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより、訪問介護員等の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。ハラスメント行為があり、本契約を継続しがたいと判断した場合は、契約を終了させていただく場合があります。
１９

苦情申立・虐待防止相談窓口
事業所の相談担当者

苦情・虐待防止責任者

所 長

中村 真優美苦情・虐待防止窓口担当者

副所長

佐々木 大志 主任 中村 裕

サービス提供責任者

副主任

相馬 香織 ・ 藤田 和美

ご利用時間

事業所の相談窓口平日午前８時４５分～午後４時５５分

土曜日

午前８時４５分～午後１２時３０分

ご利用方法 電話若しくは面接
TEL ０１７－７６２－０２０７

FAX ０１７－７６２－０２１３（国民の祝日、５月１日（メーデー）の午後、8 月 13 日～14 日、
12 月 30 日～1 月 3 日は除く ）※ 但し、必要に応じて対応する。

苦情処理体制
苦情処理フロー

事務所職員

利用者様

苦情・虐待防止責任者

利用者様

事業所内に苦情・虐待内容及びその解決方法を掲示
ご利用時間 平日 午前８時３０分～午後６時（祝祭日・年末年始除く）
青森市福祉部介護保険課

ご利用方法 電話若しくは面接
TEL ０１７－７３４－５２５７

ご利用時間 平日 午前９時～午後４時 （祝祭日・年末年始除く）

青森県国民健康保険

ご利用方法 電話若しくは面接（但し午後１２時～午後１時は休憩時間）

団体連合会介護保険課

TEL ０１７－７２３－１３０１

FAX ０１７－７２３－１０８８

ご利用時間 平日 午前８時３０分～午後５時（祝祭日・年末年始除く）

青森県運営適正化委員会
２０

FAX ０１７－７３４－５３５５

ご利用方法 電話若しくは面接 TEL ０１７－７３１－３０３９

緊急時及び事故発生の対応

利用者の主治医又は事業者の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。
緊急連絡先に連絡いたします。
利用者の主治医

氏名
所属医療機関の名称
所在地
電話番号

協力医療機関

協力医療機関医療機関の名称

あおもり協立病院

院長名

相馬 裕

所在地

青森市東大野２丁目１番１０

電話番号

０１７－７６２－５５００

診療科

内科

入院設備

有り

救急指定の有無有り

契約の概要

当事業者と病院は協力・連携している

医療機関の名称

協立クリニック

院長名

磯島 寿人

所在地

青森市東大野２丁目２番２

電話番号

０１７－７６２－５５１１

診療科

内科

入院設備

無し

救急指定の有無有り

契約の概要

当事業者と病院は協力・連携している

緊急連絡先（1）（ふりがな）
氏名（本人との続柄）（本人との続柄）

住所
電話番号
昼間の連絡先夜間の連絡先
緊急連絡先（2）（ふりがな）
氏名
住所
電話番号
昼間の連絡先夜間の連絡先サービス提供中に事故が発生した場合は、利用者様に対し応急処置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やかに利用者様がお住まいの市町村、ご家族、居宅介護支援事業者に連絡を行います。
また、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
なお、当事業所の介護サービスにより、利用者様に対して賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。当事業所は福祉事業者総合賠償責任保険会社（三井住友海上火災保険株式会社）と損害賠償保険契約を結んでおります。

個人情報の取り扱いについてのご説明
2024 年 4 月 1 日
社会福祉法人 虹ヘルパーステーションはるかぜ
個人情報保護管理者 副田 幸子
ヘルパーステーションはるかぜでは、利用者様の個人情報について、「社会福祉法人虹 個人情報保護方針」に基づき適正に運営管理しております。利用者様の個人情報の収集、利用、および提供にあたっては、下記のとおり利用目的を明確にし、目的達成に必要な情報のみを収集するとともにその範囲を超えて利用することは致しません。また、下記の場合や法令に基づいた情報提供、人身保護のための情報提供を除き、外部の第三者に個人情報を提供することはありません。
１．利用者様に対するサービスの提供、事務およびこれらに関連する事業所内の各種業務において、サービスの提供・向上を目的として個人情報を収集、利用いたします。
２.下記の場合には、利用目的の範囲内で当該機関と個人情報を提供・共有することがあります。
・医療機関、サービス事業者、居宅介護支援事業所、公的機関等との連携・照会及び照会への回答
・請求事務に関する、審査支払機関へのレセプトの提出および審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
・当法人では、一部業務等を外部の事業者に委託しており、これらの事業者に対しても利用者様の個人情報が委託した業務の範囲内において提供されます。
３．利用者様は上記に関して、個人情報の提供、利用をお申し出により拒否することができますが、その場合、適切なサービスが受けられないなどの不利益が生じることがありますので、詳しくは下記の「個人情報相談窓口」にお問い合わせください。
４．サービスの向上などを目的とした学術・教育・研究に際しては個人情報を匿名化した上で利用する場合があります。尚、匿名化しても個人が特定されうる場合は、別途利用者様に同意を得ることを当法人では規定しております。
５．利用者様は当事業所に登録されたご本人の個人情報を開示請求の上、閲覧することができます。
開示の結果誤った情報等があり、利用者様が個人情報の削除または訂正を希望される場合には、当事業所は利用者様から提供された個人情報を修正、あるいは削除いたします。ただし、法令の規定による場合などにより、修正、あるいは削除できない場合もあります。
個人情報相談窓口

ヘルパーステーションはるかぜ・相談窓口

017-762-0207

説明日

西暦

年

月

日

訪問介護サービス提供開始にあたり、利用者様に対して本書面に基づいて重要事項を説明しま
した。
事業者
所在地
青森市問屋町 1 丁目 15 番 10 号
法人名称
社会福祉法人虹
理事長
西脇 巽
㊞
事業所

ヘルパーステーションはるかぜ

説明者

氏名

㊞

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、個人情報の使用についても、同意します。

利用者

氏 名

㊞

住 所
（代理人）
氏 名

㊞

住 所
利用者との関係（続柄など）

上記を証するため本書を２通作成し、利用者・事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

ヘルパーステーションはるかぜ
介護予防・日常生活支援総合事業における指定第１号訪問事業（訪問型サービス）運営規程（事業の目的）第１条 社会福祉法人虹（以下「事業者」という）が設置するヘルパーステーションはるかぜ（以下「事業所」という）において実施する青森市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1 号訪問事業（以下「訪問型サービス」という）の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、要支援状態等にある利用者に対し、訪問型サービスの円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な訪問型
サービスの提供を確保する事を目的とする。
（運営の方針）第２条 訪問型サービスの提供にあたっては、利用者の介護予防他、要支援に資するよう、その目標を設定し計画的に行うものとする。
２ 自らその提供する訪問型サービスの質の評価を行い、常にその改善を図るものとする。
３ 訪問型サービスの提供にあたっては、利用者の心身の状況等を踏まえた訪問型サービス個別
計画に基づき、利用者が日常生活を営むのに必要な支援・援助を行う。
４ 計画の作成後は、当該訪問型サービス個別計画の実施状況の把握（モニタリング）を行い、モニタリング結果を地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業所に報告するものとする。
５ 訪問型サービスの提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行う。
６ 訪問型サービスの提供に当たっては介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービスの提供を行う。その為には常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め利用者や家族に適切な相談助言を行う。
（事業者・事業所の名称及び法人代表者氏名、所在地）
第３条 この事業所の名称及び所在地（１）事業者名
事業者代表者（２）事業所名
所 在地

社会福祉法人 虹理事長西脇 巽

ヘルパーステーションはるかぜ
青森県青森市問屋町一丁目１５番１０号（従業者の職種、員数及び職務の内容）
第４条 この事業所に勤務する従業者の職種、員数および職務の内容は次の通りとする。
（１）管理者（所長）：介護福祉士 １名（常勤：サービス提供責任者兼任）
管理者はこの事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う。
（２）サービス提供責任者：介護福祉士 常勤 ３名以上（うち１名は管理者と兼務）
サービス提供責任者は、訪問型サービス個別計画の作成及び説明を行うほか、訪問型サービス利用の申し込みに係る調整、訪問介護等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行うとともに、自らも訪問型サービスの提供に当たる。

（３）訪問介護員等
介護職員初任者研修課程修了者
介護福祉士養成実務者研修修了者

２．５名以上（常勤・非常勤）

介護福祉士
訪問介護員等は、指定介護予防訪問介護・指定訪問介護の提供に当たる。
（４）事務職員 １名以上必要な事務業務を行う。
（営業日及び営業時間）
第５条 事業所の営業日及び営業時間は、次のとおりとする。
（１）営 業 日：月曜日から土曜日までとする。ただし、国民の祝日及び５月１日（メーデー）の午後、８月１３日、８月１４日、１２月３０日から１月３日までを除く。
※但し必要に応じて対応する。
（２）営業時間：平日は午前８時４５分から午後４時５５分までとする。土曜日と５月１日（メーデー）は、午前８時４５分から午後１２時３０分までとする。

（３）サービス提供時間：午前５時から午後１０時（４）上記の営業日、営業時間、サービス提供時間のほか、電話等により２４時間常時連絡が可能な体制とする。
（訪問型サービスの内容）
第６条 事業所で行う訪問型サービスの内容は次の通りとする。
（１）入浴、排泄、食事等の介護（２）掃除、洗濯、調理等の家事（３）生活等に関する相談及び助言（４）その他の日常生活上の支援、制度に準ずる内容（訪問型サービスの利用料その他の費用の額）
第７条 訪問型サービスを提供した場合の利用料の額は、青森市介護予防・日常生活支援総合事
業における指定第 1 号訪問事業が定める基準によるものとし、当該サービスが法定代理受領サービスであるときは、負担割合証の割合に応じた額とする。
２ 次条の通常の事業の実施地域以外の地域の居宅において行う訪問型サービスに要した交通費は、その実費を徴収する。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収する。
①通常の事業の実施地域は無料となる。
②通常の事業の実施地域を越えた地点から片道１０キロメートルまで１，０００円。
③通常の事業の実施地域を越えた地点から片道１０キロメートル以上、１キロメートルを増すごとに１，０００円に１００円を追加。
前項の交通費の支払いを受けるに当たっては、あらかじめ、利用者又はその家族に対してその額などに関して説明を行ない、利用者の同意を得るものとする。
３ 生活援助で買い物・薬の受け取りを依頼され、事業所内の乗用車を利用する場合は車種、年式等に関わりなく下記の料金を頂きます。
交通費＝最短の走行距離（キロ）×１５円

（通常の事業の実施地域）
第８条 通常の事業の実施地域は、青森市とする。但し、旧浪岡町を除く。
（衛生管理等）第９条 従業者の清潔の保持及び健康状態の管理を行うとともに、事業所の設備等の衛生的な管理に努めるものとする。
（緊急時における対応方法）
第１０条

訪問介護員等は、現に訪問型サービスの提供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに、主治医への連絡を行う等の必要な措置を講ずるとともに、管理者に報告しなければならない。
（虐待防止に関する事項）
第１１条

事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又は再発防止等のため、次の措置を講ずるものとする。
（１） 虐待を防止するための対策を検討する委員会を定期的に開催し、従業者へ周知徹底を図る。
（２） 全従業者に対し、虐待を防止するための定期的な研修を実施。
（３） 虐待防止のための指針を整備。
（４） 上記、措置を適切に実施するための担当者を設置。
２ 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村へ通報するものとする。
（身体拘束に関する事項）
第１２条 事業所は、原則、利用者の自由を制限するような身体拘束を行わないものとする。
但し、緊急やむを得ない理由により拘束をせざるを得ない場合には、事前に利用者及び家族へ説明し、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録する。
（非常災害対策）第１３条

事業所は、非常災害に関する具体的計画を立てて、非常災害時の関係機関への通報及び連絡体制を整備し、それらを定期的に従業者に周知するとともに、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとする。
（苦情解決）
第１４条

提供したサービス等に関する利用者等並びにその家族からの苦情に敏速かつ適切に対応するため、苦情を受け付けるための窓口を設置するものとする。
２ 提供したサービス等に関する利用者等並びにその家族からの苦情に対して、事業所は自ら適切な対応をし、解決を図るものとする。
３ 提供したサービス等に関する利用者等並びにその家族からの苦情に対して、市町村・関係機関等が行う調査に協力するとともに、指導又は助言等を受けた場合は速やかに改善を行うもの

とする。
（秘密保持）
第１５条

従業員及び従業員であった者は、業務上知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者にも漏らしません
２

事業所は、従業員及び従業員であった者が、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らす事がないよう必要な措置を講じます。
３

事業所は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、利用者の訪問型サービス個別計画

書立案のためのサービス担当者会議並びに地域包括支援センター等及び介護予防・生活支援サービス事業所等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
（感染症の予防及びまん延防止のための措置）
第１６条

感染症予防マニュアルを整備し、従業者に周知徹底をします。また、従業者へ感染症

予防及びまん延防止のための研修を実施するよう努めます。
（ハラスメント対策）
第１７条

事業者は、適切な訪問介護の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより、訪問介護員等の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。ハラスメント行為があり、本契約を継続しがたいと判断した場合は、契約を終了させていただく場合があります。
（その他運営に関する重要事項）
第１８条 訪問介護員等の資質向上の為に、次のとおり研修の機会を設けるものとする。

２（１）採用時研修

採用後２週間以内（２）継続研修

年１回以上

事業所は利用者等に対する訪問型サービスの提供に関する諸記録を整備し、当該サービス等の完結の日（＝契約終了日）から５年間保管することとする。
３

この規程に定める事項のほか、この事業所の運営に関する事項は、事業者と事業所の管理者との協議に基づいて定めるものとする。
附則

この規程は平成２９年 ４月 １日から施行する。

最終改訂

令和 ６年 ４月 １日規程変更

２０２４年４月１日 改訂

ヘルパーステーションはるかぜ指定第１号訪問事業（訪問型サービス）重要事項説明書

１ 事業者の概要
事業者名称
主たる事業所の所在地
電話番号
事業者代表者
設立年月日

社会福祉法人 虹
青森市問屋町一丁目１５番１０号
０１７－７３８－１１３３
理事長 西脇 巽
２００５年１２月１９日

２ 事業所の概要
事業所名称

ヘルパーステーションはるかぜ

事業所の種類

介護予防訪問介護相当事業（青森県 ０２７０１０２７４２号）

事務所の所在地

青森市問屋町一丁目１５番１０号

電話番号

０１７‐７６２-０２０７

管理者氏名

所

通常の事業の実施地域

青森市内（但し浪岡地区を除く）

指定年月日

２００７年３月１４日

福祉サービス第三者評価の実施の有無

無し

長

中村

真優美

３ 事業の目的と運営方針
事業の目的

要支援状態等にある利用者に対し、訪問型サービスの円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な訪問型サービスの提供を確保する事を目的とします。

運営の方針〇訪問型サービスの提供にあたっては、利用者の介護予防他、要支援に資するよう、その目標を設定し計画的に行います。
〇訪問型サービスの提供にあたっては、利用者の心身の状況等を踏まえた訪問型サービ
ス個別計画に基づき、利用者が日常生活を営むのに必要な支援・援助を行います。
〇計画の作成後は、当該訪問型サービス個別計画の実施状況の把握（モニタリング）を行い、モニタリング結果を地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業所に報告します。
〇訪問型サービスの提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
〇訪問型サービスの提供に当たっては介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービスの提供を行い、その為には常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め利用者や家族に適切な相談助言を行います。

４ サービス提供の責任者
あなたへのサービス提供の責任者は下記のとおりです。
サービス提供責任者の氏名

５ ご利用事業所の職員体制
ご利用事業所の従業者の職名．資格 常勤

管理者

介護福祉士

サービス

介護福祉士

提供責任者

非常勤

１名
３名
以上

業 務 内 容介護従事者及び業務の管理。（サービス提供責任者兼任）
利用の申し込みに係る調整、技術指導、訪問型サービス個別
計画作成、入浴、排泄、食事等の生活全般にわたる援助。

介護職員初任者研修課程修了者

訪問介護福祉士養成実務者研修修了者
介護員
介護福祉士

２．５名以上

入浴、排泄、食事等の生活全般にわたる援助。

事務員

1 名以上

介護業務に関する事務業務

６ 営業時間営業日

通常、月曜日から土曜日（国民の祝日、５月１日の午後、８月１３日、１４日、１２月３０
日～１月３日を除く。 ）※但し、必要に応じて対応します。

営業時間

通常、午前８時４５分から午後４時５５分（土曜日と５月１日の午前は、午前８時４５分から午後１２時３０分）

サービス提供時間 午前５時から午後１０時 ※但し、必要に応じて対応いたします。
７ サービスの内容（１） 提供するサービス内容は下記のとおりで、指定の時間帯に応じて（ご利用者様個々の訪問型サービス個別計画に沿って）選択されたサービスを提供します。
〇入浴、排せつ、食事等の介護〇掃除、洗濯、調理等の家事〇生活等に関する相談及び助言〇その他の日常生活上の支援、制度に準ずる内容。
８ サービスの利用料金表（１） 下記の料金表によって、サービス利用料金から介護給付費の給付額を除いた金額（自己負担額）をお支払い頂きます。それぞれのサービスについて、平常の時間帯（午前８時から午後６時）での料金は次の通りです。
サービス名称

訪問型サービスⅠ
訪問型サービスⅡ
訪問型サービスⅢ

サービス内容週 1 回程度の訪問型サービスが必要とされた方
週２回程度の訪問型サービスが必要とされた方
週２回を超える訪問型サービスが必要とされた方

1.利用料金2.うち、介護保険から

3.サービス利用に係る給付される金額（但し自己負担額（但し負担負担割合が１割の方）

割合が１割の方）

１３，５２０円

１２，１６８円

１，３５２円

２７，０１０円

２４，３０９円

２，７０１円

４２，８６０円

３８，５７４円

４，２８６円※当事業所は、事業所が特別地域に所在するため、特別地域訪問加算を算定し、基本部分に１５％を加算しています。

☆ 個別の要件を満たす場合、下記の加算が算定されます。
1.利用料金２，０００円

新規に訪問介護計画を作成した利用者様に対して、初2.うち、介護保険から給付される

初回加算

回に実施した訪問介護と同月内に、サービス提供責任者
金額（但し負担割合が１割の方）

１，８００円が自ら訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が訪
問介護を行う際に同行訪問した場合、算定されます。

3.サービス利用に係る自己負担２００円

額（但し負担割合が１割の方）
訪問又は通所リハビリテーションのリハビリテーション

生活機能
向上連携
加算（Ⅱ）

専門職が利用者様の居宅を訪問する際にサービス提供
責任者が同行する等により、リハビリテーション専門職と

1.利用料金２，０００円

2.うち、介護保険から給付される金額（但し負担割合が１割の方）

１，８００円共同して、利用者様の身体状況を評価し、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成した場合、算定され3.サービス利用に係る自己負担ます。（初回の当該指定訪問介護が行われてから 3 ヵ月間）額（但し負担割合が１割の方）

２００円☆ 個別の状況により下記の減算が算定されます。
同一建物に居住

同一建物減算する一定数以上の事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一利用者に対してサー

建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合

基本料金×９０％

ビス提供する場合☆ 当事業所は上記の利用料金に、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）として１３．７％、介護職員等特定処遇改善加算として６．３％、介護職員等ベースアップ等支援加算２．４％を加算して請求させていただきます。
☆ 虐待の発生又はその再発を防止するための措置が講じられていない場合は、基本報酬の 1％を減算します。
☆ 介護保険の介護報酬に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者様の負担額を変更します。
☆ 利用者負担金額は負担割合証に基づきます。
（２） 介護保険給付の支給限度額を超える訪問型サービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額が利用者様の負担となります。
（３） 買物・薬の受け取りの依頼
生活援助で上記を依頼され、事業所内の乗用車を利用する場合は車種、年式等に関わらず、下記の料金をいただきます。
交通費＝最短の走行距離（キロ）×１５円＜利用料金及び実費負担金のお支払い方法＞
前記（１）、（２）、（３） の料金 ・ 費用は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求します。
ただし、「社会福祉法人 利用者負担軽減制度」の軽減措置に該当する場合は、軽減後の額をお支払い頂きます。
当月分の利用料請求書を、翌月１５日頃までに利用者様宛、または、希望される宛先へ送付することとします。以下の方法でお支払いください。①の場合は翌月２７日の振替（土日祝の場合は翌営業日）となります。②の場合は翌月末までにお支払いください。
① 口座振替② 現金支払（キャンセル料又はガソリン代のみの場合）※キャンセル料
訪問型サービスをご利用の方は、キャンセル料はかかりません。ただし、月単位の利用料金ですので、キャンセルの有無に関わらず料金は変わりません。
※ 交通費①

通常の事業の実地地域（旧浪岡町を除く青森市）にお住まいの方は無料②

通常の事業の実地地域（旧浪岡町を除く青森市）以外 1,000 円。

９ 契約期間（１） 契約の期間は、この契約を取り交わした日から事業対象者・要介護認定等の有効期間満了日までとします。
（２） 利用者様の介護保険更新などに伴って、利用者様から契約終了の２日前までに終了の申し出がない場合は、契約は自動更新されるものとします。
（３） 利用者様は事業者に対し、契約の終了を希望する１週間前に申し出る事により、契約を解約する事ができます。但し、病気の急変などやむを得ない事情がある場合は、１週間以内でも契約を解約することができます。
（４） 事業者はやむを得ない事情により契約終了を利用者様に通告する場合、理由を示した文書
を終了の１ヶ月前までに通知し、この契約を解約する事ができます。
１０ 訪問型サービス計画及び内容の説明と同意について
事業所は、利用者様の日常生活全般の状況及び希望をふまえて、地域包括支援センターおよび居宅介護支援事業所の作成する計画に沿って｢訪問型サービス個別計画｣を作成します。事業所はこの内容について利用者様及びそのご家族等に説明し、同意を得て訪問型サービスを提供します。又利用者様の状況の変化などにより計画を変更する場合は、利用者様の合意を得て行います。
１１ サービス提供記録について（１） 事業所は、訪問型サービスの実施について記録し、サービス提供時の入退室の管理は電子端末にて確認を受ける事とします。
（２） このサービス提供の記録は契約終了日から５年間保管します。
１２ 事業計画、財務内容、サービス提供記録等の開示、閲覧
利用者様及びご家族様が希望された場合、情報の開示・閲覧等を許可します。
１３ 秘密保持（１） 事業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者様及びそのご家族に関する秘密、個人
情報については、利用者様又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者にもらす事はありません。
（２） サービス調整会議やカンファレンス等にて個人情報を使用する場合は、あらかじめ利用者様
及びご家族等の同意を得るものとします。
１４ 虐待防止について
事業者は、利用者様等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発防止等のため、次の措置を講ずるものとします。また、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
（１） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について

従業者に周知徹底を図ります。
（２） 虐待防止のための指針を整備します。
（３） 全従業者に対し、虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
（４） 上記、措置を適正に実施するための担当者を設置します。
１５ 身体拘束について
事業者は、サービス提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
但し、緊急やむを得ない理由により拘束をせざるを得ない場合には、事前に利用者及びその家族へ十分な説明をし、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録するものとします。
１６ 非常災害対策
事業者は、非常災害に関する具体的計画を立てて、非常災害時の関係機関への通報及び連絡体制を整備し、それらを定期的に従業者に周知するとともに、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとする。
１７ 感染症の予防及びまん延防止のための措置
感染症予防マニュアルを整備し、従業者に周知徹底をします。また、従業者へ感染症予防及びまん延防止のための研修を実施するよう努めます。
１８ ハラスメント対策
事業者は、適切な訪問介護の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動
又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより、訪問介護員等の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。ハラスメント行為があり、本契約を継続しがたいと判断した場合は、契約を終了させていただく場合があります。
１９ 苦情申立・虐待防止相談窓口
事業所の相談担当者

苦情・虐待防止責任者
苦情・虐待防止窓口担当者
サービス提供責任者
ご利用時間

事業所の相談窓口平

中村 真優美副所長 佐々木大志/主任 中村 裕
副主任 相馬 香織 ・ 藤田 和美
所 長日

午前８時４５分～午後４時５５分

土曜日

午前８時４５分～午後１２時３０分

ご利用方法 電話若しくは面接
TEL ０１７－７６２－０２０７

FAX ０１７－７６２－０２１３（ 国民の祝日、５月１日（メーデー）の午後、8 月 13 日～14 日、
12 月 30 日～1 月 3 日は除く ） ※ 但し、必要に応じて対応する。）

苦情処理体制

苦情処理フロー
事務所職員

利用者
様

利用者様

苦情・虐待防止責任者

事業所内に苦情・虐待内容及びその解決方法を掲示

ご利用時間 平日 午前８時３０分～午後６時（祝祭日・年末年始除く）
青森市福祉部介護保険課 ご利用方法 電話若しくは面接
TEL ０１７－７３４－５２５７青森県国民健康保険団体連合会介護保険課

FAX ０１７－７３４－５３５５

ご利用時間 平日 午前９時～午後４時 （祝祭日・年末年始除く）
ご利用方法 電話若しくは面接（但し午後１２時～午後１時は休憩時間）
TEL ０１７－７２３－１３０１

FAX ０１７－７２３－１０８８

ご利用時間 平日 午前８時３０分～午後５時（祝祭日・年末年始除く）
青森県運営適正化委員会 ご利用方法 電話若しくは面接
TEL ０１７－７３１－３０３９

２０ 緊急時及び事故発生の対応
利用者の主治医又は事業者の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。
緊急連絡先に連絡いたします。
利用者の主治医

氏名
所属医療機関の名称
所在地
電話番号

協力医療機関医療機関の名称

あおもり協立病院（他に協立クリニック、中部クリニック、安方クリニック、生協さくら病
院）

院長名

相馬 裕

所在地

青森市東大野２丁目１番１０

電話番号

０１７－７６２－５５００

診療科

内科

入院設備

有り

救急指定の有無有り

契約の概要

当事業者と病院は協力・連携している

緊急連絡先（1）（ふりがな）

氏名（本人との続柄）（本人との続柄）

住所
電話番号
昼間の連絡先夜間の連絡先
緊急連絡先（2）（ふりがな）

氏名
住所
電話番号
昼間の連絡先夜間の連絡先サービス提供中に事故が発生した場合は、利用者様に対し応急処置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やかに利用者様がお住まいの市町村、ご家族、地域包括支援センター又は指定居宅介護支
援事業者に連絡を行います。また、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
なお、当事業所の介護サービスにより、利用者様に対して賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。当事業所は福祉事業者総合賠償責任保険会社（三井住友海上火災保険株
式会社）と損害賠償保険契約を結んでおります。

個人情報の取り扱いについてのご説明
2024 年 4 月 1 日
社会福祉法人 虹ヘルパーステーションはるかぜ
個人情報保護管理者 副田 幸子
ヘルパーステーションはるかぜでは、利用者様の個人情報について、「社会福祉法人虹 個人情報保護方針」に基づき適正に運営管理しております。利用者様の個人情報の収集、利用、および提供にあたっては、下記のとおり利用目的を明確にし、目的達成に必要な情報のみを収集するとともにその範囲を超えて利用することは致しません。また、下記の場合や法令に基づいた情報提供、人身保護のための情報提供を除き、外部の第三者に個人情報を提供することはありません。
１．利用者様に対するサービスの提供、事務およびこれらに関連する事業所内の各種業務において、サービスの提供・向上を目的として個人情報を収集、利用いたします。
２.下記の場合には、利用目的の範囲内で当該機関と個人情報を提供・共有することがあります。
・医療機関、サービス事業者、居宅介護支援事業所、公的機関等との連携・照会及び照会への回答
・請求事務に関する、審査支払機関へのレセプトの提出および審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
・当法人では、一部業務等を外部の事業者に委託しており、これらの事業者に対しても利用者様の個
人情報が委託した業務の範囲内において提供されます。
３．利用者様は上記に関して、個人情報の提供、利用をお申し出により拒否することができますが、その場合、適切なサービスが受けられないなどの不利益が生じることがありますので、詳しくは下記の「個人情報相談窓口」にお問い合わせください。
４．サービスの向上などを目的とした学術・教育・研究に際しては個人情報を匿名化した上で利用する場
合があります。尚、匿名化しても個人が特定されうる場合は、別途利用者様に同意を得ることを当法人では規定しております。
５．利用者様は当事業所に登録されたご本人の個人情報を開示請求の上、閲覧することができます。開示の結果誤った情報等があり、利用者様が個人情報の削除または訂正を希望される場合には、当事業所は利用者様から提供された個人情報を修正、あるいは削除いたします。ただし、法令の規定による場合などにより、修正、あるいは削除できない場合もあります。
個人情報相談窓口

ヘルパーステーションはるかぜ・相談窓口

017-762-0207

説明日

西暦

年

月

日

指定第 1 号訪問事業（訪問型サービス）サービス提供開始にあたり、利用者様に対して本書面に基づいて重要事項を説明しました。
事業者

所在地 青森市問屋町 1 丁目 15 番 10 号
法人名称
社会福祉法人虹
理事長
西脇 巽
㊞
事業所

ヘルパーステーションはるかぜ

説明者

氏名

㊞

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、個人情報の使用についても、同意します。

利用者

氏 名

㊞

住 所
（代理人）
氏 名

㊞

住 所
利用者との関係（続柄など）

上記を証するため本書を２通作成し、利用者・事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。