貸与

重要事項説明書

福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与事業
社会福祉法人虹
福祉用具サ－ビス七ツ星
１ 事業者の概要
事業者名
所在地
電話番号
事業者代表者
設立年月日

社会福祉法人虹青森市問屋町１丁目１５番１０号
０１７－７３８－１１３３
理事長 西脇 巽
２００５年１２月１９日

２ 事業所の概要
事業所名
事業所の種類
所在地
電話番号
管理者氏名
通常の事業の実施地域

福祉用具サービス七ツ星
福祉用具貸与
介護予防福祉用具貸与
青森市東大野２丁目３番地７
０１７－７２９－２３７５
對馬 潤一
青森市（浪岡地区を除く）

指定年月日
福祉サービス第３者評価の実施の有無

２０２０年４月１日
無し

３ 事業の目的〇社会福祉法人虹が開設する指定福祉用具サービス七ツ星（以下「事業所」という。）が行
う指定福祉用具貸与及び指定介護予防福祉用具貸与の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の専門相談員が、要介護状態又は要支援状態にある高齢者（以下「要介護者等」という。
）に対し適正な指定
福祉用具貸与、指定介護予防福祉用具貸与を提供することを目的とします。
４ 運営の方針〇事業所の専門相談員は、要介護者等となった場合においても、その利用者が可能な限り
その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえた適切な福祉用具の選定の援助、取付け、調整等を行い、福祉用具を貸与することにより、利用者の日常生活上の便宜を図り、その機能訓練に資するとともに、利用者を介護する者の負担の軽減を図ることを目的とします。
〇事業の実施にあたっては、関係市町村、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとします。

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５ 当事業所の職員体制
職 位
管理者

福祉用具専門相談員

員数
１名

２名
以上

職務内容
従業者及び業務実施状況の把握、その他業務の管理を一元的に行い、法令等において規定されている指定福祉用具貸与(指定介護予防福祉用具貸与)の実施に関し、事業所の従事者に対し遵守すべき事項について指揮命令を行います。
福祉用具の選定、取り付け、機能等の点検、使用方法の指導、搬入搬出、修理、消毒保管等。福祉用具貸与計画
書、介護予防福祉用具計画書の作成、交付、変更。

６ 営業日時営 業 日 及 び 営 月曜日～金曜日 ８時 45 分～16 時 55 分
業時間
土曜日
８時 45 分～12 時 30 分
休業日
祝日、８月 13 日～８月 14 日、12 月 30 日～１月３日、５月１日午後
７ 提供する福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与の内容（１）サービスの提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、運営規程の概要、重要事項を記した文書を交付、説明を行い、利用申込者の同意を得ます。
（２）福祉用具専門相談員は、利用者の希望、心身の状況、環境を踏まえ、適切に選定され、使用されるよう、専門的知識に基づき相談に応じます。
（３）居宅サービス計画及び介護予防サービス計画の内容に沿って、指定福祉用具貸与及び指定介護予防福祉用具貸与の目標、その目標を達成するためのサービス内容、福祉用具貸与計画及び介護予防福祉用具計画の実施状況の把握(モニタリング)を行う時期等を記載
した福祉用具貸与計画及び介護予防福祉用具計画を作成します。また作成後、モニタリン
グを行い、その結果を記録し、サービスの提供に係る居宅サービス計画を作成した指定居宅介護支援事業者に報告します。
（４）福祉用具の機能、使用方法、利用料、全国平均貸与価格等に関する情報、また、同一種目の場合は複数の福祉用具の機能又は価格帯の情報等を提供し、個別の福祉用具の貸与に係る同意を得ます。
（５）利用者の身体の状況等に応じて福祉用具の調整、使用方法、使用上の留意事項、故障時の対応等を記載した文書を利用者に交付し、説明を行います。
（６）貸与する福祉用具の機能、安全性、衛生状態等に関し点検を行います。また利用者等からの要請等に応じて、使用状況を確認し、必要な場合は、使用方法の指導、修繕等を行います。
（７）提供に当たっては、利用者に係る居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めます。また居宅介護支援事業者その他保健医療サービ
ス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
（８）提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な相談又は助言を行うとともに、当該利用者に係る居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

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（９）福祉用具の適時・適切な利用、利用者の安全を確保する観点から、一部の福祉用具について貸与と販売の選択が可能です。介護度に関係なく貸与が可能な福祉用具のうち、比較的廉価で、購入した方が利用者の負担が抑えられる者の割合が相対的に高い、固定用スロー
プ、歩行器(歩行車を除く)、単点杖（松葉杖を除く）及び多点杖を対象とします。
（10）選択制の対象福祉用具の提供に当たっては、福祉用具貸与または特定福祉用具販売のいずれかを利用者が選択できることについて、利用者等に対し、メリット及びデメリットを含め十分説明を行うこととするとともに、利用者の選択に当たって必要な情報を提供すること及び医師や専門職の意見、利用者の身体状況等を踏まえ、提案を行います。
(11) 福祉用具貸与について、選択制の対象福祉用具の提供に当たっては、福祉用具専門相談員が利用開始後６月以内に少なくとも１回モニタリングを行い、貸与継続の必要性について検討を行います。
８ 利用料金（１） 利用料
福祉用具貸与の利用について、法定代理受領サービスであるときは、利用者様の介護保険負担割合証に基づき１割又は２割又は３割負担となります。

福祉用具貸与月額利用料金表目安（自己負担１割の場合）
品目
利用料金
車椅子
３００円 ～ ３０００円
車椅子付属品
３０円 ～
４５０円
特殊寝台
６２０円 ～ １４９０円
特殊寝台付属品
５０円 ～７９０円
床ずれ防止用具
５００円 ～ １３３０円
体位変換器
１００円 ～ １２００円
手すり
２４０円 ～ １０００円
スロ－プ（※）
５１０円 ～ １８００円
歩行器（※）
１７０円 ～
８３０円
歩行補助つえ（※）
１４０円 ～
３９０円
認知症老人徘徊感知機器
７８０円 ～ １２００円
移動用リフト
８７０円 ～１００００円
自動排泄処理装置
１１４０円（※）固定用スロープ、歩行器(歩行車を除く)、単点杖(松葉杖を除く)及び多点杖においては福祉用具貸与（介護予防福祉用具貸与）又は特定福祉用具販売（介護予防特定福祉用具
販売）のいずれかを選択することが可能です。
（２）利用料の算定
半月の日数に満たない利用の場合は利用料が半月分となります。但し、同月内での搬入、搬出の場合は１ケ月分の利用料となります。
①

月の途中で利用契約をする場合の初回の利用料＊契約日が１日から１５日の間の場合⇒ 一ヶ月の全額＊契約日が１６日から３１日の間の場合 ⇒ 一ヶ月の半額②

月の途中で解約をする場合の解約月の利用料＊解約日が１日から１５日の間の場合⇒ 一ヶ月の半額＊解約日が１６日から３１日の間の場合 ⇒ 一ヶ月の全額
3

③

契約日と解約日が同月内の場合⇒ 一ヶ月の全額④

居宅サービス計画を作成しないなど「償還払い」となる場合は、いったん利用料の全額をお支払いいただき、その後市町村に対して領収書を添付のうえ保険給付分を請求した後に、還付を受け付けることになります。

（３）料金の支払い方法
毎月、１０日頃に前月分の請求をいたしますので、３０日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行いたします。
お支払い方法は、基本は金融機関からの自動引落となります。現金集金をご希望の方はご相談ください。
（４） 特別な運搬に係る費用
福祉用具の搬入・搬出に特別な措置かかる費用の実費分をお支払いいただきま（クレ－ン車、はしご車、ユニック車等の す。
利用）が必要な場合（５）交通費
通常の実施地域までは、無料です。
通常の実施地域以外は、1,000 円。
９ 事故発生時の対応方法
事業所の貸与されている福祉用具の使用中、事故が発生した場合は、市町村、ご家族様、居宅介護支援事業所等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（１）事故の状況及び事故に際しての対応について記録し、賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。なお、事業者は下記の損害賠償保険会社と損害賠償に係る契約を締結しております。
保険会社名・保険名補償の概要

三井住友海上火災保険株式会社・賠償責任保険
福祉事業者総合賠償責任保険（２）事故報告書にて、全職員に周知し、事故の原因を解明、事故防止マニュアルの整備、研修会を開催するなど再発防止に努めます。
（３）必要に応じ、保険者、県等の指導助言を仰ぎます。

10 苦情相談窓口（１）事業に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
所在地：青森市東大野２丁目３番地７
電 話：０１７－７２９－２３７５
担当者：田名部輝 長内達彦
事業所相談窓口
責任者：管理者
對馬潤一
受付日：月～土曜日（日祝・5/1午後・8/13～１４・12/30～1/3を除く）
受付時間：平日８時４５分～１６時５５分
土曜８時４５分～１２時３０分
4苦情処理体制
苦情処理フロー
利用者様

事業所職員

苦情・虐待防止責任者

利用者様

事業所内に苦情・虐待内容及びその解決方法を掲示（２）事業提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
青森市役所福祉部介護保険課 所在地：青森市新町１丁目３番７号
電 話：０１７－７３４－５２５７
受付時間：8 時 30 分～18 時（土曜日・日曜日・祝日、12/29～1/3 を除く）
青森県国民健康保険
所在地：青森市新町２丁目４番１号
団体連合会介護保険課
電 話：０１７－７２３－１３０１
受付時間：9 時 00 分～16 時（土曜日・日曜日・祝日、12/29～1/3 を除く）
11 衛生管理等
福祉用具の保管または消毒を他の事業者に委託して洗浄、消毒、殺菌など行います。また回収した福祉用具をその種類、材質等から見て適切な消毒効果を有する方法により速やかに消毒するとともに、既に消毒が行われた福祉用具と消毒が行われていない福祉用具を区分して保管します。
12 個人情報の保護（１）従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。また、従業者であった者も同様とします。
（２）事業者が得た利用者又はその家族の個人情報については、原則的に事業提供以外の目
的では利用しないものとしますが、当事業所が高齢者のよりよい支援体制づくりの為に行う、学会及び研究会等で事例発表や、地域ケア会議の開催等において、ご利用者様やご家族様の個人情報が必要になる場合がございますので、別紙「個人情報の取り扱いについてのご説明兼同意書」をご確認の上、記名・捺印をお願いいたします。
その他外部への情報提供については必要に応じて利用者又はその代理人の方の了解を得るものとします。
（３）事業者は、従業者及び従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持する旨を、従業者との雇用契約の内容にします。
13 虐待の防止について（１）事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生またはその再発を防止するため次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
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① 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知徹底をはかります。
② 虐待防止するための指針の整備をはかります。
③ 虐待を防止するめの定期的な研修を実施します。
④ 前号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置をします。
虐待防止に関する責任者：責任者名

對馬潤一（２）事業所はサービス提供中に、当該事業所従事者又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
14 身体拘束について
事業所は、利用者、または他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない
場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為は行いません。やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。
15 非常災害対策（１）事業所で非常災害対策に関する取り組みを行います。
（２） 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業者に周知します。
（３） 避難、救出その他必要な訓練を年１回以上行います。
16 感染症の予防及び蔓延防止のための措置
感染症予防マニュアルを整備し、従業者に周知徹底をします。また、従業者へ感染症予防及び蔓延防止のための研修を年１回以上行います。
17 ハラスメント対策
事業者は、適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において性的な言動または優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより、従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等必要な措置を講じます。
18 サービス利用にあたっての禁止行為
利用者またはその家族等より職員に以下のようなハラスメント行為があり、本契約を継続しがたいと判断した場合は、契約を終了させていただく場合があります。
（１）身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為がある場合）（２）精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、脅迫的・威圧的な言動がある場合）（３）セクシャルハラスメント（性的誘いかけ、好意的態度の要求等性的嫌がらせ行為がある場合）
19 その他（１）利用者は福祉用具の通常の利用方法に従って、ご利用、管理していただきますようお6

願いします。
（２）サービスをご利用いただいているにもかかわらず、ご請求分の支払いがない場合は、福祉用具を引き上げさせていただく場合があります。
（３）事業所は従業者の資質向上のために福祉用具に関する適切な研修の機会を設けます。また従業者は指定福祉用具貸与の目的を達成するために必要な知識及び技能の修得、維持及び向上に努めます。
（４）従業者に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。
（５）この説明書に記載した事項のほか、事業所の運営に関する重要事項は、可能な限り利
用者の立場にたつことを原則とし、社会福祉法人虹と事業所の管理者との協議に基づいて定めるものとします。
（６）サービスの提供にあたっては、介護保険法並びに厚生労働省令に定められた基準に基づき行うものとし、改正に伴う重要事項説明書の一部変更は、その都度速やかに利用者に通知するものとします。
附則
令和 2 年 4 月 1 日施行
令和 3 年 4 月 1 日改訂
令和 4 年 1 月 1 日改訂
令和 4 年 4 月 1 日改訂
令和 5 年 4 月 1 日改訂
令和 6 年 4 月 1 日改訂

7個人情報の取り扱いについてのご説明
2023 年 6 月 10 日
社会福祉法人 虹
福祉用具サービス七ツ星
個人情報保護管理者 副田 幸子
福祉用具サービス七ツ星では、利用者様の介護情報等の個人情報について、「社会福祉法人虹 個人情報保護方針」に基づき適正に運営管理しております。利用者様の個
人情報の収集、利用、および提供にあたっては、下記のとおり利用目的を明確にし、目的達成に必要な情報のみを収集するとともにその範囲を超えて利用することは致しません。また、下記の場合や法令に基づいた情報提供、人身保護のための情報提供
を除き、外部の第三者に個人情報を提供することはありません。
１．利用者様に対する介護・福祉サービスの提供、介護保険事務およびこれらに関連する事業所内の各種業務において、介護・福祉の提供・向上を目的として個人情報を収集、利用いたします。
２.下記の場合には、利用目的の範囲内で当該機関と個人情報を提供・共有することがあります。
・他の医療機関、居宅サービス事業者、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、
公的機関等との連携・照会及び照会への回答
・介護保険事務に関する、審査支払機関へのレセプトの提出および審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
・当法人では、送迎業務等を外部の事業者に委託しており、これらの事業者に対しても利用者様の個人情報が委託した業務の範囲内において提供されます。
３．利用者様は上記に関して、個人情報の提供、利用をお申し出により拒否することができますが、その場合、適切な介護サービスが受けられないなどの不利益が生じる
ことがありますので、詳しくは下記の「個人情報相談窓口」にお問い合わせください。
４．介護・福祉等の向上などを目的とした学術・教育・研究に際しては個人情報を匿名化した上で利用する場合があります。尚、匿名化しても個人が特定されうる場合は、
別途利用者様に同意を得ることを当法人では規定しております。
５．利用者様は当事業所に登録されたご本人の個人情報を開示請求の上、閲覧することができます。開示の結果誤った情報等があり、利用者様が個人情報の削除または訂正を希望される場合には、当事業所は利用者様から提供された個人情報を修正、あるいは削除いたします。ただし、法令の規定による場合などにより、修正、あるいは削除できない場合もあります。
個人情報相談窓口

福祉用具サービス七ツ星・相談窓口

8017-729-2375

説明日

年

月

日

事業者は利用者へのサービス提供開始にあたり、上記の通り、重要事項を説明しまし
た。
事業者

所在地

青森市問屋町１丁目１５番１０号
社会福祉法人 虹理事長
西脇 巽㊞
福祉用具サービス

七ツ星

説明者職・氏名 福祉用具専門相談員㊞

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、個人情報の使用についても、同意します。

利用者

氏

名

住

所

氏

名

住

所

印

（代理人）
印

利用者との関係（続柄など）

上記を証するため本書を２通作成し、利用者・事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

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販売

重要事項説明書

指定特定福祉用具販売及び指定特定介護予防福祉用具販売
社会福祉法人虹
福祉用具サ－ビス七ツ星
１ 事業者の概要
事業者名
所在地
電話番号
事業者代表者
設立年月日

社会福祉法人虹青森市問屋町１丁目１５番１０号
０１７－７３８－１１３３
理事長 西脇 巽
２００５年１２月１９日

２ 事業所の概要
事業所名
事業所の種類
所在地
電話番号
管理者氏名
通常の事業の実施地域

福祉用具サービス七ツ星
特定福祉用具販売
特定介護予防福祉用具販売
青森市東大野２丁目３番地７
０１７－７２９－２３７５
對馬 潤一
青森市（浪岡地区を除く）

指定年月日
福祉サービス第３者評価の実施の有無

２０２０年４月１日
無し

３ 事業の目的〇社会福祉法人虹が開設する指定福祉用具サービス七ツ星（以下「事業所」 という。
）が行う指定特定福祉用具販売及び指定特定介護予防福祉用具販売の事業（以下「事業」という。
）の適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の福祉用具専門相談員が、要介護状態又は要支援状態にある高齢者（以下「要介護者等」という。
）に対し、適正な指定特定福祉用具販売、指定特定介護予防福祉用具販売を提供することを目的とします。
４ 運営の方針〇事業所の専門相談員は、要介護者等となった場合においても、その利用者が可能な限り
その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえた適切な特定福祉用具の選定の援助、取り付け、調整を行い、特定福祉用具を販売することにより、利用者の日常生活上の便宜を図り、その機能訓練に資するとともに、利用者を介護する者の負担の軽減を図ることを目的とします。
〇事業の実施にあたっては、関係市町村、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとします。

1

５ 当事業所の職員体制
職 位
管理者

福祉用具専門相談員

員数
１名

2名
以上

職務内容
従業者及び業務実施状況の把握、その他業務の管理を一元的に行い、法令等において規定されている指定福祉用具貸与(指定介護予防福祉用具貸与)の実施に関し、事業所の従事者に対し遵守すべき事項について指揮命令を行います。
福祉用具の選定、取り付け、機能等の点検、使用方法の指導、搬入搬出、修理、消毒保管等。特定福祉用具販売計画書、特定介護予防福祉用具販売計画書の作成、交付、変更。

６ 営業日時営 業 日 及 び 営 月曜日～金曜日 ８時 45 分～16 時 55 分
業時間
土曜日
８時 45 分～12 時 30 分
休業日
祝日、８月 13 日～８月 14 日、12 月 30 日～１月３日、５月１日午後
７ 提供する福祉用具販売及び販売介護予防福祉用具販売の内容（１）サービスの提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、運営規程の概要、重要事項を記した文書を交付、説明を行い、利用申込者の同意を得ます。
（２）福祉用具専門相談員は、利用者の希望、心身の状況、環境を踏まえ、適切に選定され、使用されるよう、専門的知識に基づき相談に応じます。
（３）居宅サービス計画及び介護予防サービス計画の内容に沿って、指定特定福祉用具販売
及び指定特定介護予防福祉用具販売の目標、その目標を達成するためのサービス内容等を記載した福祉用具販売計画及び介護予防福祉用具販売計画を作成します。
（４）販売する特定福祉用具の機能、安全性、衛生状態等の確認を行います。使用方法、使用上の留意事項等を記載した文書を利用者に交付し、必要に応じて利用者に実際に当該特
定福祉用具を使用していただきながら使用方法の指導を行います。
（５）提供に当たっては、利用者に係る居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めます。また居宅介護支援事業者その他保健医療サービ
ス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
（６）福祉用具の適時・適切な利用、利用者の安全を確保する観点から、一部の福祉用具について貸与と販売の選択が可能です。介護度に関係なく貸与が可能な福祉用具のうち、比較的廉価で、購入した方が利用者の負担が抑えられる者の割合が相対的に高い、固定用ス
ロープ、歩行器(歩行車を除く)、単点杖（松葉杖を除く）及び多点杖を対象とします。
（７）選択制の対象福祉用具の提供に当たっては、福祉用具貸与または特定福祉用具販売のいずれかを利用者が選択できることについて、利用者等に対し、メリット及びデメリット
を含め十分説明を行うこととするとともに、利用者の選択に当たって必要な情報を提供すること及び医師や専門職の意見、利用者の身体状況等を踏まえ、提案を行います。

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（８）特定福祉用具販売について、選択制の対象福祉用具の提供に当たっては、福祉用具専
門相談員が、特定福祉用具販売計画の作成後、当該計画における目標の達成状況を確認することとします。また、利用者等からの要請等に応じて、販売した福祉用具の使用状況を確認するよう努めるとともに、必要な場合は、使用方法の指導、修理等(メンテナンス)を行うよう努めます。
（９）提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な相談又は助言を行うとともに、当該利用者に係る居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
8 取り扱う種目①腰掛便座②自動排泄処理装置の交換可能部品③入浴補助用具④簡易浴槽⑤移動式リフトのつり具部分⑥固定用スロープ(※)⑦歩行器（歩行車を除く）（※）⑧つえ（松葉杖を除く単点杖、多点杖）（※）（※）固定用スロープ、歩行器(歩行車を除く)、単点杖(松葉杖を除く)及び多点杖においては福祉用具貸与（介護予防福祉用具貸与）又は特定福祉用具販売（介護予防特定福祉用具販売）のいずれかを選択することが可能です。
9 販売費用の額その他の費用の額等（１）福祉用具販売の利用について、法定代理受領サービスであるときは、利用者様の介保険負担割合証に基づき１割又は２割又は３割負担となります。
（２）特別な運搬に係る費用
福祉用具の搬入・搬出に特別な措置かかる費用の実費分をお支払いいただきま（クレ－ン車、はしご車、ユニック車等の す。
利用）が必要な場合（３）交通費
通常の実施地域までは、無料です。
通常の実施地域以外は、1,000 円。
（４）料金の支払い方法
ご利用者様が、費用の１割又は２割又は３割分を自己負担分として事業所に支払い、保険給付される９割又は８割又は７割は、保険者からご利用者様が受領に関する委任を受けた事業所に直接支払われます。(受領委任払い)（５）前項の支払いを受けるに当たっては、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払に同意する旨の文書に署名(記名押印)を受けることとします。
（６）諸事情による使用前の返品に関わる費用として、腰掛便座、入浴補助用具の場合 2,500
円、その他 2,000 円を徴収いたします。
10 事故発生時の対応方法
販売の提供により事故が発生した場合は、市町村、ご家族様、居宅介護支援事業所等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（１）事故の状況及び事故に際しての対応について記録し、賠償すべき事故が発生した場合
3

には、損害賠償を速やかに行います。なお、事業者は下記の損害賠償保険会社と損害賠償に係る契約を締結しております。
保険会社名・保険名補償の概要

三井住友海上火災保険株式会社・賠償責任保険
福祉事業者総合賠償責任保険（２）事故報告書にて、全職員に周知し、事故の原因を解明、事故防止マニュアルの整備、研修会を開催するなど再発防止に努めます。
（３）必要に応じ、保険者、県等の指導助言を仰ぎます。
11 苦情相談窓口（１）事業に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
所在地：青森市東大野２丁目３番地７
電 話：０１７－７２９－２３７５
担当者：田名部輝 長内達彦
事業所相談窓口
責任者：管理者
對馬潤一
受付日：月～土曜日（日祝・5/1午後・8/13～１４・12/30～1/3を除く）
受付時間：平日８時４５分～１６時５５分
土曜８時４５分～１２時３０分
苦情処理体制苦情処理フロー
利用者様
事業所職員

苦情・虐待防止責任者

利用者様

事業所内に苦情・虐待内容及びその解決方法を掲示（２）事業提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
青森市役所福祉部
所在地：青森市新町１丁目３番７号
介護保険課
電 話：０１７－７３４－５２５７
受付時間：8 時 30 分～18 時（土曜日・日曜日・祝日、12/29～1/3 を除く）
青森県国民健康保険
所在地：青森市新町２丁目４番１号
団体連合会介護保険課
電 話：０１７－７２３－１３０１
受付時間：9 時 00 分～16 時（土曜日・日曜日・祝日、12/29～1/3 を除く）
12 個人情報の保護（１）従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。また、従業者であった者も同様とします。
（２）事業者が得た利用者又はその家族の個人情報については、原則的に事業提供以外の目
4

的では利用しないものとしますが、当事業所が高齢者のよりよい支援体制づくりの為に行う、学会及び研究会等で事例発表や、地域ケア会議の開催等において、ご利用者様やご家族様の個人情報が必要になる場合がございますので、別紙「個人情報の取り扱いについてのご説明兼同意書」をご確認の上、記名・捺印をお願いいたします。
その他外部への情報提供については必要に応じてご利用者様又はその代理人の方の了解を得るものとします。
（３）事業者は、従業者及び従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持する旨を、従業者との雇用契約の内容にします。

13 虐待の防止について（１）事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生またはその再発を防止するため次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
①虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知徹底をはかります。
②虐待防止するための指針の整備をはかります。
③虐待を防止するめの定期的な研修を実施します。
④前 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置をします。
虐待防止に関する責任者：責任者名

對馬潤一（２）事業所はサービス提供中に、当該事業所従事者又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
14 身体拘束について
事業所は、利用者、または他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない
場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為は行いません。やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。
15 非常災害対策（１）事業所で非常災害対策に関する取り組みを行います。
（２）非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業者に周知します。
（３）避難、救出その他必要な訓練を年１回以上行います。
16 感染症の予防及び蔓延防止のための措置
感染症予防マニュアルを整備し、従業者に周知徹底をします。また、従業者へ感染症予防及び蔓延防止のための研修を年１回以上行います。

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17 ハラスメント対策
事業者は、適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において性的な言動または優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより、従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等必要な措置を講じます。
18 サービス利用にあたっての禁止行為
利用者またはその家族等に以下のようなハラスメント行為があり、本契約を継続しがたいと判断した場合は、契約を終了させていただく場合があります。
（１）身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為がある場合）（２）精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、脅迫的・威圧的な言動がある場合）（３）セクシャルハラスメント（性的誘いかけ、好意的態度の要求等性的嫌がらせ行為がある場合）
19 その他（１）利用者は福祉用具の通常の利用方法に従って、ご利用、管理していただきますようお願いします。
（２）サービスをご利用いただいているにもかかわらず、ご請求分の支払いがない場合は、福祉用具を引き上げさせていただく場合があります。
（３）事業所は従業者の資質向上のために福祉用具に関する適切な研修の機会を設けます。また従業者は指定特定福祉用具販売の目的を達成するために必要な知識及び技能の修得、維持及び向上に努めます。
（４）従業者に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。
（５）この説明書に記載した事項のほか、事業所の運営に関する重要事項は、可能な限り利
用者の立場にたつことを原則とし、社会福祉法人虹と事業所の管理者との協議に基づいて定めるものとします。
（６）サービスの提供にあたっては、介護保険法並びに厚生労働省令に定められた基準に基づき行うものとし、改正に伴う重要事項説明書の一部変更は、その都度速やかに利用者に通知するものとします。
附則
令和２年４月１日施行
令和３年４月１日改訂
令和４年１月１日改訂
令和４年４月１日改訂
令和５年４月１日改訂
令和６年４月１日改訂

6個人情報の取り扱いについてのご説明
2023 年 6 月 10 日
社会福祉法人 虹
福祉用具サービス七ツ星
個人情報保護管理者 副田 幸子
福祉用具サービス七ツ星では、利用者様の介護情報等の個人情報について、「社会福祉法人虹 個人情報保護方針」に基づき適正に運営管理しております。利用者様の個
人情報の収集、利用、および提供にあたっては、下記のとおり利用目的を明確にし、目的達成に必要な情報のみを収集するとともにその範囲を超えて利用することは致しません。また、下記の場合や法令に基づいた情報提供、人身保護のための情報提供
を除き、外部の第三者に個人情報を提供することはありません。
１．利用者様に対する介護・福祉サービスの提供、介護保険事務およびこれらに関連する事業所内の各種業務において、介護・福祉の提供・向上を目的として個人情報を収集、利用いたします。
２.下記の場合には、利用目的の範囲内で当該機関と個人情報を提供・共有することがあります。
・他の医療機関、居宅サービス事業者、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、
公的機関等との連携・照会及び照会への回答
・介護保険事務に関する、審査支払機関へのレセプトの提出および審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
・当法人では、送迎業務等を外部の事業者に委託しており、これらの事業者に対しても利用者様の個人情報が委託した業務の範囲内において提供されます。
３．利用者様は上記に関して、個人情報の提供、利用をお申し出により拒否することができますが、その場合、適切な介護サービスが受けられないなどの不利益が生じる
ことがありますので、詳しくは下記の「個人情報相談窓口」にお問い合わせください。
４．介護・福祉等の向上などを目的とした学術・教育・研究に際しては個人情報を匿名化した上で利用する場合があります。尚、匿名化しても個人が特定されうる場合は、
別途利用者様に同意を得ることを当法人では規定しております。
５．利用者様は当事業所に登録されたご本人の個人情報を開示請求の上、閲覧することができます。開示の結果誤った情報等があり、利用者様が個人情報の削除または訂正を希望される場合には、当事業所は利用者様から提供された個人情報を修正、あるいは削除いたします。ただし、法令の規定による場合などにより、修正、あるいは削除できない場合もあります。
個人情報相談窓口

福祉用具サービス七ツ星・相談窓口

7017-729-2375

説明日

年

月

日

事業者は利用者へのサービス提供開始にあたり、上記の通り、重要事項を説明しまし
た。
事業者

所在地

青森市問屋町１丁目１５番１０号
社会福祉法人 虹理事長
西脇 巽㊞
福祉用具サービス

七ツ星

説明者職・氏名 福祉用具専門相談員㊞

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、個人情報の使用についても、同意します。

利用者

氏

名

住

所

氏

名

住

所

印

（代理人）
印

利用者との関係（続柄など）

上記を証するため本書を２通作成し、利用者・事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

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