June 2021

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

173（ 51 ）

74―2〈症例報告〉
診断に骨シンチグラフィが有用であった黄色ブドウ球菌による腸腰筋膿瘍の 1 例渡邉泰二郎 1）・草野泰造 1）・山本翔大 1）・深沢千絵 1）・竹内典子 2）・
大楠美佐子 2）・諏訪部信一 3）・石和田稔彦 2）・星野直 1）

千葉県こども病院感染症科

1）

千葉大学真菌医学研究センター感染症制御分野

2）

国保直営総合病院君津中央病院小児科

3）（2021 年 3 月 26 日受付）
診断に骨シンチグラフィが有用であった Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus;

MSSA による腸腰筋膿瘍の一例を経験した。症例は 14 歳女児，発熱と体動困難で前医を受診し，感染巣不明の MSSA 菌血症として抗菌薬を 2 週間投与され退院となった。しかし，1 週間後に発熱と体動困難が再燃し，当院へ入院した。精神発達遅滞のため，症状の把握が困難であったが，筋骨格系感染症を疑い骨シンチグラフィを施行したところ，右骨盤内に集積を認めた。その後 MRI を施行し，右腸腰筋膿瘍および右腸骨，仙骨骨髄炎と診断した。洗浄ドレナージを施行し，同時に採取した膿汁よりMSSA を分離，6 週間の抗菌薬投与により後遺症なく治癒した。腸腰筋膿瘍は，感染巣の特定に難渋することがある。治療方針や抗菌薬投与期間の決定のため，画像検査等積極的な感染巣の検索が必要である。

序文
黄色ブドウ球菌は，高い病原性により菌血症を症例
症例：14 歳，女児含めた侵襲性感染症や，筋骨格感染症などの重症

主訴：発熱，体動困難感染症を引き起こす 。腸腰筋膿瘍もその一つで既往歴：あるが，特異的な症状を呈さないことがあり，診在胎 39 週 6 日，出生体重 3138 g, 経腟分娩で出生。

断が遅れその後の管理に影響することが少なくな

他に周産期での特記事項はなし。精神発達遅滞あい 。今回，発熱・体動困難を主訴とし，感染巣り（精査なし，支援学級，ADL は入浴や整容，更の特定に難渋した黄色ブドウ球菌による腸腰筋膿

衣等に一部介助を要する程度），反復・重症感染瘍を経験した。症例を提示するとともに文献的考の既往なし。

察を交え報告する。

家族歴：家族内に免疫不全者なし。

1）

2）

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現病歴：

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当院入院時現症：

X − 26 日に発熱・体動困難のため前医を受診し， 身長 152.3 cm，体重 35 kg，体温 37.3°C，心拍数 72/
炎症反応が高値であったため精査目的に入院し分，血圧 120/70 mmHg，呼吸数 18/ 分，SpO2 98%た。X−25 日，入院時に提出した血液培養よりメ （room air）。診察時は座位。意識は清明で，体表チ シ リ ン 感 受 性 黄 色 ブ ド ウ 球 菌（Methicillin-

リンパ節は触れず，心雑音や呼吸の異常はなかっsensitive Staphylococcus aureus; MSSA） が 発 育た。体幹部にも異常所見はなかったが，仙尾部左し，Cefazolin（CEZ）100 mg/kg/day で治療を開始

側に 3–4 cm 大の中央部発赤を伴った丘疹を認めした。入院中に右膝関節・右股関節痛の訴えがた（前医入院中には未確認）。同部位に硬結や排膿あったため，右膝関節炎，右股関節炎を疑い右膝なく，脊椎〜仙尾骨，肋骨脊柱角も含め腰背部叩関節の穿刺，股関節・両膝関節の MRI を施行した

打痛はなかった。両側膝関節に圧痛や腫脹，発赤が，いずれも異常所見はなかった。心臓超音波検等の所見なし。右跛行があり臥位を避ける傾向に査でも疣腫はなく，感染性心内膜炎を疑う所見はあった。腸腰筋肢位なく，両側股関節の自動運動なかった。感染巣不明の黄色ブドウ球菌菌血症とは可能であったが，可動域については評価が困難して血液培養の陰性化を確認した上で抗菌薬はであった。

14 日間で終了し，X − 8 日に退院した。退院後も跛行は見られていたが緩徐に改善傾向であった。 当院入院時検査：
しかし，X − 1 日に発熱・体動困難が再燃し，同入院時検査所見（表 1）：炎症反応上昇（CRP 上

日に休日夜間診療所を受診した。Ciproﬂoxacin を昇，赤沈亢進）を認めた。その他異常所見はなく，処方され，翌日には解熱したものの跛行が続くた

尿中白血球および亜硝酸塩は陰性であった。また

め別医を受診し，X 日に当院に紹介されて入院と入院時の血液培養は陰性であった。胸部・腹部のなった。

X 線単純撮影では肺炎像や異常ガス像はなく，膝関節の X 線単純撮影では骨・軟骨破壊像や関節表 1. 入院時検査所見

MIC: Minimal Inhibitory Concentration

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THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS裂隙異常は認めなかった。

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175（ 53 ）ずに症状の経過観察を行った。入院後も発熱はな
いものの右跛行が継続するため，筋骨格系感染症

当院入院後経過：を疑った。MRI の施行を検討したが，前医での入院後経過を図 1 に示す。発熱と跛行を伴う体動

MRI で異常を認めなかったことに加え，児の協力困難の再燃であり，何らかの筋骨格系の感染症， が得られず長時間安静にすることが困難であった
特に 1 か月前に前医で治療した感染巣不明の黄色ことから，X＋2 日にまず骨シンチグラフィ（図 2）ブドウ球菌菌血症との関連が疑われた。しかし， を施行したところ，腸腰筋骨盤部右側の集積を認児の精神発達遅滞のため症状の正確な聴取と身体めた。そこで，L3 〜大腿骨骨幹部を含む範囲で所見の解釈が困難であったこと，また全身状態がMRI を追加撮影した。その結果，STIR（Short-TI

安定していたことから，入院後は抗菌薬を投与せInversion Recovery）画像で右腸骨筋内に最大径

図 1. 入院後経過

CEZ: cefazolin, CEX: cefalexin, MSSA: Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, CRP:C-reactive protein

図 2.

Tc-MDP 骨シンチグラフィ

99m

右骨盤内に集積を認めた（丸印）。

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図 3. 骨盤部単純 MRI

右腸骨筋内，腸骨，仙骨に STIR high/T1 low の領域を認めた（丸印）。
STIR: Short-TI Inversion Recovery

38 mm の高信号域を（図 3 の丸印），また腸骨，仙例報告は 32 件であった。初発症状としては発熱

骨にも高信号域を認め，右腸腰筋膿瘍および右腸が最も一般的で，その後の経過中に腰背部痛，腸骨，仙骨骨髄炎と診断した。MSSA を考慮し同日

腰筋肢位（股関節を伸展させることで疼痛が増悪

か ら CEZ 100 mg/kg/day の 経 静 脈 的 投 与 を 開 始するため，自発的に患側の股関節を屈曲させる肢し，X＋3 日に洗浄デブリードマンを施行した。術位をとる）等の症状が出現してくるケースが多中の膿汁検体からは MSSA が分離された。創部洗い 3）。発熱，腰背部痛，腸腰筋肢位は腸腰筋膿瘍

浄後に再発熱はなく，体動困難および跛行も改善の 3 徴とされるが，これらが揃う例は 30% 程度とを認めた。血液検査上の炎症反応の改善，並びにされる。また，特異的な症状を欠き，診断に難渋

X＋27 日に撮影した MRI で膿瘍の消失を確認し， することも少なくない 2）。本症例においても，発X＋29 日 に 抗 菌 薬 を Cefalexin （CEX）50 mg/kg/熱と体動困難，歩行障害があったものの，腸腰筋day の経口投与に変更した。X＋32 日に退院し， 肢位を欠いたこと，また，児の精神発達遅滞によ
外来で CEX 内服を継続，抗菌薬投与は計 6 週間でり症状の評価自体が困難であったことから，感染終了した。その後，半年間再発はなく，外来通院巣の特定に難渋した。腸腰筋膿瘍は，血行性またも終了とした。

はリンパ行性に発症する原発性と，他の感染が腸腰筋に波及する続発性に分けられる。続発性の原考察疾患としては，Crohn 病などの消化器疾患の他，尿路感染症や，骨格系の感染症がある。尿路感染

腸腰筋膿瘍は稀な疾患であり，英国の報告では症に続発する場合は，原因菌は大腸菌が最多だ

0.4 人 /100,000 人程度の発症頻度である 。大部分が，骨格系の感染に続発する場合は，黄色ブドウが成人例であり，小児の報告例は少ない。本邦で球菌が最多である 2）。本症例は，原発性，あるいも腸腰筋膿瘍の小児報告例は稀であり，医学中央は腸骨，仙骨骨髄炎に続発した発症と考えられ雑誌で「腸腰筋膿瘍」と「小児」で検索された症た。当院での血液培養は，抗菌薬前投与の影響を2）

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177（ 55 ）受けた可能性があり陰性であったが，前医では黄骨シンチグラフィは，事前に投与した 99mTc 標色ブドウ球菌が分離されていた。また，当院で提識リン化合物が，体内の無形リン酸カルシウムも出した膿汁培養からも同菌を検出しており，菌血

しくはハイドロキシアパタイトに集積したものを症を介した発症が示唆された。菌血症に至った経画像化する検査である。したがって，腸腰筋膿瘍路としては仙尾部の皮膚病変からの感染が疑われの直接的な診断に用いることはできない。しかたが，明確な侵入門戸は不明であった。

し，本症例のように，膿瘍の周辺骨に炎症を認め原因となった黄色ブドウ球菌の病原因子についる例の診断においては有用と考えられる。また，ては，膿汁由来株の毒素として，Staphylococcal

乳幼児や，本症例のような精神発達遅滞を認める

enterotoxin（SE）-A,B ， Toxic shock syndrome

小児においても鎮静を必要としないことも利点とtoxin-1（TSST-1 ）， Panton-Valentine leucocidin

して挙げられる 7）。なお，骨シンチグラフィでは，（PVL）の遺伝子解析を行ったところ，SE-B 遺伝

骨以外の軟部組織に集積が見られることがあり，子のみが陽性で，その他は陰性であった。SE-B 自その原因としてアーチファクトの他，生理的な集体は主に食中毒に関与する毒素ではあるが，皮膚積，腫瘍，感染症などが挙げられている 8）。また，軟部組織感染症や筋骨格感染症由来株においても感染等で生じた炎症により微細な石灰化を生じ，SE 陽性株が報告されている 。なお，本症例ではその結果軟部組織への集積が見られることもあ

家族歴・既往歴含め，明らかな易感染エピソードる 8）。過去には，腸腰筋への集積を呈した症例ががなかったことから，免疫不全の精査は行わな報告されている 9）。

4）

かった。今後再発を認めた場合，免疫機能の精査

なお，前医で撮影した MRI では，撮影範囲に膿瘍が存在した L5 〜仙尾骨レベルが含まれていなを検討している。

腸腰筋膿瘍の診断には画像検査が重要であり， かった。腸腰筋は腰椎と大腿骨を結ぶ筋肉群の総超音波検査・CT・MRI により，腸腰筋内部の膿称であり，大腰筋，小腰筋，腸骨筋が含まれ，今瘍を特定することで診断が確定する。特に MRI回は腸骨筋に膿瘍を認めた。腸腰筋膿瘍を疑う場は，CT と比較して腹部膿瘍に対する感度が高く， 合には，腸腰筋全体を含む範囲での撮影が必要で膿瘍周囲の炎症波及に関してもより正確な情報をあり，注意を要する。

得ることができる 。本症例では身体所見上の腸腸腰筋膿瘍の治療は，膿瘍を除去することで感腰筋膿瘍を疑う特異的所見に乏しかったが，前医染巣のコントロールを行い，適切な抗菌薬投与をでの血液培養で黄色ブドウ球菌が検出されてい行うことが基本である。また，膿汁検体が採取出た。小児の黄色ブドウ球菌菌血症は，局所感染や来れば培養により原因菌の同定ができ，適切な抗デバイス留置を伴っていることが多く，感染巣を菌薬の選択が可能となる。成人例で径 60 mm まで

3）

欠く例は全体の 6% のみとの報告がある 5）。また， の膿瘍であれば外科的治療は不要との報告もある
感染巣としては筋骨格系感染症の頻度が最も高が 3），小児でこのような報告・検討はない。計い 6）。本症例では，前医で撮影された両膝および2 週間と比較的短期間の投与ではあったが，前医骨盤部の MRI で異常を認めなかったが，跛行を伴での抗菌薬の選択自体は適切であったにも関わらう体動困難など筋骨格系感染症を疑う所見を認めず膿瘍は残存し，跛行などの症状は改善しないまたことから，まず骨シンチグラフィで広範囲の検ま再発熱したことからも，抗菌薬による保存的加索を行った。その結果，右腸骨骨盤部に集積を認療では治療は困難であると考えられた。診断後，め，最終的な診断に繋がった。

速やかに外科的治療を行い，抗菌薬を十分な期間

178（ 56 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS投与したことで完治し得た。CEZ は計 4 週間投与

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Management of paediatric psoas abscess: ourexperience. J Pediatr Neonatal Individ
し，全身状態および臨床症状（発熱，体動困難，Medicine. 2018; 7: e070213.
跛行等）の改善を確認した後に CEX への変更を行4）張 廣哲，福岡かほる，山中祟之，他：黄色い，計 6 週間の抗菌薬投与を行った。腸腰筋膿瘍
ブドウ球菌の外毒素と疾患の検討。小児感染免疫．2017; 29: 2141–47.
における適切な抗菌薬投与期間としては，成人・
5）Ligon J, Kaplan SL, Hulten KG, Mason EO,
小児を含め明確な推奨はなく，成人例の報告ではMcNeil JC: Staphylococcal aureus bacteremia
平均 25.6 〜 55 日と幅があるものの 9），原因微生物
without a localizing source in pediatric patients.
やドレナージの成否，合併症の有無に応じて検討
Pediatr Infect Dis J. 2014; 33: 132–4.
6）McMullan BJ, Bowen A, Blyth CC, et al.:する必要がある。
Epidemiology and mortality of staphylococcus
aureus bacteremia in Australian and New
結語
Zealand Children. JAMA Pediatr. 2016; 170:979–86.
7）StaussJ, Hahn K, Mann M, De Palma D:
骨シンチグラフィの施行により腸腰筋膿瘍の診Guidelines for paediatric bone scanning with
断に至った症例を経験した。発熱や体動困難を認
99m
Tc-labelled radiopharmaceuticals and 18
める例では，腸腰筋膿瘍も念頭に置き積極的な画
F-ﬂuoride. Eur J Med Mol Imaging. 2010; 37:
像検索を考慮する必要がある。
1–8.
8）Loutfi I, Collier BD, Mohammed AM:
Nonosseous abnormalities on bone scans. J
利益相反
Nucl Med Technol. 2003; 31: 149–53.
利益相反自己申告：申告すべきものなし
9）Fakhar Y, Roshanravan V, Esmatinia M,Barashki S, Sadeghi R: Extra osseous uptake of99m
Tc-MDP in psoas muscle on bone
引用文献
scintigraphy: importance of SPECT/CT
1）岡部信彦監修：米国小児科学会最新感染症ガ
imaging. Iran J Nucl Med. 2021; 29: 28–31.
イド。日本小児医事出版社，2019: 732–45.
10）楯 英毅：当院における腸腰筋膿瘍 11 例の臨
2）Shields D, Robinson P, Crowley TP: Iliopsoas
床的検討（2005–2008）。感染症誌．2009; 83:
abscess—a review and update on the literature.
652–7.
Int J Surg. 2012; 10: 466–9.
3）Khedkar K, Sharma C, Kumbhar V, et al.:June 2021

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74―2179（ 57 ）A case report of iliopsoas abscess caused by Staphylococcus
aureus for which bone scintigraphy was useful for diagnosis
Taijiro Watanabe1）, Taizo Kusano1）, Shota Yamamoto1）,
Chie Fukasawa1）, Noriko Takeuchi2）, Misako Ohkusu2）,
Shinichi Suwabe3）, Naruhiko Ishiwada2）and Tadashi Hoshino1）
Division of Infectious Diseases, Chiba Childrenʼs Hospital
Department of Infectious Diseases, Medical Mycology Research Center,Chiba University3）
Department of Pediatrics, Kimitsu Chuo Hospital1）

2）

We present a case of iliopsoas abscess caused by methicillin-sensitive Staphylococcus
aureus（MSSA）in whom bone scintigraphy was thought to be useful for diagnosis. A 14-yearold girl who presented with fever and difficulty in body movement was admitted to a localhospital. She was diagnosed with MSSA bacteremia with unknown focus of infection, and wastreated with antibiotics for two weeks before she was discharged from the hospital. One week
later, she presented with fever and diﬃculty in body movement again, and was admitted to ourhospital. Although it was diﬃcult to detect the focus of infection due to her mental retardation,bone scintigraphy revealed radiotracer uptake in the right iliac region. She was ﬁnally diagnosed
with right iliopsoas abscess and iliac/sacral osteomyelitis by MRI. We conducted abscessdrainage and treated her with antibiotics for six weeks, and then she was cured without any
complications. In some cases of iliopsoas abscess, it is diﬃcult to detect the focus of infection.
Therefore, we need to perform imaging tests to detect such infection, and determine the treatment
and duration of antibiotics usage.