履歴書（西暦）（ふりがな）
氏
名：
生 年 月 日：現 住 所： 〒電話：
連 絡 先：

年月日

性 別：年

学 歴（大学以上）
：（西暦）
年
〃年
〃年
〃年
〃年

月月月
月
月

学 位：（西暦）

年

月

日生（歳）

月

免許・資格：
（西暦）
〃〃

年
年
年

月
月
月

職 歴：
（西暦）

年

月～（西暦）

年

月

その他の学会活動，受賞歴等： 有・無（西暦）
年
月
〃年
月
〃年
月

処分歴等： 有・無（西暦）年〃年月月

上記のとおり相違ありません。記載内容に虚偽の記載があった場合には、採用取消や懲戒処分等の対象となり得ることについて了承します。
氏 名

主 要 業 績 目 録 等（西暦）

年月日現在）

件

氏 名
１．著書

２．学術論文３．その他 作品，学会発表等

その他

著書

件

論文

件

ほか（

主 要 業 績 概 要（研 究）
（西暦）
氏 名
１．

２．

３．

４．

５．

年

月日現在

教育・実務等業績目録（西暦）
氏 名
１．教育実践業績

２．実務業績

３．社会的業績

４．科学研究費補助金，各種研究助成金等の外部資金獲得実績

年

月日現在

主 要 業 績 概 要（教 育・実 務）
（西暦）
氏 名
１．

２．

３．

４．

５．

年

月日現在

教育・研究の計画及び抱負（西暦）
氏 名
１．教育について

２．研究について

３．その他の任務等

年

月日現在

全 業 績 一 覧
（西暦）
氏 名
１．著書

２．原著論文

３．学位論文

４．総説，その他の学術論文

５．作品等

６．学会発表，講演会等

７．その他の業績等

年月日現在

（ 記 入 例 ）履

歴書2021 年 ○月 ○日※日付は全て西暦で記入（ふりがな）
つくば たろう氏
名：筑波 太郎
性 別： 男※ 戸籍名のほか，旧姓等を併記してもかまわない。（例 茨城（戸籍名：筑波）花子等）
生 年 月 日： 19○○年 ○月 ○日生（○○歳）
現 住 所： 〒茨城県○○市○○１－１－１
電話：029-000-0000
連 絡 先： 自宅 電話＆Fax 029-000-0000
携帯 080-0000-0000
E-mail： xxxxxxxx@xx.aaaa.ne.jp
勤務先 茨城県つくば市○○○４－３－１５○○大学○○学部○○学科
電話 029-858-0000
Fax 029-858-0000
E-mail： xxxxxxxx@xx.tsukuba-tech.ac.jp※自宅あるいは勤務先等，連絡可能な住所，連絡手段を記載すること。
学 歴（大学以上）：
1988 年 4 月 ○○大学○○学部○○学科
入学
1992 年 3 月
同 上卒業
1994 年 4 月 ○○○専門学校○○科入学
1997 年 3 月
同 上卒業
1998 年 4 月 ○○大学○○学部研究生入学
1999 年 3 月
同 上終了
2000 年 4 月 ○○大学大学院修士課程○○研究科○○○専攻 入学
2002 年 3 月
同 上修了
2002 年 4 月 ○○大学大学院博士課程○○研究科○○○専攻 入学
2005 年 3 月
同 上修了※ 募集組織に関連する免許・資格（例：はり師，きゅう師，理学療法士，看護師・保健師，教員免許等）がある場合，受験資格あるいは免許を取得した学校・養成施設等も記入すること。
※ 中途退学の場合は，退学と記入すること。
博士課程を単位取得の上退学した場合は，単位取得退学と記入すること。
※ 研究生等の経歴がある場合はこの段に記入すること。
※ 外国の大学等で日本語による表記が難しい場合は、英語で記入すること。
学 位：
2002 年 3 月 修士（○○）（○○大学：修 ○○○○号）
2005 年 3 月 博士（○○）（○○大学：博甲○○○○号）※ 学位の記入（博士（○○）あるいは○○博士）は取得年代・教育機関により異なる※ 外国の大学等の場合は国名（および都市名）も記入すること。日本語での表記が難しい場合は，英語で記入すること。

免許・資格：
1997 年 4 月 ○○○○登録（第 111111 号）
2005 年 7 月 日本○○○○学会認定○○○（第 1111 号）※ 募集組織ならびに本人の研究分野等に関連する免許・資格を有する場合は記入すること。

職 歴：（全ての職歴を記載すること。）
1992 年 4 月 1 日 ～ 1994 年 3 月 31 日○○○○○○（株）○○部
1997 年 4 月 1 日 ～ 1998 年 3 月 31 日○○○○○○○○
1999 年 4 月 1 日 ～ 2000 年 3 月 31 日○○○○○ （非常勤）2005 年 4 月 1 日 ～ 2008 年 3 月 31 日○○研究所○○部 研究員
2008 年 4 月 1 日 ～ 現在○○大学○○学部○○学科 助教※ 原則として常勤の職歴のみとし，職名等を正確に記入すること。ただし，学歴と職歴を通じて空白となる期間があり，その間に非常勤等の職歴がある場合にはこれを記入して履歴に切れ目がないようにすること。
※ 外国の機関等における職歴の場合は，その国名も併せて記入すること。
その他の学会活動，受賞歴等： 有1997 年 4 月 ～ 現在
日本○○○学会会員
2013 年 7 月 ～ 現在
日本○○○○学会評議員
2017 年 9 月 ～ 現在○○県○○○審査会委員
2017 年 1 月
10th ○○○Conference Best Poster Award (London)
2018 年 4 月○○○財団○○賞受賞※ 本人の専攻，研究分野等に関連した学会活動，社会活動，受賞歴等の事項について主なものを記入すること。
処分歴等： 有1987 年 4 月
減給○月（○○○○○○による）※ 処分歴等が無い場合は、無と記載する。
※ 過去に学生に対するセクシュアルハラスメントを含む性暴力等を原因として懲戒処分若しくは分限処分を受けた場合には、処分の内容及びその具体的な理由を必ず記入すること。

上記のとおり相違ありません。記載内容に虚偽の記載があった場合には、採用取消や懲戒処分等の対象となり得ることについて了承します。
氏 名○ ○ ○ ○

主 要 業 績 目 録 等
2021 年 ○月 ○日現在
氏 名
※
※
※
※

○ ○ ○ ○
重要と思われる業績を，著書，学術論文，作品等をあわせて５件を記載する。
著書，学術論文，作品ごとに最近のものから順に記載する。
著者リストの本人の氏名に下線をひくこと。
印刷中のものは原則的には業績に含まれない。ただし，業績が５件未満の場合や代表的なものは業績の中に含めることができる。この場合は，発行者側の査読等を経て正式に受理されたもので，「印刷中」と明記すること。
（受理証明要）１．著書※ 単著（あるいは著書全体を共著）で執筆した場合：著者リスト．著書名．発行所（発行地）．発表年；
総ページ数．
（単著，共著の別）※ 分担執筆の場合：編集者名．著書名．発行所（発行地）．発表年；総ページ数．
（共著）
分担著者リスト：分担項目名．p.○○－○○を分担執筆．
（記載例）
・筑波花子：聴覚・視覚障害者の大学教育 第２版．筑波出版（つくば）．2018；総 350 ページ．
（単著）
・Tsukuba H, Ibaraki T. Modern education and disability. Tsukuba Press(Tsukuba), 2018;p.1-350.（共著）
・茨城太郎, 筑波一郎編．視覚障害学生に対する情報保障．筑波出版（つくば）．2017；総 500 ページ． （共著）
筑波花子：立体模型を用いた解剖実習．p.285-295 を分担執筆．
筑波花子，筑波太郎：DAISY を用いた医療教育．p.296-300 を分担執筆．
・Tsukuba T, Tsukuba J, eds. Progress in E-learning, 2nd，Tsukuba Press (Tsukuba), 2017;p.1-500.
（共著）
Tsukuba H：E-learning of clinical medicine. p.26-36 を分担執筆．
２．学術論文※ 著者リスト．論文名．雑誌名．発表年；巻(号)：ページ※ 筆頭者の場合は，「筆頭」と記入のこと。共著の場合は，何人の共著の何番目の著者か分かるようにすること。
※ Journal の Impact Factor（トムソン・ロイター社）（あるいは無料サイト SCImago Journal & Country
Rank の HP による Cites/Doc.(2years)で代用可；http://www.scimagojr.com/index.php）を論文毎に記入すること。
（任意）※ 論文の被引用数（検索源は任意）（検索例：無料サイト Google Scholar での検索，http://scholar.google.co.jp/）を論文毎に記入すること。
（任意）※ 査読論文等の場合は，「査読論文」と記入のこと。
（記載例）
・筑波花子，筑波太郎，筑波次郎，他．聴覚障害教育におけるマルチメディアの活用．○○○学会誌．
2018;14(1):120-130. 「筆頭」，
「査読論文」（IF＝0.23，被引用数＝5）・Tsukuba T, Tsukuba J, Tsukuba H, et al. A new e-learning method for students with low vision.
Education of Disabilities. 2017;32(1):26-31. （6 人共著，3 番目），「査読論文」（IF＝2.23，被引用数＝58）

３．その他 作品，学会発表等※ 作品の場合：作者名．作品名．種類，作品の規格．発表又は所蔵等の名称，発表年月日

（該当作品で表彰等がある場合は受賞名と受賞年月日を記載すること）※ 学会発表：演者名．演題名（会）．学会名(抄録集)；発表年月日（開催地）(抄録集・proceedings がある場合は，著書や学術論文に準じた記載を追記する)（記載例）
・筑波花子．○○○（作品名）．○○○（種類），○○○（作品の規格）．○○○○○○（発表又は所蔵等の名称），2017-4-8．
（○○○○賞受賞，2017-10-1）
・筑波花子，筑波一郎，筑波次郎，他．●●●の 1 例（会）． 第 50 回東西統合医学会；2018-10-1（つくば）．
・Tsukuba T, Tsukuba J, Tsukuba H, et al. Acupuncture therapy in XYZ syndrome. The 8thInternational Congress of Integrative Medicine;2017-4-5 (Tsukuba).
（Tsukuba T, Tsukuba J, Tsukuba H, et al. Acupuncture therapy in XYZ syndrome. World IntegrativeMedicine;2017;50(suppl):229-230.）

その他
著書 ○件
論文 ○件
ほか（○○）○件※ 主要業績 5 件を除いた著書，論文，ほか（○○）の業績の件数を記載する。
（記載例）
その他
著書
5件
論文10 件
作品
2件
学会発表
20 件

主 要 業 績 概 要（研 究）
2021 年 ○月 ○日現在
氏 名

○ ○ ○ ○

※ 主要業績目録等に記載した主要業績 5 件について 1 件につき 200～300 字程度で概要を記載すること。
(記載例)
１． 筑波花子，筑波太郎，筑波次郎，他．障害とマルチメディア．○○○○学会誌．2012;14(1):120-130.
概要：○○○（200～300 字程度）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○○○○○。
２．Tsukuba T, Tsukuba J, Tsukuba H, et al. A new e-learning method for students with low vision.
Education of Disabilities. 2010;32(1):26-31.
概要：○○○（200～300 字程度）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○○○○○。
３．●●●●●●・・・・
概要：○○○（200～300 字程度）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○○○○○。
４．●●●●●●・・・・
概要：○○○（200～300 字程度）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○○○○○。
５．●●●●●●・・・・
概要：○○○（200～300 字程度）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○○○○○。教育・実務等業績目録
2021 年 ○月 ○日現在
氏 名

○ ○ ○ ○

※ 実績等は主要なものを記載すること。
※ 業績・実績が多数の場合は最近 5～10 年以内の記載でよいが，その場合は最近○年以内と明記すること。
１．教育実践業績
[授業担当等]○○大学○○学部○○学科において○○学●●●学概論
２単位2015 年 ～ 現在○○大学大学院博士課程●●研究科において（研究指導 Ｄマル合）○○学特別研究６単位2017 年 ～ 現在
※ 担当単位数または時間数を記載する。
※ 実習補助，実習助手等，教育指導を行う職ではない場合であっても記載してよいが「臨床実習指導補助」等，補助者であることを明記すること。
合 ，Ｍマル合またはＭ○合 ）研究指導補助（Ｄ合,※ 大学院担当の場合は，研究指導（Ｄマル合またはＤ○Ｍ合）授業担当（Ｄ可，Ｍ可）などを明記すること。
（Ｄ＝博士後期課程,Ｍ＝修士課程または博士前期課程）[委員会委員等]○○大学学生委員会委員
2017 年 ～ 現在
[その他]○○大学○○学部非常勤講師（「○○学概論」２単位）
2015 年 ～ 現在
※ 在職機関以外における教育関係の活動（非常勤講師等）を記載する。
２．実務業績
○○○株式会社○○○中央研究所・研究員
1998 年～2000 年○○○○研究所・研究助手
2000 年～2013 年○○病院リハビリテーション科主任（理学療法士）
2015 年～現在※ 教育機関，研究所，企業，医療機関等で実務業績がある場合記載する。
３．社会的業績○○市○○○審査会委員○○県○○審議会委員※ 委員会委員名等を在任期間の順に記載する。

2013 年～ 2017 年
2015 年 ～ 現在

４．科学研究費補助金，各種研究助成金等の外部資金獲得実績(1)科学研究費補助金
・基盤研究（B），平成 25～29 年度，○○○○における○○○に関する研究，代表，総額 18,000 千円（うち本人分 10,000 千円）．
・基盤研究（A），平成 24～28 年度，○○における○○に関する研究，分担，本人分 12,000 千円．
(2)厚生労働省科学研究費補助金
・難治性疾患等克服研究事業，平成 30 年度，○○○に関する研究，○○○に対する治療法の研究，分担，本人分 1,000 千円．
(3)その他の助成金
・○○○財団，○○研究助成，平成 29 年度，○○○に関する研究，代表(単独）， 2,000 千円．
※ 科学研究費補助金，各種研究助成金等外部資金の獲得実績等がある場合には記載のこと。
※ 科学研究費補助金，その他助成金等の種類別に分けて，新しい順に記載すること。

※ 補助金・助成金の種類，獲得年度（研究期間），課題名，代表・分担の区別，獲得金額を記載すること。
※ 代表の場合は直接経費の総額と本人への直接の割当額を明記して記載する。分担者としての助成金については，助成金を直接受領した場合のみ記載し，その分担された金額を記載すること。

主 要 業 績 概 要（教 育・実 務）
2021 年 ○月 ○日現在
氏 名○ ○ ○ ○※ 教育上の能力に関する事項について記載すること。特に重要な項目について５項目程度に絞って明記すること。

[教育方法の実践例]※ これまで実践した教育内容の具体例などを記載する。

[作成した教科書，教材]※ 教材などで工夫した点などを記載する。

[教育上の能力に関する大学等の評価]※ 学内における教育に関わる発表、アンケート評価、カリキュラム作成などを記載する。

[実務の経験を有する内容を活用した教育の実践例]※ 実務経験を本学の教育に活用する場合に、その具体的な内容についても記載する。
[実務における実践例]※ これまでの実務経験の中で、工夫した点などを記載する。
[その他]※ 学内外での教育に関するプロジェクト、資金獲得等について記載する。

教育・研究の計画及び抱負
2021 年 ○月 ○日現在
氏 名

○ ○ ○ ○
※ 本学における教育，研究またはその他の任務等のうちから，関係する項目を取り上げ，それらを充実させるための自らの計画及び抱負を自由に記載すること（１～２ページ以内）。

１． 教育について

２． 研究について

３．その他の任務等

全 業 績 一 覧2021 年 ○月 ○日現在氏 名○ ○ ○ ○
※ 別記様式第●「主要業績目録等」に記載した業績については数字に○をつけること※ 最近のものから順に記載すること。
※ 著者リストの本人の氏名に下線をひくこと。

１．著書※ 著者名は記載されている順に全員記載し，本人のところに下線を引くこと。ただし，著者多数の場合は本人の分担部分を明記することで可とする。
※ 単著（あるいは著書全体を共著）で執筆した場合：著者リスト．著書名．発行所（発行地）発表年；総ページ数．
（単著，共著の別）※ 分担執筆の場合：編集者名．著書名．発行所（発行地）．発表年；総ページ数．
（共著）
分担著者リスト：分担項目名．p.○○－○○を分担執筆．
（1 冊の書籍の中で複数項目を分担執筆した場合は，1 冊にまとめて記載すること）（記載例）○1) 筑波花子：聴覚・視覚障害者の大学教育 第２版．筑波出版（つくば）．2018；総 350 ページ．
（単著）
2) Tsukuba H, Ibaraki T. Modern education and disability. Tsukuba Press(Tsukuba), 2018;p.1-350.
（共著）3) 茨城太郎, 筑波一郎編．視覚障害学生に対する情報保障．筑波出版（つくば）．2017；総 500 ページ．（共著）
筑波花子：立体模型を用いた解剖実習．p.285-295 を分担執筆．
筑波花子，筑波太郎：DAISY を用いた医療教育．p.296-300 を分担執筆．
○4) Tsukuba T, Tsukuba J, eds. Progress in E-learning, 2nd，Tsukuba Press (Tsukuba), 2017;p.1-500.
（共著）
Tsukuba H：E-learning of clinical medicine. p.26-36 を分担執筆．

２．原著論文※ 著者リスト．論文名．雑誌名．発表年；巻(号)：ページの順に記載する。
（雑誌名は，一般的に認められている略称でもよい。
）※ 原著論文は，原則として，学会誌や専門学術雑誌に掲載されたオリジナルの教育・研究論文とする。
その他の総説，解説，学会抄録，活動報告，翻訳記事等，ならびに大学紀要等の論文は別の項目に記載すること。
※ 著者名は論文に記載されている順に全員記載し，本人のところに下線を引くこと。ただし，著者が多数に及ぶ場合は本人の執筆順が認識できる範囲まで記入するか，あるいは 3～5 名程度までを記載し，以下は，他，あるいは et al.とすることも可とする。その場合，本人を含めた共著者数を記載すること。
※ 筆頭者の場合は，「筆頭」と記入のこと。
※ 査読論文等の場合は，「査読論文」と記載すること。
※ 学位論文（1 件の原著論文を単独で学位論文にした場合）には「学位論文（博士）」等を記載すること。また，学位論文が dissertation 形式の場合，それに関連した原著論文には「学位論文（博士）dissertation」等を記載すること。
（記載例）○1) Tsukuba H, Tsukuba T, Tsukuba J, et al. A new therapy in ABC syndrome. J Tsukuba Med Sci.
2018;32(1):26-31.「筆頭（共著者 7 人）」，
「査読論文」
2) 茨城一郎，茨城二郎，茨城梅子，筑波太郎，筑波花子，筑波次郎．聴覚障害者教育におけるマルチメディ

アの活用．●●●●学会誌．2017;18(1):20-30. 「査読論文」
3) 筑波太郎，筑波花子，筑波次郎，他．聴覚障害者教育におけるマルチメディアの活用．●●●●学会誌．
2017;18(1):20-30. 「共著者 8 人」，
「査読論文」○4) Tsukuba H. Application for ○○. World Science Journal. 2017;30(2):54-57.「単著（筆頭）」，「査読論文」，「学位論文（博士）dissertation」

３．学位論文※ 学位の名称，論文名，大学名，発表年を記載すること。
※ 学位論文が dissertation 形式の場合には論文名の後ろに（dissertation 形式）を記載すること。
※ 学位論文に関連する業績が著者や原著論文等に記載されている場合は，その業績リストを明記すること。
（記載例）
博士（○○学）．○○に関する研究（dissertation 形式）．○○大学．2010 年
・著書業績 No.10
・原著業績 No. 4
・学会発表 No. 11, 15, 16以上の業績を dissertation 形式の学位論文としてまとめた。
４．総説，その他の学術論文※ 原著論文に準じて記載すること

５．作品等※ 作者名．作品名．種類，作品の規格．発表または所蔵等の名称，発表年月日．
（該当作品で表彰等がある場合には,受賞名と受賞年月日を記載すること）（記載例）
1) 筑波花子．○○○（作品名）．○○○（種類），○○○（作品の規格）．○○○○○○（発表又は所蔵等の名称），2018-4-8．
（○○○○賞受賞，2010-10-1）

６．学会発表，講演会等※ 演者名. 演題名（会）．学会名；発表年月日（開催地）.
※ 抄録集等がある場合には，（）内に追記しても良い。
（記載例)1) 筑波花子，筑波一郎，筑波次郎，他．●●●の 1 例． 第 50 回東西統合医学会；2017-11-1（つくば）.
（筑波花子，筑波一郎，筑波次郎，他．●●●の 1 例（会）．東西統合医学会誌. 2018;50(1):53-54．
）
2) Tsukuba T, Tsukuba J, Tsukuba H, et al. Acupuncture therapy in XYZ syndrome. The 8thInternational Congress of Integrative Medicine;2012-4-5 (Tsukuba). （Tsukuba T, Tsukuba J,Tsukuba H, et al. Acupuncture therapy in XYZ syndrome. In: Tokyo A, Tokyo B, eds. The
proceedings of 8th International Congress of Integrative Medicine (Tsukuba). Tokyo MedicalPress (Tokyo) . 2018; p.229-233．
）

７．その他の業績等※ 特許等の取得，その他の業績等がある場合には記載のこと。