Quality Scope―医療の質への展望―

医療の質の評価・公表等推進事業と自治体病院医療全国自治体病院協議会

臨床指標評価検討委員会

山形市立病院済生館

呼吸器内科

岩渕

―要旨―
全国自治体病院協議会

医療の床指標、経営指標、患者満足度、６万５千床、新規入院数317万のパス、診療ガイドライン

患者像をめぐる医療の指標となっ

質評価・公表等推進事業の各指標を患者満足度、調整済み死亡比、医業収支との関連について検討し勝好ている（図表２）。データを登録【はじめに】

いただいている病院関係者に深く

全国自治体病院協議会は、平成感謝申し上げる。

た。３指標に対し、重回帰分析で26年より医療の質評価公表等推いくつかの事業団体等で医療の有意であったものはパス使用率と進事業を開始した。現在では、一質指標の評価・公表等が行われて紹介率・逆紹介率であった。医療般39指標、精神26指標の多岐にわいるが、医療の質指標間の相互関の質指標としてのパス利用率は診たって、データを収集し、公表し係を検討した報告は少ない。本稿

療ガイドラインの取り込みや診療ている（図表１）。事業の開始にでは、医療の質指標間の相互関係、予定の共有等を介して、患者満足あたって、目的を国民の関心が高および、医療の質と外部指標との度や診療アウトカムの改善に結びい医療の質について評価・公表な関係を検討した。

つく可能性があり、経営の質に関らびにその改善の努力を行うことしても影響を与える可能性が示唆

により、自治体病院における医療された。今後、医療の質、経営のの質の向上を図る、ならびに、自医療の質指標については直近４

質を改善する手段としてパスがど治体病院が地域において担う役割年分を対象に、財務分析についてのように運用されるか関心を向けの重要性を見える化し、その一層は2016年2017年を対象とした。単ることが望まれる。の充実を図る、の二つを掲げた。

相関については無相関検定を行い現在では154病院、許可病床合計有意水準0.05とした。多変量解析

キーワード：医療の質指標、臨સࠅ࣑ࣙରබӅ‫ڢ‬٠ճҫྏ͹࣯≉Ⰽ඲Ճʀޮන౵ਬ਒ࣆ‫ۂ‬୍⯡ࢨඬ⢭⚄ᆅᇦ㈉⊩ᆅᇦศፔ㈉⊩⋡ᆅᇦᩆᛴ㈉⊩⋡ᆅᇦ་⒪ᶵ㛵䝃䝫䞊䝖⋡⥭ᛴᥐ⨨ධ㝔ᝈ⪅௳ᩘ䚸ᥐ⨨ධ㝔௳ᩘ䚸ᩆᛴ㌴᮶㝔ᝈ⪅ᩘ䚸㆙ᐹ㛵ಀ㌴୧᮶㝔ᝈ⪅ᩘ䚸ゼၥ┳ㆤᘏ䜉ேᩘ䛆እ᮶䛇⏕άᨭ᥼ᅾᏯ᚟ᖐ⋡䚸⬻᱾ሰධ㝔㻝㐌㛫௨ෆ䝸䝝䝡䝸ᙉᗘ䚸⬻᱾ሰ㻭㻰㻸ᨵၿᗘ኱⭣㦵ᆅᇦ㐃ᦠ䝟䝇౑⏝⋡䚸ㄗᄟᛶ⫵⅖ᦤ㣗ᣦᑟᐇ᪋⋡䚸ㄗᄟᛶ⫵⅖෌ධ㝔⋡䚸⢾ᒀ⑓ධ㝔ᰤ㣴ᣦᑟᐇ᪋⋡䚸䛜䜣ᝈ⪅䝃䝫䞊䝖⋡ᅾᏯ᚟ᖐ⋡䚸㏥㝔ᝈ⪅㢖ᗘ䚸ᅾ㝔㻟䞄᭶௨ෆ㏥㝔⋡సᴗ⒪ἲᘏ䜉ேᩘ䛆እ᮶䛇䛆ධ㝔䛇䜰䝹䝁䞊䝹౫Ꮡ⑕ᝈ⪅ᩘ䛆እ᮶䛇䛆ධ㝔䛇⸆≀౫Ꮡ⑕ᝈ⪅ᩘ䛆እ᮶䛇䛆ධ㝔䛇බӅ͹ༀׄࢨඬ་⒪㐃ᦠ⤂௓⋡䚸㏫⤂௓⋡䚸᪂ධ㝔ᝈ⪅⤂௓⋡䚸⢭⚄⛉⑓㝔ධ㝔䛛䜙䛾㌟య⑌ᝈཷධ⋡䚸⬻༞୰㐃ᦠ䝟䝇౑⏝⋡⤂௓⋡䚸㏫⤂௓⋡デ⒪䛾㉁ᝈ⪅‶㊊ᗘ䚸ᝈ⪅‶㊊ᗘ䛆┳ㆤ䛇㌿ಽ䞉㌿ⴠⓎ⏕⋡䚸
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（図表１）

38

【対象と方法】（図表２）

全自病協雑誌第59巻第５号（804）

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়ղི‫়ٱ‬ղི（図表４）については重回帰分析をステップること、一方、医療従事者においセットと呼称、無償配布）を利用ワイズ法で行い、有意水準0.05とては、プロセス指標は改善への取している病院の患者構成を示すした。

り組みについて理解が進んでいる（図表３）。０歳から５歳と65歳台が、アウトカム指標については改から85歳台にかけてピークがあ善への方策が立てにくい場合があり、領域では消化器系、循環器系、ることを考慮したためである。

呼吸器系が目立ち、疾患では悪性【事業の概要と指標の構成】
本事業においては、体系的に指標を収集するにあたり、いくつか事業のデータ登録時には、職種腫瘍とともに脳梗塞、誤嚥性肺炎、の取り組みを行っている。事業参別職員数など基礎的数値も収集し心不全等の加齢に伴う疾患が上位

加病院の入院患者構成（年齢、性ており、一部についてはストラクを占めている。

別、疾患構成等）を定期的に収集チャ指標も算出可能となっていし、また、入院・外来を含め、提る。

【満足度にかかわる医療の質指標】

供されている医療行為・薬剤等を入院患者構成を収集する際に、病床規模別に収集している。指標

退院転帰別の集計値も合わせて自入院患者満足度に関連がみられの選定にあたっては患者構成・医動収集しているため、年齢、性別た指標について図表４，５に示す。

療行為を背景に、臨床上の重点領などを考慮した死亡比（以下、調患者動向に関する指標のなかでは域を設定し、アウトカム指標を選整済み死亡比）も算出可能となっ紹介率、逆紹介率、新規入院患者定した。また、重点領域、アウトている。

における紹介患者数の割合を示す

カムにかかわる診療ガイドライン

多角的に検討を進めるため、医新入院患者紹介率が高い傾向がみ等を参照し、ガイドラインでエビ療の質の領域外にも注目し、経営られた。患者満足度の高い病院にデンスレベルが I，II，III，推奨度の質として、経営指標とも対比、紹介が増える可能性は考えられが A，B の項目をプロセス指標と検討できる仕組みを構築した。自る。

して選定した。したがって、疾患治体病院については地方公営企業

患者横断的指標として転倒・転領域についてはプロセス指標とア

法施行規則に基づいて、経営関連落レベル２以上発生率、褥瘡発生ウトカム指標をセットで評価する指標が年１回公表、総務省から公率、パス使用率（患者数）、パス使ことが可能となっている。これ

営企業年鑑として公表されており用率（日数）が入院患者満足度とは、地域住民にとって死亡率・合1)参照した 。

かの意味で全入院患者を分母とす

併症発生率などのアウトカム指標
は認識が比較的容易であるが、肺相関がみられた（図表６）。何等【参加病院の患者構成】るであった。病院の患者管理への血栓予防対策実施率などのプロセ

参加病院のうち、データ登録支取り組みが直接反映される指標がス指標は理解するのに努力を要す

援ツール（事業においてはお助け入院患者満足度と相関がみられた（805）

全自病協雑誌第59巻第５号

39఺ౙʀ఺ཚ

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（図表５）

（図表６）

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（図表７）

（図表８）

ことは興味深い現象である。
疾患関連指標では心筋梗塞における PCI 実施率、大腿骨地域連携ϕϫιηࢨඬΠΤφΩϞࢨඬ

パス使用率が入院患者満足度と相⫵⾑ᰦሰᰦ⑕ண㜵ᑐ⟇ᐇ᪋⋡ᛴᛶᚰ➽᱾ሰ䜰䝇䝢䝸䞁ฎ᪉⋡⢾ᒀ⑓ධ㝔ᰤ㣴ᣦᑟᐇ᪋⋡ᛴᛶᚰ➽᱾ሰᛴᛶᮇ㻼㻯㻵ᐇ᪋⋡೘Ӆ‫ं׳‬ຮଏౕ

関がみられた（図表７）。年齢、基礎疾患等により診療に影響を与えうるため、関連因子で補正した基準化指標値で評価したところ肺血栓塞栓予防対策実施率、急性心筋梗塞アスピリン投与率、急性心筋梗塞 PCI 実施率、糖尿病栄養指導（図表９）実施率が入院患者満足度と相関がみられた（図表８）。ここにあげ【調整済み死亡比】

ータは含まず、集計値のみである。

たプロセス指標はアウトカム指標

既述のようにツール使用病院にこの集計値により年齢５歳階級である入院患者満足度と一定の強おいては提出時に年齢階級別、性別、性別、疾患別、入院時 ADLさで結びつきがあると考えられる別、疾患別、入院時 ADL 別、術式別、術式別の全国退院数、全国死（図表９）。

別に退院時転帰を含め、集計・デ亡数が求められ、その比より基準ータ提出されている。患者個別デ死亡率が計算される。各病院の属40

全自病協雑誌第59巻第５号（806）

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ຮଏౕͳࢰ๤ིϏηͳࢰ๤ི（図表12）（図表13）

性毎退院数が判明しているので、実測された死亡数と比較して当該病院の調整済み死亡比が算出できる（図表10，11）。
患者満足度と調整済み死亡比について検討したところ、入院患者満足度、外来患者満足度とも相関がみられた（図表12）。パス利用率についでも同様であった（図表13）。
（図表14）【人的資源と死亡率】
ストラクチャ指標として病床当【財務指標との相関】

業年鑑の病院事業編として公表さたりの職員数と調整済み死亡率に自治体病院は損益計算書や貸借れている（図表15）。医療の質評ついて評価した。医師数、専門医対照表、資本収支など多様な財務価公表等推進事業に参加するほと資格数、看護師数、薬剤師数で相指標が地方公営企業法の財務規定んどの病院が含まれている。すで関がみられた（図表14）。

等適用事業として一定の基準のもに公表されている指標値であり、と総務省自治財政局編地方公営企

医療の質指標との相関を検討し（807）

全自病協雑誌第59巻第５号

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hp://www.soumu.go.jp/main_sosiki/czaisei/kouei26/html/index_by.html（図表15）（図表16）

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Ϗη（図表17）（図表18）た。公 表 年 度 と の 関 係 で 2016 年

ධ㝔ᝈ⪅‶㊊ᗘ度、2017年度に絞り、また、経営᪂ධ㝔ᝈ⪅⤂௓⋡

形態等からみて個別の会計運用を䜽䝸䝙䜹䝹䝟䝇౑⏝⋡䛆᪥ᩘ䛇

している病院は除外した。損益計

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算書の医業収支比率と相関がみら኱⭣㦵ᆅᇦ㐃ᦠ䝟䝇౑⏝⋡

れたのは、入院患者満足度（看護）、㌿ಽ䞉㌿ⴠ䝺䝧䝹䠎௨ୖⓎ⏕⋡

紹介率、逆紹介率、地域医療機関サポート率、転倒転落レベル２以㏫⤂௓⋡䛆ᆅᇦ་⒪ᨭ᥼⑓㝔䛇䜽䝸䝙䜹䝹䝟䝇౑⏝⋡䛆ᝈ⪅ᩘ䛇

上発生率、肺血栓塞栓症予防対策⤂௓⋡䛆୍⯡䛇実施率、パス使用率等であった（図ᆅᇦ་⒪ᶵ㛵䝃䝫䞊䝖⋡

表16,17,18）。医療の質指標、入ࢨඬؔͲ૮‫͗ؖ‬ΊΔΗͪ΍͹⤂௓⋡䛆ᆅᇦ་⒪ᨭ᥼⑓㝔䛇（図表19）

院患者満足度、医業収支の関係を図表19に示す。どちらかと言えば

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収支との相関がみられた。

相関がみられた。病床規模にかか病院の中で管理可能な要素の強い

公営企業年鑑には事業体に関すわりなく、看護師平均経験年数が指標は入院患者満足度を介して、る指標も含めて公表されている。

長いほど、褥瘡推定発生率は低い

医業収支と相関がみられ、紹介、医療の質指標において褥瘡発生率傾向がみられた(図表20)。

逆紹介など外部との関係が考えらを、公営企業年鑑から看護師平均れる指標については、直接、医業経験年数を比較したところ、負の42

全自病協雑誌第59巻第５号（808）

【患者満足度・死亡率・医業収【考察】支比率に関与する医療の質指診療ガイドラインのパスへの反映

パスには、オーダ医が将来の自は作成時点の医療水準を病院内で分に対して内容を提示する、オー確保することにつながる可能性が総合的に関与する医療の質指標

ダ医が医療チームに対して内容をある。このことは必要な患者にパについて重回帰分析を行った。説提示する。医療チームが患者・家スが適用され医療行為が実施され明変数として満足度を除く医療の族に対して提示するという３つのることにより、診療への良好な影質指標を投入し、目的変数として、機能がある。３番目の医療チーム

響が期待しうる。また、多職種連

調整済み死亡比、入院患者満足度、が患者・家族に対して提示すると携により、予定が共有されること医業収支比率の３通りについて検いう機能が充実されれば、患者満により、説明や準備の重複による討を行った（図表21）。３つの目

足度に結びつく可能性はある。

無駄の抑制や診療準備の効率が高標】

的変数すべてに共通する説明変数

パスの作成にあたっては、関与まることが期待される。無理無駄として紹介率・逆紹介率関連とパする医療職のそれまでの臨床経験の抑制や効率性向上の積み重ねはス使用率が挙げられた。調整済みをもとに多職種間の連携により調経営の質に影響しうる（図表23）。

死亡比に関与する医療の質指標は整がなされる。多様な作成パタン患者や関連する医療職にとって疾病領域別指標との関連がみらはありうるが、作成時には職員も次の医療行為等が明らかになる

れ、各指標が行われているほど、個々の臨床経験のみならず、公表ことにより、患者への説明と実施

調整済み死亡比が低い傾向がみらされている診療ガイドラインの知がより円滑に行われる可能性があれた（図表22）。

識が反映することが考えられる。

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全自病協雑誌第59巻第５号

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適用を通じ、医療水準の確保の可営について医療の質と経営の質は標、経営指標などの観点から学能性、予定の共有による無理・無切り離して考えることはできな

会・文献等で報告してきた3‑6)。

駄の抑制や満足度に反映する可能い。診療ガイドラインや患者横断医療の質では、質と量の２つの性がある。すべて可能性の範囲内的指標について本来やれることを視点がありうる。量は数値化可能ではあるが、考慮に値する内容でやって、地域とつながっていれば、であるが、質は数値化可能なのかあり、今後のシンポジウム等で考医業収支比率はよい。ある意味当は今後さらに議論を要する。数値

察が進むことが期待される。

然のことではあるが、やれること化可能な指標を組み合わせて質に上記の視点からはパス作成・見の漏れがないかのチェックは必要、迫る方策を検討することが望まれ直しにおいては、当該パスが公表

医療の質評価・公表はその機会とる。

されているどの診療ガイドラインなりうるし、QI データの登録時にと関連があるかの紐づけが必要に個別の抜けに関してツール等で支

本稿は令和元年10月24日に行わなること、また、紐づけられたパス援している。一人でも多くの症例れた第58回全国自治体病院学会医が改定されているかどうかの視点がガイドラインに準じて診療を受療の質シンポジウムの内容を引用が必要になる。このことは診療ガけられる仕組みを提供している。

した。

イドラインの進歩の取入れが体系看護師平均経験年数と褥瘡発生的に行われることにつながる。パ率の関係でみられたように、経験参考文献

スに取り込むことにより、パスの適による知識が提供される医療の質

１）総 務 省 地 方 公 営 企 業 決 算

応患者全体に対して診療ガイドラに関与している可能性がある。言

https: //www. soumu. go. jp/

イン進歩の影響が及ぶことになる。

語化が困難であるが、担当する医main̲sosiki/c‑zaisei/kouei̲

また、パスは組織の標準化され療者の経験により、この患者は注kessan.htmlた手続とも言える。個々の症例に意を要するなど、医療者側の暗黙

２）入山章栄：evolutional theory,

対して個別に医療行為をしていた知が、患者の合併症を抑制しうる

世界標準の経営理論、p287 ダのでは、医療者にとって事象の識ことは日常診療でも経験される。

イヤモンド社、東京、2019

別と準備・実行への負担が大きい。

形式知と異なるため既存の指標で

３）関真美、他：医療の質の評価・症例に対し、パスを適用することは解釈が困難であるが、このよう公表等推進事業から見る自治体

により、医療行為がパッケージ化にノウハウをもっている医療職が病院の地域連携の現状、全国自されるので、事象の認知負担軽減手を尽くすことによって得られる

治 体 病 院 学 会 雑 誌、57 (8)、が図れる2)。パス適用患者に対す医療の結果もある。

1301‑1304,2018.

る負担軽減は、パスの適用できなガイドラインなど確立された手

４）粟倉康之、他：医療の質の評

い複雑な病態をもった症例への集法が必要な条件下で一定にできう

価・公表等推進事業から見えて中力に振り向けることにつながりる事象（例、肺血栓予防対策）にきた自治体病院精神科医療の動うる。多数の医療職はそれぞれ経ついては計測可能であり、実施率向、全国自治体病院学会雑誌、験が異なることから、一つの事象として当事業でも算出対象にして57(9)、1511‑1516,2018.に対 し て 様々 に 解 釈 し る。パ スいる。医療の質とは、確立された

５）木村理恵、他：自治体病院に（あるいは手順等のマニュアルも手法を漏れなくやっている率を測おける医療の質指標と経営の含む）は解釈を一定の範囲内にと定ことなのか、あるいは、経験知質指標との相関、全国自治体病どめて、認識の差を一定にする効を含めたノウハウを持っている医院 学 会 雑 誌、 58 (8)、果ももっている。

療職が手を尽くすことなのか、両1188‑1193,2019.

疾患関連指標よりも患者横断的者の違いはあり、地域住民など院

６）佐々木美幸、他：「医療の質の指標のほうが入院患者満足度とか外からみた場合にはどちらの視点

評価・公表等推進事業」におけかわりがみられることは、医療のなのかを意識する必要がある。

る DPC データ活用による考察

質指標への取り組みを考えるうえ

本事業においては登録されたデ〜誤嚥性肺炎の２指標についてで重要な示唆となる。病院管理運ータをもとに、地域連携、臨床指〜、58(9)、1318‑1321,2019.

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