Sept. 2021

〈総THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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181（ 1 ）説〉
爪真菌症 ―疫学，病因，臨床病型およびリスク因子―
山口英世
帝京大学医真菌研究センター（2021 年 6 月 14 日受付）
爪真菌症は，爪（とくに爪甲と爪床）に頻発する真菌感染症である。指爪とくらべて足爪は伸長速度が遅いので，はるかに高い頻度で罹患する。
爪真菌症はすべての皮膚真菌症の 3 分の 1 を，また爪疾患全体の約半分を，おのおの占める。諸外国と同様に，我が国における爪真菌症の有病率は全人口の約 10% と推定される。皮膚糸状菌（白癬菌）が爪真菌症の最多原因菌であり，なかでも Trichophyton 属の 2 菌種，T. rubrum と T. mentagrophytes による症例が 90% 以上にのぼる。それよりはるかに頻度は低いが，酵母（主として Candida albicans）およびさまざまな非白癬菌性
糸状菌（Aspergillus spp., Fusarium spp., Scopulariopsis brevicaulis など）に起因する症（i）遠位例も見られる。現在，爪真菌症は次の 5 つの主要な臨床的病型に分けられる。
（iii）近位爪甲下側縁部爪甲下爪真菌症（本症の最多病型），（ii）表在性白色爪真菌症，（v）全異栄養性爪真菌症。高齢，遺伝的素因，糖尿
爪真菌症，（iv）全層性爪真菌症，病，末梢血管疾患，免疫不全など多くの因子が爪真菌症の発症リスクを高める。本症は，爪甲の変色，肥厚，歪曲，不規則な表面変化，角質増殖などによって爪の外観を醜くする。そうした美容上の問題に加えて，爪真菌症はしばしば痛みや不快感を伴い，身体活
動や職業的活動を制約し，QOL を低下させる。さらに治療せずに放置すれば蜂巣織炎や二次的細菌感染といった重い続発性が起こりうる。このような有病者自身の健康問題にとどまらず，爪真菌症は社会的問題でもある。病爪が感染源となって他の多くの人に伝播し，公共施設などを汚染するからである。したがって，医学のみならず社会的および心理的視点からも爪真菌症の徹底したマネジメントが必要となり，そのためには爪真菌症の医真菌学的および臨床的特徴についての十分な知識と理解が不可欠である。

の定義によれば，「原因菌のいかんにかかわらずはじめに爪のあらゆる侵襲的真菌感染症｣ をいう 1）。これとは別に，爪真菌症の大半を占める皮膚糸状菌

小著のタイトルとして掲げた爪真菌症（onycho- （白癬菌）に起因する爪の感染症を指す爪白癬

mycosis）と は，国 際 医 真 菌 学 会（International （tinea unguium）という用語が古くから使われてSociety for Human and Animal Mycology; ISHAM） きた。このような歴史的背景もあって，爪真菌症

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Sept. 2021と爪白癬とは，しばしば同義語として扱われる。 理解が十分に進んでいるとはいい難い。本稿でしかし，後で詳しく触れるように，原因菌になるは，爪真菌症の疫学，病因，臨床病型，リスク因頻度は確かに低いものの，Candida albicans など

子などを中心に，本症の真菌学面ならびに臨床面の酵母菌種や白癬菌以外の糸状菌による爪真菌症の特徴について概説する。

の症例も時に（またはまれに）みられる。したがって，爪真菌症のほうが学術用語としてはより正確

1. 爪の構造と性質だということになるが，実際には爪白癬とは区別本論に入る前に，爪の解剖学的ならびに生理生されずに使われる場合が多い。
爪真菌症に罹った爪は，変色，肥厚，混濁，変化学的な特徴について触れておきたい。

。こう爪（nai1）は，皮膚が特殊分化した幾つもの構した病変は爪の美観を著しく損ねる結果，罹患者

造物からなるユニット（爪ユニット；nail unit）と当人に大きな負の心理的，情緒的影響を与えてして存在する。図 1 に模式図で示すように，爪ユ

QOL を低下させ，日常生活や社会的活動を制約す

ニットを主に構成している構造物は，爪廓（nailる 4–9）。それに加えて，医学的にも次のような問題fold），爪半月（lunula），爪上皮（cuticle），爪床形，崩壊といったさまざまな病変を呈する

2,3）をひき起こす。
（i）感染した爪，とくに爪白癬に罹 （nail bed），爪 母（nail matrix），爪 下 皮（hypo患した足趾の爪（趾爪），が感染源となって患部にnychium），そして爪真菌症のいわば「表舞台」と隣接する皮膚や他の体部（足，手，臀部など）へのもいうべき爪甲（nail plate）である。ふつう爪と感染の拡大・続発や同居家族など他人への伝播を（ii）爪真菌症によって脆弱化または崩壊起こす 6），した爪が細菌の二次感染を受けやすくなる。とくに糖尿病患者では足の蜂巣織炎，潰瘍，壊疽といった重篤な感染症の発症リスクが高まり，下肢の切（iii）罹患した爪に生断に至る例もみられる 3,10,11）。
じる不快感や痛みによって日常の身体活動（履物を履くことや歩行することなど）が困難になる。
爪真菌症は，100 年ほど前まではまれな疾患であった。しかし，20 世紀後半に入って世界的に急増し，今やわが国においても，多くの海外諸国と同様，全人口の約 10% が本症に罹患しており 12–14），
とくに高齢者の有病率は 40% にものぼると推定されている 15）。加えて，爪真菌症は，爪の特殊な
解剖学的・生理学的性質が災いして表在性皮膚真菌症のなかでもとりわけ難治性である。
このように爪真菌症は，解決または改善すべき
さまざまなマネジメント上の問題をかかえ，今尚多くの人を悩まし続けている。それにもかかわらず医療者の間ですら必ずしも爪真菌症についての図 1. 爪ユニットの模式図

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よばれるのはこの爪甲のことであり，爪真菌症の74―3

183（ 3 ）膚から隔離されている。

主たる感染・病変の場となる。

1-5. 爪甲1-1. 爪廓と爪上皮

爪甲は，爪ユニットのなかでは最大の構造物で爪廓は，爪甲を取り囲んでいる部分であり，爪あり，その近位部分よりも遠位部分のほうがより甲の根元（近位）にあるほうは後爪廓または近位

強固に爪床に付着している。爪甲自体は透明であ爪廓（proximal nail fold），先端部にあるほうは前

るが，その下に位置している豊富な血管網と境界爪廓または遠位爪廓（distal nail fold），両縁にあを接しているためにピンク色に見える。

る部分は側爪廓（lateral nail fold），と各々よばれ爪甲は厚さ 0.5〜1.0 mm，3 層構造からなり，全る。後爪廓は，皮膚が爪甲の近位端で折り重なる層の厚さの約 2/3 を占める表層と中間層は主としことによってつくられる。爪上皮は，後爪廓の角て硬ケラチンで構成され 6–8），加えて爪甲の脂質質（ケラチン）層であり，後爪廓の背面と腹面の濃度は皮膚よりも低い 9）。その結果，爪甲の表面

上皮組織表面の接合部位から生じ，爪甲表面には一般に脂溶性が高い外用抗真菌薬に対する強固

沿って伸長し，やがて脱落する。爪上皮は，爪母なバリアとなってその透過を妨げるために，局所を異物や感染からまもる役割を担っている。

に塗布した治療薬の効果を著しく制約する 16–20）。
爪真菌症の治療を困難にしているもう 1 つの大き1-2. 爪母な理由は，爪甲の伸長発育の遅さにある。手指の爪母は，爪発育の中心部であり，分裂・分化・爪（指爪）の爪甲の平均的な発育速度は 3 mm/ 月

硬化・角化を順に行う基底細胞からなり，やがてであり，趾爪の場合は 1 mm/ 月とさらに遅い。爪爪甲に取り込まれる。爪母の遠位部にあって露出真菌症の完全治癒を達成するには，罹患した爪甲している部分は，乳白色の ｢半月｣ 状を呈するこが健康な爪甲と完全に（100%）入れかわる必要がとから爪半月とよばれる。爪母は後爪廓の下をあるので，指爪では少なくとも 6 ヶ月，趾爪に5 mm ほど近くまで伸びる。

至っては 12〜18 ヶ月もかかる計算になる。しかも爪真菌症や全身疾患を罹患していれば，爪の発1-3. 爪床

育速度はさらに低下する。

爪甲の下面に接してタテ軸に沿って互いに平行に並んだ表皮隆起線からなる。これらの隆起線は

2. 爪真菌症の歴史

真皮内の同様の隆起線と交錯している。爪ユニッ
トの真皮には皮下組織がない点が特徴的である。

Haas & Sperl の解 説 21）によれ ば，爪 真 菌 症はそのため，一旦この部位に感染が起こると，表皮Georg Meissner（1829–1905）によって発見された。

から真皮を通り抜けて直接に骨へと進展する結当時彼はまだゲッチンゲン大学（ドイツ）の医学生

果，骨髄炎を発症するリスクが高くなる。

でありながら，今もマイスネル小体の名で知られる
皮膚の触覚小体（触覚を司る特殊神経受容装置）の

1-4. 爪下皮発見者としてすでに有名であったが，さらに爪真菌

爪ユニットの最遠端にあり，爪床から末端分界症を発見することによって皮膚科学にも大きく貢溝（distal groove）に向かって伸びている。この末献することとなった。変形した爪のなかに真菌が存

端分界溝によって爪下皮は手のひらや足の裏の皮在 す ることを 観 察した Meissner の 研 究 論 文 は，

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1853 年に発表されている 22）。学生時代に医学史にて，前述の爪真菌症発生頻度と T. rubrum 分布と残る大きな発見を 2 つも成し遂げた彼の天才的研の関連説を裏づける結果にもなっている。

究能力には驚くほかない。やがて爪真菌症の主たる原因菌が皮膚糸状菌（白癬菌）であることが判明し，

3. 爪真菌症の有病率

爪白癬（Tinea unguium）とよばれるようになった。

1910 年，今も医真菌学の祖と称えられる Raymond

爪真菌症は，最も多くみられる爪の病気であSabouraud（1864–1938）は，白癬に関する歴史的大る。爪のすべての病気の約半数を，またすべての著「Les Teignes」を著した。当時パリのサン・ル

皮膚真菌症の約 1/3 を，それぞれ占めている 27,28）。

イ病院にあった彼は，この著書のなかで爪白癬はき

爪真菌症の有病率は，この数十年，世界的に上昇

わめてまれな疾患であり，白癬 400 症例中たった 1

傾向を辿っていると推測される 2,23）。これを示唆す

症例しかみられなかったと記述している。

る成績は，幾つかの人口ベースの疫学研究から得ら

23）

20 世紀に入っても，欧米諸国においては爪真菌。米国のれている（カッコ内の n 値は調査対象者数）症（または爪白癬）の症例どころか足白癬（足部と1979 年の研究（n＝20,000）では爪真菌症有病率がくに足底部の皮膚の白癬）の症例すらほとんど報

2.18% と報告されているが 29），1997 年の研究（n＝

告されていない。その理由は爪白癬や足白癬の主l,038）は有病率がこれより遥かに高いことを明らか

要原因真菌である Trichophyton rubrum が欧米にはにし 30），2000 年の北米（米国とカナダ）多施設研究生息していなかったことにある 24）。T. rubrum の生 （n＝l,832）からは爪真菌症有病率が 13.8% と推定さ
息分布域は，近年まで東南アジア，オーストラリア

れた 10）。同様の推移パターンはインドネシアの疫学

北部および西アフリカに限られていたからであ研究でも認められており，平均有病率は 1997〜8 年

る。しかし第 1 次・第 2 次両世界大戦をはじめと25）の 3.5% から 2003 年には 4.7% に上昇した 31）。

する度重なる戦争，大量移民などによる国際的な1990 年代から 2000 年代にかけてヨーロッパの

人口移動，国外旅行者の増加などが T. rubrum の分

幾つもの国（UK32），スペイン 33），デンマーク 34），

布範囲をもともとの流行地域から欧米などの非流フィンランド 35），アイスランド 36）など）におい

行地域へと拡大した 24,25）。さらに，気密性の高い履て爪真菌症有病率に関する疫学研究が行われた。

物の使用者やフィットネス愛好者の増加もこの趨得られた推定有病率は 2.6%（スペイン）32）から勢に拍車をかける結果となったのである 24,25）。

13%（フィンランド）35）までさまざまである。ま

一方，T. rubrum の本来の流行地域内にあるわ

たカナダで実施された 2 つの大規模調査研究（n＝が国の状況はどうだったのだろうか。筆者が入手

12,000 および 15,000）では，6.5% から 9.1% の有できた爪真菌症とその原因菌に関する国内最初の病率が示されている 37,38）。この種の研究として最文献は，1921 年から 1922 年にかけて河崎 26）に大規模のものは，“Achilles” と名づけられたプロ

よってなされた 48 症例についての詳細な真菌学ジェクトにおける 1997 年にヨーロッパ 16 ヶ国的検討を内容とする報文である。それによると， （ベルギー，オランダ，ルクセンブルグ，スイス，
分 離 さ れ た 原 因 菌 21 株 中 14 株（67%）はハンガリー，UK, ポーランドその他；n＝22,760）

T. rubrum であった。この成績からは，わが国におおよび 1998 年に東アジア数ヶ国（中国，韓国，台

いては，20 世紀初期から主として T. rubrum に起

湾；n＝43,914）でそれぞれ医療施設を受診した因する爪真菌症が欧米とくらべてかなり高い頻度

一般人を対象に行われた爪真菌症の調査研究であで発生していたことがうかがわれる。それと併せる 39）。その結果，有病率はそれぞれ 26% およびSept. 2021

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22% と推定され，被験集団の 5 人に 1 人が爪真菌

ら酵母群（とくに Candida 属菌）および白癬菌以外。爪真菌症有病）のいの糸状菌（non-dermatophyte mold〔NDM〕

率に関しては最近も世界各地から報告されていずれかに属する比較的限られた菌種群であること

は，代表的な 6 つの調査研が知られている。各真菌群が原因菌として占める比究 42–47）の報告を解析し，有病率の加重平均値を率は，地域によって異なるほか，指爪と趾爪の間で5.5% と算出している。

も違いがみられる 58）。いずれにしても白癬菌が原因症の徴候をもつと結論された
る。Lipner & Scher

41）

39,40）

このように，異なる地域間のみならず，同じ地菌になる爪真菌症すなわち爪白癬の割合がわが国域であっても別々の調査研究の間では，有病率にを含めて先進諸国においては圧倒的に高く，爪真大きな違いがみられる。それをもたらす要因とし菌症と爪白癬がほぼ同じ意味で使われる理由にて地理的環境，民族，生活習慣，社会・経済的格なっていることは本稿の冒頭で述べた通りである。

差，職業，遺伝的背景，合併疾患（とくに足白癬），
その他のリスク因子などが推測されてきた 42,48–52）。 4-1. 白癬菌による爪真菌症（爪白癬）
また，年齢による有病率の差も大きく，小児では真菌症全体のなかで爪白癬が占める割合は，低いが 53–55），加齢とともに有病率は上昇し，高齢報告された年次や地域によってまちまちである。したがって，調査が，少なくとも 70% から 90% 以上にも及んでい研究対象集団の年齢構成もまた有病率に強く影響る 10,34,37,42,59–66）。わが国では，1991 年以来，日本すると考えられる。

医真菌学会が経年的に皮膚真菌症の疫学調査を者では著しく高くなる

30,56,57）

わが国の爪真菌症有病率は 2 つの調査研究から推行ってきた。Shimoyama et al.67）による集計解析

定されている。第 1 は，1999 年〜2000 年と 2006 年のの結果からは，2006 年までの調査報告 68–73）にみ

2 回にわたって表在性皮膚真菌症以外の理由で皮膚られる爪真菌症全症例のなかの 98.5%（10,644/

科医を受診した日本人患者（それぞれ n＝21,820 およ

10,811）が爪白癬であることが示された。同様の結び 7,782）を調査対象とした JAPAN Foot Week 研究

果はその後の調査成績からも得られている 74,75）。

会の調査研究であり，それぞれ 18.6% および 24.1%

またこの疫学調査は爪白癬の原因菌種についての患者に足白癬および／または爪白癬が認められたもなされている。予想通り，最多原因菌は T. rubrum。このデータの解析結果からは，日本人の爪白癬であり，全調査年次を通して 80〜85% と圧倒的多罹患者は 1,250 万人，つまり全人口の約 10% にのぼ数を占め，これに T. mentagrophytes（14〜17%）がると推定された 。第 2 は，2007 年に行われた Foot

続き，そのほかには Epidermophyton ﬂoccosum や

Check 2007 と称するさらに大規模な調査研究でありTrichophyton violaceum が時折検出されただけで，この研究からも推定爪白癬有病率 10%（n＝34,730）あった 68–74）。これらの 4 菌種に加えて，国内の症12,13）

13）という結果が得られた 14）。したがって，わが国では， 例研究からは Trichophyton tonsurans よる指爪の多くの先進国と同様に，爪白癬が爪真菌症の大半を爪白癬に罹患した日本人柔道選手の症例が報告占めることを考えると，この調査結果からも爪真菌

さ れ て い る 76）。な お 近 年，白 癬 菌 に つ い て の症有病率は 10% 程度と推測される。

分 子 系 統 学 の 進 歩 に よ り，T. mentagrophytes とTrichophyton interdigitale がきわめて近縁である

4. 原因菌の疫学と病原的特徴

こ と が 明 ら か に な っ た 77,78）。そ の 結 果，従 来

T. mentagrophytes の菌名でよばれたヒト由来の爪真菌症の原因菌は，白癬菌群のほか，少数なが菌 株 を T. interdigitale と 表 記 す る 研 究 者 が 増 え186（ 6 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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Sept. 2021て い る が，本 稿 で は 従 来 の 記 載 法 に 従 っ てで C. parapsilosis が多く，C. glabrata,C. tropicalis,

T. mentagrophytes の菌名を使用した。

C. krusei などがそれに続いている 89,92,93,95）。

海外の多くの国でも，爪白癬原因菌の第 1 位は，第 2 位 がい う ま で も な く T. rubrum（70〜90%）

4-3. NDM による爪真菌症（NDM 性爪真菌症）

T. mentagrophytes（10〜30%）であり，これに低い

これまで欧米で報告されている NDM が爪真菌

頻 度 な が ら E. ﬂoccosum, T. violaceum, T. tonsurans

原因菌全体のなかで占める割合は 2% から 22% まなどが続くというわが国と似た原因菌の分布状況

で実にさまざまである 10,32,34,52,60,96–101）。この大きが認められる 2,10,15,62,64–66,79,80）。加えて，まれな原な幅は，地域による糸状菌（NDM を含む）分布

因 菌 とし て Trichophyton soudanense, Trichophyton

や診断法の違いによると考えられる。また NDM

krajdenii, Trichophyton gourvilli, Trichophytonに起因する趾爪の爪真菌症の比率は，60 歳以上のmegninii, Trichophyton raubitschenckii, Arthroderma

高齢者でとくに高いことが知られており 100），しspp., Microsporum spp. なども分 離され ている 81）。 たがって疫学調査対象集団の年齢構成の差によるこうした白癬菌は，ふつう，汚染した湿潤な床や影響も無視できない。

床敷・マット浴室などを介して伝播し，ヒトとの直病巣のある爪から何らかの NDM が分離された。

場合に，その分離菌を爪真菌症原因菌と診断する

接的な接触による伝播は少ないと考えられる

82）

ことは，爪白癬やカンジダ性爪真菌症の場合ほど

4-2. Candida 属菌による爪真菌症（カンジダ性爪真菌症）

簡単ではない。その理由は，NDM の多くが環境中，とくに土壌中や植物に腐生菌として広く生息し，し前述の国内における疫学調査からは，Candida

ばしば検査室や診察室を汚染することから，患部属菌に起因する爪真菌症（カンジダ性爪真菌症） の爪や周囲の皮膚に原因菌ではなく単なる汚染菌の爪真菌症全体における割合は，この調査が開始

として付着している可能性が否定できないことにされた 1991 年以降，常に 2% 以下の低いレベルに

ある。

は，国

Gupta et al. の 近 年 の シ ス テ ィ マ テ ィ ッ ク レ

内のカンジダ性爪真菌症 8 例からの分離株を分子

ビュー 102）によれば，欧米その他の海外諸国にお生物学的手法によって同定した結果，全株が C.

ける NDM 爪真菌症の最多原因菌は Scopulariopsis

albicans であったと報告している。

brevicaulis であり，これに Fusarium spp., Aspergillus

留まっている。また Shimoyama et al.

68–73）

67）

一方，海外諸国の報告では，趾爪の爪真菌症にspp., Neoscytalidium dimidiatum, および Acremonium

おいては概して 10% 程度がカンジダ性爪真菌症とspp. が 順 に 続 く。そ の ほ か に も Alternaria spp.,

されているものの，報告によって 1% から 32% まCurvularia spp., Penicillium.spp., Nattrassia

で大きな幅がある 10,43,66,82–88）。指爪については本

mangifera など多数種の糸状菌がまれな原因菌と症の割合がさらに高く，とくに熱帯または亜熱帯して報告されている 41,52,93,98,100,101,103,104）。

の国々では Candida 属菌が爪真菌症の最多原因菌

残念ながら，わが国では NDM 爪真菌症に関す，白癬菌や次項で述べる ま と ま っ た 調 査 研 究 の 報 告 は な い。し か しる 非 白 癬 菌 性 糸 状 菌（non-dermatophytic mold;Ebihara et al.105）は，顕微鏡検査によって爪真菌症

NDM）との共感染例も含めると，51〜70% にも達と診断された 50 症例について分子生物学的同定検とみなされておりするという報告31,84,89–95）もある。原因菌の菌種別では， 査を行った結果，真菌 DNA が検出された 47 例中83）

C. albicans が第 1 位で全体の半数を上回り，次いの 18 例（38.3%）から NDM が単独かまたは白癬菌

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187（ 7 ）とともに検出されたこと，そのうち 5 例は Aspergillus

4-5. 病原メカニズム，とくにバイオフィルム形成

spp. の単独感染例だったこと，を報告している。そケラチン分解酵素を産生・分泌する白癬菌およのほかにも NDM 爪真菌症症例についての国内報

び大多数の Candida spp. は，この酵素活性を利用

告は多数あり，これまでのところ Aspergillus spp.

して爪甲のケラチン層を分解し，その分解産物をによる症例（n＝20）が最も多く，これに Fusarium

栄養源にして爪甲内で発育し，爪甲を損傷・破壊

spp. による症例（n＝11）が続いており 106,107），よりする。一方，NDM はケラチン分解能を持たない

少数ながら S. brevicaulis, Acremonium spp. などにため，ケラチン化されていない角化細胞成分，まよる症例も報告されている。NDM 爪真菌症の原因

たは先行する爪白癬，外傷その他の爪疾患によっ菌については日本以外の幾つかのアジアの国々て生じたケラチン分解物を栄養源として利用する

（韓国

，インド

108）

，イラン

109）

，トルコ

110）

など） ほかない。いずれの原因菌群についてもその感染111）からの報告もある。いずれの国においても，わが国様式はこれまで明らかではなかった。ところが近と同様，Aspergillus spp. が原因菌の圧倒的首位を

年これらの真菌が爪甲の表層構造物にバイオフィ占めている点は興味深い。

ルムを形成することが確認された 121,123）。このメ

NDM 爪真菌症は，かつてはきわめてまれな疾カニズムによって，真菌は抗真菌薬に対する抵抗患と考えられたが，近年ヨーロッパでは急速に増性 122），病原性の増強 124），生体免疫系からの回加する傾向にあるという 98,112）。その主な理由と

避 125）といった感染を持続化および難治化させる

して本症に罹りやすいことで知られる高齢者およ能力を獲得すると考えられる。白癬菌（とくに T.

び免疫抑制患者の増加があげられている。後者にrubrum や T. mentagrophytes）126），一部の Candida

関しては，Fusarium spp. などの NDM による爪真spp. （と く に C. albicans）121,127），お よ び NDM

127,128）
は，いず菌症に罹患したまま治療せずに放置すると，患部 （Aspergillus spp., Fusarium spp. など）の爪が侵入門戸となって侵襲性または播種性の重れも in vitro でバイオフィルムを形成することが篤な深在性真菌症を発症させる危険性があること示されている。とくに T. rubrum や T. mentagrophytes。

によるバイオフィルム形成は迅速であり，接種がとくに深刻な問題として指摘されている

113–116）

3 時間後に始まり，72 時間後には完成するとい4-4. 複数原因菌の共感染による爪真菌症

う 126）。これらの結果から，大多数の爪真菌症にお近年，分子生物学的同定法の進歩・普及によっいては，バイオフィルムの形成が主要な病原メカて，2 種以上の原因菌の共感染による爪真菌症がまニズムとして働くのみならず，抗真菌薬療法に対。原因菌のする抵抗性を高める重要な要因にもなっているこ

すます多く診断されるようになった

117）

組み合せとしては，「白癬菌＋NDM」が最も多いよとが強く示唆される。

，「白癬菌同士（とうであり，「白癬菌＋Candida spp.」），さ ら に は
く に T. rubrum＋T. mentagrophytes」「NDM 同士」の症例もみられる

5. 臨床病型と各病型の特徴。こうし75,102,105,117,118）

た共感染例が爪真菌症全体のなかで占める割合は， 5-1. 爪白癬を中心とした病型分類に基づく特徴

10%118）とも，40%117）とも報告されており，予想以

1972 年に，Zaias は爪白癬の最初の臨床病型分上に多いと推測される。そのほか，真菌（Fusarium

類を発表し 129），白癬菌の爪侵襲の様式の違いに

spp.）と細菌（Pseudomonas aeruginosa）の共感染

よって次の 3 つの異なる病型に分けられることをによる爪真菌症の症例報告もみられる 119,120）。

示した。

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Sept. 2021（i）遠位側縁部爪甲下爪真菌症（distal and lateral

くらべて，指爪では角質増殖の程度が軽い反面，

subungual onychomycosis; DLSO）；（ii）表在性白強度の爪甲剥離を呈する例が多い。爪甲剥離に， よって生じる爪下空隙は，二次感染した細菌や真色爪真菌症（superﬁcial white onychomycosis; SWO）
（iii）近 位 爪 甲 下 爪 真 菌 症（proximal subungual菌の発育温床となり，爪甲をより強く着色させonychomycosis; PSO）。

る 15,65,134,135）。代表的な原因菌は白癬菌，とくにその後，原因菌の爪甲侵入の部位や仕方を含む

T. rubrum で あ り，そ の ほ か C. albicans や NDM

感染パターンに基づいてより重篤な 2 つの慢性的 （Fusarium spp., Neoscytalidium spp., S. brevicaulis）
病型，すなわち（iv）全層性爪真菌症（endonyxによる症例も時にみられる 83,112,130,136）。

onychomycosis; EO）および（v）全異栄養性爪真（ii）SWO: この病型は DLSO に次いで頻度の高菌 症（total dystrophic onychomycosis; TDO），がい病型であり，通常，爪真菌症全体の 5〜10% に追加された。現在は NDM に起因する場合も含めみられる。損傷した爪に起こることが多く，前出て，爪真菌症については（i）〜（v）の 5 病型がほの DLSO や次に述べる PSO とはことなり，感染菌

ぼ確立され，この病型分類法がわが国を含めて広は爪甲の表面（背面）を冒す 87,137）。ほとんどの場

く受け入れられている 15,52,101,130,131）。各病型の割合，爪甲表面にチョークのような白色調の強い境

合 を く ら べ る と，圧 倒 的 に 多 く み ら れ る の は

界鮮明な斑点状の剥れやすい病変を生じる 138）。

DLSO であり，わが国では爪真菌症全体の 90% 以

頻度は低いが黒色の斑点状，線状または侵襲性パ。それとくらべて DLSO 以外の病

ターンの病変をつくることもある 139）。冒された型はかなり少なく，とくに EO はまれにしかみら

爪は脆くなり砕けやすい。SWO は免疫不全患者

れない。イタリアにおける爪真菌症患者 4,096 例

とくに HIV 感染者に多くみられる 124）。原因菌の

上を占める

131）

についてのレトロスペクティブ研究によれば， 90% は T. mentagrophytes であり，そうした症例でDLSO, SWO および PSO の比率は，それぞれ 90%,は真菌要素（菌糸断片など）が爪ケラチンの上層

7% および 3% であり，EO や TDO の症例は確認さ部位に局在しているのが観察される 83,86,140）。そのれていない 132）。また韓国において足趾または手ほかには，T. rubrum141）や NDM（Aspergillus spp.,

指に爪真菌症をもつ高齢者（65 歳以上）652 例にFusarium spp., Acremonium spp. など）による症例

ついて行われた調査結果からは，病型別症例の割もみられる 83,86,100,130,139,140）。

合 は， DLSO （80.2%）， TDO （10.7%）， SWO（iii）PSO: 原因菌が近位爪廓から侵入して近位爪（6.2%），PSO（2.9%）の順であり，EO 症例は 1 例

甲に感染し，次いで爪甲の下面（腹面）を先端に向。TDO の頻度が予想以上にかって感染が進行し，それに伴って爪甲の病変（白高いのは，高齢患者集団を解析対象にしたためと色混濁）が広がってゆく病型である 15,18,86,112,136,142）。

考えられる。以下に各病型の特徴を述べる。

同 じ 爪 甲 下 感 染 型 の 爪 真 菌 症 で あ り な が ら，もみられなかった

133）（i）DLSO: 感染は，通常，趾爪周辺（足底部） DLSO とくらべて PSO の症例ははるかに少ないの皮膚の足白癬患部からの爪下皮への侵襲で始まが，AIDS 患者その他の免疫不全患者ではより多り，爪甲の遠位端（先端）や側縁を通って爪甲のくみられ 135,143–147），進行もより速やかである 148）。

下面表層を遠位部から近位部へ向かって進展し，

T. rubrum が主な原因菌であるが，C. albicans お爪母を冒す。感染の進行とともに爪床の角質増よび幾つかの NDM 菌種（Fusarium spp., Aspergillus

殖，爪の肥厚，爪床からの爪甲の剥離と隆起，爪spp., S. brevicaulis など）が分離されることもあ

甲の着色（黄白色〜褐色）などが起こる。趾爪とる。NDM 感染の場合には，しばしば爪甲の着色

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189（ 9 ）を伴う 149–151）。罹患した爪甲内に層状の剥離，粗来なかった高齢の患者では，TDO に進展するこいくぼみ，乳白色の斑点などを生じるのが特徴的とが多い。爪甲は厚みも正常な構築もほとんどな所見である。

失って，細かく砕かれている 148）。T. rubrum が最（iv）EO: この病型においては，DLSO, PSO の多原因菌であり，これに T. mentagrophytes が続く

いずれとも異なり，爪床の角質増殖や爪甲剥離をが，その他の白癬菌（E. ﬂoccosum, T. tonsurans, T.

起こすことなく感染菌が爪甲表面を侵襲し，さらviolaceum, M. canis などの Microsporum spp.）によに爪甲の深部まで感染が波及する。つま131,135, 152）

る症例も時にみられる 65,100,130,156a）。

り爪床感染なしに爪甲全体を広く冒す点に EO の以上述べた各臨床病型と原因菌の関係を表 1 に。その結果，爪床全層にわたって真まとめて示す。また各々の単独病型に加えて，同菌要素で充満されたトンネルが形成され，爪甲は一の爪に複数の病型が混在する症例もある。最も乳白色を呈してくる。EO はまれな病型であるば多くみられるのは DLSO または PSO と SWO との

かりか，その原因菌も特殊である。これまで報告

組み合せのパターンである 148）。爪真菌症の臨床された症例の原因菌は T. violaceum と T. soudanense

病型がなぜ問題になるかといえば，病型によってに 限 ら れ，他 の 病 型 の よ う に T. rubrum に よ る

治療の効果が異なるからである。例えば，SWO は。こ の EO パ

治療に最も良く反応するのに対して，TDO では

特徴がある

153）

症例はほとんどみられない

154,155）

ターンの爪侵襲が T. violaceum と T. soudanense に治療に対する反応性が最も悪い 156a）。

特異的なのは，両白癬菌種が硬ケラチンに高い親和性をもつことを反映しているからかも知れない。特徴的な所見として，爪甲の層板状分離と153）

爪甲の乳白色斑点が観察される 148）。

5-2. 発症プロセスからみたカンジダ性爪真菌症のタイプと特徴 50,58,156b）
本症には発症プロセスのことなるタイプがある（v）TDO: 長年にわたって持続した爪真菌症各ことが知られている。最も多くみられるのは，急性病型の最終段階にみられ，爪甲の完全な（またはまたは慢性の爪廓炎（爪囲炎；paronychia）として。したがっはじまり，二次的に爪甲を冒すタイプである。とくて，とくに爪真菌症に対する適切な治療を受けてに水仕事（調理，皿洗い，家事・保育など）に多く

ほぼ完全な）崩壊を特徴とする

148,156a）

表 1. 爪真菌症の臨床病型およびその原因菌との関係
病

型

主な原因菌

備

考

遠位側縁部爪甲下爪真菌症（DLSO）

白癬菌の幾つかの菌種，とくにT. rubrum

・原因菌としては T. rubrum が圧倒的に多く，T. mentagrophytes が次いで多い。その他の
白癬菌（E. ﬂoccosum, T. tonsurans など）もまれにみられる。
・指爪の感染例では C. albicans が原因菌になる場合がとくに海外では少なくない。
・NDM（Fusarium spp., S. brevicaulis など）もまれに原因菌となる。

表在性白色爪真菌症（SWO）

T. mentagrophytes

・T.mentagrophytes に起因する症例が大半を占める。
・そ の 他 の 原 因 菌 と し て は T. rubrum や NDM （Aspergillus spp., Fusarium spp.,
Acremonium spp. など）がある。

近位爪甲下爪真菌症（PSO）

T. rubrum

・近位白色爪甲下爪真菌症（PWSO）ともよばれる。
・C. albicans や NDM（Fusarium spp., Aspergillus spp., S. brevicaulis など）に起因する例もまれにみられる。

全層性爪真菌症（EO）

T. violaceum,
T. soudanense

・原因菌は左記の Trichophyton 属 2 菌種に限られる。

全異栄養性爪真菌症（TDO）

T. rubrum・T. mentagrophytes を は じ め と し て そ の 他 の 白 癬 菌（E. ﬂoccosum, T. violaceum,
T. tonsurans, など）による症例も時にみられる。

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かかわる人などでは，浸軟した爪廓部に Candida

は，爪真菌症を診断するうえできわめて重要であ

spp. などの酵母が細菌とともに定着・増殖して混る。爪真菌症は何らかのリスク因子が存在する場

合微生物フローラを形成し，酵母を主たる起因菌合に限って発症するといっても過言ではない。ことする感染（爪囲炎）が起こると考えられる。そのれまで特定されたリスク因子は，表 2 に示すよう特徴的な病変・症状は，局所爪廓の発赤と腫脹でに趾爪の爪白癬に関連するものを中心に多数知らあり，軽度の自発痛や圧痛を伴う。病変の範囲は， れている。そのなかの代表的なものについて以下
爪廓の端から 1 cm にも及ぶことがあり，ブドウ球に説明を加える。

菌の混合感染が起こった場合には間欠性の排膿もみられる。爪囲炎が慢性化すると，爪母が冒される

6-1. 高齢ようになる。その結果，爪甲の変形（線状の隆起や爪真菌症の有病率が高齢になればなるほど高く陥没など），変色（褐色化），異栄養症，爪甲下過角なることを示した報告はきわめて多数にのぼ化症などの病変を呈してくる。しかし，爪甲の硬さる 10,30,37,38,66,133,157–167）。一部の報告によれば，有病や光沢は良好であり，爪白癬におけるような爪組率は年齢とともに上昇し，60 歳以上では約 20%,織の崩壊はみられない。これは，白癬菌とは違っ

70 歳以上では 50% にも達するという 166）。

て，Candida spp. のケラチン分解酵素活性が低い

高齢者の有病率が高い理由としては，末梢循環ためと考えられる。爪甲下過角化による角質増殖の低下，免疫力の低下，糖尿病，爪表面の歪み，が進むと，爪甲の遠位部での爪床からの浮き上り

爪の発育速度の低下，爪の手入れや足の衛生管理（爪甲剥離）や乳白色の混濁や肥厚が目立ってくるの不十分さ，ひんぱんな爪の外傷，原因菌との接が，いずれの場合も Candida は爪床の角質増殖部

触頻度の多さ，など様々なリスク因子が複合的にに留まり，爪甲内への侵入はふつうみられない。わ働くことが考えられる 66,82,142）。

が国では，主徴候が爪囲炎，爪甲剥離，および爪
甲濁肥厚のいずれかによって，カンジダ性爪囲爪炎，カンジダ性爪甲剥離症，および爪カンジダ症とそれぞれ区別して呼ばれることが多い。

6-2. 遺伝的素因
すべての人が同じ確率で爪真菌症に罹るわけではなく，その罹りやすさに関与する遺伝的要因に

爪 カ ン ジ ダ 症 の も う 1 つ の 主 な タ イ プ は， ついての研究が長年進められてきた。その結果，Candida spp. が爪甲内へ直接侵入するタイプであ

爪真菌症は家族性である（同じ家族の構成員に起り，爪甲の全層を冒すこともある。しかし，このこりやすい）こと，T. rubrum に起因する DLSO 型

タイプの爪カンジダ症は慢性粘膜皮膚カンジダ症の爪白癬の発症に関与する常染色体上の遺伝子や免疫不全の患者を除けば，まれにしかみられ （ヒト白血球抗原〔DR8〕）が優性遺伝すること，ず，臨床的には爪白癬と区別がつかない。病気がしたがって少なくともどちらか一方の親が爪白癬

進むにつれて近位および遠位の爪廓は著しく腫脹 （DLSO 型）に罹っている場合には爪白癬発症リス
し，遂には爪全層の崩壊に至る。

クが高くなることなどが明らかになった 83,168,169）。
また爪白癬を含む白癬全般に関する遺伝性／家族

6. リスク因子性の素因に自然免疫および（または）適応免疫が介在することが確かめられている 170）。

爪真菌症，とくに爪白癬，の発症頻度を高める
ような素因，すなわちリスク因子，を持つか否か

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191（ 11 ）表 2. 爪真菌症（とくに爪白癬）のさまざまなリスク因子
関連性
個人の特性

リスク因子

備

高齢 10,30,37,38,66,133,154–167）

考

さまざまなリスク因子や爪発育速度の低下などが複合的に関与。

遺伝的素因 83,168–170）
同居家族との接触歴 171,172）
外反母趾
生活習慣

家族内に有病者が 1 人いた場合の他の家族への伝播のリスクは 40% 以上。

56）

爪の外傷 173）
スポーツ，フィットネス

高齢者では NDM の感染を受けやすい。
56,174–176）

水泳や使用する靴との関係がとくに強い。

不適切な爪の手入れ 177）
足の不衛生 178）

気密性の高い靴の使用，不潔など，おそらく末梢循環不全による。

喫煙 179）
皮膚疾患

水仕事 156b）

手指の爪カンジダ症の主な局所的リスク因子。

足白癬 164,180）

爪白癬への感染拡大は角質増殖型の足白癬に罹患している高齢者でとくに多い。

乾癬乾癬患者の爪真菌症を発症する確率は 50% 以上。

175,181–183）

発汗過多症 184）
全身性疾患

糖尿病 175,185–187）

爪カンジダ症が比較的多い。

末梢血管疾患 183,175,179,188,189）

末梢動脈疾患，慢性静脈不全などの末梢循環不全を来す疾患。

免疫不全

AIDS, HIV, 抗がん化学療法，臓器移植，人工透析など（PSO として発症）。

143,190–194）

悪性腫瘍 195）
炎症性腸疾患 196）
肥満 197,198）

6-3. 足白癬

神経障害をもつ糖尿病患者が気がつかないまま進足白癬の現症または罹患歴をもつ患者は爪真菌症の発症リスクが高い。リスクが最も高くなるの行し，細菌の 2 次感染が続発して下肢切断術に至ることもある。

は，モカシン（Moccasin）型とよばれる角質増殖型の足白癬をもつ場合である 175）。足白癬は 30%
から 59% の確率で爪白癬を併発する。

177,178）

6-5. 末梢血管疾患
末梢動脈疾患などにより末梢循環障害を来した
患者における爪真菌症の有病率は 36% に達すると

6-4. 糖尿病の推定がある。最多原因菌は T. rubrum である 86,179）。

糖尿病患者の 34% は爪真菌症を発症し 185,186）， 高齢者や糖尿病患者における爪真菌症有病率が高
この発症率は非糖尿病者とくらべて 3 倍も高いことの少なくとも一部の原因はこの末梢血管障害との報告がある。これは糖尿病特有の病態にあると考えられる 179）。これによってもたらされる（下肢の循環障害，外傷治癒の障害，網膜症や白内下肢への酸素および栄養分の供給阻害は，爪真菌症

障による視力障害，神経症など）による爪感染への発症や進行を促進するのみならず，爪の発育を妨の抵抗力の低下に加えて，爪の衛生管理がゆき届

げ，感染菌の排除を遅らせ，再感染を起こしやすくかなくなることに起因する。病爪の先端は厚く鋭する 83,171,188）。そのほか慢性静脈不全患者においていためにしばしば周辺の皮膚組織を傷つけ，爪床も末梢動脈疾患の場合と同程度の爪真菌症有病率

い

195）

の圧迫びらんをひき起こす。これらの損傷は知覚 （最多原因菌：T. rubrum）がみられる 189）。

192（ 12 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

6-6. 免疫不全

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的（真菌学的）および臨床的特徴についての知識

爪真菌症，とくに爪白癬，の有病率は免疫不全と理解が先ずもって必要である。

患者で上昇する。欧米における幾つかの研究からこのことを念頭に置いて，本稿は爪真菌症に関は，罹患率が 23〜30%（健常者の 2〜3 倍）に高まする基本的な概念と多くの研究から得られた主要

ることが報告されている 190,191）。AIDS 患者ではな知見を包括的に提供することを目的に執筆されCD4 細胞数が 400/mm3 以下になると爪真菌症のた。今尚マネジメントが難渋し，有病率が高いレ

発症リスクが高まり，爪真菌症は体のほかの部分

ベルに留まっている爪真菌症の実体をつかむのにに拡大して手と足のすべての爪を冒すようにな

多少とも裨益するならば幸いである。

る。AIDS 患者は，爪真菌症の家族歴や当人

199,200）の足白癬罹患歴がある場合には，プールの周囲を踝で歩いただけでも罹患しやすくなる

。AIDS

191）

謝辞
論文の作成にあたり，ご協力を頂いた大森圭子

患者における爪真菌症の最多病型は PSO であり， 氏に深謝いたします。
その発症頻度はきわめて高い（免疫正常者 0.3%に 対 し て AIDS 患 者 4.3%）193）。主 要 原 因 菌 は

T. rubrum である。この病型はまれに AIDS 以外の

利益相反
著者は株式会社 EP メディエイトの学術顧問で免疫不全患者（HIV 感染者，臓器・骨髄移植患者， ある。
免疫抑制剤治療を受けている患者，多核白血球機能異常患者など）でもみられる 199–202）。したがって，PSO の発症者は，AIDS などの免疫不全をもつ患者に圧倒的に多いということになる。

おわりにわが国の有病者数が 1,300 万人を超すと推定される爪真菌症は，きわめて難治性であり，自然治
癒もほとんど期待できない。その結果，爪真菌症のマネジメントは，今や皮膚科領域の真菌感染症のなかでは最大の課題となっている。しかも爪真菌症の有病率がこのように高いことは，本症をもつ患者に遭遇する機会が，皮膚科以外の診療科においても決して少なくないことを示している。
近年，爪真菌症への適用を目的とするかまたは適用が可能な新しい分子生物学的真菌検出・同定法および抗真菌薬が次々と臨床導入を果し，爪真菌症の診断と治療は大きく前進したかにみえる。
しかし，そうした近代的診断法ならびに治療法を効果的に利用するためには，爪真菌症の微生物学

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Onychomycosis — Epidemiology, etiology, clinical presentation
and risk factors —Hideyo Yamaguchi
Teikyo University Institute of Medical Mycology
Onychomycosis is a frequent fungal infection of nail apparatus（particularly nail plate andnail bed）. It is much more common in toenails due to their slow growth rate compared with
fingernails. Onychomycosis represents one-third of all mycotic infections of skin andapproximately a half of all nail disorders. It is estimated that the prevalence of onychomycosis inJapan, like many other countries, may be higher than 10% of general population and is still
increasing presumably due to lifestyle changes and the ageing of the population. Dermatophytes
are the most prevalent causative pathogens of onychomycosis, and two Trichophyton species,
T. rubrum and T. mentagrophytes, are responsible for more than 90% of all cases. Much lessfrequently, onychomycosis is also caused by yeasts（mainly Candida albicans）and a wide range
of nondermatophytic molds, such as Aspergillus spp., Fusarium spp., and Scopulariopsis
brevicaulis. Currently, onychomycosis can be divided into ﬁve major clinical forms:（i）distal
and lateral subungual onychomycosis（the most common form of the disease）,（ii）superﬁcial
white onychomycosis,（iii）proximal subungual onychomycosis,（iv）endonyx onychomycosis,
and（ v ）total dystrophic onychomycosis. A number of risk factors are associated withpredisposition to onychomycosis, including advanced age, heredity, tinea pedis, diabetes,
peripheral vascular disease, and immunodeﬁciency. Onychomycosis can cause nail disﬁgurement
due to discoloration, thickening, distortion, irregular surface modiﬁcations and hyperkeratosis of
the nail plate. In addition to such aesthetic problems, onychomycosis is often associated with pain
or discomfort, leading to physical and occupational limitations and decreased QOL. Moreover,serious complications such as cellulites and secondary bacterial infections can occur in many
patients with onychomycosis. The disease is also a public health concern because of its highworldwide incidence and prevalence and its potential for spreading infective fungal elements toother healthy people and for contaminating communal facilities. Therefore, rigorous clinicalmanagement should be indicated from both medical and psychosocial perspectives, and for its
successful achievement, it is essential to have sufficient knowledge and understanding of
mycological and clinical characteristics of onychomycosis.