ISSN 2189-1141

Vol. 69 No. 2―座談会―
1

フレイル・サルコペニア対策による健康寿命延伸：荒 井 秀 典ほか―特集：うつ病・うつ状態―
11	
うつ病・うつ状態（気分障害）
を特集するにあたり
～多診療科・多分野の連携を目指して～：尾 崎 紀 夫
13
小児期のうつ病・うつ状態：高 橋 長 秀
18
妊産婦のうつ病・抑うつ状態：中 野 有 美
23
勤労者のうつ病・うつ状態：一般科の医師に望まれる初期対応：内 藤
26
うつ病・うつ状態の睡眠障害：熊 谷 怜 子ほか
30	
がん患者のうつ病・うつ状態：明 智 龍 男
36
高齢者のうつ病・うつ状態：深 津 孝 英
39
双極性障害のうつ状態：徳 倉 達 也

宏―特集：てんかん―44	
序 ～てんかんを特集するにあたって～：若 林 俊 彦
45
てんかん診療の現状と今後の展望：兼 本 浩 祐
48
成人のてんかん診療の現状と課題：鈴 木 将 史ほか
53
小児及び AYA 世代のてんかん診療の現状と展望：夏 目
淳
56
てんかん外科の現状と展望：前 澤聡ほか
60	
てんかんの患者が利用できる社会福祉制度について：後 藤 紋 香ほか―臨床トピックス―
67
72
77
81
85
91

肝門部領域胆管癌の内視鏡的診断とドレナージ：川 嶋 啓 揮ほか
COVID-19 研究 ～最新の話題～：石 井誠
医学教育パラダイム・シフト：最近 10 年の動向と今後：高 桑修ほか
２型糖尿病治療の進化と深化：神 谷 英 紀
入院患者の急変に迅速に対応するには：RRS の院内普及への工夫：藤 田 義 人
サルコペニア嚥下障害に対する口腔外科的対応：吉 田 光 由

―グラフ―
96
100

皮疹の見方：爪の色の変化と疾患：松 本 義 也
ECG の読み方（4） ST-T：急性心筋梗塞とたこつぼ症候群：渡 邉 英 一
公知申請による未承認薬や薬剤の適応外効能の保険適用
WHO 腫瘍分類：過去，現在，未来
診療における薬理遺伝学検査について
アイフレイルとは何か？

December 2022

公益社団法人 愛知県医師会

ISSN 2189-1141

GENDAI-IGAKU
Vol. 69 No. 2— SYMPOSIUM —（The Current Medicine ）December 2022

CONTENTS

1	Prolonging Healthy Life Expectancy by Management of Frailty and Sarcopenia：
H. Arai et al.
—SPECIAL FEATURES：Depression and Depressive Disorders（Mood Disorders）—
11	On the Special Issue of Depression and Depressive Disorders（Mood Disorders）：
Aiming for Cooperation among Multiple Departments and Fields of Medicine：N. Ozaki
13 Pediatric Depession：N. Takahashi
18	Depression in Pregnant Women and New Mothers：Y. Nakano
23	Depression and Depressive State of Workers：Initial Response in Primary Care：
H. Naitoh
26	Sleep Disorders in Depression：R. Kumagai et al.
30	Depression in Patients with Cancer：T. Akechi
36	Depression and Depressive State in Elderlies：T. Fukatsu
39	Depression in Bipolar Disorder：T. Tokura—SPECIAL FEATURES：Epilepsy —44	In Featuring Epilepsy：T. Wakabayashi
45 Status Quo and Prospect of Epilepsy Treatment：K. Kanemoto48	Current Status and Problems in the Treatment of Adult Epilepsy：M. Suzuki et al.
53	Epilepsy in Children, Adolescents and Young Adults：J. Natsume
56	Current Status and Future Prospective of Epilepsy Surgery：S. Maesawa et al.
60	Social Welfare Programs Available to Epileptic Patients：A. Goto et al.
— CLINICAL TOPICS —67	Endoscopic Diagnosis and Drainage for Perihilar Cholangiocarcinoma：H. Kawashima
et al.
72 COVID-19 Research ～Latest Topics：M. Ishii
77	Paradigm Shift in Medical Education During the Last Ten Years：O. Takakuwa et al.
81	Development of the Treatment for Type 2 Diabetes：H. Kamiya
85	How to Manage Life-Threatening Antecedents in Hospitalized Patients：the Tips for
Introducing Rapid Response System（RRS）：Y. Fujita
91	Dental Procedures for Sarcopenic Dysphagia：M. Yoshida— GRAPHS —96	Nail Color：Y. Matsumoto100	How to Read ECG（4） ST-T Change：Acute Myocardial Infarction and Takotsubo
Syndrome：E. Watanabe

THE AICHI MEDICAL ASSOCIATIONNAGOYA, JAPAN

座談会 （2022 年 10 月開催）：フレイル・サルコペニア対策による健康寿命延伸

1

座談会 （2022 年 10 月開催）

フレイル・サルコペニア対策による健康寿命延伸【司 会】荒 井 秀 典＊
【出席者】葛 谷 雅 文＊＊
野 村 秀 樹†前 田 圭 介#山田実 ##鈴木みずえ†† （発言順）

荒井 健康寿命の延伸についての問題解決には，

護状態）の中間に位置する状態として定義する流

まだまだ啓発が必要な状況です。

れです。

フレイル，サルコペニアの名前の認知度は勿論，
今後何をすべきかということが重要です。
まずは，葛谷先生に，その概念と定義，診断についてお話いただきます。

フレイル・サルコペニアの概念，定義，診断

その後，1997 年には Campbell と Buchner はフレイルの評価として，1）
骨格筋機能，2）
持久力，3）
認知機能，4）
栄養状態評価，の 4 つの重要性を提案しています。その後，Fried らが身体的フレイルの定義として，1．体重減少，2．疲労感，3．
活動量の低下，4．緩慢さ（歩行速度の低下）
，5．

■概念

虚弱
（筋力の低下）を診断項目として挙げ，「5 項目

葛谷 歴史的にみると，フレイルは 1980 年代にのうち 3 つ以上当てはまる場合はフレイルと診断，

frailty と frail elderly という言葉で使用され始め

一つか二つの場合は，フレイル前段階なしと判断

ています。

する」
と提案しました。

当時は自立しておらず介護が必要な高齢者，とFried らは，フレイル状態の高齢者は，将来に捉えられていました。しかし，1990 年代になり，おいて，生命予後，ADL の低下，運動障害，入frailty を種々の介入が可能な状況，すなわち可逆院ならびに死亡のリスクが上昇する事を示し，さ的な状態と捉え，老年医学的な介入により恩恵をらにサルコペニアや，予備能力の低下，低栄養と受ける対象者を frail eldelytosite として定義づけ関連させる理論を展開していきます。

る流れが出始めました。言い換えると frailty を本邦において「フレイル」という言葉が使われた

physically independent（自立）と dependent（要介のは，平成 26 年
（2014 年）に日本老年医学会から，＊Hidenori Arai：
国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター 理事長＊＊ 
Masafumi Kuzuya：名鉄病院 病院長#Keisuke Maeda：国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター 老年内科医長##Minoru Yamada：筑波大学人間系 教授†Hideki Nomura：あいち診療所野並 院長††Mizue Suzuki：浜松医科大学 医学部看護学科 臨床看護学講座 老年看護学 教授

荒井 秀典 氏2

現代医学 69 巻 2 号

令和 4 年 12 月（2022）

大内尉義先生（当時：日本老年医学会理事長）と荒井秀典先生（当時；フレイルワーキング座長）の連名でフレイルに関するステートメントを表明されたのが最初であったと思います。
一方，サルコペニアは，1989 年のローゼンバーグ（Irwin Rosenberg）
が提案した言葉が最初であると思います。彼は The American Journal of Clinical

葛谷 雅文 氏Nutrition において，「骨格筋の減少とは，加齢現象という狭義の意味で捉えられ，みんな注目していない」と述べています。
骨粗鬆症がオステオポローシスという名で注目ジア人の診断に考慮した，独自の診断基準を定義，
ここでは二段階の診断方法をとり，臨床現場で使されているのに，この現象が注目されていないの

いやすいものとなっています。

はおかしい，名前が無いからだと。そこで，彼が荒井 葛谷先生からも，フレイル・サルコペニア

提案したサルコペニアとサルコマレーシアを，皆の概念が発生するにあたり，栄養が大事な役割をさんが使うことになった。しかしこれは現在のサ果たしているというお話がありましたが，前田先ルコペニアの研究とは少し違っており，最初に彼生からは，老年栄養学という観点から，どのようが言い出した筋肉量の低下だけではなく，筋力のに予防し，いかにマネジメントするかをお話いた低下や，身体機能の低下が筋力に関係するものとだきます。

して重要視されています。

定義・診断法サルコペニアに対する定義や診断法について，栄養の観点から，フレイル・サルコペニアへの対策について前田 筋肉量の減少や筋肉のパフォーマンスの低

世界的にコンセンサスが得られたのは 2010 年の下は，栄養問題でもあります。栄養アセスメント

サルコペニア・ワーキンググループ（European（評価）をする時には，脂肪量はもちろん，身体組

Working Group on Sarcopenia in Older People：

成の筋肉量，筋肉の力，筋機能も必ず一緒に診る

EWGSOP）
が発表した論文ではないかとされ，「筋わけです。サルコペニアやフレイル，またはフレ力の低下，身体能力の低下のいずれかが当てはま

イルに関係する疲労感なども栄養アセスメントのれば，サルコペニアと診断する」と定義づけてい

なかで診ており，広い意味での栄養問題と捉えるます。

ことができると思います。

また，彼らはその分類として一次性（加齢性）
サ
ルコペニア，二次性（活動に関連する）
サルコペニ
アという区別をし，さらにはその段階として，プ
レサルコペニア，重症サルコぺニアという提案をしています。

高齢者の栄養問題
高齢者の栄養問題は，一般の成人のそれとは少し異なります。
一般の成人の栄養問題は，糖尿病，腎臓病，心その後アジアの AWGS（ASIAN working Group臓病，肝臓病など，ほとんど疾病に関連したもの

FOR SARCOPENIA）より，2014 年にアジア版診で，その殆どが食事の調整によって栄養を良くす

断基準が，一方，EWGSOP からは，2019 年に臨るのではなく，疾患のアウトカムを良くするとい床の現場に則した症例の抽出や，重症度を判定す

う考え方に基づいています。

るための改訂版の診断基準を付記した EWGSOP
２が公表されています。
2020 年には AWGS も，それを追うように，ア一方，老年栄養という視点で見ると，サルコペ
ニア，フレイル，低栄養，悪液質などの栄養状態
そのものが悪いことから，それを維持，改善，予座談会 （2022 年 10 月開催）：フレイル・サルコペニア対策による健康寿命延伸

3防していかなければならないという考え方ができるのです。その意味では，高齢者と非高齢者の栄養問題は明らかに違うものと言えます。
高齢者の栄養問題に関わる要素は多く，例えば，
食事摂取量が不足している高齢者が多いものの，その原因が加齢による食欲不振によるものもあれ
ば，単身者世帯であることや，フードアクセスが前田 圭介 氏悪いといった社会的な問題，または高齢者はあまり食べてはいけないという長年の教育などの文化的な問題，ポリファーマシーによる食欲不振など

ONS のエビデンスとして，シップフィーディン

によるものも挙げられます。これらは非高齢の成グがあげられます。食事以外のタイミング，つま人とは異なる要素です。

り，おやつのような飲み方であり，これをしっか

さらに，疾病に関連して栄養状態の悪化が挙げりと指導することで，摂取量が増えることがわられます。悪液質をベースとする疾病や，入院時かっています。また，Med-Pass（薬を飲むときのに食事制限を受ける疾病もあり，罹患によって栄水の代わりに ONS のドリンクを使う方法）でも，養状態が悪くなるということを頻回に経験します。

栄養摂取量が大きく増えるということがわかって

例えば，胃ろうの問題や人工栄養を導入する際のいます。

意思決定支援，認知症の食の問題や嚥下障害など

このように，提供するだけでなく，飲み方も指も含めて，老年栄養という領域で診れると思いま導するということが今後の重要なタスクだと思っ

す。

ています。

今後どうすればよいのか。栄養状態を回復させバリアを取り除く，つまり栄養状態が悪い，フるためには，栄養摂取量を増やす方法と，栄養摂レイルやサルコペニアの原因になっているような取量が少ない原因を除去する方法があり，このよ

ものを取り除くというのも，栄養状態の改善には

うなプラスとマイナスのアプローチをすることに重要だと思います。そのためには正確な診断と，よって，フレイル・サルコペニア対策にも貢献でそれに基づいた原因の考察，というステップを必きるものと考えます。

ず踏むこと。

食事の強化

評価，診断をして，患者が持っている個別のバ
リアについて，なぜそのような状態になっている

近年の臨床栄養学では，食事量を増やすためのかを考察する。原因の推論をし，個別に除去でき取り組みのファーストステップとして，先ずは「食るバリアなのか，除去できないのかを考え，アプ

事の強化」（“Food Fortification”）＝【栄養価の高ローチ方法を考える。さらに，それを繰り返すサ

い調理】を選択するようにとされています。

イクルをすることで，ネガティブな要素を取り除

例えば，病院によっては，主食のお米の中に脂けるものと思います。

分を少し混ぜたり，タンパク質のパウダーを料理

今後我々がなすべきことは，栄養摂取量を増やに使うなど，栄養価の高い給食や料理を工夫してすためにできることを考え，悪くしている原因を提供しています。それでも叶わないときは，ONS

考察，推論して，そこに手を入れていくことだと（Oral Nutrition Suppleement）という経口栄養補思います。これは，かかりつけ医だけでできるこ助食を使います。ONS の使用はセカンドステッとではなく，看護師やケアマネージャーなどの力プだと言われ，提供するのみではなく，摂取方法

を借りながら，多職種プラス家族の協力を得るこの指導をつけてあげることが重要だと言われていとによって，フレイル・サルコペニアの治療，予防，ます。

改善がなせるものと思います。

4

現代医学 69 巻 2 号

令和 4 年 12 月（2022）

荒井 栄養の問題は非常に重要で，老年栄養学のなので，こういった施設に行けば，継続的に運動概念も提唱していただきました。

を続けられる可能性が増えます。

栄養とフレイル・サルコペニアは行ったり来た

勿論，こういった場所できちんと行われているりの関係にあるとのことですが，栄養摂取量が低のかという議論もあります。確かに運動の専門家

下する要因として，
年齢は勿論のこと，
疾病によっが常駐しているわけではないので，「正しい運動」て，どうしても栄養が摂れない，間違った栄養指ができているかというと，
おそらく100%ではなく，導によって食欲が低下してしまう，ということが，60 点，ときには 50 点程度の運動しかできてない

全身的にフレイル・サルコペニアを誘導してしま

かもしれません。とはいえそこに参加されている

い，短期的には病気は良くなっても，長期的な予方々を追跡し，介護予防の効果が得られているこ後が改善できない可能性がありますから，栄養をとが解明されています。

疾病管理の中に位置づけていく習慣を強化すべきというお話だったと思います。

これらの経緯から，多くの方々に参加して欲しいのですが，そういった拠点を知っているかを高次にフレイル・サルコペニアに対するアプロー

齢者の方に聞くと，知らなかったり，知っていてチとして，栄養と共に両柱となっている運動につも参加できないという人が大勢いる現状を鑑みる

いて，山田先生から教えていただきたい思います。

と，多くの人に紹介することは重要であると考え運動の観点からフレイル・サルコペニアへの対策についてます。
そこで，医師会の先生方にお願いしているのは，
多くの高齢患者さんにこういうところがあるから

山田 前田先生からお話いただきましたように，行ってみないかという声かけをやっていただきたフレイル・サルコペニアには栄養と運動が重要でい，ということです。

す。
高齢者における運動に関するエビデンスとして，多くの研究報告があります。
例えば運動によって，筋力，筋肉量，歩行速度，

そのためには，地域包括支援センターと連携をしながら，このような拠点の情報を有していただ
き，高齢患者に伝えて欲しいと思っています。
私達の調査によると，要介護状態にない高齢者

バランス機能といった運動機能の向上が得られるの中でも，前期高齢者であれば 70% 程度，後期ことがわかっていますが，近年ではそれ以外に，

高齢者になると 85% 以上が何らかの疾病を持っ認知機能の維持向上への寄与，精神機能の改善へているということがわかっています。

の寄与，そういったことまで報告されるようになりました。
しかし，運動がいいということはわかっていても，継続できないところが課題です。
とりわけ，量をこなし，継続しなければならな

高齢者の大半は何らかの医療機関に受診しており，かかりつけ医がいます。その先生方からの声は特に偉大で絶大なので，お声がけいただき，高齢者の運動を促進していただきたいと思っています。

いという大きな壁があります。
例えばランニングや，スポーツクラブの入会者が増え，健康志向が強まったとも言われても，これはまだ一部の人たちであり，さほど前向きに運動に取り組んでいない人が多いのが実態です。
運動の重要性を伝える方法として，一緒にする
人がいた方が続けやすいということがあります。
具体的には，地域にある介護予防活動を行う拠点です。これは全国に 10 万カ所以上普及する拠点

山田 実 氏座談会 （2022 年 10 月開催）：フレイル・サルコペニア対策による健康寿命延伸

また，抵抗感をもつ人も多いので，その場合は，まずはウォーキング。ウォーキングが最高の運動ではないというのもうなずけますが，それすらもできていない高齢者が相当いますから，まずは

5

プライマリケア，在宅医療現場における，
フレイル・サルコペニア，スクリーニング，
診断，介入，および課題について

ウォーキングから始めていただきたいと思います。

野村 2020年度に後期高齢者の健康診査のチェッ

しかし，ウォーキングによる介護予防効果，フ

ク項目にフレイルが入りました。通院患者のうち，レイル対策効果も期待できることがわかっており，フレイルのチェック項目に該当する数を調べ，要まずはウォーキング，できれば介護予防の拠点へ

注意者の占める割合を検討しました。去年の夏かの参加を促して，運動を継続する体制を作りたい

ら今年の夏までの約 1 年間，75 歳以上の検診受思っています。

診者が 76 例でした。平均年齢は 80 歳くらい，男

荒井 実際には，ウォーキングだけやっていれば

女比は男性が 3 割弱，女性が 6 割強です。

いい，という考えの高齢者が非常に多く，ウォー

チェック項目が全くなかった方が 1/4 程度，残キングプラスα，いわゆるレジスタンス運動のよりの 3/4 は何らかのチェック項目がついていましうな苦しい体操運動は苦手であると言う高齢者に，た。実際に問診票を持って検診を受けに医師の前フレイル・サルコペニアを予防するためにはそうに来ても，検診の場では問診表の内容まではいった運動が必要であると理解してもらうためにチェックができません。

どのように指導していますか？

しかし，事後的でもフレイルに気づきやすくな

山田 運動というと時間を割いてしっかりやらなるので，広く普及するとフレイルの段階での介入ければならない，という発想の人が多いので，日がしやすくなり，とてもいい仕組みだと思ってい常の些細なところでの運動を指導しています。

ます。

例えば，
「電子レンジでご飯を温める間や歯磨きのときにスクワットする」
とか，「かかと上げ運■どのようなフレイルが多いのか動をしてみては」など，わずかな時間からでも構

フレイルのタイプ別の割合について，最も多い

わないので，「こういう時に運動する」というマイのは身体的なフレイルでした。フレイル項目のルールを設けていただきたい。そこから徐々に習チェックがあったうちの 8 割ほど，そしてその次慣化されることを期待しています。

がオーラルフレイルです。

もっとやってもらいたいのですが，クリアでき従って，歩くのが遅くなりましたか？とか，硬ない人が多いという印象があり，まずは少し動いいものが食べられなくなりましたか？とか，そのてもらうところからと思っています。

2 つを日常診療で聞いていくだけでも，ある程度

荒井 次は実際のプライマリケア，在宅医療現場

よいのかな，と思っています。

において，どのように対処しているかをお聞きしチェックリストでチェックの付いた項目にどうたいと思います。
オーラルケア（口腔ケア）
・口腔機能は非常に重要で，しっかりと診て，機能を改善することが，栄養状態の改善にもつながり，サルコペニア対策になるということから，プライマリケアの現場で，病気を見ながら同時にフレイル・サルコペニアを診る，たくさんの患者さんを診るのは困難になる
かと思いますが，それについてはいかがでしょうか。
野村 秀樹 氏6

現代医学 69 巻 2 号

令和 4 年 12 月（2022）

介入するのかということは難しいと思いますが，ることは大切だと思います。

たとえば外出ならば，1 週間のうち何回家を出ま

荒井 地域によっては，買い物に行くにも移動のすかと聞いて，「1 回です」と言われたら
「もう 1 回手段が無く，だんだん栄養状態が悪化し，体の活増やしてください」，「毎日出てます」と言われたら，動性が低下していることも増えています。

「歩く時間を 10 分ではなくて 20 分にしてくださ

1 つの方法としてモビリティを充実させるとか，い」という指導にとどまっているのが現状です。

高齢者を強制的に街に集めてしまうような街づく

それについては，医師一人でやるのではなく，多りごと変えるようなことをしないと，これからの職種の協力が必要です。ただ，それぞれがフレイ

高齢化社会の進行に対応していくのは難しいので

ルに対してどの程度理解しているか不明確なことはないかと思うようなこともあります。

と，多職種でやるということを前提にした研修やそれでは鈴木先生から，地域の高齢者の社会参教育の場が無いということもあり，具体化できて加をいかにして進めるかということ，フレイル・いません。

サルコペニアを予防し，社会的孤立に陥った高齢

生活習慣病の方に対して，運動習慣をつけてもらうために院内の空きスペースで筋力トレーニン
グやエルゴメーターをやっていただいたことがあります。続けられた要因を観察したのですが，運動に来る患者さん同士でお話し合いをするという目的が大きいなと感じました。

者にどのようにアプローチをしていくか，お話していただきます。

老年看護の立場から，フレイル・サルコぺ
二アへの対策について
鈴木 現在，浜松医科大学老年看護学では，通所

私達は「体のために運動しましょう，これを食型介護予防事業に通う高齢者のフレイルのコホー

べましょう，これはやめましょう」と話をしますが，ト研究を始めています。通所型の介護予防事業と高齢者に伝えるときは，「ここへ行くと友人がいは，要支援の方たちや被介護の基本チェックリス

てお話ができて楽しい，そしてついでに体にいいトによるチェック対象の高齢者に対して行ってい食べ物が何か出てくるよ，体に良い体操があるよ」

る週に 1 回の介護予防事業です。この方たちはバといった言い方が良い，かとも思えます。

スでお迎えに行くので，運動能力が低下した方で今でも，さまざまなそのような拠点がありますも参加できるようになっています。

が，それが具体的に地域のどこにあるのかという2021 年からこの調査を始めたのですが，前の情報が案外入ってこないように思います。どこに年の 2020 年にコロナ禍で，実は私達は毎年介護

そのような情報があるのかといったこともわかり予防事業が行われている高齢者福祉センターに行やすく示した方がよいと思います。さらには，高くのですが，緊急事態宣言で一気に高齢者の方が齢の方は移動手段がないと，なかなか参加できな

来なくなってしまった。以前は，沢山のクラブ活いという人が多い。これをどのように解決するの動もあって，さまざまに高齢者が積極的な活動をかということも課題だと思います。

していたのに閑散としてしまい，来なくなってし

荒井 運動の効果については，仲間と一緒にする
ことで効果が倍増するような印象があります。山田先生は，運動単独の効果に比べて，地域のグループなどで一体となって仲間とコミュニケーションを取りながら運動を行うことが，効果を高めているという印象はありますか？
山田 それは間違いないと思います。
そこに行くだけでも十分に効果があることはわ
かっているので，そこでコミュニケーションを取鈴木 みずえ 氏

座談会 （2022 年 10 月開催）：フレイル・サルコペニア対策による健康寿命延伸

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まった方たちはいったいどうなっているのかと思

齢者の気持ちが向上すれば，運動したり食事を召い，高齢者のフレイルのコホート研究を始めまし

し上がるという身体機能の向上にもつながるので，た。

高齢者のお気持ちをいかに向上していくかという2020 年の非フレイルとフレイルの方の教室参ことが大切だと思っています。

加状況を比較した結果，緊急事態宣言前はそれほ

さらにこのような高齢者は高血圧や骨粗鬆症のど回数の差はなかったのですが，緊急事態宣言の治療もしており，クリニックとか地域の診療所とために開催回数が少なくなり，その後，急にフレの連携によって早期の介入や認知症の予防が必要

イルの高齢者は参加回数が有意に減少した結果がだと思っています。多剤併用中の方も含まれ，薬出ています。対象者は 80 代後半の高齢者ですが，剤師との連携も必要であると思っています。

2021 年と 2022 年の比較を見ると，GDS（高齢者

最後に，私たちが取り組んでいる活動ですが，抑うつ尺度；Geriatric Depression Scale）
スケール

最近では病院でミトンによる身体拘束を行っていの合計点そのものは，大きな差はありません。しる状況があり，治療のためとは言え，そのことにかし，それぞれの項目をみていくとコロナ禍で自よってフレイルの高齢者が一気に要介護状態に分たちが役に立っていないと感じる方，生きていなっています。それをいかに予防していくかといても仕方がない，自分は無力だと感じるという方うことで，ミトンによる身体拘束の代替品で，「認が有意に増えています。

知症マフ」という，編み物の手作りのものなので2021 年から 2022 年の調査では，コロナ禍の状

すが，高齢者にとっては，入院して，点滴を受け況が継続することで，高齢者は社会的な役割を遂ている状況の中で，何か物にさわっていたい，触行する機会が失われています。また，介護予防事

れていたいという感覚刺激を求めている方がおら業を使用する高齢者がどんどん減っている，このれます。そういった方たちの身体拘束が解除できような状況の中で高齢者が，自分たちの自信，意たという方もいます。看護の実践では，このよう欲が低下している状況です。コグニティブフレイ

な高齢者の個々の心理的ニーズを満たすことにル，認知機能なども評価して，2022 年の調査によって，生きる意欲や活動性を高めていく支援をおけるフレイルタイプ別の特徴，認知的なフレイ行って，サルコペニアフレイルの予防に努めていル群，身体的フレイル群，非フレイル群を分けてます。

みたのですが，Mini-cog（潜在的な認知症を評価

荒井 コロナ禍における色々な変化や認知的フレするための簡易認知機能スクリーニングテスト）

イルを代表とした問題についても話していただきなど，有意に認知的フレイルの方が低下しており，ましたが，フレイル・サルコペニアの予防という

GDS に関しても，非フレイルの高齢者と比べる観点から看護の先生にお願いしたいのは，社会参と身体的フレイルの方は有意に悪化しています。

加とともに生きがいをどのようにもっていただく

特に毎日会話をしていないという高齢者が多く，か。先程地域デビューという話がありましたが，自分が役に立っていないと感じるというのが認知

我々は通常は勤務しており，地域デビューしてい的フレイルの方たちで，自分たちは無力だと感じる先生はいないというか，ある程度しか地域に貢る方が身体的フレイルや認知的フレイルの方たち献していないので，定年になったその翌日から活である。外に行くよりも家にいたいという高齢者

動するというのは難しいのかなと。いつまでも仕は認知的フレイルに多く，生活に満足していない事をするわけにはいかないので，仕事のペースを方は身体的フレイルの割合が非常に高いといった

緩めて地域デビューをして，そのまま地域での活状況があります。

動にうまくつなげていく，特に男性はそういった今後の検討として大学生と高齢者との交流，児形でのトランジッションが大事になると思います。

童との交流，あるいはコミュニケーションロボッ

その点に関してなにか，どうでしょうか。

トとの交流強化につとめたいと思っています。高鈴木 女性の方は，そこにいってお話して楽しい

8

現代医学 69 巻 2 号

令和 4 年 12 月（2022）ということに価値があるようで，グループのなかると思います。そのような場合はどうされていまで何でもお話するというのがありますが，男性のすか。

方は目的がはっきりしているというか，そこで筋

葛谷 基本的には前田先生がおっしゃっているよ

力トレーニングをしてよくなりたいといった目的

うなことを試すのですが，栄養に関してはそれにがあり，個人的な目標を作ったりとか，なにか役反応する人と，食生活が改善しない人もいます。

割を持っていただくなど，はっきりとなにかをそういうときはやはり家族を巻き込んだり ONS

もっていただくシステムやサポートがあるところを使用し，何とか栄養を摂ってもらうことをやっでデビューすることで，バックグラウンドをいかています。まずは間違った思い込みを早く無くす

して進めていけるのではないかと思います。

ということと，薬の副作用や病気の影響を減らす

荒井 そういったコーディネーターの方が地域にということをしています。

おられると，ありがたいかなと思いますね。今後

荒井 お薬の副作用というのは常に考えていかな

は行政とも連携していかなければいけないなと思ければならないですね。色々な合併症というのもいます。

rule out して，それでもだめな場合は老年の専門

栄養について質問があります。だんだん食欲が落ちてくる，おそらく高血圧，糖尿病といった生がいるのでそこに紹介するといったプロセスかと思います。

活習慣病の方が多く，徐々に食欲が落ちているな

野村先生のご自身のクリニックで，言語聴覚士と言う方も多いと思いますが，「食べましょう」ととか管理栄養士だとか完璧な体制をとっておられいってもなかなか食欲が出ないので，食べられな

ますが，指導は言語聴覚士や管理栄養士にお願い

くて栄養状態が改善しないという患者さんに対ししているのでしょうか。

てどのような形でアプローチしていますか。

野村 訪問診療をしている方の場合は，看護師や前田 私が最初に指導するのは，すでに病気のコ

言語聴覚士，管理栄養士にお願いする場合が多い

ントロールのための食事制限が常に正しいと思いです。外来の方は，私の方からお話することが多込んでいることを認知することをまず行います。

いです。私の場合は，BMI が 25 ぐらいの体重を認知行動療法みたいなものです。

目安にお話することが多いですね。ご本人の見積

自分が考えている今の食事のあり方が正しくな

もりよりも多くなることが多いです。

い可能性があるということを認知させるというとあとは栄養補助食品など栄養価を高める具体的ころから始めていただき，今後は体力づくりが必

工夫は，デイに行っている人であれば，栄養士に要になってくるというように，栄養の取り方につ依頼することもあります。また，環境が変わるといての考え方を上書きするような話をします。肉

案外食べられると言う人はいるようです。お家でや野菜を多く摂るようにするなど反応する方が多はどれくらい食べられますか，デイではどのくら

いので，もともと持っている考え方を微修正してい食べられますかと聞いて，家ではあまり食べな

いく作業というのが一番多くの方に効くのかなといけど，デイだとほとんど食べられますという人思います。

は，手っ取り早くデイの回数を増やせませんかと

荒井 反応しない場合はどうしますか。

提案することもあります。

前田 反応しない場合は，ご家族を巻き込みます。

ただ，フレイルの方々は介護認定の対象の一歩

やはりもっと栄養価の高い料理を作ってもらうと手前の方々なので，そういう方々はどこかにでかか，または ONS をうまく活用する方法を考えてけてみんなで食べるような機会は，ボランティア

いただくようにしています。

とかそういうもので作るしかないので，なかなか

荒井 老年医学の分野で Anorexia of aging（加齢

難しいと感じます。

による食欲不振）という病態があると思いますが，

荒井 今日は 5 人の先生方に，色々とそれぞれの手を尽くしても食事が進まないというケースもあ先生方の専門分野の視点から，フレイル・サルコ

座談会 （2022 年 10 月開催）：フレイル・サルコペニア対策による健康寿命延伸

9

ペニアについて課題を中心にお話いただき，できについて先生方にしっかりと捉えていただいて，るだけ今見ている患者さんを長くご自分でフォ診療に取り組んでいただきたい思います。

ローするという観点から，長く見ていただくというのが最大のインセンティブではないかと考えておりますので，フレイル・サルコペニアの問題点

本日は活発なご議論ありがとうございました。

特集：うつ病・うつ状態

11

特集

うつ病・うつ状態（気分障害）を特集するにあたり～多診療科・多分野の連携を目指して～
尾 崎 紀 夫*

厚生労働省の患者調査によると，我が国では約

この気分障害患者への医療的対応に際して重要127 万人（2017 年時点）
がうつ病あるいはうつ状態

な点は，うつ状態を呈し得る疾患の多様性を考慮を呈する（気分障害）
患者として治療を受けている。

した鑑別である。例えばうつ病と双極性障害は，

この気分障害患者は小児から高齢者まであらゆるともに主症状が気分の変化であるという共通点を年代に及び，患者本人と周囲の方々に大きな苦し持っているが，両者の治療法は異なるため，両疾みを引き起こしている。また例えば我が国では自患を鑑別した上で，治療方針を立てることが必要

死数の多さが問題になり，その自死減少対策としである。また，身体疾患や医薬品によって同様のて気分障害への対応が取り上げられ，2019 年に症状を呈する場合があり，特に高齢者に起こるうは年間の自死数が 2 万人を切った。ところがコロ

つ状態はアルツハイマー型もしくはレビー小体型

ナ禍の中，自死数が増加し，2020 年，2021 年と認知症，双極性障害の場合は前頭側頭葉型認知症，2 万人を超え，中でも若年者，女性の自死数が増といった神経変性疾患との鑑別が重要である。さえた。従来，15～34 歳の若い世代で死因の第 1らに気分障害は不眠や過眠といった睡眠障害を伴位が自死であるのは先進国（G7）では日本のみでうことが一般的であるが，睡眠時無呼吸症候群をあったが，コロナ禍でより顕著になっている。更合併する頻度が高いことや，レビー小体型認知症に勤労者に生じる疾患の中で企業に与える損失がとの鑑別においてはレム関連行動障害の有無への大きいものとして，気分障害とともに心循環系疾着目が有用であること，などを踏まえた治療方針

患，耐糖能異常，腰痛が挙げられるが，いずれもの決定が必要である。

気分障害と併発することが多く，気分障害が勤労

筆者は大学病院を含む総合病院の精神科で勤務者に引き起こす職場での機能不全は，気分障害として来たが，悪性腫瘍をはじめ何らかの身体疾患併発する身体疾患が互いに増幅して悪化させるこを持っている患者がうつ病・うつ状態を呈して紹とも報告されている。即ち気分障害は，自死，長介されることは極めて多い。また受け持ちの気分

期休務・休学，就労・就学能力の低下の誘因になる障害患者を，循環器科や糖尿病・内分泌内科に併など，本疾患が引き起こす社会的損失は甚大であ診をお願いする場合も稀ではない。これまでの研る。

究でも，心循環系疾患や耐糖能異常といった身体疾患は，うつ病などの精神疾患を伴う頻度が高く，精神疾患の合併が身体疾患の予後（例えば，死亡

Key words
うつ病，双極性障害，連携＊

Norio Ozaki：名古屋大学大学院医学系研究科
病態解明学

率や再発率）に悪影響を与えることが実証され，
精神疾患

その結果，
“No health without mental health”の標語のもと，身体疾患の治療においても精神医学的12

現代医学 69 巻 2 号

令和 4 年 12 月（2022）

な介入が重要視されている。同時に，精神疾患は会は合同で，「精神疾患を合併した，或いは合併

身体疾患発症のリスク因子であることや，身体疾の可能性のある妊産婦の診療ガイド」を発出した。

患の合併が精神疾患の予後悪化因子であることも本ガイドを参照することで，産科と精神科，更に実証されてきた。

は関連する行政機関等の関係者が共通認識の上で特に近年，気分障害診療における他診療科と精神科との連携において着目されているのが妊産婦

連携して，妊産婦メンタルヘルス対策に取り組む
ことが期待される。

メンタルヘルス対策である。周産期はうつ病・双一方，うつ病と双極性障害をはじめ気分障害の極性障害等，気分障害の発症や再発が生じやすい

診断法，治療法，予防策は未だ万全とは言えないが，東京 23 区で 2005～14 年の 10 年間に自死をのが現状であり，患者本人や周囲の方々の苦痛と遂げた妊産婦の調査が行われ，自死数が計 63 人

社会的損失を軽減するため，解明されていない病（妊娠中 20 人，産後 43 人）に上り，周産期の死因

因・病態の究明は不可欠で，さらに病因・病態に基として自死が最も多いこと，産後自死中の未治療

づく診断法，治療法，予防法を開発するには，多群の約半数は育児に関する悩みを周囲が確認して方面の研究者の参画が必要と考えられる。

精神科医療の対応が必要と判断されていたが，本以上，うつ病・うつ状態（気分障害）の臨床，研

人は受診に拒否的で，その結果，対応が行われな究において，精神科医と多様な診療科，多分野と

いまま自死に至った妊産婦も少なくなかったことの連携の一助となればと考え，本特集を企画した。

が報告された。この様な背景のもと，2017 年に改訂された「自殺総合対策大綱」に妊産婦への支援の重要性が明記され，同年から産後うつ病健診事
業が開始された。また 2018 年に発表された第７次地域医療計画には，「精神疾患を合併した妊婦への対応ができる総合周産期母子医療センター」の整備が明記され，同年の診療報酬改定でも「精神疾患併存の妊産婦加算」が新設された。更に2021 年，日本産科婦人科学会と日本精神神経学

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

参

考・本文で紹介した「精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド」は以下の URL から自由にダウンロード可能である。ぜひご活用下さい。
https://www.jspn.or.jp/modules/advocacy/index.
php?content_id=87

特集：うつ病・うつ状態

13

特集

小児期のうつ病・うつ状態
高 橋 長 秀*米国の児童精神科専門医数の 12,180 名と比較す

はじめにると段違いに少ないのが現状で，圧倒的にリソー

30 年ほど前には，児童思春期では成人と同様

スが不足していると言える。さらに，我が国では，の基準で診断できるようなうつ病は存在しない

18 歳以下のうつ病・うつ状態に適応を有する薬剤と考えられていたが，1970 年代後半から，児童は存在せず，エビデンスが不足している上に，海

思春期においても成人の診断基準を満たすうつ外で有効性が示されている心理療法についても，病が存在することが明らかになった。最近の疫

これを行える治療者は限られており，またこれ学的報告では，うつ病の初発エピソードの頻度に対する診療報酬についても十分なものとは言1）が最も多いのは 10 代であることが示されている 。

えない。

また文部科学省による調査では，1998 年度から

以上のような臨床上の制約をふまえた上で，本2013 年度まで小・中学生の不登校生徒数が約 12

誌の読者の臨床に有用かつ著者が把握している

万人（1,000 人当たり 11 人前後）
で横ばいであった

範囲での最新の知見をご紹介する。

のに対し，2020 年度には 19.6 万人（1,000 人当たり 20.5 人）と 8 年連続で増加し過去最大となってⅠ．小児期のうつ病の特徴

おり，その主たる要因の半数近くが本人の無気力，

米国精神医学会による操作的診断基準である不安となっており，この中にはうつ病・うつ状態

DSM-54）では，児童思春期のうつ病に対しては基が多数含まれていることが推察される 2）。さらに，

本的には成人と同一の診断基準が用いられる（表

COVID-19 の流行以降，若年者のうつ病は増加傾

1）。診断基準は「抑うつ気分」もしくは「興味，喜向にあり，メタ解析では 25.2% がうつ病に罹患しびの著しい減退」のどちらか 1 つを含む 5 つ以上3）ているとの報告もある 。一方で，小児期のうつ

の症状
（表１）
が，２週間以上ほとんど一日中かつ病・うつ状態に対して，適切な対応がなされてい毎日見られ，学校や家庭での機能障害が明らかるかというと，我が国では児童青年精神医学会

であることである。但し児童思春期のうつ病に認定医が 443 名，日本小児精神神経学会認定医

おいては，「抑うつ気分」ではなく「易怒的な気分」，

が 245 名，2015 年にスタートし 2022 年より本格また「体重減少」ではなく「期待される体重増加が的な研修システムが稼働した一般社団法人子ど見られないこと」の場合も症状としてカウントしものこころ専門医機構の専門医は 745 名であり，てよい。この「イライラ感」は小児には特徴的であるが，一時期米国で小児の双極性障害と診断

Key words
うつ病，小児，抗うつ薬，自殺関連行動＊Nagahide Takahashi：名古屋大学医学部精神科・親と子どもの心療科される例が過剰になっているという懸念から，重篤 気 分 調 節 症（Disruptive Mood Dysregulation
Disorder；DMDD）という診断が，抑うつ障害群の下位分類として追加された。しかし，この診14

現代医学 69 巻 2 号

令和 4 年 12 月（2022）

表１ うつ病エピソードの診断基準
A．以下の症状のうち 5 つ以上が同一の２週間に存在し，病前の機能からの変化を起こしている。これらの症状のうち少なくとも一つは１または２である
1．ほとんど一日中，毎日の抑うつ気分（小児や青年ではいらいらした気分もありうる）
2．ほとんど一日中，毎日の活動における興味・喜びの著しい減退
3．著しい体重減少または体重増加，ほとんど毎日の食欲の減退または増加
4．ほとんど毎日の不眠または睡眠過多
5．ほとんど毎日の精神運動性の焦燥または制止
6．ほとんど毎日の易疲労性，または気力の減退
7．ほとんど毎日の無価値観，または過剰・不適切な罪責感
8．ほとんど毎日の思考力や集中力の減退，決断の困難
9．死についての反復思考
B．症状は臨床的に著しい苦痛または社会的・職業的機能の障害を引き起こしている
C．エピソードが物質や他の医学的状態による影響ではない
上記の A〜C 全てを満たす必要がある。

（文献 4 より抜粋）

表２ 小児期のうつ病エピソードの特徴
・抑うつ気分を訴えることが少なく，焦燥（イライラ感）が前景にたつ・自然軽快が多い（60〜90%）が，再燃も多い（50〜70%）・身体症状（頭痛，腹痛，腰痛，易疲労感，倦怠感）
が多い
・自殺企図が多い
・学力低下，引きこもり，不登校，家庭内暴力などを伴うことがある
・精神病症状（幻聴など）が 30〜50％に見られるという報告もある
・非定形の特徴も伴う（過眠，過食など）
・薬物療法への反応性が低い
・三環系抗うつ薬の有効性が示されていないが，背景に，プラセボ反応率の低さ，忍容性の低さがあると考えられている・SSRI：セルトラリン，エスシタロプラムが 12〜18 歳で有効
（本邦未承認），フルオキセチン（本邦未発売）：8〜18 歳で有効・抗うつ薬の投与初期，増量時に自殺関連事象が起きやすい
・認知行動療法，対人関係療法の有効性が報告されている

断はまだ「研究のための診断基準」であり，実際の診断として有用かどうかは今後の検討が必要
である。

Ⅱ．診

断

診断時の評価においては，児童思春期の精神

また，児童思春期のうつ病では，低年齢では

疾 患 の 半 構 造 化 面 接 で あ る Mini-international

身体化症状を訴えることが多い。30 〜50％に精neuropsychiatric interview for children/

5）

神病症状
（特に幻聴）を伴うという報告もある 。

adolescents（M.I.N.I.-KID）があり，児童思春期のさらに，自殺に関連する行動が多いことを念頭

うつ病に特化したものとしては Depression Self-

において，自殺行動の有無について必ず評価を

Rating Scale for Children（DSRS-C）があり，いず行うべきである（表２）。

れも日本語版が入手可能である 6）が，日常診療で特集：うつ病・うつ状態

15

うつ病エピソード診断基準Aの１または２を含む
5つ以上の症状が存在し，学校・家庭などでの機能が障害されているか
診断基準を満たさない診断基準を満たす

物質や他の医学的状態による影響が原因とされないか

他の抑うつ症候群・重篤気分調節症
・持続性抑うつ障害など

物質や他の医学的状態による影響がある物質や他の医学的状態による影響がない

物質や他の医学的状態
によるうつ状態

原疾患の治療これまでに躁病・軽躁病エピ
ソードが存在したことがあるか存在したことがある

双極性障害
図１ うつ病の鑑別

存在したことがない

うつ病（高橋長秀：小児科臨床 2021 増刊号：117-121 より）用いるには時間を要することが問題である。
他の医学的疾患による抑うつ障害との鑑別や，の 25.03％にうつ病が見られたとされている 8）。注
意欠如・多動性障害（attention-deficit hyper­activity

身体合併症の有無を確認するために，血液検査

disorder：ADHD）については，ADHD 患者が双（甲状腺機能を含む），画像検査（CT，MRI）など

極性障害，うつ病を有するリスクは高く，研究を行う。

によって大きくばらつくが，メタ解析によって鑑別診断として重要なのは双極性障害である。

11 歳以下のうつ病の 30% 程度に，12 ～17 歳の

双極性障害の発症年齢は低く，抑うつエピソー

20% に ADHD が存在し，双極性障害に至ってはドが最初のエピソードであることも多い。双極11 歳 以 下 で は 70% に，12 ～17 歳 で は 50 ％ に性障害の可能性を念頭において，非定型症状（過ADHD が存在するとされている 9）。神経発達症

眠，過食など），精神病症状，家族歴，過去の躁を有する子どもがうつ病を発症した際には，重病エピソードの有無などについても情報を得て症度の高いものを優先的に対応する（多くの場合7）おく必要がある 。特に過去の躁病エピソードのうつ病）べきであるが，その後 ADHD 治療を行

有無を確認するためには，第三者からの情報のう際には，双極性障害を見逃して ADHD 治療薬収集が必須であり，客観的な行動の変化についを投与すると，躁転のリスクがあることは念頭ての情報を学校・家族などから得る。

においておくべきである。知的発達症については，

さらに神経発達症の有無の確認も必要である。

13～18 歳を対象に行われた研究によると，うつデ ータ に よ って ば ら つ き が あ る が，2020 年 の病のリスクは上昇させないが，双極性障害のリ

42,283 人の自閉スペクトラム症
（ASD）
を対象とし

スクは 8.65 倍と高く 10），双極性障害のうつ状態た報告では 6～11 歳の ASD の 11.7%，12～17 歳との鑑別が必要である（図１）。神経発達症とうつ現代医学 69 巻 2 号

16

令和 4 年 12 月（2022）

うつ病エピソード診断基準Aの症状の数が，必須症状に加えていくつあるか
必須症状と４つ

必須症状と5〜6つ

軽症うつ病

必須症状と7つ以上

中等症うつ病重症うつ病

・本人・家族・学校への心理教育
・家庭・学校での環境調整
精神療法
・認知行動療法
・対人関係療法

薬物療法
・SSRI

精神療法
・認知行動療法
・対人関係療法

薬物療法
・SSRI
効果不十分
薬物療法と認知行動療法の併用

図２ うつ病の治療（高橋長秀：小児科臨床 2021 増刊号：117-121 より）病の発症リスクについては，近年個々人の疾患

薬物療法は，プラセボ対照二重盲検試験で有の発症リスクを示す指標としての利用が期待さ

効性が確認されている薬剤は少なく，選択的セれている Polygenic Risk Score（PRS）
を用いた研

ロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）のセルトラリ

究において，ADHD の PRS が高いとうつ病の発ン，エスシタロプラムにエビデンスがあるが，日症リスクが高まるという直接的な影響があるの本ではいずれも児童思春期のうつ病に対する適

に対し

11）

，ASD では逆境体験が媒介し，うつ病応を取得していない。また同じく SSRI であり児の発症リスクが上昇するという報告がなされて童思春期のうつ病に関するエビデンスも多い，フ

いる

12）

。

Ⅲ．治

ルオキセチンはわが国では上市されていない（図

療

軽症のうつ病では，心理教育，家庭・学校での環境調整を行うことが推奨される。

２）。
2020 年に Lancet 誌に公表されたネットワーク
メタ解析においては 13），フルオキセチンが最も有効性が高いと報告されているが，この論文の中等症以上であれば，精神療法または薬物療解析手法に対しては批判が多く，その後出版さ法を行うことが推奨される。特に神経発達症をれた Cochrane Database Systematic Review にお併存する小児では，環境調整によって驚くほど

いては SSRI 間には統計学的に有意な差はないと短期間に状態が改善することもある。また，薬されている 14）。FDA（米国食品医薬品局）
は 2003剤に対する過敏性から有害事象が出現すること

年に児童思春期の抗うつ薬の使用に関して，自も多く，薬物療法の開始には慎重であるべきで殺関連行動・攻撃性が増加する可能性があるとしある。

て，インフォームドコンセントを行い，頻回の精神療法とくに認知行動療法，対人関係療法

診察とモニタリングによる慎重な経過観察を求の有用性が報告されているが，児童思春期におめている。さらに，FDA はパロキセチンを 18

いては生物学的・認知的・情緒的発達段階の途上

歳以下への投与を禁忌としたが，その後実際にのため，患児のみでなく，家族へのアプローチや自殺者数が増加したことが報告されており，現

非言語的なアプローチなどの工夫が求められる。

在では抗うつ薬が自殺リスクを減少させること特集：うつ病・うつ状態については，疑いのないものと考えられている 15）。
さらに，2002 年までにニューヨーク州で自殺を既遂した 18 歳以下の若者では，死後の解析において 87.8% で処方されていた抗うつ薬が検出されなかったことも報告されている 16）。英国のガイ
ドラインにおいては，セロトニン・ノルアドレナ
リン再取り込み阻害薬（serotonin noradrenaline
reuptake inhibitor：SNRI）の投与は推奨されていないが 17），アメリカ小児科学会のガイドラインにおいては，shared-decision-making の下，SNRI を使用することもあるとしている 14）。前述のネット
ワークメタ解析，および我が国のうつ病ガイド
ラインにおいても，SNRI，特にベンラファキシ
ンが自殺関連行動を増加させると警告されているが，特にネットワークメタ解析に用いられた試験においては，治療抵抗性うつ病，自殺リスクの高い患者を除いていないため，自殺念慮および自殺関連行動の両者を過剰に評価しているとの批判もあり，解釈には注意が必要である 18, 19）。薬物療法で十分な効果が得られない場合には認知行動療法を併用する 20）。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Zisook S, et al：Effect of age at onset on the course ofmajor depressive disorder. Am J Psychiatry 2007；
164：1539-1546.
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4）Association AP：Diagnostic and Statistical Manual of
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from childhood through adulthood：analysis of threestudies. Am J Psychiatry 1988；145：1222-1225.
6）渡邊 衡ほか：【精神科診療のエビデンス - 国内外の重要ガイドライン解説】（第 3 章）
うつ病 日本うつ病学
会治療ガイドライン Ⅱ．うつ病（DSM-5）/ 大うつ病性障害 2016；精神医学 2020；62：542-549.
7）Angal S, et al：Clinical Conundrum：How do you treat

17

youth with depression and a family history of bipolar
disorder? Bipolar Disord 2019；21：383-386.
8）Kerns CM, et al：Prevalence and correlates ofcaregiver-reported mental health conditions in youth
with autism spectrum disorder in the United States. J
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9）Sandstrom A, et al：Prevalence of attention-deficit/
hyperactivity disorder in people with mood disorders：
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10）Platt JM, et al：Intellectual disability and mental
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11）Rice F, et al：Characterizing developmental
trajectories and the role of neuropsychiatric genetic
risk variants in early-onset depression. JAMA
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12）Rai D, et al：Association of autistic traits withdepression from childhood to age 18 years. JAMA
Psychiatry 2018；75：835-843.
13）Zhou X, et al：Comparative efficacy and acceptabilityof antidepressants, psychotherapies, and their
combination for acute treatment of children andadolescents with depressive disorder：a systematic
review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry
2020；7：581-601.
14）Hetrick SE, et al：New generation antidepressants fordepression in children and adolescents：a network
meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2021；5：
CD013674.
15）Emslie G, et al：Treatment for adolescents withdepression study（TADS）：safety results. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2006；45：1440-1455.
16）Leon AC, et al：Antidepressants and youth suicide in
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Psychiatry 2006；45：1054-1058.
17）Luxton R, et al：Depression in children and young
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18）Gibbons RD, et al：Suicidal thoughts and behavior
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19）Klein DF：The flawed basis for FDA post-marketing
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20）Davey CG, et al：The addition of fluoxetine tocognitive behavioural therapy for youth depression（YoDA-C）：a randomised, double-blind, placebocontrolled, multicentre clinical trial. Lancet Psychiatry
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現代医学 69 巻 2 号

18

令和 4 年 12 月（2022）

特集

妊産婦のうつ病・抑うつ状態
中 野 有 美*け，そして，生物学的観点からも，出産前後
（い

内容紹介

わゆる周産期）で体内のホルモンバランスが大変周産期にいる女性はメンタルヘルスについても動するなど，体内外の環境が急激かつ大きな変化

多くの負担が強いられていることはすでに自明のを経験する。それに伴って精神的な不調が現れやこととなっている。本稿では，周産期におけるう

すいことは欧米ではすでに 20 世紀後半から注目

つ病・うつ状態に焦点を当て，有病率・リスク因され始めていた。やがて，1980 年には周産期精子・母と子への影響・治療について，医療と行政が神医学の国際学会（Marce Society）が設立される

本格的に支援体制づくりに取り組んでいることをなど，周産期の精神状態についての様々な調査研含めて記述した。うつ病・うつ状態を中心に，周究の結果が世界中から集積されるようになり，そ

産期の女性のメンタルヘルスに目を向けることがれらの動向の成果は，例えばアメリカ精神医学会

いかに重要であるかについて読者に伝われば幸いの診断基準（DSM）において，1990 年に発表されである。

た第 4 版（DSM- Ⅳ）では，うつ病の診断の中で，産後 1 か月以内に発症したものには“産後の発症”

はじめにという特定用語を付記する，という形で現れ，わが国では，それほど遠い昔でないころ，子ど2013 年に発表された第 5 版（DSM- ５）においては，

もに尽くすことが母親の愛（母性愛）であり，女性妊娠期間中に発症するうつ病を含み“周産期の発にはだれでも，そのような「母性本能」が備わって症”と呼ぶようになるなどの展開がみられた。こ1）

いると過剰に強調する，いわゆる母性神話 の発のように年を追うごとに，周産期を迎えた女性の想がコモンセンスであった時代があった。妊娠期

メンタルヘルスに留意する意義と重要性に関心がは女性にとって安定し幸福に満ちた時期であるは寄せられるようになり，今日に至っている。

ずだとみなされていた。しかし，日本におけるこ周産期の問題を精神医学的観点から概観すると，れらの考え方は，欧米に遅れを取りながらもこの発症時期に注目した場合，妊娠前からすでに精神四半世紀の間にゆるやかに，しかし確実に変化し疾患に罹患している女性が周産期を迎える，いわていった。妊産婦は，妊娠・出産により役割が大ゆる精神疾患合併妊娠の場合と，妊娠中もしくはきく変化するなど社会的側面からのストレスを受出産後に妊産婦が新たに精神疾患を発症する場合の 2 つに大別できる。そして，もちろん彼女らはKey words
周産期のメンタルヘルス，産後うつ，母子への影響，連携体制，薬物療法，心理的支援＊Yumi Nakano：南山大学 人文学部 心理人間学科

様々な精神疾患に罹り得る。このような全体像の中で，本稿では，妊娠中もしくは出産後に新たに
発生した
“うつ病”
に主に焦点を当てて筆を進めていきたい。本稿を通じて，うつ病を中心に周産期

特集：うつ病・うつ状態の女性のメンタルヘルスに目を向けることがいかに重要であるかについて読者に伝われば幸いであ
る。

19

わかる。
このように，周産期にいる女性はうつ病の有病率が高く，次に示すように，うつ病は，妊産婦自Ⅰ．周産期うつ病，うつ状態の有病率

身はもちろん，子の体質，産後の育児に影響を及ぼすことが明らかになってきていることから，周妊娠中もしくは出産後に新たに発症する精神疾

産期の精神疾患の対策は，やはりうつ病を中心に患として，従来から特に注目されるものに産褥精練られるべきであり，実際，関連学会や地方行政

神病とうつ病がある。産褥精神病は，自死の観点が中心となって支援の枠組み作りや，人的資源のから重視されるが，発症率を見ると 1,000 分娩の養成などが着々と整備されつつある 7）。

うち 1〜2 例と少ない一方で，うつ病の発症率は高い。一般人口中での女性のうつ病の有病率と周産期にいる女性のうつ病の有病率を，観察期間やうつ病の定義を合わせるなどして厳密に比較可能

Ⅱ．持続するうつ病・うつ状態と，母・子への影響
確かに，産後の母親にうつ症状が出ていると，にしたデータを得るのは難しいが，一般人口での母親本人の苦しみはいうまでもなく，症状のため

ビッグデータ，周産期の女性を対象とした多くのに育児が十分にできなくなったり，児に愛着を感調査それぞれから，周産期にいる女性のうつ病有じにくくなったりするに至り，いわゆるボンディ

病率は，一般人口での有病率に比べて明らかに多ング形成不全や虐待といった形で児への悪い影響2）いことが推察される 。

が及ぶことを免れえない。また，2015～16 年の例えば，インタビューによって産後うつ病であ3）

調査では，妊娠～産後 1 年未満の周産期妊産婦死ると判断したデータを集めたメタ分析では ，う亡の約 3 割が自殺によるもので，これが最大の原つ病とうつ病には至らないが抑うつ状態が続いて因となっており（2 位は悪性腫瘍）8），これまでのいるものを含めた産後 3 か月間の有病率は 19.2％

他の調査を合わせて考えると，自殺者のうちの少（うつ病のみ：7.2％）であった。日本では徳光らなからずがうつ病をはじめとした精神科疾患に罹が日本人女性を対象に，産後うつ病のために開発患していたことが推察される。さらに，産後うつし た ス ク リ ーニ ン グ 尺 度 EPDS（Edinburgh

病発症の危険因子として妊娠中のうつ病やうつ症

4）

Postnatal Depression Scale（日本語版） ，妊娠中状があがっており，産後にみられるうつ病の約のうつ病のスクリーニングとしても使用可能）も50％は妊娠中にすでに発症していると言われていし く は CES-D（Center for Epidemiologic Studiesる 9）。そして，妊娠期うつ病の危険因子として，

Depression Scale）5）のカットオフポイント，それ

うつ病の既往が挙がっている 10）。

ぞれ 9 点以上，16 点以上を“うつ病”と定義した
6）

周産期うつ病の調査を集めてメタ解析した 。

加えて，妊娠中のうつ病そのものが発育途上の胎児へ悪影響を及ぼすことが報告されている。例

その結果，108,431 人中，1 か月時点での産後う

えば，抑うつ・不安の症状と共に母親のストレス

つ病の有病率は 14.3％であった。さらには，産後応答系が変化することが胎児の中枢神経の発達過うつ病の期間ごとの有病率はそれぞれ，産後 1 か程に影響を与えること，母親の生活が乱れ，低栄

月以内で 15.1％，1 ～3 か月で 11.6％，3 ～6 か月，養になりやすく，喫煙，飲酒などの機会が増え，

6～12 か月では共に 11.5％であった。一方で，妊流産，早産，胎児発育不全などの転帰が増加する

娠中のうつ病有病率は，妊娠第 2 三半期（14 週～

ことなどが考えられる 11～13）。従って，妊娠中か

27 週）で 14.0％，妊娠第 3 三半期（28 週以降）でらの早期発見，早期介入が大変重要となってくる。

16.3％であった。この結果をみると，出産が近づ

要するに，妊娠する以前にうつ病に罹患したこ

くにつれてうつ病の有病率は増加傾向を示し，出とがある者は妊娠期間中にうつ病になりやすく，

産後，時間と共に減少していく傾向にあることが妊娠期間中にうつ病や抑うつを経験していると，

現代医学 69 巻 2 号

20

令和 4 年 12 月（2022）

胎児の発育に悪影響を及ぼすとともに産後うつ病

そして，母親が安心して妊娠期を過ごし，出産後になりやすいということになる。将来，母親になも追いつめられることなく余裕をもって子育てす

る世代，すなわち若年女性のうつ病やうつ病のリる日常に入っていくことができるように様々な対スクを高めるメンタル不調の予防，治療介入，再策が工夫されている。そして，うつ病のスクリー発予防に力を入れる意義の一つがここにある。

ニングはもちろんのこと，衣食住環境，経済状態，

Ⅲ．その他の危険因子と予防因子

夫や実母を中心とした人的サポート状況，児への愛着形成の程度を確認し必要に応じて支援する体

周産期うつ病の危険因子として“うつ病・うつ状制が，かなり浸透してきている。それらは，妊娠態の既往”
以外にコンセンサスが得られている要中は定期検診を受ける産科医療機関で，出産後は，因として，まず，妊娠期に関しては，母親の不安，児の定期検診や予防接種を実施している地域の保生活ストレス，ソーシャルサポートの欠如，意図

健センターや小児科で，簡便なアンケートを使う

しない妊娠，医療保険の種類（米国），家庭内暴力，ことを最初の糸口にするなどして実施することが低収入，低い教育歴，喫煙，独身，対人関係の希推進されている。

薄さなどが挙げられる

10）。産後に関しても類似うつ病のスクリーニングに関して最も普及してしており，妊娠中の不安，神経質，低い自尊心，

いる自記式尺度は EPDS（前述）である。産後うつマタニティブルー，配偶者との希薄な関係，妊娠病の診断のために開発されたが，現在は，妊娠中中や産後早期の生活ストレス，不十分なソーシャの女性に対しても全国的に適用されている。日本

2）

ルサポートなどが挙がっている 。さらに，産後産婦人科学会では，多職種が共同して支援するこに発症するうつ病は，双極性障害の危険因子としとで母子とその家族が不安の少ない生活をおくるて注目されている14）。すなわち，産後に発症すことができることを目指し，令和に入ったころよるうつ病は，その後，双極性障害と診断される状

り，周産期医療に携わるすべての医療スタッフを態像を呈していく可能性が高いことが指摘されて対象に「母 と 子 の メ ン タ ル ヘ ル ス ケ ア 研 修 会

いる。

（MCMC）（Mental Health Care for Mother &一方で，妊娠中からソーシャルサポートがあるChild）」のシステムを構築している 7）。そこでは，ことが，周産期のうつ病の予防的因子になる 15）

アンケート内容と使い方の学習はもちろん，周産ことが名古屋大学の研究で示唆されている。ソー

期女性の心理的側面，うつ病をはじめとした精神

シャルサポートとは，社会的関係の中でやりとり

障害，人の話を聴く（傾聴と共感）訓練，多職種連

される支援，すなわち，周囲の人々からの支援を携や地域連携の在り方など周産期を対象としたメ指す。名古屋大学医学部附属病院では，これらのンタルヘルスプロフェッショナルを養成し，シー点を踏まえ，人的支援体制を整え，妊娠中からのムレスな支援体制強化を目指した本格的な内容に予防，早期発見と早期介入が可能になるシステム

なっている。

作りが行われ，周産期母子医療センターとしての機能を果たしている。

Ⅳ．連携した取り組み

これらの研修会で学習したスタッフがそれぞれの地方行政が構築したシステムや医療機関内で活－医療と地域－

わが国では，関連学会や地方行政などが中心となり，周産期の女性たちをサポートする仕組みが，今世紀に入ってからやっと，しかし，この数年は特に加速的に整備が進んできている。

躍すれば，うつ病の予防，早期発見は，今後ます
ます確実に向上していくだろう。

Ⅴ．周産期うつ病の治療
うつ病の治療は一般的に薬物療法が中心であるが，周産期の女性の治療については，妊娠期は薬周産期に関わる医療現場や地域医療には，地域剤が胎盤を通じて，出産後は母乳を通じて薬剤が差はあるものの，有病率が高いうつ病を中心に，子に移行することによる子への悪影響と，母親の特集：うつ病・うつ状態

精神症状による子への悪影響との間のリスク・ベ
ネフィットを考え，治療選択する必要がある。
特に妊娠初期においては，薬剤の影響による流

21

おわりに
周産期におけるうつ病・うつ状態に焦点を当て，産，催奇形性，それ以降の時期においては，胎児その有病率，リスク因子，母と子への影響，治療への薬剤毒性のリスクに留意しなければならない。

について，医療と行政が本格的に支援体制づくり

様々な器官が作られる時期（妊娠 4 週～7 週：絶に取り組んでいることを含め，その概要を記述し対過敏期）に薬剤の影響が出やすいとされるため，た。女性が安心して周産期を迎えられる環境がすでにうつ病の薬物療法を受けている女性は，整っていくことを願ってやまない。

パートナーや精神科主治医と相談しながらより計画的に妊娠を進めていくことが重要であるといえる。妊娠 16 週目以降は，胎児の器官形成がほぼ終了しているため催奇形性の心配は減少するが，薬剤の胎児毒性を視野に入れる必要がある。抗うつ剤を含む多くの精神科治療薬には，出生直後，新生児に離脱症状があらわれ得るが，現在の抗う つ 薬 の 主 流 で あ る SSRIs（selective serotonin
reuptake inhibitors）
による治療は，新生児不適応症候群，新生児遷延性肺高血圧症のリスクがあり，出生後一時的な管理が必要となる場合がある 16）。
出産後では，母乳からの薬剤の移行が心配になる。母乳からの薬剤移行は胎盤移行よりも総じて低レベルであり，科学的根拠のある有害事象の報告は乏しいが 17），母乳に対する児の態度や体重増加に留意しながら母乳で育てるかどうかについて行動選択する必要があるだろう。
ところで，妊産婦への薬物治療のように，薬剤の悪影響に懸念がある場合は特に，認知行動療法 18, 19）などのうつ病症状や抑うつ・不安症状を緩和することを目的とした心理的支援を活用しない手はない。これらのアプローチを学んだ看護師，
心理職，PSW（精神保健福祉士）などが，薬物を処方している主治医や医療機関と連携して，臨床現場の様々な場面で活用できるようになる時代が来ることが強く望まれる。日本産婦人科学会のMCMC の中においても，治療として薬物療法と共に心理療法を選択できる環境の重要性に触れている。現在，厚生労働省は，認知行動療法の治療者養成を進めているが，MCMC と連動するなどすれば，シームレスな周産期サポートの現場に，そのような介入ができる者が現れる道筋を作るのは，それほど難しくないのかもしれない。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）大日向雅美：母性は女の勲章ですか ?. サンケイ新聞社，東京，1992.
2）O ' H a r a M W a n d M c C a b e J E ： P o s t p a r t u mdepression：current status and future directions. Annu
Rev Clin Psychol 2013；9：379-407.
3）Gavin NI, et al：Perinatal depression：a systematic
review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol.
2005；106（5 Pt 1）：1071-1083.
4）岡野禎治：日本版エジンバラ産後うつ病自己評価表(EPDS) の信頼性と妥当性．精神科診断学 1996；7：525-533.
5）島 悟ほか：新しい抑うつ性自己評価尺度について．
精神医学 1985；27：717-723.
6）Tokumitsu K, et al：Prevalence of perinatal depression
among Japanese women：a meta-analysis. Ann Gen
Psychiatry 2020；26：19-41.
7）公益社団法人日本産婦人科学会編：妊産婦メンタルヘ
ルスケアマニュアル－産後ケアの切れ目ない支援に向けて．2021.
8）平成 30 年度厚生労働省科学研究費補助金 行政政策研
究分野 政策科学総合研究（臨床研究等 ICT 基盤構築・
人工知能実装研究）
研究報告書（研究代表者：森崎菜穂，分担研究者：太田えりか）．
9）日本精神神経学会日本語版用語監修：DSM-5 精神疾患の分類と診断の手引き．医学書院，東京，2014.
10）Lancaster CA, et al：Risk factors for depressive
symptoms during pregnancy：a systematic review.
Am J Obstet Gynecol 2010；202：5-14.
11）Jarde A, et al：Neonatal outcomes in women withuntreated antenatal depression compared with women
without depression：A systematic review and metaanalysis. JAMA Psychiatry 2016；73：826-837.
12）Marroun ElH, et al：Maternal use of selective serotonin
reuptake inhibitors, fetal growth, and risk of adverse
birth outcomes. Arch Gen Psychiatry 2012；69；706714.
13）O'Connor TG, et al：Maternal antenatal anxiety and22

現代医学 69 巻 2 号

behavioural/emotional problems in children：a test of
a programming hypothesis. J Child Psychol Psychiatry
2003；44：1025-1036.
14）Sharma V, et al：Bipolar postpartum depression：An
update and recommendations. J Affect Disord 2017；
219：105-111.
15）Ohara M, et al：Impact of perceived rearing and social
support on bonding failure and depression among
mothers：A longitudinal study of pregnant women.
Journal of Psychiatric Research 2018；105：71-77.
16）鈴木利人：向精神薬の妊娠期曝露による胎児への影響．

令和 4 年 12 月（2022）

臨床精神薬理 2019；22：907-916.
17）周 産 期 メ ン タ ル ヘ ル ス コ ン セ ン サ ス ガ イ ド 2017．
http://pmhguideline.com/consensus_guide/consensus_
guide2017.html
18）Sockol LE：A systematic review of the efficacy ofcognitive behavioral therapy for treating andpreventing perinatal depression. J Affect Disord 2015；
177：7-21.
19）Shortis E, et al：The efficacy of cognitive behavioral
therapy for the treatment of antenatal depression：A
systematic review. J Affect Disord 2020；272：485-495.

特集：うつ病・うつ状態

23

特集

勤労者のうつ病・うつ状態：一般科の医師に望まれる初期対応
内 藤

内容紹介

宏*

状態に至り，就業に支障をきたすことになる。しかし，この時期でさえ，抑うつ気分を自覚する勤勤労者のうつ病・うつ状態は，本人の特性を基

労者は少ない。事実，心療内科通院中のうつ病・礎に，職域での新たな課題に取り組む際の対人葛

うつ状態の患者が最初に相談に訪れていた診療科

藤を背景に生じやすいが，勤労者の多くは自律神

は，内科 64%，婦人科 9.5%，脳外科 8.4% 等であり，経症状のみを自覚するため，最初に精神科や心療いずれも身体症状の改善を求め精神科以外の診療

内科ではなく一般診療科を受診している。かかり科（以下，一般診療科）
を受診していた実態が明らつけ医や一般科の医師（以下，一般科医）が適切なかにされている 1）。一方，精神科専門医が使用す診療を行っても，2 週間以上遷延する自律神経症

るハミルトンうつ病評価尺度 2）は，身体症状への状に遭遇した際は，患者に表出されたうつ状態や

配点が高く
（図１）
，一般科医から精神科専門医へ

不安の身体症状について考えるべきである。一般紹介された患者が，実は抗うつ薬の処方を要する科医による発症初期の心理教育や生活指導等の介中等症以上のうつ病患者であることは少なくない。

入は，患者の有する回復力を促進し，うつ病の予こうした一般診療科を受診するうつ病患者のアン後の改善が期待されている。本稿では，一般科医

メットニーズの存在から，かかりつけ医や一般診に望まれる，うつ病・うつ状態への初期対応と精療科の医師と精神科専門医との連携を意識した積神科専門医との連携について紹介する。

極的な初期介入への期待が高まっている。

はじめに五月病として広く知られている様に，勤労者はⅠ．MUS（Medically Unexplained
3）Symptom：医学的に説明困難な症状）

四月の就職・転職・部署異動の時期，すなわち新し

米国のプライマリ・ケア医は，適切な診察・検査

い秩序への適応を求められる際に，心身共に変調を行い，内分泌疾患や膠原病，悪性腫瘍の可能性をきたしやすい。勤労者においては，不眠・食思も否定されると，MUS としてまず状態像診断（抑不振・頭痛といったありふれた症状に加え，動悸・

うつ状態，不安症躁状態，神経衰弱状態等）を行う。

息苦しさ・倦怠感等の不安の身体症状が現れ，五次に，MUS を起点に，頻度の高いうつ病・双極性月頃には，気力・集中力・決断力の低下を示すうつ障害等の気分障害や，気分障害に併発する事も多いパニック障害や全般性不安障害等の不安障害をKey words
うつ病，勤労者，職場のメンタルヘルス，プライマリ・ケア＊Hiroshi Naitoh：藤田医科大学医学部 精神神経科学講座

疑い，精神疾患の可能性を念頭に置いた治療介入を行っている。なかでも“２質問法”（図２）は，
頻度も高く自殺リスクを時に伴う気分障害のスク現代医学 69 巻 2 号

24

令和 4 年 12 月（2022）■睡眠障害合計
（6 点）
・入眠困難
（2 点）
＋中途覚醒
（2 点）
＋早朝覚醒
（2 点）
■不安の身体症状（4 点）・消化器系：口が渇く，おならが出たりおなかが張る，消化不良，下痢，便秘，胃けいれん，げっぷ
・心循環器系：動悸
・呼吸器系：ため息，過呼吸・その他：頭痛，おしっこが近い，汗をかく，頭がポーとなる■食思不振（消化器症状）（2 点）■全身の身体症状（2 点）・疲労感，体力低下，手足が重い感じ，または筋肉痛■性的関心（生殖に関する症状）
（2 点）
■心気症
（4 点）
■体重減少
（2 点）

図１ ハミルトンうつ病評価スケール（文献２より引用）

以下の質問にお答え下さい（当てはまる方に○をつけてください）
１．この１ヶ月間，気分が沈んだり，憂うつな気持ちになったりすることがよくありましたか。
Ａ はい
Ｂ いいえ
２．この１ヶ月間，どうも物事に対して興味がわかない，あるいは心から楽しめ
ない感じがよくありましたか。
Ａ はい
Ｂ いいえ
図２ 2 質問法（Two-question case-finding instrument：TQ）（文献４より引用）

リーニングに有用で 4），最近ではストレスチェッ

託無く元気で過ごしていましたか？」等，勤労者ク制度での高得点者の二次面接の際にも利用されの娯楽や趣味に注目した生活曲線の変化点に注目ている。一般科を受診するうつ病患者の特徴としし，その上で，患者の生活のしづらさと体調不良て，この“２質問法”
では，①抑うつ気分は該当せの関連から心身相関への気づきを患者に促すと良ず，②興味・喜びの低下のみ該当する事例が多い。

いだろう。その上で，休養を意識した生活指導とまた，罪業感や希死念慮といった重篤な精神症状

精神科専門医への紹介となるが，その際には患者を有する患者や，心理的要因や状況因と関連するが抱く精神疾患へのスティグマに配慮し，いきな

抑うつ気分を自覚する患者は，精神科専門医の需り「精神科を紹介」という文言は使用しない方が良

要が高く一般科を受診する事はない。すなわち，い。現状の通院継続を前提とした上で，「信頼で同じうつ病の診断であっても，精神科医と一般科

きる良い精神科の先生がいるので，一度意見を聞医が対象とする患者群には，患者層の違いが存在

いてきてください」という，「相談」という形でのする。

精神科受診を促し，勤労者の心情に寄り添った声

Ⅱ．うつ病患者への初期対応
身体症状の解決を求めて来院し，うつ状態の自覚を有しない患者に，非専門医がうつ病の心理教育を行うのは難しい。
「適切な診察・検査を行っても，現時点で緊急に介入する疾患が該当しません」

掛けが望まれる。もちろん精神科受診に納得しない患者も存在するが，症状緩和への治療者の思いを伝えつつ，通院の度に患者への声掛けを続けてほしい。

Ⅲ．うつ病診療についての留意点と伝え，まずは患者を安心させて欲しい。次に，うつ病の治療にあたっては，うつ病とは治療法

精神医学的現病歴を聴取する際は，「いつまで屈が異なる双極性障害の鑑別と，自殺リスクの評価

特集：うつ病・うつ状態

25は不可欠である。今回の不調の直前に普段以上に医学的介入は重要であり，復職時には精神科専門

頑張れていた時期や，過去の生活史の中で自分が医に委ねる事が望ましい。職場での安全配慮義務

輝いていた時期の存在，特にそれが少なくとも 4に留意する産業医の立場から，復職要件としては，日以上続いたことがあるかが，躁状態や軽躁状態①出勤可能な時間帯に起床できている，②１時間を疑うエピソードとなる。また，希死念慮の評価

以上歩ける体力，③明日からでもすぐに働ける就については，ふっと浮かぶ「死んだら楽になれる

労意欲，の３要件が２週間以上維持されているこだろうな」という単発的な願望程度でそれに該当とが必須で，加えて再発予防に向けたふり返りがしないものから，1 週間に 2〜3 回ほど自殺の方なされたかも重視されている。

法を繰り返し思い浮かべるという深刻な自殺念慮

勤労者のうつ状態やメンタルヘルスに興味があもある。WHO の自殺対策指針でも，自殺念慮にる読者は，日本産業精神保健学会の文献 5）や厚生

ついて話題にすることはむしろ治療的介入という労働省の職場における心の健康づくりの冊子 6）を側面があり，積極的に話題にするよう推奨されて参考に，知識を深めてほしい。

いるので，構えることなく事務的に質問して欲しい。わが国の自死数は 2012 年より右肩下がりにおわりに減少傾向ではあるが，若年者や女性はむしろ増加

経過の思わしくない勤労者のうつ状態の背景にしており，コロナ禍でそれが加速している事にもは，職場環境以外にも，双極性障害や併存する不留意すべきである。

安障害の見逃しや不適切な対応，パーソナリティ

Ⅳ．一般科医のうつ病治療

障害や軽度の発達障害などの本人の特性への未対
応，家庭や社会場面でのストレス等が存在する可身体症状の解決を求め一般診療科を受診する勤能性もある。精神科専門医，産業医，かかりつけ労者の多くは，生への執着を有し，職場でのパ医との情報共有と協働した診療が求められている。

フォーマンスの回復を期待している。精神科受診をためらう患者には，率直に専門外であることを知らせた上で原因不明の身体症状への効果が期待出来る薬物として，少量のスルピリドや選択的セロトニン再取り込み阻害薬等，副作用の少ない新規抗うつ薬を提示し，その使用を検討する。その際は，先の躁状態の既往や希死念慮については事前に確認し，効果発現に 2 週間を要する事を患者に説明し，急な症状の回復や違和感を感じた際は服薬を中止するよう指導した上で処方することが望ましい。一方で，25 歳以下の事例では双極性障害やうつ状態を呈して発症した統合失調症の可能性も高く，安易な薬物療法の導入は望ましくない。
身体症状の程度から，一般科医の視点からも休養が望まれる事例には，1〜2 週間の休養証明書を発行することは妥当である。
一方，復職にあたっては，真のリカバリーには患者背景の吟味や職場調整，再発予防の観点からのふり返りなど，精神利益相反本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）三木 治 : プライマリ・ケアにおけるうつ病の実態と治療．心身医 2002；9：586-589.
2）日 本 臨 床 精 神 薬 理 学 会．GRID-HAMD-17 GRIDHAMD-21 構 造 化 面 接 ガ イ ド．2003；http://www.
jscnp.org/scale/grid.pdf
3）井出広幸他（監訳）： ACP 内科医のための「こころの診かた」ここから始める ! あなたの心療．丸善，東京，
2009；265-276.
4）鈴木竜世ほか：職域のうつ病発見および介入における質 問 紙 法 の 有 用 性 検 討：Two-question case-finding
instrument と Beck Depression Inventory を 用 い て．
精神医学 2003；45：699-708.
5）日本産業精神保健学会編： ここが知りたい 職場のメ
ンタルヘルスケア 精神医学の知識 & 精神医療との連携法（改訂 2 版）
．南山堂，東京，2016；89-106.
6）厚生労働省：職場における心の健康づくり〜労働者の心の健康の保持増進のための指針〜．2020；https://www.mhlw.go.jp/content/000560416.pdf

現代医学 69 巻 2 号

26

令和 4 年 12 月（2022）

特集

うつ病・うつ状態の睡眠障害
熊 谷 怜 子＊

はじめに

北 島 剛 司＊＊

不眠の内訳としては入眠障害，中途覚醒，早朝
覚醒，熟睡感欠如などがあり，日本の一般人口をうつ病・うつ状態においては不眠をはじめとし対象とした調査では，この順にうつ病との関連がた様々な睡眠障害を呈する。睡眠障害と抑うつ症高いことが示されている 4）。うつ病患者の睡眠ポ状は相互に影響し関連が深いことから，日本うつリグラフ検査では睡眠潜時（就寝から入眠までの病学会によるうつ病治療ガイドラインは 1 章を割時間）の延長，睡眠維持の不良（中途覚醒），深睡いてうつ病患者の睡眠障害について記載してい眠（徐波睡眠）の減少，REM 睡眠潜時
（入眠から

1）

る 。うつ病に伴う不眠に対して積極的な加療がREM 睡眠出現までの時間）の短縮が報告されてお望ましく，また概日リズム睡眠・覚醒障害，閉塞り，特に深睡眠の減少や REM 睡眠潜時の短縮に性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea : OSA），

よる REM 睡眠圧の上昇は大うつ病性障害などのむずむず脚症候群（restless legs syndrome : RLS）

気分障害との関連が強い 2）。

などの睡眠障害も抑うつ症状と関連があるため，評価と対応が必要である。

Ⅰ．うつ病・うつ状態における睡眠障害
うつ病患者において睡眠障害は初期から高頻度にみられる症状であり，大うつ病性患者では 8 割
以上に不眠を認める 2, 3）。そのため不眠は歴代の精 神 疾 患 の 診 断・統 計 マ ニ ュア ル（DSM；dia­

過眠は不眠よりは頻度が低く，大うつ病性患者の 27% にみとめられる 3）。過眠は特に女性や冬季うつ病，非定型うつ病で多くみられ，DSM ではうつ病の診断基準に不眠と並んで含まれるほか，
非定型うつ病の診断基準の一つとなっている 5）。
双極性障害のうつ状態でも過眠がみられる 6）。

Ⅱ．うつ病の「併存症」としての不眠

gnostic and statistical manual of mental disorders）

不眠をベースに考えた場合，先行する不眠があ等のうつ病の診断基準に含まれており，うつ病のる人は，ない人に比べて大うつ病性障害を後に発「症候」として捉えられてきた。一方，近年は後述

症する確率が 2〜3 倍高いという報告がある 7, 8）。

の様に，不眠はうつ病の「併存症」
としてもあり得

また日本における 65 歳以上を対象とした疫学研るとの考え方に変わりつつある。

究においては，入眠障害，中途覚醒，早朝覚醒な
どの不眠症状の中でも特に入眠障害が 3 年後のうつ病リスクと関連したという報告がある 9）。

Key words
睡眠障害，うつ病の併存症，うつ病リスク＊Reiko Kumagai：仁大病院 / 藤田医科大学医学部 精神神
経科学講座
＊＊ 
Tsuyoshi Kitajima：藤田医科大学医学部 精神神経科学講座

一方，うつ病に伴う不眠は，うつ病の改善と共に軽快することが多い反面，うつ病の寛解後に“残遺”することもしばしばある。うつ病の残遺症状で不眠は最も頻度が高く 7 割を超えるという報告や 10），不眠の残遺はうつ病の再発のリ

特集：うつ病・うつ状態

27

スクを高めるという報告もある 11）。一方，後述患者では向精神薬使用による体重増加，睡眠薬のの様に，うつ病に伴う不眠を改善することがう

使用による筋弛緩作用などにより OSA を来しやつ病そのものの改善にもつながるとの報告が近すい。うつ病患者に OSA が合併する頻度は一般

年多い。

人口より多く 15），OSA に対する持続性陽圧呼吸

これらより，うつ病における不眠は，うつ病の（CPAP）の治療により，うつ病と診断された群と経過に従属するという従来の見方から，うつ病とそうでない群のいずれにおいてもうつ症状が改善

不眠は相互に影響しつつ独立した経過を持ち得るしたというメタ解析の報告がある 16）。

と捉えられるようになっている。最新の DSM-5

RLS とは四肢（多くは下肢）に生じる不快感からにおいて不眠が「不眠障害」と記載され，他方で，四肢を動かしたい欲求を生じる疾患である。入眠“原発性不眠症”
もしくは“二次性不眠”という用語

障害や中途覚醒の原因となり，日中の眠気や倦怠

5）が廃止された のは，うつ病をはじめとする心身感なども生じ得る。RLS 患者におけるうつ病のの疾患と不眠とのこうした関連が明らかにされた

合併率，うつ病患者における RLS 合併率はいず事による。

れも対照群より高く 17），RLS の重症度とうつ・不Ⅲ．他の睡眠障害とうつ病・うつ状態との関係

安症状に正の相関関係が認められている 18）。RLSの治療を行うことでうつ症状が改善したという報

不眠以外の睡眠障害では，概日リズム睡眠・覚告もある 19）。一方，抗うつ薬が RLS もしくは関醒障害，OSA，RLS がうつ病ないしは気分障害

連する周期性四肢運動を増悪させ得ることも報告と密接な関連があることが知られている。

されている 20）。

概日リズム睡眠・覚醒障害とは，生体の概日リ
ズムを外界のスケジュールに同調できない睡眠障

Ⅳ．うつ病・うつ状態に伴う睡眠障害の治療

害の総称である。その代表である睡眠・覚醒相後

前述したように不眠とうつ病・うつ状態は相互退障害（delayed sleep-wake phase disorder：に関連しあっており，近年はうつ病に伴う不眠で

DSWPD）
では，入眠・覚醒の時刻が望ましい時間

あっても不眠障害と同様の重みづけで対応する潮より後退し，起床困難や日中の眠気により社会適流となっている。不眠に対する認知行動療法

応の悪化をきたす。頭痛，倦怠感，意欲の低下，（cognitive behavioral therapy for insomnia：

抑うつ感などの心身の症状を示すこともある。

CBT-I）や睡眠薬併用により不眠を積極的に治療

DSWPD の 6 割以上が疲労感や精神運動抑制などすることでうつ症状も改善することが報告されての症状を有するうつ状態であったという報告があいる 21, 22）。うつ病に伴う不眠であっても，不眠障

る 12）。一方で，うつ病を含めた気分障害，強迫症，害と同様に，不眠のタイプや日中の機能障害の度

注意欠如・多動症，その他の神経発達症などの精合いなどから重症度の評価を行い，それに応じて神疾患を持った患者で睡眠相後退を含めた概日リ

睡眠衛生指導，CBT-I，薬物療法を行う 1）。うつズムの乱れを生じることが知られている 13）。ま病の残遺不眠に対しても CBT-I が有効である 21）。

た双極性障害の患者において概日リズム睡眠・覚

過眠については系統的な治療指針はない 1）。冬醒障害の併存が気分エピソードの早い再発と関連

季うつ病においては高照度光療法が抑うつ気分していたという報告がある

14）。

とともに日中の眠気を改善させるという報告がOSA とは，睡眠中に上気道の閉塞による無呼ある 23）。過眠が見られた場合は，抗うつ薬や睡吸・低呼吸が繰り返し生じ睡眠の質が低下する疾眠薬による鎮静の可能性について検討する必要患である。熟睡感の欠如，日中の眠気，倦怠感ながあるだろう 1）。後述の様に，他の睡眠障害の併

どの症状を訴え，しばしばうつ病の症状にも類似

存も十分検討が必要である。

する。OSA は日中の眠気や認知機能低下による

睡眠衛生指導については厚生労働省が発表して機能障害によりうつ病を悪化させる。またうつ病いる「健康づくりのための睡眠衛生指針 2014」24）

現代医学 69 巻 2 号

28

令和 4 年 12 月（2022）

が具体的で臨床において参考になる。薬物療法をおわりに含めた不眠治療全体については我が国のガイドラ
インである「睡眠薬の適正な使用と休薬のための25）

我が国では 24 時間社会，夜遅くに及ぶ家事や診療ガイドライン」 に詳しく，ベンゾジアゼピ

仕事，IT 機器の使用過多などで，日常生活におン系薬剤，あるいは非ベンゾジアゼピン薬剤の単ける睡眠は重要視されているとは言い難く，多く剤投与，またリズム異常を伴う場合には，メラトの人が睡眠に問題を抱えている 26）。気分障害とニン受容体作動薬が推奨されている。またこのガ

睡眠障害は相互に深く関係しており，睡眠についイドラインによると，うつ病に伴う不眠に対してて聴取することや適切な睡眠衛生指導など，睡眠はトラゾドン，ミルタザピンなどの鎮静効果のあの問題に積極的に介入していくことは，うつ病のる抗うつ薬の使用も許容されている。抗うつ薬の予防，あるいはうつ病からの速やかなリカバリー

選択においてはセロトニン再取り込み阻害薬に重要である。うつ病の経過中には複数の睡眠障（SSRI）では中途覚醒が増加すること，ミルタザ

害が重畳することもあり，前述した疾患を念頭に

ピンは RLS や周期性四肢運動障害の誘因となる

置いて一歩踏み込んだ問診，精査をおこなってほ可能性があり20），また体重増加を介した OSA にも注意が必要となる。うつ病治療中に夜間の異常行動が見られた際は，抗うつ薬に誘発された
REM 睡眠行動障害，非ベンゾジアゼピン薬による睡眠時遊行症も疑う必要がある。
回復期のうつ状態・うつ病では，自記式の睡眠日誌を用いた睡眠覚醒リズムのモニタリングにより，患者の状況に合わせた細かな睡眠衛生指導，
薬剤の見直しなど行うことで速やかな社会復帰を促す。不眠やリズムの異常などが遷延する場合は，
前述のようにうつ病と関連する不眠以外の睡眠障
害や薬剤に誘発される睡眠障害を疑って，さらなる睡眠状況の聴取や終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography：PSG）などを行い，治療方針の見直しが必要であろう。夜間の断眠やいびきが聴取される場合は OSA を疑い PSG を行う。OSAがある場合，多くのベンゾジアゼピン系睡眠薬は筋弛緩作用により OSA を悪化させるため，治療としては避けるべきである。また入眠困難や夕方から夜間にかけて足に虫が這うような違和感がある場合は RLS を疑う。RLS は PSG を行わなくても，病歴聴取により RLS の診断基準を満たせば診断できる。RLS を疑う場合，ミルタザピンは RLSを誘発する可能性があるため避けた方がいいだろう。急性期に用いたベンゾジアゼピン系その他の薬物がそのまま継続されている場合もしばしばあり，維持療法に必要な薬剤以外は整理を検討する
ことが望ましい。

しい。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

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現代医学 69 巻 2 号30

令和 4 年 12 月（2022）

特集

がん患者のうつ病・うつ状態
明 智 龍 男*

内容紹介的に進歩し，がん患者の 5 年生存率が約 60％にまで向上したが，それでもなお，がんはわが国にがんに対する新しい治療法が飛躍的に進歩しておける致死的疾患の代表であり，がんと診断されいる今日においては，「がんイコール死」という文

ること自体が大きなライフイベントになり得る。

脈は必ずしも正しいものではなくなってきたが，実際，がん患者においては高頻度にうつ病・うつ現在においても約半数のがん患者は死亡する。実状態が認められる。またうつ病・うつ状態は，一際，わが国では 1981 年以降，がんは死因の第一

般人口におけるのと同様，がん患者においても自位であり，現時点においてもがんは致死的疾患の殺の最大の原因であると考えられており，自殺へ代表である。従って，がんに罹患すること自体がの有効な対策を考えるうえで，がん患者の経験す大きなライフイベントであり，がん患者が経験する抑うつへの対応は極めて重要である。本稿では，る精神的苦痛は強く，中でもうつ病，うつ状態のがん患者のうつ病・うつ状態および自殺に関して頻度が高い。がん患者にみられるうつ病，うつ状概説する。

態は，生活の質を低下させる原因になるのみならず，予後の悪化にも関係し，自殺の最大の原因でもある。本稿では，最近の知見も含めて，がん患者のうつ病，うつ状態の評価，マネジメントのポ
イントに加え，その自殺について概説した。

はじめに
がんは 1981 年に脳血管疾患にかわり，わが国

Ⅰ．がん患者のうつ病，うつ状態
1．頻度とその影響
わが国における先行研究から，がん患者にみられるうつ病（いわゆる大うつ病）の有病率は 3〜10％程度であり，これに適応障害をあわせると，うつ状態の有病率は，がんの種類，病期を問わず
15〜40％にのぼる。

の死亡原因の第一位となった。以降もその座は変

このようにがん患者はうつ病・うつ状態のハイ

わらず，現在では，がんによる死亡者数は年間リスク群であることが明らかになる一方，がん医38 万人を超え，総死亡の約 30％を占めている。

療の現場では，患者の経験するうつ病・うつ状態

がん罹患の最大の危険因子は加齢であるため，超の多くが看過されており，その結果，うつ病・う高齢社会の到来を受け，現在，年間 100 万人以上

つ状態を合併したがん患者のほとんどが適切なケ

が新たにがんと診断されている。がん治療は飛躍

ア，医療を受けていないのが現状である 1）。うつ病・うつ状態が看過される原因としては，がん医Key words
がん患者のうつ，自殺，抗うつ薬との相互作用＊

Tatsuo Akechi：名古屋市立大学大学院医学研究科 精神・認知・行動医学分野療に携わるスタッフの精神症状に関しての知識およびトレーニング不足と，がん患者の心のケアに従事する精神保健の専門家の絶対的な不足が最も大きな問題であろうと推測されている。いずれに特集：うつ病・うつ状態

31

表１ がん患者のうつ病，うつ状態の危険因子
危険因子
がんに関連した要因

痛み，進行・再発がん，身体機能低下，炎症など

がん治療に関連した要因

ステロイド，インターフェロン，パクリタキセル，抗アンドロゲン剤など

心理及び精神医学的要因

神経症的性格，悲観的なコーピング，うつ病の既往，アルコール依存など

社会的要因

乏しいソーシャルサポートなど

その他

若年，経済的問題，家族の問題など

コーピング：ストレス対処様式

しても，冒頭で述べたがんの罹患者数を考えれば，

身の心理社会的因子，最近のメタ解析では IL-6，

がんに伴い，いかに多くの新たなうつ状態の患者

TNF，CRP などの炎症性マーカーとの関連が示が生まれているかを想像することは難くない。

されている（表１）3）。

がん患者のうつ病，うつ状態は，生活の質の全一方，身体疾患を有した患者のうつ病・うつ状

般的低下，生存期間の短縮，がん治療に対するア態の評価は難しい。特に進行がん患者の場合，がドヒアランス低下，家族の精神的負担の増大，入んそのものの進行やがん治療のために，うつ状態

院期間の長期化，希死念慮，自殺など多岐にわたでもみられる身体症状そのものの頻度が高く，評る問題に影響を与えることが明らかにされている。

価しているものが気分なのか，身体症状そのもの

中でも，がんの罹患者数の多さを考えると，わがなのかの鑑別が困難となる。実際，進行がん患者

国の自殺予防の観点からも，がん患者のうつ病，にみられる症状の有病率に関しての系統的レ

うつ状態への対策は極めて重要である。

ビューからは，抑うつとしても出現し得る身体症状の有病率として，倦怠感 79％，食欲低下 53％，

2．評価および病態

口渇 40％，便秘 37％，不眠 36％，呼吸困難 35％，

がん患者には高頻度にうつ病・うつ状態がみら

嘔気 31％等といった高い値が報告されている 4）。

れる一方で，がん患者の全てが積極的な治療を必

以上のような背景から，簡便でかつ身体症状に要とするうつ状態を経験するわけではない。従っ

よる修飾を受けにくい，気分の評価尺度が求めらて，まずうつ病・うつ状態の有無に加えて，そのれ，身体疾患患者への使用を想定した代表的な尺状態は日常生活に機能障害をもたらしているのか，度として，Hospital Anxiety and Depression scale

あるいは患者に対してケアや治療が必要であるか（HADS）があり，わが国においても頻用されてい否かを評価することが重要である。

る。

そして，これらのいずれかを満たす場合には，
まず痛みなどの苦痛を伴う身体症状が原因となっていないか，あるいはステロイドや抗アンドロゲ

Ⅱ．マネジメントの実際
1．留意すべき一般事項

ン剤など，がん治療で用いられている薬物が原因

がん患者の場合，うつ状態のマネジメントに際となっていないかなど，身体症状と薬剤性要因をして，担がん状態やがん治療に関連する要因を考

2）チェックする必要がある 。これらの要因が原因

慮する必要がある。前述したように，背景に優先として想定される場合は，原因薬剤の減量や中止的に対処すべき身体的問題（痛みなど）
やがん治療が可能か否について，うつ状態が与えている影響で用いられる薬剤が原因として存在することも稀とのバランスを考えながら慎重に判断する必要がではないため，まずは，これらの要因を看過するある。その他，がん患者のうつ病・うつ状態の危ことなく同定し，対応することが重要である。う険因子には，がんに関連するものに加え，患者自つ状態の原因となる身体的要因，薬剤性要因が存現代医学 69 巻 2 号

32

令和 4 年 12 月（2022）

在しない場合は，うつ状態の精神医学的診断を通可能であり，この「理解する努力」
こそが，患者のしてその重症度を評価するが，その際のポイント

ために医療者がなしうる最も支持的なことである。

の一つは，適応障害レベルかうつ病レベルかの評（2）
認知行動療法価にある。そして，適応障害レベルであれば危機認知行動療法は，強いストレス下でやや偏って介入や精神療法を中心とした対応を考慮する。ましまった物事の受け取り方や考え方に働きかける

た，うつ病レベルの状態に対しては，精神療法に

技法に行動活性化や問題解決などのアプローチに加えて薬物療法の併用を考慮することが一般的で加えた治療技法であるが，がん医療の現場で我々ある。

がよく実践している問題解決療法について紹介する。

2．がん患者とのコミュニケーション・精神療法

問題解決療法は，精神症状発現の原因となってがん患者に対して特異的に有用な精神療法があいる現実的なストレス状況や困難に対し，体系化るわけではないが，身体疾患という現実的な困難

された方法で対処し，実際の問題解決をはかった

状況を背景にしていることもあり，一般的に，支り，問題解決能力を高めたりすることを通して精持的なコミュニケーションを基本としながら，患

神的苦痛を改善していくことを意図した精神療法者の状況やニードにあわせて，柔軟な構造のもとである。本治療では，まずストレスマネジメント

で問題解決技法を含めた認知行動療法などを組みや問題解決に関する心理教育を行ったうえで，精5）

合わせることが実際的である 。進行がん患者の神的苦痛の背景に存在するストレス状況（個人にうつ状態を対象としたメタ解析では，精神療法はとっての日常生活上の「問題」）を整理する。その中等度の効果を有することが示されている
（なお

うえで，
「問題」
の優先順位や解決可能性を検討し本メタ解析に含まれている精神療法の多くは支持たうえで，達成可能で現実的な目標を設定し，さ6）的な技法を中心とした精神療法である） 。従って，

まざまな解決方法を列挙しながら，各々の解決方

現時点においては，がん患者においては適応障害，法についてのメリットとデメリットを評価した後うつ病の双方に対して，精神療法は必須に近い治に，最良の解決方法を選択・計画し，実行および療法であると位置づけることができる。

その結果を検討する，といった段階的で構造化さ（1）
支持的精神療法

れた簡便な治療技法である。

支持的精神療法は，受容，傾聴，支持，肯定，わが国の乳がん患者を対象とした問題解決療法

保証，共感などを中心とした心理療法であり，最の予備的研究で，高い実施可能性および有用性がも一般的な治療技法である。支持的精神療法は，示唆されている 7）。またうつ状態ではなく乳がん

がん罹患に伴って生じた役割変化，喪失感や不安

サバイバーの再発恐怖を主たる標的症状とした感，抑うつ感をはじめとした精神的苦痛を支持的

我々の研究であるが，スマートフォンを用いた問な医療者との関係，コミュニケーションを通して

題解決療法および行動活性化療法の有効性がうつ軽減することを目標とする。支持的精神療法を有状態に対しても示されている 8）。

効なものにするうえで，面接における治療者の積極的姿勢，患者にとって今，現在問題となっていることへの焦点化（here and now）などが重要とな

Ⅲ．薬物療法
1．エビデンスる。
最も重要なことは，患者とのコミュニケーショ

がん患者のうつ状態に対する抗うつ薬の有用性

ンを通して，患者の経験している苦しみをよく理を検討した系統的レビューおよびメタ解析では，解することであるが，真の意味で患者の苦しみをいずれも有用性が示されている 9，10）。従って，が理解することは我々医療者には不可能である。一ん患者のうつ状態に対しても抗うつ薬は有用であ方では，医療者として，患者の苦しみを理解しよると考えられるが，一方で検討されている薬剤のうと努力することは，どのような状況においても多くが三環系・四環系抗うつ薬など古い薬剤の研特集：うつ病・うつ状態

33

うつ病診断
うつ病重症度評価

軽症
経口摂取

不可能

中等症〜重症
経口摂取

可能

可能

アルプラゾラム

不可能

有害事象プロフィールによる使い分け
クロミプラミン

クロミプラミン
SSRI
SNRI
ボルチオキセチン

NaSSA（ミルタザピン）

その他の
抗うつ薬

図１ 進行がん患者のうつ病治療アルゴリズム
SSRI：セロトニン再取り込み阻害薬，SNRI：セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬，NaSSA：ノルアドレナリン作動性特異的セロトニン作動性抗うつ薬（国立がん研究センター作成，一部改変）

究が大半であり，現在最も一般的に使用されていオピオイドで眠気が強い場合は，ミルタザピンよる選択的セロトニン再取り込み阻害薬をはじめとりは SSRI，SNRI のほうがよい適応となり得る。

する新世代の抗うつ薬に関する知見は極めて乏し
く，今後更なる研究が必要である 11）。

3．ホルモン剤や抗がん剤治療中の場合
ある種の抗うつ薬は，がん治療で用いられる薬

2．抗うつ薬の治療アルゴリズム

剤との相互作用に留意する必要がある。中でも，以下に国立がん研究センターで作成された実

乳がんの補助療法として使用されるタモキシフェ

践的な進行がん患者のうつ病に対する薬物療法

ンは，CYP2D6 による代謝産物が抗腫瘍活性を有アルゴリズム（図１）を紹介する

12）。本アルゴリするため，CYP2D6 を強力に阻害する薬剤（例：

ズムでは，うつ病でも軽症のものでは，抗うつパロキセチン）との併用は，タモキシフェンの効作用を有する抗不安薬であるアルプラゾラムか果を減弱することから併用は避けたい。

ら開始し

13）

，中等症～重症例に対しては，選択

また多くの抗がん剤や分子標的薬が CYP3A4

的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）やセロトで代謝されるため（ドセタキセル，パクリタキセル，

ニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI），

エトポシド，イリノテカン，ゲフィチニブ，エルノルアドレナリン作動性特異的セロトニン作動性

ロチニブ，クリゾチニブなど），CYP3A4 の代謝

抗うつ薬（NaSSA）などから投与することを推奨に影響を与える可能性がある薬剤との併用には注している。なお，いずれの薬剤も一般臨床におけ意が必要である 14）。弱いものも含め CYP3A4 阻る通常使用量より少量から開始し，状態をみなが害作用を有する薬剤として，パロキセチン，フルら漸増していく。薬剤選択にあたっては，後述す

ボキサミン，セルトラリンがあげられる。またセる薬物相互作用に加え，患者の身体状態を把握し，ルトラリンやパロキセチンは P 糖タンパク質を望ましくない有害事象プロフィールを避ける方法

阻害するため，本タンパクの基質となる抗がん剤が実際的である。例えば，嘔気などが強い場合に（エトポシド，パクリタキセル，ドセタキセル，

は，SSRI，SNRI よりはミルタザピンが使いやすく，

ドキソルビシン，イリノテカン，ビノレルビン等）

現代医学 69 巻 2 号

34

令和 4 年 12 月（2022）の血中濃度を上昇させる可能性がある 15）。

おわりに以上，相互作用を鑑みると，がん治療中の患者では，ミルタザピン，ベンラファキシン，ボルチ
オキセチンなどが使いやすい可能性がある。

わが国では，2002 年に，精神科医・心療内科医，緩和ケア医，看護師の参加を必須とする
「緩和ケ
アチーム」
に対しての緩和ケア診療加算が導入さ

Ⅳ．がん患者の自殺れた。精神科医・心療内科医を緩和ケアチームの

最新のメタ解析で，がん患者の自殺率は一般人

構成上の必須条件とする試みは，世界でも類をみ口に比べて 1.85 倍有意に高く，危険因子として，ないものである。これを受けて，わが国において予後不良のがんへの罹患，進行した病期，診断後も緩和ケアチームを院内に設置する施設が増加し，

から 1 年以内などが示されている報告でも同様の結果である

16）

。わが国の

17）

。

また国内の多くの施設から緩和ケアチームに精神科医・心療内科医の参画を求める声があがっていがん患者の自殺に関しての心理学的剖検研究がる。こういった世界に先駆けた医療システムが，わずかながら存在する。Henriksson らは，自殺

がん患者のうつ病，うつ状態の緩和に寄与し，結したがん患者 60 例を非がんの自殺症例 60 例と比果的にわが国の自殺者の低減に結びついていくこ

較した結果，両群ともに自殺の最大の原因となっとを期待したい。

ていた精神疾患はうつ病であったが，がん患者の自殺群では，非がんの自殺群に比べて，アルコー
ル依存が少なかったという結果を報告している 18）。
本結果は，自殺を促進する要因として，がん，非がんに限らず，うつ病が重要である一方で，アルコール依存など一般人口の自殺の原因としてよく知られた要因に関しては，がん患者ではそれほど
顕 著 で は な い こ と を 示 唆 し て い る。 ま た，
Filiberti らは，在宅緩和ケア受療中に自殺した終
末期がん患者 5 例に関して検討を行い，ほとんどの症例に，身体的苦痛のみならず，抑うつをはじめとした精神的苦痛が並存しており，全例に共通してみられた要因として，自律（autonomy）および自立（independence）を失うことに対しての懸念
および他者への依存の拒絶がみられたことを示した 19）。
これらの結果を概観すると，希死念慮を有する
進行・終末期のがん患者や自殺したがん患者の多くが耐え難い身体症状や精神症状を有している一方で，一般人口における自殺同様，精神症状として最も重要なものはうつ病であることが示唆される。また，終末期に特有の問題として，身体状態の悪化に伴う自立性の喪失，依存の増大など実存的苦痛ともいえる症状が希死念慮や自殺に寄与する要因として推測される。

利益相反
筆者は，医学書院，武田薬品工業，ファイザーにおいて利益相反を有している。

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17）Harashima S, et al：Death by suicide, other externallycaused injuries and cardiovascular diseases within
6 months of cancer diagnosis（J-SUPPORT 1902）. Jpn
J Clin Oncol 2021；51：744-752.
18）Henriksson MM, et al：Mental disorders in cancer
suicides. J Affect Disord 1995；36：11-20.
19）Filiberti A, et al：Characteristics of terminal cancer
patients who committed suicide during a homepalliative care program. J Pain Symptom Manage
2001；22：544-553.

現代医学 69 巻 2 号

36

令和 4 年 12 月（2022）

特集

高齢者のうつ病・うつ状態
深 津 孝 英*内容紹介
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染されているが，高齢者では社会参加が激減したことから筋力が低下し，日常生活の基本動作や認知機能にも影響が出ている。

拡大により，社会は劇的な変化を強いられている。

「ロックダウン」が行われた英国では，2020 年

コロナ禍における行動変容は，女性や若年者だけには明らかに自傷行為による入院患者が増加し，でなく，確実に高齢者にも打撃を与えている。

女性よりも男性が多かったと報告されている 1）。

COVID-19 とメンタルヘルスに関する様々な報告

わが国でも COVID-19 流行拡大を契機に発症したが国内外でなされている。高齢化社会を迎えたわ

身体表現性障害や退行期うつ病，社会的孤立からが国においては，死別体験や社会的孤立，身体機抑うつ状態となり，結果として不幸な転機を迎え

能の衰えなどから，抑うつ症状が出現しやすい土た 高 齢 女 性 な ど の 報 告 が な さ れ て い る 2 ～4）。

壌が出来上がっていると言える。

COVID-19 がメンタルヘルスに与える影響はあま

わが国では独居高齢者が多く，短期間で持病，生活状況，認知機能を確認することは困難となっている。レビー小体型認知症は，初期にうつ病とりにも大きい。

Ⅰ．わが国の現状診断されることも多く，注意が必要である。うつ高齢者の人口割合が突出して高いわが国におい病と思っても丁寧に情報収集を行い，内科疾患やては，多くの高齢者が近親者の死別を体験してい脳器質的疾患の除外を行うことが重要である。

る。医学的援助を求めたがん患者遺族では，その高齢化社会を迎えた令和の時代においては，精40% が初診時にうつ病の診断を受けており 5），国神科主治医，内科かかりつけ医，地域の介護関連

立がん研究センターの大規模調査からも，死別後

スタッフの連携がより重要となっていることを強1 年以上経過しても抑うつ症状や深い悲しみを抱調しておきたい。

いている方が 2 割前後にみられることが判明してはじめにいる 6）。
高齢者ではこのような死別体験や社会的孤立に

本邦では令和の時代を迎え，かつてない高齢化

加え，身体機能の衰えや，判断力・注意力の低下と新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への対を抱えた状態で，高齢ドライバー問題や高齢者マ応を強いられている。いわゆる「コロナ禍」におけンションの近隣トラブルなどの問題に直面するこる行動変容は，女性や若年者でより苦痛を伴うとともあり，抑うつ症状が出現しやすい土壌がすでに出来上がっていると言える。

Key words
新型コロナウイルス感染症（COVID-19），認知症，抗うつ薬＊Takahide Fukatsu：愛知医科大学精神科学講座

Ⅱ．令和時代の「高齢者うつ」の診断・治療
うつ病・うつ状態での初診診療科は内科が多く，

特集：うつ病・うつ状態

意識障害

37

急性

慢性
正常圧水頭症

無神経梅毒
甲状腺機能低下症

高Ca血症・ビタミンB12欠乏症
感染症（ヘルペス脳炎など）
ウェルニッケ脳症
有図１ 認知症と鑑別すべき疾患（文献 10 より筆者改変）

精神科・心療内科初診は婦人科よりも少ない。ま慢性硬膜下血腫，脳腫瘍，脳炎脳症などが鑑別た身体症状のみを訴えるうつ病はアメリカ人よりに挙がることから，高齢者であれば一度は血液7）も日本人の方が圧倒的に多いとされている 。高検査や脳画像検査を行っておくと良い。せん妄

齢者患者の診察でうつ病・うつ状態を疑った場合などの軽度の意識障害では，「ぼんやりしている」，

は，以下の項目に留意することが必要である。

あるいは「質問の意味は理解できるがうまく答えられない」などがあり，うつ病にみられる意欲低

１．認知症との鑑別
わが国では大都市を中心に独居高齢者が増加しており，限られた診察時間内で，持病，生活状

下や活動性低下との鑑別が困難な場合がある。拙
稿の論文も参考にして頂ければ幸いである（図１）10）。

況，認知機能を確認することは非常に困難となっている。うつ病患者は時に認知症の仮面をかぶっ

２．重症うつ病についてて診察室に訪れるし（仮面認知症），うつ症状と高齢者の重症うつ病は，Kraepelin が彼の著しは似て非なるアパシー（無気力・無関心）を呈し

た「教科書第 5 版」で提唱した“退行期メランコている認知症患者もいる。またレビー小体型認リー”と重なる部分が多い。すなわち，①初期病知症では認知機能低下や特徴的な幻視・パーキン

像は非特異的な不定愁訴，②微小妄想は比較的急

ソニズムの出現の前に抑うつ症状や眩暈，嗅覚

速に出現し，否定的自己価値感情を伴う，③不安・障害，便秘などの自律神経症状が先行し，初期

焦燥が前景化し精神運動制止がない，④罪に対すにはうつ病と診断されていることが多いこともる罰の恐怖・被害妄想，⑤病識欠如と匿病（自殺念

知っておきたい8，9）。診断の結論を急げば誤診に慮などを隠す），⑥痛覚の消失（通常では考えられもつながりかねないため，先入観を持たずに一ない大きな自傷），⑦昏迷・拒絶・緘黙などの緊張定の観察期間を設けて，出来る限り家族や介護者から情報を収集しておくことが重要である。い病症状，⑧早期から電気けいれん療法を視野にいれる – などがその特徴である 11）。本人が希死念

わゆる治療可能な認知症（treatable dementia）の慮を口にしていなくても，自殺の危険性を常に念代表的な疾患がうつ病であり，うつ病と思っても，頭において対応していくことが大切である。

ビタミン欠乏症，代謝性異常，せん妄，てんかん，現代医学 69 巻 2 号

38

Ⅲ．新規抗うつ薬の役割
現在上市されている抗うつ薬には，セロトニンを中心とした再取り込み阻害薬や受容体作動薬，
あるいは再取り込み阻害＋受容体作動薬などがある。薬理学的プロファイルは少しずつ異なるが，症状に応じて非鎮静系あるいは鎮静系の薬剤を選択する。多くのガイドラインでは前者から用いることを推奨している。
十分量・十分期間の服用が必要な抗うつ薬においては，効果と忍容性のどちらのハードルも確実にクリアできる薬剤を選別していく必要があり，
特に高齢者では，薬物代謝能力や排泄力が低下しているため，用量設定には注意が必要である。
高齢者うつ病患者においては“寛解状態となれば治癒”といったことではなく，就労や地域活動への復帰といった社会的機能の向上までを見据えた治療が求められている。

おわりに高齢化を迎えた令和時代の社会においては，精神科主治医が積極的にかかりつけ医や地域の介護関連スタッフと連携を取り，増悪時にも対応でき
る生活治療環境を構築しておくことが重要である。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

令和 4 年 12 月（2022）

文献1）Shields C, et al：Covid-19, lockdown and self-isolation：
Evaluation of deliberate self-harm admissions. Front
Psychiatry 2021；12：662885.
2）中澤亜美ほか：COVID-19 拡大を契機に発症した身体
表現性障害の 1 例．精神神経学会雑誌 2021；123：223.
3）永野渓舟ほか：新型コロナウイルス感染症を主題とした妄想を伴う退行期メランコリーの 1 例．精神神経学会雑誌 2021；123：223.
4）田中李樹ほか：COVID-19 流行に伴う社会的孤立から抑うつ状態を呈して入院となった高齢女性の 1 例．精神神経学会雑誌 2021；123：224.
5）Ishida M, et al：Psychiatric disorders in patients wholost family members to cancer and asked for medical
help：descriptive analysis of outpatient services forbereaved families at Japanese cancer hospital. Jpn J
Clin Oncol 2011；41：380-385.
6）国立研究開発法人 国立がん研究センター：人生の最終段階の療養生活の状況や受けた医療に関する全国
調 査 結 果 を 公 表．2022. https://www.ncc.go.jp/jp/
infomation/pr_release/2020/1031/index.html 2022
年 10 月 5 日閲覧
7）中村 祐：高齢者うつの病態と診察．臨床精神薬理2013；16：887-896．
8）Fujishiro H, et al：Dementia with Lewy bodies：early
diagnostic challenges. Psychogeriatrics 2013；13：128138.
9）小坂憲司 編：レビー小体型認知症の診断と治療 臨
床医のためのオールカラー実践ガイド．2014；97.
10）深津孝英ほか：認知症と鑑別すべき疾患について―いわゆる“治療可能な認知症（treatable dementia）”を中心に―．臨床精神医学 2017；46：1335-1343.
11）古野毅彦ほか：退行期メランコリーの自殺．精神科治療学 2010；25：159-163.

特集：うつ病・うつ状態

39

特集

双極性障害のうつ状態
徳 倉 達 也*

内容紹介

Ⅰ．双極性障害の特徴

双極性障害は，躁病・軽躁病エピソードと抑う

米国精神医学会が作成した精神疾患の国際的つエピソードを繰り返す精神疾患である。躁病・診断基準「The Diagnostic and Statistical Manual

軽躁病エピソードが見過ごされることでうつ病とof Mental Disorders: DSM」の第 4 版である DSM-診断されてしまうことも少なくない。うつ病と捉Ⅳ -TR では，うつ病と双極性障害は気分障害とえて抗うつ薬を中心とした薬物療法を行うと病状し て 同 一 の カ テ ゴ リ ーに 分 類 さ れ て い た が，の悪化を引き起こしてしまうため，気分安定薬に2013 年に発表された現在の最新版である DSM-5よる治療が基本となる。また，うつ病と比べて再では，症候論・家族歴・遺伝学的観点等から両者発を繰り返すことが非常に多いため，どのエピには差異があるとされ，別個の章立てとなった 1）。

ソードにおいても再発予防を意識した治療が重要

双極性障害は，躁病・軽躁病エピソード，抑うになる。

つエピソード，および寛解期を繰り返す疾患であ以上より，うつ状態の患者の診療に際しては双る。1 回以上の躁病エピソードを生じるものを双極性障害の可能性を常に念頭に置き，鑑別を心が極Ⅰ型障害，1 回以上の軽躁病エピソードと 1 回ける。なお，患者は躁病・軽躁病の状態を，病的以上の抑うつエピソードを生じるものを双極Ⅱ型な状態ではなく「調子がよい状態」と捉えてしまい障害とする。躁病・軽躁病エピソードは，気分のやすいことにも留意する。

高揚（ハイテンションになり，普段の自分とは異はじめになるほど興奮したり怒りっぽくなったりする）や
気力・活動性の増加が異常かつ持続的に認められうつ状態を呈する代表的な精神疾患には，うつることを特徴とし，自尊心の肥大（自分はすごい病と双極性障害がある。両疾患とも気分の変化が人間であるという感覚），誇大的思考，睡眠欲求

主症状である点は共通しているが，経過や治療法の低下（睡眠時間が短くても平気），多弁，観念奔が異なるため，両者を鑑別した上で治療方針を立逸（考えが次々浮かんでまとまらない），困った結

てることが重要である。

果を引き起こす行動の増加（例：浪費，粗暴，性

本稿では，双極性障害及びそのうつ状態について概説する。

的逸脱行為，強気の投資行動）などの症状を呈する 2）。軽躁病エピソードの症状は比較的軽度であるが，躁病エピソードはしばしば入院治療を要す

Key words
双極性障害，抑うつエピソード，躁病・軽躁病エピソード，
気分安定薬，再発予防＊Tatsuya Tokura：名古屋大学医学部附属病院 精神科

るほど重症である。躁病エピソードの診断基準を表１に示す。
生涯有病率は約 1% で，明確な男女差はない。
90% 以上の患者が再発を繰り返すため，各エピ

現代医学 69 巻 2 号40

令和 4 年 12 月（2022）

表１ 躁病エピソードの診断基準
A．気分が異常かつ持続的に高揚し，開放的または易怒的となる。加えて，異常かつ持続的に亢進した目標指向性の活動または活力がある。このような普段とは異なる期間が，少なくとも 1 週間，ほぼ毎日，1 日の大半において持続する。
（入院治療が必要な場合はいかなる期間でもよい）
B．気分が障害され，活動または活力が亢進した期間中，以下の症状のうち 3 つ（またはそれ以上）（気分が易怒性のみの場合は4 つ）
が有意の差をもつほどに示され，普段の行動とは明らかに異なった変化を象徴している。
（1）
自尊心の肥大，または誇大（2）
睡眠欲求の減少（例：3 時間眠っただけで十分な休息がとれたと感じる）（3）
普段より多弁であるか，しゃべり続けようとする切迫感（4）
観念奔逸，またはいくつもの考えがせめぎ合っているといった主観的な体験（5）
注意散漫（すなわち，注意があまりにも容易に，重要でないまたは関係のない外的刺激によって他に転じる）が，報告される，または観察される。
（6）
目標指向性の活動（社会的，職場または学校内，性的のいずれか）の増加，または精神運動焦燥（すなわち，無意味な非目標指向性の活動）（7）
困った結果につながる可能性が高い活動に熱中すること（例：制御のきかない買いあさり，性的無分別，またはばかげた事業への投資などに専念すること）
C．この気分の障害は，社会的または職業的機能に著しい障害を引き起こしている，あるいは自分自身または他人に害を及ぼすことを防ぐため入院が必要であるほど重篤である。または精神病性の特徴を伴う。
D．本エピソードは，物質（例：乱用薬物，医薬品，または他の治療）の生理学的作用，または他の医学的疾患によるものではない。
注 : 抗うつ治療（例：医薬品，電気けいれん療法）の間に生じた完全な躁病エピソードが，それらの治療により生じる生理学的作用を超えて十分な症候群に達してそれが続く場合は，躁病エピソード，つまり双極Ⅰ型障害と診断するのがふさわしいとする証
拠が存在する。
（文献２より引用）

ソードの治療だけに終わらず再発予防を行う観点

跡した研究では，双極性障害に診断変更された患が重要となり，薬物療法は再発予防効果のある気者の割合は，健常者群におけるその後の双極性障分安定薬が基本となる。自殺リスクが高く，17.6

害の診断割合と比べて，48.6% 対 7.1% と有意に万人を 36 年間追跡した北欧の大規模調査では，高かった 8）。また，双極性障害の経過に占めるエ

双極性障害の自殺既遂率は男性 7.8%，女性 4.8%

ピソードの期間は，躁病・軽躁病エピソードより

3）とうつ病よりも高率であった 。肥満，不安症，も抑うつエピソードの期間のほうが数倍長いこと

パーソナリティ障害，アルコール使用障害の合併が知られている。双極Ⅰ型障害，双極Ⅱ型障害患

4）が多いことも知られている 。

者の症状を週ごとに解析した研究では，全観察期
間中に抑うつ症状を呈した期間はそれぞれ 31.9%，

Ⅱ．うつ病との鑑別に関して50.3%，躁病・軽躁病症状を呈した期間はそれぞれ双極性障害の約半数は抑うつエピソードで発症すると報告され，そのため特に初期にはうつ病と5）8.9%，1.3% であった 9, 10）。
以上のように，双極性障害はしばしば抑うつエ見なされてしまいやすい 。最初にうつ病と診断

ピソードで発症し，抑うつエピソードの期間は躁された 122 名を追跡した研究では，その 32.8% が病・軽躁病エピソードの期間よりも長期にわたる

後に双極性障害に診断変更されており，診断変更

ため，うつ病との鑑別に困難を伴う場合もある。

6）には平均 9.3 ± 8.6 年の年月を要していた 。うしかし，その後の経過や治療に大きな影響を及ぼつ病として診断・治療されていた患者 1,487 名をすため，慎重な鑑別を心がける。病歴聴取によっ再評価した研究では，7.9% が双極Ⅰ型障害に，て抑うつ気分が確認された場合には，図１のアル7）12.8% が双極Ⅱ型障害に診断が変更された 。また，

ゴリズムに従って鑑別を進めることが望まれる。

思春期以前にうつ病を発症した患者を 10 年間追すなわち，うつ病の診断確定前に，他の医学的疾特集：うつ病・うつ状態

41

図１ DSM-5 に基づく抑うつの診断アルゴリズム（Michael BF：DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis. American Psychiatric Publishing.
Washington DC. 2014. より一部改変）

患（例：甲状腺機能低下症）
や物質・医薬品（例：副性が高いことに留意する 11）。双極性障害が疑わ

腎皮質ステロイド）による抑うつ障害を鑑別し，れる場合には，精神科への紹介を検討する。

その後，双極性障害を鑑別する。患者は，過去に軽躁病エピソードがあってもそれを「調子がよ

Ⅲ．双極性障害治療の基本方針

かった時期」と捉えて病的な状態であったと認識

双極性障害は再発率が高い点を念頭に置き，いしていないことも多く，本人からは申告されない

ずれのエピソードでも，その改善だけに留まらず場合も多いため，家族や周囲からの情報収集が有次以降のエピソードを防止する観点が極めて重要用である。また，若年発症，双極性障害の家族歴である。そのため，各エピソードの改善後も，再を有する，混合性の特徴（躁とうつが入り混じっ発予防効果が立証されている気分安定薬による維た状況）を伴うといった場合には，現在が抑うつ

持療法を行う。

エピソードであっても双極性障害に移行する可能

また，双極性障害の患者は，前述の通り躁病・

現代医学 69 巻 2 号

42

令和 4 年 12 月（2022）

軽躁病の時期を好調な時期と捉えて，自身の苦痛る。腎排泄性の薬剤であるため腎障害時には減量が強い抑うつエピソードのみを治療の対象と考えする。長期服用時は甲状腺機能低下の副作用にもがちであり，その結果として，「少し高め」の目標

留意する。

設定，睡眠時間を減らす等の生活リズムの乱れ，

ラモトリギンは，再発予防効果に加えて中等度「気分が抑えられる薬は飲みたくない」
といった治から重度のうつ状態への効果が報告されている。

療アドヒアランス低下などが生じやすい。そのた副作用としてスティーブンス・ジョンソン症候群

め，本人および家族・周囲に対して心理教育を行などの重篤な皮膚障害が生じうるため，添付文書

うことで疾患・治療の適切な理解を促し，目標ののプロトコールに沿った用量調整が肝要である。

再確認，生活リズムの安定，治療アドヒアランス

なお，併用療法としては，リチウムとラモトリの向上などの再発防止に向けた対応を図る

12）。

Ⅳ．特に抑うつエピソードの薬物治療についてギンの併用，リチウムまたはバルプロ酸とルラシドンの併用が推奨されうる。
抗うつ薬は，上記の薬剤療法で効果が不十分な

双極性障害患者に抗うつ薬を使用すると，躁転

場合に考慮する。三環系抗うつ薬は躁転や急速交（うつ状態から軽躁・躁状態への移行）や，抑うつ代化のリスクが特に高いため使用を避け，選択的と躁病・軽躁病のエピソードを年 4 回以上繰り返

セロトニン再取り込み阻害薬を選択する。躁病・す急速交代化のリスクが高まることが知られてい軽躁病・混合状態への移行や強い焦燥が生じた場る。そのため，抑うつエピソードに対しても，抗合には，中止症状に配慮しながら中止する。

うつ薬ではなく気分安定薬の使用を基本とする。

おわりに日本うつ病学会が作成した双極性障害治療ガイド
ラインでは，気分安定薬として以下の薬剤の単剤使用が推奨されている

13）。

本稿が，双極性障害の可能性を念頭に置いたうつ状態患者の適切な診療の一助になることを期待®

・クエチアピン徐放剤（ビプレッソ ）：300mg/ 日®

・リ チウム（リーマス ）
：0.8mEq/L を超える血中濃度に到達後，最低でも 8 週間は経過観察を
行う

したい。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

※ただし保険適用は「躁病および躁うつ病の躁状態」に限られる・オランザピン（ジプレキサ ®）：5～20mg/ 日®

・ルラシドン（ラツーダ ）
：20～60mg/ 日・ラモトリギン（ラミクタール ®）：200mg/ 日※ただし双極性障害における保険適用は「気分エピソードの再発・再燃抑制」に限られる

クエチアピン徐放剤は，眠気，起立性低血圧，
体重増加，耐糖能悪化などの副作用があり，糖尿病には禁忌である。
リチウムは，高い再発予防効果を有するが，有効域と中毒域の血中濃度が近接しているため血中濃度を測定しながら至適用量を設定する。リチウ
ム中毒では，嘔吐，下痢，振戦，けいれん，錯乱などの症状が生じうる。非ステロイド性消炎鎮痛薬と併用すると血中濃度が上昇することに注意す

文

献1）American Psychiatric Association：Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders, 5th ed.
American Psychiatric Publishing. Washington DC.
2013.
2）日本精神神経学会（日本語版用語監修），高橋三郎，大野裕（監訳）：DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル．
医学書院，東京，2014.
3）Nordentoft M, et al：Absolute risk of suicide after first
hospital contact in mental disorder. Arch Gen
Psychiatry 2011；68：1058-1064.
4）Krishnan KR：Psychiatric and medical comorbiditiesof bipolar disorder. Psychosom Med 2005；67：1-8.
5）American Psychiatric Association：Practice guideline
for the treatment of patients with bipolar disorder(revision). Am J Psychiatry 2002；159：1-50.
6）Dudek D, et al：Diagnostic conversions from major
depressive disorder into bipolar disorder in an
outpatient setting：results of a retrospective chart特集：うつ病・うつ状態

review. J Affect Disord 2013；144：112-115.
7）Hu C, et al：Undiagnosed bipolar disorder in patientstreated for major depression in China. J Affect Disord
2012；140：181-186.
8）Geller B, et al：Bipolar disorder at prospective followup of adults who had prepubertal major depressive
disorder. Am J Psychiatry 2001；158：125-127.
9）Judd LL, et al：The long-term natural history of theweekly symptomatic status of bipolar I disorder. ArchGen Psychiatry 2002；59：530-537.
10）Judd LL, et al：A prospective investigation of thenatural history of the long-term weekly symptomatic

43

status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry
2003；60：261-269.
11）尾崎紀夫ほか（編集）：標準精神医学 第 8 版．医学書院，東京，2021；325-338.
12）徳倉達也ほか：双極性障害における治療アドヒアラン
スと心理教育．臨床精神薬理 2013；16：1441-1448.
13）日本うつ病学会 気分障害の治療ガイドライン作成
委員会：日本うつ病学会治療ガイドラインⅠ．双極性 障 害 2020，2022 年 10 月 31 日 閲 覧，https://www.
secretariat.ne.jp/jsmd/iinkai/katsudou/data/guideline_
sokyoku2020.pdf

44

現代医学 69 巻 2 号

令和 4 年 12 月（2022）

特集

序 ～てんかんを特集するにあたって～
若 林 俊 彦*

てんかんの治療は，てんかん発作の的確な診断の長期成績報告が待たれる。このような発展途上とその制御が主たる内容であるが，患者さんと長の状況下で，より良い発作予後に対しての現状の期に向き合う事例が多く，そのため，患者さんの取り組みを，最先端診療に携わる精鋭に語っても生活の質（quality of life）の向上に配慮した包括的らうこととした。

な長期治療戦略を検討することが要求される。

まずは，現在のてんかん診療全般を包括していてんかんの分類については，新しいてんかん症

ただくために，愛知医科大学精神神経科教授で，

候群分類が，2017 年に ILAE（International League

現在，愛知県てんかん連絡協議会議長を務めておAgainst Epilepsy）
から提唱され，体系的また段階られる兼本浩祐先生に，「てんかん診療の現状と的に分類を進めるものとなった。さらに，これを今後の展望」の執筆をお願いした。次に，内科的基に４つの軸で分類を試みる体系を統合した治療を中心として，成人については，名古屋大学「Integrated Epilepsy Classification」も提案された。

医学部神経内科教授で，名古屋大学病院てんかん

しかしいまだに，てんかんの的確な診断は困難をセンター長を務めておられる勝野雅央先生に，「成極めており，さらなる病態解明と実臨床に即した人のてんかん診療の現状と課題」を，そして，小てんかん分類の展開が期待されている。診断は，児及び AYA（Adolescence and young adult）
世代

臨床症状に加えて，脳波と MRI 画像情報に基づについては，名古屋大学障害児（者）
医療学寄付講いて分類されており，1989 年のてんかん分類か座教授の夏目 淳先生に，「小児及び AYA 世代のらはかなり多層性に対応できるようになった。特てんかん診療の現状と展望」
を纏めてもらうこと

筆すべきは，「起始不明」項目を導入したことで，とした。次に，外科的治療について，名古屋大学

無理に分類をする困難を避けることができるよう

脳とこころの研究センター及び脳神経外科准教授になった反面，今回の分類が完成型ではなく，新の前澤 聡先生に，「てんかん外科の現状と展望」
をたな知見を加味しての再評価による分類の進展が概説していただいた。そして，最後に，名古屋大必要であることを前提としている。また，治療に

学病院精神科・精神保健福祉士の後藤紋香先生に，至っては，使用できる薬物の拡大による治療選択「てんかんの患者が利用できる社会福祉制度につ肢の多様化が進んだことや，外科治療としては手いて」
を紹介してもらい，包括的な患者支援の体術の多様性などが近年話題となってきており，そ制について纏めてもらうこととした。どれも，読み応えのある力作である。読者の皆様の今後のてんかん診療の一助になれば幸甚である。

Key words
てんかん，ILAE（International League Against Epilepsy），
Integrated Epilepsy Classification＊Toshihiko Wakabayashi：
医療法人五一六五 ナゴヤガーデンクリニック

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

特集：てんかん45

特集

てんかん診療の現状と今後の展望
兼 本 浩 祐*はじめにを緩和する迷走神経刺激術も様々の施設で施行が可能となっており時に大きな成果をあげている。

日本のてんかん診療は２つの大きな曲がり角

新薬の登場によって難治てんかんの割合が著しくにあるといって良い。１つは 20 世紀に成人のて減ったということはないが，これはそもそも，抗んかん医療を担っていた精神科医のてんかん医

てんかん薬は有効性の高い薬剤であり，それ以上療からの退場。もう１つは日本経済の縮小によの有効性を求めることがなかなかに難しかったこる医療費全体のパイの減少である。てんかんセとも一因である。しかし，新薬の多くは肝代謝でンター構想においては，いまだに一部では大きはなく，さらに肝臓系の酵素を賦活しないことかな経済的投資による大きなてんかんセンター構ら，薬剤相互作用は格段に少なくなっている。さ想がなくなってはいないものの，おそらくは現らに薬疹の発現率の減少，認知機能への負荷が少在の経済状況を考えればその実現は困難である

なくなっており，副作用という点では格段に改善

1）

ことが予想される 。愛知県てんかん治療医療連

されている。さらに新たな新薬で，たとえば強直

携 協 議 会（https://www.pref.aichi.jp/soshiki/imu/

間代発作には優れた効果を発揮する薬剤なども出

tenkan-soudan.html）
は，てんかんを専門とする精現しており，新薬に関する情報を率先して学習し，神科医，脳外科医，脳神経内科医，小児科医，患発信するてんかん専門医は一定の数で地域に存在者団体の緩い結合体であり，上記２つの課題に対する必要があることは間違いない。成人てんかん

して対応しようという，新しい試みを行おうとしの治療の現状としては，多数の外来てんかん患者ている。

を診療するてんかん専門の精神科クリニックと脳Ⅰ．てんかんの医療的現状（治療）
最近のてんかん学の大きなエピソードとしては，

神経内科医での診療が，数としては多くなってい
る印象である。
てんかん外科手術に関しては，少なくとも各県

自己免疫性脳炎の話題がある。難治で急速に記銘に１つはてんかん外科手術が可能な施設が整備さ

力障害や精神症状などが出現するてんかんの一部れつつあり，以前と比べると利便性は格段に上昇

が，自己免疫性脳炎であることが判明し，脳神経している。しかしながら，外科手術が非可逆的な内科で治療されるのが定着したことを挙げること

侵襲治療であることを考えると，内科側の主治医ができる。さらにはやはり難治のてんかんの症状としては「顔が見える関係」，「互いにカンファラ
ンスなどで時に意見を交換しあう関係」
において

Key words
自己免疫性脳炎，迷走神経刺激術，新薬の登場＊

Kosuke Kanemoto：愛知医科大学精神科学講座・てんかんセンターの外科への紹介が望ましく，また患者・家族に責任を持って手術の選択を勧めやすい。さらに地域の緩い連携の強化はこの点でも重要であることは間違いない。

現代医学 69 巻 2 号

46

Ⅱ．てんかんの医療的現状（診断）
てんかんの診断は今も昔も病歴聴取が最も重要
2）

令和 4 年 12 月（2022）

E）就労や学校での生活→てんかんのことに詳しくなければ，実際には相談にのるのは難
しいな鑑別診断のツールである 。その上で頭皮上脳F）自閉症や知的障害を持つ患者の小児科から波を用いて，病歴聴取で疑った診断を確認するとの引継ぎ→てんかんのことに詳しくなけれいう手順により，多くの場合でてんかん類型を確ば，実際には引継ぎは難しい定できる。しかしながら，心因性非てんかん性発E），F）は次の節で詳しくふれるが，諸外国で作は，てんかんとして来院する人の１割を占めては脳神経内科の医師が，ケースワーカーや臨床心おり，発作脳波同時記録が診断のために必要とな

理士にこうした課題については委託している。まることが一定の頻度で起こりうる。発作脳波同時た F）についてはトランジション（移行医療）のた記録を行うための長時間脳波は，保険点数の要件

めの専門中間施設を設置している国も少なからずを満たすための条件が厳しく，通常の脳波測定以ある。最近までは本邦においては精神科医がこう上の点数を取ることが難しいこともあり，てんかした課題を一手に引き受けていたため，あまり課

ん外科を行っている限られた施設か，国公立の施題が表面化して来なかったが，今後は治療資源（医設でしか実際には定期的にはほとんど施行されて療費全体の大きさ）
が縮んでくる状況下において，いない。てんかん外科手術を目的とする施設では，

こうした課題が諸外国と同じように事例化してく

心因性非てんかん性発作の診断のための入院検査るものと考えられる。

を断られることも少なからずあり，この点の保険医療的な構造を担保することは今後の課題となろう。

Ⅲ．精神症状への対処 3）

Ⅳ．就労・就学，その他の生活支援などへの包括的支援
就労における細かなノウハウは，言うまでもな
くケースワーカーや精神保健福祉士などの専門職

てんかんを持つ人の精神症状への対応の少なくとの共同作業となるが，てんかん発作の形状，患とも一部は，院内のリエゾン領域の職種に頼む場

者本人の能力，モチベーションなどを総合的に判合は別として，外来では断られる場合がある。こ断してアドバイスをする必要があり，本人のてんれは今や多くの若手の精神科医が，抗てんかん薬

かんの医療的側面のことを良く分かっている医師の扱いに習熟していない上に，てんかんに関してが包括支援を行うチームの一員となることが，多も体系的に学ぶ機会はほとんどなくなっており，

くの場合，必要とされる。認知症などでは，医療その結果，てんかんの精神症状は，脳神経内科と的側面だけではなく，生活への支援を念頭におい精神科の間で急速に構造的な“no man's land”と成た取り組みが従来と比べると格段に取り組まれるりつつあることとも関係している。以下，精神科ようになっているが，てんかんにおいては，かつ医が受け入れ可能かどうか，ケース別に箇条書きての静岡東病院（現・独立行政法人国立病院機構

してみたい。

静岡てんかん・神経医療センター）
が旗振り役を務A）発作間欠期精神病，発作後精神病などの精神病状態→受け入れ可能

めていた時と比べて，包括的支援への医療側の関与は決して熱心とは言えない現状がある。就学のB）てんかんに伴ううつ病→受け入れてくれる問題に関しても，各地の熱心な小児科医が個別にC）心因性非てんかん性発作→きめ細かな連携

深く関与しているが，たとえば当てんかんセンを保つ必要ありD）てんかんに伴う適応障害→てんかんのこと

ターとしてこの問題に継続的に取り組む機運が盛り上がっているとは言いがたい。包括支援は，医に詳しくなければ，実際には相談にのるの師の学問的業績には直結しにくい分野でもあり，は難しい

学会などの公的団体が積極的に旗振り役を務めな

特集：てんかん

47

ければ，むしろ，てんかんを専門とする医師の間

キャリア・アップも望める従業員への手当は，そでの関心は，低下していく可能性が懸念される。

れに比べると大きくは改善していない。ソフトバ

Ⅴ．トランジション（移行医療）4）

ンク社の多様性推進課などは，職場の中で対等な同僚として，障害がある人を対等な同僚として受移行医療とは，小児科医が担当していた患者にけ入れようという先駆的な取り組みであるが，こ

おいて，てんかんが治まらないままに成人期に移うした取り組みを大規模に行っている企業はまだ行した場合，小児科から成人の診療科への移行の圧倒的な少数派である。てんかんを持つ人の多く際の様々の問題を解決するための医療をいう。医は，てんかんが無ければ他の障害はない人たちで療的な側面からいうと，いわゆるてんかん性脳症

あって，特例子会社での勤務は必ずしも本人の就（昨今の全般焦点混合てんかんにほぼ相当）
はその労のニーズに合わない場合が多い。いわゆる多くが難治のままに経過し，知的障害を伴った形“unmet needs”が大いにあって 今後の積極的なで成人するために，移行医療的には大きな問題と取り組みが期待される領域であることは間違いななる。てんかんの専門的な訓練を受けていない医い。

師にとって，数多くの幼児期や新生児期発症のてんかん性脳症は未知の疾患であり，これを引き受まとめけることには大きな抵抗感があることが多い。あてんかんにおいて現状と近未来において問題とまりに詳細な紹介状は，かえってあまりに簡単ななる可能性の高い事項を列挙した。患者団体も巻紹介状と同様で，紹介される成人側医師にとってき込んだ緩い連携を拡充させ，顔の見える関係に大きな負担となる上に，紹介された事例において

おいて交流を続けることで，医療に対する経済的重要なポイントを絞り切れず困惑することがある。

な資源が減る中で，包括的なてんかん医療の新たさらに，介護者と主治医がその患者にとって一番な形態を構築することの重要性を強調した。

良いことを選択するパターナリズムを基本的な立場とする小児科医療に対して，成人の諸科においては自己決定が基本であり，この移行に際して「見放された感じ」
や「冷たさ」
を感じる両親・本人は少なからず存在する。移行医療はてんかんにおける大きな問題の１つとして 20 年以上前からしばしば取り上げられている。

Ⅵ．スティグマ 5）
てんかんに対するスティグマは多くの人たちの努力によって軽減する方向にはあるが，他方では，てんかんの特殊性のために，新たな問題も生まれている。たとえば，大きな企業は特例子会社を作ることで法定雇用率を満たす努力をしており，それによって非常に恵まれた条件で雇用を獲得する
障害者が増えたことは大きな成果であるが，一定の配慮があれば，他の従業員と同等の仕事ができ，利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Goji H, et al：Pre- and post-surgical psychiatricassessments and intervention by major epilepsy
centers in Japan - Nationwide survey. Epilepsy Behav
2017；70：61-65.
2）川崎 淳：「てんかん」
入門シリーズ てんかん発作 こ
うすればだいじょうぶ―発作と介助．クリエイツかもがわ，京都，2008.
3）山田了士：てんかんに随伴する精神症状．総合病院精神医学 2011；23：27-34.
4）Nabbout R, et al：The evaluation and costs oftransition programs for youth with epilepsy. Epilepsy
Behav 2019；93：133-137.
5）Morrell MJ：Stigma and epilepsy. Epilepsy Behav
2002；3：21-25.

現代医学 69 巻 2 号

48

令和 4 年 12 月（2022）

特集

成人のてんかん診療の現状と課題
鈴 木 将 史＊

勝 野 雅 央＊＊

課題も多く存在している。③の症例では，てんか

はじめにん発作のコントロールは比較的容易であることがてんかんの年齢別発症率は小児期と高齢者に1）多いが，認知症との鑑別，併存する内科的疾患やピークがある二峰性となっている（図１） 。脳血併用薬の存在など高齢者特有の問題があり，診療管障害，外傷，感染，腫瘍など器質的な異常があにあたって注意が必要である。成人のてんかん診

きらかなてんかん（≒症候性）
は出生後を除けば年療の現状と課題として，本稿では「てんかん治療

齢とともに増加し，とくに脳血管障害等の頻度がの終結」，「てんかんと運転」，「てんかんと妊娠・出1）

増える 60 歳以降は急激に増加する 。一方で，器質的な異常があきらかでないてんかん（≒特発性）
は小児期から 20 代前半までの発症が多い。成産」，「高齢者のてんかん」
について述べる。

Ⅰ．てんかん治療の終結

人のてんかん診療における患者は，①小児科領域

小児期あるいは若年発症のてんかん患者のうち，からの移行例，② 10 代後半以降に発症し成人科

てんかん発作のコントロールが良好な症例では，で診断された症例，③高齢発症のてんかん症例 –抗てんかん薬の調整の必要性が少なく，外来受診が多くを占める。

時も発作の有無や服薬状況，睡眠・ストレスに関①の症例のうち，てんかん発作のコントロールする生活状況等の確認が中心となり，安定して経が困難な難治性てんかん症例，知的障害や発達障

過することが多い。抗てんかん薬の長期服用は認

害を伴う症例（これらはしばしば重複する）では，

知面や行動面への副作用があり，薬剤によっては治療や患者・家族のケアの難しさに加え，小児科

体重増加 / 減少，歯肉増成など容姿への影響もあから成人科への移行（トランジション・キャリー

る。抗てんかん薬中止には患者にとってメリット

オーバー）そのものが課題となることが多い。

があるため，長期間にわたって発作が寛解してい①と②のうち，てんかん発作のコントロールが良好な症例では抗てんかん薬を中止し治療終結をる症例では治療の終結を検討することになる。
治療終結を検討する発作寛解期間については，考慮できる症例もあり，治療そのものに難渋する

小児では 2 年以上とされているが，成人では再発ことは少ない。一方で就労や結婚等における社会のリスクが小児より高いため，より慎重に判断す的問題，運転や妊娠・出産等に関連する問題などることが必要とされている 2）。発作寛解期間がより長いほど再発リスクが低いことは報告されているが 3），成人において何年経てば治療終結のメ

Key words
てんかん，抗てんかん薬，高齢者てんかん，運転，妊娠＊Masashi Suzuki：名古屋大学医学部附属病院検査部＊＊ 
Masahisa Katsuno：名古屋大学大学院医学系研究科
神経内科学／臨床研究教育学

リットが優るという明確なエビデンスはないため，
成人においても 2 年を一つの目安とすることが多い。発作が寛解している女性が挙児を希望した場
合も，てんかん治療の終結を検討する一つの機会

特集：てんかんAB

非誘発性のてんかん発作の発症率

てんかんの年齢別発症率
器質的な異常があきらかなもの

120
頻度（/10万人）

頻度（/10万人）

200
150
100
50

器質的な異常があきらかでないもの

100
80
60
40
20

0

0
0

図１

49

20

40

60

80

年齢（才）

0

20

てんかんの発症率と年齢

4060

80 年齢（才）（文献１より改変）

表１ 一定の病気に係る免許の可否等の運用基準（てんかんに関連する部分を一部抜粋）
②てんかん
（１）
，以下のいずれかの場合については拒否等を行わない
ア．発作が過去 5 年以内に起こったことがなく，医師が「今後，発作が起こるおそれがない」
旨の診断を行った場合
イ．発作が過去 2 年以内に起こったことがなく，医師が「今後，X 年程度あれば，発作が起こるおそれがない」
旨の診断をおこなった場合
ウ．医師が，1 年間の経過観察の後「発作が意識障害及び運動障害を伴わない単純部分発作に限られ，今後，症状の悪化のおそれがない」
旨の診断を行った場合
エ．医師が，2 年間の経過観察の後「発作が睡眠中に限って起こり，今後，症状の悪化のおそれがない」
旨の診断を行った場合（文献５より）となる。発作寛解期間が長いことに加え，薬剤をある状態で車両等を運転してはならない」と定め中止しやすいてんかん症候群かどうか，脳波でのられており，てんかんはこれに該当する疾患のひ

2）

異常所見の有無なども参考にする 。就労や運転とつである。てんかん発作に関連する交通死亡事の有無など社会的背景にも配慮する必要があり，故が起こっていることもあり，「てんかんと運転」

患者の希望も合わせて個別に判断していくことにに関する問題は社会的関心が高い事項である。一なる。抗てんかん薬の減量，中止が可能と思われ方，てんかん患者にとって運転ができないことはる症例でも，発作の再発が心配であることや運転

就労や日常生活に直結する大きな問題である。てが必要なことを理由に抗てんかん薬継続を希望す

んかん診療に関わる医師は，てんかん患者の新規る患者も一定数存在する。

診断時や初診時に「てんかんと運転」に関連する適抗てんかん薬の中止を行う際は，緩徐に漸減していく。減量速度に関するエビデンスは少ないが，
4）

少なくとも半年程度の間隔が推奨されている 。

Ⅱ．てんかんと運転

切なアドバイスを行う必要がある。
てんかん診療にあたって医師が習熟すべき「てんかんと運転」に関連する知識は，「てんかん診療ガイドライン 2018」にまとめられているが，重要と思われる要点を表１，表２にまとめた 5）。一部

道路交通法では「過労，病気，薬物の影響そのの発作（表１のウ）
を除くと，通常は発作が２年間

他の理由により，正常な運転ができないおそれがなければ「表１のイ」に該当し，運転が認められる

現代医学 69 巻 2 号

50

令和 4 年 12 月（2022）

表２ てんかん患者への説明事項（てんかんに関連する部分を一部抜粋）①新規てんかん診断時に，説明を行うこと（法規に基づくもの）
・少なくとも 2 年間は運転しないこと
・発作が２年間なく，条件を満たせば運転が可能なこと
・運転免許の取得時または更新時に病状を正確に申告すること
・運転免許が取り消された後，３年以内に再取得できる状態になった場合には、学科試験と実技試験が免除されること②医学的アドバイス（法規にない事項）
・運転可能となった場合でも，抗てんかん薬変更後や体調不良，睡眠不足など
医学的に発作のリスクが高い場合は運転を避けること＊運転ができない状況にも関わらず，運転していることが判明した場合には，（医師が）公安委員会に任意で届け出ることが可能（文献５より）

表３ 妊娠の可能性があるてんかん患者への対応
妊娠前・てんかんと妊娠に関連する知識の共有
・抗てんかん薬の調整
・可能な範囲で単剤，最小量の用量
・バルプロ酸はなるべく避ける
・現時点ではレベチラセタム，ラモトリギンが推奨される・徐放剤，分割投与で血中濃度の急激な変化を避ける
・妊娠前から葉酸（0.4〜0.6 mg/ 日）の補充を行う妊娠中
・全身けいれんの予防
・抗てんかん薬の規則正しい内服。自己調整しないこと
出産時，出産後・一般的には自然分娩が可能
・授乳は原則可能

可能性がある。
「発作のおそれがない」
は，通常，
「発

ことを伝えるのは医師の義務だが，運転の可否に作のリスクがゼロである」
でなく，「発作リスクがついての判断は公安委員会が行うものであり，医相応に低い」と解釈して用いられる。患者と医師師と患者で協力して治療をおこなっていく体制をの間に良好な関係が築かれ，定期通院や服薬コン

整えるようにする。

プライアンスに問題なく，２年間以上にわたって発作がなければ，通常「発作のおそれがない」と診

Ⅲ．てんかんと妊娠・出産

断して良いと思われる（最終的な運転の可否につ

てんかんおよび抗てんかん薬の内服は妊娠と出いては医師の診断を参考に公安委員会が判断す

産に大きな影響を与える。妊娠と出産は患者本人，

る）。脳波所見も参考とし，てんかん性の異常所

その家族にとって重要なライフイベントであり，

見があれば適宜，医学的に発作のリスクが高いと妊娠の可能性があるてんかん患者の診療にあたっ判断する必要がある。

ては，適切な情報提供，アドバイスを行うようにてんかんと診断し，運転ができないことを伝え

する
（表３）
。

る際には患者と敵対しないように注意し，患者が抗てんかん薬には催奇形性があり，表３に示し

通院をやめてしまったり，治療開始できなくなる

たように妊娠前から対応が必要である。全身けいことがないように努める。法規上運転ができない

れんを伴う発作は，妊婦および胎児に影響がある特集：てんかん51

表４ 高齢者のてんかん
原因と疫学
・脳卒中や認知症などに伴う症候性てんかんが多い
・側頭葉てんかんが多い
・高齢化に伴い増加傾向
症状・けいれんを伴わないことが多い
・一過性の反応低下、認知機能低下、奇異な行動などがみられる
・一過性てんかん性健忘（健忘を主体とする発作）を呈することがある
・発作後の意識もうろう状態が長い（数時間〜数日間）
治療
・抗てんかん薬への反応は良好なことが多い
・抗てんかん薬の副作用がでやすいため注意を要する

ため，てんかん発作を適切に抑えることが前提ではあるが，可能な範囲で抗てんかん薬の調整を行う。抗てんかん薬の調整は時間を要することが多向などがみられないか注意する必要がある。

Ⅳ．高齢者のてんかん

いため，妊娠の可能性があるてんかん患者に対し高齢発症のてんかんは，脳卒中や認知症などにてはあらかじめ「てんかんと妊娠・出産」に関連す伴う症候性てんかんが多く，小児時期から 20 代

る知識を共有しておく必要がある。パートナーの前半までに発症するてんかんとは異なった特徴を有無や妊娠の可能性などプライベートに関わる内

呈する
（表４）
。有病率は報告によるが 1〜1.5％と容ではあるが，てんかん診断時もしくは成人科へされ 8），2022 年時点でのわが国の高齢者人口をの移行初診時に確認しておくと，その後の診療が3,600 万人とすると 36 万人以上の高齢者のてんか

円滑にいくと思われる。
「てんかんと妊娠・出産」

ん患者が存在することになる。病型としては側頭に関する一般的な知識として説明しておき，妊娠

葉てんかんが最も多く，続いて前頭葉てんかんがを考え始めた際にはその旨を教えてもらうように多いとされている 9）。

するのも一つの方法と思われる。

側頭葉てんかんが多いため，表４の症状に示し

妊娠中のてんかん発作の頻度は減少から増加とたような記銘力低下，認知機能低下に関連した症患者によって様々だが，全体としては不変とされ状が多くみられ，認知症との鑑別を要する。けい6）ている 。寝不足やストレスは発作の誘引となる

れんを伴わないことが多く一過性の認知機能低下ため，家族のサポート体制を整えるなど可能な範が主体のため，家族が病気に気づかない場合や，

囲で環境調整を行うことが好ましい。また妊娠中

医療機関を受診しても認知症と診断されてしまうには抗てんかん薬の血中濃度が変化することが知場合がある。一過性の症状や変動する認知機能障

7）

られている 。妊娠前のベースラインとなる至適害がみられるとき，あるいはあきらかに認知機能血中濃度がわかっていれば，妊娠中の血中濃度の低下を疑うエピソードがあるにもかかわらず受診変化に応じて投与量の調整を検討する。ただし，

時の認知機能テストが良好な際には，てんかんの血中濃度が低下していても発作が起こっていない可能性を考慮し，脳波検査を行う必要がある。

際に，抗てんかん薬を増量できるか（患者が増量治療に関しては，抗てんかん薬への反応は一般を受け入れるか）は難しい問題であり，個別に相に良好で，多くは単剤かつ比較的低用量の抗てん談していくことになる。授乳は原則可能だが，抗かん薬で発作コントロールが可能とされている 9）。

てんかん薬は母乳中に移行するため，児に鎮静傾

一方で，高齢者に多い感染症や電解質異常などに現代医学 69 巻 2 号

52

伴いてんかん発作が誘発され，ときに重積化することも経験する。高齢者では合併する疾患に伴う多剤内服や，薬剤の代謝，排出遅延の要素もある
ため，眠気やふらつきなど抗てんかん薬の副作用が出現しやすい。高齢者における抗てんかん薬は少量から漸増することが好ましく，転倒や骨折のリスクを増やさないように注意する必要がある。

おわりに成人のてんかん診療において課題となることが多い「てんかんと運転」，「てんかんと妊娠・出産」，「高齢者のてんかん」
を中心に概説した。てんかんと診断された場合，抗てんかん薬の内服は長期間となることが多く，「てんかん治療の終結」についても記載した。てんかんは有病率が高く，日常診療において遭遇する可能性が高い疾患である。てんかん患者の医療に携わる際に本稿が診療の一助となれば幸いである。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

令和 4 年 12 月（2022）

文献1）Olafsson E, et al：Incidence of unprovoked seizuresand epilepsy in Iceland and assessment of the epilepsy
syndrome classification：a prospective study. Lancet
Neurol 2005；4：627-634.
2）Berg AT, Shinnar S：Relapse following discontinuationof antiepileptic drugs：a meta-analysis. Neurology
1994；44：601-608.
3）Medical Research Council Antiepileptic Drug
Withdrawal Study Group：Randomised study ofantiepileptic drug withdrawal in patients in remission.
Lancet 1991；337：1175-1180.
4）Beghi E, et al：Withdrawal of antiepileptic drugs：
guidelines of the Italian League Against Epilepsy.
Epilepsia 2013；54：2-12.
5）日本神経学会：てんかん診療ガイドライン 2018.
6）Pennell PB, et al：Changes in Seizure Frequency andAntiepileptic Therapy during Pregnancy. N Engl J
Med 2020；383：2547-2556.
7）Tomson T, et al：Antiepileptic drug treatment inpregnancy：changes in drug disposition and theirclinical implications. Epilepsia 2013；54：405-414.
8）日本神経治療学会：標準的神経治療：高齢発症てんかん．神経治療学 2012；29：457-479.
9）Tanaka A, et al：Clinical characteristics and treatment
responses in new-onset epilepsy in the elderly. Seizure
2013；22：772-775.

特集：てんかん

53

特集

小児及び AYA 世代のてんかん診療の
現状と展望
夏 目

淳*

League Against Epilepsy：ILAE）の用語では
「良

はじめに

性」という言葉は用いない方向になっている 1）。

小児期から AYA（adolescent and young

2010 年頃以降，ILAE ではてんかん発作，てんか

adult；思春期・若年成人）世代は身体も心も，新ん類型，てんかん症候群の新しい用語，分類が提生児，乳幼児期から思春期，成人へと劇的に成長，唱されている 1～3）。てんかんに関する用語，分類

発達し大きく変化する。てんかんを持つ患者に関の整理が疾患理解や診療，医療者や患者・家族なわる者は疾患のみならず小児から AYA 世代の身どのコミュニケーションに役立つことが期待され

体的特徴，心理的特性，併存症などを理解している。

る必要がある。ここでは，小児・若年期に発症するてんかんの特徴，検査の安全性，抗てんかん薬など医学的な事項と，小児患者の疾患理解や学校
生活，偏見・スティグマの問題，成人期への移行
期医療の現状や展望を含めて解説する。

Ⅱ．小児，知的発達症，神経発達症を持つ患者の画像検査，脳波検査
小児や知的発達症，神経発達症を持つ患者において安全，精確に検査を施行する技術は重要である。乳幼児や知的・神経発達症を有する患者におⅠ．小児・若年期のてんかんの特徴

いては検査への協力が困難なことがある。鎮静・脳の発達期に関連して小児に発症する年齢依存睡眠薬の使用は脳波所見への影響や安全性への注

性てんかん症候群が多くある。その中にはウェス意が必要であり，必要最小限の薬の使用で検査をト症候群など薬剤抵抗性で精神運動発達の遅れも行えるように配慮や工夫が必要である。鎮静薬を伴う発達性てんかん性脳症と，中心側頭部に棘波使用しての頭部 MRI など画像検査における安全を持つ小児てんかんなど薬剤への反応が良く，年性の確保も重要であり，2013 年には日本小児科

齢とともに自然終息する症候群がある。ただし自学会，日本小児麻酔科学会，日本小児放射線学会

然終息するてんかん症候群でも認知機能や社会心

合同で「MRI 検査時の鎮静に関する共同提言」が理的な問題を合併する場合もあり，注意が必要で示され，2020 年に改訂版が発行されている 4）。安ある。そのため国際抗てんかん連盟（International

全な検査体制が構築されることが期待される。さらにまた小児への脳波電極装着，脳波記録を正確に行える検査技師の養成，小児の脳波や画像の判

Key words
鎮静薬，MRI，脳波，ミダゾラム，スティグマ＊Jun Natsume：名古屋大学大学院医学系研究科（者）医療学寄附講座

読者の教育も重要であり，近年はウェブを用いた
障害児

54

現代医学 69 巻 2 号

セミナーなども活用されている。

Ⅲ．抗てんかん薬の影響
抗てんかん薬の発達期の脳への影響については

令和 4 年 12 月（2022）

的社会的治療プログラムが整備された施設は全国
的にまだ少ない。

Ⅵ．てんかんを持つ小児の保育，学校生活注意が必要である。抗てんかん薬は発作やてんか

保育施設，学校での生活は小児にとって重要でん放電を抑制することで脳の成長・発達に好影響あり，保育士，教職員のてんかんについての正しを及ぼすことが期待されるが，一方で薬が正常ない理解が求められる。発作時の対応のみならず，

脳活動を抑制する可能性もある。発作の抑制だけ

健常児と同じようにスポーツや課外活動，旅行へでなく，正常な脳活動への影響も考慮して薬剤選の参加ができるような配慮が必要である。そのた択をする必要がある。小児の脳機能への悪影響のめには保育士・教職員と保護者，医師の積極的なない薬の開発が求められる。近年は多くの新規抗コミュニケーションが欠かせない。

てんかん薬が市販されているが，新規抗てんかん

保育施設や学校における発作時の薬剤投与につ薬は乳幼児への適応承認が遅れる傾向があり，適いては長年の議論がある。これまで日本では発作切な効果，安全性評価の上での早期適応拡大が望時にジアゼパム坐薬の投与が行われることが多まれる。また小児患者でも成人期まで抗てんかん

かった。近年，より速効性のあるミダゾラム口腔薬の内服を継続する必要がある場合があり，女性用液（ブコラムⓇ）が市販され，2022 年 7 月に内閣府，の妊娠中の胎児への影響など，長期的視野に基づ

文部科学省，厚生労働省から「学校等におけるていて抗てんかん薬の選択をする必要がある。

んかん発作時の口腔用液の投与について」の事務

Ⅳ．小児期から AYA 世代におけるてんかんの併存症連絡が発出された。同事務連絡では，児童及び保護者が事前に医師から書面で指示を受けていること，児童及び保護者が学校などでの使用を依頼してんかんの併存症として自閉スペクトラム症やていること，担当する教職員が本人の確認，留意

注意欠如多動症などの神経発達症が注目されてい事項の書面での記載事項を遵守して使用すること，る。特にてんかんを持つ小児の診療にあたっては

薬剤使用後は医療機関を受診させるといった要件

発作のみならず，精神発達，行動の特性にも注意を満たせば非医療職が同薬剤を投与しても医師法

して神経発達症の早期発見，対応に努めなければ違反にならないことが記載されている。ジアゼパならない。

ム坐薬，ミダゾラム口腔用液のいずれにおいても

Ⅴ．小児患者の疾患理解
小児患者および家族のてんかんについての正しい理解のためには，年齢，理解度に応じた説明を行い，患者主体の医療を行うことは重要である。

学校，保護者，医療従事者の連携，コミュニケー
ションが重要である。

Ⅶ．てんかんに対する誤解，偏見，
スティグマ

医療者は患者の身体的・心理的側面，親子関係にてんかんが正しく理解されないために起こる偏も配慮する必要がある。てんかんを持つ患者がト

見，差別は大きな問題である。こうしたネガティ

レーナーと意見交換をしながら病気についてのブな認識や行動はスティグマと呼ばれる。スティ

知識，病気と向き合う方法を身につけるプログ

グマには患者自身の自信・自尊心の低下や疎外感，

ラム MOSES（モーゼス，modular service package

健常者が持つ誤解や偏見，さらには社会的・公的

epilepsy）
や，てんかんを持つ小児と家族の学習プな差別が含まれる。これらのスティグマは互いにロ グ ラ ム の famoses（フ ァモ ーゼ ス，Modulares

影響し合い，てんかん発作そのもの以上に患者のSchulungsprogramm Epilepsie für Familien）など

QOL に影響することもあり得る。小児におけるを実践している医療機関もあるが，そうした心理スティグマの克服には，教職員，保護者，医療従特集：てんかん55

事者を含めてのてんかんについての正しい知識や，の構築を進めている。他にも多くの社会的活動が個々の患者に対する理解が欠かせない。

展開されており，医学の進歩とこれらの社会的活

Ⅷ．移行期医療，トランジション

動が両輪となって，患者の主体的で幸福な人生が実現されることが期待される。

小児期から成人期への診療の移行，トランジ

利益相反

ション
（transition）
も重要である。成人患者を診る
医師は必ずしも小児のてんかん症候群に慣れていない場合がある。小児を担当する医師と成人患者を診る医師の診療科や施設を超えた連携による一生涯のライフケアシステムを構築する必要がある。

おわりにこれまで記載したように，てんかんを持つ小児や AYA 世代の患者の診療や心理的ケア，社会参加促進には多くの乗り越えるべき課題がある。世
界保健機関（WHO）は 2022 年に「領域横断的なてん か ん と 神 経 疾 患 の 世 界 的 行 動 指 針（IGAP,
Intersectoral global action plan on epilepsy andother neurological disorders）
を示し，てんかんを持つ患者の様々な問題を克服することを提唱している。厚生労働省は「てんかん地域診療連携体制整備事業」
として全国の都道府県における診療連携の促進や診療拠点の整備，てんかん診療支援
コーディネーターの認定など，てんかん診療体制

筆者は，愛知県の寄附による寄附講座に所属しており，利益相反を有する。

文献1）Scheffer IE, et al：ILAE classification of theepilepsies：Position paper of the ILAE Commission forClassification and Terminology. Epilepsia 2017；58：
512-521.
2）Fisher RS, et al：Operational classification of seizure
types by the International League Against Epilepsy：
Position Paper of the ILAE Commission forClassification and Terminology. Epilepsia 2017；58：522-530.
3）Wirrell EC, et al：Methodology for classification anddefinition of epilepsy syndromes with list of
syndromes：Report of the ILAE Task Force on
Nosology and Definitions. Epilepsia 2022；63：13331348.
4）日本小児科学会，日本小児麻酔学会，日本小児放射線学会：MRI 検査時の鎮静に関する共同提言．日本小児科学会雑誌 2020；124：771-805.

現代医学 69 巻 2 号

56

令和 4 年 12 月（2022）

特集

てんかん外科の現状と展望
前 澤

要

聡*

石 﨑 友 崇*旨齋 藤 竜 太*療が大きなウエイトを占めている。しかし，日本
では欧米に比べて，てんかん外科はやや遅れを日本のてんかん手術症例数はこの 10 年間で増とっている現状がある。今回は，この現状を海外加しているが，欧米に比べると少ない現状である。

と比較しながら報告し，今後の展望を議論したい。

手術種別では迷走神経刺激術が増加しており，側頭葉切除はやや減少している。将来展望として，

Ⅰ．日本のてんかん外科の現状

定位的頭蓋内脳波（SEEG）
は安全性，有効性で硬てんかん外科の標準的な術式としては，側頭葉膜下電極を凌駕しており，このパラダイムシフト

切除術（選択的海馬偏桃体切除術），焦点切除術，は更に拡がると推測される。また定位的熱凝固術

侵襲的脳波ビデオ記録のための頭蓋内電極留置術，や発作感応型脳刺激術，深部脳刺激術は，欧米で迷走神経刺激術（vagus nerve stimulation；VNS），

は既に治療アルゴリズムに組み入れられており，

定位的凝固術，脳梁離断術等が挙げられる（図１）。

今後も更に発展するであろう。日本では SEEG

日本におけるてんかん外科の年間実施数は，2011

に関してロボットアームや専用電極の導入の遅

年の 600 例から倍増し，2019 年には 1,200 例 / 年

れがあり，また発作感応型脳刺激装置（responsiveと な った 1）。 そ の う ち 400 例 は VNS で あ り，neuro-stimulation；RNS）や脳深部電気刺激治療

2010 年に日本に導入されて以来，手術症例増加（deep brain stimulation；DBS）
等の新規治療が未の大きな要因となっている。一方で，その他の手導入である。欧米に後れをとっている現状で，早術も約 200 例 / 年の増加があり，VNS の普及に急な改善が望まれる。

伴った，薬剤抵抗性てんかん治療に対する意識のはじめに向上による波及効果と考えられる。
しかし，この数は決して多いとは言えない。米名古屋大学医学部附属病院が愛知県のてんか

国の最新論文にある Level 3/4 のてんかんナショ

ん拠点施設に指定されてから，およそ 4 年が経過

ナルセンターの統計では，2019 年で 8,978 例 / 年，した。更に近々，日本てんかん学会の定める包括

頭蓋内脳波記録を省くと 6,669 例 / 年である 2）。

的てんかん専門医療施設に認定される見込みでてんかん患者は 1,000 人あたり４～８人いると考ある。この様な評価においては，てんかん外科治

えられ，そのうちの約 3 割が薬剤抵抗性てんかんで， 外 科 治 療 を 考 慮 す る。 こ れ を 踏 ま え

Key words
Epilepsy surgery, stereotactic electroencephalography,
responsive neuro-stimulation, deep brain stimulation, laserinterstitial thermal therapy＊Satoshi Maesawa，Tomotaka Ishizaki，Ryuta Saito：
名古屋大学大学院医学系研究科脳神経外科学

Kaiboriboon らの式 3）を使って算出すると，米国
では，薬剤抵抗性てんかんの 1.18% が外科治療を受けている。同様に計算すると日本では，0.56%
が手術しており，米国の約半数である。この様に欧米では薬剤抵抗性てんかんの約１～２％がてん特集：てんかん

側頭葉切除（海馬扁桃体切除）術

定位的頭蓋内脳波（SEEG）

焦点切除術

57

迷走神経刺激術

視床下部過誤腫定位凝固術

脳梁離断術

図１ 代表的なてんかん外科手術
左上：左上側頭回からのアプローチで海馬を露出させている（黄色矢印）。中央上：右前頭葉の焦点切除後。右上：左迷走神経（黄色矢印）にコイル型電極が巻き付いている。左下：定位的頭蓋内脳波電極留置の様子。中央下：視床下部過誤腫の付着部が焼灼されるように立案した治療計画。右下：脳梁（黄色矢印）が離断されて透明中隔（赤矢印）が見えている。

かん外科手術を行っており，これも決して十分な一定の患者が外科治療に進んでいる安定した現状

数ではないのだが，日本では更にその半数程度にを反映している可能性がある。

とどまっている現状がある。理由として，適切なⅡ．今後の展望診断を経て，外科治療の可能な第三次てんかん診療センターへ紹介される診療体制が，不十分である事が考えられる。また，そもそもの理由として，
てんかんという疾患に対する偏見の問題に起因す
る社会的認知度の低さが根底にあろう。
また日本では，内側側頭葉てんかんの手術（側頭葉切除術，海馬扁桃体切除術）が，減っている
1）

事も言及されている 。海外でも同様の報告があ4）

り ，新規抗てんかん薬などの登場により薬物治療が改善したことも要因として考えられる。しかし，先の米国のナショナルセンターの統計ではほ2）

ぼ横ばい であり，日本における減少もそれほど劇的ではない。この側頭葉切除術に対しては，
2000 年の有名なランダム化試験 5）を経た後，日本
では「てんかん診療ガイドライン」
でも推奨されており 6），この治療が術前検査のモダリティの進歩に大きな影響を受けず，一定の患者が診断されて，我々の施設におけるてんかん外科治療戦略のア
ルゴリズムを示す（図２）。他の日本の施設の治療方針と大差なく，標準的なアルゴリズムと思われ
る。括弧内
（赤字）
は米国の治療アルゴリズムから抜粋したものである 7）が，日本では導入が遅れている新規技術が，既に米国の治療アルゴリズムには組み込まれていることが分かる。今後の展望としては，これらの有用性は更に検証され，てんかん外科の進歩に欠かせない技術になっていくと思
われ，日本においても早急に導入を進める必要があろう。
1．定位的頭蓋内脳波（SEEG）
てんかん外科にて焦点診断のために行う侵襲的検査の一つの方法であり，定位外科手術の技術を応用して，経皮的に頭蓋に設けた小孔より複数の電極を頭蓋内に留置し，発作間欠期や発作時の脳波を記録する。フランスの Talairach と Bancaud

現代医学 69 巻 2 号

58

令和 4 年 12 月（2022）

２剤以上の適切な抗てんかん薬で抵抗性か?

no

yes

薬剤治療

術前検査：脳波・MRI・SPECT・FDG-PET・血中濃度
発作時脳波ビデオモニタリング・神経心理検査
焦点性てんかん全般性てんかん転倒発作が主体か?

焦点は非侵襲的に同定可能か？
yes

yes

no
頭蓋内脳波ビデオモニタリング
no

硬膜下電極or SEEG

半球性か?

脳梁離断
or VNS

機能マッピング必要か？
yes

no

yes
半球切除

no
VNS

SEEG

焦点は単一か？
no（RNS/DBS）

yes
言語・運動機能野か?
yes

覚醒下焦点切除or MST（or RNS/DBS）

no

焦点切除

内側側頭葉てんかんか?
noyes

外側側頭葉皮質もてんかん原性か?
yes
ATL

no
ATL or SAH（or LITT）

図２ 名古屋大学病院でのてんかん外科治療戦略
カッコ内赤字は欧米での治療法
SEEG；stereotactic electroencephalography, RNS；responsive neuro-stimulation, DBS；deep brain stimulation, ATL；anterior
temporal lobectomy, SAH；selective amygdalo-hippocampectomy, MST；multiple subpial transection, LITT；laser interstitial thermal
therapy

らが 1950 年代から開始し，欧州諸国では以前かや電極固定の為のアンカーボルトが未承認等の理ら行われていた技術であるが，その有用性と安全由から，臨床的な運用に遅れが生じている。最近，性を理由に，北米でも注目されるようになった。

日本てんかん学会から SEEG の実施の関する指

また定位手術に特化したロボットアームの出現も針が制定され，幾つかの定位手術ロボット機器が相伴って，2000 年以降では全世界で使用が増加導入される等の進歩が見られる。今後，更なる本した。

格的な発展が望まれる。

SEEG の大きな利点は，脳内深部構造と表面の皮質構造と両方の情報を得る点である。これによ2．定位的凝固術

り解剖学，電気生理学，症候学的所見の相互関係

定位的凝固術は，機能外科領域では本態性振戦を三次元的に理解できる。近年では，SEEG で同やパーキンソン病などの治療として以前から実施

定した後の焦点切除術は，発作抑制および合併症されてきたが，この技術をてんかん外科に応用すを減ずるという両面で，硬膜下電極の場合と比べる動きが見られる。視床下部過誤腫による難治てて予後が良いとする報告が散見される

8, 9）

。日本

ではロボットアームの普及の遅れ，専用細径電極

んかんに対しては既に確立された治療であるが，最近は島回など脳深部の限局性皮質異形成や異所特集：てんかん

59

性灰白質などに応用されている。米国では，レーを，医療界のみでなく行政，経済界も含む社会全ザーによる MRI ガイド下の定位的凝固術（laser体に理解を求める必要がある。このための啓発活

interstitial thermal therapy，LITT）
が薬事承認を動，国を挙げたてんかん治療の整備事業や包括的受けている．MRI でリアルタイムに温度をモニ

センターを中心としたインフラの充実が望まれる。

ターする事で正確で安全な凝固を実現し，内側側頭葉てんかんに対して 50～70% の発作消失や記憶の温存が報告されている 10）。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文

3．DBS/RNS
脳深部電気刺激治療（deep brain stimulation；
DBS）はパーキンソン病など不随意運動では確立された手技であるが，視床前核，小脳，視床下核，
海馬などを標的部位として，薬剤抵抗性てんかんへの応用が期待されている。視床前核では，ランダム化試験による有効性が示され，その後の調査でも有意な発作抑制が報告されている 11）。
発 作 感 応 型 脳 刺 激 装 置（responsive neurostimulation；RNS）は，脳内に留置した電極で脳波変化をセンシングして発作を検出し，電気刺激を行い，発作抑制を試みる治療である。米国
では 2013 年に既に薬事承認されており，比較的良好な成績が報告されている。特に，焦点が言語野や運動野といった機能野に近い場合に適応となる 12）。センシング電極や刺激電極を留置す
る至適部位には疑問が残り，ネットワーク的解釈が必要と思われ，今後の更なる研究が望まれる 13）。この RNS に関して，先の米国のナショナ
ルセンターからの報告 2）では 2016 年から 2019 年の間で手術件数が２倍以上に増加しており，日本においても早急に導入するべき技術である。

おわりに日本のてんかん外科実施数は VNS の相乗効果もあり増加しているが，欧米に比べ，薬剤抵抗性
てんかん患者に対する実施割合は半数程度である。
欧 米 で 既 に 実 績 を 挙 げ て い る SEEG，LITT，RNS，DBS などの治療モダリティについて，日
本では導入が遅れている。これらの改善には，新規モダリティも含めたてんかん外科治療の重要性

献1）Mikuni N, et al：Current status and future objectivesof surgical therapies for epilepsy in Japan. Neurol Med
Chir（Tokyo）2021；61：619-628.
2）Ostendorf AP, et al：United States epilepsy centercharacteristics： A data analysis from the National
Association of Epilepsy Centers. Neurology 2022；98：
e449-e458.
3）Kaiboriboon K, et al：Epilepsy surgery in the UnitedStates：Analysis of data from the National Associationof Epilepsy Centers. Epilepsy Res 2015；116：105–109.
4）Spencer D：Inspecting resecting：Examining 20-year
trends in epilepsy surgery. Epilepsy Curr 2016；16：
21-23.
5）Wiebe S, et al：A randomized, controlled trial ofsurgery for temporal-lobe epilepsy. NEJM 2001；345：
311-318.
6）日本神経学会監修：てんかん診療ガイドライン 2018．
医学書院 , 2018；91 -96.
7）Englot DJ：A Modern epilepsy surgery treatment
algorithm：Incorporating traditional and emerging
technologies. Epilepsy Behav 2018；80：68-74.
8）Bulacio JC, et al：Determinants of seizure outcome after
resective surgery following stereoelectroencephalography.
J Neurosurg 2021；22：1-9.
9）Jehi L, et al：Comparative effectiveness of stereotactic
electroencephalography versus subdural grids inepilepsy surgery. Ann Neurol 2021；90：927-939.
10）Donos C, et al：Laser ablation for mesial temporal lobe
epilepsy：Surgical and cognitive outcomes with andwithout mesial temporal sclerosis. Epilepsia 2018；59：
1421-1432.
11）Salanova V, et al：Long–term efﬁcacy and safety of
thalamic stimulation for drug–resistant partial epilepsy.
Neurology 2015；84：1017-1025.
12）Jobst BC, et al：Brain–responsive neurostimulation inpatients with medically intractable seizures arisingfrom eloquent and other neocortical areas. Epilepsia
2017；58：1005-1014.
13）Maesawa S, et al：Multitier network analysis using
resting-state functional MRI for epilepsy surgery.
Neurol Med Chir（Tokyo）2022；62：45-55.

現代医学 69 巻 2 号

60

令和 4 年 12 月（2022）

特集

てんかんの患者が利用できる
社会福祉制度について
後 藤 紋 香＊加 藤 秀 一＊＊

内容紹介
日常生活に制約を受けるてんかんの患者に対して，社会福祉制度に基づいたさまざまな支援や援稲 田 俊 也†療機関内で業務を担当する社会福祉士等に確認していただきたい。

Ⅰ．障害者手帳助があり，それらを利用しながら生活を営む方が障害者手帳は本人の病状あるいは機能が一定のいる。利用できる制度としては，「障害者手帳」「，障障害にあることを示すものである。障害者手帳を害年金」，「障害福祉サービス」等がある。今回は持つことにより，①障害福祉サービスや制度を利その概要について紹介する。

用しやすくなる，②障害者雇用として就労を目指

はじめに
てんかんは発作タイプや頻度により，日常生活す手助けとなる，あるいは③市町村により医療費助成を受けることができる – といった利点がある。

にさまざまな制約をもたらすことがある。制度や障害者手帳は，「精神障害者保健福祉手帳」，「療サービスを利用することで，日常生活の制約に

育手帳（名古屋市においては愛護手帳という名称

よってもたらされる困難や不安感を軽減できる場となっている）」および「身体障害者手帳」の 3 種類合がある。医療費にかかわるもの，生活にかかわがある。てんかんそのものは精神疾患に分類されるものといった場面ごとに利用可能である制度にるわけではないが，制度上てんかんの患者は「精ついて紹介する。

神障害者保健福祉手帳」の取得を検討することと今回は筆者らの勤務先がある名古屋市の制度をなる。もしくは，併存疾患として知的障害が認めもとに記載をしている。特に医療費助成制度は市られる場合は，「療育手帳（愛護手帳）」を取得する

町村により制度利用の条件が異なるため，利用をこともある 1）。

検討する際には，居住地の市町村担当窓口や，医「精神障害者保健福祉手帳」
はてんかん，あるいはなんらかの精神疾患があり，長期にわたり日常
生活や社会生活に支障がある人が対象となる。てKey words
自立支援制度，障害者医療費助成制度手当，就労支援＊Ayaka Goto：名古屋大学医学部附属病院 精神科
Hidekazu Kato：名古屋大学医学部附属病院 親と子どもの心療科†Toshiya Inada：名古屋大学大学院医学系研究科 精神医
療学寄附講座＊＊ 

んかんの患者の場合は，てんかん発作のタイプや頻度，発作が起きていない時の障害程度が考慮され，重度から 1 級，2 級，3 級の等級に分けられる（表１）。加えて，てんかんと併存する知的障害，
精神障害の症状も考慮される。主治医が症状を記載した所定の診断書を準備し，市町村の障害福祉特集：てんかん

61

表１ 精神保健福祉手帳の等級と発作タイプと頻度
等級

発作タイプと頻度

1 級程度

・タイプ A または B の発作が月に 1 回以上ある場合

2 級程度・タイプ A または B の発作が年に 2 回以上ある場合・タイプ C または D の発作が月に 1 回以上ある場合

3 級程度・タイプ A または B の発作が年に 2 回未満の場合・タイプ C または D の発作が月に 1 回未満の場合※発作タイプ重軽A ― 意識障害がおき，状況にそぐわない行為を示す発作
B ― 転倒する発作（意識の有無は問わない）
C ― 意識を失い，行動がとまるが，倒れない発作
D ― 意識ははっきりしているが，自分が思ったような動きができなくなる発作（文献 2 より引用改変）を対応する窓口（名古屋市は区役所福祉課）
にて申

1．自立支援医療

請を行う。

「自立支援医療（精神通院医療）」は，てんかんお「療育手帳（愛護手帳）」
は発達期において知的能

よび精神疾患での通院にかかる医療費が公費で負力に障害が認められる人が対象となる。成人の場担される制度である。通院での治療が断続的に必合，居住地の市町村の担当課が窓口となる。名古要な人は誰でも利用可能で，利用することにより，

屋市在住で 18 歳以上の人は知的障害者更生相談

医療機関の窓口で支払う医療費が 3 割負担から 1

所，18 歳未満の人は中央療育センターで判定後，割負担に軽減される。また，所得により月ごとの区役所福祉課より手帳の交付を受ける。取得した

医療費の自己負担に上限額が設定され，上限額以障害者手帳に対応した事業所等を利用できるため，上の医療費は公費により負担される。この制度で「精神障害者保健福祉手帳」と「療育手帳」のどちらは，てんかん治療にかかわる通院，薬局での処方，も取得できる可能性がある場合，その人の困りご

訪問看護，デイケアにかかる医療費が助成対象ととの状態により，取得する手帳の種類を検討するなる。居住地の市町村が窓口となっており（名古とよいだろう。必要であれば，両方を取得するこ屋市の場合は区役所福祉課），申請には主治医のとも可能である。

作成した所定の診断書が必要となる。毎年更新の手続きが必要で，２年ごとに主治医の作成した診Ⅱ．医療費の助成

断書を再提出する必要がある。

てんかんの患者は定期的な通院・服薬の継続を求められる場合が多く，医療にかかる金銭負担が2．障害者医療費助成制度

大きくなりがちである。そのため，いくつか医療「障害者医療費助成制度」
は，各障害者手帳の一費負担を軽減する制度がある

1，3）。そのなかでも，定の等級を持っている方などの医療費が公費で助特に「自立支援医療（精神通院医療）」と「障害者医成される制度である。先に記載した「自立支援医療費助成制度」
について紹介する。

療（精神通院医療）」が通院医療にのみ助成されるのに対し，障害者医療費助成制度は通院・入院に

現代医学 69 巻 2 号

62

令和 4 年 12 月（2022）

表２ てんかんの患者が利用できる名古屋市の医療費助成制度
制度
自立支援医療（精神通院医療）対象者

内容

精神疾患を有し，通院による 通院にかかる医療費の窓口負担が助成される精神医療を継続的に必要な人。（原則 1 割）。
重度精神障害のある人
（市町村
による）
。

重度の身体障害，知的障害，精神障害のある方が医療費の自己負担の全額もしくは一部が助成される。

高額療養費制度

医療保険に加入している本人
及び対象者。

1 か月（同じ月内）の医療費の支払いが高額になった場
合，申請により自己負担限度額を超えた額の払い戻しを受けることできる。
あらかじめ『限度額適応認定証』の交付を受けることで，医療費の窓口負担が自己限度額までとなる。

小児慢性特定疾病
医療費助成制度

小児慢性特定疾病にかかって 小児慢性特定疾病にかかっている児童等ついて，医療いる 18 歳未満の児童で，指定 費の負担軽減を図るため，医療費の自己負担分の一部
医より国の定める基準に該当 （原則 2 割負担）が助成される。
すると診断された人。引き続き治療が必要な場合は 20 歳まで延長可能。

障害者医療

特定医療費
（指定難病）
助成制度

指定難病の診断を受けており， 指定難病に対して，医療費に係る医療費の一部
病状の程度が国の診断基準に （原則 2 割）が助成される。
該当する人。

こども医療費助成制度（名古屋市）

名古屋市内に住む，18 歳に到 18 歳に到達した年度末までに病院などで受診した医達していない医療保険の加入者。 療費の自己負担分を助成する。
（文献１，
３，
４より引用）

加え，他科でかかる医療費も助成される。ただし障害，知的障害，身体障害により日常生活におい食費や病衣代，部屋代などは助成の対象に含まれて常時介護を必要とする 20 歳以上の人が支給対ていない。対象となる各手帳の等級は市町村によ象となる「特別障害者手当」，また中等度以上の精り大きく異なるため，申請を検討する場合は申請

神障害，知的障害，身体障害をもつ 20 歳未満の窓口で確認いただきたい。名古屋市の場合は，区児童を自宅で看護している養育者が対象となる役所の保険年金課が窓口となっている。

「特別児童扶養手当」がある。これらの申請窓口は

その他の制度も含め、医療費助成制度に関して
表２にまとめた。

Ⅲ．金銭的な支援
てんかんの患者が金銭的な援助を受けられることがある。

市町村となっており，申請には医師が作成した認定診断書が必要である。
2．傷病手当被保険者が病気やけがのために 3 日以上就労できない場合は傷病手当金を申請することがで
きる 3）。月標準報酬額の 3 分の 2 が日割りで支給

1．手当
障害の状態によって，本人あるいは養育者がされる。支給期間は休業してから 4 日目から 1
年 6 か月が限度となる。

福祉手当金を受け取ることが可能となる場合がある 1）。

3．障害年金重度の精神障害，知的障害，身体障害により日障害年金は，病気やけがによる障害で，日常生

常生活において常時介護を必要とする 20 歳未満

活・社会生活に困難が生じている人に障害の程度の方が対象となる「障害児福祉手当」，重度の精神に応じた額の年金を支給する制度である。その障特集：てんかん63

表３ 障害年金の程度と発作頻度について
障害の程度

障害の状態

1級

十分な治療に関わらず，てんかん性発作の A または B が月に 1 回以上あり，かつ常時の介護が必要なもの

2級

十分な治療にかかわらず，てんかん性発作の A または B
が年に 2 回以上，もしくは C または D が月に一回以上あり，かつ日常生活が著しい制限を受けるもの

3級

十分な治療にかかわらず，てんかん性発作の A または B
が年に 2 回未満，もしくは C または D が月に 1 回未満あり，かつ労働が制限をうけるもの※発作タイプ重軽A ― 意識障害がおき，状況にそぐわない行為を示す発作
B ― 転倒する発作（意識の有無は問わない）
C ― 意識を失い，行動がとまるが，倒れない発作
D ― 意識ははっきりしているが，自分が思ったような動きができなくなる発作（文献 2 より引用改変）

害に関して初めて医療機関を受診してから 1 年半

職・復職に向けて就労継続支援事業所などの福祉を経過した障害認定日に，該当の障害を持つ人が的就労をしている人も多い。障害年金の判定は書支給の対象となる。

類から判断されるため，就労していることをもっ障害年金には，国民年金にあたる障害基礎年金，て症状が改善したと判断されてしまうと，障害年厚生年金にあたる障害厚生年金の 2 種類がある。

金の支給が停止されることもありうる。就労してどちらの障害年金が支給されるかは，初診時にどいる人が申請・更新する場合には，診断書に就労の年金に加入していたか，また 20 歳未満であっ継続支援事業所で働いていることや，障害にあわたかどうかにより決定される。加えて，障害認定せた配慮を受けつつ働いていることなどを記入す

日までの期間に年金の保険料が納められているこる必要がある。

とも障害年金の支給条件となる。
てんかんの患者が障害年金を申請する場合は，発2）作の状況と頻度で障害の等級が変化する（表３）。

障害年金支給の状況にあるかどうかは，主治医が2）

Ⅳ．地域生活支援
地域生活を営むにあたっての困りごとに対して，必要に応じて様々な支援を受けることができる。

記載した診断書から判断される 。加えて，てん障害福祉サービスを受けるためには，市町村窓口

かんと併存する知的障害，精神障害によって生活にて障害福祉サービス受給者証を申請する必要がや仕事が制限されている状況も考慮される。

ある 1，4）。

障害年金が支給開始されたのち，１～５年ごとに現在の障害の状態を確認する障害状態確認届の提出が求められる。この障害状態確認届には主治医の記載が必要になる。
また，患者の中には障害年金を受給しながら就

1．在宅生活に関連した支援
健康状態の確認や，症状に関しての困りごとの相談，服薬に関する手助けを受けたい場合は，「訪問看護」
を利用できる。訪問看護は医療保険（もし現代医学 69 巻 2 号

64

令和 4 年 12 月（2022）

表４ 利用できる就労支援機関とそのサービス内容
就労支援機関サービス内容公共職業安定所（ハローワーク）

専門的職業相談や紹介，就職後の職場定着・雇用継続などを一元的にサポートする。事業主に対して障碍者雇用の指導や支援も行う

地域職業生活支援センター

ハローワークや医療福祉機関と連携して，職業相談・職業評価・就労支援・職場適応まで一貫として職業リハビリテーションを行う。
職場適応援助者（ジョブコーチ）の要請も行う障害者就業・生活支援センター

就業とそれに伴う日常生活上の支援を必要とする人が対象。地域の機関と連携し，就業準備や職場適応・定着までの支援，日常・地域生活の整備・助言を行う

就労移行支援事業所

通常の事業所に雇用が可能である者に対し，就労に必要な知識や訓練，職場定着に向けての支援を行う

就労継続支援事業所（A 型・B 型）

通常の雇用が困難であるものが対象。A 型は雇用契約を結び，就労の機会を提供する。B 型は雇用契約は締結しないが，雇用に移行するための訓練を行う

障害者職業能力開発校

全国 19 か所に設置される。一般施設で職業訓練が困難な方に専門的な知識や技術などの雇用訓練を実施する（文献 4 より引用改変）

くは介護保険）で受けられるサービスで，医師かれの目標に応じてデイケアを利用する。

らの指示を受けた訪問看護ステーションの看護師

地域活動支援センターは障害者総合支援法によが自宅を訪問し，健康状態や服薬などの相談を受り定められた施設で，各自治体により整備されてけることができる。

いる。日中の居場所を提供しており，利用者はそ

また，合併する知的障害・精神障害の影響で，の中で行われるプログラムに参加したり，困りご

家事の実施や，単独での通院などに困難が生じるとをスタッフと相談したりしながら過ごすことが場合は，障害者総合支援法における「居宅介護」，できる。

「行動援護」
等を利用できる。ヘルパーが，患者一人では難しい家事・外出などを行えるよう支援を

3．就労支援行う。ヘルパーによる支援だけでは自宅での生活

てんかんの患者を含め，障害を持ちながらも一が難しい場合は，日中「生活介護」
事業所を利用し定の配慮があれば就労を目指せる人は多い。就労ての食事や入浴等，もしくは「共同生活援護」（グ

は単に生活するための資金を得る手段というだけ

ループホーム）を利用しての共同生活を考えるこ

でなく，社会参加や自己実現などといった意味合ともできる。

いもある。しかし，「てんかんの患者」とひと口に言っても，発作の状況や，併存症があるかどうか

2．日中活動の場の提供など，病態や重症度が多様で，就労にむけての問就労以外での日中活動の場として，デイケア・

題も個別性が高い。よって，就労に向けた目標・

地域活動支援センターを利用することができる。

課題も大きく異なり，個々の状況によって相談す

デイケアは精神科病院・クリニックにより運営さる機関や利用する施設は異なる。就労支援としてれている。生活リズムの安定を図る，他者とのコ4）利用できる機関，施設等をまとめた（表４）。

ミュニケーション能力を養うなど，利用者それぞ特集：てんかん

おわりに多くの人が，医療機関で自分がてんかんという病気であると告げられ，てんかんと共に過ごす生
活を始める。てんかんの患者がこうありたいという願いにそって，必要に応じて今回紹介した制度やサービスを選択する。選択するには，前提としてこれらの制度やサービスがあることを知っている必要がある。患者が病気について相談できる一番身近な存在は医療機関であることが多い。生活に悩んでいる患者には，ぜひ病院のソーシャル
ワーカー，保健センターの相談窓口などを紹介していただきたい。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

65

文

献

1）名古屋市：ウェルネットなごや，障害福祉のしおり（令
和 3 年度発行）．https://www.kaigo-wel.city.nagoya.jp/
view/wel/shiori/（2022 年 9 月 30 日閲覧）
2）公益社団法人日本てんかん協会：使える制度．https://www.jea-net.jp/epilepsy/system（2022 年 9 月 30 日閲
覧）3）NPO 法人日本医療ソーシャルワーク研究会編：医療福祉総合ガイドブック 2022 年度版．医学書院，東京，
2022.
4）谷口 豪・西田拓司・廣貫真弓編著：てんかん支援Ｑ＆Ａ－リハビリ・生活支援の実践．医歯葉出版，東京，
2018.
5）日本年金機構：年金の制度・手続き．国民年金・厚生
年 金 保 険 障 害 認 定 基 準（令 和 4 年 4 月 1 日 改 正）．
https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/
shougainenkin/ninteikijun/20140604.html（2022 年 9 月
30 日閲覧）臨床トピックス：肝門部領域胆管癌の内視鏡的診断とドレナージ

67

臨床トピックス肝門部領域胆管癌の内視鏡的診断とドレナージ
川 嶋 啓 揮＊水 谷 泰 之＊要石 川 卓 哉＊
飯 田 忠＊

約

画像診断，医療機器の進歩にも関わらず，肝門部領域胆管狭窄の診断・ドレナージは困難である

山 雄 健 太 郎＊＊
中 村 正 直＊＊するために，内視鏡医はさまざまな内視鏡管理法を理解し，使いこなす必要がある。

はじめにことが多く，解決すべき問題が山積している。胆

肝門部領域胆管癌の診断は，悪性のエビデンス

管狭窄病変の良悪性鑑別診断は生検診断に頼るこを得ることに加え，術前症例では進展範囲診断がとが多いが，感度が低いことが問題である。また，必要となる。
胆管狭窄症例の良悪性鑑別診断は，症

手術前の精査では進展範囲診断も重要である。膵

例を経験すればするほど困難になるというのが実炎など偶発症の観点からも，肉眼型，想定術式な感である。当科では画像診断として multidetector-

ど症例に応じて生検すべき場所・個数などメリハ

row CT（MDCT）
によるダイナミック CT と内視リをつけた経乳頭的胆管生検の施行が必要である。

鏡的逆行性胆管膵管造影（endoscopic retrograde

術前胆道ドレナージは，播種転移の可能性を考慮

cholangiopancreatography；ERCP），管腔内超音し，経皮経肝胆道ドレナージから内視鏡的経鼻胆波検査（intraductal ultrasonography；IDUS）を主

道ドレナージに移行した。また，経鼻チューブにに行っているが，画像のみでは診断困難な症例がよる患者の不快感を考慮し，乳頭を超えて胆管内

多く，経乳頭的胆管生検の病理診断に頼ることがに stent を留置する inside stent が行われるよう多い。しかし，胆管生検の特異度は高いが感度にになってきた。切除不能症例のドレナージについついては決して満足のいく成績ではない。ERCPては，化学療法の進歩による予後の改善から，re-後膵炎など検査の偶発症も考慮しながら，手術のintervention を考慮した戦略が必要である。また，可否，術式，肉眼型などを加味してメリハリのあ

従来の経乳頭的アプローチに加え，超音波内視鏡る診断体系を構築するべきである。

ガイド下でのアプローチも導入され，両者の併用

また肝門部領域胆管癌のドレナージは，内視鏡も提案されている。患者の生活の質と予後を改善

的ドレナージが主流となっている。化学療法の進歩による予後の改善により，ドレナージの果たす役割は今後ますます大きくなっていくことが予想

Key words
肝門部領域胆管癌，経乳頭的胆管生検，マッピングバイオプシー，経鼻胆道ドレナージ＊Hiroki Kawashima，Takuya Ishikawa，Yasuyuki Mizutani，Tadashi Iida：名古屋大学大学院医学系研究科消化器内科学＊＊ 
Kentaro Yamao，Masanao Nakamura：名古屋大学医学部
附属病院光学医療診療部

され，経乳頭的アプローチに加え，超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography；EUS）を 用 い た 経
胃的なアプローチも盛んにおこなわれるようになってきている。今回は肝門部領域胆管癌の診断とドレナージの現状について概説する。

68

現代医学 69 巻 2 号

令和 4 年 12 月（2022）

２．生検と細胞診Ⅰ．肝門部領域胆管癌の診断

胆管狭窄病変の代表的な生検方法としては，経胆道癌診療ガイドラインによると，胆管癌では乳頭的胆管生検が挙げられる。しかし，胆管生検

局所進展による切除不能因子については明確なコの特異度は 90％以上との報告が多いが，感度はンセンサスは得られておらず，切除不能胆管癌の45% 程度と決して満足いく数字が報告されている

1）

定義は遠隔転移のみであるとされている 。よっわけではない 1）。超音波内視鏡下穿刺吸引法て切除適応，切除方法を決めるためには，外科医（endoscopic ultrasound fine needle aspiration;にコンサルトの上，検査を効率よく組み合わせ癌

EUS-FNA）
では経乳頭的胆管生検より高い診断率

か否かの質的診断，癌であれば遠隔転移がなく切の報告が認められるが 2），この報告は膵癌による除可能な範囲にとどまっているか否か，とどまっ胆管狭窄症例を含んだ検討であり，胆管癌の診断ているのであれば，どのような術式がふさわしい率は経乳頭的生検と差異はない。また，本邦ではかを決める進展範囲診断をすることになる。胆管穿刺による癌細胞の播種を考慮して手術可能症例

癌が疑われる症例の場合は，ドレナージ施行前にには EUS-FNA は推奨されていない。

ダイナミック CT を施行し，きれいな画像を得て当院における経乳頭的胆管生検の成績（良悪性ドレナージすべき胆管枝を確定してから ERCP

診断の成績）は 155 例（最終診断，胆管癌 144 例，を施行するべきである。

良性胆管狭窄 11 例）の検討にて，感度 63.9%，特異度 100%，正診率 66.5% であった。病変部を 3

１．鑑別診断のポイント

個以上生検した 16 例に限ると感度 92.3%，特異

胆管癌と鑑別を要する代表的な良性疾患として度 100%，正診率 93.8% と良好な成績になっていた。

原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎（primary sclerosing

胆管癌の肉眼型別では，結節型・乳頭型の感度はcholangitis；PSC）と IgG4 関連硬化性胆管炎（IgG4-

生検個数が 1 個でも 70.7％と高いが，平坦型ではrelated sclerosing cholangitis；IgG4-SC）が挙げら

1 個では感度 51.8％と低く，3 個採ってようやくれる。PSC の特徴的な画像所見としては，band-

83.3% という結果であった。これらの結果から，like structure，diverticulum-like outpouching など

表層進展の頻度が低いと報告されており，画像診の胆管所見が挙げられる。EUS や IDUS で描出

断による質的診断が困難な平坦型胆管癌症例ではされる肥厚した胆管壁内の無エコー域は PSC に病変部を 3 個以上生検するべきである 3）。表層進

特徴的な画像所見である。IgG4-SC の特徴的な画展の頻度が高く，画像による質的診断が比較的容像所見としては，EUS や IDUS で描出される胆易な結節型・乳頭型症例は病変部の生検は 1 個で管狭窄部以外の胆管壁肥厚像が挙げられるが，ドもよく，そのかわりに進展範囲診断目的のマッピ

レナージ後には胆管癌症例でも病変部以外の部位

ングバイオプシーに重きを置くべきである。マッでも均一な壁肥厚所見が出現するので評価不能に

ピングバイオプシーにおいて重要な点は，胆管像，なる点に注意が必要である。これらの画像所見とIDUS 所見など画像診断で進展がないと考えられ，

PSC における ALP 高値と炎症性腸疾患合併の有もし画像で診断不能な表層進展があれば術式に影無，IgG4-SC における血清 IgG4 高値や他の IgG4

響する部位の生検をすることである。また，肝切関連疾患合併の有無など，それぞれの疾患の診断除が想定されている肝門部領域胆管狭窄症例であ

基準を照らしあわせて診断する。これらの良性胆れば，膵上縁部にあたる胆管壁の生検も膵頭十二道狭窄疾患の診断基準を満たせば鑑別診断が可能

指腸切除術の付加の必要性を探るために必要であであるが，実際の臨床では診断基準を満たさないる 4）。

症例が多く，PSC に胆管癌が合併している症例

また，近年では，生検や細胞診の診断感度をあもあるので，癌の確定診断のためには生検によるげる研究の報告も認められる。ブラシ細胞診で得

病理診断か細胞診に頼らざるを得ない。

られた検体について，HOXA1 と NEUROG1 遺伝

臨床トピックス：肝門部領域胆管癌の内視鏡的診断とドレナージ

69

Perihilar cholangiocarcinoma
Dynamic CT
Metastasis or poor PS† without

with

Estimate optimal surgical plan
ERCP＋IDUS or POCS
Morphological type
Biopsy＊method

Papillary/Nodular

Flat・Focus on evidence of malignancy
・Stricture site：more than 3 biopsies

・Focus on mapping biopsy＊＊
・Stricture site：1to2biopsies
Jaundice（+）
ENBD

（−）
Inside stent＊＊＊（PVE as necessary）
Poor liver function, seeding metastasis, local factors, etc.
Surgical operation

Diagnosed as inoperable
SEMS or PS†† or Inside stent
Drainage of >50% liver volume＊＊＊＊

図１ 肝門部領域胆管狭窄の診療体系（文献 4 より抜粋）* 生検で癌の確診が得られない時は，生検を繰り返す，細胞診を追加する，あるいは IgG4 関連硬化性胆管炎が疑われる場合はステ
ロイドトライアルを施行する。
** マッピングバイオプシーはいわゆる早期の胆管癌（T2，N0，M0 までの症例）では強く推奨する。
*** Inside stent；プラスチックステントを乳頭をこえて胆管内に留置すること。
**** 肝機能良好例では 35% 以上の肝体積をドレナージする。
CT；computed tomography, PS†；performance status, ERCP；endoscopic retrograde cholangiopancreatography, IDUS；intraductal
ultrasonography, POCS；peroral cholangiography, ENBD；endoscopic nasobiliary drainage, PVE；portal vein embolization, SEMS；
self-expandable metallic stent, PS††；plastic stent

子プロモーターのメチル化指標を用いた研究では，

膵腫大や後腹膜肥厚，腎実質の楔状造影不良域な従来の細胞診のみの場合の感度 61.5％に対して，どの有無も確認できる。

HOXA1 95.1％，NEUROG1 90.2％ と上昇すると
5）胆管原発の病変と診断されたら，次に施行する報告されているほか ，
生検組織のinsulin-likeのは ERCP になる。ERCP 施行時には胆管癌でgrowth factor Ⅱ mRNA binding protein 3（IMP3）あった場合の手術の可否，可能であれば想定術式

6）は何かといった情報を外科医の意見を聞いた上での免疫染色が有用であることが報告されている 。

Ⅱ．肝門部領域胆管癌の診断体系

ある程度確定させて臨むべきである。明らかに手術不能な症例の場合は，肝体積の 50％以上をド当科における診療体系を図１に示す。肝門部領

レナージする様にドレナージ方法を考慮する。手域胆管狭窄診断ではじめに施行すべき画像診断は，術可能と考えられる症例には想定術式に応じた予MDCT によるダイナミック CT である。胆管病

想残肝枝の精査・ドレナージを施行する。IDUS

変のみではなく門脈，動脈と病変の関係，肝葉のは簡便に施行可能であり，胆管像だけでは得られ大きさなど診断のみならず想定術式を決定するのない軽度進展所見や右肝動脈浸潤の有無，膵実質

に非常に有用である。IgG4-SC を鑑別するためにと腫瘍との関係などの情報を与えてくれる。電子現代医学 69 巻 2 号

70

令和 4 年 12 月（2022）

スコープとなり画像が格段にきれいになった経口

われてきた。しかし，PTBD に伴う癌細胞の播種

胆道鏡（peroral cholangiography; POCS）は表層進の潜在的なリスクから，胆道ドレナージを行う流展診断に有用であり，直視下の生検が可能である

れ は PTBD か ら ENBD へ と 移 行 し た 7）。 ま た，など利点があるが，施行がやや煩雑という難点が切 除 可 能 な 肝 門 部 領 域 胆 管 癌 症 例 に お い て，ある。

PTBD は内視鏡的ドレナージより術後生存期間を

経乳頭的生検については EST 施行の可否，生有意に短縮する（p=0.018）と報告された 10）。その検すべき数，生検すべき場所を考慮する必要があため，日本のガイドライン 1）では，大規模な肝切る。肝門部領域胆管癌の術前内視鏡的経鼻胆道ド除を予定している患者には，ENBD による残肝レナージ（endoscopic nasobiliary drainage；

葉の片側ドレナージが最も適切な術前ドレナージ

ENBD）に お い て 内 視 鏡 的 乳 頭 括 約 筋 切 開 術

方法として推奨されている。術前胆道ドレナージ（endoscopic sphincterotomy；EST）は，胆管炎のとして片側 ENBD を施行した連続 PHCC 患者

独立した危険因子であり施行するべきではないと

164 例を対象とした我々の研究 7）では，技術的成当科から報告している 7）が，tube stent を乳頭を

功率は 93.3%，臨床的成功率は 83.3% であった。

越えて胆管内に留置する inside stent では EST はENBD 後の胆管炎は 28.8％に，ENBD 後の膵炎胆管炎の危険因子にはならないことがわかってきは 20.1％に発生した。PTBD と比較して ENBD

8）た 。また，EST やドレナージチューブの挿入はは合併症が少なく，腫瘍学的にも優れているが 10），

胆管壁に炎症を惹起し生検病理診断の感度を下げ

経鼻チューブによる患者の不快感や胆汁内服の必ることが危惧されるが，当科における 400 例以上

要性は依然として大きな問題である。

の後方視的検討で EST やドレナージの有無は生これらの問題を解決するため，術前ドレナージ検病理診断の感度に影響を及ぼさないこともわ

法として，inside stent が行われるようになって

9）

かった 。
これらの結果から ERCP 後膵炎の予防も考慮し，きた 11）。Inside stent は ENBD と比べ，胆道閉塞再発までの時間（time to recurrent biliary

最近では当科でも必要に応じて EST を付加する

obstruction；TRBO）が有意に長く，術後の偶発こともある。進展範囲診断は想定術式によって生症率に差がないことが報告されている。鼻咽頭の検場所は決まる。進展範囲診断においても生検診

不快感がなく，手術を待つ間の患者の生活の質を断の感度が低いことを意識して，重要な部位の生制限しないため，ENBD よりも優れていると考検は 2 個採取するなどの工夫も必要である。またえられる。しかし，これらの研究は後方視的なも平坦型胆管癌と IgG4-SC の鑑別診断は困難であるのであり，多くの場合，ENBD は inside stent 前

ことが多い。生検で悪性所見が出ない時にはステに実施され，inside stent 施行時には多くの症例

ロイドの有効性を確認するステロイドトライアル

が非黄疸であるため，inside stent と ENBD のドを施行してみる価値はある。しかし，2 週間以内

レナージ能力を正確に比較することはできていなには必ず胆管像を確認する必要がある。IgG4-SC

い。今後，大規模な前方視的な研究を実施する必であればステロイドにより明らかな改善が得られ要がある。

るので，それ以外の時には胆管生検を再検するか
high-volume center（手術症例数が一定以上の専門医のいる施設）への紹介が望ましい。

Ⅲ．肝門部領域胆管癌の術前ドレナージ

Ⅳ．手術不能肝門部領域胆管癌のドレナージ
切除不能症例の内視鏡的管理は複雑であり確立されていないのが実情である。肝容積の 50％以上のドレナージは，それより少ない量のドレナージ

日本では肝門部領域胆管癌の術前ドレナージとより優れていることや，肝機能正常例では肝容積

し て 経 皮 経 肝 胆 道 ド レ ナ ージ（percutaneousの 35％以上のドレナージで十分だが，肝機能障害

transhepatic biliary drainage；PTBD）
がひろく行

例では 50％以上のドレナージが必要であることな臨床トピックス：肝門部領域胆管癌の内視鏡的診断とドレナージどが報告されている 12）。肝葉の片側あるいは両側のドレナージ戦略の比較では，両側ドレナージの方が TRBO が長いと報告されている。日本および米国 1, 13）のガイドラインでは，切除不能症例に対して，プラスチックステントまたはカバーなし
自己拡張型メタリックステント（uncovered selfexpandable metallic stent；UCSEMS）を用いたドレナージを推奨している。化学療法の進歩により，肝門部領域胆管癌の予後は延長すると予想される
ため，ドレナージ戦略を決定する際には，将来のre-intervention を考慮する必要がある。無計画に抜去不能な UCSEMS を挿入してしまうと，閉塞時の追加ドレナージが困難になることがある。術前ドレナージのみならず，切除不能症例に対しても，交換可能な inside stent が使用される頻度が高まってきている 14）。さらに最近，切除不能症例に対してEUS-guided biliary drainage（EUS-BD）
が報告され 15, 16），技術的成功率は 90％以上，臨床的成功率は 70％以上とされている。ERCP と
EUS-BD の技術を組み合わせ，将来の re-interven­tion 方法を考慮してドレナージ方法を決定していく必要がある。

おわりに肝門部領域胆管癌の診断とドレナージに関する機器や技術は，今後も進化していくことが予想される。患者の生活の質や予後を改善するために，
内視鏡医は様々な内視鏡管理方法を理解し，使いこなす必要がある。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文

献1）胆道癌診療ガイドライン第 3 版作成委員会：胆道癌診療ガイドライン第 3 版．医学図書出版，埼玉，2019.
2）Weilert F, et al：EUS-FNA is superior to ERCP-based
tissue sampling in suspected malignant biliary
obstruction：results of a prospective, single-blind,comparative study. Gastrointest Endosc 2014；80：97104.
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in ERCP-based brush cytology. Gastrointest Endosc
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6）Kawashima H, et al：Diagnostic and prognostic valueof immunohistochemical expression of S100P and IMP3
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Gastroenterol Hepatol 2022；2022：3005210.
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inferiority of percutaneous biliary drainage toendoscopic drainage：A propensity score matching
analysis of resectable perihilar cholangiocarcinoma.
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Surg Today 2021；51：1795-1804.
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21：4946-4953.
13）Qumseya BJ, et al：ASGE guideline on the role ofendoscopy in the management of malignant hilar
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biliary drainage for malignant hilar biliary stricture
after failed transpapillary re‑intervention. Surg Endosc
2017；31：4764‑4772.
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drainage for unresectable hilar malignant biliary
obstruction. Clin Endosc 2019；52：220‑225.

現代医学 69 巻 2 号

72

令和 4 年 12 月（2022）

臨床トピックス

COVID-19 研究
石 井～最新の話題～誠*

5 月の第１波に至り，初めて緊急事態宣言が発出

内容紹介された。そのような中で，筆者らは，前職の慶應COVID-19 は 2019 年末に中国で報告されて以降，

義塾大学病院及び各関連病院 13 施設で，第 1 波

急速に全世界に感染が広がり，2 年半以上経過しの時期に入院加療した COVID-19 患者 345 例を集た現在も社会の脅威であり続けている。COVID-19

積し，後ろ向き観察研究を行った。

の重症化のリスク因子や，重症化の機序に関して

パンデミック初期の頃にも，すでに諸外国から精力的に世界中で検討されているが，いまだ不明

COVID-19 の重症化リスク因子として，高齢，高な点も多い。また回復者の COVID-19 罹患後症状

血圧症，糖尿病，慢性腎臓病などの基礎疾患の可（いわゆる後遺症）が社会的な課題となり，国内外

能性がすでに報告されていた 1）。筆者らは，上述で研究が進められている。筆者は，COVID-19 ののように関東地方の 14 施設に COVID-19 で入院

流行初期より COVID-19 診療チームのサブリー

した 345 例の，重症化のリスク因子の検討を行っダーとして診療に携わる一方で，このパンデミッ

た。多変量解析による死亡に至る危険因子として，

ク下において，多くの臨床医や基礎研究者のサ

これまで報告されている高齢，慢性腎臓病に加え，ポートを得ながら，チームとして COVID-19 の各

新たに高尿酸血症が関与していることを示した

種の多施設共同臨床研究にたずさわってきた。

（図１）2）。COVID-19 の重症化機序として，いわ本稿では，筆者が関わってきた，流行初期（第ゆるサイトカインストームと呼ばれる，過剰なサ

１波の頃）に重症化リスクに関する多施設共同臨

イトカイン産生による，全身での過剰炎症が重要

床研究，「コロナ制圧タスクフォース」による重症とされている。炎症や酸化ストレスが関与する疾化リスクにかかわる疾患感受性遺伝子の研究，お患（糖尿病 3）や関節リウマチ 4）等）において，高尿

よび COVID-19 罹患後症状（いわゆる後遺症）の研酸血症が併存する場合，炎症や酸化ストレス反応

究に関して紹介したい。

を増強させて，その死亡リスクを上昇させる事がⅠ．重症化リスクに関する多施設共同臨
床研究（第 1 波）

知られている。COVID-19 においても，高尿酸血症の併存により，COVID-19 重症化の鍵とされる
サイトカインストームを通じた過剰炎症がさらに国内では，2020 年 1 月に COVID-19 の国内第増幅され，死亡リスクが上昇した可能性が考えら

１例が報告され，その後 4 月をピークとした 3～れる。また後述する「コロナ制圧タスクフォース」の 1,523 例の検討でも，入院時の血清尿酸値が 7.6

Key words
COVID-19，高尿酸血症，疾患感受性遺伝子，罹患後症状＊

Makoto Ishii：名古屋大学大学院医学系研究科
内科学

呼吸器

mg/dL 以上，あるいは 2.9 mg/dL 以下の場合は，有意にその後の侵襲的機械換気に至るリスクが高かった 5）。低尿酸血症が COVID-19 の重症化リス
クとなる機序は明らかではないが，腎の近位尿細臨床トピックス：COVID-19 研究～最新の話題～73

図１ COVID-19 の重症化及び死亡リスク因子
多変量ロジスティック回帰解析にて，COVID-19 死亡リスクとして，慢性腎臓病や高齢に加えて，高尿酸血症が挙げられた。
（文献 2 のプレスリリースの図より，筆者作成）

管機能障害による尿酸再吸収低下のため低尿酸血

ワイド関連解析（GWAS）を行った。65 歳未満の症に至ると推測され，その近位尿細管機能障害が重症（酸素吸入を要する）440 例と，コロナ禍以前

重症化と関係している可能性がある。

に集積したコントロール症例約 2,400 例を比較しⅡ．重症化リスクにかかわる疾患感受性
遺伝子の研究
筆者は，上述の多施設共同研究と並行して，
COVID-19 のパンデミック早期の 2020 年 5 月に，た。その結果，日本人の COVID-19 患者では，免疫機能に重要な役割を担う DOCK2 とよばれる遺伝子領域の一塩基多型（SNP）が，65 歳未満の非高齢者において約 2 倍の重症化リスクを有することを発見した（図２）6）。

未曾有の社会的危機に対し，「医学」「科学」の観次に，DOCK2 発現量に関して COVID-19 患者点から貢献すべく，感染症学，ウイルス学，分子473 人の末梢血単核細胞を用いて RNA-seq 解析

遺伝学，ゲノム医学，計算科学，遺伝統計学などを行った。COVID-19 の重症化リスクとなるアリの異分野の専門家から構成される研究チーム「コルを有する患者は有しない患者に比べ，また重症

ロナ制圧タスクフォース」に当時研究代表施設慶患者は非重症患者と比べ，DOCK2 の発現量が低

應義塾大学の実務担当として参画し現在も継続し，下していた。さらに，single cell RNA-seq 解析に生体試料と詳細な臨床情報を集積してきた。さらより，DOCK2 は単球系の細胞集団で発現が高く，に全国の医療従事者からも多大な協力を得て，発重症 COVID-19 患者では，健常者と比較して，単足後 6 カ月で 100 以上の施設が参加するネット

球系の細胞集団で DOCK2 の発現が特に低下してワークが形成され，2022 年 7 月末現在までに 6,000いることが判明した。さらに，COVID-19 の剖検

例以上の COVID-19 患者の血液検体と臨床情報を肺を用いて免疫染色による DOCK2 タンパクの発集積している。

現解析を行い，COVID-19 による肺炎では，細菌本研究チームでは，COVID-19 の重症化に遺伝性肺炎に比べ，DOCK2 の発現低下が確認された。

学的要因が寄与すると仮定し，集積した血液検体

以上の検討から，DOCK2 は COVID-19 の疾患感のうち第 3 波までの約 2,400 例に関して，ゲノム

受性遺伝子であるだけなく，重症化のバイオマー

現代医学 69 巻 2 号

各遺伝子変異の関連の強さ（-log10P ）

74

有意水準

令和 4 年 12 月（2022）5q35

ヒトゲノム染色体上の位置
図２ 日本人集団における COVID-19 重症化ゲノムワイド関連解析
日本人 COVID-19 患者において，5 番染色体上の，DOCK2 遺伝子近傍領域（5q35）の遺伝子多型が，65歳未満の非高齢者において約 2 倍の重症化リスクを有することを発見した。
（文献 6 を一部改変引用）

カーとなる可能性を見出した。

症全般を検討する慶應義塾大学福永興壱班など，

さ ら に，DOCK2 の 阻 害 剤 CPYPP を SARS-

計 3 つの研究班で研究が開始された。筆者は福永CoV-2 感染シリアンハムスターモデルに投与する班の事務局として活動してきた。福永班では，全と，コントロール群に比べて顕著な体重減少を認

国 26 施設で第 1 波から第 3 波の期間に入院加療

め，肺水腫を呈する重症肺炎が引き起こされた。

を受けた 1,000 例規模の症例を対象とする多施設

以上，DOCK2 は，SARS-CoV-2 感染に対する共同調査研究を 2022 年 3 月末日まで実施した。

宿主免疫応答に重要な役割を果たしており，その本研究では，対象となる回復者の選択にできる限機能を阻害すると SARS-CoV-2 感染が重症化する

りバイアスがかからないように，各参加施設にあことが示された。今後，DOCK2 を活性化する薬

る一定の期間に入院した全患者をリストアップし剤が新たな COVID-19 の治療薬となることが期待ていただき，そのリストアップした全患者に，参される。

加施設から研究参加の案内を郵送した。研究参加

Ⅲ．COVID-19 の罹患後症状（いわゆる後遺症）を承諾した回復者は，ISO/IEC 27001 認証（情報
セキュリティマネジメントシステム）を取得して
い る 開 発 業 務 受 託 機 関（Contract Research

COVID-19 の罹患後に倦怠感，呼吸困難，嗅覚・Organization: CRO）に同意書を返送いただき，以

味覚障害，思考力・集中力の低下，睡眠障害など，後は CRO と回復者間でやりとりをし，代表施設

多彩な症状を認めることが指摘され，2020 年 5も各施設の参加者の個人情報は取得しない形で月頃よりソーシャルメディア上で long COVID と行った。入院中及び診断 3 カ月後，診断 6 カ月後，して，COVID-19 罹患後症状（いわゆる後遺症）が診断 12 カ月後に，リコールバイアスを減らすた

取り上げられるようになり，現在も社会的問題とめに，基本的には各時点でアンケート調査（紙媒なっている。厚生労働省は，わが国の COVID-19

体 で の paper Patient-Reported Outcome: pPRO，の罹患後症状（後遺症）の実態を把握するため，

あ る い は ス マ ート フ ォン ア プ リ を 用 い た

2020 年秋に特別研究事業として，いわゆる後遺

electronic Patient-Reported Outcome：ePRO） を臨床トピックス：COVID-19 研究～最新の話題～75

分担施設

対象回復者のリスト作成

レターパックタックシールの印刷・貼付

患者さんに郵送

EDC 入力診断日の確認CRO
レターパック準備

本研究の内容の説明，参加についての案内，同意書など

回復者同意した回復者の個人コードを施設に連絡

研究同意
所定の書類を
返信用封筒で返送

定期的なアンケート調査
謝金対応

アンケート回答（PRO）

図３ COVID-19 罹患後症状（いわゆる後遺症）
研究（慶應義塾大学福永興壱班）の流れ
まずは分担施設で，ある一定期間の COVID-19 で入院した全患者のリストを挙げ，各施設から回復者の自宅へ郵送で研究参加依頼を行い，研究参加の同意を得られた回復者は同意書を業務委託先の CRO に返送し，以後は回復者は CRO とアンケートなどのやり取りを行った。CRO：Contract Research Organization（開発業務受託機関），EDC：Electronic Data Capture（電子的臨床検査情報収集），PRO：Patient-Reported Outcome（患者報告アウトカム）

行った
（図３）
。アンケート項目には，（1）24 項目の 8），地域性，重症度，ウイルス株，ワクチン接の代表的な症状の有無，発症時期，持続期間，再種の影響，アンケート手法等によっても大きく結

発形式や，（2）健康関連 QOL，抑うつ，睡眠など

果は異なると考えられる。今後の更なる知見の集国際的に使用される評価尺度を用いたアンケート，積を待ちたい。

（3）仕事や収入などの社会経済状況を加えた。また参加施設からは 168 項目にわたる詳細な入院診おわりに療情報を，インターネットを使い電子的に臨床筆者がこれまでたずさわってきた COVID-19 研

デ ータ を 入 力 す る， い わ ゆ る Electronic Data

究の最近の話題に関して概説した。パンデミック

7）

Capture（EDC）
システムを用いて収集した 。

下では，臨床研究を進めることは，臨床現場の負結果は，COVID-19 罹患者の 4 割以上で診断 3

担が大きく容易ではないが，そのような状況下でカ月後および 6 カ月後にも何らかの罹患後症状はも，できる限り現場に負担のない形でのシステム

残存し，診断 12 カ月後の時点では全体の約 3 分構築が重要である。COVID-19 の終息はまだ見えの１（33%）の回復者が何らか一つ以上の罹患後症ないものの，将来 COVID-19 とは異なる新たなパ状を有していた。筆者らは本結果を「新型コロナンデミックが生じる可能性があり，そのような未ウイルス感染症 診療の手引き 別冊 罹患後症状の知のネクストパンデミックにも柔軟に対応できる，

マネジメント」（厚生労働省）に執筆し，現在論文

研究体制，社会体制が構築できるように，今から投稿準備中である。本データは中国武漢からの何想定して準備を整えることも重要と考える。

らか 1 つ以上の罹患後症状を認めた割合の報告（半年後 68％，12 カ月後 49％）よりは少ないもの現代医学 69 巻 2 号

76

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Williamson EJ, et al：Factors associated with COVID19-related death using OpenSAFELY. Nature 2020；
584：430-436.
2）Ishii M, et al：Clinical characteristics of 345 patientswith coronavirus disease 2019 in Japan：A multicenter
retrospective study. J Infect 2020；81：e3-e5.
3）Xiong Q, et al：Effects of uric acid on diabetes mellitus
and its chronic complications. Int J Endocrinol 2019；
9691345.
4）Chiou A, et al：Coexistent hyperuricemia and gout inrheumatoid arthritis：associations with comorbidities,

令和 4 年 12 月（2022）

disease activity, and mortality. Arthritis Care Res（Hoboken）2020；72：950-958.
5）Fukushima T, et al：U-shaped association between
abnormal serum uric acid levels and COVID-19
severity：Reports from the Japan COVID-19 Task
Force. Int J Infect Dis 2022；122：747-754.
6）Namkoong H, et al：DOCK2 is involved in the hostgenetics and biology of severe COVID-19. Nature2022；609（7928）：754-760.
7）Nakagawara K, et al：Comprehensive and long-term
surveys of COVID-19 sequelae in Japan, an
ambidirectional multicentre cohort study：study
protocol. BMJ Open Respir Res 2021 Nov；8（1）：e001015. doi：10.1136/bmjresp-2021-001015.
8）Huang L, et al：1-year outcomes in hospital survivors
with COVID-19：a longitudinal cohort study. Lancet
2021；398：747-758.

臨床トピックス：医学教育パラダイム・シフト：最近 10 年の動向と今後

77

臨床トピックス

医学教育パラダイム・シフト：
最近 10 年の動向と今後
高 桑修＊

柿 崎 真 沙 子＊＊

植 田 典 浩＊

教育においても教育の質を保証するという観点か

はじめに

ら学修成果
（learning outcome）
を重視する
“アウト

科学技術や社会が加速度的に変化しているが，カム基盤型教育”2）が導入され，自学の学修成果

医学教育もまた“パラダイム・シフト”の中にあり，の到達目標を明示し，それを達成するための教育

医学の教え方，学び方も大きく変化してきている。

を実践することが医学部の使命と捉えられている。

ここでは最近約 10 年間の卒前医学教育の変遷について概説する。

Ⅰ．コンピテンシーとアウトカム基盤型教育

Ⅱ．医学教育に到来した「黒船」と
医学教育分野別評価の開始
教育に対する考え方がグローバルに変化するな

本題に入る前に“コンピテンシー”
について少しかで，日本の医学教育の重要な変換点となった出

触れておきたい。コンピテンシー（competency）

来事として，2010年の“ECFMG（Educational

は「有能な」とか「能 力 が あ る」と い った 意 味 のCommission for Foreign Medical Graduates）の通

competent が語源で，現在のような意味で使われ告”が挙げられる 3）。これは，ECFMG が「2023 年るようになったのは，米国国務省職員の職務上の以降，国際的認証を受けている医学部の卒業生以成功と選考基準に用いていた筆記試験の結果が一外には米国での医師資格を与えない」
と宣言した

1）

致しなかったことが契機であるとされている 。

もので，この通告の背景には患者の国際間移動や能力の基盤として知識，スキル，態度が挙げられ医師の国際間移動といった国際社会の変化があっ

るが，コンピテンシーはこれらの要素を含む複合たとされる 4）。また，国内でアウトカムを重視し的なものと理解されており，1997 年の経済協力

た医学教育を実施すべきとの考えが広まっていた

開発機構（OECD）による「コンピテンシーの定義

ことも変換の契機となった 4）。この通告を受け，と選択プロジェクト」を皮切りに様々な教育提言

日本では 2015 年に医学部教育の質を評価する機において最重要なキーワードとなっている。医学関として日本医学教育評価機構（JACME）が設立
され，2017 年に JACME の医学教育分野別評価
基準が世界医学教育連盟（World Federation for

Key words
医学教育，卒前教育，アウトカム基盤型教育＊Osamu Takakuwa，Norihiro Ueda：名古屋市立大学大学
院医学研究科 医学・医療教育学＊＊ Masako Kakizaki：名古屋市立大学大学院医学研究科 医療人育成学分野

Medical Education：WFME）から認定を受けた。
この時から，各医学部が「医学教育分野別評価基
準 日 本 語 版」に 沿 って 自 学 の 教 育 を 点 検 し，JAMCE による認証（医学教育分野別評価）を受ける仕組みが始まった。

78

現代医学 69 巻 2 号

令和 4 年 12 月（2022）

図１ 医師として求められる基本的な資質・能力

当時の日本の医学教育は，「アウトカム基盤型

ム評価
（領域７）
といった項目には多くの医学部に教育が十分に浸透していない」，「形成的評価が十課題が残されている 6）。日本に根付いた医学教育

分でない」，「能動的学修が活発でない」，といっをグローバルスタンダードに合わせていく中で，5）た 根本的な課題をつきつけられ，グローバルス

各大学が共通の課題を抱えている。今後，多くのタンダードから乖離した日本の医学教育について

大学は 2 巡目の分野別評価を受審することになるは当時「ガラパゴス化した日本の医学教育」，「医が，2 巡目では『「優れた点，特色」が如何に発展学部にも黒船襲来」などとも表現された。こうししているか，「改善指摘事項」
に対してどのようにた各医学部が取り組んだ課題の一つに“臨床実習改善されているか，もって医学教育の質がどこま

時間の確保”が挙げられる。医学教育分野別評価で向上しているかの観点からも確認する』7）とさ基準 4）では「臨床現場において，計画的に患者とれており，評価対策のつじつま合わせではなく，接する教育プログラムを教育期間中に十分もつこ

この分野別評価を通じて各医学部が PDCA（Plan-と」と記載されているのだが，臨床実習が 72 週以

Do-Check-Act cycle）
サイクルを進め，教育改善を上確保されていなければ国際認証を受けられない

継続していくことが求められる 8）。

との情報が独り歩きし，「72 週問題」とも称された 5）。プロセスに重きがおかれた教育を脱却し，アウトカム基盤型を目指す改革の中で“72 週”に固執するのは本末転倒に感じられるが，当時の混乱ぶりを象徴するワードに感じられる。

Ⅲ．医学教育分野別評価からみる課題

Ⅳ．医学教育で求められる
コア・コンピテンシー
先にコンピテンシーについて述べたが，医師に求められるコンピテンシーとは何だろうか。平成28 年度改定版医学教育モデル・コア・カリキュラム 9）では「プロフェッショナリズム」，「医学知識と

医学教育分野別評価基準 4）では原文で“must”と問題対応能力」，「臨床技能と患者ケア」
，
「コミュ

表現される
「基本的基準」と，“should”と表現されニケーション能力」，「チーム医療の実践」，「医療る「質的向上のための水準」が設定されている。こ

の質と安全の管理」，「社会における医療の実践」，

うした中，臨床医学と技能（領域 2.5），基礎医学「科学的探究」，「生涯にわたって共に学ぶ姿勢」の−臨床医学の統合型教育（領域 2.6：質的向上のた

9 つのコア・コンピテンシーが挙げられている
（図

めの水準）
，学生の評価（領域３），学生の教学に１）。各大学はこれらのコア・コンピテンシーを卒関わる委員会への参画（領域 4.4），教育プログラ

業時レベルに到達させることを含んだ教育課程を臨床トピックス：医学教育パラダイム・シフト：最近 10 年の動向と今後

図３ 経験学習のサイクル

図２ Miller のピラミッド79（文献 12 を参考に作成）（文献 10 を参考に作図）

カリキュラムとして定めることが求められる。医される 14）。また，入学後早期に臨床経験をするこ

学知識や臨床技能を学生に教授するのはイメージとは基礎医学を学ぶ目標をとらえやすく 13），多く

しやすいが，コミュニケーションやプロフェッの大学が早期臨床体験実習を導入している。また，

ショナリズムといったノンテクニカルスキルを計

Student Doctor（後述）が行う臨床実習は臨床現場画的に教育し，その成果を評価するのは容易でなでの経験によりコンピテンシーを卒業時レベルに10）い。Miller のピラミッド（図２） で示されるよう到達させる機会と位置づけられ，教科書的な知識に，“知っている（Knows）”と“実行できる（Does）”

を臨床現場でおさらいすることよりも，患者や家とでは能力レベルに大きな差があり，能力を高め族との関わりやチーム医療の中で様々な臨床経験

11）

成長するためには Kolb 経験学習サイクル （図を積み，指導医からのフィードバックを得て学修３）を回転させる必要がある。教育者にも知識していくことが求められる。このため，短期的にを伝授する役割でなくファシリテーターとしての診療科を回る伝統的な“ローテート”ではなく，4

12）

13）

，教員が
“壇上の賢者でなく側週以上にわたりチームの一員として診療に参加し，

13）

面からの支援者” となるために，各大学はファ

継続的な指導をうける“診療参加型臨床実習（クリカルティ・デベロプメント（faculty development，

ニカルクラークシップ）”が必要となっている 9）。

役割が求められ教員が，授業内容・方法を改善し，向上させるための組織的な取り組みの総称）
により教員の教育力を高める必要性が高まっている。

Ⅴ．Student Doctor の公的化と共用試験
医学教育をめぐるもう一つの大きな変化として卒業時点でコンピテンシーに到達するために“Student Doctor が法的に位置づけられること”
がは学修の順序も重要になる。教養教育，基礎医学，挙げられる。これまで臨床実習で学生が医行為を臨床医学，の順で行われる伝統的なカリキュラ

実施することについて法律的な規定は不明確でムではなく，関連する科目を同じ時期に教えるあったが，医師法第 17 条の 2 が改定され，共用

横方向の統合や，臨床医学とその背景となる基試験に合格した Student Doctor は“医師の指導監

礎医学が同時に教えられる縦方向の統合が推奨

督の下に医師として具有すべき知識及び技能の修現代医学 69 巻 2 号

80

得のために医業をすることができる”と明記された。これにより医学生による“医業”
が法的に裏付けられ，この法令は令和 5 年 4 月 1 日から施行される。この流れと連動して，Student Doctor の認
定はこれまで以上に公正かつ厳正に行われることになり，知識領域を問う CBT（Computer based
testing）とスキル・態度面を評価する OSCE
（Objective Structured Clinical Examination）は 令
和 5 年度から公的化される。これらの試験は全国の医学部・歯学部が参加する医療系大学間共用試
験実施評価機構により実施されるが，実際の運用を担う各大学の事務担当者や学生の評価を行う教員には変化への対応とともに更なる厳密さが求められ，共用試験に係る現場の業務量は増している。
CBT と臨床実習前 OSCE に合格した Student
Doctor に任せられる医行為や必要となる患者同意についての考え方はモデル・コア・カリキュラムに記載されている 9）。
“医行為”というと侵襲を伴う手技がイメージされるが，医療面接やバイタル
サインチェック，診療録の記載といった基本的な診察行為も重要な医行為として位置づけられていることが重要である。Student Doctor は外側からの見学者でなく，まずは患者を受け持ち，各々のレベルに応じてチーム医療の一員として役割を持
ち診療に参加する中から学んでいくことが求めら
れる。

おわりに
以上，卒前医学教育をめぐる最近の“パラダイ
ム・シフト”
について概説した。医学生の教育が学
生，患者双方に安全な環境で実施されるためにも，教育の変化が医療界，一般社会に広く理解されることが望まれる。

令和 4 年 12 月（2022）

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）白井 俊：OECD Education2030. プロジェクトが描く教育の未来 2020；1-3.
2）Harden RM, et al：AMEE Guide No. 14：Outcomebased education：Part 1-An introduction to outcomebased education. Med Teach 1999；21：7-14.
3）奈良信雄：卒前医学教育の質保証 – 国際基準による医学教育分野別評価．日本医師会雑誌 2017；145；20852089.
4）日本医学教育評価機構：医学・医療教育学教育分野別評
価基準～日本版～．医学教育分野別評価基準日本語版
Ver.2.34．https://www.jacme.or.jp/（2022 年 10 月 22 日
閲覧）5）奈良信雄：日本医学教育評価機構（JACME）による医学教育の質保証．日本医事新報 2017；4869：20-22.
6）奈良信雄：日本医学教育評価における医学教育評価の現状と展望．JACME Newsletter 2022；10：2-3.
7）日本医学教育評価機構：医学教育分野別評価 受審要
項 2 巡目 Ver. 1.2．https://www.jacme.or.jp/（2022 年
10 月 22 日閲覧）
8）奈良信雄：医学教育の国際的な評価の動向．大学評価
研究 2018；17：61-66. 文部科学省：医学教育モデル・
コア・カリキュラム（平成 28 年度改訂版）
9）文部科学省：医学教育モデル・コア・カリキュラム（平
成 28 年度改訂版），歯学教育モデル・コア・カリキュラム（平成 28 年度改訂版）の公表について．https://www.
mext.go.jp/b_menu/shingi/chousa/koutou/033-2/
toushin/1383962.htm（2022 年 10 月 22 日閲覧）10）Miller GR：The assessment of clinical skills/
competence/performance. Acad Med 1990；65：
S63-S67.
11）Kolb, DA：Experiential Learning：Experience as The
Source of Learning and Development. New Jersey：
Prentice Hall. 1984
12）松尾 睦：職場が生きる人が育つ「経験学習」入門．ダイヤモンド社，東京，2011；55-65.
13）Harden RM, et al：Essential skills for a medical teacher（Third Edition）, Elsevier, Amsterdam, 2021；67-79.
14）Dent JA, et al：A practical guide for medical teachers（Sixth edition）, Elsevier, Amsterdam, 2021；15-22.

臨床トピックス：2 型糖尿病治療の進化と深化

81

臨床トピックス2 型糖尿病治療の進化と深化
神 谷 英 紀*はじめにいる患者がどのような疾患で死亡したかを調査している。その中で，糖尿病患者の死因の１位は悪糖尿病治療の目標は，糖尿病患者が糖尿病では性新生物であり，２位が感染症でそのほとんどがない人と変わらない生活の質（QOL）と寿命を確

高齢患者の肺炎である。糖尿病の合併症として重保することである。そのためには，糖尿病性合併

要な血管障害（腎不全，虚血性心疾患および脳卒症である細小血管症（腎症・神経障害・網膜症）
さら

中）は経時的に減少傾向をたどり３位となっていには動脈硬化性疾患（虚血性心疾患，脳血管障害，る 1）。この理由としては，経年的に血糖管理が良末梢動脈疾患）の発症・進展を阻止することに加え，くなっていることも要因の一つとして挙げられる

現在日本で増えている高齢者糖尿病患者の併存症が，それ以上に，腎臓，循環器，脳卒中の専門医（サルコペニア，フレイル，認知症，悪性腫瘍など）による患者管理の結果として，糖尿病患者は悪性への対応，さらにはスティグマ（ここでは糖尿病

新生物や肺炎で死亡するという極めて普通の死にという疾患による社会的不利益や烙印・汚名）への方ができていると解釈することができる。

対応・擁護を行うことが重要である。その中で，またこの死因のアンケート調査においては，糖糖尿病性合併症の発症・進展抑制においては，血尿病患者がその病院において何歳で死亡したか，

糖だけではなく血圧・脂質代謝の良好なコント

つまり平均死亡時年齢も調査されている。病院にロールと適正体重の維持，および禁煙の遵守が求おける糖尿病患者の平均死亡時年齢は，男性におめられる。

いても女性においても経年的に上昇しており，入Ⅰ．糖尿病患者は短命か？

手可能な直近の 2001 年から 2010 年のデータ 1）によると，その年齢は男性で 71.4 歳，女性で 75.1

糖尿病性合併症が糖尿病患者にどのように影響歳となっている。この平均死亡時年齢は，同時期しているかについては，日本糖尿病学会が行っての国のデータから得られた日本人一般の平均寿命

いるアンケートによる糖尿病患者の死因調査からと比較すると，10 歳ぐらい短命であると指摘さ興味深い結果が報告されている。この調査はれている。そしてこのことが糖尿病患者は短命で1970 年代から始まっており 10 年ごとに医療機関あるというスティグマに繋がっていると考えられにアンケートを行い，糖尿病という病名がついてており，大きな問題となっている。このアンケー
ト調査で得られた糖尿病患者の平均死亡時年齢は，
本来は同施設において糖尿病がない人が何歳で死

Key words
２型糖尿病治療薬，薬物療法のアルゴリズム＊Hideki Kamiya：愛知医科大学医学部内科学講座 糖尿病
内科

亡したか（平均死亡時年齢）と比較しないといけな
いが，今までそのデータを回収しておらず，本来は比較すべき数値ではない値と比較してしまったことが糖尿病患者の不利益につながってしまって現代医学 69 巻 2 号

82いる可能性がある。そのような間違った解釈を是

令和 4 年 12 月（2022）

１．糖尿病治療薬選択のアルゴリズムの発表正するために，現在 2011 年～2020 年のデータを一方で，今まで我が国においては，糖尿病治療

回収し，その解析を行っている。その調査におい薬の使用法に対する明確なアルゴリズムが示されては，糖尿病患者だけでなく糖尿病のない人の死てこなかったが，ついにこの８月「２型糖尿病の亡時年齢についても問うようにしている。おそら

薬物療法のアルゴリズム」
がコンセンサスステー

くこの調査の結果，糖尿病患者と非糖尿病患者のトメントとして日本糖尿病学会誌に発表された 3）

平均死亡時年齢はほぼ同等であることが証明され，（図１）。ただし，このコンセンサスステートメン

糖尿病患者のスティグマからの脱却の一助になる

トはあくまでも著者および糖尿病学会理事の意見可能性があると考えている。

の同意であり，日本で糖尿病に携わる医師に対しⅡ．糖尿病治療薬の進化と使用ガイドラ
イン
糖尿病の治療においては，食事療法，運動療法てパブリックコメントを求めそれを回収・考慮した上でのステートメントではない。それでもこのコンセンサスステートメントが発刊された背景としては以下の 3 点が挙げられる。

が最も重要な治療であることは言うまでもない。

１つ目は欧米人においてはインスリン抵抗性主

一方で，糖尿病分野における薬物療法の進化が止体の肥満糖尿病患者が多いのに対し，日本人ではまらない。糖尿病治療薬はインスリンに始まり，

肥満と非肥満が半々で，インスリン分泌低下と抵

古くはスルホニル尿素薬（SU 薬）
やビグアナイド

抗性の程度が個人毎に異なっていることがある。

薬，最近では DPP-4 阻害薬や GLP-1 受容体作動２つ目は欧米と日本で 2 型糖尿病の治療戦略の薬といったインクレチン関連薬や SGLT2 阻害薬，違いがあることが挙げられる。欧米では 2021 年

さらにはイメグリミンが使用可能になった。現時

まで，初回処方薬としてビグアナイド薬が推奨さ点で日本では 10 種類の糖尿病治療薬が入手可能れてきた。また併存症，特に動脈硬化性心血管疾になり，その治療の選択肢が広がったことは間違

患，腎機能障害，心不全に対して有効性を示す薬いがない。これらの薬剤の使用方法あるいは薬剤剤の推奨を優先してきている。一方，我が国にお選択において，少なくとも海外においては，米国

いては，熊本スタディや J-DOIT3 等の結果も踏

糖尿病学会や欧州糖尿病学会は定期的に薬物療法

まえて，血糖マネジメントおよび血糖をはじめとに関するガイドライン（コンセンサスステートメする多因子介入が合併症抑制に重要で，これらをント）を発刊している。最近のコンセンサスステー

踏まえ個人毎の病態を考慮してどのクラスの糖尿

2）トメント においては，まず糖尿病患者を血糖・病治療薬を使用するかを決定することが推奨され体重管理を目標にする患者と，もう一つは心腎ハてきている。

イリスク患者の２つに大きく分類して考え，前者

そして 3 つ目は National Database の解析によでは血糖管理および体重減量に対する薬物の選択

り，日本の 2 型糖尿病の初回処方の実態が実際について記載されている。そして後者においては，に欧米とは大きく異なることが明らかになったこ

動脈硬化性心疾患を考慮した場合はエビデンスのとが挙げられる。高齢者には DPP-4 阻害薬が選ある GLP-1 受容体作動薬や SGLT2 阻害薬の使用択される傾向が認められたが，一方で，初回処方を，心不全を考慮した場合はエビデンスのあるにエビデンスや費用対効果に優れたビグアナイド

SGLT2 阻害薬を，そして慢性腎臓病を考慮した薬が一切使われない日本糖尿病学会非認定教育施

場合はエビデンスのある SGLT2 阻害薬を優先し設が 38.2 ％も存在し 4），日本全国で見渡した場合ながら GLP-1 受容体作動薬の使用を推奨している。

に治療にバラつきがあると判断され，2 型糖尿病

特に心腎ハイリスク患者においては，薬剤の選択

治療の薬物療法のアルゴリズムを作成し治療の均基準が明言されていて大変わかりやすい。

てん化を図る必要があると考えられた。

臨床トピックス：2 型糖尿病治療の進化と深化

83

インスリンの絶対的・相対的適応
いいえ

はいインスリン治療

目標HbA1c値の決定「熊本宣言2013」・「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）」を参照

Step 1

病態に応じた薬剤選択
非肥満

肥満［インスリン分泌不全を想定］［インスリン抵抗性を想定］

DPP-4阻害薬，ビグアナイド薬，
α-グルコシダーゼ阻害薬＊，グリニド薬＊，SU薬，SGLT2阻害薬†，GLP-1受容体作動薬†，イメグリミン

ビグアナイド薬，SGLT2阻害薬，
GLP-1受容体作動薬，DPP-4阻害薬，チアゾリジン薬，
α-グルコシダーゼ阻害薬＊，イメグリミン

推奨薬剤は青字で記載＊：食後高血糖改善 †：やせの患者では体重減少に注意■日本における肥満／非肥満の定義

インスリン分泌不全，抵抗性は，糖尿病治療ガイド

肥 満：Body mass index 25kg/m2以上にある各指標を参考に評価し得る

非肥満：Body mass index 25kg/m2未満

Step 2

安全性への配慮
別表の考慮すべき項目で赤に該当するものを避ける
例1）低血糖リスクの高い高齢者にはSU薬，グリニド薬を避ける
例2）腎機能障害合併者にはビグアナイド薬，SU薬，チアゾリジン薬，グリニド薬を避ける（高度障害ではSU薬，ビグアナイド薬，チアゾリジン薬は禁忌）
例3）心不全合併者にはビグアナイド薬，チアゾリジン薬を避ける（禁忌）Step 3

Additional beneﬁtsを考慮するべき併存疾患

慢性腎臓病＊心不全

心血管疾患

SGLT2阻害薬†，GLP-1受容体作動薬

SGLT2阻害薬†

SGLT2阻害薬，GLP-1受容体作動薬＊：特に顕性腎症 †：一部の薬剤には適応症あり

Step 4

考慮すべき患者背景
別表の服薬継続率およびコストを参照に薬剤を選択

薬物療法開始後は，およそ3か月ごとに治療法の再評価と修正を検討する
目標HbA1cを達成できなかった場合は，病態や合併症に沿った食事療法，運動療法，
生活習慣改善を促すと同時に，Step1に立ち返り，薬剤の追加等を検討する
図１ ２型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム
（図中の
「別表」
はここには掲載していない。
）（日本糖尿病学会：コンセンサスステートメント策定に関する委員会「2 型糖尿病の薬物療法のアルゴリズ
ム」．糖尿病 2022；65：419-434 より引用）

現代医学 69 巻 2 号

84

２．アルゴリズム活用に向けて

令和 4 年 12 月（2022）

聞きながら brush up を行い，より良いものを第

このアルゴリズム活用の実際においては，まず

2 版，3 版として作成していく予定である。そのは該当する 2 型糖尿病患者にインスリン治療が必ためぜひとも，実際に使用された先生方の忌憚な要であるかどうかを判断し，「必要ない」という場

きご意見を頂けると幸いである。

合に，その患者の目標の HbA1c を決定する。
（１）STEP １

今後新たな糖尿病治療薬として，治験上は“凄
まじい”
効果を持った持続性 GIP/GLP-1 受容体作

その後 STEP １においては，患者の病態を考動薬が使用可能になり，糖尿病治療はさらに進化える上で，肥満（インスリン抵抗性を想定）およびをするものと期待される。ただ忘れてはいけない

非肥満（インスリン分泌不全を想定）
を BMI 25 以のは，糖尿病治療の基本はやはり食事療法と運動

上と 25 未満で分ける。肥満患者（BMI 25 以上）に療法であり，それを踏まえたうえでいかに糖尿病

お い て は， ビ グ ア ナ イ ド 薬，SGLT2 阻 害 薬，

治療薬を活かすかというのが治療の醍醐味である。

GLP-1 受容体作動薬，DPP-4 阻害薬，チアゾリジ

利益相反ン薬，α - グルコシダーゼ阻害薬，グリミン薬の順とする。非肥満患者（BMI 25 未満）においては，

筆者は，以下において，利益相反を有している。

DPP-4 阻害薬，ビグアナイド薬，α - グルコシダー

・講演料：ノボノルディスクファーマ（株），サノフィ（株），

ゼ阻害薬，グリニド薬，SU 薬，SGLT2 阻害薬，

住友ファーマ（株），日本ベーリンガーインゲルハイム

GLP-1 受容体作動薬，グリミン薬の順で薬剤の選( 株 )，日本イーライリリー（株）
，第一三共
（株）
，小野

択を考える。

薬品工業（株），キッセイ薬品工業（株），田辺三菱製薬（２）STEP ２

（株）
，興和
（株）
，ノバルティスファーマ（株），MSD（株），次に STEP ２として，安全性の配慮を行う。特に，高齢者に対しては低血糖を考慮し SU 薬，グ
リニド薬の使用を控え，腎機能障害時にはビグア
ナイド薬，SU 薬，チアゾリジン薬およびグリニ（株）三和化学研究所
・受託研究費・治験など：キッセイ薬品工業
（株）
，小野薬
品工業
（株）
，日本イーライリリー（株）
・奨学寄附金：MSD（株），小野薬品工業（株），大日本住ド薬の使用を原則避ける。また心不全合併症時に友製薬（株），武田薬品工業（株），田辺三菱製薬（株），

おいては，ビグアナイド薬およびチアゾリジン薬

日本たばこ産業（株），ノボ ノルディスクファーマ（株），を使用しないようにする。

大正製薬
（株）

（３）STEP ３
STEP ３においては，additional benefits を考慮するべき併存疾患として，慢性腎臓病，心不全，
心血管疾患を上げており，それぞれの併存疾患がある場合は，SGLT2 阻害薬あるいは GLP-1 受容体作動薬の使用を優先する。
（４）STEP ４
最後に STEP ４として，服薬継続率や医療費を含めた患者背景を考慮することを推奨している。

おわりに以上の 4 つの過程を通して，最終的な薬剤の選択を決定することを求めている。このアルゴリズ
ムはあくまでも第 1 版であり，今後多くの意見を文献1）中村二郎ほか：―糖尿病の死因に関する委員会報告―
アンケート調査による日本人糖尿病の死因―2001～2010 年 の 10 年 間，45,708 名 で の 検 討 ―． 糖 尿 病
2016；59, 667-684.
2）Davies MJ, et al：Management of hyperglycemia in
type 2 diabetes, 2022. a consensus report by The
American Diabetes Association（ADA）and theEuropean Association for the Study of Diabetes（EASD）. Diabetes Care 2022；45：2753-2786.
3）日本糖尿病学会：コンセンサスステートメント策定に関する委員会「2 型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム」．
糖尿病 2022；65：419-434.
4）Bouchi R, et al：Retrospective nationwide study on thetrends in first-line antidiabetic medication for patientswith type 2 diabetes in Japan. J Diabetes Investig
2022；13：280-291.

臨床トピックス：入院患者の急変に迅速に対応するには：RRS の院内普及への工夫

85

臨床トピックス

入院患者の急変に迅速に対応するには：
RRS の院内普及への工夫
藤 田 義 人＊

内容紹介

コア本格導入前までの 2021 年 6 月から 10 月まで，
2 期：RRS 専任の診療看護師を常時 1 名配置する

院内迅速対応システム（rapid response system；

前 ま で，3 期： そ れ 以 降 2022 年 4 月 か ら 7 月）。

RRS）導入は病院機能評価の必須項目であり，今RRT 全体のコール数では，1 期から 3 期にかけて，

ではすべての病院が取り組む課題となっているが，月当たり 22.3 件，46.7 件，68.8 件（＝ 1,000 入院当

多くの病院で導入したものの RRS にもとづいた

たり 35.5 件）と増加し現在にいたっている。今回

活動
（以下
“活動”
と略）
は十分ではない現状がある。

の 2 つの取り組み以外にもその下地として，診療

一般に RRS での臨床的アウトカム，防ぎうる死亡，看護師人材の充実，RRT として派遣する ICU ス

心停止，予定外 ICU 入室を減少させるのに必要

タッフの教育，医療安全を含めた院内での全職員とされている 1,000 入院当たり 25 回活動（当院換向けの RRS の理解の普及など，当院での経験を算で週 48 回活動）をいかに達成するかが大きな課紹介する。

題となる。当院は様々な工夫により現在（2022 年RRS のシステムが目指すのは臨床アウトカム

4 月〜7 月）で月当たり 68.8 件であり，目標の 48（予期せぬ死亡，
心停止，
予定外のICU入室の減少）

回をクリアし現在も同様の週 50 回以上の活動をの向上であり，そのためには病棟看護師を中心に維持している。

院内でのすべてのスタッフが患者の病態悪化のサ

今回我々が取り組んだ工夫は 2 つで，一つはテインへの気づきのレベルを向上させ，それを院内

クノロジーの利用による重症スコアリングを自動の医療安全システムにつなげることである。その計算，電子カルテ表示して病棟の重症患者を訪問

ためそれぞれの病院がもつ事情や特性を考慮して，する EWS（early warning sore）
訪問に利用したこ

それぞれの病院にあった最善の RRS のシステムと。もう一つは RRS の実質の活動に，常時専任を築くことが大切である。

の診療看護師 1 名を配置し ICU 看護師を加えたRRT（rapid response team）（医師はあくまでバッ

はじめにクアップ）としたことである。これにより，RRS

現在の専門領域に細分化された医療のなかではコールを 3 期に分けて比較した（1 期：NEWS ス

一般病棟医が入院患者の病態悪化に見合う対応ができない 1）ことがある。RRS は，バイタルサイン

Key words
RRS，院内迅速対応システム，EWS スコア，スポットチェッ
クモニター
＊

Yoshihito Fujita：愛知医科大学麻酔科学講座の異常，すなわち呼吸循環の異常を主治医を介さず患者急変対応の専門である集中治療医に直接相談できるシステムである。予期せぬ死亡や心肺停止などが起こる 8 時間前に 80％以上の患者に何現代医学 69 巻 2 号

86

Early Warning Score（EWS）

令和 4 年 12 月（2022）

スポットチェックモニターにより病棟でのバイタルサイン測定で自動で計算，表示

患者の状態悪化を検知するための客観的指標
Early Warning Score（EWS）

RRS

重症化を予防する体制

コールの壁

EWS

看護師主体のチーム
診療看護師1ICU看護師1（医師のバックアップ）

前兆の認知
重症化の予兆はコールの前に生じている

CCOT
RRT

図１ 当院での RRS の概略
病棟看護師が前兆の認知から，直接 RRT にコールすることができるが，コールを躊躇するいわゆる“コールの壁”がある。そのため，当院はまず RRS の主体を看護師として，コールの際にも看護師であることでコールのハードルを下げている。また，従来の CCOTに加え，EWS 7 点以上の全患者をラウンドしている（EWS 訪問）。また，従来の CCOT では，ICU を退室した患者，病棟で呼吸器を使用している患者のうちフォローアップが必要と考えられた患者のラウンドを行っている。これらを，診療看護師 1 名，ICU 看
護時 1 名で構成されるチームで行っている。
RRS：rapid response system；院内迅速対応システム
RRT：rapid response team；医師を必ずしも含まず，起動された患者を評価し基本的な初期対応を行った上で，必要に応じて患者の院内トリアージや医師の緊急招請を行うチーム。
CCOT：critical care outreach team；集中ケアの訓練を受けた看護師らが，入院患者を定期的に訪床して回り，起動基準に抵触す
る患者を早期発見することを目指した対応チーム。

らかのバイタルサインの異常が認められ 1～3），実③システム改善，④指揮調整，図２）がある。連際当院での調査でもそれに近いデータを得てい絡先に電話を配備し，“何らかのサイン（例えば

4）る 。これらのサインをうまく拾い，診断，治療

SpO2<90，BP<90mmHg など）があればコールしできれば状態悪化の前に未然に心停止に至ることてください”と言っても相談が増えるわけではなを防ぐことが期待できる。しかしながらシステムい。そこには様々な“コールの壁”があり，4 つのを導入してもスムーズな運用には相当の工夫が必要素のうち始めの起動要素の問題でシステムの普要となる。一般的に一番の問題は，患者の異常に及が滞ることが多い。そこで我々はコールを待つ気が付いた看護師が普段面識のない集中治療医にだけではなく，病棟看護師と face to face の関係直接報告するときの躊躇，いわゆる“コールの壁”を築き，相談の垣根を下げるために病棟に訪床し（図１）がある。この壁を乗り越えて，いかにこのて，このような患者であれば相談を考慮するといシステムを活性化するかが重要である。いわゆるう教育も含め EWS スコア 5, 6） 7 以上の重症患者

RRS の 4 要素のうちの起動要素にあたる（図２）。

の訪床を行うこととした。そのために，バイタル

Ⅰ．EWS スコアでの重症度評価と重症者への病棟訪床の確立（図３，
４）
RRS の活動には，4 つの要素（①起動，②対応，

サイン計測と電子カルテ連携のために導入したス
ポットチェックモニターを用い，我々とフクダ
コーリン（株）と共に EWS スコアの自動計算し一覧表として重症度順に表記するシステムを開発し

臨床トピックス：入院患者の急変に迅速に対応するには：RRS の院内普及への工夫

87

RRSの4要素
①起動要素

②対応要素
起動

MET/RRT/CCOT

認識
患者の
急変
危急事態
の解決
③システム
改善要素

④指揮調整
要素

その他の
専門科・
チームの
応援

データ収集・
分析と改善計画

システム全体の俯瞰

図２ RRS の 4 要素
RRS，日本院内救急検討委員会（https://www.ihecj.jp/），RRS 説明用スライドより改変引用。
MET：medical emergency team；医師を 1 名以上含み，気管挿管などの二次救命処置をベッドサイドで開始できる能力を備えた対応チーム。
RRT，CCOT の説明は図１参照。

スポットチェックモニターで全病棟把握
図３ 当院での電子カルテ上に自動表示される院内 EWS スコア
院内でスポットチェックモニターでバイタルサインを計測した患者が，EWS スコアが高い順にソートされている。フクダコーリ
ン（株）との共同開発。7 点以上の病棟患者を全てラウンドしてフォローしている。

現代医学 69 巻 2 号

88

令和 4 年 12 月（2022）

120
100
RRTに常時1名の診療看護師を配備
80
EWSを使用した重症患者訪問開始

60
40
20

RRTコール

CCOT

7

0
2

2

2

2

0

0

6

5
0
2

2

0
2

2

2

2

0

0

0

2
0
2

2

2

2

0
2

RRS全体

4

3

2
0

1
0
2

2

0
2

2

1

2

1

0

2

1
1
0
2

2

0
2

2

0
2

2

1

1

1

0

0

9

8

1
2
0

2

2
0
2

0
2

2

1

1

0

0

7

6
0
1

0
2

2

1
0

2

2

0
2

2

1

0

0

5

4

0

EWS訪問

図４ 月別の RRS 活動件数の推移
RRS 全体：RRT コール，CCOT，EWS 訪問の合計。これら 3 つに重複はない。
RRT コール：医師や病棟看護師が，バイタルサイン異常など，何らかの懸念で RRT に電話相談したもの。
CCOT（EWS での訪問は除く）：ICU 退室後フォローや人工呼吸器使用など病棟で経過フォローが必要と考えられ訪問しているもの（注意：一般的な CCOT の定義では EWS のスコアから訪問した場合も CCOT に含まれると考えられるが，この図では EWS 訪問とは区別している）。
EWS 訪問：EWS スコアで 7 点以上となって病棟訪問となったもの。

た
（図３）
。
スポットチェックモニターは，病棟での血圧測
定，SpO2 測定（心拍数も同時に），体温測定をベッⅡ．常時 1 名の診療看護師と ICU 看護師
を加えた RRT の確立 7）

ドサイドで行うとそのデータが，電子カルテと連当院の院内迅速対応システム RRS の専用対策

動して自動記入される機器である。病院で業務簡

チーム RRT（rapid response team）の構成を，医略化のために 2021 年 1 月よりスポットチェック

師を含まない看護師のみとした。病棟に訪床するモニターを各病棟に 6～8 台配備し，利用方法も活動時間は平日の日勤帯のみから始めることとし，含め，全病棟で普及に向けスポットチェックモニ

ICU 師長との協議ののち，毎日訪問する看護師をターでのバイタルサイン測定を教育した。病院全配備し，担当集中治療医と連絡 8）をとる形でス

体でのスポットチェックモニターの普及がほぼ確タートした。人員的に可能であれば診療看護師も立された頃より，測定されたバイタルサインから加わった。RRS 導入後の RRT 活動は，コールがEWS スコアを算出して一覧表として表示するシ

あれば随時電話相談は受け，訪室すること。それステムを電子カルテ上で見られるよう導入したに加え RRT で訪問する病棟をあらかじめ決定し（図３）。そして，2021 年 10 月からは EWS スコ

その病棟を訪れて，病棟主任などに該当患者の有アの本格利用を開始した。すなわち，RRS コー

無を確認し相談に対応していた。これによって具ルの対応のみでなく院内で EWS のスコアの高い体的な RRT 訪問のイメージを掴んでもらうとと（EWS ≧ 7）
患者を中心に毎日訪床する EWS からもに，活動の理解を病棟看護師に促した。またのラウンドシステム（EWS 訪問と呼ぶ）を確立しICU 退室後の患者や病棟で人工呼吸器を使用して

た
（図４）
。

いる患者のうちフォローの必要な患者は CCOT

臨床トピックス：入院患者の急変に迅速に対応するには：RRS の院内普及への工夫

89（critical care outreach team）として訪問しフォからさらなる教育を受けるシステムを確立した。

ローした。RRS の対象病棟を順番に拡大し全病

現在は，2 年間の卒後研修プログラムを有し，さ棟を対象とした。さらに，2021 年 10 月より従来らに充実した教育が行われている。麻酔科学講座の CCOT に加え，EWS のスコアの高い（EWS ≧ 7）を歴任した小松徹教授，藤原祥裕教授による全国患者を中心に訪問（EWS 訪問）し，そこで重症なに先駆けた先進的な試みであった。その甲斐あっ8）

患者について ICU で集中治療医に相談 し，カて，現在では全国で最も進んでいる NP 教育とルテ記載とともに主治医に連絡をとって ICU 入

NP 実践が当院では行われている。大学にも NP室の可否などを相談することを開始した。ただ当を養成する NP コースを有し，毎年 6 名（2023 年日の ICU 病棟の業務内容によりラウンドができ

度より 8 名）の卒業生を出している。また院内でないこともあり，ラウンドの内容が一定しないこも 2022 年より看護部から独立した NP 部としてともあった。

フットワークを軽くして活動の幅を広げている。

2022 年 4 月より常時 1 名の診療看護師を配置

現在，院内所属の NP は 10 名で麻酔管理の補助，することとし，ICU 看護師 1 名を加えた少なくと集中治療管理の補助，病棟管理の補助などを行っ

も 2 名の看護師でラウンドを行うことができるよている。このように麻酔科医から直接長きに渡っうになった。これにより，EWS 7 点以上の全てて教育を得ていることから，いわゆるバイタルサの病棟患者と，ICU 退室後にフォロー必要とされインからの病態悪化の気づき，RRT の理解も高た患者，病棟で人工呼吸器を使用していてフォいレベルで進んでおり，当院での RRS 活動の要

9）

ロー必要と考えられた患者全て に対して平日日勤帯

10）の午前，午後の２回，訪問することを徹底した。それ以外にも何らかの懸念などで直接コールによる相談や訪問先での病棟看護師との情報共有からの相談も行った。それにより RRS 全
体（① RRT への電話コール，② EWS 高値からのの役割を果たす能力を有するとともに実践している（常に医師と連絡を取ることの必要性，重要性も教育されている）。

Ⅳ．RRT として派遣する ICU スタッフ
の教育

病棟訪問
〔EWS 訪問〕，③ ICU 退室後の患者や病病棟に派遣する看護師は RRS の顔となる。そ棟で人工呼吸器を使用している患者のうちフォのためいかに心理的安全性を保つような接し方がローして訪問するという CCOT。これら 3 つにできるか，いわゆる“Thank you for calling（呼ん

重複はない。
）の活動件数は 2021 年 9 月ごろまででくれて有り難う）”というような，単なる臨床的の月 20 回前後から，2022 年の 4 月以降から現在な知識だけでなく，いわゆるノンテクニカルスキ

は 50 回以上を維持できるように増加してきた。

ルが求められる。そのため看護師のクリニカルラ

Ⅲ．診療看護師（nurse practitioner；
NP）の充実

ダー（看護実践能力評価表）Ⅱ以上であること。
病棟看護師への対応までも含めた，教育，選抜を行ってきた。医師とも RRS の学習機会の情報を

医師の働き方改革により，医師のタスクシフト

共有し，学会などで行われている養成のコースのは取り組むべき重要な課題である。当院は，早い受講を RRS 看護師スタッフに奨励し，受講費用

時期から医師のタスクシフトの一環として NP 教の補助も行った。また病院医療安全を通して全国育に力を注ぎ，臨床能力の高い NP を育て，協力

から専門の講師に講演を依頼し，病院内で病院ス

して医療実践を行ってきた（図２の対応要素の一

タッフの講演会参加など専門的な RRS の知識も部）
。2015 年に NP 2 名の採用を開始し，麻酔科拡充した（図２の起動要素，対応要素）。

学講座の指導下でほぼ 1 年間は麻酔研修，集中治療部配属で研修を積み，重症者管理の基礎を麻酔科医からマンツーマンで直接指導を受ける。そこ

現代医学 69 巻 2 号

90

Ⅴ．医療安全を含めた院内での全職員向けの RRS の理解の普及
院内への RRS の普及に最も大切なことの一つ
は RRS が病院全体で取り組んでいるという認識
を病院全体で持つことである（図２の指揮調整要
素）。そこにはトップダウンでの指示が必要である。
一つの部署が勝手に行っているわけではなく，病院で患者の危機管理向上のために取り組んでいるという認識を持ち，病院全体でシステムを動かす必要がある。そのためには病院長を先頭に，独立した医療安全の組織の後押しが必要である。主治医を飛び越え相談しても主治医から叱責されないという保証，主治医以外の集中治療医がその呼吸循環の専門医として主治医に意見しても良いという心理的安全性など医療安全が率先して担保すべき要件である。さらには，行動が有機的に機能するように，個々の症例の情報共有のための検討会，
活動報告の会議（図２のシステム改善），また院内の蘇生チームとの連携や，結果（予期せぬ死亡，
予期せぬ心停止，予期せぬ ICU 入室などの統計
的管理）（図２のシステム改善要素）の共有が求められる。

おわりに今後ますます医療安全が病院でも重視されていくと考えられる。その中でしっかり活動している
RRS を病院内に確立することは不可欠と考える。
それぞれの病院の特徴にあったシステムの確立が必要である。いかに患者に一番近い病棟の看護師の気付きのレベルを上げ，それを適切な初期対応

令和 4 年 12 月（2022）に結びつける RRS のシステムを確立するか。私たちの取り組みを提示した。少しでも参考になる
部分があればと願っている。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）Andersen LW, et al： In-hospital cardiac arrest： A
review. JAMA 2019；321：1200-1210.
2）Schein RM, et al： Clinical antecedents to in-hospital
cardiopulmonary arrest. Chest 1990；98：1388-1392.
3）Lyons PG, et al：Rapid response systems. Resuscitation
2018；128：191-197.
4）吉田有紀子ほか： 院内全死亡例におけるバイタルサイ
ンの変化調査．日本救急医学会中部地方会誌 2019；
17：1-5.
5）Wood C, et al： How do nurses use early warning
scoring systems to detect and act on patient
deterioration to ensure patient safety? A scoping
review. Int J Nurs Stud 2019；94：166-178.
6）Lee YS, et al：Evaluation of the efficacy of the National
Early Warning Score in predicting in-hospital mortality
via the risk stratification. J Crit Care 2018；47：222226.
7）Dukes K, et al：Assessment of Rapid Response Teams
at Top-Performing Hospitals for In-Hospital Cardiac
Arrest. JAMA Intern Med 2019；179：1398-1405.
8）Petersen JA, et al： Barriers and facilitating factors
related to use of early warning score among acute carenurses： a qualitative study. BMC Emerg Med 2017；17：36.
9）Tirkkonen J, et al： In-hospital cardiac arrest after a
rapid response team review： A matched case-control
study. Resuscitation 2018；126：98-103.
10）Oh TK, et al： A rapid response system reduces theincidence of in-hospital postoperative cardiopulmonaryarrest： a retrospective study. Can J Anaesth 2018；
65：1303-1313.

臨床トピックス：サルコペニア嚥下障害に対する口腔外科的対応

91

臨床トピックスサルコペニア嚥下障害に対する口腔外科的対応
吉 田 光 由*Ⅰ．サルコペニアによる舌の変化

はじめに摂食嚥下障害は脱水や低栄養と密接な関わり

加齢による舌の変化は，舌を構成する筋肉のがあり，栄養管理を行う際には摂食嚥下機能の評

筋線維数の減少や筋線維の萎縮によるものであ

価をしておく必要がある。また，高齢化に伴い肺り，舌の厚みを超音波検査により評価している炎による死亡者数は増加し続けており，本邦では報告によると，加齢に伴って舌の厚みが減少し，

80 歳代の入院症例の 80％以上が誤嚥性肺炎ともそれに伴い舌圧も低下していることが示されて報告されており，高齢者の摂食嚥下障害への対応

いる 2）。これは，まさに舌のサルコペニアである。

は喫緊の課題である。

このような状態になると，舌根が小さくなって摂食嚥下障害の原因疾患の第一位は依然とし咽頭腔が広がり（図２），舌と口蓋との接触が弱て脳卒中ではあるが，近年超高齢化に伴いサルコ

まって，食塊の送り込み圧が低くなったり，咽ペニアの摂食嚥下障害に注目が集まっている。サ頭筋の筋収縮による咽頭の絞り込みが弱くなっ

ルコペニアとは，加齢に伴う筋力や筋肉量の減少，たりする 3）。その結果，嚥下時の食塊の通過速度

身体機能の低下を意味しており，2016 年には，が遅くなり，嚥下後に食塊が咽頭腔に残留してICD-10（国際疾病分類）コードがつけられるなど，

しまう。これがサルコペニア嚥下障害の原因の独立した疾患として認識されるまでになってき一つである。

ている。サルコペニアの摂食嚥下障害とは，全身および摂食嚥下に関与する骨格筋の筋力・筋肉

Ⅱ．舌の筋力測定

量・機能の低下に伴う摂食嚥下機能低下のことを

この舌の筋量や筋力の低下様相を評価する指標

指し，2017 年にはサルコペニアの摂食嚥下障害

として舌圧が用いられており，この舌圧を測定で1）

診断フローチャートが提唱されており（図１） ，

きる装置として市販されているのが，我々が開発

嚥下関連筋の筋肉量の評価法として舌圧測定がした JMS 舌圧測定器である（図３）。JMS 舌圧測

提案されている。ここでは，この舌圧測定ならび定器は，測定器，接続チューブ，ディスポーザブに舌のリハビリテーションについて概説したい。

ルプローブから構成されており，測定者もしくは被験者自身が舌圧プローブを保持し，硬質リング
部を上下顎前歯で軽くはさむようにして唇を閉じて，バルーン部を口蓋皺壁前方部にあてがい最大

Key words
サルコペニア，嚥下障害，舌圧＊Mitsuyoshi Yoshida：藤田医科大学医学部歯科・口腔外科学講座の力で 7 秒間押し付けた際の最大値を圧力（kPa）にて測定できるようになっている
（図４）
。これま
での国内外の舌圧測定装置を用いた多くの研究か
ら，加齢に伴い最大舌圧が低下することが明らか現代医学 69 巻 2 号

92

令和 4 年 12 月（2022）

65歳以上，従命反応可

握力低下
and/or
歩行速度低下No

握力：男性26 kg未満
女性18 kg未満
歩行速度：0.8 m/sec以下

Yes
全身の筋肉量低下NoYes
嚥下機能の低下No

Yes
明らかな嚥下障害の原因疾患なし

No

Yes

サルコペニアの嚥下障害ではない

最大舌圧< 20.0 kPa

嚥下筋群の筋力低下
NoYes

サルコペニアの摂食嚥下障害の可能性あり

サルコペニアの摂食嚥下障害の可能性が高い

図１ サルコペニアの摂食嚥下障害診断フローチャート

健常成人（文献１より改変）

るいそう高齢者

図２ 健常成人とるいそう高齢者の咽頭腔の内視鏡所見
舌が痩せると奥舌部の押し込み圧が弱まることで中咽頭圧が低下
して，食塊の咽頭残留が増加し，これらを誤嚥するリスクが高まる。
（自験例）になっており 4），サルコペニアの指標の一つであしたという結果や，脳卒中後の嚥下障害患者に舌る握力と舌圧との間には正の相関があることも示

訓練を適用することで舌筋力の増加と嚥下能力の5）されている 。

Ⅲ．舌のリハビリテーション改善があったことも示されている 6）。舌のリハビ
リテーションの方法としては，舌を口蓋に対して押し付けたり，舌圧子を用いて舌に負荷をかける

舌の筋力維持・向上のためのリハビリテーショ

ような抵抗運動が行われている。最近このようなンも有効性が示されており，これまでに，若年健訓練を補助する目的で，「ペコぱんだⓇ」といった常者や健常高齢者で舌訓練により舌の筋力が増強

訓練用具が開発されている。本器具はエラスト

臨床トピックス：サルコペニア嚥下障害に対する口腔外科的対応

舌圧プローブ（受圧部）
硬質リング部
ディスポーザブル
プローブ

連結チューブ

デジタル舌圧計
販売名：ＪＭＳ舌圧測定器（一般的名称：舌圧測定器）
医療機器承認番号：22200BZX00758000（管理医療機器・クラスⅡ）
使用目的：舌の運動機能を最大舌圧として測定する
図３ JMS 舌圧測定器
筆者が以前所属していた広島大学大学院医系科学研究科先端歯科補綴学研究室において企画開発された。

図４ 舌圧の測定方法（https://medical.jms.cc/pdf/A221_zetuatu_catalog.pdf より引用）

93

現代医学 69 巻 2 号

94

令和 4 年 12 月（2022）

図５ ペコぱんだⓇの使い方（http://orarize.com/pekopanda/index.html より引用）

マー製で，パンダの鼻に相当する凸部を口腔内で置を用いて，摂食嚥下機能の改善を図る治療が行舌により押し潰すもので，力を抜くと鼻はラバーわれている。最近ではこの PAP をサルコペニアの弾性により元の形に復元し，この際に発する音

により舌の厚みが減少し舌筋力の低下した患者に

Ⓡ

を象徴して
「ペコぱんだ 」と名付けられている。

対して適用することで（図６），摂食嚥下機能が改押し潰しに要する力は 5 kPa から 30 kPa までの善したといった報告も出されている 7）。これは，６段階に設定され，対応して色分けされている（図

PAP を装着することで舌前半部と口蓋の接触が5）。これを用いて筋力強化を目指す場合，舌圧改善できることによる効果と考えられている。舌検査で測定された最大筋力の 85% 程度となる強前半部は，舌運動の咽頭への食塊移送など準備期度を選択し，一度の訓練で 6 回以下，1 日三度行から口腔期の摂食嚥下機能に直接的に関与するとうことが推奨されている。例えば，最大舌圧 25

ともに，咽頭期には，舌尖部が舌の送り込み運動

kPa であった場合，約 21 kPa の負荷が必要なため，のアンカー機能の役割を果たし，このアンカー機

緑の M を選んで訓練を処方することとなる。こ能が舌根部の送り込み圧を高めるといった役割をのような訓練は手軽に行えるので，今後の臨床で果たしている。

の取り組みの成果が集積されることが期待される。

Ⅳ．口腔内装置を用いたリハビリテーション

さらに，歯の喪失そのものも摂食嚥下機能に多大なる影響を及ぼす。歯の喪失は歯周病などの歯科疾患によるものであり，加齢そのものに伴う現歯科領域では以前より，舌がんにより舌を切象ではないものの，多数の歯を喪失している高齢

除した患者に対して残存している舌と口蓋との者がいまだ多く存在しているのも事実である。嚥

接 触 を 補 助 す る 目 的 で 舌 接 触 補 助 床（Palatal

下時には上下の歯を軽く噛んでいるとされている

Augmentation Prostheses；PAP）
といった補綴装ことから，上下の歯の咬み合わせ
（咬合）
をすべて

臨床トピックス：サルコペニア嚥下障害に対する口腔外科的対応

図６ 上顎総義歯を舌接触補助床（PAP）にした一症例
口蓋の厚みを歯科用レジン等を用いて厚くして，舌の運動不全を補う。

喪失した上下無歯顎の健常高齢者では，義歯を装着しないと舌尖の固定が不安定となることが示されている 8）。ここに咀嚼筋の筋力低下が加わると，下顎をより安定させることが困難となることから，
リハビリテーション病院に入院中の患者を対象とした研究では，上下総義歯装着により舌の送り込みが改善して食塊の咽頭通過速度が速くなったことも報告されている 9）。したがって，咬合が喪失されているような高齢者では，義歯治療などにより咬合の回復を行う。さらに，舌運動が低下している場合には，舌と口蓋の接触を高められるように義歯形態を修正するといった取り組みを歯科と連携して行っていくことがサルコペニアの嚥下障
害を治療する一助となる。

まとめ
ここ 10 年間ほどの間に全身の筋肉や嚥下筋と嚥下障害，誤嚥性肺炎に関する研究が飛躍的に進み，サルコペニア嚥下障害といった疾患像も明らかになってきている。また，この治療やリハビリ
テーションに歯科が寄与できる可能性も明らかとなってきており，今後の研究の進展によるさらなる知見の集積が期待される。

利益相反JMS 舌圧測定器は，筆者が以前所属した広島大学大学
院医系科学研究科先端歯科補綴学研究室と株式会社ジェイ・エム・エスの協力により開発された。

95

（自験例）

文

献

1）Fujishima I, et al：Sarcopenia and dysphagia: Position
paper by four professional organizations. Geriatr
Gerontol Int 2019；19：91-97.
2）Tamura F, et al：Tongue thickness relates tonutritional status in the elderly. Dysphagia 2012；27：556-561.
3）Miyashita T, et al：The effects of sarcopenic dysphagia
on the dynamics of swallowing organs observed onvideofluoroscopic swallowing studies. J Oral Rehabil
2020；47：584-590.
4）Utanohara Y, et al：Standard values of maximum
tongue pressure taken using newly developed
disposable tongue pressure measurement. Dysphagia
2008；23：286-290.
5）Arakawa-Kaneko I, et al：Relationship between tongue
pressure and handgrip strength: A systematic review
and meta-analysis. J Oral Rehabil 2022；49：1087-1105.
6）Kim HD, et al：Tongue-to-palate resistance training
improves tongue strength and oropharyngeal
swallowing function in subacute stroke survivors withdysphagia. J Oral Rehabil 2017；44：59-64.
7）Yoshida M, et al：Palatal augmentation prosthesis (PAP)
can improve swallowing function for the patients inrehabilitation hospital. J Prosthodont Res 2019；63：
199-201.
8）Yoshikawa M, et al：Effects of tooth loss and denture
wear on tongue-tip motion in elderly dentulous andedentulous people. J Oral Rehabil 2008；35：882-888.
9）Yoshida M, et al：Immediate effect of denture wearing
on swallowing in rehabilitation hospital inpatients. J
Am Geriatr Soc 2013；61：655-657.

現代医学 69 巻 2 号

96

グラフ

令和 4 年 12 月（2022）

皮疹の見方

爪の色の変化と疾患
松 本 義 也＊

はじめに
健康な人の爪はピンク色で艶がある。爪の色はそうこう

爪甲の透明度，爪甲と爪甲の下部組織との結合状
態，爪床真皮の血流状態，血液成分の性質によって影響を受ける。
爪の変色や変形は局所的な障害でも生じうるが，

爪半月は爪母の遠位部にあたる。爪半月は母指で最も顕著であり，小指では小さい。爪母および爪床は顆粒層を欠き角質の形成をほとんどしない
重層扁平上皮であり，皮脂腺，汗腺はない。
爪母のメラノサイトは健常皮膚よりも少なく，爪末端に向かってやや増加する。日本人とアフリ
カ系では正常にて活性メラノサイトが多くみられ血液疾患，循環障害，各種臓器障害などの全身性るため，色素線条（生理的色素線条）がより多くみ疾患や栄養状態に伴っても生じてくる。

られる。爪床部にメラノサイトはわずかに存在す

一般に，色調の変化が１〜数本の爪に限局しているときは局所的要因（外傷，細菌・真菌感染，悪性黒色腫など）を，手足のほぼ全爪に一様に認められる場合は全身性要因を疑う。

Ⅰ．爪の構造と機能る。

Ⅱ．爪の色の変化１, ２）
（表１）
1．白い爪
爪の蒼白化は低色素性貧血やレイノー症状でみられる。

爪は，爪甲，爪母，爪郭，爪床から成る角化性

白色爪甲の Terry's nail（テリー爪）は，肝硬変の上皮組織である。爪甲は，ほぼ四角形の角質板に伴う爪の特徴的な色調変化とされるが，慢性肝で指趾端の背面にあり，近位部では皮内に陥入し，不全，慢性心不全や糖尿病，さらに慢性腎不全な後爪郭で覆われている。この部位に爪母が存在し，

どでもみられる。両側対称性に爪半月の消失また

ここで増殖した細胞が角化することで爪甲が形成は不明瞭とともに爪の遠位端に１〜２mm 程度のされ遠位に伸長する。

正常のピンク色部を残す以外，近位部全体がすり

指爪甲の伸長速度は１日に約 0.1mm ずつで，ガラス様の白色となる。

後爪郭から爪先端までに達するには，手指は約６Half and half nail（半々爪）は，慢性腎不全におか月，足趾は指より遅く 12〜18 か月である。高

ける最も特徴的な爪の色調変化である。爪の遠位齢者では，伸長が遅くなり肥厚して褐色調を呈す

端が赤褐色調で近位部が乳白色を呈し，その境界る。

が明瞭である。Terry's nail が爪甲近位部半分程度に生じたものと解釈される。

Key words
爪の色，爪甲色素線条，悪性黒色腫＊Yoshinari Matsumoto：愛知医科大学皮膚科

点状爪甲白斑は爪甲に点状の白斑が生じたもの
で，爪母に対する外傷が原因となる角化異常であ
る。

グラフ

皮疹の見方：爪の色の変化と疾患

97

表１ 爪の色と主な原疾患
爪の色

症状

主な原疾患

白い爪

蒼白化
白色爪甲
点状爪甲白斑
線状爪甲白斑
爪甲白濁

低色素性貧血，レイノー症状
肝硬変，糖尿病，慢性腎不全
爪母への外傷外傷，ネフローゼ症候群，砒素中毒
爪白癬

緑の爪

爪甲緑色化

緑膿菌感染

黄色の爪

爪甲の黄色化黄色爪症候群，薬剤，カロチン血症，
胆汁分泌障害，爪白癬

赤色の爪

濃い赤
さくらんぼ色紫色〜紫紅色爪下出血

多血症
一酸化炭素中毒チアノーゼ，血行障害
外傷

青い爪

青色の爪

Wilson 病（青い爪母）
，銀皮症

着色爪

色素沈着

衣類の色素，ネイルカラー

爪全体が黒いAddison 病，Peutz-Jeghers 症候群，
薬剤性，へモジデローシス
生理的色素線条，色素細胞母斑，
悪性黒色腫

黒・褐色爪

爪甲色素線条線状爪甲白斑は，爪甲に横走する数条の１〜２mm 幅の白色帯で，爪噛み癖などの外傷の結果生じることが多い。
Mees’line（ミーズ線条）は，砒素や鉛中毒で生じる。横走する爪半月と同じ曲線を描く幅２〜３mm の爪甲白色線条で，経過とともに遠位部に移動する。
Muehrcke's nail（ミュルケ爪）は，ネフローゼ症
候群で低アルブミン血症による。爪半月に平行に横走する２〜３mm 幅の爪甲白色線条で爪半月と同様に弯曲する。低アルブミン血症が改善されると白色帯は消失する。Mees’line との違いは，移動しないこと，また爪を圧すると消えることである。
爪白癬では，爪甲の白濁と肥厚をみる（図１）。

図１ 爪白癬による爪甲の黄白色混濁

爪甲の混濁した部分あるいは爪甲下の角質増殖部
から角質を採取し，水酸化カリウム（KOH）を用いて鏡検し真菌要素を確認する。

人に多い。
また，爪白癬，爪カンジダ症でもみられること

2．緑の爪

がある。

緑膿菌の日和見感染により爪は緑色に変色する（図２）。一般に爪甲剥離を伴う。時々，爪囲の発赤・腫脹を伴う。手足が水や土に長時間曝される

3．黄色の爪爪母における代謝，栄養障害などの種々の要因

現代医学 69 巻 2 号

98

図 2 緑膿菌感染による緑色爪にて爪甲の発育，成長が遅れ，爪甲が分厚くなると一般に黄色調を帯びてくる。
指趾爪全てにみられる黄色爪症候群（yellow nail令和 4 年 12 月（2022）

図 3 爪甲下出血による赤い爪

5．青い爪
爪半月に限局する青い爪は，先天性銅代謝異常
により銅が沈着する Wilson 病を考える。

syndrome）
は，リンパ液のうっ滞により黄色にみ爪半月を超えて広範囲にみられる場合は，日本える。黄色爪症候群は，黄色調を帯びた肥厚したでは近年は仁丹による例，欧米では銀含有の薬剤

爪，下腿などのリンパ浮腫，胸水貯留や気管支拡の連用による銀沈着症
（銀皮症）
がある。

張症などの呼吸器病変を３主徴とする。
テトラサイクリン，D- ペニシラミン内服など

6．着色による爪による薬剤性黄色爪がある。ミカンや緑黄色野菜

爪甲に衣類の藍色などの色素がつく場合や，ネの過剰摂取によるカロチン血症や胆汁分泌障害でイルカラーによる着色がある。爪甲表面の色を削もみられる。

ると取れることでわかる。

感染症では，爪白癬，爪カンジダ症を考える。
7．黒，褐色の爪4．赤色爪爪母におけるメラニン色素の産生増加，色素細爪甲下に血管腫の存在する場合や多血症にてみ胞母斑の存在，悪性黒色腫の初期，血腫によるへられる。血液の異常で現れ，多血症では濃い赤色，

モジデリンの沈着などにより生じる。さらに，爪一酸化炭素中毒ではさくらんぼ色となる。チアに対する外傷，X 線照射，薬剤投与によるものな

ノーゼでは，爪は紫紅色となる。血行障害では爪どがある。

は紫色になる。赤い爪半月は関節リウマチ，全身

複数指趾の爪甲に黒色の色素沈着を認めた場合性エリテマトーデス，心不全などでみられる。

は，全身性疾患の Addison 病，Peutz-Jeghers 症

爪への外傷や爪先の狭い靴などの外力にて爪甲候群，Laugier-Hunziker-Baran 症候群，甲状腺機下出血が生じる。爪に不整形の鮮紅色斑あるいは能亢進症，へモジデローシス，ポルフィリン症，

紫斑が突然生じ，経過とともに斑が遠位方向に移薬剤性によるものなどを考える。薬剤性では，フ動し，次第に紫色，黒色が目立ってくる（図３）。

ルオロウラシル，シクロホスファミドなどの抗腫瘍薬やミノマイシンなどによるものが多い。

グラフ

皮疹の見方：爪の色の変化と疾患

図 4 爪甲色素線条

99

図 5 爪の悪性黒色腫
爪郭部と指尖部に Hutchinson 徴候がみられる。

爪甲色素線条（図４）とは，爪甲の線状・帯状にに発症した爪甲色素線条は経過待ちでよいが，成色素沈着が生じる病態の総称である。メラノサイ

人発症の場合は悪性を念頭にいれておくのが無難

トの増生，活性化（悪性黒色腫，色素細胞母斑，であると述べている 4）。

いわゆる黒子，薬剤・放射線の影響，人種）による

よって，成人発症の爪甲色素線条の色調が急に

生理的色素線条による場合と，それ以外の場合（血濃くなったり，次第に幅が広がったり，線の太さ腫，細菌・真菌感染，化学物質などの沈着）が含まと色調に乱れがみられてくると悪性黒色腫を疑い，れる。爪甲色素線条の大部分は爪母に生じた色素

慎重な対応が必要である。

細胞母斑であるが，線条が爪の外の爪郭部や指尖部に及ぶ場合は悪性黒色腫の可能性が高く，これを Hutchinson 徴候という（図５）。
爪の悪性黒色腫を疑う臨床的な根拠は，成人発症の不整な色調の色素線条が次第に拡大する場合である。ライト付の拡大鏡を用いたダーモスコ
ピーの所見として，大原は「個々の線条の境界が不鮮明で色が濁っている。近位から遠位にかけて線条の幅が不均一に変動したり途絶する。同じく線条同士の間隔が変動する」と述べている。ただし診断の難しい症例もあり，その場合には生検して病理を確かめるか，厳重かつ定期的に経過を観３）察するべきであるとも述べている 。
また，大原は，小児においては爪甲色素線条と悪性黒色腫の鑑別は非常に難しい。臨床像，ダー
モスコピー像，更には病理組織像でも区別がつかないところがある。唯一の鑑別のポイントは発症年齢といってよいと述べている。小児の爪甲色素
線条はほとんど悪性化しない。そのため，幼児期

おわりに診察時に，爪甲の色調とその変化・経過を観察して，その原因，全身性要因を考える。
特に成人の爪甲色素線条では，より注意深い経
過観察が必要である。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）豊田雅彦ほか：最新皮膚科学大系，全身疾患と皮膚病変 第 18 巻．中山書店，東京，2003；236-239.
2）東 禹彦：爪 — 基礎から臨床まで —（改訂第２版）．
金原出版，東京，2016；40-43.
3）大原國章：爪のメラノーマと爪甲色素線条．Visual
Dermatology 2009；8：694-698.
4）大原國章：小児の爪甲色素線条と成人のメラノーマの鑑別—究極の鑑別点は？—．Visual Dermatology
2017；16：584-591.

現代医学 69 巻 2 号

100

令和 4 年 12 月（2022）

グラフ

ECG の読み方（4）ST-T：急性心筋梗塞とたこつぼ症候群
渡 邉 英 一＊

内容紹介
急性心筋梗塞は ST 上昇型（STEMI）と非 ST 上昇型
（NSTEMI）に２分されるが，高感度トロポニ
ン測定の普及や冠動脈イメージングの進歩により，
冠 動 脈 閉 塞 に よ る 心 筋 梗 塞（obstructive MI：

冠動脈が閉塞しており，その多くは右冠動脈と左回旋枝であった。さらに，閉塞冠動脈を有する
NSTEMI は冠動脈閉塞がないものと比べて予後不良であることも報告された 6）。

Ⅰ．急性心筋梗塞（aVR の ST 上昇）

OMI）や，冠動脈閉塞相当の病態と予後を呈する

急性心筋梗塞を疑う ST-T 変化基準は年齢や性MI-equivalent や mimic STEMI と い う 概 念 が 広

別で異なり 7）
（表１）
，自動診断の感度は 35％とがっている。今回は見逃しそうな急性心筋梗塞例

されている 8）。図１は急性前壁心筋梗塞の典型例を提示し，たこつぼ心筋症の心電図診断の最近ので，冠動脈造影では左前下行枝近位部に血栓を伴報告を紹介する。

う完全閉塞を認めた（図１A，B）。aVR での ST

はじめに胸痛を主訴に来院した患者は来院 10 分以内に心電図を記録して急性心筋梗塞の有無を確認し，
20 分以内に冠動脈造影検査の要否を判断すること が 目 標 と さ れ，time is money な ら ぬ time ismuscle と言われている 1）。急性心筋梗塞は短時

上昇は左主幹動脈や左前下行枝近位部の閉塞，または 3 枝病変を示す。その感度と特異度はいずれも約 80％とされる。さらに，aVR での ST 上昇
は発症 30 日以内の予後因子ともされる 2）。

Ⅱ．de Winter 症候群と Wellens 症候群
この 2 つの症候群は，急性前壁心筋梗塞の早期間のうちに症状の増悪と消退を示すため，来院時には心電図変化がないこともあるが，中にはごく軽度の ST 変化であっても冠動脈が閉塞している例がある 2〜5）。NSTEMI は ST 上昇がないため閉塞冠動脈はないと考えられることが多いが，４万例におよぶ NSTEMI のメタ解析では 6），25％でKey words
冠動脈閉塞性心筋梗塞（Obstructive MI），非冠動脈閉塞性
心筋梗塞（MINOCA），de Winter 症候群，Wellens 症候群，
たこつぼ症候群＊Eiichi Watanabe：藤田医科大学ばんたね病院循環器内科

表１ 急性心筋梗塞を疑うべき心電図変化
ST 上昇
新規の ST 上昇で V2–V3 以外の誘導で隣接する 2 誘導において J 点から 1 mm 以上の上昇を示すもの。ただし，40歳以上の男性では 2 mm 以上で，40 歳未満の男性では 2.5mm 以上，また，女性では年齢に関係なく 1.5 mm 以上。
ST 低下と T 波変化
隣接する２誘導で新規の水平型または下降型の 0.5 mm 以
上の ST 低下，かつ / または 1 mm 以上の T 波陰転化を示すもの。ただし，R / S 比 > 1 であることが必要。
（文献 7 より引用改変。心肥大と脚ブロックは除く）

グラフ：ECG の読み方（4）ST-T：急性心筋梗塞とたこつぼ症候群

101

（A）
発症前日

当日

1日後
（B）

図１ 急性心筋梗塞
67 歳男性。
（A）
発症 1 か月前から朝方に労作時息切れがあったため心電図を記録するも異常所見なし。発症から 10 分後の心電図。
1mm 以上の ST 上昇（V1-V4，I，aVL）と ST 低下（鏡像変化）
を下壁誘導で認める。翌日には胸部誘導で Q 波と心室瘤を疑う ST 上
昇を認める。
（B）
冠動脈造影。左前下行枝近位部に血栓を伴う完全閉塞
（▼）
を認める。
（自験例）

心電図パターンである 9, 10）。STEMI の ST 上昇基
準は満たさないが，前下行枝近位部閉塞を示唆す
る心電図である（図２）。

左回旋枝が閉塞する後壁梗塞は，急性心筋梗塞の７％を占める。Ⅱ，Ⅲ，aVF で ST 上昇を伴わ

Ⅲ．Shark fin sign

ない場合の診断率は 38％と低い 14）。診断には鏡

急性前壁心筋梗塞，異型狭心症，およびたこつぼ症候群などで高度な心筋虚血が発生した場合にST-T 波が三角形のようになり，tombstone-like,triangular QRS-ST-T waveform や action potentiallike ST 変化，あるいは shark fin sign（サメのひれのように見える波）と呼ばれる

Ⅳ．後壁梗塞11）

像変化である前胸部誘導の ST 低下や T 波の先鋭化に注意を払うとよい（図４）。

Ⅴ．陰性 U 波
陰性 U 波の成因は不明だが，胸部症状ととも。Cipriani らに前胸部誘導で新たに陰性 U 波が認められた場

はこのような ST-T 変化を示す症例は STEMI の合は，左前下行枝の有意狭窄を示唆する 15〜17）（図1.4％に認められ，この半数が左主幹動脈閉塞で，

5）。

心室細動や心原性ショックを合併しやすく院内死
亡率が高いことを報告した 12）。心タンポナーデやイブプロフェン過剰摂取に伴う低 Ca 血症で同13）様の心電図を示す症例報告があった （図３）。

Ⅵ．完全左脚ブロックの急性心筋梗塞
完全左脚ブロックの急性心筋梗塞は診断に難渋する。Sgarbossa らが提唱した診断基準 18）が長く使用されていたが，特異度は 90％ながらも感度が低いという難点があった。そこで Smith らは完102

現代医学 69 巻 2 号

（A）

（B）

令和 4 年 12 月（2022）（C）

図 2 de Winter 症候群と Wellens 症候群（A）de Winter 症候群：急性前壁心筋梗塞の前触れで左前下行枝近位部の閉塞を示唆する。前胸部誘導で 1〜3 mm の上行型のST 低下と左右対称の高い T 波を特徴とする。de Winter は，この高い T 波は病院到着から血管拡張まで 30 ～50 分の間，形状に変化はなかったことより hyperacute T 波とは異なるとしている。急性前璧心筋梗塞の２％に認められるという 9）。de Winter ST/T
wave complex ともいわれる。
（自験例）
（B）
冠動脈造影：左前下行枝近位部に血栓を伴う 99% 閉塞
（▲）
を認める。
（自験例）
（C）Wellens 症候群：V2,V3 で 2 相性 T 波を，また，V4-V6 で陰性 T 波を認める。この心電図変化は左前下行枝冠動脈の有意狭窄を示唆し，感度と特異度は，それぞれ 69％と 89％であり，陽性的中率は 86％だった 29）。前胸部誘導の二相性の T 波変化は時間とともに左右対称な T 波陰転に移行することがある。急性前壁心筋梗塞の 14％の症例に認めた 30）。
（自験例）

全左脚ブロックの ST/S 比（QS パターンの誘導）レスにより，一過性の心機能障害を呈する心筋症と ST/R 比（RS パターンの誘導）に着眼して，こで 急 性 心 筋 梗 塞 と 似 た 心 電 図 変 化 を 示 す（図れらが 0.25 を超えた場合は感度 91％，特異度7A）21, 22）。多くは安静臥床で改善するが，中には90％で急性心筋梗塞と診断できるとした 19）（図 6）。

致死的心室性不整脈，心原性ショック，心破裂な

最近 Smith らは心室ペーシング症例においても同ど重篤な合併症を示すものもある。たこつぼ症候

基準が急性心筋梗塞診断に適応できるとした20）。

Ⅶ．たこつぼ症候群と急性心筋梗塞の鑑別
たこつぼ症候群は精神的あるいは肉体的なスト群と急性心筋梗塞を心電図で鑑別することが課題であったが，最近，国際登録研究から鑑別アルゴ
リズムが報告された（図 7B）23）。

グラフ：ECG の読み方（4）ST-T：急性心筋梗塞とたこつぼ症候群

103

（A）

（B）

図 3 Shark fin sign
ホルター心電図記録中に発生した異型狭心症。
（A）
午前 1 時 19 分頃から
ST 上昇と陰性 U 波を認める。
「サメのひれ」のように見える。
（B）
午前 3 時40 分頃には ST は基線にもどっている。
（自験例）

（A）

（B）

I

II

III

（C）
V1

I

V1

V2

II

V2

V3

aVR
V4

aVL
V5

III

aVR

aVL

V3

V4

V5

aVF
V6

aVF

V6

図 4 後壁梗塞（A）ST 上昇を示す誘導はなく，後壁梗塞の鏡面像として前胸部誘導で ST 低下を認める。
（自験例）
（B）
前胸部誘導の ST 低下に加えて V1-V3 誘導で R 波増高を認める。
（C）V1-V3 誘導で R 波増高と左右対称な T 波増高を認める。後壁梗塞を疑う場合は，心電図を裏返して V1-V3 の ST が上昇していないか確認するとよい。背部誘導（V7-V9 誘導）や導出 18 誘導心電図も診断に有用である。
（B，C は月刊循環 別冊心電図クイズ 2000〔メジカルセンス社〕
より転載）

現代医学 69 巻 2 号

104

（A）

令和 4 年 12 月（2022）

（B）

*
*

*

*

*

*

*

*

*

図 5 陰性 U 波（A）マスターダブル試験で V4，V5 に陰性 U 波（*）
を認める。冠動脈造影で左前下行枝狭窄を認めた。
（B）
胸痛を主訴に ER を受診した。下壁誘導で T 波終末部陰転と陰性 U 波（*）
を認める。冠動脈造影で右冠動脈狭窄を認めた。
（自験例）

（A）

（B）

（C）
ST:0.6

S:2.2

R:1.5

ST:0.4図 6 完全左脚ブロックの急性心筋梗塞
Smith らは完全左脚ブロックにおける急性心筋梗塞診断法として，ST/S 比（QS パターンの誘導）
または，ST/R 比（RS パターンの誘導）が 0.25 を超えたものを急性心筋梗塞とした。
（A）12
誘導心電図。左前下行枝閉塞の心筋梗塞。
（B）V3 誘導を抜粋。
ST/S 比 0.27。
（C）V6 誘導を抜粋。ST/R 比 0.27．
（文献 1 より許可を得て転載）

グラフ：ECG の読み方（4）ST-T：急性心筋梗塞とたこつぼ症候群

（A）

ST上昇型

105

非ST上昇型

たこつぼ症候群

急性冠症候群（B）

急性冠症候群
心電図
ST上昇型心電図
aVRでST低下
aVRでST低下かつV1でST上昇無
aVRでST低下かつV1でST上昇無かつ異常Q波無aVRでST低下かつ下壁誘導でST上昇aVRでST低下かつ前壁誘導でST上昇

非ST上昇型心電図

aVRでST上昇
I, aVL,V5, V6でT波陰転
aVRでST上昇かつ下壁誘導でST低下I,aVLでST低下
aVRでST上昇かつ前壁誘導でST低下aVRでST低下かつ前壁中隔誘導でST上昇

V2-V4でST低下

たこつぼ症候群
特異度>95%

STEMI
特異度>95%前壁誘導でST低下
aVRでST低下

aVRでST低下かつT波
陰転（誘導は問わない）

V2, V3でST低下

たこつぼ症候群
特異度>95%NSTEMI
特異度>95%図 7 たこつぼ症候群と急性心筋梗塞の鑑別
A（1）ST 上昇型たこつぼ症候群。
（2）ST 上昇型急性心筋梗塞。
（3）
非 ST 上昇型たこつぼ症候群心電図。
（4）
非 ST 上昇型急性心筋梗塞。
B 鑑別アルゴリズム。
（文献 23 より許可を得て転載）

現代医学 69 巻 2 号

106

院内死亡率

（％）

令和 4 年 12 月（2022）

12か月後死亡率

（％）
＊

6

6
MINOCA

5

MI-CAD＊

MI-CAD

4

3.46

3.3

＊

3

MINOCA

5

4.48

4

5.6

3
2.3

2.2
2

2

1.7
1.1

1

1

0.7

0.6

0

0
Pasupathy（2021）VIRGO（2018） J-ROAD（2020）

Pasupathy（2021）

VIRGO（2018）

図 8 MINOCA と急性心筋梗塞の予後比較
Pasupathy らのメタ解析 27），VIRGO 研究 28）と J-ROAD（日本循環器学会が主催する循環器疾患診療実態調査）
データベース研究 25）の結果をまとめた。研究により死亡率に差がある。J-ROAD 研究は 12ヵ月後の死亡率の記載はない。＊ p<0.05
MINOCA：myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries
MI-CAD：myocardial infarction with coronary artery disease

時間をおいて再記録したり，12 誘導心電図の連Ⅷ．非閉塞性冠動脈を伴う心筋梗塞

続モニターを観察していると虚血性変化が出て来高感度トロポニンが基準値を超えているものの，
責任冠動脈に 50% 以上の狭窄がないものを非閉塞性冠動脈を伴う心筋梗塞（myocardial infarction
with non-obstructive coronary arteries；MINOCA）
と呼ぶ

24）

。急性心筋梗塞の約 10% にみられ

25, 26），

男性よりも女性に多い。MINOCA はアテローム
硬化性プラーク破壊・びらん，冠動脈血栓症，冠動脈解離，その他 type2 心筋梗塞が成因と考えられるが 7），MINOCA の診断には非冠動脈由来の要因（心筋炎，たこつぼ症候群，心筋挫傷，肺塞栓，
敗血症，末期腎不全など）が除外される必要がある。
現時点では統一した MINOCA の診断基準や診断
プロトコルはなく，このため冠動脈閉塞による心筋梗塞と MINOCA の予後を比べた研究では結果は一致していない 25〜28）
（図８）
。

おわりに
心筋梗塞が疑われる場合は早急に 12 誘導心電図をとって虚血性変化の有無を詳細に検討する。

ることがある。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）McLaren JTT, et al：From STEMI to occlusion
MI：paradigm shift and ED quality improvement.
CJEM 2022；24：250-255.
2）Lawner BJ, et al：Novel patterns of ischemia and
STEMI equivalents. Cardiol Clin 2012；30：591599.
3）Aslanger EK, et al：STEMI：A transitional fossil
in MI classification? J Electrocardiol 2021；65：
163-169.
4）Aslanger EK, et al：Recognizing electrocardio­
graphically subtle occlusion myocardial infarction
and differentiating it from mimics：Ten steps to oraway from cath lab. Turk Kardiyol Dern Ars
2021；49：488-500.
5）Miranda DF, et al：New insights into the use of the
12-lead electrocardiogram for diagnosing acute
myocardial infarction in the emergency department.

グラフ：ECG の読み方（4）ST-T：急性心筋梗塞とたこつぼ症候群

Can J Cardiol 2018；34：132-145.
6）Khan AR, et al：Impact of total occlusion of culprit
artery in acute non-ST elevation myocardial
infarction：a systematic review and meta-analysis.
Eur Heart J 2017；38：3082-3089.
7）Thygesen K, et al：Fourth universal definition of
myocardial infarction（2018）. Eur Heart J 2019；40：237-269.
8）Hillinger P, et al：Prospective validation of current
quantitative electrocardiographic criteria for STelevation myocardial infarction. Int J Cardiol
2019；292：1-12.
9）de Winter RJ, et al：A new ECG sign of proximal
LAD occlusion. N Engl J Med 2008；359：20712073.
10）de Zwaan C, et al：Characteristic electrocardiographic
pattern indicating a critical stenosis high in left
anterior descending coronary artery in patients
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11）Janaki Rami Reddy M, et al：Shark fin sign. J
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12）Cipriani A, et al：The electrocardiographic"triangular QRS-ST-T waveform" pattern inpatients with ST-segment elevation myocardial
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13）Symanski JD, et al：Action potential-like ST
elevation in a young patient with no heart disease.
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14）Khan JN, et al：Posterior myocardial infarction：
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2012；29：15-18.
15）Watanabe E, et al Electrocardiographic predictionof the development and site of acute myocardial
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16）Gerson MC, et al：Exercise-induced U-wave
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17）Matsuguchi T, et al：Transient U wave inversion
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18）Sgarbossa EB, et al：Electrocardiographic diagnosisof evolving acute myocardial infarction in thepresence of left bundle-branch block. GUSTO-1(Global Utilization of Streptokinase and Tissue
Plasminogen Activator for Occluded Coronary
Arteries) Investigators. N Engl J Med 1996；334：
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19）Smith SW, et al：Diagnosis of ST-elevation107

myocardial infarction in the presence of left bundle
branch block with the ST-elevation to S-wave ratio
in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med
2012；60：766-776.
20）Dodd KW, et al：Electrocardiographic diagnosis ofacute coronary occlusion myocardial infarction inventricular paced rhythm using the modified
sgarbossa criteria. Ann Emerg Med 2021；78：517529.
21）Ghadri JR, et al：International expert consensus
document on Takotsubo Syndrome (Part I)：
Clinical characteristics, diagnostic criteria, andpathophysiology. Eur Heart J 2018；39：2032-2046.
22）Ghadri JR, et al：International expert consensus
document on takotsubo syndrome（Part Ⅱ）：
diagnostic workup, outcome, and management. Eur
Heart J 2018；39：2047-2062.
23）Frangieh AH, et al：ECG criteria to differentiate
between takotsubo（Stress）cardiomyopathy andmyocardial infarction. J Am Heart Assoc 2016；5：
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24）Beltrame JF：Assessing patients with myocardial
infarction and nonobstructed coronary arteries（MINOCA）.J Intern Med 2013；273：182-185.
25）Ishii M, et al：Characteristics and in-hospitalmortality of patients with myocardial infarction in
the absence of obstructive coronary artery diseasein super-aging society. Int J Cardiol 2020；301：
108-113.
26）Pasupathy S, et al：Systematic review of patients
presenting with suspected myocardial infarction
and nonobstructive coronary arteries. Circulation
2015；131：861-870.
27）Pasupathy S, et al：Survival in patients withsuspected myocardial infarction with nonobstructive
coronary arteries：A comprehensive systematic
review and meta-analysis from the MINOCA global
collaboration. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
2021；14:e007880.
28）Safdar B, et al：Presentation, clinical profile, andprognosis of young patients with myocardial
infarction with nonobstructive coronary arteries（MINOCA）：Results From the VIRGO Study. J
Am Heart Assoc 2018；7：e009174.
29）Haines DE, et al：Anatomic and prognostic
significance of new T-wave inversion in unstableangina. Am J Cardiol 1983；52：14-18.
30）de Zwaan C, et al：Angiographic and clinicalcharacteristics of patients with unstable angina
showing an ECG pattern indicating criticalnarrowing of the proximal LAD coronary artery.
Am Heart J 1989；117：657-665.

現代医学 69 巻 2 号

108

令和 4 年 12 月（2022）

オピニオン

公知申請による未承認薬や薬剤の適応外効能の保険適用
伊 東 重 光*保険診療は契約診療であり，給付の対象となるもあったが，審査会で容認されていても厚生局の診療の範囲は健康保険法等で定められている。薬個別指導で不適切として指摘されれば，費用の返事承認された薬剤を，承認された効能効果を得る

還が求められることになる。そのため，経営上のため承認された方法で用いた場合に限り，保険給観点から管理者から注意されることも稀でなく，付されるのが原則である。

筆者も院長から「小児科はもうからんからやめよ」

しかし，医学の進歩は著しく，治療法の進歩にとまでいわれたことがある。こうした事態の対策伴って用いられる業剤も多様化し，多種の薬剤がとして厚生労働省は 2021 年に「医療上の必要性の使用されるようになった。多剤併用時には他剤の高い未承認薬・適応外薬検討会議」を設置し，薬事影響を除外する必要があるなど治験が困難な場合

法未承認薬や保険適用が承認されていない効能にもあって以前は保険適用が得られていないこともついても，欧米独仏で広く使われていて有用性が多く，特に小児では家族の同意が得られにくい傾公知で必要度の高い薬剤について，学会や患者団向があって保険適用となっていないものが少なく体に公知申請の公募を行い，医療上の必要性と公なかった。

知申請の事前評価を行い，この評価終了時点で薬
Ⓡ

Ⓡ

実際，
「ボンゾール 」や「ソル・メドロール 」な

事承認を待たずに保険適用とすることにした。

ど保険適用の範囲外の症例に使用されているもの

この結果，実質的に多数の薬剤の保険の適用疾も多い。現場の医師は諸外国の論文を読んで諸外患が大幅に拡大された。ルール遵守は当然重要で国で普通に使われているにもかかわらず，わが国あるが，こうした運用が，なぜもっと早くできなでは保険適用でない薬剤を投与する必要を感じる

かったかの疑間もある。

ことも多く，こうした場合に審査会で査定される可能性があることを承知の上で使用することも少利益相反なくなかった。こうした事情を承知している一部

本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

の審査委員は独自に審査を緩くして対応すること＊Shigemitsu Ito：全国健康保険協会愛知支部

オピニオン：WHO 腫瘍分類：過去，現在，未来

109

オピニオン

WHO 腫瘍分類：過去，現在，未来
稲 垣

宏＊

今日，腫瘍の病理診断・分類はますます多角的に至った。各センターは 10 名以上の病理医からとなり，ひとつの黄金律によってのみ行われるこ構成され，各臓器の代表的な腫瘍を選別し，100とはない。
すなわち腫瘍の病理診断・分類は形態学，枚以上の顕微鏡写真が用意された。1979 年まで

免疫形質，遺伝子異常，臨床的特徴などを総合的に 23 センターに 50 か国から 300 人の病理医が配に勘案して行われる。分類の細分化が進む今日，

置 さ れ，WHO 腫 瘍 分 類 の 第 1 版 に あ た る

ひとつの疾患概念を世界の病理医・臨床医・研究者“Histological Typing of Tumours”が刊行された。

が正確に共有することは難しく，そのための道標

各版の巻数は版を重ねるごとに増え，第３版以降となるのがヒト腫瘍組織型分類のための国際標

はタイトルに”WHO Classification”が明記される

準規約である「WHO 腫瘍分類」
である。正確にはようになった。第 4 版では 2006 年刊行の
「中枢神WHO の下部組織である International Agency for

経系腫瘍」から 2018 年刊行の「眼腫瘍」まで合計

Research on Cancer（IARC）が定めた腫瘍分類の14 巻が刊行された（中枢神経系腫瘍，血液系腫瘍規約である。IARC では世界各国の腫瘍病理や腫において刊行された改訂版もこれに含む）。

瘍生物学の専門家を集め，世界標準となる腫瘍分

現在この一連の書籍は第 5 版となり，2019 年

類法を策定する作業を定期的に行っている。そのに刊行された「消化器系腫瘍」
から臓器ごとに順次成果を病理アトラスとして WHO 腫瘍分類という刊行され，これまでに 11 巻が刊行されている。

名のもと刊行し，有償で各国に提供している。病第 4 版まではそれぞれの領域の専門家が中心とな

理医のバイブルとも評されるこの WHO 腫瘍分類

り，比較的自由に執筆していたが，第 5 版は編集

は伝統的に青い装丁の本であるためブルーブッ

委員会が主導する最初の版となった。これを反映

クとも呼ばれ，専門家はこのプロジェクトに手弁してか，第 5 版では項目が標準化され，定義，当で参加している。

ICD-11 コード，臨床的特徴，病理学的特徴など，

歴史的には，1952 年に WHO Expert Committee

約 17 項目が並べられている。第 4 版と比べるとon Health Statistics の下部委員会が各種ヒト臓器

文字数も削減されるなど読み物的な要素が排除さに発生する腫瘍の有用な分類に関する提言を示れ，多数のカラー画像を含む簡潔な病理アトラスした。1956 年に WHO 執行委員会は腫瘍の組織としての性格が強調されている。

学的な定義と基準に従った命名法に関するセン

第 4 版では合計 14 巻の完結まで 13 年かかった

ターの開設を検討するよう指示し，1957 年の第が，残念ながら，時間がかかりすぎと言わざるを

10 回 World Health Assembly はそれを支持する得ない。第 5 版では医学の進歩に合わせ，5 年で一つの版を終えたいとしている。しかし進歩のス＊Hiroshi Inagaki：名古屋市立大学大学院医学研究科
臨床病態病理学

ピードを考えると，5 年でも遅いような気がする。
幸い第 5 版では新たな試みとして，有料ではある110

現代医学 69 巻 2 号

が WEB 上でも WHO 腫瘍分類の閲覧が可能となっている。このシステムを利用して，新たな知見を迅速に反映した改訂版が，遅れることなく世界に届けられるような体制が切に望まれる。

令和 4 年 12 月（2022）

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

オピニオン：診療における薬理遺伝学検査について

111

オピニオン

診療における薬理遺伝学検査について
安 藤 雄 一*2022 年 5 月，日本臨床薬理学会より「診療にお確に分けた意義は大きく，医療現場の不要な負担

ける薬理遺伝学検査の運用に関する提言」
が公開が軽減され，今後の薬理遺伝学検査の普及が促進

1）

された 。診療で行われる薬理遺伝学検査のうち，されると期待される。筆者の所属する名古屋大学

遺伝性疾患の診断に関連しなければ一般的な検査

医学部附属病院では，2022 年 8 月より初診患者と同様に包括同意または口頭同意で実施できるとに求めている包括同意に薬理遺伝学検査を追加しいうのが提言の主旨である。薬理遺伝学検査は，ている。

がん細胞の遺伝子変異を検出して分子標的治療薬

薬物療法の副作用や効果には患者間のバラツキの適否を判断するコンパニオン診断とは異なり，があることは不思議なことではない。しかし，そ検査対象は生殖細胞系列の遺伝情報である。そののバラツキの中に際立った反応を示すまとまったため，多くの遺伝性疾患と同様に，検査結果が保集団（poor metabolizer）が存在することが重要で険や雇用，結婚，教育など社会生活において患者ある。このような多型性は薬理遺伝形質と呼ばれ，や血縁者に不利益や差別をもたらすのではないか

1990 年代後半の分子生物学研究によって，そのという懸念を理由に，一般的な検査や診療行為と多くが薬物代謝酵素の遺伝子多型による酵素活性は別扱いされてきた。しかし，薬理遺伝学検査はの違いで説明されるようになった。薬物投与後に危険な副作用をもたらす薬物や有効性の乏しい薬

尿中に排泄される未変化体と代謝物の比（代謝比）

物の投与を避けたり適切な投与量を推定したりすをヒストグラムにすると，二峰性または三峰性をるなど，患者に有益な情報をもたらすばかりでな示すことで多型性を確認できる。チトクロム

く，検査結果によって患者や家族が社会的な不利

P450（CYP）2D6 や CYP2C19，アセチル転移酵素，

益を被る可能性はないといってよい。少なくとも，

チオプリンメチル転移酵素が代表的であり，それ一般的な検査や診療行為と同じレベルである。合

ぞれ抗ヒスタミン薬やコデイン，プロトンポンプ

理的に考えれば，どの患者も検査に同意しない（拒阻害薬，イソニアジド，チオプリン系薬物の薬物否する）ことはないであろう。ところが現在まで

効果，とくに副作用との関係がよく知られている。

国内のおそらく全ての医療施設において，薬理遺筆者は 1996 年に大学院に入学すると，当時 CYP

伝学検査は書面による説明と同意（インフォーム

をはじめ薬物代謝学の研究が盛んであった北海道

ドコンセント）のもとに実施されてきた。医療現

大学薬学部に国内留学する機会を与えられた。北場に不要な負担をかけているだけであったともい

大で薬物代謝学や薬理遺伝学を学ぶなかで，抗がえる。このような状況を考えると，今回の提言がん薬も体内において薬物代謝を受けるのだから，

薬理遺伝学検査と遺伝性疾患の遺伝学的検査を明なかには際立った反応を示すまとまった集団が存在するのではと考えるようになった。その後名古屋大学に帰任してからも研究を進め，薬物代謝酵＊Yuichi Ando：名古屋大学医学部附属病院 化学療法部

素であるグルクロン酸転移酵素（UGT1A1）が抗が112

現代医学 69 巻 2 号

ん薬イリノテカン（CPT-11）の重篤な副作用の予測に役立つことを報告した 2）。この研究成果は，2008 年に抗がん薬の副作用を予測する薬理遺伝3）

学検査として保険承認につながっている 。そして，今回の日本臨床薬理学会の提言では，筆者は学術委員会として作成に関わった。イリノテカン
は 1994 年に保険承認されてから 30 年近く経た現在でも，がん薬物療法のキードラッグの一つである。そのような抗がん薬に一貫して関わることができたことは，がん薬物療法の研究者，また専門医として幸運であった。UGT1A1 遺伝子検査は少しずつ診療現場に普及しているものの，まだ十分に活用されているとはいいがたい状況である。
今回の提言によって，UGT1A1 遺伝子検査がより多くの患者の治療に役立てられることを望んでいる。

令和 4 年 12 月（2022）

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）日本臨床薬理学会学術委員会：診療における薬理遺伝
学検査の運用に関する提言．臨床薬理 , 2022；53：
155-157.
2）A n d o Y , e t a l ： P o l y m o r p h i s m s o f U D P glucuronosyltransferase gene and irinotecan toxicity：a pharmacogenetic analysis. Cancer Res 2000；15；
60：6921-6926.
3）安藤雄一：UDP グルクロン酸転移酵素（UGT）遺伝子診断．臨床検査データブック 2021-2022（高久史麿監修），
医学書院，2021；807-809

オピニオン：アイフレイルとは何か？

113

オピニオン

アイフレイルとは何か？
平 野 耕 治＊「フレイル」という言葉を耳目にすることが多くことによって視機能が低下した状態，また，そのなった。

リスクが高い状態」である。

“frailty”
を日本語に訳したものであり，英和辞

例えば，国民の失明原因の第１位はその約典を引けば，もろさ，はかなさ，虚弱という訳が30％を占める緑内障であり，網膜色素変性症，糖挙がってくるため高齢者の老い衰えた状況を示

尿病網膜症，変性近視，加齢黄斑変性，白内障がしていると考えられがちであるが，実はこのこれに続いている。いずれも加齢によって進行し“frailty”の中には可逆的な意味合いも含まれていてゆく疾患である。白内障は手術によって視機能る。2014 年に日本老年医学会は「加齢に伴う様々を取り戻すことが可能だが，他の疾患についてはな機能変化や予備能力低下によって健康障害に眼科での治療によって失われた機能を回復するの対する脆弱性が増加した状態」を「フレイル」と定は困難である。
しかし，進行を遅らせることによっ1）

義した が，この中には「一方で適切な介入・支援て生活の質の低下速度を抑えることは可能である。

により，生活機能の維持向上が可能な状態像」とアイフレイルという言葉に込められた思いとして，

2）いう考え も込められている。したがって，フレ

こうした疾患によって「読書・運転・スポーツ・趣味

イルは加齢にともなう心身のポテンシャルの低などの人生の楽しみや，快適な日常生活が制限さ下に抗う事が可能な時期でもある。

れる人を減らすこと」
が挙げられる。

ここで「アイフレイル」
である。

2022 年 7 月 1 日から始まった AC ジャパンの

ヒトは五感の中でも視覚から情報の 8 割を得てCM で，日本眼科医会は緑内障について早期発見いるといわれ，視力や視野の障害が生活の質を著と定期的な眼の検診の必要性を TV やラジオで訴しく下げてしまうことは広く知られている。とくえている。また，3 月中旬の世界緑内障週間にはに高齢者では視覚から得られる情報の減少が日本緑内障学会の「ライトアップinグリーン運動」

様々な事故の原因となり，認知機能の低下まで引が催され，愛知県でも名古屋のテレビ塔が緑色にき起こすため，健康寿命の延伸には眼の健康が重ライトアップされる。この緑内障は岐阜県多治見

要であることには論を俟たない。そのため日本眼市で 2000 年 9 月〜2001 年 10 月に行われた大規

科学会および日本眼科医会では眼に関わるフレ

模な疫学調査（多治見スタディ）で，40 歳以上のイルとして，「アイフレイル」という言葉を提唱し住民の 20 人に 1 人は罹患していることが判明し3）ている 。その定義は「加齢に伴って眼の脆弱性ている。緑内障は早期に発見して適切に眼圧をコが増加することに，様々な外的ストレスが加わる

ントロールすることで視野や視力の障害の進行速
度を緩めることができる疾患であり，アイフレイルに関わってくる最も重要な疾患である。しかし＊

Koji Hirano：トヨタ記念病院眼科

ながら，よほど手遅れの状態になるまでは自覚症

114

現代医学 69 巻 2 号

令和 4 年 12 月（2022）

状に現れてこないため，早期の段階で見つけられ始できることを願ってやまない。そのためにも，るきっかけとして，検診での眼底検査を受けるよ

国民には 40 歳を超えたら眼科検診を受けられるう周知するものである。ちなみに筆者は 20 歳代

ことをお勧めするものである。

の新入医局員時代に，眼科医局の先輩が考案された視野検査装置の試験的被検者となったのがきっかけで右眼の緑内障が発見され，それ以来点眼治療を続けている（残念ながらこの検査装置は発売には至っていない）。
医療者は国民に向けて様々な用語を提唱している。メタボしかり，ロコモしかりである。
「アイ
フレイル」
という言葉を提唱するのは，国民にとって生活の質の維持や健康寿命の延伸に関わる視覚を守っていきたいという考えに基づいている。緑内障に代表される，加齢に関わって視機能に重大な影響を及ぼす疾患を早く見つけて早く治療が開利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）荒井秀典：フレイルの意義 . 日本老年医学会雑誌
2014；51：497-501
2）厚生労働科学研究費補助金（長寿科学総合研究事業）
総括研究報告書 後期高齢者の保健事業のあり方に関す る 研 究（研 究 代 表 者 鈴 木 隆 雄）
．https：//mhlwgrants.niph.go.jp/project/25215 2022 年 10 月 5 日閲覧
3）辻川明孝：「アイフレイル」
対策活動 . 日眼会誌 2021；
125：459-462

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令和 4 年 12 月 26 日

田

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発行

愛知県名古屋市中区栄 4 丁目 14 番 28 号
公益社団法人 愛知県医師会
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東京都千代田区神田神保町 2 丁目 14 番地 朝日神保町プラザ
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合同会社 クリニコ出版

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