様式第１号 （第３条関係）※第号

学童保育所入所申込書
年
蓮田市長

月日

宛て
住所

申込者
氏
（保護者)

名
※日中連絡がつくところを記入してください。

連絡先（）

父 ・ 母 ・自宅 ・ その他()

次のとおり、学童保育所への入所を申し込みます。
また、市が入所決定に必要な範囲で、申込者及び申込者と同一世帯の者の住民基本台帳情報並びに保育園の利用に関する情報を閲覧することや、指定管理者に児童の情報を提供することに同意します。
フリガナ
性別

児童氏名

学校名

蓮田市立

男 ・ 女 生年月日

小学校年生

年

月

有

障害者手帳等の有無※入所希望日時点の学年を記入してください。

日・無※手帳の写しをご提出ください。

学童保育所
入所希望施設※保育室が複数ある学童保育所については、入所を希望する保育室を指定することはできません。

通年利用

年月日～年月日入所希望期間
長期休暇のみ□ 春休み （ ４月 ）□ 冬休み （ １２月 ・ 翌１月 ）□ 夏休み （ ７月 ・ ８月 ）□ 春休み （ 翌３月 ）氏名
住所
父（別居の場合のみご記入ください）□就労
保育を必要とする理由□求職活動□疾病･障がい□就学□介護等□虐待･ＤＶ□災害復旧□その他（）※保育を必要とする理由を証明する書類をご提出ください。

保護者の状況
氏名
住所
母（別居の場合のみご記入ください）□就労
保育を必要とする理由□求職活動□疾病･障がい□就学□介護等□虐待･ＤＶ

□災害復旧
□その他（

※保育を必要とする理由を証明する書類をご提出ください。

）

学童保育所の利用に関する調査票
該当する□欄にチェックをつけ、必要事項を記入してください。
申込後に変更が生じた場合は、保育課へ届出が必要です。
１．世帯の状況※該当する場合のみチェック（複数選択可）し、忘れずに必要書類をご提出ください。

□ひとり親世帯または両親不存在世帯→児童扶養手当証書の写し、戸籍全部事項証明書の原本等□生活保護世帯（年月日生活保護受給開始）→生活保護受給証明書

２．祖父母の状況
続柄

父方

母方

氏名

年齢

勤務

申込児童と同居・別居（住所）

備考

祖父有・無同居・別居（）

祖母有・無同居・別居（）

祖父有・無同居・別居（）

祖母有・無同居・別居（）

同居の祖父母が６５歳未満で無職の場合、保育に当たれない理由※祖父母が他界している場合は、その旨を備考に記入してください。
※同居の祖父母が６５歳未満の場合は、保育に当たれないことを証明する書類（就労証明書、医師の診断書等）を添付してください。

３．希望した月に入所できなかった場合の申込みについて□ 引き続き入所を希望する。
□ 通年利用希望で入所できなかった場合、長期休暇（ 春 ・ 夏 ・ 冬 ・ 翌春 ）のみの申込みに切り替える。
□ 申込みを取り下げる。
４．保育室が複数ある学童保育所に兄弟姉妹で申し込む場合の入所条件（該当のかたのみ）□ 同じ保育室の学童保育所でなければ入所しない。
□ 別々の保育室の学童保育所（第１・第２と第３・第４で別々など）でも入所する。
５．兄弟姉妹同時申込みで全員分の入所枠が確保できない場合（該当のかたのみ）□ 入所可能な児童のみ入所を希望する。
□ 全員分の入所枠が確保できた時点で入所を希望する。
□ 申込みを取り下げる。
６．蓮田南・蓮田ねがやど学童保育所の入所を希望しているかたの入所条件（該当のかたのみ）□ 蓮田南学童保育所が入所できない場合は、蓮田ねがやど学童保育所の利用を希望する。
□ 蓮田ねがやど学童保育所が入所できない場合は、蓮田南学童保育所の利用を希望する（１～３年生のみ）。
□ 入所希望施設でなければ利用しない。
７．学童保育所保育料の減免について※年度ごとに学童保育所保育料減免申請書の提出が必要です。

□ 就学援助制度及び学童保育所保育料の減免を申請する。

家庭状況票
学童保育所
１．児童の状況
フリガナ
性（平成住年月女日生）

所

健康状態

無・（年生）※令和６年４月１日時点。

℡

連絡先
障 害 の 有 無小学校

学校
名・別

児童氏名

蓮田市立男（）有 （ 手帳

自宅・父・母・その他（）・ 医師の診断書 ・ 支援学級 ）

平熱．

度

持病

無・有 （）

服薬

無・有 （）

ア レ ル ギ ー

無・有 （）

かかりつけ医等

無・有 （）

学童保育所で集団生活をするにあたり、健康上・発達上で特に注意してほしいことがあれば記入してください。

２．保護者の状況
フリガナ
氏

名

（続柄／年

勤 務 先

月日生）

（続柄／年

□単身赴任月日生）

□単身赴任

所 在 地
電話番号℡）

℡

（）

内線

勤務時間時

通勤時間
土 曜 日（片道分 ～時

時間

内線分 まで分時分 ～片道

毎週休み ・ （第１・２・３・４）土曜休み

勤務状況

時

時時間分 まで分

毎週休み ・ （第１・２・３・４）土曜休み

分 まで勤務時

３．緊急連絡先１（ 続柄） ℡（）

２（ 続柄） ℡（）

分 まで勤務４．家族状況（１．申込児童と２．保護者以外の同居する家族全員について記入してください）
氏名・フリガナ

続柄

生年月日

職業・学校名（学年）・在園名等

大・昭・平・令・・大・昭・平・令・・大・昭・平・令・・大・昭・平・令・・大・昭・平・令・・大・昭・平・令・・大・昭・平・令・・※学校名（学年）等は、令和６年４月１日時点で記入してください。
※家庭状況票の内容に変更があった場合は、すみやかに保育課へ届け出てください。
５．災害時等の緊急代理引取者
１℡（）

２

℡

（）

施設記入欄
◇スポーツ安全保険の加入◇その他（加入・未加入）

学童保育所の利用に関する確認票（同意書）
次の確認事項をよくお読みのうえ、各項目のチェック欄に☑し、裏面にご署名をお願いいたします。

１．入所申込み・選考・結果通知について□入所申込みに必要な書類は、提出期限までに必ず提出してください。提出されない場合は入所選考が行えません。期限後に提出された書類は、次回以降の選考の対象となります。

□

提出された書類は返却できません。必要な場合はあらかじめご自身でコピーをご用意ください。

□

同じ小学校区で複数の保育室がある学童保育所の希望について、第１・第２、第３・第４を区別して希望することができません。

□

申込み後、家庭状況等の申請した内容に変更があった場合は必ずご連絡ください。追加書類が必要になる場合があります（勤務時間が変わった、転職した、離婚した、結婚した等）。

□申込時の状況を入所月の選考条件として入所選考を行うため、申込みから入所月まで同一の申請内容で継続していない場合は、入所取消し(退所)となる場合があります。

□申込み後に申込みの内容に変更があった場合には、必ず届出をしてください。届出がなく「変更が判明した場合」や申込みの内容が「事実と異なる場合」には、入所内定や決定を取り消すことがあります。

□

利用調整基準表についての質問は、新年度受付期間中にはお答えできません。円滑な申請受付のためご協力をお願いいたします。

□

入所決定後、入所のキャンセルをする場合は至急保育課までご連絡ください。

□

初めて学童保育所を利用する場合、入所決定した際には、入所月の前月末までに学童保育所で面談を受けてください。

□

学童保育所に入所できなかった場合は、初回のみ不承認の通知書を送付します。それ以降は、入所ができる場合のみ文書または電話でお知らせいたします。

２．保育料について□はい 申込時点で、保育料等（保育所保育料、公立保育所延長保育料、公立保育所副食費、学童保育□いいえ 料、学童おやつ代をいう。以下同じ。）の滞納はありません。
□申込みのお子様やその兄弟姉妹に保育料等の滞納がある方は、必ず支払いを済ませてください。又は、生活状況申立書兼調査書を保育課へ提出のうえ、納付相談をしてください。どちらも確認できなかった場合、入所申込みを受け付けられません。

□保育料等が滞納となった場合、督促状・催告状が送付されるほか、市役所の職員が職場への電話や自宅訪問による催告を行います。それでもなお納付がない場合には、滞納金額にかかわらず、財産の差し押さえを行うことがあります。

□学童保育料の減免は年度ごとに申請していただくものとなっております。申請がない場合には資格該当であっても減免対象とはなりませんのでご注意ください。

□学童保育料の減免は、その年度に限り就学援助の認定月に遡り適用します。就学援助の認定日が月途中の場合は、翌月からの適用となります。

□学童保育料の減免は、子ども支援課で実施している就学援助制度にて要保護・準要保護世帯と認定された世帯が対象となります。忘れずに就学援助制度の申請を行ってください。

裏面もご確認ください。３．その他□

学童保育所の入所は年度ごとに申請していただくものとなっております。来年度も利用を希望される場合には必ずお申し込みください。

□

障がいのあるお子様や通院中のお子様などで通常保育では対応が難しい場合は、定員に空きがあったとしても施設側の受け入れ体制により入所できないこともありますので、ご了承ください。

□

求職中で申込みをして学童保育所に入所が決定した方は、原則３か月以内に勤務を開始し就労証明書を提出してください。（例：４月入所→６月３０日が就労証明書の提出期限です。）□

出産のために申請する場合（就労のための申請であっても入所予定月の前後２か月以内に出産する場合を含む。）、出産予定月の前後８週間の期限付き入所となり、期限を迎えた時点で退所となります。

□

育児休業中での申し込みの場合、利用決定月の月末までに復職していただく必要があります。
復職できない場合、退所となる可能性があります。

蓮田市長 宛て
上記重要事項について確認、同意いたしました。
学童保育所入所後、きまりを守らないなど学童保育所の運営に支障をきたす場合又は保育料等を滞納した場合、退所とされても不服申立ていたしません。
年
住所

保護者氏名

月日