別記様式第一号（第一条の二関係）（日本産業規格Ａ列４番）（第一面）

認 定 申 請 書

年

千葉県知事

月日

殿

申請者（管理者等）の住所又は主たる事務所の所在地
申請者（管理者等）の氏名又は名称及び法人にあっては、その代表者の氏名
申請者（管理者等）の連絡先

マンションの管理の適正化の推進に関する法律第５条の３第１項の規定に基づき、管理計画の認定を申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

（本欄には記入しないでください。
）
受付欄
年
第係員氏名

認定コード欄
月日

年

決裁欄
月日号
係員氏名

（注意）
１．複数の管理者等が置かれている場合、【申請者（管理者等）の住所又は主たる事務所の所在地】及び【申請者（管理者等）の氏名又は名称及び法人にあっては、その代表者の氏名】の欄は、代表者１名分を記載してください。
代表者以外の管理者等については、第七面に管理者等全員の住所又は主たる事務所の所在地、氏名又は名称及び法人にあっては、その代表者の氏名並びに連絡先を記載してください。
なお、当該マンションの管理組合法人の理事が申請者である場合には、当該組合法人の名称の記載は不要です。
２．本申請書にはマンションの管理の適正化の推進に関する法律施行規則第１条の２第１項に規定する添付書類を添付してください。
（千葉県作成データ）

（第二面）

管 理 計 画

１．マンションの概要【１．マンションの所在地】【２．マンションの用途】□住宅 □住宅及び非住宅【３．マンションの戸数】【総戸数】
戸【住宅戸数】戸【非住宅戸数】戸【４．主な構造】

造【５．マンションの階数】
（地上）
階
（地下）

階

【６．マンションが建設された年月】
年
月【７．管理組合の形態】【８．管理組合の名称】【９．管理者等の氏名又は名称等】【管理者等の氏名又は名称】【管理者等の住所又は主たる事務所の所在地】【管理者等の連絡先】【１０．マンションの管理形態】□全部委託 □一部委託 □自主管理【１１．管理事務の委託先の情報】【委託先の氏名又は名称】【委託先の住所又は主たる事務所の所在地】【１２．備考】（千葉県作成データ）

（注意）
１．
【１．マンションの所在地】から【６．マンションが建設された年月】までの欄は、管理計画の認定の対象となる建物に係る情報を記載してください。
２．
【２．建築物の用途】及び【１０．マンションの管理形態】の欄は、該当するチェックボックスに「✓」を入れてください。
３．
【７．管理組合の形態】の欄は、次のいずれかを記載してください。
（１）単棟型（住宅のみ）（２）単棟型（複合用途型）（３）団地型（区分所有法第 68 条の規約設定を行っている団地管理組合・住宅のみ）（４）団地型（区分所有法第 68 条の規約設定を行っている団地管理組合・複合用途型）（５）団地型（区分所有法第 68 条の規約設定を行っていない団地管理組合と棟管理組合・住宅のみ）（６）団地型（区分所有法第 68 条の規約設定を行っていない団地管理組合と棟管理組合・複合用途型）（７）その他
４．複数の管理組合が共同で申請する場合、【８．管理組合の名称】から【１１．
管理事務の委託先の情報】までの欄は、全ての管理組合に係る情報を記載してください。
５．複数の管理者等が置かれている場合には、【９．管理者等の氏名又は名称等】の欄は、代表者１名分を記載してください。
６．
【１１．管理事務の委託先の情報】の欄は、【１０．マンションの管理形態】の欄で「全部委託」又は「一部委託」を選んだ場合のみ記載してください。

（千葉県作成データ）

（第三面）

２．マンションの修繕その他の管理の方法【１．長期修繕計画の作成又は直近の変更の年月日】
年月日【２．長期修繕計画の作成又は直近の変更について集会の決議をした年月日】
年月日【３．長期修繕計画の計画期間】【計画期間】
年【４．備考】（注意）１．
【３．長期修繕計画の計画期間】の欄は、計画作成時点からの修繕計画期間を記載してください。

（千葉県作成データ）

（第四面）

３．マンションの修繕その他の管理に係る資金計画【１．計画期間当初の修繕積立金の残高】【２．計画期間全体で集める修繕積立金の総額】【３．計画期間全体での専用使用料等からの繰入額の総額】【４．機械式駐車場設備の内容】
機械式駐車場設備の有無□有 □無

機械式駐車場設備が有る場合の内訳【２段(ピット１段)昇降式】【３段(ピット２段)昇降式】【３段(ピット１段)昇降横行式】【４段(ピット２段)昇降横行式】【エレベーター方式（垂直循環方式）】
【その他】

台
台
台
台
台
台

【５．計画期間全体での修繕積立金の平均額】【６．現在の借入金の有無】□無□有※借入金が有る場合には、その完済予定年月（年月）【７．直前の会計年度で集める予定であった修繕積立金の総額】【８．直前の会計年度での修繕積立金の３ヶ月以上の滞納額及び滞納率】
【滞納額】
【滞納率】
【９．管理費と修繕積立金の区分経理の有無】□無□有【１０．備考】（注意）
１．
【３．計画期間全体での専用使用料等からの繰入額の総額】の欄は、計画期間全体での専用使用料等（駐車場使用料等の特定の区分所有者がマンションの共用部分の一部分を専用使用するために納入する料金をいう。
）から修繕積立金会計へ納入される額の総額を記載してください。
２．
【４．機械式駐車場設備の内容】、【６．現在の借入金の有無】及び【９．管（千葉県作成データ）

理費と修繕積立金の区分経理の有無】の欄は、該当するチェックボックスに「✓」を入れるとともに、【６．現在の借入金の有無】の欄について、「有」を選んだ場合は、借入金の完済の予定年月を記載してください。複数の借入金が存在する場合には、完済期日が最も遅い期日を記載してください。
３．
【５．計画期間全体での修繕積立金の平均額】の欄は、以下の計算式により算出した額を記載してください。

計画期間全体での修繕積立金の平均額＝（Ａ＋Ｂ＋Ｃ）÷Ｘ÷Ｙ
Ａ：計画期間当初の修繕積立金の残高（円）
Ｂ：計画期間全体で集める修繕積立金の総額（円）Ｃ：計画期間全体での専用使用料等からの繰入額の総額（円）
Ｘ：マンションの総専有床面積（㎡）
Ｙ：長期修繕計画の計画期間（ヶ月）

４．【７．直前の会計年度で集める予定であった修繕積立金の総額】及び【８．
直前の会計年度での修繕積立金の３ヶ月以上の滞納額及び滞納率】の欄は、該当する事業年度がない場合には記載は不要です。
５．
【８．直前の会計年度での修繕積立金の３ヶ月以上の滞納額及び滞納率】の欄の【滞納率】は、「直前の会計年度での修繕積立金の３ヶ月以上の滞納額÷
直前の会計年度で集める予定であった修繕積立金の総額」で算出した額を記載してください。

（千葉県作成データ）

（第五面）

４．マンションの管理組合の運営状況【１．監事の氏名又は名称】【２．直近の集会が開かれた年月日】
年月日【３．区分所有者名簿の有無及び年１回以上の内容の更新の有無】【区分所有者名簿の有無】 □無□有
【年１回以上内容の更新の有無】 □無□有
【４．居住者名簿の有無及び年１回以上の内容の更新の有無】【居住者名簿の有無】 □無□有【年１回以上内容の更新の有無】 □無□有【５．管理規約への「マンションの管理のため必要となる、管理者等のマンションの区分所有者の専有部分及び規約（これに類するものを含む。）により特定の者のみが立ち入ることができることとされた部分への立入りに関する事項」の記載】□記載されている□記載されていない【６．管理規約への「マンションの点検、修繕その他のマンションの維持管理に関する記録の作成及び保存に関する事項」の記載】□記載されている□記載されていない【７．管理規約への「マンションの区分所有者その他の利害関係人からマンションに関する情報の提供を要求された場合の対応に関する事項」の記載】□記載されている□記載されていない【８．備考】（注意）１．
【３．区分所有者名簿の有無及び年１回以上の内容の更新の有無】から【７．
管理規約への「マンションの区分所有者その他の利害関係人からマンションに関する情報の提供を要求された場合の対応に関する事項」の記載】までの欄は、該当するチェックボックスに「✓」を入れてください。

（千葉県作成データ）

（第六面）

５．その他【１．都道府県等マンション管理適正化指針に照らして適切なものであることを確認するために必要な事項】【２．認定を受けた際の公表の可否】 □可□否（注意）
１．
【１．都道府県等マンション管理適正化指針に照らして適切なものであることを確認するために必要な事項】の欄は、申請に係るマンションが所在する都道府県等において都道府県等マンション管理適正化指針が定められている場合に、当該指針に応じて必要な事項を記載してください。
２．
【２．認定を受けた際の公表の可否】の欄は、該当するチェックボックスに「✓」を入れてください。

（千葉県作成データ）

（第七面）
６．代表者以外の管理者等（千葉県作成データ）