医師を育てるということ；新臨床研修制度２年が経過して

総

1

説

医師を育てるということ；新臨床研修制度２年が経過して林

正

市立宇和島病院俊
小児科（市立宇和島病院臨床研修管理責任者）

新臨床研修制度が発足して２年が経過しと病院群の再編が起こり，現場での混乱がた。市立宇和島病院では平成16年度採用生じている。この時期医師の確保は医療をした研修医が２年の初期研修を終了し，後実践していく上に必要不可欠で，その意味

期研修へと進む時期に差し掛かっている。

では新臨床研修制度は重要な施策である。

この初期臨床研修制度は多くの問題点を解

市立宇和島病院は管理型研修病院として，決したが，同時に新たな問題点を浮き彫り

かつ愛媛大学の協力型病院として研修医をにした。折りしもこの研修制度の発足と時採用し，臨床研修を行ってきた。その臨床期を同じくして，わが国の仕組みに根本的研修を統括する立場で見えてきた事象につな変化が生まれようとしている。

いて考察したい。

平成17年８月１日，宇和島市，吉田町，津島町，三間町の旧１市３町が合併して新

１）日本における医師養成の歴史

宇和島市が成立した。この圏域には市立宇

わが国の医療制度の初期の姿は自由開業

和島病院，町立吉田病院，町立津島病院，

医制で，すでに18世紀の中ごろまでに形

県立北宇和病院と宇和島社会保険病院の公成されていた。当時医術を行うことは基本

立５病院があり，その病院群の業務連携が的に誰でも許されており，それで生計が成

ひとつのテーマになっていた。さらに時をり立つか否かは腕次第であった。医師を志同じくして大学の独立法人化となり，かつすものは師に弟子入りして医術を学び，町

新臨床研修制度が発足したため，大学医局

医者としてあるいは御典医・藩医として医は人材の集中化による大学医局内の充実を業を行った。
明治維新を契機にわが国は「欧化政策」図った。その結果周辺地域では医師の不足へと舵がきられ，医療においても東京大学
受付日

平成18年２月28日にドイツ人医師を教授に招聘し，ドイツと受領日

平成18年３月31日

同じレベルでの医学教育が行われた。その連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

卒業生が各医学校の教官として教鞭をと

市立宇和島病院

小児科

林

南予医学

正俊

り，西洋医学教育が大学あるいは医学専門

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2
学校を介して全国に拡大していった。明治

れたが，以後永く文部省主体による臨床研

以後の西洋医学教育を実践するためには患修制度が続き，大学の各診療科での研修と者を教材とするための「病院」が必要で，いう仕組みが作られた。
これはいわゆる「医

それまでの開業医による診療所主体の医療局」という閉鎖的な教育環境を形成して後制度は「病院」と診療所が混在する形となっ述する様々な弊害を生み出した。病院医師

た。わが国の「病院」は，病弱者や貧困者の人事権を医局の管理下に置くという明治を収容する施設から発展した欧米の「病院」の頃に作られた大学と病院との関係は，永と発生の様態から異なっている。わが国のくわが国の医学教育の流れとなり，文部省「病院」には，教育と研究を目的として医と厚生省との間に横たわる根深い問題と学校と共に開設されたもの，明治時代に起なった。

こったいくつかの戦争で戦傷者を収容・治この歴史を踏まえ，時代の変化と共に湧療するためのもの，さらに県や市町村が伝き起こった様々な問題点に解決策を見出そ

染病を隔離・治療するためのもの，あるいうと厚生労働省による臨床研修必修化構想

は開業医が自分の診療所に増設したものなが立ち上がる。旧臨床研修制度の問題点とど，様々な様態が存在した。病院に勤務すしては，①研修は努力義務であること，②

る医師は大学の医局の管理化に置かれ，医研修プログラムが不明確なこと，③専門医師の絶対数の不足から教授の意向によって志向のストレート研修が中心，④施設間格

医師の異動は行われた。しかし，当時病差が著しいこと，⑤指導体制が不十分なこ院での治療はまだ一般的でなく，一部のエと，⑥研修成果の評価が不十分なこと，⑦リートにのみ活用されている状況であっ身分あるいは処遇が不安定でアルバイトにた。多くの国民は開業医を受診し，看護・

走りやすいこと，⑧研修医が都市部の大病

介護は家族が行っていた。

院に集中することなどが挙げられる。そ

第２次世界大戦敗戦後の昭和23年占領の結果，平成12年医師法が一部改正され，

軍総司令部の公衆衛生福祉局長サムス大佐

平成16年4月に新臨床研修制度が施行されは日本の医療体制の変革を断行した。アメた。

リカ合衆国のシステムに習って，わが国における医学校をすべて６年生の大学とし，

２）新しい臨床研修が求められた理由

その卒業生全員に対して医師国家試験を義旧制度の問題点を踏まえて新臨床研修制務付けた。さらに卒業後１年間のインター度が必要とされた理由を別の角度から見てン制度が開始された。この１年間は医師免

みると，許がなく無給で生活の保証がない。その間⑴

先ず，医師の専門分化が行き過ぎてしは医師免許がないため処方も出来ないといまい，特定の狭い領域しか診ないというう制度で，昭和40年代のインターン闘争

医師が増えたことがある。こういった医という形で学生の反発が起こった。昭和

療のあり方の変化は，いつでもどこでも43年にインターン制度は廃止され，臨床最高の医療を要求する患者の側からの需研修制度が創設された。この制度における要に合致したものではあるが，専門以外

２年間の臨床研修は努力目標として規定さの領域に足を踏み入れることによって上南予医学

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医師を育てるということ；新臨床研修制度２年が経過して昇する医療訴訟のリスクを避けたいとの医師側の必然性でもあった。
それはまた，
特定の診療科医局で教育を受けた医師の

⑵

⑶

3

３）今，何故医学教育改革が求められているか

他領域への不慣れが惹き起こす現象で，プロフェショナリズムとは次の世代にどプライマリケアの必要性が指摘された。

ういった人材を育て，社会に提供していく

旧来の医学部に対する世の中の批判はかを責任とプライドを持って決定し，進め

前述の専門分化と関係するが，縦割りのていくことである。その昔，医療は国や社社会を形成する医局制度の弊害として地会がプロフェションとして患者に与えるも域の関連病院への医師派遣に関する問題のであり，パターナリズムの時代があった。

や研修医のアルバイトなどの問題を惹きしかし，今，インフォームドコンセントの起こす。しかし，これは地域の医療を各概念の拡大とともに医師は絶対的な存在で診領域で如何に展開するかの地域医療のはなくなり，むしろ患者と医師のパート

問題と関連する。即ち，必ずしも潤沢でナーシップの形で医療が求められている。

ない医局員の数で地域医療を担うといっ20世紀後半の目覚しい交通手段の発達た責務を考えた場合，医局の側からすれや，情報伝達技術の進歩，さらに大学進学ば苦渋の決断で研修医を送らざるを得な

率の高さから多くの人々の知的レベルや知かったことも想定される。

的好奇心が上昇し，様々な情報が飛び交う

研修医の長時間労働や無給の医師の問状況が成立している。それまで特権的な医題がある。無給医師の存在は，若くと師たちが閉鎖的なネットワークを作り情報も20歳代後半の研修医の生活を約束すの拡大を許していなかったところに，一般るためにアルバイトを是認するものであ

市民が情報を共有した結果，医師や官僚とり，これは同時に地域の中小病院におけいったエリートたちのプロフェショナリズ

る医師の確保といった点では大きな役割

ムがなくなり，医師としての責任感とかプを演じてきた。しかし，十分な臨床経験

ライドといったものが希薄化していることを持たない研修医がどこまで責任を持っを発見した。

た医療が出来るかという問題を提起し今までの日本での卒前教育は知識中心のた。長時間労働については，古今東西同教育を行ってきた。ところが，現在はインじ問題を抱えている。医師の絶対的・相ターネットの普及と情報伝達技術の進歩

対的数の不足により，若い研修医の長時により，誰でも容易に知識を入手できるた

間労働は必要悪であった。

め，医師にはプロフェショナルスキルがな

大学病院の研究中心主義に対する批判

ければ全く意味を成さなくなっている。こがある。大学人の業務内容には診療，研れらの知識を医療の現場でいかに活用して究，教育の３本柱がある。それぞれの業

いくかのスキルが問われている。言い換え

務にどれくらいの比重をかけるかは各大

れば現在いろいろな医学情報や知識が非常

学人の考え方によるものであるが，ややな勢いで増加しているため，教授一人ではもすれば研究重視で，多くの時間をそれカバーしきれなくなっており，技能を修得に費やすことがある。

するにしても細分化・高度化しているため，

⑷

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4
システムとしての協力体制を作る必要があ十分な研修が行われたことを全員で確認，

る。

了承した。

４）新医師臨床研修制度とは

５）臨床研修制度の２年間を経て新医師臨床研修制度とは①医師としての

Ｈ16年４月から新臨床研修制度が発足

人格を涵養する，②プライマリケアへの理

して今年で２年が経過した。当院でも管理

解を含め，患者を全人的に診ることが出来型研修医と愛媛大学の協力型研修医をそれる基本的な診療能力を修得する，③アルバ

ぞれ迎えて初期研修を行ってきた。すべて

イトせずに研修に専念できる環境を整備すが手探りで，研修医諸君にも指導医の先生

る，の３項目からなる基本理念を持つ。

方にも様々に迷惑をおかけしての２年間で臨床研修病院としては２種類の形態に大はあった。

別される。単独型としてひとつの病院だけ

この初期研修２年間を終了する現在，い

で臨床研修が完結できる病院と，管理型

くつかの問題点が明らかになった。

や協力型など病院群を形成して初めて研修⑴

研修医の評価を如何に全国共通が完結できる病院である。いずれにおいに，公平に行うかは大きな問題であっても幾つかの研修協力施設の参加が必要にた。この点については，国立大学附属なる。当院は愛媛大学を管理型病院とした

病院長会議が策定したオンライン卒

病院群のひとつの協力型病院であると同時後臨床研修評価システムであるEPOCに，正光会宇和島病院や遊子診療所に協力（Evaluation system of Postgraduate

をお願いしての管理型病院として臨床研修

Clinical Training）を使って，研修医毎を行ってきた。当院のプログラムは内科，

あるいは指導医毎に評価を行う。これは外科，麻酔・救急を１年目の必須とし，小大学病院医療情報ネットワークセンター

児科，産婦人科，精神科，診療所（地域保健）UMIN（University hospital Medical

を２年目の必須として，残り５ヶ月を自由

Information Network）にインターネッ

選択とするものである。内科は内分泌，消トを介してアクセスし，研修医の自己評

化器，呼吸器，循環器，血液と当院で責任価や指導医の評価，研修医による研修を持って研修可能な診療科は原則全て割り

環境の評価やプログラムの評価が行われ当てることとしている。指導体制はプログる。当初コンピューター操作上の問題やラム責任者会議（当院では研修プログラム

EPOCソフトの問題などが起こったが，委員会）と研修管理委員会に分けられ，プ

大きな乱れはなく進んできたようであ

ログラム委員会では院内の指導医が毎月参る。しかし，行動目標や経験目標の到達加して臨床研修上の問題点を検討する。研度でランク別に表記された到達度評価の

修管理委員会は正光会宇和島病院，遊子診

一般的な基準がなく，指導医や研修医の療所や保健所からも参加していただいて，間で戸惑いがあった。この総括は２年間

研修内容の総括を行っている。平成18年を終了した研修医が全国に輩出した後に３月の研修管理委員会では，２年の初期研行われるべきである。

修終了の研修医に関しての評価を検討し，
南予医学⑵ 臨床研修病院の間の格差は，初期研修

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医師を育てるということ；新臨床研修制度２年が経過して5を終えた若手医師が全国各地で活躍するしていた。85 ％以上の病院で研修医はことによって次第に明らかになってくる

診療科に所属して研修を受けるシステム

ものと思われる。各地の臨床研修病院のになっており，研修期間は３年が70 ％おかれた状況は様々に異なるが，ほとんと最も多く次に２年が多かった。

どの病院では専任を置くことができず，当院でも後期研修は３年とし，診療科

かつ急性期病院として日常の激務をこなに所属する形で行う。が，個々の研修医しながら研修医の指導を行っている。かの希望により，様々なオプションを準備ように指導医には大きな負担を強いながしている。

らの研修指導体制が続いているが，急性⑸

医師不足の顕在化期病院に研修医が来てくれなければ病院

最も大きな問題が医師不足の顕在化の存亡にかかわるため，過重な責任を指である。医師不足あるいは医師の偏在

導医に課している。こういった状況下では，診療科間の偏在と地域での偏在の２

指導医に対しては指導医の努力に対するつに分けられる。最近の市場原理の導入

適切な評価や，指導能力の向上と標準化の結果，医師に関しても同様で都市部にも大きな問題である。

集中し，地域病院，特に民間の中小病院

同時にこの指導体制を維持し，改善しでは医師の確保が困難となっている。本ていくための財源の確保を検討しなけれ

来若者は都市に憧れ，大都市に集中するばならない。厚生労働省は臨床研修制度傾向がある。田舎の若者が都会に憧れ集に対して発足当初117億円の予算補助を中するように，田舎で育った医学生も行っているが，この補助金は研修医の給初期研修であるいは後期研修を都会の研与を払えば指導医の手当ての分はなく修病院で受けたいと考える。その結果地なってしまう。ただでさえ厳しい病院経方の大学医学部とその附属病院には研修営の状況下で，次世代の医師の育成のた医が残らず，したがって地域の関連病院

めに病院は大きな犠牲を払わざるを得なへの医師派遣が出来ない状況が続いていい。かつ熱心に指導する指導医に対してる。もうひとつの要素として大学院構想

も適切な評価を行い，その努力・労働にと独立法人化の問題がある。大学院大学

対する対価を検討しなければならない。

を目指し，大学院生の確保のために若手⑶⑷

後期研修のあり方を多くの研修病院で医師を大学へ呼び戻す。あるいは独立法は模索している。当院でも初期研修が終人化して大学附属病院としての経営を考了した研修医に対して後期研修を行うこえる時，臨床経験の豊富な中堅医師を抱とを決定し，平成18年４月から行ってえ込む。こうして地域の病院から医師いる。厚生労働省研究班「新医師臨床研がいなくなってしまう。さらにもうひと

修終了後の研修のあり方に関する研究」

つの要素が診療科の種類による偏在化でのアンケート調査では，大学病院を含むある。昨今話題になっている小児救急医

単独型ないし管理型研修施設1015病院

療や産婦人科医師不足の問題では，医師から54.1 ％に当たる549病院からの回答不足に陥った診療科の多忙な業務内容をで，その65 ％の病院で後期研修を検討

研修医が見て，もともと興味のある診療

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科であっても，その激務のためにその道から愛媛県に来て初期臨床研修を受けた研を避けてしまう例が見られている。日夜修医数57名，その研修医が２年間の初期を問わない多忙な業務や，ひとつ間違え研修を終了して平成18年度の後期研修をれば医療訴訟が待つ診療科を敬遠したい

愛媛県内で受ける研修医数は42名であっ若者の気質は理解できないこともない。

た。じわっと押し寄せる医師不足の波は，Smith R.は「何故医師はかくも不幸なの

来年以降第２波，第３波がやってくると予か」と題する論文をBMJに発表した。市想される。この状況を如何に打開していく

場経済の名の下に医師が偏在し，過剰なかの知恵が求められる。

労働と患者の権利意識が増大する中，医師を含めた医療スタッフの士気の低下が問題となる。1979年のサッチャー政権

参考文献⑴ 日本の医療；統制とバランス感覚

池が行ったイギリス保守党の国民保健サー

上直己，ＪＣ.キャンベル共著，中公

ビス改革では医療に民間の競争原理を持新書 1996

ち込み，医師の海外流出，医療スタッフ⑵ 動き出した医学教育改革；よき臨床医の人手不足と士気の低下をきたし，患者を育てるために「薬の知識」編集委員の治療待機者の増加や医療事故の多発及会編

び患者側から見た医療に対する満足度の2001⑶ どうする日本の医療；第26回日本医低下を招いた。それと同様の状況が現在

学会総会のわが国でも起こっている。WHOが世

ポジウムより

界で最も優れた医療システムと評価する

2006

わが国の医療が変質・低下していくこと

ポストコングレス公開シン
杉岡洋一編

医学書院

⑷ 研修病院における問題点⑴を危惧する。

三宅祥三，武蔵野赤十字病院院長
日本医師会雑誌；新医師臨床研修制度

南予の地にも医師の偏在化が進んでいの成果と今後の課題
ｐ1244−1249，2005

る。圏域の医療を守るためにマンパワーの確保は必須であり，良質の医療を提供して⑸ 新医師研修制度の今後の課題

いくために，医学的レベルの向上・維持を至，日本大学医学部長

図らねばならない。そのための新臨床研

日本医師会雑誌；新医師臨床研修制度修制度であったはずであるが，現実は平成の成果と今後の課題

16年度の愛媛大学医学部卒業生及び他県

南予医学

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堀江孝ｐ1271−1275，2005

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医師を育てるということ；新臨床研修制度２年が経過して7

Clinical Training for Postgraduates:2 years
after establishment of the new clinical training
systemMasatoshi Hayashi MD
Department of Pediatrics,
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN南予医学

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8

原

著

当院におけるMRCPの現状
高
上

１）

村
﨑

好 実 ，大２）
直 人 ，福谷
井

市立宇和島病院

検査科MR室１）

同

検査科検査室２）

同

放射線科３）

要

１）

瑞

穂 ，萩
３）
聡

野

１）

愛 ，

旨

市立宇和島病院では，2001年にSiemens社製MAGNETOM

Symphony（1.5T）を導入し，膵・胆道系の画像検査にMRCP（MR cholangiopancreatography）を用いるようになった。現在では，撮像時間を短縮する高速撮像法を行える施設も多くなり，体動の補正を行う撮像法も開発されるなど，高画質の画像をより短時間で，被験者の負担が少ない環境で提供できるようになってきた。また，平成16年度にはMRCPの検査件数がERCPを50件上回りスクリーニング検査として定着してきたと思われ，今後，当施設のみならず近隣施設からの依頼にも十分対応できる環境を構築することも必要と考える。今回，そのMRCPについて，Symphony導入後から現在までの検査の推移と，最新の撮像法などについて報告する。
Key Words ：MRCP, ERCP, Hydrography, PACE法

は

じ

め

2001年４月からである。それまでは，14に年前に導入された初期型機であったため，当施設において，MRCPの検査を始め

MRCPを撮像するためのシーケンスが搭載た の はSymphony（1.5T） を 導 入 し た

されていなかった。そのため，膵・胆道系の検査は直接造影法である内視鏡的逆受付日

平成18年２月28日

行 性 膵 胆 管 造 影（Endscopic Retrograde

受領日

平成18年３月31日

cholangiopancreatography：ERCP） が 主

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

なものであった。現在では，ERCPは侵襲

市立宇和島病院

MR室

高村

南予医学

好実

的な検査であることや，急性膵炎の合併

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9

当院におけるMRCPの現状症を発生する危険性があること，さらに，となり，単純に二つの検査を合わせたうち

近年MRCPの画質が非常に向上したことな

46 ％がMRCPの依頼となった。平成14年度，15年度とERCPがMRCPを上回り両者とも増減をしているが，平成16年度にはMRCPがERCPを50件上回り，両者合わせ

どから１），多くの施設がスクリーニング検査としてMRCPを施行する場合が多くなった。
当施設においては，MRCP検査を開始て６割を占めるに至った。

した初年度から年間100例の検査件数があ次に，平成16年度における検査回数のり，その後も増加傾向で現在に至っている。

内訳は，MRCPでは，163名が１回の検査

また，緊急検査として年間数例が対象となのみで，３名が２回の検査を受けられてり，日常業務においても，準緊急対応で検いる。これらは膵炎，総胆管狭窄，膵嚢胞

査を施行している。現在では，膵・胆道系のフォローであった。また，ERCPは採石のスクリーニング検査として，また，消化などの治療などもあり，１回の検査の方が管の狭窄やERCPが施行不可能な場合など

71名，２回の検査を受けた方が16名，３の有用な診断法の一つとして，検査の即時回の検査を受けた方が６名であった。
また，平成15年度であるが，ファーター

対応も含め，有用な情報を提供できる重要

乳頭から先が狭窄している場合や，解剖な検査となっている。

学的にカテーテルの挿入が困難な場合のMRCP導入後のERCPとの検査件数の推移

ERCPの不成功例は144件中９例あり，そ

図１．に平成12年度から平成16年度まで

れら９例中３例がMRCPを施行していなの，MRCPお よ びERCPの 検 査 件 数 の 推い。これらは時間的にMRCPの検査が不可移を示す。 Symphony導入以前の平成12能であった場合であるが，MRCPは画像情

年度は，ERCPが208件であった。その後

報として必要性の高い検査であることを認

Symphonyを 導 入 し た 平 成13年 度 に は，識して，常時検査が行える体制にしておく

ERCPが41％減少し123件，MRCPが104件べきであると思われる。

図１．MRCPとERCPの年度別件数
平成13年度にMRCPを導入した。平成16年度にERCPを上回る結果となった。
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10を高濃度で投与すると陰性造影剤として作MRCPの撮像技術用するため，T ２ 短縮をきたして消化管の

MRCPを施行するために必要な撮像技術

信号を抑制することが可能となり，膵管・胆管などの描出が容易となる１．２）。当施設を以下に示す。
１）撮像シーケンス

においては投与不可の症例以外は，ほとん

MRCPの 撮 像 は， 強 い 水 強 調 画 像 にどの症例においてフェリセルツを投与し検よって膵液や胆汁などの水を描出する査を施行している。

２）

Hydrographyを 用 い る 。 そ の 方 法 は，

３）体動補正：PACE法（図２）

膵・胆管を80㎜程度の１つのスラブによっ

PACE（prospective acquisitionて３Ｄ撮像し，全体像の評価を行うシン

correction）法は，MRIにとって大きな問グ ル ス ラ イ ス（RARE：rapid acquisition

題である体動によるズレをリアルタイムに

relaxation enhancement）法と，元画像の補正する技術である。その安静呼吸下での詳細な観察を目的として，２Ｄ撮像を１枚撮像方法は，まずROI（region of interest）

５㎜程度で19枚撮像するマルチスライス

を横隔膜上部（ドーム）に設定する。次に，（HASTE：harf-fourier acquisition single

２D-PACEナビゲータースキャンを走らせshot turbo spin echo）法がある。

被験者の横隔膜の動きをモニタする。そし２）背景信号抑制て，あらかじめ設定した位置に横隔膜の時

MRCPは水強調画像を用いるために，膵

相が合った際のみにスキャンが行われる。

液や胆汁のみならず，消化管の信号も高信

また，撮像部位を分割して息止め検査を行号に描出する。しかし，消化管信号が描出う際には，一回ずつ変わる呼吸停止位置にされると膵管や胆管と重なり診断の支障とついて，横隔膜のずれた位置を自動的に補なる。そこで，背景信号を抑制するために，正しながら撮像を行うことも可能となって検査10分前にフェリセルツ（クエン酸鉄

いる３．４）。

アンモニウム）を経口投与している。これ

図２．PACE法
横隔膜上部にナビゲーターエコーを設置し（左），あらかじめ設定した位置に横隔膜の時相が合った際のみにスキャンを行なう（右）。
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当院におけるMRCPの現状

日常業務でのMRCPの撮像内容

膵管が全て入るように一枚７〜８㎜のス

日常業務における検査の順序で撮像方法

ライスで19枚の横断像を撮像する。

の説明を行う。検査時間は全体で約15分⑤撮像時間：１分から２分（呼吸に左右さであるが諸因により延長する場合がある。

れる）。

また，総胆管結石の疑いのみの場合はコン⑵ T ２W

Breath-Hold（図３）

ベンショナルなT ２強調画像，T １強調画像①撮像方法：RARE法は撮像していない。
⑴

Coronal RARE

T ２W Transverse HASTE②画像の特徴：強い水強調のT ２ 強調画像

PACE

①撮像方法：HASTE 法

で，水成分のみを描出し他の組織の信号②画像の特徴：それほど強くない水強調のを０とするため，水成分以外の組織の評

T ２ 強調画像であるため組織の評価も行

価はできない。
③息止め：呼気時に10秒ほど息を止めるえる。
③呼吸同期：ナビゲーターエコーを横隔膜ことにより，
腹部の動きを止め撮像する。

上部に設定し，横隔膜の上下と前後方向④撮像条件：シングルスライス法で，膵臓の動きを認識する。設定したthresholdの頭部，体部，尾部の主膵管に平行になに入った呼吸時相をトリガーとして本ス

るように３方向を，１スラブが約70 〜

キャンが撮像される。
④撮像条件：マルチスライス法で，胆道・80㎜の３Ｄ画像を冠状断にて撮像する。
⑤撮像時間：３方向で約30秒。

図３．RARE法
総胆管中央部にと総胆管下部にそれぞれディフェクトされ結石と思われる部分が見られる。
⑶

T２W

CoronalTSE

し た の ち，MIP（Maximum Intensity

３ D-PACE

Protection）像を作成し，ステレオ視で（図４）観察できるようにする。

①撮像方向：PACE法②画 像 の 特 徴： 強 い 水 強 調 のT ２ 強 調 画
像をターボスピンエコーで３Ｄ撮像
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このシーケンスは元画像を多方向から観察できることが特徴である。
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③呼吸同期：ナビゲーターエコーを横隔膜④シングルスライス法で，胆嚢，胆道，膵上部に設定し，横隔膜の上下と前後方向

臓が全て入るよう，１スラブが約70 〜の動きを認識する。設定したthreshold

80㎜の３Ｄ画像を冠状断にて撮像する。

に入った呼吸時相をトリガーとして本ス⑤撮像時間：約５分（呼吸により左右される）。

キャンが撮像される。

図４．
３D-PACE法（ステレオ表示）
結石と思われるディフェクトがあり、総胆管下部から合流部にかけて描出されていない。
⑷

T２W

CoronalHASTE

Breath-は，呼吸同期での撮像も可能。

Hold（図５）④撮像条件：主に総胆管の観察できるよう①撮像方法：HASTE法に，一枚４〜５㎜のスライスで19枚の横②画像の特徴：やや強い水強調のT2強調

断像を撮像する（マルチスライス法）。

画像であるため水以外の評価は行えない。

⑤撮像時間：19スライスで約20秒。３方③息止め：約20秒の息止めを行う。高齢，

向撮像で約１分。

病態不良，小児などで息止めの困難な場合

図５．HASTE法（３スライスの元画像を表示）（左＝総胆管中央部、中央＝総胆管下部、右＝胆嚢内にそれぞれ結石と思われるディフェ
クトが見られる）
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当院におけるMRCPの現状⑸

T ２W Transverse TSE ２D PACE（図上部に設定し，横隔膜の上下と前後方向６）の動きを認識する。設定したthreshold①撮像方法：PACE法に入った呼吸時相をトリガーとして本ス②画像の特徴：T ２ 強調画像をTurbo Spin

キャンが撮像される。

Echoで２Ｄ撮像する。体動の影響もほ④撮像条件：マルチスライス法で，胆道・とんど受けないため，高解像度の画像の膵臓が全て入るように一枚７〜８㎜のス撮像が可能である。

ライスで19枚の横断像を撮像する。

③呼吸同期：ナビゲーターエコーを横隔膜⑤撮像時間：２〜３分（呼吸に左右される）。

図６．
２D PACE法
横隔膜による同期法を用いたＴ２強調画像の横断像
⑹ T1W
phase

flash 2 DTransverse

イスで19枚の横断像を撮像する。

In-⑤撮像時間：約20秒。

Breath-Hold①撮像方法：Flash法を用いてＴ1強調画像を撮像する。

おわりに②画像の特徴：唯一のＴ1強調画像である。

MRCPの導入後の件数の推移をERCPとPACE法が使えないため，息止めの困難

比較したが，MRCPのスクリーニングとしな患者はパラレルイメージングで撮像すての有用性が，画像の向上とともに認識さる。

れ定着してきたように思われる。MRIの撮③息止め：約20秒の息止めにより撮像す像において腹部は呼吸の動きによりモー
ションアーチファクトが入る。そのため，る。
④撮像条件：マルチスライス法で，胆道・従来は約20秒前後の息止めを行い，やや膵臓が全て入るように一枚７〜８㎜スラ

解像度の良くない画像が提供されていた。

南予医学

Vol. ７

No. １ 2006

−13−

14
しかし，技術開発によりパラレルイメージ
ングでの高速撮像が開発され５），息止め時

参考文献

間を短縮することができ，被験者の状態に

１）入 江 裕 之：MRCP． 荒 木 力， 腹 部 のよりシーケンスを選択することが可能と

MRI．メディカルサイエンスインターなった。さらに，従来，腹部のベルトによナ シ ョ ナ ル， 東 京，2001：pp134−

る呼吸同期を行っていたものが，ナビゲー

152．

ターエコーにより横隔膜の動きを認識さ

２）原留弘樹，高原太郎：Hydrography．

せ，閾値内の時相に合わせてスキャンを行

改訂版MRI応用自在，高原太郎ほか，

うPACE法を，シーメンス社が提供し当施

メ デ ィ カ ル ビ ュ ー 社， 東 京，2001，

設のSymphonyにも搭載された。それによ156-165．

り，従来よりも被験者の負担も少なく高画

３）丸山克也：新しい体動補正：PACE法，質の画像を提供できる環境になっているとインナービジョン，2002，32−34

思われる。MRCPは安全であり検査に苦痛

４）高橋順士：PACE．改訂版MRI応用自を伴うことも殆ど皆無であるが，被験者に在，高原太郎ほか，メディカルビュー

息止めや狭い空間での静止などの協力を強社，東京，2001，98-105いる。また運用面においては緊急検査とし

５）小 原 真， 廣 橋 伸 治， ほ か：Parallelても考慮しなければならない。今後も，近Imaging．改訂版MRI応用自在，高原

隣施設からの依頼にも十分対応できる環境

太郎ほか，メディカルビュー社，東京，を維持しながら，地域により良い画像情報

2001，2-31．

を提供できればと考える。

南予医学

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No. １ 2006

−14−

15

当院におけるMRCPの現状

Current status of Magnetic resonancechorangiopancreatography in Uwajima City
Hospital
Yoshimi Takamura 1), Mizuho Ohtani 1), Ai Hagino 1),
Naoto Kamisaki 2),
Akira Fukui 3)
Department of Laboratory Medicine,
Division of MRI 1),
Division of Laboratory Medicine2),
Department of Radiology 3),
Uwajima City Hospital,
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
It was introduced MAGNETOM Symphony(1.5) made by Siemens in the Uwajima
City hospital in 2001. and MRCP came to be used to exam the pancreatic duct andthe biliary tract.
Facilities that can be taken pictures at short time have increased, and the methodsby which the movement of the body was able to be corrected was developed now. It,
came to be able to offer a wonderful image by them. In addition, the patient s load has
decreased. The number of cases of MRCP was more than 50 numbers of that of ERCP
from April, 2004 to March, 2005. It seems that MRCP was established as the screening
inspection. It will be necessary to maintain the equipment that can correspond to therequest from not only this facilities but also nearby facilities in the future.
The purpose of this article is to report on passage and the current state after
Symphony is introduced into our facility ．

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No. １ 2006

−15−

16

ビタミンＢ１欠乏によりWernicke脳症、脚気心、末梢神経障害など多彩な症状を呈した一例
末
鹿
池
市

１）

盛
田
田
川

浩一郎 ，金１）
久 治 ，稲１）
俊太郎 ，渡１）幹 郎

市立宇和島病院

要

子
葉
邊

１）

政
慎
浩

彦 ，阿
１）
二 ，青
１）
毅 ，濱

部
野
田

圭
希

１）

見 ，
１）
潤 ，
１）
臣 ，

内科１）

旨

症例は54歳の男性，意識障害を主訴に当院救急外来に搬送された。両上下肢の筋力低下と知覚異常，血圧低下，頻脈を伴っており頭部MRI検査において，脳幹部梗塞が強く疑われたため脳梗塞として治療を開始された。集中治療室で全身管理を行ったが，呼吸，循環動態ともに悪化し，高拍出性心不全を呈したため，ビタミンB1欠乏による
Wernicke脳症，脚気心，末梢神経障害と診断し，ビタミンB1の投与を開始した。ビ
タミンB1投与後，全身状態は速やかに改善し，両下肢筋力低下は軽度残存したが，入院後51日で退院した。ビタミンB1欠乏による多彩な症状を示し診断に苦慮したが，本疾患を疑った場合は速やかにビタミンB1投与を行うべきであると考えられた。また，
Wernicke脳症では頭部MRI検査が特徴的な所見を呈し，早期診断に役立つと思われた。
Keywords：ビタミンB1欠乏，Wernicke脳症，脚気心

は

じ

め

梢神経症状などの多彩な症状を示し，頭部にMRI検査でWernicke脳症に特徴的な所見

ビタミンB1（thiamine）欠乏により心血管系，末梢神経，および中枢神経系に障害をきたすことが知られている。今回，我々は短期間に脚気心，ウェルニッケ脳症，末を認めた症例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

症例

症例：54歳，男性
受付日

平成18年２月28日

主訴：意識障害受領日

平成18年３月31日

家族歴，既往歴：特記事項なし。

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院内科

生活歴：タバコ 20本／日×28年，10年前

末盛浩一郎

南予医学

Vol. ７より禁酒。
No. １ 2006−16−

ビタミンＢ１欠乏によりWernicke脳症、脚気心、末梢神経障害など多彩な症状を呈した一例

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現病歴：平成16年８月８日頃より食欲不く，外転神経障害も認めなかった。心音は振，両下肢の脱力感を認め，さらに両上肢不整だが雑音はなし。肺音，腹部に異常所の脱力感も出現した。８月10日には歩行見なし。皮膚はやや乾燥。下腿浮腫は認め不能となりベッド上安静にしていたが，８なかった。
四肢腱反射はやや低下しており，

月11日に意識消失をきたし，救急車で当両下肢の遠位筋を中心に四肢の筋力低下と院に搬送された。

軽度の知覚異常を認めた。鼻指鼻試験では入院時現症：体温 36.2 ℃，脈拍 100/分・

terminal hesitationを認めたが，膝踵試験

不整，呼吸数 20/分，血圧 88/60㎜Hg，意では筋力低下のため判定不能であった。病識レベルはJapan Coma Scale I-1。眼瞼結的反射は認められず，
項部硬直はなかった。

膜に貧血なし，眼球結膜に黄染なし，対光

入院時検査所見（表１）：検尿では尿糖を反射を認め，瞳孔に左右差なし。眼振はな認めたが，ケトン体は認められなかった。

表１．入院時検査成績

動脈血液ガス分析検査では代謝性アシドー

めた。髄液検査では明らかな異常は認めなシスを認めた。血液検査では血算，止血検かった。

査では明らかな異常は指摘できず，生化

心電図（図１Ａ）：心拍数109/分と頻脈を学検査においては軽度の腎障害，コレステ認め，心室性二段脈，V ２〜 V ５までのロール値の上昇，低蛋白，血糖の上昇を認

陰性T波が見られた。

南予医学

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18
図１Ａ．
（入院時心電図）

図１Ｂ．治療後心電図：Day 41

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ビタミンＢ１欠乏によりWernicke脳症、脚気心、末梢神経障害など多彩な症状を呈した一例

19

画像検査：頭部CT検査を施行したが，出血，入 院 後 経 過（ 図 ４）： 循 環， 呼 吸 が 安 定

梗塞などの明らかな異常は認められなかっ

し な い た め 集 中 治 療 室 に 入 室 し，MRIた。胸部レントゲン写真（図２Ａ）にて心画像所見よりまずは脳幹部梗塞を考え，拡大を認めた。頭部MRI写真（図３Ａ）でedaravone 60mg/dayによる治療を開始しは両側の視床と脳幹部背側に拡散強調画像

た。血圧低下，頻脈，高比重尿であることとプロトン密度強調画像で異常信号が認めより脱水を伴っていると考え補液を行い，られた。

気管内挿管を施行し人工呼吸器管理を行っ
図２．
（胸部レントゲン写真）

図３Ａ．
（入院時頭部MRI検査）

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20
図３Ｂ．
（治療後頭部MRI検査:Day 41）

図４．入院後経過表

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ビタミンＢ１欠乏によりWernicke脳症、脚気心、末梢神経障害など多彩な症状を呈した一例

21た。しかしながら，昇圧剤投与下でも血圧

心血管虚脱から死に至る。Wernicke脳症

維持が困難であり，また意識レベルの変動

では，意識障害，眼球運動障害，失調性歩も認めるため脳幹部梗塞としては非典型的

行が三徴として知られている。多くは混合であった。翌日の胸部レントゲン写真（図した像を示すが，それぞれ単独でおかされ

２Ｂ）では両肺野の透過性が著明に低下し，ることもある。同一のビタミン欠乏で臨床

うっ血肺が認められた。臨床症状，および症状が異なる原因に関しては明らかにされ画像所見では心不全と考えられたが，心エていない１）。本症例のように短期間に多発

コーでは壁運動は良好であり，左室内径短神経炎，脚気心，Wernicke脳症が併発し縮 率（FS = fraction shortning） は40%とた報告は比較的稀である２）３）。ビタミンB1

むしろ心機能は亢進していた。いわゆる高の必要量は妊娠，授乳，甲状腺機能亢進症，

拍出性心不全を呈しており脚気心が強く

発熱によって増加し，利尿薬，血液透析，疑われた。以上よりWernicke脳症を合併

腹膜透析，下痢によって失われる量が増え，しているものと診断し，ビタミンB1の投与

吸収不全，アルコール症，慢性低栄養，葉を開始した。後日の検査結果でビタミンB1酸欠乏によって吸収が障害される４）。白米

12.7ng/ml（正常値25〜75 ng/ml）と減少

主体で動物性蛋白不足の食生活，インスタしていた。ビタミンB1投与後は呼吸，循環，ント食品や加工食品の多用，全糖性清涼飲

意識状態ともに速やかに改善し，集中治療料水などの偏食傾向のある者やアルコール室を退室した。両下肢麻痺が残存したため多飲者に多く，これは糖質摂取量に対するリハビリを開始し，経過良好となったため

ビタミンB1の相対的不足のためと考えられ10月１日に退院した。退院時の胸部レンている５）。本症例では問診にて禁酒を確認

トゲン検査（図２Ｃ）では，心拡大とうっしていたが，入院前に食思不振のため少量

血肺は消失していた。心電図（図１Ｂ）にのお粥のみを摂取していたのがビタミンB1

おいては，V ２〜６誘導での陰性T波は残欠乏の原因と考えられた。

存したが，頻脈や期外収縮は消失していた。

ビタミンB1欠乏の診断には，①血中ビタ

心エコー検査ではFS 24.6%と逆に低下しミンB1値の低下，②赤血球transketolase活ており，脚気心に典型的な所見と考えられ性値の減少，③thiamine pyrophosphate効た。頭部MRI検査での異常信号はほぼ消失

果の増加（15%以上）の三つの指標が用いしていた（図３Ｂ）。

られているが６），本症例では①のみ確認し退院後もリハビリを継続し，両下肢麻痺と昏睡，呼吸障害，低体温，低血圧などのは改善傾向を示している。

考た。しかしながら，本疾患は治療が遅れる
生命への危険をきたし，さらにWernicke

察

脳症の後遺症として高度の健忘・作話など

ビタミンB1欠乏症には心血管系症候を主を 認 め るWernicke‒Korsakoff症 候 群 に 進とする湿性脚気，ポリニューロパチーを行する可能性もあるため，臨床的に疑った主とする乾性脚気，Wernicke脳症がある。

時点ですぐに治療を開始することが必要

湿性脚気（脚気心）は，静脈性鬱血性心不である。特に意識障害で発症すると85%が全を呈し，劇症型（衝心脚気）では，急性Korsakoff症候群に移行するとの報告もあ

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−21−

22
り７），注意が必要である。またその際にはATP産生が減少し，血管壁や心筋の収縮ステロイド大量療法が有効であったとの報エネルギーが低下する。その結果，末梢血

告がなされている８）。このようにWernicke

管は拡張し，血管抵抗の減弱による循環血脳症が疑われた場合には早期診断が必要で液量の増大と心拍出量の増加，心筋収縮力

あるが，頭部MRI検査が早期診断に有用で低下をきたし高拍出性心不全を起こす。まあるとされている。T2強調画像，プロト

た，代謝異常によるピルビン酸や乳酸の血ン密度強調画像，拡散強調画像では第三脳中蓄積のために代謝性アシドーシスをきた室周囲の視床，中脳水道周囲，脳幹背側です16）。ビタミンB1欠乏による心血管系のこ高信号を呈し，急性期にはガドリニウムにれらの状態を脚気心，その劇症型を衝心脚

９）10）

。更にT2

気というが，脚気心が劇症化をきたす機序

強調画像で病変が指摘できない発症超急性については明らかにされていない。衝心脚期には，拡散強調画像で病変が確認できた

気の心電図変化としては，右側胸部誘導のよる造影効果も認められる11）という報告もあり注目に値する 。一方，非特異的なT波異常（陰性，２相性，平低），

頭部CT検査で視床や脳幹などで低吸収域

QT延長17），QRSの高電位差18） などが知らを認めたという報告はあるが，一般にはれている。また，心エコー所見では可逆的異常を示さない場合が多い12）。また他に脳な三尖弁閉鎖不全，右室腔内の拡大19），左SPECT検査において，両前頭葉〜頭頂葉

室壁の肥厚20） などが報告されている。本や大脳基底核に脳血流の低下が認められ，症例では，心電図において期外収縮と陰性診断に有用であったとの報告がある13）。本

T波，心エコー検査では左室壁の過剰運動

症例では頭部CTでは明らかな異常は指摘が目立つのみであった。治療後に心エコーできなかったが，頭部MRI検査でのプロト

では心機能は正常化したが，心電図では陰ン密度強調画像，拡散強調画像において，性T波は残存した。更なる精査が施行でき

上記に示した典型的な画像所見が得られなかったため詳細は不明だが，ビタミンB1た。しかしながら，多彩な臨床症状と本疾の長期欠乏例では心筋の直接障害も報告さ

患における認識不足から，診断が遅れた感

れており21）22）23）24），ビタミンB1欠乏によは否めない。本症例と同様に当初は脳梗塞

る影響の可能性が示唆された。

14）

として治療されている報告もあり ，本疾患に対する認識が必要である。

ビタミンB1欠乏患者はしばしば多彩な症状を呈し，また現代においては比較的稀なビタミンB1は生体内で付燐作用を受けて疾患であり，診断に苦慮することがある。

thiamine pyrophosphateとなり，組織内にWernicke脳症の診断には頭部MRI検査に貯蔵される。臓器別では筋に約50 ％，ほおける拡散強調画像が非常に有効であり施かには心，肝，腎臓，脳などに多いとさ行すべきである。また本症例の様に急激な15）れる 。thiamine pyrophosphateは補酵素

臨床像を呈した場合，ビタミンB1欠乏症をとしてTCAサイクルに働き，糖質代謝に疑った時点で速やかなビタミンB1投与を行重要な役割を担っており，欠乏することでう必要がある。

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ビタミンＢ１欠乏によりWernicke脳症、脚気心、末梢神経障害など多彩な症状を呈した一例

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No. １ 2006

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南予医学Vol. ７

No. １ 2006−24−

ビタミンＢ１欠乏によりWernicke脳症、脚気心、末梢神経障害など多彩な症状を呈した一例

25

A case of Wernicke’s encephalopathy, Beriberi
and Peripheral Polyneuropathy caused by
7KLDPLQH'H¿FLHQF\
Koichiro Suemori1), Masahiko Kaneko1), Tamami Abe1),
Hisaharu Shikata1), Shinji Inaba1), Jun Aono1),
Shuntaro Ikeda1), Koki Watanabe1), Mareomi Hamada1),
Mikiro Ichikawa1)
Department of Internal Medicine1)
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime798-8510, JAPAN

Abstract
A 54-year-old-man was carried to our hospital because of conciousness disorder.
He had muscle weakness and paresthesia in the upper and lower extremities, bloodpressure decreased and tachycardia. He was treated for evaluation of suspected
brain stem infarction on brain magnetic resonance imaging（MRI）. He received
adequate treatment as brain infarction in the intensive care unit（ICU）. However,
his respiration and circulation condition worsened gradually. In addition, high output
heart failure was present. From these ﬁndings, Wernicke s encephalopathy, beriberi
and peripheral polyneuropathy caused by thiamine deficiency was diagnosed. The
serum thiamine level was reduced（12.7 ng/ml；normal 25-75ng/ml）. After daily
intravenous substituion of 200 mg thiamine was started, his general condition
improved rapidly but muscle weakness in the lower extremities remained slightly.
He discarged on the ﬁfty-ﬁrst hospital day. We had difﬁculty in the diagnosis of thiscase that showed various symptoms caused by thiamine deficiency. This disease
should be treated by the administration of thiamine immediately if suspected. Then,brain MRI that indicates characteristic ﬁndings is very useful in the early diagnosis of
Wernicke s encephalopathy.

南予医学Vol. ７

No. １ 2006

−25−

26

劇症１型糖尿病の２例

宮
玉

内
井

省
正

市立宇和島病院

は

じ

め

蔵，清
健

家

裕

貴，岡

本

傳

男，

内科

入院時現症：身長174㎝，体重69.0㎏，にBMI22.8，呼吸16回／分，アセトン臭あり，

2000年にImagawaらは特発性１型糖尿血圧120／64㎜Hg，脈拍100回／分，体温病の一亜型として，超急性に発症し，発症

37.1℃，意識清明，心肺異常なし，腹部平時に内因性インスリン分泌の枯渇を認め，坦，軟，圧痛なし，神経学的異常なし。

糖尿病関連自己抗体が陰性という特徴を持１）

入院時検査結果：入院時検査結果を表につ「劇症１型糖尿病」を提唱した 。今回示す（表１，２）。血糖値は692㎎／ dLと我々は劇症１型糖尿病の２例を経験したの著しい高値であった。動脈血ガス分析で代で報告する。

謝性アシドーシスを認め，尿ケトン体は陽性を示していた。HbA1cは正常であった。

症例１：34歳，男性

１日尿中Ｃペプチドは著明に減少し，グル

主訴：口渇，多尿カゴン負荷試験にもインスリン分泌反応は既往歴：特記事項なし

見られなかった。また膵酵素の上昇を認め

家族歴：特記事項なし

たが急性膵炎の所見は認められなかった。

現病歴：平成14年６月７日ころ心窩部

糖尿病関連自己抗体は陰性で，内分泌学的痛が出現し，６月13日より口渇，尿量の異常はみられず，ウイルス感染症も否定的増加を自覚するようになった。６月14日であった。

に近医を受診し高血糖を指摘された。倦怠

治療経過：入院時の所見から劇症１型糖感が強いため６月15日に当科を紹介され尿病と診断した。ケトアシドーシスに対し受診。糖尿病ケトアシドーシスと診断されては十分な輸液とインスリン持続静注療法

入院した。

を行い，血糖レベルが安定した時点で，速効型インスリンと中間型インスリンの４回

受付日

平成18年２月28日

注射法でコントロールを行った（図１）。

受領日

平成18年３月31日

日内血糖レベルの変動は大きかったが，イ

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

ンスリン自己注射，自己血糖測定や低血糖

市立宇和島病院

内科

宮内

南予医学

省蔵
Vol. ７時の対処が可能となったため退院し通院治
No. １ 2006

−26−

27

劇症１型糖尿病の２例

表１．症例１

入院時検査結果１表２．症例１

入院時検査結果２

南予医学

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Vol. ７−27−

28
図１．症例１

療中である。

経過表

代謝性アシドーシスから糖尿病ケトアシ
ドーシスと診断した。HbA1cは5.7 ％と正症例２：28歳，男性

常値で，１日尿中Ｃペプチドが4.6μｇと主訴：口渇，嘔吐

内因性インスリン分泌が枯渇状態であるこ

既往歴：特記事項なしとをあわせて劇症１型糖尿病と診断した。

家族歴：特記事項なし

治療経過：十分な輸液とインスリン持続

現病歴：平成17年12月16日より口渇が静注療法で血糖レベルは低下し，入院翌日出現し，12月18日に嘔吐が出現した。倦

よりインスリン４回注射法で治療を継続し怠 感 が 強 い た め12月19日 に 当 科 を 受 診。

た。日内血糖変動は比較的安定しており，高血糖を認められ入院した。

インスリン自己注射や血糖自己測定が可能

入院時現 症：身長187㎝，体重72.1㎏，となったため退院した（図２）。

BMI20.6，呼吸18回／分，アセトン臭あり，
血 圧108／70㎜Hg， 脈 拍84回 ／ 分， 体 温

考 察： 劇 症 １ 型 糖 尿 病 は2000年 に

36.7℃，軽度傾眠あり，心肺異常なし，腹Imagawaらが提唱し，１型糖尿病の亜型

部平坦，軟，圧痛なし，神経学的異常なし。

として我が国で確立された新しい臨床病

入院時検査結果：入院時検査結果を表型である１）。その臨床的特徴は⑴ケトアシに示す（表３，４）。入院時随時血糖値638

ドーシスを伴い非常に急激に発症する，⑵㎎／dLと高値を認め，尿ケトン体強陽性，

発症時に著明な高血糖を認めるにもかかわ

南予医学

Vol. ７

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−28−

29

劇症１型糖尿病の２例

表３．症例２

入院時検査結果１

表４．症例２

入院時検査結果２

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Vol. ７−29−

30
図２．症例２

経過表

らずHbA1cは正常から軽度上昇にとどまは陽性であったが軽度上昇にとどまっている，⑶発症時に既にインスリン分泌が枯渇た。以上の所見より劇症１型糖尿病と診断している，⑷発症時に血中膵外分泌酵素のした。

上昇を認める，⑸糖尿病関連自己抗体は陰今回の２症例はいずれもインスリン療法性，である。症例１は発症後約12日でケを継続している。劇症１型糖尿病調査研究

トアシドーシスを発症している。来院時の委員会報告（以後委員会報告）では，劇症

血糖値は692㎎／ dlと高値であるにもかか

１型糖尿病患者にはいわゆる honeymoon

わらずHbA1cは5.8 ％と正常であった。まperiodた，グルカゴン負荷前後の血中CPR，１日

病患者と比較し，コントロールに必要とな

尿中CPRとも著しい低値で，抗GAD抗体

るインスリン投与量が有意に多いと報告さも陰性であることから劇症１型糖尿病と診れている２）。また一旦枯渇した内因性イン断した。症例２は糖尿病臨床症状出現よりスリン分泌は回復が見られないとされてい４日目でケトアシドーシスを発症している３，４）。症例１は発症後30カ月以上経過観る。来院時の血糖値は638㎎／dlと高値で察を行っているが，内因性インスリン分泌あったが，HbA1cは5.7 ％と正常値であっ能の回復はみられていない。症例２では，た。グルカゴン負荷前の血中CPRは低値でごく少量のインスリン分泌がみられてい負荷後の反応も低下していた。１日尿中る。今後インスリン分泌能の変化を注意深

CPRは著しい低値であった。抗GAD抗体

く追う必要があると考える。

南予医学

Vol. ７は存在せず，自己免疫性１型糖尿No. １ 2006

−30−

31

劇症１型糖尿病の２例

劇症１型糖尿病の病因は現時点では不明
である ４〜６）。感冒様症状を高頻度に認め参考文献

るとされており，ウイルス感染の関与が示

１）Imagawa A, Hanafusa T, Miyagawa

唆されているが，有意なウイルスは認めら

J,et al: A novel subtype of type 1

れていない。また，抗GAD抗体価などのdiabetes mellitus characterized by

自己抗体の出現頻度は非常に低く，出現しa rapid onset and an absence ofても低抗体価であることから，自己免疫のdiabetes-related antibodies. New

２）

Eng1 J Med 2000;342:301-307

関与を積極的に示唆する報告はない 。症
例１，２ともに有意なウイルス抗体価は認２）花房俊昭，今川彰久，岩橋博見，他：

められなかったが，自己免疫について，症

劇症１型糖尿病調査研究委員会報告−

例１は測定された自己抗体すべてが陰性で疫学調査の解析と診断基準の策定−．

あったが，症例２は抗GAD抗体，抗核抗糖 尿 病 2005；48

体ともまったくの陰性ではなかった。したA1-A13

Supplement 1:がって症例２においては自己免疫性１型糖３）山口日吉，清野弘明，三崎麻子，他：

尿病の急性発症を考慮する必要があるが，劇症１型糖尿病と考えられた症例の自己抗体価は明らかな陽性ではなく，甲状インスリン分泌能の経年的検討−７

腺を含めた他の自己免疫疾患を伴わないた年間の前向き研究−．糖尿病

め，自己免疫性１型糖尿病は否定的と考え

46：211−215

2003；４）Imagawa A, Hanafusa T, Uchigata

たが，今後の検討は必要と思われた。
委員会報告では急性発症１型糖尿病222

Y, et al:Fulminant type 1 diabetes:a

名のうち劇症１型糖尿病の診断基準を満た

nationwide survey in Japan. Diabetes

した患者は43名，19.4％で，ケトーシスあCare 2003；26：2345−2352

るいはケトアシドーシスで発症する１型糖５）Tanaka S, Kobayashi T, Momotsu

尿病患者のうち比較的多数を占める亜型で

T:A novel subtype of typel diabetesあると考えられる。したがって，急性発症

mellitus(Correspondence). N Eng1 J

１型糖尿病患者の診療においては，劇症１

Med 2000；342：1835−1837

型糖尿病の鑑別を念頭に置く必要があると

６）L e r n m a r k A : R a p i d - o n s e t t y p e 1
diabeses with pancreatic exocrine

考えられた。

dysfunction. N Eng1 J Med 2000；

342：344−345

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No. １ 2006

−31−

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Two cases of fulminant type 1 diabetes mellitus

Shozo Miyauchi, Hirotaka Seike, Tsutao Okamoto, Masatake Tamai
Department of Internal Medicine,Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime798-8510, JAPANDepartment of Internal Medicine, Uwajima City Hospital,
Goten-machi, Uwajima, EHIME 798-8510, Japan

Abstract
Fulminant type 1 diabetes mellitus is characterized by the hyperacuteness onset tolead to ketoacidosis with dries up of insulin secretion in about one week. Althoughcritical cause is not clear, it is main subtype to account for about 20% of acute onset
type 1 diabetes mellitus in Japan. We report the two cases of fulminant type 1 diabetes
mellitus.

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術前に診断しえた原発性小腸癌の２例

術前に診断しえた原発性小腸癌の２例

飯
松
坂

森
本
尾

俊
康
寿

市立宇和島病院

要

介，清
志，加
彦，梶

地
洲
原

秀
保
伸

典，杉
明，岩
介

下
川

博
和

基，井
秀，岡

上
田

憲

仁，
三，

外科

旨

小腸癌は全消化管悪性腫瘍の0.3〜１％といわれ，比較的まれな疾患である。小腸癌の臨床症状は特異性に欠けるため術前診断率は低く，高度進行癌で発見されることが多いため一般的に予後不良である。今回我々は通常の上部下部消化管内視鏡を用いて術前診断し得，治癒切除がなされ，良好に経過した小腸癌の２例（トライツ靱帯より約５㎝の部位の空腸癌，バウフィン弁より約15㎝の回腸癌）を経験した。空腸癌の約70%がトライツ靱帯から50㎝以内，回腸癌の75%がBauhin弁から50㎝以内に生じるといわれていることから，内視鏡を応用した積極的な検査を行うことにより，早期診断
ひいては予後の改善につながるものと思われる。
キーワード：小腸癌，内視鏡，術前診断

緒約20％といわれている２）。今回，我々は通言常の上部下部内視鏡を用いて，術前診断し小腸は通常のスクリーニング検査の対象

得，治癒切除がなされ，良好に経過した小外であり，小腸癌の臨床症状が特異性に欠腸癌の２例を経験したので，文献的考察をけるため術前診断率は空腸癌で23 ％，回加えて報告する。

１）

腸癌で６％程度と低い 。また術前診断の困難性より高度進行癌で発見されることが症

例

症例１：69歳，男性

多く，予後は一般的に不良で５年生存率は

主

訴：嘔吐

受付日

平成18年２月28日

既往歴：特記すべきことなし。

受領日

平成18年３月31日

現病歴：2003年９月27日の朝より嘔吐

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

外科

飯森

南予医学

があり，同日近医を受診。腸重積の疑いに俊介
Vol. ７て，同年９月28日に当院紹介受診。精査
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る表面不整な隆起性病変を認めた。

加療を目的に入院となった。
入院時現症：身長163.5㎝, 体重63㎏, 血

腹部ＣＴ所見（図１ｃ）：腸重積を疑わ

圧130/84㎜Hg, 脈拍80/分，整，腹部は軟せる所見は認められなかったが，トライツ

で平たん。圧痛もなく，異常な腫瘤も触知

靱帯近傍の空腸に隆起性病変を認めた。
内視鏡下生検にてadenocarcinomaと診しなかった。
血液検査成績：異常な値は見られず，腫断され，手術施行した。

瘍マーカーはいずれも正常であった。

手術所見：トライツ靱帯からすぐ肛門側

腹部単純Ｘ線所見：異常所見なし。

の部位で空腸が腸重積をおこしており徒手小腸造影所見（図１ａ）：トライツ靱帯整復した。病変はトライツ靱帯から約５㎝

から約３㎝にわたり辺縁不整な全周性の狭の部位より始まっており，空腸動静脈を根窄（apple core lesion）を認めた。

部で処理し，病変より口側に約５㎝，肛門

上部消化管内視鏡所見（図１ｂ）： トラ

側に約15㎝の部位で腸管を切除した。

イツ靭帯から肛側に全周の３分の２を占め
ｂ
図１
ａ

ｃ

小腸造影所見（図１ａ）：トライツ靱帯から約３㎝にわたり辺縁不整な全周性の狭窄（apple
core lesion）を認めた。
上部消化管内視鏡所見（図１ｂ）：トライツ靭帯から肛側に全周の３分の２を占める表面不整の隆起性病変を認めた。
腹部ＣＴ所見（図１ｃ）：腸重積を疑わせる所見は認められなかったが，トライツ靱帯近傍の空腸に隆起性病変を認めた。

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術前に診断しえた原発性小腸癌の２例摘出標本（図２）：６×３㎝大の腫瘍を

the well differenciated tubulovillous
adenocarcinoma, muc>tubulovillous,

認めた。
２型, 6.0×3.0㎝, SE, P0, H0, M(-), N(-),
OW(-), AW(-), EW(-), D2, CurA, StageⅡ

type2, ss,infβ, ly0, v1, n(-), ow(-), aw(-)（大腸癌取り扱い規約に準じて）（大腸癌取り扱い規約に準じて）

予後：術後経過は良好で，術後２年４ヶ病 理 所 見（ 図 ３）：Well differentiatedmucinous adenocarcinoma, arising in

月が経過した現在，再発の徴候は認めていない。

摘出標本（図２）：６×３㎝大の腫瘍を認めた。
２型, 6.0×3.0㎝, SE, P0, H0, M(-), N(-), OW(-), AW(-), EW(-), D2, CurA, StageⅡ（大腸癌取り扱い規約に準じて）

病 理 所 見（ 図 ３）
：Well differentiated mucinous adenocarcinoma, arising in the well differenciated tubulovillous adenocarcinoma, muc>tubulovillous, type2, ss,infβ, ly0, v1, n(-), ow(-),
aw(-)（大腸癌取り扱い規約に準じて）
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症例２：71歳，女性
主血液検査成績： 異常な値は見られず，

訴：腹痛

腫瘍マーカーはいずれも正常であった。

既往歴：特記すべきことなし。

腹部単純Ｘ線所見：異常所見なし。

現病歴：2004年12月27日，嘔吐腹痛が小腸造影所見（図４ａ）：下部消化管内出現。軽快しないため，近医受診し，イレ視鏡下にガストログラフィンにて造影，回ウスの診断にて同院入院。イレウスは軽快

盲部から口側に10㎝の位置で狭窄像を認したが，2005年１月７日，下部消化管内めた。

視鏡にて回腸末端に小腸癌を認め，生検に下部消化管内視鏡所見（図４ｂ）： 回盲てwell differentiated adenocarcinomaと診部から口側に約10㎝の位置に全周の３分断された。同年１月14日，手術目的にての２を占める表面不整な隆起性病変を認め

当院外来紹介，同日当科に入院した。

た。

入院時現症：身長151㎝，体重57㎏, 血圧120/70㎜Hg, 脈拍54/分，整，腹部は軟腹部ＣＴ所見（図４ｃ）：回腸に隆起性病変を認めた。
手術所見：病変は回腸末端部より口側約で平たん。圧痛もなく，異常な腫瘤も触知15㎝に存在。腸間膜対側より病変がわずしなかった。

ｂ
図４
ａｃ

小腸造影所見（図４ａ）：下部消化管内視鏡下にガストログラフィンにて造影，回盲部から口側に10㎝の位置で狭窄像を認めた。
下部消化管内視鏡所見（図４ｂ）： 回盲部から口側に約10㎝の位置に全周の３分の２を占める表面不整な隆起性病変を認めた。
腹部ＣＴ所見（図４ｃ）：回腸に隆起性病変を認めた。
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術前に診断しえた原発性小腸癌の２例かに露出しており，203のリンパ節が１㎝

規約に準じて）大に腫脹していた。また，栄養回腸動脈の術後経過：術後は経過良好で，術後１年

上腸間膜動脈本幹分岐部に転移を疑わせるが経過した現在再発の徴候は認めていなリンパ節を認めた。小腸間膜のリンパ節をい。

郭清するため回盲部より口側約50㎝を切除し，回盲部切除を行った。

考摘出標本（図５）：2.2×3.6㎝大の３型

察

小腸癌は全消化管悪性腫瘍の0.3〜１％といわれ，比較的まれな疾患である３）。小の腫瘍を認めた。
３ 型，2.2×3.6㎝，SE，P0, H0，M(-),

腸癌が少ない理由としては，小腸内がアルN3(＋)201，202，203，小腸間膜リンパ節，

カリ性であり，内容通過時間が短く，発癌

OW(-)，AW(-)，EW(-)，D 3 ( 201 ， 202 ，

物質との接触が少ない。小腸には腸内細菌

203，小腸間膜リンパ節)，CurA，StageⅢが少なく，細菌が産生する発癌物質に暴露b（大腸癌取り扱い規約に準じて）されにくい。小腸では内容物が液状で，発病 理 所 見（ 図 ６）：Well to moderately

癌物質の濃度が低い。消化酵素の一部が発

differentiated adenocarcinoma,

癌を抑制している。小腸では液性，細胞性

well>mod，se，ly 2 ，v 0 ，infβ，ow(-)，

免疫機構が種々の発癌ウィルスに対して防aw(-)，n3(＋)(201，203)（大腸癌取り扱い

御的に働いていることなどが推察されてい摘出標本（図５）：2.2×3.6㎝大の３型の腫瘍を認めた。
３ 型, 2.2×3.6㎝, SE, P0, H0, M(-), N3(＋)201, 202, 203, 小 腸 間 膜 リ ン パ 節, OW(-), AW(-),
EW(-), D3(201,202,203, 小腸間膜リンパ節), CurA, StageⅢb（大腸癌取り扱い規約に準じて）
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病理所見（図６）：Well to moderately differentiated adenocarcinoma, well>mod,
infβ, ow(-), aw(-), n3(＋)(201, 203)（大腸癌取り扱い規約に準じて）る ４）。好発年齢としては，50〜70歳代が２）

se, ly2, v0,

癌の76 ％がBauhin弁から50㎝以内に生じ約過半数を占め，男性に多い 。小腸癌はるということから１），多くの症例では，そ発育形式によって，多彩な臨床症状を呈す

れを疑い，通常の上部下部消化管内視鏡でる。これらの症状は，管腔内に発育し腹痛

可能な限り小腸も観察することで診断が可

や悪心，嘔吐など腸管の狭窄症状を示すも能であると考えられる。また小腸悪性腫瘍の。管腔内に生じた潰瘍からの出血の症状

は平滑筋肉腫，悪性リンパ腫，癌の比率がを示すもの。管腔外に発育して腹部腫瘤と30%前後とほぼ同等であることから，通常

５）

して自覚されるもの。に大別される 。わの内視鏡による術前組織診断は治療選択，が国では狭窄症状で発症する症例が多いと手術planingの面で大変重要であると考えされている。

られる。

診断手段としては最近ではカプセル内視小腸癌は症状が非特異的であり，早期発鏡，ダブルバルーン方式小腸電子内視鏡と見が難しいことから，進行癌で発見される

いった小腸を精査するための手段の有効性

ことが圧倒的に多く，リンパ節転移陽性例が見出されてきている ６，７） が，検査時間は44 ％，腹膜播種例も24 ％認められ，予と小腸癌の頻度を考えれば，現在のところ

後不良であるといわれており，５年生存率

一般的ではなく，存在診断，質的診断にはは約20％と報告されている２）。しかしなが小腸造影，消化管内視鏡，腹部超音波検査，

ら，早期の存在診断のみならず質的診断が腹部ＣＴ，ＭＲＩ，腹部血管造影，シンチ

なされ，十分なリンパ節郭清を含む適切なグラフィーなどを組み合わせて総合的に手術がなされた場合は良好な治療成績が得判断する必要があるといわれている。しかられる可能性があると思われる。

しながら、小腸腫瘍の発生部位は，空腸癌

通常の上部下部消化管内視鏡を用いて，の70%がトライツ靱帯から50㎝以内，回腸術前診断し得，治療切除がなされ，良好に

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術前に診断しえた原発性小腸癌の２例経過した小腸癌の２例を経験した。小腸ＣＥＡが高値を呈した原発性小腸粘液癌が疑われるような臨床症状があった場合癌の１例。消外25：255-260，2002

は，内視鏡を応用した積極的な検査を行う

５）角田明良，藤森聡，柏瀬立尚他：管腔

ことにより，早期診断ひいては予後の改善

外発育型小腸癌の２例。日臨外会談につながるものと思われる。

58：2909-2914，1997

文６）Pennazio M, Santucci R, Rondonotti

献E et al: Outcome of patients with obscure１）針原康，小西敏郎：小腸癌。外科65：

gastrointestinal bleeding after capsule1412-1416，2003

endoscopy: report of 100 consecutive
cases. Gastroenterology 126: 643-653,

２）森 山 重 治， 木 下 尚 弘， 宇 高 徹 総 ほ

2004

か： 原 発 性 小 腸 腫 瘍 の １ 例 と 本 邦

129例の臨床病理学的検討。外科55：
212-216，1993

７）山本博徳，喜多宏人，砂田圭二郎他：

３）松井敏幸，八尾恒良：小腸腫瘍−疫学

内 視 鏡 検 査 の 有 用 性。 日 消 誌101：

ダブルバルーン内視鏡を用いた小腸と分類。臨消内科10：197-205，1995

976-982，2004

４）芝原一繁，田村昌也，舟木芳則：血清

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Two cases of primary small intestinal cancer
diagnosed preoperatively

Shunsuke Iimori, Hidenori Kiyochi,
Hiroki Sugishita, Hitoshi Inoue,
Yashushi Matsumoto, Yasuaki Kashuu,
Kazuhide Iwakawa, Kenzou Okada,Toshihiko Sakao, Shinsuke Kajiwara
Department of Internal Medicine,Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime798-8510, JAPAN

Abstract
Primary small intestinal cancer is relatively rare, which is 0.3 to 1.0 % of allalimentary tract neoplasm. Due to lack of specific clinical symptom, preoperative
diagnosis rate is low, and it leads to highly advanced cancer and poor prognosis. We
report on two cases of primary small intestinal cancer, one is jejunal cancer located at

5 cm anal of ligament of Treiz s and another is ileal cancer at 10 cm oral of Bauhin svalve. In both cases, preoperative diagnosis was made by endoscopy, and it resulted
in favorable outcome by radical resection. It is reported that about 70% of jejunal
cancer is located within 50 cm form Treiz s ligament and about 75% of ileal cancer iswithin 50 cm from Bauhin s valve. Endoscopic application for preoperative diagnosis
would be useful for early diagnosis and improvement of intestinal cancer prognosis.

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41

腹腔鏡下に切除した尿膜管遺残症の４例

腹腔鏡下に切除した尿膜管遺残症の４例

杉
井
岡

下
上
田

博
憲

基，岩
仁，吉
三，坂

川
川
尾

和
浩
寿

秀，梶
之，松
彦

原
本

伸
康

介，三
志，清

好
地

麻衣子
秀 典

市立宇和島病院外科

要旨

当科で過去５年間に尿膜管遺残症に対して腹腔鏡下尿膜管摘出術を４例行ったので報告する。年齢は13歳から36歳までで, 男性３例, 女性１例であった。全例に臍周囲の疼痛を認めた。全例とも腹部CT検査, あるいは腹部MRI検査で術前に尿膜管遺残症と診断し, 腹腔鏡下尿膜管摘出術を施行した。手術は第１ポートを臍の右側周囲に留置し,適宜２〜３本のポートを挿入して行った。４例の平均手術時間は93.4分で, 全例で術中,
術後合併症を認めなかった。術後に肛門周囲膿瘍の悪化が原因で入院が長期化した症
例１を除く３例の平均術後在院日数は4.3日であった.
尿膜管遺残症に対する腹腔鏡下手術は従来の開腹手術と比して低侵襲で, 比較的安全に行える手技であり, 今後本疾患に対して腹腔鏡下手術が選択される機会が増える
ものと考えられた。
Key word：尿膜管遺残, 腹腔鏡下切除序疾患である。 今回われわれは, 尿膜管遺残言症４例に対して腹腔鏡下摘出術を施行し良尿膜管遺残症は胎生８週以内に閉鎖し,出生後に正中臍索となるものが閉鎖せずに残存し, 膀胱と臍との間に管腔として存在する病態であり, しばしば臍炎を繰り返す

好な結果を得たので文献的考察を加えて報
告する。

症

例

症例１：23歳, 女性。
受付日

平成18年２月28日

主訴：臍周囲の疼痛。

受領日

平成18年３月31日

家族歴：特記すべきことなし。

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

既往歴：特記すべきことなし。

市立宇和島病院

外科

杉下

南予医学

博基
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現病歴：肛門周囲膿瘍のため近医通院中No. １ 2006

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42
に, 臍周囲の疼痛を認め腹部CT検査で異常と診断し, 手術を施行した。
手 術： 臍 の 右 上 部 に 皮 膚 切 開 を 加 え,を指摘され当科紹介受診した。
入院時現症：身長163㎝, 体重50.3㎏。 腹open method にて10㎜のトロッカーを挿部は柔らかく平坦であったが, 臍周囲に軽入し腹腔内を観察した。臍の尾側に尿膜管度の圧痛を認めた。

と思われる索状物をみとめ（図２ａ）, 膀

入 院 時 血 液 検 査 所 見：WBC 5900/μl,
CRP 4.93mg/dl。

胱上部まで続いていた。 膀胱上部には大綱が癒着しており, これを剥離した。 左右腹部CT検査：膀胱上極, 正中にほぼ接し

臍下部にそれぞれ５㎜のトロッカーを挿て４×２㎝大の壁が不整に濃染される腫瘤入した。 臍のすぐ尾側で腹膜を切開し尿影を認めた（図１ａ）。 病変は臍より連続膜管を露出し（図２ａ）, 超音波熱凝固装していた（図１ｂ）。

置（Laparoscopic Coagulating Shears;以理学的所見とCT所見より尿膜管遺残症

下LCS）を用いて尿膜管周囲を膀胱側へ向図１．腹部CT検査所見（症例１）膀胱上極, 正中にほぼ接して４×２㎝大の壁が不整に濃染される腫瘤影を認めた（図１ａ,矢印）。病変は臍より連続していた（図１ｂ,矢印）。

南予医学

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43

腹腔鏡下に切除した尿膜管遺残症の４例

かって剥離した（図２ｃ）。 膀胱との境界

管を剥離し摘出した。 手術時間は80分でが不明瞭であったため, 膀胱内に生理食塩あった。
切除標本：直径４㎜で長さ５㎝の管状構

水を充満させた。膀胱直上で尿膜管を切離した。臍部を小切開して臍へ至る残りの瘻造を示していた（図３）。

図２．術中所見（症例１）
臍の尾側に尿膜管と思われる索状物をみとめ膀胱上部まで続いていた(図２ａ）。臍のすぐ尾側で腹膜を切開し尿膜管を露出し(図２ｂ), LCSを用いて尿膜管周囲を膀胱側へ向かって剥離した(図２ｃ）。

図３．切除標本（症例１）
直径４㎜で長さ５㎝の管状構造を示していた。
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−43−

44
病理検査：管状構造が中央に存在し, 炎

0.20mg/dl。

症細胞浸潤を伴っており, 血管および胎生

腹部CT検査, 腹部MRI検査等の画像検査

期の血管の遺残構造を認めた。悪性所見はは施行していなかったが, 腹部所見, 症状認めなかった。

等から尿膜管遺残症と診断し, 抗生剤治療

経過：術後, 臍周囲の疼痛は改善したが,肛門周囲膿瘍が悪化したため, 術後12日目にて症状改善しなかったことから外科的治療の適応と判断した。

に退院となった。

手術：症例１と同様にポートを挿入した。 膀胱上部から臍部へ向かう索状物を

症例２：20歳, 男性。

認めた。まず膀胱付近で尿膜管周囲の腹膜

主訴：臍周囲の発赤, 腫脹, 疼痛。

を切開し, 尿膜管を露出させた。 尿膜管周家族歴：特記すべきことなし。

囲を臍下部にむけて剥離した。また臍下部

既往歴：特記すべきことなし。

に弧状に皮膚切開を加え, 筋膜切開し肉芽

現病歴：平成15年９月中旬より臍周囲を伴った尿膜管を同定し, 腹腔側へ向かっの発赤, 腫脹および疼痛を自覚するようにて剥離し腹腔内の尿膜管と連続させ摘出しなり, 排膿も認めたため当科受診となった。

た。 手術時間は95分であった。

入院時現症：身長175㎝, 体重64㎏。 体
温36.7度。 臍下部に腫瘤を認め, 発赤を伴切除標本：切除標本の長さは約12㎝で,管状構造を認めた（図４）。
術後経過：術後経過は良好で術後３日目

い, 軽度の圧痛を認めた。
入 院 時 血 液 検 査：WBC 6100/μl, CRPに退院となった。

図４．切除標本（症例２）
切除標本の長さは約12㎝で, 管状構造を認めた。
症例３：36歳, 男性。

軽度の圧痛および滲出液を伴う腫瘤性病変

主訴：臍下部疼痛, および腫瘤触知。

を認め, 近医にて抗生剤を投与され経過観

家族歴：特記すべきことなし。

察されていたが改善傾向認めないため, 当

既往歴：２歳時, 金属片により右目失明。

科を受診した。

現病歴：平成15年12月頃より臍下部に
南予医学

Vol. ７

入院時現症：身長168㎝, 体重 55.6㎏。
No. １ 2006

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45

腹腔鏡下に切除した尿膜管遺残症の４例

腹部は柔らかく平坦で臍下部に１㎝大の腫手術：症例１と同様にポートを留置した。

瘤性病変認めたが診察時には滲出液は認め

臍下部から膀胱上部に連続する尿膜管を認なかった。

め, 腹膜を切開した後, 尿膜管にそって臍

入 院 時 血 液 検 査：WBC 5700/μl, CRP

1.31mg/dl。

下部までLCSを用いて剥離した。 臍下部に弧状に皮膚切開を加え, 筋膜まで臍周囲を腹部MRI検査：尿膜管遺残を疑わせる所

全周性に剥離した後, 臍底部を腹腔内に陥入させ, 腹腔内から臍底部と腹壁との連続見は認めなかった。
腹部MRI検査では尿膜管遺残症に特徴的な所見は得られなかったが, 臍下部に圧痛している部分を剥離し標本を摘出した。手術時間は80分であった。

を伴う腫瘤性病変を認めたことなどから尿膜管遺残症の可能性が高いと判断し, また切除標本：切除標本の長さは７㎝で管状構造を認めた（図５）。

抗生剤治療に反応が乏しかったことなどか
ら外科的治療を選択した。

術後経過：術後経過は良好で術後３日目に退院となった。

図5.切除標本(症例3)
切除標本の長さは７㎝で管状構造を認めた。
症例４：13歳, 男性。

0.06mg/dl。

主訴：臍下部痛, および腫瘤触知。

腹部CT検査：臍の背側から末梢側へ向家族歴：特記すべきことなし。

かってcystic massを認めた。

既往歴：特記すべきことなし。

臍周囲の所見と, 腹部CT検査所見から,

現病歴：５ヶ月程前より臍部の疼痛認め

尿膜管遺残症と診断し, 症状を繰り返してていた。近医受診するもその後軽快したた

いることから, 外科治療の適応と判断され

め, 放置していた。 その後, 症状再燃した

た。

ため, 当科紹介となった。

手術：症例１とほぼ同様にポートを挿入院時現症：身長160㎝, 49.75㎏。 臍部が膨隆を認めず, 臍下部に20㎜の横切開をに滲出液を伴う, 腫瘤を認めた。
入 院 時 血 液 検 査：WBC 7200/ml, CRP
南予医学

入し腹腔内を観察した。臍周囲を確認した

Vol. ７

加えて筋膜下に管状の構造物を確認した。
No. １ 2006

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46
周囲の癒着は高度であった。 腹腔内からら８） により腹腔鏡下での遺残尿膜管の摘

管状構造物を同定し腹膜を切離しながら,出術が初めて報告され, 本邦では1998年に病変の剥離を末梢側へと進め, 膀胱直上で大森ら９）により初めて報告されている。 従clippingし標本を臍下部より摘出した。

来の開腹手術と比較して腹腔鏡下手術の利摘出標本：尿膜管遺残症ではなく、尿膜あり美容上の面で優れていることや, 術後管嚢胞が疑われた。
術後経過：術後経過は良好で術後７日目

疼痛が軽度で入院日数の短縮が可能である
こと, また尿膜管の周囲には重要な臓器やに退院となった。

考

点としては, 創の大きさが0.5 〜２㎝程で大血管が無いため比較的安全に手術が行え察ること10）などが挙げられる。 短所として

尿膜管遺残症は胎生８週以内に閉鎖し,は, 遺残尿膜管が腹壁の正中に位置してお正中臍索となる尿膜管が閉鎖せずに残存しりトロッカー挿入部位とほぼ同一平面となた病態であり, 臍と膀胱とが交通する臍尿るため手術操作が困難になることがあるこ

瘻群と交通しない非臍尿瘻群に分けられるとや, 膀胱側の尿膜管が少し残存する可能１）

性があること, また尿膜管切除部の腹膜を標本の所見より臍尿瘻群であった。

閉鎖することによる手術時間の延長などが。 今回の４例はいずれも術中所見と切除
尿膜管遺残症の症状としては臍部からの挙げられる。 Grundsellら11）は帝王切開時

排膿, 臍周囲の腫脹, 疼痛以外に排尿困難,の腹膜縫合の有無によらず, 術後の腸閉塞

排尿時痛, 膿尿などの泌尿器症状が挙げら

発症率に差がなかったとし, また中川ら12）れるが, 一般外科領域では臍炎を主訴に来は, 腹腔鏡下に切除した尿膜管遺残症11例

院することが多い２）。 われわれの症例でもに対してあえて腹膜縫合をせずに手術時間

全例で臍周囲の疼痛を認めた。

を短縮することができたとしている。われ診断方法としては腹部超音波検査, 腹部
造影CT検査, 腹部MRI検査等が病変の範

われの症例でも, 腹膜縫合は行っておらず,
手術時間の平均は93.4分であった。

囲, 大きさ, 方向の確認に有用であるとされるが３）, これらの検査でも確定診断が困
２）

術後在院日数に関しては, 症例１は術前より認めていた肛門周囲膿瘍の悪化を認難な例が多い 。 またわれわれの経験しためたため長期化したが, 他の３例は術後３４例には行っていないが, 術前に尿膜管遺〜７日目の早期に退院することが可能であ残の膀胱への交通の有無を検索するためにり, 全例再発を認めていない。
尿膜管遺残症に対する腹腔鏡下切除術はは, 瘻孔造影が有用である。
治療に関しては残存した尿膜管が感染を比較的安全に行うことができ, 入院期間の繰り返す可能性があり, 切開排膿のみでは

短縮, 美容上などの面からも優れた術式と４）31%が再発するとの報告があること や
全膀胱腫瘍の0.14% ５）と稀ではあるが悪性化する可能性があるために摘出することが考えられた。

結語

望ましいとされる６）７）。 従来は開腹下で摘

尿膜管遺残症に対して腹腔鏡下切除術を出術が行われてきたが, 1992年にNeufang

施行した４例を経験したので若干の文献的南予医学

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腹腔鏡下に切除した尿膜管遺残症の４例

８）Neufang T, Ludtke FE, Lepsien G,

考察を加えて報告した。

et al：Laparoscopic excision of an

引用文献

urachal fistula-a new therapy for１）戸谷拓二：尿膜管遺残. 新外科学体系

a rare disorder. Min invasive Ther

小児外科V. 第30巻E, 中山書店, 東京,

1992, p86-88.

1992：1：245-248.
９）大森正志, 平石攻治, 小笠原邦夫, 他：
腹腔鏡下尿膜管遺残摘出術の2例. 臨２）中 川 国 利： 尿 膜 管 遺 残 症 例 の 検 討.
日 本 外 科 系 連 合 会 誌 2000；25：

701-705.
３）宇山泌 1998；52：1040-1043.

10）小野田敏尚, 木許健生, 鈴木喜雅, 他：

亮, 吉澤康男, 笠屋昌示, 他：尿皮下吊り上げ式腹腔鏡下に摘出しえ膜管遺残症遺残症に対して臍形成術をた感染性尿膜管遺残症の１例. 日臨外

付加し腹腔鏡下に切除した５例. 日臨

会誌 2001；62：529-533.

外会誌 2004；65：1371-1375.

11）Grundsell HS, Rizk DE, Kumar RM,

４）Blichert-Toft M, Nielsen OV：Disease

et al：Randomized study of non-of the urachus stimulating intraabdominal

closure of peritoneum in lower

disorders. Am J Surg 1971 ； 122 ：segment cesarean section. Acta

123-128.

Obstet Gynecol Scand 1998 ； 77 ：110-115.

５）Sheldon CA, Galyman RV, Gonzalez
R, et al: Malignant urachal lesions. J12）中川国利：腹腔鏡下に切除した尿膜

Urol 1984； 131： 1-8.
６）西村

管遺残症例の検討. 日外科系連会誌

2002； 27：884-888.

理, 柏原貞夫, 松末 智, 他：化膿性尿膜管嚢腫12例の検討. 日臨外会
誌 1984；45：494-498.
７）持田淳一, 濱田隆生, 森田恒太郎, 他：
尿膜管嚢胞に発生した腺癌の1例. 泌尿器外科 2000；12：201-204.

南予医学Vol. ７

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Four Cases of Laparoscopic Resection of
Urachal Remnant

Hiroki Sugishita, Kazuhide Iwakawa, Shinsuke Kajiwara, Maiko Miyoshi,
Hitoshi Inoue, Hiroyuki Kikkawa, Yasushi Matsumoto, Hidenori Kiyochi,
Kenzo Okada and Toshihiko Sakao
Department of surgery, Uwajima City Hospital

Abstract
For the last ﬁve years, we observed 4 patients of the urachal remnant who weretreated with laparoscopic procedure.
Three men and a woman were participated in this study. They were from 13 to 36
years old.
All patients were seen at our hospital because of umbilical pain and diagnosed as theurachal remnant by the abdominal computed tomography or the abdominal magnetic
resonance imaging.
The laparoscopic procedures were performed. The ﬁrst port was placed at the rightside of the umbilicus, then 2 or 3 ports were inserted. Mean operative time was 93.4
minutes, and there were no intra operative or post operative complications. Except forcase 1 in which the patient was suffered from perianal abscess, the other three patients average hospital stay was 4.3 days.
Laparoscopic procedure for the urachal remnant is minimally invasive and can be
performed relatively safely, so the opportunity to choose laparoscopic procedure forthis disease will increase.

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胃癌浸潤を伴った胃憩室の１例

胃癌浸潤を伴った胃憩室の１例
松
杉
清
田

本
下
地
中

康
博
秀
銑

市立宇和島病院

要

１）

志 ，岩
２）
基 ，井
１）
典 ，岡
３）
一 ，

川
上
田

１）

和

秀 ，梶
１）
仁 ，吉
１）
三 ，坂

憲

原
川
尾

伸
浩
寿

１）

介 ，
２）
之 ，
２）
彦 ，

外科１） 心臓血管外科２） 田中循環器科内科３）

旨

今回我々は極めてまれな胃癌浸潤を伴った胃憩室の症例を経験したので報告
す る。 症 例 は81才 男 性。 心 窩 部 不 快 感 を 主 訴 に 近 医 受 診 し， 胃 内 視 鏡 検 査 をう け， 胃 体 上 部 前 壁 に 病 変 を 指 摘 さ れ， 手 術 目 的 に 当 科 に 紹 介 さ れ た。 内 視 鏡及び胃透視検査にて胃体上部前壁のⅡa＋Ⅱc型早期癌の診断のもと胃全摘術を行った。
切除病理組織像は粘膜下層に嵌入する形態の憩室内に広がる高分化腺癌で，憩室内外の粘膜下層に浸潤していた。
Key Words: 胃憩室，胃癌，浸潤

は

じ

め

に

症

胃憩室は比較的まれな病変であり，胃透視検査の0.1％といわれているが

１）〜３）

，胃

例

症

例：81才，男性

主

訴：心窩部不快感

透視検査の減少のためますます頻度は減少

家族歴：特記すべきことなし

しているものと思われる。今回我々は極め既往歴：高血圧てまれな胃癌浸潤を伴った胃憩室を経験し

現病歴：2003年５月24日心窩部不快感

たので報告する。

を主訴に近医受診し，胃内視鏡にて胃体上部に病変を指摘され，６月４日手術目的に当科紹介された。
入院時現症：理学的所見に異常なし。身

受付日

平成18年２月28日

受領日

平成18年３月31日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院長159㎝，体重53㎏。
入院時検査成績：アミラーゼ149IU/lと
外科

松本

南予医学

軽度上昇あり。血液，生化学的検査で異常

康志
Vol. ７を認めなかった。
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上部消化管内視鏡所見：胃体上部に径２㎝大の中央に浅い陥凹のある隆起性病変を認め，生検にてGroupⅤ，腺癌と診断された。Ⅱa＋Ⅱcタイプの早期癌と診断した
（図１）
。

図２

上部消化管透視

胃体上部前壁に中心陥凹を伴った境界明
瞭な径２㎝大の隆起性病変を認めた。

図１

上部消化管内視鏡

中央に白苔を伴う浅い陥凹のある隆起性病変を認めた。
図３

上部消化管透視所見：胃体上部前壁に径MRI

膵頭部に多房性嚢胞を認めた。

２㎝大の中心陥凹を伴った隆起性病変あり（図２）。
腹部MRI所見：膵頭部に多房性膵嚢胞性施行した。胃癌取り扱い規約ではU領域,

疾患を認めた。嚢胞内に明らかな充実成分

Ⅱa＋Ⅱc, T １, N ０, H ０, P ０, CYX, M ０,は認められず，主膵管の拡張も認めなかっStageⅠa, PM(-), DM(-), LM(-), D1＋α, 根

た（図３）
。

治度Aであった。
切除標本：胃体上部前壁にⅡa+Ⅱc様病

以上の所見より胃体上部の早期癌と診断し2003年６月17日手術を施行した。

変を認めた。隆起の中央に浅い陥凹を認め

手術所見：胃全摘，Roux-enY再建術を
南予医学

Vol. ７た（図４）。
No. １ 2006

−50−

51

胃癌浸潤を伴った胃憩室の１例

図４

切除標本

ａ全体像：胃体上部前壁にⅡa＋Ⅱc様病変を認めた。
ｂ近接像：比較的境界明瞭な浅い陥凹の中心にさらに深い陥凹を認めた。

固定標本：隆起中央に浅い陥凹があり，その中心に径４㎜大の小孔を認めた（図５）。
病理組織：粘膜下層に嵌入する形態の憩
室内に拡がる腫瘍で，憩室の内腔側ならびに外側で粘膜下層に浸潤する高分化から中分化型の腺癌を認めた（図６，７）。
術後経過：とくに合併症なく術後良好
図５に経過し，術後18日目に退院した。膵嚢

固定標本

隆起の中央に浅い陥凹がありさらにその中央に径４㎜大の小孔を認めた。憩室の開胞性病変は膵頭部の膵管分岐の拡張を主体としたブドウの房状嚢胞にてIntraductal
papillary mucinous tumor（以下IPMT）
分

口部であった。

図６

病理組織（弱拡、H. E. ×10）

粘膜下層に嵌入した形態をとる真性憩室のほぼ全体に癌浸潤を認めた。
南予医学

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52

図７

病理組織（強拡、H. E. ×40）ａ憩室内腔側（下方）と憩室外（上方）の粘膜に拡がる腫瘍。
ｂ憩室底部にて粘膜下層に浸潤を認めた。
ｃ憩室外の粘膜面にて粘膜下層に浸潤を認めた。

状との区別はほとんどつけられない６）。他

枝型と診断し経過観察とした。

考に合併疾患として他部位の憩室，まれに穿察孔，出血，癌などが報告されている。

胃憩室は胃透視検査の0.1〜0.2％の頻度
でみられ

１）〜３）

比較的まれな病態である。
４）５）

性別では男女比はほぼ差がなく，年齢
４）

胃憩室の治療に関しては症状がなければ放置してよい。外科的治療の対象となるのは内科的治療にて自覚症状が改善しない場

では60から70才代が多いといわれている 。

合や，憩室に出血や穿孔が合併する場合，発生部位では噴門穹窿部に圧倒的に多く存

あるいは悪性病変が併存する場合であるが

在し

４）５）

，噴門部憩室は真性憩室（胃壁

極めてまれである６）７）。

の全層：粘膜，固有筋層，漿膜の３層構造

胃癌が併存した症例はこれまでに10例をもつ）が多く，通常単発である。大きさあまりの報告があるが８），憩室壁に癌の浸は２から３㎝が多く，ほとんどが無症状で潤を認めたものは本邦では安達らの報告のあるが，症状がある場合は心窩部痛，出血，みであり，自験例が２例目と思われる。胃悪心などの訴えがあるといわれている。し憩室の悪性化は一般的には否定的であり６），

かし胃潰瘍，十二指腸潰瘍などの合併疾患

大腸憩室，十二指腸憩室においても癌が発があることも多くその場合は憩室による症

生しやすいとの報告はない。

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53

胃癌浸潤を伴った胃憩室の１例

本例では固有筋層は保たれていたが，安達らは仮性憩室の場合，固有筋層を欠くた

文

献

め容易に粘膜下層から漿膜に及ぶことを警

１）望月福治，豊原時秋：消化管憩室と合告し，実際，安達らの仮性憩室に低分化腺併症．新消化器病学，文光堂，東京，癌が浸潤した症例は一部固有筋層，漿膜層

1988：439-448．

に浸潤し，術後15 ヶ月目に腹膜再発し予

２）長尾房大，中村紀夫，田村茂樹：胃８）

後不良であった 。本症例は粘膜下浸潤で憩室の病態と治療あったが固有筋層は保たれており，予後は58：281-285．

外科治療 1988；

３）浅木茂，佐藤寛，平沢頼久，他：胃憩室．

比較的良好と思われる。

臨床消化器内科

本例において術前に胃憩室と診断でき

1988；3：663-669．

なかった理由としては，憩室の入口部が４）土亀直俊，緒方一朗，満崎克彦，他：

小さかったためバリウムの憩室内への流入

胃憩室の検討．日本放医会誌 2003；

がなく，内視鏡検査にても入口部は白苔

63：36-40．

でふさがっていたことがあげられる。切除５）平山雅章，桑山肇，古川秀和， 他：

標本の段階にいたっても隆起病変の中央の胃 憩 室 症 の 臨 床 的 検 討． 日 大 医 誌

陥凹に憩室の入口部の認識はなかったが，1986；45：771-775．

retrospectiveにみれば切除標本の隆起の中

６）尼ヶ崎安紘，伊藤綏：胃憩室自験例７

央の陥凹はさらに一段深い陥凹（小孔）と例と本邦報告例413例の文献的考察．

なっており，潰瘍底の充分な観察ができて

医療 1971；25 ：37-48．

いれば診断し得た可能性はある。まれな病

７）広田嘉久，市原美宏，平川毅， 他：

態ではあるが今後憩室の概念を念頭におき

胃憩室の15例と本邦608例の文献的考

諸検査に注意深い観察が必要と思われた。

察． 臨放 1977；22 ：No1：81-87．

ま た 本 症 例 はIPMTを 合 併 し て い た が８）Adachi Y, Mori M, Haraguchi Y,

IPMTは悪性胃腸疾患を合併しやすいとのet al:Gastric diverticulm invaded９）

報告もあり ，本例もIPMTに胃癌を合併

by gastric adenocarcinoma. Am Jした症例であった。今後本例は胃早期癌とGastroenterol 1987; 82: 807.

しての経過観察だけでなく悪性腸疾患の合９）Burlui D , Marin D, Bratucu E, et al:Gastric neoplasm associated with

併にも十分な配慮が必要と思われた。

結pancreatic cystadenoma. Revista de語

Chirurgie, Oncologie Radiologie ORL

極めてまれな胃癌浸潤を伴った胃憩室をOftalmologie Stomatologie- Chirurgie

1980; 29: 443-446.

経験した。胃憩室はまれに癌を合併することがあるので経過観察には注意を要すると
思われた。

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Gastric Diverticulum Invaded by Gastric
Adenocarcinoma

Yasushi Matsumoto 1), Kazuhide Iwakawa 1), Shinsuke Kajiwara 1),
Hiroki Sugishita 2), Hitoshi Inoue 1), Hiroyuki Kikkawa 2),
Hidenori Kiyochi 1), Kenzo Okada 1), Toshihiko Sakao 2),
Senichi Tanaka 3)
Department of Surgery1), Department of Cardiovascular Surgery2), Uwajima City Hospital,
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, Japan
Tanaka clinic3), 29 Horibata-cho, Uwajima, Ehime 798-8510, Japan

Abstract
Cases of gastric diverticulum are comparatively rare among the instances
diverticulum of digestive tract. We report a very rare case of gastric diverticulum
invaded by gastric adenocarcinoma. A 81 -year-old man, found in uppergastrointestinal endoscopy to have a cancer at the anterior wall side of the upper bodyof the stomach, was introduced to our hospital for operation. Total gastrectmy andreconstruction Roux-en Y was performed. Histologically, the lesion was diagnosed
as gastric adenocarcinoma spreading into the gastric diverticulum embedded within
the submucosa, and partially invading through the muscularis mucosae into thesubmucosa. We emphasize that care be taken not to overlook carcinomas present in
the diverticulum.

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No. １ 2006

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55

ハイドロジェル眼内レンズ混濁のためにレンズ交換を要した１例

ハイドロジェル眼内レンズ混濁のために
レンズ交換を要した１例
内
清

１）

藤
岡

博

市立宇和島病院

聡 ，中
２）
士 ，岡

野
宮

１）

有
史

香 ，田
３）
武

坂

嘉

１）

孝 ，

眼科１）

清岡眼科２)
岡宮眼科３）

要旨

症例は，83才男性。近医にて右眼の白内障手術＋ハイドロジェル眼内レンズ挿入術を施行した。術後右眼視力は（0.9）まで回復したが，10 ヶ月後眼内レンズの光学部に混濁が生じ，（0.5）まで低下した。視力低下の訴えが強いため，精査加療目的で当院紹介受診。術後29 ヶ月目に，眼内レンズ摘出術＋前部硝子体切除術＋眼内レンズ縫着術を施行した。摘出眼内レンズは光学部にカルシウム沈着による混濁を生じていたが，視機能低下以外にカルシウム沈着による有害な症状や炎症反応は確認されず，術後，右眼視力は（0.9）に回復した。ハイドロジェル眼内レンズを挿入された症例では，カルシウム沈着の可能性があるため注意深い経過観察が必要である。
Key Words：白内障手術，ハイドロジェル眼内レンズ，視力低下，カルシウム沈着

は

じ

め

Hydroview®1.0（以後Hydroview®1.0）が，に

平成11年11月より国内で入手可能となっ従来，眼内レンズの素材として，ポリた。
親水性素材のハイドロジェル光学部と，

メチルメタクリレート（以後ＰＭＭＡ），

ＰＭＭＡの支持部からなるワンピースフォ

シリコーン，アクリルを用いた眼内レン

ルタブル眼内レンズである。しかし，そのズ が 使 用 さ れ て い た。 新 し い 素 材 と し後，国内外でHydroview®1.0光学部のカて，ハイドロジェルを用いた眼内レンズ

ルシウム沈着の報告が散見されるようになった。１）〜８）今回我々は，
Hydroview®1.0

受付日

平成18年２月28日

移植後，光学部前後表面上に顆粒状の混濁

受領日

平成18年３月31日を生じ，術後29 ヵ月目に眼内レンズ摘出

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

および組織学的検索を行った症例を経験し市立宇和島病院

眼科

内藤

南予医学

聡

たので報告する。

Vol. ７

No. １ 2006

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56

症

ンズ摘出術＋前部硝子体切除術＋眼内レン例

ズ縫着術を施行した。
縫着用のレンズには，患者：83才，男性。

ＰＭＭＡ製のAlcon社製CZ70BD®を使用

主訴：右眼視力低下した。術中，眼内レンズ光学部前後表面上

既往歴，家族歴：特記事項なしに顆粒状の混濁が認められた。混濁部は，

現病歴：平成13年９月10日，近医にて右中心と周辺で，混濁の程度に差がなかった。

眼の白内障超音波乳化吸引術＋眼内レン（図１）術後，視機能低下以外にカルシウ

ズ挿入術を施行した。使用した眼内レンズ

ム沈着による有害な症状や炎症反応は確認

はHydroview®1.0であった。術後視力はされず，術後右眼視力（0.9）に回復した。

（0.9）まで回復した。しかし，平成15年７摘出したHydroview®1.0の混濁原因分析

月頃より視力低下を自覚し，眼内レンズのは製造，販売元であるBOUSCH&LOMB社

光学部に混濁を生じ，視力（0.5）まで低に依頼した。50倍に拡大した顕微鏡検査

下した。外来経過観察されていたが視力低により顆粒状の表面性状を認め，さらにア下の訴えが強いため，平成16年２月13日

リザリンレッドSを用いたレンズ染色の結手術加療目的で当院紹介となった。

果，顆粒状部分の成分としてカルシウムが初診時所見：右眼視力（0.3），細隙灯顕微検出された（図２，３）。レンズ支持部につ鏡検査で，眼内レンズ光学部前後表面上にいては，外観検査，化学分析ともに，カル

顆粒状の混濁を認めた。

シウム沈着の形跡は認められなかった。

経過：平成16年４月７日に右眼の眼内レ

図１ 摘出眼内レンズ
眼内レンズ光学部前後表面上に顆粒状の混濁が認められた

南予医学

Vol. ７

No. １ 2006

−56−

ハイドロジェル眼内レンズ混濁のためにレンズ交換を要した１例

図２

57

摘出ハイドロジェル眼内レンズ顕微鏡写真（50倍）

50倍に拡大した顕微鏡検査により顆粒状の表面性状を認めた

図３ アリザリンレッドＳ染色後顕微鏡写真（50倍）
顆粒状部分の成分としてカルシウムが検出された
低分子量シリコーンに房水中の脂肪酸が結考合し，その脂肪酸がリン酸カルシウムを案

凝集することによって引き起こされる可能ハイドロジェル眼内レンズにおけるカ性が高いと言われている（図４）。この光

ルシウム沈着は，光学部表面に付着した学部表面に付着したシリコーンは，包装の南予医学

Vol. ７

No. １ 2006

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58

図４ ハイドロジェル眼内レンズカルシウム沈着（模式図）(BAUSCH&LOMB眼内レンズ情報提供特設サイトより抜粋)
シュアフォールドデリバリーシステムに使より改良され出荷された新包装のハイドロ用されるシリコーン製ガスケットに起因しジェル眼内レンズ（Hydroview®1.5）にていると考えられている。３）４） 旧包装のよるカルシウム沈着の報告例は現在のとこ

Hydroview®1.0は，国内では約58,500枚，ろない。（表１）本症例は，愛媛県内で最

愛媛県内では819枚出荷されている。その初に報告された症例である。

うち平成17年９月末までに国内で収集さハイドロジェル眼内レンズにおけるカル

れたカルシウム沈着症例は，報告数（眼）シウム沈着の報告例は，糖尿病網膜症患者，摘出数（眼）が668（約が767（約1.31％）

や透析患者に多いとされている（表２）。５）

1.14 ％），県内の報告数（眼）は今回の症例を含めて２（約0.24 ％），摘出数（眼）が ２（ 約0.24 ％） で あ る。 平 成13年11月

６）

表１

このような症例では，血液網膜関門障

害や血液房水関門障害があるため，房水中に脂肪酸などの血清分子が遊離してカルシカルシウム沈着の発現状況
出荷量概算（枚）

国

内

愛媛県内

報告数（眼）

摘出数（眼）

旧 包 装

約58,500

767（約1.31％） 384（約1.14％）

新 包 装

約33,600

0

0

旧 包 装

819

2（約0.24％）2（約0.24％）

新 包 装

450

0

0

旧包装＝ Hydroview®1.0 新包装＝ Hydroview®1.5 （2005年９月末時点）
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59

ハイドロジェル眼内レンズ混濁のためにレンズ交換を要した１例

表２

術前合併症別症例状況
摘
ｎ

出

非摘出

摘出要否不明

合

計

413

52

21

486

術前合併症

P

D

R

71

0

0

71

D

M

R

140

7

1

148

D

M

191

17

3

211

透

析

19

2

0

21

他

40

7

4

51

合併症なし

18

2

4

24

不

167

25

11

203

そ

の

明

PDR=増殖性糖尿病網膜症
DMR=糖尿病網膜症（PDR含む）
DM=糖尿病（DMR含む）（BAUSCH&LOMB資料より）
ウム沈着が起こりやすくなると推測されて

deposition of a hydrogel intraocularいる。５）７）lens．Am J Ophthalmol

また，Hydroview®1.0のカルシウム沈
着の兆候が確認されるのは，術後12 ヶ月

107：2179−2185.
３）Dorey MW，Brownstein S，Hill VE

８）から25 ヶ月が多いと報告されている

2000 ；

が，et al：Proposed pathogenesis for the

発生時期確認のばらつきなど様々な要因がdelayed postoperative opaciﬁcation ofあり，特定には至っていない。

the Hydroview hydrogel intraocular

今後愛媛県内でも，Hydroview®1.0挿

lens．Am J Ophthalmol

135：591−598.

入眼による，眼内レンズ混濁が発生する可能性があるので，長期にわたる注意深い経

４）Apple DJ，Werner L，Pandey SK et
al：Newly recognized complication

過観察が必要である。

文2003 ；of posterior chamber intraocular献

lenses．Arch Ophthalmol

2001 ；

119：581−582.

１）A p p l e D J ， W e r n e r L ， E s c o b a r Gomez M et al：Deposits on the５）高橋麻子，渡辺博，中眼沙衣子，他：

optical surfaces of Hydroview

摘出ハイドロフリックアクリル眼内レ

intraocular lens．J Cataract Refract

ンズ．臨眼2004;58:1453−1456.

Surg 2000；26:：796−797.

６）井上有美，
松本年弘，
吉川麻里，
他：茅ヶ

２）W e r n e r L ， A p p l e D J ， E s c o b a r -崎中央病院でのハイドロジェル眼内レンズ

Gomez M et al：Postoperative

混濁の発生状況．
あたらしい眼科 2004；

南予医学

Vol. ７

No. １ 2006

−59−

60

21：841−845.

foldable intraocular lenses

７）阿川哲也，尾﨏雅博，鎌田研太郎，他：

requiring explantation or secondary

石灰化を認めたハイドロジェル眼内レ

intervention−2001 survey update．

ンズ（Hydroview®）挿入の２例．臨J Cataract Refract Surg 2002；28：眼

2004；58：1909−1913.

2193−2201.

８）M a m a l i s N ： C o m p l i c a t i o n o f

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ハイドロジェル眼内レンズ混濁のためにレンズ交換を要した１例

61

2QHFDVHRIRSDFL¿HGK\GURJHOLQWUDRFXODUOHQVQHFHVVLWDWLQJH[WUDFWLRQ

Satoshi Naito 1), Yuka Nakano 1), Yoshitaka Tasaka 1)
Hiroshi Kiyooka 2), Fumitake Okamiya 3)
Department of Ophthalmology1),
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPANKiyooka Eye Clinic 2)
Okamiya Eye Clinic 3)

Abstract
The case was 83-year-old male. He received cataract surgery and hydrogel IOL
implantation in his right eye at near hospital. The visual acuity up to 0.9, but the
optics of IOL opacity developed in his right eye 10 months later with the visualacuity down to 0.5. He was referred to Uwajima City Hospital for the examinationand treatment of his right eye because the visual loss reached an advanced stage. He
received IOL extraction and anterior vitrectomy and scleral ﬁxation of IOL 29 months
later. The extracted IOL had deposition of calcium on the surface layer of the IOL
without the harmful symptom and the inﬂammatory response. He received operation
with the visual acuity up to 0.9. The cases implanted with hydrogel IOL are given thepossibility of calcium deposition, progress must be carefully observed.
Key Words：cataract surgery , hydrogel IOL, the visual loss , calcium deposition.

南予医学Vol. ７

No. １ 2006

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62

当科における誤嚥防止手術例の検討
大河内

喜

久，古

市立宇和島病院

要

賀

健一郎，相

原

隆

一

耳鼻咽喉科

旨

高度の嚥下障害により誤嚥性肺炎を繰り返した７例に対して誤嚥防止手術を行った。
原疾患は脳性麻痺が４例，頸髄損傷が１例，脳幹梗塞が１例，神経変性疾患が１例であり，７例中，４例では既に気管切開術が施行されていた。誤嚥防止手術の術式の内
訳は喉頭閉鎖術が２例，喉頭摘出術が１例，喉頭気管分離術が４例であった。全症例において手術後に誤嚥性肺炎は消失した。治療の目的を経口摂取の再開でなく，誤嚥性肺炎の予防に絞って考えると，術式にかかわらず十分満足すべき結果が得られた。
キーワード

は

じ

め

嚥下障害，誤嚥性肺炎，喉頭気管分離術，喉頭閉鎖術，喉頭摘出術
気道管理法は，気管切開術を行いカフ付きにカニューレを挿入する方法であるが，頻回脳血管障害や神経変性疾患などの患者での気管内吸引を行っても完全に唾液の流入は嚥下障害を伴うことが稀でない。嚥下障を防ぐことは困難な場合が多い。そこで，害が高度の場合，唾液や食塊等の誤嚥とそコントロール不良の誤嚥性肺炎例や，摂食れによる下気道感染が管理上の大きな問題

意欲はあるが肺炎の危険性のため経口摂取となり，原疾患以上に予後を左右する因子ができない症例などに対し，気道と食道をとなりうる１）２）。また，誤嚥性肺炎で入退分離する誤嚥防止手術が適用されることに院を繰り返す症例では，患者はもちろん家なる。

族の負担も少なくない。

今回，高度の嚥下障害による誤嚥性肺炎

嚥下障害による誤嚥に対する最も簡便なを繰り返した７例に対して誤嚥防止手術を行い，その術式および有用性について検討

受付日

平成18年２月28日

受領日

平成18年３月31日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

した。

耳鼻咽喉科

相原

南予医学

対象および方法

隆一
Vol. ７高度の嚥下障害による誤嚥性肺炎を反復
No. １ 2006

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63

当科における誤嚥防止手術例の検討する症例に対し，1999年から2005年までの気管断端に縫合不全が見られたため再手の間に市立宇和島病院耳鼻咽喉科にて誤嚥術を要した。さらに肺炎に関しては全例で防止手術を行った７例を対象とした。いず誤嚥性肺炎が消失した。なお，症例２におれの症例も反復する誤嚥性肺炎の既往があいては，術後４ヶ月目に肺炎のため当院小り，これらの症例について年齢，性別，原児科に入院となったが，ＲＳ疾患，誤嚥防止手術の方法等について臨床染に併発した細菌性肺炎と考えられ，誤嚥的検討を行った。

による肺炎ではなかった。

結

ウィルス感

摂食機能については症例５では経口摂取

果のみで必要な栄養量の摂取が可能となっ今回検討を行った７例の年齢は４〜 73た。しかし，他の６例においては経管栄養

歳（平均30.6歳），性別は男性６例，女性の併用が必要であった。

１例であった。原疾患の内訳は脳性麻痺４

考例，頸髄損傷１例，脳血管障害１例，神経察

変性疾患１例であった。全例術前に誤嚥性嚥下障害に対する理想的な治療は，喉頭肺炎の既往があり，７例中４例において気機能を保存しながら経口摂取を安全に行え

道管理目的に既に気管切開術が行われているようにすることであり，言語聴覚士によた。誤嚥防止手術の術式の内訳は喉頭閉鎖

る嚥下リハビリテーションや，輪状咽頭筋

術２例，喉頭摘出術１例，Lindeman変法

切断術や喉頭挙上術をはじめとする嚥下機（図１Ｂ）４例であった（表１）。

能改善手術により治療される症例がこれに

術後合併症として症例４において喉頭側

図１該当する。しかし，嚥下障害が高度の症例

喉頭気管分離術：Lindemanらによる誤嚥防止手術
L:喉頭

TR:気管

−Lindeman RC et al
南予医学Vol. ７

７）

Eso:食道より改変−

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64
表１

症例の一覧

においては喉頭機能を犠牲にせざるを得なあり，将来的な発声の可能性を残すこと，

いこともある。具体的には反復する誤嚥性

低侵襲であることが挙げられる。

肺炎により不可逆性の呼吸器障害におちい

次に②喉頭摘出術は喉頭悪性腫瘍の手術る前に，気道と食道を分離する誤嚥防止手として頭頸部外科医にとって手慣れた術式術が必要となる場合である。さらに，かかであり，誤嚥の防止という点からみても，る重症例では治療の目標をはじめから誤嚥最も確実な方法である５）６）。しかし，手術性肺炎の防止のみにとどめ，経口摂取の再侵襲がやや大きく，喉頭を摘出することで開まで追求できないこともよく経験すると永久に構音機能を喪失することになり，患ころである。

者ならびに家族の心理的抵抗がある。特に誤嚥防止手術の術式は①喉頭を閉鎖する

小児においては将来的に原疾患が改善する

手術，②喉頭を全て摘出する手術，そして可能性もあり，永久に喉頭を失うことに対③喉頭と気管を分離する手術などに大別さする家族の同意も得られにくく，適応に関れる。

しては慎重を要する（表２）。症例７で喉①喉頭閉鎖術は正中で喉頭を截開し両側頭摘出術を施行した理由は，患者および本の仮声帯から声帯の粘膜を明視下に切除し人も含めて家族が喉頭を喪失しても最も確て声門を縫合閉鎖する方法である

３）４）

。こ

実な誤嚥防止手術を望まれたことによる。

の術式は低侵襲であり，解剖学的には喉頭③喉頭気管分離術は1976年にLindemanを保存でき，将来的な喉頭機能の回復の可ら７）８） が誤嚥性肺炎の防止術として初め能性を残しているという利点を持つが，確て 報 告 し た。 ま た，1980年 にBaronら ９）

実な閉鎖が困難な場合がある。自験例２例

も同様の術式を報告している。いずれも解（症例１，２）で喉頭閉鎖術を行った理由と剖学的に喉頭を保存した上で咽頭・喉頭として，両症例ともに４歳と５歳の幼少児で下気道を分離する方法である。このうち

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−64−

65

当科における誤嚥防止手術例の検討

表２

誤嚥防止術（喉頭摘出術）の適応

Lindeman法がもっとも一般的で，離断し術を受けていた。残りの２例は気管切開術

た喉頭側気管断端を食道壁に吻合する原を施行されていなかったが，いずれも原疾法（図１Ａ）と，喉頭側気管の断端を縫合

患による頸部の後屈が著しく，Lindeman

閉鎖して盲端とする変法（図１Ｂ）があ原法を行った場合，吻合部にテンションがる。いずれの術式も気管の尾側断端は頸部かかることが予想されたためLindeman変皮膚に縫合して永久気管口とするため，原法を行った。Lindeman法による誤嚥防止

則として音声機能は犠牲となる。喉頭気管手術の欠点としては，Lindeman原法では分離術の特徴は解剖学的に喉頭を温存可能

気管食道吻合部の縫合不全が，Lindeman

であること，また理論的には嚥下機能の回変法においては喉頭側気管盲端部のろう孔

復時には音声再建が可能である

10）11）。更形成がある。さらにLindeman変法では声にLindeman原法手術後に食道発声が可能

門下に唾液や食物塊が貯留しやすいと考えな例も報告されている

12）13）。手術侵襲もられる。しかし，十分な誤嚥防止効果が得

比較的小さく，将来的な音声再建の可能性

られ，手術の侵襲が少ないこと，喉頭が温を残すことから特に小児例において家族の存でき将来的な音声再建の可能性があるこ

心理的抵抗が少ないと思われる。自験例のとから現在当科では誤嚥を繰り返す嚥下障４例（症例３，４，５，６）では，頻回の誤害に対してはLindeman変法を第一選択と嚥性肺炎の既往があり，術前から既に呼吸している。

機能が障害されていたため，低侵襲でかつ誤嚥防止手術により，唾液流入など下気

確実な誤嚥防止の点からLindeman変法を道感染による肺炎は全例で解消された。症行った。

例２においてのみ術後肺炎がみられたが，誤嚥性肺炎を繰り返す嚥下障害患者の多術前に頻回の誤嚥性肺炎を繰り返したこと

くは既に気管切開術を試行されている。気による拘束性肺障害をきたし，ウィルスや管切開の位置が第Ⅰ−Ⅱ気管輪など高位の細菌に対して易感染状態であったためと考場合は，気管食道吻合部にテンションがかえられた。遠藤らは14） 小児に対する誤嚥かるため，術後の吻合部縫合不全の原因

防止手術後に気道の吸引回数が減少したことなりうるのでLindeman原法（図１Ａ）とによりリハビリテーションが進み，行動の 適 応 と は な り に く い。Lindeman変 法

範囲が著しく広がりQOLが改善したと述（図１Ｂ）を施行した自験例の４例（症例

べている。さらにTakanoら15）は患者だけ

３，４，５，６）のうち２例は既に気管切開でなくその家族や介護者の負担も軽減した

南予医学

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−65−

66
３）北原哲，田部哲也，中之坊学，他：嚥

と報告している。

下障害に対する気道食道分離手術．日

一方，術後の摂食機能については，経口摂取のみで十分な栄養補給が可能となった

気食会報 1999；50：603-608.

のは自験例で症例６のみでその他の症例は４）Montgomery WW: Surgery to prevent

術前同様に経管栄養が必要であった。これ

aspiration. Arch Otolaryngol 1975;は嚥下機能の問題だけでなく，意識レベル

101: 679-682.

の障害により摂食意欲がみられないこと，

５）Cannon CR, McLean WC: Larynge-

あるいは脳性麻痺などにより長期の臥床位

ctomy for chronic aspiration. Am Jのため姿勢保持が困難であることなどによOtolaryngol 1982;3:145-149.

ると考えられた。このことからも誤嚥防止

６）村上泰：嚥下障害に対する喉頭摘出術．
耳展 1993；36：785-787.

手術は気道と食道を分離することにより誤嚥性肺炎を防止することが主目的であり，

７）L i n d e m a n R C : D i v e r t i n g t h e

摂食機能を直接的に改善するものではない

paralyzed larynx: A reversible

ことを患者および家族に説明し理解を得た

procedure for intractable aspiration.

16）

Laryngoscope 1975; 85: 157-180.

誤嚥性肺炎に対する積極的な治療として

８）Yarington CT,Sutton D: Clinical exp-

誤嚥防止手術が普及してきたのは比較的最

erience with the tracheoesophageal

近のことであり，今回提示した手技はそれ

anastomosis for intractable aspiration.

ぞれ利点や欠点があるが，いずれの方法もAnn Otol Rhinol Laryngol 1976; 85:

有用であることが確認された。誤嚥防止手609-612.

上で行うべきである 。

術の恩恵にあずかるべき患者は実際には相９）Baron BC, Dedo HH: Separation of

当数存在すると思われる。今後は内科・小the larynx and trachea for intractable

児科・脳神経外科など，原疾患の担当医

aspiration. Laryngoscope 1980; 90:に誤嚥防止手術の有用性を認識していただ

1927-1932.

き，全身状態が悪化する前に手術を行うこ10）Pletcher SD, Mandpe AH, BlockとでQOLの向上に寄与できればと考えて

MI,et al: Reversal of laryngotrachealいる。

separation: A detailed case reportwith long-term followup. Dysphagia

参 考 文 献2005; 20: 19-22.

１）Katzan IL, Cebul RD, Husak SH,11）北 原 哲， 中 之 坊 学， 唐 帆 健 浩， 他：

et al: The effect of pneumonia on

Lindeman気 管 食 道 吻 合 術 の リ リ ーmortality among patients hospitalized

ス 手 術 の 経 験． 耳 鼻for acute stroke. Neurology 2003; 60:

540-542.

620-625.

1999；45：12）中 之 坊 学， 北 原 哲， 古 川 太 一， 他：

２）巨島文子：脳梗塞急性期からの嚥下障

Lindeman手術後に発声可能であった

害―93症例の臨床経過−．日気食会
報 1998；49：423-428.

一症例．喉頭 1996；8：60-64.

13）北 原 哲， 田 村 悦 代， 唐 帆 健 浩， 他：
南予医学

Vol. ７

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−66−

67

当科における誤嚥防止手術例の検討

気管食道吻合手術後の喉頭による発al: Satisfaction of patients treated

声．喉頭 2001；13：83-84.

surgically for intractable aspiration.

14）遠藤尚文，佐野信行：重度心身障害を有する難治性誤嚥患児に対する喉Chest 1999; 116: 1251-1256.

16）兵頭政光，本吉和美，山形和彦，他：

頭気管分離術の検討．日小外会誌

高度の嚥下障害に対する誤嚥防止手2003；39：923-928.

術 の 検 討． 愛 媛 医 学15）Takano Y, Suga M, Sakamoto O, et

南予医学Vol. ７233-237.

No. １ 2006

−67−

2004；23：

68

Surgical treatments for intractable aspiration
with dysphagia in 7 cases

Yoshihisa Okochi, Ken-ichiro Koga, Ryuichi Aibara
Department of Otolaryngology
Uwajima municipal Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, Japan

Abstract
The authors have surgically treated seven patients with intractable aspiration.
Surgical procedures consisted of laryngeal closure for 2 patients, total laryngectomy,
for 1 patient and Lindeman s laryngotracheal separation for 4 patients. All patients
showed satisfactory postoperative recovery without profound aspiration. Moreover,with the possibility of aspiration eliminated, these patients were able to extend theirsphere of activities. The present experiences reveal that surgical interventions for
intractable aspiration produce a reliable effect in patients with severe swallowing
disabilities.

南予医学Vol. ７

No. １ 2006

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69

「南予医学雑誌」投稿規定
１）本誌は臨床医学に関連する原稿で未発表の臨床研究あるいは症例報告に限ります。他誌に発表されたもの，または投稿中のものは御遠慮ください。また「雑感」としてエッセイを受け付けます。原稿の採否は編集委員会が決定します。その際編集方針に従って原稿の加筆，削除，訂正等をお願いすることがあります。筆者校正は原則として１回行いますが，共著の場合は筆頭著者に校正を依頼します。
２）原稿について⑴ 原稿送付の祭，原稿（図，表，写真を含む）は正１部，副２部を御送りください。
⑵ 原稿枚数：本文は４００字詰め横書き原稿用紙に20枚以内，図表を併せて６点以内とし，超過分については実費を請求します。
⑶ 論文原稿は第１項目に論文表題，著者の姓名，所属，職名，郵便用宛名を明記してください。
論文本文は平易な日本語でまとめ，外国語での表記は避けてください。但し文献，人名，薬品名，地名は原語を用います。度量衡の単位は㎜，㎝，ｍ，㎖，㎗，μg，㎎，㎏，℃等と記入してください。
ワードプロセッサーによる原稿は19字×20行に印字してください。
構成は下記の様にまとめること。
表紙（タイトルページ）…要旨…本文…（謝辞）…参考文献…図表…図の説
明文…英文抄録
本文は内容が研究論文か症例報告かによって以下の様にまとめること。
研究論文：序言…対象及び方法…結果…考察
症例報告：序言…症例…（病理解剖所見）…考察⑷ 要旨は，それだけで論文の本質的な内容が解るように，独立した原稿用紙に300字以内でまとめて下さい。要旨の後にキーワードを５個以内で付加のこと。要旨と同じ内容の「英文抄録」をダブルスペースでタイプしてください。英文抄録にはタイトルと著者の所属を英語で記載してください。
⑸ 図表，写真について：図表，写真は本文の原稿に張り付けないで必ず一枚ずつ別紙に張り付けて下さい。写真は手札以上の鮮明なもので，天と地を裏に明記し，写真も図として番号をつけること。原色刷りをご希望の際は実費を請求します。図表の挿入箇所を本文原稿用紙の欄外に朱書してください。図のタイトルと説明文は独立したページに記載してください。
表はタイトルを表の上に，説明文は表の下にまとめてください。表には縦線はいれず，上縁と下縁を含め数本の横線のみでまとめてください。
⑹ 文献について：文献は主要なもののみ20点以内に限ります。著者４名以上の場合は ……，
他 ， ……, et al. としてください。文献の引用番号は本文の引用順とし，本文中の引用箇所には必ず右肩に番号を付してください。
文献の書き方（実例）…）Hollister DW, Godfrey M, Sakai LY, et al : Immunohistologic abnormalities of the microﬁbrillarﬁber system in the Marfan syndrome. New Engl J Ｍed 1990；323：152−159…）奥野晃正，中山久美子，滝本昌俊，他：数式モデルを用いたTRH投与後の血漿TSH動態
解析． 日本内分泌会誌 1977；53：1202−1210．
…）Dodson WE. Pharmacology and therapeutics of epilepsy in childhood. In : Klawans HL, ed.
Clinical neuropharmacology. Vol. 4. Raven Press, New York, 1979：pp1−29.
…）金井好克：腎特異有機溶質トランスポーターの構造と機能．Annal Review 腎臓1995，中外医学社，東京，1995：pp91−100．
３）別刷について：掲載論文には別刷30部及び掲載誌１部を無料進呈します。それ以上の別刷希
望の際は校正刷返送時までにお申し込みください。
４）原稿送付先
愛媛県宇和島市御殿町１−１〒798−8510
市立宇和島病院生活協同組合内 南予医学雑誌編集事務局
岩川 和秀 ＴＥＬ：0895−25−1111
ＦＡＸ：0895−25−5334
南予医学Vol. ７

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−69−

編 集 後 記
例年に比べ暑くまた雨の多かった夏が過ぎ，涼しくなり始めたこの時期にやっと南予医学会誌第７巻を発刊する運びとなりました。私個人的にも前任の塩出先生より引き継ぎ，手続き上とまどいながら，各担当の方や投稿していただいた方にご迷惑をおかけしてしまいました。
南予においては市町村合併や診療体型の変化に伴い新しい形の地域医療における病院連携システムが期待されています。また，林正俊先生には新臨床研修制度について総説を書いていただきましたが，市立宇和島病院では初期及び後期研修医も併せて10人になり若い力が加わり，それだけ指導責任も課せられております。市立宇和島病院の改築も着々と進むなか，さらに高度医療も期待されています。こうした状況のなか，病院機能評価はめでたく合格しましたが，今後ますます医療の質が問われており，私たち医療人は日頃行っている診療内容を再検討し，学術的な論文となし，第３者にも批判および評価していただく姿勢をもっていくことが大切であろうと思われます。
今回は総説１編，原著８編を掲載することができましたが，今後も号を重ね，研修医を含めた若い先生方，医師以外の専門職の方，地域医療に携わる方々からの投稿を歓迎します。
（岩川

編集委員
岩川和秀，相原隆一，林正俊，畠山隆雄

和秀）