匝壷憂団

経鼻弱毒生インフルエ ンザワクチン (フ ルミス ト点鼻液 )接 種
*接 種希望の方へ :太 ワク内にご記入ください。

診 察前 の体 温

予診票分

月日生

一丁度

住丁EL(所男 ︒女フリガナ

受 ける人の氏名)

生年年月日((保 護 者 の 氏 名 )

質 問事項

回答欄

今日受ける予防接種について説明文書を読んで理解 しましたか。

いいえ

今 日受 けるインフルエ ンザ予防接種 は今シーズン1回 目ですか。
注 :経 鼻弱毒生ワクチン(フ ルミスト点鼻液)は シーズン1回 投与になります。

いいえ

今日、体に具合の悪いところがありますか。

はい
具体的に(

医師記入欄
はい()回 目はいいいえ)

現 在 、何 か の病 気 で 医 師 にか かつて いますか 。
。その場合、治療 (投 薬など)を 受けていますか。
。その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいといわれましたか。

はい
はい
はい

最近 1か 月以内に病気にかかりましたか。

はい(病 名)

これまでに特別な病気(心 臓血管系。
腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、発育 はいその他の病気)に かかり、(病 名
医師の診察を受けたことがありますか。
障害、)

(病 名)

いいえ

いいえ
いいえ

いいえ
いいえ

これまでに重度の喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがあり はい (月頃)
年ますか。
現在治療中 ・ 治療 していない
これまでにけいれん (ひ きつ け)を 起 こしたことがありますか。

はい ((最 後はこれまでに薬や食品 (ゼ ラチン、鶏卵 、鶏肉など)で 皮膚 に発疹が出たり、体の具合が悪くなつたことはありますか。

はい食 品名(薬 、)近親者の中に予防接種を受けて、具合の悪くなつた方はいますか。

はい(予 防接種名)

近親者の中で先天性免疫不全症 と診 断された方 はいますか。

年回くらい)月頃 )いいえいいえ)はい(予 防接種名

出生時、乳幼(予 防接種を受けられる方がお子さまの場合)分 娩時、児健診などで異常がありましたか。

いいえ)

はい (予 防接種名(症 状)はい(具 体的 にいいえ)

いいえ

はい(具 体的にいいえ)

医師の記入欄 :以 上 の問診および診察の結果 、今 日の予防接種 は (可 能 ・ 見合わせる )。
本人 (も しくは保護者)に 対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法 に基づく救 済 につ いて説 明 した。また、本 剤 の接 種 対 象 者 が 2歳 以 上 19歳 未満 であることを確認 した。

医師の署名または記名押 印

本人 の署名 (も しくは保護者の署名 )医師の診察・説明を受 け、予防接種 の効果や副反応の可能性 などについて理解 した上で、接種することを ( 希望 します 。 希望 しません )。

代筆者の場合 :続 柄代筆者が署名し、被接種者との続柄 を記載ください。)(被 接種者 が自署できない場合、名称 :フ ルミスト点鼻液

メーカー名 :第 一三共株式会社
製造番号:

実施 場所 。医師名・接種 日時

用法・用量

使 用 ワクチン名

いいえ)(女 性の方に)現 在妊娠しているあるいは妊娠している可能性がありますか。
はいしていますか。注:接 種後約2か 月間は妊娠をしないように注意してください。
または1受 手しその他、健康状態のことで医師 に伝えておきたいことや今日の予防接種について質問がありますか。

いいえ

いいえ

水痘 (み ずぼうそう)、 はい
最近 1か 月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、(病 名
おたふくかぜなどにかかつた方はいますか。

これまでに予防接種を受けて、具合が悪くなつたことがありますか。

いいえいいえはい

最近 1か 月以内に予 防接種を受けましたか。

か月 )歳点鼻(各 鼻腔 0.lmL噴 霧 )0.2rnL

記載いただきました個人情報はワクチン接種に関する予診 にのみ使用します。

医療機 関名:

医名:

接 種 日時:師

年月日時分

任意接種用経鼻弱毒生インフルエンザワクチン(フ ルミスト点鼻液)の 接種をご希望の方へ
経鼻弱毒生インフルエンザワクチン (フ ルミスト点鼻液 )の 接種を実施するにあたり、接種を受けられる方の健康状態 を把握する必要があります。そのため、裏面の予診票にできるだけ詳 しくご記入の上、医師の診察をお受けください。
なお、お子さまの場合、健康状態 をよく把握 している保護者の方がご記入ください。
ワ クチ ンの 効 果 と副 反 応
本ワクチ ンはインフルエンザウイルスを弱毒化 した生ワクチンです。接種後に体の中で増えたワワチンウイルスに対する免疫ができ、インフルエンザウイルスの感染を予 防します。
一 方、本 ワクチンの接種 に伴 う副反応として、鼻 閉 ・鼻漏、咳嗽、□腔 ]因 頭痛、頭痛 などがみられることがあります。
また重 い副反応としてショック、アナフィラキシー (じ んましん、呼吸困難、血管性浮腫など)や 、海外ではベル麻痺を含む
脳神経障害、脳炎、け いれん (熱 性 けいれんを含む)、 ギラン・ バ レー症 候群 (手 足に力がはいらない、しびれ、食 べ ものが飲み込みにくい、呼吸が苦しいなど)、 血管炎 (発 熱、頭痛、倦怠感、紫斑、紅斑など)な どが報告されています。
なお、副反応 による健康被害が生 じた場合の救済については、健康被害を受けた方または家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

詳しくは独立行政法人 医薬品医療機器総合機構のホームページ(https://www.pmda.go.jp/)を ご覧ください。
予 防 接 種 を受 け る こ とが で き な い 方
1)明 らかに発熱 している方 (通 常は3ア .5℃ を超える場合 )2)重 い急性疾患 にかかつていることが明らかな方
3)過 去 に本 ワクチンに含まれている成分で、アナフィラキシー (通 常接種後 30分 以 内に出現する呼吸 困難や全 身性 のひどいじんましんなどを伴う重 いアレルギー反応のこと)を 起 こしたことがある方
4)明 らかに免疫機能に異 常のある疾患をお持ちの方、免疫抑制をきたす治療を受けている方

5)経 □または注射の副腎皮質ホルモン剤を使用している方6)妊 娠 していることが明らかな方
7)そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した方
予 防 接 種 を受 け る 際 に 医 師 と 相 談 して い た だ <方
1)ゼラチン含有製剤またはゼラチン含有の食品に対 して、ショック、アナフィラキシー (じ んましん、呼吸困難、血管性浮腫など)な どの過敏症を起こしたことがある方

2)心 臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患などの基礎疾患のある方
3)過 去に予防接種で接種後 2日 以内に発熱、全身性の発疹などのアレルギーを疑う症状がみられた方
4)過 去にけいれん (ひ きつけ)を 起こしたことがある方
5)過 去に免疫状態の異常を指摘されたことのある方、または近親者に先天性免疫不全症の方が いる方
6)重 い喘息のある方または喘鳴の症状のある方
7)薬 の服用または食事 (鶏 卵、鶏肉、その他鶏由来のもの )で 発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある方
8)発 育が遅く、医師、保健師の指導を受けている方
9)妊 娠中または妊娠の可能性のある方 (接 種前 1か 月間避妊していない方 )、 授乳中の方
10)サ リチル酸系医薬品 (ア スピリンなど)、 ジクロフェナクナトリウム、メフェナム酸を服用して いる方予 防 接 種 を 受 け た 後 は 以 下 の 点 に 注 意 して くだ さ い1)接 種後は、シ∃ック、アナフィラキシー (じ んましん、呼吸困難、血管性浮腫など)が 起 こることが ありますので、医師とすぐ連絡が取れるようにしておきましょう。
2)接 種当日は過激な運動は避けてください。また、健康状態に十分注意し、体調の変化、高熱などの異常な症状を呈した場合には、すぐに医師の診察を受けてください。なお、接種当日の入浴は差支えありません。
3)妊 娠が可能な方は、接種後2か 月間は妊娠をしないように注意しましょう。
4)接 種後 1〜 2週 間は乳児や重度の免疫 不全の方との接触を可能な限り控えましょう。

あなたの接種予定 日

月
当 日は受付 に時

医療機 関名日 ( )で 魂
分 頃 おこしください。

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