第五号様式（第三条関係）
第一面

変 更 設 計 住 宅 性 能 評 価 申 請 書
年
ＮＩＣ確認検査株式会社

月日殿

申請者の氏名又は名称代表者の氏名

下記の住宅について、住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第3条第1項の規定に基づき、変更設計住宅性能評価を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記【計画を変更する住宅の直前の設計住宅性能評価】

１．設計住宅性能評価書交付番号
２．設計住宅性能評価書交付年月日
３．設計住宅性能評価書交付者号

第年

月日

４．変更の概要

※料金欄

※受付欄
年
第月日
号

申請受理者
（注意）
①

数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。

②※印のある欄は記入しないでください。

③

申請者（申請者が法人である場合にあっては、その代表者）の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。

ＮＩＣ確認検査株式会社

第二面
申請者等の概要【1.申請者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【2.代理者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【3.建築主】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【4.設計者】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】

）建築士

（）登録

（）建築士事務所（）知事登録第号

号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【5.設計住宅性能評価を希望する性能表示事項】
別紙５による【6.備考】（建築物名称：）

（注意）
①②
③
④

⑤

数字は算用数字を用いてください。
申請者からの委託を受けて申請を代理で行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。
建築主が2以上のときは、３欄には代表となる建築主のみについて記入し、別紙に他の建築主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
４欄の郵便番号、所在地又は電話番号には、設計者が建築士事務所に所属しているときはそれぞれ建築士事務所のものを、設計者が建築士事務所に属していないときはそれぞれ設計者のもの（所在地は住所とします。）を書いてください。
５欄は、必須評価事項以外で設計住宅性能評価を希望する性能評価事項を選択してください。

ＮＩＣ確認検査株式会社

第三面
建築物に関する事項【1.地名地番】(住居表示) （）【2.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】□ 都市計画区域内 ( □ 市街化区域 □ 市街化調整区域 □ 区域区分未設定 )□ 準都市計画区域内 □ 都市計画区域及び準都市計画区域外【3.防火地域】□ 防火地域【4.敷地面積】㎡□ 一戸建ての住宅【5.建て方】【6.建築面積】㎡【7.延べ面積】㎡【8.住戸の数】【建物全体住戸数】【評価対象住戸数】□ 賃貸□ 共同住宅等

ｍｍ【最高の軒の高さ】【階数】 地上（地下（【構造】□ 指定なし戸戸【9.建築物の高さ等】【最高の高さ】【10.利用関係】□ 持家□ 準防火地域階）階）
造□ 給与住宅一部造□ 分譲住宅【11.その他必要な事項】【12.備考】

（注意）
①
②
③

④⑤

⑥
⑦

数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
１欄は、地名地番と併せて住居表示が定まっているときは、当該住居表示を括弧書きで併記してください。
２欄は、該当するチェックボックスを塗りつぶしてください。ただし、建築物の敷地が都市計画区域、準都市計画区域又はこれらの区域以外の区域のうち２以上の区域にわたる場合においては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。なお、当該敷地が３の区域にわたる場合で、かつ、当該敷地の過半の属する区域がない場合においては、都市計画区域又は準都市計画区域のうち、当該敷地の属する面積が大きい区域について記入してください。
３欄は、該当するチェックボックスを塗りつぶしてください。なお、建築物の敷地が防火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域又は区域について記入してください。
１０欄の「利用関係」は、該当するチェックボックスを塗りつぶしてください。なお、利用関係が未定のときは、予定する利用関係としてください。また、「持家」、「貸家」、「給与住宅」、「分譲住宅」とは、次のとおりです。
イ．持家
建築主が自ら居住する目的で建築する住宅
ロ．貸家
建築主が賃貸する目的で建築する住宅
ハ．給与住宅会社、官公署等がその社員、職員等を居住させる目的で建築する住宅
ニ．分譲住宅建売り又は分譲の目的で建築する住宅
ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項等は、11欄又は別紙に記載して添えてください。
１２欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入してください。

ＮＩＣ確認検査株式会社

第四面
住戸に関する事項

別紙による【1.番号】階【2.階】【3.専用部分の床面積等】【居室部分の面積】【バルコニー等専用使用部分の面積】【専用部分の床面積】【4.当該住戸への経路】□無【共用階段】□無【共用廊下】□無【エレベーター】

□有
□有
□有

【5.界壁・界床の有無】□無【界壁の有無】□無【界床の有無】

□有
□有㎡㎡㎡

（ □ 上階□ 下階 ）【6.その他必要な事項】【7.備考】（注意）①②

数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
１欄は、住戸の数が１のときは「１」と記入し、住戸の数が２以上のときは、申請住戸ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ ４欄及び５欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
④ ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項等は、６欄又は別紙に記載して添えてください。
⑤ 変更設計住宅性能評価に係る申請の際は、７欄に第四面に係る部分の変更の概要について記入してください。
⑥ 第四面に記載すべき事項を別紙に明示して添付すれば、第四面を別途提出する必要はありません。
⑦ 共同住宅等に係る設計住宅性能評価書の申請にあっては、第四面を申請に係る住戸ごとに作成した場合、この申請書を共同住宅等一棟又は複数の住戸につき一部とすることができます。

ＮＩＣ確認検査株式会社

第四面

住戸に関する事項
３．専用部分の床面積等
居室部分の バルコニー等 専用部分の面積

2.ﾀｲﾌﾟ名 3.住戸番号 4.階

４．当該住戸への経路
共用階段

共用廊下

５．界壁・界床の有無
界床の有無

エレベーター 界壁の有無

専用使用部分 床面積

上階

下階

有無有無有無有無有

無有

無1

□□

□□

□

□

□□□

□

□

□

2

□□□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

3

□

□

□

□□□

□

□□□

□

□

4□□□□□□□□□□□□

5□□□□□□□□□□□□

6□□□□□□□□□□□□7□□□□□□□□□□□□8□□□□□□□□□□□□9□□□□□□□□□□□□10□□□□□□□□□□□□11□□□□□□□□□□□□12□□□□□□□□□□□□13□□□□□□□□□□□□14□□□□□□□□□□□□15□□□□□□□□□□□□16□□□□□□□□□□□□17□□□□□□□□□□□□18□□□□□□□□□□□□19□□□□□□□□□□□□20□□□□□□□□□□□□21□□□□□□□□□□□□22□□□□□□□□□□□□23□□□□□□□□□□□□24□□□□□□□□□□□□25□□□□□□□□□□□□26□□□□□□□□□□□□27□□□□□□□□□□□□28□□□□□□□□□□□□29□□□□□□□□□□□□30□□□□□□□□□□□□31□□□□□□□□□□□□32□□□□□□□□□□□□

33□□□□□□□□□□□□

34□□□□□□□□□□□□

35□□□□□□□□□□□□

1.Noの面積（注意）① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
② 1欄は通し番号を記入して下さい。
③ 記入は1行につき1住戸としてください。
④ 4欄及び5欄は、該当するチェックボックスを塗りつぶしてください。
⑤ 第4面の【6.その他必要な事項】、【7.備考】に記載する事項がある場合には、別紙に記載して添えてください。

ＮＩＣ確認検査株式会社

委任状

私は下記の者を代理人と定め、ＮＩＣ確認検査株式会社に対する申請に関する手続き及び交付される文書の受領の権限を委任します。

記委 任 す る 業 務□ 設計住宅性能評価■ 変更設計住宅性能評価（該当項目をチェック）□ 建設住宅性能評価□ 変更建設住宅性能評価

建 築 物 名 称

地

委名地

任番

先（ 氏 名 ）
（会社名）

年
住所

氏名

月日

ＮＩＣ確認検査株式会社

第二面（別紙１）
複数申請者等の概要【申請者】（代表者となる申請者以外の申請者）【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【その他必要な情報】

ＮＩＣ確認検査株式会社

第二面（別紙３）
複数申請者等の概要【建築主】（代表者となる建築主以外の建築主）【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【その他必要な情報】

ＮＩＣ確認検査株式会社

第二面（別紙４）
複数申請者等の概要【設計者】（代表者となる設計者以外の設計者）【資格】 （）建築士（【氏名】【建築士事務所名】）建築士事務所（【郵便番号】【所 在 地】）登録（号）知事登録第号【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】

）建築士

（）登録

（）建築士事務所（号）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】）建築士（）登録（）建築士事務所（号）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】）建築士（）登録（）建築士事務所（号）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】）建築士（）登録（）建築士事務所（号）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【その他必要な情報】

ＮＩＣ確認検査株式会社

第二面（別紙５）【設計住宅性能評価を希望する性能表示事項】
１．構造の安定に関すること□ １－２ 耐震等級（構造躯体の損傷防止）□ １－４ 耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ １－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）２．火災時の安全に関すること□ ２－１ 感知警報装置設置等級（自住戸火災時）□ ２－２ 感知警報装置設置等級（他住戸火災時）□ ２－３ 避難安全対策（他住戸等火災時・共用廊下）□ ２－４ 脱出対策（火災時）□ ２－５ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部））□ ２－６ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部以外））□ ２－７ 耐火等級（界壁及び界床）
４．維持管理・更新への配慮に関すること□ ４－４ 更新対策（住戸専用部）
５．温熱環境・エネルギー消費量に関すること「５－１」又は「５－２」、もしくは「５－１」と「５－２」両方の選択が必要となります□ ５－１ 断熱等性能等級□ ５－２ 一次エネルギー消費量等級
６．空気環境に関すること□ ６－１ ホルムアルデヒド対策（内装及び天井裏等）□ ６－２ 換気対策
７．光・視環境に関すること□ ７－１ 単純開口率□ ７－２ 方位別開口比
８．音環境に関すること□ ８－１ 重量床衝撃音対策□ ８－２ 軽量床衝撃音対策□ ８－３ 透過損失等級（界壁）□ ８－４ 透過損失等級（外壁開口部）
９．高齢者等への配慮に関すること□ ９－１ 高齢者等配慮対策等級（専用部分）□ ９－２ 高齢者等配慮対策等級（共用部分）
１０．防犯に関すること□ １０－１ 開口部の侵入防止対策【地盤の液状化に関する情報提供】□ 地盤の液状化に関する情報提供を行う□ 情報提供の内容は申出書（別添）による□ 情報提供の内容は設計住宅性能評価と同じ□ 地盤の液状化に関する情報提供を行わない（注意）①選択を希望する性能表示事項にチェックしてください。
②「５．温熱環境・エネルギー消費量に関すること」については「５－１ 断熱等性能等級」又は「５－２ 一次エネルギー消費量等級」、もしくは両方の選択が必要となります。

ＮＩＣ確認検査株式会社

地盤の液状化に関する情報提供 申出書（別添）
住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第一条第十一号に基づいて以下の情報を提供しますので評価書に記載してください。
項目提供を行う液状化に係る参考情報の内容
情報の種別

情報の有無

液状化マップ□ 有

表記内容等

液状化に（イ）関すること

広域的□ 無（情報□ 不明【備考・出典】【液状化に関する表記】）

（）

液状化履歴

□ 有

【住宅敷地周辺の液状化履歴】

に関する情報□ 無【備考・出典】

□ 不明
地形分類

□ 有

□ あり

□ なし

（）

【該当する地形名称】

□ 無（

□ 不明

【備考・出典】）（その他土地利用 □ 有【旧土地利用】

履歴に関する資料 □ 無□ 不明）

種別： □ 水田

□ 池沼・川□ 海□ その他（）【備考・出典】（

敷地の地盤調査 □ 有（ロ）の記録

個別の【地盤調査】
方法：

□ 無
□ 不明

住宅敷地の情報）仕様：【試料採取】

□ あり

□ なし

【備考】
（地下水位□ 有の情報

□ 無（□ 不明

【測定方法】）【地下水位】）（）【備考】（地盤調査から□ 有得た液状化に□ 無）【指標・備考】

関する指標
宅地造成工事□ 有【造成図面】の記録

□ 無

【備考】

□ 不明

□ あり

□ なし

（）

液状化に関連□ 有【工法分類】 （）して行う地盤□ 無【工法名称】 （）に関する工事□ 不明【施工時期】 （）の記録・計画【工事内容】 （【工事報告書】 □ あり）
□ なし

【備考】
（）

その他地盤に□ 有【工法分類】 （）関する工事の□ 無【工法名称】 （）

記録・計画

□ 不明

【施工時期】 （）【工事内容】（【工事報告書】 □ あり）
□ なし

【備考】）

（ハ）

液状化に関連□ 有【工法分類】 （）液状化にして行う住宅□ 無【工法名称】 （）関する

基礎等に関する□ 未定【施工時期】 （）当該住宅工事の記録・計画【工事内容】

基礎等に（おける

【備考】

工事の）

（情報
備（）

考

※上記の記載事項以外で評価書に記載したい事項がありましたら別紙に記載して添付してください。

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