[適既改性能向上第10号書式]
申請日

令和年日

月

中古住宅適合証明申請書【フラット３５】リノベ（第一面）
１. 独立行政法人住宅金融支援機構の定める基準、手続及び申請者確認事項を了承するとともに、申請書第二面に記載された個人情報の取扱いについて同意の上、次のとおり物件検査及び適合証明を申請します。（注1）
なお、売主名その他第三者に関する情報については、偽りその他不正な手段によることなく適正に取得し、かつ、本人の同意を得た上で、提供します。
２. 次表の代理者欄に記載された者にこの申請手続を委任します（代理者欄が記載された場合に限ります。）。
検査機関名

御中
氏 名又は名 称

申請者〒（フリガナ－ＴＥＬ (代理者

氏 名又は名 称（申請者以外が手続 〒（する場合に限り記入）

ＴＥＬ (手数料請求先□ 申請者) 住所：) － () － (担当者名：) FAX () － () － ()（事業者の場合）) FAX () － () － ()（事業者の場合）

フリガナ－) 住所：) － (□その他□ 代理者) － ([会社名：担当者名：所属/担当者名：住所：〒（-]連絡先：)

地名地番
建物の所在地
住居表示
建物又は団地の名称

住宅番号(注2）（マンションの場合）号

不動産仲介業者名又は担当者 （） TEL. ()-()-()
リフォーム業者等名
住宅の取得及びリフォーム工□ 個人が住宅を取得してリフォーム工事を実施 □ 宅地建物取引業者が住宅を取得してリフォーム工事を実施
事実施の主体住宅の種類(注3)□ 一戸建て等□ マンション戸建型式□ 一戸建て□ 重ね建て【フラット３５】リノベの種別＜種別が1又は2の場合＞維持保全に係る措置に関する提出書類

併用住宅区分
□ 連続建て□ 1.【優良な住宅基準】（金利Ｂプラン）□ 専用住宅□ 併用住宅□ 共同建て□ 2.【特に優良な住宅基準】（金利Ａプラン） □ 3.左記以外(注4)□ 融資対象住宅のインスペクション結果に係る書類□ 住宅の維持保全計画に係る書類□ 事前確認時に提出済み□ 住宅の瑕疵又はリフォーム工事実施箇所の保証に係る書類□ リフォーム工事に係る住宅履歴情報の保存に係る書類

工事着工日

令和年

月日

工事完了日

令和年月日

現地調査希望日

令和年月日

適合証明書
交付希望日

令和年

月日

備考※検査機関受付欄※検査者等名

※決裁者名

※判定欄

※整理簿等記録照合欄（証明年月日及び番号）
令和
第年月日号

※備考欄

(注1)
(注2)
(注3)

必ず、第二面の「申請者確認事項」及び「個人情報の取扱い」をご確認ください。
同一棟内における複数の住戸の申請を行う場合で住宅番号以外の申請内容が同じときは、申請を行う住宅番号をまとめた表を添付することにより第一面及び第二面は各１部提出することで差し支えありません。
「一戸建て等」：一戸建て、連続建て、重ね建て及び地上階数２以下の共同建ての住宅「マンション」：地上階数３以上の共同建ての住宅（構造が耐火構造（性能耐火含む。）又は準耐火構造）(注4)

宅地建物取引業者が住宅を取得してリフォーム工事を実施する場合、「3.左記以外」は選択できません。

2022年4月

[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書【フラット３５】リノベ（第二面）＜申請者確認事項＞
1

独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）の証券化支援事業を活用した民間金融機関の住宅ローン（以下「フラット３５」といいます。）の利用に際しては、機構の定める次の要件に該当する必要があることについて承知しており、これらの要件についてフラット３５のご案内等により確認しています。
(1) 機構のフラット３５に適用される技術的基準に適合していること。
(2) 住宅の床面積、表示登記の時期、購入価額、人の居住等についての要件に適合していること。

2

申請住宅についての適合証明は、機構の定める物件検査方法により確認した範囲において、融資条件である技術基準への適合の可否を判断するために行うものであり、申請者に対して住宅の瑕疵がないこと及び住宅の性能を保証するものではないことを承知しています。

3

申請住宅についての適合証明は、建築基準法への適合を証明するものではないことを承知しています。また、建築基準法に不適合な場合等は融資の対象とならないことがあることを承知しています。

4

申請者と住宅の居住者が異なるときは、現地調査日までに居住者の了承を得ます。

5

検査途中の段階で、当該物件が要件に不適合であることが判明した等の場合は、それ以降の検査は行わず、それまでの検査費用について精算する場合があることを承知しています。

6

発行後の適合証明書の有効期間は、一戸建て等の場合は現地調査日から１年間、マンションの場合は現地調査日から５年間（適合証明受理日において竣工から５年以内の場合）又は３年間（適合証明受理日において竣工から５年超の場合）であることを承知しています。

7

当該住宅の検査に伴いキズ等が生じた場合であっても、補修等を求めないことを承知し、これについて当該住宅の所有者の同意を得ています。

8【フラット３５】リノベの利用に当たっては、金融機関への申込期間が定められており、当該申込期間内に借入申込みを行う必要があることを承知しています。

9

フラット３５の技術基準に不適合な場合は融資の対象とならないことを承知しています。

＜個人情報の取扱い＞
1

個人情報を利用する業務の内容及び目的
検査機関は、個人情報の保護に関する法令に基づき、申請者（以下「お客さま」といいます。）から提供を受けた個人情報を次の業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
(1) 業務内容
ア 住宅に関する検査を行い、機構のフラット３５に適用される技術的基準に適合することを証明する業務（以下「適合証明業務」といいます。）
イ その他これらに付随する業務(2) 利用目的
物件検査及び適合証明の申請に際して取得した個人情報は、次の目的で利用します。
ア 検査機関が行う適合証明業務の実施のため（同一建築物内の他の住宅について適合証明業務を実施する場合において、個人情報のうち、当該建築物全体に関する検査の結果を利用することを含みます。）
イ お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
ウ その他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため

2

機構等への個人情報の提供
検査機関は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第27条第１項各号に掲げる場合を除き、お客さまから提供を受けた個人情報を第三者に提供することはありません。ただし、個人情報の保護に関する法令に基づくお客さまの同意を得た上で、次表に示すとおり利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報を機構等に提供することがあります。
個人情報の提供先機構

提供先の利用目的

提供する個人情報・ 適合証明業務の適切かつ円滑な実施のため 中古住宅適合申請書に記載されたお客さまの属に必要な情報の収集等
性等（氏名、住所、電話番号等）、申請に関する住・ 機構が行う【フラット３５】リノベに関する債権の 宅情報（所在地、構造、面積、仕様、検査の結果譲受け又は保険・保証の対象となる住宅等の 等）
審査及びその他の事務
・ 住宅ローンや住宅関連の情報提供・市場調査や分析・統計の実施
・ アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発

申請住宅について機構の【フラット３５】リノベの融資の申込みを行う金融機関

・ 【フラット３５】リノベに関する債権の譲渡又は保険・保証に関する事務

機構と協定を締結し、適合証明業務を行う検査機関 ・ 適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために必要な情報の収集等

2022年4月

[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表１【フラット３５】リノベ（第三面）

リフォーム工事の内容
氏名又は名称
１.リフォーム工事施工者（電話番号）－（）－（）

担当者
２.建築確認申請の有無

□ １.有

□ 2.無

３.リフォーム工事の概要□ １.修繕等工事□ ２.増改築工事

性能の向上に資するリ □ １．省エネルギー性の向上に資するリフォーム工事
フォーム工事□ ３．バリアフリー性の向上に資するリフォーム工事（複数選択可）□ ２．耐震性の向上に資するリフォーム工事□ ４．耐久性・可変性の向上に資するリフォーム工事□ 上記の１～４に該当する工事なし

工事費の合計額万円

修繕等工事の詳細（例：壁面の内装工事、窓サッシの交換工事、給湯器の交換工事）（税込み、１万円未満は切り捨てて記載）

居間

工事内容

〔〕

食事室

工事内容

〔〕

台所

工事内容

〔〕

寝室
工事内容
その他居室〔〕

洗面
浴室

工事内容

〔〕

便所

工事内容

〔〕

工事箇所・工事内容

〔〕

工事箇所・
工事内容

〔〕

工事箇所・工事内容

〔〕

工事箇所・
工事内容

〔〕

その他

□1.居間 □2.食事室 □3.台所
工事 □4.寝室その他居室箇所 □5.洗面・浴室 □6.便所□7.その他（）

増改築工事の詳細（増改築工事を行った場合に限工事る。）
内容

リフォーム工事前 a．住宅部分面積

住 建物の面積
非住宅部分等宅
b．増築面積の 増改築部分のc．改築面積
床 面積
d．除去面積（改築による除去を含む）
面
積 リフォーム工事後 e．住宅部分面積（a＋b+c-d）
建物の面積

リフォーム工事後における □ 1.省エネルギー性
住宅の性能( □ 一次エネルギー消費量等級５以上(注1)

非住宅部分等□ 認定低炭素住宅等

．
．
．
．
．
．
．

㎡
㎡㎡
㎡
㎡㎡㎡

□ 性能向上計画認定住宅(建築物省エネ法) ）（【フラット３５】リノベの種別が【特に優良な住宅基準】（金利Ａ □ 2.耐震性（耐震等級(構造躯体の倒壊等防止)３） (注1) □ 3.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級４以上（注1、2））プラン）の場合に限る。）□ 4.耐久性・可変性（長期優良住宅）

備考(注1)

評価方法基準に定められた等級と同じ基準です。

(注2)

共同住宅の専用部分は等級３でも可2022年4月

工事後[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表２【フラット３５】リノベ
（第四面）

住宅番号※
※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）
について、工事後の写真を貼り付けてください。
※間取り図等が本書式内に収まらない場合は、別紙として提出しても構いません。
別紙で提出する場合は、その旨を本書式に明記してください。

１ 写真撮影箇所（工事後の間取り図等をコピーし、写真撮影した場所を図示してください。）

２ 建物全体の外観写真（リフォーム工事後）2022年4月

工事後[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表３【フラット３５】リノベ
（第五面）

住宅番号

※

※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）について、工事後の写真を貼り付けてください。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事後）◆ リフォーム工事実施箇所（工事後）2022年4月

工事中[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表４【フラット３５】リノベ
（第六面）

住宅番号※
※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）について、工事中の写真を貼り付けてください。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事中）◆ リフォーム工事実施箇所（工事中）

2022年4月

工事前[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表５【フラット３５】リノベ（第七面）

住宅番号※※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）について、工事前の写真を貼り付けてください。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）

2022年4月