彩の国連携科目 ＩＰＷ実習 施設打合せ票 様式（作成：埼玉県立大学）

年度 IPＷ実習 施設打ち合わせ票１
記録者：

大学

学科

氏名：

名称
ＵＲＬ：
パンフレット等 無 ・ 有（） →提供を依頼（施設説明の時、学生に提示）

施 施設の種別 病院 ・ 老健 ・ 特養 ・ 行政（包括支援センター） ・ 障害児者施設 ・ その他（設/機 施設概要関）

スタッフ
構成

交通機関

最寄駅

線

バス：
徒歩：

駅バス停～駅～施設まで（約駅バス停まで（約分）分）

変更の有・無 氏名
施設
ファリシテ ータ（ 以下FT)
所属科・課所名

連絡先

職種
職位

TEL

Eﾒｰﾙ
公文書本文の変更の有・無 役職名
宛名
住所
公文書発送先 〒

氏名
役職名

氏名

封筒の住所宛名

教員ＦＴ名
学生人数と所属学科
訪問日

計人 埼玉県立大学（看護+ 理学+ 作業+ 社福
埼玉医科大学（医学科）
城西大学（薬学科
日本工業大学（生活環境デザイン学科）

第1回／

訪問教員ＦＴ：（第2回+ 社子+ 行動+ 検査+ 口腔）、薬科学科、 医療栄養学科）／

訪問教員ＦＴ：）＊必ずＩＰＷ実習①オリエンテーションⅠ・Ⅱ まで に確認する

１．実習の環境について◎該当する欄をチェックする

学生がディスカッションをおこなう環境（会議室等）が借りられるか

可

不可

近所に場所を借りる（地域担当教員に相談。大学に近い場合は大学の演習室）

ネットにつながっている施設のパソコンで検索させていただくことは可能か

可

否可の場合の条件
場所：
時間：

持ち込んだ実習物品（ＰＣ含む）は、会議室等にそのまま置いておけるか

可不可

会議室にそのまま置いておけない場合、保管場所はあるか

有無

学生の昼食（）

食堂利用する際の代金（）

昼食持参時の際の食事場所

有

無

1.持参

2.食堂利用可彩の国連携科目 ＩＰＷ実習 施設打合せ票 様式（作成：埼玉県立大学）

２．実習中の服装について名札（大学実習用名札）以外の名札の指定の有無

有無・該当する場合は□にﾚ、（）に数を記入□白衣またはエプロンの借用を依頼します
服装：学生 1.ユニフォーム・白衣 2.エプロン 3.私服 4.その他：教員 1.ユニフォーム・白衣 2.エプロン 3.私服 4.その他

いずれかの番号（（））

履物：上履きの使用の必要

要不要

更衣室の利用の可否（更衣必要時）

可不可・オリⅠで学生に確認し、直後に種類とサイズ、枚数のデータを上書き保存する

白衣（ ）着またはエプロン（ ）着内訳：女性用Ｍ（ ）着、Ｌ（ ）着
男性用Ｍ（ ）着、Ｌ（ ）着

３．実習協力者（利用者）への説明書について＊資料 「ＩＰＷ実習 利用者への説明書」
説明書の取り交わし方
1.大学の様式（「ＩＰＷ実習 ご説明とご協力のお願い」）により施設と利用者とで取り交わす
いずれかの番号

2.施設独自の様式と、大学の様式により、施設と利用者とで取り交わす（）

3.説明書の取り交わし不要

４．報告会について（場所：時間：可）未定

参加の可否 (最終日午後）不可
施設内での実習報告会（最終日午前中）の開催希望の有無

有

無利用者の報告会参加の有無

有無

有

未定

報告会後の施設FTを交えたリフレクション
参加可能 ・ 不可能
最終日午前の実習は施設か、発表会場等か確認・調整する。（交通の便、発表会場の状況など）

５．臨地実習講師の委嘱について委嘱に関する書類の受け取りの有無なし【訪問準備や訪問後の報告などについて】(1)訪問前に、下記を用意し持参する。
指定の共有フォルダ内の「施設打ち合わせ用書類フォーマット」から「施設打ち合わせ票１」、「施設打ち合わせ票２」、「利用者への説明書」、「他施設等への見学等依頼文書」を印刷する。
注）「利用者への説明書」、「他施設等への見学等依頼文書」は施設の状況に応じて修正して利用できる。
(2)訪問後に、 ① 月 日 （ ) 、② 月 日 （ ) までにファイルを提出する。
「施設打ち合わせ票１」、「施設打ち合わせ票２」のシートに打ち合わせ結果を入力し、ファイル名を「IPW実習① or ② （ 施設名） 打ち合わせ票」とし、指定の方法で提出する。網掛けの項目は準備や事務連絡上重要なため、必ず入力する。
(3 ) 「 施設打ち合わせ票１」 はWe bClass内の「 会議室」 に貼り付けて、 学生へ周知（ 担当学生にWe bClassを確認するよう連絡）不明な点は、地域担当教員に問い合わせる。

彩の国連携科目 ＩＰＷ実習 施設打合せ票 様式（作成：埼玉県立大学）

年度 IPＷ実習 施設打ち合わせ票２（教材と役割）
記録者：

氏名：

施設名称

１．施設ＦＴと教員ＦＴの役割分担の確認○施設ＦＴの役割確認
施設ＦＴは、利用者にＩＰＷ実習の説明と同意の確認を行う。

済施設ＦＴは、利用者（家族）に報告会の説明を行い、参加を促す。

済

施設ＦＴは、学生に利用者と施設に関する概要の情報提供を行う。

済

施設ＦＴは、学生に施設に関するオリエンテーションを行う（教員含む）。

済

施設ＦＴは、利用者に学生を紹介する（学生全員でなくてもよい）。

済施設ＦＴは、学生の計画に応じて利用者あるいは利用者に関する連携協働の情報を提供する。
○カルテ・記録の閲覧、カンファレンスへの参加、日常的な連携協働の場面紹介 など

済

施設ＦＴは、学生の計画に応じて利用者に関する援助および連携協働の実態を見学する調整を行う。
○利用者の援助の見学、利用者のインタビュー、職員のインタビュー、関連職種のインタビュー、関連機関の訪問の実施 など

済

施設ＦＴは必要時、施設内での報告会の場所の設定や関係者に連絡する。

済○教員ＦＴ、施設ＦＴの両方が担当する役割の確認
施設ＦＴと教員ＦＴは学生のディスカッションを見守り、支援（促進）する。

教員ＦＴ 施設ＦＴ

施設ＦＴと教員ＦＴは学生のリフレクションを支援（運営）する。

教員ＦＴ 施設ＦＴ

毎日学生全員のリフレクションシートを確認する。教員FTはコメントを入れる。

済

施設ＦＴと教員ＦＴは報告会に参加し、チームワークのまとめを確認し、講評
教員ＦＴ 施設ＦＴする。
施設ＦＴと教員ＦＴは、利用者の個人情報保護の原則が守られていることに教員ＦＴ 施設ＦＴ留意する。
実習期間中の施設ＦＴと教員ＦＴの情報交換、打ち合わせのタイミング・時期
済を確かめる。
○教員ＦＴの役割の確認
教員ＦＴは、事前のチームづくりを促進させ、学生に事前学習を促す。

済

教員ＦＴは、事前の行動計画案の作成を学生に促し、確認する。

済

教員ＦＴは、学生の求めに応じて利用者あるいは利用者に関する連携協働の情報源を提示する。

済

教員ＦＴは出席、学習態度、提出物の内容により成績評価を行う。

済

教員ＦＴはチームごとのIPＷ実習の総括（資料のまとめなど）を行う。

済○地域担当教員の役割の確認
施設FT、教員FTのIPＷ実習に関する相談窓口となる。

済

必要に応じて上記の相談内容をIPW実習主任科目責任者に伝える。

済地域におけるIPＷ実習報告会を運営し、担当教員・学生に協力を依頼する。

済地域におけるIPＷ実習を総括する。

済彩の国連携科目 ＩＰＷ実習 施設打合せ票 様式（作成：埼玉県立大学）
２．学生の状況説明と健康診断書等の確認について学生について、チームの構成（学科）、人数、学習状況、健康状態を説明する。
教員FTはフォルダの内容を確認し、担当施設の健康診断書送付の種類と有無に変更がないか確認する。事前訪問時に「IPW実習における健康診断書等の取扱い規約」（p.16）に記載された4事項を必ず確認すること。
健康診断書が必要な施設については、大学事務局で一括して施設に郵送することを説明する。

済※健康診断書発行用確認書は4月のガイダンスで学生から回収済み

学生健康診断書 変更あり ・ なし
教員健康診断書
要 ・ 不要↓
IPＷ実習科目責任者会から保健センター長へ依頼します( )一般的な健康診断書( )抗体価検査結果付( )その他（ 内容記載 ）※（ ）内にチェックしてください

３．実習協力者（ 利用者） の選定の相談

選定の条件

１） 多職種が連携して関わっている利用者で、本人の同意（場合によって家族）が得られるまたは、多職種が連携して関わっている利用者で、もっている課題がスタッフ間で共有されている
２） ＩＰＷ実習の目標が達成できそうである
３） 施設のスタッフの協力が得られやすい（インタビューや記録の閲覧等）
４） その他（集団を対象とする場合には地域・施設の課題など、IPＷ実習の目的に沿うもの）

上記１）～４）の選定の条件を説明し、相談する

済学生に提示する、利用者および施設・機関の情報とその伝達方法について済

ねらいとなる学習課題について

済

４．４日間の進め方
実習開始時刻/終了時刻 （基本 9：00-16：00）

開始時刻

実習期間中に予定される行事、事業

済

４日間の進め方についての施設側の意見、提案

済５．施設FTと合意が困難だった項目（ 教員FTのみ）
どんな様子だったか、どこが困難と感じたか：～ 終了時刻：