日本皮膚科学会ガイドライン

皮膚悪性腫瘍ガイドライン第 3 版

乳房外パジェット病診療ガイドライン 2021

皮膚悪性腫瘍ガイドライン第 3 版 ‌乳房外パジェット病診療ガイドライン 2021
公益社団法人日本皮膚科学会
一般社団法人日本皮膚悪性腫瘍学会
皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン改訂委員会（乳房外パジェット病診療ガイドライングループ）
吉野公二1）

清原隆宏2）

逆瀬川純子3）

八田尚人4）

藤澤康弘5）

村田洋三6）

古賀弘志7）

菅谷

第1章‌乳房外パジェット病診療ガイドラインについて

1．本ガイドラインの目的

誠8）

乳房外パジェット病に関しては，希少癌なため検査や新薬開発が進んでいない状況下であることから，実臨床における検査，治療選択が限られている．そのなかでもセンチネルリンパ節生検は保険適用されたが，殺細胞性抗癌剤は保険未認可な状況が続いている．その本ガイドラインの主たる目的は，本邦における乳房ため，実臨床に即した指針の提供のためには，数年単外パジェット病患者の治療成績の向上および生活の質位でのガイドライン改訂が必要と考えられる．今回もの向上を目指して，乳房外パジェット病診療に関わる

第 2 版の出版より約 5 年を経て，2020 年 7 月に第 3 版

臨床的な疑問に対する推奨を明らかにすることであが出版されることとなり，日本皮膚科学会より委嘱をる．乳房外パジェット病は欧米での症例は少なく，ア

うけた関係学会や各領域の第一人者からなる改訂委員

ジア圏，特に本邦からの報告が多い．進行すると予後によって，乳房外パジェット病についての多方面から不良な疾患であり，本邦における乳房外パジェット病の文献を十分に検討し，体系化された指針を作成する

診療の現状に即した診療指針の策定が必要とされていことに努めた．

る．本ガイドラインは，乳房外パジェット病患者やその疑いのある人々に対する効果的・効率的な診療を体系化するとともに，本邦における効率的な保険医療を確立することを目指している．

3．‌本 ガイドラインの適応が想定される対象者，および想定される利用対象者
本ガイドラインは乳房外パジェット病の存在が疑わ

2．改訂の目的れる患者，乳房外パジェット病と診断された患者を対本邦の乳房外パジェット病ガイドラインはメラノー

象集団とした．対象の性別，病期や重症度，合併症のマ，有棘細胞癌，乳房外パジェット病，基底細胞癌の有無などは限定せず，臨床現場で広く遭遇するであろ4 つの皮膚悪性腫瘍を取り扱う「皮膚悪性腫瘍診療ガ

う患者状況を想定して作成した．想定される利用者は，イドライン」として 2007 年 11 月に出版された．以後

乳房外パジェット病診療に当たるすべての臨床医，看2015 年 1 月に第 2 版 として改訂され出版されている．

護師，薬剤師，その他の医療従事者を含む医療チーム，

1）

2）1）がん・感染症センター都立駒込病院皮膚腫瘍科（乳房外パジェット病診療ガイドライン代表委員）
2）関西医科大学総合医療センター皮膚科
3）がん・感染症センター都立駒込病院看護部
4）富山県立中央病院皮膚科
5）筑波大学医学医療系皮膚科6）神戸市立医療センター中央市民病院皮膚科
7）信州大学皮膚科（統括医員）
8）国際医療福祉大学皮膚科（委員長）

医療政策決定者である．また，一般臨床医が乳房外パジェット病に効率的かつ適切に対処することの一助となることも配慮した．さらには，乳房外パジェット病
や乳房外パジェット病が疑われる患者・家族をはじめ，乳房外パジェット病診療に関心を有する国内外の医療・福祉・教育・保険・出版・報道等の関係者，他
分野のガイドライン作成者，乳房外パジェット病診療
日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）● 225皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン改訂委員会（乳房外パジェット病診療ガイドライングループ）
別表 1

皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン改訂委員会（乳房外パジェット病グループ）委員

委員長

国際医療福祉大学皮膚科

菅谷

誠

統括委員

信州大学医学部皮膚科学教室

古賀弘志

作成委員（代表委員）

がん・感染症センター都立駒込病院皮膚腫瘍科

吉野公二

筑波大学医学医療系皮膚科

藤澤康弘

がん・感染症センター都立駒込病院看護部

逆瀬川純子

関西医科大学総合医療センター皮膚科

清原隆宏

富山県立中央病院皮膚科

八田尚人

神戸市立医療センター中央市民病院皮膚科

村田洋三

作成委員

システマティックレビューチーム

に関わる行政・立法・司法機関等においても利用が想ループ（メラノーマグループ，有棘細胞癌グループ，定される．特に乳房外パジェット病の患者・家族には

乳房外パジェット病グループ，基底細胞癌グループ，

乳房外パジェット病への理解の一助となり，医療従事

血管肉腫グループ，リンパ腫グループ）の一翼を担っ者と医療を受ける立場の方々の相互の理解・納得のもている．改訂委員会には委員長，統括委員と，それぞとに，より好ましい医療が選択され，実行されることれのグループで指名された代表委員が，グループ内のを期待する．本改訂版出版後には，患者・家族・一般

統括とグループ間の調整を行った．各グループにおい

国民向けの本ガイドラインの解説書も作成する予定でて，全国より皮膚科，形成外科，病理診断科など多領ある．

域の医師，看護師が改訂委員として参加し，第 2 版の4．‌本ガイドラインを使用する場合の注意事項

改訂時よりも長い時間を費やして議論と修正を重ね，推奨内容を決定した（乳房外パジェット病ガイドライ

ガイドラインは作成時点での最も標準的な診療指針

ン改訂委員一覧は別表 1 に掲載）．文献検索は日本医学であるが，実際の診療行為を強制するものではなく，図書館協会の協力により，ガイドラインに精通した図

最終的には施設の状況（人員，医療従事者の経験，設書館司書が実施した．また，文献収集は慶応義塾大学

備・機器など）や個々の患者の個別性を加味して，対皮膚科舩越建先生にご尽力頂いた．本ガイドラインは処法を患者・家族と，診療にあたる医師やその他の医2017 年 12 月 27 日に改訂された「Minds 診療ガイドラ

療者等との間で，十分な話し合いの上で決定すべきで

3）
イン作成マニュアル 2017」に準拠して作成しており，ある．また，ガイドラインに記載されている内容に関それに基づいてガイドラインの構成や推奨の強さを決しては，日本皮膚科学会が責任を負うものとするが，定した．ガイドライン全体の構成についても見直しを診療結果についての責任は主治医，担当医等の直接の行い，前版までのガイドライン等を通じてその知識や診療担当者に帰属すべきもので，日本皮膚科学会およ

技術が広く臨床現場に浸透し，その是非について十分

び乳房外パジェット病ガイドライン改訂委員会は責任なコンセンサスが確立していると考えられる事項を負わない．なお，本文中の薬剤および薬剤使用量な（background question）については，本ガイドライン

どは，一部本邦で承認されていない海外臨床試験でのの前半部分に新たに総論と治療に関する各論を設けて用量を含んでいる．

そのなかで紹介することとした．Background Ques-

5．改訂ガイドラインの特徴
乳房外パジェット病のガイドラインの改訂に当たっては，臨床現場に柔軟な選択肢が担保されるように考

tion とするには議論の余地が残る重要臨床事項について，クリニカルクエスチョン（clinical question：CQ）
として後半に記述した．

慮した．本ガイドラインの改訂にあたっては皮膚悪性

6．エビデンス収集方法（文献検索）

腫瘍診療ガイドライン改訂委員会が設置され，乳房外

これまでのガイドラインや海外のガイドラインを参パジェット病ガイドライングループは 6 つの作成グ

考に乳房外パジェット病診療に関する重要臨床課題を

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皮膚悪性腫瘍ガイドライン第 3 版
表1

乳房外パジェット病診療ガイドライン 2021

エビデンス総体のエビデンスの確実性（強さ）

A（強）：効果の推定値が推奨を支持する適切さに強く確信がある
B（中）：効果の推定値が推奨を支持する適切さに中等度の確信がある
C（弱）：効果の推定値が推奨を支持する適切さに対する確信は限定的である
D（とても弱い）：効果の推定値が推奨を支持する適切さにほとんど確信できない

決定し，それをもとにしてクリニカルクエスチョン（CQ）を設定した．CQ の設定に際しては，その構成要素（PICO（P：patients，problem，population，I：

ンス総体として記載した．

7.2 エビデンス総体の総括（STEP 2）

interventions，C：comparisons，controls，compara-

エビデンス総体をアウトカム横断的に統合した全体

tors，O：outcomes））を検討し，PICO に基づく包括をエビデンス総体の総括に関する評価を行い，エビデ

的な文献検索を実施した．本ガイドラインの文献検索

ンスの確実性を一つに決定した．改めてバイアスリス

は日本医学図書館協会の協力により，阿部信一先生（東ク，非直接性を評価し，これに加え，非一貫性，不精

京慈恵会医科大学学術情報センター）を中心に実施し確，出版バイアスなどを評価した．エビデンス総体のていただいた．すべての CQ に関して 1996 年 1 月より

エビデンスの確実性（強さ）は表 1 の通りに分類した．

2017 年 12 月までの論文について，Cochrane Library，
PubMed，医学中央雑誌を検索した．検索が不十分な‌
7.3
定量的システマティックレビュー（メタアナ
リシス）

場合は，原則として検索式の見直しをして再検索を行った．これらのデータベースにない文献や主要な国研究デザインが同じで，PICO の各項目の類似性が際 学 会 で の 報 告についても，システマティッ ク レ

高い場合には，効果指標を量的に統合するメタアナリ

ビューを担当する委員によって必要と判断された場合シスを行い，エビデンス総体の強さを検討する一項目

は，ハンドサーチを行い追加した．

として考慮した．

検索後の文献はシステマティックレビューチームに属する改訂委員 1 名と，検討 CQ を直接担当しないガ

7.4 定性的システマティックレビュー

イドライン作成グループに属する改訂委員 1 名の計 2

定量的システマティックレビュー（メタアナリシス）

名で，それぞれ独立して各重要臨床課題と益と害のアを行うことができない場合は，定性的システマティッ

ウトカムに関する内容のスクリーニング（2 次スク

クレビューを行った．

リーニング）を行い，採用論文を決定した．

7．システマティックレビューの方法

7.5 システマティックレビューレポートの作成
以上の定量的または定性的システマティックレ「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 2017」のビューの結果をエビデンス総体の強さとしてシステマ

手順に従い，付随する作業用テンプレートを用いた．

ティックレビューレポートにまとめ，エビデンス総体

7.1 個々の報告に対する評価（STEP 1）
ま ず 個 々 の CQ を 担 当 す る シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ
ビューチームは，アウトカムごとにまとめられた文献
集合の個々の論文について，研究デザイン（介入研究，の総括とともに推奨作成の資料とした．

8．推奨決定の方法
8.1 各 CQ 担当者内での検討

観察研究）ごとにバイアスリスク（選択バイアス，実アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの確実

行バイアス，検出バイアス，症例減少バイアス，その性とともに，望ましい効果（益）と望ましくない効果

他のバイアス），非直接性（研究対象集団の違い，介入（害と負担など）のバランスを考慮し，推奨を作成しの違い，比較の違い，アウトカム測定の違い）を評価

た．

し，対象人数を抽出した．効果指標の提示方法が異な

望ましい効果と望ましくない効果の重要度（重みづる場合は，リスク比，リスク差などに統一し，エビデけ）については，CQ リストの重要度，およびエビデ
日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）● 227

皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン改訂委員会（乳房外パジェット病診療ガイドライングループ）

ンス総体の総括の重要度をもとに再評価し決定した．
以上のエビデンスの確実性，望ましい効果と望ましく

9．‌作成過程における CQ 番号の変更についてない効果のバランス，患者の価値観・好み，にコスト

作成過程における CQ 番号の変更は特になかった．

等も加味して総合的に推奨の向きと強さを勘案し，各CQ 担当者内での協議を経て推奨決定会議に提出した．

8.2 推奨決定会議

10．ガイドライン改訂作業の実際
乳房外パジェット病ガイドライン第 3 版は 2017 年 2月に第 1 回改訂委員会を開催し，改訂作業を開始した．

改訂委員会推奨決定会議（パネル会議）において，以降，以下のように，3 回の皮膚悪性腫瘍診療ガイド

各 CQ のシステマティックレビュー担当者から事前にライン改訂委員会（以下，改訂委員会），3 回の乳房外提出された資料（評価シート・エビデンス総体，シスパジェット病ガイドライングループ会議を経て，本ガ

テマティックレビューレポート）を参考に各レビュー

イドラインは作成された．予備会議として推奨の提案

担当委員が検討結果を報告した．その後，作成委員をや質疑応答を行い（メール会議），乳房外パジェット病

交えて推奨について綿密に議論したのちに，多様な意

ガイドライン会議での意見交換を効率化した．

見を取り入れるため作成委員にシステマティックレ
ビュー担当者もパネリストとして加えて推奨決定のための投票を行った．投票に際して以下の推奨決定方法
を事前に決定しておいた．
i．‌できる限り多数の乳房外パジェット病ガイドライン改訂委員が投票に参加する．
ii．‌投票を行う CQ に関連して，規定を超える経済的利益相反（COI）または学術的 COI，その他のCOI を有する委員は，議論に参加可能だが投票を棄権する．
iii．‌以下のいずれかの選択肢の一つに投票を行う（挙手による投票）・行うことを推奨する（強い推奨）10.1 改訂委員会
・第 1 回改訂委員会（2017 年 2 月 11 日（金）新宿
京王プラザホテル）＊2019 年改訂予定を決定＊各グループ作成委員の紹介＊ガイドライン作成作業の概要紹介
・第 2 回改訂委員会（2017 年 7 月 1 日（土）秋田
キャッスルホテル）＊各ガイドライングループの作成進捗状況確認＊今後のガイドライン作成のロードマップの共有
・第 3 回改訂委員会（2018 年 6 月 1 日（土）リーガ
ロイヤルホテル広島）

・行うことを提案する（弱い推奨）＊各ガイドライングループの作成進捗状況確認

・行わないことを提案する（弱い推奨）＊今後のガイドライン作成のロードマップの共有・行わないことを推奨する（強い推奨）・推奨なし
iv．‌推奨の向きと強さの決定には以下の方法を採用する．
・‌50％以上が片方の向き（行う/行わない）に投票
し，かつ反対の向きが 20％未満であった場合は，50％以上が投票した向きを推奨または提案とする．
・‌さらには 70％以上が「強い」を支持した場合に10.2 グループ会議
・第 1 回グループ会議（2017 年 6 月 3 日（土）東北大学百周年記念会館）
・第 2 回グループ会議（2018 年 6 月 1 日（土）リーガロイヤルホテル広島）
・第 3 回グループ会議（2019 年 8 月 18 日（日）フクラシア丸の内オアゾ）

は，強い推奨とする．それ以外は弱い推奨とする．
・‌上記の得票分布が得られなかった場合は，再度討議を行い，再投票を実施する．投票は 2 回まで行って合意に達しない場合は，推奨なしとする．

11．‌外部評価およびパブリックコメント，専門家コメント

各 CQ の投票直前に各種 COI の有無について再度確

本改訂ガイドラインは 2 つの外部評価グループから認し，規定を超える COI を有する委員は投票を棄権すの評価を受けた．1 つは日本皮膚科学会より，ガイド

ることとした．投票結果については，各 CQ の解説文

ライン作成委員会委員を兼任しない学会代議員からパ中に示した．委員は該当する COI の開示を行った．

ブリックコメントによる評価を受けた．また，日本皮

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皮膚悪性腫瘍ガイドライン第 3 版
図1

乳房外パジェット病診療ガイドライン 2021

A．CPG 策定参加者と 1 親等内家族の COI 自己申告項目の開示基準額と金額区分．B．CPG 策定参加者にかかる組織 COI
申告項目と開示基準額以上の金額区分（参加基準ガイダンス 5）より）

A
１．企業・法人や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬額
基準額

100 万円/企業/年

金額区分：①100 万円≦②500 万円≦ ③1000 万円≦

２．株の保有と、その株式から得られる利益（最近 1 年間の本株式による利益）
基準額

100 万円/企業/年

金額区分：①100 万円≦ ②500 万円≦③1000 万円≦

3．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬
基準額

100 万円/企業/年

金額区分：①100 万円≦②500 万円≦ ③1000 万円≦

４．1 つの企業や営利を目的とした団体より、会議の出席（発表、助言など）に対し支払われた日当、講演料などの報酬
基準額

50 万円/企業/年

金額区分：①50 万円≦②100 万円≦ ③200 万円≦

５．1 つの企業や営利を目的とした団体がパンフレット、座談会記事などの執筆に対して支払った原稿料
基準額

50 万円/企業/年

金額区分：①50 万円≦②100 万円≦ ③200 万円≦

６．1 つの企業や営利を目的とした団体が提供する研究費（産学共同研究、受託研究、治験など）
基準額

100 万円/企業/年

金額区分：①100 万円≦ ②1000 万円≦③2000 万円≦

７．1 つの企業や営利を目的とした団体が提供する奨学（奨励）寄付金
基準額

100 万円/企業/年

金額区分：①100 万円≦ ②500 万円≦③1000 万円≦

８．企業・法人などが提供する寄付講座
企業などからの寄付講座に所属し、寄付金が実際に割り当てられた 100 万円以上のものを記載
９．その他の報酬（研究とは直接に関係しない旅行、贈答品など）
基準額5 万円/企業/年

金額区分：①5 万円≦②20 万円≦③50 万円≦B
6. 1 つの企業や営利を目的とした団体が提供する研究費（産学共同研究、受託研究、治験など）
基準額

1000 万円/企業/年

金額区分：①1000 万円≦②2000 万円≦

③4000 万円≦
7. 1 つの企業や営利を目的とした団体が提供する奨学（奨励）寄付金
基準額

200 万円/企業/年

金額区分：①200 万円≦ ②1000 万円≦③2000 万円≦

日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）● 229

皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン改訂委員会（乳房外パジェット病診療ガイドライングループ）

膚悪性腫瘍学会より，学会評議員から専門家コメント
による評価を受けた．これらのパブリックコメント，専門家コメントの内容を考慮し，コメントによる修正を行った上で，最終的な推奨を決定した．

12．今後の改訂
今後も医学の進歩や社会の変化とともに乳房外パジェット病に対する診療内容も大きく変化すると予想される．そのため，本ガイドラインも定期的な改訂が必要になると考えられる．これまでどおり 3～4 年ごとをめどに改訂するとともに，必要に応じて臨時改訂を行い，日本皮膚科学会のホームページに提示していく
予定である．

13．出版後のガイドラインのモニタリング
ガイドライン公開後，アンケート調査で本ガイドラ
インの普及度，診療内容の変化を検討する．

文 献1）斎田俊明，真鍋求，竹之内辰也ほか：皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン，日皮会誌，2007; 117: 1855―1925.
2）土田哲也，古賀弘志，宇原久ほか：皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン，日皮会誌，2015; 125: 5―75.
3）小島原典子，中山健夫，森實敏夫，山口直人，吉田雅博：Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 2017，https://minds.jcqhc.or.jp/docs/minds/guideline/pdf/manual_
all_2017.pdf.
4）日本医学会利益相反委員会：診療ガイドライン策定参加
資格基準 ガイダンス．

第2章

乳房外パジェット病総論

1．乳房外パジェット病の定義
パジェット病は，乳房パジェット病ならびに乳房外パジェット病に分類され，ともに胞体の明るい大型の異型細胞（パジェット細胞）が表皮内で増殖する疾患である．前者は，乳管上皮にパジェット細胞が生じ，

14．資金

乳頭や乳輪に進展した状況で，乳癌に準じる．後者は，このガイドライン作成に要した資金はすべて日本皮膚科学会が負担した．日本皮膚科学会の定める基準により改訂委員会出席に関わる旅費や日当，宿泊の支援

外陰や腋窩の皮膚に生じる皮膚癌で，乳房パジェット病とは異なる疾患概念と捉えるべきである．

をうけた．原稿料などの支払いは一切なく，これらの2．乳房外パジェット病の疫学支援が指針作成へ影響を及ぼすものではなかった．

乳房外パジェット病の罹患率は，白人では人口 10 万15．利益相反利益相反の申告

人当たり 0.13 人/年とされているが，アジア圏は 0.28人と報告されている5）．本邦での罹患率の報告はない
が，年間約 200 例以上の報告があることより6），乳房外
パジェット病は皮膚悪性腫瘍のなかで 10％前後を占2017 年 3 月に日本医学会より公表された「診療ガイ

めるとも言われている7）．一般的に皮膚悪性腫瘍の罹患

ドライン策定参加資格基準ガイダンス」（以下，参加基率は海外が多いが，本疾患は逆にアジア圏，特に本邦準ガイダンス）に従い，
ガイドライン改訂委員会委員，

で多い傾向にあり，それが特徴でもある．男女比では，

外部評価委員が就任時に前年にさかのぼって過去 3 年

全国調査として 1994 年8），2010 年9）に，それぞれ 2.3：

間分とガイドライン公表までの 1 年ごとの利益相反

1 と約 2：1 と報告している．一方，白人では逆に女性（conflict of interest：COI）の開示を行った．申告に際の割合が多い10）．本邦で女性の割合が少ない原因とししては，1）委員本人の COI，委員の配偶者の COI，て陰部に生じる疾患であることから羞恥心のため病院

2）1 親等親族または収入・財産的利益を共有する者のへ受診しない可能性がある．発生部位は，アポクリン

COI，3）委員が所属する組織・部門にかかる組織の汗腺が多く存在する部位に生じやすく，外陰部が最も

COI を，参加基準ガイダンスの定める COI 自己申告書

多く，腋窩，そして肛囲の順となる11）．外陰部の好発にて金額区分（図 1）とともに申告した．

部位は男性では陰囊，女性は大陰唇とされている．

4）

対象期間は 2016 年 1 月 1 日から 2019 年 12 月 31 日までとした．
乳房外パジェット病ガイドライン改訂委員に該当する者はなかった．

3．背景因子
乳房外パジェット病は，原発性と二次性に分けられることがある．原発性では，好発部位が外陰部，腋窩
ならびに肛囲であることからアポクリン汗腺由来と考

230 ● 日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）

皮膚悪性腫瘍ガイドライン第 3 版

乳房外パジェット病診療ガイドライン 2021

えられている12）．しかし，汗腺だけでなく，毛包へのである．乳房外パジェット病は広範囲に病巣を生じて浸潤も認めることから表皮由来と報告されることもあおり，勿論部分生検を行うことになる．どの部位を皮る ．一方，二次性の場合は，肛門管癌ならびに直腸癌

膚生検するかは定まったものはないが，生検を行う意が肛門皮膚へ進展してきた場合や，膀胱癌，婦人科系

義は病気の浸潤を評価するためでもあり，浸潤傾向に癌が同様に外陰部皮膚へ進展した状況を示す．
従って，ある部位で行う．臨床的に結節や硬結を触れる部位は二次性パジェット病は厳密にはパジェット病ではな

病理組織学的に真皮内浸潤を認める傾向にあるため，

く，あくでも他癌種が外陰部領域の皮膚に進展したも同部位から生検を行うべきである．

7）のである．また，乳房外パジェット病の発癌機序に関しては，不明と言わざるを得ない．

5-3 スクリーニング画像検査
乳房外パジェット病は，基本的に表皮内病変である

4．臨床病型・所見ことが多く，その意味では遠隔転移を生じる可能性は

乳房外パジェット病は他の皮膚癌のような臨床病型

低い．しかし，少数ではあるが真皮内浸潤を生じる例

として定められたものではない．しかし，一般に紅斑

では所属リンパ節転移や臓器転移を認めることもあを呈することが多いため，外陰部に生じる早期病変はり，その頻度は全体で 15％程度とされている15）．皮膚湿疹との鑑別が重要となる．早期から脱色素斑や境界生検で表皮内病変だとしても，病変が広範囲であるた不明瞭な紅斑局面として現れ，境界辺縁部に脱色素斑

め切除後に真皮内浸潤が判明することもあり，術前画を伴うのが乳房外パジェット病の特徴とされ，湿疹と像検査は転移検索目的として行うべきである．転移様の鑑別に有用とされている ．さらに病状が進行する

式はリンパ行性のため，所属リンパ節転移を評価すると，紅斑から次第にびらんを伴うようになり，陰囊や必要があり，さらに臓器転移として肺，肝臓，骨，稀

陰唇は生理的な色素沈着があるため，病変の境界が不に脳に転移を生じる．外尿道口周囲，腟壁から腟前庭

明瞭となることが多い．女性の粘膜は肉眼的境界が不部，肛門周囲などに病変が認められ，それぞれ膀胱癌，

明瞭であり，粘膜の上皮化生により白苔が付着し，病子宮癌または直腸癌・肛門癌からの二次性パジェット変の観察が困難となる ．更に進行してくると，紅色病が疑われる症例に対しては膀胱鏡，子宮鏡，下部消局面内に結節が出現し，この場合は真皮内浸潤を生じ化器内視鏡などの検査を施行すべきである16）．

13）

13）

ていることが多い．また，癌性リンパ管症により「パンツ型紅斑」と称される皮膚症状を伴うこともある．

6．組織型

特殊な例として，
広範囲に結節状の病変が局面を作り，

乳房外パジェット病の病理組織所見は，表皮内に大進行期病変であると予想されるが，すべて表皮内病巣型で胞体の明るい腫瘍細胞が増殖している．増殖様式

である「隆起性局面」がある ．

には 6 分類されており，散在型，基底または基底直上

11）

5．診断
5-1 肉眼による診断

部型，胞巣形成型，増殖型，混合型，蕾形成型となる17）．また，毛包や汗管内に進展していくため，真皮内浸潤と判断が困難なこともある．さらに浸潤していくと，表皮または付属器を介して真皮内へ入り込む．

乳房外パジェット病は，上記の臨床所見が診断の一

真皮内への浸潤様式は 2 通りあり，真皮上層へ散在性助になることが多く，視診が重要となる．メラノーマ

そして個別性に浸潤しているもの（microinvasion），や基底細胞癌などの色素性病変の診断で有用とされるそして真皮深層まで広範囲に浸潤を生じているものとダーモスコピーに関して，その精度は確立されていな

なる．乳房外パジェット病の組織染色には CEA，PAS

い．湿疹，皮膚真菌症ならびにボーエン病のダーモスが多く使用され，二次性乳房外パジェット病との鑑別

コピー所見と比較すると乳房外パジェット病は milky-に GCDFP15，CK20 が用いられる．GCDFP15 は免疫

red areas が有意な所見としてみられると報告されて組織化学的に汗腺・乳腺・唾液腺に陽性だが，消化管いるが，その是非については今後の課題である．

は陰性である18）．CK20 は免疫組織化学的に消化管上14）5-2 生検乳房外パジェット病の確定診断には皮膚生検は必須

皮，膀胱上皮，メルケル細胞に，およびこれらが腫瘍となった場合でも，消化管腺癌・膀胱移行上皮癌・メルケル細胞癌で陽性である19）．近年，本疾患で HER2
日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）● 231

皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン改訂委員会（乳房外パジェット病診療ガイドライングループ）

陽性例がある一定数存在するとの報告もある20）．
これら免疫組織染色を用いた結果，乳房外パジェッ
ト病は GCDFP15 陽性21），CK20 陰性22）23）とされる．一方，直腸癌から肛門周囲に進展した二次性パジェット
病では，GCDFP15 陰性/CK20 陽性となる23）24）．更に，

表2

乳房外パジェット病 TNM 分類（案）T- 原発巣T0

Carcinoma in situ（表皮内癌）

T1
T2

腫瘍の厚さが 4mm 以下かつ脈管浸潤なし
腫瘍の厚さが 4mm を超えるもしくは脈管浸潤あり

膀胱移行上皮癌が外尿道口周囲に二次性パジェット病

N- 所属リンパ節変を生じることがあるが，この場合も GCDFP15 陰性/

N0

所属リンパ節転移なし

N1

所属リンパ節が 1 個のみ

N2

所属リンパ節が 2 個以上

CK20 陽性である23）25）．このように GCDFP15 と CK20
は原発性と二次性パジェット病の鑑別に有用とされる

M- 遠隔転移が26）， 稀 で は あ る が 原 発 性23）に お い て GCDFP15＋/

M0

遠隔転移なしM1

遠隔転移ありCK20＋，肛囲パジェット病22）で GCDFP15－/CK20＋となる場合があり，臨床所見と合わせて総合的に判断

ステージ

T

することが重要となる．そこで，近年では直腸癌など

0

Tisの消化器癌で陽性率が高い CDX2 が用いられている27）．

Ⅰ

1

7．病期分類Ⅱ

2

ⅢA

病期分類は癌の進行程度を示す尺度として重要であり，臨床面での意義は治療法の選択や予後の推測に不

ⅢB

N

M

0
0
1

Any

Ⅳ

2
Any

1

可欠となる．しかし，2017 年の American Joint Committee on Cancer（AJCC）Staging Manual や Union
for International Cancer Control（UICC）TNM Clas-

以上の場合は予後が不良としている．その後，2016 年

sification of Malignant Tumours の第 8 版 においてに全国 11 施設における 301 例の浸潤症例から従来の分

乳 房 外 パ ジ ェ ット病の病期分類はない．乳房 外 パ

31）類を元に，新規 TNM 分類が作成された（表 2）．N

ジェット病は表皮内癌であることが多く，初診時から分類はリンパ節転移による分類が踏襲され，転移個数

所属リンパ節転移や内臓転移を生じている症例は少なにかかわらずリンパ節転移症例は Stage III とした．まい．そのため，治療法の選択肢は限られており，またた T 分類は，腫瘍の厚さと脈管浸潤が予後に関連を示

欧米での患者発生数が少ないこともあり，AJCC やしたことから，T 分類を T1：腫瘍の厚さが 4 mm 以UICC における本疾患に特化した TNM 分類は存在し下かつ脈管浸潤なし，T2：腫瘍の厚さが 4 mm 以上をない．その中で本邦では，1993 年に 109 症例を解析し超えるもしくは脈管浸潤ありとした．このように乳房た本邦独自の TNM 分類案が提唱された ．この分類

外パジェット病は，リンパ節転移数が予後規定因子とでは，T 分類が Carcinoma in situ（表皮内癌），真皮なるが，リンパ節転移数が 1 個以下であればリンパ節内への microinvasion（微小浸潤），結節性の浸潤癌と転移数がない症例と同じ予後となる．一方，転移数が3 つに分類した．N 分類は片側または両側リンパ節転2 個以上では，予後が極端に悪くなる．

28）

29）

移を分けており，両側リンパ節転移は Stage IV としている．両側所属リンパ節転移例は予後が悪く，遠隔転8．治療アルゴリズム

移を生じている Stage IV と同等に扱っている．

病期分類の項でも解説したが，乳房外パジェット病

その後，2006 年に真皮内浸潤を生じた 95 症例を解の病期分類は 2017 年の American Joint Committee on

析し，新たな TNM 分類が提案された ．この分類のCancer（AJCC）Staging Manual や Union for Inter-

特徴は，1993 年に提唱された分類における浸潤症例がnational Cancer Control（UICC）TNM Classification

33 例であったのに対し，2006 年に提案された分類の浸of Malignant Tumours の第 8 版28）において存在しな

潤症例は 95 例と進行期に即した内容となっている．さい．そのため，本疾患に準じた治療アルゴリズムがな

らに N 分類を片側または両側リンパ節転移と領域別

いが，本邦では遠隔転移がない場合は手術療法が基本で分類するのではなく，リンパ節転移数で分けている．

となる．手術療法，センチネルリンパ節生検，放射線

1 個のリンパ節転移であれば予後は良好であるが，2 個療法，進行期治療については別に項を改めて記載した．

30）

232 ● 日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）

皮膚悪性腫瘍ガイドライン第 3 版

第3章

乳房外パジェット病診療ガイドライン 2021

たという症例集積研究や39），全周性に 3 cm 以上離した

乳房外パジェット病の治療

5 例は切除断端に腫瘍細胞はなかったが，切除範囲が全周または一部において 3 cm 未満であった 5 例中 4

1．手術療法：原発巣切除

例では切除断端に腫瘍細胞が存在していた症例対照研究がある40）．さらに肉眼的辺縁から 3 cm ならびに 6 cm

1-1 はじめに離れた部位にマッピング生検を行った 17 例を検討し乳房外パジェット病は，表皮内病変であることが多たところ，それぞれ 4.4％（6 カ所/136 カ所），0.7％（1く，外科的切除が第一選択となる．切除の際に念頭にカ所/136 カ所）に腫瘍細胞があったとする症例対照研

置くべきことは，局所再発率が高いことから，術前に究がある41）．この他にも同様の報告があり，切除範囲

切除範囲を正確に同定することである．

は 3 cm 以上とする手術法が行われてきた．一方，切除範囲を縮小することを推奨する後ろ向き研究があ

1-2 側方・深部切除範囲

り，切除範囲を 2 cm で区切り，それ以上・未満で切

乳房外パジェット病は，皮膚癌のなかでも局所再発除を行った 66 例における局所再発率に有意差はみら率が高い疾患である32）．原因として，外陰部の好発部

れず42），また 1 cm の切除範囲で切除された境界明瞭な位は男性であれば陰囊，女性では陰唇と，部位的に生46 例では，肉眼的境界と組織学的境界の誤差は 0.334

理的色素沈着を生じやすく，また感染や炎症による修±1.183 mm（－3.0～＋5.4 mm）で，局所再発がみら

飾により腫瘍との境界が不明瞭となりやすいこと ．

れなかったと報告している43）．そのため現在では，境さらに，正常と思える部位にも腫瘍細胞が存在してお界明瞭な部位の切除範囲は 1 cm としている43）．皮膚側り，多中心性に病巣が存在すること34）が挙げられる．

の切除範囲について上記のように論じた報告はある

結果として，腫瘍の肉眼的境界の判定が困難となり，が，粘膜側に関する報告はない．しかし，尿道粘膜や外科的切除時に腫瘍細胞の残存を生じ，再発を起こす

直腸粘膜側では，排尿・排便機能の温存ならびに QOLことになる．これ解決するために，ステロイド外用剤を考慮して切除マージンが決定され，腫瘍断端から十等を使用し，皮膚表面の修飾を除去することで肉眼的分な距離がなくても腫瘍細胞の残存がないことが確認

境界を明瞭にする33）．しかし，肉眼的境界が不明瞭なできれば良いともされている44）．深部切除範囲につい部位に関しては，マッピング生検術を行い，腫瘍進展ては，真皮内浸潤の症例では腫瘍細胞が皮膚付属器に範囲を確認することが重要となる．マッピング生検を沿って進展するため，皮膚付属器を含めて切除する必行う場所に関する決められた方法はないが，境界不明

要があり，真皮内浸潤を生じている症例では筋膜レベ

瞭な部分において臨床的に境界と推定されるところか

ルの切除が推奨されている45）．

33）

ら 1 cm 程度外側に生検するとよいとされている35）．
その他，境界部の腫瘍細胞を評価する方法として，
術中凍結迅速診断 や Mohs 法 があるが，病巣も大き
36）

37）

く，これらの検査を行える施設は限られており一般的ではない．しかも，マッピング生検と Mohs 法を施行した症例における再発率は同等であったとの報告38）も2．‌手術療法：センチネルリンパ節生検・リン
パ節郭清術
2-1 はじめにあり，適切なマッピング生検を行うことが日常診療に

乳房外パジェット病はリンパ節転移数が予後と相関適した検査法と考える．特に，女性外陰部や肛門周囲

していることから30）42），リンパ節転移の有無は臨床上重に生じた病変の粘膜側，主病巣から離れた不完全脱色

要な情報となる．臨床的にリンパ節が腫大している場

素斑などについては肉眼的な判断が難しい場合のマッ合には，その腫大したリンパ節生検を行うことになる

ピング生検は重要である．一方，皮膚ならびに粘膜側が，腫大していない場合の転移評価にセンチネルリンの境界明瞭な部位に対するマッピング生検の必要はな

パ節生検が用いられることがある．

い．その場合の切除範囲に関しては，拡大切除から縮小手術へと変遷している．以前は 3～5 cm 離して切除

2-2 センチネルリンパ節生検（保険適用あり）

されることが多かった，その理由として 3～4 cm 離し

乳房外パジェット病のセンチネルリンパ節生検につて切除した病巣では腫瘍細胞が肉眼的境界を越えていいて，本ガイドラインの CQ1 では，画像上，臨床上，日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）● 233

皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン改訂委員会（乳房外パジェット病診療ガイドライングループ）所属リンパ節腫脹がない症例に対して「行うことを弱が，リンパ節転移を認めた場合にリンパ節郭清をする

く推奨」としている．

ことで予後が改善するかについての後ろ向き観察研究

現時点で，センチネルリンパ節生検を行うことで予後が改善するかについての明確なエビデンスがないたもないためリンパ節郭清の意義は不明である．

めである．しかし，センチネルリンパ節への転移がな

3．放射線療法

い症例は予後が良い可能性があることから，転移の有乳房外パジェット病の治療として全身状態が良いの

無は予後予測因子としての役割はあると考える．このであれば外科的切除が第一選択となる．しかし，高齢場合，センチネルリンパ節生検を行う適応症例は，真者に生じる傾向にあることから合併症で手術困難な場

皮内浸潤を生じている場合はリンパ節転移の可能性が合，患者の希望などで放射線療法が選択されることがあることから，
臨床的に結節等の浸潤傾向のある症

ある．本ガイドライン CQ3：根治的切除ができない場

例が望ましい．一方，術前の皮膚生検の評価は表皮内合「Stage I II」の症例に対して手術の代替治療としてであったが，術後に病巣を摘出したところ，真皮内浸何が勧められるか？において，放射線治療を行うこと

潤を認める場合があり，術前に浸潤度を評価するにはを推奨している．詳細については CQ3 に記載されてい限界があることも念頭に置くべきである．また，センるが，様々な理由により手術施行が困難な乳房外パ

チネルリンパ節生検の手法は，悪性黒色腫等で行われジェット病患者に放射線療法を行うことで一定の局所ているものと同じだが，考慮する必要があるのがト制御ができる可能性がある．照射線量に関して，3 症

レーサー投与部位である．乳房外パジェット病は病巣例で 56 Gy 以上の線量で照射し 12 カ月～60 カ月間無が大きく，どの部位が真皮内浸潤を生じているか判別

再発48），また 55～81 Gy の線量を照射した 3 症例ではが困難な場合がある．勿論，結節等の浸潤を疑わせる

完全消退したとも報告されている49）．表皮内癌だとし部位に投与すれば良いのかもしれないが46），それが正ても乳房外パジェット病は毛包や汗管内に進展していし い か 検 証 し た報告がない．このように乳房 外 パ

ることがあり，深部にまで照射範囲が設定されていな

ジェット病におけるセンチネルリンパ節生検について

いと再発を起こすこともあり，照射野の設定には乳房は，転移がないことで予後が良いと予測できる可能性

外パジェット病の特徴を踏まえる必要がある50）～52）．乳がある一方，今後解決するべき点があるのも事実であ房外パジェット病は深部ならびに側方への腫瘍進展範り，この点を加味した上で施行するべきである．今ま囲を評価するのが難しく，切除断端陽性例では，術後では，乳房外パジェット病に対しセンチネルリンパ節

1～2 年で再発52）を生じることがある．その場合，手術生検は保険適用がなく，施行する施設は限られていた可能であれば再切除の方針となるが，手術後の機能温が，2020 年に保険承認されたことで実施症例数が増存を目的に術後放射線照射が行われることがある50）54）．

え，新しい知見が得られる可能性がある．

しかし，乳房外パジェット病を対象にした術後放射線

31）
46）

療法を検証したランダム化比較試験は存在せず，その2-3 リンパ節郭清術

有益性はあきらかではない．

乳房外パジェット病の旧病期分類 で両側鼠径リン
7）

パ節転移を生じた場合は Stage IV となり，その場合の4．進行期治療（保険適用なし）

手術適応はないとされていた ．そのためリンパ節郭進行期乳房外パジェット病は症例数が少ないために

清は，リンパ節転移が疑われる症例に予防的に行われ化学療法について症例報告が散見される程度である．

ていたが ，予防的リンパ節郭清施行の有無による生そのため，有効性が確立された薬物療法は現時点では存率の差異を比較したランダム化または非ランダム化ない．近年，ドセタキセルや low-dose 5-FU＋シスプ

比較試験は全く存在しないことから，予防的リンパ節

ラチン（low-dose FP）療法についての効果，副作用に郭清は現在推奨されていない ．近年，乳房外パジェッ

関する後ろ向き症例集積研究が少数報告されている．

ト病の予後因子がリンパ節転移数であると報告され，無治療経過観察群との直接比較はされていないもの

特に転移数が 1 個以下である場合の予後は良く，の，根治的切除が適応とならないリンパ節転移，また一方，2 個以上のリンパ節転移では有意に予後が悪い

はすでに遠隔転移を生じた進行期乳房外パジェット病とされている．現在，リンパ節転移を評価する方法とを無治療で経過観察した場合，より短期間の生存しかしてセンチネルリンパ節生検が施行されることがある

望めないとするエキスパートオピニオンを踏まえ，本

35）

47）

35）

15）42）46）

234 ● 日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）

皮膚悪性腫瘍ガイドライン第 3 版

ガイドライン CQ4：根治的切除不能「Stage IIIb」または遠隔転移を有する症例に対して選択すべき化学療法は何かにおける推奨は，ドセタキセルを用いた化学療法を行うとしている．詳細については CQ4 に記載されているが，ドセタキセルを 1st line で使用する場合，
リンパ節転移例に有効であるとしている ．また，ド55）

乳房外パジェット病診療ガイドライン 2021

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例数が少ないため有効性については不明と言わざるをin human carcinomas: a new histodiagnostic marker

得ない．その他，HER2 陽性症例にトラスツズマブ

56）
57）

を用いた分子標的治療の報告が少数存在する58）59）．104
症例による解析で本疾患における HER2 蛋白過剰発現（IHC 法）は 15％であり，一部の患者では効果が期待できる治療法である．進行期乳房外パジェット病の治
療は高齢者が対象となるため，治療法の選択には効果だけではなく，安全性も重要な要素となる．また，使用される薬剤は乳房外パジェット病に対し保険適用がないことも留意しなければならない．

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48）Besa P, Rich TA, Delclos L, et al: Extramammary Paget’s disease of the perineal skin: role of radiotherapy, Int

J Radiat Oncol Biol Phys , 1992; 24: 73―78.
49）Son SH, Lee JS, Kim YS, et al: The role of radiation
therapy for the extramammary paget’s disease of thevulva; experience of 3 cases, Cancer Res Treat , 2005; 37:
365―369.
50）Brierley JD, Stockdale AD: Radiotherapy: an effective

CQ1：画像上，臨床上，所属リンパ節腫脹がない症例に対してセンチネルリンパ節生検を実施すべ
きか？
推奨：画像上，臨床上，所属リンパ節腫脹がない症例に対してセンチネルリンパ節生検を実施することを弱く推奨する
投票結果：介入を弱く推奨：5/6
介入しないことを弱く推奨：1/6
推奨：2D
背景・目的：乳房外パジェット病の転移はリンパ行性に始まることが多く，真皮への浸潤が認められる場
合は臨床的にリンパ節腫張が明らかでなくとも微小なtreatment for extramammary Paget’s disease, Clin転移が生じている可能性がある．センチネルリンパ節

Oncol（R Coll Radiol）, 1991; 3: 3―5.

生検によりこのような微小転移を早期に検出すること

51）Hata M, Omura M, Koike I, et al: Role of radiotherapy
as curative treatment of extramammary Paget’s disease,236 ● 日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）がその後の予後を改善するかどうかは臨床上非常に重要な問いである．実際にリンパ節転移が予後に影響を皮膚悪性腫瘍ガイドライン第 3 版

乳房外パジェット病診療ガイドライン 2021

与える可能性が示唆されており，リンパ節転移の有無

討はできなかった．そこで，センチネルリンパ節生検は予後を推定するうえで評価するべき対象となる．し

施行例における転移の有無で予後に差があるかについかし，本疾患におけるセンチネルリンパ節生検の臨床て検討を行った．全 272 例中，リンパ節腫大がなくセ的有用性について確立はされていない．臨床的にリンンチネルリンパ節生検を行った 197 例について，リンパ節腫脹を示す場合は，その約 70％にリンパ節転移を

パ節転移がなかった症例は 167 例（84.8％），リンパ節認めたとする報告もあるため センチネルリンパ節生転移があった症例が 30 例（15.2％）であった．そのう

検の意義は乏しく，腫脹したリンパ節を摘出するリン

ち， 原 病 死 し た 症 例 は リ ン パ 節 転 移 陰 性 で は 5 例

パ節生検が望ましいと考えられる．一方，真皮への浸（3.0％）であったのに対して，リンパ節転移陽性では潤がある症例においてはリンパ節腫脹のない場合でも

6 例（20.0％）であり，統計学的に有意な差があった

約 20％にリンパ節転移を認めることから，リンパ（Chi-square test，P ＜0.01）．また，リンパ節転移数と節転移の有無を評価することは臨床的に意味があると原病死の関係を見ると，リンパ節転移の数が記載され思われる．しかしセンチネルリンパ節生検を行い，早ていた 6 編61）62）64）～67）では，リンパ節転移が 1 つの症例は期にリンパ節転移を摘出もしくはリンパ節郭清を行う

9 例中で原病死した症例はなかったのに対して，リンことにより予後が改善するかは不明である．一部の施パ節転移が 2 個以上の症例では 15 例中 6 例が原病死し設ではセンチネルリンパ節生検が行われているが，施ており，これも統計学的に有意な差であった（Chi-

行するかどうかは科学的な根拠を基に適切に選択する

square test，P ＜0.01）
．

60）

60）
～62）

必要がある．

以上の結果から，センチネルリンパ節生検が予後を科学的根拠：乳房外パジェット病に対してセンチネ改善するかどうかについては検証できなかったが，セルリンパ節生検を施行した研究論文の中で情報が十分

ンチネルリンパ節生検により得られた情報がその後の記載されておりレビュー対象とした論文は 8 編であっ予後を推定する上で重要である可能性が示された．した．総症例数は 272 症例で，うち 1 編でセンチネ

かし，いずれの研究も後ろ向き研究で，上皮内癌の症

ルリンパ節生検を行わず経過観察を対照群として検討

例が組み入れられているなど患者の背景因子も調整しした論文があったが ，その他 7 編はすべてセンチネていないためエビデンスレベルとしては低い．した

ルリンパ節生検施行症例のみで解析されていがって，現時点で画像上，臨床上，所属リンパ節腫脹

た． ま た，3 編 で 上 皮 内 癌 が 含 ま れ て おがない症例に対してセンチネルリンパ節生検を実施すり，1 編でリンパ節腫大がある症例にもセンチネ

60）
～67）

64）

60）～63）65）～67）64）65）67）

ルリンパ節生検が施行されていた ．

ることを強く推奨することは困難と考えた．
なお，その他のアウトカムに関しては言及のある論67）

アウトカムとして局所制御率，疾患特異的生存率，文は皆無であったため，今回レビューは行わなかった．

有害事象，倫理，生活の質を挙げたが，いずれの項目

解説：画像上，臨床上，所属リンパ節腫脹がない症についても経過観察群とセンチネルリンパ節生検施行例に対して，悪性黒色腫で広く行われているセンチネ

群とで直接比較した研究はなかった．局所制御に関し

ルリンパ節生検を実施することについての評価を試みて，センチネルリンパ節生検後の局所（リンパ節を含たが，センチネルリンパ節生検施行群と無施行群とをむ）および遠隔転移について言及しているのは 5 研究

比較検討した前向きの試験は 0 件であった．本 CQ のである

．しかし，いずれも対照群としての経過ために採択した論文は後ろ向き観察研究 8 編60）～67）であ観察群が設定されていないため，センチネルリンパ節

り，主にセンチネルリンパ節転移の有無による予後に生検が局所コントロールに与える影響を比較することついて検討されていた．しかし，いずれも後ろ向き研はできなかった．

究であり，本来であればセンチネルリンパ節生検の対

60）～62）64）65）

生存率については 1 研究でセンチネルリンパ節生検

象とならない上皮内癌やリンパ節腫大がある症例が含導入前の症例についての記載があるが ，症例数が少まれているなど患者背景のばらつきが大きいことかなく疾患背景も異なるため直接比較はできない．いずら，これらの研究から得られるエビデンスレベルは低れの研究もセンチネルリンパ節生検を施行してリンパいと言わざるを得ない．しかし，センチネルリンパ節節転移の有無でその後の生存期間がどうかという観点

生検施行により得られた情報はその後の予後と相関すで検討が行われているため，センチネルリンパ節生検る可能性が示されていることから，当パネルメンバー

自体が予後にどのような影響を与えるかについての検は乳房外パジェット病に対してセンチネルリンパ節生

64）

日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）● 237

皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン改訂委員会（乳房外パジェット病診療ガイドライングループ）

検を行うことを弱く推奨することとした．

その症例の予後を予測することができるため，乳房外臨床に用いる際の注意点：今回集積した研究から得パジェット病でもステージ決定という意味はあると考られたのはセンチネルリンパ節生検によりリンパ節転える．しかしながら，センチネルリンパ節生検が乳房移が判明した症例の予後が不良である可能性を示すと外パジェット病の予後を改善するかどうかは不明であいうことであり，センチネルリンパ節生検により予後り，本来であればランダム化比較試験による検討が必が改善するかどうかについては検証できていない．ま要ではあるが，希少癌でありその様な試験は現実的でた，比較的広範囲に病変が及ぶ乳房外パジェット病にはない．今後は背景を一致させたヒストリカルコント

おいて，トレーサーをどの部位に投与するかは検討す

ロールを対照としてセンチネルリンパ節生検の意義にべき課題である．本来であれば浸潤がある部位周囲がついて多施設前向き研究などで検証することが望まし望ましいが，全切除前はどの部位に浸潤があるかを確い．

認することは事実上不可能である．実際には病変辺縁に投与するのか，結節があれば結節周囲に投与するのか，治療者や症例によって異なっていると考えられ，
これも研究結果を読み解く際に考慮しなければならない点である．
今後の研究の可能性：センチネルリンパ節生検が広く行われている悪性黒色腫においては，センチネルリ
ンパ節生検を行った群と経過観察群で予後に違いがあるかどうかを検証する大規模なランダム化比較試験が欧米で行われ（MSLT-I 試験），その結果では悪性黒色腫においてはセンチネルリンパ節生検を行っても予後は変わらないことが示された68）．また，センチネルリ
ンパ節生検により転移が見つかった場合に即時リンパ節郭清術を行った群と経過観察した群で予後に違いがあるかを検証した試験（MSLT-II）の結果69），センチネルリンパ節転移症例に対する即時リンパ節郭清は予後を改善しないことが示された．これらの結果を受けて，今後は悪性黒色腫ではセンチネルリンパ節転移があってもリンパ節郭清を行わずに経過観察するか，ス
テージによっては術後アジュバント治療を行う方向になると考えられる．しかしながら，センチネルリンパ節生検自体は術後アジュバント治療を行うかどうかの判断基準となるステージングには必要であることから，センチネルリンパ節生検の必要性に関する異論はない．真皮浸潤のある乳房外パジェット病だけを集積した 301 例の解析では，リンパ節転移の数が重要でありリンパ節転移 1 つまでであればリンパ節転移がない
症例と予後に差が見られていない70）．他方でリンパ節

文 献60）Fujisawa Y, Yoshino K, Kiyohara Y, et al: The role ofsentinel lymph node biopsy in the management of invasive extramammary Paget’s disease: Multi-center, retrospective study of 151 patients, J Dermatol Sci , 2015; 79:
38―42. 10.1016/j.jdermsci.2015.03.014
61）Ogata D, Kiyohara Y, Yoshikawa S, Tsuchida T: Usefulness of sentinel lymph node biopsy for prognostic prediction in extramammary Paget’s disease, Eur J

Dermatol , 2016; 26: 254―259. 10.1684/ejd.2016.2744
62）Kusatake K, Harada Y, Mizumoto K, et al: Usefulness ofsentinel lymph node biopsy for the detection of metastasis in the early stage of extramammary Paget’s disease,

Eur J Dermatol , 2015; 25: 156―161. 10.1684/ejd.2015.2534
63）黒岡定浩，並川健二郎，堤田新，田中亮多，加藤潤史，

山崎直也：当科における過去 10 年の乳房外 Paget 病に対する治療経験，日本皮膚科学会雑誌，2012; 122: 2891―2897.
64）水本一生，辻野佳雄，新原寛之，森田栄伸：センチネル
リンパ節生検を行った乳房外 Paget 病の 9 例，Skin Can-cer , 2009; 24: 108―111.
65）神吉晴久，池田哲哉，高井利浩，加茂純良，長野徹，錦織千佳子：当院で過去 5 年間に経験した乳房外 Paget
病患者の統計とセンチネルリンパ節生検適応症例の検討，日本皮膚科学会雑誌，2009; 119: 3029―3036.
66）吉野公二，山崎直也，山本明史，並川健二郎，吉田寿斗
志：乳房外パジェット病でのリンパ節転移およびセンチネルリンパ節生検について，日本皮膚科学会雑誌，2006;
116: 1473―1477.
67）Hatta N, Morita R, Yamada M, et al: Sentinel lymph
node biopsy in patients with extramammary Paget’s
disease, Dermatol Surg 2004; 30: 1329―1334. 10.1111/
j.1524-4725.2004.30377.x
68）Morton DL., Thompson JF., Cochran AJ, et al: Sentinelnode biopsy or nodal observation in melanoma, N Engl J

Med , 2006; 355: 1307―1317. 10.1056/NEJMoa060992

転移が 2 つ以上ある症例では非常に予後不良であるこ69）Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al: Final trialとが示されており，今回のレビューでも転移数が 2 つreport of sentinel-node biopsy versus nodal observation以上の場合の死亡率が高かった．

in melanoma, N Engl J Med 2014; 370: 599―609. 10.1056/
NEJMoa1310460

乳房外パジェット病におけるセンチネルリンパ節生70）Ohara K, Fujisawa Y, Yoshino K, et al: A proposal for a検の臨床的な意味は大規模なランダム化比較試験が無TNM staging system for extramammary Paget disease:

いため不明であるが，少なくとも病変の広がりを知り，
238 ● 日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）

Retrospective analysis of 301 patients with invasive pri-

皮膚悪性腫瘍ガイドライン第 3 版
mary tumors, J Dermatol Sci 2016; 83: 234―239. 10.1016/
j.jdermsci.2016.06.004

乳房外パジェット病診療ガイドライン 2021

転移を生じている72）．もう 1 編は女性外陰癌 42 例（乳房外パジェット病 14 例）に Stage Ib 期以上で原則広範囲外陰部切除ならびに両側鼠径リンパ節郭清を施行

CQ2：両側鼠径リンパ節転移がある症例に対して，両側鼠径リンパ節郭清を実施すべきか？
推奨：両側鼠径リンパ節転移がある症例に対して，
両側鼠径リンパ節郭清をしないことを強く推奨する
投票結果：介入しないことを弱く推奨：1/6
介入しないことを強く推奨：5/6

さ れ て い る． 婦 人 科 癌 の ス テ ー ジ 分 類 と 乳 房 外 パ
ジェット病のステージ分類が異なっており，リンパ節転移有無に関わらず両側鼠径リンパ節郭清が行われているが，リンパ節転移数による分類がされておらず詳細は不明である73）．近年，センチネルリンパ節生検が乳房外パジェット病で行われており，両側鼠径リンパ節に転移例に対し両側鼠径リンパ節郭清が施行された

推奨：2D

症例報告がある74）75）．両側鼠径リンパ節に 1 個ずつ転移

背景・目的：従来，両側鼠径リンパ節転移はステーを認め，鼠径リンパ節郭清を行ったところ，転移はセジ IV とされており，リンパ節郭清の適応ではなかっ

ンチネルリンパ節のみで，その後病勢コントロールさた．そのため両側鼠径リンパ節郭清を施行した症例がれている 2 例と，郭清を施行した結果，片側鼠径リン

少なく，その効果については不明である．しかし，新パ節に更に 1 個転移を認めたが，その後遠隔転移を生

ステージ分類 ではリンパ節転移数が 2 個以下であれじていない．このように両側鼠径リンパ節転移に対しばステージ III となり，両側鼠径部に 1 個ずつリンパてリンパ節郭清を行った場合のシステマティックレ

節転移がある場合はリンパ節郭清の適応となる可能性

ビューはなく，症例報告のみである．

71）がある．しかし，両側鼠径部に 1 個ずつ転移があるこ

解説：両側鼠径リンパ節転移がある症例に対して，とを現時点で術前に診断するのは困難であり，さらに

両側鼠径リンパ節郭清を実施すべきかについて無再発リンパ節転移のみを摘出した場合とリンパ節郭清を

生存期間や生存期間に着目した研究は，今回のスク行った場合の予後への影響も不明である．センチネル

リーニングでは検索されなかった．生存期間に関する

リンパ節生検を行った場合に non-sentinel lymphnode

記載や，再発の記載はあるが 2 例のみで，エビデンス

への転移割合が不明なため，PET 検査等での質的診断レベルの高い研究が不足しており，強い推奨を行うこを行うことも検討する必要があるが，これについてもとは困難である．実際，両側鼠径リンパ節郭清施行す確立された検査とは言えない．現時点で事前にリンパる群と経過観察の群とを比較するような研究が存在し節転移数を判断することが不可能であり，両側リンパないため，両側鼠径リンパ節郭清が生存期間に与える

節郭清を施行するかどうかは科学的な根拠を基に適切影響を判断するのは困難である．そのため，少数の後に選択する必要がある．

ろ向き観察研究のみであり，現時点で両側鼠径リンパ科学的根拠：本 CQ に関連した介入研究はみられな
かった．
リンパ節郭清に関する症例報告や後ろ向き観察研究

節郭清が局所コントロールに与える影響は不明である．しかしながら，リンパ節転移数が限定されている
場合，予後に関連する可能性がある．

で複数採択されたものは 69 件であった．アウトカムと臨床に用いる際の注意点：メラノーマでは大規模なして局所制御率，転移出現割合，生存期間，有害事象，

ランダム化比較試験の結果，センチネルリンパ節陽性

生活の質を挙げたが，転移出現割合，生存期間，生活群でリンパ節郭清群と経過観察群と比較して予後が改の質に関して評価可能な研究はなかった．

善しないことが明らかとなり，リンパ節郭清は特殊な乳房外パジェット病に対してリンパ節郭清を施行し群以外では意味が無いということがコンセンサスとた研究論文の中で情報が十分記載されておりレビュー

なっている76）．一方，乳房外パジェット病における両対象とした論文は 2 編であった72）73）．1 編は 5 例の鼠径側リンパ節郭清の臨床的な意味は大規模なランダム化

リンパ節転移に対し片側鼠径リンパ節郭清が施行され比較試験が無いため不明と考える．しかしながら，リており，うち 4 例は術中迅速病理検査で cloquet リン

ンパ節転移数が予後予測因子となっており，郭清を行パ節に転移を認め，
骨盤内リンパ節郭清を行っている．

うことで最終的なリンパ節転移数を判断することが可

生存期間中央値 33.4 カ月とリンパ節郭清を行うことで能となるが，乳房外パジェット病の予後を改善するか生存期間が延長すると述べているが，うち 3 例は遠隔どうかは不明である．
日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）● 239

皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン改訂委員会（乳房外パジェット病診療ガイドライングループ）

今後の研究の可能性：従来，両側鼠径リンパ節転移てイミキモド外用や光力学療法を行うことを推奨する

はステージ IV とされており，リンパ節郭清の適応で

投票結果：介入を弱く推奨：6/6

はなかった．そのため両側鼠径リンパ節郭清を施行し推奨：2Aた症例が少なく，その効果については不明である．し背景：乳房外パジェット病は高齢者に好発するたかし，新ステージ分類ではリンパ節転移数が 2 個以下

め，根治的切除ができない状況としては全身状態が悪であればステージ III となり，両側鼠径部に 1 個ずつ

いことの他に，通院や介護といった社会的不適応，根リンパ節転移がある場合はリンパ節郭清の適応となる治手術による整容的，機能障害を理由に根治手術を患可能性があるが，その治療意義は不明であり，課題と者が拒否することなどが考えられる．この CQ の対象なる．ランダム化比較試験による検討が必要ではあるが病期 I，II を対象としており，すなわちリンパ節転が，希少癌でありその様な試験は現実的ではなく，背移，他臓器転移を生じていない患者を想定しているこ景を一致させたヒストリカルコントロールを対照としとから，治療の目標によって推奨される治療法は異て両側即時リンパ節郭清の意義について多施設前向き

なってくる．すなわち，より根治的切除に近い疾患制研究などで検証することが望ましいが，両側鼠径リン御を目標とするか，処置を要するびらん・潰瘍，またパ節郭清は患者の負担が大きく，合併症も強度となる

は腫瘤性病変の処置の軽減を目標とするかのいずれかため，前向き研究は困難である．

になる．
根治的切除ができない場合の治療方法には，姑息的文 献切除，放射線治療，光力学的治療，イミキモド外用療71）Ohara K, Fujisawa Y, Yoshino K, et al: A Proposal for a
TNM Staging System for Extramammary Paget Disease: Retrospective Analysis of 301 Patients With Inva-法などが挙げられる．姑息的切除とは，浸潤病変の治療を徹底し，病巣辺縁の表皮内病変の残存は許容する

sive Primary Tumors, J Dermatol Sci , 2016; 83: 234―239.

目的で実施するものと，びらん・潰瘍または腫瘤性病72）Koh YX, Tay TK, Xu S, Lee CM, Teo MC: A clinical

変の処置の軽減を目的として実施するものとに分けら

series and literature review of the management of
inguinal nodal metastases in patients with primary
extramammary Paget disease of the scrotum, Asian J

Surg , 2015; 38: 40―46.
73）野村秀高，阿部彰子，山本阿紀子：外陰癌 42 症例の臨床的検討，日本婦人科腫瘍学会雑誌，2014; 32: 226―232.
74）Matsushita S, Hatanaka M, Katsue H, Kawai K:

れ，前者は根治を目指した治療の一部として位置づけることが可能かもしれない．すなわち，手術後には insitu 病変のみが残存していることから，術後に放射線治療や光力学的治療，イミキモド外用療法を選択する
ことで，根治的切除に近い疾患制御が期待できる．姑

Kanekura Possible effectiveness of lymph node dissec-

息的切除を選択肢に挙げることができない場合には，tion in patients with extramammary Paget’s disease, J

放射線治療や光力学的治療，イミキモド外用療法を選Dermatol , 2013; 40: 574―575.
75）Kabata D, Endo Y, Fujisawa A: Bilateral inguinal posi-

択することになる．これらの治療の中で，何が推奨さ

tive sentinel lymph node metastases of extramammary

れる治療法であるのかが，日常診療における臨床課題

paget disease: does this clinical situation have a surgi-として挙げられる．

cal indication? Dermatol Surg , 2012; 38: 1392―1394.
76）Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al: Final trial
report of sentinel-node biopsy versus nodal observation
in melanoma, N Engl J Med , 2014; 370: 599―609.

CQ3：根治的切除ができない場合「Stage I II」の症例に対して手術の代替治療として何が勧められるか？
推奨：根治切除ができない stage I II の症例に対し科学的根拠：本 CQ に関連した介入研究はみられな
かった．手術以外の治療に関する症例報告や後ろ向き観察研究で複数採択されたものは放射線治療が 45 件，
イ ミ キ モ ド 外 用 が 45 件，Photodynamic Therapy（PDT）が 35 件，フルオロウラシル（5-FU）軟膏 5 件であった．5-FU 軟膏の報告は 1990 年代までであり，検討には含めなかった．
アウトカムとして局所制御率，転移出現割合，生存て放射線治療を行うことを推奨する

期間，有害事象，生活の質を挙げたが，転移出現割合，

投票結果：介入を強く推奨：5/6

生存期間，生活の質に関して評価可能な研究はなかっ

介入を弱く推奨：1/6

た．放射線治療に関しての観察研究のうち単施設から

推奨：2A

22 例の報告があったが77），真皮内浸潤が 12 例，術後補推奨：根治切除ができない stage I II の症例に対し助療法例が 8 例含まれていた．この研究での局所再発

240 ● 日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）

皮膚悪性腫瘍ガイドライン第 3 版

乳房外パジェット病診療ガイドライン 2021

率は 3/22（14％）であり，Grade3 以上の副反応は認

れも毛包に沿って増殖する腫瘍細胞を完全に治療する

められなかった．その他の症例報告から本 CQ の対象ためには十分に潰瘍化するまで閉鎖密封療法（ODT）に一致する 40 例を集計すると5～260 カ月（中央を続ける必要があり，創部の出血や疼痛による苦痛を

値 24）の経過観察期間中局所再発率は 8/40（20％），

伴う．広範囲の治療は困難なことや，本治療法におけ再発までの期間は 9～83 カ月（中央値 21）であった．

る有効率に関する検討はみられず，現在日本では一般

以上の結果から根治切除ができない乳房外パジェット

的には行われていない．冷凍凝固療法も再発が多いた病に対して放射線治療を行うことで一定の局所制御がめ，進行期の緩和治療以外では行われない．これらの可能であることが示唆された．

治療に関しては評価可能なエビデンスが殆どないため

78）
～93）

イミキモドは近年主に欧米からの使用報告が増加し評価を行わなかった．

ている．イミキモド外用に関する進行中の前向き研究

臨床に用いる際の注意点：放射線治療は一定期間のが 1 件あるが，結果は未報告である ．最近のシステ

入院あるいは通院と，体位を保持する程度の ADL がマティックレビューでは 70 例の女性乳房外パジェッ

確保されている必要がある．また，線量や線種についト病を集積して CR が 71％，PR が 16％であった ．

ては概ね 60 Gy を照射している報告が多いが，報告に半数以上に認容可能な局所の副反応が出現し，7％が発より差があるのが現状である．

94）

95）

熱等の副反応により治療を完遂できなかった．日本かイミキモドは最も文献が多く，代替療法となりえる

らの報告例は 7 例あり，いずれも CR を得ており，治治療法と思われるが，日本では保険適用がないため使療期間は週 3 回外用で 6～24 週であった用に際しては注意が必要である．自宅で治療が可能で．このこと96）97）から，根治切除ができない乳房外パジェット病に対してイミキモド外用療法は推奨される治療法であることが示唆された．

ある点が他の治療法にない特徴である．
PDT は有効例も報告されているが，エビデンスに乏しく，限られた施設でのみ行われている．

PDT は光毒性物質の全身投与後に局所に光線を照今後の研究の可能性：根治的切除ができない「Stage

射する治療法であるが，日本では主に外用で行われてI II」の乳房外パジェット病の治療に関し，姑息的切除

いる ．日本からの単一施設からの 7 例報告では CR がが施行できない場合の代替療法としては，放射線療

2 例，PR が 5 例という結果であった99）．中国からの外法・イミキモド外用療法・光力学的治療などが選択肢

用 PDT の報告では 7 例中 1 例に 6 カ月後再発を認めとして挙げられる．それぞれの代替治療に関しては，ていた．根治性には劣るものの，副反応が治療時のエビデンスレベルは非常に低いものの，一定の局所制疼痛と全身投与の際の光線過敏程度であり，症状の軽御率が示されているが，再発のリスクも高く，QOL に減という意味では根治切除ができない乳房外パジェッ

関する検討はほとんどなされていない．希少癌でありト病に対して PDT は推奨される治療法であることが実現は困難と思われるが，今後は多施設で前向き研究示唆された．

のコホート研究を行いそれぞれの治療効果を検証する

98）

100）

解説：乳房外パジェット病の治療においてランダム化比較試験は存在せず，本 CQ で採用された論文はいずれも症例報告と後ろ向き研究であった．これらの研究からエビデンスレベルは低いと言わざるを得ない．
しかし，放射線治療に関しては比較的多数の施設で保ことが望ましい．
文 献77）Hata M, Omura M, Koike I, et al: Role of radiotherapy
as curative treatment of extramammary Paget’s disease,

Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2011; 80: 47―54.

険診療として施行可能な点を考慮し，当パネルメン

78）森脇真一，宮地良樹，今村貞夫，芝本雄太，阿部光幸：

バーは根治切除ができない乳房外パジェット病に対し

外陰部 Paget 病 放射線治療法を試みた 1 例，皮膚科紀要，て放射線治療を行うことを強く推奨することとした．
一方，イミキモドは保険承認の点，PDT は施行可能な施設が限られることを考慮し弱く推奨することとした．
その他国内で保険適用を受けている治療法は皮膚腫
瘍冷凍凝固摘出術，薬物療法として 5-FU 軟膏および1988; 83: 39―42.
79）Besa P, Rich TA, Delclos L, et al: Extramammary Paget’s disease of the perineal skin: role of radiotherapy, Int

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ブレオマイシン軟膏がある．5-FU 軟膏およびブレオマ

81）Burrows NP, Jones DH, Hudson PM, et al: Treatment of

イシン軟膏は表在性の皮膚腫瘍に効果があるが，いず

extramammary Paget’s disease by radiotherapy, The
日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）● 241皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン改訂委員会（乳房外パジェット病診療ガイドライングループ）

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玉田康彦：【皮膚疾患治療のポイント】皮膚科領域におけ

75―78.

る PDT の治療成績，臨床皮膚科，2003; 57: 139―143.

83）佐藤一郎，小野田雅仁，竹下芳裕ほか：放射線単独療法

99）福田知雄，浅野祐介：乳房外パジェット病に対する 5-ami-

を行った女性の乳房外 Paget 病の 3 例，皮膚科の臨床，

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87）Son SH, Lee JS, Kim YS, et al: The role of radiation

CQ4：根治的切除不能「Stage IIIb」または遠隔転移を有する症例に対して選択すべき化学療法は何か
推奨：根治的切除不能「Stage IIIb」または遠隔転移

therapy for the extramammary paget’s disease of theを有する症例に対してドセタキセルを用いた化学療法

vulva; experience of 3 cases, Cancer Res Treat , 2005; 37:

を行うことを推奨する

365―369.
88）Yanagi T, Kato N, Yamane N, et al: Radiotherapy for
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89）加茂理英，成瀬明子，上奥敏司：放射線治療を行った外
陰部乳房外パジェット病の 1 例，Skin Cancer , 2009; 24:
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90）藤田宗純，堀内勝己，川嶋邦裕，吉田哲憲，池田光，

深澤雄一郎：放射線治療後の局所再発に対する外科的治療で機能温存できた乳房外 Paget 病の 2 例，Skin Cancer ,2011; 26: 79―84.
91）中村明博，糸魚川彩，菊池かな子，河守次郎，帆足俊彦：放射線療法が奏効した乳房外 Paget 病の 1 例，皮膚科の臨床，2013; 55: 1159―1162.
92）Itonaga T, Nakayama H, Okubo M, et al: Radiotherapy
in patients with extramammary Paget’s disease--ourown experience and review of the literature, Oncol Res

Treat , 2014; 37: 18―22.
93）Yasar B, Yasar S, Gunes P: Extramammary Paget’s dis-

投票結果：介入を強く推奨：1/6
介入を弱く推奨：5/6
推奨：2B
推奨：根治的切除不能「Stage IIIb」または遠隔転移を有する症例に対して low-dose FP（5-FU＋シスプラチン）療法を行うことを推奨する
投票結果：介入を弱く推奨：5/6
介入しないことを弱く推奨：1/6
推奨：2C
背景・目的：根治的切除が適応とならないリンパ節転移，またはすでに遠隔転移を生じた進行期の乳房外
パジェット病に対して有効な治療法は確立していな
い．そのため各施設において経験的にさまざまな治療が選択されているという現状がある．根治的切除不能または遠隔転移を有する症例に対して化学療法を施行

ease of the perianal region treated successfully with

することにより予後が改善するかは不明であるが，現radiotherapy, Int J Colorectal Dis , 2015; 30: 711―712.

場の医師や患者の混乱を招かぬよう，一定の方向づけ

94）van der Linden M, Meeuwis K, van Hees C, et al: The
Paget Trial: A Multicenter, Observational Cohort Inter-が求められる．

vention Study for the Clinical Efficacy, Safety, and

浸潤性乳房外パジェット病の転移の多くはリンパ行

Immunological Response of Topical 5％ Imiquimod

性に始まり，片側から両側鼠径リンパ節，さらには血Cream for Vulvar Paget Disease, JMIR Res Protoc ,2017; 6: e178.
95）Dogan A, Hilal Z, Krentel H, et al: Paget’s Disease of the

行性へと進行していく．両側に複数の鼠径リンパ節転移を伴う外陰部乳房外パジェット病の予後は極めて悪

Vulva Treated with Imiquimod: Case Report and Sys-

く，両側に 1 個ずつなど根治可能と考えられる場合をtematic Review of the Literature, Gynecol Obstet

除き，両鼠径の根治的郭清を含む外科的根治術は通常Invest , 2017; 82: 1―7.
96）龍神

操，伊東可寛，五味博子，山崎一人，石田康生，

推奨されない．また，遠隔転移を生じた外陰部乳房外早川和人：イミキモドクリーム外用が有効であった乳房

パジェット病の予後は極めて悪いことが知られてい外 Paget 病の 1 例，臨床皮膚科，2016; 70: 525―529.

る．これらの進行期乳房外パジェット病に対し，有効97）角田加奈子，馬場由香，赤坂俊英：5％イミキモドクリー
ム外用が奏効した乳房外 Paget 病の 1 例，臨床皮膚科，

242 ● 日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）な化学療法は確立しておらず，施設毎に異なるレジメンが選択されている状況である．このような症例に対皮膚悪性腫瘍ガイドライン第 3 版

乳房外パジェット病診療ガイドライン 2021

し，科学的な根拠を基に適切なレジメンを選択する必レビューである104）．結果は，CR1 例，PR12 例，SD6

要がある．

例，PD3 例であった．全生存期間中央値は，全体では科 学 的 根 拠： 遠 隔 転 移 を 生 じ た 進 行 期 乳 房 外 パ

12 カ月，CR および PR 症例では 13 カ月，SD 症例でジェット病に対して様々な化学療法が報告されているは 11 カ月であった．有害事象では骨髄抑制，胃腸障害が，ほとんどが CR あるいは PR が得られたという症が多かったが，grade 1 か 2 であった．2 例のみ grade

例報告である．したがって，それらの化学療法の有効

3 の骨髄抑制を呈したが，マネジメント可能であった．

性が十分確立しているとは言い難い．単剤ではエトポ

以上の結果から，いずれの研究も後ろ向き研究でシド（etoposide），ドセタキセル（docetaxel）

なあったため，化学療法群が経過観察群よりも予後を改104）105），

善するという直接的な検証はできなかった．しかしな

5-FU＋マイトマイシン C，カルボプラチン＋5-FU＋ロ

がら，根治的切除が適応とならないリンパ節転移，まイコボリン，エピルビシン＋マイトマイシン C＋ビン

たはすでに遠隔転移を生じた進行期の乳房外パジェッ

ク リ ス チ ン ＋ カ ル ボ プ ラ チ ン or シ ス プ ラ チ ン ＋

ト病を無治療で経過観察した場合，より短期間の生存5-FUしか望めないというのがエキスパートオピニオンであ101）～103）

ど，併用では low-dose FP（5-FU＋シスプラチン）などの組み合わせがある．

106）107）

根治的切除が適応とならないリンパ節転移，またはる．エビデンスレベルとしては低いものの，根治的切すでに遠隔転移を生じた進行期の乳房外パジェット病

除不能「Stage IIIb」または遠隔転移を有する症例に対に対してドセタキセルを用いた報告の中で，レビュー

して，ドセタキセル療法あるいは low-dose FP（5-FU

対象とした論文は 2 編であった＋シスプラチン）療法を行うことを弱く推奨すること．しかしながら，101）102）

いずれの論文もドセタキセル投与群と経過観察群とのとした．

直接比較ではなく，ドセタキセル投与群のみを検討し

解説：根治的切除が適応とならないリンパ節転移，た比較的小規模なケースシリーズであった．そのうち

またはすでに遠隔転移を生じた進行期乳房外パジェッ

1 編は根治的切除が適応とならないリンパ節転移が 14

ト病に対して，各施設において治療法が統一されてい症例，遠隔転移が 8 症例で，総症例数 22 症例を検討しない現状を鑑み，有効な化学療法の評価を試みた．当た論文である．リンパ節転移群において，無増悪生

パネルメンバーでは，ドセタキセルを用いた化学療法，

存期間 11.6 カ月，全生存期間 20.7 カ月，遠隔転移群におよび low-dose FP 療法の評価を試みた．本 CQ のた

おいて，無増悪生存期間 3.7 カ月，全生存期間 20.2 カめに採択した論文は後ろ向き観察研究 7 編101）～107）であ月であった．全症例においては，無増悪生存期間 9.0

り，主にセンチネルリンパ節転移の有無による予後にカ月，全生存期間 20.6 カ月であった．有害事象では骨ついて検討されていた．しかし，いずれも少数例の後髄抑制が最多であったが，G-CSF 投与にてマネジメン

ろ向き研究であり，化学療法施行群と無施行群とを比ト可能であり，輸血や治療中止に至った症例は皆無で較検討した前向き試験は皆無であった．ドセタキセルあった．もう 1 編は根治的切除が適応とならないリンを用いた化学療法については 3 編101）～103），low-dose FP

パ節転移が 8 症例，遠隔転移が 5 症例で，総症例数 13

療法については 2 編104）105）であった．これらの研究から症例を検討した論文である102）．効果評価可能 12 症例に得られるエビデンスレベルは低いと言わざるを得ない

おいて，無増悪生存期間 7.1 カ月，全生存期間 16.6 カが，進行期乳房外パジェット病の無治療での経過観察月であった．また，Kaplan-Meier 法による 1 年生存率

は極めて予後不良であることが知られていることか

は 75％であった．有害事象では骨髄抑制が最多であっら，当パネルメンバーは乳房外パジェット病に対してたが，G-CSF 投与にてマネジメント可能であり，治療

化学療法を施行することを弱く推奨することとした．

101）

臨床に用いる際の注意点：根治的切除が適応となら関連死は皆無であった．
根治的切除が適応とならないリンパ節転移，またはないリンパ節転移，またはすでに遠隔転移を生じた進すでに遠隔転移を生じた進行期の乳房外パジェット病

行期乳房外パジェット病に対する化学療法により予後に対して low-dose FP 療法を用いた報告の中で，レが改善するかどうかについて，今回集積した研究からビュー対象とした論文は 1 編であった ．この論文もは十分に検証できていない．しかしながら，現状では

low-dose FP 投与群と経過観察群との直接比較ではな

各施設において経験的にさまざまな治療が選択されてく，進行期乳房外パジェット病に対して low-dose FP

おり，それらの治療法との優劣を担保するものではな療法を施行した 18 文献 22 症例の効果を解析した論文

い．現場の医師や患者が混乱しないよう，一定の方向

104）

日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）● 243皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン改訂委員会（乳房外パジェット病診療ガイドライングループ）

づけを示したものであることを留意すべきである．また，使用される薬剤は乳房外パジェット病に対し保険適応がないことも留意しなければならない．
今後の研究の可能性：根治的切除が適応とならない
リンパ節転移，またはすでに遠隔転移を生じた進行期
乳房外パジェット病に対して，化学療法群と経過観察群で予後に違いがあるかどうかを検証する大規模なランダム化比較試験が欧米で行われているかどうかは不明である．本邦では進行期乳房外パジェット病における化学療法の臨床的意義は大規模なランダム化比較試
験が皆無であるため不明であるが，進行期乳房外パ

文 献101）Kato M, Yoshino K, Maeda T, et al: Single-agent taxane
is useful in palliative chemotherapy for extramammary
Paget disease: a case series, Br J Dermatol , 2019;10.1111/bjd.17922
102）Yoshino K, Fujisawa Y, Kiyohara Y, et al: Usefulness of
docetaxel as first-line chemotherapy for metastatic
extramammary Paget’s disease, J Dermatol , 2016; 42:
633―637.
103）Fujisawa Y, Umebayashi Y, Otsuka F: Metastatic extramammary Paget’s disease successfully controlled withtumour dormancy therapy using docetaxel, Br J Derma-

tol , 2006; 154: 375―376.

ジェット病の無治療での経過観察は極めて予後不良で104）Tokuda Y, Arakura F, Uhara H: Combination chemo-

あることが知られているため，何らかの化学療法が必therapy of low-dose 5-fluorouracil and cisplatin for

要であると考えられる．しかしながら，ドセタキセル

advanced extramammary Paget’s disease, Int J Clin

Oncol , 2015; 20: 194―197.

を用いた化学療法や low-dose FP 療法が進行期乳房外105）Kariya K, Tsuji T, Schwartz RA: Trial of low-dose 5-flu-

パジェット病の予後を改善するかどうかは不明であorouracil/cisplatin therapy for advanced extramam-り，本来であればランダム化比較試験による検討が必要ではあるが，希少癌でありその様な試験は現実的ではない．今後は背景を一致させたヒストリカルコント
ロールを対照として化学療法の意義について多施設前
向き研究などで検証することが望ましい．

mary Paget’s disease, Dermatol Surg , 2004; 30: 341―344.
106）Oashi K, Tsutsumida A, Namikawa K, et al: Combination chemotherapy for metastatic extramammary Paget
disease, Br J Dermatol , 2014; 170: 1354―1357.
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244 ● 日皮会誌：131（2），225-244，2021（令和 3）