※記入例【2024 共同研究員】

大阪大学蛋白質研究所

2024 年度共同研究員 申請書
提出日：2023 年 11 月 1 日

国立大学法人大阪大学
蛋白質研究所 所長 殿申請者（研究代表者）
所属研究機関名：〇〇大学
所属研究部局名：大学院〇〇学研究科
職名：准教授氏名：〇〇〇〇
貴研究所 2024 年度共同研究員として下記のとおり研究したいので、申請いたします。
2024 年 4 月 1 日現在の年
齢を記入下さい。

記

いずれかを削除（１）申請者（研究代表者）
申請者氏名

〇〇〇〇
1974 年

生年月日（西暦）

所属機関

ふりがな
４月3日

機関名

〇〇大学

部局名

大学院〇〇学研究科

職名

准教授

所在地

〒565-0871（大阪府吹田市山田丘 3-2
電話番号
E-mail
略歴

学歴

職歴49 歳）〇〇棟〇〇〇〇〇〇

性別〇〇室

06-6879-4323

書き方は任意です。記入例を参考に適宜ご記入下さい。

tanpakuken-kyoten@office.osaka-u.ac.jp（最終学歴以降を記入して下さい。なお、スペースが不足する場合は適宜追加の上、記入して下さい。
）

昭和〇〇年〇月
昭和〇〇年〇月〇〇大学〇〇学部〇〇科卒業〇〇大学大学院〇〇研究科〇〇専攻 博士課程入学（〇年〇月～〇年〇月 日本学術振興会特別研究員（DC2）採用）
平成〇〇年〇月 同上修了 （学位： 博士（〇〇学））
平成〇〇年〇月 〇〇研究所〇〇グループ 研究員（非常勤）平成〇〇年〇月 米国〇〇研究所 ○○部門 リサーチフェロー
平成〇〇年〇月 〇〇大学大学院〇〇学研究科〇〇学研究室 講師
平成〇〇年〇月 同上 准教授 （現在に至る）（２）共同して研究を行う蛋白質研究所内の教員（受入教員）
受入教員名

〇〇〇〇

＊研究室主任名

□□□□

研究室名職

△△△△ 研究室＊受入教員と研究室主任が同一の場合は、本欄への記入は不要です。

1男名

准教授

2024 年 4 月 1 日現在の年齢を記入下さい。

※記入例

いずれかを削除【2024 共同研究員】（３）研究組織（１行目に研究代表者、2 行目以降に研究協力者についてご記入下さい。）
氏名

ふりがな

職

所属機関名・部局名

名

年

齢

性（学年）
（研究代表者）〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇（以下、研究協力者）△△△△△△△△△△◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎□□□□□□□□□□■■■■■■■■■■

別＊いずれかを削除〇〇大学・大学院〇〇学研究科
同上准教授

48 歳

男

助教

32 歳

女

×××研究所×××ユニット〇〇大学・大学院〇〇学研究科
〇〇大学
〇〇学部

ユニットリー
ダー40 歳男

博士 3 年(予定)

26 歳

女

学部 4 年(予定)

22 歳

男歳

男・女

2024 年４月１日現在で所属機関名・部局名・職名・年齢を記入下さい。

歳
学部学生を加えることができます。
歳歳

男・女男・女男・女＊研究組織の 1 行目には必ず研究代表者を記入下さい。
＊研究協力者には、大阪大学蛋白質研究所教員を記入しないで下さい。
＊年齢は、2024 年 4 月 1 日現在の年齢を記入下さい。また、所属機関名・部局名・職名（学年）も、2024 年 4 月 1 日現在
で記入下さい。異動が予定されている場合は（予定）を入れて下さい。

所属機関から支給される等の理由で旅費の支給を希望されない場合は「無」として下さい。

（４）来所予定

来所予定
氏

名

来所形態・回数*予定で差し支えありません

旅費支給希望の有無

来所日数＊いずれかを削除（例）阪大 太郎

日帰り・3 回、1 泊 2 日・2 回、 3 泊 4 日・1 回

有

１１日

〇〇〇〇

日帰り・2 回

無２日△△△△

日帰り・2 回、１泊 2 日・1 回

有４日

◎◎◎◎

1 泊 2 日・3 回、3 泊 4 日・1 回

無１０日

□□□□

1 泊 2 日・2 回

有

４日

■■■■

日帰り・1 回有

１日有・無日有・無日

合計（＝来所延べ日数）

２１日＊来所日数欄には、合計来所日数を記入下さい。
希望される場合は、学部学生への旅費支給も可能です。

＊学部学生を研究協力者に含めることができます。
＊記入にあたっては、別紙「記入例」をご参照下さい。

＊採択の場合、旅費の支給については、予算状況に応じて課題毎に上限を設けさせていただくことがあります。なお、その場合は、当該年度中に旅費所要額調べの提出依頼をさせていただきます。

2

※記入例

【2024 共同研究員】（５）新規・継続の別（継続課題：本研究で前年度までに採用され共同研究員となったことがある課題）
新規・継続の別いずれかを削除

継続＊いずれかを削除

継続の場合は、右欄も前回採択研究課題名

前回採択された課題名を記入して下さい。

記入して下さい。

これまでの共同研究に(1)これまでの本事業研究課題における研究成果（新規の場合は記入おける成果

本事業研究課題における研究成果を簡潔にまとめて下さい。

不要です。
）

(2)論文情報、学会等

新規の場合は空欄のままでO.K.

成果発表（論文、学会等）がある場合は記入して下さい。

（６）研究課題＊（ ✓ ）IPR-PRiME 連携共同利用課題の場合には、左のかっこ内にチェックを入れてください。
研究課題名

継続課題の場合でも、研究内容が継続する内容であれば、課題名を変更していただいて構いません。

〇〇〇における〇〇〇〇〇の解明

研究期間

2024 年 4 月 1 日～

2025 年 3 月 31 日

研究の背景および目的（スペースが不足する場合は適宜追加の上、記入して下さい。）自由に記載して下さい。

年度を越えての期間設定はできません。
（終了は必ず 2025.3.31）
年度途中申請の場合は、研究を開始できる年月日～または承認日～として下さい。

共同研究員事業として行う必要性など（蛋白質研究所のどのようなリソース（設備、所内教員のノウハウや協力など）が本研究に必須なのかについて記載願います）

自由に記載して下さい。

3

※記入例

【2024 共同研究員】

予想される成果（スペースが不足する場合は適宜追加の上、記入して下さい。）
自由に記載して下さい。

2024 年度の研究計画（蛋白質研究所において受け入れ教員の協力の下におこなう実験の計画を中心に記載してください。スペースが不足する場合は適宜追加の上、記入して下さい。）

自由に記載して下さい。
IPR-PRiME 連携共同利用課題の場合には、愛媛大学のプロテオサイエンスセンターの受入教員名も記載して下さい。

いずれかを削除
いずれかを削除共同研究で放射線業務に従事するか否かの確認欄注１）(いずれかを削除)

従事しない

研究課題が遺伝子組換え実験に相当するか否かの確認欄注２～４）（いずれかを削除）相当する

注１）共同研究で放射線業務に従事する場合は、採択後、研究開始までに所属機関等で RI 教育訓練を受けるとともに放射線業務従事者証明書を提出して下さい。
注２）他機関所属の者で、研究課題が遺伝子組換え実験に相当し、本研究所内で遺伝子組換え実験を実施する場合は、実験従事者全員について、所属機関の安全主任者による誓約書（別紙「遺伝子組換え実験従事者に係る誓約書」）を提出して下さい。
注３）本学所属の者は、講習会受講状況等について、本学でチェックできるため、「遺伝子組換え実験に係る誓約書」の提出は不要です。
注４）研究課題は遺伝子組換え実験に相当するが、本研究所内で遺伝子組換え実験を実施しない場合は、「相当しない」を選んで下さい。

4

※記入例

【2024 共同研究員】（７）学生の取り扱いについての誓約書
貴研究所において研究協力者の学生（大学院生および学部学生）に不測の事態が生じたときは、誠意を持って対処いたします。
指導教員等

研究協力者に申請者と同一機関の学生を含む場合は必ず本欄に記入・押印して下さい。

所属部局名：
職名：
氏名：㊞＊募集要項「１５．その他」をご参照下さい。
＊研究組織に学生を含まない場合は、本欄への記入は不要です。
＊研究組織に他機関の学生を含む場合は、「2024 年度共同研究員

研究協力者承諾書」の下方にあります「学生の取り扱いについての誓約書」欄に指導教員等による記入・押印をお願いします。

（８）所属長による承諾書
上記（１）の申請者（研究代表者）が、貴研究所の 2024 年度共同研究員となることを承諾します。
また、研究組織の同一研究機関所属の研究者については、その研究協力者となることを承諾します。

所属長（機関名・部局名・職名・氏名）

必ず所属長の「職印」を押印して下さい。

㊞＊募集要項「８．所属長による承諾」をご参照下さい。
＊所属長とは、総長、センター長、研究科長等をさします。

＊研究組織に他機関の研究協力者を含む場合は、別紙「2024 年度共同研究員研究協力者承諾書」を添付して下さい。

【補足事項】◎上記（１）および（３）の生年月日、年齢、性別 欄について文部科学省への評価調書提出時に、共同研究員の「若手研究者数」「性別研究者数」を報告する必要があるため、本欄を設けています。
本欄の記入内容が採否に影響することはありません。なお、記入内容は個人情報として取り扱いに十分留意することを申し添えます。
◎記入にあたっての注意事項について各欄、スペースが不足する場合は、適宜追加の上、記入して下さい。総ページ数が増加しても結構です。
不明な点は、記入例をご参照いただくか、下記までお問い合わせ下さい。
大阪大学蛋白質研究所会計係（拠点プロジェクト班） E-mail: tanpakuken-kyoten@office.osaka-u.ac.jp

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