序
人間が，一生を終えて亡くなるときを除き，最も命の危険に晒されるのは，生まれるときだといわれます．また，女性の厄年 33 歳は，お産すなわち分娩によって命を落とす方が多かったからだともいわれています．妊娠中に母子のリスクが最も高まる分娩は，母子双方にとって命がけの作業です．実際，今なお，アフリカやアジアの紛争地域では多くの女性や赤ちゃんが，分娩で命を落としています．わが国でも，かつてはそうでした．しかし，現在では分娩で亡くなる女性はほとんどいません．また周産期死亡率も世界で最も低く，わが国は世界で最も安全に分娩が行える国になっています．それは，周産期医療が進歩し，また周産期医療体制が構築されて医療へのアクセスがきわめて容易になっているからです．
周産期感染症，すなわち妊娠中の感染症で問題になるのは，第一に母体から子への垂直感染です．感染の様式により，経胎盤感染，経腟感染，経母乳感染があり，病原体によっては，ワクチンや抗菌薬の投与，分娩様式の変更，人工栄養哺育などで，子への感染を防ぐことが可能です．また，妊娠中の感染症は，早産や破水の原因になりますし，子宮内感染による子の状態悪化の原因ともなります．さらには，妊娠中の母体免疫状態の変化により，感染症が勢いを増す可能性もあります．
周産期医療に携わる者は，分娩の管理と周産期感染症の制御に習熟している必要があります．この領域は，とくに根拠に基づく医学（evidence‒based medicine：EBM）が重視されている領域で，ガイドラインも国内外で数多く作成されています．大半の産婦人科医師が関わることが求められる領域でもあり，また正常であった分娩に突然異常が発生することがあり，必ずしも十分な思考時間を取れないこともあって，産婦人科のなかで，最もガイドラインの有用性が高い領域といえます．しかし，それだけでは，時に患者を救えないことがあります．わが国の周産期医療が世界最高レベルであればこそ，それを維持するためには，個々の医師のレベルアップが必要です．本書は，分娩とその一部といえる産褥期の生理，病理と周産期感染症の基礎とを明らかにし，それがどのようにして臨床に結びついているかを体系的に理解できるよう構成いたしました．執筆者は，すべてわが国随一の専門家であり，本書を通読することにより，母子に対する医療の基礎と臨床を体系的に理解できるようになります．本書が，日常診療の向上に役立つことを期待いたします．
2021 年 3 月
専門編集

藤井 知行

医療法人財団順和会山王病院病院長
国際医療福祉大学大学院教授

CONTENTS
1 章 分娩の生理
頸管熟化

大槻克文

2

陣痛発来のメカニズム

木村正

12

産道・胎位・胎向・胎勢・回旋

竹田省

23

分娩進行の評価永松健

48

分娩誘発・陣痛促進

板倉敦夫

62

鉗子分娩，吸引分娩，子宮底圧迫法

山下隆博

70

帝王切開

最上晴太，近藤英治

81

産科麻酔

坊垣昌彦

95

2 章 分娩の管理・処置

3 章 分娩の異常
胎位異常と分娩時の対応

村越前期破水小川正樹 121

過期産

下屋浩一郎 132

産道損傷

瀬山貴博 140

前置胎盤・癒着胎盤炭竈誠二 154

産科危機的出血概論

成味

産科危機的出血の管理

毅 110恵，小田智昭，伊東宏晃 171
牧野真太郎 183

羊水塞栓症

杉村基 195

4 章 産褥の生理と病理
産褥期の母体変化と母子の愛着形成vi

安田俊，西郡秀和，藤森敬也 208

産褥期の精神疾患

根本清貴 225

乳房と母乳哺育佐世正勝 233

5 章 周産期感染症◉総論
妊娠母体の免疫学的変化

津田さやか，中島彰俊，齋藤滋 248

胎児・新生児の免疫機能

高橋尚人 260

子宮内膜・胎盤の感染防御機構

早川

流早産と周産期感染症―分子生物学的アプローチ

塩﨑有宏 279

智 272◉起炎菌，ウイルス
分娩中の子宮内感染― 一般細菌，GBS

HBV，HCV の母子感染

鈴木俊治 292
藤澤知雄，乾あやの，小松陽樹 301

HIV‒1 と HTLV‒1 の母子感染

森内昌子，森内浩幸 307

先天性サイトメガロウイルス感染症
先天性トキソプラズマ感染症

森岡一朗 316
山田秀人，出口雅士，谷村憲司 324

先天梅毒

川名

先天性風疹感染多屋馨子 337

パルボウイルス B19 感染

要藤裕孝 343

敬 330

性器ヘルペス合併妊娠と尖圭コンジローマ合併妊娠の管理・予防対策

川名

尚 349

6 章 わが国の周産期医療体制
わが国の周産期医療体制―医療体制整備の経緯，現状，課題，今後の展望
索引

海野信也 364

373

vii

執筆者一覧（執筆順）
大槻克文

木村正勝

山口県立総合医療センター産婦人科／
総合周産期母子医療センター

昭和大学江東豊洲病院周産期センター

佐世正大阪大学大学院医学系研究科産科学婦人科
学教室

津田さやか

富山大学附属病院産科婦人科

竹田

省

順天堂大学医学部産婦人科学講座

中島彰俊

富山大学附属病院産科婦人科

永松健

東京大学医学部附属病院女性診療科・産科

齋藤滋

板倉敦夫

順天堂大学大学院医学研究科
産婦人科学講座

高橋尚人

東京大学医学部附属病院小児・新生児集中治療部

山下隆博愛育病院産婦人科

早川智

日本大学医学部病態病理学系微生物学分野

最上晴太

京都大学医学部附属病院産科婦人科

塩﨑有宏

富山大学附属病院周産母子センター

近藤英治

京都大学医学部附属病院産科婦人科

鈴木俊治

日本赤十字社葛飾赤十字産院

坊垣昌彦

東京大学医学部附属病院総合周産期母子医療センター／麻酔科・痛みセンター

藤澤知雄

済生会横浜市東部病院小児肝臓消化器科／
NPO 法人日本小児肝臓研究所

村越毅

聖隷浜松病院総合周産期母子医療センター
産科

乾あやの

済生会横浜市東部病院小児肝臓消化器科／
NPO 法人日本小児肝臓研究所

小川正樹

東京女子医科大学医学部産婦人科学

小松陽樹

東邦大学佐倉医療センター小児科／NPO
法人日本小児肝臓研究所

下屋浩一郎

川崎医科大学産婦人科学 1

森内昌子

長崎大学大学院医歯薬学総合研究科
小児科学

瀬山貴博

東京大学医学部附属病院女性診療科・産科

森内浩幸

長崎大学大学院医歯薬学総合研究科
小児科学

炭竈誠二

名古屋大学大学院医学系研究科
国際医学教育学

森岡一朗

日本大学医学部小児科学系小児科学分野

成味恵

浜松医科大学医学部附属病院
周産母子センター

山田秀人

渓仁会手稲渓仁会病院不育症・ゲノム医療センター

小田智昭

浜松医科大学医学部附属病院
周産母子センター

出口雅士

神戸大学大学院医学研究科地域医療ネット
ワーク学分野伊東宏晃

浜松医科大学医学部附属病院
周産母子センター

谷村憲司

神戸大学医学部附属病院総合周産期母子医療センター

牧野真太郎

順天堂大学医学部附属浦安病院産婦人科

川名

敬

杉村

基

浜松医科大学医学部医学科産婦人科
家庭医療学講座多屋

馨子

国立感染症研究所感染症疫学センター安田俊

福島県立医科大学医学部産科・婦人科学講座

要藤裕孝

札幌医科大学医学部小児科学講座

西郡秀和

福島県立医科大学ふくしま子ども・女性
医療支援センター

川名

尚

藤森敬也

福島県立医科大学医学部産科・婦人科学講座

海野信也

根本清貴

筑波大学医学医療系精神医学

富山大学

日本大学医学部産婦人科学系
産婦人科学分野

帝京大学医学部附属溝口病院産婦人科／
東京大学名誉教授
北里大学医学部産科学

1章 分娩の生理

岬角
産科学的真結合線

大坐骨切痕

解剖学的真結合線

対角結合線

恥骨結合坐骨棘
小坐骨切痕

角斜傾
盤44°

骨盤軸（骨盤誘導線）

骨坐骨結節❺ 骨盤と入口部の傾き

坐骨結節間径と尾骨下端を結ぶものである．尾▊骨盤の形態

骨は後方にある程度可動域があるので児の娩出骨盤入口面の形態には問題ない．分娩時，尾骨骨折もあるが容易

骨盤の入口面の形状を Caldwell‒Moloy は，に治癒する．恥骨結合下縁から尾骨下端までの女性型（gynecoid type），男性型（android

前後径は平均 9～10.6 cm，左右の坐骨結節間のtype），類人猿型（anthropoid type），扁平型

横径は平均 10～12.5 cm である．

（platypelloid type）の 4 型に分類している（❻）．

米国産婦人科学会（ACOG）では ① plane of

女性型は円形もしくは横に卵円形で最大横径inlet，② plane of greatest dimensions，③の位置は中央付近にあり，女性の半分以上はこ

plane of least pelvic dimensions，④ plane ofのタイプである．男性型は女性型に次いで多く

outlet の 4 面で分け，日本での峡部はない（❹

男性骨盤に似ており，最大横径は後方にあり，b）．plane of least pelvic dimensions は，恥骨前方部分は楔形を示す．類人猿型は類人猿の骨後面，坐骨棘，仙骨先端を結ぶ 2 平面の組み合盤に似ており前後径が長い卵円形で，最大横径わせから成っている．鉗子を施行するうえで児は後方に位置する．扁平型は横に卵円形または頭の大横径が ② と ③ の平面の間にあるものを扁平な円形で，前後径は短く最大横径は中央付

low forceps，③ と ④ の間にあるものを outlet近に位置する1,4）．

forceps とよんでいる．鉗子施行の適応として，最大横径の位置より後方，前方に入口面を分

内診の station＋1 より高い位置にある児頭はけ，入口面の形状を表す．後方部と前方部の形

mid forceps として施行禁忌であり，station＋が両方とも同一タイプの形状のものを純粋型，．
2 以下が適応である （p.42を参照）

異なる骨盤形状をもつものを混合とする．後方3）部が女性型で前方部が男性型の場合，gynecoid‒android と表現する．

26

1章 分娩の生理

解剖学的内子宮口
組織学的内子宮口
外子宮口

膀胱洞筋部

退縮輪
外陰部
腟外陰部

直腸

外子宮口

腟

子宮頸部

解剖学的
内子宮口

子宮体部
（子宮洞筋部）

子宮峡部

通過管（passive segment）

active segment❼ 分娩時の軟産道

軟産道

体部の下端は子宮下部（峡部）とよばれ，妊娠・分娩時に伸展・開大し，重要な役割を担

分娩中子宮は収縮が起こる子宮体部（子宮洞う．子宮下部は内側（内腔側）の解剖学的内子筋部）（active segment）と軟化，弛緩，展退，宮口と外側（腟側）の組織学的内子宮口との間開大し通過管（passive segment）としての役の狭い部分で，非妊娠時では 1 cm ほどの幅も割をもつ子宮下部（子宮峡部）と子宮頸部からなく，内診などではわからない（❽a）
．

成る
（❼）
．軟産道は通過管としての子宮と腟お妊娠すると，子宮下部は子宮筋組織などの肥よび外陰，会陰の一部とその周囲の筋群，結合大・増殖により妊娠 12 週ごろから長さ，厚さ組織などの軟部組織から成る．分娩時，児の下が増し，伸展してくる．妊娠 16 週ごろになる降とともに軟産道は開大していくが，娩出に対と，羊水腔が増大するとともに解剖学的内子宮する抵抗として働く．とくに，高年初産婦や予口は開大し，実際の内子宮口は組織学的内子宮定日超過など熟化不全では，軟産道強靱が分娩口と一致するようになる．その後も子宮下部は進行の遅滞の原因になることもある．

さらに伸展し，分娩時には 10 cm 以上になることもある．妊娠末期には，厚くなった子宮体部▊子宮体部，子宮頸部の筋層と伸展した子宮下部筋層との境目の解剖

子宮は子宮体部，子宮頸部に区分されるが，学的内子宮口付近の内腔側にできるリング状のactive segment である子宮体部（子宮洞筋部）

楔上突起様構造を生理的収縮輪（physiologicalは筋組織に富み，分娩時に収縮し娩出力を生みcontraction ring）という（❽b）．陣痛が開始

出すが，子宮頸部は結合組織が主で硬く，妊娠し，分娩第 1 期に入ると子宮口は開大し，子宮中は羊水，胎児など子宮内容を保持している．

下部はさらに伸展し，生理的収縮輪は上方に移このため体部と頸部の移行部は，結合組織‒筋1）．
動する（❽c）

接合部（fibromuscular junction）といわれている．
28

子宮頸部は，組織学的内子宮口より下方で，腟に移行する．経腟超音波断層検査で low echo

2 章 分娩の管理・処置⓫ 分娩期ごとの陣痛の正常と異常（日本産科婦人科学会の定義）
陣痛周期
分娩第 1 期

潜伏期

平均3分（子宮口 4～6 cm）

過強

1 分 30 秒以内

微弱

6 分 30 秒以上

活動期

平均

2 分 30 秒（子宮口 7～8 cm）

過強

1 分以内

微弱

6 分以上

分娩第 2 期直前

平均

2分（子宮口 9 cm）

過強

1 分以内

分娩第 1 期

陣痛持続時間

平均

70 秒

過強

2 分以上

微弱

40 秒以内子宮内圧
平均40 mmHg

過強

70 mmHg 以上

微弱

10 mmHg 以下

平均

45 mmHg

過強

80 mmHg 以上

微弱

10 mmHg 以下

微弱

4 分以上

平均

60 秒

平均50 mmHg

分娩第 2 期

平均2分

過強

1 分 30 秒以上

過強

55 mmHg 以上（子宮口全開大）

過強

1 分以内

微弱

30 秒以内微弱

40 mmHg 以下

微弱

4 分以上（初産）
3 分 30 秒以上（経産）

子宮内圧は子宮内計測による計測値．外計測の場合は陣痛周期，陣痛持続時間で総合的に判断する．

分娩進行中の超音波診断

さらに，経会陰超音波法による児頭下降度や第 2 回旋の評価法が近年確立されており，国際超音波検査は産科診療のさまざまな局面で実産婦人科超音波学会（International Society of施され，その検査の目的によって区分される．

Ultrasound in Obstetrics and Gynecology）の妊婦健康診査において，胎児発育，羊水量の確実施ガイドライン 2018 7）の分娩超音波検査認などをみて比較的短時間に胎児の健常性（intrapartum ultrasound）のなかにエビデンス（well‒being）を確認する場合は通常超音波検査と技術的内容がまとめられている．ただし，経とよび，一方で胎児の構造的異常の抽出や，見会陰超音波が内診の完全な代替となるわけではつかった異常に対して診断することを目的としないため，経会陰超音波法の導入により内診のて時間をかけて精密な確認を行う場合には胎児必要性が低下するということにはならない．経超音波検査として，通常超音波検査と区分する

験豊富な産婦人科医の内診では，産道の広がり概念が国内では提唱されている．

や陣痛の強さなどさまざまな要素の把握が行わ

また，陣痛室や分娩室に超音波機器を備えてれている．

分娩進行中に超音波検査を実施すること（ultra-

経会陰超音波の有用性として，分娩第 2 期にsound in labor ward）は分娩管理の質的向上における児頭下降度（station）と第 2 回旋の状態つながる．たとえば，胎児心拍数陣痛図においの把握について，高い客観性をもって判断が可て胎児心拍の異常が生じた場合や異常な腟出血能であるということが指摘されている．

が生じた場合など，臍帯や胎盤，羊水量の状態

以下にその具体的方法を述べる．

を確認することで原因の同定につながることがある．

▊経会陰超音波の実施方法

胎児心拍数の異常に対して経腟超音波検査を

経会陰超音波は，特別なプログラムや専用プ行うことで臍帯下垂を同定して，破水による臍ローブは必要がなく，一般的な妊婦診察で用い帯脱出を未然に防いだ症例を⓬に示す．

る超音波機器とコンベックスタイプの 3～556

分娩進行の評価

子宮口児頭⓬ 胎児心拍数の変化を契機として下垂した臍帯が確認された
症例

陣痛開始後，子宮口 4 cm 開大，展退 40％，station －2，未破水の時
下垂臍帯点で軽度の子宮収縮に対して variable deceleration（↓）が確認された．経腟超音波で児頭の前方の内子宮口の位置に下垂した臍帯が確認された．

プローブを垂直方向においた際の画像

恥骨産瘤
骨重積
児頭の進行方向⓭ 経会陰超音波での児頭下降の観察

MHz 程度周波数の経腹プローブで実施が可能れているが，以下では代表的な項目に関して，である．

内診所見との関係やそれらを用いた臨床的判断

恥骨結合直下の陰裂部‒会陰の正中部分に縦について記載する．

方向あるいは横方向にプローブを当てて観察す

児頭下降度の評価法

る．外陰部に当てるので，プローブの汚染を避児頭下降度（station）の評価はとくに分娩第けるためには，一般的なポリエチレン製の袋を2 期において重要性が高いが，内診による評価被せるなど非滅菌の簡便な方法でよい．縦方向は実施者間の誤差が大きいことが知られていに当てて，⓭に示すように，恥骨の全体と楕円る．angle of progression（AoP）はプローブを形の児頭骨の母体後方側の端まで見える断面を垂直方向に当てて（⓭），恥骨中央部の骨の長径描出する．

方向と，恥骨の下端から児頭骨への接線とのな

経会陰超音波法では種々の計測項目が提案さす角度である（⓮）．AoP は比較的検者間誤差57

5 章 周産期感染症―総論

妊娠母体の免疫学的変化

併妊娠では，この変化を受け症状が軽快する疾はじめに患と，増悪する疾患がある．

胎児は，母体にとって異物である父親由来抗子間免疫寛容の基礎的知見から解説する．

原を発現する半移植片（semi‒allograft）であるが，母体の免疫システムから拒絶されずに妊娠が維持される．免疫は生物としての自己同一性

本項では，妊娠中の母体の免疫学的特性を母母児境界領域における免疫機構の概略を維持するシステムであり，自己・非自己を区性交により腟内へ射精された精液（精漿）に別するためのしくみが主要組織適合遺伝子複合は父親由来抗原が含まれており，腟内で母体の体（major histocompatibility complex：MHC）免疫担当細胞と接触し，免疫担当細胞が活性化である．ヒトにおける MHC をヒト白血球抗原する．とくに樹状細胞は，精漿中の父親由来抗（human leukocyte antigen：HLA）とよぶ．

原を取り込み，子宮や子宮領域リンパ節に移動

MHC classⅠ分子はすべての体細胞に発現し，し，父親抗原特異的免疫寛容を誘導する．

classⅡ分子は抗原提示細胞に発現している．

受精卵は分裂しながら卵管内を通過し，子宮一般的な臓器移植（同種移植）では，非自己内膜に到達して着床する．その後，胎盤を形成である移植臓器に発現するドナー MHC を移植する絨毛細胞のうち，絨毛外栄養膜細胞（extra-されるレシピエントの免疫系が認識し，拒絶反

villous trophoblast：EVT）は，脱落膜（妊娠応が生じる．しかし，母体の免疫機構は妊娠特時の子宮内膜）へ浸潤する．EVT は，子宮筋層有の変化により，父親由来の MHC を有する胎と子宮壁血管（螺旋動脈）の平滑筋層の破壊と児を許容する．また，胎児由来の絨毛細胞は母再構築を行う．そのため，EVT は脱落膜で母体体の免疫細胞からの攻撃を免れる種々のしくみの免疫担当細胞と接触する（❶）．

を有している．両者の巧妙なバランスにより，

EVT は，HLA‒classⅠのうち HLA‒A，B分母子間免疫寛容が成立している．母子間免疫寛子は発現せず，HLA‒C 分子のみを発現してお容の破綻は，流産や妊娠高血圧症候群（HDP）り，T 細胞によるアロ抗原認識を低減していなどの妊娠合併症と関連づけられる．

る．それでも母体 T 細胞は HLA‒C やその他マ

妊娠中は，胎児抗原特異的な免疫寛容が誘導イナー抗原を認識しうるが，EVT は共刺激分されるが，妊娠中特有のホルモンやサイトカイ子 PD1/PDL1 の発現により母体 T 細胞の免疫ンの影響を受け，全身性に免疫系が変化する．

応答を抑制している1）．

母体の免疫学的変化は，病原体への抵抗力をまた，EVT は多型性の低い HLA‒G，E，Fを保っているが，一部のウイルス感染などの重症発現している．HLA‒G と HLA‒E は NK 細胞化リスクを上昇させる．また，自己免疫疾患合の抑制型受容体と結合し，NK 細胞の細胞傷害

248

妊娠母体の免疫学的変化

SCT
絨毛（胎児血が循環）

VCT
胎児血絨毛間腔（母体血が循環）
EVT
脱落膜
母体免疫担当細胞子宮筋層❶ 胎盤と脱落膜の構成

胎盤を形成する絨毛細胞のうち，EVT は脱落膜へ浸潤し，母体免疫担当細胞と接触する．また，EVT は螺旋動脈の平滑筋層の破壊と再構築を行う．
SCT：syncytiotrophoblasts（合胞体栄養膜細胞），VCT：villous cytotrophoblasts（細胞性栄養膜細胞），EVT：extravillous
trophoblasts（絨毛外栄養膜細胞）．

活性を低下させる2‒4）（❷）．そればかりか，Treg）は末梢血に比し脱落膜でより増加し，母EVT 上の HLA‒G は NK 細胞上の ILT2 に認識

児境界領域での免疫寛容を誘導している10）．

され，胎児の発育を促進するプレイオトロフィンやオステオグリシンの産生を誘導する5）．さら に， ト リ プ ト フ ァ ン 分 解 酵 素 で あ る
6），IL‒10indoleamine 2,3‒dioxygenase（IDO）

や TGF‒βなどの抑制性サイトカインの産生7）

母子間免疫寛容NK 細胞が介する機序も母体免疫細胞からの拒絶回避に貢献している．

NK 細胞は，自然免疫系に属する免疫細胞で，脱落膜内には母体の免疫細胞が集積する．妊

ウイルス感染細胞や変異細胞，自己 MHC class

CD16 decidual NK 細Ⅰを発現しない細胞を除去する．NK 細胞受容胞（dNK 細胞）の比率が 50～90％と高い．dNK体は MHC classⅠを認識し，正常に自己 MHC

細 胞 は， 末 梢 血 中 に 多 く 存 在 す るclassⅠ分子を発現している細胞は傷害しない．

CD16 NK 細胞と異なり，抑制型受容脱落膜に集簇するNK細胞はCD56brightCD16－体を強発現している8,9）．妊娠後期になると，dNK 細胞が主体である．dNK 細胞は killer

dNK 細胞の比率は低下し，代わって T 細胞がimmunoglobulin‒like 受容体（KIR）と natural増加する．T 細胞のうち免疫応答（拒絶反応）

killer group 2（NKG2）受容体を強発現していを抑制する制御性 T 細胞（regulatory T cell：る．dNK 細胞の KIR2DL が HLA‒G と結合す娠初期では，CD56

brightCD56

dim－－249