長岡赤医誌

症例報告33, 57−61, 2020.

超音波内視鏡検査によって診断できた
インスリノーマの 1 例
⻑岡⾚⼗字病院

三井⽥

糖尿病・内分泌・代謝内科 1 ）、消化器内科 2 ）、放射線科 3 ）、消化器外科 4 ）秀 1 ）、古 川 和 郎 1 ）、三ツ間 友⾥恵 1 ）、吉 岡 ⼤
聡３）、皆 川 昌 広 4 ）吉 川 成 ⼀ 2 ）、⾼ ⽊志 1 ）、A Case of Insulinoma Diagnosed by Endoscopic UltrasoundSuguru Miida 1 ）, Kazuo Furukawa 1 ）, Yurie Mitsuma 1 ）, Taishi Yoshioka 1 ）,Seiichi Yoshikawa 2 ）, Satoshi Takaki 3 ）, Masahiro Minagawa 4 ）Department of Endocrinology and Metabolism, Nagaoka Red Cross Hospital 1 ）,Department of Gastroenterology, Nagaoka Red Cross Hospital 2 ）,Department of Radiology, Nagaoka Red Cross Hospital 3 ）,Department of Gastrointestinal Surgery, Nagaoka Red Cross Hospital 1 ）.

Key word : インスリノーマ、低⾎糖、超⾳波内視鏡検査、ダイナミック CT 、同種減衰型
Insulinoma, Hypoglycemia, Ultrasound endoscope, Dynamic CT, Isoattenuating type

Abstract
Insulinomas are the most common hyperfunctioning pancreatic endocrine tumors. It is often
difficult to make the diagnosis because most tumors are solitary and small in size. The basictreatment is surgical excision, and presurgical localization of the tumor is essential for surgicalplanning. We presented the case of a 45 year-old woman who was taken to our hospital due to loss ofconsciousness with severe hypoglycemia. A fasting blood test found inappropriately elevated insulinlevels during hypoglycemia and increased C-peptide levels in line with insulin levels. Anti-insulin
antibodies were negative. These results suggested the presence of insulinoma. Nevertheless, dynamic
computed tomography（ CT ）, magnetic resonance imaging（ MRI ）and transabdominal
ultrasonography did not detect a pancreatic tumor. In contrast, endoscopic ultrasound（ EUS ）
confirmed a hypoechoic welldefined mass in the head of the pancreas. Histologic analysis of a fineneedle aspiration biopsy was compatible with neuroendocrine neoplasia（ NET ）G 1 , insulinoma. The
patient underwent successful resection of the tumor, and her symptom showed complete resolution.
The findings of this case suggested that EUS is useful for identifying the pancreatic tumor to patientswith hypoglycemia suspected of insulinoma.

空腹状態や運動によって低⾎糖症状をきたす。低⾎Ⅰ．はじめに糖症状は動悸、⼿指振戦等の交感神経症状と、昏睡、痙攣等の中枢神経症状に⼤別され、低⾎糖を頻繁にインスリノーマはランゲルハンス島の膵β細胞由繰り返すことによって、無⾃覚低⾎糖による意識障来の機能性腫瘍であり、⾎糖値の変化に応じたイン害を認めることがある。本症例は慢性的な低⾎糖のスリン分泌調整がみられない。そのため⾎糖値が低持続により明らかな交感神経症状を認めず、意識障下してもインスリンを分泌し続ける結果、持続する害を主訴に救急搬送された。⾼インスリン性低⾎糖— 57 —

超音波内視鏡検査によって診断できたインスリノーマの 1 例の所⾒からインスリノーマを疑ったが、経腹超⾳波

当院受診時現症：身長 159 . 1㎝、体重 62kg、BMI検査、ダイナミック CT 検査、MRI 検査では腫瘍

24 . 5kg /m2、血圧 131 / 93㎜ Hg 、脈拍 94 / 分、体温は指摘できず、超⾳波内視鏡検査（ Endoscopic

37 . 2℃、GCS E 4 V 5 M 6 、意識清明。眼瞼結膜に軽Ultrasonography ; EUS ）にて腫瘍が指摘され、イ度貧血を認め、甲状腺腫大は認めなかった。胸部はンスリノーマの診断に⾄った。通常の上部内視鏡検

呼吸音清、心雑音は聴取せず、腹部は平坦、軟、腸査では消化管の表⾯のみの観察に留まることに対蠕動音は正常であった。両側四肢に浮腫を認めなし、超⾳波内視鏡検査では組織内部の観察が可能でかった。

あり、病変の深達度診断も可能である。また膵胆道

検査所見（表 1 ）：HbA 1 c が 4 . 6%と低値であり、系疾患に対しては、体表より近くから観察が⾏える

インスリン（ insulin ; IRI ）22 . 4 IU/mlと高インスため、より詳細に病変の情報収集が可能である。今リン血症を認めたことに加え、鉄欠乏性貧血を認め

回インスリノーマの診断における超⾳波内視鏡検査た。その他は特記すべき所見を認めなかった。の有⽤性を、ダイナミック CT 検査では病変が指摘できなかった理由の検討を含めて報告する。

入院後経過：持続血糖測定器を装着し、血糖の日内変動を観察した。夜間をとおし血糖＜ 50mg /dlで推移し、日中は食後の一時的な血糖上昇を認めたが、Ⅱ．症

例

2 、3 時間後には血糖 50mg /dl以下への低下が認められた。低血糖時の血液検査では、血糖値 41mg /dl症

例：45 歳⼥性

で C- ペプチド（ C-peptide immunoreactivity ;主訴：意識障害

CPR ）2 . 77 ng/ml、IRI 6 . 1 IU/mlと高インスリン血既往歴：⾍垂炎術後、⼦宮筋腫症性低血糖を認めた。低血糖を起こしうる薬剤の内家族歴：特記事項なし。

服歴はなく、コルチゾール、ACTH の基礎値は正

現病歴：毎年健康診断を受けており、2016 年よ常であり、インスリン抗体も陰性であった。

り 40mg /dl台の低血糖を指摘されていたが、医療機入院中の低血糖が頻発したため、10%ブドウ糖液関を受診しなかった。2018 年 3 月頃から月経の際に、500mlの点滴投与を夜間に行い、朝と眠前に経腸栄朝方や夕方に意識が朦朧とすることがあった。2018

養剤を摂取することとしたが、低血糖を完全に防ぐ

年 9 月夕食前に意思疎通が困難となったため家族にことは困難であり、ほぼ夜間から朝にかけて血糖＜より救急要請された。救急車内で血糖値 20mg /dlと70mg /dlで経過した。

低血糖を認め、ブドウ糖静注により血糖、意識レベ絶食試験（表２）において高インスリン血症性低ルは回復した。低血糖の精査、加療目的に当院に搬血糖を認め、グルカゴン負荷後に血糖上昇を認めた

送された。

ことから、インスリノーマが疑われた。血液検査で
表1

臨床検査所見

入院時検査所見
【血算】

【生化学】

WBC5610/㎕％
Neut62.9％
Lym26.9％
Mono9.1％
Eosino 0.7％
Baso0.4
RBC 441×104 /㎕g/㎗
10.7Hb％34.6
Ht
ﬂ
78.5
MCVpg
24.3
MCHg/㎗
MCHC 30.9
27.5×104 /㎕
Plt

AST
20 IU/ℓALT
12 IU/ℓ
ALP
159 IU/ℓ
LDH
174 IU/ℓ
CHE
246 IU/ℓ
γ-GTP 23 IU/ℓ
BUN 11.2 ㎎/㎗
Cre0.65 ㎎/㎗
UA
3.6 ㎎/㎗
Na
141 mEq/ℓ
K
3.0 mEq/ℓ
Cl
107 mEq/ℓ
Ca
8.9 ㎎/㎗
IP
4.1 ㎎/㎗
TP
6.5 g/㎗
Alb
3.9 g/㎗
CRP <0.05 ㎎/㎗— 58 —FeUIBC
Ferritin

66 μg/㎗
346 μg/㎗<3 ng/㎖

【糖代謝】

血糖
HbA1c
IRI
s-CPR
U-CPR
IRI 抗体
結合率濃度94 ㎎/㎗
4.6 %22.4 IU/㎖
5.41 ng/㎖
66.4 μg/day<0.4 %<125 nU/㎖

【尿検査】

尿糖（−）
尿タンパク（−）
尿ケトン （−）

長岡赤医誌33, 57−61, 2020.

ケトン体が抑制されており、これもインスリノーマ

また経過から、若年発症のインスリノーマが疑われを示唆する所見であった。腫瘍の局在診断目的にダたため、多発性内分泌腺腫症（ Multiple Endocrine

イナミック CT（図１）および MRI 検査（図２）、

Neoplasia ; MEN ）1 型の可能性も考慮し、精査を

経腹超音波検査を施行したが、明らかな膵腫瘍は指行ったが下垂体前葉ホルモンは基準値内であり、下摘されなかった。精査のため消化器内科で超音波内垂体 MRI でも明らかな腫瘍は認められなかった。

視鏡検査（図３）を施行し、膵頭部に 11 × 9 ㎜大頚部超音波検査で副甲状腺腫大は認められず、Ca 、の軽度低エコー腫瘍を認めた。腫瘍は膵内門脈に接PTH-intact 値は基準値内であり、家族歴がないこし、膵頭部の頭側に突出し、ドップラーでは血流がとからも MEN 1 型は否定的と考えた。

豊富であった。ソナゾイドエコーでは早期より濃染以上のことから散発性のインスリノーマと考えが見られた。穿刺吸引細胞診で顆粒状のクロマチンた。退院後、後日再入院とし、インスリノーマの局で比較的均一な類円形核を有する細胞が集塊から散在診断のため放射線科より選択的動脈内刺激薬注入在性に認められ、膵島腫瘍を疑う所見であった。組法（ Selective Arterial Secretagogue Injection ;織学的には、免疫組織化学的にインスリン陽性の細SASI ）テスト（図４）を施行した。前上膵十二指胞が多数採取され、核分裂像 1 個未満 ⁄ 10 HPF 、腸動脈、後上膵十二指腸動脈、背側膵動脈、脾動脈Ki- 67 指数 1 % であり、Insulinoma NET G 1 疑いのの 4 つの動脈より検体を採取した。血管造影検査で診断となった。

は明らかな腫瘍造影像は認めず、上腸間膜動脈から
表2絶食・グルカゴン負荷試験

前値

10 分後

20 分後

30 分後

PG（ mg/dl ）46698172

IRI（μU/ml ）15 . 636 . 836 . 434 . 7CPR（ ng/ml ）3 . 403 . 344 . 654 . 54

図 1 腹部ダイナミック CT 検査

図 3 超音波内視鏡検査
SMV ：上腸間膜静脈a,b ）膵頭部に 11 × 9 ㎜大の軽度低エコー腫瘍を認めた。腫瘍は膵内門脈に接し、膵頭部の頭側に突出しており、血流が豊富であった。
図2

腹部 MRI 検査— 59 —

超音波内視鏡検査によって診断できたインスリノーマの 1 例

図4

選択的動脈内 Ca 注入試験（ SASI test ）ASPD ：前上膵十二指腸動脈、PSPD ：後上膵十二指腸動脈、DPA ：背側膵動脈、SpA ：脾動脈SASI test で明らかな腫瘍への流入血管は指摘できなかったが、膵頭部の栄養血管である ASPD およびPSPD で著明なステップアップを認めた
膵へ向かう血管は認めなかった。前上膵十二指腸動た。インスリン抗体が陰性であり、グルカゴン負荷脈および後上膵十二指腸動脈で確実な前値からの後に血糖上昇を認めたことから、インスリノーマをstep up を認めたため、膵頭部単発のインスリノー疑った。

マと考えた。

インスリノーマは、非糖尿病成人患者における内外科で腹腔鏡下膵腫瘍切除術を施行した。術中超因性高インスリン血症性低血糖症の最も一般的な原音波検査で腫瘍および膵管、血管の位置を確認しな因である。完全な外科的切除がインスリノーマの唯がら核出に近い形で膵腫瘍を摘出した。術前に内視一の根治的治療であるため、正確な術前局在診断が鏡で留置した経鼻膵管ドレナージチューブよりイン外科的介入を計画する上で最も重要である 1 ）。しかジゴカルミンを随時注入してリークテストを行い、し、インスリノーマの 90 % 以上が径 2㎝以下と小主膵管の損傷がないことを確認した。大きな問題な

さく、画像検査の感度は経腹超音波検査が 65 % 、く手術は終了した。
病理診断ではクロモグラニンA、CT 検査が 80 %、MRI 検査が 70 % と低い 2 ）。一方で、シナプトフィジン、インスリン染色はいずれも陽性、

超音波内視鏡検査の感度は 80 % から 94 % と高く、

核 分 裂 像 0 / 10 HPF 、Ki- 67 指 数 1 % で あ り、

超音波内視鏡穿刺吸引法は、CT や MRI では検出

Insulinoma 10 × 9㎜ NET G 1 の診断であった。術されないインスリノーマの診断により有用である可

後経過は良好であり、術後は低血糖となることなく能性がある 3 ）。
本例はダイナミック CT や MRI で腫瘍の位置の経過している。

特定ができず、SASI テストおよび超音波内視鏡検Ⅲ．考察査で膵頭部に腫瘍があることが確認された。SASIテストは、膵臓の各領域を支配する動脈からグルコ

本例はもともと間食が多く、以前の健康診断デーン酸カルシウムを注入後、肝静脈血 IRI 値を測定し、タを参照すると 2016 年の空腹時血糖値が 45mg /dl

その上昇幅より腫瘍の局在を判定する検査である。

であり、数年前から慢性的な低血糖があるものと考

肝静脈血 IRI 値が基礎値の 2 倍以上に上昇した場合えられた。検査上、Hb 10 . 7 g/dlと軽度の貧血下でに、その血管支配領域にインスリノーマが存在してあるが HbA 1 c 4 . 6 % と低く、自覚症状として動悸、いる可能性が高いと判定される 4 ）。本例の血管走行

冷感、発汗など低血糖による交感神経症状（警告症を確認し、膵頭部を栄養していると考えられた前上状）は認められず、以前より慢性的な低血糖状態が膵十二指腸動脈および後上膵十二指腸動脈で前値の存在していることが示唆された。

5 倍以上の確実な step up を認めたことは、膵頭部

血清グルコース値が 41mg /dlで CPR 2 . 77 ng/mlと高単発のインスリノーマに矛盾しない所見であった。

値であることはインスリン自律性分泌を示唆するも超音波内視鏡検査においては、主膵管と腫瘍の距のと考えられ、IRI 6 . 1 IU/mlは典型的なインスリ離は最短で 1 . 2㎜、最長では 6 . 9㎜であった。術式

ン自己免疫症候群のような著明な高値ではなかっ

選択について、膵・消化管神経内分泌腫瘍（ NET ）— 60 —

長岡赤医誌33, 57−61, 2020.

ガイドライン（以下，ガイドライン）上では直径 2㎝2 ） Joseph AJ, et al. Endor Pract. 2013 ; 19 : 602 - 8 .

以下で核出術が検討されるが、主膵管との距離が3 ） Hijioka S, et al. J Gastroenterol. 2016 ; 51 : 923 -3 ㎜以下の場合は主膵管損傷の可能性が高く、膵切30 .

除が推奨されている 。本例は膵頭部の腫瘍である4 ） Immamura, M. : Recent standardization of

ため、術式は膵頭十二指腸切除術が一般的と考えら

treatment strategy for pancreatic

れたが、患者自身の低侵襲手術の強い希望があり、

neuroendocrine tumors. World J Gastroenterol.

腹腔鏡下膵腫瘍切除術を施行した。大きな問題なく2010 ; 16（ 36 ）: 4519 - 4525 .

5）

手術は終了、術後は低血糖となることなく良好に経5 ） 日本神経内分泌腫瘍研究会（ JNETS ）膵・消過しており、根治を得ることができた。

化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン作成委員

本例において、ダイナミック CT でインスリノー

会編：膵・消化管神経内分泌腫瘍（ NET ）診療

マの検出ができなかった。この点について、インスリノーマの約 20 % にはダイナミック CT で造影効

ガイドライン第１版6 ） Fidler JL, et al. AJR Am J Roentgenol. 2003 ;果が弱い Isoattenuating type が存在することが報告されており 、このタイプのインスリノーマは腫
6）

181 : 775 - 80 .
7 ） Liang Zhu, et al. Eur Radiol. 2016 ; 26 : 3697 -瘍内と近傍とで血流量の差がなく、ダイナミック
CT で の 検 出 は 困 難

7）と さ れ、 本 例 も こ の37058 ） Van Hoe L, et al. AJR Am J Roentgenol. 1995 ;Isnoattenuating type のインスリノーマであった可能性が考えられた。また、インスリノーマにおいてダイナミック CT 時の造影剤注入後の撮像タイミン
グの最適なフェーズは腫瘍により差があるとされている。Van Hoe らの報告 8 ）では、63 例の散発性インスリノーマにおいて、61 . 9 % の腫瘍で造影剤注
入 後 よ り 持 続 的 な 造 影 効 果 を 示 し た の に 対 し、30 . 2 % の腫瘍では一過性の造影後、造影剤の washout は非常に速かった。造影剤注入後からインスリノーマが造影され始める時間も腫瘍により多様であることを考慮すると、本例は撮像タイミングによってはダイナミック CT により腫瘍が検出できた可能性も考えられた。
Ⅳ．結語

ダイナミック CT 、MRI で検出されず、超音波内視鏡検査によって診断に至ったインスリノーマを経験した。超音波内視鏡検査は空間分解能に優れるため小病変の検出に対して感度が高い。CT や MRIといった非侵襲的検査で検出されない例においては、超音波内視鏡検査が有用であると考えられた。
本症例は、NET ガイドライン上では膵頭十二指腸切除術が推奨されるケースであったが、超音波内視鏡検査で正確に腫瘍と血管の位置関係を術前に評価できたことで、より低侵襲の腹腔鏡下膵腫瘍核出術で根治を達成することができた。
Ⅴ．文金原出版，東京，2015 ．

献1 ） Sampanna Jung Rayamajhi, et al. AbdomRadiol. 2017 ; 42 : 531 - 543 .

— 61 —

165 : 1437 - 1439