自治体病院全国大会2015「地域医療再生フォーラム」

日程

すなわち、地域医療なくして地方

2015年11月18日(水)創生なし、といえます。

10：00〜12：50

現在、地域において地域医療構

・開会あいさつ想の策定が行われる中、我々自治・来賓あいさつ体病院は、地域医療全体を俯瞰し・座長あいさつ

北

良治

氏

・講演Ⅰ

増田

寛也

氏

高い医療提供体制を構築する一環

・講演Ⅱ

中村

伸一

氏

として、地域の医療介護ニーズに開会あいさつつつ、患者中心の効率的かつ質の・討論的確に対応し、病診連携、医療介・総括

護連携の推進を図る地域包括ケア場

システムを実現するため中心的役

会長

割を担っていくことが求められて皆さん、おはようございます。

所
全国都市会館「大ホール」

います。

■全国自治体病院開設者協議会
西川

一誠

福井県知事

自治体病院全国大会2015「地域医自治体病院は、都市部からへき療再生フォーラム」の開催に当た

全国自治体病院開設者協議会

地に至る様々な地域において、行

りまして、主催者を代表いたしま

公益社団法人 全国自治体病院協議会

政機関、医療機関、介護施設等としてご挨拶を申し上げます。

全国自治体病院経営都市議会協議会

連携し、地域に必要な医療を公

今日はご多忙にもかかわらず、

全国知事会

平・公正に提供し、住民の生命とまた、全国各地から多数ご参加を全国都道府県議会議長会

健康を守り、賜りました。厚くお礼申し上げま全国市長会

地域の健全な発展に貢献することす。また自治体病院議員連盟の細全国市議会議長会を使命としております。

田博之会長先生、また総務省大臣

主

催

全国町村会

いまこそ自治体病院が地方創生

官房審議官の亀水晋様、厚生労働

全国町村議会議長会に向けて更にその使命を果たす時

省大臣官房審議官の梅田珠実様に公益社団法人 国民健康保険中央会です。

は、公務でございますが、ご来賓

趣

テーマとしてご多忙の中、ご出席を賜り旨
今日、我が国は、世界に類をみ地方創生と地域包括ケアを推進

厚くお礼申し上げます。

ない少子化・超高齢化・人口急減するためにという大きな課題に直面していま−我々が中心となり地域を守ろ

総会が開かれました。細田会長初す。そうした中で地方創生を実現

う!!−

め多くの議員が出席される中で、するためには、地域医療の確保は参加者

自治体病院の厳しい現状、様々な不可欠です。

146

約250名

全自病協雑誌第55巻第２号

今朝方、自治体病院議員連盟の課題等についてご要請をし、関係（295）

省庁からもご説明があったところ

り組みをされておりますが、個々ことをご期待申し上げます。これであります。細田会長におかれまの開設者や病院だけの努力では解からも皆様とともに力を合わせ、しては熱心にご要望を聞いていた

決が困難な問題がたくさんあるわ

地域医療の発展に取り組む所存でだき、ありがとうございました。

けであります。国の制度やシステございますので、どうかよろしく

お礼申し上げます。

ムの改善が必要なものもございま

お願いします。皆様のご健勝、ま

今日お集まりの自治体病院の皆して、このフォーラム終了後、関た、お幸せを心からご祈念申し上

様方には、地域医療の確保推進に

係省庁に対し要望を行うことにしげまして冒頭のご挨拶といたしま

日夜ご努力をいただき自治体病院ております。

す。ありがとうございます。

の運営にご尽力をいただいている

なお、全国的に地方創生あるいことに対し、心から感謝と敬意をは人口減少問題が大きな課題でああらわします。

りまして、それぞれ、皆さんの自さて、現在、都道府県において

治体、都道府県、市町村を含めまは地域医療構想の策定に向けて作して、ほぼいろんな計画が出てま業を進めております。この構想いったと思いますが、その中で、は、団塊の世代が75歳以上となる医療というのは重要な役割を担う

2025年に向けて、高度急性期からということになると思います。

来賓あいさつ在宅まで切れ目のない医療実現を

今日の地域医療再生フォーラム

目指すものでありまして、自治体

では、元全国自治体病院開設者協

病院の役割はますます大きくなっ議会の会長で、東京大学公共政策ております。一方で病床数の削減

大学院の客員教授であります増田細田というのでしょうか。あるいは税寛也先生、知事をされておった岩

皆様、おはようございます。本

金の問題とか、様々悩ましい課題

手県では、非常にたくさんの自治

日は、自治体病院全国大会ご盛会がどんどん我々に向かってやって体病院がある地域でありまして、おめでとうございます。また、こくるような感じもありまして、こ

いろんなことをよくご存じかと思の後、地域医療再生フォーラムがれをいかに解決し、この問題に挑います。

開催されるということで、心から■自治体病院議員連盟
博之会長

お喜び申し上げます。

戦していくかというのが重要であ

それから、国民健康保険名田庄

りまして、力を合わせていろんな診療所長の中村伸一先生、この名

先ほど、朝８時から自治体病院問題に取り組み、また、地域の課田庄というのは福井県の若狭地域議員連盟の総会が行われ、そして、題それぞれ違うと思いますので、にある診療所でありまして、我が西川会長ほか先生方からも詳しく解決をする重要な役割を皆さんお福井県であります。ご専門のお二お話がございました。そして今、持ちでございますので、ぜひとも人の先生のご講演ということでご

焦点は消費税であります。消費税

よろしくお願いしたいと思うので期待を願いたいと思います。

というのは本来、社会保障費に充

ま た、当 協 議 会 副 会 長 で 北 海

てるということで、年金、医療、全般的に自治体病院は、地域医道・奈井江町の北良治町長に座長

介護、そして最近は子育ても含め

療改革への対応、診療報酬の適正をお務め願うことにしておりまて、これに充当するということで対応、消費税制度の改善、医療提す。地方創生と地域包括ケア推進

今、税金をいただき、そして増税

供体制改革のための基金、そして、についてディスカッションを行うをする。そして、再来年の４月か

地方交付税の確保など大きな課題ことにいたしておるものでありまらは８％が10％になるということがまとめてみますとあるわけであす。ぜひとも活発な意見交換が行になっているわけでございます

ります。各医療機関におかれまし

われ、それぞれの皆さんの病院のが、医療費については、その消費ても、不断の経営努力や改善の取課題解決の理解のきっかけになる

税の引き上げが患者さんの負担の

あります。

（296）

全自病協雑誌第55巻第２号

147

増につながるようでは、これは本ったのが８になるから、何億円さてはならないのですが、実は大問末転倒であります。本来の目的のらに要求しますということで、予題であります。私も、皆様方の苦消費税アップと矛盾するという観

算上全部認められているわけです

悩を当然理解をして、税制調査会

点から、これは上げないと、薬価ね。

の中で厚生労働省やその他の医療にしても、あるいは患者負担にし

ところが病院はそれがありませ

機関全体の問題として、何とかこても、そういうルールが決まってん。そして実際は機材が上がる、の矛盾を解決すべく努力していきいるわけですので、それは本旨か

また建築費も上がる、負担が大きたいと思ってます。そのことが皆らいうとそれはわかります。

い。しかし、それは診療報酬でわさんの今や最大の関心事でござい

しかし病院の皆様方は百もご承ずかに面倒を見たよということにますから。

知のように、それでは病院の施設

なって、そこに線が引かれている。

そして、もちろん被災地の救援はどうするんだ、外注の検査代はこれが最大の矛盾でありまして、

活動とか、あるいは医師不足、看どうするんだ、あるいは注射器と今、税制調査会、自民党の中では、護師不足にどう対応するかとか、か、その他の様々な材料はどうす

私もいわゆる内部のインナーといい ろ い ろ な 統 合 が 行 わ れ た り、

るんだといえば、当然ながら消費うグループで、主として今は、公様々な政策的なことも含めてご努

税がかかってくると。そして、そ明党の言う10％まで引き上げるん

力いただいているわけでございま

れは政府としては、それではそのだけど、食料品などは８％に抑え

すが、とりあえず私からは最大の矛盾を解決するために、診療報酬

るという品目を作ってくれという問題点について、どうしてこうな部分で面倒を見ましょうというこので、これは課税上大変な手続がっているかということと、それはとになったわけでございますが、要るので、右往左往しながら案を解決しなければならない問題であ

それでは到底賄えないということ作っている段階でございますが、るから、これを放置するわけにいから、自治体病院のみならず、あ

それに加えて、もっと大きな問題かない。８％を10％というのは再らゆる病院、あるいは個人の開業は、この医療において診療報酬で来年の４月から上がるわけですか

医の皆さんも含めて大変な負担が賄うようなフィクションが事実上ら、そのことを皆様方にお約束申増加している。しかもそれが８にうまく機能していないわけですか

し上げ、今、厚生労働省審議官になっただけで大変なのに、これから、10％になったときにどのようも、そのことをしっかり対応してら10になろうとしているというわに扱うか。かといって軽減税率と案を出したらどうだということをけでございますね。

いう考え方は、実は、医療費につ言っておりますので、そのことを

実は消費税は、官庁ではどうしいては大軽減税率が既に適用されまず申し上げましてご挨拶とさせているかというと、消費税増税５てゼロになっているわけです。表ていただきます。今後とも、どうから８になるときには、8.1兆円

面上は。そして、実質負担のとこぞよろしくお願い申し上げます。

の増収でございました。国と地方

ろは診療報酬改定によって面倒をありがとうございました。

に分かれております。しかしその見てもらっているというフィクシ中で、実は公共においては、国とョンがありますから、それをまた、か、国立大学とか、様々な地方公全面的に10％に上げてくれ。ある

共団体とか、そこは鉛筆も封筒もいは、その他いろんな工夫をする

紙もコピーの機械もコンピュータというのは大変な衝撃ですし、そーもみんな買うわけでございまし

ういうことは論理的にも最初に申て、それは全部５％から８％になし上げた趣旨からなかなか難しいるわけですから、その経費は全部

と。

■総務省

予算に織り込んでいるわけです。

このことが、この12月の10日ぐ

今までの庁費は５％にかかっておらいまでに税制を決めていかなく148

全自病協雑誌第55巻第２号

亀水

晋

大臣官房審議官

おはようございます。総務省の（297）

亀水と申します。本日の自治体病

どの重要な役割を今後とも、地域

ただいま、ご紹介にあずかりま院全国大会「地域医療再生フォー

において継続して担っていただけした厚生労働省医政担当審議官のラム」の開催に当たりまして、一るよう、引き続き経営基盤の確保

梅田でございます。

言ご挨拶を申し上げさせていただに努めていただく必要があると考きます。

えております。

初めに、本日お集まりの皆様におかれましては、日ごろから、地皆様方には、地域の命と安全を皆様方におかれましては、以上

域住民の生命と健康を守るため地

守るため地域医療の確保に多大なの趣旨を十分にご理解をいただ

域医療の中核を担っていただくとご尽力をいただいておりますこと

き、今後の医療制度改革や人口減

ともに、医療行政に関してご理解に深く感謝と敬意を表したいと存少社会の進展を見据えて、改革プとご協力をいただいており、このじます。

ランの策定に取り組んでいただき場をお借りして心から御礼申し上

総務省では、ご案内のとおり本

ますようお願いを申し上げます。

げたいと思います。

年の３月に「新公立病院改革ガイ

総務省といたしましても、自治体

本年で団塊の世代が75歳以上とドライン」を策定いたしました。こ病院が不採算部門の医療を担ってなる2025年まで10年となります。

の中で、各地方公共団体に対しているということを踏まえまして、高齢化により急速に増大する医療厚生労働省を中心に進めている医引き続き自治体病院に対する地方需要に対応し、地域の実情に応じ療制度改革と連携して、新たな公財政措置を講じるとともに、皆様た医療を確保していくためには、

立病院改革プランを策定していたからのご意見等も伺いまして必要

医療機能の分化・連携を進め、質だくようにということをお願いしてな施策の展開を図ってまいりたいが高く効率的な医療提供体制と地おりまして、今まさにその策定にと考えております。厳しい状況の域包括ケアシステムの構築を図る

着手をされていることと存じます。

中ではありますが、地域医療の確ことが喫緊の課題です。このよう人口の減少あるいは少子高齢化

保と自治体病院の経営の健全化にな状況を踏まえまして、厚生労働の急速な進展によりまして医療需向けて、皆様方のご尽力をお願い省としましては、昨年成立した医要も大きく変化していくことが見したいと存じます。

療介護総合確保推進法に基づきま込まれている中にありまして、地本日の地域医療再生フォーラム

して、質が高く効率的な医療提供

域においては、効率的かつ質の高が実りのあるものとなり、自治体

体制と地域包括ケアシステムの構い医療提供体制の確保を図るため

病院が医療の提供を通じて地域の築を通じ、地域の医療・介護を総には、自治体病院におかれまして発展に一層貢献されることを祈念合的に確保していくための取り組

も、各都道府県が策定している地

いたしますとともに、皆様方のごみを進めております。

域医療構想を踏まえて、さらなる健勝、ご活躍をお祈り申し上げま

まず、病床の機能分化・連携に改革を推進していくことが求めらして、私からのお祝いのご挨拶とつきましては、本年４月より、都れているところでございます。

させていただきます。今 後とも、道府県において地域医療構想を策

どうぞよろしくお願いいたします。

定することとなっております。３

一方、直近の自治体病院の経営につきましては、先日、平成26年月末には策定のためのガイドライ

度決算の数値がまとまりましたとンを厚生労働省から発出したとこ

ころを見ますと、会計制度見直し

ろでありまして、各都道府県におという要素を差し引きましても、いて策定に向けた議論を進めてい平成24年度以降、徐々に収支が悪ただいているところと存じており化している状況が見受けられるとます。自治体病院の皆様方におかいう状況でございます。自治体病

れましても、地域医療構想の策定

院が公・民の適切な役割分担のもと、不採算医療や高度先進医療な（298）■厚生労働省梅田

珠実に積極的にご参画いただき、地域
大臣官房審議官

全自病協雑誌第55巻第２号

における医療提供体制の確保に向149

けてご協力くださいますようお願送ることができる社会の実現に取んが安心して暮らせるよう、地域

い申し上げます。

り組んでいく所存であります。医

医療の充実に向けて日々最大限のまた、今後の在宅医療等を支え

療提供体制の改革の動きが進み、努力を傾注しているところでござていく看護師を計画的に養成してその取り巻く環境も目まぐるしくいます。しかしながら慢性的な医いくため、特定行為にかかる看護変化する中で、地域医療の中心的師不足や看護師不足、地域偏在等

師の研修制度を創設するととも存在である自治体病院の役割はまによりまして運営が難しい状態がに、医療事故の再発防止を図るた

すます重要になると認識していま続いております。私の地元、北海め医療事故調査制度を創設し、いす。

道では、21もの２次医療圏を抱え、ずれも本年10月１日に施行されま最後になりましたが、地域におこの広大な地域における医療スタしたので、制度の円滑な実施について必要な医療が確保されるよ

ッフの不足については他の地域ときましてもご協力を賜りたいと考う、皆様方と問題意識を共有させ比べ物になりません。そのようなえております。

ていただきながら、引き続きご尽

中にありまして、2025年に向けて、さらに、先の通常国会では、地力を賜りますようお願い申し上げ

構想区域ごとに急性期から回復域医療連携推進法人制度の創設をますとともに、本日、ご参会の皆期、在宅医療に至るまで、それぞ内容とした、医療法の一部を改正

様のご健勝を祈念いたしまして私

れの患者の状態に合った医療サーする法律が成立しております。こからのご挨拶とさせていただきまビスを提供できるバランスのとれの制度は、地域医療構想を達成す

す。今後も、どうぞよろしくお願

た医療提供体制の構築を目指し、る際の１つの選択肢として、複数いいたします。

地域医療構想の策定を行っていかなければならないという状況にあの医療法人等が統一的な医療連携推進方針のもと、ヒト、モノ、カネの一体的運営により、地域にお座長あいさつります。
さて、こうした中にありまして、

いて、良質かつ適切な医療を効率

今回のフォーラムのテーマにつき的に提供する仕組みとなっておりましては、「地方創生と地域包括ます。今後、施行に向けて政省令

ケアを推進するために−我々が中等の検討を進めてまいります。

心となり地域を守ろう−」という

第４次安倍内閣におきましてことになりました。今日、我が国は、誰もが今より、もう一歩前へ

は世界に類を見ない少子化、超高踏み出すことができる「１億総活齢化、人口急減という非常に大き躍」の社会の実現を目指し、「強い■全国自治体病院開設者協議会

経済」、「子育て支援」、「安心につ副会長

良治

ざいます。こうした中にありましながる社会保障」の新しい３本の北海道奈井江町長て、地方創生を実現するためには矢を掲げております。厚生労働省

皆さん、おはようございます。

地域医療の確保は不可欠でございにおきましても、10月に厚生労働

朝早くから、このように多数の方まして、すなわち、「地域医療なく

省１億総活躍社会実現本部を立ちが全国各地からご参集いただきま

して地方創生なし」と言えると思上げたところであり、医療関係として、盛会の中に開催されることいます。現在、それぞれの地域でしては、医療機関間の情報連携や、を心から感謝申し上げるところで

地域医療構想の策定が行われてお安全・安心に妊娠・出産できる環ございます。座長を務めさせていりますが、我々自治体病院は、地境の整備等について議論をしていただきます、今ご紹介がありまし域医療全体を俯瞰しつつ、患者中くこととしています。こうした取た北海道奈井江町長の北良治でご心の効率的かつ質の高い医療提供

り組みを通して、国民一人一人が、ざいます。

体制を構築する一環といたしまし

生きがいを持って充実した生活を150

北な課題に直面しているところでご自治体病院は、地域住民の皆さ

全自病協雑誌第55巻第２号て、地域医療、介護ニーズに的確（299）

に対応しながら、病診連携、医療・

題もありますが、近年特に目立っ

介護連携の推進を図る地域包括ケてきたことは、人口動態の大変大

アシステムを実現するため、中心

きな変化、これがまた、自治体の的役割を担っていくことが求めら持っております病院について非常れているところでございます。

に大きな影響を与えてくるという

しかしながら自治体病院につきことであろうと思います。住民のましては、都市部から僻地に至る

皆さん方のニーズ、そしてご関心

様々な地域において、行政機関や■東京大学公共政策大学院客員教授

医療機関、介護施設等と連携しな

増田氏ですとか介護の問題に大変多くごがら、地域に必要な医療を公平公

ただいま、ご紹介いただきまし

関心をお持ちになってきている。

正に提供し、住民の生命と健康を寛也

が、こうした病院、いわゆる医療

た増田でございます。

以前は、インフラなどについての守りながら地域の健全な発展に貢今、北町長さんのほうからお話

要望が大変多かったわけでありま献することを使命とする限り、地がございましたが、私も以前、全すが、恐らく、今は圧倒的に多く

域医療の確保が困難を極めます。

国自治体病院開設者協議会の会長の問題が、自治体の医療・介護体

このような中にありまして、「今を仰せつかっておりまして、この制についてのお話ではないかと思だからこそ、自治体病院が地方創自治体病院の問題については長くいます。

生に向けて、更なるその使命を果関わってきた経験もございます。

今日は、後でのシンポジウム等たすときではないか」というのが細田先生初めご来賓の各省庁のもございますし、また、私以外にも今回のフォーラムの趣旨でござい

方々、そして何よりも、全国から

中村先生のほうからのお話もござます。

自治体病院の行く末について大変いますので、一応11時10分までとそこで、今年は、東京大学公共問題意識を高く持っておられる皆いうことになっておりますけれど

政策大学院客員教授であります増さん方がお集まりになっておられも、一番皮切りに私のほうで人口

田寛也先生を皮切りにいたしまし

るわけでありますが、やはりこのの問題について、少し大きなマクて、国民健康保険名田庄診療所長

問題には、医師確保の問題等々財ロ的な視点からお話を申し上げての中村伸一先生のご講演を行いま政の問題もありまして、様々な問

おきたいというふうに思います。

して、その後、皆さんからご意見をいただくディスカッションに入㸯 ᪥ᮏࡢ⥲ேཱྀࡢ᥎⛣࡜᥎ィ

りたいと思います。また、
本日は、‫ۑ‬ᖺࡢ൨୓ேࢆࣆ࣮ࢡ࡟ῶᑡ࡟㌿᥮ࠋ୰఩᥎ィ࡛ᖺ࡟୓ே࡜࡞ࡿぢ㏻ࡋࠋ

実際に病院を運営する立場といたしまして、全国自治体病院協議会の副会長で、病院事業管理者であります北海道砂川市立病院、私が町長を務める奈井江町の隣町でございますが、小熊豊先生にもご参加をいただきます。地域包括ケアの現状の動き、問題点、未来への展望と地域の健全な発展について率直な討論をお願いしたい次第でございます。よろしくお願い申し㸦ᖺ㸧୓ே

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上げます。
スライド１

（300）

全自病協雑誌第55巻第２号

151各自治体の地方創生についての総合戦略づくりが今、最終盤を迎えていると思います。そういった㸰 ྜィ≉Ṧฟ⏕⋡࡜ฟ⏕ᩘࡢ᥎⛣‫ۑ‬ᖺࠊฟ⏕⋡ࡣᖺࡪࡾ࡟పୗࠋᅋሢࢪࣗࢽ࢔ୡ௦㸦௒ᖺṓ㸧ࡢฟ⏘ࡀⴠࡕ╔ࡁࡘࡘ࠶ࡿࡓࡵࠋฟ⏕ᩘࡣ㐣ཤ᭱పࢆ᭦᪂ࠋ

意味でそれぞれの自治体ごとのデ➨1ḟ䝧䝡䞊䝤䞊䝮䠄1947䡚1949ᖺ䠅᭱㧗䛾ฟ⏕ᩘ2,696,638ே

300

ータなども皆さん方の頭に入って୓ேいるかと思いますが、まず１つは、

250

5➨2ḟ䝧䝡䞊䝤䞊䝮
䠄1971䡚1974ᖺ䠅
2,091,983ே

䜂䛾䛘䛖䜎䠄1966ᖺ䠅
1,360,974ே

問題の所在は、全国でいうと、こ1.57䝅䝵䝑䜽 䠄1990ᖺ䠅
1989ᖺ䠖1.57䚸1,246,802ே

っていくわけです（スライド１）
。

3
2.5
2

2.14

100

問題の所在は２つでありまし

1.5

1.58

て、１つは、子供が生まれなくな㐣ཤ᭱ప䛾ฟ⏕ᩘ
1,003,532ே
(2014ᖺ䠅

4.32

150ては驚くほどの数字がこれから減

4
3.5

200

れからの人口の急激な減少につい

1.57

1.26

50

1.42

1

䠄2014ᖺ䠅ฟ⏕ᩘྜィ≉Ṧฟ⏕⋡って き て い る と（ス ラ イ ド ２）。
これは全国的にそうなっていて、

4.5㐣ཤ᭱ప䛾ྜィ≉Ṧฟ⏕⋡
1.26 (2005ᖺ䠅

0.5

1960

1947

0

1980

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日本の合計特殊出生率は、ずっとスライド２低下しており、2005年から８年間
やっと少しずつ上ってきたのです
が、昨年また低下をしてしまいま㸱 ฟ⏕⋡ࡢᆅᇦᕪ ྜィ≉Ṧฟ⏕⋡ࡢ᭱పࡀ㸦ᮾி㒔㸧ࠊ᭱㧗ࡀ㸦Ἀ⦖┴㸧ࠋ஑ᕞ୰ᅜᆅ᪉ࡀ㧗࠸ഴྥ࡟࠶ࡿࠋ

した。出生数については、率が上 ࡲࡕ࣭ࡦ࡜࣭ࡋࡈ࡜๰⏕㛗ᮇࣅࢪ࡛ࣙࣥࡣࠊⱝ࠸ୡ௦ࡢᕼᮃࡀᐇ⌧ࡍࡿ࡜ࠊฟ⏕⋡ࡣ⛬ᗘ࡟ྥୖࡍࡿ
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昇してもその間も減り続けておりましたので、要は20代30代の出産の一番最盛期である親の数が、団塊ジュニアがもう40を超えたので年々減ってきているので、これが大変大きな原因でありますが、要は子供が生まれなくなってきている。これは全国押しなべてそうでありますが、もう１つの問題は、
たとえ子供が生まれたとしても、都会のほうに出ていく数が大変多

1.00
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1.60

1.30

1.34

1.47

1.31

1.46
1.44

1.43
1.45
1.45

1.55

1.43

1.54

1.42
1.46
1.45
1.31
1.27

1.90

1.58

1.43

1.24

1.80

1.42
1.44

1.31
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1.15

1.70

1.42

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1.53

1.41
1.55
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1.45
1.46

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2.00

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2.31
2.27
2.20
2.18
2.18
2.17
2.16
2.14
2.12
2.10
2.09
2.08
2.07
2.07
2.07
2.06
2.06
2.03
2.03
2.03
2.03
2.02
2.00
2.00
2.00
2.00
1.99
1.99
1.97

い。そして、その都会というのがスライド３

今、東京圏に極めて多くの人たちが集まってきているということ。

教育のコストの問題、様々あろう

しかし、その東京というのは、都かと思いますが、こういった東京

これを総人口で見ても、実は得道府県別に見ますと、出生率が大での大変著しく出生率が低いといられることは多いです。しかし問変低い地域であると（スライドう、このことが、せっかく地方で題はやはり、これを年齢別で見て、

３）。これは様々な問題、保育所

生まれても、地方が人を流出する「年少人口」、「生産年齢人口」、「老等の数の問題ですとか、それから、側に回っていますし、そして、多年人口」と、少なくとも３つに分

特に若い人たちの通勤時間の長さ

くの若い人が集まる東京においてけて見ていく必要があると思うので生活に余裕が持てないだとか、出生率が低いということによっです。例えばこういう人口動態の住宅事情の問題、出産・子育て・て、全国で人口が減ってきている

冒頭に申し上げました大きな変化

152

全自病協雑誌第55巻第２号ということであります。

（301）

が、どういうことに波及してくる
かといえば、私はお医者さんでも㸲 ㌿ධ㉸㐣ᩘࡢ᥎⛣㸦㸧
60

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ありませんので、今日、おいでのお医者さん方が一番詳しいわけですが、精神科のお医者さんにお聞きしますと、統合失調症というのは若い人の病気なので、これからᏳᐃᡂ㛗䞉䝞䝤䝹⤒῭䝞䝤䝹ᔂቯ2014ᖺ12᭶ᮎ1961ᖺ 㻟㻡㻚㻤୓ே40

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多分確実に患者数は減ってくるであろう。精神科の疾患の中心が統合失調症であるという、このことはこれからもずっと変わらないであろうけれども、一方で認知症の

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-20

-40

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-60

患者さんが増えていくわけですから、精神科の中で、認知症にどの䕧㻢㻡୓ேᮾிᅪ 䠖༓ⴥ┴䚸ᇸ⋢┴䚸ᮾி㒔䚸⚄ዉᕝ┴ྡྂᒇᅪ 䠖୕㔜┴䚸ឡ▱┴䚸ᒱ㜧┴኱㜰ᅪ 䠖ி㒔ᗓ䚸኱㜰ᗓ䚸රᗜ┴䚸ዉⰋ┴ᆅ᪉ᅪ䛛䜙䛾㌿ฟ㉸㐣䝢䞊䜽

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ように対応していくかということ
スライド４が一番多くの大きなテーマになってくるであろう。病院でも患者さんの構造が大きく変わってくるわ
けで、認知症の方々の扱いをどうするかといったことが非常に多くなってくるだろう。これは、介護㸳 ⱝᖺேᮦࡢὶฟ
ᆅ᪉ᅪ䛷䛿䚸䠎䠌௦䜢୰ᚰ䛻኱ᖜ䛺㌿ฟ㉸㐣䛸䛺䛳䛶䛔䜛䚹䛭䛾㌿ฟඛ䛿䚸㌿ධ㉸㐣䛸䛺䛳䛶䛔䜛ᮾிᅪ䚹䠄༢఩䠖ே䠅

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の中でもそういった問題が中心になってくるわけですが、人口動態
によって、こういった変化が出て㸦ฟ඾㸧⥲ົ┬ࠕఫẸᇶᮏྎᖒே
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くるわけであります。
先ほど言いましたように、問題の所在は子供が生まれない。生まᆅ᪉ᅪ䛿20ྎ୰ᚰ䛻኱ᖜ䛺㌿ฟ㉸㐣䚹ᮾிᅪ䛻㌿ධ䚹

れても都会に出ていくということ㸦ὀ㸧ᆅᇦ༊ศࡣ௨ୗࡢ࡜࠾ࡾࠋ
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で、この都会に出ていく量の多さというのは、最近また東京への集中が非常に激しくなっておりますスライド５

し（スライド４）、東京に移ってくる人たちの年代層、地方が出す側は少したちますと出産に大きくかは何をしたらいいのかという話にに回っていますので、地域からどかわってくるということで、人口つながっていかない。

ういう年代層が出ていくかという問題をさらに非常に難しい問題にしたがって気を付けなければい

ことでいいますと、圧倒的に10代しているということですが、ここけないのは、こういったある種人の後半〜20代の前半に集中していで注意していかなければいけない

口減少による危機の認識というのます（スライド５）。これは、大学のは、こういった人口の減少の問は、少なくとも、市町村単位で地進学、そして、大学を出た後の就題というのは随分昔からわかって域の人たちに伝わるようにこの問職のときに東京に出ていくというきた話なのです。しかし、国全体題を見せていくことが必要だろことでありますので、この層が実でデータを見ても、いま一つ、我々う。昨年出版しました「地方消滅」（302）

全自病協雑誌第55巻第２号

153

というのも、市町村単位でその変している人たちの職場環境、特に体病院をどういうふうに維持して化をお示ししたというのはそうい

介護などは月収も22万円ぐらい

いくかという、知恵を出していく

うことでございます。

で、全産業平均に比べると10万近ということも必要だろう。対策は

それと、もう１つ、実は、市町

く安いといわれておりますので、広域でありますし、それから、時村ごとによって動きが時間軸でいこういったことも改善しなければ間軸をきちんと踏まえてやっていっても変わっていますので、そういけないわけでありますが、医療く必要があると思います。

いう変化を見せていく上でも、市も、お医者さんの問題ももちろん、総じてこれまでは人口減であり町村単位できちんと把握をするとそうでありますが、そのほか広く

ますし、これまではお医者さん不いうことが大事かと。危機の認識

医療に従事する皆さん方、OT・足ということが大変大きな課題に

は市町村単位、しかし対策をどうPT、様々な方々がチームになっなってきましたが、地域によって講ずるかというのは、市町村ごとて、それで医療ができ上がってくは、厳密に見ておりますと、もう高ではなかなか狭いので、もっと広るわけですが、そうした人たちの齢者すらかなり減り始めている地域で考えていかなければいけない

働く環境というのをどういうふう

域もありますので、逆に言うと、医部分も多いと思います。

に確保していくか。これもきめ細療資源が急速に余ってくる地域が仕事の場を基本的には地方で作かく見ていく必要がありますし、これから地域で出てきます。経営っていく。しかも若い人たちにとやはりそれは広域で考えないと、環境から見ると、経営が厳しくなって働きやすい場を作っていくと

市町村単位で仕事の場をいい環境ってくるということですが、これいうことが大変重要になりますにするというよりは、広域で地域までとは違う形で、いわゆる患者

し、それから、医療・介護に従事

全体で支えている公立病院、自治さんがいなくなるということでの㸯㸰ࠕࡲࡕ࣭ࡦ࡜࣭ࡋࡈ࡜๰⏕ᇶᮏ᪉㔪㸰㸮㸯㸳ࠖࡢ඲యീ㸦ᖹᡂᖺ᭶᪥㛶㆟Ỵᐃ㸧

スライド６

154

全自病協雑誌第55巻第２号（303）

経営の厳しさというのも出てくる

して、安心して働けるようにする」、

地域でいろいろ工夫が必要になりわけですから、こうした変化とい「地方への新しい人の流れをつくます。これはお医者さん初めいろ

うのを、時間軸を見て地域ごとにる」、「若い世代の結婚・出産・子

いろな方々の意見を聞きながらと見ていく必要があると思います。

育ての希望をかなえる」、そしていうことですが、例えば介護の現「地域と地域を連携する」。

場でいいましても、大変な重労働

また、もう一度少し医療から離れて人口減の問題に戻りますと、

こういう４つの柱ですが、私流で、入浴介助をするときに若い人

それに対しての対策をどうしていに同じことですが言いかえますでも腰痛で苦しむようなそういうくのか。国のほうでも、
地方創生、と、１つ目は、子育て環境をとに現場ですが、最近よくいろんなと石破大臣のところの対策の全体像

かくよくしていきましょう。結ころで取り上げられています、介などが出ておりますけれども（ス

婚・出産・子育て・教育も含めて、

護スーツとか、そういう入浴介助

ライド６）、その後、加藤大臣の１全てにおいて手厚い国の支援策とをアシストするような介助補助器

億総活躍というのがあって、かないうものを作っていく必要があ

具ですとか、まだまだ、以前は高りオーバーラップしているので、る。結婚という非常にデリケート価だった物が非常に利便性の良い両方が相乗効果で国がきちんと取な問題、あるいはさらにその前の物が出てきていますから、余り力り組んで成果を出してくれればい

婚活も含めて、日本の場合には、を持っていない女性だったり高齢

いと思うのですが、ただ、こうし

子供が生まれるためには結婚をし者でも、そういう物を使って補助た人口減についての対応策というてもらわないと子供はなかなか生業務ができるようになりました。

のは、私は、行政でやるというのまれません。事実婚という形態で大分人材だけに頼っているところ

は、方向性をきちんと指し示しては日本はないわけですので、したが変わってくるだろう。そういっ

どっちの方向に向かうのか、若いがって婚活なども、自治体で必要

たこともこれからいっぱい取り入

世代の働く環境をどれだけよくしであれば、その判断で取り組む必

れていって、少しでも現場の人をていくのか。大きな方向性を出し要があると思います。

奪い合うようなことを緩和させてていくことが大事で、主役はやは

２つ目は、仕事の場あるいはそり民間だと思います。働く環境との前段としての学ぶ場を、どれだ

それから、地域医療ビジョン、いうのは、民間が多く働く人たち

け地域、地域できちんと強いもの、

地域医療構想を作っていく中で、を抱えているわけです。そこがどいいものにしていけるか。

いろいろと今、地域、地域の工夫いく必要もあると思います。

れだけ変われるかどうかというこ

３つ目は、これは医療・介護のをしておられると思うのですが、とが今回実は問われているわけで中でもこれから問われてくると思日本全体では急性期のベッド数があります。

うのですが、若い看護師さんや若大変多い。実は、私も入っておりこれからのことでいうと、どうい介護士さんをこれから獲得しよました医療の検討会議の中で、全いうことをやっていくべきか。石うというのは非常に難しくなって体としては急性期のベッドを減ら

破大臣のところで昨年暮れにまときて、取り合いになってくると思して、足りないのは回復期ですの

め、今年６月、１回改定をしたもいます。そのときに地域で、まだで、そちらのほうはふやしていくのでありますが、また来月に、もうまだ社会に貢献したいと思っていわけですが、それと、全体のベッ

一度国の総合戦略を改定をするこるのは高齢者の皆さん方、ここはド数を、これはどうしても財源にとになっております。地方自治体

数が多いですし、元気な方が大変引っ張られているところもあるのの総合戦略がかなりでき上がって多いですし、いろいろな経験も持ですが、削減をする。特に、地方きたので、それを見てさらに中身っている。例えばですけれども、を減らしていくと。東京は、実はをより向上させるということです

これは医療の現場でどういうふう

今のままですと足りなくなってくが、大きな方針は変わらないと思にこういった人たちの力を活用しる。東京の周辺が特に足りなくないます。
「地方に仕事をつくる、そていくかというのは、また、地域、ってくるのですが、そこをこれか（304）

全自病協雑誌第55巻第２号

155

らどうしていくのか。そっちにベッド数をどうしても今のままですと寄せていかなければいけないということですが、全体としては、住みなれた地域での在宅医療も手㸯㸯 ᮾிᅪ࡛௒ᚋᚲせ࡞་⒪௓ㆤேᮦࡢぢ㏻ࡋ‫ۑ‬ᖺ࡟ࡣᮾிᅪ࡛㹼୓ேࡢ࣐ࣥࣃ࣮࣡ࡀᚲせࠋ,&7ࡸࣟ࣎ࢵࢺ
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厚くしていくということですが、௒ᚋ඲ᅜ䛷䚸⣙240䡚280୓ே䛾䝬䞁䝟䝽䞊䛜ᚲせ䚹

ぽつん、ぽつんと住んでおられる所で在宅医療をするというのは、

䠍/䠏䛜ᮾிᅪ䛷⏕䛨䜛䛸䛩䜛䛸䚸⣙
80䡚90୓ே䛾ቑຍ䛜ᚲせ䚹≉䛻䚸௓ㆤ⫋ဨ䠖30୓ே┳ㆤ⫋ဨ䠖20୓ே 䛜ᚲせ䚹

これはこれでまた、基本はそういうことでしょうがなかなか難しさ௒ᚋࡢ௓ㆤேᮦ㟂⤥ࡢぢ㏻ࡋ㸦඲ᅜ࣮࣋ࢫ㸧もあります。できるだけ集住といͤ௓ㆤேᮦ䛻䛴䛔䛶䛿䚸඲ᅜ䛷䜒38୓ே䛜୙㊊䛩䜛䚹

うことが合意形成で可能であれ
ば、より集住をしていただいて、䛂ேᮦ౫Ꮡᗘ䛃䛾ᘬ䛝ୗ䛢䛜ᛴົ

そして在宅医療も、できるだけ限䛂2025ᖺ䛻ྥ䛡䛯௓ㆤேᮦ䛻㛵䜟䜛㟂⤥᥎ィ䠄☜ᐃ್䠅䛻䛴䛔䛶䛃ཌ⏕ປാ┬䠄ᖹᡂ27ᖺ6᭶24᪥Ⓨ⾲䠅

られた医療資源の中で、それがで
スライド７

き上がるようなそういう工夫も必要だろうと思います。

られると思いますし、サービス産

いので、80〜90万人がまだ必要といずれにしても医療・介護の現業は、産業的な目で見れば、どうなっています。

場というのは、地域の仕事の場としたって生産性をより向上させる

それから、同じ厚生労働省からしては大変貴重なものであります

ことができるかどうか、というこ出ていますが、今年の６月に厚生ので、働く場としても非常にこれとになると思いますが、医療・介労働省が概数からより精査をしからいい場として、そこを必ず残護というのは、対人サービスの中て、この数字だろうということで、していくということが私は必要ででも、非常にきめ細かな対応が必

特に介護について、全国でこれかはないか。いたずらにベッドを本要になってくるわけでありましらどうやっても38万人ぐらい不足

当に減らすということがいいのかて、経済原則だけでは当然ないわ

しますと。今、介護人材は約170

どうかというのは、また、地域のけです。ただ繰り返しになります

万人だと思いますが、10年間でい医療ニーズを踏まえながら冷静にけれども、驚くほどの人口減少、

ろいろな手立て、養成を図って、考えていかなければいけないと思そして人材不足、これは東京圏が215万までは増やせるのですが、っています。地方の仕事の場とし特に逼迫をするのであえて入れて実際の実需が253万なので、大体て医療・介護が大変重要だと思いありますが、医療・介護について

38万人不足する。こういう資料もますが、一般的に地域の産業全体の全国の必要量、要するに不足す

発表しております。

で見れば、製造業が強いところ、る部分がどのくらいあるかとい

要は、申し上げたいのは、医療・農林水産業や観光が強いところ、う、これは以前、厚生労働省が社

介護人材が非常に足りなくなるこ

そして、医療・介護も入っている

会保障改革に関する集中検討会議とについての完全な手立て、めど

サービス産業が主力になっているに出した資料、それによっても、がついていないということでありところと、様々あります。

これから今後10年間で2025年までますので、この問題をどうするか。

製造業については、一言で言えに、医 療 ・ 介 護 合 わ せ る と先ほど言いましたように、高齢者

ば、イノベーションによってより240〜280万人ぐらいマンパワーがの皆さん方で補えるところ、場合そこを強いものにしていく。農林

必要となっています（スライドによっては外国人の問題について

水産業や、あるいは観光などは、７）。ですから、東京圏ではそのも議論しなければいけないと思いブランド化ということがより求め３分の１ぐらいを担わざるを得な

ますし、それから、ただただこれ

156

全自病協雑誌第55巻第２号（305）

を地域で受け身で考えるのではな
くて、より良い医療を考えていく㸯㸲 ࡑࡢ௚୺せᅜ࡜ࡢᅜ㝿ẚ㍑㸦ࢹ࣮ࢱ⦅㸧

上では、もう少し住み方というのを考えて、より集住をして、その中で医療を貫徹できる。地域全体
をつぶすわけではないですが、集落ごとで全部維持できないとなると、その拠点的なところにいろい
ろな資源を集めて、それで、もう一度全体の医療をきちんと維持することを考えるということも、これからは必要になってくるのではないかと思っているところであります。
今日、私のほうで持ってきたデスライド８ータの中で特に考えなければいけないのは、その中でやはり、当面たしていかなければいけないと思れは止められないわけですけれどの人口減少の問題、あるいは労働います。

も、ただ出生数だけは、少なくと力、医療・介護人材の不足の問題。

そうしますと、働き方についても、今よりは少しでも伸びる方向

そして、これは何も国家が上からの比較の表があります（スライドに持っていかなければならないと押しつけるということではなく８）。一番左側が日本の場合です

すれば、長時間労働の問題ですとて、若い夫婦が、本当に心から子が、日本の場合には長時間労働でか、その下に夫の家事・育児時間、供を出産したい。そして家庭を持働かされている割合が諸外国に比これになると、私なんかは本当にって、すくすくとその子供たちをべると非常に高い。したがって先下を向くしかないのですが、平日

育てていきたいと思えるような、ほど言いましたように、この問題に夫が家事・育児にどれだけ協力

そういう環境をきちんと整備するの主役は民間であって、民間の働しているかの平均時間が書いてあこと。日本では、人口を増やすとく場の環境を大いに変えていく。

ります。実は、この長さが、第一いうのは私は無理だと思います

これは何も、地方の大企業という子ではなくて、特に第二子、あるが、人口の減り全体を緩やかにしことではなくて、地方の中小が余いは第三子の誕生に非常に影響していく。そして、いわゆる人口の計問われているところかもしれまておりまして、日本でも、夫婦にピラミッドと言われているのが、せん。産休ぐらいはまだとること

よって３人４人子供を出産してい今、日本の場合には逆ピラミッドができても、育休になると、しかる夫婦がありますが、それは、ほになっていますが、それをせめても亭主が育休をとると、完全に変とんど多くの場合は夫の家事・育長方形のような形できちんとした人扱いされてとんでもないという児への協力時間が非常に長い。こ形で戻す。

ことでつぶされる。マタハラ訴訟の2006年のデータでも、日本の場

ちょっと誤解のないようにいいなんていうのがこの間新聞にも出合には非常に短いわけで、こうい

ますと、人口を増やすのは無理だておりましたのですが、こういっったことは家庭内で多分処理できというのは、総人口で見ればそうた環境を変えないと、今は地域でなくて、まさに働く環境というこいうことですが、やはり出生数をの出生数も増えていかないと思いとになりますが、このあたりをきできるだけ回復するということます。

ちんと変えられるだけの企業、働は、時間をかけてでもきちんと果（306）

総人口は減っていくことは、こ

全自病協雑誌第55巻第２号

く場になっていなければいけない

157

と思います。
皆さん、今日、自治体関係者が㸯㸴ࠕᑠࡉ࡞ᣐⅬࠖ

多いと思いますが、自治体自体も１つの事業所でありますので、率先して役場の周辺の会社が見習う
ような、そのモデルとして、自治体で働く職員の皆さん方が、本当に産休・育休、それから、普段も子供がいる職員の人たちはきちんと家事・育児をとれるぐらいの、
そういう時間を周囲の協力で見出していくような、そういうことになっていなければいけないということだと思います。
一番下に家族関係政府支出、いスライド９

わゆる少子化対策の予算がいかに日本の場合には少ないのか。この予算を増やすといっても、日本のこれは東京も含めて、東京の実態

2009年で、日本の場合にまだ、１場合には結局は高齢の予算です

を見ても、東京の場合には鉄道沿％切って、0.96になっていますが、ね。高 齢 者 に 対 し て の 年 金・医線、駅を中心に住宅地がワーッと今は少しこれが増えて、1.3％ぐ

療・介護、このあたりをどれだけ広がっています。特に高齢者の住らいまで増えましたが、圧倒的に合理化してそこから少子化対策予

まい方は、駅から20分とか30分徒

予算が足りない。私は、少子化対算を生み出すかという、そういう歩で歩かなければいけないような策予算というのは、自治体のほうことをしないと、今、財布に全く所にかなりまだ残っている場合がでいろいろ乏しい財政を工面されの余裕がない状況で結局はそうい

あって、これを空き家を中心にどて、保育料の減免とか、あるいはうことになるわけですから、医れだけ駅のそばに集ってこられる

乳幼児医療費助成等やっておられ療・介護のほうについて、どれだか。それから今、パワーポイント

ますけれども、基本は、ヨーロッ

け無駄を省くかということが問わで出している「小さな拠点」といパでも少子化対策に成功しているれると思うわけであります。

う考え方がありますが（スライド

国は、国家がこういう少子化対策

あと少し時間が限られてきまし

９）、都市部よりも中山間地域にの予算をきちんと用意をしている

たので簡単に申し上げますが、住

おいて、これは概念的に旧役場がということでありますので、しかまい方も集住ということを言いまあったところに様々施設、郵便局も多い国は、GDP 比の中で４％した。これについては、中山間には全部ユニバーサルサービスが義近く、３％台の後半の予算を確保

住んでいる人たちを都会におろす

務づけられていますが、それ以外

しているということでありますののか、というような話もあるのでのものもできるだけ集約化をしで、これから１億総活躍、あるいすが、結局、そういう住み方の変て、地域全体の機能を残そうといは地方創生ということがまさに問更というのは日本の場合にはなか

うことになっております。限られわれるわけですが、このあたりのなか難しいわけです。合意形成がた資源を有効に活用するというこ国の姿勢は大いに問われるべきだ

この問題は基本になければいけな

ういった工夫は、必ず自治体、そろうと思います。

いと思いますけれども、ただ、効れぞれの地域で問われてくること

ただ、もう１つ考えなければい

率的な医療を展開していく上ではになるだろうと思います。

けないのは、こういう少子化対策

都市部は都市部でコンパクトに。

158

全自病協雑誌第55巻第２号

繰り返しになりますが、やはり（307）がったとしても、何しろ親がこれ㸯㸵 ேཱྀῶᑡ♫఍᪤Ꮡࡢไᗘ࣭ἲయ⣔࡟࡜ࡽࢃࢀ࡞࠸

䠍䚸඲ᅜ୍ᚊ

ᆅ᪉⊂⮬䠎䚸ᨭ䛘䜙䜜䜛㧗㱋⪅䠏䚸ᑡᏊ໬ᑐ⟇数自体をこれから増やすというのᨭ䛘ྜ䛖㧗㱋⪅ά㌍䛩䜛㧗㱋⪅䛂ฟ⏘ᚋ䛃䛛䜙䛂፧άᚋ䛃䜈䠐䚸⾤䛵䛟䜚䛻䛴䛔䛶䛂ᶵ⬟⣧໬䛃 䛛䜙䛂ከᶵ⬟ΰᅾ䛃䜈䠑䚸୰ኸᐁ൉䚸ᆅ᪉䛾⾜ᨻᐁ䠒䚸⤒㦂䚸຺

だけ少なくなってくるので、出生ᆅ᪉ᨻ἞䝕䞊䝍䛻ᇶ䛵䛟᥎ィ

は本当に至難のわざであるのは間違いありません。
実は国際的に見ると、出生率が1.5を割った国でこれまで回復した国はないということでありまして、地域から小学校がなくなれば、そこで若い夫婦が子育てできなくなるのでそこにも来なくなるし、
それまでそこにいた夫婦は、もっスライド10と別の所に移っていくというようこういったことを行うと同時に、は、出産後というよりはもっと前

な、いわゆるこれが少子化のわな全体とすれば、高齢者の数もこれの婚活ぐらいから本当に取り組んと言われているようなものですからかなり減ってくるというこでいく必要がある。これを余り行が、それが随所に実は日本に出てと、大きな環境変化を見ながら、政がいろんな形で振りかざしてい

きているわけです。そうはいって時間的な経過で、これから10年にくと、押しつけだと、戦前の産めも、この問題は必ず解決していかは何をしていくのか、その次の10よ増やせよに戻すのか、という批

なければいけないわけです。数に年には何をしていくのかというこ

判を浴びるので、ここの加減といとらわれ過ぎてもよくありませんとを、きちんと地域ごとに捉えてうのは非常にデリケートな問題でが、ただ、現実には非常に厳しいいくということが必要だろうと思す。ただ、今のままですと、冒頭状況があるということも紛れもないます。

申し上げましたようにこれだけ出い事実で、これが医療・介護をど

最後に少しメモ的なものを入れ

生率が低下をしてきて、結局、少うやって若い世代が支えるかといてあって、これをご説明して話を子化のわなが今現実に起こっていう、昭和36年にでき上がった、世終えたいと思います（スライドるわけです。ここで出生率が少な

界に冠たる今の日本の社会保障制

10）。

くとも、2005年から８年間ずっと度、医療制度、国民皆保険という今回の人口減少について、全国継続して伸びていったわけです。

ものを、根っこから崩しかねない

一律で考えるべきではなくて、地だけど出生数が減ってきているわ

状況になっているので、ここは全方のそれぞれで考えていくべきこけです（スライド２）。というのての知恵を出し合って、そして、とであるのは当然でありますし、は、今一番出産の中心年齢という日本の立派な医療制度を守るため

高齢者の問題も、ただ単に支えらのは、日本の場合には初婚の平均の切りかえの時期にしていくべきれる、受け身ということではなく

年齢が30ですから、30〜40ぐらいと思っているところであります。

て、非常に元気な高齢者が多いわ

が一番大事な時期かと思いますけ

今日は、本当に私も久しぶりにけですから、高齢者自身が支え合

れども、これだけ年々減ってきてこの会に出席をさせていただくわう。あるいは高齢者がもっと若いいるわけですから、実は、今ちょけでありまして、私が会長をして人たちの保育を支えるとか、いろ

うど出生数は100万まで落ちてしおりましたときから、北町長さん

いろな役割を果たしていく、そう

まいました。出生率も一昨年からにはずっと支えていただいておりいう世界を作っていくべきだろう

昨年また、1.43から1.42に減るとます。この後、また、シンポジウと思います。

いう厳しい局面ですが、仮に今回ムの機会もありますので、そこでのことによってうんと出生率が上

いろいろご質問等にもお答えした

それから、少子化対策について（308）

全自病協雑誌第55巻第２号

159

いと思いますが、冒頭の問題提起
として私のプレゼンは以上にさせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。

スライド１■国民健康保険名田庄診療所所長
中村

伸一

氏

今回の地域医療再生フォーラム
は「我々が中心となり地域を守ろう」ということですが、我々の中に私も入っているつもりでいいのかなということで、お話しいたします。私は僻地の公的な無床診療所の医師ですが、その私にとっての地域医療、ここでいう地域医療
は広い意味での地域医療ですので、地域包括医療・ケアとお考えください。最初は義務で行ったわ

スライド２

けですが、やりがいを感じて責任を負うようになりまして、やがてです。

年目に旧名田庄村に勤務することは教育するようになりました。そ

人口は減っています。それと高になり、そのエリアでは医者が自れを広報伝道するようになりまし

齢化率は高くなっています。少子分１人しかいないという状況になて、今は制度設計に関わっており高齢化が進んでいます。

りました。普通は１年か２年で人ます。何の制度設計かというと、医療機関は当診療所のみで、一事異動で交代するわけですが、僕総合診療専門医、その制度の設計

番近い総合病院は公立小浜病院、はそこが気に入ったので５年間ずです。

そこまで車で25分という環境でっといさせてもらって、義務の最す。

後の２年間は福井県立病院に再び

旧名田庄村についてですが、福井県はオタマジャクシのような格

平成元年に私は自治医科大学を戻って、ここでは外科だけをやっ

好をしていますけど、このオタマ卒業しましたので、卒後９年間、ておりました。義務が明けた10年

ジャクシのしっぽのところに位置

福井県庁の職員として県庁の人事

目からは、今度は自らの意思で名し、京都府に接している、そんなで県内の地域医療に従事すること

田庄診療所に戻ったということ

地理的な環境です（スライド１）。

になります（スライド２）。最初

で、これまでの医者になって27年

平成18年の３月に原発立地自治体の２年間は福井県立病院でいろい間のうちの初期研修、後期研修のである旧大飯町と合併して、現在ろな科をグルグルと回って、最後

４年間以外は全て名田庄診療所には、おおい町名田庄地区という所の半年外科におりまして、卒後３勤務しておりまして、名田庄で通160

全自病協雑誌第55巻第２号（309）

算23年目になります。
最初は福井県庁の人事で名田庄診療所に来たのですが、その当時の診療所はこのような感じの診療所でした。
１日の平均患者数は一応、65人程いまして、レントゲン、エコー、
胃カメラ、大腸ファイバー、医療機器がそこそこ揃っていました。
ですが３年目で医者１人のところにポーンと行くというのは、最初
スライド３のころは本当に不安でした。今になって考えると、そんな不安な医者に診察してもらう患者さんはもできないことってたくさんあるわ

訪問するたびにこんなことを言う

っと不安だったと思います。でもけですよね。だからこそ、できるのです。「死ぬまでに一度でいい

皆さんよく本当にお付き合いしてことって実はほんのちょっとしかから風呂に入りたい」と。ですがくださったと、今では感謝していないですけど、でもそこを大切に

この当時の名田庄村には、まだ、ます。

することが重要ではないかなと思

介護保険が始まるずっと前、措置っています。

制度のころですけど、それでもデ

建物は地区の集会所以下のレベ
ルのぼろい建物でしたけど、診療赴任してしばらく地域の人たち

イサービスのような、寝たきりの所から100メートルぐらい離れたとお付き合いしていくと、わかっ

お年寄りをお風呂に入れてあげる

所には、ウッディーで結構おしゃたことがあります（スライド３）。

システムは当時なかったのです

れな建物がありました。これは何いまだに屋号で呼び合う風習があね。そこからやりがいを感じたのかというと、実は下水処理施設なるのです。何べえとか、何えもん

は、保健・医療・福祉の他職種とのです。それと見比べてもぼろいとか。それと、家族のつながりがの連携、住民のボランティアの方

ような診療所だったので、えらい

強くて３世代４世代同居が当たりたちと一緒に仕事をしたことでしとこ来ちゃったなと思いました。

前のようにしてあるのですね。高た。

しかもその当時の名田庄村という齢者にいろんな話を聞くと、家であのおばあちゃんをお風呂に入のは、いわゆる保健センターがな

死にたいと望む人がほとんどでれてあげたいということは、みんかったのです。役場の住民福祉課

す。もちろん、皆さんそうなるわ

な思っていました。当時の役場のの保健師というか、当時は保健婦

けではないですが、家族もできる

住民福祉課と、うちの診療所と、ですね。その保健婦の机の上が保だけそれを支えたいと、この地域

社会福祉協議会の全職員で「健康健センターみたいなもので、福祉では皆さん思っているわけです。

と福祉を考える会」というのを作の中心は社会福祉協議会が老人福そんな人たちとお付き合いするうって、本当におばあちゃんをお風祉センターを運営していました

ちに、病気や障害を持っても家で呂に入れる。その一心だけで三者し、診療所はこんな所にあって、暮らす人たちを支えたいと、若いの連携が始まりました。

それぞれ、施設は点在していて、ころ強く心に思うわけなのです。

ですがいきなり超高齢者をお風

連携もお粗末だったので、平成３

ところが往診とか訪問診療に行呂に入れるのはちょっと危険なの

年当時の名田庄村はハードもソフったときに、長年寝たきりで、３で練習をしたんですね。どんなふ

トも実に貧弱な状態でした。田舎

年間お風呂に入っていなかった92

うに練習したかというと、当時、だから、僻地の無床診療所だから歳のおばあちゃんがいて、僕らが一番年長者だった社会福祉協議会（310）

全自病協雑誌第55巻第２号

161

の事務局長を、海水パンツ一枚にして、片方の手足を縄でくくって人工的に片麻痺老人にしてお風呂に入れたと、それをみんなでビデ
オに撮って、反省会を開きながら手づくりでデイサービスを行いました。訪問看護もすぐに始めましたし、今でいうケアカンファレン
ス、当時、事例検討会と言っていまして、今でも続いていますが、
医師・看護師・保健師・ヘルパー
スライド４

だけではなくて、役場の福祉担当者も交えてカンファレンスを行った。これが非常によかったです。

と言っていました。

法のない神経難病になって、要介

いわゆる健康祭も共同開催、そプライドの高い人というのは、

護５で、亡くなる１週間ぐらい前して在宅ケア講座も共同開催いた人のお世話をするのはいいけど人までこのデイサービスを利用してしました。

の世話にはなりたくないと言うのくださいました。まさに情けは人

在宅ケア講座を受講した人の中ですね。でもそれじゃあだめだ。

のためならず。

からこんな声が上がってきたので

いつか自分たちもお世話になるん

こういったことを多職種連携とすね。
「中村先生、先生の講義はやから、今のうちにお世話して、か、ボランティアグループを巻き飽きたからもういい。何か手伝わこのボランティアの仕組みを作っ

込んで地域包括医療・ケアをやっせてよ」という、非常にありがたていこうということを言っていたていますと、自然とボランティ

い声が出てきまして、「じゃあデのです。すごい立派な考え方だと

ア・職員が一緒にいて、みんながイサービスを手伝ってくれる？」思います。これは「情けは人のた集う場が欲しいということになっと言ったところ、「よっしゃ任しめならず」ということをそのままて、自分たちの保健・医療・福祉

とき！」という元気なおばさんた

おっしゃっているのですよね。この城を作ろうということになりまちが出てきたのです。デイサービ

れ、後にわかるのです。私はそのした。それから７年間ぐらいかかスのときの入浴時の衣服の着脱だ

ときわからなかったのですが、10

りましたけど、平成11年に、今現とか、昼食の調理を手伝ってくれ

数年たってわかるのです。最初の在、私が働いている保健・医療・る「やすらぎ会」というボランテ

ころボランティアグループで参加

福祉の総合施設「あっとほ〜むいィアグループができました。

していた女性が、その後、脳梗塞

きいき館」ができました（スライ

この方は初代会長の山本幸子さ

後遺症で要介護４でデイサービスド４）。診療所のほかには保健セんという方で、今の会長は３代目の利用者になるのです。10数年たンター機能もあって、役場の保健なので世代交代は進んでいます。

つとそういうことがわかってきま

福祉課がこちらに移ってきます。

この山本さんが、一番最初のボラす。

開業医の歯医者さんには場所を提ンティアグループの会合でみんな

それと、この当時、一番福祉と供して、高齢者用の居住スペースを前にしてこんなことを言いましか医療に熱心だった村会議員さんもあって、デイサービス・ホーム

た。
「ええかあんたら。元気なうがおられたのですが、本当に愉快

ヘルプを社協が行うということでちにお世話して、へたってきたらで素敵なおじさんでしたけど、そす。

（弱ってきたらという意味ですね）の村会議員さんが、神経難病で、オープンと同時に結構重い責任

素直に人のお世話になるんやで」

大脳皮質基底核変性症という治療を負うことになりまして、村長の162

全自病協雑誌第55巻第２号（311）

スライド５

スライド６

命令で、私は保健・医療・福祉の総括責任者に命じられました（スライド５）。つまり、診療所長だ
けではなくて保健福祉課長を兼務することになったのです。ですから、健康づくりや各種健診、検診、
国民健康保険、老人保健、介護保
険、それから障害者福祉、生活保護等も守備範囲になりまして、議会に参加して答弁する立場になりましたので、この当時の名田庄村

スライド７

はハードもソフトも保健・医療・福祉が統合されていたことになり

平成13年当時に私が担当してい責任者でわかったことは、総合診た保険者会計と事業者会計、特別療と在宅ケアで介護保険と医療費

ちなみに保健福祉課長としての会計は、国民健康保険の特会、老は安くなる可能性があるというこ仕事で、一生懸命やったのは２つ

人保健の特会、介護保険の特会でとです。

あります（スライド６）。まず、介あります（スライド７）。介護保総合診療に関しては、高齢男性

護保険制度の準備と導入、これを険サービス事業特別会計ですが、で、高血圧、狭心症、糖尿病で、担当課長として陣頭指揮をとりま

これは、デイサービス・ホームヘ

慢性胃炎を持っている。逆流性のした。

ルプは村が直営して社協に委託す

食道炎も持っていて、変形性の膝る形だったので、会計は村が持っ関節症、膝が悪い。前立腺肥大で、ていました。

慢性湿疹、白内障を持っている。

ます。

それと、国保ヘルスアップモデ
ル事業というのは、現在のメタボ
健診の後の特定保健指導の元の元

それと、名田庄診療所の国保直

こんな人はざらにいます。大病院となった厚労省のモデル事業で、診特別会計ということで、お金をだと幾つもの科にかからなくては

全国で33自治体が指定されたので出すほうともらうほうの財布を握いけないのです。内科を一くくり

すが、うちがその自治体の１つとっていたということで、包括的とにしても結構大変です。必要に応して健康づくりの事業を行いましいえば包括的ですが、このお金をじて臓器別の専門家に時々紹介した。

出すほうともらうほう両方の統括てはいますけど、当診療所では全（312）

全自病協雑誌第55巻第２号

163

部診ています。
それと在宅ケアの最後の形、それは在宅で亡くなること、在宅死ですが、私が赴任してから町村合併するまでの15年間で、名田庄で亡くなった方の４割が在宅で亡くなっている。全国平均と比べれば高いということになります。こういった状況になると、どういうことになってくるかというのが後々わかってきました。
スライド８

介護保険の第１号保険料です
が、福井県で最も安かった１か月
2,500円というのが名田庄村でご１人当たりの老人医療費では、的に治療しても治らないがんもあざいます。一番高かったのがある

福井県内で安いほうから３位以内るわけで、がん患者の選択はどう

町で4,000円以上します。これはを名田庄村は行ったり来たりしてするか。もちろん、在宅でもがん

何が違うか。人口の規模が２倍ぐいました。

と闘う人もいますけど、あえて闘らい違って、高齢化率もちょっと臨床医としてやっぱり、がんへ

わない人もいます。人それぞれで違うのですが、一番異なったのは、の対応になりますが、今や、日本す。医学・医療にはガイドライン

在宅の寝たきり者の率と施設入所人の２人に１人ががんになり、亡はありますが、人生にはガイドラ者の比率が全く逆になっておりまくなっていく方の３人に１人ががインはないということなのですよす。ですから、在宅ケア重視でやんですから、その対応は大事になね。だからこそ、一人一人の人生ってきた自治体は介護保険料が安ります。早期発見から在宅医療、に寄り添うことが大事。

いという全国的な傾向をうちでもそして看取りまでを行うというこ示したことになります。

とになります。

がんと闘わない選択をした方がいらっしゃいました（スライド

次に国民健康保険の医療費地域

早期発見を心がけていて、がん８）。平成21年の話ですが、もと差指数についてです。福井県内がを発見したら、多くの場合病院にもと大の医者嫌い、病院嫌いのお町村合併する前の時代の話になり紹介するのですが、中には診療所

ばあちゃんが、５分前のこともすますが、35市町村ありまして、全で何とか治すことはできないか

っかり忘れてしまうような重度のての自治体の年齢別人口構成が同と、結構無理難題をおっしゃる方

物忘れ、認知症になりました。介

じだとすると、１人当たりの医療がいまして、余り無理でもないと護している娘さんが心配して診療費は幾らになるかというので、私思ったら、例えばこういった胃が所に連れてきまして、デイサービが赴任したときから、在宅ケアをんとか、こういったＳ状結腸がん、スを利用したいし、自分たち家族

どんどんやっていくと、名田庄村

こういった直腸がん、いずれも早がみんないないときはショートスの医療費はどんどん安くなりまし

期のがんですけど、うちは入院施テイを利用したい。ごく真っ当なた。平成13年度はたまたま、高額設のない無床診療所なのですが、理由で介護保険の申請に来たので医療者が多かったので小規模保険

この５人に関しては、うちの診療

すけど、おばあちゃん、とにかく者のため高くなってしまうわけで所で内視鏡でジュッと焼き切っかかりつけ医がいないもので、主すが、福井県内で最も国保の医療て、完全に治しました。ですから、治医意見書を書いてくれというこ

費地域差指数は安いランクにあり

僻地の無床診療所で治療する、完とで僕のところに来ました。

ました。

治するがんもあれば、病院で徹底

164

全自病協雑誌第55巻第２号

当然、ショートステイを使うわ（313）

けですから、施設の側から結核の有無を問われるので、今のうちレントゲンを撮っておこうねといって、レントゲンを撮ったら、結核ではなくて肺がんがありました。
これは困ったと思って、僕は呼吸器内科の先生に紹介しようと思って娘さんに話したのです。おばあちゃんに話しても、おばあちゃん
は判断能力がないもので娘さんに告知したわけですが、そうすると
スライド９

娘さんはこう言いました。「中村先生、今日のがんはなかったことにしてください」。それは困りま

寝たきりで車椅子移動の生活にな法とはちょっと異なることをご了すよね。どうして？と言ったら、りますが、おばあちゃんは「年寄承ください。

娘さんはこう言いました。「私だりだから歩けんでもしゃあないわ

61歳、比較的若い男性で、半年ったら、がんの治療を受けようとな」というお気楽な感じでした。

で６キロ体重が減った。「自分は思います。別に病院嫌いじゃない

寝たきりになっているベッドの何ともないんだけど周りが医者へですし、もっと長生きしたいしや周囲をひ孫さんが走り回るのが、

行けと、うるさいから来たんだよ」

りたいこともあるから、つらいこ

この家の普通の風景でした。

ということをおっしゃって、割ととも我慢します。ですけど母はも３年半後、肺がんは大きくなっ

気楽な感じで来られたんですね。

ともと大の病院嫌いで、しかも母ていますが、このときにも呼吸困

でもご飯を食べてこなかったのは理解できないのです。理解でき

難はありません。肺炎と脳転移かで、エコーをやりました。そしたない母にとって入院とか治療は拷

ら来るけいれんで１泊２日の短期

ら肝臓の中が腫瘍でぼこぼこにな

問でしかありませんから、先生、

入院はしましたが、ほとんど在宅っているのですね。すぐに胃カメ症状が出てから勝負してくださでの暮らしでした。あるとき息がラをやったけど胃には異常なし。

い。
」と、私はつらかったですね。

苦しそうになったので在宅酸素療

翌日午後には大腸ファイバーをや症状が出る前に見つけたから治療法をやったら、すごく楽そうになったところ、Ｓ状結腸に管腔の半したいですよね。でも彼女の言うって、その４日後に眠るように息分ぐらいを占める大きながんがあことにも一理あります。ですが心を引き取った。初診から４年後、って、血液検査で、腫瘍マーカー

配なので、定期的にレントゲンは83歳、自宅で永眠されました。こが返ってきますが、CEA は正常

撮りに来てねという約束だけしまの方は、現代医療の標準的な肺が値が５以下、CA19‑９は正常値はした。当のおばあちゃんは、デイ

ん治療を受けていない。だから不37以下です。正常の上限の1000倍サービスの風船バレーを楽しみに幸な人生だったと言えるかどうか以上ですから物すごく進行したがしていたお気楽なおばあちゃんでなんですよね。娘さんは「家族みんということになります。

した。

んなに囲まれて家で逝った母は大この方に本当のことを全部伝え２年後ということは２年間生き往生でした」と言っていました。

ますと、彼はこう言いました。「治ているということですが、両方の

その一方、在宅でもがんと闘っるんだったら１年でも２年でも入足が麻痺します。これはがんが脊た方もいらっしゃいました。平成

院するけど、治らんのやったら、髄に転移したから、そこから下の14年の話です（スライド９）。平

たった２カ月の延命目的で、その神経がだめになって、それからは成14年ですから、今の最新の治療

うち１カ月も入院なんかしている（314）

全自病協雑誌第55巻第２号

165

のは嫌や。できたら家にいたい」

がん剤治療を行いまして、１年をそこで別れて彼らは大学に戻ってということでした。

目指していたんですが１年もたな

いきました。その２カ月後に患者ですから、基本的に在宅で治療かったです。11カ月目にご自宅でさんは亡くなります。彼らの携帯するということを念頭に協力して永眠されました。この方は、２カ

電話に亡くなったことを伝える

くれる病院を探しまして、その病

月の延命目的で１カ月も入院してと、２人とも、携帯電話の向こう

院の先生と僕と患者さんとの３人いるのは嫌やとおっしゃった方なで泣いていました。涙を流していで約束したことは、最初の１カ月んですが、１カ月の入院で、残りました。

は入院してください。でも残りは10カ月をご家庭で奥さんと息子さこういったような学生教育とか極力在宅でやりましょうというこ

んとしっかりお別れの時間をつく

研修教育を長年続けていますと、とで、その病院に入院したときのったので、責任は果たせたかと思

私がいつもメインで紹介している

入院時の CT の写真です。

います。

公立小浜病院には、名田庄診療所

肝臓の輪郭がこうあります。黒次に、教える地域医療についてで研修あるいは学生実習を経験しく抜けているのががんです。白くです。医学生・研修医に教えていた医者が、内科６名、外科１名と染まっているのが正常な肝臓の細るわけですが、実は、自治医大のいるので、僕らにとっても地域の胞。ですから、肝臓の中に占める５年生には平成12年、随分昔から住民にとっても、非常に大きな名がんの割合のほうが面積、体積が学生教育を行っていまして、平成

田庄の応援団になってくれていま

大きいということになります。お14年当時に自治医大５年生だったす。

なかの中に水もたまっていて、後２人の医学生が、先程紹介した大一人、外科の医者がおりまして、の検査で、これはがん性の腹水だ

腸がんの患者さんといい触れ合い

どこかで見たことがないか。実ということがわかりました。

を持ったんですね。２週間の実習

は、13年前に５年生だったその彼

どういう作戦をとったかといいの一番最後の日に、「中村先生、最が、今は小浜病院の外科に勤務しますと、皮膚の下にポートを埋め後に例の患者さんの家へ寄っていてくれています。そのときの思い込みます。このポートからはカテいですか」と言うので、「どうしたがあったと、今でも言ってくれてーテル、管が心臓近くの血管までの？」と言ったら、彼らはごそごいますね。一昨年には、大腸がんありますから、そのポートのとこ

そとこんなものを取り出してきたの患者さんを彼に紹介して手術しろに直角型の針を刺して、抗がんんですね。

てもらいましたし、昨年は、下部剤をいこうという作戦です。

これはどういうものかという胆管がんの膵頭十二指腸切除、ここれは入院中、何日目というのと、患者さんとのコミュニケーシ

れ外科医として最も難しい手術のは、私が最初に診たときから何日

ョンの中で、患者さんが中日ドラ

うちの１つですけど、それを彼に目ということなんですが、入院中

ゴンズのファンだと知った彼ら

手術してもらいました。その患者にさっきのポートとカテーテルをは、密かにドラゴンズの球団事務さんは、彼が学生時代、通った大皮膚の下に埋め込んで、18日目か所にかけ合って、当時、現役だっ腸がんの患者さんの隣の家の人でら抗がん剤治療をやります。

た立浪選手の直筆サイン入り色紙

親戚になるという、こういったご

２カ月目に入ってから、これはをうまいこと入手してきました。

縁があるんですね。

在宅で、つまり在宅及び名田庄診

それを最後にプレゼントしたいと本当に学習実習とか研修医の研療所での抗がん剤治療になりまいうから、嬉しくなって彼らを連修を受けるのは僻地の診療所で大す。結構効いたのか半年もったのれていって、直接手渡してもらい

変面倒なことです。手間がかかりですが、そこで熱がばんばん出て、ました。そうすると患者さんも奥ます。患者さんにもプレッシャー

その熱の原因と思われる、埋め込さんも涙を流して喜んで、「２人をかけたりして大変ですけど、こんだカテーテルを抜き去ると熱はとも、おおきにね、いいお医者されは医学生や研修医のためにやっ下がりました。別のメニューの抗んになってね」と言っていました。

ているかというと、もちろんそれ166

全自病協雑誌第55巻第２号（315）

スライド10

スライド11が目的なのですが、情けは人のたくる不思議な初期研修医がいまし

議論すらしません。当たり前のこめならず。こういった教育はやがて、例えば循環器科で冠動脈ステとです。でも病院文化にならされて、めぐりめぐって僕らや地域のントの種類は勉強したんだけど、ると、そういった質問をするわけ

人のためになってくるわけです。

血圧を下げる薬ですね。降圧剤のです。

研修医の教育に関しては、平成

基本的な理解は不十分ということ

短期間でいろんな科をぐるぐる

17年度から初期研修医を、平成22と、整形外科で股関節とか脊椎・回ることがプライマリ・ケア診療

年度からは後期研修医を受け入れ

脊髄の手術を見学したんだけど、ではありませんし、専門医療の継ています（スライド10）。初期研

腰や膝の痛みの管理を知らずに、ぎ足しが総合診療ではありませ

修医は、福井県内の４つの病院と仙骨ブロックはおろか、関節注射ん。プライマリ・ケア診療能力の横浜の病院から４週間コースで受も局所注射もやったことはない

習得は、地域医療の現場でしかあけ入れています。今では、年間平と、整形外科を回った人がそう言り得ないということですね。当然

均すると10名超えています。後期うのです。

といえば当然です。

研修医に関しては、平成22年から

それと、指導医に状況報告する

1960年代と2000年代に報告され年間のうち６カ月来ています。

だけで、判断しない伝書鳩みたいた研究で、対象人口1,000人の人

平成16年度から新しい医師臨床な研修医もいる。ふだん、判断をたちが、１カ月にとった医療行動研修制度になりまして、全ての研任されていないのかもしれません。

を調べたわけです。いずれも権威修医がスーパーローテイト研修、それと老衰の患者さんの在宅死

あ る 雑 誌 に 出 た も の で す が、いろんな科を回る研修となりましに研修医が立ち会ったのですが、

1,000人のうちに、１回以上病気た（スライド11）。それと地域医

その後、診療所に戻って死亡診断

やけがをする人は750〜800人、医療の研修が義務化されました。こ

書を書いていたんですが、そのと療機関を受診する人は250人程度

れは大きな変化だと思うのです

き に 研 修 医 が 質 問 す る ん で す。

ということで、入院を要する人とが、なぜ地域医療の研修を義務化「心肺蘇生しませんでしたけど、か、ましてや大学病院を紹介されしたか。なぜスーパーローテイト

同意書どこにあるのですか」と聞る人は1,000人に１人ぐらいなんにしたかというと、プライマリ・

くのですね。病院だと同意書が要ですね。こういうところを対象にケアの診療能力を身につけるためるでしょうけど、老衰って要する

して、大病院で研修をしているのの初期研修という名目だったわけに自然死じゃないですか、在宅で。

で、プライマリ・ケアとは全く別ですよね。

自然に亡くなっていくのに心肺蘇次元のものをスーパーローテイト

生するか、しないかなんて、そのしても、それは別の話なんですね。

ところがうちの診療所にやって（316）

全自病協雑誌第55巻第２号

167

スライド12

うちの診療所の研修では保健・

スライド13院の臓器別の専門医になるわけ

出ることになります。３年目は働で、私と同じような地域医療を目いている病院になるのですが、うそれと毎日電子メールでやりと指す人は、それほど多くありませ

ちは２年目に当たりますので、人りをしていまして、私と研修医のやん。ですが後期研修で来る人たち

件費は払っておりません。

りとりは診療所のスタッフだけでは、それは総合診療とかプライマ

研修医に何を教えるのかなといはなくて、研修先の親元の病院のリ・ケアの後期研修で来ているわ

うことですが、私自身は卒後３年担当のドクターにも発信するようけですから、将来にわたり総合診

目にポーンと１人で、医者が１人にしております。大体、４週間で療を目指すという方たちですね。

しかいない診療所に派遣されたわ少なくとも２回ぐらい飲み会をや

彼らにどう対応するかということけで、その当時に自分が悩んだこ

ろうかというふうに考えています。

をこれから話します。

ととか指導してほしかったことを

福祉分野の研修を含みます。

４週間という短期間で一体、何平成22年度からこれまで、現在を研修医に教えたらいいのだろ

進行形の方は除いて５名の後期研う。最初は、何を教えるかという修医を受け入れています（スライまず、紹介のタイミングです（ス

目標を設定して項目を考えていた

ド12）。彼らは、福井県が養成すライド13）。臓器別専門医に紹介のですが、ちょっとそれは上からる福井県家庭医療養成キャリアア

するタイミングが最初わかりませ目線だなと思いまして、何を学んップコースの研修医です。これはんでした。大病院の ER では各科でもらえるか。それを研修医の立

プライマリ・ケア連合学会の家庭の専門医がいる前提で診ています

場に立って考えたんですね。それ

医療後期研修プログラムになってけど、僻地だと専門医に紹介するも人によってニーズが違うからよいますし、プログラム責任者は福ハードルが１つあります。余りあ

くわからなくて、自問自答を繰り井大学総合診療部の林教授です。

っさり、さっさと紹介すると、患返していますが、最終的には、何このコースでは、１年目は福井者さんはそれなら最初から病院にを感じてもらうか。つまり、地域

県立病院の北米型 ER で学びます

行けばよかったということになり医療のマインドというか、魂といが、内視鏡研修とか整形外科を学

ますし、粘りに粘って手に負えな

うか、プロフェッショナリズムとぶことも可能です。そして、２年

くなってから紹介すると、患者さいうか、そういったことが初期研目のうち、６カ月は地域の公立診んはやっぱり、それなら最初から修医にとっては大事なんじゃない療所で学びます。うちの診療所で病院に行ったほうがよかったといかなと考えるようになりました。

の研修はこれに当たります。給与

うことになりまして、自分とか診

初期研修医の多くは将来、大病は、１年目、２年目は福井県から療所の存在意義は何なんだという

168

全自病協雑誌第55巻第２号

彼らに教えればいいのかなというふうに考えています。

（317）

スライド14

スライド15

ことで、かなり悩みました。
それと慢性疾患の管理と幅の広さ（スライド14）。内科の慢性疾患もかなり幅が広いのに、その上に実は整形疾患や皮膚疾患がとってもプライマリ・ケアの現場では多いんですよね。各種健診・検診
だとか学校健診、それから地域の健康教室とか、在宅ケア、終末期
医療、看取りまでやるわけで、そこにある医療機器は全部フル回転

スライド16ということで、これは結構大変でした。

らなくて、患者さんの声を傾聴しさらには枠を越えること。診療

それとコミュニケーションにもて、寄り添って落としどころを探の枠を越えた社会貢献。実は北陸悩みました（スライド15）。大病るという、こういった作業が必要

３県の自治体病院の先輩方から、院に入院中なら、患者さんにとっだということになります。

そして全国の先輩方から、枠を越て最優先課題は病気の治療ですかですが、私が本当に後期研修医える必要性を学びました。今度はら、医学的指導にちゃんと耳を傾たちに伝えたい、地域医療に必要

私たちが次の世代に伝えていく、

けてくれます。ですが診療所ではな能力はプラス思考です（スライそんな番だと思っています。教育

一方的な医学的指導が通じないんド16）。ない物ねだりではなくてというのは、直接来た人に教えるですね。なぜなら、患者さんは診ある物を磨くこと。

ということですが、直接会ってい療所を一歩離れれば、患者さんではなくて生活者なわけで、入院の中では、健康問題を患者さんの頭の中の大部分を占めますが、外来

そして、地域に親和して、親しさと相互信頼を築くこと。
患者・家族、そして地域に寄り添うこと。

ない人にも枠を越えて広め伝える
ことも大事だなというふうに考えています。
平成19年度から、文部科学省のでは、いろんなことがある中でのそして、医療・診療の知識や能医学部のコアカリキュラムで地域

その中での健康問題ですので。で力だけではなくて、人間関係、経営医療の項目が追加されました。しすから、健康問題が最優先とは限も含めたバランス感覚を持つこと。

かも地域医療の医学生が増加して（318）

全自病協雑誌第55巻第２号

169

いるにもかかわらず、地域医療の教科書がありませんでした。自治
医大の地域医療センター・梶井教
授からのお声かけで、私も地域医療テキストの執筆・編集に加わらせてもらいました。
次に、単著「寄りそ医」という本をメディアファクトリーから出しまして、この本の帯は、「プロフェッショナル仕事の流儀」で司会をやっていた、僕と同い年の茂木
スライド17

健一郎さんに書いてもらいました。この本を発売してからすぐに
ド ラ マ 化 の 依 頼 が あ り ま し て、

しまうという、何かそんな感じで会」での議論ですが、その報告書

NHK・BS プレミアムで「ドロクした。ですから、何とか町を元気の中に抜粋しますと、総合診療は、ター」という小池徹平さん主演のにしようということで、僕はドラ

19番目の基本領域として位置づけ

ドキュメンタリードラマ、これがマ化に対して力を入れたわけでられました（スライド17）。

「寄りそ医」を原案としたものです。結果的に、住民同士の温かなそして、頻度の高い疾病と傷害、す。実は、ドロクターの放映のシきずなを描いたそんな作品になり

つまり病気やけがということです

ナリオを作成していた時期は公私まして、町の人たちは大いに喜んね。それらの予防、保健・福祉にともに物すごく忙しくて、過労死でくれました。地域を元気にする

かかわります。それと、初期対応するぐらい忙しかったんですが、のも医者の仕事だと思っていまと必要に応じた継続医療を全人的でも、そのドラマのシナリオ作成

す。ですから、診療だけが医者のに提供すると、そういった医師のに相当な協力をしました。なぜ、仕事じゃないと考えまして、それイメージです。

そんな無理してまでシナリオ作成

が枠を越えた大事なことだと思いに協力したか。

ます。

地域を診る医師としての視点が必要ということも、しっかり書か

平成24年７月に震災の後、初め

現在、日本専門医機構で総合診ての原発再稼働をしたのがうちの療医に関する委員会のワーキング

これは、名田庄で私が経験して大飯原子力発電所です。これは反グループの委員として参加しておきた地域医療、地域包括医療・ケ原発派がみんな、おおい町に集まります。

アと通ずるところがあると思いま

れております。

って、彼らにとってはスケープゴ

平成29年度から専門医制度が変すし、既存の大学や大病院の総合ートみたいになってしまいましわりまして、国や学会ではなくて、診療部門のみならず、ここが大事た。嫌がらせを受けた町会議員さ19の基本領域に関しては、第三者です。地域の中小病院や診療所をんもたくさんいましたし、それと機関である日本専門医機構が認定

含めて、その養成に取り組まなけ

住民の方は誰も悪くないんですする仕組みになりました。その中ればならない、とあります。

が、町全体が暗く不穏な空気になで、新たに総合診療専門医という現在、日本専門医機構で総合診ってしまいました。「どちらからのができます。従来の18の専門領療に関する委員会が開かれていま来られたんですか」とか、行き先域に加えて、新たに総合診療といすが、その親委員会では、国診協で聞かれます。「おおい町から来うのができるわけです。

の会長でもある涌谷町町民医療福ました」「ああ、あの原発の町ね」

その大もととなったのは「厚労祉センター長の青沼先生、それかという何か嫌そうな顔で見られて省の専門医のあり方に関する検討ら小牧市民病院長の末永先生も参170

全自病協雑誌第55巻第２号（319）

スライド18

スライド19

加されておられます。ワーキンググループはより少人数なのですが、ここに私が参加しております。
カリキュラムの中で、６つのコ
アコンピテンシー、つまり身につけてほしい核となる能力というのを提示しております（スライド18）。
それは、人間中心の医療・ケア、
包括的統合アプローチ、連携重視のマネジメント、地域志向、地域

スライド20志向アプローチ、公益に資する職
業規範、診療の場の多様性、この６つです。

（スライド20）。

して求められるかということを申

日常遭遇する疾病と傷害を診まし上げますと、地域を支える診療す。内科と総合内科どう違うのか

所や病院において、いろんな職種と、内科は病気は診るけどけがはと連携して、地域の医療・保健・国民の健康・福祉に貢献するこ診ません。簡単に言いますと、病福祉・介護等の様々な分野におけとを第一の目的とする。そして、こ

気もけがも診るということです。

るリーダーシップを発揮しつつ、れから総合診療専門医を目指す若あと子供も診るということです。

多様な医療サービス（在宅医療、手医師にとって、夢と希望を与える

初期対応と継続医療を全人的に提緩和ケア、高齢者ケアを含む）そものでなければならない。ここ大供するとともに、地域のニーズをういったものを包括的かつ柔軟に事です。我が国の今後の医療提供

踏まえたことを行います。それ提供できると。この辺の幅の広さ

体制の構築に資する制度とする。

に、予防、介護、看取りなど医療・とフレキシビリティーです（スラ先ほどから申し上げています

保健・福祉・介護活動に取り組むイド21）。

が、地域医療再生の切り札、それこと。そして、幅広い問題につい

次に、後期研修のプログラムのが総合診療専門医ではないかと、て対応すること、というのが使命

体制についてです（スライド22）。

私は考えております。

としております。

まず、総合診療専門医の理念です（スライド19）。

総合診療専門医の使命は何か（320）

結局、どういったことを成果と

全自病協雑誌第55巻第２号

診療所、中小病院で行われる総合診療専門研修Ⅰと、病院の総合171スライド21

スライド22

スライド23

スライド24

診療部門で行われる総合診療専門度なので、現時点でゼロなわけで医、これも指導医のエントリー条

研修Ⅱに分かれておりまして、こす。では、そのゼロなところを誰件の１つとなっています。今後、れがメインです。それと領域別のが指導するかということが非常に診療能力あるいは教育能力を証明

必須分野としては、内科、小児科、大きな問題です。プログラム統括するようなレポートを出して、指救急科ということで、オプション

責任者、すなわちプログラムを統導医講習会を受けることで指導医

でほかの科も取り入れることもで括する人の条件は厳し目にしましになることが予定されています。

きます。

た。でも指導医は広く求める。オプログラム統括責任者の要件で施設の体制ですが、従来のほか

ールジャパンの体制でやっていこすが、厳し目の条件となっておりの診療部門と違いまして、大学病

うということになっています。

ます（スライド24）。要件の中に、院だけでなくて、地方のセンター

指導医の候補、つまりエントリ

全自病・国診協認定の地域包括医病院、地域中核病院クラスも、あー資格を示します（スライド23）。

療・ケア認定施設の教育責任者とるいは診療所でも基幹施設になれ

いろいろなパターンがあります。

いうのも中に入っております。

るということになっており、いろ

プライマリ・ケア連合学会のプラ

いろなパターンがあります。

イマリ・ケア認定医というのがあ

今後どうなっていくかということです。

問題は、今、総合診療専門医とりますが、実は、全自病協・国診2017年から新たな専門医制度がいうのは、これから作っていく制

協認定の地域包括医療・ケア認定

始まります（スライド25）。３年

172

全自病協雑誌第55巻第２号（321）スライド25

スライド26の期間を経て2020年に第１期の総包括医療・ケア認定医を取得して、−我々が中心となり地域を守ろう

合診療専門医が誕生します。それ

ぜひ総合診療専門医の育成をお願−」であります。後ほどまた、会から、指導医になるのは、彼らがいいたします。情けは人のためな場の皆さんからご発言をいただき５年後です。１回目の更新をする

らず。将来の自分たち、大げさにたいと思いますが、まず、両先生

ときに指導医の資格になれるとい言うと、国益のために今が頑張りに限られた時間の中でプレゼンテ

うことで、それまではとりあえずどきではないかと考えておりまーションをお願いしましたので、暫定の指導医でやっていくしかな

す。以上でございます。ありがと補足等がありましたら一言ずつ、いと。2025年から純正の指導医がうございました。

そして、砂川市立病院の管理者で出るわけですが、彼らだけでは指導医の数は足りません。恐らく、純正の指導医と暫定の指導医が混合する期間があって、いずれは純あり全国自治体病院協議会の副会討長であります小熊豊先生にも、一論

北座長言お話しいただきたいと思います
それでは、これから討

正の総合診療専門医だけの指導医論に入りたいと思いますが、本日となるでしょう。

はゲストの方にお越しをいただいのでよろしくお願いします。まずは増田先生からお願いします。
増田先生

私の方は、今、中村

決定済みのことは全部日本専門ておりますので、ご紹介を申し上

先生のプレゼンを聞いておりまし

医機構のホームページで公開されげます。総務省自治財政局準公営て、やはり地域での総合診療医のています（スライド26）。ほかの企業室長の長谷川淳二様、厚生労方の果たしている役割というか大領域は各学会のホームページで公働省医政局地域医療計画課医師確事さというのが非常によく伝わっ開されているものもありますが、

保等地域医療対策室長の伯野春彦てきました。一般的ですと、県立

総合診療に関しては、日本専門医

様、文部科学省高等教育局医学教病院というのはそれほど多くない機構のホームページで公開されて

育課企画官の佐々木昌弘様。ご多と思うのですが、岩手の場合、非います。

用の中、ご出席いただきましてあ

常に県立病院も多かったので、３まとめになりますが、総合診療

りがとうございます。ディスカッ

次救急を担っているところであっと在宅ケアで介護保険料、医療費

ションの後、一言ずつ感想をいたたり、中小病院としての役割を果を低くする可能性があります。地

だきたいと思いますのでよろしくたしているところとか、それぞれ、

域医療再生の切り札の１つが総合

お願い申し上げます。

医療というのに段階があって、地診療専門医だと考えております。

今年度のテーマは、「地方創生

域包括ケア、在宅医療など、それ

全自病協・国診協が認定する地域と地域包括ケアを推進するためにぞれの中で求められているニーズ（322）

全自病協雑誌第55巻第２号

173すごく大切なことは、この地域の人たちに喜んでもらおうと思って働くと、医療者というのは持っている力の1.5倍〜２倍ぐらい出ちゃうのですね。ところがクレームばっかり受けて、この地域の人たちに文句を言われないようにしようと思って働くと、持っているポテンシャルの半分ぐらいしか出ないかもしれない。ですから、相互信頼と相互の支え合いという、
このいわゆるソーシャルキャピタ
ルというか、地域の絆が地域医療討論の様子の再生にとって、あるいは地域の再生にとって重要なことではないというのが一体、どういうものな係とか支え合いというのがすごくのか。これからどこをしっかり賄

大切ではないかと思っています。

っていけば、
限られた資源の中で、これは名田庄で経験したことで一番世の中が暮らしやすくなってすが、今から10年以上前ですね。

いくのか。しかもそれが時間的に

平成15年の４月に、実は、私、脳変わっていく中で、どうしていく

外科で手術を受けています。少しでお話しになりましたように、私のかというのを丁寧に考えていく

大きい病気をやりまして、その前の市と奈井江町とは隣町でござい必要があるということを改めて思

年度は、時間外休日の救急患者数まして、私の市と奈井江町とは連いました。

は1,100件近くありました。です

携協定を結んでおりまして、私どそれから、先程もお話しがありが平成15年の４月に私が脳外科でもが急性期をやって、私どもの急ましたが、病院がバックアップし手術を受けてからは、「中村は病性期が終わったら奈井江町にお願て、きちんと診療所の活動ができみ上がりだから急患対応しませいするというような協定を結んで上がってきているということ。そん」というアナウンスは一切して今までやっておりました。ただ、れぞれの役割分担と、それからバいないのに、その後の年間の救急そこで問題になりましたのは、回ックアップ体制をどれだけきちん

患者数は120〜140ぐらいでおさま

復期が地域にないということでごとしていくのかというのが地域全っている。ということは、地域のざいまして、回復期に関しまして

体の医療を守るのにすごく大事だ

住民の方が、私の体のことを考えは、包括ケア病棟を私どもで作っなということを、改めて中村先生て、いわゆるコンビニ受診を自主て、それを担当するということをのプレゼンを聞いて思った次第で的に控えてくださったのです。でいたしました。これにつきましてあります。

すから、若いころから、僕は地域

は、道内で、地域連携機能分化と北座長 ありがとうございましを俺が支えているのだというよういう意味で私どもの病院が回復期た。それでは、中村先生、よろしな思いでいたのですが、実は私のに手を広げるのはどうだというおくお願いします。

ほうが地域の人から支えられてい叱りを受けたこともございます中村先生 講演の中で少し触れて、そういった相互信頼がある、が、地域住民は、回復期をやってなかったことがありまして、
実は、相互の支えがあるということです

くれる医療施設がないので、私ど医療者側と地域住民の間の信頼関よね。

もにやってほしいという要望がご174

全自病協雑誌第55巻第２号かと考えております。
北座長

ありがとうございました。それでは、次に小熊先生、よろしくお願いします。
小熊先生

最初に町長がご挨拶（323）

ざいまして、
現在やっております。
結論から申しますと、大体44床

自身は強く感じております。
北座長

くれなかったのを、増田先生が言ありがとうございましい出していただいてから、やっぱでやっているのですが、そのうち、た。それでは、会場の皆さん方かり大分加速度的に対策が、施策が入院率が７割ぐらいで、ほぼ90％

らの発言をいただきたいと思いま出ているように思うので、本当にの方がお家へ帰る。それに対してす。発言がございましたら、挙手

ありがたいなと、やっぱり力のあ

自信が持てたということで非常にをもって発言していただきたいとる人に言っていただかないといけ喜ばれているというのが現実で思いますが、これだけ幅広いお話

ないなというふうに思いました。

す。それと、もう１つは、訪問診がありましたので率直な質問をいよろしくお願いいたしたいと思い療する開業医の先生がご高齢で、ただきたいと思います。邉見会ます。

そこまで手が回らないということ

長、代表して何かありましたら、で、それも今、私どもが地域からどうぞ。

それから中村先生、地域で地域医療を支えている人のお話は生き要望されているということで、そ公益社団法人全国自治体病院協生きとして、地域に支えられていの方面も始めているという状況で議会るというのもよくわかりますし、ございます。

赤穂市民病院名誉院長

自治体病院の何か見本みたいな感

これは私どもの地域の実情をお私、お２人の基調講演、まず増じでうれしく聞かせていただきま

話ししたのですが、増田先生もお

田先生のお話では、1995年ぐらい、した。私も40年ぐらい前、昭和50

っしゃいましたように、地域、地

第３次ベビーブームが起こらなか

年ぐらい、公立小浜病院へ京大か

域によって必要とされるものが違ったところでもう、少子は高齢化

ら名田庄を通って行っていました

うんだろうというふうに思いまの枕言葉かと。高齢化にばかり、ので、膵臓の検体をもらいに行っす。特に都会と田舎では全く医療

ゴールドプランばかりにお金が行たり、時々、手術を手伝ったりしのあり方が違うというのは現実でってエンゼルプランに全く行かなていました。あそこの近くに、こすし、田舎においても、その地域

いと。やっぱりシルバー民主主義の間の函館で行われた自治体病院

でそれぞれ、求められるものが違は、お年寄りに票と金と時間と地学会で講演していただいた高浜町

うと。ただ我々としては、医療資位があると、子供あるいは若いお国保和田診療所長の井階先生にも源が少ない、人材も不足、そうい

母さんにはないから、これはいけ

来年ぐらい来てもらってしゃべっった中で、限られた資源の中で何ないということを、コンピュータてもらおうかなと思っています。

をするかと、やはりベースは住民

ー問題の2000年より前に言ってい本当に幅広く、プレホスピタル・の方が必要とする医療・介護であたのですけれども、その当時の自ケアとポストホスピタル・ケア、

ろうと思います。

由民主党も日本社会党も余り聞い

この２つが一緒にならんと、ホス

今も申しましたように隣の町長てくれなくて、公明党だけが福祉

ピタルだけ医療だけではだめだとさんですけれども、北町長にいろの党と言われるのか聞いていただ

思うんですね。だから、保健・予

いろご相談したり、うちの市長にきました。これが、高齢者も国の防、あるいは後の介護・福祉とか、ご相談したりして、医療と介護を宝ですし大事なのですけれども、

そういうふうなものも含めて、こ一体化して考えていこうと、いわここに20年か30年施策が遅れたとれが自治体病院の一番得意なとこ

ゆる開設者と現場を預かる我々と思うのですね。だから、今から取ろじゃないかなと、そういうふう

が、その地域にとって必要なもの、り戻すことは「少子化のわな」とな感じで聞きました。ちょっと、それを追い求めることによって、いうことで、無理というふうにお次の人たちの呼び水になればと思地域の人口減を少しでも食いとめっしゃっていますけれども、まだって、よろしくお願いします。

られないか、再生につながらない

まだやれることはあるのではない

かと、そういう見方でやる必要がかなというふうに思っておりま

お願いします。

あるのではないかというふうに私す。私が幾ら言っても余り聞いて

増田先生

（324）

会長

邉見

公雄

全自病協雑誌第55巻第２号

北座長

増田先生、コメントを
邉見会長がおっしゃ175

るとおりで、日本の場合には、第

何とかしようという活動をやってして受け入れるという、多様性を

３次ベビーブーム世代がないといおられます。そういった活動をや認めるということが実は大事なん

うことが非常に今に影を落としてる自治体もあって、うちみたいなじゃないかなと感じました。

いるような感じで、ただ、ここの誰も何も言わないのにみんながコ

北座長

ところの事実はどうやっても変え

ンビニ受診を控えたところもあっ増田先生

られないので、だから、それを前て、いろんなやり方があるとは思たので、実は今のところもはしょ提に今までは、団塊世代があるとうのですが、やはり地域の繫がりっちゃったんですが、ヨーロッパ

団塊ジュニアがあったので、それと絆ということが、特に、絆といの国、フランスは今、出生率2.01

が少し支えになっていたのです

うことは東日本大震災から改めてですし、少子化問題は向こうの専が、それがない中で、これからど言われましたけど、そういったこ

門家に聞くと、「ない」というふう

うしていくかということなので社とは本当に大事だということですに言うのですが、生まれてくる子会保障全体に難しい問題が出てきね。

供の52.6％、過半数がいわゆる婚ている。

増田先生、どうぞ。
先ほど時間がなかっイチロー・カワチというハーバ外子で、だから、これから読み取

私の趣旨も、いずれにしても冷ード大学公衆衛生大学院の教授がれるのは、今の中村先生のお話に

静に、決して諦めるということでおられて、社会疫学の世界的な権もつながっていくし、あと、日本はなくて、むしろそれを前提にい威なんですが、その方の研究によの場合には伝統的な家族観だか

ろんなことをやって、確かに少子ると、日本人が長寿である理由は、ら、途中で言いましたが、出生数化のわながあちこちに起こりつつ生活習慣とは思えない。国民皆保をできればとにかく増やしていきあるのですが、それをまた、乗り険制度は一因ではあるけど決定打

たいのですが、そのためには、日越えるだけの逆に危機意識が高まではない。日本人が長寿であるそ本の場合にはとにかくまず、結婚

ると、そういう方向にエネルギーの理由は、ソーシャルキャピタル。

してもらわんといかんと。ヨーロが集中するのではないかというこ

つまり、地域における人的なネッ

ッパは、結婚しなくても子供がいとなので。

トワークとか社会的結束にあるとっぱい生まれているのですが、日

それと、あともう１つ言うと、いうのが研究でわかっているみた本の場合、とにかく結婚しないと先ほどの中村先生がおっしゃっいです。ですから、本当に地域のいけない。だから、婚活の意味とた、例えば地域の信頼感でコンビ絆というのが大事だということをいうのはそこからまた読み取れる

ニ受診を抑えて少しでもお医者さ

私感じました。

のではないかなと、こういうことんの負担を軽くしておいて、本当

それと、増田先生の資料を見てであります。

に大事なところに向けるという、僕が一番勉強になったのは、女性

北座長

何かそういうこと、住民が受け身の平均初婚年齢とか、第一子出産

ではなくてより前に乗り出してい時の母親の平均年齢とか、いろい

公益社団法人全国自治体病院協く、そういうきっかけにも今回のろ書いてあるんですが、一番驚い

議会

人口減少がなればなと、そんな感たのが婚外子の割合というのが圧(独)岡山県精神科医療センター

じがいたしております。

倒的に日本は低いんですね。これ

理事長兼名誉院長

北座長 ありがとうございましを見ていると、よそで作っていい

ただいまのご意見というか問題た。中村先生、何かコメントがあんだということを思って、もうちについての僕の勝手な妄想でござりましたら、どうぞ。

ょっと若いときにこれを知っていいますけど、これやっぱりですね、

中村先生 今、邉見先生がおっればよかったなということで、私婚外子が桁が違うどころじゃない

しゃられた、おおい町の隣の高浜

遅過ぎるんですけど。今のは冗談ですよね。ひどい差ですよ。これ

町の井階先生のところは、地域住で、そういった婚外子を社会的にはなぜかということをしっかり考

民のサポーターを増やして医療をそれほど不思議なことじゃないとえないといけない。これは、日本

176

全自病協雑誌第55巻第２号

ありがとうございました。ほかに如何でしょうか。
副会長

中島

豊爾

（325）

には結婚制度があって戸籍制度にてね。そしたら40キロ離れた所か結びついているんです。ここのとら運ばれてきた緊張性気胸が２例

ころをきちっと踏まえた上で一発生しました。本当に手術しなくるべきだと思っています。ですが旦、結婚制度を壊すというぐらいなったことによって、もちろん医

私がワーキンググループに加わっの勢いで僕はやっていかないとだ

者はできるに決まっているんです

たころには、もうそういった設定

めだと思うのですね。何か子供がよ。ですが、何か病院自体がモチになっていたんです。これは固定できたら、そこにはちょっと補助

ベーションが下がってしまったよ

されたものではなくて、次の制度

金が出るとかいうのではなくて、うな気がして。これについて、先見直しのときには例えば外科だと子供を産んだら女性にお金が出る

生については感想をお聞きしたい

か整形外科だとか、もっとフレキと、こういうふうに変えてしまっと。第１点目が使命として重要でシビリティーを持ってやったほうたほうがいいというふうに、これすのでよろしくお願いします。

がいいと、僕個人は思っています

は僕の勝手な思いでございますけ
ど一言申し上げておきます。
北座長 ありがとうございまし北座長

それでは、小熊先生、どうですか。

中村先生

個人的には外科が入ので、先生がおっしゃるとおり、
実は私、外科のキャリアはあって地域包括ケアというも内科のキャリアはないもので、のは、僕の個人的な思いは、やっ

それで今、総合診療にかかわって

実は２つ質問があぱり地域を診るという意味のドクいます。でも外科出身で総合診療るのですが、１つ目は、地域包括

ターが中心になって、住民の要望をやっている方はたくさんいます

ケアについて、非常に戦後すぐにと、それから全てと、疾病のです

し、こういった言い方は失礼かも言われ始めたことで、このときのね。それからみとりというか、そしれないけど、外科のほうが潰し目的というのは保健も入っていこまで全て関与してくるものではがきくといいますかね。言い方はて、つまり診療よりも予防を第一

ないかなというふうに僕自身は考悪いですけど、いろんなことがでにするということで、患者たちのえています。ですから、医療費をきると思いますので、先生がおっ

健康増進を目的として地域包括ケ削減云々と先生おっしゃいました

しゃるとおり、実は外科って大事アというのを言っていたんです

けれども、それから先生は医療費だと思っています。

ね。ところが何か今聞いておりまが少し安くなるんじゃないかと言すと、何やら医療費抑制のツール

いましたけど、僕は逆に高くなる

すので、ここでゲストの皆様よりとして地域包括ケアが語られるよんじゃないかと、そういう在宅診

ディスカッションについての感想

うになってしまったというような療をたくさんやればやるほどですをお願いします。

気がして、非常に残念に思っていね。施設に入れておいたほうが絶長谷川室長るというようなことを、ある学会

対安いと僕は思うのです。

た。ほかに、どうぞ。
フロアよりでそのような発言がありまして、
僕もなるほどと思いました。この状況について、まず、どう思われ

小熊先生

指名でございます。

フロアより

北座長

時間も限られておりま

総務省の長谷川でございます。今日は、基調講演で介護保険も含めて増田先生の大所高所からの政策論

社会保障費として全部上がると。

と、それから、中村先生のまさに小熊先生

はい、そう思います。

生き生きとした実践論を紹介してるかというのが皆様にお聞きしたですから、多少上がっても、それいただきまして、大変ありがとう

いところです。

が地域に住まわれる方が必要であございます。

２つ目は、中村先生に個人的にれば、それはやらなきゃいけない

増田先生の地方創生の資料にお伺いしたいのですが、何で総合だろうというふうに私は考えてい「小さな拠点」というのがありま診療医で外科が仲間外れになるのます。

して、その中で、診療所が中に入ですか。先生は外科のキャリアをフロアより持っておいでですね。最近、周囲２点目に。

の施設で手術しなくなってきまし

北座長

（326）

同感です。では第っております。名田庄診療所はまさに福祉や予防、健康づくりと連

それでは中村先生、ご

全自病協雑誌第55巻第２号

携して地域包括ケアを実践されて177

成果を上げられて、地方創生の眼まずございましたが、これは、政が、自治体病院さんの役割という目であります地域を守ってきてこ

策的な目的としては当然、地域住のは、今後ますます、一層重要にられたんだなというふうに感じた民の方々が住みなれた地域で、予なってくるというふうに思ってお次第でございます。

防・医療・介護・住まいというのりますので、どうぞ、引き続きご国全体で今、地方創生を進めてを受けられる体制を整備していく

協力、ご尽力をお願い申し上げまいる中で、自治体病院も経営が大ということで、患者目線の政策です。

変厳しい状況でありますが、医あるということは間違いないこと

療・介護・福祉、住宅サービスもでございます。その上で、今、増た。次に、文部科学省の佐々木様、含めて、自治体のもとでこれから

田先生のお話にもあったかと思いよろしくお願いします。

地方創生を進めていく上で、自治ますが、今後団塊の世代がどんど

体病院の役割というのはこれから

ん後期高齢に入っていくという時の大変重要でなくてはならないも代に向けて、医療・介護ニーズがまず、２つお礼を申し上げたいのだという思いを強くいたしまし増えていく。このニーズに対してと思います。高い所から、しかもた。中村先生のお言葉で、 あるどのように効率的な医療を提供し座ったままで恐縮ですが、１つ目物磨きというふうにおっしゃまていくか。また、看取りという問は卒前教育、２つ目は大学病院にしたけど、まさにこれから、自治題も生じてきますので、そういっついてです。

体病院がその存在意義を発揮したことも含めて、いかに地域包括

１つ目の卒前教育ですが、先ほて、地方創生の担い手としてしっケア体制を構築していくかというど、増田さんの話にございました

かりと運営ができるように、総務のは非常に大きな課題であるとい

とおり、それぞれの地域には広く省としても、交付税の措置をはじうところでございます。ですの

様々な医療人材がいらっしゃいま

め、中村先生が最後言われました

で、そういったところを厚生労働す。私ども医学教育課では、約20

ように、 今が頑張りどき という省としては進めているところでごの医療関連の職種、また福祉士の思いを私ども共有させていただいざいます。

職種を持っております。こうした

北座長

ありがとうございまし佐々木企画官

文部科学省医学教育課の佐々木です。

て、増田先生の政策論と中村先生

その上で、先ほど、プレゼンテ

学生の実習先また就職先として、の実践論を近づけていくのが、国ーターの先生方からございました

先生方、皆様方の多くの病院におの行政の仕事だと思いますので、が、増田先生からは、役割分担と引き受けいただいていることに対微力ながら地方財政措置を初め、

バックアップが重要だというおしてまず、厚くお礼を申し上げた

必要な政策を進めていくように努話。あるいは中村先生からは、住

いと思います。

めてまいりたいというふうに思い

民と医療関係者との信頼関係がと２つ目のお礼の大学病院についます。以上でございます。

っても重要であるというお話。小てです。医学部や歯学部などの附

北座長 ありがとうございまし

熊先生からは、住民の方々が必要

属病院を持っておりますが、こうた。次に厚生労働省の伯野様、よとする医療と介護を、どのようにした様々な大学病院、多くは特定ろしくお願いします。

提供していくかという視点で機能機能病院でございますが、先生方、分化を進めていく必要があるとい皆さんの病院と紹介・逆紹介の形

うお話がございました。まさにそで、また、場合によっては共同研

まず、自治体病院の皆様方におれぞれの先生方がおっしゃってい

究の形などを通して、多くお世話かれましては、平素より地域医療るところはそのとおりでございまになっていることに対してお礼をの提供に大変ご尽力いただいておして、我々としても、そういった申し上げたいと思います。

りますことを、この場を借りまし施策を進めていきたいというふう

さて、今日のテーマで感じたこて厚くお礼を申し上げます。

に思っております。また、総務省とですが、中村先生の話の中で、の方からのお話もございました

現在医学部の学生が学んでおりま

伯野室長 厚生労働省の地域医療計画課の伯野でございます。

先ほど、地域包括ケアのお話が178

全自病協雑誌第55巻第２号（327）

すモデル・コア・カリキュラムの長谷川室長のお話で、今日は直送り出せる手厚い布陣ということ

中に地域医療が載っているという接は言及されなかったですが、改がわかりました。その意味では本話がございました。ご紹介いただ

革ガイドラインの中で、地域医療

当に様々なつながりの窓口がある

いた19年バージョンは、平成13年構想に基づいて自治体病院も位置ということですので、私ども文部に策定して19年に最初に改訂したづけを、ポジショニングをしてい科学省も間口を広げ、先ほど申し

中で盛り込まれたわけですが、そこうということがありました。大上げました卒前教育におけるモデの後、22年に、正確には23年３月

学病院もまた、特に国立では同じ

ル・コア・カリキュラムや、大学にもう一度改訂し、さらに踏み込

く地域医療構想の策定や実現に貢病院における医療事故調や今最大

んだ書き方である「地域医療の向献する必要性を痛感します。あわのテーマであります地域医療構想

上に貢献する医師を育てる」とい

せて医療現場への貢献という点でを通して、地域そのものをより活う内容になっています。

は、医療安全についても強調すべ性化していくということのお手伝

なお、ご縁を感じるのが、平成

きと思います。こうしてみると、

いを、双方の立場からしていきた19年のときの医学教育課長が三浦

全国自治体病院協議会雑誌の11月

いと思っておりますので、今後とと申しまして、先ほど会場から、号の中で、邉見先生が４つのお願も、どうぞよろしくお願いします。

地域包括ケアシステムのご指摘もいを寄稿されてましたが、１つ目ありましたが、現在は厚労省の老の地域医療構想、２つ目の医療事

健局長をやっておりますし、22年

故調査制度は今申し上げたとおり

壇上の皆さん方、そして会場ののときに医学教育課長だった新木ですが、事故調査制度では、各都皆さん、大変ありがとうございまは、今まさに、先生方、皆様方の道府県の支援団体を介して先生した。

仲間として、南魚沼市立ゆきぐに方、皆さんとおつき合いがより深ここで、最後に、座長である私大和病院で働いております。

くなろうかと思いますし、３つ目がまとめをということになっておちょうど今、前回改訂から６年のお願いである専門医についてりますが、それぞれ有意義な発言になろうとしていることから、改は、いわずもがなの密接不可分のがなされて、あえて私がまとめる

訂作業に着手しようとしているとテーマだと思っています。

までもないと感じています。今日北座長

ゲストの方々、ご丁寧にありがとうございました。

ころですので、ぜひ皆様方と力を最後にもう１つ、中央官庁の中は、私自身が大変有意義なよい時合わせて、よい医療人が育つ、モ

でも横のつながりを強くしなけれ

間を過ごさせていただきまして、

デル・コア・カリキュラムは医師ばと思っています。その意味で本当に感謝にたえません。

ですので、よい医師が育つようなは、今日、このように総務省の長

そこでお許しを賜り、奈井江町

中身にしていかねばということ

谷川室長、厚労省の伯野室長とあがこれから取り組もうとしているを、今日、お話を伺って改めて思

わせてお招きいただいたことに厚ことについてお話しさせていただ

いを強くしました。

くお礼を申し上げます。

きたいのですが、奈井江町は、北また小熊先生の話の中で地域のこの11月号によると、地方会議

海道内陸部、札幌と旭川のちょう求め、これは患者さんの求めといが各地区であったようですが、厚ど中間に位置いたしまして、小熊うこともありますし、また、医療生労働省は、北海道は後藤専門官、先生の砂川市と隣町という関係に側からの求めというのがございま

東北は藤本係長、関東は遠藤主査、ございます。人口約5,700人、高した。様々な地域の求めに応じて

北陸・信越は木下課長補佐、近畿・

齢化率約38％という中でございまという点では、全国各地にある大東海は平本室長補佐、中国・四国

すが、まさに人口減少問題、超高学病院を通じて、地域医療に関しは石井主査、台風の影響で中止に

齢問題に直面しておりまして、今、て意見交換をしていく必要性を感なった九州は西山係長、会長の４奈井江町でも、2025年を見据えたじました。すぐにも実行に移した

つ目のお願いである函館学会では

地域医療構想の策定も視野に入れ

いと思います。

正野課長補佐と、全部違う職員をながら、地方創生について様々な（328）

全自病協雑誌第55巻第２号

179

議論を行っているところでございているところでございます。

ございました。

ます。この中にありまして、地域

さて、本日は、お二方のご講演、

今日、２つの大きなテーマがあ

包括ケアシステム構築による住ま

ゲストを迎えての討論を通じましったと思います。１つは、やっぱ

いと医療と介護の一体的提供と現て、多様なお話を伺いました。今り人口問題ですね。私は、実は講在96ある町立病院病床を当町のニ後も、医療の現場を担う自治体病

演に行きますと、昔から、30年前ーズに合った適正数への再編とい院から発信すべきことはきちんとから「誰の子でもいいから２人以った２つの課題を捉えながら、将発信し、国にもきちんと受けとめ上は産んでくれ」と言うんですね。

来にわたる持続的な地域医療の確ていただきながら、住民本位のまこれは、少子は高齢化の枕言葉か

保とともに高齢者が安心して暮ら

ちづくり、新たな医療に取り組んというこの日本の風潮を憂いていせる住まいを提供し、もって定住でいただけたらと思うところでごました。そうすると看護部長が袖の促進を図ろうとする計画を推進ざいます。

を引っ張って、前段だけは取り消しているところでございます。再以上をもちまして討論を終結いしてください。いつも取り消され

編計画といたしましては、町立病

たします。本日は、ご清聴、本当ました。私は、産んだ子供の数だ

院一般病床46、療養病床50、合わにありがとうございました。

け、その子供が選挙権を持つまで、せて96床を、現状の入院患者数を勘案いたしまして、一般病床18、療養病床32、合わせて50床に縮小

お母さん方に票をやるというのを

総ずっと神戸新聞初め地元では言っ括ております。これがシルバー民主

いたしまして、２階フロアに集約主義を覆す一番いいことではない

し混合病棟として転換するものでかと思っているわけですけれどございます。

も、なかなか実現いたしません。

一方で病床数の削減による空き

私は選挙権を18歳におろすよりフロアを高齢者の住まいの確保にも、それが第一。

使うべく、３階フロアを新たにサ

２つ目は、小中学校を選挙区でービス付き高齢者住宅16室に転用

卒業しなかった者には被選挙権をいたしまして、３階で生活をする■公益社団法人全国自治体病院協
会長

邉見

公雄

与えない。これでないと地方創生

人々には医療や介護サービスが受議会けられるような体制を整備するよ赤穂市民病院名誉院長

っかりになりますよ。これではよう、今から構想を練っているとこ

総括というほどもございません

くないというのが、東京一極集中

ろでございまして、議会でも議論ので、お礼の言葉を述べさせていという、増田先生からのポイントが始まっております。入居された

ただきたいと思います。今日は、でもありました。

方に生きがいを持って暮らしていお忙しいところ朝から、遅くまで

私、東京一極集中はまず、三権ただくために町内市街区域内の用大変ありがとうございました。

分立。最高裁が内閣と国会の首相

できません。麻布、開成、武蔵ば地約300坪を活用いたしまして、

まず、座長をしていただきまし官邸のすぐそばにあるのはおかし

野菜などの菜園として利用してもた北町長さん、本当にありがとうい。自分の子供・孫、同じ塾、同らう計画もしているところでござございました。それから、基調講

じプール、同じみこし。そんなん

いまして、奈井江町版の地方創生

演のお二方、増田先生、中村先生、

で分権ができるはずがない。みんの目玉の１つとして、首都圏等かありがとうございました。それかな心が移ってしまうんですね。

らの高齢者の受け入れも視野に入ら、関連の３省庁からの長谷川、それから、適能適所ですね。農れながら、地域住民との交流の場、

伯野、佐々木のお三方には大変あ

林水産省がなぜ山手線の中にあり

社会参加推進の場を提供しながりがとうございました。内輪です

ますか。畑もなくて海もなくて、ら、奈井江版 CCRC の準備を進め

けれども、小熊先生、ありがとう

これは食料自給率200％以上の十180

全自病協雑誌第55巻第２号（329）

勝、帯広か、宮崎、阿蘇、熊本で管理者の方々ばっかりだと思いま

ただけませんので、やっぱり人口

すよ。水産庁であれば、イカであすので、ぜひ私の意見も耳の片隅が減るというのが一番つらいといれば函館か境港、マグロであったのほうに置いていただいて、行政うふうに思っております。ぜひ今ら焼津か枕崎ですね。何にも現場に支えていただいたらというふう

後とも、我々執行部も頑張っていに出て現物を見て現実的に考えなに思っています。

きたいと思いますので、いろんないという、これが日本の一番悪い

これから我々、中央官庁のほうご意見をお寄せいただけたらといところじゃないかと思っていまへ、今日のいろんなご意見あるいうふうに思っています。よろしくす。

は要望書を持っていくようになっ

お願いいたします。ありがとうご

最後になりますが、
医療と教育、ております。我々執行部は、医療ざいました。

あるいは１次産業が一番の地方創と教育が地方創生の中では一番大(文責：全国自治体病院協議会

生の目玉であるだろうと、私は信事だと思っております。イノシシ

事務局)

じております。だから、ここにおとか鹿とかいっぱい出てきていまられる皆さん方は、地方のトップ、すけれども、これは診療報酬をい（330）

全自病協雑誌第55巻第２号

181