血圧寵君臨看護監
修 藤田英雄東京大学医学部附属病院循環器内科

著 仮屋太郎東京大学医学舗附属倹閣循環器内科

事 石川￨ふみよ
東京工科大学医復保健学郷中山書底

監修にあたって

医学 ・医療技術がたゆみなく進歩するのに伴い医療はますます高度化・複雑化していますが、医療の基本たる 「パイタルサイン jの重要性はあえて指摘するまでもありません。その一見単純に見える患者さんからの 「生体情報」が発する内容には非常に奥深いものがあります。
本舎はその一つである 「血圧 」に住占をあて、その意義を系統的に看護学および医学のコラポレーションによって解説を試みたユニークなシリーズです。
看護学の観点からは東京工科大学医療保健学部で教鞭をとっておられます石川ふみよ先生に看護学的観点からの実践とその其髄を、医学の観点からは東大病院循環器内科で看護師の方々とともに医療を熱く実践している仮屋太郎医師に恥新の知見が反映された笑用的な医学的解説を、それぞれお願い致しました。
「血圧」は臨床の現場では日常的に頻繁に測定されますが、その他が忠者さんにとってどのような意味をもつのか、適切なのか、そのような血圧の臨床的意義について正確な知識をもって実践することは、循環器という専門科を超え、医療1を高めるこ
看護全般の tとにつながります。
血圧に閲するテキストはこれまで多くの先輩の研究者がいろいろな而から発表されています。 しかし、最近の医療機器の発達は目覚ましいものがあり、特に家4時間辿続して血圧を記録する
庭血圧測定、更には 2ABPMなどの有用性も健康管理の面からも強調され、またその情報を記録し交信することも情報機器の発達により容易となり、臨床面で新たな発見や活用法が今後数多く発表されることと思います。 これから、それをどのように知見として苦r積していくのか、そしてそれをいかに相会に還元していくかが医学の研究面からも重要なテーマとなると考えられます。
いずれにしても、血圧の管理は前記したように単に循環器科だけの問題ではなく、脳神経、腎臓、内分泌、救急医療など、すべての臨床羽目に関連する患者さんの重要な生体情報の Iつであることは論を待たないと思います。
今後、充実した医療を医師 。看護側そして他の医療職すべてがともに手を携え実践していくために、本書のような形態の解説eが新人からベテランにまで広く求められていると信じます。
本告が、 一人でも多くの看護師の方がプロフェアショナルとして活服していただくための一助になればと願ってやみません。

201
0年 10月東京大学大学院医学系研究科「畦康空間情報学講座J准教授/
東京大学医学部附属病院置理器内科

藤田英雄

はじめに

本書では、高齢者のケアのさいの循環器系の見方、特に 「血圧」とその異'品に対する処置の仕方の基本を中心にまとめました。
既刊の 『
脈拍 ー心電図に奥常のある忠者の理解と看護』で、循環器系の奥常に対する見方 ・考え方、治療、ケアの方法などを具体的に解説しましたが、脈拍や心1E図の異 'm'のうち、急な対応を要するものは、例外なを理く血圧の異常もきたします。 ですから、 「血圧 J
解するためには、脈拍不整脈について理解しておく必要があります。
したがって 、本舎を読むさいは、脈拍からの流れを意識していただければ、 「血圧 」に対する理解がいっそう深まると思います。

tして、執筆にさいして心がけた占は 、当初jか ら‑t
教科書や参考啓の知識を応用して、現場での判断 ・ケ
アに生かすための基本的な 「考え方」、そのため必然的に決まる「アプローチの仕方」を、臨床で即使える形でまとめるということです。
ところで、 一般に、 「血圧」というと外来などでの高血圧を思い浮かべる方が多いと思いますが、本書でfIlは、 一般病練でも緊急の対応が求められる急性の高 l圧も解説しました。 さらに、急性の低血圧(ショックを含む)と循環不全に対する昇圧薬の使い方、および慢性の低血圧なども網羅して解説しましたが、そうした「血圧の異常」を総合的に理解しやすいように、高血圧の血圧と低血圧、急性と慢性という 2つの軸で 「興市 」のすべてに対応できる構成にしました。
また、前述したように、医療に関連するすべての臨床科目の方々の理解が進むように図表を多用するとともにわかりやすい記述につとめました。
本合および既刊の 『
脈拍心電図に異常のある忠者の理解と看護jが、読者の皆さんの看護活動の一助となれば幸いです。
末筆ながら、今日まで未熟な私を温かくご指導くださった東京大学医学部附属病院の諸先生方に感謝の気持ちを表しますとともに 、本告を執筆するさい、折に触れて的確なご指摘とご指導鞭槌をくださった監修の藤田英雄先生、また、看護学の視点でご執筆をくださった東京工科大学医療保健学部教授の石川ふみよ先生、さらには本性の解説に欠かせない医療器材の写真を快くご提供くださった各メーカーの方々には心からお礼を申し上げます。
gj問お待ちいたそして、遅筆の私を信じ、かつ長い jだいた中山性信編集部部長の木村純子械に、本紙面を借りて心から感謝申し上げます。

2010年 10月
東京大学医学部開属病院循環器内科

仮屋太郎

contents[高齢者ケアの常識]

血圧に異常のある患者の理解と看護第 1ì~_( 血圧とその調節機構/削英雄雌太郎

I 血圧の異常ケーススタディ
E 血圧とは何か

171血圧の存在意義

18182 血圧の異常で生じる現象

皿血圧を決定する因子
1血圧を決定する因子

1219191
92 血圧を変動させる要素
3 血圧の異常への対応

21a救急外来、入院病事R、集中治療室、手術室
b安定した高血圧の状態での外来診療

c急性期と怯性却lの着目点の迩い
24C
Ol
Um
nレニンアンジオテンシンアルドステロン系

市血圧の測定法とその周辺事項/
仮屋太郎

第2I 間接圧(非観血圧)の測定法
1血圧計の種類と使用方法

2 血圧測定の実際
1)上腕動脈圧測定

292626contents
colu
mn血圧測定時の注意322)下肢 1I
1I庄の測定法
3)上下肢の血圧差
4) 自動血圧計のエラー表示時の対応

E 直接圧(観血圧)の測定法

35351観血的動脈庄の測定法
1)方法
2)測定時の注意

2 中心静脈圧
3 肺動脈圧

3739皿診察室外での血圧の評価
1家庭血庄

4141

2.24時間自由行動下血庄421)2
4時間自由行動下血圧とは
2)血圧の日内変動

W 血圧・脈波からわかる動脈硬化の指標

46).
.
.
46
1足首上肢動脈血圧比 (ABI

2 脈波伝播速度 (PWV).
.
.
.
.
.
47w
lumn弾性動脈と筋性動脈

49

3 心臓足首血管指数 (CAVI) 検 査
4.1
曽幅係数 (AI).
.
.
.
.
.
5049

市血圧の異常とその対処法/
仮屋太郎

第3I 血圧の異常の分類
1 急性期の高血庄5454

[高齢者ケアの常識 ]血圧に異常のある患者の理解と看護

2 慢性期の高血圧

553 急性期の低血圧

554 慢性期の低血圧。 55H 急性期の高血圧

56

1臓器障害の有無の把握

562 高血圧緊急症への対応

58ω

3 治療方針の決定

4 急性期の高血症に対してのケア
1)入院時の処世
2)降圧目標の設定
3) 降圧に伴 う症状 出現への注意

61COl
Umn高齢者への緊急降圧における注意点

5 各種処置にあたっての主主意点

63641)無用な痛みは取り除 くこと

2)鎖静中に生じる問題

皿慢性期の高血圧
1高血圧の原因672 なぜ血圧を下げなければならないか
3 臓器障害の評価

701)高血 圧と心疾忠
COlUmnメタポリ ツクシン ドローム2)高血圧と脳血管障害
3) 高血 圧と 腎機能障害

columneGFRの推算方法

4 高血庄の治療

74751)リスクの層別化

2)生活習慣の是正
3) 降圧薬の使用

7169contents
80

降庄薬の種類と作用機序 ・副作用

5 高齢者に降圧薬を投与するときの注意
ωlumnアドヒアランスの確認

8688N 急J性期の低血圧ー 別1 低血圧をみたらまず考えるべきこと(olumn病歴の大切さ

89892 急性・重症の低血圧とは

91

(olu
mnショックの 5P'S.
.
.
..
921) ショックへの対応基本的な考え方

2) ンヨツクの病態の理解

3 ショックへの対応と治療

951) ショックに対し、まずするべきこと

2) ショッ クの病型の推定3) ショックの病型に応じた治療(olumnアドレナリン作用性受容体に ついて{olumn鎮静時の注意

1024 重症ショッウ時の機械的補助

103fABP)
1)大動脈バルーンポン ピング (2)緩皮的 'L、肺補助装置 (PCPS)
3)左心補助人工心臓 (LVAD/LVAS)

V 慢性期の低血圧。 1仰1 低血圧の原因

l
仰2 起立性低血圧1101)起立性低 jrll庄の機序
2)起立性低 J
rll圧への対応
3)起立性低血圧の治療

3 本態性低血圧114"

[高齢者ケアの常識 ]血圧に異常のある患者の理解と看護

1144 低心拍出量症候群

草血圧に異常のある高齢者の看護

第4/石川ふみよI家庭での血圧測定

118

1家庭での血圧の測定の意義2 実際の測定方法

118118H高血圧の高齢者のケア
1評価

121121

2 高血圧の治療

123

3生 活 習 慣 の 是 正

124a食事指導
b運動
c.
.~好品
dその他 日常生活の管理

4 服薬管理134a注意すべ き副作用 と干防・対処方法
b 服薬継続のための説明

c服薬時の注意d服薬方法

e飲み忘れたときの対処方法

皿低血圧の高齢者のケア

137

1 高齢者にみられる低血庄の特徴

137

2 低血庄の一般的症状

3 本態性低血圧への対応

137
137cont
ents

付 録/
悶太郎
I循環動態 脈打l・l
血圧を合わせて与える

140脈 拍 血 圧 か ら心拍出 hl 血圧へ
血圧を決める 5つの嬰素
循環器系を構成する基本的な 3構造循環動態の管理

149{Olumn脳性ナトリウム利尿ペプチド

循環動態をコントロールする方法

右心系と左心系2注射薬の取り扱い

158薬剤l
調 整 投与時の基本的な心構え
注射薬の調整

参考文献

ωl

あとがき
164索引
166

[監修]
藤田英雄

東以大学太学院医学系研究科「健1M?笹川w

級学講阪」准教授)j(以大学医学部附 k
話術院循環器5内科[法抗 1

藤 田 英 雄 (上且)仮 屋 太 郎 末以大学医伊部附属病院循環出内科
石川ふみよ 珠山工科大 学医療保健学部教授

E
急性期の高血圧
ここではおもに高血圧緊急症など、臓器障害を伴う (また出現することが予想される )高血圧や、症状 を伴 う高血圧について解説する 。
急激な高血圧は、血液の通り道すべてに致死的な障害をもたらす危険性がある 。
・.
: 急激な高血圧による臓器障害の危険性

目￨臓器障害の有無の把握
まず症状を確認し、他のパイタルサインを含む他党的所見などと総合して臓器障害の存在進行の有無を把撮する 。そのうえで、下記のどちらに該当するか決定する。
高血圧緊急症

高度の血圧上昇によって、 急性の障害が臓器に生じ進行している病態

高血圧切迫症 高度の血圧よ昇はあるが、 臓器障害の急速な進行はない病態

56

.
:
.高血圧緊急症
乳頭浮騒を伴う加速型一悪性高血圧

高血圧性脳症
急性の臓器障害を伴う重症高血圧

7テロ

ム血栓性脳梗塞・脳出血
くも膜下出血.頭部外傷‑悪性左心不全・急性冠症候群(急性心筋梗塞、不安定狭心症).急性または進行性の腎不全

急性大動脈解離

脳梗塞血栓溶解療法後の重症高血圧

カテコラミンの過剰褐色細胞腫のクリーゼ

・交感神経作動薬の使用

・モノアミン酸化酵素 (MAO)ー降圧薬中断による庄跳性高血圧

阻害薬と貴品事物との相互作用

・替髄損傷後の自動性庄射元選手術に関連したもの
緊急手術が必要な患者の‑術後の高血圧

重症高血圧

ー血管縫合部からの出血

冠動脈バイパス術後高血圧

重症火傷重 症鼻 出 血IU:)J日連盟 - ;1t，t't 同血日、川術開 t叩血圧 、民跳何日 Ifl llT、火悔、品/I \lflLなど、耳jj;ï~ でなければ 切迫耐の砧脳に人りうる。
れ 2 子醐も刈 IflL LI.:~~:';'\ 拍に合まれるが、肝M のみに起こる 。

第 3..~:Ifl
UIの民常とそ的対処法 157皿
慢性期の高血圧
ここでは、おもに外来診察時にみられる安定した状態の高血圧について解説する 。 患者の大半は本態性高血圧であるが、 三次性高血圧もみられる 。
なお、急性の臓器障害を発症している場合は、前記した急性期の高血圧として対処する 。

・.
: 高血庄初診時の一般必須績査尿(定性・沈，童)血算

血液生化学・尿粟窒素 (BUN)・クレアチニン (Cre)‑尿酸 (UA)・ナトリウム (Na)‑カリウム (K)CI)
・ク ロ ル (• LD
し コレステロール (LDしC)‑総コレステロ ル (T.chol)・トリダリセリド (TG)• HDL コレス テロ ル (HDL.C)

ガンマ・ゲルタミルトランスフェ
ラ ゼ， (yGTP)
・総ビリルビン (T.
bil)

血糖 (Glu)
アスパラギン酸アミノトランス
フェラ ゼ (AST)
アラニンアミノトランスフェラ
ゼ， (ALT)

その他

66・推算糸球体溜過量 (eGFR) の算出

胸部 X線桟査

・標準 12誘導心電図検査

眼底検査

回国E笠里おもに外来診療のさいにみられる高血圧には 、本態性高血圧 (essent旧 1hypertension，primaryhypertension)
二次性高血圧 (secondaryhype
rtension)がある 。

や 二次性高血圧を示唆する一般検査所見
Em::
ヨ
伝 ・ ・ ・ ・‑・E ・ ・E ・.
1:';
J'•.

EEE

腎実質性高血圧

E・E・・E・・E・~藍圃島咽買旭男E・E・・E・・E・-

たんぱく尿、血尿、尿沈漬異常、血清 C
re上昇、
高尿酸血症

糖尿病性腎症

尿糖、たんぱく尿、糖尿病の既往

慢性腎孟腎炎細薗尿、低比重尿腎血管性高血圧

低カリウム血症

原発性アルドステロン症

低カリウム血症

褐色細胞腫

動推・頭痛・発汗 ・胸痛、発作性高血圧、糖尿病
耐糖能異常、低カリウム血症、クッシンタ症候群

ヲッシンゲ徴候(満月様顔貌、中心性肥満、野牛肩、赤色腹部皮膚線条、皮膚の葬薄化、易出血性など)

甲状腺機能冗進症

T.
chol低下、頻脈

甲状腺機能低下症

T.
chol上昇、ヲレアチンキナゼ (CK) 上昇、乳酸脱水素酵素 (LDH) 上昇、徐脈、粘液水腫

副甲状腺機能克進症

高カルシウム血症

薬剤誘発性高血圧

低カリウム血症

第 3..~:Ifl
U
Iの民常とそ的対処法 167