Ficha de questionário sobre a criança※Faça um 〇 na resposta correspondente e, se for o caso, escreva o complemento dentro dos () sem falta.

保育課記載

Para pessoas que aguardam o nascimento, escreva somente o sobrenome em "Nome da criança" e a data de nascimento prevista em"Data de nascimento".
masculino・Nome da criança

feminino

Heisei・Reiwa

第６(６ª )希望(OPÇÃO)第２(２ª )希望(OPÇÃO)第７(７ª )希望(OPÇÃO)qual deseja 第３(３ª )希望(OPÇÃO)第８(８ª )希望(OPÇÃO)ingressar

月（IDADE EM 01.04.2024）

Data de nascimento

第１(１ª )希望(OPÇÃO)Creche na

入所希望anomêsano(s) edia

mês(es)※Em alguns casos,ligaremos para saber mais detalhes sobre a criança. Escreva onome e o número de contato da pessoa que sabe sobre a situação da criança.

Nome doresponsável
Número de

第４(４ª )希望(OPÇÃO)第９(９ª )希望(OPÇÃO)第５(５ª )希望(OPÇÃO)第１０(１０ª )希望(OPÇÃO)telefone

Perguntas

Respostas

1Anomalias durante a gravidez até o nascimento

2

Condição do parto

Normal・OutrosCesárea ・ Vácuo-extração ・Morte aparente

3Peso quando nasceu（）ｇ4

Anomalias durante o parto e período de recém-nascido

Sim（）

・Não

Condição
nomomentodo parto

5

Sim（Firmamento do pescoço（mêses）

Virar sozinho（mêses）

Sentar（mêses）

Engatinhar（Andar se apoiando em algo（mêses）

Andar（mêses）

mêses）

O olhar se encontra com a pessoa que está falando?

Sim・

Não

7

Se vira quando lhe chamam o nome por trás?

Sim・

Não8

Aponta com os dedos?

Sim

Fala algumas palavras que tem significado como mama,（mêses）・

Sim・

Não

10 Fala frases com 2 palavras tais como "cachorro, veio"?

Sim・

Não

11 Consegue conversar de maneira simples?

Sim・Nãobuubuu (frases de uma palavra)?

desenvolv 12 Consegue comer sozinho?
imento) semanas）

6

9Sobre deParto prematuro de (Consegue

14 Consegue fazer as necessidades no banheiro sozinho?

Sim・Não

15 Já fez o exame médico para bebês e crianças?

NãoCom as mãos ・ Com colher ・ Com hashi

Sim・ Não

13 Consegue se vestir e despir sozinho?

・Não・Consegue se tiver ajuda・Não consegue

Fralda ・ Está praticando ・ Cueca/Calcinha

1 ano e meio

・３anos・Não realizou□Está frequentando instituição médica

Já foi dito, em exame médico para bebês e crianças, que tem
16

atraso de desenvolvimento físico, cognitivo ou delinguagem?

Nome da instituição médica（）

Diagnóstico（）□Disseram que "está em observação" no Hoken

Sim・Não

center.
□Já participou da sala de aula de pais e filhos ( oyakokyoushitsu ) do Anstep.

※ As pessoas que responderam "Sim" marquem o □□Estou consultando no Anstep.
□Está recebendo orientação no Yamabiko room.
□Outros（Condiçõesfísicas

17 Já disseram que tem anomalias visuais ou auditivas?

Sim・Não）

Diagnóstico（）Nome da instituição médica（）

Continua no verso

18 Existe alguma deficiência física?

Sim・Não

Diagnóstico（）Nome da instituição médica（）

Primeira vez

ano(s) emês(es)Quantos anos tinha na última vez?
ano(s) e

19 Já teve "convulsões" ou "espasmos"?

Sim・Não

mês(es)Quantas vezes ocorreu até agora?

ves(es)O que estava fazendo?（Quando a febre aumentou・
Quando chorou intensamente）

Diagnóstico（）

Exame（ Concluído ・Não concluído

Substância causadora（2021

Tem alergia?
As pessoas que responderam "Sim" descrevam a situação.

Possui doença crônica?
（ExemploDoenças cardíacas, asma etc.）

Sim・Não）

Sintomas（Diarréia・Eczema・Vômito・Outros
Choque anafilático(Sim・Não）

Não tem・Tem））

Carrega consigo uma EpiPen（Tem ・ Não tem）

Nome da instituição médica（）

Diagnóstico）（Nome da instituição médica（）

Assuntos que precisam ser considerados（）

CondiçõesDiagnósticofísicas22

Já teve alguma doença grave?
（Doença que deve ser considerada enquanto na creche）

Sim・Não（）Nome da instituição médica（）

Assuntos que precisam ser considerados（）□Não compreende as palavras nem fala
□Entende o que está sendo falado pela outra
Acha que está atrasada na fala
23 ※ As pessoas que responderam "Sim" ou "Tenho um pouco
de preocupação" marquem o □Sim・Não

pessoa mas não consegue falar.

Tenho um

□Fala palavras

pouco de□Fala frases de duas palavras

preocupação□Fala frases de três palavras□Repete o que os pais dizem□Tem gagueiraSim・Não

24 Acha que tem atraso no desenvolvimento cognitivo?

Tenho um pouco
de preocupaçãoDiagnóstico（）Nome da instituição médica（Carteira de Deficiente Físico（25Possui Carteira para Deficiente Físico, Mental ou Carteirade auxílio ao desenvolvimento ?

Perguntas）

Grau）

Carteira de Deficiente Mental

Sim・Não

（Grau）

Carteira de auxílio ao desenvolvimento（）Critério

Nome da instituição médica（）

Respostas※Se você tiver quaisquer preocupações ou quiser que fiquemos atentos sobre algo em relação ao desenvolvimento da criança (físico,cognitivo ou de linguagem), por favor, escreva aqui.

保育課記載欄
子ども確認

不可証明

担当者印