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地域医療再生の鍵

展

望

地域医療再生の鍵

菊

池

良

夫

西予市立宇和病院

内科副院長

島病院が過剰な負担を強いられて機能不全

１．地域医療崩壊の現状に陥ることのないよう全力を注ぐべき状況

新医師臨床研修制度の導入がきっかけとなった勤務医不足の波はとどまるところを知らず、医師の退職、それに伴い残されたにあると思われる。

２．地域医療崩壊の原因

医師の消耗は激しく、ドミノ倒しのごとく

勤務医不足、地域医療崩壊の原因につい

全国で診療科の減少、病院の縮小、廃止がては、多くの要因が指摘されている。新医続いている。愛媛県南予地区でも市立八幡師臨床研修制度の導入とそれに伴う大学医浜総合病院の２次救急体制の後退など、医局の弱体化はすでに言われていることであ

療体制の崩壊が目前に迫っていると言えるが、さらにいろいろな要因が基盤にあっる。西予地区も宇和病院（142床）、野村てその引き金を引いただけなのかもしれな

病院（120床）で２次救急体制を敷いていい。これまで日本の医療は専門医の養成にるが、医師数、医師の年齢などを考慮する

主眼をおき、多くの優秀な医師を輩出してと現体制の維持は極めて不安定なもので、きた。国民皆保険制度により、誰でも高水一人の医師の脱落により、一気に救急医療

準の医療が受けられるという恩恵に浴して体制の崩壊につながる状況が続いているのきたのは事実であろう。しかし、医療の高である。かろうじて市立宇和島病院が踏ん

度化、専門細分化が進むことにより医療費張っていることにより、南予地区の医療はの高騰は避けられず、また専門化した医師

保たれていると考えるのが現実であろう。

には医師としての最低限の基本的知識、技

今後南予地区医療機関は、まずは市立宇和術の習得さえ不十分な事態となってしまった。新医師臨床研修制度自体が悪いのでは

受付日

平成22年２月27日

受領日

平成22年３月25日

連絡先〒797-0015

なく、これはもっと以前から必要であったものであり、今医師不足の解消のためふた愛媛県西予市宇和町卯之町1丁目246番地１
西予市立宇和病院

内科副院長

菊池

南予医誌

良夫

たび研修制度を見直し（改悪）しようとしていることには大きな疑問を感じる。
一方、

Vol. 11 No. １ 2010−1−

2
医療費亡国論が幅を利かせ、医師数削減、小病院の医療の現状を検討してみる。ひと

医療費削減が国政の重要課題となってしつの病院の中での医療の完結を目指し、多まっては、今日の医療崩壊も予想された結数の専門医を抱えての総合病院化を進めて果なのだろう。さらにマスコミのありかたきた結果、地域住民にとっては非常に近接も医師、特に勤務医にとっては強烈な逆風

性、満足度の高い医療が提供されてきたかとなった。少数の高度の技術を持った医師もしれない。しかし、医療の高度化、細分化、を神の手とはやし立て、医療本来の不確実

住民の医療ニーズの高まりは、中小病院で性を覆い隠す報道が垂れ流される一方で、は支えきれない事態となっていった。その福島の大野病院の事件など十分な検証もな

結果、産婦人科、小児科ばかりでなく、外いまま刑事事件として大々的に報道した罪

科や循環器科などの救急対応をはじめ訴訟

は警察とともに今日の医療崩壊を招いた責のリスクの高い医師たちに大きな負担を強１）いることとなり、立ち去り型サボタージュ２）

任を問われるべきものであろう。

という形で医師が病院を去ってゆく構図が３．総合医の必要性

出来上がってしまった。

今回、政権交代に伴い、医学部定員の大

医師数を増やすといっても、時間がかか幅な増加が予定されている。ＯＥＣＤ加盟

る。2006年に導入された愛媛大学の地域

国中、下位にある日本の医師数を増やすこ

枠医師が卒業し、現場に出てくるまでまだとそれ自体は正しい方向かもしれない。しまだ時間がかかる。そしてただ医師数を増かし、現在、医師数がどれほど不足していやすだけでは問題解決にならない。これまるのだろうか。本当に不足しているものででのように専門医のみを量産したのでは、あればこれまでに前兆がもっと認められた

やはり医師の偏在、一部の医師への過重なはずであり、このような急激な勤務医不足

負担は改善しない。無過失保障制度や第３が起こることは考えにくい。勤務医不足の者機関の創設など法整備はもちろん重要な原因はやはり医師の偏在であると思われものであるが、医療現場でどんな医師が必る。若い医師は、症例が多く、待遇面でも要とされているかを考える必要がある。た

有利な都市部の病院に集まり、若手医師がとえば内科の場合、その中身は多くの分野

戻らなくなった大学病院は、中小病院からに分かれ、すべての専門家であることは極中堅医師を大学に戻さざるを得なかった。

めて困難である。医師数が限られた中小病

そして中核病院で地域の医療を支えていた院で各分野の専門医をそろえることは至難

医師は、労働条件の悪化などの理由から開の業である。とすれば、ある程度専門性は業医に流れて行った。また労働条件の厳し低くなるにしても幅広い疾患に対応できる

い、訴訟リスクの高い診療科を敬遠する方

医師を配置することのほうが現実的という向が拡大している。このように、勤務医不ことになる。幸い、交通網の発達により、足は、地域、診療科の偏在、女性医師の増高次機能病院へのアクセスは救急ヘリ体制

加などが原因になっていると思われるが、の整備を含め次第に良好となってきてい現状の打開は容易ではない。

る。優れたトリアージ技術があれば、一部

ここでもう一度現在の病院医療特に、中南予医誌の特殊な場合を除き、高度な専門技術がな

Vol. 11 No. １ 2010

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3

地域医療再生の鍵

くとも対応できる疾患が多いと思われる。

のケアによる費用節減と入院日数短縮の効

また高齢化の進む地域の病院では、高齢者

果を裏付ける多数の研究がある。５）６）の重篤な疾患に対して、適切な判断を下せ

我が国では、1990年代より、多くの大ることは、重要な要素である。治療適応の学病院において総合診療部がおかれたが、ない患者が高次機能病院に流れ込むのを防総じてその活動は苦戦を強いられており、ぐことは、救命可能な患者を救うために必京都大、北海道大ではその後廃止にいたっ

要な使命である。また地域に根ざした医師ている。大学病院という組織には馴染まなであれば、高齢者の終末医療とのかかわりいという見方もあろう。しかし地域医療のの中で住民の希望にそった適切な医療の選

現場で総合医を求める声は多く、高齢化の択が可能となるであろう。このような能力

進行とともに、複数の疾患を持つ患者を全を持つ医師として総合医の価値、重要性を体として診ることができ、介護、福祉への考えたい。総合医については、いろいろな連携までできるような医師の必要性はます

定義、考え方があるが、地域医療再生の鍵ます大きくなってゆくであろう。

３）４）

2010年２月、九州大学の林純教授を中を握るものであろうと考える。

心として、日本プライマリケア連合学会

４．病院総合医、ホスピタリスト（2010年４月に日本プライマリケア学会、総合医特にここでは病院総合医というも

日本家庭医療学会、日本総合診療医学会がのを考えてみたい。米国におけるホスピタ

合併）の設立を前にして日本病院総合診療

リストとほぼ同義ととらえ、日本版ホスピ医学会が立ち上げられた。その目的は、「高

タリストの養成が必要であると考える。

い臨床能力を持ち、研究志向がある真の総米 国 の ホ ス ピ タ リ ス ト 運 動 は1996年

合診療医を育てたい」というものである。

に 始 ま っ た。1999年Society of Hospital

専門性を持った総合医を育てることは、地Medicine（米国病院医学会）は、ホスピ

域医療の現場で必要であるばかりでなく、タリストを「専門職としての主たる役割を

今後若い医師が総合医を目指してゆくため

入院患者の一般的な医学的ケアとする医師に重要なことである。医療を受ける側からであり、その職務には患者ケア、教育、研すれば、いわゆるスーパードクター ７） と究、または運営が含まれる場合がある」と呼ばれるような高度の専門医の診療を受け定義した。2007年現在米国には、推定２

たいのは皆同じであろうけれど、現実には万人のホスピタリストがおり、その数は不可能である。一方、総合医を専門性の低

爆発的に増加している。200床以上の病院

い、「何でも屋」というイメージでとらえ

では、70 ％がホスピタリストを雇用してられてしまうと、不幸な結果が医療訴訟におり、１病院当たり平均8.3人の内科医ホ発展しやすくなる恐れがあり、若い医師のスピタリストがいるという。チーム医療の専門医志向、訴訟リスクの低い診療科へのリーダーとして病院医療の質を高める人材

偏在が改善されることは難しい。

として重要な地位を占めている。死亡に関日本においても専門性を持った病院総合するホスピタリストのケアの意義を示した

医と専門医の連携がうまく行けば、病院医

ピアレヴュー文献のほか、ホスピタリスト

療の質が向上することは容易に考えられる

南予医誌

Vol. 11 No. １ 2010−3−

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ことであり、また医師不足に悩む地域の中には質の担保という重要な課題があり、総小病院では総合医がまず病院の骨格をかた合医の専門性の確立、研修体制の整備は必

め、少しずつ専門医をそろえてゆくという須の要件である。

戦略を立てることで、地域医療の崩壊に歯③医師の世代交代をスムーズに進めるため止めがかけられるのではないかと思われに、多くの若い医師が常に循環していくる。そのためには、まず地域にいる病院総ような環境を作る

合医としての素質を持つ医師を集め、総合

医師不足の深刻な中小病院は中小病院の医を養成する病院を作り上げること、そし魅力をアピールすることが重要であり、総てそこから各病院へ継続して総合医を供給

合医を目指す若い医師が、全国から集まるすることができれば、大病院における診療ような研修病院にしてゆくことを目標とす

科別の縦割り構造による弊害の解消など日べきであろう。若い医師が魅力を感じるよ

本の病院医療全体の改善につながってくる

うな研修プログラム（キャリアアップに繋のではないだろうか。さらに、このようながる）、スタッフほか住環境等の整備まで医師が年数を経て、開業医に移行するとし十分な受け入れ準備が必要となる。

たら、専門医からのいきなりの開業と異な④医師個人への評価体制の構築
民間の手法を取り込む必要性は、たびたり、すぐれた家庭医が増えてくることが期

び強調されているが、経営面ばかりでなく、待される。

医師一人一人の仕事内容への正当な評価を５．地域医療再生の処方箋することが、医師のモチベーションの維持、①１次医療（開業医）２次医療（中小病院）

高揚、診療科の偏在の改善につながってく

３次医療（高次機能病院）の役割分担をるであろう。技術料の適正化や、仕事の質明確にするの評価に基づく報酬体制の構築は当然必要

やはり一次医療は、開業医の守備範囲とな要素となる。

して考えるべきであり、大洲八幡浜地区の⑤医療事故等に対する支援体制の拡充

地域医療再生基金事業に基づく急患セン

自己防衛的な診療態度は、良好な医師患

ターの運用の成果を注目したいが、24時者関係を阻害し、両者にとって不幸な結果

間対応ができるかなど、現実には問題も多を招く。医療本来の人間愛に基づく姿をといと思われる。現在最も医師不足の深刻なりもどすことができれば、訴訟自体も減少

２次医療機関の充実が、全体をコーディネ

し勤務医の負担の軽減につながることであイトする役割として今後重要性を増してくろう。現在検討されている第３者機関設置

るのではないだろうか。

のなりゆきを監視する必要がある。

②中小病院は、総合医を中心として可能な⑥地域住民に近接した存在であること
地域住民の活動により、小児科診療を範囲の専門医を配置し、１次と３次の間の幅広くファジーな部分に対応する

守った県立柏原病院の例 ８） のごとく、地その守備範囲は病院の能力により大きな

域住民の協力が得られれば、コンビニ受診、幅があって良い。総合医は幅広い疾患に対モンスター患者などの問題の解決も困難で応できることがまずは前提であるが、そこはないであろう。行政、医師会などのさら

南予医誌Vol. 11 No. １ 2010

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5

地域医療再生の鍵なる努力により、住民の理解、協力を求め

Key to recover y of community medicine

る地道な活動が求められる。

in Japan

６．おわりにYoshio Kikuchi

以上、机上の空論と批判されるのは覚悟

Department of Internal Medicineの上で、それでもなおかつ訴えなければな

Seiyo Municipal Hospital

らない状況にあることを、現場の一医師とUno-machi,Seiyo,Ehime 797-0015

して、医療者のみならず、行政や住民の理JAPAN解が得られれば幸いである。

７．参考文献１）小松秀樹：医療の限界.

新潮新書, 東京, 2007.
２）小松秀樹：医療崩壊「立ち去り型サボタージュ」とはなにか.

朝日新聞社,

東京, 2006.
３）阿部昌彦：総合医が地域病院の崩壊を救 う.

月 刊 地 域 医 学2008；22：590−596.
４）シンポジウム「地域医療崩壊ー再生への道」.

月刊地域医学2008；22：1035−1051.
５）McKean SC, Bennett AL, Halasyamani
LK (ed.), 福井次矢（監訳）：病院勤
務医の技術―ホスピタリスト養成講
座.

日経ＢＰ社, 東京, 2009.

６）Bing RJ： Growth in care provided
by hospitalists. New Engl J Med

2009：360：2790.
７）村田幸生：「スーパー名医」が医療を壊す.

祥伝社新書, 東京, 2009.

８) 本田宏：医療崩壊はこうすれば防げる！ .

洋泉社, 東京, 2008.

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6

トピックス

感染症診療のトピックス−抗菌薬の使い方−金子

政

市立宇和島病院

要

彦
内科

旨

ここ数年、多くの医療機関において抗菌薬の適正使用に向けての努力が行われている。
何故、いまさら抗菌薬の適正使用なのかと疑問に思うかもしれない。微生物は抗菌薬にさらされると、何とか生き延びようと耐性を獲得する。一方で抗菌薬処方はすべての診療科に普遍的な医療行為であるにもかかわらず、医師のほとんどは感染症診療の教育を受けていない。抗菌薬は適正に使用しないといずれ効かなくなってしまう。感染症治療を成功させるために、基本原則に基づいた感染症診療を行う必要がある。

による症状なのかを特定し、②その原因がは じ め に感染症なのか非感染症なのかを鑑別し、③抗菌薬は、ターゲットになる原因微生物

感染とすれば、その臓器に感染をおこす原に対してピンポイントに作用するのがベス

因微生物を的確に推定し、④その微生物にトである。感染を起こしていない定着菌に対してベストの抗菌薬を選択することであまで広域抗菌薬を作用させてしまうと、いる。そして、⑤適切な治療効果判定によりずれ耐性を獲得した微生物が選択されて増治療を終了させることである１）。これらの殖してくるのである。

５つのポイント（表１）について詳しく説

適切な感染症診療とは、発熱に代表され明していく。

るような患者の症状を、①どの臓器・解剖①どの臓器・解剖による発熱なのか？
受付日

平成22年３月24日

まず始めに考えるべきである。目の前の受領日

平成22年３月26日

患者の発熱がどの臓器の異常による発熱な

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1のかを特定するためには、漏れのない詳細

市立宇和島病院

内科

金子

南予医誌

政彦

な病歴と丁寧な身体所見が必要である。あVol.11 No. １ 2010

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感染症診療のトピックス

7−抗菌薬の使い方−表１．抗菌薬治療の大原則①問題となる（感染を起こしていると考えられる）臓器を特定する②感染か非感染かを鑑別し、感染症に対して抗菌薬を使用する③原因微生物を想定する④それら想定される微生物をカバーする抗菌薬を使用する⑤治療効果の判定は、上記２を決定したときの指標を参考にする

る臓器に感染症をおこせば、その臓器特有の情報から、さらに原因微生物を絞り込むの症状がでるはずである。臓器を特定せずことが出来るのである。このような感染症にやみくもに広域抗菌薬を処方してしまう

学的な「常識」、「基礎知識」に基づいた原と、治療が成功しているのかどうかの判断

因微生物の適切な予想が非常に重要であに困る。さらに、効果があがらなかった場る。実は多くの医師がこの常識的な基礎知

合に、次から次へと広域抗菌薬を変更して識を知らずに、今までの慣例的な抗菌薬処

しまうことになりかねない。こういった光方を行っていることが多い。

景を臨床の現場ではよくみかける。

感染臓器が特定され原因微生物を推定し②感染症なのか？非感染症なのか？

たら、原因微生物を確定するために適切な問題を起こしている臓器が判明すれば、培養検体を必ず採取しなければならない

その原因が感染症なのか否かを判断する。

１）

発熱＝（イコール）感染症と短絡的に考えセットは採取するべきである。検体採取はないことが大切である。感染症以外にも発抗菌治療を始める前に採取することはもは熱をきたす疾患は多数存在する。薬剤などや常識である。培養結果がでるまでには、は常に考えておくべきであり、長期臥床患

普通３日くらいかかるものである。培養結者などでは深部静脈血栓症でも発熱をきた

果がでる前に、原因微生物を絞込むためにしうる。もちろん医療処置を受けていないはグラム染色が非常に有効である。グラム

患者であれば、自己免疫疾患や悪性疾患な

染色は感染症診療の基本の一つで、簡便でども鑑別すべき疾患である。発熱＝感染症

あり誰にでも出来る手技であり、リアルタ＝（広域）抗菌薬処方という短絡的な思考

イムで感染症の状況、起炎菌を顕微鏡下には慎み、鑑別診断を常に健全に展開する習確認することが出来る。グラム染色はなる慣が必要である。発熱＋咳嗽＋胸部異常陰べく自分で行い確認したいものである。実影の組み合わせは、肺炎、肺梗塞、肺の血はこの姿勢が治療成功の大きな分かれ目に管炎、肺癌などのどれでも良いからである。

なることが多い。常在菌、あるいは定着菌③原因微生物を推定するが存在する感染部位では、培養によってこ。特に血液培養は必須で、少なくとも２感染臓器が特定できたら、次は原因微生

れらの菌も培養してしまう。培養だけの結物を推定する。実はある臓器に感染をおこ果を信じてしまうと、常在菌や定着菌をす微生物は、臓器によってほぼ決まっていターゲットに治療してしまうことになりかるのである。これに患者の年齢、基礎疾患、ねない。グラム染色はこのようなエラーに感染の発生場所（院内、または院外）など

陥らないための有用な情報を与えてくれ

南予医誌

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8
る。グラム染色が提供してくれる情報は菌の減少も認められる。
肺炎の治療経過中に、がグラム陰性（赤）か陽性（青）か、球菌

心不全や成人呼吸促迫症候群を合併して肺か桿菌かの４種類の分類が基本となる。慣

異常陰影や酸素化の改善が遅れても、グラれてくると並び方や大きさによって菌種がム染色で菌の消失が確認できていれば、感２）

ある程度推測できるようになる 。さらに染症による問題は解決していると分けて考もっと重要な事項がいくつかある（表２）。

えることが可能である。やみくもに抗菌薬

まずは検体の質を知ることができることでを変更したりすることは全く意味を成さなある。検査の指示だけ出して培養の結果のい。

みで判断すると、実は唾液に近い不良な痰④抗菌薬を決定するで口腔内の常在菌のみを培養していたのだ

今すぐに抗菌薬を開始する必要があるとという事実に気付くことができない。次に判断されたら、ここまでのプロセスを再度炎症の有無と程度を知ることが出来る。炎

確認する。感染臓器、起炎菌の想定は十分症が存在していれば白血球が多数認めらか、必要な塗沫検査、培養検体は提出した

れ、起炎菌であれば白血球による菌の貪食か、また補助的な抗原検査や血清診断法は像も時にみられる。定着菌であれば白血球提出したかを確認すべきである。血液培養はほとんど認めないだろう３）。また不潔なも忘れずに採取すべきである。

感染部位から採取した検体の培養結果である特定の微生物に有効なベストな抗菌は、単なる汚染菌なのか、真の起炎菌なの薬は、長年の使用経験から教科書的常識とか判断に迷うことが多い。この場合は培養して決まっている４）。具体的には有効性でで検出された菌とグラム染色の所見が一致あり、安全性であり、経済性である。感受するかが判断の助けになる。さらに治療効性の結果を見て抗菌薬を選択するのでもな

果の評価にも使える。肺炎の治療が奏功す

ければ、製薬会社から勧められた新規の抗れば、喀痰中の菌の数が減少していること

菌薬でもない。感受性検査は教科書的にベをグラム染色で確認でき、同様に白血球数ストとされる抗菌薬が、間違いなく効果が

表２．グラム染色の有用性
１．起炎菌の予想に
a. 菌が見えればグラム陽性か陰性か、球菌か桿菌か
b. 菌が見えたのに培養で生えなければ嫌気性菌か、死菌か
c. 白血球を明らかに認め炎症は存在するのに菌が見えないならウイルス感染やリケッチアなど２．培養結果の判定の補助に
a. 検体の質を知ることができる
b. 菌量の予想ができる
c. 定着状態と真の起炎菌の鑑別
d. 毒性（purulence）がわかる
３．経過観察にa. 感染巣での治療効果の評価
b. 菌交代現象の発見に有用
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−抗菌薬の使い方−

9あることを確認する手段なのである。これいうことである。最も不適切な指標であるを基本としたうえで問題となる臓器に移行のが、発熱、体温、CRP、白血球数といっしやすく、想定されるすべての菌をカバーた全身の炎症、免疫反応の総和を表現する

する抗菌薬を選択するのである。

ような指標である。問題となった感染臓器

感染症診療のトピックス

抗菌薬を選択したら、次は投与量、投与の治療がうまくいっていても、白血球数や経路、および投与間隔を決定する。投与量

CRPはすぐには下がらないことはよく見らは推奨される投与量の最大量を、そして薬れる。治療が成功しているのに、間違った物動態（pharmacokinetics;PK）と薬力学

解釈により治療を変更してしまうことが起（pharmacodynamics;PD）に基づいて決め

こりえてしまうのである。抗菌薬の効果判られた適正な投与間隔で投与されるべきで定に有効な指標を示す（表４）。

ある５）６）。中途半端な投与量や不適切な投投与期間は、感染症の種類により推奨さ与法で治療した場合には、抗菌薬の選択がれる治療期間が決まっている。たとえば市

不適切であったのかの判断がつかない。適中肺炎なら７〜 10日間、市中発症の腎盂

切なアセスメントと治療にかかわらず無効腎炎なら14日間というようにである。決であるならば、はじめて抗菌治療無効の病してCRPが正常化したから中止する、逆に態（表３）を考えることができる。

CRPが正常化しないから延長するというこ⑤治療効果の判定とではない。とくに感染性心内膜炎や骨髄感染症診療において重要なことは、抗菌炎の治療を、CRPが陰性化したから中止す

薬の効果判定をどの指標を用いて行うかとるなどということはあってはならない。

表３．抗菌薬無効の病態①抗菌薬の用法・用量の問題②抗菌スペクトラムが広いが外れている③耐性菌や菌交代が原因④実は奏功している⑤結核を見逃していないか⑥ドレナージの必要な病変の存在⑦実は感染症でない
表４．抗菌薬の効果判定に有用な指標
１．重視すべき情報
a. バイタルサイン
b. 感染臓器の状態を反映する主訴、徴候、検査データ
c. グラム染色像
２．有益だが解釈に十分な注意を要する情報
a. 体温
b. 白血球、分画、CRP、血沈

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10
５）Kuti JL, Dandekar PK, Nightingale

お わ り にCH, et al：Use of monte carlo simulation

以上、感染症診療の基本について述べた。

to design an optimized pharmacodynamic

感染症はどの診療科でも必ず経験する病態

dosing strategy for meropenem. J Clin

であり、抗菌薬を処方したことのない臨床

Pharmacol 2003 ；43 ：1116−1123.

系医師はまずいないだろう。最近では、卒６）Kuti JL, Nightingale CH, Nicolau

前教育として感染症教育を取り入れている

DP：Optimizing pharmacodynamic

大学も散見される。感染症診療の教育を受

target attainment using the MYSTIC

けた学生や、医師として働いている研修医

antibiogram：data collected in Northにとっては、ここで述べたことは既に常識

America in 2002. Antimicrob Agentsとなっている。しかし感染症診療の教育を

Chemother 2004；48：2464−2470.

受けてこなかった多くの上級医や指導医クラスの医師にとっては、初めて学ぶ知識でありまさにトピックスといえるだろう。抗菌薬治療を行う際には、必ず適切なアセス
メントを行い、基本原則に基づいた抗菌薬
処方を実践するよう心掛けたいものである。

参 考 文 献１）青木

眞： レジデントのための感染症診療マニュアル. 第２版, 医学書院,
東京，2009：pp1−41.
２）藤本卓司： 感染症レジデントマニュ
アル. 医学書院, 東京，2004：pp29−

41.
３）G e c k l e r R W , G r e m i l l i o n D H ,McAllister CK, et al：Microscopic
and bacteriological comparisonof paired sputa and transtracheal
aspirates. J Clin Microbiol 1977；6：

396−399.
４）Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos
GM, et al：The Sanford guide to
antimicrobial therapy, 2009：pp12−

109.
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感染症診療のトピックス−抗菌薬の使い方−

11

Medical infection: Proper use of antimicrobial
agentsMasahiko KANEKO
Department of Internal Medicine,Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
In recent years, many hospitals have aimed to appropriately use antibiotics. Somemay wonder why a concern for the proper use of antibiotics is now necessary. The
inappropriate use of antimicrobial agents may increase microorganisms that areresistant, as these able to survive, and the number of cases of antibiotic-resistantmicrobial infections in hospitals is increasing. Though it is a general behavior toprescribe antibiotics in all departments, most physicians are not sufﬁciently trained in
the use of antibiotics. For successful treatment of infectious disease, it is necessary tounderstand the basic principles of treating infection.

南予医誌

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12

宇和島社会保険病院における心臓リハビリテーションとしての温熱療法の現状
佐々木
山 内

修１），林
將 志２），若宇和島社会保険病院
同

理学診療部２）

同

看護部３）

要

山

豊１），西
かおり３）

川

昭

彦２），

循環器内科１）

旨

当院は、包括的心臓リハビリテーションに積極的に取り組んでいる。慢性心不全の治療法の一つとして、低温乾式サウナ浴による温熱療法の有効性が報告されている。温熱療法
は包括的治療法としても優れている。当院でも、心臓リハビリテーションの一環、心不全の治療法の一つとして温熱療法を試みている。温熱療法の効果、当院の温熱療法に関する現状につき症例を交えて紹介する。
Key Words: 心臓リハビリテーション、温熱療法、慢性心不全
アンジオテンシン変換酵素阻害薬をはじは じ め にめとする薬物療法により、慢性心不全の生命

近年、包括的心臓リハビリテーションと予後が改善することはよく知られている1-3)。

いう概念が確立されてきた。これは、心臓

しかしそれらの薬物を使用しても、慢性心リハビリテーションは単なる運動療法のみ不全の生命予後は十分とはいえない。そこ

ではなく、生活指導、服薬指導、栄養指導、で、心不全に対する様々な非薬物療法が検心理療法などを含んだ包括的なものである

討されてきた。心臓リハビリテーションをという概念である。様々な職種のスタッフ

積極的に心不全治療に取り入れる施設も多が多方面からアプローチし、お互いに協力

くなってきている。

し合い、患者の治療を行っていく方法をとTeiらは、慢性心不全の治療法の一つとして、60 ℃の低温乾式サウナ浴による温る。

熱療法の有効性を報告している4-6)。近年で受付日

平成22年３月15日

は和温療法と命名され、「心身を和ませる

受領日

平成22年３月26日

温度で全身を15分間均等加温室（器）で連絡先 〒798-0053 愛媛県宇和島市賀古町2-1-37
宇和島社会保険病院

循環器内科

佐々木

南予医誌

修

保温し、深部体温を約1.0−1.2℃上昇させた後、さらに30分間の安静保温で和温効

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宇和島社会保険病院における心臓リハビリテーションとしての温熱療法の現状

13

果を持続させ、終了時に発汗に見合う水分

１）採暖室（乾式対流式サウナ）の室温をを補給する治療法である」と定義されてい座位の高さが60 ℃になるように設定

る7)。

する。加温は治療開始の60分前から

温熱療法は、心不全治療戦略の一つとし行い、室温が安定してから温熱療法をて、またリハビリテーションの一環として積極的に取り入れる意義があると考えられ実施する。
２）施行前に体重、体温、血圧、心拍数を測定する。

る。宇和島社会保険病院では、乾式対流式
サウナを用いて心不全患者に対する温熱療

３）サウナ浴は坐位で15分間、病衣で実施する。

法を試みており、その現状を報告する。

背４）出浴後は処置室で安静臥位にし、毛布景で包んで30分間の保温をする（図２）。

当院は、2004年に心臓リハビリテーショ

５）実施後に体重、体温、血圧、心拍数を再度測定する。

ンの施設認定を取得した。それ以降、それまで以上に積極的に包括的心臓リハビリ６）前後の体重差から発汗量を測定し、それに見合う水分補給をする。

テーションに取り組んでいる。当院はリハビリテーションプールを有しており、心臓リハビリテーションにおける水中運動療法

まず健常人（スタッフ）で試験的に実施

8）にも有効に活用し、効果を上げている 。

した。対象は男性１名、女性１名で上記のプールサイドには、非常ブザーも備えてあ方法に従った。加温15分後の舌下体温は、る採暖室:乾式対流式サウナ室（図１）が1.0 ℃上昇した。実施前後の血圧、心拍数設置されている。60 ℃に温度設定が可能に大きな変化はみられず、発汗により体であるため、これを温熱療法に利用可能で「通常のサウナ
重は100〜200g減少した。

あると考え検討した。

より熱さが優しい感じで、疲れを感じるこ

方

とはない」
、
「毛布での保温の際は体全体が法

ポカポカしており気持ち良い」という感想

実施に際して、手順を以下のように定めた。
図１だった。安全に実施可能と考えられ、「和温熱療法を行う乾式対流式サウナ室

南予医誌

図２ 毛布による安静保温

Vol.11 No. １ 2010

−13−

14
温熱療法の慢性効果（文献6)より引用改変）
温熱療法前
温熱療法後
0/10/10
1/14/5
NYHA 心機能分類（I/II/III）
体重（kg）
53.5±12.3
53.3±12.2
収縮期血圧（mmHg）
107±2297±17
拡張期血圧（mmHg ）
63±13
61±10
脈拍（beats/分）
71±13
70±11
心胸郭比（%）
58.2±7.1
55.9±7.9
左室拡張末期径（mm）
59±8
57±9
BNP（pg/㎖ ）441±444293±302
内皮依存性血管拡張反応（%）
4.4±2.55.7±2.519.2±6.5
18.7±6.9
内皮非依存性血管拡張反応（%）
表1

P値
0.01
0.52
0.02
0.40
0.61
0.002
0.047
0.005
＜0.001
0.61

NYHA : New York Heart Association.
む温度で温める治療」が実感できる結果

血管内皮機能の有意な改善が認められるだった。

5) 6) 9)（表１）。動物実験により、この末梢従来の低温乾式サウナ浴による温熱療法

血管内皮機能の改善は血管内皮におけると同様の効果も期待できるかと考えられ、血管内皮型一酸化窒素合成酵素（eNOS:

2009年夏から臨床応用を開始した。対象

endothelial nitric oxide synthase）蛋白の患者には入院中は週５回行い、外来では週発現亢進によることが示されている10)。さ

２〜３回実施することにした。2009年末

らに、心不全患者に対する予後改善も報告の時点での経験は、まだ２症例である。

されている11)。また、心不全以外にも有効であることが明らかになってきている12)。

温熱療法の効果
温熱療法の慢性心不全に対する急性効果

温熱療法の適応は、体温上昇に伴う末梢血管拡張作用によ心不全治療法の一つとして運動療法の効り心臓に対する前・後負荷が減少し、心拍果は認められているが、運動機能の障害が出量が増加することによりもたらされる。

ある場合や、心不全が重症である場合は実

また、左室内腔拡大に伴う機能性僧帽弁逆施できない。しかし、温熱療法はこうした流を減少させ、心不全患者で多く認められ症例にも実施可能である。ただし急性効果

る末梢循環障害に伴う症状を改善させる。

として心筋の収縮力を増加させるので、重さらに、肺血管拡張による前負荷の軽減は、症大動脈弁狭窄症や閉塞性肥大型心筋症に

僧帽弁逆流の減少とあわせて肺動脈楔入圧

よる流出路狭窄の高度な症例には禁忌であ4)る。逆に積極的適応となるのは、①心筋障の減少をもたらす 。
慢性効果として、心機能・心不全症状
5)

害による心不全（拡張型心筋症、虚血性心の改善を認め 、心拡大の有意な減少、脳筋症、二次性心筋症など）と、②機能性弁性 ナ ト リ ウ ム 利 尿 ペ プ チ ド（BNP:brain

逆流症（僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不natriuretic peptide）の有意な減少、末梢全症など）である。

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010−14−

宇和島社会保険病院における心臓リハビリテーションとしての温熱療法の現状

15［症例］54歳、男性

54.8%に 減 少 し た。 ８ 週 間 後 に は、1270
pg/㎖、53.8%とさらに改善しており、左室駆出分画は27.7%と上昇した。表情も明［主訴］呼吸困難るくなり、爽快感を感じることもあるとの症 例 提 示［現病歴］50歳時、心臓カテーテル検査などの精査で拡張型心筋症と診断された。その後、心不全のために入退院を繰り返すよことだった。

まとめと今後の課題うになった。54歳時、呼吸困難が出現し温熱療法（和温療法）には、乾式遠赤外入院した。

線サウナが使用されることが多い。しかし［入院時現症］

当院の乾式対流式サウナを利用した治療法

身体所見：身長174㎝、体重74.4㎏、血も、同様に安全に施行でき効果もあると考圧101/60㎜Hg、脈拍82回/分。肝腫大あり、えられた。今後は症例数を増やして検討を

下腿浮腫なし。

重ねていきたい。

聴診所見：心音は、心尖部に最強点を有心不全患者の治療の目標は、生活の質のする全収縮期雑音（Levine II/IV）とIII音向上と生命予後の改善である。薬物療法にを聴取した。
肺野にラ音は聴取しなかった。

運動療法や温熱療法などの非薬物療法を組［入院時検査所見］

み合わせることにより、心不全患者が受け生化学検査：N末端proBNP（NT-proBNP）

る恩恵は大きい。

は4956pg/㎖と高値だった。

温熱療法は患者に優しい包括的治療法で心電図：Ｉ度房室ブロックと不完全左脚あり、非侵襲、安全、簡便で、費用効果もブロック、Ｖ1-4誘導でＲ波の減高を認め高い。しかし現在は保険医療として承認さた。

れておらず、当院でも保険請求はできない

胸部Ｘ線写真：心胸郭比62.8%と心拡大状況である。早く保険適応になり広く普及を認めたが、肺野にはうっ血所見は認めな

し、治療の選択肢が増え多くの患者の福音かった。

となることを期待している。

心 エ コ ー 図： 左 室 拡 張 末 期 径70㎜ で、左室壁運動はびまん性に著明に低下していた（駆出分画20.8%）。軽度の僧帽弁逆流

参考文献
１）Effects of enalapril on mortalityを認めた。
［入院後経過］当初はカテコラミンの点滴in severe congestive heart failure.

治療も行った。症状軽快後にサウナ浴によResults of the Cooperative Northる温熱療法を導入し退院した。外来でも温Scandinavian Enalapril Survival

熱療法を継続している。温熱療法の前後でStudy (CONSENSUS). The

体温は平均して0.8 ℃上昇し、血圧・心拍CONSENSUS Trial Study Group. N

数に有意な変化は認めなかった。臨床症

Engl J Med

状は改善し、温熱療法４週間後には、NT-

1435.

proBNPは2066pg/㎖ に 低 下、 心 胸 郭 比 は
南予医誌1987 ； 316 ： 1429 −２）A randomized trial of beta−blockade

Vol.11 No. １ 2010

−15−

16

138.

in heart failure. The Cardiac
Insufficiency Bisoprolol Study

９）正木克由規，島田和典，久米淳美，他：(CIBIS). CIBIS Investigators and重症慢性心不全患者に対する和温療法

Committees. Circulation 1994；90：とその臨床的効果．心臓リハビリテー

1765−1773.

ション

2009；14：152−156.

３）Cohn JN, Tognoni G, Glazer RD,10）Ikeda Y, Biro S, Kamogawa Y,

et al：Rationale and design of the

et al：Repeated thermal therapy

Valsartan Heart Failure Trial：aupregulates arterial endothelial nitriclarge multinational trial to assess theoxide synthase expression in Syrian

effects of valsartan, an angiotensin

golden hamsters. Jpn Circ J 2001；−receptor blocker, on morbidity and65：434−438.

mortality in chronic congestive heart11）Kihara T, Miyata M, Fukudome T,

failure. J Card Fail 1999；5：155−

et al：Waon therapy improves the160.

prognosis of patients with chronic
heart failure. J Cardiol 2009；53：

４）Tei C, Horikiri Y, Park JC, et al：214−218.

Acute hemodynamic improvementby thermal vasodilation in congestive12）Tei C, Shinsato T, Miyata M, et al：

1995 ；

Waon Therapy Improves Peripheral

heart failure.

Circulation

91：2582−2590.

Arterial Disease. J Am Coll Cardiol

５）Tei C, Tanaka N：Thermal vasodilation2007 ；50：2169−2172.

as a treatment of congestive heart
failure：a novel approach. J Cardiol

1996；27：29−30.
６）Kihara T, Biro S, Imamura M, et al：
Repeated sauna treatment improvesvascular endothelial and cardiac
function in patients with chronic
heart failure.

J Am Coll Cardiol

2002；39：754−759.
７）Tei C：Waon therapy：soothing
warmth therapy. J Cardiol 2007；

49：301−304.
８）西川昭彦，植田美子，若山かおり，他：
当院心疾患患者における水中運動療法の効果と健康関連QOLについて−室
内運動療法との比較より−．心臓リハビ リ テ ー シ ョ ン 2008；13：135−
南予医誌

Vol.11 No. １ 2010−16−

宇和島社会保険病院における心臓リハビリテーションとしての温熱療法の現状

17

Current state of thermal therapy for cardiac
rehabilitation at Uwajima Social Insurance
Hospital
Osamu SASAKI1), Yutaka HAYASHI1), Akihiko NISHIKAWA2),
Masashi YAMAUCHI2), Kaori WAKAYAMA3)
1)Department of Cardiology2)Department of Rehabilitation3)Department of Nursing
Uwajima Social Insurance Hospital
Kako-cho, Uwajima, Ehime 798-0053, JAPAN

Abstract
Comprehensive cardiac rehabilitation is positively performed at Uwajima Social
Insurance Hospital. The use of a 60℃ dry sauna for thermal therapy is an excellent
and comprehensive therapy, and has been reported to be effective in treating chronic
heart failure. Thermal therapy has also been included in cardiac rehabilitation as atreatment for heart failure. This article discusses the effects of thermal therapy and its
current state in cardiac rehabilitation at Uwajima Social Insurance Hospital.

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−17−

18

当院における心肺蘇生患者の軽度低体温療法について

高

崎

康

市立宇和島病院

要

史
麻酔科

科長

旨

2002年の心肺蘇生患者における軽度低体温療法に関する大規模前向き研究により、低体温療法の有効性が再評価された。当院でも2006年より75歳以下で病院内外の心肺停止患者のうち、現場で心拍は再開したが依然昏睡状態が続いている患者に軽度低体温療法を導入している。これまで５名の成人心肺停止患者に対して34℃台の軽度低体温療法を行い、治療成績として１名は植物状態となったが他の４名は神経学的障害を残すことなく退院することができた。また当院では、34℃台の低体温と併用してBispectral Index をモニターしながらプロポホールの投与量を調節して一定の鎮静レベルを維持するように努めており、このことも当院の良好な治療成績に寄与していると考えられる。
Key Words: 心肺蘇生、軽度低体温療法、Bispectral Index、プロポホール

本で、救急隊が到着時の心電図がVentricular

文

Fibrillationあ る い はpulseless Ventricular

2002年のNewEngland Journal of Medicine

Tachycardiaであった。
）を対象とし、患に発表された、心肺蘇生患者における軽度者の心拍が再開し病院に救急搬送された

低体温療法に関する２つの大規模前向き

後、患者を無作為に軽度低体温療法群（32-1), 2)

評価された。これらの研究では、成人の34 ℃で24時間維持）と正常体温群に振り分け、両群での28日後の神経学的予後の病院外心肺停止患者（心原性の心肺停止

違いについて検討が加えられた。結果とし研究により、低体温療法の有効性が再て軽度低体温療法群では、合併症の頻度の受付日

平成22年４月13日

増加はなく、良好な神経学的予後を示した

受領日

平成22年４月13日

患者の割合が有意に高いことが認められ連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

た。それ以後心肺蘇生患者における軽度低

市立宇和島病院

麻酔科

高崎

南予医誌

康史

体温療法の有効性を示す学会報告や文献3)

Vol.11 No. １ 2010−18−

当院における心肺蘇生患者の軽度低体温療法について19が多く見られるようになり、現在では軽度時間を要した。主訴が胸痛発作であること

低体温療法は、神経学的予後を改善し、患と蘇生後の心電図変化より急性心筋梗塞が者の社会復帰を促進するうえで心肺蘇生後疑われ、緊急の心臓カテーテル検査が行わ早期の標準的な治療となってきている。

れた。冠動脈造影では、右冠動脈の完全閉

低体温療法が心肺停止後の全脳虚血によ塞を認め、大動脈バルーンパンピング補助る障害を軽減させるのに有効であると考え下に右冠動脈に対して経皮的冠動脈形成られる機序についてはまだ完全に明らかに術（PCI）が行われた。PCI終了後（心拍なってはいないが、脳虚血後の低かん流領

再開約３時間後）ICUへ入室したが、意識域における脳酸素消費量の低下、活性酸素

レベルは依然GCSで５の昏睡状態であったの生成抑制、細胞膜での脂質タンパク変性

ため、軽度低体温療法を導入した。非脱分の保護、細胞内アシドーシスの軽減や興奮

極的筋弛緩薬を投与し、患者を不動化した性神経伝達物質の生成、放出と再利用の抑後に冷水の循環式ブランケットと送風装置

制など種々の機序が挙げられている。

を用いて体表面の冷却を開始し、約５時間

当院でも2006年頃より75歳以下で主に後に膀胱温で目標温度である34.5℃に達し目撃された病院内外の心肺停止患者のうた。そして24時間は膀胱温を34.5±0.5 ℃

ち、心肺停止の現場で心拍再開は認められの範囲に維持し、その後12時間以上かけたが当院搬送時に意識の回復はなく昏睡状

36 ℃台まで復温を行った。神経学的モニ

態（Glasgow Coma Scale（GCS）が８以

タ ー と し て、 患 者 の 前 額 部 にBispectral下）が続いている患者に対して軽度低体温

Index（BIS）モニターのセンサーストリッ療法を導入している。これまでに５名の病プを貼り、低体温療法開始時より連続的

院内外における18歳以上の成人心肺停止にBIS値を測定した4), 5)。BIS値は、前頭部患者に対して34 ℃台の軽度低体温療法をの脳波を解析することで算出された値で行い、治療成績として残念ながら１名は植０（平坦脳波）から100（覚醒）の範囲で物状態となったが他の４名は重度の神経学表示され、患者の鎮静レベルと良く相関し的障害を残すことなく無事退院することがている。本患者では、BIS値を参考にプロできた。

ポホールの持続静注量の調節を行い、低体以下に当院での心肺蘇生患者の軽度低体温療法の開始から復温が始まるまではBIS
値を30から40に、その後復温時には50か温療法実施例を提示する。
（図１）
患者は、33歳の男性（身長170㎝、体重ら70に保つようにした。プロポホールの63kg）で強い胸痛発作のために当院救急投与量を100mg/hrで始めたが、低体温の外来へ緊急搬送された。種々の検査を行っ維持期には200mg/hrまで増量し、復温期ている途中で、突然心室細動を起こし心には徐々に投与量を下げて復温完了時に肺停止となった。胸骨圧迫を行いながら、は80mg/hrまで減量した。患者は復温完了

200 Jで除細動を４回施行し、末梢静脈ルー

約7時間後に口頭指示に応答するようになトを確保して、エピネフリン合計４㎎とア

り、ICU入室３日目に人工呼吸を離脱する

ミオダロン300㎎を投与後に心拍は再開しことができた。入院15日目には、心肺停

たが、心停止から心拍再開まで約40分の

止による神経学的障害を残すことなく当院

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−19−

20
例のみではあるが、実際にこの方法を用いを無事独歩退院した。
その他４名の神経学的予後が良好であっることで４症例においては神経学的予後をた患者においても、おおむね上記に提示し改善することに寄与したのではないかと考た患者と同様の経過をたどり、低体温治療

えている。今後さらに症例数を増やし、当後に復温が完了し、その後約10時間以内

院で行っている独自の方法による低体温療には口頭指示に応答できるような状態に法の有用性をぜひ検討していきたい。

なった。しかし低体温療法の効果もなく植物状態となった患者では、救急隊が到着時に心室細動であったため除細動を行い速や引 用 文 献かに心拍は再開したが、心肺停止時に目撃

１）Hypothermia after Cardiac Arrest

者はなく心拍再開までに要した時間は不明

Study Group：Mild therapeuticであった。おそらく虚血による脳障害の程hypothermia to improve the

度が、低体温療法の効果の限界を超えていneurologic outcome after cardiacたものと思われ、今後の課題として心肺蘇arrest. N Eng J Med 2002；346：549

生患者に対する低体温療法の適応をどの範−556.

囲まで絞り込むべきかさらなる検討が必要

２）Bernard SA, Gray TW, Buist MD,
Jones BM, et al：Treatment ofである。
最後に当院で行っている低体温療法の新comatose survivors of out−of−

しい試みをお話ししたい。一般的な軽度低hospital cardiac arrest with induced

体温療法では、中枢温を32 ℃台まで下げ

hypothermia. N Eng J Med 2002；ていることが多いが、当院では34.5±0.5℃

346：557−563.

を目標としている。その理由として、目標

３）Nielsen N, Hovdenes J, Nilsson F,

温度に達する時間を短縮できる（約６時間

Rubertsson S, Stammet P, et al：以内）ことや低体温による合併症（不整脈、Outcome, timing and adverse events

循環障害、感染症、凝固障害など）の頻度

in therapeutic hypothermia after outを軽減できることなどの利点が挙げられ−of−hospital cardiac arrest. Actaる。低体温療法としての目標温を通常よりAnaethesiol Scand 2009；53：926−

1-2 ℃高めに設定する代わりに、我々は中934

枢神経モニターとしてBISを用い、低体温４）S h i b a t a S , I m o t o T , S h i g e o m i

療法中の鎮静レベルをプロポホールの投与

S, Sato W, Enzan K：Use of the

量を調節することで、一定の範囲内に厳密

bispectral index during the earlyに維持している。つまり患者に薬剤を用い

postresuscitative phase after out−てBIS値で概ね50以下の鎮静状態にするこ

of−hospital cardiac arrest. J Anesthとにより、脳機能の活動を抑制し、脳の酸

2005；19：243−246

素消費量を減らすことで低体温療法による

５）Stammet P, Werer C, Mertens L,

脳保護効果をさらに増強させることができ

Lorang C, Hemmer M：Bispectral

るのではないかと期待している。まだ５症

index (BIS) helps predicting bad

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−20−

21

当院における心肺蘇生患者の軽度低体温療法について

neurological outcome in comatose
survivors after cardiac arrest andinduced therapeutic hypothermia.
Resuscitation 2009；80：437−442

図１37軽度低体温療法中のBIS値、プロポホール投与量、バイタルサインの変化

℃

膀胱温

36
35
復

34

温

33
150

mmHg&bpm

バイタルサイン
収縮期血圧

110
心拍数
70

拡張期血圧

30

ＢＩＳ値
80
60
40
20

プロポホール投与量
200

mg/hr

150
100
50
0

0

6

12

18

24

30

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−21−

36

42

48

54 hr

22

Mild therapeutic hypothermia in adult patients
resuscitated from cardiac arrest at Uwajima
City Hospital
Yasushi TAKASAKI
Department of Anesthesia
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
According to two major prospectively randomized control studies published in 2002,
induced mild hypothermia significantly improved the neurological outcome in adultpatients resuscitated from cardiac arrest. Since then, similar optional treatment has
become an essential part of standard care for cardiac arrest patients during the early postresuscitative period. At Uwajima City Hospital in 2006, we induced mild therapeutic
hypothermia in adult patients resuscitated from cardiac arrest. Selection criteria included
adult patients younger than 75 years of age who were admitted to the intensive careunit after remaining comatose despite restored spontaneous circulation at a site of sudden
collapse. Following our protocol to induce mild hypothermia, the bladder temperature was
C forbrought to 34.5°C by cooling the body surface and was maintained at 34.5 ± 0.5°

24 h. Patients were then warmed to 36.0° C and warmer over a 12-h period. In addition,
we combined mild therapeutic hypothermia with bispectral index (BIS) monitoringfrom the initiation of mild hypothermia to the completion of warming. The BIS value ofeach patient was maintained between 35 and 45 throughout the hypothermic period byadjusting the infusion rate of intravenous propofol. Recently, we treated ﬁve resuscitatedadult patients by inducing mild therapeutic hypothermia. With the exception of one
patient in a vegetative state, four other patients were discharged with no neurologicaldeficit. Our experience suggests that strict maintenance of BIS measurements withinpredetermined values may contribute to a good neurological outcome in resuscitatedadult patients treated with mild therapeutic hypothermia using our protocol.
Key Words: Cardiac arrest, mild therapeutic hypothermia, bispectral index, propofol
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−22−

23

当院における脳卒中患者の現況と動向

原著

当院における脳卒中患者の現況と動向

西

本

和

市立宇和島病院要弘
リハビリテーション科

旨

脳卒中は、リハビリテーションが適応される主要な疾患である。当院においてもリハビ
リテーションが処方される中で最も多く、片麻痺・高次脳機能障害等、後遺症により入院期間が長期にわたることを余儀なくされる疾患でもある。医療費削減・機能分化が進められ、入院期間短縮が求められるなかで、脳卒中患者がどのような転帰・退院状況となっているのかを調査したので報告する。
で超急性期・急性期リハビリテーションをは じ め に主に提供することとなった。急性期病院の脳卒中の発症率は全国的に減少傾向では宿命として、入院期間の短縮は命題でありあるが、今もなお寝たきり原因第１位の疾必須となる。脳卒中は、片麻痺・高次脳機患である。当院リハビリテーション科にお能障害等を主症状とし、回復・症状固定にいては、平成20年に約800件の処方を受けは数カ月以上を要す為、患者は自宅退院のたうち脳卒中は250件（約30％）を数えた。

みならず、多くがリハビリテーション専門

当院は、平成21年10月15日、それまで病院（回復期病棟）や施設への転院・転所の565床より435床に病床を削減、３次救を必要とする。

急を担う急性期病院としてスタートした。

今回、その状況がどのようになっている

当科においても、リハビリテーションが急のか、当院での脳卒中患者の転帰・動向を

性期・回復期・維持期と機能分化するなか

調査した。

対

象

受付日

平成22年１月25日

受領日

平成22年３月25日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

ら平成21年３月末までの脳卒中を主病名

市立宇和島病院 リハビリテーション科 西本 和弘として入院した患者179名（以降新病院患新病院の開院（平成20年10月15日）か

南予医誌

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−23−

24
者、男性97名

女性82名

うち各１名は科別にみると内科78.7±10.1歳 24.1±20
脳 外 科69.4±8.5歳 19.6±13.4日 で同期間に２回発症）について、在院日数・日

転帰・退院経路を調査した。また、依頼科あった。死亡例を除く脳梗塞の発症年齢はによる分類、病名による分類を行いそれぞ

76.0±10.2歳 入 院 期 間 は24.1±17.9日、脳出血69.2±13.1歳 23.1±12.6日であった。新病院全体の平均在院日数は約12日

れの発症年齢および在院日数についてｔ検定を用い分析した。
同じく平成16年10月15日より翌３月30
日の間にリハビリテーション科に依頼されで推移しており、脳卒中患者の入院期間は有意に長くなっている。

た脳卒中患者111名（以降旧病院患者、男性65名

女性46名）について同様に調査、比較した。

＜0.01）
・入院期間（ｐ＜0.05）はともに、有意差を認めた。脳梗塞の発症年齢が高く、また入院期間も長期となることがうか

結果及び考察がえる。高齢ゆえ発症後の病態の不安定、

新病院患者179名のうち、内科入院は68
名（男性36名

脳梗塞患者と脳出血患者の発症年齢（p合併症の併発、認知症を含む廃用症候群の女性32名）、脳外科111名（男

進行、家族構成（老齢核家族・一人暮らし）

女性50名）である。内科入院は等の要素が原因と予想される。患者の転帰全てが脳梗塞、脳外科入院は脳梗塞31名、をみると、治癒４名・軽快142名・不変６

脳出血80名に分けられる。

名・増悪１名・死亡26名、年齢では、各々性61名

新病院患者179名を登録された病名にて分類すると、脳梗塞99名（アテローム血72.5±12.3・72.8±11.9・78±13.5・66・
73.1±12.9歳であった。内科・脳外科とも

栓性脳梗塞、ラクナ梗塞、
心原性脳梗塞等）、に軽快が多く、死亡は内科で６名、脳外科

脳出血80名（うちくも膜下出血18名）とで20名（うちくも膜下出血７名）となっなった。患者全ての平均発症年齢は、72.9ていた。

±12.1歳、 平 均 在 院 日 数21.3±16.3日 で、
図１

脳卒中科別転帰

160
140
120
100
80

脳外科

60

内科

40
20
0
治癒

軽快

不変

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−24−

憎悪

死亡

25

当院における脳卒中患者の現況と動向

図２

住所別脳卒中患者数

120
100
80
60
40
20
0
宇和島市 北宇和郡 西予市 南宇和郡 八幡浜 その他

住所別にみると、宇和島市113名（男性の報告５）では、平均発症年齢は71.0±12.2

57名 女性56名）、ついで北宇和郡24名、西予市18名、南宇和郡12名と続いた。救歳となっており地域差がなく、新病院患者急体制の見直しから当院への搬送がなされは、17.3±17.4日となっている。当院とのるようになった八幡浜市からも５名の入院相違は、熊本市が大都市部であることや以があった。以前は多くみられた高知県（特前より地域完結型脳卒中診療態勢を構築しに梼原町・西土佐）からの入院は１名と少ていることが影響し、結果入院期間が短くなく、道路の整備に伴い四万十（旧中村）・なっているものと思われる。

とも一致する。また、同報告での在院日数

この期間に発症し、退院した患者は153

高知市等への搬送がされるようになったの名で自宅退院70名、他施設への転院83名ではと思われる。
宇和島市の３月期の人口は、88,476名（ 男 性41,337人（54％）である。転院先としては、伊予病

女 性47,139人 ） で1,000

院19名、社会保険宇和島病院13名、吉田

人比2.4人の発症となったが、市内発症全病院12名、徳洲会病院８名と続く。内科ての脳卒中患者が当院に入院するわけでは患者では、市内あるいは近隣地域への転院ないので市内全体の発症はもう少し多いとが多く、脳外科からは伊予病院への転院が思われる。

圧倒的に多かった。ともに、脳卒中患者の７）

北海道の広域研究 では、
平均発症年齢、特性からリハビリテーションの継続が望ま

71.0±12.1歳、 発 症 率1,000人 比4.16人 とれ、回復期病棟・リハ目的の転院が多いもの報告がある。熊本県の山里である小国町のとうかがえる。また、家族構成（一人暮４）で は、 発 症 率1,000人 比2.28人、らし、老齢核家族）等の環境要因も転院先

平均発症年齢72歳、脳梗塞では男性71.0の選択に影響を与えるとは考えるが今回の歳、女性77.7歳、脳出血男性64.8歳、女性調査では検討できなかった。

73.0歳となっている。市街地である熊本市

179名の患者のうち、リハビリ処方された（リハ処方患者）のは102名（57％）での研究

での急性期病院虚血性脳血管障害患者動態
南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−25−

26
図３

脳卒中患者の退院先

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

内科
脳外科

南愛媛 伊予 社保 徳洲会 吉田 津島 野村 その他あった。通常リハビリ対象者は、全脳卒中

退院経路は他施設14名、死亡24名、自宅患者の50 〜 70％と言われており、当院で39名であった。

もその範疇にはいるものである。内科か同様に、旧病院患者について調査した。

らは39名、脳外科からは63名が処方され、この時期、当院は療養病床（60床）を有し、その在院日数は27±16日となっている。

リハ処方患者の多くがこの病棟を経由し退リハ処方患者は、69 ％が他施設へ転院
転所し、自宅退院は30 ％となっていた。

院することが多かったため、入院期間は長い傾向にある。

リハビリ処方のない患者（リハなし患者）

新病院でのリハ処方患者群と旧病院リハ

は77名（内科29名、脳外科48名）、死亡例

処方患者群で、発症年齢には有意差を認めを除く在院日数は17±12日で、リハ処方なかったが、在院日数には有意差（ｐ＜患者がその必然性から在院日数が長くなる

0.01）を認め、新病院での入院期間が短縮

ものと容易に想像できる。リハなし患者のしていることが示された。

表１
平均年齢（歳）

発症年齢・入院期間の比較

平成20年（リハビリ有）

平成16年

全

体

73.0±12.1

73.3±11.5

71.1±12.3

内科

78.7±10.1

79.1±8.674.0±15.4

脳外科

69.4±11.8

69.8±11.6

69.6±10.1

平均在院日数（日）平成20年（リハビリ有）

平成16年

全

体

21.3±16.3

27.0±16.0

63.0±71.0

内科

24.1±19.9

29.0±22.0

68.6±97.5

脳外科

19.6±13.4

26.0±12.1

60.0±51.0

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−26−

27

当院における脳卒中患者の現況と動向

退院経路は、他施設49名（44 ％）自宅

４）河野精一郎：1997年から1999年まで

53名（48 ％）で、入院期間が長いほど機の熊本県阿蘇郡小国町・南小国町にお能回復も進み自宅退院率が高くなるのではける脳卒中の発生頻度とその結果.

と考えられた。しかし、転院先は新病院で脳卒中2000；22：639−642．

の傾向と変わりなかった。リハビリテー

５）平野照之,橋本洋一郎,米原敏郎,

他：

ションの必要性に変化はなく、継続を求め

地域完結型脳卒中診療態勢―熊本市神る転院が昔も今も求められている。

経内科関連３施設の虚血性脳血管障害
診 療 状 況 ―.

終 わ り に脳 卒 中2002；24：201−207．

今回の調査では入院期間の短縮とその後

６）藤島正敏,清原裕：高血圧と脳卒中ののリハビリテーション継続を求めての転院

時 代 的 変 化 ― 久 山 町 研 究.

という脳卒中患者の現況がみえる。近年、

2002；24：497−501．

12）７）徳光直樹,白井和歌子,相澤希,

脳卒中地域連携パス

を作成、運用する

脳卒中
他：北機運が高まっており、宇和島地域において海道・道北における脳卒中症例の検討も、当院と社会保険病院等の回復期病院と― 道北脳卒中共同研究３年間のデーの連携を模索している。当科に求められる

タ よ り.

急性期リハの最大の目的は、早期離床を図

559．

り、合併症および廃用症候群の発症・増悪

脳 卒 中2006；28：554−８）園田茂,木村彰男：急性期の機能的ゴーを予防することである。また、麻痺の回復

ル 予 測.

クリニカルリハビリテー

は、この急性期に進むことが多く、それをション1992；1：34−37．

促しながら回復期リハへつなげていくこと

９）山口淳,金田浩治,田中一成：オーバーが必要となる。さらには、近年脳卒中の治

ビュー：急性期病院におけるリハビリ

療は急性期病院から自宅へ帰そうとの方向

テーションの現状と課題.

性が示されつつある。

ルリハビリテーション2008；17：726−731．

我々は、そうしたことを踏まえ、リスク管理を学びながら急性期リハビリテーショ

クリニカ10）幸田剣,上西啓裕,山中緑, 他：徹底した早期リハビリテーション.

ンを提供したいと考えている。

クリニ

カルリハビリテーション2008；17：

732−740．

参 考 文 献11）影近謙治：チームアプローチによる廃用予防とシームレスリハ.

１）脳卒中ガイドライン委員会：脳卒中ガイドライン. 2004.

クリニ

カルリハビリテーション2008；17：２）沓 沢 尚 之： 最 近 の 脳 卒 中.

741−748．

脳卒中

12）蔵元聖子,平野照之,橋本洋一郎, 他：

1987；9：473−480.
３）橋本洋一郎,寺崎修司,池野幸一,

他：

地域完結型と病院完結型脳卒中診療

急性期脳梗塞の退院時転帰と病身連携態勢の比較.

の現況. 脳卒中1999；21：200−204．

−251．

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010−27−

脳卒中2003；25：245

28

Current state and trend of stroke patients at
Uwajima City Hospital

Kazuhiro NISHIMOTO
Department of Rehabilitation
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime798-8510, JAPAN

Abstract
Rehabilitation therapy is widely applied to patients with apoplexy. Hospitalizationin patients with stroke usually becomes long due to aftereffects of hemiparesis,
functional disorder of higher brain and so on. Recent medical administration demands
cost-reduction and shorter hospitalization. In this situation, we present a ﬁve-years
transition of hospitalization in patients with apoplexy at Uwajima City Hospital.

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010−28−

当院における急性期脳卒中患者の歩行予後予測 第一報：動作能力と離床日に注目して

29

当院における急性期脳卒中患者の歩行予後予測
第一報：動作能力と離床日に注目して中屋雄

市立宇和島病院

要

太，西

本

和

弘

リハビリテーション科

旨

2008年４月１日から2009年３月31日の間、市立宇和島病院で著者の担当した急性期脳卒中患者55名を対象に動作能力、離床日に注目し、歩行予後予測検討を行った。対象の内訳は脳梗塞35名、脳出血18名。くも膜下出血２名であった。初回動作能力は座位保持不可
40％、座位保持可能25％、立位保持可能19％、歩行可能16％であった。歩行獲得に至ったのは座位保持不可群23％、座位保持可能群57％、立位保持可能群90％であった。離床日の検討では、30日以内に歩行獲得に至った群は離床4.9±2.1日と、歩行非獲得群の離床8.2±
5.4日に比べ有意に早期であった。以上のことより、初回動作能力が座位保持以上であれば歩行獲得に至る可能性は高く、早期離床により早期歩行獲得の可能性があると示唆された。
Key Words：動作能力、離床日、予後予測、早期リハビリテーションへ転院するまでのリハ状況により廃用症候

は じ め に群の発生が左右される。特に高齢者の廃用

現在リハビリテーション（以下リハ）は症候群は不可逆的障害となりやすく、機能急性期、回復期、維持期において提供され回復低下、回復期病院へ転院してもリハ効ている。しかし、多くの急性期病院におい果が得られにくいなどの障害が生じる１）。

て効果的なリハが実施されていないという

脳卒中急性期リハは廃用症候群を予防し、問題がある。要因としては、在院日数短縮

発症早期より目標を定めリスク管理下で積化や、早期に回復期病院へ転院させてリハ

極的な離床と機能改善をはかり急性期からを開始するということに重点が置かれてい自宅復帰を目指すことである２）。目標を定ることがあげられる。しかし、回復期病院

めるには予後予測は必要不可欠で、それにより適切な治療の提供が可能となる。本邦受付日

平成21年７月15日

においては1982年に報告された二木３） に受領日

平成22年３月25日

よる歩行自立度予測が広く普及している。

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

しかし、この予後予測は、対象者が保存的

市立宇和島病院 リハビリテーション科 中屋 雄太

治療患者であり、当時に比べ現在は治療技

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−29−

30
術が進歩し、可及的早期離床の概念が定着

ド柵や上肢支持は認めた。
立位保持能力は、しつつあるため変化が生じている可能性が

ベッドサイドにて開眼両脚支持にて10秒ある。また、当院の在院日数短縮化といっ以上保持可能の可否を基準とし、ベッド柵た現状から考えると、早期リハ開始からのや上肢支持は認めた。歩行は屋内10m以上予測を行う必要性が高い。

自立歩行の可否を基準とし、補助具の使用

今回、多くの先行研究を基に、離床時のは認めた。

動作能力から在院期間中にどのレベルまで

30日以内の歩行可否と離床日との関連

動作能力が改善するか 、次に、動作能力

分析では、離床時歩行可能群は対象から省が歩行以下の症例を対象とし、発症30日

き、動作能力が立位保持以下で30日以内

以内の歩行可否と離床日との関連を検討すに歩行獲得した群を歩行可能群、30日以後ることにした．また、理学療法士の治療手に歩行獲得した群および歩行獲得に至らな

技統一のため、対象は著者の担当した患者かった群を歩行不可群とした。分析手段はに限定した。

F検定およびウェルチのｔ検定を用いた。

対尚、統計学的有意水準は１％未満とした。

象

2008年４月１日から2009年３月31日まリハプログラムでの期間、市立宇和島病院で著者が担当

全例リスク管理下での早期離床が初期目した脳卒中の入院患者55名（脳梗塞35名、標となる。その後は症例の動作能力に応じ、このう
脳出血18名。くも膜下出血２名）検討する。著者が行うプログラム ６〜９） はち外科的治療を施行した患者は脳梗塞１以下に示す。

名、脳出血７名、くも膜下出血１名である。

①mobilization

年齢71.8±10.3歳、入院〜処方までの期間②四肢ROM訓練

6.3±4.4日、離床日7.4±5.4日、入院期間
32.2±23.4日であった。全例発症前は歩行③体幹強化訓練が自立していた。

⑤立位訓練

方

④座位訓練
⑥起立−着座訓練

法⑦CKC訓練⑧歩行訓練

処方後、離床が許可された症例は脳卒中
早期離床基準４、５） をもとにリスク管理を

全プログラムは脳卒中治療ガイドライン行いながら早期離床を実施し、その際の動200410）のEvidence Based Medicineに基づ

作能力を座位不可・座位保持可能・立位保いたものであり、推奨レベルも高く現在の持可能・歩行可能の４つに評価した。発熱

脳卒中急性期リハにおいて他施設でも中心や心疾患合併といった離床中止基準を満た的に行われている。詳しい説明は割愛する

している症例は、不安定期を過ぎるまで離が、①ベッド上で麻痺肢の廃用防止に行う

床を行わなかった。座位保持能力は、ベッ

手技、②四肢の拘縮予防、③腹・側・背部

ドサイドにて両下肢を床につけた端座位で筋の強化訓練、④座位バランス訓練、⑤立30秒以上保持可能の可否を基準とし、ベッ位バランス訓練、⑥下肢筋力・麻痺側下肢

南予医誌Vol.11 No. １ 2010

−30−

31

当院における急性期脳卒中患者の歩行予後予測 第一報：動作能力と離床日に注目して強化・協調性向上訓練、⑦下肢荷重刺激に練は推奨レベルAであり、筆者は可能な限よる関節固定性強化訓練、⑧歩行訓練、でり早期よりベッドサイドや病棟廊下にて開ある。特に、⑥起立−着座訓練、⑧歩行訓始している。

表１

リハ開始時初回動作能力および離床日,入院期間
離 床 時
離 床 日

動作能力

40%
25%
19%
16%

座位保持不可座位保持可能立位保持可能歩 行 可 能表２

9.4±5.8日
5.5±3.7日
5.9±4.1日
7.8±7.2日

入院期間

44.5±30.1日
30.5±22.2日
26.7±9.3日
19.1±9.2日

初回座位保持不可群の経過および離床日,入院期間最終動作能力転院または退院時

離 床 日

入院期間

座 位 不 可

36%
32%
9%
23%

10.2±4.1日
11.3±6.9日
5.5±2.2日
7.4±6.5日

66.2±44.7日
35.4±26.6日
37.5±16.3日
38.4±15.2日

座 位 レ ベ ル
立 位 レ ベ ル
歩 行 レ ベ ル
表３

初回座位保持可能群の経過および離床日,入院期間最終動作能力転院または退院時

離 床 日

入院期間

座 位 レ ベ ル

14%
29%
57%

10.0±2.8日
2.3±1.0日
6.0±3.2日

21.5±0.7日
14.0±5.6日
41.0±24.4日

立 位 レ ベ ル
歩 行 レ ベ ル
表４

初回立位保持可能群の経過および離床日,入院期間最終動作能力転院または退院時

離 床 日

入院期間

立 位 レ ベ ル

10%
90%

15日
4.9±2.7日

22日
27.2±9.7日

歩 行 レ ベ ル
表５

初回歩行可能群の経過および離床日,入院期間最終動作能力転院または退院時

離 床 日

入院期間

歩 行 レ ベ ル

100%

7.8±7.2日

19.1±9.2日

表６30日以内の歩行可否および離床日

離 床 日

歩行可能群

歩行不可群

4.9±2.1日

8.2±5.4日＊

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−31−

＊

Ｐ＜0.01

32

結バイタルサイン、心疾患合併など、積極的

果な理学療法を実施することが困難なことも
１．リハ開始時動作能力および離床日、入多い。よって初期評価も十分に行うことが院期間（表１）

困難なため機能面からの予後予測は困難で座位保持不可群は40 ％であり、歩行可ある。よって今回は機能障害ではなく、動能群は16 ％であり、ほとんどの患者が歩作能力障害より予後予測を検討することに行不可であった。また動作レベルが高度なした。
発 症10日 目 の 動 作 能 力（ 座 位、 立 位 ）群ほど入院期間が短期であった。
２．座位保持不可群の経過および離床日、から30日目の歩行予後予測を検討した樋入院期間（表２）

口ら11） の報告では、10日目に座位不可で座位保持不可群では23 ％が歩行レベルあった場合 22％、座位可能であった場合に達した。達した群の入院期間は38.4±

15.2日と長期であった。

68 ％、立位可能であった場合92 ％の割合
で30日目に歩行に達したとしている。筆

３．座位保持可能群の経過および離床日、者の行った研究では離床日の動作能力を対入院期間（表３）

象にしているため樋口らの報告と内容は異座位保持可能群では57 ％が歩行レベル

なり直接比較は行えないが、座位保持不可に達した。 達した群の入院期間は41.0±

群は23 ％、座位可能群は57 ％、立位可能

24.4日と長期であった。

群は90 ％が歩行に達している。座位保持

４．立位保持可能群の経過および離床日、可能群の歩行達成率が樋口らの報告より低入院期間（表４）値となっているが、これは立位保持までに立位保持可能群では90 ％が歩行レベル改善がとどまった症例の入院期間が14.0±に達した。 達した群の入院期間は27.2±

5.6日と短期間であり、リハ期間も短期で9.7日と30日以内であった。達しなかったあったことが要因として考えられる。二木

症例は体調不良、おう吐、めまい感が強く、

３）

離床が遅れた。また入院期間も22日間でき上がり・座位保持）が自立している場合あり、リハ期間も短かった。

90 ％は１か月以内に歩行可能で、ベッド上動作に介助を要する場合18 ％が歩行可

５．歩行可能群の経過および離床日、入院の報告では、入院時にベッド上動作（起期間（表５）能であったとしている．以上より座位保持

歩行可能歩行群は全例歩行レベルを維持能力が歩行獲得に関与している可能性が高した。入院期間は19.1±9.2日と最も短期いことが示唆される。しかし、本研究は処であった．

方〜離床の期間が一定していないため離床

６．30日以内の歩行可否および離床日（表６）

状況により予後に差が生じることが予想さ30日以内に歩行可能となった群の離床日は4.9±2.1日であり、有意に早期であった。

れる。

考

離床日の検討では、歩行可能群が有意に離床日が早期であった。近年早期離床に関察する報告は増えており、欧米では重篤な意

急性期脳卒中患者は意識障害、不安定な
南予医誌

識障害がなければ２〜３日で離床開始する

Vol.11 No. １ 2010−32−

当院における急性期脳卒中患者の歩行予後予測 第一報：動作能力と離床日に注目して33のが一般化しており、安静にしていても一設定していないため、基準となるラインを定頻度で再発・進行は発生するとされ、リ作るまでには至らなかったが、先行研究とスクは軽減しないといわれている12）。また

本研究結果をまとめると「発症当日〜５日

リハ専門医と脳卒中学会評議員を対象にし以内に離床を行い、その際座位保持可能でたアンケート調査では、ベッドサイド座位

あれば30日以内に歩行獲得の可能性が高訓練の開始時期は脳梗塞で発症２〜４日、い」と予測を立てることができる。また、脳出血では４〜５日が多かったと報告され大まかな予測としては、①座位不可群は半ている。当院においても30日以内の歩行数以上座位不可〜座位保持可能、②座位可獲得の可否では、4.9±2.1日にリハで離床

能群は立位〜歩行可能、③立位可能群ではした群は有意に早期歩行獲得となってい

歩行可能、④早期離床は早期歩行獲得に関る。また長澤13） は、発症当日より早期理与している、と想定できる．これらを目標

学療法を開始した群と、発症７日以降に開にし、厳密なリスク管理下で早期リハを展始した群（重症度に差のない２群）を比較開することが望まれる。

し、早期理学療法開始群で有意に介助歩行に達する日数が早く、入院期間が３週間短

ま

と

め

縮できたと報告した。
これらを統合すると、離床時の座位保持、立位保持能力および発症当日〜５日以内、遅くても発症７日ま早期リハ開始が早期歩行獲得に重要と考え

でにリハを開始するのが良いと考える。当られる。しかし、脳卒中は意識障害、高次院はリハ処方日6.3±4.4日、離床日7.4±5.4

脳機能障害、麻痺レベルなど動作能力に影日であるので、リハ開始時期をさらに短縮響を及ぼす様々な因子が存在しているたできるのではと考える。現在は旧病院からめ、動作能力のみで予後が決定するとは断現病院に移転後、より急性期の医療へと移言できない。そこで現在、第二報として麻行しており、
処方日も早期になりつつある。

痺レベルからの予後予測を検討中である。

しかし、早期になるほど重要になるのがリスク管理であることは言うまでもない。

最

後

に

脳卒中急性期では脳血流自動調節能の破

脳卒中に限らず運動に対する身体反応綻、ペナンブラの存在、内因性カテコール

は、本来我々理学療法士が最も知っておアミン濃度の上昇、熱発、合併症といったかなければならないことである。横山ら16）

様々なリスクが存在する５、14、15）。多様なは理学療法士のリスク管理能力により効果リスクが存在するなかで早期リハを進める的なリハを提供できると論じている。早期には我々理学療法士がリスクについて熟知

リハ開始のためには血圧や脈拍、酸素飽和し、管理方法を取得する必要がある。また、度といった生理学的内容、モニター管理、

リハはチームアプローチを最も必要とする

投薬状況、生化学データなど多くの分野に分野で、早期離床を促進、効果的な急性期

ついての知識を身につける必要がある。

リハの提供、医療の標準化をチーム内で十分に検討する必要がある。
今回の研究では、処方〜離床日を一定に
南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−33−

34
法２．回復期からの維持期のリハビリ

参 考 文 献テーション.第２版．三輪書店，東京，
１）長澤

2005：pp54−83．

弘：早期退院のための理学療法アプローチの意義・効果・課題−脳卒10）篠 原 幸 人、 他（ 編 ）、 脳 卒 中 合 同

中片麻痺患者の早期理学療法に則しガイドライン委員会：脳卒中治療ガ

2000； 17： 565−

イ ド ラ イ ン2004、 協 和 企 画、 東 京，

て−.

理学療法

570．

2004．
博司：早期リハビリ

11）樋口 謙次、橋本 圭司、中山 恭秀、テーションの現状と課題−脳卒中急他：急性期脳卒中患者の基本動作能性期における早期リハビリテーショ

力による歩行予後予測.

理学療法 2007； 24： 1176−

2006； 34： 185−188．

２）原

寛美、熊崎

ン−.

1184．

12）前 田総合リハ秀 博、 松 木

秀 行： 脳 卒 中

立：脳卒中リハビリテーショ

急 性 期 の 理 学 療 法.

MB Med Reha

ン 患 者 の 早 期 自 立 度 予 測．Jpn J

2001； 1： 36−42．

３）二木Rehabili Med

1982 ； 19 ： 201 −13）理学療法MOOK １：脳損傷の理学療

223．
４）原

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寛美：脳卒中急性期における訓テーション.第２版．三輪書店，東京，

2005：pp71−79．

練の内容と開始時期−全身管理の要点.

MB Med Reha 2001； 1： 9−14．

14）小 松 本

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南予医誌Vol.11 No. １ 2010

−34−

PT

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テーション部理学療法科・理学療法リスク管理マニュアル【第２版】．三輪

悟： 脳 血 管 障 害 と 自 律 神

当院における急性期脳卒中患者の歩行予後予測 第一報：動作能力と離床日に注目して

35

Report 1 on the prognosis for the ability to walkin acute cerebral stroke patients at Uwajima City
Hospital: Motor function and initial standingday
Yuta NAKAYA and Kazuhiro NISHIMOTO
Department of Rehabilitation
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Motor function and the initial standing day in ﬁfty-ﬁve patients with acute cerebral
stroke at Uwajima City Hospital were monitored at the period from April 2008 to
March 2009. Then, we predicted the patients ability to walk.
Among those observed, there were 35, 18, and 2 patients with cerebral infarction,
cerebral hemorrhage, and subarachnoid hemorrhage, respectively. Regarding initial
motor function, an inability to maintain a sitting position was observed in 40% of
the patients, whereas the ability to maintain sitting was seen in 25%. The ability tomaintain standing was observed in 19%; and the ability to walk, in 16%. Of thoseunable to maintain sitting, able to maintain sitting, and able to maintain standing,

23%, 57%, and 90%, respectively, were eventually capable of walking. Those able towalk within 30 days had been able to stand in 4.9 ± 2.1 days, compared with 8.2 ±5.4 days for those unable to walk.
We concluded that patients with initial motor function enabling the ability tomaintain sitting or more are expected to get walking, and those who have an earlier
initial standing day are likely to walk earlier.

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−35−

36

糖尿病患者におけるフットケア実施前後の足病変に関する理解度調査
濱黒大イワ子１），水真 弓１），山真 志２），玉田田道

宇和島市立津島病院
同さおり１），山育 子１），沖正 健２），宮

下
内

英
孝
省

二１），
子１），
蔵３）

内科外来１）

内科２）

市立宇和島病院

要

谷
村
井

内科３）

旨

背景：糖尿病の増加に伴い糖尿病足病変（足病変）も増加している。足病変はQOLを著しく低下させる。当院では専従看護師を配置し外来フットケアを開始した。その有用性についての評価はまだなされていない。
対象と方法：当院の外来患者20名にフットケア実施前後でアンケート調査を行い、糖尿病や足病変予防が理解できているか否かを調査した。
結果：フットケア実施後理解できている患者数は増加していた。しかし、十分理解できていない患者も存在していた。
まとめ：看護師によるフットケア指導は足病変予防の理解に有用であると考えられる。
理解不十分な患者には指導に工夫が必要であると考えられる。今後さらに症例を増やし検討する必要がある。
Key Words：糖尿病、糖尿病足病変、フットケア

序そのため、厚労省は2009年４月より、医言療費の削減・入院期間の短縮・社会保障費

近年、糖尿病患者の増加とともに糖尿病の削減を目的に｢糖尿病合併症管理料｣とし

足病変も増加の一途を辿り、生命が脅かさて、糖尿病患者へのフットケアに診療報酬れる危険と同時に、足切断による日常生活を認めた。中でも｢糖尿病足病変｣の管理にへの支障がQOLの低下にも繋がっている。

特化した内容となっている。
当院においても2009年の２月から専従

受付日

平成21年９月15日

看護師１名を配置し、手探り状態で外来受領日

平成22年３月25日

フットケアを開始した。患者自身が足病変連絡先 〒798-3393 愛媛県宇和島市津島町高田丙15に対する知識を持ち、日頃から自分の足を宇和島市立津島病院

観察する事により正しい足の手入れを行

沖

南予医誌

孝子

Vol.11 No. １ 2010−36−

糖尿病患者におけるフットケア実施前後の足病変に関する理解度調査

37

い、足の異常を早期に発見できるようにな③知らなかった、または②少し知っていた

ることを目的に、現在20名の患者に実施患者が７名いたが、実施後理解できなかっしている。しかし、実施中に説明した内容

た患者は１名であった。質問4)の治療薬・を本当に理解し、正しい足の手入れをして予防方法についても、実施前では③知らなもらっているかいつも不安に感じていた。

かったまたは②少し知っていた患者９名いそのため、フットケアを実施する患者全員たが、実施後理解できなかった患者は２名を被験者とし、フットケア前後で聞き取りであった。質問5)の日々の足の管理でも、調査を行い、疾患の予防が理解できている

実施前では③していなかったまたは②少しか、できていないかを明らかにし、理解でしていた患者が16名いたが、実施後理解きていない場合は実施中の説明方法の再検できない患者は５名であった。

討を行うために本研究を行った。

考対象および方法察

フットケア実施前と実施後では、明らか

期

間：2009年５月28日〜６月26日に患者の疾患に対する認識度に差が認めら

対

象：フットケアを受ける外来診療中のれており、フットケア時に看護師が実施し患者20名ている足病変・合併症・予防方法の説明は

方

法：フットケア実施前と、実施後にア

有効な手段であると考えられた。ただし、ンケート用紙（図１，２）を用いた聞き取

対象患者が20名と少なく今後もデータ収り調査。

集を行い、検討を重ねていく必要がある。

倫理的配慮：対象者には調査の趣旨・目的・

５）の質問項目である足の管理に関して

プライバシーの保持について説明し、調査は５名の患者が理解できていなかった。そ内容は本研究以外には使用しないことを約の理由として、糖尿病合併症による視力障

束し、承諾を得られた方のみ実施した。ま害や高齢による理解不足、あるいは理解をた、聞き取り調査の途中で中断された場合しているが面倒くさい、などが考えられた。

でも不利益はないことを説明した。

糖尿病足病変のみではなく、眼疾患・認知結症・性格的問題等を有する患者に関しては、果（図３）

継続した足病変の説明と理解度調査を行う

フットケア実施前、質問1)の足の感覚が必要がある１）。

鈍くなり、神経障害が出るのを③知らな

一方、看護者側の要因として、足の管理（爪かった、または②少ししか知らなかった患切り・爪白癬・皮膚の角質化）についての者が10名いたが、実施後理解できなかっ説明方法・手段が不十分であったことが考た患者は１名であった。質問2)の血流障害えられた。足病変の説明を行う看護師は、により傷の治りの遅延については、実施前

糖尿病全般に於いて知識のスキルアップがでは②少し知っていた患者が４名いたが、必要であり、成人学習五原則の活用、双方

実施後理解できなかった患者は１名であっ向性手法 ２） 等を利用した効果的な対話法た。質問3)の、血糖値が高くなることによを身につける必要がある。

り傷が治りにくく潰瘍になるについては、
南予医誌

安酸 ３） は、患者に足病変に関して正し

Vol.11 No. １ 2010

−37−

38
く伝えるには、医療者の正しい専門知識と「伝わる技術が」必要であり「伝えること」と「伝わること」は違い、日常生活の中にも多々起こり得ている、と述べている。これらのことを踏まえ、患者にきちんと伝わるようにするためには、患者が「成人学習者」であることを意識し、患者の性格や家庭環境の状況を的確に把握する必要がある。また、患者の自主性を重んじることが重要であり、こちらから「〜して下さい」と言うのではなく、患者が自分の足に対して関心が高まるように支援する必要がある。さらに、足病変が進行することによ
りどのような障害が出て日常生活への影響があるか、患者自身だけでなく、家族を含めた意識改革必要である。よって、どうしても理解が得られない場合は、フットケア
中の再度の医師の説明や患者を取り巻く環
境（家族・ケアマネ・ヘルパー等）の協力を得て、看護師と患者だけでなくチームとして連携を培っていく必要がある。

参 考 文 献１）フットケアのためのアセスメント：糖尿病看護フットケア技術 − アセスメ
ント／予防的ケア／セルフケア支援．
日 本 看 護 協 会 出 版 会， 東 京，2005：
pp43−47.
２）ＮＰＯ学習学協会

学習学資料集

2002：成人学習の５原則
３）安酸史子 監修：糖尿病患者のフットケアはじめの一歩．メディカ出版，大阪，2006; pp148−149.

南予医誌Vol.11 No. １ 2010

−38−

39

糖尿病患者におけるフットケア実施前後の足病変に関する理解度調査

アンケート （フットケア前）
１）糖尿病によって足の感覚が鈍くなり神経障害が出るのを知っていましたか？
①知っていた②少し知っていた③知らなかった

２）糖尿病によって血の流れが悪くなり傷の治りが遅くなるのを知っていましたか？
①知っていた②少し知っていた③知らなかった

３）血糖値が高くなり免疫力の低下から足の小さな傷が潰瘍になることを知っていましたか？
①知っていた②少し知っていた③知らなかった

４）糖尿病には様々な治療薬・予防方法があるのを知っていましたか？
①知っていた②少し知っていた③知らなかった

５）足の管理(爪きり・爪白癬・皮膚の角質化など)はできていましたか？
①していた②少ししていた③していなかった＊ 当院ではH21年２月からフットケアー外来を開始しました。今回このアンケートは患者さまの糖尿病という病気に関してフットケアを行ったことにより、疾患・予防についてどれくらい理解していただいたかを知り、今後のフットケア外来に役立てたいと思い実施しています。
このアンケートによって得られた情報は研究目的以外では使用しません。また個人が特定できないよう無記名とし、途中での拒否を申し出されても何ら不利益が発生することはありません。尚、データは研究終了
後すみやかに処分いたします。ご協力お願いします。
（内科外来一同）

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

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40

アンケート （フットケア後）
１）足の感覚が鈍くなり神経障害が出るのが理解できましたか？
①できた②少しできた③できなかった

２）血の流れが悪くなり傷の治りが遅くなることを理解できましたか？
①できた②少しできた③できなかった

３）血糖値が高くなり免疫力の低下から足の小さな傷が潰瘍になることを理解できましたか？
①できた②少しできた③できなかった

４）糖尿病の合併症には様々な治療薬・予防方法があることが理解出来ま
したか？
①できた

②少しできた③できなかった

５）足の観察ができていますか？ (爪きり・爪白癬・皮膚の角質化など)①できている②少しできている③できていない＊今後フットケアを受けるにあたり、要望や気をつけて欲しいことがあれば御記入下さい。

内科外来一同

南予医誌

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−40−

41

糖尿病患者におけるフットケア実施前後の足病変に関する理解度調査＜フットケア前＞(1)＜フットケア後＞

糖尿病によって足の感覚が鈍くなるのを知っていましたか。

(1)

足の感覚が鈍くなり神経障害が出るのが理解できましたか。
０名

５名

１名
10 名

①知っていた②少し知っていた

19 名

①できた
②少しできた③できなかった③知らなかった
５名(2)

糖尿病によって血の流れが悪くなり傷の治りが遅くなるのを知っていましたか。

(2)

血の流れが悪くなり傷の治りが遅くなる
ことを理解できましたか。

０名

０名
１名

４名
16 名

①知っていた②少し知っていた

19 名③知らなかった(3)①できた②少しできた③できなかった

血糖値が高くなり免疫力の低下から足の小さ
い傷が潰瘍になることを知っていましたか。

(3)

血糖値が高くなり免疫力の低下から足の小さ
い傷が潰瘍になることを理解できましたか。
０名

５名

１名
13 名

２名

(4)

①知っていた②少し知っていた③知らなかった

19 名

糖尿病には様々な治療法・予防薬があるのを知っていましたか。

(4)

糖尿病には様々な治療法・予防薬があることを理解できましたか。
２名

４名
11 名

①できた
②少しできた③できなかった①知っていた②少し知っていた

０名

18 名③知らなかった①できた②少しできた③できなかった５名(5)足の管理（爪きり・爪白癬・皮膚の角質化）はできていましたか。

(5)

足の管理（爪きり・爪白癬・皮膚の角質化）はできていますか。
２名

４名

３名

①していた
４名

②少ししていた③していなかった①できた②少しできた③できなかった

12 名

南予医誌

15 名

Vol.11 No. １ 2010

−41−

42

Investigating the understanding of diabetic footsyndrome in patients with diabetes before andafter foot care procedures
Iwako HAMADA1), Saori MIZUTANI1), Eiji YAMASHITA1),
Mayumi KURODA1), Ikuko YAMAMURA1), Takako OKI1),
Masashi OHMICHI2), Masatake TAMAI2), Shozo MIYAUCHI3)
1)

Division of Internal Medicine Outpatient, Uwajima City Tsushima Hospital2)

Department of Internal Medicine, Uwajima City Tsushima Hospital3)

Department of Internal Medicine, Uwajima City HospitalHei-15 Takata, Tsushima-cho, Uwajima, Ehime 798-3393, JAPAN

Abstract
Background: As the number of diabetic mellitus patients increases in Japan, thenumber of diabetic foot syndrome patients increases. Because diabetic foot syndrome
remarkably reduces quality of life for diabetic patients, we provided a clinical nurse
specialist in our hospital and started foot care procedures for outpatients. It is not yet
known whether foot care procedures are useful.
Patients and methods: Twenty outpatients with diabetes received a questionnaire
before and after foot care procedures at Uwajima City Tsushima Hospital, toinvestigate their understanding of diabetes and diabetic foot syndrome prevention.
Results: The percentage of patients who understood diabetes and diabetic footsyndrome was higher after foot care procedures than before. However, some patientsstill did not understand.
Conclusion: Foot care procedures by a clinical nurse specialist appear to be usefulfor patient understanding of diabetic foot syndrome. The procedures require greater
clariﬁcation for patients with difﬁculty understanding. The investigation of more cases
is needed to conﬁrm this ﬁnding.

南予医誌Vol.11 No. １ 2010

−42−

43

最近１年間で経験した髄膜播種５症例の検討

最近１年間で経験した髄膜播種５症例の検討
岡
上
清
坂

田
野
地
尾

憲
義
秀
寿

市立宇和島病院
同

要

三1)，山
智1)，山
典1)，梶
彦2)

下
本
原

美智子1)，田幸 司1)，今伸 介1)，石

村
井
田

良
直

圭1)，
典1)，
樹2)，

外科１）

心臓血管外科２）旨

最近１年間で当院外科において経験治療した髄膜播種症例は５例であった。５例中４例
は乳癌、１例が胃癌で、全例髄膜播種発症までに多発臓器転移を伴い濃厚な治療歴を持つ
晩期再発例であった。これら５例に対し30Gyの全脳照射で治療した。予後は不良で、効果を認め生存している１例を除き全例早期に死亡した。放射線療法の効果について、画像と臨床的効果には若干の乖離を認めた。画像上では効果を認め随伴する脳転移も縮小していても、臨床症状は時に非常に強く難治性であった。髄膜播種の症状を緩和するには放射線
単独では不十分と考えられた。
Key Words：髄膜播種、癌性髄膜炎、全脳照射、緩和治療が多いが、これまでの報告をみても必ずしは じ め にも満足できる結果は得られていない。
一方、髄膜転移（癌性髄膜炎）は癌の重篤な合

近年原発巣に対する治療成果の向上ととも併症で、癌治療における予後不良因子の最に生存期間の延長が得られるために、髄膜悪なものと考えられており、その早期診断、播種の発生率は上昇している。当科でも最治療も困難である。治療においては全脳照近１年間で５例の髄膜播種を経験し、全例

射を中心とした放射線療法がなされる場合

全脳照射による放射線療法で治療した。その結果、放射線療法単独では髄膜播種の重受付日

平成22年２月４日

篤な症状を改善するには効果は乏しいと考受領日

平成22年３月25日

えられたため報告する。

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

外科

岡田憲三

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−43−

44
１例は化学療法で治療し効果を認めていた

対象と方法

（図１）
。

最近１年間で当院外科において経験治療
した髄膜播種症例は５例であった。５例中結果

４例は乳癌で、１例が胃癌で全例女性で放射線療法の効果について、画像上で経あった。年齢は57歳から75歳で、初回手過を追うことができ検討できた４例ではい術から髄膜播種発症までの期間は２年からずれも効果を認めていた（図２- ４）。随13年（中央値４年）であった。全例髄膜

伴する脳転移も縮小していた。残る１例は播種発症までに多発臓器転移を伴い、濃厚早期に死亡したため経過を追えていない。

な治療歴を持つ晩期再発例であった。再発

予後は不良で、効果を認め生存している巣としては骨が最も多く４例、肝３例、脳１例を除き全例早期に死亡した（表１）。

３例、局所２例、肺・胸膜・後腹膜がそれ

３例は１月未満で死亡し、残る１例も臨床ぞれ１例であった。それに対し化学療法を

症状の改善はみられなかった。生存してい行い、全例で一度はPR以上の治療効果をる１例も痴呆を伴い、ねたきり状態となっ認めていた。髄膜播種発症時の臨床症状はた。

多彩で、嘔吐が最も多く３例、頭痛２例、放射線療法の画像と臨床的効果には若干歩行障害・意識障害が１例ずつであった（表の乖離を認めた。髄膜播種による頭痛は激１）。

烈で、放射線の効果は少なくオピオイドがこれら５例の髄膜播種症例に対し30Gy

有用であった。嘔吐も持続的で放射線の効の全脳照射で治療した。脳転移随伴症例３果は少なくわずかにハロペリドールが有用

例中２例は脳転移への既治療歴があり、１であった。意識障害も放射線の効果は得ら

例は手術＋定位放射線療法（X線ナイフ）、れなかった。

症例

年齢

癌種

表１
再発巣
骨/局所/脳化学療法
DTX, PTX,

症状
嘔吐

12週

肝/後腹膜

FEC, VNR

骨/局所/脳FEC, DTX

けいれん
歩行障害

死
40週

骨/肝/肺

AC, DTX,

構語障害
頭痛

健在
４週

脳/リンパ節PTX, DMpC
DTX, AC,

嘔吐
頭痛

死
４週

DMpC

嘔吐

TS-1, PTX

意識障害

死
３週

経過

1

59歳

乳癌

6年

2

75歳

乳癌

13年

3

57歳

乳癌

２年

4

65歳

乳癌

６年

骨/肝

5

71歳

胃癌

８年

胸膜

転帰

死

DTX: ドセタキセル、PTX: パクリタキセル、FEC: エピルビシン＋エンドキサン＋5FU、VNR: ナベル
ビン、AC: アドリアマイシン＋エンドキサン、DMpC: フルツロン＋エンドキサン＋ヒスロン
南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−44−

45

最近１年間で経験した髄膜播種５症例の検討

図１

a：治療前造影CT

図１

b：化学療法後造影CT

小脳に転移あり、DMpC療法で治療し６ヶ月後には腫瘍は描出できなくなった。

図２

a：治療前造影MRI

図３ b：放射線療法後造影MRI

図２ b：放射線療法後造影MRI

図３

図４

図４ b：放射線療法後造影MRI

a：治療前造影MRI

a：治療前造影MRI

いずれも治療前は髄膜、脳表、脳溝に沿った造影効果が目立つが、放射線療法後では目立たなくなった。

わずかに脳溝に沿った
造 影 効 果 を 認 め る が、異常と指摘しがたい。
図５

造影CT
南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−45−

46

考

ソトレキセートなどの化学療法剤の髄注療察法が試みられてきた8)。しかし、その合併

髄膜播種とは腫瘍細胞が髄膜及び脳脊髄症や治療関連死も多く9)、全身療法のみと液に播種性あるいはび漫性に浸潤しneuro-

比較した最近の臨床試験によると髄注を加axisに沿って多彩な症状を呈するもので、えないほうが良好な成績を示した。

全癌患者の約５%にみられる1)。中枢神経髄膜播種を早期に診断し治療を開始すれ系腫瘍や白血病などの非固形癌を除けば、ば予後が改善されることは考えられる。し固形癌の髄膜播種は多くは乳癌で

2)3)

、そ

かしその早期発見は困難で、CTでは造影4)のほかには肺癌、黒色腫で多く見られる 。

。髄膜しても描出は困難であった（図5）

ここ10年間で、髄膜播種を経験する頻度

播種は造影MRIでないと描出が難しいし、は増加している。 これはおそらく癌患者

また造影MRIでわずかに造影される脳溝のの生存期間の延長、臨床医の認識、および変化を定期的な検査で検出できるかどうか

診断能（MRI）の改善のためと考えられるは不明である。乳癌ガイドラインによれば5)。当院の検討でも乳癌症例が多くを占め

術後の定期的な脳の検査は奨められていたが、すべての癌で発症する可能性がある。

ない。また髄膜播種では30%の症例が治療

乳癌診療ガイドラインによれば、乳癌脳前もしくは早期に死亡するためにselection

転移に対する放射線治療は推奨グレードB

biasがかかる可能性がある8)。

で放射線治療が有用とされている6)。乳癌

薬物療法の発達により、癌の脳以外の転脳転移に対する放射線療法は全脳照射が基移巣は制御期間の延長が認められ、脳転移本で、全脳照射では白質脳症などの副作用巣のコントロールが今後の重要な課題ともあるが、約70 ％の症例で症状の改善がなってきている。中枢神経系転移の予後にみられ効果の持続期間も長いとされていついて、脳転移の予後はおおむね７ヶ月とる。しかし髄膜播種に関しては推奨されるいわれるが、他の転移巣が原因でなくなる

エビデンスはない。

ことが多いとされる。しかし髄膜播種は脳

乳癌脳転移に対する薬物療法は推奨グ

転移とは違い最悪な疾患で、急速に進行しレードCで薬物療法の有用性は確率してい死に至る。根治的治療は無く、診断から死7)ない 。これは多くの臨床試験が脳転移を亡までの期間は治療がなされなければ平均除外基準としており、脳転移の化学療法の４〜６週とされている1)。当院の検討でも有効性を検討した臨床試験はほとんどない

１例を除き早期に死亡していた。このようためである。しかし自験例で図１に示したに癌性髄膜炎は癌の終末像であり、積極的

ように、脳転移にも薬物療法は効果を認めな治療の対象とされないことが多い。

ることは症例報告レベルでは多く報告されている。

しかしながら、嘔吐、頭痛といった髄膜播種の臨床症状は非常に強く難治性であまた髄膜播種に対する薬物療法も推奨グ

り、急速にPerformance Statusを悪化させレードCで、さらにエビデンスは少ない。

以後の治療の遂行が不可能になる。当院の多くの化学療法剤は生理的な条件下では血検討でも放射線単独では臨床的効果は十分

液脳関門をほとんど通過できないため、メではなかった。終末期といえどもこれらの

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010−46−

最近１年間で経験した髄膜播種５症例の検討

47

症状を改善させるなんらかの試みはあってNational Cancer Institute experience.

しかるべきではないかと考えた。

Medicine (Baltimore) 1982；61：45−

高橋ら10)は、Palliative careとしての髄53.

注療法の有用性を報告している。癌性髄５）S e w e l l

RA,

Recht

LD：

膜 炎23例 に 対 しMTX, Ara-C, Predonine

Leptomeningeal metastases：

を 短 期 間 髄 注 し た 結 果、 髄 液 の 蛋 白 が

http：//emedline.medscape.com/

200以下となった時に臨床症状としてのarticle/1156338-overview.

頭痛、嘔吐は消失し一時的ながら在宅に

６）日本乳癌学会編： 乳癌治療ガイドラ移行できたと報告した。脳腫瘍に効果のイン (5) 放射線療法. 金原出版, 東京,

あ るTemozolomideが 有 効 で あ っ た と す2005.

る報告もある11)。また一部の乳癌患者で７）日本乳癌学会編： 乳癌治療ガイドラ

12)はLapatinib も 脳 転 移 に 効 果 が 期 待 さ

イ ン (3) 薬 物 療 法. 金 原 出 版, 東 京,

れ て お り、 本 症 例 の １ 人 に 投 与 し た が2007.

Performance Statusの 悪 化 で 継 続 で き な

８）S i e g a l T ： L e p t o m e n i n g e a l

かった。癌性髄膜炎はしばしば治療に難渋

metastases：Rationale for systemicする病態であり、放射線単独では治療効果

chemotherapy or what is the role

は十分とは言い難く今後の検討が必要であof intra-CSF-chemotherapy. J

る。

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137：697-703.

al： Carcinomatous leptomeningitis
in small cell lung cancer. A
clinicopathologic review of the
南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−47−

48

Five cases of leptomeningeal metastases
experienced in the past year

Kenzo OKADA1), Michiko YAMASHITA1), Kei TAMURA1),
Yoshitomo UENO1), Koji YAMAMOTO1), Yoshinori IMAI1),
Hidenori KIYOCHI1), Shinsuke KAJIWARA1), Naoki ISHIDA2),
Toshihiko SAKAO2)
1)Department of Surgery2)Department of Cardiovascular Surgery
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
The clinical findings and treatment responses of leptomeningeal metastases fromsolid tumors were analyzed in ﬁve patients treated at our hospital in the last year.
Breast cancer (4 patients) and gastric cancer (1 patient) were the primary tumors,and the clinical conditions of the leptomeningeal metastases varied. All patients had
active systemic disease outside the nervous system. All ﬁve cases of leptomeningeal
metastases were treated solely with whole-brain irradiation of 30 Gy. Althoughradiotherapy was effective in the four cases examined by image analysis, the prognosis
did not improve. With the exception of one case suffering from serious dementia, allcases died shortly after radiotherapy. Despite the clinical effect of radiotherapy on
leptomeningeal metastases, the metastatic symptoms were intense, indicating thatradiation therapy alone is insufﬁcient for treating leptomeningeal metastases.

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−48−

49

血液疾患患者の化学療法に伴う便秘に対する食物繊維の効果

血液疾患患者の化学療法に伴う便秘に対する食物繊維の効果竹内幸

市立宇和島病院

要

美,

濱

田

麻

未,

望

月

和

子,

山

瀬

富美子

15病棟 看護師

旨

血液疾患患者の化学療法副作用の１つに便秘がある。特にビンカアルカロイド系抗がん剤を使用する治療の際に便秘やイレウス傾向となることが多く、便秘の予防など排便コントロールへの対策は重要な看護ケアとなっている。
先行研究において、寝たきり患者や血液透析患者の便秘に対する食物繊維の効果は既に報告されている。発症機序の異なる薬剤性便秘にも何らかの効果が得られるのではないかと考え、今回オクノス食物繊維を使用しその効果を確認した。
オクノス投与した介入群では下剤の使用量や浣腸などの処置が有意に減少し、便秘の期間も短縮されるという結果が得られた。
Key Words：血液疾患，ビンカアルカロイド系抗がん剤，副作用，便秘，オクノス食物繊維

下剤や峻下剤の投与あるいはグリセリン浣

は じ め に腸などの処置で対処している。そこで、早血液疾患患者の化学療法施行時に問題と期に便秘の予防や症状の軽減ができれば、なる副作用の1つに便秘がある。これは、患者の苦痛も最小限ですむのではないかと

抗がん剤の有害反応である神経障害による考え、便秘に効果があるとされる食物繊維

腸蠕動運動の抑制が原因であり、特にビンに注目した。先行研究では寝たきり患者やカアルカロイド系抗がん剤を使用する治療

血液透析患者で便秘の人に対し食物繊維のの際に便秘やイレウス傾向となることが多投与を行い、効果があったと報告されていい。そのため便秘出現時には水分摂取，腹る。化学療法を施行する患者の場合も、排部マッサージ，温罨法を指導・実施し、緩便コントロールに対して何らかの効果が得られるのではないかと考え、この研究に取受付日

平成22年２月５日

受領日

平成22年３月26日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

り組んだ。

便秘の定義

15病棟 竹内 幸美
南予医誌

便秘とは、大腸内に便が長時間停滞し排Vol.11 No. １ 2010

−49−

50
べる。

便困難な状況を指し、一般的には３日以上便通がない状態を言うが、排便困難を感じ

２）介入群（８名）：オンコビンを使用すないときには便秘とは言わない。すなわち

る化学療法当日より２週間、昼食時にオ排便があっても硬便による排便困難等の不クノス食物繊維（１包６ｇ中食物繊維5.1

快感を伴う場合は便秘となる。

ｇ含む）を１包摂取してもらう。患者の好みの飲み物に混ぜて摂取する。オクノ

研究目的

ス摂取期間中、便秘症状、苦痛が強く、

１．血液疾患患者の化学療法後の便秘に対何らかの処置を行った場合は、その旨をして、食物繊維の投与の効果を確認する。

記録する。

２．
薬剤や危険を伴う処置に極力頼らずに、

１）の患者は化学療法開始から２週間

自然排便が促せ、患者の苦痛が軽減できの食事摂取量、排便状況、薬剤使用、処るような便秘対策を考える。

置実施状況を調べる。２）の患者は化学療法開始から２週間、食事摂取量、排便

倫理的配慮

状況、便秘の随伴症状などをチェック表

対象者には研究に参加するかどうかは患に記載してもらう。途中、内服や処置を者様の自由意志を尊重し、研究途中でも中実施した場合や何らかの理由でオクノス

止することが出来ること、研究全過程におを中止した場合にも、２週間の記録は続いてプライバシーの厳守に努めること、研けてもらう。患者自身での記録が難しい

究結果は本研究以外に公表しないことを説場合は、看護師が記入する。１）、２）

明し同意を得た。

の患者の選出は無作為とする。
３）データの分析：コントロール群、介入

研究方法

群の排便状況、排便に対する薬剤使用・

１．研究期間：Ｈ18.11月〜Ｈ19. ９月処置実施の有無についてマン・ホイット

２．研究対象：当病棟において、化学療法

ニー検定を用いて比較する。

を行う血液疾患患者で、本研究に対する承諾が得られた患者10 〜 30名予定。ビ結

果ンカアルカロイド系抗がん剤（以下オンコントロール群も介入群も食事摂取量のコビンとする）を使用する治療に限定す

著明な減少はなく食事からの食物繊維摂取る。

量は同程度であった。

３．便秘チェック表の作成：排便回数、便コントロール群は、複数の緩下剤や峻下の性状、食事量、水分量、便秘に伴う症剤を服用しても２〜７日間排便がなく、浣状、便秘薬や浣腸の使用などを毎日記録

腸を施行して排便を促していた患者が半数してもらう。

以上あった。
介入群は排便のない日数が１〜２日の患

４．データ収集
１）コントロール群（８名）：非介入のオンコビンを使用した化学療法施行患者の者がほとんどで、複数の薬剤や処置をした患者は１名のみであった。

便秘と、薬剤使用、処置実施の状況を調
南予医誌表１と図１に便秘時対処としての下剤や

Vol.11 No. １ 2010

−50−

51

血液疾患患者の化学療法に伴う便秘に対する食物繊維の効果

処置の状況を示した。

で有意差が認められた。
（図２参照）

両群を統計的に比較した結果Ｐ値0.005〈表１〉
コントロール群（オクノスなし）

介入群（オクノス投与）

0名
2名
3名
3名

４名

１：薬剤・処置なし

3名
1名
0名

２：薬剤・処置１種類

1
2
3
4

３：薬剤・処置２種類
４：薬剤・処置３種類以上〈図１〉
コントロール群，介入群の薬剤・処置実施の状況
5
コントロール群

4

介入群

3
人数

薬剤・処置の種類

2

１：薬剤・処置なし
２：薬剤・処置 1 種類
３：薬剤・処置 2 種類
４：薬剤・処置 3 種類以上

1
0
１

２

３

４

〈図２〉
4.5

4.5

4

4

3.5

3.5

3

3

2.5

2.5

2

2

1.5

1.5

1

1

0.5

0.5

0

0
コントロール群

介入群

コントロール群
平均値
3.125
標準偏差

コントロール群

介入群
1.625

0.835

0.744

p=0.005有意差あり **

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−51−

介入群

52

考

原因となりうると言われる。

察

今回は治療開始時からの介入となってし

食物繊維には腸内細菌叢の改善と水分吸まったが、前もって患者の排便状態を把握

収によるカサ効果により排便を促す作用がし、治療する前から排便のコントロールをあることが知られている。水溶性食物繊維

行っておけば、薬剤の使用や処置も最小限の場合便量を増やすカサ効果は低く、発酵ですむはずである。
そのためには排便状態，

成分の腸蠕動運動による排便促進が機能し

食事摂取量，活動の有無などの細やかな症て排便をスムーズにすると考えられる。第状のアセスメントと早期からの介入やケア

５次改正版「日本人栄養所要量」による成を行うことが重要であると考える。

人の食物繊維の目標摂取量は20 〜 25ｇと設定されているが、当院の食事では平均

おわりに

15 〜 20g程度の摂取となるとの事であっ

現在オクノスは当院での取り扱いがなくた。この不足分をオクノスで補うことによなっており、代わりの食物繊維食品は飲みり化学療法時の様な薬剤性の便秘に対してにくさなどもあり利用していない状況であも、水分吸収と発酵作用を促し、排便が見る。その為、便秘対策は治療初期からの緩られたと思われる。

下剤の内服が中心になっている。

服用した患者からは「１日１回だけやか

可能な限り下剤の内服や浣腸などの処置

ら手軽やし、飲みにくい事もなかった。
「毎」に頼らずに患者の苦痛が軽減できる様な便日飲んでも苦痛じゃない。」などの意見が秘対策を考え、今後も化学療法副作用のケ聞かれ、全員が２週間オクノスを摂取でき、アに取り組んでいきたい。

途中中止した患者はいなかった。
今回統計に有意差があったものの症例数

参考文献が少なく、初回治療の患者もいれば、数回

１）小野量子，竹内摩耶子，宮本佳代子，

目の治療の患者もいた。もう少し多くの症

他：難消化性デキストリン付加による例で、条件を統一したデータを用いた検証

糖・脂質代謝、便秘に与える影響の検が出来れば結果もより確かなものになった

討．腎臓 2006；28：216−223.

と思われる。また、対応のない２群間の比２）門田和気，戸谷美紀，浅沼智恵：がん較となってしまった為、同一患者で介入前・患者の消化器症状マネジメント．がん後を比較できれば食物繊維の効果をより明：146−151.
看護 2008；13（増）３）川名一郎他：食物繊維の摂取で便秘らかに出来たのではないかと考える。

はよくなるのか？．治療 2006； 88：

塩酸ビンクリスチン（オンコビン）はビ

2042.

ンカアルカロイド系抗がん剤の中でも自立神経障害により腸管蠕動運動が抑制され便

４）鈴木和恵，小柴仁美：食物繊維を用い秘を引きおこしやすいとされている。
また、た排便コントロール．神奈川県看護協

制吐剤として使用するセロトニン受容体拮

会，2006.

抗薬（カイトリル、セロトーン）なども腸

５）袖川丈幸，宇佐美英児，松田智子，他：

蠕動運動を抑制する為、便秘を引きおこす

食物繊維の摂取による便秘改善への取南予医誌

Vol.11 No. １ 2010−52−

血液疾患患者の化学療法に伴う便秘に対する食物繊維の効果

り組み．

日本社会保険医学会総会

2004；42：151.
６）辻啓介：食物繊維による腸機能の改善．
FOOD Style 21

1998；2(8)：40−

41.

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−53−

53

54

(IIHFWRIGLHWDU\¿EHURQFRQVWLSDWLRQUHODWHGWRFKHPRWKHUDS\LQSDWLHQWVZLWKEORRGGLVHDVHV

Yukimi TAKEUCHI, Mami HAMADA, Kazuko MOCHIZUKI,
Fumiko YAMASE
15th division, Department of Nursing
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Constipation is one side effect of chemotherapy in patients with blood diseases.
Treatment that uses vinca alkaloid anticancer drugs is often accompanied withconstipation and ileus. Thus, measures to aid in defecation control and prevent
constipation are important in caring for these patients. The effects of dietary ﬁber on
constipation in bedridden patients and patients receiving hemodialysis were reported
previously. The current study examined whether the use of dietary fiber affects
medicine-related constipation via a different underlying mechanism. The results
showed decreased purgative consumption and suppository laxative treatment, anda shorter period of constipation in the dietary ﬁber group compared with the control
group.

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−54−

55

薬局における化学療法への取り組み

薬局における化学療法への取り組み
竹 内 信 人1)，山 内 隆 史1)，清 家
仁1)， 森完 二1)，
大 野 美 和1)，藤 田 聖 人1)，金 森 三五江2)，中 橋 恵 子2)，
岡 田 憲 三3)，椙 山 吉ノ助1)
市立宇和島病院
同

看護部2)

同

外科3)

要

薬局1)

旨

薬局では、新病院開院より外来化学療法における抗がん剤調製を始めた。調製に伴い、医療従事者や環境への抗がん剤暴露防止を考慮した設備や用具を揃え、調剤・鑑査手順を見直したので、紹介する。
Keywords：外来化学療法、抗がん剤調製、オーダリングシステム、レジメン、鑑査

は じ め に
平成20年10月15日、当院は外来化学療

レジメンオーダの導入と抗がん剤の処方制限

法室（５床）を設置し、本格的に外来化学

旧病院において、すでにオーダリングシ療法を開始した。同時に薬局内に化学療法ステムとして処方オーダ、注射オーダ、検調製室を設置し、外来化学療法における抗査オーダなどを導入していたが、新病院開

がん剤調製を薬剤師の新たな業務として開院に伴い、近い将来の電子カルテ導入を見始した。今回、薬局における化学療法への越し、放射線オーダや看護支援などのシス取り組みを紹介する。

テムを新たに導入し、がん化学療法用としてレジメンオーダを導入した。レジメンとは、がん化学療法における抗がん剤、輸液、制吐剤などを組み合わせた時系列的な治療計画で、がん化学療法はレジメンの治療計

受付日

平成22年２月26日

受領日

平成22年３月25日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院画に沿って、患者に施行される。
レジメンオーダ導入前、抗がん剤は注射
薬局

竹内

南予医誌

箋を一般注射剤と区別して処方するように信人していたが、注射オーダでオーダすること

Vol.11 No. １ 2010

−55−

56
が可能であり、レジメンに沿った適切な鑑ことはできないようになっている。また、査を行っていたとは言い難かった。
しかし、休薬期間が終了するまでは、重ねてレジメ

今回、レジメンオーダの導入に伴い、抗がンをオーダすることはできない。これは、ん剤の薬品マスタに「抗がん剤フラグ」とレジメンに沿った適切な治療を行うためにいう目印を立てること（一部の抗がん剤はは、決められた投与期間・休薬期間を守る除く）により、
一般注射との区別を行った。

ことが重要で、いわゆる「俺様レジメン」

これにより、一般注射剤をレジメンオーダを防止するための工夫である。

でオーダすることは可能であるが、抗がん剤を注射オーダでオーダすることが不可能

抗がん剤の鑑査になった。

施行当日は、医師からがん化学療法実施確定の連絡を受けた後、投与直前の臨床検レジメンの登録

査値を有害事象共通用語基準（Common

がん化学療法を施行する前にあらかじめTerminology Criteria for Adverse

レジメンオーダに施行を予定しているレジ

Events:CTCAE）V3.0に照らし合わせ、原メンを登録しなければならない。レジメン

則Grade2以上の有害事象が発生していなといっても、治験のレジメンから臨床試験

いか確認を行う。有害事象が見られた場合のレジメン、ガイドラインで推奨されては、原則投与中止であるが、投与続行の場

いるレジメンと多岐に渡っている。そこ

合、主治医に再度投与の確認を行い、投与で、当院で登録のできるレジメンをガイドの確認が取れた場合のみ、調製をしている。

ラインで推奨されているレジメンとし、原

また、これらの抗がん剤については、旧病則として治験や臨床試験のレジメンの登録

院では投与当日に払い出しを行い、投与量はしていない。化学療法担当薬剤師は医師や院内在庫の確認などを行っていたが、新よりレジメンと関連文献を受け取り、これ病院より投与前日に払い出しを行い、払いらをもとに輸液、制吐剤、抗がん剤、投与出しをする薬剤師は、前回までの臨床検査

量、休薬期間をレジメンオーダに仮登録を値、レジメン名、投与量などの確認、抗がする。仮登録後、他の化学療法担当薬剤師

ん剤の抜き取り量の計算を行い、
施行当日、

は、
「きちんとレジメンどおりに登録され調製をする薬剤師は、投与直前の臨床検査ているか」「適切な輸液が登録されている値の確認、投与量・抜き取り量の再鑑査をか」「配合変化は起きないか」「輸液の水分行った上で調製を開始するなど複数の薬剤量は足りているか」「手技や投与速度は適師に関与させている（図１）。

切か」など細部にまでチェックを行い、本登録をする。本登録後、医師はレジメンを

抗がん剤の調製オーダすることが可能になる。

抗 が ん 剤 は、 制 が ん 作 用 が あ る 反

レジメンオーダの特徴として医師は患者面、 細 胞 毒 性（cytotoxicity）、変異原の状態により投薬開始時期を遅らせたり、性（mutagenicity） あ る い は 発 が ん 性

休薬期間を延長することができるが、投薬（carcinogenecity）を有するものも多い。

開始時期を早めたり、休薬期間を短縮する

先述のレジメンオーダを導入したことで、

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−56−

57

薬局における化学療法への取り組み

図１ レジメンオーダ入力からがん化学療法施行まで
前々日 15:00 まで

前日

医師：
レジメンオーダ入力

薬剤師 A（払い出し）：
抗がん剤の確認医師：
がん化学療法実施確定

薬剤師 B（鑑査）：
臨床検査値（前回）、
レジメン、投与量の確認
抜き取り量の計算

薬剤師 C（調製）：施行直前の臨床検査値、
レジメン、投与量の確認
抜き取り量の確認

当日

薬剤師 D（鑑査・搬送）：
施行直前の臨床検査値、抗がん剤の確認
抜き取り量の確認

看護師（外来化学療法室）：
施行

適切かつ安全ながん化学療法が患者に対しルの混注口にシールを貼り、他の未開封医て施行されるようになったが、環境への汚薬品と区別をしている（写真６）。

染防止を考慮せず抗がん剤を調製していては、調製している医療従事者のみならず他

医薬品購入費用の削減効果の医療従事者への抗がん剤暴露の危険性が抗がん剤は全般的に高価であり、レジメある。そこで、当院は完全排気型の安全キャ

ンオーダ導入前は、発注を担当する薬剤師

ビネット（写真１）を薬局内抗がん剤調製の経験で抗がん剤の在庫管理・購入を行っ室に設置し、抗がん剤の調製を始めた。薬ていたが、レジメンオーダ導入後は、化学

剤師は、ディスポーザブルの長袖ガウン、療法施行前々日までにオーダが入力されてサージカルキャップ、サージカルマスク、いるので、薬局において施行当日の必要在

手袋を身につけ（写真２）、医師からがん庫数が把握できるようになり、計画的に購

化学療法実施確定の連絡を受けた後、安全入を行うことができるようになった。そのキャビネット内で調製を行う（写真３）。

結果、表１のように薬剤総額（前月繰越在使用するシリンジはルアーロックタイプ

庫金額＋購入金額）における繰越在庫金額（写真４）を使用し、混注の際、押し出すの比率をレジメンオーダ導入後において減圧力で注射針が外れ、抗がん剤が安全キャ

らすことができ、医薬品購入費用削減につビネット内に飛散しないようにしている。

ながった。

また、アンプルの抗がん剤を抜き取る場合
は、フィルター付きの注射針（写真５）を今後の課題

使用し、輸液内にガラス片が入り込まない

１．外来化学療法室での服薬指導が実施でようにしている。混注後は目印としてボトきていないことがある。薬剤師の人員的な

南予医誌

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−57−

58

写真１

写真４

写真２

写真３

写真５

写真６

表１

総額（前月繰越在庫金額＋購入金額）における繰越在庫金額比較
％
70
60
Ａ

50

Ｂ
Ｃ

40

Ｄ

30

Ｅ
Ｆ

20

Ｇ
Ｈ

10

Ｉ

0
導入前

導入後
p<0.01、Wilcoxonの符号付順位和検定
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59

薬局における化学療法への取り組み

問題もあるが、外来では、指導料を算定できないこともあり、実施には消極的である。しかし、がん化学療法の初回は、必ず入院で施行しているので、入院患者への服薬指導の完全実施を目指すことで対応している。
２．内服抗がん剤については、院外処方せんを発行しているため、当院の薬剤師が指導することはほとんどない。そこで、地域の薬剤師会と連携し、がん化学療法についての勉強会や意見交換などを行い、情報を共有し、統一した指導ができるように準備をしている。
３．抗がん剤調製は、他の薬剤業務と違い、調製の手技・手順が重要である。現在、無菌調製の経験を積んだ薬剤師を中心とし抗がん剤調製を行っているが、今後は全ての薬剤師が抗がん剤の調製をできるように業
務のローテーション化などで技術を習得することが必要である。
最後に多々問題はあるものの、抗がん剤の調製を外来のみならず、入院にも拡大していきたいと思っている。
本文の要旨は第48回日本薬学会・日本
薬剤師会・日本病院薬剤師会中国四国支部
学術大会（2009年11月、徳島）において発表し、一部を改変した。

参考文献
日本病院薬剤師会、じほう：抗がん薬調製
マニュアル

第２版

南予医誌

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Efforts to prevent medical accidents in
outpatient chemotherapy

Nobuhito TAKEUCHI1), Takashi YAMAUCHI1), Masashi SEIKE1),
KANJI Mori1), Miwa OHNO1), Masato FUJITA1), Misae KANAMORI2),
Keiko NAKAHASHI2), Kenzo OKADA3), Kichinosuke SUGIYAMA1)
1)Department of Pharmacy2)Department of Nursing3)Department of Surgery
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Since the opening of a new hospital, the pharmacy has begun mixing anticancer
drugs for outpatient chemotherapy. To help prevent medical accidents owing to
inappropriate exposure to anticancer drugs, we prepared the facilities and equipment
and revised the procedures for mixing and auditing anticancer drugs.
Key Words: Chemotherapy, mixing of medicine for chemotherapy, order entry system,
regimen, check medicines

南予医誌

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−60−

61

当院における嚥下内視鏡検査の現状

当院における嚥下内視鏡検査の現状
吉田

市立宇和島病院

要

正，清

水

義

貴，相

原

隆

一

耳鼻いんこう科旨

当院では経口摂取の導入困難、誤嚥例などの嚥下障害症例は当科に紹介され、嚥下内視鏡検査にて嚥下機能の評価を行っている。平成21年１月〜 12月における脳血管障害による嚥下障害63例を対象に、嚥下内視鏡検査により嚥下機能を兵頭案に準じてスコア分類した。
スコアの低かった軽症例18例では８割が経口摂取を確立できたが、スコアの高かった重症例10例では半数以上で経管栄養が必要であった。嚥下内視鏡検査による嚥下障害のスコア
評価は経口摂取導入の判断や嚥下障害の客観的な程度判定に有用と考えられた。
Key Words：嚥下障害、嚥下内視鏡検査、脳血管障害、嚥下機能評価にて嚥下機能の評価を行い、嚥下リハビリ

は じ め にテーションが必要な例は言語聴覚士に嚥下

当院は救命救急センターに指定された南リハビリを依頼する。また嚥下改善手術、予の中核病院であり、脳出血、脳梗塞、そ誤嚥防止手術の適応があれば外科的治療もの他重症患者、高齢患者が多く入院してい考慮する。

る。これら入院患者の中には嚥下障害を嚥下機能検査としては、嚥下造影検査伴っていることが多く、経口摂取が可能か（Videoﬂuoroscopy:VF） や 嚥 下 内 視 鏡 検

どうかの判断に迷うケースが少なくない。

査（Videoendoscopy：VE） な ど が あ る。

経口摂取の導入困難、誤嚥例などの嚥下障

このうち嚥下造影検査は最も診断的価値が害患者は各科主治医よりすべて当科に紹介

高いが、X線透視室に限られるうえ、被爆される。当科にて原疾患の治療が優先すべの問題もあり、 いつでも、どこでもきと判断した例以外は嚥下内視鏡検査などえる検査ではない。一方、嚥下内視鏡検査

行は内視鏡による観察下に着色水など少量の受付日

平成22年３月１日

食物を嚥下させて、口腔・咽頭・喉頭の嚥

受領日

平成22年３月26日

下機能を評価しようとするものであり、機連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

動性に優れること、侵襲が少ないこと、被市立宇和島病院耳鼻いんこう科

吉田

南予医誌

正

爆がないため繰り返し検査できることなど

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−61−

62
の利点がある。また早期咽頭流入、嚥下反３㎖を指示嚥下させた時の嚥下反射の惹起

射惹起のタイミング、咽頭残留、喉頭流入状態、４）嚥下後の喉頭蓋谷や梨状陥凹のや誤嚥を指標にすることで嚥下造影検査に着色水残留度（咽頭クリアランス）を表１

１）

匹敵する情報が得られる 。嚥下造影検査に示す基準に従ってそれぞれ4段階にスコと比較しても気管内誤嚥の一致率は85 〜

ア化したものである。

100％との報告もあり２）３）、嚥下機能の評
価、診断における有用性が証明されている。

結果兵頭ら４） は嚥下障害に対し嚥下内視鏡検嚥下内視鏡所見がスコア２もしくは３を査によるスコア評価法を考案し、嚥下機能異常所見と判定した。異常所見を認めた割の客観的な評価及び経口摂取再開の判断に合は「喉頭蓋谷や梨状陥凹の唾液貯留」が用いている。
今回我々は当科に紹介された嚥下障害症

10 ％、「声門閉鎖反射や咳反射の惹起性」
が26 ％、「 嚥 下 反 射 の 惹 起 性 」 が38 ％、例に対して兵頭案による嚥下内視鏡検査の「着色水嚥下による咽頭クリアランス」がスコア評価法を用いて、嚥下機能の評価お19％であった（表２）。喉頭蓋谷や梨状陥よび検討を行った。

凹の唾液貯留の程度は軽度で、嚥下反射の対惹起で異常所見を呈する割合が高い傾向を

象

示した。

2009年１月〜 12月までに当科にて嚥下

図１は、嚥下内視鏡所見の合計スコアを障害に対し嚥下内視鏡検査を施行した症例示している。スコア１が６例、スコア２がは90例であった。
疾患の内訳は脳血管障害63例（再発も12例、スコア３が12例、スコア４が13例、
スコア５が10例、スコア６が４例、スコ含む急性期の脳出血27例と脳梗塞36例）、

ア７が６例であり、スコア８以上は認めな肺炎10例、その他17例であった。嚥下障かった。平均合計スコアは3.7であった。

害の原疾患は多岐にわたるため、まず今回治療後の栄養摂取法に関しては、経口摂は原疾患として最大の割合を占める脳血管取が導入でき確立できたのが40例、経口障害63例を対象とした。内訳は男性29例、摂取に経管栄養を併用しているのが８例、女性34例で平均年齢は75歳（41歳〜 94歳）

経口への導入が困難で経管栄養であるのがであった。

15例であった。図２に治療後の栄養摂取

方法の状況を嚥下内視鏡所見の合計スコア別法に示した。 スコア２以下の18例では15例

嚥下内視鏡検査による嚥下機能の評価は（83％）が経口確立となっている。スコア

兵頭らが考案した嚥下内視鏡検査スコア表

３，
４，５になると経口摂取確立がそれぞれ（表１）を用いた。すなわち、１）喉頭蓋
谷や梨状陥凹の唾液貯留の程度、２）喉頭

12例中７例(58%)、13例中８例(62%)、10
例中６例（60%）と６割程度に減少し、経蓋や披裂部に内視鏡の先端を軽く接触させ

管栄養、経口＋経管栄養法が残りを占めることで誘発される声門閉鎖反射の惹起状た。スコア６、７では経口への導入が不能

態、３）少量のピオクタニンによる着色水であった例がそれぞれ４例中３例（75％）、

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Vol.11 No. １ 2010

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63

当院における嚥下内視鏡検査の現状

表１

嚥下内視鏡所見のスコア評価基準①喉頭蓋谷や梨状陥凹の唾液貯留
０：唾液貯留がない
１：軽度唾液貯留あり
２：中等度の唾液貯留があるが、喉頭腔への流入はない
３：唾液貯留が高度で、吸気時に喉頭腔へ流入する②声門閉鎖反射や咳反射の惹起性
０：喉頭蓋や披裂部に少し触れるだけで容易に反射が惹起される
１：反射は惹起されるが弱い
２：反射は惹起されないことがある
３：反射の惹起が極めて不良③嚥下反射の惹起性
０：着色水の喉頭流入がわずかに観察できるのみ
１：着色水が喉頭蓋谷に達するのが観察できる
２：着色水が梨状陥凹に達するのが観察できる
３：着色水が梨状陥凹に達してもしばらくは嚥下反射が起きない④着色水嚥下による咽頭クリアランス
０：嚥下後に着色水残留なし
１：着色水残留が軽度あるが、２〜３回の空嚥下でwash outされる
２：着色水残留があり、複数回嚥下を行ってもwash outされない
３：着色水残留が高度で、喉頭腔に流入する
文献４）より引用

表２

嚥下内視鏡検査所見

スコア
喉頭蓋谷や梨状陥凹の唾液貯留
声門閉鎖反射や咳反射の惹起性
嚥下反射の惹起性
着色水嚥下による咽頭クリアランス

０

１

57
30
10
27

33
44
52
54

６例中３例（50 ％）と50 ％以上で経管栄

考

２
８

24
38
19

３
２（％）
２
０
０

察

養法が必要であった。嚥下内視鏡所見の合計スコアが上がるほど経口摂取への導入は

嚥下障害の原因は多岐にわたるが、嚥下困難となりスコア３とスコア６で栄養摂取

リハビリテーションで扱う病態では脳血管法が分かれる傾向がみられた。

障害が大多数を占める。とくに脳血管障害の急性期には、一側性大脳病変でもその３

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64
図１

合計スコア分類

（例）
14
12
10
8
6
4
2
12
ア
ス

コ

11
ア

ス

コ

10
ア

９
コ
ス

コ

ア

８
ス

ア
コ

ス

ア
コ
ス

ス

コ

ア

７

６

５
コ

ス

コ
ス

ス

ア

４
ア

３
ア
コ

コ

合計スコア分類と栄養摂取法

100％
1

1

2

3

80％

2

4
2

3

経管栄養
経口＋経管

10

5

40％

3

2

60％

7

8

6

3

20％

経口確立

1

12

ス

コ

ア

ス ４
コ
ア
ス ５
コ
ア
ス ６
コ
ア
ス ７
コ
ア
ス ８
コ
ア
ス ９
コ
ア
10
ス
コ
ア
11
ス
コ
ア

３
ア

ア

コ
ス

コ
ス

コ

ア

２

１

0％
ス

図２

ス

ス

コ

ア

ア

２

１

0

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65

当院における嚥下内視鏡検査の現状

割が嚥下障害を呈すると言われている５）。

食形態・１回嚥下量など代償的アプローチ

脳血管障害による嚥下障害は球麻痺などの法を指導しながら経口摂取を目指すことも嚥下に関与する神経筋関連の機能的な障害可能と考えられる。一方、スコア６、７のである。よって嚥下障害の病状、病態評価

重症10例では半数以上が経口への導入がを正確に行い、嚥下リハビリテーション、

不能で経管栄養法が必要であった。これら

経口摂取への導入をすすめていくことが重重症例は経口摂取への導入や確立の難易度要である。

も上がる。嚥下内視鏡検査での再評価、可経口摂取への導入の判断基準は、必ずし能であれば嚥下透視検査なども行い嚥下動も明確にされていない。一般的に意識レベ態の異常を評価し病態に応じた治療法を選ルの安定、全身状態の安定（脳血管障害の択する必要性が示唆された。

再発、進行を認めない、肺炎兆候を認めな

嚥下内視鏡検査で合計スコア８以上の高い、バイタルサインの安定）、飲水試験（３度嚥下障害の症例を認めなかった。兵頭ら㎖）による嚥下反射の有無、
咳反射の有無、は判定に際してビデオに録画した内視鏡所

舌運動・喉頭運動の状態などから判断され見で評価を行っている４）。今回の検討ではているのが現状である６）。しかしながら、録画を行わず、検者の主観的な判断で評価

経口摂取導入への成否はその後の治療経過を行ったため各々の項目が低く判定されたにも影響するため嚥下状態を客観的に把握可能性がある。ただ、殆どの症例は一人のし医学的根拠に基づいて判断することが望検者が判定しており、他のバイアスがかまれる。

かってないため一定の評価は行えた。今後

今回、梨状陥凹の唾液貯留の程度、声門閉鎖反射による咽喉頭の知覚の程度、飲水はビデオに記録し評価することで、より客観的な評価を行う必要がある。

嚥下時の嚥下反射の惹起状況、咽頭クリア以上、嚥下内視鏡検査スコアが高くなる

ランスの程度について、スコア化して嚥下につれ、経口摂取への導入、確立の難易度

機能の評価を行った。その結果、喉頭蓋谷もあがり、兵頭案による嚥下内視鏡検査のや梨状陥凹の唾液貯留の程度は軽度で、嚥

スコア評価法は経口摂取再開の判断や嚥下下反射の惹起で異常所見を呈する割合が高機能の評価に有用と考えられた。

い傾向を示した。これは嚥下反射の惹起が遅延するが嚥下運動自体は保たれている嚥

ま

と

め

嚥下障害患者に対して嚥下内視鏡検査に下動態が多いと推測される。
治療後の栄養摂取法の状況を嚥下内視鏡

よるスコア分類を行い嚥下機能の評価を所見の合計スコア別にみるとスコア２以下行った。合計スコア1,2では８割が経口をの軽症18例では15例（83 ％）が経口確立確立でき、スコア６以上では半数以上で経となっている。これら軽症例は咽頭期の嚥管栄養法が必要であった。嚥下内視鏡検査

下状態、気道防御反射も良好であるため、による嚥下障害のスコア評価は経口摂取導比較的安全に直接訓練を開始し、経口導入入の判断や嚥下障害の客観的な程度判定にへ移行できると考えられる。スコア３，
４，

有用と考えられた。

５の中等症35例では約60 ％で嚥下姿勢や
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66

参 考 文 献１）L a n g m o r e S E ： E v a l u a t i o n o foropharyngeal dysphagia：which
diagnostic tool is superior? Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2003；

11：485−489.
２）Aviv JE, Kim T, Sacco RL, et al ：FEESST： a new bedside endoscopic
test of the motor and sensory
components of swallowing. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1998；107：378−

338.
３）Langmore SE, Schatz K, Olson N：
Endoscopic and videofluoroscopic
evaluations of swallowing andaspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol

1991；100：678−681.
４）兵頭政光, 西窪加緒里, 弘瀬かほり：
嚥下内視鏡検査におけるスコア評価基準（試案）の作成とその臨床的意義．
日耳鼻 2010；113 ：670−678.
５）Barer DH：The natural history
and functional consequences ofdysphagia after hemispheric stroke. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1989 ；

52：236−241.
６）塚本芳久：急性期嚥下障害へのアプロー
チ.臨床リハ1995；4：721−730.

南予医誌Vol.11 No. １ 2010

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67

当院における嚥下内視鏡検査の現状

Current status of videoendoscopy in patientswith dysphagia at Uwajima City Hospital

Tadashi YOSHIDA, Yoshitaka SHIMIZU, Ryuichi AIBARA
Department of Otolaryngology
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Patients with dysphagia who have difficulty with oral intake and aspiration
were admitted to the Department of Otolaryngology at Uwajima City Hospital for
examination by videoendoscopy. During the 12-month period from January 2009
to December 2009 , videoendoscopic examination was performed on 63 patientswith dysphagia resulting from a cerebrovascular disorder. Swallowing function
was evaluated by videoendoscopy in each patient and was graded according to
the system of Hyodo. The recovery rate for oral intake was 80% in the low-scoringgroup (18 cases), whereas tube feeding was necessary in more than half of the highscoring group (10 cases). We conclude that the grading system of Hyodo basedon videoendoscopic examination is a valuable method for objectively evaluating
swallowing and a useful guideline for demonstrating impaired oral food intake.

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68

消化器症状を主訴とし、診断に苦慮した
急性巣状細菌性腎炎の１例
小 野 智 子１），髙 島 健 浩１），山 岡 理 恵１），
菊 池 知 耶１），長 谷 幸 治１），村 上 至 孝１），林
小児科１）

市立宇和島病院
愛媛県立中央病院

要

正俊２）

小児科２）

旨

急性巣状細菌性腎炎は発熱以外に症状がなく尿所見が正常な例があり、不明熱の原因となる場合がある。確定診断には腹部造影CTが必要である。今回、大量の下痢を主訴に当院を受診して、当初は腎症状を認めず腹部症状のみであったために診断治療に難渋した急性
巣状細菌性腎炎の症例を経験したため報告する。また本症例も含めて当院でここ10年に経験した７症例についても検討したが、２例は腹部症状を認め、入院時の診断は細菌性腸炎と虫垂炎であった。臨床症状および検査所見からは本症と鑑別が困難な場合がある。不明
熱が持続する場合には尿検査が正常であっても本症を鑑別疾患の一つに挙げ、造影CTを考慮する必要がある。
Key Words：急性巣状細菌性腎炎

発熱

腹部症状

造影CT

診断されることも多い。腹部造影CTにては じ め に楔状の造影不良域を認めた場合に初めて確

急 性 巣 状 細 菌 性 腎 炎（acute focal

定診断が得られる。今回、多量の下痢を主bacterial nephritis: AFBN）は液状化を伴訴に当院を受診し、上記と診断するまでにわない腫瘤形成を特徴とする腎感染症で、難渋した症例を経験したので、ここ10年

腎盂腎炎と腎膿瘍の中間の性質をもつ疾患

間に当院で経験した本症７例の検討も含めである。発熱、食欲不振など非特異的症状報告する。

のみで尿所見が正常な例があり、不明熱と

症

例

受付日

平成22年３月17日

症例：12歳男児受領日

平成22年３月26日

主訴：発熱

連絡先

〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

既往歴・家族歴：特記すべき事項なし

市立宇和島病院

小児科

小野

南予医誌

智子

下痢

現 病 歴： 平 成20年10月 ４ 日 よ り 発 熱、

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腹痛

69

消化器症状を主訴とし、診断に苦慮した急性巣状細菌性腎炎の1例

５日より頻回大量の下痢が出現したため

入 院 時 現 症： 体 温40.7度、 心 拍 数92/分、近医を受診した。頭痛と傾眠、炎症反応

JCSは１で傾眠を認めた。頭痛、腹痛と多の 上 昇（WBC:16000/μℓ 、CRP:5.0mg/

量の下痢、臍周囲の圧痛を認めた。嘔気は㎗）を認めたため、同日当院に紹介入院認めず腸蠕動音は正常であった。項部硬直となった。

やKernig 徴候は認めなかった。

入院時検査（表１）
WBC:12300/μℓ , RBC:409万/μℓ, Hb:11.6g/㎗, Ht:34.4%, Plt:15.8万/μℓ,CRP:6.67mg/
血 液 検 査㎗, BUN:13mg/㎗ Cr:0.8mg/㎗
Na:130mmol/ℓ, K:3.0mmol/ℓ, Cl:98mmol/ℓ, Ca:7.7mg/㎗, IgG:768mg/㎗, IgM:60mg/㎗, IgA:124mg/㎗,プロカルシトニン(2+)
細菌(-) 蛋白(1+) 潜血(-) ケトン体(2+)

尿

検

査

WBC(-) 白血球反応(-)

便

検

査

便潜血(-) 便ロタウイルス(-) 便アデノウイルス(-)

髄 液 検 査培

養細胞数：3/3

蛋白:21mg/㎗

糖:95mg/㎗(BS:168mg/㎗)

血液、咽頭、便、髄液培養:有意な菌の検出なし
３回目入院時の尿培養：Enterococcus faecalis 1×10⁵/㎖以上

炎症反応の上昇および、下痢に伴う電解応、沈渣を含め尿路感染を示唆する所見は質異常を認めた。一般尿検査では白血球反認めなかった。髄液検査は正常であった。

１回目の入院経過（図１）

㎗

㎖

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細菌性腸炎と診断してフロモキセフナトと診断し、同日に虫垂切除術を行った。術リウムとエリスロマイシンを開始し、発熱

後は発熱、腹部症状は改善し10月23日には改善した。腹部症状は改善し炎症反応も退院した。２回目入院時の検尿でも白血球低下したが、10月７日から10月12日まで尿は認めなかった。

CRPが3.0mg/㎗前後のまま持続したため
パニペネム・ベタミプロンに変更した。その後CRPは0.63mg/㎗まで低下し、10月15

３回目の入院経過にて虫垂石を認めたが虫垂の腫大や炎症所

10月25日より再度発熱し、左側腹部痛が出現したため10月26日に当院を再診した。WBC:13000/μℓ, CRP:5.28mg/㎗ と 炎

見は認めなかった。この時点では注目して症反応の再上昇を認めた。入院時の尿沈いなかったが、左腎の腫大所見を認めた。

渣でWBCが5-9/H、細菌が1-4/Hであった。

日に退院した。退院前の腹部単純CT（図２）

10月27日の腹部造影CT（図３）にて左腎

２回目の入院経過腫大と左腎の濃染不良域を認め、急性巣状

10月17日に発熱、嘔気、右下腹部痛が細菌性腎炎と診断した。１回目の入院時に出現したため当院を再診した。腹部単純有効であったパニペネム・ベタミプロンのCTにて再度虫垂石を認めたため、虫垂炎

投与を開始した。尿培養から腸球菌が検出

図３

３回目入院時腹部造影CT

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010−70−

消化器症状を主訴とし、診断に苦慮した急性巣状細菌性腎炎の1例

図２71

１回目入院時腹部単純CTされたため、11月４日から感受性のあるた。特に今回提示した症例では多量の水様アンピシリンナトリウム・スルバクタム

下痢を伴い、当初の腹痛の部位も患側であナトリウムに変更して計21日間投与した。

る左側よりは臍周囲の方が強く腸炎を強くその後はスルファメトキサザール・トリメ

示唆するような状態であった。これまでのトプリムの内服に変更して11月17日に退報告例でも腹痛、嘔吐、叩打痛の報告はある院した。1 ヶ月間内服を継続したのち中止

１〜３）
が、多量の下痢を呈した症例は少ない。

し、現在まで再発なく経過している。

考察

ここ10年間に当院で経験した急性巣状細菌性腎炎７例について（表２）
年齢分布は４〜12歳で平均年齢は5.9歳、の中間の性質をもつ病態とされている。し男女比は４：３であった。

白血球尿が必要となるが、急性巣状細菌

急性巣状細菌性腎炎は腎盂腎炎と腎膿瘍
かし、腎盂腎炎の診断には細菌尿もしくは全例で炎症反応は高度に上昇していた。

性腎炎では尿の異常所見がないものが存

尿所見は正常４例、白血球尿を認めたもの在する。当院の症例でも尿所見は正常で、が３例、尿培養陽性は２例であった。腎エ

下痢などの腹部症状のみで診断に苦慮しコーで腎腫大もしくは腎実質のエコー輝度た症例が存在する。今回提示した症例は、に異常を認めたのは３例であった。排尿時

bacterial translocation により腸炎から敗膀胱尿道造影を施行した５例中３例に膀胱血症に至り、本症を発症した可能性もある

尿管逆流症を認めた（２例は未検査）。全が、腹部症状以外の症状は呈していなかっ例が造影CTにて診断が確定していた。

た。原因不明の高度の炎症反応の上昇を認諸家の報告と同様に症状としては発熱やめ、抗生剤投与後にも炎症反応が遷延する

頭痛のみが多いが、２例で腹部症状を認め、場合には本症を考慮して腹部エコーや造入院時の診断は細菌性腸炎と虫垂炎であっ影CTを検討する必要があると考えられる。

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72
表２
症

当院で経験した急性巣状細菌性腎炎の7例
例

１

２

３

４（本症例）

５

６

７

年齢

4

6

4

12

9

10

4

性別

M

M

F

M

F

F

M

体温

39.5

40.5

38.0

38.0

39.0

38.6

40.4

症状

発熱

入院時
診 断
尿中WBC
（/HPF）

発熱CVA 発熱 腹痛多発熱 腹痛発熱CVA（＋）
発熱 頭痛（−） 量下痢 脱水
CVA（＋）熱性痙攣

発熱

尿路感染症

不明熱

不明熱

細菌性腸炎

不明熱

虫垂炎

咽頭炎

10−19

30−49

（−）

（−）

（−）

（−）

1−4

血培
WBC
（/μ
ℓ）
CRP
（mg/㎗）
BUN（mg/㎗）
Cr（mg/㎗）
罹患腎

（−）抗
生剤投与
後採取
（−）
（−）

（−）

（−）

（−）

（−）

Enterococcus
faecalis
1×10⁵
（−）

30300

31700

9000

12300

10900

13800

24700

22.1

18.2

10.7

6.67

11.2

8.69

2.19

18

13

6

13

5

6

15

0.4

0 .4

0.2

0.8

0.4

0 .4

0.6

左

右

右

尿培
P.aeruginosa （−）抗生剤投
1×10⁵（CFS/㎖）
与後採取

未検査

（−）

未検査

左
左
両側R>L
両側
単純CT（−）造影CT（＋）
単純CT（−）
画像検査
造影CT（＋）造影CT（＋）US（−） 造影CT（＋）
造影CT（＋） 造影CT（＋）
造影CT（＋）（所見あり＋）
US（＋） US（＋）IP（−）IP（−） US（−）
レノグラム（＋）US（＋）IP（−）US（−）
IP（−） レノグラム レノグラ IP（−）（所見なし−）
レノグラム（−）
ム（−）
（＋）
UTIの
（＋）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
既 往
VUR
（＋）
（−）
未検査
未検査
（−） 右Ⅰ−Ⅱ 両側Ⅱ/Ⅳ
てんかん抗
尿道下裂早産
左水腎症
なし
なし
なし
なし
てんかん薬
基礎疾患
21trisomy
LBWI
内服中

そして本症と診断した場合には２週間以上の抗生剤投与が必要となる。

長期的に腎機能の評価についてはシンチ
グラムで評価されている。本症罹患後にどまた、基礎疾患の検索も重要である。秋の程度腎機能が障害されるかを検討した報場らは１歳未満を対象とした検討で腎盂腎

告は少なく、今後の検討課題といえる。５）炎では膀胱尿管逆流症の合併例は認めなかったが、急性巣状細菌性腎炎では11例

結中８例に膀胱尿管逆流症の合併を認めたと４）

語

発熱、腹痛、下痢症状を主訴に入院し、報告している。 本症を発症した場合には最終的に急性巣状細菌性腎炎と診断した一

今後の再発も考慮して膀胱機能や尿路奇形例を経験した。臨床症状および検査所見かの有無の評価が重要となる。

らは、細菌性腸炎や急性虫垂炎と鑑別が困
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消化器症状を主訴とし、診断に苦慮した急性巣状細菌性腎炎の1例難であった。不明熱が持続する場合には尿検査が正常であっても本症を鑑別疾患の一つに挙げる必要がある。

参 考 文 献１）秋場伴晴,池田博行,田邉さおり,他：急性巣状細菌性腎炎の小児24例の臨床
像.

小児科臨床

2005；58⑸：819−826.
２）篠 田 現,春 田 恒 和,前 田 晴 子,他： 小 児の急性巣状細菌性腎炎の１例：本邦小児報告例との比較.感染症学雑誌；

2001；75⑾：981−987.
３）Yanja Seidel, Eberhard Kuwertz−
BrÖking, et al : Acute focal bacterial
nephritis in 25 children. Pediatr
Nephrol 2007；22：1897−1901.
４）秋場伴晴,他：意見・異見
細 菌 性 腎 炎 の 検 証.

急性巣状

小児科臨床

2006；59⑺：1557−1587.
５）Neamatollah Ataei, Abbas Madani,
Reza Habibi,et al : Evaluation of
acute pyelonephritis with DMSA
scans in children presenting after theage of 5 years. Pediatr Nephrol

2005；20：1439−1444.

南予医誌

Vol.11 No. １ 2010

−73−

73

74

A case of acute focal bacterial nephritis withlarge-volume diarrhea

Tomoko ONO1), Takehiro TAKASHIMA1), Rie YAMAOKA1),
Chiya KIKUCHI1), Koji NAGATANI1), Yoshitaka MURAKAMI1),
Masatoshi HAYASHI2)
1)Department of Pediatrics
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN
2)Department of Pediatrics
Ehime Prefectural Central Hospital
Kasuga-machi, Matsuyama, Ehime 790-0024, JAPAN

Abstract
In some cases of acute focal bacterial nephritis (AFBN), no symptoms other thanfever appear and urinary findings are normal, leading to a diagnosis of fever of
unknown origin. Deﬁnitive diagnosis of AFBN is made based on abdominal enhanced
computed tomography (CT). Here, we report a patient presenting a diagnostic
challenge of AFBN. The patient was admitted to our hospital with large-volume
diarrhea and exhibited only abdominal symptoms, with no renal symptoms, at theonset. We also examined seven patients who had been treated in our hospital overthe past 10 years. Two patients with abdominal symptoms were diagnosed withbacterial enterocolitis and appendicitis at the time of admission. Clinical symptoms
and laboratory ﬁndings may be insufﬁcient to make the differential diagnosis between
AFBN and bacterial enterocolitis or acute appendicitis. In patients with sustained feverof unknown origin, AFBN should be suspected as a differential disease, and enhanced
CT scans should be considered to make a diagnosis, even when urinary ﬁndings arenormal.

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75

上部消化管穿孔で発見された胃悪性リンパ腫の１例

目でみる症例

上部消化管穿孔で発見された胃悪性リンパ腫の１例
上
田
今
坂

野
村
井
尾

智1), 清圭1), 山典1), 山彦2)

義良寿秀 典1), 岩美智子1), 石幸 司1), 岡地
下本

市立宇和島病院外科1)

市立宇和島病院

心臓血管外科2)

要

川
田
田

和
直
憲

秀1), 三樹2), 伊三1), 梶好藤原麻衣子2),
英太郎1),
伸 介1),

旨

上部消化管穿孔の原因として稀な、胃悪性リンパ腫による穿孔を経験したので報告する。
症例は60歳代男性。主訴は腹痛。腹部CTで胃潰瘍穿孔と診断し、緊急手術を行った。胃大弯側に14×３㎝の巨大な穿孔、十二指腸球部前壁に３× ３㎝の穿孔を認めた。胃大弯側は穿孔部を含めて自動吻合器で切離、十二指腸前壁は穿孔部を縫合し大網で被覆した。病理所見はB細胞性悪性リンパ腫（びまん性、大細胞性）であった。術後縫合不全から敗血症を併発、化学療法を行えず死亡した。上部消化管穿孔で、通常と異なる穿孔形態の場合、悪性リンパ腫による穿孔がありうることを念頭に置き、早期に化学療法が行えるように、手術及び周術期管理を行うべきと思われた。
Key Words：悪性リンパ腫、穿孔緒ることが多いが、悪性腫瘍による穿孔も散言見される。今回我々はその中でも稀な悪性上部消化管穿孔の原因は良性の潰瘍であリンパ腫による自然穿孔を経験したので、若干の文献的考察を加えて報告する。

受付日

平成22年２月４日

受領日

平成22年３月25日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

症

市立宇和島病院

上野

南予医誌

例

患者：60歳代、男性

義智

主訴：腹痛

Vol.11 No. １ 2010

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既往歴：20歳代

術後経過：術後より38 ℃を超える発熱

十二指腸潰瘍

60歳代 アルツハイマー病
現病歴：来院10日前より食欲の低下がが続き、左横隔膜下を中心とした腹腔内膿

あり、８日前からは腹痛があった。来院当悪臭の強い膿性排液が多量に流出する状態

日、急激な激しい腹痛を主訴に救急外来をが続いた。術後20日目の胃透視では胃壁受診した。

閉鎖部の縫合不全を認めた。術後53日目

瘍を形成した。ドレーン管理を行ったが、入院時現症：血圧79/41mmHg、心拍数のCTでは傍大動脈リンパ節は累々と腫大115/分、体温36.8℃とショック状態であっし、残存腫瘍の進行が考えられた。敗血症

た。腹部は平坦だが、強い右上腹部圧痛との状態となり肺炎を併発、術後60日目に腹部全体の筋性防御を認めた。

死亡した。

血液検査所見：WBC 30600/μℓ、CRP

6.39mg/㎗と炎症反応の亢進を認めた。また、RBC 174万/μ ℓ、Hb 4.8g/dlと 高 度

考察

胃原発の悪性リンパ腫は胃悪性腫瘍全体の約１％を占める。大半はＢ細胞性非の貧血を呈していた。
腹部ＣＴ所見：腹腔内にfree-airと腹水

Hodgkinリンパ腫であり、その組織型としを認めた。
胃大弯側の辺縁が大きく途絶し、て多いのはびまん性大細胞リンパ腫が40

胃内容が胃内から外部に流出していた（図〜 60%、MALTリンパ腫が30 〜 50%であ１）。

る。胃悪性リンパ腫が自然穿孔を機に発以上の所見より胃潰瘍穿孔による汎発性見されることは非常に稀である。医学中
央雑誌で検索しえた限りでは、1990年か

腹膜炎と診断し緊急手術を行った。
手術所見：上腹部正中切開で開腹するとら2009年までの20年間で胃悪性リンパ腫

混濁した大量の腹水と食物残渣を認めた。

による自然穿孔は20例の報告1) 〜 18)のみで腹腔内は癒着が強く、非常に強い炎症の存あった。組織型はびまん性大細胞型リンパ在が考えられた。胃の穹窿部から体部の大腫が９例、びまん性中細胞型リンパ腫が７弯側にかけて14×３㎝の巨大な穿孔を認例、MALTリンパ腫が１例であった。組織めた（図２）。十二指腸球部前壁には３×型としては少ないびまん性中細胞型リンパ３㎝の類円形の穿孔を認めた（図３）。全腫の穿孔が多かった。術前に診断がついて身状態を考え胃全摘術は行わず、胃体部大いたのは５例と少数であった。術前診断が弯側は穿孔部を含めて自動吻合器で切離し難しいのは、上部消化管穿孔の診断の下た。十二指腸の穿孔部は縫合閉鎖し、大網で、術前検査不十分なまま緊急手術を行っで被覆した。

た症例が多いためと考えられた。治療に関

病理組織学的所見：穿孔部には一部で潰しては、19例で手術が行われていた。術瘍形成と壊死が見られ、穿孔部周囲胃壁全式については、幽門側胃切除術が８例、胃層に中型から大型の異型リンパ球が浸潤し全摘術が5例、広範囲胃切除術が２例、膵

ており、Ｂ細胞性悪性リンパ腫(びまん性、

頭十二指腸切除術が１例、大網充填術が１大細胞性)であった（図４）。切離断端は陽例であった。化学療法は17例で行われて性であった。

おり、その転機の記載のあった10例の内
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上部消化管穿孔で発見された胃悪性リンパ腫の１例

図２：手術所見（胃穿孔部）
胃壁は穿孔し(黄矢印)、大弯を中心に黒色
糊状の腹腔内膿瘍を認めた(赤矢印)。

図１：初診時腹部CT画像
胃壁は途絶し(黄矢印)、free airが認められた(赤矢印)。胃大弯側は大きく穿孔して、胃内容は腹腔内へ流出していた。

図４：病理組織学的所見
中型から大型の核を持った異型リンパ球が多数見られ、B細胞性悪性リンパ腫（びまん性、大細胞性）と診断された。（H.E.×40）

図３：手術所見（十二指腸穿孔部）
十二指腸球部前壁にも穿孔を認めた(黄矢印)。

８例で１年以上の無再発、もしくはCRが

ち込め良好な予後が得られた可能性があっ得られていた。また、十分なリンパ節郭清た。

を伴う幽門側胃切除や胃全摘が行えていな

胃穿孔の機序について塩見ら7)は、漿膜い症例でも化学療法が著効してCRとなっ下層に達する腫瘍細胞の直接的な壊死と潰ているものもあった（表１）。悪性リンパ瘍による穿孔と、腫瘍細胞のない薄い結合腫では化学療法の効果が期待できるため、組織からなる潰瘍底央心部の穿孔を挙げて根治手術とならなくとも早期に化学療法をいる。本症例における病理学的検討では、

行えば、予後は改善しうると考えられた。

穿孔部周囲は全層性に腫瘍細胞が見られ潰本症例でも、発見が早く、根治的な腹膜炎

瘍形成もあるため、腫瘍細胞の直接の壊死手術が行えていれば、早期の化学療法に持と潰瘍による穿孔と考えられた。左の横隔

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表１

悪性リンパ腫による胃穿孔の本邦報告例（1990 〜 2009）

報告年

報告者

性 年齢

1990

山口

男

57 胃角部

広範囲胃切除術

記載なし

1992

安藤

男

22 胃体下部

幽門側胃切除術

diffuse medium cell あり(CHOP) ２年６ヶ月無再発

1992

柳

男

65 胃幽門部

幽門側胃切除術

diffuse large cellあり(CHOP) 記載なし

1994

新庄

女

14 胃前庭部

幽門側胃切除術

記載なし

あり

1996

森

女

87 胃幽門部あり(術式不明)

diffuse medium cell 記載なし

1997

小野

女

43 胃前庭部

大網充填

diffuse large cell

1997

小野

男

62 部位不明

腹腔内洗浄

diffuse medium cell あり(CHOP) 記載なし

1997

塩見

男

71 胃体部

胃全摘術

diffuse large cell

1998

福田

男

45 胃体部

広範囲胃切除術

diffuse medium cell あり(VEPA) ２年２ヶ月無再発

1998

柳沢

男

72 胃体中下部 幽門側胃切除術

diffuse large cellあり(CHOP) １年３ヶ月無再発

1998

柳沢

男

26 胃角部

幽門側胃切除術

diffuse large cellあり(CHOP) １年２ヶ月無再発

1998

法水

女

58 胃前庭部

胃全摘術

diffuse large cell

あり

記載なし

1999

宮本

男

46 胃前庭部

幽門側胃切除術

MALTなし

５年２ヶ月無再発

2000 YABUKI 男

53 胃体中部

幽門側胃切除術

diffuse medium cell あり(CHOP) ２年４ヶ月無再発

2000

尾形

女

78 胃体中部なし

diffuse large cell

2001

星野

女

59 胃体部

胃全摘術

diffuse medium cell あり

2002

SHOJI

男

65 胃幽門部

膵頭十二指腸切除術 記載なし

2002

横山

男

64 胃体中下部 幽門側胃切除術

diffuse large cell

2005

森

女

65 胃体上部胃全摘術

diffuse medium cell あり(CHOP) 2 ヶ月後死亡

2008

西田

男

73 胃体中部胃全摘術

diffuse large cellあり(CHOP) CR

2009

自験例

男 60代 胃体中下部 穿孔部切除

diffuse large cell

なし

穿孔部位

手術術式

組織型(type)

化学療法
あり

転機
記載なし

記載なし
記載なし

あり(CHOP) CRあり(THP-COP) 7 ヶ月後死亡

なし

15日後死亡記載なしあり(CHOP) CRあり(CHOP) 記載なし

60日後死亡膜下には黒色糊状の巨大膿瘍を形成し、大リンパ腫の穿孔では患者の全身状態を考え

網は胃大弯に強固に癒着していた。このたた術式を選択すること、早期に診断をつけ

め、８日前の腹痛の時点で穿孔し、大網に適切な化学療法を開始することが重要と考被覆され、それが来院当日に剥がれたといえられた。

う可能性も考えられた。胃と十二指腸に同時に穿孔があった原因は十二指腸の病理標本がないため不明である。しかし、十二指参 考 文 献１）山口洋介、北村宏、岩瀬正紀、他：

腸潰瘍の既往があることを考えると、十二胃悪性リンパ腫穿孔の１症例．日臨外指腸潰瘍による通過障害で高まった内圧

会誌 1990；51：2558.

が、胃穿孔に関与している可能性があると

２）安藤孔により診断した胃悪性リンパ腫の

思われた。

結

修、佐藤俊哉、梅田啓、他：穿１ 例． 日 大 医 誌 1992；51：1021−

語

1024.

上部消化管穿孔で発見された胃悪性リン

３）柳荘一郎、江屋一洋、工藤芳之、他：

パ腫の１例を経験したので報告した。悪性穿孔をきたした胃悪性リンパ腫の１

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上部消化管穿孔で発見された胃悪性リンパ腫の１例

例．道南医学雑誌 1992；27：9−11.

胃穿孔にて発見された胃悪性リンパ４）新庄仁美、常盤和明、呉 成徹、他：

腫 の １ 例． 日 臨 外 会 誌 2001；62：1593.

胃穿孔にて発症した小児悪性リンパ腫の１例．小児がん 1994；31：542.

15）Shoji T, Konno H, Tanaka K, et５）森 寿治、白井喜太郎、紙谷孝則、他：

al：Pancreaticoduodenectomy

穿孔を来した胃悪性リンパ腫の１例．

for perforated gastric malingnat

日腹部救急医会誌 1996；16：255.

lymphoma：Repot of a case. Surgery
Today 2002；32：468−471.

６）小野成夫、田中豊治、吉野肇一：胃悪性リンパ腫穿孔例の検討．日腹部救急

16）横山 剛、川村統勇、川村 武、他：短

医会誌 1997；17：710.

期間に進行し、胃穿孔による腹膜炎を発症した胃悪性リンパ腫の１例．

７）塩見尚礼、渡辺英二郎、梅田朋子、他：

日臨外会誌 2002；63：2830.

穿孔性腹膜炎をきたした胃悪性リンパ腫の１例．癌の臨床 1997； 43：25−

17）森 隆太郎、三浦 勝、高橋徹也、他：

28.

胃穿孔および小腸閉塞で発症した

８）福田直人、館花明彦、山川達郎、他：

悪 性 リ ン パ 腫 の １ 例． 日 臨 外 会 誌

2005；66：1903−1907.

巨大な胃悪性リンパ腫による潰瘍穿孔の１例．日臨外会誌

1998； 59：

18）松永宗倫：胃穿孔を契機に発見され698−701.

た胃悪性リンパ腫の１例．日臨外会

９）柳沢真司、田中寿一、海保 隆、他：

誌 2008；69：800−804.

穿孔性腹膜炎をきたした胃悪性リンパ腫の２例．日臨外会誌 1998； 59増刊
号：586.

10）法水信治、妹尾知巳、向山博夫：穿孔をきたした胃悪性リンパ腫の1例．
日臨外会誌 1998；59：2701.
11）宮 本 康 二、 清 水 幸 雄、 稲 田 潔、 他：
胃MALTリンパ腫穿孔の１例．癌の臨床 1999；45：135−141.

12）Yabuki K, Tamasaki Y, Satoh K, etal：Primary gastric lymphoma withspontaneous perforation：Report ofa case. Surgery Today 2000； 30：1030−1033.
13）尾形 隆、板垣茂文、石黒昌生、他：
胃悪性リンパ腫穿孔の１剖検例．山形病医誌 2000；34：16−19.

14）星野 裕、佐藤浩之、岩垣立志、他：
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A case of gastric malignant lymphoma withgastric and duodenal perforation

Yoshitomo UENO1), Hidenori KIYOCHI1), Kazuhide IWAKAWA1),
Maiko MIYOSHI2), Kei TAMURA1), Michiko YAMASHITA1),
Naoki ISHIDA2), Eitaro ITOU1), Yoshinori IMAI1), Kohji YAMAMOTO1),
Kenzo OKADA1), Shinsuke KAJIWARA1), Toshihiko SAKAO2)
1)

Department of Surgery

2)

Department of Cardiovascular Surgery

Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
We report a rare case of malignant lymphoma accompanied by gastrointestinal tract
perforation. A man in his 60s was admitted to our hospital due to severe abdominal
pain. Abdominal computed tomography showed gastric perforation, and an operation
was subsequently performed. A 14 × 3-cm perforation was observed at the greater
curvature of the stomach, and a 3 × 3-cm perforation was observed at the bulb of
the duodenum. The perforation at the greater curvature was excised with autosuture
devices. The duodenal perforation was sutured and covered with greater omentum.
A diagnosis of necrosed stomach with diffuse, large B-cell type malignant lymphoma
was made by histological examination. After surgery, leakage from the suture line
led to sepsis, and the patient died before starting chemotherapy. In cases of unusualtypes of gastrointestinal perforation, it is critical to remember that the cause of theperforation may be malignant lymphoma, and thus surgery and perioperative careshould be recommended with a goal of early chemotherapy initiation.
Key words: Malignant lymphoma, perforation

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『俺たちの船出』 〜宇和島まつり2009 〜

なんよだより『俺たちの船出』 〜宇和島まつり2009 〜

高

村

好

市立宇和島病院実
臨床検査科 （市立病院和霊大祭山車実行委員会委員長）

りに立ち上がってしまった。それは、自分【自分の夢】の人生を振り返った中に、その半分近くを和霊大祭 、20年余りこの街で暮らし過ごしたこの街に対しての、熱い思い出のてきた私にとって、毎年３日間もあるこの記憶がポッカリと抜け落ちていることに、伝統あるお祭りは、概して身近な存在とい後悔をしていたからなのかも知れない。そえるものではなかった。それは、少年時代

して、もう一つは、若い男達が潜めているや青春時代を、この街で過ごしていなかっであろうエネルギーを、病院という箱の中たためなのか、それとも、いまだ自分の中を飛び出さして、爆発させてやりたかっに、この街に同化しきれていない何かがた。あと、十年余りしかいないであろうこあったためであろうか…。

の街への感謝の気持ちと、真剣に向き合わ

こんな思いの男が、何を思ったのかお祭

なかったお祭りに対する心の懺悔、そして、
みんなとの熱い気持ちの思い出を刻むために…。数年前に長崎の街で見た
ちおくんに心が圧倒され、胸を躍らせ、蛇踊りやオランダ船の後ろをついて回った想い出が、夏が来るたびに、頭の中に満ち満ちてきた。いつかはこんな飾り船を出したい…
と考えていたそんな自分の夢を、やっと叶えるチャンスは、同僚との楽しい帰りの一杯から思いもよらず巡ってきたのだった。
受付日

平成22年３月９日

受領日

平成22年３月26日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

平成20年冬、居酒屋で一杯やりながら

市立宇和島病院 放射線科 ＭＲＩ室 高村 好実

同僚に自分の夢を語った。その最後の何気【伝わる思い】南予医誌

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ない言葉が「山車が出したい…」だった。

ることもなく、 一発返事

今になって思えば、その時の心は、現実的心が躍り、これぐらい頬は緩むのか、といではなく何気ないものだったのだろう。
「わ

う嬉しさを、何十年振りかに味わせてもかりました！やりましょう！」。返ってきらった。それからは、友が友を呼び、先輩

たのは、少しばかり期待をしていた言葉でが後輩を呼び、飲み会を重ねるごとに有志はあったが、その音色は予想を裏切り、不の数は二十一人を数えた。元々勇ましい者

用意な胸に熱く響く力強さであった。
「カも何人かいるが、「これから勇ましくあれ」、

ンパ〜イ」そこから先の２人は、いつものの願いも込めて『勇師会』と名付けた。病ように帰る時間を忘れ、山車の夢物語を院事務局長にも、計画の報告とお願いにあ語った。その漲る思いの会話は、周囲の客がった。「こんなこと考えています。よろの会話に邪魔になったことは、いまさら言しくお願いします。」「それはええことや、うまでも無い。

予算はあるか？」「･･ん･ ？」一発目の言が返ってきた。

ほどなくして、私と同僚が心思う熱きメ

葉は、自分の予想を裏切っていた。まさか、ンバー４人が集められた。自分にとってはこんな後押しの返事を頂けるとは…ここで仕事場では顔も見て会話もするが、それ以も予想に反した言葉が心に響き、真剣な面

外で会うことは年にせいぜい十数回しかな持ちを保っていた顔筋の糸が切れてしまっい。ましてや膝を交えて話をしたり、酒をた。その後に着任された新しい事務局長か酌み交わしたりすることは初めてであっらは、「今、みんなが思いを一つにするこた。
「何の話やろうか…」、美味しい鍋とおとが大切やな…」。私の心は決まった。

酒が交互に口を潤しながら、本題に触れな

そしてこの企画は、市立病院ホスピファ

い話題でしばらくの時間が経った。「実はンタジアの一つとしてスタートしたのだっ…」心許す同僚には、察してもらえるといた。

う特典もあるが、今回はメンバーに真剣に、我が思いを伝えなければならない。ありの【楽しい苦労】

ままの気持ち、そして夢をわかってもらい「おつかれさまで〜す」、「は〜いおつかたい…そんな願いを込めた気持ちで、言葉れさん」。いよいよ仕事帰りの船作りが始を続けた。

まった。といっても、船作りの相談をした「よしヤロ〜 !!」。お酒の手も、箸も休め

土建会社の支店長と大工の棟梁から、知恵と指導を貰いながら、船体上部をド素人の男たちが作っていくのだ。
「手を切るなよ」、「ああ〜失敗した」、「これ、おかしくない
か〜」、「なんか変やなあ〜」、「これは反対やろ〜」、「あ〜やってしもた〜」。剥き出しのコンクリートで、普段は冷たさに包まれた地下倉庫を、毎日毎日異なる顔の男達の笑い声が、連日夜の８時まで賑わした。
一ヶ月が過ぎた頃、隠されていた一人一人

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83

『俺たちの船出』 〜宇和島まつり2009 〜

下駐車場で交錯する。何とも楽しい迷い、
何とも楽しいやり直し。完成に近づくにつれ足腰、気力が萎えてきた。
「そら最後や、
もう一踏ん張り、ガンバレ」支店長と棟梁の掛け声が地下の壁に反射するたびに、二人の監督の目をチラ見する。しかし、その目の奥にどこか優しさが垣間見える。男たちは疲れ果てた体を、また動かしてしまうのだった。
の得意分野が、腕と目に現れてきた。やっぱり隠れた才能は出す場が必要なのだ…と【船出】

ひとり思った。それから２ヶ月の間、ほぼ男粋

毎日地下倉庫に通いつめた男たちの思い

ここまで、心を合わせることの気持ちよ

は、次第に形になっていったのだった。

さを味わうことは、これから先もそうない「すげ〜」｢でけ〜 ｣「なんじゃ、このでだろう。勿論、
お祭り衣装や事務処理など、

かさは〜」。感嘆の言葉は乱雑であるほど、裏方ならではの細やかな仕事を、たくさん

素直な心を表しているものである。待ちにして頂いた女性職員に対しては、十分感謝

待った船体下部の本体が、男たちの前にそをしている。しかし、船だけは男の文字がの勇ましい姿を現したのだ。大工の棟梁と欲しかった…。

弟子さんが、自身の仕事を休んでまで、船心に決めていた船名…

船を作り上げた勇師会メンバー、知恵と本体を作って頂いた。 お前さんらと呼技術を頂いた支店長と棟梁。グラスファイ

ばれる言葉…、 どうだプロの仕事はとバーを知らぬ間に貼っていただいた社長さいわんばかりの笑顔…。
そんな一つ一つが、

ん…ペンキをおまけして頂いたたうえに指棟梁がこの病院に入院して世話になったこ導までして頂いた社長さん…材料の注文でと、そして、やる気を見せた俺たち若造に無理を聞いて頂いたお店のお兄さん。月に対して、熱い厚い気持ちがこもっているこ

何回もの会合をさせてもらった居酒屋の大とを、２ヶ月を共にした男たちの誰もがわ将。そして、ここまでの気持ちを支えてもかっていた。

らった局長…。

「さあ、仕上げやな｣。最も難しい２週間「さあ、一発勝負の筆入れやー」。これがが待っていた。船を着飾るペンキや紅白リ

私自身には最後の仕事。今までの中で最もボン、提灯や看板、それら取り付けるパー

緊張した時だった。年下の同僚に見透かさツの一つ一つが、ただの船のお化粧とは思れないよう表情は変えなかった。･･沈黙･･

えなかった。ここにきて男たちのそれぞれ

周りの仲間が息を飲む…

の胸に、今まで自分たちをバックアップし少し曲がったが、これも俺らしい、と声をてもらった方々に対する、感謝の思いが沸出さずに呟いた。これでやっと船に魂が入いてきたのだ。市川院長の顔を書こう…みれることができた。今回出合うことができんなで手形を押そう…、みんなの知恵が地た粋な男たち、彼らがこの言葉を船名に記

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よっしゃあ

…

84
この山車には、少しでも患者様に見ていしたのだと思った。

ただき、元気を出して頂きたいとの思い【ありがとう】

があった。出発の数日前に、私の母に聞

ビニール袋から取り出したばかりの、まいた。「もし入院したら、何と言葉を掛けだ新品の張りのある本浴衣に袖を通した。

られたら嬉しい？」。「そうやねえ、 はよ

キュッキュッ

ようなってや〜と女性の職員に絞めこん

かなあ…」。その言葉を、でもらった帯が、何とも心地よい。このと大きな巻き紙に黒ペンキで書いた。そしてきばかりは、緩んだお腹の方が似合うかな

船が、病院の東側の窓から見える位置にき…普段はそのお腹が、些か格好が悪いことたとき、病院に向けて掲げた。たくさんのを引け目に感じていた何人かが、「浴衣は患者さんが、
手を振って下さるのが見えた。

結構似合うな」と、ほくそ笑んでいたのを嬉しかった。その中に、親友と長く入院を見逃さなかった。そんな小学校の学芸会をしている彼の嫁がいた。
「頑張るからな･･。

思い起こす着付けをしてもらった男子たち

頑張ってね･･」。お互いが同じ言葉を胸には、一人で立つと滑稽でもあるが、40人抱いて、手を振っていた気がする。

ほどがカメラの前に一同に会すると、いドンドン・ジャーン船にのせた太鼓やいやこれが何ともカッコいいのである。

と銅鑼、そしてチャッパのリズムが、急遽少々のぼせて、そう思ってしまったのは私作り上げたとは思えないくらい完璧だ。熱

だけではあるまい。
そして、これから高まっい熱い地下ボイラー室で、汗まみれで練習ていくであろう自分の気持ちが見え隠れす

してくれた、
女性職員の自信溢れる音色が、る中、厳かな出陣式が始まった。和霊神社

否応なしに祭り気分を盛り上げる。船は白の御札を御船に奉納する。市川院長、岡崎を基調とした本浴衣姿の男達、その周りは、事務局長、実行委員長の私、そして棟梁とお揃いのTシャツとお気に入りのジーンズ

玉串を捧げ山車の安全を祈ったのち、山車で着込んだ、職員とその家族たち。車椅子部隊全員でお神酒を頂く。 気に滲みいるの方がプラカードを持っている姿に、思わとはまさにこのことか。さあ出発やあ〜。

ず声を掛けた。
「ありがとう…」。

「いち・にい・さん・ヤアー」。それからは

こんなに祭りが、楽しいものだとは思っ銅鑼の響きを合図に、山車隊も練り歩き隊ていなかった。いつもながら、こんな時のも皆が初体験ゾーンに突入したのだった。

時計の回転は、普段よりピッチが早いと

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『俺たちの船出』 〜宇和島まつり2009 〜

思ってしまう。船は病院に帰り、地下駐車

力を合わせ、職員はじめ、多くの皆さんの場に、その大きな興奮さめやらぬ船体を静善意のカンパと、裏方さんの献身的な心で、かに入れた。きさいや広場で酒を用意してこの船を出すことができた。関わって頂いもらっていたお陰か、心地よい疲れはある

た方が、街の通りの所どころで手を振ってが、万事最後の締めが大事や･･。溢れ出る

くれている…。この船に対して全ての方が思いを込めた、
三三七拍子！「ありがとう・

良かったよ、と思って頂けることは出来なみんな」。この言葉の数秒後には、みんなかったかもしれない。しかし、この与えての手によって、私の体は地下駐車場に浮い頂いた感謝の思いは、いつかは返さなくてていた。そのあと、市川院長が胴上げされはならない。それは、2010年のお祭りでるのを見たとたん、和太鼓の皮が破れるよ

もいい、毎日の仕事でもいい。この新病院

うに、涙腺は弾けた。みんなのはだけた浴で、自分たち、俺たち、私たちのそれぞれ衣と、蛍光灯の下でギラギラ光る顔の汗が、が今できることを考え、みんなで頑張ろう

よく見えなくなっていた。

と、気持ちを重ね合わせていったときに、同僚との一言で心を決め、多くの有志が

その結果が出てくる気がしている。

…今、船は地下駐車場で眠りについている…。
…そろそろ眠りから起してあげないとな…。
…今年もまた、男達が街のどこかで最初の一杯を始めた…。

南予医誌

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や っ と 迎 え た 日

片

山

治

彦

市立宇和島病院

総務管理課（前改築対策室）

平成21年11月21日の夕刻、着工から丸なったら具体的に進むのだろうか…。
」と４年の月日をかけて完成したばかりの新市

ため息をついたことは一度や二度ではあり

立宇和島病院北棟に、チェロとアコースませんでした。関係各位のご尽力により、

ティックギターの音色が響きました。平成

まさに移転交渉を行っているその会議室に

12年４月に本庁から病院へ異動してから約10年、そのほとんどの日々を病院改築「裁判所・検察庁新庁舎建設予算閣議決定に費やしてきた私は、奏でられるジャズに興奮は今でも忘れることはできません。
「よ

身を委ねながら、願って願ってそれでもまうし！」と力が入る感覚が全身を駆けめぐ

だ遥か遠く思われた日をようやく迎えられるのを感じながら、一方で「落ち着け、落た喜びをかみしめていました。

ち着け。急いては事を…の諺もある。」との見込み」との一報が飛び込んできた時の必死に自分に言い聞かせながらの年の瀬で
平成14年の年末、急転直下の「裁判所・した。
翌平成15年の夏に改築用地を病院事業

検察庁移転了承」から病院改築事業は一気会計で取得、秋には設計委託業者を選定しに動き始めました。
それまでの紆余曲折は皆さんの知るとこ

設計作業に取りかかりました。

ろであろうかと思いますが、当時において設計の作業としては、院内に設置した各もなお、実のところ本気で「病院改築が可部門ワーキンググループからのヒアリング能だ」と信じることができた人は、一部をを繰り返しながら、まずはエリアを決める

除けばそう多くなかった状況だったと思わ作業から始まり、基本設計〜実施設計〜微れます。かく言う私も、毎月のように松山

細な部分を詰める施工図ヒアリングと進んの裁判所に通い移転交渉を行いながらもまでいった訳ですが、旧病院よりも狭い敷地さに五里霧中といった体で、「一体いつにに病院機能のほとんどを詰め込まなくてはいけないという前提条件の中、 陣取合戦

受付日

平成22年３月８日

は想像以上に大変で「これじゃあ狭い。
「仕
」

受領日

平成22年３月26日

事ができない。
」の声を聞かない日は無い

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

ような日々でした。自ずとヒアリングの場

市立宇和島病院 総務管理課 片山 治彦の空気も荒んだものとなり、時には大声を南予医誌

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やっと迎えた日

張り上げて言い争いのような状況にもなり行えるような、暖かみのある病院を目指しました。

たい。この二兎はぜひ追ってほしい。
」

そんな荒れた日々の中、改築推進の一翼

まさに私が目指したい方向性とぴったりを担っていただいていた林医監（小児科科

合ったお言葉でした。そして、この改築事長、当時）の一言が私の心にぽっと灯りを業が完了した暁にはどのような形にせよぜ

ともしてくださいました。

ひ院内コンサートを企画したいと密かに決「片山さん、産みの苦しみという言葉が意し、それを自分の中での一つのあるが、今はまさにそんな時期でしょう。

としたのでした。

約束

しかし、例えどんなに忙しくても、どんなに相手のことをこの野郎！と思っても、逃時 は 流 れ、 平 成20年10月15日 の 早 朝、げずに真っ向から立ち向かい、議論を重ね

私は一人三島神社の境内に立っていまし

決着していかなければ決して おらが病院た。とにもかくにも新病院のプレオープンにはならないと思う。お互いの立場は尊重の日を迎えられたことへのお礼と、これかしながら、正々堂々とぶつかり合いましょらの病院がどうか市民の皆さんに必要とさう。
」

れる病院として存在していきますようにと何かに付け批判的な論調に晒され心がさの願いを込めながら、柏手を打ち、拝礼をさくれ立っていた私には、どんな甘言よりしました。感慨に浸る間もなく、ホスピタ

も嬉しく、勇気づけられる一言でした。

ルプロムナードでの患者案内やひっきりな

その後も「建設的なディスカッションなしに掛かってくる問い合わせ電話の対応等

ら徹夜も辞さず」の姿勢で嵐のような日々に追われ、あっという間に開院初日は終を進んでいきましたが、設計も最終段階にわってしまいましたが、日も暮れた午後８入り、北棟の話をしていた時のこと、件の時過ぎ、事務所へ戻る道すがらの三角公園

林医監からまたも忘れられない一言が漏れから見上げた病院の窓に灯る灯りを目にしました。

た時になって、唐突に涙が溢れたことを思「片山さん、新病院は、もちろん予算やい出します。改築工事はまだ残っており何ら敷地やらの諸条件がある訳で、基本的にかを成し遂げた訳では決してない時期でしは機能重視となることは致し方ないことだ

たが、無事に引越ができ、新病院が動き始と思う。しかし、これからの病院はプラス

めたのを確認できたことの安堵感に一瞬だ

αの部分が非常に重要になるのではない

け気が弛んでしまったのでした。通行人がか。それは例えば耳障りにならない音量で怪訝な表情で通り過ぎて行きましたが、構流れるBGMだったり、窓の外にある自然

うことなく男泣きした夜でした。

だったり、折々で開催される院内イベント
その年の暮れ、私は院内コンサートの開であったり…。これまでの市立宇和島病院
はそんな環境は望むべくもなかったが、そ催に向けて動き始めました。

ういったアメニティもこれからは大切だと

学生時代軽音楽部に所属し、ロクに勉強思う。吹き抜けのエントランスホールで入もせずバンド活動に明け暮れていた私に院患者さんや関係者が集まりコンサートをは、一つの企みがありました。同じバンド

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で活動していたギタリストが現在も音楽活くない。終始かっこよく終わることも価値動をしていること、学生時代はロック一辺があると思うが、多少モタモタするところ倒だった彼が今はジャズに傾倒しているこがあっても、地元の知っている顔もステーと、そして彼の仲間に音楽療法を実践されジに見えるほのぼのとした雰囲気も醸したている耳鼻咽喉科の医師がいることを知っい。どうか理解願えないか？」
ここでも、佐渡先生の二つ返事に助けらていたのです。記念すべき新病院第１回のコンサートとして、ジャズのコンサートってれました。

のも悪くないんじゃないか？と自分の思い「おもしろいじゃないですか！こちら（京

つきに悦に入りながら、ギタリストを通じ都）で院内コンサートを行う時はできるだ

何とか市立宇和島病院で音楽療法の講演会

けその病院のスタッフに参加してもらうんとコンサートを開催してもらえるよう件のですよ。うまい下手ではなく、皆で手作り

医師、京都山科病院の佐渡耳鼻咽喉科部長のコンサートを目指しましょう！」にお願いができないか画策を始めたのです。

実は、私には勝手な アテ がありました。

当初、見ず知らずの者から、しかも四国

宇和島の地でウィンドオーケストラを趣味の片田舎まで出向いて来いという破天荒なでやっているスタッフを既に知っていたの申し入れに、簡単に了解してもらえるとはです。ジャズとスウィング。そう遠くないと思っていなかった私の予想は、いともあっころに位置していると考えました。うまく説

さりと裏切られました。佐渡先生は私の予得すれば、ちょっと いい感じ のコンサー

想以上におおらかでバイタリティに溢れた

トになるのではないか…。知り合いの知り方で「宇和島という所は行ったことがない合いをたどっていけば、先生のおっしゃっので是非行ってみたい。スケジュールはどた「女性ヴォーカルがいれば華やかになり

うにかします。」と、ほぼ二つ返事で企画ますよ。できればピアノも…。
」とのリクエへの協力を約束していただいたのでした。

ストにも応えられるのではないか…。勝手「開催はグランドオープン後の平成21年秋

な妄想ばかり先行し、危うく本来業務すら〜冬。詳細は開催の目処が立つ夏くらいか疎かになるほどのめり込み始めた私は、実ら打合せよう。」と確認し、しばし本来業現への手応えを感じ始めていました。

務に邁進した私は、初顔合わせとなった夏
平成21年９月14日、ついに新市立宇和の京都駅に一つの提案を携えて降り立ちました。

島病院はグランドオープンを迎えました。

「お二人の演奏レベルがかなり高く、こ

前年のプレオープンからここまで、仮設のれまでの経過から息も合っているだろうこ

総合受付、会計、医事課、駐車場と非常にとは承知している。しかし、もしかしたら勝手の悪い状況で運用せざるを得なかった

かなりやりにくい状況になるかもしれな

病院ですが、やっとその全容をお示しする

いが、できれば院内スタッフとのコラボことができ、完全な状態で医療を提供する

レートを考えてもらえないか？せっかくのことができるようになったと大きな喜びに

院内コンサートなので、『どこかの知らな包まれました。

い人が来て何か演奏してた』で終わらせた
南予医誌

秋。口の悪い友人たちから「もうするこ

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やっと迎えた日と無くなったやろ？」「いつ本庁に戻るの？」

けて何くれなく汗をかいてくれた改築事業とからかわれながら、宇和島市にとって空以前からの盟友、
岩村君。
本当に色々な方々

前の大事業の後片づけに取り組んでいましのご協力により果たせたた。そして同時進行で、音楽療法講演会おこの場をお借りして、もう一度お礼を申しよび院内コンサートの準備をごそごそと進上げたい。
本当にありがとうございました。

めてもいました。当初クリスマスを見込ん

当日夜、関係者一堂に会しての打ち上げでいた講演会およびコンサートを前倒しのの時のこと。挨拶を促され感謝の言葉を述

11月21日に開催すること、院内で実施委員

べているうちに、不覚にも再び涙がこみ上会を組織し必要な予算も組んでいただける

げてきました。その時に起こった皆さんのこと、院内スタッフからは放射線科福井科

拍手の暖かだったこと。このようなスタッ長（ドラムス）、岸本技師（ベース）、そしフが在職し、日々真剣に努力する市立宇和て看護師の林さん（ヴォーカル）が参加し

島病院はきっと大丈夫だと思いました。最ていただけること等が決まっていきました。

後は気持ちの部分だと。

約束

でした。

そして当日…。
心配していたお客さんの入りもどうにか

平成21年12月31日をもって、市立宇和

格好の付く程度にはなり、
手前味噌ながら、

島病院改築対策室は解散となりました。得

「やってよかった」と思えるイベントになた成績が100点満点中何点だったのかは、りました。それは回収したアンケートに踊利用者の方々、院内スタッフのご判断に任る「楽しかった。
」「またやってほしい」のせたいと思いますが、何をどう進めて良い

文字を読むにつけ確信となり、形を変えてのか皆目見当がつかない状態から始めて、にはなるだろうけれど、今後もぜひ継続し少なくとも一つのゴールへはたどり着いたていってもらいたいと強く思う気持ちにつと思っています。今後はこの器をどう育てながりました。
唯一、
私が私にこのコンサーていくのか…。拠点病院として、市民の信トをするきっかけを作ってくだ

頼に応え日々進化していく病院にならなくさった林先生がご都合により欠席となっててはいけないでしょう。その道程は平坦な

しまったことが非常に残念ではありました

ものではないと思いますが、決して未来はが、 約束を果たせた安堵感でいっぱい

暗いものではないと信じていますし、暗いの幸せな日となりました。遠く京都からのものにしてはいけないと思っています。私

参加となった佐渡先生、旧友の宮崎君。実もその中の一員として、今度は立場を変え

施委員会の委員長を快諾くださり、何かとて運用の部分で尽力していきたい。本当に協力いただいた当院耳鼻いんこう科相原先

微力ですが、少しでも前に進めるよう努め

生。忙しい中、練習〜リハーサル〜本番とていきたいと思います。やっと迎えた開院

一生懸命取り組んでいただいた福井先生、の日、やっと迎えたコンサートの日の気持

岸本君、林さん。何かにつけ市立宇和島病

ちを忘れることなく、そしてまたいつか、院を盛り上げていこうとポジティブなリー

泣けるほどの達成感や安堵感を感じられる

ダー高村さんを始めとする実施委員会の皆日が来ることを楽しみにして。

約束さん。そして、雑多な部分を一手に引き受
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コラボレーション

コラボレーション

コラボレーション

コンサート会場の様子

音楽療法講演会の様子

佐渡先生（左）、宮崎氏（右）

出演者、スタッフ集合写真

新病院全景

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市立宇和島病院創立100周年記念誌発刊にあたり

市立宇和島病院創立100周年記念誌発刊にあたり

岡

﨑

惠

一

医療行政管理部長兼

市立宇和島病院事務局長、平成17年に着工した
昨年（平成21年）

もが多忙を極め、準備に取りかかったの

市立宇和島病院の全ての施設が完成いたし

は、平成20年９月頃でした。平成21年11ました。

月には、100周年記念式典を挙行し、招待本院にとっても宇和島市にとっても、ま者に作成した記念誌を配布する予定でした

さに100年に一度の大事業でした。奇しくので、私達に残されたタイムリミットは実も、この年、本院は創立100周年を迎えま

質１年という状況で、作業はスタートしま

したが、これも不思議な巡り合わせです。

した。

創立100周年にあたり、一つの区切りの平成20年11月19日、近藤俊文名誉院長

証しとして、「市立宇和島病院創立100周をはじめ、本院に縁の深い方や職員で構成

年記念誌」を発刊いたしました。本稿では、された、第１回「市立宇和島病院創立100記念誌完成までの経過を記録として留める

周年記念誌編集委員会」を開催し、委員長

ことにより、関係者のご労苦に敬意を表しに有請千代美元総婦長が選出されました。

たいと思います。

会議では、『挨拶文等寄稿者の人選』をす

これまでも、本院においては、ほぼ10るとともに、『編集方針は、新病院完成を年毎に20 〜 30ページ程度の記念誌を発刊

中心としては…』というご提案をいただきしてきました。しかしながら、今回私達にました。

課せられた使命は、これまでの仕様とは異こ の 方 針 を 受 け、 平 成20年12月 ８ 日、なり、100周年にふさわしいものにすると有請委員長を中心とした記念誌編集小委員

いうことでした。通常、大がかりな記念誌会を開催し、寄稿者の人選・絞り込み、字

だと刊行までに２〜３年を要しますが、当数の制限および原稿締め切り日などを決定

時は、折しも改築工事のまっただ中で、誰しました。17日には元市長などへ特別寄
稿文作成依頼を発送、年が明け平成21年

受付日

平成22年１月５日

１月８日、現市長などへ挨拶文作成依頼、受領日

平成22年３月26日

23日には、県医師会長ならびに大学関係連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

者へ祝辞依頼を発送しました。
原稿の収集に努める一方で、２月26日、

医療行政管理部長兼 市立宇和島病院事務局長
岡﨑
南予医誌

惠一

第２回目の記念誌編集小委員会を開催し、Vol.11 No. １ 2010

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記念誌に掲載する写真の選定を行いましり、電話でのやりとりなど大変苦労しました。過去の記念誌に掲載された写真を参考たが、今振り返ってみると大変良い思い出に選定するとともに、病院職員にも提供をとなりました。
このような経過を経て、最終的に10月依頼しました。
４月９日、作業の進捗により、記念誌の20日記念誌は完成しました。編集委員の全体像がおぼろげながらもつかめてきたの

有請元総婦長を始め、記念誌の編集に関で、制作委託発注作業に取りかかりました。

わっていただきました皆々様に深く感謝

制作部数は1,000部、Ａ４カラー印刷、そし、この場をお借りして、皆様にお礼申しの他紙質についても条件を附し、公募プロ上げます。

ポーザル方式により業者を選定することと最後になりますが、「市立宇和島病院創立100周年記念誌」の編集に携われたことしました。
提案は３社からいただき、審査の結果

は、私にとっても望外の喜びでありました。

「㈱ぎょうせい松山支社」にお願いするこ

このような機会を与えていただいたこと、とになりました。納品予定日９月30日ままた、このような節目の時に巡り会えたこ

で、半年足らずという非常にタイトなスケとを深く感謝いたします。

ジュールだったので、受託者も私達も「間市立宇和島病院は創立100年を迎え、こに合うだろうか？」という不安な気持ちでれから次の100年に向け新たなスタートをいっぱいでした。

切りました。これからも進化しつづける病

その後着々と「㈱ぎょうせい」との打合院として、地域になくてはならない病院とせが進んでいく中で、当初の仕様では想定してさらに飛躍するために微力ながら力をしていなかったプランをいくつか追加しま

注ぎたいと思っています。

した。一つは、汎用性を考え、100周年記
念誌をPDFデータに収めたCDを作製した

編集委員名簿※敬称略ことです。また、「新しい地域医療のあけぼの」と題して、６月11日に座談会を開NO 委員の別

氏

名

01

委員長

元総婦長

有請千代美

02

委

員

名誉院長

近藤

俊文

03

委

員

医師会長

田中

銑一

04

委

員

三瀬内科院長

三瀨

直久

05

委

員

元総婦長

金田八重子

06

委

員

元事務局長

三浦正登志

07

委

員

前事務局長

薬師神啓二

08

委

員

院長

市川

幹郎

09

委

員

副院長

梶原

伸介

の調整に多大な労力を要しましたが、全て

10

委

員

副院長

宮内美保子

が時間との戦いでした。中でも、遠方にい

11

委

員

前事務局長

奥藤

幹治

らっしゃる執筆者とは、ゲラ郵送に始ま

12

委

員

事務局長

岡﨑

惠一

催しました。これは、新病院改築事業の計画から完成までのことについて、これに携わった方達に、自由に話し合っていただき
まとめたものです。さらに、現在の診療科等の状況を記録として残すため、これまでの記念誌にはない、各科（課）紹介のコーナーも設けました。
６月12日、初稿ゲラが上がってきました。それ以降は、執筆していただいた方と

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若手医師奨励「宇和島賞」について

若手医師奨励「宇和島賞」について

濱

田

希

臣

市立宇和島病院

内科副院長

今日のわが国は格差が横行し、如何なるとは時宜を得たものと思われる。私の感覚領域でも勝ち組は一握りである。学会も然ではこの賞は学会の奨励賞に似ているとりである。地方会のみならず総会でも演題思っている。この賞については私の前の教の応募が少なく、応募期限を延長する学会育責任者であった林先生（現愛媛県立中央は多い。病院でも格差は拡大し、口先だけ病院）の発案であったと思うが、①研修医の人が多く、自分の知恵と身体をフルに活を中心とした若手医師の用する人の少ない病院はいずれ負け組みに上げる、②このような賞を制定することで組み込まれる。

研修医の当院への応募が増えてくれれば良

やる気

を盛り

昨今、多くの地方会では沈滞した学会をい（？）
、などの考えからこの賞を創設し活性化する目的で若手医師（多くは研修医）

たように記憶している。具体的には医学雑の発表演題の中から数点を選択し奨励賞を誌への投稿論文の中から２〜３点を選び、与える傾向にある。この傾向が実際に学会５月に市長臨席のもと論文の趣旨を発表、を活性化しているか否かは別にして沈滞化

副賞として５万円の図書券を与えるものでした学会が安易ではあるが何らかの行動をある。これまでに６名の医師（東晴彦、清起こしたという意味では評価しなければな

水大樹、堀口愛、田村圭、谷坂優樹、村上らない。

慎一郎）に「宇和島賞」が授与された。以過日（平成21年11月）、本誌の編集長で下に受賞論文を記載する。

ある相原先生から私（平成21年度から当第１回

院の教育責任者）にについて

１．東晴彦、
濱田希臣、
久保田典夫、
青野潤、

何か書いてくださいとの申し入れがあっ稲葉真二、池田俊太郎、渡邊浩毅：気管た。年月が経てば記憶が曖昧になることを

支喘息治療中に発症した心不全の治療に考えれば、今何らかの記録を残しておくこ

シベンゾリンが有効であった肥大型閉塞

宇和島賞

宇和島賞

性 心 筋 症 の １ 例．

心 臓 2006：38：

受付日

平成22年３月５日

受領日

平成22年３月26日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

寺 岡 裕 貴、 鹿 田 久 治、 市 川 幹 郎：

市立宇和島病院 濱田 希臣

Streptococcus milleriによる細菌性髄膜

813−817.
２． 清 水 大 樹、 金 子 政 彦、 松 本 卓 也、

南予医誌

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炎の１例．

南予医学雑誌 2007：8：

26−33.
第２回

病院の中核を形成する医師たちの論文生産が必須である。しかし、論文に対する現状

宇和島賞の非生産振りは「著しい沈滞」としか言い１．田村圭、清地秀典、岩川和秀、佐藤創、

ようがない。臨床医である我々は目の前の飯森俊介、三好麻衣子、山本幸司、古手患者のみならず、論文を介して多くの患者

川洋志、高井昭洋、岡田憲三、坂尾寿彦、の医療に貢献できる。若手医師の指導的立

梶原伸介：術前診断に苦慮した巨大腹部場にある我々が身をもって論文を書いてこ

2008：9：そ「宇和島賞」を育てることになる。「宇腫瘍の１例．

南予医学雑誌

72−79.

和島賞」の創設が若手医師の２．堀口愛、池田俊太郎、山根健一、泉直

みならず熟年医師の

やる気

やる気

の

を起こす

樹、大島弘世、石橋堅、大島清孝、濱田

きっかけになってくれることを念じて止ま

希臣：失神を契機に発見された高齢者未ない。

破裂バルサルバ洞動脈瘤の１例．老年医
学雑誌
第３回

2009：46：259−263.
宇和島賞

１．谷坂優樹、岩川和秀、佐藤創、松本毅、
壷内栄治、田中良憲、清家裕貴、市川幹郎、中西護：術前に確定診断し、腹腔鏡補助下切除した早期虫垂癌の１例．
Gastroenterological Endoscopy 2009：

51：1714−1719.
２．村上慎一郎、岩川和秀、山本幸司、清地秀典、梶原伸介：皮膚進展を伴った肛
門部黒色腫の１例．

愛媛医学

2009：

28：206−210.
「宇和島賞」の創設が若手医師の やる気を起こしているのか否かについてはもう少し長い目で見なければならないと思う。さらにこの賞が当院への若手医師の応募の増加に貢献してくれるのか否かについてももう暫くの観察が必要であろう。何はともあれ、「宇和島賞」自体が活力のある賞に発展し、ひいては病院に活況をもたらすまでになるためには若手医師により、より多くの論文が生産され、より多くの論文が全国区の雑誌に掲載される必要がある。それにも増して「宇和島賞」の「格」の上昇には
南予医誌

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「南予医学雑誌」投稿規定
１．本誌は、臨床医学に関連する原稿で未発表の臨床研究あるいは症例報告を受け付けます。他
誌に発表されたもの、投稿中のものはご遠慮ください。また、「なんよだより」としてエッセイを受け付けます。原稿の採否は編集委員会が決定します。その際、編集方針に従って原稿の加筆、削除、訂正等をお願いすることがあります。著者校正は原則として１回行いますが、共著の場合は筆頭著者に校正を依頼します。
２．原稿について
１）原稿（図、表、写真を含む）は、正１部、副１部（写真についてはすべて同質のもの）を
CD-R, USBメモリーなど汎用の電子媒体と一緒にお送りください。
２）原稿はワードプロセッサーを用いてA4判に印字し、構成は、
表紙…要旨…本文…（謝辞）…参考文献…図表…図の説明文…英文抄録 の順にまとめてください。
また、本文は内容が研究論文か症例報告かによって、以下の形式にまとめてください。
研究論文：序言…対象および方法…結果…考察
症例報告：序言…症例…（病理解剖所見）…考察
３）表紙には論文表題、10字前後の略題、著者の姓名、所属、職名、郵便用宛名を明記してください。また右肩に希望別刷り部数を赤字で記入してください。
４）要旨は、それだけで論文の本質的な内容が解るように、独立した原稿用紙に300字以内でまとめてください。要旨の後に、キーワードを５個以内で付加のこと。
要旨と同内容の英文抄録には、タイトルと著者の所属も英語で記載してください。
５）本文は、20字×20行の400字詰め横書き原稿用紙に20枚以内、図表を併せて６点以内とし、超過分については実費を請求します。
なお、外国人名や和訳しにくい用語のほかはできるだけ日本語表記とし、度量衡の単位は㎜,㎝, m, ㎖，㎗，μg，㎎，㎏，℃等と記載してください。
６）図、表、写真は本文原稿に貼り付けないで、必ず一枚ずつ別紙に貼り付けてください。写真は手札以上の大きさで、天地を裏に明記し、写真も図として番号をつけること。原色刷りをご希望の際は実費を請求します。また、図表の挿入箇所を本文原稿用紙の欄外に赤字で記入してください。図のタイトルと説明文は独立したページに記載してください。表はタイト
ルを表の上に、説明文は表の下にまとめてください。表には縦線を入れず、上縁と下縁を含め数本の横線のみでまとめてください。
７）文献は、主要なもののみ20点以内に限ります。著者４名以上の場合は、 ……，他 、 ……,
et al. としてください。文献の引用番号は本文の引用順とし、本文中の引用箇所には必ず右肩に番号を付してください。
文献の書き方（実例）…）Hollister DW, Godfrey M, Sakai LY, et al. : Immunohistologic abnormalities of the microﬁbrillar ﬁber system in the Marfan syndrome. New Engl J Med 1990; 323: 152−159.
…）奥野晃正，中山久美子，
滝本昌俊，他：数式モデルを用いたTRH投与後の血漿TSH動態解析．
日本内分泌会誌 1977; 53: 1202−1210.
…）Dodson WE. Pharmacology and therapeutics of epilepsy in childhood. In: Klawans HL, ed.
Clinical neuropharmacology. Vol. 4. Raven Press, New York, 1979: pp1−29.
…）金井好克：腎特異有機溶質トランスポーターの構造と機能．Annual Review 腎臓1995，
中外医学社，東京，1995：pp91−100．
８）原稿作成にあたっては、内容の倫理性に十分配慮してください。すなわち、人体について
はヘルシンキ宣言を遵守し、内容に応じてインフォームド・コンセントを明記すること。当該研究が各施設内の倫理委員会の承認のもとに行われたことを明記することなどです。
なお、個人情報保護の観点から、情報の表記・管理には特に注意を払ってください。
３．別刷りについて：掲載論文には別刷り30部および掲載誌１部を無料進呈します。それ以上の別刷り希望の際は、30部を越える分の実費を請求します。
４．原稿送付先：〒798-8510
愛媛県宇和島市御殿町１−１
市立宇和島病院生活協同組合内 南予医学雑誌編集事務局
相原 隆一
TEL : 0895-25-1111
FAX : 0895-25-5334（平成23年3月改訂）
南予医誌Vol. 11 No. １ 2010−95−

編 集 後 記
この１年、自民党から民主党へ政権交代が行われました。ところが普天間基地移設、事業
仕分け、子供手当て、政治と金の問題などで混乱し、早くも総理大臣が交代、ねじれ国会となりました。地方経済は相変わらず光明を見いだせずに低迷しています。
そんな厳しい世情の中、市立宇和島病院にとっては2009年９月に新病院がグランドオー
プンし、創立100周年事業と相まって、新しい病院のコンセプトを打ち出そうと試みた１年でした。本誌では、これまでの「雑感」コーナーを「なんよだより」と変更し、宇和島の息吹を実感していただける内容を掲載することにいたしました。
本号において特筆すべきは、初めて正式に院外からの投稿をいただいたことです。
西予市立宇和病院副院長・菊池良夫先生からの修先生からのトピックス

展望と宇和島社会保険病院・佐々木の２編です。今後、本誌発展の一里塚となるのは間違いないことで、本当に感謝の念に堪えません。
院内からは原稿依頼により、バランスのとれた原著投稿を得ております。今後ともこの形式を継続したいと思っています。
「なんよだより」の濱田希臣先生のコメントにも見られるように、『若手医師の指導的立場にある我々が身をもって論文を書いてこそ「宇和島賞」
を育てることになる。
』という気概を持ち、この南予医学雑誌を継承していかなければならないと考えています。
追伸
本号を発行いたしましたのは2010年９月でしたが、発行後に個人情報保護に関する重大な問題が発覚し、約半年後に今訂正号と差し替えることになってしまいました。
原因は、データ抽出時の匿名化処理の不徹底（著者）、電子データと紙媒体の体裁の相違に気付かなかったこと（印刷所）、校正時の見落とし（著者と編集局）などが重なったためと判明しました。まずは患者様（もしくはご遺族）ならびにご家族の皆様に対し、市立宇和島病院として今回の不手際を謝罪させていただき、市立宇和島病院ならびに本誌編集局として再発防止策を徹底したところであります。
編集委員長としても関係各位に深くお詫び申し上げますとともに、再発のないように襟を正す所存であります。誠に申し訳ございませんでした。
また、今回の不手際は記録として残しておくべきとの編集委員会の判断で、編集後記に追伸として残すことに致しました。
今後ともご指導ご鞭撻のほど、よろしくお願い申し上げます。
（相原

隆一）

編集委員
相原 隆一、濱田 希臣、福井聡、清地 秀典、中野 威史、中橋 恵子、竹林 勝久