事務処理センター用 拠

国民年金基金連合会 御中 届書コード 13062

事業所登録申請書 兼 第２号加入者に係る事業主の証明書●太枠内に必要事項をボールペンで、はっきり、分かり易くご記入ください。
●必ず記入要領をご覧のうえ、ご記入ください。
●選択項目の□にはレ点をご記入ください。
●毎月の掛金額には上限があります。詳しくは記入要領でご確認ください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●お勤め先への照会等により、事業主の記入欄を無断で作成・改変したと認められた場合、本加入（変更）手続が取り消されることがあります。

1.申出者の情報
基礎年金番号ー

希望する掛金の納付方法□ 事業主払込証明を受ける

申出者氏名
申出者□ 個人払込

2.掛金額区分□ 掛金を下記の毎月定額で納付します。
千毎月の掛金額□ 納付月と金額を指定して納付します。

どちらかを選択してください円

00

別紙の「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください。

0

3.企業型確定拠出年金の加入状況 企業型確定拠出年金に加入している方は以下の項目について確認のうえ、□にレ点をご記入ください。
□ 企業型確定拠出年金の加入者向けWEBぺージの基礎年金番号、性別、生年月日が、年金手帳または基礎年金番号通知書の内容と一致しています。
□ 個人型年金と企業型確定拠出年金を合計した掛金額が拠出限度額を超過した場合、個人型年金の掛金額が自動減額されることを確認しました。
4.事業主の署名等

5.企業年金制度等の加入状況

郵便番号

電話番号ーー

上記の番号が【1010】【1111】【1212】【1616】のいずれかに該当する場合は、□にレ点をご記入ください。

事業所名称（カナ）□ 申出者はマッチング拠出を選択していません。
□ 事業所の事業主掛金は年単位拠出ではありません。

申出者について、個人型年金の加入資格があることを証明し、「事業所登録」がない場合、この証明書の内容で登録を申請します。

証明日 令和住別添のフローチャートを実施し、該当番号を左欄にご記入ください。

番号年

6.申出者を使用している厚生年金適用事業所の住所・名称等
日

郵便番号※3ヵ月以内有効

事業所名称
（カナ）

月所

住

電話番号ーー

所

事業所名称※「4事業主の署名等」と同一の場合、記入不要。

事業所名称

7.連合会への「事業所登録」の有無等（複数回答可）
事業主払込用事業主□「事業主払込」で登録済 登録事業所番号
事業主名称（代表者肩書氏名）（証明ご担当者名：）□「個人払込」で登録済

個人払込用
登録事業所番号□ いずれの登録もない□ わからない※事業所番号が不明な場合、空欄でも構いません。但し電子申請の場合は番号の記入が必須です。
※個人事業主の方の場合、事業主の住所および氏名を記入。

市区町村コード
企業名称区分

8.掛金の納付方法 必ずいずれかを選択してください「事業主払込」とする。
□ ❶申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❷申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❸申出者は「事業主払込」を希望しているが、「事業主払込」とする。
□ ❹申出者は「個人払込」を希望しているが、9.資格取得年月日□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和

月日

年月日

年月日

年月日

年月日

□１：事業主払込□２：個人払込

左で❸を選択した場合のみご記入ください。
「事業主払込」が困難な理由を選択してください。
□ ①「事業主払込」を行う体制が整っていないため。
□ ②その他（退職手当等制度の種類

年掛金納付方法①事業所で実施している退職手当等

同制度の実施主体
事業主）

同制度の根拠法令等
所得税法第30条②中退共（中小企業退職金共済）
建退共（建設業退職金共済）独立行政法人勤労者退職金共済機構 中小企業退職金共済法
清退共（清酒製造業退職金共済） 林退共（林業退職金共済）③特退共（特定退職金共済契約）

特定退職金共済団体(例）商工会議所 所得税法施行令第73条第1項第1号④社会福祉施設職員等退職手当共済

独立行政法人福祉医療機構

社会福祉施設職員等退職手当共済法⑤外国の法令に基づく保険又は共済（退職を理由に支払われるもの）

外国保険業者等

所得税法施行令第72条第3項第8号

受付金融機関および事務処理センター使用欄

運用関連運営管理機関

野村證券（株）記録関連運営管理機関

日本インベスター・ソリューション・アンド・テクノロジー（株）

採番する掛金の納付方法

採番した登録事業所番号

受付金融機関年

令和月

事務処理センター日

9□ 事業主払込で採番□ 個人払込で採番
様式第 K-101A1号（2022.10）

【提出は不要です】
基礎年金番号事業主証明を受けるー

申出者氏名

個人型年金への加入資格と他の企業年金制度等の加入状況の確認●事業主が、下記のフローで、個人型年金への加入資格と他の企業年金制度等の加入状況をご確認ください。
●該当項目の□にはレ点をご記入ください。
●企業年金制度等の加入状況によって、個人型年金における拠出限度額が異なりますのでご確認ください。
●加入資格がある場合は、２桁の数字（00〜16）を左記の項目５の「企業年金制度等の加入状況」の番号欄にご記入ください。
●厚生年金基金は企業年金制度の一つで、厚生年金とは別の制度になります。

事業所に企業型確定拠出年金制度があります。
※事業所に企業型確定拠出年金制度がある場合でも、私立学校教職員共済制度(長期)を実施している場合は拠出限度額 月額 12,000 円「□いいえ」にレ点をご記入ください。

□はい□13 厚生年金基金□いいえ申出者は以下のいずれかに該当します。
●企業年金等（※1)の加入員、または加入者。

□14 確定給付企業年金□はい（※1）厚生年金基金、確定給付企業年金、石炭鉱業年金基金□15 石炭鉱業年金基金※複数に該当する場合は、該当する中で一番数字の大きいものに、レ点をご記入ください。
(例）「13」と「14」の両方に該当する場合は、「14」にレ点をご記入ください。

□いいえ□はい申出者は共済組合員（※2)です。
（※2）国家公務員共済組合、地方公務員共済組合の長期組合員、私立学校教職員共済制度の長期加入者□いいえ

共済組合員の方は「第2号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）」をご使用ください。

拠出限度額 月額 23,000 円□00 他に企業年金制度なし（厚生年金にのみ加入）

申出者は企業型確定拠出年金の加入者です。

□はい

□いいえ

拠出限度額 月額 12,000 円□はい申出者は以下のいずれかに該当します。
●企業年金等（※1）の加入員、または加入者。
（※1）厚生年金基金、確定給付企業年金、石炭鉱業年金基金□13 厚生年金基金□14 確定給付企業年金□15 石炭鉱業年金基金□いいえ

拠出限度額 月額 23,000 円□00 他に企業年金制度なし（厚生年金にのみ加入）

企業型確定拠出年金について次のいずれか若しくは両方に該当します。
●申出者はマッチング拠出を選択しています。
●事業所の事業主掛金は年単位拠出になっています。

□はい

□いいえ

個人型年金への加入資格がありません。

拠出限度額 月額12,000 円□11 企業型確定拠出年金
および厚生年金基金□はい□16 企業型確定拠出年金
および石炭鉱業年金基金申出者は以下のいずれかに該当します。
●企業年金等（※1）の加入員、または加入者。
（※1）厚生年金基金、確定給付企業年金、石炭鉱業年金基金□12 企業型確定拠出年金
および確定給付企業年金※拠出限度額は事業主掛金により調整される場合があります。

□いいえ

拠出限度額 月額

20,000 円□10 企業型確定拠出年金
厚生労働省・国民年金基金連合会から事業主の方へ※拠出限度額は事業主掛金により調整される場合があります。

iDeCoの申込みには、法令に基づき事業主の証明が必要です。
ご協力をお願いいたします。
ご不明な点がありましたら、下記まで。

Web：iDeCo公式サイト内「事業主の方へ」
TEL：国民年金基金連合会コールセンター 0570-003-105

様式第 K-101A2号（2022.10）

記入例 ②

国民年金基金連合会 御中 届書コード 13062

事務処理センター用 拠事業所登録申請書 兼 第２号加入者に係る事業主の証明書●太枠内に必要事項をボールペンで、はっきり、分かり易くご記入ください。
●必ず記入要領をご覧のうえ、ご記入ください。
●選択項目の□にはレ点をご記入ください。
●毎月の掛金額には上限があります。詳しくは記入要領でご確認ください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●お勤め先への照会等により、事業主の記入欄を無断で作成・改変したと認められた場合、本加入（変更）手続が取り消されることがあります。

1.申出者の情報

年金証明を受ける申出者氏名

基礎年金番号申出者一郎

1234ー 5 6 7 890

希望する掛金の納付方法□ 事業主払込□ 個人払込

2.掛金額区分□ 掛金を下記の毎月定額で納付します。
千毎月の掛金額□ 納付月と金額を指定して納付します。

どちらかを選択してください円

00

別紙の「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください。

03.企業型確定拠出年金の加入状況 企業型確定拠出年金に加入している方は以下の項目について確認のうえ、□にレ点をご記入ください。
□ 企業型確定拠出年金の加入者向けWEBぺージの基礎年金番号、性別、生年月日が、年金手帳または基礎年金番号通知書の内容と一致しています。
□ 個人型年金と企業型確定拠出年金を合計した掛金額が拠出限度額を超過した場合、個人型年金の掛金額が自動減額されることを確認しました。
4.事業主の署名等

5.企業年金制度等の加入状況

郵便番号

12 3 - 4 5 6 7 電話番号 12 ー 3456 ー 7890

事業所名称
（カナ）

マルマル（カ上記の番号が【1010】【1111】【1212】【1616】のいずれかに該当する場合は、□にレ点をご記入ください。

申出者について、個人型年金の加入資格があることを証明し、「事業所登録」がない場合、この証明書の内容で登録を申請します。
※3ヵ月以内有効所□ 申出者はマッチング拠出を選択していません。
□ 事業所の事業主掛金は年単位拠出ではありません。
6.申出者を使用している厚生年金適用事業所の住所・名称等

1 年 12 月 12日

証明日 令和住別添のフローチャートを実施し、該当番号を左欄に1 0 ご記入ください。

番号

東京都○○区△△１−２３−４５６ □□ビル

郵便番号

電話番号

ーー

事業所名称
（カナ）
住

所

事業所名称
※「4事業主の署名等」と同一の場合、記入不要。

事業所名称○○株式会社
事業主

事業主名称（代表者肩書

7.連合会への「事業所登録」の有無等（複数回答可）
事業主払込用（証明ご担当者名：年金氏名）三郎 ）代表取締役 年金 太郎□「事業主払込」で登録済 登録事業所番号□「個人払込」で登録済

個人払込用
登録事業所番号□ いずれの登録もない□ わからない12345678※事業所番号が不明な場合、空欄でも構いません。但し電子申請の場合は番号の記入が必須です。
※個人事業主の方の場合、事業主の住所および氏名を記入。

市区町村コード
企業名称区分

8.掛金の納付方法 必ずいずれかを選択してください「事業主払込」とする。
□ ❶申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❷申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❸申出者は「事業主払込」を希望しているが、「事業主払込」とする。
□ ❹申出者は「個人払込」を希望しているが、

9.資格取得年月日□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和

月日

年月日

年月日

年月日

年月日

□１：事業主払込□２：個人払込

左で❸を選択した場合のみご記入ください。
「事業主払込」が困難な理由を選択してください。
□ ①「事業主払込」を行う体制が整っていないため。
□ ②その他（退職手当等制度の種類

年掛金納付方法0 9 0 4 0 1 ①事業所で実施している退職手当等

同制度の実施主体事業主）

同制度の根拠法令等
所得税法第30条②中退共（中小企業退職金共済）
建退共（建設業退職金共済）独立行政法人勤労者退職金共済機構 中小企業退職金共済法
清退共（清酒製造業退職金共済） 林退共（林業退職金共済）③特退共（特定退職金共済契約）

特定退職金共済団体(例）商工会議所 所得税法施行令第73条第1項第1号④社会福祉施設職員等退職手当共済

独立行政法人福祉医療機構

社会福祉施設職員等退職手当共済法⑤外国の法令に基づく保険又は共済（退職を理由に支払われるもの）

外国保険業者等

所得税法施行令第72条第3項第8号

受付金融機関および事務処理センター使用欄

運用関連運営管理機関㈱○○銀行

記録関連運営管理機関△ △キーピング ㈱採番する掛金の納付方法

採番した登録事業所番号

受付金融機関年

令和月

事務処理センター日

9

個人払込を希望するケース□ 事業主払込で採番□ 個人払込で採番
様式第 K-101A1号（2022.10）

【記入見本】基礎年金番号
事業主

1234ー 5 6 7 890

証明を受ける

申出者氏名

年金

一郎

個人型年金への加入資格と他の企業年金制度等の加入状況の確認●事業主が、下記のフローで、個人型年金への加入資格と他の企業年金制度等の加入状況をご確認ください。
●該当項目の□にはレ点をご記入ください。
●企業年金制度等の加入状況によって、個人型年金における拠出限度額が異なりますのでご確認ください。
●加入資格がある場合は、２桁の数字（00〜16）を左記の項目５の「企業年金制度等の加入状況」の番号欄にご記入ください。
●厚生年金基金は企業年金制度の一つで、厚生年金とは別の制度になります。

事業所に企業型確定拠出年金制度があります。
※事業所に企業型確定拠出年金制度がある場合でも、私立学校教職員共済制度(長期)を実施している場合は拠出限度額 月額 12,000 円「□いいえ」にレ点をご記入ください。

□はい□13 厚生年金基金□いいえ
申出者は以下のいずれかに該当します。
●企業年金等（※1)の加入員、または加入者。

□14 確定給付企業年金□はい（※1）厚生年金基金、確定給付企業年金、石炭鉱業年金基金□15 石炭鉱業年金基金※複数に該当する場合は、該当する中で一番数字の大きいものに、レ点をご記入ください。
(例）「13」と「14」の両方に該当する場合は、「14」にレ点をご記入ください。

□いいえ
□はい
申出者は共済組合員（※2)です。
（※2）国家公務員共済組合、地方公務員共済組合の長期組合員、私立学校教職員共済制度の長期加入者□いいえ

共済組合員の方は「第2号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）」をご使用ください。

拠出限度額 月額 23,000 円□00 他に企業年金制度なし（厚生年金にのみ加入）

申出者は企業型確定拠出年金の加入者です。

□はい

□いいえ

拠出限度額 月額 12,000 円□はい
申出者は以下のいずれかに該当します。
●企業年金等（※1）の加入員、または加入者。
（※1）厚生年金基金、確定給付企業年金、石炭鉱業年金基金□13 厚生年金基金□14 確定給付企業年金□15 石炭鉱業年金基金□いいえ

拠出限度額 月額 23,000 円□00 他に企業年金制度なし（厚生年金にのみ加入）

企業型確定拠出年金について次のいずれか若しくは両方に該当します。
●申出者はマッチング拠出を選択しています。
●事業所の事業主掛金は年単位拠出になっています。

□はい

□いいえ

個人型年金への加入資格がありません。

拠出限度額 月額12,000 円□11 企業型確定拠出年金
および厚生年金基金□はい□16 企業型確定拠出年金
および石炭鉱業年金基金

申出者は以下のいずれかに該当します。
●企業年金等（※1）の加入員、または加入者。
（※1）厚生年金基金、確定給付企業年金、石炭鉱業年金基金□12 企業型確定拠出年金
および確定給付企業年金※拠出限度額は事業主掛金により調整される場合があります。

□いいえ

拠出限度額 月額20,000 円□10 企業型確定拠出年金
厚生労働省・国民年金基金連合会から事業主の方へ※拠出限度額は事業主掛金により調整される場合があります。

iDeCoの申込みには、法令に基づき事業主の証明が必要です。
ご協力をお願いいたします。
ご不明な点がありましたら、下記まで。

Web：iDeCo公式サイト内「事業主の方へ」
TEL：国民年金基金連合会コールセンター 0570-003-105

様式第 K-101A2号（2022.10）

第２号加入者に係る事業主の証明書（民間企業用）～事業所のご担当者様 ご協力をお願いいたします～ iDeCo（個人型確定拠出年金）への加入を希望する方の加入資格を証明するための書類です。
 事務手続きにおいて事業主様のご協力が必要な事項がございますので、当資料をご参照のうえ、ぜひ、ご協力をお願いいたします。

申出者

事業主

1. 申出者の情報申出者氏名・基礎年金番号をご記入ください。

2. 掛金区分

毎月の掛金額をご記入ください。

3. 企業型確定拠出年金の加入状況

企業型確定拠出年金の加入者の方は、記載内容をご確認のうえ、レ点をご記入ください。

4. 事業主の署名等事業所の住所等をご記入ください。
・事業所名称のフリガナ／証明日を必ずご記入ください。
（証明日は3ヶ月以内有効）

5. 企業年金制度等の加入状況

別紙のフローチャートを参考にして該当する企業年金番号をご記入ください。

6. 申出者を使用している厚生年金適用事業所の住所・名称等「4．事業主の署名等」でご記入いただいた事業所と「厚生年金適用事業所」が同一の場合は記入不要です。

7. 連合会への「事業所登録」の有無「個人払込」の登録事業所番号をご記入ください。

8. 掛金の納付方法➋にチェックをしてください。

9. 資格取得年月日①～⑤の中で「現時点で資格を有する場合のみ」、資格取得年月日をご記入ください。

【2022年10月改訂版】記入例見本

項目1～3は、加入希望者の方がご記入ください

項目4以降は、事業所のご担当者がご記入ください

2022.08作成