現況表記入例

兼必要書類チェック票（父母・兄弟姉妹等）

この用紙は、被扶養者異動届に添付する書類です。扶養申請した対象者が、扶養認定基準を満たしているかを判断させていただくための書類となりますので、必ず事実に基づいてご記入ください。
【注意事項】
・各回答に応じて、右欄に記載された必要書類を添付してください。また、添付した書類のチェック欄に☑を入れてください。
・記入漏れや未提出の書類がある場合、不足した情報が確認できるまで認定審査が保留になり、扶養認定日に影響する場合があり２点は、全員必須のますので、提出の際は、不足がないよう十分ご注意ください。

書類です・記入内容により、追加での問合せや書類の提出をお願いする場合があります。
保険証記号

保険証番号

151234

被保険者の氏名五反田

全対象者の提出必要書類

太郎

・住民票（原本）※交付日が6カ月以内のもの（続柄、世帯全員の記載があるもの）

申請対象者の氏名

続柄

年齢

職業健保母65

無職

クミエ

申請家族の状況・課税証明書または非課税証明書（原本）※交付日が6カ月以内のもの（申請者分・役所で発行の最新年度分）

※父母除く

無職

無収入

中学生以下

就職活動中（令全日制の学生（高・短・大・専）

ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ・事業・利子配当等の収入有

定時・通信・ﾌﾘｰｽｸｰﾙ等の学生

年金受給者（老齢・遺族・障害・企業年金等）

浪人 →

各種給付金受給者（労災・失業・傷病手当等）

予備校

自宅

年

父母以外は該当項目に☑を入れてください

月から）

同居・別居問わず家族全員について記入ください（欄が足りない場合は、１枚目をコ被保険者と生計を同一にしている家族全員について記入ください。
ピーして記入）１．家族構成氏名被保険者から見た続柄

年齢

職業
無職

健保

花子

妻

45

健保

小太郎

二男

健保

セイコ

長女

月収

居住区分

注意事項

0円

同居

別居

20

大学３年生 60,000円

同居

別居

16

高校１年生

同居

別居0円

同居

別居

同居

別居

申請対象者1人につき、この帳票を1部提出（3ページありますのでご注意ください）（例）父母を同時に申請する場合、父で1部、母で1部提出する必要があります。

２．被保険者との同居・別居等の状況について該当する項目に☑を入れてください。
同居
別居

直近３ヵ月分の送金証明（通帳の写し、※住所が同じでも住民票を分けている場合（世帯分離）を含む

現金書留の控え等）

被保険者が単身赴任中※単身赴任の場合は原則不要です。
※義父母等、続柄によって別居が認められない場合があります。
（健保組合ホームページ「被扶養者になれる人の範囲」参照）

３．扶養申請した理由について＜退職金について＞

該当する項目に☑を入れ、項目に応じた必要事項を記入してください。
退職金支給額が分かる明細書等の発行に時間がかか
被保険者が入社（60歳以降の再雇用含む）・移籍したためる場合は、「概算額」と「入手予定時期」を記入し、明細検認削除後の再加入（検認削除日から１年経過後）
書等の写しは届き次第お送りください退職したため
退職金あり（退職日：年（概算額月チェックした項目に応じて、必要書類がかわります日）万円）

退職金支給額が分かる明細書等の写し入手予定時期：令和

退職金なし

年月頃

届き次第提出してください。

雇用保険（失業給付）受給終了したため

必要書類は8.の⑤を参照

収入が減少したため（減少月：月）

病気のため働けない※父母を除く障がい者手帳

給与明細書の写し（直近３ヵ月分）※減少月からの給与明細

無有障がい者手帳、療育手帳等の写し【現在の状況等の詳細】
その他【理由】扶養申請するに至った理由をできるだけ詳細に記入

状況によって必要書類が異なりますので、詳細は、健保組合ホームページ内の「被扶養者を申請するときの必要書類」

詳しい詳細を記入することを参照ください。

４．加入していた（している）健康保険について該当する項目に☑を入れ、項目に応じた必要事項を記入してください。
被保険者の扶養に入っていた
他の家族の扶養に入っていた（入っている）（扶養に入れる家族からみた続柄：）

扶養に入れる家族が勤務先で加入していた（入っている）
任意継続被保険者になっていた（なっている）【喪失予定日：令和 年 月 日】

健康保険資格喪失証明書（原本）

国民健康保険に加入していた（している）※当健保で加入の場合は不要

５．扶養に入れる家族の配偶者について該当する項目に☑を入れ、項目に応じた必要事項を記入してください。
配偶者あり
当健康保険の扶養に入っている
扶養に入っていない

もしくは今回、同時に申請中

理由

配偶者なし
未婚
離婚
死別

遺族年金あり遺族年金なし自営業だった理由

加入期間不足自分の年金を選択

６．就学の状況について※父母は記入不要

該当する項目に☑を入れてください。
就学中、予備校に在籍中

在学証明書（原本）海外留学中もしくは留学予定

ビザの写し就学していない７．就労の状況について該当する項目に☑を入れてください。
現在、働いている
現在、働いていない
就職がきまっている（年月日）

求職活動中
今後は就労しない
理由↓就労しない理由をできるだけ詳細に記入

詳しい詳細を記入すること

８．現在の雇用保険（失業給付）の状況について＜注意事項＞雇用保険について就労期間が短い場合であっても、雇用保険に加入されていた方は以下の書類が必要です

該当する項目に☑を入れ、項目に応じた必要事項を記入してください。
注）65歳以上の場合は、高年齢求職者給付金について記入してください。

自営業のため未加入
退職してから1年未満である

退職証明書（原本）①雇用保険未加入②～④共通②失業給付の受給資格がない（引き続き就労中・加入期間不足など）

・離職票発行済の場合③失業給付の受給資格があるが受給しない

離職票１・２の写し

今後は就職は希望しないため（法第4条不該当などの押印有）就職が決まっているため
理由※ ③の場合、失業保険を受給しないことを記載したﾊﾛｰﾜｰｸの証明が必要です。
１と２・離職票未発行の場合 両方必要です

その他の理由【理由】

雇用保険受給資格喪失確認通知書の写し④失業給付の受給を延長した、または延長する予定④のみ⑤受給を終了した（残日数なし）

雇用保険受給延長通知書の写し

雇用保険受給資格者証の写し（両面）※「支給終了」の記載があること。

無しの場合は、必ず☑
９．扶養に入れる家族の今後１年間の収入見込みについて を入れてください
各収入について、無しの場合は☑を入れ、有りの場合は金額を記入してください。
収入の種類
給与（パート・アルバイト含む）
年金

有

無月額円

老齢年金

年額

障害年金780,000 円

年額円

遺族年金

年額

退職年金・企業年金・個人年金

年額

農業者年金

540,000 円
120,000 円

年額円

日額円

月額円

傷病手当金・出産手当金、労災の休業補償
その他継続性のある収入
（内容：）

自営業収入
※販売・商業・農業・漁業

給与明細書の写し（直近３ヵ月分）
次のうち、発効日が直近の通知書写し年金振込通知書、年金支払通知書、年金額改定通知書、年金決定通知書、支給額変更通知書
収入有りの場合障害年金を受給している方は障がい者手帳写し
その収入に関する必要書類を支払額を証明するものの写し添付（給付金支給決定通知書等）

収入無しの場合

収入額が分かるものの写し収入に関する必要書類は添付
不要

・確定申告書（第一表、第二表）の写し
他

年額円（過去３年分）※受付印または受理日時のあるもの
・収支内訳書または青色申告書の写し（過去３年分）家賃、不動産等の収入年額円

株の配当金・利子等の収入

年額円

保険・債権の満期による利子等の収入

年額円

・確定申告書（第一表、第二表）の写し※受付印または受理日時のあるもの

・収支内訳書または青色申告書の写し