○国立大学法人筑波技術大学遺伝子組換え実験安全管理規程
平成２７年９月２４日
規 程 第 ３ ２ 号
最終改正

令和６年３月２９日規程第４９号

（趣旨等）
第１条

この規程は，国立大学法人筑波技術大学安全衛生管理規程（平成１７年法人規程第４７号）第３２条の規定に基づき，国立大学法人筑波技術大学（以下「本学」という。）における遺伝子組換え実験等の計画及び実施について必要な事項を定めるものとする。
２ 遺伝子組換え実験等の計画及び実施に関しては，遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律（平成１５年法律第９７号），遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律施行規則（平成１５年財務省・文部科学省・厚生労働省・農林水産省・経済産業省・環境省令第１号。第２条において「施行規則」という。），遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律第３条の規定に基づく基本的事項（平成１５年財務省・文部科学省・厚生労働省・農林水産省・経済産業省・環境省告示第１号），研究開発等に係る遺伝子組換え生物等の第二種使用等に当たって執るべき拡散防止措置等を定める省令(平成１６年文部科学省・環境省令第１号)及び研究開発等に係る遺伝子組換え生物等の第二種使用等に当たって執るべき拡散防止措置等を定める省令の規定に基づき認定宿主ベクター系等を定める件（平成１６年文部科学省告示第７号）
その他の法令等（以下「法令等」という。
）に定めがあるもののほか，この規程の定めるところによる。
（定義）
第２条

この規程において，次の各号に掲げる用語の意義は，当該各号に定めるところによる。

（１）遺伝子組換え生物等施行規則第２条又は第３条の規定により除外されているものを除き，次に掲げる技術の利用により得られた核酸又はその複製物を有する生物をいう。
ア

細胞外において核酸を加工する技術イ

異なる分類学上の科に属する生物の細胞を融合する技術（２）実験遺伝子組換え生物等に係る実験（実験の一環として行われる保管及び運搬を含む。
）をいう。
（３）第一種使用等

環境中への遺伝子組換え生物等の拡散を防止しないで行う実験をいう。

（４）第二種使用等

環境中への遺伝子組換え生物等の拡散を防止して行う実験をいう。

（５）実験責任者

実験の実施に携わる者のうち，個々の実験計画の遂行について責任を負う者をいう。
（６）実験従事者

実験の実施に携わる者をいう。

（安全管理業務の統括）
第３条

学長は，本学において行われる実験に当たって執るべき拡散防止措置及び実験の安全確保に関する業務を統括する。
（安全管理業務の総括）
第４条

教育研究組織の長は，当該組織において行われる実験に当たって執るべき拡散防止措置及び実験の安全確保に関し総括管理する。
（安全主任者）
第５条

実験に当たって執るべき拡散防止措置及び実験の安全確保に関し，教育研究組織の長を補佐させるため，第１２条に規定する実験施設を置く教育研究組織ごとに，安全主任者を１名以上置く。
２ 安全主任者は，遺伝子組換え生物等の拡散防止及び生物災害の防止に関する知識及び技術に習熟した大学教員のうちから，教育研究組織の長の推薦に基づき，学長が指名する。
３ 安全主任者は，次に掲げる事項を行う。
（１）実験が法令等及びこの規程を遵守して適正に実施されていることを確認すること。
（２）実験責任者及び実験従事者に対して，実験に当たって執るべき拡散防止措置及び実験の安全確保に関し指導助言を行うこと。
（３）前２号に規定するもののほか，実験に当たって執るべき拡散防止措置及び実験の安全確保に関し，必要な事項の処理に当たること。
（実験責任者）
第６条

実験の計画及び実施に当たっては，実験ごとに，実験従事者のうちから，実験責任者を定めなければならない。
２ 実験責任者は，遺伝子組換え生物等の拡散防止及び生物災害の防止に関する知識及び技術に習熟した大学教員でなければならない。
３ 実験責任者は，次に掲げる事項を行う。
（１）実験の計画立案及び実施に際し，安全主任者の指導の下に，法令等及びこの規程を遵守し，実験の管理及び監督に当たること。
（２）実験従事者に対して，実験に当たって執るべき拡散防止措置及び実験の安全確保に関し指導を行うこと。
（３）前２号に規定するもののほか，実験に当たって執るべき拡散防止措置及び実験の安全確保に関し必要な事項を行うこと。
４ 実験責任者が疾病その他の事由によりその職務を行うことができないときは，あらかじめ実験責任者が指名する者が，その職務を代行する。
（実験従事者）
第７条

実験従事者は，実験の実施に当たっては，遺伝子組換え生物等の拡散防止及び実験の安全確保について十分自覚し，必要な配慮をするとともに，遺伝子組換え生物等の安全な取扱いに精通し，習熟していなければならない。
２ 実験従事者は，実験の実施に当たっては，安全主任者及び実験責任者の指示に従うとともに，法令等及びこの規程を遵守しなければならない。
（遺伝子組換え実験安全委員会）

第８条

実験に関する次に掲げる事項について，学長の諮問に応じて調査し，審議し，及び学長に対して助言を行うため，本学保健科学部に遺伝子組換え実験安全委員会（以下「委員会」という。
）を置く。
（１）この規程の改廃に関すること。
（２）実験計画の審査に関すること。
（３）実験施設の設置及び改廃に関すること。
（４）実験に係る教育訓練及び健康管理に関すること。
（５）事故発生時の必要な処置及び改善策に関すること。
（６）前各号に規定するもののほか，実験に当たって執るべき拡散防止措置及び実験の安全確保に関し必要な事項の処理に当たること。
２ 委員会は，必要に応じ実験責任者及び安全主任者に対し，報告を求めることができる。
（委員の構成）
第９条

委員会は，次に掲げる委員で組織する。

（１）保健科学部保健学科専攻長（２）安全主任者

１名（３）実験従事者

１名

１名（４）予防医学等を専門とする大学教員

１名（５）安全衛生委員会委員（春日地区）のうちから安全衛生委員会（春日地区）委員長が指名する者

１名（６）その他学長が指名する者

若干名

２ 前項の委員は，学長が指名する。
３ 第１項に規定する委員のほか，学長が委嘱する学外の学識経験者若干人を委員に加えるものとする。
（委員の任期）第１０条

委員の任期は，２年とする。ただし，任期の終期は，委員となる日の属する年度の翌年度の末日とする。
２ 補欠の委員の任期は，前任者の残任期間とする。
３ 前２項の委員は，再任されることができる。
（委員長等）
第１１条

委員会に委員長を置き，委員の互選により選出する。

２ 委員会に副委員長を置き，委員の互選により選出する。
３ 委員長は，委員会を主宰する。
４ 副委員長は，委員長を補佐し，委員長に事故があるときは，その職務を代行する。
（実験施設の設置、改廃等）
第１２条

教育研究組織の長は，実験を実施する施設（以下「実験施設」という。
）を設置又は改廃する場合は，別記様式第１の申請書を提出し，学長の承認を受けなければならない。
２ 学長は，前項の申請の承認に当たっては，法令等に規定する基準に則しているか否かについて，委員会の意見を聴くものとする。
３ 学長は，第１項の承認をしたときは，教育研究組織の長に通知するものとする。
（実験施設等の管理）
第１３条

教育研究組織の長は，実験施設ごとに管理責任者を指名し，当該実験施設が法令等に規定する基準に適合するよう管理しなければならない。
２ 管理責任者は，実験施設及び実験設備を定期，又は必要に応じて随時点検し，法令等に規定する基準に保たなければならない。
（実験施設の標識等）
第１４条

管理責任者は，実験施設に所定の標識を付すとともに，実験に伴う災害の防止に関し必要な注意事項を掲示しなければならない。
２ 実験責任者は，実験中は，当該実験の拡散防止措置のレベル及び実験中であることを示す法令等に定める表示を実験施設に掲示しなければならない。
（実験施設への立入り制限）
第１５条

実験責任者は，実験施設へ立ち入る者について，法令等に定める拡散防止措置の区分に応じて，制限又は禁止の措置を講じなければならない。
２ 実験責任者が必要と認めた者以外のものは，実験施設に立ち入ってはならない。
３ 前項の規定により，実験施設への立入りを許可された者は，立入りに当たって，実験責任者の指示に従わなければならない。
（第一種使用等に係る実験計画）
第１６条

実験責任者は，第一種使用等に係る実験を行う場合は，あらかじめ実験施設を置く教育研究組織の長の同意及び安全主任者の確認を受けた上で，別記様式第２の実験計画書を学長に提出しなければならない。
２ 学長は，第一種使用等に係る実験計画書が提出された場合には，委員会の審議を経て，主務大臣に実験計画の承認を申請するものとする。
３ 学長は，前項の承認を受けたときは，実験施設を置く教育研究組織の長を経て，実験責任者及び安全主任者に通知するものとする。
（第二種使用等に係る実験計画）
第１７条

実験責任者は，第二種使用等に係る実験を行う場合は，あらかじめ実験施設を置く教育研究組織の長の同意及び安全主任者の確認を受けた上で，別記様式第２の実験計画書を学長に提出しなければならない。
２ 学長は，第二種使用等に係る実験計画が法令等において拡散防止措置が定められている実験（以下「機関実験」という。
）である場合には，委員会の審議を経て，実験計画の承認の可否を決定するものとする。
３ 学長は，第二種使用等に係る実験計画が法令等において拡散防止措置が定められていない実験（以下「大臣確認実験」という。
）の場合には，委員会の審議を経て，あらかじめ主務大臣の確認を受けて実験計画の承認の可否を決定するものとする。
４ 学長は，前２項の承認をしたときは，実験施設を置く教育研究組織の長を経て，実験責任者及び安全主任者に通知するものとする。
（実験の終了又は中止の報告）第１８条

実験責任者は，実験を終了し，又は中止したときは，速やかに，実験施設を置く教育研究組織の長及び安全主任者に報告するとともに，学長に報告しなければならない。
（遺伝子組換え生物等の保管及び運搬）
第１９条

遺伝子組換え生物等の保管に当たって執るべき拡散防止措置は、次に定めるところによらなければならない。
（１）遺伝子組換え生物等が漏出，逃亡その他拡散しない容器に入れ，かつ、当該容器の見やすい箇所に，遺伝子組換え生物等である旨を表示すること。
（２）前号の遺伝子組換え生物等を入れた容器は，所定の場所に保管するものとし，保管場所が冷蔵庫その他の保管のための設備である場合には，当該設備の見やすい箇所に，遺伝子組換え生物等を保管している旨を表示すること。
２ 遺伝子組換え生物等の運搬に当たって執るべき拡散防止措置は，次に定めるところによらなければならない。
（１）遺伝子組換え生物等が漏出，逃亡その他拡散しない構造の容器に入れること。
（２）実験に当たって執るべき拡散防止措置がＰ３（Ａ・Ｐ）レベル又はＬＳ２レベル以上の場合は，前号に規定する措置に加え，事故等により容器が破損しても遺伝子組換え生物等が漏出、逃亡その他拡散しないよう，二重に容器に入れること。
（３）最も外側の容器（容器を包装する場合にあっては，当該包装）の見やすい箇所に，取扱いに注意を要する旨を表示すること。
（遺伝子組換え生物等の譲渡等）
第２０条

実験責任者は，遺伝子組換え生物等の譲渡若しくは提供又は委託（以下「譲渡等」という。
）を行う場合は，法令等で定められた当該遺伝子組換え生物等に関する情報を，別記様式第３の情報提供書により譲受者等に対して提供しなければならない。
２ 前項の情報提供を行うに当たっては，実験責任者は当該情報について事前に安全主任者の確認を受けなければならない。
３ 実験責任者は，譲渡等に際して提供した又は提供を受けた情報等の内容について，別記様式第４の調書により委員会に報告しなければならない。
（実験従事者の登録）
第２１条

実験の実施に携わろうとする者は、あらかじめ，教育研究組織の長を経て，別記様式第２の実験計画書により学長に登録の申請をしなければならない。
２ 学長は、前項の登録の申請があった者の実験従事者名簿への登録に当たっては，これまでに受けた実験に係る安全教育の内容，経験等に照らし実験従事者の要件を満たしているか否かについて，委員会の意見を聴くものとする。
３ 前項の登録は，年度ごとに行うものとする。
４ 学長は，登録した者の氏名等を教育研究組織の長に通知するものとする。
５ 実験従事者として登録された者以外の者は，実験に携わってはならない。

（教育訓練）第２２条

委員会は，実験に従事しようとする者に対し，法令等及びこの規程を熟知させるとともに，遺伝子組換え生物等の取扱いの安全を図るため，次に掲げる事項について，教育訓練の情報を提供する。
（１）拡散防止措置に係る知識及び技術に関すること。
（２）危険度に応じた微生物安全取扱い技術に関すること。
（３）実施しようとする実験の危険度に係る知識に関すること。
（４）事故発生の場合の措置に関すること。
（健康管理）
第２３条

学長は，実験従事者に対し，法令等の定めるところにより，健康診断その他の健康を確保するために必要な措置を講ずるものとする。
２

前項の健康診断の記録は，５年間保存するものとする。

３ 実験従事者は，絶えず自己の健康管理に努めるとともに，次に掲げる事項のいずれかに該当する場合は，直ちに，実験責任者，安全主任者及び教育研究組織の長に報告しなければならない。
（１）感染性・毒性を有する遺伝子組換え生物等を誤って飲み込み，又は吸い込んだとき。
（２）感染性・毒性を有する遺伝子組換え生物等により皮膚が汚染されたとき。
（３）感染性・毒性を有する遺伝子組換え生物等により実験施設が汚染された場合に，その場に居合わせたとき。
（４）感染性・毒性を有する遺伝子組換え生物等により健康に異常をきたした疑いがあるとき。
４ 教育研究組織の長は，実験従事者が前項に掲げる事項のいずれかに該当するとき又は同項の報告を受けたときは，直ちに，必要な措置を講ずるとともに，事実を調査し，学長に報告しなければならない。
（緊急事態発生時の措置）
第２４条

地震，火災その他の災害，事故，盗難又は紛失等により，遺伝子組換え生物等による汚染若しくは遺伝子組換え生物等の拡散が発生し，又は発生するおそれのある事態が発生した場合は，実験責任者及び実験従事者は，直ちに，その旨を安全主任者及び教育研究組織の長に通報するとともに，応急の措置を講じなければならない。
２

前項の通報を受けた安全主任者及び教育研究組織の長は、直ちに，必要な措置を講ずるとともに，教育研究組織の長にあっては，これを学長に報告しなければならない。

（記録の保存）第２５条

実験責任者は，実験の内容を記録し，及び譲渡等に際して提供した又は提供を受けた情報等を記録し５年間保存しなければならない。
（担当事務）
第２６条

委員会に関する事務は，大学戦略課において処理する。

（雑則）
第２７条

この規程に定めるもののほか，必要な事項は，委員会が別に定める。

附

則

１ この規程は，平成２７年９月２４日から施行する。
２ なお，この規程施行後最初の委員の任期については，第１０条第１項の規定にかかわらず平成２８年３月３１日までとする。
附則

この規程は、令和４年４月１日から施行する。

附則

この規程は，令和６年４月１日から施行する。

別記様式第１－１（第 12 条第 1 項関係）
遺伝子組換え実験施設設置承認申請書
年
筑波技術大学長

月日殿

保健科学部長
安全主任者
管理責任者

署名又は記名押印
署名又は記名押印
署名又は記名押印

連絡先 TelE-mailFax

筑波技術大学遺伝子組換え実験安全管理規程第１２条第１項の規定に基づき，下記の遺伝子組換え実験施設の設置について承認申請します。
記１

実験施設名：

２

実験施設の位置及び概況 （建物の同一階の平面図及び実験室内の設備の配置等を示す図面を添付する。）

３

使用予定の遺伝子組換え生物等の区分・種類 （該当箇所をチェックする（複数可）。）※動物の場合はマウス，魚，ハエ等，植物□ 微生物□ 動物（※） の場合はコケ，シダ，種子植物，キノコ等，拡散防止措置の異なるものごとにその名称□ 植物（※） を記載する。
逃亡，飛散，漏出等を防止するための具体的な方法
例：花粉の飛散防止のため開花させない，流しにメッシュを設置して卵の漏出を防止する，等。

特 記 事 項実験室の使用上の特別な条件・限定的な使用法等がある場合に記載する。例：行動観察のみの使用，メダカの飼育専用，不活化処理専用，等。

４

申請する実験室の拡散防止措置の区分 （申請する実験室のレベルをチェックする（複数可）。）
□ Ｐ１
□Ｐ２
□Ｐ３
□ Ｐ１Ａ
□Ｐ２Ａ
□Ｐ３Ａ
□特定飼育区画（飼育の有無□有 □無）
□ Ｐ１Ｐ
□Ｐ２Ｐ
□Ｐ３Ｐ
□特定網室
□ ＬＳＣ
□ＬＳ１
□ＬＳ２
□ その他（）５

安全を確保するための設備・拡散防止のための設備
設

６

備

名

（例：オートクレーブ，安全キャビネット，ＵＶランプ，保管用冷蔵庫，ネズミ返し，流し等）

型式・性能

備

考

備

考

実験室に設置する主要研究設備（例：顕微鏡，培養装置等）
設

備

名

型式・性能

別記様式第１－２（第 12 条第 1 項関係）
遺伝子組換え実験施設変更承認申請書
年
筑波技術大学長

月日殿

保健科学部長
安全主任者
管理責任者

署名又は記名押印署名又は記名押印
署名又は記名押印

連絡先 TelE-mailFax

筑波技術大学遺伝子組換え実験安全管理規程第１２条第１項の規定に基づき，下記の遺伝子組換え実験施設の変更について承認申請します。
記１

実験施設名：

２

実験施設の位置及び概況 （建物の同一階の平面図及び実験室内の設備の配置等を示す図面を添付する。）

３

使用予定の遺伝子組換え生物等の区分・種類 （該当箇所をチェックする（複数可）。）※動物の場合はマウス，魚，ハエ等，植物□ 微生物□ 動物（※） の場合はコケ，シダ，種子植物，キノコ等，拡散防止措置の異なるものごとにその名称□ 植物（※） を記載する。
逃亡，飛散，漏出等を防止するための具体的な方法
例：花粉の飛散防止のため開花させない，流しにメッシュを設置して卵の漏出を防止する，等。

特 記 事 項実験室の使用上の特別な条件・限定的な使用法等がある場合に記載する。例：行動観察のみの使用、メダカの飼育専用、不活化処理専用、等。

４

申請する実験室の拡散防止措置の区分 （申請する実験室のレベルをチェックする（複数可）。）
□ Ｐ１
□Ｐ２
□Ｐ３
□ Ｐ１Ａ
□Ｐ２Ａ
□Ｐ３Ａ
□特定飼育区画（飼育の有無□有 □無）
□ Ｐ１Ｐ
□Ｐ２Ｐ
□Ｐ３Ｐ
□特定網室
□ ＬＳＣ
□ＬＳ１
□ＬＳ２
□ その他（）５

安全を確保するための設備・拡散防止のための設備
設

６

名

型式・性能

備

考

備

考

実験室に設置する主要研究設備（例：顕微鏡，培養装置等）
設◎

備（例：オートクレーブ，安全キャビネット，ＵＶランプ，保管用冷蔵庫，ネズミ返し，流し等）

備

名

変更箇所に下線を引いてください。

型式・性能

別記様式第１－３（第 12 条第 1 項関係）
遺伝子組換え実験施設廃止承認申請書
年
筑波技術大学長

月日殿

保健科学部長
安全主任者
管理責任者

署名又は記名押印
署名又は記名押印
署名又は記名押印

連絡先 TelE-mailFax

筑波技術大学遺伝子組換え実験安全管理規程第１２条第１項の規定に基づき，下記の遺伝子組換え実験施設の廃止について承認申請します。

記１

廃止する実験施設名：２

廃止する実験施設の位置及び概況（建物の同一階の平面図及び実験室内の設備の配置等を示す図面を添付する。）

３

廃止の理由
（）

別記様式第２－１（第 16 条第 1 項、第 17 条第 1 項及び第 21 条第 1 項関係）
承認番号

遺伝子組換え実験計画承認申請書
実験の区分（該当する項目にチェックを入れること。
）

情報公開への対応（該当する方にチェックを入れること。）□微生物使用実験 □大量培養実験 □動物使用実験 □植物等使用実験□細胞融合実験□開示□不開示（理由：※ 不開示の場合は理由を記入すること。

）

年月日

筑波技術大学長 殿

筑波技術大学遺伝子組換え実験安全管理規程第 16 条第 1 項及び第 17 条第 1 項の規定に基づき，別紙の遺伝子組換え実験計画の実施について承認申請します。

保健科学部長氏名

記名押印又は署名安全主任者
氏名

記名押印又は署名

実験責任者
所属
職名
氏名

実験を実施する場所及び実験室名場所（建物名）：

記名押印又は署名

実験室名：

別記様式第２－２（第 16 条第 1 項、第 17 条第 1 項及び第 21 条第 1 項関係）

遺 伝 子 組 換 え 実 験 計 画 書
年月日

課 題 名
（実験計画書ごとに異なる課題名を付けること。）
経□文科省科研費（□受託研究費費年

実験実施期間（５年以内）
実験責任者） □奨学寄付金□その他（月）から年

所属部局の所在地
所属部局・職名
氏

名

連

絡 先

実 験 従 事 者

TelE-mailFax

別紙のとおり実 験 の 目 的実 験 の 概 要

その他参考となる事項

安全委員会が本実験計画の実施を適当と認める理由
委員長の所属部局・職名・氏名

1

月まで

別紙氏名所属部局・職名

病原性微生物取扱い経験の有無

2

宿主の取扱い経験の有無

遺伝子組換え実験経験の有無

（１）クローン化あるいは導入予定の核酸に関する情報
対象
区分

遺伝子の名称等別表第２※における区分あるい 核酸の種類（ゲノム（生物の和名及び学名） は動物・植物の DNA,cDNA 等）
区分
核酸供与体同定・未同定の区別

特記事項

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

Ｅ

Ｆ
※
※

核酸供与体が特定されない場合や多数の遺伝子を用いる場合等においては，必要に応じて別紙に詳細に記載。
各宿主にとって外来遺伝子となるものについては，ベクター上に既に存在する遺伝子及び機能遺伝子断片（プロモーターやエンハンサー等）の全てを記載。
（市販のウイルスベクター等についても，宿主にとって外来遺伝子となるものを全て記載。）※ 「研究開発等に係る遺伝子組換え生物等の第二種使用等に当たって執るべき拡散防止措置等を定める省令の規定に基づき認定宿主ベクター系等を定める件」（平成 16 年文部科学省告示第７号）の別表第２を参照。

（２）宿主－ベクター系
対象
区分

宿主

（学名・系統名等）

ベクター（名称や由来等）

認定・未認定の別（認定宿主－ベクター系の場合にはその名称と別表第１※における区分）

特記事項

アイウエオ
※
※

宿主・ベクター系については必要に応じて別紙に詳細に記載。
ベクターについては，構成及び機能遺伝子断片等についてその由来や機能を含めて別紙に詳細に記載・説明すること。
※ 「平成 16 年文部科学省告示第７号」の別表第１を参照。

3

（３）実験ごとの（１）と（２）の組合せ
実験番号 （１）における対象区分 （２）における対象区分

物理的封じ込めレベル（拡散防止措置）（下表から該当するものを選択して記入）

Ⅰ

ⅡⅢ

※

物理的封じ込めレベル（拡散防止措置）
Ｐ１ ， Ｐ２，Ｐ３
Ｐ１Ａ ，Ｐ２Ａ ，Ｐ３Ａ ，特定飼育区画
Ｐ１Ｐ ，Ｐ２Ｐ ，Ｐ３Ｐ，特定網室
ＬＳＣ ，ＬＳ１ ，ＬＳ２
その他（特例で認められている事項を記載すること。
）（４）上記封じ込めレベル（拡散防止措置）と判断する根拠（３）におけ根拠（具体的に記入）
る実験番号
Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

4

（５）細胞融合に関する実験（異なる分類学上の科に属する生物の細胞融合実験が該当）※細胞の特性由来する生物種の対象
融合に供する細胞の由来する生物種 （安全性に関す特性（安全性に関す特記事項
区分種類る情報）
る情報）
①

②

③

④

（６）実験ごとの（５）における組合せ（３）におけ（５）における対象区分
る実験番号

安全性を確保するための物理的封じ込めレベル（拡散防止措置）（（３）の下表から選択して記入）

Ⅰ

ⅡⅢ

※

細胞融合実験はすべて大臣確認実験となるので，文部科学省指定の様式による申請書を併せて提出すること。

5

（７）遺伝子組換え生物等の実験終了後の措置（８）遺伝子組換え生物等の特性・管理等※１（※ 該当する項目は全て記入すること。）

核酸供与体の特性及び生物学的リスク※２
供与核酸の特性※３ベクターの特性（伝達性、宿主依存性を含む）※４
宿主の特性（遺伝子交換範囲とその機構を含む）※５遺伝子組換え生物等の特性（宿主との相違を含む）※６
組換え動植物作出時におけるDNA 導入の段階及びその方法※７
大量培養実験に係る組換え微生物の封じ込め措置、組換え動植物又は組換え体を接種した動植物の封じ込め措置（拡散防止措置）※８
個体管理方法

※９個体の子孫と管理方法※10
遺伝子組換え生物等の不活化の方法

6

（９）拡散防止措置に係る施設・設備
１．実験室名（）認定されている封じ込めレベル
□Ｐ１
□Ｐ２
□Ｐ３
□Ｐ１Ａ □Ｐ２Ａ □Ｐ３Ａ □特定飼育区画 （動物の種類：（飼育の有無： □有□Ｐ１Ｐ □Ｐ２Ｐ □Ｐ３Ｐ □特定網室（植物の種類：□ＬＳＣ □ＬＳ１ □ＬＳ２
□その他（）

実 験 場 所※使用する実験室毎に記入すること

２．実験室名（）認定されている封じ込めレベル
□Ｐ１
□Ｐ２
□Ｐ３
□Ｐ１Ａ □Ｐ２Ａ □Ｐ３Ａ □特定飼育区画 （動物の種類：（飼育の有無： □有□Ｐ１Ｐ □Ｐ２Ｐ □Ｐ３Ｐ □特定網室（植物の種類：□ＬＳＣ □ＬＳ１ □ＬＳ２
□その他（）
３．実験室名（）認定されている封じ込めレベル□Ｐ１□Ｐ２□Ｐ３□Ｐ１Ａ □Ｐ２Ａ □Ｐ３Ａ □特定飼育区画 （動物の種類：（飼育の有無： □有□Ｐ１Ｐ □Ｐ２Ｐ □Ｐ３Ｐ □特定網室（植物の種類：□ＬＳＣ □ＬＳ１ □ＬＳ２□その他（）

□無）））

□無）））

□無）））

別紙図面のとおり
位置※使用する実験室内の設備の配置図及び建物内での実験室の位置を示す図面を添付すること。
（実験室内にオートクレーブが設置されていない場合は，同じ階のフロアーの平面図にオートクレーブの位置を明記すること。
）

遺伝子組換え実験の封じ込め等に関わる設備・構造等

7

別記様式第３（第 20 条第 1 項関係）

〔遺伝子組換え生物等の譲渡等の情報提供の内容〕

年

月日

譲渡等の相手先氏名
殿
譲渡者等氏名

遺伝子組換え生物等の譲渡等に関わる情報提供書「遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」及び関連省令，告示に基づき，情報を提供します。
１

譲渡等の相手先氏名

２ 譲渡等の相手先住所及び連絡先

３

譲渡等予定日４

使用等の区分

５

宿主の名称

６

組換え核酸の名称（由来生物名を（TELFAX
年第月日

種使用）内に記載）

７ 施行規則第１６条第１号、第２号又は第４号に基づく使用等
８ 筑波技術大学における拡散防止措置の区分
９
１０

大臣確認
譲渡者等氏名及び住所（法人の名称・担当責任者の氏名・連絡先）

１１

〒TEL

FAX

備考

－ － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － －（注） 遺伝子組換え生物等の譲渡等に関わる情報提供は，事前に安全主任者の確認を受けた上で行って下さい。
安全主任者の確認

安全主任者氏名：

印

確認日：

記入例
別記様式第３（第 20 条第 1 項関係）

〔遺伝子組換え生物等の譲渡等の情報提供の内容〕

年
譲渡等の相手先氏名○ ○ ○ ○月日

殿
譲渡者等氏名○ ○ ○ ○
遺伝子組換え生物等の譲渡等に関わる情報提供書「遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」及び関連省令，告示に基づき，情報を提供します。
１

譲渡等の相手先氏名

２ 譲渡等の相手先住所及び連絡先

例：○○ ○○
例：東京都文京区・・・
国立大学法人○○大学 大学院○○研究科
TEL 03-xxxx-yyyy FAX 03-xxxx-yyyy

３

譲渡等予定日○○年○○月○○日

４

使用等の区分

例：第一種使用 ，第二種使用

５

宿主の名称

例：マウス（Mus musculus）（どちらか選択）

例：GFP（発光クラゲ）,PGK Promoter（マウス）,
beta-globin poly A（ウサギ）,
CMV-IE enhancer（サイトメガロウィルス）（由来生物名を（ ）内に記載）
６

組換え核酸の名称

７ 施行規則第１６条第１号、第２号又は第４号に基づく使 例：該当なし
用等
８ 筑波技術大学における拡例：P1A
散防止措置の区分
９

大臣確認

例：要，不要（どちらか選択）

例：国立大学法人筑波技術大学〒 305-8521 茨城県つくば市春日４－１２－７（法人の名称・担当責任者の氏○○ ○○保健科学部保健学科鍼灸学専攻名・連絡先）
TEL 029-xxx-yyyy FAX 029-xxx-yyyy
１０

譲渡者等氏名及び住所

１１

備考－ － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － － －（注） 遺伝子組換え生物等の譲渡等に関わる情報提供は，事前に安全主任者の確認を受けた上で行って下さい。
安全主任者の確認

安全主任者氏名：印

確認日：別記様式第４（第 20 条第 3 項関係）

〔遺伝子組換え生物等譲渡等－譲渡・譲受〕

遺伝子組換え生物等の譲渡等（譲渡，提供及び委託）に係る情報の提供に関する調書
年
遺伝子組換え実験安全委員会委員長

月日

殿

遺伝子組換え生物等の譲渡等を行いましたので，下記のとおり届け出ます。
所属・職名
実氏

験責
任者

連絡
先名
TEL／FAXE-mail（譲渡等を行った実験従事者の氏名：

本件譲渡等に係る本学の遺伝子組換え実験計画□

承認番号課 題 名

譲渡等する

□

相手方への（相手方からの）情報提供の方法
遺伝子組換え生物等の様態・運搬容器の種類・運搬方法
譲渡等する場合、相手方における実験計画の承認）

様態

容器

譲渡等される□文書の郵送□包装への表示□その他（（該当する項目にチェックを入れる）□ＦＡＸ□電子メール□容器への表示）□個体,□細胞,□卵,□苗,□種子,□その他（）

運搬方法
□有

承認番号：

□無（無の場合の理由：）

所属・職名氏

相手方連
絡
先名
住 所
TEL／FAXE-mail

１．譲渡等をする場合は，「情報提供書」（安全主任者の確認を事前に得ること）のコピーを添付してください。
２．譲渡等される場合は，相手方からの情報提供に係る書類等のコピーを添付してください。
３．その他参考資料があれば添付してください。

提出先：大学戦略課 総務係

記入例
一件ごとに作成すること〔遺伝子組換え生物等譲渡等－譲渡・譲受〕

該当する項目を全て記入すること
遺伝子組換え生物等の譲渡等（譲渡，提供及び委託）に係る情報の提供に関する調書○○年○○月○○日

遺伝子組換え実験安全委員会委員長

殿

遺伝子組換え生物等の譲渡等を行いましたので，下記のとおり届け出ます。
所属・職名
実氏

験責任者

連
絡
先

保健科学部保健学科鍼灸学専攻・教授名○○○○○○

TEL／FAXE-mail

TEL ○○○○／FAX ○○○○○○○○＠○○○○○○○○

実験責任者以外の者が譲渡等を行った場合に記入する（譲渡等を行った実験従事者の氏名：○○○○○○

本件譲渡等に係る本学の遺伝子組換え実験計画

☑

承認番号

○○○○○○

課 題 名○○○○○○○○○○○○○○○○

譲渡等する

□

相手方への（相手方からの）情報提供の方法
遺伝子組換え生物等の様態・運搬容器の種類・運搬方法
譲渡等する場合、相手方における実験計画の承認こと。

（該当する項目にチェックを入れる）

譲渡等される□文書の郵送□包装への表示□その他（□ＦＡＸ☑電子メール□容器への表示）様態☑個体,□細胞,□卵,□苗,□種子,□その他（容器マウス輸送用ケース

運搬方法）

）

動物輸送業者の専用トラック
承認番号：○○○○○○☑

有□無（無の場合の理由：）
相手方の実験責任者以外の所属・職名
氏

相手方連
絡
先

○○大学○○学部○○学科・教授

者が譲渡等を行った場合に名○○○○○○ （○○○○○○）

括弧書きで記入すること。

住 所〒○○○－○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○TEL ○○○○／FAX ○○○○○○○○＠○○○○○○○○

TEL／FAXE-mail１．譲渡等をする場合は，「情報提供書」（安全主任者の確認を事前に得ること）のコピーを添付してください。
２．譲渡等される場合は，相手方からの情報提供に係る書類等のコピーを添付してください。
３．その他参考資料があれば添付してください。

提出先：大学戦略課 総務係