介護老人福祉施設重要事項説明書
１、当施設が提供するサービスについての相談窓口℡ ０４２－５５０－３０３０ （午前９時～午後５時まで）
担当 施設長藤田 和弘

介護支援専門員

河野 恵

生活相談員

大久保 泰

増田 礼乃

ご不明な点は、なんでもお尋ね下さい。
２、こもれびの郷の概要（１）提供できるサービスの種類
施設名称

特別養護老人ホーム こもれびの郷

所在地

東京都あきる野市雨間３８５番地２

介護保険指定番号
介護老人福祉施設（東京都第１３７４９００１５５）（２）職員体制（令和 6 年 4 月 1 日現在）

職種名
施設⾧
副施設⾧
医師資格
社会福祉士
介護福祉士

生活相談員

社会福祉士
介護福祉士

※ケアマネ兼務１名
管理栄養士又は管理栄養士
栄養士
栄養士
機能訓練指導員
按摩マッサージ指圧師
作業療法士
介護支援専門員
ケアマネジャー
事務員
調理員
調理師
看護職員
看護師

介護職員
介護福祉士
※副施設⾧兼務１名
介護補助員
管理員
計

業務内容
常勤 非常勤施設業務の統括1
1
施設⾧の補佐2 診察健康管理及び保健衛生指導
生活相談、面接、身上1
調査並びに利用者
2
処遇の企画及び実施
食事業務全般1並びに栄養管理
1
機能の改善又は
1
2 減退防止の訓練
施設サービス計画の作成
1
2
1 庶務及び会計事務
5
5 給食業務4
1 診察補助及び看護並びに保健衛生管理
21
7 日常生活の介護援助
613 並びに口腔衛生管理
17 食事補助、清掃、リネン交換
1
5 施設設備・管理当直・防災
4653

計
1
1
2
12
2
3
1
3
10
5
47
17
6
99

（３）設備の概要
居室

浴室

４人

１９室（１室 37.8 ㎡）

静養室

１室２床

２人

２室（１室 18.9 ㎡）

医務室

１室

１人

５室（1 室 8.37 ㎡）

食堂

１室

機能訓練室

１室

談話室

１室

一般浴槽と特殊浴槽があります1

３、サービス内容（１）サービスの内容①施設サービス計画の立案②食事 ③入浴 ④介護 ⑤機能訓練⑥栄養管理⑦口腔衛生の管理⑧生活相談 ⑨健康管理 ⑩特別食の提供 ⑪理美容サービス⑫行政手続き代行⑬日常費用支払い代行 ⑭所持品保管 ⑮レクリェーション 等（２）身体的拘束等原則禁止
施設は、サービスの提供に当たって、入所者又は他の入所者等の生命又は身体を保護するた
め緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入所者の行動を制限する行為は行いません。身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の入所者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。また、次に掲げる措置を講じます。
① 特別身体拘束廃止検討委員会を設置します。
② 身体的拘束等の適正化のための指針を整備します。
③ 介護職員等に対し、身体的拘束等の研修を定期的に実施します。
４、利用料金（１）基本料金 「契約書別紙」のとおり
別紙の利用料金表によって、ご利用者の要介護に応じた利用料金合計から 介護保険から給付される金額を除いた金額（利用料自己負担額）と食事及び居住費に係る標準自己負担額の合計金額をお支払いいただきます。（サービスの利用料金は、ご利用者の要介護度及び加算内容に応じて異なります。）（２）その他の料金 「契約書別紙」のとおり
５、当施設のサービスの特徴等（１）運営の方針
当ホームの指定介護老人福祉施設は、施設サービス計画に基づき、可能な限り居宅における生活の復帰を念頭において、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の世話を行う事により、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる様にする事を目指しています。
（２）施設利用にあたっての留意事項
・面会…朝 9 時から夜 6 時までの間であれば、いつでも結構です。時間はご相談下さい。
ただし、感染症流行の時期はその限りではございません。
・外出・外泊…入居者 1 人での外出は、原則としてご遠慮いただいております。また、外泊については、お薬の準備等も御座いますので、事前にお申し出ください。
・飲酒・喫煙…お酒・喫煙のご希望につきましては、健康面からご家族、医師と協議の上、制限させて頂くこともあります。
・設備・器具の利用…施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用の利用下さい。
これに反したご利用により破損等が生じた場合弁償していただくことがございます。
・金銭の管理…無用なトラブルを避けていただく為にも、大口の金銭は預金をしていただくようお願いしております。

2

・所持品の持ちこみ…持参するすべての物に名前を書いて下さい。ハサミ、持ちこみライター類については、所有を控えてください。宝石や貴重品については、必ず届出てください。
・宗教活動…施設内で他の利用者に対する宗教活動はご遠慮下さい。
・ペット…施設内へのペットの持ちこみはお断りいたします。
６、緊急時の対応（１）緊急時等の対応
ご利用者に容体等の変化があった場合は、医師又は下記の協力医療機関に連絡する等必要な処置を講ずる他、ご家族の方に速やかに連絡いたします。医師及び協力医療機関とは、一年に一回以上、緊急時等における対応方法の見直しを行い、必要に応じて変更を行います。
[協力医療機関]
大久野病院（内科・皮膚科） TEL.042-597-0873

あきる台病院（内科）

TEL.042-559-5761

功生歯科医院（歯科）

TEL.042-532-2028

上記の協力医療機関は次の要件を満たします。（複数で満たす場合も含みます。）① ご利用者の病状が急変した場合等において医師又は看護職員が相談対応を行う体制を、常時確保していること。
② ホームから診療の求めがあった場合において診療を行う体制を、常時確保していること。
③ ご利用者の病状が急変した場合等において、ホームの医師等が診療を行い、入院を要すると認められたご利用者の入院を原則として受け入れる体制を確保していること。
ご利用者が協力医療機関その他の医療機関に入院した後に、病状が軽快し、退院が可能となった場合においては、再び速やかに入所できるように努めます。
緊急連絡先 No.1

緊急連絡先 No.2

氏名

氏名

住所

住所

電話番号

電話番号

携帯電話

携帯電話

続柄

続柄

勤務先 TEL

勤務先 TEL（２）事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は速やかに市町村、ご家族に連絡を行うとともに、事故の状況及び事故に際して採った処置を記録します。また、事故の発生又はその再発を防止するため、次の措置を講じます。
① 事故発生防止のための指針を整備します。

3

② 事故に対する改善策を職員に周知徹底する体制を整備し、研修を定期的に行います。
③ 事故防止委員会及び安全管理部門として特別事故防止委員会を設置します。
安全管理担当責任者

副施設長 西 邦夫

７、非常災害対策
・防災時の対応…「特別養護老人ホームこもれびの郷消防計画」により対応を行います。
・近隣との協力関係…みどりの里自治会及び消防団と防災応援協定を締結し、非常時の相互の応援を約束しています。
・防災設備
設備名称

個数等

スプリンクラー

有り

非常階段

東西２箇所

自動火災報知器有り

誘導灯有り

ガス漏れ報知器有り

防火扉・シャッター

３箇所

屋内消火栓有り

非常通報装置有り

非常用電源有り

カーテンは防煙加工の物を使用しております
・防災訓練「特別養護老人ホームこもれびの郷消防計画」により年 12 回夜間及び昼間を想定した避難訓練を利用者の方も参加して実施します。
・防火管理者

管理課長

田村 富生

・業務継続計画
感染症や非常災害の発生時において、サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。また、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
８、秘密保持・個人情報の保護「別紙①」を参照

施設及び従業者は、サービスを提供する上で知り得た入所者及びその家族の個人情報（個人情報保護法における定義に従います。）を正当な理由なく第三者に漏らしません。なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。
9、虐待の防止に関する事項
施設は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次に掲げる措置を講じます。
① 虐待防止検討委員会を設置します。
② 虐待の防止のための指針を整備します。

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③ 介護職員等に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。
虐待防止に関する責任者

施設長 藤田 和弘

１０、サービス内容に関する相談、苦情当施設のご利用相談・苦情受け付け窓口
担当部署 生活相談室
外部による相談・苦情窓口
あきる野市高齢者支援課
住所 東京都あきる野市二宮 350 あきる野市役所
電話 ０４２－５５８－１９６９
東京都国民健康保険団体連合会
住所 東京都千代田区飯田橋 3-5-1 東京区政会館 11 階
電話 ０３－６２３８－０１７７
１１、当施設の概要
名称・法人種別

社会福祉法人 さくらぎ会

代表者職・氏名

理事長

本部所在地

東京都西多摩郡日の出町平井６６１番地

電話番号

宮林 大輔

０４２－５９７－３２９７

定款の目的に定めた事業
第一種社会福祉事業 特別養護老人ホームの経営
第二種社会福祉事業 ア）保育所の経営
イ）老人短期入所事業の経営
ウ）老人居宅介護等事業の経営

5

令和

年月日

介護老人福祉施設入所にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者
所在地

東京都あきる野市雨間 385-2

名称

特別養護老人ホーム こもれびの郷

説明者
私は契約書及び本書面により、事業者から介護老人福祉施設についての重要事項の説明を受けました。
（利用者）
住所
氏名
（代理人）
住所
氏名

6