[適既改一体第１号書式]
申請日

令和年月日

事前確認（物件売買時）に関する申請書
フラット３５（リフォーム一体型）（第一面）

１．独立行政法人住宅金融支援機構の定める基準、手続及び申請者確認事項を了承するとともに、申請書第二面に記載された個人情報の取扱いについて同意の上、次のとおり事前確認を申請します。（注1）
なお、売主名その他第三者に関する情報については、偽りその他不正な手段によることなく適正に取得し、かつ、本人の同意を得た上で、提供します。
２．次表の代理者欄に記載された者にこの申請手続を委任します（代理者欄が記載された場合に限ります。）。

検査機関名
建築士事務所名
氏 名
又は名 称〒（申請者御中フリガナ

印－)

ＴＥＬ (
氏 名又は名 称
代理者（申請者以外が手続 〒（住所：) － () － ()FAX () － () － ())

FAX () － () － ()担当者名：（事業者の場合）

フリガナ－)

住所：する場合に限り記入）

ＴＥＬ (□ 申請者

手数料請求先) － (□) － (その他[□ 代理者

建物の所在地

会社名：担当者名：（事業者の場合）

所属/担当者名：住所：〒（-連絡先：])

地名地番
住居表示

建物又は団地の名称

住宅番号（マンションの場合）

売主名又は不動産仲介等業者名
住宅の種類(注2)
戸建型式

担当者 （□ 一戸建て等□ 一戸建て□ 連続建て□ マンション
□ 重ね建て□ 共同建て併用住宅区分号） TEL. ()-(□ 専用住宅)-()□ 併用住宅【優良な住宅基準】（金利Ｂプラン）□ 1.省エネルギー性（ □ 断熱等性能等級４(注5)□ 一次エネルギー消費量等級４以上□ 基準適合住宅(建築物省エネ法)（注6）□ 性能向上計画認定住宅(建築物省エネ法)（注7） ）□ 2.耐震性( □ 耐震等級(構造躯体の倒壊等防止)２以上 □ 免震建築物）□ 3.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級３以上）□ 4.耐久性・可変性（劣化対策等級３以上等（注8））
フラット３５Ｓを 【中古タイプ基準】（金利Ｂプラン）□ 有
フラット３５Ｓの基準の適用適用する基準 □ 5.開口部断熱(省エネ)□ 6.外壁等断熱(省エネ)
(注3)
(注4)
□ 7.段差解消(バリア)□ 8.手すり設置(バリア)□ 無【特に優良な住宅基準】（金利Ａプラン）□ 9.省エネルギー性 ( □ 1.住宅事業建築主基準□ 2.認定低炭素住宅(注9)□ 3.一次エネルギー消費量等級５□ 性能向上計画認定住宅(建築物省エネ法)（注7） )□ 10.耐震性（耐震等級(構造躯体の倒壊等防止)３）□ 11.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級４等（注10））□ 12.耐久性・可変性（長期優良住宅）(注11)
別添の事前確認（物件売買時）申請書類チェックリストによる提出書類

売買対象物件におけるこれまでの増・改築、修繕の有無
通知書発行希望日
備増・改築

□有□

無□ 不明

修□有□

無□ 不明

令和繕

年月日

売買対象物件の確認済証の有無
リフォーム工事における増築の有無
現地調査希望日□有□有令和□□無無□ 不明

年月日

考(注9)

※検査機関受付欄※検査者等名

※決裁者名

※判定欄

※整理簿等記録照合欄（発行年月日及び番号）
令和年月
第日号

※備考欄

(注1) 必ず、第二面の「申請者確認事項」及び「個人情報の取扱い」をご確認ください。
(注2) 「一戸建て等」：一戸建て、連続建て、重ね建て及び地上階数２以下の共同建ての住宅「マンション」：地上階数３以上の共同建ての住宅（構造が耐火構造（性能耐火含む。）又は準耐火構造）(注3) フラット３５Ｓにおいて、全ての基準についての物件検査業務を行うことができるのは検査機関に限ります。適合証明技術者はフラット３５Ｓ（中古タイプ基準）に係る判定に限り行うことができますのでご注意ください。
(注4) フラット３５Ｓを適用する基準は、評価方法基準に定められた等級又は住宅事業建築主の判断の基準等と同じ基準です。
(注5) 「省エネルギー対策等級」の基準を満たす新築時の適合証明書又は建設住宅性能評価書を活用する場合は、「断熱等性能等級」を「省エネルギー対策等級」に読み替えてください。
(注6) 建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律（平成27年法律第53号）の規定による基準適合認定建築物をいいます。
(注7) 建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律の規定により建築物エネルギー消費性能向上計画が認定された住宅をいいます。
(注8) 劣化対策等級３以上等 ： 評価方法基準による劣化対策等級３、維持管理対策等級２以上及び一定の更新対策（一戸建て以外の場合に限ります。）が必要(注9) フラット３５Ｓ（特に優良な住宅基準）のうち、「9.省エネルギー性 □2.認定低炭素住宅」を希望される場合は、「認定低炭素住宅の認定後の増・改築の有無」を備考欄に記載してください。なお、「都市の低炭素化の促進に関する法律」（平成24年法律第84号）の規定により集約都市開発事業計画が認定された住宅を含みます。
(注10) 高齢者等配慮対策等級４等 ： 評価方法基準による高齢者等配慮対策等級４以上（共同住宅の専用部分は等級３でも可）(注11) フラット３５Ｓ（特に優良な住宅基準）のうち、「12.耐久性・可変性」を希望される場合は、長期優良住宅の認定が取り消されたものではないことを確認してください。取り消されている場合は、フラット３５Ｓ（特に優良な住宅基準）「耐久性・可変性」は利用できません。

2019年５月

[適既改一体第１号書式]

事前確認（物件売買時）に関する申請書
フラット３５（リフォーム一体型）（第二面）＜申請者確認事項＞
1

独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）の証券化支援事業を活用した民間金融機関の住宅ローン（以下「フラット３５」といいます。）の利用に際しては、機構の定める次の要件に該当する必要があることについて承知しており、これらの要件についてフラット３５のご案内等により確認しています。
(1) 機構のフラット３５に適用される技術的基準に適合していること。
(2) 住宅の床面積、表示登記の時期、購入価額、人の居住等についての要件に適合していること。

2

申請住宅についての現況検査は、機構の定める物件検査方法により確認した範囲において、融資条件である技術基準への適合の可否を判断するために行うものであり、申請者に対して住宅の瑕疵がないこと及び住宅の性能を保証するものではないことを承知しています。

3

申請住宅についての現況検査は、建築基準法への適合を証明するものではないことを承知しています。また、建築基準法に不適合な場合等は融資の対象とならないことがあることを承知しています。

4

申請者と住宅の居住者が異なるときは、現地調査日までに居住者の了承を得ます。

5

当該住宅の検査に伴いキズ等が生じた場合であっても、補修等を求めないことを承知し、これについて当該住宅の所有者の同意を得ています。

6

フラット３５Ｓを利用する場合には、金融機関への申込期間が定められていますので、当該申込期間内に借入申込みを行う必要があることを承知していま7

フラット３５Ｓを利用する場合には、フラット３５Ｓの基準のうち、いずれか１つ以上の基準に適合することが必要であることを承知しています。

8

フラット３５の技術的基準に不適合な場合で、リフォーム工事等によって改善が図れない場合は、融資の対象とならないことを承知しています。

＜個人情報の取扱い＞
1

個人情報を利用する業務の内容及び目的検査機関は、個人情報の保護に関する法令に基づき、申請者（以下「お客さま」といいます。）から提供を受けた個人情報を次の業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
(1) 業務内容
ア 住宅に関する検査を行い、機構のフラット３５に適用される技術的基準に適合することを証明する業務（以下「適合証明業務」といいます。）
イ その他これらに付随する業務(2) 利用目的
物件検査及び適合証明の申請に際して取得した個人情報は、次の目的で利用します。
ア 検査機関が行う適合証明業務の実施のため（同一建築物内の他の住宅について適合証明業務を実施する場合において、個人情報のうち、当該建築物全体に関する検査の結果を利用することを含みます。）
イ お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
ウ その他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため

2

機構等への個人情報の提供
検査機関は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第27条第１項各号に掲げる場合を除き、お客さまから提供を受けた個人情報を第三者に提供することはありません。ただし、個人情報の保護に関する法令に基づくお客さまの同意を得た上で、次表に示すとおり利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報を機構等に提供することがあります。
個人情報の提供先機構

提供先の利用目的

提供する個人情報

・適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために必要な情報の収集等
・機構が行う融資フラット３５（リフォーム一体型）に関する債権の譲受け又は保険・保証の対象となる住宅等の審査及びその他の事務・住宅ローンや住宅関連の情報提供・市場調査や分析・統計の実施
・アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発

現況検査（物件売買時）に関する申請書に記載されたお客さまの属性等（氏名、住所、電話番号等）、申請に関する住宅情報（所在地、構造、面積、仕様、検査の結果等）

申請住宅について機構のフラット３５（リフォーム一体 ・フラット３５（リフォーム一体型）に関する債権型）の融資の申込みを行う金融機関の譲渡又は保険・保証に関する事務
機構と協定を締結し、適合証明業務を行う検査機関 ・適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために必要な情報の収集等

2019年５月