短期入所生活介護重要事項説明書◎当施設が提供するサービスについての問い合わせや相談は、以下にお願いします。
電話：03(3366)6511
午前８時 30 分～午後５時 30 分
担当：生活相談員
１．介護老人福祉施設「小淀ホーム」の概要
事業者の名称
代表者の名前
事業者の所在地

中野区福祉サービス事業団
理事長

髙 橋 信 一

東京都中野区白鷺２－５１－５ しらさぎホーム内℡:03(5356)6617

Fax:03(3336)5220

法人種別

社会福祉法人施設の名称

特別養護老人ホーム 小淀ホーム

所在地

中野区中央１－１８－３℡:03(3366)6511

施設長名
介護保険指定番号

Fax:03(3366)6513

菅 野 雅 一介護老人福祉施設 東京都第 1371401561 号

２．当施設の職員体制・職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職
種指 定 基 準
管理者（施設長）１人（兼務）
医師（嘱託）※
必要数
生活相談員
１人以上（兼務）
介護支援専門員１人以上（兼務）
介護職員
２３人以上（兼務）看護職員
３人以上（兼務）
管理栄養士
１人以上（兼務）
機能訓練指導員１人以上（兼務）
事務職員
適当数（兼務）
調理員
適当数（兼務）※ 非常勤医師は内科医２名と精神科医１名（常駐していません）※ 特養または他事業との兼務
３．運営方針① 安心・安全を第一に、利用者本位のサービスを提供します。
② 福祉・介護・医療の専門職として考えて実践できる職員を育成します。
③ 在宅生活および認知症支援の拠点として地域に貢献する活動を実践します。
④ 利用者・職員・地域がいきいきとできる施設運営を行います。

４．当事業所の設備概要
定員
居室

４名
個室

４室

・ 場合により２人部屋・３人部屋・４人部屋になる場合があります。
・ 居室は事業者が決めさせていただきます。また、利用中に居室を変更させていただく場合があります。多床室をご利用になる場合は、個室料金はいただきません。
・ 浴室は、一般浴槽・リフト浴槽・機械浴槽が１階にあります。
・ 各居室にトイレ（３人部屋にはありません）と洗面所が設置されています。
５．短期入所生活介護サービスの概要（１） 介護保険給付サービス
種 類
入 浴
排 泄

内容
原則として１週間に２回です。ただし、身体状況に応じ清拭やシャワーとなる場合があります。
適切な方法により自立に必要な援助をします。また、オムツを使用する場合は適切に取り替えます。

離床・着替え・離床･着替え･整容等の日常生活上必要な援助を適切に行います。
整容
その他

寝返り介助、シーツ交換、施設内移動の付き添いなどの介助を行います。

機能訓練

短期入所生活介護計画にそって機能訓練を行い、身体機能の低下を防ぎます。

生活相談

生活相談員が、日常生活に関する事も含めご相談に応じます。

健康管理

送迎

健康状態の把握に努め、看護職員による顔色・血圧・脈拍等の健康チェックを行います。
利用者の容態に急変が生じた場合は、ただちにご家族に連絡します。
受診や救急車での搬送への付き添いは家族に協力をお願いします。ご家族と連絡がつかない場合は職員が対応します。
送迎希望者については、可能な限りにおいて送迎を行います。
（別途加算料金となります）（２） 介護保険給付外サービス
食 事
管理栄養士が栄養状態を適切に評価し、身体状況や嗜好に配慮した食事を提供します。
日常生活用品
原則として必要な日常生活用品はお持ち下さい。の提供
ただし、必要があれば別紙にかかげる日常生活用品を提供できます。
レクリエーション 生活に楽しみが持てるようレクリエーション活動や行事を行います。
※その他介護保険給付対象外サービスの利用料につきましては、別紙の利用料金表をご参照下さい。
６．サービスの利用期間等①利用期間は概ね７日間とします。
②利用者は、原則として利用開始日の午前 10 時～11 時までに来所し、利用終了日の午後４時頃までに退所するものとします。

７．ご利用の中止（１）利用開始予定前の中止
利用者のご都合でサービスを中止される場合、下記キャンセル料がかかります。
入所予定日前日午後３時迄に連絡をいただいた場合無料

入所予定日前日午後３時迄に連絡をいただかなかった場合
1 日の食費相当分、滞在費（２） 利用期間中の中止
以下の事由に該当する場合、利用期間中でもサービスを中止し、退所していただく場合があります。
・利用者が中途退所を希望した場合・入所時の健康チェックで体調不良が判明した場合。
・利用中に病状の急変が生じた場合
・他利用者に迷惑がかかる等の行為があった場合
８．非常災害時の対策
非常時の対策近隣との協力関係
防災設備等
リネン類他
防火管理者

別途定める｢小淀ホーム消防計画｣に沿って、対応します。
近隣４町会防災会と災害時応援協定を締結し、非常時はお互いに協力します。
スプリンクラー､防火扉・防火シャッター､屋内消火器，非常通報装置，非常階段(屋内・野外)､緩降機、備蓄非常食
居室カーテン､布団等は防災加工のものを使用しています。
施設長

９．衛生管理等
施設は、感染症の予防及びまん延の防止のため、事業所における指針を整備し、マニュアルの策定、委員会の定期開催、職員に対する研修や訓練を実施します。
10．事業継続に向けた措置
施設は、感染症や災害が発生した場合でも、必要なサービスが継続的に提供できる体制を構築するため、事業継続に向けた計画等の策定、研修や訓練等を実施します。
11．当施設ご利用の際にご留意いただく事項
面会の際には、面会時間（午前９時～午後８時）を遵守し、面会票に必要事項来訪･面会をご記入下さい。
外出･外泊
外出･外泊票に必要事項を記入し、職員に提出して下さい。
居室･設備・施設内の居室、設備、器具は本来の用途に従ってご利用下さい。

器具の利用

これに反した利用により破損が生じた場合、賠償していただく事があります。

喫煙･飲酒

当ホームは禁煙です。また、飲酒は職員にご相談ください。

迷惑行為等

騒音等、他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、他の利用者の居室を訪れる際には時間等配慮をお願いします。

所持品・貴重品や多額の現金をお持ちになりましても、責任を負いかねますので現金の管理ご遠慮願います。

宗教･政治活動 施設内での他の利用者に対する宗教活動や政治活動は、ご遠慮下さい。

その他

施設や職員への心遣いは固くお断りします。また、施設へ直接送られた品物につきましても、受け取りかねます。

12．緊急連絡先
サービスの提供中に状態の変化があった場合は、必要に応じて、主治医、救急隊、ご家族、居宅介護支援事業者等に連絡致します。
氏名
第1
住所
連
絡
電話番号
先

続柄携帯電話等
勤務先名
勤務先電話番号

氏名
第2
住所
連
絡
電話番号
先

続柄携帯電話等
勤務先名
勤務先電話番号

医療機関名
主治
医師名
医
連絡先
13．身体拘束の原則禁止
施設は、入所者または他の入所者の生命及び身体を守るため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等の行動の制限を行いません。入所者の行動を制限する行為を行う場合は、緊急やむを得ない理由を記録し説明の上同意を得ます。

14．虐待防止について
1） 施設は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、指針及び必要な体制の整備を行うとともに、虐待の防止を啓発・普及するための職員に対する研修を実施します。また、これらの措置を適切に実施するための担当者を置くこととします。
2）施設は、サービス提供中に、当該職員又は養護者（利用者の家族等利用者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、保険者に通報します。
15．職員の認知症対応能力の向上
全ての職員が、認知症介護に係る基礎的な研修を受講するために必要な措置を講じます。また、職員の資質向上のために研修（採用時及び定期研修）を設けます。
16．ハラスメント対策
ハラスメントによって職員の就業環境が害されることを防止するため、施設における方針の明確化及びその周知・啓発、相談に対応するための体制の整備等、必要な措置を講じます。
17．見守り対策
施設は、見守り対策として、対象の利用者に見守り支援機器とそれと連携するカメラを導入し、ケアの質を向上させていくための措置を講じます。
18．第三者による評価の実施状況
実施の有無
有
実施した直近の年月日
2022 年 10 月 14 日実施した評価機関の名称
株式会社 福祉規格総合研究所
評価結果の開示状況
・「とうきょう福祉ナビゲーション」で開示
http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/
・施設内に掲示※併設の特別養護老人ホームで受審しております19．苦情・相談の窓口
短期入所生活介護サービスに関する苦情・相談などは，下記の窓口にお申し出下さい。
（１）苦情等の窓口 苦情解決責任者 小淀ホーム施設長
苦情受付 生活相談員

電話 03(3366)6511（２）各区市町村等の介護保険担当
中野区においては介護・高齢者支援課介護事業者係

電話 03(3228)8878（３）東京都国民健康保険団体連合会
介護相談指導課

電話 03(6238)0177

20．苦情・相談発生時の対応と手段については次のとおりです。
（１）苦情・相談の受付
ア、口頭または文書で受け付けます。

（２）苦情・相談の内容確認
ア、苦情等申し出人等と内容の確認等を行います。
（３）事実の調査と再発防止策の立案
ア、苦情・相談の発生要因の分析を行います。
イ、苦情解決委員会または苦情解決責任者により具体的な防止策等の検討・立案をします。
ウ、従業者への対応策の周知と再発防止策等の実施を指示します。
エ、関連部署への対応策の周知と再発防止策等の実施を指示します。
（４）再発防止策等の実施（５）苦情・相談申出人への再発防止策等の説明及び実施内容の報告

短期入所生活介護サービスの提供に当たり、利用者に対し契約書及び書面に基づいて重要な事項を説明しました。
年月日

【事業者】
中野区白鷺２－５１－５
社会福祉法人 中野区福祉サービス事業団
理事長
髙 橋 信 一印

担当者（職・氏名）印

私は契約書及び本書面により、上記担当者より短期入所生活介護サービスについて重要事項の説明を受け同意しました。
【利用者】
住所氏名印

【代理人】
住所
氏名
利用者との続柄印