身体障害者診断書 ・ 意見書（ 肢体不自由用 ）
総括表
氏 名

明治・大正
昭和・平成
令和年

月日生（歳） 男・女

住 所① 障害名（部位を明記）
原因となった交通，労災，その他の事故，戦傷，戦災

疾病・外傷名疾病，先天性，自然災害，その他（②）

昭和③ 疾病・外傷発生年月日 平成年月日・場所
令和④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。）

障害固定又は障害確定（推定）昭和・平成・令和年月日⑤ 総合所見
[将来再認定要 ・ 不要 ]（再認定の時期年月）⑥ その他参考となる合併症状上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
令和年月日
病院又は診療所の名称
所
在地
診 療 担 当 科 名
科
医師氏名
身体障害者福祉法第１５条第３項の意見[障害程度等級についても参考意見を記入]
障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に・ 該当する（級相当）・ 該当しない
注意 １ 障害名には現在起っている障害、例えば両眼失明、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等を記入し、原因となった疾病には、角膜混濁、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください。
２ 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」（別様式）を添付してください。
３ 障害区分や等級決定のため、地方社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分についてお問い合わせする場合があります。
４ 診断書・意見書に記入した内容に修正がある場合は、二重線で取り消し、その上部等に正しい文言を記入してください。
（訂正印は必要ありません。
）
５ 医師氏名は記名又は署名のどちらでもかまいません。また、医師の押印は必要ありません。

肢体不自由の状況及び所見
神経学的所見その他の機能障害（形態異常）の所見（該当するものを○で囲み、下記空欄に追加所見記入）
1

感覚障害（下図参照） ： なし・感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚2

運動障害（下図参照） ： なし・弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・しんせん・運動失調・その他

3起4

排 尿 ・ 排 便 機 能 障 害 ： なし・あり

5形

因部

態

位 ： 脳・脊髄・末梢神経・筋肉・骨関節・その他

異常 ： なし・あり

参考図示
右

左
上 肢 長cm
下 肢 長cm
上腕周径cm
前腕周径cm大腿周径cm
下腿周径cm
握 力 kg

正面

背面×変形

左切離断

右

感覚障害

運動障害

（注）関係ない部分は記入不要

動作・活動
歩く〔

自立－○ 半介助－△ 全介助又は不能－×、 （ ）の中のものを使う時はそれに○ｍ可〕

シャツを着て脱ぐ

寝がえりをする

ズボンをはいて脱ぐ（自助具）

あしを投げ出して座る〔
椅子に腰かける〔分可〕

ブラッシで歯を磨く（自助具）

分可〕

右

左

顔を洗いタオルで拭く立つ（手すり,壁,杖,松葉杖,義肢,装具）

タオルを絞る

家の中の移動（壁,杖,松葉杖,義肢,装具,車椅子）

背中を洗う

洋式便器に座る

二階まで階段を上って下りる（手すり,杖,松葉杖）

排泄のあと始末をする

右左

屋外を移動する（家の周辺程度）（杖,松葉杖,車椅子）(箸で)食事をする(スプーン、自助具)

右左公共の乗物を利用する

コップで水を飲む

右左片脚起立

注：身体障害者福祉法の等級は機能障害（impairment）のレベルで認定されますので（場合，原則として自立していないという解釈になります。

計 測 法
上 肢 長：肩峰→橈骨形状突起右左）内の中に○がついている

前腕周径：最大周径

下 肢 長：上前腸骨棘→（脛骨）内果

大腿周径：膝蓋骨上縁上 10cm の周径（小児等の場合は別記）

上 腕 周 径：最大周径

下腿周径：最大周径脳原性運動機能障害用（該当するものを○でかこむこと）
１

上肢機能障害ア

両上肢機能障害＜紐むすびテスト結果＞

イ

１度目の１分間本

２度目の１分間本

３度目の１分間本

４度目の１分間本

５度目の１分間本

計本

一上肢機能障害＜５動作の能力テスト結果＞
a 封筒を鋏で切る時に固定する（・可能 ・不可能）b さいふからコインを出す（・可能 ・不可能）

c（・可能 ・不可能）（・可能 ・不可能）

傘をさすd 健側の爪を切るe２

健側のそで口のボタンをとめる（・可能 ・不可能）

移動機能障害＜下肢・体幹機能評価結果＞
a つたい歩きをする
b 支持なしで立位を保持しその後１０m 歩行するc

椅子から立ち上り１０m 歩行し再び椅子に坐る

d ５０cm 幅の範囲内を直線歩行するe

足を開き、しゃがみこんで再び立ち上る（・可能 ・不可能）（・可能 ・不可能）（・可能 ・不可能）
秒（・可能 ・不可能）（・可能 ・不可能）（注）この様式は、脳性麻痺及び乳幼児期に発現した障害によって脳性麻痺と類似の症状を呈する者で肢体不自由一般の測定方法を用いることが著しく不利な場合に適用する。

（備 考）上肢機能テストの具体的方法
ア

紐むすびテスト
事務用とじ紐（概ね４３cm 規格のもの）を使用する。
① とじ紐を机の上、被験者前方に図の如く置き並べる。
② 被験者は手前の紐から順に紐の両端をつまんで、軽くひとむすびする。
（注）・上肢を体や机に押し付けて固定してはいけない。
・手を机上に浮かしてむすぶこと。
③ むすび目の位置は問わない。
④ 紐が落ちたり、位置から外れたときには検査担当者が戻す。
⑤ 紐は検査担当者が随時補充する。
⑥ 連続して５分間行っても、休み時間を置いて５回行ってもよい。

イ

５動作の能力テスト
a 封筒を鋏で切る時に固定する。
患手で封筒をテーブル上に固定し、健手で鋏を用い封筒を切る。患手を健手で持って封筒の上にのせてもよい。封筒の切る部分をテーブルの端から出してもよい。鋏はどのようなものを用いてもよい。
b さいふからコインを出す。
さいふを患手で持ち、空中に支え（テーブル面上ではなく）、健手でコインを出す。ジッパーをあけてしめることを含む。
c

傘をさす。
開いている傘を空中で支え，１０秒間以上まっすぐ支えている。立位でなく坐位のままでよい。肩にかついではいけない。

d 健側の爪を切る。
大きめの爪きり（約１０cm）で特別の細工のないものを患手で持って行う。
e

健側のそで口のボタンをとめる。
のりのきいていないワイシャツを健肢にそでだけ通し，患手でそで口のボタンをかける。女性の被験者の場合も男性用ワイシャツを用いる。

【 診断書作成の留意点（肢体不自由） 】

１ 障害認定に当たって、目的動作能力に見合った可動域や筋力があるか否かを判定するため、関節可動域（ＲＯＭ）・筋力テスト（ＭＭＴ）の所見が重要です。双方を必ず記入してください。

２ 上肢の障害（片麻痺、四肢麻痺を含む。
）については、握力を必ず記入してください。

３ 脳卒中などによる片麻痺（四肢麻痺も含む。
）については、関節可動域と筋力テス
トだけでは、障害の程度が正確に判断できないので、ブルンストロームステージ（Brunnstrom Stage：片麻痺機能評価）を１枚目の総括表「⑤総合所見」の欄などに必ず記入してください。
＜記入例＞ Brunnstrom Stage：右上肢Ⅲ、右手指Ⅲ、右下肢Ⅳ４ パーキンソン病による障害認定に関しては、一般的に治療を受けているにもかかわらず、転倒しやすくなった時点から、判定が可能となります（ヤール分類の３以上）。
したがって、ホーン・ヤールの重症度分類、薬剤効果、ウェアリング・オフ現象及びオン・オフ現象の有無を１枚目の総括表「⑤総合所見」の欄などに必ず記入してください。
＜記入例＞○ヤール分類４度○薬剤効果は一日の半分○ウェアリング・オフ現象＋ ○オン・オフ現象＋＊ 以上の項目について未記入であった場合、作成した指定医師に返戻することになります。
＊ 等級決定は提出された障害程度（肢体不自由の状況及び所見等）を検討して市長が行います。等級欄への等級の記入はあくまでも参考意見でありますのでご留意ください。