第3章

事前の健康状況の把握

乳幼児の健康は、妊娠期の母親や家庭の健康状況、出産時の母親の状況などの影響を受ける。妊娠期から乳幼児期へと切れ目のない支援を継続するためにも、事前に親や家庭の状況、出生後の子どもの状況を把握することが必要である。

3.1 妊娠期の健康状況の把握
乳幼児健診の実施にあたり、この時期に把握すべき項目を以下に示す。
１）妊娠届出時（母子健康手帳交付時）の情報
２）妊娠期の健康診査における母親の情報
３）分娩・出産時の母親の情報

参考「母子健康手帳の交付・活用の手引き」について

平成24年度から新様式の母子健康手帳が交付されたのに際し、交付時の対応や母子保健サービ
スでの活用について取りまとめ、わかりやすく例示されている。妊娠期の健康状況を、妊娠届出時のアンケート等から把握する方法や、母子健康手帳の妊娠期の情報を新生児訪問や乳幼児健診で活用するポイントも具体的に記されている。入手先については、章末の参考文献欄に記したので、参考にしていただきたい。
参考：横山徹爾 他「母子健康手帳の交付・活用の手引き」

3.2 新生児期の健康状況の把握
この時期に把握すべき項目を次にあげる。
１）母子健康手帳から得られる情報把握（表 3.1）

表 3.1 母子健康手帳から得られる新生児期の情報
１）出産の状態・妊娠期間（妊娠 週 日）、娩出日時、分娩経過（頭位・骨盤位・その他）、分娩方法、分娩所要時間、出血量、輸血（血液製剤含む）の有無
・児の状態：性別、数（単胎・多胎）、計測値（体重、身長、胸囲、頭囲）、特別な所見・処置（新生児仮死、死産）
・出産の場所・名称
・分娩取扱者（氏名）：医師、助産師、その他−14−２）早期新生児期【生後1週間以内】の経過
・日齢、体重、哺乳力（普通・弱）、黄疸（なし・普通・強）、その他
・ビタミンK2シロップ投与 実施日
・出生時またはその後の異常：なし・あり（その処置）
・退院時の記録（実施年月日、生後 日）
体重、栄養法（母乳・混合・人工乳）、引き続き観察を要する事項、施設名又は担当者名、電話番号
３）後期新生児期【生後１〜４週】の経過
・日齢、体重、哺乳力（普通・弱）、栄養法（母乳・混合・人工乳）、施設名又は担当者名
・新生児訪問指導等の記録（実施年月日、生後 日）
体重、身長、胸囲、頭囲、栄養法（母乳・混合・人工乳）、施設名又は担当者名
４）検査の記録・先天性代謝異常検査：検査年月日、備考
・新生児聴覚検査：検査年月日、備考

２）医療機関における治療等の情報
低出生体重児など新生児期に医療機関での治療や観察が必要な場合、または出産時に母親のメンタ
ルヘルスや家庭状況に支援の必要性が把握された場合には、保護者や本人の同意を得て、医療機関からの連絡票などにより保健機関に情報が提供され、共有することが求められる。保護者や本人の同意がない場合でも、児童虐待の防止や対応のために必要かつ相当な範囲で行うことは、基本的に法令違反とされない。保健機関に提供された情報を、市町村の児童福祉担当課と共有し連携した対応を行う。なお、保健機関と医療機関との連携の際の情報の取扱いについては、章末に記した通知が参考となる。

−15−

参考「ハイリスク児への早期の訪問支援」について
低出生体重児や先天性疾患児など長期に入院が必要なハイリスク児では、保護者は退院に際して、子どもの将来に対する不安や家庭での保育に関する不安が残っていることが多く、できれば保健師は入院中に保護者と児に面接し、早期に在宅支援ができるようにしたい。
退院直後は、児は出生直後からなじんできた室温が一定で明るくさまざまな音がある環境から、個々の家庭環境に順応していかなければならず、保護者は退院後初めて24時間児に接し、様々な不安や心配を抱えていることが多い。退院後1週間以内など早期に家庭訪問を行い、家庭環
境や児と保護者の様子を観察するとともに育児の状況を把握し保護者にアドバイスを行うとともに必要時に応じ育児支援を開始することが重要である。リスクのない親子の場合を除き、少なくとも退院後1か月に2回程度の訪問が望ましく、児の状態が安定し、家庭での養育に保護者が慣れてきたら回数を減らすなど、児と家族のアセスメントにより支援頻度の変更を行う。
最近では、超低出生体重児の場合など早期訪問支援が必要と判断されたケース等は医療機関から退院情報があり、退院前に保健師が医療機関を訪問し、情報共有や児と保護者との面会の機会を設けられるようになった。退院前の医療機関への訪問は、ハイリスク児の病状理解にとどまらず、医療と保健の役割を確認し効果的な連携支援を行うためにも有効である。医療機関にとっても、退院前調整加算が算定できるなどのメリットがある。
参考：佐藤拓代 他「低出生体重児保健指導マニュアル」【第３章 参考文献】
3.1妊娠期の健康状況の把握
1）横山徹爾 他．母子健康手帳の交付・活用の手引き．平成23年度厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業）「乳幼児身体発育調査の統計学的解析とその手法
及び利活用に関する研究」（研究代表者：横山徹爾）
http://www.niph.go.jp/soshiki/07shougai/hatsuiku/index.files/koufu.pdf（2015年3月16日アクセス確認）
3.2 新生児期の健康状況の把握
1）児童虐待の防止等のための医療機関との連携強化に関する留意事項について（平成24年11月30
日雇児総発1130第2号、雇児母発1130第2号）
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/pdf/dv121203-1.pdf（2015年3月16日アクセス確認）
2）佐藤拓代 他．低出生体重児保健指導マニュアル 〜小さく生まれた赤ちゃんの地域支援〜．
平成24年度厚生労働科学研究補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業）「重症新生児のアウトカム改善に関する多施設共同研究」（研究代表者：藤村正哲）
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo̲kosodate/boshi-hoken/dl/kenk
ou-0314c-01.pdf（2015年3月16日アクセス確認）

−16−

第4章

健康診査の実施

本章では、個別の対象者の健康状況の把握や判定に関する標準的な内容について記述する。

4.1 事前に把握された情報の整理
１）健診の実施日までの情報
健診の実施日までに、対象者すべてについて、表 4.1 に例示したような情報を把握し、健診場面で活用できるように整理する必要がある。

表 4.1 事前に把握すべき情報
対象月齢・年齢

3 〜 4 か月児

把握すべき内容

手段や媒体

対象者数、居住地、氏名

対象者名簿

妊娠届出時・母子健康手帳交付時の情報

医療機関からの連絡票

妊娠期の健康診査における母親のメンタルヘ

母子健康手帳

ルス情報、新生児期の健康状況、乳児家庭全戸

相談記録、訪問記録等

訪問の状況

1 歳 6 か月児

3 歳児

（上記に加えて）対象者名簿

3 〜 4 か月児健診等の過去の健診内容と判定

フォローアップ台帳

結果、精密検査診断

過去の健診カルテ支援の実施状況、相談内容、訪問内容

相談記録、訪問記録

他機関からの連絡情報

関係機関からの連絡票等（上記に加えて）対象者名簿

3 〜 4 か月児健診・1 歳 6 か月児健診等の過フォローアップ台帳

去の健診内容と判定結果、精密検査診断

過去の健診カルテ支援の実施状況、相談内容、訪問内容

相談記録、訪問記録

他機関からの連絡情報

関係機関からの連絡票等

２）健診従事者の事前の情報共有
健診従事者が健診前にミーティングを開いて、対象者についての情報、前回の健診結果、それまでの支援方針などの共有を行う。

−17−

4.2 問診項目
１）これまでの問診項目に対する考え方
市町村に乳幼児健診が委譲された 1990 年代半ばから現在に至るまでの期間に、乳幼児健診で問診票に用いられてきた項目の分析を通じて、乳幼児健診における標準的な問診項目の考え方について示す。
（1） 設問数
乳幼児健診委譲時は、問診項目数はそれぞれの健診に対して 10 項目前後であったが、その後増加を続け、現在では約 20 項目前後となっている。親に事前に送付する健診のお知らせ等の紙枚数（重量）が郵送代に影響することになる。また、回答に要する時間や問診の効率性なども考慮すると、現実的には
20 項目前後の構成が望ましい。
（2）集団の傾向をとらえるための項目
乳幼児健診は、子どもの発達や疾病、さらには親の状況や養育環境を的確に把握し、より早い時期か
ら適切な支援を行うために実施されている。これまでは「個」（個別の子どもや家族）を診て、「個」に還元するという方向性が基本となっていた。ゆえに「個」に直接還元することが難しい項目、すなわち集団の傾向や社会とのつながりをとらえるための問診項目は、市町村の問診としてあまり採用されてきていない。また同時に、市町村等は育児不安や発達障害児など、その時々の現場のニーズに合わせて問診を開発してきた経緯があり、現在のニーズや重要度を調整した上で、採用を推奨するべき項目である。
（3）問診ではなく健診の場で診るべき項目
実際に市町村で用いられている問診項目の中には、問診ではなく健診の場（診察や観察）で診るべき項目（例．首がすわったのはいつですか、目つきや目の動きがおかしいのではないかと気になりますか、
ひとり歩きをしたのはいつですか、など）がある。そのような項目は、母子健康手帳の「保護者の記録」を参照しながら、医師・歯科医師の診察や健診従事者の観察で基準を明確にして把握すべきであり、問診項目として残すべきか検討する必要がある。
２）これからの問診項目に対する考え方「健やか親子２１（第２次）」における考え方の一つに、健康の社会的決定要因の考え方がある。個人と社会とのつながりや子どもの健康課題の格差の存在に目を向けた上で、社会に生きる子どもの健やかな育ちを支援しようという考え方である。乳幼児健診にもこのような考え方が取り入れられることが求められており、従来の乳幼児健診の考え方に大きな変革が求められている。
具体的にいえば、「個から個」に加え、これからは「個から社会へ」「社会から個へ」、そして「集団と社会」という見方で問診項目を捉える必要がある。これは地域ごとの比較や経年推移の検討の上に成り立
つものである。そのためには、全国で共通の問診項目を共有することと、それを個と地域への還元につなげることが求められている。
以上の背景をもとに、標準的な問診項目を、必須問診項目と推奨問診項目から成り立つものとし、それらを解説する。

−18−３）必須問診項目「健やか親子２１（第２次）」では、「健康行動の指標」や「健康水準の指標」の中のいくつかを、乳幼児健診の標準的な問診を用いてモニタリングすることとした（参考資料１, P.100）。これらの項目は、個の状況の把握や保健指導、さらにポピュレーションアプローチとしての健康教育として重要である。同時に、問診結果の市町村の集計値を都道府県が把握し国に報告することによって、市町村や都道府県、国の評価につなげることができる画期的な試みである。
４）推奨問診項目
乳幼児健診における健康課題の優先度は、地域や市町村規模により異なる。また、疾病スクリーニン
グや支援の判定に影響する人材や資源も市町村ごとに違いがある。本研究班や「健やか親子２１（第２次）」で国から提示される問診項目は、市町村により異なる健康課題を網羅的に把握するものではない。
したがって、全国共通の必須問診項目に加えて、市町村の状況に応じた問診項目を工夫する必要があり、そこに資するものとして推奨問診項目を設定した（参考資料２, P.145）。
今回提示する推奨問診項目は、全国の市町村において現在用いられている項目を吟味し、母子健康手帳の問診項目も取り入れながら、項目数を絞り込んだものとなっている。とくに発達を診る項目は、健診の場で実際に親子を観察することにより把握可能な項目を省いた結果、推奨する項目数が少なくなっている。この推奨問診項目は健診で親子を個別に支援していくための手がかりとなるだけでなく、全国との比較、都道府県・市町村内の地区間での比較・格差把握等に活用でき、今後の母子保健事業・サービスの改善や母子保健計画の立案に活かすことができる。
さらに、推奨問診項目を取り入れるにあたっては、必要に応じて、参考資料２に示した追記項目や確認項目を活用することが望ましい。

4.3 判定区分の考え方
乳幼児健診は、さまざまな内容を取り扱うという意味から「複合体」と考えることができる。疾病のスクリーニングから、子どもの発育や発達の確認、生活習慣の確立に向けた支援、子育て支援につなげる保健指導などさまざまな内容を含んでいる。疾病のスクリーニングだけみても、乳児股関節脱臼を早期発見する股関節検診*、先天性腎尿路奇形を早期発見する3歳児検尿、視覚検診*や聴覚検診*など多種多様な検診システムが混在しており、それぞれに判定手法は異なっている。
本項では、乳幼児健診の評価を明確にするための判定区分の考え方を整理した。
（*検診：本項では、特定の病気に対する早期発見・早期治療を目的とする「検診」と、健康診査の略である「健診」とを区別して用いている。）
１）健康状況を判定する区分
医師・歯科医師の診察や身体計測値、検査所見などは、基本的に「所見あり・所見なし」で判定する。
判定の際は、医師・歯科医師や計測担当者、検査担当者の間で違いが生じないよう、市町村で手順や判定基準を定める必要がある。その根拠として、都道府県のマニュアルや専門団体のマニュアル・書籍等の活用が望ましい。
判定基準のうち、歯科健診の項目は、通知「妊産婦、乳児及び幼児に対する歯科健康診査及び保健指導の実施について」などに基づいた区分があり、全国で共通に用いられ国への報告と還元が毎年度実施されている（表 4.2）。

−19−

表 4.2 疾病のスクリーニングに対する判定区分の例○医師の判定頚定：（所見あり・所見なし）
股関節開排制限：（所見あり・所見なし）○歯科医師の判定

生歯・う歯：（本数）う蝕罹患型
1歳6か月児：O1型・O2型・A型・B型・C型
3歳児：O型・A型・B型・C1型・C2型○身体計測値

体重：（パーセンタイル区分）
身長：（パーセンタイル区分）
肥満度：（区分）○検査所見

尿蛋白：（−・±・＋）
視覚検査：（通過・未通過）
聴覚検査：（通過・未通過）

２）保健指導の判定に用いる区分
乳幼児健診が複合的なシステムであることから、いくつかの異なった保健指導区分の考え方が必要である（図 4.1）。健康状況の把握に用いる区分と支援の必要性を検討する区分には異なる考え方が必要である。また、二次検診（精密検診）があるのか、直接医療機関に紹介するのかなど、地域の健診体制によっても考え方が異なる。つまり、指導区分は疾病や健康課題ごとに決定されるべきである。決定に際しては、都道府県や地域の医療機関の協力を得て、可能な限り都道府県単位での統一が望ましい。

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*

*

図4.1 保健指導区分の考え方−20−

（１）健康状況の把握［例１］疾病別の保健指導区分
診察や問診で把握された所見から疑われる個別の疾病について、医療機関に紹介して診断を求めるのか（「要紹介」）、所見が明確となるまで保健機関で経過観察が必要なのか（「要観察」）を判定する（表4.3）。

表 4.3［例 1］疾病別の保健指導区分
区分名

定義と事後措置の内容

異常なし

診察や問診で所見がなく、疾病の疑いがないもの。

既医療

健診日より前に診断された疾病や所見を、問診から把握したもの。
疾病スクリーニングとしての事後指導は不要。

要観察

診察や問診等で疾病の疑いがあり、保健機関で経過観察の必要があるもの。
指導にあたっては、保健機関で経過を観察する手段や間隔（医師の診察や保健師の相談等）をあらかじめ健診従事者間で共有し、対象者に具体的に
示す。

要紹介

診察や問診等で所見があり、医療機関等に紹介して診断や治療等を求める必要があるもの。指導にあたっては、地域の状況を踏まえた適切な紹介施設名や紹介時期などをあらかじめ健診従事者間で共有し、対象者に具体的に示す。

［例 2］検査項目別の保健指導区分
精密検査で疾病の診断が可能な疾病（3 歳児健診の検尿や視覚検査、聴覚検査などの検査項目）に対する指導区分は、「異常なし」「要精密検査」「既医療」などを用いる。
現在、国の地域保健・健康増進事業報告において、乳児健康診査、1 歳 6 か月児健診、3 歳児健診について、一般健康診査の区分は、「異常なし」「既医療」「要観察」「要医療（再掲）精神面・（再掲）身体面」「要精密」を、精密健康診査の区分は、「異常なし」「要観察」「要医療（再掲）精神面・（再掲）身体面」を用いて、乳幼児健診の総合的な結果として集計されている。しかし、本来この区分は、精密健診で結果が得られる個別の健康課題ごとに適応されるべきものである。現実的には、市町村の独自判断でこの区分に合わせて数値を報告しているが、乳幼児健診の精度管理や評価に利用することができないなどの課題がある（表 4.4）。

表 4.4［例 2］検査項目別の保健指導区分
区分名

定義と事後措置の内容

異常なし

スクリーニング基準に該当せず、疾病の疑いがないもの。

既医療

健診日より前に診断された疾病や所見を、問診から把握したもの。
疾病スクリーニングとしての事後指導は不要。

要精密検査

スクリーニング基準を満たし、二次健診機関や医療機関等で精密検査を必要とするもの。指導にあたっては、地域の状況を踏まえた適切な施設名をあらかじめ健診従事者間で共有し、遅滞なく受診するよう対象者に示す。
−21−

［例 3］健康課題別の保健指導区分
歯科健診に関する通知（上述）では、保健指導の区分として「問題なし」
「要指導」
「要観察」
「要治療」を用いて、う蝕罹患型等から総合的に判定すると記述されている。この区分は、健診時の保健指導やその後の措置などにより予防可能な健康課題に対して用いるものである。う蝕は、歯磨きや食習慣などの生活習慣の確立により予防可能な健康課題であり、通知には基本的な保健指導の内容も示されている。
これまで乳幼児健診では、「要指導」を含むこの区分が一般的に用いられてきた。背景には、発育不良児に対する栄養指導や下痢症・急性呼吸器感染症の予防指導など、専門家から住民への一方向性の保健指導が有効な健康課題が優先的であった時代に、乳幼児健診が始まったことと関連する可能性がある。一般的に、発育や発達、生活習慣や子育て状況を改善するための保健指導の区分として適応は可能であるが、それぞれの健康課題別の区分を設けて保健指導の対象とすべきかどうかは、その有効性や健康課題の優先度を加味して決定されるべきである。
（２）支援の必要性の検討［例 4］支援の必要性を検討するための区分「手引き」に示す標準的な保健指導は、適切な支援につなげることを目指すものである（第 6 章参照）。
これを評価するためには、保健指導が実際の支援につながるかどうか、対象者の状況や対象者と支援者との関係などを含め、その実現性を加味した区分が必要である。健康状況の把握に対する保健指導区分（例 1 〜例 3）が、指導者側の方針を示しているのみであるのと比べて大きな違いがある。図 6.1 に示す
ように、その判定は、健診で把握されたさまざまな個別の健康課題を健診従事者間で情報共有し、多職種の視点からの観察も加えて、カンファレンス等において総合的に判定すべきである。この新しい視点からの判定区分は、モデル地域などで利用されているが、今後その有効性等を検証し、一般化される必要がある（p.34）。
※フォローアップ対象者
事業評価につなげるため「手引き」では、疾病別の判定で「要観察」と判定されたケースの状況把握、「要紹介」例の紹介結果や医療機関の受診結果の把握、検査項目別の判定で「要精密検査」と判定されたケースの精密検査結果の把握により、判定の精度管理を行うこと、および、支援が必要と判定した対象者の支援後の状況把握まで行うことをフォローアップと定義する。検尿や視覚検査などの「再検査」や「検査未実施」例は、まだ保健指導区分が判定されていないため、フォローアップ対象者とはしない。ただし、市町村は、再検査が確実に実施されるよう適切に管理すべきである。
なお、う蝕予防や栄養指導、生活リズムなどの生活習慣や子育て状況に対する保健指導は、各課題別に次の健診での状況変化から評価することができる。

【注釈

判定項目や区分の例示について】

今回、乳幼児健診における標準的な判定項目や区分を示すために、考え方を具体的に示す必要性から、県と市町村が共通の判定項目と区分を利用しているモデル地域（愛知県）での取り組みに基づいて例示することとした。
「子育て支援の必要性」の判定区分の例示（p.35）は、モデル地域での実践に基づいた研究班の検討により記述している。
参考：愛知県母子健康診査マニュアル（第９版）−22−

4.4 発育と発達の評価
１）発育評価（１）身体計測の手技
乳幼児期の健診では、身長、体重、頭囲、胸囲を計測する。計測法については、「乳幼児身体発育評価マ
ニュアル」に具体的に示されている。
（２）発育評価の判定項目の例示
判定区分を標準化する際の考え方を例示する。
①パーセンタイル区分
身長、体重、頭囲、胸囲の判定は、乳幼児身体発育曲線を用いて、パーセンタイル値で判定する。早期産児の場合は、修正月齢を用いて判定する。修正月齢は、出産予定日で修正した月齢であり、出生体重や在胎週数により修正月齢で判断する期間が異なる。
判定区分例として、3 パーセンタイル未満、10 パーセンタイル未満、10 〜 90 パーセンタイル、90 パー
センタイル超、97 パーセンタイル超などを用いる。
個々の値を母子健康手帳の乳幼児身体発育曲線にプロットして発育曲線を作成する。それぞれの増加割合が身体発育曲線のカーブに沿っているか確認し、身体発育不良など発育状況の判定に用いる。

参考

乳幼児身体発育調査結果を利用する際の留意事項

乳幼児身体発育調査の集計結果は、従来から乳幼児の体格標準値として、母子健康手帳に掲載される乳幼児身体発育曲線や乳幼児の身体発育や栄養状態の評価、医学的診断に活用されてきた。
「第３回乳幼児身体発育調査企画・評価研究会」（平成 24 年 3 月 22 日）にて、集団の長期的評価や、医学的な判定（診断基準や小児慢性特定疾患治療研究事業で参照する基準）に用いる乳幼児及び就学期以降の体格標準値としては、2000 年（平成 12 年）調査に基づく値を引き続き用いることとなった。
一方、2010 年（平成 22 年）調査に基づく値は、母子健康手帳の記入方法の指導や母子健康手帳を用いた保健・栄養指導の際に用いる。2010 年調査に基づく値は、直近の調査に基づく乳幼児の現況を示すものであるので、保健指導や栄養指導の際に保護者の理解を得やすく、また、帯状のグラフとすることで保護者が記入しやすく安心感をもてるように作られているためと説明されている。
「乳幼児身体発育評価マニュアル」より抜粋−23−

②肥満度（3 歳児健診）
3 歳児健診の体格の判定は、肥満度を用いる。肥満度は、身長と体重の実測値を用いて、幼児の身長体重曲線または以下の計算式により判定する。
肥満度 (%) ＝（実測体重 − 標準体重）÷ 標準体重 × 100
標準体重は、男女別に以下の計算式で求めることができる。
・男子：0.00206 × 実測身長 (cm)2 − 0.1166 × 実測身長 (cm) + 6.5273
・女子：0.00249 × 実測身長 (cm)2 − 0.1858 × 実測身長 (cm) + 9.0360

判定区分
肥満度 ≧ 30%

ふとりすぎ
ややふとりすぎ30%＞ 肥満度 ≧ 20%

ふとりぎみ

20%＞ 肥満度 ≧ 15%

ふつう

15%＞ 肥満度＞−15%

やせ−15%≧ 肥満度＞−20%

やせすぎ−20%≧ 肥満度

なお、子どもにおける肥満並びにやせに該当する者の割合の評価方法は、厚生労働省の事務連絡（肥満並びにやせに該当する者の割合の評価方法について）で提供されている。
２）発達評価様々な成書に記述されている定型発達のマイルストンなどを参考に、運動発達（姿勢・反射の発達を含む）、精神発達（言語や社会性の発達を含む）を評価する。この際、疾病の有無や養育環境の影響も考慮する。

4.5 疾病のスクリーニングの判定
１）スクリーニングすべき標準的な項目
医師や歯科医師の診察時の判定に利用するため、疾病の既往や発達に関する問診、保健師等による発達の観察や簡易な検査などの情報を、医師や歯科医師に明確に伝えることが必要である。
診察で重点をおく項目は、子どもの月齢・年齢により異なるが、厚生労働省が「母性、乳幼児に対する健康診査及び保健指導の実施について」で挙げた留意点は、現在もスクリーニングすべき項目として利用可能な内容である（次頁に抜粋）。

−24−

乳児期および幼児期の健診における留意点（抜粋）
（前略）
【乳児期】
(3) 疾病又は異常
一般身体所見のほか、とくに次の疾病又は異常に注意すること。
ア 発育不全 ( ことに低出生体重児、未熟児であったものについて )イ 栄養の不足又は過剰による身体症状
ウ 貧血（殊に低出生体重児、未熟児であったもの、病気にかかり易い児、離乳期の児について )エ 皮膚疾患 ( 湿疹、皮膚炎、血管腫等 )オ 慢性疾患 ( 先天性股関節脱臼、斜頸、悪性腫瘍、肝疾患、腎疾患等 )カ 先天奇形 ( 心奇形、ヘルニア、口唇口蓋裂、内反足、頭蓋縫合早期癒合等 )キ 先天性代謝異常
ク 中枢神経系異常 ( 精神発達遅滞、脳性麻痺、てんかん、水頭症等 )ケ 聴力及び視力障害 ( 斜視を含む )コ 歯科的異常 ( 歯の萌出異常、口腔軟組織疾患等 )サ 虐待が疑われる身体所見や不合理な説明【幼児期】(4) 疾病又は異常
一般身体所見のほか、とくに下記の疾病又は異常に注意すること。
ア 肥満とやせ及び貧血
イ 発育障害 ( 成長ホルモン分泌不全性低身長症等 )ウ 各種心身障害 ( 肢体不自由、精神発達遅滞、てんかん、聴力及び視力障害、言語障害等 ) の発見と教育訓練の可能性の評価
エ 慢性疾患 ( 気管支喘息、心疾患、腎炎、ネフローゼ、皮膚疾患、アレルギー性疾患、悪性腫
瘍、糖尿病、結核等 )オ 視聴覚器の疾病又は異常カ う歯、歯周疾患、不正咬合等の疾病又は異常
キ 特に疾病又は異常を認めないが、虚弱で疾病罹患傾向の大なるもの
ク 情緒・行動的問題、自閉傾向、社会 ( 環境 ) 適応不全、学習障害、心身症等に対して早期発見に努め、適切な援助を行うこと。
ケ 児童虐待の早期発見につとめ、適切な援助を行うこと。
（後略）

−25−

研究班では、乳幼児健診でスクリーニングすべき疾病の考え方について、章末の参考文献の情報に基づいて整理した（表 4.5 〜表 4.6）。
乳幼児健診における疾病スクリーニングは、限られた時間の中で、所見の見逃しを防ぎ、健診に関わるスタッフとの情報共有をはかることが求められる。そこで、対象児の疾病スクリーニングに必要な情報を共有できるように、診察時に念頭に置くべき疾患とその判定基準の作成を試みた。参考文献をもとに、特に見逃してはならない疾病や頻度が多い疾病等を抽出し、判定基準についてガイドライン等を参照し、最新の知見を盛り込むことに努めた。短時間で最低限必要な情報が得られるように配慮したた
め、各疾病の詳細については成書に譲ることにした。
診断の遅れが予後悪化につながる疾病や、虐待など発見した際に早急に介入が必要な項目には着色
して強調した。同じ所見であっても、月齢により、判断が異なる場合には、時期により異なる対応を記載した。各疾患の紹介施設が小児科以外に及ぶことが想定されるが、各地域において紹介先が異なると考えられるため、紹介先の専門科等は明示しなかった。発達の遅れが主な所見となる発達障害等について
は、発達評価として別項があるため、ここでは除外した。
この表は、あくまでも例示であり、この通りにスクリーニングをするべきと強制するものではない。
参考として活用していただければ幸いである。改善点やご意見等をいただき、より有用なツールとすることができればと期待する。

−26−

−27−

1〜2か月

特異的か。

【問診】 3〜4か月 「見えない方向から声をかけると、見ようとしますか」
6〜7か月 「テレビやラジオの音がし始めると、すぐ見ますか」共通 「聞こえていないのではないかと、感じることがありますか」

表 4.5 乳幼児健診でスクリーニングすべき疾病（0 か月齢〜 7 か月齢）−28−
両側を触知せず。片側を触知せず（3か月以上）

乳児股関節脱臼のスクリーニングの項（P.46）参照

両側を触知せず
片側を触知せず（3か月未満）

臍ヘルニアあり＋還納できない、あるいはしにくい。 臍ヘルニアあり＋保護者の希望あり。

−29−

外傷の部位が不自然、親の説明が不自然、皮膚や着衣の清潔が極端に損なわれている。

要指導（泡洗浄）：湿疹はあるが、著明な紅斑・浸出液・びらん・拡大を認めない。 要指導（保湿）：乾燥所見を認める。

要指導：発赤のみ。

4～7が1～3に近づいてきた。

黄染あり＋哺乳不良。

−30−

〜

。

特異顔貌であるものの明らかな疾患が想起しにくいが発育発達の遅延や外表奇形を伴う。

特異的か。

表 4.6 乳幼児健診でスクリーニングすべき疾病（8 か月齢〜 3 歳齢）

−31−

透光試験で透光しない（陰嚢内に充実性腫瘤あり：陰嚢内の腫瘤）
透光試験で透光する（陰嚢内が体液充満性：陰嚢水腫）、1歳以上透光試験で透光する（陰嚢内が体液充満性：陰嚢水腫）、1歳未満

リズム不整あり、雑音あり

−32−

外傷の部位が不自然、親の説明が不自然、皮膚や着衣の清潔が極端に損なわれている。

顕著な所見または保護者の不安あり

２）疾病のスクリーニング項目の判定の考え方
問診結果や医師・歯科医師の診察、あるいは検査により、適切な判定区分（p. 19）を用いて判定する。

表 4.7 疾病スクリーニングに用いる判定の考え方
3〜4か月児

1歳6か月児

3歳児

対象月齢・年齢

〇

〇

〇

スクリー
ニング
項目
発育

身長、体重などの発育状況について、身体計測値や発育曲線、栄養状況等から判定する

発達乳児期の発達について、母子健康手帳や問診による発達歴、問診場面での親の訴えや保健師等による観察、そして診察場
面での子どもの姿勢・反射等の所見や親の心配なども考慮して、総合的に判定する。

運動発達

運動発達に関する過去の健診結果、母子健康手帳や問診による発達歴、問診場面での親の訴えや保健師等による観察、そして診察場面での子どもの姿勢・粗大運動・微細運動・反射等の所見や親の心配なども考慮して、総合的に判定する。

精神発達

言語や認知、社会性の発達、アタッチメント形成などの精神発達について判定する。過去の健診結果、母子健康手帳や問診による発達歴、問診場面での親の訴えや保健師等による観察、そして診察場面での子どもの様子や親の心配なども考慮
して、総合的に判定する。年齢に応じてM-CHATやPARS（PDD-Autism Society Japan Rating Scale）などのスクリーニング尺度や集団場面での子どもの様子の観察などを用いることもできる。

疾病

医師の診察で発見または疑いが持たれた上記以外の所見のうち、経過観察や他機関への紹介が必要と判断したもの。集計
時には具体的な疾病名又は所見を備考欄に付記する。

歯科

歯科医師の診察で発見または疑いが持たれた所見のうち、経過観察や他機関への紹介が必要と判断したもの。集計時には具体的な疾病名又は所見を備考欄に付記する。

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

判定の考え方（例示）−33−

4.6 支援の必要性の判定
１）健診結果の判定手順と判定区分
近年、健診の役割が疾病のスクリーニングに加え、子育て支援につなぐ役割も含まれるようになってきた。このような背景により、健診の保健指導の区分について、従来の「要指導」「要観察」等といった区分から、子育て支援の必要性を表現できる新しい区分の開発が必要となっている。
ここでは愛知県の取り組み例として「子育て支援の必要性」の考え方について示す。
「子育て支援の必要性」の判定は、支援の実現性を加味して判定する（図 4.2）。判定区分としては、子育て支援の必要性の視点から次の４つを設けている。
・支援の必要性なし
・助言・情報提供で自ら行動できる・保健機関の継続的支援が必要
・地域関係機関と連携した継続的支援が必要
支援が必要となる要因を分析する際は、表 4.8 に示した評価の視点を用いる。なお、同表には、要因別に支援の判定の定義を記したので参考とされたい。

1）
子ども、親・家族、親子の関係性の要因有無2）
親が自ら支援を利用
不可能

可能

3）
保健機関のみで支援
不可能

可能

支援の
必要性なし
助言・情報提供で、自ら行動
保健機関の継続的支援

地域関係機関と連携した継続的支援

図4.2 「子育て支援の必要性」の判定の考え方−34−

表 4.8 「子育て支援の必要性」の判定の例示
項目名

発
子の
要因

達
そ
の
他

親・家庭の
要因

親子の
関係性

評価の視点

判定区分

判定の考え方子どもの精神運動発達を促す
ための支援の必要性

・支援の必要性なし
・助言・情報提供で自ら行動できる・保健機関の継続支援が必要
・機関連携による支援が必要

子どもの精神運動発達を促すた
め、親のかかわり方や受療行動等への支援の必要性について、保健師ほかの多職種による総合的な観察等で判定する。

発育・栄養・疾病・その他の子どもの要因に対する支援の必要性

・支援の必要性なし
・助言・情報提供で自ら行動できる・保健機関の継続支援が必要
・機関連携による支援が必要

子どもの発育や栄養状態、疾病など子育てに困難や不安を引き起こす要因への支援の必 要性について、保健師ほかの多職種による総合的な観察等で判定する。

親・家庭の要因を改善するための支援の必要性

・支援の必要性なし
・助言・情報提供で自ら行動できる・保健機関の継続支援が必要
・機関連携による支援が必要

親の持つ能力や疾病、経済的問
題や家庭環境など子育ての不適
切さを生ずる要因への支援の必要性について、保健師ほかの多職種による総合的な観察等で判定する。

親子関係の形成を促すための支援の必要性・支援の必要性なし
・助言・情報提供で自ら行動できる・保健機関の継続支援が必要
・機関連携による支援が必要

愛着形成や親子関係において子育てに困難や不安を生じさせる要因への親子への支援の必要性について、保健師ほかの多職種による総合的な観察により判定する。

２）判定の方法
乳幼児健診において子育て支援が必要と気づく場面は、受付、待ち時間、保健師などによる問診、医師の診察、集団指導や個別指導の場面などさまざまである。このため、「子育て支援の必要性」の判定は、健診に従事した多職種によるカンファレンス等において、各従事者の観察事項等の情報や地域のサービ
ス資源に係る意見等を踏まえ、総合的に判定することが望ましい。

4.7 健診時の記録（健診カルテ）の管理
１）妊娠期からの記録の管理
次のような妊娠中の母親の記録を、子どもの健診等に活用するため、子どもと母親の記録の管理番号の連結を行うことが望ましい。
(1) 妊娠届出時（母子健康手帳交付時）のアンケートなどの記録(2) 妊婦健診時の医療機関の記録(3)（必要があった場合）医療機関からの連絡票と返信票(4)（特定妊婦や要支援家庭の場合）相談記録や訪問記録(5) 妊娠中に把握したその他の情報の記録−35−２）乳幼児期の記録一貫した保健サービスの提供と支援のために 1 人 1 カルテとして記録を管理することが必要である。
健診カルテと以下の文書類を共に保管することで、状況変化の把握に役立てることができる。
(1) 乳児家庭全戸訪問事業実施時の個人記録(2)（要保護児童・要支援児童の場合）支援記録や養育支援訪問事業実施時の個人記録(3) すべての時期の健診記録(4)（必要があった場合）医療機関からの連絡票と返信票(5) 乳幼児期に把握したその他の情報の記録
保管期限は、次の世代の記録として生かせるよう可能な限り長期間（例えば 30 年以上など）保管することが望ましい。
３）保育所や幼稚園での巡回相談の記録、就学指導委員会や就学時健診での検討結果の記録
保育所や幼稚園への巡回相談における記録や、就学指導委員会（教育支援委員会 *）や就学時の健康診断での検討結果の記録などが入手できる際には、これらの情報を健診カルテ等の文書類と一緒に保管することで、フォローアップ状況の管理や健診の評価の振り返りなどに利用することが可能となる。
就学相談・就学先決定の在り方については、章末に記した、文部科学省「特別支援教育の在り方に関する特別委員会報告」が参考となる。
* 教育支援委員会：市町村が設置している早期からの教育相談・支援や就学先決定時のみならず、その後の一貫した支援についても助言を行うもの。

4.8 健診後のカンファレンス
健診後のカンファレンスは、集団健診に従事する職種間で、それぞれの異なる立場から見た子どもと家族の多面的な評価や支援の必要性を検討できるため、「子育て支援の必要性」の判定を決める際に特に有効となる。
なお、本書において健診後のカンファレンスとは、集団健診後に健診従事者が集まって行うカンファ
レンスとし、医療機関委託健診における医療機関との定期的な会議や健診事業の運営方法を検討する会
議、カンファレンス前の事前情報共有とは区別して記述する。
１）検討事項以下に、カンファレンスにおいて検討されるべき事項を列挙する。
(1) 判定結果の報告(2) 判定結果の検討
判定結果がスクリーニング基準に合致しているか、判定の考え方についてスタッフ間で内容を確認する。
(3) 健診従事者からの個別ケースの状況報告
それぞれの従事者が対応したケースについて、判定結果等には表れない気になる点などについて報告し共有する。
(4) 支援が必要なケースの支援方法の検討
子育て支援が必要と判定されたケースの支援方法について全員で共有し、地区担当など健診後に個別に対応するスタッフにも伝達する。
−36−

(5) 対象者数および受診者数の報告(6) 健診事業の実施にあたって気になる点や改善すべき点
２）参加者
医師や歯科医師、保健師をはじめ、健診従事者のすべてが参加することが望ましい。受付業務者や集団遊びを担当する者（保育士等）から、個別の対応場面では把握できない情報が得られる場合がある。
全員の参加が困難な場合は、健診に従事する全スタッフとの情報共有のために、健診従事者による定期的な会議の開催や、事前の情報提供など市町村の状況に応じた工夫が求められる。
３）記録
判定結果や支援の必要性、具体的な支援方法などについては、健診カルテ等の個別の記録に記載するとともに、フォローアップのための台帳にまとめて記録する。また、健診事業の実施に関する事項は簡
単な議事録などに記録しておくと、事業の評価や見直しに役立つ。

4.9

健診後のフォローアップ
健診事業によって受診者を判定して振り分けるだけでは、住民の健康状況の改善には結びつかない。

疾病のスクリーニング後の精密検査結果や要観察ケースの状況把握、保健指導や支援を行った後の状況把握が事業実施には欠かせない。フォローアップ対象者の状況を、適切な時期に、もれなく把握するためには、フォローアップ管理者をおき、フォローアップの方法、間隔を明確にする必要がある。
１）担当者と管理者の役割分担
個別のケースの情報は、地区担当者などの担当者が把握し、フォローアップの管理者に報告するなど役割分担を明確にする。フォローアップ管理者は、フォローアップ管理台帳（表 4.9）などを用いて、担当者のフォローアップ状況に関する進捗管理を行うとともに、担当者とともに支援の方法についても見直しを行う。必要があれば、ケース検討会議の開催や他の事業での会議（要保護児童対策地域協議会等）
を活用して支援方針の確認や関係機関との連携に努める。

表4.9 フォローアップ管理台帳の例示
カルテ No氏名

連絡先フォローアップ状況

フォロー
アップの目的

予定日

実施日・
内容

−37−

予定日

実施日・
内容

予定日

実施日・
内容

２）フォローアップの方法
乳幼児健診を実施後、支援が必要か否かのカンファレンスを行い、支援が必要なケースについてはフォローアップの対象とする。担当者によるフォローアップの手段としては、①電話連絡で確認、②母子保健事業での経過観察、③他機関に紹介しその後経過を確認、④来所面接、⑤家庭訪問、⑥児童相談所などの他機関と連携した情報把握などが考えられる。
支援が必要な多くのケースを漏れなく、かつ効率的にフォローアップするため、発育・発達、情緒行動などの子どもの問題、育児不安や心身の不調など母親の問題、支援者がいない、経済的な問題などの社会的な問題の有無により判断し、ケースの問題に応じた優先順位や重みづけを行うことも必要である（図 4.2）。

図4.3 乳幼児健診後のフォローアップの手段の選択に関するフローチャート（例）−38−３）フォローアップの間隔
フォローアップの間隔は、子どもの問題の重症度や支援の必要度などケースの状況によって異なる。
支援方針を決定する際にフォローアップ間隔を決め、管理者と共有する。
４）医療機関委託健診の場合
医療機関からの判定結果やそれまでに市町村が把握できている情報に基づいて、フォローアップの方針（担当者や間隔を含む）や支援の必要性の方針をあらかじめ立て、共有した上で実施する。
５）福祉、教育機関と連携したフォローアップ体制の構築
例えば、地域の特別支援教育の支援体制では、乳幼児期から学童期、そして就労へと地域の関係機関が一貫してかかわる体制の整備が求められており、中でも乳幼児健診には、早期の発見と支援の役割が強く求められている。また、乳幼児健診未受診例と児童虐待との関連、3 歳児の肥満が学童期や成人期の肥満に関連するなど、乳幼児健診のフォローアップは、ライフステージで対応する多機関が連携した
フォローアップ体制につながってこそ住民の健康課題の改善に役立つものである。
現在、要保護児童対策地域協議会や就学指導委員会などへの情報提供など、多機関が連携をしている地域もあるが、対象者の範囲が限定的であったり、乳幼児健診の振り返りに利用できないなどの課題がある。今後、多機関が連携したフォローアップ体制の構築が必要である。
６）市町村の発達支援とそのフォローアップ体制
当研究班の調査（章末参考文献を参照）では、乳幼児健診事業の実施体制の中で、健診後のフォロー
アップ体制が市町村の規模に関わらず優先課題となっている状況が把握されている。ここでは、フォローアップ体制の中でも、特に課題となっている市町村の発達支援のフォローアップ体制について、発達障害児とその家族への地域特性に応じた継続的な支援を研究している本田班から情報提供を受けた
基本的な考え方について章末に掲載する（p.48）。

−39−

【他研究班で得られた最新の知見】
当研究班は、日本小児科学会などの学会や専門団体、他の研究班とも意見交換や情報共有をして、この手引きを作成している。本項では、その中から特に重要と考えられる最新の知見について示す。
１）乳児股関節脱臼健診の再構築（平成 26 年度厚生労働科学研究費補助金（疾病・障害対策研究分野 成育疾患克服等次世代育成基盤研究）「乳幼児の疾患疫学を踏まえたスクリーニング及び健康診査の効果的実施に関する研究」：研究代
表者

岡明、研究協力者朝貝芳美）

先天性股関節脱臼はその病名から生まれつき股関節が脱臼していると思われているが、実際には生まれた時にすでに脱臼している例は少なく、脱臼準備状態から後天性の要因によって著しく影響を受け、臼蓋形成不全（レントゲン検査で乳児期臼蓋角 30 度以上）から脱臼へ増悪する疾患であることがわ
かり、病名も発育性股関節形成不全（DDH , developmental dysplasia of the hip）とも称されるようになった。後天性の要因とは、オムツの当て方や扱い方、出生時季節（寒い時期）の影響、育児の文化、風習があげられる。したがって、後天性の要因を改善することにより臼蓋形成不全や脱臼への進行を予防できる疾患といえる。
（１）乳児股関節脱臼予防と健診の歴史的経過と現状
1970 年代に先人の努力によって、生まれてからのオムツの当て方、扱い方指導により、臼蓋形成不全、亜脱臼、脱臼ともに減少し、予防の成果が日本中に広まった。少子化や生活環境の改善、女性の体格向上なども加わり乳児股関節脱臼の発生は約 1/10 に減少し、出生 1000 人に対して 1〜3 人となった。
オムツの当て方のポイントは、オムツを厚くして股関節を開いた状態に固定するのではなく、赤ちゃんの下肢の動きを妨げないようにすること、従って衣服も下肢の動きを妨げないことが重要となる。しかし、発生数の減少とともに健診の場面で乳児股関節脱臼を扱うことは少なくなり、整形外科医も日常で扱わない疾患となり、健診体制は脆弱化し疾患に対する認識が薄れていった。近年、新しい育児法も紹介されているが、股関節、膝関節を伸ばすと股関節脱臼が発生しやすいという認識も薄れていった。
①日本小児整形外科学会 Multi -Center Study 委員会の調査結果
日本整形外科認定研修施設など全国 782 施設にアンケート調査を行い、平成 23 年 4 月〜平成 25 年
3 月までの 2 年間で未整復の乳児股関節脱臼は 1347 例であった。そのなかで、1 歳以上で初めて診断された例は 217 例（16%）、うち健診を受けていた例は 190 例で、受けていなかった例は 1 例、不明が 26 例であった。健診を受けていても診断までに至らなかった実態が明らかになった。
②二次検診後の紹介ネットワークの構築
我々が作成し日本整形外科学会で承認された「乳児股関節健診の推奨項目」を用いた 3 〜 4 か月健診
では 10% 前後の例がスクリーニングされ、二次検診のために一般整形外科医に紹介されることが想定されており、従来よりも二次検診紹介例が増えるため、整形外科医には二次検診の手引きを作成し周知を図っている。整形外科医で対応が難しい例は地域の基幹病院か乳児股関節脱臼を扱っている施設に紹介することになる。日本整形外科学会公式サイトの会員専用ページに「整形外科医のための乳児股関節二次検診の手引き」と「乳児股関節脱臼紹介可能施設」のリストが掲載されている。

−40−

（２）一次健診でのチェック項目①乳児股関節脱臼危険因子
・股関節開排制限
特に向き癖の反対側の下肢の開排制限に注意が必要。
・大腿皮膚溝または鼠径皮膚溝の左右差・女児
脱臼例は女児に多く、男女比は 1: 5〜9 である。
・地域と生まれた季節
寒い地域・寒い時期に生まれた子どもに脱臼が多い。寒いため衣服で下肢を伸展位でくるんで、下肢の動きを妨げることが原因とされている。1972 年 Michelsson は、膝を伸ばすと股関節が脱臼することを動物実験で証明した。
・家族歴：血縁者に股関節疾患
遺伝に関して、家系内発生約 25%、同胞発生約 5% と言われている。特に女児で家族歴のある臼蓋形
成不全は経過観察が必要となる。
・骨盤位分娩（帝王切開時の胎位を含む）
胎内で膝伸展位となっている率が高い。
②一次健診でのチェックポイント
・股関節開排制限の見方
股関節を 90 度屈曲してやさしく開く。開排制限角度（図 4.4-a）が 20 度以上の時に陽性とする。開排
制限のほとんどは向き癖の反対側にみられることも知っておく必要がある。顔が向いたほうに体が捩れて、反対側の下肢は立て膝の状態となり生後 1 ヶ月でも開排制限がみられる（図 4.5）。また男児では股関節の開きが硬い例も多く、両側対称性の場合は正常な場合もみられる。
・大腿皮膚溝または鼠径皮膚溝の見方
正常例であっても大腿皮膚溝の非対称はみられる場合もあり、大腿後面に至る深い皺の非対称に注意する（図 4.6）。細かな皺の非対称を陽性とすると、擬陽性の数が多くなってしまう。鼠径皮膚溝は股関節を開排した時に長さの左右差をみる。股関節に開排制限があると鼠径皮膚溝は深く、長くなる（図
4.7）。

−41−

開排制限の見方：股関節を90度屈曲して開く。
(a)：床から20度以上が陽性。特に向き癖の反対側の開排制限や左右差に
注意する。

図4.4

乳児股関節開排制限

右側を向く癖
向き癖の反対側の脚が立て膝の状態となり、左側の股関節開排制限がみられる。

図4.5

左側を向く癖生後1か月でも向き癖の反対側の股関節開排制限がみられ、鼠径部皮膚の発赤がみられる。

向き癖と股関節開排制限

−42−

図4.6

大腿皮膚溝非対称

図4.7鼠径皮膚溝非対称（右股関節開排制限）

日本小児整形外科学会では、以下のパンフレット等を公式ウェブサイトに掲載しており、ダウンロードできる（ http://www.jpoa.org/ ）。
① 乳児股関節脱臼予防パンフレット（一般向け）② 乳児股関節健診の推奨項目と二次検診への紹介（健診従事者向け）③ 整形外科医のための乳児股関節二次検診の手引き−43−

乳児股関節脱臼は生まれてからのオムツの当て方や扱い方の指導で予防ができる疾患である。特に向き癖があり顔が向いた方向に体が捩れ、反対側の下肢が立て膝の状態となり股関節に開排制限のみられる例では早期からの扱い方指導が重要となる。また 3 〜 4 か月健診で脱臼をスクリーニングし診断治療を開始すれば多くは後遺症なく治療可能な疾患である。脱臼だけでなく臼蓋形成不全も早期か
らの扱い方指導で増悪防止が可能となる。診断が遅れて歩行開始してから診断され治療が難渋する例
をなくしていくために健診体制を再構築する必要がある。

２）３歳児検尿と先天性腎尿路奇形の発見（平成 25 〜 26 年度厚生労働科学研究費補助金（疾病・障害対策研究分野 成育疾患克服等次世代育成基盤研究）「乳幼児の疾患疫学を踏まえたスクリーニング及び健康診査の効果的実施に関する研究」：
研究代表者

岡

明、研究分担者本田雅敬）

日本小児腎臓病学会の 3 歳児検尿の全国調査では（2012 年日児誌）、平成 20 年 12 月の時点で、全国
1422 自治体（回収率 73%）のうち、98.5% の自治体で乳幼児検尿が実施されていた。95.2% の自治体では3 歳時に、39 自治体（0.3%）では乳児期に、281 自治体（19.8%）では 1 歳 6 か月〜 2 歳時にも検尿が行われていた。992 自治体（69.8%）で一次スクリーニング（検尿テープや鏡検による検尿で自治体により検尿回数は異なる）異常者に対し、二次スクリーニング（採血や超音波検査など精密検査に準ずる診察）が行われていた。しかし 64.5% の自治体ではスクリーニング異常者に対して、単に任意の医療機関を受診するよう勧奨するに留まるものであった。このように、検尿の事後措置がシステムとして確立されておらず、検尿後のフォローがなされていない地域が多くを占めていた。疫学的には、小児期腎不全の原因の約 60% を占める先天性腎尿路奇形（congenital anomaly of the kidney and urinary tract, CAKUT）の早期発見をすべきだが、十分に寄与できていない。CAKUT による腎機能障害の患者の 3 歳以降発見者のうち 3 歳検尿での発見は 12% であった。学校検尿では、検尿のシステムが確立され、判定基準も確立されている。3 歳児検尿も、全国一律のスクリーニングシステムを確立すると共に、かかりつけ医や専門医紹介基準を明らかにする事が重要であり、平成 23 年よりシステム確立に取り組んできた。特に
CAKUT は成長の過程で腎機能低下が進行し、腎不全の要因となり、早期に診断・対応することは重要
である。

−44−

（１）推奨する検診方法
図 4.8 のような方法を推奨する。

図4.8 3歳児検尿の方法①1 次、2 次検尿ⅰ）尿蛋白定性
CAKUT だけでなく、腎炎も発見される事も多い。また全ての市町村で行われている。± をカットオ
フとした場合、陽性率は 1 次 1.2% から 2 次 0.05% と多くない。1 次だけだと疑陽性率が高くなるため、
2 次検尿を勧める。
CAKUT は超音波検査で最も容易に発見できるが、3 歳児全員に全国一律で行う事は現実的ではない。尿蛋白定性検査は腎機能障害が中等度の場合では、尿蛋白＋以上で 1/3 程度、± で半数程度が陽性にすぎない。一方蛋白・クレアチニン比（P/C）、尿中β2 ミクログロブリン・クレアチニン比（BM/C）を使用した場合、P/C で 3/4、BM/C はほぼ全例で陽性である。しかし、従来 80% 以上が見逃されていた事、委託検査ではなく、試験紙法で保健師が 1 次、2 次検尿を行っている市町村がほとんどである事から P/C 比や BM/C は難しく、尿蛋白 ± を推奨する。また 3 歳児も希釈尿が多く、± でも疑陽性が多くなることは無い。
＜注意点＞
尿蛋白の ± の基準値はメーカーで異なる。ある県での市町村別の尿蛋白有所見率は 0〜39.5% と幅があり、その測定精度を高めることは重要である。そこで図 4.9 の様な判定方法を推奨する。排尿が自立していない場合はおむつにラップとガーゼを使用したり、尿取り用のパックを渡したりするが、その方法は各市町村で適宜考える。
−45−

尿検査判定での注意点
・・

早朝尿が採れない場合は随時尿でもよい
試験紙の中央部の呈色で判定する
こちらを採用する
外側は用いない・○×

基準色調表を比較し、満たす色調の最大濃度を採用する※一定に達さない場合には切り上げない[-][+-] [1+] [2+] [3+] [4+][+-]より濃いが[1+]に満たない→[+-]と判定する

・

判定は十分に明るい場所〈1000ルクス程度の光源下）で行う

図4.9

尿蛋白測定の注意点ⅱ）尿蛋白定性以外の尿検査
白血球尿（試験紙）は高率に膀胱尿管逆流（VUR）を発見でき、その中には腎機能障害を有する
CAKUT の発見も可能である。一次で陽性者は約 1%、2 次で約 0.2% であるが、地域によっては 10% 程度と高く、尿の取り方に注意が必要である。また疑陽性も多い。全国で一斉に行うのに適しているかは、
現在全国の 15% の市町村でしか行われていない事から推奨にとどめる。
尿潜血検査は 1 次 8.2%、2 次 1.2% と陽性率が高く、一部に尿路感染症や遺伝性腎炎が発見されることがあるが、疑陽性が多い。蛋白尿合併者の 19% に糸球体腎炎が発見される事もあり、蛋白合併例により注意が必要である。全国市町村の 80% に実施されているが、推奨にとどめる。
②かかりつけ医（精密検査）ⅰ）尿中 P/C
カットオフ値を 0.15 とする。試験紙も可能だが希釈尿の判定に適さず、試験紙法の有用性は明らかになっていないため、実際に定量をする方が良い。1 次検尿で全員に行うのが良いが、検査委託が必要になり、1 次検尿で行う事は推奨にとどめる。

−46−ⅱ）尿中 BM/C
カットオフ値を 0.50 μg/mg 以上で行う。CAKUT 発見の感度、特異度ともに優れており、全 3 歳児への導入が望ましいが、P/C と同様に 1 次検尿で行うには検査委託が必要で、全市町村で導入するには課題が多く、精密検査で行う事とし、1 次検尿で行う事は推奨にとどめる。
ⅲ）血清クレアチニン値
3 歳で 0.37mg/dl 以上が異常であり、0.27mg/dl が中央値である。血清クレアチニンが異常な場合は必ず超音波検査を行う。
ⅳ）血圧
3 歳で 110/70 mmHg 以上は明らかに高値であり、115/75 mmHg 以上は治療適応である。カフは上腕周囲長の 40% 以上の幅で、上腕周囲の 80% 以上を囲む長さとし，カフの幅と長さは 1：2 以上とする。
高値の場合は必ず腎エコーなどの精密検査を行う。
③超音波検査CAKUT の発見に最も有用である。3 歳検尿の精査陽性者には専門施設で行う。全員に行う場合は 3〜4 か月健診が良く、推奨にとどめるが、手術が必要な閉塞性の腎疾患や VUR を早期に見出せる。3 歳の異常値は SFU3 度以上、腎サイズ長径 57mm 未満、左右差 11mm 以上で、腎の輝度、尿管、膀胱異常も確認する。3 歳児で全員に行う場合、技術面や費用面で課題がある。腎機能障害の無い CAKUT を含め、100 人に 1 人程度発見され、手術を要する患者も 1000 人に 1〜2 人発見されるが、不要な手術や造影検査などへの対策も必要である。異常者は各都道府県で定めた専門医を受診する。専門医のもとで超音波を同時に行う形でも良い。専門医のもとで確定診断のためのさらなる検査を行う。
（２）各都道府県での対策
検診の方法を全国一律に行い、さらに専門医を受診させる仕組みを構築するには各市町村で行う現状は適さない。小児腎臓専門医の数は十分ではなく、各都道府県の母子保健対策を行っている部署と小児腎臓専門医（日本小児腎臓病学会で各都道府県代表を委嘱済み）と、医師会が一体となった検尿対策委員会（腎疾患対策委員会）を立ち上げ、検尿の方法から事後措置まで一体化した方針を作り、それを各市町村と連携して行う方法を推奨する。なお学校検尿も教育委員会を中心とした上記対策を考えており、学校保健、母子保健が一体となった対策が望まれる。

−47−

３）幼児期の発達障害に対する地域支援システム（平成 25 〜 26 年度厚生労働科学研究費補助金（疾病・障害対策研究分野 障害者対策総合研究）「発達障害児とその家族に対する地域特性に応じた継続的な支援の実施と評価に関する研究」：研究代表者本田秀夫）
発達障害の早期支援は、地域の行政が関与したシステム化が肝要であり、そのシステムの中のサブシ
ステムを担う機関とそこで働く専門家が鍵となる。システムづくりには、地域ごとの特性に配慮する必要がある。
（１）大規模自治体における具体的な実践
政令指定都市や中核市の中には、医療型児童発達支援センターと、福祉型の児童発達支援センターの機能を併せ持った総合的な児童発達支援センター（旧「心身障害児総合通園センター」）を設置し、早期療育を行うとともに、診療や地域連携を行っているところがある。このような施設があれば、専門家をそこに集約させて障害の特性に特化した専門的な早期療育を保障することができる。知的障害のない
発達障害の子どもに対しても、診療所機能と地域相談機能を活用した専門的な早期支援が可能である。
ただし、もともと通所型支援を中心に設計されているため、定員オーバーした子どもたちへの対策が手薄になってしまう場合があることや、発達特性があっても診断や通所の必要まではないケースが支援の対象からはずれてしまうなどの課題もある。
（２）小規模自治体の事情を加味した修正
小規模自治体の場合、中度〜重度の知的障害の子どもたちを受け入れる（診療所の併設されていない）福祉型の児童発達センターくらいしか専門施設がない。知的障害のない発達障害のケースに対しては、市町村の保健師と地域の医療機関が連携しながら発見と診断を行い、地域の幼稚園・保育所でのインクルージョン的対応 * が求められる。地域の幼稚園・保育所がインクルージョンを強化できるよう支援していくため、県（圏域）に基幹となるセンターを設置するなどの工夫が必要となる。
* インクルージョン的対応：発達障害児が、定型発達児やいわゆるグレーゾーンの発達特性を持つ児と同じ場所で保育や幼児教育を行う対応（３）地域精神保健の 3 階層モデル
発達障害の早期支援の対象を必ずしも医療が必要ではないケースにまで広げるとすると、医療モデ
ルのみで対応することは合理的でない。そこで 3 階層モデルによる支援システムづくりを提唱することができる。すなわち、地域精神保健の機能を「日常生活水準の支援」（以下、レベルⅠ）、「専門性の高い
心理・社会・教育的支援」（レベルⅡ）、「精神医学的支援」（レベルⅢ）の 3 つのレベルからなる階層モデ
ルとして構築するのである（図 4.10）。
精神科医療機関は一般の人々にとって敷居が高い。一方、どんな人でも日常生活の中で多少なりとも
悩みや心配事を抱えるものであるが、それらのすべてが専門的な精神科医療を要するわけでもない。身近な人にちょっと相談するだけで気持ちが整理され、悩みや心配事が軽減することの方がむしろ多い。
問題は、そうした日常生活の中での相談で解決し、心の健康を保つことができるのか、それとも専門的な精神科医療を要する事態なのか、その判断が難しいことである。
この問題を解決するために、「日常生活」と「精神科医療」をつなぐインターフェイスを設定する。このインターフェイスにあたるレベルⅡの支援は、日常の悩みや心配事の相談の延長でありながら、専門的精神科医療の要否を判断してタイムリーに医療につなげることに存在価値がある。発病の予防、疾患の−48−

進行や再発の防止、あるいは他の要因の重畳による複雑化の予防を図ることができる。
発達障害の場合、レベルⅠの支援を担うのは、乳幼児期は市町村の母子保健や幼児教育（保育）であり、レベルⅢの支援を担うのは、児童精神科の医療機関である。専門的支援に関する現場の主役は多くの場合、レベルⅡの支援である。これを担うべき機関やスタッフを特定したシステムづくりが必要である。

図4.10 地域精神保健の3階層モデル−49−

【第 4 章 参考文献】
4.2 問診項目
1) 福岡地区小児科医会．乳幼児健診マニュアル（初版）．医学書院，1992．
2) 福岡地区小児科医会．乳幼児健診マニュアル（第 2 版）．医学書院，1997．
3) 福岡地区小児科医会．乳幼児健診マニュアル（第 3 版）．医学書院，2002.
4) 福岡地区小児科医会．乳幼児健診マニュアル（第 4 版）．医学書院，2011.
5) 平岩幹男．乳幼児健診ハンドブック〜その実際から事後フォローまで．診断と治療社，2006．
6) 平岩幹男．乳幼児健診ハンドブック〜発達障害のスクリーニングと 5 歳児健診を含めて．診断と治療社，2010．
7) 洲鎌盛一．乳幼児の発達障害診療マニュアル〜健診の診かた・発達の促しかた．医学書院，
2013．
8) 山縣然太朗．平成 17 年度厚生労働科学研究費補助金（子ども家庭総合研究事業）「健やか親子21 の推進のための情報システム構築および各種情報の利活用に関する研究」（研究代表者：
山縣然太朗）平成 17 年度総括研究報告書，2006．
9) 福岡県．福岡県乳幼児健診マニュアル．福岡県保健医療介護部，2008．
10) 愛知県健康福祉部．愛知県母子健康診査マニュアル（第 9 版）．愛知県小児保健協会，2011．
11) 三重県医師会．三重県乳児健診マニュアル．三重県健康福祉部こども局，2012．
4.3 判定区分の考え方
1) 愛知県健康福祉部．愛知県母子健康診査マニュアル（第 9 版）．愛知県小児保健協会，2011．
2) 厚生労働省．
「妊産婦、乳児及び幼児に対する歯科健康診査及び保健指導の実施について」（平
成 9 年 3 月 31 日児発第 231 号、健政発第 301 号）
4.4 発育と発達の評価
1) 横山徹爾．乳幼児身体発育評価マニュアル．平成 23 年度厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業）「乳幼児身体発育調査の統計学的解析とその手法及び利活用に関する研究」（研究代表者：横山徹爾）平成 24 年 3 月発行．
http://www.niph.go.jp/soshiki/07shougai/hatsuiku/index.files/katsuyou.pdf（2015 年 3 月 16 日アクセス確認）
2) 佐藤拓代．低出生体重児保健指導マニュアル〜小さく産まれた赤ちゃんの地域支援〜．平成23 年度厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業）「重症新生児のアウトカム改善に関する多施設共同研究」平成 24 年 12 月発行．
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo̲kosodate/boshi-hoken/dl/
kenkou-0314c.pdf（2015 年 3 月 16 日アクセス確認）
3) 厚生労働省．肥満並びにやせに該当する者の割合の評価方法について．
「特定給食施設における栄養管理に関する指導・助言について」（平成 25 年 9 月 3 日）
簡易ソフトウェア http://www.niph.go.jp/soshiki/07shougai/hatsuiku/（2015 年 3 月 16 日
アクセス確認）4.5 疾病のスクリーニングの判定
1) 厚生労働省．母性、乳幼児の健康診査及び保健指導に関する実施要領．
「母性、乳幼児に対する健康診査及び保健指導の実施について」（平成 8 年 11 月 20 日児発第 934 号、第 1 次改正 平−50−

成 12 年 4 月 5 日）．
http://rhino.med.yamanashi.ac.jp/sukoyaka/tuuti8̲11̲20̲2.html（2015 年 3 月 16 日アクセス
確認）2)Kliegman et al. Nelson Textbook of PEDIATRICS 19th Edition, Elsevier. 2011.
3) 衛藤義勝 監修：ネルソン小児科学（第 17 版）．エルゼビア・ジャパン，2008．
4) 五十嵐隆 編集：小児科学（第 10 版）．文光堂，2011．
5) 平岩幹男．乳幼児健診ハンドブック 改訂第 2 版．診断と治療社，2011.
6 福岡地区小児科医会．乳幼児健診マニュアル（第 4 版）．医学書院，2011.
7) 水野克己．お母さんが元気になる乳児健診．メディカ出版，2013．
8) 横田俊一郎 他．特集 子どもの健診・検診．小児内科 45 (3)，2013．
9) 賀藤均 他．Ｑ＆Ａで学ぶ乳幼児健診・学校検診．総合医学社，2013．
10) 日本小児内分泌学会性分化委員会．性分化疾患初期対応の手引き．厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患克服研究事業）「性分化疾患に関する研究班」 2011．
http://jspe.umin.jp/pdf/seibunkamanual̲2011.1.pdf（2015 年 3 月 16 日アクセス確認）
11) 愛知県健康福祉部．愛知県母子健康診査マニュアル（第 9 版）．愛知県小児保健協会，2011．
12) 一般社団法人日本形成外科学会．形成外科で扱う疾患．
http://www.jsprs.or.jp/member/disease/（2015 年 3 月 16 日アクセス確認）
4.7 健診時の記録（健診カルテ）の管理
1) 文部科学省．特別支援教育の在り方に関する特別委員会報告．
「就先相談・就学先決定の在り方について」
http://www.mext.go.jp/b̲menu/shingi/chukyo/chukyo3/siryo/attach/1325886.htm（2015 年 3 月 16 日アクセス確認）
4.9 健診後のフォローアップ
1) 山崎嘉久 他：乳幼児健康診査の実施と母子保健指導等に関する研究 第 1 報 市町村の健康課題や事後措置等に関する検討 . 厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成
基盤研究事業）「乳幼児健康診査の実施と評価ならびに多職種連携による母子保健指導のあり方に関する研究」平成 25 年度 総括・分担研究報告書 , 2014.
2) 本田秀夫：幼児期の発達障害に対する地域支援システム「精神科治療学」.
編集委員会編：「精神科治療学」第 29 巻増刊号：発達障害ベストプラクティス−子どもから大人まで−. 星和書
店 , 2014.
3) 本田秀夫：子どもから大人への発達精神医学−自閉症スペクトラム・ADHD・知的障害の基礎と実践−. 金剛出版，2013.

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