インフルエンザ予防接種 予診票
診察前の体温ｒ
一ｎニ

住度TEL(男 ・女フリ

予防接種を受ける人の氏 名

生年年

月日

(保 護 者 の 氏 名 )2.今 日受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン何回目ですか

1回 目

医師記入欄
￨まないある (具 体的に)々ましヽ

はい (病 名)5.現 在、何かの病気で医師にかかつていますか￨よ6.最 近 lヶ 月以内に何 か病気にかかりましたか￨ま8.最 近 1ケ 月以内に予防接種 を受けましたか

い (病 名 )

しヽ
しヽ
えいない

しヽ(予 防接種名

9.イ ンフルエンザの予防接種を受けたことがありますか)

いいえ
しヽ
いフL

い￨ま

年月頃
前回受 けたのは (その際に具合が悪くなつたことはありますか
インフル エンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなつたことがしヽしヽ
フLいる (病 名)

最近 lヶ 月以内に近親者や周囲に麻しん、風 しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか)

あ りま す か:::ある (具 体的に)ある''の 場合)そ の病気 を診てもらっている医師に、今日の予防接種われましたかを受けて良いとしヽ￨まヽ最後￨よ12

今までに間質性肺炎 、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか13

薬や食品 (鶏 卵、鶏肉など)で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体 の具合が悪くなったことがありますか

14.近 親者の中に予防接種を受けて、具合が悪 くなつた方はいますか￨まいいえしヽ′…つし′'のれん)を 起 こしたとき、熱は出ましたか
ある・場合 )ひ きつけ (け しヽないある/れん)を 起こしたことがありますか
11.今 誅でにひきつけ (け しヽ(Ⅲな しヽな しヽ

あ る (症 状
あ る (予 防機種名(症 状

血液、心臓、肝臓、免疫不全症、(先 天性異常、腎臓、脳神経、10 今までに特別な病気その他の病気)に かかり、悪性腫瘍、医師の診断を受けたことがありますか
(Ⅲしヽ

2回 目

ある (具 体的 に)予防接種を受けられる方がお子さんの場合】【
出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか
分娩時、

4.今 日、普段と違 って具合 の悪 いところがありますか7ケ月 )歳

回答欄

いしヽえ日生月(質問事項
1.今 日受けられる予防接種について説明文を読んで理解しましたか3ヽコ４ノ※接種希望 の方は、太ワク内をご記入ください。

任意接種用

年回くらい月ごろ)しヽ(ないいいえ℃)

′

年月ごろ
ある、
現在治療中・治療していない)

ないある (薬 、食品名)

花ましヽいる (予 防接種名)

しヽ
な しヽ

15.近 親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

しヽ
る

しヽ
な しヽ

16.【 ご婦人の方に1現 在、妊娠していますか￨ましヽ

いいえ

ことがあれば具体的にご記入ください (投 薬状況など
17.そ の他、健康状態 のことで医師に伝えておきたしヽ)

医師の記入欄 :以 上の問診および診察 の結果、今日の予防接種 は ( 可能 。 見合 わせる )本人 (も しくは保護者 )に 対 して、予防接種 の効果、副反応 および医薬品医療機器総合機構法 に基づく救済 について、説明した。
医師の署名又は記名押印

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解 した上で、 本人の署名 (も しくは保護者の署名
接種 を希望しますか。( 接種を希望 します ・ 接種を希望 しません )TEL Oメイひろク リ
鈴木院長―″鮮8575 FAＦ)

すン′ウ 多□ 025mL
以上3歳 未満 医師名(6ヶ 月ヤ3"翡

二王Ｘ

実施場所

タ ッ洋

一般財団法人 阪大微生物病研究会(販 売 :田 辺三菱製薬株式会社)(皮 下接種)まま

Lot No.

実施場所・ 医師名・ 接種日時

接種量

いいず

使用 ワクチン名・ メーカー名使用したワクチンにチェックを入れてください。
インフルエンザHAワ クチン□「ビケンHA」 ロフルービックHAシ リンジ)

048‑779‑8576□ 0.5mL(3歳以上)

接種日時

年月時分

インフルエンザワクチンの接種を受 けられる方ヘワクチンの効果と副反応〉〈
ワクチンの接種により、インフルエンザの発症を予防したり、たとえ発症しても症状が軽くすみます。
そのため、インフルエンザによる重症化や死亡を予防する効果が期待されます。
まれにワクチンの接種直後 から数日中に、副反応としては、じんましん、かゆみ、血管浮腫などが発疹、湿疹、紅斑、多形紅斑 、あらわれることがあります。
一過性の意識消失、全身症状として、めまい、リンパ節腫脹、発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、嘔吐・嘔気、食欲減退、また局所症状 として接種部位に発赤、腹痛 、下痢 、関節痛 、筋肉痛、咳嗽、動悸、筋力低下など、腫脹、硬結、熱感、疼痛、しびれ感、小水疱などが認められることがありますが、いずれも通常 2〜 3日 で消失 します。
蜂巣炎 (細 菌による化膿性炎症)、 顔面神経麻痺などの麻痺、しびれ感、ぶどう膜炎があらわれる
末梢性ニューロパチー、失神・血管迷走神経反応、振戦、ことがあります。
非常にまれですが、次のような重大な副反応がみられることがあります。(1)シ ュ′ 、アナフィラキシー (じ んましん、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数日から2週 間以内の発熱、呼吸困難、けいれん、運動障害、頭痛、意識障害など)、 (3)脳 炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バレー症候群 (両 手足のしぴれ、どいれん
歩行障害な )、 (5)け(熱 性 けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血」嗜反減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (StevenS― 」Ohnson症 候群 )、 急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群。
なお、副反応による健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人または家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

〈
予防接種を受けることができない人〉①明らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上)② 重篤な急性疾患にかかつていることが明らかな人○ 過去にインフルエンザワクチンに含まれる成分で、アナフィラキシーを起こしたことがある人 (他 の医薬品投与でアナフィラキシーを起こしたことがある人は、予防接種を受ける前にお医者さんへその旨を伝え、判断を仰いでください)
お医者さんが予防接種を受けることが不適当と判断した人④ その他、〈予防接種 を受 ける際 に、お医者さんとよく相談 しなくてはならない人)
お医者さんや保健師さんの指導を継続して受けている人① 発育が遅く、② カゼなどのひきはじめと思われる人③ 心臓病、腎臓病、血液の病気などの基礎疾患がある人
肝臓病、④ 前回の予防接種を受けたときに、2日 以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う症状がみられた人⑤ 今までにけいれんを起こしたことがある人⑥ 過去に免疫不全と診断されたことがある人および近親者に先天性免疫不全症の人がいる人② 間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人③ 薬の投与または食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人◎ 妊娠の可能性のある人〈予防接種を受けたあとの注意)① 接種後 30分 間は病院にいるなどして様子を観察し、アレルギー反応などがあればお医者さんとすぐに連絡を取れるようにしておきましょう。
② 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位 をこすることはやめましょう。
O接 種当日は接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。ただし、はげしい運動や大量の飲酒は避けましょう。
④ 高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかにお医者さんの診察を受けてください。

あなたの接種予定日

月
当日は受付に日寺日←..

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2020年 8月 ■成 (書 )20Ⅵ 129