序Evidence‑Based Medicine（ EBM ）という言葉が高唱されるようになって久しい．この言葉のもつ意味は，「現在利用可能な情報＝エビデンスを吟味して，目の前の患者に対して最善の治療を行う」ことであろう．しかしながら，疾患の成因や病態に関する基礎的な研究
成果の理解もさることながら，実際に人を対象にした疫学的研究や臨床試験などから得られた成果にはどのようなものがあるのか，あるいはその意味をどのように解釈すべきか，などについて，私たちはまだまだ知識そのものや，それを得るための方法論を十分に身につけているとはいいがたい．
そこで本書では，まず臨床研究全般に関する意義と，個々の研究についてどのような重み付けをし，その成果をどのように解釈すればよいのかを，東京大学の大橋靖雄先生に解説い
ただき，その後，臨床研究に基づいた糖尿病の病態・合併症・検査・治療などに関するわが国と海外のエビデンスを，各々の分野のエキスパートの先生方に解説いただいた．
臨床研究などで得られたエビデンスを目の前の患者に適用しようとする場合には，PICO
または PECO（ Patient あるいは Problem，Intervention または Exposure，Comparison，Outcome ）のフォーマットに沿って，真にその患者にとってメリットがあるのかどうかを検討することが有用といわれている．実際，臨床研究である特定の集団にとって効果が実証された治療法でも，目の前の治療を検討している患者にとって有効かどうか，また実施可能かどうかは個々に検討すべき問題である．また，逆にこれまでの臨床研究では有効性が認められていない治療法であっても，特定の患者の病態や治療法の理論的背景から効果を期待して実施することも決して間違った方針ではない．
このように，個々の患者にとって最も有効で安全であると期待できる治療法を選択するう
えでも，これまでに得られているエビデンスをよく知ることは重要である．このような観点から，本書を通読することで，読者が体系的な知識や方法論を身につけられるよう構成をは
かったつもりである．また，本書で取り上げた研究については，研究の種類や概要をクイッ
クインデックスとして巻頭にまとめてあり，辞書的な使用も可能なようになっている．
本書が，読者の実際の医療に役立ち，糖尿病の発症予防や糖尿病患者の合併症予防に貢献
できれば，何よりの喜びである．
2012 年 4 月
東京大学大学院医学系研究科糖尿病・代謝内科

植木 浩二郎v

ヴィジュアル 糖尿病臨床のすべて

糖尿病予防と治療のエビデンス

CONTENTS
1 章 エビデンスとは何か？
臨床研究の意義と解釈 …………………………………………………………………………… 大橋靖雄
COLUMN

Fisher の実験計画法─── 8

COLUMNWOSCOPS と MEGA Study の違い─── 12

UGDP の落とした影 ……………………………………………………… 葛谷

2

健

16

1 型糖尿病の疫学 …………………………………………………………………… 倉敷有紀子，今川彰久

24

知っておきたい TOPICS

2 章 糖尿病の疫学
A 糖尿病の疫学─わが国と海外

COLUMNIDF 報告による小児 1 型糖尿病の地域別推定有病者数と新規発症数─── 25

2 型糖尿病の疫学 …………………………………………………………………… 山本万友美，野田光彦
COLUMN31

健康日本 21 ─── 38

B 合併症の疫学─わが国と海外腎症の疫学………………………………………………………………………………… 滝山由美，羽田勝計
COLUMN

糖尿病腎症の病期分類と CKD のステージ分類─── 43

網膜症の疫学 ………………………………………………………………………………………… 佐藤幸裕

47

神経障害の疫学 …………………………………………………………………………………… 八木橋操六

53

COLUMN

糖尿病神経障害の成因論と治療の流れ─── 59

足病変の疫学 …………………………………………………………………………… 大江真琴，真田弘美

61

冠動脈疾患の疫学……………………………………………………………………… 朝倉正紀，北風政史

68

脳卒中の疫学 ……………………………………………………………… 河野智之，細見直永，松本昌泰

73

COLUMNvi

40

2 型糖尿病に対する厳格な血糖管理の功罪─── 79

糖尿病と癌…………………………………………………………………………………………… 津金昌一郎
COLUMN
知っておきたい TOPICS

81

糖尿病と癌─因果関係と交絡，バイアス，偶然─── 82

JDCP study …………………………………………………………………… 田嶼尚子87

3 章 糖尿病の成因と病態に関するエビデンス
インスリン分泌─わが国と海外…………………………………… 冨田礼子，堀川幸男，武田
COLUMN

純

94

孝

100

日本人のインクレチン分泌─── 98

インスリン抵抗性─わが国と海外 ……………………………… 羽田裕亮，山内敏正，門脇肥満─わが国と海外 ……………………………………………………………… 片上直人，下村伊一郎 107
COLUMN

肥満が糖尿病を起こすメカニズム─── 108

メタボリックシンドローム─その定義の変遷………………………………………… 船橋
COLUMN徹

113

わが国の動脈硬化疾患対策の歴史─── 114

4 章 糖尿病の検査―診断・合併症予測因子としてのエビデンス
糖尿病の診断基準の変遷………………………………………………………………………… 高本偉碩 122
COLUMN

経口ブドウ糖負荷試験（ OGTT ）の実施方法─── 123

COLUMN

妊娠糖尿病─── 125

COLUMN

糖尿病の早期発見に向けて─── 127

血糖値 ………………………………………………………………………………………………… 三家登喜夫 130

HbA1c の有用性と国際標準化 ………………………………………………… 西尾善彦，柏木厚典 136
グリコアルブミン…………………………………………………………………………………… 梶尾
COLUMN裕

141

グリコアルブミンへの血糖変動の影響（最近の研究から）─── 142

1,5‑AG ………………………………………………………………………………………………… 山内俊一 147
COLUMN

1,5‑AG の最近の知見─── 148

CGM ……………………………………………………………………………………………………… 西村理明 153

vii

COLUMN

持続血糖モニター（ CGM ）とは─── 154

COLUMNCGM によりとらえた血糖変動と合併症との関係を示すエビデンス─── 157

5 章 糖尿病の予防
A 生活習慣の改善
生活習慣への介入試験─海外 ………………………………………………………………… 石井

均

160

保道

167

満，加来浩平175

生活習慣の改善─国内 …………………………………………………………… 石黒喜美子，森COLUMN

生活習慣の介入はどこまで必要か─── 170

B 薬物療法による糖尿病の予防
チアゾリジン誘導体 ………………………………………………………………… 柱本

α‑グルコシダーゼ阻害薬と 2 型糖尿病の発症予防 ……………………………… 河盛隆造 181
ビグアナイド薬 ………………………………………………………………………… 根本憲一，出雲博子 187
グリニド薬……………………………………………………………………………………………… 森豊

196

J‑DOIT1 ………………………………………………………………………… 泉

和生

202

知っておきたい TOPICS

6 章 糖尿病の治療
患者教育のエビデンス …………………………………………………………………………… 大橋
COLUMN健208

糖尿病患者教育のアウトカムとは─── 209

食事療法のエビデンス …………………………………………………………………………… 本田佳子 213
COLUMN

実際的な栄養指導のステップ─── 219

運動療法のエビデンス ……………………………………………………………… 船山
COLUMN崇，田村好史221

NEAT（ non‑exercise activity thermogenesis ）─── 224

血糖コントロールと合併症抑制のエビデンス─総論……………………………… 曽根博仁 226
インスリンのエビデンス…………………………………………………………… 高池浩子，内潟安子 235

viii

COLUMN

インスリン注射の方法─── 236

COLUMN

健常者のインスリン分泌─── 237

COLUMN4‑T study ─── 239

インスリン分泌促進薬のエビデンス ……………………………………… 熊倉

淳，小田原雅人

241

インスリン抵抗性改善薬のエビデンス…………………………………………………… 松田昌文 246
COLUMN

ビグアナイド薬とチアゾリジン薬の併用─── 247

UKPDS ………………………………………………………………………………………………… 佐倉 宏 254
COLUMNlegacy effect（遺産効果）と early benefit ─── 259

COLUMN

血圧コントロールにみられなかった legacy effect ─── 260

Kumamoto study …………………………………………………………………… 荒木栄一，岸川秀樹 262
ACCORD，ADVANCE，VADT …………………………………………………………… 佐倉 宏 268
COLUMN

主解析，サブ解析，疫学的解析，メタ解析の解釈の注意点─── 273

血圧コントロールのエビデンス………………………………………………… 廣田大昌，四方賢一 275
COLUMN

塩分摂取量の推定─── 276

COLUMN

糖尿病の新規発症に与える影響─── 278

脂質コントロールのエビデンス………………………………… 志賀明菜，竹本
COLUMN

稔，横手幸太郎280

糖尿病における脂質代謝異常─── 281

総合的介入のエビデンス─ Steno 2 を中心に ……………………………………… 佐藤麻子 286
COLUMN

心血管疾患の危険因子─── 287

COLUMNADDITION‑Europe trial ─── 290

知っておきたい TOPICS

J‑DOIT3 ……………………………………………………… 岡﨑由希子，植木浩二郎 292

知っておきたい TOPICS

インクレチン関連薬 …………………………………………… 矢部大介，清野 裕

297

知っておきたい TOPICS

食後高血糖と低血糖─大血管症への影響 …………… 大屋純子，中神朋子

301

索引…………………………………………………………………………………………………… 305

読者への注意本書では，医薬品の適応，副作用，用量用法等の情報について極力正確な記載を心がけておりますが，常にそれらは変更となる可能性があります．読者には当該医薬品の製造者による最新の医薬品情報（添付文書）を参照することが強く求められます．著者，編者，および出版社は，本書にある情報を適用することによって生じた問題について責任を負うものではなく，また，本書に記載された内容についてすべてを保証するものではありません．読者ご自身の診療に応用される場合には，十分な注意を払われることを要望いたします．

中山書店

ix

Quick Index

本巻で紹介した主な疫学研究・臨床研究の概要（1）
名称

対象

目的

結果

参照頁

ACCORD（ Action to control
cardiovascular risk in diabetes ）心血管疾患既往など，高リスクをもつ 2 型糖尿病患者 10,251 人

厳しい血糖管理目標を設定し，従来治療と比較

平均 3.5 年の追跡時点で強化療法群で総死亡が増加したため，本試験は中止

227，243，
268，282，
295，302

ACT NOW（ Actos now for 耐糖能異常を示
the prevention of diabetes ） す BMI 25 以上の成人 602 人

ピオグリタゾンの 2型糖尿病の発症抑制効果を調べる平均 2.4 年の追跡で，ピオグリタゾンの2 型糖尿病の発症抑制効果が示された

177，249

ADDITION‑Europe trial

スクリーニングで診断された 2型糖尿病患者
3,057 人Steno2 の患者より早平均 5.3 年，強化療法群と従来療法群にわけて観察．心血管イベントの発症は両者で改善されたが，強化療法群でより改
善された

290

ADOPT（ A diabetes out come progression trial ）新規に 2 型糖尿病と診断された
4,360 人SU 薬の二次無効がビグアナイド薬，チアゾリジン薬でもあるのかを検討5 年次の無効率は，グリベンクラミド 34％，メトホルミン 21 ％，ロシグリタゾン
15 ％であった

248

ADVANCE（ Action in diabetes and vascular disease：preterax and diamicron modified release controlled evaluation ）高齢，糖尿病罹
病期間の長い 2型糖尿病 11,140
人

厳しい血糖管理目標を設定し，合併症の発症を従来療法と比較した大規模臨床試
験

大血管症＋細小血管症の発症は 10 ％有 227，243，
意に抑制，腎症をはじめとする細小血管 268，295，
症は 14 ％抑制されていたが，大血管症， 302
死亡の抑制効果は有意差がなかった

CANOE（ Canadian normoglycemia outcomes evaluation ）試験

耐糖能異常を示
す 207 人

低用量のビグアナイ
ド薬とチアゾリジン
薬を併用し，糖尿病発症予防効果をみる

ロシグリタゾンとメトホルミンの併用を
約 3.9 年継続した場合に，新規糖尿病発症率がプラセボに対し，相対的に 66 ％
減少した

247

CAPRIE（ Clopidogrel ver - 糖尿病合併のア
sus aspirin in patients at テローム血栓症
risk of ischaemic events ） 患者

脳梗塞の再発予防薬
としてアスピリンとクロピドグレルを比較

再発を含む心血管イベントのリスクをア
スピリン群に比し，クロピドグレルが12.5 ％低下させた

78

CARDS（ Collaborative atro-

2 型糖尿病患者
2,838 人アトルバスタチンの効果をみる

LDL‑C 値減少，主要冠動脈イベント発生

282

CSPS（ Cilostazol stroke
prevention study ）脳梗塞の既往があり，糖尿病や高血圧合併のハ
イリスクの患者

シロスタゾールの再発脳卒中予防効果をみる

ハイリスク群にシロスタゾールを投与することにより，非糖尿病群と同等の再発予防効果が示された

78

糖尿病患者

14 件の試験データ

血管病変の有無や試験開始時の LDL コレ
ステロールの値に関係なくスタチンは脳卒中の発症を 21 ％低下させた

78

インスリンの従来療法と強化療法を比較して，合併症の出現率を比較

細小血管合併症を中心とした血管合併症の抑制に結びつくことを科学的に証明し
た

227

試験

vastatin diabetes study ）CTT（ Cholesterol treatment
trialists ）研究

18,686 人

DCCT（ Diabetes control

1 型糖尿病患者
1,441 人and complications trial ）◉凡例

期の患者に対し総合
的介入を行った場合の結果を検討のメタ解析：発症予防研究：発症予防／合併症予防研究：合併症予防研究：疫学研究：合併症予防研究（糖尿病以外の患者も対象に含む）

x

率の減少，総死亡数の減少が認められた

名称

対象

DECODA（ Diabetes epide- 日本人やインド
miology collaborate analysis 人などアジア民of diabetic criteria in Asia ） 族 6,817 人
study

目的

結果

空腹時血糖値と 75g
OGTT による負荷後
2 時間血糖値のどち

5〜10 年の観察の結果，負荷後 2 時間血301

糖値のほうが優れていた

参照頁

らが予後の判定に優れているかDECODE（ Diabetes epidemiology collaborate analysis
of diabetic criteria in Eu rope ）study

30 歳以上の男女
25,364 人

13 の前向きコホート

OGTT 2 時間値の上昇が総死亡率の相対リスクを高めた．大血管症の有意な予測因子としては空腹時血糖のほうが75gOGTT よりも鋭敏であった

71，301

DIS（ Diabetes intervention

新規発症 2 型糖尿病 30 〜55 歳の 1,139 人

新規発症 2 型糖尿病
患者において心筋梗
塞や死亡の危険因子を探る

11 年間の観察後，食後 1 時間血糖値が空301

DPP（ Diabetes prevention
program ）BMI 24 以上（ア 薬剤や生活習慣へのジア人 22 以上） 介入が，肥満によるで耐糖能異常を 2 型糖尿病への移行示す 3,234 人を予防するかを検討

プラセボ群と比較して，糖尿病の発症が生活習慣介入群で 58 ％低下，メトホル
ミン群で 31 ％低下した

110，160，
167，175，
190，202，249

DPPH（ Diabetes prevention
program of Hiroshima ）75gOGTT で境界

生活習慣介入による糖尿病発症予防

糖尿病発症率は対照群（ 19.6 ％）に比し， 171
介入群（ 6.9 ％）で有意に低下したDREAM（ Diabetes reduc -空腹時高血糖and／or 耐糖能異常で，心血管疾患の既往のない
30 歳以上の成人 4,996 人

ロシグリタゾンによる糖尿病発症抑制効
果をみる

3 年間の投薬により糖尿病の発症率が有176，249

DREAM On（ DREAM ongoing follow‑up ）DREAM 試 験でロシグリタゾンを投与された患者

ロシグリタゾンの効
果が，投薬終了後も持続するかどうかをみる

期間限定で投与した場合に糖尿病発症が長期にわたって抑制され，その効果は薬剤投与終了後も持続した

177

Finnish diabetes prevention study（ FDPS ）肥満（ BMI 25 ＜） 生活習慣介入群と対で耐糖能異常を 照群に無作為に割り示す男女 522 人 付け，糖尿病の発症を追跡した介入試験

累積糖尿病発症率は 58 ％抑制された

110，167，202

非糖尿病患者

心筋梗塞の既往がない 2 型糖尿病患者の予後は，心筋梗塞の既往がある非糖尿病患者と同等であることがわかった

69，280study ）

tion assessment withramipril and rosiglitazone
medication ）試験

Finnish 研究型と判定された
204 人

研究をもとに負荷後血糖値の有用性を解析

2 型糖尿病患者の冠

腹時血糖値よりも鋭敏な大血管症予測因
子であった意に抑制された．空腹時血糖異常・耐糖能異常も正常耐糖能へ回復する可能性が有意に向上することも示された

1,373 人と 2 型糖尿病患者 1,059

動脈疾患による死亡リスクをみる4‑T study

S U 薬 ・ビ グ ア
ナイド薬が効果不十分な 2 型糖尿病患者 708 人

どの種類のインスリン 血糖コントロールの効果として超速効型を 1 日に何回注射する インスリン 1 日 3 回注射が一番の成績だのがよいか，HbA1c ったが，低血糖の頻度も多かった
値と低血糖の頻度，
体重増加で評価

239

Framingham study

アメリカ／マサチューセッツ州フラミンガムの地域
住民約 5,000 人

心血管疾患の危険因子を見極める69，184

人

糖尿病の罹患が心血管疾患の死亡リスクを有意に増加させたxi

糖尿病と癌▶日本人を対象としたコホート研究や既存疫学研究のメタ解析などから，糖尿病があると，何らかの癌になるリスクが 1.2〜1.3 倍程度高くなる．
▶部位別では，肝臓，膵臓，子宮体部の癌は 2 倍程度，結腸（男性）癌も 1.3 倍程度リスクが高くなることが示されているが，前立腺癌は 0.8 倍とリスクが低下する．
▶インスリン抵抗性やそれによる性ホルモンへの影響が，発癌リスクを高める可能性が示唆される．

JPHC study からのエビデンス
糖尿病歴と癌疫学研究▶糖尿病などの要因と癌などの疾病との関連を検証し，エJPHC（ Japan public health center‑based prospective ）study は，ビデンスを示す研究方法で，無作

1990〜94 年時点で 40〜69 歳だった男性 46,548 人，女性 51,223 人の合1）

為化比較試験，コホート研究，症計約 10 万人について，糖尿病歴と癌の関連について検討を行った（❶） ．

例対照研究などの研究デザインがある．

❶ 糖尿病と癌罹患リスクとの関連：40〜69 歳の日本人約 10 万人を対象としたコホート研究（JPHC study）
男性
症例数
全部位

3,907

女性

全症例

5 年未満罹患例除外

症例数

1.27（ 1.14〜1.42 ） 1.16（ 1.00〜1.35 ） 全部位

全症例

5 年未満罹患例除外

2,555

1.21（ 0.99〜1.47 ） 1.23（ 0.95〜1.59 ）1.23（ 0.98〜1.54 ） 1.09（ 0.79〜1.50 ） 胃

362

1.61（ 1.02〜2.54 ） 1.92（ 1.06〜3.47 ）

胃

977

結腸

491

1.36（ 1.00〜1.85 ） 1.14（ 0.74〜1.75 ） 結腸303

0.83（ 0.42〜1.61 ） 0.58（ 0.21〜1.57 ）

直腸

243

0.80（ 0.47〜1.36 ） 0.90（ 0.46〜1.78 ） 直腸153

1.65（ 0.80〜3.39 ） 1.22（ 0.38〜3.90 ）

肝臓

312

2.24（ 1.64〜3.04 ） 2.30（ 1.49〜3.55 ） 肝臓120

1.94（ 1.00〜3.73 ） 1.84（ 0.79〜4.30 ）

膵臓

118

1.85（ 1.07〜3.20 ） 1.97（ 1.01〜3.88 ） 膵臓92

1.33（ 0.53〜3.31 ） 1.32（ 0.41〜4.28 ）腎臓99

1.92（ 1.06〜3.46 ） 2.41（ 1.22〜4.78 ） 腎臓

35

1.36（ 0.32〜5.78 ） 1.44（ 0.19〜11.1 ）

肺547

1.05（ 0.77〜1.44 ） 1.05（ 0.77〜1.44 ） 肺

198

1.12（ 0.55〜2.29 ） 1.24（ 0.54〜2.84 ）

前立腺

284

0.82（ 0.51〜1.33 ） 0.50（ 0.24〜1.01 ） 乳房

451

0.83（ 0.44〜1.57 ） 0.93（ 0.44〜1.98 ）

子宮頸

133

0.61（ 0.15〜2.48 ） 0.66（ 0.09〜4.83 ）卵巣74

太字は統計学的有意性を表す．

＊

2.42（ 0.96〜6.09 ） 1.70（ 0.41〜7.11 ）＊＊糖尿病既往「なし」と自己申告した人たちを 1 としたときの「あり」の人たちの癌罹患リスク （95 ％信頼区間）．
＊

男性の 7 ％，女性の 3 ％が，糖尿病の既往（医師からの診断）「あり」と申告．妥当性研究：糖尿病「あり」と申告した人の 94 ％は，実際に糖尿病と診断されていた．
＊＊

年齢，地域，脳卒中・虚血性心疾患の既往，喫煙，飲酒，BMI，余暇の運動，緑色野菜・コーヒーの摂取で補正．
1）（ Inoue M, et al. Arch Intern Med 2006 より）81

COLUMN

2 章 糖尿病の疫学

B 合併症の疫学─わが国と海外

糖尿病と癌─因果関係と交絡，バイアス，偶然
疫学研究の結果として「糖尿病有病者はにするために統計的検出力を確保した無作為化比

癌になりやすい」という関連が示されたと較試験である．たとえば，糖尿病患者を治療群としても，必ずしも因果関係ではない可能性がある．

非治療群に無作為に割り付けて，治療群において第一に，共通の要因が糖尿病と癌のいずれにも関癌の罹患率が低くなるかどうかを検証するデザイ

係することによる「見かけ上の関連」の影響があンが考えられるが，現実的ではない．

る．たとえば，喫煙，肥満，低身体活動度などは，介入を行わない観察型研究のうち，症例対照研

癌と糖尿病のどちらにも確実なリスク要因である

究は，癌の症例と健康な対照に，過去の糖尿病歴

ので，糖尿病患者の癌罹患率が高くなることが予を調査してリスクを比較するデザインである．こ想できる．この場合，糖尿病患者には，これらののデザインには，バイアスがかかりやすいという要因との関連が強い部位の癌が，より多く発生す弱点がある．たとえば，対照に人間ドック受診者ることが推測される．このような関連を交絡という健康志向が強い集団を選択した場合は，糖と称する．次に，糖尿病患者に対する医療機関で尿病歴保有者が少なく，見かけ上，癌患者に糖尿の継続的かつ注意深いフォローアップが癌の発見

病歴が多くなる可能性がある．また，癌患者と健率を上げることによる見かけ上の罹患率の増加，康な対照では，過去の糖尿病歴に対する思い出し

また，癌の存在が糖尿病を起こす因果の逆転など，方に差異が生じる可能性もある．

系統的に起こる

バイアスによる関連である可同じく観察型の研究でより信頼性の高い手法と能性がある．さらには，対象数が少ない場合など，して，コホート研究がある．ある集団（コホート）

確率的に起こるという可能性もある．しを設定し，前向きに追跡することで偶然やバイアたがって，糖尿病と癌という因果関係を示すため

スを最小にして，可能性のある交絡要因を推計学には，交絡，バイアス，偶然による見かけ上の関的に補正しながら，糖尿病とその後の癌発生との連を否定する必要があり，研究デザイン上のさま

関連についてエビデンスを示す方法である．対象

ざまな工夫が必要である．

集団の規模が大きく観察期間が長いなどの困難さ

偶然

最も理想的なのは，無作為化により交絡要因とバイアスを均等に振り分け，偶然の可能性を最小はあるが，バイアスを避けて実証データを得るた
めには最も有用な疫学研究である．

MEMO

ベースライン調査で糖尿病歴「あり」と回答したのは，男性の 7 ％，女JPHC study は，1990〜94 年

性の 3 ％であり，11 年の追跡期間中に男性 3,907 人，女性 2,555 人に癌にかけてベースライン調査が実施された，国内 11 保健所地域

罹患が確認された．

の住民約 10 万人を対象とした

一部の対象について，自己申告による糖尿病を医療機関におけるカルテ

コホート研究である． 5 年後，により確認したところ，糖尿病歴「あり」と申告した人の 94 ％は，実際10 年後にも調査が実施されるとともに，癌，脳卒中，心筋梗

に糖尿病と診断されていた．

塞の罹患と死亡・死因などにつすなわち，糖尿病歴「あり」の群のほとんどは実際に糖尿病であるが，いて追跡調査され，現在も継続している．

糖尿病歴「なし」の群の一部に，医師により診断された糖尿病や潜在的な糖尿病の人たちが含まれている可能性があるため，糖尿病歴と癌との関連を過少評価する可能性がある．
解析の結果，糖尿病歴と交絡の可能性のある年齢，居住地域，脳卒中・虚血性心疾患歴，喫煙，飲酒，BMI（ body mass index），余暇時の運動，
緑色野菜摂取，コーヒー摂取を調整した後も，癌全体やいくつかの部位

82

糖尿病と癌

4

ハザード比

1

1.01

1.07

1.06 0.83

関連（JPHC study）

1.00

0.74

2

＊

❷ 高血糖 と癌罹患リスクとの1.35 1.18

1.76

3

0.81
0.85

1.01

1.14

男性：9,548 人から 986 の癌

1.00
0.90

0.90

女性：18,176 人から 872 の癌
糖尿病や癌に関係するいくつかの要因を調整．
＊

高血糖：空腹時 100 mg／dL 以上，ま

0

男 女
性 性

胃 結 直 肝 膵 肺 前
腸 腸 臓 臓立腺

胃 結 直 肝 膵 肺 乳房
腸 腸 臓 臓

すべての癌

男性

女性

たは，空腹時以外 140 mg／dL 以上．
男性：2,161 人（ 23 ％），女性：2,166人（12 ％）が該当．
（ Inoue M, et al. Eur J Cancer Prev
2）
2009 より）の癌について，糖尿病歴ありの群で有意にリスク上昇がみられた．
男性では，全部位（ハザード比〈 HR 〉
＝1.27 ）
，結腸，肝臓，膵臓，腎臓の癌で統計学的有意にリスクの上昇がみられた．
女性では，胃と肝臓の癌で有意なリスク上昇がみられたが，全部位（HR＝1.21 ），膵臓，子宮体部，卵巣，腎臓の癌についてもリスクが上昇する傾向にあった．
癌の診断や罹患による糖尿病診断の影響を取り除くために，追跡開始から 5 年までの癌罹患例を除いて解析した結果でも，多少の変化はあるものの同様の傾向であった．
高血糖と癌
JPHC study の一部（男性 9,548 人，女性 18,176 人）については，健診
2）

参加時の血糖値と癌罹患リスクとの関連について検討を行った（❷） ．
空腹時血糖値 100 mg／dL 以上，または，随時血糖値 140 mg／dL 以上により高血糖を定義すると，男性の 23 ％，女性の 12 ％が該当した．
非高血糖に対する高血糖の癌のリスクは，男性 1.01 倍，女性 1.07 倍であり，統計学的有意なリスクの上昇は認めなかった．
部位別では，男性の肝臓癌においては，1.76 倍（ 95 ％信頼区間 1.07〜
2.89 ）と有意なリスク上昇が示され，糖尿病と肝臓癌の関連の強さを示
唆した．
他の部位との関連は明らかではなかったが，対象の 1〜2 割が該当する
高血糖は，1 割未満の糖尿病歴よりも，リスク因子としては強くない可能性が示唆される．

韓国からのエビデンス
30〜95 歳の国民健康保険受給者約 130 万人（男性 83 万人，女性 47 万人）
を 10 年間追跡した韓国のコホート研究では，ベースライン時点の空腹
83

グリコアルブミン▶グリコアルブミンは，過去約 2〜3 週間の血糖コントロール状態を反映している．
▶グリコアルブミンは，血中アルブミンの半減期に応じて変化する．
▶グリコアルブミンは HbA1c よりも血糖値の変動をより敏感に反映するので，食後高血糖や治療の効果をみる指標として有用である．
▶グリコアルブミンが高値の場合，糖尿病と診断できる可能性が高い．
▶グリコアルブミンの値は，糖尿病患者の血管合併症の頻度や重症度と関連している．

グリコアルブミンとはグリコアルブミン（ GA ）は糖化蛋白の一つで，グルコースが結合する
部位はヘモグロビンでは N 末端のバリン 1 か所であるのに対し，アルブミンでは 4 か所のリジンである（❶）．

糖化蛋白▶血液中の蛋白は N 末
端やリジン残基でグルコースとSchiff 塩基結合し，さらに安定なAmadori 産物となる．この糖化リジンはバリンよりグルコースが結合しやすく，グリコアルブミンの値

蛋白はフルクトサミンと呼ばれ，は HbA1c よりも血糖値の変動に早く反応する．

ある．

グリコアルブミンはその主成分でグリコアルブミンは，アルブミンの糖化の割合をアルブミン全体の割合（％）で表し，基準値は 12〜16 ％で，その割合はグルコース濃度によって決まる．
アルブミンの半減期は約 17 日であり，グリコアルブミンは過去約 2〜3
週間の血糖コントロール状態を反映している．

グリコアルブミンと HbA1c

1）

MEMO

グリコアルブミンは HbA1c よりも血糖値の変化に対して早く変化し，食後の一時的な高血糖も反映する．

妊娠時には鉄欠乏貧血の影響を

HbA1c は受けるが，グリコア
ルブミンは受けない．通常，妊娠 2 期で HbA1c は低下するが，グリコアルブミンは全期間を通

ドメイン

I

II

III

じて不変である．

Lys439❶ アルブミンの糖化部位
糖化部位

Lys199Lys281

Lys525（河盛隆造ほか．グリコア
ルブミン．日本臨牀 2008；
66〈増刊号 4 〉：270‑3 より）141

COLUMN

4 章 糖尿病の検査─診断・合併症予測因子としてのエビデンス

グリコアルブミンへの血糖変動の影響（最近の研究から）血糖変動を敏感に反映する指標として

フ値を 3.4 にすると感度 94 ％，特異度 79 ％とHbA1c と比べてグリコアルブミンの有用

なった（

5）

） ．劇症 1 型糖尿病でも同様の結果だ

6）性が注目されており，血糖変動に関連して以下のった ．

ような報告がある．

HbA1c の変動があまりない 2 型糖尿病患者で，HbA1c は空腹時血糖値を最もよく反映していたが，グリコアルブミンは朝食後 2 時間の血糖値を最もよく反映し，特にインスリン治療患者でそ

62）の傾向が著明であった ．また，インスリン分泌
GA／HbA1c比

能が低いほど，血糖変動が増大，食後血糖値が上昇し，HbA1c に比べてグリコアルブミンが高値3）となった ．

1 型糖尿病患者と 2 型糖尿病患者で HbA1c に差がない場合でも，1 型糖尿病患者では血糖値の変動が激しく，グリコアルブミンの値が相対的に腎不全のとき HbA1c は腎性貧血の影響を受けて実際よりは低

4
3.4
3

診 断 時 の グ リ コ ア ル ブ ミ ン（ G A ）／H b A 1 c

ミンと HbA1c（ NGSP ）を比較すると，その比MEMO＜0.0001

自己免疫急性発症 1 型糖尿病と 2 型糖尿病での型糖尿病と 2 型糖尿病の診断時のグリコアルブ

疫急性発症 1 型糖尿病で有意に高く，カットオ

5

2

4）

高値となっていた ．また，自己免疫急性発症 1〔グリコアルブミン／HbA1c（ NGSP ）〕は自己免

自己免疫急性発症1型糖尿病
2型糖尿病
平均値±標準偏差（NGSP）比の比較
5）（ Koga M, et al. Diabetes. Res Clin Pract 2011 より）

軽度の糖尿病や耐糖能異常，特に IGT では HbA1c よりも適切に血糖変化を反映する．

値を示すのに対し，グリコアル

糖尿病の治療や病態の変化によって血糖値が変動しているとき，

ブミンは影響を受けないので，

HbA1c よりも血糖値の変動をより敏感に反映する．治療の開始や変更

透析患者の血糖コントロールのよい指標となる．

の際に，効果判定の指標として有用である．
グリコアルブミンは，HbA1c が血糖コントロールの指標として使えな
いとき，たとえば異常ヘモグロビンや貧血などで赤血球の生成や寿命が変化している場合（溶血，失血，鉄欠乏など）には，HbA1c に替わる平均血糖値を示す指標となる．

MEMO

妊娠時には，HbA1c よりも糖尿病の状態についてより適切に反映する．

慢性肝疾患，特に肝硬変では，新生児では胎児性ヘモグロビン（ HbF ）の割合が大きいので，グリコア

赤血球寿命が短縮して HbA1c
は実際よりも低値を示すのに対して，グリコアルブミンは，ア
ルブミン合成の低下によって実際よりも高値を示す．肝障害のルブミンは HbA1c よりも適切な指標である．

グリコアルブミンが影響を受ける因子

進行に伴いグリコアルブミン／

グリコアルブミンはアルブミンの代謝の変化の影響を受ける．

HbA1c 比は上昇する．

グリコアルブミンが低値を示すのは，血中アルブミンの代謝が亢進，あ142グリコアルブミン

糖尿病患者の割合（％）

100
80
60
40
20
0

＜14.0
3／669

14.0〜14.9 15.0〜15.9 16.0〜16.9 17.0〜17.9 18.0〜18.9 19.0〜19.9
6／414
5／271
4／101
14／36
8／9
6／2

❷ グリコアルブミンの大きさ別に

≧20.0
26／1

みた糖尿病として診断された症例の割合

グリコアルブミン（％）
糖尿病患者（人）／非糖尿病患者（人）

1.0

0.9

AUC＝0.910

0.8

0.7

0.7

0.6

0.6

特異度，感度

0.8

0.5
0.4

0.2

0.2

0.1

0.1
0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
1ー特異度

特異度

0.4
0.3

0

感度

0.5

0.3

0

7）

15.5

1.0

0.9

感度

（ Furusyo N, et al. Diabetologia 2011
より）

0

5

10

15
20
25
グリコアルブミン（%）

30❸ 新規に診断された 2 型糖尿病の ROC 解析によるカットオフ値
7）（ Furusyo N, et al. Diabetologia 2011 より）

るいは血中半減期が短縮するとき，たとえば，ネフローゼ症候群，蛋白
漏出性胃腸症，過剰の腹水，甲状腺機能亢進症の場合である．
グリコアルブミンが高値を示すのは，血中アルブミンの代謝が低下，あるいは血中半減期が延長するとき，たとえば，肝硬変や甲状腺機能低下症の場合である．

グリコアルブミンの糖尿病診断としてのエビデンス
Furusyo らは，九州，沖縄地域の検診受診者を対象にグリコアルブミ
ンと HbA1c や空腹時血糖値との関係を調べ，糖尿病と診断するカット
オフ値を，グリコアルブミンが 15.5 ％とした場合，感度 83.3 ％，特異143

6 章 糖尿病の治療

患者教育のエビデンス▶糖尿病の患者教育は治療の重要な一部である．
▶従来の知識伝達型の教育から，患者のニーズとエンパワーメントの理念に基づいた支援へと変化している．
▶心理・行動学的手法を取り入れ，専門的研修を受けた糖尿病療養指導士を含むチームによるアプローチが有効である．

MEMO
糖尿病患者教育のパイオニア

Elliott P. Joslin（ 1869〜1962 ）は， The person with diabetes who knows the most lives
the longest. と述べている．

糖尿病は「患者教育の病気」
糖尿病の患者教育は治療の重要な一部であり，「糖尿病は患者教育の病気」といわれる．
糖尿病治療の 95 ％以上は，患者の自己管理（セルフマネジメント）によってなされている．食事療法や運動療法はもちろん，薬の内服やインス
リン注射の実施まで，日常生活のなかでは治療のほとんどが患者の手に委ねられており，治療の成否を大きく左右する．
治療の成功のためには，患者が十分な知識やスキルをもち，積極的に治療に取り組むことが不可欠である．
患者教育は単なる知識の伝達ではなく，行動変容のサポートなどセルフ
マネジメントの支援を含む概念である．
わが国でも，従来から 1 対 1 での患者指導や，糖尿病教室のような集団指導が行われてきた．

MEMO
わが国では「患者教育」や「療養指導」に代わり，「療養支援」という言葉がよく用いられるようになった．

「患者教育」から「セルフマネジメント教育」へ
従来の患者教育では，糖尿病や治療に関する知識の提供に重きがおかれ，その知識をいかにセルフマネジメントの実践につなげるかについては不十分であった．
糖尿病患者教育の本来の目的は，効果的なセルフマネジメントの促進である．この点を強調するため，アメリカでは以前から「糖尿病セルフマ
ネジメント教育」（ diabetes self‑management education；DSME ）という言葉が用いられている．
アメリカでは，1985 年の糖尿病療養指導士認定制度の発足と同時に「糖尿病セルフマネジメント教育のためのナショナル・スタンダード」が策

208

COLUMN

患者教育のエビデンス

糖尿病患者教育のアウトカムとは患者教育の有効性を評価するためには，して行動変容が起こる．行動変容が一定期間維持

適切なアウトカムの設定が不可欠である．

されることにより，中長期的に HbA1c や血圧，

それでは，そもそも糖尿病教育のアウトカムとは脂質などの臨床指標の改善が得られる．さらに長何であろうか．

期的なアウトカムとして，健康寿命の延伸や合併

アメリカ糖尿病療養指導士協会（ American症の軽減，QOL の改善がある．

Association of Diabetes Educators；AADE ）患者教育・療養指導のアウトカムとしては，

では，アウトカムを時間軸のなかで評価・測定す

HbA1c の改善など，簡単に測定可能な臨床指標

1）ることを提言している ．それによると，アウトに注目しがちであるが，実際のアウトカムはカムは短期，中期，中長期，長期のアウトカムにに示すような時間軸に沿って連続的に変化する．

分けられる（したがって，アウトカムの評価では，何を評価す）．短期的なアウトカムは糖尿病に関する知識や技術の習得，糖尿病の自覚や意識るかだけではなく，いつ評価するかが重要になる．

の高揚である．その結果，中期的なアウトカムと

短期

中期

中長期

長期

学習

行動変容

臨床的な改善健康状態の改善知識
技術

7つのセルフケア行動

臨床指標

1．体を動かす習慣2．健康的な食生活
3．セルフモニタリング
4．薬物療法
5．問題解決（高血糖，低血
糖やシックデイの対処）
6．ストレスへの対処（コーピング）
7．合併症のリスクの軽減（禁煙やフットケア，定期的な眼科受診など）

・HbA1c・血圧・血清脂質
プロセスの指標
・眼の検査
・足の検査
その他の指標・禁煙
・アスピリンの使用
・妊娠のカウンセリング

全体的な健康状態
QOL
欠勤・不登校の日数
糖尿病の合併症
医療費

糖尿病教育のアウトカム指標の時間軸
1）（ Peeples M, et al. Diabetes Educ 2001 より）

2）

定され ，糖尿病教育プログラムに対する質の管理がなされている．

セルフマネジメントの 7 つの領域
アメリカ糖尿病療養指導士協会（ AADE ）では，糖尿病のセルフマネジ
メントを「 7 つのセルフケア行動」として定義している（❶）．

209

6 章 糖尿病の治療❶ 7 つのセルフケア行動
ステップ5

1．体を動かす習慣結果を評価する

2．健康的な食生活
3．セルフモニタリング
4．薬物療法
5．問題解決（高血糖，低血糖やシックデイの対処）

学習・実践

ステップ1

「実験」する問題を特定する
振り返り

6．ストレスへの対処（コーピング）
7．合併症のリスクの軽減（禁煙やフットケア，定期的な眼科受診など）ステップ4ステップ 2計画を立てる

感情を明らかにする

ステップ3
目標を設定する❷ エンパワーメントの 5 つのステップ
3）（ Anderson RM, et al. Ther Patient Educ 2009 をもとに作成）

患者教育の理念
─コンプライアンスからエンパワーメントへ
従来の患者教育では，患者が医療者の指示やアドバイスに従うかどうかというコンプライアンスの概念が用いられてきた．自己管理できないのは「患者のコンプライアンスが悪い」として患者側の問題であることが強調されていた．
「教える‑守る」というコンプライアンスの考え方には，医療者側にも患者側にも欲求不満が生じやすく，しばしば医療者‑患者関係の破綻を招く．
エンパワーメント▶患者は医療者の指示を守るだけの受動的な存在
ではなく，「糖尿病は患者のもの

エンパワーメントでは，患者のニーズに基づき，患者と医療者とが対等なパートナーとして協働作業することにより，問題解決を目指す．医療であり，患者自身が問題を解決し者は，患者が指示を守るかどうか（コンプライアンス）ではなく，十分ていく能力をもっている」というな情報や知識に基づいて患者自身が主体的な意思決定（インフォーム

考え方である．

ド・チョイス）できるよう最大限の支援をする．
❷ に示すエンパワーメントの 5 つのステップをもとに，療養支援を行う介入群と，検査結果とその評価を伝えるのみの群に分けて検討すると，介入群では糖尿病感情負担度，HbA1c，治療満足度などが有意に改善
3）

した ．

チーム医療の重要性と糖尿病療養指導士
患者教育においては，医師，看護師，管理栄養士，薬剤師，臨床検査技師，理学療法士など多職種から成る治療チームを結成し，それぞれの強210

とう にょう びょう りん しょう

ヴィジュアル 糖尿病臨床のすべて
とうにょう びょう

よ

ぼう

ち

りょう

糖尿病予防と治療のエビデンス

2012 年 5 月 30 日

初版第 1 刷発行Ⓒ 〔検印省略〕

編集主幹

荒木栄一

専門編集

植木浩二郎

発 行 者

平田

発 行 所

株式会社 中山書店

あら き えい いち

うえ き こう じ ろう

直〒113-8666 東京都文京区白山 1-25-14
TEL 03-3813-1100（代表） 振替 00130-5-196565

http://www.nakayamashoten.co.jp/
装丁・本文デザイン・DTP

臼井弘志＋藤塚尚子（公和図書デザイン室）

印刷・製本

三松堂株式会社

ISBN978-4-521-73380-7

Published by Nakayama Shoten Co., Ltd.

Printed in Japan

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