ii

< スーパー総合医 >
修

垂井清一郎

大阪大学名誉教授

総 編 集

長尾和宏

長尾クリニック

編集委員

太田秀樹

おやま城北クリニック

名郷直樹

武蔵国分寺公園クリニック

和田忠志

いらはら診療所監

iii

シリーズ〈スーパー総合医〉

刊行に寄せて

日本医師会では，地域医療の提供に最大の責任を持つ団体として，「かかりつけ医」を充実させる施策を実行してきており，今後も「かかりつけ医」を中心とした切れ目のない医療・介護を安定的に提供することが，社会保障の基盤を充実させ，国民の幸福を守ることに繋がると考え，会務を運営しているところです．
日本が超高齢社会を迎えたことに伴い，国民の健康を守るため，医療がその人
口構造・社会構造の変化に柔軟に対応する必要があることは言うまでもありません．
社会情勢の変化に対応するために，医療界では，いわゆる患者さんを総合的に診察することができる医師の必要性が高まってきており，さまざまな場面で「総合的に診られる医師」を育成すべきとする意見が出され，それに対する対応が急務となっています．
この「総合的に診られる医師」は，日常診療のほかに，疾病の早期発見，重症化予防，病診連携・診診連携，専門医への紹介，健康相談，健診・がん検診，母子保健，学校保健，産業保健，地域保健に至るまで，医療的な機能と社会的な機能を担っており，幅広い知識を持ち，また，それを実践できる力量を備えなければなりません．
本シリーズ〈スーパー総合医〉は，従来の診療科目ごとの編集ではなく，医療活動を行う上で直面する場面から解説が加えられるということで，これから地域医療を実践されていく医師，また，すでに地域医療の現場で日々の診療に従事されている医師にも有用な書となると考えております．
地域医療の再興と質の向上は，現在の日本医師会が取り組んでいる大きな課題
でもありますので，本シリーズが，「かかりつけ医」が現場で必要とする実践的知識や技術を新たな視点から解説する診療ガイドとして，地域医療の最前線で活躍される先生方の一助となり，地域医療の充実に繋がることを期待いたします．
2014 年 2 月
日本医師会会長横倉義武

v

シリーズ＜スーパー総合医＞ 刊行にあたって「人」を診て生活に寄り添う総合医を目指して

プライマリ・ケアや総合医の必要性が叫ばれて久しいにもかかわらず，科学技術の進歩に伴う臓器別縦割り，専門分化の勢いに押されて，議論も実践もあまり進んでいません．その結果，たいへん残念ながら，ともすれば木を見て森を見ず，あるいは病気を診て人を診ず，となりがちなのが臨床現場の実状です．今，超高齢社会の日本に求められているのは，人間も診てくれる，さらにその人の生活にも寄り添ってくれる「総合医」であることは，間違いありません．
「プライマリ・ケア」「総合医」という言葉は決して新しいものではなく，本来あるべき医療の姿のはずです．初診医の専門科によって患者さんの運命が大きく変わってしまう現状は，すべての医療の土台を総合医マインドとすることで変えることができます．日常ありふれた病気を，その背景をも十分に探索したうえで，薬物療法だけでなく，根本的な解決策をアドバイスできるのが総合医であると考えます．臓器別縦割りの専門医を縦糸とするならば，総合医は横糸に相当します．
縦糸と横糸が上手く織り合ってこそ，患者さんが満足する，納得する医療を提供できるはずです．
本シリーズは，超高齢社会を迎えた日本の医療ニーズに応えるべく，こうした横糸を通すことを目的に企画されました．現代版赤ひげ医学書シリーズともいえる，本邦初の大胆な企画です．執筆者は第一線の臨床現場でご活躍中の先生方ばかりで，「現場の目線」からご執筆いただきました．開業医のみならず，勤務医，そして医学生にも読んでいただけるよう，今日からすぐに役立つ情報を満載しさ
まざまな工夫を施して編集されています．
本来，「総合医という思想」は，開業医であるとか勤務医であるとかにかかわらず，すべての臨床現場に必須であると考えます．また内科系，外科系を問いません．このシリーズ＜スーパー総合医＞が，手に取っていただいた先生方の日常診療のお役に立ち，そしてなによりも目の前におられる患者さんのお役に立てることを期待しています．
2014 年 2 月
総編集 長尾和宏
長尾クリニック院長

vii『在宅医療のすべて』

序

21 世紀前半のわが国は「超高齢社会」，「需要爆発」，「多死社会」という未曾有の事態に直面する．そして，私たちには財政危機，労働力危機の中で，地域社会を支えるという困難な課題が提示されている．
この困難な課題を解決するキーワードは，地域包括ケアであり，在宅医療である．
現代的在宅医療が入院医療，外来医療に次ぐ「第三の医療」と法律にうたわれたのは 1992 年のことであった．当時は無論，在宅医療のテキストも，学会などの学びの場もなかった．草創期の在宅医たちは，手探りで自分の在宅医療の形を探してきたように思う．
20 年の歳月の中で，学会活動も活発化し，いくつかのテキストや専門医制度もつくられ，在宅医療という学問の体系化が進んだ．私たちはこれまで数年かけて学んできたことを，今では短い期間で学べるようになった．
今世紀に入ってからは，介護保険制度のもと，多くの専門職が地域で活躍するようになった．他職種の経験値も上がり，在宅ケアを支える多職種連携も飛躍的に進んだ．
その一方で，この 20 年で在宅医療の困難性が増したという側面も否定できな
い．独居高齢者の増加や多問題家族の増加など，患者の在宅療養を支える家族の機能は量的にも質的にも脆弱化した．そして，家族を支える地域社会の機能も弱くなってきている．在宅医療の実践が以前よりずいぶん難しいものになったという側面もある
さまざまな難しい課題に対応し，標準的な在宅医療を提供するために，在宅医はさらに多くのことを学ばなくてはならなくなった．
〈スーパー総合医〉シリーズ第一弾として発刊される本書は，これから在宅医療を学び始めようとする医師のよい手引書になるであろう．多くの人に，新しい学問としての「在宅医学」の楽しさを感じてほしい．
2014 年 2 月
専門編集 平原佐斗司
東京ふれあい医療生活協同組合梶原診療所在宅サポートセンター長
一般社団法人日本在宅医学会副代表理事

viii〈スーパー総合医〉在宅医療のすべて

CONTENTS

はじめに
在宅医学は確立されたのか？

平原佐斗司

2

在宅医療の導入と在宅でのアセスメント

舩木良真

12

急性期のアセスメントと対応

石川美緒

20

吉澤明孝，吉澤孝之

27

小川滋彦，手塚波子

36

サルコペニアとリハビリテーション栄養

若林秀隆

44

嚥下障害のアセスメントと嚥下リハビリテーション

大石善也

53

平原佐斗司

63

在宅リハビリテーションのアセスメント・処方と環境整備

恒川幸子

74

在宅での褥瘡マネジメント

岡田晋吾

90

平原佐斗司

102

転倒・骨折や変形性関節症への対応

木下朋雄

112

在宅でみることができる排尿障害とカテーテル管理

尾山博則

120

在宅での歯科医療

原

龍馬

131

疼痛管理

茅根義和

142

嘔気・嘔吐，呼吸困難感，せん妄

浜野

淳

152

平原佐斗司

159

大石

167

1章

在宅医療の諸相

在宅における看取り2章

在宅医療の諸課題

栄養アセスメントと栄養処方

包括的呼吸リハビリテーション

医療・介護関連肺炎の在宅管理

3章

緩和ケア

がんの在宅緩和ケア

Special Lecture

緩和ケアに必要な腫瘍学

非がん疾患の緩和ケア

愛ix〈スーパー総合医〉に関する最新情報は，中山書店 HP「スーパー総合医特設サイト」をご覧下さい
http：／／ www.nakayamashoten.co.jp／bookss／deﬁne／sogo／index.html

4章

病態別重度期のケアと終末期の緩和ケア

脳卒中の在宅医療

桑原直行

178

重度認知症の在宅ケア

大澤

誠

192

平原佐斗司

201

重度心不全の在宅管理

山中

崇

211

慢性腎臓病
（CKD）の在宅管理

髙谷陽子

224

肝不全の在宅管理

吉崎秀夫

235

ALS
（筋萎縮性側索硬化症）の在宅医療

小川朋子

247

パーキンソン病関連疾患の在宅管理

難波玲子

256

戸谷

剛

266

気管切開の管理小森栄作

284

在宅人工呼吸療法

武知由佳子

298

経管栄養の管理

小野沢 滋

308

在宅静脈栄養望月弘彦

318

終末期呼吸器疾患の緩和ケア

5章

小児在宅医療小児在宅緩和ケアという概念からのアプローチ

6章

在宅医療に必要な手技

索引

331

【読者の方々へ】
本書に記載されている診断法・治療法については，出版時の最新の情報に基づいて正確を期するよう最善の努力が払われていますが，医学・医療の進歩からみて，その内容が全て正確かつ完全であることを保証する
ものではありません．したがって読者ご自身の診療にそれらを応用される場合には，医薬品添付文書や機器の説明書など，常に最新の情報に当たり，十分な注意を払われることを要望いたします．

中山書店

x

執筆者一覧（執筆順）
平原佐斗司
舩木良真

東京ふれあい医療生活協同組合梶原診療所（東京都）

石川美緒

東京ふれあい医療生活協同組合梶原診療所（東京都）

吉澤明孝

要町病院／要町ホームケアクリニック（東京都）

吉澤孝之

要町病院（東京都）

小川滋彦
手塚波子

小川医院（石川県）

若林秀隆

横浜市立大学附属市民総合医療センターリハビリテーション科（神奈川県）

大石善也

大石歯科医院（千葉県）

恒川幸子

東京ふれあい医療生活協同組合梶原診療所（東京都）

岡田晋吾

北美原クリニック（北海道）木下朋雄

コンフォガーデンクリニック（東京都）

尾山博則
原
龍馬

おやまクリニック（東京都）

茅根義和

東芝病院緩和ケア科（東京都）

浜野淳

筑波大学医学医療系（茨城県）

大石愛

東京慈恵会医科大学総合医科学研究センター臨床疫学研究室（東京都）

三つ葉在宅クリニック（愛知県）

小川医院（石川県）

原歯科医院（東京都）

桑原直行

秋田組合総合病院救急・総合診療部／脳神経外科
秋田県総合診療・家庭医研修センター（秋田県）

大澤誠

医療法人あづま会 大井戸診療所（群馬県）

山中崇

東京女子医科大学東医療センター在宅医療部（東京都）

髙谷陽子

あおぞら診療所（千葉県）

吉崎秀夫

札幌在宅クリニックそよ風（北海道）

小川朋子
難波玲子

国際医療福祉大学病院神経内科（栃木県）

戸谷

子ども在宅クリニックあおぞら診療所墨田（東京都）

剛

神経内科クリニックなんば（岡山県）

小森栄作

ももたろう往診クリニック（岡山県）

武知由佳子
小野沢 滋

医療法人社団愛友会 いきいきクリニック（神奈川県）

望月弘彦

クローバーホスピタル消化器科（神奈川県）

北里大学病院トータルサポートセンター（神奈川県）

!"

1章

在宅医療の諸相

在宅医療の諸相

在宅医療の導入と在宅でのアセスメント舩木良真

三つ葉在宅クリニック◆ 在宅医療は，患者が自分らしく生きることを支える医療である．
◆ 在宅医療導入時の情報入手においては，患者・家族が何を望んでいるのかを，時間をかけてじっ

くりと聞き出す．特に本人の語りから直接得られることを大切にする．
◆ 情報の提供においては，在宅医療でできること・できないことをあらかじめ理解してもらうよう努める．
◆ 初診に至るまでに，患者に関わるさまざまな関係者との調整をできる限り行っておく．
◆ アセスメントで得た情報，療養計画，今後の方向性などをしっかりまとめて，患者・家族およびケアスタッフ，院内スタッフとも共有する．

在宅医療導入の目的●

在宅医療は患者が自分らしく生きることを支える医療である．在宅医療の目
的は，QOL の維持向上および苦痛の緩和であることが多く，導入に当たっては，患者が家で生活・療養していくためにどのような支援を行っていくかという視点で考える．

●

患者が家で療養するに当たって最も不安に感じることは，急な病状変化の際の対応である．在宅医療では，病状の変化があれば 24 時間いつでも，医療者に相談できる状態であると伝えることにより，患者・家族に安心感をもってもらうことが望まれる．

●

外来に通院していた患者，入院していた患者が在宅へ移行するに当たり，切れ目のないケアが必要である．それまでの病歴・治療歴，そのほか社会的・心理的な面における情報を得ておくことが必要である．

●

在宅医療導入の目的を患者・家族がどのようにとらえているのか，それを提供者側も共有・理解しておくことが大事である．

在宅医療導入のステップ●

在宅医療導入には，入院中の患者が退院して開始するケースと，外来に通院していたものが通院困難となり開始するケースがある
（

●

）．

入院中の患者が在宅医療に移行するケースでは，在宅療養について大きな不在宅医療の導入と在宅でのアセスメント!#

在宅医療導入のステップ
入院から在宅へ

外来から在宅へ

病院 相談室
地域医療連携室など

ケアマネジャー
訪問看護師など

情報提供，環境整備
退院時カンファレンス

情報提供
前医からの紹介状

退院，初診

初診

安を抱えていることが多い．本人・家族が現状をどのようにとらえ，今後についてどのような希望や不安をもっているかを直接面談して聞き出す（導入面接）．病院からの診療情報提供と，患者・家族の認識が必ずしも一致していないこともあるため，自身の言葉で語ってもらうことが大切である．そのうえで，在宅療養の目的や今後の方針について医師と患者との間で共通の認識を形成する．
●

入院から在宅移行の場合に，必要な情報を一度に得られる機会が「退院時カンファレンス」である．病院側からは医師，病棟看護師，退院支援看護師，
医療ソーシャルワーカーなど，在宅側からは医師，訪問看護師，ケアマネジャーなど，そして患者と家族が一堂に会し，病状および必要な医療の確認，在宅側の受け入れ態勢，療養計画などを打ち合わせる機会となっている．本
人・家族の希望も確認することができる．

●

急性期病院からの退院後すぐに在宅導入するケースでは，ターミナルケアや複数の医療処置を必要とする病態である場合も多く，切れ目のないケアのため病院側と在宅側できめ細かく情報共有する．

●

退院時カンファレンスは，患者を中心に多くのスタッフが顔を合わせる貴重な機会であり，なるべく事前に必要な情報収集や調整を済ませたうえで，効率よく話し合いを進め，患者・家族が安心できるように進めたい．

●

虚弱高齢者や認知症の患者などで，外来に通院していたものが困難となり在宅へ移行する場合は，これまでのかかりつけ医のほか，ケアマネジャーや訪問看護師が情報をもっていることが多いため，できるだけ関係者から情報を得るようにする．可能であれば，導入前に患者・家族と事前面接を行い，在宅医療について理解を深めておくことが望ましい．

初診までに入手しておくべき情報●

病院の相談室や地域医療連携室，地域のケアマネジャーや訪問看護師などより紹介を受けた時点で，在宅医療導入を決定するに当たり，まず自院の診療提供の枠内に当てはまる患者・状態であるかの確認が必要である．

Point

在宅医療導入のチェックポイント● 居住地が診療圏内であるか● 患者が必要とする医療が自院で提供できるものであるか● 本人・家族は希望しているか● 現在の主治医は在宅移行を了解しているか（紹介状は提供されるか）

!$

1章

在宅医療の諸相●

前医からの紹介状等により，患者の正確な病名，その他医学的な情報を集める．疾患の進行具合，治療，今後の予後などの見通しをつけるため，病状・既往歴についても確認する．

●

経鼻経管栄養，胃瘻管理，気管切開口の管理，褥瘡管理，点滴，高カロリー
輸液の管理，バルーンカテーテルの管理，自己血糖測定管理といった医療処
置で必要なものを確認し，必要な機器・物品を準備する．その時点で訪問看護師，あるいは在宅酸素療法などの事業者がかかわっていれば事前に情報交換を行っておく．

●

健康保険の種類・負担割合，介護保険の利用有無（要介護度），公費・福祉制
度の利用などの情報を集める．

●

患者本人・家族が，現状をどう理解し，どのような希望をもっているのか，
今後の治療・ケア方針についてどのような認識であるのかを確認する．

●

家族の状況を確認する．意思決定のキーパーソンはだれか，訪問診療時に同席できるのか，家族のスケジュール，介護力などについて情報を集める．

●

経済状況についても確認する．

ここに

目
注目

これらの情報は，紹介元の病院やケアマネジャー，家族などから集められるだけ集めたうえで，初診に先立ち，看護師・医療ソーシャルワーカーなどによる「事前インテーク」を行って本人・家族から直接聞き取ることが望ましい（）．在宅医療を継続し，医師─患者間の信頼関係を構築していくうえで障害になりそうなことがあれば，事前に関係者と相談・検討し，早期解決に努める．

当院において医療ソーシャルワーカーが初診前インテークで使用しているアセスメントシート

在宅医療の導入と在宅でのアセスメント!%

在宅医療に関する説明●

在宅医療を導入するに当たって，病院医療との違いや病気の治療・延命のためにできることの限界などについて，説明をしておく必要がある．具体的には，高度救命医療や CT・MRI などの画像検査は病院に依頼すること，在宅医療ではプライマリ・ケアの救急対応，QOL の維持，苦痛緩和などに主眼を置いた治療をしていくことに患者・家族の同意を得ておく．

●

患者の一番の不安である急な病状変化への対応について説明する．24 時間

当院は院内複数医師体制であり，基本的に主治医制を採用しているが，夜間・休日は当番医が対応する．そのため緊急往診
時には普段とは異なる医師が訪問する可能性が高いことを事前に説明し，了解を得ている．

いつでも相談に乗ること，必要に応じて緊急訪問することを伝える．
●

24 時間 365 日体制のために採っているシステムについて説明し，了解を得る．
具体的には，院内での複数医師体制あるいは地域の診療所との連携体制，訪問看護ステーションとの連携体制などである．

●「在宅時医学総合管理料」を算定する場合，それに基づく在宅医療のしくみについて説明する．具体的には，「訪問診療」と「緊急往診」がそれぞれ何であるか，月 2 回以上の訪問診療が「緊急往診」の前提となること，そして医療費がどの程度になるか，などである．

●

薬を院外処方とする場合，処方箋の受け渡しおよび保険薬局に持っていく手
順を説明する．家族等も薬局に赴くことが難しい場合は，訪問薬剤サービスの利用が可能である．訪問薬剤管理指導を行う場合には，その手順について
説明する．

●

定期訪問の予定はどのように伝えられるか，変更の場合はどのように連絡す
るかといった往診スケジュールに関すること，通常および緊急時の連絡方法等について案内しておく．

●

介護保険の「居宅療養管理指導費」を算定する場合は，その内容について説明を行い，同意を得ておくことが必要である．

●

医療費の請求と支払方法（通常は月単位である）について説明する．

在宅時医学総合管理料「在医総管」と略される．
2006 年に創設された在宅療養支援診療所の制度に基づく診療報酬上の算定項目で，在宅で療養する患者のかかりつけ医機能の確立と在宅療養の推進を図ることが目的とされる．患者の同意を得た
うえで，在宅療養計画に基づき月 2 回以上訪問診療（往診を含む）を継続して行った場合に月 1 回算定することができる．
算定要件として，個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し，その内容を患者，家族およびその看護に当たる者等へ説明し，在宅療養計画および説明の要点を診療録に記載することが必要と
なる．

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どこまで自宅で診療するか ─ 在宅医療の限界
患者の状態が変化した場合に「どこまで自宅で診療するか」という心づもりを家族に確認しておく必要がある．必ずしも方針を決定しておく必要はなく，もちろん後から変更することも可能である．
それは家族にもはっきり伝える．
意思決定者を確認しておくこと（例えば患者本人が意思決定できない場合に，だれの意見を尊重するのかなどの同意を得ておくこと）も必要である．
また在宅医療，特に緊急往診のプライマリ・ケア的な位置づけとその限界を家族に説明しておくことも大変重要である．患者の容体によっては往診では対応できないと判断され救急車を呼ぶことも考えられるが，それでも「在宅」を希望する家族もあるので，時が近づいたら起こり得ることを説明し，それに対して可能な対処について事前に情報提供していくことが求められる．

!&

1章

在宅医療の諸相

ここに目
注目

居宅療養管理指導
介護保険下で制度化されているサービス．医師が行うものは，在宅患者の居宅を訪問して行う計画
的な医学的管理に基づき，ケアマネジャーやその他の介護事業者に対し，介護サービス計画の策定等に必要な情報提供
や，患者・家族に対して
介護サービスを利用する
うえでの留意点，介護方法等についての指導・助言を行った場合に，月 1回を限度として算定する
もの．提供される情報は利用者の同意を得て行うものに限られるため，これを行うことについて最初に同意を得ておくことが必要である．

在宅医療の医療費は高いのか，安いのか？

在宅時医学総合管理料（在医総管）は 2012 年改定の診療報酬で，病床を有せず
院外処方を行う診療所の場合に月 4, 200 点．これに最低月 2 回の訪問診療料や往診料などが追加で算定されていく．また診療所側の条件によっても点数が異なる．
総合すると，特別な医療処置のない 1 割負担の患者の場合でも月 6, 000 〜 7, 000
円くらいであり，入院費用に比べれば安いが，外来通院と比べると高くなる．
24 時間の緊急往診対応には「月 2 回訪問」（＝在医総管の算定）が条件であることなどをきちんと説明して，納得してもらう必要がある．なお，負担軽減のために利用可能な高額療養費制度や給付金等について，案内することも大切である．

初診時のアセスメント●

事前に得た情報を踏まえ，全身くまなく診察する．

●

本人や家族と話しながら，ADL と認知機能の評価を行う．

●

ADL については，自宅で実際の生活動作ができるかが重要なので，例えばベッド上で寝ている患者も，座ってもらったり歩いてもらったりして，実際の ADL を把握するとよい．認知機能に関しては，問診の中で自分の病気にPoint

医学的・社会的・心理学的な側面から診療し，患者の生活を支援していく
ため，患者自身が自らの病状や暮らしの様子，今後の希望・想いなどについて語る言葉に着目し，耳を傾ける．診察した内容と合わせて総合的に患者を理解することに努める．

ついてどの程度理解しているかなど会話の中からつかめるものも多い．
●

前医から処方された残薬の確認をする．実際に飲んでいたのか，頓服薬の使用歴などについても確認を行う．

●

患者・家族が，病名や病状あるいは在宅医療導入の目的を理解しているかを
いま一度確認する．家族は理解しているが本人には告知されていない，事象として認識はしているが受け止めていないなどの可能性もあるため，注意する．

●

介護力を評価する．在宅医療の継続には，十分な介護力が必要である．家族が提供するもの，社会資源により提供されるもの，その形態はさまざまである．単身者，高齢夫婦世帯（老々介護），高齢親と独身子世帯などでは，家族

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家族の不安をとる
在宅医療は，家族介護力に依るところが大きく，「家族を支える」ことが重要な意味をもつ．在宅医療の導入時には，家族は「何かあったらどうしよう」とさまざまな不安を抱えていることが多い．
「どんなことが起こり得るのか」すら予測がつかずにさらに不安が募る．
こうした不安に，緊急往診で対応することがある．電話で済むと思われることや，医学的に必ずしも緊急性が高くないと思われるケースでも，不安が強い場合は医師または看護師が患者宅へ訪問し，家族の目の前で専門家として適切な対処をし適切なアドバイスを与えれば，家族は安心する．こうしたことを数回繰り返すうちに，家族も自分たちなりの在宅ケアの方法を学んでいくことができるはずである．

在宅医療の導入と在宅でのアセスメント!'

介護力に乏しいケースが多いが，近隣知人によるインフォーマルな介護等も含めて把握し，必要に応じて介護保険サービスや行政サービスの利用を促す．
●

療養環境を評価する．患者の ADL の維持・改善を目指すには，どのような場所で療養しているのか把握することも必要である．例えば，患者居室から屋外へのアプローチ，ベッドから食卓やトイレまでの動線，屋内の段差の有無や手すりの必要性などを把握し，適切なアドバイスができるとよい．具体
的な療養環境の改善については，ケアマネジャーを通じて，住宅改修や福祉用具の専門家に相談する．

ここに

目
注目

初診時の医師の言葉や態度は，患者・家族に強い印象を与える．患者の家という空間で受け入れられ，毎回の訪問を楽しみに待っていてくれる

ような信頼関係を構築できるとよい．笑顔，前向きな態度，問題解決の姿勢などを示し，安心感をもたらすことが望ましい．

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家族アプローチ
在宅医療において，「家族」を知ることは大変重要である．本人の「人となり」
は家族の関係性にも表れるし，患者に対する家族の対応は，これまでの本人の家族に対する姿勢や生き方を映し出しているからである．それが介護力にも大きな影響を与える．
具体的にいえば，家族を愛し守ってきた夫が病床に伏したときに，妻や子供たちは熱心に介護することが多いが，家庭を顧みず不誠実に生きてきた夫は，今までの関係が在宅介護にも反映される可能性が高いであろう．
まずは「家族図」を描いてみて，家族の関係性を把握するとよい．そしてケアのアドバイス等を行うときにも，それを意識したうえで行うとよい．
家族図で用いられる記号例
家族関係を示す記号
男性

女性

86

82

婚姻

人間関係を示す記号

数字は
年齢

内縁

死亡

親密

絶縁

嫌悪

過度の
親密

疎遠

葛藤
（過度の親密と嫌悪）

子供（左から誕生順）
別居
同居
死別

!(

1章

在宅医療の諸相

在宅療養計画の作成（サマリー）と情報共有
当院では情報電子化に当たり，この療養計画書の情報を訪問看護指示書や主治医意見書など，在宅ケアの連携のための書類に活用できるように
フォーマットの設定を行っている．書類の量が多くなりがちな在宅医療において医師の負担軽減を図ったものである．

●

在宅医療を導入し，かかりつけ医として定期的に訪問診療を行い，継続的に診療責任を担うという趣旨で，在宅時医学総合管理料を算定する要件として「在宅療養計画」を作成することとなっている．
●

この療養計画を，初診後に得た情報を整理して作成する．在宅医療を進めていくうえで，院内・院外でさまざまな連携を図っていく必要があり，都度，情報共有が必要となるが，その基礎情報ともなるものである．

●

複数の医師でグループ診療を行っている場合は，主治医以外が対応するケー
スも想定して，この療養計画書および付随するさまざまな患者情報を可視化

Point

可視化しておくと便利な情報に患者のスケジュー
ルがある．基本的に介護サービス計画（ケアプラン）と同じもので，訪問
看護，訪問介護，デイサー
ビス利用などの週間スケ
ジュールを把握しておくと，訪問診療の予定を立てるときに，「看護師がいる時間帯を選ぶ」「デイ
サービス利用の日は避ける」などたいへん調整しやすい．

し，持ち運びできる状態にしておくことが必要である．
●

具体的には，病歴や処方等の情報だけでなく患者・家族の希望，特に容体急変時の対応についての情報共有をしておくことが望ましい．

●

当院では，在宅療養計画を作成する際に，初診等で得た情報を電子カルテに入力すると，その在宅療養の様子が「在宅図」という画面に集約される（）．

病歴や処方歴，家族の情報，ケアプラン，ケアチーム，プロブレムリスト，
定期処方などさまざまな情報が一画面に要約されたもので．院内複数医師・多職種で情報共有する際に，だれもが一目見てだいたいの状況を把握できるため，活用している．

当院の在宅図

疾患
現病歴
既往歴

ケアチーム

プロブレムリスト

本人および
家族の情報

患者の
スケジュール

定期処方

在宅医療の導入と在宅でのアセスメント

ここに

目
注目

グループ診療の場合，緊急往診を主治医以外が担当することが十分に想定されるため，初診時に患者宅の所在地や周辺情報についても確認しておくことが重要である．カーナビに住所を入力すれば確実に到着できるのか，往診
車を駐車する場所はあるのか，近隣に目印になる建物があるか，間違えやすい家はあるのかなど，些細なことがスムーズな在宅医療の運営にとっては必要である．

参考文献
川越正平．在宅医療のステージ．明日の在宅医療．中央法規出版；2008，pp161─188.
川人明（編著）．今日の在宅診療．医学書院；2002.
● 和田忠志．在宅医療における診断と技術．日本在宅医学会テキスト編集委員会（編），在宅医学．
メディカルレビュー社；2008，pp59─69.
● 宮森正ほか．在宅医療への導入．飯島克巳（編著），この一冊で在宅患者の主治医になれる，改訂第 2 版．南山堂；2002，pp47─92.
●●!)