二重科学過程としての対人援助学（斎藤）対人援助学研究 2017，Vol. 525―30.

対人援助学特集

二重科学過程としての対人援助学―「二人称の科学」へのコメント―斎藤清

二（立命館大学総合心理学部）

Science for Human Services as Dual Scientific Process
̶A Commentary on “Second-Person Science”̶
SAITO Seiji（College of Comprehensive Psychology, Ritsumeikan University）
本稿は，武藤（2013, 2017）の提唱する「二人称ていると考える。このような傾向を補償する目的で，の科学 Second-Person Science」に対する，部分的本 稿 で は 広 い 意 味 で の 医 学 的 科 学 論 と し て，な批判的思考実践（practice of critical thinking）のMontgomery K が そ の 著 書「Doctorsʼ Stories-The試みである。ここでいう批判的思考とは，抱井（2005）

Narrative Structure of Medical Knowledge」の定義に従い，「見かけに惑わされずに，物事を多（1991/2016）で述べている「個別性の科学 Science面的にとらえて，本質を求め続けること」とする。

of Individuals」モデル，および一般には科学的医学

抱井は，ポスト実証主義パラダイムに基づく批判的の典型であるとみなされている「科学的根拠に基づ思考が「本質」を実在物とみなし，批判的思考の目

く 医 療 Evidence-based Medicine（EBM）」 モ デ ル的を「本質を見抜く」ことと考えるのに対して，構を参照しながら論じる。なお，すでに斎藤（2016）

成主義的パラダイムにおける批判的思考は「本質」が指摘しているように，EBM をめぐる言説は，本を先験的な実在物とはみなさず，社会的な相互交流

邦においては多くの混乱と誤解を内包しており，本によって言語を通じて構成されるものとみなすこと論では主として，Sackett DL（1996）,Gyatt GH（1991,を指摘した。同時に批判的思考の認知的前提として，2008）などの，EBM の創設に関わった研究者・実

1）他者の見解への共感，2）多面的な観点からの検討，践者の論を参照しつつ論じたい。

を挙げている。よって，本稿においては，まず武藤が提示した「二人称の科学」への著者の理解（それ1．武藤の提唱する「二人称の科学」は基本的に共感を含むものである）をごく簡単に整理した上で，それを多面的に検討するための手がか

武藤（2013, 2017）は，Gendlin & Johnson による，りとして，広い意味での対人援助におけるひとつの通常の客観的科学である「三人称」（third-person）

代表例である「医学」に関して論じられているいくの科学の専一に対抗あるいは補完するモデルとしてつかの科学モデルを援用する。の「一人称」（first-person）科学言説を引用した上で，医学はしばしば他の領域（心理学や社会科学）の「二人称」（second-person）の科学の確立が可能であ視点からは，柔軟性に乏しい狭隘な自然科学モデルり，そのような科学が対人援助学により適合する，に依拠しているかのように語られる。しかし著者のと主張した。武藤は「科学」の一般的な性質として，見解では，このような単純化された医学論は，本来Gendlin らの言う，「科学とは，追試可能性（操作可の医学のもつ多様性，学際性を過小評価しており，能性を含んだ）に依拠する方法論」であるという主いわゆる「藁人形論法 Straw man fallacy」に陥っ張を認めた上で，「二人称」の科学とは，「動的な過25

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May

程を扱いながらも，他者を再帰的に記述していく」ト（技芸）である」という言葉には，おそらく大多ものであるとしている。

数の医師が肯首するだろう。この営みはさまざまなさらに武藤は，「二人称の科学」を実現する実践言葉で呼ばれうるが，重要なことは，医学は「『科の典型例として，臨床行動分析（Clinical Behavior

学そのもの』ではないが『科学と無関係』ではない」

Analysis）を挙げており，その要諦として①「三項ということである。Montgomery は以下のように述随伴性」（three-term contingency）による分析，②「一べている。

事例の実験デザイン」（single-case experimentaldesign），③「アクセプタンス＆コミットメント・セ

科学とはアリストテレスが述べているように，ラピー」（Acceptance and Commitment Therapy：

一般的な真実を確立し，普遍的な自然法則を探しACT）における体験的な（experiential）アプローチ，求める試みである。しかし医学の一般法則に対すの 3 点を挙げている。本稿では武藤の論考を参照枠るあり方は，それが真実である一方で，しばしばとして，医学的実戦におけるプロセスと臨床行動分変化の過程の中にあるような個々の異なる事例に析のプロセスを比較しながら，両者の共通点と相違対して有効に適用されなければならないという点点について論じ，最終的には「二人称の科学」といで，物理学や生物学とは異なっている。医師は病う視点が医学を含む対人援助学自体の理解においていや疾患の変数を操作することはできないし，患有益であるかどうかを論じたい。

者の利益を代弁して行動するという彼らの義務は，しばしば継続的な科学的観察を不可能にする…（略）…予測は多数例の平均に関しては信用で

2．「個別性の科学」と「二人称の科学」

きても，個別の地域や個人のレベルにおいては恐Montgomery K はその著書（1991/2016）において，ろしいほどに不確実である。こうして医学は，道以下のように述べている。

徳的な決疑論者が行ったのと同じように，具体的な事例に基づく推論を行いつつ，臨床的な決疑論

医学は科学ではない。そうではなくて，それはを実践する。個々の事例こそが，医学における知病む人をケアするための，合理的で，科学を利用の試金石なのである（p55）。

する，間レベル的な，解釈的活動（interpretiveactivity）である。次々と果てしなく訪れる個人を上記のように「科学を個別実践に調和させる営み」解釈する行為として，医学は患者をテクストとしとしての医学は，解釈的実践であり物語的作業であて受け取り，その病気を，現代の生物学的，疫学的，る と Montgomery は 主 張 す る。 し か し 同 時 に心理学的な知識の光のもとで理解しようとする。

Montgomery は，その医学の営みを「個別性の科学（訳書 p51）

science of individuals」と呼び，それは「病人のケアに科学を利用する 1 つの合理的な企て」であると

この記述において Montgomery は，「科学」といする（p54）。ここで問題になるのは，科学それ自体う言葉を二回使っているが，ここでいう「科学」とは，がもつ合理性と，「個別事例において科学を利用すGendlin と武藤が「三人称の科学」と呼ぶものである。

る営み」がもつ合理性の異同である。

医学は「科学そのもの」ではなく「『科学』を利用抱井（2005）は，三宮を引用して，合理性を「合する営み」である。この言説は，医学は科学でなけ法則的合理性」と「合目的的合理性」の二つに区別ればならないと頑迷に思い込んでいる者にとってはすることを提案している。前者は「論理学や統計学受け容れがたいものかもしれないが，おそらく臨床といった法則に一致しているという意味での合理実践に携わる多くの医師にとっては受け容れがたい性」であり，後者は「個人に限らず，社会や人間のものではない。例えば著名な医師で医学教育者でもつ価値や目的と切り離すことのできない合理性」あった Osler W の有名な「医学は科学に基づくアーである。この考え方にしたがって医学のもつ合理性26

二重科学過程としての対人援助学（斎藤）を吟味すると，医学そのものは「患者（＝苦しむ人）

清ヘモグロビン濃度は 9mg/dl であった。内科医へのケア」を究極の目的として，その目的を達成すは鉄欠乏性貧血を疑った。さて，それに引き続いるための複雑で柔軟な合理的過程を目指しているとて彼女はどうしただろうか？

いう点から，医学のもつ合理性は「合目的的合理性」であることがあきらかである。しかし，医学においこのように典型的な物語的形式でこの論文は始まて利用される「科学」のもつ合理性は「合法則的合り，架空の 2 つの対極的な診療のパターンを描写す理性」である。よって，「個別性の科学」として理ることによって，Gyatt はこの後の医学のパラダイ解されるところの「医学」においては，2 種類の区ムを根本的に変化させるほどのインパクトを与える別される「合理性」が機能しているということになことに成功した。Gyatt とそのグループが提唱したる。

新 し い 臨 床 医 学 の パ ラ ダ イ ム は「Evidence-based

個別性の科学としての医学は，1）医療者と患者Medicine（EBM）」と名付けられた。それまでの古という二者性を基本とし，2）医療者と患者の双方い診療パターンでは，権威者の経験や推奨に従ってが参加するプロセス（通常は診断 / 治療という経過臨床判断を行うのに対して，新しいパラダイムにおをとる）は，動的で相互交流的な実践過程であり，3）

ける医師は，患者の問題を定式化し，その問題を解

医療者は患者という「他者」をプロセスにおける最決するために適切と思われる研究データ（これが一も重要な存在とみなすと同時に，「他者」を再帰的般にはエビデンスと呼ばれる）を収集し，定められに記述しつつ，他者からの応答によって再帰的かつた手法によって情報を批判的に吟味し，その情報が主体的に自己の判断と行動選択を行う，といった特目の前の患者に適用できるかどうかの判断を行う。

徴を明らかに示すことから，武藤のいう，「二人称

この手順にそって行われた臨床判断とその実践は，の科学＝動的な過程を扱いながらも，他者を再帰的批判的・再帰的に評価されて，次の新たな実践に活に記述していく」と多くの点で重なることが明らかかされる。

である。

Gyatt は，この「新しい臨床医学の行動様式」に，Montgomery の「個別性の科学」モデルは，米国

最初は Scientific Medicine（科学的医療）と命名すにおける医学教育病院における参与観察から導き出るつもりであったことを，後に明らかにしている。

されたものであり，すでに四半世紀前に提唱された

しかし，この名称は同僚を含む多くの医師や科学者モデルでもある。ほぼ同じ時期に医学界で提唱され，からの反対を考慮して採用が断念されたという。現その後の全世界を席巻し，現在においても科学的医在でも EBM 実践のバイブルとなっている「Users'学の主流であるとみなされている「科学的根拠に基Guides to the Medical Literatue-a Manual forづく医療＝ EBM」において，このような医学的実Evidence-Based Clinical Practice（2 nd edition,

践と科学との関係はどうなっているのであろうか。

2008）」の EBM の哲学的背景について論じられていそれについて次項で考察したい。

る章において，Gyatt らは EBM の基本的な 2 つの原則を以下のようにまとめている。

3．EBM と「二人称の科学」
患者のケアへの個別のアプローチとして，EBMEvidence-based Medicine（EBM）という概念がに は 以 下 の 2 つ の 基 本 的 原 則 が あ る。 第 一 に，正式に医学界に登場したのは，Gyatt GH によって

EBM は臨床判断を導くためにエビデンスの階層ACP Journal Club に掲載された 1991 年の論文にお（hierarchy）を認める。第二に，エビデンス単独いてである。この小論文は以下の書き出しで始まる。

では十分な臨床判断を行うことは決してできない。臨床判断を行う者は常に，代替のマネジメンある（女性）内科医が，倦怠感を主訴とする 70ト戦略との間で，その利益と，害，不便さ，コス歳の男性患者を診察した。初診時の血液検査で血トを比較しなければならず，それと同時に，患者
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Mayの価値観と選好を考慮しなければならない。
（p10） （clinical casuistry）と強い類似性をもっている。以上のことを考え合わせると，EBM のプロセスにおこの第一原則は「エビデンスそのものの評価」にいて働いている合理性は「合法則的合理性」ではな関わり，第二原則は，「エビデンスを如何に患者ケく，むしろ「合目的的合理性」をもった「複雑な批アに利用するか」に関わる。この EBM の二層構造は，判的思考」こそが EBM を支えている。EBM につい

Sackett DL らの有名な論文である，Evidence basedての言説において「個別性の科学」という言葉が語

medicine: what it is and what it isn't.（Sackett etられることはほとんどないが，これまでの考察から

al, 1996）における EBM の定義：「EBM とは，個々は，EBM は「三人称の科学」によって限定されるの患者のケアにおける意思決定のために，最新かつものではなく，むしろ「二人称の科学」あるいは「個最良のエビデンスを，一貫性を持って，明示的に，別性の科学」のモデルにしたがっていると言える。

思慮深く用いることである」においても明確に示さ「二人称の科学」との対比という観点から，再度れている。エビデンスとは EBM において用いられEBM の特徴をまとめると，EBM は，1）個別の患る情報であり，EBM とエビデンスは異なる論理階者のケアという医療者と患者の二者関係を基盤とし型に属する。EBM は「個々の患者のケアのためのて行われる実践であり，2）エビデンスという「科臨床判断」のプロセスであり，エビデンスはそのプ学的」な情報を，患者へのケアという動的な過程にロセスにおいて利用される「科学的な」情報（原則おいて，臨床判断に「利用する」実践であり，3）として学術論文）である。本邦において，このエビ患者の選好や医療者自身の専門能力，臨床におけるデンスと EBM という 2 つの概念があまりにもしば個別のコンテクストなどのレベルの異なる要素を統しば混同されることの問題点については斎藤（2016）合することを目指す実践である，といった点から，がすでに詳しく論じているが，オリジナルの EBM二人称の科学との間に共通点をもっていることがう言説において，この点の区別は明確なものである。

かがわれる。

エビデンスは，科学論的に言うならば，「三人称のもう一点，特に EBM が臨床行動分析と強い親和科学」に属するものである。それは主として論理実性を示している点を指摘しておきたい。それは，証主義的な科学観に従い，出来る限り厳密な統計学

EBM が個別の医療実践と「実験的 experimental」的な方法論を用いた実験的あるいは準実験的なデザな方法論を結びつけようとしていることである。元インによって作成される。報告されたエビデンスの来の医療は，臨床現場において患者を実験対象とし質も，同じ原則に従う批判的吟味（critical appraisal）て扱うということについて，極めて強い倫理上のアの方法によって吟味され価値づけられる。エビデンンビバレンスを持つものであった。したがって RCTスにおいて働いている合理性は「合法則的合理性」などの実験的な研究を，個別の臨床のセッティングである。研究者と研究対象は分離され，その結果はで行う場合，非常に厳密な倫理的配慮が求められてできる限りの一般化可能性（generalizability）を持きた。Gyatt らのユーザーズ・ガイド（2008）におつことが期待される。

いては，エビデンスに多くの種類があり得ること，しかし，EBM それ自体はエビデンスとは全く異その階層は臨床判断の目的や状況によって複数ありなる科学的原理に従っている。EBM は個別の事象うることが説明された上で，予防と治療における階（臨床）に関わる実践のプロセスであり，その本体層表の一例が掲載されている（p11）が，この階層は連続する臨床判断（clinical judgement）である。の最上位にくるものは，実はシステム・レビューでEBM は個別の患者への最良のケアをその揺るぎなもメタ・アナリシスでもなく，N-of-1 RCT と呼ばれい目的に据え，複数のレベルの異なる要素（科学的る，1 事例実験法なのである。

エビデンス，患者の価値観，医療者の臨床能力）を武藤（2017）は，1 事例実験における再現性の問個別の臨床文脈において統合し，臨床判断に結びつ題について「援助者としての『あなた』と『（あなける営みである。この統合の過程は，臨床決疑論たの）クライエント』，そして『クライエント』と『ク28二重科学過程としての対人援助学（斎藤）

ライエントが生活している時空間』との関係をきめJPA が，Clinical Epidemiology 誌（2016）に細やかに記述し，かつ援助者としての『あなた』の「Evidence-based medicine has been hijacked: a

援助の有効性を実証的に検討することが可能なのでreport to David Sackett」と題するコメンタリーをある」と述べており，動的な二者関係における 1 事寄稿しており，この問題の深刻さをうかがわせる。

例実験のもつ転移可能性（transferability）のメリッ

ま た 近 年，Greenhalgh T ら を 中 心 と す る EBM

トを強調している。一方で武藤は，二人称の科学はRenaissance Group は，上記のような変質した EBM「限定的で，一般性を欠いた，きわめて普遍性からを Rubbish EBM と 呼 ん で， 本 来 の EBM で あ る遠い科学である」としてその限界についても率直にReal EBM と区別し，鋭く批判している（Greenhalgh述べている。しかしながら，逆に医学における実践

et al, 2014）。とは，EBM においてさえ「個別の状況での動的な実践」なのであることを考慮するならば，このこと4．結論は大きなデメリットとは考えられないだろう。医学，臨床行動分析を含む広い意味での対人援助実践は，武藤の提唱する「二人称の科学」を著者なりに理その全てが地に足をつけた「個別状況における実践」

解すると，1）「治療者」と「患者」，「支援者」と「クである。このことはしばしば忘れられやすく，我々ライエント」などの，二人の人間の親密な相互交流は容易に，仮想的な「普遍的な世界」「論理的な世界」の場において有効に機能する科学モデルであり，2）に迷い込みやすい。しかし現実に立脚するならば，その本態は「動的なプロセスにおいて他者を再帰的対人援助実践とは常に「不確実性」「複雑性」を避に記述すること」であり，3）適切な手段で実験的けることはできず，このことは否定し得ない現実と手法とその客観的評価を動的なプロセスの中に組みして直視されるべきである。EBM は，確率論と蓋込むような実践である，とまとめられる。本論では然性を根本原理とする臨床疫学に基づく行動様式をMontgomery が米国の医学教育の現場における質的定式化し，医学において避け得ない「不確実性」に研究から生成した医学モデルである「個別性の科学」挑戦しようとしている。EBM を「『二人称の科学』と，Gyatt と Sackett らによって創設された「本来の」の中で『三人称の科学』を利用しようとする方法論」

EBM を検討することにより，現代における医学のであると考えるならば，それは「個別性の科学」と実践が，2 つの異なったレベルの合理的プロセスをも「臨床行動分析」とも矛盾しない科学的行動様式内包する「複合的な科学的過程」であることを明らであると考えられる。

かにした。著者の暫定的な結論は，医学のプロセス

一方で EBM の歴史と現状から見て注意しなけれは「『三人称の科学』を利用する『二人称の科学』」ばならない点を付け加えておきたい。大きな問題は，と表現されうる，というものである。この意味で，

EBM が個々の患者への最良のケアを提供するとい少なくとも武藤の提唱する『二人称の科学』モデルう本来の目的から外れて，ガイドラインによる医療は，臨床行動分析という限られた方法論の範疇を超の標準化や，甚だしくは特定の企業の経済的利益のえて，より広い範囲の対人援助の領域において有効追求，あるいは研究者集団の研究費獲得などの目的に機能する概念であることが示唆される。著者の力にすり替わってしまっていることが否定できないこが及ばず，本稿で論じきれなかった点は多く残されとである。これは，創始者達の意図したものとは全ているが，広義の対人援助学における古い常識に囚く異なった方向に EBM が変貌してしまうことであわれない科学論の発展に少しでも寄与する議論となり，やや諧謔的な意味をこめて「EBM のハイジャッ

れば幸いである。

ク」という言葉で概念化されている。そもそも 1996
年の Sackett の論文自体が，EBM をめぐるそのよ文献うな傾向に対する警告の意味を込めたものであった
Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N, Evidence Based

し，Sackett の有力な後継者の一人である Ioannidis
29対人援助学研究Medicine Renaissance Group,（2014）.Evidence based
medicine: a movement in crisis?の実現形態について−補完代替療法の使用をめぐる
医 療 的 意 思 決 定 か ら の 考 察 −. 青 山 国 際 政 経 論 集，

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30受理）2017 年 5 月）