四万十市立地適正化計画に係る届出の手引き

１２３４目
次
はじめに ······················································ 1
都市機能誘導区域外で届出対象となるもの【誘導施設】 ············· 3
居住誘導区域外で届出対象となるもの【住宅】 ···················· 11
届出書の記入例 ··············································· 18

2020 年（令和２年）６月■お問い合わせ四万十市 まちづくり課計画係
電話：0880（34）8150 FAX：0880（34）0381
Email：keikaku@city.shimanto.lg.jp

0

１ はじめに（１）立地適正化計画に係る届出制度について
我が国では、急激な人口減少や少子化・高齢化が進行しているほか、雇用の減少、未利用地や空き家に伴う都市の空洞化などの様々な課題から、今後、市民の日常生活を支えてきた多様な日常生活サービスの提供が困難となることが懸念されています。
本市も同様に人口減少が進んでおり、ものづくり産業や中心市街地の衰退、健全な土地利用や老朽化した都市施設の対応などの都市的課題が山積するなかで、あらゆる世代にとって、安全・安心な住環境を提供することはもとより、種々の都市的サービスを維持できるような対策が急務となっています。
こうしたなか、持続可能な都市経営を行うためには、医療・福祉施設、商業施設や住居等がまとまって立地し市民が公共交通等により、これらの生活利便施設等へ容易にアクセスできるなど、福祉や交通なども含めて都市全体の構造を見直し、「コンパクトシティ・プラス・ネットワーク」の考えで進めていくことが重要となっています。
これらを踏まえ、都市再生特別措置法の改正により、「立地適正化計画」が制度化されたことに伴い、本市においても都市計画マスタープラン（2017 年（平成 29 年）３月策定）の将来像の実現に向け、居住機能や都市機能の適正な立地と誘導を図るとともに、公共交通等の様々な施策との連携を含めた包括的なマスタープランとなる「四万十市立地適正化計画」を策定し、2020 年（令和２年）６月１日に公表したところです。
本計画の公表により、都市再生特別措置法に基づき、居住誘導区域及び都市機能誘導区域に関する建築等の届出義務が生じます。

◆各誘導区域の関係性（立地適正化計画のイメージ）1

（２）届出制度の根拠・目的
本計画の公表により、都市機能誘導区域又は居住誘導区域の外で特定の開発・建築等の行為をする場合や、都市機能誘導区域内で誘導施設を休止・廃止する場合は、都市再生特別措置法（第 88条第１項、第 108 条第１項、第 108 条の２第１項）に基づき、事前に市への届出が必要となります。
これは、都市機能誘導区域内外における誘導施設の立地動向と、居住誘導区域外における住宅開発の動向を把握し、誘導区域内への立地促進や今後の計画の見直しに活用することを目的に運用するものです。

（３）届出の時期
届出の対象となる開発・建築等の行為に着手する日の 30 日前まで（※都市機能誘導区域内で誘導施設を休止・廃止する場合も同様）に必要書類を提出してください。
なお、届出を行わずに、又は虚偽の届出をして、開発・建築等の行為をした場合は、都市再生特別措置法（第 130 条）に基づき、30 万円以下の罰金に処せられることがあります。

（４）届出に対する市の対応
市は届出者に対し、立地適正化計画の趣旨の説明や、立地誘導のための施策に関する情報提供等を行います。
また、当該届出に係る行為が、計画に基づく立地の誘導を図る上で支障があると認める場合は、市は、都市再生特別措置法（第 88 条第３項、第 108 条第３項）に基づき、届出者に対して勧告等を行う場合があります。

（５）届出対象の行為・届出の流れ
都市機能誘導区域に関する届出については、９ページ以降をご覧ください。
居住誘導区域に関する届出については、16 ページ以降をご覧ください。

（６）宅地建物取引業法に基づく重要事項説明
届出義務に関する規定は、宅地建物取引業法（第 35 条）の重要事項説明の対象となります。

2

２ 都市機能誘導区域外で届出対象となるもの【誘導施設】（１）届出対象の行為
次に該当する行為は届出対象となりますので、行為に着手する日の 30 日前までに市への届出が必要です。

①都市機能誘導区域以外の区域で次の行為をする場合◆開発行為
・「誘導施設」を有する建築物の建築を目的とする開発行為◆建築等行為・「誘導施設」を有する建築物を建築する場合
・建築物を改築し、「誘導施設」を有する建築物とする場合
・建築物の用途を変更し、「誘導施設」を有する建築物とする場合
立地適正化計画区域
居住誘導区域
届出必要

都市機能誘導区域
誘導施設：病院

届出必要

届出不要
誘導施設
誘導施設
誘導施設

※敷地が都市機能誘導区域内と区域外の両方にまたがる場合、届出は不要です。

②都市機能誘導区域内で「誘導施設」を休止・廃止する場合
立地適正化計画区域
居住誘導区域
届出不要

都市機能誘導区域
誘導施設：病院

届出不要

届出必要
誘導施設
誘導施設
誘導施設

※敷地が都市機能誘導区域内と区域外の両方にまたがる場合、届出は必要です。

3

（２）都市機能誘導区域
本市で設定している都市機能誘導区域は次のとおりです。
①中心市街地エリア（136.5ha）②具同市街地エリア（77.1ha）③古津賀市街地エリア（20.7ha）◆都市機能誘導区域の位置①中心市街地エリア③古津賀市街地エリア②具同市街地エリア

4

①中心市街地エリア（都市機能誘導区域）

5

②具同市街地エリア（都市機能誘導区域）

6

③古津賀市街地エリア（都市機能誘導区域）

7

（３）届出対象の施設（誘導施設）
届出対象となる施設（誘導施設）は次のとおりです。
◆各都市機能誘導区域における誘導施設
都市機能誘導区域内

機能 №

行政

地域
福祉教育
文化

防災

生活拠点

中心市街地エリア具同
市街地エリア古津賀
市街地エリア

市役所本庁舎・地方自治法第４条第１項に定める事務所

●

--

２

社会福祉センター（社会福祉協議会）

・社会福祉法第109条に定める団体の事務所が置 かれている施設（支所は除く）●--３

地域包括支援センター

・介護保険法第115条の46第１項に定める施設

●

--

４

在宅福祉サービス施設（通所）※行政が運営する施設●--５保育所・認定こども園

◎◎

●

６

子育て支援センター

●

◎-

７

スーパー等の大型商業施設※店舗面積1,000㎡以上

・大規模小売店舗立地法第２条第２項に定める大規模小売店舗

●

●

●

８

直販所（物産センターなど）※店舗面積500㎡以上・生産者が自ら生産した農産物等を生産者又は生産者のグループが販売するために開設した施設（無人、移動販売除く）

●

▲

▲

９

病院（20床以上）

・医療法第１条の５第１項に定める施設

●

●

▲

10

銀行・信用金庫（本店・支店）・銀行法、信用金庫法に定める施設（ATM単独施設は除く）

●

●

▲

11

郵便局（旧本局）※ゆうゆう窓口のある郵便局

・日本郵便株式会社法に定める施設

●

--

12

農業協同組合（幡多地区本部） ・農業協同組合法に基づく法人が運営する施設

●

--

13

図書館

・図書館法第２条第１項に定める図書館

●

--

14

地域交流センター（文化複合施設）

・都市再生整備計画の基幹事業「高次都市施設」として定める「地域交流センター」

◎--

15

教育研究所

・地方教育行政の組織及び運営に関する法律に定める教育機関

◎--

16

消防署（消防本部）

・消防組織法第10条第１項に定める施設

●--

商業

金融

中心拠点

１

子育て

医療施設の定義

誘導施設

・在宅高齢者や障がい者に対して、通所による在宅福祉サービスを提供する施設であり、かつ行政が運営する施設
・児童福祉法第39条第１項に定める保育所
・就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第２条第６項に定める認定こども園
・児童福祉法第６条の３第６項に定める事業を行う施設で行政が運営する施設●：誘導施設に設定する（現状立地している施設の維持を目指す）◎：誘導施設に設定する（新設・建替えなど積極的な誘導を目指す）▲：誘導施設に設定する（現状立地していないが、今後の誘導を目指す）
ｰ ：誘導施設に設定しない（今後、必要に応じて誘導を検討する）

8

（４）届出の流れ
届出の流れは次のとおりです。

①開発・建築等の行為をする場合
都市機能誘導区域外

右記に該当しない
場合

都市機能誘導区域内

誘導施設を有する特定の開発・建築等の行為の場合

原則、届出不要※ただし、８ページ表中の誘導施設のうち№１～４、№６、№11～16 の機能を有する
特定の開発・建築等の行為の場合は事前協議が必要

行為着手の 30 日前までに届出

届出不要

開発・建築等の行為の着手※届出の有無にかかわらず、開発許可・建築確認等の手続きは別途必要です。
※開発行為を行った上で建築等行為を行う場合は、それぞれの行為の前に届出が必要になります。
※以下の行為は、都市再生特別措置法（第 108 条第１項）の規定により届出不要です。
①四万十市立地適正化計画で設定した誘導施設を有する建築物で仮設のものの建築目的で行う開発行為②上記①の誘導施設を有する建築物で仮設のものの新築③建築物を改築し、又はその用途を変更して上記①の誘導施設を有する建築物で仮設のものとする行為④非常災害のため必要な応急措置として行う行為⑤都市計画事業の施行として行う行為、又は都市計画施設を管理することとなる者が当該都市施設に関する都市計画に適合して行う行為②「誘導施設」を休止・廃止する場合
都市機能誘導区域外

都市機能誘導区域内

届出不要

右記に該当しない場合当該区域に位置づけのある誘導施設を休止又は廃止する場合

届出不要

休止・廃止の 30 日
前までに届出誘導施設の休止・廃止

9

（５）届出書類の作成
次の必要書類を作成のうえ、開発・建築等の行為をする日の 30 日前までに市へ届出してください。

①開発行為の場合
届出書■様式第１（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第１号関係）
■位置図

１部

（行為の区域及び周辺公共施設が表示されている図面：縮尺 1,000 分の１以上）

添付書類

■設計図

各１部

（土地利用計画図：縮尺 100 分の１以上）■その他参考資料（求積図、代理人が申請する場合は委任状）②建築等行為の場合
届出書■様式第２（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第２号関係）
■位置図

１部

（行為の区域及び周辺公共施設が表示されている図面：縮尺 1,000 分の 1 以上）■配置図（敷地内における建築物の位置を表示する図面：縮尺 100 分の 1 以上）

添付書類

■立面図

各１部

（2 面以上の立面図：縮尺 50 分の 1 以上）■平面図（各階の平面図：縮尺 50 分の 1 以上）■その他参考資料（求積図、代理人が申請する場合は委任状）③開発・建築等の届出内容を変更する場合
届出書
添付書類

■様式第３（都市再生特別措置法施行規則第 55 条第１項関係）■上記、開発行為及び建築等行為の場合と同じ

１部
各１部④誘導施設を休止・廃止する場合
届出書
添付書類

■様式第４（都市再生特別措置法施行規則第 55 条の２関係）■位置図（施設の位置及び周辺公共施設が表示されている図面：縮尺 1,000 分の１以上）【提出先】〒787-8501

四万十市中村大橋通 4-10

１部
１部

四万十市 まちづくり課 計画係（６）その他事項
新たな誘導施設の立地、又は立地の誘導を図るため、届出に係わる誘導施設を有する建築物を有効に活用する必要があると認められるときは、建築物の存置等について助言、又は勧告する場合があります。

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３ 居住誘導区域外で届出対象となるもの【住宅】（１）届出対象の行為
次の「開発行為」又は「建築等行為」に該当する場合は、届出対象となりますので、行為に着手する日の 30 日前までに市への届出が必要です。

①居住誘導区域以外の区域で次の開発行為をする場合
・３戸以上の住宅の建築目的の開発行為（規模要件なし）
・１戸又は２戸の住宅の建築目的の開発行為で、その規模が 1,000 ㎡以上のもの
開発行為の種類

届出の有無（例 1）３戸の開発行為
必要（例２）1,300 ㎡、１戸の開発行為
必要（例３）800 ㎡、２戸の開発行為
不要※開発行為とは、都市計画法第４条第 12 項に規定する「主として建築物の建築又は特定工作物の建設の用に供する目的で行なう土地の区画形質の変更」のことをいいます。
※住宅とは、戸建て住宅、共同住宅及び長屋住宅等です。

②居住誘導区域以外の区域で次の建築等行為をする場合
・３戸以上の住宅を新築しようとする場合
・建築物を改築し、又は建築物の用途を変更して３戸以上の住宅とする場合
建築等行為の種類

届出の有無（例１）３戸の建築行為等必要（例２）１戸の建築行為等
不要※改築とは、建築物の全部若しくは一部を除却し、又はこれらの部分が災害等によって滅失した後、引き続き、これと用途、規模、構造の著しく異ならない建築物を建てることをいいます。

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（２）居住誘導区域
本市で設定している居住誘導区域は次のとおりです。
①中心市街地周辺エリア（247.9ha）②具同市街地周辺エリア（141.7ha）③古津賀市街地周辺エリア（50.1ha）◆居住誘導区域の位置①中心市街地周辺エリア③古津賀市街地周辺エリア②具同市街地周辺エリア

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①中心市街地周辺エリア（居住誘導区域）

13

②具同市街地周辺エリア（居住誘導区域）

14

③古津賀市街地周辺エリア（居住誘導区域）

15

（３）届出の流れ（居住誘導区域）
届出の流れは次のとおりです。

居住誘導区域外

右記に該当しない場合

届出不要

居住誘導区域内

特定の開発・建築等の行為の場合

行為着手の 30 日前までに届出

届出不要

開発・建築等の行為の着手※届出の有無にかかわらず、開発許可・建築確認等の手続きは別途必要です。
※開発行為を行った上で建築等行為を行う場合は、それぞれの行為の前に届出が必要になります。
※以下の行為は、都市再生特別措置法（第 88 条第 1 項）の規定により、届出不要です。
①住宅等で仮設のもの又は農林漁業を営む者の居住の用に供するものの建築目的で行う開発行為②上記①の住宅等の新築③建築物を改築し、又はその用途を変更して上記①の住宅等とする行為④非常災害のため必要な応急措置として行う行為⑤都市計画事業の施行として行う行為又は都市計画施設を管理することとなる者が当該都市施設に関する都市計画に適合して行う行為

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（４）届出書類の作成
次の必要書類を作成のうえ、開発・建築等の行為をする日の 30 日前までに市へ届出してください。

①開発行為の場合
届出書■様式第５（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第１号関係）

１部

■位置図
（行為の区域及び周辺公共施設が表示されている図面：縮尺 1,000 分の 1 以上）

添付書類

■設計図

各１部

（土地利用計画図：縮尺 100 分の 1 以上）■その他参考資料（求積図、代理人が申請する場合は委任状）②建築等行為の場合
届出書■様式第６（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第２号関係）

１部

■位置図
（行為の区域及び周辺公共施設が表示されている図面：縮尺 1,000 分の 1 以上）■配置図（敷地内における建築物の位置を表示する図面：縮尺 100 分の 1 以上）

添付書類

■立面図

各１部

（2 面以上の立面図：縮尺 50 分の 1 以上）■平面図（各階の平面図：縮尺 50 分の 1 以上）■その他参考資料（求積図、代理人が申請する場合は委任状）③開発・建築等の届出内容を変更する場合
届出書■様式第７（都市再生特別措置法施行規則第 38 条第１項関係）

１部

添付書類

■上記、開発行為及び建築等行為の場合と同じ

各１部

【提出先】

〒787-8501 四万十市中村大橋通 4-10

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四万十市 まちづくり課 計画係

４ 届出書の記入例（１）都市機能誘導区域外で届出対象となるもの【誘導施設】
様式

届出書の内容届出書記入例

様式第１

開発行為届出書19 ページ様式第２誘導施設を有する建築物を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為の届出書

20 ページ

様式第３

行為の変更届出書

21 ページ様式第４誘導施設の休廃止届出書

22 ページ※都市機能誘導区域内（２）居住誘導区域外で届出対象となるもの【住宅】
様式

届出書の内容届出書記入例様式第５

開発行為届出書23 ページ様式第６

住宅等を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して住宅等とする行為の届出書

24 ページ

様式第７

行為の変更届出書

25 ページ18

様式第１（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第１号関係）

記入例

開 発 行 為 届 出 書
都市再生特別措置法第 108 条第１項の規定に基づき、開発行為について下記により届出します。
届出日を記入令和 〇 年 〇 月 〇 日（工事着手の 30 日前まで）

四 万 十 市 長 様
届出者 住所

氏 名

四万十市〇〇〇〇〇
株式会社〇〇〇〇

代表取締役
連絡先

〇〇 〇〇

印

〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇

所在を記入

開発行
為の概要１

開発区域に含まれる地域の名称

四万十市〇〇〇〇番〇

２

開発区域の面積３

建築物の用途４工事の着手予定年月日

令和 〇 年 〇 月 〇日

５

工事の完了予定年月日

令和 〇 年 〇 月 〇日

８ページ「届出対象の施設」の誘導施設を参考に記入

5,000㎡

スーパー等の大規模商業施設（誘導施設以外の用途がある場合その用途と面積）６その他必要な事項（連絡先）

四万十市〇〇〇〇〇
株式会社〇〇〇〇

担当〇〇

電話〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

19

様式第２（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第２号関係）

記入例

誘導施設を有する建築物を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為の届出書
都市再生特別措置法第 108 条第１項の規定に基づき、該当する行為に☑

☑誘導施設を有する建築物の新築□建築物を改築して誘導施設を有する建築物とする行為□建築物の用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為について、下記により届出します。
届出日を記入令和 〇 年 〇 月 〇 日（工事着手の 30 日前まで）

四 万 十 市 長 様
届出者 住 所
氏 名

四万十市〇〇〇〇〇
株式会社〇〇〇〇

代表取締役 〇〇 〇〇連絡先印〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇

１

建築物を新築しようとする土地又は改築若しくは用途の変更をし 所在・地番：四万十市〇〇〇〇番〇
ようとする建築物の存する土地の 地目：宅地８ページ「届出対象面積：5,000 ㎡
所在、地番、地目及び面積の施設」の誘導施設を参考に記入
２ 新築しようとする建築物又は改スーパー等の大規模商業施設
築若しくは用途の変更後の建築物の用途
３

改築又は用途の変更をしようと 〇〇スーパー〇〇店
する場合は既存の建築物の用途（その用途に供する部分の面積〇〇〇〇㎡）（着手予定年月日）

４

その他必要な事項（連絡先）

令和〇年〇月〇日

四万十市〇〇〇〇〇
株式会社〇〇〇〇

工事の着手予定日を記入

担当〇〇

電話〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

20

様式第３（都市再生特別措置法施行規則第 55 条第１項関係）記入例

行 為 の 変 更 届 出 書
令和 〇 年 〇月 〇日

届出日を記入四 万 十 市 長 様（工事着手の 30 日前まで）

届出者 住所

四万十市〇〇〇〇〇

氏

名

株式会社〇〇〇〇

代表取締役
連絡先

〇〇 〇〇

印

〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇

都市再生特別措置法第108条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について下記により届出します。
記
１

当初の届出年月日

２

変更の内容

令和〇 年〇 月 〇 日

・開発区域の面積の変更（5,000㎡ → 4,000㎡）
・工事の着手予定年月日の変更（令和〇年〇月〇日→ 令和〇年〇月〇日）

３

変更部分に係る行為の着手予定日

令和〇 年 〇 月 〇 日

４

変更部分に係る行為の完了予定日令和〇 年 〇 月 〇 日

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
３ 変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。

21

様式第４（都市再生特別措置法施行規則第 55 条の２関係）

記入例

誘導施 設の休廃止届出 書
令和 〇 年 〇 月 〇日

届出日を記入四 万 十 市 長 様（工事着手の 30 日前まで）

届出者 住 所氏

名

四万十市〇〇〇〇〇
株式会社〇〇〇〇

代表取締役
連絡先

〇〇 〇〇

印

〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇

都市再生特別措置法第108条の２第１項の規定に基づき、誘導施設の（休止・廃止）について下記により届出します。
記１

該当行為に〇

休止（廃止）しようとする誘導施設の名称、用途及び所在地
名 称 〇〇〇 〇〇店用 途 スーパー等の大規模商業施設
所在地 四万十市〇〇〇〇〇

２休止（廃止）しようとする年月日

令和 〇

３

休止しようとする場合にあっては、その期間４休止（廃止）に伴う措置

８ページ「届出対象の施設」の誘導施設を参考に記入

年 〇 月 〇日

（１）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がある場合、予定される当該建築物の用途（２）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がない場合、当該建築物の存置に関する事項
令和〇年〇月から除却予定
注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
３ ４（２）欄には、当該建築物を存置する予定がある場合は存置のために必要な管理その他の事項について、当該建築物を存置する予定がない場合は当該建築物の除却の予定時期その他の事項について記入すること。
22

様式第５（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第１号関係）

記入例

開 発 行 為 届 出 書
都市再生特別措置法第 88 条第１項の規定に基づき、開発行為について下記により届出します。
令和 〇 年 〇月 〇日
届出日を記入（工事着手の 30 日前まで）

四 万 十 市 長 様

届出者 住 所

四万十市〇〇〇〇〇

氏 名

株式会社〇〇〇〇

代表取締役
連絡先

〇〇 〇〇

印

〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇

所在を記入

開発行
為の概要

１

開発区域に含まれる地域の名称

四万十市〇〇〇〇番〇

２

開発区域の面積2,000

３

住宅等の用途

戸建て住宅

４

工事の着手予定年月日

令和 〇 年 〇 月 〇日

５

工事の完了予定年月日

令和 〇 年 〇 月 〇日（住宅区画数・戸数）

６㎡〇戸（連絡先）四万十市〇〇〇〇〇

その他必要な事項株式会社〇〇〇〇担当〇〇

電話〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

23

様式第６（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第２号関係）

記入例

住宅等を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して住宅等とする行為の届出書都市再生特別措置法第 88 条第１項の規定に基づき、該当する行為に☑

☑住宅等の新築□建築物を改築して住宅等とする行為□建築物の用途を変更して住宅等とする行為について、下記により届出します。
令和 〇 年 〇月 〇四 万 十 市 長 様

日
届出日を記入（工事着手の 30 日前まで）

届出者 住 所
氏 名

四万十市〇〇〇〇〇
株式会社〇〇〇〇

代表取締役 〇〇 〇〇連絡先〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇

１

住宅等を新築しようとする土地 所在・地番：四万十市〇〇〇〇番〇
又は改築若しくは用途の変更をし地目：宅地ようとする建築物の存する土地の面積： 900 ㎡
所在、地番、地目及び面積２

新築しようとする住宅等又は改築若しくは用途の変更後の住宅等 共同住宅の用途

３

改築又は用途の変更をしようとする場合は既存の建築物の用途工事の着手予定日を記入（着手予定年月日）（戸数）４

その他必要な事項

印

令和〇年〇月〇日（連絡先）

６戸
四万十市〇〇町〇〇
株式会社〇〇〇〇

担当〇〇

電話〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
24

様式第７（都市再生特別措置法施行規則第 38 条第１項関係）記入例

行 為 の 変 更 届 出 書
令和 〇 年 〇 月 〇日

届出日を記入四 万 十 市 長 様（工事着手の 30 日前まで）

届出者 住 所氏

名

四万十市〇〇〇〇〇
株式会社〇〇〇〇

代表取締役
連絡先

〇〇 〇〇

印

〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇

都市再生特別措置法第88条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について下記により届出します。
記
１

当初の届出年月日

２

変更の内容

令和 〇 年 〇 月 〇 日

・住宅用区画数の変更（５区画 → 10区画）
・工事の着手予定年月日の変更（令和〇年〇月〇日→ 令和〇年〇月〇日）

３

変更部分に係る行為の着手予定日

令和 〇 年 〇 月 〇 日

４

変更部分に係る行為の完了予定日

令和 〇 年 〇 月 〇 日

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
３ 変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。

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