記入日（年月日） 生徒名（） 記入者名（／続柄

チェックリストⅠ（幼児） あてはまる頻度に○をつけてください。
ない時々
めったにある(2)
ない(1)

質問項目

よくある(3)

同じカテゴリーの言葉集めがすらすら出てこない。
音節削除の言葉遊びが難しい。（「"たぬき"の"ぬ"を抜いたらなに？」）
周期的なリズムをもったタッピングが難しい。
音節の想起が難しい。（「らくだ」の最初の音は？）指定の音で始まる単語の想起が難しい。（「あ」で始まる言葉をたくさん言ってごらん）

小計（音韻）（ ≧12 ）ない時々
めったにある(2)
ない(1)

質問項目

よくある(3)

音の聞き間違いがある。（「はな」を「あな」，「はんこ」を「はこ」などと聞き間違える）
多音節語を正しく聞き取ることが難しい。（「クリスマス」や「しんかんせん」）
ちょっとした雑音でも注意がそがれやすい。
相手の話を聞いていないと感じられることがある。
簡単な内容や質問でも，誤って理解することがある。
複数の指示だと、聞きもらすことがある。
指示を聞き返すことがある。
近く（個別）で言われれば理解できるが，遠く（集団）だと理解しにくい。
聞いたことをすぐに忘れる。
ゆっくり話されれば理解できるが，はやく話されると難しい。

小計（聞く）（ ≧18 ）ない時々
めったにある(2)
ない(1)

質問項目
適切なはやさで話すことが難しい。（たどたどしく話す。とても早口。）
発音しにくい音がある。（「サ行」が「シャ行」に「ラ行」が「ダ行」になるなど）
発音しにくい語がある。（「やらわかい」→音の入れ替え 「おとののこ」→音の誤り）
ことばを想起するのに時間がかかたり，ことばにつまったりすることがある。
話すときに使う語彙の数が少ない。

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よくある(3)）記入日（年月日） 生徒名（） 記入者名（／続柄

チェックリストⅠ（幼児） あてはまる頻度に○をつけてください。
ない時々
めったにある(2)
ない(1)

質問項目

よくある(3)「行く」，「来る」，「あげる」，「もらう」などの使用に混乱がある。
明確な語を使わず，指示語を使う。（「これ」，「あれ」などの多用）単語の羅列や，文が短いなどで内容的に乏しい。（「やって」，「紙」，「トイレ」）
思いつくままに話すなど，筋道の通った話をするのが難しい。
内容をわかりやすく伝えることが難しい。

小計（話す）（ ≧16 ）ない時々
めったにある(2)
ない(1)

質問項目

よくある(3)「は」と「ほ」，「あ」と「お」などよく似た文字の見分けがつかない。
絵本を見ようとしない。
数字のひろい読みが難しい。
同じ文字をくり返し読んだり文字をとばして読んだりする。
文字を読むことに興味関心がない。
文字を抜かして読む｡(｢しかい｣を｢しか｣など)文字を加えて読む。(「せんせい」を「せんせいい」など)
文字の順序を読み違える。(｢とおまわり｣を｢とおわまり｣など)文字を混同して読む。（「にぐるま」を「にじまる」など）
単語を読む際,似たような音を持つ語と混同する。（「りす」を「いす」など）

小計（読む）（ ≧17 ）ない時々
めったにある(2)
ない(1)

質問項目
直線がまっすぐ引けない。
丸の書き始めと終わりが離れている。
自分の名前をひらがなで書こうとしない。
なぞり書きが大きくずれる。
ぬりえで塗りのこしが多かったり大きくはみ出したりする。

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よくある(3)）記入日（年月日） 生徒名（） 記入者名（／続柄）

チェックリストⅠ（幼児） あてはまる頻度に○をつけてください。
ない時々
めったにある(2)
ない(1)

質問項目

よくある(3)

文字を抜かして書く｡(｢しかい｣を｢しか｣など)文字を加えて書く。(「せんせい」を「せんせいい」など)
文字の順序を読み違える。(｢やわらかい｣を｢やらわかい｣など)
お手本を見たら書けるが聴いて書くと間違える。（「おじいさん」を「おじいせん」など）
独特の書き方で文字を書く。

小計（書く）（ ≧19 ）ない時々
めったにある(2)
ない(1)

質問項目

よくある(3)

多・少・等(同じ)の理解が難しい。
長・短・等(同じ)の理解が難しい。
さいころを使って遊べない
１０までの数唱ができない。
グループの人数を確認してものを配ることができない。

小計（数概念）（ ≧10 ）ない時々
めったにある(2)
ない(1)

質問項目

よくある(3)

重さやかさの比較をすることが難しい。
丸やひし形などの図形の模写をすることが難しい。
ジャンケンで勝ち負けが分からない。
しりとり遊びで次につなげることが難しい。
早合点や飛躍した考えをする。

小計（推論する）（ ≧10 ）

ない
(0)

質問項目
細かいところまで注意を払わなかったり、不注意な間違いをしたりする
課題や遊びの活動で注意を集中し続けることが難しい
面と向かって話しかけられているのに、聞いていないようにみえる
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まれにある(0)時々ある(1)

よくある(1)記入日（年月日） 生徒名（） 記入者名（／続柄）

チェックリストⅠ（幼児） あてはまる頻度に○をつけてください。
ない(0)

質問項目

まれにある(0)

時々
ある(1)

よくある
(1)

指示に従えなかったり、指示した事柄を最後までやり遂げられなかった
りする
学習課題や活動を順序立てて行うことが難しい
集中して努力を続けなければならない課題を避ける
活動や遊びに必要な物をなくしてしまう
気が散りやすい日々の活動で忘れっぽい小計（不注意）（ ≧6 ）

非常にない
時々 しばしばしばしば殆どないある(0) ある(1)
(0)
ある(1)

質問項目
手足をそわそわ動かしたり、着席していても、もじもじしたりする
授業中や座っているべき時に席を離れてしまう
きちんとしていなければならない時に、過度に走り回ったりよじ登ったりする
遊びや余暇活動に大人しく参加することが難しい
じっとしていない。または何かに駆り立てられるように活動する
過度にしゃべる
質問が終わらない内に出し抜けに答えてしまう
順番を待つのが難しい
他の人がしていることをさえぎったり、じゃましたりする

小計（多動性―衝動性）
質問項目（ ≧6 ）
いいえ(0) 多少(1)

大人びている。ませている
みんなから、「○○博士」「○○教授」と思われている（例：カレンダー博士）
他の子どもは興味を持たないようなことに興味があり、「自分だけの知識世界」を持っている
特定の分野の知識を蓄えているが、丸暗記であり、意味をきちんとは理解していない
含みのある言葉や嫌みを言われても分からず、言葉通りに受けとめてしまうことがある

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はい(2)

記入日（年月日） 生徒名（） 記入者名（／続柄

チェックリストⅠ（幼児） あてはまる頻度に○をつけてください。
いいえ(0) 多少(1)
質問項目
会話の仕方が形式的であり、抑揚がなく話したり、間合いが取れなかったりすることがある

はい(2)

言葉を組み合わせて、自分だけにしか分からないような造語を作る
独特な声で話すことがある
誰かに何かを伝える目的がなくても、場面に関係なく声を出す（例：唇を鳴らす、咳払い、喉を鳴らす、叫ぶ）
とても得意なことがある一方で、極端に不得意なものがある
いろいろなことを話すが、その時の場面や相手の感情や立場を理解しない
共感性が乏しい
周りの人が困惑するようなことも、配慮しないで言ってしまう
特別な目つきをすることがある
友達と仲良くしたいという気持ちはあるけれど、友達関係をうまく築けない
友達のそばにはいるが、一人で遊んでいる
仲の良い友達がいない
常識が乏しい（決まりきった行動が身につかない。危険なことがわからない。）
球技やゲームをする時、仲間と協力することに考えが及ばない動作やジェスチャーが不器用で、ぎこちないことがある
意図的でなく、顔や体を動かすことがある
ある行動や考えに強くこだわることによって、簡単な日常の活動ができなくなることがある
自分なりの独特な日課や手順があり、変更や変化を嫌がる
特定の物に執着がある
他の子どもたちからいじめられることがある
独特な表情をしていることがある
独特な姿勢をしていることがある

小計（対人関係やこだわり等）

5/5（ ≧22 ））