（新）（旧）

別紙様式第１－１

別紙様式第１－１

限度額設定型貿易保険申込書
限度額設定型貿易保険申込書
作成日

年月日

株式会社日本貿易保険 御中

作成日

年

月

株式会社日本貿易保険 御中
申込番号

証券番号

限度額設定型貿易保険約款およびこれに関する規定を承認し、限度額設定型貿易保険手続細則の規定に基づき、次のとおり限度額設定型貿易保険を申し込みます。

申込人 （住所氏名

被保険者 （住所氏名）

限度額設定型貿易保険約款およびこれに関する規定を承認し、限度額設定型貿易保険手続細則の規定に基づき、次のとおり限度額設定型貿易保険を申し込みます。
申込みに当たっては、当社が知りうる限りにおいては、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が本件に関連して不正競争防止法（平成５年法律第４７号）に違反する贈賄行為にかかわっていないこと及び今後ともかかわらないことを誓約します。また、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が不正競争防止法の贈賄に関する規定に違反した罪により起訴されていないこと及び過去５年間に有罪判決を受けていないことを確約します。

）
申込人 （住所氏名

印
輸出契約等の相手方(1)契約の相手方及び支払人
氏名住所）

）

印

保険契約内容保険金支払限度額

被保険者 （住所氏名

保険関係成立期間
付保率
保険料合計（確定/既収/徴収）

輸出契約等の相手方(1)

保険契約内容契約の相手方及び支払人の氏名
契約の相手方及び支払人の住所

保険関係成立期間
付保率

仕向国

仕向国

保険料合計（確定/既収/徴収）

支払国

支払国

保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

他の保険契約の有無

輸出契約等の相手方(2)
契約の相手方及び支払人
氏名
住所
仕向国
支払国
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

保険金支払限度額

重要事項説明書確認欄

格付

下記いずれかを○で囲んで下さい。

保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実■「重要事項説明書」及び商品パンフレットを受領し、又はホームページ（http://www.nexi.go.jp/）からダウンロードして、その内容を確認・了解した。
はい ・ いいえ

備考

他の保険契約の有無

保険金支払限度額

重要事項説明書確認欄
他の保険契約の有無

輸出契約等の相手方(2)
契約の相手方及び支払人の氏名
契約の相手方及び支払人の住所
仕向国
支払国
格付
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

下記いずれかを○で囲んで下さい。

■「重要事項説明書」及び商品パンフレットを受領し、又はホームページ（http://www.nexi.go.jp/）からダウンロードして、その内容を確認・了解した。
はい ・ いいえ

備考
保険金支払限度額

他の保険契約の有無

業務委託先欄
輸出契約等の相手方(3)契約の相手方及び支払人の氏名
契約の相手方及び支払人の住所
仕向国
支払国
格付
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実
ページ／

業務委託先欄

保険金支払限度額

他の保険契約の有無

日

1

贈賄防止に係る誓約及び申告限度額設定型貿易保険を申し込むに当たり、以下について誓約します。
(1) 当社並びに当社の役員、従業員及び代理人（以下「当社等」という。）が、限度額設定型貿易保険約款に基づき保険の申込みを行う輸出契約等に関連して不正競争防止法（平成5年法律第47号)及び 刑法（明治40年法律第45号）に違反する贈賄行為にかかわっていないこと及び今後もかかわらないこと。
(2) 当社等が、アフリカ開発銀行、アジア開発銀行、欧州復興開発銀行、米州開発銀行及び世界銀行グループが公表している排除リスト（debarment lists）の いずれにも掲載されていないこと。

(3) 限度額設定型貿易保険約款に基づき保険の申込みを行う輸出契約等に係る当社の代理人に対して支払う報酬は、合法的なサービスの対価に限定していること及び今後も限定すること。
以上について誓約します。

はい＜以下は該当する項目がある場合のみチェック＞2

贈賄を禁止する法令（外国の法令を含みます。）に関して、以下のとおり申告します。
(1) 当社等は、現在、贈賄を禁止する法令（外国の法令を含む。）に違反した罪により、いずれかの国において起訴されている、又は当社が知り得る限りにおいて当該国の検察当局による正式な捜査を受けていはい(2) 当社等は、過去5年間に、贈賄を禁止する法令（外国の法令を含む。）に違反した罪により、いずれかの国において有罪判決若しくはこれと同等の措置（司法取引による起訴猶予や行政処分を含むがこれに限らない。）を受け、又は仲裁裁定（公表されているものに限る。）において贈賄に関与したものと認定されたことがある。
はい3

上記2の申告事項に該当したことにより株式会社日本貿易保険(以下「日本貿易保険」という。）による厳格なデューデリジェンスを受けた場合であって、直近1年以内に、当該デューデリジェンスで指定された所定のスクリーニングフォームを日本貿易保険に提出していない、又は提出したがスクリーニングフォームで報告した贈賄防止に関する取組内容について縮小、取り止め、その他同様の変更をした。
はい※ 申告内容や申告内容に関し提供いただいた情報・資料は、捜査機関からの協力要請があった場合や捜査機関への通報が必要な場合等、必要に応じ捜査機関に情報開示することがあります。
※ 「厳格なデューデリジェンス」とは、当社等が上記2に該当する場合に、当社において、適切な内部の是正措置や予防措置がとられていること、その措置が維持されていること、文書によるルール化が行われていることなどを日本貿易保険が確認する手続をいいます。
※ 日本貿易保険における贈賄に関する取扱いは、ホームページの「OECDにおける社会問題への取組み」の「公的輸出信用と贈賄防止」にてご案内しています。
https://www.nexi.go.jp/international/measures/index.html

ページ

／

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別紙様式第１－２

別紙様式第１－２
作成日

年

月日

作成日

限度額設定型貿易保険申込書

限度額設定型貿易保険申込書

申込番号

申込番号

輸出契約等の相手方(3)契約の相手方及び支払人
氏名
住所
仕向国
支払国
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

輸出契約等の相手方(6)
保険金支払限度額

他の保険契約の有無

契約の相手方及び支払人
氏名
住所
仕向国
支払国
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実保険金支払限度額

他の保険契約の有無

輸出契約等の相手方(4)輸出契約等の相手方(8)契約の相手方及び支払人の氏名
契約の相手方及び支払人の住所
仕向国
支払国
格付
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

契約の相手方及び支払人の氏名
契約の相手方及び支払人の住所
仕向国
支払国
格付
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

保険金支払限度額

他の保険契約の有無

輸出契約等の相手方(4)輸出契約等の相手方(7)輸出契約等の相手方(5)輸出契約等の相手方(9)契約の相手方及び支払人
氏名
住所
仕向国
支払国
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

契約の相手方及び支払人
氏名
住所
仕向国
支払国
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

契約の相手方及び支払人の氏名
契約の相手方及び支払人の住所
仕向国
支払国
格付保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

契約の相手方及び支払人の氏名
契約の相手方及び支払人の住所
仕向国
支払国
格付
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

保険金支払限度額

他の保険契約の有無

輸出契約等の相手方(5)契約の相手方及び支払人
氏名
住所
仕向国
支払国
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

保険金支払限度額

他の保険契約の有無

輸出契約等の相手方(8)保険金支払限度額

他の保険契約の有無

契約の相手方及び支払人
氏名
住所
仕向国
支払国
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

保険金支払限度額

他の保険契約の有無

ページ／保険金支払限度額

他の保険契約の有無

輸出契約等の相手方(6)輸出契約等の相手方(10)契約の相手方及び支払人の氏名
契約の相手方及び支払人の住所
仕向国
支払国
格付
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

契約の相手方及び支払人の氏名
契約の相手方及び支払人の住所
仕向国
支払国
格付
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

保険金支払限度額

他の保険契約の有無

輸出契約等の相手方(7)輸出契約等の相手方(11)契約の相手方及び支払人の氏名
契約の相手方及び支払人の住所
仕向国
支払国
格付
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

契約の相手方及び支払人の氏名
契約の相手方及び支払人の住所
仕向国
支払国
格付
保険料率
保険料（確定/既収/徴収）
損失を受けるおそれのある重要な事実

保険金支払限度額

他の保険契約の有無

保険金支払限度額

他の保険契約の有無

保険金支払限度額

他の保険契約の有無

保険金支払限度額

他の保険契約の有無

保険金支払限度額

他の保険契約の有無

年月日