一般社団法人 千葉市認知症介護指導者の会【正・準・特別会員】
会員・会費規程

規程 第 1 号
令和元年 12 月 24 日 施行
第 16 条 令和 2 年 7 月 20 日 施行
令和 2 年 11 月 1 日 一部改正

一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会［規程第 1 号］【正・準・特別会員】会員・会費規程

一般社団法人 千葉市認知症介護指導者の会【正・準・特別会員】会員・会費規程

第１章

総則

（目的）
第１条 この規程は、「一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会（以下、「当法人」という。）」の定款
第 4 章「会員」に定める会員種別のうち、賛助会員を除く、正会員、準会員、特別会員の入退会、会費、会員の権利及び特典・義務等、当法人と会員との間の基本的事項に関して定めることを目的とする。

（本規程の範囲）
第２条 本規程は、当法人の定款第 4 章「会員」に定める会員種別のうち、正会員、準会員並びに特別会員に適用される。

（定義）
第３条 本規程に定める正会員、準会員、特別会員とは、当法人の定款第 4 章「会員」に定める以下の者をいう。
２ 正会員（１） 千葉市長推薦又は千葉市内介護保険事業所の長による推薦によって、認知症介護研究・研修センターが行う認知症介護指導者養成研修（以下「指導者研修」という。）を修了した者であり、令和元年度において千葉市が実施する認知症介護実践者等養成事業に参画し、当法人の目的及び事業に賛同して入会した者（２） 千葉市長推薦又は千葉市内介護保険事業所の長による推薦によって、令和元年度以降の指導者研修を修了した者であって、当法人の目的及び事業に賛同して入会した者（３） 本条第４項に定める特別会員であり、千葉市が実施する認知症介護実践者等養成事業に１年以上参画した経験を有し、正会員への転格を希望した者
３ 準会員
前項第１号及び第２号に定める正会員の資格を有する者で正会員になることを留保したが、当法人の目的及び事業について可能な限り支援、協力する意向を持っているため入会した者
４ 特別会員千葉市以外の都道府県・指定都市の長又は千葉市以外を所在地とする介護保険事業所の長による推薦によって指導者研修を修了した者であり、令和元年度以降において千葉市が実施する認知症介護実践者等養成事業に参画し、当法人の目的及び事業に賛同して入会した者

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第2章

入会と退会

（入会）
第４条

当法人に正会員または準会員、特別会員（以下、「会員」という。）として入会しようとする者（以下、「入会申込者」という。）は、定款第 11 条の規定に基づき、当法人所定の「入会申込書」（様式第 1 号）により入会の申し込みをし、理事会の承認を得なければならない。

２ 前項に基づき、入会までには、次の手続きを経ることとする。
（１） 入会申込者は、前項に定める入会申込書（以下、「申込書」という。）を電子メール等電磁的方法（以下、「電磁的方法」という。）により当法人に請求し、申込書取得後、必要事項を記して、電磁的方法により当法人に提出するものとする。
（２） 理事会は、前号の申込みがあった場合、速やかに理事会において入会可否の判断を行うものとする。
（３） 入会申込者の入会を承認した場合、当法人は当該入会申込者に対し、入会の日を記した書面を電磁的方法にて送付し、速やかにその旨の通知を行うものとする。

（入会申込の不承認）
第５条

当法人に会員として入会しようとする者に、以下の行為が認められた場合は、入会申込の承認を得ることができないことがある。
（１） 申込書に、虚偽の記載、誤記、記入漏れのあった場合（２） 過去に当法人から会員資格を取り消されたことがある場合（３） 暴力団、暴力団員、暴力団関係者暴力団関係企業、暴力団関係団体、総会屋、社会運動
標榜ゴロその他暴力、威力、詐欺的手法を駆使して経済的利益を追求する集団若しくは個人又はこれらに準じる者（以下、「反社会的勢力」という。）である場合（４） その他の合理的な理由により、当法人が会員と認めることを不適当と判断した場合（会員有効期間）
第６条

会員有効期間は 1 年間とし、当法人の事業年度に準じ、12 月 1 日から翌年 11 月末日までとする。

２

会員資格は、第 10 条による退会の申し出、第 11 条による会員資格の喪失又は第 13 条による除名がない限り自動更新され、会費の支払いをもって更新の完了とし、以後も同様とする。
３

当法人の設立初年度に入会した者は、第 4 条の規定により会員になった日から起算して１回目に訪れる 11 月末日までを初年度の有効期間とし、更新後（当法人入会 2 年目以降）の有効期間は、第1 項に定める期間とする。
４

当法人の事業年度の途中から入会した者（前項に該当する者は除く）の初年度の有効期間は、会員になった日から起算して 1 回目に訪れる 11 月末日までとする。
５

令和 2 年度以降の指導者研修修了者で、第 3 条第 2 項第 2 号に該当する者は、以下のとおりに定める。
（１） 4 月 1 日から 12 月末日までに指導者研修を修了した者
指導者研修を修了した翌年 12 月 1 日から翌々年 11 月末日までを初年度の有効期間とする。尚、指導者研修修了日の翌日から、前述の初年度有効期間の開始日前日までに入会した場合は、当該期間についても初年度の有効期間に算入する。

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一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会［規程第 1 号］【正・準・特別会員】会員・会費規程（２） １月１日から 3 月末日までに指導者研修を修了した者
指導者研修を修了した同年 12 月 1 日から翌年 11 月末日までを初年度の有効期間とする。
尚、指導者研修修了日の翌日から、前述の初年度有効期間の開始日前日までに入会した場合は、当該期間についても初年度の有効期間に算入する。
（３） 前各号の初年度有効期間の途中から入会した場合の初年度の有効期間は、本条第４項と同様とする。
６ 会員有効期間内に会員種別の変更を行った場合、新たな会員種別における会員有効期間は、前会員種別時における残存期間を引き継ぐものとする。
７ 本規程第 12 条に定める再入会した者の会員有効期間は、再入会した日から起算して 1 回目に訪れる 11 月末日とする。但し、当該期間は、初年度扱いはされないものする。

（更新）
第7条

会員有効期間満了日の 1 か月前までに会員から当法人に対し、第 10 条に定める退会届を提出した場合を除き、更に会員有効期間を 1 年間ずつ自動更新するものとし、以後も同様とする。

（登録の変更）第８条

会員は、定款第 13 条の規定に基づき、本規程第 4 条に定めた申込書の内容に変更が生じたときは、速やかに当法人所定の「変更届」（様式第 2 号）を電磁的方法にて当法人に提出するものとする。

（会員種別の変更）
第９条

会員種別の変更をする際は、改めて第 4 条に基づく入会手続きを行うものとする。

２ 会員種別変更後の会員有効期間は、第 6 条第 5 項に定めるものとする。
３ 会員種別変更に伴う会費については、第 15 条第 3 項及び第 4 項、第 5 項に定めるものとする。

（退会）
第 10 条会員は、定款第 14 条の規定に基づき、当法人所定の「退会届」（様式第 3 号）を当法人に提出することにより、何時でも任意に退会することができる。ただし、１か月以上前に当法人に対して予告をするものとする。

２

第 15 条に定める会費が未納の会員は、退会後も引き続き支払いの義務を負う。

（会員資格の喪失）
第 11 条 会員は、定款第 15 条の規定に基づき、次の各号のいずれかに該当する場合には、その資格を喪失する。
（１） 退会したとき（２） 後見開始又は保佐開始の審判を受けたとき（３） 死亡し、若しくは失踪宣告を受けたとき（４） 正当な理由なく会費を当該年度終了後１年以内に納入しない場合であって、かつ、催促に応じないとき（５） 除名されたとき（６） 総正会員の同意があったとき

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一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会［規程第 1 号］【正・準・特別会員】会員・会費規程（再入会）
第 12 条

本規程第 11 条第 1 号に該当し会員資格を喪失した者が再入会を希望する場合は、改めて第 4条に定める入会手続きを行うとともに、第 16 条に定める会費の入金確認をもって再入会が完了したものとする。

２ 本規程第 11 条第 2 号から第 6 号に該当する会員資格を喪失した者の再入会は、認めないものとする。

（除名）
第 13 条 定款第 16 条の規定に基づき、会員が次の各号のいずれかに該当する場合は、定款第 23 条第７号に定める社員総会の決議によって当該会員を除名することができる。
（１） 定款、その他の規則又は社員総会の決議に違反したとき（２） 当法人の名誉を毀損し、又は目的に反する行為をしたとき（３） その他、社会通念上除名すべき合理的かつ正当な事由があるとき
２ 前項の規定により会員を除名しようとするときは、会長（定款第 28 条第 2 項に規定する会長をいう。以下同じ。）は当該会員に対し、除名の決議を行う社員総会の１週間前までに、理由を付して除名する旨の通知をなし、社員総会において弁明の機会を与えなければならない。
３ 会長は、前項の規定により除名が決議されたときは、当該会員に対し、除名した旨を通知しなければならない。

第3章

会費

（会費）
第 14 条会員は、定款第 12 条の規定に基づき、当法人の活動に必要な経費に充てるため、社員総会において決議した第 16 条に定める会費の額を支払わなければならない。

２ 既納の会費は、いかなる理由があっても返還しない。

（会費の始期）
第 15 条

会費の始期は、第 6 条第 1 項に規定する会員有効期間に基づき 12 月 1 日からとし、翌年 11 月末日までの 1 年間とする。

（会費の額）
第 16 条当法人の定款第 12 条による会費は、会員の種別に応じて、次に掲げるところによる。

（１）正会員10,000 円（２）準会員8,000 円（３）特別会員

8,000 円２ 前項各号に規定する会員の入会初年度の会費は、無料とする。
３ 準会員として第 1 項第 2 号に定める会費を納付した者が、会員有効期間の途中で正会員に変更した場合は、正会員会費の差額分を追加納付しなければならない。
４ 特別会員として第 1 項第 3 号に定める会費を納付した者が、会員有効期間の途中で正会員に変

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更した場合は、正会員会費の差額分を追加納付しなければならない。
５ 正会員として第 1 項第 1 号に定める会費を納付した者が、会員有効期間の途中で準会員または特別会員に変更した場合、差額分の会費は、返金されない。
６ 第 12 条の規定に基づき再入会した者が、期の途中において再入会したその期の会費は、再入会した月数（再入会した月を含む。）に応じた額（10 円未満を切り上げ）とし、再入会と同時に納付しなければならない。

（会費の納付）
第 17 条会員は、当法人から会費の請求を受けたのち、当法人が指定する期日及び以下の方法により会費を納付しなければならない。尚、納付に伴い手数料等が発生した場合は、会員の負担とする。

２ 当法人が指定する金融機関口座への振込みによる納付
３ その他、当法人が指定する方法による納付

第4章

会員の権利及び特典と義務（会員の権利及び特典）
第 18 条会員は、会員種別により、別表に掲げる権利及び特典を有する。

２ 当法人は次に該当する場合には、会員に事前に連絡することなく、一時的に特典の提供を中断する場合がある。この場合、当法人は可能な限り速やかに特典の提供を再開するよう努力するが、中断期間に相当する会費の返還は行わない。
（１） 火災、停電等により特典の提供ができなくなった場合（２） 地震、噴火、洪水、津波等の天災により特典の提供ができなくなった場合（３） 戦争、暴動、争乱等により特典の提供ができなくなった場合（４） その他、運用上、技術上特典の提供の一時的な中断を必要と判断した場合
３ 別表に掲げる会員の権利のうち、「会員個々人の認知症介護及び介護福祉の進展、増進に資する活動又は社会貢献活動等に対する当法人からの人的、物的支援」については、事前に要請内容等を通知し、理事会の承認を得るものとする。また、人的支援並びに物的支援（当法人所有の什器備品等）の使用については、別に定める利用ガイドラインに沿って利用するものとする。
４ 会員の権利及び特典の内容並びに一部の追加、変更は、定款第 37 条第 1 項第 13 号に基づき、理事会の決議により、行うものとする。

（会員の義務）
第 19 条会員は、次の義務を負う。社員総会において定める会費規程に基づき（１） 本規程、当法人の定款並びにその他当法人が定める諸規程・規則及び議決の遵守（２） 第 14 条から第 17 条に定める会費に関すること（３） 第 8 条に定める登録の変更に関すること（４） 当法人からの調査、アンケート並びに研修会、講演会、シンポジウム、セミナー、イベント等の告知等に関する依頼事項について、可能な範囲で積極的に対応する

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一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会［規程第 1 号］【正・準・特別会員】会員・会費規程（会員資格の喪失にともなう権利及び義務）
第 20 条会員は、定款第 15 条の規定に基づく第 11 条の定めにより、その資格を喪失する。

２ 会員がその資格を喪失したときは、当法人に対する会員としての権利を失う。
３ 当法人は、第 1 項に該当する会員に対し、すでに受領した会費及び参加費用、その他拠出金品等は、これを返還しない。
４ 第 1 項に該当する会員が、当該時点で発生している会費その他の債務等、当法人に対して負担する債務は、会員資格喪失後も、その債務が履行されるまで消滅しない。債務については、その一切を一括して履行するものとする。
５ 会員が第 1 項に該当することで当法人が損害を被った場合、当法人は当該会員に対して損害賠償を請求することができるものとする。

（譲渡禁止等）
第 21 条会員は、本規程に基づく権利及び特典と義務を第三者に譲渡または移転をし、貸与しまたは担保に供する等の行為はできない。

（禁止事項）
第 22 条会員は、以下の行為を行ってはならないものとする。

（１） 当法人の承認のない当法人名での活動またはその準備を目的とする行為（２） 当法人の運営を妨げる行為またはそのおそれのある行為（３） 当法人の信用を毀損する行為またはそのおそれのある行為（４） 当法人に対して虚偽の申告、届出を行う行為（５） その他、当法人が不適当と判断する行為

第5章

情報管理

（会員情報の取り扱い）
第 23 条当法人は、当法人が保有する会員の個人情報（以下、「会員情報」という。）に関して適用される法規を遵守するとともに、当法人が別途定める個人情報保護方針規則に従い、当該個人情報を管理し、その保護に万全を期すものとする。

２ 会員及び入会申込者は、当法人に対して提供した会員情報を、以下に掲げる利用目的の範囲内で利用することに同意するものとする。
（１） 第 4 条第 2 項第 2 号に定める理事会における入会可否の判断（２） 当法人の活動、各種会員特典及び関連する研修会、講演会、シンポジウム、セミナー、イベント等の会員に対する案内及び依頼（３） 当法人の事業運営に関わる業務その他を第三者に委託するときに、守秘義務を課して会員情報を取り扱わせる場合（４） 会員情報を、あらかじめ会員承諾のもと、当法人の WEB サイト等に掲載する場合（５） 個人情報に関する法令及びその他の規範に記載されるやむを得ない場合の情報開示など
３ 会員は、当法人の業務活動上知り得た、または取得した会員情報の取り扱いについて、次に掲げる

6一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会［規程第 1 号］【正・準・特別会員】会員・会費規程事項を遵守しなければならない。
（１） 適切かつ適法な手段によって取り扱うこと（２） 会員の管理下にある他の会員の個人情報に対し、他から不正アクセスや、紛失、破壊、漏洩などのおそれがある場合は、自ら適切な措置を講ずること（３） 個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守すること

第6章

その他

（著作権と著作物の取扱い）
第 24 条当法人の活動の成果及び活動に関連して当法人または会員により作成された成果（以下、「成果物」という。）が、会員以外の第三者に対して公開されることを会員は承諾する。
ただし、当法人は成果物を公開、出版等し、第三者の利用に供する義務を負うものではない。

２

会員は当法人の活動に関連して行った発言、提案または提供した資料、データ、ソフトウェア等の一切の情報（以下、「寄与」という。）が著作物に該当し、かつ成果物に含まれる限りにおいて、当該寄与について、当法人及び第三者に対し、対価の支払いを要することなく、成果物の利用（「利用」とは、使用、複製、改変、翻案、実施、表示、公開、頒布、再使用許諾等一切の処分権限を含み、以下同じとする。）に必要な範囲内において、自由に使用する無期限の権利を許諾する。
３

会員は、当法人が成果物を利用する場合、当法人及び第三者に対し、寄与に関する著作者人格権を行使しないものとする。
４

寄与に対する会員の著作権を前提として、成果物の著作権は当法人に帰属し、会員はこれを無断で利用することはできない。
５

会員は、当法人の事前の承認なしに、成果物の一部または全部を複製、転載、改変、編集、翻訳、送信等ならびに販売、出版その他いかなる方法においても、著作権法に違反して利用することはできない。
６

会員は、当法人からの合理的な要求があった場合には、当法人の有する成果物の著作権を保全するために必要な協力をする。
７

会員が退会・除名等により会員資格を喪失した後も、本条の規定は継続して当該会員に対して効力を有する。

（情報及び電子データの二次使用）
第 25 条当法人のサービスによって提供される情報及び電子データを、複製、転載、改変、編集、翻訳、送信等ならびに販売、出版その他いかなる方法においても、著作権法に違反して使用することできない。

（会員への通知及び連絡）第 26 条当法人は、会員に対する通知及び連絡は、登録メールアドレスへの送信又はその他当法人が適当と判断した方法により行う。この場合、当法人が登録メールアドレスへメールを発信した時点又は当法人が適当と判断した方法により会員に対して表示した時点で、会員への通知が到達したものとみなす。

２ 当法人は、会員に対する通知に関しては、当法人のホームページ上に通知内容を公表することをもって、前項の通知に代えることができるものとする。この場合、公表の時点をもって、通知が到達したものと7

一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会［規程第 1 号］【正・準・特別会員】会員・会費規程みなす。
３ 会員から当法人に対する通知その他の連絡は、当法人の電子メールアドレスに対する電子メールによるものとする。この場合、当法人が判読できる状態で当該電子メールが到達した時点をもって、当法人に到達したものとする。
４ 会員は、添付ファイル等を含めて受発信できる環境を整えるとともに、当法人、会員双方の電子媒体における安全性を保つため、最新のウイルス対策等、電子セキュリテイ対策の整備に努めるものとする。

（免責および損害賠償）
第 27 条会員は、当法人の活動に関連して取得した資料、情報等について、自らの判断によりその利用の採決・方法等を決定するものとし、これらに起因して会員または第三者が被害をこうむった場合であっても、当法人は一切責任を負わないものとする。

２ 会員間の問題に関して、当法人は一切の責任を負わないものとする。

（条項等の無効）第 28 条

本規程の条項のいずれかが管轄権を有する裁判所によって違法又は無効であると判断された場合であっても、当該条項以外の本規程の効力は影響を受けないものとする。

（合意管轄）
第 29 条

本規程に関する準拠法は日本法とし、本規程について訴訟提起の必要が生じた場合には、当法人所在地を管轄する地方裁判所または簡易裁判所を第一審の専属管轄裁判所とする。

（改廃）第 30 条

本規程のうち第 16 条に示す会費の額の改定は、定款第 23 条第 1 項第 5 号に基づき、社員総会の決議によって行うものとする。他の規定については、定款第 37 条第 1 項第 6 号に基づき、理事会の決議によって行うものとする。

（細目）
第 31 条

本規程に定めがなく、実施上補足を要する事項は、その都度、理事会の定めるところによる。

附則
この規程は、法人設立登記の日（令和元年 12 月 24 日）から施行する。
本規程のうち第 16 条については、令和 2 年 7 月 20 日から施行する。
附則
この規程の一部改正（第 18 条第 1 項に基づく別表「会員の特典」の追加」）は、令和２年 11 月 1 日から施行する（令和 2 年 10 月 6 日一社指導者の会理事会）。

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第 18 条第 1 項 【別表】
会員種別

会員の権利

正会員

準会員

特別会員

1

一般法人法に規定する社員としての権利

あり

なし

なし

2

社員総会への出席ありありあり3

社員総会における各 1 個の議決権の行使あり

なし

なし

4

理事に選任される権利

あり

なし

なし

5

監事に選任される権利

理事監事のあり

なし

あり
兼務は不可

6

当法人が行う事業への参加ありあり

あり7

当法人が設置する委員会及び部会の委員に選任される権利ありありあり

8

委員会及び部会の長に選任される権利あり

なし

なし

9

認知症介護指導者としての資質向上に資する研修や取り組みへの参加ありありあり

会員個々人の認知症介護及び介護福祉の進展、増進に資する活動又は社会貢献活動等に対する当法人からの10

人的支援ありなし

なし

11

物的支援ありありありあり

なし

なし

12

行政及び関係機関、団体等からの委嘱依頼に対する当法人からの推薦

会員種別

会員の特典
1

当法人が主催する研修会、講演会、シンポジウム、セミナー、イベント等の参加費（支援専門職 SCHOOL は除く）

正会員

準会員

特別会員

無料

割引

割引

無料

なし

なし

当法人が主催する研修会、講演会、シンポジウム、セミナー、イベン
2

ト等に会員が所属する法人又は施設・事業所の職員が参加した場
合の参加費【3 名まで】（支援専門職 SCHOOL は除く）

3

企画書等募集（発案企画の事業計画等への採用）への参加

あり

なし

なし

4

当法人ホームページにおける会員紹介（希望した場合）

あり

あり

あり

あり

あり

あり

あり

あり

あり

5

会員紹介を希望した場合所属先ホームページのリンク先貼り付け（希望した場合）
当法人の会員であることを自らに関連する事業についての名刺、パン

6

フレット、自社 Web、講師・著者等のプロフィールや紹介、催事等において示すことができる権利

7

介護・福祉等に関するメール等での当法人からの情報提供

あり

あり

あり

8

当法人が配信するメールマガジン・機関誌等の購買

無料

無料

無料

9

当法人が発行する書籍等の無料配布ありなし

なし

あり

あり

あり

無料

なし

なし

会員個々人の認知症介護及び介護福祉の進展、増進に資する活10動又は社会貢献活動等に関する当法人ホームページ・メールマガジ
ン等への広告掲載【令和２年 11 月１日より追加】

11

当法人が法人契約している ZOOM(オンラインミーティングツール)
有料アカウントの利用

9一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会［規程第 1 号］【正・準・特別会員】会員・会費規程

規程第1号 「様式第1号」 (第4条第1項)
一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会

入会申込書
一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会 会長 殿
貴会の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。 入会後は、一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会の定款及び各規程・規則を遵守いたします。
申込日

令和年月日

元号

申込者氏名

氏名フリガナ

生年月日年月日 （歳 ）元号

指導者養成研修修了年度

年度

修了期期

※希望する会員種別の□にあるリストボックスから「●」を選択して入力してください。
正会員

会員種別

準会員

特別会員 ➡

指導者養成研修を修了した自治体
（）

法人名
①
所属先
施設・事業所名

職名

②

職場
所属先
施設・事業所
住所

自宅

①②③③

① 〒

①② 〒

電話

③ 〒

②③〒

住所

郵便物がある場合の郵送先
連絡先

E-mailアドレス

携帯電話

保有資格
※該当する資格の□にあるリストボックスから「●」を選択して入力してください（複数選択可）。
社会福祉士

医師

理学療法士

介護福祉士

保健師

作業療法士

精神保健福祉士

助産師

言語聴覚士

介護支援専門員

看護師

その他（●の場合は下記に記入）

社会福祉主事任用資格

准看護師■ 各項に必要事項を入力の上、E-meilにてご提出ください。
■ 入会申込書ご提出後、当法人理事会において、入会申込に対する諾否を審議、決します。
（当法人定款第11条「入会」に基づく）■ 入会を承認した場合は、入会申込者に対し、当法人から入会の日を記した書面(入会承認書)をE-meilにて送付いたします。
事務局
使用欄

本書受付

令和年月日

入会承認書

令和年月日

送付

会員コード

一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会〒262-0012 千葉市花見川区千種町231 千種ビル101 （株式会社マウントバード 千葉介護事業部 内）
E-meil ：contact@chibashi-dc-shidousya.com

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規程第1号 「様式第2号」 (第8条)
一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会

変更届
一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会 会長 殿
提出しております入会申込書の内容について下記のとおり変更が生じましたので、一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会
定款第13条「登録の変更」に基づき、お届けします。

変更申請日

令和

年

月

申請者氏名

変更後の姓

変更後の姓フリガナ

法人名
①
所属先
施設・事業所名③

職場
所属先
施設・事業所住所自宅

①

職名

②

住所

②
③

① 〒

①

② 〒

電話

③ 〒

②
③

〒

郵便物がある場合の郵送先

連絡先

E-mailアドレス

携帯電話■ 各項に必要事項を入力の上、E-meilにてご提出ください。
■ 「会員種別の変更」については、本書を使用するのではなく、改めて「入会申込書」を提出していただき、入会手続きを行ってください。
■ 入会を承認した場合は、入会申込者に対し、当法人から入会の日を記した書面(入会承認書)をE-meilにて送付いたします。

事務局
使用欄

本書受付

令和年日

月

会員コード

一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会〒262-0012 千葉市花見川区千種町231 千種ビル101 （株式会社マウントバード 千葉介護事業部 内）
E-meil ：contact@chibashi-dc-shidousya.com

11日一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会［規程第 1 号］【正・準・特別会員】会員・会費規程

規程第1号 「様式第3号」 (第10条)
一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会

退会届
一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会 会長 殿
この度、私は一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会を退会いたしたく、定款第14条「退会」にもとづき、当届出書によって申し入れます。
申請日

令和

年月日

会員種別
正会員

申請者氏名

準会員
特別会員
〒

自宅

住所

連絡先

携帯電話

E-mailアドレス
令和

退会希望日

年日

月

※ 退会届は、退会を希望する日から１か月以上前に当法人に対して提出してください。
□にあるリストボックスから「●」を選択して入力してください。
病気、怪我、事故など体調不良
会費支払不能
業務上の理由（多忙等）
転勤・転居

退会理由

家事都合等（妊娠、育児、介護等）※複数回答可当法人活動への興味喪失
介護・支援業からの離職
その他■ 各項に必要事項を入力の上、E-meilにてご提出ください。
■ 既納の会費は返還いたしませんのでご了承ください。
■ 会費が未納の場合は、退会後も引き続き支払いの義務を負いますのでご了承ください。

再入会のご案内
当届出書による退会の場合は、いつでも再入会が可能です。
再入会を希望される場合は、お気軽に当法人事務局までお問合せ下さい。
事務局
使用欄

本書受付

令和年日

月

退会日

令和年

一般社団法人千葉市認知症介護指導者の会〒262-0012 千葉市花見川区千種町231 千種ビル101 （株式会社マウントバード 千葉介護事業部 内）
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