第七号様式（第五条関係）
第一面

建 設 住 宅 性 能 評 価 申 請 書（新 築 住 宅）
年

ＮＩＣ確認検査株式会社

月日殿

申請者の氏名又は名称代表者の氏名

住宅の品質確保の促進等に関する法律第5条第1項の規定に基づき、建設住宅性能評価を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

工事施工者の氏名又は名称代表者の氏名

工事監理者の氏名

※料金欄

※受付欄
年
第月日
号

申請受理者

ＮＩＣ確認検査株式会社

第二面
申請者等の概要【1.申請者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】（都道府県）（区 町 村）（番地）（市 区 郡）【電話番号】【2.代理者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】（都道府県）（区 町 村）（番地）（市 区 郡）【電話番号】【3.建築主】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】（都道府県）（区 町 村）（番地）【電話番号】【4.設計者】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】（市 区 郡））（【郵便番号】【所 在 地】）（都道府県）（区 町 村）（番地）【電話番号】【5.工事監理者】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】号）知事登録第（号（市 区 郡）））（（【郵便番号】【所 在 地】） 登録第（（都道府県）（区 町 村）
（番地））

登録第号

）知事登録第（号（市 区 郡）【電話番号】【6.工事施工者】【氏名又は名称】【営業所名】【郵便番号】【所 在 地】

建設業の許可（（都道府県）（区 町 村）（番地））第号（市 区 郡）【電話番号】【7.建設住宅性能評価を希望する性能表示事項】
別紙７による【8.備考】（建築物名称：）ＮＩＣ確認検査株式会社

第三面
申請する工事の概要【1.建築場所】
地名地番： （都道府県）（市 区 郡）（区 町 村）（番地）（住居表示）（都道府県）（区 町 村）（番地）（市 区 郡）第【2.設計住宅性能評価書の交付番号】～年【3.設計住宅性能評価書交付年月日】

月号

日【4.設計住宅性能評価書交付者】【5.確認済証番号】

第号
月日【8.工事着手（予定）年月日】

年月日【9.工事完了予定年月日】

年月日【10.検査対象工程工事終了予定年月日】
第 1 回
年
月
第 2 回
年
月
第 3 回
年
月
第 4 回
年
月
第 5 回
年
月
第 6 回
年
月
第 7 回
年
月
第 8 回
年
月第 9 回
年月
第 10 回
年月
第 11 回
年月
第 12 回年月
第 13 回
年月
第 14 回
年
月日日日日日日日日日日日日日日【6.確認済証交付年月日】

年【7.確認済証交付者】

検査時期（（（（（（（（（（（（（（））））））））））））））【11.その他必要な事項】【12.備考】

ＮＩＣ確認検査株式会社

委任状

私は下記の者を代理人と定め、ＮＩＣ確認検査株式会社に対する申請に関する手続き及び交付される文書の受領の権限を委任します。

記

委 任 す る 業 務□ 設計住宅性能評価□ 変更設計住宅性能評価（該当項目をチェック）■ 建設住宅性能評価□ 変更建設住宅性能評価

建 築 物 名 称地

委名地

任番

先（ 氏 名 ）（会社名）

年
住所

氏

名

月日

ＮＩＣ確認検査株式会社

第二面（別紙１）
複数申請者等の概要【申請者】（代表者となる申請者以外の申請者）【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【その他必要な情報】

ＮＩＣ確認検査株式会社

第二面（別紙３）
複数申請者等の概要【建築主】（代表者となる建築主以外の建築主）【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【その他必要な情報】

ＮＩＣ確認検査株式会社

第二面（別紙４）
複数申請者等の概要【設計者】（代表者となる設計者以外の設計者）【資格】 （）建築士（【氏名】【建築士事務所名】）建築士事務所（【郵便番号】【所 在 地】）登録（号）知事登録第号【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】）建築士（）登録（）建築士事務所（号）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】

）建築士

（）登録

（）建築士事務所（号）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】）建築士（）登録（）建築士事務所（号）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】）建築士（）登録（）建築士事務所（号）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【その他必要な情報】

ＮＩＣ確認検査株式会社

第二面（別紙５）
複数申請者等の概要【工事監理者】（代表者となる工事監理者以外の工事監理者）【資格】 （）建築士）登録（【氏名】【建築士事務所名】）建築士事務所 （）知事登録第（【郵便番号】【所 在 地】号号【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】）建築士（）登録（）建築士事務所（号）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】）建築士（）登録（）建築士事務所（号）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】）建築士（）登録（）建築士事務所（号）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】）建築士（）登録（）建築士事務所（号）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【その他必要な情報】

ＮＩＣ確認検査株式会社

第二面（別紙６）
複数申請者等の概要【施工者】（代表者となる施工者以外の施工者）【氏名又は名称】【営業所名】【郵便番号】【所 在 地】

建設業の許可（）第号

建設業の許可（）第号

建設業の許可（）第号

建設業の許可（）第号

建設業の許可（）第号【電話番号】【氏名又は名称】【営業所名】【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【氏名又は名称】【営業所名】【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【氏名又は名称】【営業所名】【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【氏名又は名称】【営業所名】【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【その他必要な情報】

ＮＩＣ確認検査株式会社

第二面（別紙７）【建設住宅性能評価を希望する性能表示事項】
１．構造の安定に関すること□ １－２ 耐震等級（構造躯体の損傷防止）□ １－４ 耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ １－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
２．火災時の安全に関すること□ ２－１ 感知警報装置設置等級（自住戸火災時）□ ２－２ 感知警報装置設置等級（他住戸火災時）□ ２－３ 避難安全対策（他住戸等火災時・共用廊下）□ ２－４ 脱出対策（火災時）□ ２－５ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部））□ ２－６ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部以外））□ ２－７ 耐火等級（界壁及び界床）
４．維持管理・更新への配慮に関すること□ ４－４ 更新対策（住戸専用部）
５．温熱環境・エネルギー消費量に関すること「５－１」又は「５－２」、もしくは「５－１」と「５－２」両方の選択が必要となります□ ５－１ 断熱等性能等級□ ５－２ 一次エネルギー消費量等級
６．空気環境に関すること□ ６－１ ホルムアルデヒド対策（内装及び天井裏等）□ ６－２ 換気対策
□ ６－３ 室内空気中の化学物質の濃度等測定が必須である特定測定物質 ホルムアルデヒド
ホルムアルデヒド以外の特定測定物質の選択□ トルエン□ キシレン□ エチルベンゼン□ スチレン

７．光・視環境に関すること□ ７－１ 単純開口率□ ７－２ 方位別開口比
８．音環境に関すること□ ８－１ 重量床衝撃音対策□ ８－２ 軽量床衝撃音対策□ ８－３ 透過損失等級（界壁）□ ８－４ 透過損失等級（外壁開口部）
９．高齢者等への配慮に関すること□ ９－１ 高齢者等配慮対策等級（専用部分）□ ９－２ 高齢者等配慮対策等級（共用部分）
１０．防犯に関すること□ １０－１ 開口部の侵入防止対策【地盤の液状化に関する情報提供】□ 地盤の液状化に関する情報提供を行う□ 情報提供の内容は申出書（別添）による□ 情報提供の内容は設計住宅性能評価と同じ□ 地盤の液状化に関する情報提供を行わない（注意）① 選択を希望する性能表示事項にチェックしてください。
② 「５．温熱環境・エネルギー消費量に関すること」については「５－１ 断熱等性能等級」又は「５－２ 一次エネルギー消費量等級」、もしくは両方の選択が必要となります。
③ 設計住宅性能評価を受けた性能表示事項以外は選択することはできません（6-3を除く）。

ＮＩＣ確認検査株式会社

地盤の液状化に関する情報提供 申出書（別添）
住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第一条第十一号に基づいて以下の情報を提供しますので評価書に記載してください。
項

目提供を行う液状化に係る参考情報の内容
情報の種別

情報の有無

液状化マップ□ 有

表記内容等

液状化に（イ）関すること

広域的□ 無（情報□ 不明【備考・出典】【液状化に関する表記】）

（）

液状化履歴

□ 有

【住宅敷地周辺の液状化履歴】

に関する情報□ 無【備考・出典】

□ 不明
地形分類

□ 有

□ あり

□ なし

（）

【該当する地形名称】

□ 無（

□ 不明

【備考・出典】）（その他土地利用 □ 有【旧土地利用】

履歴に関する資料 □ 無□ 不明）

種別： □ 水田

□ 池沼・川□ 海□ その他（）【備考・出典】（

敷地の地盤調査 □ 有（ロ）の記録

個別の【地盤調査】
方法：

□ 無
□ 不明

住宅敷地の情報）仕様：【試料採取】□ あり□ なし【備考】（地下水位□ 有の情報

□ 無（□ 不明

【測定方法】）【地下水位】）（）【備考】（地盤調査から□ 有得た液状化に□ 無）【指標・備考】

関する指標
宅地造成工事□ 有【造成図面】の記録

□ 無

【備考】

□ 不明

□ あり

□ なし

（）

液状化に関連□ 有【工法分類】 （）して行う地盤□ 無【工法名称】 （）に関する工事□ 不明【施工時期】 （）の記録・計画【工事内容】 （【工事報告書】 □ あり）
□ なし

【備考】
（）

その他地盤に□ 有【工法分類】 （）関する工事の□ 無【工法名称】 （）

記録・計画

□ 不明

【施工時期】 （）【工事内容】（【工事報告書】 □ あり）
□ なし

【備考】）

（ハ）

液状化に関連□ 有【工法分類】 （）液状化にして行う住宅□ 無【工法名称】 （）関する基礎等に関する□ 未定【施工時期】 （）当該住宅工事の記録・計画【工事内容】

基礎等に（おける【備考】

工事の）

（情報
備（）

考※上記の記載事項以外で評価書に記載したい事項がありましたら別紙に記載して添付してください。

ＮＩＣ確認検査株式会社