教職員健康診断質問票
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所属Unitフリガナ

氏名E-mailName

当てはまる回答の□にチェック×を記入するか，記載をしてください。
1

現在、気になる自覚症状がありますか。
( ２週間以上の咳や微熱、動悸、脈がとぶ、失神、貧血、その他 )□ いいえ□ はいNoYes

Do you have any subjective symptoms you are concerned about now?
( Cough or slight fever lasting for 2 weeks or more, palpitation, irregular heart beat, syncope, anemia, etc. )2( 自覚症状のある方 )具体的な症状を記載してください。

( 自由回答 / Free response )( Persons with subjective symptoms ) Please describe the specific symptoms.

34

血圧を下げる薬を使用していますか。

□ いいえ

□ はい

Are you taking any antihypertensive drugs now ?

NoYes

□ いいえ

□ はいNoYes

□ いいえ

□ はい

血糖を下げる薬又はインスリン注射を使用していますか。
Are you injecting insulin or taking hypoglycemic drugs now ?

5

コレステロールや中性脂肪を下げる薬を使用していますか。

NoYes

□ いいえ

□ はいNoYes

虚血性心疾患( 狭心症、心筋梗塞等 )と診断されたり、治療を受けたりしたことがありますか。

□ いいえ

□ はい

Have you ever been diagnosed with ischemic heart disease ( angina pectoris, myocardial infarction, etc. ) or received
treatment for ischemic heart disease ?

NoYes□ いいえ□ はいNoYes□ いいえ□ はいNoYes□ いいえ□ はいNoYes□ いいえ□ はいNoYes

Are you taking any drugs lowering cholesterol or triglyceride levels ?

6脳卒中( 脳出血、脳梗塞等 )と診断されたり、治療を受けたりしたことがありますか。
Have you ever been diagnosed as having had a stroke ( cerebral hemorrhage, cerebral infarction, etc. ) or received treatment
for a stroke ?

78

慢性の腎不全と診断されたり、治療( 人工透析 )を受けたりしたことがありますか。
Have you ever been diagnosed as having chronic renal failure or received treatment for chronic renal failure ( hemodialysis ) ?

9貧血と診断されたり、治療を受けたりしたことがありますか。
Have you ever been diagnosed as having anemia or received treatment for anemia ?

10 結核と診断されたり、治療を受けたりしたことがありますか。
Have you ever been diagnosed as having tuberculosis or received treatment for tuberculosis ?

11 その他、現在継続的に治療、経過観察を受けている病気はありますか。
Do you have any other disease for which you are receiving ongoing treatment or follow-up ?

12 ( はいと回答した方のみ )具体的な病名、治療状況についてお書きください。

( 自由回答 / Free response )( Only for persons who answered yes ) Please write the specific name of the disease and about the status of treatment.

13 現在、日常生活において医師による生活の制限はありますか。
Are you practicing any restriction( s ) during your daily life under your doctor’s advice ?

14 ( 制限があると回答した方のみ )内容をお書きください。

□ いいえ□ はいNoYes( 自由回答 / Free response )( Only for persons who answered that they practice restrictions during daily life ) Please write the details of theserestrictions.

15 現在、たばこを習慣的に吸っていますか。（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件１と条件２を両方満たす者である。
条件１：最近１か月間吸っている
条件２：生涯で６か月間以上吸っている、又は合計１００本以上吸っている）
Are you a regular smoker?
(In this context, you’re a regular smoker if you meet the following two conditions:
1. You’ve smoked in the last month.
2. You’ve smoked for at least six months in the past, or you’ve smoked a total of at least 100 cigarettes over thecourse of your life.)

16 20歳の時の体重から10kg以上増加していますか。

□ はい（条件１ □以前は吸って □いいえ（条件１と条件２をいたが、最近１ と条件２のいず両方満たす） か月間は吸って れも満たさない）
Yes (I meet both いない（条件２ No (I meetconditions.)のみ満たす） neither
I used tocondition.)
smoke, but I
haven’tsmoked in thelast month. (Imeet only thesecondcondition.)
□ いいえ
□ はい

Is your current body weight greater by 10 kg or more than your weight at age 20 ?

NoYes

17 1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上続けていますか。

□ はい□ いいえ

YesNo

□ はい□ いいえ

Yes

No

Have you been doing continuous exercise, causing mild sweating, on 2 days or more of the week ( for 30 minutes or more perday ) for one year or longer ?

18 日常生活において、歩行又は同等の身体運動を1日1時間以上実施していますか。
Do you regularly walk or do similar physical exercise for one hour or more per day ?

19 ほぼ同じ年齢の同性と比べて歩く速度が速いですか。
Is your speed of walking faster than that of the same-gender and same-age groups ?

20 食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
How well are you able to chew and eat?

□ 何でも噛んで食べることができる
I can eat anything andchew just fine.

21□ はい□ いいえYesNo□ 歯や歯ぐき、かみ合わせなど気になる部分があり、噛みにくい ことがある□ ほとんど噛めない
I can barely chew.

Something feels wrong with myteeth, gums, or bite, andsometimes it’s hard to chew.

□ 遅い□ 普通□ 速い

How does the pace at which you eat compare to those of other people ?

SlowerSameFaster22 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週3回以上ありますか。

□ いいえ

□ はい

Do you eat supper within 2 hours of bedtime 3 days or more of the week ?

NoYes

人と比べて食べる速度が速いと感じますか。

23 朝昼夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
Except for morning, noon, and evening meals, do you consume snacks and sweet drinks ?

□ 毎日□ 時々Everyday

Occasionally□ ほとんど摂取しない（摂取しない）
Almost never（never）

24 朝食を抜くことが週3回以上ありますか。
Do you skip breakfast 3 days or more of the week ?

□ いいえ□ はいNoYes

25 お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。
□毎日□ 週５～６日□ 週３～４日（※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のう
Five or six days aEvery dayThree or four days a
ち、最近１年以上酒類を摂取していない者）
weekweek
How often do you drink alcoholic beverages (Japanese sake or shochu,beer, wine, etc.)?(In this context “I quit drinking” means you used to drink□ やめた□
月に１日未満at least once a month but have not had alcoholic beverages for at least a □月に１～３日
I quit drinking.
Less than once aOnetothreedaysayear.)monthmonth

26 飲酒日の１日当たりの飲酒量はどれくらいですか。日本酒１合（アルコール度数１５ 度・１８０ｍｌ）の目
安：ビール（同５度・５００ｍｌ）、焼酎（同２５ 度・約１１０ml）、ワイン（同１４ 度・約１８０ml）、ウイスキー（同４３ 度・６０ml）、缶チューハイ（同５度・約５００ml、同７度・約３５０ml）
How much do you drink a day?
In this context, one drink means 180 mL of a beverage that contains 15% alcohol, or about:
500 mL of beer (5% alcohol), 110 mL of shochu (25% alcohol), 180 mL of wine (14% alcohol), 60 mL ofwhiskey (43% alcohol), 350 mL or 500 mL of sour-type mixed drinks sold in cans (7% or 5% alcohol,respectively.)27

28 運動や食生活の生活習慣を改善してみようと思いますか。
Do you intend to improve your habits (exercise, diet, etc.) ?

□１合未満
Less than one□ １～２合未満
At least one but lessthan two□２～３合未満
At least two but lessthan three□ ３～５合未満
At least three but
less than five

□５合以上
Five or more
□ はいYes

睡眠で休養が十分とれていますか
Do you feel adequately refreshed after sleep ?

□すでに改善に取り組んでいる（6か月以上）
Have been making
efforts toward
improvement (for 6months or more)□ すでに改善に取り組んでいる（6か月以内）
Having been making
efforts toward
improvement (forless than 6 months)

29 生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。
Have you ever received specific health guidance to help you enjoy a healthier lifestyle?

□ 週１～２日
Once or twice aweek□飲まない（飲めない）
I don’t drink. (Ican’t drink.)□ いいえNo□近いうちに (概ね1か月以内) 改善するつもりであり、少しずつ始めている
Beginning to makeefforts toward
improvement in the nearterm (within about 1month)□ 改善するつもりである(概ね6か月内)
Planning topromote efforts
towardimprovement (inabout 6 months)□ はい□ いいえYesNo□ 改善するつもり はな
いNo plan tomake suchefforts

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慶應義塾大学保健管理センターでは，慶應義塾一貫教育校( 小中高 )および大学・大学院の児童・生徒・学生，ならびに教職員の健康管理を行いながら，健康維持・管理や疾病予防等に関する研究を実施しています。これらの研究では，保健管理センター( 一貫教育校の衛生室・保健室を含む )で通常の健康管理に用いる健康情報の中から，必要なデータを個人が特定されない形で抽出し，利用させていただくことがあります。具体的な研究内容については，保健管理センターのホームページ( 研究活動
https://www.hcc.keio.ac.jp/ja/research/index.html )にある各研究の説明文書をご覧ください。
The Keio University Health Center oversees the health of students at Keio affiliated schools ( elementary, junior high, and senior high schools ), undergraduate faculties, and graduate schools, facultyand staff members. The Health Center also conducts research on support for and the maintenance of good health, and ways to prevent disease. In the course of this research, data deemed necessary
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