目 次
第１

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・ ３頁

第２

当委員会の概要

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５頁

１

当委員会の構成 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５頁

２

本調査の期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５頁

３

利害関係

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５頁

４

調査の方法

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５頁

５

本調査の前提・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６頁

第３

本件事故の概要

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７頁

１

本件事故の発生状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７頁

２

本件事故現場の状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８頁

３

本件事故発生日及びその後の対応 ・・・・・・・・・・・・・・・ １４頁

第４ 本調査の経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １５頁

１ 当委員会の開催日時場所、出席者及び協議内容等・・・・・・・・・・ １５頁

第５ 本件事故の原因に対する当委員会の検討状況・・・・・・・・・・・・ ２３頁
１ 人為的操作以外の原因による放水の可能性について検討した事項・・・ ２３頁
２ 点検結果において報告されている不具合事項と放水の可能性・・・・・ ２３頁
３ 令和４年１１月７日に実施された点検とその後の部品交換・・・・・・ ２７頁

第６

本件事故にかかる人為的操作以外の原因による放水の可能性に対する当委員会の判断及びその理由

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２９頁

１ 経過観察調査に至った理由・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２９頁

２ 経過観察調査の計画・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３０頁
３ 経過観察調査の結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３２頁
４ バルブ取り外しによる漏水調査及び分解調査・・・・・・・・・・・・ ３２頁
５ 経過観察調査及びバルブ調査の各結果に基づく考察・・・・・・・・・ ３７頁
６ 当委員会の最終判断・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４０頁

第７ 添付資料

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４２頁

2第１ はじめに１ 令和４年９月２４日（土）午後１時頃（※１）、当ホールに設置されているスプ
リンクラーが作動し、舞台上の機材等が被水する事故が発生した。当日、午後２時からシンフォニエッタ静岡（以下、「楽団」という。）の「オーケストラを聴こう」という演題のコンサートが予定されており、既にオーケストラ機材の配置が終了していたため、裾野市のみならず楽団の機材等も被水した。また、楽団の演奏者が滑って転倒し負傷している。
２ 当ホールのスプリンクラーは、平成３年の開場時から設置されており、本件事故時設置から３０年以上が経過していた。スプリンクラーを含む消防設備の点検は年２回の頻度で実施されていた。
３ 当ホールのスプリンクラーは、「開放式スプリンクラー設備」と称される設備であり、常時開放されたスプリンクラーヘッドを用い、手動起動弁の系統選択による人為的操作により、選択された系統の一斉開放弁を開放することでスプリンクラー
ヘッドから放水するシステムである。消火ポンプから一斉開放弁まで（これを「１次側」という。）は常時加圧充水されているが、一斉開放弁からスプリンクラーヘ
ッドまで（これを「２次側」という。）は常時空配管となっている。当ホールのス
プリンクラーは４系統であるが、本件事故は１系統と３系統の一斉開放弁が開放され放水されている（※２）。
４ 一斉開放弁は、開閉を制御するためのシリンダ内に加圧水を送り込むことにより開閉させる加圧開放型が設置されており、一斉開放弁の１次側より加圧用配管を分岐し、この加圧用配管の途中に手動起動弁を設け、一斉開放弁のシリンダを加圧するための配管（これを「加圧配管」という。）に接続されている。手動起動弁を開操作すると、圧力水が加圧配管より一斉開放弁のシリンダに導水され、ピストンが押し上げられることによりジスクが開放され、１次側の加圧水が２次側に流れ、放水する仕組みとなっている。なお、手動起動弁を閉操作し、排水弁を開操作することで一斉開放弁のシリンダ内の圧力が徐々に下がり一斉開放弁は閉止するが、手動起動弁を閉操作しただけでは一斉開放弁は閉止しない。一斉開放弁の１次側・２次側とシリンダは一斉開放弁の本体内では接続されていないから、一斉開放弁の本体内の漏水では一斉開放弁は開放しない。
５ 本件事故について、裾野市は、点検業者からの以下の報告を前提に、本件事故が手動起動弁の人為的操作による可能性もあり得ることを想定していた。
① 独立した２系統から同時に放水していること② 年２回の消防点検の開始及び終了時に各バルブの定位（常時開・常時閉）を3

複数名で確認していること（各バルブには定位を表示したプレートが掛けられている。
）③ 年２回の消防点検開始時に加圧配管の排水弁を開けることにより、手動起動
弁他からの漏水による充水のないことを確認しており、過去にも漏水及び充水が確認されていないこと④ 年２回の消防点検の終了時に加圧配管の排水をおこなっているため、次の点
検時（半年後）までに２系統の一斉開放弁が開放するまでの圧力に達したとは考えにくいこと
６ 上記５の想定がある一方で、本件事故の原因が人為的操作以外のスプリンクラーの設置・保存の瑕疵あるいは設備の故障による可能性も検討の必要があると考え、
公正・中立な立場から事故原因を改めて検証する目的で当委員会が設置された。裾野市は、令和４年１１月８日に「裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事
故調査委員会設置条例」を制定し、委員の人選を経て、同年１１月２８日、当委員会が設置された。

※１ 放水の発生時刻は、当ホールの職員から点検業者に対し本件事故の発生報告がなされた時刻が午後１時過ぎであったことから、逆算して午後１時頃と特定している。
※２

本件事故が当ホールのスプリンクラーの１系統及び３系統からの放水であることは、事故直後に点検業者が１系統及び３系統の一斉開放弁が「開」であること（及び２系統及び４系統の一斉開放弁が「閉」であること）を確認したことから認定している（なお、１系統乃至４系統の一斉開放弁の写真を第３、２・カに添付した。）。

（以下・第２）

4

第２

当委員会の概要

１ 当委員会の構成
委員長

近 藤淳（国立大学法人静岡大学工学部教授）（研究分野：応用物理学、電気電子工学ほか）

委 員

丸 田

誠（学校法人静岡理工科大学理工学部建築学科教授）（専門分野：建築構造計画、建築耐震設計、鉄筋コンク
リート構造、プレストレストコンクリート構造ほか）

委

員

橋

村 広

明（オブリック株式会社防災事業部部長）（事業目的：消防設備設計施工・消防設備保守点検ほ
か）

委

員

諏 訪 部 史 人（弁護士・令和３年度静岡県弁護士会会長）

事務局

御 宿

哲 也（弁護士）

事務局

根 本

翔 一（弁護士）

２ 本調査の期間 自 令和４年１１月２８日～

至 令和５年６月２７日

なお、当委員会は令和５年３月２９日付で本調査に関し中間報告書を提出している。
３ 利害関係
当委員会を構成する委員と裾野市との間に利害関係はない。また、各委員間にも利害関係はない。
４ 調査の方法
本調査は以下の方法により実施した。
（1） 裾野市から給排水衛生設備工事施工図、同竣工図、機器取扱説明書、消防用設備等（特殊消防用設備等）点検結果報告書、指定管理者事業報告書などの資料（以下、「本資料」という。）の提出を受け、各委員で共有した。
（2） 本資料に基づき、各委員が人為的操作以外の原因の可能性を検証するうえでの疑問点や意見を出し合った。
（3） （2）を前提に、点検業者に対し、質問事項を提出し、その回答のヒアリングを行った。
（4） スプリンクラーの実証実験を行った。
（5） （4）の実証実験の結果を検討し、追加調査として、①手動起動弁（上手・下手各４個計８個）、１次側テスト用バルブ（１個）、テスト用加圧バルブ（４個）
について排水バルブ（２０A）の２次側配管を取り外し、目視で漏水状況を確認する経過観察調査（以下、「経過観察調査」という。）及び②①のバルブを取5

り外しメーカー（株式会社キッツ）による漏水調査を行った。
（6） 委員の自由闊達な議論を行うため、当委員会は非公開とし、裾野市あるいは楽団からの意見申述の機会も設けていない。
５ 本調査の前提
本調査は、当委員会に開示された書類又は電磁的記録の写しについて、すべて原本と同一であり、かつ、その原本はすべて真正に成立し、その後改竄等がなされていないものであること、及び、それらに重大な欠落がないことを前提としている。
また、点検業者に対するヒアリングの回答及び実証実験その他の試験結果についても正確に回答・記録されていることを前提にしている（なお、点検業者の実証実
験その他の試験については、当委員会の委員が立ち会うなどしたが、委員が立ち会えない場合には写真、動画などの記録を残し、その正確性を担保した。）。

（以下・第３）6

第３本件事故の概要

１ 本件事故の発生状況(1) 事故発生日時
令和４年９月２４日（土）午後１時頃(2) 事故発生場所
裾野市民文化センター大ホール(3) 事故の内容
スプリンクラー１系統と３系統の一斉開放弁が開放され舞台上のスプリンクラーヘッドから放水がされた。放水時間と放水量は不明。
(4) スプリンクラーの構造
・スプリンクラーヘッド 総数１３５個 １kgf/㎠

80L/min［第１系統３４個、第２系統４１個、第３系統４１個、第４系統４４個］
・一斉開放弁 ２００Ａ 加圧開［日本ドライケミカル

型式記号 DVA-200 使用圧 3～14kgf/㎠］

・スプリンクラーポンプ 3900L/min（必要揚水量［荏原製作所

ヘッド 43 個＝3870L/min）

型式 200MSFPE］【加圧開放型一斉開放弁の模式図】※当ホールのスプリンクラーには電磁弁は設置されていない。

7

(5) 被害の状況
ア 楽団に発生した被害
楽器等のオーケストラ機材等の被水、楽団の演奏者が滑って転倒
イ 裾野市に発生した被害
反響板、舞台装置、グランドピアノ等が被水
ウ その他の被害
その他の被害については現時点では判明していない。

２ 本件事故現場の状況
ア 裾野市民文化センター外観イ

当ホール全体像8

ウ

本件スプリンクラーの系統図

エ

手動起動弁の外観

オ

一斉開放弁の外観

9カ 一斉開放弁の開閉の状況（令和４年９月２４日の事故直後に撮影）
一斉開放弁①正面より一斉開放弁①開10

一斉開放弁②正面より一斉開放弁②閉11

一斉開放弁③正面より一斉開放弁③開12

一斉開放弁④正面より一斉開放弁④閉13３

本件事故発生日及びその後の対応
日時
９／２４（土）
１３：００頃

内容

１３：３０頃
１４：００頃
１８：２５頃９／３０（金）スプリンクラー作動、その後、指定管理者がポンプのブ
レーカーを操作し、ポンプの強制停止を行った。
指定管理者から市に対して情報提供
市担当者到着 専門業者による復旧、点検実施
市が裾野警察署へ相談
警察による調査 点検業者らによる調査・試験操作

１０／１（土）指定管理者が水圧の減少を確認

１０／２（日）管内減圧が原因と思われるポンプ起動
なお、スプリンクラーは放出していない

１１／８（火）裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会設置条例制定※なお、本件事故発生後、本ホールは利用を中止している。

（以下・第４）14

第４ 本調査の経過

１ 当委員会の開催日時場所、出席者及び協議内容等
当委員会の開催日時場所、出席者及び委員会の協議内容等並びにこの間の経過は以下のとおりである。

（1）第１回（日時）
令和４年１１月２８日、午後３時～午後３時３０分（出席者・出席方法）
委員長及び委員３名、事務局御宿・根本
委員長及び事務局根本は裾野市役所からＷＥＢ参加（委員長及び事務局根本は事前に当ホールのスプリンクラーを視察した。
）
丸田委員、橋村委員、諏訪部委員及び事務局御宿は各執務場所からＷＥＢ参加（委員会の協議内容・確認事項等）
・事務局から各委員の紹介
・各委員向けに本資料を事前配布し、各委員が検討の上第２回委員会に臨むことになった。
・第２回委員会において、橋村委員から開放式スプリンクラーの説明を受け、後に各委員から調査のポイントについての意見を出し、これをまとめることになった（意見のとりまとめは事務局が行う。）。

（2）第２回（日時）
令和４年１２月１９日、午後３時３０分～午後４時５０分（出席者・出席方法）
委員長及び委員３名、事務局御宿・根本
全委員及び事務局は各執務場所からＷＥＢ参加（委員会の協議内容・確認事項等）
・委員長が委員会を主宰した。
・橋村委員から開放式スプリンクラーの一般的な説明が行われた。
・配布された本資料（点検記録など）を前提に、当委員会からスプリンクラーの点検業者である㈱ニッセー防災（以下は「ニッセー防災社」という。
）に対して質問あるいは確認する事項をまとめ、事前にこれをニッセー防災社に提出し、そ15

の回答及び説明を第３回委員会で受けることにした（質問事項のとりまとめ及びニッセー防災社に対する回答依頼は事務局が行う。
）。なお、実際の点検作業は、ニッセー防災社から㈱日本ドライケミカル（以下、「日本ドライケミカル社」という。
）に下請けされている。

（3）臨時
（日時）
令和５年１月１８日、午後３時～午後３時３０分（出席者・出席方法）
委員長及び委員２名、事務局御宿・根本
全委員及び事務局は各執務場所からＷＥＢ参加、諏訪部委員は欠席（委員会の協議内容・確認事項等）
・委員長が委員会を主宰した。
・楽団から当ホールのスプリンクラーに対する調査を行いたい旨の要請があったことの説明が事務局からあり、これに対する当委員会としての対応を協議した。
・協議の結果、楽団との合同調査は行わないこと及び当委員会の調査実施後に楽団の調査を認める方針とすることを決定し、回答は事務局から楽団宛に連絡することを指示した。
・第２回の委員会において、楽団からの意見聴取の機会を設けることも検討されたが、調査への影響を考慮し意見聴取は行わないことにした。

（4）第３回（日時）
令和５年１月３１日、午後３時～午後５時（出席者・出席方法）
委員長及び委員３名、事務局御宿・根本
ニッセー防災社及び㈱日本ドライケミカルの各担当者
全委員、事務局及び他の出席者は各執務場所からＷＥＢ参加（委員会の協議内容・確認事項等）
・委員長が委員会を主宰した。
・ニッセー防災社及び日本ドライケミカル社から第２回委員会後に依頼した質問
事項に対する回答の説明があった。
・ニッセー防災社及び日本ドライケミカル社から本件事故の原因に関する見解書が提出され、その内容の説明があった。

16

・次回の委員会は、当ホールにおいて開催することとし、ニッセー防災社及び日本
ドライケミカル社も参加し、現地でスプリンクラーの実証実験を行い、人為的操作
以外の放水原因の可能性を検証することになった。
・裾野警察署の捜査状況について、委員長が裾野警察署の担当の警察官に直接確認することになった（日程調整は事務局が行う。）。

（5）第４回（日時）
令和５年２月８日、午後１時３０分～午後５時３０分（出席者・出席方法）
委員長及び委員３名、事務局御宿・根本
ニッセー防災社及び日本ドライケミカル社の担当者・作業担当者
全委員、事務局及び他の出席者がすべて当ホールに集合（委員会の協議内容・確認事項等）
・日本ドライケミカル社が準備した工程に基づき実証実験を実施し終了した（なお、出席者の了承を得て調査の様子を録画した。
）。
・現地調査の結果は、後日、日本ドライケミカル社から書面で提出されることになった。
・当日、実験時に設置した１系統及び３系統の一斉開放弁のシリンダ側（加圧側）のゲージを残置し、加圧配管に対して圧力がかかるかを観察した（漏水量にもよるが、漏水があればこのゲージに圧力がかかる可能性があるため確認する目的である。）。１０日後（２月１８日）に圧力計を確認したところ圧力がかかっている
ことは確認できなかった（計測写真を撮影している。添付資料９）。
・２月１８日の作業は、２０A 排水弁の排水確認（音での排水の有無を確認）を行い、その結果は排水なし、一次側テスト用バルブの二次側２０A プラグ開放を行い、その結果漏水を確認した。一斉開放弁仮設圧力計の確認及びその撤去を行った。結果は加圧の事実は認めなかった。

（6）令和５年２月２２日、楽団が当ホールのスプリンクラーについて、独自の現場検証を実施した。事故調査委員会の立会はない。

（7）第５回（日時）
令和５年３月３日、午後５時～午後５時５０分

17

（出席者・出席方法）
委員長及び委員３名、事務局御宿・根本
ニッセー防災社及び日本ドライケミカル社の担当者
全委員、事務局及び他の出席者はすべてＷＥＢ参加（委員会の協議内容・確認事項等）
・委員長が委員会を主宰した。
・日本ドライケミカル社から第４回委員会の実証実験の結果報告があり、追加で確認すべき事項（追加調査）の提案があった。
・日本ドライケミカル社の提案について、委員会として追加調査の必要性を協議し、「必要あり」との結論に達した。
・委員長から令和５年２月１６日に実施した裾野警察署の担当警察官とのＷＥ
Ｂ会議の結果を各委員に報告した。

（8）第６回（日時）
令和５年３月６日、午後３時３０分～午後４時３０分（出席者・出席方法）
委員長及び委員３名、事務局根本
ニッセー防災社及び日本ドライケミカル社の担当者
全委員、事務局及び他の出席者はすべてＷＥＢ参加（委員会の協議内容・確認事項等）
・委員長が委員会を主宰した。
・ニッセー防災社及び日本ドライケミカル社が追加調査に必要となる調査費用の概算を確認し、その調査期間の予定を立案することになった。
・追加調査を行う場合、当委員会が調査報告の目途とした令和５年３月中の最終報告書の提出ができないことから、その場合は、令和４年度内は中間報告書を提出すること及び新年度における当委員会の調査継続を委員長から裾野市に依頼することになった。

（9）令和５年３月９日、委員長名で裾野市宛に令和５年度の調査継続を依頼する書面を提出した。

（10）令和５年３月１５日から手動起動弁（上手・下手各４個計８個）、１次側テス
ト用バルブ（１個）、テスト用加圧バルブ（４個）について排水バルブ（２０A）

18

の２次側配管を取り外し、目視で漏水状況を確認できるようにして経過観察調査を開始した（経過観察期間は、令和５年４月１５日までとし、その間合計６回の確認を行っており、同年４月６日の確認には当委員会の委員も立ち会っている。
）。
(11) 第７回（日時）
令和５年３月２２日、午後５時～午後５時３０分（出席者・出席方法）
委員長及び委員３名、事務局御宿・根本
全委員及び事務局の出席者はすべてＷＥＢ参加（委員会の協議内容・確認事項等）（委員会の協議内容・確認事項等）
・委員長が委員会を主宰した。
・中間報告書の内容について委員間で議論をした。
・中間報告書に記載すべき内容については、令和５年３月２７日の午前中までに事務局に提出し、同日中に事務局がとりまとめ、裾野市に中間報告書原案を提出することになった。
・中間報告書の修正等がある場合には、同月２９日までに行い、中間報告書の最終提出は同月２９日（午前１０時）とする予定が確認された。なお、事務局から裾野市との協議によって中間報告書の提出は、いったん裾野市宛に電子メール送信し、その後郵送することになった旨を報告した。
・中間報告に関し、令和５年３月２９日午後１時から報道機関向けの説明を行うことになった。説明はＷＥＢ会議の方法により事務局が行うことになった（報道
機関向け説明は予定とおり実施した。）。

（12）令和５年４月１５日に下記作業を実施した。
・３階投光器室内排水弁排水作業
・１階手動起動弁８個交換・塗装を残し交換完了
・上記交換後の漏水確認{交換箇所の漏水の有無を確認し、その結果は問題なし（漏水なし）であった}。同月１８日にも漏水確認は行っており、結果は問題ない（漏水なし）であった。

（13）令和５年４月１８日に下記作業を実施した。
・３階投光器室内テスト用バルブ５個交換

19

・配管塗装工事（14）令和５年４月２１日午前１０時から、取り外したバルブについて、株式会社キッツエンジニアリングサービスによる漏水調査が実施される予定とされていたが（事故調査委員会からは諏訪部委員が立ち会った。）、当日、より正確性を担保するためには親会社（株式会社キッツ）が調査を行うことが妥当ではないかという議論となり、調査は延期となった。

（15）令和５年４月２６日、株式会社キッツが取り外したバルブの漏水に関し簡易調査を実施し、同月２８日にその結果を受領した。

（16）令和５年５月１２日、株式会社キッツが取り外したバルブの漏水の調査を実施した（事故調査委員会からは近藤委員長が立ち会った。）。調査要領は以下のとおりとした。
＜テスト用バルブ＞
・ハンドルを手で増し締めし実施
・異物を取り除き実施
・簡易調査において漏れがあったバルブの内部確認（分解する予定）＜手動起動弁＞
・簡易調査において漏れが確認されたバルブの再現試験
・上記の内部確認（分解する予定としたが、これは後日に実施した。）（17）第８回（日時）
令和５年５月２２日、午後３時～午後４時２０分（出席者・出席方法）
委員長及び委員３名、事務局御宿・根本
ニッセー防災社及び日本ドライケミカル社の担当者
全委員、事務局及び他の出席者はすべてＷＥＢ参加（委員会の協議内容・確認事項等）
・委員長が委員会を主宰した。
・追加調査（経過観察調査及びバルブ調査）の結果の概要報告を受け、人為的操
作以外の放水の可能性について議論を行った。
・追加調査の詳細結果と人為的操作以外の放水の可能性について第９回委員会ま20

でにニッセー防災社及び日本ドライケミカル社の見解書を受領することになった。
・楽団から事故調査委員会の委員に宛てられた要望書・質問書に対する対応について協議した（楽団からの要望書・質問書に対しては、事故調査委員会の委員長
名で令和５年６月９日付回答書により回答した。
）。

（18）第９回（日時）
令和５年６月５日、午後３時～午後５時（出席者・出席方法）
委員長及び委員３名、事務局御宿・根本
ニッセー防災社及び日本ドライケミカル社の担当者
全委員、事務局及び他の出席者はすべてＷＥＢ参加（委員会の協議内容・確認事項等）
・委員長が委員会を主宰した。
・追加調査の結果についてニッセー防災社及び日本ドライケミカル社から現場検証実施報告書（その２）を受領し最終報告の見解について議論を行った。
・ニッセー防災社及び日本ドライケミカル社の担当者がＷＥＢ会議から退出した
後、委員のみでさらに討議を行った。

（19）第１０回（日時）
令和５年６月１４日、午後５時３０分～午後６時３０分（出席者・出席方法）
委員長及び委員３名、事務局御宿・根本
全委員、事務局はすべてＷＥＢ参加（委員会の協議内容・確認事項等）
・委員長が委員会を主宰した。
・事務局から最終報告書の提出日（令和５年６月２７日）の午前１１時３０分か
ら当委員会の記者会見を静岡駅付近の貸会議室（レイアップ御幸町）で実施することを報告した（当委員会からの出席者は、近藤委員長及び事務局御宿・根本）。
・近藤委員長から記者会見時に使用する説明資料（パワーポイント）が共有された。
・第９回の委員会において日本ドライケミカルから提出された２０２３年６月

21

５日付現場検証実施報告書（その２）及び㈱キッツから提出された２０２３年６月１２日付制御弁の報告書を前提に、委員間で人為的操作以外の放水の可能性について委員間で議論された。
・委員間で協議したところ、バルブの分解検査の結果、バルブに傷が発見されており、漏水の原因になっていると思われるが、経過観察調査の結果と整合しないことなどから一斉開放弁が開放されるほどの漏水（圧力）に達しているかは特定できないという意見で一致した。次回の事故調査委員会（６月１９日）において、最終報告の結論部分の記載内容を討議することにした。また、次回に最終報告書中に掲載する図・写真なども選定することになった。
・近藤委員長から、最終報告及び記者会見において、バルブに関する用語の解説を付けた方がよいとの意見が出され、事務局が対応することになった。

（20）第１１回（日時）
令和５年６月１９日、午後３時～午後５時（出席者・出席方法）
委員長及び委員３名、事務局御宿・根本
ニッセー防災社及び日本ドライケミカル社の担当者
全委員、事務局及び他の出席者はすべてＷＥＢ参加（委員会の協議内容・確認事項等）
・委員長が委員会を主宰した。
・日本ドライケミカル社より令和５年６月１９日付報告書（裾野市民文化センター殿開放式スプリンクラー設備現場検証実施報告書（その３））の内容について説明があった（説明内容は、同月１２日付で提出されたキッツ社のバルブ分解調査の結果及び本件事故当日の放水にあたって舞台上などで発見された砂状のものの成分分析の結果の報告）。
・ニッセー防災社及び日本ドライケミカル社の担当者がＷＥＢ会議から退出した
後、委員のみで最終報告の結論について討議され、委員全員の一致をもって本件事故について人為的操作以外の原因を特定できないという結論とすることを決定した。
・最終報告書の構成、報告書中に引用する図・写真などが確認され、令和５年６月
２３日中に最終報告書を完成させること及び添付資料は事務局が写しなどを作成することが確認された。

22

第５

本件事故の原因に対する当委員会の検討状況

１ 人為的操作以外の原因による放水の可能性について検討した事項（1）

当委員会は、本件事故に関し、人為的操作以外の原因による放水の可能性について「手動起動弁、テスト用１次側バルブとテスト用加圧バルブからの漏水により、加圧配管が一定量充水・加圧され、１つの系統の一斉開放弁が作動し、誘発作動により別の系統の一斉開放弁も作動してその結果２つの系統から放水に至った可能性」（以下、「検証対象」という。）に絞って検討した。

（2）

第４回委員会における実証実験の結果、１つの系統の加圧配管が一定の数値（0.15MPa～0.2MPa）まで充水・加圧された状態であれば、別の系統が作動した際に誘発作動する可能性が確認されている。つまり、２つの系統の加圧配管が、同時に一斉開放弁を作動（開放）させる圧力まで達しなくても、一定の条件が成立することにより、一方の系統が作動すれば、他方の系統が同時に作動する可能性があることが判った。

（3）

この点、１つの系統の加圧配管に充水・加圧された場合に一斉開放弁が作動する場合については、前記実証実験の結果、本件事故で放水した系統１及び系
統３の一斉開放弁の作動圧力が 0.3MPa～0.4MPa であることが確認されたため、この圧力に達するまでの充水量は計算上想定できる。

（4）

そこで、当委員会としては、一斉開放弁を開放するだけの加圧配管に対する充水・加圧の可能性があるか否かについて追加調査を実施することにした。

２ 点検結果において報告されている不具合事項と放水の可能性（1）

一方、本資料のうち、消防用設備等点検結果報告書（以下、「点検結果報告書」という。
）によると、スプリンクラー消火設備の点検結果に関し、「不良」との記載が多く見られ、部品の交換等に至っている場合もあり、これらの数々の不具合が本件事故の原因になっている可能性を検討する必要があった。

（2）

点検結果報告書に関し、当委員会がニッセー防災社に対し質問した事項及びその回答の抜粋は２５頁及び２６頁のとおりである。なお、重複質問があるた
め質問事項を抜粋しており、そのため「質問番号」が飛んでいる。また、質問において当委員会が引用している資料番号（例えば、「資料５－６」等）は、本資料に番号を付して委員間で共有した番号であり、質問にあたっては本資料をニッセー防災社宛に提供した。

（3）

当委員会としては、人為的操作以外の原因によって一斉開放弁が開放するためには、１次側からの漏水等により加圧配管に一定量充水され、加圧配管内に

23

圧力がかかっていることが前提になると考えており、質問事項における不良個
所や指摘は加圧配管への漏水を疑わせる不良ではないことから本件事故の原因の可能性はないと判断した。
（以下・次頁）

24

25

26

３ 令和４年１１月７日に実施された点検とその後の部品交換（1）

本件事故後（当委員会が正式に設置される前）の令和４年１１月７日、スプリンクラーを含む消防用設備の定期点検が行われている。

（2）

当委員会が、ニッセー防災社に対して点検結果報告書に対する質問事項を送付した当時、当委員会は令和４年１１月７日に実施した定期検査の報告書は確認しておらず、この報告に関しては質問していない。同報告書には、スプリン
クラー消火設備の結果が「不良」とされ、不良内容として、「一斉開放弁の２次側仕切弁不良」「３区画５０A 排水弁２次側エルボネジ穴空あり」「２０A テスト用１次側にて締め切り不良あり」「屋上補給水槽逆止弁不良、増水あり」「アラーム弁不良あり」「放出による各所老朽劣化見られます」との記載がある。

（3）

また、同報告書の備考欄には、「全４区画、一斉開放弁の２次側仕切弁閉鎖不良で２次側に少し漏水が見られます（取替を要す）※常時開放の仕切弁」「３区画５０A テスト用排水バルブの２次側エルボ下ねじ部にピンホール穴開
きあり（修理を要す）」「２０A テスト用１次側バルブにて１～２秒に１滴漏水有り（取替を要す）」「屋上補給水槽、逆止弁不良のため増水あり（取替を要す）」「アラーム弁劣化により漏水あり（取替を要す）」「放水時、ステージ床に大量の砂があった事に鑑み、配管内にも砂が残留していると考えられます。本設備は設置後２５年を経過しております。経年劣化を考慮し、各所修繕を推奨します。」との記載がある。

（4）

上記各不良の指摘について、本件事故前から存在したのか、本件事故（の放水）により発生したのかは判然としないものの、前者と仮定した場合には、「２０A テスト用１次側バルブにて１～２秒に１滴漏水有り（取替を要す）」の指摘は、加圧配管への漏水を疑わせる事象になり得る（すなわち、当委員会の検証対象と関連する可能性がある。
）。この点からも、追加調査が必要であるとの判断に至った。逆に、その他指摘されている不良は、加圧配管への漏水を疑わせる不良ではなく、本件事故の原因にはならないものと考えた。

（5）

なお、令和４年１２月７日に「補給水槽異常」の警報が発報し、同年１２月

27

２３日に修繕工事が実施されている。「補給水槽異常」とは、屋上にある補給水槽のボールタップ劣化により給水が止まらなくなったものであるが、補給水槽は、放水用の水源ではなく、補給水槽の異常は、本件事故（スプリンクラーの作動・放水）とは関係がないと判断した。よって、同年１２月２３日に実施した補給水槽のボールタップの交換作業も補給水槽の異常を是正するに過ぎず、本件事故の原因となり得る不具合箇所を修繕したものではなく、本調査への影響はないと考えた。

（以下・第６）28

第６ 本件事故にかかる人為的操作以外の原因による放水の可能性に対する当委員会の判断及びその理由

１ 経過観察調査に至った理由（1）当委員会は、追加調査として、令和５年３月１５日から同年４月１５日までの間、手動起動弁（上手・下手各４個の合計８個）、１次側テスト用バルブ（１個）、テスト用加圧バルブ（４個）について排水バルブ（２０A）の２次配管を取り外し、目視で漏水状況を確認できるようにして経過観察調査を行ったが（調査対象のバルブは合計１３個となる。
）、これは令和５年２月８日の実証実験を行った結果、２つの系統の加圧配管が、同時に一斉開放弁を作動（開放）させる圧力まで達しなくても、「一定の条件」が成立することにより、一方の系統が作動（開放）すれば、もう一方の系統も作動する可能性があることが確認されたためである。
（2）この一定の条件とは、上記実証実験の結果、一方の系統が作動（開放）する作動圧力は 0.3MPa～0.4MPa
もう一方の系統が作動（開放）する作動圧力は 0.15MPa～0.2MPa
であると確認された。
（3）当委員会は、中間報告の段階でこれを「誘発作動」と説明したが、この誘発作動が生じる理由は以下のとおりである（なお、「誘発作動」はスプリンクラーの業界において一般的に使用されている用語ではない。）。
① １つの系統（例えば A 系統とする。）の加圧配管に一定量充水・加圧された状
態で他の系統（例えば B 系統とする。）の一斉開放弁が作動すると、B 系統の一斉開放弁の１次側から２次側へ急速に流水する。
② B の系統の一斉開放弁の１次側と A の系統の一斉開放弁の１次側はつながっているため、①によって A の系統の一斉開放弁の１次側圧力が急激に低下する。
③ その結果、A の系統の加圧配管側と一斉開放弁１次側との差圧が減少し、A の系統の加圧配管側に一定量充水し加圧されている場合には A の系統の一斉開放弁も作動（開放）する。
（4）そこで、漏水により加圧配管に充水されて上記一定の条件を充足することがあるか否かを確認するための調査が経過観察調査である。
以上の令和５年２月８日に実施した実証実験の結果の詳細は、添付資料１０にある。
２ 経過観察調査の計画

29

当委員会は、経過観察調査の計画を以下のとおり立案し実施した。
（1）排水バルブ（２０A）の２次側配管を取り外し、目視で漏水状況を確認できる状態にする。
（2）①テスト用１次側バルブ直下のプラグを開放し、テスト用１次側バルブの漏水量を測定する。②排水バルブ（２０A）を開放し排水の有無を確認する。
（3）その後、１ケ月程度、経時的な変化を把握するために定期的（週に１回）に排水バルブを開放し、排水の有無を目視で観察する（観察状況は「記録表」に記
録する。
）
。
（4）
（3）の最終確認日、排水バルブ（２０A）の排水確認とともに、テスト用１次側バルブ直下のプラグを開放し、テスト用１次側バルブの排水量を測定する。
（5）経過観察終了後に排水バルブ（２０A）の２次側配管を復旧する。
（6）経過観察調査の説明（写真）と漏水調査箇所は以下のとおりであり、詳細の資料は添付資料１１である。また、経過観察の工程表は添付資料１２である。

説明写真（添付資料１１から引用）

30

漏水調査箇所（添付資料１１から引用）

31

３ 経過観察調査の結果
当委員会は、令和５年６月５日、経過観察調査の結果の報告を受けた。漏水調査
箇所に番号を付したものが「設備概略図」であり、配管の排水量の結果は以下のとおりである。経過観察の結果、全系統から排水（漏水）が確認されている。詳細は添付資料１８に記載されている。

設備概略図（添付資料１８から引用）

排水量結果（添付資料１８から引用）

４ バルブ取り外しによる漏水調査及び分解調査（1）当委員会は、経過観察調査と共に、漏水調査箇所に設置されているバルブ（合計１３個）を対象として漏水調査及び分解調査（以下、「バルブ調査」という。）を実施した。バルブ調査を実施した目的は、経過観察調査の結果、漏水が確認された場

32

合でも、各系統には手動起動弁２個及び点検時に使用するテスト用１次側バルブとテスト用加圧バルブが接続されていることから、経過観察調査だけでは漏水箇所を特定できないからである。また、漏水するバルブを特定できた場合でも、当該バルブの漏水と経過観察調査における漏水の整合性を検証する必要があるからである。
（2）バルブの漏水調査
ⅰ） バルブの漏水調査は、水圧による漏水の有無及びその量を確認することとし、試験条件の水圧は、手動起動弁（NO1～8）については、①0.64MPa、②0.85MPa、③1.1MPa とし、テスト用バルブ（NO9～13）については、①0.57MPa（３階テ
スト用バルブ部の圧力は、アラーム弁２次側圧力から、およその水頭圧 0.07MPa
を差し引いている。
）、②0.78MPa、③1.1MPa とした。③はいずれも、メーカーの保証圧である。①は本件事故当日の圧力値、②はポンプ締切運転直後の圧力である。
ⅱ） バルブ調査は、令和５年４月２６日及び同年５月１２日に実施された（５月１２日の調査には当委員会の近藤委員長も立ち会っている。）。
バルブの漏水調査の結果は以下のとおりであり、NO9、10、11 及び 13 に漏水が確認された。なお、NO6 のバルブは、初回の試験の際は漏水が確認されたが、改めて試験した結果漏水は確認されなかった。

漏水調査結果（添付資料１８から引用）（令和５年４月２６日付調査）33

（令和５年５月１２日付調査）（3）バルブの分解調査
ⅰ）バルブからの漏水が確認されたことから、さらに漏水の原因を特定するために、本件において放水したテスト用加圧バルブ系統１（NO9）及び系統３（NO11）、
及び漏水が発見されなかったテスト用加圧バルブの系統４（NO12）に対して分解調査を実施した（NO12 を分解の対象としたのは、漏水が発見されたバルブと発見されなかったバルブを比較する趣旨である。なお、NO11 に対しては弁箱中心部を切断し弁座シート面を確認した。）。調査結果は下記のとおりであるが、テスト用加圧バルブ（仕切弁）の弁座シート面に損傷が確認され、損傷と漏れ箇所が一致することから、バルブからの漏水の原因はバルブに生じた損傷（傷）であると考えられる。
ⅱ）さらに、当委員会は、ⅰ）で分解の対象としなかった初回試験で漏水が確認されたが再試験により漏水が確認されなかった手動起動弁の下手系統２（NO6）
NO10 及び NO13 も分解し、そのうえで、NO11 と同様、NO6、NO9、NO10、NO12 及び NO13 弁箱中心部を切断し弁座シート面を確認した。その結果いずれも傷や窪みが確認できた。
ⅲ）バルブに傷が生じた理由としては、開閉操作時に異物等が弁座シート面に嚙みこんだことが可能性として考えられるが、傷が発生した時期は特定できない。な
お、異物の蛍光 X 線分析では、配管材料の鉄や銅の金属原子以外に砂の成分である原子も確認されている（添付資料２０）。

34

仕切弁・ボール弁の構造及び用語説明（添付資料２０から引用）

35分解・切断したバルブの写真（添付資料１９から引用）（テスト用加圧バルブ系統１（NO9））（テスト用加圧バルブ系統２（NO10））（テスト用加圧バルブ系統３（NO11））（テスト用加圧バルブ系統４（NO12））（テスト用一次側バルブ（NO13））（手動起動弁の下手系統２（NO6））

当委員会は、バルブ調査の結果について、令和５年４月２６日付、同年６月１日付及び同年６月１２日付各報告書により報告を受けている。

36

５ 経過観察調査及びバルブ調査の各結果に基づく考察（1） 加圧配管の長さ及び一斉開放弁を作動（開放）させるための充水量ⅰ）経過観察調査及びバルブ調査の結果、バルブに生じた傷が原因で加圧配管に（漏水）充水したことが想定できるが、前記のように、１つの系統の一斉開放弁を作動（開放）させるだけの充水量に達したと考えられるかを検討する必要がある。
ⅱ）当委員会は、加圧配管の長さについて、総配管長を７６．９ｍ、充水されていないと考えられる縦配管（加圧配管の最上部から一斉開放弁まで）を２０．５５ｍ、横引き配管が１３．７ｍ（合計３４．２５ｍ、これを「想定配管長」という。）
を前提（※）に考察した。加圧配管の長さは、令和５年３月３０日、点検業者が測定している。
（備考）※１ 測定はコンベックス（メジャー）、レーザー測定器を使用して測定した。
※２

下手側ポンプ室天井から３階光器室前質の床までの配管は目視できないが、その分は投光器室の床から１階床面までをレーザーで測定し、ポンプ室の床から天井までの高さを差し引いている。
※３

横引き配管は実測の半分ほど充水していることを想定した配管長である。これは定期検査等における「残り水」を考慮している。

（以下・次頁）37配管長（添付資料２０から引用）

ⅲ）充水されていないと想定する想定配管長３４．２５ｍの配管容積は１２．５５ℓとなり（SGP20A の内径 21.6 ㎜から計算）、これを前提に、0.3MPa あるいは
0.4MPa の圧力に達するに必要な充水量は以下のとおりとなる。
ⅳ）本件事故時（令和４年９月２４日）の直前の法定点検時（令和４年５月１６日）

38

からの期間は１３１日であるが、この間に９．４ℓが加圧配管に漏水すると仮定
した場合、平均１日あたり７１．８ｍｌの量となる。
なお、この計算は直前の法定点検時に排水が完了していること、法定点検終了
時には充水がないことが前提である。

必要充水量（添付資料１８から引用）（2） 経過観察調査の結果からの考察
ⅰ）経過観察調査の結果から、系統１乃至４のテスト用加圧バルブ及びテスト用主配管プラグからの排水量を１日にあたりに換算すると以下のとおりとなる。
ⅱ）したがって、経過観察調査の結果を前提にすれば、上記１３１日間に系統１及び系統３の一斉開放弁を作動（開放）するほどの充水には至らないという結果になる。

経過観察調査を前提にした場合の想定漏水量（添付資料１８から引用）

ⅲ）経過観察調査結果を前提とした１３１日間の想定漏水量
系統１： ９．７ml×１３１＝１２７０．７ml（１．２７０７ℓ）
系統２：１４．５ml×１３１＝１８９９．５ml（１．８９９５ℓ）
系統３：２１．９ml×１３１＝２８６８．９ml（２．８６８９ℓ）
系統４：７３．１ml×１３１＝９５７６．１ml（９．５７６１ℓ）
テスト用主配管プラグ：８．１ml×１３１＝１０６１．１ml（１．０６１１ℓ）

39

（3） バルブ調査の結果からの考察
一方、バルブ調査の結果を前提にした場合の排水量を１日あたりで換算した場
合には以下のとおりとなり、上記１３１日の経過を待たずとも（計算上は極めて短期間に）一斉開放弁を作動（開放）するに至る充水量に達することになる。

バルブ調査を前提にした場合の想定漏水量（添付資料１８から引用）

ⅰ）バルブ調査結果を前提とした１３１日間の想定漏水量
系統１：９５０ml×１３１＝１２４，４５０ml（１２４．４５０ℓ）
系統２：２４５ml×１３１＝３２，０９５ml（３２．０９５ℓ）
系統３：４７５ml×１３１＝６２，２２５ml（６２．２２５ℓ）
系統４：なしテスト用主配管プラグ：２５，９２０ml×１３１＝３，３９５，５２０ml（３３９５．５２０ℓ）

６ 当委員会の最終判断
以上の考察を経て、当委員会は委員全員の一致をもって、本調査について最終の判断を申し述べる。

（結論）
本件事故の原因は特定できない。但し、本件事故が人為的な操作以外の原因で発生した可能性は排除できない。

上記結論に至った理由は以下のとおりである。
（1）

人為的操作以外に当ホールのスプリンクラーの一斉開放弁が開放するには、

一斉開放弁に 0.3 MPa～0.4MPa の圧力が加わる必要であると考えられる。
（2）

令和５年３月１５日から同年４月１５日までに実施した１ヶ月間の経過観察

40調査により，４つの系統すべてのテスト用加圧バルブならびにテスト用１次バル
ブから漏水していることが明らかになったが、漏水量は一定ではなく、経過観察調査における各系統の漏水量の合計値から予測される最終点検実施日（令和４年５月１６日）から事故発生日まで（１３１日間）の漏水推定量は、一斉開放弁を開放するのに必要と計算される９．４ℓの充水量に達しない。
（3） 一方、キッツ社による JISB2003 に基づくテスト用加圧バルブならびにテス
ト用１次バルブの調査によれば、一斉開放弁を開放させるのに十分な漏水を認めることができる。漏水の原因はテスト用加圧バルブならびにテスト用１次バルブの弁体、弁体シート面、弁箱シート面の傷である。
（4） 分解調査により採取した異物の蛍光 X 線分析では、配管材料の鉄や銅の金属
原子以外に砂の成分である原子も確認されている。本件事故後、放水された場所
から砂が確認されているため、砂は消火水に含まれていると考えられ、バルブの傷は異物がバルブ開閉操作の際にバルブ内部に入り込み、傷をつけたと想定される。
（5） しかし、取り外したバルブは、バルブ内が乾燥し、弁座シール面のシール性が低下したと考える余地があり、経過観察調査においては２次側が閉塞している一方、バルブ調査では２次側が開放されており検査環境に違いがあること及びバルブ調査の漏水量を前提にすると、計算上は最終点検実施日（令和４年５月１６日）からわずかの期間で放水に至るという不自然な結果になることからすれば、バルブ調査の漏水量の結果をもって放水の原因と特定することもできない。なお、定期点検ではバルブ本体の点検は行われていないことから、バルブに傷がついた時期を特定することはできない。
（6）

なお、一つ系統の一斉開放弁が開放されると、他の系統の一斉開放弁に圧力（現地調査では 0.15MPa～0.2 MPa）が働いている場合においては、開放される可能性があることが現場の実証実験により確認されている。
（7）

当委員会としては、加圧配管に一定量充水・加圧され一斉開放弁が作動（開放）するためには、充水する原因及び一斉開放弁が作動するに至る充水量の両方の条件が充足される必要があると考えるところ、上記（3）及び（4）から充水する原因（及び２つの系統の一斉開放弁が同時に開放する可能性）が想定できると
しても、
（1）、
（2）及び（5）から一斉開放弁が作動するに至るほどの充水（漏水）量があったと特定できないことから、上記の判断に至った。

41

第７ 添付資料

最終報告にあたって、下記の資料を添付する。

１ 事故調査委員会の委員間で共有した資料（最終報告書中「本資料」と称するもの・
別添）
２ 事故調査委員会議事録
３ スプリンクラー系統図
４ 令和４年９月２５日付開放型スプリンクラー放出事故に関する検証等
５ 令和４年１０月２日付報告書
６ 点検業者に宛てた質問及び回答一覧
７

２０２３年１月３１日付裾野市民文化センター殿開放型スプリンクラー設備からの誤放水に関する見解について

８ ２０２３年２月８日に実施した現場検証の計画書
９ ２０２３年２月１８日に撮影した圧力計の写真
10

２０２３年３月１日付裾野市民文化センター殿開放型スプリンクラー設備現場検証実施報告書11

２０２３年３月９日付裾野市民文化センター殿開放型スプリンクラー設備バルブ

漏水調査計画書
12 漏水調査の工程表
13 排水作業時の圧力
14 令和５年４月７日付バルブ調査依頼書
15 ２０２３年４月２６日付製品調査報告書
16 ２０２３年５月１０日付バルブ調査計画書
17

２０２３年６月１日付裾野市文化センター向けスプリンクラー制御弁の立ち合い

報告書
18

２０２３年６月５日付裾野市民文化センター殿開放式スプリンクラー設備現場検証実施報告書（その２）及びその添付資料
19

２０２３年６月１２日付裾野市文化センター向けスプリンクラー制御弁の報告書

及びその添付資料
20（1）２０２３年６月１９日付裾野市民文化センター殿開放式スプリンクラー設備現場
検証実施報告書（その３）（2）系統図（充水・空配管入）

以 上42