重要事項説明書

医療法人愛泉会
居宅介護支援事業所

2重要事項説明書

あなた(またはあなたの家族)が利用しようと考えている居宅介護支援業務について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、指定居宅介護支援等の事業の人員および運営に関する基準(平成 11 年厚生省令第 38 号)第 4 条の規定に基づき、居宅介護支援契約締結に際して、事業者が予め説明しなければならない内容を記したものです。

1.

居宅介護支援を提供する事業者について
事業者名称

医療法人愛泉会

代表者名

理事長 尾野 敏彦〒570-0005

本社所在地

大阪府守口市八雲中町二丁目 4 番 26 号

(連絡先)

TEL06(6904)1313

FAX 06(6904)1315

2.

ご利用者への居宅介護支援提供を担当する事業所について（ア）事業所の所在地等
事業所名称

医療法人愛泉会 居宅介護支援事業所

介護保険2773200304

指定事業者番号
事業所所在地〒570-0014
大阪府守口市藤田町 4 丁目 3 番 7 号シルビアいずみ 1 階
TEL

連絡先06(6904)0077

FAX 06(6904)3939
携帯

相談担当者名管理者 黒瀬 千生

事業所の通常の守口市・門真市

事業実施地域

3他２名

（イ）事業の目的および運営方針
医療法人愛泉会が設置する、医療法人愛泉会

居宅介護支援事業所(以下「事業所」という)において実施する指定居宅介護支援事業(以下「事業」という)の適正な運営を確保するために必要な人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員(平成 9 年厚生省令第 53 号に定める介護支援専門員実務研修の終了者)が、要介護者等からの相談に応事業の目的

じ、及び要介者等がその心身の状況や置かれている環境等に応じて、本人やその家族の意向等を基に、居宅サービス又は施設サービスを適切に利用できるようサービスの種類内容等の計画を作成するとともに、サービスの提供が確保されるよう指定居宅サービス事業所、介護保険施設との連絡調整その他の便宜の提供を行うことを目的とする。
この事業所が実施する事業は、利用者が要介護状態等となった場合においても、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮したものとする。
利用者の心身の状況、そのおかれている環境等に応じて、利用者自らの選択に基づき適切な保険医療サ－ビス及び福祉サ－ビスが、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行う。

運営方針

利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される居宅サ－ビス等が特定の種類または特定の居宅サ－ビス事業者に不当に偏ることのないよう公正中立に行う。
事業にあたっては、利用者の所在する市町村、在宅介護支援センタ－、他の居宅介護支援事業者、介護保健施設との連携に努める。
その他、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11 年厚生省令第 38 号)に定める内容を遵守し事業を実施するものとする。
利用者が医療系サービスの利用を希望している場合等は、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求め、この意見を求めた主治の医師等に対してケアプランを交付する。
訪問介護事業所等から伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際に介護支援専門員自身が把握した利用者の状態等について、介護支援専門員から主治の医師や歯科医師、薬剤師に必要な情報伝達を行う。
居宅サービス計画の作成にあたって、利用者から介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求める事や、居宅サービス計画原案に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求める事が可能である。
障害福祉サービスを利用してきた障害者が介護保険サービスを利用する場合等における介護支援専門員と障害福祉制度の相談支援専門員との密接な連携を促進するため、指定居宅介護支援事業者が特定相談支援業者との連携に努める必要がある旨を明確にする。
4

（ウ） 事業所窓口の営業日及び営業時間
月曜日から土曜日までとする。但し、日祝・年末年始は
営 業 日

12 月 31 日より 1 月 3 日まで休業日とする。

営 業 時 間

月曜日から金曜日の午前 9 時から午後 5 時 30 分まで 土曜日午前 9 時から 12 時 45 分まで

連 絡 体 制

電話等により２４時間、常時連絡が可能とする。

(エ) 事業所の職員体制
常管理者

勤

非 常 勤

計

1 名（兼務）

1名

主任介護支援専門員

2名

２名

介護支援専門員

1名

1名

事務職員

1名

1名

3．居宅介護支援の内容、利用料、その他の費用について居宅介護支援の内容

提供方法

介護保険適用の1 カ月あたりの有無

料金①居宅サ－ビス
計画の作成

左の①～⑦の内

下記② 居 宅 サ － ビ ス 別紙に掲げる「居 容は、居宅介護支事業者との連絡 宅介護支援業務 援の一連業務と介護保険適用となる場合には、利基本報酬参照用料を支払う必の 実 施 方 法 等 に して、介護保険の要がありません。

③ サ ー ビ ス 実 施 ついて」を参照下 対 象 と な る も のさい。
です。
状況把握、評価(全額介護保険に④利用者状況のす。)

調整

把握
⑤給付管理
⑥要介護(支援)認
定申請に対する協力、援助⑦相談業務

5より負担されま☆ 基本報酬
要介護度区分
要介護１・２

要介護３～５

取扱い件数区分
介護支援専門員１人に当りの利 居宅介護支援費Ⅰ

居宅介護支援費Ⅰ用者の数が 45 人未満の場合（単位数 1,411）（単位数 1,086）
12,000 円〃

15,591 円

45 人以上の場合に居宅介護支援費Ⅱ居宅介護支援費Ⅱ

おいて、45 以上 60 未満の部

（単位数 544）（単位数 704）

分

6,011 円〃

7,779 円45 人以上の場合の居宅介護支援費Ⅲ

居宅介護支援費Ⅲ場合において、60 以上の部分（単位数 326）（単位数 422）

3,602 円

4,663 円

☆居宅介護支援費Ⅱ☆（ ）は地域区分別の単価（3 級地 11.05）を含んだ金額です。
※ 当事業所が運営基準減算（居宅介護支援の業務が適切に行われない場合の減算）に該当する場合は、上記金額の 50／100 となります。また 2 ヶ月以上継続して該当する場合には、算定しません。
※ 特定事業所集中減算（居宅サービスの内容が特定の事業者に不当に偏っている場合の減算）に該当する場合は、上記金額より 2,210 円を減額することとなります。
※ 45 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、45 件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。

☆ 加 算
加算

加算額

算

定回数等

新規に居宅サービス計画を作成する場合

要介
護度による区分なし

初回（ 単 位 数加算
3 0 0 ）

要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス

3,315 円／回 計画を作成する場合
要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成する場合

入院時情報連携加算（Ⅰ）（ 単 位 数2 5 0 ）入院時情報連携加算（Ⅱ）（ 単 位 数2 0 0 ）介護支援専門員が入院した日のうちに当該病院又は2,875 円／月 診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合。
（提供方法は問わない）
介護支援専門員が入院した日の翌日又は翌々日に当2,210 円／月 該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合。（提供方法は問わない）

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退院

・

（単位数退所

加算連 携 1 回 450
連 携 2 回 600)

退院・

（単位数退所

加算連 携 1 回 600
連 携 2 回 750
連携 3 回 900）

退院等に当たって病院職員等から必要な情報をうけて、居4,972 円／月 宅サービス計画を作成し居宅サービス等の利用に関する6,630 円／月 調整を行った場合（入院又は入所期間中２回を限度）

6,630 円／月
8,287 円／月
9,945 円／月

退院等に当たって病院職員等から必要な情報をうけ、加えてカンファレンスに参加し、居宅サービス計画を作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合（入院又は入所期間中３回を限度）
病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の緊急時等居宅カンファレンス加算（ 単 位 数2 0 0 ）職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを2,210 円／回 行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合（一月に２回を限度）

特 定 事 業 所 加 算 （ Ⅰ ）（ 単 位 数5 1 9 ）

特定事業所加算（Ⅱ ）（ 単 位 数4 2 1 ）

特定事業所加算（Ⅲ ）（ 単 位 数3 2 3 ）特 定 事 業 所 加 算 （ A）
（ 単 位 数11 4 ）

5,734 円
4,652 円
3,569 円利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること。」等厚生労働大臣が定める基準に適合する場合（一月につき）1,259 円特定事業所加算Ⅰ～Ⅲのいずれかを算定し、特定事業所医療介護連携加算（ 単 位 数1 2 5 ）1,381 円医療機関との連携や地域支援包括センター実施の事例検討会への作家等を行っている場合（一月につき）
在宅で死亡した末期の悪性腫瘍の利用者について、死ターミナルケアマネジメント加算（ 単 位 数4 0 0 ）4,420 円

亡日及び死亡日前 14 日以内に２日以上在宅を訪問して支援を実施し、利用者の情報を主治の医師等及び居宅サービス事業者へ提供した場合
利用者が(歯科)医師の診察を受ける際に同席し、(歯科)医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要

通 院 時 情 報 連 携 加 算（単位数5 0 ）552 円/月な情報提供を行い、(歯科)医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画（ケアプラン）に記録した場合（利用者 1 人につき一月に1 回を限度）

7４．その他の費用について利用者の居宅が通常の事業の実施地域以外の場合、交通費の実費を請求いたします。自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収しま
交 通 費

す。
①事業所から片道おおむね５キロメートル未満 １，０００円②事業所から片道おおむね５キロメートル以上 ２，０００円

５．利用者の居宅への訪問頻度のめやす
介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度のめやす
利用者の要介護 (支援) 認定有効期間中、最少１カ月 1 回※

ここに記載する訪問頻度のめやす回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者からの承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問致します。

６．居宅介護支援の提供（1）居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。
被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3）居宅介護支援の提供の開始後、もし入院された場合、担当ケアマネジャーの氏名と当事業の連絡先を入院先医療機関に提供してください。
（4）介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うものとします。
（5）利用者及びその家族は、当事業所に対して居宅サービス計画に位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めたり、当該事業所を居宅サービスに位置付けた理由を求めたりすることができます。
（6）事業所で過去 6 ヶ月以内に作成した居宅サービス計画における訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護の各サービスの利用割合と、各サービスが同一時事業者によって提供されたものの割合等について説明を行います。

7，業務継続計画の策定
感染症や非常災害の発生時に、利用者に図業を継続的に実施するために次の措置を講じます。
（1）業務継続計画を策定します。
（2）従業者に対する業務継続計画の周知、定期的な研修及び訓練を実施します。
（3）定期的な業務継続計画の見直し及び変更を行います。
8

8，衛生管理等について（1）従業者の清潔の保持及び健康状態の管理を行うとともに、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努めます。
（2）事業所内で感染症が発生の予防及び蔓延を防ぐため、次の対策を講じます。
①感染症対策を検討する委員会を 6 ヶ月に 1 回以上開催しその結果を周知します。
②感染症対策の指針を整備します。
③従業者に対して定期的に研修及び訓練を実施します。
9．秘密の保持と個人情報の保護について（１）利用者及びその家族に関する秘密の保持について①事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
②事業所及び従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
（２）個人情報の保護について①事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サ－ビス担当者会議において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サ－ビス担当者会議で利用者の家族の個人情報を用いません。
②事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用者目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。
）
10．ハラスメント対策
事業者は、現場で働く職員の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるようハラスメントの防止に向け取り組みます。
１ 事業所内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な範囲を超える下記の行為は組織として許容しません。
（１）身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為（２）個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為（３）意に沿わない性的言動、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為
9上記は、当該法人職員、取引先事業者の方、ご利用者及びその家族等が対象となります。
２ ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、再発防止会議等により、同時案が発生しない為の再発防止策を検討します。
３

職員に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施します。また、定期的に話し合いの場を設け、現場におけるハラスメント発生状況の把握に努めます。

４ ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する必要な措置、利用契約の解約等の措置を講じます。

11．身体的拘束等の禁止
・当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行ってはならない。
・やむを得ず身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録すること。

１２. 介護支援業務に関する相談・苦情について{事業者の窓口}(事業者の担当部署・窓口の名称)

医療法人愛泉会 居宅介護支援事業所
所在地〒570-0014 守口市藤田町 4 丁目 3 番 7 号
シルビアいずみ 1 階

電話番号06(6904)0077

FAX 番号06(6904)3939

受付時間

9：00～17：30（月～金曜日）9：00～12：45（土曜日）{市町村の窓口}

守口市役所

健康福祉部高齢課

所在地〒570-0033

電話番号

06(6992)1610 (直通)

FAX 番号

06(6995)1133

受付時間

9:00～17:30{市町村の窓口}

門真市役所

守口市京阪本通 2-2-5

高齢福祉課

所在地

〒571-8585

電話番号

06-6902-6176(直通)

FAX 番号

06-6780-5201

受付時間

9:00～17:30{公的団体の窓口の名称}

門真市中町 1-1

大阪府国民健康保険団体連合会介護保険課
所在地〒540-0028

大阪市中央区常盤町 1-3-8

電話番号

中央大通りＦＮビル内

FAX 番号

06-6949-5247（介護保険担当直通）

受付時間

06-6949-5417

9:00～17:00
10

１３．事故発生時の対応（1）利用者に対する居宅介護支援事業の提供により事故が発生した場合は、市町村・利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（2）利用者に対する居宅介護支援事業の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償を行います。
緊急時の連絡先医療機関の名称
氏名
利用者の主治医

所在地
電話番号
氏名（利用者との続柄）

緊急連絡先
（家族等）

住所
電話番号

１４．高齢者虐待防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する担当者は下記の通りです。
虐待防止に関する担当者

管理者

黒 瀬 千生（２）成年後見制度の利用を支援します。
（３）利用者及びその家族からの苦情処理体制を整備しています。
（４）虐待防止対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果を従業者に周知します。
（５）研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
（６）事業者は、サービス提供中に従業者や利用者の家族等による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにくすのき広域連合に通報します。

１５．身分証携行義務介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

11１６．重要事項説明の年月日
この重要事項説明の説明年月日

年月日

上記内容について、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成 11 年厚生省令38 号)」第 4 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
事業者

所

在 地

法人 名

〒570-0005

大阪府守口市八雲中町二丁目 4 番 26 号
医療法人愛泉会代 表 者 名尾野 敏彦

事 業 所 名医療法人愛泉会 居宅介護支援事業所

説明者氏名

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
利用者

代理人

住所

氏

名

住所氏

名

続柄

12

（別紙） 居宅介護支援業務の実施方法等について
１

居宅介護支援業務の実施① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
② 指定居宅介護支援の提供にあたっては、懇切丁寧に行うことを旨とし利用者またはその家族に対しサービスの提供方法について理解しやすいように説明を行います。

２

居宅サービス計画の作成について① 事業者は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族に面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
イ 利用する居宅サービスの選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
ウ 事業者は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
エ 事業者は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から専門的な見地からの情報を求めます。

② 事業者は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する
場合には、利用者の同意書を得て主治の医師等の意見を求めます。
③ 事業者は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。
ア 事業者は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。
イ 利用者は、事業者が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。

３

サービス実施状況の把握、評価について① 事業者は、居宅サービス計画作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。
）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
② 上記の把握にあたっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回モニタリングの結果を記録します。
13

③ 事業者は、居宅サービス計画が効果的なものとして、提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。
④ 事業者は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。

４

居宅サービス計画の変更について事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。

５

給付管理について事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理表を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。

６

要介護認定等の協力について① 事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行ないます。
② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行ないます。

７

居宅サービス計画等の情報提供について利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意を持って応じます。

８

電磁的記録等① 事業者は居宅介護支援に係る書面の保存方法として、電磁的方法により行う事ができます。
② 事業者は交付・説明・同意・承諾その他にこれらに類するもののうち書面で行うことが規定されている又は想定されるものについては、利用者等相手方の承諾を得て書面に代えて電磁的方法により行う事ができます。

14