入学願書
APPLICATION FOR ADMISSION
氏（漢名字)

性 別(Sex)□ 男 Male□ 女 Female

NAME(English)
国 籍
Nationality□ 未婚 Single□ 既婚 Married

生年月日
Date of Birth
本国住所年Year月Month日
Day

出生地
Place of Birth

写真Photo最近３ヶ月以内に写した上半身正面脱帽のものに限る

3 cm×4 cm
TEL (Present Address)

－

現在の職業
Occupation

E-mail
旅券番号
発 行 日Date of Issue
Passport Number
在留資格交付申請歷 □ 無い □ 有るHave you ever applied for certificate of eligibility? Y/N
在日歴（来日回数） Previous Stay in Japan
入国年月日
Date of Entry

年
月日 有 効 期 限年月日
Year Month DayDate of Expiration
Year Month Day
種類 □ 留学□ 硏修 □ その他 ()Type of Visa ： University/Training/Other□ 有る Yes

出国年月日
Date of Departure[回 times]

在留資格
Status of Residence

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

日本語学習歴 Previous Study of Japanese
機 関 名Name of Institution

学習期間
Period

選択コース
Choice of Courses□ 進学□ 実用日本語

進学
日本語学習後の予定
Specific Plans After Graduation

帰国その他

Continue To
study in Japan
Return Home
Other

総学習時間
Total Study Time月～

年

月

時間 Time

年月～年月

時間 Time□7月入学 Enter in July
□1月入学 Enter in January

College-preparatory
Practical Japanese□ 無い No年□日本語能力検定試験受験 Japanese language proficiency test □有る YES□J-TEST □NAT－TEST □GNK □TOP-J□無い NO
□ 4月入学 Enter in April□10月入学 Enter in October

在留目的
Purpose of Stay

□ 有る Yes

所 在 地Location

入学時期
Indicate term start date

□ 無い No級
Grade

入学希望校舎Campus
学習予定期間Intended length of Stay

□大学院
□大学
□短期大学
□専門学校

□合 格 Pass□不合格 Fail□東京校 Tokyo Campus□大阪校 Osaka Campus□佐賀校 Saga Campus

年ヶ月Year Month(s)Graduate SchoolUniversity
Two Year College
Vocational School【個人情報の取扱いについて】ヒューマンアカデミー株式会社 個人情報保護管理者（共同利用責任者）＜お預かりする個人情報＞お客様の氏名、住所、電話番号、生年月日などの、個人を識別できる情報（以下個人情報といいます）＜個人情報の取扱いについて＞【利用目的について】当社は個人情報を以下の目的で利用させていただきます。□ヒューマンアカデミー日本語学校の授業を円滑に行うため □在籍中または卒業後の就職（進路）または転職に関する情報の提供、アンケート調査のため □ヒューマンアカデミー日本語学校のカリキュラム、講師、講座運営に関するアンケート調査のため □ヒューマンアカデミー日本語学校のその他サービスに関する案内、資料送付のため □ヒューマンリソシア株式会社・ヒューマンアカデミー学園株式会社・ヒューマンエヌデ
ィー株式会社にご登録されているお客様の個人情報のみ「学び・働く」をトータル的にサポートさせていただく為、共同で利用させていただきます。【提供について】□法令に基づく場合及び本人ならびに公衆の生命・健康・財産を脅かす可能性がある場合などを除き、ご本人の同意を得ることなく他に利用及び第三者に提供することはありません。 【 委託について 】 □個人情報を第三者に委託する場合は、当社の厳正な管理の下で行います。 【 ご本人様が個人情報を与えることの任意性及び当該情報を与えなかった場合に生じる結果について】□お客様の氏名、住所、電話番号、E-mailアドレスに記載間違いがございましたら、お申し込みやご連絡などに支障をきたす場合がございますのでご注意ください。【開示などのご請求について】□ご提出いただきました個人情報について、開示などのご希望がございましたら、下記お問い合せ先までご連絡ください。＜個人情報についてのお問い合わせ＞お客様相談室：電話03-6846-8980 FAX 03-5925-6545 E‐mail：ha-privacy@athuman.com【Personal Information Handling Policy】Chief Privacy Officer of Human Academy Co., Ltd. and Chief Officers in charge of Personal Information Sharing＜Personal Information Human Academy Co., Ltd keeps＞ Personal Information kept by Human Academy Co., Ltd (hereinafter referred to as the “Company”) is “personally identifiable information” such as your names, addresses, telephone numbers and birth dates.
＜Handling of personal information＞ ■Purposes of using personal information. The “Company” only uses the personal information the “Company” has collected ; ・for the smooth execution of the classes of Human Academy Japanese Language School (hereinafter referred to as the “School,”) ・to provide information on, and to conduct questionnaires on, career and career changes while you are being enrolled or after graduation, ･for conducting questionnaires on the curricula, teachers
and the administration of the courses of the “School,” ・to send brochures, and other materials on the other services of the “School,” ・The “Company” jointly uses only the personal information of those registered at Human Resocia Co., Ltd. Human Academy High School Co. Ltd. and Human ND Co. Ltd. to integratively support “studies and careers,” ■Information Supply ・The personal information will not be used or communicated to a third party without the consent of the providerof information except as may be required to do so by law or may threaten the lives, health or properties of the provider or the public. ■Consignment of personal information handling.・In the event of consignment of personal information handling to another party, the “Company” shall carry out the necessary and proper supervision of the consignee concerned. ■Voluntaries of consent to provide personal information and the consequences of not providing necessary information ・Wrong information about your names, addresses, telephone numbers and e-mail addresses may be detrimental to processing your applications or contacting you. ■Requests for disclosure of personal information. ・When you request disclosure of the informa
tion you have provided, please contact the following telephone numbers or e-mail account. Customer Service Center: Tel: 03-6846-8980 Fax: 03-5925-6545 E-mail: ha-privacy@athiman.com

学歷

学 校 名Name of School

EducationRecord

在 学 期 間Period of Attendance

年数Years

小学校
Primary
中学校
Junior

自 From至 To
自 From
至 To

年
年
年
年

月
月
月
月

高等学校
High
短大/大学
College/Univ.
その他
Other
職歴 ・その他

自 From至 To
自 From至 To
自 From
至 To

年
年
年
年
年
年

月
月
月
月
月
月

Occupation Career

職場名 Name of Company

期間 Period of Employment
自 From年
月
至 To
年
月
自 From年
月
至 To
年
月
自 From年
月
至 To
年
月
兵役 Military service
自 From年
月日 ~ 至 To年月
家族 (在日, 在外すべて記入 ) Family (Family and Relative)
氏 名Name

年齢Age

職 種 Type of Business続柄Relationship

職業Occupation

経費支弁者 Sponsor
氏 名
Name

国籍
Nationality

居住国
Country of Residence

職 業Occupation

住 所Address
勤務先Company

電話
Tel (電話
Tel (勤務先住所

年収Annual SalaryCompanyAddress)-)-

上記のように相違ありません。I hereby declare the above statement is true and correct.

申請日
Date of application

年Year月Month日Day

日 ~日
日 ~日日 ~日日

申請人署名
Signature of Applicant