病院情報システムについての安全管理について
鹿教湯病院における医療情報システムは、鹿教湯三才山リハビリテーションセンター「病院情報システム運用管理内規」に基づき安全管理を行っています。

内規は下記のとおりです。

病院情報システム運用管理内規
鹿教湯三才山リハビリテーションセンター（目的）第1条
この内規は、鹿教湯三才山リハビリテーションセンター(以下「センター」という。)における病院情報システムの適正な運用及び管理・保護を図るために遵守すべき事項を定めたものである。
（内規等の遵守）第2条
システムの利用にあたっては、個人情報保護関連各法・厚生労働省医療情報システムの安全管理ガイドライン・長野県厚生連情報セキュリティ標準/個人情報保護方針/個人情報取扱規程に定めるもののほか、この内規の定めるところによる。
（定義）
第3条
病院情報システムとは、電子カルテシステム及び電子カルテシステムと接続する各部門システム及び各部門システム間で接続する部門システム及びシステム間を接続するためのネットワークシステムのことをいう。
2. 病院情報システムは、次の各号に掲げる基本原則により運用する。
１）保存義務のある情報の電子媒体による保存については、情報の真正性・見読性・保存性を確保する。
２）病院情報システムの利用にあたっては、守秘義務を遵守し、患者及び職員の個人情報を保護する。
３）病院情報システムへのコンピュータ・ウイルスの侵入及び不正アクセスに対しては、必要な対策を直ちに講じる。
(管理体制)
第4条
病院情報システムを管理するため、次の各号に掲げる責任者を置き、管理体制は「別表１：情報システム管理体制」に示すとおりとする。
１）情報システムの管理者(以下｢システム管理者｣という。)を置き、統括院長をもって充てる。
２）病院情報システムの運用責任者(以下｢システム運用責任者｣という。)を置き、情報システム課長を充てる。
３）システム運用責任者は、各部門システムの運用責任者(以下｢各部門運用責任者｣という。)を置き、各部門の長をもって充てる。
４）当該部署に設置されたサーバ機器及び端末機等の適切な管理と情報保護の為、システム関連機器の機器管理責任者(以下｢機器管理責任者｣という。)を置き、情報システム課長及び機器設置部署の職場責任者をもって充てる。
(協議機関)
第5条
システム関する取扱い及び管理に関する諸事項を協議するため、センターシステム委員会を置く。なお、個人情報の取扱いに関しては、個人情報保護管理委員会において審議する。
(システム管理者)
第6条
システム管理者は、病院情報システムの管理・運営の統括を行う。
(システム運用責任者)
第7条
システム運用責任者は、次の各号に掲げる責務を負う。但し、部門システム等の運用に関1/3しては、部門運用責任者に行わせることができる。この場合には、これらの者を適切に管理・監督しなければならない。
１）システム管理者の業務を補佐する。
２）病院情報システムを安全で合理的に運用できる環境を整備する。
３）保存義務のある情報として電子保存された情報の安全性を確保し、常に利用可能な状態を維持する。
４）システムの応答時間の劣化がないように維持に努め、必要な対策をとる。
５）利用者に対してシステムを正しく運用するための教育と訓練を行う。
６）患者又は利用者からのシステムについての問合せ・苦情を受け付ける窓口を設ける。
７）障害時の対応体制が最新のものであるように管理する。
(部門運用責任者)
第8条
部門運用責任者は、システム運用責任者の管理・監督の下で該当部門システムに関する
第 7 条の 2)～7)の各号に掲げる責務を負う。
(機器管理責任者)
第9条
機器管理責任者は、当該部署に設置されたシステム関連機器(サーバ・端末機等)の適切な管理と情報保護を行わなければならない。
(利用者の定義と責務)
第10条
病院情報システムを利用できるものは、次の各号に掲げる利用資格者とする。
１）センターの職員及び業務を委託された外部派遣者で医療業務に従事する者
２）診療従事者の許可を得ている者
３）その他システム運用責任者が必要と認めた者
2. 利用者の職種により、「別表２：権限設定一覧表」に掲げる利用制限が課せられる。
3. 利用者は、「別紙：情報システム使用内規」を遵守しなければならない。
4. 利用者は、機密保持の誓約書を総務課に提出しなければならない。
(電子データの外部保存)
第11条
病院情報システムは、センターの共通システムであり、電子データの保存はセンター鹿教湯病院内サーバ室内に保存される。
(1) データ通信は、TCP/IP 手順で閉鎖的ネットワーク網を使用している。
(電子カルテシステムのアクセス監査)
第12条
個人情報保護統括責任者は、個人情報の保護を目的として「別紙：電子カルテアクセス監査内規」に基づいて監査を実施しなければならない。
(主要機器の管理)
第13条
システム管理者は、システムに係わる主要機器を情報システム課に設置する。
2. 個人情報に関わる情報資産や主要業務系システムのサーバコンピュータはサーバ室内に設置・保管しなければならない。
3. 情報システム課職員は、サーバ室を不在にする場合は、ドアを施錠しなければならない。
(端末機等の管理)
第14条「別紙：院内情報機器資産保護・管理内規 ～クライアント等におけるセキュリティ対策編～｣を遵守しなければならない。
(記録媒体の取扱い)
第15条「別紙：院内情報機器資産保護・管理内規 ～記録媒体の取扱編～｣を遵守しなければならない。
(文書管理)
第16条
下記文書類等を情報システム課にて保管管理する。
１）ネットワーク申請書(問合せ・苦情受付窓口)
第17条
患者からの苦情については統括看護部長を受付窓口とする。
職員及びシステム利用者からの苦情は情報システム課を受付窓口とする。
2. 苦情受付後は、その内容を検討し、直ちに必要な措置を講ずること。
(事故対策)
2/3

第18条

システム障害等事故が発生した場合は、下記対応をとる。
１）発見者は、情報システム課へ状況報告を行う。
２）情報システム課は必要に応じ関連部署への報告とベンダーへ対応依頼を行う。
３）各職場は、職場ごとの対応手順に従って業務を行う。
2. 院内情報機器(抽出した記録媒体等を含む)の盗難・紛失やデータの漏えい事実が確認される場
合、下記対応をとること。
１）当事者は直ちに職場責任者に届け出る。
２）職場責任者は、直ちに個人情報保護統括責任者に報告する。
３）個人情報保護統括責任者は、個人情報保護管理委員会を開催して対応策を協議し、説明責任と善後策を講ずる責任を果たす。
(教育)
第19条
１）各部門は、業務で利用する病院情報システムの取り扱い教育を実施すること。
２）本運用管理内規等に変更があった場合は、必ず全職員に周知させること
2. 個人情報保護に関する教育については、別途、個人情報保護管理委員会で定めた研修を実施する。
(インターネット)
第20条
利用者はネットワーク申請書により利用申請を職場長経由で情報システム課へ提出しなければならない。
2. 利用者は、「別紙：センターインターネット LAN 使用内規」を遵守しなければならない。
(ソフトウェア・ハードウェアの購入及び導入標準)
第21条
ソフトウェア・ハードウェアの購入及び導入については、長野県厚生連『情報セキュリテ
ィ対策標準：第２章 ソフトウェア／ハードウェアの購入及び導入標準』に準拠した運用・管理を実施しなければならない。
2. 情報システム課は、製品の購入・保守契約・ライセンス・インストールメディア等を一括して管理しなければならない。
3. 製品の購入を希望する場合は、事前に情報システム課に相談の上で必要時センターシステム委員会の審議を得た上でセンターに申請しなければならない。
(その他の運用管理事項)
第22条
本内規に無い事項に関しては、厚生連情報セキュリティ標準に準ずることとする。
（利用の制限及び禁止)
第23条
システム管理者は、利用者がこの規約に違反し、又は違反するおそれがあると認めるときは、センターシステム委員会の審議を経て病院情報システムの利用を停止することができる。
（雑則）
第24条
この内規の施行に関し必要な事項がある場合は、該当する委員会(個人情報保護管理委員会・センターシステム委員会)の審議を経てセンター職場運営委員会にて改訂する。

1.
2.
3.

附 則
この内規は、平成 26 年 2 月 1 日から施行する。
この内規は、平成 27 年８月２６日から改訂施行する。
この内規は、令和 2 年４月１日から改訂施行する。

不明点などにつきましては、担当窓口へお問い合わせください。

3/3