はじめに耳鼻咽喉科・頭頸部外科が専門とする診療領域は「脳神経外科，眼科，整形外科領域などを除いた頸から上の領域」である．耳鼻咽喉科・頭頸部外科領域の手術は，頭側は頭蓋底から尾側は食道・縦隔におよび，多岐にわたる．
本書では耳鼻咽喉科・頭頸部外科のオフィスサージャリーを解説しているが，オフィスサージャリーという独立した手術があるわけではない．耳鼻咽喉科・頭頸部外科手術全般を研鑽し，専門的技術に習熟することで，オフィスサージャリーの適応を適宜変更でき，その限界も拡げることができるのである．
手術の修練の場で習得すべきことは多い．術者として自分の腕を磨くには，良い術者に師事し，良い手術を多く観て，自分の頭で判断することである．
オフィスサージャリーに伴う合併症，リスクを回避するためには，経験が多い手術でも術前の画像診断，術式の選択，解剖学的変異の検討などを行うことが重要である．基本的な手術手技の習得，手術に伴う合併症への対応など専門的技術に習熟し，つねに研鑽を続けることが必要である．また病態に応じた手術が行えなければならない．特に耳鼻咽喉・口腔顎顔面・頭頸部疾患に対して機能外科を行う際には，疾患の病態を把握し，病態生理に応じた術式を選択できなければならない．術者にとって何百例，何千例の手術の中の 1 例であっても，患者にとっては一生に一度の手術なのである．
手術を治療の一手段としている耳鼻咽喉科・頭頸部外科は，耳鼻咽喉・口腔顎顔面・頭頸部疾患の多くを外科的・内科的に集学的に治療できる．また境界領域においても患者に良い医療が提供できる．耳鼻咽喉科専門医がオフィスサージャリーを含めた治療の選択肢を内科的・外科的に多くもっていれば，患者の病態，患者の要望に応じた集学的治療を患者に提供できる．特に他科との境界領域疾患の治療を行う際には，耳鼻咽喉科・頭頸部外科の専門性を発揮することができる．
オフィスサージャリーの利点と欠点を考慮し，オフィスサージャリーに固執することなく，個々の患者，医師，医療機関に適した手術の適応と限界を設定し，安全なオフィスサージャリーを行うことが大切である．
最後に，長年御指導を賜っております久留米大学 平野 実名誉教授，中島 格名誉教授，研鑽の場を与えていただいております梅野博仁教授，久留米大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科学講座のスタッフの皆様に感謝申し上げます．また本書の出版に際し大変お世話になりました中山書店編集部の方々に感謝申し上げます．
2015 年 10 月吉日

佐藤公則

実践！ 耳鼻咽喉科・頭頸部外科オフィスサージャリー目 次

1 章 オフィスサージャリーの基礎知識
1．耳鼻咽喉科・頭頸部外科と手術

2

2．オフィスサージャリーの適応と限界

5

3．オフィスサージャリーのリスク管理

8

4．オフィスサージャリーの局所麻酔

18

2 章 耳のオフィスサージャリー
1．耳介軟部組織損傷縫合術

32

2．耳介血腫・漿液腫除去術

34

3．耳介偽囊胞切除術37

4．耳介・外耳道良性腫瘍摘出術

39

5．先天性耳瘻孔摘出術

42

6．副耳摘出術45

7．鼓膜換気チューブ留置術

46

8．鼓膜形成術（接着法）

50

3 章 鼻・副鼻腔のオフィスサージャリー

iv

1．内視鏡下鼻・副鼻腔手術

56

2．鼻中隔膿瘍・血腫切開術

59

3．鼻出血に対する鼻腔粘膜焼灼術

60

4．鼻アレルギーに対する下鼻甲介粘膜焼灼術

64

5．下鼻甲介肥大に対する下鼻甲介手術

68

6．鼻茸摘出術71

7．後鼻孔ポリープ切除術

73

8．鼻腔良性腫瘍摘出術

77

9．鼻前庭囊胞開窓術・摘出術

82

10．鼻・副鼻腔手術後の再手術，補正手術

84

11．副鼻腔囊胞開窓術

9012．上顎洞異物摘出術

93

13．鼻中隔矯正術

98

目 次

4 章 口腔のオフィスサージャリー
1．口腔内軟部組織手術と電気メス

104

2．唾石摘出術（口内法）

107

3．口唇囊胞摘出術

110

4．口腔底囊胞摘出術

115

5．ガマ腫開窓術

117

6．口腔囊胞性疾患に対する OK─432 注入硬化療法

119

7．小帯形成術1238．口腔良性軟組織腫瘍摘出術

127

9．エプーリス切除術

134

10．難治性口腔粘膜疾患に対するレーザー手術

137

11．口腔粘膜上皮過形成・異形成切除術

140

12．口腔・上顎洞瘻閉鎖手術

144

13．口腔軟組織外傷縫合術

149

14．小唾液腺生検

154

15．骨隆起形成術

157

16．口腔顎顔面膿瘍切開術

159

5 章 顎・顔面のオフィスサージャリー
1．顔面軟部組織損傷縫合術

166

2．顔面皮膚・皮下腫瘍切除術

169

3．鼻骨骨折整復固定術

174

4．頬骨弓骨折整復固定術

176

5．下顎骨骨折整復固定術

179

6．歯頸部粘膜切開法

183

7．顎骨内囊胞手術

187

8．顎関節脱臼整復術

196

9．習慣性顎関節脱臼整復術

199

10．外歯瘻摘出術201

6 章 咽頭のオフィスサージャリー
1．咽頭・喉頭異物摘出術

204

2．扁桃周囲膿瘍切開術

211

3．いびき症に対する軟口蓋形成術（LAUP）

214

4．咽頭囊胞摘出術

220

5．咽頭良性腫瘍摘出術222v

7 章 喉頭のオフィスサージャリー
1．内視鏡下喉頭ポリープ切除術

228

2．喉頭蓋囊胞手術

231

3．声帯注入術233

4．喉頭枠組み手術：甲状軟骨形成術 I 型

241

5．喉頭枠組み手術：甲状軟骨形成術Ⅱ型

246

6．喉頭軟骨骨折整復固定術

252

8 章 気管・食道・頸部のオフィスサージャリー

索 引vi

1．気管孔開大術，閉鎖術

258

2．頸部良性腫瘤・リンパ節摘出術

262

3．頸部囊胞性疾患に対する OK─432 注入硬化療法

266

4．頸部囊胞摘出術269

5．食道異物摘出術274

6．硬性直達鏡手技

280

7．気管切開術285

291

2章耳のオフィスサージャリー

8 鼓膜形成術（接着法）
手術のポイント● 鼓膜形成術はオフィスサージャリーの良い適応であるが，術者は鼓室形成術の理論と基本的手技を習得しておく必要がある．
● 疾患としては慢性中耳炎，外傷性鼓膜穿孔，鼓膜換気チューブ留置後の鼓膜穿孔などである．

各疾患の適応に関しては注意点をふまえておく．
●

慢性中耳炎に長期罹患していると伝音難聴のみならず感音難聴が進行し，耳鳴，めまいの原因になる場合もあることを耳鼻咽喉科医は患者に説明しておく必要がある．

● 耳鼻咽喉科医は姑息的治療に終始することなく，手術という治療選択肢を患者に提示しておかねばならない．

鼓膜形成術（接着法）1，2）は，経外耳道的に行う低侵襲な術式であるため，オフィスサージャリー

1

手術適応の良い適応である．鼓膜穿孔を閉鎖することによ基本的に鼓膜穿孔を認めるが，鼓膜以外の鼓り難聴の改善，耳漏の停止が可能であり，感音難室・中耳腔に手術操作を加える必要がない例が適聴の進行予防，耳鳴，めまいの予防にも有効であ，応になる．疾患としては慢性中耳炎（ 図 2 A）る．

外傷性鼓膜穿孔，鼓膜換気チューブ留置後の鼓膜

1，2）は，耳後部の小切開部か鼓膜形成術（接着法）

穿孔などである．このような疾患のうち，経外耳ら採取した自家結合組織を経外耳道的に underlay

道的に鼓膜穿孔全体が顕微鏡下あるいは内視鏡下法で移植し，フィブリン糊で固定し，鼓膜穿孔をに観察でき，鼓膜を経外耳道的に操作できる例が．しかし，術者閉鎖する簡易な術式である（ 図1 ）

適応になる．

は鼓室形成術の理論と基本的手技を習得しておく必要がある．

辺縁性鼓膜穿孔，特に後上象限の穿孔の場合は，鼓膜皮膚層が上鼓室へ侵入している場合があるので鼓膜形成術（接着法）を行う際は注意が必要である．耳漏を認める例では，鼓室洗浄，抗菌薬フィブリン糊の投与を行い，耳漏を停止させてから手術を行う．
CT 検査では鼓室・中耳腔に清掃が必要な軟部組織陰影や骨破壊陰影を認めない例が適応である．
パッチテストで聴力が改善する例は良い適応である．たとえパッチテストで聴力改善の程度が少なくても耳漏の再発を予防し，耳鳴やめまいを鼓膜穿孔図 1 鼓膜形成術（接着法）

自家結合組織自家結合組織を用いて underlay 法で鼓膜穿孔を閉鎖し，フィブリン糊で固定する．

50

予防する目的などで鼓膜形成術（接着法）を行う意
義がある．

82

各疾患の注意点

慢性中耳炎

鼓膜形成術（接着法）

必要である．

耳後部皮下結合組織の採取
耳後部を浸潤麻酔後，2〜3 cm の皮膚切開を穿孔縁が鼓膜輪やツチ骨柄に及んでいるか，鼓行い，皮下の結合組織を採取する．皮膚直下の組膜の石灰化が穿孔縁に及んでいるかなどを検討し織より側頭筋膜直上の深層の結合組織，あるいはておく．

側頭筋膜のほうが，脂肪組織も少なく移植組織に鼓膜穿孔縁から鼓膜の重層扁平上皮が鼓室内適している．術後に再度鼓膜穿孔した場合に使用に入り込んでいる場合（穿孔縁が不整なことが多できるように，多めに皮下結合組織を採取しておい）は，鼓膜穿孔閉鎖のみを行うと真珠腫形成のき，術後に乾燥・凍結保存する．

危険性があるため，鼓室形成術に準じて鼓膜内側採取した皮下結合組織を圧迫鉗子で圧迫伸展の点検が必要である．

する．

外傷性鼓膜穿孔

鼓膜穿孔縁の新鮮化

受傷後 1〜2 か月は保存的治療，鼓膜穿孔閉鎖

鼓膜穿孔の辺縁から 0. 5〜1 mm 離れた鼓膜に術を行い，それでも穿孔が閉鎖しない例が適応に

探針を刺入し，鼓膜穿孔の辺縁に平行に移動させ，なる．耳小骨離断がないこと，外リンパ瘻がない

鼓膜穿孔辺縁の上皮を全周性に切断，切除することを確認しておく．

．索状になった鼓膜穿孔辺縁の上皮を耳（ 図 2 B）

鼓膜換気チューブ留置後の鼓膜穿孔
特に小児の場合，滲出性中耳炎の再発の可能性．
用鋭匙鉗子で把持し全周性に除去する（ 図 2 B）
この操作で鼓室側に回り込んだ重層扁平上皮（鼓膜皮膚層）を除去できる．

を検討しておく．手術時期に関しては，乳突蜂巣

次にテラメッサーで鼓膜穿孔の辺縁裏面の粘の発育程度，鼓膜換気チューブの留置期間，対側膜面を全周性に搔爬し，同部を raw surface に耳の状態などを参考に決定する．

．この操作は重要であり，少量する（ 図 2 B，C）の出血がみられる程度に行う．出血はアドレナリ

3

鼓膜形成術
（接着法）

ン
（ボスミン®）を浸した綿球で軽く圧迫し止血しておく．

中心性の小・中鼓膜穿孔であれば鼓膜の表面鼓膜の石灰化が穿孔縁に及んでいる場合は，石麻酔で十分である．局所麻酔薬（4 ％リドカイン

灰化鼓膜を摘出して移植組織への血行を確保した

表面麻酔薬，あるいはテーカイン® 麻酔液）に浸ほうがよい．

した小綿球を穿孔鼓膜周囲に置いて表面麻酔を行

穿孔縁が鼓膜輪に及んでいる場合は，鼓膜輪裏う．めまいの原因になるため，鼓室へ麻酔薬が入面の粘膜面を十分に搔爬し，同部を raw surface

らないように注意する．

にしておく．穿孔縁がツチ骨柄に及んでいる場合

ツチ骨柄付近の操作，石灰化が著明な場合，穿は，鼓膜穿孔辺縁の鼓膜をツチ骨柄から剝離し，孔が辺縁性の場合は，1 ％キシロカイン®（20 万

鼓膜とツチ骨柄のあいだに皮下結合組織（移植片）

倍アドレナリン含有 1 ％リドカイン）で外耳に局を挟み込めるようにしておく．また，ツチ骨柄の所浸潤・伝達麻酔を行ったほうがよい．局所浸潤裏に重層扁平上皮（鼓膜皮膚層）が侵入している場麻酔を行う際は，耳介側頭神経，耳介側頭神経鼓合があるので，真珠腫の発生を予防するために除膜枝あるいは鼓室枝，迷走神経耳介枝の局所浸去する必要がある．大きな鼓膜穿孔縁の後部を新潤・伝達麻酔（ブロック）を行う．鼓膜形成術では鮮化する際には，鼓索神経の損傷に気をつける．

大耳介神経の麻酔は必要ない．
外耳道骨部に局所浸潤麻酔を行うと外耳道皮膚が膨隆して手術操作がしにくくなるので注意が結合組織の移植
圧迫伸展された結合組織を鼓膜穿孔の大きさ

51

2 章 耳のオフィスサージャリー

前前下上探針鋭匙鉗子下上テラメッサーAB

後
前C
前下上下前上下後上
＊

探針

D後E後F

＊

後

図 2 鼓膜形成術（75 歳，男性）

A：術前の左鼓膜所見（仰臥位）．
B：鼓膜穿孔縁の新鮮化．
C：術中所見（左鼓膜，仰臥位）．探針と耳用鋭匙鉗子で鼓膜穿孔縁（矢印）を，テラメッサーで鼓膜穿孔部の辺縁裏面の粘膜面を raw surface にする．
D：術中所見（左鼓膜，仰臥位）．鼓膜穿孔が中程度の場合は，移植片をいったん鼓室内に挿入し，移植片の中央を鉗子で把持し持ち上げ，underlay 法で穿孔鼓膜を閉鎖してもよい．この例ではまず前下象限と前上象限の鼓膜穿孔部に移植片を underlay 法で挿入し，穿孔縁にフィブリン糊を滴下し移植片を固定した．この手技では前下象限と前上象限の穿孔鼓膜の粘膜面（矢印）に，探針を用いて移植片を underlay 法で確実に挿入，圧迫・固定・接着できる．
E：術中所見（左鼓膜，仰臥位）．次に外耳道側に残っている移植片を後上象限（矢印）と後下象限の鼓膜穿孔部に underlay法で挿入する．
F：術中所見（左鼓膜，仰臥位）．剝離された鼓膜皮膚層があれば，これで移植片を被覆し（＊印），穿孔縁にフィブリン糊を滴下し移植片を固定する．

に応じて（直径の約 1. 5 倍）トリミングする．
◆ 鼓膜穿孔が小さい場合

軽度湿潤して少し軟らかい状態に圧迫伸展した皮下結合組織（移植片）
を用いる．

軽度湿潤して少し硬い状態に圧迫伸展した皮下結合組織（移植片）
を用いる．
移植片をいったん鼓室内に挿入し，移植片の中鼓膜穿孔部を塞ぐように鼓膜の上に移植片を央を鉗子で把持し持ち上げ，underlay 法で穿孔置く．移植片の辺縁を順次全周性に探針で鼓室内鼓膜を閉鎖する．穿孔縁にフィブリン糊を滴下しに挿入し underlay 法で穿孔鼓膜を閉鎖する．穿移植片を固定する．

孔縁にフィブリン糊を滴下し移植片を固定する．

◆ 鼓膜穿孔が大きい場合

フィブリン糊は，A 液と B 液をそれぞれ 1 滴ずつ移植片接合部に滴下する．

52◆ 鼓膜穿孔が中程度の場合

軽度湿潤して少し硬い状態に圧迫伸展した皮下結合組織（移植片）を用いる．

8

1 枚の移植片を用いる方法

鼓膜形成術（接着法）

前

まず前下象限と前上象限の鼓膜穿孔部に移植片を underlay 法で挿入し，穿孔縁にフィブリン．次に後糊を滴下し移植片を固定する（ 図 2 D）
下象限と後上象限の鼓膜穿孔部に移植片を，穿孔縁にフィブ
underlay 法で挿入し（ 図 2 E）．
リン糊を滴下し移植片を固定する（ 図 2 F）

下

上2 枚の移植片を用いる方法
まず前下象限と前上象限の鼓膜穿孔部に 1 枚目の移植片を underlay 法で挿入し，穿孔縁にフィブリン糊を滴下し移植片を固定する．次に 2 枚目の移植片を 1 枚目の移植片と後象限の鼓膜穿孔部に underlay 法で挿入し，フィブリン糊を滴下し2 枚目の移植片を固定する．

4

術後の処置

術後感染予防として抗菌薬を数日投与する．鼓膜形成部の結合組織が偏位や脱落していれば修正を行う．結合組織の修正で穿孔部が閉鎖できない
場合は，手術時に保存しておいた凍結結合組織を常温で解凍し，再度穿孔部に移植する．術後 1〜．
2 か月で鼓膜穿孔部は上皮化する（ 図3 ）

後図 3 術後 1 か月目の左鼓膜（図 2 と同一症例）

移植片に血管が新生し，移植片は生着している．

文献1） 湯浅 涼ほか．簡易な鼓膜形成術：フィブリン
糊を用いた接着法．耳喉 1989；61：1117─22．
2） 佐藤公則．鼓膜形成術（接着法）．耳・鼻・のどのプライマリケア．東京：中山書店；2014．p.58─63．

再度鼓膜穿孔を繰り返す例は，鼓膜形成術（接着法）の限界かもしれない．鼓室形成術を考慮する．

53