【個人用】

未成年者

登録事項変更届出書

兼 特定口座異動届出書 兼 告知書 兼 未成年者口座異動届出書

貴社への登録事項について、下記のとおり変更しましたので届出ます。【※1】【※2】【※3】【※4】【※5】

株式会社SBIネオトレード証券 御中● 現登録事項※本紙の届出には、口座開設者と親権者の方の本人確認書類が必要です。

変更前のお届け内容をご記入ください。

ログイン ID

記入日

〒－

2 0 2

生年月日

年月日

年月日

住所
都道府県をご選択ください。

現在ご登録の情報は、「NEOTRADE W」のお客様情報でご確認いただけます。

（フリガナ）
氏
名● 変更事項変更される項目の □ に ✓ をご記入の上、該当欄に変更内容をご記入ください。
【 取引口座名義人（未成年者の方） 】〒

住所

電話番号－－－

東京都

G1100
GS103
LISA

都道府県をご選択ください。

（フリガナ）
G1100
GS103
G2600
LISA

氏名

【 親権者様 】〒
住所

電話番号－－－

東京都

WBⅢ
Ｇ1175
GS101

都道府県をご選択ください。

（フリガナ）
G1100
GS103
G2600
LISA

氏名

【※1】 所得税法施行規則第81条の21第2項の規定により、この旨届け出ます。
【※2】 租税特別措置法第37条の11の3第1項又は第2項及び同法第37条の10の2第1項又は第2項の規定の適用を受ける特定口座に係る貴社への届出事項を変更したい
ので、租税特別措置法施行令第25条の10の4第1項の規定により、この旨届け出ます。
【※3】 租税特別措置法第37条の11の4第1項及び地方税法第71条の51の規定の適用を受けたいので、この旨届け出ます。
【※4】 所得税法施行令第336条の第3項、所得税法施行令第339条第4項及び第5項、所得税法施行令第342条第3項、租税特別措置法施行令第4条の5第8項の規定に基づき提出いたします。
【※5】 租税特別措置法施行令第25条の13の８第20項の規定により読み替えて適用する第25条の13の２第１項の規定により、この旨届け出ます。

特定上場株式配当等勘定が設けられた源泉徴収選択口座が開設されているまたは閉鎖する金融商品取引業者等の営業所

勘定の種類
所在地
名称

特定保管勘定・特定信用取引勘定
東京都港区六本木1-6-1
株式会社SBIネオトレード証券【社用欄】
本人確認書類
受け取り方法本人確認
書類

メール ・ 郵便書類NO

（本確記録日：）（入力日：）□ ジュニアNISA口座

個 ・ 運 ・ 保 ・ 住 ・ 印 ・ 基 ・その他（在一次確認者 二次確認者 営業責任者 内部管理責任者）

未成年者口座の記号又は番号

LISA入力 LISA確認

入力者

確認者20221201

【 記入例 】

未成年者

登録事項変更届出書

兼 特定口座異動届出書 兼 告知書 兼 未成年者口座異動届出書

貴社への登録事項について、下記のとおり変更しましたので届出ます。【※1】【※2】【※3】【※4】【※5】

株式会社SBIネオトレード証券 御中● 現登録事項
ログイン ID〒*※本紙の届出には、口座開設者と親権者の方の本人確認書類が必要です。

変更前のお届け内容をご記入ください。

********

1 0 0 － 6 2 1 7

住所* 年 * * 月 * * 日
生年月日 * * * * 年 * * 月 * * 日
記入日

2 0 2

東京都 千代田区 丸の内 1-11-1
ショウケン（フリガナ）
氏
名

タロウ

証券 太郎

● 変更事項✔

変更される項目の □ に ✓ をご記入の上、該当欄に変更内容をご記入ください。
【 取引口座名義人（未成年者の方） 】〒 1 0 6－

電話番号

* * * *－

* * * *－

* * * *

東京都 港区 六本木 1-6-1

住所✔

6 0 2 9ロッポンギ（フリガナ）

タロウ
G1100
GS103
G2600LISA

六本木 太郎氏名【 親権者様 】✔

〒 1 0 66 0 2 9 電話番号 * * * *－* * * *－

* * * *

東京都 港区 六本木 1-6-1

住所✔

－（フリガナ）

氏名

ロッポンギ

イチロウ

六本木 一郎

G1100
GS103
G2600
LISA

【以下の項目をご確認ください】①現登録事項には、現在当社に登録されている情報をご記入ください。
②変更がある項目にレ点チェックを入れてください。
③変更がある項目のみ変更後の情報をご記入ください。
※訂正されてる場合は、二重性を引きシャチハタ以外の認印をご捺印ください。
※消えるボールペンはご利用いただけません。

20240723

各書類ご提出の際のご注意事項※住所変更の場合は、一つの本人確認書類で新旧住所が確認できるものをご提出ください。
※氏名変更の場合は、一つの本人確認書類で新旧氏名が確認できるものをご提出ください。
【個人番号カード】【推奨】①「住所」「氏名」「生年月日」が鮮明に確認できるコピーをご提出ください。
②有効期限内であることをご確認ください。
【マイナンバーを告知される場合】③「マイナンバー」「氏名」「生年月日」が鮮明に確認できるコピー（両面）をご提出ください。

【運転免許証】（コピー）①「住所」「氏名」「生年月日」が鮮明に確認できるコピーをご提出ください。
②有効期限内であることをご確認ください。
③裏面に記載がある場合は、裏面のコピーもご提出ください。
※当該書面は、公安印が鮮明に確認できるものをご用意ください。
※「住所」「氏名」に変更がある場合は、変更履歴が記載された裏面のすべてのページが必要です。

【住民票の写し】（コピー可）①「住所」「氏名」「生年月日」が鮮明に写っていることをご確認ください。
②発行日から 6 ヵ月以内であることをご確認ください。
③発行日・発行印のあるページも併せてご提出ください。
※発行が複数枚にわたる場合には、全てのページをご提出ください。
※画像、もしくはコピーの中に書類の 4 角が収まっていることをご確認ください。

【各種健康保険証】（コピー）①「住所」「氏名」「生年月日」が鮮明に確認できるコピーをご提出ください。
②住所をご記入いただき、裏面のコピーも併せてご提出ください。
※有効期限の記載がある場合は、有効期限内であることをご確認ください。
※当該書面は、印章が鮮明に確認できるものをご用意ください。
※「記号」・「番号」の項目は、黒塗りいただいたうえで、ご提出ください。
※裏面に旧住所の記載がある場合、旧住所に二重線を引いてください。
※表面に①の記載がある場合は、表面のコピーだけご用意ください。

【在留カード】（コピー）①「住所」「氏名」「生年月日」及び「国籍」が鮮明に写っているかご確認ください。
②有効期限まで 2 カ月以上の猶予があるものをご提出ください。
有効期限が 2 カ月未満の場合は、更新後にご提出ください。
③裏面に記載事項がある場合は、裏面もあわせてご提出ください。

【特別永住者証明書】（コピー）①「住所」「氏名」「生年月日」及び「国籍」が鮮明に写っているかご確認ください。
②有効期限まで 2 カ月以上の猶予があるものをご提出ください。
有効期限が 2 カ月未満の場合は、更新後にご提出ください。
③裏面に記載事項がある場合は、裏面もあわせてご提出ください。

【返信用封筒宛名ラベル】＜ご利用時のお願い＞
・印刷はＡ４普通紙（白色）に黒色の印字でお願いいたします。
・切り取り線に沿って裁断し、定形封筒（9～12㎝×14～23.5㎝）にのり付けしてください。
・投函する際、のり付けが剥がれた箇所がないかご確認の上、投函してください。
・封筒の裏面にご住所・氏名を明記してください。
・出力サイズの変更（拡大・縮小）はしないでください。

切り取り線（---）に沿って裁断してください。

料金受取人払郵便

１ ０ ６ - ８ ７ ９ ００２９

芝局承認

使用例

4932

（受取人）
東京都港区六本木1-6-1
泉ガーデンタワー29階

差出有効期間2025年3月31日まで

株式会社SBIネオトレード証券 行

定形郵便物

裏
東京
都
港区
１
証丁
券目
○太番郎△

※弊社ではお客様に封筒ラベルの印刷を委託しております。本ラベルの第三者への譲渡等を禁止いたします。