令和６年４月１日改定『地域包括支援センターへの提出書類チェック票』の利用について

この度、柏原市高齢者いきいき元気センターでは、介護予防プランの提出時期や提出書類の変更に伴い、様式を変更いたしました。
変更点：①計画書の期間設定は新規から１年間設定可能。（最大１年間）②３カ月評価、６カ月評価時の書類提出を１年評価時へ変更（運動器機能向上加算を算定している場合の３カ月評価は、支援経過記録に記載し提出は不要）（６カ月評価表は２枚まとめて提出）③サービス終了時は支援経過記録のみ提出
提出書類には、必ず『チェック票』をつけて提出していただくようお願いします。
区分変更や更新時、プラン変更時は今まで通り提出は必要ですのでお間違えの無いようにお願いします。

地域包括支援センターへの提出書類チェック票

介護予防プランの提出の流れについて
利用者氏名：

認定有効期間
令和年
月

事業所名：

１、各提出書類ごとに必ず『チェック票』を 1 枚つ

要支援１ ・ 要支援２

介護保険情報様日～ 令和

年

次回提出月

担当ケアマネジャー：
提出時期

けて下さい。

□□□□□□

ら予防給付や総合事業へ移行 ・利用票・別表も含む）
・支援経過記録（担当者会議録含む）
各提出時期に1枚のチェック票を

□

□

□

□

・サービス評価表（６カ月毎。２枚）お付け下さい□ １年評価 （ ※）（認定期間中、次回提出月）
・介護予防サービス・支援計画表(基本チェックリストは６カ月毎に実施し、提出不要）
・支援経過記録（１年分）

□

□

□ 更新時

□ 区分変更時□ サービス 計画変更時票』でかまいません。例えば、介護予防プランに軽度者の福祉用具貸与がある場合は、『チェック票』の

□ 終了時

□ その他

□

□

・サービス評価表（支援経過記載でも可）□□・介護保険被保険者証（写）□□・利用者基本情報□□

・基本チェックリスト□□

・介護予防サービス・支援計画表□□

・利用票・別表□□・支援経過記録（担当者会議録含む）□□

・支援経過記録□□

・福祉用具貸与理由書□□

・ケアプラン情報交換表□□

・住宅改修理由書□□（※）１年以上の認定期間の場合、年に１度、計画書、評価表２枚と支援経過記録を提出してください。
運動器機能向上加算を算定している場合の3ヶ月評価は、支援経過記録に評価を記載してください『その他』にもチェックしていただき、『福祉用具貸与理由書』にもチェック下さい。

日

チェック欄
居宅包括提出書類
・利用者基本情報□ 新規契約時(要支援1.2，事業対象者の認定 ・基本チェックリスト
で新規に予防給付や総合事業・介護予防サービス・支援計画表を利用するケース。介護給付か※その他の提出書類については、1 枚の『チェック月年月(更新 ・１年後）

目標やサービス内容の変更を伴わない軽微なサービス回数や時間帯や曜日の変更、または、同一サービスでサービス内容や加算の変更のない事業所変更等は提出不要

包括受付印

包括 ご返却書類□

介護予防サービス・支援計画書を返却いたしました□

サービス評価表を返却いたしました

包括対応者：（）

包括対応者：（）

書類受取確認年月日 氏名__________________

包括受付者：

【例】更新時の介護予防プランに軽度者の福祉用具貸与がある場合は、右図のようにチェック下さい。

・サービス評価表（６カ月毎。２枚）□ １年評価 （※）（認定期間中、次回提出月）
・介護予防サービス・支援計画表(基本チェックリストは６カ月毎に実施し、提出不要）
・支援経過記録（１年分）

 更新時□ 区分変更時□ サービス計画変更時

□ 終了時

 その他

２、『チェック票』上部の『利用者氏名』『事業所名』『担当ケアマネジャー』

記載不要です。

□□

□

□

□

・サービス評価表

□・介護保険被保険者証（写）□・利用者基本情報

□・基本チェックリスト□・介護予防サービス・支援計画表（原案）□・利用票・別表□・支援経過記録（担当者会議録含む）

□・サービス評価表□□

・支援経過記録□□

・介護保険被保険者証（写）（要介護で終了の場合）□□

・福祉用具貸与理由書

□・ケアプラン情報交換表□□

・住宅改修理由書□□

地域包括支援センターへの提出書類チェック票
利用者氏名：

様

介護保険情報認定有効期間
令和年
月『介護保険情報』に記入下さい。
次月提出月は、包括が記入いたしますので、

□

事業所名：

要支援１ ・ 要支援２
日～ 令和

年

次回提出月

提出書類

・利用者基本情報□ 新規契約時(要支援1.2，事業対象者の認定 ・基本チェックリスト
で新規に予防給付や総合事業・介護予防サービス・支援計画表を利用するケース。介護給付から予防給付や総合事業へ移行 ・利用票・別表も含む）『利用者氏名』 『事業所名』
・支援経過記録（担当者会議録含む）

日

年月(更新 ・１年後）担当ケアマネジャー：
提出時期

月

チェック欄
居宅包括□□□□□□□□□□

・サービス評価表（６カ月毎。２枚）□□ １年評価 （※）（認定期間中、次回提出月） を記入ください。次回提出月は包括が記入します。
・介護予防サービス・支援計画表□(基本チェックリストは６カ月毎に実施し、提出不要）
・支援経過記録（１年分）□□『担当ケアマネジャー』 『介護保険情報』□ 更新時□ 区分変更時□□・サービス評価表（支援経過記載でも可）□□・介護保険被保険者証（写）□□・利用者基本情報□□

・基本チェックリスト□□

・介護予防サービス・支援計画表□□

３、書類の提出時期に合わせて、『チェック票』

地域包括支援センターへの提出書類チェック票の『提出時期』の欄にチェックしていただき、 利用者氏名：

令和年
チェックしてください『提出書類』欄の書類に不足がないか確認し事業所名：ながら、『居宅』の欄にチェック下さい。

担当ケアマネジャー：

日年月(更新 ・１年後）

なります

チェック欄
居宅包括□□

□

□

□

□

□

□

□

・サービス評価表（６カ月毎。２枚）□ １年評価 （※）（認定期間中、次回提出月）
・介護予防サービス・支援計画表(基本チェックリストは６カ月毎に実施し、提出不要）
・支援経過記録（１年分）

□□

□□□

□

・サービス評価表（支援経過記載でも可）□□・介護保険被保険者証（写）□□・利用者基本情報□□

・基本チェックリスト□□

・介護予防サービス・支援計画表□□

・利用票・別表□□・支援経過記録（担当者会議録含む）□□

・支援経過記録□□□ 終了時

利用者氏名：

要支援１ ・ 要支援２

介護保険情報様

認定有効期間
令和年
月

４、包括へ提出書類をご持参
事業所名：日～ 令和年

次回提出月

提出時期

月日

年
月
(更新 ・１年後）担当ケアマネジャー：て確認いたします。

２週間を目処に返却いたします。

次回提出月

月

□□ サービス計画変更時

括にて保管いたします。

年

・利用者基本情報□ 新規契約時『居宅』のチェック欄に(要支援1.2，事業対象者の認定 ・基本チェックリスト
チェックしながらで新規に予防給付や総合事業・介護予防サービス・支援計画表を利用するケース。介護給付か提出書類をご確認ください
ら予防給付や総合事業へ移行 ・利用票・別表も含む）
・支援経過記録（担当者会議録含む）□ 区分変更時

受付印を押し『チェック票』と提出書類を包

日～ 令和

提出書類

□ 更新時

『チェック票』の『包括』の欄にチェックし月

チェックは１ヶ所だけに提出時期

包括窓口にてご提出書類を『チェック票』に

要支援１ ・ 要支援２

介護保険情報様
該当する『提出時期』に認定有効期間

チェック欄
居宅
包括

提出書類

・利用者基本情報□ 新規契約時
包括窓口にて(要支援1.2，事業対象者の認定 ・基本チェックリスト
お持ちいただいた書類をで新規に予防給付や総合事業・介護予防サービス・支援計画表を利用するケース。介護給付か確認しながらら予防給付や総合事業へ移行 ・利用票・別表も含む）
チェックいたします・支援経過記録（担当者会議録含む）□□□□□□□□□□

・サービス評価表（６カ月毎。２枚）□ １年評価 （※）（認定期間中、次回提出月）
・介護予防サービス・支援計画表(基本チェックリストは６カ月毎に実施し、提出不要）
・支援経過記録（１年分）

□□

□□□

□

・サービス評価表（支援経過記載でも可）□□・支援経過記録□□□□・ケアプラン情報交換表□□

・住宅改修理由書

□

□

□ 終了時

・福祉用具貸与理由書□ その他

包括受付印を押印します。

（※）１年以上の認定期間の場合、年に１度、計画書、評価表２枚と支援経過記録を提出してください。
運動器機能向上加算を算定している場合の3ヶ月評価は、支援経過記録に評価を記載してください
目標やサービス内容の変更を伴わない軽微なサービス回数や時間帯や曜日の変更、または、同一サービスでサービス内容や加算の変更のない事業所変更等は提出不要

包括受付印

包括 ご返却書類□

介護予防サービス・支援計画書を返却いたしました□

サービス評価表を返却いたしました

包括対応者：（）

包括対応者：（）

書類受取確認

包括受付者：年月日 氏名__________________

□ 終了時・支援経過記録

５、書類返却時『書類受取確認』欄に日付と名前の記入をお願□ その他□□

・福祉用具貸与理由書
・包括ご返却書類欄は対応職員□□

・ケアプラン情報交換表が名前を記載します。

□□

・住宅改修理由書
・受取に来られた方の名前を記

□

□

いします。

（※）１年以上の認定期間の場合、年に１度、計画書、評価表２枚と支援経過記録を提出してください。

提出して頂いた

目標やサービス内容の変更を伴わない軽微なサービス回数や時間帯や曜日の変更、または、同一サービスでサービス内容① 予防プラン包括 ご返却書類入してください

運動器機能向上加算を算定している場合の3ヶ月評価は、支援経過記録に評価を記載してください

や加算の変更のない事業所変更等は提出不要

包括受付印

② 評価表
③ 『提出書類チェック票』のコピーを返却します。

□

介護予防サービス・支援計画書を返却いたしました□サービス評価表を返却いたしました

包括対応者：（）

包括対応者：（）

書類受取確認

包括受付者：
年

月日 氏名__________________

地域包括支援センターへの提出書類チェック票

６、 包括が次回提出月を記載していますので、次回提出月を必ず、ご確認頂きますように利用者氏名：

お願い致します。

事業所名：

様

介護保険情報認定有効期間令和
年月

担当ケアマネジャー：
次回提出月は、包括職員が記載いたします
提出時期

要支援１ ・ 要支援２
日～ 令和

年

次回提出月

提出書類

・利用者基本情報□ 新規契約時(要支援1.2，事業対象者の認定 ・基本チェックリスト
で新規に予防給付や総合事業・介護予防サービス・支援計画表を利用するケース。介護給付から予防給付や総合事業へ移行 ・利用票・別表も含む）
・支援経過記録（担当者会議録含む）

月日

年月(更新 ・１年後）
チェック欄
居宅包括□□□□□□□□□□次回提出月について介護認定有効期間ではなく、計画書の有効期限を基に最大１年とします。
R６年４月１日以降に計画書の期限が切れた計画書より対象になります

①
1/1

3/1

R64/1

現在の計画書の期限が～R6/3/31まで

R7
3/31
4/1

～

3/31

１年間
①4/1～9/30評価表②10/1～3/31評価表

次回 R7/3月に提出

２枚を提出

②
1/1

3/1

現在の計画書の期限が～R6/4/30まで

R6
4/1

R7
5/1

4/30

5/1

～
１年間

①5/1～10/31評価表②11/1～4/30評価表

4/30
次回 R7/4月に提出２枚を提出