様式第 1 〔第６条〕（新設）

特定工場新設(変更)届出書(一般用)
年
安城市長

月日

殿住所

届出者 氏 名 又 は 名 称
代表者名（法人）
（担当者）

（電話）

工場立地法第６条第１項(第７条第１項、第８条第１項、工場立地の調査等に関する法律の一部を改正する法律(昭和４８年法律第１０８号。以下｢一部改正法｣という。)附則第３条第１項)の規定により、特定工場の新設(変更)について、次のとおり届け出ます。
1

特定工場設置の場所
特定工場における製品(加工修理業に属するものにあっては加工修

2

理の内容、電気供給業、ガス供給業又は熱供給業に属するものにあっては特定工場の種類)

3

特定工場の敷地面積㎡

4

特定工場の建築面積㎡

5

特定工場における生産施設の面積

別紙 1 のとおり

6

特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置

別紙２のとおり7

工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置

別紙３のとおり8

隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用

別紙４のとおり9

特定工場の新設(変更)のための工事の開始の予定日※整造理番工事等年月日

施 設 の 設 置 工 事年月日号※備※ 受 理 年 月 日

考※審査結果備考

成１ ※印の欄には記載しないこと。
２ ６欄から８欄について、規則第４条に規定する緑地以外の環境施設以外の施設と重複する土地及び規則第３条に規定する建築物屋上等緑化施設はそれ以外の緑地と区別して記載すること。
３ 法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置場所が工業団地に属しない場
合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載すること。
４ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
５ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び９欄に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
６ ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあっては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事を行う場合にあっては施設の設置工事の欄に、それぞれ該当する日を記載すること。
７ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

様式Ｂ〔第６条〕（新設）

特定工場新設(変更)届出及び実施制限期間の短縮申請書(一般用)
年
安城市長

月日

殿
住所

届出者 氏 名 又 は 名 称
代表者名（法人）
（担当者）

（電話）

工場立地法第６条第１項(第７条第１項、第８条第１項、工場立地の調査等に関する法律の一部を改正する法律(昭和４８年法律第１０８号。以下｢一部改正法｣という。)附則第３条第１項)の規定により、特定工場の新設(変更)について、次のとおり届け出るとともに、工場立地法第１１条第１項の期間の短縮方を申請します。
1

特定工場設置場所
特定工場における製品(加工修理業に属するものにあっては加工修

2

理の内容、電気供給業、ガス供給業又は熱供給業に属するものにあっては特定工場の種類)㎡

3

特定工場の敷地面積4

特定工場の建築面積5

特定工場における生産施設の面積

別紙 1 のとおり

6

特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置

別紙２のとおり7

工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置

別紙３のとおり8

隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用

別紙４のとおり9

特定工場の新設(変更)のための工事の開始の予定日

㎡

造

※

整理

番

成工事

年月日年月日号※備※ 受 理 年 月 日

考

※審査結果

備考

等施設の設置工事

１ ※印の欄には記載しないこと。
２ ６欄から８欄について、規則第４条に規定する緑地以外の環境施設以外の施設と重複する土地及び規則第３条に規定する建築物屋
上等緑化施設はそれ以外の緑地と区別して記載すること。
３ 法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置場所が工業団地に属しない場
合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載すること。
４ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
５ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び９欄に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
６ ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあっては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事を行う場合にあっては施設の設置工事の欄に、それぞれ該当する日を記載すること。
７ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

様式Ｅ（新規）特定工場における建築面積一覧表

番号

建築物の名称

施設番号

建築面積(㎡)

建築延面積(㎡)

備考

①②

③④

⑤

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩㎡㎡

建築面積の合計（注）

法第８条第１項（変更）の届出で、今回建築面積の変更がない場合は、この様式は不要様式Ｆ（新規）

特定工場新設届出書の概要

工場名（Ｐ１） （Ｐ２） （Ｐ３） （Ｐ４）

細分類番号Ｐογα項

敷目

地面面積（㎡）

面積率（％）

積

生 産 施 設 面 積（ 面 積 率 ）緑（地面面 積 率積）

うち、様式第１備考
２で区別することとされた緑地
環 境 施 設 面 積（ 面 積 率 ）
敷地周辺部の環境施設（ 面 積 率 ）(緑地面積に対する面積率)

都市計画法上の用途地域

様式Ｇ（新規）特定工場の業種別生産施設面積一覧表

生産施設の名称

施設番号

生産施設の面積

製造製品名

業種の分類
(分類番号)

敷地面積に対する生産施設の割合

既存の生産施設
用敷地計算係数(㎡)（注） １ 共用施設（各業種で共用する生産施設たる用役施設（ボイラー、コンプレッサー、ポンプ等）の生産施設面積は、それを使用している業種のうち準則値（敷地の面積に対する生産施設の割合）の厳しい方の生産施設に含める。
２ 今回の変更届出で、変更のない生産施設については記載を省略して差し支えない。
３ 一つの業種に属する特定工場については、この様式の提出は要しない。

別紙１（新設）

特定工場における生産施設の面積

生産施設の名称

施設番号

面 積 (㎡ )備考㎡
生産施設の面積の合計㎡

別紙２（新設）

特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置
１．緑地及び環境施設の面積
緑地の名称（ 様 式 第 １ 備 考 ２ で 区 別 す る こ と と さ れ た 緑 地 を 除 く 。）

施設番号

面積㎡

緑

地

面積の合計

㎡

（様式第１備考２で区別することとされた緑地を除く。）

様式第１備考２で区別することとされた緑地の名称

施設番号

面積
㎡

様式第１備考２で区別することとされた緑地の面積の合計
緑

地

面積の合㎡

計

緑地以外の環境施設の名称

㎡
施設番号

面積㎡

緑地以外の環境施設の面積の合計

㎡

環㎡

境施設

面積の合計

２．環境施設の配置
敷地の周辺部に配置する環境施設の各施設番号

敷地の周辺部に配置する環境施設の面積の合計

配置について勘案した周辺の地域の土地利用の状況等との関係㎡

別紙３（新設・更新共通）

工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び配置

工 業 団 地 の 名 称
工 業 団 地 の 所 在 地
工 業 団 地 の 面 積㎡

工業団地内の全工場又は全事業場の敷地面積の合計㎡

工 業 団 地 共 通 施 設の 面 積 の 合 計㎡

う ち 緑 地（様式第１備考２㎡で 区別することとされた緑地を除く。

面積）㎡

うち様式第１備考２で区別することとされた緑地

面積

うち緑地以外の環境施
設

面積

そ の 他 の 共 通 施 設

面積

そ の 他 の 施 設

面積

㎡㎡
㎡

種類
種類
種類

工業団地等の配置に関する概略図その他の説
明

備考

そ の 他 の 施 設 の 面 積 の 欄 は 、工 業 団 地 の 面 積 か ら 工 業 団 地 内 の 全 工 場 又 は全事業場の敷地面積の合計及び工業団地共通施設の面積の合計を減じた面積を記載すること。

別紙４（新設・更新共通）

隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用

隣 接 緑 地 等 の 名 称
隣 接 緑 地 等 の 所 在 地
隣接緑地等の面積の合計
うち緑地

㎡㎡

（様式第１備考２で区別することとさ面積れた緑地を除く。）

うち様式第１備考２で区別することとされた
緑地面積㎡

うち緑地以外の環境施設

面積㎡

種類

設 置 費 用円

維持管理費用円

設 置 費 用円

維持管理費用円

事業者の負担する総額

うち届出者の負担費用

隣接緑地等の配置に関する概略図その他の説明
備考１「事業者の負担する総額」の欄には、隣接緑地等の整備につき当該工業集合地に工場又は事業場を設置する事業者が負担する費用の総額について、設置費用、維持管理費用（毎年の維持管理費用に協定等による維持管理期間を乗じた金額）のそれぞれを記載すること。
２ 「うち届出者の負担費用」の欄には、隣接緑地等の整備につき届出者が負担する費用について、設置費用、維持管理費用（毎年の維持管理費用に協定等による維持管理期間を乗じた金額）のそれぞれを記載すること。

様式例第１

整理番号

特定工場の事業概要説明書

１

生産開始の日年

月日

主要製品別生産能力及び生産数量
製品

名

生

産

能力

生

産

数量

２

水源別工業用水使用量
３

上水道

工業用水道

電力の使用量４計(単 位 ： ト ン /日 )

河川表流水

井戸水

５

水

自家発電による電力使用量

計

女

海

(単 位 ： Ｋ Ｗ Ｈ /日 )(単 位 ： 人 )

男
職員回収水

計

買電による電力使用量

従業員数

その他

男
工員

女

男
計女

様式例第２（新設・変更共通）

生産施設、緑地、緑地以外の環境施設、その他主要施設の配置図

縮尺１／
備考１
２
３

配置図に記載する生産施設は、建築物のあるものは建築単位で、ないものは個々記入して下さい。
生産施設、緑地、緑地以外の環境施設は、別紙１及び別紙２に記載した施設番号を付記して下さい。
変更の届出の場合は、変更前と変更後の状態が比較対照できるように明示して下さい。

様式例第３（新設）

特定工場用地利用状況説明書

特定工場敷地面積㎡

うち自己所有地㎡

都市計画法上の区域区分①工業専用地域②工業地域③準工業地域(※ 右 記 の 該 当 項 目 を ○ で④住宅系地域⑤商業系地域⑥市街化調整区域

囲んで下さい。)⑦未線引都市計画区域⑧都市計画区域外⑨都市計画なし

特定工場用地利用状況説明図

特定工場の用に供する土地の説明
１．土地の取得経緯

２．土地周辺の状況

３．周辺地域との関係

４．当該届出による（１）建ぺい率（２）生産施設面積率（３）緑地面積率（４）緑地以外の環境施設面積率

５．将来計画

縮 尺 1／

様式例第４（新設）

特定工場の新設のための工事の日程
工年

年

年

年

事の年

年

年

年

年

月

月

月月日

程年

年

年

年

年

年

年

年

年

月月

月

月

年月
月

工事の種類
造成( 埋月立) 工事

生 産 施 設 の 設 置 工 事
施設の名称

施 設 番 号

環 境 施 設・緑 地 の 設 置 工 事
施設の名称

施 設 番 号

そ の 他 の 主 要 施 設 の設

置工事

月月

月

月
月

月
月月