特集Specialarticle嚥下障害と臨床倫理Dysphagia and clinical ethics

嚥下障害は医療介護の多くの場面で遭遇する．しかし，医療者は嚥下障害の存在に気がつかなかったり，高齢や認知の低下を理由に原因や治療を検討もせずに諦めていたり，または看護師やリハビリテーションスタッフに丸投げしているなどの事例が多く散見される．
これこそが臨床倫理的な問題であると考えられる．
編集委員会では「嚥下障害と臨床倫理」を取りあげ，第一線で取り組んでいる先生方にご執筆いただくことで，多くの読者にこの問題を意識していただき，より良い臨床を展開できることにつながればよいと考え，本特集を組むことにした．

Dysphagia is a problem encountered in many aspects of medical care.
However, many medical professionals are unaware of the existence ofdysphagia, or give up without considering the cause or treatmentbecause of old age or cognitive impairment. In addition, there are manycases where doctors throw the whole thing to nurses and rehabilitationstaff. This may be a clinical ethical issue.
The editorial board decided to plan a special article on "dysphagia andclinical ethics". We asked an expert who is working on ethical issues onthe front lines to write, expecting that many readers will be aware of thisproblem and that it will lead to better clinical development.

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52021/02/1219:51:56特集 嚥下障害と臨床倫理Editorial藤島一郎◉浜松市リハビリテーション病院FUJISHIMA Ichiro ◉ Hamamatsu City Rehabilitation Hospital今回は近年，ACP（ advance care planning ）なおく ACP は，臨床現場におけるさまざまなどの議論をするときに話題となる臨床倫理につい倫理的ジレンマをよりよい方向に解決する手て，本学会のテーマである嚥下障害との絡みで特掛かりとなる」というメッセージは我が国の集を組ませていただいた．日本の臨床倫理分野の今後の医療を指し示してくれる．

第一線でご活躍いただいている，いわば倫理の専3．板井孝壱郎先生には【「倫理的ジレンマ」を解門家 3 先生と，日本嚥下医学会で臨床倫理に早く決するための方法】について執筆していただから取り組んでいる 3 人による構成とさせていたいた．倫理を志す医療者が陥りやすい，「独だいた．大変読み応えがあり，基礎から臨床に至り歩きした善意」は「独善」となるという鋭いる充実した内容となっている．

指摘とともに，感情的になるのではなく「倫理的である」ためにこそ「論理的であること」1．まず稲葉一人先生には【嚥下障害患者の意思が大切であることをお示しされた．はっと我決定支援─法と倫理の観点を踏まえて】と題に返る思いで原稿を読ませていただいた．ケして「法と倫理ないし道徳との関係」，「意思ースもわかりやすく具体的に「倫理カンファ決定支援の法的根拠づけと倫理的根拠づけ」，レンス」の進め方が理解できるように解説さ「厚生労働省の日常生活・社会生活に関するれている．

意思決定支援ガイドライン」さらに「嚥下障4．金沢英哲先生には豊富な臨床経験をもとに【誤害を有する患者に関する具体的な事例」をも嚥防止手術の適応をめぐって─神経難病を中とに，明快な解説をいただいた．稲葉先生の心に】というテーマで執筆いただいた．神経お話は理路整然としてわかりやすく，困難な難病により嚥下障害が進行し，構音障害・呼問題の本質を見抜き，いつも頭が整理される吸障害も合併する場合，誤嚥防止手術が選択思いがする．

肢にあがってくる．本人の意思確認（時に困2．箕岡真子先生には【認知症の嚥下障害と臨床難），家族の意向，QOL 改善と紙一重の延命

倫理─ ACP を踏まえて】という内容で，日治療につながる不安などと如何に向き合う常診療で非常に対応に苦慮する問題を，国がか？

進める ACP を踏まえて解説していただいた．の利益とは何か，に最大の関心が向けられる日本臨床倫理学会をリードする先生からのべきであると述べられている．手術適応をめ「本人に意思決定能力があるうちに，関係者ぐって，手術の話題を通し患者と対話し，人で繰り返し話し合い，本人の意向を確認して生観・死生観を医療者が理解し，それを実現

6患者の意向を尊重しつつ患者にとって嚥下医学 Vol.10 No.1 2021p006-007_CC2019_三_特集_藤島先生_エディトリアル.indd

62021/02/1219:53:10特集 嚥下障害と臨床倫理

嚥下障害患者の意思決定支援─法と倫理の観点を踏まえてDecision support for patients with dysphagia―from a legal and ethical perspective稲葉一人◉中京大学法務総合教育研究機構，元判事INABA Kazuto ◉ Chukyo University Law School, Ex-judge（ 1 ）法と倫理ないし道徳との関係，「法は倫理の最低限」の意味を説明した．
（ 2 ）意思決定支援の，法的根拠づけと倫理的根拠づけを検討した．
（ 3 ）日本で最近，厚生労働省から発出された認知症の人の日常生活・社会生活に関する意思決定支援ガイドラインで採用された，法的・倫理的検討を紹介した．そして，このガイドラインに則った意思決定支援の手順を示した．
（ 4 ）嚥下障害を有する患者に関する具体的な事例をもとに，意思決定支援の手順を示した．
（ 1 ）Explained the relationship between law and ethics or morality, and the meaning of law isthe minimum of ethics.
（ 2 ）We examined the legal and ethical justifications for decision support.
（ 3 ）In Japan, we introduced the legal and ethical examinations recently adopted by the Ministryof Health, Labor and Welfare in the decision-making support guidelines for people with dementia regarding their daily and social lives. Then, the procedure of decision support according to this guideline is shown.
（ 4 ）The procedure for decision support is shown based on a specific case of a patient with dys-phagia.

Key words ▶ 意思決定支援，法と倫理，認知症の人の意思決定支援ガイドライン，規範と手順decision support, law and ethics, Decision support guideline for Dementia,norms and proceduresその後，厚生労働省の認知症の日常生活・社会生筆者の背景活の意思決定支援のガイドラインのとりまとめや，高齢者がんの意思決定支援の手引き等の作成にか本稿を読み進んでいっていただく前提として，かわり，現在は，法科大学院で法律を教えながら，筆者のアカデミック等のバックグラウンドを説明多くの病院で実際の倫理的事例について，外部倫しておくのが，適切であろう．筆者は，元々は裁理コンサルタントとしてコンサルテーションを実判官であり本来本稿の筆者となり得ないが，退官施している．

後京都大学大学院医学研究科で医療倫理学を学び，1）最初に書いた論文が「食べることと法」 であった．
8そこで，本稿は，法と倫理との関係，意思決定支援の法的・倫理的基礎を検討した後に，前記ガ嚥下医学 Vol.10 No.1 2021p008-014_CC2019_四_特集_稲葉先生.indd

82021/02/1219:54:28Our treatment strategy◉このシリーズの趣旨
嚥下障害をきたす疾患や病態は多岐にわたり，その対応においては音声言語機能障害など随伴する症状や日常生活動作の程度，また患者を取り巻く生活環境をも考慮する必要がある．
一方で嚥下障害の病態の理解や検査も診療科あるいは施設ごとに異なり，さらに EBM の観点からは嚥下障害に対する訓練や手術を含めた治療法も十分なコンセンサスを得られているとはいえないのが現状である．
このような背景から本シリーズでは症例を提示し，複数の領域の専門家にそれぞれの立場から治療方針をできるだけ簡明に解説していただく．

（動画配信付き）series19Dysphagia is caused by various diseases orpathological conditions and is treated in variousmedical departments. In order to properly treatdysphagia, the accompanied symptoms such asvoice and speech disorders, the level of dailyactivities, and the patientʼs life environment haveto be considered.
Therapeutic strategies for dysphagia differaccording to medical departments or facilities. Inaddition, most of current treatments fordysphagia, including rehabilitation and surgicaltreatment, are performed on the basis of ourexperience, not of EBM.
H e re a re m e di c a l e x p e r t s in v a r i o u sdepartments or sections who will plainly explaintheir own treatment strategies toward each casepresented in this series.

球症状を呈し，重症筋無力症と筋萎縮性側索硬化症の鑑別を要した 76歳女性例Bulbar symptoms in amyotrophic lateral sclerosis with anti-acetylcholine receptor antibody症例提示谷口 洋，向井泰司（東京慈恵会医科大学附属柏病院脳神経内科）YAGUCHI Hiroshi, MUKAI Taiji◉Department of Neurology, The Jikei University Kashiwa Hospital症例：76 歳の女性．

はなかった．8 月に左手の筋力低下が明らかとな主訴：構音障害，嚥下障害，左上肢の筋力低下．

り，ブラウスのボタンを留めづらくなった．9 月既往歴：特記事項なし．

から構音障害が進行し，水でむせるようになった家族歴：特記事項なし．

ので 10 月に精査加療目的で入院となった．

現病歴：2017 年 8 月（ 75 歳）に構音障害を自身体所見：身長 156.6cm，体重 51.8kg でバイ覚したが，歯科治療のためと考えて放置した．構タルサインに異常はなかった．神経所見では眼瞼音障害は徐々に進行し，2018 年 5 月には家族か下垂や眼球運動障害を認めなかった．軟口蓋の挙ら指摘されるようになった．7 月に当科を受診し上は不良で開鼻声が明らかだった．バ行はマ行，て軽度の開鼻声を認めたが，他の神経所見に異常ダ行はナ行に聞こえた．口腔内の唾液貯留はなく，はなかった．抗アセチルコリン受容体（ AChR ）抗湿性嗄声を認めなかった．挺舌は口唇を越え，舌体が 1.1nmol/l と陽性だったが，症状に日内変動に萎縮や筋線維束性収縮は認めなかった．徒手筋Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japanp053-061_CC2019_五_私の治療方針.indd53532021/02/1719:06:32

このコーナーは，嚥下診療において遭遇する画像や動画（嚥下内視鏡ないし嚥下造影，視診など）を供覧して，読者にクイズ形式で診断を考えてもらうものである．1 頁の裏表で構成され，表に写真（動画とリンク）と質問，裏には解答と解説を掲載している．
1，2）佐久間信行What is the diagnosis from the images?
In this corner, images and videos（ videoendoscopy orvideofluoroscopy of swallowing or visual inspection, etc. ）encountered in dysphagia practice are displayed, and the readeris asked to make a diagnosis as a quiz. It is composed of a frontand back page, with photographs（ videos and links ） andquestions on the front, and answers and explanations on the back.
1）3），小林俊樹 ，向井泰司 ◉1 東京慈恵会医科大学附属柏病院耳鼻咽喉・2））3）頭頸部外科， 現 東京慈恵会医科大学附属病院耳鼻咽喉・頭頸部外科， 東京慈恵会医科大学附属柏病院脳神経内科喉頭内視鏡の診察が確定診断につながった呼吸困難の一例：喉頭内視鏡の所見と，診断名はなんでしょうか？
（動画配信付き）図 1 喉頭内視鏡所見（動画）図2舌萎縮症 例：49 歳，男性主 訴：呼吸困難既往歴：パニック障害，呑気症家族歴：なし現病歴：x − 1 日より咽頭痛と呼吸苦が出現し，x 日に近医耳鼻咽喉科を受診．喉頭内視鏡検査にて声門の開大制限を指摘され，同日精査加療目的に救急搬送された．
初診時診察所見：意識は清明．咽頭発赤はなく，四肢に振戦があり，構音障害を認めた．
喉頭内視鏡所見を図 1 と動画に示す．
経 過：神経筋疾患が疑われたため，受診同日に脳神経内科医師に診察を依頼した．追加の問診では，約 3 年前から歩行時の筋力低下を自覚していたことが明らかとなった．舌と下顎の筋線維束性収縮を認めた．舌萎縮（図 2 ），女性化乳房，両足底萎縮を認めた．

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japanp063-064_CC2019_三_1枚の写真.indd63632021/02/1220:10:16嚥下医学10：92-101，2021original articleThe effect of early dysphagia rehabilitation by speech-language-hearingtherapists on survival to hospital discharge of elderly patients with severeaspiration pneumoniaNAKAMURA Tomoyuki，KUROSAKI ShuheiAim：To elucidate the effect of early dysphagia rehabilitation by speech-language-hearingtherapists on survival to hospital discharge of elderly patients with severe aspiration pneumonia.
Methods： The subjects were elderly inpatients with severe aspiration pneumonia（A-DROP ≥3）admitted to our hospital between April 2014 and March 2019. We retrospectively investigatedage, sex, A-DROP score, community-acquired or nursing- and healthcare-associated pneumonia,ventilation, comorbidities, nutritional risk, admission from nursing home, walking ability beforeadmission, Food Intake LEVEL Scale score at the start of rehabilitation, number of days fromadmission to the start of rehabilitation, length of hospital stay, and survival to hospital discharge.
We compared them between 180 patients who underwent early dysphagia rehabilitation startedwithin 2 days of admission and 94 patients who underwent rehabilitation 3 days after admission.
To assess the association between survival to hospital discharge and early dysphagiarehabilitation, binominal logistic regression analysis was performed.
Results：Early dysphagia rehabilitation was significantly associated with survival to hospitaldischarge in the binominal logistic regression analysis（odds ratio 2.18；P = 0.03）.
Conclusions：This study suggested that early dysphagia rehabilitation was effective in thesurvival to hospital discharge of elderly patients with severe aspiration pneumonia.
Deglutition 10 : 92-101, 2021Key words：dysphagia rehabilitation, speech-language-hearing therapist, survival to hospital discharge, elderly patients, aspiration pneumoniaIntroductionIn hospitalized patients, the incidence of aspiration pneumonia is high in cases of communityacquired pneumonia（CAP）, nursing- andhealthcare-associated pneumonia（NHCAP）,
1）. Asand hospital-acquired pneumonia（HAP）piration pneumonia was associated with bothhigher in-hospital and 30-day mortality rates2）.
Dysphagia rehabilitation is provided to patientswith aspiration pneumonia. However, such rehabilitation may carry the risk of re-exacerbationof pneumonia due to aspiration. Consequently,dysphagia rehabilitation requires an interdisciplinary approach by experts, including speechlanguage-hearing therapists（STs）. The calcula-Department of Rehabilitation，Japanese Red Cross Ashikaga HospitalCorresponding Author：Tomoyuki NakamuraAddress：284-1 Yobe-cho，Ashikaga，Tochigi，326-0843，Japanp092-101_CC2019_再_原著英文_中村先生ほか.indd922021/02/1220:16:18