序 文
水電解質異常や酸塩基平衡異常などの病態は，診療科の如何を問わず日常遭遇することが多い臨床の基本であるが，「難しくわずらわしい」という印象をもっている医師が多いようである．その理由としては，病態理解のために基礎的な腎臓生理学や内分泌・代謝学などの知識が必須であるうえに，実臨床では，経時変化をする身体所見，検査所
見の総合的な判断を求められること，また，すべての検査結果がすぐにわかるわけではなく，治療開始後にアセスメントを変更する必要もあるからと考えられる．何となく輸液を行えば症状が改善するため容認されていることも多いが，腎機能障害などが潜在していれば改善しないどころか医原性の異常を招くこともあり，「何となく」の治療は極めて危険である．
水電解質異常や酸塩基平衡異常の病態と治療に関する書籍は，これまでも数多く企画されてきたが，今回，症例を通して理解を深めてもらうことを目的として本書を企画した．すなわち，水電解質代謝や酸塩基平衡，輸液の基本的考え方から最先端のトピック
スまでを解説するとともに，具体的な症例を提示して，水電解質異常や酸塩基平衡異常に対してどのようにアプローチするべきかをエキスパートの先生方にわかりやすく解説していただいた．読者が実際に経験する症例と類似する可能性を高めるため，1 つの病態について数例の症例を提示した．症例がどのように解析され，治療されたかを学びな
がら病態を理解していただきたい．なお，各症例の最後にある「ここが POINT 」はこ
れらの病態を俯瞰的にみて，編者がコメントしたものである．
症例については，国内の先生方に広く公募したところ，予想をはるかに超える数の応募があり，症例の重複を考え採用を見合わせた先生方には大変恐縮ながら，50 症例に絞らせていただいた．一方，非常に多くの応募があったことから，このような書籍の必要性を改めて強く感じた次第である．また，重要なポイントが確認できるよう，セルフ
アセスメント問題を総論執筆者に作成していただいたので，是非利用していただきたい．
本書は，学生・研修医から認定医・専門医（を目指す医師）までの多くの医師，あるいはメディカルスタッフが臨床の現場で困った際に活用していただける内容になっていると自負している．最後に，極めて多忙の中を本企画にご賛同いただき，ご執筆を賜りました先生方に深謝いたします．本書が読者の日常臨床の一助となりますことを心より祈念いたします．
2013 年 5 月
東京大学医学部附属病院検査部
近畿大学医学部腎臓内科

下澤 達雄
有馬 秀二

目次
総

認定医・専門医のための輸液・電解質・酸塩基平衡
病態のとらえ方とトラブルシューティング50症例

論

水代謝とその異常..................................................................... 大場郁子，森 建文

ナトリウム（クロライド）代謝とその異常
カリウム代謝とその異常

2................................ 山添リカ，北村健一郎

13........................................................ 佐々木 環，柏原直樹

19

カルシウム／リン代謝とその異常.................................. 金山典子，田中寿絵，深川雅史

29

マグネシウム・微量元素の代謝とその異常 .................................. 宮本 哲，田村雅仁

38

代謝性アシドーシス.................................................................. 北川清樹，和田隆志

45

代謝性アルカローシス............................................................... 森本 聡，市原淳弘

50..................................................................... 佐藤 綾，要 伸也

55............................................................................................. 河原克雅

60

血液ガスの読み方
尿細管機能浮腫の発症機序...................................................................................... 谷山佳弘

輸液の基本的考え方

68................................................................................ 門川俊明

74

利尿薬使用における基本 ......................................................................... 有馬秀二
88
Column 少量サイアザイド系利尿薬の優れた心血管イベント抑制効果

85

血管作動物質と水電解質代謝95..................................................... 森田龍頼，西山 成

小児の電解質異常 ..................................................................... 藤丸拓也，伊藤秀一 103
106
Column Edelman の式
高齢者の電解質異常............................................................... 広浜大五郎，下澤達雄 110

各

論

1

喘鳴を伴う呼吸不全とけいれん重積を主訴に救急搬送された生後 2 か月の男児臨床の現場における病態のとらえ方とトラブルシューティング................................................................................... 尾迫貴章，小谷穣治 116

2

高度低ナトリウム（ 97mEq/L ）を呈した症例.................... 奥地一夫，岩村あさみ 118

3

頭部外傷の入院中に生じた低ナトリウム血症...................................... 河野 了 120

4

嘔気，嘔吐で発症した SIADH 由来の低ナトリウム血症

iv......... 長谷川 元，田山陽資 122

5

後頭部打撲後に出現した嘔気，食欲不振....................................................... 次田 誠，岡崎瑞穂，香川 亨，寺田典生 124

6

鑑別に苦慮した高齢者低ナトリウム血症

7

抑うつ状態が徐々に進行し意識障害に至った症例.......... 大西俊一郎，竹本 稔，横手幸太郎 126...................................................................... 光冨公彦，後藤孔郎，加隈哲也 128

8

軽微な頭部外傷後に低ナトリウム血症を合併し高度な意識障害を呈した 8 歳女児..................................................................... 杉中宏司，井上貴昭，田中 裕 130

9

頭部外傷に続発した低ナトリウム血症（中枢性塩類喪失症候群）................................................................................... 井上茂亮，猪口貞樹 132

10

意識障害で救急搬送された健常女性 .................................. 丹保亜希仁，藤田 智 134

11

精神疾患患者の水中毒より横紋筋融解症をきたした症例

12

維持透析患者にみられた非ケトン性高浸透圧性昏睡による低ナトリウム血症......... 小野雄一，横田裕行 136................................................................................... 村野順也，鎌田貢壽 138

13

顕著な高張性脱水（高ナトリウム血症）をきたした認知症女性

14

肝性昏睡の治療中に生じた高ナトリウム血症・けいれん・意識障害.......... 長門谷克之 140................................................................................... 中嶋麻里，北澤康秀 142

15

重症熱傷症例における高ナトリウム血症

16

アルコール多飲によると思われる低カリウム血症から心室細動をきたした一例......................................... 阪本雄一郎 144................................................................................... 宇根一暢，谷川攻一 146

17

薬剤性低カリウム血症に伴う横紋筋融解症

18

四肢麻痺で発症し著明な低カリウム血症を呈した Sjögren 症候群の一例............. 金 紀鍾，徳中芳美，小川武希 148................................................................................................. 山田剛久 150

19

胃亜全摘後に顕在化した低カリウム血症により発見された遠位尿細管性アシドーシス.................................................................. 加藤さや香，岡田隆之，酒井 謙 152

20

突然四肢の筋力低下から体動不能に陥った低カリウム血症

21

Liddle 症候群と診断された低カリウム血症 .......................... 伊藤

22

意識障害をきたした慢性腎臓病（ステージ G4 ）の女性.................. 原 大雅 154
純，西愼一 156........................ 中村典雄 158v

23

合剤を含む多剤投与高血圧症例での洞停止

24

グリホサート・界面活性剤含有除草剤中毒による心停止

25

倒壊現場から救出されクラッシュ症候群（圧挫症候群）を認めた症例........................... 伊達晴彦，寺井親則 160..................... 上條吉人 162................................................................................... 山下智幸，三宅康史 164

26

人工呼吸器離脱困難な術後高齢女性の低クロール性アルカローシス................................................................................... 大島 拓，織田成人 166

27

高クロール血症，負のアニオンギャップを呈した意識障害，けいれん発作................................................................................... 三好賢一，大蔵隆文 168

28

高カルシウム血症で発症した急性腎障害.............................. 横井靖二，高橋直生 170

29

嘔気・嘔吐と全身倦怠感を訴える若年女性............. 武田昌也，大塚文男，槇野博史 17230

皮膚外用薬に起因する高カルシウム血症による腎機能低下................................................................................... 下畑 誉，小林正貴 174

31

CKD の経過中に急激に増悪した腎障害，高カルシウム血症と代謝性アルカローシス................................................................................... 向山政志，古賀健一 176

32

高齢者の高カルシウム血症を伴った急性腎不全

33

急性腎不全，蛋白尿を呈した高カルシウム血症.................... 藤本圭司，横山 仁 178..................................................................... 石田真美，玉垣圭一，森 泰清 180

34

意識レベル低下を主訴に来院した前立腺癌，骨転移のある患者

35

維持血液透析患者に生じた副腎不全による高カルシウム血症............ 橋口尚幸 182................................................................................... 坂尾幸俊，藤垣嘉秀 184

36

低マグネシウム血症により低カルシウム血症をきたした慢性腎不全................................................................................... 中野敏昭，鶴屋和彦 186

37

低カルシウム血症を呈した透析導入患者：マグネシウム摂取不足による低カルシウム血症の鑑別....................................................................... 工藤立史，橋本整司，小池隆夫 188

38

骨折を繰り返した腫瘍性骨軟化症の中年男性

39

神経性食思不振症の治療中に発生した Refeeding syndrome40

血清マグネシウムの改善とともに筋力回復をきたしたアルコールミオパチー................................... 鈴木沙和子 190.............. 佐藤武揚 192................................................................................................. 柳川洋一 194
vi

41

頭部外傷後意識障害のために発見が遅れた致死的高マグネシウム血症................................................................................................. 徐 民恵 196

42

多呼吸，意識障害，著明なアシドーシスを認めた乳児..................................................................... 藤本陽子，池田裕一，磯山恵一 198

43

ステロイド服用中にソフトドリンクケトーシスを発症した高齢者

44

頭蓋咽頭腫術後に生じたソフトドリンクケトーシス.......... 北島信治 200..................................................................... 藤尾信吾，有田和徳，有村 洋 202

45

腹痛と呼吸苦を主訴とするアルコール依存症

46

羞明と電解質異常を呈した急性腎障害

47

ショックを主訴に搬送され，代謝性アルカローシスと低酸素血症を認めた一例...................................... 小畠久和 204................... 小池清美，深水 圭，奥田誠也 206................................................................................... 山元 良，堀 進悟 208

48

ネフローゼ治療中に吐血した症例の代謝性アルカローシス................................................................................ 石光俊彦，山口すおみ 210

49

激しい運動後に生じた急性腎不全 : 家族性低尿酸血症

50

中毒：メトヘモグロビン血症による低酸素症
216
Column 酸素運搬量........... 小田 晶，冨田公夫 212.................. 五十嵐季子，多治見公高 214

認定医・専門医のためのトレーニングコーナー
セルフアセスメント...................................................................................... 217

お役立ち情報................................................................................................. 235

Keyword 索引................................................................................................. 237

用語索引........................................................................................................... 239

vii

執筆者一覧
（執筆順）

総
大場

論

森

郁子

山添

建文
リカ

北村健一郎

各
東北大学大学院医学系研究科

尾迫貴章

兵庫医科大学救急・災害医学講座

腎・高血圧・内分泌学分野

小谷穣治

兵庫医科大学救急・災害医学講座

東北大学大学院医学系研究科

奥地一夫

奈良県立医科大学救急医学

腎・高血圧・内分泌学分野

岩村あさみ

奈良県立医科大学救急医学

熊本大学大学院生命科学研究部

河野了

筑波大学附属病院救急・集中治療部

腎臓内科学分野

長谷川元

埼玉医科大学総合医療センター

熊本大学大学院生命科学研究部
腎臓内科学分野

佐々木論

腎高血圧内科田山

陽資

埼玉医科大学総合医療センター

環

川崎医科大学腎臓・高血圧内科学

柏原直樹

川崎医科大学腎臓・高血圧内科学

次田誠

腎高血圧内科
高知大学医学部内分泌代謝・腎臓内科

金山典子

東海大学医学部腎内分泌代謝内科岡崎瑞穂

高知大学医学部内分泌代謝・腎臓内科

田中寿絵

東海大学医学部腎内分泌代謝内科

香川亨

高知大学医学部内分泌代謝・腎臓内科

深川雅史

東海大学医学部腎内分泌代謝内科寺田

典生

高知大学医学部内分泌代謝・腎臓内科

宮本哲

産業医科大学病院

大西俊一郎

循環器内科，腎臓内科
田村雅仁

産業医科大学病院腎センター

北川清樹

金沢医療センター
腎・高血圧・膠原病内科

和田

隆志

森本

聡
淳弘

稔

千葉大学医学部附属病院
糖尿病・代謝・内分泌内科

光冨

公彦

後藤

孔郎

加隈

哲也

大分大学医学部内分泌代謝・膠原病・腎臓内科学講座

東京女子医科大学内科学（第二）講座（高血圧・内分泌内科）

千葉大学医学部附属病院
糖尿病・代謝・内分泌内科

横手幸太郎

東京女子医科大学内科学（第二）講座（高血圧・内分泌内科）

市原

糖尿病・代謝・内分泌内科
竹本

金沢大学医薬保健研究域医学系血液情報統御学／金沢大学附属病院腎臓内科

千葉大学医学部附属病院

大分大学医学部内分泌代謝・膠原病・腎臓内科学講座
大分大学医学部内分泌代謝・膠原病・佐藤綾

杏林大学第 1 内科

要伸也

杏林大学第 1 内科

杉中宏司

腎臓内科学講座
順天堂大学浦安病院救急診療科

河原克雅

北里大学大学院医療系研究科生体機能井上貴昭

順天堂大学浦安病院救急診療科

医科学群細胞・分子生理学／北里大学

田中裕

順天堂大学浦安病院救急診療科

医学部生理学井上茂亮

東海大学医学部救命救急医学貞樹

東海大学医学部救命救急医学

谷山佳弘

近畿大学医学部腎臓内科

猪口

門川

俊明

慶應義塾大学医学部

丹保亜希仁

旭川医科大学救急医学講座

医学教育統轄センター

藤田智

旭川医科大学救急医学講座

小野

雄一

有馬

秀二

近畿大学医学部腎臓内科

森田龍頼

香川大学医学部薬理学

西山成

香川大学医学部薬理学

藤丸

拓也

伊藤

秀一

広浜大五郎

先進急性期医療センター
横田裕行

腎臓・リウマチ・膠原病科

村野順也

北里大学病院腎臓内科

国立成育医療研究センター

鎌田貢壽

北里大学病院腎臓内科

腎臓・リウマチ・膠原病科

長門谷克之

大阪労災病院臨床検査科

東京大学医学部附属病院

中嶋麻里

関西医科大学附属枚方病院

北澤康秀

国立成育医療研究センター達雄

東京大学医学部附属病院検査部

日本医科大学付属病院
高度救命救急センター

腎臓・内分泌内科
下澤

北海道大学病院

救命救急センター
関西医科大学附属枚方病院
救命救急センターviii

阪本雄一郎佐賀大学医学部救急医学藤本圭司

金沢医科大学腎臓内科

宇根一暢

広島大学救急医学横山仁

金沢医科大学腎臓内科

谷川

攻一

広島大学救急医学

石田真美

京都府立医科大学附属病院腎臓内科

金紀鍾

横須賀市立うわまち病院小児科

玉垣圭一

京都府立医科大学附属病院腎臓内科

徳中芳美

東京慈恵会医科大学救急医学講座

森泰清

京都府立医科大学附属病院腎臓内科

小川武希

東京慈恵会医科大学救急医学講座

橋口尚幸

島根大学医学部救急医学講座

山田剛久

日本医科大学千葉北総病院腎臓内科

坂尾幸俊

浜松医科大学附属病院血液浄化療法部

加藤さや香

東邦大学医学部腎臓学講座

藤垣嘉秀

浜松医科大学第一内科

岡田隆之

東邦大学医学部腎臓学講座

中野敏昭

九州大学病院腎疾患治療部

酒井謙

東邦大学医学部腎臓学講座

鶴屋和彦

九州大学大学院包括的腎不全治療学

原大雅

香川大学医学部附属病院

工藤立史

北海道社会保険病院腎臓内科

循環器・腎臓・脳卒中内科

橋本整司

NTT 東日本札幌病院腎臓内科

伊藤純

神戸大学大学院医学研究科腎臓内科／

小池隆夫

NTT 東日本札幌病院

腎・血液浄化センター

鈴木沙和子

福島県立医科大学腎臓高血圧内科

神戸大学大学院医学研究科腎臓内科／佐藤武揚

東北大学病院高度救命救急センター

腎・血液浄化センター

柳川洋一

順天堂大学医学部附属順天堂医院

徐民恵

救急災害医学分野

藤本

陽子

昭和大学藤が丘病院小児科

前  宮崎大学医学部病態解析医学講座

池田裕一

昭和大学藤が丘病院小児科

救急災害医学分野

磯山恵一

昭和大学藤が丘病院小児科

北里大学医学部

北島信治

金沢大学附属病院腎臓内科

中毒・心身総合救急医学藤尾信吾

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科

有田

和徳

西
中村

愼一

典雄 弘前大学大学院医学研究科地域医療学講座／弘前大学医学部附属病院腎臓内科

伊達

晴彦

寺井

親則

上條

吉人

山下

智幸

救急科

脳神経外科学

昭和大学医学部救急医学講座／
東京都立多摩総合医療センター麻酔科

三宅康史

昭和大学医学部救急医学講座

大島拓

千葉大学大学院医学研究院

成人

三好

賢一

大蔵

隆文

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科
脳神経外科学有村洋

千葉大学大学院医学研究院

小畠久和

徳島大学病院救急集中治療部

救急集中治療医学小池清美

久留米大学医学部内科学講座
腎臓内科部門愛媛大学大学院循環器・呼吸器・腎高血圧内科学講座

深水

圭

奥田

誠也

久留米大学医学部内科学講座
腎臓内科部門愛媛大学大学院循環器・呼吸器・腎高血圧内科学講座

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科
糖尿病・内分泌内科学

救急集中治療医学織田

名古屋市立大学大学院医学研究科
麻酔・危機管理医学分野

前  宮崎大学医学部病態解析医学講座

久留米大学医学部内科学講座
腎臓内科部門横井靖二

福井大学医学部附属病院腎臓内科高橋直生

福井大学医学部附属病院腎臓内科

山元良

慶應義塾大学医学部救急医学教室

武田昌也

岡山大学病院内分泌センター

堀進悟

慶應義塾大学医学部救急医学教室

大塚文男

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

石光俊彦

獨協医科大学循環器・腎臓内科

総合内科学

山口すおみ

獨協医科大学循環器・腎臓内科

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

小田晶

熊本大学医学部附属病院腎臓内科

腎・免疫・内分泌代謝内科学

冨田公夫

熊本大学大学院生命科学研究部

槇野

博史

下畑

誉 東京医科大学茨城医療センター腎臓内科小林正貴 東京医科大学茨城医療センター腎臓内科

向山

政志
健一

五十嵐季子

京都大学大学院医学研究科

秋田大学大学院医学系研究科
救急集中治療医学

京都大学大学院医学研究科
内分泌代謝内科

古賀

腎臓内科／東名厚木病院

多治見公高

秋田大学大学院医学系研究科
救急集中治療医学

内分泌代謝内科ix

総論

利尿薬使用における基本
利尿薬は腎臓の尿細管における水・電解質再吸収を抑制することで尿量・尿中 Na 排泄を増加させる薬剤である．その作用機序から，主として心・腎・肝疾患などに伴う浮腫やうっ血または高血圧に対して用いられるが，作用部位により適応などに違いがありサイアザイド系利尿薬，
ループ利尿薬，K 保持性利尿薬に大別される．

主な利尿薬▶

サイアザイド系利尿薬 : 主に高血圧治療．少量を上手く使う．
ループ利尿薬 : 浮腫 ･ うっ血の改善．

K 保持性利尿薬 : 抗アルドステ
ロン薬．臓器保護効果に期待．

サイアザイド系利尿薬は主に高血圧治療に用いられるが，少量を上手く使うことがポイントである．ループ利尿薬は主に浮腫やうっ血の改善目的に使用されるが，作用時間などを考慮して選択する必要がある．K
保持性利尿薬はサイアザイド系利尿薬やループ利尿薬の補助的な目的で使用されることが多かったが，近年では臓器保護効果を期待してアルド
ステロン拮抗薬を使用する頻度が増加している．
本項ではこれらの利尿薬使用の基本について概説する．炭酸脱水素酵
素阻害薬，浸透圧利尿薬については本書の意図と異なるため割愛するが，ナトリウム利尿ペプチド製剤（カルペリチド）やトルバプタンについては他項を参照いただきたい．

サイアザイド系利尿薬
作用機序と使用上のポイント①作用機序
遠位尿細管の Na+─ Cl−共輸送体を阻害することで Na の再吸収を減少させる（図 1 ）．サイアザイド系利尿薬は，サイアザイド骨格の有無によりサイアザイド利尿薬とサイアザイド類似利尿薬に分類されるが，作用に関しては同等である．投与初期には Na 利尿による循環血液量の減少により血圧が低下するが，投与を続けると 1 週間前後（ 3 〜 9 日間）
で Na 摂取量と排泄量は平衡となる．しかしながら，この時期には末梢1）

血管抵抗が減少して降圧が持続する ．末梢血管抵抗を低下させる機序は不明であるが，Rho─Rho kinase 系の抑制が関与する可能性が報告さ2）れている ．

サイアザイド系利尿薬▶遠位尿細管の Na＋─ Cl−共輸送体に作用し，Na 再吸収を阻害．Na 利尿
での循環血漿量低下による血圧低下．その後，末梢血管抵抗低下による降圧の持続．
利尿薬のなかでは最も降圧作用が強いが代謝系への影響の懸念があった．近年，少量（ 1/4 〜半錠）の使用により有用性が確認された．

②少量使用による効果
利尿薬のなかでは最も降圧作用が強く，わが国を含めた多くの国の高血圧治療ガイドラインで第一選択薬に位置づけられているが，代謝系への影響などから敬遠される傾向にあった．しかしながら，近年，少量（1／4 〜半錠）を使用することにより降圧効果の大きな減弱を伴わずに代謝3）系への悪影響を著減できることが明らかとなってきた（図 2 ） ．したがって，高齢者，低レニン性高血圧，慢性腎臓病，糖尿病，インスリン85

総論
利尿薬使用における基本

NaCl（サイアザイド系）
遠位尿細管Na −Cl 共輸送+−体に作用し，Na とCl の排
泄を促進
+

遠位尿細管

集合管のアルドステロ＋ン受容体に働きNa の排泄を促進
Na（アルドステロン拮抗薬）
＋

＋

−

近位尿細管

HenleループのNa −K −2Cl 共輸＋＋−送体に作用し，Na ，K ，Cl の
排泄を促進
＋

糸球体

マクラデンサ

K
＋

−

Na
＋
K
−
2Cl
＋

集合管

（ループ利尿薬）

NaCl

Henleループ

Na 再吸収率

再吸収機序

制御因子

近位尿細管

60 ％以上Na+/H+ 交換輸送など

Ang II, GFR

Henle ループ25 〜 30 ％Na+─ K+─2Cl−共輸送

流量依存性

遠位尿細管

5〜8％

Na ─ Cl 共輸送

流量依存性

集合尿細管

2〜3％

Na+ チャネル

アルドステロン，ANP+−

図 1 降圧利尿薬の作用部位
Ang II：アンジオテンシン II，ANP：心房性ナトリウム利尿ペプチド
少量利尿薬の治療域

降圧効果

副作用

低用量

用量

高用量

図2 少
 量サイアザイド系
利尿薬の有用性－
用量別にみた効果と副作用発現頻度（上原誉志夫．Ther Res
3）2008 を参考に作図）抵抗性など食塩感受性が亢進した病態では少量で有効なことが多く，安全に使用できる．
また，利尿薬以外の降圧薬で血圧を低下させると腎灌流圧の低下により（圧利尿の関係から Na 排泄が低下して）塩分貯留傾向となり，十分な降圧が得られないことがある．このような場合に少量の利尿薬が追加されれば併用薬の降圧効果が増強されることになるので，少量利尿薬は併用薬としても優れている．実際，「高血圧治療ガイドライン 2009（JSH2009 ）」では「降圧目標を達成するには，多くの場合 2，3 剤の併用が必要となる．その際，少量利尿薬を積極的に併用すべきである」と記載さ86

総論
利尿薬使用における基本

120

平均血圧 (mmHg)

110
ベースライン100
90

ヒドロクロロチアジド(25mg/日，朝1回）

80
70

昼間

夜間

図3

サ イアザイド系
利尿薬による血圧日内リズム改善効果－ nondipper を dipper
へ（ Uzu T, et al. Circulation
1999 4）より）れている．難治性高血圧症例においては Ca 拮抗薬，アンジオテンシン
Ⅱ受容体拮抗薬（ ARB ），β 遮断薬など多剤併用されている症例が少な
くないが，このような症例には食塩感受性高血圧が多く，少量の利尿薬を追加投与するか少量利尿薬を含む配合剤に変更することで降圧薬の服用数を大幅に減少できることも少なくない．
③日内リズムへの影響
前述のように，サイアザイド系利尿薬の適応としては，容量依存性高血圧，特に食塩感受性が亢進している高血圧では良い適応であるが，ただ血圧値を下げるだけでなく夜間降圧を認めない non-dipper 型高血圧
4）を dipper 型に変えるという日内リズム改善効果も期待される（図 3 ） ．
すなわち，高齢者や慢性腎臓病患者では（腎臓の濃縮機能が低下して食塩感受性が亢進し）腎臓の塩分排泄能が低下するにつれて，日中だけでなく夜間にも多くの塩分を排泄する必要が生じ，その結果，圧利尿の関係から夜間血圧が上昇しやすくなる（食塩感受性夜間高血圧）．したがって，食塩感受性高血圧患者の夜間高血圧を改善させるには日中の間に「塩」を体外に排泄させることが重要であり，その点でサイアザイド系
利尿薬の使用が最も有用である．
④ Ca2＋再吸収の促進
その他の作用として，（後述のループ利尿薬とは逆に）Ca2+ の再吸収を促進する．サイアザイド系利尿薬により遠位尿細管管腔側の Na＋─ Cl−
共輸送体が阻害されると，細胞内 Na+ 濃度が低下する．これが引き金となって基底膜側の 3Na+／Ca2+ 交換輸送体（を介する細胞内への Na+輸送）が亢進して Ca2+ 再吸収が増加する．したがって，骨粗鬆症の予防に働く可能性があり，骨粗鬆症を合併する高齢の高血圧患者に推奨されることもあるが，ビタミン D や Ca 製剤の投与をすでに受けている場
合には高カルシウム血症を誘発する危険があるので，注意が必要である．
⑤副作用と禁忌
副作用としては低カリウム血症やそれにより惹起されるインスリン抵抗性に伴う耐糖能障害，脂質代謝異常，さらには高尿酸血症などがある
87

総論
利尿薬使用における基本

Column

少量サイアザイド系利尿薬の優れた心血管イベント抑制効果

血圧の日内変動も改善し，24 時間にわたる厳Ca 拮抗薬，α 遮断薬よりも相対リスクが有意に格な血圧管理に有用であることから，少量サイア

低く，脳卒中の発症に関しても ACE 阻害薬よりザイド系利尿薬の「優れた心血管イベント抑制効低く，心血管疾患全体でも ARB 以外のすべての果」が数多く報告されている．1991 年に発表さ降圧薬より低率であった．このように少量サイアれた SHEP（ Systolic Hypertension in the Elder-

ザイド系利尿薬の心血管疾患抑制効果は他の降圧

ly Program ）では，高齢者収縮期高血圧患者にク薬に比較して際立っているといっても過言ではな

ロルタリドン 12.5 〜 25  m g／日を投与したとこい．

ろ血圧が有意に低下するとともに脳血管疾患

また，近年多くの大規模臨床研究によりレニン（ 36 %），非致死性心筋梗塞（ 33 %），心不全─アンジオテンシン系（ RAS ）阻害薬の臓器保護（ 54 %）のいずれもが減少し，少量のサイアザイ

効果（心血管イベント抑止効果）が明らかにされド系利尿薬が血圧を低下させて脳心血管疾患の発つつあるが，そのほとんどで少量のサイアザイド症を抑制することが証明された

5）．心血管疾患系利尿薬が併用されていることも念頭におく必要抑制効果を用量別に検討した大規模臨床試験のメがある．実際，RAS 阻害薬の臓器保護効果は少タ解析では，少量で脳血管疾患と冠動脈疾患の両量のサイアザイド系利尿薬が併用されてこそ期待者を抑制するが高用量では脳血管疾患は抑制するできる場合もある．たとえば，日本を含む全世界

ものの（副作用による悪影響が強く生じて）冠動で行われた PROGRESS（ Perindopril Protection

脈疾患は抑制できないことが明らかにされていAgainst Recurrent Stroke Study ）では ACE 阻害

6）

7）は前向き大規模臨床試薬ペリンドプリル単独では脳卒中発症率が有意に験 42 報をメタ解析し，脳卒中，冠動脈疾患，う減少しなかったものの，インダパミドを併用する

っ血性心不全，心血管疾患，心血管疾患死に関しと脳卒中発症率が有意かつ著明に減少することがて少量サイアザイド系利尿薬（クロルタリドン，

明らかにされた（－ 5 % vs － 43 %） ．このよ

ヒドロクロロチアジド）とプラセボ，β 遮断薬，

うに RAS 阻害薬の降圧作用と心血管イベント抑アンジオテンシン変換酵素（ ACE ）阻害薬，Ca

止効果を増強することから，少量サイアザイド系

る．また，Psaty ら

8）拮抗薬，ARB，α 遮断薬とを比較した．その結果， 利尿薬と RAS 阻害薬との合剤が開発され臨床使
うっ血性心不全の発症に関しては ACE 阻害薬，

用されている．

が，上述のように少量投与により著減する．遠位尿細管で NaCl の再吸収が抑制されるため，下流の集合管に到達する Na+ が増加して，この部位での Na+ 再吸収が増加する結果，尿細管腔が陰性に荷電する．この陰性荷電が原動力となって K+ が排泄されて低カリウム血症が引き起こされることになる．特に，食塩摂取量が多いほど集合管に到達する
Na+ が増加して再吸収が亢進し，結果的に K+ の排泄が亢進して低カリ▶ POINT
利尿薬による降圧をしているといえども減塩しなければ重症の低カリウム血症が生じるため，減塩は必要である．

ウム血症が重症化する．したがって，利尿薬を投与したからといって減塩を緩めると重症の低カリウム血症が生じうるので，利尿薬を投与する
際にはいっそうの減塩徹底が必要である．つまり，体液量管理の基本はあくまでも減塩であり，それをできる限り少量の利尿薬で補助するのである．
また，サイアザイド系利尿薬は近位尿細管での尿酸の再吸収亢進，遠位尿細管での尿酸分泌抑制を介して高尿酸血症を惹起するが，これも少88

頭部外傷の入院中に生じた
低ナトリウム血症

3

ナトリウム

SIADH 頭部外傷

症例
29 歳，男性

検査結果され入院した．意識障害は数時間で軽快したが，Na 119，K 3.8，Cl 93，BUN 5.1，
Cr 0.5，UA 1.8，Ca 9.0，IP 2.6，TP 5.9，Alb
3.3，AST 27，ALT 37，ALP 130，LDH 170，
γ−GT 37，T.Bil 0.5，CRP 0.18
WBC 6,600，RBC 426 万，Hb 13.1，Ht 33.3，
Plt 18.5 万
追加検査 ACTH 20.5 ，コルチゾール 14.9 ，
FT3 2.2，FT4 1.25，TSH 0.92，ADH 4.4，血漿浸透圧 261，尿浸透圧 669，尿中 Na 排泄 286
mEq／L（ 12.0 g／日）

入院 2 病日に頭痛・悪心が出現．脳浮腫と頭蓋入院後の経過主訴

意識障害，頭部外傷

現病歴

映画館で 3D 映画を鑑賞後，トイレでめまいを覚えて後方に転倒し救急搬送された．来院時の意識レベルは JCS 2 ，髄液耳漏が認められた．直後に撮影された頭部 CT により右側頭骨，
右頸動脈管から蝶形骨洞右壁に至る骨折，左前頭葉上部の外傷性脳出血およびくも膜下出血と診断

内圧亢進が原因と判断しグリセオール®

の投与

以上の検査結果から， ADH 不適合分泌症候群を開始．その後，入院 4 病日の生化学検査で低（ SIADH ）による低ナトリウム血症と診断し，水ナトリウム血症を認めた．

分制限とともに 3 ％ NaCl 補液を開始した．

身体所見（入院 4 病日） 173.2cm，55.8kg，血【入院 5 病日】SIADH を疑い治療を開始．

圧 130/70，脈 76 整．右耳介後部に径約 7cm の【入院 8 病日】Na 130 に上昇し倦怠感が改善．

皮下血腫を認める．甲状腺腫大なし．心雑音を聴【入院 14 病日】Na 139 に上昇したため Na の負取せず．肺野清明．腹部血管雑音なし．腹部は平荷を中止．その後も Na 130 程度が継続したた

坦・軟．下肢に軽度の浮腫を認める．神経学的検

め水分制限と塩分負荷食を指示して退院とし

査：明らかな異常所見なし．

た．

■低ナトリウム血症は 130 〜 135mEq/L 程度の軽症ならば症状は現れないことが多いが，130mEq/L 以下になると虚脱感や疲労感などが現れ，さらに低下するにつれて錯乱，悪心，
食欲不振，頭痛，けいれん，昏睡などが出現するようになる．
■本症例の場合，当初は頭部外傷後の頭痛と悪心を外傷による症状と考えていたが，受傷後数日経過してから増強したことや，生化学検査所見から低ナトリウム血症が主因と判断し精査，治療を開始した．
■集中治療室でも低ナトリウム血症に遭遇する場面は少なくないが，その多くは不適切な輸液計画による医原性とされている．本症例は頭部打撲後の脳浮腫予防のためにグリセオ®

ール 800mL/ 日を投与していることから，水の細胞内から細胞外への移動による偽性（高浸透圧性）低ナトリウム血症を最初に疑ったが，血漿浸透圧が近似式｛ 2（ Na＋K ）＋BS/18＋BUN/2.8 ｝で 252 mOsm/kg，実測値で 261 mOsm/kg に低下していることが判明したために，偽性（高浸透圧性）低ナトリウム血症は否定的と考えた．
■身体所見上，軽度の浮腫や体重増加など水分過剰の徴候がみられること，入院後の Alb，
河野

120

了（筑波大学附属病院救急・集中治療部）

各論
臨床の現場における病態のとらえ方とトラブルシューティング

Hb，BUN，Cr の推移から血液の希釈が疑われること，低浸透圧血漿にもかかわらず尿浸透圧が高く，Na 排泄が増加していることから，水分の貯留と Na の無秩序な排泄が疑われた．その原因として腎臓，副腎，甲状腺などの機能を評価したがいずれも正常であり，加えて ADH 濃度の上昇を認め，SIADH の診断に至った．
ナトリウム血症であるので，治療の原則は臓器への還流が保たれている範囲での水分制限である．
近年，低ナトリウム血症は心不全をはじめとするさ
頭蓋内病変に合併する低ナトリウム血症としてほか
まざまな疾患の予後を左右する因子として注目されてに考慮すべき病態としては，中枢性塩類喪失症候群
いる．特に救急・脳外科領域においては低ナトリウム（ CSWS ）があげられる．近年では，脳外科領域の低血症が重症の頭蓋内病変の約 30 ％に合併し，脳血管
ナトリウム血症は SIADH よりもむしろ CSWS のほの透過性を亢進させることにより二次的に脳組織障害
うが多いと報告され，ますます重要になってきている．
1）が加わり死亡率が 14 ％に上昇すると報告されている ． CSWS の機序はいまだ明確ではないが，腎への交感
抗利尿ホルモン（ ADH ）は，視床下部の視索上核
神経刺激の減少，ANP，BNP，ウアバイン様物質，と室傍核で産生され神経軸索を通り下垂体後葉に貯蔵
内因性ジギタリス様物質の遊離などによる腎での水，される．ADH は血漿浸透圧の上昇が刺激となり血中Na の再吸収の抑制から水と塩分が喪失することが関に放出されるが，頭部外傷やくも膜下出血，脳腫瘍な与していると推測されている．したがって CSWS のどの頭蓋内病変では視床下部の機械的ダメージにより治療としては，水，Na の補充をまず始めに行うこと
浸透圧に対する分泌閾値が低下するほか，視床下部かが多い．これに十分に反応しない場合には水，Na のら直接血中に漏出するなどの機序により血中の ADH保持を目的として鉱質コルチコイド（フルドロコルチが増加し SIADH が発症すると推測されている．つまゾン，ヒドロコルチゾン）の投与を行うこともある．
り，SIADH の本態は自由水の過剰による希釈性の低血管内脱水をきたしている CSWS を SIADH と誤って水制限すると，循環血漿量の減少により脳血管攣縮が発生する確率が高くなるため，この両者の鑑別は非常に重要である（p.131，表参照）．
本症例では体重増加や皮膚の浮腫など水分貯留の徴候が明らかであったため， SIADH とCSWS の鑑別が比較的容易であったが，特に高齢者では身体所見から水分量を推定しにくいこともあり確定的に診断するのが難しい症例も少なくない．

CSWS では疾患の本態として ANP, BNP が増加するが，SIADH でも心臓への容量負荷により ANP, BNP が増加するため，診断の指標にはしにくい．尿酸クリアランスが鑑別に有効とす
る報告もあるが，一方では否定的な意見もある．CSWS と SIADH が同一の症例で時期を別にして発症したとする報告もあり，結局，SIADH が疑われたとしても，脳循環の減少を危惧して水制限よりも塩分の補充を優先してしまっているのが実情である．

ADH の検査結果がわかるまでにタイムラグがあるため，脱水の評価と浸透圧の測定が重要である．
◎文献1 ）Zhang W, et al. J Emerg Med 2010；39：151-7.

121

にん てい い

せん もん い認定医・専門医のためのゆ

えき

でん かい しつ

さん えん

き

へい こう

輸液・電解質・酸塩基平衡
びょうたい

かた

しょうれい

病態のとらえ方とトラブルシューティング 50 症例2013 年 6 月 28 日 初版第 1 刷発行 ©〔検印省略〕
しもさわたつ お

あ り ま しゅう じ

編集

下澤達雄・有馬秀二

発行者

平田

発行所

直

株式会社  中山書店

〒 113-8666  東京都文京区白山 1-25-14
TEL 03-3813-1100（代表）   振替 00130-5-196565
http://www.nakayamashoten.co.jp/
装丁

臼井弘志（公和図書デザイン室）

DTP・本文デザイン

株式会社明昌堂

印刷・製本

三松堂株式会社

ISBN978-4-521-73716-4
Published by Nakayama Shoten Co., Ltd.

Printed in Japan

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