申請書記入例

申請者記入欄【記入例 P.1】

12023

〇

●現在適用されている規格にチェックして下さい。
●会社名、住所、代表者の役職、氏名を記入して下さい。
（原則、契約者名をご記入下さい。）●また、代表者氏名欄に必ず法人印の押印をお願いいたします。

〇

ご連絡先○ ○ ○カブシキガイシャ○○○株式会社
103-0011

東京都 中央区 ○○町 1-1-1
シンサタロウ

審査 太郎

代表取締役

○○○
株式会社

2

①
ニンショウ ジロウ①②

品質管理部 部長

認証 次郎
トウロク

総務部

ハナコ

登録 花子

03 - xxxx - xxxx
03 - xxxx - oooo
ninsho@xxx.co.jp
03 - xxxx - xxxx
03 - xxxx - oooo
touroku@xxx.co.jp【経営責任者】：-1項の申請者と同じ場合は、左のチェック欄にチェックして下さい。
-異なる場合は、所属および役職、氏名、連絡先をご記入下さい。
【管理責任者】：-所属および役職、氏名、連絡先（電話、FAX、メール）をご記入下さい。
【連絡窓口】：-管理責任者様以外にご連絡担当者がいらっしゃる場合は、同様に所属および役職、氏名、連絡先（電話、FAX、メール）をご記入下さい。
【対象事業所のマネジメントシステム】：-7項の各事業所の番号をご記入下さい。（① ②など）
※審査に際して、大切なご連絡を電話やメールにて行いますので、ご記入に間違いがないようお願いいたします。

請求書送付先3 ●2項の申請者と同じ場合は、枠上チェック欄にチェックして下さい。
●経理担当者様が異なる場合は、ご記入下さい。

②

認定機関と登録証
1

4【希望する認定機関】：-ご希望される認定機関にチェックして下さい。
【登録証】：-弊社におきましては登録時に和文１通を発行いたします。
【追加発行を希望する登録証（オプション）】：-ご希望の登録証にチェックしていただき、必要部数をご記入下さい。
※オプションの登録証は有料となります。

審査希望時期【記入例 P.2】○○○株式会社
20ｘｘ

5 ●移転後の次の審査の種類をチェックし、希望時期をご記入下さい。
●また定期審査の頻度についても併せてチェックして下さい。
マネジメントシステムの認証希望範囲

〇

6

東京駅
103 0011
東京都 中央区 ○○町 1-1-1×××の設計および製造 ●● ●5003-xxxx-xxxx
JR大阪
530 0000
大阪工場
×××の製造大阪府 中央区 ○○町 2-2-2● ●06-xxxx-xxxx
10
近鉄名古屋
450 0000
名古屋営業所愛知県名古屋市〇〇区○○町 3-3-3×××の販売●
045-xxxx-xxxx
5

本社工場

65

●移転の際は、現在の登録範囲がそのまま引き継がれます【現在の認証機関の登録証の表記から変更の予定がある場合】：「登録範囲の変更予定有」にチェックいただき、変更を希望される認証希望範囲を和文欄（英文欄）にご記入下さい。
※登録範囲の変更に関しては、移転時は現在の認証機関の登録範囲で登録証を発行し、その後の審査において変更審査を行います。
【現在の認証機関の登録証の表記から変更がない場合】：「現在の認証機関の登録証の表記から変更なし」にチェックして下さい。
【現在の登録証が英文のみの場合】：
認証範囲の和訳を和文欄にご記入下さい。

マネジメントシステムの認証希望範囲・対象事業所及び人数

7●本部（主幹事業所）及び関連事業所の事業所名、住所、人数を、現在の登録証の記載通り、正確にご記入をお願いします。
※移転の際は現在の登録証通りを引継ぎますので、登録事項に変更がある場合は、5ページ18項の（2）にご記入下さい。
【事業所名】：本部（主幹事業所）及び関連事業所の名称をご記入下さい。
【所在地】：郵便番号、住所、最寄駅をご記入下さい。
【人数】：各事業所の対象人数をご記入下さい。
【訪問サイト】：過去の審査の際、訪問を受けた事業所に●をご記入ください。
【総人数】：総人数本部及び関連事業所の合計人数をご記入下さい。
【シフト勤務】：シフト勤務の有無をチェックし、「有」の場合は夜間勤務の有無をチェックしてください。
※シフト勤務がある場合は、業務内容が同じか異なるのかチェックし、異なる場合はその活動をご記入下さい。また、そのシフトが何交替制かをご記入ください。
【その他関連情報】：
認証ご希望の範囲（活動）を他の組織（例えば客先）で常駐して行う請負業務がある場合、現地にて審査を実施する必要がございますので、対象人数をご記入ください。
※派遣の場合は現地にて審査を実施することはございませんが、組織様事業所内での審査対象となりますので、その旨記入し人数をご記入ください。

申請範囲に含まれない事業所（支店や工場）【記入例 P.3】○○○株式会社

8 ●7項に記載のない支店/営業所/工場の有無をチェックして下さい。
コンサルタント/外部の監査員の活用、及び審査希望

9 ●コンサルタント/外部の監査員を直近2年以内に利用、または利用する予定がある場合該当のチェック欄をチェックし、必ず個人名（及び所属会社）をご記入下さい。
〇〇コンサルタント株式会社 外監 次郎

審査時に日本語以外の言語を必要としますか

10 ●審査の際に、日本語以外の言語が必要か不必要かチェックして下さい。
●必要な場合は、言語名もご記入下さい。
外部委託しているプロセス・業務

ICT機器保守、BPOサービス

11 ●外部委託しているプロセス・業務の有無をチェックして下さい。
【外部委託が「有」の場合】：該当するプロセス・業務内容をご記入下さい。
ISMSに関連する法規制

12
顧客預かり情報、社員情報、サーバー●情報セキュリティに関連する法規制（法律、政令、省令、条例、順守すべき業界指針等）をご記入ください。

ISMS活動内容調査

顧客情報の漏洩、サーバー故障等システム障害
010702013013【1.代表的な情報・資産は何ですか】：事業の中で、代表的な情報・資産をご記入下さい。
【2.上記の情報・資産に対するリスク（脅威、脆弱性）は何ですか】：
リスクについて、想定されているものをご記入下さい。
【3.取り扱う情報のリスクの程度】：-取り扱っている情報がどの機密レベルに属するものか、その割合をご記入下さい。
-割合はおおよその数値で、合計100％になるようお答えください。
(A.国家機関（各省庁及びその関連機関など）の機密レベル)
単に国家機関と取引があるということではなく、国家機密に該当する情報へのアクセス、取り扱いがある場合その割合をご記入ください。
(B.地方自治体、公共団体の機密レベル)
単に地方自治体・公共団体と取引があるということではなく、重要な機密に相当する情報へのアクセス、取り扱いがある場合その割合をご記入ください。
【4.管理されている情報設備の概数】：
管理されている情報設備について、おおまかな数をご記入下さい。

組織の情報の公開・非公開の選択

14 ●ISMS-AC、ASRのHP上での情報の公開範囲をチェックして下さい。

【記入例 P.4】○○○株式会社

文書レビューのためにご提出いただく書類

15●移転に際して必要な書類のチェック欄になっています。
●必ずお手元の資料をご確認いただきチェックして下さい。
●15-7につきましては、複数のマネジメントシステムを申請される場合のみ必要となります。
※ご不明なことがございました担当営業にお問い合わせ下さい。

移転のための確認事項○○認証協会ｘｘ

20ｘｘ ｘｘｘ ｘｘ ｘ
1
2ｘｘｘｘ

16

【1.ISO認証機関】：現在の認証機関名をご記入下さい。
【2.ご移転を希望する理由】：希望される理由にチェックして下さい。（複数回答可）【3.前回の審査の種類及び現地審査日】：
現在の認証機関で行った直近の審査の種類とその審査日をご記入下さい。
【4.前回の再認証審査または初回審査以降の審査においての不適合】：
上記の各審査においての不適合の有無をご記入下さい。不適合がある場合は、件数を記入し、不適合に対する是正処置の完了状況をチェックして下さい。
※不適合がある場合、是正処置の記録と、現在の認証機関にて完了したことが確認できる資料の提出が必要になります。
【5.初回登録審査または前回の再認証審査以降の苦情】：
マネジメントシステムに対する苦情について、有無をご記入下さい。
苦情がある場合には、件数を記入し、苦情の処置の実施状況をご記入下さい。
※該当する場合は、不適合と同様に、記録の提出が必要です。
【6.法令順守の観点より規制当局と現状における取り決め事項（法廷論争など）】：
規制当局と取り決め事項の有無をご記入下さい。
該当する場合には、実施状況、処置状況をご記入下さい。
【7.認証登録（初回登録）の年月日】：
最初に認証取得した年月日、または認証の有効性を確認できる最大にさかのぼった年月日をご記入下さい。
※現在の登録証に記載がない場合は、初回登録日が確認できる資料をご提出下さい。
【8.登録証の有効期限】：現在の登録証に記載されている有効期限をご記入下さい。

認証範囲の登録事項に変更の予定がある場合【記入例 P.5】○○○株式会社○○○の設計、製造および販売

関西工場
東北営業所

530 0000
JR大阪
大阪府 中央区 ○○町 2-2-206-xxxx-xxxx
980 0000
JR仙台
宮城県仙台市青葉区○○町1-1022-xxx-xxxx

×××の製造20

変更

×××の販売2追加

1877【1.マネジメントシステムの認証希望範囲】：-現在の登録証に記載してある登録範囲（製品、サービス、活動）に変更がある場合は、認証を希望される登録範囲を記入して下さい。
※移転後最初の審査にて変更審査も行い、その後、登録証の記載が変更されます。
【2.その他登録事項の変更】：-現在の登録証に記載してある本部（主幹事業所）および関連事業所に変更（追加/削除を含む）がある場合、変更となる事業所名と変更内容を記入して下さい。
-人数が変わる場合、変更後の合計対象人数も記入して下さい。
※移転後最初の審査にて変更審査も行い、その後、登録証の記載が変更されます。
●下記のような場合はすべて変更審査となります。
登録事業所の追加/減少
登録事業所の名称の変更【例】
・○○事業所 → ○○支店・□×営業所 → □○営業所
・主幹事業所の登録が「本社」から「本社工場」に替わる・移転により事業所の所在地が変わる
・住所表記が変わる
市町村合併による変更【例】
・××郡○○町 → □□市
・「字」「大字」表記の削除
・A事業所の活動内容の変更●下記の場合は変更審査ではありませんが、変更になる場合はご記入下さい。
・事業所の人数の変更
・事業所の電話番号の変更
・事業所の最寄駅の変更