デイサービスセンター 小淀ホーム
指定認知症対応型通所介護 利用料金同意書
１．基本単位(送迎は基本単位に含まれます）
４時間以上５時間未満
要介護度

介護報酬位
（Ａ）

要介護度１515単位/日

要介護度２566単位/日

要介護度３618単位/日

要介護度４669単位/日

要介護度５720単位/日

地域区分別
(B)

11.10

介護保険で賄われる額（Ｅ）

利用者の負担額（Ｃ）-（Ｅ）※負担額１割の場合

5,716円/日

5,144円/日

572円/日6,282円/日

5,653円/日

629円/日6,173円/日

686円/日7,425円/日

6,682円/日

743円/日7,992円/日

7,192円/日

800円/日

介護保険で賄われる額（Ｅ）

利用者の負担額（Ｃ）-（Ｅ）※負担額１割の場合

基本料金（Ａ）×（Ｂ）=（Ｃ）

6,859円/日

給付率（Ｄ）

90/100

５時間以上６時間未満
要介護度

介護報酬位
（Ａ）

地域区分別
(B)

要介護度１771単位/日

8,558円/日

7,702円/日856円/日

要介護度２854単位/日

9,479円/日

8,531円/日948円/日

要介護度３936単位/日

9,350円/日

1,039円/日

要介護度４1,016単位/日

11,277円/日

10,149円/日

1,128円/日

要介護度５1,099単位/日

12,198円/日

10,978円/日

1,220円/日

介護保険で賄われる額（Ｅ）

利用者の負担額（Ｃ）-（Ｅ）※負担額１割の場合

11.10

基本料金
（Ａ）×（Ｂ）=（Ｃ）

10,389円/日

給付率（Ｄ）

90/100

６時間以上７時間未満
要介護度

介護報酬位
（Ａ）

地域区分別
(B)

要介護度１790単位/日

8,769円/日

7,892円/日877円/日

要介護度２876単位/日

9,723円/日

8,750円/日973円/日

要介護度３960単位/日

9,590円/日

1,066円/日

要介護度４1,042単位/日

11,566円/日

10,409円/日

1,157円/日

要介護度５1,127単位/日

12,509円/日

11,258円/日

1,251円/日

介護保険で賄われる額（Ｅ）

利用者の負担額（Ｃ）-（Ｅ）※負担額１割の場合

11.10

基本料金
（Ａ）×（Ｂ）=（Ｃ）

10,656円/日

給付率（Ｄ）

90/100

７時間以上８時間未満
要介護度

介護報酬位
（Ａ）

地域区分別
(B)

要介護度１

894単位/日

9,923円/日

8,930円/日

993円/日

要介護度２989単位/日

10,977円/日

9,879円/日

1,098円/日

要介護度３1,086単位/日

10,848円/日1,206円/日

要介護度４1,183単位/日

13,131円/日

11,817円/日

1,314円/日

要介護度５1,278単位/日

14,185円/日

12,766円/日

1,419円/日

介護保険で賄われる額（Ｅ）

利用者の負担額（Ｃ）-（Ｅ）※負担額１割の場合

11.10

基本料金
（Ａ）×（Ｂ）=（Ｃ）

12,054円/日

給付率（Ｄ）

90/100

８時間以上９時間未満
要介護度

介護報酬位
（Ａ）

要介護度１

922単位/日

10,234円/日

9,210円/日

1,024円/日

要介護度２1020単位/日

11,322円/日

10,189円/日

1,133円/日

要介護度３1,120単位/日

11,188円/日

1,244円/日

要介護度４
要介護度５

1,221単位/日
1,321単位/日

12,197円/日
13,196円/日

1,356円/日
1,467円/日

地域区分別11.10

基本料金（Ａ）×（Ｂ）=（Ｃ）

12,432円/日
13,553円/日
14,663円/日

給付率（Ｄ）

90/100２．その他の加算
個別機能訓練加算(Ⅰ)

個別の機能訓練実施計画を策定し、それに基づきサービス提供を行った場
合、 ２７単位／日（３０円）

個別機能訓練加算(Ⅱ)

個別機能訓練加算を算定し、訓練計画内容等の情報を厚労省へデータ提出し、フィードバックを活用した場合、２０単位／月（２３円）

入浴介助加算(Ⅰ)

入浴介助（一般浴・リフト浴）を実施した場合、４０単位／回（４５円）※入浴介助に関わる職員に対し、入浴介助に関する研修等を行う。

入浴介助加算(Ⅱ)

利用者宅の浴室環境や動作の確認を行い、居宅の浴室環境を踏まえた個別の入浴計画を作成し、その計画に基づいて、利用者の居宅の状況に近い環境にて入浴介助をおこなった場合、 ５５単位／回（６１円）

サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 介護福祉士が７０％以上が配置されている場合、２２単位／日（２５円）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 介護福祉士が５０％以上が配置されている場合、１８単位／日（２０円）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） 介護福祉士が４０％以上が配置されている場合、６単位／日（７円）

若年性認知症利用者受入
加算

若年性認知症利用者を受け入れ、個別の担当者を定め、受入た場合、６０単位／日（６７円）

ADL維持等加算（Ⅰ）

自立支援・重度化防止の観点から、開始月と6か月目に『バーセルインデックス』（機能的評価）を行い、一定期間内にADL(日常生活動作)の維持又は改善度合いが水準を超え、厚労省へデータ提出し、フィードバックを活用した場合、３０単位／月（３４円）

ADL維持等加算（Ⅱ）

ADL維持等加算（Ⅰ）の要件を満たし、改善度合いがより高い場合、
６０単位／月 （６７円）

栄養アセスメント加算

管理栄養士を1名以上配置し、多職種共同で栄養アセスメントを実施した場
合、５０単位／月（５６円）

栄養改善加算低栄養状態の改善を目的として、栄養ケア計画を策定し、それに基づきサービスを提供した場合、２００単位／回（２２２円）※３ヶ月以内の期間に限り月２回を限度

6月ごとに、口腔機能低下を早期に確認し、適切な管理等を行うことにより、口腔・栄養スクリーング加算 口腔機能低下の重症化の予防、維持、回復等につなげ、栄養状態と一体的に行い、その情報を介護支援専門員に情報を提供した場合、２０単位／回(Ⅰ)（２３円) ※栄養アセスメント加算、栄養改善加算及び口腔機能向上加算との併用算定は不可
口腔衛生管理の充実や栄養改善を図る。栄養スクリーングを行い、介護支

口腔・栄養スクリーング加算
援専門員に栄養状態に係る情報を文書で共有した場合、５単位／（６円)(Ⅱ)※６か月に1回を限度
口腔機能向上加算(Ⅰ)

専門職と共同し、口腔機能改善指導計画を策定し、それに基づきサービス提供を行った場合、１５０単位／回（１６７円）※３ヶ月以内の期間に限り、月2回を限度

口腔機能向上加算(Ⅱ)

口腔機能向上加算（Ⅰ）の取り組みに加え、口腔機能改善管理指導計画等の情報を厚労省へデータ提出し、フィードバックをを活用した場合、１６０単位／回（１７８円） ※３ヶ月以内の期間に限り、月2回を限度
外部の通所リハ事業所等のリハビリテーション専門職や医師からの助言を生活機能向上連携加算(Ⅰ) 受けられる体制を構築し、助言を受けた上で個別機能訓練計画等を作成した場合、１００単位／（１１１円）
外部の通所リハ事業所等のリハビリテーション専門職や医師が通所介護事業所等を訪問し、共同でアセスメントを行い、個別機能訓練計画等を作成し生活機能向上連携加算(Ⅱ) た場合、200単位／（２２２円）※個別機能訓練加算算定の場合１００単位／（１１１円）

科学的介護推進体制加算

介護サービスの質の評価と科学的介護の取り組みを推進し、介護サービスの質の向上を図る観点からADL値、口腔機能。認知症の状況等基本的な情報を厚労省に提出し、必要な情報を活用する場合、４０単位／月（４４円)

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員処遇改善交付金を円滑に介護報酬に移行し、介護職員の賃金改善に充てることを目的とした加算。
利用した合計単位数（基本単位＋各種加算）の１０．４％を算定。

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員等の賃金の改善等を実施している事業所に対して付けられている加算。
利用した合計単位数（基本単位＋各種加算）の３．１％を算定

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員等の賃金の改善等を実施している事業所に対して付けられている加算。
利用した合計単位数（基本単位＋各種加算）の２．４％を算定
介護職員処遇改善加算を算定していること。さらに継続的に職員の賃金改

介護職員等ベースアップ等 善が図れるよう、必要条件を満たした場合、利用した合計単位数（基本単位支援加算＋各種加算）の２．３％を算定
送迎減算

送迎を行なわなかった場合。 ４７単位減算／片道（－５３円）
事業所規模別の報酬区分決定に当たり、前年度の平均延べ利用者数から感染症又は災害等の発生 ５％以上減少している場合、基本報酬の３％の加算を行う。(３ヶ月間の算を理由とする利用者の減少 定)が一定以上生じている場合 ※現下の新型コロナウィルス感染症の影響により5％以上の利用者減に関しては、年度当初から算定。

※上記3つの処遇改善加算等は、令和6年度介護報酬改定に伴い今後一本化されます。
料率は最大で18.1％になります。
※「感染症又は災害等の発生を理由とする利用者の減少が一定以上生じている場合」、「サービス提供体制強化加算」「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」は、支給限度額管理の対象外の算定項目です。
※一定以上の所得者については自己負担額が２割（上記料金表の倍額）、３割(上記料金表の3倍額)となります。
※サービス提供体制強化加算は職員体制によって変更がある場合があります。
※ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除いた金額が介護保険から払い戻されます。
（償還払い） また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。
※償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を発行します。

３．全額自己負担のご利用料・食事代（昼食代・間食代）を１日につき７５０円いただきます。
・活動にかかる材料費等（利用した場合）を月々の利用料に併せて請求いたします。
・利用者のご都合でサービスを中止される場合は、下記のキャンセル料がかかります。
但し、緊急の入院等やむをえない場合はキャンセル料を頂かない場合があります。
◇利用予定日前日の営業日、午後５時３０分までに連絡をいただいた場合→ 無料◇利用予定日前日の営業日、午後５時３０分までに連絡がなかった場合 → ７５０円

認知症対応型通所介護 利用料金について、上記書面に基づいて説明致しました。

年
【事業者】

月日

中野区白鷺２－５１－５
社会福祉法人

中野区福祉サービス事業団

理事長

髙橋 信一

印

担当者（職・氏名）管理者 矢田 雄太
私は、上記担当者から認知症対応型通所介護 利用料金についての説明を受け、同意しました。
【利用者】

住所
氏名

【代理人】

印

住所
氏名
（利用者との関係）

印