デイサービスセンター 小淀ホーム
指定認知症対応型通所介護契約書様 （以下、「利用者」といいます。
）と、社会福祉法人 中野区福祉サービス事業団（以下、「事業者」といいます。
）は、認知症対応型通所介護（以下、「通所介護」といいます。
）サービスの利用について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、有する能力に応じ自立した日常生活をおくることができるよう通所介護サービスを提供します。利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、年月日から要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 前項の契約期間満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、契約は、自動更新されるものとします。
第３条（通所介護計画）
事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「通所介護計画」を作成します。事業者はこの「通所介護計画」の内容を利用者およびその家族に説明します。
通所介護計画には、利用者の心身の状態や認知症の症状の緩和に資するよう、その目標を設定します。
第４条（通所介護の提供場所・内容）
１ 通所介護サービスの提供場所は、デイサービスセンター小淀ホームです。所在地および設備の概要は「指定認知症対応型通所介護重要事項説明書」（以下、「重要事項説明書」といいます。
）のとおりです。
２ 事業者は、第３条に定めた通所介護計画に沿って、通所介護サービスを提供します。
事業者は通所介護サービスの提供にあたり、その内容について利用者に説明します。
３ 利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は可能な限り、利用者の希望に添うようにします。
第５条（サービス提供の記録）
１ 事業者は、提供した通所介護サービスの内容等を、サービスの終了時に利用者の確認を受けることとします。
２ 事業者は、サービス実施記録を作成することとし、この契約の終了後２年間保管します。
３ 利用者は所定の手続きの上、当該利用者に関する第２項のサービス実施記録を閲覧できます。
４ 利用者は、当該利用者に関する第２項のサービス実施記録の複写物を、実費を支払って交付を受けることができます。

第６条（料金）
１ 利用者は、サービスの対価として「指定認知症対応型通所介護 利用料金同意書」に定める料金を基に計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、当月の料金の合計額（明細を付した請求書）を翌月１５日頃に利用者にお知らせします。
３ 利用者は、当月の料金の合計額を翌月末日までに支払います。
４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けた時は、利用者に対して領収書を発行します。
第７条（サービスの中止）
１ 利用者は、事業者に対し、サービス利用日の前営業日の午後 5 時 30 分までに利用の中止を通知することにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
２ 利用者がサービス利用日の前営業日の午後 5 時 30 分以降にサービスの中止を申し出た場合、事業者は利用者に対して、「重要事項説明書」に定めるとおり、指定料金を請求することができます。この場合の料金は、前条の料金と合わせて請求します。
３ 事業者は、利用者の体調不良の理由により、通所介護の実施が困難と判断した場合、サービスを中止することができます。
この場合は、サービス提供した料金を請求します。
４ 台風及び降雪等の理由により、サービス提供が困難と判断した場合は、料金を負担することなく、サービスを中止することができます。この場合、サービスの他日への振替提供は行ないません。
第８条（料金の変更）
１ 事業者は、利用者に対して、実施日の１カ月前までに文書で通知することにより、利用料および食材費等の料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２ 利用者は、前項の規定により料金の変更をする場合は、新たな料金に基づく「指定認知症対応型通所介護 利用料金同意書」を事業者と取り交わします。
第９条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して、１週間の予告期間をおいて通知することにより、この契約を解除することができます。ただし、利用者の病変や急な入院などやむを得ない事情がある場合は、１週間以内の予告期間でも、この契約を解除できます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して１カ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
３ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合② 事業者が守秘義務に反した場合③ 事業者が利用者やその家族に対して、サービス提供上で信義を逸脱する行為を行なった場合
４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
① サービス利用料金の支払いが、３カ月以上遅延した場合② 利用者が正当な理由なくサービスの中止を繰り返した場合、または、利用者の入院もしくは病気等により、３カ月以上にわたってサービスが利用できないことが明らかになった場合③ 利用者またはその家族が、事業者やサービス従事者または他の利用者に対して、この契約を継続しがたい重大な影響を及ぼす行為を行なった場合
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）・要支援 1 または要支援２と認定された場合。但し、要支援１または要支援２と認定された場合は、指定介護予防認知症対応型通所介護契約を締結することにより通所できます。
③ 利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合④ 利用者に医療的な看護が必要となった場合
第１０条（守秘義務）
１ 事業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者およびその家族に関する個人情報を正当な理由なく第三者に提供しません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者または家族にあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者やその家族の個人情報を提供しません。
第１１条（緊急時及び事故発生時の対応）
１ 事業者は、サービスの提供を行っている時に、利用者の心身の状態が急変した場合は、家族または緊急連絡先に連絡をとるとともに、主治医等に連絡をとる等必要な措置を講じます。
２ 利用者の状態が急変し、緊急に医師の処置が必要と判断した場合は、直ちに緊急連絡先に連絡します。その場合、救急車を要請します。救急搬送先まで職員が同行します。
医療機関に家族が到着後、職員はセンターに戻ります。その際、搬送先からセンターに戻る職員の交通費は、利用者負担をお願いします。
３ 事業者は、サービスの提供を行っている時に事故が発生した場合は、速やかに保険者、家族等に連絡をとる等必要な措置を講じます。
４ 事業者は、現に通所介護サービスの提供を行なっている時に、災害等が発生した場合は、当該事業所の防火管理者の指示のもと、利用者の避難等の措置を講じます。
第１２条（損害賠償）
事業者は、サービス提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対しその損害を賠償します。
第１３条（連携）
１ 事業者は、通所介護の提供に当たり、介護支援専門員および保健医療サービス機関または他の福祉サービスを提供する事業者と密接な連携に努めます。
２ 事業者は、この契約の内容を速やかに介護支援専門員に連絡します。
３ 事業者は、この契約の内容が変更された場合、またはこの契約が終了した場合は、その旨、速やかに介護支援専門員に連絡します。なお、第９条２項または４項に基づいてこの契約の解除を通知する際は、事前に介護支援専門員に連絡します。

第１４条（相談・苦情）
１ 利用者は、事業者より提供されたサービスに関して苦情があるときは、事業者、中野区または国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、提供したサービスについて利用者からの要望や苦情の申し立てがあった場合は、迅速かつ誠実に対応します。
また、事業者は、利用者が苦情を申し立てたことを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
３ 事業者の苦情相談窓口は「重要事項説明書」のとおりです。
４ 事業者は、苦情の申し立てがあった場合は、次の手順によりその解決を図ります。
① 利用者や従業者からの事情聴取等により、事実関係を把握します。
② 苦情に係る問題点を把握し、対応策を検討し、必要な改善を行います。
③ 利用者に対し、調査結果や講じた措置の内容を、納得が得られるよう説明します。
なお、必要に応じて概要を記した文書を添えることとします。
５ 事業者は、苦情の処理に際しては、必要に応じて中野区または国民健康保険団体連合会へその概要について報告し、適切な対応について指示を仰ぎます。
第１５条（本契約に定めのない事項）
１ 利用者及び事業者は、信義誠実を持って契約を履行します。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険法その他の法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議の上解決するものとします。
第１６条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。
第１７条（代理人）
この契約において、何らかの事情で利用者本人の意思表示が困難な場合は、代理人（または身元引受人）が代わって行なうこととします。
この場合、本契約の「利用者」は、「利用者または代理人（または身元引受人）」と読み替えるものとします。

この契約を証するため本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

年

≪利用者≫
住所
氏名

印

≪代理人≫
住所
氏名

印

利用者との関係（）

≪事業者≫
住所
電話
事業者名
代表者名

東京都中野区白鷺２－５１－５
０３－５３５６－６６１７
社会福祉法人 中野区福祉サービス事業団
理事長
髙橋 信一
印

月日