คํารองขอหนังสือรับรองความประพฤติAPPLICATION FOR THAI CLEARANCE CERTIFICATEเลขบัตรประจําตัวประชาชน (Thai Identification Card Number)-โตะลําดับ

ศูนยบริการออกหนังสือรับรองความประพฤติ
กองบัญชาการตํารวจสันติบาล
Police Clearance Certificate Center,Special Branch, Royal Thai Policeวันที่ ..................เดือน.......................................พ.ศ. ........................
DateMonthYearเรียน ผูบัญชาการ กองบัญชาการตํารวจสันติบาล
To Commissioner of Special Branch
1. ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว) ชื่อตัว .............................................................. ชื่อสกุล ........................................................................
(Mr. /Mrs. /Miss) First Name
Family Nameอายุ .................. ป เกิดวันที่ ............. เดือน ...................................... พ.ศ. ................... สัญชาติ ........................... เชื้อชาติ........................
Age
Years Date of Birth MonthYearNationalityRace..
ชื่อ-สกุล ภาษาอังกฤษ ตัวพิมพใหญ (Name – Family Name in English Capital Alphabets)สถานะภาพ (Marital Status)โสด (Single)สมรส (Married)หยา (Divorced)หมาย (Widow)
Otherที่อยูปจจุบัน (Present Address)………. ................................................................................................................................................................
หมายเลขโทรศัพท (Reachable Tel Number) ……………………….…………..…………..e-mail/ID Line……………………………………………..………..
ชื่อบิดา (Father’s Name) ………………….……………………..……………….. ชื่อมารดา (Mother’s Name) ……………………………………………..…….
2. วัตถุประสงคในการขอหนังสือรับรองความประพฤติ เพื่อ (Purpose of Application, for)ศึกษาตอสมรส
ทํางาน
ขอมีถิ่นที่อยู
อื่น ๆ (โปรดระบุ) ............................................
Education
Marriage
WorkResident
Others (Please specify)เพื่อใชสําหรับประเทศ (Country of Destination)..……………………………………………………………………………………………………………………….
3. หนังสือเดินทาง เลขที่ ............................................................ ออกใหที่ ..............................................................................................
Passport / Travel Document NumberIssued Atเมื่อวันที่ .............. เดือน ...................................... พ.ศ. .................... หมดอายุวันที่ .............. เดือน .................................... พ.ศ. ...................
Date of Issued MonthYear
Valid Until
Month
Year
4. พรอมนี้ไดยื่นเอกสารประกอบการพิจารณา คือ (Herewith, I submit the related documents as follows; )สําเนาหนังสือเดินทาง (Copy of Passport)สําเนาทะเบียนบาน (Copy of House Registration)สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน (Copy of ID Card)สําเนาทะเบียนสมรส/หยา (Copy of Marriage/Divorce)สําเนาใบสําคัญการเปลี่ยนชื่อตัว/ชื่อสกุล
สําเนาขึ้นทะเบียนทหาร (Copy of Military Certificate)(Copy of Changing Name/Surname)สําเนาใบอนุญาตทํางาน (Copy of Work Permit)สําเนา VISA ของประเทศที่จะไป (VISA of Destination)
5. อื่น ๆ (Others)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ขาพเจาขอรับรองวา ขอความขางตนนี้ เปนความจริงทุกประการและยินยอมใหนําขอมูลไปใชในการตรวจสอบประวัติและพฤติการณI hereby confirm that the purpose of my application is already identified in this application form and the information
given is correct and complete. I also consent to examine all my given information in every circumstance.
สําหรับเจาหนาที่ (For Officer only)ลงชื่อ ......................................................................ผูยื่นคํารอง

.......................................................................................................

Signature……………………………………………………… Applicant.......................................................................................................

ลงชื่อ ....................................................................ผูบันทึกถอยคํา

.......................................................................................................

(....................................................................)

หมายเหตุ: กรุณากรอกรายละเอียดดวยตัวบรรจงเพื่อความสะดวกในการพิมพขอมูลของเจาหนาที่แบบพิมพลายนิ้วมือ ผูขออนุญาต สมัครงาน ฯลฯสวนราชการ.............................................................................
ตรวจสอบประวัติเพือ่ (PURPOSE OF CRIMINAL RECORD CHECK)…………………………………………………………………………………………………
ของหนวยงาน (FOR DIVISION) …..POLICE CLEARANCE CERTIFICATE CENTER……………………………………………………………………………
เลขประจําตัวประชาชน (ID. CARD No.)…………………………………………………………………………………………………………………..………………………
บัตรประจําตัวขาราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ฯลฯ (OTHER CARD No.)………………………………………………………………………………….…………
ออกโดย (ISSUED BY) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
เลขที่ใบสําคัญประจําตัวคนตางดาว (CERTIFICATE OF ALIEN No.) ……………………………………………………………………………………………..….
หนังสือเดินทางประเทศ (PASSPORT COUNTRY) ……………………………………………… เลขที่ (No.) ………………………………………………………..
เพศ (SEX)ชาย (MALE)หญิง (FEMALE)ชื่อ – นามสกุล (FULL NAME)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
เกิดวันที่ (DATE OF BIRTH) …………………………… เดือน (MONTH) …………………….……………… พ.ศ. (YEAR) …………………………………………
เชื้อชาติ (RACE) …………………………………………………………….. สัญชาติ (NATIONALITY) ………………………………………………………………………
ความสูง (HEIGHT) …………………………………. ซม. (CM.) น้ําหนัก (WEIGHT) …………………………………………….. กก. (KG.)รูปราง (SHAPE) ……………………………..……………………………………………………………………………….. สีผวิ (SKIN) ………………………………………..
ตําหนิ/พิการ/ลายสัก (SCAR/DEFORMED/TATOO)…………………………………………………………………………………………………………………….......
ลักษณะนิสัยอันเปนที่นาสังเกต (CHARACTER TO NOTICE) …………………………………………………………………………………………………………….
ภูมิลําเนา (DOMICILE) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
อาชีพ (OCCUPATION) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
สถานที่ทํางาน (PLACE OF WORK) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ชื่อบิดา (FATHER’S NAME) ………………….…………………………….. ชื่อมารดา (MOTHER’S NAME) ………………………………………..……………..
ชื่อสามี/ภรรยา (SPOUSE’S NAME) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลงชื่อ ............................................................................ ผูบันทึก (RECORDER)(………………………………………………………………..)

01
31

2141

1156789   5 776 56   !"#ÿTESTIMONYMEMORANDUM%&'%()*+%,ÿ)&)*-.+/0)
42345
6798:7119;3<201=7<6712>?:@A7BCDE8FGHIJKÿJHKMNMOJKÿPKNQIJKÿJKORKNÿ?3<STUXMRK\]:^ÿI`ÿaYN1`ÿYNP1ÿ`YPb

1:4_
McK

VW=
13
YGORZ

C141
[KMN
AT
[KMNP;@:4Vd\6<E7A7Bef:E<?A7Bg:g3IXÿJMNXÿOhYiKN;@:4Vd\;3<201=VW8
3S:2
FMPPFGNRÿOhYiKNST
1U4A2j<ee6_3<FNKPKORÿMXXNKPP;@:4Vd\E8WEj
1JGORMJRÿOhYiKNÿÿÿÿÿÿÿÿ\]:@:C6Ve]:;3]:ST
VUC=1UÿÿÿÿÿÿÿÿIÿklmnÿolÿpnnÿlqqrknsÿqlstdB\1u;]31]4>f:?:jÿvwxÿonporqyÿozvoÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ{ÿ 56 |ÿ "77}ÿ~7  #8  #7 7   7 " 5 6"#!"# ÿÿÿÿÿÿÿÿÿ(ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ
ÿ
d2g1=Uÿ2u];]31]4>f:abÿrwqlsmns
ÿd2g1=U ÿVe]:;3]:ST
U0160?3abÿGqqrkns
ÿแบบพิแ มพ์ลลายนิ้วมือ ผู้ขออนุญาตFO
ORM OF TTAKING FINGERPRFRINTวัน เดือนอ ปี ที่พิมพ์ลายนิ้วมือ ………………………………………………………

ส่วนราชการร ศูนย์บริการอออกหนังสือรับรอองความประพฤติDATE PRINT TAKEN

STATION PRINTSPTAKENN: POLICE CLEEARANCE SERVICE CENTER

ผู้ถูกพิมพ์ม ลายนิ้วมือ เพศ SEX

ชาย MALEหญิง FEM
MALEเกิด พ.ศ. DATEE OF BIRTH ...................................

หมายเลขสารบบ No.
ลายพพิมพ์นิ้วมือชื่อ นามสกุล FULLL NAME ...................................................................
ลายยมือชื่อ SIGNATTURE.........................................................................
เจ้าหน้าที่ผู้พิมพ์ลายนินิ้วมือ OFFICIAAL TAKING FINNGERPRINTชื่อ นามสกุล FULLL NAME…………………………………………………………………..

รหัสพิมพ์นิ้วมือ CO
ODE OF FINGEERPRINT………………………………………………

ลายยมือชื่อ SIGNATTURE……………………………………………………………………….

แยกรหัสอื่น OTHER CODE ……………………………………………………………………..

1. นิ้วหัวแม่มือขวาTHUMB
TRIGHTT

2. นิ้วชี้ขวาINDEX RIGHTT

3. นิ้วกลางขววา
MIDDLE RIGHHT

4. นิ้วนางขววาRING RIGHHT

5. นิ้วก้อยขขวา
LITTLE RIGGHT

6. นิ้วหัวแม่มือซ้ายTHUMBTLEFT

7. นิ้วชี้ซ้ายINDEX LEFT

8. นิ้วกลางซ้ายา
MIDDLE LEFFT

9. นิ้วนางซ้าาย
RING LEFTT

10. นิ้วก้อยซ้าย
LITTLE LEEFT

มือซ้ายพิมพ์กดพร้อมกัน 4 นิ้วLEFT FLAT FOUR FFINGERS TAKEEN TOGETHERR

นิ้วหัวแม่มมืื อซ้ายL. THUUMBนิ้วหัหวแม่มือขวาR.
R THUMBมืออขวาพิมพ์กดพร้อมกัน 4 นิ้วRIGHT FLATT FOUR FINGEERS TAKEN TOOGETHERตรวจสอบประวัติเพื่อ PURPOSE OF CRIMINAL RECORD CHECK …………………………………………………………………………………………………………………….
ของหน่วยงาน FOR DIVISION ……..POLICE CLEARANCE SERVICE CENTER ………………………………………………………………………………………………….

ประวัติและตําหนิรูปพรรณ HISTORY AND SCAR

รูปถ่าย PHOTO

เลขประจําตัวประชาชน ID. CARD
บัตรประจําตัวข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ฯลฯ OFFICIAL CARD
สังกัด UNDER ………………………………เลขที่ No. …………………………………
ใบสําคัญประจําตัวคนต่างด้าว เลขที่ CERTIFICATE OF ALIEN No.
………………………………………………………………………………………………….
หนังสือเดินทางประเทศ PASSPORT COUNTRY…………………………….
เลขที่ No. ……………………………………………………………………………………
เพศ SEXชาย MALEผลการตรวจสอบประวัติ RESULT OF CHECKหญิง FEMALEชื่อ นามสกุล FULL NAME ……………………………………………………………..
เกิดวันที่ BORN ON…….. เดือน MONTH……………………ปี YEAR…………
เชื้อชาติ RACE ……………………สัญชาติ NATIONALITY………………………..
สูง HIGHT……………….ซม. CM. น้ําหนัก WEIGHT……………………กก. KG.
รูปร่าง SHAPE…………………………..……..สีผิว SKIN …………………………….
ตําหนิ/พิการ/ลายสัก SCAR/DEFORMED/TATTO……………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

ลงชื่อ SIGN ………………………………. ลงชื่อ SIGN …………………………….
(…………………………………………)(…………………………………………)..……..…../………………/……...……. ..……..…../………………/……...…….
เจ้าหน้าที่ผู้ตรวจสอบ CHECKER เจ้าหน้าที่ผู้ตรวจเก็บ RECEIVERภูมิลําเนา DOMICILE………………………………………………………………………..

ผลการดําเนินการ RESULT OF PROCEEDING………………………………………………………………………………………………………
ลักษณะและนิสัยอันที่เป็นที่น่าสังเกต CHARACTER TO NOTICE………….

……………………………………………………………………………………………………….
อาชีพ OCCUPATION ……………………………………………………………………..
สถานที่ทํางาน PLACE OF WORK ……………………………………………………
ชื่อบิดา FATHER NAME…………………….ชื่อมารดา MOTHER NAME……..
ชื่อภรรยา/สามี NAME OF WIFE/HUSBAND……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
ลงชื่อ SIGN …………………………………………………..ผู้บันทึก RECORDER(…………………………………………………………..)
ตําแหน่ง POSITION…POLICE CLEARANCE SERVICE CENTER
พลม. 24 – ต. 538