序麻酔科医の使命は，術前から患者の併存疾患をコンロトールし，術中は手術侵襲によるストレスから患者を守り，術後は患者の機能の回復を促進することです．このために麻酔科医は，周術期には多岐にわたる種類の薬物を使用し，安全かつ有効な全身管理を遂行し，患者の社会復帰を推進しなくてはなりません．したがって，
麻酔科医は周術期に使用する数多くの薬物のメカニズム，薬物動態，薬力学，適応疾患・病態，使用用量，禁忌，副作用，薬物相互作用などに関する，詳細な知識を必要とされます．
麻酔科医にとっての薬理学書として，古くから『Goodman & Gilman s The
Pharmacological Basis of Therapeutics』が用いられてきました．しかし，じっく
りと勉強するには必須の書ですが，日々の臨床の現場での使用は難しいといえます．一方，ポケット版などの薬物使用書は数多く出版されていますが，薬物の作用メカニズムや薬物動態・薬力学など基礎的な記載は少なく，同種類の薬物における個別の薬物の利点と欠点など，より熟練した薬物使用のためには不十分といわざるを得ません．つまり現在において，実はプロフェッショナルな麻酔科医が満足できる，周術期の薬物に関する教科書は乏しいのではないでしょうか．このような見地から，《新戦略に基づく麻酔・周術期医学》シリーズの 1 冊として，本書『麻酔科医のための周術期の薬物使用法』を刊行することにしました．
本書は，まず各項目の薬物を概説し，次いで薬物の使い分けについて解説していただきました．そして，個々の薬物について，作用機序や実際の具体的な使用方法
について，豊富な図表を用いてコンパクトに記述いただきました．幸い，各分野のエクスパートに執筆いただくことができましたので，基礎的な事項から実践的な使用方法まで，初学者にも分かりやすい内容になったと確信しています．そして専門
医には知識を整理し，一歩進んだ薬物使用法を学べる教科書になったと自負しています．
麻酔科医が周術期管理を実践するためには，神経・呼吸・循環・免疫・代謝・内分泌などの幅広い知識が必要です．薬理学的視点を軸に，本書が読者の皆さんの日々の周術期管理の一助となることを願っています．
2015 年 3 月
信州大学医学部麻酔蘇生学教室教授

川真田樹人

新戦略に基づく麻酔・周術期医学

麻酔科医のための 周術期の薬物使用法

CONTENTS
1章

術前使用薬物1─1

術前使用薬の周術期使用の原則❶ 基本原則稲田英一 22／❷ 突然の中止によりリスクが増す薬物 3／❸ 術前使用薬の継続が危険である薬物

4／❹ 状況や病態により中止や継続の判断が異なるもの 6／❺ 一般的に投与を継続する薬物 7／❻ 術前使用薬物に応じた対応 7

1─2

降圧薬

原

❶ Ca 拮抗薬 9／❷ ARB/ACE 阻害薬／❻ 抗アルドステロン薬

1─3

哲也 9

10／❸ 利尿薬 11／❹ β遮断薬 11／❺ α遮断薬 1112

糖尿病治療薬江木盛時 13❶ 術前の経口糖尿病薬

13／❷ インスリン皮下注射薬 15／❸ 糖尿病患者における術前血糖管理

15
Column 術前血糖管理における細胞内飢餓の予防
Column 糖尿病診断基準

Column 血糖コントロールの評価

1─4

落合亮一 1717／❷ 作用機序 17／❸ 薬物動態 18

ステロイド

津崎晃一 21❶ 糖質コルチコイド

1─621／❷ 副腎皮質不全 21／❸ ステロイドカバーの実際 22

抗てんかん薬

熊澤昌彦，飯田宏樹 24❶ 抗てんかん薬の作用機序
んかんへの影響1─724／❷ 抗てんかん薬の併用薬物への影響 25／❸ 麻酔関連薬物のて25／❹ 周術期の投薬管理 25／❺ てんかん患者の全身麻酔管理 26

向精神薬

平木照之，牛島一男 27❶ 抗うつ薬1─827／❷ 抗精神病薬 28／❸ 抗パーキンソン病薬 29

抗凝固薬，抗血小板薬❶ 静脈血栓塞栓症の予防について

2章

16

気管支拡張薬
❶ 種類

1─5

15

16

斉藤仁志，森本裕二 31
31／❷ 周術期における抗血栓薬の休薬期間について 33

麻酔薬，麻酔関連薬

2─1

オピオイド
周術期におけるオピオイドの使い方

福田和彦 38❶ レミフェンタニル

増井健一 43❷ フェンタニル

増井健一 46❸ モルヒネ河野崇，横山正尚 48

Column モルヒネを用いた硬膜外鎮痛法の例（成人患者） 51

vii

Column モルヒネ IV-PCA による術後鎮痛法の例（成人患者） 51❹ ブプレノルフィン

濱口眞輔 52❺ ペチジン

巻野将平，溝渕知司 55❻ ペンタゾシン2─2

土井克史 57❼ ナロキソン

大久保潤一，垣花

学 60❽ ドキサプラム

大久保潤一，垣花

学 61

静脈麻酔薬
静脈麻酔薬，鎮静薬の使い方

渡部恭大，小板橋俊哉 64

Column プロポフォール注入症候群（PRIS） 68
Column バルビツレートの使用禁忌：重症気管支喘息

68

Column ドロペリドールの使用禁忌：QT 延長症候群

68❶ プロポフォール

小板橋俊哉 70

❷ チオペンタール / チアミラール

三井裕介，肥川義雄 72❸ ミダゾラム / 他のベンゾジアゼピン

𠮷川裕介，山蔭道明 75❹ フルマゼニル

水野❺ ケタミン
Column ケタミンはオピオイド？

廣田和美 8183❻ デクスメデトミジン

原田浩輝，垣花泰之 85❼ ドロペリドール
Column 薬剤誘発性 QT 延長症候群

平木照之，牛島 一男 88
90❽ エトミデート

廣田和美 91

Column 敗血症患者におけるエトミデートの使用

2─3

93

筋弛緩薬と関連薬
筋弛緩薬と拮抗薬の使い方北島治，鈴木孝浩 94

岩崎

肇，岩崎

寛 100

❷ ベクロニウム

磨田

裕 102

❸ スキサメトニウム

加藤正人 107

Column プライミング量は 0.03 mg/kg

95❶ ロクロニウム

Column 悪性高熱症を誘発するリスク

108❹ ネオスチグミン

前島亨一郎，中塚秀輝 109

Column 重症筋無力症におけるネオスチグミン
Column ネオスチグミンの鎮痛作用

110

111

❺ ネオスチグミン / アトロピン合薬

前島亨一郎，中塚秀輝 113

Column ネオスチグミン / アトロピン合薬誕生の背景❻ エドロホニウム
Column 分子量からみるスガマデクスの包接力❽ ダントロレン

高木俊一 117
119
市原靖子，菊地博達 120

吸入麻酔薬
吸入麻酔薬の使い方

viii

113
佐藤哲文 114❼ スガマデクス

2─4

樹 78

高橋哲也 122

❶ 亜酸化窒素

森本康裕 128

Topics 亜酸化窒素はもう必要ないか？

128❷ セボフルラン

金澤正浩，鈴木利保 130

Column セボフルラン導入のシミュレーション

2─5

133

❸ イソフルラン

川口昌彦，新城武明 134❹ デスフルラン

木山秀哉 137

局所麻酔薬
周術期における局所麻酔薬の使い方
Column 濃度の使い分け

紫藤明美，齊藤洋司 141

143

Column 局所麻酔薬の薬物動態と２つの注目部位

145❶ リドカイン小田❷ メピバカイン

冨田由紀子，平川奈緒美 151❸ ロピバカイン

大西Topics ロピバカインの投与量，本当に安全？

毅，馬場上山博史 156❺ レボブピバカイン

布施谷仁志，川真田樹人 159
159❻ 脊髄くも膜下麻酔用局所麻酔薬

テトラカイン，ブピバカイン

藤原祥裕 162

Column 帝王切開術に対する低用量ブピバカイン脊髄くも膜下麻酔

2─6

166

消炎鎮痛薬，その他の鎮痛薬
NSAIDs，その他の鎮痛薬使用の考え方
Column フルルビプロフェンアキセチルの効果❶ COX-1 阻害薬
Column アスピリン喘息
Column NO-NSAIDs

杉山陽子，飯田宏樹 167169
伊東久勝，山崎光章 172

175❷ COX-2 阻害薬

伊東久勝，山崎光章 176
177❸ アセトアミノフェン

川真田樹人 179❹ α2δサブユニットブロッカー

3章

洋 152

155

❹ ブピバカイン
Column S 体と R 体

裕 148

吉村文貴，飯田宏樹 181

全身管理薬

3─1

循環作動薬
周術期における循環作動薬の使い方

外須美夫，宮崎良平 186❶ エフェドリン外須美夫，宮崎良平 192❷ フェニレフリン

野村

実 194

❸ ドパミン

上村裕一，松永明 197❹ ドブタミン

上村裕一，松永明 199❺ アドレナリン

野村

実 201

❻ ノルアドレナリン

野村

実 203

Column triple index

195

ix

❼ イソプレナリン

谷口正彦，矢野武志，恒吉勇男 206❽ ミルリノン

谷口正彦，恒吉勇男 208❾ オルプリノン

3─2

大西佳彦 211

降圧薬／冠拡張薬
周術期における降圧薬の使い方
Column 脳出血時の降圧目標

木田紘昌，土田英昭 213
216❶ ニカルジピン

西和田

Column ニカルジピンは腎臓に良い？

220❷ ジルチアゼム

鈴木健二 221❸ ニトログリセリン

小畑友里江，吉原達也，重見研司 223❹ ニトロプルシド

小畑友里江，重見研司 226❺ ニコランジル

石垣麻衣子，田中❻ アルプロスタジルアルファデクス

3─3

大瀧

髙橋伸二 237

Tips advanced life care support とアトロピン❷ ランジオロール

239
中里桂子，古市結富子，坂本篤裕 240❸ ベラパミル

時岡宏明 244❹ プロプラノロール

小出康弘 247

Column 薬価による経済的効果は？

248❺ ジソピラミド

長崎❻ リドカイン剛，西川俊昭 251
宮部雅幸 254

Column 心筋活動電位における Na＋チャネルの役割

254❼ ジギタリス長崎❽ メキシレチン

吉田明子，山内正憲 258❾ アミオダロン

田中克哉，堤ニフェカラント剛，西川俊昭 256
保夫 260

中里桂子，坂本篤裕 263

利尿薬
周術期における利尿薬の使い方❶ フロセミド

新井正康，吉野和久，岡本浩嗣 276❸ グリセロール
Topics AQP と疾患
Topics AQP と脳浮腫

新井正康，岡本浩嗣 267
持留真理子，杉山由紀 273❷ カンレノ酸カリウム

荻原幸彦，内野博之 278
278
280❹ マンニトール

荻原幸彦，内野博之 281❺ カルペリチド

大西佳彦 283

気管支拡張薬周術期における気管支攣縮の考え方

x恵，川前金幸 230

中里桂子，古市結富子，坂本篤裕 233❶ アトロピン

3─5

誠 229

抗不整脈薬
周術期における不整脈と抗不整脈薬の使い方

3─4

忠，川口昌彦 219

石川輝彦，磯野史朗 285

❶ アミノフィリン

大瀧❷ ツロブテロール

清水彩里，川真田樹人 294❸ ステロイド

3─6

恵，川前金幸 291

長谷洋和，澤村成史 296

抗痙攣薬
周術期における痙攣と抗痙攣薬の考え方
Column 心臓手術後の痙攣の予測因子

福田秀樹，河本昌志 300
305❶ フェノバルビタール3─7

鈴木康之 306❷ フェニトイン

歌田浩二，松本美志也 309❸ マグネシウム

角倉弘行 312

抗アレルギー薬／ステロイド
周術期におけるアレルギーと抗アレルギー薬の考え方
Column I 型アレルギー反応について

齋藤

314

Column アナフィラキシーとアナフィラキシー様反応

316

Topics アナフィラキシーショックの治療に関する試案

318❶ メトクロプラミド

箱﨑貴大，村川雅洋 320❷ ドロペリドール

五十洲

中畑克俊，川股知之 325❹ クロルフェニラミン

坂本成司，稲垣喜三 327❺ ヒドロキシジン

稲垣喜三，坂本成司 329
萬家俊博 332❼ メチルプレドニゾロン

矢田部智昭，横山正尚 335

Column 食道癌手術におけるメチルプレドニゾロンの意義❽ デキサメタゾン

336
簗瀬賢，白神豪太郎 337

抗血小板薬
周術期における止血機能の考え方

石田祐基，西脇公俊 340❶ アスピリン

香取信之 349

Column アスピリンの効果：有核細胞と無核細胞の違い

350❷ チクロピジン

中嶋康文，中山力恒 352❸ クロピドグレル（プラスグレル）

中嶋康文，中山力恒 354

Topics新規抗血小板薬356

Column クロピドグレル，チクロピジン抵抗性
Advice3─9

剛，村川雅洋 322❸ オンダンセトロン❻ ヒドロコルチゾン

3─8繁，高澤知規 314

周術期の休薬とブリッジング

356

357

❹ シロスタゾール

川島信吾，佐藤重仁 359❺ ジピリダモール

川島信吾，佐藤重仁 362

抗凝固薬，血栓溶解薬
周術期における凝固機能の考え方

香取信之，森﨑❶ ヘパリン
Column 生理的ヘパリンの抗凝固作用は？

❷ 低分子量ヘパリン（エノキサパリン）

萬

浩 365

知子 370371
北口勝康 373xi❸ フォンダパリヌクス

黒岩政之 376❹ ダナパロイド

藤田喜久 380❺ アルガトロバン

奥田泰久 383❻ ワルファリン

槇田浩史 385

Column 殺鼠剤としてのワルファリン

385

Column ワルファリンのモニタリング

386❼ プロタミン

槇田浩史 389❽ アルテプラーゼ

萬Column アルテプラーゼとウロキナーゼ❾ モンテプラーゼ4章

知子 391393
井上聡己 394

輸液，輸血

4─1

補充輸液
周術期における輸液の考え方

宮尾秀樹 398

Column サードスペース（trird space） 400❶ 生理食塩液
Column Gibbs-Donnan 平衡

宮尾秀樹 403
405❷ 乳酸リンゲル液

小竹良文 406❸ 酢酸リンゲル液

横瀬真志，後藤隆久 409

Column 術中に大量投与する場合の注意

411❹ 重炭酸リンゲル液

横瀬真志，後藤隆久 411❺ アルブミン

小森万希子 414

Column 集中治療領域におけるアルブミン製剤投与の是非

415❻ HES 製剤

小竹良文 417❼ 維持輸液製剤

西田

Column 輸液の浸透圧比と生体内での機能的浸透圧および水分分布

4─2

421

輸血
周術期における輸血の考え方

森松博史 423❶ 赤血球液Column 製剤内容液の経時的変化

玉井佳子 427429❷ 新鮮凍結血漿玉井佳子 431❸ 濃厚血小板

玉井佳子 434

Advice 自施設への PC の供給（に要する）時間を把握しておくことが必要❹ クリオプレシピテート
Column FFP とクリオプレシピテートの違い

5章

435

藤田公彦，多田羅恒雄 436
437

抗菌薬

5─1

抗菌薬
周術期における感染症学と抗菌薬・消毒薬

xii

修 420

志馬伸朗 440❶ アンピシリン

甲田賢一郎，北村享之 448❷ スルバクタム

甲田賢一郎，北村享之 450❸ ピペラシリン
Column PK/PD 理論

岡安理司，大嶽浩司 452
454❹ タゾバクタム・ピペラシリン

岡安理司，大嶽浩司 456❺ セファゾリン

松本❻ セフトリアキソン

山本拓巳，飯田宏樹 463❼ セフェピム

原Column 発熱性好中球減少症

宮部雅幸 470

Column カルバペネムを分解するβラクタマーゼ

471❾ アミカシン

斉藤仁志，森本裕二 471

シプロフロキサシン

落合亮一 474

バンコマイシン

坂口嘉郎 477

Column バンコマイシンの周術期予防的投与

478

抗ウイルス薬，抗真菌薬

6─1

抗ウイルス薬，抗真菌薬
周術期における抗ウイルス薬，抗真菌薬の使い方と実際
Column ニューモシスチス肺炎

7章

哲也 467468❽ メロペネム

6章

聡，松本美志也 459

佐和貞治 482

488

周術期，ICU における栄養7─1

周術期，ICU における栄養
周術期，ICU における周術期の輸液，
栄養サポートの考え方
Column 患者の満足と医療者の満足

吉村真一朗，祖父江和哉 490
493❶ 輸液製剤
Column TPN とインスリン

吉村真一朗，祖父江和哉 495
497

❷ 糖液

澤田麻衣子，德平夏子，橋本

悟 498❸ アミノ酸製剤

澤田麻衣子，德平夏子，橋本

悟 504

❹ 脂質

澤田麻衣子，德平夏子，橋本

悟 509❺ 経腸栄養製剤
Column 早期経腸栄養の有用性に関するメタアナリシス

索引

坂口嘉郎 511
513

515

xiii

2章

麻酔薬，麻酔関連薬

2 2 静脈麻酔薬-

静脈麻酔薬，
鎮痛薬の使い方
薬物誤投与回避のための 5 つの指針
表11. 薬剤開封時および投与前のラベル確認
2. 薬物記載ラベルの標準化
3. シリンジに必ず薬剤名を記載
4. 薬剤を規定の引き出しや作業台上で取り扱う
5. 薬剤開封時および投与前のダブルチェック（J e n s e n L S , e t a l .
Anaesthesia 2004; 59:493‒5041）より）●

本項では，周術期に使用される静脈麻酔薬として，プロポフォール，バルビ
ツレート（チオペンタール，チアミラール），ベンゾジアゼピン（主にミダ
ゾラム），ケタミン，デクスメデトミジン，ドロペリドールを取り上げ，各々の作用機序や効果，禁忌事項などについて概説する．

●

静脈麻酔薬（種類，用量）の誤投与は時に重大な事故につながりうる．
Jensen らは薬物誤投与回避のための 5 つの指針をあげている1）（表 1）．

a．各静脈麻酔薬の作用機序
プロポフォール●

広く中枢神経に抑制的に働く．GABAA 受容体を賦活化，NMDA 受容体を抑制し，Ca2＋チャネルの Ca 流入を修飾することが知られている．

●

GABAA 受容体はαサブユニット 2 つとβサブユニット 2 つ，γサブユニッ
ト 1 つの 5 量体で構成され，GABA の結合部位はα1 とβ2 サブユニットにまたがって存在し，プロポフォールは同部位に作用して Cl 流入を促進する
ことで抑制性後シナプス電位を生じさせ，催眠作用を発現する．

バルビツレート●

GABAA 受容体と結合し GABA 作用の増強，または単独で Cl− チャネルを開口させ，催眠鎮静作用を発現する．グルタミン酸，アセチルコリンなどの興奮性神経伝達物質の放出抑制を介したシナプス伝達抑制も報告されている．

ベンゾジアゼピン▶GABA：
gamma-aminobutyricacid●

中枢神経系における抑制系神経伝達物質であるγアミノ酪酸（GABA）の受
容体を賦活化することにより，鎮静・筋弛緩・抗不安・抗痙攣・健忘作用を
発揮する．

●

GABA は，神経終末から放出され受容体に結合すると，イオンチャネルを介して Cl− が細胞内に流入し，神経細胞の興奮性が低下する．GABA 機構
は GABA 受容体，ベンゾジアゼピン受容体ならびに Cl−チャネルが複合体▶NMDA：-methyl-D-aspartate（―メチル―D―アスパラギン酸）▶AMPA：
α-amino-3-hydroxy-5methyl-4-isoxazolepropionic acid（α―アミノ―3―ヒドロキシ―5―メチル―4―
イソキサゾールプロピオン酸）

64を形成しており，本薬はベンゾジアゼピン受容体に働き間接的に GABA の作用を増強する．

ケタミン●

NMDA 受容体の Ca2＋チャネルを遮断して，直接的に NMDA 受容体拮抗薬
として作用する．

●

また，前頭前野の NMDA 受容体を遮断することによってグルタミン酸放出を促進し，間接的にシナプス後 AMPA 受容体を刺激して興奮性神経伝達を

2-2

静脈麻酔薬

促進するため，近年精神科領域において抗うつ作用が注目されている．鎮痛作用については，主な作用部位は脊髄後角の NMDA 受容体である．

デクスメデトミジン●

中枢性α2 受容体の選択的アゴニスト★1 である．

★1●

青斑核に存在する中枢性α2A 受容体を介して鎮静作用を発現し，また脊髄α2/α1 選 択 性 の 比 は

α2A 受容体を刺激して鎮痛作用をもたらす．孤束核などに分布する中枢性α2A
受容体を刺激して交感神経系の反応を抑制し，血圧・心拍数の低下をもたら

1,300：1 で，クロニジンの約６倍．

す．末梢血管ではα2B 受容体を刺激することにより血管を収縮させる．

ドロペリドール●

ブチロフェノン系向精神薬に属する．GABA 受容体に作用すると考えられており，またドパミン，ノルアドレナリン，セロトニンの作用を修飾して情報伝達を抑制すると考えられている．延髄の化学受容体トリガーゾーン（CTZ）内部の GABA 受容体に結合することにより制吐作用をもたらす．

b．各静脈麻酔薬の効果（表 2）と臨床使用●

ベンゾジアゼピンは筋弛緩作用を有し，舌根沈下をきたしやすい．先天性および後天性筋疾患患者においては禁忌となりうる．

●

ケタミンは，気管支平滑筋弛緩作用や中枢性の交感神経刺激作用をもつた▶CTZ：
chemoreceptor trigger
zone
ベンゾジアゼピンは先天性および後天性筋疾患患者では禁忌となりうるめ，喘息患者やショック状態の患者の麻酔導入において使用されることがある．局所麻酔作用を有する．
●

プ ロ ポ フ ォ ー ル は， ミ ダ ゾ ラ ム， チ オ ペ ン タ ー ル と 比 較 し て contextsensitive half-time（CSHT，図 1）が投与時間による影響を受けにくいこと
から，持続鎮静に適していると考えられるが，著明な覚醒遅延をきたした報
告もある2）．

●

プロポフォールは，抗痙攣作用を有していることから，抵抗性の痙攣重積発作に対して持続投与で使用される．また，制吐作用をもつ．

表2

各静脈麻酔薬の効果
鎮静・催眠

鎮痛

抗痙攣

筋弛緩作用

ベンゾジアゼピン

＋

−

＋

＋

バルビツレート

＋

−

＋

−

ケタミン

＋

＋

−

−

ドロペリドール

＋

−

−

−

プロポフォール

＋

−

＋

−

デクスメデトミジン

＋

＋＊2

−

−

＊1

日本においてケタミンは，2007 年 1 月から麻薬指定を受け規制が強化された．ケタミン
は身体離脱感や臨死体験といった精神症状を起こし，欧米においてはケタミン乱用および依存症が社会問題化している．長期乱用により中枢神経系や循環系のみでなく，下部尿路異常や間質性膀胱炎などが起こる 3）．
＊2
単独での鎮痛作用は弱いが，オピオイドなどの鎮痛薬の使用量を減少させることができ
る．
＊1

65

2章

麻酔薬，麻酔関連薬

context-sensitive half-time（分）300
250
フェンタニル

200
150
100

ミダゾラム

50
0
0

図1

チオペンタール

sufentanil
12

3

alfentanil

456持続投与時間（時）プロポフォール

78

9

麻酔薬の context-sensitive half-time

持続静注の中止後，血中薬物濃度が 50％となるまでの時間をさす．
context とは 持続投与時間（infusion duration） を示す．

（Hughes MA, et al. Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 1992; 76: 334-41 より）●デクスメデトミジンは「局所麻酔下における非挿管での手術および処置時の鎮静」目的での使用が承認されたが，全身麻酔に移行する意識下気管支鏡下挿管に対する適応はない（2014 年 6 月現在）．シバリングや血管収縮をきたす体温閾値を低下させ，反応を抑制する．

c．呼吸 / 循環への影響
プロポフォール●

心収縮力低下と末梢血管拡張作用により血圧は低下する．麻薬性鎮痛薬との併用で血圧低下は増強される．呼吸抑制は顕著であり，咽喉頭反射を抑制し気管支平滑筋拡張作用をもつ．頚動脈小体の化学受容体呼吸応答について
は，低酸素血症および高二酸化炭素血症のいずれも抑制する．

バルビツレート●

前負荷減少，心収縮力低下，末梢血管抵抗低下により血圧は低下し，代償性に心拍数は上昇する．心係数は軽度低下か維持される．呼吸を抑制し，用量依存性にヒスタミンを遊離する．

ミダゾラム（ベンゾジアゼピン）●

プロポフォールなどと比べると循環抑制作用は弱いが，個体差が大きく，著しい血圧低下や心停止をきたすことがある．心疾患患者において心室性不整脈を惹起しうる．筋弛緩作用をもち舌根沈下が起こりやすいため，気道確保の準備をしておくことが望ましい．

ケタミン
●

66

血圧および心拍数の一過性上昇作用をもつ．呼吸抑制作用は弱いが，急速静

2-2

静脈麻酔薬

注時に一過性に呼吸抑制・呼吸停止を生じる場合がある．気道分泌物を増加させるため，喉頭痙攣，声門閉鎖などに注意が必要である．

デクスメデトミジン●

血圧低下，心拍数減少は，とくに心疾患患者や循環血液量の減少した患者にデクスメデトミジンは自発呼吸の維持が最大の利点の一
つ

おいて顕著である．末梢血管のα2B 受容体刺激作用による血管収縮で，初期負荷時に血圧上昇が起こることがある．他の麻酔薬や麻薬性鎮痛薬と併用した場合，呼吸抑制や呼吸停止が起こりうる．

ドロペリドール●

交感神経節後線維のα受容体遮断作用により，交感神経作動性アミンに対する反応性を低下させる．末梢血管拡張作用と相まって，血圧は低下する．肺血管抵抗も低下する．

d．脳代謝 / 脳血流への影響
プロポフォール●

用量依存性に脳代謝を抑制する．脳代謝の抑制（50％減少）および脳血管収縮作用により脳血流量は減少するため（40％減少），頭蓋内圧は低下する．
脳血管の二酸化炭素応答性および自己調節能は維持される．

バルビツレート●

用量依存性に脳代謝を抑制する．脳代謝の減少（正常の約 50％に減少すると平坦脳波を呈する）に伴い，脳血流量（最大約 70％減少）と頭蓋内圧は低下する．脳潅流圧は維持される．

ミダゾラム（ベンゾジアゼピン）●

脳代謝，脳血流ともに減少させる．

ケタミン●

脳代謝は維持され，脳血流の増加により頭蓋内圧は上昇する．頭蓋内圧亢進状態の患者に対しては使用禁忌である．脳血管の二酸化炭素応答性および自己調節能は維持される．

デクスメデトミジン●

脳代謝，脳血流ともに減少させる．

e．各麻酔薬の禁忌●

以下の患者においては使用禁忌となっている．

●

大豆油，卵黄レシチン過敏症．小児での人工呼吸中の鎮静目的での使用

プロポフォール（Column「プロポフォール注入症候群（PRIS）」参照）．

バルビツレート●

急性間欠性ポルフィリン症，重症気管支喘息（Column「バルビツレートの使用禁忌：重症気管支喘息」参照），Addison 病．

ミダゾラム（ベンゾジアゼピン）●

急性狭隅角緑内障，重症筋無力症，抗 HIV 治療薬投与中の患者★2．

★2シトクロム P450 に対する競合的阻害作用により過度の鎮静作用や呼吸抑制が生じる．

67

2章

麻酔薬，麻酔関連薬

1 プロポフォール
CH3
HC
H3C

OH

●

CH3

CH3

プロポフォールの構造式に溶けにくいことから，脂肪乳剤の懸濁液として供給されている（図 1）．

a．作用機序●プロポフォールはγアミノ酪酸（GABA）抑制性シナプスにおいて作用を増強することにより，鎮静・就眠作用を発揮するが，揮発性麻酔薬のように鎮▶GABA：
gamma-aminobutyricacid

痛作用や筋弛緩増強作用は有していない★1．
●★1
プロポフォールには制吐作用が 認められており，術後悪心・嘔吐の頻度が少ないことが報告されている．

プロポフォール（ディプリバン®）は，化学式では 2,6―ジイソプロピルフェ
ノールで表されるようにフェノール骨格を有しているため脂溶性が高く，水CH

図1

propofol

プロポフォールは用量依存的に脳波を徐波化する．少量ではβ activation とよばれる速波活動の亢進が生じる．中等量ではδ，θ波（徐波）の割合が増え，至適麻酔レベルでは睡眠紡錘波が出現する．さらに深くなると burst
suppression から平坦脳波に至る．

b．薬物動態●

プロポフォールを単回静注後，就眠するまでの時間は 10〜30 秒くらいとす
みやかである．これは血中から効果部位へのプロポフォールの移行がすみやかであるためである．

●

プロポフォールの代謝は肝臓における水酸化反応と，グルクロン酸・硫酸抱合の 2 段階である．これらの反応は肝機能に依存しないことから，肝機能障
害患者においても覚醒遅延は生じにくい．代謝産物には薬理活性はなく，消失半減期は 280 分である．

●

プロポフォールの context-sensitive half-time は持続静注時間にかかわらずほぼ一定である1）．具体的には，2 時間の持続静注後にプロポフォールの投与を中止しても 6 時間の持続静注後に投与を中止しても，血中濃度が半減するまでの時間はそれぞれ 20 分，30 分程度と大きな差はみられない．

★2
年齢と体重，目標血中濃度を入力すると，自動的に単回静注量とそれに続く持続注入量が計算され実行されることから，シリンジポンプの持続静注速度を微調整する必要がなく便利である．しかし，商用の TCI ポンプに年齢は入力しなければならないものの，組み込まれている薬物動態パラメーターには年齢が含まれていないことから，体重が同じであれば若年者でも老年者でも同量のプロポフォー
ルが注入される点に注意が必要である．

70

c．使用法
●

薬物を持続静注する際には，効果を得るために必要な目標効果部位濃度，血中濃度の設定をしなければならない．target controlled infusion（TCI）とは，目標濃度が維持されるために必要な持続静注量を薬物動態パラメーターを基にコンピュータ制御する手法である．

●

現在，日本においては，プロポフォールの TCI システムを組み込んだシリ
ンジポンプが市販されている★2．

●

麻酔導入に用いる用量は，1〜2.5 mg/kg の単回静注または TCI による目標
血中濃度 1〜3 μg/mL であるが，いずれも併用する鎮痛薬や鎮静薬，個人差などにより大きく異なるため，患者が就眠するまで厳格な監視が必要となる．

●

術中麻酔維持のためには 2〜5 μg/mL 程度の濃度が必要となるが，鎮痛手段
や手術侵襲の大きさなどにより必要量は変化する．TCI を用いない場合に

2章

麻酔薬，麻酔関連薬

2 チオペンタール / チアミラール●

チオペンタール

CH3CH2
CH3CH2CH2CH
CH3

Nあり，ピリミジン環の 2 位にイオウが結合した，チオバルビツレートである

S
N

H

O

（図 1）
．
●

●

CH3

淡黄色の粉末（ナトリウム塩）の状態で保管される．特異な臭いがあり，溶解後は徐々に分解されるが，冷蔵すれば 24 時間以上安定である．

H

CH2=CHCH2
CH3CH2CH2CH

日本では 1950 年代に承認され，近代麻酔の発展に貢献した最も重要な麻酔薬の一つとされる．

チアミラールO

チオペンタール（ラボナール®）/ チアミラール（イソゾール®，チトゾー
ル®）は，それぞれ 1935 年，1948 年に合成されたバルビツール酸誘導体でH
O

thiopental / thiamilal

N

S
N

O

●

は，両薬剤の作用はほぼ同等とされ，バルビツール酸としてまとめられていH

チオペンタール / チアミラールの構
造式
図1

る．チアミラールのほうがやや持続時間が長く，作用発現も早い．

a．作用機序●抑制性の神経伝達物質であるγアミノ酪酸（GABA）の受容体のうち，
GABAA 受容体を介して脳幹の上行性網様体賦活系を抑制する機序が最も重視されている．活性化した GABAA 受容体は Cl−チャネルを開口し，細胞膜▶GABA：
gamma-aminobutyricacid▶NMDA：-methyl-D-aspartate

日本麻酔科学会の「麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン 第 3 版」で過分極によるシナプス後抑制を起こす．その他の機序はほとんど不明であるが，N―メチル―D―アスパラギン酸（NMDA）受容体の関与も解明されつつある1）．
●

ラット，マウスの研究では，NMDA 受容体が GABA 受容体による機序とは独立して，バルビツレートによる麻酔作用にかかわっていることが知られている．バルビツレートが細胞外のグルタミン酸の濃度を低下させたり，
NMDA 受容体の活性を低下させたりすることで，興奮性の神経活動を抑制している．

b．薬物動態●肝代謝であり，未変化体の腎排泄は投与量の 1％未満である．しかし，分布容積が比較的大きいためか，肝硬変の進んだ患者においても，血漿からのク
リアランスの速度に影響はない．ただし，血漿中のタンパク量が減少しているとフリーのチオペンタールの割合が増えるため，ボーラス投与直後の反応は大きくなる可能性がある．

●

チオペンタールの主たる代謝経路は酸化であり，容易に尿中排泄されるカルボン酸などの物質へと変化する．それらの代謝産物はグルクロン酸抱合され，胆汁中へも排泄される．その他の代謝経路には，脱イオウ化，バルビツール酸骨格の開環があるが，酸化に比べ関与する割合はわずかである．

●

コンパートメントモデルでの薬物動態モデルがよく合致する（表 1）．

●

脂肪との親和性が高いので，女性，妊娠中の患者，肥満患者に繰り返しの投与をした際は，除去半減期が延長する可能性がある．

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