収入印紙（4700 円分）貼付欄（消印はしないこと）

様式第５の２（第９条の２関係）

認定電気工事従事者
特種電気工事資格者

認定証交付申請書
年月日

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住所〒－（フリガナ）

氏

名

生年月日
電気工事士法第４条の２第１項の規定によりので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格 １者認定証又は認定

年

昭和・平成

認定電気工事従事者
特種電気工事資格者

月日生

認定証の交付を受けたい

電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した

電気工事従事者認 ２
定証を受ける資格

経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した

３

電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した

４

経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するための試験に合格した

５

第一種電気工事士試験に合格した

６

第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した

７

電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した

※

受

８

上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された

付欄

※

経過欄

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 特種電気工事資格者の認定申請書の場合には、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

連絡先（電話番号）

収入印紙（4700 円分）貼付欄

記

載 例（消印はしないこと）（実務経験＋ネオン工事資格者認定講習）
様式第５の２（第９条の２関係）

認定電気工事従事者
特種電気工事資格者認定証交付申請書
令和６年１２月１２日

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住所〒573－0097
大阪府枚方市香里ヶ丘 1-2-3（フリガナ）

カンサイ タロウ

氏

関西 太郎

名

生年月日
電気工事士法第４条の２第１項の規定によりので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格 １者認定証又は認定

昭和・平成 48 年 4 月 4 日生

認定電気工事従事者
特種電気工事資格者

認定証の交付を受けたい

電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した

電気工事従事者認 ２
定証を受ける資格

経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した

３

電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した

４

経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するための試験に合格した

５

第一種電気工事士試験に合格した

６

第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した

７

電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した

※

受

８

上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された

付欄

※

経過欄

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 特種電気工事資格者の認定申請書の場合には、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

連絡先（電話番号）

090-9999-XXXX

収入印紙（4700 円分）貼付欄

記（消印はしないこと）

載 例（ネオン工事技術者試験）
様式第５の２（第９条の２関係）

認定電気工事従事者
特種電気工事資格者

認定証交付申請書
令和６年１２月１２日

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住所〒573－0097
大阪府枚方市香里ヶ丘 1-2-3（フリガナ）

カンサイ タロウ

氏

関西 太郎

名

生年月日
電気工事士法第４条の２第１項の規定によりので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格 １者認定証又は認定

昭和・平成 48 年 4 月 4 日生

認定電気工事従事者
特種電気工事資格者

認定証の交付を受けたい

電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した

電気工事従事者認 ２
定証を受ける資格

経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した

３

電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した

４

経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するための試験に合格した

５

第一種電気工事士試験に合格した

６

第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した

７

電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した

※

受

８

上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された

付欄

※

経過欄

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 特種電気工事資格者の認定申請書の場合には、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

連絡先（電話番号）

090-9999-XXXX

収入印紙（4700 円分）貼付欄

記（消印はしないこと）

載 例（実務経験＋非常用予備発電装置工事資格者認定講習）
様式第５の２（第９条の２関係）

認定電気工事従事者
特種電気工事資格者認定証交付申請書
令和６年１２月１２日

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住所〒573－0097
大阪府枚方市香里ヶ丘 1-2-3（フリガナ）

カンサイ タロウ

氏

関西 太郎

名

生年月日
電気工事士法第４条の２第１項の規定によりので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格 １者認定証又は認定

昭和・平成 48 年 4 月 4 日生

認定電気工事従事者
特種電気工事資格者

認定証の交付を受けたい

電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した

電気工事従事者認 ２
定証を受ける資格

経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した

３

電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した

４

経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するための試験に合格した

５

第一種電気工事士試験に合格した

６

第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した

７

電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した

※

受

８

上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された

付欄

※

経過欄

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 特種電気工事資格者の認定申請書の場合には、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

連絡先（電話番号）

090-9999-XXXX

収入印紙（4700 円分）貼付欄

記（消印はしないこと）

載 例（非常用予備発電装置工事資格者認定講習＋試験合格）
様式第５の２（第９条の２関係）

認定電気工事従事者
特種電気工事資格者

認定証交付申請書
令和６年１２月１２日

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住所〒573－0097
大阪府枚方市香里ヶ丘 1-2-3（フリガナ）

カンサイ タロウ

氏

関西 太郎

名

生年月日
電気工事士法第４条の２第１項の規定によりので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格 １者認定証又は認定

昭和・平成 48 年 4 月 4 日生

認定電気工事従事者
特種電気工事資格者

認定証の交付を受けたい

電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した

電気工事従事者認 ２
定証を受ける資格

経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した

３

電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した

４

経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するための試験に合格した

５

第一種電気工事士試験に合格した

６

第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した

７

電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した

※

受

８

上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された

付欄

※

経過欄

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 特種電気工事資格者の認定申請書の場合には、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

連絡先（電話番号）

090-9999-XXXX