かほく市「成長応援ノート～個別の教育支援計画～」目次★表紙作成の目的と使い方、お願いについて（同意欄あり＊署名をお願いします）★目次☆記入例☆本人プロフィール（保護者記入）☆･････････････････････････････････････････････････････１☆３歳前の状況☆･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････２☆３歳（年小）の状況☆･････････････････････････････････････････････････････････････････３☆４歳（年中）の状況☆･････････････････････････････････････････････････････････････････４☆５歳（年長）の状況☆･････････････････････････････････････････････････････････････････５☆１年生の状況☆･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････６☆２年生の状況☆･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････７☆３年生の状況☆･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････８☆４年生の状況☆･････････････････････････････････････････････････････････････････････‥９☆５年生の状況☆･････････････････････････････････････････････････････････････････････１０☆６年生の状況☆･････････････････････････････････････････････････････････････････････１１☆中学１年生の状況☆･････････････････････････････････････････････････････････････････１２☆中学２年生の状況☆･････････････････････････････････････････････････････････････････１３☆中学３年生の状況☆･････････････････････････････････････････････････････････････････１４
参考シート ☆高校生の状況☆･････････････････････････････････････････････････････････１５

☆本人プロフィール(保護者記入)
性別

ふりがな名

記入日

男

前女
生年月日 平成住所年月日生〒月日

手帳の有無（ 有・無 ）療育手帳（A ・B ）交付（ ． . ）身体障害者手帳（級） 交付（ ． . ）障害名（）
精神障害者保健福祉手帳（血液型級）（．.

）

型

電話番号
緊急連絡先

ふりがな

保護者名
氏

年

名

続柄

続柄()
生年月日
職業・学校

（氏名続柄生年月日）

職業・学校

家
族
構
成

生育歴：書ける範囲で結構ですが、生育上重要と思われる内容をお書きください。
出生体重（出産時 正常・早産・難産
その他（）ｇ）

乳児期

幼児期
その他

1

☆３歳前の状況☆

名前

通園先など

担任・担当者名
管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者確認署名2☆３歳（年少）の状況☆

名前

通園先など

担任・担当者名
管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者確認署名3☆４歳（年中）の状況☆

名前

通園先など

担任・担当者名
管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者確認署名4☆５歳（年長）の状況☆
通園先など

名前

担任・担当者名

管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者記入園から直接次の進学先へ引き継ぐことに同意しますか。

（します・

同意されない場合は、保護者の方が確実に次の進学先へお渡しください。保護者確認署名

5しません）

☆1 年生の状況☆

名前

小学校名

担任・担当者名
管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者確認署名6

☆2 年生の状況☆

名前

小学校名

担任・担当者名
管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者確認署名7

☆３年生の状況☆

名前

小学校名

担任・担当者名
管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者確認署名8

☆4 年生の状況☆

名前

小学校名

担任・担当者名
管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者確認署名9

☆５年生の状況☆

名前

小学校名

担任・担当者名
管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者確認署名10

☆６年生の状況☆
小学校名

名前

担任・担当者名

管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者記入学校から直接次の進学先へ引き継ぐことに同意しますか。

（します・

同意されない場合は、保護者の方が確実に次の進学先へお渡しください。保護者確認署名

11しません）☆中学 1 年生の状況☆

名前

中学校名

担任・担当者名
管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者確認署名12

☆中学２年生の状況☆

名前

中学校名

担任・担当者名
管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者確認署名13

☆中学３年生の状況☆

名前

中学校名

担任・担当者名
管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者確認署名14

参考シート☆高校生の状況☆

高校名

年生

名前
担任・担当者名
管理職記名

現在の子どもの様子・状況（保護者記入欄①～⑦）①からだの状況(健康・アレルギー・服薬・移動・てんかん等)②興味・関心・行動の特徴・得意なこと③身辺自立（衣服の着脱・食事・排泄・睡眠等）④コミュニケーション・社会性

機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑤相談・治療・訓練など
機関名
医師・担当者名
診断名/治療・支援内容⑥本人・保護者の願い、要望⑦その他、前年度からの変更点や特記事項

担任・担当者など記入欄
支援目標

具体的な支援内容（合理的配慮等も含めて）評価・引継ぎ

保護者確認署名15