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1970年代は関節リウマチによる関節痛を軽減させるだけの本当に、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs)だけの治療でした。1980年代は疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）と呼ばれる薬剤が使用できるようになり、関節リウマチの進行を少しでも遅らせることが可能となってきました。治療目標は日常生活を何とか自立できるように維持することでした。日本でも金剤、ブシラミン、サラゾスルファピリジンなど多数の薬剤が使用できました。1999年に現在も関節リウマチ治療のアンカードラッグとして使用されているメトトレキサート（MTX)が使用可能となり、2003年には生物学的製剤が開始され健康人と同じ生活を送ることが可能となりました。また近年ではJAK阻害剤と呼ばれる新しい作用機序をもった経口剤も登場しています。

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従来の治療法（ステップアップ方式）
これまで関節リウマチは生命的には予後の良い病気で関節破壊もゆっくりと進行し，発症10年を過ぎてから高度の関節機能障害が現れると考えられていました．また，使用するリウマチ治療薬は副作用が強くて恐ろしい薬剤であると考えられており，作用の弱い薬剤から徐々に作用の強い薬剤に変更していくステップ・アップ方式が推奨されていました．代表的なものとしてスミスのピラミッド治療方式があります．この治療方式は発症の第一段階として，リウマチ教育を基礎療法とし非ステロイド系抗炎症剤（NSAID）を使用します．これで効果がない場合は第二段階として，疾患修飾性抗リウマチ剤（DMARD）を使用します．使用するDMARDも作用が弱く安全性の高い薬剤から順次，強い薬剤に変更します．それでも効果がみられない場合は第三段階として，副腎皮質ステロイド剤（ステロイド）を使用します．また，理学療法，作業療法，外科療法はどの段階でも適応を考慮して行なわれます．

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20世紀後半までのリウマチ治療戦略であったピラミッド型治療戦略の長期予後を調べてみたScottらの報告では、投与は良好な改善を示したが10年を過ぎると成績が悪化し、20年後には19%が重度の身体障害に陥って、未治療患者と経過は同じとなっていました。

4関節リウマチの症状は、発症後の早い時期に急速に進行します。そのため、関節リウマチと診断されたら、できるだけ早い時期から関節破壊が進行しないように治療を行うことが大切です。
適切な治療の開始が遅れてしまい関節に破壊が生じてしまったら、その時点で適切な治療が施されても関節機能は元に戻らなくなってしまいます。
関節リウマチでは発症かう約2年聞を「Windowof opportunity （治覆機会の窓）」と呼び、この時期にできるだけ早く治療を行うことで関節リウマチの進行を抑えることができます。

5これまで，発症後10年以上経過して関節破壊が進行すると考えられていました．しかし，最近では，発症初期，しかも発症２年以内に急激に進行することがわかってきています．関節破壊を防止するためには発症初期から強力な治療を行い関節破壊を抑えなくてはなりません
・骨破壊は、早期（発症から2年以内）に進行が早い・早期ほどRA治療の反応性がよい
この2年間をRの治療には手遅れはありません。どんなに進んだリウマチにも治療法は必ずあります。

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治療機会の窓：最も有効な治療効果が期待できる時期
まだ、臨床試験や研究結果からエビデンスはありませんが、関節リウマチ（RA)と診断される前にRAの発症を抑えることができれば理想的です。

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20世紀のリウマチ治療の目標は、関節の痛みを和らげ、何とか関節破壊を遅らせようとする維持療法（ケア）の時代でした。
21世紀になると関節リウマチ治療の進歩により、痛みもない腫れもない、普通の生活が送れるようになり寛解（キュア）を目指すことが可能になりました。
そのためには、早期診断と早期治療ができ、十分なコントロールを目標にする治療戦略（T2T）が確立されたことが重要です。また、T2T戦略を実現可能となる薬物（MTXや生物学的製剤）が開発されたことが大きいと思います。

8これまでのリウマチ治療戦略には統一されたものはなく、それぞれの医師の経験に基づく治療戦略でした。
2010年になってTreat to Target(T2T,目標達成に向けた治療）という概念が発表されました。これは治療目標を低疾患活動性あるいは寛解に置き、目標達成状況を3か月毎に評価し治療法を選択していくものです。
また、T2Tを開始するRA患者を抽出するための基準として2010年にアメリカリウマチ学会（ACR)とヨーロッパリウマチ学会（EULAR)が共同で発表した分類基準（Classification Criteria)が使用されています。また、治療目標としては、やはりACRとEULARが共同で発表した寛解基準（Remission Criteria)が使用されています。さらに、治療目標を達成するために使用する薬剤使用基準（Recommendation,guideline)が2008年よりほぼ、2年毎に新しい薬剤の開発に合わせて発表されています。
リウマチの治療法が世界的に統一され、どこのリウマチ医療機関を受診してもRecommendation(推奨）やガイドラインに基づいた治療法が受けられるようになりました。すなわちグローバルスタンダードとしての関節リウマチ治療戦略が確立されました。

9このスライドは、世界的に認められているヨーロッパでの関節リウマチ（RA)治療戦略（EULARリコメンデーション）です。
先ず、RAと診断されたらRA治療のアンカードラッグ（中心的薬剤）であるメトトレキサート（MTX）で治療が開始されます。その際、短期的（3か月以内）にはグルココル
チコイド（ステロイド、プレドニゾロンで7.5㎎/1日以内）の併用は可とされています。
MTX治療で3か月以内に改善、6か月以内に目標達成（低疾患活動性或いは寛解）に達成すれば継続し、持続的に寛解が達成しておれば漸減することになっています。
また、3か月以内に改善、6か月以内に目標に達成していない場合はPhaseⅡに移行します。
PhaseⅡでは予後不良因子（リウマチ因子、抗CCP抗体陽性、高疾患活動性、早期の関節破壊、2個以上の疾患修飾性抗リウマチ薬不応）を有しておれば生物学的製剤（bDMARDs)或いはJAK阻害剤を使用することになっています。
PhaseⅢでは、数種類あるこれらbDMARDまたはJAK阻害剤をスイッチして治療することになります。

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世界的に認められているリウマチの治療戦略は、関節リウマチと診断でき、炎症反応が高度であったり、リウマトイド因子や抗CCP抗体が高値、早期から関節破壊が出現しているなど、予後不良因子がある患者には、早急にメトトレキサート（MTX)をはじめとする疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）を投与します。関節症状が強い場合には短期間の少量ステロイドを併用することもあります。
この治療でも３か月以内に改善がみられなかったり、6か月以内に治療目標を達成できなかった場合は、生物学的製剤を追加併用するかJAK阻害剤の投与を行います。
治療目標は、早期の関節リウマチ患者では寛解、進行した関節リウマチ患者では低疾患活動性とします。

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リウマチの進行を遅らせたり、低疾患活動性や寛解を導入できる治療薬を「抗リウマチ薬」と総称します。
抗リウマチ薬には「合成抗リウマチ薬」と「生物学的抗リウマチ薬」があります。
合成抗リウマチ薬には新たな作用機序をもった「標的抗リウマチ薬」が注目されており、「生物学的製剤の時代」から「標的合成抗リウマチ薬の時代」に移ってきております。
リウマチ治療にパラダイムシフトを起こした生物学的製剤にもより安価なバイオシミラーが注目を浴びるようになっています。

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メトトレキサートが米国でRA治療に承認されてから日本で使用が可能になったのは約10年後でした。
それも完全な治験を終了を待たず、公知申請の形でした。つまり米国での臨床経験と、日本でもリウマチ専門医の中で未承認ながら関節リウマチ患者に使用してきた経験から承認されたものでした。
その後、関節リウマチ患者さんの理解理解と治験制度の向上によりインフリキシマブ（レミケード®）の場合は約４年。JAK阻害剤であるトファシチニブ（ゼルヤンツ®）の場合は約1年とほぼ、欧米と同時に使用開始が行われています。

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2003年に初めて生物学的製剤（青色）が登場して関節リウマチ治療にパラダイムシフトが起こりました。
東京女子医のIORRA studyでは生物学的製剤が登場して以来、関節リウマチ患者の約80%が低疾患活動性あるいは寛解を達成しました。
しかしこの数年はその有効率が頭打ちになっており約20%の患者にまだ関節リウマチ治療のアンメットニーズが残っているといわれています。
最近は生物学的製剤よりもJAK阻害剤（橙色）の開発が進んでいます。JAK阻害剤がこのアンメットニーズを解消する手段として期待されています。
パラダイムシフト（英: paradigm shift ）とは、その時代や分野において当然のことと考えられていた認識や思想、社会全体の価値観などが革命的にもしくは劇的に変化することをいう。
“アンメットメディカルニーズ” とは、いまだ有効な治療方法がない “満たされていない医療ニーズ” のことです。

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