W-BRIDGE 2019 年 7 月～2020 年 6 月 研究活動委託 申請書※申請書中の例示・注釈文（ピンク文字）は申請時には必ず削除してください。

１. 研究・活動名、代表者等
研究・活動名※簡潔に40字以内で研究・活動の実態がわかる名称にしてください。

\0,000,000.-

申 請 金 額
（注：除く消費税）

テーマ 注 2

注1

最終的な委託額は、法令に基づいた消費税込みの金額となります。
＜森林環境分野＞□天然ゴム生産およびゴム農園周辺環境のサステナビリティ□森林資源の Deforestation 対策＜モビリティ分野＞□持続可能な社会作りを前提とした条件不利地域におけるモビリティのアクセシビリティ＜一般環境分野＞□

注１ 1st Stage、2nd Stage 合計額を算出の上、誤りがないよう記載してください。
注２ 募集要項を参照の上、該当するテーマを必ず一つ選択（□→■）してください。
フリガナ大学等
代表者

氏

名所属役 職住連絡先所〒
郵便物が届く住所を明記してください。

TEL／FAXＥ-mailURL

フリガナ

団体名

※正式名称をご記入ください。
※4 団体目以降は、本項目をコピーして記入してください。

住〒郵便物が届く住所を明記してください。

所

URL
フリガナ

申請
団体
（１団体目）

代表者

氏

役 職

名

Ｅ-mailフリガナ

氏
連 絡担当者

役 職

名

TEL／FAXＥ-mail設立年月日

西暦

会員数・職員数

会員数

活動実績

年

月（法人格取得：人 ／ 職員数（常勤）

西暦

年月）

人（100 文字程度）※実績 1 年未満の団体は申請不可。団体の設立以前の活動がある場合はご相談ください。
（100 文字程度）

活動理念

1

フリガナ

団体名

※正式名称をご記入ください。

住〒郵便物が届く住所を明記してください。

所URL
フリガナ

申請
団体
（２団体目）

代表者

氏

役 職

名

Ｅ-mailフリガナ

氏連 絡担当者

役 職

名

TEL／FAXＥ-mail設立年月日

西暦

会員数・職員数

会員数

年月（法人格取得：西暦

人 ／ 職員数（常勤）年月）

人（100 文字程度）※実績 1 年未満の団体は申請不可。団体の設立以前の活動がある場合はご相談ください。
（100 文字程度）

活動実績

活動理念
フリガナ

団体名

※正式名称をご記入ください。

住〒郵便物が届く住所を明記してください。

所

URL
フリガナ

申請
団体
（３団体目）

代表者

氏

役 職

名

Ｅ-mail
フリガナ

氏
連 絡担当者

役 職

名

TEL／FAXＥ-mail設立年月日

西暦

年月（法人格取得：会員数・職員数

会員数

活動実績

（100 文字程度）※実績 1 年未満の団体は申請不可。団体の設立以前の活動がある場合はご相談ください。

人 ／ 職員数（常勤）（100 文字程度）

活動理念

2西暦年月）人

２. 研究・活動概要※２(1)～(5)は 4 ページ以内で記載（文字サイズ：10.5pt 行間 16pt 程度）。
※これまでの活動内容を、その意義や特徴、目的を含めて記載してください。
※活動実績を踏まえて、本申請にいたった背景を記載してください。
特に本申請の活動を行う学術的な意義（必須）などを明確にしてください。
※本申請のプロジェクトを構想するに至ったストーリー（社会の仕組み作りのために何を解こうとしているかを、仮説を立てて検証する取り組みが必要です。）を記載してください。団体のこれまでの取り組みと関連づけて描かれていると評価に繋がる傾向があります。
※本提案への意欲、あるいは背景（地域の実情、関係団体の実績）を示す補足説明資料を任意で提出することができます（A4 4 枚まで 白黒）。

(1)
これまでの研究・活動の内容（特徴・目的）と本申請にいたる背景(2)
W-BRIDGE の趣旨への合致と構築するモデル※W-BRIDGE モデルとして提案する手法・取り組みの内容を記載してください（必須）。
明確な W-BRIDGE モデルの定義がなされていない提案は審査の対象外となります。
※W-BRIDGE モデルとは、W-BRIDGE の理念「環境問題に対して地域における活動と研究がバランス良く連携することで生まれる相乗効果を期待しつつ、それらの環境改善の活動手法のモデル化を研究することである」に則り、本募集要項の３．（1）～（4）の要件を満たしたものであることです。
※提案するプロジェクトは、今までの取り組みと違いどのような特殊性を持っているのか、社会のどのような課題の解決に対して、どのような社会イノベーションを起こそうとしているのかを明確に記載してください。
※その解決モデルは、固有の課題への対応の特殊解ではなく、広く社会に普及できる一般解であることが求められます。

3

※取り組み方法・手法を、文書で記述して、詳細な内容（いつ、何を、どこで、どのように行うか）について以下に例示する実施スケジュールとして【1st Stage】【2nd Stage】毎に記載してください。
会計および報告書提出：【2019 年 11 月末日】
【2020 年 5 月末日】要記載。
※事業の実現性にかかる記述として、事業実施能力、他のプロジェクトの連携、社会環境などの実現性について記載してください。
※団体の他の活動と切り分けて、本申請のみで取り組む内容を記載してください。
※申請と関連する申請対象外の取り組みを記載する場合、その区分がわかるように記載してください。
※W-BRIDGE モデルの発信に関する計画も明確に記載してください(3)

本申請での研究・活動方法（スケジュール記載例）【1st Stage】◇連携団体における計画の検証（7 月上旬）
研究活動体制の準備・・・・・・・◇対象地における活動の準備（～９月上旬）○○○における市民参加型の○○を計画し、関係各機関への・・・・・◇活動の実施（９月中旬）○○○に 30 人の活動協力者を集め・・・・○○○の手法を実施することで・・・を検証する。
◇活動の検証（１１月上旬）
30 人の活動協力者へのアンケート調査を元に・・・・◇会計および報告書提出（１１月下旬）【2nd Stage】◇活動の再構築（１月上旬）
活動の検証に基づき、改善モデルの実施を計画し・・・・・◇活動の実施（２月中旬）○○○に 30 人の活動協力者を集め・・・・○○○の手法を実施することで・・・を検証する。
◇活動の検証（３月上旬）
30 人の活動協力者へのアンケート調査を元に・・・・◇活動の成果を発表するシンポジウム開催（４月上旬）
活動の成果を・・・・したシンポジウムを実施・・・・W-BRIDGE モデルの情報発信を行う。
◇会計および報告書提出（５月下旬）

4※(3)の取り組みで期待される成果（具体的な成果物、あるいは社会的な効果など）を詳細に記載してください。なお、それらの成果の達成度の指標となる目標を可能な限り、数値的に表現してください。
※研究論文、研究発表などの学術的業績（行政提案、他地区展開、大規模展開、国際学会発表、受賞などを含む）の見込みを記載してください。
※事業の将来性として、事業の波及効果、社会貢献の可能性に加え、社会的インパクトなどについて記載してください。
※研究成果を「W-BRIDGE」モデルとして発信する計画とその効果について、具体的に（成果の横展開での活用や、メディアへの発信可能性など）記載してください。
※複数年度の達成目標を記載する場合、今年度の達成目標を明示してください。

(4)
期待される成果・目標※昨年度からの継続案件の場合、昨年度の取り組みとの関連、成果の広がり等を記載してくだい※来年度以降継続を希望する場合は、来年度に構想する研究・活動の内容を記載してください。
※単純な活動の継続ではなく、年度ごとの明確な成果がわかるように記載してください。
※同一プロジェクトでの継続申請は最長 3 年です。これをふまえた事業計画を示してください。

(5)
研究・活動継続の場合の計画内容
・昨年度以降継続・来年度継続希望

5

３-1. 研究・活動の体制図※参加者・団体等の体制を、各参加者の役割も含めて「図」を用いて記載してください。
※市民や企業、大学等の主体がどのような連携を行うのか、明確にしてください。
※当該研究の一部を第三者に委託する場合は、本項目でその旨を明記してください。
（記載例 1）

連携
ＮＰＯ法人 △△○○大学

委託○○印刷協力（チラシ等の印刷）

主催
イベント名「○○○の会」
モデル○○県○○市○○○実行委員会

参加

一般市民 200 名

参加

関連団体 15 社

モデル構築

検証
市民参加による○○改善の「W-BRIDGE モデル」

３-2. 研究・活動の SDGs への貢献について※具体的に該当する項目(複数可)、応用可能な項目例について簡潔に記載してください（募集要項 p5 3-(3)）
。
（記載例）
ゴール８ ターゲット５ 「2030 年までに、若者や障害者を含むすべての男性および女性の、完全かつ生産的な雇用およびディーセント・ワーク、ならびに同一労働同一賃金を達成する。
」
本取り組みにおける、人材教育の効果として、地域における若者の就労可能性を広げ・・・・・・・。
ゴール○ ターゲット○ 「○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。」○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。

３-3. 類似の申請の有無※本申請内容に類似の研究・活動を他の助成団体等に申請している場合は、その団体名と予算規模を記載してください。また、その申請が採択された場合の対応を記載してください。

6

３-4 研究・活動メンバーの略歴
氏名生年月日
大学等研究・活動代表者の略歴
※必須

専門分野
経歴（職歴/学位）
関連実績（論文含む）

氏名団体代表者の略歴※共同申請する団体代表者のみ
必須

所属・役職
経歴
活動実績
本研究・活動で果たす役割

氏名
所属・役職団体主要メンバー

活動実績の略歴
本研究・活動で果たす役割

氏名
所属・役職団体主要メンバー

活動実績の略歴
本研究・活動で果たす役割

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