第69回京都府⾼等学校新⼈⼤会 兼
第32回近畿⾼等学校バスケットボール新⼈⼤会 京都府予選 市部代表決定戦 様式１
チーム名
所属等

（代表者（連絡先）
ふりがな（））
電話番号

選⼿ ・ 顧問 ・ コーチ ・ トレーナー
その他（）

⽒名
住所

ＮＯ．
＊チーム関係者は健康チェック⼀覧表(様式２）の右端の番号と合わせてください

⽣年⽉⽇

⻄暦年

⽉連
絡先⽇

〒

保護者 確認欄（⼤会参加者が未成年の場合）

メールアドレス

確認⽇

保護者⽒名

電話番号

⻄暦年

⽉⽇

メールアドレス

健康チェックシート（毎⽇体温を記録、体調等を確認し、✓を記⼊して下さい。）
⽉/⽇①起床時体温11/27 11/28 11/29 11/30 12/1
12/2
12/3
12/4
12/5
12/6
12/7
12/8
12/9 12/10 12/11 12/12 12/13 12/14 12/15 12/16 12/17 12/18（⼟） （⽇） （⽉） （⽕） （⽔） （⽊） （⾦） （⼟） （⽇） （⽉） （⽕） （⽔） （⽊） （⾦） （⼟） （⽇） （⽉） （⽕） （⽔） （⽊） （⾦） （⼟）
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②咳(せき)、のどの痛みなどの⾵邪症状がない。
③だるさ(倦怠(けんたい)感)、息苦しさ(呼吸困難)がない。
④臭覚や味覚の異常がない。
⑤体が重く感じる、疲れやすい等がない。
⑥新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない。
⑦感染が疑われる⼈との濃厚接触(※)がない。
⑧過去14⽇以内に政府から⼊国制限、⼊国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航⼜は当該在住者との濃厚接触(※)がない。
相談記述︓相談したいこと、連絡しておきたいことが有れば、記載してください。
※「濃厚接触」について︓ウイルスがうつる可能性がある期間（発症2⽇前から⼊院等をした⽇まで）に、必要な感染予防策をせずに⼿で触れること、または対⾯で互いに⼿を伸ばしたら届く距離（１ｍ程度以内）で15分以上接触。(厚⽣労働省HPより抜粋)

本健康チェックシートは、新型コロナウイルス感染症の拡⼤を防⽌するため、参加者の健康状態を把握することを⽬的としています。
本健康チェックシートに記⼊いただいた個⼈情報については、厳正なる管理のもとに保管し、参加者の来場可否の判断および必要な連絡のためにのみ利⽤します。また個⼈情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本⼈の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、⼤会会場にて感染症患者またはその疑いのある⽅が発⾒された場合に必要な範囲で、保健所等に情報を提供することがあります。

⼤会本部確認欄（様式２に記載のある顧問・選⼿等は✔をして返却、チーム関係者以外は当⽇体温を記録して回収)
12/11⼟）℃

11/12（⽇）℃

12/18（⼟）℃

チーム記録分は⼤会本部で確認し、その場で返却しますので、チームで3ヶ⽉間保管してください。
チーム引率のない⼤会役員・メディア関係の⽅については、⼤会本部に提出して下さい。
他団体の協⼒審判の⽅など、チーム引率がない審判の⽅は、本表を受付で提⽰してください。役員が当⽇体温を⼤会本部確認欄に記⼊しますので、記⼊後の本表を写メに撮って審判委員⻑に送ってください。

第69回京都府⾼等学校新⼈⼤会 兼
第32回近畿⾼等学校バスケットボール新⼈⼤会 京都府予選 府⼤会 様式１（表）
チーム名
所属等

＊チーム関係者は健康チェック⼀覧表(様式２）の右端の番号と合わせてください（代表者（連絡先）
ふりがな（））

電話番号

選⼿ ・ 顧問 ・ コーチ ・ トレーナー
その他（）

⽒名
住所

ＮＯ．

⽣年⽉⽇

⻄暦年

⽉

連
絡先⽇

〒

メールアドレス

保護者 確認欄（⼤会参加者が未成年の場合）

確認⽇

保護者⽒名

電話番号

⻄暦年⽉⽇

メールアドレス

健康チェックシート（毎⽇体温を記録、体調等を確認し、✓を記⼊して下さい。）
⽉/⽇①起床時体温

1/1
1/2
1/3
1/4
1/5
1/6
1/7
1/8
1/9
1/10 1/11 1/12 1/13 1/14 1/15 1/16 1/17 1/18 1/19 1/20 1/21 1/22 1/23
（⼟） （⽇） （⽉） （⽕） （⽔） （⽊） （⾦） （⼟） （⽇） （⽉） （⽕） （⽔） （⽊） （⾦） （⼟） （⽇） （⽉） （⽕） （⽔） （⽊） （⾦） （⼟） （⽇）
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②咳(せき)、のどの痛みなどの⾵邪症状がない。
③だるさ(倦怠(けんたい)感)、息苦
しさ(呼吸困難)がない。
④臭覚や味覚の異常がない。
⑤体が重く感じる、疲れやすい等がない。
⑥新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない。
⑦感染が疑われる⼈との濃厚接触(※)がない。
⑧過去14⽇以内に政府から⼊国制限、⼊国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航⼜は当該在住者との濃厚接触(※)がない。
相談記述︓相談したいこと、連絡しておきたいことが有れば、記載してください。
※「濃厚接触」について︓ウイルスがうつる可能性がある期間（発症2⽇前から⼊院等をした⽇まで）に、必要な感染予防策をせずに⼿で触れること、または対⾯で互いに⼿を伸ばしたら届く距離（１ｍ程度以内）で15分以上接触。(厚⽣労働省HPより抜粋)

本健康チェックシートは、新型コロナウイルス感染症の拡⼤を防⽌するため、参加者の健康状態を把握することを⽬的としています。
本健康チェックシートに記⼊いただいた個⼈情報については、厳正なる管理のもとに保管し、参加者の来場可否の判断および必要な連絡のためにのみ利⽤します。また個⼈情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本⼈の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、⼤会会場にて感染症患者またはその疑いのある⽅が発⾒された場合に必要な範囲で、保健所等に情報を提供することがあります。

⼤会本部確認欄（様式２に記載のある顧問・選⼿等は✔をして返却、チーム関係者以外は当⽇体温を記録して回収)1/15（⼟）℃

1/16（⽇）℃

1/22（⼟）℃

1/23（⽇）℃

チーム記録分は⼤会本部で確認し、その場で返却しますので、チームで3ヶ⽉間保管してください。
チーム引率のない⼤会役員・メディア関係の⽅については、⼤会本部に提出して下さい。
他団体の協⼒審判の⽅など、チーム引率がない審判の⽅は、本表を受付で提⽰してください。役員が当⽇体温を⼤会本部確認欄に記⼊しますので、記⼊後の本表を写メに撮って審判委員⻑に送ってください。

第69回京都府⾼等学校新⼈⼤会 兼
第32回近畿⾼等学校バスケットボール新⼈⼤会 京都府予選 府⼤会 様式１（裏）ＮＯ．
＊チーム関係者は健康チェック⼀覧表(様式２）の右端の番号と合わせてください

チーム名
所属等
ふりがな（）

選⼿ ・ 顧問 ・ コーチ ・ トレーナー
その他（）

⽒名

健康チェックシート（毎⽇体温を記録、体調等を確認し、✓を記⼊して下さい。）
⽉/⽇①起床時体温1/8
1/9
1/10 1/11 1/12 1/13 1/14 1/15 1/16 1/17 1/18 1/19 1/20 1/21 1/22 1/23 1/24 1/25 1/26 1/27 1/28 1/29 1/30
（⼟） （⽇） （⽉） （⽕） （⽔） （⽊） （⾦） （⼟） （⽇） （⽉） （⽕） （⽔） （⽊） （⾦） （⼟） （⽇） （⽉） （⽕） （⽔） （⽊） （⾦） （⼟） （⽇）℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃②咳(せき)、のどの痛みなどの⾵邪症状がない。
③だるさ(倦怠(けんたい)感)、息苦しさ(呼吸困難)がない。
④臭覚や味覚の異常がない。
⑤体が重く感じる、疲れやすい等が表⾯に記載ない。
⑥新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない。
⑦感染が疑われる⼈との濃厚接触(※)がない。
⑧過去14⽇以内に政府から⼊国制限、⼊国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航⼜は当該在住者との濃厚接触(※)がない。
相談記述︓相談したいこと、連絡しておきたいことが有れば、記載してください。
※「濃厚接触」について︓ウイルスがうつる可能性がある期間（発症2⽇前から⼊院等をした⽇まで）に、必要な感染予防策をせずに⼿で触れること、または対⾯で互いに⼿を伸ばしたら届く距離（１ｍ程度以内）で15分以上接触。(厚⽣労働省HPより抜粋)

本健康チェックシートは、新型コロナウイルス感染症の拡⼤を防⽌するため、参加者の健康状態を把握することを⽬的としています。
本健康チェックシートに記⼊いただいた個⼈情報については、厳正なる管理のもとに保管し、参加者の来場可否の判断および必要な連絡のためにのみ利⽤します。また個⼈情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本⼈の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、⼤会会場にて感染症患者またはその疑いのある⽅が発⾒された場合に必要な範囲で、保健所等に情報を提供することがあります。

⼤会本部確認欄（様式２に記載のある顧問・選⼿等は✔をして返却、チーム関係者以外は当⽇体温を記録して回収)1/29(⼟）℃

1/30（⽇）℃

チーム記録分は⼤会本部で確認し、その場で返却しますので、チームで3ヶ⽉間保管してください。
チーム引率のない⼤会役員・メディア関係の⽅については、⼤会本部に提出して下さい。
他団体の協⼒審判の⽅など、チーム引率がない審判の⽅は、本表を受付で提⽰してください。役員が当⽇体温を⼤会本部確認欄に記⼊しますので、記⼊後の本表を写メに撮って審判委員⻑に送ってください。

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