vii

『予防医療のすべて』

序シリーズ〈スーパー総合医〉の企画が立ち上がり，そのなかの予防医療に関する巻の責任編集のお話をいただいたのは 2012 年 9 月のことで，そこから 6 年越しの刊行となる．
全 10 冊中 9 冊目ということで，先に刊行された他の諸先輩がたの巻を毎回拝読しながら，それらに劣らない書籍になるだろうかと，毎回身の引き締まる思いをして，構想を練っていた．また，企画着手当時は予防医療に関する優れた日本語の本はあまり多くなかったが，素晴らしいと思われるアイデアは大体他人も思いついているもので，スクリーニングの 理 論 的 基 盤 を 包 括 的 に 解 説 す る 随 一 の 教 科 書 は 2009 年 に 日 本 語 に な っ て お り，
USPSTF の 推 奨 を 中 心 に そ の 背 景 を 概 説 す る 書 籍 が 2015 年 に， ま た，EPG（evidence‑practice gap；エビデンス‑診療ギャップ）を埋める際に，実運用の段階で患者さんに伝える際に肝となるヘルスリテラシーについては，これも素晴らしいまとめが 2016年に発行されたのち，翌年には「全く違う視点で」ということで，EPG を埋めるための全体像と各段階での工夫という視点から雑誌の特集をまとめる機会を他所で得てしまい，山手線ゲームの辛さというか，後になればなるほど，「me too」本，二番煎じにならないためのハードルが上がり，もっと早くに出版してしまえばよかった，と後悔しながらの本書の構想である．
そのような中で，本書のユニークな点は従来の health maintenance の範疇にとどまらず，発生予防（2 章），救急受診・重症化予防（3 章）の章を設けたことである．特に，3 章の ACSC（ambulatory care sensitive conditions）の考え方は，海外では，ACSC をモニタリングすることで間接的にその地域のプライマリ・ケアの質を測定するということが取り組まれているにもかかわらず，まだ日本での浸透は不十分である．おそらく本書が日本で最初に ACSC について詳述された書籍ではないかと自負している．
ACSC は「質の高いプライマリ・ケアによってある程度予防可能な疾患」のことを指し，ある地域の急性期病院で，ACSC に含まれる病態による救急受診や予定しない入院が他の地域に比べて多いということは，その地域のそれらの疾患をマネジメントしているプライマリ・ケアの質が他地域よりも貧弱かもしれないということを示す．今回 ACSC として挙げられた各疾患の項目は，Bardsley（2013）によるリストを元に構成している．一部違和感のある項目が挙げられているかもしれないが，その構成要素についてはまだ十分なコンセンサスの得られていない概念であり，このリストを元に，今後洗練されてゆくことを期待している．病院の医師も地域の家庭医・かかりつけ医も是非本書で ACSC に含まれるのがどのような病態かを理解してほしい．病院の医師が自院の ACSC の疾患をモニタリングし，その質や量に応じて，地域のプライマリ・ケアを担う医師・医療機関とカンファレンス，フィードバックなどをすることで，地域のかかりつけ医の患者の予防可能な病態による救急受診や入院を減らすことができ，また，病院もそれらの予定外受診や入院が減ることにより待機的な検査，手術，診療が可能となり，それらの待ち時間が減る，また，さまざまな緊急対応，臨時対応が少なくなることでストレスの軽減となる．

viii

一方で，救急受診・重症化予防というのは，しっかりと原疾患を治療するということでもあり，本書中の記述内容がいわゆる疾患治療マニュアルの域を出なくなった項も存在す
る．本来は，救急受診・重症化予防の視点から，各病態において，外来でのフォロー頻度と重症化との関係や，経済的に割に合うのかなども検討すべきであったが，まだ研究が十分になされていない領域でもあり，これは，私から各著者への依頼の際に十分に言葉を尽くせなかったことによるためどうかご容赦願いたい．
既出の書籍でも取り上げられた内容を含む 1 章（予防医療と健康維持），4 章（予防医療の実践）についてはできる限り情報を最新のものにしたことと，項目の立て方を切り口の違うものにしているため，新たな視点が得られるものと信じている．しかしながら，予防医療の扱う領域は極めて広く，小児予防接種，がん以外の検診，社会的処方，多疾患併存，パネルマネジメントなど，本書で取り上げられなかったり，十分な紙数が割けなかったものも多い．
執筆陣は，現時点で私が考えるその領域のベストである方々にお願いした．私のコミュニケーション不足やリーダーシップ不足により，執筆陣の最大限を引き出せなかった部分もあると思われるが，皆，期待以上の玉稿を多忙の中からいただいている．この場を借りて改めて深謝申し上げる．また，企画から出版まで，私の処理能力の低さに我慢強く付き合いサポートしていただいた中山書店編集部の皆様には，感謝してもしきれない．
この本を通じて，徹底的な予防医療の実践ありきではなく，個々の患者，住民が望む人生を全うするための手段としての良質な予防医療が十分に提供され，より多くの人が幸せになることを期待するものである．
2018 年 5 月

専門編集

岡田唯男
鉄蕉会 亀田ファミリークリニック館山院長

予防医療の実践にあたり，本書に加えて下記の既刊書および最新の文献を参考に供されたい● Raffle AE, Gray JAM. Screening：Evidence and Practice. Oxford University Press；2007 ／ア ン ジ ェ
ラ・ラッフル，ミュアー・グレイ（著），福井次矢ほか（監訳）．スクリーニング─健診，その発端から展望まで．同人社；2009．
● 小嶋一，本村和久，徳田安春（編集）．〈特集〉外来における予防医療．Hospitalist（ホスピタリスト）
2015；3（No.2）：275‑522.
● 福田洋，江口泰正（編著），ヘルスリテラシー―健康教育の新しいキーワード．大修館書店；2016．
● 岡田唯男（編集）．
〈特集〉患者にきちんと届く！ 届ける！ 予防医療プラクティス．G ノート 2017；4（3）：533‑619．

ix〈スーパー総合医〉『予防医療のすべて』

CONTENTS
1章

予防医療と健康維持

予防医療とは予防医療（ヘルスメインテナンス）の 4 領域

香田将英，岡田唯男

2岡田唯男

5

宮﨑景

8

岡田唯男

15

勝丸雅子

19

池田裕美枝

22

スクリーニングスクリーニングプログラム
良いスクリーニングの条件，予防医療のバイアス
乳幼児健診，学校健診
疾患の早期発見により，発育発達への影響を最小限に妊婦のスクリーニング

高齢者のスクリーニング 余命，タイムラグ，価値観をふまえた意思決定を
関口健二

26

高齢者予防医療のやめどき

岡田唯男

30

がん検診 推奨グレード A，B（一般成人）

塩田正喜

32

がん検診 推奨グレード D（一般成人）

中山明子

36

がん検診 I 声明（一般成人）

宮﨑景

39

胃がんのスクリーニング

大竹真一郎

42

菅長麗依

47

中山久仁子

52

菅長麗依

57

黒田浩一，細川直登

61

中山久仁子

66

COLUMN

予防接種
予防接種 総論 予防接種における誤解とその対応
日本脳炎ワクチン
百日咳ワクチン 思春期，成人の流行予防を中心にインフルエンザワクチン
HPV ワクチン麻疹風疹混合（MR）ワクチン，おたふくかぜ（ムンプス）ワクチン
岡田悠70

破傷風トキソイドワクチン

千葉大73

帯状疱疹ワクチン

千葉大77

吉田真徳

80

先天性風疹症候群の予防を中心に高齢者肺炎球菌ワクチン

x

CONTENTS
カウンセリング
行動変容とカウンセリングのための理論 TTM（Transtheoretical Model）を中心に
岡田唯男

84

岡田唯男

90

アルコールのカウンセリング

吉本尚95

依存性物質のカウンセリング

吉本尚98

坂井雄貴，岡田唯男

100

田中豪人

103

名郷直樹

108

小児の虐待・事故の予防

小橋孝介

110

望まない妊娠・異常妊娠の予防

水谷佳敬

114

更年期症状・骨盤臓器脱の予防

柴田綾子

118

サプリメント，栄養補助食品などの摂取

濱井彩乃

121

運動による予防 ベネフィットとリスク

小嶋秀治

124

スポーツ障害の予防

服部惣一

127

布施恵子，森野勝太郎，藤吉朗

130

アスピリンの予防的内服

岡田唯男

133

忘れられた万能の予防薬？ Polypill

岡田唯男

139

石見拓141

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）急性期医療との連携

吉田真徳

145

高齢者総合機能評価（CGA）高齢者は「歳をとった大人」ではない

岡田唯男

148

認知症の発生予防

中村琢弥

155

廃用症候群・サルコペニアの予防

若林秀隆

158

褥瘡の予防

織田暁寿

161

高齢者の骨粗鬆症・転倒の予防

山下洋充

165

タバコのカウンセリング

その他の予防医療
予防医療の費用対効果
COLUMN

2章

健診/検診を受けるかどうか論理的に考えると発生予防

糖尿病・メタボリックシンドロームの予防
生活習慣改善支援

Special Lecture
COLUMN

プレホスピタルケア 医療のフォーカスを院外へxi

施設での転倒・せん妄の予防
介護予防

本田美和子

169

曽我雄吾，加藤光樹

172

小野沢滋

174

高齢者虐待の予防

がんと診断された時からの緩和ケア 早期緩和ケアの導入によって何が予防されるのか
西智弘

178

今村弥生

181

不眠予防

澤滋

184

自殺予防

今村弥生

188

労働者の疲労と睡眠 過労リスクとオンとオフのメリハリの重要性

久保智英

191

交通事故予防 運転者として 歩行者として

市川政雄

194

遠藤慶太，平岡栄治

197

感染症の曝露後予防

海老沢馨

203

地域での耐性菌発生予防

大倉敬之

210

Choosing Wisely キャンペーン 過剰医療がもたらす健康リスクを問う

小泉俊三

212

篠塚愛未，岡田唯男

216

家研也

220

長嶺由衣子

224

遠井敬大

228

岡田悠231

若林秀隆

234

蓮池聡

237

小山泰司

242

大竹真一郎

245

松田諭

248

正常な死別の悲しみに寄り添う面接

周術期合併症予防

3章

救急受診・重症化予防 ─ ACSC の考え方

ACSC とは
ACSC 関連因子
医療提供体制との関連
危険因子としての SDH

健康の社会的決定要因

Acute ACSC
胃腸炎
脱水/栄養不良 小児の場合
脱水/栄養不良 成人・高齢者の場合
歯科疾患 総合診療医に知ってほしい予防歯科
耳鼻咽喉科感染症 Airway を制する
穿孔性・出血性潰瘍
虫垂炎穿孔

xii

CONTENTS
尿路感染症 腎盂腎炎はどう予防する？

長田学

251

蜂窩織炎

村上義郎

254

壊疽村上義郎258

骨盤内炎症性疾患

水谷佳敬

261

高血圧

張耀明

264

狭心症

水上暁

268

うっ血性心不全

末永祐哉

271

末梢動脈疾患による下肢切断

織田暁寿

274

糖尿病合併症

三好優香，小川理278

鉄欠乏性貧血

内堀善有

284

喘息

小宮山学

286

川島篤志

290

園田真樹

294

インフルエンザ海老沢馨298

肺炎

米本仁史

302

結核

大倉敬之

305

低出生体重児池田裕美枝

307

熱性けいれん岡田悠309

國松淳和

311

岡田唯男

316

堀越健

326

Chronic ACSC

総合診療医が診る慢性閉塞性肺疾患（COPD）
早期発見から確定診断までのアプローチ

てんかん
Vaccine preventable ACSC

不定愁訴

4章

予防医療の実践

予防を診療の中に組み込む
エビデンス‑診療ギャップとエビデンス・パイプライン
いつ行い，その効果をどのように伝えるかxiii

医療者のアプローチ CQI の実践を多職種で楽しむ文化醸成を小坂鎮太郎，松村真司

329

青木拓也

335

地域アセスメント 環境に潜むリスクのスクリーニング

山田康介

338

Social Capital 予防としての地域づくり井階友貴

344

予防医療のシステムズ・アプローチ
Health Promotion ─ 地域へ出よう

予防医学の住民教育と医療者の教育 ヘルスリテラシーと早期発見，予防稲葉崇，阪本直人

348

向原圭

359

富塚太郎

364

尾藤誠司

367

予防医療のジレンマ
予防医療における臨床倫理
保険診療，診療報酬制度との兼ね合い
COLUMN

価値に基づく診療（value‑based practice：VBP）と予防索引

368【読者の方々へ】
本書に記載されている診断法・治療法については，出版時の最新の情報に基づいて正確を期するよう最善の努力が払われていますが，医学・医療の進歩からみて，その内容が全て正確かつ完全であることを保証するものではありません．したがって読者ご自身の診療にそれらを応用される場合には，医薬品添付文書や機器の説明書など，常に最新の情報に当たり，十分な注意を払われることを要望いたします．

中山書店

5

予防医療（ヘルスメインテナンス）の 4 領域

予防医療と健康維持

予防医療（ヘルスメインテナンス）の4 領域
岡田唯男医療法人鉄蕉会 亀田ファミリークリニック館山院長◆「予防医療」と「ヘルスメインテナンス」は，ほぼ同義に使用されるが，本書では，①スクリーニン

グ，②カウンセリング，③予防接種，④予防的内服，の 4 つのカテゴリーで考える．
◆ ヘルスメインテナンス実践にあたり，USPSTF や「科学的根拠に基づくがん検診推進のページ」な

どの［推奨］を，医学的根拠の参考とする．

●

ヘルスメインテナンス（health maintenance）●

予防医療は優先度が高いが緊急度が高くないの 定 義 に つ い て は 前 項（
「予 防 医 療 と は」

こ と が 多 い た め， 別 稿（
「エ ビ デ ン ス‑診 療〈p2〉）で述べたが，その中には以下の 4 つのギ ャ ッ プ と エ ビ デ ン ス・ パ イ プ ラ イ ン」

カテゴリーが含まれる．

〈p316〉）で示した通り，眼前のより緊急度の① スクリーニング

高い問題に押し出されて後回しとなりがちで② カウンセリング③ 予防接種ある．
●

そもそも，「やることリスト」に挙げられていなければ，実施の検討すらされないため，④ 予防的内服（preventive medication）
1）（USPSTF〈後述〉 のサイトでは，予防接種患者ごとのプロブレムリストの最後に必ずは予防的内服の中に含められ，3 つのカテゴ「# ヘルスメインテナンス」としてやるべきこリーとされているが，本書では上記の分類で取り扱う）．
●とを項目立てしておくことを推奨する（）．

「やるべきこと」が多く挙げられることは，●④の予防的内服には基本的には多くのビタミ良くも悪くも経営的にプラスとなる．

ンやサプリメントが含まれるが，それ以外には，乳がんのリスク減少目的の予防的タモキシフェン投与，心血管イベントや大腸がん発症予防のためのアスピリン，心血管イベント減少のためのスタチン（一次予防）などもある．
●

どのような「検診／スクリーニング」を勧めればよいのか
それをどうやって調べるか●

USPSTF の ePSS 3）や「科学的根拠に基づくが病歴と身体診察の最も信頼される教科書 2）でん検診推進のページ」4）などの web サイトをも，成人の包括的な病歴（health history）の利用する．

要素として既往歴の中にこれまで受けた予防接種やスクリーニングなどの health maintenance を含めるとされている．

USPSTF●USPSTF（U.S. Preventive Service Task

6

1章

予防医療と健康維持

カルテ記載（プロブレムリスト）の例（ePSS で推奨されるものから抜粋）
40 歳女性既婚 喫煙者 性交渉あり BMI 26
月経困難症，職場のストレス（適応障害）で通院中 挙児希望あり他院にて不妊治療中
本人の主訴は 2 つしかないが，推奨される予防医療の数がいかに多いかに注目# 月経困難症 ○○○○‥‥# 職場のストレス（適応障害） ○○○○‥‥# 不妊治療中（他院にて） ○○○○‥‥# 喫煙 無関心期 禁煙のアドバイスのみ（厳密にはヘルスメインテナンスに含まれるがより優先度を上げるためプロブレムの一つとして記載）# 体重過多（厳密にはヘルスメインテナンスに含まれるがより優先度を上げるためプロブレムの一つとして記載）# ヘルスメインテナンス# 子宮頸がん検診 昨年 11 月に自治体検診で済み# 乳がん検診 USPSTF では C 推奨，日本ではグレード B まだ受けたことがないとのこと．情報提供まだ．近日中に実施予定# クラミジア 不妊治療先で調べられているか確認が必要# 血圧 毎回問題なし# 飲酒 不妊治療中のためやめているとのこと# 葉酸の推奨 不妊治療先では言われていないとのこと．情報提供済み# うつ病スクリーニング 陰性（初診時）# 血糖 正常（初診時）# スタチン 非対象# 予防接種# 風疹 1 回しか接種していない．近日中に 2 回目検討（不妊治療との兼ね合いあり）# インフルエンザ 今シーズン接種済み

USPSTF の推奨グレード
A 推奨 正味利益が相当かつ高い確実性

臨床においては推奨

B 推奨 正味利益が相当かつ中等度の確実性 or
正味利益が中等度かつかなり高い確実性

臨床においては推奨

C 推奨 正味利益が小さいかつ中等度の確実性以上

状況，患者の希望，医師としての個別判断において，患者を選んで推奨

D 推奨 正味利益が存在しないか害が上回ることがある

やってはいけない

I 声明 「推奨するにも，反対するにも根拠不十分．したがって，患者に提示する場合は，患者に利益と害のバランスがはっきりしていない事を説明するべき」といった推奨も含まれる

Force；米国予防医療サービス専門作業部

当 の 根 拠 が な い と A，B，D を 付 け な い た会）は，予防医療に関して，最も evidence‑

め，A，B，D は基本的にそのまま信頼してbased/cost effective な標準的診療についてもよい）．

の「推奨」を作成している団体である．
●益の確実性との組み合わせによって推奨度が性 別 等 を 入 れ る と「推 奨」を 出 し て く れ る

決まる（）
．

ePSS というサービスがある ．

●

がん以外の様々な疾患も取り扱っている．

現在の重点は小児，高齢者領域である．

●

何歳から開始する，何年ごとに行う，最近は■ 長所●

正味利益（＝利益−害）の大きさと，その利オンラインもしくはスマートフォン等で年齢3）●●

何歳でやめるというところまで記載している．

最も厳密に，客観的にエビデンスのレビュー■ 短所を行い，相当保守的な推奨を行っている（相●米国の疫学を元に作成されているため日本の忘れられた万能の予防薬？

COLUMN

忘れられた万能の予防薬？

Polypill

139

Polypill

多疾患併存があたり前の時代を迎え，その中その後，Wald ら 8）は，英国で Polypill の費用のどれ一つとして，「主病」ではなく，その組み合対効果分析を行い，50 歳以上全員の内服（薬剤わせそのものをクラスターとして治療することを費 1 人 1 日 1 ポンド）をすれば，寿命延長 1 年あ1）考えなければならない時代がやってきている ．

たり2, 000ポンドで達成可能，と結論づけている．

またそれら全ての疾患に対して投薬が必要とまた，その派生として糖尿病（前糖尿病）＋なれば多剤投薬（ポリファーマシー）は避けら

メタボリック症候群をターゲットにした Poly-

れないが，1 日の内服回数や処方の種類が増えpill も提唱されている（スタチン＋ACE 阻害薬

2, 3），合剤（fixed‑＋アスピリン＋メトホルミン：従来の Polypill

dose combinations：FDC）によってその低下リはβ阻害薬やサイアザイド系利尿薬などの必ずるほどアドヒアランスが低下し4）スクを軽減できることが知られている ．

9）．
しも糖尿病と相性のよくないものを含むため）

降 圧 薬 2〜3 種 類 の FDC や 降 圧 薬＋ ス タ チン，複数の経口血糖降下薬，抗 HIV 薬，複数6 種類の予防薬が 1 個の錠剤にというのは夢のの吸入薬などの FDC が既に利用可能である．

ような話ではないか？

多疾患併存には大きく 3 つのパターンがあ上記は厳密なエビデンスに基づいてはいるもり，その 1 つが，心血管疾患と代謝疾患を含むのの試算でしかない．その後当然 RCT が組まクラスターである．

れ，それらのメタ分析がなされている．

心血管疾患の二次予防に必要な複数の薬剤はしかしながら 2017 年のいくつかのサマリー

世界的には十分内服されておらず（対象となるやシステマティックレビューによると，その時

5）

患 者 の せ い ぜ い 15〜25 ％） ，2001 年 に WHO点までに実施された 13 のトライアル（32 か国，によって心血管疾患の二次予防に必要な 4 種の9, 059 被験者）では，代理アウトカム（血圧や脂薬剤（アスピリン，β阻害薬，ACE 阻害薬，ス質の低下）の測定にとどまるか，死亡率低下やタ チ ン）を 1 剤 1 日 1 回 で 内 服 で き る よ う な

イベント減少などが評価された論文では，有意6）

FDC の開発と導入が検討された ．

差が出ていないが，測定アウトカムの事象発生

7）2003 年には Wald ら によって，「Polypill」の自体が少なく，安易に結論づけるべきではない呼称が初めて導入され，以下のような統計学的とされている（N が少なかったり，多くの研究試算の結果が出され，二次予防だけでなく，一の観察期間が数か月〜2 年程度にとどまってい次予防としての意義についても注目された．

ることによると思われる）10‑12）．

●

●

●

●

55 歳以上の住民「全員」＋二次予防対象者が Polypillを内服
Polypill の 内 容： ① ス タ チ ン（ア ト ロ バ ス タ チ ン
10 mg もしくはシンバスタチン 40 mg），3 種の降圧薬（②サイアザイド， ③β阻害薬， ④ ACE 阻害薬）を全て標準量の半量，⑤葉酸（0. 8 mg），⑥アスピリン（75 mg）の 6 種類期待される効果：虚血性心疾患 88％減少，脳卒中80％減少，内服者の 3 分の 1 が約 11 年の寿命延長効果を享受（年齢層によっては 20 年）
副作用：全体の 8〜15％程度

Polypill に含まれる 6 種の薬剤の一次，二次予防効果と安全性は，個別には十分に示されているため，Polypill の効果が証明されるのは時間の問題と思われる．ただし，日本の場合，アスピリンのエビデンスが多少異なるため，日本での導入の際はアスピリンを抜いた Polypill が提唱されるかもしれない（「アスピリンの予防的内服」の項〈p133〉参照）
．

216

3章

救急受診・重症化予防 ─ ACSC の考え方

救急受診・重症化予防

ACSC とは篠塚愛未 1），岡田唯男 2）
1）

社会医療法人社団千葉県勤労者医療協会 南浜診療所家庭医総合診療科
2）
医療法人鉄蕉会 亀田ファミリークリニック館山院長◆ ACSC はプライマリ・ケアの介入により入院を防ぐことができる疾患のことである．
◆ ACSC による入院の割合はその地域のプライマリ・ケアの効果を評価する指標の一つとして用いることができる．
◆ 日本での ACSC に関する研究はまだまだ進んでいないが，今後日本でも研究が進み，地域のプライマリ・ケアの質を評価しそれを地域にフィードバックすることで，よりよい地域のヘルスケア作りに役立てることが望まれる．

ACSC と PQI●

げることができると考えられる．
●ambulatory care sensitive conditions（ACSC）

国や州全体で ACSC をプライマリ・ケアの質とは，「プライマリ・ケアの適切な介入によを評価する指標として実際に使っているとこり重症化による入院を予防できる可能性のある疾患（群）」のことをいう．
●ろもある．
●

ACSC による入院の割合は，プライマリ・ケ特に病院の入退院のデータを用いた ACSC の心に分析・研究がなされている．
●●●

ACSC は， ① 急 性 ACSC（acute ACSC），②

ケアの質を評価するための指標は prevention

慢性 ACSC（chronic ACSC），③ワクチンで予quality indicator（PQI）と呼ばれており，簡防可能な ACSC（vaccine preventable ACSC）

便で安価に地域のヘルスケアシステムの質をの 3 つのカテゴリーに分けて考えられること評価する指標として有用と考えられている．
●

また，入院や救急外来受診を抑制することによる医療費削減などの観点からも，欧米を中アの効果を測る指標の一つとされている．
●

英国やオーストラリアのビクトリア州など，プライマリ・ケアへのアクセスの良さによりが多い．
●

ACSC の定義（含まれる疾患群）は，エビデACSC による入院が減少することは従来からンスをもとに ICD‑10 のコードなどを使って明らかにされていた．

正確に決めることができる．しかしながら定それに加えて最近，プライマリ・ケアの継続義の内容は，大まかな部分は共通しているも性を十分担保することにより ACSC による入のの，国や地域によって少しずつ異なってお院が減少したというエビデンスも出てきていり，医療技術の進歩や社会の変化によってもる．

更新されうるものと考えられる．

急性疾患の発症予防や早期介入，慢性疾患の●ACSC の定義の比較的新しい例として，英国定期管理や予防接種などが疾患の発症予防・の Bardsley らが 2013 年に発表したものを重症化予防となり，ACSC の入院減少につなに示す 1）． これはその当時の Victoria StateACSC とはHealth Department（VSHD）とNational Health●Service（NHS）の定義に新しいエビデンスを，疾患ごとの入院件数はのように示している．
●

ところで，ACSC による入院のデータをとる
場合，入院の契機になる病名が ACSC の定義

ACSC に関するデータ●

また同論文では，ACSC による入院の年齢分布に関しては加味して作成されている．

217に含まれる疾患であれば，すべての事例をそ

実際に ACSC による入院の割合はどのくらいの疾患による入院として一律にカウントするなのだろうか？

で示した ACSC の定義とことになるため，実際に ACSC による入院が同じものを使った研究で「英国全体の緊急入100％予防可能であるわけではない．例えば，院に占める ACSC による入院の割合は，2001

初発の複雑性熱性痙攣で経過観察入院とする

年 4 月〜2010 年 3 月の間 18. 2〜19. 1％で推移場合など，予防がきわめて困難と考えられる

1）した」 というデータがある．年齢調整をし事例も統計上は一律にカウントされてしまうた上で年次比較をしている研究である．

のである．

ACSC の定義（含まれる疾患群）
ICD‑10 コード

疾患
acute ACSC
蜂窩織炎

L03, L04, L08, L88, L980, L983

脱水E86

歯科関連状態

A690, K02‑06, K08, K098, K099, K12, K13

耳鼻咽喉科感染H66, H67, J02, J03, J06, J312

壊疽R02

胃腸炎

K522, K528, K529

栄養不良

E40‑43, E55, E643

骨盤内炎症性疾患

N70, N73, N74

穿孔性・出血性潰瘍

K250‑252, K254‑256, K260‑262, K264‑266, K270‑272, K274‑276,
K280‑282, K284‑286

尿路感染症

N10, N11, N12, N136, N390

chronic ACSC
狭心症

I20, I240, I248, I249

喘息

J45, J46

慢性閉塞性肺疾患

J20, J41‑44, J47

うっ血性心不全I110, I50, J81

痙攣・てんかんG40, G41, O15, R56

糖尿病合併症

E100‑108, E110‑118, E120‑128, E130‑138, E140‑148

高血圧

I10, I119

鉄欠乏性貧血D501, D508, D509

vaccine preventable ACSC
インフルエンザ

J10, J11

肺炎

J13, J14, J153, J154, J157, J159, J168, J181, J188

結核A15, A16, A19他のワクチンにより予防可能な疾患

A35‑37, A80, B05, B06, B161, B169, B180, B181, B26, G000, M014
（Bardsley M, et al. BMJ Open 20131）より．筆者和訳）

予防を診療の中に組み込む／エビデンス‑診療ギャップとエビデンス・パイプライン

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mncoluopportunistic prevention
本文で述べたように，海外では必要な予防医療を個別化し，実施するためだけの受診（計画されたHCM〈health care maintenance〉visit〈健診のための受診〉）が保険適用となるため，そのためだけの時間を確保することが可能だが，日本では一般的に行われている HCM visit は，乳児健診，妊婦健診ぐらいであり（保険適用外であるが），一般成人は会社や地域での健診として，エビデンスよりも法律を根拠として個別化されず実施されている．
一方で，予防医療とは関係のない illness visit（一般的な症状や患者ニーズに基づく受診）の中で，期を逸せず，予防医療を滑り込ませるのが opportunistic prevention（期を逃がさない予防）である．とは言っても，風邪の患者にがん健診の話などは唐突でもあるため，うまく，受診理由やシステムと絡める必要がある．
筆者の勤務する医療機関では，受診理由にかかわらず血圧は全員測定で（インフルエンザの予防接種であっても），毎回の受診時の問診票では喫煙に関する項目が存在する．初診時限定ではあるが，うつを拾い上げる 3 つの質問と最後に受けた健診/検診の内容と時期の記載欄を用意している．それらも踏まえつつ，風邪や喘息の受診ではタバコの話をするのは自然な流れであるし，妊娠可能な年齢の女性の受診で処方をする場合には妊娠の可能性を当然聞くことから，避妊/STI 予防，もしくは葉酸摂取の話につなぐことができる．小児の受診は毎回予防接種の抜け落ちを確認しているし，小児の問診票には同居者に喫煙者がいるかを尋ねている．インフルエンザの予防接種だけの人には，接種しながら，「検診は受けていますか？」ぐらいの質問はできる．
もちろん，慢性疾患で定期的に通っている人は病状が安定していれば，年に 1 回程度必要な予防医療の確認を行うことはそれほど難しくないだろう（実施そのものは保険が使えないが，確認をし推奨することは地域包括診療料の算定条件として求められている）．
日本では，HCM visit が一般的ではないため，そのほぼ全てを opportunistic prevention で行わなければならず結構大変である．筆者らの施設で使用している資料（ ，施設 HP〈http：//www.
kameda.com/pr/health/index.html〉からも閲覧可）などを参考に供されたい．

ちつづける予防医療が「攻め/攻撃」であるのとってみれば「緊急」な問題であるし，書類はそのためである．

やレセプトは経営上待てない．また，雑談はその結果，信頼関係が深まるという意味では重要・緊急の考え方●「重要」であるし，そのために，社会で起きている時事問題をある程度知っていることもではどこから，第 2 領域の時間を確保するの重要であろう．診療現場に第 3，4 領域は存か．一見，第 3 領域は医学的には緊急でない在しないのかもしれない．

と思われる発熱，腹痛などの「患者判断での●このように重要/緊急の判断は誰にとってな緊急」受診，薬局からの疑義照会や，電話対のか，何に対してなのか，の視点によって，応をしている看護師からの質問，事務からの変わり得るため， competing demands（需要書類催促やレセプト対応など，第 4 領域は患の競合） なのである．者との雑談，隙間時間でのテレビ，新聞，ス●

そんな中，それでも急性疾患や慢性疾患の受タッフとの雑談などのように思われる．しか診などの illness visit を利用しての opportu-し，第 3 領域だと思われるそれらは，相手にnistic prevention（column 参 照）を 患 者 や 家