様式第１号（規則第３条第１項、第11条関係）※ 受理※受理警察署年月日

事業

届出※届出番号書（開始・変更）
年

三重県公安委員会

月日

殿
届出者
住 所氏

名

連絡先代表者との関係
盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例 第３条第１項（同条例第13条第３項において準用する場合を含む。）の規定により、必要な書類を添えて届出をします。
業の種別□

特定自動車解体業□

中古自動車輸出業

ﾌﾘｶﾞﾅ
住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
名個人

□

届出者と同じ

ﾌﾘｶﾞﾅ
法 人 名
ﾌﾘｶﾞﾅ
代 表 者 の 氏 名人
ﾌﾘｶﾞﾅ
主 た る 事 業 所 三重県
法

開始・変更年月日
名

年

月日

称(ﾌﾘｶﾞﾅ)

所 在 地 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
事業

□□
□

事務所 □ 部品の取り外し場所 □ 部品を取り外す自動車の保管場所
部品の保管場所□ 部品を取り外した自動車の保管場所
輸出する自動車の保管場所

事業所の使用権原
名

□所有

□

賃借

□

その他（）

称 (ﾌﾘｶﾞﾅ)

所 在 地 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
所□□□

事務所 □ 部品の取り外し場所 □ 部品を取り外す自動車の保管場所
部品の保管場所 □ 部品を取り外した自動車の保管場所
輸出する自動車の保管場所

事業所の使用権原

□

所有

□

賃借

□

その他（）

称 (ﾌﾘｶﾞﾅ)

名

所 在 地 (ﾌﾘｶﾞﾅ)□□□

事務所 □ 部品の取り外し場所 □ 部品を取り外す自動車の保管場所
部品の保管場所 □ 部品を取り外した自動車の保管場所
輸出する自動車の保管場所

事
事業所の使用権原

□

所有

□

賃借

□

その他（）

称 (ﾌﾘｶﾞﾅ)

名

所 在 地 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
業□□□

事務所 □ 部品の取り外し場所 □ 部品を取り外す自動車の保管場所
部品の保管場所 □ 部品を取り外した自動車の保管場所
輸出する自動車の保管場所

事業所の使用権原
所

□所有

□

賃借

□

その他（）

称 (ﾌﾘｶﾞﾅ)

名

所 在 地 (ﾌﾘｶﾞﾅ)□□□

事務所 □ 部品の取り外し場所 □ 部品を取り外す自動車の保管場所
部品の保管場所 □ 部品を取り外した自動車の保管場所
輸出する自動車の保管場所

事業所の使用権原

□

所有

□

賃借

□

その他（）

変更の事由
旧変 更 事 項

備考１
２
３
４

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
※印には、記載しないこと。
事業所が複数ある場合は、全ての事業所を記載すること。
□印の箇所は、該当する箇所にレ印を付すこと。

新様式第２号（規則第３条第２項関係）
第届

出証

明号書

下記の者については、年月日付けで盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例第３条第１項（第13条第１項において準用する場合を含む。）の届出をしたことを証明する。

開を業

始届
出提 出 し たの種書
日年月□

特定自動車解体業□中古自動車輸出業

日別氏 名 又 は 名 称（法人にあっては代表者の氏名）

事 業 所 の 所 在 地

年月日
三 重 県 公 安 委 員 会

備考

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

印

様式第３号（規則第３条第３項関係）
※

受理年月日

※届

出証

届出番号

明書

再交※

再交付年月日付申請書

盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例施行規則第３条第３項（同施行規
則 第 11条 に お い て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。） の 規 定 に よ り 届出 証 明 書 の 再 交 付 を 申 請します。
年月日
三重県公安委員会

殿
申請者の氏名及び住所

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏

名
ﾌﾘｶﾞﾅ

名称及び代表者の氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
事 業 所 の 所 在 地

業の種

別届

出番号

□

特定自動車解体業□

中古自動車輸出業

再交付を申請する理由

備 考１２３

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
※欄には、記載しないこと。
「再交付を申請する理由」には、亡失又は滅失の状況を記載すること。

様式第４号（規則第３条第７項、第11条関係）

三 重 県 知生 企 発 第号

年日

月事 殿
三重県公安委員会

届 出通 知 書下記の者が盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例第３条第１項（同条例第13条第１項において準用する場合を含む。）により、届出（開始・変更）を行ったので、同条例第３条第２項（同条例第13条第２項において準用する場合を含む。）の規定に基づき、次のとおり通知する。
記
届出番 号業の種 別□

特定自動車解体業□

中古自動車輸出業

ﾌﾘｶﾞﾅ
個

氏名

ﾌﾘｶﾞﾅ

人

住所

ﾌﾘｶﾞﾅ
法法 人 名ﾌﾘｶﾞﾅ
代 表 者 の 氏 名

人

ﾌﾘｶﾞﾅ
主 た る 事 業 所 三重県

開始・変更年月日名事
業
所

年

月

部品の取り外し場所□

日

称(ﾌﾘｶﾞﾅ)

所 在 地(ﾌﾘｶﾞﾅ)
□事務所

□

□

部品の保管場所□

輸出する自動車の保管場所

事業所の使用権原□□所有

部品を取り外す自動車の保管場所

部品を取り外した自動車の保管場所

□賃借

□

その他（）

所 在 地(ﾌﾘｶﾞﾅ)□事務所□

部品の取り外し場所□

部品の保管場所□

輸出する自動車の保管場所□□

部品を取り外す自動車の保管場所

部品を取り外した自動車の保管場所

事
事業所の使用権原
名

□所有

□

賃借

□

その他（）

部品の取り外し場所□

部品を取り外す自動車の保管場所

称(ﾌﾘｶﾞﾅ)

所 在 地(ﾌﾘｶﾞﾅ)

業

□事務所

□

□

部品の保管場所□

輸出する自動車の保管場所

事業所の使用権原
名

□

□

所有

部品を取り外した自動車の保管場所

□賃借

□

その他（）

部品の取り外し場所□

部品を取り外す自動車の保管場所

称(ﾌﾘｶﾞﾅ)

所 在 地(ﾌﾘｶﾞﾅ)

所

□事務所

□□部品の保管場所□

輸出する自動車の保管場所

事業所の使用権原□□所有

部品を取り外した自動車の保管場所

□賃借

□

その他（）

変更の事由
旧変 更 事 項

備考

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

新様式第５号（規則第４条第１項、第11条関係）
１

特定自動車解体業の場合

特 定 自 動 車 解 体 業（盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例）
届 出 番 号

氏

名

名称(代表者名)

事業の概要

２

中古自動車輸出業の場合

中 古 自 動 車 輸 出 業（盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例）
届 出 番 号

氏

名

名称(代表者名)

事業の概要

備考１
２

大きさは、縦及び横それぞれ２０センチメートル以上とする。
材質は、金属、プラスチック又はこれらと同程度以上の耐久性を有するものとする。

３

色は、白地に黒文字とする。

様式第６号（規則第５第１項、第11条関係）

従業

者名

簿

（フリガナ）
氏
名
生年月日

住所

国籍

日本国籍を有しない者

確 認 書 類

採用年月日年

□□□
□

特別永住者
在留資格（内容：在留期間（満了日）
資格外活動許可（内容：□□□□

旅券（パスポート）
在留カード
在留資格証明書
特別永住者証明書
年月年日月（年）月日））□□

月

資格外活動許可書
就労資格証明書

日

従事する業務（具体的に）

備考１
２
３
４

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
□印の箇所は、該当する箇所にレ印を付すこと。
相手方から提示を受ける書類は原本とすること。
従業者が特別永住者であるときは、在留資格、在留期間（満了日）及び資格外活動の記録を要しない。
５ 従業者の在留資格が永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者であるときは、在留期間、資格外活動欄の記載を要しない。

様式第７号（規則第７条第１項、第11条関係）

引取

引 取 年 月 日

記録

年月日

氏名
自動車を引き渡 し た 者（ 相 手 方 ）住所
生年月日

相手方の身分確認方法□□

自動車運転免許証
在留カード

□
□

相手方と同じ相手方と異なる□□

個人番号カード
その他（氏名使用の本拠地

自動車の所有者【処分の権限】□ 委任状□ その他（□譲渡証明書）自動車の車台番号

所有者等の確認方法

備

備考１
２
３４

□
□
□
□

自動車検査証
登録識別情報等通知書
自動車検査証返納証明書
その他（考用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
□印の箇所は、該当する箇所にレ印を付すこと。
相手方から提示を受ける書類は原本とすること。
書類の写しを添付することで記録事項を省略できる。

））

様式第８号（規則第８条、第11条関係）
第保

管命令号

書

氏名又は名称

事業所の所在地

盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例第８条（第13条第３項において準用する場合を含む。）の規定により、下記のとおり、保管を命ずる。
記
保管すべき物品

保管すべき期間

年

年
年

月
月

月日から日まで

日間

日

殿

三 重 県

１

警 察 署 長印

この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、三重県公安委員会に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、三重県を被告として(訴訟において三重県を代表する者は三重県公安委員会となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この場合においても、当該審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

様式第９号（規則第９条第１項、第11条関係）

公 指 令 第指示号

書

氏名（名称及び代表者の氏名）

事業所の所在地

盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例第９条第１項（同条例第13条第３項において準用する場合を含む。）の規定により、次のとおり、指示する。
記
指示事項

理由

年月日

殿

三 重 県 公 安 委 員 会

１印

この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、三重県公安委員会に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、三重県を被告として(訴訟において三重県を代表する者は三重県公安委員会となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この場合においても、当該審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

様式第10号（規則第９条第２項、第11条関係）
生 企 発 第年
三 重 県 知月号
日事 殿
三重県公安委員会指 示 通 知 書下記の者に対して盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例第９条第１項（同条例第13条第３項において準用する場合を含む。）の規定により、指示を行ったので、同条例第９条第７項（同条例第13条第３項において準用する場合を含む。）の規定に基づき、次のとおり通知する。
記

届 出 番 号

業 の 種 別氏

名

（名称及び代表者氏名）

住所

事業所所在地指 示 内 容指 示の 理由□

特定自動車解体業□

中古自動車輸出業

様式第11号（規則第９条第２項、第11条関係）
公 指 令 第号

営 業 停 止 命 令 書
氏名（名称及び代表者の氏名）

事業所の所在地

盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例第10条（同条例第13条第３項において準用する場合を含む。）の規定により、次のとおり、業の停止を命ずる。
記
停止の範囲

停止の期間

年月日から

年月日まで

月日日間

理由

年

殿
三 重 県 公 安 委 員 会

１印

この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、三重県公安委員会に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、三重県を被告として(訴訟において三重県を代表する者は三重県公安委員会となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この場合においても、当該審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

様 式 第 12号 （ 規 則 第 10条 第 １ 項 、 第 11条 関 係 ）
第勧告号

書年月日

殿
三重県公安委員会

勧

告を受 け る 者

住所氏

名印

上記 の 者 に 対 し 、 盗 難 自 動 車 の 解 体 及 び 輸 出 の 防 止 等 に 関 す る 条 例 第 12条
第１項の規定により、下記のとおり勧告します。
記

勧 告 の 内 容

勧 告 の 原 因と な る 事 実

この勧告を受けた者が当該勧告に従わなかったときは、盗難自動車の解体又は輸 出 の 防 止 等 に 関 す る 条 例 第 12条 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 、 そ の 旨 を 公 表 す る こ とがあります。
備考

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第13号（規則第12条第１項関係）
公 指 令 第号

報告・資料提出要求書
年月日

殿
三 重県公 安委 員会

印

盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例第14条第１項の規定により、下記のとおり、報告又は資料の提出を求めます。
記

報告又は資料の提出を求める理由

報告又は資料の内容【報告又は資料の提出方法】□

報告に係る書面又は資料の提出報告又は資料の提出期限

年月日まで

年月日

報告に係る書面又は資料の提出先□

口頭による報告

聴 取 の 日 時
聴取場時分から所

報告又は資料の提出に際しての注意事項は、裏面のとおりです。
備考１

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

２□印の箇所は、該当する箇所にレ印を付すこと。

３

所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、添付すること。

報告又は資料の提出に際しての注意事項
１

報 告 又 は 資料 の 提 出 方 法 に つ い て、 「 □報 告 に 係 る 書 面又 は 資 料 の 提出 」 欄に レ 点 が 付 し て あ る 場合 は 、 報 告 ・ 資 料 提 出 書を 作 成 の 上 、期 限 まで に 提出 し てください。
報 告 ・ 資 料提 出 書 に は 、 報 告 ・ 資料 提 出 要 求 書 の 番 号 及 び日 付 、 あ な たの 住 所及び氏名並びに報告又は資料の内容を記載して提出してください。
２「□

口 頭に よ る 報 告 」 欄 に レ 点が 付 し て あ る 場 合 は 、 口頭 に よ る 報 告の 聴 取を 行 う も の と し 、 こ の場 合 に は 、 原 則 と し て 報告 ・ 資 料 提 出書 の 提出 は 必要 あ り
ま せ ん 。 た だ し 、 口 頭に よ る 報 告 の 際 に 資 料 の提 出 を 希 望 する 場 合は 、 報告 ・ 資料提出書に提出資料の内容を記載の上、報告の当日、資料とともに提出してください。
３「□報 告に 係 る 書 面 又 は 資 料 の提 出 」 欄 及 び 「 □口 頭に よ る 報 告 」欄 の 双方 に レ 点 が 付 し て あ る場 合 は 、 報 告 ・ 資 料 提 出書 を 作 成 の 上、 報 告の 当 日、 資 料とともに提出してください。
４

三重県公安委員会は、提出の期限までに報告・資料提出書の提出がないとき（口頭 に よ る 報 告 の 聴 取 の場 合 は 、 出 頭 す べ き 日 時に 出 頭 し な いと き ）は 、 これ を 拒んだものとして取り扱います。

５

口頭による報告の聴取が行われる場合であって、あなたが病気その他やむを得ない理由があるときには、三重県公安委員会に対し、報告日時・場所変更申出書により、報告の日時又は場所の変更を申し出ることができます。

１

この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、三重県公安委員会に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。

２

この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内 に 、 三 重 県 を 被 告 と して (訴 訟 にお い て 三 重 県 を 代 表 す る者 は 三 重 県 公 安 委員 会 となり ま す 。 )、処 分 の 取 消 し の 訴 え を提 起 す る こ と が で き ま す（ な お 、 こ の 処 分が あ ったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
た だ し 、 上記 １ の 審 査 請 求 を し た場 合 に は 、 当 該 審 査 請 求に 対 す る 裁 決 が あっ た ことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することがで き ま す (なお 、 こ の 場 合 に お い ても 、 当 該 審 査 請 求 に 対 する 裁 決 の 日 の 翌 日か ら 起
算し て １ 年 を 経 過 す る と 処分 の 取 消 し の 訴 え を 提起 す る こ と が で き な く なり ま す 。 )。

様式第14号（規則第13条関係）
（表）
第写

身真分

証

明号

書

官職
氏名
54mm
上記の者は、盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例第14条第２項の規定による立入検査に従事する警察職員であることを証明する。
年月日
三重県公安委員会

86mm（裏）
盗難自動車の解体及び輸出の防止等に関する条例（抜粋）
第14条
２

略

警察職員は、この条例の施行に必要な限度において、特定自動車解体業又は中古自動車輸出業が行われている場所に立ち入り、当該特定自動車解体業若しくは中古自動車輸出業のため引き取ったと認められる自動車、書類その他の物件を調査し、又は関係者に質問することができる。

３

前項の規定により立入調査を行う警察職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者に提示しなければならない。

４略