中野区特別養護老人ホーム申込み案内
特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）は、常時介護が必要で、在宅での生活が困難な場合に入所する施設です。原則、要介護認定で要介護３以上の認定を受けた方が入所できます。ただし、要介護１・２の方でもやむを得ない事情により施設以外での生活が著しく困難な場合は、特例的に入所の申込みができます。
●入所の申込みは、それぞれの特別養護老人ホームへ
・中野区内の特別養護老人ホーム（下表のとおり。ここでは「ホーム」といいます。）に入所を希望する場合には、ホームに直接申込みをしてください。
・別添の「中野区特別養護老人ホーム入所申込書・調査書」を記入し、入所を希望するホームにご提出ください。３ページに記入例があります。
・複数のホームに入所申込みをすることもできます。その場合、入所を希望するホームそれぞれに「中野区特別養護老人ホーム入所申込書・調査書」を提出してください（コピーで支障ありません）。
・要介護１又は２で、特例入所の対象に該当すると思われる方は、「中野区特別養護老人ホーム入所申込書・調査書」のほか、「中野区特別養護老人ホーム（特例入所）理由書」を担当ケアマネジャー等とご相談の上、希望するホームにご提出ください。
★中野区外の特別養護老人ホームへの入所申込み方法は、それぞれの特別養護老人ホームにより異なりますので、あらかじめご確認いただく必要があります。ご注意ください。
●入所判定は、それぞれの特別養護老人ホームでおこないます
中野区では、入所の必要性が高い方から入所できるように、優先度を決定するための共通の評
価基準として、「中野区特別養護老人ホーム優先入所等に関する指針」を作成しています。

中野区内の特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）
番号
①
②

施設名

中野区かみさぎ
特別養護老人ホーム
特別養護老人ホーム
しらさぎホーム

③

東京令和館

④

浄風園

⑤

ベタニアホーム⑥

特別養護老人ホーム
江古田の森⑦

中野友愛ホーム⑧

おたきほうむ⑨⑩

中野

特別養護老人ホーム
小淀ホーム
特別養護老人ホーム
弥生ホーム⑪

ハピネスホーム・ひなぎくの丘⑫

特別養護老人ホーム
中野すみれ園所在地
165-0031
中野区上鷺宮３－１７－４
165-0035
中野区白鷺２－５１－５
165-0022
中野区江古田４－４３－５165-0022
中野区江古田４－１９－９165-0022
中野区江古田３－１５－２165-0022
中野区江古田３－１４－１９165-0022
中野区江古田２－２４－１１
164-0003
中野区東中野５－１７－３０164-0011
中野区中央１－１８－３164-0013
中野区弥生町２－４２－２164-0013
中野区弥生町５－１１－１５164-0013
中野区弥生町６－７－１６-1-

Tel
Fax
Tel
Fax
Tel
Fax
Tel
Fax
Tel
Fax
Tel
Fax
Tel
Fax
Tel
Fax
Tel
Fax
Tel
Fax
Tel
Fax
Tel
Fax

連絡先
03-3926-8443
03-3970-9620
03-3336-6255
03-3336-5220
03-3386-8038
03-3386-8037
03-3386-3751
03-5380-0284
03-3387-3388
03-3387-3400
03-5318-3711
03-5318-3712
03-3389-5515
03-5318-5992
03-5937-2160
03-5937-2163
03-3366-6511
03-3366-6513
03-5342-0820
03-5342-0920
03-3381-1711
03-3381-1719
03-6382-6511
03-6382-6512

中野区内の特別養護老人ホーム～入所の申込みは各特別養護老人ホームへ直接申込書をご提出ください～①かみさぎ特別養護老人ホーム⑦中野友愛ホーム④浄風園⑤ベタニアホーム③東京令和館中野⑥特別養護老人ホーム
江古田の森②特別養護老人ホーム
しらさぎホーム⑪ハピネスホーム・
ひなぎくの丘⑧おたきほうむ⑫特別養護老人ホーム
中野すみれ園⑨特別養護老人ホーム
小淀ホーム⑩特別養護老人ホーム
弥生ホーム

ご協力いただいている中野区外の特別養護老人ホーム（申込みの際は、詳細をそれぞれの特別養護老人ホームにお問い合わせください）
名称

やすらぎの園
清雅苑
塩船園
青梅天使園
特別養護老人ホーム
大洋園
特別養護老人ホーム
あゆみえん
多摩シルバーハウス
特別養護老人ホーム
新清快園
ひのでホームシルバーコート丹三郎
特別養護老人ホーム裕和園

187-0032
204-0003
198-0011
198-0023

所在地

連絡先電話番号

小平市小川町１－４８５
清瀬市中里５－９１－２
青梅市塩船２５７－１
青梅市今井１－２６０９－１

042-345-0617
042-493-0120
0428-21-1011
0428-32-2250

198-0023 青梅市今井５－２４４０－１４１

0428-31-3666

198-0024 青梅市新町９－２１５３－３

0428-30-5550

192-0373 八王子市上柚木１５５０

042-670-5311

190-0182 西多摩郡日の出町平井１４１７－１

042-588-8870

190-0182 西多摩郡日の出町平井３０７６
198-0104 西多摩郡奥多摩町丹三郎５６－１

042-597-2021
0428-85-1171

266-0003 千葉市緑区高田町１０８４

043-291-8595-2-中野区特別養護老人ホーム入所申込書・調査書の記入例
申込をする特別養護老人ホームの名称を記入します。

●●●ホーム

入居希望者
お名前

ご住所

介護を手伝う方についてお住まいについてまるこ

性別

4年

1月

明治

12女

年

介護保険

昭和 被保険者番号 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6
月 ４ 日

大正

３

１６４－０００１

東京都中野区中野●-●-●
要介護3△△△マンション101

4

5

ひとり暮らしご夫婦以外に同居者がいる

03

電話

特例入所者

ご夫婦のみ

（ ●●●● ） ●●●●

要介護

180 歳 ）

（ 相手の方のご年齢（2

家族以外の方でもＯＫですが、訪問介護等契約いない関係(ヘルパー等)にあたる方は含みません。
)

80（ 年齢健康病弱

主に介護している方は働いている

介護を手伝う方はいるいない

手伝う方がいる場合その方は親族

近所の方

今のお住まいは自宅

自宅以外（病院等を含む）

自宅以外にお住まいの方の中で戻る自宅がある

戻る自宅がない

立ち退きを迫られている

転院・退院・退所を迫られている

病院

老人保健施設該当するものがあれば

性別

続柄

夫

いる

主に介護している方は認知症・知的障害・精神障害等や、医療 介護する上での状況等で該当 住宅上の問題するものがあればご記入ください。
心身の状況に歳男

介護している方は現在いらっしゃる所は介護保険だけではなく、区の福祉サービスも含みます。

令和３

生年月日

男

●子

郵便番号

要介護度
1か月のうち10日以上、同居の方について1日4時間以上は「働いてい主に介護る」にチェッ している方についてク。

持ち家・アパート・借家を含みます。

介護記入した日をお書きください。

施設長あて

かいごふりがな

該当の要介護度をチェックをしてください。

被保険者番号は必ずご記入くだ
日さい。(介護保険被保険者証に書いてあります)

中野区特別養護老人ホーム入所申込書・調査書

病気で治療中）障害がある

働いていないその他の方

有料老人ホーム

その他

()

(

自分専用の部屋がある

自分専用の部屋がない

自分の部屋と別の階にトイレや風呂がある

借家のため住宅改修が困難

遠くに住む親族が介護のために通ってきているという場合は、) いるにチェック。

2階以上に住んでいて、エレベーターがない在宅以外の方は、

その他) 現在おられると(具体的に徘徊

被害妄想

暴力行為

昼夜逆転

その他の行為

(不潔行為

経管栄養

カテーテル

ストマ（人工肛門）

透析

気管切開

その他

異食

大声や奇声

ころをご記入く) ださい。

具体的に
酸素療法

インシュリン注射

例：他区に住む) 娘の家(現在の生活の様子について居宅サービス

ケアプランについて在宅サービスは使っている

使っていないケアプランはあるない

担当介護支援専門員はいる

いない

中野

介護支援専門員の氏名●太郎■■■介護支援事業所
１６４－０００３

連絡先（会社名）
郵便番号
ご家族又は代行者のご住所

東京都中野区東中野●-●-●
かいご

ふりがな
ご家族又は代行者のお名前

介護△△ハイツ303

電話

電話

03

03

まるお
続柄等

●男（ ●●●● ） ●●●●

同意書は区が正確な情報を管理（ ●●●● ） ●●●●するために必要なものです。ご本人又は、代行長男者がご署名ください。

同意書 （入所者本人の署名。本人が署名できない場合は、本人の了解を得たうえで代行者が本人氏名を記入）

私は、入所に関する方法や手続きについて、説明を受けました。また、私は、この申込書の内容や判定結果及び中野区が保有する私の福祉サービス・介護保険受給情報を、中野区が特別養護老人ホーム入所希望者情報管理に利用することに同意します。

令和３年4月1日

氏名

介護 ●子

★ 記入・申込みに際しての注意事項 ★
●この申込書の内容をもとに、申し込まれた特別養護老人ホームごとに入所していただく優先度を評価しますので、正確な記入をお願いします。
●入所の申込みはご希望の特別養護老人ホームへ直接ご提出ください。複数に申し込まれる場合は（コピー可）、それぞれの特別養護老人ホームにご提出ください（申込書下部の同意欄はすべての申込書に署名してください）。
●申込書ご提出の際は、介護保険被保険者証（写し）と優先入所の評価結果を郵送するための返信用封筒（切手を貼ったもの）を添付してください。
●申込みをされた後・ご本人または介護者等の状況が変わった場合・住所が移動した場合・他の特別養護老人ホームへ入所した場合は、正確な状況把握のために必要となりますので、必ず、申込みをしたすべての特別養護老人ホームへご連絡ください。
-3-

●特別養護老人ホームに入るまでの在宅での生活についてのご相談は、地域包括支援センターまたは担当のケアマネジャーへ
中野区地域包括支援センター 一覧
名 称所 在 地

南中野地域包括 弥生町５－１１－２６
支援センター （みなみらいず内）

Ｔｅｌ・Fax
TelFax

担 当 区 域

03-5340-7885 南台全域、弥生町１丁目３８番１～１０,２４,２５,号、３９番、弥生町２丁目３６番７～９号、３７番５（一部）,９（一部）号、４０番８号、４１番８号、４３～５３番、弥生町３～03-5340-7886 ６丁目
弥生町１丁目１～３７番、３８番１１～２３号、４０～６０番、弥生町２丁目１～３５Tel

本町地域包括 本町５－１０－４
支援センター （倶楽部千代田會館内）
Fax

東中野地域包括東中野１－５－１
支援センターTel

本町１丁目１３番８（一部）,９～１８号、１４番、１５番１１～２２号、３１,３２番、本町
03-3366-3318 ２丁目４６～５１,５４番、本町３丁目２７～３３番、本町４丁目５番、中央１・２丁目、Fax

中央３丁目１,２,２２～２６番、東中野１・２丁目、東中野４・５丁目、中野１丁目１～03-3366-3398 ３１,３３～４９,５１～５３番、５４番１～５号、５６番１０（一部）,１１（一部）,１３（一部）号、５７～６３番

Tel

中野地域包括 中央３－１９－１
支援センター （中部すこやか福祉ｾﾝﾀｰ内）
Fax

中野北地域包括 松が丘１－３２－１０
支援センター （松が丘シニアプラザ内）

Fax
Tel

03-3387-5550

Fax

上鷺宮地域包括 上鷺宮３－１７－４
支援センター （かみさぎホーム内）

中央３丁目３～２１,２７～２９,３７～５１番、中央４丁目６番１４,１５号、１１～６１番、
03-3367-7802 中央５丁目２０番７（一部）,８～１１号、２１番１～５号、２２～２６番、２７番１４～２３号、２８～４９番、東中野３丁目、中野１丁目３２,５０,５４番９～１３号、５５番、５６番
１～９,１０（一部）,１１（一部）,１２,１３（一部）号、中野２・３丁目、中野４丁目１,２,８03-3367-7800 ～１０,１３～２１番、２２番１,２号、中野５丁目１～６７番、中野６丁目、上高田全域、新井１丁目１番、２番１～１７,２５（一部）,２６～２８号、３番１～３,１１～１５号
03-5380-6005 中野４丁目３～７,１１,１２番、２２番３号、２３番、中野５丁目６８番、新井１丁目２番
１８～２４,２５（一部）号、３番４～８号、４～４３番、新井２～５丁目（３丁目３８番除く）、松が丘全域、江原町全域、江古田１丁目１～３９番、野方１丁目１～３５,４３03-5380-5762 ～４９,５４～５８番、野方２丁目、大和町１丁目１２～１５番、大和町２丁目１,２番

Tel

江古田地域包括 江古田４－３１－１０
支援センター （北部すこやか福祉ｾﾝﾀｰ内）

鷺宮地域包括 若宮３－５８－１０
支援センター （鷺宮すこやか福祉ｾﾝﾀｰ内）

03-5385-3733 番、３６番１～６,１０～１５号、３７番１～４,５（一部）,６～８,９（ 一部）,１０～１５号、３８,３９番、４０番１～３,９～１３号、４１番１～６,１０～２１号、４２番、本町１丁目１～１２番、１３番１～７,８（一部）号、１５番１～６,２５号、１６～３０番、本町２丁目１～４５,５２,５３番、本町３丁目１～２６番、本町４丁目１～４,６～４８番、本町５・６丁目、中央３丁目３０～３６番、中央４丁目１～５番、６番１～１２,１７～２９号、７～１03-5385-3776 ０番、中央５丁目１～１９番、２０番１～６,７（一部） 号,１３～１５号、２１番６～１５号、２７番１～１３,２５～３４号

新井３丁目３８番、沼袋全域、江古田１丁目４０～４３番、江古田２～４丁目、丸山
全域、野方３～４丁目、野方５丁目１～６番、７番（１～４号を除く）、１０～３４番、３５番１,２号、野方６丁目１～３５番、３６番１３～１５号、４０番１～３,１５～２２号、４
１～４４番、４５番１１～１７号、４７番１号、４８～５１番、若宮１丁目７番１０～１４
03-3387-5955
号、８番８（一部）,９～１３号、１０番、１１番５～１５号、１２～１６,２４～２７番

Fax

03-3310-2553 野方１丁目３６～４２,５０～５３番、野方５丁目７番１～４号、８,９番、３５番４～１０号、大和町１丁目１～１１,１６～６８番、大和町２丁目３～４９番、大和町３・４丁目、若宮１丁目１～６番、７番１～９,１５,１６号、８番１～７,８（一部）,１４～１９号、９03-3310-1172 番、１１番１,２号、１７～２３,２８～５９番、若宮２・３丁目、白鷺１丁目

Tel

03-3577-8123 野方６丁目３６番１～１２号、３７～３９番、４０番５～１４号、４５番１～１０号、４６Fax

03-3577-8124 番、４７番２～１６号、５２,５３番、白鷺２・３丁目、鷺宮全域、上鷺宮全域

Tel【地域包括支援センターの開設時間】
月～土曜日 午前８時30分～午後５時（日曜日、祝日、年末年始は休業）★緊急の場合は、時間外や休業日も電話で対応しています。

中野区特別養護老人ホーム入所希望者情報管理中野区では、入所のお申込みを受けた中野区内の特別養護老人ホームから、申込みされた方の情報の提供を受け、これを基に特別養護老人ホームの申込み状況を把握し、今後の基盤整備等の資料として活用します。
発行

令和４年１１月-4-中野区介護・高齢者支援課管理企画係 電話03-3228-5629★入所についてのお問い合わせは各特別養護老人ホームへ