申請書記入例
申請者記入欄【記入例 P.1】●現在の登録規格にチェックして下さい。

1 ●会社名、住所、代表者の役職、氏名を記入して下さい。（原則、契約者名をご記入下さい。）
20XX〇●また、代表者氏名欄に必ず法人印の押印をお願いいたします。

〇

ご連絡先

○○○カブシキガイシャ○○○株式会社

東京都 中央区 ○○町 1-1-1

103 0011

シンサタロウ

審査 太郎

代表取締役

○○○
株式会社

2
①
ニンショウ ジロウ①

品質管理部 部長

認証 次郎

②

総務部

登録 花子

トウロク

ハナコ

03 - xxxx - xxxx
03 - xxxx - oooo
ninsho@xxx.co.jp
06 - xxxx - xxxx
06 - xxxx - oooo
touroku@xxx.co.jp【経営責任者】：
1.の申請者と同じ場合は、左のチェック欄にチェックして下さい。
異なる場合は、所属および役職、氏名、連絡先をご記入下さい。
【管理責任者】：
所属および役職、氏名、連絡先（電話、FAX、メール）をご記入下さい。
【連絡窓口】：
管理責任者様以外にご連絡担当者がいらっしゃる場合は、同様に所属および役職、氏名、連絡先（電話、FAX、メール）をご記入下さい。
【対象事業所のマネジメントシステム】：
9項の各事業所の番号をご記入下さい。（① ②など）
※審査に際して、大切なご連絡を電話やメールにて行いますので、ご記入に間違いがないようお願いいたします。

請求書送付先②●2.の申請者と同じ場合は、枠上チェック欄にチェックして下さい。

3 ●経理担当者様が異なる場合は、「その他」にチェックをしてご記入下さい。
1

登録証

4

S12-1_申込書記入例(品質・環境・労働安全衛生 初回申請)(230905)【登録証】：弊社におきましては登録時に和文1通を発行いたします。
【オプションにて和文の副本、または英文登録証をご希望の場合】：
ご希望の登録証にチェックしていただき、必要部数をご記入下さい。
※オプションの登録証は有料となります。

審査希望時期【記入例 P.2】○○○株式会社
20XX

〇

20XX

5〇

●初回審査では、マネジメントシステムが適切かを確認するステージ1審査と、マネジメントシステムの運用が全ての要求事項を満たしているかを審査するステージ2審査があります。
※ステージ1から2の間の目安：2ヶ月●また、定期審査の頻度についても併せてチェックしてください。

マネジメントシステムの認証希望範囲○○○の設計および製造

6 ●認証を希望される事業内容をご記入下さい。
●登録証に記載される内容となっておりますので、記入漏れ等ないようご注意下さい。

〇〇コンサルタント株式会社 外監 次郎

コンサルタント/外部の監査員の活用

7103 0011

東京都 中央区 ○○町 1-1-103-xxxx-xxxx

大阪工場

大阪府 中央区 ○○町 2-2-206-xxxx-xxxx

530 0000

450 0000

審査時に日本語以外の言語を必要としますか

東京駅

本社工場

×××の設計および製造

50×××の製造

10×××の販売

5JR大阪●コンサルタント/外部の監査員を直近2年以内に利用、または利用する予定がある場合
該当のチェック欄をチェックし、必ず個人名（及び所属会社）をご記入下さい。

8 ●審査の際に、日本語以外の言語が必要か不必要かチェックして下さい。
●必要な場合は、言語名もご記入下さい。

近鉄名古屋

名古屋営業所 愛知県名古屋市〇〇区○○町 3-3-3045-xxxx-xxxx

希望する登録範囲・対象事業所（サイト）及び人数

965

S12-1_申込書記入例(品質・環境・労働安全衛生 初回申請)(230905)●本部（主幹事業所）及び関連事業所の事業所名、住所、各事業所毎の登録範囲、人数を、正確にご記入をお願いします。
【事業所名】：本部（主幹事業所）及び関連事業所の名称をご記入下さい。
【所在地】：郵便番号、住所、最寄駅をご記入下さい。
【各事業所の製品/サービス/活動】：各事業所毎の登録範囲をご記入下さい。
【人数】：各事業所の対象人数をご記入ください。
※総人数は、本部及び関連事業所の合計人数をご記入下さい。
【シフト勤務】：シフト勤務（夜間勤務）がある場合にはチェックして下さい。
※シフト勤務がある場合は、業務内容が同じか異なるのかチェックし、シフト勤務の 人数をご記入【記入例 P.3】○○○株式会社

審査範囲の主なプロセス、活動、機能、工程の概要
品質保証部

①営業部

① ③設計部①製造部①②10【プロセス】：
該当するプロセスにチェックを入れてください。
※御社マニュアル等より規定されているプロセスをご記入下さい。
【工場/部門】：
該当プロセスの部門をご記入下さい。また下段の該当項目にチェックして下さい。
【9項の事業所（一覧表の右端の欄）】：該当するプロセスを行っている事業所について、9項の事業所を示す番号をご記入下さい。
【一時的サイト/他の組織の施設】：
一時的サイト/他の組織の施設における作業がありましたらチェックしていただき、内容についてご記入下さい。

外部委託しているプロセス・業務●外部委託しているプロセス・業務の有無をチェックして下さい。

11 【外部委託がある場合】：該当するプロセス・業務内容をご記入下さい。

電子機器の組立て

S12-1_申込書記入例(品質・環境・労働安全衛生 初回申請)(230905)

【記入例 P.4】○○○株式会社

製品・サービス及び活動に関連する法規制、著しい環境側面及び運用上の重要な側面

12【法令/規制】：製品・サービスに関連する法規制にチェックして下さい。
【著しい環境側面（EMS)/運用上の重要な側面（QMS)】：
該当する環境側面/重要な側面に関してチェックして下さい。

審査範囲の特定施設
13 ●審査範囲の特定施設の有無についてチェックして下さい。
※特定施設がある場合は、該当する施設をチェックして下さい。

審査時の安全面に関する服装・備品●審査時に安全面から服装・備品等を装備する必要があるかチェックして下さい。

14 ※「有」の場合には必要な服装・備品をチェックして下さい。

S12-1_申込書記入例(品質・環境・労働安全衛生 初回申請)(230905)

ご提出いただく書類【記入例 P.5】○○○株式会社

15●申込に際して必要な書類のチェック欄になっています。
●必ずお手元の資料をご確認いただきチェックして下さい。
●15-4につきましては、複数のマネジメントシステムを申請される場合のみ必要となります。
※ご不明なことがございました担当営業にお問い合わせ下さい。

認証範囲の境界を明確にする為の確認

16【1.認証範囲外の事業所及び組織（部門）はありますか】：
登録証に記載されていない事業所などがありましたら、有無をチェックして下さい。
【2.認証範囲外の製品・サービス及び活動はありますか】：
登録証に記載されていない製品・サービス及び活動がありましたら、有無をチェックして下さい。
【3.適用不可能な規格要求事項（JIS Q 9001 品質マネジメントシステムのみ）】：
適用除外など、規格の要求事項に該当する部署を持たないなどありましたら有無をチェックしてください、有る場合は、その理由をご記入下さい。
例）顧客の定める仕様に基づき製造しており、製品の設計・開発に該当する活動を行っていないため、また、製品の設計・開発の責任を求められていないため、「8.3 製品及びサービスの設計・開発」は適用不可能である。

認証範囲の活動を明確にする為の確認
17

S12-1_申込書記入例(品質・環境・労働安全衛生 初回申請)(230905)【1.認証範囲に”請負”という文言が含まれますか】：
有無をチェックして下さい。有る場合は、内容をお書きください。
【2.認証範囲に付帯サービスや付帯作業、その他のサービス等の文言が含まれていますか】：
有無をチェックして下さい。有る場合は、内容をお書きください。
【3.認証範囲に”販売”という文言が含まれますか、その場合、仕入れ販売がありますか】：
有無をチェックして下さい。有る場合は、内容をお書きください。

［労働安全衛生マネジメントシステムを申し込む場合］【記入例 P.6】○○○株式会社

71500001624

シフト勤務の有無

000018 ●シフト勤務の有無をチェックして下さい。
※「有」の場合は、勤務時間及び対象となっている業務の概要についてご記入ください。

電子部品製造ラインで2交代制勤務

協力会社の人数と工期の確認
200●典型的な施工現場（一時的サイト）での、平均的な下請業者の作業員数と工期をご記入

19 ください。

5010
納品済システムの保守のため客先常駐での作業

ｘ

オフサイト活動（他の組織で働くこと）の有無
20 ●オフサイト活動の有無をチェックしてください。
※「有」の場合は、オフサイト活動業務の概要についてご記入ください。
休業災害発生の有無
21 ●休業災害発生の有無をチェックして下さい。
※「有」の場合は件数をご記入ください。

S12-1_申込書記入例(品質・環境・労働安全衛生 初回申請)(230905)