様式第一号(第十三条関係)(表面)（様式１－１）（表面）

生活困窮者住居確保給付金支給申請書
フリガナ

①氏

ジリツ
自立

名

②生年月日

1968

③電話番号

タロウ
太郎

年

1月

1日

090

-

○○○○

満（-52記載例）歳

○○○○

④性別

男 ・ 女

⑤次の（１）又は（２）の場合であること（いずれか該当する方に記載）（１）離職等の場合
どちらか離職等の時期
令和２年４月２０日
離職等した事業所
株式会社オシマ（２）第３条第２号に規定する場合
給与その他の業務上のヒヤマ株式会社に勤務しているが、新型コロナウイルス感染拡大防止の収入を得る機会の減少ため休業となっており、出勤日数・給与が減少している。の状況⑥離職等前に世帯の生計を主として維持していたこと又は申請月において維持していること
離職等前の雇用状況
株式会社オシマ（ヒヤマ株式会社）に勤務し、（離職するまで）世帯主等、世帯の生計の維持として生計を維持していた（いる）。にかかる状況⑦次の（１）又は（２）のいずれかに該当していること（いずれか該当する方に記載）（１）住居を喪失していること
住居を喪失した時期

申喪失した住居の住所
立
現在の状況
事 （２）住居を喪失するおそれがあること
項
現在の住所○○郡○○町１-１ ○○アパート １０１号室
住居の家主等××不動産

喪失するおそれのあ
30,000円
る住居の家賃額
現在の収入状況等、住収入が減少し（無収入となり）、家賃を滞納するおそれがあるため（し居喪失のおそれがあるているため）
理由、状況等⑧申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の収入及び預貯金が次のとおりであること
フリガナ ジリツ タロウジリツ ハナコ
氏名
自立 太郎
自立 花子
続柄本 人
妻
合計
申請月の収入が判明した時
性別
男女点で記入してください。
1968.1.1
1969.3.1
生年月日0円
58,000円
円
円
収入（月額）
58,000円
456,700円
32,100円円円
488,800円
預貯金等※申請日の属する月の収入（月額）が確実に推計できる場合はその額を、変動あるときは収入の確定している直近3か月間の平均収入を記載する。雇用保険の失業等給付、児童扶養手当等各種手当も合算する。

上記の申立事項に相違なく、生活困窮者自立支援法施行規則（以下「則」という。）第13条の規定により、必要書類を添えて生活困窮者住居確保給付金（以下「住居確保給付金」という。）の支給を申請します。
私の個人情報が、住居確保給付金の支給並びに臨時特例つなぎ資金及び総合支援資金の融資を行うために必要となる範囲で、則第４条第１項第２号に規定する都道府県等、公共職業安定所、社会福祉協議会及び自立相談支援機関の間で相互利用されることについて了承します。
また、裏面の注意事項について、同意します。
令和２年

５月

北 海 道 知 事様

２０日
記名押印又は署名

申請者氏名

自立太郎

自印
立様式第一号（裏面）（様式１－１）（裏面）（注 意 事 項）
1 申請内容は正しく記載してください。偽りその他不正の行為によって住居確保給付金を受けたり、又は受けようとしたときは、以後住居確保給付金を受けることができなくなるばかりでなく、不正受給した金額の全部又は一部を徴収されることとなります。
2 受給中は、公共職業安定所に求職の申し込みを行うとともに、誠実かつ熱心に求職活動を行う必要があります。
3 支給に関して必要な範囲で、法第15条に基づき、報告等を求めることがあります。
4 支給決定に必要な範囲で、法第16条に基づき、都道府県等から資産又は収入の状況につき、官公署に対し必要な文書の閲覧若しくは資料の提供を求め、又は銀行、信託会社その他の機関若しくは離職した事業主その他関係者に対し報告を求めることがあります。
5 支給決定に必要な範囲で、法第16条に基づき、申請者の居住する賃貸住宅の家主等に対し入居状況について報告を求めることがあります。
6 則第14条に基づく就労支援に関する都道府県等の長の指示に従わない場合は、支給を中止します。
7 則第17条に基づき、都道府県等が特に必要と認める場合を除き、本給付金は賃貸住宅の家主等に直接振込等をされることにより申請者に対する支給となります。

（様式１－１Ａ）（表面）住居確保給付金の支給を希望する方は、この確認書と併せ申請書（様式１－１）を提出する必要があります。

記載例

住居確保給付金申請時確認書
誓約事項
1

受給中、下記の就職活動要件を満たすこと又は自立相談支援機関の作成するプランに基づく就労支援を受けること①月４回以上、自立相談支援機関の面接等の支援を受ける②月２回以上、公共職業安定所で職業相談等を受ける③原則週１回以上、求人先へ応募を行う又は求人先の面接を受ける※生活困窮者自立支援法施行規則第3条第2号に該当する者については、②、③を除く。
2 申請者及び申請者と同一の世帯に属する者（以下「申請者等」という。）のいずれもが国の雇用施策による給付又は地方自治体等が実施する離職者等に対する住居の確保を目的とした類似の給付等を受けていないこと
3

再支給の申請ではないこと（過去に住宅手当、住宅支援給付、又は住居確保給付金を受けたことがない）、又は、再支給の申請であるが、従前の支給決定後に常用就職した後に新たに解雇（本人の責に帰すべき重大な理由による解雇を除く)されたこと

4

申請者等のいずれもが暴力団員ではないこと、また、受給期間中においても暴力団員にならないこと

同意事項
1

以下のいずれかに該当した場合、支給が中止されること①
誠実かつ熱心に就職活動を行わない場合又は就労支援に関する実施主体の指示に従わない場合②

住居確保給付金受給者が常用就職後、その就労による給与収入が収入基準を超える場合、またそのことを報
住居確保給付金受給者が常用就職又は受給者の給与その他業務上の収入を得る機会が増加し、かつ就労に伴い得られた収入が収入基準を超える場合、またそのことを報告しない場合③
支給決定後、住宅から退去した場合（借り主の責によらず転居せざるを得ない場合又は自立相談支援機関等の指導により同自治体内での転居が適当である場合を除く）④
申請内容に偽りがあった場合⑤

支給決定後、受給者と受給者と同一の世帯に属する者が暴力団員と判明した場合⑥

支給決定後、受給者が禁固刑以上の刑に処された場合⑦

受給者が生活保護を受給した場合⑧

支給決定後、疾病又は負傷のため住居確保給付金を中断した場合において、中断を決定した日から２年を経過した場合⑨2

中断期間中において、受給者が毎月１回の面談等による報告を怠った場合
本給付金の支給決定後、支給に必要な範囲で、申請者の賃貸住宅への入居状況のほか、クレジットカードを使用する方法により賃料を支払っている場合は、賃料の支払い状況について、訪問等による確認を行う場合があること又は不動産媒介業者等に報告を求めること

3

支給に必要な範囲で、申請者等の資産及び収入の状況につき、官公署に対し必要な文書の閲覧若しくは資料の提供を求め、又は銀行、信託会社その他の機関若しくは申請者等の雇用主その他の関係者に報告を求めること
また、自治体の報告要求等に対し、官公署又は銀行等が報告することについて申請者が同意している旨を官公署又は銀行等に伝えること

4

支給に必要な範囲で、暴力団員該当性の確認につき、実施主体又は社会福祉協議会が官公署から情報を求めること
令和

２年

５ 月

北海道知事

２０ 日
様

上記誓約事項及び同意事項について確認の上、誓約及び同意します。
記名押印又は署名

申請者氏名

自立太郎

自印
立

（様式１－１Ａ）（裏面）

当初申請時① 添付書類
1 本人確認書類
運転免許証、個人番号カード、住民基本台帳カード、一般旅券、身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳、各種健康保険証、住民票の写し・住民票記載事項証明書、戸籍謄本等の写し
2 離職関係書類
２年以内に離職又は廃業したことが確認できる書類の写し
申請日において就業している個人の給与その他の業務上の収入を得る機会が当該個人の責めに帰すべき理由、都合によらないで減少し、当該個人の就労の状況が離職又は廃業の場合と同等程度の状況にあることを確認できる書類の写し
3 収入関係書類申請者及び申請者と同一の世帯に属する者のうち収入がある者について収入が確認できる書類の写し
4 金融資産関係書類
申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の金融機関の通帳等の写し② 追加提出書類
1 求職申込関係書類
公共職業安定所から交付を受けた求職受付票(ハローワークカード）の写し
2 入居（予定）住宅関係書類（１）住宅喪失者
不動産媒介業者等から交付を受けた入居予定住宅に関する状況通知書（様式２－１）（２）住宅喪失のおそれがある者
貸主等から交付を受けた入居住宅に関する状況通知書（様式２－２）（３）クレジットカードを使用する方法により賃料を支払う者
クレジットカードで支払っていることが確認できるもの（利用明細の写し等）※（３）は、自治体の求めに応じて、ご提出ください（様式２－２）
こちらの面は大家・不動産

入居住宅に関する状況通知書（不動産媒介業者等記載欄）

媒介業者等が記入

１．下記の者に対し、賃貸している住宅に関する以下について通知します。

記載例

２．暴力団員等と関係を有しないことの確認事項について相違ありません。また、必要に応じて暴力団員等と関係を有しないことの確認につき、自治体が官公署から情報を求めることを同意します。

北海道知事

様
令和 ２年 ５月 ２０日
××不動産（商号又は名称）
フ リ ガ ナ

（代表者名）○○ ○○印（所在地）〒○○○ — ○○○○ ××郡××町９－８（免許証番号）
××××××××××（担当者等） 氏名 △△ △△所属 △△ 課
電話番号
×××× - ×× - ××××
※貸主が記入する場合は、氏名、所在地、電話番号のみを記載して下さい。
※免許証番号は、宅地建物取引業者のみ記載してください。
（暴力団員等と関係を有しないことの確認事項）
生活困窮者自立支援制度に係る自治体事務マニュアル第７の１４（３）Ⅰ．①から⑨に該当する「暴力団員等（暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者）と関係を有する不動産媒介業者等」でないこと

入居者について
フリガナ

ジリツ

氏名

タロウ

自立 太郎

生年月日

昭和 ４３ 年 １ 月 １ 日

同居状況

単 身 ・ 複 数（ ２名）

入居開始年月日
平成２５年４月１日（○○年○月○日までの○月○日間）
入居している賃貸住宅について
名称○○アパート １０１号室所在地○○郡○○町１－１

月額家賃３０，０００円※1 住居確保給付金の支給額は、当該自治体における住宅扶助に基づく額（限度額：円）を上限とし、収入に応じた額とする。
※2 住居確保給付金の対象となる賃貸住宅の契約については、借地借家法により、保護の対象となる賃貸借契約及び定期賃貸借契約に限る。
※3 共益費･管理費は住居確保給付金の対象にならないため、家賃には含めずに記載。
※4 定期借家契約(定期建物賃貸借契約)の場合に限り、入居開始年月日欄の（ ）内に、入居開始日から契約満了日までの期間を記載すること※5 クレジットカード払いにより賃料を支払う必要がある場合は、以下のチェックボックスのいずれかにチェックすること。
なお、支払方法について口座振替等を選択可能な場合は、クレジットカード払い不可。

□ 賃料の支払いは、クレジットカードを使用する方法に限定している。
□ 口座振込又はクレジットカード払いとすることができるが、途中変更ができない。
□ 口座振込に変更することができるが、変更手続きに時間を要する（○月から変更可能）

振込口座
住居確保給付 貸主又は貸主金の振込先から委託を受けた事業者の振込口座

ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義
金融機関名
支店名
口座種別口座番号××フドウサン
××不動産
○○銀行
××支店
普 通 ・ 当 座○○○○-○○○○○○○○

（様式２－２）（住居確保給付金支給申請者 本人記入欄）

こちらの面は申請者本人が記入

入居している賃貸住宅は上記のとおりです。
○私の個人情報が、住居確保給付金の支給を行うために必要となる範囲内で、都道府県等、公共職業安定所、社会福祉協議会及び自立相談支援機関の間で相互利用されることについて同意します。
○住居確保給付金の支給は、原則として、貸主又は貸主から委託を受けた事業者等の口座へ振り込まれることにより、私への支給となることについて同意します。
【１ページ目※５のチェックボックス□に☑がある場合のみの同意事項】○以下に記載する、賃借人の口座に振り込む方法により支給された場合は、確実に貸主又は貸主から委託を受けた事業者等に支払うことに同意します。
○上記の場合であっても、支払い方法の変更により、貸主又は貸主から委託を受けた事業者等の口座へ振り込むことができることとなった場合は、すみやかに本様式の再提出及び様式１－３の提出により、変更支給申請を行うことに同意します。
○自治体の求めに応じて、貸主又は貸主から委託を受けた事業者等に支払ったことを証明する文書を速やかに提出することに同意します。
住居確保給付金 賃借人の振込先の振込口座

ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義
金融機関名

クレジットカードによる支払である場 支店名合（不動産会社記入用紙チェックボック
ス☑にチェックがある場合）のみ記入 口座種別

普 通 ・ 当 座

口座番号

【以下は、申請者全員記載してください】
令和 ２年 ５月 ２０日
記名押印又は署名

氏名

自立 太郎

自印
立

住所 ○○郡○○町 1-1 ○○アパート 101 号室
電話番号

090 － ○○○○ － ○○○○

（注意事項）
住居確保給付金支給申請者は、賃貸住宅の賃貸借契約の写しを添付して、この通知書を自立相談支援機関に提出してください。
（参考）生活困窮者自立支援制度に係る自治体事務マニュアル（抄）第７の１４(３)Ⅰ．暴力団員等と関係を有する不動産媒介業者等の排除
暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。）と関係を有する不動産媒介業者等であることが確認された場合は、当該不動産媒介業者等に対し、当該不動産媒介業者等が発行する「入居（予定）住宅に関する状況通知書（様式２－１）、（様式２－２）」を受理しない旨を書面により通知し、以後、「入居（予定）住宅に関する状況通知書（様式２－１）、（様式２－２）」を受理しないものとする。

（様式２－２）
なお、暴力団員等と関係を有する不動産媒介業者等とは次のいずれかに該当するものをいう。
（２ページ目）① 法人の役員又は営業所若しくは事務所の業務を統括する者その他これに準ずる者（以下、「役員等」という。）のうちに暴力団員等に該当する者のいる不動産媒介業者等② 個人で営業所又は事務所の業務を統括する者その他これに準ずる使用人のうちに暴力団員等に該当する者のいる不動産媒介業者等③ 暴力団員等をその業務に従事させ、又はその補助者として使用するおそれのある不動産媒介業者等④ 暴力団員等がその事業活動を支配する不動産媒介業者等⑤ 暴力団員等が経営に実質的に関与している不動産媒介業者等⑥ 役員等が自己若しくは第三者の不正の利益を図り又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団の威力又は暴力団員等を利用するなどしている不動産媒介業者等⑦ 役員等が暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している不動産媒介業者等⑧ 役員等又は経営に実質的に関与している者が暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している不動産媒介業者等⑨ 暴力団員等である個人、又は役員等が暴力団員等である法人を、その事実を知りながら、不当に利用するなどしている不動産媒介業者等〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第７７号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕

（参考様式５）

離職状況等に関する申立書

記載例

私は、離職・廃業に関する関係書類の提出が困難であることから、離職状況等に関する申立書を提出します。申立する事項について相違ありません。

北海道知事様
令和
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏

名

電話番号

株式会社オシマ

事業所〒○○○ – ○○○○

５月２０日

ジリツ タロウ

自立

生年月日

事業所名

２年

所在地・電話 ○○郡××町5-1

記名押印又は署名

太郎

印

昭和43年 １月１日
090 —○○○○ － ○○○○

電話 ×××× - ×× - ××××

雇用保険

１．雇用保険被保険者であった

適用状況

２．雇用保険被保険者でなかった

平均月額給与

195,000円

離職等時期

令和

年 42※１

月20 日

１．解雇※２、雇止め※３
離職等理由

証拠書類の

２．自己都合離職・廃業

会社都合により離職票の送付が遅れているため提出が困難な理由※１ 離職日以前の６か月間の平均を目安として算出して下さい。
※２ 解雇とは、雇用契約期間中の中途解約を含みます。
※３ 雇止めとは、雇用契約期間について、労働者本人が更新を希望していたものの、更新されない場合をいいます。

（参考様式５－２）

就業機会の減少に関する申立書

記載例

私は、就業機会の減少に関する関係書類の提出が困難であることから、以下のとおり申立書を提出します。申立する事項について相違ありません。

北海道知事

様
令和
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏

これまでの２年

５月

２０日

ジリツ

タロウ

記名押印又は署名

自立

太郎

印

名

生年月日

昭和43年

電話番号

090 – ○○○○ －○○○○

150,000円

１月１日※１

平均月額収入申請月の収入65,000円

新型コロナウイルス感染拡大防止のため事業所が休業となり、大自己の責に幅なシフト減となったため帰すべき理由
又は自己の都合によらない収入の減少の具体的内容

ひと月以上の休業が決まり、シフト表が作成されていないため証拠書類の提出が困難な理由※１

休業等以前の６か月間の平均を目安として算出して下さい。