平成23年3月24日 松江赤十字病院厚生棟

乳がん地域連携
クリティカルパス説明会

松江赤十字病院
乳腺外科

曳野 肇

地域連携（病診連携）病院のみでの治療併存疾患
日常診療専門治療

病診連携でのアプローチ

精密検査 経過観察

併存疾患
日常診療専門治療併存疾患の治療がかみ合っていない

精密検査

経過観察

患者さんの満足度向上（全人的医療）地域連携（病診連携）
情報の共有化連携医
勤務医

これは本来必要不可欠なことで、全員の患者さんに行われるべきもの

特別なことではない！

地域連携クリティカルパスの目標
情報の共有化医療の役割分担

連携医
勤務医

患者さん
（私のカルテ）クリティカルパスとは書式を整備し、役割分担を明確にしたもの

がん対策推進基本計画に、がん地域連携クリティカルパスが導入された経緯
× 勤務医の負担軽減○ がん患者団体の強い要望「がん患者の切れ目のない連携によって、がん難民を、これ以上出さないで欲しい」がん地域連携クリティカルパス導入の経緯

平成19年6月、「がん対策推進基本計画」並びに「がん診療連携拠点病院の整備に関する指針（平成20年3月1日厚生労働省健康局長通知）」に基づく
対象病院：がん診療連携拠点病院
対象疾患：５大がん（肺がん、胃がん、肝がん、大腸がん、乳がん）

がん地域連携クリティカルパス
（松江圏域での動き）
平成22年7月9日 がん地域連携パス フォーラム（県民会館）
講演 ： 河村進先生（四国がんセンター）
シンポジウム ：「松江圏域でのがん地域連携パスを考える」
平成22年９月22日 松江圏域がん対策推進協議会設立
がん診療連携検討会の下に五大がんのチーム形成
平成22年9月29日 乳がん地域連携クリティカルパス研修会（医師会館）
連携パスの書式の提案
平成23年1月19日 乳がんクリティカルパス検討会（松江保健所）
乳がんチームによる書式・運用などの検討（22年9月29日の書式よりバージョンアップ）

地域連携クリティカルパスの基本コンセプト
連携される先生方からみた問題点・不安材料
1. クリティカルパスというものになじみがない
2. 再発や副作用の見落としなどの心配（乳がんに対するなじみが少ない）
3. 患者数はそれほど期待できない
4. 院内処方可能な薬剤の種類に限りがある
5. 多数のクリティカルパスに対応しなくてはいけない

地域連携クリティカルパスの基本コンセプト
連携される先生方からみた問題点・不安材料
1. クリティカルパスというものになじみがない
2. 再発や副作用の見落としなどの心配（乳がんに対するなじみが少ない）
3. 患者数はそれほど期待できない
4. 院内処方可能な薬剤の種類に限りがある
5. 多数のクリティカルパスに対応しなくてはいけない

地域連携クリティカルパス
＜使用する書類＞
1. 医療者用共同診療計画書
2. 私のカルテ
3. 診療情報提供書

経過報告書 （従来と同じ）

具体的な運用の説明はコーディネーターが行います。

地域連携クリティカルパス
＜医療者用共同診療計画書＞
乳がん術後ホルモン治療における連携パス（医療者用）＊投薬間隔は１～３カ月（連携医の判断で）達成目標

1．連携医と病院医師が協力し、パスに沿った最適な医療が提供できる＊腫瘍マーカーは３カ月ごとに検査＊婦人科検診、腹部エコーなど連携医で行われる場合もあり＊５年目以降で投薬終了後の通院間隔は連携医の判断で＊５年目以降で投薬終了後は松江日赤には１年に１回受診＊病院受診時は、連携医と担当医で紹介状をやりとりする。

術式
ホルモン剤

□乳切 □温存□腋窩郭清 □センチネルリンパ節生検
閉経状況□抗エストロゲン剤（TAM）□LHRHアナログ□アロマターゼ阻害剤（AI剤）

□閉経前

服薬開始後
連携、連絡

術後連携の説明
併存疾患・処方内容の確認
再発、副作用等発生時の連絡先確認

診察

問診

問診表を参照

視触診

患側乳房
腋窩
鎖骨上窩
頚部
対側乳房
患側上肢検査

末梢血一般
生化学
腫瘍マーカー(CEA, CA15-3)（3か月毎）

腫瘤、硬結、発赤リンパ節腫大
リンパ節腫大リンパ節腫大腫瘤、硬結、発赤リンパ浮腫・炎症

マンモグラフィ
乳腺エコー
胸腹部骨盤CT（造影）/PET/骨シンチ（腹部エコー：造影CTできない場合など）
婦人科検診（TAM剤服用時）
骨密度測定（AI剤服用時）□閉経後■薬剤変更日

年月

放射線治療
日

□あり

□なし

松江日赤
退院～外来
年 月
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●
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紹介状
●

連携医～５ヶ月
年 月

松江日赤
６ヶ月
年 月

連携医７～１１ヶ月
年 月

松江日赤１年年 月

連携医
１年１～５ヶ月
年 月

松江日赤
１年６ヶ月
年 月

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紹介状
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紹介状
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紹介状
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地域連携クリティカルパス
＜私のカルテ＞ 治療計画書
乳がん術後ホルモン治療における連携パス（患者さん用）＊投薬間隔は１～３カ月（連携医の判断で）アウトカム

１．定期受診・検査を受けましょう＊腫瘍マーカーは３カ月ごとに検査

薬を忘れずに飲みましょう＊婦人科検診、腹部エコーなど連携医で行われる場合もあり

２．術後の後遺症・副作用に対して連携医に相談しましょう＊５年目以降で投薬終了後の通院間隔は連携医の判断で自己チェックシートを毎月つけていきましょう＊５年目以降で投薬終了後は松江日赤には１年に１回受診

３．連携パスに沿って最適な医療を受けましょう

術式□乳切ホルモン剤□抗エストロゲン剤（TAM）

□温存

□腋窩郭清

□センチネルリンパ節生検□LHRHアナログ

服薬開始後連携、連絡術後連携の説明
併存疾患・処方内容の確認
再発、副作用等発生時の連絡先確認

診察

問診

問診表を参照視触診

患側乳房
腋窩鎖骨上窩
頚部
対側乳房
患側上肢

＊病院受診時には、連携医の紹介状を持参する

閉経状況□アロマターゼ阻害剤（AI剤）
松江日赤
退院～外来年 月●●●

連携医～５ヶ月
年 月

放射線治療

□閉経後

■薬剤変更日

紹介状持参

腫瘤、硬結、発赤の有無
リンパ節の大きさ
リンパ節の大きさ
リンパ節の大きさ
腫瘤、硬結、発赤の有無
リンパ浮腫・炎症の有無

□閉経前

松江日赤
６ヶ月
年 月

年

月

連携医
７～１１ヶ月
年 月

紹介状持参

□あり

□なし

日
松江日赤
１年
年 月

連携医
１年１～５ヶ月
年 月

紹介状持参

松江日赤
１年６ヶ月
年 月

紹介状持参

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＜私のカルテ＞ 自己チェックシート【患者さん用】 乳がん術後連携パス 自己チェックシート＊自己チェック項目を確認したら、✔をつけてください。
あてはまらない項目があれば✔ではなく✕を付けてください。
＊診察前あるいは月に一度、日を決めて自分の身体のチェックをしてください。
＊体重は毎回記入しましょう。
＊○：必須項目 △：必要時に行います。
術後月数

退院後

受診の有無
診察日
医療機関名（
診察内容

１ ヶ月

有 ・ 無
月・松江日赤）2 ヶ月

有 ・ 無日

月

松江日赤

問診

3 ヶ月

有 ・ 無日月

4 ヶ月

有 ・ 無日月

有 ・ 無日

月日

連携医

連携医

連携医

連携医

△△

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△

自己チェック項目
体重自覚症状

自己検診

リハビリ

その他kg

食事が美味しく食べられる
倦怠感はない気分がよい
よく眠れる
不正出血がないおりもの状態も変わらず、陰部のかゆみもない
関節のこわばりや痛みはない
自己検診日
乳房にしこりがない
皮膚のへこみ、ひきつれがない
手術痕の周囲に赤みや熱感がない
乳頭のへこみやただれがない
乳汁の分泌がない
わきの下に硬いものが触れない
腕や肩を動かすと痛みがない
手術前と同じくらい腕があがる
腕にむくみや違和感がない
腕が赤く腫れたり熱を持ってはいない
気になる症状がある

月日

有 ・ 無kg

月日kg

月日kg

月日kg

月日

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

□連絡メモ参照□連絡メモ参照□連絡メモ参照□連絡メモ参照（自由記載欄）□紹介状□連絡メモ参照

地域連携クリティカルパスとは「現在、最適と思われる予定表」
クリアすべき目標（アウトカム）を設定「連携医と病院医師が協力し、パスに沿った最適な医療が提供できる」
目標・予定に到達しない場合がありうる（バリアンス）→パスの内容を変更しなくてはいけない
パスが継続できない。
例 1. 合併症（リンパ浮腫・蜂窩織炎、疼痛）
2. 副作用のために、内服が続けらない
3. 再発
4. 他疾患への罹患 などなど
このバリアンスの評価は拠点病院で行います。

地域連携クリティカルパスとは「現在、最適と思われる予定表」
しかし、現実に即さないケースが生じてくる→定期的な見直しが必要
良質な医療の提供

P

質の保証

パスの作成

A

PDCAサイクル

改善

使用
バリアンス
分析
C

連携される先生方のご意見をいただき、良いものに育てていきましょう。

D私のカルテの意義＜乳がんの特徴＞

重要！

1. 働き盛りの壮年期に多い（４０歳～50歳代の女性では死因の第一位）
2. 社会に大きな影響を与える疾患（結婚、出産、育児、養育、家族関係、仕事など）
3. 治療の選択肢が多く、複雑であり、長期にわたる
4. 治療に伴う経済的な問題が生じやすい私のカルテの意義
 治療内容に納得し、継続する自覚を持ってもらうことが大切 多くの症状は、主観的なもので、自己チェックが必要 乳癌はセルフケアを必要とする事柄が多い
1.

リンパドレナージ2.

ボディイメージのケア（補正具など）

3.

ホルモン治療のコンプライアンス（内服薬のため）

4.

ホルモン治療による副作用の管理（骨粗しょう症、関節痛、ほてりなど）

5.

その他私のカルテの意義

 「私のカルテ」により、患者さんも自分の主治医に！
１．治療のコンプライアンスの向上
2. 生活の見直しと改善
3. 副作用や再発の早期発見
4. 不安や抑うつからの早期脱却

 経過を知る問診票の役割 （医療者側）

三人の主治医自らの身体の状態に目を向けてもらう

地域連携クリティカルパスの基本コンセプト
連携される先生方からみた問題点・不安材料
1. クリティカルパスというものになじみがない
2. 再発や副作用の見落としなどの心配（乳がんに対するなじみが少ない）
3. 患者数はそれほど期待できない
4. 院内処方可能な薬剤の種類に限りがある
5. 多数のクリティカルパスに対応しなくてはいけない乳がん地域連携クリティカルパス
＜対象症例＞
早期乳がん 病期Ⅰその中で、さらに再発の可能性が低い症例＜乳がんの再発率の推定＞
病理所見で決定
1. ホルモン感受性
2. 腫瘍浸潤径3. 核異型度
4. 増殖能5. 脈管（リンパ管・静脈）侵襲
6. HER2蛋白発現
7. リンパ節転移＜予後良好群＞
あり
なし～2cm1～（２）低いなし～軽度なし
なし

当面、再発の可能性が極めて低いと予想される患者さんからスタートします。

乳がん地域連携クリティカルパス
＜情報提供＞ 乳がん一般的事項
個々の患者さん個別的内容
1. 紹介状2. 定期的な勉強会（年に2～3回）
3. コーディネーター・認定看護師を介する情報提供
4. MRによる情報提供
5. メール・掲示板での情報交換
6. 「私のカルテ」による患者さんのセルフケアの啓発
患者さんの疾患に対する知識が増えると、医療者も楽になる。

地域連携クリティカルパスの基本コンセプト
連携される先生方からみた問題点・不安材料
1. クリティカルパスというものになじみがない
2. 再発や副作用の見落としなどの心配（乳がんに対するなじみが少ない）
3. 患者数はそれほど期待できない
4. 院内処方可能な薬剤の種類に限りがある
5. 多数のクリティカルパスに対応しなくてはいけない

連携検討可能症例数＜予後良好群の割合＞
原発性乳がん 手術症例339例(2006-2010年)再発の可能性が極めて少ないと予想される群
42％

53％

化学療法施行例など
病院で経過観察必要群

5％

約半数

慣れていただければ連携可能群

問題は連携パスの概念が地域の患者さんに定着するかどうか。

地域連携クリティカルパスの基本コンセプト
連携される先生方からみた問題点・不安材料
1. クリティカルパスというものになじみがない
2. 再発や副作用の見落としなどの心配（乳がんに対するなじみが少ない）
3. 患者数はそれほど期待できない
4. 院内処方可能な薬剤の種類に限りがある
5. 多数のクリティカルパスに対応しなくてはいけない

処方薬剤一覧＜閉経前＞
1. ノルバデックス（タスオミン）
2. ゾラデックス、リュープリン

経口薬
注射剤

＜閉経後＞
1. アロマターゼ阻害剤
経口薬（アリミデックス、フェマーラ、アロマシン）
2. ノルバデックス（タスオミン）
経口薬
3. フェアストン
経口薬

特定薬剤を優先的に処方することも考慮します。
できれば、院外薬局をご利用ください。

地域連携クリティカルパスの基本コンセプト
連携される先生方からみた問題点・不安材料
1. クリティカルパスというものになじみがない
2. 再発や副作用の見落としなどの心配（乳がんに対するなじみが少ない）
3. 患者数はそれほど期待できない
4. 院内処方可能な薬剤の種類に限りがある
5. 多数のクリティカルパスに対応しなくてはいけない松江圏域全体で考えましょう！

連携協議治療方針決定
定期的な検査（半年～1年ごと）
乳がん

地域連携クリニカルパス（共通の書式）大腸がん

連携医：他疾患に対する日常臨床＋がんに関する診療

胃がん

地域連携クリティカルパスの基本コンセプト
連携される先生方のメリット
1. 患者さんからの信頼の強化（病院での治療内容の把握）
2. より密接な連携体制ができる（急変時、困られたときなど）
3. ポピュラーとなりつつある乳がんの知識が得られる
4. 全人的ケアができる（醍醐味）患者さんのみならず、連携される先生方にも優しい形式にしました。

地域連携クリティカルパスの運用
ー診療報酬ー
がんの治療目的に初回に入院した患者に対して、地域連携診療計画に基づく個別の患者ごとの治療計画を作成。患者に対して、退院後の治療を地域の医療機関と連携して行うことを説明する。
がん診療拠点病院
がん治療連携指導料（情報提供時）(300点)

がん治療連携計画策定料（退院時）(750点)

がん拠点病院で作成された治療計画に基づき、外来医療、在宅医療を提供する。また計画に基づき、適切に拠点病院に対して適切に患者の診療情報を提供する。
200床未満の病院
診療所

入院前からの患者さんへのアプローチが必要
ご理解・ご協力をお願いします。

地域連携クリティカルパスの流れ

退院後診察

退院

手術

パス適応の判断
治療方針決定病理結果説明

入院

がんと診断

初診

病診連携
スタート

かかりつけ医の確認
病診連携の案内

担当医からの依頼
１、病診連携、連携パスの説明
２、紹介状と共に連携依頼書を連携医へ（場合によって、連携医へ訪問による説明）＊コーディネーターが橋渡しします。

病診連携の同意確認
１．患者さん（同意書）
２．連携医（連携パス協力の承諾書）
私のカルテ説明地域連携クリティカルパスの流れ

手術
病診連携の説明＊コーディネーターが橋渡しします。

治療方針決定病理結果説明

退院

入院

乳癌と診断

初診

１．かかりつけ医の確認
２．病診連携の案内
3.連携依頼書を連携医へ

病診連携
スタート

病診連携の同意確認
１．患者さん
２．連携医（かかりつけ医優先）乳がん地域連携クリティカルパス
＜連携のお願い文＞ 紹介状なし・かかりつけ医ありの場合
病名：△△△乳癌
いつもご高配を賜り、誠にありがとうございます。
○○様は＊月＊日に当院外来受診され、精査の結果、上記と診断されました。
術前検査の後、近日中に当院入院され、手術を行う予定です。
○○様から、貴院に通院中とお聞きしました。
恐れ入りますが、現在の御加療内容につきまして、ご教示賜りますようお願い申し上げます。
また、術後病理結果から、再発の危険性が高くない状態で、ホルモン治療単独あるいは無治療で経過観察できると判断しました場合には、病診連携という形でご協力をお願いできませんでしょうか。
最終的には術後3～4週間で治療方針が決まります。その時に改めて詳細をご連絡申し上げます。
ご高配ならびにご指導のほど、どうぞよろしくお願い申し上げます。

乳がん地域連携クリティカルパス

＜今後のスケジュール＞
１． 中国厚生労働局への届け出（23年3月 第1回目）
２． 連携スタート（23年4月～）

病診連携に向けた院内の運用
8～10日間1.かかりつけ医の確認（外来Nｓ. Dr.）
2.連携依頼書
情報提供書 連携医へ
（Dr. MC）＊登録されていない医師へは「連携とは？」という説明文を同封する。
3.Ptへ連携の案内（外来Ns）

退院

1.連携パスの内容説明（認定Ns. ）2.連携の勧誘（Dr.）*化学療法を行う方は除外

治療方針決定入院
手術

紹介の場合には返信

乳癌と診断

初診

2週間

連携スタート1.治療方針・連携説明（Dr.）
2.連携同意の確認
診療情報提供書作成（Dr.）
3.連携パスの具体的案内
連携医に同意の確認（ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ）
4.書式の整備(MC)*連携される医師が登録医でなければ、コスト算定できない。
*ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰは連携同意確認後
関わる*書類の管理は地域連携室で行う

地域連携を前提とした紹介状・情報提供書のやりとり

なし

・かかりつけ医なしⒶ

・連携していただけるか
かりつけ医ありⒷ

とりあえず文章なし
治療方針決定後、登録医へｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰから連絡し、同意を得る。

・連携は困難なⒸ
かかりつけ医あり（皮膚科・精神科・整形外科など）

初診時の紹介状・連携していただけるか
かりつけ医あり・紹介状と同一 Ⓓ
・紹介状と別Ⓔ

どちらが優先されるかは、患者さんと相談して決めるあり
・連携は困難なⒻ
かかりつけ医あり（皮膚科・精神科・整形外科など）各々に該当する定型文をMCが整え、郵送する