シリーズ刊行にあたって
学術知識の入手ルートはインターネットや DVD，さまざまな電子媒体などと多様化しているが，一覧性のよさと使い勝手において，書籍の価値はまだまだ揺るがない．きちんと編集された学術書であれば，内容の正確性と信頼度は折り紙つきである．
学問をじっ
くりと咀嚼して吸収するという目的にも，書籍という形態が最もよくマッチしている．
2010 年 11 月に刊行を開始した『専門医のための眼科診療クオリファイ』は，増え続ける眼科学の最新知識を整理し，日本眼科学会専門医認定試験の過去問題とリンクさせることによって，情報を深く掘り下げて提示した．このシリーズは幸いにも好評を得，2016 年
5 月までに全 30 巻を刊行し，多くの眼科専門分野をカバーすることができた．しかしながら，シリーズが続き巻数を重ねるほど，読者が知りたい情報がどの巻にあるのか探すのが難しくなるという側面，またテーマが細分化することで記述が詳しくなりすぎるという面もあった．
そこで今回，このシリーズをサブスペシャリティ別に再編し，関連分野を統合整理した
形でのあらたなシリーズ『眼科診療ビジュアルラーニング』を企画した．各巻を“1．基礎編”，“2．診断編”，“3．診療編”に分けて構成し，前二者においては長い解説を避けて，短時間で把握できるように図表を中心にレイアウトした．図表の多くを『専門医のための眼科診療クオリファイ』から引用転載しており，出典元の解説を合わせて読むこと
で，より理解を深めることが可能である．
“3．診療編”では，よくあるコモンな疾患について，その分野の第一人者が現場で手と頭をどのように動かして診療を組み立てているのかを誌面で再現している．診療ガイドラインに沿った診療で解決する症例もあれば，その範囲を超えて専門家ならではの知識と経験を駆使する場面もある．実際の臨床の場での多様性を反映した構成となっていよう．また，各巻を編集される先生には，練達の臨
床家が蓄えた結晶化した知識を，“Editor’s note”として要所要所に加えていただいた．
読者の理解の幅が広がることを確信している．
忙しい先生がたの座右に置かれ，必要な際にすぐ当たっていただけるレファレンスとして，また時間のある時にはじっくりとケーススタディをしていただく症例集として，本シリー
ズが活用されれば，編者の喜びとしてそれに優るものはない．

大鹿

哲郎

大橋

裕一

序
●

●

●

眼科は，眼で見て診断することが比較的多い診療科であるが，なかでも角膜，結膜は眼表面にあって，かつ細隙灯顕微鏡所見が診断の決め手となることが多い分野である．さらに，角膜形状解析装置，前眼部 OCT や生体共焦点顕微鏡のような先進的な機器による画像解析が行われている．まさに“ビジュアルラーニング”に打ってつけの分野といえる．
中山書店のこれまでの出版物には，幸い多くの画像情報が寄せられてきた．本巻では，それをフルに活用して“1．基礎編”と“2．診断編”ができあがっている．これまでの出版物に画像情報がなかった項目は，新規に本巻で補っていただいた．これだけの質と量の画像が一同に会した類書はほかにないと思う．まさに“百聞は一見にしかず”．本巻の豊富な画像をじっくりと勉強して，ぜひ日常臨床に役立てていただきたい．
また，“3．診療編”では，現在，角膜，結膜の分野で第一線で活躍の先生がたに，よく外来で遭遇する代表的な疾患について，症例ベースで，どういう手順で診断していくか
まとめていただいた．
“2．診断編”ではあまり触れられていない治療面についても十分述べていただき，明日からの臨床に直結する形になっている．実際の臨床では，教科書に書いてある，あるいは本巻“2．診断編”のような典型的な所見ばかりではなく，応用問題ともいうべき，複雑な病態によく遭遇する．そのような患者さんに対峙したときに，どのように考えていくかということが実は重要で，その考えかたについて，ここで学んでいただければと思う．
さて，最近は evidence が重要視されてきている．それはもちろん，よいことではあるが，ともすると経験的なことが軽視される傾向にある．けれども，経験から得た知識は臨床において重要と，私は考えている．そこで，本巻“Editor’s note”では，私が今まで角膜，結膜の診療や研究で培ってきた経験に基づいて，いろいろな情報や知られざるエピソード，私なりの感想などをまとめた．これはあくまで私の“つぶやき”で，100 % 信用しては困る（というのも，先人の言うことを疑ってかかることで学問は進歩するからである）．しかし，他書には絶対に載っていないようなお得な情報も含まれている．乞うご期待．勉強の合間に拾い読みして，眉に唾をつけつつ楽しんで，それなりに役立てていただければ，編者として，このうえない喜びである．
2017 年 4 月
鳥取大学医学部視覚病態学／教授

井上

幸次

vi

眼科診療

ビジュアルラーニング

目次

1 角膜，結膜

1 基礎編
解剖と構造
角膜… ……………………………………………………………………………… 2
角膜輪部… ………………………………………………………………………… 8
結膜… ……………………………………………………………………………… 9
涙液層… ………………………………………………………………………… 16
血管，神経… …………………………………………………………………… 18

生理と機能… ………………………………………………………………………………………… 20
発生…………………………………………………………………………………………………… 23
加齢変化… …………………………………………………………………………………………… 26
角膜の形状… ………………………………………………………………………………………… 30

2 診断編
ウイルスによる感染
アデノウイルス… ……………………………………………………………… 32
エンテロウイルス… …………………………………………………………… 34
単純ヘルペスウイルス… ……………………………………………………… 36
水痘・帯状疱疹ウイルス… …………………………………………………… 40
サイトメガロウイルス… ……………………………………………………… 43
ムンプスウイルス… …………………………………………………………… 45
伝染性軟属腫ウイルス… ……………………………………………………… 45

細菌による感染黄色ブドウ球菌… ……………………………………………………………… 46
肺炎球菌… ……………………………………………………………………… 50“1．基礎編”，“2．診断編” の内容は，本巻編集の先生に校正いただきました．
ほかの書籍から引用転載した図表は，それぞれに出典元を記載しています．
凡例

1：専門医のための眼科診療クオリファイ

1．屈折異常と眼鏡矯正．東京：中山書店；2010.

小社既刊シリーズ『専門医のための眼科診療クオリファイ』の巻構成を，“1．基礎編” の前に掲載しています．

vii
コリネバクテリウム… ………………………………………………………… 52
インフルエンザ菌… …………………………………………………………… 53
緑膿菌… ………………………………………………………………………… 54
モラクセラ菌… …………………………………………………… 井上英紀

57

淋菌… …………………………………………………………………………… 59
クラミジア… …………………………………………………………………… 61
梅毒… …………………………………………………………………………… 64

その他の病因による感染
酵母菌，糸状菌による真菌性角膜炎… ……………………………………… 66
アカントアメーバによる角膜炎… …………………………………………… 71

免疫反応による疾患
季節性アレルギー性結膜炎，通年性アレルギー性結膜炎… ……………… 74
アトピー性角結膜炎… ………………………………………………………… 76
春季カタル… …………………………………………………………………… 78
巨大乳頭結膜炎… ……………………………………………………………… 80
特発性周辺部角膜潰瘍（Mooren 角膜潰瘍，蚕食性角膜潰瘍）…………… 82
フリクテン性角結膜炎… ……………………………………………………… 84

角膜実質のジストロフィ・変性
顆粒状角膜ジストロフィ I 型・II 型…………………………………………… 86
格子状角膜ジストロフィ… …………………………………………………… 89
斑状角膜ジストロフィ… ……………………………………………………… 91
膠様滴状角膜ジストロフィ… ………………………………………………… 92
Schnyder 角膜ジストロフィ… ……………………………………………… 93
帯状角膜変性… ………………………………………………………………… 94
続発性角膜アミロイドーシス… ……………………………………………… 95
角膜脂肪変性… ………………………………………………………………… 96

角膜内皮のジストロフィ・先天異常
Fuchs 角膜内皮ジストロフィ………………………………………………… 98
後部多形性角膜ジストロフィ… ……………………………………………… 101
先天角膜内皮ジストロフィ… ………………………………………………… 102
Peters 異常… ………………………………………………………………… 103

角膜形状異常Terrien 角膜辺縁変性… ……………………………………………………… 104
円錐角膜… ……………………………………………………………………… 105
ペルーシド角膜辺縁変性… …………………………………………………… 109

眼表面の疾患ドライアイ… …………………………………………………………………… 111
結膜弛緩症と上輪部角結膜炎… ……………………………………………… 119
lid-wiper epitheliopathy… ………………………………………………… 124

viii
マイボーム腺機能不全… ……………………………………………………… 126
眼類天疱瘡… …………………………………………………………………… 130
神経麻痺性角膜症… …………………………………………………………… 132
翼状片… …………………………………………………………… 宇野敏彦

134

Thygeson 点状表層角膜炎…………………………………………………… 136

角膜・結膜に異常のみられる全身疾患
Stevens―Johnson 症候群…………………………………………………… 137
糖尿病… ………………………………………………………………………… 142
関節リウマチ… ………………………………………………………………… 144

医原性の疾患内皮型拒絶反応… ……………………………………………………………… 146
術後水疱性角膜症… …………………………………………………………… 148
epithelial downgrowth……………………………………………………… 151
コンタクトレンズ眼障害… …………………………………………………… 152
分娩時外傷… …………………………………………………………………… 155
薬剤毒性… ……………………………………………………………………… 156

物理的・化学的外傷… …………………………………………………………………………… 161
緑内障… ……………………………………………………………………………………………… 164

3 診療編
アデノウイルス角結膜炎… ………………………………………………………… 北市伸義… 168
多発性角膜上皮下浸潤がみられた流行性角結膜炎

細菌性結膜炎…………………………………………………………………………… 秦野 寛… 171
難治性の結膜炎を呈する症例

巨大乳頭結膜炎………………………………………………………………………… 渡邉 潔… 176
眼を温めて悪化した巨大乳頭結膜炎の症例

アトピー性角結膜炎… ………………………………………………………………… 角 環… 179
アトピー性角結膜炎に伝染性膿痂疹を合併した症例

春季カタル… …………………………………………………………………………… 宮崎 大… 183
角膜プラークを合併した重症型の春季カタルの症例

単純ヘルペスウイルス角膜炎……………………………………………………… 井上智之… 187
上皮型，実質型，内皮型の代表症例

細菌性角膜炎…………………………………………………………………………… 井上幸次… 191
治療にステロイド点眼を使用した緑膿菌角膜炎の症例

真菌性角膜炎………………………………………………………………………… 佐々木香る… 195
輪部に近い深部に播種されたフザリウムによる角膜真菌症の症例

ix
円錐角膜… ……………………………………………………………………………… 高 静花… 201
細隙灯顕微鏡では一見正常な円錐角膜の症例

顆粒状角膜ジストロフィ… ………………………………………………………… 原 祐子… 206
徐々に視力低下をきたした両眼性角膜混濁の症例

帯状角膜変性…………………………………………………………………………… 服部貴明… 210
帯状角膜変性に対して希塩酸処置を行った症例

偽水晶体水疱性角膜症… ………………………………… 秦 未稀，内野裕一，榛村重人… 213
白内障術後水疱性角膜症

フリクテン性角結膜炎… …………………………………………………………… 鈴木 智… 218
抗菌薬内服が奏効したフリクテン性角結膜炎の症例

カタル性角膜潰瘍…………………………………………………………………… 臼井智彦… 221
角膜ヘルペスが疑われた周辺部角膜潰瘍症例

翼状片… ………………………………………………………………………………… 島㟢 潤… 225
活動性の高い翼状片の症例

薬剤毒性角膜症………………………………………………………………………… 細谷友雅… 228
緑内障点眼薬による薬剤毒性角膜症の症例

マイボーム腺機能不全… …………………………………………………………… 有田玲子… 232
前部眼瞼縁炎を合併したマイボーム腺機能不全の症例

涙液分泌減少型ドライアイ………………………………………………………… 内野裕一… 237
4 涙点閉鎖にて眼表面上皮障害が軽減した原発性 Sjögren 症候群の症例
BUT 短縮型ドライアイ………………………………………………… 重安千花，山田昌和… 240
治療に苦慮する BUT 短縮型ドライアイの症例

コンタクトレンズ眼障害… ………………………………………………………… 糸井素純… 244
1 日ディスポーザブルのカラーコンタクトレンズ装用により角膜障害を生じた症例

Editor’s note

… …………………………………………………………………………………… 井上幸次

① Bowman 膜か Bowman 層か ………………………… 3② Descemet 膜の年の功 ………………………………… 5③ 増殖しない内皮は高等生物の証 ………………………… 7④ limbus を輪部 …………………………………………… 8⑤ 角膜上皮細胞を祭る場所 ………………………………… 8⑥ マイボライン …………………………………………… 11⑦ ゴブレット …………………………………………………15⑧ 涙はリッチ ……………………………………………… 16⑨ glycocalyx：角膜上皮 vs. 細菌 …………………………16⑩ 血管のない角膜 ………………………………………… 19⑪ 血管のある角膜 ……………………………………………19⑫ 角膜にもあった抗原提示細胞 ………………………… 21⑬ なぜ XYZ ? …………………………………………………21⑭ 角膜内皮は働き者 ……………………………………… 22⑮ 小角膜と巨大角膜 …………………………………………25⑯ 日本人の内皮は長寿 ? ………………………………… 28⑰ 角膜は antiaging 組織 ? …………………………………29⑱ アデノウイルス 8 型はもう古い ……………………… 33⑲ 嗚呼 !!

⑳ エンテロウイルス 70：発見者は日本人 ! …………… 35

アデノ院内感染 …………………………………33

21

AHC 世界初の大流行：犯人はアポロ 11 号 ? …………35

22

AHC 日本の大流行：犯人は中学生 ! ………………… 35

23

呼称 “単純ヘルペス角膜炎” はおかしいのだ …………36

24

呼称 “角膜ヘルペス” は HSV 限定なのだ ………… 37

x
25

HSV 結膜炎の鑑別は難しい ……………………………37

26

広めよう !

27

ヘルペスの診断キット ……………………………………39

28“胴巻き” が一周すると死ぬ …………………………… 40

29

貞淑なウイルス “VZV” …………………………………41

30

呼称 “帯状ヘルペス角膜炎” はこれでよいのだ …… 41

31“コイン・リージョン” の英語表記 ………………………44

32

サイトメガロウイルス角膜内皮炎の発見 …………… 44

33

呼称 “眼瞼炎” はややこしいのだ ………………………47

34

呼称 “カタル性角膜潰瘍” は矛盾しているのだ …… 48

35

黄色ブドウ球菌は丸 ………………………………………49

36

肺炎球菌はもう古い ? ………………………………… 5137

肺炎球菌は生えにくい ……………………………………51

38

起因菌になってしまったコリネバクテリウム ……… 51

39

日本はコリネバクテリウム天国 …………………………51

40

流行性角結膜炎とインフルエンザ菌による結膜炎 … 53

41

インフルエンザ菌といえば…… …………………………53

42

究極の緑膿菌角膜炎治療法：角膜切開術 …………… 55

43

緑膿菌にモキシは効かない ! ……………………………56

44

菌毒素に抗菌薬は効かない ! ………………………… 56

45

診断に差別は禁物 …………………………………………59

46

淋菌は強い ? 弱い ?（その 1 ） ……………………… 60

47

淋菌は強い ? 弱い ?（その 2 ） …………………………60

48

クラミジアに耐性化なし ……………………………… 61

49

トラコーマ究極の治療法：悪をもって悪を征す ………………………………………………………………………………… 6250

梅毒性角膜実質炎瘢痕期の患者に角膜移植をするか否か ? …………………………………………………………………… 65

51

ところ変われば品変わる（その 1 ）：角膜感染のお国事情 …………………………………………………………………… 66

52

endothelial plaque の正体 ……………………………68

54

ところ変われば品変わる（その 2 ）：CL なしでアカントアメーバ …………………………………………………………… 71

55

じっとがまんのアカントアメーバ ………………………71

56

仕事にあぶれた好酸球 ………………………………… 74

57“アレルウォッチ” はウォッチが必要 ……………………74

58

感染だらけのアトピー性皮膚炎 ……………………… 7659

眼合併症だらけのアトピー性皮膚炎 ……………………………………………………………………………………………… 77

60“アトピー性角結膜炎” と呼ぶべきか “春季カタル” と呼ぶべきか …………………………………………………………… 77

61

似て非なるシールド潰瘍と栄養障害性角膜潰瘍 ………7962

見た目が違う春季カタルと巨大乳頭結膜炎 ………… 81

63

瘙痒・眼脂あれば巨大乳頭結膜炎を疑え ………………81

64

Mooren 角膜潰瘍だと思っていたのに ……………… 83

65

若い女性に多いマイボーム腺炎角膜上皮症 ……………84

66

欧米で中高年に多い酒皶 ……………………………… 85

67

1 遺伝子で 4 疾患 …………………………………………………………………………………………………………………… 87

68

ところ変われば品変わる（その 3 ）：日本はアベリノの国 …………………………………………………………………… 8769

非常に難治なホモ接合体の顆粒状角膜ジストロフィ …8870

格子状 I 型では中間周辺部の所見が決め手 ………… 90

71

幻となった gelatino―lattice ……………………………9072

斑状角膜ジストロフィに似るムコ多糖症 …………… 91

73

1 番染色体で助かった ! ……………………………………92

74

見た目で名づけた金柑型 ……………………………… 92

75

gelatinous が日本人特有なのは創始者効果のせい …93

76

毎日見ている角膜脂肪変性 …………………………… 97

77

guttata はフランケンシュタインのごとし ……………98

78

内皮もストレスで過食になる ………………………… 99

79

角膜にもある PCV …………………………………… 102

80

濁りの割に視力の出る CHED ……………………… 102

81

anterior segment cleavage syndrome ………… 103

82

形状解析装置を使わない軽度円錐角膜の診断 ……… 10783

円錐角膜患者の高齢化にどう対応するのか ? ……… 107

84

ペルーシド角膜辺縁変性は円錐角膜の親戚 ………… 109

85

ビール腹は年のせい ? ……………………………………………………………………………………………………………… 11086

ところ変われば品変わる（その 4 ）：ドライアイ七変化 ……………………………………………………………………… 111

87

ドライアイもいろいろ ………………………………… 112

88

Schirmer 試験を駆逐せよ ! ………………………… 116

89

言葉の威力 “ドライアイ” ……………………………… 116

90

ムチンに夢中 …………………………………………… 118

91

結膜弛緩を診るコツ …………………………………… 12092

上輪部角結膜炎に SCL はよい ? 悪い ? …………… 122

53

角膜知覚計 ……………………………… 39

今はなきパーカーインク KOH ……………………… 68

xi
93

瞬目は善玉 ? 悪玉 ? …………………………………… 124

94 「クシャクシャする」を治してみせる

95

呼称 “偽眼類天疱瘡” はずるいのだ ………………… 131

96

白内障手術が眼類天疱瘡を誘発する ! ……………… 131

97

痛いと治る，痛くないと治りにくい ………………… 133

98

翼状片ゴール・イン …………………………………… 134

99

今だ解明ならず，タイゲソンの原因 ………………… 136100

点状表層角膜症じゃなかったの ? …………………… 136

101

Stevens―Johnson であろうが，TEN であろうが … 137

102

Stevens―Johnson 最近の研究成果 ……………… 138103

変な EKC は Stevens―Johnson かも ……………… 141

104

アカがたまる Stevens―Johnson ………………… 141105

糖尿病網膜症を治そうとして糖尿病角膜症 ………… 143

106

突然に穴があく関節リウマチ患者の角膜 …………… 145

107

ステロイド治療あちらを立てればこちらが立たず … 146

108

まごうかたなき内皮炎 ………………………………… 147

109

LI 後 bullous はジェット噴流による ? ……………… 148

110

内皮移植登場がもたらした好循環 …………………… 150

111

佐藤氏手術のトラウマ：屈折矯正手術後進国のオリジン ……………………………………………………………………… 150112

縄張り荒らしの epithelial downgrowth/ingrowth …………………………………………………………………………… 151

113

敬服する横着：よい子はまねしないでください …… 152114

カラーコンタクト 10 年後の悪夢 …………………… 154115

屈折矯正のリスクとコスト …………………………… 154

116

薬剤毒性をあぶり出せ ! ……………………………… 157

117

よい診断名は正しい診断を生む ……………………… 158

118

大学研究室は紫外線角膜炎のメッカ ………………… 163

119

ところ変われば品変わる（その 5 ）：角膜化学熱傷は社会の反映 …………………………………………………………… 163120

眼圧計なしで高眼圧を見抜く ………………………… 165……………… 128

索引… ……………………………………………………………………………………………………………… 249

2

1．基礎編

解剖と構造

角膜

強膜

角膜

強膜

図 1 角膜のかたちと大きさ
角膜は，強膜とともに眼球の外壁をなし，眼球の前面に位置する．血管はないが，豊富な神経構造をもち，輪部までくる
結膜の血管や前房水から栄養分が供給されている．正面から見るとやや楕円形で，横径 10 〜 12.5 mm，縦径 9 〜 12 mm
である．角膜が，強膜・結膜へと移行する部位を角膜輪部と呼ぶ．
（写真提供：鳥取大学医学部附属病院眼科 井上幸次先生）

解剖と構造

上皮細胞層
実質
内皮細胞層

a．

角膜上皮

Bowman 層

角膜実質

角膜内皮

c．
b．

図 2 角膜の組織構造
外から上皮細胞層，Bowman 層，実質層，Descemet 膜，内皮細胞層に分けることができる．
a．細隙灯顕微鏡所見（写真提供：鳥取大学医学部附属病院眼科 井上幸次先生．）
b．光学顕微鏡所見（山口達夫：構造．1．結膜，角膜，涙の基礎．金井 淳ら編．眼科学大系 2A 結膜・角膜・涙．東京：中山書店；1993．
p.4．図 1.）c．OCT 所見（RTVue Ⓡ ― 100 による観察）（戸田良太郎：Spectral ─ domain 前眼部 OCT． 24 p.113．図 2．）

Editor’s note1

Bowman 膜か Bowman 層かDescemet 膜は角膜内皮の基底膜だが，Bowman

膜（層）は角膜上皮の基底膜ではない．角膜上皮と Bowman 膜（層）の間に薄い上皮の基底膜があ る． そ の 点 か ら も Bowman 膜 と は い わ ず，Bowman 層というべきだろう．（井上幸次）

3

46

2．診断編

細菌による感染黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）

ブドウ球菌は，眼瞼常在菌のほとんどを占める．マイボーム腺の開口部閉塞などにより，常在菌の増殖が始まり慢性炎症を引き起こす．起因菌としては，多くが黄色ブドウ球菌である．
黄色ブドウ球菌による眼瞼縁炎は高齢者に発症し，両眼性である．眼瞼縁の発赤・不整・びらん，結膜充血を認める．特徴的な所見は，睫毛毛根部にみられる，炎症による滲出物の線維状の付着物（カラレット；collarette）である．睫毛乱生や脱落がみられる．眼瞼に存在するブドウ球菌毒素に対する反応として角膜に炎症反応がみられることがあり，カタル性角膜浸潤・潰瘍と呼ばれ，また，眼瞼との接触の多い部位に点状表層角膜症がみられる．結膜炎・角膜炎・涙囊炎の起因菌としても重要である．

菌体❷ 黄色ブドウ球菌（グラム染色）（秦野 寛：細菌性結膜炎． 15 p.4．図 11．）

❶ ブドウ球菌（グラム染色）．黄色ブドウ球菌（Staphylococcus
aureus）やほかのブドウ球菌（S. epidermidis など）は 0.5 〜
1.0μm の正円形のグラム陽性球菌であり，ブドウの房状の集塊を形成する．図は多形核白血球による黄色ブドウ球菌の貪食像を示した．ただし，グラム染色所見のみで黄色ブドウ球菌か，ほかのブドウ球菌かを鑑別するのは困難である．
（豊川真弘：塗抹検鏡． 25 p.214．図 2．）❸ 黄色ブドウ球菌のグラム染色像．ブドウの房状に配列するグラム陽性球菌を認める．
（星 最智：微生物学の知識． 2 p.262．図 1．）

細菌による感染

黄色ブドウ球菌眼瞼結膜炎
結膜炎❹ 黄色ブドウ球菌性結膜炎（秦野 寛：結膜充血を鑑別する． 2
p.3．図 1．）

❺ 黄色ブドウ球菌眼瞼結膜炎（83 歳， ❻ 黄色ブドウ球菌眼瞼結膜炎
女性）（秦野 寛：細菌性結膜炎． 15（秦野 寛：細菌性結膜炎． 15 p.4．
図 10．
） p.5．図 12．）

眼瞼炎

❼ ブドウ球菌性眼瞼炎．眼瞼縁は肥厚， ❽ ブドウ球菌による前部眼瞼縁炎．眼瞼縁の油
発赤し，睫毛にはフィブリン様付着物（カ性沈着物 ，強い炎症所見．
ラレット；collarette）がみられる．マイ （写真提供：東京医療センター眼科 山田昌和先生．
）
ボーム腺炎・梗塞も伴っている．
（有田玲子：眼瞼縁炎，マイボーム腺炎，脂漏性（中川 尚：結膜以外を観察する〈眼瞼・眼瞼炎． 15 p.370．図 3a．）
角膜・涙道など〉． 2 p.32．図 3．）

毛囊炎❾ ブドウ球菌結膜炎の症例．92 歳，男性．典型的なカラレット，睫毛に付着したフケ状の塊を認める．眼瞼縁の不整や睫毛脱落も特徴的である．
（佐々木香る：ブドウ球菌結膜炎． 2 p.77．図 1．
）

Editor’s note❿ 黄色ブドウ球菌によると考えられる毛囊炎（横井則彦：カタル性角膜潰瘍． 25 p.126．図 3．）33

呼称 “眼瞼炎” はややこしいのだ
眼瞼炎と通常われわれ眼科医が言っているのは正確には眼瞼縁炎のことである．眼瞼炎というと眼瞼の皮膚に炎症が起こっているものなども実は含まれてくる．ただ，眼瞼縁炎というのは，いささか言いにくいので眼瞼炎と言われることのほうが多い．ちなみに正確を期していうと，睫毛根のところに生じるのは前部眼瞼縁炎，マイボーム腺の開口部に生じるのは後部眼瞼縁炎（＝ マイボーム腺炎）ということになる．
（井上幸次）

47

細菌性角膜炎

細菌性角膜炎治療にステロイド点眼を使用した緑膿菌角膜炎の症例

症例

56 歳，女性．草刈りを行った 2 日後に，左眼の異物感と軽度の視力低下を自覚．翌日，強い眼痛と視力低下を自覚し，救急車で近医総合病院を受診．重症の角膜炎と診断され，即日，鳥取大学
医学部附属病院眼科に紹介となった．
主訴
既往歴

眼痛，視力低下（左眼）糖尿病（−），アレルギー（−）

初診時所見

視力：RV ＝ 0.5（1.2×C−1.0D Ax 90 °），LV ＝ 40 cm

H.M.（n.c.）．左眼の角膜中央に大きな輪状膿瘍を認めた．前房蓄膿も認められた．著明な毛様充血を伴っていた（❶）．
検査

角膜病巣を擦過し，塗抹検鏡と培養に供した．塗抹検鏡にて，グラム陰性桿菌が認められ，臨床所見および進行が急速である❶ 初診時前眼部写真．大きな輪状膿瘍と前房蓄膿を認める．毛様充血も強い．

❸ ステロイド点眼開始後 2 週の前眼部写真．浸潤は瘢痕化に向かい，毛様充血・前房蓄膿も消失している．わずかに残存している上皮欠損も，この後，速やかに修復した．

❷ 治療開始 2 週後の前眼部写真．瞳孔はぼん
やり見えるようになったが，依然として毛様充血・浸潤・前房蓄膿を認める．

191

192

3．診療編

ことをあわせて，緑膿菌による感染が疑われた．
治療，経過

緑膿菌を想定して，1.5 % レボフロキサシン点眼，トブラマイシン点眼，イミペネム点滴にて治療を開始した．後日，緑膿菌が分離された．

2 週間でかなり膿瘍は軽快したが，依然として前房蓄膿が認めら．そこでベタメタゾン点眼を追加し，さらにトブラマイシれた（❷）
ン点眼を中止したところ，その後は順調に軽快していき，かなり混．
濁も減少して瘢痕化した（❸）
解説

本症例のような細菌性角膜炎が疑われる症例を診た場合

は，起因菌を確かめて治療することが重要である．起因菌推定のヒントとなる事項として，❹ のようなことを知っておくと役立つ．
しかし，これらは推定のヒントに過ぎず，経過や所見だけではよ
くわからない症例のほうが圧倒的に多い．したがって，病巣を擦過❹ 起因菌推定のヒント

1

急性であれば強毒菌，
緩 徐であれば 弱毒菌や真菌が疑われる．

2

緑膿菌では輪状膿瘍，
とげ状混濁，膿瘍周囲のすりガラス状混濁などの特徴がある．

3ブドウ球菌では限局性の比較的境 界が明瞭な円形の浸潤を示す．

4

頻回交換コンタクト
レンズ装用者ではグラム 陰 性 桿 菌，デ ィス
ポーザブルタイプのコ
ンタクトレンズ装用者
ではグラム陽 性 球 菌の感染が多い．

し，塗抹検鏡と培養を行うことがきわめて重要になる．これを行わずに治療を始めてしまうと，薬の効果がなくてよくならない場合，
その段階でようやく病巣を擦過しても，菌が検出されなかったり，本来の起因菌でないものを拾い上げたりする可能性が高まる．
グラム陰性桿菌の場合は，今回の症例で使用した薬剤の組み合わせが最適といえる．グラム陽性球菌の場合は，モキシフロキサシン
点眼とセフメノキシム点眼，そしてセファゾリン点滴の組み合わせがよい．もちろん軽症例では，抗菌点眼薬 1 種のみで治療をしてもよい．まったく不明の場合は，この組み合わせをクロスさせるとよい．レボフロキサシンにはセフメノキシム，モキシフロキサシンにはトブラマイシンを組み合わせるとスペクトルを広くカバーできる．
菌が分離されれば，感受性検査の結果を得ることができるが，その結果が，たとえ使用している抗菌点眼薬に耐性という結果であっても，効果が十分認められる場合はその薬剤を継続してよい．これ
は，抗菌点眼薬の濃度が高いために，感受性検査で耐性と判定されても必ずしも効かないということにはならないからである．
一応ここまでのところは，『感染性角膜炎診療ガイドライン』のフローチャートに則って検査・治療を行えばよい（❺）．
細菌性角膜炎で，上記のような抗菌薬の投与によって消炎・創傷治癒が自然に達成されるなら問題ないが，本症例のような重症例では，抗菌薬によるファースト・ステージの治療だけでは，うまくマ
ネジメントできないことがある．その原因として，① ホストの問題

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が んか

し ん りょう

眼科診療ビジュアルラーニング
か く ま くけ つ ま く1．角膜，結膜2017 年 6 月 15 日 初版第 1 刷発行 ©

シリーズ総編集〔検印省略〕

おおしかてつろう

大鹿哲郎
おおはしゆういち

大橋裕一
編集

いのうえよしつぐ

井上幸次

発行者

平田

発行所

株式会社中山書店

		

直〒 112-0006 東京都文京区小日向 4-2-6

TEL 03-3813-1100（代表） 振替 00130-5-196565

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本文デザイン・装丁
印刷・製本

花本浩一／ 永山浩司（株式会社麒麟三隻館）
中央印刷株式会社

ISBN978-4-521-74510-7
Published by Nakayama Shoten Co., Ltd. Printed in Japan
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