指定介護短期入所生活介護・指定短期入所生活介護
ショートステイ虹の郷 重要事項説明書
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

社会福祉法人 虹

主たる事業所の所在地〒030-0131 青森市問屋町一丁目１５番１０号

代表者（職名・氏名）

理事長 西脇 巽

電話番号（FAX）

０１７－７３８－１１３３ （０１７－７３８－１１43）

２．事業所の概要
事業所の名称

ショートステイ虹の郷

事業所の所在地〒030-0847 青森市東大野二丁目３番地１３

電話番号（FAX）

017-762-1211 （017-762-1213）

サービスの種類

指定短期入所生活介護及び指定介護予防短期入所生活介護

指定年月日

２０１０年１０月１日

介護保険事業所番号

０２７０１０３４６８

管理者氏名

吉田 浩徳

通常の送迎の実施地域

青森市（旧浪岡町を除く。）

利用定員50名

３．事業の目的と運営の方針
事業の目的

事業所が、要介護状態若しくは要支援状態等にある利用者に対し、適正な指定短期入所生活介護及び指定介護予防短期入所生活介護を提供することを目的とします。

運営の方針①利用者が要介護状態となった場合においても、可能な限りその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事等の介護、その他日常生活上の世話を行うことにより、利用者の心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ります。
②また、利用者が要支援状態となった場合においても、可能な限りその居宅において、要支援状態の維持若しくは改善を図り、又は要介護状態となることを予防し、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事等の介護、その他の日常生活上の世話を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指します。
③なお、事業の実施にあたっては、市町村、他の居宅サービス事業者又は介護予防サービス事業者その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供するものとの連携に努めることとします。

1

４．従業者の職種・員数及び職務内容
職種員数

職務内容

管理者

１名

従業者および業務の管理を一元的に行うとともに、法令等において規定されている指定（介護予防）短期入所生活介護の実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項について指揮命令を行います。

医師

１名

利用者の健康管理や療養上の指導を行います。

生活相談員

１名以上

①利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、生活指導及び入浴、排せつ、食事等の介護に関する相談及び援助などを行います。
②それぞれの利用者について、短期入所生活介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。

機能訓練指導員

１名以上①利用者一人ひとりの心身の状態に合わせて機能訓練をおこない、できる限り自分で身の回りのことができるように支援していく役割を担っています。
②利用者本人やその家族の意向も伺いながら、どのような訓練が必要なのかを判断し、機能訓練計画表を作成します。

看護師・准看護師

１名以上①サービス提供の前後及び提供中の利用者の（看護職員）

心身の状況等の把握を行い、利用者の健康管理のための必要な措置を行います。
②利用者の病状が急変した場合等に、医師の指示を受けて、必要な看護を行います。

介護職員

17名以上

短期入所生活介護計画に基づき、生活面での積極性を向上させる観点から利用者の心身に応じた日常生活上の世話を適切に行います。

栄養士

1名以上適切な栄養管理を行います。

事務・送迎職員

1名以上

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

５．指定短期入所生活介護及び指定介護予防短期入所生活介護の提供方法及び内容
提供方法

内容

短期入所生活介護計
介護計画の作成

利用期間が概ね４日以上の場合、利用者の状況を踏まえた短期入所生活介護計画若しくは予防短期入所生活介護計画を作成します。計
画は利用者及びご家族の同意を得た上で、交付します。

その他の社会生活上生活相談やレクリエーションなど、その他の社会生活上の便宜を提供

画、予防短期入所生活

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の便宜します。なお、上記サービスの提供にあたり、事業所及び従業員は以下の事を考慮しサービスの提供を行います。
①事業所は、要介護状態及び要支援状態の軽減又は悪化の防止及び介護予防に資するよう、利用者の状況を踏まえて、日常生活に必要な援助を行います。
②サービスの提供に当たっては、短期入所生活介護計画若しくは予防
短期入所生活介護計画に基づき、漫然かつ画一的にならないよう配慮して行います。また、懇切丁寧に行うことを基本とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
③サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体拘束等」）を行いません。また、身体拘束等を行う場合は、その様態及び時間、利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由を記録します。

送 迎

ご家庭から事業所まで送迎を実施します。

居 室

利用中の居室をご用意します。

介 護（予防）短期入所生活介護計画に沿って、着替え、排せつ、おむつ交換、洗顔、入浴、食事等必要な日常生活上の介護を実施します。

食 事

食事を提供します。
（朝食７時２０分、昼食１１時２０分、夕食１７時２０分）

入 浴

入浴を実施します。（週２回）

健康管理

医師や看護師が健康管理を行います。

６．提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）（1）サービスの基本部分に係る料金「単独型短期入所生活介護・従来型個室（単独短期生活Ⅰ）」「単独型短期入所生活介護・多床室（単独短期生活Ⅱ）」
１日あたりの金額です。
利用者の介護度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

単独短期生活Ⅰ１

単独短期生活Ⅰ２

単独短期生活Ⅰ３

単独短期生活Ⅰ４

単独短期生活Ⅰ５

単独短期生活Ⅱ１

単独短期生活Ⅱ２

単独短期生活Ⅱ３

単独短期生活Ⅱ４

単独短期生活Ⅱ５

利用料

645円

715円

787円

856円

926円

費用総額

6,450円7,150円

7,870円

8,560円

9,260円

利用者負担（１割）

645円

715円

787円

856円

926円

利用者負担（２割）

1,290円

1,430円

1,574円

1,712円

1,852円

利用者負担（３割）

1,935円2,145円

2,361円

2,568円

2,778円※留意事項：連続して３０日を越えて当事業所に入所された場合、連続して３０日を越えた日から1日につき利用料が300円（利用者負担：1割30円、2割60円、3割90円）減算されます。また、連続して60日を越えた日から1日につき利用料が550円（利用者負担：1割55円、2割110円、3割165円）減算されます。

3（2）加算関係の料金と内容 （要介護）加算の名称

１日あたりの金額です
利用料

利用者負担

利用者負担

利用者負担

（１割）

（２割）

（３割）

看護体制加算（Ⅲ）

６０円

６円

１２円

１８円

看護体制加算（Ⅳ）

１３０円

１３円

２６円

３９円

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

22０円

22円

44円

66円

夜勤職員配置加算（Ⅲ）

１５０円

１５円

３０円

４５円

医療連携強化加算

５８０円

５８円

１１６円

１７４円

短期入所送迎加算

1，840円

１８４円

３６８円

５５２円

他のサービス合計の所定数の１割

所定数の２割所定数の３割所定数の１割所定数の２割所定数の３割所定数の１割所定数の２割所定数の３割所定数の１割所定数の２割所定数の３割介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

14.0％（R6年6月から）
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

他のサービス合計の８．３％（R6年5月まで）

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

他のサービス合計の２．７％（R6年5月まで）

介護職員等ベースアップ等支援加算

他のサービス合計の1.6％（R6年5月まで）

ア、看護体制加算（Ⅲ）（Ⅳ）
当事業所は、看護職員により２４時間の連絡体制を整備し、この加算を算定します。
イ、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
当事業所は介護福祉士の有資格者を80％以上配置し、この加算を算定します。
ウ、夜勤職員配置加算（Ⅲ）
当事業所は夜勤に関わる時間帯に基準を上回る職員を配置し、喀痰吸引等ができる介護職員を配置しており、この加算を算定します。（時間・19時から翌11時まで）
エ、医療連携強化加算（対象者のみ）
事業所が一定の条件を満たし重度の医療処置を必要とする方にこの加算を算定します。
オ、送迎加算利用者の居宅と事業所間の送迎を行った場合に、この加算を算定します。※片道の料金です
カ、介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）（R6年6月から）
事業所内の経験・技能のある介護職員の充実を目的とした加算です。
キ、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（R6年5月まで）決められた基準で介護職員の賃金の改善等を行っている場合、この加算を算定します。
ク、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（R6年5月まで）技能・経験のある介護職員の処遇改善を目的とした加算です。
ケ、介護職員等ベースアップ等支援加算（R6年5月まで）
介護職員等の人材確保を目的とした加算です。

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（3）サービスの基本部分に係る料金

1日あたりの金額です

従来型個室/多床室
利用者の介護度

要支援１

要支援２

予防短期生活Ⅰ1
予防短期生活Ⅱ１

予防短期生活Ⅰ2予防短期生活Ⅱ２

4,790円

5,960円

利用者負担（１割）

479円

596円

利用者負担（２割）

958円

1,192円

利用者負担（３割）

1,437円

1,788円

サービス名称
利用料（4）加算関係の料金と内容 （要支援）
利用料

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

短期入所送迎加算
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

利用者負担

利用者負担

利用者負担

（１割）

（２割）

（３割）

22０円

22円

44円

66円

１,８４０円

１８４円

３６８円

５５２円

他のサービス合計の所定数の１割

所定数の2割所定数の３割所定数の１割所定数の2割所定数の３割所定数の１割所定数の２割所定数の３割所定数の１割所定数の２割

所定単の３割

14.0％（R6年6月から）
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

他のサービス合計の８．３％（R6年5月まで）

介護職員等特定処遇改善加算

他のサービス合計の（Ⅰ）

２．７％（R6年5月まで）

介護職員等ベースアップ等支援

他のサービス合計の加算

1.6％（R6年5月まで）

ア、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
当事業所は介護福祉士の有資格者を8０％以上配置し、この加算を算定します。
イ、送迎加算利用者の居宅と事業所間の送迎を行った場合に、この加算を算定します。※片道の料金です
ウ、介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）（R6年6月から）
事業所内の経験・技能のある介護職員の充実を目的とした加算です。
エ、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（R6年5月まで）決められた基準で介護職員の賃金の改善等を行っている場合、この加算を算定します。
オ、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（R6年5月まで）決められた基準で介護職員の賃金の改善等を行っている場合、この加算を算定します。
カ、介護職員等ベースアップ等支援加算（R6年5月まで）
介護職員等の人材確保を目的とした加算です。
（5）食費・滞在費
食費、滞在費については、以下の費用がかかります。なお、食費、滞在費について介護保険負担限度額認定を受けている場合には、その認定証に記載された金額で計算します。

5食費（１日あたり）
利用者負担段階

第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階

利用者負担額

３００円

600円

1，000円

1，300円

１，445円（第4段階内訳：朝・395円、昼・525円、夕・525円）
滞在費（１日あたり） 令和6年7月まで
利用者負担段階

第１段階

第２段階

第３段階

第４段階

個 室

利用者負担額

３２０円

４２０円

８２０円

1,500円

多床室

利用者負担額

０円

３７０円

３７０円

1,100円

滞在費（１日あたり） 令和6年8月から利用者負担段階

第１段階

第２段階

第３段階

第４段階

個 室

利用者負担額

380円

480円

880円

1,560円

多床室

利用者負担額

０円

430円

430円

1,160円＊ 介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、介護保険負担限度額は第４段階をご負担いただきます。
＊ 第1～3段階のご利用者におかれましても、30日を超えてご利用となる場合、1日（31日目）のみ自己負担（第4段階での料金）が発生いたします。
（6）その他の費用について①交通費①利用者様の居宅が、通常の事業の実施地域（青森市、旧浪岡町を除く）にお住まいの方は無料です。
②通常の事業の実施地域以外は1,000円。

②理美容代

希望者のみ

③病衣代

1日につき90円 ※希望者のみ④入浴用品

1回200円（バスタオル、フェイスタオルのセット） ※持参の無い場合⑤その他

サービス記録の複写物1枚につき10円のほか、入所中に事業所の電話を使用した場合には、その実費をご負担いただく他、レクリエーション等に参加された場合にはその実費をご負担いただく場合があります。

7.ご利用料金等の請求及び支払い方法について①ご利用料金その他の費用の請求
方法等

利用料利用者様負担額及びその他の費用の額は、利用月ごとの合計金額により請求致します。
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月15日頃までに利用者様あてにお届け（郵送）します。

②お支払い方法等（１）料金及び費用は、口座振替での引き落としをお願いしております。月末締めにて１ヶ月ごとに計算をし、翌月１５日ごろに請求書を送付いたします。引き落とし日は２７日（土日の場合は次の平日）になります。
(2)窓口による現金払いでも対応していますが、なるべく口座振替をご活用ください。

68．サービスの利用に関する留意事項①サービスの利用開始にまずは、お電話等でお申し込みください。当施設の職員がお伺いついていたします。
※居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。

②サービスの中止・変更についてやむを得ず予定のサービスの中止、変更を希望される場合は、必ず前日までに事業所までご連絡ください。サービスの変更について事業所はご連絡をいただいた上で調整させていただきま
すが、ご希望の利用予定日などの要望に沿えない場合は、他の利用可能予定日等を掲示し協議させていただきます。

③事業所への連絡、報告についてサービスを提供するに当たって必要な情報（利用者の能力や健康状態及び使用中のお薬、その他緊急時の連絡先など）は事業所に正しくお伝えください。また、健康状態などの変化があった場合なども事業所にご連絡ください。

④事業所内の設備等（１）事業所内の設備や備品は正しく安全にお使いください。また、自害他害行為は行わないでください。
（２）施設内には、高額の現金・通帳・貴金属などの貴重品はお持ち込みにならないようお願いいたします。紛失・盗難等の事故がありましても、事業所では責任を負いかねます。

⑤その他

ご不明な点、その他事業所のサービスに異議がある場合などは事業所に申し出てください。

9．契約の終了について
当事業所との契約は、契約日から利用者の認定されている要介護認定の有効期間の満了日とします。契約満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け認定の有効期間が更新された場合は、その認定の有効期間の満了日までとします。
ただし、以下の場合においては当事業所との契約は終了するものとします。
①利用者が死亡した場合②利用者が介護保険施設へ入所した場合。また、医療機関等への入院で退院できない場合、若しくは長期に亘り退院が見込まれない場合③利用者の要介護認定区分が、自立と判定された場合④その他利用者が相当期間以上にわたり、当事業所の提供するサービスの利用が困難となった場合⑤利用者から契約の解除の申し出があった場合
利用者は、契約の有効期間であっても契約の解除を申し出ることができます。この場合は契約解除を希望する７日前までに事業所に申し出てください。
ただし、以下の場合には利用者は即時に契約を解除・解約できます。
（１）事業所が正当な理由なく介護保険法等関係法令に定めるサービスを提供しない場合（２）事業所及び従業者が、利用者の身体、財産、信用等を傷つけるなどの不信行為により、その後の契約を継続しがたい事情があった場合（３）上記の他、契約の継続が困難となるような重大な事態が発生した場合
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⑥事業所から契約の解除の申し出があった場合
以下の場合に事業所は、利用者との契約を解除する場合があります。ただし、この場合事業所は利用者又は家族に対し、その旨の説明を行います。
（１）利用者が、サービスの利用に関する指示等に従わないことなどにより、要介護状態を悪化させたと認められる場合（２）利用者又は家族等が他の利用者の生命、身体及び財産を傷つけるなど、その後の契約を継続しがたい事情があった場合（３）利用者が上記５のサービスの利用料金を３ヶ月以上滞納し、事業者が催促したにもかかわらず３０日以内に支払わなかった場合（４）利用者又は家族等と事業所との信頼関係に支障をきたし、その回復が困難で、適切なサービスの提供を継続できないと判断できる場合（５）事業所において職員へのハラスメント行為があり、本契約を継続しがたいと判断した場合※ハラスメント行為は下記が該当します
身体的暴力…身体的な力を使って危害を及ぼす行為
精神的暴力…個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたりする行為
セクシャルハラスメント…意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的な嫌がらせ行為

10．緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者様に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者様が、あらかじめ指定する連絡先にも連絡します。（協力医療機関 ： あおもり協立病院、協立クリニック）
緊 急 連 絡 先
ご家族氏名（続柄）

連絡先

ご家族氏名（続柄）

連絡先

医療機関・診療所名
主治医

連絡先

１１．事故発生時の対応方法について利用者様に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者様のご家族、利用者様に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者様に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名・保険名

三井住友海上火災保険（株）・賠償責任保険

補償の概要

福祉事業者総合賠償責任保険

１２．サービス提供に関する相談・苦情について利用者様またはご家族様からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置しています。
①（介護予防）短期入所生活介護に関する苦情や相談は、下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口

電話番号：017-762-1211
担当：奥崎 翔子8責 任 者：吉田 浩徳
受 付 日：月～土曜日（日祝・5/1午後・8/13～１４・12/30～1/3を除く）
受付時間：平日８時４５分～１６時５５分
土曜８時４５分～１２時３０分
苦情処理体制苦情処理フロー

利用者様

事業所職員
苦情・虐待防止責任者

利用者様

事業所内に苦情・虐待内容及びその解決方法を掲示②サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
青森市福祉部介護保険課

苦情受付機関所在地：青森市新町 1 丁目 3 番 7 号
電話番号：017-734-5257
受付時間：午前 8 時 30 分～午後 6 時（土曜日・日曜日・祝日・12/29～1/3 を除く）

所在地：青森市新町 2 丁目 4 番 1 号
青森県国民健康保険団体 電話番号：017-723-1301
連合会介護保険課
受付時間：午前 9 時 00 分～午後 4 時（土曜日・日曜日・祝日・12/29～1/3 を除く）

青森県運営適正化委員会

所在地：青森市中央 3 丁目 20 番 30 号
（県民福祉プラザ内）
電話番号：017-731-3039
受付時間：午前 9 時 00 分～午後 5 時（土曜日・日曜日・祝日・12/29～1/3 を除く）

13．秘密の保持について
利用者様及びそのご家族に関する秘密の保持について①事業者は、利用者様の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
②事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者様及びそのご家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
③事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者様又はそのご家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を従業者との雇用契約の内容
9とします。
④事業者が得た利用者又は家族の個人情報については、事業者での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者又は家族の同意を、あらかじめ書面により得るものとします。
14. 個人情報の保護について①事業所は、利用者又は家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めるものとします。
②事業者が得た利用者又は家族の個人情報については、事業者での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者又は家族の同意を、あらかじめ書面により得るものとします。
15.身体拘束について①事業者は、原則として利用者様に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者様及びご家族に対して説明し同意を得た上で、必要最小限の範囲内で行うことがあります。
②その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。また、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行うとともに、状況の変化や代替方法により身体拘束の必要がなくなった場合には、ただちに解除します。
16.虐待の防止について①事業所は、利用者様の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じるものとします。
（1）虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります（2）虐待防止のための指針の整備します（3）虐待を防止するための定期的な研修の実施します（4）上記（１）～（３）に揚げる措置を適切に実施するための担当者の設置します②事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者様を発見した場合は、速やかに、市町村に通報するものとします。
虐待防止に関する責任者

吉田 浩徳

17. 非常災害対策について
事業所は、非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処する計画を作成し、防火管理者を定め、年２回以上定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
18.感染対策について
10感染症予防マニュアルを整備し、従業者に周知徹底をします。また、従業者へ感染症予防及び、まん延防止のための研修を年1回以上行います。
19. その他運営に関する重要事項について①事業所は、指定介護短期入所生活介護に関する記録を整備し、その完結の日から2年間は保存、請求及び受領に係る記録はその完結の日から5年間保存するものとします。
②事業所は、従業者の資質向上のために研修の機会を次のとおり設けるものとする。
（１）採用時研修 採用後3ヵ月以内（２）継続研修 年1回
更新日：2024年4月1日

11個人情報の取り扱いについてのご説明
2023年6月10日
社会福祉法人 虹ショートステイ虹の郷
個人情報保護管理者 副田 幸子
ショートステイ虹の郷では、利用者様の介護情報等の個人情報について、「社会福祉法人虹個人情報保護方針」に基づき適正に運営管理しております。利用者様の個人情報の収集、利用、および提供にあたっては、下記のとおり利用目的を明確にし、目的達成に必要な情報のみを収集するとともにその範囲を超えて利用することは致しません。また、下記の場合や法令に基づいた情報提供、人身保護のための情報提供を除き、外部の第三者に個人情報を提供することはありません。
１．利用者様に対する介護・福祉サービスの提供、介護保険事務およびこれらに関連する事業所内の各種業務において、介護・福祉の提供・向上を目的として個人情報を収集、利用いたします。
２.下記の場合には、利用目的の範囲内で当該機関と個人情報を提供・共有することがあります。
・他の医療機関、居宅サービス事業者、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、公的機関等との連携・照会及び照会への回答
・介護保険事務に関する、審査支払機関へのレセプトの提出および審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
・当法人では、送迎業務等を外部の事業者に委託しており、これらの事業者に対しても利用者様の個人情報が委託した業務の範囲内において提供されます。
３．利用者様は上記に関して、個人情報の提供、利用をお申し出により拒否することができます
が、その場合、適切な介護サービスが受けられないなどの不利益が生じることがありますので、詳しくは下記の「個人情報相談窓口」にお問い合わせください。
４．介護・福祉等の向上などを目的とした学術・教育・研究に際しては個人情報を匿名化した上で利用する場合があります。尚、匿名化しても個人が特定されうる場合は、別途利用者様に同意を得ることを当法人では規定しております。
５．利用者様は当事業所に登録されたご本人の個人情報を開示請求の上、閲覧することができます。開示の結果誤った情報等があり、利用者様が個人情報の削除または訂正を希望される
場合には、当事業所は利用者様から提供された個人情報を修正、あるいは削除いたします。
ただし、法令の規定による場合などにより、修正、あるいは削除できない場合もあります。
個人情報相談窓口

ショートステイ虹の郷・相談窓口 （０１７）７６２－１２１１

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説明日

年月日

事業者は利用者へのサービス提供開始にあたり、上記の通り、重要事項を説明しました。
事業者 所在地 青森市問屋町１丁目１５番１０号
社会福祉法人 虹理事長 西脇 巽㊞
ショートステイ虹の郷
説明者

氏名

㊞

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、個人情報の使用についても、同意します。

利用者

氏 名

印

住 所
（代理人）
氏 名

印

住 所
利用者との関係（続柄など）

上記を証するため本書を２通作成し、利用者・事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

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