展望

地域医療の確保に思う

中

村

光士郎

愛媛県立南宇和病院院長

うな地域医療に先進的な医療機関の経験はⅠ．はじめに地方自治体の保健福祉計画の手本となり，

平成16年度から始まった新医師臨床研

80年代から90年代に公的医療機関に波及

修制度によって，地域から医師の引き揚げ

していき，それに伴い「地域医療」というが生じ医療崩壊が叫ばれるようになった。

用語も一般化して広く用いられるように

筆者は平成22年４月に現職に就いてからなってきた。

１年が経過し，医師不足の中でこの医療崩このような考えに基づいて「地域医療の壊寸前の病院の置かれている状況を見て，確保とはどういうことか」を考えると，決

地域医療の確保とはどういうことかを考えして病院や医療機関の機能を充実させるこさせられてきた。

とだけではなく，住民の健康を地域全体で

本稿ではこの１年間に経験したことから考え支えていかなくてはいけないシステム

南宇和郡における地域医療の再生に向けたを創ることであると分かる。単に疾病の治今後の方向性について述べてみたい。

療だけではなく，発症を予防することの重要性を行政，地域が中心となって住民に啓Ⅱ．地域医療の確保とはどういうことか

発指導することも重要である。さらに，高元 来 地 域 医 療（community medicine）

齢者が多い地域では独居率も高くなり介護とは，病院など医療機関での疾病の治療や福祉の必要性が増す。このような医療・保ケアにとどまらず，地域住民の健康を守る

健・介護・福祉の役割分担ができた上で，活動も同等に重視された包括医療を地域住それぞれが全く別々に機能するのではなく民に提供する概念である。従来からこのよ

有機的に連携して，住民を中心として包括
的に健康維持を図っていくことが本来的な受稿日

平成23年５月５日

受理日

平成23年６月24日

地域医療の確保であろう。
しかしながら，このような包括的な地域

連絡先 〒798-4131 愛媛県南宇和郡愛南町城辺甲2433-1
愛媛県立南宇和病院

院長

医療を充実させるためには病院や医療機関

中村光士郎
南予医誌

Vol.12が中心的存在となり，その機能を確保する
No. １ 2011

−1−

ことが基本となり極めて重要であると思わ院で救急告示病院である。絶対的な医師不れる。

足の改善が必要である状況の中で，当院は昨今，｢地域医療の確保｣といえば医師の24時間，365日救急患者の受け入れ態勢を確保を指すことが多いが，医師不足の折，取っており，救急車の年間出動回数は約

容易ではないのが現実である。

1,000件で，その９割近くが当院に搬送さⅢ．南宇和郡における医療供給体制の現状れている。また，救急外来患者は年間約6,000人で，常勤医が半減し人口減少にも翻って，南宇和郡における医療供給体制かかわらず救急患者は減少しておらず，地の現状を見てみると，必要な医師数は53

域の当院への依存度は高く，なくてはなら

名であるのに対して，郡内の常勤医師数はない病院と位置付けられている。しかし，35名しかおらず大きく不足している状況

常勤の麻酔科医はおらず緊急手術もできなにある。そのうち県立南宇和病院（以下，い状況下での当直業務は非常に大きな負担当院）の常勤医は平成23年４月１日現在となっている。

10名で定員22名の半分にも満たない状態

当院は宇和島圏域にあるものの，３次施になっている。県内の医師数の推移につ設である市立宇和島病院南予救命センター

いては，3,384人（平成20年12月末）で過まで45km離れており搬送に１時間を要す

去10年間で222人（7.02 ％）増加している

ること，県立中央病院への搬送も年間数件

が，人口１万人あたりの医師数では愛媛県発生しているが，南宇和郡の面積は松山市

は23.43人で全国平均（21.29人）を上回っの２／３近くあることなどの地理的要因にているものの二次医療圏別では松山圏域

より，南宇和郡では事実上，地域完結型の（29.71人）以外は軒並み平均に達していな

医療提供が求められている。

い。宇和島圏域では20.61人であるものの南宇和郡は13.52人と低水準であり地域間

Ⅳ．地域医療の確保への取り組み

格差が著しいことが分かる。また，この以上のような現状のなかで，減少してい10年間の診療科別の医師数の変化をみる

る常勤医師の負担軽減を図ることを目的とと，外科医が大幅に減少し，内科医・産婦した取り組みが行われてきた。

人科医も減少しており診療科別での格差も

１）救急体制の維持への取り組み

拡大しており，特に内科医は1,007名から

平成21年度から，院外の医師にも当直919名と88名（8.74％）減少しており，当業務に参画して頂けるようになり，常勤医院だけの問題ではなく愛媛県全体の問題での当直業務を軽減するべく県立中央病院かもある。県内の医師総数は増加しているもらの診療支援の医師のみならず南宇和郡医のの，診療科，地域別に見て医師の偏在が師会の先生方や愛南町一本松病院，内海診認められる。

療所の先生方にも応援して頂き，何とか救

また，郡内の病院の病床数386床のうち当院は199床を占めているが，常勤医の減急体制を維持しているのが現状である。
２）住民への適正受診の啓発

少により稼働病床は平成23年４月より120

医療供給側の努力だけでは不十分で住民床になっている。当院は郡内唯一の総合病にも病院の実情を知っていただき，適正受南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−2−

中村：地域医療の確保に思う診に協力していただくことで医師の負担軽が進行している地域における疾病内容と，減に協力して頂けるよう広報啓発していく

医師不足によって診療機能が低下した病院ことも重要であると考えている。平成22年の位置づけを考え併せ，医療圏を含めた医４月から愛南町広報誌および消防署，町に療計画の見直しが必要であろう。現行の一よる各地域での各種集会の場を通じて，適

次･二次･三次医療という階層型構造の体制

正受診の啓発活動が行われたことや，我々は救急医療に対応するためにできたものでが地域に出向いて住民との地域医療懇談会あり，医療機関や医師が充足している状況を開催したことなどで，平成20年11月と平では機能的な体制となるが，三次医療機関

成22年11月の救急患者受入状況の比較をすから遠く離れた広いエリアをカバーし，地ると，準夜･深夜帯の受診者数が減少し日域完結型の医療を求められるような地域で勤帯の患者数が増加していた（図１）。この二次医療体制を考える際に，病院の規模のことは救急患者の約８割を占める軽症患だけに依存しても，徐々に減衰していく医者のいわゆるコンビニ受診が減少したこと療資源では機能は果たせない。今後は地域によるところが大きいと考えられる。

の医療連携に重点を置いた新たな体系の確立が望まれる。同時に宇和島圏域の医療供Ⅴ．今後の展望について

給体制については，機能の集約と分担を進

新医師臨床研修制度に端を発した医師不めるなど医療機関の棲み分けと連携が重要

足の流れは止まるところを知らず，医療崩になると思われる。

壊が進行している。地域医療再生のために一方，深刻な医師不足のなかで地域医療は医師の確保は重要であるが，少子高齢化の確保について考えるとき，地域医療の原（図１） 救急患者受入状況−時間帯別−
400
105

119

18:00 〜 23:59

300

200

8:00 〜 17:59
229

264

40

25

H20.11

H22.11100

00:00 〜 7:59

県立南宇和病院における平成20年と平成22年のいずれも11月の１か月間の救急患者について，受診時間帯別に救急患者受け入れ状況を見たもので，準夜，深夜での受診が減少し日勤帯で増加しているのが分かる。
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−3−

点を見失うことなく，医師の充足だけが解より密に図ることが，高齢化が加速してい決の糸口ではないことを考える必要がある地域においては，急性期からの回復へのる。保健師を中心にした住民の健康教育・

円滑な流れを形成する上で極めて重要であ

保健指導などを通じて疾病の予防や健康増ると思われる。

進など公衆衛生活動を行うことや，介護福以上のことは患者発生を減少させるとと祉士の充実を図るなど医療･保健･介護福祉

もに早期離床･早期機能回復に繋がり，不の有機的な連携，とりわけ医療機関同士の足する医師の補完に供するものと期待でき連携だけではなく介護福祉施設とも連携をるが如何であろう。

A consideration of retaining community
medicine

Koshiro NAKAMURA
President
Ehime Prefectural South Uwa Hospital
Johen, Ainan-cho, Minamiuwa, Ehime 798-4131, JAPAN

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−4−

トピックス

三次元画像による三叉神経neurovascular compressionの簡便な描出法
高
正

村
田

好
大

実１），菅
介２），福

弘１），大
聡３）

恭
井

下

時

廣１），

１）市立宇和島病院 MRI室２）市立宇和島病院

脳神経外科３）市立宇和島病院

放射線科

要

旨

Neurovascular compressionは三叉神経痛の原因の一つであり，三叉神経root entry zone
における圧迫所見および神経と血管の位置関係の診断が重要である。画像診断にはＭＲＩが用いられ，３D-TOF法やSPGR法，CISS法などを用いた報告が多くなされている。しかし，それらは複数のシーケンスでの撮像が必要であり，ワークステーションの操作に時間を要する場合が多い。今回我々は日常業務の撮像方法のみを用いて簡便にneurovascular compression
部位を描出する方法を考案した。すなわち３D-FLASH法を用いて三次元画像を作成し日常検（南予医誌 2011；12：５−11.）

査として運用しているので紹介した。

Key Words：MRI，三叉神経，Neurovascular compression，ワークステーション，
Volume renderingある。三叉神経痛におけるneurovascular

は じ め にcompressionで は， 三 叉 神 経root entry

現在，MRI検査には様々な撮像法があzone（REZ）における圧迫所見の診断や圧り，それらを素画像にして作成した多くの迫部位の術前評価の目的でVR画像が作成

Volume Rendering（VR）画像（注１）の報告がされている。実際には３Dimensional timeof flight（ ３ D-TOF） 法 や ３ Dimensional

受稿日

平成23年３月２日

spoiled gradient recalled（３D-SPGR）法，受理日

平成23年６月17日

constructive interference in the steady state

連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1（CISS）法などによる複数の撮像法を組み

市立宇和島病院 MRI室

合わせワークステーション上で合成させる

高村

好実

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011

−5−

手法がほとんどであり，VR画像を作成す

ころ，左三叉神経に左上小脳動脈が接してるには多くの時間と人手を要することにな

いると診断された。

る。よって日常業務の中でこれらの方法を行うには，業務や人員に余裕がないと導入〔撮像プロトコール〕
MRI装置はMagnetom avanto SQ-Enginとは困難である。
そこで日常業務で撮像している一般的

Magnetom symphony maestro class（ 共 にな方法を用いて簡便に三叉神経における1.5T,Siemens社 製 ） を 使 用 し，RFコ イ ル

neurovascular compression部 位を 描出 できはMagnetom avantoで はHEAD matrix coil

ないかを模索した。その結果，３Dimensional

を，Magnetom symphonyでfast low angle shot（３D-FLASH）法のみを

コイルを用いた。撮像に用いたシーケン

素画像とし，ワークステーションのオパシ

ス は3D-FLASH法 で，Magnetom avanto

ティカーブを２峰性とすることにより，簡で の 撮 像 パ ラ メ ー タ は，TR=40msec，

便 にneurovascular compression部 位 をVR

TE= 2 . 6 msec，flip angle= 18 °，slice per

画像で描出することができた。現在では診

slab=52，slice thickness=0.80mm，matrix

察時間までに報告を可能とし日常検査とし

s i z e 320 × 260 ， F O V = 210 m m ， F O Vて導入しているので，この方法の撮像からphase=81.3%，Bandwidth=130Hz/Px， 撮

VR画像の作成までについて，症例ととも

像時間は4分27秒である。また同時に撮像に紹介する。

したCISS法のパラメータは，TR=12msec，
TE= 5 . 8 msec，flip angle= 70 °，slice per

対象と方法
〔対

はHead QD

slab=40，slice thickness=1.0mm，matrixs i z e 256 × 224 ， F O V = 210 m m ， F O V象〕

2007年９月から2009年10月の間にMRI
検 査 を 行 っ た 三 叉 神 経 痛15例 中12例 でphase=87.5%，Bandwidth=130Hz/Px， 撮
像時間は４分30秒である。

VR画像を作成したところ，３例において

なお，３D-FLASH法では撮像後に三叉

neurovascular compressionが 認 め ら れ た。

神経の角度に合わせてリスライスを行うた

典型的な１症例を呈示する。

め，スライス角度と撮像範囲に不足が出な症 例 は39歳 女 性 で 主 訴 は 左 顔 面 痛。

いような設定を行うように注意している。

2006年より疼痛が激しくなり受診，左三撮像後の画像処理では，３D-FLASH法

叉神経痛（第一枝〜第三枝）の診断を受けのVR画像はワークステーションの３D画

投薬で経過観察していた。2007年９月に

像表示ソフトを使用して作成する。また，痛みが強くなり再診しMRI検査を受けたと薄いスラブで最大値の投影を行うthin MIP〔用語の解説〕
注１ Volume Rendering
空間の密度のデータであるボリュームデータ
を三次元表示する画像処理法のことで，「不透明度を変えて中身も見えるようにする三次元表示法」と解釈できる。
南予医誌

Vol.12Thin MIP
薄いスラブを用い，輝度最大値の投影を行う
画像処理法のことで，「対象部位にあわせて狭い範囲で血管と神経を鑑別できるコントラストが得られる画像処理法」と解釈できる。

注２

No. １ 2011−6−

高村、他：三叉神経血管圧迫の三次元描出法（図１） AZE Virtual Place Lexus (ワークステーション)（Maximum intensity Projection）画像（注２）

出することが可能となった。この閾値設定は，MRI装置のコンソールにおいて診断にをワークステーション上に記憶させること最も適するスライス厚３〜 10㎜の画像をにより，１クリックで元画像を描出用コン作成して報告している。

トラストとして表示させ，その後Window,
Levelの変更と拡大操作を繰り返すことに〔VR画像の作成方法〕

より，三叉神経と血管の描出および接触部

ワークステーションは株式会社AZE社製

位の確認を簡単に行うことができた。

Virtual Place Lexusを使用した（図１）。
今回使用した３D-FLASH法は１回の撮〔VR画像の作成から結果の報告までの流れ〕

像で組織と血管を異なる信号強度で描出す

ルーチン検査では先ず３D-FLASＨ法のることができる。さらにワークステーショ

撮像後にthin MIP画像を作成して所見のンでの閾値の設定を２峰性とし，それぞれ有無を確認する。その後前述したようにの範囲をカラーマップで異なる色に設定すワークステーションで三叉神経部位のVRることにより三叉神経および血管表面が青画像を作成してneurovascular compression

色，血管内の血流が赤色となるよう表示すの確認を改めて行う。結果の報告はワーることで組織間の区別が容易となった。しクステーション上で作成した動画をPACS

かし，血管内の血流を赤色で表示するには（Picture Archiving Communication System）

血管表面のコントラストを薄くし透過させへ転送し，診断医および臨床医はそれをて描出させる必要がある。そこで，単一のHIS（Hospital Information System）上で動シーケンスの中での組織コントラストの違画として確認する。また必要ならばカラー

いを利用することにより血管表面を青色に印刷も添付している。これらVR画像の作

描出し，その青色を残しつつ血流の赤色が成から報告までを行う場合，三次元画像を見えるような閾値の設定を行った。これに作成しないルーチン検査と比べて追加で必より三叉神経と血管を異なる色で同時に描要な時間はおよそ10分間である。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011

−7−

結

（図２−ａ､ｂ）。しかし二次元の横断像であ果り，診断に至るには情報が不足している。

症 例 はCISS法 お よ び ３D-FLASH法 のそこでVR画像により三次元画像の動画としAxial断面像では元画像において三叉神経とて描出すると（図２−ｃ，ｄ，図３は動画

上小脳動脈が接しているように見えているとなる），左三叉神経へ上小脳動脈が上方（図２） 39歳女性，左三叉神経痛（a）（b）（c）（d），上小脳静脈（SCA）により圧迫されている左三叉神経（a）CISS法元画像.（b）FLASH法元画像.（c）VＲ画像.（d）VR拡大画像（図３） 39歳女性，左三叉神経痛
VTKIGOKPCNPGTXG

5%#上小脳静脈（SCA）により圧迫されている左三叉神経のVR画像の回転像
南予医誌

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高村、他：三叉神経血管圧迫の三次元描出法

neurovascular compression診断を要するほより接触していることが診断できた。
今回提示した症例を含め全ての症例の

とんどの症例においてこのVR画像を作成

VR画像は，日常業務においては動画（シしており，今後手術所見との比較を行ってネ画像）で報告を行っている。静止画ではいく予定である。
本稿に示したVR画像は，他施設におい通常の診断能と異なることをお断りする。

ても同様な機能をもつワークステーション

考察があれば特に難しい点もなく作成が可能で

今 回 わ れ わ れ が 行 っ た 方 法 は， ３ある。しかし，責任血管やそれによる圧迫

D-FLASH法の元画像のみを用いてワーク部位の位置関係を検者が把握しておくこ

ステーションにより三叉神経と血管（血流）と，さらにはこの画像は信号強度の強弱にを異なる色にしてVR表示を行うものであより大きさが変化するという影響が出るこる。このような手法を用いて報告されていとを理解したうえで作成を行い，臨床へのる従来のものは，複数のシーケンスの撮像報告を行う必要がある。また他施設においを行ったのち，その複数の画像をフューては，使用するMRI装置が異なればシーケ

１〜ンスも描出能も異なり，さらなる優れた画ジョンするという手法がとられている３）。今回紹介した方法では，撮像は一つの像となり得るかも知れない。

シーケンスのみでフュージョンを行う必要

今後の課題としては，VR画像におけるがない。そのため撮像回数が半分でフュー

神経と血管との接触度合いと症状との相関

ジョンという手間が省ける分，結果を出す

関係を求めることや，素画像の解像度を上までの時間をより短縮することができ，報げることなどが挙げられる。

告も速やかに行えていると思われる。
臨床医からは，従来の３D-FLASH法や

お わ り にCISS法を用いたthin MIPの２次元画像にVR

今回のVR画像作成における最大の鍵は，画像を加えることにより，REZへの接触の

日常検査において十分活用でき得るかとい診断がより確実にできたと評価された。そうことであったが，従来の２次元画像のみ

れは作成した画像が立体的で視覚的に理解よりも初期診断能が向上したことに加え，しやすく，さらに回転や接触部位の拡大を撮像から画像作成までわずか10分間しか任意で行いながら動画による連続性のある

要さず迅速な情報提供が行えるようにな観察が可能となったためと思われる。

り，その有用性が高く認識された。本稿で一方，正確性を評価するには手術所見と紹介した新しい画像情報は，現在導入され比較する必要があると考えるが，当施設でている限られた機器のみを活用したものではVR画像を作成した症例において手術をあり，今後とも診断に役立つリーズナブル

行っていないため未だその比較ができてな技術を開発していこうと考えている。

いない。臨床医からは従来の診断と比較

本論文の要旨は中四国放射線医療技術

して異なる結果を導くものではなく，三フォーラム（CSFRT2010 ／高知，2010年）

次元画像として正確に作成されているとにおいて発表した。

の報告を得ている。現在では三叉神経の南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−9−５） 佐藤参 考 文 献透，尾身賜，大迫知香，他：

三 叉 神 経 痛 に お け るneurovascular
賜，大迫知香，他：

compressionの 画 像 評 価：Boundary

三 叉 神 経 痛 に お け るneurovascularfusion three-dimensional magnetic

compression部位での新しい３D MR

resonance cisternogram /angiogram

angiogram所見．No Shinkei Geka

（1）
：
の応用．
No Shinkei Geka 2007；35

2007；35（3）：259−265.

33−41.

１） 佐藤

透，尾美

誠，福多真史，高尾哲郎，他：

６） Anderson VC, Berryhill PC，Sandquist

MR仮想神経内視鏡による微小血管

MA, et al.：High-Resolution three

減圧術前シミュレーションの有用性．

dimensional magnetic resonance

No Shinkei Geka 2007 ； 35 （ 11 ）：angiography and three-dimensional

1087−1095.

spoiled gradient-recalled imaging in

２） 大石

勲：

the evaluation of neurovascular com-

特発性三叉神経痛における圧迫責任pression in patients with trigeminal

血管の画像評価：３D MR cisterno-

neuralgia：a double-blind pilot study．

gram ／ Angiogram Fusion Imaging

Neurosurgery 2006；58：666−673.

３） 佐藤

透，小野田惠介，伊達の 応 用． 脳 神 経 外 科 ジ ャ ー ナ ル

2006；15（9）：611−618.
４） 堀内

泉，松島俊夫，池崎清信，他：

小脳橋角部脂肪腫による三叉神経痛の外科的治療：手術方針について．
脳神経外科ジャーナル 1998；７（8）：519−522.

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−10−

高村、他：三叉神経血管圧迫の三次元描出法

Simplified 3 D image processing techniquefor evaluating trigeminal neurovascularcompression
Yoshimi TAKAMURA 1), Yasuhiro KAN 1), Tokihiro OHSHITA 1),
Daisuke SHODA 2), Akira FUKUI 3)
1) Division of MRI2) Department of Neurosurgery3) Department of Radiology
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Magnetic resonance imaging is impor tant for evaluating trigeminal neurovascularcompression. It can provide information about the presence and degree of compression
between the trigeminal ner ve and the culprit vessels. Although many studies havedemonstrated that various imaging sequences can be used for the assessment of thiscondition, such as 3D time-of-flight magnetic resonance angiography, spoiled gradientrecall echo (SPGR) imaging, or constructive interference in steady state (CISS) imaging, inpractice, not all imaging techniques can be performed within the limited examination timeand some methods may need additional post-processing. In this study, we offer a processing
technique for the volume-rendering of 3D Flash images that could yield information for theevaluation of trigeminal neurovascular compression without requiring the time-consuming（Nan-yo Med J 2011；12：5-11.）

tasks involved in routine procedures.

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−11−

先天性心疾患に対するカテーテルインターベンション
中

野

威

史1)，檜

１）市立宇和島病院

垣

史2)

小児科

２）愛媛大学医学部附属病院

要高

脳卒中・循環器病センター

小児循環器部門

旨世界で先天性心疾患に対するカテーテルインターベンションが広く行われているな
か，国内においても新しいデバイスを用いた心房中隔欠損や動脈管開存に対するインターベンションが始まっている。新しいデバイスの使用には施設・術者認定が必要で，限定された施設でのみ行える治療となっている。新しいインターベンションによって，より安全で確実な治療が可能になっており，今後もさらに適応や対象疾患が拡がることが期待される。

（南予医誌

2011；12：12−22.）®
Key Words：congenital hear t disease，catheter inter vention，AMPLATZER Septal

Occluder（ASO），AMPLATZER® Duct Occluder（ADO），る。本邦においては2006年から心房中隔は じ め に欠損（ASD）に対するインターベンション

先天性心疾患に対するカテーテル治療が，次いで2009年からPDAに対する新し（カテーテルインターベンション，以下イ

いデバイスを用いたインターベンションがンターベンション）として，弁狭窄や血管行われるようになった。

狭窄に対するバルーン形成術，末梢性肺動

本稿では，ASD，PDAに対するインター

脈狭窄や大動脈縮窄などに対するステント

ベンションについて概説するほか，卵円孔

留置，動脈管開存（PDA）や冠動脈瘻，肺開存（PFO）に対するインターベンション

動静脈瘻，フォンタン循環の体肺側副血行の現在の位置づけと，成人先天性心疾患に路等に対する塞栓術などが広く行われてい対するインターベンションの現況と展望に加え，わが国におけるインターベンション

受稿日

平成23年３月７日

受理日

平成23年７月８日

に関する問題点についても言及する。

連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

小児科

中野

威史

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−12−

中野、他：先天性心疾患のカテーテル治療

心房中隔欠損（ASD）に対するインター
ベンション

栓が使用されているが，本邦で認可されているのはAMPLATZER® Septal Occluder（ASO）のみである。ASOは1998年に登場

ASDは欠損孔の部位によって，二次孔欠後，多くの国で使用されその効果と安全性

損型，一次孔欠損型，静脈洞型，単心房型が確認されてきたが，本邦では認可が遅れに分類され，最も多い二次孔欠損型は全先2006年にようやく保険収載された。

天性心疾患の７〜13 ％を占める。小児期

ASOはニチノール（ニッケルチタン合金）には症状が現れにくいため，幼児期から学ワイヤーをメッシュ状に編んだ２枚のディ

童期に心雑音や学校検診の心電図異常をスクとそれを結ぶ円筒状のウエスト，それきっかけに診断されることが多い。短絡量らの中に縫い込まれているポリエステルのの多いものは，中高年になってから右心系

不織布で構成され，ウエスト部分が欠損孔容量負荷と肺高血圧による心不全や心房性にはまり込むように左房側と右房側それぞ

不整脈などが問題となるため，小児期に外れのディスクで心房中隔を挟み込む形で固科的手術が行われてきた。

定される（図１）。ウエスト部分が欠損孔

近年，二次孔欠損型のASDに対してインを押し広げるようになりデバイスが常に欠

ターベンションが行われるようになった。

損孔の中央に位置するように留置されるた

海外では1970年代からインターベンショ

め，周辺からの残存短絡が起こりにくいンが行われており，現在では数種類の閉塞（self-centering機能）。

（図１）AMPLATZER® Septal Occluder（ASO）（図２） ASO留置

経食道エコーでモニターしながら右房側ディスクを展開しているところ（正面透視像）
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−13−

留置は全身麻酔下に行う。まず計測用バ

ablation治療を行っておくのがよい。

ルーンを用いてASD径を測定し，デバイス

ASOが内皮細胞に覆われて固定されるののサイズを決定する。専用のデリバリーシに３〜６ヵ月かかるため，血栓予防としてステムを用い，デリバリーケーブルの先端

抗血小板薬（アスピリン）の内服や感染性にネジで連結したASOを細く引き延ばした

心内膜炎の予防処置を術後６ヶ月間行う。

状態で，大腿静脈から心房中隔欠損孔を通手術適応のある二次孔欠損型ASDの約７割

過させて先端を左房に留置した８〜12ＦのがASOにより閉鎖可能といわれている。

ロングシースを通して左房まで進め，まず重篤な合併症として，ASOの辺縁と心房

左房側ディスクを展開して，ウエスト部分

壁や大動脈壁がこすれることによって起が欠損孔を通過する位置まで引き戻し，次こるerosion（穿孔）やデバイスの脱落がいで右房側ディスクを展開する（図２）。

報告１，２)されている。症例毎に適切なサイ

二枚のディスクで正しい位置で心房中隔をズのデバイスを選択することが特に重要

挟み込むことができたことを確認した後，であるとともに，ASDの上縁がないものはデリバリーケーブルを回してASOを離脱すerosionの危険性が高く，下縁が低形成なる。術前の欠損孔の大きさや辺縁の測定おものは脱落の可能性が高くなることが報告

よび閉鎖手技中のモニタリングには経食道例の検討から示されており，治療適応を決

エコーが必要不可欠である。

定するうえで重要な因子である。脱落に対ASOによるインターベンションの適応

してはグースネックスネアカテーテルを用は，外科手術同様，肺体血流比（Qp/Qs）

いて経カテーテル的に回収するが，不可能が1.5以上，右室容量負荷所見があることにな場合は外科的に摘出しなければならず，

加えて，二次孔欠損であること，欠損孔がerosionに対しても緊急手術が必要であり，38㎜以下であること，欠損孔の周囲にディASO治療にあたっては心臓外科医のバックスクが挟み込み固定されるための中隔壁がアップが必須である。

あること（欠損孔上方，下方，後方の辺縁合併症の頻度については，日本Pediatricがそれぞれ５㎜以上あり，上大静脈，下大Interventional Cardiology学 会（JPIC） の静脈，僧帽弁，右肺静脈，冠静脈洞など周集計によれば，国内で施行されたASO治療

囲の心内構造物までの距離がそれぞれ５㎜

脳塞栓を合併する症例である。経食道エ2549例のうちerosionが４例，脱落が６例（両者で0.4 ％），死亡例なしと報告されている。国内のASD外科手術1607例のうち死亡８例（0.5 ％） ３)と比較しても良好なコーが施行でき，ロングシースが挿入可能

成績といえるが，海外では合併症による死であればより年少児でも施行できるが，通亡例（23 ／約15万例）がある。

以上離れていること），Qp/Qsが1.5以下であってもASDによる心房性不整脈や奇異性

常は体重15㎏以上，待機できるのであれ

種々のインターベンションの中でも比較ば20㎏以上が推奨されている。また，ASO

的手技やデバイスの選択に熟練を要し，合による閉鎖術後は心房中隔を径カテーテ併症が重篤になりうるASOによるインター

ル的に穿通するBrockenbrough法が施行不ベンションを安全に行うために，JPICによ可能となるので，不整脈があれば術前にり施設・術者基準およびトレーニングシス

南予医誌Vol.12

No. １ 2011−14−

中野、他：先天性心疾患のカテーテル治療

テムが設定されている４)。

診断されれば速やかに治療することが望ま

１．

しく，従来は外科的結紮術または切離術が先天性心疾患のカテーテル治療が年間50例以上または最近４年間で100例行われてきた。
PDAに 対 す る イ ン タ ー ベ ン シ ョ ン は，

以上
先天性心疾患の開心術が年間50例以上もしくは先天性心疾患開心術201960年代に開始され様々なデバイスが試みられたが，1992年に血管閉塞用コイル

例以上を含む開心術の総症例が年間を用いた動脈管閉塞術の報告５)がなされ，100例以上1994年 に ね じ 込 み 式 の 着 脱 式 機 構 を 持

２．

先天性心疾患の画像形態診断を目的

つJackson detachable coilがPDAの 適 応 をとした経食道エコーの施行数が年間とって以降，国内でも本格的に普及した。

50例以上

JPICの集計によれば，国内において年間

３．

４．

心臓カテーテル室で麻酔科の管理による全身麻酔が可能

250〜300例程度のPDAに対するインター
ベンションが行われており，短絡量の多い

上記１〜４を年度毎に満たす必要があものだけでなく，感染性心内膜炎の予防をり，治療を実施する医師は指導医師の施設目的として短絡量の少ないものに対してもで２例の助手を経験し，さらに指導医の指積極的に施行されている。

導の下に自己施設で３例の治療を行った後外科的手術と比較してより侵襲が少ないに，審査承認を受け単独施行できるようにこと，入院期間を短縮できること，胸部になる。

傷跡を残さないことなどのメリットから，2010年９月時点で全国29カ所の施設で行われており，国内累計2000例を超える

外科的結紮術が選択される新生児期の症候症例数となっている。
中四国では岡山大学，かにインターベンションに適さない例を別

広島市民病院に次いで，2010年度から四にすると，インターベンションがほぼ治療国では唯一愛媛大学医学部附属病院においの第一選択となったといってよい。高齢者て施行できるようになり，2011年２月現では動脈管組織の脆弱化や石灰化のために

在で13例に対して施行され全例成功して外科的治療では人工心肺下の切離が選択さいる。

れることが多いため，特に侵襲を少なくで動脈管開存（PDA）に対するインター
ベンション

性PDAと，動脈管の形態やサイズから明らきるインターベンションの利点が大きい。
コイル塞栓術には，主として太さ0.038
イ ン チ のFlipperコ イ ル と0.052イ ン チ の動脈管は胎生期に主肺動脈と下行大動脈

Gianturcoコイルが動脈管の最小径に応じをつなぐ血管で，出生後の呼吸開始によりて使い分けられている。Flipperコイルは動脈血酸素分圧が上昇すると収縮しやがてMRI対応のインコネル（ニッケルクロム合

器質的に閉鎖するが，閉鎖が不十分で左右金）製で，３〜８㎜のループ径がある。デ

短絡が残ったものがPDAである。短絡量がリバリーワイヤとねじ込み式で着脱される

多いと左心系容量負荷と肺高血圧を来すほ構造になっており，大腿動脈もしくは大腿か，感染性心内膜炎の原因となりうるため，

静脈から４〜５Fのカテーテルを通して動南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−15−

（図３） ２歳男児

動脈管の最小径は3.5㎜で0.038インチコイル４個を用いて閉鎖（写真は３個目のコイルを留置したところ ４個目の留置のためにあらかじめ動脈管にカテーテルを通過させている）

脈管まで運び適切な形にコイルを巻き留置

併症はなかった）であった６)。我々は，愛する（図３）。GianturcoコイルはMRI非対媛大学医学部附属病院，愛媛県立中央病

応のステンレス製で，５〜20㎜のループ

院，国立循環器病センターの３施設にお径がある。コイル端のボール状の部分をバける，1995〜2009年の15年間に施行されイオトームで把持し，６Fのガイディング

たPDAに対するコイル塞栓術310例についカテーテルか４Fのロングシースを通してて報告したが，年齢0.7〜74歳（中央値５留置する。Gianturcoコイルはその太さと歳），平均観察期間50カ月のうち，手技成復元力の強さから，通常2.5〜３㎜以上の功率は96 ％，有害事象は９％（コイルの最小径を有する比較的大きめの動脈管に使脱落，変形，破損，コイルの突出による大用される。いずれの場合も動脈管の大きさ

動脈や肺動脈の狭窄，不完全閉塞による溶や形態により複数個を組み合わせての留置血などで，重篤な合併症はなかった），完が必要となる場合がある。

全閉塞率は術後１カ月で90.1％，術後５年

国内多施設研究によるPDAに対するコで97.8％という良好な結果であった７)。

イル閉鎖術の成績報告では，197例を対象

2009年 にAMPLATZER® Duct Occluder

として手技成功率93％，完全閉塞率91％，（ADO）が本邦でも保険収載され使用でき合併症発生率4.1 ％（コイルの脱落，一過るようになった。ADOはASOと同様の構造

性溶血，穿刺部血管損傷などで，重篤な合で，動脈管の形態に合わせて大動脈側が大南予医誌

Vol.12

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中野、他：先天性心疾患のカテーテル治療（図４） ２歳女児

動脈管の最小径は2.1㎜でADO（肺動脈側径４㎜）を用いて閉鎖

きい円筒形となっている。大動脈側の直径

年，奇異性塞栓症の原因として卵円孔開存が５〜16㎜，肺動脈側の直径が4〜14㎜の（Patent foramen ovale：PFO）が注目されサイズがある。大腿静脈から動脈管を通している。

て挿入した５〜７Fのロングシース先端か

卵円孔は心房二次中隔の開口部で，胎生ら出したデバイスを大動脈側から動脈管内期に胎盤由来の酸素濃度の高い血液を右心に引き込み留置する（図４）。従来のコイ

房から左心房を経て脳へと導くための構造

ル塞栓術では複数個のコイルが必要であっである。通常，出生後呼吸の開始とともにたり，完全閉塞が困難であった大きな動

肺血流の増加による左心房圧の上昇によっ脈管に対しても高い閉塞率を示している。

て自然閉鎖するが，閉じきらずに残ったも

ADOもASO同様の施設・術者資格が必要でのをPFOと呼ぶ。
PFOがあれば左右心房圧差によって卵円あり，四国では唯一愛媛大学医学部附属病院において施行できるようになった。

孔を介した左右シャントが生じるが，咳嗽，奇異性塞栓症に対するカテーテルによる卵円孔閉鎖術
奇異性塞栓症は右心系に生じた血栓が左心系に流入することによって起こる。近南予医誌

Vol.12排便などのバルサルバ負荷によって一時的に右房圧が左房圧を上回ることにより右左
シャントが生じ，下肢深部静脈血栓や心房中隔瘤などから遊離した塞栓子が卵円孔を通過すると考えられている。
No. １ 2011−17−

剖検や経食道エコーによる検討ではPFO
は成人の約10 〜 25％にみられるとされるが，若年者や他の塞栓源が明らかでない脳成人先天性心疾患に対するインターベ
ンションの現況と展望

塞栓症患者では，約半数にPFOを認めたと
の報告

８，９)

先天性心疾患に対するインターベンショがあり，PFOと脳塞栓症との関ンは小児期だけでなく，これまで高齢のた連が示唆される。また，急性期の脳梗塞連めや，様々な基礎疾患のために開心術がた

続240例の前向き調査の結果から，脳梗塞

めらわれていた成人期の患者に対する治における奇異性塞栓症の頻度は５％と予想

療としても有用である。ASDは成人期に診外に高く，さらに45歳未満の若年患者で断される先天性心疾患の約半数を占める

10)が，症状を有する高齢のASD患者に対しては約３割にのぼるとの報告 もある。
欧米ではデバイスを用いた卵円孔閉鎖術もインターベンションの有用性が報告されが，奇異性脳塞栓の再発症例に対して施行ており15,16,17)，ASOの供給元である日本ラされ効果があるとの報告がある11,12)。本邦

イフラインの統計によれば，2005年３月®

では未認可であるが，AMPLATZER PFO〜 2010年８月に国内で行われたASOによOccluderは，ASOと同様の構造で，シャンるインターベンションは，20歳以上が全トの方向と卵円孔径にあわせて右房側の体の45 ％を占め，うち40歳以上が全体のディスクが大きく，ウエスト部分が細い。

25 ％，60歳以上では10 ％強と高齢者の割留置の方法はASOと同様である。

合が高くなっている。

現在のところワーファリンなどの薬物療

ASDだけでなく，治療が必要な肺動脈狭法との二重盲検試験でははっきりとした有窄や大動脈縮窄などが成人期にはじめて診

意差は出ておらず，日本脳卒中学会の脳卒断される場合がある18,19)。また，小児期の中治療ガイドライン200913)では「卵円孔修復術を経て成人期に達したファロー四徴

開存を介する奇異性脳塞栓症の再発予防にや大血管転位，フォンタン型手術後などの外科的閉鎖術や経皮的カテーテル卵円孔閉疾患では，成長に伴う変化や術後遠隔期に鎖術を考慮しても良い（グレードＣ１）」，

生じる問題のために再手術やインターベン

14)

AHA/ASAの2010年 の ガ イ ド ラ イ ン でションが必要になる場合も増加してきていは「There are insufficient data to make a

る。社会適応を含めた様々な問題を抱えて

recommendation regarding PFO closure inいる成人期の先天性心疾患患者の診療におpatients with stroke and PFO（Class IIb；

いては，小児循環器科医のみの対応では不Level of Evidence C）」との記載に留まって十分であり，循環器内科，心臓血管外科，

いる。

脳神経外科，神経内科，産婦人科，麻酔科，

奇異性塞栓症の二次予防を目的とした®

AMPLATZER PFO Occluderを用いた経カ

看護師，臨床心理士などを含めたチーム医療が必要と思われる。

テーテル卵円孔閉鎖術と薬物療法の多施設

2007年 にASDやPFOに 対 す る イ ン タ ー

無作為試験（RESPECT試験）が米国で進ベンションの技術向上や教育・普及を目

行中であり，結果が待たれる。

的 と し て， 成 人ASD/PFOカ テ ー テ ル 治
療 研 究 会 が 設 立 さ れ，2010年 に はJPIC

南予医誌

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中野、他：先天性心疾患のカテーテル治療と日本心血管インターベンション治療学

海道，東北，沖縄にはASO/ADO治療が可会（CVIT）が合同教育委員会を設置し，能な施設がなく，地域格差が生じている。

CVIT専門医がASOの教育プログラムを受都市圏に比較して症例数の少ない地方にお講することができるようになった。「一年いては，安全性と治療成績の維持・向上の間に直接施行した先天性心疾患または構ためだけでなく，前述の施設認定を満たし

造的心疾患のカテーテル治療が15例以上」維持するために限定された施設への症例のなどのややハードルの高い術者資格がある集積が必要であり，重要な問題である。

が，小児循環器科医と循環器内科医が協力しながらASDの治療に携わっていくための

お わ り にシステムが構築され始めている。

先天性心疾患に対するインターベンショ

国内におけるインターベンションに関する問題点

ンは，疾患によっては外科手術に替わり第一選択の治療となったばかりでなく，手術が困難な病変部位への適用や，従来は救命

海外では，心室中隔欠損に対するカテー困難とされていた複雑心奇形についても

テル閉鎖術や大動脈弁・肺動脈弁疾患に対新たなアプローチによって道が開かれる21)する経カテーテル弁留置など，様々な疾患など，先天性心疾患の治療戦略において治に対してインターベンションが試みられて療適応や対象疾患を拡げうる重要な手段といる。デバイスについても多くの種類が開なった。近年ではさらに，術前術後のイン発されており，体内に残る金属を減らせる

ターベンションを前提とした手術や，術中20)

よう生体吸収材料を用いたもの もあり，にインターベンションを組み合わせるハイ症例によってより適したデバイスを使い分

ブリッド治療など，外科医と小児循環器科

けることが可能となっている。

医のコラボレーションによる，より低侵襲

一方，国内においては，先進諸国を始め多くの国で有効性が確認されているデバイで効果的な治療に向けた取り組みが行われている。

スについても導入が遅れ，認可に時間がか

ASDやPDAのように新規のデバイスを用かる現状がある。ステントについてはほと

いた治療は，飛躍的にインターベンション

んどがオフラベルでの使用である。症例数の可能性を広げたが，従来のデバイスを工の少なさに起因する安全性の担保の問題や夫して用いることにより安全で有効な治療導入にかかるコストなど様々な要因があるを目指す試み22)や新しい方法を用いた成人が，国内においてもインターベンションを先天性心疾患への応用18,19)など，個々の症

取り巻く環境が活性化することによって，例に対する工夫の余地があることもまた，

新規デバイスの導入と認可が加速されるこ病変の多様性が大きい先天性心疾患治療のとを期待したい。

特徴と言えるかもしれない。

施設・術者認定については，今後導入されるであろう新しいインターベンションに謝

辞ついても同様のシステムが導入される可能本稿を終えるにあたり，本文中の症例の性が高いと考えられる。2011年現在，北治療に携わり，症例やデバイスの写真を提南予医誌

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供いただきました愛媛大学小児科循環器グ

2000年 〜2002年 に お け る 国 内 多 施

ループの皆様に深謝いたします。

設 研 究． 日 本 小 児 循 環 器 学 会 雑 誌

2004；20：584.

参 考 文 献７） Takata H，Higaki T, Sugiyama H, et１） Du ZD, Hijazi ZM, Kleinman CS, etal．：Long-term outcome of coil oc-

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動脈管開存に対するコイル閉鎖術：
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−20−

中野、他：先天性心疾患のカテーテル治療13） 日本脳卒中学会：脳卒中治療ガイド
ラ イ ン2009（http://www.jsts.gr.jp/
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肺動脈弁狭窄

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南予医誌Vol.12

No. １ 2011−21−

Catheter intervention for congenital heartdiseases

Takeshi NAKANO 1) and Takashi HIGAKI 2)
1) Department of Pediatrics
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN
2) Department of Pediatric Cardiology
Stroke & Cardiovascular Center Ehime University Hospital
Shitsukawa, Toon, Ehime 791-0295, JAPAN

Abstract
Catheter inter vention for congenital heart diseases has been performed extensively
worldwide. Recently, we have begun to use new devices for atrial septal defects and patentductus arteriosus in Japan. These newly introduced interventions must be used at approved
institutions and performed by qualified physicians. Therefore, new inter ventions havebecome safer and have yielded improved results. We expect to extend the indications andtarget diseases further in the future.
（Nan-yo Med J 2011；12：12-22.）

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−22−

腹腔鏡下胆嚢摘出術に対する新しい手技：グローブ法

梶

原

伸

市立宇和島病院

要

介
外科

旨

当科では1991年より累計2600例以上の腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行しており，胆石症，胆嚢炎に対する標準的手術手技となっている。近年，手術侵襲の軽減や整容性の保持を目的に単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術が普及してきており，当科でも手術用グローブを用いた単孔式胆嚢摘出術を導入した。現在まで17例に対して施行し満足できる結果を得ており，今後適応を広げていく予定である。今回は当科で行っている手技の実際を
提示した。

（南予医誌

2011；12：23−26.）

Key words：腹腔鏡下胆嚢摘出術，単孔式，手術手技，グローブ
経管腔的内視鏡手術）１)，１つの孔から複は じ め に数のデバイスを挿入する単孔式腹腔鏡下手

胆石症に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術

術２，３)などアプローチの穴をなるべく少な（LC）は今では標準的な術式として定着

くして手術する方法が開発され，臨床応用し，第一選択の術式として認識されるよう

されるようになった。当院でも単孔式手術になった。当院でも1991年よりLCを開始法であるSILS（Single Incision Laparoscopic

し，累計で2600例を越し，平均の手術時間

Surgery）法４)を若干変更した手術用手袋も70分程度と安定した術式となっている。

を利用した単孔式胆嚢摘出術（グローブ法

最近の光学系器械の進歩，また手術器具のと命名）を施行しているので紹介する。

進歩により，人体に備わった自然孔から内視鏡を体腔内に挿入するNOTES（Natural方法

まず臍を縦に2.0㎝程度切開し開腹，ラッ

Orifice Translumenal Endoscopic Surgery：

ププロテクターミニを装着する。5.5号の受稿日

平成23年３月16日

手袋をラッププロテクターに装着し，指の受理日

平成23年７月１日

部分を３か所切離，５㎜トラカール２本，連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院外科

梶原

３㎜トラカール１本を各々挿入，糸で結紮

伸介

南予医誌

Vol.12し空気漏れのないようにする。気腹を行い
No. １ 2011−23−

３㎜用のエンドパスアクセスニードルを心用い，助手は臍部５㎜トラカールから５㎜

窩部と臍との中央ぐらいに穿刺し，術者は軟性ファイバースコープを挿入，臍部３㎜

エンドパスアクセスニードルよりの３㎜鉗

トラカールからの３㎜鉗子にて術野を確保

子と臍部５㎜トラカールよりの５㎜鉗子をし手術を行う（図１，
２）
。

（図１）

臍を縦に2.0㎝程度切開し開腹，ラッププロテクターミニを装着，同部に5.5号の手袋を装着し，指の部分３か所より５㎜トラカール２本，３㎜トラカール１本を各々挿入する。
（図２）３㎜用のエンドパスアクセスニードルを心窩部と臍との中央ぐらいに穿刺，術者はエンドパス
アクセスニードルの３㎜鉗子と臍部の５㎜鉗子を用い，助手は臍部から５㎜軟性ファイバース
コープを挿入，臍部３㎜の鉗子にて術野を確保し手術を行う。
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−24−

梶原：腹腔鏡下胆嚢摘出術の新手技

結という安価な道具と通常の手術用手袋を使果用し，特殊な鉗子も使用せずに，従来の鉗

現在まで17例のグローブ法によるLCを子のみを使用してコストダウンに努めてい施行した。平均手術時間 88.8分。１例にる。また（図２）のように手術の方法も術

術中出血を認めたが，その他大きな合併症者が左右の手を今までと同じように使えるを認めていない。術後の整容性も満足できため，ある程度LCの経験があれば，我々るものであった（図３）。

のグローブ法腹腔鏡下胆嚢摘出術は十分可能であると思われる。また整容性も
（図３）

（図３）

のように満足でき，ほとんど傷はわからなくなる。
単孔式腹腔鏡下手術は現在，急速に普及中の手技であるため，当院でも徐々に適応疾患の範囲を広めたいと考えている。

参 考 文 献１） Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S, et al．：Surgery without scars：
repor t of transluminal cholecystectomy in a human being．Arch Surg

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術後の整容性は良好である。

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臍部単一孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術．

考

臨外 2010；65：650−655.

察４） Merchant AM, Cook MW, White BC，

単孔式腹腔鏡下手術は，SILSを代表としet al.：Transumbilical Gelport accessて様々な方法が考案されているが，いずれtechnique for performing single inci-

も一長一短がある。特に代表的なSILSは専

sion laparoscopic surgery（SILS）．J

用ポートが１個５万円し，ディスポーザブ

Gastrointest Surg 2009；13：159−

ルの湾曲する鉗子を使用するため，手術に162.

かかるコストが高く，当院のような一般病院ではなかなか採用できない。我々は特殊なポートを使用せず，ラッププロテクター
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−25−

The glove method: a new method forlaparoscopic cholecystectomy
Shinsuke KAJIWARA
Department of Surgery
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
More than 2600 laparoscopic cholecystectomies have been per formed using theconventional four-port method at our institution since 1991. The method has become
the standard surgical technique for the management of cholelithiasis and cholecystitis.
Recently, to reduce surgical stress and improve cosmesis, we adopted a single-por t
laparoscopic cholecystectomy method using a surgical glove (glove method) for patientswith cholelithiasis and cholecystitis. A 2.0-cm umbilical incision was made transumbilically.
A multichannel single port was created using a lap-protector, a surgical glove (no. 5.5), andthree trocars. To date, 17 cases of cholecystectomy have been managed using the glove
method without major complications. The glove method is a feasible technique for the
management of cholecystectomy and yields good cosmetic results. It could be indicated forother laparoscopic surgery.
（Nan-yo Med J 2011；12：23-26.）

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011

−26−

原

著

物性測定による嚥下食の標準化
藤 井
宇都宮
江 口
都 能

文
佳
綾

子1），杉 本 み き1），赤 松
那1），山 崎幸1），上 野透3)，黒 田 恭 子4），清 家
子7）

貴
義

代1），山 本 真由美1），智2），岡 田 憲 三2），仁5），西 本 幸 恵6），１）〜６）市立宇和島病院栄養サポートチーム
１）食養科，２）外科，３）内科，４）看護部，５）薬局，６）臨床検査科
７）旭川荘南愛媛病院

要旨

入院患者の高齢化と共に嚥下食の必要性が増しており，栄養サポートチーム対象患者でも経口摂取に移行する場合，食べやすい形態の嚥下食が求められている。嚥下機
能に応じた食事が提供されない場合は，食事摂取量が低下し低栄養状態になる可能性がある。
嚥下食の評価では，硬さ，付着性，凝集性の三要素が重要とされる。しかし，三要素の指標が曖昧で，適切な食事が提供できているかどうか疑問があった。
そこで物性測定を導入し，客観的な指標を用いることで嚥下食の標準化を試み，栄養管理の充実につなげようとした。

（南予医誌

2011；12：27−36.）

Key Words：嚥下食，物性測定，標準化，栄養サポートチーム，栄養管理
まざまな病状において経管栄養から経口栄は じ め に
（注１）

養に移行する場合に必要となる。当院は救は脳血管障害やパーキンソ

命救急センターを併設する南予の中核病院

ン病などで嚥下障害を発症した場合や，さであり，脳血管障害患者が多く入院する。

嚥下食

経口摂取を再開する際に適切な嚥下食を提受稿日

平成23年１月31日

供することは，栄養部門及び栄養サポート

受理日

平成23年７月13日

チーム（NST）の責務である。

連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

食養科

藤井嚥下食の条件は（表１）のとおりである１) 〜３)。

文子

南予医誌

Vol.12

嚥下食の指標として「嚥下食ピラミッド」
No. １ 2011−27−

（表１） 嚥下食の条件①大きさや硬さが一定（均一性）②ベタつかずのど越しが良い（付着性）
とろみ調整食品を入れすぎると付着性が増して口の中に張り付きやすくなる③適度な粘度があり，口の中で食べ物がまとまりやすい（凝集性）
口の中でばらつく「きざみ食」は誤嚥につながる可能性が高いため危険④口腔や咽頭を変形しながら滑らかに通過する（変形性）
嚥下困難者は咀嚼回数が少ない傾向があり，丸呑みしても喉を詰めない滑らかな物性が望ましい⑤見た目がよい（外観）形成，盛りつけを行うことで長期間の入院でも摂食意欲のわく食事づくりが大切（図１） 嚥下食ピラミッド
レベル０：お茶や果汁をゼラチンで固めたゼリー。
たんぱく質は２ｇ以下／ 100ｇ
レベル１：スープ，重湯などをゼラチンで固めたゼリー。べたつきやざらつきが少なく，粘膜にくっつきにくいもの。たんぱく質は含まれてよいが，魚介類や肉類は原則含まない。
レベル２：ペースト食をゼラチンで固めたもので，ざらつきのあるゼリー，ムース状のもの。肉・魚類，食物繊維の多い野菜類も対象になる。
レベル３：ペースト食やクラッシュ状のゼリーなど。不均一な物性のものはゲル化剤を利用し，まとまりやすくする。
レベル４：柔らかくした食事で，煮物や水分を含むものが多い。主に咀嚼機能の低下した者が対象。

2004年に金谷節子管理栄養士が提唱した嚥下障害者用の食事の評価基準〔用語の解説〕
注１ 嚥下食高齢や疾患によって嚥下障害を持つ人が飲み込みやすいように工夫された食事のこと。経口摂取の開始から常食まで段階的に食事形態をアップするが，その名称は統一されたものは無い。2004年に当時，聖隷三方原病院の管理栄養士であった，金谷節子が提唱した「嚥下食ピラミッド」が存在しているが，レベル別の食事
名称は各施設で固有の名称を用いている。当院
では嚥下食ピラミッドレベル０は市販の水分補給ゼリーを提供しており，レベル1を嚥下食①，
レベル2を嚥下食②，レベル3をつぶし食①②，
レベル4をきざみ食，レベル5を常食（並食）と想定している。また，一般的にレベル5を嚥下
南予医誌

Vol.12

食ととらえることはなく，レベル0は嚥下開始の検査食であり，レベル1 〜 4を嚥下食と表現する場合が多い。
注２ 官能評価
人間の感覚（味覚など）で食品などの特性を一定の手法に基づいて評価したり検査すること。食品などの嗜好的品質は理化学的測定も可能であるが，人が直接判断する官能評価によるほうが的確である場合が多い。
注３ 離水
食品から水分が分離すること。ゼリーなどの食品をしばらく放置しておくと水分が出る。嚥
下障害者では水を誤嚥することが多いため，離水が多いと分離した水分によって誤嚥のリスクが高まる。
No. １ 2011−28−

藤井、他：物性測定による嚥下食の標準化（表２） 当院の嚥下食
名

称

エネルギー
（kcal／日）

つぶし食②

150
300
1100
1400

ミキサー食

1400

き ざ み 食

1200〜
1500

嚥 下 食 ①
嚥 下 食 ②
つぶし食①

内

容

嚥下食ピラミッドレベル１に該当するゼリー
嚥下食ピラミッドレベル２に該当するゼリーや茶碗蒸しなど
ミキサー食をゲル化剤で形成したもの
つぶし食①にゼリーを添加してエネルギーアップしたもの
咀嚼機能が低下した場合の食事。 誤嚥の可能性がある場合，とろみ調整食品等で粘度をつける
咀嚼機能が低下した場合の食事。

（図１）があるが，実際に食事を提供する

時のつぶし食は食材をつぶしたものをミキ

場合，患者がどのレベルに相当するかの判

サーにかけ，とろみ調整食品でとろみをつ断は難しい。

けたものか，
粉寒天で固めた料理であった。

2009年４月に近隣の病院，老人保健施

水分の多い料理にとろみ調整食品でとろみ設等７施設にアンケート調査を行った。結をつけた場合，多すぎると付着性が増しの果は嚥下食ピラミッドレベル０とレベル１

どに張り付くなどかえって危険性を増すとについては全ての施設で物性が明確な市販言われている４）。

品を使用していた。また，ミキサー食（嚥そこで，試食者の主観ではなく，客観的に下食ピラミッドレベル２に相当）ときざみ食

数字で示すことが可能となる物性測定を導（嚥下食ピラミッドレベル４に相当）はどの入することで「つぶし食」を嚥下食として適施設にも存在していたが，嚥下食ピラミッ

切な食事であるか判定し，その結果をもとにドレベル３の食事は３施設にしか存在せず，改良を重ね，標準化することを試みた。

２施設は市販品を提供し，手作りの料理を提供しているのは当院のみであった。

方

法

当院での嚥下食は物性とエネルギーの違物性測定を実施している業者に嚥下食のいで６種類存在しており（表２），嚥下食サンプルを送付して，硬さ，付着性，凝集ピラミッドのレベル３として設定している性について測定させた。
サンプルは煮魚（たのは「つぶし食①と②」である。この食事

んぱく質料理），ほうれん草の煮物（野菜について嚥下食としての要素が満たされて料理），じゃが芋の煮物（芋類料理）の３

いるかを当院のＮＳＴメンバーで官能評価

種類を選択した。ゲル化剤としては粉寒天（注２）を行った。これは「つぶし食」を試とソフティア２の２種類を使用した。また食し，その要素の評価を点数で記入する方

物性に大きく影響する温度については３種法であったが，結果は一貫性に欠けたもの「冷」と表記），類の温度帯すなわち10℃（であった。また，見た目にドロドロしてい

20℃（「常」と表記），45℃（「温」と表記）て原材料が解りにくい料理は試食の意欲さで測定した。
物性測定の結果，嚥下食として不適切とえ湧かないものであることが判明した。当南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−29−

判定された料理については，適切な物性にた「えん下困難者用食品たる表示の許可基なるよう他の食材を混合するなど調理の工準」５)（以下，許可基準）Ⅰ〜Ⅲ，または

夫をして繰り返し測定を行った。

基準外で表示した。なお，嚥下食ピラミッ

結果は2009年に厚生労働省から示されドとの比較は（表３）のとおりである。

（表３） 嚥下食ピラミッドと許可基準の対応表【嚥下食ピラミッドの物性値】
硬さ（Ｎ／㎡）

付着性（J ／㎥）

凝集性

レベル０

2000 〜 7000

200以下

0.2 〜 0.5

レベル１1000 〜 10000

200以下

0.2 〜 0.7

レベル２12000以下

300以下
凝集性が0.4前後の場合は800まで可

0.2 〜 0.7

レベル３15000以下

1000以下

0.2 〜 0.9

レベル４40000以下

1000以下0 〜 1.0

凝集性が0.4前後の場合は500まで可【許可基準の物性値】
硬さ（Ｎ／㎡）

付着性（Ｊ／㎥）

凝集性

許可基準Ⅰ

2500 〜 10000

400以下

0.2 〜 0.6

許可基準Ⅱ1000 〜 15000

1000以下

0.2 〜 0.9

許可基準Ⅲ

300 〜 20000

1500以下−許可基準Ⅰ≒嚥下食ピラミッドのレベル０
許可基準Ⅱ≒嚥下食ピラミッドのレベル１，レベル２
許可基準Ⅲ≒嚥下食ピラミッドのレベル３

煮魚については全てのゲル化剤，全ての結

果

温度帯で許可基準外となったが玉葱など野菜を混合することで解決した。じゃが芋の煮【１】料理別の結果
３種類の料理についての結果は（表４）の物は２つのゲル化剤，どの温度帯でも許可基とおりである。ほうれん草の煮物は全ての温準外となった。じゃが芋の粘りを出さないよ

度帯，全てのゲル化剤で許可基準Ⅱ・Ⅲにおうな料理の工夫を行ったが，許可基準内に入さまり良好な結果を得た（図２，表５）。野菜ることは無かった。原因はじゃが芋のデンプ

は水分が多く，加熱によってより軟らかくなン質が多いことによると考えられる。じゃがる性質から得られた結果であろう。

芋の代わりに長芋を用いることで解決した。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−30−

藤井、他：物性測定による嚥下食の標準化（表４） 物性測定結果
サンプル作成日
第１回 Ｈ22. ４. ８

料

理

名

判

定

結

果

じゃが芋の煮物・煮魚（天然鯛）【粉寒天・ソフティア２】温・常・冷ともに基準外

ほうれん草の煮物【粉寒天】温・常・冷ともに基準Ⅱ【ソフティア２】温と常は基準Ⅱ，冷は基準Ⅲ

煮魚（養殖鯛）【粉寒天・ソフティア２】温・常・冷ともに基準外

長芋の煮物【粉寒天】温・常・冷ともに基準Ⅱ【ソフティア２】
温は基準Ⅱ，常は基準Ⅲ，冷は基準外

煮魚（養殖鯛＋玉葱）【粉寒天】温は基準Ⅱ，常と冷は基準Ⅲ【ソフティア２】温は基準Ⅱ，常と冷は基準外

長芋の煮物（寒天減量）【粉寒天】温は基準Ⅱ，常は基準Ⅲ，冷は基準外

長芋の煮物（だし汁増量）【ソフティア２】温・常・冷ともに基準Ⅱ

煮魚（養殖鯛＋玉葱）【ソフティア２】温は基準Ⅱ，常と冷は基準Ⅲ

第２回 Ｈ22. ４.15

第３回 Ｈ22. ６.17

第４回 Ｈ22. ６.21

煮魚（養殖鯛，だし汁増量） 【ソフティア２】温は基準Ⅱ，常と冷は基準外
煮魚（ハマチ＋玉葱）【粉寒天】温は基準Ⅲ，常と冷は基準外

煮魚（ハマチ＋玉葱）【ソフティア２】温は基準Ⅱ，常と冷は基準外

肉の軟らか煮（豚肉＋玉葱）【ソフティア２】
温は基準Ⅱ，常は基準Ⅲ，冷は基準外

第５回 Ｈ22. ８.25

肉の軟らか煮（豚肉＋玉葱，【ソフティア２】温と常は基準Ⅱ，冷は基準Ⅲ
だし汁増量）（表５） ほうれん草の煮物

物性評価（総合評価）

嚥 下 食 ピ ラ ミ ッ ド（粉寒天）温はレベル２，常と冷はレベル３（ソフティア２）温はレベル２，常はレベル３，
冷はレベル４以上

許（粉寒天）温・常・冷ともに基準Ⅱ（ソフティア２）温・常は基準Ⅱ，冷は基準Ⅲ

可

基

準

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−31−

（図２） ほうれん草の煮物 物性測定結果

粉寒天

（N/㎡）
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0

ソフティア２

基準Ⅱ
基準Ⅰ

10℃

20℃

45℃

温度帯

粉寒天

ソフティア２（J/㎥） 1600
1400
1200

基準Ⅲ

1000

基準Ⅱ

800
600
400

基準Ⅰ

200
0
10℃

20℃

45℃

温度帯

ソフティア２

粉寒天
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

基準Ⅱ
基準Ⅰ

10℃

許可基準Ⅰ

20℃
温度帯

許可基準Ⅱ

45℃

許可基準Ⅲ

・「硬さ」は，３つの温度帯で粉寒天は基準Ⅰの範囲内。ソフティア２は基準Ⅱの範囲内。
・「付着性」は，３つの温度帯で粉寒天は基準Ⅱの範囲内。ソフティア２は冷で基準Ⅲ，常・温で基準Ⅱの範囲内。
・「凝集性」は，３つの温度帯で粉寒天，ソフティア２ともに基準Ⅰの範囲内。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−32−

藤井、他：物性測定による嚥下食の標準化

それぞれの調理方法は（表６）のとおりで

ⅡかⅢにおさまっており問題はない。
【３】ゲル化剤別の結果ある。

２つのゲル化剤の特性については（表７）【２】温度別の結果
どの料理でも45 ℃が最も良好な結果とのとおりである。粉寒天は固まるまでの時なっており，20℃，10℃と温度が低下するに間が早く，安価である。また45 ℃の温度

従い基準外になる数が増加していた。３つのでも形状変化が無く，適温配膳車の「保温温度帯での変化については（図２）のとおり

部分」（65℃設定）での提供に適している。

で，硬さ，付着性については温度の上昇につソフティア２は見た目に美味しそうな料理れて減少していた。つまり，温度上昇で軟らとするための形成がしやすく，料理の出来

かくなり，付着性も減少し食べやすくなる。

上がり容積が少ない為，少量でエネルギー

一方，凝集性については温度の上昇につれの確保ができ，離水（注３）も少ない利点があて若干増加していた。

る。現在離水に関する評価は物性測定の項

温度によって基準外になる料理は，たんぱ

目には無いが，今後評価項目を織り込むこく質が多く含まれる魚や肉の料理が多かったとが示唆されている６）。硬さ，付着性，凝（表４）。このような料理は温かい料理として

集性の三要素においてソフティア２より粉提供する場合が主であり45℃では許可基準

寒天のほうが温度変化を受けにくく物性が（表６） 嚥下食 料理方法
ソフティア２料 理

調理方法

ゲル化剤の割合

物

性①材料を調味料で煮て，煮汁を除いた重量（Ａ）の35 ％のだし汁を
加える。
許可基準Ⅱ
（温・常）
ほうれん草の煮物 ②ミキサーで攪拌する。
（Ａ）の重量の１％
許可基準Ⅲ（冷）③ゲル化剤を加え，更に攪拌する。
④鍋に移し，80℃以上に加熱する。
⑤容器に移し換え冷却する。
①材料（魚３対玉葱２）を調味料で煮て，煮汁を除いた重量（Ａ）の50％のだし汁を加える。
許可基準Ⅱ
（温）
（Ａ）
の重量の１％
煮魚（魚＋玉葱） ②ミキサーで攪拌する。
許可基準Ⅲ
（常・冷）
③ゲル化剤を加え，更に攪拌する。
④鍋に移し，80℃以上に加熱する。
⑤容器に移し換え冷却する。

長芋の煮物①材料を調味料で煮て，煮汁を除いたものを，フードプロセッサーで
攪拌する。
許可基準Ⅱ
（温）
②重量（Ａ）の35 ％のだし汁にゲ（常）（Ａ）の重量の0.8％ 許可基準Ⅲ
ル化剤を混ぜ，安定化させる。
基準外（冷）③②に①を加えて混ぜ，80 ℃以上に加熱する。
④容器に移し換え冷却する。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011

−33−

粉寒天
料理

調理方法

ゲル化剤の割合

物性

ほうれん草の煮物①材料を調味料で煮て，煮汁を除いた重量（Ａ）の100 ％のだし汁を加える。
②ミキサーで攪拌する。
③ゲル化剤を加え，更に攪拌する。
④鍋に移し，沸騰するまで加熱する。
⑤容器に移し換え冷却する。

（Ａ）＋
だし汁の0.4％

許可基準Ⅱ（温・常・冷）煮魚（魚＋玉葱）①材料（魚３対玉葱２）を調味料で煮て，煮汁を除いた重量（Ａ）の100％のだし汁の一部を加える。
②ミキサーで攪拌する。
③残りのだし汁にゲル化剤を加え，沸騰するまで加熱する。
④③に②を加え，混ぜ合わせる。
⑤容器に移し換え冷却する。

（Ａ）＋
だし汁の0.4％

許可基準Ⅱ
（温）
許可基準Ⅲ
（常・冷）

長芋の煮物

①材料を調味料で煮て，煮汁を除いたものを，フードプロセッサーで攪拌する。
②重量（Ａ）の50 ％のだし汁にゲル化剤を混ぜ，沸騰するまで加熱する。
③②に①を加え，混ぜ合わせる。
④容器に移し換え冷却する。

（Ａ）＋
だし汁の0.6％

許可基準Ⅱ（温・常・冷）（表７） ゲル化剤の比較
粉寒天

ソフティア２

固まるまでの時間

○（早い）

△（遅い）

形成しやすさ○◎

出来上がり量

△
多い

○
少ない

65℃設定での配膳車の適用○
比較的，形状は維持する△
60度以上で融解し始める

離水

断面が多いと離水しやすい

離水しにくい単価
100ｇあたりの単価
１㍑使用量に対する価格

1050円（４ｇ×20本／ケース）
＠1313
４ｇ：52.5円

2200円（250ｇ／ボトル）＠880
10ｇ：88円

その他

・比較的固まるのが早いため，品数・加える水分量が少ない為，少量が多い時には適している。
でエネルギーがとれる。
・在宅に帰っても手に入れやすい。
赤い字が長所
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−34−

藤井、他：物性測定による嚥下食の標準化

安定していることも判明した。当院では両理方法を指導することで，在宅での栄養管方の利点を活かし，使い分けを行っている。

理も可能となるであろう。

考

今後はこの標準化された嚥下食の調理方

察法を地域の施設や在宅患者の家族に広める

嚥下障害者にとって食べやすい食事は，料活動も予定している。そして，地域で栄養理の物性が適切で，食欲をそそる外観である問題を解決できる地域一体型ＮＳＴの構築ことが必要である。これまで物性の判定は容を目指していきたいと思っている。

易ではなかったが，物性測定の導入により客観的な指標を得て，嚥下食のレベルに対応し

参 考 文 献た食材やゲル化剤の配合割合を標準化する

１） 坂井真奈美，江頭文江，金谷節子，ことが可能となった。標準化によって嚥下機

他；嚥下食の段階的な物性評価につ能に応じた適切な食事の提供が可能となり栄いて.

養管理の充実につながったと考えている。

10（3）：269−279.

日本病態栄養学会誌 2007；

外観についてはゲル化剤の特性を利用し

２） 坂井真奈美，江頭文江，金谷節子，て形成を施したり，型抜きを用いたりするこ

他：臨床的効果のある段階的嚥下食とで普通の食事に近く，見た目にも美味しそ

に関する食品物性比較．日本摂食・うな料理が提供できるようになった。

嚥下リハビリテーション学会雑誌

2006；10（3）：239−248.

つぶし食を改善してからの食事摂取率は86.5％であり，病院食全体の平均83.0％に比

３） 江頭文江，栢下淳：嚥下食ピラミッ

べて受け入れの良さが伺えた。食事介助をドによる嚥下食レシピ125．医歯薬する看護師や家族からは好評の意見が多数

出版株式会社，東京，2007，pp25−

届けられた。

32.

また，在宅医療を目指す場合には，安価

４） 出戸綾子，江頭文江，栢下淳：キサで入手しやすい粉寒天がゲル化剤として適ンタンガム系の市販とろみ調整食品

していると思われるが，集団給食の調理での使用方法に関する研究―液体に添

は粉寒天とソフティア２の長所を利用し使加する場合―．日本摂食嚥下リハビ

い分けることでより患者満足度の高い食事：
リテーション学会誌 2008；12（3）提供が可能と思われる。

197−206.
５） 厚生労働省通知：食安発第0212001号

終 わ り にhttp://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/syoku-anzen/hoken-

短時間に多くの食数を作る必要のある集

kinou/dl/28.pdf

団給食の現場で提供が可能な食事は，在宅でも調理が可能な食事であると考えられ

６） 山縣誉志江，藤谷順子，柴本勇，他；る。つぶし食を喫食している患者の家族か

官能評価による特別用途食品えん下ら調理方法についての質問も多くなり，今

困難者用食品許可基準（案）の検証．

後は調理実習教室の開催なども計画中であ

日本摂食嚥下リハビリテーション学

る。患者の家族に嚥下食の標準化された調会誌 2010；14（1）：17−26.

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−35−

Standardization of dysphagia diet by texturalproperty measurement

Fumiko FUJII 1), Miki SUGIMOTO 1), Kiyo AKAMATSU 1),
Mayumi YAMAMOTO 1), Kana UTSUNOMIYA 1), Yuki YAMAZAKI 1),
Yoshitomo UENO 2), Kenzo OKADA 2), Tohru EGUCHI 3), Kyoko KURODA 4),
Masashi SEIKE 5), Yukie NISHIMOTO 6), Ayako TSUNOU 7)
Uwajima City Hospital Nutrition Support Team;1) Department of Nutrition
2) Department of Surgery3) Department of Internal Medicine
4) Department of Nursing5) Department of Pharmacy
6) Department of Clinical Laboratory
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN
7) Department of Nutrition
Asahigawasou Minami Ehime Hospital
Kihoku-cho, Kitauwa, Ehime 798-1393, JAPAN

Abstract
As hospital patients are aging, the need for a dysphagia diet is growing. When patients
under the direction of the nutritional support team shift to oral intake, a dysphagia dietthat is easy to consume is needed. If patients are not provided with an appropriate dietaccording to individual swallowing function, their dietary intake could be deficient, leading
to poor nutritional condition. Three major elements to evaluate a dysphagia diet are:firmness, adherability, and cohesiveness. However, the criteria for these elements areunclear; thus, we were not sure whether we were providing an appropriate diet. Therefore,
we tried to standardize the dysphagia diet by performing textural property measurement
and evaluating this against objective criteria, to enhance the quality of nutritional（Nan-yo Med J 2011；12：27-36.）

care.

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−36−

当院における心臓血管外科術後の理学療法の試み〜大動脈弁置換術を施行した症例〜
中
山

屋
根

雄
健

太１），西
一３）

本

弘１），坂

和

１）市立宇和島病院

リハビリテーション科２）市立宇和島病院

心臓血管外科３）市立宇和島病院

循環器内科

要

尾

寿

彦２)，

理学療法士

旨

大動脈弁狭窄症にて大動脈弁置換術を行う症例に対し術前から介入し，術直後からリハビリテーションを開始した。術前に呼吸リハビリテーション，訓練方針の説明を行い，術直後の全体像評価からMobilizationを開始した。術後１日目ICUにてベッドアップ，２日目端座位，３日目一般病棟へ転棟し起立開始，４日目歩行器歩行，８日目老人車使用にて総歩行距離400ｍを獲得した。これら早期リハビリテーションにおける
Mobilizationには特殊技術を必要としないが，リスク管理を行えるかがポイントとなる。
管理下での重力負荷は呼吸・循環器系に効果的であり，廃用症候群の予防に重要である。
（南予医誌

2011；12：37−44.）

Key Words: 心臓リハビリテーション，早期リハビリテーション，リスク管理
距離の増加，日常生活動作（以下，ADL）

は じ め にの早期獲得，術後合併症発生率の低下，在近年，開心術に対する手術適応例の高齢

院日数の短縮，心臓死亡率の低下や病院経化やハイリスク症例への適応拡大に伴い，営の改善に寄与するなど，その有効性が多術後の早期回復だけでなく心不全の予防をく報告されている１，２)。

目的とした心臓リハビリテーション（以下，また，高齢化に伴い，中枢神経系や整形心リハ）が注目されている。中でも開心術

外科的既往を有する患者が増えており，基後の心リハを早期から開始することで歩行準に沿った心リハを提供することは難し
く，オーダーメイドの心リハが必要となる

受稿日

平成23年２月１日

ことが多い。よって呼吸機能，心機能，身受理日

平成23年６月27日

体機能，術前ADL などから総合的に評価

連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

し，心リハを開始することが重要である。

市立宇和島病院 リハビリテーション科 中屋 雄太
南予医誌Vol.12

現在，当院では理学療法士（以下，PT）
No. １ 2011−37−

による開心術後の心リハは行われていな

視診：四肢浮腫（−），頸静脈怒張（−）,

かったが，今回，大動脈弁狭窄症（以下，

腹式呼吸パターンAS）により心不全発症し，大動脈弁置換

聴診：心音Ⅲ音・Ⅳ音
（−）
，
肺音清，
ラ音（−）

術（以下，AVR）施行となった症例を担当

バイタル：安静時心拍数60 ／分，血圧120

し，術前より心リハを実施する機会を得た／ 60㎜Hg,平均血圧80㎜Hg,SpO2 98％
既往歴：右変形性股関節症（右大腿長3.5ので報告する。

【症

㎝短縮）

例】

術前の注意点

年齢：81歳

性別：女性

左室大動脈弁圧較差が非常に高値であ

体重：36.5㎏

身長：155.0㎝

り，後負荷が非常に高い状態である。心筋

現病歴

仕事量の増悪に注意するため，二重積の増

平成22年６月上旬に呼吸困難のため近医加に注意しつつ進める必要がある。訓練中

内科を受診中に著明な低酸素血症と肺うっは心電図，頻回な血圧測定，筋力訓練は維血を認め当院内科を紹介受診した。
心エコー

持程度に抑える。

にて重度AS，僧帽弁閉鎖不全，下大静脈拡術前理学療法経過大，右心負荷所見，全周性収縮低下を認め，

入院９日目よりベッドサイドでの下肢筋

うっ血性心不全と診断され入院した。

力訓練，病室内歩行を開始した。入院15

術前理学療法評価 （入院28日目）

日目病室内ADL自立，入院20日目より術

意識レベル：清明後の排痰方法，起居動作訓練を開始した。

筋力テスト：３以下の部位右腸腰筋 ３，

第25病日目に術後理学療法計画のオリエ
ンテーションを行った。

大殿筋２，中殿筋 ２，下腿三頭筋 ２＋
関節可動域：制限部位Rt Hip j flexion 100°・【手術】（入院28日目）

胸骨正中切開，上行大動脈径3.5㎝と軽extension ０°
ADL：病室内 ADL自立（主治医より行動度拡張していたが大動脈硬化を認めず。生範囲病室内までと制限あり）

体弁19㎜使用し置換術施行。大動脈遮断

入院前近医まで老人車歩行400ｍ可能で解除後は自己心拍が自然再開，人工心肺かあった。

らの離脱は容易であった。右心房右心室に心電図：sinus波形

ペースメーカーワイヤー縫着，心嚢胸骨後心エ コ ー：LAD37㎜，IVS ／ LVPW11 ／にドレーン縫着，胸骨および皮下を縫合し11㎜，EDV ／ ESV109 ／ 53 ㎖
LVDd ／ Ds48 ／ 35㎜，EF52%，E ／A0.6，DcT357ms
左室大動脈間圧較差PG max 140 ㎜Hg，
mean PG 78 ㎜Hg

手術終了となる。人工心肺時間101分，大動脈遮断時間71分，最低膀胱温33.7℃，最低Hb5.6ｇ／㎗。
【術後理学療法経過】（表１）に準じて理学療法を実施した。

壁運動diffuse hypokinesis
生化学所見：RBC3.3×106/μ,Hb9.9ｇ／㎗，

・術後当日

Ht29.7％ ,BUN28㎎／㎗，Cr1.0㎎/㎗
南予医誌

循環動態の経過を確認。カテコラミン２
Vol.12

No. １ 2011−38−

中屋、他：大動脈弁置換術後の理学療法（表1） AVRリスク管理基準の目安８、９、10)
安静時リハ開始基準

運動時リハ中止基準

収縮期血圧80㎜Hg以上
収縮期血圧150㎜Hg以下
平均血圧60 〜 80㎜Hg以上
心拍数120 ／分未満
SpO2 90％以上
心不全増悪徴候なし注１）
Swan−Ganzカテーテル注２）
新たな不整脈の出現なし
In outバランス良好
使用薬剤の確認
ドレーン排液量の確認
電解質バランスの確認

収縮期血圧150㎜Hg以上
拡張期血圧110㎜Hg以上
脈圧の差が10㎜Hg未満
安静時平均血圧より85％以下
心拍数130 ／分以上、心拍数30 ／分以上増加
SpO2安静時の値より−４％
呼吸数40 ／分以上
ラ音・Ⅲ音の出現
Lown grade Ⅳb以上注３）

自覚症状中止基準
胸痛,動悸の出現
低血圧症状
全身疲労感
RPE Chest17以上注4）

注１：1.8kg以上の体重増加,易疲労性増加, 前日より安静時HR20 ／ min以上増加、浮腫湿性ラ音、尿量減少、夜間多尿、運動時息切れ増悪、など
注２：RAP ３〜８、PAP10 〜 20、CI2.5 〜 4.2L ／分／㎡、SvO2 60 〜 80 ％注３：０＝ＰＶＣなし、Ⅰ＝ＰＶＣ30 ／時未満、Ⅱ＝PVC30 ／時以上、Ⅲ＝多源性PVC、Ⅳa=PVC
２連発、Ⅳb=PVC short run、Ⅴ=R on T
注４：６〜 20段階で評価を行う自覚的運動強度指数.推奨されている負荷は11 〜 13「ややきつい」
であり、17「非常にきつい」以上では方針を主治医と検討する。

剤を用いて安静時血圧80㎜Hg台であった。

・術後２日目（ICU）
Swan−Ganzカテーテル，
心嚢縦隔ドレー

心嚢縦隔ドレーン排液量少量。
・術後１日目（ICU）

ン抜去。循環動態安定しており，覚醒レベ

人工呼吸器抜管，カテコラミンoff，開眼（ ＋ ）， 指 示 動 作 に 対 す る 反 応（ ＋ ）。

ル向上，各種モニターも安定していたため
Mobilization進めた。端座位５分実施。

Ｓwan−Ganzカテーテルや各モニター管理下で四肢Mobilization,Bed up40°開始。

・術後３日目（一般病棟）
立位開始。負荷中血圧150㎜Hg超えたた
め一度中断。臥床後血圧130㎜Hg台に回復。
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−39−

３日間不眠による自律神経興奮状態が予測

・術後８日目〜 26日目（リハ室）されたので，以降は立位負荷中止。

100＋150＋150＝400ｍ 老 人 車 歩 行 実
施。連続ではないが入院前と同じ400ｍ老人車歩行獲得.歩行時最高心拍数122 ／分，
血圧110 ／ 50㎜Hg，平均血圧70㎜Hg，SpO2 98%であり，リスク管理基準範囲内。
最終理学療法評価 （術後26日目）
意識レベル：清明
筋力テスト：３以下の部位右腸腰筋３，大殿筋２，中殿筋 ２，下腿三頭筋 ２＋
関節可動域：制限部位Rt Hip j flexion100°，・術後4日目（一般病棟）
十分な睡眠確保，立位負荷再開。立位に伴う降圧反応（＋），許容範囲。30ｍ×２
セット歩行器歩行開始。

extension0°，
ADL：病棟老人車歩行自立（400ｍ以上可）
階段昇降両手すり把持にて可
心電図：安静時PVC ２段脈，PVC ２連発，Lown gradeⅡ，運動誘発不整脈（−）
心エ コ ー：LAD33㎜，IVS ／ LVPW13 ／９㎜，EDV ／ ESV84 ／ 28㎖
LVDd ／ Ds43 ／ 27㎜，EF67%,E ／Ａ0.6
左 室 大 動 脈 間 圧 較 差PG max 30㎜Hg，
mean PG18㎜Hg
壁運動no asynergy，LVH（＋）
生化 学：RBC3.2×106 ／μ，Hb9.5ｇ／ ㎗，

・術後５〜６日目（一般病棟）
看護師にて50ｍ×２セット歩行器歩行実施。

Ht28.6％，BUN23㎎／㎗，Cr0.9 ㎎／㎗
視診：四肢浮腫（−），頸静脈怒張（−）
聴診：心音Ⅲ音・Ⅳ音（−），呼吸苦（−），

・術後７日目（リハ室）
リ ハ 室 に て50＋100＋150＝300ｍ 老 人

肺音清バイ タ ル： 安 静 時 心 拍 数96 ／ 分， 血 圧車歩行実施。

90 ／ 50㎜Hg，平 均 血 圧63㎜Hg，SpO2
98％
最終転帰
術前ADLは病室内に限定されており，運動耐容能の大幅な低下が認められていた。
手術後の臥床により更なる運動耐容能の低下，下側肺障害の発生が予測されたため，早期より理学療法を開始した。結果，段階的にADLは拡大し，術後７日目に100ｍ以南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−40−

中屋、他：大動脈弁置換術後の理学療法

上歩行可能となり，自発的に病棟歩行を行

即時効果も非常に大きいことが報告16,17)さえるレベルまで改善した。術後26日目にれている。本症例は80歳以上の高齢者で老人車使用にて400m歩行可，病棟ADL自あり，不可逆的な廃用症候群を生じる可能

立にて軽快退院となる。

性が高かったため，術後早期より各種モニ【考ター下で呼吸器合併症の予防を目的にBed

察】

upや端座位,四肢末梢循環を促す四肢自動

今回，重度ASによりAVRの適応となり，運動を開始した.これらのMobilization実施

術前に呼吸理学療法実施，術後ICUより心にはECGモニター，SpO2，動脈カテーテ

リハを開始した症例を経験した。

ルなどのモニタリングが行える条件下で実手術を控える患者への理学療法の流施した。本症例が術後，恐怖心を抱かずリ

れ は， 術 前 呼 吸 理 学 療 法 か ら 術 後 早 期

ハに積極的に参加出来たことは，少なから

Mobilization開始である。術前の呼吸理学

ず術前リハの効果があったものと考える。

療法は患者の手術への不安感軽減や，術後現在，AVR後のリハは術後平均1.6日で早期からのリハ開始の受け入れ，離床時の立位，術後翌日からの歩行開始率50.3％と，

11)

苦痛軽減などに効果的であると報告 されより早期より開始している施設18)もあるている。具体的には深呼吸の方法，自力排が，全体的には術後３〜５日目までに200

痰方法，胸部に負担の少ない離床方法，早〜 300m歩行を開始している施設が多い。

期訓練の説明などである。

近年早期リハが一般的になり，全国調査で術後は10 ％の症例に無気肺を生じ，全は，一般的に離床禁忌とされてきたSwan-

身麻酔や人工呼吸器管理となる症例では

Ganzカテーテル挿入中で４割の施設が端下側肺障害が生じる可能性が高いと報告

座位，心嚢ドレーン挿入中では６割の施設12)されている.また70 〜 75歳の高齢者の酸が立位，３割が歩行まで行っているところ

素摂取量（VO2）は15 〜 25㎖／㎏／ minもあり，早期離床が重要なことを説いていで，ADL自 立 に 最 低 限 必 要 なVO2は12 〜

る19)。平成22年８月現在，当院オリジナル

14㎖／㎏／ minであることから，高齢者ののパスは未作成であるので，本症例へは安予備力が限りなく低いことが予測できる。

全性を重視し，１日に行うMobilizationは廃用症候群は臥床したその時より始まり，

１項目に限定し段階的に進めた。
その結果，１日の臥床により循環血液量５〜 10 ％低

順調な経過を辿り，術後８日目に入院前と下13)，筋力1.5 ％低下14），中枢神経廃用15)，

同じ400ｍ歩行を獲得し，術後26日目に自認知機能低下などが急速に進行し，１日で宅退院となった。術後早期に心リハを開始

生じた廃用は回復させるのに約４倍の時間したことで廃用症候群を最低限に抑えるこを要す。これら廃用症候群を予防するため，とができたことが今回の結果につながった

術後早期より離床や四肢運動などを含めたものと考える。

Mobilization，体位変換を積極的に実施す

Mobilizationを安全に遂行するためには,る必要がある。特に「体を動かす」を意味

厳密なリスク管理が必要不可欠である。

するMobilizationは，呼吸・循環器疾患におASは，その他弁膜症と異なり，多くの例

いて可及的早期から開始する必要性が高く，で左心肥大を認め，術後の後負荷が急激に南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−41−

減少するため，左心径の短縮や頻脈を認め

arter y bypass grafting in men. Am J

やすい。リハ室での訓練においても常に心

Cardiol 2008 ； 101 （ 10 ）： 1423 −

拍数や不整脈の有無をモニタリングし，運1427．

動負荷中の血圧測定などを行いリスク管理

３） 斎藤正和，松永篤彦：心臓血管外科
術前術後の理学療法実施上の要点.

に努めた。
心リハは特別な技術を必要とするアプ

理学療法

ローチではないが，起居動作や歩行などの1656．

2008；25（12）：1649−

各動作に生じる循環動態変化を把握し，レ

４） 日本循環器学会，他：急性心不全治療

スポンス不良な動作を生じさせないように

ガイドライン（2006年改訂版）−循環リスク管理を行うことが重要である。我々

器病の診断と治療に関するガイドライ

リハスタッフは，リスク管理に加え，患者．
ン（2004−2005年度合同研究班報告）の身体機能（骨格，筋力，神経など）評価

５） 渡辺敏：高齢者や身体機能障害者にを最も得意としており，運動時の阻害因子

対する心臓外科手術と理学療法．理を把握しやすいという利点がある。この利学療法ジャーナル

点を生かし，急性期医療の中で整形外科，

771−776．

2005；39（9）：脳神経外科以外の領域に我々が介入するこ

６） 中木村和彦：血圧低下はどこまで容とで，より多くの患者に対し「最適な治療」

認できるか 脳機能の観点から．循環を提供することが出来るのではないかと考：45−50．
制御 1999；20（1）７） 高橋哲也，安達仁，谷口興一：早期

える。

【謝

理 学 療 法 − 呼 吸 循 環 器 系（ 酸 素 搬辞】送系）へのアプローチ−．理学療法
ジ ャ ー ナ ル 2000；34（9）：629−

本稿掲載にあたり，写真提供を快く引き

636．

受けてくださった患者さん，ならびにご助言をいただいたスタッフ・先生方に深く感

８） 聖マリアンナ医科大学病院リハビリ
テーション部理学療法科・理学療法

謝します。

リスク管理マニュアル【第２版】：三【参考文献】

輪書店，東京，2006：pp68−100．

１） 本多祐，向原伸彦，吉田正人，他：

９） 日本循環器学会，他：心血管疾患に開心術後の早期心臓リハビリテー

おけるリハビリテーションに関するテーションの有用性。

日本心臓血ガイドライン（2007年改訂版）−循

2009； 38（5）：

環器病の診断と治療に関するガイド

管外科学会雑誌

314−318.

．
ライン（2006年度合同研究班報告）

２） Kavanagh T，Hamm LF，Beyene J，

10） 横山仁志，渡邉陽介：ベッドサイド

et al．：Usefulness of improvement in

モニターの進歩と活用法．理学療法

walking distance versus peak oxygen

ジャーナル

uptake in predicting prognosis after

257．

myocardial infarction and/or coronary
南予医誌

Vol.12

2009；43（3）：249−

11） 熊丸めぐみ，高橋哲也，田屋雅信，
No. １ 2011−42−

中屋、他：大動脈弁置換術後の理学療法

他：心臓外科手術患者に対する理学

16） Dean E．Mobilization and exercise

療法士の術前介入が手術後のＡＤＬ

conditioning．In：Zadai CC，ed．

獲 得 に 及 ぼ す 影 響． 心 臓 リ ハ ビ リ

Pulmonar y management in physicalテ ー シ ョ ン 2009；14（1）： １ 80

therapy．Churchill Livingstone，Phila-−183．

delphia，1992：pp157−190.

12） 鰤 岡 直 人， 佐 々 木 孝 夫： 臥 床 は な

17） Dean E．Ef fects of positioning andぜ 呼 吸 に 悪 い の か． 呼 吸 と 循 環

mobilization．In：Pr yor JA， Prasad

1998；46（3）：253−259．

SA，ed． Physiotherapy for Respira-13） 笠原酉介，井澤和大，渡辺敏：重力tory and Cardiac Problems ３ rd Ed．

が 循 環 に 与 え る 影 響． 理 学 療 法

Churchill Livingstone，2002：143−

2009；26（5）：613−618．

159．

14） 小迫雄介，矢野明日美，山崎裕司，

18） 前田秀博，竹崎智香子：当院におけ

他：徒手による抵抗力の判別能力．

る心臓血管外科術後患者の離床状

高知リハビリテーション学院紀要

況.心臓リハビリテーション 2010；

2007；８：33−37．

15 Suppl：Ｓ214．

15） 原寛美，熊崎博司：早期リハビリテー

19） 熊丸めぐみ，高橋哲也，田屋雅信，

ションの現状と課題−脳卒中急性期

他：心臓外科術後の離床基準についにおける早期リハビリテーションて−全国調査から見た検討−．心臓−． 理 学 療 法2007；24（9）： 1176

リハビリテーション 2008；13（2）：−1184．

336−339．

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−43−

Attempted physiotherapy after cardiovascularsurgery in this hospital: a case that required
aortic valve replacement
Yuta NAKAYA 1), Kazuhiro NISHIMOTO 1), Toshihiko SAKAO 2),
Kenichi YAMANE 3)1) Department of Rehabilitation
2) Department of Cardiovascular Surgery3) Department of Cardiology
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
In this case, rehabilitation after aorta valve substitution for aortic stenosis had been
undertaken before the operation. The respiratory therapy and training plan were explained
before surgery, and mobilization began with whole-image evaluation immediately after theoperation. The patient was able to get up from bed in the intensive care unit after the firstday, sit on the second day, and start standing up after 3 days and a transfer to the generalward. The patient was walking with the aid of a walker on the next day, and traveled 400
m using a rollator after 8 days. Whether risk management can be carried out becomes
an issue, although no special technique is required for mobilization in these early stagesof rehabilitation. The gravity load under management is effective and important in theprevention of respiratory and cardiovascular syndromes.
（Nan-yo Med J 2011；12：37-44.）

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−44−

平成22年度市立宇和島病院健診結果とその解析―循環器疾患の予防のために―
濱

田

希

臣

市立宇和島病院
前市立宇和島病院

内科

要

兼

産業医

旨

市立宇和島病院の平成22年度の健康診査（健診）（対象者は男性155名，女性481名）
から，循環器疾患の危険因子を確認し，前年度と比較することにより，健診結果を有効利用できているか否かを評価した。
その結果，①140㎎/㎗以上のLDL-コレステロール値を示した男性は26%，女性は23%であった。50歳以上の女性では39%であった。②中性脂肪高値を示した男性は26%，女性15%であった。③男女とも約20%で尿中蛋白質陽性（±以上）であった。④
21年度に比較し，22年度の方が異常値の発現は高値であった。
以上より，対象の多くが医療従事者であるが循環器疾患の危険因子は多く，健診結果の有効利用は出来ていないと考えられた。

（南予医誌

2011；12：45−55.）

Key Words：健康診査， 循環器疾患， LDL-コレステロール値，尿中蛋白質陽性，
医療従事者
実感している。この企業では担当の看護師

は じ め にが各個人の検査結果を把握し，異常値を示

市立宇和島病院の産業医を命ぜられてかした対象者や経過が悪化している人には産ら７年が経過した。
著者は当院に着任以前，

業医との面談を設定し適切な指針をたてて某企業の産業医を10年以上にわたり行っいる。一方，当院では対象者の多くが医療てきており，当院とその企業では健診結果

従事者であることから，健診結果の異常のに対する各個人の反応性および健診を主導有無については各自に通知するものの，結する職員の考え方に大きな差があることを果に対する反応は各自にまかせているのが実情である。著者は以前からこのことにい

受稿日

平成23年２月９日

ささかの不安を抱いていた。健診結果から受理日

平成23年７月11日

自分の将来の健康を適切に判断出来ている

連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院内科

濱田のか否かについての危惧である。

希臣

南予医誌

Vol.12

日本の３大死因は悪性新生物，心疾患，
No. １ 2011−45−

（表１） 心疾患「年齢調整死亡率」の上位７都道府県

１
２
３
４
５
６
７
全国平均

青 森
和歌山
福 島
愛 媛
岩 手
栃 木
埼 玉

男 性
平成12年 平成17年
102.5（１） 108.0
101.8（２） 101.0
96.9（４） 100.5
99.1（３） 100.0
85.4（23） 98.1
95.9（５） 96.2
92.7（６） 93.5
85.8
83.7

愛 媛
埼 玉
奈 良
栃 木
和歌山
山 梨
岐 阜

女 性
平成12年 平成17年
51.6（11） 55.5
53.8（４） 53.0
52.8（７） 52.6
54.5（３） 52.3
53.6（５） 52.2
46.0（31） 50.9
52.8（７） 50.4
48.5
45.3
（人口10万対）脳血管疾患であるが，当院で行っている健診材料から悪性新生物を早期に発見するこ対象および方法とは困難である。しかし，心疾患，脳血管

対象は市立宇和島病院職員636名（男性疾患の発症を予測することは必ずしも困難

155名，女性481名）である。健康診断ではなことではない。
（表１）は厚生労働省が胸部写真，心電図，採血検査を行ったが，胸発表した「都道府県別にみた死亡の状況

部写真と心電図は今回の検討項目から除外し―平成17年都道府県別年齢調整死亡率のた。採血検査としては血液学的検査，生化

状 況 の 概 要 ―」（http://www.mhlw.go.jp/

学的検査，血糖値を，また検尿検査を行った。

toukei/saikin/hw/jinkou/other/05sibou/）

今回の解析では循環器疾患の危険因子とから心疾患による死亡の男女別上位７都道

して，血清脂質と尿酸の異常値，および蛋府県を列記したものである。この発表は５

白尿の有無につき検討した。
（図１）は「動年毎であるので平成12年の同県の結果と脈硬化疾患診療ガイドライン2002年」の合わせ記載した(平成12年の括弧内の数値「患者カテゴリーと管理目標からみた血清は12年における全国順位を示している)。

脂質の治療指針」を示したものである１）。

残念ながら愛媛県は男女とも上位を占め，

このガイドラインでは他の危険因子の合併

特に女性での心疾患死亡は全国１位であっ数によってLDL-コレステロール値の目標

た。今回著者は平成22年度の当院の健診設定を行っている。しかし，今回の検討で結果から，①循環器疾患，特に心疾患の発は対象者は他の危険因子を有していないも症に密接に関連しているとされる危険因子のとしてLDL-コレステロール値が140㎎/

がどの程度当院の対象者に認められるの㎗以上の対象者の頻度を算出した。またか，②平成21年度に比較して危険因子のHDL−コレステロール値40㎎/㎗以下およ発現率が低下したのか否か，について検討

び中性脂肪値150㎎/㎗以上の対象者の頻し，その結果から今後の南予地域の心疾患度を算出した。尿酸値は男女とも7.0㎎/㎗

発症の頻度がどのように推移していくのか

以上を示す対象者の頻度を算出した。
（図を予測してみた。

２）は「CKD（chronic kidney disease）診療ガイドライン2009」から抜粋した「CKD
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−46−

濱田：院内健診における心疾患危険因子（図１） 患者カテゴリーと管理目標からみた血清脂質の治療指針（文献１）

血清脂質測定、問診、身体所見、検査所見
冠動脈疾患あり（二次予防）

冠動脈疾患なし（一次予防）LDL−コレステロール以外の主要冠危険因子の評価
・加齢（男性＞45歳、女性＞55歳
・高血圧・糖尿病（耐糖能異常を含む）
・喫煙・冠動脈疾患の家族歴・低HDL血症（40mg／dl未満）

０

主要冠危険因子数
患者カテゴリー

Ａ

１
Ｂ１

２

３

Ｂ２

Ｂ３ 注１

4以上

Ｂ４ 注２

Ｃ

脂質管理目標値の設定
総コレステロール
240未満
ＬＤＬ−コレステロール 160未満

220未満
140未満

200未満
120未満

180未満
100未満

ライフスタイルの改善

目標到達の評価

ライフスタイルの改善
薬物治療の考慮

薬物治療の考慮注１：糖尿病があれば他の危険因子が無くてもＢ３。
注２：脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はＢ４扱い。

（図２） CKDの定義およびCKDのステージ分類（文献２）
CKDの定義①尿異常，画像診断，血液，病理で腎障害の存在が明らか(特に蛋白尿の存在が重要)②GFR＜60㎖／分／ 1.73㎡①，②のいずれか，または両方が３ヶ月以上持続する
CKDのステージ分類
病期ステージ

重症度の説明進行度による分類

高リスク群≧90（ＣＫＤのリスクファクターを有する状態で）

１

腎障害は存在するが，GFRは正常または亢進≧90

２

腎障害が存在し，GFRは軽度低下

60−89

３

GFR中等度低下

30−59

４

GFR高度低下

15−29

５

腎不全

＜15
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−47−

目の男女別の平均値を示したものである。

140㎎/㎗以上を示している。全対象者の26 ％が140㎎/㎗以上であった。女性ではLDL-コレステロール値が140㎎/㎗以上の対象者は23 ％であった。男性と異なり女性では50歳前後からLDL-コレステロール
値は上昇するのが特徴で，50歳以上の女性対象者でLDL-コレステロール値が140㎎/㎗以上の割合は39％であった。
HDL−コレステロール値が40㎎／㎗以

各指標の平均値は男女とも問題は認められ下の対象者は全対象者の中で男性６名，女なかった。

性５名であった。

（２）循環器疾患の危険因子（図４）は中性脂肪値を示したもの での定義およびCKDのステージ分類」を示２）したものである 。CKDでは蛋白尿の存在が特に重要視されることから，（±）を含む蛋白尿陽性患者の頻度を算出した。

結果（１）各指標の平均値（表２）は今回の対象者の代表的測定項（図３）はLDL-コレステロール値を示し

あ る。 上 段 は 男 性， 下 段 は 女 性 で あ る。

たものである。男性では20歳代の多くは150㎎/㎗以上を示した対象者は男性では26％，女性では15％であった。
尿酸値が7.0㎎/㎗以上を示した対象者はLDL-コレステロール値は140㎎/㎗以下であるが，30歳代以降では多数の対象者が（表２） 平成22年度健診対象者の特徴と測定項目の平均値
男

性

女

性

総数（人）

155

481

平均年齢

38.7±10.042.3±10.0

収縮期血圧（㎜Hg）

123±12116±14拡張期血圧（㎜Hg）

76±10

70±11

6250±1579

5824±1522

504±36407±32Hb（g/㎗）

15.54±0.87

13.09±1.34

クレアチニン（㎎/㎗）

0.82±0.12

0.59±0.09

尿素窒素（㎎/㎗）

13.60±3.02

12.59±3.26

血糖（㎎/㎗）

96.0±16.5

92.0±14.5

中性脂肪（㎎/㎗）

119.8±84.0

79.3±43.2

LDL-C（㎎/㎗）

118.5±30.8

115.3±29.2

HDL-C（㎎/㎗）

61.0±14.6

75.6±17.1

尿酸（㎎/㎗）

6.2±1.3

4.3±1.0

白血球（/μℓ）
赤血球（x104/μ
ℓ）

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−48−

濱田：院内健診における心疾患危険因子（図３） 平成22年度健診における男性対象者（上段）および女性対象者（下段）

LDL-C(mg/dl)

250

（男性）

200
150
100
50
0

0

LDL-C(mg/dl)

250

10

20

30

40
50
年齢
（歳）

60

70

（女性）

200
150
100
50
0

0

10

20

30

40
50
年齢
（歳）

60

（図４） 平成22年度健診における男性対象者（上段）および女性対象者（下段）の中性脂肪値の分布
600

（男性）

中性脂肪

500
400
300

（mg/dl）200
100
0
400

（女性）

中性脂肪

300
200

（mg/dl）
100
0

0

10

20

30

40

50

年齢
（歳）
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Vol.12

No. １ 2011

−49−

60

70

男性26％，女性は1.2％であった。

また50歳以上の女性対象者のLDL−コレ（図５）は尿蛋白定性陽性率者の頻度をス テ ロ ー ル 値 が140㎎/㎗ 以 上 の 割 合 は示したものである。尿蛋白（±）以上を示

37％であった。平成21年度の健診時に150した対象者は男女とも20％前後であった。

㎎/㎗以上の中性脂肪値を示したのは男性

なお，男女とも６名ずつの尿検査未実施者

25％，女性８％であった。

がいた。
（３）平成21年度循環器疾患危険因子との
比較

考

察

①LDL-コレステロール値

HDL-コレステロール値の異常を示した

血中LDL-コレステロール値の上昇が動対象者の数は少なかったため，21年度と脈硬化の進展，特に狭心症の出現や心筋梗の比較はLDL-コレステロール値と中性脂塞の発症に強く関与していることは多くの

肪 値 の 比 較 を 行 っ た。
（ 図 ６） は 平 成21

成績から明らかになっている。また逆に，年度のLDL-コレステロール値を示したも血中LDL-コレステロール値の抑制が狭心のである。男性で140㎎/㎗以上のLDL-コ症や心筋梗塞の発症抑制に繋がることも明

レステロール値を示した対象者は23 ％でらかになっている。特にスタチン療法はこあった。女性でLDL-コレステロール値がれらのイベントを30 ％前後低下させるこ

140㎎/㎗以上の対象者は19 ％であった。

とも周知の事実である。

（図５） 平成22年度健診における尿蛋白定性陽性率25
尿蛋白定性陽性率︵％︶（20.8％）（19.0％）

男性（n＝149）女性（n＝475）

20
15
10
5
0

南予医誌

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濱田：院内健診における心疾患危険因子（図６） 平成21年度健診における男性対象者（上段）および女性対象者（下段）のLDL−コレステロール値の分布

LDL-C(mg/dl)

250
（男性）

200
150
100
50
0

0

10

20

30

LDL-C(mg/dl)

250
200

40
50
年齢
（歳）

60

70

（女性）

150
100
50
0
0

10

40
30
年齢
（歳）

20

50

60

今回の検討ではLDL-コレステロール値がコレステロールの動態が理解できていない

140㎎/㎗以上を示す対象者を異常とした。

と解される。LDLコレステロール値は中性（図１）に示したようにこの値は他の冠危脂肪値と異なり，通常運動では低下しない。

険因子が存在しないと仮定して算出した値

LDLコレステロールの低下のためには摂取である。従って，実際には今回異常と判定

食物の含有するコレステロール量の制限3），

したより多くの対象者がライフスタイルのあるいは薬剤の内服が必要である。内服薬

改善や薬物治療を考慮しなければならないのうちスタチンは血中LDL-コレステロールことになる。今回の健診の結果，LDL-コレ

値の低下作用のみならず，血管の 膜安定ステロール高値を示した対象者が著者の外化作用 を促進させ心筋梗塞の発症を抑制

来を受診した。著者がスタチン投与を示唆することが広く理解されている。

したところほぼ全員が， 先生，運動をし男性のLDL-コレステロール値が30歳代てLDL-コレステロール値を低下させますのから増加し，この増加が70歳まで継続すで，薬剤投与を待ってください と述べらるのに対し，女性のLDL-コレステロールれた。LDL-コレステロール値が虚血性心疾

値は異なった反応を示している（図３）。

患発症の強力な危険因子でありながらLDL

20歳代から40歳代半ばまではほぼ同じ値

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−51−

で経過するが，40代半ばからLDL−コレ時血糖値（㎎/㎗）ｘ空腹時インスリン濃ステロール値は急激に増加する。この傾向度（μU/㎖）／ 405｝を用いて算定するはエストロジェンの減少に起因する生理不ことができる ５）。この指数が2.5以上であ順や生理の消失と密接に関連しているもの

ればインスリン抵抗性と判断して間違いなと思われる。この年代の女性の約40 ％がい。もっと簡単には空腹時インスリン濃度

LDL-コレステロール値140㎎/㎗以上であが10μU/㎖以上であればメタボリック症

る。他の冠危険因子の合併を考慮すればこ候群として治療を行う必要がある。メタボの年代の市立宇和島病院勤務女性の50 ％リック症候群の合併により心血管合併症の以上は要注意者と想定される。

中でも冠動脈疾患の死亡が最も増加するこ②中性脂肪値とが確認されている６）。著者らも以前から
高中性脂肪患者では冠動脈疾患の合併が増

原発性高中性脂肪血症を除けば中性脂肪加することを報告している７）。

は飲酒や糖尿病の悪化などで増加する。最も多くの対象者が存在しているのはメタボ

今回の健診で中性脂肪値150㎎/㎗以上

リック症候群に関連した高中性脂肪血症でを示した対象者は男性26 ％，女性15%である。（図７）はメタボリック症候群におあった。高値を示した対象者の分布は男女ける動脈硬化性疾患の発症に至る病態進行

とも年齢による特徴は認められなかった。

４）の機序を示したものである 。中性脂肪の高値の原因として肥満，飲酒などの関与が増加が動脈硬化の進展にも大きく関与して考えられる。中性脂肪の値は食事と運動にいることが理解される。メタボリック症候

より多くは改善可能であることを再認識し群については非常に多くの総説が出版さなければならない。（図４）に認められるれているが，インスリン抵抗性（高インように少数ではあるが400㎎/㎗以上の異スリン血症）が病態の本質である。イン

常高値を示した対象も存在している。こスリン抵抗性の評価はHOMA-R指数{空腹れらの対象者では，VLDLのみが増加する（図７） メタボリック症候群における動脈硬化性疾患発症に至る病態進行の機序
環境
運動不足
過食

（内臓）肥満インスリン抵抗性
耐糖能障害

脂肪合成亢進高インスリン血症
高尿酸血症
中性脂肪増加高血圧
動脈硬化性疾患
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011

−52−

糖尿病

濱田：院内健診における心疾患危険因子

IV型，カイロミクロンのみが増加するI型，る。CKDの診断，病態の変化の中で蛋白およびVLDLとカイロミクロンが増加する

尿の存在は非常に重要である。大規模臨床

V型高脂血症が考えられる。適切な治療法

疫学研究からは「正常」範囲のアルブミンの選択のためにもリポ蛋白分画を行い鑑別

尿でも心血管合併症の重大なリスクになるすることが望ましい。

ことが示されている ９，10）。当院の健診結③尿酸値

果では蛋白尿が±以上を呈した対象者は男

尿酸は痛風の原因として重要である。ま女とも約20 ％と高い値であった。これら

たCKDの原因としても無視できない。
（図７）の対象者は少なくとも定期的なチェックをに示すように高尿酸血症はメタボリック症

行うことが必要である。

候群と密接に関連している。メタボリック⑤平成21年度と22年度の比較症候群の原因である内臓脂肪蓄積が尿酸産健診対象者の多くが医療従事者であるこ生を亢進させ，またインスリン抵抗性によとから自分の健診結果を適切に把握でき

り腎において尿酸排泄が低下するという両ているか否かを知る目的で平成22年度の面から高尿酸血症が生じると考えられていLDL-コレステロール値と中性脂肪値を21る。また，心不全や高血圧患者に対し頻用

年度の値と比較した。残念ながら22年度

する利尿薬は医原性の高尿酸血症をきたすの値は21年度に比較し，むしろ少し増悪ことがあるため注意しなければならない。

している結果であった。LDL-コレステロー

アルコール，特にビールに多く含まれるプ

ル値のパターンを比較すれば一目瞭然であリン体も高尿酸血症の原因として注意を喚るが（図３と図６），男女とも検査値と年８）起しておく必要がある 。

齢のパターンは両年度で全く変わらない。

今回の健診で尿酸値7.0㎎/㎗以上を示し

この結果は解析当初危惧した通り当院職員

た対象者は男性26％，女性1.2％であった。

の「健康に対する考え方」の未成熟さの反女性の血中尿酸値が低いことは良く知られ映ではないかと懸念している。健診を行った事実であるが，当院における女性対象者

たにもかかわらず，組織全体の循環器疾患の高尿酸値の発症頻度は他の報告に比較しに対する危険因子の減少が認められなかっても低い。女性の心血管病に対する血清尿たという事実は，健診による改善効果をあ

酸値のリスク閾値は6.2㎎/㎗と考えられてげるためには何らかの介入が必要であるこいる。健診における血清尿酸値のリスク閾とを示唆しているのではないだろうか。

値を7.0㎎/㎗以上のままで良いか否かは今後の検討課題の一つと思われる。

今後の展望④尿中蛋白質今回の市立宇和島病院における健診結果

2002年に米国で提唱されたCKDの概念の解析は，愛媛県が心疾患死亡率の全国上はわが国においても急速に受け入れられて

位県であることを納得させるものであっきた。CKD患者数は1300万人に達していた。著者は今後の展望を次のように予測しるといわれ，透析の予備軍であるばかりでた。①市立宇和島病院の医療従事者の多くなく，心・血管疾患の強いリスクファクは循環器疾患に対する理解度が余り深くなターであることが明らかになってきていい，②宇和島市と宇和島保健所双方の医療

南予医誌

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行政における怠慢，③医療関係者の知識不

５） 小林正：IV-（6）糖代謝関係． 最新

足故にもたらされる一般市民に対する循環臨床検査のABC器疾患危険因子予防の遅れ，④産業医が健日本医師会雑誌

診結果を各個人に適切に説明し予防策を

2006：pps271−s273．

第135巻・特別号（2）とっているのか否かの懸念，などを総合判

６） Lakka HM，Laaksonen DE，Lakka

定し愛媛県の心臓死は当分上位にランクさ

TA，et al：The metabolic syndrome

れ続けるであろう，と類推する。

and total and cardiovascular diseasemortality in middle-aged men．

心疾患死亡率上位県を持続しているという汚名は非常に恥ずべき結果であると著者

JAMA 2002；288：2709−2716．

は思っている。南予の基幹病院を自負する

７） Kukita H，Hamada M，Hiwada K，

当院はまず自分の足元を見直し，その波及

Kokubu T：Clinical significance of

効果を患者の健康のために活用していかねserum apolipoprotein A-I，A-II andばならない。

B measurements in hyperglycedemic
male patients with and without coro-謝

辞nary artery disewase．Atherosclerosis 1985；55：143−149．

本論文作成に関しましてご協力を頂きました総務管理課主任清家さゆり様，研修担

８） Choi HK，Atkinson K，Karlson EW，

当係り濱田早美様に深く感謝いたします。

Willett W，Curhan G：Alcohol intake

文and risk of incident gout in men：a献prospective study．Lancet 2004 ；363：1277−1281．

１） 三井田孝：LDL-コレステロール．

９） Gerstein HC，Mann JF，Q Yi，et al，

最新臨床検査のＡＢＣ
日本医師会雑誌

第135巻・特別号

HOPE study investigators：Albumin-（2）2006：pps182−s183．

uria and risk of cardiovascular events，

２） CKDの診断． エビデンスに基づく

death，and heart failure in diabetic

CKD診療ガイドライン2009（編集

and nondiabetic individuals．JAMA

日本腎臓学会） 2009：pp1−16．

2001；286：421−426．
10） Arnlov J，Evans JC, Meigs JB，et

３） Djousse L, Gaziano LM：Egg con-al：Low-grade albuminuria and in-sumption risk of heart failure in thecidence of cardiovascular disease

physicians health study．Circulation

events in nonhypertensive and non-2008；117：512−516．

diabetic individuals：the Framingham Heart Study．Circulation 2005；

４） 大野岩男，細谷龍男：通風・高尿酸

112：969−975.

血症． メタボリックシンドローム−up to date− 日本医師会雑誌

第136巻・特別号（1）2007：pps143−
ｓ145．
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−54−

濱田：院内健診における心疾患危険因子

Results and analysis of medical checkups in 2010 at
Uwajima City Hospital: a focus on risk factors for
cardiovascular disease
Mareomi HAMADA
Department of Cardiology
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
One hundred and fifty-five male staff and 481 female staff of Uwajima City Hospitalreceived a medical checkup in 2010. From the results of the checkups, I calculated thepercentage of cardiovascular risk factors. In addition, to confirm whether the staff utilized
the results of the checkups effectively to decrease such risk factors, I compared the resultsin 2010 to those in 2009. Low-density lipoprotein cholesterol levels > 140 mg/dl wereobserved in 26% of male and 23% of female staff. In addition, such levels were observed in

39% of female staff aged >50 years. Triglyceride levels >150 mg/dl were observed in 26% of
male and 15% of female staff. Proteinuria was observed in about 20% of all staff. Risk factors
for cardiovascular diseases were higher in 2010 than in 2009. These results indicated thatcardiovascular risk factors among the staff of Uwajima City Hospital were very high, andmost staff, who were engaged in medical practice, could not effectively utilize the results ofmedical checkups.
（Nan-yo Med J 2011；12：45-55.）

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−55−

巨大脳動静脈奇形の一例
末
正

廣
田

大

諭，善
介，河

市立宇和島病院

要

家
野

喜一郎，藤
啓 二

原

聡，

脳神経外科

旨

症例は40歳女性。近医での脳ドックにて，偶然に脳動静脈奇形を指摘され当院を紹介され受診した。MRI，脳血管撮影検査にて右前頭葉に最大径６㎝を超える大きな異常血管塊（nidus）を有する脳動静脈奇形を認めた。Nidusには前大脳動脈と中大脳動脈各々から血管が流入し，上矢状洞およびsylvian veinから海綿静脈洞に流出していた。Spetzler−
Martin分類のGradeⅢであり，術前に前大脳動脈からの流入血管にコイル塞栓術を行い，その後摘出術を施行した。術後経過は良好であった。 （南予医誌 2011；12：56−62.）
Key Words：脳動静脈奇形，巨大nidusを有する未破裂脳動静脈奇形の一例

は じ め にを経験したので，若干の文献的考察を加え

脳動静脈奇形は無症状の症例が潜在することを想定すると正確な有病率は不明であるが報告では0.94人〜 1.24人/10万人１，２)のて報告する。

症例

発見率と言われる。原始動脈，毛細血管，

40歳 女性および静脈が分かれる胎生約３週に発生す

主る先天的異常であり，大小さまざまな異常

既往歴 特記事項なし

動静脈間に直接吻合がみられ，異常な血

現病歴

訴 なし

2009年８月に近医にて脳ドッ

管塊（nidus）がみられる。今回，我々はク を 受 診 し，magnetic resonance imaging

偶然発見された長径６㎝を超える大きな（MRI）検査を施行された。右前頭葉に脳動静脈奇形を疑う所見を認められ，当院を受稿日

平成23年２月21日

受理日

平成23年７月８日

紹介され受診した。
現

連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

脳神経外科

末廣
南予医誌

症 意識清明，明らかな神経脱落所

見なし諭Vol.12

血液生化学的検査 異常なし
No. １ 2011−56−

末廣、他：巨大脳動静脈奇形の一例

入院後施行した

orbitofrontal artery，frontopolar artery， お

MRIにて右前頭葉に長径６㎝を超える異常血

よび右中大脳動脈のprefrontal arteryから流管の集簇を認めた（図１）。脳血管撮影検査

入し，上矢状静脈洞とsylvian veinから海綿静においては，右前大脳動脈の皮質枝である

脈洞に流出していた（図２）。

神経放射線学的所見（図１） MRI（Ｔ２reverse）

右前頭葉脳表に異常血管の集簇と拡張した血管を認める。

（図２） 脳血管撮影検査

長径６㎝のnidusと拡張した流出静脈を認める。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−57−

×106/μ，Hb：15.3ｇ/㎗Ht：42.7％に対し，入院後経過入院後，全身麻酔下に脳血管撮影検査を

術 翌 日 はRBC：2.94×106/μ，Hb：9.0g/

施行し，引き続き血管内治療を施行した。

㎗Ht：26.8％であった。術後に新たな神経すなわち，摘出術時の出血量の減少を目的

脱落所見の出現はなく，術後のMRI（図４），に，術野で早期の確保が困難なfrontopolar

脳血管撮影検査（図５）にて全摘出を確認

arteryのコイル塞栓術を施行した。全身麻した。順調に軽快し，術後12日で独歩にて酔下に継続管理のうえ，翌日に摘出術を施退院となった。

行した。手術は16時間28分と長時間となり，また，術後に正常灌流圧突破現象の出現の考察可能性もあったので，術翌日まで挿管・呼脳動静脈奇形の好発年齢は従来，10 〜

吸管理下に血圧が120㎜Hgを超えないよう

20歳代で，症例の80％以上が50歳までに発に管理を行った。翌日のIodine-123-labeled

症するといわれてきた３）。しかし，近年のN-isopropyl-p-iodoamphetamine（123I-IMP）

報告では，17 ％が20歳未満，20 ％が60 〜

single photon emission computedがないことと，頭部computed tomography

79歳に発症するといわれている。発症様式
では，30歳未満と60歳以上において，出血発症の割合がそれぞれ74％，83％と高い割（CT）にて問題ないことを確認後に抜管を合を占めている２）。脳動静脈奇形の初回出行った。輸血は行わず，術前のRBC：4.83

血を生じる危険率はMastら４)の報告が有名

tomography（SPECT）（図３）にて過灌流（図３） SPECT術翌日に施行された安静時脳血流検査結果。IMP定量行ったが過灌流の所見は認めない。
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−58−

末廣、他：巨大脳動静脈奇形の一例（図４） MRI（T2WI）

術後のMRI結果。右前頭葉脳表に認められていた異常血管の集簇と拡張した血管は摘出されている。

（図５） 脳血管撮影検査

術後の脳血管撮影検査結果。nidusは摘出され流入血管・流出血管も消失している。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−59−

で２〜３％ /年である。本症例は40歳であ脳動静脈奇形においては，術後に正常灌り，余命を考慮すると今後出血する可能性

流圧突破現象説や閉塞性充血の為に，脳出は比較的高い。また，脳動静脈奇形の分類

血や脳浮腫が出現するという報告もある。

５)ではSpetzler-Martinの分類 （表１）が臨術後，正常灌流圧突破現象が起こる因子と床的によく用いられている。Spetzler-Martin

してWilsonら７)は，脳動静脈奇形が大きい

分類のGradeが高い程，手術難易度・リス

こと，脳血管撮影所見で，脳動静脈奇形へ

クは高く，GradeⅠでは92 〜 100％，Ⅱではの盗血が大きく，同一半球正常脳組織への95 ％，Ⅲで は88.6 ％，Ⅳ で は73 ％，Vでは57.1％の確率でgoodまたはexcellentの手術

血流が少ないこと，出血に関係のない神経５，
６)

成績が期待できると報告されている症状が進行性であることを挙げている。本。本

症例は脳動静脈奇形が大きいことに該当し症例では，大きさは６㎝以上：３ポイント，

注意を要すると考えた。正常灌流圧突破現

局在はnon-eloquent：０ポイント，流出静象の対処法としては，二段階手術（１回目

脈のパターンはsuperficial only：０ポイン

は大きな導入動脈を結紮ないし塞栓し，１トで合計点は３ポイントとなる為，Grade〜２週間後に２回目の手術で全摘出）や，Ⅲとなる。これらを本人に説明し，経過観徹底的に塞栓術を繰り返し，その後に全摘察を含むあらゆる選択肢を呈示した上で手出術を行う方法や，手術中に流入動脈を結術の同意を得，手術加療を行い，良好な結紮せず，取り外しのできるクリップを用い，果を得た。

近位側で膨張，出血が起こらないか確認す（表１） Spetzler-Martin分類
AVMの大きさ小（＜3㎝）中（3−6㎝）大（＞6㎝）
局在（eloquence of the adjacent brain）
non-eloquent
eloquent
流出静脈のパターンsuperﬁcial only
deep

1
2
3
0
1
0
1

各項にポイントを付し，３項の合計点により，１点の場合をgradeⅠ，２点の場合をgradeⅡ，以下順次５点の場合をgrade Vとする。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−60−

末廣、他：巨大脳動静脈奇形の一例る方法などが行われているが決定的なものはない。本症例では手術中に流入動脈を結参 考 文 献紮せず，取り外しのできるクリップを用い，

１） Berman MF, Sciacca RR, Pile-Spell-

近位側で膨張，出血が起こらないか確認し

man J, et al．：The epidemiology of

ながら摘出術を行った。術後も挿管・呼吸

brain ar teriovenous malformations.

管理下に厳重な血圧管理を継続して行い，

Neurosurgery 2000；47：389−397.

翌日にCT，SPECTにて問題ないことを確

２） Hillman J: Population-based analysis

認後に抜管を行うことで順調な経過を辿っ

of arteriovenous malformation treat-

た。なお，本症例では輸血は要さなかった

ment. J Neurosurg 2001；95：633−

が，自己血輸血の準備はしておいた方が良637.
３） 落 合 慈 之： 脳 動 静 脈 奇 形 の 自 然 経

かったと反省している。
他の治療法には放射線外科治療（ガンマ過．第２回 The Mt. Fuji Workshop onナイフ）があるが，本症例の様に大きなもCVD講演集，小玉株式会社出版部，のに関しては有効率が低く，一般的には長1983；pp19−25.

径３㎝以下，ボリューム10㎖以下で有効

４） Mast H, Young WL,Koennecke HC，とされている。今後，脳ドックの普及によ

et al．：Risk of spontaneous hemor-

り本症例の様に偶然，脳動静脈奇形を指摘

rhage after diagnosis of cerebral

される症例は増えてくると思われるが，年

arteriovenous malformation. Lancet

齢，大きさ，出血リスク，手術リスクなど

1997；350：1065−1068.

を考慮し手術適応を判断することが重要で

５） Spetzler RF, Martin NA：A proposed
grading system for arteriovenous mal-あると考えた。

まとformations. J Neurosurg 1986；65：め

476−483.

今回，我々は長径６㎝を超える大きな

６） Heros RC, Korosue K, Diebold PM：

未 破 裂 脳 動 静 脈 奇 形の一 例を経 験した。

Surgical excision of cerebral arterio-Spetzler-Martin分類のGradeⅢであり，手術

venous malformations：late results．

は長時間に及んだが，術後に神経脱落所見

Neurosurgery 1990；26：570−578.
７） Wilson CB, Hoi Sang U, DomingueJ：の出現なく順調に軽快した。

icrosurgical treatment of intracranial
vascular malformations. J Neurosurg

1979；51：446−454.

南予医誌Vol.12

No. １ 2011−61−

A case of large cerebral arteriovenous
malformation

Satoshi SUEHIRO, Kiichiro ZENKE, Satoshi FUJIWARA,
Daisuke SHODA, Keiji KOHNO
Department of Neurosurgery
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
A 40 year-old woman was admitted to our hospital with a large cerebral arteriovenous
malformation (AVM). The AVM was noted by chance at a local hospital. The maximum
diameter of the AVM in the right frontal lobe was >6 cm. The large anomalous vessel
mass (nidus) showed blood flow from the anterior and middle cerebral ar teries, by
cerebral angiography. The nidus leaked to the superior sagittal sinus and sylvian vein to
the cavernous sinus. The Spetzler–Martin classification was grade III. Therefore, we first
performed coil embolization of the anterior cerebral artery, followed by AVM resection. The
postoperative course was uneventful.
（Nan-yo Med J 2011；12：56-62.）

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−62−

ペニシリンによりアナフィラキシーショックを来した
妊娠33週前期破水の１例
岩

本

麻

里，山

市立宇和島病院

要

内

正

大，中

橋

徳

文

産科婦人科

旨

アナフィラキシーショックとは，突然発症し致死的となりうる重症のアレルギー反応で，呼吸困難や循環不全に至る状態をいう。症例は36歳。大豆製品とニューキノロ
ン薬にアレルギーあり。妊娠33週前期破水後陣痛発来のために近医より当院に搬送された。GBS感染予防処置としてPIPCの点滴投与を開始した。直後より手指掻痒感が出
現，瞬時に全身発赤，血圧低下を来した。抗ショック治療により母体循環動態は安定したが，まもなく胎児遷延一過性徐脈が出現し高度徐脈へ移行したため，圧出および軽症呼吸窮迫症候群と診断された。
吸引により男児を娩出した。新生児Apgar score1/6，
その後は母児ともに順調に経過した。

（南予医誌

2011；12：63−73.）

Key Words：アナフィラキシーショック，Ｂ群溶血性レンサ球菌（GBS），PIPC剤，ラテックスなどの医原性の物質によりは じ め に引き起こされるため，日常臨床において遭ア ナ フ ィ ラ キ シ ー は，1902年 にAlfred

遇する可能性はあるものの，その発症頻度

Richet とPaul Portierにより提唱された概はそう高くなく，救命のためには，的確で念であり，原因物質への曝露から短時間で迅速な診断と積極的な治療を要する疾患で発症する全身性の急性過敏反応である。重あるといえる。しかし，特殊な状態におい症例では気道閉塞や血圧低下，さらには心て，つまり妊娠期間中におけるアナフィラ

肺停止となり，時に死に至ることもある重キシーの発症は，母体に対して適切な治療

篤な疾患である。また，その原因物質としを行えた場合であっても，胎児にはより深て多くは抗生物質に代表される薬物や造影刻な問題を起こすことが多く，その対処法について苦慮することが多いのが現状であ

受稿日

平成23年３月１日

受理日

平成23年７月20日

る１)。

症

連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

産科婦人科

岩本

麻里

南予医誌

Vol.12

例

36歳，１妊１産（36週早産）
No. １ 2011

−63−

主

訴：妊娠33週前期破水，陣痛発来

血液生化学・尿検査所見：白血球増多及びCRP上昇を認めた。
（表１）

家族歴・既往歴：特記すべきことなし

臨床経過：２日前から自覚していた水様

アレルギ―：豆腐，大豆製品，ガチフロ，

性帯下は羊水と思われ，破水後48時間以クラビット
現病歴：平成20年５月１日より５日間上経過し，すでに陣痛が発来しているためを最終月経として妊娠が成立し，近医院に早産は防ぎようがない状態であった。内診て定期妊婦健診をうけていた。同年12月

室で子宮収縮抑制剤の投与を中止した。乳19日（妊娠33週１日）22時頃より水様性帯下を自覚していた。12月21日（妊娠33
週３日）21時頃より陣痛が発来し，22時

酸リンゲル液にて血管を確保したのち，分頃に性器出血が出現した。前医院を受診し未検査であったため，産科ガイドライン２)

た結果，切迫早産の診断にて子宮収縮抑制に従い（表２），GBS母子感染予防処置と剤であるリトドリン塩酸塩及び硫酸マグネしてピペラシリンナトリウム（PIPC）のシウムの併用点滴投与を開始され，持続点点滴投与を開始した。その直後，手指掻痒

滴投与下の同日23時30分当院に緊急母体感が出現したため，直ちに投与を中止した

搬送された。

が，瞬時に全身発赤，嘔吐，血圧低下を来娩室へ移動し，胎児心拍モニターを装着した。Ｂ群溶血性レンサ球菌（GBS）検査が入院時現症：身長156㎝，体重49㎏，体した。酸素投与，昇圧剤，ステロイド投与

温36.5 ℃，血圧115/78㎜Hg，脈拍92/分，

にて母体循環動態は安定した。まもなく胎呼吸障害なし。

児遷延一過性徐脈が出現したため，母体へ

内診所見：子宮口３㎝開大，児頭下降度の抗ショック治療を継続しながら帝王切開−１㎝，胎胞なく，少量の出血とともに混術を行う準備を開始したが，胎児心拍数は

濁のない中等量の羊水流出を認めた。

高度徐脈へと移行した。この時点での子宮腹部超音波検査：胎児推定体重1900ｇ

口開大は５㎝程度であったが，直後の過強（週数相当），胎盤および臍帯には異常を認

陣痛の出現に伴い子宮口は８㎝まで開大しめず。胎児心拍数は正常範囲，羊水量の減た。ここでクリステレル児圧出法および少を認めた。

吸引により2088ｇの男児を娩出した。新（表１） 入院時検査

血液・
生化学検査

尿検査

ＷＢＣ13800 ／μℓ ＲＢＣ469万／μℓ Ｈｂ15.0ｇ／㎗ Ｈｔ44.5% ＰＬＴ22万／ μℓ
血液型Ａ(＋) 不規則抗体（−） ＲＰＲ（−） ＴＰＬＡ（−） ＨＢｓ−Ａｇ（−） ＨＣＶ−Ａｂ（−）
ＡＰＴＴ22sec ＰＴ11.8sec ＰＴ（ＩＮＲ）0.88 ＢＳ157㎎／㎗ ＣＲＰ1.03㎎／㎗
ＴＢ0.4㎎／㎗ ＧＯＴ17ＩＵ／Ｌ ＧＰＴ９ＩＵ／Ｌ ＣｈＥ217ＩＵ／Ｌ ＬＤＨ206ＩＵ／Ｌ
ＡＬＰ425ＩＵ／Ｌ ＬＡＰ303ＩＵ／Ｌ γ−ＧＴＰ13ＩＵ／Ｌ ＴＰ6.3ｇ／㎗ ＡＬＢ3.1ｇ／㎗
Ｔ−cho247㎎／㎗ ＵＡ5.2㎎／㎗ ＢＵＮ９㎎／㎗ Ｃｒ0.5㎎／㎗ Ｎａ138mmol ／Ｌ
Ｋ3.3mmol ／Ｌ Ｃｌ106mmol ／Ｌ Ｃａ8.4㎎／㎗
尿蛋白（−） 尿糖（＋＋） 尿糖半定量250㎎／㎗
ゲン（−） アセトン（−） 尿比重 1.015
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−64−

尿潜血（＋＋） ウロビリノ

岩本、他：ペニシリンショックを来した前期破水例（表２） Ｂ群溶血性レンサ球菌（GBS)保菌診断とその取り扱い
１， 妊娠33週〜37週に腟周辺の培養検査を行う（Ｂ）
２， 以下の妊婦には経腟分娩中，ペニシリン系薬剤静注による母子感染予防を行う（Ｂ）
前児がGBS感染症（今回のスクリーニングが陰性であっても）GBS陽性妊婦（未破水未陣発の予定帝王切開中の予防は不必要）
３， スクリーニングを行っている施設にあって，未検査あるいは検査結果が判明していない妊婦は原則としてGBS陽性妊婦として取り扱う（Ｃ）
以下に示す，GBS感染のリスクがあれば予防的抗生物質の対象となる
１．妊娠37週未満の分娩
２．破水後18時間以上経過している場合
３．分娩中の38℃以上の母体発熱
ペニシリンアレルギーがある場合（アナフィラキシーリスク）
低リスク：セファゾリン
高リスク：クリンダマイシン，エリスロマイシン
文献２）より引用

生児に対して蘇生処置を開始し，心マッ小板活性化因子・ロイコトリエンなどのサージ・気管内挿管・アドレナリン投与後

化学伝達物質により呼吸困難あるいは血NICUに収容した。Apgar score1/6であっ圧低下を来す急激な全身反応をいう。一た。母体は癒着胎盤のため胎盤用手剥離を方，起因物質がＩｇＥ抗体を介さずに肥満行ったが，その間及びその後も呼吸および細胞・好塩基球を直接刺激してアナフィラ

循環動態は安定していた。産褥経過は特にキシーと同様の臨床像を呈するものも存

問題なく経過し，12月28日（産後６日目）

在し，それらをアナフィラキシー様反応に通常退院した（図１）。

（anaphylactoid reaction） と し て い た。 し新生児はNICU入院後，呼吸窮迫症候群

かし，臨床的には両者の判別は困難であっと診断され，サーファクタント投与及び人たため，アナフィラキシーの正確な定義に

工呼吸管理をうけたが，日齢１で抜管した。

ついて，2003年世界アレルギー機構はア

その後は３日間のクベース内酸素投与のみ

ナフィラキシーを A severe,life-threaten-

で特に問題なく経過した。出生直後の鼻ing generalized or systemic hypersensitivity

腔培養検査にてGBS陽性であったが，感染

reaction （allergic ／ nonallergic） と し，徴候は認めなかった。頭部MRI検査やABR

それには，免疫学的機序（IgE，IgG，im-

検 査 に も 異 常 な く， １ 月23日（ 日 齢30）mune complex complement） に よ る も の

2748ｇとなり退院した。

（allergic anaphylaxis）と，免疫学的機序で考ないもの（nonallergic anaphylaxis）とし，

察

anaphylactoid reactionという呼び名は好ま

アナフィラキシーは，狭義には免疫グロ

しくないものとした３)。さらに，2005年７

ブ リ ン（immunoglobulin：Ig） Ｅ を 介 し

月に米国アレルギー感染症研究所と食物ア

たⅠ型アレルギー反応であり，抗原曝露

レルギーアナフィラキシーネットワークに後の数秒〜 30分以内に起きる肥満細胞やよる第２回会議が開催され，そこで提案さ好塩基球から放出されたヒスタミン・血れ た 定 義 で は A serious allergic reaction

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011

−65−

（図１） 臨床経過（入院〜 8時間後）・母胎搬送、内診室にて内診とエコー検査
・分娩室へ移動、ウテメリン＆マグネゾール中止、ラクテック 500ml にて
23:20
血管確保
・リンデロン 12mg i.m., PIPC2g 点滴開始
23:40 ・皮膚掻痒感・皮膚紅潮・冷汗・嘔吐の出現 → 直ちに PIPC 投与を中止
・BP50/25 FHB60-110bpm
・左側臥位、殿部挙上、酸素吸入 61/ 分、急速輸血、エホチール、ボスミン、
23:45
ドパミン、ヒドロコルチゾン、抗ヒスタミン薬、メ
トクロプラミド投与

・母体 BP110/70 ㎜ Hg 以上維持、エコー下胎児心拍数 30 〜 40/ 分の徐脈
00:12 ・１〜２分間隔の陣痛あり、子宮口５㎝

・吸引＆クリステレル児圧出により児を晩出、臍帯血 PH6.81、気管内挿管、ボスミン、サーファクタント投与
00:28 ・2088g 男児（Ap1/6）

・BP120/72 ㎜ Hg、Sp０２ 97％
00:44 ・臍帯断裂、胎盤遺残→胎盤用手剥離

01:30

・BP90/46 ㎜ Hg、Sp０２ 97％、嗄声あるが呼吸困難なし
・バルーン留置・BP１２４/72 ㎜ Hg、P90/m、Sp０２ 99％、尿 800ml
04:30 ・ドパミン減量

・ドパミン中止
08:00 ・BP１07/46 ㎜ Hg、P67/m、Sp０２ 100％、尿 1700ml、胸部 X-P：異常なし

that is rapid in onset and may cause death

多い傾向がみられている８) ９)。
狭義のアナフィラキシーの原因物質は，（突然発症し，致死的となりうる重症のア
レルギー反応） とされている４)。

食物・ペニシリンをはじめとする抗生物質・

米国でのアナフィラキシーの発症頻度

筋弛緩薬・ハチ毒などの虫刺・ラテックス

は，大規模追跡調査結果によれば一人あたなどが挙げられる。一方，広義のアナフィ

り１％前後と推測され５) ６) ７)，年齢別では

ラキシーは，血液製剤や輸血による免疫複食物性は低年齢層に，非食物性は成人に多合体アレルギーや補体活性化の亢進，さらく，性別では15歳未満では男児に，成人に造影剤などによる肥満細胞の脱顆粒と化では特に35歳以上の，全体として女性に学伝達物質の遊走促進，非ステロイド性抗南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−66−

岩本、他：ペニシリンショックを来した前期破水例

炎症薬によるアラキドン酸代謝産物の増加傾向にある。

10)などが原因となる 。これらの原因物質のう薬物として高頻度にアナフィラキシーをち，食物・薬物・虫刺・ラテックスの４つが引き起こすことが知られているのは，βラ主要な原因物質とされ，欧米ではこれらのクタム系抗生物質・造影剤・静脈麻酔薬・原因別で発症頻度の検討が行われてきたが，

NSAIDsなどである（表３）。薬物により一定の傾向は認められなかった６) ７)11)12)13)。

誘発されるアナフィラキシーは，各国にお原因食物として多いのは，米国ではピー

いて正確な発症率の統計は整ってないもの，甲殻類，魚ナッツと木の実（34 〜 50％）の，臨床的に比較的高い頻度で起こり，時

５)11)

，

に致死的状況となる。2006年日本医薬品

日本では，2005年に行った即時型食物アレ

医療機器総合機構16)の調査では，アナフィ

ルギーの原因食物についての疫学調査におラキシーショック（９％）のうち原因薬物

いて，鶏卵（38.3％），乳製品（15.9％），小としては，造影剤では29 ％，抗生物質を麦（８％），甲殻類（6.2％）であった。小児含むものでは36 ％と報告され，この二つにおいては鶏卵が多く，成人においては甲の系統の薬物が原因として多いことがわか殻類が多い傾向がみられ，各原因食物の比る。なかでもペニシリンが最も重要な薬物率は欧米とは異なる傾向がみられた14)。

であり，そのアレルギー性薬物反応有病類，乳製品，鶏卵，大豆，小麦などとされ虫刺によるアナフィラキシーは，欧米に率は約2％と推定され，投与された患者のおいて人口の0.5 〜５％の割合で発症し，小うち0.01〜0.05％にアナフィラキシーが生児よりも成人で頻度が高い。年間死亡者はじ，米国では一般人口の0.7 〜 10％で発症

５)15)

。

することが報告されている５)。特に重篤なラテックスによるアナフィラキシーは，二状態であるアナフィラキシー死については，，多数の手術をうけ
分脊椎の患者（67％）

日本では全体として年間100名弱と報告さた患者（6.5％），
医療従事者（８〜 17％）で，れているが，2002年米国の報告では，βラ

人口あたりの発症率については１〜６％でクタム系抗生物質を原因とすると400〜800

40人〜 100人に及ぶと報告されている

5)あると報告されている が，近年やや増加

人，別の報告ではペニシリンを原因とする（表３） アナフィラキシーの原因薬剤
抗生物質
ペニシリン
セファロスポリン
テトラサイクリンクロラムフェニコール
サルファ剤
シプロフロキサシン
ニトロフラントイン
バンコマイシン塩酸塩

化学療法剤
アスパラギナーゼ
硫酸ビンクリスチン
シクロスポリン
メトトレキサート
フルオロウラシル

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011

−67−

その他
NSAIDsγ―グロブリン製剤
インスリン
へパリン
デキストラン製剤
硫酸プロタミン
局所麻酔薬
ステロイド
造影剤
文献５）より一部改変引用

（表４） アナフィラキシー診断の臨床基準
以下の３基準のうち１つが満たされればアナフィラキシーの可能性が高い
１． 皮膚，粘膜，または両者の症状・所見（例，全身的な蕁麻疹，掻痒または紅潮，口唇・舌・口蓋
垂の浮腫）を伴う急性（数分から数時間）に発症する疾病
同時に，少なくとも下記の一つがあること
ａ． 呼吸器症状・所見(例：呼吸困難，ラ音―気管支痙攣，喘息，最大呼気流速度の減少，低酸素症)
ｂ． 血圧低下，それに伴う終末臓器機能不全に伴う症状 [例：筋トーヌス低下（虚脱），失神，尿失禁]
２． 患者に対しアレルゲンの可能性のある物質に曝露された後，急激（数分から数時間）に発症する
２つ以上の下記の症状：
ａ． 皮膚−粘膜の所見（例：全身的な蕁麻疹，掻痒を伴う紅潮，口唇・舌・口蓋垂の浮腫）
ｂ． 呼吸器症状・所見（例：呼吸困難，ラ音―気管支痙攣，喘息，最大呼気流速度の減少，低酸素症)
ｃ． 血圧低下，またはそれに伴う症状[例：筋トーヌス低下（虚脱），失神，尿失禁］
ｄ． 持続的な消化器症状（痙攣的腹痛，嘔吐）
３． 患者に対し明らかな抗原物質の曝露後の血圧低下：
ａ． 乳児と小児：収縮期血圧（年齢相当の）の低下，または収縮期血圧の30％以上の低下＊
ｂ． 成人：収縮期血圧の90㎜Hg以下への低下，または個々の患者での通常血圧の30％以下の低下＊１か月から１歳の乳児では収縮期血圧70㎜Hg以下を，１歳から10歳では収縮期血圧70㎜Hg＋（２×年齢）以下を，11歳から17歳では収縮期血圧90㎜Hg以下を血圧の低下と定義する
Sampson HA，Muñoz-Furlong A，Bock SA，et al．
：Symposium on the definition and managementof anaphylaxis：summary report．J Allergy Clin Immunol 2005；115：584−91．より引用

死亡は400人と推測されている５)10)。これら

症頻度については，他に複数の欧米の国々の事実をふまえ，日本化学療法学会の提言から検討がなされ，いずれも10000人あたをうけて，厚生労働省は2004年９月に「抗り0.5 〜１人の発症頻度であった13)。さら菌薬使用に関するガイドライン」及び「抗に，致死症例に至っては重症アナフィラキ菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策

シーのうちの0.65 〜２％を占めるとも報17)

告されている11)。一方，麻酔中のアナフィのガイドライン」を作成している 。
アナフィラキシーの重症度は大きく４段

ラキシーについては，その65.1％が重症で階に分類される（表４）。グレード１は皮あったと報告されており，全体として麻酔

膚徴候，グレード２は観測できるが生命を中のアナフィラキシーについては，一般に脅かさない症状で，皮膚症状・血圧低下・おけるアナフィラキシーの症例に比し，重咳嗽などを含む。グレード３は生命を脅か症度が高い傾向にあることが示唆される。

す症状の出現で，心血管虚脱・徐脈・頻脈・また，麻酔中のアナフィラキシーを原因項

不整脈・重症の気管支攣縮などを呈した場

目別にみると，筋弛緩薬によるものの約合で，グレード４は循環不全・心停止・呼吸停止に至ったものを指す 。2004年英

80 ％が重症となり，抗生物質によるもの
では約60％が重症となった18)。さらに，麻国の検討７)では，グレード１を軽症，グレー

酔中のアナフィラキシーにおける致死率にド２を中等症，グレード３と４を重症とついては報告により様々であるが，日本に評価しており，中等症が45％と高頻度で，おける死亡率は4.76％と報告された19)。

11)

次に軽症29 ％，重症は９％であったと報

アナフィラキシーは予期せぬ原因告している。重症のアナフィラキシーの発物 質 への再 曝 露により再 発を繰り返 す

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−68−

岩本、他：ペニシリンショックを来した前期破水例

危 険 が あ る。2003年 に 再 発 性 に 関 す
13)染症の主体はS．agalactiaeによる生後７日

る 報 告 で は， も っ と も 再 発 回 数 が 多以内に発症する早発型と，７日以降に発症い原因物質はピーナッツによるものでする遅発型に分けられる。早発型はGBSがあ っ た。 再 発 頻 度 が 最 も 高 率 で あ っ感染した羊水を吸入あるいは吸引し，呼吸た 原 因 物 質 は， 小 麦 単 独 に よ る も の器や消化器の粘膜から血中に菌が侵入し，か小麦と運動によるものと報告されている。

肺炎や敗血症を起こし，髄膜炎を発症した

その他の再発のリスクファクターについて

場合には救命されても40％近くに水頭症やは，アトピー素因は再発のリスクファクター

脳性小児麻痺などの後遺症を残す。遅発型にはならず，女性が男性に比し再発をおこは垂直感染以外に水平感染も含まれ，敗血13)

しやすいことも報告されている 。

症と髄膜炎が主体となり予後がきわめて悪

一方，妊娠中のアナフィラキシーに関すい。したがって，母児感染予防を行う必要

る最初の報告は，1974年にSitarzらにより性が高い疾患といえる。実際，妊婦の腟分報告され，その原因物質は麻酔中の筋弛緩泌物培養でのGBS陽性率は10 〜 14 ％，母薬であった。その後もいくつかの報告があ

児感染率は約25％，その１％の児に肺炎・り，その原因物質として多いのはペニシリ

敗血症などが発症し，特に早期発症例でのン系抗生物質（約30％）で，次に麻酔薬，死亡率は高い。現在，産科ガイドラインで筋弛緩薬，ついでラテックスであった。他は，妊娠後期にスクリーニング検査を行い，には，ハチ刺され，抗ヘビ毒素，鉄剤，Ｈ

GBS陽性の場合にはペニシリン系抗生物質

２受容体拮抗薬，ラミナリア，オキシトシやマクロライド系抗生物質の予防的治療をンなどでも発症したことが報告され，妊娠行うことが推奨されている２)。

におけるホルモン環境の変化によりアナ

ここまでの情報を踏まえて，今回，われフィラキシーを発症しやすい状態となってわれが経験したこの症例における問題点

いる可能性も指摘されている。ここで，臨は，女性であること，抗生物質と食物にア

床経過として特記すべきことは，母体の予レルギー歴があること，妊娠中であるこ

後はほとんどの症例で良好であったにもかと，早産の可能性が極めて高い状態であかわらず，新生児予後では約40 ％の症例

ること，破水後48時間以上経過しているで胎児死亡や中枢神経系の不可逆的な障害こと，GBS検査が未施行であることであっをきたしており，中でもペニシリン系抗た。当院到着時にはすでに有効陣痛が起っ

生物質によるものの50 ％が不幸な転帰をている状態であったため，数時間以内に早１)とっていることがわかる （表５）。

産する予測のもとで，産科ガイドラインに

また，GBSは約10 〜 30 ％の妊婦の腟や沿ってGBS母児感染予防処置を行う必要が大便中から検出され，母児垂直感染症の原あった。ニューキノロン系抗生物質にアレ因となる。1935年に産褥熱患者から分離同

ルギーがあると認識した上で，ペニシリン

定され，ヒトの病原菌として初めて認知さ系抗生物質との間で類似した化学的構造をれ，現在は新生児髄膜炎の主たる起因菌で持ってはいないため交差反応がおこる可能ある。母体のGBS感染で早産や前期破水が性は低いと判断し，分娩室で医師及び助産増加するとの報告もみられている。GBS感師の監視下にPIPCの点滴投与を開始した。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−69−

suxamethonium 41w at CS

Offending agent Gestational
age at onset
Therapeutic management

Maternal outcome

Neonatal outcome

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011

−70−

Sheikh（2007） penicillin

during labor epinephrine

dyspnea,malaise,severe hypotens

文献１）より一部改変引用

deivered by CS, neonatal death

noradrenaline, hydrocortisone fluids,pr hypotension,prompt resolution,delivery by CS in 45 min,good outcome
omethazine,ephedrine,lasix
good outcome
exterrnalcardiacmassage,mechanicalve
cardiacarrest＜3
min,delivery by CS in 10 min,good outcome
propanidid
Term at CS ntilation,epinephrine,hydrocortisone
good outcome
unconscious for 2h, hypoten sion for vaginal delivery 5weeks
bee sting
30 whydrocortisone＞4h,good outcome
later,multicystic encephalomalacia
decreased
fetal movement,vaginal
epinephrine,methylprednisolone,iso hypotension for＞3h,
Entman&snakebitedeliver y 6 weeks later,depressed
28 w
proterenoli.v.&i.v.d,diphenhydramine good outcome
Moise（1984） antivenin
neonate,intracranial hemorrhage
3
6
−
3
7
w
diphenhydramine,methylprednisolone,i
hypotensionfor＞
1h,initial
sube
fetal bradycardia,vaginal deliver y
Gallagher
ampicillin
during labor v.epinephrine postpartum
ndcardial ischemia, good outcome
within 10 min, normal outcome（1988）
fetal hear t rate 100/m,delivered by40
w during glucocorticoids,calcium,antihistaminics hypotension,prompt resolution
Heim et al.
ampicillin
good outcome
labor
CS;time unclear,neurologic damage（1991）
transient fetal bradycardia,vaginal
Powell&Mayco ranitidin
atterm
promethazine,hydrocortisone
wheezing,facial&
periorbital
edema
delivery 4hrs later,normal Aps
ck（1993）
hypotension＞10minw incision hydrocortisone,adrenaline
fetal heart rate 100/m, delivered by
Edmondson
suxamethonium 36
of abscessgood outcome
CS;time unclear,neurologic damage（1994）
hypotension＞30min,pre−DIC,
36 w during ephedrine methylprednisolone
fetal bradycardia,deivered by CS in 30
Konno&Nagase cefazolin
laborgood outcome
min, normal outcome（1995）
severe cardiovascular collapse. vaginal deliver y 10 weeks later,
Luciano et aliron
27w
drugs used unclear
resuscitation over 5days
multicystic encephalomalacia（1997）
Shock,prompt resolution,good deliver y by CS 2days later, nprmal
Chlorhexidine &Porter et al.
39＋w
i.v.adrenaline
outcomeoutcomelatex（1998）
recurrent hypotension, DIC,anuri fetal bradycardia,deivered by CS;time
35
w during ephedrine
Dunn et al
penicillina,pneumonia,wound dehiscene
unclear,initial support,good o.clabor（1999）
Cole & Bruck
21w
elective
Antihistaminics,corticosteroids,β−respiratory
distress,
aspiration,con
N/Alaminaria（2000）
abortion
agonist nebulizer
vulsions,ventilatory support, good
Chanda et al.
8−20w elect. diphenhydramine,prednisone,β− Angioedema,respirator y distress, N/Alaminaria（2000）
abortion
agonist nebulizer,epinephrine sc
good outcome
Eckhout &32
w
duringdiphenhydramine,hydrocor
tisone,hy p o t e n s i o n , r e s p i r a t o r y fetal bradycardia, vaginal deliver y
Ayad（2001） latex
pre. labor
ephedrine
distress,good outcome
weeks later,normal outcome
40
w during diphenhydramine,methylprednisolone persistent hypotension, resolution persistent fetal bradycardia delivered
Gei et al.
ampicillinlaborfamotidine,epinephrine infusion
with infusion
by CS;time unclear,neurologicdamage（2003）
fetal heart rate 100/m, delivered by37
w during Antihistaminics,steroids,etilefrine severe hypotension
Berardi et al.
ampicillinlaborboluses
CS;time unclear,neurologic damage（2004）
Jao et al.
cefazolinat term
epinephrine,glucocorticiods
hypotension,good outcome
deivered by prompt CS,normal o.c.
（2006）
hypotension,cutaneous signs,（card
Antihistaminics, steroids,
Draisci et al.
latex（4）iovascular collapse-1 patient）all deivered by CS, ? normal outcome?term at CS （epinephrine&ventilation−1）（2007）
good out come

Sitarz（1974）
Baraka&Sfeir（1980）
Erasmus et al（1982）

Author（s）（表５） Summary of case reports involving anaphylaxis during pregnancy

岩本、他：ペニシリンショックを来した前期破水例

薬剤が血管に流入するやいなや数秒で皮膚症状が出現した。その時点でアナフィラキ
シーと診断し，薬剤中止，酸素投与，急速ことであった。

お わ り に輸液，ステロイド投与を行ったが冷汗・嘔アナフィラキシーの発症を確実に予知で吐，血圧低下を来し，
重症アナフィラキシー

きる方法はないため，事前に既往歴や薬物へ移行したため，昇圧剤を投与し，ICU当過敏反応などについての十分な問診を行う

直麻酔医および救急外来当直看護師，待機事が重要で，起こりうる危険についても前産科医に応援を依頼し人員を確保した。母

もって本人と家族に話しておく必要もある

体への抗ショック治療の間の胎児心拍数はだろう。薬物などによる過敏反応について

正常範囲内であったことは救いであったは日常診療上注意することは当然であるが，この時点で家族に対しての病状の説明

が，特にアレルギー体質を疑う症例に対すを行い，今後胎児状態が悪化する可能性がる薬物投与に際しては，ショック発生を念高いこと，帝王切開などにより急速遂娩の頭に置きながら，薬剤や材料の使用開始か必要性もあることなどについても説明を加ら終了まで必ず傍にいて見守ることが必要えていた。ショック発症後約20分後に母である。日常から，救急処置のとれる準備

体血圧はなんとか安定したところで一過性を含め院内対応マニュアルなどを作成し，胎児徐脈が見られ始め，その後数分で胎児迅速で適切な対処法を熟知しておきたいと徐脈となった。帝王切開までの搬入時間をころである。

待つ余裕はないと思われたときに，経産婦であったことが功を奏して子宮口が８㎝と参 考 文 献開大したため，経腟的に胎児を早期に娩出

１） Chaudhuri K, Gonzales J, Jesurun CA,

することができた。臍帯血ガスはアシドー

et al．：Anaphylactic shock in preg-

シスを呈していたが神経学的後遺症もな

nancy：a case study and review of theく，現在のところ新生児予後は良好である

Literature. Int J Obstet Anesth 2008；のは，前述した深刻な症例に比べると幸い

17：350−7．

なことである。母体はその後も二次性アナ

２） 社団法人日本産科婦人科学会，社団

フィラキシーを発症することなく経過し，法人

無事に通常退院できた。結果として，重症診療ガイドライン―産科編2008

アナフィラキシーを発症したものの母児と３） Johansson SG, Bieber T, Dahl R, et

もに救命できた最大の要因は，発症時に看al．：Revised nomenclature for allergy

護師が傍にいたことと勤務交代の時間帯でfor global use:Report of the Nomen-の出来事であったために通常夜勤の倍の人

clature Review Committee of the

員を確保できたことであろう。
それにより，

World Allergy Organization，October

迅速な対応を行いながら，家族への説明もほぼ同時に行うことができた。しかし，詳2003．J Allergy Clin Immunol 2004；
113：832−６．

細なアレルギー歴の聴取やアレルギーに関

４） Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Cam-

する検査を施行できなかったことは残念な

bell RL, et al．：Second symposium

南予医誌Vol.12

No. １ 2011−71−

日本産婦人科医会：産婦人科

on the definition and management of11） Moneret-Vautrin DA，Morisset M，anaphylaxis：summary report−Sec-

Flabbee J，et al．：Epidemiology of

ond National Institute of Allergy andlife-threatening and lethal anaphylax-

Infectious Disease/Food Allergy andis：a review．Allergy 2005；60：443

Anaphylaxis Network symposium. J−51．

Allergy Clin Immunol 2006 ； 117 ：12） Dibs S，Baker M．：Anaphylaxis in391−７．

children：a ５-year experience．
Pediatrics 1997；99：ｅ７．

５） Neugut AI，Ghatak AT，Miller RL．
：
Anaphylaxis in the United States：an13） Mullins RJ：Anaphylaxis：risk fac-

investigation into its epidemiology．

tors for recurrence. Clin Exp Allergy

Arch Intern Med：2001；161：15−

2003；33：1033−40．

21.

14） 海老沢元宏．：食物アレルギーの総

６） Yocum MW，Butterfield JH，Klein

論．厚生労働省研究班による食物ア

JS，et al．：Epidemiology of anaphy-

レルギーの手引き 2005：２

laxis in Olmsted County：A popula-

15） Valentine MD：Anaphylaxis andtion-based study．J Allergy Clin Im-

stinging insect hypersensitivity．

munol：1999；104：452−６．

JAMA 1992；268：2830−３．

７） Peng MM，jick HA．：Population-16）医薬品医療機器総合機構．

based study of the incidence，case，(オ ン ラ イ ン) http://www.info.pmda.

and severity of anaphylaxis in thego.jp.

United Kingdom．Arch Intern Med17） 厚 生 労 働 省： 重 篤 副 作 用 疾 患 別 対

2004；164：317−９．
８） 宇賀神つかさ，渡邊

応 マ ニ ュ ア ル： ア ナ フ ィ ラ キ シ ー憲，西岡

2008年 ３ 月．http://www.info.pmda.

清．
：

go.jp/juutoku/juutoku＿index.html.

アナフィラキシーの原因検索．皮膚病診療2003；25：139−44．

18） Mer tes PM，Laxenaire MC，Alla

９） Poulos LM，Waters AM，Correl PK，F，et al．：Anaphylactic and ana-

et al．：Trends in hospitalizations forphylactoid reaction occurring during

anaphylaxis，angioedema，and ur-anesthesia in France in1999−2000．

ticaria in Austraria，1993−1994 to

Anesthesiology 2003 ； 99 ： 536 −2004−2005．J Allergy Clin Immunol
2007；120：878−84．

45．
19） 光畑裕正，長谷川淳一，松元 茂ほ10） Kemp SF，Lockey RF．：Anaphy-

か．
：周手術期における薬物による

laxis：A review of causes and mecha-

即時型過敏反応の疫学および臨床

nisms．J Allergy Clin Immunol 2002；

像．麻酔指導病院へのアンケート調

110：341−８．

査．麻酔 1992；41：1825−31．

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−72−

岩本、他：ペニシリンショックを来した前期破水例

A case of premature rupture of membranes at
33 weeks of gestation, with anaphylactic shock
due to penicillin
Mari IWAMOTO, Seidai YAMAUCHI, and Norifumi NAKAHASHI
Department of Obstetrics and Gynecology
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Anaphylactic shock is a state of respiratory distress or circulatory failure because of asevere allergic reaction that can occur suddenly and be fatal. A 36-year-old woman had
an allergy to soy food and new quinolone antibiotics. She was taken from a local doctor
to our hospital because of the onset of labor pain after premature rupture of membranes
at 33 weeks of gestation. Intravenous piperacillin was initiated for the prevention ofgroup B streptococcus infection. Immediately thereafter, an itching sensation appearedin the fingers, which was followed by an instantaneous systemic flare and a fall in bloodpressure. Although anti-shock therapy stabilized maternal hemodynamics, fetal prolonged
deceleration appeared soon thereafter, and profound bradycardia developed. A baby
boy was delivered by fetus expression and vacuum extraction. He was diagnosed withnewborn Aps1/6 and mild respiratory distress syndrome. Both the mother and child madesatisfactory progress.
（Nan-yo Med J 2011；12：63-73.）

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−73−

イマチニブ不耐容のためニロチニブ導入を行った
慢性骨髄性白血病の１例
池田祐

市立宇和島病院

要

一，堀

川

慶

一，寺

岡

裕

貴，金

子

政

彦

内科

旨

症例は67歳女性。慢性骨髄性白血病（CML）と診断され，チロシンキナーゼ阻害薬であるイマチニブを投与した。投与開始後６か月で部分的細胞遺伝学的効果を達成した。投与開始後８か月で分子遺伝学的効果を達成した。しかし投与15か月目にGrade３（NCI-CTCAE）の体液貯留を認めた。イマチニブ不耐容と判断し，第２世代チロシンキナーゼ阻害薬のニロチニブを導入した。投与後肝機能障害を認め休薬を要したが，再開可能であり，CMLに対しても分子遺伝学的効果を維持できている。現在，本症例のようなイマチニブ不耐容例，また治療抵抗例にニロチニブの有用性が期待されており，その使用経験を若干の考察を加え報告した。

（南予医誌

2011；12：74−80.）

Key Words：慢性骨髄性白血病，チロシンキナーゼ阻害薬，イマチニブ不耐容，ニロチニブ

耐容例も存在している。現在そのような症

は じ め に例に対し，第２世代チロシンキナーゼ阻害

慢性骨髄性白血病（CML：chronic my-薬であるニロチニブ塩酸塩水和物（以下，

eloid leukemia）は分子標的治療薬である

ニロチニブ）が承認され，その有用性が期

チロシンキナーゼ阻害薬，イマチニブメシ

待されている。今回イマチニブ不耐容のた

ル酸塩（以下，イマチニブ）の登場で，劇めニロチニブ導入を行ったCMLの１例を的な予後の改善を認めるようになった。し経験したため報告する。

かし一方でイマチニブ抵抗例，あるいは不

症

例

受稿日

平成23年３月４日症

例：67歳 女性

受理日

平成23年６月28日

主訴：下腿浮腫職業：主婦

連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

内科

池田

祐一

南予医誌

Vol.12

既往歴，家族歴：特記すべきことなし
No. １ 2011−74−

池田、他：ニロチニブを導入したCML例

現病歴：2008年４月頃より下腿浮腫出経過１（初診時からニロチニブ導入前まで）現するも放置していた。５月頃より食欲不経過を（図１）に示す。またCMLにお振出現し，６月に前医受診したところ白血

け る 治 療 判 定 基 準 １)を（ 表 ２） に 示 す。

球，血小板の増加を指摘され当院紹介受診2008年６月よりイマチニブ400㎎の投与を

となった。

開始した。

入院時現症：身長：155㎝，体重：64㎏，

投与開始１か月目，Grade ３（NCI-CT-

血圧：129/72㎜Hg，脈拍：89/分 整，呼CAE：National Cancer Institute, Common

吸数：10/分，頭部・眼部・耳鼻咽喉領域・Terminology Criteria for Adverse Event）

胸部・皮膚・背部および神経学的所見に異の血小板減少を認めイマチニブ投与を中止

常なし ，腹部：平坦，軟で圧痛なし，腹した。投与開始２か月目，イマチニブ400

膜刺激症状なし，
脾臓を（右縁は正中線上，㎎で再開するもGrade ３の皮膚障害が出下縁は臍高に）触知する，下腿浮腫あり，現したため休薬した。投与開始３か月目，小指頭大の腋窩リンパ節を触知する。

イマチニブを100㎎に減量し，プレドニゾ

入院時検査成績：（表１）に示す。白血

ロン30㎎を併用して投与を再開した。そ球は増加しており，骨髄芽球から成熟好中の後血液学的完全寛解（CＨＲ：complete

球まで各成熟段階の細胞の出現を認めた。

hematologic response）を達成した。しかまた好塩基球の増加を認め，血小板増加をし投与開始５か月頃より体重増加，体液貯伴っていた。

留の出現を認め，利尿薬の併用を開始した。

骨髄穿刺でBCR-ABL融合遺伝子をFISH

投与開始後６か月目に部分的細胞遺伝学的効果（PCyR：partial cytogenetic response）

法で確認し，CML慢性期と診断した。

（表１） 検査所見
血 算
RBC
Hb
Ht
WBC
Mbl
Pro
Myelo
Meta
Stab
Seg
Ly
Mo
Eo
Ba
Ebl
PLT

4

339×10 /μℓ
12.9g/㎗
36.2%
99100/μℓ
4%
1%
16%
5%
24%
19%
5%
1%
3%
11%
14%
89.7×104/μℓ

生化学
TP
Alb
T.B
AST（GOT）
ALT（GPT）
LDH
ALP
BUN
Cr
Na
K
Cl
Ca
CRP

南予医誌

骨髄穿刺
・有核細胞数 18.6×104/μℓ
骨髄芽球3.8%
前骨髄球7.2%
・FISH（bcr/abl融合シグナル）93%

7.7g/㎗
4.2g/㎗
0.5㎎/㎗
19IU/ℓ
14IU/ℓ721IU/ℓ
181IU/ℓ ・染色体分析（G-banding法）
10mg/㎗
46,XX,t（11;22）（q13;q11.2）
0.5mg/㎗
141mEq/ℓ
4.4mEq/ℓ
106mEq/ℓ
9.1ml/㎗
0.49mg/㎗

Vol.12

No. １ 2011−75−

（図１） 経過１（nilotinib導入前）

ŝŵĂƚŝŶŝď ϰϬϬŵŐϰϬϬŵŐƉƌĞĚŶŝƐŽůŽŶĞ

ϭϬϬŵŐ ϯϬϬŵŐ

ϰϬϬŵŐ

ϯϬŵŐ

ϱŵŐ

ĨƵƌŽƐĞŵŝĚĞ

ϮϬŵŐ

ϭϬϬ

WǇZ

ϴϬ
ϲϬ

DDZ

ϰϬ

,Z

ϮϬ
Ϭ
⚻ㆊ᦬ᢙ䇭

૕ᶧ⾂⇐

ϴϮ䌫䌧

ϲϰ䌫䌧

⊹⤏㓚ኂ
ⴊዊ᧼ᷫዋ

ŵƉͲD>ᴺ䋨ĐŽƉǇͬĂƐƐĂǇϬ͘ϱ㱘ŐZEͿ͗dDͬ,Wᴺ䉕↪䈇Ϭ͘ϱ㱘Ő
䈱ZE䈅䈢䉍䈱ŵĂũŽƌZͲ>䉨䊜䊤ŵZE䉮䊏䊷ᢙ䈱ቯ㊂䉕ⴕ う（表２） ＣＭＬにおける治療効果判定

文献１）より抜粋

血液学的効果 HR: hematologic response
血液学的完全寛解(CHR:complete hematologic response)
以下のすべての項目を該当した場合
・血小板数＜450×109 ／ L
・白血球数＜10×109 ／ L・白血球分画に幼弱顆粒球が見られず，かつ抗塩基球比率＜5％以下
・触知可能な脾腫なし

細胞遺伝学的効果

CyR: cytogenetic response

Major（MCyR）
Complete（CCyR）
Partial（PCyR）
Minor
Minimal
効果なし

Ph+ ０%
Ph+ １−35%
Ph+36−65%
Ph+66−95%
Ph+＞95%

注）CyRは 骨 髄 液 を 用 い た 染 色 体 分 析を少なくとも20細胞について行い
Ph+陽 性 細 胞 の 割 合 を 示 す。 実 際はfluorescence in situ hybridization（FISH）法を用いることが多い

分子遺伝学的効果 MR：molecular response
PCR陰性：bcr−abl遺伝子レベルが定量不能かつ定性不能
MMR（MMR：major :molecular response）：0.1%以下
注）real time quantitative polymerase chain reaction(RT-PCR)を用いるが，本邦で保険適応となっているamp-CMLで代用した

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−76−

池田、他：ニロチニブを導入したCML例を達成した。投与開始後８か月目に分子

経過２（ニロチニブ導入後）

遺伝学的効果（MMR：majormolecular re-

経過を（図２）に示す。ニロチニブ800

sponse）を達成した。なおMMRはRQ-PCR㎎にて投与開始した。イマチニブ投与時併（Real−time quantitative polymerase chain

用を行っていたプレドニゾロンは速やかに

reaction）法を用いてBCR-ABL融合遺伝子

漸減，中止した。治療開始49日目に肝機の定量を行い評価するが，本邦では保険

能異常の出現を認めた。一旦休薬を行い，適応でないため，本症例はAmp-CML検査

肝機能異常の改善を確認後，ウルソデオキを用いて判定した。Amp-CML検査はTMA

シコール酸の併用を行いながらニロチニブ（transcription mediated ampliﬁcation）法にHPA（hybridization protection assay）法に400㎎より再開した。その後肝機能異常の出現なく800㎎に増量できた。投与開始後12か月の時点で，CHR，CyR，MMRの維より検出し，BCR-ABL mRNAのコピー数持をできており，
コントロール良好である。

より核酸増幅を行い，増幅されたRNAをの定量を行う方法である。
しかし体重増加，

考

体液貯留は徐々に増悪しGrade ３と考え，

察

CMLは数年の慢性期とその後数か月のイマチニブ不耐容と判断した。

移行期，急性転化期を経て，致命的な経過（図２） 経過２（nilotinib導入後）

ŶŝůŽƚŝŶŝď

ϴϬϬŵŐ

ϴϬϬŵŐ

ϰϬϬŵŐ

W^>
ϲϬϬŵŐ

hƌƐŽĚĞŽǆǇĐŚŽůŝĐ
ĂĐŝĚ

ϴϱ<Ő

ᛩਈ㐿ᆎϰϵᣣ⋡
ϴϬ<Ő

ϳϱ<Ő

ϳϬ<Ő

ϲϱ<Ő
⚻ㆊ᦬ᢙ䇭

D&/^,
ŵƉͲD>ŽƉǇͬ^z

Ϭй
ϱх

Ϭй
ϭϯ

南予医誌

Ϭй
ϱх

Vol.12ϵNo. １ 2011

−77−

ϱх

をたどる造血器悪性腫瘍で，ほぼ全例に９も満たしたものと定義される。

番，22番染色体の相互転座によるフィラ

不耐容例とはイマチニブ投与により適切

デルフィア（Ph：Philadelphia）染色体をな支持療法を行ってもGrade ３または４の有確認することができる。この転座により害事象のため減量あるいは中断した例，あるBCR-ABLキメラ遺伝子が形成され，BCR-

いはGrade ２の有害事象のため減量，中止をABLキメラ蛋白が産生される。産生された

行っても当該事象が１か月以上持続するか３

BCR-ABLキメラ蛋白のチロシンキナーゼ

回を超えて再発した例と定義される。
本症例も不耐容例であるが，これらの場の異常な活性がCMLの発症原因である。
しかし2001年に承認を受けたイマチニ

合治療選択肢が限られており臨床的に有用

ブの登場でCMLは長期生存を期待できるな新たな薬剤の開発が望まれていた。そのようになった。同年，新規に診断された一つが第２世代チロシンキナーゼ阻害薬でCML症例において，イマチニブ単独療法とあるニロチニブであり，
イマチニブ抵抗例，

インターフェロンα＋代謝拮抗薬であるシ

不耐容例に対して有効な選択肢として用い

タラビンの併用療法の比較試験の結果，イることができるようになった。

ンターフェロンα＋シタラビン投与群ではイ マ チ ニ ブ 耐 性 の 機 序 と し て はBCR-

CCyR達 成 率 は8.5%に 過 ぎ な い のに 対 し，ABL遺 伝 子 の 点 突 然 変 異，BCR-ABL蛋 白２)イマチニブ投与群は74 ％であった 。その過剰発現，付加的染色体異常などの２次して本症例のように治療開始後12か月の的変化，多剤耐性遺伝子の発現によるイマ時点でPCyRを達成できた場合は，治療開チニブの細胞内濃度の低下，イマチニブの始後５年の時点での無増悪生存期間が約

細胞内取り込みに関与する有機カチオン

90％と予測されている３)。現在イマチニブ

トランスポーターであるhOCT1（human

はCMLの第一選択の治療薬となっている

organic cation transporter １）の発現低下が，同時にイマチニブ抵抗例や副作用によなどが考えられている。

り治療継続困難な不耐容例などが問題であった。

ニロチニブはイマチニブと比べ，立体構
造的にもBCR-ABLキメラ蛋白のチロシン

イマチニブ抵抗例とはイマチニブ投与

キナーゼに対し高い阻害活性と選択性を認中にもかかわらず病勢の悪化を認めた場

め，イマチニブ抵抗例に対しても有効性を合（増量投与は必要ない），あるいはイマ保つとされている。またニロチニブの細胞

チニブを600㎎／日以上の増量投与を３か内取り込みにはhOCT1は関与していない

月以上行っているうち１．CHRの未達成ことも知られており，hOCT1の発現低下

あるいは消失，２．治療６か月以上施行によるイマチニブ抵抗例にはニロチニブはした後に最少細胞遺伝学的効果（MCyR：有効である可能性が考えられている４)。

minimal cytogenetic response）に未達成あまた本症例のようなイマチニブ不耐容例

るいは消失が別の機会に２回以上認められの場合，ニロチニブ投与による交差不耐容た場合，３．細胞遺伝学的再発（Ph染色が危惧されたが，国内外第Ⅱ相試験での解体陽性細胞の30 ％以上の増加）を別の機

析結果でイマチニブ不耐容の原因となった会に２回認めた場合，のうちどれか一つで有害事象によりニロチニブの投与を中止し

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−78−

池田、他：ニロチニブを導入したCML例

た患者は極めて少数であり，交差不耐容の発現率は低いと考えられている５)。本症例

参 考 文 献でもイマチニブによる体液貯留は投与中止

１） Rosti G, Trabacchi E, Bassi S, et al.：後も速やかに改善し，ニロチニブ投与後もRisk and early cytogenetic response

発現していない。

to imatinib and interferon in chronic
myeloid leukemia．Haematologica

しかしニロチニブにも副作用の発現が知

2003；88：256−259．

られている。本症例でもGrade ３の肝機能障害の出現を認め，休薬を行った。本症例

２） O Brien SG, Guilhot F, Larson RA, etのように海外臨床試験では肝胆道系障害はal.：Imatinib compared with interfer-

約6.9 ％（Grade ３または４は2.2 ％）と報

on and low-dose cytarabine for newly

告されており，比較的頻度の高い副作用のdiagnosed shronic−phase chronic

１つである。一般的には減量し，ウルソデ

myeloid leukemia．N Engl J Med

オキシコール酸あるいはステロイドを併用

2003；348：994−1004．

６)

し慎重に再開することが勧められており ，

３） Baccarani M, et al.：ASH abstr．
#2138

本症例でも休薬後は肝機能障害の再燃なく
経過は良好である。

４） 田中淳司:慢性骨髄性白血病の治療反またCMLに対する効果については，投応 性 とorganic cation transporter １．

与開始後CCyR，MMRを維持できており，

血 液 フ ロ ン テ ィ ア 2010；20：45−

イマチニブ不耐容例に優れた臨床効果を期

51．

待でき，２nd lineの治療法として有用な選

５） Cortes J：Nilotinib is associated withminimal cross intolerance to imatinib

択肢になりうると考えられた。

結in patient with imatinib-intolerant Phil-語

adelphia-positive（Ph+）chronic my-

イマチニブ不耐容CMLの患者に対しニ

elogenous leukemia（CML）in either

ロチニブ導入を行った。ニロチニブは治療

chronic phase（CP）or accelerated

初期に比較的有害事象をみとめるものの，：
phase（AP）．Blood 2007；110（11）

適正な対処で治療継続が期待でき，またイ

abstract 1040．

マチニブとの交差不耐容もほとんど認めな

６） タシグナカプセル200mg適正使用ガい。本症例のようにイマチニブ不耐容の患

イド：ノバルティス ファーマ者に対しニロチニブは優れた臨床効果が期待できると考えられた。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−79−

A case of nilotinib administration in a patientwith imatinib-intolerant chronic myeloid
leukemia
Yuichi IKEDA, Keiichi HORIKAWA, Hiroki TERAOKA, Masahiko KANEKO
Department of Internal Medicine
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
A 67-year-old woman was diagnosed with chronic myeloid leukemia (CML) and treatedwith imatinib. She achieved a partial cytogenetic response after 6 months and a molecularresponse after 8 months. However, the imatinib-related side effect of increased body fluid(+20 kg; National Cancer Institute Common Toxicity Criteria grade 3) emerged after 15months. At that time, the patient was considered to have imatinib intolerance and wasadministered nilotinib. After administration, liver dysfunction developed and nilotinib waswithdrawn. However, resumption of nilotinib therapy was possible. Nilotinib is an effective
drug for patients with imatinib-intolerant CML.
（Nan-yo Med J 2011；12：74-80.）

南予医誌Vol.12

No. １ 2011−80−

CDDP+CPT-11療法が有効であった
胆嚢原発小細胞癌の一例
清
村

家
上

裕
英

市立宇和島病院

要

貴，竹
広，岡

下
本

英
傳

次，壷
男

内

栄

治，

消化器内科

旨

症例は76歳男性。多発肝転移を伴った胆嚢癌 (StageIVb)病変に対し，gemcitabineによる加療を行うも，３クール終了時点でのCT検査ではPD（progressive disease）であった。肝転移巣からの生検で，small cell carcinomaの組織診断であった。肺小細胞癌のRejimenで用いられるCDDP+CPT-11の化学療法を行ったところ，３ヵ月後のCT検査にて原病巣及び多発肝転移は，著明に縮小した。自験例は，胆嚢原発小細胞癌に対するCDDP+CPT-11による化学療法治療の有効性を示唆する１例と考えられた。

（南予医誌

2011；12：81−86.）

Key Words：胆嚢小細胞癌，CDDP+CPT-11を用いた併用化学療法により，原発巣と転は じ め に移巣の著明な縮小を認め，長期生存を得ら

胆嚢癌の病理組織型はその大多数が腺癌由来であり，小細胞癌由来の胆嚢癌は極めてまれである。その頻度としては胆嚢癌

れた一例を経験したので報告する。

症

例

全体の１％に満たないとの報告例もあり１）症

例：76歳男性。

発生頻度が低いことに加えて，予後のきわ

主訴：心窩部不快感

めて厳しい胆嚢悪性腫瘍といわれている２）。

既往歴：15年前胃癌手術

今回われわれは肝転移の生検結果より胆嚢

家族歴：特記事項なし

原発小細胞癌と診断した症例に対し，肺小現病歴：2006年５月上旬より心窩部不細胞癌に有効とされているCDDPとCPT-11

快感が続くため５月10日近医受診。腹部CT検査行ったところ胆嚢内に25ミリ大の受稿日

平成23年３月11日

腫瘤性病変が，また肝内には最大径６㎝を受理日

平成23年６月17日

はじめとする多数の腫瘤性病変が認められ連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

内科

清家

たため，精査加療目的にて５月20日当院

裕貴

南予医誌

Vol.12

紹介となった。
No. １ 2011−81−

入院時身体所見：身長167㎝，体重55.4㎏，

腹部造影超音波検査（2007．７．
６）：ソ

体温36.3度，貧血，黄疸なし，胸部異常所

ナゾイドを用いた造影超音波検査にて，胆見なし，腹部所見は平坦，軟，圧痛認めず

嚢内隆起性病変は早期濃染像を呈した。ま腫瘤触知しない，神経学的異常所見なし。

た，肝内に認められる腫瘤性病変はいずれ

血 液 生 化 学 検 査 所 見（ 表１）：GOT55，
GPT45と軽度の肝機能障害が認められる。

も早期濃染なく後期に低エコー領域として描出された（図１）。

腫瘍マーカーはCEA1.4ng/㎖と正常，CA19-

治 療 経 過： 多 発 肝 転 移 を 伴 う 胆 嚢 癌

９ は78.9Ｕ/㎖ と 軽 度 上 昇， な おNSEは（StageIVb）の診断のもと，７月９日より309.3ng/㎖（正常値12.0以下）と異常高値でGEM1000㎎/body（60㎎/㎡ ） に よ る ３あった。

投１休治療を開始した。３クール終了後（表１） 入院時血液検査成績

Peripheral blood
4700 ／㎖
WBC
Neutro
61%
Eo
２%
Baso
１%
29%
Lymph
9%
Mono
RBC
3.65x106 ／㎖
12.0g ／㎗
Hb
Ht
35.4%
18.4x104 ／㎖
Plt
96%
PT

Blood chemistryT-Bill0.6㎎ ／ ㎗
D-Bill0.3㎎ ／ ㎗
AST
55IU ／ ℓ
ALT
45IU ／ ℓ
ChE
262IU ／ ℓ
LDH
283IU ／ ℓ
ALP
521IU ／ ℓ
LAP
98IU ／ ℓγ-GTP
242IU ／ ℓ
BUN
19㎎ ／ ㎗Cr
1.1㎎ ／ ㎗
156㎎ ／ ㎗
T-ChoTG
60㎎ ／ ㎗
7.0ｇ ／ ㎗
TP
ALB
3.9ｇ ／ ㎗

139mmol ／ ℓ
4.8mmol ／ ℓ
104mmol ／ ℓ
9.2㎎ ／ ㎗
8.2㎎ ／ ㎗
108IU ／ ℓ
0.25㎎ ／ ㎗

Na
K
Cl
Ca
UA
AmylaseCRP

Tumor marker
CEA
1 . 4 ng ／CA19-978.9U ／
NSE
309 . 3 ng ／Pro-GRP
11.5pg ／Virus
HBs-Ag（−）
HCV-Ab（−）（図１） 入院時造影超音波

早

期

相

後
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011

−82−

期

相

㎖
㎖
㎗
㎗

清家、他：胆嚢小細胞癌に対するCDDP＋CPT-11療法（図２） GEM3クール終了後の腹部CT（図３） 採取された転移性肝癌の組織像に撮影した９月３日の腹部CT検査では肝carcinomaに矛盾しない生検結果であった内の転移性病変は無数の低吸収域として（図３）。小細胞癌の腫瘍マーカーである

認められており（図２），PDの結果であっ

NSEが309. ３ng/㎗と異常高値であったこ

た。転移性肝腫瘍と思われる組織より肝生ともあり，小細胞癌に対して感受性の高い検を行ったところ免疫染色でCD ７陽性，

CDDP40㎎/body（24㎎/㎡）＋CPT-11 80

CD20陰性，CEA陰性，chromograninA陽性，㎎/body（48㎎/㎡）をday １，day15に投synaptophisin陽 性 の 結 果 で あ りsmall cell

与し28日で１コースとする２次化学療法

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−83−

を，10月25日より開始した。３コース終はday1のみに行い，２週から３週間隔を了後の2008年２月に撮影した腹部造影CT

おく加療に切り替えた。2008年５月に撮検査では胆嚢癌の縮小及び転移性肝癌はそ影した腹部造影CT検査では転移性肝癌のの数及び大きさにおいて著明に縮小傾向が増大傾向が認められ（図５），
また腫瘍マー

認められた（図 ４）。その後，骨髄抑制なカーの上昇もみられたためCDDP+CPT-11

どの副作用もあり，CDDP+CPT-11の加療の化学療法は約８ヶ月間の使用にて中止（図４） CDDP+CPT-11加療３ヵ月後の腹部CT（図５） 化学療法及び腫瘍マーカーの推移



%&&2

南予医誌

OIO  %26
`

Vol.12OIO 

No. １ 2011−84−

清家、他：胆嚢小細胞癌に対するCDDP＋CPT-11療法とした。この時点で，患者のperformance

ため，肺の小細胞癌に準じた化学療法の一status（PS）は０とQOLも良好であり，更つであるCDDP+CPT-11併用療法を，十分なる本人の加療希望もあったため，６月

なインフォームドコンセントを行ったうえより肺小細胞癌の２nd line治療で用いられで施行した。結果として，予想を上回る長るAmrubicin Hydrochloride（Calsed）30

期間の奏功期間を得ることができた。ま㎎/body（20㎎/㎡）用いた３次化学療法

たCDDP，CPT-11の 量 に つ い て は 当 初 そに変更した。Calsed投与第３クール終了後

れぞれ30㎎/㎡，60㎎/㎡を設定していたに撮影した９月のCT検査では画像所見のが，患者が76歳と高齢で切除不能な進行改善所見なく，PSも低下したため，化学

胆嚢癌患者であること，またCDDPが高容治療を中止しBest supportive careに切り替量であれば大量の輸液負荷を強いられるた

えた。2008年９月20日永眠されたが，初め外来点滴加療を継続することが難しいこ

診時Stage IVで紹介された状態より約１年とから，設定投与量の80％にて治療を行っ６ヶ月の間，化学療法にて比較的QOLをたことが，化学療法の長期継続及び患者の保ちつつ延命できた。

QOLの保持につながった可能性があると考考えた。なおCDDP+CPT-11の化学療法を察行うにあたって，肝生検が診断及び治療に小細胞癌の原発巣としては肺が最も多く消化器臓器を原発とすることは稀である １）。胆嚢に関しても例外ではなく，胆非常に有効であった。

結語

嚢癌のほとんどは腺癌で構成されており，比較的珍しい胆嚢小細胞癌に対し，化学

内村らによると ３） 未分化癌を含む小細胞療法を施行し長期間の生命予後を得られた

癌の発生頻度は全胆嚢癌987例中６例（約一例を経験した。胆嚢小細胞癌に対する確0.6%）であった。胆嚢は神経内分泌細胞を立された化学療法は存在しないが，肺小細持たないため，小細胞癌は非常に稀である胞癌に準ずる化学療法が奏功する可能性が４）とされている 。胆嚢原発小細胞癌の進展は急激であり，平均生存期間は約８ヶ月と短い５）。その理由としては胆嚢癌自体の進行が早く予後不良であることに加え，小示唆された。

参 考 文 献１） 樹 神 元 博， 伊 崎 誠 一： 胆 嚢 小 細 胞細胞癌の生物学的悪性度の関与が指摘さ癌 の 皮 膚 転 移 の １ 例． 皮 膚 臨 床

６）

れている 。また，腫瘍の脈管侵襲度が強

2003；45（10）：1253−1257．

く，早期から遠隔リンパ節へ転移しやす

２） 稲垣光裕，小原充裕，紀野修一，他：

いこともその要因と考えられる。本症例

Ｃ型慢性肝炎経過観察中に指摘されでは転移性肝腫瘍の生検結果でその組織た胆嚢小細胞癌の１切除例．北外誌

像を同定した上で，入院当初行っていた

2003；48（2）：158−161．

gemcitabineの治療が画像上もPDであった

３） 内村正史，今津浩喜，船曳孝彦，他：ため，その治療を中止した。患者のPSが膵・胆管合流異常に合併した胆嚢原

保たれていたことと強い治療希望があった

発小細胞癌の１例．胆道 1998；12

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−85−

：414−420．
（ 5）immunohistochemical，and molecu-

４） Moskal TL，Zhang PJ，Nava HR：

lar pathology study of 12 cases．Am

Small cell carcinoma of the gallblad-

J Surg Pathol 2001；25（5）：595−

der．J Surg Oncol 1999；70（1）
：54

601．

−59．

６） 轟健，川本徹：胆嚢燕麦細胞癌．日５） Maitra A，Tascilar M，Hruban RH，

本臨床別冊

肝・ 胆 道 系 症 候 群

1996；肝外胆道編：251−255．

et al．：Small cell carcinoma of thegallbladder：a clinicopathological，A case of small cell carcinoma of the gallbladderthat improved with cisplatin (CDDP)/irinotecan(CPT-11) therapy
Hirotaka SEIKE, Eiji TAKESHITA, Eiji TSUBOUCHI,
Hidehiro MURAKAMI, Tsutao OKAMOTO
Department of Gastroenterology
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
A 76-year-old man with advanced gallbladder cancer with multiple liver metastases (stageIV) was treated with gemcitabine. However, after three courses of chemotherapy, computed
tomography showed that therapy was ineffective. We performed a liver biopsy to clarify
the histopathological features of metastatic liver cancer. Histological examination revealed
that the tumor consisted of small cell carcinoma. We used cisplatin (CDDP) and irinotecan(CPT-11), which are effective against small cell lung carcinoma, as second-line treatment.
After 3 months, the gallbladder cancer and metastatic liver tumors showed a marked
reduction. Chemotherapy with CDDP and CPT-11 could be a therapeutic option for small
cell carcinoma of the gallbladder.
（Nan-yo Med J 2011；12：81-86.）

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−86−

頭頸部癌化学放射線治療における胃瘻の有用性
松
岡

本
田

喜
憲

子1)，井
三2)，相

上
原

１）市立宇和島病院

看護部２）市立宇和島病院

外科３）市立宇和島病院

耳鼻いんこう科

要

子1)，久
一3)

幸
隆

保

恵

美1)，

旨

市立宇和島病院において過去５年間に初回治療を行った甲状腺癌を除く頭頸部癌症
例の中で，化学放射線治療（CRT）を施行した患者に対する経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）の有用性を検討した。
対象症例72例中，CRTは23例に選択されていた。全経過中にPEGを施行していた症例は11例で，うち９例はCRT施行例であった。放射線治療後にPEGを施行した群と放射線治療前もしくは治療中にPEGを施行した群に分けて検討した結果，今回の検討項目においては栄養状態の変化には差を認めなかったが，入院日数は有意に短縮しており，PEGの有用性が明らかであった。
治療中に口腔咽頭粘膜炎を必発する頭頸部癌のCRT症例に対しては，早期からPEG
による栄養管理で介入することによりQOLの維持向上に努めるべきである。
（南予医誌

2011；12：87−94.）

Key Words：頭頸部癌，化学放射線治療，口腔咽頭粘膜炎，経皮内視鏡的胃瘻造設術部は扁平上皮癌が多く，放射線治療（RT）

は じ め にが有力な治療法のひとつであり，最近で頭頸部癌患者のQOLを維持するためには抗癌剤を同時併用する化学放射線治療

は，発声，咀嚼，嚥下などの形態と機能を（CRT）が増加している。CRTの場合には温存して治療することが重要である。頭頸

口腔咽頭粘膜炎のリスクが著しく高くなり，疼痛や狭窄などによる嚥下障害のため受稿日

平成23年３月15日

経口摂取が困難となり，治療の継続に支障

受理日

平成23年７月19日をきたすことが多い。

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

看護部

松本

栄養状態を良好に保ち治療を完遂させる

喜子

南予医誌

Vol.12

ためには，積極的な栄養療法が必要である。
No. １ 2011−87−

（表１） 原発巣別症例数と治療内容

中心静脈栄養を長期間使用するとカテーテ

原 発 巣 別口腔
鼻 副 鼻 腔
上
咽
頭
中
咽
頭
下
咽
頭
喉
頭
唾
液
腺
不明頸部転移合計

ル感染の危険があり，末梢静脈栄養では栄養状態の維持が不十分であり，経鼻栄養ではチューブの接触による腫瘍からの出血をきたす可能性などがある。
当院では２年前から頭頸部癌治療においてCRTを選択する場合には，あらかじめ経
皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）を行い，経腸栄養により栄養状態が悪化しないように努めている。今回，過去５年間の当院にお

症例数

RT数

CRT数

15
6
2
12
11
18
4
4
72

6
4
2
8
8
11
4
4
47

3
3
1
5
5
3
1
2
23

（表２） 原発巣別の病期分類

ける頭頸部癌患者の統計を参照した上で，原発巣と病期
口腔
鼻 副 鼻 腔
上
咽
頭
中
咽
頭
下
咽
頭
喉
頭
唾
液
腺
合
計

PEGを施行した患者の分析を行ったので報
告する。

対象と方法

2005年１月１日から2009年12月31日の５年間に初回治療を行った頭頸部癌患者（甲

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

計

4
0
1
1
0
6
0
12

7
0
0
4
4
7
1
23

2
3
0
0
1
1
1
8

2
3
1
7
6
4
2
25

15
6
2
12
11
18
4
68

原発巣不明頸部転移癌を除く状腺癌を除く）を母集団とし，まず当院における頭頸部癌診療の特徴を把握した。

数

ＣＲＴ数

例

別

Ｒ Ｔ 数

症

期

のカルテを中心に情報収集した。

病（表３） 病期別の治療内容

次いで，CRTおよびPEGを施行した症例

（%）

12
23
8
25

（%）
4（33）
14（61）
6（75）
19（76）

0
4（17）
4（50）
13（52）

4

4（100）

2（50）

72

47

23

具体的には，RT後にPEGを施行した症例と，RT前もしくは治療中にPEGを施行した症例の２群に分けて栄養状態，入院日

Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
明
転

数ならびにCRTにおけるRTの休止率・完遂率などを比較した。

結

不
部
合

果

５年間の対象症例数は72例であった。

頸移計

年齢は36 〜 94歳（平均70.2歳），
男性62例，
女性10例であった。うち16例22 ％は重複

CRTともに病期の進行とともに施行率が上癌症例であった（最大５重癌）。

昇し，病期Ⅲ，ⅣではRTが約3/4，CRTが原発巣としては，喉頭，口腔，中咽頭，

約半数の症例に適用されていた（表３）。

下 咽 頭 が 多く，RTは47例に，CRTは23例

全経過中にPEGを施行していた症例はに選択されていた（表１）。喉頭，口腔につ（表４）に示した11例であり，症例４と11

いては病期Ⅱ以下の症例が多かったが，他以外の９例はCRT施行例であった。症例８の部位では進行例が目立った（表２）。RT，は，治療途中より，唾液分泌低下による口南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−88−

松本、他：頭頸部癌CRTにおけるPEG（表４） 胃瘻造設例の一覧（11例）
群 ＃ 胃瘻 年齢 性別部位T

1 RT後 78

男

下咽頭

4 2c 0

線量
RT 入院
化学療法
(Gy)
完遂 日数
ⅣA 60 CBDCA ○ 145

2 RT後 81

男

下咽頭

4

0

ⅣA

66

S-1

○

粘膜炎でS-1は30Gy
136 時点で中止

3 RT後 54

男

下咽頭

4 2b 1

ⅣC

66

S-1

×

膜炎でR Tを２
106 粘
週間中断

4 RT後 74

女

舌

2

0

0

Ⅱ

60

−

○

172 術後照射（局所および頸部）

5 RT中 78

男

下咽頭

3

0

0

Ⅲ

70

DOC

○

30Gy時点でPEG, 同時
118 ２重癌（肺癌）

6 RT中 80男

口腔底

2 2c 0

ⅣA

66

S-1

○

64 20Gy時点でPEG

7 RT前 68

男

中咽頭

2 2c 0

ⅣA

66

CF

○

107 清 , 同 時 ２ 重 癌

8 RT前 60

男

中咽頭

4

ⅣA

66

CF

○

78

（食道癌）
２年間以上胃瘻を使用中

9 RT前 61男

中咽頭

4 2b x

46

S-1

×

66

過剰効果で出血死

10 RT前 79
11 RT前 76

男
男

喉頭
3
中咽頭 4a

ⅣA/
C
0 Ⅲ
0 ⅣA

66
66

S-1
−

○
○

85
69

胃瘻は使用せず
単独RT

A

B

N

2

0

0
0

M 病期

0

コメント

CR T後に頸部郭

CBDCA：カルボプラチン，S-1：テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム，DOC：ドセタキセル，CF：シスプラチン＋フルオロウラシル

腔乾燥が強く，造設後２年間以上も胃瘻をたB群（症例５〜 11）に分けて評価した結使用している。一方，症例10では胃瘻は果，①血清総タンパクは，A群で入院時平一度も使用しなかった。

均7.5 g/㎗から治療後平均6.3 g/㎗へ16%

症例７の入院中の経過を（表５）に例示

低下，B群では6.7 g/㎗から5.9 g/㎗へ12%した。入院してすぐにPEGを施行してCRT低下していた。②血清アルブミンは同様にが開始となった。治療開始後すぐに咽頭発

A群で4.2 g/㎗から3.3 g/㎗へ21%低下，B

赤・咽頭痛が出現し，食事変更を繰り返し

群 で は4.3 g/㎗ か ら3.3 g/㎗ へ23%低 下 していった。実際には何度も栄養士の訪問をていた。③ヘモグロビン値はA群で13.8 g/

依頼し，わずか一食で食事変更をしたこと㎗から10.5 g/㎗へ24%低下，B群では13. 3もあった。治療開始２週目頃より経口摂取g/㎗から10.0 g/㎗へ25%低下していた。

が不十分となり，胃瘻からの経腸栄養を併

入院日数の平均値を比較すると，A群で用した。食事摂取量に応じて，メイバラン

は約140日であったのに対し，B群では約®

ス1.0 を１日３〜６本注入した。治療終了

84日と有意に短縮（p<0.01）していた（図時には病院食を止めて家族の差し入れのみ

１）。

摂取していたが，RT終了後約２週間で嚥最後にCRT総数23例中，RT前もしくは下食より再開し，胃瘻を抜去しての退院と治療中にPEGを施行した６例（表４）のなった。

症例５〜 10）とそれ以外の17例における

RT後にPEGを施行したA群（症例１〜４）治療のコンプライアンスを比較したとこと，RT前もしくは治療中にPEGを施行し，後者
ろ，RT休止率は前者で16.7%（1/6）

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011

−89−

（表５）

症例7：入院中の経過並食Vol.12

−90−

5〜1

全粥
軟菜

No. １ 2011

7〜1

差し入 嚥下食を摂取 ①②※※

嚥下時痛

声帯発赤

1〜0

頸部発赤・ただれ

数口

入院前よりロキソプロフェンを内服

5〜0

酢物・柑橘類・刺激物禁全粥
並食
パール食※ 準軟菜
汁物付
汁物付

経管栄養

CF療法
CDDP 90㎎ X １日
5-FU 870㎎ X ５日

CT

3〜5

全粥
つぶし食
1/2量

手術

CT

8 〜 10全粥
きざみ食※※※

胃瘻抜去

CF療法：シスプラチン（CDDP）と5-フルオロウラシル（5-FU）の併用化学療法※パール食：化学療法食の院内呼称で，1回量を減らし，頻回食（1日5回）としている（1300 〜 1800kcal）※※嚥下食①②：①はゼラチン食材（150kcal）で，経腸栄養剤を併用，②は①にタンパク質食品を1品追加したもの（300kcal）※※※つぶし食：嚥下食からきざみ食に移行する中間の食事で食材をペースト状にしたものをゲル化剤等で形成した食事（1100 〜 1400kcal）

咽頭痛

咽頭発赤

並食
汁物付

CF療法
CDDP 90㎎ X １日
5-FU 870㎎ X ５日

放射線照射：食道60Gy，中咽頭66Ｇｙ（食事摂取量） 10 (割)

胃瘻造設

入院

退院

２月10日 ２月13日 ２月16日 ２月20日 ２月26日 ３月９日 ３月30日 ４月２日 ４月３日 ４月15日 ５月９日 ５月14日 ５月17日 ５月20日 ５月26日 ５月27日

南予医誌松本、他：頭頸部癌CRTにおけるPEG（図1） 入院日数の比較

160

139.75140
120

R 

100

83.86

80
60
40
20
0
※

46

46

2') P2') Pで29.4 ％（5/17）であった。また，RT完（表６） CRTのコンプライアンス，後者で88.2％
遂率は前者で83.3％（5/6）PEG（+）n=6PEG（-）n=17

R T 休 止 率 16.7%（1/6）※

29.4%（5/17）

R T 完 遂 率 83.3%（5/6）※

88.2%（15/17）※※（15/17）であった（表６）。

考

ｔ検定にて両側P値＝0.0041で有意差を認めた。

察

頭頸部癌は全固形癌の中で約５％を占めるが，狭い領域に多数の部位（頭頸部癌取扱い規約において７種類）がひしめきあっており，さらに細分化された亜部位によって治療成績が異なることもあって，治療指※休止，非完遂は表４の＃９※※非完遂の２例は，粘膜炎にて16Gyで休止
し，既往心疾患の増悪で死亡した例と，Grade
Ⅲの皮疹・口内炎・腸炎を生じて64Gyで中止
終了となった例

針に関するエビデンスに乏しいという特徴がある１)。また，中咽頭癌，下咽頭癌をは

一般的副作用に加えて口腔咽頭粘膜炎のリじめ進行例が多く，根治的手術治療の適応

スクが著しく高くなり，摂食嚥下障害を生２)とならず，RTやCRTを選択する例も多い 。

じて経口摂取不足による栄養状態の悪化を本稿に示した当院５年間の統計をみても口きたすことが多い ３)。一方，RTを中断す

腔・喉頭を除く部位で進行例が多く，RTがることなく完遂できるか否かは，頭頸部癌

65％にCRTが32％に適用されていた。

患者の予後に大きな影響を与えるとされて頭頸部癌に対するCRTにおいては，摂おり ４)，RTが１週間以上休止された場合

食・嚥下に関与する口腔・咽頭・頸部が照や，ヘモグロビン値が12g/㎗以下である

射野に入るため，他の部位に対するCRTの場合にはCRTの治療成績が有意に悪化す

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−91−

るという報告５)もある。

このように，治療の早期から栄養管理に

２)

このため篠崎ら は，下咽頭癌に対す介入することにより，治療侵襲による栄養るCRT例に対しほぼ全例に治療開始前に低下を最小限にとどめ，治療成績を向上さ

PEGを施行しており，それにオピオイドをせる努力は，頭頸部癌患者のQOLを維持併用する支持療法（いわゆる副作用への対するためにきわめて重要である。

策）は治療完遂および治療効果改善のため

なお，胃瘻を導入することにより，頭頸部に不可欠であると報告している。頭頸部癌

癌患者の栄養状態が実際に改善されるか否

患者に対するPEGは，本邦では1999年頃

かについては報告者により様々であるが，そ６)から術後の経腸栄養の目的で導入され ，７)の原因は栄養状態の評価法がまちまちである

妙中ら は再建術により１ヵ月以上の長期ことや，胃瘻を使用し始める時期に差がある

間経口摂取が不能となる症例に対して，経ことなどが考えられる。体重減少率やBMI値

鼻栄養に比べてQOLが向上すると述べてを指標にするのが良いという報告３) 10)があり，いる。その後，最近ではCRTにおける有力

今後の検討課題と思われる。

な支持療法として治療開始前からPEGを施行する施設が増加してきている。

結論

当院でも２年前より治療前にPEGを施行

頭頸部癌患者に対してCRTを行う場合，して治療中の栄養状態の維持に努めている

治療開始前にPEGを施行しても栄養状態はが，今回調査した血清総タンパク，血清ア

改善しなかったが，入院日数はPEGを施行

ルブミン，ヘモグロビン値ではPEGを施行しなかったものより有意に短縮していた。

しなかったものと比較して差を認めなかっ

RTを中断することなく完遂できるか否かた。一方，RT休止率は低下傾向を示し，は，予後を決定する重要な因子であるため，入院日数は有意に短縮しており，胃瘻の有頭頸部癌治療においてCRT開始前のPEG

用性が明らかであった。

は有用であると考えられた。

例示した症例７では治療中，口腔粘膜炎
８)

今後は，栄養評価法の選択を含め，治療に伴う嚥下障害 により経口摂取ができな中の栄養状態改善を目指した管理を行いたくなったが，アズレン含嗽やアズレンアイ

いと考えている。

９)

スボールを用いて口腔内の清潔保持 に重点を置いて看護を継続した。その結果，感本論文の要旨は第34回四国臨床栄養研

染を起こすことなく，治療後の体力もよく

究会・第２回日本静脈経腸栄養学会四国支回復した。また，経口摂取ができず，精神部学術集会（2010年9月11日，松山）およ的な負担が増加している時期であっても，

び第16回日本緩和医療学会学術大会（2011胃瘻より栄養補給をして治療に耐えられる

年７月29日，札幌）において口演した。

体力を維持するよう援助し，安心して治療を完遂できた。さらに，PEGは施行後に咽参考文献

頭部異和感がなく，美容上も優れており，

１）頭頸部癌診療ガイドライン2009年版．

消化管に障害のない頭頸部癌患者には適し

日本頭頸部癌学会編，金原出版，東京，た栄養補給方法であると考えられる７)。

2009．

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−92−

松本、他：頭頸部癌CRTにおけるPEG

２）篠崎剛，林隆一，海老原充，他：下咽６）坪田大，近藤吉宏，北秀明，他：頭頸頭癌治療における化学放射線治療の役

部腫瘍症例での内視鏡的胃瘻造設術．

割．頭頸部外科 2009；19（1）: 1−4.

：1013−1018.
耳鼻臨床 1999；92（9）３）手島直則，谷本均，齋藤幹，他：中咽７）妙中直之，吉川和彦，松村雅方，他：

頭癌同時併用化学放射線療法における頭頸部悪性腫瘍手術例に対する術前

経皮内視鏡的胃瘻造設術の有用性．頭PEG（ 経 皮 内 視 鏡 的 胃 瘻 造 設 術）の頸部癌

2009；35（3）：287−292.

有用性について． Gastroenterological４）Fesinmeyer MD, Mehta V, Blough D, et（8）：1273−1276.
Endoscopy 2003；45

al.: Effect of radiotherapy interruptions

８）森田荘二郎：放射線治療におけるリ

on survival in medicare enrollees with

スクマネジメント．がんけあナビ

local and regional head-and-neck can-2008；1（3）: 52−59.

cer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010；９）野中真澄，野瀬智代，森田荘二郎：放78（3）：675−681.

射線治療時の有害事象対策．がん患者
ケア 2009；2（3）：34−40.

５）McCloskey SA, Jaggernauth W, Rigual
NR, et al.: Radiation treatment inter-10）橋本朋香，大村美奈，奈良恵子，他：

r uptions greater than one week and

頭頸部化学放射線療法患者の栄養状態

low hemoglobin levels（12 g/dL）areの現状報告―４事例に体重減少率を用

predictors of local regional failure after

いた栄養評価―．第40回成人看護Ⅱ

deﬁnitive concurrent chemotherapy and2009；206−208.

intensity-modulated radiation therapy
for squamous cell carcinoma of thehead and neck. Am J Clin Oncol 2009；32（6）：587−591.

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−93−

Usefulness of percutaneous endoscopic
gastrostomy for head and neck cancer patients
undergoing chemoradiotherapy
Yoshiko MATSUMOTO1), Sachiko INOUE1), Emi KUBO1),
Kenzo OKADA2), Ryuichi AIBARA3)
1) Department of Nursing2) Department of Surgery3) Department of Otolaryngology
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Patients with head and neck cancer (HNC) who are treated with concur rent
chemoradiotherapy (CR T) frequently experience severe mucositis and dysphagia.
Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is becoming a common method of enteralfeeding for HNC patients. We reviewed 72 consecutive HNC patients from January 2005
to determine the usefulness of PEG for patients undergoing CRT. Twenty-three patientswere treated by CRT and PEG was applied to nine of those patients. Prophylactic PEG
contributed to shortening the length of hospitalization. However, the nutritional status was
not improved. We should introduce PEG as early as possible to improve quality of life in
HNC patients.
（Nan-yo Med J 2011；12：87-94.）

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−94−

拍動性耳鳴を主訴とした直接型頸動脈海綿静脈洞瘻の一例
清 水 義 貴１），相 原 隆 一１），吉 田
正１），
藤 原聡２），正 田 大 介２），善 家 喜一郎２）１）市立宇和島病院

耳鼻いんこう科２）市立宇和島病院

脳神経外科

要

旨

拍動性耳鳴と眼瞼腫脹をきたした直接型頸動脈海綿静脈洞瘻の症例を経験した。 CT
検査で上眼静脈の拡張像がみられたことより本疾患を疑い，血管造影検査にて左内頸動脈から海綿静脈洞への動脈血流入が描出されたため，直接型内頸動脈海綿静脈洞瘻の確定診断に至った。脳神経外科にて塞栓術が行われ，術後から耳鳴は消失した。 耳鳴の性状から血管性病変が疑われる場合には，頭部CT，MRA検査が有用であり，積極的に行うべきである。

（南予医誌

2011；12：95−99.）

Key Words：頸動脈海綿静脈洞瘻，耳鳴は じ め に症例

症例：76歳女性。

耳鳴で耳鼻咽喉科を受診する患者の多くは内耳障害に起因した耳鳴と考えられる

主訴：左拍動性耳鳴，左眼瞼腫脹。

が，拍動性耳鳴の場合は，血管性病変由来

既往歴：左突発性難聴，高血圧。

のことがあり，治療により耳鳴が消失する

現病歴：平成21年６月に左眼球突出を例もみられる。 今回，われわれは拍動性自覚したため，近医眼科を受診したが異常耳鳴を主訴に当科を受診し，画像検査からは指摘されなかった。平成21年７月初旬

直接型頸動脈海綿静脈洞瘻と診断された症から左拍動性耳鳴が出現したため，７月９

例を経験したので報告する。

日に当科外来を受診した。
初初診時現症：両側鼓膜に異常なく，鼻受稿日

平成23年４月４日

腔，咽頭，頸部にも著変を認めなかった。

受理日

平成23年７月１日

左の上眼瞼は軽度腫脹しており，左眼球結連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

膜の浮腫と上下方向での眼球運動障害がみ市立宇和島病院

耳鼻いんこう科

清水

義貴

南予医誌

Vol.12られた。
No. １ 2011−95−

検査所見：標準純音聴力検査では500Hz

末梢へ描出されており，海綿静脈洞左側にと１kHzにおいて左側の気導骨導閾値が上

動静脈瘻が確認された（図３）。画像検査

昇していたが，平成17年に左突発性難聴から，左頸動脈海綿静脈洞瘻が疑われたたを発症した際の検査結果と変化はなかった

め，精査加療の目的で平成21年７月21日（図１）。

に当院脳神経外科へ入院となった。

初診時に頭部CT検査を行ったところ，

治療経過：入院後に行われた血管造影検

左上眼静脈の拡張像がみられた（図２）。

査で，左内頸動脈から海綿静脈洞への動脈

頭部MRI画像では，左上眼静脈の拡張像と血流入がみられたため，直接型内頸動脈海左海綿静脈洞の拡大がみられ，MRA検査

綿静脈洞瘻の確定診断に至った。平成21では拡張した左上眼静脈が左海綿静脈から

年７月31日に脳神経外科にて頸動脈海綿静脈洞瘻に対して血管内手術を行った。左（図１） 初診時の標準純音聴力検査
骨導検耳：閉鎖（外耳道閉鎖補正有り）
500
250
125
1000

2000

4000

蝶形頭頂静脈洞，上錐体静脈洞，上下眼静脈，intercavernous sinusの順にコイルを用

8000

‑20

いて塞栓し，シャント血流は消失した（図‑10聴４）。術直後から左の拍動性耳鳴は消失し，

0
10

力

左眼瞼腫脹も改善した。術後２日目に軽度

20
30

レ

の構音障害，右手のしびれ，頭痛を訴えた

40

ため，MRI検査を行ったところ，脳幹部の

50
ベ

60

vasogenic edemaを認めた。緊急の血管造

70
ル

80

影にて，下錐体静脈洞からbasilar plexusへ

90
(dB)

の逆行性の造影を認めたため，海綿静脈洞

100
110

内と左下錐体静脈洞をコイル塞栓した。そ

120
130
125

250

500

1000

周

波

2000

4000

の後は経過良好であり，軽度の左外転神経

8000

麻痺を残すのみで独歩退院となった。

数（Hz）（図２） 頭部CT検査

矢印は拡張した左上眼静脈。
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−96−

清水、他：頸動脈海綿静脈洞瘻例（図３） 頭部MRA検査

拡張した左上眼静脈（矢印）と海綿静脈洞（矢尻）。
（図４） 塞栓前（a）と塞栓後（b）の血管造影

塞栓前の血管造影では拡張した上眼静脈がみられる（矢尻）。充填されたコイル（矢印）によりシャント血流は消失した。

考徴を持つ1）。

察

Mattoxら2） は，拍動性耳鳴の患者44例

拍動性耳鳴を生じる疾患は，血管性と非に対して画像検査を行ったところ，血管性

血管性とに分類される。血管性耳鳴は頭蓋病変が37例にみられ，そのうち動脈性の内に出入りする血管系における血流の不整疾患が14例，静脈性の疾患が23例，非血や血流障害によって起こるとされ，１）血管性の疾患が２例であったと報告してい管圧迫で耳鳴が停止もしくは変化する，
２）

る。また，拍動性耳鳴を訴える患者に対し聴診やオトスコープで血管雑音が聴取できて，造影CT検査，MRA検査，頸部エコー

る，３）耳鳴が脈拍と一致するといった特検査，血管造影検査を組み合わせて行うこ

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−97−

とで約70 ％の症例で耳鳴の原因を特定で症例のような頭蓋内病変がみつかる場合がきたとしている。特に造影ＣＴ検査は血管あり注意が必要である。また，適切に診断

性病変の精査のみでなく，側頭骨病変の評されれば，治療により耳鳴が消失する例も価が同時に可能であるため，最初に行うべ多くみられるため，拍動性耳鳴の患者にはき有用な検査法であると述べている。

積極的に画像検査を行うことが重要と思わ

Sismanisら3)は145例 の 拍 動 性 耳 鳴 患 者の原因を検討している。血管性耳鳴において静脈性の疾患としては，良性頭蓋内圧亢れる。

参 考 文 献進症，高位静脈球によるものが多く，動脈

１）横畠悦子，斉藤春雄：耳鼻咽喉科疾患

性では，動静脈奇形や動静脈瘻などを頻度の症例とその解説 耳編 聴覚 他覚耳鳴.

の高い疾患として挙げている。非血管性のJOHNS 1999；15：351−353.

ものでは，グロームス腫瘍など中耳の腫瘍

２）Mattox DE, Hudgins P：Algorithm for性病変が原因のこともあるため，注意が必evaluation of pulsatile tinnitus. Acta

要であると述べている。

Oto-Laryngologica 2008；128：427−431.

頸動脈海綿静脈洞瘻は，外傷性と特発性があり，さらに内頸動脈本幹と海綿静脈洞

３）Sismanis A: Pulsatile tinnitus. Theとの間に瘻を形成する直接型と，内・外頸American Journal of Otology 1998 ；動脈硬膜枝が関与する間接型に分類され19：472−477.

る。特発性は，動脈瘤破裂，脳動静脈奇形，

４）小見山彩子，生井明浩，大塚健司，他：

動脈硬化などが原因といわれる。
本例では，拍動性耳鳴を主訴とした頸動脈海綿静血管造影検査の結果から，動脈瘤破裂が誘脈洞瘻の１例．耳喉頭頸 2004；76（2）：因であったと推測される。

119−122.

本疾患の特徴的症状としては血管雑音，５）竹内一夫：頸動脈−海綿静脈洞瘻.標

拍動性耳鳴がある５)。解剖学的に海綿静脈

準 脳 神 経 外 科 学， 医 学 書 院， 東 京，洞は眼静脈から灌流を受けていることか

1993：pp236−237.

ら，拍動性眼球突出や眼球結膜浮腫などの

６）嶺井

３)

聡，金城竜也，銘苅

普，他：

症状も特徴的とされている 。 画像検査

特発性頸動脈海綿静脈洞瘻の一例．沖では，CT検査やMRA検査で拡張した上眼

縄医報 2004；40：57−62.

静脈が確認されることが多い。治療方針の決定には，脳血管撮影が必須である。間接型頸動脈海綿静脈洞瘻は，一般に臨床症状は軽度であり，自然軽快例もみられるが，直接型はシャント血流量が多いため，治療には塞栓術が有効とされている5)6)。本例
でも上記特徴を満たしており，塞栓術が著効を示した。
拍動性耳鳴を訴える患者のなかには，本
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−98−

清水、他：頸動脈海綿静脈洞瘻例

A case of direct carotid–cavernous fistula withpulsatile tinnitus

Yoshitaka SHIMIZU1), Ryuichi AIBARA1), Tadashi YOSHIDA1),
Satoshi FUJIWARA2), Daisuke SHODA2), Kiichiro ZENKE2)
1) Department of Otolaryngology,2) Department of Neurosurgery,Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
A patient presented with direct carotid–cavernous fistula (CCF) with pulsatile tinnitus
and exophthalmos. Computed tomography (CT) and magnetic resonance angiography(MRA) of the head revealed dilation of the left superior ocular vein. Cerebral angiographydemonstrated CCF. Intravascular surger y was per formed and a coil was placed in
the cavernous sinus. After treatment, exophthalmos improved and pulsatile tinnitus
disappeared. In the differential diagnosis of unilateral pulsatile tinnitus, CCF should beconsidered and examination with CT and MRA of the head are valuable.
（Nan-yo Med J 2011；12：95-99.）

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−99−

少量のプレドニゾロン投与が有効であった
インスリンアレルギーの１例
江

透1），宮

口

内

１）市立宇和島病院

内科２）市立宇和島病院

皮膚科

要

省

蔵1），藥師寺

直

喜2），野

澤

竜

太2 ）

旨

少量のプレドニゾロン投与が有効であったインスリンアレルギーの１例を経験したので報告した。症例は61歳男性。2009年１月上旬から注射部位の腫脹・発赤を認めた。インス
リン皮内反応陽性，抗ヒトインスリン特異的 IgE 20.00 UA/㎖よりインスリンアレルギーと診断した。HbA1cは9.5 ％であった。抗ヒスタミン薬の内服とアレルギー反応が少ないインスリンアナログ製剤に変更した。2009年６月下旬より注射部位の腫脹・発赤の再増悪を認めた。抗ヒスタミン薬にプレドニゾロン5 ㎎/日の内服を併用した。2010年７月抗ヒトインス
リン特異的IgE 5.39 UA/㎖，HbA1c 8.3 ％と低下し，腫脹・発赤は軽快した。少量のプレド
ニゾロン投与は有効な治療法と考えられた。

（南予医誌

2011；12：100−105.）

Key Words：インスリンアレルギー，糖尿病
プレドニゾロン投与が有効であったインス

は じ め にリンアレルギーの１例を経験したので報告

インスリンアレルギーには局所性インスする。

リンアレルギーと全身性インスリンアレル
ギーがある。特に局所性インスリンアレル症

例：61歳 男性

ギーの対処方法は経過観察，注射部位の変主訴：インスリンアナログ製剤の注射

更，製剤の変更，抗ヒスタミン薬，副腎皮部位における腫脹・発赤1）

既往歴：52歳糖尿病，60歳脳梗塞，脂質ステロイド，脱感作とされている 。今回我々は利用可能な全てのインスリンアナ

質異常症，61歳狭心症

ログ製剤にアレルギー反応を呈し，少量の家族歴：特記事項なし
現 病 歴：52歳 時 に 糖 尿 病 を 指 摘 さ れ，受稿日

平成23年５月16日

受理日

平成23年７月13日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院 内科 江口
南予医誌2008年９月からインスリン治療導入となる。2009年１月上旬から注射部位の腫脹・発赤を認め，１月30日に第１回目の入院透となった。インスリン皮内反応陽性，抗Vol.12

No. １ 2011−100−

江口、他：インスリンアレルギー例（表１）第１回目入院時インスリン皮内テスト
超速効型 インスリン
インスリン

アスパルト

（＋）

リスプロ

（＋）

速効型

生合成中性インスリン注射液

（＋）

中間型

生合成ヒトイソフェンインスリン水性懸濁 注射液

（＋）

混合型

インスリン

アスパルト

（＋）

インスリン

リスプロ

（＋）

インスリン

グラルギン

（＋）

インスリン

デテミル

（＋）

持続型

10×10 ㎜以上の発赤・腫脹を陽性 （＋）
生理食塩水0.05㎖にインスリン製剤0.05単位を溶解し，皮内注射した。皮内テストで15分，30分，
24時間，48時間後に発赤・腫脹が10×10㎜以上を陽性としたところ，利用可能な全てのインスリンに陽性を示した。

ヒトインスリン特異的IgE 20.00 UA/㎖，

HbA1c10.3%，抗GAD抗体陰性，抗ヒトイHbA1c 9.5 %より局所性インスリンアレル

ンスリン特異的IgEは9.08IU/㎖であった。

ギーと診断した。利用可能な全てのインス

本症例は第１回目の入院で，利用可能な全リンアナログ製剤にアレルギー反応を認めてのインスリンアナログ製剤にアレルギー（表1），抗ヒスタミン薬（フェキソフェナ

反応を認めており（表１），７月７日から

ジン塩酸塩10㎎/日）の内服とインスリン

抗ヒスタミン薬（フェキソフェナジン塩酸

アナログ製剤をアレルギー反応が少ないイ

塩10㎎/日からエピナスチン塩酸塩20㎎/

ンスリンリスプロ（ヒューマログミックス日に変更）に併用して，プレドニゾロン5

50® 20 U/日）に変更し，３月13日に退院した。2009年６月下旬から注射部位の腫㎎/日の内服を開始した。必要インスリン脹・発赤が増悪し，７月６日に第２回目の

クス50®）48 U/日であった。腫脹・発赤は入院となる。

縮小傾向で（図２），７月21日に退院とな

生活歴：喫煙：20本/日，飲酒：なし

はインスリンリスプロ（ヒューマログミッる（図３）。
退 院 後 経 過： 退 院 後 も 抗 ヒ ス タ ミ ン

アレルギー歴：花粉症
身 体 所 見： 身 長160cm， 体 重68kg，2

BMI 26. 5㎏/m ，体温 35. 6 ℃，脈拍82 /分整，血圧145/87㎜Hg，頭頚部・胸部・四肢に異常所見なし，腹部に注射部位の腫脹・発赤あり（図１）
入院後経過：入院時の検査所見
（表２）
は，
南予医誌

Vol.12薬，プレドニゾロン５㎎/日は継続とした。

2010年１月21日には抗ヒトインスリン特異的IgE 5.64 UA/㎖，HbA1c 9.1 ％，７月
８日には抗ヒトインスリン特異的IgE 5.39
UA/㎖，HbA1c 8.3 ％と順次低下し，腫脹・発赤も縮小した。
No. １ 2011−101−

（図１） 第２回目入院時（2009年７月６日）



腹部に10㎜×14㎜の発赤，腫脹あり（表２）第２回目入院時一般検査
【尿検査】

【生化学】

【糖尿病関連】

尿 比 重

1.022

T-bil

0.8

㎎/㎗

HbA1c

10.3

%

タンパク

(3+)

D-bil

0.2

㎎/㎗

抗GAD抗体

<1.3

U/㎖

ブドウ糖

(2+)

AST

18

U/Ｌ

血中CPR

3.8

ng/㎗

ケトン体

(-)

ALT

27

U/Ｌ

尿中CPR

111.1

μg/day

潜

(-)

ALP

283

U/Ｌ

非特異的IgE

457

IU/㎖

γ-GTP

27

U/Ｌ

抗ヒトインスリン特異的IgE

9.08

UA/㎖

TP

7. 0

㎎/㎗

10800 /μ
ℓ Alb

4. 2

㎎/㎗

血

【血算】
WBC

(基準値＜0.34UA/m)

Neut

54 %

BS

256

㎎/㎗

Lymph

24 %

TC

218

㎎/㎗ 【糖尿病合併症】

Mono

15 %

TG

157

㎎/㎗

Retinoparhy

増殖性網膜症

Eos

15 %

HDL-C

32

㎎/㎗

Nephropathy

第 3B 期

Baso

1 %

LDL-C

156

㎎/㎗

Ccr

72.3

㎖/min

RBC

6

18

㎎/㎗

尿蛋白

1.3

g/day

CVR-R

3.63

%

5.47×10

/μ
ℓ BUN

Hb

15.6 g/㎗ Cr

0.9

㎎/㎗

Ht

46.2 %

Na

142

mEq/Ｌ

Plt

4

/μ
ℓ K

4.1

mEq/Ｌ

Cl

105

mEq/Ｌ

Ca

8.7

mEq/Ｌ

CRP

0.23

㎎/㎗

南予医誌

Vol.1230.8×10

Neuropathy

振動覚低下なし

No. １ 2011−102−

江口、他：インスリンアレルギー例（図２） 第２回目退院時（2009年７月21日）

腹部に５㎜×３㎜の発赤，腫脹あり（図３） 第２回目入院後経過インスリン リスプロ
48単位

（ヒューマログミックス50®） 20単位
フェキソフェナジン塩酸塩 10mg/日
エピナスチン塩酸塩

20mg/日プレドニゾロン

5mg/日●抗ヒトインスリン特異的lgE(UA/㎖)（基準値＜0.34UA/㎖）▲HbA1c
（％）

20

10

10

8

0

0

2009年１月31日
南予医誌

７月６日
Vol.12

2010年１月21日
No. １ 2011

−103−

７月８日

考

㎎/日の内服，強化インスリン療法を行う

察

ことにより，必要インスリンは半減し，血インスリンアレルギーはインスリン治療

糖値の改善を認めたと報告している9）。

において比較的まれな合併症である２）。イ

本症例はプレドニゾロン５㎎/日を併用

ンスリンアレルギーにはⅠ型アレルギー反し，必要インスリンは20単位/日から48単応（anaphylactic type），Ⅲ型アレルギー反位/日まで増加したが，腫脹・発赤は縮小

応（immune complex type）， Ⅳ 型 ア レ ル

し，抗ヒトインスリン特異的IgEは低下し，ギー反応（cellular immunity type）がある

HbA1cも改善傾向であった。プレドニゾロ

３）。近年はヒトインスリンの使用によりイン投与量が少量であることより，必要イン

ンスリンアレルギーの頻度は減少している

スリン量が増加したのは元来の血糖コントが，場合によっては生命を脅かすこともあ

ロール不良が主な原因と考えられた。プレ4）る 。特にIgEを介する二相性過敏反応のドニゾロンの少量投与によりインスリンア

後期相反応は４〜８時間後に進行性の著明

レルギー反応が抑えられ，注射部位の発赤・な腫脹・発赤が出現し,アナフィラキシー

腫脹が軽減したと思われる。

5）ショックの危険性がある 。

以上により本症例では，少量のプレドニ

Ⅰ型アレルギー反応における局所性インスリンアレルギーの対処方法は経過観察，
注射部位の変更，インスリンアナログ製剤の変更，抗ヒスタミン薬，副腎皮質ステロゾロン投与がインスリンアレルギーに対して安全で有効な治療法と考えられた。

参 考 文 献イド，脱感作とされている1）。本症例は利１）岡芳知，春日雅人，片桐秀樹，他：第８用可能な全てのインスリンにアレルギー反章薬物療法，改訂第４版糖尿病専門医研応を認めた。全身性の副腎皮質ステロイド修ガイドブック，日本糖尿病学会編, 診や免疫抑制剤はインスリンアレルギーの治

断と治療社，東京，2009：pp140−141.

療に用いられるが，耐糖能低下による高血

２）Fernández L, Duque S, Montalbán C,

6）糖の副作用が問題となっている 。その機

et al. : Allergy to human insulin. Allergy

序として，肝臓での糖新生亢進，骨格筋に2003；58：1317.

おける糖取り込みの低下，高グルカゴン血３）Blanco C, Castillo R, Quiralte J, et al. :Anaphylaxis to subcutaneous neutral症があげられている。
特に，全身性のステロイド投与は高用量

protamine Hagedorn insulin with simul-から開始し，漸減し低用量で維持療法を行

taneous sensitization to protamine and6）

う治療も報告されている 。Ganzらはプレ

insulin. Allergy 1996；51：421−424.

ドニゾロン40㎎/日，ジフェンヒドラミン４）Heinzerling L, Raile K, Rochlitz H, et al .：7）の経口投与を行っている 。Jaegerらはプ

Insulin allergy clinical manifestations andレドニゾロン（１㎎/㎏）と抗ヒスタミン

management strategies. Allergy 2008；

薬の経口投与より開始し，プレドニゾロン

63：148−155.

12.5㎎/日まで漸減して維持療法を行っている8）。また，泉野らはプレドニゾロン10
南予医誌

Vol.12５）Radermecker RP, Scheen AJ. : Allergy
reactions to insulin: effects of continuNo. １ 2011−104−

江口、他：インスリンアレルギー例

ous subcutaneous insulin infusion and

８）Jaeger C, Eckhard M, Brendel MD, etinsulin analogues. Diabetes Metab Res

al. : Diagnostic algorithm and manage-：348−355.
Rev 2007；23（5）ment of immune-mediated complica-６）Page KA, Dejardin S, Kahn CR, et al. :tions associated with subcutaneous

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Diabetes 2004；112（8）apy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab

９）泉野清宏, 大財茂, 井上健一郎，他 : イ

2007；3（12）：835−840.

ンスリンアレルギーにステロイドで７）Ganz MA, Unterman T, Roberts M, et

治療中の１型糖尿病の１例．糖尿病

2009；52：183.

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nol 1990；86（1）Insulin allergy successfully treated with lowdose steroids
Tohru EGUCHI1), Shozo MIYAUCHI1), Naoki YAKUSHIJI2),
Ryota NOZAWA2)
1) Department of Internal Medicine
2) Department of Dermatology
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

abstract
We report a case of low-dose steroid treatment for insulin allergy. A 61-year-old man was
admitted to our hospital for the management of uncontrolled diabetes and insulin allergy.
He had been diagnosed with insulin allergy from an intradermal skin test and determinationof specific immunoglobulin E (IgE) against human insulin in January 2009. Regardlessof the use of alternative human insulin agents and antihistamines, swelling and erythema
gradually worsened in July 2009. Low-dose steroids (prednisolone, 5 mg/day) were used totreat the insulin allergy. The patients specific IgE against human insulin decreased from9.08 to 5.39 UA/㎖, hemoglobin A1c decreased from 10.3 to 8.3%, and a wheal-and-flare
reaction diminished in January 2010. Low-dose steroids seem to be a good option for thetreatment of insulin allergy.
（Nan-yo Med J 2011；12：100-105.）
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−105−

智歯周囲炎で使用されたNSAIDsによる
急性出血性胃潰瘍の１例
松
岡

本
本

聖
傳

武1），藤
男2）

澤

１）市立宇和島病院

歯科口腔外科２）市立宇和島病院

消化器内科

要

徹1），桐

澤

知

子1），森

岡

慶

一1），

旨

智歯周囲炎の疼痛管理目的に使用された非ステロイド性抗炎症薬の関与が疑われた
急性出血性胃潰瘍の１例を経験した。患者は69歳，男性。2010年１月上旬より右側下
顎智歯（以下，８）部に疼痛，違和感を認め，かかりつけ歯科より８の抜歯目的にて紹介受診した。抜歯術前に，かかりつけ歯科より処方されたジクロフェナクナトリウ
ム坐薬を計650㎎（25㎎，６個。50㎎，10個。
）使用していた。抜歯術後には，当科処方のロキソプロフェンナトリウムを計540㎎（３錠分３，３日分）服用した。抜歯術の10日後，水様黒色便および強い心窩部痛を訴え,当院に救急搬送された。血液検査にてHb値4.8g/㎗と著明低下しており，急性出血性胃潰瘍と診断され当院消化器内科へ入院した。内視鏡下止血術および輸血療法にて第17病日でHb値8.0g/㎗まで改善し，第19病日に退院した。
（南予医誌 2011；12：106−112.）
Key Words：NSAIDs潰瘍，智歯周囲炎, 出血性胃潰瘍

緒り，口腔領域における治療においては抗菌

言

薬とならんで使用頻度の高い薬剤である1）。

非 ス テ ロ イ ド 性 抗 炎 症 薬（ 以 下，

NSAIDsの使用は，胃十二指腸潰瘍をきたす

NSAIDs）は，熱発や疼痛に対する幅広い原因となることが知られている2）が，口腔領適応により日常的に使用される薬剤であ域の治療に続発した報告は少ない3-5）。
今回われわれは，智歯周囲炎の疼痛管理

受稿日

平成23年５月18日

目的にNSAIDsを使用した後，出血性胃潰

受理日

平成23年７月20日

瘍をきたした１例を経験したので報告す

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

る。

市立宇和島病院 歯科口腔外科

松本

聖武

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−106−

松本、他：智歯周囲炎におけるNSAIDs胃潰瘍の1例

症

方され，以降第11日目まで１日１個連用例していた。NSAIDs開始から第14日目に抜患者：69歳，男性。

歯術は通法通り行われた。術中特記すべき主

訴：強い心窩部痛，水様黒色便，頭痛。

事項は認めなかった。抜歯術後に，当科か既往歴：特記事項なし。

らはロキソプロフェンナトリウム60㎎を家族歴：特記事項なし。

３錠分３で３日間処方し，レバミピドと併現病歴：2010年１月初旬，右側下顎智用で使用した。NSAIDs使用開始から第17歯（以下，８）部に違和感を認めたが放置

日目（抜歯術後３日目）に，黒色便を認していた。数日後，疼痛を認めたためかかめ，ふらつきも自覚したが放置していた。

りつけ歯科にて智歯周囲炎と診断された。

NSAIDs使用開始から第24日目，強い心窩

ジクロフェナクナトリウム坐薬25㎎を ６部痛，水様黒色便，および頭痛を認めたた

個頓用処方され使用を開始し，同日当科へめ救急受診した（図１）。

紹介受診し，14日後に抜歯術予定となっ現症：た。当科初診から最初の３日間で同坐薬

全身所見：身長150cm

体重40.0kg。意

25㎎を１日２個ずつ使用したが，その後識レベル JCSⅠ群, 体温36.3℃，脈拍100回も疼痛が続くためNSAID開始から第４日/分，血圧103/43㎜Hgであった。

目にかかりつけ歯科を再診し,同坐薬50㎎を５個を頓用処方され，第４・５日目に２局所所見：強い心窩部痛，水様黒色便，および頭痛を認めた。
検体検査所見：WBC:16400/μℓ RBC:154

個ずつ使用した。第６日目に１個使用した
後，かかりつけ歯科より同薬を５個追加処

万/μℓ, Hb:4.8g/㎗, Plt:34.1万/μℓ。

（図1） 初診までの経過：智歯周囲炎の鎮痛管理目的に処方された薬剤の使用状況

８

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−107−

臨床診断：急性出血性胃潰瘍

月後にHb値は12.1g/㎗に回復し，上部消処置及び経過：検体検査所見より重度の化管内視鏡検査では胃潰瘍瘢痕期であった貧血を認め，病歴からNSAIDs潰瘍が疑われたため，上部消化管内視鏡検査を施行したところ，胃角部を中心に多発性の潰瘍を，

（写真２）
。

考

察

胃体下部小弯には露出血管を伴う潰瘍を認

NSAIDsは熱発や疼痛に対して幅広い適

め
（写真１）
，
内視鏡的止血術が施行された.止応があり，多く処方される薬剤であるが，血確認後，輸血療法，抗潰瘍薬（ランソプ

口腔領域においては抗菌薬とならび特に使ラゾール，ポラプレジンク，およびアルギ

用頻度の高い薬剤である1）。

ン酸ナトリウム）投与にて加療を行った。

NSAIDsを使用することにより胃潰瘍をその結果，心窩部痛はすみやかに消失し，惹起する可能性がある2）ことは従来より知第17病日には便潜血陰性，Hb値も8.0g/㎗

られているが，消化性潰瘍薬の予防目的でと改善し，第19病日に退院となった。まの使用は現在の保険診療では認められていた入院中に施行した血清ヘリコバクターピない。しかし，NSAIDs使用により生じる

ロリIgG抗体検査（以下，H.pylori-IgGAb）

消化管粘膜障害およびその重篤な病態を考では17.9U/㎖と高値であった。退院１か

えれば，消化性潰瘍薬の併用は重要である（ 写真１ ）上部消化管内視鏡所見（初診時）

胃体下部小弯に露出血管を伴う潰瘍を認める（写真A, B;BはAの矢尻部の拡大）．胃角部を中心に多発性の潰瘍を認める（写真C, D）．
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−108−

松本、他：智歯周囲炎におけるNSAIDs胃潰瘍の1例（ 写真２）上部消化管内視鏡所見（退院1か月後）胃潰瘍瘢痕期となっている（A,B：小弯，C,D：胃角部）．

と考えられる。

も阻害され,潰瘍形成を促進すると考えられ

NSAIDs潰瘍の主な発生機序は,シクロオている。これらより，COX1，COX2をともキシゲナーゼ（COX）の阻害を介したプロに抑制するNSAIDsは，投与経路に関わらスタグランジン（PG）の産生抑制によりず潰瘍形成リスクがあるといえる。また近胃粘膜における内因性のPGを減少させ粘年，COX2選択的阻害薬が開発され，歯科

6）膜抵抗性を減弱させるためとされている 。

領域でも使用が推奨され10）始めている。

COXには２種類のアイソフォームCOX1，

塩川らはNSAIDs服用者の15.5%に胃潰瘍

COX2があり，正常な胃粘膜の恒常性に関が発見されると報告2）しており，NSAIDs投

わるCOX1が主に発現しPGの産生を促し，与により高率に胃潰瘍を惹起すると考えら

PGの保護作用により粘膜層が保護されてれる。さらに，NSAIDs胃潰瘍を含む我が国いる。また胃粘膜に炎症や潰瘍形成を認め

での胃および十二指腸潰瘍による死亡者数た場合には炎症部位でCOX2が誘導され，は，2004年で3,409人と報告されており，慎

膜結合型プロスタグランジンE合成酵素

重な対処が必要と考えられる6）。

（mPGES-1）が発現し7,9），PGE2や血管内皮

NSAIDs潰瘍の臨床症状としては，３分細胞増殖因子（VEGF）が増加することでの２以上に上腹部痛を認め，とくに心窩部

8,9）。NSAIDs投与に痛の出現頻度が最も高い11）。また，合併症

よりCOX1，COX2がともに抑制されることとして消化管の出血，穿通，穿孔，狭窄がによって粘膜層の保護および粘膜修復反応

あげられ，なかでも出血は重篤な合併症

粘膜修復反応が起こる

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−109−

であり6），石川らはNSAIDs投与患者の約

NSAIDsの中止，次いでPG製剤，プロトン

0.1 ％に緊急止血を要する出血性上部消化ポンプ阻害剤，および高用量ヒスタミンH2管病変を生じたと報告している12）。自験例

受容体拮抗薬などの薬物療法が推奨されてにおいても，強い心窩部痛に加えて水様黒いる6）。また近年，レバミピドについても色便を認めていた。これは胃潰瘍に出血を

NSAIDs潰瘍予防に対してPG製剤に近い有合併したものと考えられる。また，貧血に用性があることが明らかになっている18）。
歯科領域における消炎鎮痛薬の使用状況よると考えられる頭痛も認めていた。
13）はNSAIDsによる胃粘膜障害について，山本ら19）は処方箋から調査し報について使用１か月未満での発症が最も多告している。その結果，歯科領域での消炎

Gabrielら

14）

はNSAIDs使

鎮痛薬処方においてはロキソプロフェンナ

用１か月未満の患者の約１％に胃潰瘍の発トリウムが63.0％，次いでジクロフェナク症を認めたと報告している。自験例においナトリウムが11.2％であり，歯科領域の鎮ても使用開始から第24日目には胃潰瘍を痛薬に占めるNSAIDsの割合は極めて高い。

発症していた。

しかし，NSAIDs処方の際に消化性潰瘍薬いと報告しており，内尾ら

NSAIDs潰瘍のリスク因子としては，高が併用されることは少なく，消炎鎮痛薬処

齢，喫煙，飲酒，また抗凝固療法，ステロ

方件数7,410件の内，消化性潰瘍薬が併用

15）イドの併用などが報告されている 。近年されていたのはわずか11.4％ 19）とされる。

においてはH.pylori感染やビスフォスフォ

自験例においては，抜歯後よりNSAIDs内ネート製剤との関連が示唆されており16），

服による胃潰瘍を考慮しレバミピドを処方

H.pylori感染症例については再発防止に除していたが，胃潰瘍の発症を予防すること

菌療法が行われている。自験例においてもはできなかった。急性胃潰瘍の原因は必ずH.pylori-IgGAbは高値を示し，陽性であっしも単一でないことが知られており，智歯たことから除菌療法がすすめられている。

周囲炎ならびに抜歯術直後の疼痛管理におNSAIDs潰瘍の内視鏡的所見の特徴としいても，飲酒・喫煙・カフェイン摂取などては，幽門部から前庭部に多発する比較的生活習慣の改善やストレスの軽減を図るな

小さな潰瘍，前庭部の深掘れ潰瘍，およびど，多面的な対応を心がけるべきであると不整形の巨大潰瘍などがあげられる。発生考えられた。

部位については，前庭部に比較的多いのが特徴である17）。自験例においては，潰瘍形

結語成が多発しておりNSAIDs潰瘍の特徴を呈

今回われわれは，智歯周囲炎の疼痛管理しているが，多発潰瘍の発生部位は，胃角目的にNSAIDsを使用した後に発症した，部であった。

NSAIDsとの関連を強く疑う急性出血性胃NSAIDs潰瘍の予防については消化性潰瘍薬の併用等がガイドラインに明記されている6）ものの，前述したように現在のと潰瘍の１例を経験したので報告した。

引用文献

ころ予防目的での投薬は認められていな

１） 木村真太郎，吉田紀昭，鈴木昇，他：

い。一方で発症後の治療については第一に

全 国29歯 科 大 学 附 属 病 院 に お け る

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−110−

松本、他：智歯周囲炎におけるNSAIDs胃潰瘍の1例

非ステロイド性鎮痛消炎薬及び消炎

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A case of acute hemorrhagic gastric ulcer
induced by non-steroidal anti-inflammatory
drugs, with pain control for pericoronitis
Seibu MATSUMOTO1), Toru FUJISAWA1), Tomoko KIRISAWA1),
Keiichi MORIOKA1), Tsutao OKAMOTO2)
1) Department of Oral and Maxillofacial Surgery
2) Department of Gastroenterology
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
We report a case of acute hemorrhagic gastric ulcer induced by non-steroidal antiinflammatory drugs, with pain control for pericoronitis. A 69-year-old man was referred tohis nearest dental clinic because of a painful swelling of the mandibular right third molar
gingiva early in January 2010. He presented at our hospital for extraction of that tooth,which was performed 14 days later. He was treated with 650 mg of diclofenac sodium(six suppositories of 25 mg and 10 of 50 mg), taken on demand rectally, and 540 mg ofloxoprofen sodium (180 mg/day, 60 mg three times daily for 3 days), before and after theoperation. He presented at our emergency room 10 days after the operation because ofbloody feces and epigastralgia. Laboratory examination showed anemia (hemoglobin 4.8 g/dl) due to an acute hemorrhagic gastric ulcer. Endoscopic coagulation, the administrationof a cytoprotective antiulcer agent, and blood transfusion were performed. Hemoglobin was
restored to 8.0 g/dl after 17 days of hospitalization. The patient left the hospital after 19
days.
（Nan-yo Med J 2011；12：106-112.）
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−112−

目でみる症例

巨大肝血管腫の１切除例
水 本 哲 也1)，清
田 村
圭1)，松
伊 藤 英太郎1)，今岡 田 憲 三1)，梶

地
村
井
原

良
伸

１）市立宇和島病院

外科２）市立宇和島病院

心臓血管外科

要

典1)，上
優1)，石
典1)，中
介1)

秀

野
田
村

義
直
太

智1)，
樹2)，
郎1)，

旨

肝臓の良性腫瘍の内で最も多いものが肝血管腫である。今回我々は，肝左葉を占める長径20㎝に及ぶ巨大な肝血管腫の１例を経験した。症例は47歳女性。主訴は左上腹部腫瘤及び食後の左上腹部違和感であった。肝ダイナミックCT・肝造影MRI等から上記と診断し，拡大肝左葉切除術を施行した。病理組織所見では，腫瘍は一層の内皮細胞で囲まれた拡張した海綿状の血管からなり，その内腔に血液を満たしており，
Cavernous hemangiomaであった。肝血管腫の内，直径５㎝以上の巨大肝血管腫は，破裂して死亡する可能性もあり，迅速な診断と早急な切除術が必要であると思われた。
（南予医誌

緒

2011；12：113−119.）の対象となる巨大血管腫はまれである。今

言

回我々は肝左葉に発生した巨大な肝血管腫

肝血管腫は肝臓の良性腫瘍のうち最も頻度の高い疾患であるが，径５㎝以上の治療の１切除例を経験したので報告する。

症

例

受稿日

平成23年４月18日

患者：47歳，女性

受理日

平成23年６月12日

主訴：左上腹部腫瘤，食後の異物感

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

既往歴：30歳代

市立宇和島病院

外科

水本

哲也

南予医誌

Vol.12

虫垂切除術

現病歴：約半年前から腫瘤を自覚しておNo. １ 2011−113−

（図１a）

り，食後に胃が張った感じがしていた。感冒で受診した近医にて，左季肋部に直径10㎝程度の腫瘤を指摘され当院内科を紹介された。精査の結果，肝血管腫と診断され，手術目的当科に紹介された。
入院時現症：左上腹部に可動性不良の腫瘤を触知。
血液検査：PLT：11.2×104 /μℓ，Dダイ
マー：1.9 μg/㎖と凝固系の軽度の異常が認められたが，貧血はなく肝，腎機能などに異常は認めなかった。

（図１b）

画像所見：肝dynamic CT；肝内側区域，
外側区域に最大径20㎝の巨大腫瘍。点状の濃染域が多発し，早期相から後期相にかけて造影域が徐々に拡大。
（図1a, b, c）。
肝造影MRI：肝外側区の全体を占め，内側区に至る巨大な腫瘤あり。肝右側にも10 ㎜内外の類似の腫瘤を複数個認める。
T1強調画像にて低信号で内部に不整形の更に低吸収域を伴い，T2強調画像にて不均一で結節集簇様の高信号を呈する。ダイ
ナミックでは動脈相にて全体に不整な濃染（図１c）が多数認められ，早期から後期にかけて濃染域が次第に増大する。拡散強調画像では高信号に描出されるが，ADCの低下はない（図２a, b, c, d, e,）。

手 術 所 見肝右葉は正常肝。腫瘍は肝左葉外側・内側区域を占め，外部に突出していた。脾臓・胃・左腎を圧排する様に左上腹部を占めていた。腫瘍は中肝静脈に接していたが，これを越えて右葉には浸潤しておらず，またSpiegel葉にも浸潤は認められなかった。
腫瘍の背面に一部白色調で硬い部分があり，壊死・炎症による瘢痕化，もしくは肉腫化が疑われたが，同部に浸潤傾向・癒着
南予医誌

Vol.12（図１） 肝dynamic CT所見：肝内側区域，
外側区域に最大径20㎝の巨大腫瘍。点状の濃染域が多発し，早期相から後期相にかけて造影域が徐々に拡大。a）動脈相，b）門
脈相，c)静脈相No. １ 2011−114−

水本、他：巨大肝血管腫の1切除例

（図２a）

（図２b）

（図２c）

（図２d）

（図２e）
（図２） 肝造影MRI：肝外側区の全体を占め，内側区に至る巨大な腫瘤あり。肝右側も10㎜内外の類似の腫瘤を複数個認める。
a）T1強調画像:低信号で内部に不整形で更に低吸収域を伴う。b）T2強調画像にて不均一で結節集簇様の高信号を呈する。
c-e）ダイナミックでは動脈相にて全体に不整な濃染が多数認められ，早期から後期にかけて濃染域が次第に増大する。

は認められず，腫瘍は被膜内に限局していた。術式は，拡大肝左葉切除術を施行した。

病理組織所見
組織学的に腫瘍は一層の内皮細胞で（図３a.b.c）。

囲まれた拡張した海綿状の血管からな

摘 出 標 本り，その内腔に血液を満たし，Cavernous

約20×18×6.4㎝ 大， 重 さ1290g黒 色 調 のhemangiomaと診断された。白色調に見え腫瘍。一部白色調部分を有する。
（図４a.b）

た部位は，血液成分のほとんどない変性壊南予医誌Vol.12

No. １ 2011−115−

（図３a）

（図３b）

（図３c）
（図３） a）肝は正常肝で，腫瘍は肝外側・内側区域を占め，外部に突出，脾臓・胃・左腎を圧排する様に左上腹部を占めていた。b）腫瘍の背面に一部白色調で硬い部分があり，壊死・炎症による瘢痕化，もしくは肉腫化が疑われたが，同部に浸潤傾向・癒着は認められず，腫瘍は被膜内に限局していた。c）拡大肝左葉切除術を施行した。

（図４a）

（図４b）

１㎝

（図４） a）b）摘出標本は約20×18×6.4㎝大，重さ1290g黒色調の腫瘍。一部白色調部分
を有する。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011

−116−

水本、他：巨大肝血管腫の1切除例

死組織で，背景に血管腫の構築の跡がみらしている。通常，門脈系との交通はない。

れ，血管腫内に血栓などの原因で部分的に一般に，直径５㎝以上の血管腫を巨大血血流障害がおこった可能性が推察された。

管腫と呼称し，症状は，本症例のように周囲悪性像は認められなかった（図５a.b.c.）。

臓器への圧迫による消化器不定愁訴等であるが，腹腔内に破裂し大量出血を来すこと

術 後 経 過がある。巨大血管腫の破裂の危険性は５〜経過良好で術後19日目に退院した。

考

20％で，
破裂による死亡率は60％程度である。
また，血小板減少・凝固因子減少に伴う消耗察性の出血傾向を来すKasabach-Merritt 症候

肝血管腫は，成人女性に多く，男性の４〜群を起こすことがあり，合併した場合の死亡５倍の発生頻度である。エストロゲン投与で率は50％程度とされる。検査としては，本症

急速な増大傾向を示す例もあり，腫瘍の発育例のように肝ダイナミックCTや肝造影MRIには女性ホルモンの関与が推定される。多く

でのenhanceの他，肝血管造影が有用であは孤立性で，組織学的には１層の内皮細胞よる。血管造影検査では，静脈相で造影剤がり成る多数の拡大した血管腔が線維性隔壁

病巣内に斑点状に停滞する陰影が認められ，によって区切られており，内腔に血液を満た

cotton-wool appearanceと呼ばれる。

（図５a）

（図５b）

（図５c）

（図５） a）b）組織学的に腫瘍は一層の内皮細胞で囲まれた拡張した海綿状の血管からなり，その内腔に血液を満たし，Cavernous hemangiomaと 診 断 さ れ た。c）
白色調に見える部位は，血液成分のほとん
どない変性壊死組織で，背景に血管腫の構築の跡がみられ，血管腫内に血栓などの原因で部分的に血流障害がおこった可能性が推察された。
悪性像は認められなかった。
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−117−

また，Levovist造影超音波にて動門脈相での造影範囲に比べて後期相造影範囲が拡

結

今回我々は最大径20㎝の巨大肝血管腫

大する例が肝血管腫での特徴的な所見であ１）

語る可能性も報告されている 。一方で，ドッを経験したので，その特徴的な画像所見とク健診での腹部超音波検査での肝血管腫の

手術所見を提示し報告した。

検出率は5.5％程度であり，受診した年度により描出されたりされなかったりするものが13.8％であることから，肝血管腫の病変観察

参 考 文 献１）小 林 哲， 松 谷 正 一， 丸 山 紀 史， 他：

2）に継続受診の重要性も報告されている 。今肝血管腫におけるLevovist造影超音波

回我々はプリモビスト造影MRIを施行した所見の解析―特に造影後期相の意義が，他検査で典型的な血管腫の像を呈しても，に つ い て． 肝 臓 2006； 47 Suppl. 1：

プリモビスト造影MRIでは増強効果がほとん

A248．

ど認められない病変の報告もあり，診断に際

２）松井昭義，小野寺博義，岩崎隆雄，他：

3）

しては複数の検査を行う必要がある 。肝血ドック健診における肝血管腫の検出状

管腫と思われる画像所見を呈しても，多血性：況について．人間ドック2006；21（2）の肝内胆管癌であることもある4）。

573．

治療としては，一般的に小さく無症状のも

３）武 藤 絵 美， 中 山 智 博， 佃 正 明， 他：のは経過観察でよいが，10㎝以上のものや

肝プリモビスト造影MRのダイナミッ症状のあるものは血管腫を含めた肝切除をク相における肝血管腫の造影パター行う。これを裏付ける報告として，10㎝大でン：造影CTおよびマグネビスト造影

あった肝血管腫が約２年半で20㎝大に増大MRとの比較．Jpn J Radiol 2011；29

し貧血，FDP・D-ダイマーの上昇，%PTの低Suppl. I：73．

5）

下を招いたものがある 。手術適応としては，

４）小泉光仁，二宮朋之，土居裕和，他：

前述の通り10㎝以上のものや自覚症状のある

血管腫様の画像所見を呈した肝内胆管

ものの他，Kasabach-Merritt 症候群を呈する癌の一例．日本消化器病学会雑誌

例，増大傾向のある例，悪性との鑑別が困難

2009；106臨増総会：A470．

な例が挙げられる。Kasabach-Merritt 症候５）斉藤賢将，伊東浩次，野口典男，他：

群の94％以上が10㎝以上であり，Kasabach-

増大傾向を示した巨大肝血管腫の１切Merritt 症候群合併例は術中大量出血の危険

除例．日本臨床外科学会雑誌

性が高く，死亡例の報告もある為，最初に血70（2）：633．

行遮断して腫瘍を縮小軟化させ脱転するこ2009；６）豊島心一郎，野村邦紀，梶浦新也，他：
放射線治療を施行した，成人肝血管とが推奨される。
切除例の予後は良好であるが，他の治療腫の２例（海綿状血管腫および毛細法として放射線治療＋ステロイド剤投与が有血管腫）．日本医学放射線学会雑誌

6）2002；62（9）：501．

効であったとの報告もある 。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011

−118−

水本、他：巨大肝血管腫の1切除例

A case of giant hemangioma of the liver

Tetsuya MIZUMOTO1), Hidenori KIYOCHI1), Yoshitomo UENO1),
Kei TAMURA1), Masaru MATSUMURA1), Naoki ISHIDA2), Eitarou ITOU1),
Yoshinori IMAI1), Tarou NAKAMURA1), Kenzo OKADA1),
Shinsuke KAJIWARA1)
1) Department of Surgery
2) Department of Cardiovascular Surgery
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Hemangioma is the most common benign tumor of the liver. We experienced a case of
giant hemangioma (>20 cm long) in the left hepatic lobe. A 47-year-old woman referredto our department with postprandial discomfort and a palpable mass in the left upper
quadrant. The diagnosis was made by dynamic computed tomography and contrast
magnetic resonance imaging, and extended left lobectomy was performed. The pathologicalfindings revealed a cavernous hemangioma consisting of dilated cavernous vessels lined bya single layer of endothelium filled with blood. Because giant hepatic hemangiomas >5 cm
in diameter may cause fatal rupture, early diagnosis and treatment are crucial.
（Nan-yo Med J 2011；12：113-119.）南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−119−

なんよだよりノーウォークウイルス狂騒曲2003

河

野

秀

久

介護老人保健施設たんぽぽ

施設長

2003年４月３日市立宇和島病院，このよりも嘔気が強く少々苦しそうです。付き日は本当は私の当直ではなかったのです。

添って来た大学の先生らしい方が言われま当番だった矢野先生が何か用事があるらし

す，「吐いている学生がたくさん居ます，

く交代していたのでした。しばらくの間は後から来ます」と。その言葉どおり，次々どうということもなく経過していたのですに嘔吐，あるいは下痢を訴える患者さんがが，夜の９時に，嘔吐を繰り返しているとやってきて，救急室はパニック状態。とていう大学生が救急外来に受診して来たのがも一人の手にはおえず，わざわざ当直を交事件の始まりでした。

代していた矢野先生を呼び出してしまいま

見たところ健康そうな女子大生です，特した。

別な既往歴もなし。
しかもスポーツ選手で，駆けつけてくれた矢野先生のほうが手際

今日も競技大会で試合をしたところだと言

よくさばいてくれました。受診した患者さいます。熱はなし，診察でもこれといったん全員に白血球数，CRP，便培養などの検有為な所見なし，当直で検査できる範囲で査をオーダーし，吐き気の強い患者さんには特記すべき異常なし。白血球数もCRPもは直ぐにプリンペラン入りの点滴開始。当正常。とりあえず整腸剤と吐き気止め出し直の診察ベッドはたちまちに満床になりまて，点滴どうするかね，と言うような話をしたので，１階のリハビリ室を急遽開放していると，「先生，また吐いている患者

し，そこに点滴セットを運び込んで集団でが来ました」との連絡。行ってみると，今点滴開始です。私は救急外来の診察室から度も健康そうな学生，ただし前の学生さん

ほとんど出られず，これらの手配は矢野先生や，呼び出された総婦長さん，看護婦さ受稿日

平成23年２月７日

ん達の手で行われました。集団感染が考え受理日

平成23年６月13日

られるので，ともかく二次感染を起こさな

連絡先〒798-1344 北宇和郡鬼北町近永574

いようにしないといけない，と言うような

介護老人保健施設たんぽぽ

施設長

河野

秀久

南予医誌

Vol.12

ことを伝えた気もしますが，定かではあり
No. １ 2011−120−

河野：なんよだよりません。ほんとは私はただオロオロしてて，先生や梶原副院長（当時），他のスタッフ

他の人たちがうまく処理してくれた，といと話し合いました。保健所の方からの話でう事だったのかも知れません。

は，数日前から短大でスポーツ大会があ

結局その晩，嘔吐の訴えで40人を超えり，県内外各地から選手がやってきて大学る患者さんが受診し，朝方近くにちょっとの寮に泊まりながら試合をしていたのだその間仮眠取らせてもらって起きてみると，うです。その中に嘔吐・下痢の学生が居た

１階の玄関口からリハビリ室の間には，患らしいということでした。検査データや発者関係者と一般の人が交差しないように，症の状況から，細菌感染よりもウィルス性立て看板とロープで通路が仕切られていまの腸炎であろうという結論になりました。

した。保健所への連絡や，こういった手配

おそらくは小型球形ウィルス（SRSV），そは，当時感染症対策のチーフだった塩出先の当時はほぼ同義語と考えられていたノー

生や薬師神事務局長さんが指揮を取られた

ウォークウィルスだろうと考えました。

ようです。「何かあったんですか」と心配

さて，退院する患者さん，つまりこれかそうに入ってくる患者さん達の横で，へえ，

ら地元に帰る学生さん達に，今後の注意点

こんなものが病院に準備してあるんだ，とを話し，地元の医療機関にかかる事も考え

感心して見たものでした。

て連絡状を作成する必要があります。それ翌日の昼前になると，点滴をして症状がを作るのにどれくらいかかる？と問われ軽快し，退院を考えるべき患者さんも出てて，「30分で作ります」と答えたのですが，きました。保健所からも事情調査に来ら

実際はその倍以上の時間がかかりました

れ，今後の対応を考えることになり，塩出（図１）。

（図１） 患者さんに渡した連絡状

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−121−

作った連絡状をプリントアウトし，病院話を始めたのでした。「もしもし，今発表

入口で待っている学生さんや大学の先生達がありました。原因はウィルス性腸炎だとに，それを渡しながら，「ウィルス性の腸の発表です」…患者さんと大学関係者と炎と考えられ，吐物や排泄物で感染するの思っていた人達に混じって，新聞記者さん

で，しばらくの間は同じタオルを使ったり，が居たようです（図２）。医療ミスの発表

同じボトルで回し飲みしたりしないようにでなくて幸いでした。もっとも，その後の注意すること。症状が続く場合は渡した連

医局会ではS院長から初動が不備であった絡状を持って近くの病院に受診する事」をと言われましたが。

伝えました。そうしたら，その中の一人が保健所での病原体検査の結果は（表１）

あわてて公衆電話に飛びついて，こんな電の通りです。黄色ブドウ球菌やO-157以外（図２） 2003年4月5日の愛媛新聞記事

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−122−

河野：なんよだより（表１） 糞便39､吐物３からの病原体検査結果
検索病原体

検索数

陽性者数

陽性率（%）

サルモネラ

42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
10
10

0
4
0
6
0
0
0
0
0
0
1
5

0
9.5
0
14.3
0
0
0
0
0
0
10
50

黄色ブドウ球菌
腸炎ビブリオ
病原性大腸菌（O157以外）
腸管出血性大腸菌（O157）
セレウス
ウェルシュ
赤痢菌
コレラ
腸チフス
SRSV（電顕）SRSV（PCR）

宇和島中央保健所2003 ／４／７時点の病原性大腸菌はしばしば非特異的に検出らず，また老人施設での集団感染（脱水にされる事がありますので，予想通りSRSV

弱い高齢者では死亡する可能性がある）が感染症と考えられました。

マスコミの注目を集めていなかった事もあ

ご 存 知 の よ う に，SRSVあ る い は ノ ー
ウォークウィルスと言われた病原体は，現り，予防対策がさほど神経質に行われていなかったと言い訳しておきましょう。

在ではノロウィルスと呼ばれています。新

この件から１年経たないうちに私は市立

しい名称が国際学会で決定されたのは2002

宇和島病院を退職しました。ノーウォーク

年ですが，決定から周知までのタイムラグ

ウィルス集団感染事例として報告し，そのを考えれば，その時私たちがそれを知ら後の感染対策に役立てたいと思いながら果なかったのは許容されるでしょうか。そしたせずに時間が過ぎてしまいました。もうて，お気づきの通り，上記のような注意で

細かい記憶は曖昧になり，データも集めら

は二次感染は防ぎきれないでしょう。今なれない状況になってしまいましたので，今ら，「吐物や排泄物は必ず手袋をして扱い，回エッセイとして発表します。実際には影それらが付着した衣類やタオルは塩素系漂でもっと奮闘された方々が居られた可能性

白剤か煮沸法で消毒し，微量でも感染するもあるのですが，その点は確認できておりので流水石鹸でしっかり手洗いをする事」

ません。何かご存知の方があれば，お知らと言わないとアウトですね。当時はまだノ

せいただければ幸いです。
さらに後日談があります。私自身はこの

ロウィルスの病原性が充分に把握されてお南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−123−

後嘔吐も下痢もなかったのですが，うちの他の家族４人が全員，症状の軽重はあるも文

献のの嘔吐下痢を発症したそうです。「…そ１）Graham DY, Jiang X, Tanaka T, et

うです」と言うのは，実はその事に私は気

al. : Nor walk virus infection of volun-

づいておらず，「知らなかった」と言うとteers: new insights based on improved

さらに非難轟々でした。ノロウィルス感染

assays. J Infect Dis. 1994 ; 170 : 34 -

実験では，発症者数の半数近い無症候キャ
リアーが発生するという報告や ，集団感43 .（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/8014518）

染の調査で，無症候キャリアーのウィルス

２）森巧次，林志直，佐々木由紀子，他：

排出量は有症状者と同程度であるという報発症者および非発症者糞便中に検出さ告があります２）。感染予防対策の一つに，れるNorovirus遺伝子量の比較．感染

発症者の隔離が重視されていますが，その症誌 2005; 79: 521-526.

１）

効果には限界があることを家族で身をもっ（ h t t p : / / j o u r n a l . k a n s e n s h o . o r. j p /て示した事例かも知れません。

Disp?pdf=0790080521.pdf）

更に薀蓄を追加しますと，血液型によっ

３）白土東子，武田直和:ノロウィルスとてはノロウィルスに暴露されても感染しな

血液型抗原．ウィルス 2007; 57:181-

い人が居ます。これはノロウィルスが消化190.

管の粘膜に取り付く時のレセプターと血液（http://jsv.umin.jp/journal/v 57 - 2 pdf/型物質が関係しているからだと考えられ

virus57-2_181-190.pdf）

3）4）

ており

，非分泌型の人は感染しないと

４）中込治:ノロウィルス感染症と血液型．
アボット感染症アワー : 2006.

か，B型の人は感染しにくいと言われています。しかし，非常に多種のウィルス遺伝（http://medical.radionikkei.jp/abbott/

子型の中には，別のレセプターを利用する

ﬁnal/pdf/060106.pdf）

物もあるらしく，前述の事が必ずしも当てはまらない場合もあるようです。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−124−

こ こ ろ の 洗 濯

山

本

幸

代

市立宇和島病院

看護部長

年を重ねると月日の経つのが早くなるとの人とペアーで夜勤が組まれ，今では考え言われますが，ここ数年は１日が短く１週られないことですがリーダは私（経験では間があっという間に経ち，直ぐ１年が過ぎなく看護師という免許をもっている）
です。

ていく感じです。病院に勤務して34年にな

そのような勤務をするなかで，自分の責任り，振り返れば本当にいろいろなことがあの重さと自分で学ぶ姿勢の大切さをしっかりました。私の人生の約３分の２を市立宇りと教わりました。また，患者さんや家

和島病院と共にしてきたことになります。

族・医師や看護師など様々な職種の人々と34年間看護師を続けられたのは，人との出の出会いを重ねてきたわけです。今もこう会いとこころの洗濯をうまくしてきたこと

して看護師を続けていられるのは，その人だと思っています。

たちの支えや励ましのおかげだと思ってい看護師としてのスタートは昭和52年のます。

４月で，勤務初日のことは今でもはっきり

それから，こころの洗濯です。一般的にと記憶しています。配属部署（病棟）では，は日常の仕事などから離れて気分を一新しオリエンテーションというものはなく先輩たり，体の疲れをいやしたりすることを命（年配の准看護師）から，「物の有り場所ぐの洗濯と言います。しかし，体の疲れは休

らいは覚えてもらってないと夜勤で私が困息をとれば回復するし，疲れを感じることるから」といきなり言われました。まだ学があまりなかったために，私はあえてここ生気分が抜け切れてなかった私は，不安とろの洗濯と言っています。これはわかりや期待を持って臨んだ勤務初日に，仕事の厳

すく言えば，仕事と遊びの両立といったとしさを知りここでやってゆけるだろうか

ころでしょうか？とにかく若いころは休みと，ますます不安になってしまいました。

の日は当然ですが，「夜勤明けは休むもの」

そんな気持ちとは裏腹に，１か月後からそなんて思ったことはなくあちこちへと出か
けていました。特に温泉めぐりと山歩きが受稿日

平成23年５月25日

大好きで，近場から遠方まで出かけ歩きな

受理日

平成23年６月17日

がら四季を楽しみ，ふやけるほど湯につか連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

りこころの洗濯をしたものです。山歩きに

市立宇和島病院 看護部長 山本 幸代

ついては，日帰りで近くの山々を，毎年夏

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−125−

には夏休みを利用して北アルプス他，南は高月山（1228.8ｍ）毛山（1089ｍ）鬼ヶ城

屋久島から北は北海道の山々に挑戦しまし山（1152ｍ）八面山（1166ｍ）三本杭（1225.7た。富士山，穂高連峰，槍ヶ岳，白馬岳，

ｍ）大久保山（1158ｍ）など鬼ヶ城山系

北岳，宮の浦岳，大雪山…日本で一番山奥のことを言います。春はシャクナゲや山芍の秘湯高天原温泉（標高2100ｍ）にも行き

薬，夏は緑，秋は紅葉やすすき，冬は樹氷ました。自分でプランをたて，雲海や折々と雪など四季折々の楽しみが日帰りで味わの景色や動植物に目や耳を傾けて四季を楽え，十分なこころの洗濯がいつでもできま

しみながら歩き，山頂でビールを飲むと疲す。また，市街地（野川登山口）から歩い

れは吹っ飛び，何物にもかえ難い充実感がて1000ｍ以上の山に登ることのできる場所

あり，行きたい所はどんどん増えました。

は全国でも少ないです。ぜひ，一度ためし

ネパールにも２回（ランタン山群・アンナてみてください。なお体力に自信がない人

プルナ山群）トレッキングに出かけ高山病

は車でスーパー林道を走り，かなりの高さも体験しましたが，昔々の日本（農耕の時まで登ることもできます。さらに高月山の代）？を感じさせるような平和でのどかな

麓には高月温泉もあります。私も自分の足風景のなかや，山の斜面をヤク（ウシ属）

で歩けるうちに山歩きを再開し，ゆっくりと歩き，美しいラリーグラス（シャクナゲ）とこころの洗濯をしたいと思っています。

に感激し，絶対にもう１度ゆっくりコース
で行こうと思っていました。
しかしそんなことが続くはずがないのが人生なのです。平成14年に父が倒れ，その時から私の山歩きは長い休止期間に入りました。いや，山歩きだけでなく温泉めぐり
も旅行もお預けになってしまいました。父が平成18年に他界した後，しばらくして母が倒れ介護が必要になり，家を空けることが難しくなってしまったのです。温泉巡り
や山歩きに限らずともこころの洗濯はでき
ますが，何をするにも時期というものがあります。
できる時にできる事（やりたいこと）
をしておく事は，とても大切なことだと実感をしています。
さて，そのような経験のなかで，山歩きについて是非お勧めしたいことがあります。宇和島には雄大でどっしりとした風格をもった，鬼ヶ城山という素晴らしい山があります。一般に鬼ヶ城に登るというと，

南予医誌

Vol.12ネパール（ランタン山群のトレッキング）
標高6,000 〜 7,000m台の山々を眺めランタン谷をたどる。
1991年春No. １ 2011−126−

医学優秀論文宇和島賞（Uwajima award）募集要領（目的）

市立宇和島病院で勤務する卒後５年目までの医師について、在職期間内に発表した論文に対し「医学優秀論文宇和島賞（Uwajima award）」として表彰を行い、その功績を称えると共に、当院における若手医師の学術研究活動の充実を図ることを目的とする。

（募集の内容）１．医師免許取得後６年未満の医師が発表した論文を募集する。
２．当院在職期間中に当院症例を基に過去１年間に発表した論文（１月末日までに掲載
決定（accept）されたもの）を対象とする。

（応募の方法）自薦、他薦は問わないものとする。

（選定方法）
１．応募された論文は、医学優秀論文宇和島賞選定委員会において選定を行い、決定する。
２．選定論文は最大２本とする。

（応募の懸賞）
賞状及び５万円分の図書カードとする。

（懸賞の贈呈）医学優秀論文宇和島賞に入賞した者については、宇和島市病院事業管理者より懸賞の贈呈式を行い、贈呈式会場において受賞論文を発表するものとする。

（管轄委員会）
本事業の管轄委員会は「臨床研修プログラム検討委員会」とし、事業内容の変更等が生じる場合、委員会時に審議するものとする。

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−127−

歴代宇和島賞受賞論文
第１回

宇和島賞（2008年）

１. 東晴彦、濱田希臣、久保田典夫、青野潤、稲葉真二、池田俊太郎、渡邊浩毅：気管支喘息治療中に発症した心不全の治療にシベンゾリンが有効であった肥大型閉塞性心筋症の１例．

心臓

2006; 38: 813-817.

２. 清水大樹、金子政彦、松本卓也、寺岡裕貴、鹿田久治、市川幹郎：Streptococcus
milleriによる細菌性髄膜炎の１例．

第２回

南予医誌 2007; 8: 26-33.

宇和島賞（2009年）

１．田村圭、清地秀典、岩川和秀、佐藤創、飯森俊介、三好麻衣子、山本幸司、 古手川洋志、
高井昭洋、岡田憲三、坂尾寿彦、梶原伸介：術前診断に苦慮した巨大腹部腫瘍の１例．南予医誌 2008; 9: 72-79.
２．堀口愛、池田俊太郎、山根健一、泉直樹、大島弘世、石橋堅、大島清孝、 濱田希臣：
失神を契機に発見された高齢者未破裂バルサルバ洞動脈瘤の１例．
老年医学雑誌 2009; 46: 259-263.

第３回

宇和島賞（2010年）

１．谷坂優樹、岩川和秀、佐藤創、松本毅、壷内栄治、田中良憲、清家裕貴、市川幹郎、中西護：術前に確定診断し、腹腔鏡補助下切除した早期虫垂癌の１例．
Gastroenterological Endoscopy 2009; 51: 1714-1719.
２．村上慎一郎、岩川和秀、山本幸司、清地秀典、梶原伸介：皮膚進展を伴った肛門部
黒色腫の１例．

第４回

愛媛医学 2009; 28: 206-210.

宇和島賞（2011年３月授賞）

１．上野義智、清地秀典、岩川和秀、三好麻衣子、田村圭、山下美智子、石田直樹、伊藤英太郎、今井良典、山本幸司、岡田憲三、梶原伸介、坂尾寿彦：上部消化管穿孔で発見された胃悪性リンパ腫の１例．南予医誌

2010; 11: 75-80.

２．川上剛史、藤澤徹、斎藤和幸、森岡慶一：口腔内出血を契機に診断されたビタミン
Ｋ欠乏症の１例．日本口腔外科学会雑誌 2010; 56: 199-202.

南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−128−

「南予医学雑誌」投稿規定
１．本誌は、臨床医学に関連する原稿で未発表の臨床研究あるいは症例報告を受け付けます。他
誌に発表されたもの、投稿中のものはご遠慮ください。また、「なんよだより」としてエッセイを受け付けます。原稿の採否は編集委員会が決定します。その際、編集方針に従って原稿の加筆、削除、訂正等をお願いすることがあります。著者校正は原則として１回行いますが、共著の場合は筆頭著者に校正を依頼します。
２．原稿について
１）原稿（図、表、写真を含む）は、正１部、副１部（写真についてはすべて同質のもの）を
CD-R, USBメモリーなど汎用の電子媒体と一緒にお送りください。
２）原稿はワードプロセッサーを用いてA ４判に印字し、構成は、表紙…要旨…本文…（謝辞）…参考文献…図表…図の説明文…英文抄録 の順にまとめてください。
また、本文は内容が研究論文か症例報告かによって、以下の形式にまとめてください。
研究論文：序言…対象および方法…結果…考察
症例報告：序言…症例…（病理解剖所見）…考察
３）表紙には論文表題、10字前後の略題、著者の姓名、所属、職名、郵便用宛名を明記してください。また右肩に希望別刷り部数を赤字で記入してください。
４）要旨は、それだけで論文の本質的な内容が解るように、独立した原稿用紙に300字以内でまとめてください。要旨の後に、キーワードを５個以内で付加のこと。
要旨と同内容の英文抄録には、タイトルと著者の所属も英語で記載してください。
５）本文は、20字×20行の400字詰め横書き原稿用紙に20枚以内、図表を併せて６点以内とし、超過分については実費を請求します。
なお、外国人名や和訳しにくい用語のほかはできるだけ日本語表記とし、度量衡の単位は㎜,㎝, m, ㎖, ㎗, μg, ㎎, ㎏, ℃等と記載してください。
６）図、表、写真は本文原稿に貼り付けないで、必ず一枚ずつ別紙に貼り付けてください。写真は手札以上の大きさで、天地を裏に明記し、写真も図として番号をつけること。原色刷りをご希望の際は実費を請求します。また、図表の挿入箇所を本文原稿用紙の欄外に赤字で記入してください。図のタイトルと説明文は独立したページに記載してください。表はタイト
ルを表の上に、説明文は表の下にまとめてください。表には縦線を入れず、上縁と下縁を含め数本の横線のみでまとめてください。
７）文献は、主要なもののみ20点以内に限ります。著者4名以上の場合は、 ……，他 、 ……,
et al. としてください。文献の引用番号は本文の引用順とし、本文中の引用箇所には必ず右肩に番号を付してください。
文献の書き方（実例）…）Hollister DW, Godfrey M, Sakai LY, et al. : Immunohistologic abnormalities of the microfibrillar
fiber system in the Marfan syndrome. New Engl J Med 1990; 323: 152−159.
…）奥野晃正，中山久美子，滝本昌俊，他：数式モデルを用いたTRH投与後の血漿TSH動態解析．
日本内分泌会誌 1977; 53: 1202−1210.
…）Dodson WE. Pharmacology and therapeutics of epilepsy in childhood. In: Klawans HL, ed.
Clinical neuropharmacology. Vol. 4. Raven Press, New York, 1979: pp1−29.
…）金井好克：腎特異有機溶質トランスポーターの構造と機能．Annual Review 腎臓1995，
中外医学社，東京，1995：pp91−100．
８）原稿作成にあたっては、内容の倫理性に十分配慮してください。すなわち、人体について
はヘルシンキ宣言を遵守し、内容に応じてインフォームド・コンセントを明記すること。当該研究が各施設内の倫理委員会の承認のもとに行われたことを明記することなどです。
なお、個人情報保護の観点から、情報の表記・管理には特に注意を払ってください。
３．別刷りについて：掲載論文には別刷り30部および掲載誌１部を無料進呈します。それ以上の別刷り希望の際は、30部を越える分の実費を請求します。
４．原稿送付先：〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町１−１
市立宇和島病院内 南予医学雑誌編集事務局
相原 隆一
TEL : 0895-25-1111
FAX : 0895-25-5334（平成23年３月改訂）
南予医誌

Vol.12

No. １ 2011−129−

編 集 後 記
本年3月11日、1000年に一度といわれる東日本大震災が発生し、「ひとつになろう日本」、「がんばろう！日本」と叫び続けて半年が経過した現在も、復興と原発事故の対応に日本国中が腐心しています。政権交代からちょうど２年で早くも３人目の総理大臣になるという低迷する政治の一方で、７月にはなでしこジャパン

が世界一に輝き「感動と勇気」を与えてくれました。
市立宇和島病院では昨年10月に病院機能評価バージョン６をクリアしたこと、震災後の災害医療救護班を派遣したことなどの出来事があった中、４月からは新しく４名の研修医を迎えて多忙な毎日を送っております。
本誌としては、ちょうど震災の時期に前号の差し替え号を発行したことなどから、本号の始動が大幅に遅れてしまいました。ところが、県立南宇和病院院長・中村光士郎先生をはじめ多数のご投稿をいただき、過去最大規模の一冊を上梓することができました。皆様のご支援ご協力に感謝しております。
奇しくも前号の展望 （西予市立宇和病院副院長・菊池良夫先生）も地域医療の話題であり、同じテーマが連載となることは南予地域の現状を物語っていると言えます。菊池先生が総論 、中村先生が各論という印象ですので、両稿を比較しながら読んでいただ

けると良いと思います。
今後とも、日々の雑事に埋もれず、着実に足跡を残していきたいと考えておりますので、南予内外を問わず広く各地からのご投稿をお待ちしております。
（相原

隆一）

編集委員
相原 隆一、濱田 希臣、福井聡、清地 秀典、中野 威史、中橋 恵子、竹林 勝久