臨床トピックス：肝門部領域胆管癌の内視鏡的診断とドレナージ

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臨床トピックス肝門部領域胆管癌の内視鏡的診断とドレナージ
川 嶋 啓 揮＊水 谷 泰 之＊要石 川 卓 哉＊
飯 田 忠＊

約

画像診断，医療機器の進歩にも関わらず，肝門部領域胆管狭窄の診断・ドレナージは困難である

山 雄 健 太 郎＊＊
中 村 正 直＊＊するために，内視鏡医はさまざまな内視鏡管理法を理解し，使いこなす必要がある。

はじめにことが多く，解決すべき問題が山積している。胆

肝門部領域胆管癌の診断は，悪性のエビデンス

管狭窄病変の良悪性鑑別診断は生検診断に頼るこを得ることに加え，術前症例では進展範囲診断がとが多いが，感度が低いことが問題である。また，必要となる。
胆管狭窄症例の良悪性鑑別診断は，症手術前の精査では進展範囲診断も重要である。膵

例を経験すればするほど困難になるというのが実炎など偶発症の観点からも，肉眼型，想定術式な感である。当科では画像診断として multidetector-

ど症例に応じて生検すべき場所・個数などメリハ

row CT（MDCT）によるダイナミック CT と内視リをつけた経乳頭的胆管生検の施行が必要である。

鏡的逆行性胆管膵管造影（endoscopic retrograde

術前胆道ドレナージは，播種転移の可能性を考慮

cholangiopancreatography；ERCP），管腔内超音し，経皮経肝胆道ドレナージから内視鏡的経鼻胆波検査（intraductal ultrasonography；IDUS）を主道ドレナージに移行した。また，経鼻チューブにに行っているが，画像のみでは診断困難な症例がよる患者の不快感を考慮し，乳頭を超えて胆管内多く，経乳頭的胆管生検の病理診断に頼ることがに stent を留置する inside stent が行われるよう多い。しかし，胆管生検の特異度は高いが感度にになってきた。切除不能症例のドレナージについついては決して満足のいく成績ではない。ERCPては，化学療法の進歩による予後の改善から，re-後膵炎など検査の偶発症も考慮しながら，手術のintervention を考慮した戦略が必要である。また，可否，術式，肉眼型などを加味してメリハリのあ従来の経乳頭的アプローチに加え，超音波内視鏡る診断体系を構築するべきである。

ガイド下でのアプローチも導入され，両者の併用

また肝門部領域胆管癌のドレナージは，内視鏡も提案されている。患者の生活の質と予後を改善的ドレナージが主流となっている。化学療法の進歩による予後の改善により，ドレナージの果たす役割は今後ますます大きくなっていくことが予想

Key words
肝門部領域胆管癌，経乳頭的胆管生検，マッピングバイオプシー，経鼻胆道ドレナージ＊Hiroki Kawashima，Takuya Ishikawa，Yasuyuki Mizutani，Tadashi Iida：名古屋大学大学院医学系研究科消化器内科学＊＊ Kentaro Yamao，Masanao Nakamura：名古屋大学医学部
附属病院光学医療診療部

され，経乳頭的アプローチに加え，超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography；EUS）を 用 い た 経胃的なアプローチも盛んにおこなわれるようになってきている。今回は肝門部領域胆管癌の診断とドレナージの現状について概説する。

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２．生検と細胞診Ⅰ．肝門部領域胆管癌の診断

胆管狭窄病変の代表的な生検方法としては，経胆道癌診療ガイドラインによると，胆管癌では乳頭的胆管生検が挙げられる。しかし，胆管生検

局所進展による切除不能因子については明確なコの特異度は 90％以上との報告が多いが，感度はンセンサスは得られておらず，切除不能胆管癌の45% 程度と決して満足いく数字が報告されている

1）

定義は遠隔転移のみであるとされている 。よっわけではない 1）。超音波内視鏡下穿刺吸引法て切除適応，切除方法を決めるためには，外科医（endoscopic ultrasound fine needle aspiration;にコンサルトの上，検査を効率よく組み合わせ癌

EUS-FNA）
では経乳頭的胆管生検より高い診断率

か否かの質的診断，癌であれば遠隔転移がなく切の報告が認められるが 2），この報告は膵癌による除可能な範囲にとどまっているか否か，とどまっ胆管狭窄症例を含んだ検討であり，胆管癌の診断ているのであれば，どのような術式がふさわしい率は経乳頭的生検と差異はない。また，本邦ではかを決める進展範囲診断をすることになる。胆管穿刺による癌細胞の播種を考慮して手術可能症例

癌が疑われる症例の場合は，ドレナージ施行前にには EUS-FNA は推奨されていない。

ダイナミック CT を施行し，きれいな画像を得て当院における経乳頭的胆管生検の成績（良悪性ドレナージすべき胆管枝を確定してから ERCP診断の成績）は 155 例（最終診断，胆管癌 144 例，を施行するべきである。

良性胆管狭窄 11 例）の検討にて，感度 63.9%，特異度 100%，正診率 66.5% であった。病変部を 3１．鑑別診断のポイント個以上生検した 16 例に限ると感度 92.3%，特異胆管癌と鑑別を要する代表的な良性疾患として度 100%，正診率 93.8% と良好な成績になっていた。

原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎（primary sclerosing

胆管癌の肉眼型別では，結節型・乳頭型の感度はcholangitis；PSC）と IgG4 関連硬化性胆管炎（IgG4-

生検個数が 1 個でも 70.7％と高いが，平坦型ではrelated sclerosing cholangitis；IgG4-SC）が挙げら

1 個では感度 51.8％と低く，3 個採ってようやくれる。PSC の特徴的な画像所見としては，band-83.3% という結果であった。これらの結果から，like structure，diverticulum-like outpouching など表層進展の頻度が低いと報告されており，画像診の胆管所見が挙げられる。EUS や IDUS で描出断による質的診断が困難な平坦型胆管癌症例ではされる肥厚した胆管壁内の無エコー域は PSC に病変部を 3 個以上生検するべきである 3）。表層進特徴的な画像所見である。IgG4-SC の特徴的な画展の頻度が高く，画像による質的診断が比較的容像所見としては，EUS や IDUS で描出される胆易な結節型・乳頭型症例は病変部の生検は 1 個で管狭窄部以外の胆管壁肥厚像が挙げられるが，ドもよく，そのかわりに進展範囲診断目的のマッピレナージ後には胆管癌症例でも病変部以外の部位ングバイオプシーに重きを置くべきである。マッでも均一な壁肥厚所見が出現するので評価不能にピングバイオプシーにおいて重要な点は，胆管像，なる点に注意が必要である。これらの画像所見とIDUS 所見など画像診断で進展がないと考えられ，PSC における ALP 高値と炎症性腸疾患合併の有もし画像で診断不能な表層進展があれば術式に影無，IgG4-SC における血清 IgG4 高値や他の IgG4響する部位の生検をすることである。また，肝切関連疾患合併の有無など，それぞれの疾患の診断除が想定されている肝門部領域胆管狭窄症例であ基準を照らしあわせて診断する。これらの良性胆れば，膵上縁部にあたる胆管壁の生検も膵頭十二道狭窄疾患の診断基準を満たせば鑑別診断が可能

指腸切除術の付加の必要性を探るために必要であであるが，実際の臨床では診断基準を満たさないる 4）。

症例が多く，PSC に胆管癌が合併している症例

また，近年では，生検や細胞診の診断感度をあもあるので，癌の確定診断のためには生検によるげる研究の報告も認められる。ブラシ細胞診で得病理診断か細胞診に頼らざるを得ない。

られた検体について，HOXA1 と NEUROG1 遺伝臨床トピックス：肝門部領域胆管癌の内視鏡的診断とドレナージ

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Perihilar cholangiocarcinoma
Dynamic CTMetastasis or poor PS† without

withEstimate optimal surgical plan
ERCP＋IDUS or POCS
Morphological type
Biopsy＊method

Papillary/NodularFlat
・Focus on evidence of malignancy
・Stricture site：more than 3 biopsies

・Focus on mapping biopsy＊＊
・Stricture site：1to2biopsies
Jaundice（+）
ENBD

（−）
Inside stent＊＊＊（PVE as necessary）
Poor liver function, seeding metastasis, local factors, etc.
Surgical operation

Diagnosed as inoperable
SEMS or PS†† or Inside stent
Drainage of >50% liver volume＊＊＊＊

図１ 肝門部領域胆管狭窄の診療体系（文献 4 より抜粋）* 生検で癌の確診が得られない時は，生検を繰り返す，細胞診を追加する，あるいは IgG4 関連硬化性胆管炎が疑われる場合はステロイドトライアルを施行する。
** マッピングバイオプシーはいわゆる早期の胆管癌（T2，N0，M0 までの症例）では強く推奨する。
*** Inside stent；プラスチックステントを乳頭をこえて胆管内に留置すること。
**** 肝機能良好例では 35% 以上の肝体積をドレナージする。
CT；computed tomography, PS†；performance status, ERCP；endoscopic retrograde cholangiopancreatography, IDUS；intraductal
ultrasonography, POCS；peroral cholangiography, ENBD；endoscopic nasobiliary drainage, PVE；portal vein embolization, SEMS；
self-expandable metallic stent, PS††；plastic stent

子プロモーターのメチル化指標を用いた研究では，膵腫大や後腹膜肥厚，腎実質の楔状造影不良域な従来の細胞診のみの場合の感度 61.5％に対して，どの有無も確認できる。

HOXA1 95.1％，NEUROG1 90.2％ と上昇すると
5）胆管原発の病変と診断されたら，次に施行する報告されているほか ，生検組織のinsulin-likeのは ERCP になる。ERCP 施行時には胆管癌でgrowth factor Ⅱ mRNA binding protein 3（IMP3）あった場合の手術の可否，可能であれば想定術式

6）は何かといった情報を外科医の意見を聞いた上での免疫染色が有用であることが報告されている 。

Ⅱ．肝門部領域胆管癌の診断体系ある程度確定させて臨むべきである。明らかに手術不能な症例の場合は，肝体積の 50％以上をド当科における診療体系を図１に示す。肝門部領レナージする様にドレナージ方法を考慮する。手域胆管狭窄診断ではじめに施行すべき画像診断は，術可能と考えられる症例には想定術式に応じた予MDCT によるダイナミック CT である。胆管病

想残肝枝の精査・ドレナージを施行する。IDUS変のみではなく門脈，動脈と病変の関係，肝葉のは簡便に施行可能であり，胆管像だけでは得られ大きさなど診断のみならず想定術式を決定するのない軽度進展所見や右肝動脈浸潤の有無，膵実質に非常に有用である。IgG4-SC を鑑別するためにと腫瘍との関係などの情報を与えてくれる。電子現代医学 69 巻 2 号

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スコープとなり画像が格段にきれいになった経口

われてきた。しかし，PTBD に伴う癌細胞の播種胆道鏡（peroral cholangiography; POCS）は表層進の潜在的なリスクから，胆道ドレナージを行う流展診断に有用であり，直視下の生検が可能である

れ は PTBD か ら ENBD へ と 移 行 し た 7）。 ま た，など利点があるが，施行がやや煩雑という難点が切 除 可 能 な 肝 門 部 領 域 胆 管 癌 症 例 に お い て，ある。

PTBD は内視鏡的ドレナージより術後生存期間を経乳頭的生検については EST 施行の可否，生有意に短縮する（p=0.018）と報告された 10）。その検すべき数，生検すべき場所を考慮する必要があため，日本のガイドライン 1）では，大規模な肝切る。肝門部領域胆管癌の術前内視鏡的経鼻胆道ド除を予定している患者には，ENBD による残肝レナージ（endoscopic nasobiliary drainage；

葉の片側ドレナージが最も適切な術前ドレナージENBD）に お い て 内 視 鏡 的 乳 頭 括 約 筋 切 開 術

方法として推奨されている。術前胆道ドレナージ（endoscopic sphincterotomy；EST）は，胆管炎のとして片側 ENBD を施行した連続 PHCC 患者

独立した危険因子であり施行するべきではないと

164 例を対象とした我々の研究 7）では，技術的成当科から報告している 7）が，tube stent を乳頭を功率は 93.3%，臨床的成功率は 83.3% であった。

越えて胆管内に留置する inside stent では EST はENBD 後の胆管炎は 28.8％に，ENBD 後の膵炎胆管炎の危険因子にはならないことがわかってきは 20.1％に発生した。PTBD と比較して ENBD

8）た 。また，EST やドレナージチューブの挿入はは合併症が少なく，腫瘍学的にも優れているが 10），胆管壁に炎症を惹起し生検病理診断の感度を下げ経鼻チューブによる患者の不快感や胆汁内服の必ることが危惧されるが，当科における 400 例以上要性は依然として大きな問題である。の後方視的検討で EST やドレナージの有無は生これらの問題を解決するため，術前ドレナージ検病理診断の感度に影響を及ぼさないこともわ

法として，inside stent が行われるようになって

9）

かった 。
これらの結果から ERCP 後膵炎の予防も考慮し，きた 11）。Inside stent は ENBD と比べ，胆道閉塞再発までの時間（time to recurrent biliary

最近では当科でも必要に応じて EST を付加するobstruction；TRBO）が有意に長く，術後の偶発こともある。進展範囲診断は想定術式によって生症率に差がないことが報告されている。鼻咽頭の検場所は決まる。進展範囲診断においても生検診

不快感がなく，手術を待つ間の患者の生活の質を断の感度が低いことを意識して，重要な部位の生制限しないため，ENBD よりも優れていると考検は 2 個採取するなどの工夫も必要である。またえられる。しかし，これらの研究は後方視的なも平坦型胆管癌と IgG4-SC の鑑別診断は困難であるのであり，多くの場合，ENBD は inside stent 前ことが多い。生検で悪性所見が出ない時にはステに実施され，inside stent 施行時には多くの症例ロイドの有効性を確認するステロイドトライアルが非黄疸であるため，inside stent と ENBD のドを施行してみる価値はある。しかし，2 週間以内レナージ能力を正確に比較することはできていなには必ず胆管像を確認する必要がある。IgG4-SC

い。今後，大規模な前方視的な研究を実施する必であればステロイドにより明らかな改善が得られ要がある。

るので，それ以外の時には胆管生検を再検するか
high-volume center（手術症例数が一定以上の専門医のいる施設）への紹介が望ましい。

Ⅲ．肝門部領域胆管癌の術前ドレナージ

Ⅳ．手術不能肝門部領域胆管癌のドレナージ
切除不能症例の内視鏡的管理は複雑であり確立されていないのが実情である。肝容積の 50％以上のドレナージは，それより少ない量のドレナージ

日本では肝門部領域胆管癌の術前ドレナージとより優れていることや，肝機能正常例では肝容積

し て 経 皮 経 肝 胆 道 ド レ ナ ージ（percutaneousの 35％以上のドレナージで十分だが，肝機能障害

transhepatic biliary drainage；PTBD）がひろく行

例では 50％以上のドレナージが必要であることな臨床トピックス：肝門部領域胆管癌の内視鏡的診断とドレナージどが報告されている 12）。肝葉の片側あるいは両側のドレナージ戦略の比較では，両側ドレナージの方が TRBO が長いと報告されている。日本および米国 1, 13）のガイドラインでは，切除不能症例に対して，プラスチックステントまたはカバーなし自己拡張型メタリックステント（uncovered selfexpandable metallic stent；UCSEMS）を用いたドレナージを推奨している。化学療法の進歩により，肝門部領域胆管癌の予後は延長すると予想される
ため，ドレナージ戦略を決定する際には，将来のre-intervention を考慮する必要がある。無計画に抜去不能な UCSEMS を挿入してしまうと，閉塞時の追加ドレナージが困難になることがある。術前ドレナージのみならず，切除不能症例に対しても，交換可能な inside stent が使用される頻度が高まってきている 14）。さらに最近，切除不能症例に対してEUS-guided biliary drainage（EUS-BD）が報告され 15, 16），技術的成功率は 90％以上，臨床的成功率は 70％以上とされている。ERCP とEUS-BD の技術を組み合わせ，将来の re-interven­tion 方法を考慮してドレナージ方法を決定していく必要がある。

おわりに肝門部領域胆管癌の診断とドレナージに関する機器や技術は，今後も進化していくことが予想される。患者の生活の質や予後を改善するために，内視鏡医は様々な内視鏡管理方法を理解し，使いこなす必要がある。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文

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