第１号様式（第４条関係）

記載例
コンベンション開催補助金交付申請書
令和年月日

一般社団法人長崎国際観光コンベンション協会会 長 村 木 昭 一 郎 様●主催者が遠隔地の場合、長崎に事務局があれば、申請者の長崎の支部住所を記入して下さい●申請者氏名は大会での肩書き或いは支部での肩書きが必要です●申請者名が個人などで大会の役職名がついていない場合は、必ず当該大会との関係を証明するものを添付してください

（申請者）
所在地

長崎市出島町○－○

団体名称

第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○ ←大会役職名と、印鑑の文字は一致
会長印なければ、個人印可↓代表者職氏名ＴＥＬ（○○○）○○○－ ○○○○

取扱担当者職氏名印○（所属名・役職名）○○○○（担当者氏名）○○ ○○ＴＥＬ（○○○）○○○－ ○○○○
メールアドレス 〇〇〇〇@〇〇〇〇

一般社団法人長崎国際観光コンベンション協会コンベンション開催補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり申請します。
この記載例では「主催者名」と「申請者」が同一ですが、「主催者名」が「申請者」と同一でない場合、また、代表者と取扱担当者の所属する団体が異なる場合は、次ページの「委大会名第○○回日本○○学会任状」を提出してください。

主催者名

第○○回日本○○学会実行委員会会 長 ○○ ○○ ← 必ずご記入ください

補助事業の経費所要額(大会の経費です) →補助事業の交付申請金額(延宿泊予定者数に応じた金額) →補助事業の完了予定年月日（開催期間）
エクスカーションの斡旋

添付書類

１２，０００，０００円

１，100，０００円

令和 6 年１０月１９日← (大会終了日)（令和 6 年１０月１７日 ～ 令和 6 年１０月１９日）
する

事業計画書（第２号様式）
収支予算書

しない

エクスカーション斡旋の有無に応じてどちらかを〇で囲んでください。

令和年月日※主催者以外の名義で申請をする場合、また、PCO 等が申請の手続きを代行する場合は、この委任状が必要です

委 任 状

一般社団法人長崎国際観光コンベンション協会会 長 村 木 昭 一 郎 様

委任者

所在地
団体名称
代表者氏名

印

このたび下記の者を代理人として次の権限を委任します。

受任者

所在地
団体名称
代表者氏名

印

委任事項 第○○回日本○○学会の開催に伴うコンベンション開催補助金の［申請 ・ 実績報告 ・ 請求 ・ 受領 ］に関する全ての権限。

委任する事項を〇で囲んでください。
※申請～請求までは主催者、受領は県支部といった場合にも、受領のみ県支部の委任状が必要です。

第２号様式（第４条関係）

記載例
コンベンション事業計画書
大会名

第○○回日本○○学会

主催者名

第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○

大会概要

（例文）
本学会は、学会の分科会として実施するものであり、全国の学会員が一年に一度、治療並びに研究の発表を行う学術集会である。
大会日程は、初日の各委員会並びに学術研修会に始まり、２日目から２日間にわたり学術集会を実施し○○題以上の演題が発表される予定になっている。
また、特別講演○題、招待講演○○題を含む○○題の特別 プ
ログラムを予定している。

開催期間

令和 6 年１０月１７日 ～ 令和 6 年１０月１９日

開催場所

出島メッセ長崎、長崎ブリックホール

国際大会
規模（該当するものに○）

全国大会

西日本大会

九州大会（各県持ち回り） 九州（各県持ち回りではない）
その他（大会参加者数）

県内 １００ 人、

県外 ８90 人

国外

1 ヶ国 ）

１0 人（合計
１０００ 人【（約、およそ、予定）の記入は不要です】
延べ宿泊者数

１4００ 人【（約、およそ、予定）の記入は不要です】

次回開催予定都市

横浜市

添付書類

確認書（第３号様式）
大会概要或いはプログラム

第３号様式（第４条関係）

記載例
令和年月日

確 認 書
一般社団法人長崎国際観光コンベンション協会会 長 村 木 昭
一 郎 様

申請書と同じ（申請者）
所在地
団体名称

長崎市出島町○－○第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○ ←大会役職名と、印鑑の文字は一致

代表者職氏名会長印なければ、個人印可↓

ＴＥＬ（○○○）○○○－ ○○○○

取扱担当者職氏名印○（所属名・役職名）○○○○（担当者氏名）○○ ○○ＴＥＬ（○○○）○○○－ ○○○○
メールアドレス 〇〇〇〇@〇〇〇〇

一般社団法人長崎国際観光コンベンション協会コンベンション開催補助金交付要綱第４条の規定による補助金の申請にあたっては、同要綱第２条第２項第１号から第５号に規定する下記補助対象の除外項目に該当していないことを申し添えます。

(1) 営利を目的とするもの(2) 政治的又は宗教的活動を目的とするもの(3) 国又は地方公共団体から他の補助金の交付及び補助金に類する支援を受けているもの(4) スポーツコンベンション大会及びスポーツ合宿（５） 暴力団、その他反社会的勢力関係者が主催または参加するもの

記載例 (任意のフォームで結構です)収支予算書
収入の部

内訳

参加費

００，０００円 前登録０，０００円×００人
当日登録０，０００円×００人

抄録集収入

００，０００円

懇親会参加費

００，０００円

補助金

００，０００円 ○○学会本部から寄付金

００，０００円 ○○会社から広告費・機器展示等

００，０００円

コンベンション開催補助金 ←必ず記載ください→ １，100，０００円 ← ，ｶﾝﾏをつけてください
計

１２，０００，０００円

支出の部（全て税込）
特別講師等謝金及び旅費

００，０００円

通

００，０００円

信費

プログラム等印刷費
会

場

学会

懇

親雑
計

運営
会

００，０００円
費

００，０００円

費

００，０００円

費

００，０００円 ０，０００円×００人
特別講師他分０，０００円
００，０００円

費

１２，０００，０００円※項目に人件費を計上する場合は、その内容を記入ください。
（Ex.会場案内、誘導、整理員アルバイト、手伝い）※余剰金(繰越金)が発生する場合は補助金の交付は認められません。
※収入の部の合計、支出の部の合計、および補助事業の経費所要額が全て同じ金額になるようにしてください。
※国や地方公共団体からの補助金、または補助に類する支援を受けている場合はコンベンション開催補助金の交付は認められません。

第５号様式（第７条関係）

記載例
事業変更中止（廃止）承認申請書
令和年月日

一般社団法人長崎国際観光コンベンション協会会 長 村 木 昭 一 郎 様

申請書と同じ（申請者）
所在地

長崎市出島町○－○

団体名称

第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○ ←大会役職名と、印鑑の文字は一致
会長印なければ、個人印可↓代表者職氏名ＴＥＬ（○○○）○○○－ ○○○○

取扱担当者職氏名印○（所属名・役職名）○○○○（担当者氏名）○○ ○○ＴＥＬ（○○○）○○○－ ○○○○
メールアドレス 〇〇〇〇@〇〇〇〇

一般社団法人長崎国際観光コンベンション協会コンベンション開催補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。

大会名

第○○回日本○○学会

主催者名

第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○

補助金交付決定年月日「コンベンション開催補助金交付決定通知書」に記載の日付↓
令和 年 月 日

補助事業の変更の内容（例文）
補助事業額の変更

変更又は中止（廃止）の理由（例文）
延べ宿泊数の増加による（１，4００人から 1,800 人に増加）

変更又は中止（廃止）の年月日

添付書類

令和年月日 （予定）

第７号様式（第９条関係）

記載例
コンベンション開催補助金実績報告書
令和年月日

一般社団法人長崎国際観光コンベンション協会会 長 村 木 昭 一 郎 様

申請書と同じ（申請者）
所在地

長崎市出島町○－○

団体名称

第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○ ←大会役職名と、印鑑の文字は一致
会長印なければ、個人印可↓代表者職氏名印○

ＴＥＬ（○○○）○○○－ ○○○○

取扱担当者職氏名（所属名・役職名）○○○○（担当者氏名）○○ ○○ＴＥＬ（○○○）○○○－ ○○○○
メールアドレス 〇〇〇〇@〇〇〇〇

一般社団法人長崎国際観光コンベンション協会コンベンション開催補助金交付要綱第９条により、次のとおり報告します。
大会名
主催者名
補助金交付決定年月日
補助事業の完了年月日（開催期間）
交付決定金額

第○○回日本○○学会
第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○
補助事業等交付決定通知書の日付↓
令和 年 月 日
令和 6 年１０月１９日 ←(大会終了日)（令和 6 年１０月１７日 ～ 令和 6 年１０月１９日）〈交付決定通知書、もしくは事業変更承認通知書に記載された金額>↓

１，３５０，０００円

補助事業の経費精算額（補助対象金額）〈決算(精算)書の支出合計欄金額〉↓
１２，０００，０００円

開催場所出島メッセ長崎、長崎ブリックホール

大会参加者数
添付書類

１2００人 延べ宿泊者数
宿泊証明書（第８号様式）又は参加者名簿（第 10 号様式）
収支決算書

１8００人

記載例

第８号様式（第９条関係）※大会名、主催者名を記入後に必要数をコピーし、各ホテルごとに証明を取ってください。
★同じホテルが複数枚にならないようにしてください。
★宿泊人数訂正での不備が多いので、注意書き通りにお願いします。

宿 泊 証 明 書
大会名

第○○回日本○○学会

主催者名

第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○

団体名

第○○回日本○○学会実行委員会 ←学会主催団体の名前（空欄でも可）「※取消線の訂正印なし」或いは「修正液での訂正」は不可です

宿泊日及び人数※訂正印は、「代表者印」または「支配人印」でないと認められません。

延べ宿泊者数

取消線訂正印なし或いは修正液での訂正は不可です

取扱旅行業者名（空欄でも可）令和 年 月 日（人）令和 年 月 日（人）令和 年 月 日（人）令和 年 月 日（人）令和 年 月 日（人）令和 年 月 日（人）※学会出席者が会期前後に宿泊された場合も宿泊数としてカウントして下さい

上記内容に相違ないことを証明します。
令和年月住日所：

宿 泊 施 設名：

代 表 者 名：※ 宿泊証明取得を、エージェントへ依頼する時はよく説明していただくようお願いします。

記載例
理 由 書

申請書と同じ

（申請者）
所在地
団体名称

長崎市出島町○－○第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○ ←大会役職名と、印鑑の文字は一致
会長印なければ、個人印可↓代表者職氏名ＴＥＬ（○○○）○○○－ ○○○○
取扱担当者職氏名（所属名・役職名）○○○○（担当者氏名）○○ ○○ＴＥＬ（○○○）○○○－ ○○○○

理由：

以上の理由で実績報告書の再提出となり、提出が遅れました。

印○

第９号様式（第３条関係）

エクスカーション証明書

大会名

第○○回日本○○学会

主催者名

第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○

団体名

第○○回日本○○学会実行委員会

五島列島世界遺産ツアー（１泊２日）
エクスカーションの内容※エクスカーションを斡旋したことがわかる資料を添付すること。
上記内容に相違ないことを証明します。
令和年

月

住日

所：長崎市出島町○－○

主 催 者 名 ：第○○回日本○○学会実行委員会

代 表 者 名：会長 ○○ ○○宿泊証明書の提出が困難な場合、「参加者名簿」による実績報告が認められます。但し、その際は必ず「申立書」の提出が必要となります。

第１０号様式（第９条関係）

記載例
参加者名簿
大会名

第○○回日本○○学会

主催者名

第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○

団体名

第○○回日本○○学会実行委員会

参加人数〔県外からの参加者数〕

1,000 人

〔県内からの参加者数〕

200 人〔合計参加者数〕

1,200 人

延べ宿泊者数1,800 人

※別紙名簿又はこれに代わるものを添付すること。
上記内容に相違ないことを証明します。
令和年月日
住所：長崎市出島町○－○

主 催 者 名：第○○回日本○○学会実行委員会
代 表 者 名： 会長 ○○ ○○

（別紙）
番号

居住地
（都道府県）

1 ○○県

氏名
○○太郎

所属（団体）○○大学

職名
教授

大会期間中の途中参加・離脱なし※延べ宿泊日数
延べ日数

うち
エクスカーション

20人

人

2
3456
78910111213
141516171819202122232425
2627282930
3132
333435363738
3940
41424344454647484950
延べ宿泊者数（うちエクスカーション）合計

備考（任意様式）
令和年月日※参加者名簿で提出の場合、この書類が必要です

申 立 書

一般社団法人長崎国際観光コンベンション協会会 長村 木 昭 一 郎 様

長崎市出島町○―○第○○回日本○○学会実行委員会
会 長○ ○ ○ ○㊞

令和○○年○月○日付けで交付決定がありました、第○○回日本○○学会について、下記理由により宿泊証明書の提出が困難であるため、参加者名簿により提出いたします。

理由： （例）参加者が独自で宿泊の手配を行っており、宿泊先の把握が困難であることから、宿泊証明書での提出ができなかったため。

記載例

第１２号様式（第１１条関係）交付額確定通知書を受領後に提出する書類です。

コンベンション開催補助金交付請求書
令和年月日

一般社団法人長崎国際観光コンベンション協会会 長 村 木 昭 一 郎 様

申請書と同じ（申請者）
所在地

長崎市出島町○－○

団体名称

第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○ ←大会役職名と、印鑑の文字は一致
会長印なければ、個人印可↓代表者職氏名ＴＥＬ（○○○）○○○－ ○○○○

印○（所属名・役職名）○○○○（担当者氏名）○○ ○○ＴＥＬ（○○○）○○○－ ○○○○
メールアドレス 〇〇〇〇@〇〇〇〇

取扱担当者職氏名↓交付額確定通知に記載の日付
年 月 日付けで交付額確定のありましたコンベンション開催補助金については、一般社団法人長崎国際観光コンベンション協会コンベンション開催補助金交付要綱第１１条の規定により、下記の金額を請求いたします。
第○○回日本○○学会

大会名

主催者名

開催期間

請求金額

金融機関名
振込
先

口座種別

第○○回日本○○学会実行委員会
会長 ○○ ○○
令和 6 年１０月１７日 ～ 令和 6 年１０月１９日〈交付額確定通知書に記載された金額〉→１，３５０，０００円○○ 銀行

普通 ・ 当座○○

口座番号支店○○○○○○

フリガナ
口座名義人

第○○回日本○○学会実行委員会 会長 ○○ ○○●申請者名と、口座名義人名が違う場合は、委任状或いはその関係を証明するものが必要です。

記載例(任意のフォームで結構です)
収支決算書
収入の部

内訳

参加費

００，０００円 前登録０，０００円×００人
当日登録０，０００円×００人

抄録集収入

００，０００円

懇親会参加費

００，０００円

補助金

００，０００円 ○○学会本部から寄付金

００，０００円 ○○会社から広告費・機器展示等

００，０００円

コンベンション開催補助金 ←必ず記載ください→ １，３５０，０００円 ← ，ｶﾝﾏをつけてください
計

１２，０００，０００円

支出の部（全て税込）
特別講師等謝金及び旅費

００，０００円

通００，０００円

信費

プログラム等印刷費
会

場

学会

懇親雑運営
会

００，０００円
費

００，０００円

費

００，０００円

費

００，０００円 ０，０００円×００人
特別講師他分０，０００円
００，０００円

費

計
１２，０００，０００円※項目に人件費を計上する場合は、その内容を記入ください。
（Ex.会場案内、誘導、整理員アルバイト、手伝い）※余剰金(繰越金)が発生する場合は補助金の交付は認められません。
※収入の部の合計、支出の部の合計、および補助事業の経費精算額が全て同じ金額になるようにしてください。
※国や地方公共団体からの補助金、または補助に類する支援を受けている場合はコンベンション開催補助金の交付は認められません。