加須市市営住宅 随時募集

目

次

１

入居者募集のスケジュール(申込みから入居まで)

2 ページ

２

申込み資格・・・・・・・・・・・・・・・・・

4 ページ

３

申込みの方法等・・・・・・・・・・・・・・・ 12 ページ

４

入居予定者の決定・・・・・・・・・・・・・・ 15 ページ

５

入居書類の発送・・・・・・・・・・・・・・・ 15 ページ

６

入居手続き・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15 ページ

７

入居説明会・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15 ページ

８

家

賃

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15 ページ

９

その他

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16 ページ

１０

住宅情報

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 17 ページ

市営住宅

注

募集一覧表

随時募集用・・・・・・・・ 別添資料

意
1. この募集の案内をよくお読みいただき、募集住宅の場所、周辺状況の確認をされたうえでお申込みください。
2.

申込書は原則郵送とし、郵送先は、埼玉県住宅供給公社熊谷支所です。

3.

申込書提出後は、原則として記載事項の変更はできません。

4.

個人情報利用目的等についての同意書が必要となります。

5.

随時募集は定期募集(6 月･12 月)と募集する住戸が異なります。

当公社はプライバシーマークを取得しています。

申込みをされる前に一度ご確認ください。

市営住宅とは
市営住宅は、住宅に困っている所得の少ない方々のために、建設された住宅です。比較的安価な家賃額で入居できますが、市営住宅は他の民間住宅とは異なり、いろいろな義務や制限が条例等で定められています。
また、市営住宅は子育て中の若い世帯やご年配の方、障がいのある方などさまざまな方が入居しています。お住まいいただく皆様にはルールやマナーを守っていただきますようにお願いいたします。

１団地自治会活動への参加にご協力ください。
市営住宅の自治会は、団地敷地内の管理活動を行っているほか、入居者相互の親睦活動、共益費の徴収を行っており、共同住宅での生活を快適に過ごすうえで不可欠な組織です。入居後は団地自治会活動に入会いただき、
明るい住まいづくりにご協力ください。

２共益費や駐車場代金は別途かかります。
市営住宅では、家賃のほかに共同で利用する施設等の管理費用が必要となります。共益費は各団地により負担金額が異なり、それぞれの団地の自治会が管理しています。
駐車場は、市から使用承認された方のみ利用することができます。ご利用の場合は駐車場使用申請が必要です。
家賃とは別に駐車場使用料がかかります。
※秋葉団地は駐車場はありません。(隣接地に民間の駐車場があります。)

３毎年の収入申告や世帯の変動に伴う手続きが必要です。
入居後も毎年、収入の申告を行うことや、同居・転出等が発生した場合には、市役所への届け出とともに埼玉
県住宅供給公社への手続きが必要となります。

４お部屋の修繕は必要最低限です。
市営住宅のお部屋は、皆様にご入居いただく前に、修繕やクリーニング等を実地しておりますが、床、壁、天井、木枠、建具等にキズや色染みなどが残っている場合があります。
残っていたキズや色染みは、住宅の使用に支障のない場合そのままご使用いただきます。あらかじめご理解ご了承の上、お申込み・ご入居いただきますようお願いします。

５ペットの飼育や一時預かり、給餌は禁止です。
ペット（犬、猫、鳥類その他の動物）の飼育（一時預かりを含む）及び給餌を禁止しています。

-1-

１

入居者募集のスケジュール（申込みから入居まで）
随時募集

申込み資格の確認 〔P4～P10〕
申込書の 4～10 ページ記載の「申込み資格」を確認してください。
定期募集との併用の申込みは双方とも失格となりますのでご注意ください。
※随時募集は募集住戸が埋まり次第、受付を終了しますので申込み前にお電話にて確認してください。

申込みの方法(入居申込み、住宅見学会) 〔P12～P14〕■入居申込み(入居を希望する全ての方)
埼玉県住宅供給公社熊谷支所に申込書とともに、全員の方が提出する書類(12 ページ)および該当者提出書類(13 ページ)の該当する書類を郵送してください。
【郵 送 先】埼玉県住宅供給公社 熊谷支所 市営住宅担当
熊谷市赤城町１－１４７－２■住宅見学会(希望者のみ)【見学会日】応相談（土日祝祭日を除く）【見学会時間】午後 2：00～4：00 の間※現地に時間厳守で集合してください。
申込みのない住宅の見学は中止となります。
※マスク着用、スリッパを持参してください。
【受付先】埼玉県住宅供給公社熊谷支所市営住宅担当℡048-577-6043

入居予定者の決定 (資格審査)〔P15〕
書類の確認及び不足書類の請求は、随時行います。
提出期限後に到着のものは失格となります。
また、申込み本人を含めた同居世帯の全員が暴力団員でないことが入居要件であり、該当した場合は失格となります。

合格通知書の発送 〔P15〕
資格審査で合格になった方には、合格通知書を送付します。
入居指定日は、合格通知書発送より約 2 か月半後となります。

-2-

入居書類の発送 〔P15〕
入居予定者に「市営住宅入居承認書」、「市営住宅入居請書」、「敷金納付書」等入居手続きに必要な書類を送付します。

入居手続き(入居請書等の返送) 〔P15〕
入居予定者は、「市営住宅入居請書」、「敷金(家賃の 3 ヶ月分)納付書兼領収書の写し」、緊急時等連絡先になられる方(2 名)の「本人確認書類の写し」を返送してください。
返送期限までに書類が到着しない場合は失格となります。

入居日通知書及び鍵渡し(入居説明会) 〔P15〕
入居に際しての手続きや注意事項について説明会を行います。
【場所】加須市役所

入居指定日(鍵使用可・家賃発生)
入居指定日より 15 日以内に入居してください。
家賃は入居指定日より発生します。
入居しましたら、室内の状態や設備等をご確認ください。

引越し

入居
入居後 14 日以内に加須市役所市民課にて住民登録の手続き(転入・転居)を行ってください。手続き完了後、住民票を添えて入居完了届、室内確認書の提出をお願いします。
☆郵便局、水道、電気、ガスの手続きも速やかに行ってください。

-3-

２

申込み資格

2-1

市営住宅の入居資格(共通要件)
市営住宅に申込みできる方は、申込み時点で市内に在住・在勤(外国人にあっては、在留カー

ドまたは特別永住者証明書の所持者)で次の(1)から(6)(単身資格者にあっては、(2)から(6))のすべての要件を備えていることが必要です。
(1) 現に同居し、又は同居しようとする親族の同一世帯(内縁関係にある方、若しくは婚約者、若しくは加須市パートナーシップ宣誓制度においてパートナーシップ宣誓を行ったパート
ナーシップ関係の相手方含む)であること。(次の※印にご注意ください)※夫婦のどちらか一方が申込む場合（DV 被害者の方を除く。
）と、現に親がありながら兄弟姉妹や祖父母と孫だけで申込む場合等、社会通念上著しく不自然な世帯分離は除きます。
※離婚予定で申し込みを行う場合は次のいずれかの書類の提出が必要です。
・1 年以上別居していることが確認できる書類(双方の住民票)・離婚調停中であることが確認できる書類(事件係属証明書等)※婚約者で申込みを行う場合は、入籍したことが確認できる書類＜戸籍謄本(戸籍全部事項証書)＞を提出することが条件となります。
（期日までに前記書類の提出ができない場合は、婚姻届受理証明書を提出し、その後速やかに提出すること。)※内縁関係で申込みの場合は、双方に配偶者がおらず、かつ、受付時に住民票で１年以上の同居が確認できることが条件となります。
※パートナーシップで申込む場合は、加須市パートナーシップ宣誓証明書の写しが必要になります。
（申込者又はパートナーのいずれかが市外在住者である場合は、申込時に加須市パートナー
シップ宣誓誓約書を提出し、入居日以降速やかに加須市パートナーシップ宣誓を行い、入居日から１４日以内に加須市パートナーシップ宣誓書の写しの提出が必要となります。）※母子（父子）家庭で申込みの場合は、婚姻関係が解消していることが条件となります。申込み時に事実が確認できる書類＜戸籍謄本(戸籍全部事項証明書)＞の提出が必要です。
戸籍謄本で離婚の事実が確認できない場合は、離婚届受理証明書を提出してください。

(2) 入居しようとする世帯全員の収入の月額が、入居収入基準(6 ページ)以下であること。
(3) 加須市内に住所又は勤務場所を有する者であること。
(4) 市税(国民健康保険税を含む。)を滞納していない者であること。
(5) 現に住宅に困窮していることが明らかであること。(次の※印にご注意ください。)※自己名義の住宅を所有している方は申込むことができません。
(自己名義の住宅は、入居申込みをしようとする世帯全員の方が対象です。)※独立行政法人都市再生機構、住宅供給公社、その他国及び地方公共団体などの施策住宅等に入居している名義人の申込みはできません。

(6) 申込者本人を含めた同居予定の全員が、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法
律第 2 条第 6 号」に規定する暴力団員ではないこと。

-4-

2-2

市営住宅の単身入居資格者
市営住宅に単身で申込みできる方は、申込み時点で次の(1)から(11)の要件のいずれかに該当する方です。ただし、身体上又は精神上著しい障がいがあるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることができず、または受けることが困難であると認められた方は除きます。また、単身者は『2DK・2LDK』のみの入居可能となります。
(1) 60 歳以上の方(2) 身体障がい者手帳(1 級～4 級)の交付を受けている方(3) 精神障がい者保健福祉手帳(1 級から 3 級)の交付を受けている方(4) 療育手帳(Ⓐ、Ａ、Ｂ、Ｃ)の交付を受けている方(5) 戦傷病者手帳(障がいの程度が「恩給法」別表第 1 号表ノ 2 の特別項症から第 6 項症まで
又は同法別表第 1 号表ノ 3 の第 1 款症であるもの)の交付を受けている方(6) 厚生労働大臣の認定を受けている原子爆弾被爆者(被爆者健康手帳交付の方)(7) 海外からの引揚者で本邦に引き揚げた日から起算して 5 年を経過していないもの(引揚証明書の交付を受けている方)(8) 「ハンセン病療養所入所者等に対する補償金の支給等に関する法律」第 2 条に規定するハンセン病療養所入所者等(9) 「配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律」第 1 条第 2 項に規定する配偶者からの暴力の被害者で、資格審査日時点で次のいずれかに該当するもの(ｱ) 女性相談支援センター、もしくは母子生活支援施設の一時的な保護が終了した日から 5年を経過していないもの(ｲ) 裁判所が決定した保護命令が効力を生じた日から 5 年を経過していないもの(10) 生活保護受給者(11) 特定中国残留邦人等のうち、支援給付受給者の方

-5-

2-3

市営住宅の入居に係る収入基準◎収入基準とは
収入月額は、過去１年間の状況を確認して入居資格を審査するためのものです。入居収入
基準を満たすには収入月額が「１５８，０００円以下」でなければなりません。この収入月額計算方法は「2-4収入月額の計算方法」をご覧ください。

◎収入基準の緩和（裁量世帯）
以下の①～⑩のいずれかに該当する方がいる世帯は、収入月額が「２１４，０００円以下」に緩和されます。
① 申込者本人が６０歳以上であり、 かつ同居者のいずれもが６０歳以上の方又は年齢

１８歳未満の方② 単身住宅へ申込む６０歳以上の方③ 同居者に小学校就学前の者がいる方④ １～４級に該当する身体障がい者⑤ １、 ２級に該当する精神障がい者

障がい⑥ Ⓐ、 Ａ、 Ｂに該当する知的障がい者⑦ 障がいの程度が恩給法別表第１号表ノ２の特別項症から第６項症まで、又は同法別表第１号表ノ３の第１款症に該当する戦傷病者⑧ 原子爆弾被爆者の認定を受けている方

その他⑨ 海外からの引揚者で、本邦引揚後５年を経過していない方⑩ 「ハンセン病療養所入所者等に対する補償金の支給等に関する法律」 第２条に規定するハンセン病療養所等に入所していた方

2-4

収入月額の計算方法
以下の式で算定します。次のページのＡ～Ｃを算定しこちらに記入してください。

入居の資格要件としての収入基準は、収入月額が１５８，０００円以下（裁量世帯は２１４，０００円以下）となっています。これを超えた場合、お申込みできません。
A 世帯の所得金額
年額

B 親族による控除－

年額

C 特別控除

－

-6-

年額

収入月額

÷12＝

Ａ

世帯の所得金額• 入居する方全員の（１）～（３）の金額を合算して下さい。
• １人で２種類（給与や年金）以上や複数個所から収入がある場合は、すべて合算して下さい。

（１）給与所得区分

年間所得金額

昨年１月２日以前から現
在と同じ職場にお勤めの場合（パート・アルバイト含む）• 源泉徴収票の 「給与所得控除後の金額」 ※1（「支払金額」ではありません）• 市町村役場発行の所得証明書の 「所得金額」（「給与収入」ではありません）

昨年１月２日以降に就職又は転職した場合

推定年間収入金額から年間所得金額を算出 ※2
年間収入金額－賞与
年間収入金額 ＝×１２＋賞与
勤続月数

就職後１か月に満たず、まだ１か月分の給料が支給されていない場合

推定年間収入金額から年間所得金額を算出 ※2
推定年間収入金額
固定的月額給与(基本給、家族手当、住宅手当等)×12
または、年間収入金額時給×時間×日数×12※１ 記載例
この金額がその年の所得金額
です。

○○年分
支
払
い
を
受
け
る
者

(受給者番号
住所
又は氏名(フリガナ)

加須市三俣２丁目１-１

この金額を P6 のＡ世帯の所得金額に入れます。

居住

種別

支払い金額

給与所得控除後の金額

給料・賞与

6,000,000 円

4,360,000 円

控除配偶者の有無等

配偶者
特別扶養親族の数（配偶者除く）所得控除

障がい者の数※ 2 給与所得控除後の給与等の金額の算出
推定年間収入金額（★）
推定年間所得額～
550,999円
0551,000円～
1,618,999円
推定年間収入額 － 550,000 円
1,619,000円～
1,619,999円
1,069,000
1,620,000円～
1,621,999円
1,070,000
1,622,000円～
1,623,999円
1,072,000
1,624,000円～
1,627,999円
1,074,000★を端数処理C×0.6＋100,000
1,628,000円～
1,799,999円★÷ 4000 ＝ Ａ
C×0.7－80,000
1,800,000円～
3,599,999円 Ａの小数点以下を切り捨てた額＝Ｂ
C×0.8－440,000
3,600,000円～
6,599,999円
Ｂ×4000＝Ｃ
6,600,000円～
8,499,999円
推定年間収入金額×0.9－1,100,000⇒算出した金額を P6 の A 世帯の所得金額に入れます。
-7-

（２）公的年金等の雑所得ア） 国民年金、 厚生年金、 公務員共済年金等の課税年金受給者
その年の年金額
年間所得金額受給者の年齢（公的年金の源泉徴収票※2の支払金額
または年金の支払通知書合計金額）
1,100,000円以下
0
1,100,001円以上3,299,999円以下
年金額－1,100,000
６５歳以上
3,300,000円以上4,099,999円以下
年金額×0.75－275,000
4,100,000円以上7,699,999円以下
年金額×0.85－685,000
600,000 円以下
0600,001 円以上 1,299,999 円以下
年金額－600,000
６５歳未満
1,300,000 円以上 4,099,999 円以下
年金額×0.75－275,000
4,100,000 円以上 7,699,999 円以下
年金額×0.85－685,000※１: 受給者の年齢区分は、 その年の 12 月 31 日の年齢によります。
※２: 記載例※1○ ○ 年 分
支
受 払
け を
る
者

住所
氏名

公 的 年 金 等 の 源 泉 徴 収 票

加須市三俣２丁目１-１
加須

太郎

種別

支払金額

年金

1,000,000 円

扶養親族等の申告書の提出本人

この金額がその年の年間収入金額です。この金額を上記計算式に当てはめ所得金額を算出してください。

源泉徴収税額

同一生計配偶者の有無等

公的年金の計算は年齢と年金額によって異なります。

イ） 遺族年金、 障がい者年金、 恩給扶助料、 老齢福祉年金等の非課税年金：年間所得金額 ０円

給与所得と公的年金等の雑所得が２つある場合 （所得金額調整控除）
給与所得と公的年金等の雑所得の２つの所得がある場合で、給与所得控除後の給与等の金額と公的年金等の雑所得の金額の合計が１０万円を超える場合は、 給与所得控除後の金額から最高で１０万円を差し引いた額が給与所得金額となります。
［給与所得控除後の給与等の金額（１０万円超の場合は１０万円）＋公的年金等に係る雑所得の金額（１０万円超の場合は１０万円）］ －１０万円＝給与所得控除後の金額から控除する額⇒算出した金額を P6 の A 世帯の所得金額に入れます。

-8-

（３）事業所得
確定申告の所得金額の合計※
昨年 1 月 2 日以降に事業 年間収入金額－必要経費
×12
又は営業を開始した場合事業を営んだ月数
事業所得がある場合

※記載例
確定申告書
確定申告書の「合計⑨」の金額が①,,所得金額です。これを P6 のＡ世
業 農
,
,
業 ②
帯の所得金額の欄に入れます。
,,
不 動 産 ③
所
,
,
利
子 ④
得 配
,
,
当 ⑤
1 , 0 0 0 ,0 0 0
給
与 ⑥
金
⑦
,
,
雑
総合譲渡・一時
額 ㋘＋{㋙＋㋚×½} ⑧,,
1 , 0 0 0 ,0 0 0
合計 ⑨
配偶者を事業専従者にしている場合の配偶者の給与収入は、 P7 の(1)に従い、別途、世帯の所得金額として合算してください。
* 算出した金額を P6 の A 世帯の所得金額に入れます。

事 営 業 等Ｂ

親族による控除親族による控除は、すべての世帯にあてはまります。（収入のある配偶者や親族も対象となります。）本人を除いた家族数を下の式に代入し親族による控除額を算出します。

控除額
1 人につき38 万円

控除の対象となる方

備考

入居しようとする親族（本人を除く）及び所得税法上遠隔地扶養の対象となっている人。※遠隔地扶養とは 収入の有無にかかわら所得税法に基づいた扶養親族で仕送りをしているだけ ず控除されます。
では該当しません。

入居世帯人数－B 親族による
控除額

同居していないが遠隔地扶養している親族

申込本人＋

×38 万円＝1名⇒算出した金額を P6 の B 親族による控除に入れます。

-9-

Ｃ

特別控除
特別控除は、 該当する人が入居予定者 （遠隔地扶養親族も含む） にいる場合、 下表の控除
金額欄の合算となります。
控除名

控除の対象者

控除金額

給与所得
等控除

申込者本人又は同居親族に給与所得又は公的年金等に係る雑所得を有する方

100,000 円 ×
人＝円（所得金額が 10 万円未満である場合には、当該所得額）

老人扶養
親族控除

扶養親族のうち、入居指定日の前日時点で年齢 70 歳以上の方（扶養親族には同一生計配偶者も含む）

100,000 円×
＝

人
円

特定扶養
親族控除

扶養親族のうち、入居指定日の前日時点で年齢 16 歳以上 23 歳未満 250,000 円×
＝
の方

人
円

障がい者
控除

申込者本人、同居親族及び同居しない扶養親族のうち以下のいずれかに該当する方
ア 児童相談所などから中度 ･ 軽度の知的障がい者と判定された方
イ ２、３級の精神障がい者保健福祉手帳の交付を受けている方
ウ ３級～６級の身体障がい者手帳の交付を受けている方エ 戦傷病者手帳の交付を受けている方で第四項症から第六項症まで又は第一款症までの方
オ 入居指定日の前日時点で年齢 65 歳以上で障がいの程度がア、ウと同程度であることの認定書を福祉事務所長などから交付さ
れている方

特別
障がい者
控除

申込者本人、同居親族及び同居しない扶養親族のうち以下のいずれかに該当する方
ア 心神喪失の状況にある方イ 精神障がい者保健福祉手帳の交付を受けている方で１級の方
ウ 児童相談所などから重度の知的障がい者と判定された方エ 身体障がい者手帳の交付を受けている方で１級・２級の方オ 戦傷病者手帳の交付を受けている方で、特別項症から第三項症までの方
カ 原子爆弾被爆者のうち厚生労働大臣の認定を受けている方
キ 入居指定日の前日時点で年齢65 歳以上で障がいの程度がア、ウ、エと同程度であることの認定書を福祉事務所長などから交付されている方ク 常に就床を要し複雑な介護を要する方

ひとり親
控除

所得者本人が現に婚姻をしていない者又は配偶者の生死の明らかでない者で、次の要件すべてに当てはまる方(1) 生計を一にする子供がいること(2) 合計所得金額が 500 万円以下であること(3) 所得者本人と事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる者がいないこと寡婦控除

所得者本人が、アからウのいずれかに該当し、かつ ､(1) から (3)の要件すべてに当てはまる方
ア 夫と離婚してから婚姻していない方で扶養親族がいる方イ 夫と死別してから婚姻をしていない方
ウ 夫の生死が明らかでない方(1) ひとり親に該当しないこと(2) 合計所得金額が 500 万円以下であること(3) 所得者本人と事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる者がいないこと

270,000 円 ×＝※同一人物で障がい者控除と特別障がい者控除が重複する場
合は控除額の大きいものが対象

400,000 円 ×＝

人円※同一人物で障がい者控除と特別障がい者控除が重複する場
合は控除額の大きいものが対象

350,000 円 ×
人＝円（所得金額は 35 万
円未満の場合は当該所得額）

270,000 円 ×
人＝円（所得金額は 27 万
円未満の場合は当該所得額）

C 特別控除⇒算出した金額を P6 の C 特別控除に入れます。
年額- 10 -人円

【資料】個人情報の取り扱い
埼玉県住宅供給公社がお客様の個人情報をお預かりする場合は、下記利用目的等の通知又は公表を行ったうえで、利用目的の達成に必要な範囲で収集いたします。また、保有するお客様の住所・氏名等の個人情報は、公社個人情報保護方針に則り、適切に取り扱います。
記１

個人情報の利用目的① 市営住宅の申込み、入居、収納、修繕、退去等の業務② 各種情報及び連絡事項のご連絡やご案内③ 各種アンケートのお願い④ 調査・統計資料の作成⑤ その他住宅等の管理上必要な場合

２

個人情報提供の任意性
申込み書や各種申請書等について、個人情報を含む所定の記入箇所の不備や添付書類を提出されない場合、失格や無効など、不利益が生じる場合がありますので、ご承知おきください。
なお、各種アンケートについての個人情報の提供は任意です。

３

個人情報の第三者提供
当公社は、「法令等に定めがある場合」、「個人の生命の安全を守るため緊急かつやむを得ないと認められる場合」等を除き、個人情報を第三者に提供することはいたしません。
４ 個人情報の預託
当公社は、業務の執行上、個人情報保護の措置が講じられている業者(管理業者、修繕業者など)へ個人情報を預託する場合がありますので、ご承知おきください。
５ 個人情報の利用目的の通知および開示等のお求めの手続き
当公社は、本人又は本人から依託された代理人からの個人情報の開示・訂正・利用停止等のお求めに対応しております。
なお、お求めの際は各種請求書を提出していただきます。
個人情報問合わせ・相談窓口
ＴＥＬ ０４８－８２９－２８６３
ＦＡＸ ０４８－８２４－３７８６
メールアドレス privacy@saijk.or.jp
個人情報保護管理責任者 事務局長
代表者
理事長 庄司 健吾

６

暴力団員ではないことの確認
申込者本人を含めた同居世帯の全員が、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法 第
2 条第 6 号」に規定する暴力団員ではないことの確認のため、埼玉県警の暴力団照会することに対する同意の誓約書、個人情報利用に対する同意書を提出してください。
※「同意書」「誓約書」に日付･住所･氏名を記入し、市営住宅入居申込書等とあわせて郵送してください。

- 11 -

３

申込みの方法等

3-1

申込み期間
随 時 受 付

3-2

申込み方法

4～10 ページの入居資格を確認のうえ、次に示した書類を同封の封筒にて埼玉県住宅供給
公社熊谷支所あてに郵送してください。
マイナンバーカードをお持ちの方は、行政機関発行の書類であればお近くのコンビニエンス
ストアで取得できる場合があります。
◎ 全員の方に必ず提出していただく共通書類(各種証明書は３ヶ月以内に発行のもの)
書類の種類

書

入居申込書

記入欄に必要事項を記入してください。

同意書、誓約書
住民票

納税の証明

類

の

内

容

市発行課

指定様式ページ
P19

同意書、誓約書

P20～P21

世帯全員で続柄記載のあるもの

市民課

世帯全員の市税(国民健康保険税を含む。)の完納証明書

税務課

加須市在住者は P22、他市町村在住者は P23

次のア又はイの方はいずれかの書類ア

アパート(民営借家等)に住んでいる方…賃貸契約書の写し(全ページ)

イ

親族等の家に住んでいる方…家屋の固定資産評価証明書※所有権の記載のあるもの。共有名義の場合は共有者すべてがわかるもの。

住 宅 の 証 明
税務課

令和 6 年度(令和 5 年分)課税証明書

所
得所得のある方の

1～5 月に申し込みの場合は次の書類も必要です。
給与所得者…前年分の給与所得源泉徴収票
年金受給者…前年分すべての年金源泉徴収票

市民課
及び
税務課

証
明

所得のない方令和 6 年度(令和 5 年分)非課税証明書

市民課
及び
税務課

＊納税・所得に関する書類は、申込み日時点で中学生以下の方を除き、必要となります。

※重要 全員の方に必ず提出していただく書類は、市営住宅入居資格を有しているのかを審査するものですので、必ず不足がないように郵送してください。
書類が不足の場合は、通知または電話によりその書類を督促いたします。
提出期限までに提出されない場合は、失格となります。
なお、提出された書類は返送いたしません。

- 12 -

◎ 該当する方のみ提出していただく書類※合否および入居後の家賃等に関わります。該当書類は必ず確認のうえ、提出してください。
区

子
育
て

分

書

類

名

称

市発行課

母子(父子)世帯

戸籍謄本(全部事項証明書)
離婚届受理証明書(戸籍謄本で離婚の事実が確認できない場合)※親子別戸籍の場合、両方必要
現に 20 歳未満の児童を扶養している者

市民課

ひとり親(寡婦)控除に該当する
方戸籍謄本(全部事項証明書)※親子別戸籍の場合両方必要※配偶者の死亡等が確認できるもの。

市民課

指定様式ページ

戸籍謄本(親子別戸籍の場合は双方のもの)

事実上婚姻が解消した世帯

内縁(事実上婚姻)関係にある
世帯

世
帯
状
況

パートナーシップ関係にある世帯

現在婚約中の方

単身世帯で申込みされる方

障
が
い

収
入

在勤

被
害
者
そ
の
他

外国籍

次のいずれかの書類・家庭裁判所に離婚の調停を申し立てている証明書
・児童扶養手当証明書
・1 年以上の別居が確認できる双方の世帯全員の住民票（続柄記載）及び申出書（同居しない配偶者の住民票が入手不能の場合は、１年以上前に住所異動したことを証する書類（戸籍の附票））

P24

内縁関係申立書
それぞれの戸籍謄本(全部事項証明書)及び続柄記載の住民票

市民課

加須市パートナーシップ宣誓証明書の写し

人権・
男女共同
参画課

※双方のいずれかが市外の在住の場合加須市パートナーシップ宣誓誓約書

P25

婚約申立書

P26

入居可能前日までに入籍したことが確認できる書類(婚姻受理証明書、戸籍謄本、住民票のいずれか)

市民課

戸籍謄本(全部事項証明書)

市民課

P27～P28

単身入居の入居者資格認定のための申立書

配偶者のいない成人

戸籍謄本(配偶者の死亡等が確認できるもの)

障がい者世帯等に該当する方

身体障がい者手帳(１級から４級)の写し
精神障がい者保健福祉手帳(１級から 3 級)等の写し療育手帳(○Ａ 、Ａ、Ｂ又はＣ)の写し
戦傷病者手帳の写し

前年 1 月 2 日以降に現在の職場に就職した方

給与支払証明書P29

前年 1 月 2 日以降に自営業を開業した方

事業所得等収支明細書
税務署長に提出した開業届の控えの写し

P30

前年 1 月 2 日以降に退職し現在無職の方がいる世帯

雇用保険受給資格者証(表裏の写し)、又は退職証明書

P31

前年以降に新たに年金の受給権を取得した方

年金証書及び年金支払通知書の写し

加須市外在住で市内に勤務先の
ある方

在職証明書

P32

ＤＶ被害者世帯

次のいずれかの書類で 5 年を経過していないもの① 女性相談支援センター長の証明(入所の証明)② 母子生活支援施設長の証明(入所の証明)③ 裁判所が決定した保護決定書の写し

P33

生活保護を受給している方

生活保護受給証明書(原本)

ハンセン病療養所入所者の世帯

療養所入所証明書

日本国籍のない方

在留カードまたは特別永住者証明書(カード)表裏の写し

母子(父子)世帯、配偶者のいない成人またはひとり親(寡婦)控除に該当するが戸籍謄本が取れない外国籍の方

独身証明書(婚姻要件具備証明書)等、配偶者死亡、離婚、未婚の確認ができる公的証明書と日本語訳- 13 -

市民課

生活
福祉課

【申込み受付後の不足書類の提出期限】
埼玉県住宅供給公社が指定する日(期間内に不足書類が届かない場合は、失格となります。)【送付先】〒360-0826
埼玉県熊谷市赤城町１－１４７－２
埼玉県住宅供給公社熊谷支所 加須市営住宅担当℡ ０４８－５７７－６０４３※公社より発送する書類は、入居申込書記載の住所のみに発送します。

3-3

申込み上の注意(1) 申込み資格の確認
市営住宅の申込みには一定の資格が必要です。4～10 ページの申込み資格を確認し、電話にて空き状況を確認してから申込んでください。
(2) 入居申込書記入上の注意
ア 申込書の日付は、申込書等を郵送される日を記入してください。
イ 申込書の申込者名は住宅名義人を記入してください。
ウ 住所は番地まで正しく記入し、アパート、借間等の場合は、○○アパート○号室、○○様方まで記入してください。
エ 入居しようとする者の氏名には、入居しようとする世帯全員の氏名、フリガナを記
入し、続柄、生年月日、年齢をそれぞれ記入してください。
オ 申込み住宅については、別紙 市営住宅募集一覧を確認のうえ、間違いないように記入をしてください。
(3) 資格の喪失
次のような場合は、入居決定後でも失格となります。
ア 申込み内容が虚偽であることが明らかになったとき。
イ 同一世帯で 2 通以上の申込みをしたとき。
ウ 定期募集と併用の申込みをしたとき。
エ 指定された書類を指定された期日までに提出しなかったとき。
オ 申込者本人を含めた同居世帯の全員が、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」第 2 条第 6 号に規定する暴力団員と判明したとき。
カ 入居日の通知を受け、決められた期日までに入居手続きを行わなかったとき。
キ 申込書に記載した入居予定者が、入居できなくなったとき。
ク 入居説明会を無断で欠席したとき。
ケ 申込をした後に住所を変更し、これを埼玉県住宅供給公社熊谷支所に連絡しなかったために通知等が到達しないとき。
※ 定期募集と募集住戸が異なります。混同した申込みは受付できない場合があります。

- 14 -

４

入居予定者の決定提出された書類をもとに入居資格審査を行い、入居予定者には合格通知書を発送します。入居
指定日は、合格通知書発送より約 2 か月半後となります。
※資格審査の結果不合格になった方、暴力団に該当した方には不合格通知書を発送します。
※入居辞退者は定期募集、随時募集ともに入居辞退日より１年間申込みができません。

５

入居書類の発送入居予定者となった方には「市営住宅入居承認書」を交付し、「市営住宅入居請書(民間賃貸住宅でいう契約書)」と「敷金納入通知書兼領収書」等の入居手続きに必要な書類とともに発送いたします。

６

入居手続き（入居請書等の返送）

次の(1) (2)の書類を期限までに手続き・返送してください。指定期日までに書類が到着しない場合は失格となります。
(1) 敷金納付通知書兼領収書(決定家賃の３ヶ月分)
敷金は、家賃の３ヶ月分の金額を、指定日までに納入してください。
(2) 市営住宅入居請書
全項目記入してください。
入居に際しては、「市営住宅入居請書」に緊急時等連絡先(別世帯 2 名)の記名と本人確認書
類の写しの写しが必要です。
※緊急時等連絡先をやむを得ず付けられない方については、ご相談ください。
※これまでは連帯保証人が必要でしたが、令和 2 年 4 月 1 日からは不要とし、緊急時等に連絡を取るための、親族等の住所、電話番号、勤務先などの緊急時等連絡先を求めることになりました。なお緊急時等連絡先には、滞納家賃などの債務は求めません。

７

入居日通知書及び鍵渡し(入居説明会)

入居手続き書類確認後、「市営住宅入居日通知書」を交付いたします。
入居説明会では、市営住宅に入居後に行っていただく申請手続きなどについて説明と鍵をお渡ししますので必ず出席してください。なお、この説明会を無断欠席されますと失格になりますので、出席できないときは、埼玉県住宅供給公社熊谷支所まで事前に連絡してください。
入居できるのは市営住宅入居日通知書に記載された日からとなり、通知した入居日から 15 日以
内に入居(引越し)を完了してください。入居指定日以前の入室はできません。
入居説明会の日程(予定)説 明 会 会 場

８

家

土日、祝祭日を除く指定日

指定時刻

加須市役所

賃

家賃は、入居世帯員の収入に応じて決定されます。
その方法は、入居世帯員の収入に応じた家賃算定基礎額に住宅の規模や立地条件、築年数などの条件が加味されます。家賃は引越日にかかわらず、市営住宅入居日通知書に記載された入居日より発生します。

- 15 -

９

そ

の

他

(1) 共益費等の負担
市営住宅の家賃のほかに、毎月の共益費(各団地により負担金額が異なり、各団地で管理しています)及び各自が使用する光熱水費があります。
(2) 住宅について
ア 住宅の機器設置については、別紙 市営住宅募集一覧表で確認してください。
室内照明・調理用コンロ・エアコンは入居者の費用負担で設置となります。
イ 天沼、三俣住宅には、駐車場があります。入居手続きに必要な書類とあわせて、駐車場申込書を送付しますので、説明会のときに申込書に記入をして持参してください。
なお、駐車場は、入居時に必ず申込まなければならないものではありません。
入居後でも、随時申込みを受付けています｡(別途１台につき 2,000 円です。)
ウ 他の入居者の迷惑になりますので、住宅内では、犬、猫などの動物の飼育、一時的な預かり、餌やりは禁止です。
エ 光回線(高速インターネット通信用)工事はできませんので、モバイルルーター等をご利用ください。
オ 住宅の転貸や入居の権利を譲渡、無断で住宅以外の用途に使用したときは明渡しの対象となります。
(3) 入居後の注意事項
ア 家賃は原則として、口座振替により納入していただきます。
イ 家賃の納入期限は、当月分を当月末日(休日の場合は、翌金融機関営業日)までに納入するものと決められています。
なお、家賃を滞納すると明渡しの請求がされます。
ウ 入居後、収入申告書を毎年提出していただき、その結果に基づき皆様の家賃が決定します。収入基準を超えるときは、収入に応じて決まる家賃に、超過の割合に応じて加算された家賃となります。
また、入居してから 5 年以上経過し、収入調査で「高額所得者」に認定されたときは住宅の明渡しが請求されます。
エ 入居後において、入居者(同居者を含む)が暴力団員と判明した場合は、明渡しの請求がされます。
(4) 修繕費用の負担
ア 入居中は、畳の表替え、ふすまの張り替え、破損ガラスの取り替え等軽微な修繕及び給水栓、点滅器、その他附帯施設の構造上重要でない部分の修繕に要する費用、並びに附帯施設の構造上重要な部分で入居者の責め(故意または過失)に帰すべき事由により修繕の必要が生じたときは入居者の負担です。
イ 退去時は、通常の使用による畳の損耗やふすまの経年変化などの修繕は市の負担で行います。ただし、入居者の責め(故意または過失)に帰すべき事由により修繕の必要が生じたときは入居者の負担です。
ウ 詳しくは、入居説明会時に配布する「加須市営住宅修繕負担区分」によります。
(5) 入居者の費用負担義務
ア 電気・ガス・水道及び下水道の使用料
イ 汚物及びじんかいの処理に要する費用
ウ 共同施設又はエレベーター(天沼住宅)、給水施設及び汚水処理施設の使用又は維持、運営に要する費用
エ 上記以外の市営住宅及び共同施設の修繕に要する費用(6) 入居者の保管義務
入居者の責め(故意または過失)に帰すべき事由により、当該市営住宅又は共同施設が滅失し、又はき損したときは、入居者が原形に復し、又はこれに要する費用を賠償しなけ
ればなりません。
- 16 -

１０

住宅情報
秋 葉 団 地所在地

加須市馬内 502 番地 2構造

中層耐火構造 4 階建(一部 3 階建)

完成年度

平成 4 年、平成 5 年

棟別間取り

A棟
2DK(5 戸)3DK(3 戸)B棟
2DK(3 戸)3DK(11 戸)

C棟
2DK(3 戸)3DK(11 戸)

D棟
2DK(3 戸)3DK(11 戸)

E棟
2DK(4 戸)3DK(4 戸)ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ

無

無

無

無

無

ガス設備

プロパンガス(エネアーク関東)

交通手段

加須駅から 2.7 キロメートル、徒歩 33 分

学校区

礼羽小学校、加須西中学校

その他施設

駐輪場 ※駐車場はありません(隣接地に民間駐車場有)
浴槽、給湯器、トイレ(洋式・水洗・本下水)三 俣 団 地所在地

加須市北小浜 805 番地

構造

中層耐火構造 3 階建(一部 4 階建)

完成年度

平成 8 年

棟別間取り

A 棟 2DK(16 戸) 3DK(6 戸)B 棟 3DK(6 戸)

ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ

無

無

ガス設備

プロパンガス(エネアーク関東)

交通手段

加須駅から 2.8 キロメートル、徒歩 36 分

学校区

三俣小学校、昭和中学校

その他施設

駐車場(￥2,000) 、駐輪場
浴槽、給湯器、トイレ(洋式・水洗・浄化槽)

天 沼 団 地所在地

加須市道地 1380 番地 1(1 号棟)、2(2 号棟)、3(3 号棟)

構造

中層耐火構造 3 階建

完成年度

平成 12 年(1 号棟)

平成 15 年(2 号棟)

平成 15 年(3 号棟)

棟別間取り

2DK(18 戸)

2LDK(6 戸)

2DK(12 戸)

2LDK(3 戸)

2DK(12 戸)

2LDK(3 戸)

ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ

無

無

有

有

有

有

ガス設備

プロパンガス(エネアーク関東)

交通手段

加須駅から 5.2 キロメートル、車 17 分

学校区

田ケ谷小学校、騎西中学校

その他施設

駐車場(￥2,000) 、駐輪場
浴槽、給湯器、トイレ(洋式・水洗・浄化槽)※各団地には、光回線(高速インターネット通信用)工事はできません。
- 17 -

様式第 1 号(第 3 条関係)

記入例

随時募集用

市 営 住 宅 入 居 申 込 書
加須市長
様(埼玉県住宅供給公社の理事長)

受付番号①記入した日をご記入ください。

① 令和 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日
市営住宅への入居の承認を受けたいので加須市市営住宅管理条例第 8 条第 2 項の規定により次のとおり申し込みます。
②申込者の氏名を記入してください。
②申 込 者
加須 太郎③郵便番号を記入してください。

郵便番号 ③

住347-0009

埼玉

⑤

1

電話番号

加須

都・道

サイタマケン
称 ⑥ 加須市役所

名
⑥

所
在
地

埼玉

続 柄

現
本 人

町・村

加須

サイタマ
リ

三俣２丁目１－１

市 ・郡
○

区

氏

ナ

カゾ

タロウ

加須

太郎

月

日

6

3

48

収入・所得

職業

年間金額

種
類

障
害
コ
ー
ド

⑧年齢は申込日現在で記入してください。

⑦
妻

カゾ

ハナコ

加須

花子

S

50

8

13

⑧ 46
⑨ 無職

又

1
21
2H
加須 義男
同
3
居
4
53
し
カゾ ミユキ
3
46R
⑦
よ
加須 美幸
57
子
う
86
と
927
す
380
⑦続柄を記入してください。内縁関係の方るは「内縁の妻・夫」婚約者の方は「婚約491者」と記入してください。
50
親
54
61
族
4
72
6
⑩入居を希望する市営住宅は
83
7
別添資料 市営住宅 随時募集一覧表をご覧
98になり記入してください。
0
9
1
1
名
称
0
入 居 を
0
希 望 す る
市営住宅
団地 1
市営住宅
⑩ 秋葉
住宅 2

は

年齢

⑨ 会社員

居
、

⑥勤務先情報を記入してください。勤務地につきましては申込者の勤務地を記入してください。

⑧ 51

同
し

0480-62-1111

ミツマタ

年

S

⑥

町・村

生年月日

名

⑤住所は、番地(アパートまである
場合にはアパート名○○○号まで)を略さず記入してください。

三俣２丁目１－１

市 ・郡
○

カゾシ
ガ

0480-62-0001、090-1111-1111

ミツマタ
電話番号

都・道

④

区

カゾシ

府・○
県
フ

に

1

府・○
県

所

勤
務
地

④繋がりやすい電話番号を記入してください。

カゾ

ヨシオ

4

⑦
子

11

⑧ 15

⑨職業は、会社員、自営業、パート、アルバイト、公務員等を記入してください。無職の場合は無職と記入してください。

⑨ 中学生
5

22

⑧ 3
⑨ 無職

⑪入居を希望する部屋番号がある方のみ記
入してください。あくまで希望であり申込
住宅の他の部屋になる可能性があります。

番

⑪

号

D-102

世帯所得額
控

除

額

3

※入居予定者の選定の特例(条例第 11 条各号該当)

母 子

老 人

障 害

特 低

多 子

※

その他

- 18 -

条例第 5 条第 1 号から第 6 号までの事由のいずれかに係る者としての公募によらない入居の申込み

有随時募集用様式第 1 号(第 3 条関係)
市 営 住 宅 入 居 申 込 書

受付番号

加須市長
様
(埼玉県住宅供給公社の理事長)
令和

年
月
日
市営住宅への入居の承認を受けたいので、加須市市営住宅管理条例第 8 条第 2 項の規定により次のとおり申し込
みます。
申 込 者

住

郵 便
番 号

1

町・村
電話番号

都・道
府・県
フ

リ

氏

続 柄

ガ

区
市・郡

ナ
名

町・村

生年月日
年

月

日

年齢

収入・所得

職業

年間金額

種
類

世帯所得額

収

個 人 番 号

現
同

区
市・郡

名 称

務 所
在
地 地

に

電話番号

都・道
府・県

所
勤

1

障
害
コ
ー
ド

本 人

居
し
、
又
は
同
居
し
よ
う
と
す
る
親
族

入 居 を
希 望 す る市 営 住 宅

名

称

市営住宅

団地
住宅

番

号

控

※入居予定者の選定の特例(条例第 11 条各号該当)
母 子
(備考)

老 人

障 害

特 低

多 子

その他

額

額

条例第 5 条第 1 号から第 6 号までの事由のいずれかに係る者としての公募によらない入居の申込み

1
欄は記入しないこと。
2 ※印の欄はしおりを参照して、該当する項目を○で囲むこと。

- 19 -

除

入

有

（

同

意

申 込 者 ）

書埼玉県住宅供給公社がお客様の個人情報をお預かりする場合は、利用目的等の通知または公表を行ったうえで、利用目的の達成に必要な範囲で収集いたします。
また、保有するお客様の住所・氏名等の個人情報につきましても、公社個人情報保護方針に則り、適切に取り扱います。
ついては、下記事項をご確認いただき、同意の証として住所・氏名欄にご署名をお願いいたします。
記
1. 個人情報の利用目的① 賃貸住宅等の申込、入居、収納、修繕、退去等の業務② 各種情報、及び連絡事項のご連絡やご案内③ 各種アンケートのお願い④ 調査・統計資料の作成⑤ その他住宅等の管理上必要な場合
2. 個人情報提供の任意性
申込書や各種申請書等について、個人情報を含む所定の記入箇所の不備や添付書類を提出されない場合、失格や無効など、不利益が生じる場合がありますので、ご承知おきください。
なお、各種アンケートについては、個人情報の提供は任意です。
3. 個人情報の第三者提供
当公社は、「法令等に定めがある場合」、「個人の生命の安全を守るため緊急かつやむを得ないと認められる場合」等を除き、個人情報を第三者に提供することはいたしません。
4. 個人情報の預託
当公社は、業務の執行上、個人情報保護の措置が講じられている業者（管理業者、修繕業者など）へ個人情報を預託する場合がありますので、ご承知おきください。
5. 個人情報の利用目的の通知および開示等のお求めの手続き
当公社は、本人又は本人から依託された代理人からの個人情報の開示・訂正・利用停止等のお求めに対応しております。
なお、お求めの際は各種請求書を提出していただきます。
私が提供する個人情報の利用目的等の上記事項について、確認しました。ついては、その利用目的等について同意します。
令和

年

月

日

（宛先）埼玉県住宅供給公社

理事長

申込者 住所
申込者 氏名
個人情報の取扱いに関するご相談、苦情窓口
ＴＥＬ 048-829-2863 ＦＡＸ 048-824-3786
メールアドレス privacy@saijk.or.jp- 20 -

誓約書

今回の市営住宅の申込みにつきまして、入居申込者(現に同居し、又は同居しようとする親族を含む。)が次のア又はイであるときは入居の承認を受けられなくても異議ないこと、入居の承認を受けた後にア又はイであることが判明したときは速やかに住宅を明渡すことを誓約します。
ア 自己名義住宅の所有者
イ 暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)

また、暴力団員であるか否かの確認のため、関係機関に照会されることに同意します。

令和年

埼玉県住宅供給公社

月

日
住

所

氏

名

理事長

宛

- 21 -

完納証明書(中学校卒業の同居予定者全員)
令和

加須市長

年

月

日

様

住

所

氏

名

記
加須市市営住宅入居申込みにあたり、私にかかる市税(国民健康保険税含む。)に滞納のないことを証明願います。

第号

上記のとおり、相違ないことを証明します。
令和

加須市長

年

月

日

印

(不足の場合はコピーにて対応してください)- 22 -

納税証明請求書(他市町村在住者用 中学校卒業の同居予定者全員)
令和

市・区・町・村長

年

月

日

様

請求者 住 所
氏 名

証明書の使用目的

加須市営住宅入居申込みのため証明書の請求枚数1通

上記の目的に使用するため、下記の事項について証明を請求します。

記
次の者は、市・区・町・村の全市税の滞納はありません。
住

所

氏

名

発第

号

上記のとおり相違ないことを証明します。
令和

年

月

日

市・区・町・村長

印※市・区・町・村税には、国民健康保険税・軽自動車税も含まれます。

(不足の場合はコピーにて対応してください)- 23 -

内縁関係申立書
私達は、

年

月

日頃から内縁関係にあることを申し立てます。

令和

年

月

日

申 立 者
住 所
氏 名

住 所
氏 名
（宛先）埼玉県住宅供給公社 理事長

添付書類

住民票(続柄記載のもの)、双方の戸籍謄本

(不足の場合はコピーにて対応してください)- 24 -

加須市パートナーシップ宣誓誓約書

今回の市営住宅の申込みにつきまして、加須市パートナーシップ宣誓を行い、入居日から１４日以内に加須市パートナーシップ宣誓証明書の写しを提出することを誓約します。
また、加須市パートナーシップ宣誓証明書の写しを期限内に提出できない場合、退去することに同意します。
令和

年

月

日
住

所

氏

名

（ 宛 先 ） 埼玉県住宅供給公社

理事長- 25 -

婚

約

申

立

書
令和

年

月

日

（宛先）埼玉県住宅供給公社 理事長

私たちは、令和年月日婚約が成立し、入居指定日の前日までに入籍することを申し立てます。
なお、入籍後はすみやかに戸籍謄本を提出することを申し添えます。

申込者

住

所

氏

名

生年月日

婚約者

住

所

氏

名

生年月日

年

月

日生

年

月

日生

- 26 -

この申立書は単身入居申込をする方全員に提出していただくものです。

単身入居の入居資格のための申立書
氏 名

生年月日 昭和・平成・令和
年

月

日生 (

歳)

現住所

《該当するものに○印を付け、又は記入欄に記入してください。》
1．あなたは単身で日常生活を営むうえで何らかの介護(介助・援助)を必要としますか。
①必要とする②必要としない※ 下記の質問「４」に掲げる項目に照らしてお答え下さい。
◎上記１で「必要としない」とお答えになった方は、最後の５の親族に関する事項のみお答えください。

２．現在のあなたのおすまい等状況についておたずねします。
(1)あなたの現在のお住まい等は①住宅②施設・病院等③その他(具体的に(2)住宅にお住まいの方におたずねします。
・あなたの住んでいる居室の階層は①１階②２階(エレベーターの有無： 有・無 )③３階以上(エレベーターの有無： 有・無 )・同居している方は①いる②いない(3)施設・病院等に入っておられる方におたずねします。
・施設、病院等の名称は()
・施設、病院等の種類は ①特別養護老人ホーム②障がい者療護施設③病院・診察所④その他()
・現在の施設、病院等から市営住宅への移転を希望する理由をご記入ください。

)

３．現在のあなたの心身の状況等についておたずねします。
(1)介護保険法による市の認定を ①受けている②受けていない
市の認定を受けている場合はその内容(要支援、要介護、1、 2、 3、 4、 5 )(2)日常生活においてなにか福祉器具を使用していますか。
①使用している 福祉器具の種類()②使用していない

４．あなたの現在の日常生活における介護(介助・援助)の状況等についておたずねします。
次ページ表中の該当する欄に○印を記入してください。
また、介護(介助・援助)が必要な場合は、現在受けている介護(介助・援助)の内容、入居申込をした市
営住宅において受ける予定の介護(介助・援助)の内容等について、具体的に記入してください。

- 27 -

項目① 現在の日常生
活において介護(介助・援助)を必要としていますか② ①において介護が必要と答えた
場合、現在の介護(介助・援助)をどこから受けていますか

不

介護保険
による
居宅介護
サービス

必
要

一

全

部

部

必

必

要

要

介護保険以外による
介護・援助
公的機関
(市町村、
保健所、支
援センタ
ーなど)

民間(ボラ
ンティア
団体、ＮＰ
Ｏ、親族な
ど)

③ ①において介護(介助・援助)が必要と答えた場合、市営住宅に入居した
ときにどこから介護(介助・援助)を受ける予定ですか介 護 保険 に 介護保険以外によるよる
介護・援助
居 宅 サー ビ 公 的 機 関 民間(ボラス(市町村、 ン テ ィ ア
保健所、支
援センタ
ーなど)

団体、ＮＰ
Ｏ、親族な
ど)

居宅にお
ける移動

基
本
的
な
動
作

そ
の
他

食 事
お風呂
トイレ
着替え
炊事、洗
濯、
掃除な
ど、
ふだん
の家事

相 談
見守り

○ 入居申込をした市営住宅において受ける事を予定している介護(介助・援助)について、内容、頻度、実施団体名等具体的にご記入ください。

○ 現在受けている介護(介助・援助)について内容、頻度、実施団体名等具体的にご記入ください。

○ 現在受けている医療(訪問看護、通院、服薬、急に持病の症状が出たときの方法など)があり、それについて知らせておきたいことがあれば、その具体的な内容をご記入ください。

５．生活の相談ができる親族(２名)の氏名、住所、年齢、電話番号、続柄をご記入ください。
氏名
住所
年齢
電話番号

続柄

以上の申立のとおり相違ありません。
また、埼玉県住宅供給公社が単身入居資格の認定を行うに際し、福祉主管部局等に意見を求める必要がある場合において、埼玉県住宅供給公社が本申立書及び面接等の調査で知った事項について、福祉主管部
局等に情報提供することに同意します。
令和年月日（宛先）埼玉県住宅供給公社 理事長
氏名- 28 -

※前年 1 月 2 日以降に現在の職場に就職した方に提出していただくものです。

給

与

支

採用年
月 日

氏名

年

月
年

基

本

給

年

賞

与

払

証

月

日

明 書
職種

時間外勤務手当

扶養親族

その他の手当

月

人

計

月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月

合

計

上記のとおり給与を支給したことを証明します。
令和

年

月

日
所在地
給与支払者

電

話

名称及び代表者氏名印

給与の支払者が法人の場合は、法人名と代表者名を記載し社印又は代表者印を、また、個人の場合は個人印を押してください。

●記載上の注意……給与支払者様へ
ア さかのぼって１年間(勤務が１年に満たない場合は、その該当月だけ)記入してください。
(前の勤務先等での収入は記入する必要がありません。)
イ 記載事項は給与の原簿からペンまたはボールペンで正確に転記してください。
ウ 記載を必要としない欄は斜線を引いてください。
エ 訂正箇所には必ず訂正印を押してください。
オ 通勤手当等の非課税部分の収入は記入しないでください。

(複数の場合はコピーにて対応してください。)- 29 -

この証明書は、前年 1 月 2 日以降に自営業を開業した方に提出いただくものです。

事 業 所 得 等 収 支 明 細 書
１

氏 名

令和

年

月

日

月

月

月

月

㊞

住 所

電話番号

２ 業種名
事業所名称
事業所所在地電話番号

３ 事業開始年月日

年月日

４ 事業期間

年

月

日 ～

月

月

月

年

月

日

５ 月別収支内訳
月別
区分

年

月

月

月

収
入
の
部
計

支
出
の
部

計
差 引

※この収支明細書を提出する方は、現金出納帳など収支明細を証明できる帳簿を持参ください。
※さかのぼって１年間(１年に満たない場合は、その該当月だけ)記入してください。

- 30 -月

月

月

※これは、前年１月２日以降に退職し、現在無職の方に提出していただくものです

退

職

証

明

書

住所
氏名
上記の者は、
証明します。

年月日付けで退職したことを

令和

年

月

日

証 明 者
住所
名称
代表者名

㊞
電話番号

（宛先）埼玉県住宅供給公社 理事長

法人名と代表者名を記載し、社印又は代表者印を、また、個人の場合は個人印を押してください。

(不足の場合はコピーにて対応してください)- 31 -

在

住

所

氏

名

上記の者は、令和

勤務場所

職

年

証

月

明

書

日より当社(所)に在職していることを証明します。

加須市

令和

年

月

日

（宛先）埼玉県住宅供給公社 理事長

住

所

名

称

証明者
代表者名

㊞

電話番号

(不足の場合はコピーにて対応してください)- 32 -

DV 被害者世帯(DV 被害証明書)
令和

年

月

日

年

月

日

（宛先）埼玉県住宅供給公社 理事長

氏

名

生年月日

上記の者について、・ 配偶者から暴力の防止及び被害者の保護に関する法律第３条第３項第３号の規定により
年

月

日

～

年

月

年

月

日

から一時保護している。

日の間一時保護していた・配偶者から暴力の防止及び被害者の保護に関する法律第５条の女性自立支援施設又は、児童福祉法第２３条第１項の母子生活支援施設に

年

月

日

～

年

月

年

月

日

から一時保護している

日の間一時保護していたことを証明します。
令和

年

月

日

㊞

- 33 -

三俣団地
加須駅から 2.8Km 徒歩 36 分

秋葉団地
加須駅から 2.7Km 徒歩 33 分

秋葉団地
加須駅から 2.7Km 徒歩 33 分

天沼団地
加須駅から 5.2Km 車約 17 分

【お問合せ先】

熊谷市赤城町 1-147-2
埼玉県住宅供給公社
市営住宅担当熊谷支所

048-577-6043

秋葉、三俣、天沼、各団地位置図

随時募集一覧表 （令和6年8月1日現在）
棟
番
号

完
成
年
度

給
湯
器

Ｈ4

〇 〇 〇 × × 〇

階数

部屋
番号

間取り

1

1Ｆ

B-104

２DK

19,400～38,400

2

2Ｆ

B-201

3DK

3Ｆ

B-303

3DK

4

3Ｆ

B-304

3DK

5

4Ｆ

B-403

2DK

2Ｆ

C-201

3DK

7

2Ｆ

C-202

3DK

8

3Ｆ

C-301

3DK

9

3Ｆ

C-303

3DK

10

3Ｆ

C-304

3DK

11

4Ｆ

C-403

2DK

2Ｆ

3-201

2DK

21,900～Ｈ443,00021,900～Ｈ443,00021,900～Ｈ443,00018,400～Ｈ436,10022,200～Ｈ543,60022,200～Ｈ543,60022,200～Ｈ543,60022,200～Ｈ543,60022,200～Ｈ543,60018,600～Ｈ536,50015,800～Ｈ15
31,100NO 住宅名

B

3

6

秋葉

C

12

天沼

3

家賃の目安

＊

※最新の空き状況を要確認

風
呂
釜

浴
槽

コ
ン
ロ

ＥＶ
＊

単
身
者
＊

備 考

障がい者向
住宅

〇 〇 〇 × × × 特殊住宅A〇 〇 〇 × × × 特殊住宅B〇 〇 〇 × × × 特殊住宅B〇 〇 〇 × × 〇〇 〇 〇 × × ×〇 〇 〇 × × ×〇 〇 〇 × × × 特殊住宅B〇 〇 〇 × × ×〇 〇 〇 × × ×〇 〇 〇 × × 〇〇 〇 〇 × × 〇 特殊住宅B＊家賃の目安：入居者の収入等により算出されます。 （家賃の他に、団地ごとに異なる共益費があります。）＊ＥＶ：エレベーターの略＊単身者の申込みは、2DK･2LDKとなります。
＊特殊住宅A：近隣等の関係で空家になった住宅＊特殊住宅B：部屋修繕の関係で入居までに相当の時間を要する住宅【注意事項】
・秋葉団地には敷地内駐車場はありません。（隣接地に民間駐車場あり）
・各団地には、光回線（高速インターネット通信用）工事はできません。
・申込み前に埼玉県住宅供給公社 熊谷支所に空き室（申込）状況を確認してください。
・申込み前に現地及び周辺環境を確認のうえ、住宅選定してください。ご希望があれば内覧することができます。
・申込受付については、書類不備のない申込を優先順位１位とし、不備のある書類は解消後の順位となります。