様式第１の５（第５条の２関係）

電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書
第４項
年

月日

年月日生

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住 所 〒－氏 名
生年月日
電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
第４項

申請に係る認定証の種類
◎
電気工
事に関す
る
資格

昭和・平成

認定電気工事従事者認定証

電気工事に関して合格 試 験 の 種 類
した試験
資格取得年月日

昭和・平成・令和年

月日

電気工事士又 は電気 免 状 の 種 類主任技術者の免状
資格取得年月日

昭和・平成・令和年月日

昭和・平成・令和年

月日

講習の種類
修 了 し た 講 習

修了年月日
電気工事士法施行規則
第４条の２第 １項 の表の下欄に掲げる電気工事の種類及 びその経験年数

ネオンに関する工事 非常用予備発電装置に関する工事年

電気工事士法施行規則第２条の４第１項に規定する電気に 関する工事の経験年数

年

電気工作物の 工事、維持又は運用に関する実務の経験年数

年

※ 受付欄

※

経過欄

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 特種電気工事資格者の認定申請書の場合には、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

連絡先（電話番号）

記
載 例（第一種電気工事士試験合格）
様式第１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書
第４項
令和６年１２月１２日

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住 所 〒573－0097
大阪府枚方市香里ヶ丘 1-2-3
氏 名 関西 太郎
生年月日
電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
第４項

申請に係る認定証の種類
◎
電気工
事に関す
る
資格

昭和・平成 48 年 4 月 4 日生

認定電気工事従事者認定証

電気工事に関して合格 試 験 の 種 類した試験
資格取得年月日
電気工事士又 は電気 免 状 の 種 類
主任技術者の免状
資格取得年月日

第一種電気工事士試験
昭和・平成・令和 20 年 12 月１日

昭和・平成・令和年月日

昭和・平成・令和年

月日

講習の種類
修 了 し た 講 習

修了年月日
電気工事士法施行規則
第４条の２第 １項 の表の下欄に掲げる電気工事の種類及 びその経験年数

ネオンに関する工事 非常用予備発電装置に関する工事

年

電気工事士法施行規則
第２条の４第１項に規定する電気に 関する工事の経験年数

年

電気工作物の 工事、維持又は運用に関する実務の経験年数

年

※ 受付欄

※

経過欄

（備考）１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 特種電気工事資格者の認定申請書の場合には、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

連絡先（電話番号）

090-9999-XXXX

様式第１の５（第５条の２関係）
記
載 例（第二種電気工事士免状＋実務経験）

電気工事士法第４条の２

第３項の認定申請書
第４項
令和６年１２月１２日

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住 所 〒573－0097
大阪府枚方市香里ヶ丘 1-2-3
氏 名 関西 太郎
生年月日
電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
第４項

申請に係る認定証の種類◎
電気工事に関する資格

昭和・平成 48 年 4 月 4 日生

認定電気工事従事者認定証

電気工事に関して合格 試 験 の 種 類
した試験
資格取得年月日
電気工事士又 は電気 免 状 の 種 類
主任技術者の免状
資格取得年月日

昭和・平成・令和年月日

第二電気工事士免状・電気主任技術者免状
昭和・平成・令和 20 年 12 月１日

講習の種類
修 了 し た 講 習

修了年月日
電気工事士法施行規則
第４条の２第 １項の表の下欄に掲げる電気工事の種類及 びその経験年数

昭和・平成・令和日年

10 年

電気工作物の 工事、維持又は運用に関する実務の経験年数

年

付

月

ネオンに関する工事 非常用予備発電装置に関する工事

電気工事士法施行規則
第２条の４第１項に規定する電気に 関する工事の経験年数

※ 受年

欄

※

経過欄

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 特種電気工事資格者の認定申請書の場合には、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

連絡先（電話番号）

090-9999-XXXX

様式第１の５（第５条の２関係）
記載 例（第二種電気工事士免状＋講習受講）

電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書
第４項
令和６年１２月１２日

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住 所 〒573－0097
大阪府枚方市香里ヶ丘 1-2-3
氏 名 関西 太郎
生年月日
電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
第４項

申請に係る認定証の種類
◎
電気工
事に関す
る
資格

昭和・平成 48 年 4 月 4 日生

認定電気工事従事者認定証

電気工事に関して合格 試 験 の 種 類
した試験
資格取得年月日
電気工事士又 は電気 免 状 の 種 類
主任技術者の免状
資格取得年月日

昭和・平成・令和年月日

第二電気工事士免状・電気主任技術者免状
昭和・平成・令和 20 年 12 月１日

講習の種類

認定電気工事従事者認定講習

修了年月日

昭和・平成・令和 5 年 10 月 1 日

修 了 し た 講 習
電気工事士法施行規則
第４条の２第 １項の表の下欄に掲げる電気工事の種類及 びその経験年数

ネオンに関する工事 非常用予備発電装置に関する工事

年

電気工事士法施行規則
第２条の４第１項に規定する電気に 関する工事の経験年数

年

電気工作物の 工事、維持又は運用に関する実務の経験年数

年

※ 受付欄

※

経過欄

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 特種電気工事資格者の認定申請書の場合には、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

連絡先（電話番号）

090-9999-XXXX

様式第１の５（第５条の２関係）
記
載 例（第●種電気主任技術者免状＋実務経験）

電気工事士法第４条の２

第３項の認定申請書
第４項
令和６年１２月１２日

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住 所 〒573－0097
大阪府枚方市香里ヶ丘 1-2-3
氏 名 関西 太郎
生年月日
電気工事士法第４条の２

第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
第４項

申請に係る認定証の種類◎
電気工事に関する資格

昭和・平成 48 年 4 月 4 日生

認定電気工事従事者認定証

電気工事に関して合格 試 験 の 種 類
した試験
資格取得年月日
電気工事士又 は電気 免 状 の 種 類
主任技術者の免状
資格取得年月日

昭和・平成・令和年月日

第二電気工事士免状・電気主任技術者免状
昭和・平成・令和 25 年 12 月１日

講習の種類
修 了 し た 講 習

修了年月日
電気工事士法施行規則
第４条の２第 １項の表の下欄に掲げる電気工事の種類及 びその経験年数

昭和・平成・令和日年

10 年

電気工作物の 工事、維持又は運用に関する実務の経験年数

年付

月

ネオンに関する工事 非常用予備発電装置に関する工事

電気工事士法施行規則
第２条の４第１項に規定する電気に 関する工事の経験年数

※ 受年欄

※

経過欄

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 特種電気工事資格者の認定申請書の場合には、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

連絡先（電話番号）

090-9999-XXXX

様式第１の５（第５条の２関係）
記
載 例（第●種電気主任技術者免状＋講習受講）

電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書
第４項
令和６年１２月１２日

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住 所 〒573－0097
大阪府枚方市香里ヶ丘 1-2-3
氏 名 関西 太郎
生年月日
電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
第４項

申請に係る認定証の種類
◎電気工
事に関す
る
資格

昭和・平成 48 年 4 月 4 日生

認定電気工事従事者認定証

電気工事に関して合格 試 験 の 種 類
した試験
資格取得年月日
電気工事士又 は電気 免 状 の 種 類
主任技術者の免状
資格取得年月日

昭和・平成・令和年月日

第二電気工事士免状・電気主任技術者免状
昭和・平成・令和 25 年 12 月１日

講習の種類

認定電気工事従事者認定講習

修了年月日

昭和・平成・令和 5 年 10 月 1 日

修 了 し た 講 習電気工事士法施行規則
第４条の２第 １項 の表の下欄に掲げる電気工事の種類及 びその経験年数

ネオンに関する工事 非常用予備発電装置に関する工事

年

電気工事士法施行規則
第２条の４第１項に規定する電気に 関する工事の経験年数

年

電気工作物の 工事、維持又は運用に関する実務の経験年数

年

※ 受付欄

※

経過欄

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 特種電気工事資格者の認定申請書の場合には、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

連絡先（電話番号）

090-9999-XXXX