＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３住所等、４病歴、５診療経過、６身体状況、

記録項目

７保険情報

記録範囲

松本病院に受診した患者（平成１５年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２生年月日、３性別、４保険情報、５診療経過、６病

記録項目

名及び発病年月日

記録範囲

松本病院に受診した患者（平成１５年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

救急患者受付簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

当直時の受診者把握のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３患者ＩＤ、４診療科

記録範囲

まつもと医療センター松本病院に受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

各種処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

調剤、指示事項のために利用する。

１患者ＩＤ、２氏名、３性別、４生年月日、５処方内容、６病

記録項目

棟及び外来診療科

記録範囲

まつもと医療センター松本病院に受診した患者

記録情報の収集方法

医師による処方記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

服薬指導のために利用する。

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４入院日、５診断名、６身
記録項目

長、７体重、８体温、９アレルギー歴、１０血圧、１１既往歴、
１２指導内容記録範囲

まつもと医療センター松本病院で服薬指導した患者

記録情報の収集方法

診療録

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬指導者を管理するために利用する。

記録項目

１氏名、２病棟名、３麻薬名

記録範囲

まつもと医療センター松本病院で麻薬を使用した患者

記録情報の収集方法

診療録

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

特定生物製品使用者一覧

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

特定生物使用者を把握するために利用する。

記録項目

１患者ＩＤ、２氏名、３住所、４使用歴

記録範囲

まつもと医療センター松本病院で特定生物製品を使用した患者

記録情報の収集方法

診療録

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

インシデントレポート

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 医療安全管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

安全な医療の提供、事例の分析評価、職員への周知、マニュア
ルの見直し、医療事故防止対策のために利用する。

１報告部署、２発生日時、３発生場所、４患者年齢、５性別、
記録項目

６診療科、７病名、８患者イニシャル、９心理状況、１０イン
シデントの発生した要因、１１今後の防止策

まつもと医療センター松本病院でヒヤリ・ハット事例に該当し

記録範囲

た患者

記録情報の収集方法

職員の提出した報告書

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万未満

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

医療事故リポート

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 医療安全管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

安全な医療の提供、事例の分析評価、職員への周知、マニュア
ルの見直し、医療事故防止対策のために利用する。

１患者年齢、２性別

まつもと医療センター松本病院でアクシデント事例に該当した

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

職員の提出した報告書

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万未満

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指示表独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 外来診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務のために利用する。

１氏名、２性別、３病名、４身体状況、５食事歴、６患者ＩＤ、

記録項目

７指導内容

記録範囲

まつもと医療センター松本病院で食事指導を受けた患者

記録情報の収集方法

医師による指示書

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

病院情報システム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のために利用する。

１氏名、２住所、３電話番号、４性別、５病歴、６入院歴、７

記録項目

検査歴、８処方歴

記録範囲

まつもと医療センター松本病院で受診した患者

記録情報の収集方法

事務から入力される診療等の情報

記録情報の経常的提供先

業務委託先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

検査結果報告控独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査報告のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４検査結果、５患者ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センター松本病院で検査した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

病理組織診断書控独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

病理組織検査報告のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４臨床診断名、５臨床経過、６

記録項目

患者ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センター松本病院で病理組織検査した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

細胞診検査結果控独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

細胞診検査報告のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４検査結果、５患者ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センター松本病院で細胞診検査した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

生理検査、血液ガス、骨髄像等伝票依頼書控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査依頼のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４結果、５患者ＩＤ

まつもと医療センター松本病院で生理検査・血液ガス・骨髄像

記録範囲

等した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

輸血申込伝票独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

輸血の依頼のために利用する

１氏名、２性別、３生年月日、４製剤名、５製剤番号、６疾患

記録項目名、７患者ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センター松本病院で輸血した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

督促整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

督促状況の記録のために利用する。

記録項目

１債務者等氏名、２住所等、３未払金額、４収納経過、記録範囲

まつもと医療センター松本病院に未払金のある債務者

記録情報の収集方法

収納担当者からの実施状況報告

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万未満

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

領収書控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者窓口負担金の領収額証明のために利用される。

１氏名、２受診科、３負担割合、４保険種別、５領収額、６領

記録項目

収内訳、７患者ＩＤ

まつもと医療センター松本病院に受診し、自己負担の発生した

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

債務者の支払記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

入院費請求書控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者窓口負担金の領収額証明のために利用される。

１氏名、２受診科、３負担割合、４保険種別、５領収額、６領

記録項目

収内訳、７病棟、８患者ＩＤ

まつもと医療センター松本病院へ入院し、自己負担の発生した

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

入院料金計算担当者からの通知

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

収入金日計表独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

窓口診療収入の記録、整理のために利用される。

記録項目

１氏名、２領収額、３領収内訳、４患者ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センター松本病院の会計窓口で支払った債務者

記録情報の収集方法

会計窓口担当者からの報告

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３住所等、４病歴、５診療経過、６身体状況、

記録項目

７保険情報

記録範囲

中信松本病院で受診した患者（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター 事務部管理課(所在地) 〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２生年月日、３性別、４保険情報、５診療経過、６病

記録項目

名及び発病年月日、記録範囲

中信松本病院で受診した患者（平成１４年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター 事務部管理課(所在地) 〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

救急患者受付簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

当直時の受診者把握のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３患者ID、４診療科

記録範囲

中信松本病院に受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター 事務部管理課(所在地) 〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

収入金日計表独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

窓口診療収入の記録、整理のために利用する。

記録項目

１氏名、２領収額、３領収内訳、４患者ID

まつもと医療センター中信松本病院の会計窓口で支払った債務

記録範囲

者

記録情報の収集方法

会計窓口担当者からの報告

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター 事務部管理課(所在地) 〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

入院費請求書控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者窓口負担金の領収額証明のために利用する。

１氏名、２受診科、３負担割合、４保険種別、５領収額、６領

記録項目

収内訳、７病棟、８患者ID

まつもと医療センター中信松本病院に入院し、自己負担の発生

記録範囲

した患者

記録情報の収集方法

入院料金計算担当者からの通知

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

領収書控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者窓口負担金の領収額証明のために利用する。

１氏名、２受診科、３負担割合、４保険種別、５領収額、６領

記録項目

収内訳、７患者ID

まつもと医療センター中信松本病院に受診し、自己負担の発生

記録範囲

した患者

記録情報の収集方法

債務者の支払記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

検査結果報告控独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査報告のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４検査結果、５患者ID

記録範囲

まつもと医療センター中信松本病院で検査した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

各種処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

調剤、指示事項のために利用する。

１患者ＩＤ、２氏名、３性別、４生年月日、５処方内容、６病

記録項目

棟及び外来診療科

記録範囲

まつもと医療センター中信松本病院に受診した患者

記録情報の収集方法

医師による処方記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

服薬指導のために利用する。

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４入院日、５診断名、６身
記録項目

長、７体重、８体温、９アレルギー歴、１０血圧、１１既往歴、
１２指導内容記録範囲

まつもと医療センター中信松本病院で服薬指導した患者

記録情報の収集方法

診療録

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬指導者を管理するために利用する。

記録項目

１氏名、２病棟名、３麻薬名

記録範囲

まつもと医療センター中信松本病院で麻薬を使用した患者

記録情報の収集方法

診療録

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

特定生物製品使用者一覧

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

特定生物使用者を把握するために利用する。

記録項目

１患者ＩＤ、２氏名、３住所、４使用歴

まつもと医療センター中信松本病院で特定生物製品を使用した

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療録

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

インシデントレポート

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 医療安全管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

安全な医療の提供、事例の分析評価、職員への周知、マニュア
ルの見直し、医療事故防止対策のために利用する。

１報告部署、２発生日時、３発生場所、４患者年齢、５性別、
記録項目

６診療科、７病名、８患者イニシャル、９心理状況、１０イン
シデントの発生した要因、１１今後の防止策

まつもと医療センター中信松本病院でヒヤリ・ハット事例に該

記録範囲

当した患者

記録情報の収集方法

職員の提出した報告書

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万未満

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

医療事故リポート

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 医療安全管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

安全な医療の提供、事例の分析評価、職員への周知、マニュア
ルの見直し、医療事故防止対策のために利用する。

１患者年齢、２性別

まつもと医療センター中信松本病院でアクシデント事例に該当

記録範囲

した患者

記録情報の収集方法

職員の提出した報告書

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万未満

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指示表独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 外来診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務のために利用する。

１氏名、２性別、３病名、４身体状況、５食事歴、６患者ＩＤ、

記録項目

７指導内容

記録範囲

まつもと医療センター中信松本病院で食事指導を受けた患者

記録情報の収集方法

医師による指示書

記録情報の経常的提供先＿

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

病院情報システム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のために利用する。

１氏名、２住所、３電話番号、４性別、５病歴、６入院歴、７

記録項目

検査歴、８処方歴

記録範囲

まつもと医療センター中信松本病院で受診した患者

記録情報の収集方法

事務から入力される診療等の情報

記録情報の経常的提供先

業務委託先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

病理組織診断書控独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

病理組織検査報告のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４臨床診断名、５臨床経過、６

記録項目

患者ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センター中信松本病院で病理組織検査した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

細胞診検査結果控独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

細胞診検査報告のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４検査結果、５患者ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センター中信松本病院で細胞診検査した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

生理検査、血液ガス、骨髄像等伝票依頼書控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査依頼のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４結果、５患者ＩＤ

まつもと医療センター中信松本病院で生理検査・血液ガス・骨記録範囲

髄像等した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

輸血申込伝票独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

輸血の依頼のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４製剤名、５製剤番号、６疾患

記録項目名、７患者ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センター中信松本病院で輸血した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万～10万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

督促整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

督促状況の記録のために利用する。

記録項目

１債務者等氏名、２住所等、３未払金額、４収納経過、記録範囲

まつもと医療センター中信松本病院に未払金のある債務者

記録情報の収集方法

収納担当者からの実施状況報告

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

1万未満

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

照射録控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター松本病院 放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

照射録依頼のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４結果、５患者ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センター松本病院で照射を行った患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの名称

照射録控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター中信松本病院 放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

照射録依頼のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４結果、５患者ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センター中信松本病院で照射を行った患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)まつもと医療センター松本病院 事務部管理課(所在地)〒399-8701 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

10万～100万無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）