様式第１（第７条関係）
文 書 番 号
年

東京都知事

月日

殿

区市町村長

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付申請書

OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱第７条第 1 項の規定に基づき、補助金円の交付について、関係書類を添えて申請します。

関係書類

１

補助金所要額内訳書（別紙１）

２

事業計画書（任意様式

３

Wi-Fi アクセスポイントの位置を図示した図面（任意様式）

４

補助対象経費に係る見積書、経費明細等（任意様式）

５

その他参考資料※補助対象条件等を満たすことを記載）

様式第２（第８条関係）
文 書 番 号
年

区市町村長

月日

殿
東京都知事

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付決定通知書
年月日付第号で申請のあった

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業について、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱第８条の規定に基づき、補助金を下記のとおり交付する。

記１

補助事業及びその内容は、た２

年月日付第号により申請のあっ年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付申請書に記載のとおりとする。
補助金交付決定額は、金円とする。ただし、補助事業の内容が変更された場合において、総事業費、補助対象経費又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによるものとする。
３

補 助 金 の 額 の 確 定 は 、 補 助 対 象 経 費 の 実 支 出 額 の 合 計 に 補 助 率 を 乗 じ て 得 た 額 と、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱（以下「交付要綱」という。）第８条第１項の規定により交付の決定をした補助金の額（交付要綱第 10 条第２項の規定により変更した場合は、変更した額とする。）とのいずれか低い額とする。

４

補助事業者は、東京都補助金等交付規則（昭和 37 年東京都規則第 141 号）、東京都補助金等交付規則の施行について（昭和 37 年 12 月 11 日付 37 財主調発第 20 号）及び交付要綱の定めるところに従わなければならない。
なお、これらの規定に違反する行為がなされた場合、次の措置が講じられ得ることに留意すること。

（１）交付要綱第 16 条第１項の規定による決定の取消し、交付要綱第 16 条第４項の規定による補助金等の返還、交付要綱第 19 条第１項の規定による違約加算金の納付及び同条第２項の規定による延滞金の納付（２）補助事業者の名称及び不正内容の公表
５

補助金に係る消費税及び地方消費税相当額については、交付要綱の定めるところにより、消費税等仕入控除税額が明らかになった場合は、当該消費税等仕入控除税額を減額することとする。
６

その他、知事の付した条件を遵守しなければならない。

様式第３（第９条関係）
文 書 番 号年

東京都知事月日

殿区市町村長

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付申請撤回届出書年月日付第号により交付決定のあった標記の補助金に係る交付の申請は、下記のとおり撤回することとしたので、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき、届け出ます。

記

１

交付申請の撤回理由（１）異議のある交付の決定内容又は交付の決定に付された条件
（２）理由

２

撤回する交付の申請に係る補助金の額金円様式第４（第 10 条関係）
文 書 番 号
年

東京都知事

月日

殿区市町村長

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業申請内容変更承認申請書

年

月

日付

第号により交付決定のあった標記の補助事業に係る申請内容を、下記のとおり変更したいので、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱第 10 条第１項の規定に基づき、承認を申請します。

記１

申請内容変更の内容

２

申請内容変更の理由

３

申請内容変更が補助事業に及ぼす影響

４

関係書類
補助金所要額内訳書（別紙１）
事業計画書（任意様式）
Wi-Fi アクセスポイントの位置を図示した図面（任意様式）
補助対象経費に係る見積書、経費明細等（任意様式）

様式第５（第 10 条関係）
文 書 番 号
年
区市町村長

月日

殿
東京都知事

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金決定額変更通知書

年月日付第号で変更申請のあった

年度 OpenRoaming 対応 Wi-

Fi 整備事業について、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱第 10 条第２項の規定に基づき、下記のとおり交付する。

記１

変更後の補助事業及びその内容は、請のあった

年月日付第号により申年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業申請内容変更承認申請書に記載のとおりとする。
２

変更後の補助金交付決定額は、金円とする。

３

補 助 金 の 額 の 確 定 は 、 補 助 対 象 経 費 の 実 支 出 額 の 合 計 に 補 助 率 を 乗 じ て 得 た 額 と、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱（以下「交付要綱」という。）第８条第１項の規定により交付の決定をした補助金の額（交付要綱第 10 条第２項の規定により変更した場合は、変更した額とする。）とのいずれか低い額とする。

様式第６（第 10 条関係）
文 書 番 号
年

東京都知事

月日

殿

区市町村長

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業（中止・廃止）承認申請書

年月日付第号により交付決定のあった標記の補助事業について、下記のとおり（中止、廃止）したいので OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱第 10 条第４項の規定に基づき、承認を申請します。

記１

事業を（中止・廃止）する理由

様式第７（第 10 条関係）
文 書 番 号
年
区市町村長

月日

殿
東京都知事

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業中止（廃止）承認（非承認）決定通知書

年月日付第号により承認申請のあった標記の補助事業について、下記のとおり承認する＜承認しない＞ことに決定したので通知します。

記１

承認＜非承認＞の理由

様式第８（第 11 条関係）
文 書 番 号
年

東京都知事

月日

殿区市町村長

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業実施状況等報告書

年月日付第号により交付決定のあった標記の補助事業の実施状況等について、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱第 11 条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１

補助事業の実施状況等の概況

２

補助対象経費の執行状況等

様式第９（第 12 条関係）
文 書 番 号
年

東京都知事

月日

殿区市町村長

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業実績報告書

年月日付第号により交付決定のあった標記の補助事業が（完了し・廃止され）ましたので、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱第 12 条第1 項の規定に基づき、その実績について、関係書類を添えて報告します。

関係書類

１

補助金精算額内訳書（別紙２）２

事業実施報告書（任意様式

３

Wi-Fi アクセスポイント設置個所の写真（任意様式）

４

経費の明細及び支出の根拠となる書類（契約書、納品書、領収書の写し等）（任意様式）

５

その他参考資料※補助対象条件等を満たしていることを記載 ）様式第 10（第 13 条関係）
文 書 番 号
年
区市町村長

月日

殿
東京都知事

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金金額確定通知書

年

月

日付

第号により実績報告のあった

年度 OpenRoaming 対

応 Wi-Fi 整備事業について、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱第 13 条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金の額を確定したので通知します。

記１

補助金確定額

２

交付決定額及び確定額金円（１）交付決定額円（２）確定額円（３）差引額円様式第 11（第 14 条関係）
文 書 番 号
年

東京都知事

月日

殿区市町村長

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金
消費税額及び地方消費税額の確定に伴う報告書

年月日付第号により交付決定のあった標記の補助事業について、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱（以下「交付要綱」という。）第 14 条
第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１

補助金確定額（交付要綱第 13 条第１項により確定した補助金の額）

２

補助金の確定時における消費税等仕入控除額

３

消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税等仕入控除額

４

補助金返還相当額（注）別紙として積算の内訳を添付すること。

様式第 12（第 15 条関係）
文 書 番 号
年

東京都知事

月日

殿区市町村長

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金請求書

年月日付第号により確定通知のあった標記の補助金に係る支払いを受けたいので、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱第 15 条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記１

請求金額金円様式第 13（第 17 条関係）

取得財産等管理台帳（取得財産等明細表）〔年度〕（単位：円）
財産の名称

（注）１

規格数量

単価

金額

取 得年月日

耐用年数

保管場所

備考

対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が OpenRoaming 対応 WiFi 整備事業補助金交付要綱第 17 条第２項に定める金額以上の財産とする。

２

数量は、同一規格であれば一括して記載して差し支えない。ただし、単価が異なる場合は分割して記載すること。

３

取得年月日は、検収年月日を記載すること。

様式第 14（第 18 条関係）
文 書 番 号
年

東京都知事月日

殿区市町村長

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金に係る財産処分承認申請書

年月日付第号により交付決定のあった標記の補助事業について、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱第 18 条第３項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。

記１

処分しようとする財産及びその理由

財産の名称

規格

数量

処分の方法

処分の理由

処分の時期等２

処分の相手方（住所、氏名、使用の場所及び流用の目的）

３処分の条件（注２）

（注）１

備考

処分の方法欄には、使用、売却、譲渡、交換、貸与、担保提供の別を記載する。
自己使用の場合は、用途を記載する。

２

使用、売却、譲渡、交換、貸与、担保提供の相手方のある場合は、それぞれの相手方及び条件について記載する。自己使用の場合は不要。

３

取得財産が共有の場合は、備考に共有相手先及び共有比率を記載すること。

４

取得財産等管理台帳（取得財産等明細表）を添付すること。

様式第 15（第 18 条関係）
文 書 番 号
年
区市町村長

月日

殿
東京都知事

年度 OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金に係る財産処分承認について（通知）年月日付第号により申請のあった

年度 OpenRoaming 対

応 Wi-Fi 整備事業に係る財産処分については、OpenRoaming 対応 Wi-Fi 整備事業補助金交付要綱第 18 条第４項の規定に基づき、下記のとおり承認したので通知します。

記１

財産処分承認内容