重 要 事 項 説 明 書
１．事業者（ご利用施設）の概要

施設名

緑ヶ丘介護医療院

開設年月日

２０２０年４月１日

所在地

所沢市狭山ヶ丘１－３００９（電話）０４－２９４８－８１８１（ＦＡＸ）０４－２９４８－８１８７

管理者氏名

土江仁

事業所番号

１１Ｂ２５０００１８

２．介護医療院の目的と運営方針（１） 施設の目的
介護医療院とは、慢性期の医療と介護の必要性がある方や介護度の高い方が、長期療養生活を送られることを目的とし、「日常的な医学管理」や「看取り・ターミナルケア」等の医療機能と「生活施設」としての機能を兼ね備えた長期療養・生活施設です。
（２） 運営方針入所者が有する能力に応じ可能な限り自立をした日常生活を営むことができるよう、施設サービス計画に基づいて医学的管理のもと、医療、日常的に必要とされるリハビリテーション、看護、介護を行い、療養生活ができる施設として入所者様に寄り添った医療介護サービスに努めます。

３．施設の概要（１） 構造等構造建物

鉄筋コンクリート造一部鉄骨造３階建 ２階部分

延べ面積1943.49㎡

利用者定員

93名

併設施設

所沢緑ヶ丘病院（２） 主な設備及び居室
食堂・談話室兼レクレーション

3ヵ所

機能訓練室

1ヵ所

個浴・リフト浴

1 室

室
機械浴室（計3台）

1 室

4人部屋

19 室

3人部屋

1 室

2人部屋

2 室

個室

10 室

1４．施設の職員体制
職

種

人員配置

医師

2人以上

薬剤師

1人以上

看護職員

16人以上

介護職員

24人以上

介護支援専門員

1人以上

理学療法士・作業療法士

適当数

管理栄養士

1名以上

臨床検査技師

適当数

放射線技師

適当数

事務員

適当数

歯科医師

適当数

歯科衛生士

適当数

５．職員の勤務内容
従業者の職種
管理者
（院長）

勤務内容
院長は職員を指揮監督し、施設業務全般を管理・監督する。

医師

入所者の病状及び心身の状況に応じて、医学的対応を行う。

歯科医師

入所者の口腔内の状況に応じて、医学的管理・指導を行う。

薬剤師

医師の診断に基づき、調剤及び医薬品の供給・管理を行う。

介護支援専門員
看護職員
介護職員

入所者の施設サービス計画の原案を立てるとともに、必要に応じて要介護認定及び認定更新の申請手続きを行う。
入所者の処遇上の相談、市町村の連携等に関する業務に従事する。
入所者の病状・心身の状態に応じ、適切な看護・介護を行うとともに医師の指示により、入所者の保健衛生に関する業務補佐に従事する。

理学療法士

入所者の日常生活を営むのに必要な機能を改善し、またその減退を作業療法士阻止するための訓練・指導を行う。

管理栄養士

入所者の栄養管理に従事する。

歯科衛生士

入所者の口腔衛生管理指導及び口腔ケアを行う。

事務職員

施設の事務等に従事する。

2

６．施設サービスの内容（１） 介護保険給付対象サービス
種類

内

容

当施設は、入所者の直面している課題等を評価し、入所者の希施設サービス計画の望を踏まえて、施設サービス計画を作成します。その施設サービ

作成

ス計画に基づいて、安心して療養生活が続けられるよう支援します。
（食事時間）

食事

朝食

８：００ ※食事は左記時間を標準としますが、個々の昼食

１２：００

夕食

１８：００

状態により前後することがあります。

医師による医学的管理のもと２４時間体制の看護を行います。
病状に応じ診察治療を実施しますが、当施設で行うことのできない検査・処置・治療が必要 になった場合は、他の医療機関を紹医療・看護介します。
入所中は原則として他の医療機関で治療を受けることはできません。
万一施設に無断で診療を受けた場合には医療保険が使えません
ので、全額 自己負担になることがあります。
理学療法士又は作業療法士により入所者の状況に適した機能訓

機能訓練練を行い、機能の低下を防止するように努めます。

栄養管理

心身の状態の維持、改善の基礎となる栄養管理サービスを提供

栄養ケア

いたします。

口腔衛生管理口腔ケア

当施設担当医及び歯科医師の指示・指導のもと誤嚥性肺炎や口腔疾患を予防し、口腔機能を維持するため、口腔清掃の指導、ケアを行います。
週２回以上行います。なお、身体の状態に応じて清拭となる場

入浴合があります。寝たきりで座位のとれない方は、機械浴等で対応いたします。
心身の状況に応じて適切な排せつ支援、介助を行うとともに、排せつ排せつの自立の可能性について、検討いたします。
出来る限り離床に配慮し、生活のリズムを考えて、適切な整容離床・着替え・が行われるよう援助します。

整容等

シーツ交換は、定期では週１回実施します。その他、必要時に実施いたします。

相談及び援助入所者とそのご家族からのご相談に応じます。

※ 入所者とそのご家族からの求めに応じて介護サービスの提供記録の開示をいたします。
コピーが必要な方はお申し出ください。

3

7．ご利用料金(1)ご利用料金のお支払い方法• 毎月１４日までに、前月分の「請求書兼領収書」を発送しますので、その月の２５日までにお支払い下さい。お支払いいただきますと領収書に受領印を押印したものを翌月の請求書に同封し発送します。
• お支払い方法は、１階の窓口で現金もしくはお振込みにてお支払い願います。

(2)ご利用料金• 別紙【利用料金表】をご参照下さい。

８．協力医療機関等

医療機関

歯科
医療機関

医療機関名
所在地
電話番号

所沢緑ヶ丘病院〒３５９－１１６１ 所沢市狭山ヶ丘１－３００９
電話番号
０４－２９４８－８１８１

診療科
入院設備

内科、消化器科有（医療療養病床 ５１床）
リンク歯科
〒３５９ - １３３１ 狭山市新狭山３－９－３－１Ｆ
電話番号
０４ - ２９４１ - ５８８３

医療機関名
所在地
電話番号

９．緊急時の対応方法• 当施設は、入所者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
• 当施設は、入所者に対し、当施設における介護保険サービスでの対応が困難な状態又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合には、他の専門機関を紹介します。
• 入所ご利用中に入所者の心身の状態が急変した場合、当施設は、指定の緊急時の連絡先に速やかにご連絡いたします。

１０．事故発生時の対応方法
当施設は入所者に対する介護保険施設サービスの提供により事故が発生した場合、当施設に定めるマニュアルに沿って対応いたします。

１１．身体の拘束等
当施設は、原則として入所者に対し身体拘束を行いません。ただし、自傷他害の恐れがある等、緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は担当医師が判断し、身体拘束その他の入所者の行動を制限する行為を行うことがあります。その場合には、担当職員がその様態及び時間、その際の入所者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由をご家族に説明し、同意を得た上で診療録に記載することとします4

１２．秘密の保持及び個人情報の保護
当施設とその職員は、当施設の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た入所者又はそのご家族若しくは身元引受人に関する個人情報の利用目的を別紙の通り定め、適切に取り扱います。
また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業者等との連携③ 入所者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 入所者に病状の急変が生じた場合等の主治医への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）※前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の扱いとします。

１３．非常災害時の対策

非常時の対応別途に定める当施設の消防計画及び風水害、地震等災害に対する防災計画に則り対応します。
別途に定める当施設の消防計画に則り年２回、夜間及び昼 間を想定した避難訓練を、入所者の方も参加して行います。

避難訓練
及び防火設備

設備名称

個数等

設備名称

個数等

スプリンクラー有り

消火器

４９本

消火用散水栓９箇所

火災報知設備受信機

1箇所※カーテン・布団等は、防火性能のあるものを使用しています。
消防計画等

防火管理者 1名配置

年2回管轄消防署の届け出提出

所沢地域防災計画への協力

災害時における施設の被災状況を市に報告するとともに、所沢市地域防災計画の推進を図る。

5

１４．施設のご利用にあたって守っていただきたい事項
施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は入所者の心身に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持込はご遠慮いただきます。外出時の外食についてはご相談下さい。
来訪・面談

面会時間 １１：００～２０：００
外出・外泊の際には、体調と持参薬をご確認いただき、必ず行外出・外泊

き先と場所・日時を「外出・外泊届」に記入の上職員に申し出て下さい。

居室・設備・器具の利用

施設内の居室や設備、器具は本来の用途に沿ってご利用下さい。
これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。
健康増進法第２５条により館内禁煙とさせていただきますのでご禁煙協力をお願いします。
騒音等他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮下さい。

迷惑行為等

又、むやみに他の入所者の居室等に立ち寄らないで下さい。

所持金品の管理

所持金品は、自己責任で管理をお願いします。当院では責任を負いかねます。多額の金品の持ち込みはご遠慮下さい。

宗教活動

施設内での他の入所者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご政治活動遠慮下さい。
施設内でのペット飼育は行っておりません。

動物飼育

面会時のペットの持ち込みについては、ナースステーションにご相談下さい。

１５. サービス内容に関する苦情等相談窓口

相談員

菊地 涼 ・ 吉川 圭子・藤井 裕也・
田口 千絵

緑ヶ丘介護医療院

介護支援専門員 八角 かおり

相談・苦情設置窓口

受付時間 ：

平日 ８：４５～１７：００

電 話 ： ０４－２９４８－８１８１（代表）場 所 ： １階 相談室
所沢市役所 介護保険課

電 話 ： ０４－２９９８－９４２０

埼玉県国民健康保険団体連

埼玉県さいたま市中央区大字下落合１７０４

合会

電話 ： ０４８－８２４－２５６８6

＜別紙１＞

個人情報の利用目的「緑ヶ丘介護医療院」では、入所者様の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下の通り定めます。

【入所者様への介護サービスの提供に必要な利用目的】[介護医療院内部での利用目的]
・当施設が入所者様等に提供する介護医療院サービス
・介護保険事務・介護医療院サービスの入所者様に係る当施設の管理運営業務のうち一入退所等の管理

二

会計・経理

三

事故等の報告四

当該利用者様の介護・医療サービスの向上[他の事業者等への情報提供を伴う利用目的]
・当施設が入所者様等に提供する介護医療院サービスのうち一 入所者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等)、照会への回答
二入所者様の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

三

検体検査業務の委託その他の業務委託

四ご家族への心身の状況説明

・介護保険事務のうち一保険事務の委託

二

審査支払機関へのレセプトの提出

三

審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】[当施設の内部での利用に係る利用目的]
・当施設の管理運営業務のうち一

医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

二

当施設において行われる学生の実習への協力

三

当施設において行われる事例研究[他の事業者等への情報提供に係る利用目的]
・当施設の管理運営業務のうち一 外部監査機関への情報提供【利用料金表】
種

＜別紙２＞

類

内容

食費(非課税)

１，９００円/日＊ただし、世帯の所得等により減免があります。
詳しくは市役所(介護保険課）にお問い合わせ下さい。

居住費(非課税)
（光熱費）

従来型個室

１，７５０円/日

多床室６００円/日＊ただし、世帯の所得等により減免があります。
詳しくは市役所(介護保険課）にお問い合わせ下さい。

レンタル料(税別)(1日）

レンタル料(TV、冷蔵庫、TV･冷蔵

３００円/日庫電気代、NHK受信料含）

電気代(税別)(1日）

持ち込み電気製品電気代

その他自己負担

散髪代

(税別)

娯楽費

一品目当

１，５００円/回～２，０００円/回
２００円/日（レクリエーション用品等）

その他料金

事務管理費（出納管理）

１，０００円/月

その他日用品

消耗品価格表 参照

差額ベッド代（個室）(税別)

２，０００円/日（3人部屋）

１，０００円/日（4人部屋）

５００円/日

基本サービス費ビス（１日につき）『Ⅰ型介護医療院サー３，０００ ～ ５，０００円/日（2人部屋）

介護保険給付対象サー

ビス費Ⅰ

２０円/日

自己負担額
1割

2割

3割

要介護度１

８３３ 単位

８５６円 １，７１１円 ２，５６７円

要介護度２

９４３ 単位

９６９円 １，９３７円 ２，９０６円

機能強化型A（ⅰ）』(自己負担は１割又は２割若しく

多床 要介護度３室

１，１８２ 単位 １，２１４円 ２，４２８円 ３，６４２円

要介護度４

１，２８３ 単位 １，３１８円 ２，６３６円 ３，９５３円

要介護度５

１，３７５ 単位 １，４１３円 ２，８２５円 ４，２３７円は３割です）※１単位は
１０．２７円

従 要介護度１

７２１ 単位

７４１円 １，４８１円 ２，２２２円

来 要介護度２８３２ 単位

８５５円 １，７０９円 ２，５６４円

型 要介護度３
個

１，０７０ 単位 １，０９９円 ２，１９８円 ３，２９７円

要介護度４

１，１７２ 単位 １，２０４円 ２，４０８円 ３，６１１円

要介護度５

１，２６３ 単位 １，２９８円 ２，５９５円 ３，８９２円

室※日常的な医療とは別に必要となった特別な医療については、医療保険の対象となりますので、医療保険における自己負担額をお支払いいただきます。

加算分①夜間勤務等看護加算０３（金額の１割又は２割若しくは３割が自己負

１４単位/日１５ 円/日自己負担(１割の方）②外泊時費用担となります。）※１単位は自己負担(１割の方）

３６２単位/日

３７２円/日自己負担(１割の方）③初期加算

１０．２７円

３０単位/日④再入所時栄養連携加算
４００単位/回

３１円/日
自己負担(１割の方）
４１１円/回自己負担(１割の方）⑤経口移行加算
２８単位/日⑥栄養マネジメント強化加算
１１単位/日⑦口腔衛生管理加算(Ⅰ)
９０単位/月⑧口腔衛生管理加算(Ⅱ)
１１０単位/月

２９円/日
自己負担(１割の方）
１２円/日
自己負担(１割の方）
９３円/月
自己負担(１割の方）
１１３円/月自己負担(１割の方）⑨療養食加算６単位/回

自己負担(１割の方）⑩緊急時治療管理
５１８単位/日⑪認知症専門ケア加算（Ⅰ）
３単位/日⑫認知症専門ケア加算（Ⅱ）
４単位/日⑬サービス提供体制強化加算Ⅱ
１８単位/日⑭排せつ支援加算（Ⅰ）
１０単位/月⑮排せつ支援加算（Ⅱ）
１５単位/月⑯排せつ支援加算（Ⅲ）
２０単位/月⑰科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
６０単位/月⑱自立支援促進加算

５３２円/日自己負担(１割の方）
３円/日
自己負担(１割の方）
５円/日
自己負担(１割の方）
１９円/日
自己負担(１割の方）
１１円/月
自己負担(１割の方）
１６円/月
自己負担(１割の方）
２１円/月
自己負担(１割の方）
６２円/月
自己負担(１割の方）

２８０単位/月⑲安全対策体制加算
２０単位/入所時に1回⑳退所前訪問指導加算
４６０単位/回

７円/回

２８８円/月自己負担(１割の方）
２１円
自己負担(1割の方)
４７３円/回

㉑退所後訪問指導加算
４６０単位/回㉒退所時指導加算
４００単位/回㉓退所前連携加算
５００単位/回㉔協力医療機関連携加算（1）自己負担(1割の方)
４７３円/回自己負担(1割の方)
４１１円/回自己負担(1割の方)
５１４円/回自己負担(1割の方)

１００単位/月(令和6年度)

１０３円/月５０単位/月(令和7年度～)

５２円/月㉕協力医療機関連携加算（2）５単位/月㉖高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
１０単位/月
㉗高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
５単位/月㉘新興感染症等施設療養費
２４０単位/日㉙退所時情報提供加算（Ⅰ）
５００単位/回(自宅退院の場合)㉚退所時情報提供加算（Ⅱ）
２５０単位/回(病院退院の場合)㉛退所時栄養情報連携加算
７０単位/回㉜認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
１５０単位/月㉝認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
１２０単位/月㉞生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
１００単位/月㉟生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

自己負担(1割の方)６円/月
自己負担(1割の方)１１円/月
自己負担(1割の方)６円/月
自己負担(1割の方)
２４７円/日自己負担(1割の方)
５１４円/回自己負担(1割の方)
２５７円/回自己負担(1割の方)７２円/回
自己負担(1割の方)
１５４円/月自己負担(1割の方)
１２４円/月自己負担(1割の方)
１０３円/月自己負担(1割の方)

１０単位/月

１１円/月

㊱他科受診

自己負担(1割の方)

３６２単位/回㊲環境減算
２５単位/日
㊳介護職員処遇改善加算Ⅱ（総単位数×10.27円）×4.7％

３７２円/回自己負担(１割の方）
２６円/日

特別診療費

自己負担(１割の方）①感染対策指導管理
６単位/日（自己負担は１割又は２割自己負担(１割の方）②褥瘡対策指導管理(Ⅰ)

若しくは３割です）※１単位は１０円

６円/日

６単位/日

６円/日

１０単位/月１０円/月

褥瘡対策指導管理(Ⅱ)

自己負担(１割の方）③初期入所診療管理
２５０単位/日

２５０円/日自己負担(１割の方）④薬剤管理指導
３５０単位/週

３５０円/週

２０単位/月２０円/月

５０単位/回

５０円/回

疼痛緩和

自己負担(１割の方）⑤理学療法（Ⅰ）
１２３単位/回

１２３円/回専従職員2名配置

３５単位/回

３５円/回

理学療法 注6

３３単位/月３３円/月

理学療法 注7

２０単位/月２０円/月
自己負担(１割の方）⑥摂食機能療法
２０８単位/日⑦短期集中リハビリテーション
２４０単位/日

２０８円/日自己負担(１割の方）
２４０円/日令和5年9月1日 作成
令和5年10月1日 適用

消耗品価格表(税別)

ティッシュペーパー

８０円/個

清浄綿（クリーンコットン）

３３０円/個歯磨き粉

２２０円/個水歯磨き９９０円/個

歯ブラシ

１５０円/本タフトブラシ

１５０円/本

ケア用コップ

１８０円/個

歯間ブラシ

５０円/本

舌ブラシ

３９０円/本口腔ケア用ジェル

６２０円/本

入れ歯洗い（４８錠入）

７７０円/箱マウスピュアスポンジ

４０円/箱

つめ切り

２００円/個ストロー

２７０円/袋乾電池

単１２００円/箱

乾電池

単２

１５０円/個乾電池

単３４０円/個乾電池

単４４０円/個

ボタン電池 LR44

２２０円/個イヤホン

１７０円/個消臭スプレー

６５０円/本サニーナ

６６０円/本リモイスクレンズ

２，１００円/個

バリケアパウダー

２，１００円/個

セキューラＰＯ

１５９ｍｌ

３，０００円/個

セキューラＭＬ

２３６ｍｌ

１，７００円/個

セキューラＤＣ

１１４ｇ

３，３００円/個

７９０円/個

２，１００円/足清拭用ディスポタオル（５０枚入）
入院サポートシューズ＊上記、必要に応じ変更がある場合もあります。