Statement of Physical Fitness/健康状態確認書（OPITO）
以下の訓練内容および別紙「NSTC 訓練参加のための健康状態申告書」を基に、訓練の受講に適した健康状態であるか医師に確認の上、ご提出をお願いいたします。
訓 練 内 容ヘリコプター
水中脱出訓練洋上生存訓練応急処置訓練救命艇訓練
初期消火訓練避難要領
訓練

BOSIET

HUET

FOET

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○

受講者は、脱出訓練装置内でシートベルトを着用し、水中で覆没回転した状態等で脱出する訓練を３回以上行います。当該訓練施設は温水プールで最大水深は約 5m です。受講者は、保温スーツや補助呼吸具を着用する場合もあります。
受講者は、救命胴衣を着用した状態で、温水プールにおいて洋上生存に関する訓練を行います。訓練内容は、高さ約 1m からの入水、基本泳法、溺者曳航、立ち泳ぎ、救命いかだへの乗り込みなどを行います。更に救助用具による水面からの吊揚げ救助なども行います。
受講者は、ダミー人形を用いた心肺蘇生法などの訓練を行います。
受講者は、岸壁に備え付けられた救命艇に乗艇します。救命艇を水面まで降下させ、着水した後に受講者は救命艇から岸壁に戻ります。
受講者は、ファイヤーブランケット（消火用布）および複数の消火器を用いて、小規模から中規模の訓練用火炎を近接した位置から消火します。消火器具の質量は最大約 21kg で、持ち運びをして消火します。
受講者は、煙の充満した状態もしくは無視界状態で避難通路を最長10 分の時間を掛けて避難します。更に呼吸保護具を装着した状態で避難する場合もあります。

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受講者情報
(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)＊ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ・船員手帳同じ表記で記入ください。

氏名性別（漢字）

男女

生年月日

年（西暦）

月日

健康状態について (以下医師が記入： 全ての項目の記載をお願いいたします)
血最高

最低

脈拍

呼吸器系疾患等の状態

正常

運動機能等障害の状態
精神神経系疾患等の状態

身長 (cm)

体重(kg)

要観察/ 問題あり

循環器系疾患等の状態正常要観察/ 問題あり

正常要観察/ 問題あり

耳鼻科系疾患等の状態

正常要観察/ 問題あり

正常要観察/ 問題あり

その他の健康状態

正常要観察/ 問題あり

圧

上記のうち「 要観察/ 問題あり」に該当する項目があれば、詳細の記載をお願いいたします。

（余白が不足する場合は、裏面への記載をお願いいたします。）
本受講者が、訓練を受講す

医師名印

るにふさわしい健康状態であると認めます。

はい ／ いいえ

診察日

医療機関名
住所
電話番号

※本書類の有効期限は、診察日より１年未満です。

年月日

健康状態についての詳細「 要観察/ 問題あり」に該当する項目があれば、詳細の記載をお願いいたします。

Training Consent Form/訓練に関する同意書
1. 私は、本訓練において、以下の項目が含まれることを理解します。
（1）①水中で反転した②水面に浮いている③水没した ヘリコプターシミュレーターからの脱出訓練（2）救命胴衣を装着しての洋上生存訓練（高さ 1m からの入水、水面での移動、救命筏への乗り込みなど）（3）ダミー人形を用いた搬送訓練

2. 私は、本訓練で行われる内容を理解し、訓練中に起こり得る事象（水を吸引する可能性など）に関しては、自己の責任とすることに同意します。
3. 私は、本訓練に於いては、自己と他者の安全のために、積極的且つ責任を持った態度で臨みます。
4. 私は、自己の選択によって本訓練の実技に参加しなかった場合、本訓練の修了証が授与されないことに同意します。
5. 私は、訓練スタッフが行う訓練中の傷病に対する応急処置と治療のための手配を受容し、緊急時に於ける訓練スタッフの避難誘導に従います。

訓練予定日 ：年月日

～年日

付：署名：月日

年月日※ 本訓練の全ての実技あるいは一部の実技への参加・不参加は、あくまでも各受講者の自己選択によるものです。

個人情報の取扱いに関する同意書
日本サバイバルトレーニングセンター（NSTC）は、受講者の皆様のプライバシーを保護することをお約束致します。皆様のプライバシーを尊重して個人情報を保護する、私たちの以下の方法についてご理解をお願い致します。
お客様情報の収集方法
皆様が必要とするサービスや製品を提供するために必要な情報を収集し、保持致します。
皆様から直接情報を収集し、もしくは皆様のご所属会社代表者様を通して情報を収集し、保持致します。
お客様情報の使用方法
サービスや製品を皆様もしくは皆様のご所属会社様のご要望にしたがって提供するために、皆様の個人情報を使用致します。それには、以下の事項を含みます:
修了証の作成



訓練に関するデータベースの記録維持

請求書及び領収書の作成

修了証を発行するため、以下の第三者組織へ皆様の個人情報を共有もしくは使用することを求められる可能性があります。
訓練認証機関



保険会社



皆様のご所属会社様

訓練履歴を必要とする皆様の関係会社

ご提供いただきました個人情報は、統計的な報告及び研究資料作成等を作成するために内部で使用させていただく可能性があります。その統計的な報告は、顧客ニーズの把握や、サービス向上のためなどに利用させていただきます。
セキュリティーNSTC は、皆様が要望するサービスもしくは製品の提供に関わらない第三者や機関に対して、皆様の個人情報を開示することは致しません。


皆様の個人情報を含む紙ファイルは、使用後すぐに保護（錠により保管）致します。これらのファイルは５年間保管し、その後破棄致します。

電子ファイルは日々バックアップが取られます。もし皆様の個人情報が更新されない場合は、５年後に自動的に削除致します。

ご自身の個人情報の確認について私たちが保管している皆様の個人情報は、皆様ご自身が確認する権利があります。もし私たちが修正すべき情報を保持している場合、皆様は私たちに修正を依頼することができます。ご自身の情報の確認や修正のお問い合わせは、下記にご連絡ください。窓口もしくは文書によるご連絡でも結構です。
住所：〒８０４－００７６



電話番号：０９３－８８４－２０２０

info@n-s-t-c.com

福岡県北九州市戸畑区銀座２丁目６番２７号

承認（同意）
以上、NSTC が皆様の個人情報を収集、使用することについてご理解、ご同意いただければ、以下にご署名をお願い致します。

受講者氏名（楷書）:

署名:

日付:

感染症に関する訓練受講同意書
私は、感染症に関する下記の受講条件を了承します。
① 感染症の蔓延や陽性者の判明、その他やむを得ない理由により、訓練を中⽌または⼀部中⽌することがあります。
② 上記①により訓練が中⽌または⼀部中⽌となった場合、未修了の訓練については、後⽇ NSTCが計画する同訓練の振り替えで受講をします。振り替えの訓練受講ができない場合は、受講料の返⾦を致します。受講料以外(旅費、宿泊費等)の返⾦は対象外となります。
③ 感染症が疑われる場合（発熱・咳・咽頭痛・味覚障害・⾵邪症状を発症中および繰り返しの症状があるなど）は、受講をお断りします。
④ 受講期間中に体調不良が確認された場合（発熱 37.5℃以上、⾵邪様症状など）は、訓練の受講をお断わりします。

受講訓練名
受講訓練予定期間年

⽉⽇ 〜年⽉⽇

会社名
⽒名（⾃署楷書）ver.2023.05.08