更新

2024.10

プライバシーマーク付与適格性審査申請書類について※この申請書類は、「ＪＵＡＳ（一般社団法人 日本情報システム・ユーザー協会）」に申請する事業者用です。
プライバシーマーク付与適格性審査申請書類（【申請様式 1 更新】～【申請様式 9 更新】）の作成につきましては、以下の注意事項を必ずお読みください。

【書類作成上の注意事項】
・申請書類一式は、プライバシーマーク会員マイページにログインし提出いただきます。
紙での申請は受付できません。
・申請様式は審査機関ごとに異なります。JUAS のホームページからダウンロードした申請
様式をご利用ください。
・申請書類に不備があった場合、再提出をお願いすることがあります。
・プライバシーマーク申請に関係のない書類が混入していないかご確認ください。
・前回審査から今回の申請までの間に合併・分社等があった場合、別途報告書の提出が必要となります。詳しくはホームページの「合併・分社等による組織変更」でご確認ください。
https://www.juas.or.jp/privacymark/application/soshiki/
１．全ての書類について（１）ファイル形式、用紙サイズについて
・各申請様式、定款：Word または PDF（A4 縦型）
・登記事項証明書： PDF（A4 縦型）
・規程・様式等：Word、Excel または PDF（サイズは問いません）※ファイルを圧縮したり、パスワードを付けないようにご注意ください。会員マイページでは複数の個別ファイルを、一度にアップロード可能です。
（２） 年月日は西暦でご記入ください。なお、添付資料等として、既存の和暦で表記された社内資料を代用される場合、西暦に修正する必要はありません。
２．
【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①及び②のチェックについて（１） 申請資格については、条件を満たしていることをご確認のうえ、各条件の□に「✔」を入力してください。全ての条件を満たしていない場合は、ご申請を受付けることができません。
（２） 審査機関については、該当する方の□に「✔」を入力してください。
（３） 【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書②の No.1～No.14 については提出が必須の書類です。提出される書類については、そのチェック欄に「✔」を入力してください。
（４） 前回の付与契約の締結後に事業者概要の変更（※注）があった場合、【申請様式 1 更新】プライバ
シーマーク付与適格性審査申請書②の No.15「登記事項証明書」の提出が必要となります。
※注：資本金額、役員構成の変更（代表権のある役員が複数名登記されている事業者において、前回の付与契約の締結時とは別の代表者に変更する場合も含みます）、合併・分社があった場合。なお、この他に必要に応じて、以下の①～③を提出いただく場合があります。

更新

2024.10① 【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書②の書類 No.16「定款」を提出していただく法人
株式会社、有限会社、一般社団法人、一般財団法人、公益社団法人、公益財団法人等のような、定款の作成が法により義務付けされている団体②「寄付行為」を提出していただく法人財団である医療法人、学校法人及び私立学校法 64 条 4 項に基づく法人、財団である職業訓練法
人のような、寄付行為の作成が法により義務付けられている法人③「団体の運営について定めた規程」を提出していただく法人
定款、寄付行為のどちらも作成が法により義務付けられていない団体※当団体については、団体の運営を定める規程（多数決の原則が行われ、構成員の変更にも係らず団体そのものが存続し、代表の方法・総会の運営・財産の管理その他団体として主要な点を確立していること等を含む）を定款または寄付行為に替わるものといたします。
（５）【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書②の No.13、No.14 を事前に提出していただくのは、現地審査の実施前に PMS の一部を審査員が確認することで、現地審査でのより適切・効率的な審査を実現することを目的としています。
（６）自社の子会社や支店を含む EU 域内の事業者から移転された「EU 域内にいる個人の個人情報」を日本国内において取り扱う事業者におかれましては、「EU 域内に拠点を有している事業者より移転された個人情報を取り扱う事業者様へのアンケート」にご回答願います。
EU 域内の自社の子会社における従業者情報を日本国内に移転するなどのように、当該個人情報を日本国内で取り扱う事業者は、「プライバシーマークにおける個人情報保護マネジメントシステム
構築・運用指針」J.1.3（法令、国が定める指針その他の規範）に係る補完的ルールを参照できる手順を確立し、自らが定めた手順（ルール）に基づき PMS を運用する必要がございます。なお、当該個人情報を取り扱わない事業者におかれては、特に対応していただく必要はございません。
※詳細については、以下をご参照ください。
・「十分性認定に関する補完的ルールへの対応について」
３．
【申請様式 1 更新】から【申請様式 9 更新】の各書類においても、書類作成上の注意事項をご案内しておりますので、必ずお読みいただいたうえで作成してください。
以上

更新

赤字の箇所はこれまで記入ミスや記入漏れ等が多く

2024.10

みられた箇所です。ご提出前に再度ご確認ください。

【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①

申請書類を提出（アップロード）する日を記入してください。申請書類受付日より10 営業日以上前の日付、未来日付の一般社団法人日本情報システム・ユーザー協会

セキュリティセンター

場合、差替えを依頼することがあります。

御中
申請日： ２０２４ 年 １０ 月 １ 日

宛先をご確認願います。この申請書類は、「ＪＵＡＳ（一般社団法人 日※実際に申請書類を提出する日を記入

本情報システム・ユーザー協会）」に申請する事業者用です。審査機関
により様式が異なる箇所がございます。必ずこの様式をご使用下さい。

プライバシーマーク付与適格性審査申請書
ﾌﾘｶﾞﾅ

ヒガシギンザツキジ

申請事業者名称、所在地は東銀座築地株式会社

登記事項証明書での記載通り

申請事業者名省略せずに正確にご記入ください。

法人番号（１３桁）

９

８

７

６

５

４

３

２

１

０

９

８

７

個人番号は記入しないでください。

所在地 (登記上の本店住所)

東京都中央区築地１丁目１３番１４号（謄本通りに記載ください）

登録番号（８桁＋付与回数（２桁））

12345678（05）

プライバシーマーク登録証に記載されている
現在の登録番号を正確にご記入ください。

●以下の全ての条件を満たしていない場合、ご申請を受付けることができません。全ての条件を満たしていることをご確認のうえ、各条件の□にチェックを入れてください。
必ずご確認のうえ、全ての条件にチェックを入れてください。

☑ 申請事業者の社会保険・労働保険に加入した正社員、または登記上の役員（監査役を除く）の従業者が 2 名以上いること。
（「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」を満たすためには、
個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者の任を負うものが 1 名ずつ必要であるため）☑ 「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」に基づいた個人情報保護マネジメントシス
テム（PMS）を定めていること。

☑ 個人情報保護マネジメントシステム（PMS）に基づき実施可能な体制が整備されて個人情報の適切な取扱いが行なわれていること。

☑ 業種の如何を問わず医療機関で取り扱う診療録、検査依頼伝票、検査結果報告書、レセプト等で取り扱う個人情報が、取り扱う全ての個人情報の 5 割を超えていないこと。
５割を超える保険、医療、福祉分野の事業者に●審査機関についての確認
対する審査は、弊協会ではおこなえません。
更新申請は、原則、前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた審査機関（JIPDEC を含む）に申請書類をご提出いただくことになっております。
・前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた審査機関はＪＵＡＳですか☑ はい□ いいえ（今回はＪＵＡＳでの審査を希望します）☑いいえの場合ご申請の前に、ご入会のお手続きが必要です。

※前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた（付与適格性審査を受けた）審査機関は、お手元のプライバシーマーク登更新

2024.10

録証に記載されています。
※申請様式は各審査機関専用となります。他の審査機関より JUAS へ審査機関を変更される場合、JUAS のホームページから申請様式をダウンロードしてご利用ください。
【書類作成上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
A4 サイズ縦でファイルを作成・保存してください。
※以下の②、④について、プライバシーマーク制度では、JIS 第一・第二水準以外の文字が使用されている場合、該当する文字を JIS 第一・第二水準の文字に縮退して管理・運用いたします。
① 日 付：申請書類の提出日を記入してください。記入された日付が、当協会で申請書類を受付した日より10 営業日以上前の場合は、差替えを依頼することがあります。

② 申請事業者名：申請する事業者の登記上の正式商号を省略せずに正確に記入してください。付与適格決定後の登録証には、登記上の事業者名称及び本店住所が記載されます。
③ 法人番号：「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に係る 13 桁の番号
（法人番号）をご記入ください。個人番号は記入しないでください。

④ 所在地：申請事業者の登記上の本店の所在地を省略せずに正確に記入してください。 なお、現在の営業上の所在地であるかについては問いません。

⑤ 登録番号：登録証に記載されている現在の登録番号(8 桁及び(nn)付与回数)を正確に記入してください。
（例：1723456(02)）

更新

2024.10【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書②
全て電子データでご提出ください

１．必須でご提出いただく書類
全
て
の
チ
ェ
ッ
ク
欄
に
「
☑
」
が
付
い
て
い
る
こ
と
を
提
出
前
に
ご
確
認
く
だ
さ
い
。

ﾁｪｯｸ欄

No



1

【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①

2【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書②

3【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書③（登記印を押印した PDF）
※電子印不可、PDF 化の後、印影が見えるかご確認ください。

4【申請様式 2 更新】個人情報保護体制

5【申請様式 3 更新】事業者概要



6【申請様式 4 更新】個人情報を取扱う業務の概要



7【申請様式 5 更新】すべての事業所の所在地及び業務内容

8【申請様式 6 更新】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧



9【申請様式 7 更新】「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」との対応表



10【申請様式 8 更新】教育・内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー

11【申請様式 9 更新】前回付与適格決定時から変更のあった事業の報告12

最新の個人情報保護マネジメントシステム(PMS)文書一式（【申請様式 6 更新】記載の全ての規程文書、様式）※zip ファイル等で圧縮不可、パスワード設定不可

13

個人情報を特定した台帳、いわゆる「個人情報管理台帳」の運用記録（表紙を除く冒頭 1 ペ
ージ）



14

上記 13 に対応する、いわゆる「リスク分析結果」

申

請

書

類

２．該当する場合にご提出いただく書類
ﾁｪｯｸ欄

No

申

請

書

類



15

登記事項証明書(「履歴事項全部証明書」または「現在事項全部証明書」)等申請事業者(法人)の実在を証す公的文書（申請の日前 3 ヶ月以内の発行文書）※登記情報提供サービスなどインターネットで提供される登記資料は不可

☐

16

定款

３．任意でご提出いただく書
ﾁｪｯｸ欄

No



17

教育実施記録一式（「教育計画書」、「教育実施報告書」等の運用記録や教材、「理解度確認テスト」等の雛形） ※注１ ※注２ ※注３

18

内部監査実施記録一式（「内部監査計画書」、「内部監査実施報告書」、「内部監査チェックリスト」等） ※注１ ※注２ ※注３

19

マネジメントレビュー（代表者による見直し）実施記録一式（「マネジメントレビュー議事録」） ※注１ ※注３

20

会社パンフレット等

21

JUAS 連絡窓口変更届（正会員 C）

申

請

書

類

※注１：これらの書類を事前に提出していただいた場合、現地審査当日の審査がより効率・効果的なものとなり、審査の所要時間の短縮化につながります。
※注２：教育や内部監査の記録については、それぞれサンプルとして数ページ分を提出してください。

更新

2024.10※注３：zip ファイル等で圧縮不可、パスワード設定不可です。

●アンケート（１）貴社のグループ企業についてご記入ください。
◆同一の個人情報保護マネジメントシステム(PMS)をベースに運用しているグループ企業名
・株式会社ＡＢＣ・◆JUAS にプライバシーマーク審査を申請予定のグループ企業名 ※同一 PMS かは問いません。
・・（２）今回の申請にあたりコンサルタント会社を利用している場合、その事業者名をご記入ください。
・個人情報管理コンサルティング株式会社（３）前回の審査から今回の申請までの期間に合併・分社等の組織変更がありましたか。
未審査の組織変更がある場合は、別途お手続きが必要です。審査の進捗に影響がありますので、詳しくは「合併・分社等による組織変更」にてご確認のうえ☑をお願いします。
☐未申請の組織変更あり
未申請の組織変更なし（参考）合併の有無は国税庁 法人番号公表サイトにてご確認いただけます。事業譲渡や会社分割の有無については、社内にてご確認ください。
（４）プライバシーマーク付与適格性審査の現地審査に係る実施時期のご希望がある場合、その時期をご記入ください。
※申請日より 1～1.5 ヶ月以降の日程をご記入ください。申請状況により、ご希望に添えないことがございますがご了承ください。
(例)「○月上旬～中旬」「第一希望：○月○日、第二希望：○月○日、第三希望：○月○日」「(○曜日と○曜日以外はいつでも可能」

・5 月中旬～下旬・水曜日以外（５）以下に該当する個人情報の取り扱いがありましたら、有無に☑をお願いします。
●共同利用に関する個人情報の取り扱い
（☐）あり
（）なし
●外国にある第三者への提供の制限
（☐）あり
（）なし
●匿名加工情報の取り扱い
（☐）あり
（）なし
●個人関連情報の第三者提供の制限
（☐）あり
（）なし
●仮名加工情報の取り扱い
（☐）あり
（）なし

・EU 域内に拠点を有している事業者より移転された個人情報を取り扱う事業者様へのアンケート（１） 貴組織は、自社の子会社や支店を含む EU 域内の事業者から十分性認定に基づき、個人情報の提供（移転）を受けていますか。
①  提供を受けている。
② ☐ 提供を受けていない。
（２） 貴組織は、国内の他の事業者が EU 域内の事業者から十分性認定に基づいて提供（移転）を受けた個
人情報について、その国内の他の事業者から提供を受けていますか。
① ☐ 提供を受けている。
②  提供を受けていない。

更新

2024.10（３） 上記（１）、（２）の各①に該当する場合、どのような個人情報を取り扱っていますか。
・（１）①に該当する場合：氏名、メールアドレス、旅券番号・（２）①に該当する場合：

更新

2024.10【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書③

プライバシーマーク付与適格審査申請にあたっての誓約事項

当組織は、プライバシーマーク制度の趣旨に賛同し、下記の事項について誓約するとともに
申請書類一式を添付してプライバシーマーク付与適格性審査を申請します。

記１．
「プライバシーマーク付与適格性審査に関する約款」を承認し遵守すること
２．プライバシーマーク付与適格性審査のために必要なすべての情報を開示すること
３．貴協会に開示する情報の一切は、事実であること
４． 付与適格性審査への対応及び立会いは全て当組織の役職員が行うものとし、当組織の役職員以外の者が審査への対応又は立会いを行わないこと
５．
「プライバシーマーク制度における欠格事項及び判断基準」に定める欠格事項に該当しないこと
６．
「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」を事業として行う場合にはプライバシーマークにおける個人情報保護マネジメン
トシステム構築・運用指針の要求事項に適合した個人情報の取扱いを行うこと
７．本申請に伴う所定の申請料を納付すること
以 上

代表権を持つ方の役職、氏名を申請事業者名称 東銀座築地株式会社
代表者役職

代表取締役

ﾌﾘｶﾞﾅ

ヒガシギンザ

代表者氏名

ご記入ください。

ﾂｷｺ

東銀座 築子印○※法人登記印
電子印は不可です。PDF 化の後、印影が見えるかご確認ください。

・代表者印として登記所（法務局）に印鑑登録されているものを捺印し、PDF 等データ化してご提出ください（電子印、代表者の個人印、個人実印等は不可）。
・PDF 化した後、印影がはっきり見えるかご確認ください。

更新

2024.10【書類作成上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
A4 サイズ縦でファイルを作成・保存してください。
※以下の①、②について、プライバシーマーク制度では、JIS 第一・第二水準以外の文字が使用されている場合、該当する文字を JIS 第一・第二水準の文字に縮退して管理・運用いたします。
① 申請事業者名称：申請する事業者の登記上の正式商号を省略せずに正確に記入してください。付与適格決定後の登録証には、登記上の事業者名称及び本店住所が記載されます。
② 代表者氏名：申請事業者の代表取締役社長、会長、理事長等の、代表権を持つ者の役職及び氏名を記入してください。付与適格決定後の付与契約書には、ご記入いただいた代表者役職、代表者氏名が記載されます。氏名は登記事項証明書のとおりに記入し、カタカナで振り仮名をふってください。
また、代表者印は、商業・法人登記している事業者の場合、代表者印として登記所（法務局）に印鑑登録されているものをご捺印ください（電子印、代表者の個人印、個人実印等は不可）。

③

申請書の誓約事項に反した場合には、申請又は審査に係る事項に虚偽があったものとして、審査の打切り又はプラ
イバシーマーク付与の取消しがなされる場合がありますのでご注意ください。

④「プライバシーマーク付与に関する規約」に定める欠格事由とは以下に記載されたものです。欠格事由に該当しないことを確認してください。該当する場合、「付与適格性審査の実施基準」の 2.2.2 で定める期間中は申請できません。
「プライバシーマーク付与に関する規約」（欠格事由）
第５条 次のいずれかに該当する事業者と（実質的に同一とみなすべき事業者を含む。以下同じ。
）は、プライバシー
マーク付与適格性（以下「付与適格性」という。
）を有しない。
１ 外国会社（日本の法律に基づいて営業所として登記している場合を除く。
）
２ 役員（法人でない団体で代表者又は代理人の定めのあるものの代表者又は代理人を含む。
）のうちに、次のいずれかに該当する者がある事業者a）「個人情報の保護に関する法律」「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」の規定により刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者b）前号に規定する法律の規定以外の法令の規定に違反し、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
c）暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ若しくは特殊知能暴力集団又はこれらの構成員、その他これらに準ずる者
３ 付与機関が指定する業種、業態、サービス等
４ 前各号のほか、プライバシーマーク制度に対する一般の信頼を毀損すると認めるに足る相当な理由がある事業活動を行う事業者「付与適格性審査の実施基準」
2.2.2

申請不可期間

次の各号のいずれかの事由に該当する事業者（実質的に同一とみなすべき事業者を含む。以下同じ。
）は、当該事由ごとに定める期間について、申請を行うことができない。
① 付与契約の解除を受けた事業者（付与の取消しを受けた場合を含む。
）

１年② 申請若しくは審査に係る事項に虚偽があり、又は申請者の従業者以外の者が審査に立ち会ったことにより、審査の打ち切りがなされた事業者

１年③ 前号に定める事由以外により、審査機関により審査を打ち切られた事業者

３ヶ月④ 審査機関から、プライバシーマーク付与の適格性を有しない旨の決定を受けた事業者

３ヶ月⑤ 個人情報の外部への漏えい等の事故等が発生したことにより、付与機関からプライバシーマーク付与の一時停止がなされた事業者

一時停止が終了するまでの期間

更新

2024.10⑤「インターネット異性紹介事業を利用して児童を誘引する行為の規制等に関する法律」（平成１５年６月１３日法律第８３号）に反している場合。
⑥ 「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律」（以下「風営法」という。
）（昭和二十三年七月十日法律第百二十二号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」は下記のとおりです。
（風営法第２条第６項）「店舗型性風俗特殊営業」とは、次の各号のいずれかに該当する営業をいう。
一

浴場業（公衆浴場法 （昭和二十三年法律第百三十九号）第一条第一項 に規定する公衆浴場を業として経営することをいう。
）の施設として個室を設け、当該個室において異性の客に接触する役務を提供する営業

二

個室を設け、当該個室において異性の客の性的好奇心に応じてその客に接触する役務を提供する営業（前号に該当する営業を除く。
）

三

専ら、性的好奇心をそそるため衣服を脱いだ人の姿態を見せる興行その他の善良の風俗又は少年の健全な育成に与える影響が著しい興行の用に供する興行場（興行場法 （昭和二十三年法律第百三十七号）第一条第一項 に規定するものをいう。
）として政令で定めるものを経営する営業

四

専ら異性を同伴する客の宿泊（休憩を含む。以下この条において同じ。
）の用に供する政令で定める施設（政令で定める構造又は設備を有する個室を設けるものに限る。）を設け、当該施設を当該宿泊に利用させる営業

五

店舗を設けて、専ら、性的好奇心をそそる写真、ビデオテープその他の物品で政令で定めるものを販売し、又は貸し付ける営業

六前各号に掲げるもののほか、店舗を設けて営む性風俗に関する営業で、善良の風俗、清浄な風俗環境又は少年の健全な育成に与える影響が著しい営業として政令で定めるもの（風営法第２条第７項）「無店舗型性風俗特殊営業」とは、次の各号のいずれかに該当する営業をいう。
一

人の住居又は人の宿泊の用に供する施設において異性の客の性的好奇心に応じてその客に接触する役務を提供する営業で、当該役務を行う者を、その客の依頼を受けて派遣することにより営むもの

二

電話その他の国家公安委員会規則で定める方法による客の依頼を受けて、専ら、前項第五号の政令で定める物品を販売し、又は貸し付ける営業で、当該物品を配達し、又は配達させることにより営むもの（風営法第２条第８項）「映像送信型性風俗特殊営業」とは、専ら、性的好奇心をそそるため性的な行為を表す場面又は衣服を脱いだ人の姿態の映像を見せる営業で、電気通信設備を用いてその客に当該映像を伝達すること（放送又は有線放送に該当するものを除く。
）により営むものをいう。

（風営法第２条第９項）「店舗型電話異性紹介営業」とは、店舗を設けて、専ら、面識のない異性との一時の性的好奇心を満たすための交際（会話を含む。次項において同じ。
）を希望する者に対し、会話（伝言のやり取りを含むものとし、音声によるものに限る。以下同じ。
）の機会を提供することにより異性を紹介する営業で、その一方の者からの電話による会
話の申込みを電気通信設備を用いて当該店舗内に立ち入らせた他の一方の者に取り次ぐことによって営むもの（その一方の者が当該営業に従事する者である場合におけるものを含む。
）をいう。

（風営法第２条第１０項）「無店舗型電話異性紹介営業」とは、専ら、面識のない異性との一時の性的好奇心を満たすための交際を希望する者に対し、会話の機会を提供することにより異性を紹介する営業で、その一方の者からの電話による会話の申込みを電気通信設備を用いて他の一方の者に取り次ぐことによって営むもの（その一方の者が当該営業に従事する者である場合におけるものを含むものとし、前項に該当するものを除く。
）をいう。

更新

2024.10⑦ 「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」の定義とは下記のとおりです。
第二条 この法律において「探偵業務」とは、他人の依頼を受けて、特定人の所在又は行動についての情報であって当該依頼に係るものを収集することを目的として面接による聞込み、尾行、張込みその他これらに類する方法
により実地の調査を行い、その調査の結果を当該依頼者に報告する業務をいう。
２ この法律において「探偵業」とは、探偵業務を行う営業をいう。ただし、専ら、放送機関、新聞社、通信社
その他の報道機関（報道（不特定かつ多数の者に対して客観的事実を事実として知らせることをいい、これに基づいて意見又は見解を述べることも含む。以下同じ。
）を業として行う個人も含む。
）の依頼を受けて、その報道の用に供する目的で行われるものを除く。
３ この法律において「探偵業者」とは、第四条第一項の規定による届出をして探偵業を営む者をいう。

更新

2024.10【申請様式 2 更新】個人情報保護体制（申請事業者で構築している現在の個人情報保護体制について確認するものです。
）◆申請担当者
・申請事業者に在籍している方がご担当ください。（下記【書類作成上の注意】①をご参照ください）
申請担当者
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）ヒガシギンザ ハナコ
東銀座 花子各種ご連絡・書類送付先で利用いたしますので、お間違いのないよう記入
願います。

所属及び役職（所属 役職）
経営管理部 課長

勤務先住所〒104-0045 東京都中央区築地 1-13-14 NBF 東銀座スクエア 5 階
電話番号03-6264-1316
e-mail アドレス
tsukiji@juas.or.jp◆個人情報保護管理者／個人情報保護監査責任者
・申請事業者の役員（監査役を除く）または正社員の方を任命してください。
・個人情報保護管理者と個人情報保護監査責任者は必ず別人としてください。
・代表者は個人情報保護監査責任者を兼ねることができません。
個人情報保護管理者
氏名
東銀座 花子所属及び役職
経営管理部 課長

個人情報保護監査責任者
氏名
東銀座 築男所属及び役職常務取締役 総務部長
個人情報保護管理者及び個人情報保護監査責任者については、代表者【書類作成上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。

が内部から指名した方である必要があります。また、登記上の監査役は、個A4 サイズ縦でファイルを作成・保存してください。

人情報保護管理者及び個人情報保護監査責任者にはなれません。なお、

プライバシーマーク制度では、JIS 第一・第二水準以外の文字が使用されている場合、該当する文字を JIS 第一・第二

現地審査当日は従業者以外の方の立ち合いはできません。

水準の文字に縮退して管理・運用いたします。
①

申請担当者

：各種ご連絡・書類送付先で利用いたしますので、お間違いのないよう記入願います。事務連絡窓口となる担当者の氏名、所属、連絡先となる勤務先住所、電話番号、勤務先の e-mail アドレスを記入してください。氏名については、カタカナで振り仮名をふってください。所属及び役職が特にない場合は、無記入で構いません。役員（会社法上の監査役除く）または雇用契約を結んでいる方がご担当ください。業務委託契約の方は担当することはできません。
②

個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針に従って、個人情報保護管理者及び個人情報保護監査責任者は、
トップマネジメントによって組織内部に属する者の中から指名された者であって、個人情報保護マネジメントシス
テムの計画及び運用に関する責任及び権限をもつ者でなければなりません。パート・アルバイトの方は個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者のどちらも担当することはできません。

③

申請は法人単位です。グループ会社で申請する場合でも、申請担当者、個人情報保護管理者、個人情報保護監査責
任者は、申請事業者に在籍している方（組織内部に属する者）から選任してください。申請事業者に在籍していな
い方は、個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者になることはできません。

④

該当する担当者（責任者）が複数名いる場合は、代表となる方を記入してください。

更新

2024.10【申請様式 3 更新】事業者概要（申請時の申請事業者の概要を記入いただくものです。）
20 億 5,000 万円

売上高

事業内容
※売上割合が高い順にご記入ください・通信販売事業・人材サービス事業
・データエントリ事業
・DM 発送代行事業

売上高が多い順に記入してください。

設立年月日・資本金は、最新の登記事

設立年月日

平成 12 年 4 月 1 日

項証明書に記載されている通りに省略せずに記入してください※謄本記載の通り
和暦でご記入下さい

資本金1,000 万円

※謄本記載の通り

役員数は謄本に記載されご記入下さいた全役員の 数（ 監査役含

・
・
従業者数
・
※【書類作成上の注意】④を ・ご参照ください。
・
・

役 員
：
正社員
：
契約社員
：
受入派遣社員：
受入出向社員：パート・アルバイト等：

合計
・https://xzvxzv.com
事業者の URL
・（運営する全ての URL）
・
個人情報保護方針を表示 ・https://xzvxzv.com/pip/policy2022
する URL

6 名
100 名
22 名
2 名
0 名
70 名
200 名

・https://xzvxzv.com/tuuhan/
個人情報の入力（取得）を・https://xzvxzv.com/temp/
行う全ての URL
・https://xzvxzv.com/dm/

む）です。

雇用区分毎に申請時の人数をご記入ください（現地審
査時に確認させていただく
場合がございます）。
該当区分が「0 名」の場合は、項目を削除せず、「 0名」とご記入ください。

事業者のホームページの他、運営している全てのサイトのＵＲＬをご記入下さい。なお、ＵＲＬは全て最新のものをご記入ください。

【書類作成上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
A4 サイズ縦でファイルを作成・保存してください。
① 売上高：最新の会計年度の売上高を記入してください。

② 事業内容 ：売上高の多い順にその事業内容を簡潔に記入してください。最も売上高が多いものを主要な事業としますが、申請を受理した審査機関において業種が決定されます。なお、フランチャイザーはその名称（屋号）を記入してください。
③ 設立年月日/資本金 ：最新の登記事項証明書に記載されている通りに記入してください。なお、不明な点がある
場合は、最新の登記事項証明書（PDF）を提出いただくことがあります。あらかじめご了承ください。
④ 従業者数 ：申請受理時に事業者規模を判断する際は、上記欄の従業者数により決定しますが、現地審査時に雇用関係にある従業者数を再度確認したうえで、事業者規模を最終的に確定します。なお、該当区分が「0名」の場合は、項目を削除せず、「0 名」と記載ください。なお、労働者派遣事業を営んでいる事業者のうち、常用型派遣の派遣要員は、正社員に含めてください。登録型派遣の派遣要員や業務委託の方は、規模決定の従業者数には含めません。
1) 役員 ：役員は、取締役、執行役員、理事、評議員、監査役、監事、会計参与、支配人を指します。なお、役員は常勤、非常勤に関らず登記事項証明書、もしくは定款及び寄附行為に記載に記入された全員が従業者の対象となります。

更新

2024.102) 正社員：雇用契約で雇用期間（定年退職を除く）の定めのない者を指します。なお、外部へ出向している従業者
は正社員に含めてください。
3) 契約社員：雇用契約で雇用期間が定められている（有期である）者を指します。
4) 受入派遣社員：申請事業者以外の事業者（他社）から申請事業者（貴社）に派遣されている者を指します。
5) 受入出向社員：申請事業者以外の事業者（他社）から申請事業者（貴社）に出向している者を指します。
6) パート・アルバイト等：1 週間の所定労働時間が同一の事業所に雇用される通常の労働者の 1 週間の所定労働時間に比べて短い労働者を指します。
⑤

事業者の URL ：ない場合は「なし」と記入してください。
（記入例：「http(s)://XXXXXXX」または「なし」）
ドメインが違う URL が存在する場合など、代表的なサイトがある場合は合わせて記載ください。

⑥

個人情報保護方針を表示する URL：運営する Web サイトのトップページの URL をすべてご記載ください。

⑦

個人情報の入力（取得）を行う全ての URL：運営する Web サイトの入力フォームの URL をすべてご記載ください。

更新

2024.10【申請様式 4 更新】個人情報を取扱う業務の概要（申請事業者の事業内容ごとに、取扱う個人情報の概要を記入いただくものです。
）（*下表 1～5 のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。）

個人情報を取扱う業務
1

通信販売業務個人情報の種類
購入顧客の受注情報

件数（概数）
X,XXX 件／月
XXX,XXX 件／累積2

人材派遣業務

会員情報

X 万件／累積登録スタッフの個人情報

X 万件／累積

上記のうち、稼働中の個人情報

X 万件／累積3

データエントリ業務

入力原票

XXX 万件／月

4DM 発送代行業務

宛名シール

XX 万件／月

5

人事関係業務

従業者の個人情報

XXX 人分／累積

採用応募者の個人情報

XXX 件／年
X,XXX 件／累積

従業者及びその扶養家族の特XXX 人分／累積

定個人情報

…

ストレスチェック診断情報

X 人分／

…

…

累積

【書類作成上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
A4 サイズ縦でファイルを作成・保存してください。
①

個人情報を取扱う業務：個人情報を取扱う全ての業務について、業務内容が理解できるように記入してください。

②

個人情報の種類：取扱う個人情報を記入してください。その際、本人、委託元、提供元等から取得した個人情報を記入してください。取得した個人情報をもとに作成した個人情報は記入する
必要はありません。

③

件数（概数）：取扱う個人情報の件数／期間を記入してください。長期間（例えば、1 年以上）保管する
個人情報で可能なものは累積件数も記入してください。なお、本人から個人情報を複数回取得する場合、延べ数扱いではなく一括して 1 人分と記入しても問題ありません更新

2024.10【申請様式 5 更新】すべての事業所の所在地及び業務内容（申請事業者の事業所分布、並びに、業務概要及び従事者規模を把握し、現地審査訪問先選定の参考とするものです。
事前に電話にて現地審査場所の相談をさせていただく場合があります。
）（*下表 1～4 のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。）

）

事業所
1

本社

所在地

個人情報を

所属している

他の事業者と取扱う業務従業者数(概数)の同居の有無75

無東京都中央区築地 1-13- 人材派遣業、人材紹介
14 NBF 東銀座スクエア 5 業、総務業務
階

2

お台場分室

江東区青海 x-y-z

データエントリ業務

10

無

3

横浜事業所

横浜市港北区○○x-y-z

DM 発送代行業

5

有

4

大阪支社

大阪市北区○○x-y-z

人材派遣業

10

無

5

…

…

6

【書類作成上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
A4 サイズ縦でファイルを作成・保存してください。
①

事業所、所在地：個人情報の取扱い有無に関係なく、国内の全ての事業所の名称・所在地を記入してください
本店所在地が登記のみの場合も、上の表に含めて記入してください。ただし、申請事業者
がフランチャイザーである場合、別法人であるフランチャイジーは記入しないでください。

②

個人情報を取扱う業務 ：【申請様式 4 更新】に記入した業務を、どの事業所で行っているか、分かるように記入してください。なお、個人情報の取扱いのない事業所は「なし」と記入してください。

③

所属している従業者数 ：当該事業所に所属している従業者数を概数で記入してください。なお、概数の合計が【申請様式 3 更新】の従業者数の合計と一致してなくても問題ありません。また、事業所が 1か所の場合は「全員」と記入してください。

④他の事業者との同居の有無：別の事業者の方と同じ執務環境で業務を行っている場合は「有」を、そうでない場合は「無」とご記入ください。

更新

2024.10【申請様式 6 更新】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧（個人情報保護マネジメントシステム(PMS)実施のために策定された、申請事業者の全文書類（内部規程・様式）の
名称と改訂状況を一覧で記入いただくものです。
）※全ての規程・様式類をそれぞれ別のファイルで作成・保存し、ファイル名は「№_様式名」としてください。全てのファ
イルを zip ファイル等で圧縮せず、パスワードをかけずに「12. PMS 文書一式（全ての規程文書、様式）」へアップロード
してください。
ファイル名の例：：「1_個人情報保護方針」「2_個人情報保護規程」※様式 6 に代わる資料がある場合、該当のファイル名を【申請様式 6 更新】とし、「8.【様式 6】PMS 文書の一覧」へアップロードしてください。

ご提出いただく PMS 文書は、この表の順序に揃えてご提出ください。

（*下表のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。
）

PMS 文書を構成する

規程・様式等の名称

制定日

直近の改訂日

提出前
ﾁｪｯｸ欄

1

個人情報保護方針2018 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日✔

2

個人情報保護規程2018 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日

✔

………

……

……

N
N

申請様式をご提出（アップロード）前に最終確認

………

……

教育規程

として「有」「〇」もしくは「✓」を記入してください。
✔
2018 年 1 月 10 日
2020 年 4 月 1 日

……

………

……

……

内部監査規程✔

………
PMS の各文書名は【申請様式
7】の文書

……

……

………
名と一致するようにご記入願います。

……

……

N

就業規則

1993 年 1 月 1 日

2021 年 10 月 1 日✔

N

個人情報保護手順2018 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日

✔

………

……

……

N

業務委託細則2018 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日

✔

N

教育細則

2018 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日✔

N

内部監査細則2018 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日

✔

………

……

……

法規制管理台帳

2018 年 10 月 1 日

2022 年 1 月 10 日

………

……

……

N

個人情報管理台帳

2018 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日✔

N

リスク分析表2018 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日✔

N

個人情報取扱同意書

2018 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日

✔

………

……

……

業務委託契約書2018 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日

………

……

……

N

N

✔

✔

【書類作成上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
A4 サイズ縦でファイルを作成・保存してください。
①

上位規程から順に記入してください。例えば、規程（上位から下位へ）→手順等→台帳・様式のように階層ごとに記入してください。

➁

PMS 文書を構成する規程・様式等の名称：申請事業者で整備・使用している PMS を構成する文書（内部規程・様式

等）の名称を全て記入してください。列挙された文書は【申請様式 7 更新】で記入したものと一致させてください。
③

制定日：組織として承認した年月日を記入してください。

更新

2024.10④

直近の改訂日：改訂があった場合、最も新しく改訂された年月日を記入してください。

⑤

本様式に記入した内部規程・様式は【申請様式 1 更新②】における「12.最新の個人情報保護マネジメントシステ
ム文書一式」に相当します。そのため、例えば、PMS 運用上の罰則規程を就業規則内に定めている場合は、就業規則の個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針に対応する該当箇所をご提出ください。

⑥

個人情報保護方針について、内部向けと外部向けの両方がある場合は 2 行に分けてご記載ください。

更新

2024.10【申請様式 7 更新】「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」との対応表（申請事業者の内部規程・様式が「プライバシーマークにおける個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」に対応していることを示すと共に、審査時には添付の規程類の索引として使用します。
）※様式７に代わる資料がある場合、該当のファイル名を【申請様式 7 更新】とし、「9.【様式 7】PMS 構築・運用指針との対応表」へアップロードしてください。
※代用資料は「プライバシーマークにおける個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」に対し、内部規程・様式がわかる対応表をご準備ください。

（*下表のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。
）
プライバシーマークにおける個人情報保護対応する PMS 規程の名称と項番

マネジメントシステム構築・運用指針（上位規程から階層的に記述）

J.1.1 組織及びその状況の理解

使用する様式－－

J.1.2 利害関係者のニーズ及び期待 －の理解－

PMS の各文書名は【申請様式 6】の文書
名と一致するようにご記入願います。

J.1.3

法令、国が定める指針その他

の規範
J.1.4

該当する名称項番・様式を記入してください。

個人情報保護規程 xx 条

個人情報保護マネジメントシ －法令等 一覧表－

ステムの適用範囲の決定
J.1.5

個人情報保護マネジメントシ

－

－

－

－

J.2.2 個人情報保護方針

個人情報保護方針－J.2.3.1 組織の役割、責任及び権限

個人情報保護規程 xx 条－

個人情報保護規程 xx 条－

J.2.4 管理目的及び管理策（一般）－－

J.3.1.1 個人情報の特定

個人情報保護規程 xx 条

ステム
J.2.1

リーダーシップ及びコミット

メント

J.2.3.2

個人情報保護管理者と個人情報保護監査責任者

個人情報特定手順書
J.3.1.2

リスク及び機会に対処する活動
J.3.1.3－

個人情報保護リスクアセス 個人情報保護規程 xx 条

個人情報管理台帳－
リスク分析表

メント

リスク分析手順書

J.3.1.4 個人情報保護リスク対応

－

－

－

－

J.3.3 計画策定－－

J.3.4 変更の計画策定－－

J.4.1 資源－－J.4.2 力量－－

J.4.3 認識

個人情報保護規程 xx 条

教育計画書

教育規程
教育細則

教育実施報告書
理解度確認テスト

J.3.2

個人情報保護目的及びそれを達成するための計画策定

更新

2024.10J.4.4.1 コミュニケーション－－

J.4.4.2 緊急事態への準備……

……

J.4.5.1 文書化した情報（一般）……

……

J.4.5.2 文書化した情報の管理

……

……

……

……

……

……

J.4.5.5 文書化した情報のうち、記録
……
の管理

……

J.5.1 運用……

……

J.6.1 監視、測定、分析及び評価……

……

J.6.2 内部監査

個人情報保護規程 xx 条

内部監査計画書

内部監査規程内部監査細則内部監査実施報告書
内部監査チェックリスト

個人情報保護規程 xx 条

マネジメントレビュー議

マネジメントレビュー手順書

事録

J.7.1 不適合及び是正処置……

……

J.7.2 継続的改善……

……

J.8.1 利用目的の特定……

……

J.8.2 適正な取得……

……

J.8.3 要配慮個人情報などの取得

……

……

……

……

J.4.5.3

文書化した情報（記録を除く）の管理
J.4.5.4 内部規程

J.6.3 マネジメントレビュー

J.8.4

個人情報を取得した場合の措置
J.8.5 J.8.4 のうち本人から直接書面

従業者から取得する同意によって取得する場合の措置書
個人情報保護規程 xx 条
個人情報取得手順書

採用応募者から取得する同意書
ステイクホルダーから取得する同意書J.8.6 利用に関する措置……

……

J.8.7 本人に連絡又は接触する場合
……
の措置

……

J.8.8
置

……

……

……

……

……

……

……

……

J.8.8.4 個人関連情報の第三者提供
……
の制限等

……

J.8.9 匿名加工情報……

……

J.8.10 仮名加工情報……

……

J.9.1 正確性の確保……

……

個人データの提供に関する措J.8.8.1 外国にある第三者への提供の制限
J.8.8.2

第三者提供に係る記録の作

成等
J.8.8.3

第三者提供を受ける際の確

認等

更新

2024.10J.9.2 安全管理措置……

J.9.3 従業者の監督

個人情報保護規程 xx 条
就業規則

J.9.4 委託先の監督

個人情報保護規程 xx 条
業務委託細則J.10.1 個人情報に関する権利……
－
委託先選定基準書
委託先評価表委託先との契約書

……

……

……

……

J.10.3 保有個人データ及び第三者……
提供記録に関する事項の周知など……

J.10.2

開示等の請求等に応じる手続

J.10.4

保有個人データの利用目的の通知
J.10.5

保有個人データ及び第三者提供記録の開示
J.10.6 保有個人データの訂正、追加又は削除
J.10.7

保有個人データの利用又は提供の拒否
J.11.1 苦情及び相談への対応

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

【書類作成上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
A4 サイズ縦でファイルを作成・保存してください。
①

対応する PMS 規程の名称と項番：「プライバシーマークにおける個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」の項目について、対応する PMS の規程名称及び、項番（対応箇所）を記入してください。対応する規程が複数ある場合は、PMS 文書の体系に合わせて上位規程から順に階層的に記入してください。

②

使用する様式：当該規程の条項に基づき運用している様式があれば、その名称を記入してください。

更新

2024.10【申請様式 8 更新】教育・内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー※個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針では、1 年に 1 回以上の教育、監査、マネジメントレビューの実施を求めています。申請書類を提出する日が属する年度の実施日（今年度）とその前年度の実施日（前年度）を記入してください。年に複数回実施する事業者においては、実施した全ての記録を記入ください。
※今年度の教育、監査、マネジメントレビューが未実施の場合は、実施予定日を記入してください。
※教育・内部監査・マネジメントレビューの詳細につきましては、現地審査時に確認させていただきます。

1：教育
全従業者が対象です。

教育実施日／教育実施期間

未実施の場合は、実施予定日

受講者総人数 人材派遣業の場合は、※年月日までご記入ください

を記入してください。

社外派遣スタッフも含

今年度

2024 月 1 日～9 月 17 日

199 名

前年度

2023 年 10 月 2 日、10 月 8 日

200 名

めてください。

※役員や非常勤、パート・アルバイト等も含め、全従業者が対象です。複数日に分けて実施した場合は、開始日から終了日までの実施期間を記入してください。

2：内部監査① 個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針への「適合状況の監査」
内部監査実施日／内部監査実施期間※年月日までご記入ください

今年度

2023 年 10 月 1 日

前年度

2022 年 11 月 2 日② 個人情報保護マネジメントシステムの「運用状況の監査」
内部監査実施日／内部監査実施期間※年月日までご記入ください

今年度

2023 年 11 月 1 日

前年度

2022 年 11 月 30 日※①及び②の両方の記入が必要です。
※内部監査は、全ての部門が対象です。

3：マネジメントレビュー
マネジメントレビュー実施日※年月日までご記入ください

今年度

2023 年 3 月 1 日

前年度

2022 年 3 月 1 日【書類作成上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
A4 サイズ縦でファイルを作成・保存してください。
①

教育・内部監査を複数日に分けて実施した場合は、開始日から終了日までの実施期間を記入してください。

②

記入した結果、複数のページになっても問題ありません。

更新

2024.10【申請様式 9 更新】前回付与適格決定時から変更のあった事業の報告（前回付与適格決定後の、事業内容の変更の有無について記入してください。
）※前回審査から今回の申請までの間に、合併・分社等による組織再編があった場合は、別途お手続きが必要です。
詳しくはホームページ「合併・分社等による組織変更」でご確認ください。
（下表の< >内（ゴシック体）は記入例です。記入時・提出時は削除のうえ記入ください。）

1.新規に開始した事業□ 有（有無のいずれかに☑）＜記入例：「○年○月から介護事業を始めた。
」「DM の発行代行を○年○月に

☑ 無

始めた。
」＞

本様式は、前回の適格決定時から今回の申請時までの変更の有無にかかわらず、ご提出が必要です。

2.取りやめた事業

□ 有

☑ 無

（有無のいずれかに☑）＜記入例：「○年○月にパッケージソフトの開発事業から撤退した。
」＞【書類作成上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
A4 サイズ縦でファイルを作成・保存してください。
①

記入した結果、複数のページになっても問題ありません。