v

序神経内科の臨床は，幅広い疾患領域を守備範囲とする．てんかん，頭痛などのいわゆる「一般疾患（common diseases）」と，治療法の確立が待たれる「神経難病」と表現される神経変性疾患や代謝性疾患などに大別される．罹患患者数の多いのは前者であり，その中で，もっとも多いのは「脳血管障害（脳卒中）」であろう．したがって，神経内科の臨床研修で経験するきわめて頻度が高い疾患は，脳血管障害ということになろう．
視点を転じて厚生労働省の人口動態統計を眺めてみると，かつてはわが国の死因の第 1 位であった脳血管障害（脳血管疾患）は，2011 年以降，悪性新生物，心疾患，肺炎に次いで第 4 位となっている．これは，ここ数年の医療技術の発展により脳血管障害が直接死亡の原因となることが少なくなったことを如実に物語っている．
本書は，この脳血管障害の治療における近年の医療技術の発展にスポットライトを当てて up
to date の知識と情報を簡潔にまとめて提示することにより，神経内科における脳血管障害の臨床の実践に直接役立つことを目的とした．
脳血管障害の最近の動向と医療社会における位置づけと課題，神経救急に属する脳血管障害急性期の病態の解釈，重症度評価と至適治療の選択，さらに神経内科医に必要な血行再建術の適応と実際，脳出血とくも膜下出血の病態と治療，そして脳血管障害慢性期治療においては，再発予防治療と危険因子のコントロール，さらにリハビリテーションの最近の進歩も取り入れ，それぞれを脳血管障害の診療において第一線で活躍中の専門家にご執筆いただいた．さらに本シリーズの特徴である〈Case Study〉を利用して，脳血管障害の診療の実際の理解を深められるように工夫している．
本書が，これから脳血管障害の臨床を修めようと志す若い神経内科医にとって，一つの道標となることを願ってやまない．
最後に，本書の企画と構成における慶應義塾大学医学部神経内科専任講師（現 大阪市立大学大学院医学研究科老年内科・神経内科教授）伊藤義彰先生および慶應義塾大学医学部神経内科専任講師安部貴人先生の多大なご協力に感謝の意を表したい．
2014 年 4 月

慶應義塾大学医学部神経内科教授

鈴木則宏

vi
アクチュアル 脳・神経疾患の臨床

脳血管障害の治療最前線

Contents

I. 脳血管障害の疫学，社会医学，病型分類
脳血管障害の動向と危険因子の推移

清原裕2長谷川泰弘9

上田雅之，片山泰朗

15

脳血管障害の社会的負担と支援の取り組み
介護保険施設 12脳血管障害の病型分類法と問題点

II. 脳血管障害の緊急評価，救急検査
脳血管障害の救急搬送システム

高木誠

24

佐々木貴浩

31

脳卒中評価スケール

寺山靖夫

40

頭部 CT と CT angiography

平野照之

49

頭部 MRI と MR angiography

山田惠

56

緊急超音波検査金田智64

脳血管障害急性期の診断と治療に必要な血液検査

長尾毅彦

71

鳥居正剛，塩川芳昭

78

虚血性脳血管障害の病型と病態

佐々木貴浩，荒木信夫

84

一過性脳虚血発作

鈴木理恵子，峰松一夫

92

星野晴彦

99

救急外来でのバイタル評価・神経学的診察

ディベート MRI vs CT 58
ディベート 灌流画像は必要？ それとも不要？ 59
新しい脳灌流画像 59
再灌流の評価 59
ディベート microbleeds と血栓溶解療法 60
susceptibility weighted imaging（SWI） 60

脳血管障害による脳死の臨床

III. 脳梗塞・一過性脳虚血発作の治療

TIA の早期診断・治療，TIA クリニックの有用性 97

血栓溶解療法ペナンブラ（penumbra）と diﬀusion perfusion mismatch 105

機械的血栓除去術の適応

植田敏浩 106

vii

内頸動脈閉塞に対する Merci® Retriever の効果 109
ディベート Merci や Penumbra はもう古い？ 111

急性期血管形成術・ステント留置術
超急性期頭蓋内動脈閉塞に対する血管内治療

早川幹人，松丸祐司 113

115

アテローム血栓性脳梗塞の急性期治療

棚橋紀夫 123

ラクナ梗塞の急性期治療

卜部貴夫 129

ラクナ梗塞に潜む微小出血の病態 131
奇異性脳塞栓症の診断 132
急性期脳梗塞に対するシロスタゾールの有効性 133

心原性脳塞栓症の急性期治療

前田亘一郎，岡田靖 136

堀口崇 144

奇異性脳塞栓症 142

急性期脳浮腫管理法と開頭減圧療法の適応
ディベート その他の治療法や管理法は有効か？ Do s & Don ts 145

急性期脳梗塞におけるグリセロールおよびマンニトールの有効性 145
悪性中大脳動脈領域梗塞 146
ディベート 年齢制限と手術のタイミング 147
ディベート 開頭減圧術の有効性について 147
小脳梗塞に伴う脳浮腫の特徴 147
ディベート 年齢制限，手術のタイミング，プロトコール 148

脳保護療法の適応と臨床効果

阿部康二 150

branch atheromatous disease（BAD）

山本康正 157

動脈原性脳塞栓症および境界領域梗塞

伊藤義彰 164

頭蓋内・外の脳動脈解離

山脇健盛 171

血管画像所見の変化 175

奇異性脳塞栓症

松本典子，木村和美 181

右左シャント疾患と t-PA 静注療法 184
右左シャント疾患と突発性難聴 184
肺動静脈瘻（PAVF） 186
AMPLATZERTM PFO Occluder 188

大動脈疾患と脳血管障害

濱田潤一 190

脳静脈・静脈洞血栓症北川一夫 198

viii

脳血管障害の治療最前線

Contents

トルーソー症候群

野川茂 207

ディベート NBTE がなくても，脳塞栓症は起きる？ 209
担癌患者における脳梗塞発症機序 209
ディベート ムチン産生（卵巣）腫瘍では DIC および NBTE を合併しやすい？ 213

もやもや病（ウィリス動脈輪閉塞症）

黒田敏 216

無症候性もやもや病 218
術後過灌流 222

若年性脳梗塞再発予防のための抗血小板薬

北川泰久 225
山崎昌子，内山真一郎 234

抗血小板薬の薬効評価 236

再発予防のための抗凝固療法

高嶋修太郎 240

頸動脈内膜剝離術とステント留置術

坂井信幸 248

CEA / CAS 後過灌流 251
ディベート staged CAS 252

EC-IC バイパス術

小笠原邦昭 255

EC-IC バイパス術の概念の変遷 257
脳主幹動脈慢性狭窄病変の発症メカニズムによる分類 259

脳梗塞再発予防のためのリスク管理

田口芳治，田中耕太郎 261

リスク管理における脳卒中再発予防のエビデンス 265

無症候性脳梗塞および無症候性頸部頸動脈狭窄・閉塞

三村秀毅，井口保之 269

無症候性脳梗塞と大脳白質病変 270

IV. 脳出血の治療
高血圧性脳出血の急性期非手術的治療法

宮城哲哉，豊田一則 278

脳出血の手術適応安井信之，鈴木幹男 284

STICH 286
ランダマイズ研究─被殻出血の自立度に対する定位的血腫除去術の効果 287

抗血栓療法・血栓溶解療法に伴う脳出血

芝原友也，矢坂正弘 288

ディベート 遺伝子組換え活性型血液凝固第 VII 因子製剤（rFVIIa） 291
HAS-BLED スコア 291

ix

血管奇形による脳出血

石原秀行，鈴木倫保 294

脳アミロイドアンギオパチー

浜口毅，山田正仁 303

脳卒中治療ガイドラインにおける脳アミロイドアンギオパチーの治療について 308

無症候性脳出血と microbleeds

大星博明 312

V. くも膜下出血の治療
くも膜下出血の診断と治療法の選択

林健太郎，永田泉 320

ディベート 多発性に脳動脈瘤が認められた場合の治療 321
可逆性脳血管攣縮症候群（reversible cerebral vasoconstriction syndrome：RCVS） 322

脳動脈瘤の外科的治療

遠藤英徳，冨永悌二 326

ディベート 開頭手術か，血管内手術か？ 327
解離性動脈瘤と血豆状動脈瘤 329

脳動脈瘤の脳血管内手術

片山正輝，菅貞郎 332

ISAT（International Subarachnoid Aneurysm Trial） 333
コイルの種類 337
アンラベリングと SR（stretch-resistance）機構 337
wide neck 型動脈瘤を治療する際のテクニック（adjunctive techniques） 339

遅発性脳血管攣縮の予防と治療

中込忠好 341

遅発性脳血管攣縮は大血管だけの現象か 343
SAH 急性期の病態は遅発性脳血管攣縮とは無関係か 344

未破裂脳動脈瘤の治療指針

越智崇，斉藤延人 346

VI. リハビリテーション
急性期リハビリテーションの進め方

中館陽恵，里宇明元 354

branch atheromatous disease（BAD）症例における離床 358

回復期・維持期リハビリテーションの進め方

松嶋康之，蜂須賀研二 360

新しいリハビリテーション 362

脳卒中のクリティカルパス・地域連携パス

橋本洋一郎，徳永誠 366

x脳血管障害の治療最前線

ContentsCase Study
CASE 1 急性に局所神経徴候を発症し，MR にて右中大脳動脈閉塞が認められた
65 歳女性

星野晴彦 374

CASE 2 軽度の麻痺，構音障害の一過性脳虚血発作（TIA）が先行し，その後麻痺が進行し，LSA 領域に一致した梗塞を生じた 83 歳男性山本康正 377

CASE 3 突然の頭痛後，難治性の高血圧を呈した 50 歳女性

山脇健盛 381

CASE 4 前立腺癌に罹患中，DIC，多発性脳梗塞を呈した 85 歳男性野川茂 387

CASE 5 前頭部痛，右片麻痺の発作を繰り返す 5 歳女児

黒田敏 395

CASE 6 ワルファリン内服中に急性の左片麻痺，意識障害を起こした
63 歳男性浜口

CASE 7 突然の頭痛で来院し，頭部 CT では異常を認めなかった 66 歳男性毅，山田正仁 400
菅貞郎 404

付録
脳卒中治療ガイドライン 2009（概要）安部貴人，髙橋愼一，鈴木則宏 408

脳梗塞治療に用いられる主な薬剤

413

索引415

【 読者への注意 】
本書では，医薬品の適応，副作用，用量用法等の情報について極力正確な記載を心がけておりますが，常にそれらは変更となる可能性があります．読者には当該医薬品の製造者による最新の医薬品情報（添付文書）を参照することが強く求められます．著者，編者，および出版社は，本書にある情報を適用することによって生じた問題について責任を負うものではなく，また，本書に記載された内容についてすべてを保証するものではありません．読者ご自身の診療に応用される場合には，十分な注意を払われることを要望いたします．

中山書店

332

V. くも膜下出血の治療

V. くも膜下出血の治療

脳動脈瘤の脳血管内手術●脳動脈瘤に対する脳血管内手術は，クリッピング手術同様に出血予防，再出血予防に有効である．
●脳動脈瘤に対する脳血管内手術のコンセプトは，瘤内塞栓と母動脈閉塞の 2 つがある．
●術前には，DSA，3D-CTA，MRI ･ MRA にて動脈瘤の形態とアクセスルートの評価を行うことが必要である．
●血栓塞栓性合併症を予防するために，周術期には適切な抗凝固療法，抗血小板療法を行う．
●術後のフォローアップは，頭部単純 X 線，頭部 MRI・MRA で行う．再開通や再増大が疑われる場合には DSA を行う．

本邦では 1997 年に，プラチナコイルによる脳動脈瘤の血管内治療が保険収載された．2000 年以降ガイドラインが策定され，「科学的根拠に基づくく「脳卒中治療ガイドライン 2009」2）
も膜下出血診療ガイドライン第 2 版」1），のくも膜下出血と未破裂脳動脈瘤の項に診療ガイドラインが記載されている．いずれの診療ガイドラインでも，脳血管内治療は脳動脈瘤治療選択肢の一つとして認められている．
「脳卒中治療ガイドライン 2009」2）では，破裂脳動脈瘤に対する脳血管内手術は動脈瘤の部位，形状，大きさから可能と判断すれば行うように勧められる（グレード B）治療と記載されている．

2 つの治療コンセプト─瘤内塞栓と母動脈閉塞
脳動脈瘤に対する脳血管内手術のコンセプトは，瘤内塞栓と母動脈閉塞の2 つに分けられる．瘤内塞栓は母動脈を温存，動脈瘤内のみにプラチナコイルを充填．瘤内への血流を遮断して破裂を予防する手術である．一方，母動，②動脈瘤遠位と近脈閉塞は，①動脈瘤近位閉塞のみ（proximal occlusion）
Keywords

サイズの大きな脳動脈瘤
large cerebral aneurysm：最大直径 12 mm 以上 25 mm 未 満 の 脳 動 脈瘤．
giant cerebral aneurysm：最大直径 25 mm 以上の脳動脈瘤．
giant cerebral aneurysm（巨大脳動脈瘤）は，全脳動脈瘤の約 5％で，内頸動脈と椎骨脳底動脈に多い．

位両方の母動脈を閉塞する（internal trapping），③動脈瘤遠位から動脈瘤を含めて近位まで動脈瘤ごと母動脈閉塞することで動脈瘤へ血流を遮断する（internal trapping），というコンセプトである．椎骨動脈などの解離性脳動脈
瘤やサイズの大きな脳動脈瘤，（部分）血栓化脳動脈瘤の治療の場合に選択される（）．

脳動脈瘤の脳血管内手術3-5）
ISAT（International Subarachnoid Aneurysm Trial）

コイル塞栓術とクリッピング術のいずれも可能と判断ている．一方，再出血率は術後 1 年以降，1 年以内，30された破裂脳動脈瘤を対象とした，手術方法に関する多日以内でいずれもコイル塞栓術のほうが高かったが，統施設共同無作為比較試験である．治療後 2 か月，1 年，計学的に有意であったのは術後 30 日以内であった．

あるいは再出血ないし死亡時の臨床転帰（mRS）を評価

ISAT 以前には，クリッピング術が困難な場合にコイした．1 年後の「自立不能ないし死亡」は，クリッピン

ル塞栓術を選択する傾向であったが，ISAT によって，グ術 30.9％，コイル塞栓術 23.5％で統計学的有意差をクリッピング術とコイル塞栓術がいずれも可能と判断さもってコイル塞栓術の成績が優れていた．7 年後の生存れる場合には，コイル塞栓術でより良い成績が期待でき率もコイル塞栓術の成績が有意に優れていたと報告されると明らかにされた．

瘤内塞栓（A）と母動脈閉塞（B）
A

B

解離性脳動脈瘤①

解離部②あるいは③あるいはサイズの大きな動脈瘤①②③333

334

V. くも膜下出血の治療
dome / neck 比と dome / neck aspect 比

Keywords

dome / neck 比と dome / neckaspect 比（ ）dome / neck 比（dome /neck ratio）：動脈瘤の横径を動脈瘤頸部（母動脈への開口部，ネック）の長さで割った数値．
dome / neck aspect 比（dome / neck aspectratio）：動脈瘤の高さ（奥行き，深さ）を動脈瘤頸部（母動脈への開口部）の長さで割った数値．
瘤内塞 栓術の難易度を判断する要素の一つ．wideneck（broad neck とも表現 する）な動脈瘤の客観的指標となる．従来，dome / neck 比が頻用されていたが，バルーンアシストテ クニックなどの必要性や コイル留置の可否
予 測 に は，dome / neckaspect 比が有用であるとの報告もある 6）．dome /neck 比が 1.5 以上であればコイル塞栓術は可能である場合が多い．

acbbdddome / neck 比＝a/b

dome / neck aspect 比＝c/b

a：動脈瘤の横径，b：動脈瘤頸部（ネック）の長さ，c：動脈瘤の高さ（奥行き，深さ），d：母動脈の血管径．

術前画像診断のポイント
検査方法
動脈瘤の検索は，くも膜下出血の場合，DSA，3D-CTA にて行われる．最近では，3T MRI，MRA による検索も行われている．
■ 3D-CTA
検出器の多列化により空間・時間分解能が向上している．画像再構成の際に閾値の設定によっては動脈瘤頸部（いわゆるネック）が不正確に表示される可能性があるため，DSA による確認が必要になることがある．破裂急性期では，3D-CTA 撮影時に大動脈弓付近から撮影しておくとアクセスルートの評価にも有用である．
■ DSA
DSA は 優 れ た 空 間・ 時 間 分 解 能 に よ り 現 在 で も 血 管 内 腔 描 出 の gold
standard とされる．しかし破裂急性期では，血管撮影が再出血の誘因となるともいわれるため，十分な鎮静下に検査を行う．X 線検出器は，I･I（imageintensiÀer）方式から Áat panel 方式へ移行している．Áat panel detector では，より高分解能，高コントラストの画像が得られる．安全な血管内治療を行う
た め に は，3D-RA（3D rotational angiography） を workstation に て 解 析 し，volume rendering，translucent image，virtual endoscopy などの再構成表示法を使って適切な working angle や近傍血管との位置関係，動脈瘤頸部の形態を把握することが必須である．

瘤形態の評価■動脈瘤の形状
動脈瘤のサイズ，ネックの形状（wide neck であるか narrow neck であるか），bleb の有無を評価する．サイズは，動脈瘤の横径（短径と長径），動脈瘤の高さ（奥行き，深さ），動脈瘤頸部（母動脈への開口部，ネック）の長さ，母動脈の血管径を測定する（）．

脳動脈瘤の脳血管内手術

335

working angle の設定（破裂右内頸動脈後交通動脈分岐部動脈瘤）
A

B

C

A：コイル塞栓術後，後交通動脈（白破線）が温存されている．
B：working angle，母動脈である内頸動脈と動脈瘤，後交通動脈（白破線）分岐部が重ならないような角度で撮影されている．
C：動脈瘤，後交通動脈（白破線）分岐部が重なっている．この角度で動脈瘤内にコイルを挿入すると後交通動脈の温存可否の判断ができない．悪い working angle である．

アクセスルートの評価
ABCD

A：全身（頸部から膝付近まで）の CTA．血管撮影施行時のアクセスルート選択に有用である．
B：全身 CTA，Type III arch．大動脈の最高端から腕頭動脈分岐部までの高さの違いが，総頸動脈径の何倍であるかによって大動脈弓を Type I から Type III に分類する．Type III arch では，大腿動脈経由で右総頸動脈へカテーテルを誘導することは難しく，右上腕動脈経由のアプローチが有利である．
C：全身 CTA のうち大動脈弓から頸部にかけてを抽出．左総頸動脈が腕頭動脈から分岐している（bovine arch）．大腿動脈アプローチでは左総頸動脈へのカテーテル誘導は難しい．右上腕動脈からのアプローチが有利である．
D：大動脈弓から頸部の CTA．aberrant right subclavian artery．右鎖骨下動脈は下行大動脈から分岐している．左総頸動脈が腕頭動脈から分岐している．上腕動脈からのアプローチでは左総頸動脈へのカテーテル誘導は難しい．bovine archではあるが，左右の総頸動脈へは大腿動脈経由でアプローチせざるをえない．