事務連絡
令和５年 12 月 19 日
各都道府県介護保険担当主管部（局）各市区町村介護保険担当主管部（局）

御中
厚生労働省老健局

高齢者支援課
認知症施策・地域介護推進課
老人保健課

介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式について介護サービス事業者等が都道府県知事又は市町村長に対して行う指定の申請や変更の届出等（以下「指定申請等」という。）の手続については、社会保障審議会介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会等での議論を踏まえ、介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和５年厚生労働省令第 46 号）による改正後の介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号）において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされました。
今般、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式（令和５年 12 月 19日厚生労働省告示第 331 号）において、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式をお示ししましたので、下記内容をご確認の上で、指定申請等の際の様式としていただくようお願いいたします。
なお、施行期日までの間に、既に従来の様式を用いて指定申請等の手続を進めている事業所につきましては、施行期日までに提出がなされる場合は、改めて本様式にて申請する必要はないことを申し添えます。
記
１．施行期日
令和６年４月 1 日
２．介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式名等【別紙１】のとおり。
３．様式に関する留意事項【別紙１】の厚生労働大臣が定める様式は、変更を加えずに使用ください。
【別紙２】の標準様式についても、原則、変更を加えずにご活用ください。
※各種申請等に必要な書類は、ホームページにてチェックリストをお示ししております。
４．様式の掲載場所
厚生労働省ホームページ「指定申請等のウェブ入力・電子申請について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html
以上【別紙１】厚生労働大臣が定める様式
No.

分類

様式番号

様式・付表名１

居宅施設

様式第一号（一）

指定（許可）申請書

２

様式第一号（二）指定（許可）更新申請書

３様式第一号（三）指定特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書

４

様式第一号（四）指定を不要とする旨の届出書

５様式第一号（五）

変更届出書

６様式第一号（六）再開届出書

７様式第一号（七）廃止・休止届出書

８

様式第一号（八）指定辞退届出書

９

様式第一号（九）介護老人保健施設・介護医療院

開設許可事項変更申請書

１０

様式第一号（十）介護老人保健施設・介護医療院

管理者承認申請書

１１

様式第一号（十一）

介護老人保健施設・介護医療院

広告事項許可申請書

１２

付表第一号（一）

訪問介護事業所の指定に係る記載事項

１３

付表第一号（二）訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項

１４

付表第一号（三）訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項

１５

付表第一号（四）訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項

１６

付表第一号（五）居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項

１７

付表第一号（六）通所介護事業所の指定に係る記載事項

１８

付表第一号（七）通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項

１９

付表第一号（八）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型）

２０

付表第一号（九）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）

２１

付表第一号（十）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）

２２

付表第一号（十一）短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項

２３

付表第一号（十二）特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

２４

付表第一号（十三）福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項

２５付表第一号（十四）

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項

２６

付表第一号（十五）

介護老人福祉施設の指定に係る記載事項

２７

付表第一号（十六）介護老人保健施設の許可に係る記載事項

２８

付表第一号（十七）介護医療院の許可に係る記載事項

様式第二号（一）

指定（許可）申請書

様式第二号（二）指定更新申請書

２９
３０

地域密着型

３１

様式第二号（三）廃止・休止届出書

３２

様式第二号（四）

変更届出書

３３

様式第二号（五）

再開届出書

３４

様式第二号（六）指定辞退届出書

３５

様式第二号（七）指定介護予防支援委託（変更）の届出書

３６

付表第二号（一）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項

３７

付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項

３８

付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項

３９付表第二号（四）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）

４０

付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）

４１

付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項

４２

付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項

４３

付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

４４

付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項

４５

付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定に係る記載事項

４６

付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項

４７

付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項

様式第三号（一）

変更届出書

４９様式第三号（二）再開届出書

５０様式第三号（三）廃止・休止届出書

５１様式第三号（四）指定申請書

５２様式第三号（五）指定更新申請書

５３

付表第三号（一）

訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項

５４

付表第三号（二）通所型サービス事業所の指定に係る記載事項

４８

総合事業

【別紙２】標準様式
No.

分類

様式番号

様式・付表名

１基準該当

別紙様式第十号（一）

登録申請書

２

別紙様式第十号（二）

変更届出書

３

別紙様式第十号（三）

再開届出書

４

別紙様式第十号（四）廃止・休止届出書

５

別紙様式第十号（五）

登録更新申請書

標準様式１

勤務表

７

標準様式２

受託居宅サービス事業所等

８

標準様式３

平面図

９標準様式４

設備等一覧表

１０標準様式５

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

１１標準様式６

誓約書

１２標準様式７

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

標準様式１勤務表

１４標準様式２

管理者経歴書１５標準様式３

平面図

１６標準様式４

設備等一覧表

６

１３

居宅施設

地域密着型

１７標準様式５

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

１８標準様式６誓約書

１９標準様式７

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

標準様式１

勤務表

２１標準様式２

平面図

２２標準様式３

設備等一覧表２３標準様式４

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

２４標準様式５誓約書

２０

総合事業