（様式第１号）

提案参加表明書
令和年

月日

筑後市長 様所 在 地会 社 名
代表者名

印
○

筑後市公式 LINE 構築事業公募型プロポーザル実施要領に基づき、提案への参加を表明します。
なお、参加資格を満たしていること及び下記の添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
●添付資料
1. 指名停止措置を受けていない旨の申出書（様式第 2 号）
2. 誓約書（様式第 3 号）
3. 暴力団等に関与のない旨の調査承諾書（様式第 4 号）
4. 業務の実施体制調書（様式第 5 号）
5. 会社概要が分かる会社案内等の資料

《担当》
担当部署
担当者名
電話番号
E-mail（様式第 2 号）

指名停止措置を受けていない旨の申出書
令和年月日

筑後市長 様所 在 地会 社 名
代表者名

印
○

現在、当社は国及び筑後市を含む地方公共団体から指名停止の措置を受けておりませんので、その旨を申し出ます。

（表）（様式第 3 号）

誓 約

書
令和年月日

筑後市長 様所 在 地会 社 名
印
○

代表者名

私は、筑後市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の事務又は事業により暴力団を利することにならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者を入札、契約から排除していることを認識したうえで、裏面の記載事項について説明を受け、これを了解し、下記事項について、誓約いたします。なお、これらの事項に反する場合、貴市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。

記

1. 設計業務等委託契約約款第 42 条の 4（以下「暴力団排除条項」という。
）第 1 項各号のいずれにも該当しません。
2.

暴力団排除条項第 1 項第 1 号又は第 2 号に該当する事由の有無の確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。役員名簿等に記載した者について、暴力団員等であるか否かについて筑後市が福岡県警筑後警察署に照会することについて異議ありません。
3.

筑後市指名停止等措置要綱に基づく停止の措置を受けている者及び暴力団排除条

項第 1 項各号に該当する者に業務の一部を委任し、又は請け負わせること（以下再委託等」という。
）は行いません。
4.

暴力団排除条項第 1 項各号に該当する者に再委託等を行っていたとして、貴市から当該再委託等契約の解除（当該下請契約の当事者でない場合は、当事者に対して解除を求めることを含む。以下「解除等」という。
）を求められた場合は、解除等の求めに従います。
※ 上記 1 の暴力団排除条項第 1 項各号の解釈については、裏面にてご確認下さい。

（裏）暴力団排除条項第 1 項第 9 号の解釈について「密接な交際」とは、例えば友人または知人として、会食、遊戯、旅行、スポーツ等を共にするなどの交遊をしていることである。
「社会的に非難される関係」とは、例えば構成員等を自らが主催するパーティその他の会合に招待するような関係又は構成員等が主催するパーティその他の会合に出席するような関係である。
＜設計業務等委託契約約款抜粋（暴力団排除条項）＞
第 42 条の 4

委託者は、福岡県警察からの通知に基づき、受託者(受託者が共同企業体であるときは、その構成員のいずれかの者。以下この条において同じ。)が次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。この場合において、解除により受託者に損害があっても、委託者はその損害の賠償の責を負わないものとする。
(1) 計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織(以下この項において「暴力的組織」という。)であるとき。
(2) 役員等(受託者が個人である場合にはその者を、受託者が法人である場合にはその法人の役員(役員として登記又は届出がされていないが、事実上経営に参画している者を含む。)をいう。
以下同じ。)が暴力的組織の構成員(構成員とみなされる場合を含む。以下この項において「構成員等」という。)となっているとき。
(3) 構成員等であることを知りながら、構成員等を雇用し、又は使用しているとき。
(4) 暴力的組織又は構成員等であることを知りながら、その者と再委託等契約又は資材、原材料の購入契約等を締結したとき。
(5) 構成員等である事実を知らずに、構成員等を雇用している場合又は暴力的組織若しくは構成員等である事実を知らずに、その者と再委託等契約若しくは資材、原材料の購入契約を締結した場合であって、当該事実の判明後速やかに、解雇に係る手続や契約の解除など適正な是正措置を行わないとき。
(6) 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織又は構成員等を利用したとき。
(7) 暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宣を供与したとき。
(8) 役員等が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織若しくは構成員等を利用したとき、又は暴力的組織若しくは構成員等に経済上の利益若しくは便宣を供与したとき。
(9) 役員等が、暴力的組織又は構成員等と密接な交際を有し、又は社会的に非難される関係を有しているとき。
2 受託者は、委託者が前項各号に該当する事由の有無を確認することを目的として受託者に対し役員名簿等の提出を求めたときは、速やかに当該役員名簿等を提出しなければならない。
3 委託者は、第 7 条の 2 第 2 項の規定により解除等を求めた場合において、受託者が正当な理由がなく、委託者からの当該解除等の求めに従わなかったときは、この契約を解除することができる。この場合において、解除により受託者に損害があっても、委託者はその損害の賠償の責を負わないものとする。
4第 42 条第 2 項及び第 3 項の規定は、第 1 項及び第 3 項の規定によりこの契約を解除した場合について準用する。

（様式第 4 号）

暴力団等に関与のない旨の調査承諾書
令和年月日

筑後市長 様

所 在 地
会 社 名
印
○

代表者名

私は、設計業務等委託契約約款第 1 項第 1 号又は第 2 号に該当する事由の有無の確認のため、下記のとおり役員名簿を提出いたします。また、役員名簿に記載した者について、暴力団員等であるか否かについて筑後市が福岡県警筑後警察署に照会することについて承諾します。

記

生年月日
氏名（漢字）【例】筑後 太郎

氏名（フリガナ）
チクゴ タロウ

元号年月日

昭和2941性別男※グループで参加申し込みしている場合は、グループ代表事業者の役員名簿を記載すること。
※欄が不足する場合は、適宜追加すること。

（様式第 5 号）

業務の実施体制調書
令和年月日

筑後市長 様

所 在 地
会 社 名
印
○

代表者名
1. 配置予定担当者（フリガナ）

氏

名

所属・役職

担当業務総括責任者

担当者 1担当者 2

担当者 3※主要な担当者について記載し、欄が不足する場合は適宜追加すること。
2. 実施体系図（グループで参加する場合、関係グループ会社含む）※必要に応じ、別紙（任意様式）を添付すること。

（様式第 6 号）

見 積

書
令和年月日

筑後市長 様

所 在 地
会 社 名
印
○

代表者名

業務名

金額

筑後市公式 LINE 構築事業

￥
【内 訳】
構 築

￥

運用・保守

￥

（参考）運用・保守※単年度￥

筑後市公式 LINE 構築事業公募型プロポーザル実施要領及び関係法令を確認の上、上記の金額によって見積りします。

※金額はすべて消費税及び地方消費税を含んだ金額を記入すること。
※「構築」及び「運用・保守」に係る費用の詳細は、別紙明細（任意様式）を添付すること。
※「（参考）運用・保守」は参考値とするため、審査対象にはならない。

（様式第 7 号）

質 問書
令和年月日

筑後市長 様会 社 名
担当部署
担当者名
電話番号
E-mail

筑後市公式 LINE 構築事業公募型プロポーザル実施要領に基づき、次のとおり質問します。

No.

該当資料ページ

質問内容

1

2

3

4

5
※欄が不足する場合は、適宜追加すること。この場合、「No.（番号）」が通し番号になるようにすること。