新 規 ・ 継

株 式 会 社 パ ス モ
京成トランジットバス株式会社

続ＰＡＳＭＯ・京成トランジットバス金額式ＩＣ定期券購入申込書
以下の「個人情報の取扱い」及びＰＡＳＭＯ取扱規則、当社運送約款に同意し、申し込みます。
◆記名ＰＡＳＭＯの購入、無記名ＰＡＳＭＯから記名ＰＡＳＭＯへの変更、記名ＰＡＳＭＯの個人情報変更をする場合□記名ＰＡＳＭＯに関して記入していただいた個人情報は㈱パスモで管理します。
□お客様に記入していただいた個人情報の利用目的は次の通りです。
①記名ＰＡＳＭＯの購入・変更・払い戻し等のお申込み内容の確認 ②㈱パスモから連絡する必要がある場合の連絡先の確認(記名ＰＡＳＭＯの拾得時等)③ＰＡＳＭＯ取扱い規則及び当社の運送約款に基づく記名ＰＡＳＭＯに係わるサービスの実施及び改善□㈱パスモは、記名していただいた個人情報を、上記利用目的の範囲内で、ＰＡＳＭＯの取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、その事業者に知らせることがあります。
□㈱パスモは、㈱パスモと相互利用を行うＩＣカード発行事業者との間で、小児用ＩＣカード発売にかかわるお申込み内容の確認を目的として、個人情報のうち氏名、生年月日、性別、電話番号の共同利用を行います。該当情報の管理について責任を有する者は、東日本旅客鉄道㈱とします。
□記名ＰＡＳＭＯは、記名人以外が使用してはなりません。記名人以外が使用した場合は、不正乗車券として当社の定めるところにより処理します。

◆ＰＡＳＭＯ定期券をご購入のお客様、または、ＭｙＳｕｉｃａ（記名）へバス定期券をご購入のお客様の場合□定期券に関して記名していただいた個人情報は当社で管理します。
□お客様に記名していただいた個人情報の利用目的は次のとおりです。
①定期券の購入・変更・払い戻し等のお申込み内容の確認 ②当社から連絡する必要がある場合の連絡先の確認（定期券の拾得時等）□当社は記入していただいた個人情報を、上記利用目的の範囲内で、定期券の取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、その事業者に知らせることがあります。
□ＭｙＳｕｉｃａ（記名式）に定期券を購入される場合、申込内容の確認のため、Ｓｕｉｃａを発行した事業者からカード内に記録された個人情報の提供を受けます。
□ＩＣ定期券を使用するときは、定期券購入時に同時に発行する「ＩＣ定期券内容控」を携帯し、係員から呈示を求められたときはこれに応じていただきます
ようお願いいたします。

１．お申込み事項を○で囲んでください。
お手持のＩＣカードにＰＡＳＭＯと定期券を無記名式から記名へ変更

お名前・電話番号変更

大人用ＰＡＳＭＯ

小児用ＰＡＳＭＯ

定期券を発売する

同時に購入する

小児用から大人用への変更（個人情報の変更）

のみ購入

のみ購入

※Ｓｕｉｃａへの定期券発売は記名式のみになります

２．お名前・生年月日・性別・電話番号（お申込みの際には、裏面に記載の運送約款をご確認ください。）※記名ＩＣカードに登録されている氏名とオナマエ記載欄の氏名が一致しない場合は、定期券は発売できません。
※「オナマエ」はカタカナでフルネームをお書きください。 ※濁点は１文字として、姓と名の間は、空白としてください。
※持参人式(無記名式)定期券をご購入の場合もご記入をお願いします。

オナマエ
生年月日
（西暦）年月日

性別 男・女 電話番号－－

３．定期券のお申込み内容（※定期券をお求めのお客様のみご記入ください。）
大人用（記名人式）

持参人式定期券

小児用（記名人式）

設定運賃（大人普通運賃額）

円
通 学

通 勤

年

有効期間（使用開始日）
決 済 （ご希望の場合のみ）
方 法
ＳＦチャージ額※無記名式ＰＡＳＭＯのみ

現金

主な乗車区間～※運賃が不明な場合は記入して下さい※通学定期はご購入の際に証明書の提示が必要です。

月・※持参人式定期券は、通勤定期のみ発売可能です。
※持参人式定期券は、紛失再発行できません。

日から１ヶ月

３ヶ月

６ヶ月

クレジット 円取扱事業者記載欄□運転免許証 □旅券 □身体障害者手帳・知的障害者療育手帳 □精神障害者保健福祉手帳（写真付）
取扱事業者
本人確認
□健康保険証の被保険者証 □外国人登録証明書（在留カード又は特別永住者証明書） □学生証（写真付）
記入欄
使用書類□社員証（写真付） □住民基本台帳カード（写真付） □運転経歴証明書
取扱窓口
カード番号

取扱日
ＰＢ
ＪＥ

取扱者

記事欄
更新：2022/3/12一般乗合旅客自動車運送事業

運 送 約 款（割増運賃等）
第 27 条 当社は、旅客が次の各号のいずれかに該当するときは、その旅客から、その旅客が乗車した区間に対応する普通旅客運賃及び料金（手回品料金を除く。以下本節中同じ。
）並びにこれと同額の割増運賃及び割増料金を申し受けます。
この場合において、当社の係員が旅客の乗車した停留所を知ることができないときは、始発の停留所から乗車したものとみなします。
（１）当社の係員が第１４条の規定により乗車券類の呈示を求めたときに有効な乗車券類を呈示せず、かつ、当社の係員の請求に応じて運賃及び料金の支払いをしなかったとき（２）当社の係員が第１９条の規定により乗車券類の引渡しを求めた場合にこれを拒んだとき（３）乗車券類を不正乗車の手段として利用したとき（４）当社の指定する運行系統において所定の運賃又は料金を支払わないで乗車したとき２ 当社は、前項の規定にかかわらず、定期乗車券を所持する旅客が、第 18 条の規定によりその定期乗車券を無効とされたときは、その旅客から次の各号に規定する普通旅客運賃及びこれと同額の割増運賃を申し受けます。
（１）通用期間開始前の定期乗車券をその期間開始前に使用したときは、券面表示の区間を発売の日からその事実を発見した日まで毎日２回ずつ乗車したものとして計算した普通旅客運賃（２）通用期間満了後の定期乗車券をその期間満了後に使用したときは、券面表示の区間を通用期間満了の日の翌日からその事実を発見した日まで毎日２回ずつ乗車したものとして計算した普通旅客運賃（３）定期乗車券を使用する旅客がその使用資格を失った後に使用したときは、券面表示の区間を使用資格を失った日からその事実を発見した日まで毎日２回ずつ乗車したものとして計算した普通旅客運賃（４）定期乗車券を使用して、その券面表示の区間以外の区間を乗車したときは、次の区分に従い計算した
普通旅客運賃イ 区間の連続していない２枚以上の定期乗車券を使用したときその定期乗車券の通用期間開始の日（開始の日が異なるときは、その事実を発見した日に近い開始の日）からその事実を発見した日まで各定期乗車券の券面表示区間と券面表示区間以外の乗車区間を通じた区間を毎日２回ずつ乗車したものとして計算した普通旅客運賃
ロ 定期乗車券の区間と連続していない乗降停留所を指定した回数乗車券を合わせて使用したとき定期乗車券及び回数乗車券の券面表示区間と券面表示区間以外の乗車区間を通じた区間（当社の係員が旅客の乗車した停留所を知ることができないときは、始発の停留所から乗車したものとみなす。
）を回数乗車券の使用済みの券片数に相当する回数乗車したものとして計算した普通旅客運賃
ハ イ及びロに掲げる場合以外のとき、その乗車した区間（当社の係員が旅客の乗車した停留所を知ることができないときは、始発の停留所から乗車したものとみなします。
）に対応する普通旅客運賃（５）その他定期乗車券に関し不正の行為を行ったときは、券面表示の区間を通用期間開始の日からその事実を発見した日まで毎日２回ずつ乗車したものとして計算した普通旅客運賃更新：2022/3/12