地方独立行政法人法三重県立総合医療センター個人情報保護規程
平成24年4月1日
規程 第４１号［沿革］令和５年３月２４日一部改正（趣旨）
第１条 この規程は、三重県個人情報の保護に関する法律施行条例（令和４年三重県条例第４７号。以下「施行条例」という。）第８条の規定に基づき、地方独立行政法人三重県立総合医療センターが保有する個人情報（個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以
下「法」という。）に規定する個人情報をいう。以下同じ。）の保護その他条例の施行に関し、必要な事項を定めるものとする。
（受付事務等の取扱日時）
第２条 個人情報保護に関する事務を円滑に遂行するため、三重県の休日を定める条例（平成元年三重県条例第２号）第１条第１項各号に掲げる日以外の日の午前８時３０分から午後５時１５分までの時間に、保有個人情報開示請求書の受付事務その他の別に定める事務を取り扱う。
２

前項の規定により難い場合は、同項の趣旨を踏まえた適切な日及び時間とする。

（個人情報ファイル簿）
第３条 法第７５条に規定する個人情報ファイル簿の様式は、個人情報ファイル簿（様式第１－１）とする。
（死者に関する情報）
第４条 死者に関する情報について、当該情報が同時に遺族等の生存する個人に関する情報であって、当該生存する個人を識別することができる場合を除き、死者にかかる情報提供
および請求については、別に定める。
（開示請求書の様式）
第５条 法第７７条第１項の請求書の様式は、開示請求書（様式第２－１）とする。
（本人等の確認に必要な書類）
第６条 開示請求にあたり、法第７７条第２項で規定される本人及びその代理人であることを示すために必要な書類は、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める書類とする。
（１）本人が開示請求をする場合 運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カードその他これらに類する書類の提示

（２）法定代理人が開示請求をする場合 当該法定代理人に係る前号に掲げる書類及び法定代理人の資格を証明する戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（３０日以内に作成されたものに限る）。
（３）任意代理人が開示請求をする場合 当該任意代理人に係る第１号に掲げる書類及び任意代理人の資格を証明する委任状（様式第２－２９－１、２、３（委任者の印鑑登録証
明書又は委任者の運転免許証等の複写物を添付し、３０日以内に作成されたものに限る））（４）郵送で開示請求をする場合 前３号でそれぞれ必要な書類に加え、開示請求者に係る住民票の写しを要する（保有個人情報開示決定通知書等の様式）
第７条 法第８２条に定める書面の様式は、次の各号に掲げる決定の区分に応じ、それぞれ当該各号に定めるものとする。
（１）保有個人情報の全部または一部を開示する旨の決定

開示決定通知書（様式第２－２号）（２）保有個人情報の全部を開示しない旨の決定

開示をしない旨の決定通知書（様式第２－４）（保有個人情報開示決定等期間延長通知書等の様式）
第８条 法第８３条第２項の書面の様式は、開示決定等期限延長通知書（様式第２－５）とする。
２

法第８４条の書面の様式は、開示決定等期限特例延長通知書（様式第２－６）とする。

（保有個人情報開示請求事案移送通知書の様式）
第９条 法第８５条第１項の書面の様式は、他の行政機関の長等への開示請求事案移送書（様式第２－７）及び開示請求者への開示請求事案移送通知書（様式第２－８）とする。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等）
第１０条 法第８６条第１項の書面の様式は、第三者意見照会書（様式第２－９）とする。
２

法第８６条第２項の書面の様式は、第三者意見照会書（様式第２－１０）とする。

３

法第８６条第１項及び第２項の意見書の様式は、第三者開示決定等意見書（様式第２－１１）とする。
４

法第８６条第３項の書面の様式は、次の各号に掲げる決定の区分に応じ、当該各号に定めるものとする。
（１）開示決定のとき

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書（様式第２－１２）（２）開示しない旨の決定のとき
書（様式第２－１３）

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知（開示の日時）第１１条 法第８７条に規定する開示を実施する日時は、第２条第１項に規定する日及び時間のうちの適切な日時とする。ただし、これにより難い場合は、同条第２項の規定を準用する。
２

開示請求者は、正当な理由により、法第８２条第１項の規定による決定通知を受けた開示の日時以外の日時に開示を受けようとする場合には、文書により理事長に開示の日時の変更を申し出なければならない。
３

前項の規定による申出は、法第８７条第１項に規定する通知があった日から３０日以内に、開示の実施方法等申出書（様式第２－３）により理事長に開示の日時の変更を申し出なければならない。ただし、天災その他開示請求者の責に帰することができない理由があるときは、この限りでない。
４

前項ただし書の場合において、開示請求者は、その理由がやんだ日の翌日から起算して１週間以内に文書により理事長に開示の日時の変更を申し出なければならない。
５

理事長は、第２項又は前項の規定による申出があった場合において、正当な理由があると認めるときは、当該開示の日時を変更することができる。
（開示の実施）第１２条 保有個人情報の閲覧又は視聴をする者は、当該文書を丁寧に取り扱い、これを改ざんし、汚損し、破損し、又は加筆してはならない。
２

理事長は、前項の規定に違反した者又は違反するおそれがあると認められる者に対し、保有個人情報の閲覧又は視聴を停止させ、又は禁止することができる。
３

保有個人情報の写しを交付する場合の写しの作成は、不開示情報が記録されている部分

を除き、対象公文書を用紙に複写することにより行うものとし、加工、編集その他の人為的な変更（以下この項において「加工等」という。）は行わない。ただし、加工等を行わなければ複写し難い相当な理由があると理事長が認める場合は、この限りでない。
４保有個人情報の写しの交付部数は、開示請求１件につき１部とする。

（電磁的記録の開示方法）
第１３条 法第８７条第２項の規定による電磁的記録（映像又は音声が記録されたものであって用紙に出力することが適当でないものを除く。以下この項及び次項において同じ。）の開示は、当該電磁的記録を用紙に出力したもの（閲覧にあっては白黒出力に限る。）を閲覧させ、又は交付することにより行う。
２

前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれにも該当するときは、電磁的記録を光ディ

スクその他の電磁的記録媒体に複写したもの（以下この項において「複写物」という。）
を映像の出力装置に出力したものを閲覧させ、又はこれを複写したものを交付することにより開示を行うことができる。
（１）不開示情報がないこと。
（２）開示に必要な電子計算機その他の機器及びプログラム（電子計算機に対する指令であって一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。以下同じ。）が配備され、閲覧又は複写が技術的に容易であること。
（３）情報セキュリティの確保に支障を生じるおそれがないこと
３

次の各号のいずれにも該当するときは、電磁的記録（映像又は音声が記録されたものであって用紙に出力することが適当でないものに限る。以下この項及び次項において同じ。）を光ディスクその他の電磁的記録媒体に複写したもの（以下この項において「複写物」という。）を映像若しくは音声の出力装置に出力したものを視聴させ、又はこれを複写したものを交付することにより開示を行うことができる。
（１）不開示情報がないこと。
（２）開示に必要な電子計算機その他の機器及びプログラムが配備され、視聴又は複写が技術的に容易であること。
（３）情報セキュリティの確保に支障を生じるおそれがないこと。
４

前３項の規定にかかわらず、電磁的記録から不開示情報が記録されている部分を区分して除くために要する費用を開示請求者が前納する場合は、当該電磁的記録を複写したもの
から不開示情報が記録されている部分を区分して除いたものを映像若しくは音声の出力装置に出力したものを視聴させ、又はこれを複写したものを交付することにより開示を行うことができる。
５

電磁的記録の写しの交付は、当該電磁的記録を理事長が所有する電磁的記録媒体に複写し交付することにより行う。ただし、当該媒体が未開封の新品であり、使用することに問題がないと理事長が認める場合は除く。
（開示請求に係る手数料等）
第１４条 法第８９条第２項の規定により納付しなければならない開示請求に係る手数料の額は、施行条例第５条を準用する。
（費用の納付等）
第１５条 施行条例第５条に定める保有個人情報の写しの交付又は電磁的記録の開示に要する費用の額は、別表のとおりとする。
２

前項に規定する費用は、前納とする。ただし、当該費用は、開示請求に係る保有個人情報の写しの作成後又は電磁的記録の開示後において精算し、過不足が生じたときは、これを還付し、又は追徴する。
３

施行条例第５条に規定する保有個人情報の写し又は電磁的記録を電磁的記録媒体に複写したものの送付を受けようとする場合の送料は、前納とする。この場合において、当該費用に過不足が生じたときは、これを還付し、又は追徴する。
（訂正請求書の様式）
第１６条 法第９１条第１項の請求書の様式は、訂正請求書（様式第２－１６）とする。
（保有個人情報訂正決定通知書等の様式）
第１７条 法第９３条第１項の書面の様式は、訂正決定通知書（様式第２－１７）とする。

２

法第９３条第２項の書面の様式は、訂正をしない旨の決定通知書（様式第２－１８）とする。
（保有個人情報訂正決定等期間延長通知書等の様式）
第１８条 法第９４条第２項の書面の様式は、訂正決定等期限延長通知書（様式第２－１９）とする。
２

法第９５条の書面の様式は、訂正決定等期限特例延長通知書（様式第２－２０）とする。

（保有個人情報訂正請求事案移送通知書等の様式）
第１９条 法第９６条第１項の書面の様式は、他の行政機関の長への訂正請求事案移送書（様式第２－２１）及び訂正請求者への訂正請求事案移送通知書（様式第２－２２）とする。
２

法第９７条の書面の様式は、保有個人情報提供先への訂正決定通知書（様式第２－２３）とする。
（利用停止等請求書の様式）
第２０条 法第９９条第１項の請求書の様式は、利用停止請求書（様式第２－２４）とする。
（保有個人情報利用停止等決定通知書等の様式）
第２１条 法第１０１条第１項又は第２項の書面の様式は、次の各号に掲げる決定の区分に応じ、それぞれ当該各号に定めるものとする。
（１）保有個人情報の利用停止等をする旨の決定

利用停止決定通知書（様式第２－２５）（２）保有個人情報の全部の利用停止等をしない旨の決定

利用停止をしない旨の決定通知書（様式第２－２６）（保有個人情報利用停止等決定等期間延長通知書等の様式）
第２２条 法第１０２条第２項の書面の様式は、利用停止決定等期限延長通知書（様式第２－２７）とする。
２

法第１０３条の書面の様式は、利用停止決定等期限特例延長通知書（様式第２－２８）とする。
（諮問等の様式）
第２３条 施行条例第７条の規定による諮問の様式は、次の各号に掲げる決定の区分に応じ、それぞれ当該各号に定めるものとする。
（１）開示決定等

諮問書及び別紙（様式第２－３１）（２）訂正決定等

諮問書及び別紙（様式第２－３２）（３）利用停止決定等

諮問書及び別紙（様式第２－３３）

（４）開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為諮問書及び別紙（様式第２－３

４）
２

法第１０５条第３項により準用される同上第２項の規定による通知は、諮問をした旨の通知書（様式第２－３５）によるものとする。
（補則）第２４条 この規程に定めるもののほか、個人情報の保護等に関し必要な事項は、別に定め
る。
附 則
１

この規程は、平成２４年４月１日から施行する。

２

この規程の施行前に病院事業庁関係三重県個人情報保護条例施行規程の規定によりされた手続その他の行為は、この規程の相当規定によりされた手続その他の行為とみなす。
附 則
この規程は、令和５年４月１日から施行する。

別表（第１５条関係）
区

分

１ 文書
又は図画

２ 電磁
的記録

３

開示の実施の方法

費用の額

複写機により用紙に複写したものの交付（日本産業規格Ａ３判以下の大きさの用紙を用いて行うものに限る。
）

白黒の場合、1 枚につき 10 円

⑴用紙に出力したものの交付（日本産業規格Ａ３判以下の大きさの用紙を用いて行うものに限る。）

白黒の場合、1 枚につき 10 円⑵電磁的記録媒体に複写したものの交付

電磁的記録媒体の購入経費に相当する額⑶不開示情報が記録されている
電磁的記録又はこれを複写した
ものの視聴

電磁的記録から不開示情報が記録されている部分を区分して除くために要する費用に相当する
額

１及び２に掲げる場合以外のもの

カラーの場合、1 枚につき 40 円

カラーの場合、1 枚につき 40 円

作成に要する費用に相当する額

備考
１ 区分１及び区分２⑴の場合において、用紙の両面を使用するときは、片面を一枚として費用の額を算定する。
２ 区分１及び区分２⑴の場合において、日本産業規格Ａ三判を超える大きさの用紙を用いるときは、日本産業規格Ａ三判に相当する大きさで換算した枚数分の費用の額とする。
３ 当法人以外のものに委託して写し等を作成した場合における費用の額は、本表の規定にかかわらず、当該委託に要する費用に相当する額とする。

＜様式第１－１＞個人情報ファイル簿

個人情報ファイル簿

1 個人情報ファイルの名称
2 行政機関等の名称

3

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

4 個人情報ファイルの利用目的

5 記録項目

6 記録範囲7 記録情報の収集方法
8 要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9 記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の（名称）

名称及び所在地（所在地）

10
訂正及び利用停止に関する他の法律又は11 これに基づく命令の規定による特別の手続
等

12 個人情報ファイルの種別

13

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

14

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

15 行政機関等匿名加工情報の概要

16

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地

17

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

18 備考

法第60条第2項第１号（電算処理ファイル）
令第21条第７項に該当するファイル
有無法第60条第2項第２号（マニュアル処理ファイル）＜様式第2－1＞ 保有個人情報報開示請求書

保有個人情報開示請求書
年
地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長

月

日

宛て

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）
個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
1 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

2

求める開示の実施方法等
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載
してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧(視聴)【閲覧(視聴)後、必要な部分の写しの交付も含む】□写しの交付＜実施の希望日＞
年
イ 写しの送付を希望する。

3

月

日

（空欄可）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類（請求者の氏名及び現住所の記載があるもの）
次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

（ア）

本人の状況

□未成年者（年□任意代理人委任者

月日生）□成年被後見人（ふりがな）（イ）

本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）
エ）※住民票の写し及び資格確認書類については、前30日以内に作成されたものに限る。

（様式第2－1関係）
（説明）
1

「宛先」
開示請求先は、地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長です。

2「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

3「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている公文書や個人情報ファイルの名称など、開示請
求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
個人情報の保護に関する法律第2条第1項で定義される「個人情報」とは、生存する個人に関する情報に限られます。
例
私の〇〇における××（〇年度分）、三重花子の〇〇など

4「開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日）について、希望がありましたら記載してください。希望日は、〇月〇日以降や、〇月〇日～と記載していただいても結構です。
なお、実施の方法は請求者の希望する方法に対応できない場合があります。

5

開示にかかる費用について開示した保有個人情報の写しの交付を希望される場合は、コピー代金（写し1枚につき、白黒
10円、カラー40円、両面コピーは片面を１枚とします）等を負担していただきます。
また、写しの送付については、送付に要する費用（郵便切手）が必要となります。
（例）白黒５枚を郵送する場合にかかる費用負担例
写しの交付に要する費用

５枚×10円＝50円

郵送に要する費用（郵便切手）費用の前納に要する費用

84円＋書留郵便料金435円

84円＋現金書留料金435円＋専用封筒21円⇒計1,109円の負担が必要となります。
6 本人確認書類等（1） 来所による開示請求の場合来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第22条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人
番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（2） 送付による開示請求の場合

保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（1）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものの原本に限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない
場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者
等記号・番号を黒塗りにしてください。
（3） 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他
法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、
個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。
また、当該請求に関して、本人に改めて意思確認の連絡又は確認書の提出依頼等をさせていただくことがありますので、ご了承ください。

① 請求されたあなたの保有個人情報を開示するかどうかの決定は、受付の日の翌日から起算して14日以内に行うことになっています。
なお、決定通知書は決定があってからあなたのところに到達するまで数日かかります。
② やむを得ない理由により開示するかどうかの決定を14日以内に行うことができない場合は、期間を延長することがあります。
③ 開示を受ける際には、決定通知書及び本人又は代理人（代理人による開示請求の場合）であることを証明する書類（運転免許証、旅券など）を必ず持参してください。「6本人確認書類等」を参考にしてください。

＜様式第 2－2＞ 保有個人情報開示決定通知書

文

書
年

番

号

月

日

（開示請求者） 様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇

印

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条第1項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記
1 開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）2

不開示とした部分とその理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、三重県を被告として（訴訟において三重県を代表する者は地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長となります。）、津地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日か
ら6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

3

4

開示する保有個人情報の利用目的

開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）（1）

開示の実施の方法等（2）

事務所における開示を実施することができる日時及び場所
日時： 月 日（〇時～〇時）、月 日（〇時）、月 日（〇時、〇時）
場所：（3） 写しの送付を希望する場合の準備日数、複写に要する費用、送付に要する費用（見込額）

5

備考＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電話:
ＦＡＸ:
e-mail：＜様式第2－2関係＞（説明）

1「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から30日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の4（1）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。開示請求時の希望から変更も可能です。
ただし、開示決定通知書4「開示の実施の方法等」において、希望された開示の実施の方法等（事務所での開示の場合は希望日も含む）により、開示ができる場合で、開示請求者が実施方法等を変更しないときは、本申出書の提出は不要です。

事務所における開示の実施を選択される場合は、通知書の4（2）「事務所における開示を実施することができる日時及び場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。記載された日時に都合のよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」は開示を受ける希望日の●日前（土・日曜日、祝祭日を除く）には当方に届くように提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、送付に要する費用（郵便切手）の負担が必要となります。
2

決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求又は取消訴訟を提起することができます。これについて詳しくは、この通知書の「2不開示とした部分とその理由」の「※」をお読みください。
3

開示の実施について（1） 事務所における開示を実施する場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、本人確認書類とこの通知書をお持ちください。
（2） 写しの送付を希望された場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」に併せて、お知らせした複写に要する費用（現金）及び送付に要する費用（郵便切手）を送付してください。
4

本件連絡先開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載した担当までお問合せください。

＜様式第 2－3＞ 開示の実施方法等申出書

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年
地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長

月

日

宛て

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第3項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記1

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

2

付：

求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等

実 施 の 方 法
（1） 閲覧（視聴）（2） 複写したもの
の交付

3

全部

②

一部（

①

全部

②

一部（

）
）

開示の実施を希望する日
年 月 日 午前・午後

4①「写しの送付」の希望の有無

時
有 ： 無

同封する 複写に要する費用（現金）送付に要する費用（郵便切手）円
円分※開示決定通知書を受け取った日から30日以内に本申出書を提出してください。
※開示決定通知書4「開示の実施の方法等」において、希望された開示の実施の方法等（事務所での開示の場合は希望日も含む）により、開示ができる場合で、開示請求者が実施方法等を変更しないときは、本申出書の提出は不要です。

＜様式第 2－4＞ 保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書

文

書 番
年 月

号
日

（開示請求者） 様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印
保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条第2項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、、三重県を被告として（訴訟において三重県を代表する者は地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長となります。）、津地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail：＜様式第 2－5＞ 保有個人情報開示決定等期限延長通知書

文

書 番
年 月

号
日

（開示請求者） 様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印
保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第83条第2項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（開示決定等期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail：＜様式第 2－6＞ 保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書

文

書 番
年 月

号
日

（開示請求者） 様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印
保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第84条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第84条の規定（開示決
定等の期限の特例）を適用する理由

残りの保有個人情報について開示決定等をする期
限（

年 月 日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年 月 日＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail：＜様式第 2－7＞ 他の行政機関の長等への開示請求事案移送書

文（他の行政機関の長等）

書 番
年 月

号
日

宛て
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について
年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条第1項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名開示請求者氏名等

本人の住所又は居所

添付資料等

・

開示請求書

・

移送前に行った行為の概要記録

・
・

備考

（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail：＜様式第 2－8＞ 開示請求者への開示請求事案移送通知書（他の行政機関の長等）

文

書 番
年 月

号
日

（開示請求者） 様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印
保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条1項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等移送をした日

年 月 日

移送の理由
（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の長等

担当者名：
所在地：
電話番号：
＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail：＜様式第 2－9＞ 第三者意見照会書（法第 86 条第 1 項適用）文
（第三者利害関係人）

書 番
年 月

号
日

様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第1項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第1項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただ
きますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容（課室名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限年＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail：＜様式第 2－10＞ 第三者意見照会書（法第 86 条第 2 項適用）文
（第三者利害関係人）

書 番
年 月

号
日

様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第1項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第2項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただ
きますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日
法第86条第2項第1号又は第2号の規定の適用
区分及びその理由

年月日

適用区分 □第1号、 □第2号
（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

（課室名）
（連絡先）
年

月

日
＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail＜様式第 2－11＞ 第三者開示決定等意見書

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年
地方独立行政法人
三重県立総合医療センター理事長

月

日

宛て

（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年 月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり
意見を提出します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（1） 支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見（2） 支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

（様式第2－11関係）（説明）

1「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（1）支障がある部分、（2）支障の具体的理由について記載してください。

2

「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる
電話番号等を記載してください。

3

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
○○部○○課 （担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail：＜様式第 2－12＞ 開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書

文（反対意見書を提出した第三者）

書 番
年 月

号
日

様

地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印
反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から

年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第86条第3項の規定により通知します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示することとした理
由
開示決定をした日

年 月 日

開示を実施する日

年 月 日※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、三重県を被告として（訴訟において三重県を代表する者は地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長となります。）、津地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail：＜様式第 2－13＞不開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書

文（反対意見書を提出した第三者）

書 番
年 月

号
日

様

地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印
反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から

年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示しない旨の決定しましたので、通知します。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示しない旨を決定した日

年

月

部（所）
事

務 担 当

課（室）

担当者
〔電話番号

備

日

〕

考

＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail：＜様式第 2－14＞ 開示請求に対する意思の確認について

文

書
年

番
月

号
日

様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

開示請求に対する意思の確認について
このたび、別添保有個人情報開示請求書写しのとおり、

年

月

日付

けであなたの法定代理人である様からあなたの保有個人情報の開示請求がありました。
つきましては、この開示請求に対するあなた自身の意思を確認したいので、あなた自身が別紙の確認書に必要な事項を記入し、「１同意する。」又は「２同意しない。」のいずれかを選択の上、
年月日までに同封の返信用封筒により返送してください。
期限までに返送されなかった場合には、同意のないものとして取り扱います。
なお、開示することに同意された場合であっても、個人情報の保護に関する法律第78条第1項第1号から第7号までの規定に該当する場合には、不開示となることがあります。

＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail：＜様式第 2－15＞ 確認書

確 認 書

このたび、保有個人情報開示請求書写しのとおり、付けで私の法定代理人

年月から開示請求があった私の保有個人情報を開示することに、

１

同意する。

２

同意しない。

日

年
住

所

氏

名

電話番号

注１ １、２のいずれかを○で囲んでください。
２ 必ずあなた自身が記載してください。

月日

＜様式第 2－16＞ 訂正請求書

保有個人情報訂正請求書
年
地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長

月

日

宛て

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第91条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報

年の開示を受けた日

月日

開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を受け日付： 年 月 日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

た保有個人情報（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

1
2

3

（理由）

訂正請求者
□ 本人
□ 法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類
次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名

ウ 本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）※住民票の写し及び資格確認書類に書類については、前30日以内に作成されたものに限る。

＜様式第2－16関係＞（説明）

1「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

2「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
3①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

3「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第1項第1号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第1項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90条第1項第2号）

4「訂正請求の趣旨及び理由」（1）訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（2）訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
5

訂正請求の期限について
訂正請求は、法第90条第3項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならないこととなっています。

6

本人確認書類等（1）来所による訂正請求の場合来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第29条において読み替えて準用する同令第22条（第4項及び第5項を除く。）に規定する運転免許
証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号
通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外
国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個
人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（2）送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（1）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない
場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（3）代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本
その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜様式第 2－17＞ 訂正決定通知書

文

書 番
年 月

号
日

（訂正請求者） 様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印
保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第1項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする
内容及び理由（訂正理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、三重県と被告として（訴訟において三重県を代表する者は地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長となります。）、津地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式第 2－18＞ 訂正をしない旨の決定通知書

文

書 番
年 月

号
日

（訂正請求者） 様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印
保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第2項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、地方独立行政法人三重県立総合医療センターに対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、、三重県を被告として（訴訟において三重県を代表する者は地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長となります。）、津地裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail：＜様式第 2－19＞ 訂正決定等期限延長通知書

文

書 番
年 月

号
日

（訂正請求者） 様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印
保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第94条第2項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式第 2－20＞ 訂正決定等期限特例延長通知書

文

書 番
年 月

号
日

（訂正請求者） 様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印
保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第95条の規定により、下記のとおり訂正決定
等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等法第95条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期
限

年

月

日

＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式第 2－21＞ 他の行政機関の長等への訂正請求事案移送書

文（他の行政機関の長等）

書 番
年 月

号
日

宛て
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第1項の規定により、下記のとおり移送します。
記訂正請求に係る保有個人情報の名称等

氏

名：

住所又は居所：
連絡先：

訂正請求者名等法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況□未成年者（□成年被後見人□任意代理人委任者

年

月

日生）

本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式第 2－22＞ 訂正請求者への訂正請求事案移送通知書

文

書 番
年 月

号
日

（訂正請求者） 様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印
保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第1項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月 日

移送の理由
（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の

担当者名：

長等
所在地：
電話番号：

備考
＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式第 2－23＞ 保有個人情報提供先への訂正決定通知書

文（他の行政機関の長等）

書 番
年 月

号
日

宛て
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第92条の規定により訂正を実施しました
ので、同法第97条の規定により、通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等（氏名、住所等）

保有個人情報の特定するための情報
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容（訂正内容）

及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式第 2－24＞ 利用停止請求書

保有個人情報利用停止請求書
年
地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長

月

日

宛て

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第99条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

利用停止請求の趣旨及び理
由

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：、日付： 年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）□第1号該当□第2号該当（理由）

1

利用停止請求者

2

請求者本人確認書類
次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

3□本人→ □利用の停止、□消去→ 提供の停止□法定代理人□任意代理人

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名

ウ 本人の住所又は居所
4

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

5□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他（

）

※住民票の写し及び資格確認書類に書類については、前30日以内に作成されたものに限る。

＜様式第2－24関係＞（説明）

1 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
2 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
3①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
3 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第1項第1号）②

開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第1項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90条第1項第2号）
4「利用停止請求の趣旨及び理由」（1）利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第1号該当」、「第2号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第1号該当」には、第61条第2項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、第63条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、第64条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は第69条第1項及び第2項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているときと考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第2号該当」には、第69条第1項及び第2項の規定（目的外提供制限）又は第71条第1項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（2）利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載
してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
5

利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第98条第3項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならないこととなっています。

6

本人確認書類等（1）来所による利用停止請求の場合来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第29条において読み替えて準用する同令第22条（第4項及び第5項を除く。）に規定する

運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで
個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（2）送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（1）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写
しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（3）代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。

代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。
なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出
してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する
か又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本
人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜様式第 2－25＞ 利用停止決定通知書

文（利用停止請求者）

書 番
年 月

号
日

様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条第1項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、地方独立行政法人三重県立総合医療センターに対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、、三重県を被告として（訴訟において三重県を代表する者は地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長となります。）、津地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式第 2－26＞ 利用停止をしない旨の決定通知書

文（利用停止請求者）

書 番
年 月

号
日

殿
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条第2項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等

利用停止をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、地方独立行政法人三重県立総合医療センターに対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、、三重県を被告として（訴訟において三重県を代表する者は地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長となります。）、津地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式第 2－27＞ 利用停止決定等期限延長通知書

文（利用停止請求者）

書 番
年 月

号
日

様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第102条第2項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年 月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式第 2－28＞ 利用停止決定等期限特例延長通知書

文（利用停止請求者）

書 番
年 月

号
日

様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第103条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由
利用停止決定等をする期
年

月

日

限
＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式第 2－29－1＞ 委任状（個人情報に係る開示請求用）

委

任

状

（代理人）住所

氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1

個人情報の開示請求を行う権限

2

開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

3

開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

4

開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

5

開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
6

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）

以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜様式第 2－29－2＞ 委任状（訂正請求用）

委

任

状

（代理人）住所

氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1

個人情報の訂正請求を行う権限

2

訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

3

訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

4

訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

5

訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜様式第 2－29－3＞ 委任状（利用停止請求用）

委

任

状

（代理人）住所

氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1

個人情報の利用停止請求を行う権限

2

利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

3

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

4

利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）

以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜様式第 2－30＞ 審査請求書

審

査

請

求

書
年

地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長

月

日

宛て
審査請求人

次のとおり審査請求をします。
１

審査請求人の住所、氏名

２

審査請求人に係る決定（開示決定等にかかる場合）
年 月 日付け 第号による個人情報の保護に関する法律第82条第１項（第２項）に基づく三重県立総合医療センター理事長の開示（開示をしない旨の）決定（訂正決定等にかかる場合）
年 月

日付け

第 号による個人情報の保護に関する法律第93条第１項（第２項）に基づく三重県立総合医療センター理事長の訂正（訂正をしない旨の）決定（利用停止等決定にかかる場合）
年 月

日付け

第 号による個人情報の保護に関する法律第101条第１項（第２項）に基づく三重県立総合医療センター理事長の利用停止等（利用停止をしない旨の）決定
３

審査請求に係る決定があったことを知った日
年

４

月

日（ ）

審査請求の趣旨「２に記載の決定（のうち次の部分を不開示とした部分）を取り消す。」との裁決を求めます。
・○○○○を不開示とした部分
５

審査請求の理由
審査請求にかかる処分は、次のとおり違法、不当である。
・○○○○○○○○○○○○

６

処分庁の教示の有無及び内容「この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に三重県立総合医療センター理事長に対して審査請求をすることができます。
」との教示があった。
７

その他(1) 添付書類

＜様式第 2－31＞ 諮問書（開示決定等）

文

三重県情報公開・個人情報保護審査会

書 番
年 月

号
日

様

地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第82条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第3項において準用する同条第1項の規定に基づき諮問します。

＜様式第2－31＞ 諮問書（開示決定等）（別紙）（別紙）
1

審査請求に係る保有個人
情報の名称等2

審査請求に係る開示決定（1） 開示決定等の日付、記号番号

等（開示決定等の種類）（2） 開示決定等をした者□開示決定□一部開示決定（3） 開示決定等の概要（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
3 審査請求（1） 審査請求日（2） 審査請求人（3） 審査請求の趣旨

4 諮問の理由

5 参加人等
6 添付書類等①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書等（写し）⑥
7 諮問庁担当課、担当者名
電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等

その他参考資料

（注1）

2の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（個人情報の保護に関する法律第78条第1項各号、第81条又は文書不存在）を記載すること。
（注2）

4の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。

（注3）

6の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第11条の総代、第12条の代理人又は第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第83条第2項又は第84条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

＜様式第 2－32＞ 諮問書（訂正決定等）

文
三重県情報公開・個人情報保護審査会

書 番
年 月

号
日

様

地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第93条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第3項において準用する同条第1項の規定に基づき諮問します。

＜様式第2－32＞ 諮問書（訂正決定等）（別紙）（別紙）
1

審査請求に係る保有個人
情報の名称等2

審査請求に係る訂正決定（1） 訂正決定等の日付、記号番号

等（2） 訂正決定等をした者（訂正決定等の種類）□訂正決定（3） 訂正決定等の概要□不訂正決定3 審査請求（1） 審査請求日（2） 審査請求人（3） 審査請求の趣旨

4 諮問の理由

5 参加人等

6 添付書類等①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

7 諮問庁担当課、担当者名
電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注1） 2の「（訂正決定等の種類）」については、該当する訂正決定等の□をチェックすること。
（注2） 4の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注3） 6の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第11条の総代、第12条の代理人又は第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第94条第2項又は第95条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

＜様式第 2－33＞ 諮問書（利用停止決定等）

文
三重県情報公開・個人情報保護審査会

書 番
年 月

号
日

様

地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第101条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第3項において準用する同条第1項の規定に基づき諮問します。

＜様式第2－33＞ 諮問書（利用停止決定等）（別紙）（別紙）
1

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

2

審査請求に係る利用停（1） 利用停止決定等の日付、記号番号

止決定等（2） 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）□利用停止決定（3） 利用停止決定等の概要□不利用停止決定
3 審査請求（1） 審査請求日（2） 審査請求人（3） 審査請求の趣旨

4 諮問の理由

5 参加人等

6 添付書類等①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

7 諮問庁担当課、担当者名
電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注1） 2の「（利用停止決定等の種類）」については、該当する利用停止決定等の□をチェックすること。
（注2） 4の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする
理由を簡潔に記述すること。
（注3） 6の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第11条の総代、第12条の代理人又は第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第102条第2項
又は第103条の規定に基づく利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

＜様式第 2－34＞ 諮問書（開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為）

文

三重県情報公開・個人情報保護審査会

書 番
年 月

号
日

様

地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第76条の規定に基づく開示請求[個人情報の保護に関する法律第90条の規定に基づく訂正請求、個人情報の保護に関する法律第98条の規定に基づく利用停止請求］に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第3項において準用する同条第1項の規定に基づき諮問します。

＜様式第2－34＞ 諮問書（開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為）（別紙）（別紙）
1

開示請求[訂正請求、利用停止請求]に係る保有個
人情報の名称等

2

審査請求に係る開示請求 （1） 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の日付、受付番号［訂正請求、利用停止請等求］（2） 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の宛先
3

補正に要した日数、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の期限

4

審査請求（1） 審査請求日（2） 審査請求人（3） 審査請求の趣旨

5 諮問の理由

6 参加人等
7 添付書類等① 保有個人情報開示請求書［訂正請求書、利用停止請求書］（写し）② 審査請求書（写し）③ 理由説明書④ その他参考資料

8 諮問庁担当課、担当者名
電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等

（注1） 1の「開示請求［訂正請求、利用停止請求］に係る保有個人情報の名称等」については、開示請求の場合には、当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂正請求又は利用停止請求の場
合には、当該訂正請求又は利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記述すること。
（注2） 3の「補正に要した日数、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の期限」については、補正を求めた場合には当該補正に要した日数を、個人情報の保護に関する法律第83条第2項[同法第94条第2項、第102条第2項]の規定による期間の延長を行った場合には開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の期限を、同法第84条の規定が適用された場合には残りの保有個人情報について開示決定等をする期限[同法第95条又は第103条の規定が適用された場合には訂正決定等又は利用停止決定等をする期限]を、それぞれ記述すること。
（注3） 5の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（※）行政不服審査法第3条に規定する「相当の期間」を指す。以下同じ。
（注4） 7の③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間（※）が経過していな
いと考える理由について、個人情報の保護に関する法律第84条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記述すること。
（注5） 7の④の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第11条の総代、第12条の代理人又は第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第83条第2項又は第84条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

＜様式第 2－35＞ 諮問をした旨の通知書（審査請求人等）

文（審査請求人等）

書 番
年 月

号
日

様
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
理事長 〇〇〇〇 印

三重県情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）年 月 日付けの地方独立行政法人三重県立総合医療センター理事長に対する審査請求について、下記のとおり三重県情報公開・個人情報保護審査会に諮問した
ので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条第3項により準用される同条第2項の規定により通知します。
記
審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等[訂正決定
等、利用停止決定
等]
審査請求

諮問日・諮問番号

（1）

審査請求日

（2）

審査請求の趣旨

年

月

日・

諮問

号

＜本件連絡先＞○○部○○課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:（注1） 「審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]」の欄については、開示決定
等[訂正決定等、利用停止決定等]の日付・記号番号、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]をした者、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の種類（開示決定、不開示決定等）を記載する。
（注2） 「諮問日・諮問番号」の欄は、三重県情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。