第 227 回 月例セミナー

2016 年診療報酬改定― 病院全体でどのように対応するのか ―平成 28 年 4 月 15 日（金）15:00 ～17:00

日比谷コンベンションホール
主催：一般財団法人医療関連サービス振興会

講師

木村 憲洋

（きむら

のりひろ）

高崎健康福祉大学
健康福祉学部 医療情報学科

准教授

講師経歴
■ 略歴
1971 年栃木県足利市生まれ。
1994 年武蔵工業大学卒業後、国立医療・病院管理研究所 病院管理専攻科・研究科修了、
東京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科 博士課程満期退学。
医療法人財団神尾記念病院、医療法人杏林会 今井病院勤務を経る。
2007 年からは高崎健康福祉大学 健康福祉学部 専任講師。
現在は、同学部 医療情報学科 准教授。

■ 著書
・『イラスト図解 医療費のしくみ』（共著）日本実業出版社 2014 年
・『だれでもわかる！医療現場のための病院経営のしくみ― 医療制度から業務管理・改善の手法まで、現場が知りたい10 のテーマ』（共著）日本医療企画 2014 年
・『病院の上手な使い方』扶桑社文庫 2012 年
・『診療報酬の見方・読み方・使い方 超イロハ』日総研出版 2010 年
・『図解雑学 病院の仕事のしくみ』（共著）ナツメ社 2008 年
・『イラスト図解 薬局のしくみ』（共著）日本実業出版社 2006 年
・『イラスト図解 病院のしくみ』（共著）日本実業出版社 2005 年
その他多数。

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振興会通信 Vol.141 June 2016

はじめに

2016年度

診療報酬改定診療報酬改定については改定率が色々と出ていますが、病院の特性によって全然違うため、改定率というのはマクロの話ですから、あまり気になさらない方がよいのではないかと考えています。
（資料1）

資料 1

診療報酬改定に対する前提

では、診療報酬改定をどのように見ていけばよいのかにつきましては、やはり2025年問題がございますので、2025年に向けてどう病院が関わっていくのかということになってきます。まず、2025年の医療政策の方向性というのは診療報酬の点数にあるため、これをどのように皆さんは考えますかということです。また、地域包括ケアシステムの意義というのも、非常に点数に込められているため、地域で病院がどのように関わっていくの
資料 2かというところが、まず 1つあります。また、実はここがポイントになる所で、これから先、効率性をどう上げていくのかということを考えていない病院は、おそらく駄目です。別の見方をしますと、効率性を上げようと考えている病院であっても、効率性を上げられない病院はこれから先、もう生き残ることが難しいでしょう。ポイントは、全てそこにあるということです。
この2025年問題は、非常に簡単な問題です。医療需要が伸びるということです。医療需要が伸びていくのですが、国はお金がないのです。そこで、国の戦略はどこにあるのかというと、やはり1症振興会通信 Vol.141 June 2016

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月例セミナー（木村講師）

こんにちは。今回の診療報酬改定はとても細かいため、本日、参加者の皆さんの名簿（参加申込者リスト）を拝見しまして、大きい話として病院にどのような影響があるのかというようなことを中心に話をさせていただきます。
今回の改定は、多分、中小の病院にとっては相当厳しい内容となっております。大きい病院も、DPCで係数がとても下がっていますが、大きい病院は逃げ道がたくさんあります。但し、小さい病院というのは逃げ道があまりなく、これから先、大きい病院の戦略次第では、小さい病院というのは破綻していくというふうにご理解ください。

例当たりの効率性を上げてもらうしかありません。例えば、1990年代は、1ベッド当たり、一ヶ月に1人が入院し、退院するという時代でした。2010年ぐらいになってからの今は、大体 2人が入院して2人が退院するという状況です。国がこれから、先にやりたいのは、3人若しくは4人が入院をして3人か4人が退院してほしいということです。簡単に言うと、国は、1人当たりの人件費の原価を下げたいだけだということです。それが理解できているかどうかです。つまり、入退院が頻回になるということです。入退院が頻回になる中でどう対応するのかが大変重要であり、ここに対応できない
病院は、これから先はもうやっていけないということです。
実際に、今そのような病院が多くなってきていることは確かです。
「稼働を上げる」ということは、簡単です。しかし、それに対応できるように組織を作っていけなければ、組織は崩壊するわけです。
ここが一番難しい問題なのです。今回の改定で取らなければならない点数というのがあるのです。
それが、例えば、看護師の夜勤加算等です。
そもそも、看護師の夜勤加算が取れない病院というのは、
もう効率性が上げられないのです。そういう話も交えながら、今日は講演をさせていただきます。
（資料2）① 2025年問題

まず、2025年問題は、高齢者人口が3,500万人になるといったところから始まります。2015年にベビーブーム世代が前期高齢者になり、その10年後ということは、
2025年にはその世代が後期高齢者になるということ。そこがポイントです。要す
るに、後期高齢者の問題というのはずっと言われておりまして、入院する確率、罹患する確率が高くなり、退院することが難しくなるということです。そこで、今の病床数、若しくは、これから先の医資料 3
療費をどれくらいの伸びで抑えるかとい
うところに課題があります。
そのような時に1つポイントになるのは、そうは言っても、国は高度急性期、急性期の病床を減らすということです。医療需要が大変伸びるにも関わらず、病床を減らすのです。当然、効率性を上げていく方向に舵が切られるため、それをきちんと想定できているかどうかということが、大変重要な問題です。今、大体 50ベッドの病院で、1ヶ月に患者を100人ぐらい受けるということです。
稼働は20日ぐらいのため、1日平均5人ほど受けるのですが、1病棟で毎日10人を受けられる病院はどれぐらいあるかということなります。国は、今お伝えしたような方向に持っていこうとしており、そうすると現場は必ず破たんします。破たんしないためにどうするのか、という負荷分散をどう考えるかで、病院の方向性が全て決まるということです。実は、そこに対応できない病院が多く、これから先は、とても大変です。病院の現場では入院時に負担がかかるわけで、それが一番大変なのです。医師にも看護師にも負担がかかります。（資料3）

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振興会通信 Vol.141 June 2016

認知症高齢者数の見通し

そして、もう1つポイントになるのが認知症の高齢者です。これまで認知症の問題は非常に深刻だと言われてきましたが、今までの認知症に対する対策は、認知症治療病棟とグループホームぐらいだったのです。果たしてそれで対応できていたのかというと、対応できていないわけです。そのため、今回の加算に、「これから認知症の患者をきちんと急性期の病棟でも診ていかなければいけない」ということが入ってきます。（資料5）
資料 5

振興会通信 Vol.141 June 2016

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月例セミナー（木村講師）

図1-1-2 高齢化の推移と将来推計
これから先は、高齢者が増えていきます。
資 料 4 のグラフ で、破線の丸い枠で囲んだ箇
所 の 左 側 が2015年 で、右側が2025年の数値です。高齢者がどんどん増えていき、高齢化率が上がって人口も減るということです。そうした時にどのように対応していくのかというこ と で、2 つ の ポイ ン
トがあります。供給側と需要側の2つの見方が あ り ま す。若 手 が
資料 4
減っていき、働く人も減っていくわけです。これに関連して、つい最近、私も驚いたことがあります。ある国で言われていたことですが、今現在でも、高校の卒業生の内、10％が医療系の学校、大学若しくは専門学校に進んでいるということでした。これから先、後10年、15年経っていくと、医療系の学校に進む方は2割になるようです。言い方を換えれば、2割いないと対応できなくなるということでした。今のような時代がそろそろ来るということです。もう既に10％の学生が医療系に進んでいるというだけでも驚くような時代です。これから先の医療を提供する側の考えも非常に重要になっていくということです。（資料4）高齢者の世帯の見通し

これから先についてもう1つポイントがあります。もう1つは、高齢者の世帯です。先ほどお伝えしたように、高齢者の人口が増えれば、高齢者の世帯は増えていきます。そういった時に、安心して住まうということが地域包括ケアシステムの中で大変重要なわけです。高齢者の世帯が増えてくると、当然、父親か母親が亡くなり、独居ということになります。
高齢者独居です。高齢者独居の果てがどうなるかというと、当然、孤独死という資料 6
ようなことになるわけです。最近、孤独死ということに関してテレビやニュースで騒がれませんが、その理由は、孤独死が普通のことになってしまっているからです。そういう意
味では、もう既に孤独死というのは非常に多くなってきているということです。その孤独死に対して、どのように対応していくのかということです。孤独死の問題というのは、大変な問題を含んでいます。孤独死をすると隣の人が驚くということもありますが、孤独死をしてしまったら、誰が対応するのか。対応するのは警察なのです。（資料6）

死亡者数の推移

統計を見ていただくとお分かりのように、これから先、死亡者が増えていきます。そうした場合、昨年（2015年）の段階
で死亡者がどのような人数かと言いますと、年間死亡者数を365日で計算しますと、大体1日に4,000人ほどの方々が亡くなることが分かります。では、1日に100人ほどの方が孤独死をしてしまった場合、なおかつ医師が対応していないということになると、検死が入ってしまいます。
何人かの警察官が半日取られてしまうと
資料 7
いうことです。そうしますと、警察官の人数が足りなくなってしまうのではないかと考えています。このように、社会資本としての問題も含んでいるということです。そういう意
味では、地域でどのように支えていくのかという問題になります。これから先、地域包括ケアシス
テムを通してどのように皆さんをケアしていくのかということがポイントになることは確かです。
また、先ほどの独居の方をどう見ていくのかといった時に、介護と医療の連携をどのようにしていくのかといったところがあります。ここ最近、救急センターなどを見ていて驚きますのが、
DOAで運ばれる人が多いことです。昔は、心臓が止まっていたら絶対に運んでくれなかったのですが、最近は、救急センターに運んで死亡確認をするとこが普通になっています。
では、先ほどお伝えしたように、病床も減らしていく中で、こういった方々をどこで看取ってい
くのかという問題で、やはり一番問題になるのは、死亡診断書を誰が書くのかということです。結5振興会通信 Vol.141 June 2016

局、在宅の医師が必要であるというのは、死亡診断書を誰が書いてくれるのかという問題にもつながっています。
（資料7）

都道府県別高齢者人口の見通し

高齢化と財政やはり認識しなくてはならないのは、誰が医療費と介護保険の費用を払うのかという問題になっていきます。

社会保障に係る費用の将来推計について

現在でも、医療費だ
け4人 家 族 で 月 に10万円くらい負担しないと40兆円くらい払えない
わけですから、それが、介護と医療を合わせて2025年で75兆円になっていきますと、一家計
で月に20万円払えるのかどうかといったところになっていきます。
（資料8）

資料 8

振興会通信 Vol.141 June 2016

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月例セミナー（木村講師）

そして、よく言われている話ですが、「これから先、都会は高齢化が激しいですよ」と言われている問題があります。

医療・介護サービスの需要と供給（必要ベッド数）の見込み

資料9に記載のように、2025年にはやはり病床を減らし、稼働も7割ほどにしていこうということです。高度急性期、急性期と在院日数を短くし、稼働も落ちるということが本当に可能なのかどうかというところがあります。診療報酬の点数は、そのようにきちんとシ
フトしてきているた
め、そういう意味では、
これから先は、医療現場は相当大変になると資料 9いうことです。
ここで、病床を減らして回転率が高くなるという時に、「10対1にする病院は大丈夫ですか」という疑問が出てくるかもしれません。7対1が維持できませんということではなく、今回の改定では、
7対1を絶対に維持していかなければ次はないのです。そのため、「10対1にしようかな」と言っている病院は、これから先、必ず看護師がどんどん辞めて破たんの方向に持っていかれます。このことが感覚的に分からない病院というのは、非常にまずい状況になるでしょう。7対1を死守しなければならない理由は、7対1が10対1になると、必ず最終的に人も減っていくからです。どれくらいの人
数が減っていくのかというと、大体、看護師が3割減になります。先ほどお伝えしたように、受け入れる患者の数を増やしていかなければならないのにも関わらず、看護師が3割減になって、文句が出ない職場というのは絶対にありません。また、看護師の夜勤が3人で回っていた病院で看護師が3割減になると、大体、2人夜勤ぐらいになるのです。そうした時に効率は絶対に上がりません。最終
的に10対1にしていこうという病院があるわけですが、そういったと病院は、2年、4年、5年後で考えた場合、必ず人が定着しない、多分もう手が付けられない病院になるであろうというふうに私は想定しています。（資料9）7

振興会通信 Vol.141 June 2016

マンパワーの必要量の見込み

医療・介護サービス保障の強化

先ほど言いましたよ
うに、診療報酬改定全てが、地域包括ケアシ
ステムをどうやって構築していくのかということに影響されてきます。安 心 し て 住 ま う、
そして、医療と介護の連携も今回の点数が強調されている部分がありましたし、自治体等も含めた連携をどのようにしていくのかといったところがポイン
トになります。中小の病院は、やはりここに
資料 11
今後の活路があり、そして、大病院はやはりこちらの方に専従していただくというようになっていくであろうということです。但し、どういう戦略を大きい病院が取るかは分かりません。そこが、これから先、地域での不確定要素になっていきます。（資料11）

振興会通信 Vol.141 June 20168

月例セミナー（木村講師）

もう一つ感慨深いのは、資 料10で す。マ ン
パワーがどう推移していくのかというところをざっくり見ていきま
すと、医師は2025年になっても1割ぐらいしか増えません。そして、看護師だけは2割から3割増えて、介護員も2割から3割増えるというような形で資料に書かれています。つまり、簡単に言うと、医師ができることをそれ以外の職種にやらせる、看資料 10
護師がやれる仕事を他の職種にやらせるというような権限委譲をしていく、若しくは、チーム医療と称して彼らにやってもらおうということになっていくため、現場の中では、当然、看護師等の人がいなければならない
状況になっていくということです。（資料10）

地域包括ケアシステム

これから先、この地域包括ケアシステムをどのように作ろうかというところを考えていけばよいのであって、それが、これから先の点数、若しくは、経営を考えるにあたって重要な部分であります。

医療政策の方向性は？

先ほどからお話をしておりますように、ここが大変重要な部分です。今、医療政策の方向がどちらに向かっているのかというのが、一番のポイントです。社会保障改革案の中で、国が取っていないのは医療費の削減戦略です。医療費を削減しているように見えますが、削減戦略を一切取っていません。医療費は毎年伸びているので削減はされていません。今、国が一番重要だと認識しているのは、効率性の向上です。効率性の向上が第一で、もう1つが質の向上です。このことは、答申等にも文章で書いてありますように、
効率と質ということです。（資料12）

資料 12

外来
紹介状なしの大病院の受診

これから点数のことについて入っていきます。今回の診療報酬改定で、紹介状なしの大病院の受診についてですが、初診が5,000円、再診が2,500円となります。
これが何を意味しているのかということをお伝えします。大病院とは、特定機能病院と一般病床が500床以上の地域医療支援病院であるため、統計上で見ると、対象となる病院は200病院あるかないかです。つまり、影響はほとんどありません。それでも、国は何故そのようなこと
資料 13をするのか考えてみると、要するに、国としては、うまくマスコミを使って、「大
きい病院に行くと外来等で余分にお金を取られる可能性が高い」というメッセージを入れたいのではないかと考えています。マスコミは、当然、特定機能病院や一般病床が500床以上の地域医療支援病院の具体的な説明はできないため、大きい病院に行くとお金がかかるというプロモーショ
ンになるわけです。そういった意味では、大きい病院の外来は少しずつ抑制がかかっていく可能性があると考えています。（資料13）

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振興会通信 Vol.141 June 2016

地域包括診療料の基準緩和

小児かかりつけ診療料

そして、小児に関してもかかりつけという言葉が出てきました。やはり、国はこれから先、クリニックにかかってもらって、そこから紹介してもらう。そういったことを考えていることが、小児かかりつけ診療料も、先ほどの地域包括診療料も同じだと思います。

認知症に対する主治医機能

今お伝えしたものに加えて、地域包括診療料にプラスαをした認知症地域包括診療料というものができています。これは、先ほどの地域包括診療料と同様で、月に1回かかると地域包括診療料は1,503
点、認知症地域包括診療料は1,515点がもらえます。つまり、通常の外来の単価からすると非常に高いということです。そのかわりに、かかりつけとしての機能を果たしてもらいたいということがあります。では、何が違うのかというと、対象疾資料 15
患が違うのです。地域包括診療料は、高血圧、脂質異常、糖尿病、認知症の4つの疾患の内、2つ持っている場合に算定してもよいです。認知症地域包括診療料は、認知症プラスαで算定できるようになっています。これを逆から見ると、患者を囲うという見方できます。患者を毎月1万5,000円で囲うというようなことをして外来を確保しつつ、外来から何かあれば当然入院になるため、入院を吸い上げていかない限りは、小さい病院というのは相当厳しいであろうと考えています。小さい病院が何故相当厳しくなるのかについてお伝えします。最近、都内でも大病院に救急車が集まるようになってきています。結構小さい病院でも救急を頑張っていた病院に、救急車が振興会通信 Vol.141 June 201610

月例セミナー（木村講師）

また、もう1つ、やはり手を入れてきたのがかかりつけのところです。前回の診療報酬改定から地域包括診療料というものができていますが、施設基準を緩和しています。クリニックであれば、今までは常勤の医師が 3名必要であったものが2名となります。小さい病院が対象になりますが、病院の場合、救急医療を実施していなければ駄目だというようなことが記載されておりましたが、それが削除されています。つまり、中小病院とクリニッ
資料 14クに関しては、かかりつけを進めていってもよいということになっています。また、かかりつけとして頑張りましょうということです。これが記載されているものが、再診料に加算されるものです。こちらは、先ほどの施設基準とほぼ同じです。かかりつけの問題になっています。（資料14）

来ないです。そういう時代になりつつあります。つまり、これから先は、地域医療計画などに書かれた病院に救急が行くというような機能分化ができていきます。
では、小さい病院はどうすればよいのかがポイントになります。（資料15）
また、認知症地域包括診療加算の30点は、再診料に加算されるものです。

診療所型認知症疾患医療センター

もう1つは、認知症の専門施設を評価した点数です。診療所でも中核になるようであれば500点あげますというものです。
資料16に、認知症疾患医療センターのリストが掲載されている厚生労働省の資料のURLを記載しておりますので、参考にしてください。認知症疾患医療センター
が、全都道府県にはないということがポ
イントでもあります。（資料16）

資料 16

在宅自己注射指導管理料

細かい話になりますが、在宅での自己注射については、前回の診療報酬改定で月に3回や4回で分けられましたが、こちらが月に27回以下と28回以上になったということです。（資料17）

資料 17

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振興会通信 Vol.141 June 2016

外来化学療法

月例セミナー（木村講師）

次は、外来化学療法です。外来化学療法 加 算1に 関 し て は そ の ま ま 点 数 が 上がっています。要するに、化学療法等はなるべく外来でやりましょうということが 1つあります。外来化学療法加算1と加算2 がありまして、加算1の質の方が高いわけです。こういった質の高い病院はどんどん評価をしていきましょうという方向になっているということがあります。
（資料18）
資料 18

在宅酸素療法指導管理料

もう1つ、在宅酸素療法指導管理料は今まで1,300点だったものが、520点と780点に分けられました。合計すると1,300点になるため、毎月診ていれば1,300点ですが、
外来は 1ヶ月で 3ヶ月分を出せるため、外来を減らそうと思えば効率化もできてしまうということになっています。
（資料19）

資料 19

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料

ま た、在 宅 持 続 陽 圧 呼 吸 療 法も、前回と比較してみますと大変点数が上がっているように見えますが、こちらは重症の患者となりますので、点数を取れる場合は少ないのです。資料20に機器の加算についても書いてありまして、
機器に関しては、非常に点数が下げられているといます。そういう意味では、下げられるところはきちんと下げていこうという国の考えが見えます。（資料20）

資料 20

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進行した糖尿病性腎症に対する運動指導

もう1つ、今回新しく入ったのが糖尿病
透析予防指導管理料です。名前としては普通ですが、考え方は斬新です。保険者
から病院に問い合わせがあった場合に情報提供をしたら350点をくれるというものです。これは、昨年の国民健康法等の改正の時に、保険者機能の強化が入っていたからこのようになったと考えられます。要するに、保険者としてきちんと加入している被保険者を管理していきま
しょうという意味合いが入っています。
資料 21
今回、保険者に加入している被保険者の罹患率が高いなどの場合に、ペナルティが入るようになっています。自分達で管理しましょうということで、管理ができるようになります。
ただ、すぐに病院に問い合わせが来るかというと、それほど多くの問い合わせはないと考えられますが、これから先、5年、10年かけていくと、保険者からの問い合わせがあることが日常茶飯事になっていくと考えられます。アメリカ型の医療にかなり近づいていき、保険者機能がどんどん強化されていくであろうということを感じさせる今回の点数になっています。（資料21）
また、糖尿病透析予防指導管理料 腎不全期患者指導加算では、糖尿病の方に運動をさせましょうというところで、透析にしないようにということで100点が入っています。

ニコチン依存症管理料

もう1つは、禁煙外来についてです。35
歳以上でブリンクマン指数が200以上の患者が対象になるということが入っています。
実は、外来に関することはこれだけです。外来はそんなに大きくは変わっていませんが、実は入院の方は色々と大きく変わっていっています。（資料22）

特定集中治療室

ICU

資料 22

まず、ICUとHCUに関してはB項目が一緒になる箇所があります。こういったところはあまり大きくないです。

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振興会通信 Vol.141 June 2016

特定集中治療室への薬剤師の配置

ハイケアユニット

次に、ハイケアユニットです。ハイケアユニットもB項目が統一されましたということです。

脳卒中ケアユニット

そして、SCUについてです。国がSCUを増やしたいということで、答申でもありました。今までは保険医療機関内に、神経内科又は脳神経外科の経験を5年以上有する専任の医師がいなければなりませんでしたが、今回、土日や夜間であれば、3年以上の経験の医師でも問題ないと
い う こ と に な り ま す。こ れ に よ っ て、
SCUを増やしてほしいということがあります。実は、脳卒中関係は、ハイケアユ
ニット等を入れてもあまり点数になりません。そのため、SCUにもっていきたいというような国の考えも見えます。これは、病院の方であれば分かるのではないかと考えています。（資料24）

資料 24

NICU関連次は、NICUについてです。NICUは、対象疾患が追加になっています。（先天性心疾患の追加）
超急性期関係も、大体今お伝えしたような内容の改定です。

振興会通信 Vol.141 June 201614

月例セミナー（木村講師）

大きいのは、病棟薬剤業務です。薬剤
師の病棟配置を評価している点数です。
今までは患者一人につき、週に100点と非常に点数が低かったわけですが、今回は、1日に80点という加算ができました。その代わり、資料23の算定要件に書かれているような超急性期の病院だけが対象になります。今までは、病棟薬剤業務実施加算の点数を取ろうとすると、実際は、全病棟に薬剤師の配置をしていなければな
りませんでした。今回の改定によって、1
資料 23
週間診たら560点もらえるという見方ができます。それは、救命救急、ICU、SCUに限られるわけですが、そこは手間がかかるために点数をあげてあげましょうというところが見えます。（資料23）

急性期
急性期のポイントは、やはり急性期なのです。一般病棟に関わるところが大変重要です。これから先、一般病棟をどう扱っていくのかが、大変重要です。

救急患者の受入関連

一般病棟で一番重要なのは、これからは救急搬送についてです。救急搬送をどう扱っていくかです。ただ、先ほどお伝えしたように、スタッフが少ない病院に救急搬送をやらせると、病院が破綻をするのは時間の問題です。救急搬送をどのように考えるのかが重要になっていきます。救急搬送が重要な理由は、夜間休日救急搬送医学管理料の点数にあります。
今までは、
土曜日の夜間だけだったものが、今度は平日も加算を取ってよくなり、200点だったものが600点になっています。これは大きいです。

救急医療管理加算1（800点→900点）
もう1つあります。救急医療管理加算1
は、重篤な状態の患者に対しての点数です。800点が900点になります。これに準ずる状態の場合は、400点だったものが300点に下がっています。さらに、緊急カテーテル治療・検査とt-PA療法に関しては追加項目になる為、本当に危ない状態の患者が運ばれてくるとこの点数が取れるのです。救急搬送を実施している病院
では、結構大きな増収が見込まれるものになっています。（資料25）

資料 25

総合入院体制加算

もう1つ、総合入院体制加算があります。地域の中核病院では取りたい加算です。地域の中核病院であることに加えて精神科の対応がどうかということで、ある程度取れるものです。
総合入院体制加算1、2、3とありまして、今までは加算1と2しかなかったものが、今回の診療報
酬改定では加算3までできました。重要なのはアウトカムです。
アウトカムを全てクリアできると加算1が取れます。4つだと加算2が 取 れ、3つ だ と 加 算3が 取れます。アウトカムを4つクリ
15

振興会通信 Vol.141 June 2016

資料 26

重症度、医療・看護必要度の見直し

もう1つ、先ほどお伝えしたように、重症度、医療・看護必要度のA項目に救急搬送（2日間）が追加され、2日間取れるため、2点入ります。そして、無菌治療室での治療というものも追加されました。これは、普通の病院ではあまり関係のないものです。しかし、救急搬送では大きな影響があります。（資料27）

資料 27

B項目

次に、B項目です。今回、B項目は取りづらくなるようになっています。どちらかと言うと、医療依存度が高いA項目、C
項目で頑張っている病院は必要度が上がっていくような形になっています。B
項目では、起き上がりと座位保持がなくなり、危険行動と診療・療養上の指示が通じるということが追加になっています。
（資料28）

資料 28

振興会通信 Vol.141 June 201616

月例セミナー（木村講師）

アすることは、非常に困難です。
それに加えて、もう1つ基準があります。加算1を取るためには、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票におけるA得点が2点以上又はC得点が1点以上の患者が3割以上であることも必要です。加算2に関しても同様に、3割以上と入っています。加算3に関しては2 割7分以上と入っています。どこの病院にとっても、この点数は結構大きいです。A得点が2点というところで、気になることがあるのではないでしょうか。救急搬送を受け入れると2点を取ることができまして、このようなところが実はポイントになっています。（資料26）

C項目

そして、C項目です。開頭と開胸の手術が7日間で、開腹と骨の観血的手術が5日間、胸腔鏡・腹腔鏡手術が3日間、全身麻
酔・脊椎麻酔の手術と救命等に係る内科的治療が2日間となります。今お伝えした
ようなところが新しく追加され、C項目となったということです。（資料29）

資料 29

A項目、B項目、C項目

で は、A項 目 とB項 目とC項 目 を 並 べ た 時 に、どう見たらよいのかにつ
いてお伝えします。まず、基準を満たす患者の割合が25％をクリアしなければならないということです。但し、200床未満であれば、23％でよいと資料
30に 記 載 さ れ て お り ます。そ う な っ た 場 合 に、
皆さんはどうでしょうか。この中でどうやってクリアすればよいと思い
ま す か。実 は、パ ッ と 見
資料 30て、現場からするとすぐ分かるのですが、救急搬送をどうやって扱うのかということになるのです。救急搬送と心電図モニ
ターで3点になります。これから先、救急搬送をされた時に、外来で患者を帰しては駄目です。救急搬送をされてそのまま帰すというパターンがよくありますが、そうするとその後が取れません。救急搬送をされた後、経過観察で1日入院させると点数が取れるということになります。これから先、地域によっては救急車の出動が増えるところが間違いなくあります。色々な病院の院長や副院長等の先生方と話をしていると、夜間に介護施設から患者を受ける場合が多いようです。「救急車で来てもらおうかな」と冗談で言っている医師もいますが、半分本気ではないかと考えています。救急車で来て処置室に行ってもらって、仕方がないから明日帰ってもらおうというように、病院の都合で、外来で帰している場合が結構あります。それを入院させられるようにできるかどうかなのです。やはり、そこがポイントなのです。そして、夜間の対応をどれぐらいできるのかです。
先ほどお伝えしましたように、夜勤の看護師が少ないところは、まず受けられません。看護師が辞める要因になるのです。その為、夜間に看護師が最低3人はいて、取りあえず夜間の救急搬送を
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振興会通信 Vol.141 June 2016

A項目とB項目とC項目の関係

そして、A、B、Cの項目がどうなっていくのかについてお伝えします。A得点2
点とB得点3点で今は15％を超えているところがあるようですが、それに加えてA
得点の3点とC得点の1点で10％を乗せられるかどうかです。必要度をクリアできる病院というのは、多分救急病棟の病院が多いでしょうし、オペも多くなければ必要な点数は間違いなく取れません。
（資料31）
資料 31

重症度、医療・看護必要度の計算で注意すべき点

但し、重なる部分があるため、重なる部分を省いていった時にどうなるのかというところです。重要なのは、これから先、オペが増えていかなければ困るということです。
先ほどお伝えしましたように、必要度をクリアして、7対1を死守していかなけ
ればなりません。その為の方法がもう1つあります。要するに、重症度の対象外になったら早く退院させるということです。退院させれば、当然稼働が悪くなり
資料 32ます。稼働が悪くなる為、余計に受け入れをしたいという願望が強くなります。
今お伝えしたところが、効率性を上げていかなければならない部分になっていきます。その為、これから先、7対1が10対1になるということは、病院としては本当に破綻を意味することになってい
くと思います。地域に看護師が沢山いて、転職ができない状況であればよいのですが、間違いなくそうではないと考える為、これから先、大変だということです。（資料32）

振興会通信 Vol.141 June 201618

月例セミナー（木村講師）

とっても、よいという状態にすることが必要です。同じ日に同じ病棟に看護師を3人入れると、多分人が辞めると思いますが、そうでなければ、きちんと受け入れられる体制ができた病院は、必要度をある程度上げることはできます。そういう意味では、実はこの点数は非常に危なくて、むやみに救急車が増える可能性もありますし、取りあえず入院させるということもかなり増え、夜に入院をして朝には帰るという病院も増えてくることは間違いないです。先ほど言いましたように、救急搬送に加えて心電図モニターの3点で必要度をクリアするため、そういったところがこれから先、必ず増えていくというところです。（資料30）

Q．必要度がクリアできないときの病棟の転換

どこの病院もそうですが、必要度がクリアできなかった場合にどうするのかというところがあります。まずは、必要度がクリアできない時の院内の説明や、何に転換するのかということについて話をしなければなりません。

看護必要度と稼働の考え方

看護必要度の計算は非常に簡単です。
計算対象となる分母と分子の問題だけである為、資料33に記載のXとYを操作すればよいのです。先ほどお伝えしましたよ
うに、Xが救急患者の受け入れで大きく変動するのであれば、救急医療をたくさん増やせばよいのです。しかし、増やせば増やすほど、先ほどお伝えしましたように、当然、現場が苦しくなります。その為、もう1つの方法として、Yを小さくする為にはどうすればよいのかを考えるという、2つの方法しかありません。
（資料33）

必要度と稼働の組み合わせ

資料 33

例えば、必要度が10％になってしまっ
た場合にどうするのかという話があります。そうなった場合は、稼働を40％まで落とせばよいのです。このようにいわれると簡単であるかのように感じますが、稼働を40％まで落とすことは、なかなかできません。この場合は、5病棟が一般病棟の7対1であったものを2病棟にして、残りの3病棟を計算対象外になる「地域包括ケア」、「回復期リハビリテーション」、「療養」の病棟にすればクリアできます。今度
資料 34
は、必要度が15％だった場合は、2病棟を転 換 す れ ば よ い の で す。必 要 度 が20％だった場合は、1病棟を転換すればよいのです。非常に簡単です。ただ、今お伝えしたことをきちんと実行できる病院がどれくらいあるのかということです。これは、一歩間違えると10対1にしようということになり、大変なことになってしまうのです。（資料34）

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振興会通信 Vol.141 June 2016

病棟の転換振興会通信 Vol.141 June 201620

月例セミナー（木村講師）

皆さんが関わっている、若しくは見てきている病院で、最近、地域包括ケア病
棟や回復期リハビリテーション病棟を作っている病院が多くあるのではないでしょうか。全て、今お伝えしたような考え方で行っています。さらに問題があるのは、地域の中核病院が先に病棟の転換をやってしまうということです。これから先、中小病院に一番差し迫っている危機は、地域の中核病院が地域包括ケア病
棟や 回復期リハビ リ テ―シ ョ ン 病 棟 を
資料 35
作った時に、小さい病院に打つ手があるのかということなのです。中堅病院が自分たちの病院で急性期的な病棟を作った時には、当然、優先的に都合のよい患者を自分の病院に回すことができます。中堅病院にとっては、今まで外に出していた連携先の病院には、都合の悪い患者を送る、若しくは、患者を送らないという手が出てくるわけです。そこが、これから先、小さい病院には非常に危ない部分なのではないかと考えています。二次医療圏ごとに、どのような病院が地域包括ケア病棟をもっているのかを調べてみると、思った以上に大きい病院が多いということがお分かりになるでしょう。
さらに、大きい病院にとってよいことがあります。特に公立病院にとってよいことがあります。
地域包括ケア病棟や回復期リハビリテ―ション病棟を作ると稼働が上がるのです。議員から「補助金繰入が多くて何とかするように」と言われていたのが、稼働が上がって収益性が良くなります。
その為、収益性が良くなった病院を別の公立病院が見て自分の病院も早く同じようにしようというふうに、どんどんなっていってしまいます。病院としては本当に簡単です。大きい病院であれば、
1病棟分くらい空き病床分くらい取れます。あとは、院内調整ができるかどうかということだけです。そういう意味では、先にやられてしまった地域は、小さい病院は本当に大変だろうということです。（資料35）

各病棟の概要

これから先、病棟を転換するにあたっては色々と方法があります。大きい病院
が簡単に10対1になることがない為、7対1を死守しながら先ほどお伝えしたケア
ミックス化していくことは、もう間違いありません。そうした時に色々と転換の方法はあります。それをまとめたものが資料36に記載の表になります。
地域包括ケア病棟は、亜急性期的に近い病棟ですが、病床機能報告制度においては急性期になります。私も、公立病院
資料 36
での地域包括ケア病棟でいくつかお手伝いをさせていただきました。その時に、「届け出は急性期だからいつでも戻せるので心配ないですよ」とお伝えすると、病院の方は、「ああ、そうなんだ。では、地域包括ケア病棟をやろう」ということになります。
回復期リハビリテ―ション病棟は、回復期になってしまう為、そういう意味では、少しハードルが上がります。また、リハビリを充実させなければいけないということになる為、人員の問題もあります。そういったところでは、少し大変です。療養病棟は、慢性期になってしまう為、一番ハー
ドルが高いです。
病棟の転換においては、今お伝えしたところをどのように考えるのかということになってきます。この中でどのように管理していくのかということを考えると、やはり、地域包括ケア病棟は単価が高いのです。また、院内でも急性期という扱いになる為、そういう意味では、本当に調整がしやすい病棟であるということはあります。地域包括ケア病棟を入れた病院では、大体、月次で1病棟分で1,000万円くらいプラスになることがあります。病床コントロールだけでそれくらい上がる
ため、実質的にはコストはほとんどかかっていないということになります。その為、そのまま利益となります。但し、問題が1つあります。今からやって大丈夫なのかということです。やはり、やる
時は早くやらなければ駄目だという部分もあります。（資料36）

病棟群単位による届出

そして、もう1 つ ポイントになるのが、病床群単位による届出です。10対1と7対1を混在してもよいというものです。最終
的には10対1にしなければならないと記載されており、そのようになっていきます。人が減って文句が出ない職場が本当にあるのでしょうかというところがポイントです。
もう1 つポイントになるのは、人が減ったからといって、症例は今までと変わらないであろうということです。つまり、仕事が増えるだけだということです。そして、単価が減るというところで、不満
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振興会通信 Vol.141 June 2016

資料 37

急性期看護補助体制加算

先ほどから、受入体制をどのようにして効率性を上げていくのか、というところに点数がついているとお伝えしていますが、まず、急性期看護補助体制加算というものがあります。要件としては、7対1は変わっていませんが、10対1は5％から6％となっており、大変クリアしやすくなっています。（資料38）

資料 38

10対1における看護必要度関連

もう1つ、10対1においては、看護必要度加算が大幅に上がるということになっています。

一般病棟入院基本料7対1

もう1つ中小病院を苦しめる原因が、7対1の在宅復帰率になっていきます。2014年から在宅復帰率75％という基準が入っています。

「在宅復帰率」の設定により想定される在宅復帰の流れ
75％という基準は、国が定めた場所に75％の患者が行ってもらわなければならないということです。前回の説明を聞かれた方はお分かりのように、地域包括ケア病棟、回復期リハビリテー
ション病棟、介護老人保健施設、療養病棟、居宅に75％、4人が退院をした場合は3人がこのいずれかに行かなければならないという基準です。もう1つ注釈がついていますように、介護老人保健施設と療養病棟に関しては、在宅復帰強化でなければならないと決まっています。

資料 39

振興会通信 Vol.141 June 201622

月例セミナー（木村講師）が出るということはあるのではないかと考えています。今後、10対1にした病院でよくありそうなパターンとして、形式上は10対1にしても、7対1の人数がいなければ無理だと言われた為、実質は7対1にするという病院が増えるのではないか、ということを想定しています。そのようになってしまうと、ただ単に、1日に患者1人あたり2,500円を下げて何をするのでしょうかということになる
為、本当に大変なことになるのではないかと考えています。（資料37）

今、都内の大学病院では、地域医療連携室が地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション病棟を中心に退院患者を送っています。それに加えて、介護老人保健施設と療養病棟に関しては、在宅復帰強化を取っていないところには患者を送らないということになっています。最近、介護老人保健施設が埋まらないという話を聞いたことがある方もいらっしゃるでしょう。埋まらない施設の施設基準を調べてみてください。恐らく在宅復帰強化を取っていないと考えられます。在宅復帰強化を取っているところは、今、大量にお金が入ってきているのです。療養病棟の場合も同じです。
結局、この75％という基準が怖いのです。（資料39）

在宅復帰率の変更

そして、今回の診療報酬改定で、在宅復帰率は80％になります。基準が、5人退院したら4人が在宅復帰しなければならないということになります。つまり、一人は先ほどお伝えしたように例外に退院患者を送ってもよいということです。例
外とは一般病床です。世の中の病院の4分の1はケアミックスで、一般病棟と療養病棟を持つというようなことです。元々、私もケアミックスの病院にいましたから、大体感覚的に分かりまして、送って資料 40こられた患者をまず一般病棟に入れて検査を沢山した後で、療養病棟に送ります。
そうすることによって一般病棟が潤って、在院日数もクリアできます。しかし、今後、このオペレー
ションがしにくくなるということなのです。在宅復帰率80％をクリアするためには、紹介する側としては、一般病棟には絶対に入れないでほしいという注釈をつけて送ります。そのようにしているのが、今の都内の大学病院の地域医療連携室です。つまり、これから先、在宅復帰率の基準がさらに上がっていくと、さらにケアミックスである病院には退院患者が送られてこない状況になっていくということになります。
今回、拡大されて有床診療所もよいということになりますが、有床診療所で在宅復帰強化加算を取れるところがどれだけあるのでしょうかという話ですが、ほぼありません。そういう意味では、
ただ単に数字が上がっただけだということです。つまり、やはり、連携は非常に厳しいということです。これに加えて、さらに、先ほどお伝えしたように中核の病院が地域包括ケア病棟を取ったとすると、中小病院に送られてくる患者はほとんどいなくなってしまいます。国はどう考えているのか分かりませんが、そういう意味では、中小病院にとっては大変厳しい時代になってしまったということです。これからどんどん厳しくなっていきます。
言い方を変えれば、地域包括ケア診療料を取って外来で患者を沢山抱えて、地域包括ケア病棟を持てば、大病院からは非常に退院患者を送りやすいですし、自分達で入院も確保しやすくなってい
くということです。つまり、そこの決断ができるかどうかというところが、これから先の病院の重要な方向性の1つではないかと考えています。（資料40）

手術・処置の時間外等加算1

手術・処置の時間外等加算1はあまり関係がないです。それは、夜勤が 6人以上いる病院に対する加算であり、そのような病院はほとんどないからです。
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振興会通信 Vol.141 June 2016

周術期口腔機能管理と医科歯科連携

もう1つポイントになるのが、医科と歯科の連携です。周術期の管理についてはずっと言われています。医科点数表で、悪性腫瘍の手術で全身麻酔を実施した場合の点数が前回からできていまして、100点だったものが、今回の診療報酬改定から200点になっています。

月例セミナー（木村講師）

歯科と病院との連携

その為、これから先、歯科と病院との連携は大変重要であるというふうになっています。

周術期口腔機能管理

歯科医院との連携に関することにしても、歯科衛生士に関する箇所で同様に点数が上がっています。

栄養サポートチームと歯科医師

さらに、もう1つ点数が上がっているのが、栄養サポートチーム体制に関する加算のところで、栄養サポートチームに歯科医師が入っていると50点が加算されます。大した点数ではありませんが、既に歯科医師が回っている病院では、そのま
ま点数がつくわけです。つまり、今後の点数のもう1つのポイントは、患者にとってよいことをやっていると結果的にお金がついてくるということで、自分達で考えてやっていかなければならないという資料 41ことです。点数がついたからそれを実施するとなった時に、どこの病院でも月に最大で1万5,000円ぐらい稼げるようにはなるでしょうが、その為に歯科医を雇っても仕方がないのですよね。このように、点数がついてから考えるのではなく、実施していたことが点数になるということです。つまり、患者の為、そして効率性を上げる為にどうするのかということを日々考えている病院が、これから先存続するのだということです。（資料41）

振興会通信 Vol.141 June 201624

薬剤管理指導料の見直し

先ほどお伝えした超急性期の特定集中治療室への薬剤師の配置において、病棟
薬剤業務実施加算2として週に560点になるという話がありまして、それにあわせて病棟薬剤指導の超急性期部分が削られています。（資料42）

資料 42

栄養食事指導の対象拡大

もう1つ、やはり退院を早く進めたいという国の思いが表れていると考えられるのが、管理栄養士の業務拡大です。業務拡大というよりは、まずは、栄養指導の対象が増えました。要するに、嚥下機能が低下した患者と栄養状態が悪い患者を栄養指導の対象にしましょうということになります。今までは、特別食を必要す
る患者だけが栄養指導の対象でしたが、今回対象となる患者が拡大されました。
（資料43）
資料 43

栄養指導の指導内容拡充

そしてもう1つ、栄養食事指導の単価も上がりました。今まで130点だったものが初回260点になっています。
（入院栄養食事指導料1）そして、食事の指導に関しては、今までは15分の指導で130点が取れたという話がありましたが、初回30分以上にしてくださいということになった為、それほど変わらないようにも感じました。しかし、病院の現場を見ていると、大体30分ぐらい指導に時間をかけている
為、そのまま点数が上がるはずです。
栄養食事指導の対象が拡大されて単価資料 44が上がるということは、今までにほとんどなかったことです。そういう意味では、これから先、管理栄養士も非常に重要です。やはり、献25

振興会通信 Vol.141 June 2016

立も重要なのですが、どのようにして指導をする体制を作っていくのかというところが重要になっていくのではないかと考えています。（資料44）

看護職員夜間配置加算

振興会通信 Vol.141 June 201626

月例セミナー（木村講師）

次に、先ほどから説明している看護師の夜間配置についてお伝えします。こちらも、今までやっていた病院は、そのまま点数がつくのです。つまり、今から体制を作るということは、半歩遅れているということになります。まず、夜勤が3人必要だということです。上手くいかなくなった病院に行くと、大体が、夜勤が2人なのです。もっとすごい話では、60床を夜勤が2人で急性期と言っている病院もありますが、そういう病院では大体、人の定資料 45
着が悪いのです。病院の人が「定着が悪い、悪い」と言っているのですが、その状態では、そもそも無理なのです。60床で夜勤が2人の病院では看られる患者の数は30人なのです。よくよく考えると病床数はこの倍あります。このような病院は大体、稼働も悪いのです。何故稼働が悪いのでしょうか。やはり、稼働が上がらないよ
うに、心理的になってしまっているのです。そういう意味では、これから先、病床数をどう考えるのかという1つのポイントにもなります。
今までも12対1で50点が加算されていましたが、今回、80点になっています。80点とはどれくらいのインパクトかと言うと、100ベッド当たりで1日に8万円です。1ヶ月に換算すると、240万円になります。年間では、3,000万円弱になり、大きな金額であります。
そして、今回新しくできた看護職員夜間16対1配置加算は、16対1で40点です。資料45に記載の「1のイ」と「2」の加算を取るにあたっては、施設基準に記載の7項目の内、4項目をクリアしてくださいということです。大抵はクリアできます。何故クリアできるのかと言うと、「1」から「3」は勤務表の作り方です。そして、「7」は厳しいのですが、「5」と「6」に関しては私立の病院であれば、ほぼ取れるものです。
簡単に説明すると、「1」は、1つの勤務の終了から、次の勤務開始までに空いている時間が11時間あればよいというもので、勤務表の作り方になります。次の、3交代の勤務の病棟においては、勤務開始が前回勤務より遅い時間になればよい為、これも勤務表の作り方になります。3つ目の、夜勤の連続回数は2回までというものも勤務表の作り方になります。これで、「夜間を含む交代制勤務を行う看護職員の負担軽減に資する勤務編成（シフト）」の4つの項目の内、3つをクリアします。あとは、「4、5、6、7」の内、1つをクリアすればよいのです。まず、「4」に関しては、業務量の調査をしてそれを何とかしなさいというようなことが書いてあって面倒臭い為、これは飛ばします。次に、「5」
は看護補助者を夜勤時間帯に配置していることとある為、看護補助者の夜勤加算を取っていればクリアします。そして、「6」に関しては、看護師を看護補助者として勤務表に載せている場合はみなし看護者となりまして、その比率が5割以上ということです。これは、民間病院では全く考えられないことです。今お伝えしたように考えると、4つくらいはクリアできます。
「7」に関しては、夜勤時間帯を含む院内保育所を設置するということで、24時間の保育になってハードルが高いためこちらはクリアできないとしても、4つはクリアできます。今お伝えしたように、4つはクリアできるということは、これは取らなければならないということなのです。
また、もう1つの見方があります。12対1と16対1をどのように考えるのかということです。12対1の12を3倍にすると36床になります。そして、16対1の16を3倍にすると48床になります。どういうことかといいますと、ここ最近の公立病院での中核病院になるところは、1病棟を何病床で構成しているのかという話につながります。大体、40床未満で作っているように見受けられます。40床以
下、若しくは40床未満です。つまり、大体、1単位を40床くらいで構成している病院はクリアできるということです。
そして、もう1つあります。16対1についてです。日本の平均は、大体1単位が50床くらいです。そこで、3人で夜勤をしている病院は、まず点数を上げましょうという話です。つまり、そこから外れている病院は、ほぼ急性期ではないという見方をされていると言われても、おかしくはないです。
そこから外れていると、まず、回らないだろうという話です。そう考えると、今から60床で病院を建てるというのは論外ですし、これから先はできれば、40床以下で病院を建てて、40床の9割稼働であれば、12対1の加算を取れるという方向にもっていかなければならないということです。
「では、夜勤を4人にすればよいのではないか」という質問がよく出てきますが、4人の夜勤では72時間がクリアできない為、加算を取れません。たまに加算が取れてしまうところもありますが、4人の夜勤はほぼ無理です。つまり、逆に、12対1、16対1を逆手にとって、求人原稿にはこういったことをきちんと入れていくべきなのです。「他の病院と比べてみなさい」ということで求人原稿に入れておくと、離職防止にもつながりますし、求人にも非常に効果があるものになります。言い方
を換えると、加算を取れない病院は、もっと厳しくなるという見方もあります。（資料45）

急性期看護補助体制加算の加算

そして、もう1つは、急性期看護補助体
制加算という助手についての加算です。
加算の加算というものがありまして、夜間の25対1が30対1になります。施設基準が緩くなったのに、点数が上がっています。先ほどの急性期看護補助体制加算の80点と今回の40点の両方が取れるのです。つまり、120点が取れるということです。120点ということは、先ほどお伝えしたように、月に100床当たりで360万円となり、大きな金額となります。要するに、看護師の負担が軽減され、点数がさらにもらえるということです。（資料46）

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振興会通信 Vol.141 June 2016

資料 46

看護職員の夜間勤務負担軽減

看護の夜間加算

今お伝えしたように、取る気になれば3
つ の 加 算 を 取 れ る わ け で す が、こ れ を取っていく為には、先ほどお伝えしたよ
うな、夜間の受け入れもそれなりにしていってもらわなければ困りますし、そうすることによってよい効果が出てくるということです。点数も取れて夜間の入院もしやすくなる方向に、どのようにしてもっていくのかということを考える必要があります。
（資料48）
資料 48

振興会通信 Vol.141 June 201628

月例セミナー（木村講師）

そして、もう1つあります。夜間
看護体制加算というものがあります。先ほどの急性期看護補助体制
加算の夜勤のところに10点がつき
ま す。40点 が50点 に な り ま す。夜間看護体制加算は、看護職員夜間
配置加算の施設基準として7項目あった内の5項目目だけを落としたものの中から3つをクリアすれば、10点がもらえます。つまり、看護職員夜間配置加算の施設基準の7項目の内、4項目をクリアしている病院は、自動的に加算を取れる
資料 47ということです。最大で加算を取ると、130点が取れるということです。130点のインパクトは、
月に390万円だということになります。
100床当たり、年間で5,000万円弱です。500床だと2億5,000万円になる為、大変大きいものです。今まで普通にやっていたところは、何もせずにプラスになるということです。先を見てこれから動いていかない限りは、よくないのではないかということです。（資料47）

看護補助と事務業務

また、看護補助者で、事務員のところが200対1と決められてしまいました。入院患者200人に対して1人、事務をする看護補助者を認めてもよいという項目が入りました。もしかすると、将来的には、看護事務という形で独立する可能性もあります。そういう意味では、この点数に合うように、どのようにクラークを教育していくのかというところが、やはりポイントなのではないかと考えています。今は、クラークは点数が取れない為、最終的に施設基準が50対1になっていった時に、クラークの点数が取れたら、そのま
ま点数が上がっていく、何もせず上がっていくというものになります。（資料49）

資料 49

データ提出関連

次は、データ提出加算についてです。
データ提出加算も200床以上の10対1については、病棟の施設基準として入ります。
その為、データ提出加算を取れるうちに早く実施しておいた方がよいのではないかと考えています。今回点数が上がっており、やはり早く実施した者勝ちというような部分があるため、早く実施するということです。（資料50）

資料 50

小児入院医療管理料関連

小児に関しては、いくつか基準が緩くなっています。緩くなっているのは、小児慢性の患者に関しては、今までは小児病棟に入院するのが15歳未満だったもの
が20歳未満まで引き上げられました。また、小児病棟に関しては、今まで在宅療養指導管理料等が退院する月は取れな
かったものが、退院する月にも取れるよ
うになります。（資料51）
資料 51

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振興会通信 Vol.141 June 2016

小児入院医療機関への評価

また、部屋単位で取れる省に入院医療管理料が3、4、5とありまして、ここで重症児受入体制加算が取れるようになります。

月例セミナー（木村講師）

小児加算

そして、小児加算として、今まで新生児加算が100分の60だったものが100分の80になるなどの変更があり、小児に関しては点数を増やしています。点数を増やしているのですが、小児は減っているわ
けです。そう考えると、ポーズとは言いませんが、国としては、小児に手厚くしているように見えるようにしているということです。（資料52）

資料 52

介護支援連携指導料と退院時共同指導

今回、点数として一番ポイントになるのは、やはり介護支援連携指導料です。
地域包括ケアを意識するには、この点数が一番重要です。介護支援連携指導料についてはあとでまた説明します。点数が300点 か ら400点 に な っ て い ま す。ま た、患者が入院してから退院するまでに2回点数を取れます。2回点数を取ったら、800点になってしまいます。こういったとこ
ろが、地域と病院をつなぐ非常に重要なところになってきます。（資料53）
資料 53

振興会通信 Vol.141 June 2016

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亜急性期
（地域包括）
地域包括ケア病棟

今回、地域包括ケア病棟の点数が若干変わっています。変わったのは、手術と麻酔で点数が取れるというところです。
今までは、手術が必要になると一般病棟に患者を戻していましたが、今回の診療報酬改定で、患者を戻さずに手術を行えるようになったということです。
実は、地域包括ケア病棟は、いろいろな使い方があるのです。DPCの対象外のオペは地域包括ケア病棟で行った方が、点数が高くなります。もう1つあります。
短期滞在手術を地域包括ケア病棟で運用している病院も結構多いです。そういう意味では、地域包括ケア病棟も使い方次第というところもあります。（資料54）

資料 54

回復期
初期加算、早期加算

回復期はこれから逆風なのではないかと考えています。今までは、回復期にリハビリのスタッフを入れると1人につき、1,000万円というようなことがありました。給料分を差し引いたらほぼ利益になるというような計算ができましたが、これから先は多分厳しいであろうと考えられます。理由としては、アウトカムが入ったということと、廃用症候群、リハビリの開始日の読み方が若干変わっている部
分があります。つまり、初期加算の点数が取りにくくなっていくということです。それが、初期加算と標準的算定日数のところに入っているということです。（資料55）

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振興会通信 Vol.141 June 2016

資料 55

標準的算定日数の起算日

回復期リハビリテーション病棟とアウトカム

そして、回復期リハビリテーションに
はアウトカムが入っていますが、一定基準を超えなければ、1日6単位から先は差し上げませんということになってしまいます。通常は、回復期に関しては、1日9単位となることも非常に多いのですが、6単位以上は算定ができないということになってしまいますと、リハビリのスタッフを入れたら点数が上がるという時代ではなくなっていくということです。
最近、リハビリの査定も非常に多いた
資料 57
め、そういう意味では、これから先、アウ
トカムをどのように扱っていくのかということです。今後、国がどうするかは分かりませんが、徐々に厳しくはしていくであろうというところがあると考えています。（資料57）

振興会通信 Vol.141 June 201632

月例セミナー（木村講師）

廃用症候群リハビリテーション料の算
定日数の上限が120日になっています。脳血 管 疾 患 は180日 ま で よ か っ た も の が、120日になったということは、簡単に言いますと、日数が3分の1減ったということで す。廃 用 症 候 群 回 復 期 リ ハ ビ リ テ ーション病棟というものが、世の中には結構あります。そういったところでは、今までは、廃用症候群の患者を1人入れたら、その患者が病床を6ヶ月間は埋めてくれていたわけですが、今度は 4ヶ月間しか資料 56
埋めてくれなくなるということです。その分、患者を受け入れなければならなくなっていくということです。廃用症候群は逆風です。点数が下がったりもしている為、これから先、本当に廃用症候群に頼っていくのかということになっていくと考えています。（資料56）

体制強化加算（回リハ）

また、体制強化加算（回リハ）について
は、これまでは体制強化加算が 1つだけ
あって200点でしたが、今度は体制強化加算2として120点ができました。新しくできた体制強化加算2の120点は、国が決めたルールに従ってやれば、外来を行ってもよくなったというようなイメージのものです。
（資料58）

資料 58

慢性期
療養病棟入院基本料2

実は、今回厳しいのは療養病棟です。
療養病棟は少し厳しいかもしれません。
まず1つ目として、療養病棟入院基本料2に、今度、医療区分2又は3の患者の割合の合計が5割以上という基準が追加されました。これは、何とかクリアしていくのではないかと考えています。今までは、5割以上という基準はなかった為、医療区分1の患者が100％でもよかったわけです
が、今度、医療区分2又は3の患者の割合の合計が5割以上ということになります。
（資料59）

資料 59

療養病棟の加算・在宅復帰機能強化加算
もう1つは、在宅復帰機能強化加算についてです。今までは加算を少し取りにくかったのですが、今度は、一部取りやす
くなります。計算式が若干変わりました。
今までは、1ヶ月間入院した患者が計算対象になっていましたが、自分の病院の中での移動における 1ヶ月ルールは残りま
すが、外から来た患者に関しては 1ヶ月
ルールを外すというようになっています。在宅医療に対して努力をしている病院であれば、先ほどの件はよい方向に向くというのがあります。（資料60）
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振興会通信 Vol.141 June 2016

資料 60

療養病棟全般

一番厳しいのはここです。まず、酸素療法です。医療区分3と医療区分2の酸素療法と、医療区分2の頻回の血糖検査とうつ症状に対しての見直しがありました。

医療区分2
もう1つが、頻回の血糖検査についてです。こちらも加算を取りづらいと言われています。血糖検査が取れなければ医療区分
1になります。酸素療法は、今回は医療区分 2で残りましたが、次はどうなるか分かりません。医療区分 2にまた基準ができてし
ま っ た ら、今 度 は 医 療 区 分1になってしまいます。頻回の血糖検査については、インスリン等の注射を1日1回以上やって、1日3回以上の頻回な血糖検査を実資料 61施している状態であることが基準に入っています。
もう1つあります。もう1つはうつ症状についてです。老人で、寝たきりで、とりあえずうつ症状
なのではないかという患者を診断すると、今までは医療区分 2にできていました。そこが、うつ状態で治療をしているとして、「精神保健指定医がうつ症状に対する薬を投薬している場合」という基準が入ってしまっています。しかし、普通の病院には精神保健指定医はいません。そういう意味
では、これだけでも療養病棟にとっては、相当厳しいです。その為、これから先、療養病棟をやめる病院も出てくるかもしれませんし、破たんをする病院も結構出てくるのではないかというようなイメージをしています。（資料61）

振興会通信 Vol.141 June 201634

月例セミナー（木村講師）

医療区分3
まず、酸素療法については今までは酸素療法をしていれば、医療区分 3になるというところがありました。しかし、今度は、1分間に3リットル以上の常時流用がなければ駄目だということになりました。そして、そうでない場合は、医療区分 2にするということになっています。医療区分2と3の違いは大体患者1人当たり1日3,000円です。今までは何かあれば、とりあえず酸素療法をするというようなことがありましたが、それが全部駄目ということです。そうなると、私が各方面で聞いたところによりますと、酸素関係で療養病棟は年間で1,000万円、或いは1,500万円のマイナスになるという病院が結構多くあります。酸素関係はとても加算を取りやすいのです。

障害者施設等入院基本料

障害者施設等入院基本料も、病名を変えるとクリアできてしまうという話もあり、それほど大したことではないというようなことを言っている人もいます。今回、障害者病棟に関しては、重度の意識障害で脳卒中の患者が療養病棟の医療区
分1又は2に該当するのであれば、資料62に記載の点数で算定するということになっています。（資料62）

資料 62

結核病棟入院基本料

結核病棟については今回の診療報酬改定で、「61日～ 90日以内の期間」という加算ができたということです。

短期滞在
短期滞在手術等基本料3

そして、もう1つ厳しいのが短期滞在についてです。前回、白内障について両眼の場合でも、片眼の場合でも27,093点という基準ができましたが、今回、片眼と両眼のそれぞれについての点数ができました。片眼が22,096点、両眼が37,054点になりました。この点数を見て、どこの病院も困ったと言っております。27,093点で両目の手術を行っていた病院は絶対にありません。これまでは、みなさん片眼ずつ2回手術を行っていました。つまり、今回
資料 63の診療報酬改定で、両眼で54,186点だったものが37,054点になり、片眼で約5,000点下がったということになっているわけです。これでも、44,192点が取れる為、片眼ずつ手術を行うという病院もあるのですが、それについては病院によって異なります。これも金額にすると、何千万円の単位になります。そういった意味では、この白内障の療養病棟は大変厳しいということです。また、鼠径ヘルニアの基準が年齢により細かくなりました。（資料63）

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振興会通信 Vol.141 June 2016

短期滞在手術等基本料3-2

包括範囲から除外
短期滞在手術等基本料3の問題は、在院日数の計算対象から外れてしまうことと、包括になってしまうということの2つがあります。実際には、プラスになる病院もあります。今まで在院日数を短くして回していた病院はプラスになっています。つまり、どのように効率的なオペレーショ
ンをして数をこなしていくのかということしかなく、やはり、どのようにして効率性を高めるのかということが一番のポイントになっていくということです。
資料 64
そして、今回包括範囲から除外になったのは、人工腎臓や在宅療養指導管理料等がありますが、正直、人工腎臓ぐらいしか、多分プラスにならないというところがあります。一部抗癌剤などを使っている場合もありますが、ほとんどが人工腎臓のところなのではないかと考えています。（資料64）

入院料加算
認知症ケア加算1、認知症ケア加算2

やはり、2025年問題を考えますと、認知症ケア加算1が非常に重要になります。
認知症ケア加算1と2では、1日あたり120
点も違います。そういった意味では、やはり、加算1を取らなければならないということです。認知症に対するケア加算では、感染症に対する安全管理と同じで、まずチームがあり、そのチームがラウン
ドをして病棟と連携をして計画を立てた
り、アセスメントをしたりします。そして、職員の教育もするということが重要になってきます。（資料65）

資料 65

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月例セミナー（木村講師）

新設
短期滞在手術等基本料3で今度、「経皮的シャント拡張術・血栓除去術」、「体外衝撃派腎・尿管結石破砕術」、「ガンマナイフによる定位放射線治療」が短期滞在手術等基本料の3になりました。

施設基準
一番のポイントは、資料 66の施設基準内の枠内に記載されている「認知症ケア
加算1」の（1）の2に記載のとおり、専任の常勤看護師がいなければならないということです。この専任の常勤看護師というのは、認定看護師のコースに通っている
人でなければならないということになっている為、ハードルが一番高いのが、認知症ケア加算1の（1）の2の基準になってきます。
これから先は、この加算を取っていき、
資料 66
そして、加算を取った病院はきちんと認知症の患者を受け入れていくというような時代になっていきます。また、そこがきちんとできなければならないということです。
さらに、もう1つ気付かされるのは、昔からきちんと教育をしていた病院は、今回の加算が取れるということです。しかし、今からしようとすると加算が取れるのは1年後です。やはり、点数は後からついてくるということで、自分たちにとって何が必要であって、どのような体制を整えるのかということを最初からやっていなければならないということです。今から加算をとりにいくのは、
やはり大変です。既に、認定看護師のコースが満員で入れないという話を聞いており、そういった問題もあります。（資料66）

医師事務作業補助体制加算1

地域加算が変わり、医師事務作業補助
体制加算についても加算1だけがそのま
ま点数が上がっています。加算1について
は、読み替えが少しあり、書類を作成している時には病棟の外来にいなくてもよいということで、時間の計算の仕方が変わりました。
（資料67）

資料 67

後発医薬品使用体制加算

また、後発医薬品使用体制加算も改定されました。今までは、本当にざるのような考え方で、薬品の採用品目数の割合で、使っていなくてもよかったのです。しかし、今度は、DPCと同じで使った量で加算することになりました。今までは採用品目数で加算がされていた為、採用していれば使わなくてもよかったというようになっていました。

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連携関連廃止される連携に係る加算

連携系と診療報酬点数

今回、退院支援加算というものに統一されましたが、退院支援加算には加算1、加算2、加算3があります。まず、退院支援
加算3から説明をします。加算3は、NICU用です。その為、対象になる病院は少ないのです。加算2は、今までの退院調整加算がそのまま置き換わりになっています。そして、今回新しくできた退院支援
加算1が重要だということになります。
（資料69）
資料 69

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月例セミナー（木村講師）

次に重要になってくるのは、連携関連の点数です。ま ず、連 携 パ ス が なくなったということで、廃止されました。今度は、連携パス加算がなくなり退院支援加算1に加えて、今度の新しい連携パス加算（地域連携診療計画加算）300点も取ると同じ900点になるということです。結構盲点なのですが、連携パス加算は、今まで
は脳卒中と大腿骨の頸部骨折に疾患が決まってい資料 68
ましたが、今回は疾患が記載されておりません。作る気になれば何でも連携パスを作ることができます。
そういう意味では、非常に重要な変更となっています。
但し、退院困難な患者が中心であるため、退院困難な患者に対する連携パスが適応できる疾患は何かということを考えなければならないということです。もしも、退院支援加算1をとれなければ、
連携パス加算はとれない為、今まで連携パスを運用していた病院としては「連携パスはありません」となってしまい、非常に恥ずかしい状況になってしまいます。そういう意味では、きちんと退院支援加算1を取ることが、連携パスを運用する病院にとって必要不可欠になっていくということです。（資料68）

退院支援への評価
退院支援加算1（新）退院支援加算1では、一般病棟では600点がもらえ、療養病棟では1200点がもらえます。算定要件としては、今まで退院調整加算を取っていた病院は、ほぼ実施
していた内容です。まず、入院して3日以内に、退院が困難な人を抽出します。次に、7日以内に患者や家族と症状や退院後の生活も含めた話し合いをします。そして、7日以内に、退院支援部門と退院調整
ナース等とでカンファレンスをするというようになっています。これらをクリアできれば点数がとれます。（資料70）

資料 70

施設基準
しかし、そうはいかないのが施設基準です。施設基準のところが一番重要です。
施設基準としては、まず、最大2病棟まで併任というものがあります。退院支援・
地域連携の業務、つまり、地域連携室の看護師又は社会福祉士が、最大2病棟を担当できるということです。前回の診療報
酬改定の内容を把握されている方はお分
かりのように、病棟配置になるのではな
い か と い う こ と で す。1病 棟 に1人 に はなっていませんが、今回、社会福祉士が2
資料 71
病棟に1人は必要になっています。今からはもう採用できません。
次に、20以上の保険医療機関又は介護サービス事業者等と転院・退院の連携を図っているということがあります。多分、連携に関する協定書を20通以上握っていなければ駄目だということがあります。これは、看護師でもよいわけです。しかし、看護師を配置するとコストがかかります。その為、やはり社会福祉士を配置する方がよいのです。
そして、協定書を握っている医療機関と年3回のFace to Faceの関係を作りましょうというようになっています。これは、地域ケア会議でもよいかもしれませんし、若しくは、個別に訪問するのかもしれません。それができていなければ、先ほどの退院支援加算1は取れません。
これに加えてもう1つ要件に加わったのは、先ほど重要であることをお伝えした介護支援連携指導料の400点が、100ベッド当たり年間15回以上算定されることが施設基準として記載されています。その介護支援連携指導料について簡単に説明します。これは、入院してきた患者が医師又は医師の指示を受けた看護師、社会福祉士等がケアマネージャーと共同して、患者の状態等を考えてケアプランを作るなどをして、患者への説明等をすると、入院中に2回点数がもらえるということです。資料71に記載のように「看護師、社会福祉士等が･･･」と記載されてある為、社会福祉士に対応
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地域連携診療計画加算

そして、先ほどの退院支援加算1に加算される、地域連携診療計画加算（退院支援加算の加算）が300点あります。こちらは、
資料72に記載されておりますように、退院支援加算1又は3の届出保険医療機関でなければならないというようになっています。その他、地域連携診療計画加算（診療情報提供料（Ⅰ）の加算）として50点がありますが、基本的には、地域連携診療計
画加算（退院支援加算の加算）の300点でなければ恰好がつかないというようになっています。診療情報提供料（Ⅰ）の250
点プラス50点でもよいのですが、地域の中で少し恥ずかしい状況になってしまうということです。（資料72）

資料 72

その他
常勤の取り扱い

その他変わったところとしては、常勤の要件が、育児短時間等の場合は週30時
間以上でよいというようになっています。こちらは、様式 9に関わる部分で軽減しているわけではないです。様式 9に関しては看護師がいる人数についてである
為、どちらかというと、感染症や退院支援加算1で、常勤が何人という要件がついているところは育児短時間等の場合は週30時間でもよいというようになるだけです。
（資料73）
資料 73

振興会通信 Vol.141 June 201640

月例セミナー（木村講師）

してもらうのが一番よいです。つまり、介護保険を持っている方が入院をしてきたら、入院時にケアマネージャーを呼べば、1回算定され、退院前にもう1回ケアマネージャーを呼べば、2回になるということです。これを看護師がしていると時間がかかる為、やはり社会福祉士が一番よいわけです。今お伝えしたような連携をしていくと介護支援連携指導料として800点を取れるということです。いかに連携をシステマティックにして、患者を早く退院させるようにもっていくのかが重要になっていくわけです。
今お伝えしたような加算をどのように取っていくのか、そして、連携をどのように構築していくのかということをシステマティックにできなければ駄目です。また、その為の人員配置ができていなければ、病院経営が回らないということです。退院支援加算2と3は割愛します。（資料71）

入院中の他院の受診もう1つ、入院中に他の病院やクリニック等にかかる場合についての内容です。今までは一般病棟は入院基本料が30％減算になっていた為、7対1だと大体5,000円位マイナスになっていました。
しかし、今度は10％減算でよいことになっています。また、療養病棟や包括算定の病院は70％が減算だったものが 40％の減算でよいということになっています。しかし、基本的には、他の医療機関にかかるのは止めた方がよいというものです。

在宅医療
次は、参加者の皆さんが気になっている在宅医療についてです。在宅医療は点数を取ることが大変です。まず、特定施設入居時等医学総合管理料についてです。今までは特定施設として対象施設が資料74に記載の4施設だったものが、今度は特定施設入居時等医学総合管理料になって、有料老人ホーム、サービス付き
高齢者向け住宅、認知症グループホーム
等が対象施設に入ります。（資料74）
資料 74

在総管と施設総管
機能強化
そして、施設入居時等医学総合管理料になると点数が下がるのです。集合住宅
内の診療患者数が1人まで、9人まで、10人以上というようになっていまして、表にすると資料75のようになります。まず、横軸が施設の中、若しくは、建物の中に月間でいる人数で、「1人」、「2 ～ 9人」、「10人以上」となります。そして、縦軸は、
「重
症患者」
、
「月2回以上訪問」、「1回訪問」に分けられています。縦軸と横軸が交わったところで算定することになるのです。
資料 75
資料75は機能強化についての点数で、縦軸のそれぞれの項目の上の段が病床有りで下の段が病床無しとなっています。まず、重症患者は対象が決められています。そして、月2回と1回の違いについては、日本は医師の裁量権が認められている為、医師が2回と言えば2回で、医師が1回と言えば、1回の訪問になります。これを表にして見比べてみると点数が大幅に違います。要するに、症状が軽くて訪問が1回でよいという患者については10人以上で780点しか取れないということです。重症の方も1日だけ診る場合は 1ヶ月で 5400点がもられますが、10人以上診てしまうと
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振興会通信 Vol.141 June 2016

同じ施設でも2,880点になってしまいます。（資料75）

在宅医療3

訪問診療については月に1回先ほどの点数が取れて、1回当たり833点と203点がもらえます。1つの施設で1人だけ診た場
合は833点です。その施設で2人診た瞬間に203点ずつになってしまいます。つまり、2人診るとマイナスになるということです。3人診てもマイナスです。4人診てもマイナスです。5人診るとプラスになるのです。このような計算になっており、非常にひどいものです。（資料76）
資料 76

算定モデル

算定モデルは資料77のようになっています。月に1回取れる施設総管と在医総管があり、毎回取れるのが、在宅患者訪問
診療料というものになっています。また、施設のグレードによって、在宅緩和ケア
充実診療所・病院加算や在宅療養実績加算というものが追加されます。（資料77）

資料 77

振興会通信 Vol.141 June 201642

月例セミナー（木村講師）

在宅療養支援、在宅療養支援以外
その他、在宅療養支援と在宅療養支援以外についても同様に、患者数と重症患者、その他の患者の訪問回数で点数が変わってきます。

在宅療養支援診療所（重症）在宅医療の加算を足すと資料78のようになります。資料78の在医総管の1人のところの計算は、月に1回もらえる点数4,600
点に加えて、毎回1人ずつ診たと仮定すると在宅患者訪問診療料として2回もらえる為、833点プラス833点とし、それに在宅療養実績加算300点をプラスして合計6,566点となっています。この計算方式が重症の方のモデルになっています。後ほどご確認下さい。（資料78）
資料 78

在宅療養支援診療所（月1回）

患者の症状が軽くなってくると、資料
79の一番下に記載されているように合計
で1,393点というような点数になってしま
います。このように非常に大変なものになっているということです。（資料79）

資料 79

在宅医療専門の医療機関

また、在宅医療専門の医療機関というものを開設できるようになりましたが、それについては保
健所マターの話です。

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振興会通信 Vol.141 June 2016

在宅医療専門診療所と在宅療養支援診療所の施設基準

在宅療養支援診療所の施設基準変更

先ほどお伝えしたように在宅で20人を診て外来で1人を診た場合は、こちらの基準でよいというようになっている為、そういう意味では、患者の割合として95％を普通の診療所と在宅療養支援診療所の区切りにしているという見方もできます。その為、今回、在宅のクリニックは、
大体どこのクリニックも売上の3分の1は無くなってしまったのではないかと考えています。そのくらいインパクトだと考えています。どこのクリニックも、月の売上
資料 81が1,500万円くらいだったとすると500万円くらいが無くなったというほどの計算になっています。私の知っているクリニックは大体そのようになっています。（資料81）

振興会通信 Vol.141 June 201644

月例セミナー（木村講師）

在宅医療専門の医療機関を開設した後に重要なのは、在宅療養支援診療所になれるかどうかということです。資料80の「（1）」に「0.95」という数値が記載してあります。簡単に言うと、20人の患者を在宅で診た時に外来で1人の患者を診ていれば、在宅療養支援診療所にしてあげるということです。そして、一番ポイントになるのは「（4）」です。施設総管と在医総管の割合を計算した時に施設総管が70％以上を超えた場合は、在宅療養支援
資料 80
診療所にしないということです。また、資料80の「（5）」に、要介護 3以上の患者の割合が50％以上でなければ在宅療養支援診療所にしないと記載されています。（資料80）

病院・診療所からの訪問看護

これからもう1つポイントになるのは、病院・クリニックからの訪問看護です。今までは555点
でいけたわけですが、今度は580点になっています。在宅のクリニックも、やはり自分たちの点数が下がっている為、訪問看護を い か に 使 う の か、要 す る に、看護師の訪問をどのようにさせるのかという方向にいっています。また、往診をどのようにして増やそうかというようなとこ
ろで、皆さんがいろいろと考えているようです。（資料82）

資料 82

リハ関連
維持期のリハ －目標設定等支援・管理料－
次に、リハビリについてです。老人で介護保険を持っている人は、例えば、心大血管疾患も脳血管疾患も同じでして、期限が切れると介護保険に移行しなければならないということがあります。60日を経過した時点で、介護保険に移行するための目標設定をしましょうというもの
が今回出てきました。目標設定ができていなければ、点数を100分の90にしてしまうというような基準ができています。要
するに、目標設定をして、介護保険にどのように移行していくかということです。
（資料83）

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振興会通信 Vol.141 June 2016

資料 83

心疾患リハの施設基準

リハビリその他

また、運動器リハビリテーション料の点数が少し上がっています。

摂食機能療法次は、摂食機能療法についてです。VEやVFのエビデンスをきちんと持ってリハビリビリテー
ションをしてくださいというようになっています。

その他
排尿自立指導料200点

次に排尿リハビリテーションについてです。医師、看護師、理学療法士が対象になりまして、排尿リハビリテーションというものも新しい概念として入ってきているということです。但し、これは少し点数を取るのが大変になっています。

振興会通信 Vol.141 June 201646

月例セミナー（木村講師）

もう1つポイントになるのは、心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅱ）の105点が125点になっています。また、もう1つポイントになるのが、施設基準が大変緩くなったということです。今までは、循環器科
や心臓血管外科の医師がいなければならなかったものが、今度、心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する医師がいればできるようになりました。このリ
ハビリーションがどのくらいよいのかと言うと、通常は PT・OTは1人当たりで1
資料 84人の患者しか看ることができませんが、
これは同時に5人看ることができます。そういう意味では、125点×5人になります。そのような点数になっています。ある意味、少し研修に行ってもらって経験がある医師になってもらい、この施設基準を取ることもできるということです。スペースも、やっている時間は心大血管疾患リハビリテーションになりますが、それが終わると脳血管リハビリテーションのスペースとしても使えます。そういう意味では、施設基準が緩くなったことは、ポイントとしては高いです。（資料84）

多剤投薬の患者の減薬（入院）

皆さんは、「多剤投薬の患者の減薬（入院）」が気になるかもしれません。薬剤総合評価調整加算についてです。入院前に6種類以上あった薬が2種類以上減った場
合は、250点を加算するというものです。
これをどれだけの病院が取りにいくのかといった時に、手間がかかりますし、薬をそんなに減らせないということもある
為、それほどに取りにいかないです。一部、合剤くらいであればよいのではない
かというようなことが言われています
資料 85
が、それくらいしか言われていません。
基本的には減らせるような薬は出していないということです。削ることが可能だとしても、湿布とビタミン剤くらいではないかと言っている医師が多いということは確かです。（資料85）

多剤投薬の患者の減薬（外来）

もう1つは、外来で取れる点数があり、連携管理加算というものがあります。他の病院、若しくは、他のクリニック、他の薬局から、こちらに「薬を減らせるのではないか」と言われた時に、「いいですよ」と言った場合に50点加算されるというものができています。（資料86）

資料 86

医薬品の適正使用

また、重要な変更として、湿布が1処方に対して70枚になったということもあります。

人工腎臓関連人工腎臓のところも点数が下がっています。

下肢末梢動脈疾患重症化予防

透析のクリニックや病院にとって重要なのは、人工腎臓加算の100点です。連携している医療機
関がきちんと定められれば、検査料とこの100点が毎月取れるというようになっています。

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入院時の経腸栄養用製品の使用

また、療養病棟でもう1つ厳しいのが、入院時の結腸栄養用製品の使用についての改定です。濃厚流動食等を出していると1食当たり640円だったものが、575円にしてしまうということがあった
為、こういったところも、少し厳しいです。

月例セミナー（木村講師）

精神科関連
長期入院の精神疾患患者の地域移行

精神関係として病床を減らせば点数を取れるのが、地域移行機能強化病棟入院料です。これは、ずっと病床を減らしていなければならないということで病床を減らした代わりに高い点数を加算するというものです。（資料87）

資料 87

精神デイ、デイ・ナイト、ナイト、ショートの算定要件見直し

また、精神デイ、デイ・ナイト、ナイト、ショートに関して、今までは週5回までを限度に取れたものが、今度は週3回以上については要件がついたということで、とりづらくなるということです。

身体合併症を有する精神疾患患者の受入

一般病棟としてこれから点数を意識したい部分が、精神科の病棟に入院している患者で身体的に何かを患った場合に受け入れると1日だけ1,000点もらえるという加算です。こちらも届出が必要です。
先ほどお伝えしたように、認知症とこのような精神の身体合併症というものも非常に重要になっていくということです。

向精神薬の適切な処方

また、向精神薬を減らしましょうというところが入っています。

精神その他

少し精神関連のところが駆け足になってしまいましたが、今お伝えしたような形です。精神関連で重要なことは、早く家に帰すことと、身体合併症の患者をどのように一般病棟で受けるかといったところになっていきます。
本日の講演は以上となります。ご静聴いただきまして、誠に有難うございました。
※ 当日配布資料のカラー版は、当会のホームページよりダウンロードが可能です。
■（一財）
医療関連サービス振興会ホームページ（https://ikss.net/about_ikss/seminar.html）
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