2021/

沖縄県立北部病院

10/1

第137号

沖縄県立北部病院

地域医療連携室

TEL 0980-52-2717

FAX 0980-52-4298

E-mail:kenhokurenkei@grape.plala.or.jp

日中は暑い日も続きますが日が暮れるのが早くなり、秋の訪れを感じるようになりました。厳しかったコロナ第５波をチームワークでどうにか乗り越え、少しばかりほっとしています。これからの With コロナ時
代をともに力を合わせて進んでいきましょう。

医療的ケアが必要な子どもたち

小児科

村山和世

「医療的ケア」とは、一般的には学校や自宅等で日常的に行われている、たんの吸引、胃管胃瘻からの栄養剤の注入などの経管栄養、気管切開部からの吸引や気管カニューレといって、呼吸するためのチューブの管理等の医行為を指しています。それらが必要な児を医療的ケア児と呼んでいます。小児医療、新生児医療の技術の発展から、医療的ケア児は年々増加傾向にあり、推定数は令和 1 年度で 20000 人を超えるといわれています。
ここ 15 年で倍の数になっています。
この言葉の発端は、1990 年台に入り医療的配慮を必要とする生徒が増えている教育現場で取り組みが進み、その中で、1992 年、元大阪府立茨木養護学校長の松本先生が「医療に関係するけれど医療そのものでないから『医療的ケア』と呼ぼう」といった言葉がはじまりです。医療的ケア児は重度の知的障害や肢体不自由が重複している寝たきりの重症心身障害児から、通常学校へ通学できる能力がある子までさまざまな状態の子ども達が含まれています。
医療的ケアには、吸引と経管栄養・気管切開部の管理以外の医行為も、幅広く医療的ケアとして扱われるようになっています。具体的には、人工呼吸器や、ネーザルハイフローという機械での呼吸補助、酸素投与、インスリンなどの皮下注射、間欠的導尿、人工肛門の管理などの医療行為に加え、生理食塩水や薬剤の吸入などのネブライザー吸入、痙攣時の抗痙攣薬の座薬の使用なども医療的ケアとして扱われています。
北部病院にはたくさんの医療的ケア児が通っています。
人工呼吸器は、7 人、酸素投与は 6 人、気管切開されている児が 5 人、胃瘻、胃管を含む経管栄養は 17 人、自己間欠導尿が５人、インスリン皮下注射を行っている児が 5 人います。年齢は幅広く、0 歳児〜高校生となっています。これら医療的ケアは重なっていることが多く、重症児ほど、多くの医療的ケアを要しています。
医療的ケア児の就園・就学に当たっての問題点としては、医療的ケアを学校などで行ってくれる人が不足していることが挙げられます。医行為は医師、もしくは医師の指示のもと看護師が行うことを基本としていますが、看護師の数は不足しています。ケアの重症度によって学校を選択せざるを得ず、知的レベルに合わない学校の選択や、訪問教育として自宅での教育を選ばざるを得ない場合があります。実際に、文部科学省のまとめた資料によると、人工呼吸管理をしている児は、通学している児より、訪問教育を受けている児の方が多い傾向にあります。
さらに、通学できていても、保護者が学校で待機し、学校でのケアも保護者が中心となっている場合もあります。
ケアが重い児は通学の際にスクールバスを使用できず、保護者が体調不良となった場合には登校できないこともあり、教育の機会が均等に与えられているとは言えない状況が現在もあります。
自治体によっても対応が異なることも問題点として挙げられています。
それらケアする人員の不足の問題を解決する策として、看護師の配置事業や教員等が医療的ケアを行うための認定制度があります。看護師の配置事業では、病院や訪問看護ステーションから看護師の配置を推進する事業であり、通常学校への配置ができれば、特別支援学校以外の通学の選択肢も増えます。さらに、認定特定行為業務従事者として、吸引や注入などの行為は、研修を受け認定された教員等が行うことができるような制度があります。現在、認定特定行為業務従事者の研修は一部の施設でしか行われておらず、沖縄県では 5 人のみ認定されています。看護師との協力のもと、担任教師などがケア者となることができれば、医療的ケア児が安心して安全に、学校生活を送ることができる様になり、保護者の負担も軽減するはずです。まだ構想中ですが、これから北部病院小児科での特定行為の研修を行うことができるような仕組みを構築していけたらと思っています。
保育園や、学校へ通えることにより発達が伸び、他の子どもたちと交わることで、社会性を身につけ、子ども達が家族から離れて自立した学校生活を送ることはとても意義のあることです。また、医療的ケアの児がいることにより他の子ども達が手助けしたりと周囲への影響も大きいこともメリットになります。やんばるの子供達が健やかに、学校へ楽しくいける様な社会が作れるよう、地域の中核病院として関わって行けたらと思います。

子どもの虫歯を減らす方法
沖縄県立北部病院 歯科口腔外科 澤田 茂樹【虫歯は口腔機能の向上の妨げになる】
私たち歯科は、子どもの口腔機能を守る立場にあります。
口腔機能とは、大きく分けると食べる機能、話す機能、呼吸する機能があります。口腔内に構造的な異常がないか、機能的な異常がないかを見極めながら日々の診療を行っています。口腔機能を守るうえで最も基本的な事として虫歯がないことです。虫歯があると、日常生活だけでなく口腔機能を上げるための治療などにも妨げになってしまいます。
【虫歯有病者の割合】
虫歯を減らす方法のお話の前に、北部地域の子どもで虫歯にかかっている虫歯有病者（虫歯率）は何％か存知でしょうか？
最新の情報として 2019 年度の虫歯率は、まずは沖縄県全体で 1 歳 6 か月児；1.6％、3 歳児；20.2％です。数値が高いほど、虫歯を抱えている子どもが多いことを示します。次に、北部地域の虫歯率は 1 歳 6 か月児；1.1％、3 歳児；21.8％とここ 10 数年でほぼ県平均までよくなっています。
1 歳 6 か月に関しては、北部地域は県平均より良好の結果と言えます。

これはひとえに地域歯科関係者のご尽力の賜物と考えます。例えば北部地区歯科医師会会員の先生方を中心に乳幼児歯科健診が定期的に行われ、デンタルフェアは毎年開催され歯科口腔保健にまつわる啓発活動が行われ、虫歯の早期発見・予防に努められています。その日々の努力が、この 10 数年で県平均まで達するという結果に繋がっているものと考えます。
しかしまだ全国レベルで見てみると、2018 年のデータですが、全国の平均は 1 歳 6 か月児；1.1％、3 歳児；13.2％で、1 歳 6 か月だけをみると北部地域は全国平均並ですが、3 歳児になると全国より 8％ほど高い数値となっています。
【子どもの虫歯を守るのは保護者が一番】
私は以前の職場が化学療法を受ける子どもたちが多い病院に勤務していました。そこでは副作用の口内炎で苦しんでいて、痛がっているので何とかなりませんか？と病棟から頻繁に連絡が来ていました。その対応に苦慮した経験があります。口内炎は口腔内の細菌が増えるとひどくなりやすいので、一度口内炎が発症してしまうと痛いので、歯ブラシも十分に行えないため、口腔内の細菌が増え、口内炎が悪化してしまい、本人だけでなく、付き添う保護者も苦労されているのを目の当たりしていました。
私はこの対策として、決まった日時に病棟に診察しに行き、保護者に子どもの仕上げ磨きをしてもらいながらポイントを教えていき、歯ブラシが口内炎の予防に繋がることも指導しました。この取り組みによって、子ども達の規則正しい生活リズムができることと、毎日付き添う保護者達も子どもの歯ブラシすることで自分たちも治療に参加しているんだという意識が芽生え、保護者達による子どもの口腔ケアが積極的に行われるようになりました。その結果、化学療法を受ける子ども達の口内炎の発症は明らかに減少しました。
この経験から保護者に働きかけることの重要性を学びました。
【県北でできること。妊婦さんをターゲットにすること】
そして今、私がいる環境でできることとして、当院には妊婦さんが多く受診されていますので、妊娠時期の母親をターゲットにしたらどうかと考えるようになりました。
その理由として子育てが始まると子育てで忙しくなり、歯科を受診しなくなるので、なかなか我々歯科医療者の声が届きにくいのではないかと思います。しかしながら妊娠時期は、最も自分自身の体に向き合う時期で、産まれてくる子どものことを強く意識する時期と思いますので、我々の歯科学的な情報（例えば、決まった時間に歯ぶらしをしましょう、フロスを使いましょう、ダラダラ食べるのはやめましょうと普段だったら口うるさくて聞いていられないような内容）にも耳を傾けてもらいやすい時期なのではないかと考えたわけです。
【妊婦さんの口腔管理は産まれてくる子供の虫歯を減らす】
ここでみなさんに問題を出したいと思います。 2010 年度の歯科医師国家試験に次の問題が出ました。皆さん一緒に解いてみてください。
『問．幼児への虫歯原因菌の定着を抑制するのに適切なのはどれか。1 つ選べ。
』
a.

離乳を早く終了するb.

子ども一人で間食をとる

c.

保護者の虫歯原因菌を減らす

d.

消毒液で子どもに口をゆすがせるe.

保護者がマスクをつけて仕上げ磨きを行う
いかがでしょうか？ 正解は c.の『保護者の虫歯原因菌を減らす』です。

つまりこれまでは、虫歯を予防するには子どもの歯を注目していましたが、子どものむし歯には保護者自身の口腔内環境が密接に関わっているという事が考えられてきているのです。保護者から子どもへの虫歯菌の感染です。
子どもは産まれて成長してくると、700－800 種類の常在菌に感染していきます。この常在菌によって子どもは目に見えない外敵から守られるのです。しかし虫歯菌の割合が多い保護者とともに生活すると、その子どもも虫歯菌の割合が多くなってきます。そのようなお子さんが不適切な食生活だったり、不十分な歯磨き習慣という環境因子が加わると、虫歯になりやすくなります。
【妊娠中に歯科受診できるのは、県北だけでない】
妊娠時期に歯科医院を受診しお母さんの口腔管理を行い、歯科学的な情報提供を受けることは、産まれてくる子どもの虫歯予防にも繋がります。さらに妊婦さんの歯周病治療を行うことは、早産や低体重児出産の予防に繋がる可能性があるため、2 人分の治療を行うようなものだと考えます。
実際、母子（親子）手帳の中には「妊娠中と産後の歯の状態」という妊産婦に歯科受診を促すページがあります。そして日本産婦人科学会の診療ガイドラインにおいて「歯科医師と連携し口腔ケアを勧める」と示されています。そのおかげで、私たちは胸を張って産科の先生方と連携が図りやすくなりました。
【県北が行っている医科歯科連携の一つ】
妊婦さんに対してのアプローチは当院でも 2020 年から産婦人科と強力な医科歯科医療連携を行っているところです。約 1 年が経過しましたが、当院産科を受診する妊婦さんの約 80％が当科を受診するところまで至り、妊娠期間中は当院産科の通院に併せて来てもらい、口腔ケアだけでなく、様々な検査を行い歯科学的な情報提供を行うように取り組んでいます。出産を終えれば当科の通院も卒業となり、再び地域歯科医院へと繋げるようにしています。
これらの取り組みが母保護者の口腔機能向上のみならず、将来産まれてくる子どもたちの虫歯率の減少に繋がり、この北部地域が全国レベルの虫歯が少ない地域になればと願いながら日々の診療を行っています。
私はこの北部地域でお仕事をさせていただき、地元の方々と触れるうちに、北部地域にはそうなる可能性が秘められていると強く感じています。地域ぐるみで産まれてくる子どもたちを守り育てて行きましょう。よろしくお願いいたします。

『やんばるメディカルゆいまーる！』
FMやんばる77.6ＭＨz

毎週火曜日11:30～木曜日13：30～

10月「子供の虫歯を減らす方法」

澤田茂樹医師11月「～打つ？打たない？～子宮頸がんワクチンについて」直美玲医師＊視聴希望や感想などをFMやんばるへ直接メールする場合は～○-〇～
アルコール依存症について

mail@fmyanbaru.co.jp

北部病院 公開講座 ～〇-〇～

講師：精神科医 三塚智彦医師

日時：令和 3 年 10 月 21 日(木) 17：15～18：15
場所：2 階会議室
当日はweb配信を予定しています。申し込みはQRコードより可能です。