OBSTETRICS and GYNECOLOGYEnglish英産婦人科問診票

ねん

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な まえ

せいねんがっぴねん

がつyear 年にちmonth 月にちmonth 月day 日

おんな

おとこ

□Male 男Date of birth 生年月日

語がつyear 年

Name 名前

ごえいさん ふ じん か もんしんひょう□Female 女

でん わday 日

Phone 電話

じゅうしょ

Address 住所

けんこう ほ けん

もDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえこと ばLanguage 言葉

Nationality 国籍
しんちょう

Height 身長

たいじゅう

Weight 体重cmkg

What are your symptoms? どうしましたかにんしんげっけい□pregnancy 妊娠いじょう□irregular period 月経の異常

か ふく ぶいた□vaginal discharge おりもの

□lower abdominal pain 下腹部が痛い□irregular genital bleeding 不正性器出血□polyps ポリープ

□tumour 卵巣のう腫瘍□vaginal itching 性器のかゆみ□uterine fibroids 子宮筋腫

ふ せいせい きしゅっけつ

せい き

ふ にんしょう□sterility 不妊症

ひんけつ

らんそう

しきゅうきんしゅけんしん□pap smear がん検診た

□anemia 貧血しゅよう□others その他

せい り

Menstrual history 生理について
はじせい りWhen did your first period start? 初めて生理があったのはいつですか
へいけい

When was your menopause? 閉経はいつですか
せい りじゅんちょうAre your periods regular? 生理は順調ですか

years 才ageyears 才さい□Yes はいにちがた

しゅうきにちがたdays 日型

き かんふじゅん□irregular 不順にちかん

Periods 生理の期間について
せい り□No いいえにちがた□28days 28日型 □30days 30日型 □Intervals 周期について
せい り

さいagedays 日間りょう

おおふ つう□heavy 多い

Menstrual flow 生理の量についてすく□normal 普通

せい り つうDo you suffer from any pain during your period? 生理痛はありますか□light 少ない□Yes はい

さいしゅうげっけい

がつDate of your last period. 最終月経はmonth 月
せいこうけいけん

Have you ever had sexual intercourse? 性交経験はありますかにんしん□No いいえ□Yes はいにちday 日□No いいえ

かいすう

History of pregnancy 妊娠した回数にんしん□pregnancy 妊娠

かいtimes 回
ぶんべんかい
せいじょうぶんべん
かいいじょうぶんべん
かい□delivery 分娩
times 回 → □normal 正常分娩 times 回 □abnormal 異常分娩 times 回りゅうざん
かいしぜんりゅうざん
かいじんこうりゅうざん
かい□miscarriage 流産
times 回 → □natural abortion 自然流産 times 回 □abortion 人工流産 times 回
たしきゅうがいにんしん
ほうじょうきたい□others その他□ectopic pregnancy 子宮外妊娠□hydatidiform mole 胞状奇胎にんしん

かたとういん

しゅっさん

き ぼう

Do you want to deliver your infant at this hospital? 妊娠の方は当院での出産を希望しますか
くすりたもの□Yes はい□No いいえで

Do you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりたものた□Yes はい → □medication 薬 □food 食べ物 □others その他
げんざい の□No いいえ

くすりAre you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてください
けんしん□No いいえう

Have you ever had a pap smear? がん検診を受けたことがありますか□Yes はい →ねん

がつyear 年

month 月にちday 日□No いいえ〈1/2ページ〉
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NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2024.8〉

いまびょうきWhat illnesses have you had in the past? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうきかんぞう□stomach and intestinal disorder 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

けっかくびょうきしんぞう□liver disease 肝臓の病気
とうにょうびょう□kidney disease 腎臓の病気□tuberculosis 結核□diabetes 糖尿病□high blood pressure 高血圧症

□AIDS/HIV エイズ□thyroid problems 甲状腺の病気

こうけつあつしょう

たびょうき□heart disease 心臓の病気

こうじょうせんびょうき□asthma ぜんそくせいびょう□venereal disease 性病□others その他
しゅじゅつうHave you ever had any operations? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

Have you ever had a blood transfusion? 輸血を受けたことがありますか□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ

か ぞく

びょうれき

Family's medical history : Fill out family's age and check( ) any diseases they had. 家族の病歴
agehealthy

not healthy

hereditary diseasehigh blood pressure

diabetes

cancer

年齢

健康

健康ではない

遺伝病

高血圧

糖尿病

がん

ねんれい
ちち

father 父

ははmother 母

きょうだいbrothers 兄弟
し まいsisters 姉妹
おっとhusband 夫
こchildren 子ども

けんこう

けんこう

いでんびょうこうけつあつとうにょうびょう

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こん ごつうやくじ ぶんつCan you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえ〈2/2ページ〉

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