現代医学 68 巻 1 号92

令和 3 年 6 月（2021）

臨床トピックス

腰部脊柱管狭窄症と健康寿命
藤 田 順 之*内容紹介などの指標として，ロコモティブシンドローム（ロコモ），フレイル，サルコペニアなどがしばしば超高齢社会の中で，関節や脊椎などの運動器障用いられるようになっており，特にロコモは運動害による症状を訴える患者が増加しており，健康器の衰えを示し，その定義は，「運動器の障害の寿命延伸のためには，その予防，早期発見，早期ために移動機能が低下し，進行すると介護のリス治療が重要な課題である。近年，加齢性変化や虚クが高くなる状態」であり，原因となる 3 大疾患弱の指標として，ロコモティブシンドローム（ロとして，腰部脊柱管狭窄症，変形性関節症，骨粗コモ），フレイル，サルコペニアがしばしば用い鬆症があげられている。

られるようになっている。運動器変性疾患のひと

腰部脊柱管狭窄症は，主に椎間板と椎間関節のつである腰部脊柱管狭窄症において，本邦では変性や黄色靭帯の肥厚によって脊柱管が狭くなり，580 万人の患者数が推定されており，今後さらな馬尾や神経根が慢性的に圧迫を受け，臨床症状とる罹患患者数の増加が見込まれているが，健康寿して，臀部から下肢の疼痛やしびれ感が生じるも命との関係については明らかなエビデンスは得らのである。脊柱管狭窄は MRI などの画像によっれていない。近年の臨床研究において，腰部脊柱て評価され，治療においては，まず薬物療法や硬管狭窄症がロコモを導き，また，手術療法は腰部膜外ブロック注射などの保存療法が行われ，効果脊柱管狭窄症に起因するロコモを改善することががなく，また ADL（activities of daily living）障害示された。健康寿命の観点からも腰部脊柱管狭窄が著しい場合は手術療法の適応となる。本邦にお症に対する予防，診断，治療はきわめて重要であいては 580 万人の患者数が推定されており 1），高る。

齢化が進むにつれて，さらなる罹患患者数の増加

はじめにが見込まれている。
本稿では，最初に腰部脊柱管狭窄症について，超高齢社会を迎えた本邦では，関節や脊椎など

次に健康寿命に関与するロコモ，フレイル，サルの運動器障害による症状を訴える患者が増加してコペニアについて概説し，最後に腰部脊柱管狭窄おり，健康寿命延伸のためには，予防，早期発見，症とロコモの関係について触れたい。

早期治療が重要な課題である。加齢性変化や虚弱

Key words
腰部脊柱管狭窄症，健康寿命，ロコモティブシンドローム，フレイル，サルコペニア＊Nobuyuki Fujita：藤田医科大学医学部整形外科学講座

Ⅰ．腰部脊柱管狭窄症
腰部脊柱管狭窄症の代表的な症状は，間欠跛行を伴う臀部から下肢の疼痛またはしびれ感であり，臨床症状として，馬尾型，神経根型，混合型に分けられ，馬尾型は両側性の殿部痛，下肢痛，

臨床トピックス：腰部脊柱管狭窄症と健康寿命

93

表１ 腰部脊柱管狭窄症の診断基準
1．殿部から下肢の疼痛やしびれを有する。
2．殿部から下肢の疼痛やしびれは立位や歩行の持続によって出現あるいは増悪し，前屈や座位保持で軽快する。
3．歩行で増悪する腰痛は単独であれば除外する。
4．MRI などの画像で脊柱管や椎間孔の変性狭窄状態が確認され，臨床所見を説明できる。
以上の 4 項目をすべて満たすこと。

（文献 2 より引用）

AB

図１ 腰部脊柱管狭窄症の MRI 画像（T2 強調画像）
A：矢状面，B：L4/5 レベルの横断面（黄色の矢印が狭窄部位を示す）。
（自験例より）

会陰部の異常感覚を伴い，神経根型は片側性の下画像検査として，単純 X 線撮影のみでは狭窄肢痛を訴えることが多く，混合型はこれらの症状の有無や程度に関して確実な診断を行うことは困が混在する。また，姿勢的な要素があることが特難で，MRI の T2 強調画像が有用である（図１）。

徴であり，椅子などに座ったり，しゃがんだりす

MRI 撮影が禁忌の症例や，詳細な除圧部位等のることによる腰椎の屈曲位では症状が消失する

術式決定の際には脊髄造影が行われる。脊髄造影ことが多い。症状が進行した症例では，下肢の筋の利点としては，患者の立位時の脊柱管の様子が力低下や知覚鈍麻，さらには膀胱直腸障害が生じ把握でき，前屈位や後屈位などの動態撮影を確認る。訴えが腰痛のみの場合は本疾患から除外されできることである。脊髄造影後の CT も，骨性形2）る。腰部脊柱管狭窄症の診断基準を表１に示す 。

態を確認できると同時に，より詳細に硬膜管の状また，腰部脊柱管狭窄症患者では歩幅も狭くなる態を把握することができ，有用である。また神経ことが知られており，転倒にも注意しなければな

根障害の症例では，診断目的に神経根ブロックがらない

3，4）。

行われることがあり，造影剤による神経根の走行94

現代医学 68 巻 1 号

令和 3 年 6 月（2021）を観察した後，局所麻酔薬やステロイド注入によ抗性の症例や，重度の狭窄を伴う症例には手術療る下肢痛の再現性を確認する。注射後，下肢痛の法が有効である。ただし罹病期間が長すぎると，軽減の有無を確認することにより，神経根障害の手術療法によっても改善を得られないことがあり，高位を診断する。

漫然と保存療法を継続することは避けるべきであ代表的な鑑別疾患として閉塞性動脈硬化症がある。手術の方法としては，椎弓切除または椎弓形げられるが，鑑別のポイントとして足背動脈の触成による後方除圧術が基本となり，椎間不安定性知の有無や，姿勢性の疼痛の有無があげられる。

を伴う場合は，インストゥルメンテーションを使また，動脈硬化による狭窄や閉塞を測定する ABI用した固定術を併用する場合が多い。

（足関節 / 上腕インデックス）
検査は両者の鑑別に有用である。糖尿病性末梢神経障害も念頭に置くべきであり，既往歴として糖尿病の有無を確認し，

Ⅱ．ロコモ，フレイル，サルコペニア
1．ロコモティブシンドローム（ロコモ）

不明の場合は空腹時血糖や HbA1c の採血検査もロコモの診断として用いられるロコモ度テスト必要である。変形性股関節症も，殿部痛や，ときは，台から立ち上がれるかを測定する「立ち上がに間欠性跛行を伴うことがあり，診察上，股関節りテスト」，大股で歩いた距離を身長で割る「2 ス部の圧痛の有無や，股関節の可動時痛の有無を確

テップテスト」，25 個の質問票に答える「ロコモ

認し，単純 X 線撮影でも股関節を含めることが25」の 3 項目の評価方法があり，3 項目のうちひ望ましい。

とつでも当てはまると，「ロコモ度1」「，ロコモ度2」，狭窄の程度が軽度や中等度であれば，神経機能「ロコモ度 3」と判定される。ロコモ度 1 は移動機が急激に悪化することは稀であり，自然経過でも能の低下が始まっている状態，ロコモ度 2 は移動良好な予後が期待できる症例も多い。神経障害が，機能の低下が進行し，自立した生活ができなくな

馬尾型か神経根型かによっても自然経過は異なり，るリスクが高まっている状態，ロコモ度 3 は移動

馬尾型では自然寛解はほとんど期待できないのに機能の低下が進行し，社会参加に支障をきたして対して，神経根型は症状が改善する症例が多い。

いる状態として捉えられる。

基本的には薬物療法やブロック療法の保存療法と2．フレイル

手術療法に分けられるが，狭窄が重度である場合フレイルは，「Frailty（フレイルティ）」が語源とは，不可逆性の下肢の筋力低下や膀胱直腸障害をなっており，「加齢により心身が老い衰えた状態」伴うこともあり，手術療法の適応となる。

を示す。気力の低下などの精神的な要素や，独居抗疼痛薬として，NSAIDs，アセトアミノフェン，か否かなどの社会的な要素も含まれる。代表的なプロスタグランジン E1 誘導体製剤，筋弛緩薬，

フレイルの基準（表２）
においては，5 項目中 3 項

メチルコバラミン，トラマドール等を使用し，神目以上該当するとフレイル，1 または 2 項目だけ

経障害性疼痛として，プレガバリンやミロガバリの場合には，フレイルの前段階であるプレフレイン，デュロキセチンを使用する。ただし高齢者にルと判断される。

処方する場合は，それぞれの薬剤の副作用を十分3．サルコペニアに考慮し，患者にも説明しておく必要がある。

全身の筋肉量が減少して筋力が低下し，身体機薬物療法以外では，仙骨裂孔からの局所麻酔薬能も低下する状態を示す。歩行速度や握力が診断を含めた硬膜外ステロイド注射が簡便で，短期的に含まれるところはフレイルと類似点があるが，な症状緩和に有効である。ただし，長期間のステロコモやフレイルとの相違点は，X 線照射を用いロイドの注射継続は控えたほうがよい。神経根型た DXA（dual-energy X-ray absorptiometry）法，で，片側性に疼痛が強い場合には，神経根ブロッまたは微弱な電流を体に流し，電気抵抗で測定すクを治療目的として行うこともある。初期治療はる BIA（bioelectrical impedance analysis）
法によっ保存療法が原則ではあるが，保存療法に対して抵て筋肉量測定が行われることである。

臨床トピックス：腰部脊柱管狭窄症と健康寿命

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表２ フレイル診断基準
項目

評価基準

体重6 カ月で 2〜3kg 以上の体重減少

筋力握力（男性 26kg 未満，女性 18kg 未満）

易疲労感

わけもなく疲れたような感じがする

歩行速度

1.0m/ 秒未満

身体活動

①軽い運動・体操をしていますか ?
②定期的な運動・スポーツをしていますか ? 上記の 2 つのいずれも「していない」と回答（長寿医療研究開発費 平成 26 年度 総括報告書より抜粋）

立ち上がりテスト

なし
21.5%

ロコモ度1
56.0%

2ステップテスト

20%
40%
なし
ロコモ度1
22.0%
34.5%

60%

ロコモ度2
22.5%

80%
ロコモ度2
43.5%

ロコモ度1
3.5%

なし
0.0%

ロコモ度2
96.5%

ロコモ25
ロコモ度1
3.0%

なし
0.0%

ロコモ度2
97.0%

合計

0%

20%

40%

図２ 腰部脊柱管狭窄症患者のロコモ度評価

Ⅲ．腰部脊柱管狭窄症とロコモ60%

80%

100%

（文献 5 より引用改変）

いては，43.5％がロコモ度 2，34.5％がロコモ度１に該当し，22.0％はロコモに該当しないという結我々は，腰部脊柱管狭窄症の診断のもと，外科果が得られた。これらの結果をまとめると，手術的治療が予定されている 65 歳以上の 200 名の患療法が予定されている腰部脊柱管狭窄症患者の者にロコモ度テストを行った。解析当時はロコモ97％がロコモ度 2 に該当し，残りの 3％がロコモ度 3 が設定されておらず，ロコモ度 2 までの評価度１で，全例がロコモの診断となり（図２）5），腰を行った。立ち上がりテストでは，22.5％がロコ部脊柱管狭窄症のロコモ度評価は，ロコモ 25 にモ度２，56.0％がロコモ度 1 に該当し，21.5％はよる結果が大きく反映されることとなった。

ロコモに該当しなかった。2 ステップテストにおさらに，チューリッヒ跛行質問票による重症度現代医学 68 巻 1 号

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立ち上がりテスト
p=0.212
100%

18.1%

13.5%

2ステップテスト
p<0.001
13.3%

80%
60%

80%

62.7%

68.9%

65.1%

40%
20%
0%

100%

56.4%

20%
17.6%

21.7%

術前

術後半年

術後1年

0%

30.9%
12.7%
術前

ロコモ25
p<0.001
100%

80%

80%

60%

97.6%

66.1%

40%

44.6%

18.2%

22.3%

術後半年

術後1年

60%

98.2%

81.3
%

74.5%

40%
18.3
%

20%
0%

45.9%

Total
p<0.001

100%

73.9%

33.1%

60%
40%

19.3
%

35.8%

22.4%

2.4%

7.7%

11.5%

術前術後半年

術後1年

ロコモ度2

20%0%

ロコモ度1

図３ 腰部脊柱管狭窄症患者における術前後のロコモ度分布

24.2%

1.8%

16.7%
2.1%

1.2%

術前術後半年

術後1年なし（文献 7 より引用改変）を用いて，腰部脊柱管狭窄症患者をグループ分け

窄症がロコモティブシンドロームの進行に関与しし，ロコモ度テストの結果を比較検討したところ，ていることを報告している 6）。

すべてのテストにおいて腰部脊柱管狭窄症が重症

また 3 つのテストの中で，2 ステップテストにになるほど，それぞれのスコアは悪くなることをよるロコモ度評価が，腰部脊柱管狭窄症の重症度見出した。他にも Kasukawa らが，腰部脊柱管狭と有意に相関していることがわかり，2 ステップ

臨床トピックス：腰部脊柱管狭窄症と健康寿命

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テストは腰部脊柱管狭窄症患者の重症度を評価す

サルコペニアとも関連があり，健康寿命にも影響るテストにもなり得ることが判明した。腰部脊柱を及ぼしていることが予想される。健康寿命の観管狭窄症患者は，間欠跛行とは別に，歩幅が狭く点からも，腰部脊柱管狭窄症に対する予防，診断，なることも臨床症状として報告されていることか治療はきわめて重要である。

ら，これらの結果は合理的であると考えられる。
次に，腰部脊柱管狭窄症患者 166 名の術前，術後半年，術後 1 年のロコモ度を縦断的に評価した。
立ち上がりテストのスコアにおいては，術前，術後で有意差は認められなかったが，2 ステップテストとロコモ 25 においては，それぞれのスコアが術後有意に改善し，ロコモ 25 では「上肢痛」の1 項目を除いた 24 項目において，すべてのスコアが有意に改善していた。ロコモ度に換算すると，立ち上がりテストにおいては術前後のロコモ度の分布に有意な変化は認められなかったが，2 ス
テップテストとロコモ 25 においてはロコモ度の分布は有意に改善した（図３）7）。
以上をまとめると，腰部脊柱管狭窄症患者において，術前では 98.2% がロコモ度２，残りの 1.8％がロコモ度１であったのに対して，半年後では81.3％がロコモ度 2，16.7％がロコモ度１となり，1 年後には 74.5 % がロコモ度２，24.2％がロコモ度１となった（図３）。これらの結果から，手術療法は，腰部脊柱管狭窄症患者におけるロコモ度を有意に改善することが示された。
Shimizu らは，101 名を対象に同様の研究を行い，後期高齢者や術後の矢状面バランス不良を術後ロコモ度改善の不良因子として同定している 8）。

おわりに腰部脊柱管狭窄症はロコモを導き，また，手術療法は腰部脊柱管狭窄症に起因するロコモを改善することが示唆された。腰部脊柱管狭窄症とロコモが関連していることから，本疾患がフレイルや利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）Ishimoto Y，et al ：Prevalence of symptomatic lumbar
spinal stenosis and its association with physicalperformance in a population-based cohort in Japan：
the Wakayama Spine Study. Osteoarthritis Cartilage
2012；20：1103-1108.
2）日本整形外科学会・日本脊椎脊髄病学会：腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン 2011. 日本整形外科学会診療ガイドライン委員会・腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン策定委員会編 . 南江堂 , 東京 . 2011.
3）BP Conrad，et al：Associations of self-report measureswith gait，range of motion and proprioception inpatients with lumbar spinal stenosis. Gait Posture2013；38(4)：987-992.
4）Y Suda，et al ：Gait analysis of patients withneurogenic intermittent claudication. Spine (Phila Pa1976) 2002；27(22)：2509-2513.
5）Fujita N，et al ：Lumbar spinal canal stenosis leads tolocomotive syndrome in elderly patients. J Orthop Sci
2019；24：19-23.
6）Kasukawa Y，et al：Lumbar spinal stenosis associatedwith progression of locomotive syndrome and lower
extremity muscle weakness. Clin Interv Aging 2019；14：1399-1405.
7）Fujita N，et al ：Lumbar spinal surgery improves
locomotive syndrome in elderly patients with lumbar
spinal canal stenosis：A multicenter prospective study.
J Orthop Sci 2020；25(2)：213-218.
8）Shimizu T，et al ：The efficacy of surgical treatment
on locomotive syndrome and physical function inpatients with lumbar spinal canal stenosis. J Orthop Sci
2021；26(3)：327-331.