iii

日本語版序文
本書は，1984 年の初版以来，てんかんの診療・研究にかかわる人の標準的教科書として世界中で広く読まれている．初版は 349 頁であったが，第 5 版では 662 頁と大幅に増えた．
表題のごとく，本書は症候群の記述に重点を置いている．疾患とは一般に，病因が明らかにされた均質な病態を指し，例えば Unverricht-Lundborg 病がそうである．一方，病因不明ながら共通の病態（症状，検査所見，経過など）を示す患者が多い場合には，とりあえず症候群として扱われる．世界のてんかん学者は，混沌とした多様なてんかん病態のなかから，特有な徴候の組み合わせを示す均質な患者群を抽出する努力を前世紀後半以来積み重ねてきた．症候群というまとまりを得て，合理的な予後予測と最適な薬物治療の選択が可能になった．さらに，Dravet 症候群のように，基盤にある遺伝子異常の発見につながったものもある．本書で扱われた症候群は，この伝統から生み出されたものであり，現行のてんかん国際分類の重要な構成要素となっている．症候群は，新たなアイデアを手がかりに，あるいは検査法の進歩により，さらに小さな単位に分類されたり，より大きな枠組
みへと統合されることもある．本書の第 1 版から第 5 版までの改訂は，この 30 年の歳月のてんかん症候群学の推移を示している．
とりわけ最近は，分子生物学の急速な進展，画像診断の進歩，神経生理学手法の進展，
新規薬物の開発がてんかん学に大きな影響を与えている．それに呼応して，てんかん学の概念は変化しつつあり，新しいてんかん分類も提唱されている．そのような変化を支え，変化をさらに適切に誘導するのは，臨床の視点である．本書は新しい変化を最大限取り入
れながらも，臨床記述が何よりも大切であるという哲学を貫いており，今後もその価値を失うことはないだろう．他では得られない極めて貴重な発作ビデオ集は本書の価値を高めている．本書を，てんかん診療に携わる医療従事者の座右に置いていただきたい．
用語の変化について付言しておかなければならない．国際抗てんかん連盟（ILAE）は，部分性（partial）および局所性（local）を廃し，焦点性（focal）という用語への置換を推奨している．焦点とは，脳内の焦点という意味であり，症状（身体の局所症状，部分症状）を指すのではない．てんかん発作は，焦点発作と全般発作に分けられる．本訳書でも焦点に統一することにした．
ただしてんかんについては，特発性てんかんに共通するメカニズムが提唱され，病変を有する（症候性）焦点てんかんと対比されるようになっているため（Chapter 1 参照），特発性てんかんにかぎり，全般に対する局在関連という用語を一部残している．
静岡てんかん・神経医療センター（てんかんセンター）のスタッフが総力をあげて翻訳を行い，中山書店編集部の緻密な編集・校正作業により，本書の出版が可能になった．記して感謝申し上げる．
2014 年 4 月
国立病院機構 静岡てんかん・神経医療センター

井上 有史

viii

CONTENTSPart 1 てんかんの症候群的アプローチ
Chapter 1

分類：進化する概念 ……………………………………………………………………… 2Peter WOLF and Sándor BENICZKY

Chapter 2

てんかん症候群の遺伝的基盤：遺伝子検査 ……………………………… 13
Antonio V. DELGADO-ESCUETA, Julia N. BAILEY and Jose Maria SERRATOSA

Chapter 3

特徴的脳波とてんかん症候群 ……………………………………………………… 36
Guido RUBBOLI and Carlo Alberto TASSINARI

Chapter 4症候群，動物モデル，脳の発達 …………………………………………………… 44
Astrid NEHLIG, Antonietta COPPOLA and Solomon L. MOSHE

Chapter 5症候群と予後 ………………………………………………………………………………… 62
Charlotte DRAVET

Chapter 6

てんかん症候群と抗てんかん薬 …………………………………………………… 68
Pierre GENTON, Natalio FEJERMAN and Philippe GÉLISSE

Part 2 年齢依存性症候群
Chapter 7

良性家族性および非家族性新生児発作 ……………………………………… 82
Perrine PLOUIN and Bernd A. NEUBAUER

Chapter 8

早期重症新生児・乳児てんかん …………………………………………………… 95
Eli M. MIZRAHI and Mathieu MILH

Chapter 9

乳児スパズム ……………………………………………………………………………… 106
Lucia FUSCO, Catherine CHIRON, Marina TRIVISANO, Federico VIGEVANO and Harry
T. CHUGANI

Chapter 10

乳児期の特発性焦点（部分）
てんかん ………………………………………… 121
Federico VIGEVANO, Michelle BUREAU and Kazuyoshi WATANABE

Chapter 11

Dravet 症候群（乳児重症ミオクロニーてんかん） ………………… 130
Charlotte DRAVET, Michelle BUREAU, Hirokazu OGUNI, Ozlem COKAR and Renzo
GUERRINI

Chapter 12

乳幼児の特発性ミオクロニーてんかん …………………………………… 165

Chapter 13

熱性けいれんと遺伝性てんかん熱性けいれんプラス（GEFS+）

Renzo GUERRINI, Francesco MARI and Charlotte DRAVET……………………………………………………………………………………………………… 182
Peter R. CAMFIELD, Carol S. CAMFIELD, Ingrid E. SCHEFFER and Carla MARINI

ix

Chapter 14

Lennox-Gastaut 症候群 ………………………………………………………… 196
Arielle CRESPEL, Philippe GÉLISSE, Marina NIKANOROVA, Edoardo FERLAZZO andPierre GENTON

Chapter 15

小児期の特発性焦点てんかん …………………………………………………… 224
Chrysostomos P. PANAYIOTOPOULOS, Michelle BUREAU, Roberto H. CARABALLO,
Bernardo DALLA BERNARDINA and Thalia VALETA

Chapter 16

徐波睡眠期てんかん重積状態関連脳症（Landau-Kleffner 症候群を含む）………………………………………… 263
Carlo Alberto TASSINARI, Gaetano CANTALUPO, Bernardo DALLA BERNARDINA,
Francesca DARRA, Michelle BUREAU, Chiara CIRELLI, Giulio TONONI and Guido
RUBBOLI

Chapter 17

小児欠神てんかん ……………………………………………………………………… 285
Marco T. MEDINA, Michelle BUREAU, Édouard HIRSCH and Chrysostomos P.
PANAYIOTOPOULOS

Chapter 18

ミオクロニー欠神てんかんおよびミオクローヌスを伴う欠神発作……………………………………………………………………………………………………… 307
Michelle BUREAU and Carlo Alberto TASSINARI

Chapter 19

若年ミオクロニーてんかん ………………………………………………………… 317
Pierre THOMAS, Pierre GENTON, Philippe GÉLISSE, Marco T. MEDINA and Anna
SERAFINI

Chapter 20

若年欠神てんかん ……………………………………………………………………… 344
Philippe GÉLISSE, Peter WOLF and Yushi INOUE

Chapter 21

全般性強直間代発作のみを有するてんかん …………………………… 355
Philippe GÉLISSE, Arielle CRESPEL, Maria DEL SOCORRO GONZALEZ SANCHEZ,
Pierre THOMAS and Pierre GENTON

Chapter 22

遺伝規定性の焦点てんかん ………………………………………………………… 364
Fabienne PICARD and Ingrid E. SCHEFFER

Chapter 23

Rasmussen 脳炎 ……………………………………………………………………… 379
Tiziana GRANATA, Yvonne HART and Frederick ANDERMANN

Chapter 24

内側側頭葉てんかん症候群 ………………………………………………………… 399
Fernando CENDES, Philippe KAHANE, Martin BRODIE and Frederick ANDERMANN

Chapter 25

前頭葉てんかん症候群………………………………………………………………… 417
Stefano FRANCIONE, Lino NOBILI, Barbara SWARTZ, Laura TASSI, Roberto MAI,
Massimo COSSU, Carlo Alberto TASSINARI and Antonio V. DELGADO-ESCUETA

Chapter 26

高齢者のてんかん症候群 …………………………………………………………… 436
Javier SALAS-PUIG

xPart 3 特殊な病因と状況
Chapter 27

非進行性脳症におけるミオクロニー重積状態 ………………………… 444
Bernardo DALLA BERNARDINA, Elena FONTANA and Francesca DARRA

Chapter 28

てんかんと先天性代謝異常 ………………………………………………………… 453
Douglas R. NORDLI Jr, Christian KORFF and Thomas BAST

Chapter 29

小児期の症候性（構造性）
焦点てんかん …………………………………… 468
Hans HOLTHAUSEN, Andras FOGARASI, Alexis ARZIMANOGLOU and Philippe
KAHANE

Chapter 30

光感受性と症候群 ……………………………………………………………………… 522
Dorothée KASTELEIJN-NOLST TRENITÉ, Stephan WALTZ and Guido RUBBOLI

Chapter 31

複雑反射てんかん ……………………………………………………………………… 547
Peter WOLF and Yushi INOUE

Chapter 32

てんかんと染色体異常………………………………………………………………… 564
Pierre GENTON, Nadia BAHI BUISSON, Anna KAMINSKA, Maurizio ELIA and
Giuseppe GOBBI

Chapter 33

進行性ミオクローヌスてんかん ………………………………………………… 595
Pierre GENTON, Antonio V. DELGADO-ESCUETA, Jose Maria SERRATOSA andMichelle BUREAU

Chapter 34

てんかんと大脳皮質の奇形 ………………………………………………………… 629
Renzo GUERRINI and Elena PARRINI

Chapter 35

青年期の孤発性焦点（部分）
発作 ………………………………………………… 653
Roberto H. CARABALLO and Pierre JALLON付録
DVD 解説 ……………………………………………………………………………………………………………… 662
索引 ……………………………………………………………………………………………………………………… 679

Chapter 18 ミオクロニー欠神てんかんおよびミオクローヌスを伴う欠神発作

307

Chapter 18

ミオクロニー欠神てんかんおよびミオクローヌスを伴う欠神発作
Michelle BUREAU1 and Carlo Alberto TASSINARI2
1 Centre Saint-Paul, Hôpital Henri Gastaut, Marseille, France
2 Neuroscience Department, University of Parma, Parma, Italy■■ はじめに■によって分類され，MA を持つてんかんは小児期のてんかんのグループに入っている．

ミオクロニー欠神てんかん（epilepsy with myoclonic

最初に記載されて以来，いくつかの研究によりこのabsence：EMA）は，特異な発作型であるミオクロニ症 候 群 の 記 述 は 加 え ら れ て い っ た（Salas Puig ら，ー欠神（myoclonic absence：MA）を特徴とするてん

1990；Tassinari ら，1992，1995；Tassinari とかん症候群であり，その診断は臨床的観察とポリグラ

Michelucci，1994；Manonmani と Wallace，1994；

フ記録に基づく．律動的で両側性の強いミオクローヌ

Elia ら，1998；Capovilla ら，2001；Bureau とスが臨床的に観察される．ポリグラフ記録（脳波＋筋Tassinari，2002，Tassinari ら，2004；Bureau と電図）では，小児欠神てんかんの定型欠神発作と同様

Tassinari，2005；Genton と Bureau，2006）．

に，律動的な 3Hz 棘徐波複合が両側同期性，左右対

■
■ 総論
■

称性にみられ，これは 3Hz のミオクローヌスと漸増する強直性収縮に対応する筋電図上の放電を伴う．

筆者らのデータはマルセイユの Centre Saint ― Paul

MA は Tassinari ら（1969，1971）によって初めて記

病院の 42 例とボローニャの Bellaria 病院の 13 例につ述された．1973 年には，Lugaresi らがその経過を研いての分析に基づいている．いくつかの特徴はミオク

究した．1969 年以来（Tassinari ら，1969），そしてのロニー欠神てんかんに特異的であると考えられる．こち に は 1985 年 に も（Tassinari と Bureau，1985），

れらの症例の詳細な分析は本書（原書）第 3 版に記載さMA が特異な発作型であるという事実が注目され，れている（Bureau と Tassinari，2002）．

MA を唯一もしくは主たる発作型とする特異的な症候

頻度群として個別に扱うべきであると提案された．しかし，ミオクロニー欠神てんかんはまれなてんかん型であてんかんとてんかん症候群の国際分類（Commission，り，Centre Saint ― Paul 病院を受診するような選別さ1989）で MA を持つてんかんが独立した症候群としてれたてんかん患者集団では，すべてのてんかんの 0.5承認され，潜因性あるいは症候性全般てんかんの項に〜 1％を占めた．一般のてんかん患者集団での有病率組み入れられたのは 1989 年のことであった．ILAE

はおそらくさらに低いであろう．このてんかんは，いの分類・用語作業部会により提案された診断要綱案

まや小児てんかんの中で特異な疾患単位として日本（Engel，2001）では，MA を持つてんかんは特発性の（Ikeda ら，2011）や中国（Yang ら，2009）でも認識さ

てんかん症候群に分類されたが，これは暫定的なものれている．

で あ っ た， さ ら に 最 近 提 唱 さ れ た 要 綱 案（Engel，

性比

2006；Berg，2010）では，てんかん症候群が発症年齢

男性優位（70％）である．小児欠神てんかんが女性優308Part 2 年齢依存性症候群

位（60 〜 70％）（Loiseau ら，2002）であるのと異なる．

印象を与えることもある．発作の最中に検者から発せ病因られた単語を想起できることもある．

病因は症例の 33％で存在する（Centre Saint ― Paul

運動症候

病院の 42 例中 14 例）：早産（4 例），周産期障害（6 例），

典型的な運動症候は，律動的なミオクローヌスに明血族結婚（2 例），先天性片麻痺（1 例），14 番染色体長

らかな強直性収縮（程度の差はある）を伴うもので，こ腕の部分トリソミー（1 例）．また，Angelman 症候群，の強直性収縮はしばしば欠神発作の最中に次第に増

12p トリソミー，inv dup（15）などの染色体異常も報強する．ミオクローヌスは主に肩，上肢，下肢の筋に告 さ れ て い る（Guerrini ら， 1990；Elia ら， 1998）．

みられる．顔面筋にみられることは少なく，生じる場

MA を持つ 1 家系の 4 人に GDH 変異が見つかり（Bahi ―

合は主に顎や口の周辺である．通常，眼瞼のピクつき

Buisson ら，2008），トルコ人の患者でグルコースト

は存在しないかまれである．付随する強直性収縮のた

ラ ン ス ポ ー タ ー 1 欠 損 症 症 候 群（GLUT1 ― DS）がめに，腕のミオクローヌスとともに段つきに上肢が挙Gökben ら（2011）によって報告されている．

上してくる．これはかなり一定した認識されやすいパSYNGAP1 の障害を生じる均衡転座が MA と知的ターンである．患者が立位の場合，転倒はまれである障害を持つ患者で見つかっている（Klitten ら，2011）．

が，前後への揺れがしばしばみられる．ミオクローヌ

遺伝因子

スは非対称性のこともある．ミオクローヌスの最中にてんかんの家族歴は約 20％の症例にみられ，多く

頭部および身体の偏向（眼球偏位や眼球間代性偏位はは全般てんかんである．

付随しない）が観察される症例があり（Bureau と

発症年齢

Tassinari，2005；Genton と Bureau，2006）（ 図 1），

平均 7 歳（11 か月〜 12 歳 6 か月）．生後 1 年以内に発症するまれな症例もあり，小児欠神てんかんでみられるよりも多い（Tassinari ら，1992；Aicardi，1994；

同様の症例は Yang ら（2009）も報告している．
自律神経性症候

呼吸の変化もしくは停止が強直性収縮の間持続し，

Manonmani と Wallace，1994；Verrotti ら，1999）．

ときに尿失禁が記載されている．

神経学的所見

発作の特徴

先天性片麻痺を伴う症例を除いて神経学的には正常であった．てんかんの発症以前に 45％の症例で精神発達遅滞が気づかれていた．

MA の開始と終了は突然である．
発作の持続時間は 10 〜 60 秒である（小児欠神てんかんで通常みられるよりも長い）．

神経画像所見発作頻度は多く，MA は少なくとも日に 5，6 回は17％の症例で異常であり，多くはびまん性の非特異生じ，しばしば日に何十回となる．発作はしばしば過的な萎縮がわずかに認められる程度で，局所性の病変

呼吸や覚醒により増加する．14％の症例では，間欠的は認めなかった．

光刺激により引き起こされる．MA が浅眠時に起きて，■■ ミオクロニー欠神発作（■

患者を覚醒させてしまうことがある．

●● 臨床症候学によれば 36 例中 1 例）．

意識障害●● 脳波とポリグラフによる症候学

MA）

疎通性の途絶や意識障害の程度はさまざまであり，

MA の 重 積 状 態 は ま れ で あ る（Tassinari ら，1992

発作間欠期脳波

小児欠神てんかんよりも顕著でなく，完全に意識が消すべての症例が年齢相応の正常背景活動を示す．わ

失するものから軽く疎通性が障害される程度のものまれわれの経験上，小児欠神てんかんでみられるようなである．疎通性や意識の障害は脳波で発作発射が持続

後頭領域の正弦様の徐波律動は認められない．全般性する期間すべてにわたるとは限らない．ミオクローヌの棘徐波は 1 ／ 3 の症例で観察され，焦点性または多焦スを厄介に感じて姿勢を保持しようとし，あたかも強点性の棘波や棘徐波はもっと少ない（14％）．

いミオクローヌスを抑制しようとしているかのようなChapter 18 ミオクロニー欠神てんかんおよびミオクローヌスを伴う欠神発作

図1

309

18 歳男性の自発性ミオクロニー欠神発作．
律動的な 3Hz 棘徐波，多棘徐波を伴う．頭部がわずかに左に向き，眼球が上転していることに注目．

過呼吸により誘発されたミオ
クロニー欠神発作（MA）．
左：MA は 3Hz 棘徐波放電が特徴である．棘徐波複合出現の 1 〜 2 秒後に左右の三角筋，二頭筋，三頭筋，頸部に律動性攣縮が現れ，強直性収縮が 3 〜 4 秒後に主に左三角筋に出現することに注目．
右：別の MA．30mm ／ 秒で記録．

図2

発作時脳波

上肢が挙上する（図 3）．強直性の筋収縮のためにミオ

律動的な棘徐波複合から成り，これは 3Hz，両側性，クローヌスが背景に隠れたり，臨床的に明らかでない

同期性，左右対称性であり，小児欠神てんかんの欠神

こともある．このように運動症候がやや不明瞭な場合発作で観察されるものと同様である．棘徐波複合の開がある．全般性の脳波パターンにもかかわらず，ミオ

始と終了は突然であるが，例外的に，前頭部領域に広クローヌスや強直性筋収縮はときに片側性，または明がる非対称性のδ波を伴い，脳波放電が徐々に終わる

らかに非対称性で，頭部と体幹の段つきの回旋を伴う場合もある．典型的な棘徐波複合に多棘波が混在してこともある（図 4，5）．

いるものもある．

Tassinari ら（1969，1971）は高速度のオシロスコー

ポリグラフ記録

プ記録を用いて，棘徐波複合とミオクローヌスの間に脳波放電出現の約 1 秒後から，棘徐波複合と同じ周は厳密な一定の関係が成り立っていることを証明し期で，両側性，律動性のミオクローヌスが出現する（図た．棘波の形態を詳細に分析することにより，高振幅2）．発作の後期には，ミオクローヌスは強直性の筋の一過性陽性波（Weir，1965）と，ミオクローヌスの収縮を伴う．肩や三角筋に最も強く現れ，そのために出現，潜時および振幅との間には厳密な関係があるこ310Part 2 年齢依存性症候群
8 歳 6 か月の女児にみられた自発性ミオクロニー欠神発
作．律動的な 3Hz 棘徐波複合がみられる．律動的なミオクローヌスに強直性収縮が次第に重畳し，上肢を挙上させた．
図3

6 歳 11 か月の男児にみられた ミ オ ク ロ ニ ー 欠 神 発 作．
ミオクローヌスと強直性収縮の非対称性に注目．
左より右三角筋に著明である．
図4

過呼吸により誘発されたミオ
クロニー欠神発作．ミオクロ
ーヌスは頸部筋群のみに生じ，頭部の段つきの回旋が生じた．

図5

Chapter 18 ミオクロニー欠神てんかんおよびミオクローヌスを伴う欠神発作

311

左上：覚醒時記録．律動的なミオクローヌスがわずかに強直性収縮を伴っている．
右上：睡眠開始時（ノンレム睡眠段階 I），
臨床症状の持続と強度が減少する．
左下・右下：ノンレム睡眠段階 II および III．ミオクローヌスは事実上消失し，棘徐波は律動的ではなくなった．

図6とを示した．はじめの 1 秒間にみられる棘徐波は低振神てんかんで観察されるものと類似している幅であり（棘波の初期陽性成分が低振幅であるため）， （Tassinari ら，1974）．MA はうとうとしている状態
ミオクローヌスを伴わないことがある（図 2）．脳波上や睡眠段階 I で生じることがあり，ときに患者を覚醒の棘波には，それぞれミオクローヌスに対応する筋電させる（図 6）．さまざまな持続時間（10 〜 25 秒）の全図が引き続いており，その潜時は近位筋群で 15 〜 40

般性棘徐波放電は，ときにミオクローヌスの群発を伴ミリ秒，遠位筋群で 50 〜 70 ミリ秒である．このミオって，睡眠段階 II および III で観察される．一側のまクローヌスには短い静止期（60 〜 120 ミリ秒）が続き，

たは他側の前方領域に優位な孤発性の棘波や不規則な

これが強直性収縮を中断する．

棘徐波は，徐波睡眠期に頻出する．一方，ほかの発作

たとえ臨床的には明らかでないとしても，ミオクロ

間欠期放電は記録されず，特に Lennox ― Gastaut 症候

ニー欠神発作は頭部，特に口周囲の運動成分を含んで群で観察されるような 10Hz の速波律動の群発はみらいる．筋電図記録によると，顔面筋の間代性活動がはれない．

じめの 1 つか 2 つの棘徐波複合に対応し，それに引き■■ ミオクロニー欠神発作以外の発作■

続く複合には頭部から四肢の近位部へと広がるミオク
ローヌスの連鎖が対応している（Gardella ら，2002）．

症例の 1 ／ 3 においては，MA が経過を通して観察さ病態生理学的な見地では，ミオクローヌスに重なる強れる唯一の発作型である．症例の 2 ／ 3 では，MA の発直性の筋収縮は，二次運動野が巻き込まれることと関症や診断以前に，または MA に合併して，他の発作連しているのかもしれない（Ikeda ら，1999）．

型がみられる．

●● ミオクロニー欠神発作と睡眠MA の発症または診断以前に生じた発作は 38％の睡眠の構成は常に正常であり，生理的パターン（頭症例でみられた．発作型は，単純欠神発作（一部の症

頂部棘波，K 複合，紡錘波）は両側性・対称性にみら例においては，これらは実際には認識されていなかっれる．睡眠中の発作間欠期棘徐波放電の経過は小児欠た MA であったかもしれない）が多く，まれに全般性312Part 2 年齢依存性症候群

強直間代発作（GTCS），あるいは全般性間代発作があ型が出現したため，臨床・脳波像は Lennox ― Gastautった．1 例のみにおいて，遷延する熱性けいれんが記症候群に似たものとなった．この状態は 2 例では一過載されていた．

性であり，MA はその後再発し，唯一の発作型として●● ミオクロニー欠神発作に合併する発作

持続し，予後は比較的良好であった．他の 3 例では，GTCS は 45％の症例で記載されていた．半分の症

全般性棘徐波複合は局在性の前頭部棘波に変化した．

例ではまれ（年 1 回未満）であり，他の症例では頻回（月1 例では前頭葉焦点発作重積状態をきたし，フェニト

1 回）であった．睡眠 ― 覚醒リズムと発作との関連はなインで抑制された．

かった．単純欠神発作は 4％の症例に記載され，とき

精神運動発達遅滞の出現や増悪は両グループにみらに眼瞼ミオクローヌスを伴っていた．33％の症例で突れたが，グループ 2 の患児のほうが重度で数も多かっ

然の激しい転倒が記載されているが，ビデオ脳波記録

た．

はされていない．脳波にて棘徐波複合を伴い，ミオク

一 方， 予 後 の 良 否 を 規 定 す る 因 子 の 一 つ と してローヌスを欠く欠神発作重積状態が 17％の症例で記Tassinari ら（1992，1994，1995）が言及した適切な治録されている．われわれの症例の中では 1 例のみが，療は，42 例を対象としたわれわれの長期研究では確律動性ミオクローヌスと広汎性棘徐波複合を伴う重積認されなかった．実際，バルプロ酸やエトスクシミド状態を呈した．発作はジアゼパムの静注で抑制された．

を適正量で使用した 17 例のうち，寛解に至ったのは

2 つ以上の発作型を持っていたのは症例の 10％であっ

わずかに 8 例（47％）であった．MA の発症からバルプ

た．

ロ酸とエトスクシミドの併用療法が開始されるまでの●● 予後

期間には大きな差はなかった（グループ 1 では 4 年 2

Centre Saint ― Paul 病院の 42 例について長期予後をか月，グループ 2 では 3 年 6 か月）．両グループとも

縦断的に検討した結果，38％（16 ／ 42 例）で MA は消薬物血中濃度は同様であった（バルプロ酸濃度はグル失し（グループ 1），残りの 26 例では発作は持続するか，ープ 1 では 105.5 μg ／ mL，グループ 2 では 90 μg ／ mL

またはてんかん型が変化していた（グループ 2）．てんで，エトスクシミド濃度はそれぞれ 60 μg ／ mL，70 μg

かん発症後の追跡期間は 3 年 4 か月〜 29 年であり，／ mL）．不良な予後を示した患者は MA に合併する

中央値は 13 年 2 か月であった．

GTCS の回数が多かった．彼らには，他の 5 例では増グループ 1 では，MA が消失してからの追跡期間の平均は 11 年 6 か月（4 〜 15 年），グループ 2 の MA 発

悪因子と考えられたフェニトインやカルバマゼピンが投与された既往はなかった．

症からの追跡期間の平均は 12 年 5 か月（7 〜 23 年）で

こ の よ う に わ れ わ れ の シ リ ー ズ で は（Yang ら，あった．項目を解析すると，グループ 1 のほうが病歴

2009 も指摘しているように）てんかんの経過は主とし上の先行要因が多かった（47％対 20％）．一方，てんて合併する GTCS の存在に左右されるように思われ，

かんの家族歴はグループ 1 のほうが少なかった（13％脳症の徴候の存在（グループ 1 では 27％，グループ 2

対 33％）．MA の発病年齢は 2 つのグループで概ね同

では 9％）とは関係しない．

じであった（平均 7 歳）．大きな違いは合併する発作で●● 診断あり，合併頻度はグループ 2 で 80％であるのに対し，ポリグラフ記録（脳波＋筋電図）は MA が臨床的にグループ 1 では 35％であった．合併発作の主体は，疑われる場合には必須である．実際，MA の診断は主グループ 2 では GTCS や転倒する発作および欠神発にビデオポリグラフ記録の分析に基づく：3Hz の棘徐作重積状態であったのに対し，グループ 1 では単純欠波複合が，強い，広汎性の，律動的なミオクローヌス

神発作であった．

を伴う．この方法により，臨床的な記載だけでは極めグループ 2 のうち，5 例では追跡期間のある時期にて類似している以下のような他の発作型と鑑別する．

MA が消失し，遅い棘徐波を伴う非定型欠神発作や，• 多棘徐波複合を伴う（3Hz 棘徐波複合は伴わない）全とりわけ覚醒中や浅眠時に脳波で速波律動を伴う臨床

般性間代発作．この発作は，律動的な群発を示さず，的または臨床症状を伴わない強直発作などの他の発作

意識の障害を伴わない．

Chapter 18 ミオクロニー欠神てんかんおよびミオクローヌスを伴う欠神発作

313• 軽 度 の 間 代 性 要 素 を 持 つ 欠 神 発 作（Commission，

ミオクローヌスは，強直性収縮を伴っている場合には1981）でミオクローヌスが眼瞼と顔面のみに出現す

特に見逃されやすい．経過中に，またおそらく治療のるもの．Cappovilla ら（2001）は，ミオクローヌスの効果によって，ミオクローヌスは軽症化する．そのよ

表出を伴い，MA や定型欠神発作と同様に 3Hz 棘

うな場合，発作が単純欠神発作ではなく MA である

徐波複合を示す欠神発作を呈した 12 例を検討した．

ことをポリグラフが示してくれる．

それらの症例のミオクローヌスは，顔面領域（眉，●● 治療

鼻，口周囲，顎）または頸部筋に限局していた．こMA が他の発作型，特に GTCS を伴っていない場

れは MA ではミオクローヌスが近位筋群に常に顕合は，バルプロ酸＋エトスクシミドを適正な血中濃度

著であることと対照的である．実際，Cappovilla らで併用する古典的な治療法が最も有効である．MA は（2001）により報告された患者はすべて良好な予後を

通常この併用療法により完全に抑制される．フェノバ

示し，追跡期間中に 7 例が治療を終了し，再発してルビタール，バルプロ酸，ベンゾジアゼピンの併用でいない．この研究は，ミオクローヌスを伴う欠神発

発 作 抑 制 が う ま く い く 場 合 も あ る．Manonmani ら

作（absences with myoclonias）とミオクロニー欠神（1994）と Wallace（1998）は，ラモトリギンとバルプロ

発作（myoclonic absences）との鑑別には，ポリグラ

酸またはエトスクシミドの併用が古典的治療法に抵抗

フ記録が重要であることを示唆している．

する症例に有効であったと報告している．難治な欠神• 焦点運動発作．MA の運動症候が，非対称性（頭部発作やミオクロニーてんかんに現在使用されている新や身体の偏向を伴う［図 5］）である場合，もしくは

しい抗てんかん薬，例えばレベチラセタム，トピラマ

一側優位である場合に，鑑別が問題となる．

ート，フェルバメート，ゾニサミドなどのミオクロニ

Giovanardi Rossi ら（1998）は，発作中に疎通性の途

ー欠神てんかんに対する効果は，まだ適切に評価され絶，眼瞼ミオクローヌス，上肢のミオクローヌスなどていない．Häusler ら（2011）の報告では，従来の抗てを伴う 4 例を記載し， 非定型ミオクロニー欠神発作んかん薬では難治な MA にルフィナミドを付加し良と名づけた．しかしながら 2 例では，ゆっくりした転好な反応を得ている．

倒と記載された非典型的な臨床症候がみられた．3 例●● 結語

では発作は開眼または閉眼によって惹起された．速波

ミオクロニー欠神てんかんは，小児てんかんでは例

律動が棘徐波複合の間欠期に生じたことと，全般性の外的にしか観察されることのない発作型を有する特殊

3Hz 棘徐波複合に先行したという点で，脳波所見はな症候群である．その特異な発作型は直接の臨床的観

MA とは異なっている．

察とポリグラフ脳波ビデオ記録で認識される．MA のElia ら（1998）は MA を呈した 14 例を検討した．こ脳波 ― 筋電図パターンは特異的であり，他の全般発作のうち 7 例に染色体異常を認めた〔Angelman 症候群型との鑑別診断を可能にする．MA の診断はそれ自体が 4 例，12p トリソミーが 2 例，inv dup（15）が 1 例〕．

で，てんかんとてんかん症候群の国際分類（Commis-

これらの症例の MA は，発症が早く，発作持続時間

sion，1989）で潜因性または症候性全般てんかんの項

が短く，ミオクローヌスや強直性収縮が軽度である点に位置づけられているミオクロニー欠神てんかんを同で非典型的であった．

定するのに十分である．実際には 2 つのタイプがあり，

MA と紛らわしい発作がてんかん性脳症で認められ一つは，MA のみ，または MA が主たる発作型であている．そのような症例では，ポリグラフ記録にて棘る純粋型である．もう一つは，MA に他の発作型，特徐波複合が不規則である，発作の開始と終了があまりに頻回の GTCS が合併するタイプである．後者の予突然ではない，ミオクローヌス性の運動現象が脱力と後はより不良である．予後は，治療内容や MA 発症組み合わさっている，などの非典型的な特徴を示す

後 の 薬 物 治 療 開 始 時 期 に は 左 右 さ れ ず， 合 併する（Tassinari ら , 1995）．

GTCS に関連しているようである．

実際には，病歴聴取による記載のみから MA を診断することは極めて難しい．運動症候である律動性の314

Part 2 年齢依存性症候群

えると報告した．しかし，このタイプの発作はしばし■■ ミオクローヌスを伴う欠神発作■ば他の臨床的および脳波的特徴を合併し，おそらく特ミオクローヌスは，よく知られた特徴的な症候群で発性全般てんかんの新たな症候群を構成する．それが，あるミオクロニー欠神てんかんには当てはまらないさ

欠神を伴う口周囲のミオクローヌス（perioral myoc-

まざまな欠神発作や欠神てんかんで記述されている．

lonia with absences：PMA）である．

よく知られている症候群である，光刺激に強い過敏性を示す

欠神を伴う眼瞼ミオクローヌスについては

発症年齢は 2 〜 13 歳（中央値 10 歳）で，女児が優位である．
てんかんの家族歴がよくある（Panayiotopoulos

光感受性の Chapter で扱われる．

ら，2005）．特徴的な症状として，限局した律動的な●● 小児期早期の欠神てんかん

ミオクローヌスが口周囲の顔面筋に（口唇ミオクロー

3 歳までに発症する欠神てんかんは

早期発症

と

ヌス），あるいはときにそしゃく筋にみられる（顎ミオ考えられ，まれで不均一な群を構成し，3 歳までに発クローヌス）．意識障害の程度は軽重さまざまである．

症するすべてのてんかんの約 1％（Chaix ら，2003）ま持続時間は短く，2 〜 10 秒である．PMA は頻回で，たは 0.7％（Caraballo ら，2011）を占めるとされている．

一日に何度も起きる．GTCS がすべての患者で起こり，

小児欠神てんかん（CAE）や乳児良性ミオクロニーて

PMA の発症早期のこともあれば，5，6 年後のこともんかん（BMEI），欠神を伴う眼瞼ミオクローヌスのよある．頻度はまれで，通常 PMA の群発が先行する．

うな確立したてんかん症候群に当てはまる例はごく少発作時脳波は全般性の棘徐波だが，3 〜 5Hz の不規則数である．3 歳までに発症した 10 例についての研究な多棘徐波であることのほうが多い．PMA には閉眼において，10 例中 8 例が分類不能であった（Chaix ら，や光に対する過敏性は合併しない．欠神発作重積状態

2003）．これらの乳児や幼児の欠神発作はミオクローは高頻度で（Agathonikou ら，2005），GTCS で終焉す

ヌスの要素がしばしば特徴的である．Chaix ら（2003）

ることがある．この症候群は生涯にわたり，しばしばの 10 例中 4 例では，2 例は非律動的なミオクローヌ

薬剤治療に抵抗性である．Hirsh と Panayiotopoulos

ス を， 他 の 2 例 は 眼 瞼 ミ オ ク ロ ー ヌ ス を 示 し た． （2005）によると，「小児欠神てんかんや若年欠神てんCaraball ら（2011）の 39 例中 27 例のうち，6 例は眼瞼かんでも軽度のミオクローヌスの要素を伴いうるのでミオクローヌスを，21 例は末梢のミオクローヌスを（Hirsh ら，1994，Capovilla ら，2001，Panayiotopoulos

示した．これらの患児の一部は，良好な予後を示す

ら，2005），口唇や顎のミオクローヌスそれ自体は，

CAE の早期型や BMEI の異型に合致する可能性はあ一つの症候群とするには不十分である．しかし，特徴

るが，行動面の問題や発達の遅れを示してくる患者が的な臨床症状と脳波のユニークな組み合わせはかなりの割合でいる．比較的軽症のグルコーストランを伴う口周囲のミオクローヌス

スポーター 1（GLUT1）欠損症が原因の場合がある

ものである」．

という概念に妥当な（池田（Leary ら，2003）．この場合，ケトン食療法が用いら

欠神

仁）れる．これ以外の場合，従来の抗欠神薬が発作抑制の助けになるが，古典的な CAE に比べてはるかに高い割合で薬剤抵抗性であり，頻回の欠神発作が持続する．
Chaix ら（2003）の 10 例中 5 例で，ミオクローヌスを伴わない場合で も 薬 剤 抵 抗 性 で あ り，Caraballo ら（2011）の症例では，ミオクローヌスを伴う欠神発作で35 例中 15 例，ミオクローヌスを伴わない欠神発作では 11 例中 2 例が薬剤抵抗性であった．
●● 欠神を伴う口周囲のミオクローヌス

Panayiotopoulos ら（1994）は，顕著な口周囲のミオ
クローヌスを伴う定型欠神発作は発作型の一つになり

文献
Agathonikou A, Panayiotopoulos CP, Giannakodimos S,
Koutroumanidis M（1998）: Typical absence status in adults:
diagnostic and syndromic considerations. Epilepsia 39: 1265 ―1276.
Aicardi J（1994）: Typical absences in the first two years oflife. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP（eds）. Typical absences
and related syndromes. pp. 284 ― 288. London: Churchill
Livingstone.
Bahi ― Buisson N, El Sabbagh S, Soufflet C, et al.（2008）:
Myoclonic absence epilepsy with photosensitivity and a gain offunction mutation in glutamate dehydrogenase. Seizure 17: 658― 664.

Chapter 18 ミオクロニー欠神てんかんおよびミオクローヌスを伴う欠神発作
Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al.（2010）: Revised
terminology and concepts for organization of seizures andepilepsies: report of the ILAE Commission on Classification
and Terminology, 2005 ― 2009. Epilepsia 51: 676 ― 685.
Bureau M, Tassinari CA（2002）: The syndrome of myoclonicabsences. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari
CA, Wolf P,（eds）. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhoodand Adolescence, 3rd ed, pp. 305 ― 312. Eastleigh: John Libbey &Co.
Bureau M, Tassiinari CA（2005）: Myoclonic absences: The
seizure and the syndrome. In: Delgado ― Escueta AV, Guerrini
R, Medina MT, Genton P, Bureau M, Dravet C （eds）.
Myoclonic Epilepsies, pp. 185 ― 196. Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins.
Capovilla G, Rubboli G, Beccaria F, Lorenzetti ME, Montagnini
A, Resi C, et al.（2001）: A clinical spectrum of the myoclonic
manifestations associated with typical absences in childhood
absence epilepsy. A videopolygraphic study. Epileptic Disord
3: 57 ― 61.
Caraballo RH, Darra R, Fontana E, Garcia R, Monese E, Dalla
Bernardina B（2011）: Absence seizures in the first 3 years oflife: An electroclinical study of 46 cases. Epilepsia 52: 393 ― 400.

315

myoclonic absences―favourable response to add ― onrufinamide treatment in 3 cases. Neuropediatrics 42: 28 ― 29.
Hirsch E, Panayiotopoulos CP（2005）: Childhood absence
epilepsy and related syndromes. In: Roger J, Bureau M, Dravet
Ch, Genton P, Tassinari CA, Wolf P（eds）Epileptic Syndromesin Infancy, Childhood and Adolescence, 4th ed, pp. 315 ― 335.
Montrouge: John Libbey Eurotext.
Hirsch E, Blanc ― Platier A, Marescaux C（1994）: What are therelevant criteria for a better classification of epileptic
syndromes with typical absences? In: Malafosse A, Genton P,
Hirsch E, Marescaux C, Broglin D, Bernasconi R （eds）
Idiopathic Generalized Epilepsies: Clinical, Experimental andGenetic Aspects, pp. 87 ― 93. London: John Libbey & Company
Ltd.
Ikeda A, Nagamine T, Kunieda T, et al. （1999）: Clonic
convulsion caused by epileptic discharges arising from thehuman supplementary motor area as studied by subdural
recording. Epileptic Disord 1: 21 ― 26.
Ikeda H, Fujiwara T, Shigematsu H, et al.（2011）: Symptoms
and clinical course of epilepsy with myoclonic absences. No To
Hattatsu（in Japanese）: 43（1）: 14 ― 18.

Chaix Y, Daquin G, Monteiro F, Villeneuve N, Laguitton V,
Genton P（2003）: Absence epilepsy with onset before age
three years: a heterogeneous and often severe condition.
Epilepsia 44: 944 ― 949.

Klitten LL, M.ller RS, Nikanorova M, Silahtarogl A, Hjalgrim H,
Tommerup N（2011）: A balanced translocation disrupts
SYNGAP1 in a patient with intellectual disability, speech
impairment and epilepsy with myoclonic absences（EMA）.
Epilepsia 52: 190 ― 193.

Commission on Classification and Terminology of theInternational League Against Epilepsy（1981）: Proposal forrevised classification of epileptic seizures. Epilepsia 22: 489 ― 501.

Leary LD, Wang D, Nordli DR Jr, Engelstad K, De Vivo DC（2003）: Seizure characterization and electroencephalographic
features in Glut ― 1 deficiency syndrome. Epilepsia 44: 701 ― 707.

Commission on Classification and Terminology of theInternational League Against Epilepsy（1989）: Proposal forrevised classification of epilepsies and epileptic syndromes.
Epilepsia 30: 389 ― 399.

Loiseau P, Panayiotopoulos CP, Hirsch E（2002）: Childhood
absence epilepsy and related syndromes. In: Roger J, Bureau
M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P（eds）Epileptic
Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence; 3rd ed, pp.
285 ― 303. Eastleigh: John Libbey & Co.

Elia M, Guerrini R, Musumeci SA, Bonanni P, Gambardella A,
Aguglia U（1998）: Myoclonus absence ― like seizures andchromosome abnormality syndromes. Epilepsia 39: 660 ― 663.
Engel J Jr（2001）: A proposed diagnostic scheme for people
with epileptic seizures and with epilepsy. Report of the ILAE
Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 42:
796 ― 803.
Engel J Jr（2006）: Report of the ILAE classification coregroup. Epilepsia 47: 1558 ― 1568.
Gardella E, Rubboli G, Meletti S, Volpi L, Tassinari CA（2002）: Polygraphic study of muscular activation pattern in myoclonicabsence seizures. Epilepsia 43（Suppl 8）: 98 ― 99.

Lugaresi E, Pazzaglia P, Franck L, Roger J, Bureau ― Paillas M,
Ambrosetto G, Tassinari CA（1973）: Evolution and prognosis
of primary generalized epilpsies of the petit mal absence type.
In: Lugaresi E, Pazzaglia P, Tassinari CA（eds）Evolution and
Prognosis of Epilepsy, pp. 2 ― 22. Bologna: Aulo Gaggi.
Manonmani V, Wallace SJ（1994）: Epilepsy with myoclonicabsences. Arch Dis Child 70: 288 ― 290.
Panayiotopoulos CP（2005）: Idiopathic generalised epilepsies.
In: Panayiotopoulos CP （ed） The Epilepsies: Seizures,
Syndromes and Management, pp. 271 ― 348. Oxford: Bladon
Medical Publishing.

Genton P, Bureau M （2006）: Epilepsy with myoclonicabsences. CNS Drugs 20: 911 ― 916.

Salas Puig J, Acebes A, Gonzalez C, Tunon A, Guisasola LM,
Lahoz CH （1990）: Epilepsy with myoclonic absences.
Neurologia（in Spanish）5: 242 ― 245.

Giovanardi Rossi P, Ricciotti A, Melideo G, Santucci M, Gobbi
G（1988）: Atypical myoclonic absences: clinical, electro ―encephalographic and neuropsychological aspects. Clin EEG 19:
87 ― 94.

Tassinari CA, Bureau M（1985）: Epilepsy with myoclonicabsences. In: RogerJ, Dravet C, Bureau M, Dreifuss F, Wolf P（eds） Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood andAdolescence, pp. 121 ― 129. London: John Libbey & Co.

^

Gökben S, Yilmaz S, Klepper J, Serdaroglu G, Tekgül H（2011）: Video ／ EEG recording of myoclonic absences in GLUT1
deficiency syndrome with a hot ― spot R126C mutation in the
SLC2A1 gene. Epilepsy Behav 21: 200 ― 202.

Tassinari CA, Michelucci R（1994）: Epilepsy with myoclonicabsences: a reappraisal. In: Wolf P（ed）Epileptic Seizures andSyndromes, pp. 137 ― 141. London: John Libbey & Co.

Guerrini R, Bureau M, Mattei MG, Battaglia A, Galland MC,
Roger J（1990）: Trisomy 12p syndrome: a chromosomal
disorder associated with generalized 3 ― Hz spike and wave
discharges. Epilepsia 31: 557 ― 566.

Tassinari CA, Lyagoubi S, Santos V, Gambarelli F, Roger J,
Dravet C, Gastaut H（1969）: Étude des décharges de pointes
ondes chez lʼhomme II: Les aspects cliniques et électro ―encéphalographiques des absences myocloniques. Rev Neurol
121: 379 ― 383.

Häusler M, Kluger G, Nikanorova M（2011）: Epilepsy with

Tassinari CA, Lyagoubi S, Gambarelli F, Roger J, Gastaut H

316

Part 2 年齢依存性症候群（1971）: Relatonships between EEG discharge and neuro ―muscular phenomena. Electroenceph Clin Neurophysiol 31: 176.

Morgese G（1999）: Epilepsy with myoclonic absences withearly onset: a follow ― up study. J Child Neurol 14: 746 ― 749.

Tassinari CA, Bureau ― Paillas M, Dalla Bernardina B, et al.
（1974）: Generalized epilepsies and seizures during sleep. A
polygraphic study. In: Van Praag HM, Meinardi H（eds）Brain
and Sleep, pp. 154 ― 166. Amsterdam: De Erven Bhon.

Wallace SJ（1998）: Myoclonus and epilepsy in childhood: areview of treatment with valproate, ethosuximide, lamotrigine
and zonisamide. Epilepsy Res 29: 147 ― 154.
Weir B（1965）: The morphology of the spike ― wave complex.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 19: 284 ― 290.

Tassinari CA, Bureau M, Thomas P（1992）: Epilepsy withmyoclonic absences. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreifuss
F, Perret A, Wolf P（eds）Epileptic Syndromes in Infancy,Childhood and Adolescence, 2nd ed, pp. 151 ― 160. London: John
Libbey & Co.

Yang Z, Liu X, Qin J, Jiang Y（2009）: Neck myoclonia with
absence seizures: report of 3 cases. J Child Neurol 24: 1026 ―1029.

Tassinari CA, Michelucci R, Rubboli G, et al. （1995）:
Myoclonic absence epilepsy. In: Duncan JS, Panayiotopoulos
CP（eds）Typical Absences and Related Syndromes, pp. 187 ―195. London: Churchill Livingstone.

Yang ZX, Liu XY, Qin J, Zhang YH, Wu Y, Jiang YW（2009a）.
Clinical and electroencephalographic characteristics of epilepsy
with myoclonic absences. Zhonghua Er Ke Za Zhi（in Chinese）
47: 862 ― 866.

Verrotti A, Greco R, Chiarelle F, Domizio S, Sabatino G,