（保 289）
令和２年３月３１日
都道府県医師会
社会保険担当理事

殿

日本医師会常任理事
松 本 吉 郎（公印省略）「令和２年度診療報酬改定関連通知及び官報掲載事項の一部訂正について」及び厚生労働省「疑義解釈資料の送付について（その１）」のご案内について
令和２年度診療報酬改定に関する情報等につきましては、令和２年３月５日付け日医発第1181 号（保 265）「令和２年度診療報酬改定に係る省令、告示、通知のご案内について」等により、逐次ご連絡申し上げているところであります。
今般、厚生労働省より、標記事務連絡が発出されましたので、追加してお知らせ申し上げます。
その概要は下記のとおりですので、本件について貴会会員に周知下さいますようお願い申し上げます。
なお、本件につきましては、日本医師会ホームページのメンバーズルーム中、医療保険の「令和２年度 診療報酬改定に関する情報」に掲載を予定しております。

記
１．令和２年度診療報酬改定関連通知の一部訂正（添付資料１の別添１から４）
・「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第１号）（別添１）
・「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和２年３月５日保医発 0305 第２号）（別添２）
・「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和２年３月５日保医発 0305 第３号）（別添３）・「入院時食事療養及び入院時生活療養の食事の提供たる療養の基準等に係る届出に関する手続きの取扱いについて」（令和２年３月５日保医発 0305 第 13 号）（別添４）２．官報掲載事項の一部訂正（添付資料１の別添５）
令和２年３月５日付官報（号外第 42 号）に掲載された以下の告示については訂正が予定されていることから、その内容があらかじめ示されております。詳細については、添付資料１の別添５をご確認ください。
(1) 診療報酬の算定方法の一部を改正する件（厚生労働省告示第57号）(2) 基本診療料の施設基準等の一部を改正する件（厚生労働省告示第58号）(3) 特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件（厚生労働省告示第59号）(4) 厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項
第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する件（厚生労働省告示第43号）

３．疑義解釈資料の送付について（その１）（添付資料２）【添付資料】
１．令和２年度診療報酬改定関連通知及び官報掲載事項の一部訂正について（令 2.3.31 事務連絡 厚生労働省保険局医療課）
２．疑義解釈資料の送付について（その１）（令 2.3.31 事務連絡 厚生労働省保険局医療課）

事
務
連
絡
令 和２年３月 31 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）
都道府県後期高齢者医療主管部（局）後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 (部 )御中厚生労働省保険局医療課

令和２年度診療報酬改定関連通知及び官報掲載事項の一部訂正について
下記の通知について、それぞれ別添１から別添４ までのとおり訂正しますので、その取扱いについて周知徹底を図られますよう、お願いいたします。
なお、各別添の様式については、訂正後のもの となりますので申し添えます。
また、令和２年３月５日付官報（号外第 42 号）に掲載された令和２年度診療報酬改定に伴う関係告示については、別添５のとおり、官報掲載事項の訂正が行われる
予定ですので、予めお知らせします。

・「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第１号）（別添１）
・「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和２年３月５日保医発 0305 第２号）（別添２）
・「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和２年３月５日保医発 0305 第３号）（別添３）・「入院時食事療養及び入院時生活療養の食事の提供たる療養の基準等に係る届出に関する手続きの取扱いについて」（令和２年３月５日保医発 0305 第 13 号）（別添４）(別添１)
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（令和２年３月５日保医発 0305 第１号）

別添１
医科診療報酬点数表に関する事 項
第１章

基本診療料

第１部

初・再診料

第１節

初診料

Ａ０００
(８)

初診料

許可病床の数が 400 床以上の病院（特定機能病院、 許可 病床の数が 400 床以上の地域医療支援病院及び一般病床の数 が 200 床未満の病院を除く。）のうち、前年度１年間の紹介率の実績が 40％未満かつ逆紹介率の実績が 30％未満の保険医療機関の取扱いについては、(７)と同様であること。

第２節

再診料

Ａ００３
(７)

オンライン診療料

オンライン診療を行う医師は、オンライン診療料の対象 となる管理料等を算定する際に 診療を行った医師、在宅自己注射 指導管理料を算定する際に診療 を行った医師 又は頭痛患者に対する対面診療を行った医師と 同一のものに限る。

(９)

オンライン診療は、当該保険医療機関内において行う。ただし、「基本診療料の施設基 準等及びその届出に関する手続き の取扱いについて」の「別添３」の「別紙２」に掲げる医療を提供しているが医療資源の少 ない地域及び当該地域に準じる 地域（以下この項において「医療資源の少ない地域等」と いう。） に所在する保険医療機関又は「へき地保健医療対策事業について」（平成 13 年５月 16 日医政発第 529 号）に規定するへき地医療拠点病院（ 以下（９）において、「医療資源の少ない地域等に所在する保険 医療機関等」という。）において、当該保険医療機関で専門 的な医療を提供する観点から、 「基本診療料の施設基準等」
第三の八の二の（１）に定める 施設基準に適合しているものと して地方厚生（支）局長に届
け出た他の保険医療機関の医師 が継続的な対面診療を行ってい る患者であって、「基本診療料の施設基準等」第三の八の二 の（２）に定めるものに限り、医師の判断により当該他の保険医療機関内においてオンライ ン診療を行ってもよい。なお、この場合の診療報酬の請求については、医療資源の少ない地域等に所在する保険医療機関等 において行うこととし、当該診療報酬の分配は相互の合議に 委ねる。

(14)

オンライン診療料を算定する場合は、診療報酬明細書の 摘要欄に、該当するオンライン 診
療料の対象となる管理料等の名 称及び算定を開始した年月日 、在宅自己注射指導管理料の算

定を開始した年月日又は頭痛患 者に対する対面診療を開始した 年月日を記載すること。
(17)「注３」に規定する厚生労働大臣が定める地域のうち、当該地域に準ずる地域とは、「 へき地保健医療対策事業について 」（平成 13 年５月 16 日医政発第 529 号）に規定する無医地
区若しくは無医地区に準ずる地 域をいう。

(18) 「注３」に規定するやむを得ない事情とは、当該地域に おいて、医師の急 病時等であっ て、代診を立てられないこと等によ り患者の診療継続が困難となる 場合をいう。この場合において、患者の同意を得て、同一の二次医療圏内の他の保険医療機 関にあらかじめ診療情報の提供を行い、情報提供を受けた保 険医療機関の医師が医師の判断 により初診からオンライン診
療を行う場合は、患者１人につ き月１回に限り、オンライン診 療料を算定できる。なお、当該報酬の請求については、診療情報の提供を行った保険医療機 関で行うものとし、当該報酬の分配は相互の合議に委ねる。また、診療情報の提供を受けてオンライン診療を行うことができる保険医療機関は、オンラ イン診療料の施設基準に係る届 出を行っている保険医療機関
に限る。

第２部

入院料等

第１節

入院基本料

Ａ１０６
(６)

障害者施設等入院基 本料

特定患者とは、90 日を超える期間、同一 の保険医療 機関（特別の関係 にある保険 医療 機関を含む。）の一般病棟（障害 者施設等入院基本料を算定する 病棟に限り、一般病棟入院基
本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料を除く。）に入院している患者であって、当該 90 日を経過する日の属する月（90 日経過後にあってはその後の各月とする。以下、下の表において単に「月」という。）に下の表の左欄に掲げる 状
態等にあって、中欄の診療報酬点数に係る療養のいずれかにつ いて、右欄に定める期間等において実施している患者（以下 「基本料算定患者」という。） 以外のものをいう。
なお、 左欄 に掲 げる状 態等 に ある患 者が 、退 院、転 棟又 は 死亡に より 右欄 に定め る実施の期間 等を 満たさ ない 場合 に おいて は、 当該月 の前 月に 基 本料算 定患 者であ った 場合 に 限り、当該月においても同様に取 り扱うこととする。

状

態

等

診療報酬点数１

難 病患 者等 入 院診 療 加 算 難病患者等入院診療加算を算定する患者

２

重 症者 等療 養 環境 特 別 加 重症者等療養環境特別加算
算を算定する患者

３

重 度の 肢体 不 自由 者 （ 脳
卒 中 の 後遺 症 の患 者 及 び 認
知 症 の 患者 を 除く 。 ） 、 脊
髄 損 傷 等の 重 度障 害 者 （ 脳実施の期間等
当該加算を算定している期間当該加算を算定している期
間

左欄の状態にある期間

卒 中 の 後遺 症 の患 者 及 び 認
知 症 の 患者 を 除く 。 ） 、 重
度 の 意 識障 害 者、 筋 ジ ス ト
ロ フ ィ ー患 者 及び 難 病 患 者
等（※１参照）
４

悪 性新 生物 に 対す る 治 療 動脈注射

左欄治療により、集中的な入（ 重 篤 な副 作 用の お そ れ が 抗悪性腫瘍剤局所持続注入

院加療を要する期間

あ る も の等 に 限る 。 ） を 実 点滴注射施している状態（※２参照 ） 中心静脈注射
骨髄内注射
放射線治療（エックス線表在治療又は血液照射を除く。）
５

観 血的 動脈 圧 測定 を 実 施 観血的動脈圧測定
している状態６

当該月において２日以上実施していること

リ ハビ リテ ー ショ ン を 実 心 大 血 管 疾 患 リ ハ ビ リ テ ー 週 ３ 回 以 上 実 施 し て い る 週
施 し て いる 状 態（ 患 者 の 入 ション、脳血管疾患等リハビ が、当該月において２週以上院の日から起算して 180 日 リテーション、廃用症候群リ であることまでの間に限る。）

ハビリテーション、運動器リ
ハビリテーション及び呼吸器リハビリテーション

７

ド レー ン法 若 しく は 胸 腔 ドレーン法（ドレナージ）
又 は 腹 腔の 洗 浄を 実 施 し て 胸腔穿刺いる状態

８

当該月において２週以上実施していること

腹腔穿刺

頻 回に 喀痰 吸 引・ 排 出 を 喀痰吸引、干渉低周波去痰器 １日に８回以上（夜間を含め
実 施 し て い る 状 態 （ ※ ３ 参 による喀痰排出照）

気 管 支 カ テ ー テ ル 薬 液 注 入 ている日が、当該月において法

９

約３時間に１回程度）実施し20 日以上であること

人 工呼 吸器 を 使用 し て い 間歇的陽圧吸入法、体外式陰 当 該 月 に お い て １ 週 以 上 使る状態

圧人工呼吸器治療用していること

人工呼吸
10

人 工腎 臓 、持 続緩 徐 式 血 人工腎臓、持続緩徐式血液濾 各 週 ２ 日 以 上 実 施 し て い る
液 濾 過又 は血 漿 交換 療 法 を 過こと実施している状態

当該月において２日以上実

血漿交換療法施していること11

全 身 麻酔 そ の他 こ れ に 準 脊椎麻酔ず る 麻 酔を 用 いる 手 術 を 実 開放点滴式全身麻酔
施し、当該疾病に係る治療 マ ス ク 又 は 気 管 内 挿 管 に よを継続している状態（当該 る閉鎖循環式全身麻酔
手 術 を 実施 し た日 か ら 起 算

し て 30 日 ま で の 間 に 限る。）※１３の左欄に掲げる状態等にある患者は具体的には以下のような状態等にあるものをいう。
ａ

重度の肢体不自由者（脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く。以
下単に「重度の肢体不自由者」という。）及び脊髄損傷等の重度障害者（脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く。以下単に「脊髄損傷等の重度障害者」という。）
な お 、 脳 卒中 の 後 遺症 の 患 者及 び 認 知 症の 患 者 につ い ては、 当 該 傷 病が 主たる傷病である患者のことをい う。

ｂ・ｃ(略)※２・※３(略)第２節

入院基本料等加算

Ａ２０５(３)

救急医療管理加算

救 急医療 管理 加算２ の 対象と なる 患者は 、 (２)の ア からケ まで に準ず る状 態又 は コの状態 にあ って 、医 師が 診察 等の結 果、 緊急 に入 院が 必要 である と認 めた 重症 患者をいう。 なお 、当 該加 算は 、患 者が入 院時 にお いて 当該 重症 患者の 状態 であ れば 算定できるも ので あり 、当 該加 算の 算定期 間中 にお いて 継続 して 当該状 態で なく ても 算定で
きる。

Ａ２４５
(２)

データ提出加算

当 該加算 は、 デー タ提 出の実 績が 認めら れた 保険 医 療機関 にお いて、 デー タ作 成 対象病棟 （以 下「 対象 病棟 」と いう。 ）に 入院 して いる 患者 につい て算 定す る。 データ
提出加算１及び２は入院初日、データ提出加算３及び４は入院 期間が 90 日を超えるごとに 1 回算定する。90 日を超越えるごと、の計算は、入院日 から起算して 91 日目、1
81 日目等と計算する。なお、ここでいう入院とは第２部通則 ５に規定する入院期間中の入院 のこ とを いい 、デ ータ 提出加 １及 び２ につ いて は入 院期間 が通 算さ れる 再入院の場合 には 算定 でき ず、 デー タ提出 加算 ３及 び４ につ いて は通算 した 入院 期間 から算出し算定する。

Ａ２５０

薬剤総合評価調整加 算(１) 「注１」に規定する薬剤総合評価調整加算は、複数の 内服薬薬剤が処方されている患者 であって、薬物有害事象の存在や服薬過誤、服薬アドヒアランス低下等のおそれのあるものに対して、処方の内容を総合的に評価した上で、当該処方の内容を変更し、当該患者に対し て療養上必要な指導を行う取組を 評価したものであり、次に掲げ る指導等を全て実施している
場合に算定する。
ア

患者の入院時に、持参薬を 確認するとともに、（７）の関 連ガイドライン等を踏ま え、
特に慎重な投与を要する薬剤等 の確認を行う。

イ

ア を 踏 ま え、 患 者 の 病状、 副 作 用 、 療 養上 の 問 題 点の有 無 を 評 価 す るた め に 、 医師 、

薬 剤 師 及 び 看 護 師等 の 多 職 種に よ る カ ン フ ァ レン ス を 実 施し 、 薬 剤 の 総 合 的な 評 価 を 行
い 、 適 切 な 用 法 及び 用 量 へ の変 更 、 副 作 用 の 被疑 薬 の 中 止及 び よ り 有 効 性 ・安 全 性 の 高
い 代 替 薬 へ の 変 更等 の 処 方 内容 の 変 更 を 行 う 。ま た 、 評 価し た 内 容 や 変 更 の要 点 を 診 療録等に記載する。
ウ

当 該カ ンファ レン スに お いて、 処方 の内容 を変 更す る 際の留 意事 項を多 職種 で共 有 した上で、患者に対して処方変更に伴う注意点を説明する。また、併せて当該患者に対し 、
ポリフ ァー マシ ーに関 する 一 般的な 注意 の啓 発を行 う。 な お、こ こで いう ポリフ ァーマ
シーと は、 「単 に服用 する 薬 剤数が 多い こと ではな く、 そ れに関 連し て薬 物有害 事象のリスク増加、服薬過誤、服薬ア ドヒアランス低下等の問題につ ながる状態」をいう。

エ

処方 変 更に よる 病状 の 悪化 や 新た な副 作 用の 有無 に つい て 、多 職種 で 確認 し 、
必要に応じて、再度カンファレ ンスにおいて総合的に評価を行 う。

(９)「 注２」 に規 定す る薬 剤調整 加算 は、「 注１ 」に 規 定する 薬剤 総合評 価調 整加 算 に係る算定要件を満たした上で、薬効の重複する薬剤の減少又は 合剤への変更等により、退院時に処方される内服薬が減 少したことを評価したものであ る。

第３節

特定入院料

Ａ３０１
(６)

特定集中治療室管理 料「注５」に規定する加算を算定する場合には、日本集中 治療医学会の「日本版重症患者 の栄養療法ガイドライン」に沿った栄養管理を実施すること。また、入室患者全員に栄養ス ク
リーニングを実施し、抽出され た患者に対し、次の項目を実施 すること。なお、アからウは
入室後 48 時間以内に実施すること。

アからエまで(略)エ経腸栄養開始後は、１日に３回以上のモニタリングを行い 、その結果を踏まえ、必要に応じて計画をの見直すとともに 栄養管理を実施

オ・カ(略)
Ａ３０３(５)

総合周産期特定集中 治療室管理料「１」の母体・胎児集中治療室管理料を算定する場合は 、(２)のアからカまでのいずれに該当するかを診療報酬明細書の 摘要欄に記載すること。「２」の新生児集中治療室管理料を算定する場合は、区分番号「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料の(１)のアからスまでのいずれに該当するかを診療報 酬明細書の摘要欄に記載するこ と。

Ａ３０３－２(２)新生児治療回復 室入院医療管理料

新生児治療回復室入院 医療管理料の算定 対象となる 新生児は、次に掲 げる状態に あって 、
医師保険医が入院医療管理が必 要であると認めた者である。

アからス(略)Ａ３１１(３)

精神科救急入院料（１）のウに該当する患者については、当該保険医療機関の他の病棟から転棟後、当該病棟においてクロザピンの投与を開始した日から起算して３月を限度として算定する。ただし、クロザピンの投与後に投与 を中止した場合については、以 下の取扱いとする。
アク ロザ ピン投 与に よる 無 顆粒球 症又 は好中 球減 少症 ク ロザピ ンの 副作用 等の 事 由 に より、投与を中止した場合は、投 与中止日から２週間まで当該入 院料を算定できる

イ

ア以外の患者事由により、投与を中止した場合は、投与中止日まで当該入院料を算定
できる。

(18)

（１）のウに該当する患者について、当該病棟におい てクロザピンの投与を開始した 日を診療報酬明細書の摘要欄に記載 すること。また、当該病棟にお いて、クロザピンの投与を中止した場合は、投与中止日及び 投与を中止した理由を（３）の ア又はイのいずれか該当する
もの を診 療報 酬明 細書 の摘 要 欄に 記載 する こと 。あ わせ て 、同 一の 保険 医療 機関 にお い て、
（１）のウに該当する患者とし て当該病棟へ転棟する以前にク ロザピンの投与を中止したことがある場合は、転棟する以前 の直近の投与中止日及び同一入 院期間中における通算の投与中止回数を診療報酬明細書の摘 要欄に記載すること。なお、通算の投与中止回数に（３）のア又はイのいずれかに該当する ものとして中止した場合は含め ないこと。

Ａ３１１－２(４)精神科急性期治療病棟入院料（１）のウに該当する患者については、当該保険医療機 関の他の病棟から転棟後、当該 病棟においてクロザピンの投与を 開始した日から起算して３月を 限度として算定する。ただし、クロザピンの投与後に投与を中 止した場合については、以下の 取扱いとする。
ア

クロザピン投与による無顆粒球症又は好中球減少症クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止した場合は、投 与中止日から２週間まで当該入 院料を算定できる。

イ

ア以外の患者事由により、投与を中止した場合は、投与中 止日まで当該入院料を算定で

きる。
(11)

（１）のウに該当する患者について、当該病棟におい てクロザピンの投与を開始した 日を診療報酬明細書の摘要欄に記載 すること。また、当該病棟にお いて、クロザピンの投与を中止した場合は、投与中止日及び 投与を中止した理由を（４）の ア又はイのいずれか該当する
もの を診 療報 酬明 細書 の摘 要 欄に 記載 する こと 。あ わせ て 、同 一の 保険 医療 機関 にお い て、
（１）のウに該当する患者とし て当該病棟へ転棟する以前にク ロザピンの投与を中止したことがある場合は、転棟する以前 の直近の投与中止日及び同一入 院期間中における通算の投与中止回数を診療報酬明細書の摘 要欄に記載すること。なお、通算の投与中止回数に（４）のア又はイのいずれかに該当する ものとして中止した場合は含め ないこと。

Ａ３１１－３(３)

精神科救急・合 併症入院料（１）のエウに該当する患者については、当該保険医療機関の他の病棟から転棟後、当該病棟においてクロザピンの投与 を開始した日から起算して３月 を限度として算定する。ただし、クロザピンの投与後に投与 を中止した場合については、以 下の取扱いとする。
ア

クロザピン投与による無顆粒球症又は好中球減少症クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止した場合は、投 与中止日から２週間まで当該入 院料を算定できる。

イ

ア以外の患者事由により、投与を中止した場合は、投与中 止日まで当該入院料を算定で
きる。

(12)

（１）のエに該当する患者について、当該病棟におい てクロザピンの投与を開始した 日を診療報酬明細書の摘要欄に記載 すること。また、当該病棟にお いて、クロザピンの投与を中止した場合は、投与中止日及び 投与を中止した理由を（３）の ア又はイのいずれか該当する
もの を診 療報 酬明 細書 の摘 要 欄に 記載 する こと 。あ わせ て 、同 一の 保険 医療 機関 にお い て、
（１）のエに該当する患者とし て当該病棟へ転棟する以前にク ロザピンの投与を中止したことがある場合は、転棟する以前 の直近の投与中止日及び同一入 院期間中における通算の投与中止回数を診療報酬明細書の摘 要欄に記載すること。なお、通算の投与中止回数に（３）のア又はイのいずれかに該当する ものとして中止した場合は含め ないこと。
第２章

特掲診療料

第１部

医学管理等

Ｂ００１－３－２(１)ニコチン 依存症管理料

ニコチン依存症管理料は、入院中の患者以外の患者に 対し、「禁煙治療のための標準 手順書」（日本循環器学会、日本肺 癌学会、日本癌学会及び日本呼 吸器学会の承認を得たものに限る。）に沿って、初回の当該 管理料を算定した日から起算し て 12 週間にわたり計５回の禁煙治療を行った場合に算定す る。なお、加熱式たばこを喫煙している患者についても、「禁煙治療のための標準手順書」に 沿って禁煙治療を行う。

Ｂ００５－１－２(８)

介護支援 等連携指導料

当該共同指導は、当該患者が入院している保険医療機 関の医療関係職種と介護支援専 門員
又は相談支援専門員が、患者が 入院している保険医療機関にお いて実施することが原則であるが、ビデオ通話が可能な機器 を用いて共同指導した場合でも 算定可能である。この場合において、患者の個人情報を当該 ビデオ通話の画面上で共有する 際は、患者の同意を得ていること。また、保険医療機関の電 子カルテな どを含む医療情報シ ステムと共通のネットワーク
上の端末において共同指導を実 施する場合には、厚生労働省「 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に対応 していること。

Ｂ０１３
(１)

療養費同意書交付 料

療養費同意書交付料は、当該疾病について現に診察し ている原則として当該疾病に係 る主治の医師（緊急その他やむを得 ない場合は主治の医師に限らな い。）が、当該診察に基づき、（２）から（４）までの療養費 の支給対象に該当する 療養の給 付を行うことが困難である と認めた患者に対し、あん摩・マ ッサージ・指圧、はり 、きゅう の施術に係る同意書又は診断書（以下「同意書等」という。 ）を交付した場合に算定する。

(５)

患者 が同 意書 等に よ り療養 費の 支給 可能 な期 間 （ 初療又 は同 意の 日か ら６ 月。 ３月（変形徒手矯正術に係るものについ ては１月）を超えて経過してさ らにこれらの施術を受ける必要がある場合において、医師が 当該患者に対し同意書等を再度 交付する場合にも別に算定できる。ただし、同意書等によら ず、医師の同意によった場合に は算定できない。

(６)

同意書等を再度交付する場合、前回の交付年月日が月 の 15 日以前の場合は当該月の４ヶ月後の月の末日、月の 16 日以降の場合は当該月の５ヶ月後の 月の末日までの交付については算定できない。ただし、変形 徒手矯正術については、前回の 交付年月日から起算して１ヶ月以内の交付については１回に 限り算定できる。
(７６)

医師が同意書等を交付した後に、被保険者等が当該 同意書等を紛失し、再度医師が 同意書等を交付した場合は、最初に同意書等を交付した際にのみ算 定できる。この場合において、２度目の同意書等の交付に要す る費用は、被保険者の負担とす る。
第２部

在宅医療

第２節

在宅療養指導管理料

第２款

在宅療養指導管理材料 加算

Ｃ１５２－２(１)

持続血糖測定器 加算

入院中の患者以外の患者であって次に掲げる者に対して 、持続的に測定した血糖値に基 づく指導を行うために持続血糖測 定器を使用した場合に算定する 。
ア(略)イ

間歇注入シリンジポンプと 連動しない持続血糖測定器を用 いる場合

(イ)

急性発症若しくは劇症１型糖尿病患者又は膵全摘後の患 者であって、皮下インスリン注入療法を行っている者。

(ロ)

内因性インスリン分泌の欠乏（空腹時血清 C ペプチドが 0.5nmg/ml 未満を示すものに限る。）を認め、低血糖発作を繰り返す等重 篤な有害事象が おきている血糖コント
ロールが不安定な２型糖尿病患 者であって、医師の指示に従い 血糖コントロールを行う意志のある、皮下インスリン 注入療法を行っている者。

(７)間 歇注 入シリ ンジ ポン プと連 動し ない 持続 血糖測 定 器を用 いる 場合 には 、次の い ずれも満たす場合に算定できる。

ア・イ(略)
ウ

次のいずれかに掲げる者が 、患者又は患者家族等に対し、持続血糖測定器の使用方法の十分な説明や持続血糖測定器の 結果に基づく低血糖及び高血糖 への対応等、必要な指導を行っていること。

(イ)

糖尿病の治療に関し、専門の知識及び５年以上の経験を 有し、持続血糖測定器に係る適切な研修を修了したする常 勤の医師。
(ロ)

糖尿病の治療に関し、治療持続皮下インスリン注入療法 に従事した経験を２年以上有し、持続血糖測定器に係る適 切な研修を修了した常勤の看護 師又は薬剤師。 なお、ここでいう適切な研修とは、次 の事項に該当する研修のことを いう。
エウの（イ）及び（ロ）に掲げる適切な研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。

(イ)①

医療関係団体が主催する研修であること。

(ロ)②

糖尿病患者への生活習慣改善の意義・基礎知識、評価方法、セルフケア支援、持続血糖測定器に関する理解・活用及び事例分析・評価等の内容が含まれているもの で
あること。
第３節

薬剤料

Ｃ２００

薬剤

(２)

上記の注射薬の投与日数は、以下のとおりである。
ア・イ(略)

ウ

30 日分を限度に投与することができるもの

ブプレノルフィン製剤、モルヒ ネ塩酸塩製剤、フェンタニルク エン酸塩製剤 、ヒドロモル
フォン塩酸塩製剤
第３部

検査

第１節

検体検査料

第１款

検体検査実施料

Ｄ００４－２(５)

悪性腫瘍組織 検査

患者から１回に採取した組織等を用いて同一がん種に 対して「１」の「イ」処理が容易なものと「１」の「ロ」処理が複 雑なものを実施した場合は、「 注１」及び「注２」の規定に基づき、それぞれの検査の項目 数に応じた点数所定点数を合算 した点数により算定する。

Ｄ００６－21(１)

血液粘弾性検査（一連につき）

血液粘弾性検査は、心臓血管手術開心術（人工心肺を用 いたものに限る。）を行う患者 に対して、血液製剤等の投与の必 要性の判断又は血液製剤等の投 与後の評価を目的として行った場合に算定できる。

Ｄ０２３
(17)

微生物核酸同定・定 量検査

SARS-CoV-2（新型コロナウイルスをいう。 以下同じ 。）核酸検出は、喀 痰、気道 吸引液、肺胞洗浄液、咽頭拭い液、鼻腔吸引液又は鼻腔拭い液からの検 体を用いて、国立感染症研究所が作成した「病 原体検出マ ニュアル

2019-nCoV」に記載されたもの若しく はそれに準 じたもの又は体外診断用医薬品の うち、使用目的又は効果として、SARS-CoV-2 の検出（COVID-19 の診断又は診断の補助）を目的として薬事承認又は認証を 得ているものにより、COVID19（新型コロナウイルス感染症をいう。以下同じ。）の患者で あることが疑われる者に対し
COVID-19 の診断を目的として行った場合又は COVID-19 の治療を目的として入院している者に対し退院可能かどうかの判断 を目的として実施した場合に限 り算定できる。ただし、感染症の発生の状況、動向及び原因 を明らかにするための積極的疫 学調査を目的として実施した
場合は算定できない。
採取した検体を、国立感染症研 究所が作成した「感染性物質の 輸送規則に関するガイダンス

2013－2014 版」に記載されたカテゴリーB の感染性物質の規定に従って、検体採取を行った保険医療機関以外の施設へ 輸送し検査を委託して実施した 場合は、本区分の「 1412」Ｓ
ＡＲＳコロナウイルス核酸検出 の所定点数４回分を合算した点 数を準用して算定し、それ以外の場合は、同点数３回分を合算した点数を準用して算定する 。なお、採取した検体を、検体採取を行った保険医療機関以 外の施設へ輸送し検査を委託し て実施した場合は、検査を実施した施設名を診療報酬明細書 の摘要欄に記載すること。
COVID-19 の患者であることが疑われる者に対し、診断を目的として本検査を実施した場合
は、診断の確定までの間に、上記のように合算した点数を 1 回 に限り算定する。ただし、発症後、本検査の結果が陰性 で あったものの、COVID-19 以外の診断がつかず、本検査を 再 度実施した場合は、ない場合 は 、上記のように合算した点 数 をさらに１回に限り算定で き る。
なお、本検査が必要と判断した 医学的根拠を診療報酬明細書の 摘要欄に記載すること。

COVID-19 の治療を目的として入院している者に対し、退院可 能かどうかの判断を目的として実施した場合は、「感染症の 予防及び感染症の患者に対する 医療に関する法律における新型コロナウイルス感染症患者の 退院及び就業制限の取扱いにつ いて（一部改正）」（令和２年２月 18 日健感発 0218 第３号）の「第１退院に関する 基準 」に基づいて実施した場合に限り、１回の検査につき上記の ように合算した点数を算定する 。なお、検査を実施した日 時
及びその結果を診療報酬明細書 の摘要欄に記載すること。
第３節

生体検査料

Ｄ２８５
(５)

認知機能検査その 他の心理検査

区分番号「Ｄ２８３」発達及び知能検査の「２」とは 、ＭＣ Ｃベビーテスト、ＰＢＴ ピク
チュア・ブロック知能検査、新版Ｋ式発達検査、ＷＰＰＳＩ知能診断検査、ＷＰＰＳＩ－Ⅲ
知能診断検査、全訂版田中ビネー知能検査、田中ビネー知能検査Ⅴ、鈴木ビネー式知能検査 、ＷＩＳＣ－Ｒ知能検査、ＷＡＩ Ｓ－Ｒ成人知能検査（ＷＡＩＳ を含む。）、大脇式盲人用知能検査、ベイリー発達検査及び Ｖｉｎｅｌａｎｄ－Ⅱ日本版の ことをいう。

(10)

区分番号「Ｄ２８５」認知機能検査その他の心理検査 の「１」の「イ」の簡易なものとは、
ＭＡＳ不安尺度、ＭＥＤＥ多面 的初期認知症判定検査、ＡＱ日 本語版、日本語版Ｌ ＳＡＳ－
Ｊ、Ｍ－ＣＨＡＴ、長谷川式知能評価スケール及びＭＭＳＥの ことをいい、「ロ」のその他のものとは、ＣＡＳ不安測定検査、ＳＤＳうつ性自己評価尺度、ＣＥＳ－Ｄうつ病（抑うつ状態）自己評価尺度、ＨＤＲＳハミルトンうつ病症状評価尺度 、ＳＴＡＩ状態・特性不安検
査、ＰＯＭＳ、ＰＯＭＳ２、Ｉ ＥＳ－Ｒ、ＰＤＳ、ＴＫ式診断 的新親子関係検査、ＣＭＩ健
康調査票、ＧＨＱ精神健康評価票、ブルドン抹消検査、ＷＨＯ

ＱＯＬ26、ＣＯＧＮＩＳＴ

ＡＴ、ＳＩＢ、Ｃｏｇｈｅａｌｔｈ（医師、看護師又は 公認心理師臨床心理技術者が検査に立ち会った場合に限る。）、Ｎ ＰＩ、ＢＥＨＡＶＥ－ＡＤ、音 読検査（特異的読字障害を対象にしたものに限る。）、ＷＵ ＲＳ、ＭＣＭＩ－Ⅱ、ＭＯ ＣＩ 邦訳版、ＤＥＳ－Ⅱ、ＥＡ Ｔ－26、ＳＴＡＩ－Ｃ状態・特性不安検査（児童用）、ＤＳＲＳ－Ｃ、前頭葉評価バッテリー、
ストループテスト、ＭｏＣＡ－ Ｊ及びＣｌｉｎｉｃａｌＤｅ ｍｅｎｔｉａ

Ｒａｔｉｎｇ（ＣＤＲ）のことをいう。
(15)

平成 31 年４月１日から当分の間、以下のいずれかの要 件に該当する者は、公認心理師 とみなす。

ア

平成 31 年３月 31 日時点で、臨床心理技術者として保険医 療機関に従事していた者

イ

公認心理師に係る国 家試験の受験資格を有する者

第５部

投薬

第３節

薬剤料

Ｆ２００

薬剤

(４)

「注１」における「そ の他の特定の疾患」とは、難病 の患者に対する医療等に関する 法律第５条第１項に規定する指定難 病（同法第７条第４項に規定す る医療受給者証を交付されている患者（同条第１項各号に規 定する特定医療費の支給認定に 係る基準を満たすものとして診断を受けたものを含む。）に 係るものに限る。）又は「特定 疾患治療研究事業について」に掲げる疾患（当該疾患に罹患 しているものとして都道 府県知 事から受給者証の交付を受けているものに限る。ただし、ス モンについては過去に公的な認 定を受けたことが確認できる場合等を含む。）をいう。
(７)「注４」については、区分番号「Ｆ１００」処方料の (1112)に準じるものとする。

第８部

精神科専門療法

第１節

精神科専門療法料

Ｉ００２
(21)

通院・在宅精神療法「注８」に規定する療養生活環境整備指導加算は、通院・在宅精神療法の「１」を算定 す
る患者について、精神病棟当該保険医療機関における直近の入 院において、区分番号「Ｂ０１５」精神科退院時共同指導料 の「１」精神科退院時共同指導 料１を算定した患者であって、退院した日の属する月の翌月末日までに当該保険医療機関を受診したもの又はその家族等に対して、精神科を担当する医 師の指示の下、保健師 、看護師 又は精神保健福祉士が、療養生活環境を整備するための指導 を行った場合に月１回に限り算 定できる。なお、実施に当たっては、以下の要件をいずれも満たすこと。また、精神科退院時共同指導料１を算定した月と当該加算を算定する月が異な る場合には、診療報酬明細書の 摘要欄に直近の精神科退院時
共同指導料１を算定した年月を 記載すること。

Ｉ０１６
(16)

精神科在宅患者支援 管理料

令和２年３月 31 日時点で、現に精神科在宅患者支援管 理料「１」のハを算定している 患者については、令和３年３月 31 日までの間に限り、引き続き算定できる。

第９部

処置

Ｊ０３８－２(２)

持続緩徐式血 液濾過

持続緩徐式血液濾過は、次のアからケまでに掲げるい ずれかの状態の患者に算定でき る。
ただし、キ及びクの場合にあっ ては一連につき概ね８回を限度 とし、ケの場合にあっては一連につき月 10 回を限度として３月間に限って算定する。
ア・イ(略)
ウ

急性腎障害と診断された薬 物中毒の患者

エからケまで(略)
Ｊ０３９
(17)

血漿交換療法

当該療法の対象となる家族性高コレステロール血症につ いては、次のいずれかに該当す る者のうち、黄色腫を伴い、負荷心電図及び血管撮影により冠状 動脈硬化が明らかな場合であり、維持療法としての当該療法 の実施回数は週１回を限度とし て算定する。

ア

空腹時定常状態の血清ＬＤ Ｌコレステロール値が 370mg/dＬを超えるホモ接合体の者

イ

食事療法及び薬物療法を行 っても血清ＬＤＬコレステロー ル値が 170mg/dＬ以下に下がらないヘテロ接合体の者
第 10 部

手術

第１節

手術料

第２款

筋骨格系・四肢・体幹

Ｋ０８６

断端形成術（軟部形 成のみのもの）

手指又は足趾の切断術を行っ た場合は、区分番号「Ｋ０８６」の「１」に掲げる断端形成術（軟部形成のみのもの）指（手、足）又は区分番号「Ｋ０８７」の「１」に掲げる断端形成術（骨形成を要するもの）指（手、足） のいずれかの所定点数により算 定する。
Ｋ０８７

断端形成術（骨形成 を要するもの）

手指又は足趾の切断術を行っ た場合は、区分番号「Ｋ０８６」の「１」に掲げる断端形成術（軟部形成のみのもの）指（手、足）又は区分番号「Ｋ０８７」の「１」に掲げる断端形成術（骨形成を要するもの）指（手、足） のいずれかの所定点数により算 定する。
第８款

心・脈管

Ｋ５４６
(１)

経皮的冠動脈形成術

一方向から造影して区分番号「Ｄ２０６」に掲げる心臓 カテーテル法における 75％以上の狭窄 病変 が存 在す る症 例に 対して 当該 手術 を行 った 場合 に算定 する 。な お、 医学 的根 拠に基づ きこ れ以 外の 症例 に対 して算 定す る場 合に あっ ては 、診療 報酬 明細 書の 摘要 欄に その理由及び医学的根拠を詳細に 記載すること。

Ｋ５４７
(１)

経皮的冠動脈粥腫切 除術

一方向から造影して区分番号「Ｄ２０６」に掲げる心臓 カテーテル法における 75％以上の狭窄 病変 が存 在す る症 例に 対して 当該 手術 を行 った 場合 に算定 する 。な お、 医学 的根 拠に基づ きこ れ以 外の 症例 に対 して算 定す る場 合に あっ ては 、診療 報酬 明細 書の 摘要 欄に その理由及び医学的根拠を詳細に 記載すること。

Ｋ５４９
(１)

経皮的冠動脈ステン ト留置術

一方向から造影して区分番号「Ｄ２０６」に掲げる心臓 カテーテル法における 75％以上の狭窄 病変 が存 在す る症 例に 対して 当該 手術 を行 った 場合 に算定 する 。な お、 医学 的根 拠に基づ きこ れ以 外の 症例 に対 して算 定す る場 合に あっ ては 、診療 報酬 明細 書の 摘要 欄に その理由及び医学的根拠を詳細に 記載すること。

第９款
Ｋ７１６

腹部
小腸切除術

「 １ 」 に つ い ては 、 ク ロー ン病 の 患 者 の う ち、 複 雑 な瘻 孔形 成 や 膿 瘍 形 成の あ る もの 又は 悪性腫瘍に対して小腸切除術を実 施した場合は、本区分の所定点 数により算定する。
Ｋ７１６－２

腹腔鏡下小腸切 除術「 １ 」 に つ い ては 、 ク ロー ン病 の 患 者 の う ち、 複 雑 な瘻 孔形 成 や 膿 瘍 形 成の あ る もの 又は 悪性腫瘍に対して小腸切除術を実 施した場合は、本区分の所定点 数により算定する。
Ｋ７２６

人工肛門造設術

区 分 番 号 「 Ｋ ７４ ０ 」 直腸 切除 ・ 切 除 術 の 「 ５ ４ 」 を行 った 場 合 の 人 工 肛門 造 設 に係 る腸 管の切除等の手技料は、それぞれ の所定点数に含まれ、別に算定 できない。
Ｋ７３２

人工肛門閉鎖術「 ２ 」 の「 イ｣直腸 切 除術 後のも の に つい ては 、 悪性 腫 瘍に対 す る 直腸 切除 術 （ハ ル トマン 手術）の際に造設した人工肛門に 対して、人工肛門閉鎖術を行っ た場合に算定する。
第 10 款

尿路系・副腎Ｋ８２３－６(１ )尿失禁手術（ボ ツリヌス毒素によるもの）

過 活 動 性 膀 胱 又 は神 経因 性 膀 胱 排 尿 筋 過 活 動 の 患者で あ っ て 、 行 動 療 法 、 各 種抗コ リ ン

薬及びβ3 作動薬を含む薬物療法を単独又は併用療法として、 少なくとも 12 週間の継続治療を行っても効果が得られない又は継続が困難と医師が判断したものに対して行った場合に限り、算定できる。
第３節

手術医療機器等加算

Ｋ９３６

自動縫合器加算(１ )区 分 番 号 「 Ｋ５ １ ４ －３ 」 、 「 Ｋ ５ １ ４ ５ － ５」 、「 Ｋ ５ ５ ２ 」 、 「 Ｋ ５ ５２ －２ 」 、「Ｋ６７４」、「Ｋ６７４－２ 」、「Ｋ６７５」の「２」から 「Ｋ６７５」の「５」まで 、「Ｋ６７７」、「Ｋ６７７－２」、「Ｋ６８０」、「Ｋ６８４－２」、「Ｋ６９６」、「Ｋ７０５」、「Ｋ７０６」、「Ｋ７１６－３」及び「Ｋ７１６－５」に掲げる手術に当たって
自動縫合器を使用した場合は、２個を限度として当該加算点数 に使用個数を乗じて得た点数を加算する。

別添２
歯科診療報酬点数表に関する事 項
通則
７

署名又は記名・押印を要す る文書については、自筆の署名（電子的な署名を含む。）があ る場
合には印は不要である。

第 12 部

歯冠修復及び欠損補綴第１節

歯冠修復及び欠損補綴 診療料

Ｍ０１６
(２)

乳歯冠

乳歯金属冠を装着するに当たっては、次により算定す る。
イ

歯冠 形成 を行 った 場合 は １歯 につ き、 生 活 歯の 場合 は 区分 番号 Ｍ０ ０１ に掲げ る歯冠形成の「１のハのハ既製冠」を算定する。

ロ
イ

既製冠」を 、失活歯の場合は区分番号Ｍ０ ０１に掲げる歯冠形成の「２印 象採 得を 行っ た場 合は １歯に つき 、区 分番 号Ｍ ００ ３に掲 げる 印象 採得 の「 １の単純印象」を算定し、咬合 採得を行った場合は、区分番号 Ｍ００６に掲げる咬合採得の「１歯冠修復」を算定する。

ハ

装 着し た場 合は 、１ 歯に つき区 分番 号Ｍ ００ ５に 掲げ る装着 の「 １

歯冠 修復 」及

び保険医療材料料を算定する。
別添３
調剤報酬点数表に関する事項＜通則＞
８

署名又は記名・押印を要す る文書については、自筆の署名（電子的な署名を含む。）があ る場
合には印は不要である。

＜調剤技術料＞
区分 00
１

調剤基本料

受付回数等

(３ )

複数の保険医療機関が交付した 同一患者の処方箋を同時にまとめて受け付けた場合においては、受付回数はそれぞれ数え２回以上とする。また、この場合において、当該受付のうち、１回目は調剤基本料の所定点数を算定し、２回目以降は「注３」により調剤基本料の所定点数を 100 分の 80 にし、小数点以下第一位を四捨五 入した点数を算定する。 なお、当該注３の規定は、注８か ら注 10 までの分割調剤に係る処方箋には適用しない。
４

調剤基本料の注７に規定す る保険薬局(１)

後 発 医薬 品 の 調 剤 数量割 合 が ４ 割 以 下未 満 の 保 険 薬局 （ 処 方 箋 受 付回 数 が １ 月 に 600

回以下の場合を除く。）である 場合は、調剤基本料を２点減算 する。なお、詳細な施設基準については、「特掲診療料の 施設基準等及びその届出に関す る手続きの取扱いについて(通知)」（令和２年３月５日保医発 0305 第３号）を参照すること。
５

分割調剤

(４)

医師の指示による分割調剤

ア(略)イ

調 剤基 本料 及び その 加算 、調剤 料及 びそ の加 算並 びに 薬学管 理料 につ いて は、 当該
分割調剤を行う保険薬局が当該処方箋において分割調剤を実施しない場合に算定す
る点数をそれぞれ合算し、分割回数で除した点数を当該調剤時 に算定する。当該点数は、小数点以下第一位を四捨五 入して計算する。ただし、所定 の要件を満たせば服 薬情報等提供料１については、分 割回数で除していない点数を算 定できる。

ウ(略)
６エ

次 に 掲 げ る 調 剤 基 本料 に 規 定 す る 加 算 及 び 減 算 につ い て 、 こ れ ら の う ち 複 数 に該 当 する場合は、最初に所定点数に「 注３」（100 分の 80）及び「注４」（100 分の 50）のう
ち該 当す るも のを 乗じ 、次 に 「注 ５」 （地 域支 援体 制加 算 ）、 「注 ６」 （後 発医 薬品調剤体 制加 算） 及び 「注 ７」 （ 後発 医薬 品減 算） のう ち該 当 する もの の加 算等 を行 い、最後に小数点以下第一位を四捨五 入した点数を算定する。
ア(イ)

「注３」

100 分の 80

イ(ロ)

「注４」

100 分の 50

ウ(ハ)

「注５」

地域支援体制加算

エ(ニ)

「注６」

後発医薬品調剤体制加算

オ(ホ)

「注７」

後発医薬品減算＜薬学管理料＞
１

通則(１)

薬学管理等は、患者等のプライバシーに十分配慮した上 で実施しなければ ならないも
のとする。

区分 10
２

薬剤服用歴管理指導料

薬剤服用歴管理指導料「１ 」及び「２」(３)

患者への薬剤の服用等に関する必要な指導
アからエまで(略)オ

当該保険薬局と他の保険薬局又は保険医療機関等の間で円滑に連携が行えるよう、患者が日常的に利用する 保 険薬局があれば、その名称及び 保険薬局又は保険薬剤師の連絡先等を手帳に記載す るよう患者に促すこと。

カ(略)
(５)

指導等に係る留意点
ウ

手帳

(イ)

「手帳」とは、経時的に薬剤の記録が記入でき、かつ 次の①から④ までに掲げる事項を記録する欄がある薬 剤の記録用の手帳をいう。
①

患者の氏名、生年月日、連 絡先等患者に関する記録②

患者のアレルギー歴、副作 用歴等薬物療法の基礎となる記 録③

患者の主な既往歴等疾患に 関する記録④

患者が日常的に利用する保 険薬局の名称、保険薬局又は保 険薬剤師の連絡先等①から③までの手帳の当該欄については、保険薬局において適切に記載されていることを確認するととも に、記載されていない場合には 、患者に聴取の上記入するか、患者本人による 記入を指導するなどして、手帳 が有効に活用されるよう努める。④については 、当該保険薬局と他の保険薬局 又は保険医療機
関等の 間で 円滑 に連 携が 行え るよう 、患 者が 日常 的に 利用 する保 険 薬 局があれば、その名称及び保険薬局又 は保険薬剤師の連絡先等を手帳 に記載するよう患者に促すこと。なお、④の患 者が日常的に利用する保険薬局 の名称等については、令和３年３月 31 日までの間は適用しない。
４

薬剤服用歴管理指導料「４ 」

(１)

薬剤服用歴管理指導料「４」は、医科点数表の区分番号 A003 に掲げるオンライン

診 療 料 に規 定す る 情報 通 信機器 を 用 いた 診療 に より 処 方箋が 交 付 され た患 者 であ って 、 当 該オ ンラ イ ン診 療 を実施 す る 保険 医療 機 関の 処 方箋に つ い て ３ 月以 内 に対 面に よ り 薬剤 服用 歴 管理 指 導料「 １ 」 又は 「２ 」 が算 定 されて い る もの に対 し て、 オ
ン ラ イ ン服 薬指 導 を行 っ た場合 に 、 月に １回 に 限り 算 定する 。 こ の場 合に お いて 、
薬剤服用歴管理指導料の加算は 算定できない。
(６)

対面による服薬指導及びオンライン服薬指導を行う保 険薬剤師は、原則として同一 の 者 であ るこ と 。た だ し、次 の ア 及び イを い ずれ も 満たし て い る場 合に 限 り、 やむ を 得 ない 事由 に より 同 一の保 険 薬 剤師 が対 応 でき な いとき に 当 該薬 局に 勤 務す る
他の保険薬剤師がオンライン服 薬指導を行っても差し支えない 。
ア・イ(略)
５４

麻薬管理指導加算

６５

重複投薬・相互作用等防 止加算

７６

特定薬剤管理指導加算１８７

特定薬剤管理指導加算２(２)「抗悪性腫瘍剤等を調剤する保険薬局」とは、患者にレ ジメン（治療内容）等 を交付した保険医療機関の処方箋に 基づき、保険薬剤師が抗悪性腫瘍剤又は制吐剤等の支持療法に係る薬剤を調剤する保 険薬局をいう。
(３ )特定薬剤管理指導加算２における薬学的管理及び指導を行おうとする保険薬剤師

は、原則として、保険医療機関のホームページ等でレジメン（治 療内容）等を閲覧し、あらかじめ薬学的管理等に必要 な情報を把握すること。
９８

乳幼児服薬指導加算

10９

吸入薬指導加算(１)

吸入薬 指導加 算は、 喘 息又は慢 性閉塞 性肺疾 患の患 者が吸入 薬を適 切に使 用し、

治 療 効 果の 向上 や 副作 用 の回避 に 繋 がる よう 、 以下 の ア及び イ を 行っ た場 合 に３ 月に １ 回 に限 り算 定 する 。 ただし 、 当 該患 者に 対 し他 の 吸入薬 が 処 方さ れた 場 合で あっ て 、 必要 な吸 入 指導 等 を別に 行 っ たと きに は 、前 回 の吸入 薬 指 導加 算の 算 定か ら３月以内であっても算定できる 。
ア

文 書及 び練 習 用吸 入 器等を 用 い て、 吸入 手 技の 指 導を行 い 、 患者 が正 し い手 順
で吸入薬が使用されているか否 かなどの確認等を行うこと。

イ

保 険医 療機 関 に対 し 、 文書 に よ る吸 入指 導 の結 果 等 に関 す る を文 書に よ り情 報
提供を行うこと。

(２)

当該加 算に係 る指導 は 以下のア 又はイ の場合 に、患 者の同意 を得て 行うも のであること。
ア

保険医療機関からの求めが あった場合

イ

患 者若 しく は その 家 族等の 求 め があ った 場 合等 、 吸入指 導 の 必要 性が 認 めら れ
る場合であって、医師の了解を 得たとき

(３)

当該加算に係る吸入指導を行うにあたっては、日本アレルギー学会が作成する「アレルギー総合ガイドライン 2019」等を参照して行うこと。

1110

調剤後薬剤管理指導加算(２）(１)の「新たにインスリン製剤等が処方等された患者 」とは次のいずれかに該当する患者をいう。
ア

新たにインスリン製剤等が 処方された患者

イ

既 にイ ンス リ ン製 剤 等を使 用 し てい る患 者 であ っ て、新 た に 他の イン ス リン 製剤等が処方された患者
ウ

イ ンス リン 製 剤の 注 射単位 の 変 更又 は ス ル フォ ニ ル尿素 系 製 剤の 用法 ・ 用量 の変更があった患者(４)

本加算の調剤後のインスリン製剤等の使用状況等の確 認は、処方医等の求めに応じて実施するものであり、計画 的な電話又はビデオ通話による 確認を原則とすること。この場合において、あらかじめ患者 等に対し、電話等を用いて確認することについて了承を得ること。

(６)

電話等による患者のインスリン製剤等の使用状況等の確 認を行った結果、速やかに保険医療機関に伝達すべき副 作用等の情報を入手した場合（インスリン製剤等以外の薬剤による副作用が疑われ る場合を含む。）は、遅滞なく当該情報を患者が受診中の保険医療機関に提供する とともに、必要に応じて保険医療機関への受診勧奨を行うこと。
1211

薬剤服用歴管理指導料の特例（手帳の活用実績が相当程 度あると認められない保険薬局が算定する薬剤服用歴管理指 導料）

区分 14 の３
(２)

服用薬剤調整支援料

服用薬剤調整支援料２

ア服用薬剤調整支援料２は、複数の保険医療機関から内服薬 が合計で６種類以上処方されている患者に対して、患者若しくはその家族等の求めに応 じて、保険薬局の保険薬剤師が、重複投薬等の解消の ために以下の取組をすべて行っ た場合に算定する。
（イ）・（ロ）（略）イ（略）ウ

アの(ロ)の報告書は以下の内容を含む別紙様式３又はこれ に準ずるものをいう。
(イ)

受診中の保険医療機関、診療科等に関する情報(ロ)

服用中の薬剤の一覧(ハ)

重複投薬等に関する状況(ニ)

副作用のおそれがある患者の症状及び関連する薬剤(ホ)その他（残薬、その他患者への聞き取り状況等）

エからキまで（略）区分 15１

在宅患者訪問薬剤管理指導料
在宅患者訪問薬剤管理指導 料(４)

在宅協力薬局

ア（略）イ

在宅協力薬局の薬剤師が在宅基幹薬局の薬剤師に代わって訪問薬剤管理指導を行った場合には、薬剤服用歴の記録を記載し、在宅基幹薬局と当該記録の内容を共有 す
ることとするが、訪問薬剤管理指導の指示を行った医師又は歯 科医師に対する訪問結果についての報告等は在宅基幹 薬局が行う。なお、調剤報酬明細書に当該訪問薬剤管理指導を行った在宅協力薬局名 及び、当該訪問薬剤管理指導を行った日付及びやむを得ない事由等を記載する。また、在宅協力薬局が処方箋を受け付け、調剤を行った在宅協力薬局が訪問薬剤管理指導 を行った場合には、算定については、調剤技術料及び薬剤料等は在宅協力薬局、また、在宅患者訪問薬剤管理指導料の算定は在宅基幹薬 局が行うこととし、調剤報酬明細書の摘要欄には在宅協力薬局が 処方箋を受け付けた旨を記載する。
(10)

在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定するためには、薬剤 服用歴の記録に「区分 10
薬剤服 用歴 管理 指導料 」の ２ の(４)の 記載 事項に 加え て、 少なく とも 次の 事項に ついて記載されていなければならな い。

２

在宅患者オンライン服薬指 導料(７)

訪問薬 剤管理 指導 及び オンライ ン服薬 指導 を行う 保 険薬剤師 は、原 則と して同 一 の者である こと 。た だし 、次 のア 及びイ をい ずれ も満 たし てい る場合 に限 り、 やむ を得 ない
事由に より 同一 の保 険薬 剤師 が対応 でき ない とき に当 該薬 局に勤 務す る他 の保 険薬 剤師がオンライン服薬指導を行って も差し支えない。
３

麻薬管理指導加算
ア・イ（略）
ウ

麻薬管理指導加算を算定す るためには、薬剤服用歴の記録 に「区分 10

理指導料」の２の(４)及び「区分 15

薬剤服用歴管

在宅患者訪問薬剤管理指導料」の(10)の記載事項に加えて、少なくとも次の事項 について記載されていなければ ならない。
５

その他留意点(２)「注５６」に規定する交通費は実費とする。

区分 15 の２
(６)

在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料

麻薬管理指導加算

ア・イ（略）
ウ

麻薬管理指導加算を算定す るためには、薬剤服用歴の記録に「区分 10

薬剤服用歴管理指導料在宅患者訪問薬剤管 理指導料」の２の(４)及び「区 分 15 の２

在宅患者緊

急訪問 薬剤 管理 指導 料」 の (10５)の記 載事 項に 加え て、 少な くとも 次の 事項 につ いて記載されていなければならない 。
(イ)から（ニ）まで（略）区分 15 の３

在宅患者緊急時等共同指導料

(６ ５ )

在宅 患 者 緊 急 時 等 共同 指 導 料 を 算 定 す る た め に は、 薬 剤 服 用 歴 の 記 録 に 「 区 分 10

薬剤服 用歴管 理指導 料」の ２の(４)の記 載事項 に加え て 、少なく とも次 の事項 について記載されていなければなら ない。

別紙様式１

初回用
歯科疾患管理料に係る管理計画書
年

月

日

患者氏名
【基礎疾患】□高血圧症 □心血管疾患 □呼吸器疾患□その他（【服薬】□無 □有（薬剤の種類・薬剤名【生活習慣】□喫煙 □その他（【そ の 他】（【口腔内の状況】

□糖尿病

□骨粗鬆症
）
）
）
）

【歯や歯肉の状態】
・4 ㎜以上の歯周ポケット □有 □無
・歯の動揺
□有 □無
・歯肉の腫れ □有 □無・プラーク・歯石の付着状況□多い □少ない □無
【むし歯】
□有 □無
【その他】
（
【口腔機能の問題】□無□口腔衛生状態□口腔乾燥□舌口唇運動機能 □舌圧□嚥下機能【小児口腔機能の問題】□無
□咀嚼機能
□嚥下機能
□構音機能
□栄養

）

□咬合力
□咀嚼機能

□食行動
□その他

【その他・特記事項】

改善目標

治療の予定

□歯磨きの習慣□歯ブラシ・フロス・歯間ブラシの使用□喫煙習慣□食習慣の改善（飲料物の習慣 ・ 間食の習慣）□口腔機能の改善・獲得□その他（）□むし歯（つめる・冠・根の治療）□歯肉炎・歯周炎の治療
□その他（

□ブリッジ

□義歯
）

この治療の予定は治療開始時の方針であり、実際の治療内容や進み方により、変更することがあります。
医療機関名（担当歯科医師）

別紙様式２継続用
歯科疾患管理料に係る管理計画書
年

月

患者氏名

【口腔内の状況】【歯や歯肉の状態】
・4 ㎜以上の歯周ポケット □有 □無
・歯の動揺
□有 □無
・歯肉の腫れ □有 □無・プラーク・歯石の付着状況□多い □少ない □無
【むし歯】
□有 □無
【その他】
（
【口腔機能の問題】□無□口腔衛生状態□口腔乾燥□舌口唇運動機能□舌圧□嚥下機能【小児口腔機能の問題】□無
□咀嚼機能
□嚥下機能
□構音機能
□栄養

）

□咬合力
□咀嚼機能

□食行動
□その他

【その他・特記事項】

これまでの治療

改善目標

治療の予定

※
※
※

□むし歯の治療（つめる・冠・根の治療）□歯肉炎・歯周炎の治療
□その他

□ブリッジ

□義歯

□歯磨きの習慣□歯ブラシ・フロス・歯間ブラシの使用□喫煙習慣□食習慣の改善（飲料物の習慣 ・ 間食の習慣 ）□口腔機能の改善・獲得□その他□むし歯（つめる・冠・根の治療）□ブリッジ □義歯
□歯肉炎・歯周炎の治療□歯科疾患の重症化予防のため、以下の治療や管理をします□定期的な歯周病の治療と管理 □定期的なむし歯の管理□継続的な口腔機能の管理□その他

むし歯や歯周病を定期的に管理することで、できるだけ自分の歯を保ちましょう。
何でも噛んで食べられると栄養バランスの良い食生活につながります。
口腔の健康管理が全身の健康管理につながります。

この治療の予定は、実際の治療内容や進み方により、変更することがあります。
医療機関名（担当歯科医師）日(別添２)
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（令和２年３月５日保医発 0305 第２号）

第２

届出に関する手 続き

第４

経過措置等

表１

新たに施設基 準が創設されたことにより 、令和２年４月以降において当該点 数を算定するに当たり届出の必要な もの

表２

施設基準の改 正により、令和２年３ 月 31 日において現に当該点数を算定し ていた保険医療機関であっても、令和２年４月以降において当該点 数を算定するに当たり届出の必 要なもの
医師事務作業補助体制 加算（許可病床が全て一般病床 である保険医療機関を除く。）
認知症ケア加算３（令 和２年３月 31 日において、現に「診療報酬の算定方法の一部 を改正する件」によ る改正前の診療報酬の算定方法（以下「旧算定方法」という 。）別表第一区分
番号Ａ２４７に掲げる 認知症ケア加算２に係る届出を 行っている保険医療機関であっ て、令和２年４月１日以降に 引き続き算定する場合に限る。 ）精神科急性期医師配置 加算２のイ及びロ（令和２年３ 月 31 日において、現に旧算定 方法別
表第一区分番号Ａ２４ ９に掲げる精神科急性期医師配 置加算に係る届出を行っている 保険
医療機関であって、令 和２年４月１日以降に引き続き 算定する場合に限る）。
一般病棟入院基本料（急性期一般入院料７ 、地域一般入院基本料を除く 。）（急性期一般入院料１、２、３、５及 び６については令和２ 年 10 月１日以降に引き続き算定する場 合、急性期一般入院料４につ いては令和３年４月１日以降に 引き続き算定する場合に限る。 ）療養病棟入院基本料（当該入院料の施設基準における「中心静脈注射用カテーテルに 係る院
内感染対策のための指 針を策定していること 。」及び「適切な意思決定支援に関する 指針を定めていること。」に ついて既に届け出ている保険医 療機関を除く。）（令和２ 年 10 月１日以降に引き続き算定 する場合に限る。）
療養病棟入院基本料（許可病床数が 200 床未満の保険 医療機関に限る 。）（データ提出加算の届出を既に届け出て いる保険医療機関を除く。）（ 令和２年３月 31 日において 急性期一般入院基本料、特定機 能病院入院基本料（一般病棟の 場合に限る。）、専門病院入 院基本料
（ 13 対１入院基本料を 除く。）、回復期 リハビリテーション病棟入院料 １から４若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟若しくは病室をいずれも有しない保険医療機関であって、療養病棟入院 料１若しくは２を算定する病棟 、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟若しくは回復期リハビリテーション病棟入院料５若しくは６を算定する病棟のいずれかを 有するもののうち、これらの 病棟の病床数の合計が当該保険医 療機関において 200 床未満で あり、データ提出加算に係る届 出を行う事が困難であることに ついて
正当な理由があるもの を除く。）（令和４年 ４月１日以降に引き続き算定する場合に 限る。）
結核病棟入院基本料（ ７対１入院基本料に限る。）（ 令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特定機能病院入院基本 料（一般病棟に限る。）（７対１入院基本料に限る。）（令和２年 1
0 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特定機能病院入院基本 料の注５に掲げる看護必要度加 算（令和２年 10 月１日以降 に引き続き算定する場合に限る 。）
専門病院入院基本料（ ７対１入院基本料に限る。）（ 令和２年 10 月１日以降に 引き続き算定する場合に限る。）
専門病院入院基本料の 注３に掲げる看護必要度加算（ 令和２年 10 月１日以降に 引き続き算定する場合に限る。）
総合入院体制加算（令 和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
救急医療管理加算
急性期看護補助体制加 算（急性期一般入院料７又は 10 対１入院基本料に限る。）（ 令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
看護職員夜間配置加算 （急性期一般入院料７又は 10 対１入院基本料に限る。）（令 和２年
10 月１日 以降に引き続き算定する場合に限る。）
看護補助加算１（令和 ２年 10 月１日以降に引き続き 算定する場合に限る。）
データ提出加算
入退院支援 加算３（「入退院支援及び５年 以上の新生児集中治療に係る業 務の経験を有し 、小児患者の在宅移行に 係る適切な研修を修了した専任 の看護師」の規定を満たすこ とに より
令和３年４月１日以降 に引き続き算定する場合に限る 。）
回復期リハビリテーシ ョン病棟入院料１（管理栄養士の配置に係る規定に限る 。）（令和 ３年４月１日以降に引き 続き算定する場合に限る。）
回復期リハビリテーシ ョン病棟入院料１又は３（リハビリテーションの実績の指数に 係る規定に限る。）（令和２ 年 10 月１日以降に引き続き算 定する場合に限る。）
回復期リハビリテーシ ョン病棟入院料（許可病床数が 200 床未満の医療機関に限る 。）（データ提出加算の届出を 既に届け出ている保険医療機関 を除く。）（令和２年３ 月 31 日において急性期一般入院基 本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本 料（13 対 １入院基本料を除く 。）、回復期リハビリテーショ ン病棟入院料１から４若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟若しくは病室をいずれも有しない保険医療機関であって、療養病棟入院料１若しくは２を 算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟若しくは回復期リ ハビリテーション病棟入院料５ 若しく
は６を算定する病棟の いずれかを有するもののうち 、これらの病棟の病床数の合計が 当該保険医療機関におい て 200 床未満であり 、データ提出加算に係る届出を行う事が困難で あることについて正当な理由 があるものを除く。）（令和４年４月１日以降に引き続き算定 する場合に限る。）
地域包括ケア病棟入院 料（入退院支援及び地域連携業 務を担う部門に係る規定を除く 。）（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る 。）
地域包括ケア入院医療 管理料（入退院支援及び地域連 携業務を担う部門に係る規定を 除く。）
（令和２ 年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に 限る。）
地域包括ケア病棟入院 料（入退院支援及び地域連携業 務を担う部門に係る規定に限る 。）（令和３年４月１日以降に 引き続き算定する場合に限る。 ）地域包括ケア入院医療管理料（入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。）（令和３年４月 １日以降に引き続き算定する場 合に限る。）
精神科救急入院料（令 和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
精神科急性期治療病棟 入院料（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限 る。）
精神科救急・合併症入 院料（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る 。）
特定一般病棟入院料の 注７（入退院支援及び地域連携 業務を担う部門に係る規定を 除 く。）（令和２ 年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に 限る。）
特定一般病棟入院料の 注７（入退院支援及び地域連携 業務を担う部門に係る規定に限 る。）（令和３年４月１日移 行に引き続き算定する場合に限 る。）
表３

施設基準等の 名称が変更されたが、令和２年 ３月 31 日において現に当該点 数を算定していた保険医療機関であ れば新たに届出が必要でないも の排尿自立指導料→

排尿自立支援加算

別添１
初・再診料の施設基準 等
第２の６
１

オンライン 診療料

オンライン診療料 に関する施設基準(２ )当該保険医療機関内に脳神経外科若しくは又 は脳神経内科の経験を５年以上 有する医師
又は頭痛患者に対する 情報通信機器を用いた診療に係 る研修を修了した医師を配置し ていること（頭痛患者に 対して情報通信機器を用いた診 療を行う場合に限る。）。

別添３
入院基本料等加算の施 設基準等
第１１

総合入院体制加 算
総合入院体制加 算１に関する施設基準等(２ )

内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳 神経外科及び産科又は産婦人科 を標榜し、当該診療科に係る入院 医療を提供している保険医療機 関であること。
ただし、地域において 質の高い医療の提供体制を確保 する観点から、医療機関間で医 療機能の再編又は統合を 行うことについて地域医療構想 調整会議（医療法 第 20 条の 14 第１項に規定する協議の場 をいう。以下この項において「 地域医療構想調整会議」という 。）
で合意を得た場合に限 り、小児科、産科又は産婦人科 の標榜及び当該診療科に係る入 院医療の提供を行っていな い場合であっても、施設基準を 満たしているものとする。
なお、精神科については 、24 時間対応できる体制を 確保し、医療法第７条第２項第 １号に規定する精神病床を 有していること。また、区分番号「Ａ１０３」精神病棟入院基本料 、
区分番号「Ａ３１１」 精神科救急入院料、区分番号「 Ａ３１１－２」精神科急性期治 療病棟入院料、区分番号「 Ａ３１１－３」精神科救急・合 併症入院料、区分番号「Ａ３１ １－
４」児童・思春期精神 科入院医療管理料又は区分番号 「Ａ３１８」地域移行機能強化 病棟

入院料のいずれかの届 出を行っており、現に精神疾患 患者の入院を受け入れているこ と。
２

総合入院体制加算 ２に関する施設基準等(５)

内科、精神 科、小児科、外科、整形外科 、脳神経外科及び産科又は産婦人科 を標榜し、当該診療科に係る入院医 療を提供している保険医療機関 であること。ただし、地域に おいて質の高い医療の提供体制 を確保する観点から、医療機 関間で医療機能の再編又は統合を 行うことについて地域医療構 想調整会議で合意を得た場合に 限り、小児科、産科又は産婦 人科の標榜及び当該診療科に係 る入院医療の提供を行っていな い場合であっても、施設基準 を満たしているものとする。なお、精神科については、24 時間対応できる体制（自院又は他院 の精神科医が 、速やかに診療に対応できる体制を含む 。）があれば 、必ずしも標榜し 、入院医療を行う体制を必要としな いものであるが、この場合で あっても、以下のいずれも満たす ものであること。
ア・イ (略)３

総合入院体制加 算３に関する施設基準等(３)

内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科及び産科又は産婦人科を 標榜し、当該診療科に係る入院医 療を提供している保険医療機関 であること。ただし、地域において質の高い医療の提供体制 を確保する観点から、医療機 関間で医療機能の再編又は統合を 行うことについて地域医療構 想調整会議で合意を得た場合に 限り、小児科、産科又は産婦人科の標榜及び当該診療科に係 る入院医療の提供を行っていな い場合であっても、施設基準 を 満たしているものとする。な お、精神科については、 24 時間対応できる体制（自院又は他 院の精神科医が、速やかに診療に対応できる体制も含む。）があれば、必ずしも標榜し、入院医 療を行う体制を必要とし ないものであるが、以下のいず れかを満たすものであること。
ア・イ (略)第４の４
１

看護職員夜 間配置加算

看護職員夜 間 12 対１配置加算１の施設基準(８)

次に掲げる夜 間における看護業務の負担軽減 に資する業務管理等に関する項 目のうち、４項目以上を満たしてい ること。ただし、当該加算を 算定する病棟が２交代制勤務又 は 変則２
交代制勤務を行う病棟 のみで構成される保険医療機関 である場合は、ア及びウから コまでの
うち、４項目以上を満たしていること。なお、各項目の留意点については、別添３の第４の３の９の（３）と同様 であること。
アからクまで (略 )ケ

当該保険医 療機関において、夜勤 時間帯を含めて開所している院内保育所 を設置しており、夜勤を含む交代 制勤務に従事する 医療従事者の利 用実績があること。を設置し ているこ
と。
コ (略)
第 14
１
(５)

緩 和ケア診療加算
緩和ケア診療加算 に関する施設基準(１)のア、及び イ、オ及びカに掲げる医師のう ち、悪性腫瘍の患者に対して緩 和ケアに係る診療を行う場合 には、以下のア又はイのいずれ かの研修を修了している者であ ること 。また、末期心不全症候 群の患者に対して緩和ケ アに係る診療を行う場合には 、ア、イ又はウのいずれかの 研修を修了している者であるこ と。なお、後天性免疫不全症候 群の患者に対して緩和ケ アに係る診療を行う場合には下 記研修を修了していなくてもよい。
アからウまで (略)(８)(１)のア、及び イ、オ及びカに掲げる医師につ いては、緩和ケア病棟入院料の 届出に係る担当医師と兼任で はないこと。ただし、緩和ケア 病棟入院料の届出に係る担当医 師が複数名である場合は 、緩和ケアチームに係る業務に 関し専任である医師については 、
緩和ケア病棟入院料の 届出に係る担当医師と兼任であ っても差し支えないものとする 。

第 21

感 染防止対策加算

１

感染防止対策加算 １の施設基準(８)(７)に規定す るカンファレンスは、（２）のアからエ及び２の（３）のアからエの構成員
それぞれ１名以上が直 接対面し、実施することが原 則であるが、以下のアからウを 満たす場
合は、リアルタイムで の画像を介したコミュニケーシ ョン（以下「ビデオ通話」とい う。）
が可能な機器を用いて 実施参加することができる。
アからウまで (略 )(９)

当該保険医療 機関又は感染防止対策加算２に 係る届出を行った医療機関が「別添３」の「別紙２」に掲げる医療 を提供しているが医療資源の少な い地域に属する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数 が 400 床以上の病院、 DPC 対象病院及び一般病棟入院基本料に係 る届出において急性期一般入 院料１のみを届け出ている病院 を除く。）の場合は、以下の ア及びイを満たすときはに限り 、ビデオ通話が可能な機器を用 いて実施参加することができる 。
ア・イ (略)２

感染防止対策加 算２の施設基準(８)(７)に規定す るカンファレンスは、（３）のアからエ及び１の（２）のアからエの構成員
それぞれ１名以上が直 接対面し、実施することが原 則であるが、以下のアからウを 満たす場
合は、ビデオ通話を用 いて実施参加することができる 。なお、患者の個人情報の取扱 いについては、１の（ 10）の 例による。
アからウまで (略 )(９ )当該保険医療機関又は感染防止加算１に係る 届出を行った医療機関が、「別添３」の「別紙２」に掲げる医療を提供しているが医療資源 の少な い地域に属する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数 が 400 床以上の病院、 DPC 対象病院及び一般病棟入院基本料に係 る届出において急性期一般入 院料１のみを届け出ている病院 を除く。）の場 合は、以下のア及びイを満たすときはに限り 、ビデオ通話が可能な機器を用 いて実施参加することができる 。
ア・イ (略)４(４)

抗菌薬適正使用 支援加算の施設基準
抗菌薬適正使 用支援チームは以下の業務を行 うこと。
ア (略)イ

感染症治療の早期 モニタリングにおいて 、アで設定した対象患者を把握後 、適切な微生物検査・血液検査・画 像検査等の実施状況、初期選択 抗菌薬の選択・用法・用量の適 切性、必要に応じた治療 薬物モニタリングの実施、微生 物検査等の治療方針への活用状 況などを経時的に評価し 、必要に応じて主治医にフィー ドバックを行い、その旨を診療 録等に記載する。
ウからクまで (略)第 26 の２
２

後発医薬品使用体制加算

届出に関する事 項
後発医薬品使用 体制加算の施設基準に係る届出 は、別添７の様式 40 の３を用いること。なお、当該加算の届出に ついては実績を要しない

第 26 の４
４

データ提出加算

届出に関する事項(６)

基本診療料の施 設基準等第十一の 十一九に掲げ る、データ提出加算の届出を行 うことが困難であることについて 正当な理由がある場合とは、電子カルテシステムを導入してい ない場
合や「医療情報システムの安全管理に関するガイドラ イン」に規定する物理的安全対 策や技
術的安全対策を講ずる ことが困難である場合等が該当 する。

別添４
特定入院料の施設基準 等
第 11

回 復期リハビリテーション病棟入院料

１

通則

(６)

２ の(４ )及び (５ )又は３の (５ )において 日常生活機能評 価による測定 を行う場合にあ っては、当該病棟への入 院時等に測定する日常生活機能 評価については、別添６の別 紙 21 を用い て測定する こと。ただ し、産 科患者、 15 歳未満 の小児患者 、短期滞在 手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２ 又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十 の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又 は３に係る要件を満たす場合 に限る。）は対象から除外する 。当該日常生活機能評価票の記 入は、
院内研修を受けたもの が行うものであること。なお、院内研修は、次に掲げる所定の研修を修了したもの（修了証が交付されているもの）又は評価に習熟したものが行う研修で あることが望ましい。

ア

国又は医療関係団 体等が主催する研修であること （１日程度）

イ

講義及び演習によ り、次の項目を行う研修である こと

(７)

（イ）

日常生活機能 評価の考え方、日常生活機能評 価票の構成と評価方法（ロ）

日常生活機能 評価に係る院内研修の企画・実 施・評価方法

２ の(４ )及び (５ )又は３の (５ )において 日常生活機能評 価による測定 を行う場合にあ っては、毎年７月において、１年間（前年７月から６月までの間。）に当該入院料を算定す る病棟に入院していた患 者の日常生活機能評価について 、別添７の様式 49 の４によ り地方厚生（ 支）局長に 報告を行う こと。 また、毎年 ７月において、各 年度４月、 ７月、 10 月及び

１月において「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う 実施上の留意事項について」別添１のＡ３０８の（ 11）のア 及びイで算出した内容等につい て、別紙様式 45 を用いて地方厚生（支 ）局長に報告を行うこと 。
第 12

地 域包括ケア病棟入院料１

地域包括ケア病棟 入院料の施設基準(７)(６)のリハビ リテーションを提供する患者に ついては、１日平均２ 単位以上提供していること。ただし、１患者が１日に算入できる単位数は９ 単位までとする。なお、当該リハビリテーションは地域包括 ケア病棟入院料に包括されてお り、費用を別に算定することは できな
いため、当該病棟又 は病室を含む病棟に専従の理学療 法士等が提供しても差し支えな い。また、当該入院料を算 定する患者に提供したリハビリテ ーションは、疾患別リハビリ テーショ
ンに規定する従事者１ 人あたりの実施単位数に含むも のとする。なお、リハビリテ ーションの提供に当たっては 、当該患者の入棟又は入室時に測 定したＡＤＬ等を参考にリハビ リテー
ションの必要性を判断 し、その結果について診療録に 記載するとともに、患者又は その家族等に説明すること。

14

届出に関する事 項
地域包括ケア病棟入院 料及び地域包括ケア入院医療管 理料の施設基準に係る届出は 、別添７の様式９、様式 10、様式 20、様式 50 から様式 50 の ３までを用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看 護要員の職種が確認できる場合 は、様式 20 の当該看護要員のみを省略することができること。また、１の (８)のなお書きに 該当する場合は、年１回、全面的な改築等の予定について別添 ７の様式 50 又は 50 の２によ り地方厚生（支）局長に報告す ること。
「注３」、「注４」、「注７」及び「注９」に規定する看護職員配置加算、看護補助者配置
加算、看護職員夜間配 置加算及び地域包括ケア病棟特 別入院基本料の施設基準に係る 届出は、
別添７の様式９、様 式 13 の３、様式 18 の３、様式 20、様 式 50 及び様式 50 の２を用いること 。
なお、看護職員配置加算、看護補助者配置加算及び看 護職員夜間配置加算に係る前年 度における看護職員の負担の軽 減及び処遇の改善に資する計画 の取組状況を評価するため、毎年７月において別添７の様 式 13 の３を届け出ること。また、 当該加算の変更の届出にあたり 、直近７月に届け出た内容と変 更がない場合は、当該様式の届 出を略すことができること。 (略 )
第 20
１
(５)

特 定一般病棟入院料
特定一般病棟入院 料の施設基準等
特定一般病棟入 院料（地域包括ケア１）の施設 基準等
ア (略)イ

当該病室を有する 病棟において、病室を含む病棟 に、専任の常勤理学療法士、専 任の常勤作業療法士又は専 任の言語聴覚士（以下「理学療 法士等」という。）が１名以上 配置されていること。な お、週３日以上常態として勤務 しており、かつ、所定労働時間 が
週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤理学 療法士、専任の非常勤作業療法 士又は専任の非常勤言語聴 覚士をそれぞれ２名人以上組み 合わせることにより、当該保険 医療機関における常勤理 学療法士、常勤作業療法士又は 常勤言語聴覚士の勤務時間帯と 同じ時間帯にこれらの非 常勤理学療法士、非常勤作業療 法士又は非常勤言語聴覚士がそ れぞれ配置されている場 合には、それぞれの基準を満た すこととみなすことができる。
ウ

当該保険医療機関 内に入退院支援及び地域連携業 務を担う部門が設置されている こと。当該部門に入退院 支援及び地域連携に係る業務に 関する十分な経験を有する専従 の看護師又は専従の社会 福祉士が配置されていること。 当該部門に専従の看護師が配置 されている場合にあって は専任の社会福祉士が、専従の 社会福祉士が配置されている場 合にあっては専任の看護 師が配置されていること。なお 、当該専従の看護師又は社会福 祉
士については、週３日以上 常態として勤務しており、かつ、所定労働時間 が 22 時間以上の勤務を行っている専 従の非常勤の看護師又は社会福 祉士（入退院支援及び地域連携 業
務に関する十分な経験 を有する看護師又は社会福祉士 に限る。）を２名以上組み合わ せることにより、常勤看 護師等と同じ時間帯にこれらの 非常勤看護師等が配置されてい る
場合には、当該基準を 満たしているとみなすことがで きる。

別紙７

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰに係る評価票（ 配点 ）Ａ モニタリング及び処置等

０点

１点

２点

1

創傷処置
（①創傷の処置（褥瘡の処置を除く）、②褥瘡の処置）なし

あり

2

呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く）

なし

あり

3

点滴ライン同時３本以上の管理

なし

あり

4

心電図モニターの管理

なし

あり

5

シリンジポンプの管理

なし

あり

6

輸血や血液製剤の管理

なし

あり

7

専門的な治療・処置（① 抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）、② 抗悪性腫瘍剤の内服の管理、③ 麻薬の使用（注射剤のみ）、④ 麻薬の内服、貼付、坐剤の管理、⑤ 放射線治療、⑥ 免疫抑制剤の管理（注射剤のみ）、⑦ 昇圧剤の使用（注射剤のみ）、⑧ 抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）、⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用、⑩ ドレナージの管理、⑪ 無菌治療室での治療）

なし

あり

8

救急搬送後の入院（５日間）

なし

あり

Ａ得点

Ｂ 患者の状況等

患者の状態

介助の実施

０点

１点

２点

9

寝返り

できる

何かにつかまれば
できる

できない

10

移乗

自立

一部介助

全介助

11

口腔清潔

自立

要介助

12

食事摂取

自立

一部介助

13

衣服の着脱

自立

一部介助

14

診療・療養上の指示が通じる

はい

いいえ

15

危険行動

ない

０

評価

１

点
実施なし

実施あり

実施なし

実施あり

全介助

実施なし

実施あり

点

全介助

実施なし

実施あり

点

×

点
点

＝

点
ある

点

Ｂ得点

Ｃ 手術等の医学的状況

０点

１点

16

開頭手術（13日間）

なし

あり

17

開胸手術（12日間）

なし

あり

18

開腹手術（７日間）

なし

あり

19

骨の手術（11日間）

なし

あり

20

胸腔鏡・腹腔鏡手術（５日間）

なし

あり

21

全身麻酔・脊椎麻酔の手術（５日間）

なし

あり

22

救命等に係る内科的治療（５日間）（①経皮的血管内治療、②経皮的心筋焼灼術等の治療、③侵襲的な消化器治療）

なし

あり

23

別に定める検査（２日間）

なし

あり

24

別に定める手術（６日間）

なし

あり

Ｃ得点
注） 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰに係る評価にあたっては、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 評価の手引き」に基づき、以下のとおり記載した点数について、Ａ～Ｃそれぞれ合計する。
・Ａ（Ａ７①から④まで及び⑥から⑨までを除く。）については、評価日において実施されたモニタリング及び処置等の点数を記載する。
・Ａ（Ａ７①から④まで及び⑥から⑨までに限る。）及びＣについては、評価日において、別紙１に規定するレセプト電算処理システム用コードのうち、Ａ又はＣ項目に該当する項目の点数をそれぞれ記載する。
・Ｂについては、評価日の「患者の状態」及び「介助の実施」に基づき判断した患者の状況等の点数を記載する。

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱに係る評価票（ 配点 ）Ａ モニタリング及び処置等

０点

１点

２点

1

創傷処置
（①創傷の処置（褥瘡の処置を除く）、②褥瘡の処置）なし

あり

2

呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く）

なし

あり

3

点滴ライン同時３本以上の管理

なし

あり

4

心電図モニターの管理

なし

あり

5

シリンジポンプの管理

なし

あり

6

輸血や血液製剤の管理

なし

あり

7

専門的な治療・処置（① 抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）、② 抗悪性腫瘍剤の内服の管理、③ 麻薬の使用（注射剤のみ）、④ 麻薬の内服、貼付、坐剤の管理、⑤ 放射線治療、⑥ 免疫抑制剤の管理（注射剤のみ）、⑦ 昇圧剤の使用（注射剤のみ）、⑧ 抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）、⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用、⑩ ドレナージの管理、⑪ 無菌治療室での治療）

なし

あり

8

緊急に入院を必要とする状態（５日間）

なし

あり

Ａ得点

Ｂ 患者の状況等

患者の状態

介助の実施

０点

１点

２点

9

寝返り

できる

何かにつかまれば
できる

できない

10

移乗

自立

一部介助

全介助

11

口腔清潔

自立

要介助

12

食事摂取

自立

一部介助

13

衣服の着脱

自立

一部介助

14

診療・療養上の指示が通じる

はい

いいえ

15

危険行動

ない

０

評価

１

点
実施なし

実施あり

実施なし

実施あり

全介助

実施なし

実施あり

点

全介助

実施なし

実施あり

点

×

点
点

＝

点
ある

点

Ｂ得点

Ｃ 手術等の医学的状況

０点

１点

16

開頭手術（13日間）

なし

あり

17

開胸手術（12日間）

なし

あり

18

開腹手術（７日間）

なし

あり

19

骨の手術（11日間）

なし

あり

20

胸腔鏡・腹腔鏡手術（５日間）

なし

あり

21

全身麻酔・脊椎麻酔の手術（５日間）

なし

あり

22

救命等に係る内科的治療（５日間）（①経皮的血管内治療、②経皮的心筋焼灼術等の治療、③侵襲的な消化器治療）

なし

あり

23

別に定める検査（２日間）

なし

あり

24

別に定める手術（６日間）

なし

あり

Ｃ得点
注） 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱに係る評価にあたっては、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票
以下のとおり記載した点数について、Ａ～Ｃそれぞれ合計する。
・Ａ及びＣについては、評価日において、別表１に規定するレセプト電算処理システム用コードのうち、Ａ又はＣ項目に該当する項目の合計点数をそれぞれ記載する。
・Ｂについては、評価日の「患者の状態」及び「介助の実施」に基づき判断した患者の状況等の点数を記載する。

評価の手引き」に基づき、

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票

評価の手引き＜一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ＞
アセスメント共通事項
１．評価の対象
評価の対象は、急性期一般入院基本料（許可病床数400床以上の保険医療機関であって急性期一般入院基本料（急性期一般入院料７を除く。）の届出を行っている場合を除く。）、７対１入院基本料（結核病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（結核病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）、10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）、地域一般入院料１、総合入院体制加算（一般病棟入院基本料、特定一般病棟入院料）、看護補助加算１（地域一般入院基本料、13対１入院基本料）、一般病棟看護必要度評価加算（専門病院入院基本料、特定一般病棟入院料）、脳卒中ケアユニット入院医療管理料並びに地域包括ケア病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理料及び特定一般病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理が行われる場合）を算定する場合も含む。以下「地域包括ケア病棟入院料等」という。）
を届け出ている病棟に入院している患者であり、産科患者、15歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及びＤＰＣ対象病院において短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った患者（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料に係る要件を満たす場合に限る。）は評価の対象としない。
２．評価日及び評価項目
評価は、患者に行われたモニタリング及び処置等（Ａ項目）、患者の状況等（Ｂ項目）並びに手術等の医学的状況（Ｃ項目）について、毎日評価を行うこと。
ただし、地域包括ケア病棟入院料等については、Ａ項目及びＣ項目のみの評価とし、毎日評価を行うこと。
３．評価対象時間
評価対象時間は、０時から24時の24時間であり、重複や空白時間を生じさせないこと。
外出・外泊や検査・手術等の理由により、全ての評価対象時間の観察を行うことができない患者の場合であっても、当該病棟に在棟していた時間があった場合は、評価の対象とすること。ただし、評価対象日の０時から24時の間、外泊している患者は、当該外泊日については、評価対象とならない。
退院日は、当日の０時から退院時までを評価対象時間とする。退院日の評価は行う
が、基準を満たす患者の算出にあたり延べ患者数には含めない。ただし、入院した日に退院（死亡退院を含む）した患者は、延べ患者数に含めるものとする。
４．評価対象場所
原則として、当該病棟内を評価の対象場所とし、当該病棟以外で実施された治療、処置、看護及び観察については、評価の対象場所に含めない。ただし、Ａ項目の専門的な治療・処置のうち、放射線治療及びＣ項目の手術等の医学的状況については、当該医療機関内における治療を評価の対象場所とする。
５．評価対象の処置・介助等
当該病棟で実施しなければならない処置・介助等の実施者、又は医師の補助の実施者
は、当該病棟に所属する看護職員でなければならない。ただし、一部の評価項目におい- 1 -て、薬剤師、理学療法士等が当該病棟内において実施することを評価する場合は、病棟所属の有無は問わない。
なお、Ａ項目の評価において、医師が単独で処置等を行った後に、当該病棟の看護職員が当該処置等を確認し、実施記録を残す場合も評価に含めるものとする。
Ａ項目の処置の評価においては、訓練や退院指導等の目的で実施する行為は評価の対象に含めないが、Ｂ項目の評価においては、患者の訓練を目的とした行為であっても評価の対象に含めるものとする。
Ａ項目の薬剤の評価については、臨床試験であっても評価の対象に含めるものとする。
６．評価者
評価は、院内研修を受けた者が行うこと。医師、薬剤師、理学療法士等が一部の項目の評価を行う場合も院内研修を受けること。
ただし、Ａ項目及びＣ項目のうち、別表１に規定する「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧」（以下、コード一覧という。）を用いて評価を行う項目については、当該評価者により各選択肢の判断を行う必要はない。
７．評価の判断
評価の判断は、アセスメント共通事項、Ｂ項目共通事項及び項目ごとの選択肢の判断基準等に従って実施すること。独自に定めた判断基準により評価してはならない。
８．評価の根拠
評価は、観察と記録に基づいて行い、推測は行わないこと。当日の実施記録が無い場
合は評価できないため、Ａ項目では「なし」、Ｂ項目では自立度の一番高い評価とする。Ａ項目（Ａ７「専門的な治療・処置等」の⑤、⑩及び⑪に限る。）の評価においては、後日、第三者が確認を行う際に、記録から同一の評価を導く根拠となる記録を残しておく必要があるが、項目ごとの記録を残す必要はない。
記録は、媒体の如何を問わず、当該医療機関において正式に承認を得て保管されているものであること。また、原則として医師及び当該病棟の看護職員による記録が評価の対象となるが、評価項目によっては、医師及び病棟の看護職員以外の職種の記録も評価の根拠となり得るため、記録方法について院内規定を設ける等、工夫すること。
なお、Ｂ項目については、「患者の状態」が評価の根拠となることから、重複する記録を残す必要はない。

Ａ

モニタリング及び処置等

１ 創傷処置項目の定義
創傷処置は、①創傷の処置（褥瘡の処置を除く）、②褥瘡の処置のいずれかの処置について、看護職員が医師の介助をした場合、あるいは医師又は看護職員が自ら処置を実施した場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
創傷処置のいずれも実施しなかった場合をいう。
「あり」
創傷処置のいずれかを実施した場合をいう。

- 2 -判断に際しての留意点
創傷処置に含まれる内容は、各定義及び留意点に基づいて判断すること。
① 創傷の処置（褥瘡の処置を除く）【定義】
創傷の処置（褥瘡の処置を除く）は、創傷があり、創傷についての処置を実施した
場合に評価する項目である。
【留意点】
ここでいう創傷とは、皮膚又は粘膜が破綻をきたした状態であり、その数、深さ、範囲の程度は問わない。
縫合創は創傷処置の対象に含めるが、縫合のない穿刺創は含めない。粘膜は、鼻、口腔、膣及び肛門の粘膜であって、外部から粘膜が破綻をきたしている状態である
ことが目視できる場合に限り含める。気管切開口、胃瘻及びストーマ等については、造設から抜糸までを含め、抜糸後は、滲出液が見られ処置を必要とする場合を含める。
ここでいう処置とは、創傷の治癒を促し感染を予防する目的で、洗浄、消毒、止血、薬剤の注入及び塗布、ガーゼやフィルム材等の創傷被覆材の貼付や交換等の処置を実施した場合をいい、診察、観察だけの場合やガーゼを剥がすだけの場合は含めない。
また、陰圧閉鎖療法、眼科手術後の点眼及び排泄物の処理に関するストーマ処置は含めない。
② 褥瘡の処置【定義】褥瘡の処置は、褥瘡があり、褥瘡についての処置を実施した場合に評価する項目
である。
【留意点】
ここでいう褥瘡とは、NPUAP分類Ⅱ度以上又はDESIGN-R分類d2以上の状態をいう。
この状態に達していないものは、褥瘡の処置の対象に含めない。
ここでいう処置とは、褥瘡に対して、洗浄、消毒、止血、薬剤の注入及び塗布、ガーゼやフィルム材等の創傷被覆材の貼付や交換等の処置を実施した場合をいい、診察、観察だけの場合やガーゼを剥がすだけの場合は含めない。また、陰圧閉鎖療法は
含めない。
【参考】
NPUAP分類（National Pressure Ulcer of Advisory Panel）Ⅱ度以上
DESIGN-R分類（日本褥瘡学会によるもの）d2 以上
２ 呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く）
項目の定義
呼吸ケアは、酸素吸入、痰を出すための体位ドレナージ、スクウィージングのいず
れかの処置に対して、看護職員等が自ら行うか医師の介助を行った場合、あるいは人工換気が必要な患者に対して、看護職員等が装着中の人工呼吸器の管理を行った場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準

- 3 -

「なし」
呼吸ケアを実施しなかった場合をいう。
「あり」
呼吸ケアを実施した場合をいう。
判断に際しての留意点
喀痰吸引のみの場合は呼吸ケアの対象に含めない。
呼吸ケアにおける時間の長さや回数は問わない。酸素吸入の方法は問わない。
人工呼吸器の種類や設定内容、あるいは気道確保の方法については問わないが、看護職員等が、患者の人工呼吸器の装着状態の確認、換気状況の確認、機器の作動確認等の管理を実施している必要がある。また、人工呼吸器の使用に関する医師の指示が必要である。
NPPV（非侵襲的陽圧換気）の実施は人工呼吸器の使用に含める。
なお、気管切開の患者が喀痰吸引を行っているだけの場合は含めない。また、エアウェイ挿入、ネブライザー吸入は呼吸ケアには含めない。
３ 点滴ライン同時３本以上の管理
項目の定義
点滴ライン同時３本以上の管理は、持続的に点滴ライン（ボトル、バッグ、 シリン
ジ等から末梢静脈、中心静脈、動静脈シャント、硬膜外、動脈、皮下に対する点滴、持続注入による薬液、輸血・血液製剤の流入経路）を３本以上同時に使用し、看護職員が管理を行った場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
同時に３本以上の点滴の管理を実施しなかった場合をいう。
「あり」
同時に３本以上の点滴の管理を実施した場合をいう。
判断に際しての留意点
施行の回数や時間の長さ、注射針の刺入個所の数は問わない。
２つのボトルを連結管で連結させて１つのルートで滴下した場合は、点滴ラインは１つとして数える。１カ所に刺入されていても三方活栓等のコネクターで接続された
点滴ラインは本数に数える。これら点滴ラインを利用して、側管から持続的に点滴する場合は数えるが、手動で注射を実施した場合は、持続的に使用しているといえない
ため本数に数えない。
スワンガンツカテーテルの加圧バッグについては、薬液の注入が目的ではないため本数に数えない。PCA（自己調節鎮痛法）による点滴ライン（携帯用を含む）は、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ本数に数える。
４ 心電図モニターの管理
項目の定義
心電図モニターの管理は、持続的に看護職員が心電図のモニタリングを実施した場
合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
持続的な心電図のモニタリングを実施しなかった場合をいう。
「あり」
持続的な心電図のモニタリングを実施した場合をいう。
- 4 -判断に際しての留意点
心電図の誘導の種類や誘導法の種類は問わない。
機器の設置・準備・後片付けは含めない。心電図モニターの装着時間や回数は問わないが、医師の指示により、心機能や呼吸機能障害を有する患者等に対して常時観察を行っている場合であって、看護職員による心電図の評価の記録が必要である。心電図の機器による自動的な記録のみの場合は心電図モニターの管理の対象に含めない。
心電図検査として一時的に測定を行った場合は含めない。ホルター心電図は定義に従い、看護職員による持続的な評価の記録がある場合に限り含める。
５ シリンジポンプの管理
項目の定義
シリンジポンプの管理は、末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプ
を使用し、看護職員が使用状況（投与時間、投与量等）を管理している場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をしなかった場
合をいう。
「あり」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプにセットしていても、作動させていない場合には使用していないものとする。
携帯用であってもシリンジポンプの管理の対象に含めるが、PCA（自己調節鎮痛法）
によるシリンジポンプは、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ含める。
６ 輸血や血液製剤の管理
項目の定義
輸血や血液製剤の管理は、輸血（全血、濃厚赤血球、新鮮凍結血漿等）や血液製剤（アルブミン製剤等）の投与について、血管を通して行った場合、その投与後の状況
を看護職員が管理した場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
輸血や血液製剤の使用状況の管理をしなかった場合をいう。
「あり」
輸血や血液製剤の使用状況の管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点
輸血、血液製剤の種類及び単位数については問わないが、腹膜透析や血液透析は輸血や血液製剤の管理の対象に含めない。自己血輸血、腹水を濾過して輸血する場合は
含める。
- 5 -

７ 専門的な治療・処置
項目の定義
専門的な治療・処置は、①抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）、②抗悪性腫瘍剤の内服の管理、③麻薬の使用（注射剤のみ）、④麻薬の内服、貼付、坐剤の管理、⑤放射線治療、⑥免疫抑制剤の管理（注射剤のみ）、⑦昇圧剤の使用（注射剤のみ）、⑧
抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）、⑨抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用、⑩ドレナージの管理、⑪無菌治療室での治療のいずれかの治療・処置を実施した場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
専門的な治療・処置を実施しなかった場合をいう。
「あり」
専門的な治療・処置を一つ以上実施した場合をいう。ただし、①から④まで及び⑥から⑨までについては、評価日において、コード一覧に掲載されているコードが入力されている場合をいう。
判断に際しての注意点
専門的な治療・処置に含まれる内容は、各定義及び留意点に基づいて判断すること。
なお、①から④まで及び⑥から⑨までについては、内服薬のコードが入力されていな
い日に当該コードに該当する内服を指示した場合や、事前に処方や指示を行っており内
服当日には当該コードが入力されていない場合等は、評価の対象とはならない。手術や麻酔中に用いた薬剤は評価の対象となる。また、検査や処置等、その他の目的で用いた薬剤については、ＥＦ統合ファイルにおけるデータ区分コードが20番台（投薬）、30番
台（注射）、50番（手術）及び54番（麻酔）の薬剤に限り、評価の対象となる。
① 抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）【留意点】
コード一覧を参照のこと。
② 抗悪性腫瘍剤の内服の管理【留意点】
コード一覧を参照のこと。
③ 麻薬の使用（注射剤のみ）【留意点】
コード一覧を参照のこと。
④麻薬の内服、貼付、坐剤の管理【留意点】
コード一覧を参照のこと。
⑤ 放射線治療【定義】
放射線治療は、固形腫瘍又は血液系腫瘍を含む悪性腫瘍がある患者に対して、病変部にＸ線、ガンマ線、電子線等の放射線を照射し、そのＤＮＡ分子間の結合破壊(電離作用)により目標病巣を死滅させることを目的として実施した場合に評価する項目で
ある。
【留意点】
- 6 -

照射方法は、外部照射と内部照射（腔内照射、小線源治療）を問わない。放射線治療の対象には、エックス線表在治療、高エネルギー放射線治療、ガンマナイフ、直線加速器（リニアック）による定位放射線治療、全身照射、密封小線源治療、放射性同位元素内用療法を放射線治療の対象に含める。
外部照射の場合は照射日のみを含めるが、外部照射の場合であっても、院外での実施は含めない。
外部照射か内部照射かは問わず、継続して内部照射を行なっている場合は、治療期間を通して評価の対象に含める。
放射線治療の実施が当該医療機関内であれば評価の対象場所に含める。
⑥ 免疫抑制剤の管理（注射剤のみ）【留意点】
コード一覧を参照のこと。
⑦ 昇圧剤の使用（注射剤のみ）【留意点】
コード一覧を参照のこと。
⑧ 抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）【留意点】
コード一覧を参照のこと。
⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用【留意点】
コード一覧を参照のこと。
⑩ ドレナージの管理【定義】
ドレナージの管理とは、排液、減圧の目的として、患者の創部や体腔に誘導管（ドレーン）を継続的に留置し、滲出液や血液等を直接的に体外に誘導し、排液バッグ等に貯留する状況を看護職員が管理した場合に評価する項目である。
【留意点】
誘導管は、当日の評価対象時間の間、継続的に留置されている場合にドレナージの管理の対象に含める。当日に設置して且つ抜去した場合は含めないが、誘導管を設置した日であって翌日も留置している場合、又は抜去した日であって前日も留置している場合は、当日に６時間以上留置されていた場合には含める。
胃瘻（PEG）を減圧目的で開放する場合であっても定義に従っていれば含める。
体外へ直接誘導する場合のみ評価し、体内で側副路を通す場合は含めない。また、腹膜透析や血液透析は含めない。経尿道的な膀胱留置カテーテルは含めないが、血尿がある場合は、血尿の状況を管理する場合に限り評価できる。陰圧閉鎖療法は、創部に誘導管（パッドが連結されている場合を含む）を留置して、定義に従った処置をしている場合は含める。
定義に基づき誘導管が目的に従って継続的に留置されている場合に含めるものであるが、抜去や移動等の目的で、一時的であればクランプしていても良いものとする。
⑪ 無菌治療室での治療【定義】
無菌治療室での治療とは、移植後、白血病、再生不良性貧血、骨髄異形成症候群、重症複合型免疫不全症等の患者に対して、無菌治療室での治療が必要であると医師が判断し、無菌治療室での治療を６時間以上行った場合に評価する項目である。

- 7 -【留意点】
無菌治療室とは、室内を無菌の状態に保つために十分な体制が整備されている必要があり、当該保険医療機関において自家発電装置を有していることと、滅菌水の供給が常時可能であること。また、個室であって、室内の空気清浄度が、患者に対し無菌
治療室管理を行っている際に、常時ＩＳＯクラス７以上であること。
無菌治療室に入室した日及び無菌治療室を退室した日は評価の対象とする。
８．救急搬送後の入院
項目の定義
救急搬送後の入院は、救急用の自動車（市町村又は都道府県の救急業務を行うための救急隊の救急自動車に限る）又は救急医療用ヘリコプターにより当該医療機関に搬送され、入院した場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプター以外により搬送され入院した場合
をいう。
「あり」
救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプターにより搬送され入院した場合をいう。
判断に際しての留意点
救急搬送後の患者が、直接、評価対象病棟に入院した場合のみを評価の対象とし、救命救急病棟、ICU等の治療室に一旦入院した場合は評価の対象に含めない。ただし、手術室を経由して評価対象病棟に入院した場合は評価の対象に含める。
入院当日を含めた５日間を評価の対象とする。

Ｂ

患者の状況等

Ｂ項目共通事項
１．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
２．評価時間帯のうちに状態が変わり、異なる状態の記録が存在する場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
３．当該動作が制限されていない場合には、可能であれば動作を促し、観察した結果をもとに「患者の状態」を評価すること。動作の確認をできなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「自立」とする。
４．医師の指示によって、当該動作が制限されていることが明確である場合には、各選択肢の留意点を参考に評価する。この場合、医師の指示に係る記録があること。ただし、動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」又は「自立」とする。
５．Ｂ10「移乗」、Ｂ11「口腔清潔」、Ｂ12「食事摂取」、Ｂ13「衣服の着脱」について
は、「患者の状態」と「介助の実施」とを乗じた点数とすること。
９ 寝返り
項目の定義
寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、仰臥位から（左右どちらかの）側臥位になる動作であ

- 8 -

る。
選択肢の判断基準「できる」
何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」
ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」
介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。
判断に際しての留意点「何かにつかまればできる」状態とは、看護職員等が事前に環境を整えておくこと
によって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護職員等が行っている場合は「できない」となる。
医師の指示により、自力での寝返りを制限されている場合は「できない」とする。
１０ 移乗
項目の定義
移乗時の介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。
ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、「ベッドからストレッチャーへ」、「車椅子からポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が１人でできる場合も含む。
「一部介助」
患者の心身の状態等の理由から、事故等がないように見守る必要がある場合、あるいは１人では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が必要な場合をいう。
「全介助」
１人では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が必要な場合をいう。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
患者が１人では動けず、スライド式の移乗用補助具の使用が必要な場合は「全介助」となる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行うことができている（力が出せる）場合は「一部介助」となる。
医師の指示により、自力での移乗を制限されている場合は「全介助」とする。また、介助による移乗も制限されている場合は、「全介助」かつ「実施なし」とする。
１１

口腔清潔
- 9 -

項目の定義口腔内を清潔にするための一連の行為が１人でできるかどうか、１人でできない場
合に看護職員等が見守りや介助を実施したかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
口腔清潔に関する一連の行為すべてが１人でできる場合をいう。
「要介助」
口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が必要な場合をいう。患者の心身の状態等の理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔内清潔に含まない。
また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。
医師の指示により、自力での口腔清潔が制限されている場合は「要介助」とする。
また、介助による口腔清潔も制限されている場合は、「要介助」かつ「実施なし」とする。
１２ 食事摂取項目の定義
食事介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。
ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。
食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える
食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子への移乗の介助、エプロンをかける等は含まれない。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助・見守りなしに１人で食事が摂取できる場合をいう。また、箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。
「一部介助」
必要に応じて、食事摂取の行為の一部に介助が必要な場合をいう。また、食卓で食べやすいように配慮する行為（小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、蓋をはずす等）が必要な場合をいう。患者の心身の状態等の理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
- 10 -

「全介助」
１人では全く食べることができず全面的に介助が必要な場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要する場合は｢全介助｣とする。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
食事の種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管
栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護職員等が行う必要がある場合は「全介助」となり、患者が自立して１人で行うことができる場合
は「自立」となる。ただし、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」で評価する。
家族が行った行為、食欲の観察は含めない。また、看護職員等が、パンの袋切り、
食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等を行う必要がある場合は｢一部介助｣とする。
医師の指示により、食止めや絶食となっている場合は、「全介助」かつ「実施なし」とする。セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢実施なし｣とする。
１３ 衣服の着脱
項目の定義
衣服の着脱について、介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。衣服とは、患者が日常生活上必要とし着用しているものをいう。パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ等を含む。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助なしに１人で衣服を着たり脱いだりすることができる場合をいう。
自助具等を使って行うことができる場合も含む。
「一部介助」
衣服の着脱に一部介助が必要な場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護職員等がズボン・パンツ等を上げる必要がある場合等は、｢一部介助｣に含む。看護職員等が手を出して介助する必要はないが、患者の心身の状態等の理由から、転倒の防止等のために、見守りや指示を行う必要がある場合等も｢一部介助｣とする。
「全介助」
衣服の着脱の行為すべてに介助が必要な場合をいう。患者自身が、介助を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行うことができても、着脱行為そのものを患者が行うことができず、看護職員等がすべて介助する必要がある場合も「全介助」とする。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
衣服の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。
- 11 -

通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している
場合は、その介助の状況で評価する。
靴や帽子は、衣服の着脱の評価に含めない。
１４ 診療・療養上の指示が通じる
項目の定義
指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、指示通りに実行できるかどうかを評価する項目である。
選択肢の判断基準「はい」
診療・療養上の指示に対して、指示通りの行動が常に行われている場合をいう。
「いいえ」
診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が１回でもみられた場合をいう。
判断に際しての留意点
精神科領域、意識障害等の有無等、背景疾患は問わない。指示の内容は問わないが、あくまでも診療・療養上で必要な指示であり、評価日当日の指示であること、及びその指示が適切に行われた状態で評価することを前提とする。
医師や看護職員等の話を理解したように見えても、意識障害等により指示を理解できない場合や自分なりの解釈を行い結果的に、診療・療養上の指示から外れた行動をした場合は｢いいえ｣とする。
１５ 危険行動項目の定義
患者の危険行動の有無を評価する項目である。
ここでいう｢危険行動｣は、｢治療・検査中のチューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為」の発生又は「そのまま放置すれば危険行動に至ると判断する行動」を過去１週間以内の評価対象期間に看護職員等が確認した場合をいう。
選択肢の判断基準「ない」
過去１週間以内に危険行動がなかった場合をいう。
「ある」
過去１週間以内に危険行動があった場合をいう。
判断に際しての留意点
危険行動の評価にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の危険行動への対策を前提としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動を評価するものではない。対策がもたれている状況下で発生した危険行動が確認でき、評価当日にも当該対策がもたれている場合に評価の対象に含める。
認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での定義における｢危険行動｣には含めない。
他施設からの転院、他病棟からの転棟の際は、看護職員等が記載した記録物により評価対象期間内の「危険行動」が確認できる場合は、評価の対象に含める。

- 12 -

Ｃ

手術等の医学的状況

Ｃ項目共通事項
１．コード一覧に掲載されているコードについて、評価日における入力の有無及び当該コードに係る手術等の実施当日からの日数によって判断すること。
２．各選択肢の判断基準に示された手術等の実施当日からの日数については、実施当日を含む日数であること。
１６ 開頭手術
選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から 13 日間の場合、「あり」とする。
１７ 開胸手術
選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から 12 日間の場合、「あり」とする。
１８ 開腹手術
選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から７日間の場合、「あり」とする。
１９ 骨の手術
選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から 11 日間の場合、「あり」とする。
２０ 胸腔鏡・腹腔鏡手術
選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から５日間の場合、「あり」とする。
２１ 全身麻酔・脊椎麻酔の手術
選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から５日間の場合、「あり」とする。
２２ 救命等に係る内科的治療
選択肢の判断基準①から③の各項目について、評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る治療の実施当日から５日間の場合、「あり」とする。
２３ 別に定める検査選択肢の判断基準- 13 -

評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る検査の実施当日から２日間の場合、「あり」とする。
２４ 別に定める手術選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から６日間の場合、「あり」とする。

＜一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱ＞
アセスメント共通事項
１．評価の対象
評価の対象は、急性期一般入院基本料、７対１入院基本料（結核病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟、結核病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）、10
対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）、地域一般入院料１、総合入院体制加算（一般病棟入院基本料、特定一般病棟入院料）、看護補助加算１（地域一般入院基本料、13対１入院基本料）、一般病棟看護必要度評価加算（専門病院入院基本料、特定一般病棟入院料）、脳卒中ケアユニット入院医
療管理料並びに地域包括ケア病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理料及び特定一般病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理が行われる場合）を算定する場合も含む。以下「地域包括ケア病棟入院料等」という。）を届け出ている病棟に入院している患者であり、産科患者、15歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及びＤＰＣ対象病院において短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った患者（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料に係る要件を満たす場合に限る。）は評価の対象としない。また、歯科の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）についても評価の対象としない。
２．評価日及び評価項目
一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ（以下「必要度Ⅰ」という。）における記載内容を参照のこと。
３．評価対象時間
必要度Ⅰにおける記載内容を参照のこと。
４．評価対象場所
必要度Ⅰにおける記載内容を参照のこと。
５．評価者
Ｂ項目の評価は、院内研修を受けた者が行うこと。医師、薬剤師、理学療法士等が一部の項目の評価を行う場合も院内研修を受けること。
６．評価の判断
評価の判断は、アセスメント共通事項、Ａ・Ｂ・Ｃの各項目の共通事項及び項目ごとの選択肢の判断基準等に従って実施すること。独自に定めた判断基準により評価してはならない。
- 14 -

Ａ

モニタリング及び処置等
１．評価日において、各選択肢のコード一覧に掲載されているコードが入力されている場
合を「あり」とする。ただし、Ａ８「緊急に入院を必要とする状態」については、入院日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合に、入院当日を含めた５日間を「あり」とする。なお、当該患者が、直接、評価対象病棟に入院した
場合のみ、当該コードを評価対象とし、救命救急病棟、ICU 等の治療室に一旦入院した
場合は評価対象に含めない。ただし、手術室を経由して評価対象病棟に入院した場合は評価対象に含める。また、地域包括ケア病棟入院料及び地域包括ケア入院医療管理料においては、評価対象に含めない。
２．内服薬のコードが入力されていない日に当該コードに該当する内服を指示した場合
や、事前に処方や指示を行っており内服当日には当該コードが入力されていない場合
等は、評価の対象とはならない。
３．手術や麻酔中に用いた薬剤は評価の対象となる。また、検査や処置等、その他の目的で用いた薬剤については、ＥＦ統合ファイルにおけるデータ区分コードが 20 番台（投薬）、30 番台（注射）、50 番（手術）及び 54 番（麻酔）の薬剤に限り、評価の対象となる。
４．臨床試験で用いた薬剤は評価の対象となる。
５．Ａ３「点滴ライン同時３本以上の管理」及びＡ６「輸血や血液製剤の管理」で共通するコードが入力されている場合には、それぞれの選択肢において評価の対象としてよい。

Ｂ

患者の状況等
必要度Ⅰにおける記載内容を参照のこと。

Ｃ

手術等の医学的状況
必要度Ⅰにおける記載内容を参照のこと。

- 15 -

別紙７

別表１

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧
重症度、医療・看護必要度の項目
A 1 創傷処置（①創傷の処置（褥瘡の処置を除く））

A 1 創傷処置（②褥瘡の処置）

Ａ 2 呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く）

Ａ 3 点滴ライン同時３本以上の管理

Ａ 4 心電図モニターの管理

Ａ 5 シリンジポンプの管理
Ａ 6 輸血や血液製剤の管理

レセプト電算処理システム用コード
140000610
140000710
140000810
140000910
140001010
140032010
140032110
140032210
140036510
140036610
140034830
140034930
140035030
140035130
140035230
140035430
140035530
140035630
140035730
140035830
140036030
140036130
140036230
140036330
140036430
140048610
140048710
140048810
140048910
140049010
140700110
140005610
140005750
140005810
140005910
140037810
140006050
140057410
140009310
140023510
140039850
140039950
140009450
140023650
140009550
140023750
140009650
140023850
140009950
140024150
140009750
140023950
140039550
140039650
130004410
130010670
150247310
150255670
150224810
150286210
150224910
150286310
150327510
150327610
150247010
150254810
150390610
150225010
150225210
150225110
150366370
150225310
150225410
150247110
150278910
150225510
150225610
150404970
150366470
150225850
150287450
160073510
160102510
160165510
160165610
160073750
160102750
160165950
160166050
160073850
160102850
160166150
160166250
130000210
620004744
620004745
620004679
620004680
621609201
621609301
621609401
621609501
621609601
621609701
622191301
622191401
622191101
622191201
621772801
621772901
621772601
621772701
622192101
622190901
622191001
621609801
621609901
621610001
621772001
621772101
621602201
621602301
621602401
621602501
621602601
621602701
621602801
621602901
621603001
622191701
622191801
622191901
622192001
622191501
622191601
622487001
622487101
621151301

1

診療行為名称
創傷処置（１００ｃｍ２未満）
創傷処置（１００ｃｍ２以上５００ｃｍ２未満）
創傷処置（５００ｃｍ２以上３０００ｃｍ２未満）
創傷処置（３０００ｃｍ２以上６０００ｃｍ２未満）
創傷処置（６０００ｃｍ２以上）
熱傷処置（１００ｃｍ２未満）
熱傷処置（１００ｃｍ２以上５００ｃｍ２未満）
熱傷処置（５００ｃｍ２以上３０００ｃｍ２未満）
熱傷処置（３０００ｃｍ２以上６０００ｃｍ２未満）
熱傷処置（６０００ｃｍ２以上）
電撃傷処置（１００ｃｍ２未満）
電撃傷処置（１００ｃｍ２以上５００ｃｍ２未満）
電撃傷処置（５００ｃｍ２以上３０００ｃｍ２未満）
電撃傷処置（３０００ｃｍ２以上６０００ｃｍ２未満）
電撃傷処置（６０００ｃｍ２以上）
薬傷処置（１００ｃｍ２未満）
薬傷処置（１００ｃｍ２以上５００ｃｍ２未満）
薬傷処置（５００ｃｍ２以上３０００ｃｍ２未満）
薬傷処置（３０００ｃｍ２以上６０００ｃｍ２未満）
薬傷処置（６０００ｃｍ２以上）
凍傷処置（１００ｃｍ２未満）
凍傷処置（１００ｃｍ２以上５００ｃｍ２未満）
凍傷処置（５００ｃｍ２以上３０００ｃｍ２未満）
凍傷処置（３０００ｃｍ２以上６０００ｃｍ２未満）
凍傷処置（６０００ｃｍ２以上）
重度褥瘡処置（１００ｃｍ２未満）
重度褥瘡処置（１００ｃｍ２以上５００ｃｍ２未満）
重度褥瘡処置（５００ｃｍ２以上３０００ｃｍ２未満）
重度褥瘡処置（３０００ｃｍ２以上６０００ｃｍ２未満）
重度褥瘡処置（６０００ｃｍ２以上）
長期療養患者褥瘡等処置
酸素吸入
突発性難聴に対する酸素療法
酸素テント
間歇的陽圧吸入法
鼻マスク式補助換気法
体外式陰圧人工呼吸器治療
ハイフローセラピー（１５歳以上）
人工呼吸
人工呼吸（５時間超）
閉鎖循環式麻酔器使用気管内挿管下酸素吸入
閉鎖循環式麻酔器使用気管内挿管下酸素吸入（５時間超）
無水アルコール吸入療法
無水アルコール吸入療法（５時間超）
人工呼吸（閉鎖循環式麻酔装置）
人工呼吸（閉鎖循環式麻酔装置）（５時間超）
酸素吸入（マイクロアダプター）
酸素吸入（マイクロアダプター）（５時間超）酸素加圧（気管内挿管下に閉鎖循環式麻酔器）
酸素加圧（気管内挿管下に閉鎖循環式麻酔器）（５時間超）
人工呼吸（半閉鎖式循環麻酔器）
人工呼吸（半閉鎖式循環麻酔器）（５時間超）
人工呼吸（鼻マスク式人工呼吸器）
人工呼吸（鼻マスク式人工呼吸器）（５時間超）中心静脈注射
血漿成分製剤加算（中心静脈注射）
硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入
精密持続注入加算（硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入）
自家採血輸血（１回目）
自家採血輸血（２回目以降）
保存血液輸血（１回目）
保存血液輸血（２回目以降）
自己血貯血（６歳以上）（液状保存）
自己血貯血（６歳以上）（凍結保存）
自己血輸血（６歳以上）（液状保存）
自己血輸血（６歳以上）（凍結保存）
希釈式自己血輸血（６歳以上）
交換輸血
骨髄内輸血加算（その他）
骨髄内輸血加算（胸骨）血管露出術加算
血液型加算（ＡＢＯ式及びＲｈ式）
不規則抗体加算
ＨＬＡ型検査クラス１加算（Ａ、Ｂ、Ｃ）
ＨＬＡ型検査クラス２加算（ＤＲ、ＤＱ、ＤＰ）
血液交叉試験加算
間接クームス検査加算
コンピュータクロスマッチ加算
血小板洗浄術加算
自家製造した血液成分製剤を用いた注射の手技料（１回目）
自家製造した血液成分製剤を用いた注射の手技料（２回目以降）
呼吸心拍監視呼吸心拍監視（３時間超）（７日以内）
呼吸心拍監視（７日超１４日以内）
呼吸心拍監視（１４日超）カルジオスコープ（ハートスコープ）
カルジオスコープ（ハートスコープ・３時間超）（７日以内）
カルジオスコープ（ハートスコープ）（７日超１４日以内）
カルジオスコープ（ハートスコープ）（１４日超）カルジオタコスコープ
カルジオタコスコープ（３時間超）（７日以内）
カルジオタコスコープ（７日超１４日以内）
カルジオタコスコープ（１４日超）
精密持続点滴注射加算
人全血液－ＬＲ「日赤」
人全血液－ＬＲ「日赤」
照射人全血液－ＬＲ「日赤」
照射人全血液－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
合成血液－ＬＲ「日赤」
合成血液－ＬＲ「日赤」
解凍赤血球液－ＬＲ「日赤」
解凍赤血球液－ＬＲ「日赤」
赤血球液－ＬＲ「日赤」
赤血球液－ＬＲ「日赤」
新鮮凍結血漿－ＬＲ「日赤」１２０
新鮮凍結血漿－ＬＲ「日赤」２４０
新鮮凍結血漿－ＬＲ「日赤」４８０
洗浄赤血球液－ＬＲ「日赤」
洗浄赤血球液－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
照射赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
照射解凍赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射解凍赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射合成血液－ＬＲ「日赤」
照射合成血液－ＬＲ「日赤」
照射洗浄赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射洗浄赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射洗浄血小板－ＬＲ「日赤」
照射洗浄血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
献血ベニロン－Ｉ静注用５００ｍｇ

重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
621151601
621151701
621449901
621152901
621153301
621450001
646340035
621153508
646340065
621153607
646340492
621153804
621153808
646340493
640431015
621153904
621153909
646340494
646340495
621154003
621154006
622454900
622454901
646340510
621154101
621154105
646340451
621154207
621154201
646340500
621154301
646340501
646340502
621154501
646340503
621356303
620009135
621755301
621755403
621155501
621155202
621155307
620008814
620008815
620009136
621450201
621645901
621156607
620009137
621157401
621157302
621155407
646340028
621157504
646340054
621157601
621157602
621157617
621157604
621384801
621384901
620007377
646340456
646340188
621158404
622607401
621158701
621560801
646340261
621159004
621159001
646340262
621159104
621159101
646340491
620001350
621159206
621159207
640453060
620001351
620003071
620003432
620009201
621758002
621758102
621758202
622192202
622192302
622523501
622683601
622683701
622683801
621159901
621160201
621160501
621490001
622235601
622534401
622534501
622534601
622534701
622534801
646340497
620009263
622408201
646340499
620009264
622408301
622034100
622034200
622408401
620009198
621769701
621769801
621769901
621984102
622440101
622623801
629903301
629903401
629903501
629903601
629903701
629903801
640412173
621161703
640412174
621161803
622366301
622366401
622366501
622366601
640443038
640453163
621450602
620006788
621971601
621971701
621971801
622273601
622288001
622288101
622288201
622333001

2

診療行為名称
献血ベニロン－Ｉ静注用１０００ｍｇ
献血ベニロン－Ｉ静注用２５００ｍｇ
献血ベニロン－Ｉ静注用５０００ｍｇ
献血グロベニン－Ｉ静注用５００ｍｇ
献血グロベニン－Ｉ静注用２５００ｍｇ
献血グロベニン－Ｉ静注用５０００ｍｇ
抗ＨＢｓ人免疫グロブリン
抗ＨＢｓ人免疫グロブリン筋注１０００単位／５ｍＬ「ＪＢ」
抗ＨＢｓ人免疫グロブリン
抗ＨＢｓ人免疫グロブリン筋注２００単位／１ｍＬ「ＪＢ」
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅷ因子
コンファクトＦ注射用２５０
クロスエイトＭＣ静注用２５０単位
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅷ因子
コンコエイト－ＨＴ
コンファクトＦ注射用５００
クロスエイトＭＣ静注用５００単位
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅷ因子
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅷ因子
コンファクトＦ注射用１０００
クロスエイトＭＣ静注用１０００単位
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅷ因子
クロスエイトＭＣ静注用２０００単位
乾燥抗Ｄ（Ｒｈｏ）人免疫グロブリン
抗Ｄグロブリン筋注用１０００倍「ニチヤク」
抗Ｄ人免疫グロブリン筋注用１０００倍「ＪＢ」
乾燥抗破傷風人免疫グロブリン
テタノブリン筋注用２５０単位
破傷風グロブリン筋注用２５０単位「ニチヤク」
乾燥人血液凝固第９因子複合体 ２００国際単位（溶解液付）
ＰＰＳＢ－ＨＴ静注用２００単位「ニチヤク」２００国際単位溶解液付
乾燥人血液凝固第９因子複合体 ４００国際単位（溶解液付）
乾燥人血液凝固第９因子複合体 ５００国際単位（溶解液付）
ＰＰＳＢ－ＨＴ静注用５００単位「ニチヤク」５００国際単位溶解液付
乾燥人血液凝固第９因子複合体 １，０００国際単位（溶解液付）
献血アルブミン５％静注５ｇ／１００ｍＬ「ＪＢ」
アルブミナー５％静注１２．５ｇ／２５０ｍＬ
献血アルブミン５％静注１２．５ｇ／２５０ｍＬ「ニチヤク」
献血アルブミン５％静注１２．５ｇ／２５０ｍＬ「ＪＢ」
献血アルブミン２０％静注４ｇ／２０ｍＬ「ニチヤク」
献血アルブミン２０％静注４ｇ／２０ｍＬ「ＪＢ」
献血アルブミン２０「ＫＭＢ」
献血アルブミン２５％静注５ｇ／２０ｍＬ「ベネシス」
献血アルブミン２５％静注１２．５ｇ／５０ｍＬ「ベネシス」
アルブミナー２５％静注１２．５ｇ／５０ｍＬ
赤十字アルブミン２５％静注１２．５ｇ／５０ｍＬ
献血アルブミン２５％静注１２．５ｇ／５０ｍＬ「ニチヤク」
献血アルブミン２５「ＫＭＢ」
アルブミン－ベーリング２０％静注１０．０ｇ／５０ｍＬ
献血アルブミン２０％静注１０ｇ／５０ｍＬ「ニチヤク」
献血アルブミン２０％静注１０ｇ／５０ｍＬ「ＪＢ」
献血アルブミン２０「ＫＭＢ」
乾燥人フィブリノゲン
フィブリノゲンＨＴ静注用１ｇ「ＪＢ」
人免疫グロブリン
ガンマグロブリン筋注４５０ｍｇ／３ｍＬ「ニチヤク」
ガンマグロブリン筋注１５００ｍｇ／１０ｍＬ「ニチヤク」
グロブリン筋注４５０ｍｇ／３ｍＬ「ＪＢ」
グロブリン筋注１５００ｍｇ／１０ｍＬ「ＪＢ」
ファイバ静注用５００
ファイバ静注用１０００
テタガムＰ筋注シリンジ２５０
抗破傷風人免疫グロブリン人ハプトグロビン
ハプトグロビン静注２０００単位「ＪＢ」
ガンマガード静注用５ｇ
献血アルブミネート４．４％静注４．４ｇ／１００ｍＬ
献血アルブミネート４．４％静注１１ｇ／２５０ｍＬ
乾燥抗ＨＢｓ人免疫グロブリン
ヘブスブリン筋注用２００単位
乾燥ＨＢグロブリン筋注用２００単位「ニチヤク」
乾燥抗ＨＢｓ人免疫グロブリン
ヘブスブリン筋注用１０００単位
乾燥ＨＢグロブリン筋注用１０００単位「ニチヤク」
乾燥濃縮人アンチトロンビンⅢ
献血ノンスロン５００注射用
アンスロビンＰ５００注射用
ノイアート静注用５００単位
乾燥濃縮人アンチトロンビンⅢ
献血ノンスロン１５００注射用
ノイアート静注用１５００単位
アンスロビンＰ１５００注射用
ベリナートＰ静注用５００
献血ポリグロビンＮ５％静注０．５ｇ／１０ｍＬ
献血ポリグロビンＮ５％静注２．５ｇ／５０ｍＬ
献血ポリグロビンＮ５％静注５ｇ／１００ｍＬ
献血ポリグロビンＮ１０％静注５ｇ／５０ｍＬ
献血ポリグロビンＮ１０％静注１０ｇ／１００ｍＬ
献血ポリグロビンＮ１０％静注２．５ｇ／２５ｍＬ
ピリヴィジェン１０％点滴静注５ｇ／５０ｍＬ
ピリヴィジェン１０％点滴静注１０ｇ／１００ｍＬ
ピリヴィジェン１０％点滴静注２０ｇ／２００ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ５％静注０．５ｇ／１０ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ５％静注２．５ｇ／５０ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ５％静注１ｇ／２０ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ５％静注５ｇ／１００ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ５％静注１０ｇ／２００ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ１０％静注０．５ｇ／５ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ１０％静注２．５ｇ／２５ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ１０％静注５ｇ／５０ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ１０％静注１０ｇ／１００ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ１０％静注２０ｇ／２００ｍＬ
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅸ因子
クリスマシンＭ静注用４００単位
ノバクトＭ静注用５００単位
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅸ因子
クリスマシンＭ静注用１０００単位
ノバクトＭ静注用１０００単位
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅸ因子
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅸ因子
ノバクトＭ静注用２０００単位
フィブロガミンＰ静注用
アドベイト静注用２５０ ２５０国際単位（溶解液付）
アドベイト静注用５００ ５００国際単位（溶解液付）
アドベイト静注用１０００ １，０００国際単位（溶解液付）
アドベイト静注用２０００ ２，０００国際単位（溶解液付）
アドベイト静注用１５００ １，５００国際単位（溶解液付）
アドベイト静注用３０００ ３，０００国際単位（溶解液付）
アドベイト静注用キット２５０
アドベイト静注用キット５００
アドベイト静注用キット１０００
アドベイト静注用キット１５００
アドベイト静注用キット２０００
アドベイト静注用キット３０００
ポリエチレングリコール処理抗破傷風人免疫グロブリン
テタノブリンＩＨ静注２５０単位
ポリエチレングリコール処理抗破傷風人免疫グロブリン
テタノブリンＩＨ静注１５００単位
ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇ シリンジ
ノボセブンＨＩ静注用２ｍｇ シリンジ
ノボセブンＨＩ静注用５ｍｇ シリンジ
ノボセブンＨＩ静注用８ｍｇ シリンジ
注射用アナクトＣ２，５００単位
ポリエチレングリコール処理抗ＨＢｓ人免疫グロブリン
ヘブスブリンＩＨ静注１０００単位
メドウェイ注２５％
ベネフィクス静注用５００
ベネフィクス静注用１０００
ベネフィクス静注用２０００
ベネフィクス静注用３０００
ハイゼントラ２０％皮下注１ｇ／５ｍＬ
ハイゼントラ２０％皮下注２ｇ／１０ｍＬ
ハイゼントラ２０％皮下注４ｇ／２０ｍＬ
ノボエイト静注用２５０

重症度、医療・看護必要度の項目

Ａ 7 専門的な治療・処置（① 抗悪性腫瘍剤の使用

注射剤のみ）

レセプト電算処理システム用コード622333101
622333201
622333301
622333401
622333501
622364101
622364201
622364301
622364401
622426501
622608701
622402801
622402901
622403001
622403101
622403201
622403301
622403401
622682501
622424901
622442001
622583901
622473101
622473201
622473301
622623201
622623501
622623601
622623701
622646001
622646101
622489301
622489401
622489501
622489601
622489701
622526101
622526201
622526301
622526401
629900101
622608201
622608301
622608401
622608501
622608601
622647001
622647101
622647201
622658001
622658101
622658201
622658301
629905101
629905201
629905301
629905401
629905501
622367201
622250701
620009152
622507301
622504701
622522901
620009153
622507401
622504801
622523001
622352101
622352201
622352301
642490105
640443027
640462004
620555101
620555201
622298301
622266501
620555301
622298401
622266601
620555401
621495301
622444901
620005691
620008225
620005692
620008226
621657601
622351301
622354701
622356301
622355401
622360401
622358301
622344201
622337201
622388201
622342601
622216901
622354601
622351401
622338001
622360301
622358401
622344301
622337301
622391001
622342701
622518601
622136501
622239101
640453101
644210037
644210058
620009116
644210020
644210021
620003750
644210065
644210066
640451006
621982101
622041101
622518501
622374501
620007515
622221301
644210049
644210048
620004748
644210046
622047901
622412601
622229101
622412501
620003714
620003715
620003716
620003717
620003718
620003713
621972001
622283001

3

診療行為名称
ノボエイト静注用５００
ノボエイト静注用１０００
ノボエイト静注用１５００
ノボエイト静注用２０００
ノボエイト静注用３０００
オルプロリクス静注用５００
オルプロリクス静注用１０００
オルプロリクス静注用２０００
オルプロリクス静注用３０００
オルプロリクス静注用２５０
オルプロリクス静注用４０００
イロクテイト静注用２５０
イロクテイト静注用５００
イロクテイト静注用７５０
イロクテイト静注用１０００
イロクテイト静注用１５００
イロクテイト静注用２０００
イロクテイト静注用３０００
イロクテイト静注用４０００
ノボサーティーン静注用２５００
アコアラン静注用６００
アコアラン静注用１８００
リクスビス静注用１０００
リクスビス静注用２０００
リクスビス静注用３０００
アディノベイト静注用キット２５０
アディノベイト静注用キット５００
アディノベイト静注用キット１０００
アディノベイト静注用キット２０００
アディノベイト静注用キット１５００
アディノベイト静注用キット３０００
コバールトリイ静注用２５０
コバールトリイ静注用５００
コバールトリイ静注用１０００
コバールトリイ静注用２０００
コバールトリイ静注用３０００
イデルビオン静注用２５０
イデルビオン静注用５００
イデルビオン静注用１０００
イデルビオン静注用２０００
イデルビオン静注用３５００
ヘムライブラ皮下注３０ｍｇ
ヘムライブラ皮下注６０ｍｇ
ヘムライブラ皮下注９０ｍｇ
ヘムライブラ皮下注１０５ｍｇ
ヘムライブラ皮下注１５０ｍｇ
レフィキシア静注用５００
レフィキシア静注用１０００
レフィキシア静注用２０００
ジビイ静注用５００
ジビイ静注用１０００
ジビイ静注用２０００
ジビイ静注用３０００
イスパロクト静注用５００
イスパロクト静注用１０００
イスパロクト静注用１５００
イスパロクト静注用２０００
イスパロクト静注用３０００
バイクロット配合静注用
ノーモサング点滴静注２５０ｍｇ
サンドスタチン皮下注用５０μｇ
オクトレオチド皮下注５０μｇ「ＳＵＮ」
オクトレオチド皮下注５０μｇ「あすか」
オクトレオチド酢酸塩皮下注５０μｇ「サンド」サンドスタチン皮下注用１００μｇ
オクトレオチド皮下注１００μｇ「ＳＵＮ」
オクトレオチド皮下注１００μｇ「あすか」
オクトレオチド酢酸塩皮下注１００μｇ「サンド」サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット１０ｍｇ
サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット２０ｍｇ
サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット３０ｍｇ
ゾラデックス３．６ｍｇデポ
ゾラデックス１．８ｍｇデポ
ゾラデックスＬＡ１０．８ｍｇデポ
リュープリン注射用３．７５ｍｇ
リュープリン注射用１．８８ｍｇ
リュープロレリン酢酸塩注射用キット１．８８ｍｇ「ＮＰ」
リュープロレリン酢酸塩注射用キット１．８８ｍｇ「あすか」
リュープリン注射用キット１．８８ｍｇ
リュープロレリン酢酸塩注射用キット３．７５ｍｇ「ＮＰ」
リュープロレリン酢酸塩注射用キット３．７５ｍｇ「あすか」
リュープリン注射用キット３．７５ｍｇ
リュープリンＳＲ注射用キット１１．２５ｍｇ
リュープリンＰＲＯ注射用キット２２．５ｍｇ
パミドロン酸二Ｎａ点滴静注用１５ｍｇ「Ｆ」
パミドロン酸二Ｎａ点滴静注用１５ｍｇ「サワイ」
パミドロン酸二Ｎａ点滴静注用３０ｍｇ「Ｆ」
パミドロン酸二Ｎａ点滴静注用３０ｍｇ「サワイ」
ゾメタ点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「Ｆ」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「ＮＫ」
ゾレドロン酸点滴静注液４ｍｇ／５ｍＬ「サワイ」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「サンド」ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「日医工」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「ニプロ」
ゾレドロン酸点滴静注液４ｍｇ／５ｍＬ「ファイザー」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「ヤクルト」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「ＳＮ」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「テバ」
ゾメタ点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬ
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「ＮＫ」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「サノフィ」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「トーワ」
ゾレドロン酸点滴静注液４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「日医工」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「ニプロ」
ゾレドロン酸点滴静注液４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「ファイザー」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「ヤクルト」
ゾレドロン酸点滴静注液４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「サワイ」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「テバ」
リクラスト点滴静注液５ｍｇ
ランマーク皮下注１２０ｍｇ
プラリア皮下注６０ｍｇシリンジ
注射用エンドキサン１００ｍｇ
注射用エンドキサン５００ｍｇ
注射用イホマイド１ｇ
ブスルフェクス点滴静注用６０ｍｇ
ニドラン注射用２５ｍｇ
ニドラン注射用５０ｍｇ
ダカルバジン注用１００
注射用サイメリン５０ｍｇ
注射用サイメリン１００ｍｇ
アルケラン静注用５０ｍｇ
テモダール点滴静注用１００ｍｇ
トレアキシン点滴静注用１００ｍｇ
トレアキシン点滴静注用２５ｍｇ
ザノサー点滴静注用１ｇ
メソトレキセート点滴静注液２００ｍｇ
メソトレキセート点滴静注液１０００ｍｇ
注射用メソトレキセート５ｍｇ
注射用メソトレキセート５０ｍｇ
フトラフール注４００ｍｇ
注射用フトラフール４００
５－ＦＵ注１０００ｍｇ
フルオロウラシル注１０００ｍｇ「トーワ」
５－ＦＵ注２５０ｍｇ
フルオロウラシル注２５０ｍｇ「トーワ」
キロサイド注２０ｍｇ
キロサイド注４０ｍｇ
キロサイド注６０ｍｇ
キロサイド注１００ｍｇ
キロサイド注２００ｍｇ
キロサイドＮ注４００ｍｇ
キロサイドＮ注１ｇ
シタラビン点滴静注液１ｇ「テバ」

重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
622282901
620914301
620914401
620914501
622202401
622487701
622202501
622487801
622460401
622460501
640454013
621970201
621973401
622028601
622019601
622098901
622062103
622393001
640454012
621970301
621973501
622028701
622019701
622099001
622062203
622393101
620002600
620004850
621932601
620005897
622250601
620000328
620000329
620007299
620003799
620003800
620005223
620005224
620005148
620005176
620004851
621995301
621995401
620003675
621983201
621983301
622014001
620003762
620005206
620003763
620005207
622513101
620003790
620009523
621966401
620003791
620009526
621966601
620003792
620007224
620008174
620003793
620007225
620008175
620008800
640462038
640462039
620007499
640454006
644240002
620001335
644210059
644210060
620004777
620004760
620008173
622101701
622220501
620007257
620009515
620009516
620009518
620919501
622019401
622059701
622258901
622236901
622230201
622470401
620007258
620009519
620009520
620009522
620919701
622019501
622059801
622259001
622237001
622230301
622470501
620919801
622295501
620919901
622295601
622068501
622294901
622283101
622272001
622354801
622356401
622429301
622435002
622408501
622068601
622295001
622283201
622272101
622354901
622356501
622429401
622435102
622408601
622215301
622285201
622215401
622285301
622285401
620003751
620004170
620005688
622082001
622259101
622375001
620003752
620004171
620005689
622082101
622259201
622375101
620005690
640432004
621954401
640432005
621954501

4

診療行為名称
シタラビン点滴静注液４００ｍｇ「テバ」
サンラビン点滴静注用１５０ｍｇ
サンラビン点滴静注用２００ｍｇ
サンラビン点滴静注用２５０ｍｇ
ゲムシタビン点滴静注液２００ｍｇ／５ｍＬ「サンド」ゲムシタビン点滴静注液２００ｍｇ／５ｍＬ「ＮＫ」
ゲムシタビン点滴静注液１ｇ／２５ｍＬ「サンド」ゲムシタビン点滴静注液１ｇ／２５ｍＬ「ＮＫ」
ゲムシタビン点滴静注液２００ｍｇ／５．３ｍＬ「ホスピーラ」
ゲムシタビン点滴静注液１ｇ／２６．３ｍＬ「ホスピーラ」
ジェムザール注射用２００ｍｇ
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「タイホウ」
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「ヤクルト」
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「ＮＫ」
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「ホスピーラ」
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「サワイ」
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「ＴＹＫ」
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「日医工」
ジェムザール注射用１ｇ
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「タイホウ」
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「ヤクルト」
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「ＮＫ」
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「ホスピーラ」
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「サワイ」
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「ＴＹＫ」
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「日医工」
フルダラ静注用５０ｍｇ
アリムタ注射用５００ｍｇ
アリムタ注射用１００ｍｇ
アラノンジー静注用２５０ｍｇ
エボルトラ点滴静注２０ｍｇ
マイトマイシン注用２ｍｇ
マイトマイシン注用１０ｍｇ
コスメゲン静注用０．５ｍｇ
ブレオ注射用５ｍｇ
ブレオ注射用１５ｍｇ
ペプレオ注射用５ｍｇ
ペプレオ注射用１０ｍｇ
アクラシノン注射用２０ｍｇ
ダウノマイシン静注用２０ｍｇ
ドキシル注２０ｍｇ
ドキソルビシン塩酸塩注射液１０ｍｇ「サンド」ドキソルビシン塩酸塩注射液５０ｍｇ「サンド」アドリアシン注用１０
ドキソルビシン塩酸塩注射用１０ｍｇ「ＮＫ」
ドキソルビシン塩酸塩注射用５０ｍｇ「ＮＫ」
アドリアシン注用５０
テラルビシン注射用１０ｍｇ
ピノルビン注射用１０ｍｇ
テラルビシン注射用２０ｍｇ
ピノルビン注射用２０ｍｇ
ピノルビン注射用３０ｍｇ
ファルモルビシンＲＴＵ注射液１０ｍｇ
エピルビシン塩酸塩注射液１０ｍｇ／５ｍＬ「ＮＫ」
エピルビシン塩酸塩注射液１０ｍｇ／５ｍＬ「サワイ」
ファルモルビシンＲＴＵ注射液５０ｍｇ
エピルビシン塩酸塩注射液５０ｍｇ／２５ｍＬ「ＮＫ」
エピルビシン塩酸塩注射液５０ｍｇ／２５ｍＬ「サワイ」
ファルモルビシン注射用１０ｍｇ
エピルビシン塩酸塩注射用１０ｍｇ「ＮＫ」
エピルビシン塩酸塩注射用１０ｍｇ「サワイ」
ファルモルビシン注射用５０ｍｇ
エピルビシン塩酸塩注射用５０ｍｇ「ＮＫ」
エピルビシン塩酸塩注射用５０ｍｇ「サワイ」
イダマイシン静注用５ｍｇ
カルセド注射用２０ｍｇ
カルセド注射用５０ｍｇ
マイロターグ点滴静注用５ｍｇ
オンコビン注射用１ｍｇ
注射用ビンブラスチン硫酸塩
エクザール注射用１０ｍｇ
注射用フィルデシン１ｍｇ
注射用フィルデシン３ｍｇ
ラステット注１００ｍｇ／５ｍＬ
ベプシド注１００ｍｇ
エトポシド点滴静注液１００ｍｇ「サンド」エトポシド点滴静注１００ｍｇ「タイヨー」
エトポシド点滴静注液１００ｍｇ「ＳＮ」
カンプト点滴静注４０ｍｇ
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「ＮＫ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「サワイ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「タイホウ」
トポテシン点滴静注４０ｍｇ
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「ホスピーラ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「タイヨー」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「ＮＰ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「トーワ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「日医工」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「ハンルイ」
カンプト点滴静注１００ｍｇ
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「ＮＫ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「サワイ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「タイホウ」
トポテシン点滴静注１００ｍｇ
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「ホスピーラ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「タイヨー」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「ＮＰ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「トーワ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「日医工」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「ハンルイ」
タキソテール点滴静注用２０ｍｇ
ドセタキセル点滴静注用２０ｍｇ「サワイ」
タキソテール点滴静注用８０ｍｇ
ドセタキセル点滴静注用８０ｍｇ「サワイ」
ワンタキソテール点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ
ドセタキセル点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ「ケミファ」
ドセタキセル点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ「テバ」
ドセタキセル点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ「トーワ」
ドセタキセル点滴静注液２０ｍｇ／１ｍＬ「ＮＫ」
ドセタキセル点滴静注液２０ｍｇ／１ｍＬ「サワイ」
ドセタキセル点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ「ＥＥ」
ドセタキセル点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ「ニプロ」
ドセタキセル点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ「ヤクルト」
ワンタキソテール点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ
ドセタキセル点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ「ケミファ」
ドセタキセル点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ「テバ」
ドセタキセル点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ「トーワ」
ドセタキセル点滴静注液８０ｍｇ／４ｍＬ「ＮＫ」
ドセタキセル点滴静注液８０ｍｇ／４ｍＬ「サワイ」
ドセタキセル点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ「ＥＥ」
ドセタキセル点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ「ニプロ」
ドセタキセル点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ「ヤクルト」
ドセタキセル点滴静注液２０ｍｇ／２ｍＬ「サンド」ドセタキセル点滴静注液２０ｍｇ／２ｍＬ「ホスピーラ」
ドセタキセル点滴静注液８０ｍｇ／８ｍＬ「サンド」ドセタキセル点滴静注液８０ｍｇ／８ｍＬ「ホスピーラ」
ドセタキセル点滴静注液１２０ｍｇ／１２ｍＬ「ホスピーラ」
タキソール注射液３０ｍｇ
パクリタキセル注３０ｍｇ／５ｍＬ「ＮＫ」
パクリタキセル注射液３０ｍｇ「サワイ」
パクリタキセル点滴静注液３０ｍｇ「サンド」パクリタキセル注射液３０ｍｇ「ＮＰ」
パクリタキセル点滴静注液３０ｍｇ／５ｍＬ「ホスピーラ」
タキソール注射液１００ｍｇ
パクリタキセル注１００ｍｇ／１６．７ｍＬ「ＮＫ」
パクリタキセル注射液１００ｍｇ「サワイ」
パクリタキセル点滴静注液１００ｍｇ「サンド」パクリタキセル注射液１００ｍｇ「ＮＰ」
パクリタキセル点滴静注液１００ｍｇ／１６．７ｍＬ「ホスピーラ」
パクリタキセル注射液１５０ｍｇ「サワイ」
ナベルビン注１０
ロゼウス静注液１０ｍｇ
ナベルビン注４０
ロゼウス静注液４０ｍｇ

重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
620005197
621970101
622364601
620003247
620003248
620004129
620008946
620923301
620923202
620004130
620008947
620923701
620923602
620004131
620008948
620924101
620924002
620001919
620002591
640454032
644290005
620004117
620004118
620004732
620007254
622098103
621754502
620004119
620004120
620004733
620007255
622098203
621754602
620004121
620004122
620004734
620007256
622098303
621754702
620007300
640407072
640407073
640407074
622069801
622069901
640462007
620002417
622617800
621932201
622388601
622383201
622374801
622371101
622373201
622385701
622389801
622394701
622371801
622393201
622392001
622437201
622476900
621932301
622388701
622383301
622374901
622371201
622373301
622385801
622389901
622394801
622371901
622393301
622392101
622437301
622617900
622189401
622437401
622428001
622426801
622414601
622434901
622431101
622432401
622411901
622437001
622439101
622461701
622460601
620004428
620004872
620004873
620006806
620008443
621954001
621985901
622086201
622003801
622045001
622085201
622101401
622149401
622244301
622244401
622255101
622335601
622264401
622264501
622364801
622364901
622662201
622388101
622417901
622418001
622440501
622449301
622449401
622489201
622509501
622509601
622514701
622514801
622515801
622582401
622594601
629900601
622628901
622630701
622629001
622630801
622633201
622633301
622659701
622659801
622679201
622679301
629901901
629905901
629906001
629904901
629905001
620004740
620004741
620004742

5

診療行為名称
ハイカムチン注射用１．１ｍｇ
アブラキサン点滴静注用１００ｍｇ
ジェブタナ点滴静注６０ｍｇ
ロイナーゼ注用５０００
ロイナーゼ注用１００００
シスプラチン注１０ｍｇ「日医工」
ランダ注１０ｍｇ／２０ｍＬ
シスプラチン点滴静注１０ｍｇ「マルコ」
シスプラチン点滴静注液１０ｍｇ「ファイザー」
シスプラチン注２５ｍｇ「日医工」
ランダ注２５ｍｇ／５０ｍＬ
シスプラチン点滴静注２５ｍｇ「マルコ」
シスプラチン点滴静注液２５ｍｇ「ファイザー」
シスプラチン注５０ｍｇ「日医工」
ランダ注５０ｍｇ／１００ｍＬ
シスプラチン点滴静注５０ｍｇ「マルコ」
シスプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ファイザー」
動注用アイエーコール１００ｍｇ
動注用アイエーコール５０ｍｇ
ノバントロン注２０ｍｇ
ノバントロン注１０ｍｇ
カルボプラチン点滴静注液５０ｍｇ「サワイ」
カルボプラチン点滴静注液５０ｍｇ「サンド」パラプラチン注射液５０ｍｇ
カルボプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ＮＫ」
カルボプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ＴＹＫ」
カルボプラチン注射液５０ｍｇ「日医工」
カルボプラチン点滴静注液１５０ｍｇ「サワイ」
カルボプラチン点滴静注液１５０ｍｇ「サンド」パラプラチン注射液１５０ｍｇ
カルボプラチン点滴静注液１５０ｍｇ「ＮＫ」
カルボプラチン点滴静注液１５０ｍｇ「ＴＹＫ」
カルボプラチン注射液１５０ｍｇ「日医工」
カルボプラチン点滴静注液４５０ｍｇ「サワイ」
カルボプラチン点滴静注液４５０ｍｇ「サンド」パラプラチン注射液４５０ｍｇ
カルボプラチン点滴静注液４５０ｍｇ「ＮＫ」
カルボプラチン点滴静注液４５０ｍｇ「ＴＹＫ」
カルボプラチン注射液４５０ｍｇ「日医工」
コホリン静注用７．５ｍｇ
アクプラ静注用１０ｍｇ
アクプラ静注用５０ｍｇ
アクプラ静注用１００ｍｇ
ハーセプチン注射用６０ハーセプチン注射用１５０
ロイスタチン注８ｍｇ
トリセノックス注１０ｍｇ
オキサリプラチン５０ｍｇ１０ｍＬ注射液
エルプラット点滴静注液５０ｍｇ
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ／１０ｍＬ「ケミファ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ／１０ｍＬ「サンド」オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ／１０ｍＬ「ホスピーラ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ＤＳＥＰ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ＦＦＰ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ＮＫ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「サワイ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「テバ」
オキサリプラチン点滴静注５０ｍｇ「トーワ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「日医工」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ニプロ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ／１０ｍＬ「ＫＣＣ」
オキサリプラチン１００ｍｇ２０ｍＬ注射液
エルプラット点滴静注液１００ｍｇ
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ／２０ｍＬ「ケミファ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ／２０ｍＬ「サンド」オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ／２０ｍＬ「ホスピーラ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「ＤＳＥＰ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「ＦＦＰ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「ＮＫ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「サワイ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「テバ」
オキサリプラチン点滴静注１００ｍｇ「トーワ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「日医工」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「ニプロ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ／２０ｍＬ「ＫＣＣ」
オキサリプラチン２００ｍｇ４０ｍＬ注射液
エルプラット点滴静注液２００ｍｇ
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ／４０ｍＬ「ＫＣＣ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ／４０ｍＬ「ケミファ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「ＤＳＥＰ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「ＦＦＰ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「ＮＫ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「サワイ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「テバ」
オキサリプラチン点滴静注２００ｍｇ「トーワ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「日医工」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「ニプロ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ／４０ｍＬ「サンド」オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ／４０ｍＬ「ホスピーラ」
ベルケイド注射用３ｍｇ
アバスチン点滴静注用１００ｍｇ／４ｍＬ
アバスチン点滴静注用４００ｍｇ／１６ｍＬ
ゼヴァリン イットリウム（９０Ｙ）静注用セット
アービタックス注射液１００ｍｇ
ミリプラ動注用７０ｍｇ
ベクティビックス点滴静注１００ｍｇ
ベクティビックス点滴静注４００ｍｇ
トーリセル点滴静注液２５ｍｇ
ビダーザ注射用１００ｍｇ
ハラヴェン静注１ｍｇ
フェソロデックス筋注２５０ｍｇ
ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ
アーゼラ点滴静注液１００ｍｇ
アーゼラ点滴静注液１０００ｍｇ
パージェタ点滴静注４２０ｍｇ／１４ｍＬ
アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ
カドサイラ点滴静注用１００ｍｇ
カドサイラ点滴静注用１６０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
マブキャンパス点滴静注３０ｍｇ
サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ
サイラムザ点滴静注液５００ｍｇ
ヤーボイ点滴静注液５０ｍｇ
ヨンデリス点滴静注用０．２５ｍｇ
ヨンデリス点滴静注用１ｍｇ
ゾーフィゴ静注
カイプロリス点滴静注用１０ｍｇ
カイプロリス点滴静注用４０ｍｇ
エムプリシティ点滴静注用３００ｍｇ
エムプリシティ点滴静注用４００ｍｇ
キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
バベンチオ点滴静注２００ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＣＴＨ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＮＫ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ＣＴＨ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ＮＫ」
イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ
イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「第一三共」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「第一三共」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ファイザー」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ファイザー」
ポートラーザ点滴静注液８００ｍｇ
ベバシズマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」
ベバシズマブＢＳ点滴静注４００ｍｇ「ファイザー」
ベバシズマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「第一三共」
ベバシズマブＢＳ点滴静注４００ｍｇ「第一三共」
ピシバニール注射用０．２ＫＥ
ピシバニール注射用０．５ＫＥ
ピシバニール注射用１ＫＥ

重症度、医療・看護必要度の項目

Ａ 7 専門的な治療・処置（②抗悪性腫瘍剤の内服の管理）

レセプト電算処理システム用コード
620004743
620003834
620007468
620001918
621162801
621163001
621163701
621163801
640453025
640453024
646390065
621385201
621997701
612460005
610407122
612470008
620009249
620005136
610461132
612470037
620004573
620537001
620536512
620536526
620536509
620536524
620537101
620537302
610454075
620537901
621285301
620537802
612470030
610454076
620538201
610433122
620008693
620538401
620006975
612490039
620005941
622181601
620904101
620005912
620004939
622576801
622576901
620004353
620004354
620008778
614210098
620005087
620004566
614210004
614210003
614210128
614210129
610470009
622656401
622677701
622674301
622679001
622700101
622695801
614220011
614220012
614220010
620004870
621929901
621930001
621930101
620915001
620009353
622430801
622434701
620009354
622430901
622434801
622243001
622497901
622487301
622537501
622243101
622498001
622487401
622537601
622397101
622397301
622397201
622397401
620915501
622256001
622254901
622285701
622275701
620915601
622256101
622255001
622285801
622275801
620003642
620006119
620003643
620006120
620002680
620920403
620001885
620003593
620921501
620920504
620921701
620921005
622671201
622317900
620003594
622053001
622075101
622041701
620921905
622671301
620007083
620007084
610463172
620006876
621484703
620005101
610407022
620004006
610407023
622169001
620003534
620009414
620009415
620009412
620009413
620009411
620009420
620009409
620009410
620009416
620009417
620009421
620009422
620009423

6

診療行為名称
ピシバニール注射用５ＫＥ
レンチナン静注用１ｍｇ「味の素」
フォトフリン静注用７５ｍｇ
注射用レザフィリン１００ｍｇ
フエロン注射用１００万
フエロン注射用３００万
スミフェロン注ＤＳ３００万ＩＵ
スミフェロン注ＤＳ６００万ＩＵ
イムノマックス－γ注１００
イムノマックス－γ注５０
イムネース注３５
ベタフェロン皮下注用９６０万国際単位
レナデックス錠４ｍｇ
メチルテストステロン錠
メチルテストステロン錠
エチニルエストラジオール錠
プロセキソール錠０．５ｍｇ
ルトラール錠２ｍｇ
クロルマジノン酢酸エステル２５ｍｇ錠
プロスタール錠２５
プロスタット錠２５ｍｇ
ロンステロン錠２５ｍｇ
クロルマジノン酢酸エステル錠２５ｍｇ「タイヨー」
クロルマジノン酢酸エステル錠２５ｍｇ「ＹＤ」
クロルマジノン酢酸エステル錠２５ｍｇ「日医工」
クロルマジノン酢酸エステル錠２５ｍｇ「ＫＮ」
プロスタールＬ錠５０ｍｇ
クロルマジノン酢酸エステル徐放錠５０ｍｇ「ＫＮ」
プロゲストン錠２．５ｍｇ
プロベラ錠２．５ｍｇ
メドロキシプロゲステロン酢酸エステル錠２．５ｍｇ「トーワ」
メドロキシプロゲステロン酢酸エステル錠２．５ｍｇ「Ｆ」
ヒスロン錠５
プロゲストン錠５ｍｇ
メドロキシプロゲステロン酢酸エステル錠５ｍｇ「Ｆ」
プロゲストン錠２００
ヒスロンＨ錠２００ｍｇ
メドロキシプロゲステロン酢酸エステル錠２００ｍｇ「Ｆ」
チオデロンカプセル５ｍｇ
オペプリム
エンドキサン錠５０ｍｇ
経口用エンドキサン原末１００ｍｇ
マブリン散１％
アルケラン錠２ｍｇ
エストラサイトカプセル１５６．７ｍｇ
テモゾロミド錠２０ｍｇ「ＮＫ」
テモゾロミド錠１００ｍｇ「ＮＫ」
テモダールカプセル２０ｍｇ
テモダールカプセル１００ｍｇ
ロイケリン散１０％
メソトレキセート錠２．５ｍｇ
フトラフール腸溶顆粒５０％
フトラフールカプセル２００ｍｇ
５－ＦＵ錠５０協和
５－ＦＵ錠１００協和
フルツロンカプセル１００
フルツロンカプセル２００
ゼローダ錠３００
カペシタビン錠３００ｍｇ「サワイ」
カペシタビン錠３００ｍｇ「トーワ」
カペシタビン錠３００ｍｇ「日医工」
カペシタビン錠３００ｍｇ「ヤクルト」
カペシタビン錠３００ｍｇ「ＪＧ」
カペシタビン錠３００ｍｇ「ＮＫ」
スタラシドカプセル５０
スタラシドカプセル１００
ハイドレアカプセル５００ｍｇ
フルダラ錠１０ｍｇ
ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１００
ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１５０
ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ２００
ユーエフティ配合カプセルＴ１００
ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０
エスエーワン配合顆粒Ｔ２０
エヌケーエスワン配合顆粒Ｔ２０
ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５
エスエーワン配合顆粒Ｔ２５
エヌケーエスワン配合顆粒Ｔ２５
ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０
エスエーワン配合ＯＤ錠Ｔ２０
エヌケーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０
エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０
ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２５
エスエーワン配合ＯＤ錠Ｔ２５
エヌケーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２５
エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２５
ＥＥエスワン配合錠Ｔ２０
エスワンケーケー配合錠Ｔ２０
ＥＥエスワン配合錠Ｔ２５
エスワンケーケー配合錠Ｔ２５
ティーエスワン配合カプセルＴ２０
エスエーワン配合カプセルＴ２０
エヌケーエスワン配合カプセルＴ２０
エスワンメイジ配合カプセルＴ２０
テメラール配合カプセルＴ２０
ティーエスワン配合カプセルＴ２５
エスエーワン配合カプセルＴ２５
エヌケーエスワン配合カプセルＴ２５
エスワンメイジ配合カプセルＴ２５
テメラール配合カプセルＴ２５
ラステットＳカプセル２５ｍｇ
ベプシドカプセル２５ｍｇ
ラステットＳカプセル５０ｍｇ
ベプシドカプセル５０ｍｇ
塩酸プロカルバジンカプセル５０ｍｇ「中外」
塩酸プロカルバジンカプセル５０ｍｇ「ＴＹＰ」
タモキシフェンクエン酸塩１０ｍｇ錠
ノルバデックス錠１０ｍｇ
タモキシフェン錠１０ｍｇ「明治」
タモキシフェン錠１０ｍｇ「日医工」
タモキシフェン錠１０ｍｇ「サワイ」
タモキシフェン錠１０ｍｇ「ＭＹＬ」
タモキシフェン錠１０ｍｇ「ＤＳＥＰ」
タモキシフェンクエン酸塩２０ｍｇ錠
ノルバデックス錠２０ｍｇ
タモキシフェン錠２０ｍｇ「サワイ」
タモキシフェン錠２０ｍｇ「日医工」
タモキシフェン錠２０ｍｇ「明治」
タモキシフェン錠２０ｍｇ「ＭＹＬ」
タモキシフェン錠２０ｍｇ「ＤＳＥＰ」
ペラゾリン細粒４００ｍｇ
ペラゾリン細粒８００ｍｇ
フルタミド錠１２５「ＫＮ」
オダイン錠１２５ｍｇ
フルタミド錠１２５ｍｇ「ファイザー」
ベサノイドカプセル１０ｍｇ
フェアストン錠４０
トレミフェン錠４０ｍｇ「サワイ」
フェアストン錠６０
トレミフェン錠６０ｍｇ「サワイ」
カソデックス錠８０ｍｇ
ビカルタミド錠８０ｍｇ「Ｆ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＫＮ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＮＫ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＮＰ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＳＮ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＴＣＫ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「あすか」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「アメル」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「サワイ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「サンド」ビカルタミド錠８０ｍｇ「日医工」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「マイラン」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「明治」

重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
621938701
621927301
621979301
621912301
622087501
621897501
622671501
622265601
622492601
622487201
622502901
622482001
622498101
622501501
622507101
622502701
622513701
622671401
622689100
620003507
622192601
622213401
622204401
622202701
622208701
622211201
622220301
622198501
622218301
622215501
622195501
622195001
622208401
622222701
622180501
622238501
622671101
622610600
620002511
622291501
622292801
622287101
622298801
622348701
622357601
622340201
622380201
622388501
622389601
622414301
622437501
622411601
622436501
622417501
622496001
622306802
622357701
622340301
622375401
622411701
622436601
622457401
610462026
622115801
622118801
622158301
610462027
622668001
622684501
622672301
622679701
622682601
622674401
622679101
620002491
622475600
620003467
622427401
622429201
622429901
622413201
622422101
622433901
622435201
622418401
622427901
622431001
622432001
622412801
622436701
622438901
622417401
622420001
622411401
622418402
620005890
620005891
620005892
620006778
620006801
620008558
621984001
622267801
620009095
620009096
620009097
622048101
622585501
621911601
621980901
622216801
622226301
622226401
621927401
622456401
622087401
622149601
622149701
622183301
622183401
622201801
622225801
622307101
622307201
622307301
622307401
622623001
622623101
622443801
622363801
622365001
622545301
622363701
622374701
622394901
622415001
622415101
622415201
622415301
622416001
622416101
622441601
622441701
622441001

7

診療行為名称
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＪＧ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「オーハラ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「トーワ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ケミファ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ファイザー」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「テバ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＤＳＥＰ」
カソデックスＯＤ錠８０ｍｇ
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「ＫＮ」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「ＮＫ」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「あすか」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「ケミファ」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「サワイ」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「日医工」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「ニプロ」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「明治」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「トーワ」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「ＤＳＥＰ」
アナストロゾール１ｍｇ錠
アリミデックス錠１ｍｇ
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＥＥ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「Ｆ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＪＧ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＫＮ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＮＫ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＮＰ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＳＮ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ケミファ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「サワイ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「サンド」アナストロゾール錠１ｍｇ「テバ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「トーワ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「日医工」
アナストロゾール錠１ｍｇ「マイラン」
アナストロゾール錠１ｍｇ「明治」
アナストロゾール錠１ｍｇ「アメル」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＤＳＥＰ」
イマチニブメシル酸塩１００ｍｇ錠
グリベック錠１００ｍｇ
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＥＥ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＫＮ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＮＫ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ヤクルト」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＤＳＥＰ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ニプロ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「明治」
イマチニブ錠１００ｍｇ「オーハラ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ケミファ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「サワイ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＪＧ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＴＣＫ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「トーワ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「日医工」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ファイザー」
イマチニブ錠１００ｍｇ「テバ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＫＭＰ」
イマチニブ錠２００ｍｇ「ニプロ」
イマチニブ錠２００ｍｇ「明治」
イマチニブ錠２００ｍｇ「ヤクルト」
イマチニブ錠２００ｍｇ「トーワ」
イマチニブ錠２００ｍｇ「日医工」
イマチニブ錠２００ｍｇ「サワイ」
アロマシン錠２５ｍｇ
エキセメスタン錠２５ｍｇ「ＮＫ」
エキセメスタン錠２５ｍｇ「マイラン」
エキセメスタン錠２５ｍｇ「テバ」
イレッサ錠２５０
ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「ＤＳＥＰ」
ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「ＪＧ」
ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「ＮＫ」
ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「サワイ」
ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「サンド」ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「日医工」
ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「ヤクルト」
アムノレイク錠２ｍｇ
レトロゾール２．５ｍｇ錠
フェマーラ錠２．５ｍｇ
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ＤＳＥＰ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ＥＥ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「Ｆ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ＦＦＰ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ＪＧ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ＫＮ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ＮＫ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「アメル」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ケミファ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「サワイ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「テバ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「トーワ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「日医工」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ニプロ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ファイザー」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「明治」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ヤクルト」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「サンド」タルセバ錠２５ｍｇ
タルセバ錠１００ｍｇ
タルセバ錠１５０ｍｇ
ネクサバール錠２００ｍｇ
スーテントカプセル１２．５ｍｇ
サレドカプセル１００
サレドカプセル５０
サレドカプセル２５
スプリセル錠２０ｍｇ
スプリセル錠５０ｍｇ
タシグナカプセル２００ｍｇ
タシグナカプセル１５０ｍｇ
タシグナカプセル５０ｍｇ
タイケルブ錠２５０ｍｇ
アフィニトール錠５ｍｇ
アフィニトール錠２．５ｍｇ
アフィニトール分散錠２ｍｇ
アフィニトール分散錠３ｍｇ
レブラミドカプセル５ｍｇ
レブラミドカプセル２．５ｍｇ
ゾリンザカプセル１００ｍｇ
ザーコリカプセル２００ｍｇ
ザーコリカプセル２５０ｍｇ
インライタ錠１ｍｇ
インライタ錠５ｍｇ
ヴォトリエント錠２００ｍｇ
スチバーガ錠４０ｍｇ
ジオトリフ錠２０ｍｇ
ジオトリフ錠３０ｍｇ
ジオトリフ錠４０ｍｇ
ジオトリフ錠５０ｍｇ
イクスタンジ錠４０ｍｇ
イクスタンジ錠８０ｍｇ
アレセンサカプセル１５０ｍｇ
ザイティガ錠２５０ｍｇ
ジャカビ錠５ｍｇ
ジャカビ錠１０ｍｇ
ラパリムス錠１ｍｇ
ボシュリフ錠１００ｍｇ
ゼルボラフ錠２４０ｍｇ
ポマリストカプセル１ｍｇ
ポマリストカプセル２ｍｇ
ポマリストカプセル３ｍｇ
ポマリストカプセル４ｍｇ
レンビマカプセル４ｍｇ
レンビマカプセル１０ｍｇ
ファリーダックカプセル１０ｍｇ
ファリーダックカプセル１５ｍｇ
カプレルサ錠１００ｍｇ

重症度、医療・看護必要度の項目

Ａ 7 専門的な治療・処置（③麻薬の使用 注射剤のみ）

Ａ 7 専門的な治療・処置（④ 麻薬の内服・貼付、坐剤の管理）

レセプト電算処理システム用コード
622483501
622487901
622697301
622485301
622472001
622472101
622484901
622485001
622485101
622485201
622483401
622654801
622653201
622653301
622669101
622669201
622668801
622668901
622676901
622688401
622688501
622679401
622679501
622696201
622696301
622696401
620007080
620007081
622336001
622336101
648110008
620009272
648110009
620003067
620009277
628504000
628504304
640407022
620003068
620009278
628504500
628504804
640453051
620001373
620009279
628505102
628505304
620004181
622135601
622685701
622135701
622685801
622625401
622625501
648110014
648110001
648110002
648110010
648110012
648110006
648210005
628512804
648210006
628513304
620009577
621208101
621899203
620009578
621627101
621899303
620009579
621899403
620004422
622486801
620004423
622486901
621208201
648210004
648210007
610462034
620000567
620000568
612240008
620000569
610450010
620005838
620009310
620392409
620392429
620392403
620000182
620005841
621567604
610462036
620000575
620000576
612240010
610450011
620005844
620009316
620392509
620392528
620392532
618110006
628500001
618110004
628500501
618110002
628501001
618110014
618110025
618110015
618110017
620009255
618110016
620008346
620009256
610453130
610453131
618110023
618110024
610406378
610453027
610453028
610453029
620003165
620003166
620003167
610470010
610470011
618110011
620009226
628505804
618110009
620009227
628506001
610462035
620009225
628506500
618110012
628507001
628507304
610462037
628507501

8

診療行為名称
タルグレチンカプセル７５ｍｇ
イムブルビカカプセル１４０ｍｇ
ジカディア錠１５０ｍｇ
ジカディアカプセル１５０ｍｇ
タグリッソ錠４０ｍｇ
タグリッソ錠８０ｍｇ
タフィンラーカプセル５０ｍｇ
タフィンラーカプセル７５ｍｇ
メキニスト錠０．５ｍｇ
メキニスト錠２ｍｇ
アイクルシグ錠１５ｍｇ
ゾスパタ錠４０ｍｇ
ローブレナ錠２５ｍｇ
ローブレナ錠１００ｍｇ
ビジンプロ錠１５ｍｇ
ビジンプロ錠４５ｍｇ
ビラフトビカプセル５０ｍｇ
メクトビ錠１５ｍｇ
アーリーダ錠６０ｍｇ
ヴァンフリタ錠１７．７ｍｇ
ヴァンフリタ錠２６．５ｍｇ
ロズリートレクカプセル１００ｍｇ
ロズリートレクカプセル２００ｍｇ
ベネクレクスタ錠１０ｍｇ
ベネクレクスタ錠５０ｍｇ
ベネクレクスタ錠１００ｍｇ
ベスタチンカプセル１０ｍｇ
ベスタチンカプセル３０ｍｇ
ロンサーフ配合錠Ｔ１５
ロンサーフ配合錠Ｔ２０
アヘンアルカロイド塩酸塩注射液
パンオピン皮下注２０ｍｇ
モルヒネ塩酸塩注射液
アンペック注１０ｍｇ
モルヒネ塩酸塩注射液１０ｍｇ「シオノギ」
モルヒネ塩酸塩注射液１０ｍｇ「第一三共」
モルヒネ塩酸塩注射液１０ｍｇ「タケダ」
モルヒネ塩酸塩注射液
アンペック注５０ｍｇ
モルヒネ塩酸塩注射液５０ｍｇ「シオノギ」
モルヒネ塩酸塩注射液５０ｍｇ「第一三共」
モルヒネ塩酸塩注射液５０ｍｇ「タケダ」
モルヒネ塩酸塩注射液
アンペック注２００ｍｇ
モルヒネ塩酸塩注射液２００ｍｇ「第一三共」
モルヒネ塩酸塩注射液２００ｍｇ「シオノギ」
モルヒネ塩酸塩注射液２００ｍｇ「タケダ」
プレペノン注１００ｍｇシリンジ
オキファスト注１０ｍｇ
オキシコドン注射液１０ｍｇ「第一三共」
オキファスト注５０ｍｇ
オキシコドン注射液５０ｍｇ「第一三共」
ナルベイン注２ｍｇ
ナルベイン注２０ｍｇ
複方オキシコドン注射液
アヘンアルカロイド・アトロピン注射液
アヘンアルカロイド・スコポラミン注射液
弱アヘンアルカロイド・スコポラミン注射液
複方オキシコドン・アトロピン注射液
モルヒネ・アトロピン注射液
ペチジン塩酸塩注射液
ペチジン塩酸塩注射液３５ｍｇ「タケダ」
ペチジン塩酸塩注射液
ペチジン塩酸塩注射液５０ｍｇ「タケダ」
フェンタニル注射液０．１ｍｇ「ヤンセン」
フェンタニル注射液０．１ｍｇ「第一三共」
フェンタニル注射液０．１ｍｇ「テルモ」
フェンタニル注射液０．２５ｍｇ「ヤンセン」
フェンタニル注射液０．２５ｍｇ「第一三共」
フェンタニル注射液０．２５ｍｇ「テルモ」
フェンタニル注射液０．５ｍｇ「ヤンセン」
フェンタニル注射液０．５ｍｇ「テルモ」
アルチバ静注用２ｍｇ
レミフェンタニル静注用２ｍｇ「第一三共」
アルチバ静注用５ｍｇ
レミフェンタニル静注用５ｍｇ「第一三共」
タラモナール静注
ペチロルファン注射液
弱ペチロルファン注射液
コデインリン酸塩散１％
リン酸コデイン散１％〈ハチ〉
リン酸コデイン散１％「フソー」
リン酸コデイン散１％「ホエイ」
リン酸コデイン散１％「イワキ」
リン酸コデイン散１％「メタル」
コデインリン酸塩散１％「シオエ」
コデインリン酸塩散１％「第一三共」
コデインリン酸塩散１％「タケダ」
リン酸コデイン散１％「日医工」
コデインリン酸塩散１％〈ハチ〉
コデインリン酸塩錠
コデインリン酸塩錠５ｍｇ「シオエ」
リン酸コデイン錠５ｍｇ「ファイザー」
ジヒドロコデインリン酸塩散１％
リン酸ジヒドロコデイン散１％〈ハチ〉
リン酸ジヒドロコデイン散１％「フソー」
リン酸ジヒドロコデイン散１％「ホエイ」
リン酸ジヒドロコデイン散１％「メタル」
ジヒドロコデインリン酸塩散１％「シオエ」
ジヒドロコデインリン酸塩散１％「第一三共」
ジヒドロコデインリン酸塩散１％「タケダ」
リン酸ジヒドロコデイン散１％「日医工」
ジヒドロコデインリン酸塩散１％〈ハチ〉
アヘン末
アヘン末「第一三共」
アヘン散
アヘン散「第一三共」
アヘンチンキ
アヘンチンキ「第一三共」
アヘンアルカロイド塩酸塩
パンオピン「タケダ」
エチルモルヒネ塩酸塩水和物
モルヒネ塩酸塩錠
モルヒネ塩酸塩錠１０ｍｇ「ＤＳＰ」
モルヒネ塩酸塩水和物
モルヒネ塩酸塩水和物「第一三共」原末
モルヒネ塩酸塩水和物「タケダ」原末
モルペス細粒２％
モルペス細粒６％ＭＳコンチン錠１０ｍｇ
ＭＳコンチン錠３０ｍｇ
ＭＳコンチン錠６０ｍｇ
ＭＳツワイスロンカプセル１０ｍｇ
ＭＳツワイスロンカプセル３０ｍｇ
ＭＳツワイスロンカプセル６０ｍｇ
パシーフカプセル３０ｍｇ
パシーフカプセル６０ｍｇ
パシーフカプセル１２０ｍｇ
オプソ内服液５ｍｇ
オプソ内服液１０ｍｇ
コデインリン酸塩錠
コデインリン酸塩錠２０ｍｇ「第一三共」
コデインリン酸塩錠２０ｍｇ「タケダ」
コデインリン酸塩水和物
コデインリン酸塩水和物「タケダ」原末
コデインリン酸塩水和物「第一三共」原末
コデインリン酸塩散１０％
コデインリン酸塩散１０％「タケダ」
コデインリン酸塩散１０％「第一三共」
ジヒドロコデインリン酸塩
ジヒドロコデインリン酸塩「第一三共」原末
ジヒドロコデインリン酸塩「タケダ」原末
ジヒドロコデインリン酸塩散１０％
ジヒドロコデインリン酸塩散１０％「第一三共」

重症度、医療・看護必要度の項目

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑤ 放射線治療）

レセプト電算処理システム用コード628507804
620003630
622016901
622017001
622017101
622303901
622540101
622540201
622540301
622540401
622521701
622521801
622521901
622522001
622576301
622685301
622576401
622685401
622576501
622685501
622576601
622685601
622303501
622303601
622303701
622303801
622550201
622550301
622550501
622549801
622549901
622550001
622550101
618110001
618110027
618210001
622293501
622293601
622293701
622264901
622265001
622265101
622265201
622265301
622265401
622212701
622212801
622350501
622350601
622350701
668110001
668110002
660432005
618120001
620009281
620007678
622177901
622228201
622628101
622305202
620007679
622178001
622228301
622628201
622305302
620007680
622178101
622228401
622628301
622305402
620007681
622178201
622228501
622628401
622305502
620007682
622178301
622228601
622628501
622305602
622041901
622505001
622042001
622505101
622042101
622505201
622042201
622505301
622042301
622505401
622700801
622700901
622701001
622701101
622701201
621988502
622643101
622696801
621988602
622643201
622696901
621988702
622643301
622697001
621988802
622643401
622697101
621988902
622643501
622697201
622645901
180008810
180019410
180020710
180020810
180020910
180021010
180021110
180021210
180021310
180021410
180021510
180021610
180021710
180021810
180021910
180022010
180031910
180025270
180043270
180054970
180009270
180016970
180054870
180054770
180054670
180035270
180018910
180019710
180035310
180026750
180035470
180035570
180055110

9

診療行為名称
ジヒドロコデインリン酸塩散１０％「タケダ」
メテバニール錠２ｍｇ
オキノーム散２．５ｍｇ
オキノーム散５ｍｇ
オキノーム散１０ｍｇ
オキノーム散２０ｍｇ
オキシコドン錠２．５ｍｇ「第一三共」
オキシコドン錠５ｍｇ「第一三共」
オキシコドン錠１０ｍｇ「第一三共」
オキシコドン錠２０ｍｇ「第一三共」
オキシコドン徐放錠５ｍｇ「第一三共」
オキシコドン徐放錠１０ｍｇ「第一三共」
オキシコドン徐放錠２０ｍｇ「第一三共」
オキシコドン徐放錠４０ｍｇ「第一三共」
オキシコンチンＴＲ錠５ｍｇ
オキシコドン徐放錠５ｍｇＮＸ「第一三共」
オキシコンチンＴＲ錠１０ｍｇ
オキシコドン徐放錠１０ｍｇＮＸ「第一三共」
オキシコンチンＴＲ錠２０ｍｇ
オキシコドン徐放錠２０ｍｇＮＸ「第一三共」
オキシコンチンＴＲ錠４０ｍｇ
オキシコドン徐放錠４０ｍｇＮＸ「第一三共」
オキシコドン徐放カプセル５ｍｇ「テルモ」
オキシコドン徐放カプセル１０ｍｇ「テルモ」
オキシコドン徐放カプセル２０ｍｇ「テルモ」
オキシコドン徐放カプセル４０ｍｇ「テルモ」
ナルラピド錠１ｍｇ
ナルラピド錠２ｍｇ
ナルラピド錠４ｍｇ
ナルサス錠２ｍｇ
ナルサス錠６ｍｇ
ナルサス錠１２ｍｇ
ナルサス錠２４ｍｇ
アヘン・トコン散
ドーフル散
ペチジン塩酸塩
アブストラル舌下錠１００μｇ
アブストラル舌下錠２００μｇ
アブストラル舌下錠４００μｇ
イーフェンバッカル錠５０μｇ
イーフェンバッカル錠１００μｇ
イーフェンバッカル錠２００μｇ
イーフェンバッカル錠４００μｇ
イーフェンバッカル錠６００μｇ
イーフェンバッカル錠８００μｇ
メサペイン錠５ｍｇ
メサペイン錠１０ｍｇ
タペンタ錠２５ｍｇ
タペンタ錠５０ｍｇ
タペンタ錠１００ｍｇ
アンペック坐剤１０ｍｇ
アンペック坐剤２０ｍｇ
アンペック坐剤３０ｍｇ
コカイン塩酸塩
コカイン塩酸塩「タケダ」原末
デュロテップＭＴパッチ２．１ｍｇ
フェンタニル３日用テープ２．１ｍｇ「ＨＭＴ」
フェンタニル３日用テープ２．１ｍｇ「明治」
フェンタニル３日用テープ２．１ｍｇ「トーワ」
フェンタニル３日用テープ２．１ｍｇ「テイコク」
デュロテップＭＴパッチ４．２ｍｇ
フェンタニル３日用テープ４．２ｍｇ「ＨＭＴ」
フェンタニル３日用テープ４．２ｍｇ「明治」
フェンタニル３日用テープ４．２ｍｇ「トーワ」
フェンタニル３日用テープ４．２ｍｇ「テイコク」
デュロテップＭＴパッチ８．４ｍｇ
フェンタニル３日用テープ８．４ｍｇ「ＨＭＴ」
フェンタニル３日用テープ８．４ｍｇ「明治」
フェンタニル３日用テープ８．４ｍｇ「トーワ」
フェンタニル３日用テープ８．４ｍｇ「テイコク」
デュロテップＭＴパッチ１２．６ｍｇ
フェンタニル３日用テープ１２．６ｍｇ「ＨＭＴ」
フェンタニル３日用テープ１２．６ｍｇ「明治」
フェンタニル３日用テープ１２．６ｍｇ「トーワ」
フェンタニル３日用テープ１２．６ｍｇ「テイコク」
デュロテップＭＴパッチ１６．８ｍｇ
フェンタニル３日用テープ１６．８ｍｇ「ＨＭＴ」
フェンタニル３日用テープ１６．８ｍｇ「明治」
フェンタニル３日用テープ１６．８ｍｇ「トーワ」
フェンタニル３日用テープ１６．８ｍｇ「テイコク」
ワンデュロパッチ０．８４ｍｇ
フェンタニル１日用テープ０．８４ｍｇ「明治」
ワンデュロパッチ１．７ｍｇ
フェンタニル１日用テープ１．７ｍｇ「明治」
ワンデュロパッチ３．４ｍｇ
フェンタニル１日用テープ３．４ｍｇ「明治」
ワンデュロパッチ５ｍｇ
フェンタニル１日用テープ５ｍｇ「明治」
ワンデュロパッチ６．７ｍｇ
フェンタニル１日用テープ６．７ｍｇ「明治」
ラフェンタテープ１．３８ｍｇ
ラフェンタテープ２．７５ｍｇ
ラフェンタテープ５．５ｍｇ
ラフェンタテープ８．２５ｍｇ
ラフェンタテープ１１ｍｇ
フェントステープ１ｍｇ
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ１ｍｇ「第一三共」
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ１ｍｇ「テイコク」
フェントステープ２ｍｇ
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ２ｍｇ「第一三共」
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ２ｍｇ「テイコク」
フェントステープ４ｍｇ
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ４ｍｇ「第一三共」
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ４ｍｇ「テイコク」
フェントステープ６ｍｇ
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ６ｍｇ「第一三共」
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ６ｍｇ「テイコク」
フェントステープ８ｍｇ
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ８ｍｇ「第一三共」
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ８ｍｇ「テイコク」
フェントステープ０．５ｍｇ
体外照射（エックス線表在治療）（１回目）
体外照射（エックス線表在治療）（２回目）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（１門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（対向２門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（非対向２門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（３門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（４門以上の照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（運動照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（原体照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（１門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（対向２門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（非対向２門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（３門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（４門以上の照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（運動照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（原体照射）
体外照射（ＩＭＲＴ）
施設基準不適合減算（放射線）（１００分の７０）
１回線量増加加算（全乳房照射）
１回線量増加加算（前立腺照射）
術中照射療法加算
体外照射用固定器具加算
画像誘導放射線治療加算（腫瘍の位置情報）
画像誘導放射線治療加算（骨構造の位置情報）
画像誘導放射線治療加算（体表面の位置情報）
体外照射呼吸性移動対策加算
ガンマナイフによる定位放射線治療
直線加速器による放射線治療（定位放射線治療）
直線加速器による放射線治療（１以外）
直線加速器による放射線治療（定位放射線治療・体幹部に対する）定位放射線治療呼吸性移動対策加算（動体追尾法）
定位放射線治療呼吸性移動対策加算（その他）
粒子線治療（希少な疾病）（陽子線治療）

重症度、医療・看護必要度の項目

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑥ 免疫抑制剤の管理

注射剤のみ）

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑦ 昇圧剤の使用 注射剤のみ）

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑧ 抗不整脈剤の使用 注射剤のみ）

レセプト電算処理システム用コード
180055010
180055310
180055210
180046970
180047070
180012710
180009410
180017010
180032110
180009510
180027110
180018610
180032310
180009610
180009710
180027270
180018770
180018870
180047170
620007335
620008818
620007332
620008819
620007333
620008816
620007334
620008817
620004661
620004660
620002613
620003829
620002614
620003830
620002615
620003831
620002616
620002617
620007336
620525001
620525101
620525201
620525301
620525401
620525801
620525601
620525701
620525901
620003832
642450087
640454024
620007356
640454025
620007357
640454026
620007358
620001310
620007359
620007381
620007382
642450115
642450169
620530402
642450116
642450170
620530502
642450171
642450171
620894001
643990141
622047401
620008850
620008829
620008445
620009011
620009010
620008805
640461008
620002175
620003427
620005804
620005858
620008381
620244722
620244718
620244732
620244701
620002174
621399008
621399011
621399010
621399013
640461010
620245102
622084701
622060501
622033602
620002179
620003205
620002180
620003207
620003194
620003195
620004105
642110084
620005187
621365314
621365306
621365316
621365321
620005188
620005189
620003225
620003226
620004161
620002593
620002594
642450005
620517902
642450071
620008384
621371901
628704702
628704802
641210020
641210093
641210094
641210021
641210096
641210022
641210099
641210100
641210023
641210102
641210103
641210024
641210105
620166503
641210025
621670602
642120014
620008355
642120015
620008356
642120006

10

診療行為名称
粒子線治療（希少な疾病）（重粒子線治療）
粒子線治療（１以外の特定の疾病）（陽子線治療）
粒子線治療（１以外の特定の疾病）（重粒子線治療）
粒子線治療適応判定加算
粒子線治療医学管理加算
全身照射
密封小線源治療（外部照射）
密封小線源治療（腔内照射）（高線量率イリジウム照射）
密封小線源治療（腔内照射）（新型コバルト小線源治療装置）
密封小線源治療（腔内照射）（その他）
密封小線源治療（組織内照射）（前立腺癌に対する永久挿入療法）
密封小線源治療（組織内照射）（高線量率イリジウム照射）
密封小線源治療（組織内照射）（新型コバルト小線源治療装置）
密封小線源治療（組織内照射）（その他）
密封小線源治療（放射性粒子照射）
線源使用加算（密封小線源治療）（前立腺癌に対する永久挿入療法）
食道用アプリケーター加算（密封小線源治療）
気管、気管支用アプリケーター加算（密封小線源治療）
画像誘導密封小線源治療加算
ソル・コーテフ注射用１００ｍｇ
サクシゾン注射用１００ｍｇ
ソル・コーテフ静注用２５０ｍｇ
サクシゾン注射用３００ｍｇ
ソル・コーテフ静注用５００ｍｇ
サクシゾン静注用５００ｍｇ
ソル・コーテフ静注用１０００ｍｇ
サクシゾン静注用１０００ｍｇ
ケナコルト－Ａ皮内用関節腔内用水懸注５０ｍｇ／５ｍＬ
ケナコルト－Ａ筋注用関節腔内用水懸注４０ｍｇ／１ｍＬ
リンデロン注２ｍｇ（０．４％）
リノロサール注射液２ｍｇ（０．４％）
リンデロン注４ｍｇ（０．４％）
リノロサール注射液４ｍｇ（０．４％）
リンデロン注２０ｍｇ（０．４％）
リノロサール注射液２０ｍｇ（０．４％）
リンデロン注２０ｍｇ（２％）
リンデロン注１００ｍｇ（２％）
ソルコート静注液１００ｍｇ
デカドロン注射液１．６５ｍｇ
デキサート注射液１．６５ｍｇ
オルガドロン注射液１．９ｍｇ
デカドロン注射液３．３ｍｇ
デキサート注射液３．３ｍｇ
オルガドロン注射液３．８ｍｇ
デカドロン注射液６．６ｍｇ
デキサート注射液６．６ｍｇ
オルガドロン注射液１９ｍｇ
リメタゾン静注２．５ｍｇ
リンデロン懸濁注
注射用ソル・メルコート４０
ソル・メドロール静注用４０ｍｇ
注射用ソル・メルコート１２５
ソル・メドロール静注用１２５ｍｇ
注射用ソル・メルコート５００
ソル・メドロール静注用５００ｍｇ
注射用ソル・メルコート１，０００
ソル・メドロール静注用１０００ｍｇ
デポ・メドロール水懸注２０ｍｇ
デポ・メドロール水懸注４０ｍｇ
注射用プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム
水溶性プレドニン１０ｍｇ
プレドニゾロンコハク酸エステルＮａ注射用１０ｍｇ「Ｆ」
注射用プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム
水溶性プレドニン２０ｍｇ
プレドニゾロンコハク酸エステルＮａ注射用２０ｍｇ「Ｆ」
注射用プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム
水溶性プレドニン５０ｍｇ
サンディミュン点滴静注用２５０ｍｇ
プログラフ注射液５ｍｇ
プログラフ注射液２ｍｇ
スパニジン点滴静注用１００ｍｇ
シムレクト静注用２０ｍｇ
シムレクト小児用静注用１０ｍｇ
ステロネマ注腸３ｍｇ
ステロネマ注腸１．５ｍｇ
エホチール注１０ｍｇ
ドパミン塩酸塩１００ｍｇ５ｍＬ注射液
イノバン注１００ｍｇ
カコージン注１００ｍｇ
ドパミン塩酸塩点滴静注１００ｍｇ「アイロム」
ドパミン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「タイヨー」
ドパミン塩酸塩点滴静注１００ｍｇ「ＫＮ」
ツルドパミ点滴静注１００ｍｇ
ドパミン塩酸塩点滴静注１００ｍｇ「ＮＰ」
ドパミン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「ファイザー」
ドパミン塩酸塩点滴静注１００ｍｇ「イセイ」
イノバン注５０ｍｇ
ドパミン塩酸塩点滴静注液５０ｍｇ「タイヨー」
ツルドパミ点滴静注５０ｍｇ
カコージン注５０ｍｇ
ドパミン塩酸塩点滴静注５０ｍｇ「ＮＰ」
ドパミン塩酸塩２００ｍｇ１０ｍＬ注射液
ツルドパミ点滴静注２００ｍｇ
カコージン注２００ｍｇ
ドパミン塩酸塩点滴静注液２００ｍｇ「タイヨー」
ドパミン塩酸塩点滴静注２００ｍｇ「ＮＰ」
塩酸ドパミン注キット２００
カコージンＤ注０．１％
塩酸ドパミン注キット６００
カコージンＤ注０．３％
イノバン注０．１％シリンジ
イノバン注０．３％シリンジ
イノバン注０．６％シリンジ
ドブトレックス注射液１００ｍｇ
ドブタミン点滴静注１００ｍｇ「アイロム」
ドブタミン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「サワイ」
ドブタミン点滴静注１００ｍｇ「ＡＦＰ」
ドブタミン点滴静注液１００ｍｇ「Ｆ」
ドブタミン点滴静注液１００ｍｇ「ファイザー」
ドブトレックスキット点滴静注用２００ｍｇ
ドブトレックスキット点滴静注用６００ｍｇ
ドブポン注０．１％シリンジ
ドブポン注０．３％シリンジ
ドブポン注０．６％シリンジ
ネオシネジンコーワ注１ｍｇ
ネオシネジンコーワ注５ｍｇ
アドレナリン注射液
ボスミン注１ｍｇ
ノルアドレナリン注射液
ノルアドリナリン注１ｍｇ
アドレナリン注０．１％シリンジ「テルモ」
エピペン注射液０．１５ｍｇ
エピペン注射液０．３ｍｇ
リドカイン注射液
キシロカイン注射液０．５％
リドカイン注「ＮＭ」０．５％
リドカイン注射液
キシロカイン０．５％筋注用溶解液
リドカイン注射液
キシロカイン注射液１％
リドカイン注「ＮＭ」１％
リドカイン注射液
キシロカイン注射液２％
リドカイン注「ＮＭ」２％
リドカイン注射液
静注用キシロカイン２％
リドカイン静注液２％「タカタ」
リドカイン注射液
リドカイン点滴静注液１％「タカタ」
プロカインアミド塩酸塩注射液
アミサリン注１００ｍｇ
プロカインアミド塩酸塩注射液
アミサリン注２００ｍｇ
インデラル注射液２ｍｇ

重症度、医療・看護必要度の項目

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用）

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑩ ドレナージの管理）

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑪ 無菌治療室での治療）
Ａ 8 緊急に入院を必要とする状態
Ｃ 16 開頭手術（13日間）

レセプト電算処理システム用コード
621494801
622094701
622422801
640462042
620004782
620005243
620009200
620008940
620004636
620262301
620007361
620002584
640443003
620002610
620004876
622609302
620332902
620333102
640407031
620333401
621403902
621958501
620333501
621958601
620333601
621406001
621267001
621405904
620002948
620002974
620003192
621734701
620002252
620812203
621824702
621824802
621825002
621824902
621825102
622458001
621933401
643330011
620812504
620006725
621825302
620006728
621825802
621825602
621825704
621825502
620006734
621826102
621826004
620006739
621826402
620006312
621832801
621701902
621699702
620006328
621757301
621673901
621757401
620812701
621702702
621673102
620007360
621994801
621994901
621995001
621995101
620006789
621373901
620006203
620006202
620006204
620006267
643950056
643950059
643950057
643950060
643950058
643950061
620007270
620007271
140032310
140032410
140051810
140051910
140052010
140052170
140052270
140052370
140004110
140004310
140004510
140052710
140007010
190106570
190146510
190171910
190172010
113013810
150067010
150067210
150335610
150067410
150397510
150067510
150291010
150068010
150314910
150291110
150291210
150291310
150068310
150068910
150069050
150069110
150069210
150069410
150069510
150069610
150069710
150069850
150069950
150070010
150070110
150070210
150070310
150070510
150284510
150372470
150370470
150412010
150412110
150071310
150243410
150243510
150243610
150243710
150243810
150243910
150344370

11

診療行為名称
オノアクト点滴静注用５０ｍｇ
コアベータ静注用１２．５ｍｇ
オノアクト点滴静注用１５０ｍｇ
ブレビブロック注１００ｍｇ
リスモダンＰ静注５０ｍｇ
ワソラン静注５ｍｇ
ベラパミル塩酸塩静注５ｍｇ「タイヨー」
メキシチール点滴静注１２５ｍｇ
アスペノン静注用１００
シベノール静注７０ｍｇ
タンボコール静注５０ｍｇ
シンビット静注用５０ｍｇ
サンリズム注射液５０
リドカイン静注用２％シリンジ「テルモ」
アンカロン注１５０
アミオダロン塩酸塩静注１５０ｍｇ「ＴＥ」
ジルチアゼム塩酸塩静注用１０ｍｇ「日医工」
ジルチアゼム塩酸塩静注用５０ｍｇ「日医工」
ヘルベッサー注射用２５０
ジルチアゼム塩酸塩注射用２５０ｍｇ「サワイ」
ジルチアゼム塩酸塩静注用２５０ｍｇ「日医工」
ヘルベッサー注射用１０ジルチアゼム塩酸塩注射用１０ｍｇ「サワイ」
ヘルベッサー注射用５０ジルチアゼム塩酸塩注射用５０ｍｇ「サワイ」
アルガトロバン注射液１０ｍｇ「サワイ」
アルガトロバン注射液１０ｍｇ「日医工」
アルガトロバン注射液１０ｍｇ「ＳＮ」
スロンノンＨＩ注１０ｍｇ／２ｍＬ
ノバスタンＨＩ注１０ｍｇ／２ｍＬ
アルガトロバン注シリンジ１０ｍｇ「ＮＰ」
アルガトロバン注１０ｍｇシリンジ「ＳＮ」
チトラミン液「フソー」－４％
ヘパリンＣａ皮下注２万単位／０．８ｍＬ「サワイ」
ヘパリンカルシウム注１万単位／１０ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンＣａ注射液２万単位／２０ｍＬ「サワイ」
ヘパリンカルシウム注５万単位／５０ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンＣａ注射液５万単位／５０ｍＬ「サワイ」
ヘパリンＣａ注射液１０万単位／１００ｍＬ「サワイ」
ヘパリンＣａ皮下注１万単位／０．４ｍＬ「サワイ」
ヘパリンカルシウム皮下注５千単位／０．２ｍＬシリンジ「モチダ」
ヘパリンナトリウム注射液
ヘパリンナトリウム注Ｎ５千単位／５ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンナトリウム注射液
ヘパリンＮａ注５千単位／５ｍＬ「モチダ」
ヘパリンナトリウム注射液
ヘパリンナトリウム注１万単位／１０ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンナトリウム注Ｎ１万単位／１０ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンナトリウム注１万単位／１０ｍＬ「ニプロ」
ヘパリンＮａ注１万単位／１０ｍＬ「モチダ」
ヘパリンナトリウム注射液
ヘパリンナトリウム注５万単位／５０ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンナトリウム注５万単位／５０ｍＬ「ニプロ」
ヘパリンナトリウム注射液
ヘパリンナトリウム注１０万単位／１００ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンＮａ透析用２５０単位／ｍＬ「フソー」２０ｍＬ
ヘパリンＮａ透析用２５０単位／ｍＬ「ＮＳ」２０ｍＬ
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／５ｍＬ「日新」
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／５ｍＬ「ＫＣＣ」
リザルミン静注５０００単位／５ｍＬ
ダルテパリンＮａ静注５千単位／５ｍＬ「ＨＫ」
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／５ｍＬ「日医工」
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／５ｍＬ「日本臓器」
フラグミン静注５０００単位／５ｍＬ
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／５ｍＬ「サワイ」
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／５ｍＬ「ＡＦＰ」
ダルテパリンＮａ静注５千単位／５ｍＬシリンジ「ＨＫ」
ダルテパリンＮａ静注２５００単位／１０ｍＬシリンジ「ニプロ」
ダルテパリンＮａ静注３０００単位／１２ｍＬシリンジ「ニプロ」
ダルテパリンＮａ静注４０００単位／１６ｍＬシリンジ「ニプロ」
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／２０ｍＬシリンジ「ニプロ」
リコモジュリン点滴静注用１２８００
オルガラン静注１２５０単位
ウロナーゼ静注用６万単位
ウロナーゼ冠動注用１２万単位
ウロナーゼ静注用２４万単位
デフィブラーゼ点滴静注液１０単位
アクチバシン注６００万グルトパ注６００万
アクチバシン注１２００万グルトパ注１２００万
アクチバシン注２４００万グルトパ注２４００万クリアクター静注用４０万クリアクター静注用８０万
ドレーン法（ドレナージ）（持続的吸引）
ドレーン法（ドレナージ）（その他）
局所陰圧閉鎖処置（入院）（１００ｃｍ２未満）
局所陰圧閉鎖処置（入院）（１００ｃｍ２以上）
局所陰圧閉鎖処置（入院）（２００ｃｍ２以上）
初回加算（局所陰圧閉鎖処置）（入院）（１００ｃｍ２未満）
初回加算（局所陰圧閉鎖処置）（入院）（１００ｃｍ２以上）
初回加算（局所陰圧閉鎖処置）（入院）（２００ｃｍ２以上）
持続的胸腔ドレナージ
胃持続ドレナージ
持続的腹腔ドレナージ
持続的難治性下痢便ドレナージ
イレウス用ロングチューブ挿入法
無菌治療室管理加算１
無菌治療室管理加算２
救急医療管理加算１
救急医療管理加算２
夜間休日救急搬送医学管理料
頭蓋開溝術
試験開頭術
減圧開頭術（キアリ奇形、脊髄空洞症）
減圧開頭術（その他）
後頭蓋窩減圧術
脳膿瘍排膿術広範囲頭蓋底腫瘍切除・再建術
機能的定位脳手術（片側）
機能的定位脳手術（両側）顕微鏡使用によるてんかん手術（焦点切除術）
顕微鏡使用によるてんかん手術（側頭葉切除術）
顕微鏡使用によるてんかん手術（脳梁離断術）
脳切截術（開頭）脳神経手術（開頭）
頭蓋内微小血管減圧術
頭蓋骨腫瘍摘出術
頭皮、頭蓋骨悪性腫瘍手術
頭蓋骨膜下血腫摘出術
頭蓋内血腫除去術（開頭）（硬膜外）
頭蓋内血腫除去術（開頭）（硬膜下）
頭蓋内血腫除去術（開頭）（脳内）
脳血管塞栓摘出術
脳血管血栓摘出術
脳内異物摘出術脳膿瘍全摘術
頭蓋内腫瘤摘出術
脳切除術
頭蓋内腫瘍摘出術（松果体部腫瘍）
頭蓋内腫瘍摘出術（その他）脳腫瘍覚醒下マッピング加算
原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算
脳動静脈奇形摘出術（単純）脳動静脈奇形摘出術（複雑）
脳・脳膜脱手術
脳動脈瘤被包術（１箇所）
脳動脈瘤被包術（２箇所以上）
脳動脈瘤流入血管クリッピング（開頭）（１箇所）
脳動脈瘤流入血管クリッピング（開頭）（２箇所以上）
脳動脈瘤頸部クリッピング（１箇所）
脳動脈瘤頸部クリッピング（２箇所以上）
ローフローバイパス術併用加算

重症度、医療・看護必要度の項目

Ｃ 17 開胸手術（12日間）

レセプト電算処理システム用コード
150397670
150072010
150072210
150335810
150067710
150067850
150068410
150068510
150068610
150068710
150068850
150150310
150299250
150152510
150123810
150123910
150124150
150124250
150124410
150124510
150124610
150124710
150127350
150125910
150126610
150126710
150316810
150316910
150127210
150357110
150127510
150127610
150127810
150128210
150260550
150128310
150292710
150294710
150374110
150128510
150128610
150357410
150129010
150129310
150374410
150129710
150129810
150129910
150130010
150130110
150317110
150357810
150357910
150358010
150358110
150358210
150358310
150358410
150358510
150374510
150386610
150317510
150399270
150336510
150336610
150336710
150131210
150131310
150131610
150131710
150131810
150253410
150132210
150132410
150132510
150132610
150346310
150133110
150133710
150133810
150133910
150253610
150134110
150134210
150135010
150359010
150135110
150135210
150136610
150136810
150136950
150137150
150137210
150137410
150137910
150138110
150138210
150138310
150138410
150138510
150138710
150140510
150140610
150140710
150140810
150318010
150317810
150318110
150317910
150318210
150140010
150145710
150145810
150145910
150146010
150302770
150318410
150318510
150143010
150143110
150318610
150318710
150319010
150319310
150318810
150319110
150319410
150318910
150319210
150319510
150141010
150279510
150279610
150141410
150141610
150141710
150359470
150387210
150143610
150143710
150143810
150141510
150375570
150375670

12

診療行為名称
ハイフローバイパス術併用加算
髄液漏閉鎖術
頭蓋骨形成手術（硬膜形成を伴う）
頭蓋骨形成手術（骨移動を伴う）
耳性頭蓋内合併症手術
耳科的硬脳膜外膿瘍切開術
延髄における脊髄視床路切截術
三叉神経節後線維切截術
視神経管開放術
顔面神経減圧手術（乳様突起経由）
顔面神経管開放術
動脈形成術、吻合術（頭蓋内動脈）
脳新生血管造成術
血管移植術、バイパス移植術（頭、頸部動脈）
胸壁悪性腫瘍摘出術（胸壁形成手術を併施）
胸壁悪性腫瘍摘出術（その他）
胸骨悪性腫瘍摘出術（胸壁形成手術を併施）
胸骨悪性腫瘍摘出術（その他）胸壁瘻手術
漏斗胸手術（胸骨挙上法）
漏斗胸手術（胸骨翻転法）
試験開胸術
試験的開胸開腹術
胸腔内（胸膜内）血腫除去術
醸膿胸膜、胸膜胼胝切除術（１肺葉に相当する範囲以内）
醸膿胸膜、胸膜胼胝切除術（１肺葉に相当する範囲を超える）
胸膜外肺剥皮術（１肺葉に相当する範囲以内）
胸膜外肺剥皮術（１肺葉に相当する範囲を超える）
膿胸腔有茎筋肉弁充填術
膿胸腔有茎大網充填術
胸郭形成手術（膿胸手術）（肋骨切除を主とする）
胸郭形成手術（膿胸手術）（胸膜胼胝切除を併施する）
胸郭形成手術（肺切除後遺残腔を含む）
乳糜胸手術
胸腔・腹腔シャントバルブ設置術
縦隔腫瘍、胸腺摘出術
縦隔切開術（経胸腔）縦隔切開術（経腹）拡大胸腺摘出術
縦隔郭清術
縦隔悪性腫瘍手術（単純摘出）
縦隔悪性腫瘍手術（広汎摘出）
肺膿瘍切開排膿術
気管支異物除去術（開胸手術）
気管支瘻孔閉鎖術
肺切除術（楔状部分切除）
肺切除術（区域切除（１肺葉に満たない））肺切除術（肺葉切除）
肺切除術（複合切除（１肺葉を超える））
肺切除術（１側肺全摘）
肺切除術（気管支形成を伴う肺切除）
肺悪性腫瘍手術（部分切除）
肺悪性腫瘍手術（区域切除）
肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超える）
肺悪性腫瘍手術（肺全摘）
肺悪性腫瘍手術（隣接臓器合併切除を伴う肺切除）
肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）
肺悪性腫瘍手術（気管分岐部切除を伴う肺切除）
肺悪性腫瘍手術（気管分岐部再建を伴う肺切除）
肺悪性腫瘍手術（胸膜肺全摘）
肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除、横隔膜心膜合併切除を伴う）
同種死体肺移植術
両側肺移植加算（生体部分肺移植術）
移植用部分肺採取術（生体）生体部分肺移植術
生体部分肺移植術（提供者の療養上の費用）加算
肺剥皮術
気管支瘻閉鎖術
肺縫縮術
気管支形成手術（楔状切除術）
気管支形成手術（輪状切除術）
先天性気管狭窄症手術
食道縫合術（穿孔、損傷）（開胸手術）
食道周囲膿瘍切開誘導術（開胸手術）
食道周囲膿瘍切開誘導術（胸骨切開）
食道周囲膿瘍切開誘導術（その他（頸部手術を含む））
食道空置バイパス作成術
食道異物摘出術（開胸手術）
食道憩室切除術（開胸）食道切除再建術（頸部、胸部、腹部の操作）
食道切除再建術（胸部、腹部の操作）
食道腫瘍摘出術（開胸又は開腹手術）
食道悪性腫瘍手術（単に切除のみ）（頸部食道）
食道悪性腫瘍手術（単に切除のみ）（胸部食道）
先天性食道閉鎖症根治手術
先天性食道狭窄症根治手術
食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術併施）（頸部、胸部、腹部の操作）
食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術併施）（胸部、腹部の操作）
横隔膜縫合術（経胸）横隔膜縫合術（経胸及び経腹）横隔膜レラクサチオ手術（経胸）横隔膜レラクサチオ手術（経胸及び経腹）胸腹裂孔ヘルニア手術（経胸）胸腹裂孔ヘルニア手術（経胸及び経腹）
食道裂孔ヘルニア手術（経胸）食道裂孔ヘルニア手術（経胸及び経腹）心膜縫合術
心筋縫合止血術（外傷性）
心膜切開術
心膜嚢胞、心膜腫瘍切除術
収縮性心膜炎手術
試験開心術
心腔内異物除去術
心房内血栓除去術
心腫瘍摘出術（単独）
心腔内粘液腫摘出術（単独）
心腫瘍摘出術（冠動脈血行再建術（１吻合）を伴う）
心腔内粘液腫摘出術（冠動脈血行再建術（１吻合）を伴う）
心腫瘍摘出術（冠動脈血行再建術（２吻合以上））
心腔内粘液腫摘出術（冠動脈血行再建術（２吻合以上））
開胸心臓マッサージ
冠動脈形成術（血栓内膜摘除）（１箇所）
冠動脈形成術（血栓内膜摘除）（２箇所以上）
冠動脈、大動脈バイパス移植術（１吻合）
冠動脈、大動脈バイパス移植術（２吻合以上）
冠動脈形成術（血栓内膜摘除）併施加算
冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺不使用）（１吻合）
冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺不使用）（２吻合以上）
心室瘤切除術（単独）
心室瘤切除術（冠動脈血行再建術（１吻合）を伴う）
心室瘤切除術（冠動脈血行再建術（２吻合以上）を伴う）
左室形成術（単独）
心室中隔穿孔閉鎖術（単独）
左室自由壁破裂修復術（単独）
左室形成術（冠動脈血行再建術（１吻合）を伴う）
心室中隔穿孔閉鎖術（冠動脈血行再建術（１吻合）を伴う）
左室自由壁破裂修復術（冠動脈血行再建術（１吻合）を伴う）
左室形成術（冠動脈血行再建術（２吻合以上）を伴う）
心室中隔穿孔閉鎖術（冠動脈血行再建術（２吻合以上）を伴う）
左室自由壁破裂修復術（冠動脈血行再建術（２吻合以上）を伴う）
弁形成術（１弁）
弁形成術（２弁）
弁形成術（３弁）
弁置換術（１弁）
弁置換術（２弁）
弁置換術（３弁）
心臓弁再置換術加算（弁置換術）
経カテーテル大動脈弁置換術（経心尖大動脈弁置換術）
大動脈弁狭窄直視下切開術
大動脈弁上狭窄手術
大動脈弁下狭窄切除術（線維性、筋肥厚性を含む）
弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術
心臓弁再置換術加算（弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術）（１弁）
心臓弁再置換術加算（弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術）（２弁）

重症度、医療・看護必要度の項目

Ｃ 18 開腹手術（７日間）

レセプト電算処理システム用コード
150375770
150319610
150292910
150139310
150244910
150359510
150359610
150245010
150150010
150359710
150359810
150359910
150275910
150150110
150264810
150375870
150375970
150376070
150381550
150381650
150381750
150381850
150381950
150382050
150151810
150139110
150319810
150319910
150138810
150151910
150320010
150320110
150144110
150320210
150320310
150139410
150320410
150142910
150320510
150145110
150376210
150376310
150144910
150142410
150141810
150141910
150142050
150142110
150142210
150142310
150142810
150144010
150320710
150144550
150147410
150147510
150320810
150320910
150146510
150146610
150321010
150321110
150376470
150321210
150146910
150146810
150321310
150142510
150145310
150139510
150147010
150376570
150321410
150321510
150376670
150147310
150321810
150141310
150321910
150376770
150321610
150146710
150321710
150293010
150145510
150145410
150322010
150322110
150144310
150346610
150144810
150253810
150253910
150275610
150322310
150322410
150322510
150322610
150387710
150175810
150107210
150109910
150287750
150147610
150266110
150360110
150148310
150149010
150150410
150152210
150152310
150154610
150400510
150158010
150158410
150158510
150158610
150158810
150158910
150159010
150159110
150159210
150159310
150251110
150251210
150159410
150160010
150347410
150160110
150160210
150160310
150160410
150160610
150160810
150160950
150161110
150161310
150161410
150161510
150161610
150162310
150162610
150162710
150245310

13

診療行為名称
心臓弁再置換術加算（弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術）（３弁）
ＤＫＳ吻合を伴う大動脈狭窄症手術
ロス手術（自己肺動脈弁組織による大動脈基部置換術）
閉鎖式僧帽弁交連切開術
大動脈瘤切除術（上行）（弁置換術又は形成術）
大動脈瘤切除術（上行）（人工弁置換を伴う基部置換術）
大動脈瘤切除術（上行）（自己弁温存型基部置換術）
大動脈瘤切除術（上行）（その他）
大動脈瘤切除術（弓部）
大動脈瘤切除術（上行・弓部同時）（弁置換術又は形成術）
大動脈瘤切除術（上行・弓部同時）（人工弁置換を伴う基部置換術）
大動脈瘤切除術（上行・弓部同時）（自己弁温存型基部置換術）
大動脈瘤切除術（上行・弓部同時）（その他）
大動脈瘤切除術（下行）大動脈瘤切除術（胸腹部大動脈）
心臓弁再置換術加算（大動脈瘤切除術（吻合又は移植含む））（１弁）
心臓弁再置換術加算（大動脈瘤切除術（吻合又は移植含む））（２弁）
心臓弁再置換術加算（大動脈瘤切除術（吻合又は移植含む））（３弁）
オープン型ステントグラフト内挿術（弓部）
オープン型ステントグラフト内挿術（上行・弓部同時、弁置換・形成）
オープン型ステントグラフト内挿術（上行・弓部同時、弁・基部置換）
オープン型ステントグラフト内挿術（上行・弓部同時、弁温存置換術）
オープン型ステントグラフト内挿術（上行・弓部同時、その他）
オープン型ステントグラフト内挿術（下行）動脈管開存症手術（動脈管開存閉鎖術（直視下））
肺動脈絞扼術
血管輪又は重複大動脈弓離断手術
巨大側副血管手術（肺内肺動脈統合術）
体動脈肺動脈短絡手術（ブラロック手術、ウォーターストン手術）
大動脈縮窄（離断）症手術（単独）大動脈縮窄（離断）症手術（心室中隔欠損症手術を伴う）
大動脈縮窄（離断）症手術（複雑心奇形手術を伴う）
大動脈肺動脈中隔欠損症手術（単独）
大動脈肺動脈中隔欠損症手術（心内奇形手術を伴う）
三尖弁手術（エプスタイン氏奇形、ウール氏病手術）
肺動脈狭窄症手術（肺動脈弁切開術（単独））
純型肺動脈弁閉鎖症手術（肺動脈弁切開術（単独））
肺動脈狭窄症手術（右室流出路形成又は肺動脈形成を伴う）
純型肺動脈弁閉鎖症手術（右室流出路形成又は肺動脈形成を伴う）
肺静脈還流異常症手術（部分肺静脈還流異常）
肺静脈還流異常症手術（総肺静脈還流異常）（心臓型）
肺静脈還流異常症手術（総肺静脈還流異常）（その他）
肺静脈形成術
心房中隔欠損作成術（心房中隔欠損作成術）
心房中隔欠損閉鎖術（単独）
心房中隔欠損閉鎖術（肺動脈弁狭窄を合併する）
三心房心手術
心室中隔欠損閉鎖術（単独）
心室中隔欠損閉鎖術（肺動脈絞扼術後肺動脈形成を伴う）
心室中隔欠損閉鎖術（大動脈弁形成を伴う）
心室中隔欠損閉鎖術（右室流出路形成を伴う）
バルサルバ洞動脈瘤手術（単独）バルサルバ洞動脈瘤手術（大動脈閉鎖不全症手術を伴う）
右室二腔症手術
不完全型房室中隔欠損症手術（心房中隔欠損パッチ閉鎖術（単独））
不完全型房室中隔欠損症手術（心房中隔欠損パッチ閉鎖及び弁形成術）
完全型房室中隔欠損症手術（心房及び心室中隔欠損パッチ閉鎖術）
完全型房室中隔欠損症手術（ファロー四徴症手術を伴う）
ファロー四徴症手術（右室流出路形成術を伴う）
ファロー四徴症手術（末梢肺動脈形成術を伴う）
肺動脈閉鎖症手術（単独）
肺動脈閉鎖症手術（ラステリ手術を伴う）
人工血管等再置換術加算（肺動脈閉鎖症手術）
肺動脈閉鎖症手術（巨大側副血管術を伴う）
両大血管右室起始症手術（単独）
両大血管右室起始症手術（右室流出路形成を伴う）
両大血管右室起始症手術（タウシッヒ・ビング奇形手術）
大血管転位症手術（マスタード・セニング手術）
大血管転位症手術（ジャテーン手術）
大血管転位症手術（心室中隔欠損閉鎖術を伴う）
大血管転位症手術（ラステリ手術を伴う）
人工血管等再置換術加算（大血管転位症手術）
修正大血管転位症手術（心室中隔欠損パッチ閉鎖術）
修正大血管転位症手術（根治手術（ダブルスイッチ手術））
人工血管等再置換術加算（修正大血管転位症手術）
総動脈幹症手術
単心室症手術（両方向性グレン手術）
三尖弁閉鎖症手術（両方向性グレン手術）
単心室症手術（フォンタン手術）
人工血管等再置換術加算（単心室症又は三尖弁閉鎖症手術）
三尖弁閉鎖症手術（フォンタン手術）
単心室症手術（心室中隔造成術）
三尖弁閉鎖症手術（心室中隔造成術）
左心低形成症候群手術（ノルウッド手術）
冠動静脈瘻開胸的遮断術
冠動脈起始異常症手術
心室憩室切除術
心臓脱手術
肺動脈塞栓除去術
肺動脈血栓内膜摘除術
肺静脈血栓除去術
不整脈手術（副伝導路切断術）
不整脈手術（心室頻拍症手術）
不整脈手術（メイズ手術）
移植用心採取術
同種心移植術
移植用心肺採取術
同種心肺移植術
骨格筋由来細胞シート心表面移植術
肝膿瘍切開術（開胸）気管異物除去術（開胸手術）
気管形成手術（管状気管、気管移植等）（開胸又は胸骨正中切開）
肺縫縮術（肺気腫に対する正中切開）（楔状部分切除）
人工心肺（初日）
補助人工心臓（初日）
植込型補助人工心臓（非拍動流型）（初日）
血管結紮術（開胸を伴う）
動脈塞栓除去術（開胸を伴う）
動脈形成術、吻合術（胸腔内動脈）（大動脈を除く）
血管移植術、バイパス移植術（大動脈）血管移植術、バイパス移植術（胸腔内動脈）
胸管内頸静脈吻合術
肺静脈隔離術腹壁瘻手術（腹腔に通ずる）
腹壁瘢痕ヘルニア手術
半月状線ヘルニア手術
白線ヘルニア手術
臍ヘルニア手術
臍帯ヘルニア手術
鼠径ヘルニア手術
大腿ヘルニア手術
腰ヘルニア手術
閉鎖孔ヘルニア手術
坐骨ヘルニア手術
会陰ヘルニア手術
内ヘルニア手術
試験開腹術
ダメージコントロール手術
限局性腹腔膿瘍手術（横隔膜下膿瘍）
限局性腹腔膿瘍手術（ダグラス窩膿瘍）限局性腹腔膿瘍手術（虫垂周囲膿瘍）
限局性腹腔膿瘍手術（その他）
骨盤腹膜外膿瘍切開排膿術
急性汎発性腹膜炎手術
結核性腹膜炎手術
腸間膜損傷手術（縫合、修復のみ）
腸間膜損傷手術（腸管切除を伴う）
大網切除術
大網、腸間膜、後腹膜腫瘍摘出術（腸切除を伴わない）
大網、腸間膜、後腹膜腫瘍摘出術（腸切除を伴う）
後腹膜悪性腫瘍手術
臍腸管瘻手術（腸管切除を伴わない）
臍腸管瘻手術（腸管切除を伴う）
骨盤内臓全摘術

重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
150162910
150163010
150163110
150163710
150164110
150164210
150323210
150165210
150168010
150347770
150165650
150337210
150337310
150165910
150166110
150168110
150170110
150170210
150170310
150170610
150170710
150170810
150171210
150171310
150171510
150171810
150171910
150172010
150172110
150172210
150296610
150172310
150172410
150173110
150173210
150169950
150362210
150324010
150324110
150324210
150388410
150417410
150388510
150347810
150347910
150173710
150173910
150174110
150174210
150174810
150175610
150175710
150175910
150176110
150176210
150417610
150417710
150362710
150362810
150362910
150363010
150363110
150363210
150177210
150177310
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150284810
150284910
150324410
150348210
150277310
150177810
150177910
150348310
150389110
150296810
150178110
150348410
150178210
150277410
150277510
150178410
150296910
150297010
150297110
150297210
150178710
150409950
150418910
150179110
150179310
150179410
150179550
150179610
150324610
150324810
150179710
150179810
150180010
150180110
150180210
150181110
150181210
150297310
150181310
150181610
150337510
150181710
150181810
150181910
150363810
150183110
150297410
150183510
150184110
150184310
150184410
150184510
150184610
150184710
150184810
150184910
150364110
150185210
150185310
150185410
150185510
150185610
150420310
150420410
150185810
150185910
150186010
150402310
150186110
150186710
150187010
150187110
150245410
150297510
150420610
150187210
150187510
150187710

14

診療行為名称
胃血管結紮術（急性胃出血手術）
胃縫合術（大網充填術又は被覆術を含む）
胃切開術
胃吊上げ固定術（胃下垂症手術）
胃捻転症手術胃、十二指腸憩室切除術・ポリープ切除術（開腹）胃局所切除術
胃切除術（単純切除術）
胃切除術（悪性腫瘍手術）
有茎腸管移植加算
十二指腸窓（内方）憩室摘出術
噴門側胃切除術（単純切除術）
噴門側胃切除術（悪性腫瘍切除術）
胃縮小術
胃全摘術（単純全摘術）
胃全摘術（悪性腫瘍手術）
食道下部迷走神経切除術（幹迷切）（単独）
食道下部迷走神経切除術（幹迷切）（ドレナージを併施）
食道下部迷走神経切除術（幹迷切）（胃切除術を併施）
食道下部迷走神経選択的切除術（単独）
食道下部迷走神経選択的切除術（ドレナージを併施）
食道下部迷走神経選択的切除術（胃切除術を併施）
胃冠状静脈結紮及び切除術
胃腸吻合術（ブラウン吻合を含む）
十二指腸空腸吻合術
幽門形成術（粘膜外幽門筋切開術を含む）
噴門形成術
胃横断術（静脈瘤手術）
胆管切開術
胆嚢切開結石摘出術
胆管切開結石摘出術（チューブ挿入を含む）（胆嚢摘出を含む）
胆管切開結石摘出術（チューブ挿入を含む）（胆嚢摘出を含まない）
胆嚢摘出術
胆管形成手術（胆管切除術を含む）
総胆管拡張症手術
胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢に限局するもの（リンパ節郭清を含む））
胆嚢悪性腫瘍手術（肝切除（亜区域切除以上））
胆嚢悪性腫瘍手術（肝切除（葉以上）を伴う）
胆嚢悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除を伴う）
胆嚢悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴う）
胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴う）
胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び血行再建を伴う）
胆管悪性腫瘍手術（その他）
肝門部胆管悪性腫瘍手術（血行再建あり）
肝門部胆管悪性腫瘍手術（血行再建なし）
胆嚢胃（腸）吻合術
総胆管胃（腸）吻合術
胆嚢外瘻造設術
胆管外瘻造設術（開腹）先天性胆道閉鎖症手術
肝縫合術
肝膿瘍切開術（開腹）肝嚢胞切開又は縫縮術
肝内結石摘出術（開腹）肝嚢胞、肝膿瘍摘出術
肝切除術（部分切除）（単回切除）
肝切除術（部分切除）（複数回切除）
肝切除術（亜区域切除）
肝切除術（外側区域切除）
肝切除術（１区域切除（外側区域切除を除く））
肝切除術（２区域切除）
肝切除術（３区域切除以上）
肝切除術（２区域切除以上で血行再建）
肝内胆管（肝管）胃（腸）吻合術
肝内胆管外瘻造設術（開腹）移植用部分肝採取術（生体）
生体部分肝移植術
生体部分肝移植術（提供者の療養上の費用）加算
同種死体肝移植術
急性膵炎手術（感染性壊死部切除を伴う）
急性膵炎手術（その他）
膵結石手術（膵切開）膵結石手術（経十二指腸乳頭）膵中央切除術膵腫瘍摘出術
膵破裂縫合術膵体尾部腫瘍切除術（膵尾部切除術）（脾同時切除）
膵体尾部腫瘍切除術（膵尾部切除術）（脾温存）膵体尾部腫瘍切除術（リンパ節・神経叢郭清等を伴う腫瘍切除術）
膵体尾部腫瘍切除術（周辺臓器の合併切除を伴う腫瘍切除術）
膵体尾部腫瘍切除術（血行再建を伴う腫瘍切除術）
膵頭部腫瘍切除術（膵頭十二指腸切除術）
膵頭部腫瘍切除術（リンパ節・神経叢郭清等を伴う腫瘍切除術）
膵頭部腫瘍切除術（十二指腸温存膵頭切除術）
膵頭部腫瘍切除術（周辺臓器の合併切除を伴う腫瘍切除術）
膵頭部腫瘍切除術（血行再建を伴う腫瘍切除術）
膵全摘術
膵嚢胞胃（腸）バイパス術（内視鏡）
膵嚢胞胃（腸）バイパス術（開腹）膵管空腸吻合術膵嚢胞外瘻造設術（開腹）膵管外瘻造設術膵管誘導手術膵瘻閉鎖術
同種死体膵移植術
同種死体膵腎移植術
脾縫合術（部分切除を含む）
脾摘出術
破裂腸管縫合術
腸切開術
腸管癒着症手術
腸重積症整復術（観血的）小腸切除術（その他）
小腸切除術（複雑）
小腸腫瘍、小腸憩室摘出術（メッケル憩室炎手術を含む）
虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴わないもの）
虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴うもの）
結腸切除術（小範囲切除）
結腸切除術（結腸半側切除）
結腸切除術（全切除、亜全切除又は悪性腫瘍手術）
全結腸・直腸切除嚢肛門吻合術
結腸腫瘍摘出術（回盲部腫瘍摘出術を含む）
結腸憩室摘出術
結腸ポリープ切除術（開腹）
腸吻合術
腸瘻造設術
虫垂瘻造設術人工肛門造設術
腹壁外腸管前置術
腸狭窄部切開縫合術
腸閉鎖症手術（腸管切除を伴わない）
腸閉鎖症手術（腸管切除を伴う）
多発性小腸閉鎖症手術
小腸瘻閉鎖術（腸管切除を伴わない）
小腸瘻閉鎖術（腸管切除を伴う）
結腸瘻閉鎖術（腸管切除を伴わない）
結腸瘻閉鎖術（腸管切除を伴う）
人工肛門閉鎖術（腸管切除を伴わない）
人工肛門閉鎖術（腸管切除を伴うもの）（直腸切除術後）
人工肛門閉鎖術（腸管切除を伴うもの）（その他）
盲腸縫縮術
腸回転異常症手術
先天性巨大結腸症手術
腸管延長術
人工肛門形成術（開腹を伴う）
直腸異物除去術（開腹）直腸腫瘍摘出術（ポリープ摘出を含む）（経腹及び経肛）直腸切除・切断術（切除術）
直腸切除・切断術（低位前方切除術）
直腸切除・切断術（超低位前方切除術）
直腸切除・切断術（経肛門吻合を伴う切除術）
直腸切除・切断術（切断術）
直腸狭窄形成手術
直腸脱手術（直腸挙上固定）

重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
150187910
150264010
150191610
150191710
150192310
150245510
150245610
150192810
150193010
150193150
150193210
150193410
150193510
150193610
150193710
150193810
150194410
150194610
150194810
150195010
150195210
150195910
150402910
150196110
150196210
150196310
150196570
150338610
150196410
150196810
150196910
150197110
150248950
150197210
150197310
150197410
150197510
150197810
150197910
150403210
150198110
150198310
150198410
150198510
150198810
150199210
150199310
150199510
150199610
150245810
150348910
150162150
150162250
150200510
150200610
150245910
150246010
150246110
150201010
150403910
150404010
150201510
150201610
150404210
150201810
150201950
150202010
150202110
150264310
150349010
150349110
150246310
150246510
150206010
150365610
150214810
150214910
150215010
150215410
150216910
150217050
150217410
150217510
150409010
150217610
150217710
150218210
150219410
150219710
150219850
150219650
150220010
150409410
150421910
150220150
150220250
150220450
150220710
150220910
150222110
150222210
150222810
150222910
150223010
150223110
150223310
150132310
150133210
150134010
150271050
150267550
150374610
150135310
150328650
150386970
150135510
150135710
150135810
150136110
150136210
150136350
150136710
150137050
150137310
150137810
150138010
150245110
150245210
150148410
150148910
150150510
150152410
150154210
150154810
150156910
150306650
150165850
150180350
150180550
150180650
150299350
150401610
150401710
15040181015

診療行為名称
直腸脱手術（腹会陰（腸切除を含む））
肛門悪性腫瘍手術（直腸切断を伴うもの）
鎖肛手術（腹会陰式）
鎖肛手術（腹仙骨式）
副腎摘出術（副腎部分切除術を含む）
副腎腫瘍摘出術（皮質腫瘍）
副腎腫瘍摘出術（髄質腫瘍（褐色細胞腫））
副腎悪性腫瘍手術
腎破裂縫合術腎破裂手術
腎周囲膿瘍切開術
腎切半術
癒合腎離断術
腎被膜剥離術（除神経術を含む）
腎固定術
腎切石術
腎盂切石術
腎部分切除術
腎嚢胞切除縮小術
腎摘出術
腎（尿管）悪性腫瘍手術
腎（腎盂）皮膚瘻閉鎖術
腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（その他）
腎盂形成手術
移植用腎採取術（生体）同種死体腎移植術
移植臓器提供加算（同種死体腎移植術）
生体腎移植術
生体腎移植術（提供者の療養上の費用）加算
尿管切石術（上部及び中部）
尿管切石術（膀胱近接部）
残存尿管摘出術
尿管剥離術
尿管膀胱吻合術尿管尿管吻合術
尿管腸吻合術尿管腸膀胱吻合術
尿管皮膚瘻造設術
尿管皮膚瘻閉鎖術
尿管腸瘻閉鎖術（その他）
尿管腟瘻閉鎖術
尿管口形成手術
膀胱破裂閉鎖術
膀胱周囲膿瘍切開術
膀胱結石摘出術（膀胱高位切開術）
膀胱壁切除術膀胱憩室切除術
膀胱単純摘除術（腸管利用の尿路変更を行う）
膀胱単純摘除術（その他）
膀胱腫瘍摘出術
膀胱脱手術（メッシュ使用）
膀胱後腫瘍摘出術（腸管切除を伴わない）
膀胱後腫瘍摘出術（腸管切除を伴う）
膀胱悪性腫瘍手術（切除）膀胱悪性腫瘍手術（全摘（腸管等を利用して尿路変更を行わない））膀胱悪性腫瘍手術（全摘（尿管Ｓ状結腸吻合利用で尿路変更を行う））
膀胱悪性腫瘍手術（全摘（回腸又は結腸導管利用で尿路変更を行う））
膀胱悪性腫瘍手術（全摘（代用膀胱利用で尿路変更を行う））
尿膜管摘出術膀胱皮膚瘻造設術
導尿路造設術膀胱皮膚瘻閉鎖術膀胱腟瘻閉鎖術
膀胱腸瘻閉鎖術（その他）膀胱子宮瘻閉鎖術膀胱尿管逆流手術
ボアリー氏手術
腸管利用膀胱拡大術
回腸（結腸）導管造設術
排泄腔外反症手術（外反膀胱閉鎖術）
排泄腔外反症手術（膀胱腸裂閉鎖術）
尿道悪性腫瘍摘出術（摘出）尿道悪性腫瘍摘出術（尿路変更）
尿失禁手術（恥骨固定式膀胱頸部吊上術を行うもの）
人工尿道括約筋植込・置換術
子宮位置矯正術（アレキサンダー手術）
子宮位置矯正術（開腹による位置矯正術）
子宮位置矯正術（癒着剥離矯正術）
子宮脱手術（腟壁形成手術及び子宮全摘術）（腟式、腹式）
子宮筋腫摘出（核出）術（腹式）
痕跡副角子宮手術（腹式）
子宮腟上部切断術
子宮全摘術
子宮全摘術（性同一性障害）
広靱帯内腫瘍摘出術
子宮悪性腫瘍手術
腹壁子宮瘻手術
子宮附属器癒着剥離術（両側）（開腹）
卵巣部分切除術（腟式を含む）（開腹）卵管結紮術（腟式を含む）（両側）（開腹）卵管口切開術（開腹）子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（開腹）子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（開腹）（性同一性障害）
子宮附属器腫瘍摘出術（両側、開腹、遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者）
卵管全摘除術（両側）（開腹）
卵管腫瘤全摘除術（両側）（開腹）子宮卵管留血腫手術（両側）（開腹）子宮附属器悪性腫瘍手術（両側）卵管形成手術（卵管・卵巣移植、卵管架橋等）
帝王切開術（緊急帝王切開）
帝王切開術（選択帝王切開）
子宮破裂手術（子宮全摘除を行う）
子宮破裂手術（子宮腟上部切断を行う）
子宮破裂手術（その他）
妊娠子宮摘出術（ポロー手術）
子宮内反症整復手術（腹式）（観血的）
食道縫合術（穿孔、損傷）（開腹手術）
食道異物摘出術（開腹手術）
食道切除再建術（腹部の操作）
胸壁外皮膚管形成吻合術（腹部操作）
胸壁外皮膚管形成吻合術（バイパスのみ作成）
非開胸食道抜去術（消化管再建手術を併施）
食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術併施）（腹部の操作）
有茎腸管移植加算（食道悪性腫瘍手術）
血行再建加算（食道悪性腫瘍手術）
食道アカラシア形成手術
食道切除後２次的再建術（皮弁形成）
食道切除後２次的再建術（消化管利用）
食道・胃静脈瘤手術（血行遮断術を主とする）
食道・胃静脈瘤手術（食道離断術を主とする）
食道静脈瘤手術（開腹）横隔膜縫合術（経腹）横隔膜レラクサチオ手術（経腹）胸腹裂孔ヘルニア手術（経腹）後胸骨ヘルニア手術
食道裂孔ヘルニア手術（経腹）大動脈瘤切除術（腹部大動脈（分枝血管の再建））
大動脈瘤切除術（腹部大動脈（その他））
血管結紮術（開腹を伴う）
動脈塞栓除去術（開腹を伴う）
動脈形成術、吻合術（腹腔内動脈）（大動脈を除く）
血管移植術、バイパス移植術（腹腔内動脈）
静脈血栓摘出術（開腹を伴う）
静脈形成術、吻合術（腹腔内静脈）
リンパ節群郭清術（後腹膜）
先天性胆管拡張症に対する手術（胃切除、総胆管切除等併施）
胆嚢摘出術と十二指腸空腸吻合術併施
腸閉塞症手術（腸管癒着症手術）
腸閉塞症手術（腸重積症整復術）（観血的）腸閉塞症手術（小腸切除術）（その他）
腸閉塞症手術（小腸切除術）（複雑）
移植用部分小腸採取術（生体）生体部分小腸移植術
生体部分小腸移植術（提供者の療養上の費用）加算

重症度、医療・看護必要度の項目

Ｃ 19 骨の手術（11日間）

レセプト電算処理システム用コード
150180750
150180850
150180950
150197750
150208810
150209010
150209310
150326910
150218310
150218410
150219010
150349310
150019410
150019610
150019810
150352210
150352410
150352610
150021410
150021610
150021810
150021910
150022010
150022210
150022510
150022610
150022710
150022810
150022910
150023010
150023110
150023410
150023510
150023610
150023710
150023810
150023910
150024010
150024110
150024210
150024710
150024810
150024910
150025010
150025110
150025210
150025310
150026510
150026610
150026710
150026810
150026910
150027010
150027110
150027210
150027310
150027510
150027610
150027710
150027810
150027910
150028010
150028110
150028210
150028310
150289710
150372170
150308810
150308910
150028610
150028710
150028810
150028910
150029010
150309010
150029110
150029210
150029310
150029410
150289810
150029810
150030010
150030210
150030410
150031410
150031510
150031610
150295010
150031710
150383710
150383810
150369450
150353110
150041710
150041810
150041910
150042010
150042110
150042310
150042410
150042710
150042810
150043210
150048210
150048310
150048410
150048510
150048610
150048710
150048810
150048910
150049410
150049510
150049810
150049910
150050010
150050210
150050310
150050410
150050510
150050610
150050710
150050810
150050910
150051010
150051110
150300210
150300310
150300410
150300510
150300610
150300710
150300810
150300910
150301010
150255910
150256010
150256110
150256210
150256310
150256410
150256510
150256610
150256710

16

診療行為名称
腸閉塞症手術（結腸切除術）（小範囲切除）
腸閉塞症手術（結腸切除術）（結腸半側切除）
腸閉塞症手術（結腸切除術）（全切除、亜全切除又は悪性腫瘍手術）
腎部分切除術（腎空洞切開術・腎盂尿管移行部形成術併施）
前立腺膿瘍切開術
前立腺被膜下摘出術
前立腺悪性腫瘍手術
腟断端挙上術（腟式、腹式）
重複子宮手術双角子宮手術
奇形子宮形成手術（ストラスマン手術）
性腺摘出術（開腹）骨折観血的手術（下腿）骨折観血的手術（膝蓋骨）骨折観血的手術（足）観血的整復固定術（インプラント周囲骨折）（大腿）観血的整復固定術（インプラント周囲骨折）（下腿）観血的整復固定術（インプラント周囲骨折）（足）骨部分切除術（肩甲骨）骨部分切除術（大腿）骨部分切除術（下腿）骨部分切除術（鎖骨）骨部分切除術（膝蓋骨）骨部分切除術（足）腐骨摘出術（肩甲骨）腐骨摘出術（上腕）腐骨摘出術（大腿）腐骨摘出術（前腕）腐骨摘出術（下腿）腐骨摘出術（鎖骨）腐骨摘出術（膝蓋骨）骨全摘術（肩甲骨）
骨全摘術（上腕）骨全摘術（大腿）骨全摘術（前腕）
骨全摘術（下腿）骨全摘術（鎖骨）骨全摘術（膝蓋骨）
骨全摘術（手）骨全摘術（足その他）骨腫瘍切除術（肩甲骨）骨腫瘍切除術（上腕）骨腫瘍切除術（大腿）骨腫瘍切除術（前腕）骨腫瘍切除術（下腿）骨腫瘍切除術（鎖骨）骨腫瘍切除術（膝蓋骨）
骨悪性腫瘍手術（肩甲骨）
骨悪性腫瘍手術（上腕）骨悪性腫瘍手術（大腿）骨悪性腫瘍手術（前腕）骨悪性腫瘍手術（下腿）骨悪性腫瘍手術（鎖骨）骨悪性腫瘍手術（膝蓋骨）
骨悪性腫瘍手術（手）骨悪性腫瘍手術（足その他）
骨切り術（肩甲骨）
骨切り術（上腕）骨切り術（大腿）骨切り術（前腕）骨切り術（下腿）骨切り術（鎖骨）骨切り術（膝蓋骨）
骨切り術（手）骨切り術（足）骨切り術（その他）
患者適合型変形矯正ガイド加算（骨切り術）
大腿骨頭回転骨切り術
大腿骨近位部（転子間を含む）骨切り術
偽関節手術（肩甲骨）偽関節手術（上腕）偽関節手術（大腿）偽関節手術（前腕）偽関節手術（下腿）偽関節手術（手舟状骨）
偽関節手術（鎖骨）偽関節手術（膝蓋骨）
偽関節手術（手（舟状骨を除く））
偽関節手術（足）偽関節手術（その他）
変形治癒骨折矯正手術（大腿）変形治癒骨折矯正手術（下腿）変形治癒骨折矯正手術（膝蓋骨）
変形治癒骨折矯正手術（足）骨長調整手術（骨端軟骨発育抑制術）
骨長調整手術（骨短縮術）
骨長調整手術（骨延長術）（指以外）骨移植術（軟骨移植術を含む、自家骨移植）
骨移植術（軟骨移植術を含む、同種骨移植、生体）骨移植術（軟骨移植術を含む、同種骨移植、非生体、特殊）骨移植術（軟骨移植術を含む、同種骨移植、非生体、その他）
骨移植術（軟骨移植術を含む）（自家培養軟骨移植術）
関節鏡下自家骨軟骨移植術
関節切除術（肩）関節切除術（股）関節切除術（膝）関節切除術（胸鎖）関節切除術（肘）関節切除術（足）関節切除術（肩鎖）関節内骨折観血的手術（股）関節内骨折観血的手術（膝）関節内骨折観血的手術（足）関節形成手術（肩）関節形成手術（股）関節形成手術（膝）関節形成手術（胸鎖）関節形成手術（肘）関節形成手術（手）
関節形成手術（足）関節形成手術（肩鎖）人工骨頭挿入術（肩）人工骨頭挿入術（股）人工骨頭挿入術（肘）人工骨頭挿入術（手）人工骨頭挿入術（足）人工骨頭挿入術（指）人工関節置換術（肩）人工関節置換術（股）人工関節置換術（膝）人工関節置換術（胸鎖）人工関節置換術（肘）人工関節置換術（手）人工関節置換術（足）人工関節置換術（肩鎖）人工関節置換術（指）人工関節抜去術（肩）人工関節抜去術（股）人工関節抜去術（膝）人工関節抜去術（胸鎖）人工関節抜去術（肘）人工関節抜去術（手）人工関節抜去術（足）人工関節抜去術（肩鎖）人工関節抜去術（指）人工関節再置換術（肩）人工関節再置換術（股）人工関節再置換術（膝）人工関節再置換術（胸鎖）人工関節再置換術（肘）人工関節再置換術（手）人工関節再置換術（足）人工関節再置換術（肩鎖）人工関節再置換術（指）重症度、医療・看護必要度の項目

Ｃ 20 胸腔鏡・腹腔鏡の手術（５日間）

レセプト電算処理システム用コード
150397010
150051310
150051410
150051510
150051610
150051710
150051810
150052110
150052210
150052310
150052410
150052510
150052610
150053810
150053910
150059310
150059410
150059810
150060210
150060310
150060810
150384510
150060910
150314210
150063710
150063810
150063910
150064010
150354810
150064210
150064610
150064710
150064810
150314510
150354910
150282510
150368870
150282610
150368970
150314610
150369070
150314710
150369170
150355010
150369270
150355110
150369370
150282750
150343910
150344010
150344110
150314810
150397210
150397310
150397410
150066110
150095010
150095210
150095310
150096210
150096350
150104210
150344810
150345010
150111510
150113610
150115410
150115510
150115610
150115710
150115810
150413110
150115910
150116110
150116210
150116310
150116410
150116510
150123610
150019210
150356910
150357010
150292410
150317010
150357210
150357310
150374210
150414010
150374310
150405910
150266610
150414110
150414210
150414310
150270750
150406010
150270850
150298750
150358610
150358710
150414410
150358810
150406110
150358910
150399510
150386710
150374710
150406210
150374810
150406310
150387070
150399610
150414810
150296310
150366910
150359110
150275110
150359210
150399710
150406410
150399810
150406510
150399910
150400010
150376110
150416910
150417010
150417110
150377010
150377110
150361210
150361310
150388010
150388110
150388210
150263610
150361410
150361510
150361710
150377210
150377310
150271650
150377410
150377510

17

診療行為名称
自家肋骨肋軟骨関節全置換術
四肢切断術（上腕）四肢切断術（前腕）四肢切断術（手）四肢切断術（大腿）四肢切断術（下腿）四肢切断術（足）四肢関節離断術（肩）四肢関節離断術（股）四肢関節離断術（膝）四肢関節離断術（肘）四肢関節離断術（手）四肢関節離断術（足）断端形成術（骨形成を要する）（その他）
切断四肢再接合術（四肢）脊椎骨掻爬術
骨盤骨掻爬術
脊椎、骨盤脱臼観血的手術
仙腸関節脱臼観血的手術
恥骨結合離開観血的手術
腸骨翼骨折観血的手術
寛骨臼骨折観血的手術
骨盤骨折観血的手術（腸骨翼及び寛骨臼骨折観血的手術を除く）
内視鏡下椎弓切除術
脊椎腫瘍切除術
骨盤腫瘍切除術
脊椎悪性腫瘍手術
骨盤悪性腫瘍手術
腫瘍脊椎骨全摘術
骨盤切断術
脊椎骨切り術
骨盤骨切り術
臼蓋形成手術
寛骨臼移動術
脊椎制動術
脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術（前方椎体固定）
多椎間又は多椎弓実施加算（前方椎体固定）
脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術（後方又は後側方固定）
多椎間又は多椎弓実施加算（後方又は後側方固定）
脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術（後方椎体固定）
多椎間又は多椎弓実施加算（後方椎体固定）
脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術（前方後方同時固定）
多椎間又は多椎弓実施加算（前方後方同時固定）
脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術（椎弓切除）
多椎間又は多椎弓実施加算（椎弓切除）
脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術（椎弓形成）
多椎間又は多椎弓実施加算（椎弓形成）
脊椎側彎症手術（固定術）
脊椎側彎症手術（矯正術）（初回挿入）脊椎側彎症手術（矯正術）（交換術）
脊椎側彎症手術（矯正術）（伸展術）
内視鏡下脊椎固定術（胸椎又は腰椎前方固定）
内視鏡下椎弓形成術
歯突起骨折骨接合術
腰椎分離部修復術
仙腸関節固定術
中耳、側頭骨腫瘍摘出術
中耳悪性腫瘍手術（切除）中耳悪性腫瘍手術（側頭骨摘出術）
アブミ骨摘出術
アブミ骨可動化手術
咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む）
副咽頭間隙腫瘍摘出術（経側頭下窩（下顎離断を含む））
副咽頭間隙悪性腫瘍摘出術（経側頭下窩（下顎離断を含む））
頬粘膜悪性腫瘍手術
口腔、顎、顔面悪性腫瘍切除術
顎骨腫瘍摘出術（長径３ｃｍ未満）
顎骨腫瘍摘出術（長径３ｃｍ以上）
下顎骨部分切除術
下顎骨離断術下顎骨悪性腫瘍手術（切除）下顎骨悪性腫瘍手術（切断）（おとがい部を含む）
下顎骨悪性腫瘍手術（切断）（その他）
上顎骨切除術上顎骨全摘術上顎骨悪性腫瘍手術（掻爬）
上顎骨悪性腫瘍手術（切除）上顎骨悪性腫瘍手術（全摘）胸骨切除術
骨折観血的手術（大腿）胸腔鏡下試験開胸術
胸腔鏡下試験切除術
胸腔鏡下醸膿胸膜又は胸膜胼胝切除術
胸腔鏡下膿胸腔掻爬術
胸腔鏡下胸管結紮術（乳糜胸手術）
胸腔鏡下縦隔切開術
胸腔鏡下拡大胸腺摘出術
胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器使用）
胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術
胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器使用）
胸腔鏡下肺切除術（肺嚢胞手術（楔状部分切除））
胸腔鏡下肺切除術（部分切除）
胸腔鏡下肺切除術（区域切除）
胸腔鏡下肺切除術（肺葉切除又は１肺葉超）胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術
胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器使用）
胸腔鏡下良性胸壁腫瘍手術
胸腔鏡下肺縫縮術
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（部分切除）
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除）
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除）（内視鏡手術用支援機器使用）
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超える）
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除、１肺葉超・手術用支援機器使用）
胸腔鏡下食道憩室切除術
腹腔鏡下食道憩室切除術
胸腔鏡下先天性食道閉鎖症根治手術
胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（頸部、胸部、腹部の操作）
胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（頸、胸、腹部操作・手術用支援機器使用）
胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（胸部、腹部の操作）
胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（胸部、腹部の操作・手術用支援機器使用）
有茎腸管移植加算（胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術）
縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術
縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器使用）
腹腔鏡下食道アカラシア形成手術
腹腔鏡下食道静脈瘤手術（胃上部血行遮断術）
胸腔鏡下（腹腔鏡下を含む）横隔膜縫合術
腹腔鏡下食道裂孔ヘルニア手術
胸腔鏡下心膜開窓術
胸腔鏡下弁形成術（１弁）
胸腔鏡下弁形成術（１弁）（内視鏡手術用支援機器使用）
胸腔鏡下弁形成術（２弁）
胸腔鏡下弁形成術（２弁）（内視鏡手術用支援機器使用）
胸腔鏡下弁置換術（１弁）
胸腔鏡下弁置換術（２弁）
胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術
腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）
腹腔鏡下リンパ節群郭清術（傍大動脈）
腹腔鏡下リンパ節群郭清術（骨盤）
腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術
腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術
腹腔鏡下ヘルニア手術（腹壁瘢痕ヘルニア）
腹腔鏡下ヘルニア手術（大腿ヘルニア）
腹腔鏡下ヘルニア手術（半月状線ヘルニア、白線ヘルニア）
腹腔鏡下ヘルニア手術（臍ヘルニア）
腹腔鏡下ヘルニア手術（閉鎖孔ヘルニア）
腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）腹腔鏡下試験開腹術
腹腔鏡下試験切除術
腹腔鏡下大網、腸間膜、後腹膜腫瘍摘出術
腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術
腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術
腹腔鏡下胃、十二指腸潰瘍穿孔縫合術
腹腔鏡下胃吊上げ固定術（胃下垂症手術）
腹腔鏡下胃捻転症手術

重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
150377610
150377710
150417310
150323410
150406610
150323510
150406710
150377810
150377910
150378010
150323610
150323710
150361910
150276610
150362010
150323810
150276710
150276810
150276910
150254110
150388310
150277710
150401210
150417810
150417910
150348110
150388710
150388810
150388910
150389010
150401510
150389210
150418310
150389310
150418410
150271850
150271950
150363710
150337610
150272050
150277810
150337710
150324910
150364010
150420210
150389610
150420510
150364210
150364310
150325110
150325210
150337810
150337910
150279210
150338110
150378910
150364710
150325710
150338210
150325810
150364810
150325910
150338310
150326010
150338410
150389910
150326110
150420810
150338510
150379010
150379110
150379210
150379310
150407510
150403310
150407610
150403410
150403510
150407710
150403610
150403710
150403810
150379510
150365310
150326510
150338810
150390310
150264510
150390410
150421210
150294110
150366010
150272250
150327210
150379810
150409310
150299850
150336310
150274710
150317710
150361610
150418510
150418610
150418710
150418810
150271550
150389510
150365510
150264610
150264710
150267650
150270010
150409510
150422010
150268250
150268150
150268050
150378410
150378610
150365810
150325510
150403610
150403710
150403810
150326410
150403310
150403410
150403510
150407510
150407610
150407710

Ｃ 21 全身麻酔・脊椎麻酔の手術（５日間）

150364610
150264910
150232910
150332510
150332610
150332710
150332810
150332910
150333010
150333110

18

診療行為名称
腹腔鏡下胃局所切除術（内視鏡処置を併施）
腹腔鏡下胃局所切除術（その他）
腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施）
腹腔鏡下胃切除術（単純切除術）
腹腔鏡下胃切除術（単純切除術）（内視鏡手術用支援機器使用）
腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術）
腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術）（内視鏡手術用支援機器使用）
腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術）
腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍切除術）
腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除）
腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術）
腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術）
腹腔鏡下食道下部迷走神経切断術（幹迷切）腹腔鏡下食道下部迷走神経選択的切除術
腹腔鏡下胃腸吻合術
腹腔鏡下幽門形成術
腹腔鏡下噴門形成術
腹腔鏡下胆管切開結石摘出術（胆嚢摘出を含む）
腹腔鏡下胆管切開結石摘出術（胆嚢摘出を含まない）
腹腔鏡下胆嚢摘出術
腹腔鏡下総胆管拡張症手術
腹腔鏡下肝嚢胞切開術
腹腔鏡下胆道閉鎖症手術
腹腔鏡下肝切除術（部分切除）（単回切除）
腹腔鏡下肝切除術（部分切除）（複数回切除）
腹腔鏡下肝切除術（外側区域切除）
腹腔鏡下肝切除術（亜区域切除）
腹腔鏡下肝切除術（１区域切除（外側区域切除を除く））
腹腔鏡下肝切除術（２区域切除）
腹腔鏡下肝切除術（３区域切除以上）
腹腔鏡下膵腫瘍摘出術
腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（脾同時切除）
腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（脾同時切除）（通則１８）
腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（脾温存）腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（脾温存）（内視鏡手術用支援機器使用）
腹腔鏡下脾摘出術
腹腔鏡下小腸切除術（その他）
腹腔鏡下小腸切除術（複雑）
腹腔鏡下虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴わないもの）
腹腔鏡下虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴うもの）
腹腔鏡下結腸切除術（小範囲切除、結腸半側切除）
腹腔鏡下結腸切除術（全切除、亜全切除）
腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術
腹腔鏡下腸瘻、虫垂瘻造設術
腹腔鏡下全結腸・直腸切除嚢肛門吻合術
腹腔鏡下人工肛門造設術
腹腔鏡下人工肛門閉鎖術（悪性腫瘍に対する直腸切除術後のもの）
腹腔鏡下腸閉鎖症手術
腹腔鏡下腸回転異常症手術
腹腔鏡下先天性巨大結腸症手術
腹腔鏡下直腸切除・切断術（切除術）
腹腔鏡下直腸切除・切断術（低位前方切除術）
腹腔鏡下直腸切除・切断術（切断術）
腹腔鏡下副腎摘出術
腹腔鏡下小切開副腎摘出術
腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞腫）
腹腔鏡下副腎悪性腫瘍手術
腹腔鏡下腎部分切除術
腹腔鏡下小切開腎部分切除術
腹腔鏡下腎嚢胞切除縮小術
腹腔鏡下腎嚢胞切除術
腹腔鏡下腎摘出術
腹腔鏡下小切開腎摘出術
腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術
腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術
腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる）
腹腔鏡下腎盂形成手術
腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器使用）
腹腔鏡下移植用腎採取術（生体）
腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術
腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術
腹腔鏡下膀胱部分切除術
腹腔鏡下膀胱脱手術
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（腸管等利用し尿路変更なし・通則１８）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘、腸管等利用し尿路変更なし）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（回腸等導管利用尿路変更あり・通則１８）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘、回腸結腸導管利用し尿路変更あり）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘、代用膀胱利用し尿路変更あり）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（代用膀胱利用し尿路変更あり・通則１８）
腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術（全摘、腸管等利用尿路変更なし）
腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術（全摘、回腸等利用尿路変更あり）
腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術（全摘、代用膀胱利用尿路変更あり）
腹腔鏡下尿膜管摘出術
腹腔鏡下膀胱内手術
腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術
腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術
腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる）
腹腔鏡下子宮内膜症病巣除去術
腹腔鏡下仙骨腟固定術
腹腔鏡下仙骨腟固定術（内視鏡手術用支援機器使用）
腹腔鏡下子宮筋腫摘出（核出）術
腹腔鏡下子宮腟上部切断術
腹腔鏡下腟式子宮全摘術
腹腔鏡下広靱帯内腫瘍摘出術
腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術
腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る・手術用支援機器使用）
腹腔鏡下多嚢胞性卵巣焼灼術
漏斗胸手術（胸腔鏡）
食道腫瘍摘出術（腹腔鏡下）
食道腫瘍摘出術（胸腔鏡下）
腹腔鏡下汎発性腹膜炎手術
腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（膵頭十二指腸切除術）
腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（膵頭十二指腸切除術）（通則１８）
腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（リンパ節・神経叢郭清等伴う腫瘍切除術）
腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（リンパ節等伴う腫瘍切除術）（通則１８）
腹腔鏡下腸管癒着剥離術
腹腔鏡下腸重積症整復術
腹腔鏡下尿失禁手術
子宮附属器癒着剥離術（両側）（腹腔鏡）
卵巣部分切除術（腟式を含む）（腹腔鏡）
卵管結紮術（腟式を含む）（両側）（腹腔鏡）
子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（腹腔鏡）
子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（腹腔鏡）（性同一性障害）
子宮附属器腫瘍摘出術（両側、腹腔鏡、遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者）
子宮卵管留血腫手術（両側）（腹腔鏡）
卵管腫瘤全摘除術（両側）（腹腔鏡）
卵管全摘除術（両側）（腹腔鏡）
肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（２ｃｍ以内）（腹腔鏡）
肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（２ｃｍを超える）（腹腔鏡）
腹腔鏡下造腟術
腹腔鏡下鎖肛手術（腹会陰式）
腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術（全摘（腸管等を利用して尿路変更を行わないもの））腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術（全摘（回腸又は結腸導管を利用して尿路変更を行うも腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術（全摘（代用膀胱を利用して尿路変更を行うもの））
腹腔鏡下腹腔内停留精巣陰嚢内固定術
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘（腸管等を利用して尿路変更を行わないもの））腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘（回腸又は結腸導管を利用して尿路変更を行うもの））
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘（代用膀胱を利用して尿路変更を行うもの））
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘（腸管等を利用して尿路変更を行わないもの））（内視鏡手術用支援機器を用いて行った場合）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘（回腸又は結腸導管を利用して尿路変更を行うもの））（内視鏡手術用支援機器を用いて行った場合）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘（代用膀胱を利用して尿路変更を行うもの））（内視鏡手術用支援機器を用いて行った場合）
腹腔鏡下直腸脱手術
子宮外妊娠手術（腹腔鏡）
脊椎麻酔
閉鎖循環式全身麻酔１（麻酔困難な患者）
閉鎖循環式全身麻酔１
閉鎖循環式全身麻酔２（麻酔困難な患者）
閉鎖循環式全身麻酔２
閉鎖循環式全身麻酔３（麻酔困難な患者）
閉鎖循環式全身麻酔３
閉鎖循環式全身麻酔４（麻酔困難な患者）

重症度、医療・看護必要度の項目

Ｃ 22 救命等に係る内科的治療（５日間）（①経皮的血管内治療）

Ｃ 22 救命等に係る内科的治療（５日間）（②経皮的心筋焼灼術等の治療）

Ｃ 22 救命等に係る内科的治療（５日間）（③侵襲的な消化器治療）

Ｃ 23 別に定める検査（２日間）

Ｃ 24 別に定める手術（６日間）

レセプト電算処理システム用コード
150333210
150328210
150233410
150247470
150247570
150247670
150342470
150395670
150350670
150391070
150391170
190126810
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150273510
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150375010
150375110
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150359310
150375210
150375310
150375410
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150318310
150400410
150301310
150301410
150301510
150360610
150376810
150360710
150387310
150346710
150262810
150346870
150370050
150303310
150267310
150140110
150140210
150415110
150415210
150387410
150383250
150415810
150415910
150347210
150336810
150323010
150417210
150362310
150174910
150362510
150175310
150175410
150296710
150417510
150254410
150363610
150378510
150378710
150363910
150164850
150341450
160098010
160219410
160188210
160093150
160095010
160093010
160092110
160160830
160064510
160064610
150081710
150100010
150194210
150345710
150326710
150394850
150109710
150262410
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150154510
150047110
150093510
150093910
150285910
150149410
150020450
150114910
150067910
150154430
150104610
150116810
150072610
150046210
150047010
150386110
150268710
150344910
150070810
150274310
150344250
150326310
150156710
150133610
150386310
150020350
150058210
150119910
150314310
150058110
150290910
150353610
150047210
150036110
150277910
150133010
150398010
150398110
150268610
150114450
150336210
150108710
150058010
150353010
150095910
150102510
150292110
150386210
150211110
150072950
150109010
150315210
150345610
150072510

19

診療行為名称
閉鎖循環式全身麻酔４閉鎖循環式全身麻酔５（麻酔困難な患者）
閉鎖循環式全身麻酔５
硬膜外麻酔併施加算（頸・胸部）
硬膜外麻酔併施加算（腰部）
硬膜外麻酔併施加算（仙骨部）
術中経食道心エコー連続監視加算（心臓手術又は冠動脈疾患・弁膜症）
術中経食道心エコー連続監視加算（カテーテル使用経皮的心臓手術）
臓器移植術加算
神経ブロック併施加算（イ以外）
非侵襲的血行動態モニタリング加算
超急性期脳卒中加算
脳血管内手術（１箇所）
脳血管内手術（２箇所以上）
脳血管内手術（脳血管内ステント）
経皮的脳血管形成術
経皮的選択的脳血栓・塞栓溶解術（頭蓋内脳血管）
経皮的選択的脳血栓・塞栓溶解術（頸部脳血管）（内頸、椎骨動脈）
経皮的脳血栓回収術
経皮的脳血管ステント留置術
経皮的冠動脈形成術（急性心筋梗塞）
経皮的冠動脈形成術（不安定狭心症）
経皮的冠動脈形成術（その他）
経皮的冠動脈粥腫切除術
経皮的冠動脈形成術（高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテル）
経皮的冠動脈形成術（エキシマレーザー血管形成用カテーテル）
経皮的冠動脈ステント留置術（急性心筋梗塞）
経皮的冠動脈ステント留置術（不安定狭心症）
経皮的冠動脈ステント留置術（その他）
冠動脈内血栓溶解療法
経皮的冠動脈血栓吸引術
ステントグラフト内挿術（血管損傷）
ステントグラフト内挿術（胸部大動脈）ステントグラフト内挿術（腹部大動脈）ステントグラフト内挿術（腸骨動脈）
血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管等）（止血術）
血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管等）（選択的動脈化学塞栓術）
血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管等）（その他）
経カテーテル大動脈弁置換術（経皮的大動脈弁置換術）
経皮的カテーテル心筋焼灼術（心房中隔穿刺、心外膜アプローチ）
経皮的カテーテル心筋焼灼術（その他）
三次元カラーマッピング加算
磁気ナビゲーション加算
経皮的中隔心筋焼灼術
体外ペースメーキング術
ペースメーカー移植術（心筋電極）
ペースメーカー移植術（経静脈電極）
両心室ペースメーカー移植術（心筋電極）
両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極）
植込型除細動器移植術（経静脈リード）
植込型除細動器移植術（皮下植込型リード）
両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（心筋電極）
両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極）
経皮的大動脈遮断術
内視鏡的食道粘膜切除術（早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術）
内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術（早期悪性腫瘍胃粘膜）
内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術（早期悪性腫瘍十二指腸）内視鏡的経鼻胆管ドレナージ術（ＥＮＢＤ）
内視鏡的胆道結石除去術（胆道砕石術を伴う）
内視鏡的胆道結石除去術（その他）
内視鏡的胆道拡張術
内視鏡的乳頭切開術（乳頭括約筋切開のみ）
内視鏡的乳頭切開術（胆道砕石術を伴う）
内視鏡的乳頭切開術（胆道鏡下結石破砕術を伴う）
内視鏡的胆道ステント留置術
内視鏡的膵管ステント留置術
肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（２ｃｍ以内）（その他）
肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（２ｃｍを超える）（その他）
早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
内視鏡的消化管止血術
内視鏡的乳頭拡張術
経皮的針生検法
経皮的腎生検法
ＥＵＳ－ＦＮＡ
縦隔鏡検査
腹腔鏡検査
胸腔鏡検査
関節鏡検査（片）関節鏡検査（両）心カテ（右心）心カテ（左心）眼窩内異物除去術（深在性）（眼窩尖端）
後鼻孔閉鎖症手術（複雑）（骨性閉鎖）
経皮的腎盂腫瘍切除術（経皮的腎瘻造設術を含む）
下顎関節突起骨折観血的手術（両側）腟壁裂創縫合術（分娩時を除く）（直腸裂傷を伴う）
人工中耳植込術
縦隔気管口形成手術
顎関節授動術（開放授動術）
喉頭狭窄症手術（前壁形成手術）
門脈体循環静脈吻合術（門脈圧亢進症手術）
観血的関節固定術（股）外耳道造設術・閉鎖症手術
上鼓室乳突洞開放術
造腟術（腟断端挙上）
動脈血栓内膜摘出術（大動脈に及ぶ）
象皮病根治手術（下腿）
顎関節脱臼観血的手術
鼻性頭蓋内合併症手術
総腸骨静脈及び股静脈血栓除去術
上咽頭悪性腫瘍手術
上顎骨形成術（複雑な場合及び２次的再建の場合）
減圧脊髄切開術
観血的関節制動術（股）観血的関節固定術（肩）内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術（両葉）下顎骨形成術（再建）
副咽頭間隙悪性腫瘍摘出術（経頸部）
経耳的聴神経腫瘍摘出術
頬骨変形治癒骨折矯正術
脊椎側彎症手術（矯正術）（交換術）（胸郭変形矯正用材料使用）
膀胱尿管逆流現象コラーゲン注入手術
リンパ節群郭清術（胸骨旁）食道憩室切除術（頸部手術）
内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術
象皮病根治手術（大腿）母指化手術
副甲状腺（上皮小体）悪性腫瘍手術（広汎）内視鏡下椎間板摘出（切除）術（前方摘出術）
裂足手術
デュプイトレン拘縮手術（４指以上）
関節鏡下関節内骨折観血的手術（肘）観血的関節固定術（膝）先天性股関節脱臼観血的整復術
仙尾部奇形腫手術
食道異物摘出術（頸部手術）
脊髄刺激装置植込術（脊髄刺激電極を留置した場合）
脊髄刺激装置植込術（ジェネレーターを留置した場合）
下顎骨形成術（伸長）鼻咽腔閉鎖術
下顎骨形成術（骨移動を伴う）
喉頭狭窄症手術（前方開大術）
裂手手術
難治性感染性偽関節手術（創外固定器）
中耳根治手術経上顎洞的翼突管神経切除術
経上顎洞的顎動脈結紮術
内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）女子外性器悪性腫瘍手術（皮膚移植（筋皮弁使用））
骨形成的片側椎弓切除術と髄核摘出術
気管狭窄症手術
神経交差縫合術（その他）
下顎関節突起骨折観血的手術（片側）
脊髄硬膜切開術重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
150372610
150082610
150392050
150336110
150352110
150121910
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150213210
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150404210
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150191510
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150404610
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150345510
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150107910
150052950
150204810
150011810
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150118210
150112110
150373010
150386410

20

診療行為名称空洞・くも膜下腔シャント術（脊髄空洞症）
眼窩悪性腫瘍手術
骨移植術（自家骨又は非生体同種骨移植と人工骨移植の併施、特殊）
上顎骨形成術（骨移動を伴う）
観血的整復固定術（インプラント周囲骨折）（上腕）乳腺悪性腫瘍手術（拡大乳房切除術（郭清を併施する））
脊髄血管腫摘出術
陰茎悪性腫瘍手術（陰茎全摘）
腟壁悪性腫瘍手術
下顎骨折観血的手術（両側）観血的関節授動術（股）気管形成手術（管状気管、気管移植等）（頸部から）網膜再建術
経静脈電極抜去術（レーザーシースを用いない）
膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）
膀胱腸瘻閉鎖術（その他のもの）
変形治癒骨折矯正手術（上腕）肛門括約筋形成手術（組織置換）
鎖肛手術（仙骨会陰式）
仙骨神経刺激装置植込術（脊髄刺激電極を留置した場合）
仙骨神経刺激装置植込術（ジェネレーターを留置した場合）
後部尿道形成手術
内リンパ嚢開放術
経皮的僧帽弁拡張術
口唇裂形成手術（両側）（口唇裂鼻形成を伴う）
外耳道悪性腫瘍手術（悪性外耳道炎手術を含む）
四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術（肩）足三関節固定（ランブリヌディ）手術
四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術（前腕）尿道悪性腫瘍摘出術（内視鏡）
顔面神経麻痺形成手術（動的）口唇悪性腫瘍手術
頸部悪性腫瘍手術
肛門悪性腫瘍手術（切除）腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）
腟腸瘻閉鎖術（その他のもの）
経皮的大動脈形成術
観血的関節授動術（手）嚥下機能手術（喉頭全摘術）
鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（全摘）
顎・口蓋裂形成手術（顎裂を伴う）（両側）迷走神経刺激装置植込術
眼窩骨折整復術
内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術
副咽頭間隙腫瘍摘出術（経頸部）四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術（上腕）靱帯断裂形成手術（十字靱帯）
陰茎形成術
喉頭悪性腫瘍手術（頸部、胸部、腹部等の操作による再建を含む）
四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術（下腿）椎間板摘出術（側方摘出術）
口唇裂形成手術（両側）（鼻腔底形成を伴う）
重症痙性麻痺治療薬髄腔内持続注入用植込型ポンプ設置術
頸部郭清術（両）脊椎披裂手術（神経処置を伴う）
脳刺激装置植込術（片側）経肛門的内視鏡下手術（直腸腫瘍に限る）
脊髄硬膜内神経切断術
関節脱臼観血的整復術（膝）陰茎悪性腫瘍手術（陰茎切除）
経皮的胸部血管拡張術（先天性心疾患術後）
観血的関節授動術（足）小耳症手術（軟骨移植による耳介形成手術）
関節鏡下関節内骨折観血的手術（肩）顎下腺悪性腫瘍手術
関節鏡下靱帯断裂縫合術（十字靱帯）
内視鏡下鼻・副鼻腔手術５型（拡大副鼻腔手術）
口腔底悪性腫瘍手術
上顎骨形成術（単純な場合）
女子外性器悪性腫瘍手術（切除）神経移植術
動脈（皮）・筋（皮）弁を用いた乳房再建術（乳房切除後）（二次的）全層植皮術（２００ｃｍ２以上）
乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩部郭清を伴う））
下顎骨形成術（短縮）
経皮的肺動脈弁拡張術
副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術（副甲状腺全摘、一部筋肉移植）
リンパ節群郭清術（骨盤）内反足手術
顔面多発骨折観血的手術
鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（切除）内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術（頭蓋底脳腫瘍（下垂体腫瘍を除く））
椎間板摘出術（前方摘出術）
経静脈電極抜去術（レーザーシースを用いる）
鼻骨変形治癒骨折矯正術
観血的関節制動術（膝）皮膚悪性腫瘍切除術（広汎切除）
肩腱板断裂手術（複雑）
切断四肢再接合術（指）関節脱臼観血的整復術（肩）腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固）
耳下腺悪性腫瘍手術（全摘）耳下腺悪性腫瘍手術（切除）内耳窓閉鎖術膀胱尿管逆流症手術（治療用注入材）
脊髄腫瘍摘出術（髄内）
経鼻的下垂体腫瘍摘出術
関節脱臼観血的整復術（股）経尿道的腎盂尿管腫瘍摘出術
舌悪性腫瘍手術（亜全摘）
脳刺激装置植込術（両側）
化膿性又は結核性関節炎掻爬術（肩）喉頭形成手術（筋弁転位術、軟骨転位術、軟骨除去術）
顎・口蓋裂形成手術（硬口蓋に及ぶ）
変形治癒骨折矯正手術（前腕）リンパ節群郭清術（頸部）（深在性）関節鏡下股関節唇形成術
嚥下機能手術（喉頭気管分離術）
観血的関節制動術（肩）関節鏡下靱帯断裂形成手術（内側膝蓋大腿靱帯）
下咽頭悪性腫瘍手術（頸部、胸部、腹部等の操作による再建を含む）
顎・口蓋裂形成手術（顎裂を伴う）（片側）遊離皮弁術（顕微鏡下血管柄付き）（乳房再建術）
水頭症手術（脳室穿破術（神経内視鏡手術による））
口唇裂形成手術（片側）（鼻腔底形成を伴う）
直腸脱手術（経会陰）（腸管切除を伴う）
喉頭悪性腫瘍手術（切除）
動脈（皮）・筋（皮）弁を用いた乳房再建術（乳房切除後）（一次的）乳腺悪性腫瘍手術（乳房切除術・胸筋切除を併施する）
観血的関節授動術（肘）経皮的大動脈弁拡張術
観血的関節授動術（膝）黄色靱帯骨化症手術
血管移植術、バイパス移植術（膝窩動脈）
四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術（躯幹）
喉頭悪性腫瘍手術（全摘）
化膿性又は結核性関節炎掻爬術（股）尿道下裂形成手術
四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術（大腿）定位脳腫瘍生検術
関節鏡下肩関節唇形成術（腱板断裂を伴う）
全層植皮術（１００ｃｍ２以上２００ｃｍ２未満）
関節鏡下関節内骨折観血的手術（膝）人工内耳植込術
血管移植術、バイパス移植術（下腿、足部動脈）
腎血管性高血圧症手術（経皮的腎血管拡張術）
経皮的心房中隔欠損閉鎖術
体外式脊椎固定術
自家遊離複合組織移植術（顕微鏡下血管柄付き）
皮弁作成術、移動術、切断術、遷延皮弁術（１００ｃｍ２以上）
耳下腺腫瘍摘出術（耳下腺深葉摘出術）
舌悪性腫瘍手術（切除）緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術）（プレートあり）
乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩部郭清を伴わない））重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
150149510
150362410
150372310
150009010
150371810
150053050
150354310
150042610
150045210
150285610
150119310
150197010
150120410
150073210
150384610
150346510
150194010
150008810
150006710
150086210
150384310
150322710
150089410
150118110
150119510
150413510
150413610
150094110
150043010
150119410
150413410
150262710
150337110
150365710
150379610
150301710
150314410
150343810
150398510
150398610
150121710
150373610
150063210
150313710
150392150
150316510
150373510
150303110

21

診療行為名称
動脈血栓内膜摘出術（その他）
超音波内視鏡下瘻孔形成術（腹腔内膿瘍）
内視鏡下脳内血腫除去術
筋（皮）弁術
遊離皮弁術（顕微鏡下血管柄付き）（その他）
化膿性又は結核性関節炎掻爬術（膝）関節鏡下肩腱板断裂手術（複雑）関節内骨折観血的手術（肩）観血的関節授動術（肩）尿失禁手術（その他）
バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）経尿道的尿管狭窄拡張術
頸部郭清術（片）脊髄腫瘍摘出術（髄外）
内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術（下垂体腫瘍）
経皮的肺動脈形成術
経皮的尿路結石除去術（経皮的腎瘻造設術を含む）
動脈（皮）弁術
分層植皮術（２００ｃｍ２以上）
角膜移植術
関節鏡下肩関節唇形成術（腱板断裂を伴わない）
動脈血栓内膜摘出術（内頸動脈）
網膜復位術
耳下腺腫瘍摘出術（耳下腺浅葉摘出術）
甲状腺悪性腫瘍手術（全摘及び亜全摘・頸部外側区域郭清を伴わない）
甲状腺悪性腫瘍手術（全摘及び亜全摘・片側頸部外側区域郭清を伴う）
甲状腺悪性腫瘍手術（全摘及び亜全摘・両側頸部外側区域郭清を伴う）
乳突削開術
関節内骨折観血的手術（肘）甲状腺悪性腫瘍手術（切除）（頸部外側区域郭清を伴わない）
甲状腺悪性腫瘍手術（切除）（頸部外側区域郭清を伴う）
乳腺悪性腫瘍手術（乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴う））
経皮的頸動脈ステント留置術
経尿道的レーザー前立腺切除・蒸散術（ホルミウムレーザー等使用）
経尿道的前立腺手術（電解質溶液利用）
水頭症手術（シャント手術）
内視鏡下椎間板摘出（切除）術（後方摘出術）
関節鏡下肩腱板断裂手術（簡単）
鼓室形成手術（耳小骨温存術）
鼓室形成手術（耳小骨再建術）
乳腺悪性腫瘍手術（乳房切除術・胸筋切除を併施しない）
内視鏡下鼻・副鼻腔手術４型（汎副鼻腔手術）
椎間板摘出術（後方摘出術）
関節鏡下靱帯断裂形成手術（十字靱帯）
骨移植術（自家骨又は非生体同種骨移植と人工骨移植の併施、その他）
乳腺悪性腫瘍手術（乳房切除術（腋窩部郭清を伴わない））
内視鏡下鼻・副鼻腔手術３型（選択的（複数洞）副鼻腔手術）
乳腺悪性腫瘍手術（乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴わない））別紙17

特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票（ 配点 ）Ａ モニタリング及び処置等

０点

１点

1

心電図モニターの管理

なし

あり

2

輸液ポンプの管理

なし

あり

3

動脈圧測定（動脈ライン）なし

4シリンジポンプの管理なし

5中心静脈圧測定（中心静脈ライン）

なし

あり

6

人工呼吸器の管理

なし

あり

7

輸血や血液製剤の管理

なし

あり

8

肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）なし

あり

特殊な治療法等なし

あり

9（CHDF,IABP,PCPS,補助人工心臓,ICP測定,ECMO）

２点

あり
あり

Ａ得点

Ｂ 患者の状況等

患者の状態

介助の実施

０点

１点

２点

10

寝返り

できる

何かにつかまれば
できる

できない

11

移乗

自立

一部介助

全介助

12

口腔清潔

自立

要介助

13

食事摂取

自立

一部介助

14

衣服の着脱

自立

一部介助

15

診療・療養上の指示が通じる

はい

いいえ

16

危険行動

ない

０

評価

１

点
実施なし

実施あり

実施なし

実施あり

全介助

実施なし

実施あり

点

全介助

実施なし

実施あり

点

×

点
点

＝

点
ある

点

Ｂ得点
注） 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入にあたっては、「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 評価の手引き」に基づき行うこと。
・Ａについては、評価日において実施されたモニタリング及び処置等の合計点数を記載する。
・Ｂについては、評価日の「患者の状態」及び「介助の実施」に基づき判断した患者の状況等の点数を記載する。
＜特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る基準＞
モニタリング及び処置等に係る得点（Ａ得点）が４点以上かつ患者の状況等に係る得点（Ｂ得点）が３点以上。

別紙18

ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票（ 配点 ）Ａ モニタリング及び処置等

０点

１点

1

創傷処置
（①創傷の処置（褥瘡の処置を除く）、②褥瘡の処置）なし

あり

2

蘇生術の施行

なし

あり

呼吸ケア
3

（喀痰吸引のみの場合及び人工呼吸器の装着の場
合を除く）

なし

あり

4

点滴ライン同時３本以上の管理

なし

あり

5

心電図モニターの管理

なし

あり

6

輸液ポンプの管理

なし

あり

7

動脈圧測定（動脈ライン）

なし

あり

8

シリンジポンプの管理

なし

あり

9

中心静脈圧測定（中心静脈ライン）

なし

あり

10

人工呼吸器の管理

なし

あり

11

輸血や血液製剤の管理

なし

あり

12

肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）なし

あり

特殊な治療法等

なし

あり

13

（CHDF,IABP,PCPS,補助人工心臓,ICP測定,ECMO）

Ａ得点

Ｂ 患者の状況等

患者の状態

介助の実施

０点

１点

２点

14

寝返り

できる

何かにつかまれば
できる

できない

15

移乗

自立

一部介助

全介助

16

口腔清潔

自立

要介助

17

食事摂取

自立

一部介助

18

衣服の着脱

自立

一部介助

19

診療・療養上の指示が通じる

はい

いいえ

20

危険行動

ない

０

評価

１

点
実施なし

実施あり

実施なし

実施あり

全介助

実施なし

実施あり

点

全介助

実施なし

実施あり

点

×

点
点

＝

点
ある

点

Ｂ得点
注） ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入にあたっては、「ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 評価の手引き」に基づき行うこと。
・Ａについては、評価日において実施されたモニタリング及び処置等の合計点数を記載する。
・Ｂについては、評価日の「患者の状態」及び「介助の実施」に基づき判断した患者の状況等の点数を記載する。
＜ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る基準＞
モニタリング及び処置等に係る得点（Ａ得点）が３点以上かつ患者の状況等に係る得点（Ｂ得点）が４点以上。

（参考）
※

本様式は保険医療機関が届出に当たり確認に用いるための参考様式であって、届出書に添付する必要はない。

1「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。

2「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。

3「既届出」欄にチェックした場合は、届出年月を記載する。

4

届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。

施設基
準通知

名

称

第1の2 機能強化加算

今回
届出

算定
様式（別添７（又は別添７の２）
しない

既届出

□

□

年

月

□

別添７の２

2 時間外対応加算

□

□

年

月

□

様式2

2の3 地域包括診療加算

□

□

年

月

□

様式2の3

2の6 オンライン診療料

□

□

年

月

□

様式2の5

□

□

年

月

□

様式2の6

3 地域歯科診療支援病院歯科初診料

□

□

年

月

□

様式3

4 歯科外来診療環境体制加算

□

□

年

月

□

様式4

4の2 歯科診療特別対応連携加算

□

□

年

月

□

様式4の2

5 一般病棟入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 療養病棟入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 結核病棟入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 精神病棟入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～115 特定機能病院入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 専門病院入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 障害者施設等入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11,19

5 有床診療所入院基本料

□

□

年

月

□

様式5,12～12の10

5 有床診療所療養病床入院基本料

□

□

年

月

□

様式5,12～12の10

第1 総合入院体制加算

□

□

年

月

□

様式10,13,13の2

2の2 救急医療管理加算

□

□

年

月

□

別添７の２

3 超急性期脳卒中加算

□

□

年

月

□

様式15

4 診療録管理体制加算

□

□

年

月

□

様式17

4の2 医師事務作業補助体制加算

□

□

年

月

□

様式13の4,18,18の2

4の3 急性期看護補助体制加算

□

□

年

月

□

様式8,9,10,13の3,18の3

4の4 看護職員夜間配置加算

□

□

年

月

□

様式8,9,10,13の3,18の3

□

□

年

月

□

様式9,19,20

6の2 看護配置加算

□

□

年

月

□

様式8,9

7 看護補助加算

□

□

年

月

□

様式8,9,10,13の3,18の3

9 療養環境加算

□

□

年

月

□

様式22

10 重症者等療養環境特別加算

□

□

年

月

□

様式23,23の2

11 療養病棟療養環境加算

□

□

年

月

□

様式24,24の2

11の2 療養病棟療養環境改善加算

□

□

年

月

□

様式24,24の2

2の7

歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準

5 特殊疾患入院施設管理加算

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
様式（別添７（又は別添７の２）
しない

既届出

12 診療所療養病床療養環境加算

□

□

年

月

□

様式25

12の2 診療所療養病床療養環境改善加算

□

□

年

月

□

様式25

12の3 無菌治療室管理加算

□

□

年

月

□

様式26の214 緩和ケア診療加算

□

□

年

月

□

様式27

14の2 有床診療所緩和ケア診療加算

□

□

年

月

□

様式27の215 精神科応急入院施設管理加算

□

□

年

月

□

様式9,20,28

16 精神病棟入院時医学管理加算

□

□

年

月

□

様式29

16の2 精神科地域移行実施加算

□

□

年

月

□

様式30

16の3 精神科身体合併症管理加算

□

□

年

月

□

様式31

17 精神科リエゾンチーム加算

□

□

年

月

□

様式32

17の3 重度アルコール依存症入院医療管理加算

□

□

年

月

□

様式32の317の4 摂食障害入院医療管理加算

□

□

年

月

□

様式32の419 栄養サポートチーム加算

□

□

年

月

□

様式34

20 医療安全対策加算

□

□

年

月

□

様式35,35の421 感染防止対策加算

□

□

年

月

□

様式35の2,35の3

21 抗菌薬適正使用支援加算

□

□

年

月

□

様式35の521の2 患者サポート体制充実加算

□

□

年

月

□

様式36

□

□

年

月

□

様式37,37の2

22の2 ハイリスク妊娠管理加算

□

□

年

月

□

様式38

23 ハイリスク分娩管理加算

□

□

年

月

□

様式38

24の5 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算

□

□

年

月

□

様式39の324の6 精神科救急搬送患者地域連携受入加算

□

□

年

月

□

様式39の326 呼吸ケアチーム加算

□

□

年

月

□

様式40の226の2 後発医薬品使用体制加算

□

□

年

月

□

様式40の326の3 病棟薬剤業務実施加算

□

□

年

月

□

様式40の426の4 データ提出加算

□

□

年

月

□

様式40の5,40の7,40の8

26の5 入退院支援加算

□

□

年

月

□

様式40の9(特掲別添2)様式12,12の2

26の6 認知症ケア加算

□

□

年

月

□

様式40の10,40の11

□

□

年

月

□

別添７の２

26の7 精神疾患診療体制加算

□

□

年

月

□

様式40の1226の8 精神科急性期医師配置加算

□

□

年

月

□

様式40の13,53

26の9 排尿自立支援加算

□

□

年

月

□

様式40の1426の10 地域医療体制確保加算

□

□

年

月

□

様式40の15,40の16

27 地域歯科診療支援病院入院加算

□

□

年

月

□

様式41

第1 救命救急入院料

□

□

年

月

□

様式20,42,43

2 特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42,42の3,42の4,43

3 ハイケアユニット入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式20,4422 褥瘡ハイリスク患者ケア加算

26の6の2 せん妄ハイリスク患者ケア加算

施設基
準通知

名

称

4 脳卒中ケアユニット入院医療管理料

今回
届出

算定
様式（別添７（又は別添７の２）
しない

既届出

□

□

年

月

□

様式10,20,45

□

□

年

月

□

様式20,43,43の2,48

5 新生児特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2

6 総合周産期特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2

7 新生児治療回復室入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2,45の2

8 一類感染症患者入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式8,9.46

9 特殊疾患入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式9,20,47

10 小児入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式9,48～48の3

11 回復期リハビリテーション病棟入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,20,49～49の7(49の4を除く｡)

12 地域包括ケア病棟入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,10,13の3,18の3,20,50～50の313 特殊疾患病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,51

14 緩和ケア病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,52,52の2

15 精神科救急入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,13の3,20,53,54,(特掲別添2)様式48

16 精神科急性期治療病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,53

16の2 精神科救急・合併症入院料

□

□

年

月

□

様式9,13の3,20,53,55(特掲別添2)様式48

16の3 児童・思春期精神科入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式9,57

17 精神療養病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,55の2,55の3

19 認知症治療病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,56,(特掲別添2)様式48

20 特定一般病棟入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,20,50～50の3,57の2,57の3,(特掲別添2)様式10

21 地域移行機能強化病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,57の4

短期滞在手術等基本料１

□

□

年

月

□

様式58

短期滞在手術等基本料２

□

□

年

月

□

様式58

4の2 小児特定集中治療室管理料※様式1,2の2,2の8,5の2,9の3,9の4,10の4,14,14の2,16,21,26,32の2,33,39,
39の2,40,53の2は欠番

様式２の３

地域包括診療加算に係る届出書
地域包括診療加算に係る施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
①

診療所名

②

研修を修了した医師の氏名③

健康相談を実施している旨を院内掲示している④

院外処方を行う場合の連携薬局名⑤

敷地内が禁煙であること□⑥

介護保険制度の利用等に関する相談を実施している旨を院内掲示している□

要介護認定に係る主治医意見書を作成している□■下記のいずれか一つを満たす-

居宅療養管理指導又は短期入所療養介護等の提供□

地域ケア会議に年１回以上出席□

居宅介護支援事業所の指定□⑥-2 介護保険による通所リハビリテーション等の提供

⑦

□

□

介護サービス事業所の併設□

介護認定審査会に参加□

主治医意見書に関する研修会を受講□

医師が介護支援専門員の資格を有している□■下記のいずれか一つを満たす-

時間外対応加算１、２又は３の届出を行っていること□

常勤換算２名以上の医師が配置されており、うち１名以上が常勤の医師であること。
退院時共同指導料１に規定する在宅療養支援診療所であること□□

地域包括診療加算１に係る施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
在宅医療の提供及び当該患者に対し 24 時間の往診等の体制を確保している□⑧
連携医療機関名⑨

直近１年間に、当該保険医療機関での継続的な外来診療を経て、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」、在宅患者訪問診療料(Ⅱ) （注１のイの場合に限る。）又は往診料を算定した患者の数の合計

直近１か月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施⑨-2 した患者のうち、往診又は訪問診療を実施した患者
の割合

人

％

地域包括診療加算２に係る施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）⑩

在宅医療の提供及び当該患者に対し 24 時間の連絡体制を確保している□[記載上の注意]
１．研修受講した修了証の写しを添付すること。
２．⑤について、建造物の一部分が保険医療機関の場合、当該保険医療機関が保有又は借用している部分が禁煙であることで満たす。
３．⑥-2 について、確認できる資料の写しを添付のこと。
４．⑦について、確認できる資料の写しを添付のこと。
５．届出する地域包括診療加算の区分に従い、⑧及び⑨又は⑩のいずれかを選択して記入すること。
６．本届出は、２年以内に再度届け出ることとし、届出の際には、直近の研修の修了証の写しを添付すること。

歯科点数表の初診料の注１の施設基準に係る報告書（７月報告）
１ 当該保険医療機関の平均患者数及び滅菌体制の実績（該当する番号に○）
概 要
１日平均患者数

１．10 人未満

２．10 人以上 20 人未満（届出前３ヶ月間）

３．20 人以上 30 人未満

４．30 人以上 40 人未満

５．40 人以上 50 人未満

６．50 人以上

滅菌体制

１．診療室内に設置した滅菌器を使用（該当する番号に○）２．複数の診療科で共有する中央滅菌部門において滅菌
３．外部の業者において滅菌（業者名： ）「１．診療室内に設置した滅菌器を使用」に該当する場合は以下について記載
滅菌の体制について

１．１日１回

２．１日２回（１日あたりの滅菌

３．１日３回以上５回未満

４．１日５回以上の実施回数）

２ 当該保険医療機関に設置されている歯科用ハンドピース・ユニットの保有状況
機器名

概 要

歯科用ハンドピース

保有数（歯科診療室用機器に限る）
歯科用ユニット数

保有数※ 歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称の機器の保有数の合計を記載すること。歯科用ガス圧式ハンドピース、歯科用電動式ハンドピース、ストレート・ギアードアングル
ハンドピース、歯科用空気駆動式ハンドピース

３ 常勤歯科医師の院内感染防止対策に関する研修の受講歴等（4 年以内の受講について記入すること）
受講者名

研修名（常勤歯科医師名）

（テーマ）

受講年月日

当該研修会の主催者

４ 当該保険医療機関における院内研修の実施状況（該当する□に「✓」を記入）□ 受講すべき職員がいない（雇用している職員がいない場合を含む）□ 職員に対する院内研修を実施した（実施内容等を下表に記入。複数選択可。）
方法□院内研修を実施

内容□標準予防策□環境整備□医療機器の洗浄・消毒・滅菌□手指衛生□職業感染防止□感染性廃棄物の処理□その他（□院外研修を受講）

様式４

歯科外来診療環境体制加算１
歯科外来診療環境体制加算２の施設基準に係る届出書添付書類

１届出を行う施設基準（該当するものに○を付け、該当する受理番号を記載すること）
歯科外来診療環境体制加算１（２から５までの項目について記載）
歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準

受理番号：(歯初診)

歯科外来診療環境体制加算２（全ての項目を記載）
地域歯科診療支援病院歯科初診料※

受理番号：(病初診)

それぞれの施設基準を同時に届出する場合は、受理番号欄は「届出中」と記載すること。

２常勤歯科医師名と医療安全に関する研修の受講歴等
受講者名（常勤歯科医師名）

講習名（テーマ）

受講年月日

当該講習会の主催者※ 研修の受講を確認できる文書を添付すること。

３歯科医師、歯科衛生士の氏名等(常勤又は非常勤を○で囲むこと)
歯科医師氏名1．
2．
3.

（常勤・非常勤）
歯科衛生士氏名（常勤・非常勤） 1．
（常勤・非常勤） 2．
（常勤・非常勤） 3.

（常勤・非常勤）（常勤・非常勤）（常勤・非常勤）（常勤・非常勤）

４当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称
自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
酸素血圧計
救急蘇生キット
歯科用吸引装置
その他

５緊急時の連携保険医療機関
医療機関の名称所

在地

緊急時の連絡方法等

装置・器具等の製品名

台数（セット数）

６医療事故、インシデント等を報告・分析し、その改善策を実施する体制
安全管理の体制確保のための委員会の開催状況
委員会の開催回数
委員会の構成メンバー

安全管理の体制確保のための職員研修の開催状況
研修の主な内容等

年

回／月

回

様式９の２

（
1
病棟名
（ ）
病棟
（ ）
病棟
（ ）
病棟
（ ）
病棟
（ ）
病棟

深夜

2
準夜

深夜

3
準夜

深夜

4
準夜

深夜

5
準夜

深夜

6
準夜

深夜

7
準夜

深夜

8
準夜

深夜

9
準夜

深夜

10
準夜

深夜

準夜

年

11
深夜

準夜

12
深夜

準夜

月） 夜 間 看 護 職 員 配 置 状 況
13
深夜

準夜

14
深夜

準夜

患者数
看護職員数
患者数
看護職員数
患者数
看護職員数
患者数
看護職員数
患者数
看護職員数
①患者数

合計

②看護職員数①／②[記載上の注意]
１ 「準夜」は16時から24時まで、「深夜」は０時から８時までを示すこととし、月の初日の０時から末日の24時までの夜勤配置が確認できるように作成すること。
２ 患者数については、各勤務帯の最大の患者数を記載すること。
３ 看護職員については、各勤務帯の勤務者数を記載し、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付すること。
４ 各病棟の記載欄は、病棟数に応じて適宜追加すること。
５ 「①／②」については、小数点以下を切り上げること。
６ ２交替、３交替以外の交替勤務を行っている場合は、各勤務帯の従事者と看護職員数がわかるように様式を変更すること。
７ 勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えないこと。
８ 療養病棟入院基本料の注12に掲げる「夜間看護加算」の届出を行う場合には、「看護職員」を「看護要員」と読み替え、看護補助者を含む配置数を記載すること。

15
深夜

準夜

16
深夜

準夜

17
深夜

準夜

18
深夜

準夜

19
深夜

準夜

20
深夜

準夜

21
深夜

準夜

22
深夜

準夜

23
深夜

準夜

24
深夜

準夜

25
深夜

準夜

26
深夜

準夜

27
深夜

準夜

28
深夜

準夜

29
深夜

準夜

30
深夜

準夜

31
深夜

準夜

様式 13

総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

届 出

・総合入院体制加算１※該当するものに○で・総合入院体制加算２囲むこと。

・総合入院体制加算３
該当するものに○で囲むこと。

２

標榜し入院医療を提供している診療科

１

内科

２ 精神科

５

整形外科 ６ 脳神経外科

３ 小児科

４ 外科

７ 産科又は産婦人科

次のいずれかに○をつけ、医師名等を記入すること。
１

当該保険医療機関の担当精神科医師名：

２

連携保険医療機関の名称及び担当精神科医師名
・ 名称

３

精神科医師が２４時間対応できる体制

・ 担当精神科医師名
３ 医療法第７条第２項第１号に規定する精神病床数（※３及び４について
は総合入院体制加算）床４ 次の届出している入院料に○をつけ、届出時点の該当病棟に入院している人数を記入すること。

１の届出の場合、５・精神病棟入院基本料（）人及び６については総・精神科救急入院料（）人

合入院体制加算２又・精神科急性期治療病棟入院料（）人は３の届出の場合に・精神科救急・合併症入院料（）人

記入すること。

・児童・思春期精神科入院医療管理料 （）人・地域移行機能強化病棟入院料）人（

５ 次の届出している加算に○をつけること。
・精神科リエゾンチーム加算
・認知症ケア加算１
６ １年間の算定実績
・精神疾患診療体制加算２（）件

・入院精神療法（救急患者に対し入院３日以内に実施されたものに限る）（）件

・救急救命入院料の注２に規定する加算（救急患者に対し入院３日以内に実施されたものに限る）
（

）件

４

２４時間の救急医
療体制※

１ 第２次救急医療機関

総合入院体制加２ 救命救急センター

３ 高度救命救急センター ４ 総合周産期母子医療センター

算１の届出の場

５ その他（合、２又は３であ

）

ること。
１

初診に係る選定療養（実費を徴収していること）の有無
（ 有

２

５

無 ）

診療情報提供料等を算定する割合 （②＋③）／①×10
（

）割

（

）件

① 総退院患者数

外来縮小体制② 診療情報提供料（Ⅰ）の注「８」の加算を算定する退
院患者数

（

）件

③ 転帰が治癒であり通院の必要のない退院患者数（
６

医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制

７

様式 13 の２に記載すること。
※

直近７月に届け出た内容と変更がないため届出を省略する
場合「✓」を記入□ 届出を省略

全身麻酔による手術件数８

地域連携室の設置

９

２４時間の画像及

件

び検査体制
10

）件

（

有

無 ）

（

有

無 ）

（

有

無 ）

薬剤師の当直体制を含めた 24 時間の調剤体制
該当するものに○で囲むこと。

11

禁煙の取扱

※総合入院体制加算１の届出の場合に記入すること。

１．敷地内禁煙
２．敷地内禁煙を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場
所に掲示していること。
３．敷地内に喫煙所を設けている場合は、以下の病棟があれば、その入院料を○で囲むこと。
緩和ケア病棟入院料、精神病棟入院基本料、精神科救急入院料、特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。）、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、
精神療養病棟入院料、地域移行機能強化病棟入院料
４３に該当した場合、受動喫煙防止措置をとっている。
具体的な受動喫煙防止措置（

12

手術等の件数）ア

人工心肺を用いた手術

（

）件

イ

悪性腫瘍手術

（

）件

ウ

腹腔鏡手術

（

）件

エ

放射線治療（体外照射法）

（

）件

オ

化学療法

（

）件

カ

分娩

（

）件

（

）

アからカのうち基準を満たす要件の数
13

外部評価について※総合入院体制加算１
及び２の届出の場合に記入すること。
14

該当するものに○で囲むこと。
・日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価
・上記に準じる評価（）

救急用の自動車等による搬送実績※総合入院体制加算２

１年間の救急用の自動車等による搬送件数 （）件の届出の場合に記入
すること。

15

その他

療養病棟入院基本料の届出

（ 有 無

）

地域包括ケア病棟入院料の届出

（ 有 無

）

（地域包括ケア入院医療管理料を含む）
同一建物内における特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設の設置 （ 有無 ）〔記載上の注意〕
１「３」の１および２については、総合入院体制加算２及び３の届出において、「２」の「２ 精神科」に該当しない場合に記載すること。
２ 「４」の５を記入した場合には、24 時間の救急体制を確保していることを証明する
書類を添付すること。
３ 様式 13 の２を添付すること。

様式13の４

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・７月報告）
１ 医師の負担の軽減及び処遇の改善を要件とする入院料等の届出状況（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に「✓」を記入のこと。）
新規
既
新規
既
項目名
届出年月日
項目名
届出年月日
届出 届出
届出 届出
医師事務作業補助体制加算１
医師事務作業補助体制加算２
年 月 日 □
年 月□□□（
対１補助体制加算）（
対１補助体制加算）□□

処置の休日加算１、時間外加算
１、深夜加算１

年

月

日

□

□

手術の休日加算１、時間外加算
１、深夜加算１

年月

２ 新規届出時又は毎年４月時点の状況について記載する事項（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）
年月日時点の医師の負担の軽減に対する体制の状況（１） 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
ア 医師の負担の軽減及び処遇の改善に関する責任者
イ 医師の勤務状況の把握等(ア) 勤務時間の具体的な把握方法

氏名：

職種：

□ タイムカード、ＩＣカード□ 出席簿又は管理簿等の用紙による記録（上司等による客観的な確認あり）□ 出席簿又は管理簿等の用紙による記録（自己申告）□ その他（具体的に：）(イ) 勤務時間以外についての勤務状況の把握内容□ 年次有給休暇取得率□ 育児休業・介護休業の取得率□ その他（具体的に：）(ウ) 勤務時間
平均週時間（うち、時間外・休日時間）(エ) 当直回数
平均月当たり当直回数回(オ) その他□ 業務の量や内容を把握した上で、特定の個人に業務負担が集中しないよう配慮した勤務体系の策定□ 上記の勤務体系の職員への周知
ウ 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議
開催頻度：
回／年（うち、管理者が出席した回数回）
参加人数：平均人／回
参加職種（）
エ 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画□ 計画策定□ 職員に対する計画の周知
オ 医師の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項の公開□ 医療機関内に掲示する等の方法で公開（具体的な公開方法）（２） 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の具体的な取組内容
ア 必ず計画に含むもの□ 医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担□ 初診時の予診の実施□ 静脈採血等の実施□ 入院の説明の実施□ 検査手順の説明の実施□ 服薬指導□ その他
イ ①～⑥のうち少なくとも２項目以上を含んでいること。ただし、処置又は手術の休日加算１、時間外加算１、深夜加算１の届出に当たっては、必ず③を計画に含み、かつ、①②及び④～⑥のうち少なくとも２項目以上を含んでいること。
□ ① 勤務計画上、連続当直を行わない勤務体制の実施□ ② 前日の終業時刻と翌日の始業時刻の間の一定時間の休息時間の確保（勤務間インターバル）□ ③ 予定手術前日の当直や夜勤に対する配慮※ 処置又は手術の休日加算１、時間外加算１、深夜加算１の届出に当たっては、必ず本項目を計画に含むこと。
□ ④ 当直翌日の業務内容に対する配慮□ ⑤ 交替勤務制・複数主治医制の実施□ ⑥ 育児・介護休業法第23条第１項、同条第３項又は同法第24条の規定による措置を活用した短時間正規雇用医師の活用〔記載上の注意〕
１ 医師の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制について、実施しているものにチェックを行うこと。
２ ２（１）イ(ウ)勤務時間及び(エ)当直回数の算出に当たっては、常勤の医師及び週24時間以上勤務する非常勤の医師を対象とすること。
３ 各加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、本届出を略すことができる。
４ 同一の医療機関で本届出に係る複数の加算を届け出る又は報告する場合、本届出は１通のみでよい。

日
日

様式 15超急性期脳卒中加算の施設基準に係る届出書添付書類
専ら脳卒中の診断及び治療を担当する常勤医師に係る
事項

医

師

氏

名

脳卒中の診断及び治療の経験年数

年
脳卒中治療を行うにふさわしい専用の治療室に常設されている装置・器具の名
称・台数等台
救急蘇生装置
除細動器

台

心電計

台

呼吸循環監視装置

台

検査を常時行える体制（□には適合する場合「✓」を記入すること。）
ＣＴ撮影
□
ＭＲＩ撮影
□
一般血液検査及び□
凝固学的検査心電図検査□［記載上の注意］日本脳卒中学会等が行う、脳梗塞ｔ－ＰＡ適正使用に係る講習会等の受講が確認できる文書を添付すること。

様式 18
医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
医師事務作業補助体制加算１

医師事務作業補助体制加算２（該当区分に○をつけること。）
１

医師事務作業補助体制加算の届出区分 （該当区分に数値を記入すること。）
イ：当該加算の届出を行う病床数①②

ロ：配置基準ハ：医師事務作業補助者の数以下の②及び③以外の病床
特定機能病院入院基本料算定病床

床

対１

名

床

対１

名

床

対１

名

（加算１に限る）③

50 対１、75 対１又は 100 対１に限り算定できる病床※ 配置基準は 15 対 1・ 20 対 1・ 25 対 1・ 30 対１・ 40 対 1・ 50 対 1・ 75 対 1・ 100 対 1 のうち該当するものを記入（③は 50 対 1・ 75 対 1・ 100 対 1 に限る。
）すること。
※ ハで記載した値が、イ／（ロで記載した値）で小数点第一位を四捨五入した値以上であること。
※ 医師事務作業補助者の数は１名以上であること。

２

医師事務作業補助者の配置責任者
医師事務作業補助者の配置責任者の氏名

３

４

医師事務作業補助者を配置するにあたっての研修計画
最低６ヶ月間の研修計画を作成している

はい

・

いいえ

上記研修期間内に３２時間の研修を行う計画がある

はい

・

いいえ

院内規定の整備について（満たしているものに○をつける）①

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する具体的計画を策定し、職員等に周知徹底している。

②

計画に基づき、医師事務作業補助者を配置している。

③

医師事務作業補助者の業務範囲について、関係法令に基づき規程を定めており、個別の業務内容を文書で整備している。

④

診療記録の記載について、関係法令に基づき規程を文書で整備している。

⑤

個人情報保護について、関係法令に基づき規程を文書で整備している。

⑥

医療機関内に電子カルテシステム又はオーダリングシステムを導入しており、そのシステム上において、７の③に規定する業務を医師事務作業補助者に行わせることとしている場合は、以下の体制を整備している（次の事項を満たしている場合に□に✓をつけること。）。

電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）について、関係法令に基づき規程を文書で整備している。

５□

電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）□□

電子カルテシステムのみ
オーダリングシステムのみ

医療実績等に関する事項①第三次救急医療機関②総合周産期母子医療センターを有する医療機関③小児救急医療拠点病院④年間の緊急入院患者数が 800 名以上の実績を有する医療機関

年間名⑤災害拠点病院⑥へき地医療拠点病院⑦地域医療支援病院⑧「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する医療機関⑨年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する医療機関

年間

名

年間

件

⑪年間の緊急入院患者数が 100 名以上の実績を有する医療機関

年間

名⑫年間の緊急入院患者数が 50 名以上の実績を有する医療機関

年間

名⑩年間の全身麻酔による手術件数が 800 件以上の実績を有す
る医療機関（年間の緊急入院患者数又は年間の全身麻酔による手術件数の算出期間：
年
月
日～
年

月

日）

[記載上の注意]１

届出区分に応じて必要な箇所を記載すること。

２

様式 18 の２「医師事務作業補助者の名簿」を添付すること。

３「３」については、医師事務作業補助員の研修計画の概要について分かる資料を添付すること。

４「４」の①については、様式 13 の４「医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写しを添付すること。ただし、加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、様式 13 の４の添付を略すことができる。

５「４」の②から⑤については、計画書及び規程文書の写しを添付すること。

６ 「４」の⑥については、規程文書の写しを添付し、併せて、医療機関内における電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）における「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に規定す
る真正性、見読性、保存性の確保に係る取組が分かる資料及び各入力項目についての入力権限、許可権限が分かる一覧表を添付すること。
７

15 対 1 補助体制加算を届け出る場合には「５」の①～④のいずれかを満たすこと。20 対 1、25 対 1、30
対 1 又は 40 対 1 補助体制加算を届け出る場合には①～⑩のいずれかを満たすこと。50 対 1 補助体制加算を届け出る場合には①～⑪のいずれかを満たすこと。75 対 1 又は 100 対 1 補助体制加算を届け出る場合には①～⑫のいずれかを満たすこと。

８

年間の緊急入院患者数、年間の全身麻酔による手術件数については、直近１年間の実績を記載すること。

９ 「５」の①～③、⑤～⑦に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことの分かる資料を添付すること。

様式 25

診療所療養病床療養環境加算・診療所療養病床療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

従事者の概要医師(１) 現員数(２) 医療法における標準の医師の数

名
名

看 護 師 及 び
准看護師の数(１) 現員数(２) 医療法における標準の看護師及び准看護師の数

名
名

看護補助者の数(１) 現員数(２) 医療法における標準の看護補助者の数

名
名

の

数

［記載上の注意］
１ 医師、看護師・准看護師及び看護補助者の現員数は届出時の数を記入すること。
２ 当該届出に係る病床の平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。
２

届出に係る病床の概要届出を行う加算

診療所療養病床療養環境加算
診療所療養病床療養環境改善加算（該当するものを○で囲むこと）

病 床 の 状 況

届出に係る病床床（全病床
特別の療養環境の個 室
提供に関する病室
３人室

病床部分に係る病 棟 面 積
廊

下

食
談
浴

幅

平方メートル （うち患者１人当たり
片側室部分

堂
話

床）
室 ２人室
室 ４人室

メートル

室
室

平方メートル）

両側室部分

メートル

平方メートル室有 ・ 無 （

室

有 ・ 無

と共用）

３ 届出に係る機能訓練室、作業療法室又は生活機能回復訓練室（以下「機能訓練室等」という。）の概要
機能訓練室等の床面積

機能訓練室等に具備されている器具・器械

平方メートル

［記載上の注意］
１ 届出に係る基準ごとに、該当する項目のみ記入すること。
２ 面積及び廊下幅については、小数点第１位まで記入すること。
３ 病床部分に係る面積の患者１人当たり面積については、最小となる病室について、廊下幅については、最も狭い部分について記載すること。

様式 27

緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

緩和ケアに係るチーム（□には、適合する場合「レ」を記入すること）

区

分

氏

名

経験

勤務

常勤・

専従・

年数

時間

非常勤

専任

□常勤

ア・オ 身体症状の緩

□専従

□常勤換算

和を担当する医師

□専任

□非常勤
□常勤

イ・カ 精神症状の緩

□専従

□常勤換算

和を担当する医師

□専任

□非常勤

ウ・キ 緩和ケアの経

□常勤

□専従

験を有する看護師

□非常勤

□専任

エ・ク 緩和ケアの経

□常勤

□専従

験を有する薬剤師

□非常勤

□専任

□
２

兼務

研修受講
□緩和ケア研修会等□基本的心不全緩和ケア
トレーニングコース□緩和ケア研修会等□基本的心不全緩和ケア
トレーニングコース□□緩和ケア病棟□外来緩和ケア□緩和ケア病棟□外来緩和ケア□外来緩和ケア□外来緩和ケア

注２に規定する点数を算定する場合

症状緩和に係るカンファレンス
開催頻度

構 成

メ

ン

バ

ー（氏名・職種）回／週
３

患者に対する情報提供

４

外部評価について（該当するものに○を付ける。）

アイ

医療機能評価機構等が行う医療機能評価
がん診療の拠点となる病院

ウ

ア、イに準じる病院［記載上の注意］
１ 「１」のア、イ、オ及びカについては、緩和ケアに関する研修を、ウ及びキについては、緩和ケア病棟等における研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。なお、緩和ケアに関する研修とは、緩和ケア研修会等又は基本的心不全緩和ケアトレー
ニングコースをいう。
２ 「１」は、ア～エのうちいずれか１人は専従であること。ただし、当該緩和ケアチームが診察する患者数が１日に 15 人以内である場合
は、いずれも専任で差し支えない。
３「３」は、どのような情報提供方法をとっているかを簡潔に記載すること。

４

緩和ケアチームが当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる文書を添付すること。

５

財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けていることが確認できる文書を添付すること。

６「１」の医師、看護師及び薬剤師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く勤務時間）を記載すること。なお、「１」のア、イ、オ及びカの医師は、基本的には緩和ケア病棟入院料を算定する病棟内で緩和ケアを担当する医師とは兼任できないことから、当該担当する医師である場合は届出不可なこと。また、外来緩和ケア管理料に係る緩和ケアチー
ムと兼任する場合は、その旨がわかるように兼務欄に記載すること。
７

注２に規定する点数は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が 400 床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）の一般病棟において、算定可能である。
８

注２に規定する点数を算定する場合は、「１」のオからクについて、「専従・専任」を記載しなくても差し支えない。

様式 35 の６

抗菌薬適正使用支援加算に係る報告書（７月報告）
集計期間：

年

月

日～

年

月

日（１年間）

１．抗菌薬適正使用に係る実績等①

抗ＭＲＳＡ薬及び抗緑膿菌作用のある抗菌薬を含めた広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症兆候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団などに対する感人

染症治療の早期モニタリングにおいて、主治医へのフィードバッ
クを行った患者数②①のうち、主治医から事前に抗菌薬適正使用に係る相談を受けてフィードバックを行った患者数

③

人

①のうち、
主治医から事前に抗菌薬適正使用に係る相談がなく、特定の抗菌薬の使用や菌血症等の感染症兆候のモニタリングに基人

づいてフィードバックを行った患者数④①のうち、主治医へのフィードバックの結果、抗菌薬の変更又は使用期間の短縮等の適正使用に繋がった患者数人

２．外来における経口抗菌薬の処方状況等①

外来における急性気道感染症（感冒、急性鼻副鼻腔炎、急性咽頭炎、急性気管支炎）の患者数②

外来における急性下痢症の患者数③

抗菌薬の処方状況人

２の①に該当する患者
セファロスポリン系の経口抗菌薬が処方された患者数
キノロン系の経口抗菌薬が処方された患者数
マクロライド系の経口抗菌薬が処方された患者数
上記以外の種類の経口抗菌薬が処方された患者数人

２の②に該当する患者
人

人

人

人

人

人

人

人

［記入上の注意］
１「２」については、それぞれ急性気道感染症又は急性下痢症と同義語の傷病名を含む
患者数及び抗菌薬の処方状況を記載する。

様式38

ハイリスク妊娠管理加算
ハイリスク分娩管理加算
１

標榜診療科

２

年間分娩件数の施設基準に係る届出書添付書類

年間分娩件数件［記載上の注意］
年間分娩件数は、前年１年間（１月～12月）に行われた分娩件数であり、院内に掲示した分娩件数と同じ数字を用いること。
３

専ら産婦人科又は産科に従事する医師
氏名

常勤換算

診療科

勤務時間

勤務形態

1

□

時間

常勤・非常勤2□時間

常勤・非常勤

3□時間

常勤・非常勤4□時間

常勤・非常勤5□時間

常勤・非常勤※ハイリスク妊娠管理加算では、専ら産婦人科又は産科に従事する１名以上の医師を記載すること。
※ ハイリスク分娩管理加算では、専ら産婦人科又は産科に従事する３名以上の常勤の医師を記載すること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている専ら産婦人科又は産科に従事する非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
※

勤務時間には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

４

常勤の助産師
氏

名

勤務時間

氏

名

勤務時間

1

時間 6

時間

2

時間 7

時間

3

時間 8

時間

4

時間 9

時間

5

時間 10

時間

※

勤務時間には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

５

公益財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償を実施している旨の文書（産科医療補償責任保険加入者証の写し等）を添付すること。

※ ハイリスク妊娠管理加算の施設基準に係る届出のみを行う場合には、１及び３のみを記載し、５の書類を添付すること。

様式40の９

入退院支援加算１、２及び３の施設基準に係る届出書添付書類※届出に係る入退院支援加算の区分（該当する区分に○を付すこと）（ ）入退院支援加算１（ ）入退院支援加算２（ ）入退院支援加算３（ ）地域連携診療計画加算（ ）入退院支援加算（注５の届出医療機関）（ ）入院時支援加算（ ）総合機能評価加算※該当する届出事項を○で囲むこと
入退院支援及び地域連携業務を担う部門（入退院支援部門）の設置の有無
１

入退院支援部門に配置されている職員
氏

名（有 ・ 無 ）

（該当する□に「✔」を記入すること。）
専従・専任

入退院支援に関する経験を有する者

常勤・非常勤
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（

職

種

経験年数

入院前支援

研修

（加算３のみ） を行う担当

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

２ 退院支援に係る実績等
転院又は退院体制等についてあらかじめ協議を行っている連携機関の数が20以上（該当する場合には「✔」を記入すること）□

連携機関の職員と年3回以上の頻度で面会し、情報の共有等を行っている（該当する場合には「✔」を記入すること）□

介護支援専門員及び相談支援専門員との連携①

過去１年間の介護支援等連携指導料の算定回数

（

）回

②

過去１年間の相談支援専門員との連携回数（区分番号「A307」小児入院医療管理料を算定する患者に対する支援に限る。）

（

）回

③

①、②の合計

（

）回

病棟数

病床数

基準

「イ

一般病棟入院基本料等の場合」を算定する病棟数・病床数（介護支援等連携指

病床数×0.15（）

「ロ

療養病棟入院基本料等の場合」を算定する病棟数・病床数（介護支援連携等指病床数×0.1（）

「イ

一般病棟入院基本料等の場合」を算定する病棟数・病床数（区分番号「A307」

病床数×0.05（）④ 導料を算定できるものに限る。）⑤ 導料を算定できるものに限る。）⑥ 小児入院医療管理料を算定する病床に限る。）⑦ ④から⑥の「基準」の合計※③が⑦を上回ること。

３

各病棟に配置されている職員
病棟名

病床数

氏

当該病棟で算定している入院料名

職

入退院支援及び地域連携業務に専従に従事する者

４．地域連携に係る体制
連携機関名

直近の協議日直近に連携機関と行った転院又は退院体制等に関する協議

月日

５．総合機能評価に係る職員（□には該当する場合「✔」を記入すること。）
氏名

常勤の医師
又は歯科医師職種

総合的な機能評価の経験年数

研修受講

年

□

年

□

年

□

年

□

年

□

〔記載上の注意〕
１ 部門の設置が有る場合には、それを確認できる文書を添付すること。
２ 入退院支援加算１の届出の場合は「１」から「３」を、入退院支援加算２又は３の届出の場合は「１」を記載すること。入院時支援加算の届出の場合は「４」も、総合機能評価加算の届出の場合は「５」も記載すること。
３ 「１」について、非常勤職員を組み合わせて配置している場合は、「非常勤」に「✔」を記入し、（）に週当たりの勤務時間を記入すること。
４ 入退院支援加算３の届出について、「１」に「入退院支援及び５年以上の新生児集中治療に係る業務の経験を有し、小児患者の在宅移行に係る適切な研修を修了した専任の看護師」を配置する場合は、「１」の「研修」に「✔」を記入し、当該研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
５ 連携機関の職員との面会頻度については、過去１年間の面会状況が分かる文書を添付すること。
６ 入退院支援加算の注５に規定する点数を算定する場合は、看護師及び社会福祉士について、専従でなくても差し支えない。
７ 総合機能評価加算の届出について、「５」に総合的な機能評価に係る適切な研修を修了した医師若しくは歯科医師を記入する
場合は、当該研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。

種

(別添３)
特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（令和２年３月５日保医発 0305 第３号）

第２４

届出に関する手 続き
届出に当たって は、当該届出に係る基準につい て、特に定めがある場合を除き 、実績期間を
要しない。

(３)

在宅腫瘍治療 電場療法指導管理料、長期脳波ビデオ同時記録検査１、光トポグラフィー 、
終夜睡眠ポリグラフィ ー（１及び２以外の場合）（安全精度管理下で行うもの）、筋電図
検査（単線維筋電図（一連につき））、骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術）、後縦靱帯骨 化症手術（前方進入によるもの ）、 脳腫瘍覚醒下マッピング加 算、
網膜付着組織を含む硝 子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補 聴器移植術、植込型骨導補聴器 交換術、鏡視下咽頭悪性腫瘍手 術（軟口蓋悪性腫瘍手術 を含む。）、鏡視 下喉頭悪性腫瘍手術、乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの ））、胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合 ）、胸腔鏡下縦 隔
悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用い る場合）、胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用 いる場合）、胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除又は肺葉切除 又は１肺葉を超えるもので 内視鏡手術用支援機器を用いる 場合）、生体部分肺移植術、胸腔 鏡
下食道悪性腫瘍手術（内 視鏡手術用支援機器を用いる 場合）、縦隔鏡下食道悪性腫瘍 手術（内視鏡手術用支援機 器を用いる場合）、経皮的冠動脈形成 術（特殊カテーテルによる もの ）、胸腔鏡下弁形成術 、胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合 ）、胸腔鏡下弁置換術、経カテ ーテル大動脈弁置換術、経皮的 僧帽弁クリップ術、胸腔 鏡下動 脈
管開存閉鎖術、不整脈手術（左心耳閉鎖術）（ 経カテーテル的手術によるもの ）、磁気ナ
ビゲーション加算、経皮 的中隔心筋焼灼術、ペースメー カー移植術（リードレスペース メーカーの場合）、両心室ペースメーカー移植術（心筋電極の場合）及び両心室ペースメー
カー交換術（心 筋電極の場合）、両心室ペース メーカー移植術（経静脈電極の 場合）及び両心室ペースメーカー 交換術（経静脈電極の場合）、植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの）、植込型除細動器
移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リ ードを用いるもの ）及び植込型除細動器交換術（その他のもの）、経静脈電極抜去術、両室ペーシング機能付き植込型除 細動器移植術（心筋電極の場 合）及び両室ペーシング機能 付き植込型除細動器交換術（心筋 電極の場合）、両室ペーシング機能付き植込型除細動器 移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペーシング機能付き 植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合 ）、経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用い たもの）、補助人工心臓、小児補助人工心臓、植込型補助人工心臓（非拍動流型 ）、内視鏡下下 肢静脈瘤不全穿通枝切離 術、腹 腔鏡下十二指腸局所切除 術（内視鏡処置を併施するも の）、腹腔鏡下胃切除術（内視 鏡手術用支援機器を用いる場合 ）、
腹腔鏡下噴門側胃切除 術（内視鏡手術用支援機器を用 いる場合）、腹腔鏡下胃全摘術（内視鏡手術用支援機器を 用いる場合）、腹腔鏡下胃縮小 術（スリーブ状切除によるもの ）、
腹腔鏡下胆道閉鎖症手 術、腹腔鏡下肝切除術、生体部分肝移植術、腹腔鏡下膵腫瘍摘出術 、腹腔鏡下膵体尾部腫瘍 切除術、腹腔鏡下膵体尾部腫瘍 切除術（内視鏡手術用支援機器 を用いる場合）、腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術、腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、同種死体膵島移植術、生体部分小腸移植術、早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術、腹 腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合 ）、腹腔鏡
下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるも の）、腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用 いる場合）、生体腎移植術、腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術、腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視 鏡手術用支援機器を用いる場 合）、腹腔鏡下小切開膀胱悪性 腫瘍
手術、腹腔鏡下前立腺悪 性腫瘍手術、腹腔鏡下前立腺悪 性腫瘍手術（内視鏡手術用支援 機器を用いるもの）、腹腔鏡下仙骨腟固定術、腹腔鏡下仙骨腟固定術（内視鏡手術用支援機器を用いるた場合）、 腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視 鏡手術用支援機器を用いる場合 ）、
腹腔鏡下子宮悪性腫瘍 手術（子宮体がんに限る 。）、腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）、腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援 機器を用いる場合）、高エネルギー放射線治療、１回線量増加加算 、並びに強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、腎代 替療法指導管理料並びに導入期 加算１及び２ に係る年間実施件 数(14）調剤基本料の注 ７６に規定する保険薬局
届出前３月間の実績に て判定すること。

６

届出の要件を満 たしている場合は届出を受理し 、次の受理番号を決定し、提出者に対して受
理番号を付して通知す るとともに、審査 支払機関に対して受理番号を付して通知する ものであること。
歯科疾患管理料の 注 11 に掲げる総合医療管理加算及 び歯科治療時医療管理料
ウイルス疾患指導料
外来栄養食事指導料の 注２

（医管）第

号

（ウ指）第

号

（外栄食指）第喘息治療管理料

号

（喘管）第

号

（遠隔ペ）第

号

（糖管）第

号

（がん疼）第号

がん患者指導管理料イ（がん指イ）第号

がん患者指導管理料ロ（がん指ロ）第号

がん患者指導管理料ハ（がん指ハ）第号

がん患者指導管理料ニ（がん指ニ）第

号

（外緩）第

号

移植後患者指導管理料（ 臓器移植後）（移植管臓）第号

移植後患者指導管理料（ 造血幹細胞移植後）（移植管造）第号（糖防管）第号

心臓ペースメーカー指 導管理料の注５に掲げる遠隔モ ニタリング加算
糖尿病合併症管理料
がん性疼痛緩和指導管 理料

外来緩和ケア管理料

糖尿病透析予防指導管 理料

小児運動器疾患指導管 理料（小運指管）第号

乳腺炎重症化予防・ケア・指 導料（乳腺ケア）第号（婦特管）第号（腎代替管）第号

小児科外来診療料（小外診）第号

地域連携小児夜間・休日診 療料１（小夜１）第号

地域連携小児夜間・休日診 療料２（小夜２）第

号

（夜）第

号

（トリ）第

号

（救搬看体）第号

外来放射線照射診療料（放射診）第号

地域包括診療料（地包診）第号

小児かかりつけ診療料（小か診）第号

ニコチン依存症管理料

（ニコ）第

号

（両立支援）第

号

（開）第

号

別添１の「第９」の１の (１)に規定する在宅療養支援 診療所(支援診１）第号

別添１の「第９」の１の (２)に規定する在宅療養支援 診療所(支援診２）第号

別添１の「第９」の１の (３)に規定する在宅療養支援 診療所(支援診３）第号

婦人科特定疾患治療管 理料
腎代替療法指導管理料

地域連携夜間・休日診療料
院内トリアージ実施料
夜間休日救急搬送医学 管理料の注３に掲げる救急搬送 看護体制加算

療養・就労両立支援指導料 の注３に掲げる相談支援加 算
開放型病院共同指導料

別添１の「第９」の２ の(３ )に規定する在宅緩和ケア 充実診療所・病院加算（在緩診実）第号

別添１の「第９」の２の (４)に規定する在宅療養実績 加算１（在診実１）第号

別添１の「第９」の２の (５)に規定する在宅療養実績 加算２（在診実２）第号

ハイリスク妊産婦共同 管理料(Ⅰ )（ハイⅠ）第号

がん治療連携計画策定 料（がん計）第号

がん治療連携指導料（がん指）第号

外来排尿自立指導料（外排自）第

号

（肝炎）第

号

ハイリスク妊産婦連携 指導料１

（ハイ妊連１）第号

ハイリスク妊産婦連携 指導料２

（ハイ妊連２）第

号

（薬）第

号

（地連計）第

号

（電情）第

号

医療機器安全管理料１（機安１）第号

医療機器安全管理料２（機安２）第号

医療機器安全管理料（歯 科）（機安歯）第号

精神科退院時共同指導 料１及び２（精退共）第号

在宅療養支援歯科診療 所１（歯援診１）第号

在宅療養支援歯科診療 所２（歯援診２）第号（か強診）第号（支援病１）第号

肝炎インターフェロン 治療計画料

薬剤管理指導料
地域連携診療計画加算
検査・画像情報提供加算及 び電子的診療情報評価料

かかりつけ歯科医機能 強化型歯科診療所
別添１の「第 14 の２」の１の(１ )に規定する在宅療養支援病院

別添１の「第 14 の２」の１の(２ )に規定する在宅療養支援病院（支援病２）第号

別添１の「第 14 の２」の１の(３ )に規定する在宅療養支援病院（支援病３）第号

別添１の「 第 14 の２」の２の (２ )に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算（在緩診病）第号

別添１の「第 14 の２」の２の (３ )に規定する在宅療養実績加算１（在病実１）第号

別添１の「第 14 の２」の２の (４ )に規定する在宅療養実績加算２（在病実２）第号

歯科疾患在宅療養管理 料の注４に掲げる在宅総合医療 管理加算及び在宅患者歯科治療 時医
療管理料（在歯管）第号

在宅時医学総合管理料 及び施設入居時等医学総合管理 料(在医総管）第号

在宅がん医療総合診療 料

（在総）第

号

在宅患者訪問看護・指導 料及び同一建物居住者訪問看 護・指導料の注２

（在看）第

号

在宅患者訪問看護・指導料の注 15（同一建物居 住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に掲 げる訪問看護・指導体制充実 加算（訪看充）第号

在宅療養後方支援病院（在後病）第号

在宅患者訪問褥瘡管理 指導料（在訪褥）第号

在宅血液透析指導管理 料（在血液）第号（遠隔酸素）第号

在宅酸素療法指導管理 料の注２に掲げる遠隔モニタリ ング加算

在宅持続陽圧呼吸療法 指導管理料の注２に掲げる遠隔 モニタリング加算（遠隔持陽）第号（在植補心）第号

在宅腫瘍治療電場療法 指導管理料（在電場）第号

在宅経肛門的自己洗腸 指導管理料（在洗腸）第号

持続血糖測定器加算及 び皮下連続式グルコース測定（持血測）第号

在宅植込型補助人工心 臓（非拍動流型）指導管理料

持続血糖測定器加算（間歇注 入シリンジポンプと連動 する持続血糖測定器を用いる場 合） 及び皮下連続式グルコー ス測定（持血測１）第号

持続血糖測定器加算（ 間歇注入シリンジポンプと連動 しない持続血糖測定器を用いる 場合）（持血測２）第号

地域医療連携体制加算（歯地連）第号

遺伝学的検査（遺伝検）第号

歯科訪問診療料の 注 13 に規定する基準（歯訪診）第号

在宅歯科医療推進加算（在推進）第号（咀嚼機能１）第号（咀嚼能力）第号（咀嚼機能２）第号（咬合圧）第号

精密触覚機能検査（精密触覚）第号

睡眠時歯科筋電図検査（歯筋電図）第号

骨髄微小残存病変量測 定（骨残測）第号

ＢＲＣＡ１／２遺伝子 検査（ＢＲＣＡ）第号

がんゲノムプロファイ リング検査（がんプロ）第号

角膜ジストロフィー遺 伝子検査

（角ジ遺）第号

先天性代謝異常症検査（先代異）第号

有床義歯咀嚼機能検査 １のイ
有床義歯咀嚼機能検査 １のロ及び咀嚼能力検査
有床義歯咀嚼機能検査 ２のイ
有床義歯咀嚼機能検査 ２のロ及び咬合圧検査

抗ＨＬＡ抗体（スクリー ニング検査）及び抗ＨＬＡ抗体（抗 体特異性同定検査）（抗ＨＬＡ）第号（ＨＰＶ）第号（ウ細多同）第号

検体検査管理加算 (Ⅰ)

（検Ⅰ）第

号

検体検査管理加算 (Ⅱ)

（検Ⅱ）第

号

検体検査管理加算 (Ⅲ)

（検Ⅲ）第

号

検体検査管理加算 (Ⅳ)

（検Ⅳ）第

号

国際標準検査管理加算

（国標）第

号

遺伝カウンセリング加 算（遺伝カ）第号（遺伝腫カ）第

号

（血内）第

号

（胎心エコ）第

号

（歩行）第

号

ヘッドアップティルト 試験（ヘッド）第号

人工膵臓検査、人工膵臓療 法

（人膵）第

号

（長）第

号

長期脳波ビデオ同時記 録検査１

（脳ビ）第

号

脳波検査判断料１（脳判）第号

遠隔脳波診断（遠脳）第号

中枢神経磁気刺激によ る誘発筋電図（中磁誘）第号

単線維筋電図（単筋電）第

号

（光ト）第

号

脳磁図（自発活動を測定 するもの）（脳磁診１）第号

脳磁図（その他のもの）（脳磁診２）第号

終夜睡眠ポリグラフィ ー（安全精度管理下で行うもの）（終夜睡安）第号

神経学的検査（神経）第号

補聴器適合検査（補聴）第号

黄斑局所網膜電図（黄網電）第号

全視野精密網膜電図（全網電）第号

ロービジョン検査判断 料（ロー検）第号

コンタクトレンズ検査 料１（コン１）第号

コンタクトレンズ検査 料２（コン２）第号

コンタクトレンズ検査 料３（コン３）第号

小児食物アレルギー負 荷検査

（小検）第

号

内服・点滴誘発試験

（誘発）第

号

ＣＴ透視下気管支鏡検 査加算（Ｃ気鏡）第号

経気管支凍結生検法（経気凍）第号

画像診断管理加算１

（画１）第

号

画像診断管理加算２

（画２）第

号

画像診断管理加算３

（画３）第

号

（歯画１）第号

ＨＰＶ核酸検出及びＨ ＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ 判定）
ウイルス・細菌核酸多項目 同時検出

遺伝性腫瘍カウンセリ ング加算
心臓カテーテル法によ る諸検査の血管内視鏡検査加算
胎児心エコー法
時間内歩行試験及びシ ャトルウォーキングテスト

長期継続頭蓋内脳波検 査

光トポグラフィー歯科画像診断管理加算 １

歯科画像診断管理加算 ２（歯画２）第号

遠隔画像診断（遠画）第号

ポジトロン断層撮影

（ポ断）第

号

ポジトロン断層・コンピュ ーター断層複合撮影（ポ断コ複）第号

ポジトロン断層・磁気共鳴 コンピューター断層複合撮 影（ポ断磁複）第号

乳房用ポジトロン断層 撮影（乳ポ断）第号

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮 影（Ｃ・Ｍ）第号

冠動脈ＣＴ撮影加算（冠動Ｃ）第号（血予備断）第号

外傷全身ＣＴ加算（外傷Ｃ）第号

心臓ＭＲＩ撮影加算（心臓Ｍ）第号

乳房ＭＲＩ撮影加算（乳房Ｍ）第号

小児鎮静下ＭＲＩ撮影 加算（小児Ｍ）第号

頭部ＭＲＩ撮影加算（頭部Ｍ）第号

全身ＭＲＩ撮影加算（全身Ｍ）第号

抗悪性腫瘍剤処方管理 加算（抗悪処方）第号

外来後発医薬品使用体 制加算（外後発使）第号

外来化学療法加算１（外化１）第号

外来化学療法加算２（外化２）第号

連携充実加算（外化連）第号（菌）第号

心大血管疾患リハビリ テーション料 (Ⅰ)

（心Ⅰ）第

号

心大血管疾患リハビリ テーション料 (Ⅱ)

（心Ⅱ）第

号

脳血管疾患等リハビリ テーション料 (Ⅰ)

（脳Ⅰ）第

号

脳血管疾患等リハビリ テーション料 (Ⅱ)

（脳Ⅱ）第

号

脳血管疾患等リハビリ テーション料 (Ⅲ)

（脳Ⅲ）第

号

運動器リハビリテーシ ョン料(Ⅰ )

（運Ⅰ）第

号

運動器リハビリテーシ ョン料(Ⅱ )

（運Ⅱ）第

号

運動器リハビリテーシ ョン料(Ⅲ )

（運Ⅲ）第

号

呼吸器リハビリテーシ ョン料(Ⅰ )

（呼Ⅰ）第

号

呼吸器リハビリテーシ ョン料(Ⅱ )

（呼Ⅱ）第

号

（摂嚥支）第号

難病患者リハビリテー ション料

（難）第

号

障害児（者）リハビリテーシ ョン料

（障）第

号

がん患者リハビリテー ション料

（がんリハ）第号

認知症患者リハビリテ ーション料（認リハ）第号

リンパ浮腫複合的治療 料（リン複）第

号

（集コ）第

号

（歯リハ２）第号

経頭蓋磁気刺激療法（頭磁刺）第号

児童思春期精神科専門 管理加算（児春専）第号

血流予備量比コンピュ ーター断層撮影

無菌製剤処理料

摂食機能療法の注３に 掲げる摂食嚥下支援加算

集団コミュニケーショ ン療法料
歯科口腔リハビリテー ション料２

療養生活環境整備指導 加算（療活環）第号

救急患者精神科継続支 援料（急精支）第号（精）第号

認知療法・認知行動療法１

（認１）第

号

認知療法・認知行動療法２

（認２）第

号

依存症集団療法１（依集１）第号

依存症集団療法２（依集２）第号

精神科ショート・ケア「大 規模なもの」（ショ大）第号

精神科ショート・ケア「小 規模なもの」（ショ小）第号

精神科デイ・ケア「大規模なもの」

（デ大）第

号

精神科デイ・ケア「小規模なもの」

（デ小）第

号

（ナ）第

号

（デナ）第

号

精神科作業療法

精神科ナイト・ケア
精神科デイ・ナイト・ケア

抗精神病特定薬剤治療 指導管理料（治療抵抗性統合失 調症治療指導管理料に限る。）（抗治療）第

号

（認デ）第

号

医療保護入院等診療料（医療保護）第号

精神科在宅患者支援管 理料（精在宅援）第号

医科点数表第２章第９ 部処置の通則の５に掲げる処置 の休日加算１（医処休）第号

医科点数表第２章第９ 部処置の通則の５に掲げる処置 の時間外加算１（医処外）第号

医科点数表第２章第９ 部処置の通則の５に掲げる処置 の深夜加算１（医処深）第号

歯科点数表第２章第８ 部処置の通則第６号に掲げる処 置の休日加算１（歯処休）第号

歯科点数表第２章第８ 部処置の通則第６号に掲げる処 置の時間外加算１（歯処外）第号

歯科点数表第２章第８ 部処置の通則第６号に掲げる処 置の深夜加算１号

重度認知症患者デイ・ケア料

口腔粘膜処置（歯処深）第（口腔粘膜）第号

口腔粘膜血管腫凝固術（口血凝）第号

レーザー機器加算（手光機）第号静脈圧迫処置（慢性静脈 不全に対するもの）

（静圧）第

号

多血小板血漿処置

（多血）第号

硬膜外自家血注入（血入）第号

エタノールの局所注入（ 甲状腺）（エタ甲）第号

エタノールの局所注入（ 副甲状腺）（エタ副甲）第号

人工腎臓（人工腎臓）第号

導入期加算１（導入１）第号

導入期加算２及び腎代 替療法実績加算（導入２）第号

透析液水質確保加算及 び慢性維持透析濾過加算（透析水）第

号

（肢梢）第

号

（磁膀刺）第号

手術用顕微鏡加算（手顕微加）第号

う蝕歯無痛的窩洞形成 加算（う蝕無痛）第号（心遠温）第号

下肢末梢動脈疾患指導 管理加算
磁気による膀胱等刺激 法

心不全に対する遠赤外 線温熱療法

歩行運動処置（ロボット スーツによるもの）（歩行ロボ）第号

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（歯ＣＡＤ）第号

手術時歯根面レーザー 応用加算

(手術歯根)第号

歯科技工加算１及び２（歯技工）第号

センチネルリンパ節加 算

（セ節）第

号

（皮膚植）第号

皮膚移植術（死体）四肢・躯幹軟部悪性腫 瘍手術及び骨悪性腫瘍手術の注 に掲げる処理骨再建加算

組織拡張器による再建 手術（乳房（再建手術）の場合 に限る。）

（処骨）第

号

（組再乳）第号

骨移植術（軟骨 移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊 なものに限る。））
（同種）第

号

（自家）第

号

後縦靱帯骨化症手術（前 方進入によるもの）（後縦骨）第号

椎間板内酵素注入療法（椎酵注）第号

腫瘍脊椎骨全摘術（脊椎摘）第号

脳腫瘍覚醒下マッピン グ加算

（脳覚）第

号

原発性悪性脳腫瘍光線 力学療法加算

（脳光）第

号

頭蓋骨形成手術（骨移動 を伴うものに限る。）

（頭移）第

号

脳刺激装置植込術（頭蓋 内電極植込術を含む。） 及び脳刺 激装置交換術

（脳刺）第

号

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）

頭蓋内電極植込術（脳 深部電極によるもの（７本以上 の電極による場合）に限る。）（頭深電）第

号

（脊刺）第

号

（仙神交便）第号

脊髄刺激装置植込術及 び脊髄刺激装置交換術
仙骨神経刺激装置植込 術及び仙骨神経刺激装置交換術（ 便失禁）

仙骨神経刺激装置植込 術及び仙骨神経刺激装置交換術 （便過活動膀胱）（仙神交膀）第号

治療的角膜切除術（エキシマ レーザーによるもの（角膜ジス トロフィー又は帯状角膜 変性に係るものに限る。））（角膜切）第

号

（内移）第

号

（羊膜移）第号

角膜移植術（内皮移植加 算）
羊膜移植術

緑内障手術（緑内障治 療用インプラント挿入術（プレ ートのあるもの））（緑内イ）第号（緑内ド）第

号

（硝切）第

号

（網膜再）第号（人工中耳）第号

人工内耳植込術、植込型骨 導補聴器移植術及び植込型 骨導補聴器交換術（植補聴）第号

内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）（内鼻Ⅴ）第号

鏡視下咽頭悪性腫瘍手 術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（鏡咽悪）第号

鏡視下喉頭悪性腫瘍手 術（鏡喉悪）第号（喉頭形成）第号

緑内障手術（水晶体再建 術併用眼内ドレーン挿入術）
網膜付着組織を含む硝 子体切除術（眼内内視鏡を用いる もの）
網膜再建術
人工中耳植込術

喉頭形成手術（甲状軟骨 固定用器具を用いたもの）

上顎骨形成術（骨移動 を伴う場合に限る。）、下顎骨 形成術（骨移動を伴う場合に限 る。）

（顎移）第号

上顎骨形成術（骨移動を 伴う場合に限る。）（歯科）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場 合に限る。）（歯科）（歯顎移）第号

顎関節人工関節全置換 術（顎人工）第号

内視鏡下甲状腺部分切 除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、
内視鏡下副甲状腺（上皮 小体）腺腫過形成手術

（内下）第

号

内視鏡下甲状腺悪性腫 瘍手術（内甲悪）第号

乳腺腫瘍画像ガイド下 吸引術（一連につき）（ＭＲＩに よるもの）（乳腺ガ）第号（乳切性障）第号

乳がんセンチネルリン パ節加算１及びセンチネルリン パ節生検（併用）（乳セ１）第号

乳がんセンチネルリン パ節加算２及びセンチネルリン パ節生検（単独）（乳セ２）第号

乳房切除術（性同一性障 害の患者に対して行う場合に 限る。）

乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温 存乳房切除術（腋窩郭清を伴わ ないもの）及び乳輪温存乳房切 除術（腋窩郭清を伴うもの））

（乳腫）第

号

（ゲル乳再）第号（胸腔拡胸支）第号

胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍 手術（内視鏡手術用支援機器を 用いる場合）（胸腔縦悪支）第号

胸腔鏡下良性縦隔腫瘍 手術（内視鏡手術用支援機器を 用いる場合）（胸腔縦支）第号（胸腔肺悪区）第号

ゲル充填人工乳房を用 いた乳房再建術（乳房切除後）
胸腔鏡下拡大胸腺摘出 術（内視鏡手術用支援機器を用 いる場合）

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手 術（区域切除で内視鏡支援機器 を用いる場合）
肺悪性腫瘍手術（壁側 ・臓側胸膜全切除（横隔膜、心 膜合併切除を伴うもの）に限る 。）
（肺腫）第

号

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手 術（肺葉切除又は１肺葉を超え るもので内視鏡手術用支援機器 を用いる場合）（胸腔肺悪）第号

同種死体肺移植術（肺植）第号

生体部分肺移植術（生肺）第号

食道縫合術（ 穿 孔 、 損 傷 ） （ 内 視 鏡 に よ る も の ） 、 内 視 鏡 下 胃 、 十 二 指 腸 穿 孔 瘻 孔 閉 鎖 術 、胃瘻閉鎖術（内視鏡によ るもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡 によるもの）、結腸瘻閉鎖術（ 内視鏡によるもの）、腎（腎 盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡に よるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視 鏡によるもの）、膀胱腸 瘻閉鎖術（内視鏡によるもの） 、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡による もの）（穿瘻閉）第号

胸腔鏡下食道悪性腫瘍 手術（内視鏡手術用支援機器を 用いる場合）（胸腔食悪支）第号

縦隔鏡下食道悪性腫瘍 手術（内視鏡手術用支援機器を 用いる場合）（縦隔食悪支）第号

内視鏡下筋層切開術

（内筋）第

号

経皮的冠動脈形成術（特 殊カテーテルによるもの）

（経特）第

号

（胸腔弁形）第号（胸弁形内支）第号

経カテーテル大動脈弁 置換術（カ大弁置）第号

胸腔鏡下弁置換術（胸腔下置）第号

経皮的僧帽弁クリップ 術（経僧帽）第号

胸腔鏡下動脈管開存閉 鎖術（脈動開）第号（不整経カ）第号

胸腔鏡下弁形成術
胸腔鏡下弁形成術（内視 鏡手術用支援機器を用いる場 合）

不整脈手術

左心耳閉 鎖術（経カテーテル的手術によ るもの）

磁気ナビゲーション加 算（磁場心）第号

経皮的中隔心筋焼灼術

（経中）第

号

（ペ）第

号

ペースメーカー移植術 及びペースメーカー交換術

ペースメーカー移植術 及びペースメーカー交換術（リ ードレスペースメーカー）
（ペリ）第

号

両心室ペースメーカー 移植術（心筋電極の場合）及び両心 室ペースメーカー交換術（心筋 電極の場合）（両ペ心）第号

両心室ペースメーカー 移植術（経静脈電極の場合）及び両 心室ペースメーカー交換術（経 静脈電極の場合）（両ペ静）第号

植込型除細動器移植術（心 筋リードを用いるもの）及び植 込型除細動器交換術（心筋リー ドを用いるもの）（除心）第号

植込型除細動 器 移 植 術 （ 経 静 脈 リ ー ド を 用 い る も の 又 は 皮 下 植 込 型 リ ー ド を 用 い る も の ） 、植込型除細動器交換術（ その他のもの）及び経静脈電極 抜去術

（除静）第

号

両室ペーシング機能付 き植込型除細動器移植術（心筋電極の 場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交 換術（心筋電極の場合）（両除心）第号

両室ペーシング機能付 き植込型除細動器移植術（経静脈電極 の場合）及び両室ペーシング機
能付き植込型除細動器 交換術（経静脈電極の場合）（両除静）第号（大）第号（経循補）第

号

（補心）第

号

（小補心）第号（植補心非）第号

同種心移植術（心植）第号

同種心肺移植術（心肺植）第号

骨格筋由来細胞シート 心表面移植術（筋シ心移）第号

経皮的下肢動脈形成術（経下肢動）第号

内視鏡下下肢静脈瘤不 全穿通枝切離術（内下不切）第号

腹腔鏡下リンパ節群郭 清術（後腹膜）（腹リ後腹）第号

腹腔鏡下リンパ節群郭 清術（傍大動脈）（腹リ傍大）第号

大動脈バルーンパンピ ング法（ＩＡＢＰ法）
経皮的循環補助法（ポン プカテーテルを用いたもの）
補助人工心臓小児補助人工心臓
植込型補助人工心臓（非 拍動流型）

腹腔鏡下小切開骨盤内 リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後 腹膜リンパ節群郭清術、腹腔鏡
下小切開後腹膜腫瘍摘 出術、腹腔鏡下小切開後腹膜悪 性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開副腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎部分 切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出 術、腹腔鏡下小切開尿管腫 瘍摘出術、腹腔鏡下小切開腎 (尿管)悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開 膀胱腫瘍摘出術及び腹腔 鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手 術（腹小切）第号（腹胃切支）第号（腹側胃切支）第号（腹十二局）第号

腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）（腹胃縮）第号

腹腔鏡下胃全摘術（内視 鏡手術用支援機器を用いる場 合）（腹胃全）第号（バ経静脈）第号

腹腔鏡下胃切除術（内視 鏡手術用支援機器を用いる場 合）
腹腔鏡下噴門側胃切除 術（内視鏡手術用支援機器を用 いる場合）
腹腔鏡下十二指腸局所 切除術（内視鏡処置を併施する もの）

バルーン閉塞下逆行性 経静脈的塞栓術

胆管悪性腫瘍手術（膵 頭十二指腸切除及び肝切除（葉 以上）を伴うものに限る。）

（胆腫）第号（胆）第号（腹胆閉鎖）第号

腹腔鏡下肝切除術（腹肝）第号

生体部分肝移植術（生）第号

同種死体肝移植術（肝植）第号

体外衝撃波膵石破砕術（膵石破）第号

腹腔鏡下膵腫瘍摘出術（腹膵腫瘍）第号（腹膵切）第号

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍 切除術（内視鏡手術用支援機器 を用いる場合）（腹膵切支）第号

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切 除術（腹膵頭）第号（腹膵頭支）第

号

（膵植）第

号

同種死体膵島移植術（膵島植）第号

生体部分小腸移植術（生小腸植）第号

同種死体小腸移植術（小腸移植）第号（早大腸）第号（腹直腸切支）第号（腹腎形支）第

号

（腎）第

号

（腎凝固）第号（腹腎支器）第号

同種死体腎移植術（腎植）第号

生体腎移植術（生腎）第号

膀胱水圧拡張術（膀胱）第号

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍 手術（内視鏡手術用支援機器を 用いる場合）（腹膀胱悪支）第号

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍 手術

（腹膀）第

号

（腹小膀悪）第号

体外衝撃波胆石破砕術
腹腔鏡下胆道閉鎖症手 術

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍 切除術

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切 除術（内視鏡手術用支援機器を 用いる場合）
同種死体膵移植術、同種死 体膵腎移植術

早期悪性腫瘍大腸粘膜 下層剥離術
腹腔鏡下直腸切除・切 断術（内視鏡手術用支援機器を 用いる場合）
腹腔鏡下腎盂形成手術（ 内視鏡手術用支援機器を用い る場合）
体外衝撃波腎・尿管結石破砕術
腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍 凝固によるもの）
腹腔鏡下腎悪性腫瘍手 術（内視鏡手術用支援機器を用 いるもの）

腹腔鏡下小切開膀胱悪 性腫瘍手術

尿道形成手術（前部尿 道）（性同一性障害の患者に対 して行う場合に限る。）（尿形性障）第号

尿道下裂形成手術（性同 一性障害の患者に対して行う 場合に限る。）（尿裂性障）第号

陰茎形成術（性同一性障 害の患者に対して行う場合に 限る。）

（陰形性障）第号（人工尿）第号

陰茎全摘術（性同一性障 害の患者に対して行う場合に 限る。）

（陰全性障）第号

精巣摘出術（性同一性障 害の患者に対して行う場合に 限る。）

（精摘性障）第号

焦点式高エネルギー超 音波療法

（焦超）第

号

腹腔鏡下前立腺悪性腫 瘍手術

（腹前）第

号

腹腔鏡下前立腺悪性腫 瘍手術（内視鏡手術用支援機器 を用いるもの）（腹前支器）第号

人工尿道括約筋植込・置換 術

会陰形成手術（筋層に 及ばないもの）（性同一性障害 の患者に対して行う場合に限る 。）（会形性障）第号

造腟術、腟閉鎖症術（ 遊離植皮によるもの、腸管形成 によるもの、筋皮弁移植による もの）（性同一性障害の患者 に対して行う場合に限る。）（造腟閉性障）第号（腹仙骨固）第号

腹腔鏡下仙骨膣固定術（ 内視鏡手術用支援機器を用い るた場合）（腹仙骨固支）第号

子宮全摘術（性同一性障 害の患者に対して行う場合に 限る。）

（子宮全性障）第号

腹腔鏡下仙骨膣固定術

腹腔鏡下腟式子宮全摘 術（性同一性障害患者に対して 行う場合に限る。）
腹腔鏡下腟式子宮全摘 術（内視鏡手術用支援機器を用 いる場合）（腹膣子性障）第号（腹膣子内支）第号

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍 手術（子宮体がんに対して内視 鏡下手術用支援機器を用いる場 合）（腹子悪内支）第号

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍 手術（子宮体がんに限る。）

（腹子）第

号

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍 手術（子宮頸がんに限る。）（腹子頸）第号

子宮附属器腫瘍摘出術 （両側）（性同一性障害の患者 に対して行う場合に限る。）（子宮附性障）第号

内視鏡的胎盤吻合血管 レーザー焼灼術

（内胎）第

号

胎児胸腔・羊水腔シャント術

（胎羊）第

号

無心体双胎焼灼術

（無心）第

号

胎児輸血術

（胎輸）第

号

（医手休）第号

医科点数表第２章 第 10 部手術の通則の 12 に掲げる手術の時間外加算１（医手外）第号

医科点数表第２章 第 10 部手術の通則の 12 に掲げる手術の深夜加算１（医手深）第号

歯科点数表第２章第９ 部手術の通則第９号に掲げる手 術の休日加算１（歯手休）第号

歯科点数表第２章第９ 部手術の通則第９号に掲げる手 術の時間外加算１（歯手外）第号

歯科点数表第２章第９ 部手術の通則第９号に掲げる手 術の深夜加算１（歯手深）第号

医科点数表第２章 第 10 部手術の通則の 16 に掲げる手術（胃瘻造）第号

医科点数表第２章 第 10 部手術の通則の 12 に掲げる手術の休日加算１

医科点数表第２章 第 10 部手術の通則の 19 に掲げる手術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群 患者に対する乳房切除術に限る。）（乳切遺伝）第号

医科点数表第２章 第 10 部手術の通則の 19 に掲げる手術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群 患者に対する子宮附属器腫瘍摘 出術に対する乳房切除術）（子宮附遺伝）第号

輸血管理料Ⅰ（輸血Ｉ）第号

輸血管理料Ⅱ（輸血Ⅱ）第号

輸血適正使用加算（輸適）第号

貯血式自己血輸血管理 体制加算

（貯輸）第

号

コーディネート体制充 実加算（コ体充）第号

自己生体組織接着剤作 成術（自生接）第号

自己クリオプレシピテ ート作製術（用手法）（自己ク）第号

同種クリオプレシピテ ート作製術（同種ク）第号

人工肛門・人工膀胱造設術 前処置加算（造設前）第号（胃瘻造嚥）第号

凍結保存同種組織加算（凍保組）第号

歯周組織再生誘導手術（ＧＴＲ）第号

胃瘻造設時嚥下機能評 価加算

広範囲顎骨支持型装置 埋入手術

（人工歯根）第号

顎関節人工関節全置換 術（歯科）（歯顎人工）第号

歯根端切除手術の注３（根切顕微）第号

麻酔管理料（Ⅰ）（麻管Ⅰ）第号

麻酔管理料（Ⅱ）（麻管Ⅱ）第号

歯科麻酔管理料（歯麻管）第号

放射線治療専任加算

（放専）第

号

外来放射線治療加算

（外放）第

号

遠隔放射線治療計画加 算（遠隔放）第号

高エネルギー放射線治 療

（高放）第

号

１回線量増加加算（増線）第号

強度変調放射線治療（Ｉ ＭＲＴ）

（強度）第

号

画像誘導放射線治療（Ｉ ＧＲＴ）

（画誘）第

号

（体対策）第

号

（直放）第

号

（定対策）第号（粒）第号

粒子線治療適応判定加 算

（粒適）第

号

粒子線治療医学管理加 算

（粒医）第

号

画像誘導密封小線源治 療加算

（誘密）第

号

（連携診）第号

体外照射呼吸性移動対 策加算
定位放射線治療
定位放射線治療呼吸性 移動対策加算
粒子線治療

保険医療機関間の連携 による病理診断

保険医療機関間の連携 におけるデジタル病理画像によ る術中迅速病理組織標本作製（連組織）第号（連細胞）第号

病理診断管理加算１（病理診１）第号

病理診断管理加算２（病理診２）第号

デジタル病理画像によ る病理診断（デ病診）第号

悪性腫瘍病理組織標本 加算（悪病組）第号

口腔病理診断管理加算 １（口病診１）第号

口腔病理診断管理加算 ２（口病診２）第号

クラウン・ブリッジ維持管理料(補管 ) 第号

歯科矯正診断料（矯診）第号

保険医療機関間の連携 におけるデジタル病理画像によ る迅速細胞診

顎口腔機能診断料（顎変 形症（顎離断等の手術を必要 とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るも の）

（顎診）第

号

調剤基本料１（調基１）第号

調剤基本料２（調基 ２）第号

調剤基本料３イ（調基３イ）第号

調剤基本料３ロ（調基３ロ）第号

調剤基本料１（注１の ただし書に該当する場合）（調基特１）第号（地支体）第号

地域支援体制加算

後発医薬品調剤体制加 算１(後発調１）第号

後発医薬品調剤体制加 算２（後発調２）第号

後発医薬品調剤体制加 算３（後発調３）第号

無菌製剤処理加算（薬菌）第号

在宅患者調剤加算（在調）第号

薬剤服用歴管理指導料 の４に掲げる情報通信機器を用 いた服薬指導（オン外薬）第号

薬剤服用歴管理指導料 の注７に掲げる特定薬剤管理指 導加算２

（特薬管２）第

号

（か薬）第

号

かかりつけ薬剤師指導 料及びかかりつけ薬剤師包括管 理料
第４
表１

経過措置等
新たに施設基 準が創設されたことにより 、令和２年４月以降において当該点 数を算定するに当たり届出の必要な もの
外来栄養食事指導料（ 注２に掲げる外来化学療法の実 施患者の栄養食事指導を行う場 合）
心臓ペースメーカー指 導管理料の注５に掲げる遠隔モ ニタリング加算
がん患者指導管理料の ニ
婦人科特定疾患治療管 理料
腎代替療法指導管理料
夜間休日救急搬送医学 管理料の注３に掲げる救急搬送 看護体制加算１
ニコチン依存症管理料 （情報通信機器を用いる診察に 係る規定を満たすことにより算 定する場合に限る。）
療養・就労両立支援指 導料の注３に掲げる相談支援加 算
外来排尿自立指導料
精神科退院時共同指導 料１
精神科退院時共同指導 料２
在宅患者訪問看護・指導料の注 15（同一建物居 住者訪問看護・指導料の注６の規定によ り
準用する場合を含む。 ）に掲げる訪問看護・指導体制 充実加算
持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動 しない持続血糖測定器を用いる 場合）
睡眠時歯科筋電図検査
ＢＲＣＡ１／２遺伝子 検査
がんゲノムプロファイ リング検査
角膜ジストロフィー遺 伝子検査
先天性代謝異常症検査
ウイルス・細菌核酸多 項目同時検出
検体検査判断料の注７ に掲げる遺伝性腫瘍カウンセリ ング加算
単線維筋電図脳磁図（自発活動を測 定するもの）
終夜睡眠ポリグラフィ ー（安全精度管理下で行うもの ）黄斑局所網膜電図
全視野精密網膜電図

経気管支凍結生検法
血流予備量比コンピュ ーター断層撮影
全身ＭＲＩ撮影加算
連携充実加算経頭蓋磁気刺激療法
療養生活環境整備指導 加算
依存症集団療法２静脈圧迫処置（慢性静 脈不全に対するもの）
多血小板血漿処置
心不全に対する遠赤外 線温熱療法
乳房切除術（遺伝性乳 癌卵巣癌症候群患者に対する乳 房切除術に限る。）
子宮附属器腫瘍摘出術 （遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者 に対する子宮附属器腫瘍摘出術 乳房切除術に限る。）
四肢・躯幹軟部悪性腫 瘍手術及び骨悪性腫瘍手術の注 に掲げる処理骨再建加算
椎間板内酵素注入療法
頭蓋内電極植込術（脳 深部電極によるもの（７本以上 の電極による場合）に限る。）
角膜移植術（内皮移植 加算）
鏡視下咽頭悪性腫瘍手 術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む 。）
鏡視下喉頭悪性腫瘍手 術
顎関節人工関節全置換 術
胸腔鏡下拡大胸腺摘出 術（内視鏡手術用支援機器を用 いる場合）
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手 術（区域切除で内視鏡支援機器 を用いる場合）
縦隔鏡下食道悪性腫瘍 手術（内視鏡手術用支援機器を 用いる場合）
不整脈手術

左心耳閉 鎖術（経カテーテル的手術によ るもの）

両心室ペースメーカー 移植術（心筋電極の場合）及び 両心室ペースメーカー交換術（ 心筋電極の場合）
植込型除細動器移植術 （心筋リードを用いるもの）及 び植込型除細動器交換術（心筋 リードを用いるもの）
両室ペーシング機能付 き植込型除細動器移植術（心筋 電極の場合）及び両室ペーシン グ機
能付き植込型除細動器 交換術（心筋電極の場合）
経皮的下肢動脈形成術
腹腔鏡下リンパ節群郭 清術（後腹膜）
腹腔鏡下リンパ節群郭 清術（傍大動脈）
腹腔鏡下十二指腸局所 切除術（内視鏡処置を併施する もの）
腹腔鏡下膵体尾部腫瘍 切除術（内視鏡手術用支援機器 を用いる場合）
腹腔鏡下膵頭部腫瘍切 除術（内視鏡手術用支援機器を 用いる場合）
同種死体膵島移植術
腹腔鏡下腎盂形成手術 （内視鏡手術用支援機器を用い る場合）
腹腔鏡下仙骨膣固定術 （内視鏡手術用支援機器を用い るた場合）
無心体双胎焼灼術胎児輸血術
同種クリオプレシピテ ート作製術
顎関節人工関節全置換 術（歯科）
歯科麻酔管理料
薬剤服用歴管理指導料 の４に掲げる情報通信機器を用 いた服薬指導
薬剤服用歴管理指導料 の注７に掲げる特定薬剤管理指 導加算２

表２

施設基準の改正 により、令和２年３月 31 日において現に当該点数を算定して いた保険医
療機関及び保険薬局で あっても、令和２年４月以降 において当該点数を算定するに当 たり届出の必要なもの
小児運動器疾患指導管 理料
小児科外来診療料
摂食機能療法の注３に 掲げる摂食嚥下支援加算（令和 ２年３月 31 日において、現に「診療報酬の算定方法の一 部を改正する件 」による改正前（令和２年度改定前 ）の区分番号「Ｈ００４ 」摂食機能療法の注３に掲げる経口摂取回復促 進加算１又は２に係る届出を行 っ てい
る保険医療機関であっ て、令和２月４月１日以降に引 き続き算定する場合に限る。）
導入期加算２
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手 術（肺葉切除又は１肺葉を超え るもので内視鏡手術用支援機器 を用いる場合）
経皮的冠動脈形成術（ 特殊カテーテルによるもの）
麻酔管理料（Ⅱ）（麻酔中の患者の看護に係る適切な 研修を修了した常勤看護師が実 施する場合に限る。）
調剤基本料の注５に掲 げる地 域 支 援 体 制 加 算 （ 調 剤 基 本 料 １ を 算 定 し て い る 保 険 薬 局 で 、
令和３年４月１日以降 に引き続き算定する場合に限る 。）

表３

施設基準等の名 称が変更されたが 、令和２ 年３月 31 日において現に当該点数 を算定していた保険医療機関であ れば新たに届出が必要でないも の排尿自立指導料→ 外来排尿自立指導料

夜間休日救急搬送医学 管理料の注３に掲→ 夜間休日救急搬送医学 管理料の注３に掲げる救げる救急搬送看護体制 加算
持続血糖測定器加算

急搬送看護体制加算２→ 持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定 器を用いる場合）

脳磁図→ 脳磁図（その他のもの ）依存症集団療法→ 依存症集団療法１「胸腔鏡下肺悪性腫瘍 手術（肺葉切除又→ 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手 術（区域切除及び肺葉切除

は１肺葉を超えるもの で内視鏡手術用支又は１肺葉を超えるも ので内視鏡手術用支援機

援機器を用いる場合）器を用いる場合）

腹腔鏡下膵頭十二指腸 切除術→ 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切 除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を除く 。）

両心室ペースメーカー 移植術及び両心室→ 両心室ペースメーカー 移植術（経静脈電極の場

ペースメーカー交換術合）及び両 心室ペースメーカー交換術（経 静脈電極の場合）

植込型除細動器移植術 、植込型除細動器→ 植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるも交換術及び経静脈電極 抜去術の又は皮下植込型リー ドを用いるもの）、植込型
除細動器交換術（その他のもの）及び経静 脈電極抜去術に関する施設基 準両室ペーシング機能付 き植込型除細動器→ 両室ペーシング機能付 き植込型除細動器移植術

移植術及び両室ペーシ ング機能付き植込（経静脈電極の場合 ）及び両室ペーシング機能付型除細動器交換術

き植込型除細動器交換 術（経静脈電極の場合）

別添１
特掲診療料の施設基準 等
第１の６
１

外来栄養食 事指導料

外来栄養食事指導 料の注２に規定する施設基準(１)

外来化学療法を 実施するための専用の ベッド（点滴注射による化学療法を実施 するに適したリクライニングシー ト等を含む。）を有する治療室を保有し、外来化学療法を実施している保険医療機関に５年 以上勤務し 、栄養管理（悪性腫瘍患者 に対するものを含む 。）に係る３年以上の経験を有す る専任の常勤管理栄養士 が 1 人 以上配置されていること。

第４糖尿病合併症管 理料２

届出に関する事項
糖尿病合併症管 理料の施設基準に係る届出は、 別添２の ２様式５を用いること 。

第４の２２

がん性疼痛 緩和指導管理料

届出に関する事項
がん性疼痛緩和 指導管理料の施設基 準に係る届 出は、 別 添 ２ の ２ 様 式 ５ の ２ を 用 い る こ と 。

第４の８２

乳腺炎重症 化予防ケア・指導料届出に関する事項
乳腺炎重症化予 防ケア・指導料の施設基準に係 る届出は、別添２の ２様式 ５の９を用いること。

第４の 10１

腎代替療法指導管理料

腎代替療法指導管 理料に関する施設基準(１)

以下の要件を満 たしていること。

ア・イ (略)ウ

腎移植について、患者の希望に応じて適切に相談 に応じており、かつ、腎移植に向けた手続きを行った患者 が前年度に３人以上いること。 なお、腎移植に向けた手続き等 を行った患者とは、臓器移植ネットワークに腎臓移植希 望者として新規に登録された患 者、先行的腎移植が実施さ れた患者又は腎移植が実施され 透析を離脱した患者をいう。

第８開放型病院共同 指導料

１

開放型病院共同指 導料に関する施設基準(２)

次のア又はイの いずれかに該当していること。

ア

当該２次医療圏の 当該病院の開設者と直接関係の ない（雇用関係にない）1020 以上の診療所の医師若しくは 歯科医師が登録していること又 は当該地域の医師若しくは歯科 医師の５割以上が登録し ていること。
イ

当該２次医療圏の 一つの診療科を主として標榜す る、当該病院の開設者と関係の ない（雇用関係のない） 10５以上の診療所の医師若しくは 歯科医師が登録していること又 は
当該地域の当該診療科 の医師若しくは歯科医師の５割 以上が登録していること。この 場
合には、当該診療科の医師が常時勤務していること 。（なお、医師が 24 時間、365 日勤
務することが必要であ り、医師の宅直は認めない。）
第 11 の５
１

肝炎インターフェロン治療計画料

肝炎インターフェ ロン治療計画料に関する施設基 準(１)

肝疾患に関する 専門的な知識を持つ 常勤の医師 による診断（活動度及び病期を 含む。）と治療方針の決定が行 われていること。
第 16 の 11１

持続血糖測定器加算

持続血糖測定器加 算に関する施設基準(２)

間歇注入シリ ンジポンプと連動しない持続血 糖測定器を用いる場合
ア

糖尿病の治療に関 し、専門の知識及び５年以上の 経験を有し、持続血糖測定器に係る適切な研修を修了した する常勤の医師が１名以上配置 されていることイ

持続皮下インスリ ン注入療法を行っている保険医 療機関であること。

ウ

糖尿病の治療に関 し、持続 皮 下 イ ン ス リ ン 注 入 療 法 に 従 事 し た 経 験 を ２ 年 以 上 有 し 、
持続血糖測定器に係る 適切な研修を修了した常勤の看 護師又は薬剤師が１名以上配置されていること。なお、ここでいう適切な研修とは、次の事 項に該当する研修のこと をいう。

エア及びウに掲げる 適切な研修とは、次の事項に該 当する研修のことをいう。

(イ)

医療関係団体が 主催する研修であること。

(ロ)

糖尿病患者への 生活習慣改善の意義・基礎知識 、評価方法、セルフケア支援、 持

続血糖測定器に関する 理解・活用及び事例分析・評価 等の内容が含まれているもの
であること。
第 18 の１の２
１

遺伝学的検査

遺伝学的検査の施 設基準の対象疾患「診療報酬の算定方法 の一部改正に伴う実施上の留意 事項について」（令和 ２年平成 30 年３月５日保医 発 0305 第１号）の別添１「医科診療報酬 点数表に関する事項」第２章第 ３部第１
節第１款Ｄ００６－４ 遺伝学的検査 (１)のエ又はオ に掲げる疾患

第 22 の３
２

時間内歩行試験及びシャトルウォーキン グテスト

届出に関する事項
時間内歩行試験及びシ ャトルウォーキングテストの施 設基準に係る届出については、別添２の様式 24 の６及び様式 52 を用いること。

第 22 の４２胎児心エコー法

届出に関する事項
胎児心エコー法の施設 基準に係る届出については、別添２の様式 24 の３及び様式 52 を用いること。
第 22 の５２

ヘッドアップティルト試験

届出に関する事項
ヘッドアップティルト 試験の施設基準に係る届出につ いては、別添２の様 式 24 の７及び様式 52 を用いること。
第 26 の１の２
１

終夜睡眠ポリグラフィー

安全精度管理下で 行うものに関する施設基準(３)

終夜睡眠ポリグ ラフィーの「３ 」１及び２以外の場合を年間 50 症例以上及び反復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）検 査を年間５件以上実施している こと。
２

届出に関する事項
終夜睡眠ポリグラフィ ーの安全精度管理下で行うもの の施設基準に係る届出は 、別添２の様式 27 の２の２及び様式 52 を用いること。

第 35 の２２

血流予備量比コンピューター断層撮影

届出に関する事項
血流予備量比コンピュ ーター断層撮影の施設基準に係 る届出は、別添２の様 式 37 の２及び様式 52 を用いること。

第 36 の１の４
１

頭部ＭＲＩ撮影加算

頭部ＭＲＩ撮影加 算に関する施設基準(３)

画像診断を専ら 担当する常勤の医師（専ら画像 診断を担当した経験 を 10 年以上有する

もの又は当該療養につ いて関係学会から示されている ２年以上の所定の研修（専 ら放射線診断に関するものとし 、画像診断、 Interventional Radiology(IVR)及び核医学に関する事項を全て含むもので あること。）を修了し、その旨が登録されている ものに限る 。）が３名以上配置されてい ること。なお、画像診断を専 ら担当する医師とは、勤務時間 の大部分において画像情報の 撮影又は読影に携わっている者 をいう。
第 36 の１の５
１

全身ＭＲＩ撮影加算

全身ＭＲＩ撮影加 算に関する施設基準(３)

画像診断を専ら 担当する常勤の医師（専ら画像診断を担当した経験 を 10 年以上有するも

の又は当該療養につい て関係学会から示されている２ 年以上の所定の研修（専ら放射線診断
に関するものとし、画 像診断、Interventional Radiology(IVR)及び核医学に関する事項を全て含むものであるこ と。）を修了し、その旨が 登録されているものに限る。）が３名以上配置されていること 。なお 、画像診断を専ら担当する 医師とは、勤務時間の大部分において画像情報の撮影又は読 影に携わっている者をいう。
第 38
３

心 大血管疾患リハビリテーション料 (Ⅰ)
届出に関する事項

(３ )
第 39
３

心 大血管疾患リハビリテーション料 (Ⅱ)
届出に関する事項

(３ )
第 46
２

届出に関する事項

第 47 の２

第 47 の３２２

当該治療が行われる専用の機能訓練室の配置 図及び平面図を添付すること。

当該治療が行われる専用の施設の配置図及び 平面図を添付すること。

精 神科ショート・ケア「小規模なもの」
届出に関する事項

第 55 の２

当該治療が行われる専用の施設の配置図及び 平面図を添付すること。

精神科在宅患者支援管理料

届出に関する事項(２ )第 57 の２２認知症患者リハビリテーション料

届出に関する事項(３ )３

当該治療が行われる専用の機能訓練室の配置 図及び平面図を添付すること。

精 神科ショート・ケア「大規模なもの」

(３ )
第 50

がん患者リハビリテーション料

届出に関する事項

(３ )
第 49

当該治療が行われる専用の機能訓練室の配置 図及び平面図を添付すること。

届出に関する事項(３ )２

当該治療が行われる専用の機能訓練室の配置 図及び平面図を添付すること。

難 病患者リハビリテーション料

(３ )

２

当該治療が行われる専用の機能訓練室の配置 図及び平面図を添付すること。

精神科在宅患者支援管理料「３」の施設基準 に係る届出は別添２の－２を用 いること。
人工腎臓

導入期加算の施設 基準(２ )導入期加算２の施設基準
次のすべてを満たして いること。
ア・イ (略)ウ

腎移植について、患 者の希望に応じて適切に相談 に応じており、かつ、腎移植に向けた手続きを行った患 者が前年度に３人以上いること 。なお、腎移植に向けた手続き等を行った患者とは 、臓器移植ネットワークに腎臓 移植希望者として新規に登録された患者、先行的腎 移植が実施された患者又は腎移 植が実施され透析を離脱した患者をいう。

第 57 の８２皮膚悪性腫瘍切除術（センチネルリンパ 節加算を算定する場合に限る。 ）届出に関する事項(１)

皮膚悪性腫瘍切 除術（センチネルリンパ節加算 を算定する場合に限る。）の施 設基準に係る届出は、別添２の 様式 50 の４及び様 式 52 を用いること。
(２)

当該治療に従事 する医師の氏名、勤務の態 様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時 間を別添２の様式４を用いて提 出すること。
第 61 の２の２２

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪 性腫瘍手術を含む。）

届出に関する事項
鏡視下咽頭悪性腫瘍手 術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）に係る届出は、別添２の様式別 添

56 の７及 び様式 52 を用いること。
第 61 の７

胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術及び胸腔鏡下 良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術 用支援機器を用いる場合）
１

胸腔鏡下縦隔悪性 腫瘍手術及び胸腔鏡下良性縦隔 腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を 用いる場合）の施設基準(１)

呼吸器外科及び 麻酔科を標榜している 病院であ ること。

(２)

以下のアからエ までの手術を術者として、合わ せて５10 例以上実施した経験を有する
常勤の医師が１名以上 配置されていること。
ア

胸腔鏡下縦隔悪性 腫瘍手術（内視鏡手術用支援機 器を用いる場合）

イ

胸腔鏡下良性縦隔 腫瘍手術（内視鏡手術用支援機 器を用いる場合）

ウ

胸腔鏡下肺悪性腫 瘍手術（区域切除及び肺葉切除 又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機 器を用いる場合）

エ

胸腔鏡下拡大胸腺 摘出術（内視鏡手術用支援機器 を用いる場合）（３）から (９)ま で(略 )第 75 の４３腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術届出に関する事項(３ )

外科又は消化器外科を担当する医師の氏名、勤 務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及 び勤務時間を、別添２の様式４ により提出すること。

第 76 の２
１

同種死体膵島移植術

同種死体膵島移 植術に関する施設基準(１)

当該保険医療機 関において、同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術又は同種 死体膵島移植術を合わせて３年 間に５例以上実施していること 。ただし、令和４年３月 31 日ま での間は、過去５年間に２ 例以上の実績がある場合、当該 基準を満たしているものとみな す。
(２)

当該手術を担当 する診療科の常勤医師数が ２名 以上配置されており、このうち１ 名 以上

は３例以上の同種死体 膵島移植術の経験を有している こと。
(３)

糖尿病の治療に 関し、専門の知識及び５年以上 の経 験を有する常勤の医師が２ 名以上配置されており、このう ち１名以上は膵臓移植又は膵島 移植患者の診療の経験を有して いること。
(４)

同種死体膵島移 植術を行うに当たり医療関係団 体より認定された施設であるこ と。

(５４)

日本組織移植 学会が作成した「ヒト組織を利用す る医療行為の安全性確保・保存・使用に関するガイドライ ン」等関連学会から示されてい る基準等を遵守している旨を届 け出て
いること。
(６５)

同種死体膵島 移植術の実施に当たり、再生医療 等の安全性の確保等に関する 法律第３条に規定する再生医療 等提供基準を遵守してい ること 。
２

届出に関する事項(１)

同種死体膵島移 植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 57 の ２を用い

ること。
(２)

医療関係団体関 連学会より認定された施設であ ることを証する文書の写しを添 付する

こと。
(３)

再生医療等の安 全性の確保等に関する法律 第３ 条に規定する再生医療等提供基 準を遵守していることを証す る文書として、地方厚生（支 ）局で受理された再生医療等提供 計画の写しを添付すること 。
第 77 の２

腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下 小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切 開腎（尿管）

悪性腫瘍手術
腹腔鏡下小切開腎部分 切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出 術、腹腔鏡下小切開腎（尿管 ）悪性腫瘍手術の施設基 準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨 盤内リンパ節群郭清術の例 による。
第 77 の６腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術の施設基 準及び届出に関する事項は 、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リ ンパ節群郭清術の例による。
第 77 の８

腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術の施設基 準及び届出に関する事項は 、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リ ンパ節群郭清術の例による。
第 78 の２

腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術
腹腔鏡下小切開前立腺 悪性腫瘍手術の施設基準及び届 出に関する事項は 第 72 の４の２
腹腔鏡下小切開骨盤内 リンパ節群郭清術の例による。

第 78 の２の３２

腹腔鏡下仙骨膣固定術

腹腔鏡下仙骨膣固 定術（内視鏡手術用支援機器を 用いるた場合）に関する施設基 準(１)

産婦人科又は婦 人科、泌尿器科、放射線科及び 麻 酔 科 を 標 榜 し て い る 病 院 で あ る こ と 。

(２)

以下のアからウ までの手術について、イの手術 を３例以上含む、合わせ て 10 例以上を術者として実施した経 験を有する常勤の医師が１名以 上配置されていること。
ア

腹腔鏡下膀胱悪性 腫瘍手術（内視鏡手術用支援機 器を用いる場合）

イ

腹腔鏡下仙骨膣固 定術（内視鏡手術用支援機器を 用いるた場合）

ウ

腹腔鏡下膣式子宮 全摘術（内視鏡手術用支援機器 を用いる場合）

第 78 の３１

腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視鏡手術用 支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下膣式子宮 全摘術（内視鏡手術用支援機器 を用いる場合）の施設基準(３ )当該保険医療機関において 、以下のアからエまでの手術を年間 30 例以上実施しており、
このうちイの手術を年 間 10 例以上実施していること 。
アからエまで (略)第 78 の３の２３

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術

腹腔鏡下子宮悪性 腫瘍手術（ 子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる 場合）の施設基準(１)・ (２)（略）(３)

当該保険医療機 関において 、以下のア又はイの手術を年間 20 例以上実施しているおり 、
このうちイの手術を年 間５例以上実施していること。
ア

子宮悪性腫瘍手術

イ

腹腔鏡下子宮悪性 腫瘍手術

（４）から（９） まで（略）第 78 の４２

内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術

届出に関する事項(１)

内視鏡的胎盤吻 合血管レーザー焼灼術の施設基 準に係る届出は、別添２の様 式 52 及び様式 71 の３を用いること。
(２)

医師が経験した 当該手術の症例数が分かる書類 を添付すること。

(２３)

倫理委員会の 開催要綱（運営規定等）の写し を添付すること。

第 88
１

調 剤基本料
調剤基本料に関す る施設基準(１)

調剤基本料１
調剤基本料２ 、調剤基本料３及び特別調剤基本料のい ずれにも該当しない保険薬局で あること。なお、調剤基本料の「注１」のただし書 きの施設基準に該当する保険薬局（「医療を提供しているが、医療資源の少ない地域」に所在する保険薬局）は、以下の（２）から（５）の基準にかか わらず調剤基本料１となる。
２

調剤基本料の施設 基準に関する留意点(１)

処方箋の受付回 数
処方箋の受付回数の計 算に当たり、受付回数に数えな い処方 箋は以下のとおりとする 。

ア

調剤料の時間外加 算、休日加算、深夜加算又はの 夜間・休日等加算を算定した処 方箋イ

在宅患者訪問薬剤 管理指導料、在宅患者緊急訪問 薬剤管理指導料又は在宅患者緊 急時等共同指導料の基とな る調剤に係る処方箋。ただし、 在宅患者訪問薬剤管理指導料 （ 在宅患者オンライン服薬 指導料を除く。）の処方箋につ いては、単一建物診療患者が１ 人の場合は受付回数の計 算に含める。
ウ

介護保険法に基づ く指定居宅サービスに要する費 用の額の算定に関する基準（平 成 1

2 年厚生省告示第 19 号）別表の「４５」の居宅療養管理指導費のハの (２)又は指定 介護予防サービスに要する 費用の額の算定に関する基準（平成 18 年厚生労働省告示 第 127 号）
別表の「５」の介護予 防居宅療養管理指導費のハの (２ )の基となる調剤に係る処方箋 。
ただし、単一建物居住 者が１人の場合の処方箋につい ては受付回数の計算に含める。
(９)

特定の保険医療 機関と不動産の賃貸借取引関係 にある保険薬局に関して、ここで いう不動産とは、土地及び建 物を指すものとし、保険医療機 関及び保険薬局の事業の用に供 されるものに限るものであ る。また、ここでいう賃貸借取 引関係とは、保険医療機関と保 険薬局の事業者が直接不動 産の賃貸借取引を契約している 場合を指すものとし、保険医療 機関
及び保険薬局の開設者 の近親者が当該契約の名義人と なっている場合及び保険医療機 関及び保険薬局が法人であ る場合の当該法人の役員が当該 契約の名義人となっている場合 を含
むものである。
なお、特定の保険医療 機関と不動産の賃貸借取引関係 にある保険薬局とは、当該契約 の名義が当該保険薬局の 事業者の最終親会社等、 (６)ア ①から④までに定める者である か否かにかかわらず、次の ものを指すものである。
ア

保険薬局の個々の 店舗について、その土地又は及 び建物が特定の保険医療機関の 所有である場合における当 該店舗
イ (略)
第 90
５

調 剤基本料の注２に規定する保険薬局（特別 調剤基本料）
１の (１)について は、病院である保険医療機関と 不動産の賃貸借取引関係にある 保険薬局
である場合は、平 成 28 年 10 月１日以降に開局したも の、診療所である保険医療機関 と不動産の賃貸借取引関係に ある保険薬局である場合は、平 成 30 年４月１日以降に開局し たものに限り「特定の保険医療 機関と不動産の賃貸借取引関係 にある保険薬局」と判断する。 （ただし、平成 30 年３月 31 日以前に不動産の賃貸取引又は 譲り渡しの契約若しくは建物の 建築の契約を行うなど 、当該開局に係る手続きが相当程度進 捗している場合には 、平成 30 年４ 月１日以降に開局したもの と判断しない。６の (２)及び８ の(２ )において同じ。）。

第 91
１

調 剤基本料の注４に規定する保険薬局
次のいずれかに該 当する保険薬局は「注４」の規 定により、調剤基本料 を 100 分 の 50 に減

算する。

(１)

当該保険薬局に おける医療用医薬品の取引価格 の妥結率が ５割以下であること 。

(２ )当 該 保 険 薬 局 に お け る医 療 用 医 薬 品 の 取 引価 格 の 妥結 率 、 単 品 単 価 契 約率 及 び 一律 値 引
き契約に係る状況 について、地方厚生（支）局長 等に報告していない保険薬局で あること。

(３)

薬剤師のかかり つけ機能に係る基本的な業務を １年間実施していない保険薬局 であること。ただし、処方箋の 受付回数が１月に 600 回以下の 保険薬局である場合を除く。

３

薬剤師のかかりつ け機能に係る基本的な業務に関 する留意点(１)「薬剤師のかか りつけ機能に係る基本的な業 務 」は、以下のものをいう。

・調剤料の時間外加算 、休日加算及び深夜加算並びに 夜間・休日等加算
・薬剤服用歴管理指導 料の麻薬管理指導加算、・薬剤服用歴管理指導 料の重複投薬・相互作用等防止 加算及び・在宅患者重複投薬・ 相互作用等防止管理料
・かかりつけ薬剤師指 導料及びかかりつけ薬剤師包括 管理料
・外来服薬支援料
・服用薬剤調整支援料
・在宅 患者訪問薬剤管理指導料、在宅 患者緊急訪問薬剤管理指導料及び在宅患者緊急 時等共
同指導料並びに居宅療 養管理指導費及び介護予防居宅 療養管理指導費を算定するに際して実施する業務
・退院時共同指導料
・服薬情報等提供料
第 92
１

地 域支援体制加算
地域支援体制加 算に関する施設基準(１)ア以下のア又はイ の区分に応じ、それぞれに掲げ る基準を満たすこと。
調剤基本料１を算 定する保険薬局(イ)

以下の①から③までの３つの要件を満たし、 かつ、④及び⑤のいずれかの要 件を満たすこと。 なお、②、④及び⑤については、保険薬局当たりの直近１年間の実

績とする。
① （略）
②

在宅患者に対する 薬学的管理及び指導の実績とし ては、当該加算の施設基準に係る届出時の直近１年 間に在宅患者訪問薬剤管理指導 料（在宅患者オンライン服薬指導料を除く。 第 92 において同じ。）、在宅患者 緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同 指導料、居宅療養管理指導費又 は介護予防居宅療養管理指導費の算定回数の合計 が保険薬局当たりで 12 回以上であること 。当該回数には、
在宅協力薬局として連 携した場合や同等の業務を行っ た場合を含めることができる（同一グループ薬 局に対して業務を実施した場合 を除く。）。なお、「同等の業務」とは、在宅患 者訪問薬剤管理指導料で規定さ れる患者 1 人あたりの同一
月内の訪問回数を超え て行った訪問薬剤管理指導業務 を含む。

③から⑤まで（略）(ロ)④の「服薬情報等 提供料が併算定不可となって いるもので、相当する業務」とは次のものをいう。
・ 薬剤服用歴管理指導料及びかかりつけ薬剤師指導 料の特定薬剤管理指導加算２
・

薬剤服用歴管理指 導料の吸入薬指導加算

・

薬剤服用歴管理指 導料の調剤後薬剤管理指導加算

・服用薬剤調整支援 料２・かかりつけ薬剤師 指導料を算定している患者に対 し、吸入薬指導加算、調剤後薬剤管理指導加算及 び服薬情報等提供料の算定に相 当する業務を実施した場
合（薬 剤服用歴の記録に詳細を記載するなどして 、当該業務を実施したことが遡及して確認できるもの でなければならないこと。）
・

かかりつけ薬剤師 包括管理料を算定している患者 に対し、特定薬剤管理指導

加算２、吸 入薬指導加算、調剤後薬剤管理指導加算 、服用薬剤調整支援料２又は服薬情報等提供料の算 定に相当する業務を実施した場 合（薬剤服用歴の記録に詳細を記載するなどして、当該業務を実施したことが遡 及して確認できるものでなければならないこと。 ）イ

調剤基本料１以外 を算定する保険薬局(イ)

地域医療への貢 献に係る相当の実績として 、以下の①から⑨までの９つの要件 のう

ち８つ以上を満たすこ と。この場合において、⑨の「薬剤師認定制度認証機構が認 証している研修認定制度 等の研修認定を取得した保険薬 剤師が地域の多職種と連携する会議」への出席は、保険薬局当たりの直近１年間の 実績とし、それ以外については常勤の保険薬剤師１人 当たりの直近１年間の実績とす る。
①

調剤料の時間外等 加算及びの夜間・休日等加算の算定回数の合計が 400 回以上であること。

②から⑨まで (略)(ハ)

かかりつけ薬剤 師包括管理料を算定する患者に ついては、⑧の服薬情報等提供 料のほか 、②の調剤料の麻薬を調剤した場合に加算され る点数 、③の重複投薬・相互作用防止等加算及び在 宅患者重複投薬・相互作用等防 止管理料、⑤の外来服薬支援料並びに⑥の服用薬剤 調整支援料に相当する業務を実 施した場合には、当該業務の実施回数を算定回数に 含めることができる。この場合 において、薬剤服用歴の記録に詳細を記載するなど して、当該業務を実施したこと が遡及して確認確実に遡及できるものでなければな らないこと。

(ニ)
(20)

(略)

「薬局機能に関 する情報の報告及び公表にあた っての留意点について」（ 平 成 29 年 10月６日付け薬食総発 第 1006 第１号）に基づき、薬局 機能情報提供制度において 、「 プレアボイド事例の把握・収集に関する取組の有無」を「有」として 直近一年以内に都道 府県に報告していること。
(23)

上記（ 22）の 処方箋集中率が 85%％を超えるか否かの取扱いについては、「 第 88 調剤基本料」の「３

調剤 基本料に係る処方箋の受付回数 、同一グループ及び不動産の賃貸 借取

引関係等に関する考え 方２う。

調剤基本料の施設基準に 関する留意点」の（３）に 準じて行

第 93
４

後 発医薬品調剤体制加算
後発医薬品調剤体 制加算の施設基準に関する留意 点(１)

後発医薬品の規 格単位数量の割合を算出する際 に除外する医薬品

ア

経腸成分栄養剤
エレンタール配合内用 剤、エレンタールＰ乳幼児用配 合内用剤、エンシュア・リキッ

ド、エンシュア・Ｈ、 ツインラインＮＦ配合経腸用液 、ラコールＮＦ配合経腸用液、 エ
ネーボ配合経腸用液、 ラコール NF 配合経腸用半固形剤及びイノラス配合経腸用液
イ

特殊ミルク製剤フェニルアラニン除去 ミルク配合散「雪印」及びロイ シン・イソロイシン・バリン除去ミルク配合散「雪印 」
ウ

生薬（薬効分類番 号エ

漢方製剤（薬効分 類番号

オエ
第 94

510）
520）

その他の生薬及 び漢方処 方に基づく医薬品（薬 効分類番号590）

調 剤基本料の注７に規定する厚生労働大臣が 定める保険薬局

５３

調剤基本料の注 ７に係る規定は、令和２年９ 月 30 日までの間に限り、なお従前の 例によ
る。

第 97
１

薬 剤服用歴管理指導料の４（情報通信機器を 用いた服薬指導）の注３に規定 する保険薬局
薬剤服用歴管理指 導料の４に関する注３に規定す る施設基準(１)・（２）（略）第 10099

かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬 剤師包括管理料

１・２（略）
第 101100

在宅患者オンライン服薬指導料

１・２（略）

（参考）※ 本様式は保険医療機関が届出に当たり確認に用いるための参考様式であって、届出書に添付する必要はない。
1 「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。
2「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。

3「既届出」欄にチェックをした場合は、届出年月を記載する。

4

届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。

施設基
準通知

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

1の2

ウイルス疾患指導料

□

□

年

月

□

1,4

1の6

外来栄養食事指導料（注２）

□

□

年

月

□

1の2

1の7

遠隔モニタリング加算（ペースメーカー指導管理料）

□

□

年

月

□

1の3

3

喘息治療管理料

□

□

年

月

□

3

4

糖尿病合併症管理料

□

□

年

月

□

別添２の２

4の2

がん性疼痛緩和指導管理料

□

□

年

月

□

別添２の２

4の3

がん患者指導管理料

□

□

年

月

□

5の3

4の4

外来緩和ケア管理料

□

□

年

月

□

5の4

4の5

移植後患者指導管理料

□

□

年

月

□

5の5

4の6

糖尿病透析予防指導管理料

□

□

年

月

□

5の6,5の84の7

小児運動器疾患指導管理料

□

□

年

月

□

別添２の２

4の8

乳腺炎重症化予防ケア・指導料

□

□

年

月

□

別添２の２

4の9

婦人科特定疾患治療管理料

□

□

年

月

□

5の10

□

□

年

月

□

別添２の２

4の10 腎代替療法指導管理料
5

小児科外来診療料

□

□

年

月

□

別添２の２

6

地域連携小児夜間・休日診療料１

□

□

年

月

□

7

6

地域連携小児夜間・休日診療料２

□

□

年

月

□

7

6の3

地域連携夜間・休日診療料

□

□

年

月

□

7の2

6の4

院内トリアージ実施料

□

□

年

月

□

7の3

6の5

救急搬送看護体制加算

□

□

年

月

□

7の3

6の7

外来放射線照射診療料

□

□

年

月

□

7の6

6の8

地域包括診療料１

□

□

年

月

□

7の7

6の8

地域包括診療料２

□

□

年

月

□

7の7

□

□

年

月

□

7の8

ニコチン依存症管理料

□

□

年

月

□

8,4

療養・就労両立支援指導料

□

□

年

月

□

8の3

8

開放型病院共同指導料

□

□

年

月

□

9,10

9

在宅療養支援診療所

□

□

年

月

□

11,11の3,11の4,
11の5

11

ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

13

11の2 がん治療連携計画策定料

□

□

年

月

□

13の2,13の3

11の2 がん治療連携指導料

□

□

年

月

□

13の2

11の3の3 外来排尿自立指導料

□

□

年

月

□

13の4

11の3の4 ハイリスク妊産婦連携指導料

□

□

年

月

□

別添２の２

11の5 肝炎インターフェロン治療計画料

□

□

年

月

□

13の6

薬剤管理指導料

□

□

年

月

□

14,4

12の1の2 地域連携診療計画加算

□

□

年

月

□

12,12の2

12の1の2 検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料

□

□

年

月

□

14の2

12の2 医療機器安全管理料１

□

□

年

月

□

15

12の2 医療機器安全管理料２

□

□

年

月

□

15

12の2 医療機器安全管理料（歯科）

□

□

年

月

□

15

12の3 精神科退院時共同指導料

□

□

年

月

□

16

6の8の3 小児かかりつけ診療料

7
7の2

12

施設基
準通知

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

13

総合医療管理加算（歯科疾患管理料）

□

□

年

月

□

17

13

歯科治療時医療管理料

□

□

年

月

□

17

□

□

年

月

□

17の2

13の2 かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所
14

在宅療養支援歯科診療所１

□

□

年

月

□

18

14

在宅療養支援歯科診療所２

□

□

年

月

□

18

14の2 在宅療養支援病院

□

□

年

月

□

11の2,11の3,
11の4,11の5

14の3 在宅総合医療管理加算（歯科疾患在宅療養管理料）

□

□

年

月

□

17

14の3 在宅患者歯科治療時医療管理料

□

□

年

月

□

17

□

□

年

月

□

19

在宅がん医療総合診療料
在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・
16の2 指導料の注２
16の2 訪問看護・指導体制充実加算

□

□

年

月

□

20

□

□

年

月

□

20の2の2

□

□

年

月

□

20の3

16の3 在宅療養後方支援病院

□

□

年

月

□

20の4,20の5

16の4 在宅患者訪問褥瘡管理指導料

□

□

年

月

□

20の7

16の5 在宅血液透析指導管理料

□

□

年

月

□

20の2

16の6 遠隔モニタリング加算（在宅酸素療法指導管理料）

□

□

年

月

□

20の3の2

□

□

年

月

□

別添２の２

□

□

年

月

□

20の9

16の9 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料

□

□

年

月

□

20の10,52

16の10 在宅経肛門的自己洗腸指導管理料

□

□

年

月

□

20の11

16の11 持続血糖測定器加算

□

□

年

月

□

24の5

□

□

年

月

□

21

17の1の2 歯科訪問診療料の注13に規定する基準

□

□

年

月

□

21の3の217の2 在宅歯科医療推進加算

□

□

年

月

□

21の4

18の1の2 遺伝学的検査

□

□

年

月

□

23

18の1の3 骨髄微小残存病変量測定

□

□

年

月

□

23の2

18の1の4 ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査

□

□

年

月

□

23の3

18の1の5 がんゲノムプロファイリング検査

□

□

年

月

□

23の4

18の1の6 角膜ジストロフィー遺伝子検査

□

□

年

月

□

23の5

18の1の7 先天性代謝異常症検査

□

□

年

月

□

23の6

□

□

年

月

□

5の5

□

□

年

月

□

22の2

□

□

年

月

□

22の3

検体検査管理加算（Ⅰ）

□

□

年

月

□

22

19の2 検体検査管理加算（Ⅱ）

□

□

年

月

□

22

検体検査管理加算（Ⅲ）

□

□

年

月

□

22

20の2 検体検査管理加算（Ⅳ）

□

□

年

月

□

22

20の3 国際標準検査管理加算

□

□

年

月

□

22

遺伝カウンセリング加算

□

□

年

月

□

23

21の2 遺伝性腫瘍カウンセリング加算

□

□

年

月

□

23の4

□

□

年

月

□

24

22の3 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト

□

□

年

月

□

24の6

22の4 胎児心エコー法

□

□

年

月

□

24の3,52

22の5 ヘッドアップティルト試験

□

□

年

月

□

24の7

□

□

年

月

□

24の4,4

□

□

年

月

□

24の5

15

在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料

16

遠隔モニタリング加算（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理16の7 料）16の8 在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料

17

歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算

抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）及び抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査）
ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判
18の2 定）18の2の3 ウイルス・細菌核酸多項目同時検出
18の1の9

19

20

21

22

23

心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算

人工膵臓検査23の2 皮下連続式グルコース測定

施設基
準通知

24

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

長期継続頭蓋内脳波検査

□

□

年

月

□

25

24の2 長期脳波ビデオ同時記録検査１

□

□

年

月

□

25の2,52

□

□

年

月

□

26

25の2 単維筋電図

□

□

年

月

□

27の4,52

25の3 光トポグラフィー

□

□

年

月

□

26の2,52

□

□

年

月

□

27

26の1の2 安全精度管理下で行うもの（終夜睡眠ポリグラフィー）

□

□

年

月

□

27の2の2,52

26の1の3 脳波検査判断料１

□

□

年

月

□

27の2

26の1の4 遠隔脳波診断

□

□

年

月

□

27の3

26の2 神経学的検査

□

□

年

月

□

28

□

□

年

月

□

29

27の2 黄斑局所網膜電図及び全視野精密網膜電図

□

□

年

月

□

29の3

27の3 ロービジョン検査判断料

□

□

年

月

□

29の2

25

26

27

中枢神経磁気刺激による誘発筋電図

脳磁図

補聴器適合検査

28

コンタクトレンズ検査料

□

□

年

月

□

30

29

小児食物アレルギー負荷検査

□

□

年

月

□

31

29の2 内服・点滴誘発試験

□

□

年

月

□

31の2

29の3 センチネルリンパ節生検（片側）

□

□

年

月

□

31の3,52

29の4 ＣＴ透視下気管支鏡検査加算

□

□

年

月

□

38

29の4の2 経気管支凍結生検法

□

□

年

月

□

38の4

29の5 有床義歯咀嚼機能検査、咀嚼能力検査及び咬合圧検査

□

□

年

月

□

38の1の229の6 精密触覚機能検査

□

□

年

月

□

38の1の329の7 睡眠時歯科筋電図検査

□

□

年

月

□

38の1の430

画像診断管理加算１

□

□

年

月

□

32

30

画像診断管理加算２

□

□

年

月

□

32

30

画像診断管理加算３

□

□

年

月

□

32

31

歯科画像診断管理加算

□

□

年

月

□

33

32

遠隔画像診断

□

□

年

月

□

34又は3533

ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影、ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影又は乳房用ポジトロン断層撮影

□

□

年

月

□

36

34

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影

□

□

年

月

□

37

35

冠動脈ＣＴ撮影加算

□

□

年

月

□

38

35の2 血流予備量比コンピューター断層撮影

□

□

年

月

□

37の2,52

35の3 外傷全身ＣＴ加算

□

□

年

月

□

38

心臓ＭＲＩ撮影加算

□

□

年

月

□

38

36の1の2 乳房ＭＲＩ撮影加算

□

□

年

月

□

38

36の1の3 小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算

□

□

年

月

□

38

36の1の4 頭部ＭＲＩ撮影加算

□

□

年

月

□

38

36の1の5 全身ＭＲＩ撮影加算

□

□

年

月

□

38

36の2 抗悪性腫瘍剤処方管理加算

□

□

年

月

□

38の2

36の3 外来後発医薬品使用体制加算

□

□

年

月

□

38の3

36

37

外来化学療法加算１

□

□

年

月

□

39

37

外来化学療法加算２

□

□

年

月

□

39

37

連携充実加算

□

□

年

月

□

39の2

□

□

年

月

□

40,4

37の2 無菌製剤処理料38

心大血管疾患リハビリテーション料（Ｉ）

□

□

年

月

□

41,44の239

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

41,44の240

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

42,44の2

40の2 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

42,44の2

施設基
準通知

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

41

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅲ）

□

□

年

月

□

42,44の2

42

運動器リハビリテーション料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

42,44の2

42の2 運動器リハビリテーション料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

42,44の2

43

運動器リハビリテーション料（Ⅲ）

□

□

年

月

□

42,44の2

44

呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

42,44の245

呼吸器リハビリテーション料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

42,44の2

45の2 摂食機能療法（摂食嚥下支援加算）

□

□

年

月

□

43の6の2,44の2

46

難病患者リハビリテーション料

□

□

年

月

□

43,44の2

47

障害児（者）リハビリテーション料

□

□

年

月

□

43,44の2

47の2 がん患者リハビリテーション料

□

□

年

月

□

43の2,44の2

47の3 認知症患者リハビリテーション料

□

□

年

月

□

43の3,44の2

47の3の2 リンパ浮腫複合的治療料

□

□

年

月

□

43の7

47の4 集団コミュニケーション療法料

□

□

年

月

□

44,44の2

47の5 歯科口腔リハビリテーション料２

□

□

年

月

□

44の4

47の6 経頭蓋磁気刺激療法

□

□

年

月

□

44の8

47の7 通院・在宅精神療法（児童思春期精神科専門管理加算）

□

□

年

月

□

44の5

47の7 通院・在宅精神療法（療養生活環境整備指導加算）

□

□

年

月

□

44の5の247の8 救急患者精神科継続支援料

□

□

年

月

□

44の6

□

□

年

月

□

44の3

48の1の2 依存症集団療法

□

□

年

月

□

44の7

48の2 精神科作業療法

□

□

年

月

□

45,4

48

認知療法・認知行動療法

49

精神科ショート・ケア「大規模なもの」

□

□

年

月

□

46,4

50

精神科ショート・ケア「小規模なもの」

□

□

年

月

□

46,4

51

精神科デイ・ケア「大規模なもの」

□

□

年

月

□

46,4

52

精神科デイ・ケア「小規模なもの」

□

□

年

月

□

46,4

53

精神科ナイト・ケア

□

□

年

月

□

46,4

54

精神科デイ・ナイト・ケア

□

□

年

月

□

46,4

□

□

年

月

□

46の3

重度認知症患者デイ・ケア料

□

□

年

月

□

47,4

55の2 精神科在宅患者支援管理料１又は２

□

□

年

月

□

47の2

55の2 精神科在宅患者支援管理料３

□

□

年

月

□

別添２の２

□

□

年

月

□

48

56の2 処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１

□

□

年

月

□

48の2,48の2の2,
48の3,48の4,4(基本別添7)13の4

56の2の2 静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）

□

□

年

月

□

48の5

56の2の3 多血小板血漿処置

□

□

年

月

□

48の7

56の3 硬膜外自家血注入

□

□

年

月

□

52,48の6

抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症

54の2 治療指導管理料に限る。）
55

56

医療保護入院等診療料

57

ｴﾀﾉｰﾙの局所注入（甲状腺に対するもの）

□

□

年

月

□

49

57

ｴﾀﾉｰﾙの局所注入（副甲状腺に対するもの）

□

□

年

月

□

49の2

57の2 人工腎臓

□

□

年

月

□

87の4,2の2,49の3

57の2の2 下肢末梢動脈疾患指導管理加算

□

□

年

月

□

49の3の2

57の2の3 人工膵臓療法

□

□

年

月

□

4,24の4

57の3 磁気による膀胱等刺激法

□

□

年

月

□

49の4

57の4の2 心不全に対する遠赤外線温熱療法

□

□

年

月

□

49の4の2,52

57の4の3 歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）

□

□

年

月

□

49の6,4,49の7

57の4の4 手術用顕微鏡加算

□

□

年

月

□

49の8

57の4の5 口腔粘膜処置

□

□

年

月

□

49の9

施設基
準通知

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

57の5 う蝕歯無痛的窩洞形成加算

□

□

年

月

□

50

57の6 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠

□

□

年

月

□

50の2

57の7 有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算

□

□

年

月

□

50の3

57の8 場合に限る。）

□

□

年

月

□

50の4,52

57の8の2 皮膚移植術（死体）

□

□

年

月

□

87の6,52

57の9 術）の場合に限る。）

□

□

年

月

□

50の5

57の9の2 処理骨再建加算

□

□

年

月

□

50の5の3,52

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。）））

□

□

年

月

□

50の5の257の10 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）

□

□

年

月

□

50の6,52

57の11 後縦靭帯骨化症手術（前方進入によるもの）

□

□

年

月

□

52,87の7

57の12 椎間板内酵素注入療法

□

□

年

月

□

50の7

□

□

年

月

□

51,52

58の2 脳腫瘍覚醒下マッピング加算

□

□

年

月

□

51の2,52

58の3 原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算

□

□

年

月

□

51の3

頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）
脳刺激装置植込術（頭蓋内電極植込術を含む。）及び脳刺激装置交換術、脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換
60
術
頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電60の2 極による場合）に限る。）

□

□

年

月

□

52,54

□

□

年

月

□

25

□

□

年

月

□

25の3

60の2の2 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術

□

□

年

月

□

53

60の3 ストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））

□

□

年

月

□

52,54の2

60の3の2 内皮移植加算

□

□

年

月

□

54の2の260の4 羊膜移植術

□

□

年

月

□

52,54の3

60の5 のあるもの））

□

□

年

月

□

52,54の4

60の6 緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）

□

□

年

月

□

52,54の8

□

□

年

月

□

52,54の5

□

□

年

月

□

52,54の6

□

□

年

月

□

52,55

61の2 内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）

□

□

年

月

□

52,54の7

61の2の2 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）

□

□

年

月

□

52,56の7

61の2の3 鏡視下喉頭悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52,56の7

61の2の4 喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）

□

□

年

月

□

52,87の5

□

□

年

月

□

52,56

□

□

年

月

□

56の8

□

□

年

月

□

56の8

□

□

年

月

□

52,56の4

□

□

年

月

□

52,56の4

□

□

年

月

□

38

□

□

年

月

□

52,56の2

□

□

年

月

□

52,56の5

□

□

年

月

□

50の5

□

□

年

月

□

52,87の22

皮膚悪性腫瘍切除術（センチネルリンパ節加算を算定する

組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手

57の9の358

腫瘍脊椎骨全摘術

59

治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジ緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレート

網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるも60の7 の）60の8 網膜再建術
61

人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植
術及び植込型骨導補聴器交換術

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）、下顎骨形成術（骨移動を61の3 伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）
顎関節人工関節全置換術（歯科診療以外の診療に係るもの

61の4の2に限る。）
61の4の3 顎関節人工関節全置換術（歯科診療に係るものに限る。）
内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ
61の4の4 甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術
61の4の5 内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術
61の4の6 乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩによるもの）

乳腺悪性腫瘍手術（乳がんセンチネルリンパ節加算１又は61の5 乳がんセンチネルリンパ節加算２を算定する場合に限る。）
乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わ61の5 ないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））61の6 ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）
胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる
61の6の2
場合）

施設基
準通知

名

称

胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術及び胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術

61の7 （内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

今回
届出様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

□

□

年

月

□

52,87の8

61の7の2

肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）

□

□

年

月

□

52,56の6

61の7の3胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超えるもので、内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

□

□

年

月

□

52,87の17

同種死体肺移植術

□

□

年

月

□

57

62の2 生体部分肺移植術

□

□

年

月

□

52,58

□

□

年

月

□

52,87の10

□

□

年

月

□

52,87の10の2

□

□

年

月

□

52,58の2

□

□

年

月

□

87の9

□

□

年

月

□

52,59

63の2の2 胸腔鏡下弁形成術及び胸腔鏡下弁置換術

□

□

年

月

□

52,87の11

63の3 経カテーテル大動脈弁置換術

□

□

年

月

□

52,59の2

63の4 経皮的僧帽弁クリップ術

□

□

年

月

□

52,87の12

63の5 胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術

□

□

年

月

□

52,59の3

□

□

年

月

□

52,59の3の2

□

□

年

月

□

52,59の4

□

□

年

月

□

52,60

□

□

年

月

□

24,52

□

□

年

月

□

52,61

□

□

年

月

□

52,62

□

□

年

月

□

52,63

大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）

□

□

年

月

□

24

68の2 経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）

□

□

年

月

□

52,87の13

□

□

年

月

□

52,64

69の2 小児補助人工心臓

□

□

年

月

□

52,64の2

70の2 植込型補助人工心臓（非拍動流型）

□

□

年

月

□

52,65の362

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用い62の2の2る場合）
縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用い62の2の3る場合）
62の2の4 内視鏡下筋層切開術
食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡
下胃・十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉
62の2の5 鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、
膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）及び腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）

63

経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）

不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）
経皮的カテーテル心筋焼灼術における磁気ナビゲーション
63の6 加算
経皮的中隔心筋焼灼術
64

63の5の265

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交66
換術
植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈
67
電極抜去術
両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室67の2 ペーシング機能付き植込型除細動器交換術

68

69

補助人工心臓71

同種心移植術

□

□

年

月

□

57

72

同種心肺移植術

□

□

年

月

□

57

72の1の2 骨格筋由来細胞シート心表面移植術

□

□

年

月

□

65の3の272の2の2 経皮的下肢動脈形成術

□

□

年

月

□

65の3の372の3 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術

□

□

年

月

□

72の4 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）

□

□

年

月

□

72の4の2 腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術

□

□

年

月

□

52,65の4
52,65の4の2,別添２の２
52,65の5

72の5 腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術

□

□

年

月

□

52,65の5

□

□

年

月

□

52,65の5

□

□

年

月

□

52,65の8

□

□

年

月

□

52,87の14

□

□

年

月

□

52,87の14

□

□

年

月

□

52,87の14

72の8 腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）

□

□

年

月

□

52,65の6

72の8の2 バルーン閉塞下経静脈的塞栓術

□

□

年

月

□

52,87の15

腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開後腹72の7 膜悪性腫瘍手術
72の7の2

腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）72の7の3 腹腔鏡下胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下噴門側胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる
場合）
72の7の5 腹腔鏡下胃全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
72の7の4

施設基
準通知

名

称

胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以72の9 上）を伴うものに限る。）

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

□

□

年

月

□

52,65の7

□

□

年

月

□

66

73の2 腹腔鏡下肝切除術

□

□

年

月

□

52,66の2

73の3 腹腔鏡下胆道閉鎖症手術

□

□

年

月

□

52,87の1673

体外衝撃波胆石破砕術

74

生体部分肝移植術

□

□

年

月

□

52,67

75

同種死体肝移植術

□

□

年

月

□

57

75の2 体外衝撃波膵石破砕術

□

□

年

月

□

66

75の3 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術

□

□

年

月

□

52,67の2

□

□

年

月

□

52,67の2の2

□

□

年

月

□

52,67の2の3

□

□

年

月

□

52,67の2の4

□

□

年

月

□

57

76の2 同種死体膵島移植術

□

□

年

月

□

52,57の2

76の2の2 生体部分小腸移植術

□

□

年

月

□

52,87の17の2

76の3 同種死体小腸移植術

□

□

年

月

□

57

76の4 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

□

□

年

月

□

52,67の3

76の5 腹腔鏡下小切開副腎摘出術

□

□

年

月

□

52,65の5

□

□

年

月

□

52,87の18

□

□

年

月

□

66

77の2 腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52,65の5

77の3 腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）

□

□

年

月

□

68の2

□

□

年

月

□

52,68の3

□

□

年

月

□

52,68の4

□

□

年

月

□

57

77の5 生体腎移植術

□

□

年

月

□

52,69

77の6 腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術

□

□

年

月

□

52,65の5

77の7 膀胱水圧拡張術

□

□

年

月

□

52,69の2

77の8 腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術

□

□

年

月

□

52,65の5

77の9 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52,69の3

□

□

年

月

□

52,69の5

□

□

年

月

□

52,69の3

77の11 人工尿道括約筋植込・置換術

□

□

年

月

□

69の4

77の12 焦点式高ｴﾈﾙｷﾞｰ超音波療法

□

□

年

月

□

52,70

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52,71

78の2 腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52,65の5

□

□

年

月

□

52,71の1の2

□

□

年

月

□

52,71の1の3

□

□

年

月

□

52,71の1の4

□

□

年

月

□

52,87の19

□

□

年

月

□

52,71の2

□

□

年

月

□

52,71の2

□

□

年

月

□

52,71の5

78の4 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術

□

□

年

月

□

52,71の3

78の5 胎児胸腔・羊水腔シャント術

□

□

年

月

□

52,71の4

78の5の2 無心体双胎焼灼術（一連につき）

□

□

年

月

□

52,71の4

78の5の3 胎児輸血術（一連につき）

□

□

年

月

□

52,71の4腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用
75の3 いる場合）
75の4 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術
腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用い75の4 る場合）
同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術76

腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用い
76の6 る場合）
体外衝撃波腎・尿管結石破砕術
77
腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる
もの）
腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場
77の3の3
合）77の4 同種死体腎移植術
77の3の2腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用い
77の9 る場合）
77の10 腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術

78

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
78の2の3 腹腔鏡下仙骨膣固定術
腹腔鏡下仙骨膣固定手術（内視鏡手術用支援機器を用いる
78の2の3場合）
腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる
78の3 場合）
78の3の2 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）
78の2の2

78の3の2 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）
78の3の2腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

施設基
準通知

名

称

医科点数表第２章第10部手術の通則４（性同一性障害の患

今回
届出様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出78の6 者に対して行うものに限る。）に掲げる手術

□

□

年

月

□

52,87の20

79の2 手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１

□

□

年

月

□

48の2,48の2の2,
48の3,48の4,4,(基本別添7)13の4

□

□

年

月

□

43の4,43の5

□

□

年

月

□

87の23

胃瘻造設術（内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を79の3 含む。）
79の4 医科点数表第２章第10部手術の通則の19に掲げる手術80

輸血管理料Ⅰ

□

□

年

月

□

73

80

輸血管理料Ⅱ

□

□

年

月

□

73

80

輸血適正使用加算

□

□

年

月

□

73

80

貯血式自己血輸血管理体制加算

□

□

年

月

□

73

80の2 コーディネート体制充実加算

□

□

年

月

□

87の21

80の3 自己生体組織接着剤作成術

□

□

年

月

□

73の2

□

□

年

月

□

73の2

80の4 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算

□

□

年

月

□

73の3

80の5 胃瘻造設時嚥下機能評価加算

□

□

年

月

□

43の4,43の5

80の5の2 凍結保存同種組織加算

□

□

年

月

□

52,73の5

80の6 歯周組織再生誘導手術

□

□

年

月

□

74

80の7 手術時歯根面レーザー応用加算

□

□

年

月

□

50

80の8 広範囲顎骨支持型装置埋入手術

□

□

年

月

□

74の3

80の9 歯根端切除手術の注３

□

□

年

月

□

49の8

80の10 口腔粘膜血管腫凝固術

□

□

年

月

□

74の4

80の11 レーザー機器加算の施設基準

□

□

年

月

□

49の9

□

□

年

月

□

75

81の2 麻酔管理料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

75

81の3 歯科麻酔管理料

□

□

年

月

□

75の2

放射線治療専任加算

□

□

年

月

□

76

82の2 外来放射線治療加算

□

□

年

月

□

76

82の3 遠隔放射線治療計画加算

□

□

年

月

□

76の2

□

□

年

月

□

77

83の2 １回線量増加加算

□

□

年

月

□

77

83の3 強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ)

□

□

年

月

□

52,78

83の4 画像誘導放射線治療加算 （ＩＧＲＴ）

□

□

年

月

□

78の2

83の5 体外照射呼吸性移動対策加算

□

□

年

月

□

78の3

□

□

年

月

□

79

84の2 定位放射線治療呼吸性移動対策加算

□

□

年

月

□

78の3

84の2の2 粒子線治療

□

□

年

月

□

52,79の1の2

84の2の3 粒子線治療適応判定加算

□

□

年

月

□

79の1の384の2の4 粒子線治療医学管理加算

□

□

年

月

□

79の1の384の2の5 画像誘導密封小線源治療加算

□

□

年

月

□

78の2

84の3 保険医療機関間の連携による病理診断

□

□

年

月

□

79の2

□

□

年

月

□

80

84の5 速細胞診
84の6 デジタル病理画像による病理診断

□

□

年

月

□

80

□

□

年

月

□

80の2

84の7 病理診断管理加算

□

□

年

月

□

80の2

84の8 悪性腫瘍病理組織標本加算

□

□

年

月

□

80の2

84の9 口腔病理診断管理加算

□

□

年

月

□

80の3

□

□

年

月

□

81

80の3の2

81

82

83

84

自己クリオプレシピテート作製術（用手法）及び同種クリ
オプレシピテート作製術

麻酔管理料(Ⅰ)

高エネルギー放射線治療

定位放射線治療

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術84の4 中迅速病理組織標本作製

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅85

クラウン・ブリッジ維持管理料

施設基
準通知

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

86

歯科矯正診断料

□

□

年

月

□

82

87

顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）

□

□

年

月

□

83

88

調剤基本料

□

□

年

月

□

84

89

調剤基本料の注１ただし書に規定する施設基準

□

□

年

月

□

87の2

92

地域支援体制加算

□

□

年

月

□ 87の3,87の3の2,87の3の3

93

後発医薬品調剤体制加算

□

□

年

月

□

87

95

無菌製剤処理加算

□

□

年

月

□

88

96

□

□

年

月

□

89

□

□

年

月

□

91

98

在宅患者調剤加算
薬剤服用歴管理指導料 ４（情報通信機器を用いた服薬指導）特定薬剤管理指導加算２

□

□

年

月

□

92

100

かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料

□

□

年

月

□

90

97

※様式2、6、7の4、7の5、13の5、24の2、65、65の2、68、72、73の4、74の2、86は欠番。

様式２の２

導入期加算１
導入期加算２の施設基準に係る届出書添付書類

腎代替療法実績加算
腎代替療法指導管理料※該当する届出事項を○で囲むこと。
１ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

２ 関連学会の作成した資料又はそれらを参考に作成した資料に基づき、患者ごとの適応に応じて、腎代替療法について、患者に対し十分な説明を行っている

有

３ 在宅自己腹膜灌流指導管理料の過去１年間の算定回数（12 件以上）

・ 無件

４ 腎移植に係る取組の状況
腎移植について、患者の希望に応じて適切に相談に応じている

有・ 無

前年に腎移植に向けた手続き等を行った患者数（３人以上）
手続き等を
行った時期

人

手続き等の種類（臓器移植ネットワークへの登録・先

患者年齢

主病名

行的腎移植・腎移植による透析離脱）

５ 腎臓内科の診療に従事した経験を３年以上有する専任の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

診療科名

勤務時間

腎臓内科の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

６ ５年以上看護師として医療に従事し、腎臓病患者の看護について３年以上の経験を有する専任の常勤看護師の氏名等
常勤看護師の氏名

看護師の経験年数（うち、腎臓病看護の経験年数）

年（

年）

年（

年）

［記載上の注意］
１ 「４」の手続きを行った時期については、手続きを行った年月日や期間等を記入すること。なお、腎移植に向けた手続き等を行った患者とは、臓器移植ネットワークに腎臓移植希望者として新規に登録された患者、先行的腎移植が実施された患者又は腎移植が実施され透析を離脱した患者をいう。
２

導入期加算１の届出を行う場合にあっては、「３」から「６」については記載する必要はないこと。

３

導入期加算２及び腎代替療法実績加算の届出を行う場合にあっては、「５」及び「６」は記載する必要はないこと。

４ 「５」の腎臓内科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
５ 「５」及び「６」については、医師及び看護師の経験が確認できる文書を添付すること。

様式５の 10

婦人科特定疾患治療管理料の施設基準に係る届出書添付書類

婦人科又は産婦人科を担当する常勤の医師
氏名

月経困難症の治療に係る適切な研修の受講

勤務時間時間

あり ・ なし

時間あり ・ なし

時間あり ・ なし［記載上の注意］
１．医師について、月経困難症の治療に係る適切な研修を修了していることがわかる書類を添付すること。
２．医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式７

地域連携小児夜間・休日診療料１
地域連携小児夜間・休日診療料２の施設基準に係る届出書添付書類※ 該当する届出事項を○で囲むこと

１ 近隣の診療所等の保険医療機関を主たる勤務先とする夜間、休日又は深夜に小児科（小児外科を含む。
）を担当する医師
主たる勤務先

氏名
医療機関名

開設者名

所在地

専ら担当する診療科名

２ 当該保険医療機関を主たる勤務先とする専ら小児科（小児外科を含む。
）を担当する医師（氏名を記入）３ 緊急時に小児が入院できる体制の整備(1) 緊急時に小児が入院できる体制を整備している保険医療機関
ア 自医療機関イ 連携医療機関（いずれかに○をつけること。
）(2) 連携医療機関の医療機関名及び所在地（上記(1)においてイに○をした場合に限る。）［備考］
１ 地域連携小児夜間・休日診療料２の届出を行う場合においては、当該保険医療機関
において小児を 24 時間診療することができる体制の概要を添付すること。
２ 届出時において地域に周知されている夜間、休日又は深夜であって小児の救急医療の確保のために当該保険医療機関があらかじめ定めた時間がわかる資料（「地域連携小児夜間・休日診療料２」の届出を行う場合にあっては、小児の救急医療の確保のために当該保険医療機関が６歳未満の小児を 24 時間診療することがわかる資料を含む。
）を添付すること。
３ 開放利用に関わる地域の医師会等との契約及び当該医療機関の運営規程等を添付すること。

様式７の２

地域連携夜間・休日診療料の施設基準に係る届出書添付書類
１

近隣の診療所等の保険医療機関を主たる勤務先とする夜間、休日又は深夜に診療を担当する医師
主たる勤務先

氏名
医療機関名

開設者名

所在地

専ら担当する診療科名

２ 当該保険医療機関を主たる勤務先とする医師（氏名を記入）３ 緊急時に入院できる体制の整備(1) 緊急時に入院できる体制を整備している保険医療機関
ア

自医療機関

イ

連携医療機関（いずれかに○をつけること。）(2) 連携医療機関の医療機関名及び所在地（上記(1)においてイに○をした場合に限る。）［備考］
１ 届出時において地域に周知されている夜間、休日又は深夜であって救急医療の確保のために当該保険医療機関があらかじめ定めた時間がわかる資料を添付すること。
２ 開放利用に関わる地域の医師会等との契約及び当該医療機関の運営規程等を添付すること。

様式９

開放型病院共同指導料の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出を行う理由(開放型病院を開設した趣旨(診療科を限定する場合は、その診療科名も含む｡)を記載すること｡）
２

次のうち、該当するものに○をつけ、(2)である場合には、３以降も記入すること。
(1) 地域医療支援病院

３(2) 地域医療支援病院以外の病院

開放病床利用率（届出前 30 日間）
開放型病院に入院した患者の診療を担当している診療所の保険医の紹介による延べ入院患者数

（

％）

＝

（

名）

÷ 〔

（

床）

×

30 日間

〕

４ 病院の概要(1) 標榜診療科名（複数の標榜科がある場合は、それらをすべて記入のこと。）(2)

次のア～エのうち、該当するものに○をつけること。

ア

当該２次医療圏の当該病院の開設者と直接関係のない（雇用関係にない）10以上の診療所の医師若しくは歯科医師が登録していること。

イ

当該２次医療圏の医師若しくは歯科医師の５割以上が登録していること。

ウ

当該２次医療圏の一つの診療科を主として標榜する、当該病院の開設者と関係のない（雇用関係のない）５以上の診療所の医師若しくは歯科医師が登録していること。

エ

当該２次医療圏の当該一つの診療科を主として標榜する診療所の医師若しく
は歯科医師の５割以上が登録していること。この場合には、当該診療科の医師が常時勤務していること。（なお、医師が 24 時間、365 日勤務することが必要であり、医師の宅直は認めない。）(3)(2)のウ又はエである場合には、当該診療科の医師・歯科医師の診療体制を記入すること。
医
師
名（うち常勤名）
夜間、休日及び深夜の当直体制の概要［記載上の注意］
様式 10 を併せて添付すること。

様式11の３

在宅療養支援診療所
在宅療養支援病院に係る報告書（新規 ・ ７月報告）※該当するものを○で囲むこと

Ⅰ．直近１年間に在宅療養を担当した患者について
１．平均診療期間（）ヶ月

２．合計診療患者数（）名①＋②＋③＋④【再掲】死亡患者数

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

①＋②

（１）うち医療機関以外での死亡者数①

ア．うち自宅での死亡者数②

イ．うち自宅以外での死亡者数③＋④（２）うち医療機関での死亡者数③

ア．うち連携医療機関での死亡者数
イ．うち連携医療機関以外での死亡者数④

超重症児又は準超重症児の患者数（15歳未満であって、3回以上定期的な訪問診療を実施し、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定したものに限る。）

Ⅱ．直近１年間の訪問診療等の実施回数について
訪問診療等
の合計回数
①＋②＋③

（

（１）往診

【再掲】
うち緊急の往診①）回（２）訪問診療
②

（

）回

（

）回

（３）訪問看護（緊急を含む）
③

（

）回

（

）回

Ⅲ．直近1月間における往診又は訪問診療の状況について① 初診、再診、往診又は訪問診療を実施した患者数（）名② 往診又は訪問診療を実施した患者数（）名③ 往診又は訪問診療を実施した患者の割合（②／①）（）％

Ⅳ.主として往診又は訪問診療を実施する診療所に係る状況（Ⅲの③が95％以上の医療機関は記入すること）（1） 直近１年間に、訪問診療を開始した患者の紹介（文書によるものに限る。）を受けた保険医療機関（算出に係る機関； 年 月 日～
年 月 日）
保険医療機関の名称
患者の紹介を受けた日付
患者の紹介を行った医師
①
②
③
④
⑤
(2) 直近１月間の診療実績（算出に係る機関； 年 月 日～
年 月 日）① 在宅時医学総合管理料を算定した患者数名② 施設入居時等医学総合管理料を算定した患者数名①及び②のうち、要介護３以上又は別表第八の二に規定する別に③
名
厚生労働大臣が定める状態に該当する患者数
施設入居時等医学総合管理料を算定した患者の割合④％②／（①＋②）
要介護３又は別表第八の二に規定する別に厚生労働大臣が定める状⑤％
態に該当する患者の割合
Ⅴ．在宅支援連携体制について
１．在宅医療を担当する常勤の医師数
２．連携する保険医療機関数

（
（

）名
）医療機関

［記入上の注意］
1 Ⅰの１の「平均診療期間」は、患者１人当たりの在宅医療を開始してからの平均診療期間を月単位で記載すること。
2 Ⅰの２（１）の「うち医療機関以外での死亡者数」を記入するに当たり、介護老人保健施設等の入所施設で死亡した患者については、「イ．うち自宅以外での死亡者」欄へ計上すること。
3 Ⅰの２（２）の「連携医療機関」とは、事前に緊急時の受入を届出ている医療機関であり、在宅支
援連携体制についても含むものである。
4 Ⅱの「うち緊急の往診」については、緊急又は夜間・休日若しくは深夜に行った往診を計上すること。
5 Ⅲについては、在宅療養支援診療所が記入すること。
6 Ⅴの「在宅支援連携体制について」を記載するに当たっては、自院を含めた数を記載すること。
なお、第９の１（２）に規定する在宅療養支援診療所、第14の２の１（２）に規定する在宅療養支援病院が記載すること。

様式 13 の６

肝炎インターフェロン治療計画料の施設基準に係る届出書添付書類

肝疾患に関する専門的な知識を有する医師の氏名等
医師の氏名

肝疾患診療の経験年数

年

様式 17 の２かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準に係る届出書添付書類
１ 歯科疾患の重症化予防に関する継続的な管理の実績等（１）次の算定実績があること(届出前１年間の実績)①

歯周病安定期治療(Ⅰ)、歯周病安定期治療（Ⅱ）の算定回数回

フッ化物歯面塗布処置、歯科疾患管理料のエナメル質初期う蝕
管理加算の算定回数回②（２）クラウン・ブリッジ維持管理料の届出状況

２

３

届出年月日

(

年

月

日)

歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準の届出状況
届出年月日

(

年

月

日)

歯科訪問診療又は歯科訪問診療の依頼の実績（届出前１年間）①

歯科訪問診療１又は歯科訪問診療２の算定回数回②

歯科訪問診療を在宅療養支援歯科診療所１又は在宅療養支援
歯科診療所２に依頼した回数
合４回

他の保険医療機関との連携の実績（届出前 1 年間）①

診療情報提供料（Ⅰ）の算定回数回②

診療情報連携共有料の算定回数

回
合

５

計

回

計

回

歯科疾患の継続管理等に係る研修の受講歴等
受講歯科医師名
研

修

名

受講年月日
研修の主催者
講習の内容等※上記の内容を満たしていれば、研修会の修了証の写しの添付でも可とする。
※歯科疾患の継続管理に関する研修、高齢者の心身の特性、口腔機能の管理、緊急時対応等を含むこと。

６７

歯科医師又は歯科衛生士の氏名等（勤務形態及び職種は該当するものに◯)
勤務形態

職種

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

緊急時の連携保険医療機関
医療機関の名称所

在地

緊急時の連絡方法等

８

迅速な歯科訪問診療が可能な体制
歯科訪問診療を行う
歯科医師名

診療可能日

氏名

９

当該地域における保険医療機関、介護・福祉施設等との連携の状況①

居宅療養管理指導の提供実績（実施回数）回②

栄養サポートチーム等連携加算１又は２（算定回数）回③

歯科診療特別対応加算又は初診時歯科診療導入加算（算定回数）回④

退院時共同指導料、退院前在宅療養指導管理料、在宅患（算定回数）

回者連携指導料又は在宅患者緊急時等カンファレンス料⑤

地域ケア会議の出席（会議名）（直近の出席日）

⑥

月

日

年

月

日

～

年

月

年

月

日

在宅医療に関するサービス担当者会議又は病院・介護保 （会議名）

険施設等で実施される多職種連携に係る会議への出席（直近の出席日）⑦

認知症対応力向上研修等、認知症に関する研修を受講

（研修名）

⑧

在宅医療・介護等に関する研修の受講

（研修名）

⑨

学校歯科医等に就任（学校等の名称）⑩

介護認定審査会の委員の経験（在任期間）⑪

年

自治体が実施する歯科保健に係る事業への協力

年

月

（事業名）
（実施日）

※１ ５に記載する歯科医師の実績について記載すること。
※２ ※１に該当する歯科医師が複数名配置されている場合は、そのうち、いずれか１名ついて記載すること。
※３ ①から④までについては、過去１年間の実績を記載すること。
※４ ⑦、⑧については、内容が確認できる研修会の修了証の写しを添付すること。
10

当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称

装置・器具等の製品名

台数（セット数）

自動体外式除細動器（AED）
経皮的動脈血酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
酸素供給装置
血圧計
救急蘇生キット
歯科用吸引装置

様式 20

在宅がん医療総合診療料の施設基準に係る届出書添付書類
１

在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の施設基準に係る届出状況(1) 今回届出(2) 既届出：
年月日

２

担当者氏名（主として在宅がん医療総合診療を担当する者）(1) 医 師
(2) 看護師

３

当該保険医療機関における悪性腫瘍患者の診療状況（過去１か月間）
入院患者数（延べ患者数）
名
外来患者数（延べ患者数）名

往診、訪問診療、訪問看護を行った患者の数（延べ患者数）名［記載上の注意］
緊急時の連絡・対応方法についての患者等への説明文書の例を添付すること。

様式 20 の８
在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書
１

在宅褥瘡対策の実施状況①

訪問診療全利用者数（報告月の前月の初日）

名② ①のうち、d1 以上の褥瘡を保有している患者数（褥瘡保有者数）名③ ②のうち訪問診療開始時に既に褥瘡を有していた患者数（訪問診療利用開始時褥瘡保有者数）

名

④

名

②のうち、訪問診療実施中に新たに褥瘡が発生した患者数⑤ 褥瘡

訪問診療開始時の褥瘡（③のの重症度

患者の訪問診療開始時の状

訪問診療中に発生した褥瘡（④の患者の発見時の状況）

況）
d1

名

名

d2

名

名

D3

名

名

D4

名

名

D5

名

名

DU

名

名

２

在宅褥瘡対策の実績① 本管理指導料を算定した患者数と期間
（期間：
年４月～
年３月）
（期間：
年 月～
年 月）※届出の変更があった場合

名②①の患者の褥瘡ハイリスク項目に該当する患者数

名

褥
瘡
ハ
イ
リ
ス
ク
項
目

１．重度の末梢循環不全のもの

名

２．麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの

名

３．強度の下痢が続く状態であるもの

名

４．極度の皮膚の脆弱（低出生体重児、GVHD、黄疸など）名

５．皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの

名③ ②の患者の褥瘡の重症度
訪問診療開始時の褥瘡（②の患者の訪問診療開始時）

訪問診療中に発生した褥瘡（②の患者の発見時の状況）

d1

名

名

d2

名

名

D3

名

名

D4

名

名

D5

名

名

DU

名

名

［記載上の注意］
１．１の記載にあたっては、下記の内容により記入すること。
（１） ①については、報告月の前月の初日の時点で訪問診療を利用している
全利用者数を記入する（当該日の訪問診療利用開始患者は含めないが、当該日の訪問診療利用終了患者は含める。）。
（２） ②については、①の患者のうち、DESIGN-R 分類 d１以上を有する患者

数を記入する（１名の患者が複数の褥瘡を有していても、患者１名として数える。）。
（３） ③については、②の患者のうち、訪問診療利用開始時に、DESIGN-R 分
類 d１以上を有する患者数を記入する（１名の患者が複数の褥瘡を有していても、患者数１名として数える。）。
（４） ④については、②の褥瘡保有者数から③の訪問診療利用開始時褥瘡保有者数を減じた数を記入する。
（５） ⑤については、③の訪問診療利用開始時褥瘡保有者について、訪問診療利用開始時の褥瘡の重症度、④の訪問診療中に新たに褥瘡が発生した患者について、発見時の重症度を記入する。
２．２の記入にあたっては、下記の内容により記載すること。
（１） ①については、１年間の算定患者数を記入すること。ただし、１名の患者が複数回、本指導料を算定した場合においても、患者１名として数えることとする。
（２） ②については、①のうち、褥瘡ハイリスク項目に該当する患者の実人数を記入する（１名の患者について複数の褥瘡ハイリスク項目を有していても、患者１名として数える）。
褥瘡ハイリスク項目の各項目については、１名の患者につき、複数の要因がある場合は、それぞれに１名として数えることとする（複数回答）。
（３） ③については、②の褥瘡ハイリスク項目に該当する患者の訪問診療開始時の褥瘡の重症度及び褥瘡発生の発見時の褥瘡の重症度について記入する。

様式 20 の 11

在宅経肛門的自己洗腸指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
１

脊髄障害を原因とす る 排便障害を含めた大腸 肛門疾患の診療について ５年以上の 経験を有す
る常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名２

大腸肛門疾患の勤務時間診療の経験年数
時間

年

時間

年

時間

年

脊髄障害を原因とす る排便障害を 有する患者 の 看護について３年以上 の経験を 有する専任の看護師の氏名等

看護師の氏名排便障害を有する患者の勤務時間看護の経験年数
時間

年

時間

年

［記載上の注意］
１「１」及び「２」の医師・看護師の勤務時間 について、 就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 21 の２(主治の歯科医師→連携保険医療機関)
連携保険医療機関名
歯科医師名

殿
地域医療連携体制加算届出保険医療機関
名 称
所在地
歯科医師名
印

患者氏名

性別

男・女

月

日

患者住所
電話番号
生年月日

明治・大正・昭和・平成・令和

年

傷病名：

既往歴 及び 家族歴：

症状、診療内容及び治療経過等：

直近の検査結果：

その他の特記事項：

備考 １．地域医療連携体制加算を届け出た保険医療機関は、連携保険医療機関に対し情報提供を行うこと。なお、容態の変化等があった場合には速やかにすべての連携保険医療機関に対して情報提供を行うこと。
２．連携保険医療機関においては、患者の情報を緊急時に十分活用できる体制を確立した上で、当該文書を保管すること。

様式 22
検体検査管理加算(Ⅰ)､(Ⅱ)､(Ⅲ)､(Ⅳ)
国際標準検査管理加算の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

臨床検査を（専ら）担当する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間
時間

２

常勤の臨床検査技師の人数

名

３

当該保険医療機関内で常時実施できる緊急検査に係る器具・装置等の名称・台数等

血液学的検査生化学的検査
免疫学的検査微生物学的検査４

臨床検査の精度管理の実施の状況
実施している５

参加している外部の精度管理事業の名称

６

臨床検査の適正化に関する委員会の有無

７・

実施していない

有・

無国際標準化機構が定めた臨床検査に関する国際規格に基づく技術能力の認定の有無
有 ・ 無［記載上の注意］
１ 「１」の臨床検査を（専ら）担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、当該医師の所定労働時間のうち、検体検査の判断の補助や検体検査全般の管理・運営に携わる時間がわかる
ものを添付すること。
２ 「２」について、緊急検査を常時実施できる体制についての資料（従事者の勤務状況など
具体的にわかるもの）を添付すること。
３ 「３」について、検査項目により器具・装置等が変わる場合は検査項目ごとに器具名を記載すること。
４ 「４」について、臨床検査の精度管理の実施状況の資料（実施責任者名、実施時期、実施頻度など実施状況が具体的にわかるもの）を添付すること。
５ 「６」について、委員会の運営規定を添付すること。
６ 「７」について、認定を受けていることを証する文書の写しを添付すること。

様式 22 の３ウイルス・細菌核酸多項目同時検出の施設基準に係る届出書添付書類

１

当 該 保 険 医 療 機関において施設基準の届出を行っている管理料等（該当するものに○）
（複数可）

（
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（

）救命救急入院料の「１」）救命救急入院料の「２」）救命救急入院料の「３」）救命救急入院料の「４」）特定集中治療室管理料の「１」）特定集中治療室管理料の「２」）特定集中治療室管理料の「３」）特定集中治療室管理料の「４」）小児特定集中治療室管理料）新生児特定集中治療室管理料の「１」）新生児特定集中治療室管理料の「２」）総合周産期特定集中治療室管理料の「２」新生児集中治療室管理料

常勤医師の氏名該当する経験分野

当 該 保 険 医 療 機関

・感染症診療において感染症に係・臨床検査る診療を専ら担当す・感染症診療る常勤の医師又は臨・臨床検査

床検査を専ら担当す・感染症診療る常勤の医師の氏名

・臨床検査

等

・感染症診療２

・臨床検査
・感染症診療
・臨床検査

勤務時間

当該分野の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

［記載上の注意］
１「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２「２」の該当する経験分野については、該当するものに○印をつけること。

様式 23 の４がんゲノムプロファイリング検査
遺伝性腫瘍カウンセリング加算

１の施設基準に係る届出書添付書類

がんゲノムプロファイリング検査の実施施設について（該当するものを○で囲む。）
がんゲノム医療中核拠点病院 ・ がんゲノム医療拠点病院 ・がんゲノム医療連携病院

２

検査に係る適切な第三者認定

（ 有

・ 無 ）

３

検査を委託する第三者認定を受けた衛生検査所名

４

シークエンスデータ、解析データ等を患者に提供できる体制

（ 有

・ 無 ）

５

管理簿等の作成

（ 有

・ 無 ）

［記載上の注意］
「２」
、
「３」
、
「４」
、
「５」については、がんゲノムプロファイリング検査の施設基準に係る届出を行う場合に記載すること。

様式 23 の５

角膜ジストロフィー遺伝子検査の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出を行う区分について（該当する区分に○印をつける）
・当該検査を当該保険医療機関内で実施する場合
・当該検査を当該保険医療機関以外の施設に委託する場合
２ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

常勤医師の氏名
３

眼科の経験を５年以

勤務時間

眼科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

上有する常勤の医師の氏名等

４ 常勤の臨床検査技師の氏名
５ 当該検査に用いる機器の保守管理の計画の有無（ 有 ・ 無 ）６ 遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出（ 有 ・ 無 ）
当該届出を行っている連携保険医療機関名

７ 当該検査を委託する施設
名称

住所

確認方法

［記載上の注意］
１「３」の眼科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２「４」及び「５」については、「当該検査を当該保険医療機関内で実施する場合」
として届出する場合に記載すること。また、「５」については、当該検査に用いる機器の保守管理の計画を添付すること。

３「６」については、当該保険医療機関が遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っておらず、当該届出を行っている保険医療機関との連携体制が整備されている場合には、当該連携保険医療機関名を記入すること。その場合、当該連携体制を示す文書を添付すること。

４「７」については、当該検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託する場合に限り記載すること。また、確認方法の欄には、当該保険医療機関又は衛生検査所
が関係学会の作成する遺伝学的検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることを確認できるウェブページのＵＲＬを記載する等、確認方法を記載した上で、当該ウェブページのコピー等を添付すること。

５

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 24 の５

持続血糖測定器加算
皮下連続式グルコース測定の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと

１ 届出する区分について（該当する区分に○印をつける）
・間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合
・間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合
１ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科
２ 常勤医師の氏名及び経験年数
常勤医師の氏名

勤務時間

糖尿病の治療

研修修了

の経験年数

年月日

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

３ 持続皮下インスリン注入療法に係る実績
新規導入患者数（過去一年間）

名

通院患者数

名

４ 常勤看護師又は薬剤師の氏名及び経験年数
持続皮下インスリン注入

研修修了

療法に従事した経験年数

年月日

常勤看護師又は薬剤師の氏名
年
年
年

［記載上の注意］
１「２」の常勤医師は糖尿病の治療に関し、専門的知識及び５年以上の経験を有し、持続血糖測定器に係る適切な研修を修了していること。常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
なお、適切な研修の修了を証する文書の写しを添付すること。

２ 「３」の新規導入患者数は当該保険医療機関における１年間の実績を記入すること。
３ 「３」の通院患者数は届出時点における通院患者数を記入すること。
４「４」については、間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場
合に記入すること。常勤看護師又は薬剤師は糖尿病の治療に関し、持続皮下インスリン
注入療法に従事した経験を２年以上有し、持続血糖測定器に係る適切な研修を修了していること。なお、適切な研修の修了を証する文書の写しを添付すること。

５ 、間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合、「２」の常勤医師及び「４」の常勤看護師又は薬剤師については、該当するすべての医師、看護師、薬剤師について記載すること。

様式 24 の６
時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテストの施設基準に係る届出書添付書類

１

当該検査の経験を有し、循環器内科又は呼吸器内科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等

診療科名

２

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の
経験年数

当該検査の
経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

当該保険医療機関内で必要な検査等が実施できる機器（一般的名称）（承認番号）

・ 生化学的検査（血液ガス分析）
・ 画像診断（単純撮影（胸部））

３

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要［記載上の注意］「１」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 24 の７ヘッドアップティルト試験の施設基準に係る届出書添付書類

１ 当該検査の経験を有し、神経内科、循環器内科又は小児科（専ら神経疾患又は循環器疾患に係る診療を行う小児科）の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等
診療科名

２

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の
経験年数

時間

年

当該検査の
経験症例数
例

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要

（

有

・

無

）

（概要）

［記載上の注意］「１」の産婦人科、神経内科、循環器内科又は小児科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 25 の２
長期脳波ビデオ同時記録検査１の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

３

長期脳波ビデオ同時記録検査の年間実施件数

科例

４ てんかんの治療を目的とする手術の年間実施件数
例＜連携保険医療機関において実施している場合＞
（名 称）
（所在地）
５ ＭＲＩ装置、ポジトロン断層撮影装置及びシングルホトンエミッションコンピューター断層撮影装置の名称、型番、メーカー名等
ＭＲＩ装置
ポジトロン断層撮影装置
シングルホトンエミッションコ
（機種名）
（機種名）
ンピューター断層撮影装置
（型 番）
（型 番）
（機種名）
（メーカー名）（メーカー名）（型 番）（テスラ数）（メーカー名）＜連携保険医療機関において実施している場合＞
（名 称）
（名 称）
（名 称）
（所在地）
（所在地）
（所在地）
６

てんかんに係る診療の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名
勤務時間
診療科名
てんかんに関する診療
の経験年数
時間
科
年
時間
科
年

７

常勤の看護師の氏名

８ 常勤の臨床検査技師の氏名
９ 専門的で高度なてんかん医療の実施内容（例：複数診療科によるてんかん診療に関するカンファレンス、内科的治療、外科的治療との連携 等）

10

関係学会による教育研修施設としての認定
有 ・ 無
学会名：
認定年月日：
11 当該保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託
有 ・ 無［記載上の注意］
１ 「３」及び「４」については、当該検症例一覧（実施年月日、検査・手術名、患者性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「４」の「連携保険医療機関において実施している場合」の記載事項については、当該保険医療機関においててんかんの治療を目的とする手術を年間 10 例以上実施しておらず、当該手術を年間 10 例以上実施している保険医療機関との連携体制が整備されている場合に限り記入すること。その場合、当該連携体制を示す文書を添付すること。
３ 「５」の「連携保険医療機関において実施している場合」の記載事項については、当該保険医療機関においてＭＲＩ装置等を有しておらず、ＭＲＩ装置等を有している保険医療機関との連携

体制が整備されている場合に限り記入すること。その場合、当該連携体制を示す文書を添付すること。
４ 「６」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
５ 「10」については、認定されていることが確認できる資料を添付すること。

様式 26中枢神経磁気刺激による誘発筋電図の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別

２

届出年月日

３

施設共同利用率の算定

①

②

③

④

・新
規
届
出（実績期間・再 度 の 届 出（実績期間・機器増設による届出（実績期間
年

月

年
年
年

月～
月～
月～

年
年
年

月）
月）
月）

日

当該検査機器を使用した全患者数名

当該検査機器の共同利用を目的として他の保険医療機関からの依頼により検査を行った患者数名

特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び検査を実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数名

施設共同利用率 ＝ （②－③）／（①－③）×１００％＝％［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲施設基準通知第２の４の(2)に定めるところによるものであること。
２ 「３」の④による施設利用率が２０％以上であること。
なお、２０％未満である場合には、それぞれの所定点数の８０／１００に相当する点数により算定するものであり、当該届出の必要はないものであること。

様式 26 の２
光トポグラフィーの施設基準に係る届出書添付書類
１

光トポグラフィーを算定するための届出等（１）届出を行う光トポグラフィーの区分（該当するものに○をつけること）①

抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用する場合であって、地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医による場合②

抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用するものであって、①以外の場合③

適合していない場合には所定点数の 100 分の 80 に相当する点数により算定することとなる施設基
準

（２）

届出種別

・新

出

（実績期間

年

月～

年

月）

出

（実績期間

年

月～

年

月）

・機 器 増 設 に よ る 届 出

（実績期間

年

月～

年

月）

年

日

・再

規
度

届
の

届

（３）

届出年月日

（４）

標榜診療科名 （施設基準に係る標榜科名を記入すること。）（５）

当該療法を５例以上実施した経験を有する常勤の精神保健指定医の氏名等（２名以上）

診療科名

（６）

常勤の精神保健指定医
の氏 名

月

勤務時間

当該療法の
経験症例数

指定番号

国立精神・神経医療研究センターが実施している研修の修了の有無（１名以上）

時間

例

有

・

無

時間

例

有

・

無

時間

例

有

・

無

神経内科又は脳神経外科の常勤医師の氏名等
診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間
時間

（７）

常勤の臨床検査技師の氏名等
常勤の臨床検査技師の氏名

勤務時間
時間

（８）

保守管理の計画

有・

無（９） 施設共同利用率の算定① 当該検査機器を使用した全患者数② 当該検査機器の共同利用を目的として他の保険医療機関からの依頼により検査を行った患者数③ 特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び検査を実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数④ 施設共同利用率 ＝ （②－③）／（①－③）×１００
＝

名
名
名
％

２

「イ
地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医による場合」の実績に係る要件□ 常時対応型精神科救急医療施設□ 身体合併症対応施設（１） 精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択□ 地域搬送受入対応施設□ 身体合併症後方搬送対応施設□ 輪番対応型精神科救急医療施設

精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択□ 協力施設① 当該病院の時間外、休日又は深夜における入院件数（２）①のうち、精神科救急情報センター、救急医療情報センター、救命救急センター、一般医療機関、都道府県、市町村、保健所、警察、消防（救急車）等からの依頼件数② 当該病院の時間外、休日又は深夜における外来対応件数（３）件（≧４件）
件（≧１件）件（≧10 件）②のうち、精神科救急情報センター、救急医療情報センター、救命救急センター、一般医療機関、都道府県、市町村、保健所、警察、消防（救急車）等からの依頼件数（夜間、休日又は深夜以外の依頼件数も
含む。）。

件

③ 当該病院の常勤の精神保健指定医が、他医療機関で時間外、休日
又は深夜の外来診療や、救急医療機関への診療協力（外来、当直、対診等）を行った回数回（≧６回）④ 当該病院の常勤の精神保健指定医が、都道府県等に協力し診察業務等を行った回数回（≧１回）［記載上の注意］
１ 「１」の（２）及び（９）は、特掲施設基準通知第２の４の(2)に定める共同利用率に係るものであること。
２ 「Ｄ２３６－２」の「１」脳外科手術の術前検査に使用するもののみを実施する病院は、「１」の（１）、（２）、（３）及び（９）のみを記載すること。
３ 「１」の（５）、（６）及び（７）の職員の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
４ 「１」の（５）については当該症例一覧（実施年月日、患者性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
５ 「１」の（５）の精神保健指定医について、指定番号を記載すること。また、研修を修了している場合は、修了証等の写しを添付すること。
６ 「１」の（８）について、当該検査に用いる機器の保守管理の計画を添付すること。
７ 「１」の（９）について(１) ④による施設利用率が２０％以上であること。
(２) ２０％未満である場合には、それぞれの所定点数の８０／１００に相当する点数により算定するものであるが、当該検査を算定するにあたっては当該届出の必要はあること。
(３) 「Ｄ２３６－２」の「１」脳外科手術の術前検査に使用するものと「２」抑うつ症状の鑑
別診断の補助に使用するものの患者数の総数によって算出する。
８ 「イ地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医による場合」を届け出る場合、当該病院又は当該病院の常勤の精神保健指定医の届出前直近１年間の実績を記載し、「２」の（１）、（２）又は（３）のいずれかの要件を満たすこと。具体的には、（２）の場合、当該病院が精神科救急医療体制整備事業のいずれかの施設に該当し①又は②の要件を満たし、（３）の場合、③又は④の要件を満たすこと。実績等については、照会に対し速やかに回答できるように医療機関で保管すること。

様式 27

自発活動を測定するもの
脳磁図の施設基準に係る届出書添付書類

その他のもの※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

３年以上の脳磁図の経験を有する常勤医師の氏名等※ 非常勤医師を組み合わせた場合を含む。

常勤
換算

医師の氏名

勤務時間

脳磁図の経験年数

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

２

他の保険医療機関からの依頼による診断（過去１年間）

３※

例

長期脳波ビデオ同時記録検査１の施設基準の届出の有無「自発活動を測定するもの」を届け出る場合に限り選択。
有・

無［記載上の注意］１

３年以上の脳磁図の経験を有する常勤医師につき記載すること。常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 「２」については、当該保険医療機関における１年間の実績を記入すること。
３

脳磁図の「自発活動を測定するもの」を届け出る場合は、本様式と「長期脳波ビデオ同時撮影
検査１の施設基準に係る届出書添付書類」（ 様式 25 の２）を併せて提出すること。ただし、既に当該施設基準に係る届出を行っている場合は、改めて提出する必要はないこと。

様式 27 の２の２
終夜睡眠ポリグラフィー（安全精度管理下で行うもの）の施設基準に係る届出書添付書類

１

睡眠障害又は睡眠呼吸障害に係る診療の経験を５年以上有睡眠障害又は睡眠常勤医師の氏名

勤務時間

療の経験年数する常勤医師の氏名
等

２

常勤臨床検査技師の氏名等

呼吸障害に係る診

時間

年

時間

年

常勤臨床検査技師の氏名

日本睡眠学会
等が主催する
研修会の受講
年月日

勤務時間
時間
時間
時間
時間

３

当該保険医療機関

終夜睡眠ポリグラフィー検査

反復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）

における睡眠ポリグ
ラフィー検査及び反件

件

復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）の年間実施件数
４

睡眠検査に関する安全管理マニュアル策定の有無（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１ 「１」の常勤医師及び「２」の常勤臨床検査技師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、「１」については、当該医師の研修会修了証書の写しを添付すること。
２ 「２」については、「終夜睡眠ポリグラフィー検査」は、区分番号Ｄ２３７に掲げる終夜睡眠ポリグラフィーの「３」１及び２以外の場合の実施件数を、「反復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）」は、区分番号Ｄ２３７－２に掲げる反復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）の実施件数を、それぞれ記載すること。
３ 「３」については、当該検査症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「４」については、当該医療機関内で策定された睡眠検査に関する安全管理マニュアルを添付すること。

様式 27 の４単線維筋電図の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。

２

脳神経内科、リハビリテーション科又は小児科を担当する常勤の医師（専ら神経系疾患の診療を担当した経験を10年以上有するものに限る。）の氏名等

診療科名

常勤医師の氏名

専ら神経系疾患の診療を勤務時間担当した経験年数

時間

年

時間
３

筋電図・神経伝導検査を100例以上実施した経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

４

年

筋電図・神経伝導検査の

勤務時間

経験症例数
時間

例

時間

例

当該保険医療機関において１年間に実施した筋電図・神経伝導検査の件数
例［記載上の注意］
１ 「２」及び「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「３」及び「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。ただし、「４」については、日本臨床
神経生理学会による教育施設又は準教育施設の認定に係る証明書等（筋電図・神経伝導検査の件数が分かるものに限る。）の添付をもってこれに代えることができること。
３ 「３」については、「２」の医師と同一の者であっても差し支えない。

様式 28

神経学的検査の施設基準に係る届出書添付書類

１

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

神経学的検査に関する所定の研修を修了した常勤医師（専ら神経系疾患の診療を担当した経験を10年以上有する医師に限る。）の氏名等※ 非常勤医師を組み合わせた場合を含む。

常勤換算

３

医師の氏名

勤務時間

診療科名

専ら神経系疾患の診療を担当した経験年数

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

専ら神経系疾患の診療を担当した経験を10年以上有する医師の氏名等

医師の氏名

勤務の形態

診療科名

専ら神経系疾患の診療を担当した経験年数

常勤・非常勤年

常勤・非常勤年

常勤・非常勤年

常勤・非常勤年［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、「２」に記入した医師の研修会修了証書の写しを添付すること。
２ 「３」については、「２」に記入した医師以外の医師であって、当該検査を実施する医師全てについて記入すること。

様式 29 の２

ロービジョン検査判断料の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２

当該診療に関連する研修を修了した眼科を担当する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間
時間
時間

［記載上の注意］「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、当該常勤医師の厚生労働省主催視覚障害者用補装具適合判定医師研修会又は眼鏡等適合判定医師研修会の修了証書の写しを添付すること。

様式 29 の３

黄斑局所網膜電図
全視野精密網膜電図の施設基準に係る届出書添付書類※

該当する届出事項に○をつけること１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２

眼科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間
時間

３

眼科の経験年数年

当該検査を行うために必要な装置・器具（製品名等）［記載上の注意］
１ 「１」の眼科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「３」については、該当する項目の検査を行うために必要な装置・器具の製品名等を記載すること。

様式 30

コンタクトレンズ検査料１
コンタクトレンズ検査料２
コンタクトレンズ検査料３の施設基準に係る届出添付書類※

該当する届出項目に○を付けること

届出種別
・新規の届出（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

１

外来患者の数①

２

コンタクトレンズに係る検査を実施した患者の数②

３

外来患者に占めるコンタクトレンズ患者の割合
②／①

４

×１００

＝

％

眼科診療を専ら担当する常勤医師の氏名等
氏

名

勤務時間

眼科の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

５

コンタクトレンズ検査料を算定した患者の数③

６５のうち、コンタクトレンズを自施設において交付した患者の数 ④７５のうち、コンタクトレンズを自施設において交付しなかった患者の数

８

コンタクトレンズの自施設交付割合④／（④＋⑤）

９

⑤

×１００

＝

％

眼科の病床を有している。
（該当する・該当しない）

［記載上の注意］
１「１」は、届出前１年間（コンタクトレンズに係る検査を実施した患者の数が月当たり平均 500 件を超える場合は、届出前６月間）において初診料、再診料又は外来診療料を算定した患者（複数の診療科を有する保険医療機関にあって、同一日に他の診療科を併せて受診したことから初診料、再診料又は外来診療料を算定しない患者を含む。）の診療報酬明細書の件数を記入すること。

２「２」及び「５」は、当該期間においてコンタクトレンズに係る検査を実施した患者の診療報酬明細書の件数及びコンタクトレンズ検査料を算定した患者の診療報
酬明細書の件数を記入すること。

３

外来患者に占めるコンタクトレンズ患者の割合及びコンタクトレンズの自施設交付割合の算出に当たり、小数点以下は切り捨てることとする。

４「 ４ 」の 常 勤 医 師 の 勤 務 時 間 に つ い て 、就 業 規 則 等 に 定 め る 週 あ た り の 所 定
労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

５「５」の患者数が０人である場合にあっては、「６」から「８」までの記載は不要であること。

６「６」には、自施設の近隣等にあるコンタクトレンズ販売店において購入した患者は含まないこと。

様式 32

画像診断管理加算１
画像診断管理加算２
画像診断管理加算３の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。
１

標榜診療科

（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２

画像診断を専ら担当する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

画像診断を専ら担当した経験年数

医療機関勤務

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

３

核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影に係る事項
当該保険医療機関に
うち画像診断を専ら担当する常勤医師おける実施件数の下に画像情報の管理を行った件数
①
核医学診断
件
件
②
ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影件
件

４

核医学診断及びコンピューター断層診断に係る事項
うち画像診断を専ら担当する常勤医師が読影及び診断を翌診療日までに行った件数③

核医学診断件
コンピューター④

断層診断
読影結果が翌診療日までに読影されている率件＝ （③＋④）／（①＋②）×100＝％

５

当該保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託

有

・

無

６

当該保険医療機関における夜間及び休日の読影体制

有

・

無

７

当該保険医療機関における、夜間及び休日を除く全ての核医学診

断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影の検査前の画像診断管理の実施

有

・

無

［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。常勤医師の勤
務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、常勤医師のうち、当該保険医療機関において勤務する医師（当該保険医療機関において常態として週３日以上かつ週 22 時間以上の勤務を行っており、当該勤務時間以外の所定労働時間について、自宅等の当該保険医療機関以外の場所で読影を行う医師を除く。）
については、当該医師の「医療機関勤務」の□に「✓」を記入すること。ただし、画像診断管
理加算１及び２については１名以上、画像診断管理加算３については６名以上の「医療機関勤務」の常勤医師が必要であること。
２ 「２」に研修修了の登録がされている医師の氏名を記入する場合は、関係学会による登録の有無が分かる書類の写しを添付すること。
３ 「３」及び「４」については、届出前３か月間の件数を記入すること。
４ 画像診断管理加算１の届出を行う場合にあっては、「３」、「４」、「６」及び「７」は記載する必要はないこと。
５ 画像診断管理加算２の届出を行う場合にあっては、「６」及び「７」は記載する必要はないこと。
６ 画像診断管理加算２及び３の届出を行う場合にあっては、関連学会の定める指針に基づいて、ＭＲＩ装置の適切な安全管理を行っていること等を証明する書類を添付すること。
６ 画像診断管理加算３の届出を行う場合にあっては、関連学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること等を証明する書類を添付すること。

様式 34

遠隔画像診断の施設基準に係る届出書添付書類
送信側（画像の撮影が行われる保険医療機関）
１

保険医療機関の所在地及び名称

２

画像の撮影・送受信を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）

３ 受信側の保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託

有・無受信側（画像診断が行われる保険医療機関）
１

保険医療機関の所在地及び名称

２

画像診断管理加算の届出状況（該当するものに○をつけること。）
画像診断管理加算（１

２

３）の届出年月日（年

月

３

病院の種類（該当するものに○をつけること。）
・特定機能病院
承認年月日
年月日
・臨床研修指定病院
指定年月日
年
月
日
・へき地医療拠点病院
指定年月日
年
月
日
・「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する病院

４

画像の送受信を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）

日）［記載上の注意］
送信側及び受信側の保険医療機関ともに当該届出が必要であること。なお、送信側の保険医療機関の届出書については、受信側に係る事項についても記載すること。

様式 36

ポジトロン断層撮影
ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影
ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影
乳房用ポジトロン断層撮影の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

届出区分

・新
規
届
出（実績期間・再 度 の 届 出 （実績期間・機器増設による届出（実績期間２

当該画像診断の従事者に係る事項

年
年
年

月～
月～
月～

３年以上の核医学診断の経験を有し、かつ、所定の研修を修了した常勤医師

常勤医師の氏名

ＰＥＴ製剤の取り扱いに関し、専門の知識及び経験を有す
る専任の診療放射線技師

診療放射線技師の氏名

３

年
年
年

月）
月）
月）

核医学診断の
経験年数

勤務時間

年

時間
勤務時間

診断撮影機器時間

施設共同利用率に係る事項①

保有する全ての当該撮影に係る機器を使用した全患者数②

当該撮影の共同利用を目的として他の保険医療機関から検査を依頼

名
名された紹介患者数③

特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び画像の撮影を名実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数④

４

施設共同利用率 ＝ （②－③）／（①－③）×１００

施設共同利用率の計算除外対象となる保険医療機関＝％（該当するものに○をつける）

１

特定機能病院２

がん診療の拠点となる病院

３

国立高度専門医療研究センターが設置する保険医療機関［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲施設基準通知第２の４の(2)に定めるところによるものであること。
２ 「２」の常勤医師及び診療放射線技師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、医師の関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況がわかるものを添付すること。
３ 「３」については、施設共同利用率が３０％以上の場合に限り記載すれば足りる。なお、保険診療を行った患者数のみを記載すること。また、「４」に該当する保険医療機関においては記載する必要はないこと。

様式 37 の２

血流予備量比コンピューター断層撮影の施設基準に係る届出書添付書類
１

撮影に使用する機器について
・マルチスライスＣＴ（ ６４列以上（使用する機器に○印をつける）
１６列以上６４列未満）

２ ○印をつけた機器の名称、型番、メーカー名等
（機種名）

（型

番）

（メーカー名）（列数又はテスラ数）３

当該病院の許可病床数

４

標榜診療科

床

（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

科
５

循環器内科及び心臓血管外科を専ら担当する常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

常勤換算

勤務時間

診療科名

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

６

経皮的冠動脈形成術の年間実施症例数

７

画像診断を専ら担当する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

当該診療科の 心血管インターベンシ
経験年数
ョン治療の経験年数

例

常勤換算

勤務時間

画像診断の
経験年数

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

８

放射線治療の専従の常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

９

常勤換算
□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

関係学会による教育研修施設としての認定等
関連学会名

10

放射線治療
の経験年数

勤務時間

認定年月日

関係学会による総合修練機関としての認定

有

・

無

学会名：
認定年月日：
11

画像診断管理加算の施設基準への該当性の有無
画像診断管理加算１

有・

無画像診断管理加算２

有・

無画像診断管理加算３

有・

無［記載上の注意］
１ 「５」、「７」及び「８」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。また、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師 (当該勤務時間以外の所定労働時間について、自宅等の当該保険医療機関以外の場所で読影を行う医師を除く。） を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 「６」については経皮的冠動脈形成術は 100 例以上必要であること。また、当該手術の手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「７」に研修修了の登録がされている医師の氏名を記入する場合は、関係学会による登録の有無が分かる書類の写しを添付すること。
４ 「９」及び「10」については、認定されていることが確認できる資料を添付すること。

様式 38
ＣＴ透視下気管支鏡検査加算
冠動脈ＣＴ撮影加算
外傷全身ＣＴ加算
心臓ＭＲＩ撮影加算
乳房ＭＲＩ撮影加算に係る施設基準の届出書添付書類

小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算
頭部ＭＲＩ撮影加算
全身ＭＲＩ撮影加算
乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術※該当する届出事項を○で囲むこと。

（ＭＲＩによるもの）
１

２

撮影に使用する機器について
・マルチスライスＣＴ（ ６４列以上
・ＭＲＩ（ ３テスラ以上（使用する機器に○印をつける）
１６列以上６４列未満）

１．５テスラ以上３テスラ未満）○印をつけた機器の名称、型番、メーカー名等（ＣＴの場合は列数、ＭＲＩの場合はテスラ数を記載すること。）
（機種名）

（型

番）

（メーカー名）（列数又はテスラ数）
３

専ら呼吸器内科又は呼吸器外科に従事し、呼吸器系疾患の診療の経験を５年以上有する常勤
の医師
診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間

呼吸器疾患の診療の
経験年数

時間
４

小児のＭＲＩ撮影及び画像診断に関して十分な知識と経験を有する常勤の医師
診療科名

５

年

常勤医師の氏名

勤務時間

小児科の経験年数

時間

年

時間

年

小児の麻酔・鎮静に十分な知識と経験を有する常勤の医師
診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間時間

小児麻酔の経験年数年

時間６

画像診断を専ら担当する常勤の医師
診療科名

７

年

常勤医師の氏名

画像診断を専ら担当
した経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

画像診断管理加算の施設基準への該当性の有無
画像診断管理加算１

有・

無画像診断管理加算２

有・

無画像診断管理加算３

有

・

無

８

救命救急入院料の届出の有無

有

・

無

９

関係学会より認定された年月日

年

月

10

当該保険医療機関における夜間及び休日の
読影体制

有

・

無

11

当該保険医療機関における、夜間及び休日を除く全ての核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲ
Ｉ撮影の検査前の画像診断管理の実施

有

・

無

日

［記載上の注意］
１ 届出に係る画像診断機器１台につき、本様式による添付書類をそれぞれ作成すること。
２ 「２」については、機器ごとに記載すること。
３ 「３」については、ＣＴ透視下気管支鏡検査加算を届け出る場合に記載すること。
４ 「４」及び「５」については、小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算の届出を行う場合に記載すること。
５ 「６」及び「11」については、頭部ＭＲＩ撮影加算及び全身ＭＲＩ撮影加算の届出を行う
場合（画像診断管理加算３の届出を行っている場合を除く）に記載すること。「６」の常勤医師について、当該医師の専ら画像診断を担当した経験年数が１０年未満の場合は、関係学会による研修修了の登録の有無が分かる書類の写しを添付すること。
６ 頭部ＭＲＩ撮影加算及び全身ＭＲＩ撮影加算の届出を行う場合にあっては、関連学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること等を証明する書類を添付すること。
７ 「７」については、冠動脈ＣＴ撮影加算、外傷全身ＣＴ加算、心臓ＭＲＩ加算、乳房ＭＲ
Ｉ加算、小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算、頭部ＭＲＩ撮影加算、全身ＭＲＩ撮影加算及び乳腺腫
瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩによるもの）の届出を行う場合に記載すること。
８ 「８」については、外傷全身ＣＴ加算の届出を行う場合に記載すること。
９ 「９」については、乳房ＭＲＩ撮影加算及び乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩによるもの）の届出を行う場合に記載すること。
10 「10」については、頭部ＭＲＩ撮影加算の届出を行う場合に記載すること。

様式 38 の３

外来後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出に係る外来後発医薬品使用体制加算の区分（いずれかに○を付す）（）

外来後発医薬品使用体制加算１（カットオフ値 （「３．」の④）50％以上かつ後発医薬品の割合 （「３．」の⑤） 8 5 ％以上）（）

外来後発医薬品使用体制加算２（カットオフ値 （「３．」の④）50％以上かつ後発医薬品の割合 （「３．」の⑤） 7 5 ％以上 85％未満）（）

外来後発医薬品使用体制加算３（カットオフ値（「３．」の④） 50％以上かつ後発医薬品の割 合（「３．」の⑤） 7 0 ％以上 75％未満）

２．後発医薬品の使用を促進するための体制の整備
後発医薬品の品質、安全性、安定供給体
制等の情報を入手・評価する手順３．医薬品の使用状況（

年

月

日時点）

全医薬品の規格単位数量及び後発医薬品の規格単位数量並びにその割合
期間（届出時の直近３か
月：１か月ごと及び３か月間の合計）

全医薬品の規格単位
数量（①）
後発医薬品あり先発
医薬品及び後発医薬品の規格単位数量（②）
後発医薬品の規格単位数量（③）
カットオフ値の割合(④)（②／①）（％）
後発医薬品の割合(⑤)（③／②）（％）

年

月

年

月

年

月

～

年
年

月
月

（直近３ヶ月間の合計）

［記載上の注意］
１ 後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職
種・氏名等、検討する内容、開催回数等を記載した概要を添付すること。
２ 規格単位数量とは、使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ごとに数えた数量のことをいう。
３ 後発医薬品の規格単位数量の割合を計算するに当たっては、「「診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品」等について」（令和２年３月５日保
医発 0305 第７号）を参照すること。

様式 38 の４経気管支凍結生検法の施設基準に係る届出書添付書類
１

呼吸器系疾患の診療の経験を５年以上有する呼吸器内科又は呼吸器外科を担当する常勤の医師の氏名等（２名以上で、少なくとも１名は 10 年以上の経験を有していること。）
常勤医師の氏名２

勤務時間

呼吸器系疾患の診療の経 験 年 数
時間

年

時間

年

時間

年

診療放射線技師の氏名

診療放射線技師の氏名

３

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要［記載上の注意］「１」の常勤医師の勤務時間については、勤務時間欄に就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 41
心大血管疾患リハビリテーション(Ⅰ)の施設基準に係る届出書添付書類
心大血管疾患リハビリテーション(Ⅱ)※該当する届出事項を○で囲むこと。
標榜診療科

循環器内科

・

心臓血管外科

循環器内科又は心臓血管外科を担当する医師の氏
名
心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する
医師の氏名
１．救命救急入院料の届出が受理されている。
２．特定集中治療室管理料の届出が受理されている。
３．緊急手術・血管造影検査が行える体制が整っている。

緊急時に備える体制

連携保険医療機関名
医師（心大血管疾患リ
ハビリテーションの経験を有する医師に限る。）
看護師（心大血管疾患リ
ハビリテーションの経験を有する看護師に限る。）
理学療法士（心大血管疾患リ
ハビリテーションの経験を有する理学療法士に限る。
）

従
事
者
数

専用の機能訓練室の面積

常
専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

専

従

名

専

任

名

勤

常
勤

非
常
勤
非
常
勤
非
常
勤

専 任
（常勤換算）

（

名
名）

専 従
（常勤換算）

（

名
名）

専

任

専 従
（常勤換算）
専

名（

任名
平方メートル

専用の機能訓練室に備えている装置・器具の一覧（製品名及び台数等）
酸

素

除

供

給

細

装

動

置
器

心電図モニター装置
ト

レ

ッ

ド

ミ

ル

エ ル ゴ メ ー タ ー
血
救

圧
急

カ

計
ー

ト

運 動 負 荷 試 験 装 置

名
名）

そ

の

他

初期加算届出の有無（該当するものに○）

有

・

無

リハビリテーション科の
医師の氏名

□常勤換算
□常勤換算

［記載上の注意］
１ 運動負荷試験装置については、当該保険医療機関内に備えていればよい。
２「標榜診療科」欄及び「緊急時に備える体制」欄については、該当するものに○をつける こと。心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)を届け出る場合、「標榜診療科」については、当該科の担当医師が心大血管疾患リハビリテーションを実施する時間帯において常時勤務していなくてはならない。心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ)を届け出る場合、「標榜診療科」については記載が不要であるが、循環器内科又は心臓血管外科を担当する医師及び心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する医師が心大血管疾患リハビリテーションを実施する時間帯において常時勤務していなくてはならない。

３「緊急時に備える体制」を連携保険医療機関で確保している場合には、当該連携保険医療機関の名称を記載すること。また、緊急手術・血管造影検査が行える体制とは、心大血管疾患リハビリテーション実施時において、緊急時に使用可能な手術室及び血管造影室があり、４緊急時に対応可能な職員が配置されている体制である。
専任の非常勤医師、専従の非常勤看護師、専従の非常勤理学療法士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第２位四捨五入)を記入すること。

５
６
７

当該リハビリテーションに従事する医師、看護師及び理学療法士の氏名並びに勤務の態様等について、別添２の様式 44 の２を添付すること。
当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。
その他、当該届出を行うに当たっては、次の 要件を満たす必要があること。
・リハビリテーションに関する記録（医師の指示、運動処方、実施時間、訓練内容、担当者
等）が患者ごとに一元的に管理され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。
・定期的にその他関係職種が参加するカンファレンスが開催されていること。

８「初期加算届出の有無」欄について、有に○をつけた場合には、「リハビリテーション科の医師の氏名」欄を記載すること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている リハビリテーション科の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。

様式 42

リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類

届

出

区

分

（該当するものに○）

専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

経験を有する

常

専

従

名

従

勤

専

任

名

看

師

護

師

理学療法士

事
者

）脳血管疾患等リハビリテーション(Ⅰ)）脳血管疾患等リハビリテーション(Ⅱ)）脳血管疾患等リハビリテーション(Ⅲ)）運動器リハビリテーション(Ⅰ)）運動器リハビリテーション(Ⅱ)）運動器リハビリテーション(Ⅲ)）呼吸器リハビリテーション(Ⅰ)）呼吸器リハビリテーション(Ⅱ)

常
勤

医

従

（
（
（
（
（
（
（
（

作業療法士
数

言語聴覚士

事

者

非
常
勤
非
常
勤
非
常
勤
非
常
勤
非
常
勤
非
常
勤

専 任
（常勤換算）

名
名）

（

専

従

名

専

任

名

専 従
（常勤換算）
専任

専 従（常勤換算）
専

名
名）

（

名
名
名）

（

任

専 従
（常勤換算）

名
名
名）

（

専

任

名

専

従

名

専

任

名

治療・訓練を十分実施しえる専用施設の面積

平方ﾒｰﾄﾙ

当該リハビリテーションを行うための器械・器具の一覧
□
□
□

訓練マット
治療台
砂嚢などの重錘□□

各種歩行補助具
各種測定用器具（角度計、握力計等）

□
□
□
□

血圧計
平行棒
姿勢矯正用鏡
各種車椅子

初期加算届出の有無（該当するものに○）

□
□
□
□

傾斜台
各種装具（長・短下肢装具等）
家事用設備
各種日常生活動作用設備□□□

聴力検査機器
音声録音装置
ビデオ録画システム□□

呼吸機能検査機器
血液ガス検査機器

有・

無リハビリテーション科の
医師の氏名

□常勤換算
□常勤換算

［記載上の注意］
１

専任の非常勤医師、専従の非常勤理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤従事
者を組み合わせて配置している場合には、 当該非常勤従事者を常勤換算した人数 (小数点以下第２位四捨五入)を記入すること。

２

当該リハビリテーションに従事する医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚 士及びその他の従事者の氏名並びに勤務の態様等について、別添２の様式 44 の２を添付すること。
３ 当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付するこ と。なお、言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることがわかる
平面図であること。
４

その他、当該届出を行うに当たっては、次の要件を満たす必要があること。
・リハビリテーションに関する記録（医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等）が患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。

５

・定期的にその他関係職種が参加するカンファレンスが開催されていること。
「初期加算届出の有無」欄について、有に○をつけた場合には、「リハビリテーション科の医師の氏名」欄を記載すること。なお、当該医師については、リハビリテーションに専ら従事している医師であること。また、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 24 時
間以上の勤務を行っているリハビリテーション科の非常勤医師を組み合わせて配置している場

合には、当該医師の「常勤換算」の□に「 ✓」を記入すること。
６ 具備している器械・器具について□に「✓」を記入すること。

様式 43

難病患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類
障害児（者）リハビリテーション※該当する届出事項を○で囲むこと。
常
医

師

専

任

常

専

従

勤

専

任

常

専

従

勤

専

任

常

専

従

勤

専

任

常

専

従

勤

専

任

非
名 常
勤

勤
看

護

師

従
事

名 非
常
名 勤
名 非
常
名 勤

理学療法士

者

名 非
常
名 勤

作業療法士

名 非
常
名 勤

言語聴覚士

専 任
（常勤換算）

（

名
名）

専 従
（常勤換算）

（

名
名）

専

任

名

専 従
（常勤換算）
専

名

専 用 施 設 の 面 積

名
名）

（

任

名

専 従
（常勤換算）
専（任

専 従（常勤換算）
専

名
名）

名
名）

（

任

名

平方メートル

当該療法を行うために必要な専用の器械・器具の一覧

訓練マットとその付属品

姿勢矯正用鏡

各種測定用器具（角度計、 握力計等）

車椅子

各種杖

その他（

）

障害児(者）リハビリテーションの届出を行う施設一覧

・ 児童福祉法第４２条第２号に規定する医療型障害児入所施設
・ 児童福祉法第６条の２の２に規定する指定発達支援医療機関
・ リハビリテーションを実施している外来患者のうち、おおむね８割以上の患者が 脳性麻痺等で ある保険医療機関

［記載上の注意］
１ 専任の非常勤医師、専従の非常勤看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数 (小数点以下第２位四捨五入)を記入すること。
２
３

当該リハビリテーションに従事する医師、看護師、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士の氏名並びに勤務の態様等について、別添２の様式 44 の２を添付すること。
当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付するこ と。なお、言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることがわ
かる平面図であること。

４「当該療法を行うために必要な専用の器械・器具の一覧」欄については、該当するものに◯をつけること。また、その他に器械・器具がある場合は（ ）に記入すること。

５「障害児(者）リハビリテーションの届出を行う施設一覧」欄については、該当するものに◯をつけること。

６

その他、障害児(者）リハビリテーションの届出を行うに当たっては、次の要件を満たす必要があること。
・リハビリテーションに関する記録（医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等）が患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。
・定期的にその他関係職種が参加するカンファレンスが開催されていること。

※

以下はリハビリテーションを実施している外来患者のうち、おおむね８割以上の患者が脳性麻痺等である保険医療機関である場合のみ記載すること。

リハビリテーションを実施した患者（延べ人数）

Ａ名

上記のうち、障害児（者）に該当する患者（延べ人数）Ｂ

名
患者数

（再掲）
脳性麻痺

名

胎生期若しくは乳幼児期に生じた脳又は脊髄の奇形及び障害名

顎・口蓋の先天異常

名

先天性の体幹四肢の奇形又は変形名

先天性神経代謝異常症、大脳白質変性症

名

先天性又は進行性の神経筋疾患

名

神経障害による麻痺及び後遺症

名

言語障害、聴覚障害又は認知障害を伴う自閉症等の発達障害

名

当該施設における障害児（者）患者の割合

％

①

Ｂ／Ａ

算出期間
年

月

日

～

年

月

日

Ａは、算出期間中に当該施設でリハビリテーション料（心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料、

集団コミュニケーション療法料）を１単位以上算定した患者の延べ人数について記載すること。
② Ｂは、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病によるものを除く。
③

平均患者数算出期間は届出の直近１か月とする。

様式43の２

がん患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類

当該施設において算定している疾患別リハビリテーション料等（該当するものに○）

心大血管疾患リハビリテーション料
脳血管疾患等リハビリテーション料
廃用症候群リハビリテーション料
運動器リハビリテーション料
呼吸器リハビリテーション料
障害児（者）リハビリテーション料専任の常勤医師の氏名※ 専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む□専任の常勤医師の氏名※ 専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む□経験を有する常勤専従
経 職員氏名験を有
する 経験を有する常勤専従
職 職員氏名員□□経験を有する常勤専従
職員氏名□経験を有する常勤専従
職員氏名

従
事
者
数

医師

常
勤

理学療法士

作業療法士

言語聴覚士

□

常勤換算

常勤換算

常勤換算

常勤換算

常勤換算

常勤換算

専任

名

常
勤

専従

名

専任

名

常
勤

専従

名

専任

名

常
勤

専従

名

専任

名

Ⅰ・Ⅱ
Ｉ・Ⅱ・Ⅲ
Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ
Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ
Ⅰ・Ⅱ

リハビリテーションに係る
経験

あり・なし

がん患者リハビリテーショ
ンの研修

あり・なし

リハビリテーションに係る
経験

あり・なし

がん患者リハビリテーショ
ンの研修

あり・なし

職種

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

がん患者リハビリテーショ
ンの研修

あり・なし

職種

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

がん患者リハビリテーショ
ンの研修

あり・なし

職種

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

がん患者リハビリテーショ
ンの研修

あり・なし

職種

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

がん患者リハビリテーショ
ンの研修

あり・なし

非
常
勤

専任
（常勤換算）

（

名
名）

非
常
勤

専従
（常勤換算）

（

名
名）

非
常
勤

専従
（常勤換算）

非常
勤

専従（常勤換算）

専任

名
（

専任

専任

名
名）
名

（

名
名）
名

専用施設の面積

専用施設面積平方メートル

言語聴覚療法専
用施設の面積平方メートル

当該療法を行うための器械・器具の一覧［記載上の注意］
１

専任の非常勤医師、専従の非常勤理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置
している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第２位四捨五入)を記入すること。
また、当該従事者の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。

２

当該リハビリテーションに従事する医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士及びその他の従事者の氏名並びに勤務の態様等について、別添２の様式44の２を添付すること。

３

経験を有する専任の医師について、①リハビリテーションに関する経験についてわかる書類②がん患者のリハビリテーションについて研修を修了していることがわかる書類を添付すること。

４

当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付していること。なお、
言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることがわかる
平面図であること。

様式43の３認知症患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類

当該施設において算定している疾患別リハビリテーション料等（該当するものに○）

経
験
を
有
す
る
職
員

心大血管疾患リハビリテーション料Ⅰ・Ⅱ
脳血管疾患等リハビリテーション料Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ
廃用症候群リハビリテーション料 Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ
運動器リハビリテーション料
Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ
呼吸器リハビリテーション料
Ⅰ・Ⅱ
障害児（者）リハビリテーション料
がん患者リハビリテーション料
精神科作業療法
精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア
精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア

専任の常勤医師の氏名※ 専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む□

専任の常勤医師の氏名※ 専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む

従
事
者
数

医師

常
勤

理学療法士

作業療法士

言語聴覚士

□

常勤換算

常勤換算

専任

名

常
勤

専従

名

専任

名

常
勤

専従

名

専任

名

常
勤

専従

名

専任

名

リハビリテーションに係る経験あり・なし

認知症患者リハビリテーション
の研修

あり・なし

リハビリテーションに係る経験あり・なし

認知症患者リハビリテーション
の研修

あり・なし

非
常
勤

専任
（常勤換算）

（

名
名）

非
常
勤

専従
（常勤換算）

（

名
名）

非
常
勤

専従
（常勤換算）

非常
勤

専従（常勤換算）

専任

名
（

名
名）

専任

名
（

名
名）

専任

当該療法を行うための器械・器具の一覧［記載上の注意］
１

専任の非常勤医師、専従の非常勤理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数（小数点以下第２位四捨五入）を記入すること。また、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。

２

当該リハビリテーションに従事する医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士及びその他の従事者の氏名並びに勤務の態様等について、別添２の様式44の２を添付すること。

３

経験を有する専任の医師について、①認知症患者の診療に関する経験についてわかる書類、②認知症患者のリハ
ビリテーションについて研修を修了していることがわかる書類を添付すること。

４
５

当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付していること。
当該療法を行うための器械・器具の一覧については、作業療法、学習訓練療法、運動療法等に用いるための用具を記載すること。

名

様式44

集団コミュニケーション療法料の施設基準に係る届出書添付書類
当該施設にて算定している
リハビリテーション料（該当するものに○）

従
事
者
数

医師

言語聴覚士

常
勤

常
勤

脳血管疾患等リハビリテーション料 Ｉ・Ⅱ・Ⅲ
障害児（者）リハビリテーション料

専任

名

専従

名

専任

名

非
常
勤
非
常
勤

専任
（常勤換算）（名名）

専従（常勤換算）

（

名
名）

専任

集団療法室
専用施設の面積

個別療法室との兼用状況

名
平方メートル

共通

・

独立

・

個別療法室なし(該当するものに○)当該療法を行うための器械・器具の一覧［記載上の注意］
１

専任の非常勤医師、専従の非常勤言語聴覚士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第２位四捨五入)を記入すること。

２

集団療法室として用いている部屋を複数備えている場合については、面積が最も小さいものについて記載すること。

３

個別療法室との兼用状況については、共通で用いている部屋が１室でもある場合については「共通」を選択すること。

４

当該治療が行われる専用の療法室の配置図及び平面図を添付すること。

５

当該治療に従事する医師及び言語聴覚士の氏名、勤務の態様等について、別添２の様式44の２を添付すること。

様式 44 の５
通院・在宅精神療法の注４に規定する加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

精神科医の配置に関する要件（１） 主として２０歳未満の患者に対する精神医療に従事した経験を５年以上有する精神保健指定医※ 非常勤の精神保健指定医を組み合わせた場合を含む。
精神保健指定医に指定されてからの精神科の経験年数
常勤
勤務の
勤務
氏
名
換算
態様
時間
うち、主として 20 歳未満の患者に対する精神医療に従事した年数
□

□

年

□常勤
□非常勤

時間

□常勤
□非常勤

時間

年
年
年

（２） 主として２０歳未満の患者に対する精神医療に従事した経験１年以上を含む精神科の経験を３年以上有する精神科医※ 非常勤の精神科医を組み合わせた場合を含む。
常勤
換算

氏

□

□

２

名

勤務の
態様

勤務
時間

精神科の経験年数
うち、主として 20 歳未満の患者に対する精神医療に従事した年数
年

□常勤
□非常勤

時間

□常勤
□非常勤

時間

年
年
年

専任の精神保健福祉士等の配置に関する要件
氏名

職種

３

１６歳未満の患者数に関する要件（１）通院・在宅精神療法を実施した患者の数（ひと月当たり
平均）（２）うち、１６歳未満の患者の数（ひと月当たり平均）（３）（２）÷（１）×１００

人
人％［記載上の注意］
１ 「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、当該精神保健指定医の指定番号がわかるものを添付すること。なお、勤務時間
欄には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「３」については、直近６か月の各月についてひと月あたりの平均を記載すること。「３」の（３）について、診療所である保険医療機関が届出する場合に限り記載すればよいこと。

様式 44 の６

救急患者精神科継続支援料の施設基準に係る届出書添付書類

１ 精神科リエゾンチーム加算の届出に関する要件
精神科リエゾンチーム加算の届出

２ 専任の常勤医師に係る要件※ 非常勤医師を組み合わせた場合を含む。
常勤
氏名
換算

（

有

・

無

）

適切な研修

□

あり ・ なし□

あり ・ なし

３ 専任の常勤看護師等
氏名

職種

適切な研修
あり

・

なし

［記載上の注意］
１ 「２」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週
22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 「２」及び「３」の適切な研修とは、自殺企図等により入院となった患者に対する生活上の課題等について指導を行うための適切な研修であって、救急患者精神科継続支援料の施設基準に規定するものをいう。適切な研修を修了していることがわかる書類を添付すること。

様式46の３
治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類

１ 統合失調症の診断・治療に十分な経験を有する精神科医の氏名□ 常勤換算□ 常勤換算２ 統合失調症について十分な知識を有する
薬剤師の氏名３ 副作用発現時に対応するための体制の概要［記載上の注意］「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている精神科医である非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。

様式 47 の２

精神科在宅患者支援管理料１の施設基準に係る届出添付書類
精神科在宅患者支援管理料２※該当する届出事項を○で囲むこと。

1 当該保険医療機関における従事者
職

種

氏

名

常勤換算
□

ア

常勤精神科医□イ 常勤精神保健福祉士
ウ

作 業 療 法 士

2 精神科訪問看護・指導を担当する保健師又は看護師、精神科訪問看護を担当する連携する訪問看護ステーション
所

属

氏

名

勤務形態

当該保険医療機関連携する訪問看護ステーション

常勤 ・ 非常勤

精神科訪問看護基本療養費を算定する者としての届出

名称：
開設者：

（

あり

・

なし

）

３ 当該保険医療機関における 24 時間連絡を受ける体制

（

あり

・

なし

）

４ 当該保険医療機関における 24 時間往診が可能な体制

（

あり

・

なし

）

５－１ 当該保険医療機関における 24 時間精神科訪問看護・指導が可能な体制
（
あり
・

なし

）

５－２ 連携する訪問看護ステーションによる 24 時間精神科訪問看護が可能な体制
（
あり
・
なし
・名
称
：
・開 設 者 ：・特 別 の関 係 ：特別の関係である ・ 特別の関係でない）

６-１ 時間外対応加算１の届出の有無

あり

・

なし

６-２ 所属する保険医療機関が時間外、休日又は深夜における精神科救急情報センター等から自院のかかりつけ患者に関する問
合せ等に対応できる体制の有無

あり

・

なし

［記載上の注意］
１ 「１」において、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている精神科の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 「４」、「５－１」及び「５－２」において、当該保険医療機関が 24 時間の往診又は精神科訪問看護・指導が可能な体制のいずれも有さない場合には、当該連携する訪問看護ステーションが 24 時間対応体制加算の届出をおこなっていることが確認できる文書を添付すること。

様式 48

医療保護入院等診療料の施設基準に係る届出書添付書類

常勤の精神保健指定医の氏名（指 定 番 号）

（

）

□

常勤換算

※非常勤の精神保健指定医を組み合わせた場合を含む

（

）

□

常勤換算

行動制限最小化に係る委員会

行動制限最小化に係る基本指針の作成日時

研修会の実施頻度

開催回数 （）回／月

参加メンバー
・
・
・
・
・

（職種）

年

開催回数 （

月

日作成

）回／年

［記載上の注意］
１ 精神保健指定医について、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が
週22時間以上の勤務を行っている精神保健指定医である非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 行動制限最小化に係る基本指針を添付すること。

様式 48 の２
処置
手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

算定を行う診療科数２

病院全体の診療科が届出を行っている。

（該当する・該当しない）

病院の標榜診療科数３

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する具体的計画を策定し、職員等に周知徹底している。

４

急性期医療に関する事項（該当する・該当しない）（該当する項目に○をつけること）①第三次救急医療機関②総合周産期母子医療センターを有する医療機関③小児救急医療拠点病院④災害拠点病院⑤へき地医療拠点病院⑥地域医療支援病院⑦基本診療料の施設基準等別表第六の二に規定する地域に所在する保険医療機関

５⑧年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する病院

年間

名⑨年間の全身麻酔による手術件数が 800 件以上の実績を有する病院

年間件

静脈採血、静脈注射及び留置針によるルート確保について、原則として医師以外の医療従事者が実施する体制（有 ・ 無 ）６

予定手術前日において医師が当直等を実施した日数（

７１日の当直人数（集中治療室等に勤務する医師を除く。
） （

日）

人）

（年間の緊急入院患者数又は年間の全身麻酔による手術件数、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数の算出期間：

年

月

日～

年

月

日）

［記載上の注意］
１ 「１」について、算定を行う診療科の詳細を様式 48 の２の２により提出すること。
２ 「３」については、様式 13 の４「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写しを添付すること。ただし、加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合
は、様式 13 の４の添付を略すことができる。
３

年間の緊急入院患者数、年間の全身麻酔による手術件数については、直近１年間の実績を記載すること。
４ 「４」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことの分かる資料を添付すること。
５ 「５」について、静脈採血、静脈注射又は留置針によるルート確保が実施可能な医師以外の者の氏名について、別添２の様式４を添付すること。
６ 「６」について、予定手術前日において医師が当直等を実施した実績の一覧を提出すること。
（様式自由）なお、チーム制を実施している診療科で実施した夜勤時間帯の手術のために呼び出した医師が翌日の予定手術に参加している場合は、全て算入していること。
７ 「７」については、「２」に該当する場合に記載すること。

様式 48 の３
交代勤務制の実施状況
１

実施診療科

２

当該診療科の医師の氏名等
医師の氏名

常勤・非常勤の別（該当に○をつける）
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤

３ 交代勤務制の概要（該当するものに○をつける）（１）２交代制・３交代制の別
平日（２交代制 ・ ３交代制）
休日（２交代制 ・ ３交代制）（２）夜勤者人数（名）（３）夜勤をした場合、翌日の日勤を休日にしている （該当する ・ 該当しない）（４）日勤から連続して夜勤を行うことがある（該当する ・ 該当しない）（５）（４）に該当する場合、夜勤者を 2 人以上とし、連続勤務者の休憩を４時間以上確保している（該当する ・ 該当しない）（６）夜勤時間帯の当該診療科における診療及び同時１列までの手術を夜勤者のみで実施している（該当する ・ 該当しない）［記載上の注意］
１ 届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が分かる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること）を添付すること。
（様式
自由）
２ 「３」の（２）については、届出前１か月の平均を記入すること。

様式 48 の４チーム制の実施状況
１

実施診療科

科
２

当該診療科の医師の氏名等
医師の氏名

在籍する医師数名

常勤・非常勤の別（該当に○をつける）
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤３ チーム制の概要（該当するものに○をつける）（１）緊急呼び出し当番数
平日の夜勤時間帯
（
名）
休日の日中
（
名）
休日の夜勤時間帯（名）（２）緊急呼び出し当番を夜勤時間帯に院内に呼び出して診療を行った場合、翌日の日勤を休日にしている （該当する ・ 該当しない）（３）夜勤時間帯における緊急手術に参加させるために呼び出す医師について、原則として翌日の予定手術がない医師としている（該当する ・ 該当しない）
４（１）届出前１か月における夜勤時間帯の緊急呼び出し日数（院内に呼び出した日数）（２）届出前１か月における夜勤時間帯の緊急手術の件数

日件［記載上の注意］
１ 届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績がわかるものであること。なお、保険医療機関
内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間がわかるものであること。
）がわかる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定
手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間がわかるものであること）を添付すること。
（様式自由）
２ 「３」の（１）については、届出前１か月の平均を記入すること。

様式 48 の５静脈圧迫処置の施設基準に係る届出書添付書類
１．専任常勤従事者の氏名等
静脈疾患に常勤医師又は看護師の氏名

診療科名

係る診療の

勤務時間

経験年数

専任の常勤
医師

年

時間

年

時間

年

時間

所定の研修
修了年月日

時間
専任の常勤
看護師

時間
時間

２．検査機器の状況等□血管超音波検査□その他（機器の名称及び目的を記載：）□他の医療機関と連携（連携医療機関の名称：）[記載上の注意]
１ 「１」の常勤従事者については、該当するすべての医師及び看護師について記載すること。常勤
医師及び常勤看護師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２ 「１」の所定の研修の修了については、看護師が修了している場合も修了年月日を記入すること。なお、医師及び看護師の研修の内容及び修了が確認できる文書（修了証、プログラム等）
を添付すること。
５ 「２」の検査機器の状況等については、当該保険医療機関に備えている検査機器について、該当するものに「✓」を記入すること。また、他の医療機関と連携する場合は、当該医療機関の名称を記載すると共に、連携を行っていることが確認できる文書を添付すること。

様式 48 の７

多血小板血漿処置の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科
２ 形成外科、血管外科又は皮膚科の経験を有する常勤の医師の氏名等
診療科名

常勤医師の氏名

当該診療科の

勤務時間

経験年数
時間

年

時間

年

時間

年

３ 常勤の薬剤師又は臨床工学技士の氏名等
氏名

職種［記載上の注意］
１「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
再生医療等の安全性の確保等に関する法律（平成 25 年法律第 85 号）第３条に規２定する再生医療等提供基準を遵守していることを証する文書として、地方厚生（支）局で受理された再生医療等提供計画の写しを添付すること。

様式 49エタノールの局所注入の施設基準に係る届出書添付書類（甲状腺に対するもの）
１

甲状腺の治療に係る専門の知識及び５年以上の経験を有する医師の氏名等（１名以上）
医師の氏名

甲状腺の治療に係る経験年数年
年

２

当該療法を行うために必要な器械・器具

カラードプラエコー(解像度７．５MHz以上）［記載上の注意］「２」については、機器名、解像度等、当該療法を実施するにつき十分な性能を有していることがわかる内容を記載すること。

様式 49 の３の２
下肢末梢動脈疾患指導管理加算に関する施設基準※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

当該医療機関において慢性維持透析を実施している患者に対し、全例に下肢末梢動脈疾患に関するリスク評価及び指導管理等を行っている（ 該当する ・

該当しない ）

２ 下肢末梢動脈疾患に関するリスク評価及び指導管理等を行った１月間の患者数
（実績期間

年

月）

人

３ ＡＢＩ検査 0.7 以下又はＳＰＰ検査 40mmHg 以下の患者については、全例に患者や家族に説明を行い、同意を得た上で専門的な治療体制を有している医療機関へ紹介を行っている（ 該当する ・

該当しない ）

４ 専門的な治療体制を有している医療機関の名称及び当該医療機関が標榜する診療科
名称：
ア 循環器内科

循環器内科の標榜（

有

・

無

）

イ 胸部外科又は血管外科標榜する診療科（）

ウ 整形外科、皮膚科又は形成外科

標榜する診療科（）

５ 「４」に定める医療機関に係る院内掲示の有無

（

有

・

無

［記載上の注意］「４」について、当該届出医療機関が専門的な治療体制を有している医療機関の要件を満たしている場合、自院の名称を記入すること。

）

様式 50う蝕歯無痛的窩洞形成加算の施設基準に係る届出書添付書類

手術時歯根面レーザー応用加算

１

届出を行う加算 （該当するものに◯）う蝕歯無痛的窩洞形成加算
手術時歯根面レーザー応用加算

２

標榜診療科

３

当該療養に係る歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名４

経歴(経験年数を含む。)

設置機器名
一般的名称
エルビウム・

概医療機器の製品名

ヤグレーザー
罹患象牙質

要

設置年月日
医療機器の製品名

除去機能付
設置年月日

レーザー

※罹患象牙質除去機能付レーザーのみ設置している場合は、手術時歯根面レーザー応用加算の届出は不可

５

歯周組織再生誘導手術に係る施設基準の届出日（当該届出を行っている場合のみ記載）

平成・令和

年

月

日

様式 57 の２同種死体膵島移植術の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科（当該手術を担当する科名）

科
２

当該医療機関において３年間に実施した同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術
又は同種死体膵島移植術（合計）例

３

同種死体膵島移植術を担当する診療科の常勤医師の氏名等（２ 名以上）
常勤医師の氏名４

同種死体膵島移植術の
経験症例数

勤務時間
時間

例

時間

例

時間

例

糖尿病の治療に関し、専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

糖尿病の治療の経験年数

膵臓移植又は膵島移
植患者の経験症例数

年

例

年

例

年

例

時間

５

医療関係団体による認定の有無

（

有

・

６

関連学会のガイドラインの遵守□

７

再生医療等提供基準の遵守

□

無

）

［記載上の注意］
１「２」から「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３ 「５」について、 医療関係団体より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。
４ 「６」について、関連学会から示されている基準等を遵守している旨を届け出ていること を証する文書の写しを添付すること。
５「７」については、地 方 厚 生（ 支 ）局 で 受 理 さ れ た 再 生 医 療 等 提 供 計 画 の 写 し を 添 付 す ること。

様式59の３の２

不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるものに限る））の施設基準に係る届出書

１

届出種別
・新規届出

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

２ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
３ 当該保険医療機関における経カテーテル的手術の年間実施症例数（「Ｋ５５５－２」「Ｋ５５６－２」「Ｋ５５９－２」「Ｋ５５９－３」「Ｋ５６２の１」「Ｋ５６７－２」「Ｋ５７０－２」「Ｋ５７０－３」「Ｋ５７０－４」「Ｋ５７３の１」「Ｋ５７４－２」「Ｋ５７４－３」「Ｋ５９４の４のロ」「Ｋ５９５」「Ｋ５９５－２」の合計数）
例
４ 循環器内科及び心臓血管外科の医師の氏名等
診療科名

医師の氏名

当該診療科の経験年数

年
年
年
年
５

５年以上の心血管インターベンション治療の経験を有する常勤の医師及び不整脈についての専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師等
常勤医師の氏名

勤務時間

心血管インターベンション
不整脈の経験年数

治療の経験年数時間時間
５

緊急手術が可能な体制

６

常勤の臨床工学技士の氏名

有・ 無［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲施設基準通知第２の４の(３)に定めるところによるものであること。
２ 「３」については、経カテーテル大動脈弁置換術等は50例以上必要であること。また、当該手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式52により添付すること。
４ 「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 65 の３の３

経皮的下肢動脈形成術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

２

関連学会が認定する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名３

緊急手術が可能な体制

４

関連学会より認定された年月日

勤務時間

診療科名（当該手術を担当する科名）

時間

科

時間

科

時間

科

時間

科
有

・ 無
年

月

日

［記載上の注意］
１ 「２」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「２」については、当該医師が関連学会からの認定を証する文書の写しを添付すること。

様式 65 の４の２

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・ 新規届出 （実績期間

年

月 ～

年

月）

・ 再度の届出（実績期間

年

月 ～

年

月）

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

３以下の手術について、術者として、合わせて 20 例以上の経験を有する常勤の泌尿器科の医師の氏名等（２名以上）
ア 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（骨盤） イ 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）
ウ 腹腔鏡下後腹膜腫瘍摘出術
エ 腹腔鏡下腎摘出術腹オ 腔鏡下副腎摘出術
カ 腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術
キ 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術
常勤医師の氏名４

勤務時間２に示す手術の経験症例数

時間

例

時間

例

時間

例

当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤の泌
尿器科の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名５

勤務時間

当該手術の経験症例数

時間

例

時間

例

当該保険医療機関における当該手術の年間実施症例数

例［記載上の注意］

１ 「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「３」から「５」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 65 の６腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・

新規届出 （実績期間

年

月 ～

年

月）

・

再度の届出（実績期間

年

月 ～

年

月）

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

３

外科又は消化器外科について５年以上の経験を有し、当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

４

勤務時間

診療科名

当該診療科の

当該手術の術者と経験年数しての経験症例数

時間

科

年

例

時間

科

年

例

時間

科

年

例

当該保険医療機関における下記の手術の年間実施症例数
区分番号「Ｋ647-2」、「Ｋ649-2」、「Ｋ654-3」、「Ｋ655-2」、「Ｋ655-5」、「Ｋ656-2」、「Ｋ657-2」、「Ｋ

662-2」、「Ｋ666-2」、「Ｋ667-2」又は「Ｋ667-3」に掲げる手術例
５

当該手術を担当する診療科における常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名（当該手術を担当する科名）

時間

科

時間

科

時間

科

時間

科

６

高血圧症、脂質異常症、糖尿病又は肥満症に関する診療について合わせて５年以上の経験を有する
常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

経験年数

時間

年

時間

年

７

常勤の麻酔科標榜医の氏名

８

常勤の管理栄養士の氏名

９

緊急手術が可能な体制

10

当該手術を実施した患者に対するフォローアップの有無及び術後５年目の捕捉率
（

（ 有
有 ・

無 ）

（

割

・ 無

）

分）

［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものである
こと。
２ 「３」
、
「５」及び「６」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 「３」及び「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「７」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

様式 67 の２の４
腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類

１

２

届出種別
・新規届出 （実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）又は腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、合わせて５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名３

勤務時間

当該手術の術者としての経験症例数
時間

例

時間

例

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術又は腹腔鏡下膵体尾部切除術を術者として20例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

腹腔鏡下膵頭十二指腸切除

腹腔鏡下膵体尾部切除術の術の経験症例数

経験症例数
例

例

例

例

４ 当該保険医療機関において１年間に実施した膵臓に係る手術症例数（「K698」、「K700」、「K700-2」、「K700-3」、「K701」、「K702」、「K702-2」、「K703」、「K703-2」及び「K704」の合計数）
例
そのうち、膵頭十二指腸切除術症例数

５ 当該保険医療機関において１年間に実施した腹腔鏡手術症例数例

例

６ 当該保険医療機関において１年間に実施した胆嚢摘出術を除く腹腔鏡下上腹部手術症例数（腹腔鏡下の肝臓・胆のう・膵臓・胃・食道・脾臓に係る手術の合計数）
例

８ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
10 病理部門の病理医氏名
12 学会との連携体制

有

・

無

［記載上の注意］
１ 「２」、「３」、「４」、「５」、「６」、「７」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 外科又は消化器外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 68 の 3

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科

３

当該医療機関における腎悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数例
常勤医師の氏名勤務時間

４ 泌尿器科の常勤医師の氏名等（泌尿器科について５年以上の経験を有する者が２名以上）

５麻酔科標榜医の氏名

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

泌尿器科の

当該手術の

経験年数

経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「４」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
また、このうち１名の医師は、当該療養について 10 例以上の症例を経験している
ことが必要であること、また、当該手術症例一覧を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「５」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
５ 「８」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。
６ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 68 の４腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・

新規届出 （実績期間

年

月 ～

年

月）

・

再度の届出（実績期間

年

月 ～

年

月）

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

３

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）又は腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、合わせて 10 例以上実施した経験を有す
る常勤の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

４

５

勤務時間

当該手術の経験症例数

時間

例

時間

例

当該保険医療機関における関連手術の年間実施症例数例

このうち、腎盂形成手術又は腹腔鏡下腎盂形成手術の年間実施症例数例

泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤医師
常勤医師の氏名

６ 緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

勤務時間

泌尿器科の経験年数

時間

年

時間

年

有

・

無

有

・

無

［記載上の注意］

１ 「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「４」の関連手術とは、以下の手術のことを指す。
ア 腎（尿管）悪性腫瘍手術
イ 腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術
ウ 腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術
エ 腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）
オ 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
カ 腎盂形成手術
キ 腹腔鏡下腎盂形成手術
４ 「３」及び「４」については、該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
５ 「８」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。

６

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 69生体腎移植術の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出

２

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科（当該手術を担当する科名）

科
３

腎尿路系手術（Ｋ７５７からＫ８２３－２まで に掲げる手術であって、区分番号「Ｌ００８」マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を伴うものに限る。）の年間実施症例数
例４

生体腎移植術を担当する診療科の常勤医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

死体腎移植の経験症例数

生体腎移植の経験症例数

時間

例

例

時間

例

例

時間

例

例

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２「３」は、新規届出の場合には実績期間内に５例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 10 例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、医師の経験した当該手術症例一覧（実施年

月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体腎移植ガイドライン」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。
５

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 69 の２

膀胱水圧拡張術の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科
２

泌尿器科の経験を５年以上有しており、膀胱水圧拡張術を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として５例以上実施した経験を有する医師の氏名等
医師の氏名

泌尿器科の

当該手術の術者と経験年数しての経験症例数
年

例

年

例

年

例

３ 泌尿器科の常勤医師の氏名
勤務時間

常勤医師の氏名

時間
時間
時間
時間

４ 麻酔科標榜医の氏名

５ 緊急手術が可能な体制

有・ 無［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２「３」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入こと。

３「４」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

様式 69 の３腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術
腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。

１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
例

２ 当該保険医療機関において１年間に実施した膀胱悪性腫瘍手術症例数（区分番号「K803」、「K803-2」及び「K803-3」の合計数）
３ 泌尿器科の常勤医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

泌尿器科の経験年数（少なくとも１名は５年以上）

時間

年

時間

年

時間

年

４ 麻酔科標榜医の氏名

５５ 病理部門の病理医氏名
６６ 緊急手術が可能な体制

有 ・ 無［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「３」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 「４」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 69 の５腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合 ）の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間２

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

常勤医師の氏名

勤務時間

当該手術の術者としての経験症例数

時間

例

時間

例

３

当該医療機関における膀胱悪性腫瘍手術（全摘（腸管等を利用して尿路変更を行わな
いもの、尿管Ｓ状結腸吻合を利用して尿路変更を行うもの、回腸若しくは結腸導管を利用して尿路変更を行うもの又は代用膀胱を利用して尿路変更を行うもの）に限る。）、腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術又は腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術の年間実施症例数 （合計）例４ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
科
科
５ 泌尿器科の常勤医師の氏名
常勤医師の氏名
勤務時間
泌尿器科の等（泌尿器科について５年以
経験年数
上の経験を有する者が２名以
上）
時間
年

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

時間

年

時間

年

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「２」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、「２」について、術者として実施した当該症例手術一覧を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「８」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 70焦点式高エネルギー超音波療法の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２

焦点式高エネルギー超音波療法について主として実施する医師及び補助を行う医師として５例以上の経験を有する常勤の泌尿器科の医師（当該診療科について５年以上の経験を有するものに限る。）の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名３

泌尿器科の焦点式高エネルギー超経験年数

音波療法の経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

勤務時間

当該医療機関における焦点式高エネルギー超音波療法の実施症例数（５例以上）

例［記載上の注意］
１ 「２」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、次に該当する従事者であるかについて備考欄に記載すること。
２ 「２」及び「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 71 の 1 の 2

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科

３

当該医療機関における前立腺悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数例
常勤医師の氏名４ 泌尿器科の常勤医師の氏名等（泌尿器科について５年以上の経験を有する者が２名以上）

５麻酔科標榜医の氏名

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

泌尿器科の

勤務時間

経験年数

時間

年

時間

年

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「４」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
４ 「５」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
５ 「８」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。
６ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 71 の１の４

腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下仙骨膣固定
術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、合わせて 10 例以上実施し、このうち腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、３例以上実施した経験を有する常勤の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名３

当該手術の術者としての
経験症例数

勤務時間

時間

例

時間

例

当該保険医療機関において１年間に実施した膀胱瘤、膀胱悪性腫瘍、子宮脱又は子宮腫瘍に係る手術の年間実施症例数例

このうち、腹腔鏡下仙骨膣固定術の年間実施症例数
４例

常勤医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名５

麻酔科標榜医の氏名

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

勤務時間

診療科名（当該手術

当該診療科のを担当する科名）

経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

（ 有 ・ 無 ）（ 有 ・ 無 ）

［記載上の注意］
１「３」及び「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「３」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記入こと。

３「６」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

４「８」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。

５

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 71 の４
胎児胸腔・羊水腔シャント術
無心体双胎焼灼術の施設基準に係る届出書添付書類

胎児輸血術※該当する届出事項を○で囲むこと。
１ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科
２ 産科又は産婦人科、小児科及び麻酔科の医師の氏名等※

それぞれの診療科において２名以上の医師が配置されており、そのうち１名以上は５年以上の経験を有する医師であること。
医師の氏名

診療科名

当該診療科における経験年数
年
年
年
年
年
年

３ ５例以上の胎児胸水症例を経験した常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名等

勤務時間

胎児胸水の経験症例数
時間

例

時間

例

４ 無心体双胎に関する十分な経験を有した常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

無心体双胎の経験症例数
時間

例

時間

例

５ 超音波ガイド下の胎児治療に十分な治療経験を有し、２例以上の臍帯穿刺又は胎児輸血を経験した常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名等

臍帯穿刺又は胎児輸血の
経験症例数

勤務時間
時間

例

時間

例

６ 総合周産期特定集治療室管理料の届出

有・ 無７ 緊急帝王切開に対応できる体制

有

・ 無

有

・ 無

新生児特定集中治療室管理料の届出［記載上の注意］
１ 「２」については、胎児胸腔・羊水腔シャント術及び胎児輸血術の届出を行う場
合に記入すること。
２ 「３」については、胎児胸腔・羊水腔シャント術の届出を行う場合に記入し、胎児胸水症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「４」については、無心体双胎焼灼術の届出を行う場合に記入し、無心体双胎症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「５」については、胎児輸血術の届出を行う場合に記入し、臍帯穿刺又は胎児輸血症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式
52 により添付すること。
５ 「２」から「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
６ 「６」について、「無」の場合は「７」を記載すること。

様式 73

輸血管理料、輸血適正使用加算及び貯血式自己血輸血管理体制加算の施設基準に係る届出(報告)書添付書類
１

届出する区分

（該当するものそれぞれに○を付すこと）

輸血管理料Ⅰ ・ 輸血管理料Ⅱ ・ 輸血適正使用加算
・貯血式自己血輸血管理体制加算

２

輸血部門における（専任）常勤医師の氏名

３

輸血部門における常勤臨床検査技師の氏名等
氏

名
専任 ・ 専従
専任 ・ 専従
専任 ・ 専従

４

輸血部門における臨床検査技師の勤務状況
日勤

５

名、

当直

名

輸血部門における輸血用血液製剤等の管理状況
輸血用血液製剤の一元管理実施している ・ 実施していない

アルブミン製剤の一元管理実施している ・ 実施していない

６

輸血用血液検査を常時実施できる体制あり

７

輸血療法委員会の開催状況及び取組状況
年間開催回数

・

なし

回 ／ 年

取組内容
８

９

輸血に係る副作用監視体制
輸血前後の感染症検査

実施している ・ 実施していない

輸血前の検体の保存

保存している ・ 保存していない「輸血療法の実施に関する指針」及び「血液製剤の使用指針」の遵守状況
遵守している10・

遵守していない

新鮮凍結血漿、赤血球濃厚液及びアルブミン製剤の使用状況①赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量

単位②新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の全使用量

単位③血漿交換療法における新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使用量

単位④アルブミン製剤の使用量

単位⑤血漿交換療法におけるアルブミン製剤の使用量

単位

ＦＦＰ／ＭＡＰ比（ ② － ③／２ ）／①

アルブミン／ＭＡＰ比（ ④ － ⑤）／①

11

自己血輸血に関する常勤の責任医師の氏名

12

自己血輸血に関する常勤の看護師の氏名＝＝

［記載上の注意］
１ 「４」の臨床検査技師の勤務状況について具体的にわかるものを添付すること。
２ 「６」の輸血用血液検査とは以下の検査のことを指す。
ＡＢＯ血液型、Ｒｈ（Ｄ）血液型、血液交叉試験又は間接Ｃｏｏｍｂｓ検査、不規則抗体検査
３ 「７」の輸血療法委員会の開催状況及び取組状況については、血液製剤の使用実態の報告等、症例検討を含む適正使用推進方策の検討、輸血療法に伴う事故・副作用・合併症の把握方法と対策等、その取組内容について記載すること。また、輸血療法委員会の目的、構成員、開催回数等を記載した輸血療法委員会の設置要綱等を添付すること。
４ 「10」のアルブミン製剤の使用量は、使用重量(ｇ)を３で除して得た値を単位数とする。また、自己血輸血については、輸血量 200ｍLを赤血球濃厚液１単位相当とみなし、赤血球濃厚液の使用量として計上すること。さらに、新鮮凍結血漿については、輸血量 120ｍLを1単位相当とみなす。
５ 「11」について自己血輸血に関する常勤責任医師の認定証の写しを添付すること。
６「12」について自己血輸血に関する常勤看護師の認定証の写しを添付すること。

様式 78

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３

放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名等

常勤
換算

医師の氏名

※

非常勤医師を組み合わせた場合を含む

勤務時間

放射線治療の経験年数

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

４

常勤診療放射線技師の氏名等
常勤診療放射線技師の氏名

５

勤務時間

放射線治療の経験年数
時間

年

時間

年

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者の氏名等
担当者の氏名

職種

勤務時間
時間
時間

６

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）の実施症例数例７

当該治療を行うために備えつけている機器の名称等

・直線加速器（名称）・治療計画用ＣＴ装置 （名称）・インバースプラン（逆方向治療計画）の可能な三次元放射線治療計画システム（名称）
・照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置（名称）
・平面上の照射強度を変化させることができる装置（名称）
・微小容量電離箱線量計又は半導体線量計（ダイヤモンド線量計を含む。）及び併用する水ファントム又は水等価個体ファントム（名称）・二次元以上で相対的な線量分布を測定・比較できる機器（名称）［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」、「４」及び「５」の常勤医師、常勤診療放射線技師及び担当者の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、「３」について、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時
間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
３ 「６」は、新規届出の場合には実績期間内に５例以上、再度の届出の場合には実績期間
内に 10 例以上が必要であること。また、 当該実施症例一覧（実施年月日、患者性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４

当該医療機関における強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）に関する機器の精度管理に関する指針及び線量測定等の精度管理に係る記録の保存・公開に関する規定がわかるもの（様式任意）を添付すること。

様式 84

調剤基本料の施設基準に係る届出書添付書類

１

当該保険薬局における調剤基本料の区分（「 参 考 」を 踏 ま え 、い ず
れかに○を付ける）
２（）

調剤基本料１（）

調剤基本料２（）

調剤基本料３－イ（）

調剤基本料３－ロ（）

特 別 調 剤 基 本 料 （ 調 剤 基 本 料 の 「 注 ２ 」）

届出の区分（該当する項目 の□に「☑」を記入 する）
新規指定に伴う新規届出（遡及指定が認められる場合を除く）

□

指定日

□

新規指定に伴う届出（遡及指定が認められる場合）□

調剤基本料の区分変更に伴う届出

□

その他

令和

年

（

月

日

）
□あり

３

調剤基本料の注１ただし書への該当の有無（医療資源の少ない地域に所在する保険薬局）（様式 87 の２の添付 が必要）□なし

４

保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係の有無 （特別調剤基本料関係）
特別な関係を有する保険医療機関名 注 １

名称：

注１ アか らエ まで のい ず れか で「 あり 」に ☑が ある 場合 に記 載

□病院

□診療所

ア

保険医療機関と不動産の賃貸借取引□なし□あり 注 ２イ

保険医療機関が譲り渡した不動産の利用□なし□あり 注 ２

ウ

保険薬局が所有する設備の貸与

□なし

□あり

エ

保険医療機関による開局時期の指定□なし□あり 注 ２

注２

病 院と 平成 28 年 10 月１ 日以 降に 開局 した 保険 薬局 との 間で ア、 イ又 はエ の関 係が ある 場合 、若しく は診 療所 と平成 30 年 4 月１日 以降 に開 局し た保 険薬 局 （ 同一 建物 内に 診療 所が 所在 して いる 場
合を 除く。）と の間 でア 、 イ又 エの 関係 があ る場 合に 「 あ り」 に☑

５

同一グループ内の処方箋受付回数等 （調剤基本料３関係）□所属して いない（個店）
ア

薬局グループへの所属の有無→「６」へ□所属しているイ

所属するグループ名ウ

1 月当たりの同一グループ内の処方箋受付 回数の合計

回

（①）
エ

特定の保険医療機関と の不動産の賃貸借取引の有無

□なし

□あり

６

処方箋の受付回数 及び集中率等
期間：

(１)

年

月

～

年

月

（

ヶ月間②）

全処方箋受付回数 等

ア全処方箋受付回数（③）

イアのうち、主たる保険医療機関からの処方箋受付回数

回
回

（④）
ウ

主たる保険医療機関名エ

処方箋集中率（％）（⑤）(２)

同一建物内にある保険医療機関 の有無等（調剤基本料２関係）

ア

同一建物内 の保険医療機関の有無

イ

同一建物内の保険医療機関数（⑥）

ウイの保険医療機関からの処方箋受付回数の合計（⑦）(３)
ア

主たる保険医療機関が同一 であるグループ内の他の保主たる保険医療機関が同一 であるグループ内の他の保険薬局数 （⑧）

ウ

イの保険薬局における 主たる保険医療機関 からの処方
箋受付回数の合計（⑨）

エ□なし→「(３)」へ□あり
施設
回主たる保険医療機関が同一の グループ内の他の保険薬局の 有無等（調剤基本料２関係）

険薬局の有無イ％④と⑨を合計した処方箋受付回数（⑩）

□なし

→記載終了

□あり
施設
回
回

（参考）
調剤基本料の区分については、以下のＡからＤ に基づき判定し、表の「１」に該当する区分に○をつける。ただし、実績が判定されるまではそれぞれの項目について、該当しない ものとして取り扱う。

Ａ

医療資源の少ない地域 に所在する 保険薬局への該当性 （表の「３」の「あり」に☑）該当→ 調剤基本料１ に該当

該当しない

Ｂ

→Ｂへ

特別調剤基本料への該当性
・保険医療機関と特別な関係にない （表の「４」でいずれも「なし」に☑）→Ｃへ
・保険医療機関と 特別な関係 があり（表の「４」の いずれかの「あり」に☑）、かつ、処方箋
集中率(表の⑤)が 70％を超える
該当→ 特別調剤基本料 に該当

該当しない

Ｃ

→Ｃへ

調剤基本料３への該当性
・薬局グループに所属していない（表の「５」の アの「所属していない（個店）」に☑）→Ｄ－１へ・同一グループの１月当たりの処方箋受付回数 （表の①）が、・３万５千回以下→Ｄ－１へ

・３万５千回を超え、 ４万回以下
・４万回を超え、40 万回以下
・40 万回を超える

Ｃ－１

→Ｃ－１へ

→Ｃ－２へ

→Ｃ－３へ

グループ内の１ 月当たりの処方箋受付回数：３万５千 回を超え、４万回以下

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

イに該当・保険医療機関との不動産 賃貸借取引がある（ 表の「５」のエの「あり」に☑）・処方箋集中率(表の⑤)が 95％を超える
・いずれにも 該当しない

Ｃ－２

→Ｄ－１へ

グループ内の１月 当たりの処方箋受付回数：４万回を超え、 40 万回以下

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

イに該当・保険医療機関との不動産 賃貸借取引がある（ 表の「５」のエの「あり」に「☑」）・処方箋集中率(表の⑤)が 85％を超える
・いずれにも 該当しない

→Ｄ－１へ

Ｃ－３

グループ内の１月あたりの処方箋受付回数： 40 万回を超える

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

ロに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引 がある（ 表の「５」のエの「あり」に「☑」）・処方箋集中率(表の⑤)が 85％を超える
・いずれにも 該当しない

Ｄ－１

→Ｄ－１へ

調剤基本料２への該当性 ①・１つの保険医療機関からの１月あたりの処方箋受付回数（表の④）： 4,000 回を超える
該当→ 調剤基本料２に該当

該当しない

Ｄ－２

→Ｄ－２へ

調剤基本料２への該当性 ②

・同一建物内に保険医療機関がない（表の「６」の (２)のアの「なし」に「☑）→Ｄ－３へ・同一建物内に保険医療機関が ある（表の「６」の(２)のアの「あり」に「☑）・当該保険医療機関からの １月当たりの 処方箋受付回数(表の⑦/②)：4,000 回を超える
該当→ 調剤基本料２に該当

該当しない

Ｄ－３

→Ｄ－３へ

調剤基本料２への該当性 ③・主たる保険医療機関が同一 であるグループ内の他の保険薬局がない（表の「６」の(３)のアの「なし」に「☑））→Ｄ－４へ・主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局がある（表の「６」の(３)のアの「あり」に「☑））
・当該保険医療機関からの １月当たりの 処方箋受付回数の合計(表の⑩/②)：4,000 回を超える
該当→ 調剤基本料２ に該当

該当しない

Ｄ－４

→Ｄ－４へ

調剤基本料２への該当性 ④

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料２ に該当

１月当たりの処方箋受付回数（表の③/②）及び処方箋集中率（表の⑤）がそれぞれ、
・4,000 回を超え、かつ、70％を超える
・2,000 回を超え、かつ、85％を超える
・1,800 回を超え、かつ、95％を超える
いずれにも 該当しない→ 調剤基本料１に該当［記載上の注意］
１ 「２」については、保険薬局の新規指定（遡及指定が認められる場合を除く。）の場合は、指定日の属する月の翌月から３ヶ月間の実績から、調剤基本料の区分が調剤基本料１から変更になる場合は届出が必要になることに注意する。
２ 「２」については、「その他」に☑を記入した場合は、理由を記載する。
３ 「２」については、令和２年度改定に伴い新たに区分変更の届出を行う場合には、「その他」に☑を記入し、「令和２年度改定に伴う届出」と記載する。
４ 「３」については、注１ただし書に該当する保険薬局の場合においては、「あり」に☑
を 記 入 し 、 様 式 87 の ２ を 添 付 す る 。
５ 「 ４ 」に つ い て は 、「 特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和２年３月５日保医発 0305 第３号 以下「特 掲 診 療 料 施 設 基 準 通 知 」と い う 。）の 別
添 １ の 第 90 に よ り 判 断 す る 。
６ 「５」については、グループ内で統一したグループ名を記載すること。また、１月当たりの処
方箋受付回数の合計は、当年２月末時点でグループに属している保険薬局の ③／②の値（小数点以下は四捨五入）を合計した値を記載すること。
７ 「５」のエについては、特掲診療料施設基準通知の別添１の第 88 の２の（９）により判断する。
８ 「６」については、処方箋の受付回数は次の処方箋を除いた受付回数を記載する。
ア 時間外加算、休日加算若しくは深夜加算又は夜間・休日等加算を算定した処方箋
イ 在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急時等共同指導料の基となる調剤に係る処方箋（ただし、在宅患者訪問薬剤管理指導料の処方箋については、単一建物診療患者が１人の場合の処方箋については受付回数の計算に含める。）
ウ 居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費の基となる調剤に係る処方箋（ た だ し 、単 一 建 物 居 住 者 が １ 人 の 場 合 の 処 方 箋 に つ い て は 受 付 回 数 の 計 算 に 含 め る 。）
９ 「６」の⑤については、同一グループの保険薬局の勤務者及びその家族の処方箋を除外
し た 上 で 、 ④ ／③ に て 算 出 す る 。
10 「 ６ 」の ⑥について、主たる保険医療機関が同一建物内にある場合は、当該保険医療機関を含めた数を記載する。また、⑦ に つ い て は 、 ④ を 含 め て 記 載 す る 。

様式 87 の２

調剤基本料の注１ただし書に規定する施設基準に係る届出書

１

基本診療料の施設基準等の別表第 6 の 2 に所在する保険薬局である

２

全処方箋の受付回数並びに主たる保険医療機関に係るものの受付回数及びその割合
期間：

年

月

～

年

月

（

□

ヶ月間）

ア

１月あたりの平均処方箋受付回数回

イ

主たる医療機関に係る処方箋の集中率％

ウ

主たる保険医療機関名
許可病床数（病院の場合のみ記載）
所在地が当該保険薬局の所在する中学校区内か否か

３

床
□

該当

□ 非該当

当該保険薬局の所在する中学校区における医療機関の情報
保険医療機関名

許可病床数（病院のみ記
載）

(1)

床

(2)

床

(3)

床

(4)

床

(5)

床

(6)

床

(7)

床

(8)

床

(9)

床

(10)

床

４

特定の区域内の許可病床数 200 床以上の医療機関の有無

５

特定の区域内の保険医療機関数

□

あり

□ なし

［記載上の注意］
１ 「１」については、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和２年３月５日保医発 0305 第２号）の別添３の別紙２を参照すること。
２ 「２」については、調剤報酬点数表の区分番号 00 に掲げる調剤基本料に係る届出書添付書類に準じるものとする。
３ 「３」の保険医療機関名については、当該保険薬局が所在する中学校区内に所在しているすべての保険医療機関名と許可病床数を記載すること。ただし、病院以外の保険医療機

関については許可病床数の記載は不要とする。
「４」及び「５」については、原則として、「特定の区域内」は当該保険薬局の所在す
る中学校区として記載する。ただし、「２」の主たる保険医療機関が当該保険薬局の所
在する中学校区内に所在しない場合でも、当該保険医療機関に係る処方箋の集中率が 70％以上である場合は、当該保険医療機関は特定の区域内にあるものとして記載する。
５ 当該届出にあたっては、当該保険薬局の所在する中学校区の地名がわかる資料を添付する。
４

様式 87 の３の３

地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（調剤基本料１以外を算定する保険薬局用）
１

保険薬局の常勤薬剤師数２

週 32 時間以上勤務する保険薬剤師数（①）

人

週 32 時間に満たない保険薬剤師の常勤換算数（②）

人

常勤換算した保険薬剤師数（①＋②）

人

各基準の実績回数
※以下の(1)から(9)までの９つの基準のうち８つ以上を満たす必要がある。
各基準に常勤換算した保険薬剤師数を乗じて得た回数

保険薬局における実績の合計(1)時間外等加算及び夜間・休日等加算（ 400 回／人）回

回(2)麻薬の調剤回数（10 回／人）回

回(3)重複投薬・相互作用等防止加算及び在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料（ 40 回／人）回

回(4)かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包管理料（40 回／人）回回(5)外来服薬支援料（12 回／人）回回(6)服用薬剤調整支援料（１回／人）回回(7)単一建物診療患者が１人の場合の在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、介護保険における居宅
療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費（12 回／人）回回(8)服薬情報等提供料等（60 回／人）回

回

薬剤師１人当たりの基準（１年間の各基準の算定回数）
期間：

年

月

～

年

月

保険薬局当たりの基準(9) 薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得した保険薬剤師が地域の多職種と連携する会議の出席回数（５回／保険薬局）

保険薬局における実績の合計
回［記載上の注意］
１ 「１」の「常勤薬剤師数」は届出前３月間の勤務状況に基づき、以下により算出する。
・当該保険薬局における実労働時間が週 32 時間以上である保険薬剤師は１名とする。
・当該保険薬局における実労働時間が週 32 時間に満たない保険薬剤師は、以下により算出する。
当該保険薬局における週 32 時間に満たない保険薬剤師の実労働時間の合計（時間/３月）
32（時間/週）×13（週/３月）
２
３「１」の②の計算については、小数点第二位を四捨五入して小数点第一位まで求める。
「２」の合計算定回数欄には当該保険薬局が「２」に記載されている期間における、それぞれの実績の合計を記載すること。
「２」の(1)から(8)の実績の範囲は以下のとおり。
(1)①時間外等加算：調剤料の「注 4」の時間外加算、②夜間・休日等加算：調剤料の「注5」の夜間・休日等加算(2)麻薬の調剤回数：調剤料の「注３」の麻薬を調剤した場合に加算される点数(3)①重複投薬・相互作用等防止加算 （薬剤服用歴管理指導料の「注 4」、かかりつけ薬剤師
指導料の「注 3」）、②在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料(4)①かかりつけ薬剤師指導料、②かかりつけ薬剤師包括管理料(5)外来服薬支援料(6)服用薬剤調整支援料：服用薬剤調整支援料１及び２(7)以下における、単一建物診療患者に対する算定実績。なお、在宅協力薬局として連携した場合や同等の業務を行った場合を含む（同一グループ薬局に対して業務を実施した場合を除く）。
①在宅患者訪問薬剤管理指導料、②在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料 、③在宅患者緊
急時等共同指導料、④介護保険における居宅療養管理指導費、⑤介護保険における介護予防居宅療養管理指導費(8)服薬情報等提供料及びそれに相当する業務の算定実績 。なお、「相当する業務」とは、以下の①から⑤をいう。
①薬剤服用歴管理指導料の「注７」の 特定薬剤管理指導加算２、②薬剤服用歴管理指導料の「注９」の吸入薬指導加算、③薬剤服用歴管理指導料の「注 10」の調剤後薬剤管理指導加算、④服用薬剤調整支援料２、⑤かかりつけ薬剤師指導料又はかかりつけ
薬剤師包括管理料を算定している患者に対し、① から④に相当する業務を実施した場
合５ 「２」の(9)については、出席した会議の名称（具体的な名称がない場合は、その内容を簡潔に説明することで差し支えない。）及び参加日のリスト を別に添付すること。なお、出席した会議が複数ある場合、最大でも 10 までの記載とすること。
６ 届 出 に 当 た っ て は 、 様 式 87 の ３ を 併 せ て 提 出 す る こ と 。
４

様式 87 の４

人工腎臓の施設基準に係る届出書添付書類
届出に係る区分（）

慢性維持透析を行った場合１（いずれかに○をつける）（）

慢性維持透析を行った場合２

１

届出の区分（該当する項目の□に「レ」を記入する）□新規届出□区分変更に伴う届出
□その他

２

（

）

透析用監視装置１台あたりの区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓を算定した患者数
期間：

年

月

～

年

月

（

ヶ月間）

上記期間の各月はじめの人工腎臓を行う日の透析用監視装置の台

台数の合計（①）
上記期間の各月の区分番 号「Ｊ０３８」人工腎臓を算定した

人

患者数の合計（②）
透析用監視装置１台あたりの区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓を算定した患者数（ ②／①）（③）

人

有
３

・

無

透析機器安全管理委員会の設置状況
職(１)

透析液安全管理者（専任の医師又は専任の臨床工学技士）の職種及び氏名(２)

透析液製造担当者の職種及び氏名(３)

品質管理者の職種及び氏名

(４)

４

種

氏

名

機器・設備管理担当者の職種及び氏名

慢性維持透析を行った場合の区分については、以下に基づき判定し、該当する区分に○を

つける。
(１）

①を上記期間の月数で除した値が 26 台未満 → 慢性維持透析を行った場合１①を上記期間の月数で除した値が 26 台以上 →（２）へ(２)③が 3.5 未満 → 慢性維持透析を行った場合１③が 3.5 以上 4.0 未満 → 慢性維持透析を行った場合２［記載上の注意］
１「２」の①については 、 次 の い ず れ も 満 た す 透 析 用 監 視 装 置 の 台 数 に よ り 求 め る こ と 。
ア 透析室に配置されていること
イ２３

患者に対して使用できる状態であること「 ２ 」 の ② に つ い て は 、 ① が 26 台 未 満 の 場 合 に あ っ て は 記 載 す る 必 要 は な い こ と 。
「 ２ 」の ② に つ い て は 、区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓の「１」から「 ３」を算定した患者（外来患者に限る。）のうち、外来で人工腎臓を実施した回数が 当該月において５回以下の患者を除いて求めること。
４５６

透析液安全管理者は、医療機器安全管理責任者を兼任できること。
品質管理者は、透析に携わる医師又は透析液の品質管理に十分な経験と知識を有する者であること。
透析機器安全管理委員会において作成した「管理計画」の写しを添付すること。

様式87の12

経皮的僧帽弁クリップ術の施設基準に係る届出書
１

届出種別
・新規届出

２

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３ 経皮的冠動脈形成術の年間実施症例数

例

４

経食道心エコー検査の年間実施症例数例５

当該診療科の医師の氏名等

医師の氏名

勤務の態様

勤務時間

診療科名

当該診療科
の経験年数

心血管インターベンシ
ョンに関する経験年数

常勤・非常勤時間

年

年

常勤・非常勤時間

年

年

常勤・非常勤時間

年

年

常勤・非常勤時間

年

年

常勤・非常勤時間

年

年

常勤・非常勤時間

年

年［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲施設基準通知第２の４の(３)に定めるところによるものであること。
２ 「３」については、経皮的冠動脈形成術は100例以上必要であること。また、当該手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式52により添付すること。
３ 「４」については、経食道心エコー検査は100例以上必要であること。また、当該手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式52により添付すること。
４ 「５」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
５ 関係学会より認定された施設であることを証する文書の添付すること。

様式 87 の 15

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。 ）科

２バルーン閉塞下逆行 性 経静脈的塞栓術を術者 として 合わせて５例以上 実施した経験を有する
常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

３

勤務時間

術者としての経験症例数

時間

例

時間

例

時間

例

消化器内科の５年以 上の経験及び消化管内視 鏡検査について５年以上 の経験を有する常勤の医師の氏名等

常勤医師の氏名４

消化器内科の経験

勤務時間年数

消化管内視鏡検査の経験年数

時間

年

年

時間

年

年

放射線科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等

常勤医師の氏名３

勤務時間

放射線科の経験年数
時間

年

時間

年

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」については、当該手術の症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「２」、「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３

当該届出は、病院である保険医療機関 のみ可能であること。

様式 87 の 17

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超えるもので、 内視鏡
手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

常勤医師の氏名２

３

勤務時間

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（
内視鏡手術用支援機器を用いる 場 合 ） を 術 者 と し て 10例 以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

当該手術の術者としての経
験症例数

時間

例

時間

例

当該医療機関における肺悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数

例
そのうち、胸腔鏡下手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）の年間
実施症例数
例
４ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
常勤医師の氏名５

勤務時間

呼吸器外科の常勤医師の氏
名等（呼吸器外科について５年以上の経験及び専門的知識を有する者が２名以上、そのう ち 10年 以 上 の 経 験 を 有 す る
者が１名以上）６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

呼吸器外科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「２」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３「２」及び「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４「８」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。

５

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 18
腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合 ）の施設基準に係る届出書添付書類

１

２

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） を 術 者 と し て 10例 以上実施した経験を有す
る常勤医師の氏名等

年
年

月～
月～

常勤医師の氏名

年
年

月）
月）

勤務時間

診療科

当該手術の術者としての経
験症例数
例

時間

例

時間
３

当該医療機関における直腸切除・切断術又は腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡
手術用支援機器を用いる場合を含む。）の年間実施症例数
例
そのうち、腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）の年間実施症例数
例
４ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
科
科
当該診療科の常勤医師の氏名
勤務時間
診療科名
経験年数
５ 外科又は消化器外科の常勤医師の氏名等（
時間
年
外科又は消化器外科について５年以上の経験を有する者が２名以上
時間
年、 そ の う ち 10年 以 上 の経験を有する者が１名
以上）
時間
年
６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「２」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３「２」及び「３」については、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４「８」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。

５

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 20

性同一性障害の患者に対して行う手術の施設基準に係る届出書添付書
１ 標榜する診療科
２ 関連学会の認定を有する常勤又は非常勤の医師
医師の氏名

勤務時間

勤務の態様

経験年数

時間

常勤・非常勤年時間

常勤・非常勤年

３ 当該保険医療機関における、医科点数表第２章第 10 部手術の通則４（性同一性障害の患者に対して行うものに限る。）に掲げる手術の実施症例数
例
４ 医科点数表第２章第 10 部手術の通則４（性同一性障害の患者に対して行うものに限る。）に掲げる手術を 20 例以上実施した経験を有する関連学会認定の常勤医師
診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間

当該手術の

当該診療科

経験症例数

の経験年数

時間

例

年

時間

例

年

５ 関連学会のガイドラインを遵守していること□［記載上の注意］
１「１」の標榜する診療科については、施設基準にかかる診療科であること。

２「２」については、医師が関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写しを添付すること。

３「３」及び「４」については、いずれか一方を記載すればよいこと。また、当該手術症例一覧を別添２の様式 52 により添付すること。

４ 「２」及び「３」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 87 の 23

遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行う手術の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出する術式について（該当する部分に○をつける）
・ 乳房切除術・ 子宮附属器腫瘍摘出術
２ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科
３ 乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有する常勤医師の氏名等
当該診療科の診療科名常勤医師の氏名

勤務時間

専門的な研修
の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

所定の研修
修了年月日

４ 産婦人科及び婦人科腫瘍の専門的な研修の経験を６年以上有する常勤医師の氏名等
当該診療科の診療科名常勤医師の氏名

勤務時間

専門的な研修
の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

所定の研修
修了年月日

５ 臨床遺伝学の診療に係る経験を３年以上有する常勤医師の氏名等
診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間

臨床遺伝学の診療の経験年数

時間

年

時間

年

６ 乳房ＭＲＩ加算の施設基準に係る届出（ 有 ・ 無 ）７ 遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出（ 有 ・ 無 ）８ 麻酔科標榜医の氏名

９ 病理部門の病理医氏名

［記載上の注意］
１「３」から「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あた

りの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「３」及び「４」について、医師の医療関係団体が主催する遺伝性乳癌卵巣癌症候群に関する研修の修了を証する文書の写しを添付すること。
２ 「８」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

様式 89

在宅患者調剤加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

在宅患者訪問薬剤管理指導に係る届出□あり

２

開局時間以外の時間における調剤応需体制の整備状況

３

在宅業務実施体制に係る周知の状況□あり（ 周 知 方 法 ） （対応方法に☑ を す る こ と 。 ）□ 薬局機能情報提供制度を通じて周知している 。
□

地域の薬剤師会を通じて周知している。

□

その他（具体的に記入

４

在宅業務に必要な体制の整備状況）

在宅業務に関する職 員 等 研 修 の 実 施 実 績 及 び 計 画
外部の学術研修の受講

□あり

□あり

５

医療材料及び衛生材料の供給に必要な整備状況

６

在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実施状況（届出時の直近一年間）
期間：

年

月

～

年

□あり

月

在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実施状況
算定回数：

回

（実施患者数：）

在宅患者訪問薬剤管理指導料（医療保険）
算定回数：

回

（実施患者数：）居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費（介護保険）
算定回数：
７

回

（実施患者数：）

麻薬小売業者免許証の番号［記載上の注意］
１「２」については、開局時間以外の時間における調剤応需体制について患者等に交付する文書（他の保険薬局と連携の場合にはその名称・所在地・電話番号等を記載）の見本を添付すること。

２「３」については、在宅業務実施体制に係る周知先の名称、及びその周知方法等を記載すること。

３「４」については、当該保険薬局における職員等に対する研修実施計 画及び実施実績等を示す文書を添付すること。

４「６」の算定回数については、届出時の直近 １年間で在宅患者訪問薬剤管理指導料及び居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費を合算して計 10 回以上であること。

(別添４)
入院時食事療養及び入院時生活療養の食事の提供たる療養の基準等に係る届出に関する 手 続きの取扱いについて（令和２年３月５日保医発 0305 第 13 号）

第３１

届出受理後の措 置等
届出を受理した後 において、届出内容と異なった 事情が生じ、当該施設基準を満 たさなくなった場合には、保険 医療機関の開設者は遅滞なく変 更の届出等を行う。

（別紙様式）
入院時食事療養・入院時生活療養等届出書
受理番号
届出事項

入院時食事療養(Ⅰ)・入院時生活療養(Ⅰ)（入院時食事療養(Ⅰ)の受理番号：）（入院時生活療養(Ⅰ)の受理番号：）□ 当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。
□ 当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ、現に違反していないこと。
□ 当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。
□ 当該届出を行う前６か月間において、健康保険法第78条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。
標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別紙書類を添えて届け出ます。
年月日
保険医療機関の所在地及び名称
開設者氏名

地方厚生（支）局長

印

殿〔記載上の注意〕
１ 届出事項について該当する番号を〇で囲むこと。
２ □には、適合する場合「レ」を記入すること。
３ 届出書（添付書類を含む）は１通を提出すること。
1

段

（別添５）
ペ ージ

行

上
上
下
下
上
一六

一四
終り から一終りから八終りから 六終 りから六

誤

正

断
線
ス
ク
ッ
エ
点
る
元影
点点
月け
次撮
前お
３層
に
断
関
機
線
療
ス
医
ク
険
ッ
保
エ
点
該
元
点点
日当
次影
前
３撮

480
400

4,500

500
480

」を削る。

3,750

「

令和二年三月五日（ 号外第四十二号）厚 生労働省告示第五十七 号（診療報酬の算定方法 の一部を改正する件 ）

五八
一一四
一二三
〃
一九六
上

（原稿誤り）

二〇 〇

ペ ージ

段

一

行

白川町

誤

白川村

正

令和二年三月五日（ 号外第四十二号）厚 生労働省告示第五十八 号（基本診
療料の施設基 準等の一部を改正す る件）

上（原稿誤り）
二五〇

ページ

段

二
一一

行

誤

別 表第三の一の二
食道がん、肺が ん、縦隔腫瘍、胃がん、のう
肝臓がん、胆 嚢がん
すい、大 腸がん又は膵臓
がんと診断された 患者であって 、これらのが んの治療のために入院している間 に
閉鎖循環式 全身麻酔によ る手術正別表第三の一の三がん患者であ って、がんの治療のため に入院してい る間に手術 、化学療法（骨髄抑制が見込まれ るものに限る 。）、放射線 治療若しくは造血幹細胞移植

令和二 年三月五日（号外第四 十二号）厚生労働省 告示第五十九号（特 掲診
療料の施設基準等の 一部を改正する件）

上
上（原稿 誤り）
二七七
二八三

上

二八

八

二

二八三ペ ージ下段一四行目から 二七行目までを削る 。
二八三

ページ

段

三

行

１

誤

２

正

令和二 年三月二十三日（号外 第五十六号）厚生労 働省告示第四十三号 （厚生労働大臣が指定す る病院の病棟におけ る療養に要する費用の 額の算定方法
第一項第五号 の規定に基づき厚生 労働大臣が別に定め る者の一部を改正す る件）

下（原稿誤り）
一三八

事
務
連
絡
令 和 ２ 年 ３ 月 31 日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課( 部)御中

厚生労働省保険局医療課

疑義解釈資料の送付について（その１）

診療報酬の算定方法の一部を改正する件（令和２年厚生労働省告示第 57 号）
等については、「診 療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第１号）等により、令和２年４月１日より実施することとしているところであるが、今般、その取扱いに係る疑義照会資料を別添１から別添５のとおり取りまとめたので、 本事務連絡を確
認の上、適切に運用いただくようお願いします。

(別添１)
医科診療報酬点数表関係【再診料（電話等による再診）】
問１

区分番号「Ａ００１」再診料のうち、注９に規定する電話等による再診について、休日又は夜間における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる保険医療機関の受診を指示した上で、指示を行った同日に必要な診療情報を文書等で提供した場合は、区分番号「Ｂ００９」診療情報提供
料（Ⅰ）を算定できるとあるが、例えば、夜間に患者から連絡を受けて当該指示を行い、診療情報の提供を行うまでに日付が変わった場合は算定できな
いか。
（答）診療情報の提供は、受診の指示を行った後、速やかに行う必要があるが、診療時間外に患者等から連絡を受けて当該指示を行い、翌日の診療を開始するまでの間に診療情報の提供を行った場合は算定できる。
【オンライン診療料】
問２ 区分番号「Ａ００３」オンライン診療料について、オンライン診療を実施しようとする月の直近３月の間、当該疾患について毎月対面診療を行う医師は、オンライン診療を行う医師と同一のものに限られるか。
（答）そのとおり。
問３ 区分番号「Ａ００３」オンライン診療料について、「日常的に通院又は訪問による対面診療が可能な患者」とあるが、現に通院又は訪問を行っている患者であれば、通院又は訪問に一定の時間を要する場合であっても対象としてよいか。
（答）その場合も対象としてよいが、当該要件における「日常的に通院又は訪問による対面診療が可能な患者」とは、目安としては、概ね 30 分以内に通院又は訪問が可能な患者を想定している。
問４ 区分番号「Ａ００３」オンライン診療料について、算定可能な対象に「一次性頭痛であると診断」された患者とあるが、当該頭痛にはどのような疾患が含まれるか。
（答）片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛、三叉神経・自律神経性頭痛等が含まれる。

医科 1

問５ 区分番号「Ａ００３」オンライン診療料の注３について、「当該報酬の請求については、診療情報の提供を行った保険医療機関で行う」とあるが、当該請求を行うに当たって、請求に必要な事項をどのように把握するのか。
（答）区分番号「Ａ００３」の注３の規定によりオンライン診療を行った場合、オンライン診療を行った保険医療機関において、診療情報の提供を行った保険医療機関に対して、行った診療の内容や処方等の情報を文書等（ファクシミ
リ又は電子メールを含む。）で提供することにより、診療情報の提供を行った
保険医療機関は請求に必要な事項を把握すること。
なお、留意事項通知別添１のＡ００３の（９）に基づきオンライン診療を行い、医療資源の少ない地域等に所在する保険医療機関等が診療報酬を請求す
る場合についても、同様の取扱いとする。
【重症度、医療・看護必要度】
問６ 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る基準を満たす患者の割合について、令和２年９月 30 日又は令和３年３月 31 日までの経過措置が設けられている入院料については、令和２年度診療報酬改定後の評価票を用いた
評価をいつから行う必要があるか。
（答）経過措置が令和２年９月 30 日までの入院料は少なくとも令和２年７月１日から、経過措置が令和３年３月 31 日までの入院料は少なくとも令和３年１月１日から、令和２年度診療報酬改定後の評価票を用いた評価を行う必要がある。
問７ 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のＡ項目について、レセプト電算処理システム用コード一覧に記載のない薬剤であって、当該薬剤の類似薬又は先発品が一覧に記載されている場合は、記載のある薬剤に準じて評価してよいか。
（答）一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価対象となる薬剤は、基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（令和２年３月５日保医発 0305 第２号）のレセプト電算処理システム用コード一覧に記
載のある薬剤に限る。
これに伴い、「疑義解釈資料の送付について（その５）」（平成 30 年７月 10日付け事務連絡）問 13 及び「疑義解釈資料の送付について（その８）」（平成
30 年 10 月９日付け事務連絡）問１は廃止する。
なお、当該一覧については、定期的な見直しを行っていくものであること。
問８

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のＡ項目（専門的な治療・処置
医科 2

のうち薬剤を使用するものに限る。）及びＣ項目について、必要度Ⅰにおいても、レセプト電算処理システム用コードを用いた評価となったが、必要度
Ⅱと同様に評価してよいか。
（答）よい。
【療養病棟入院基本料】
問９ 区分番号「Ａ１０１」療養病棟入院基本料の施設基準において策定が求められている「中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針」について、参考にすべきものはあるか。
（答）「医療機関における院内感染対策マニュアル作成のための手引き」（平成 25年度厚生労働科学研究費補助金「医療機関における感染制御に関する研究」）の「カテーテル関連血流感染対策」等を参考とすること。なお、他の院内感染対策のための指針と併せて策定しても差し支えない。
【療養病棟入院基本料、地域包括ケア病棟入院料、特定一般病棟入院料】
問 10 区分番号「Ａ１０１」療養病棟入院基本料、区分番号「Ａ３０８－３」
地域包括ケア病棟入院料及び区分番号「Ａ３１７」特定一般病棟入院料の注７について、保険医療機関が定める必要がある「適切な意思決定支援に関する指針」とは、令和２年３月 31 日以前の旧医科点数表における当該入院料等の施設基準の規定により保険医療機関が既に定めている「適切な看取りに対する指針」で差し支えないか。
（答）当該指針に適切な意思決定支援に関する内容が含まれていれば差し支えない。
【夜間看護体制加算、看護職員夜間配置加算】
問 11 夜間看護体制加算（区分番号「Ａ１０６」障害者施設等入院基本料の注
10、「Ａ２０７－３」急性期看護補助体制加算の注３、「Ａ２１４」看護補助加算の注３）、「Ａ２０７－４」看護職員夜間配置加算、看護職員夜間配置加算（「Ａ３１１」精神科救急入院料の注５、「Ａ３１１－３」精神科救急・合併症入院料の注５）の施設基準における「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目」のうち、「夜勤後の暦日の休日が確保されていること」について、例えば、４月１日の 18 時から 24 時を越えて夜勤を行った場合には、４月３日に暦日の休日を確保するということか。
（答）そのとおり。
問 12 「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目」
医科 3

のうち、「夜勤時間帯の患者のニーズに対応できるよう、早出や遅出等の柔
軟な勤務体制の工夫がなされていること」について、どのような勤務体制がとられていれば要件を満たすか。
（答）深夜や早朝における患者の状態等に対応する業務量を把握した上で、早出や遅出等を組み合わせた勤務体制をとること。なお、勤務者の希望を加味した
上で、１か月の間に 10 日以上、早出や遅出等の活用実績があることが望ましい。また、早出及び遅出の勤務時間には、各保険医療機関が定めた夜勤時間帯（午後 10 時から午前５時までの時間を含めた連続する 16 時間）のうち少な
くとも２時間を含むこと。
問 13 「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目」のうち、「夜勤時間帯を含めて開所している院内保育所を設置しており、夜勤を含む交代制勤務に従事する医療従事者の利用実績があること」について、どの程度の利用実績があればよいか。
（答）少なくとも月に１人は利用実績があること。また、これに伴い、「疑義解
釈資料の送付について（その１）」（平成 28 年３月 31 日事務連絡）の問 49 の①は廃止する。
問 14 「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目」のうち、「ＩＣＴ、ＡＩ、ＩｏＴ等の活用によって、看護要員の業務負担軽減を行っていること」について、① 具体的にはどのようなものを活用することが想定されるか。
② １年に１回以上実施する看護要員による評価の方法に関する規定はあるのか。
（答）① 看護記録の音声入力、ＡＩを活用したリスクアセスメント、ウェアラ
ブルセンサ等を用いたバイタルサインの自動入力等が例として挙げられる。
単にナースコール、心電図又は SpO2 モニター、電子カルテ等を用いていること等は該当しない。
② 看護要員の業務負担軽減に資するものとなっているかどうかを評価し、それをもとに活用方法等を検討することが可能であれば、具体的な手法については定めていない。
【夜間看護体制加算】
問 15 「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目」のうち、「看護補助者の業務のうち５割以上が療養生活上の世話であること」
について、「５割以上」とは、各看護補助者の業務量でみるのか、もしくは、
医科 4

全看護補助者の業務をあわせて考えるのか。
（答）各看護補助者の業務において、５割以上である必要がある。ただし、「主として事務的業務を行う看護補助者」は除いてよい。
【総合入院体制加算】
問 16

区分番号「Ａ２００」総合入院体制加算の施設基準における「保健師助産師看護師法（昭和 23 年法律第 203 号）第 37 条の２第２項第５号の規定による指定研修機関において行われる研修を修了した看護師の複数名の配置
及び活用による医師の負担軽減」について、「保健師助産師看護師法第 37 条の２第２項第５号の規定による指定研修機関において行われる研修」には、どのようなものがあるか。
（答）特定行為に係る看護師の研修制度により厚生労働大臣が指定する指定研修機関において行われる研修のうち、いずれの区分であっても該当する。また、
領域別パッケージ研修も該当する。
問 17 区分番号「Ａ２００」総合入院体制加算の施設基準における「保健師助産師看護師法（昭和 23 年法律第 203 号）第 37 条の２第２項第５号の規定による指定研修機関において行われる研修を修了した看護師の複数名の配置
及び活用による医師の負担軽減」について、当該看護師の勤務時間や特定行為の実施状況等といった活動実績に係る要件はあるか。
（答）特定行為研修を修了した看護師について、活動実績に係る要件はない。ただし、当該医療機関において、当該看護師の特定行為研修修了者として果たす役割について、位置づけを明確にしておくこと。
問 18 区分番号「Ａ２００」総合入院体制加算の施設基準における「院内助産又は助産師外来の開設による医師の負担軽減」について、院内助産や助産師
外来の開設に係る要件や、妊産褥婦の受入れ実績に係る要件はあるか。
（答）開設及び実績に係る要件はないが、「院内助産・助産師外来ガイドライン
2018（平成 29 年度厚生労働省看護職員確保対策特別事業）」を参考として開設し、当該医療機関の院内助産又は助産師外来における医師と助産師との役割分担を明確にしておくこと。
問 19 区分番号「Ａ２００」総合入院体制加算について、「医療機関間で医療機能の再編又は統合を行うことについて地域医療構想調整会議で合意を得た場合」とあるが、具体的にどのような場合か。
（答）構想区域において、複数の保険医療機関がそれぞれに小児科、産科又は産医科 5

婦人科の標榜及び当該診療科に係る入院医療の提供を行っている場合であって、地域医療構想調整会議において、保険医療機関間で医療機能の再編又は統合を行うことについて合意を得た結果、当該保険医療機関のうち、現に総合入院体制加算の届出を行っているもののいずれかが、当該診療科の標榜又は当該診療科に係る入院医療の提供を中止する場合を指す。
【救急医療管理加算】
問 20 区分番号「Ａ２０５」救急医療管理加算について、「当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なもの」を診療報酬明細書の摘要欄に記載することとあるが、主要なものとはどのようなものか。
（答）主要なものとは、例えば、当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した診療行為のうち、最も人的又は物的医療資源を投入したものを指す。
問 21 区分番号「Ａ２０５」救急医療管理加算について、「診療体制として通常の当直体制のほかに重症救急患者の受入れに対応できる医師等を始めとする医療従事者を確保していること」とあるが、施設基準の届出に際し、当該対応を行う医療従事者（医師を含む。）の氏名等を届け出る必要があるか。
（答）重症救急患者の受入れに対応する医療従事者（通常の当直を行う医師とは別の医師を含む。）の氏名等について届け出る必要はないが、院内のいずれの医師が当該対応を行うかについて、医療機関内でわかるようにしておくこと。
【医療安全対策加算（医療安全対策地域連携加算）】
問 22 区分番号「Ａ２３４」医療安全対策加算の医療安全対策地域連携加算２を届け出ている医療機関について、連携先の医療機関が、医療安全対策加算１に係る要件を満たしていないことがわかった場合、どの時点で、医療安全対策地域連携加算２の変更の届出を行う必要があるか。
（答）連携先の医療機関が、医療安全対策加算１に係る要件を満たしていないことがわかった時点で遅滞なく変更の届出を行うこと。なお、医療安全対策地域
連携加算１及び感染防止対策加算の感染防止対策地域連携加算についても同様の取扱いである。
【感染防止対策加算（抗菌薬適正使用支援加算）】
問 23 区分番号「Ａ２３４－２」の注３の抗菌薬適正使用支援加算について、抗菌薬適正使用支援チームの業務として「外来における過去１年間の急性気道感染症及び急性下痢症の患者数並びに当該患者に対する経口抗菌薬の処
医科 6

方状況を把握する」とあるが、令和２年７月の報告は、令和２年４月以降に把握した３月間の実績でよいか。
（答）令和２年７月の報告に限り、令和２年４月以降の３月間の実績を報告することで差し支えない。
【データ提出加算】
問 24 区分番号「Ａ２４５」データ提出加算について、例えば、療養病棟入院
基本料を届け出る病棟に入院する患者の場合、入院初日にデータ提出加算１
又は２を算定し、当該病棟における入院期間が 90 日を超えるごとにデータ
提出加算３又は４を算定するのか。
（答）そのとおり。
問 25 区分番号「Ａ２４５」データ提出加算３及び４について、例えば、区分
番号「Ａ１００」急性期一般入院基本料１を届け出る病棟に入院し、「Ａ１０１」療養病棟入院基本料１を届け出る病棟に転棟した場合、データ提出加算３又は４に係る入院期間の起算日は、転棟した日となるのか。
（答）そのとおり。
問 26 区分番号「Ａ２４５」データ提出加算１及び２について、令和２年３月
31 日以前より入院を継続している場合、データ提出加算 1 及び２の算定時
期はいつか。
また、その場合のデータ提出加算３及び４に係る入院期間の起算日はいつか。
（答）令和２年３月 31 日にデータ提出加算１又は２を算定すること。ただし、同一入院中にデータ提出加算１又は２を算定していない場合に限る。
また、データ提出加算３又は４に係る入院期間の起算日は、令和２年３月 31
日以前の入院日となる。
問 27 区分番号「Ａ２４５」データ提出加算について、医科点数表の第１章第２部「通則５」の規定により入院期間が通算される再入院の場合の取扱いはどのようになるか。
① 区分番号「Ａ１００」急性期一般入院基本料１を届け出る病棟に入院し、入院初日にデータ提出加算１を算定した患者が、同病棟を退院後に、区分番号「Ａ１０１」療養病棟入院基本料１を届け出る病棟に再入院（入院期間が通算される再入院に該当）した場合② 区分番号「Ａ１０１」療養病棟入院基本料１を届け出る病棟に入院し、
医科 7

入院初日にデータ提出加算１を算定した患者が、同病棟を退院後に、同病棟に再入院（入院期間が通算される再入院に該当）した場合（答）それぞれ、以下の取扱いとなる。
① 再入院の初日にデータ提出加算１は算定できない。データ提出加算３は再入院した日から起算し 90 日を超えるごとに１回算定する。
② 再入院の初日にデータ提出加算１は算定できない。データ提出加算３は初回の入院日から起算し入院期間が 90 日を超えるごとに１回算定する。
問 28 新たに区分番号「Ａ２４５」データ提出加算に係る届出を行った場合、データ提出加算の算定方法はどのようになるか。
例えば、10 月 1 日からデータ提出加算１及び３が算定可能となる医療機関において、９月 15 日に区分番号「Ａ１０１」療養病棟入院基本料１を届
け出る病棟に入院し、10 月１日を超えて継続して入院している患者について、どのように算定するのか。
（答）
データ提出加算１は算定できない。データ提出加算３は 10 月１日以降に、
９月 15 日から起算して 90 日を超えるごとに１回算定する。
問 29 区分番号「Ａ２４５」データ提出加算３及び４について、令和２年３月
31 日において現にデータ提出加算１又は２に係る届出を行っている保険医療機関が令和２年４月以降にデータ提出加算３又は４を算定するに当たり、様式 40 の７を再度提出する必要があるか。
（答）提出の必要はない。
【入退院支援加算】
問 30 区分番号「Ａ２４６」入退院支援加算３の施設基準で求める「小児患者の在宅移行に係る適切な研修」には、どのようなものがあるか。
（答）現時点では、以下のいずれかの研修である。
① 日本看護協会「小児在宅移行支援指導者育成試行事業研修」② 日本看護協会「2019 年度小児在宅移行支援指導者育成研修」③ 日本看護協会「小児在宅移行支援指導者育成研修」
問 31 区分番号「Ａ２４６」入退院支援加算及び入院時支援加算について、非常勤の看護師又は社会福祉士を２名以上組み合わせて専従の看護師又は社会福祉士の配置基準を満たす場合、例えば、専従の看護師１名の代わりに、非常勤看護師１名と非常勤社会福祉士１名を組み合わせて配置してもよいか。
医科 8

（答）不可。
【入退院支援加算（入院時支援加算）】
問 32 区分番号「Ａ２４６」の注７の入院時支援加算について、「患者の入院前」とは、入院当日を含むか。
（答）入院時支援加算を算定するに当たっては、療養支援計画書の作成及び入院予定先の病棟職員への共有は入院前に、当該計画書の患者又はその家族等への説明及び交付は入院前又は入院当日に行うこととしており、この場合の入院前には入院当日は含まれない。
【入退院支援加算（総合機能評価加算）】
問 33 区分番号「Ａ２４６」の注８の総合機能評価加算について、「総合的な機能評価に係る適切な研修」及び「関係学会より示されているガイドライン」とは、令和２年３月 31 日以前の旧医科点数表における区分番号「Ａ２４０」
総合評価加算の要件を満たす研修及びガイドラインで差し支えないか。
（答）当該研修及びガイドラインに基づいて患者の総合機能評価を行い、結果を踏まえて入退院支援を行うことができる内容であれば差し支えない。
【認知症ケア加算】
問 34 区分番号「Ａ２４７」認知症ケア加算１の施設基準において、「認知症
ケアチーム」の専任の常勤看護師は、「原則週 16 時間以上」当該チームの業務に従事することとされているが、夏季休暇や病休等により週 16 時間以上の業務を行えない週があった場合には、施設基準を満たさないこととなるか。
（答）夏季休暇や病休等により、当該看護師が認知症ケアチームの業務を週 16
時間以上行えない場合は、当該週の前後の週を含めた連続した３週間について、平均業務時間数が週 16 時間以上であれば施設基準を満たすものであること。ただし、当該看護師が不在の間は、当該チームの他の構成員によりチームの業務を適切に行うこと。
問 35 区分番号「Ａ２４７」認知症ケア加算２の施設基準における「認知症患者の診療について十分な経験を有する専任の常勤医師」のうち、「認知症治療に係る適切な研修を修了した医師」に求められる「適切な研修」とは、どのようなものがあるか。
（答）認知症ケア加算１と同様である。
「疑義解釈の送付について（その１）」（平成 28 年３月 31 日事務連絡）の問
医科 9

67 を参照のこと。
問 36 区分番号「Ａ２４７」認知症ケア加算２の施設基準における「認知症患者の看護に従事した経験を５年以上有する看護師であって、認知症看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師」に求められる「適切な研修」とは、どのようなものがあるか。
（答）認知症ケア加算１と同様である。
「疑義解釈の送付について（その１）」（平成 28 年３月 31 日事務連絡）の問68 を参照のこと。
問 37 区分番号「Ａ２４７」認知症ケア加算２の施設基準における「認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修を受けた看護師」に求められる「適切な研修」とは、どのようなものがあるか。
（答）認知症ケア加算３（令和２年度診療報酬改定前の認知症ケア加算２）と同様である。
「疑義解釈の送付について（その１）」（平成 28 年３月 31 日事務連絡）の問69 を参照のこと。
問 38 区分番号「Ａ２４７」認知症ケア加算２の施設基準の（４）及び認知症
ケア加算３の施設基準の（１）における「認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る院内研修」について、①②

当該院内研修の具体的な内容や時間は決められているか。
当該院内研修は、認知症ケア加算２の施設基準（７）又は認知症ケア加算３の施設基準（３）で示されている「研修や事例検討会等」でもよいか。
③ 認知症ケア加算２の場合は、施設基準の（１）に掲げる「認知症患者の看護に従事した経験を５年以上有する看護師であって、認知症看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師」が実施しても差し支えないか。
（答）それぞれ以下のとおり。
① 具体的な内容や時間についての特段の規定はないが、認知症患者のアセスメントや看護方法等について、知識・技術を得ることが可能な内容とすること。
② 認知症患者のアセスメントや看護方法等について知識・技術を得ることが可能な内容を含む研修や事例検討会等であればよい。
③ よい。
【せん妄ハイリスク患者ケア加算】
医科 10

問 39 区分番号「Ａ２４７－２」せん妄ハイリスク患者ケア加算について、「せん妄のリスク因子の確認及びハイリスク患者に対するせん妄対策は、各保険医療機関において作成したチェックリストに基づいて行うこと」とある
が、医療機関において従来よりせん妄対策のためのアセスメントシート等を作成している場合は、それを用いて対応してもよいか。
（答）各保険医療機関が従来よりせん妄対策のためのアセスメントシート等を作成している場合は、当該アセスメントシート等を用いて対応してもよい。ただし、当該アセスメントシート等は、せん妄のリスク因子の確認及びハイリス
ク患者に対するせん妄対策に係る内容として、留意事項通知の別紙様式７の３に示す事項を含む必要があること。
【精神科急性期医師配置加算】
問 40 区分番号「Ａ２４９」精神科急性期医師配置加算の「１」又は「３」において求められているクロザピンの年間新規導入実績の「年間」とは、直近１年間を指すのか。
（答）そのとおり。
【精神科急性期医師配置加算、精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料】
問 41 区分番号「Ａ２４９」精神科急性期医師配置加算、区分番号「Ａ３１１」精神科救急入院料、区分番号「Ａ３１１－２」精神科急性期治療病棟入院料又は区分番号「Ａ３１１－３」精神科救急・合併症入院料について、「ク
ロザピンを新規に導入する」とは、当該病棟においてクロザピンを新規に投与開始したことを指すのか。
（答）そのとおり。
問 42 区分番号「Ａ２４９」精神科急性期医師配置加算、区分番号「Ａ３１１」精神科救急入院料、区分番号「Ａ３１１－２」精神科急性期治療病棟入院料又は区分番号「Ａ３１１－３」精神科救急・合併症入院料の施設基準において、「（略）クロザピンの新規導入を目的とした入院患者を除いた新規入院患者のうち、４割（６割）以上が入院日から起算して３月以内に退院し、自宅等へ移行すること」とあるが、クロザピンの新規導入を目的とした新規入院患者とは、当該保険医療機関の他の病棟から転棟した患者のみを指すのか。
（答）転棟かどうかにかかわらず、クロザピンの新規導入を目的とした新規入院患者を指す。
医科 11

【薬剤総合評価調整加算】
問 43 区分番号「Ａ２５０」薬剤総合評価調整加算について、「入院前に６種
類以上の内服薬（特に規定するものは除く。）が処方されている患者について、当該処方の内容を総合的に評価した上で、当該処方の内容を変更し、かつ、療養上必要な指導を行った場合」等に算定できるとされているが、どのような場合が「処方の内容を変更」に該当するのか。
（答）次のようなものが該当する。なお、作用機序が同一である院内の採用薬への変更は、「処方の内容を変更」には該当しない。
・内服薬の種類数の変更
・内服薬の削減又は追加
・内服薬の用量の変更
・作用機序が異なる同一効能効果の内服薬への変更【排尿自立支援加算】
問 44 区分番号「Ａ２５１」排尿自立支援加算について、尿道カテーテルを抜去後に、尿道カテーテルを再留置した場合であっても、初回の算定から 12
週間以内であれば算定可能か。
（答）算定可能。
問 45 区分番号「Ａ２５１」排尿自立支援加算の施設基準で求める医師の「排尿ケアに係る適切な研修」及び看護師の「所定の研修」には、どのようなものがあるか。
（答）令和２年度診療報酬改定前の区分番号「Ｂ００５－９」排尿自立指導料と同様である。
「疑義解釈の送付について（その１）」（平成 28 年３月 31 日事務連絡）の問97 を参照のこと。
問 46 区分番号「Ａ２５１」排尿自立支援加算の「包括的排尿ケアの計画を策定する」とあるが、リハビリテーション実施計画書、またはリハビリテーシ
ョン総合実施計画書の作成をもって併用することは可能か。
（答）包括的排尿ケアの計画の内容が、リハビリテーション実施計画書又はリハ
ビリテーション総合実施計画書に明記されていれば、併用しても差し支えない。
問 47 区分番号「Ａ２５１」排尿自立支援加算の排尿ケアチームに構成されている職員は病棟専従者等を兼務しても差し支えないか。
医科 12

（答）病棟業務に専従することとされている職員については、専従する業務の範
囲に「排尿ケアチーム」の業務が含まれないと想定されるため、兼務することはできない。
【特定集中治療室管理料】
問 48

区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料１及び２の施設基準で求める「専任の常勤看護師」の配置について、当該看護師を２名組み合わせて
週 20 時間以上配置する場合、３名以上の組み合わせでも可能か。
（答）不可。
【特定集中治療室管理料（早期栄養介入管理加算）】
問 49 区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の注５の早期栄養介入管
理加算について、48 時間以内の経腸栄養の開始に関して、必要な栄養量の全てを経腸栄養でまかなう必要があるのか。
（答）必要な栄養量の一部が経腸栄養であれば、全ての栄養量を経腸栄養でまかなう必要はない。
問 50 区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の注５の早期栄養介入管
理加算について、施設基準にある管理栄養士は、栄養サポートチームにおいて栄養管理に係る３年以上の経験を有した後に、特定集中治療室における栄養管理に係る３年以上の経験を積む必要があるのか。
（答）栄養サポートチームの経験期間と特定集中治療室の経験は、同一期間で差し支えない。
問 51 区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の注５の早期栄養介入管
理加算について、特定集中治療室での３年の経験には、どのような内容の業務が含まれるのか。
（答）特定集中治療室に入室中の患者に対する栄養管理計画に基づいた栄養管
理やＮＳＴでの栄養管理に係る業務が含まれる。
問 52 区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の注５の早期栄養介入管
理加算について、施設基準に「特定集中治療室管理料を算定する一般病床の治療室における管理栄養士の数は、当該治療室の入院患者の数が 10 又はその端数を増すごとに１以上であること。」とあるが、どのように算出するのか。
（答）「直近１か月間の特定集中治療室に入室した患者の数の和の１日平均」を
医科 13

基に算出する。
問 53 区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の注５の早期栄養介入管
理加算について、早期栄養介入管理加算を算定するに当たり、複数の管理栄養士を配置する場合は、配置された全ての管理栄養士が、施設基準において求めている経験を有している必要があるのか。
（答）原則として、経験を有する管理栄養士が行うこととなる。ただし、特定集中治療室の入室患者の平均が 10 名を超える場合は、特定集中治療室に経験を有する管理栄養士が１名配置されていれば、経験を有していない別の管理栄養士と連携して行っても差し支えない。
問 54 区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の注５の早期栄養介入管
理加算について、48 時間以内に経腸栄養ではなく経口摂取を開始した場合、算定可能か。
（答）48 時間以内に経口摂取または、経腸栄養を開始すれば、算定できる。
問 55 区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の注５の早期栄養介入管
理加算について、48 時間以内に経腸栄養を開始し、２日間行ったが状態の変化により３日間中止し開始より６日目から再開した場合、中止している間の加算、再開後の加算は算定できるのか。
（答）48 時間以内に経腸栄養を開始し、１日に３回以上のモニタリングを継続している場合には、経腸栄養を中断した場合であっても算定は可能。
問 56 区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の注５の早期栄養介入管
理加算について、管理栄養士の栄養サポートチームでの３年以上の経験は、
栄養サポートチーム加算届出医療機関における栄養サポートチームでの経験が必要になるのか。
（答）管理栄養士の栄養サポートチームの３年の経験について、区分番号「Ａ２３３－２」栄養サポートチーム加算を算定している施設における経験である
必要はない。
【回復期リハビリテーション病棟入院料】
問 57 区分番号「Ａ３０８」回復期リハビリテーション病棟入院料について、「回復期リハビリテーション病棟入院料を算定するに当たっては、当該入院料を算定する患者に対し、入棟後２週間以内に入棟時の FIM 運動項目の得点について、その合計及び項目別内訳を記載したリハビリテーション実施計画
医科 14

書を作成し、説明すること。なお、患者の求めがあった場合には、作成したリハビリテーション実施計画書を交付すること。」とあるが、回復期リハビ
リテーション病棟入棟時のリハビリテーション実施計画書は疾患別リハビ
リテーションで求められるリハビリテーション実施計画書とは異なるもの
か。
（答）同様の内容で差し支えない。なお、その際、ＡＤＬの項目として、ＦＩＭを記載すること。
問 58 区分番号「Ａ３０８」回復期リハビリテーション病棟入院料について、急変などにより同一医療機関内の一般病床にて治療が必要となり、その後状態が安定し同一医療機関内の回復期リハビリテーション病棟に再度入院した場合もリハビリテーション実施計画書が新たに必要となるか。
（答）当該患者の、回復期リハビリテーションを要する状態に変わりがない場合については、新たに作成する必要はない。なお、その場合においても、実施する疾患別リハビリテーションに係る要件について留意すること。
【回復期リハビリテーション病棟入院料、地域包括ケア病棟入院料】
問 59 区分番号「Ａ３０８」回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準における「他の保険医療機関へ転院した者等を除く患者」や、区分番号「Ａ３０８－３」地域包括ケア病棟入院料の施設基準における「在宅等に退院するもの」には、介護老人保健施設の短期入所療養介護を利用する者を含むか。
（答）含む。
【地域包括ケア病棟入院料】
問 60 区分番号「Ａ３０８－３」地域包括ケア病棟入院料について、「当該保険医療機関内に入退院支援及び地域連携業務を担う部門が設置されていること」とあるが、当該部門及び部門に配置される看護師及び社会福祉士は、区分番号「Ａ２４６」入退院支援加算の施設基準に規定される「入退院支援及び地域連携業務を担う部門」と同一の部門でよいか。
（答）よい。
問 61 区分番号「Ａ３０８－３」地域包括ケア病棟入院料の施設基準において、「リハビリテーションの提供に当たっては、当該患者の入棟時に測定したＡＤＬ等を参考にリハビリテーションの必要性を判断し、その結果について診療録に記載するとともに、患者又は、家族に説明すること。」とあるが、① 地域包括ケア病棟に入棟した全ての患者（リハビリテーション実施の有
医科 15

無に関わらず）にＡＤＬ等の評価が必要か。
② ＡＤＬ等の評価とは具体的にどのような評価となるか。
③ リハビリテーションを実施する必要がない患者に対しても、リハビリテーションの必要性について、説明することが必要か。
④ リハビリテーションの必要性を説明する者は、医師以外に理学療法士でもよいか。
⑤ 「患者又はその家族等に説明」については、書面による同意を得る必要があるか。また、その規定の書式はあるか。
⑥ リハビリテーションを提供する患者については、疾患別リハビリテーシ
ョンの規定のとおり実施計画書の作成及び説明等を行うことでよいか。
（答）それぞれ以下のとおり。
① 必要。
② 例えば、入棟時に測定が必須のＡＤＬスコア（内容はＢＩと同等）を用いることを想定。
③ 判断の結果について、診療録に記載及び患者又はその家族等に説明を行うこと。
④ 医師の指示を受けた理学療法士等が行ってもよい。
⑤ 書面による同意は不要。
⑥ よい。
問 62

区分番号「Ａ３０８－３」地域包括ケア病棟入院料について、診断群分

類点数表に従って診療報酬を算定していた患者が、同一の保険医療機関内の他の病棟における地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室に転室する
場合に、転室後の診療報酬はどのように算定すればよいか。
（答）診断群分類点数表に従って診療報酬を算定していた患者が、同一の保険医療機関内の他の病棟における地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室（以下、地域包括ケア病室という。）に転室する場合の算定方法は、なお従前のとおり。
具体的には、同一の保険医療機関内の他の「一般病棟」における地域包括ケ
ア病室に転室する場合は、診断群分類点数表に定められた期間Ⅲまでの間、診断群分類点数表に従って算定し、同一の保険医療機関内の「療養病棟」における地域包括ケア病室に転室する場合は、地域包括ケア入院医療管理料を算定する。
【精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料】
問 63

区分番号「Ａ３１１」精神科救急入院料、区分番号「Ａ３１１－２」精医科 16

神科急性期治療病棟入院料又は区分番号「Ａ３１１－３」精神科救急・合併症入院料におけるクロザピンの新規導入を目的とした転棟患者に対するク
ロザピンの投与後に投与を中止した場合について、「クロザピン投与による無顆粒球症又は好中球減少症」とあるが、具体的にはどのような場合か。
（答）「クロザピンの使用あたっての留意事項について」（平成 21 年４月 22 日
薬食審査発第 0422001 号）において、流通管理の基本として規定されている「クロザリル患者モニタリングサービス運用手順」における「投与を中止する基準」が該当する。
【精神療養病棟入院料】
問 64 区分番号「Ａ３１２」精神療養病棟入院料を算定する病棟に配置されている作業療法士が、当該保険医療機関における疾患別リハビリテーションの専従の常勤作業療法士を兼ねることはできるか。
（答）不可。
【外来栄養食事指導料】
問 65 区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料の注２の外来化学療法加算を算定している患者に対しての栄養食事指導について、指導時間の決まりはあるのか。
（答）注２については、月２回以上の指導を行った場合を評価するものであり、指導時間は定めていない。ただし、指導内容の要点及び指導時間を栄養指導記録に記載すること。
問 66 区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料の注２の外来化学療法加算について、患者の状態により、これまで通り、20 分以上の指導ができた場合は、注 1 を算定できるのか。
（答）注１の要件を満たしている場合は、算定可能である。ただし、同一月に注１と注２の両方を算定することはできない。
問 67 区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料の注３の電話又は情報通信機器等を使用した場合の栄養食事指導について、メールを使用した場
合も算定が可能か。
（答）メールのみを使用した指導では算定できない。なお、必要な資料等をメールで送付することは差し支えない。
【入院栄養食事指導料】
医科 17

問 68 区分番号「Ｂ００１」の「10」入院栄養食事指導料の注３の栄養情報提供加算の患者の栄養に関する情報として示している「栄養管理に係る経過」とは具体的にどのようなものか。
（答）入院中の患者の治療の経過に伴い提供している食事の内容や形態を含めた経過のことである。
【がん患者指導管理料】
問 69 区分番号「Ｂ００１」の「23」がん患者指導管理料ニの算定にあたり、「説明した結果、区分番号「Ｄ００６―18」の「２」のＢＲＣＡ１／２遺伝
子検査の血液を検体とするものを実施し、区分番号「Ｄ０２６」検体検査判
断料の注６の遺伝カウンセリング加算を算定する場合は、がん患者指導管理料ニの所定点数は算定できない。」とは具体的にどのような場合を指すのか。
（答）説明から検査の実施までが一連であった場合を指す。例えば、検査の必要性を説明した結果、患者が検査しないことを決めた後に改めて検査を希望し、その際に遺伝カウンセリングを行った場合は該当しない。
【婦人科特定疾患治療管理料】
問 70 区分番号「Ｂ００１」の「30」婦人科特定疾患治療管理料の施設基準について、
１ 器質性月経困難症の治療に係る適切な研修とは何を指すのか。
２ 施設基準通知において、「(１)に掲げる医師は、器質性月経困難症の治療に係る適切な研修を修了していること。ただし、研修を受講していない場合にあっては、令和２年９月 30 日までに受講予定であれば、差し支えないものとする。」とあるが、受講予定で届出た場合は、令和２年９月 30 日までに再届出が必要か。
（答）それぞれ以下のとおり。
１ 現時点では、以下のいずれかの研修である。
① 日本産科婦人科学会の主催する器質性月経困難症に対する適正なホルモン療法等に係る研修② 日本産婦人科医会の主催する器質性月経困難症に対する適正なホルモン療法等に係る研修２ 必要。なお、施設基準を満たさなくなった場合は、速やかに届出を取り下げること。
【腎代替療法指導管理料】
問 71 区分番号「Ｂ００１」の「31」腎代替療法指導管理料について、移植に
医科 18

向けた手続きを行った患者の数に他の医療機関に紹介して紹介先医療機関
で腎臓移植ネットワークに登録された患者は対象に含めてよいか。
（答）含めてよい。
問 72 区分番号「Ｂ００１」の「31」腎代替療法指導管理料の施設基準における「関連学会の作成した腎代替療法選択に係る資料」とは具体的に何を指すのか。
（答）現時点では、日本腎臓学会・日本透析医学会・日本移植学会・日本臨床腎移植学会・日本腹膜透析医学会により作成された「腎不全 治療選択とその実際」を指す。
問 73 区分番号「Ｂ００１」の「31」腎代替療法指導管理料について、施設基準通知において、「腎臓病教室を定期的に実施すること。」とあるが、定期的とはどの程度の頻度か。
（答）腎臓病教室は年に１回以上の開催が必要。
【夜間休日救急搬送医学管理料（救急搬送看護体制加算）】
問 74 区分番号「Ｂ００１－２－６」夜間休日救急搬送医学管理料の注３の救急搬送看護体制加算１について、対応が必要な救急患者が１名しかおらず、専任の看護師複数名による対応が必要でない場合にも、複数名の看護師により対応する必要があるか。
（答）看護師複数名による対応が必要である場合にすぐに対応可能な体制がとられていればよく、複数名による対応が不要な場合には他の業務に従事していても差し支えない。なお、複数名による対応の必要性の有無については、救急患者の人数や状態等に応じ、必要な看護が提供できるよう、各医療機関において適切に判断いただきたい。
問 75 区分番号「Ｂ００１－２－６」夜間休日救急搬送医学管理料の注３の救急搬送看護体制加算１及び２について、病棟において夜間の看護配置の必要数を超えて配置されている看護師や、外来業務を行っている看護師が、当番制により夜間・休日の救急患者の受入に対応している場合は、当該看護師全員を専任として届け出ていれば当該加算の算定が可能か。
（答）専任の看護師であれば算定可能であるので、届出時点の専任の看護師を全て記載し、届出を行うこと（ただし、当該施設基準を満たさなくなった場合又は届出区分が変更となった場合でなければ、届出時点の看護師から変更があった場合であっても変更の届出は不要である。）。
医科 19

問 76 区分番号「Ｂ００１－２－６」夜間休日救急搬送医学管理料の注３の救急搬送看護体制加算１及び２の施設基準で求める「救急搬送件数」について、① 「年間」とは届出前１年間のことを指すか。
② 届出受理後は、当該件数について毎月確認をした上で、件数が施設基準を下回った場合には、届出の辞退が必要か。
（答）① そのとおり。
② そのとおり。
【外来リハビリテーション診療料】
問 77 区分番号「Ｂ００１－２－７」リハビリステーションスタッフからの報告については、口頭での報告でもよいか。
（答）報告そのものは口頭でも差し支えないが、当該患者のリハビリテーションの効果や進捗状況等を確認し、診療録等に記載することが必要である。
【ニコチン依存症管理料】
問 78 区分番号「Ｂ００１－３－２」ニコチン依存症管理料について、患者ごとに「１」を算定する患者と「２」を算定する患者とに分けることは可能か。
（答）可能である。
問 79 区分番号「Ｂ００１－３－２」ニコチン依存症管理料２について、２回目以降の指導予定日に患者の都合により受診しなかった場合にどのような対応が必要か。
（答）当該患者に対して電話等によって受診を指示すること。また、当該患者が受診を中断する場合には、その理由を聴取し、診療録等に記載すること。なお、医師以外が理由を聴取し、記載しても差し支えない。また、初回指導時に算定した費用については、特段の対応は不要である。
問 80 区分番号「Ｂ００１－３－２」ニコチン依存症管理料２について、患者が２回目以降の指導予定日に受診しなかった場合に、患者と連絡が取れなかったときは、診療録等に何を記載すべきか。
（答）患者と連絡が取れなかった旨を診療録等に記載すること。
【療養・就労両立支援指導料】
問 81 区分番号「Ｂ００１－９」療養・就労両立支援指導料の相談支援加算の
医科 20

施設基準で求める「厚生労働省の定める両立支援コーディネーター養成のための研修カリキュラムに即した研修」とあるが、当該研修にはどのようなものがあるか。
（答）現時点では、独立行政法人労働者健康安全機構の実施する両立支援コーディネーター基礎研修及び応用研修が該当する。
【外来排尿自立指導料】
問 82 区分番号「Ｂ００５－９」外来排尿自立指導料について、尿道カテーテ
ルを抜去後に、尿道カテーテルを再留置した場合であっても、排尿自立支援
加算の初回の算定から 12 週間以内であれば算定可能か。
（答）算定可能。
問 83 区分番号「Ｂ００５－９」外来排尿自立指導料について、「排尿ケアチーム」の医師が、「当該患者の診療を担う医師」と同一である場合でも算定可能か。
（答）算定可能。ただし、算定に当たっては、排尿ケアチームとして、当該患者の状況を評価する等の関与を行う必要がある。
問 84 区分番号「Ｂ００５－９」外来排尿自立指導料の施設基準で求める医師の「排尿ケアに係る適切な研修」及び看護師の「所定の研修」には、どのようなものがあるか。
（答）令和２年度診療報酬改定前の区分番号「Ｂ００５－９」排尿自立指導料と同様である。
「疑義解釈の送付について（その１）」（平成 28 年３月 31 日事務連絡）問 97
を参照のこと。
【診療情報提供料（Ⅰ）】問 85 区分番号「Ｂ００９」診療情報提供料（Ⅰ）の注７の情報提供先である「学校医等」について、「当該義務教育諸学校の学校医又は義務教育諸学校
が医療的ケアについて助言や指導を得るため委嘱する医師をいう。」とされているが、定期的に学校に赴き健康診断等を行う保険医療機関の医師は該当するか。
（答）以下のいずれかであれば「学校医等」に該当する。
・ 学校保健安全法（昭和 33 年法律第 56 号）第 23 条において学校に置くこととされている「学校医」として、任命又は委嘱されている医師。
・ 「学校における医療的ケアの今後の対応について」（平成 31 年３月 20 日
医科 21

付け 30 文部科学省初第 1769 号初等中等教育局長通知）に示されている、
医療的ケアについて助言や指導を得るための医師（医療的ケア指導医）として教育委員会等から委嘱されている医師。
【診療情報提供料（Ⅲ）】
問 86 区分番号「Ｂ０１１」診療情報提供料（Ⅲ）について、紹介元の医療機関に対して単に受診した旨を記載した文書を提供した場合には算定できな
いか。
（答）単に受診した旨のみを記載した文書を提供した場合は算定不可。
問 87 区分番号「Ｂ０１１」診療情報提供料（Ⅲ）について、紹介された患者
が、紹介元の医療機関への受診する予定が明らかにない場合についても、算定可能か。
（答）算定不可。
問 88 区分番号「Ｂ０１１」診療情報提供料（Ⅲ）について、予約した次回受診日に患者が受診しなかった場合又は予約した次回受診日を変更した場合についても、算定可能か。
（答）算定可能。
【精神科退院時共同指導料】
問 89 区分番号「Ｂ０１５」精神科退院時共同指導料を算定するにあたり、共
同指導に参加する必要があるのはどの職種か。
（答）それぞれ以下のとおり。
①「１」の「イ」については、以下のアからウまでの３職種が必要。
ア 退院後の外来又は在宅療養を担う保険医療機関の精神科の担当医
イ 退院後の外来又は在宅療養を担う保険医療機関の保健師又は看護師（以下、「看護師等」という。）
ウ 退院後の外来又は在宅療養を担う保険医療機関の精神保健福祉士②「１」の「ロ」については、以下のア及びイの２職種が必要。
ア 退院の外来又は在宅療養を担う保険医療機関の精神科の担当医又は看護師等
イ 退院後の外来又は在宅療養を担う保険医療機関の精神保健福祉士③「２」については、以下のアからウまでの３職種が必要。
ア 入院中の保険医療機関の精神科の担当医
イ

入院中の保険医療機関の看護師等
医科 22

ウ 入院中の保険医療機関の精神保健福祉士
したがって、「１」の「イ」の対象患者について共同指導を実施する場合は、①の３職種及び③の３職種の少なくとも６職種が参加している必要がある。
また、「１」「ロ」の対象患者について共同指導を実施する場合は、②の２職種及び③の３職種の少なくとも５職種が参加している必要がある。
【在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料】
問 90 区分番号「Ｃ００５」在宅患者訪問看護・指導料３及び区分番号「Ｃ００５－１－２」同一建物居住者訪問看護・指導料３（専門性の高い看護師による訪問看護・指導）について、「人工肛門若しくは人工膀胱のその他の合併症」にはどのようなものが含まれるか。
（答）ストーマ装具の工夫によって排泄物の漏出を解消することが可能な、ストーマ陥凹、ストーマ脱出、傍ストーマヘルニア、ストーマ粘膜皮膚離開等が含まれる。
問 91 区分番号「Ｃ００５」在宅患者訪問看護・指導料３及び区分番号「Ｃ００５－１－２」同一建物居住者訪問看護・指導料３（専門性の高い看護師による訪問看護・指導）について、「それぞれ月１回に限り算定」とは、１人の患者に対して、緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門・人工膀胱ケアをそれぞれ月１回ずつ、最大計３回算定できるということか。
（答）そのとおり。ただし、専門性の高い看護師が同一の場合は、当該看護師による算定は月１回までとする。
問 92 区分番号「Ｃ００５」在宅患者訪問看護・指導料の注 15 の訪問看護・指導体制充実加算（区分番号「Ｃ００５－１－２」同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）の施設基準で求める「24時間訪問看護の提供が可能な体制」の確保について、当該保険医療機関が訪問看護ステーションと連携することにより体制を確保する場合、連携する訪問看護ステーションは、訪問看護管理療養費における 24 時間対応体制加算の届出を行っている必要があるか。
（答）連携する訪問看護ステーションについて、24 時間対応体制加算の届出は不要である。
【在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料、精神科訪問看
護・指導料】
問 93

区分番号「Ｃ００５」在宅患者訪問看護・指導料及び区分番号「Ｃ００
医科 23

５－１－２」同一建物居住者訪問看護・指導料の難病等複数回訪問加算又は区分番号「Ｉ０１２」精神科訪問看護・指導料の精神科複数回訪問加算の算定対象である患者に対して、90 分を超えて連続して訪問看護・指導を行った場合は、当該加算を算定することができるか。
（答）１回の訪問であるため、当該加算の算定はできない。ただし、要件を満たせば、長時間訪問看護・指導加算又は長時間精神科訪問看護・指導加算は算定可能である。
【同一建物居住者訪問看護・指導料、精神科訪問看護・指導料】
問 94 区分番号「Ｃ００５－１－２」同一建物居住者訪問看護・指導料の難病等複数回訪問加算及び区分番号「Ｉ０１２」精神科訪問看護・指導料の精神科複数回訪問加算について、同一建物に居住するＡ、Ｂ、Ｃ３人の患者に、同一の保険医療機関が、以下の①から③の例のような訪問を行った場合には、同一建物居住者に係るいずれの区分を算定することとなるか。
① Ａ：１日に２回の訪問看護・指導
Ｂ：１日に２回の訪問看護・指導
Ｃ：１日に２回の訪問看護・指導② Ａ：１日に２回の訪問看護・指導
Ｂ：１日に２回の訪問看護・指導
Ｃ：１日に３回の訪問看護・指導③ Ａ：１日に２回の訪問看護・指導
Ｂ：１日に２回の訪問看護・指導
Ｃ：１日に２回の精神科訪問看護・指導（答）それぞれ以下のとおり。
①
Ａ、Ｂ、Ｃいずれも、難病等複数回訪問加算の「１日に２回の場合」「同一建物内３人以上」を算定。
②
Ａ及びＢは、難病等複数回訪問加算の「１日に２回の場合」「同一建物内２人」を算定。Ｃは、難病等複数回訪問加算の「１日に３回以上の場合」「同
一建物内１人」を算定。
③

Ａ及びＢは、難病等複数回訪問加算の「１日に２回の場合」「同一建物内３人以上」を算定。Ｃは、精神科複数回訪問加算の「１日に２回の場合」「同一建物内３人以上」を算定。

問 95 区分番号「Ｃ００５－１－２」同一建物居住者訪問看護・指導料の複数
名訪問看護・指導加算及び区分番号「Ｉ０１２」精神科訪問看護・指導料の複数名精神科訪問看護・指導加算について、同一建物に居住するＡ、Ｂ、Ｃ
医科 24

３人の患者に、同一の保険医療機関が、以下のような訪問を行った場合には、同一建物居住者に係るいずれの区分を算定することとなるか。
① Ａ：他の看護師との訪問看護・指導
Ｂ：他の看護師との訪問看護・指導
Ｃ：他の助産師との訪問看護・指導② Ａ：他の看護師との訪問看護・指導③④

Ｂ：他の看護師との訪問看護・指導
Ｃ：他の看護補助者との訪問看護・指導（「ニ」の１日に１回）
Ａ：他の看護補助者との訪問看護・指導（「ニ」の１日に１回）
Ｂ：他の看護補助者との訪問看護・指導（「ニ」の１日に１回）
Ｃ：他の看護補助者との精神科訪問看護・指導
Ａ：他の看護補助者との訪問看護・指導（「ニ」の１日に２回）
Ｂ：他の看護補助者との訪問看護・指導（「ニ」の１日に２回）
Ｃ：他の看護補助者との精神科訪問看護・指導（答）それぞれ以下のとおり。
① Ａ、Ｂ、Ｃいずれも、複数名訪問看護・指導加算の「看護師等」「同一建
物内３人以上」を算定。
② Ａ及びＢは、複数名訪問看護・指導加算の「看護師等」「同一建物内２人」を算定。Ｃは、複数名訪問看護・指導加算の「看護補助者（ニ）」「１日に１回の場合」「同一建物内１人」を算定。
③ Ａ及びＢは、複数名訪問看護・指導加算の「看護補助者（ニ）」「１日に１回の場合」「同一建物内３人以上」を算定。Ｃは、複数名精神科訪問看護・指導加算の「看護補助者」「同一建物内３人以上」を算定。
④ Ａ及びＢは、複数名訪問看護・指導加算の「看護補助者（ニ）」
「１日に２
回の場合」
「同一建物内２人」を算定。Ｃは、複数名精神科訪問看護・指導加算の「看護補助者」「同一建物内１人」を算定。
【在宅自己注射指導管理料】
問 96 区分番号「Ｃ１０１」在宅自己注射指導管理料を算定している患者が、緊急時に受診し、在宅自己注射指導管理に係る注射薬を投与した場合、区分
番号「Ｇ０００」皮内、皮下及び筋肉内注射、区分番号「Ｇ００１」静脈内注射を行った場合の費用及び当該注射に使用した当該患者が在宅自己注射を行うに当たり医師が投与を行っている特掲診療料の施設基準等の別表第九に掲げる注射薬の費用は算定可能か。
（答）算定可能。

医科 25

問 97 区分番号「Ｃ１０１」在宅自己注射指導管理料のバイオ後続品導入初期加算について、バイオ後続品から先行バイオ医薬品が同一である別のバイ
オ後続品に変更した場合、再度算定可能か。
（答）算定不可。
【在宅妊娠糖尿病患者指導管理料】
問 98 区分番号「Ｃ１０１－３」在宅妊娠糖尿病患者指導管理料２について、「分娩後における血糖管理」とは、血糖測定器を使用して血糖自己測定を行う必要がある場合に限定されるか。
（答）血糖自己測定の必要の有無は問わない。
【在宅自己導尿指導管理料、在宅経肛門的自己洗腸指導管理料】
問 99

区分番号「Ｃ１０６」在宅自己導尿指導管理料及び区分番号「Ｃ１１９」在宅経肛門的自己洗腸指導管理料について、「平成 32 年３月 31 日までの間に限り、区分番号「Ｃ１０６」在宅自己導尿指導管理料及び区分番号「Ｃ１１９」在宅経肛門的自己洗腸指導管理料を算定すべき指導管理を同一患者につき行った場合は、それぞれ月１回に限り所定点数を算定する。」となっていたが、令和２年４月１日以降は主たる指導管理の所定点数を算定するのか。
（答）その通り。なお、在宅指導管理材料加算はそれぞれ算定できる。
【持続血糖測定器加算】
問 100 区分番号「Ｃ１５０」持続血糖測定器加算の「２」間歇注入シリンジ
ポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合における「関連学会が定める適正使用指針」とは、具体的には何を指すのか。
（答）日本糖尿病学会のリアルタイムＣＧＭ適正使用指針を指す。
問 101 区分番号「Ｃ１５０」持続血糖測定器加算の「２」間歇注入シリンジ
ポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合における「持続血糖測定器に係る適切な研修」とは何を指すのか。
（答）現時点では、日本糖尿病学会が主催するリアルタイムＣＧＭ適正使用のためのｅラーニングを指す。
【特殊カテーテル加算】
問 102

区分番号「Ｃ１６３」特殊カテーテル加算の「２」の「イ」親水性コーティングを有するものについて、親水性コーティングを有するもの以外の
医科 26

カテーテルを合わせて用いた場合にも算定できるのか。
（答）
親水性コーティングを有するものを１月あたり 60 本以上使用した場合は、主たるものの所定点数を算定できる。
【在宅経肛門的自己洗腸用材料加算】
問 103

区分番号「Ｃ１７２」在宅経肛門的自己洗腸用材料加算について経肛

門的自己洗腸が必要な患者とはどういった患者を指すのか。
（答）区分番号「Ｃ１１９」在宅経肛門的自己洗腸指導管理料の対象となる患者を指す。
【ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査】
問 104 区分番号「Ｄ００６－１８」ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査に関する施設基準に「ただし、遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行ってい
る保険医療機関と連携体制をとっており」とあるが、連携体制とは何を指すのか。
（答）遺伝カウンセリングが必要な患者を紹介先に紹介できるよう事前に医療機関同士で合意がとれている状態を指す。
問 105 区分番号「Ｄ００６－１８」ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査に関する施設
基準に「産婦人科及び婦人科腫瘍の専門的な研修の経験を合わせて６年以上有する常勤医師が１名以上配置されていること。」とあるが、当該専門的な研修とは何を指すのか。
（答）産婦人科の専門的な研修施設での臨床経験及び婦人科腫瘍の専門的な研修施設での臨床経験を指す。
問 106 区分番号「Ｄ００６－１８」ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査に関する施設
基準に「乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有する常勤医師が１名以上配置されていること。」とあるが、当該専門的な研修とは何を指すのか。
（答）乳腺外科の専門的な研修施設での臨床経験を指す。
【がんゲノムプロファイリング検査】
問 107 区分番号「Ｄ００６－１９」がんゲノムプロファイリング検査に関する施設基準に「(２) 次世代シーケンシングを用いた検査に係る適切な第三者認定を受けていること。」とあるが、第三者認定とは具体的に何を指すのか。
（答）遺伝子関連検査のうち、特にシークエンサーシステムを用いた検査の精度
医科 27

管理に係る認定をもつ第三者認定である必要があり、現時点では ISO15189 又は米国病理医協会（CAP）の第三者認定が該当する。
【血液化学検査】
問 108 区分番号「Ｄ００７」血液化学検査の「26」フェリチン半定量、フェリチン定量について、成人 Still 病の診断又は経過観察を目的として実施した場合にも算定できるか。
（答）算定できる。
【内分泌学的検査】
問 109 区分番号「Ｄ００８」内分泌学的検査の「50」遊離メタネフリン・遊
離ノルメタネフリン分画における「関連学会が定める指針」とは、具体的には何を指すのか。
（答）日本内分泌学会の褐色細胞腫・パラガングリオーマ診療ガイドラインを指す。
【超音波検査】
問 110 区分番号「Ｄ２１５」超音波検査について、往診時に患家等で超音波検査の断層撮影法を行った場合は「イ 訪問診療時に行った場合」と「ロ その他の場合」はどちらを算定するのか。
（答）往診時には「ロその他の場合」を算定する。

【終夜睡眠ポリグラフィー】
問 111 区分番号「Ｄ２３７」終夜睡眠ポリグラフィーに係る安全精度管理下で行うものに関する施設基準における「日本睡眠学会等が主催する研修会」とは具体的にどういうものか。
（答）現時点では、日本睡眠学会による「睡眠検査適正化促進セミナー」が該当する。
問 112 区分番号「Ｄ２３７」終夜睡眠ポリグラフィーについて、「心疾患、神経筋疾患（脳血管障害を含む。）又は呼吸器疾患（継続的に治療を行っている場合に限る。）」とは具体的にどのような患者を指すか。
（答）例えば、複数の治療薬や酸素療法を行っている患者、冠動脈治療後の冠動脈疾患の患者、確定診断されている神経筋疾患の患者であって何らかの症状を有する者（この場合は、必ずしも内服治療や呼吸管理を行っている必要はな
く、継続的な通院及び管理がなされていればよいものとする。）等、安全精度
医科 28

管理下に当該検査を実施する医学的必要性が認められるものが該当する。
なお、高血圧のみの患者や、内服治療を受けているが無症状の脳血管障害の患者等、当該検査の医学的必要性が認められない場合は該当しない。
【コンピューター断層撮影診断料通則】
問 113

医科点数表第２章第４部画像診断第３節コンピューター断層撮影診断料の通則４の新生児頭部外傷撮影加算、乳幼児頭部外傷撮影加算、幼児頭部外傷撮影加算について関連学会が定めるガイドラインとは、どのようなガイ
ドラインを指すのか。
（答）日本医学放射線学会の画像診断ガイドラインを指す。
【磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）】
問 114

医科点数表第２章第４部通則４の画像診断管理加算３、区分番号「Ｅ２０２」磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）の注８の頭部ＭＲ
Ｉ撮影加算又は区分番号「Ｅ２０２」磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）の注９の全身ＭＲＩ撮影加算の施設基準において、「検査前の画像診断管理を行っていること」とあるが、具体的にはどのようなことを行えばよいか。
（答）検査依頼を受けた放射線科医が、臨床情報、被ばく管理情報又は臨床検査
データ値等を参考に、その適応を判断し、ＣＴやＭＲＩ等の適切な撮像法や撮像プロトコルについて、事前に確認及び決定すること。なお、当該医師は、当該管理を行ったことについて、口頭等で指示をした場合も含め、診療録に記載すること。
問 115 医科点数表第２章第４部通則４の画像診断管理加算３、区分番号「Ｅ２０２」磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）の注８の頭部ＭＲ
Ｉ撮影加算又は区分番号「Ｅ２０２」磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）の注９の全身ＭＲＩ撮影加算の施設基準において、「関係学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること」とあるが、「関連学会の定める指針」とは具体的には何を指すのか。
（答）日本医学放射線学会のエックス線ＣＴ被ばく線量管理指針等を指す。
問 116 区分番号「Ｅ２０２」磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）の注９の全身ＭＲＩ撮影加算における「関連学会の定める指針」とは、具体的には何を指すのか。
（答）日本医学放射線学会・日本磁気共鳴医学会の前立腺癌の骨転移検出のため
医科 29

の全身ＭＲＩ撮像の指針を指す。
【リハビリテーション通則】
問 117 留意事項通知の通則において、「署名又は記名・押印を要する文書については、自筆の署名（電子的な署名を含む。）がある場合には印は不要である。」とされているが、リハビリテーション実施計画書も当該取扱いの対象となるのか。
（答）そのとおり。
問 118 留意事項通知において、リハビリテーション実施計画書の作成は、疾患別リハビリテーションの算定開始後、原則として７日以内、遅くとも 14
日以内に行うことになったが、例えば、入院期間が５日の場合は、この入院期間中にリハビリテーション実施計画書を作成することでよいか。
（答）そのとおり。
問 119 リハビリテーション実施計画書の作成について、術前にリハビリテー
ションを実施する場合は、術後、手術日を起算日として新たにリハビリテー
ション実施計画書を作成する必要があるか。
（答）手術日を起算日として新たに疾患別リハビリテーション料を算定する場
合は、新たにリハビリテーション実施計画書を作成する必要がある。
「疑義解釈資料の送付について（その 15）」（平成 25 年 8 月６日事務連絡）の
問６を参照のこと。
問 120 リハビリテーション総合実施計画書を作成した場合は、リハビリテー
ション実施計画書として取り扱うことでよいか。
（答）従前のとおり、作成したリハビリテーション総合実施計画書については、
リハビリテーション実施計画書として取り扱うこととして差し支えない。
問 121

多職種協働で作成しリハビリテーション実施計画書の説明に関して、理学療法士等のリハスタッフが患者や家族に説明を行い、同意を得ることでよいか。
（答）医師による説明が必要である。
問 122 留意事項通知において、実施計画書の作成は、現時点では、開始時とその後３か月に１回以上の実施となっているが、例えば、１月１日に疾患別
リハビリテーションを開始した場合、４月１日までの作成となるのか、１月、
医科 30

２月、３月の３か月で、３月中に作成となるのか。
（答）暦月で、３ヶ月に１回以上の作成及び説明等が必要であるため、当該事例においては、４月末日までに作成する必要がある。
問 123 例えば、１月 31 日にリハビリテーションが開始となり、２月７日にリハビリテーション実施計画書を作成した場合、リハビリテーション実施計
画書の作成は、いつまでに必要となるのか。
（答）疾患別リハビリテーションを開始した日を起算日とするため、２回目のリハビリテーション実施計画書の作成及び説明等は、４月末日までに実施する必要がある。
問 124 留意事項通知において、「医師の具体的な指示があった場合に限り、該当する疾患別リハビリテーション料を算定できる。」となったが、具体的な指示の内容として想定しているものはなにか。
（答）具体的な指示は、医学的判断によるが、例えば、リハビリテーションの必要量及び内容、リハビリテーションを実施するに当たっての禁忌事項等が含まれうる。
問 125 リハビリテーション総合実施計画書を作成した際に、患者の状況に大きな変更がない場合に限り、リハビリテーション実施計画書に該当する１枚目の新規作成は省略しても差し支えないか。
（答）差し支えない。なお、その場合においても、３ヶ月に１回以上、リハビリ
テーション実施計画書の作成及び説明等が必要である。
問 126 区分番号「Ａ３０１」の注４の早期離床リハビリテーション加算を算定していない日に、疾患別リハビリテーションを実施する場合、区分番号「Ｈ００３－２」リハビリテーション総合計画評価料を算定することは可能か。
（答）リハビリテーション総合計画評価料の算定要件を満たしていれば、算定可
能。
問 127 区分番号「Ｈ００２」運動器リハビリテーション料を算定する患者が、入院中に誤嚥性肺炎を生じた場合、運動器リハビリテーション料とは別に言語聴覚士が区分番号「Ｈ００３」呼吸器リハビリテーション料を別に算定してよいか。
（答）算定可能。留意事項通知第７部リハビリテーション通則８を参照のこと。

医科 31

問 128 要介護被保険者の場合であっても、当該患者が標準的算定日数の期間内の場合、介護保険におけるリハビリテーションではなく、いわゆる医療保険におけるリハビリテーションとして通院による疾患別リハビリテーションを実施してよいか。
（答）そのとおり。
問 129 要介護被保険者が、標準的算定日数を超えて疾患別リハビリテーショ
ンを算定する場合、その患者が別に厚生労働大臣が定める別表九の九に該当する場合は、標準的算定日数の期間内と同様に疾患別リハビリテーションを算定して良いか。
（答）そのとおり。
【脳血管疾患等リハビリテーション料】
問 130 言語聴覚療法のみを実施する場合は、脳血管疾患等リハビリテーショ
ン料（Ⅰ）を算定する基準施設であっても脳血管疾患等リハビリテーション
料（Ⅱ）として算定するのか。
（答）脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）の施設基準を満たす医療機関において実施される言語聴覚療法については、脳血管疾患等リハビリテーショ
ン料（Ⅰ）を算定できる。
問 131 「言語聴覚療法のみを実施する場合」とは、当該患者が言語聴覚療法のみを実施することを示すのか、もしくは、当該医療機関が言語聴覚療法のみを実施する場合を示すのか。
（答）当該医療機関において、脳血管疾患等リハビリテーションのうち言語聴覚療法のみを実施する場合を示す。
【呼吸器リハビリテーション料】
問 132 誤嚥性肺炎等、呼吸器疾患で言語聴覚士による呼吸訓練とともに摂食嚥下訓練（嚥下評価・食形態、姿勢、量等の記載）を併せて行なった場合、区分番号「Ｈ００３」呼吸器リハビリテーション料を算定してよいか。
（答）呼吸器リハビリテーション料の算定要件を満たす場合において、算定可能。
【リハビリテーション総合計画評価料】
問 133 運動量増加機器加算について、区分番号「Ｈ００３－２」リハビリテーション総合計画評価料の中に「運動量増加機器」が示されたが、これは具体的にどのような機器が含まれるのか。
医科 32

（答）
「特定診療報酬算定医療機器の定義等について」（令和２年３月５日保医発0305 第 11 号）に掲げる定義に適合する医療機器が該当する。
【摂食機能療法（摂食嚥下支援加算）】
問 134 区分番号「Ｈ００４」摂食機能療法の注３の摂食嚥下支援加算の施設基準で求める「摂食嚥下障害看護に係る適切な研修」には、どのようなものがあるか。
（答）現時点では、以下の研修である。
・日本看護協会の認定看護師教育課程「摂食・嚥下障害看護」
問 135 区分番号「Ｈ００４」摂食機能療法の注３の摂食嚥下支援加算を算定するに当たり、摂食嚥下支援チームにより、内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影の結果に基づいて「摂食嚥下支援計画書」を作成する必要があるが、「摂食嚥下支援計画書」は別に指定する様式があるか。また、リハビリテーショ
ン総合実施計画書でよいか。
（答）摂食嚥下支援チームにおいて作成する「摂食嚥下支援計画書」については、様式を定めていない。必要な事項が記載されていれば、リハビリテーション総合実施計画書を用いても差し支えない。なお、摂食嚥下支援加算の算定に当たっては、算定対象となる患者の、入院時及び退院時における FOIS を含む事項
について報告する必要があるため、留意されたい。詳細は、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」別添２様式 43 の６を参照のこと。
問 136 摂食嚥下支援チームに構成されている職員は病棟専従者等を兼務しても差し支えないか。
（答）病棟業務に専従することとされている職員については、専従する業務の範
囲に「摂食嚥下支援チーム」の業務が含まれないと想定されるため、兼務することはできない。
【障害児（者）リハビリテーション料】
問 137 障害児（者）リハビリテーション料の施設基準について「当該保険医療機関において、疾患別リハビリテーション（心大血管疾患リハビリテーシ
ョンを除く。）、障害児（者）リハビリテーション及びがん患者リハビリテー
ションが行われる時間が当該保険医療機関の定める所定労働時間に満たない場合には、当該リハビリテーションの実施時間以外に他の業務に従事することは差し支えない。」となったが、他の業務には疾患別リハビリテーショ
医科 33

ン料の他、（介護保険を含む）訪問リハビリテーションや障害福祉サービス等で実施するサービスの提供も差し支えないか。
（答）所定労働時間に満たない時間に限り、他の業務に従事することは差し支えない。なお、「他の業務」の範囲については、特段の規定を設けていない。
【リンパ浮腫複合的治療料】
問 138 リンパ浮腫複合的治療料に関する施設基準の（１）ウについて、「疑義
解釈資料の送付について（その４）」（平成 28 年６月 14 日付け事務連絡）
別添１の問 23 で「専門的なリンパ浮腫研修に関する教育要綱」にかかる要件を満たす研修として示したもの以外に、以下の研修（平成 30 年度に実施されたものに限る）を修了した者は、「専門的なリンパ浮腫研修に関する教育要綱」にかかる要件を満たすものと考えてよいか。
（座学部分のみ要件を満たす研修として）
・一般財団法人ライフ・プランニング・センターによる「新リンパ浮腫研修」
・特定非営利活動法人日本医療リンパドレナージ協会による「医師対象理論講
習会」（実習部分のみ要件を満たす研修として）・フランシラナチュラルセラピストスクール日本校による「認定「リンパ浮腫
セラピスト」実技コース」
・一般社団法人ＩＣＡＡによる「一般社団法人ＩＣＡＡ 認定リンパ浮腫専門
医療従事者資格取得コース」
・一般社団法人日本浮腫緩和療法協会による「日本浮腫緩和療法協会 定期実
技講座 全コース課程」
・特定非営利活動法人日本リンパドレナージスト協会による「リンパ浮腫セラ
ピスト養成講座」実技 105 時間コース
・日本ＤＬＭ技術者会による「リンパ浮腫セラピスト「DVTM 研修」(新リンパ浮腫研修対応コース）」
・特定非営利活動法人日本医療リンパドレナージ協会による「新リンパ浮腫研
修修了者対象実技講習会」
・学校法人呉竹学園東京医療専門学校による「リンパ浮腫治療講習会 A：リン
パ浮腫治療・実技コース」
・MLD トレーニングセンターによる「Dr.Vodder’s MLD リンパ浮腫治療専科
課程（セラピー２＆３）」
・公益社団法人日本理学療法士協会及び一般社団法人日本作業療法士協会の共催による「リンパ浮腫複合的治療料実技研修会」
・一般社団法人 THAC 医療従事者研究会による「リンパ浮腫セラピスト育成講
医科 34

座」
（座学部分、実習とも要件を満たす研修として）
・公益財団法人がん研究会有明病院による「リンパ浮腫セラピスト養成講習会」
・日本ＤＬＭ技術者会による「リンパ浮腫セラピスト「DVTM 研修」(年間コース)」
・特定非営利活動法人日本リンパドレナージスト協会による「リンパ浮腫セラ
ピスト養成講座」座学 45 時間、実技 105 時間コース
・学校法人呉竹学園東京医療専門学校による「リンパ浮腫治療講習会 B：リン
パ浮腫治療・座学実技コース」
・特定非営利活動法人日本医療リンパドレナージ協会による「医療リンパドレ
ナージセラピスト養成講習会」（答）よい。
問 139 リンパ浮腫複合的治療料に関する施設基準の（１）ウについて、「専門的なリンパ浮腫研修に関する教育要綱」にかかる要件を満たす研修とは何か。
（答）関連学会・団体等による「リンパ浮腫研修運営委員会」が規定する基準を満たす研修をいう。
【通院・在宅精神療法】
問 140 区分番号「Ｉ００２」通院・在宅精神療法の注８に規定する療養生活
環境整備指導加算は、在宅精神療法を算定している患者に対して療養生活環境を整備するための指導を行った場合は算定可能か。
（答）算定不可。
【依存症集団療法】
問 141 区分番号「Ｉ００６－２」依存症集団療法の「２ ギャンブル依存症の場合」の施設基準における依存症専門医療機関とは、何を指すのか。
（答）「依存症専門医療機関及び依存症治療拠点機関の整備について」（平成 29
年６月 13 日障発 0613 第４号）の別紙「依存症専門医療機関及び依存症治療拠点機関 選定基準」に基づき都道府県等に選定された依存症専門医療機関をいう。
問 142 区分番号「Ｉ００６－２」依存症集団療法の「２ ギャンブル依存症の場合」の施設基準におけるギャンブル依存症に対する適切な研修とは何を医科 35指すのか。
（答）現時点では、以下の研修である。
・独立行政法人国立病院機構久里浜医療センターの主催するギャンブル障害の標準的治療プログラム研修【精神科訪問看護・指導料】
問 143 区分番号「Ｉ０１２」精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）及び（Ⅲ）におけるＧＡＦ尺度による判定について、月の初日の訪問看護・指導が家族に対するものであり、当該月に患者本人への訪問看護・指導を行わなかった場合には、判定の必要はあるか。
（答）ＧＡＦ尺度による判定は必要ない。ただし、家族への訪問看護・指導でありＧＡＦ尺度による判定が行えなかった旨を訪問看護記録書、訪問看護報告書及び訪問看護療養費明細書に記録すること。
問 144 区分番号「Ｉ０１２」精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）及び（Ⅲ）におけるＧＡＦ尺度による判定について、月の初日の訪問看護・指導が家族に対するものであり、患者本人には月の２回目以降に訪問看護・指導を行った場
合には、いつの時点でＧＡＦ尺度による判定を行えばよいか。
（答）当該月において、患者本人に訪問看護・指導を行った初日に判定することで差し支えない。
【精神科訪問看護指示料】
問 145 区分番号「Ｉ０１２－２」精神科訪問看護指示料について、「複数名訪問看護の必要性」について精神科訪問看護指示書に理由を記載するように変更されたところであるが、すでに交付している当該指示書について、令和２年４月１日から改めてこの様式の指示書に変更する必要はあるか。
（答）令和２年３月 31 日以前に指示書を交付している場合については、改定後の様式による指示書の再交付は不要である。
【静脈圧迫処置】問 146 区分番号「Ｊ００１－10」静脈圧迫処置の施設基準における常勤医師の所定の研修とは具体的にどういうものか。
（答）現時点では、日本静脈学会による「弾性ストッキング・圧迫療法コンダク
ター講習会」及び｢弾性ストッキング・圧迫療法コンダクター講習会・静脈圧迫処置追加講習会｣が該当する。

医科 36

【多血小板血漿処置】
問 147 区分番号「Ｊ００３－４」多血小板血漿処置の施設基準における関係
学会等から示されている指針とは何を指すのか。
（答）現時点では、日本皮膚科学会の「多血小板血漿（PRP）を用いた難治性皮膚潰瘍の治療について」又は多血小板血漿（PRP）療法研究会の「手順書：多血小板血漿（PRP）を用いた難治性皮膚潰瘍の治療」を指す。
【血漿交換療法】
問 148 区分番号「Ｊ０３９」血漿交換療法について、家族性高コレステロー
ル血症に対する血漿交換療法について、空腹時定常状態の血清ＬＤＬコレス
テロール値が 370mg/dＬを超えるホモ接合体で、PCSK９阻害薬や MTP 阻害薬
等の薬物療法の開始により血清ＬＤＬコレステロール値が 370mg/dＬ以下に下がった者は、当該療法の対象となるのか。
（答）家族性高コレステロール血症診療ガイドラインに記載されている LDL コ
レステロール管理目標値を踏まえ、血漿交換療法と薬物療法の併用が必要と判断される場合には、対象となる。
【吸着式血液浄化法】
問 149 「日本救急医学会急性期 DIC 診断基準が４点以上の場合又はこれに準ずる場合。」とあるが、準ずる場合とは具体的に何を指すのか。
（答）医学的判断による。
【経会陰的放射線治療用材料局所注入】
問 150 入院中の患者に対する放射線治療を行うにあたり、ハイドロゲル型の放射線治療用合成吸収性材料を使用した場合について、区分番号「Ｊ０４３－７」経会陰的放射線治療用材料局所注入を放射線治療の一連として行った
場合、ハイドロゲル型の放射線治療用合成吸収性材料を区分番号「Ｍ２００」
特定保険医療材料として算定するのか（答）算定する。
【心不全に対する遠赤外線温熱療法】
問 151 区分番号「Ｊ０４７－３」心不全に対する遠赤外線温熱療法に関する施設基準における医師の所定の研修とは具体的にどういうものか。
（答）現時点では、和温療法研修センターによる「和温療法研修会」が該当する。
【手術通則】医科 37

問 152 施設基準において、手術の実績件数に係る要件について、内視鏡手術用支援機器を用いて行った場合にも算定できることとされている手術については、内視鏡を用いて行った実績と内視鏡手術用支援機器を用いて行った実績とを合算して届け出てよいか。
例 区分番号「Ｋ６５７－２」腹腔鏡下胃全摘術について、腹腔鏡を用いた実績が５例、内視鏡手術用支援機器を用いた実績が５例の場合は、腹腔鏡下胃全摘術及び腹腔鏡下胃全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る実績はどのように計算すればよいか。
（答）別に規定する場合を除き、内視鏡を用いて行った実績と内視鏡手術用支援機器を用いて行った実績とを合算してよい。ただし、「内視鏡手術用支援機器を用いる場合」に係る実績については、当該手術の実績のみで届け出ること。
例の場合については、腹腔鏡下胃全摘術に係る実績は 10 例、腹腔鏡下胃全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る実績は５例とする。
問 153 医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 19 に関する施設基準に「当該医師は医療関係団体が主催する遺伝性乳癌卵巣癌症候群に関する研修を修了していること。」とあるが、この研修とは具体的に何を指すのか。
（答）現時点では、日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構が行う教育セミナーを指す。
【椎間板内酵素注入療法】
問 154 区分番号「Ｋ１３４－４」椎間板内酵素注入療法に関する施設基準における関係学会より認定された施設とは具体的にどの学会が認定した施設
なのか。
（答）現時点では、日本脊椎脊髄病学会及び日本脊髄外科学会が認定した施設を指す。
【頭蓋内電極植込術】
問 155

区分番号「Ｋ１８１－６」頭蓋内電極植込術に関する施設基準における医師の所定の研修とは具体的にどういうものか。
（答）現時点では、当該手術に係る医療機器の製造販売業者による「定位手術ロ
ボット技術講習会」が該当する。
【顎関節人工関節全置換術】
問 156 区分番号「Ｋ４４５－２」顎関節人工関節全置換術の施設基準における所定の研修とは何が該当するのか。
医科 38

（答）現時点では、日本口腔外科学会、日本顎関節学会が作成した顎関節人工全置換術の適正臨床指針に定められたものを指す。
【不整脈手術】
問 157 区分番号「Ｋ５９４」不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）に関する施設基準に「関係学会より認定された施設」とあるが、具体的には何を指すのか。また、「関係学会より示されている指針」とあるが、具体的には何を指すのか。
（答）当該手術を行うにあたって日本循環器学会が定める「左心耳閉鎖システム
に関する適正使用指針」に示されている実施施設基準を満たしているものとして日本循環器学会より認定された施設を指す。また、「関係学会より示されている指針」は日本循環器学会が定める「左心耳閉鎖システムに関する適正使用指針」を指す。
【両心室ペースメーカー移植術】
問 158 区分番号「Ｋ５９８」両心室ペースメーカー移植術（心筋電極の場合）
及び区分番号「Ｋ５９８－２」両心室ペースメーカー交換術（心筋電極の場
合）に関する施設基準における医師の所定の研修とは具体的にどういうものか。
（答）現時点では、日本不整脈心電学会による「ICD／CRT 合同研修セミナー」
が該当する。
【植込型除細動器移植術】
問 159 区分番号「Ｋ５９９」植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び区分番号「Ｋ５９９－２」植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの）に関する施設基準における医師の所定の研修とは具体的にどういうものか。
（答）現時点では、日本不整脈心電学会による「ICD／CRT 合同研修セミナー」
が該当する。
【両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術】
問 160 区分番号「Ｋ５９９－３」両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び区分番号「Ｋ５９９－４」両室ペーシング機
能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）に関する施設基準における医師の所定の研修とは具体的にどういうものか。
（答）現時点では、日本不整脈心電学会による「ICD／CRT 合同研修セミナー」
医科 39

が該当する。
【経皮的シャント拡張術・血栓除去術】
問 161 区分番号「Ｋ６１６－４」経皮的シャント拡張術・血栓除去術について、３か月に３回以上実施した場合、３回目以降の手術に伴う薬剤料又は特定保険医療材料料は算定できるか。
（答）算定できない。
【経皮的下肢動脈形成術】
問 162 区分番号「Ｋ６１６－６」経皮的下肢動脈形成術に係る施設基準の「日本ＩＶＲ学会、日本心血管インターベンション治療学会又は日本血管外科学
会により認定された施設」とはどのような施設か。
（答）日本ＩＶＲ学会の専門医修練施設として認定された施設、日本心血管イン
ターベンション治療学会の学会認定研修施設及び研修関連施設又は日本血管外科学会の心臓血管外科専門医認定機構認定修練施設として認定された施設を指す。
【下肢静脈瘤血管内焼灼術】
問 163 区分番号「Ｋ６１７－４」下肢静脈瘤血管内焼灼術について、留意事項通知に「関係学会が示しているガイドライン」とあるが、具体的に何を指すのか。
（答）現時点では、日本静脈学会により作成された「下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術のガイドライン 2019」を指す。
【同種死体膵島移植術】
問 164 区分番号「Ｋ７０９－６」同種死体膵島移植術の施設基準における「医療関係団体より認定された施設」とは、具体的には何を指すのか。
（答）現時点では、日本膵・膵島移植研究会により膵島分離・移植施設として認定された施設を指す。
問 165 区分番号「Ｋ７０９－６」同種死体膵島移植術に用いる健膵の採取については、区分番号「Ｋ７０９－２」移植用膵採取術（死体）を算定するのか。
（答）そのとおり。
【経尿道的尿管ステント留置術、経尿道的尿管ステント抜去術】
医科 40

問 166 既に留置された尿管ステントについて、内視鏡を用いて交換のみを行う場合はどのように算定すればよいか。
（答）尿管ステントの交換に当たり、区分番号「Ｋ７８３－２」経尿道的尿管ス
テント留置術と区分番号「Ｋ７８３－３」経尿道的尿管ステント抜去術を併せて行った場合は、主たるもののみ算定する。
【経尿道的尿管ステント抜去術】
問 167 既に留置された尿管ステントについて、内視鏡を用いて抜去のみを行う場合はどのように算定すればよいか。
（答）区分番号「Ｋ７８３－３」経尿道的尿管ステント抜去術を算定する。
【自動縫合器加算】
問 168

区分番号「Ｋ５５２」冠動脈、大動脈バイパス移植術及び区分番号「Ｋ５５２－２」冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないもの）
について、区分番号「Ｋ９３６」自動縫合器加算の注１及び２の加算を併せて算定できるか。
（答）注に掲げる加算は、主たるもののみ算定する。
【麻酔管理料（Ⅱ）】問 169 区分番号「Ｌ０１０」麻酔管理料（Ⅱ）の施設基準で求める「麻酔中の患者の看護に係る適切な研修」には、どのようなものがあるか。
（答）現時点では、特定行為に係る看護師の研修制度により厚生労働大臣が指定する指定研修機関において行われる以下のいずれかの研修である。
① 「呼吸器（気道確保に係るもの）関連」「呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）
関連」「動脈血液ガス分析関連」「栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連」「術後疼痛管理関連」「循環動態に係る薬剤投与関連」の６区分の研修② 「術中麻酔管理領域パッケージ研修」
なお、①については、６区分全ての研修が修了した場合に該当する。
問 170 区分番号「Ｌ０１０」麻酔管理料（Ⅱ）について、担当医師が実施する一部の行為を、麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了した常勤看護師が実施する場合、当該行為に係る手順書は、麻酔科標榜医又は担当医師が作成する必要があるのか。
（答）そのとおり。
問 171

区分番号「Ｌ０１０」麻酔管理料（Ⅱ）について、担当医師が実施す医科 41

る一部の行為を、麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了した常勤看護師が実施する場合、具体的にどのような行為を実施できるのか。
（答）医師又は歯科医師が患者の病状や当該看護師の能力を勘案し、指示した診療の補助行為である。なお、問 169 に示した研修に係る区分又は行為について実施する場合には、手順書に基づいて実施する必要がある。
問 172 区分番号「Ｌ０１０」麻酔管理料（Ⅱ）について、担当医師が実施する一部の行為を、麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了した常勤看護師が実施する場合には、「麻酔科標榜医又は担当医師と連携することが可能
な体制が確保されていること」とされているが、具体的にはどのような体制を確保すればよいのか。
（答）特定行為研修修了者は、「看護師に診療の補助を行わせる患者の病状の範
囲」「診療の補助の内容」「当該手順書に係る特定行為の対象となる患者」「特定行為を行うときに確認すべき事項」「医療の安全を確保するために医師又は歯科医師との連絡が必要となった場合の連絡体制」「特定行為を行った後の医師又は歯科医師に対する報告の方法」が記載された手順書に基づき特定行為を実施することとされており、麻酔科標榜医等との連携は当該手順書に基づき実施されていれば満たされるものである。
【遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線
治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、画像誘導密封小線源治
療加算】
問 173 遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導
放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、画像誘
導密封小線源治療加算の施設基準に掲げる「その他の技術者」とは、具体的に何を指すのか。
（答）医学物理士等を指す。
【横断的事項】
問 174 週３日以上かつ週 22 時間以上の勤務を行っている複数の非常勤職員
を組み合わせた常勤換算による配置が可能である項目について、週３日以上
かつ週 22 時間以上の隔週勤務者を組み合わせてもよいか。
（答）隔週勤務者は常勤換算の対象にならない。

医科 42

問 175 安全管理の責任者等で構成される委員会、院内感染防止対策委員会及び医療安全対策加算に規定するカンファレンスについて、対面によらない方法でも開催可能とするとされたが、具体的にはどのような実施方法が可能か。
（答）例えば、書面による会議や、予め議事事項を配布しメール等で採決をとる
方法、電子掲示板を利用する方法が可能である。ただし、議事について、構成員が閲覧したことを確認でき、かつ、構成員の間で意見を共有できる方法であること。
【特定保険医療材料】
問 176 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」のＩの３の 031「腎瘻又は膀胱瘻用材料」の（４）について、医学的な必要性か
ら経皮的腎瘻造設・膀胱瘻造設キットを用いた場合はどのように算定するのか。
（答）腎瘻又は膀胱瘻用材料については、いずれも原則として１個を限度として算定するが、医学的な必要性からキットを用いた場合等、２個以上算定するときは、その詳細な理由及び使用したキットの名称を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
【入院時食事療養費】
問 177

入院時食事療養費に係る検食は、医師、管理栄養士、栄養士のいずれかが実施すれば、よいのか。
（答）そのとおり。
【給付調整】
問 178 療養病棟療養環境加算の施設基準である食堂等の床面積について、介護医療院と共用する食堂等の床面積を算入しても良いか。
（答）算入して差し支えない。
【入院基本料に係る掲示】
問 179 看護要員の対患者割合や看護要員の構成について、区分番号「Ａ１０１」療養病棟入院基本料の注 12 の夜間看護加算及び区分番号「Ａ１０６」
障害者施設等入院基本料の注９の看護補助加算に係る内容も掲示する必要があるか。
（答）掲示していなくても差し支えない。

医科 43

【初・再診時の特別の料金】
問 180 紹介状なしで一定規模以上の病院を受診した際の定額負担の対象範囲の拡大について、定額負担を徴収しなかった場合の「特別の料金を徴収した患者数並びに特別の料金を徴収しなかった場合における当該患者数及びその理由」について、記録し毎年の定例報告の際に厚生局へ報告することとなったが、当該記録及び報告については、令和２年４月１日以降に来院した患者が対象となるのか。
（答）そのとおり。なお、当該記録及び報告の対象となる保険医療機関は、初診又は再診に係る特別の料金を徴収するものとして地方厚生（支）局長に報告した一般病床数が 200 床以上の保険医療機関である。
また、令和２年７月の報告に限り、令和２年４月以降の３月間の実績を報告するものとする。
【白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給】
問 181 「白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用
率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給」について、関係学会から示されている指針に基づき適切に実施するとあるが、「関係学会等から示されている指針」とは何を指すのか。
（答）日本眼科学会の「多焦点眼内レンズに係る選定療養に関する指針」を指す。
問 182 「白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用
率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給」に必要な検査に係る費用について、特別の料金として患者から徴収可能とあるが、「必要な検査」とは何を指すのか。
（答）区分番号「Ｄ２６３－２」コントラスト感度検査及び区分番号「Ｄ２６５－２」角膜形状解析検査を指す。なお、医科点数表に規定する当該検査の算定要件に合致する患者に対して、当該検査を実施する場合には、予め定めた特別の料金から当該検査に係る費用を控除した額を患者から徴収し、医科点数表の規定に従って当該検査を算定すること。
問 183 「白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用
率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給」に係る特別の料金については、保険医療機関が自由に設定して良いか。
（答）特別の料金は、眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの費用から医科点数表に規定する水晶体再建術において使用する眼内レンズ（その他医科 44

のものに限る。）の費用を控除した額及び眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に必要な検査に係る費用を合算したものを標準として、社会的にみて妥当適切な範囲の額を保険医療機関が独自に設定できる。
なお、特別の料金を徴収しようとする保険医療機関は、地方厚生（支）局長への報告が必要である。

医科 45

（別添２）
医科診療報 酬点数表関係（ＤＰＣ）
１．ＤＰＣ対象病院の基準について
問１－１ 診療記録管理者とはどのような業務を行う者か。
（答） 診療情報の管理、入院患者についての疾病統計におけるＩＣＤ 10 コードによる疾病分類等を行う診療情報管理士等をいう。

２．ＤＰＣ対象患者について
問２－１ ＤＰＣ対象患者は、自らの意志で診断群分類点数表による算定か、医科点数表による算定を選択することができるのか。
（答） 選択できない。
問２－２ 同一日に入退院する、いわゆる「１日 入院」の患者は包括評価の対象と考えてよいか。
（答） 包括評価の対象と考えてよい。
問２－３ 午前０時をまたがる１泊２日の入院についても、入院した時刻か
ら24時間以内に死亡した場合には包括評価の対象外となるのか。
（答） 包括評価の対象外となる。
問２－４ ＤＰＣ算定の対象外となる病棟からＤＰＣ算定の対象病棟に転棟したが、転棟後24時間以内に死亡した場合には包括評価の対象外となるのか。
（答） 包括評価の対象外となる患者は「当該病院に入院後 24 時間以内に死亡した」患者であり、転棟後 24 時間以内に死亡した患者はその範囲には含まれない。
問２－５ 包括評価の対象外となる臓器移植患者は、厚生労働大臣告示に定められた移植術を受けた入院に限り包括評価の対象外となるのか。
（答） そのとおり。
問２－６ ＤＰＣ対象病院において、回復期リハビリテーション病棟入院 料
又は緩和ケア病棟入院料を算定する一般病棟に入院しているが、当該入院料の算定対象外となる患者については包括評価の対象となるのか。
（答） 入院している病棟（床）で判断するため、包括評価の対象とならない。
問２－７ 分娩のために入院中の患者が、合併症等に罹患 して保険給付が開始された場合には包括評価の対象となるのか。
DPC1

（答） 保険給付が開始された時に包括評価の対象となるか否かを判断する。
なお、包括評価の対 象となる場合には、保険給付が開始された日を入院の起算日とする。
問２－８ 治験、臓器移植、先進医療を行った患者等、包括評価の対象外となる患者がいったん退院し、同じ病 院に再入院した場合は、包括評価の対象患者として算定してよいか。
（答） 医学的に一連の診療として判断される場合は医科点数表により算定すること。（包括評価の対象患者とならない。）
問２－９ 外来で治験を行っている患者が骨折等で入院した場合、その患者は包括評価の対象となるのか。
（答） 入院時に既に治験の対象者であることから包括評価の対象とはならない。
問２－10 先進医療として認められている技術が医療機器の保険収載等の理由により、途中で保険適用となった場合、該当する先進医療の技術による治療を受けた患者は包括評価の対象となるのか。それとも次回改定までの間は引き続き包括評価の対象外となるのか。
（答） 保険適用となる以前 に当該技術による治療を受け た入院の場合には包括評価の対象外となる。保険適用後に当該技術による治療を受けた患者については包括評価の対象となる。
問２－11 厚生労働大臣が告示する高額薬剤が投与された患者であるが、告示されていない診断群分類区分が適用される場合、その患者は「厚生労働大臣が別に定める者」に該当する患者として包括評価の対象外となるのか。
（答） 当該患者については「厚生労働大臣が別に定める者」には該当せず
包括評価の対象となる。（薬剤名と対象診断群分類 区分が一致しなけ
れば包括評価の対象外患者とはならない。）
問２－12 主たる保険が労災又は公災の適用患者は包括評価の対象外となるのか。
（答） 包括評価の対象外となる。
問２－13 労災又は公災が適用される入院患者が、他科受診におい て医療保険が適用される場合は、医科点数表により算定するのか。
（答） 医療保険が適用される診療については医科点数表により算定する。
問２－14

交通事故による患者も、医療保険を使用する場合には包括評価のDPC2

対象となるのか。
（答） 包括評価の対象となる。
問２－15 Ｄ Ｐ Ｃ 対 象 病 院 に お い て 区 分 番 号 「 Ａ ４ ０ ０ 」 短 期 滞 在 手 術等基本料２又は３の対象手術等を実施した患者については、どのような算定となるのか。
（ 答 ） Ｄ Ｐ Ｃ 対 象 病 院 に お い て は 、Ｄ Ｐ Ｃ /Ｐ Ｄ Ｐ Ｓ に よ る 算 定 を 行 う
病床に限らず全ての病床において当該点数は算定できない。
問２－16 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度 に係る評価票 評価の手引きにおいて「ＤＰＣ対象病院において短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った患者（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料に係る要件を満たす場合に限る。）は評価の対象としない。 」とあるが、例えば短期滞在手術等基本料３の対象となる手術を実施して入院から４日目に退院した患者であって、当該期間中に短期滞在手術等基本料３の対象となる手術を複数実施した場合も対象から除外されるのか。
（答） 除外されない。基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料に係る要件 に準じて、短期滞在手術等基本料２又３が算定できない場合は、 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価の対象から除外されない。

３．診断群分類区分の適用の考え方について【「医療資源を最も投入した傷病名」について 】
問３－１－１ 「医療資源を最も投入した傷病」はどのように選択するのか。
（答） 「医療資源を最も投入した傷病」は、入院期間において治療の対象となった傷病の中から主治医がＩＣＤ 10 コードにより選択する。
問３－１－２ 「一連」の入院において独立した複数の疾病に対して治療が行われた場合にも、「医療資源を最も投入した傷病」は一つに限るのか。
（答） そのとおり。
問３－１－３ 「医療資源を最も投入した傷病」につい ては、ＤＰＣ算定病
床以外の医療資源投入量も含めて考えるのか。
（答） 含めない。ＤＰＣ算定病床に入院していた期間において、「医療資源を最も投入した傷病」を決定する。

DPC3

問３－１－４ 合併症に対する治療に医療資源を最も投入した場合に、合併症を「医療資源を最も投入した傷病」として診断群分類 区分を決定するのか。
（答） そのとおり。
問３－１－５ 「医療資源を最も投入した傷病」と手術内容が関 連しないこともあり得るか。
（答） あり得る。
問３－１－６ 抜釘目的のみで入院し たが、「医療資源を最も投入した傷病」は「○○骨折｣でよいか。
（答） 「○○骨折」でよい。
問３－１－７ 「医療資源を最も投入した傷病」を決定するにあたり、医療資源に退院時処方に係る薬剤料 や手術で使用した薬剤料 を含めることができるか。
（答） 含めることはできない。
問３－１－８ 「疑い病名」により、診断群分類区分を決定してよいのか。
（答） 原則として入院期間中に診断を確定し、確定した病名で診断群分類
区分を決定すること。ただし、検査入院等で入院中に確定診断がつかなかった場合においては、「疑い病名」により診断群分類区分を決定することができる。
問３－１－９ 医療資源を最も投入した傷病名として「U07.1 COVID－19」を選択した患者については、 どのような算定となるか。
（答） 医科点数表により算定す る。診療報酬明細書の摘要欄に「U07.1」と記載すること。
【「手術」について】
問３－２－１ 手術を実施する予定で入院したもののその手術が実施されていない時点における診療報酬の請求であっても、入院診療計画等 を勘案して「手術あり」の診断群分類区分により算定をしてよいか。
（答） 入院診療計画等に手術を実施することが記載されており、かつ、患者等への説明が行われている場合には「手術あり」の診断群分類区分により算定する。
問３－２－２ 同一手術野又は同一病巣につき、２以上の手術を同時に行った場合の費用の算定は、原則として、主たる手術の所定点数のみ算定することとされているが、算定しなかった手術が診断群分類区分の定義テ
DPC4

ーブルの項目に含まれている場合、当該手術に係る分岐を選択することができるのか。
（答） 選択することができる。
問３－２－３ 区分番号「Ｋ６７８」体外衝撃波胆石破砕術（一連につき）のように一連の治療につき１回しか算定できない手術について、算定できない２回目以降の手術に係 る入院についても「手術あり」で算定することができるのか。
（答） 「手術あり」で算定することができる。（２回目の入院で 区分番号
「Ｋ６７８」体外衝撃波胆石破砕術 を再び行った場合、手術料は算定することができないが、診療行為として行われているため、「手術あり」として取り扱う。）ただし、その区分番号、名称及び実施日を診
療報酬明細書の「診療関連情報」欄に記載する必要がある。
問３－２－４ 診断群分類区分を決定するにあたり、医科点数表第 10部「手術」に定める輸血のみを実施した場合は「手術あり」「手術なし」のいずれを選択することとなるのか。
（答） 「手術あり」を選択する。ただし、区分番号「Ｋ９２０－２」輸血管理料のみを算定した場合は「手術なし」を選択する。
問３－２－５ 手術の有無による分岐の決定において、 区分番号「Ｋ９２０－２」輸血管理料のみを算定し他の手術がない場合は「手術なし」となるのか。
（答） そのとおり。
問３－２－６ 他院において手術の実施後に自院に転院した患者については、自院において手術が実施されなかった場合は「手術なし」の診断群分類区分に該当するのか。
（答） そのとおり。
問３－２－７ 入院日Ⅲを超えた後に手術を 行った場合も、診断群分類区分
は「手術あり」として選択すべきか。
（答） そのとおり。
問３－２－８ 手術の区分番号「Ｋ○○○」において、「●●術は区分番号「Ｋ△△△の▲▲術に準じて算定する」と記載されている場合、診断群
分類区分を決定する際は「準用元の手術で判断すること」となっているが、これは区分番号「Ｋ○○○」で判断するということか。
（答） そのとおり。

DPC5【「手術・処置等１・２」について 】
問３－３－１ 区分番号「Ｄ２９１－２」小児食物アレルギー負荷検査を９歳以上の患者に対して行った場合、食物アレルギー（診断群分類０８０２７０）の「手術・処置等１」は「あり」を選択するのか。
（答） 「なし」を選択する。
問３－３－２ ＤＰＣ留意事項通知の「用語等」に示されている「神経ブロック」について、例えば 区分番号「Ｌ１００ １ 神経ブロック（局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用）神経根ブロック」には、他に医科点数表に示されている「トータルスパイナルブロック」や「三叉神経半月神
経節ブロック」は含まれないのか。
（答） 含まれない。区分番号「Ｌ１００ ２ 神経ブロック 腰部硬膜外ブロック」区分番号「Ｌ１００ ５ 神経ブロック 仙骨部硬膜外ブロック」についても同様に明示された手技に限る。
問３－３－３ 手術に伴った人工呼吸は医科点数表では「手術当日に、手術（自己血貯血を除く）の費用及び注射の手技料は、術前、術後にかかわらず算定できない。」とされているが、ＤＰＣについても同様の取扱いか。
（答） 手術当日に手術に関連して行う人工呼吸については、術前・術後にかかわらず「人工呼吸 なし」の診断群分類区分を選択する。
問３－３－４ 診断群分類が胃の悪性腫瘍（060020）等であり、一入院中に化学療法と放射線療法の両方を行った場合の｢手術・処置等２」は「２（放射線療法）あり」を選択することとなるのか。
（答） そのとおり。「放射線治療あり」については特に明記されていない
場合、化学療法を併用した患者も含まれるため注意されたい。
問３－３－５ 化学療法の「レジメン別分岐」は、分岐の対象となっている
薬剤に加えて、他の薬剤を併用しても選択することができるのか。
（答） 選択することができる。
問３－３－６ 診断群分類区分の決定にあたり、手術中に行った化学療法のみをもって「化学療法あり」を選択することができるか。
（答） 選択することはできない。「化学療法」には手術中の使用、外来・退院時、在宅医療での処方は含まれていない。
問３－３－７ 活性ＮＫ細胞療法は、化学療法に含まれるか。
（答） 化学療法に含まれない。

DPC6

問３－３－８ 化学療法の定義として「悪性腫瘍に対して抗腫瘍効果を有する薬剤を使用した場合」とあるが、高カルシウム血症の治療薬「ゾメタ」は骨転移に対して適応がある。このような薬剤の場合、ゾメタを使用すれば全て「化学療法あり」を選択することができるのか。
（答） 抗腫瘍効果を有する薬剤が、悪性腫瘍に対する抗腫瘍効果を目的に使用された場合にのみ「化学療法あり」を選択できる。質問の例では、高カルシウム血症の治療を目的に投与されている場合は、当該薬剤の使用をもって「化学療法あり」を選択することはできない。ただし、抗腫瘍効果の目的で使用した場合は「化学療法あり」を選択することができる。
問３－３－９ 「手術・処置等２」に特定の薬剤名（成分名）での分岐がある場合、その薬剤の後発医薬品が保険適用された場合にも同じ分岐を選択することができるのか。
（答） 選択することができる。（薬剤による診断群分類の分岐の指定については、原則として成分名で行っており、先発品か後発品かは問わない。）
問３－３－10 区分番号「Ｇ００６」植込型カテーテルによる中心静脈注射を実施した場合、「手術・処置等２」の分岐の区分で 区分番号「Ｇ００５」中心静脈注射を選択することができるのか。
（答） 選択することはできない。定義テーブルに記載されている項目のみで判断する。
問３－３－11 手術に伴って中心静脈注射を実施した場合は、医科点数表では「手術当日に、手術（自己血貯血を除く）に関連して行う処置（ギプスを除く。）の費用及び注射の手技料は、術前、術後にかかわらず算定できない。」とされているが、診断群分類区分は「中心静脈注射あり」
又は「なし」どちらを選択するのか。
（答） 手術当日に手術に関連して行う中心静脈注射については、術前・術後にかかわらず「中心静脈注射なし」の診断群分類区分を選択する。
問３－３－12 閉鎖循環式麻酔装置による人工呼吸を手術直後に引き続いて行う場合は、「閉鎖循環式全身麻酔の所定点数に含まれ別に算定できない。」とされているが、診断群分類区分は「人工呼吸あり」又は「なし」どちらを選択するのか。
（答） 閉鎖循環式麻酔装置による人工呼吸を手術直後に引き続いて行う場
合は、「なし」の診断群分類区分を選択する。
問３－３－13

肺の悪性腫瘍（０４００４０）において「カルボプラチン」
DPC7

と「パクリタキセル（アルブミン懸濁型）」を併用した場合には、「手術・処置等２」において、どの分岐の区分を選択するのか。
（答） 肺の悪性腫瘍（０４００４０）の場合、「カルボプラチン」と「パクリタキセル（アルブミン懸濁型）」を併用した場合には「手術・処置等２」欄中、「カルボプラチン＋パクリタキセルあり」を選択する。
問３－３－14 区分番号「Ｋ７４０」直腸切除・切断術及び区分番号「Ｋ ７４０－２」腹腔鏡下直腸切除・切断術を実施し人工肛門造設術を併せて実施した場合に算定する「人工肛門造設加算」について、当該加算を算定する術式及び人工肛門造設術を実施した場合、診断群分類における手術・処置等１の区分番号「Ｋ７２６」人工肛門造設術又は「Ｋ７２６－２」腹腔鏡下人工肛門造設術を実施したとして、手術・処置等１「あり」を選択してよいか。
（答） そのとおり。その際はレセプトの診療関連情報欄に、区分番号「Ｋ７２６」人工肛門造設術又は区分番号「Ｋ７２６－２」腹腔鏡下人工肛門造設術」を記載すること。
【「その他（定義副傷病名等）」について 】
問３－４－１ 「網膜剥離」については、「片眼」「両眼」に応じて診断群
分類区分が分かれているが、いずれの診断群分類区分に該当するかは、一手術で判断するのか、一入院で判断するのか。
（答） 一入院で判断する。
問３－４－２ 「白内障、水晶体の疾患」について、一入院中において、片眼に白内障の手術を、もう一方の片眼に 緑内障の手術を行った場合、重症度等は、「両眼」を選択するのか。
（答） 「片眼」を選択する。
問３－４－３ 「網膜剥離」について、一入院中において、片眼に 区分番号
「Ｋ２７５」網膜復位術を実施し、もう一方の片眼に 区分番号「Ｋ２７６１」網膜光凝固術（通常のもの） を実施した場合、重症度は「両眼」を選択するのか。
（答） 「両眼」を選択する。
診断群分類区分上６桁が同一の疾患について、定義テーブルに掲げられた同一対応コードに含まれる複数の手術（フラグ 97「その他のＫコード」を除く。）を左眼、右眼それぞれに実施した場合は「両眼」を選択する。
問３－４－４

他の医療機関において出生した場合も、出生時の体重によりDPC8

診断群分類区分を決定するのか。また、出生時の体重が不明である場合には診断群分類区分をどのように決定するのか。
（答） 他の医療機関において出生した場合も、出生時の体重により診断群
分類区分を決定する。また、出生時の体重が不明である場合には、最も重い体重が定められた診断群分類区分を適用し、診療報酬明細書は「出生時体重不明」と記載する。
問３－４－５ 定義副傷病の有無については、い わゆる疑い病名により「定義副傷病あり」と判断してよいか。
（答） 確認される傷病が疑い病名に係るもののみである場合には、「定義副傷病なし」と判断する。
問３－４－６ 定義告示内の定義副傷病名欄に診断群分類 区分上６桁の分類が記載されているが、その疾患の傷病名欄に記載されたＩＣＤ 10コードに該当する場合に「定義副傷病あり」になるということか。
（答） そのとおり。
問３－４－７ 定義副傷病は治療の有無によって「あり」「なし」を判断するのか。
（答） 医療資源の投入量に影響を与えているのであれば、治療の有無に係わらず「定義副傷病あり」と判断する。最終的には医学的な判断に基づくものとする。

４．診療報酬の算定について
問４－１ ４月１日から新規にＤＰＣ対象病院となる場合、４月１日以前か
ら入院している患者については、４月１日から５月 31日までの２か月間
は医科点数表により算定し、６月１日より包括評価の算定となるのか。
（答） そのとおり。なお、入院期間の起算日は入院日とする。
問４－２ 外泊した日数は包括評価に係る入院期間に算入するのか。
（答） そのとおり。
問４－３ 入院日Ⅲを超えた日以降に、医科点数表に基づき算定する場合、入院基本料はどの入院料を算定すればよいのか。
（答） 医療機関が当該病棟について届出を行っている入院基本料を算定する。
問４－４ ＤＰＣ算定の対象となる病床から 区分番号「Ａ３０８－３」地域
包括ケア入院医療管理料 を算定する病室に転室した場合は、どのように算定するのか。
DPC9

（答）転室前に算定していた診断群分類区分によって、当該診断群分類区
分における入院日Ⅲまでの期間は診断群分類点数表により算定すること。（この期間は地域包括ケア入院医療管理料は算定できない。）また、入院日Ⅲを超えた日以降は、地域包括ケア入院医療管理料を算定すること。

問４－５ ＤＰＣ算定の対象となる病床から 区分番号「Ａ３０８－３」地域
包括ケア病棟入院料を算定する病棟に転棟した場合は、どのように算定するのか。
（答） 転棟前に算定していた診断群分類区分によって、当該診断群分類区
分における入院日Ⅱまでの期間は診断群分 類点数表により算定すること。（この期間は地域包括ケア病棟入院料は算定できない。）また、入院日Ⅱを超えた日以降は、地域包括ケア 病棟入院料を算定すること。
問４－６ ４月１日から新規にＤＰＣ対象病院となる場合、改定前の４月１日以前から入院している患者が４月以降に退院（入院Ａ )し、その後同一傷病により７日以内に再入院した場合（入院Ｂ）、入院Ａおよび入院
Ｂはどのように算定するのか。
（答） 入院Ａについては医科点数表により算定する。また、入院Ｂについては、診断群分類点数表によって算定することとし、起算日は当該再入院した日とする。
５．医療機関別係数について
問５－１ 医療機関別係数は次の診療報酬改定時まで変更されないのか。
（答） 医療機関別係数のうち、機能評価係数Ⅰは施設基準の届出の変更に伴い変更されうる。また、機能評価係数Ⅱは毎年度（４月１日）に実績を踏まえ変更される。
問５－２ 検体検査管理加算の届出を複数行っている場合（例：ⅠとⅣ）、
医療機関別係数は両方の機能評価係数Ⅰを合算して計算するのか。
（答） 両方の機能評価係数Ⅰを合算することはできない｡どちらか一方を医療機関別係数に合算すること。
問５－３ 検体検査管理加算に係る機能評価係数Ⅰは検体検査を実施していない月も医療機関別係数に合算することができるか。
（答） 検体検査管理加算に係る機能評価係数Ⅰは、その体制を評価するものであり、検体検査の実施の有無にかかわらず、医療機関別係数に合算することができる。

DPC10

問５－４ 機能評価係数Ⅰに関連した施設基準を新たに取得した場合、医科点数表に基づく地方厚生局等への届出の他に、何か特別な届出が必要か。
（答） 医科点数表に基づく届出のみでよい。なお、機能評価係数Ⅰ（臨床研修病院入院診療加算及びデータ提出加算に係るものは除く。 )は算定できることとなった月から医療機関別係数に合算すること。
問５－５ 入院基本料等加算を算定することができない病棟（床）にＤＰＣ
対象患者が入院している場合、当該入院基本料等加算に係る機能評価係
数Ⅰを医療機関別係数に合算することができるか。（例：ＤＰＣ対 象患者が特定入院料を算定する病棟に入院している場合の急性期看護補助体
制加算に係る機能評価係数Ⅰ）（答） 機能評価係数Ⅰは人員配置等の医療機関の体制を評価する係数であるため、医療機関が施設基準を満たす等により、算定することができるのであれば、全てのＤＰＣ対象患者に係る診療報酬請求の際に医療機関別係数に合算することができる。
問５－６ 「Ａ２０４－２」臨床研修病院入院診療加算 について「実際に臨床研修を実施している月に限り加算できる」とあるが、臨床研修を実施
している月と実施していない月で係数が異なることになるのか。
（答） そのとおり。
問５－７ 区分番号「Ａ２４４」病棟薬剤業務実施加算（１ 病棟薬剤業務
実施加算１）を入院日Ⅲを超えて医科点数表に基づき算定することはできるのか。
（答） 区分番号「Ａ２４４」病棟薬剤業務実施加算（１ 病棟薬剤業務実施
加算１）のように、機能評価係数Ⅰで評価される項目のうち、医科点
数表において週１回または月１回算定できるとされているものについては、入院日Ⅲを超えた場合、医科点数表に基づき算定することが出来る。ただし、入院日Ⅲを超えた日の前日の属する週または月は算定することができない。なお、「週」、「月」とは、それぞれ日曜日から土曜日までの１週間、月の初日から月の末日までの１か月をいう。
問５－８ 第２部入院料等の通則８に掲げる栄養管理体制に係る減算に該当する場合、入院日Ⅲまでの期間は当該機能評価係数Ⅰを合算して包括算定するが、入院日Ⅲを超えた日以降は医科点数表に基づき１日につき 40
点を減じて算定するのか。
（答） そのとおり。
問５－９

区分番号「Ａ２４５」データ提出加算の算定日が 入院中１回（原DPC11

則として退院時）から、入院初日に変更となったが、 ＤＰＣ対象病院において、ＤＰＣ算定病棟（包括評価の対象） に入院している患者はデー
タ提出加算１又は２を算定することができるか。
（答） 機能評価係数Ⅰで評価されているため算定することができない。
問５－10 ①ＤＰＣ算定病棟（包括評価の対象）→②ＤＰＣ算定病棟以外の病棟→③ＤＰＣ算定病棟（包括評価の対象外）と転棟した事例について、データ提出加算１又は２を算定することはできるのか。また、②ＤＰ
Ｃ算定病棟以外の病棟に入院している期間中に今回の診療報酬改定を経た場合、③ＤＰＣ算定病棟（包括評価の対象外） においてデータ提出加算１又は２を算定することはできるのか。
（答） いずれの場合も、①ＤＰＣ算定病床（包括評価の対象）において機能評価係数Ⅰで既に評価されているため、算定することができない。
問５－11 ①ＤＰＣ算定病棟（包括評価の対象）→②ＤＰＣ算定病棟以外の病棟に転棟した事例について、 データ提出加算３又は４はどのように算定するか。また、②ＤＰＣ算定病棟以外の病棟に入院している期間中に今回の診療報酬改定を経た場合、データ提出加算３又は４はどのように算定するか。
（答） いずれの場合も、②の病棟がデータ提出加算３又は４ の算定対象病棟の場合のみ、令和２年４月１日以降、転棟した日から起算して９０
日を超えるごとにデータ提出加算３又は４を算定する。
６．診断群分類点数表等により算定される診療報酬について
問６－１ 診断群分類点数表による算定を行った患者が退院し、退院した月と同じ月に外来において月１回のみ算定することとなっている点数（診断群分類点数表により包括される点数に限る。）を別に算定することができるのか。（例：検体検査判断料等）（答） 算定することができない。
問６－２ 外来で月１回のみ算定することとなっている点数（診断群分類点
数表により包括される点数に限る。）を算定した後、同じ月に入院となり診断群分類点数表による算定を行った場合に、入院前に実施した月１回のみ算定することとなっている点数（診断群分類点数表により包括される点数に限る。）について算定することができるのか。（例：検体検査判断料等）（答） 算定することができる。
問６－３ 外来受診した後、直ちに入院した患者について初・再診料を算定することができるか。また、この場合、外来受診時に実施した検査・画DPC12

像診断に係る費用を別に医科点数表に基づき算定することができるか。
（答） 初診料を算定することはできるが、再診料又は外来診療料（時間外加算等を除く。）については算定することはできない。また、検査・画像診断に係る費用は包括評価の範囲に含まれており、別に医科点数表に基づき算定することはできない。
問６－４ 医科点数表の「在宅医療」に定める「薬剤料」は、包括評価の範囲に含まれるのか。
（答） 「在宅医療」は包括評価の範囲に含まれていないため、「在宅医療｣に定める「薬剤料」は別に医科点数表に基づき算定することができる。
問６－５ 医科点数表の「検査（内視鏡検査）」の通則１に定める超音波内視鏡検査を実施した場合の加算点数は、別に医科点数表に基づき算定することができるか。
（答） 算定することができる。
問６－６ 医科点数表の「検査（内視鏡検査）」の通則３に定める当該保険医療機関以外の医療機関で撮影した内視鏡写真について診断を行った場
合に算定することとされている点数は、別に医科点数表に基づき算定することができるか。
（答） 算定することができる。
問６－７ コロンブラッシュ法については、 区分番号「Ｄ３１１」直腸鏡検査の所定点数に、沈渣塗抹染色による細胞診断の場合は 区分番号「Ｎ００４」細胞診の所定点数を、また、包埋し組織切片標本を作製し検鏡する場合は区分番号「Ｎ００１」電子顕微鏡病理組織標本作製 の所定点数を合算した点数を算定するが、合算した点数を別に医科点数表に基づき算定することができるか。
（答） 合算した点数を算定することができる。
問６－８ 医科点数表の「検査（内視鏡検査）」については、写真診断を行った場合は使用フィルム代を 10円で除して得た点数を加算して算定するが、本加算点数を別に医科点数表に基づき算定することができるか。
（答） 算定することができない。
問６－９ 心臓カテーテル法による諸検査、内視鏡検査等の検査の実施に伴う薬剤料､特定保険医療材料料は、包括評価の範囲に含まれるか。また、新生児加算等の加算は算定することができるのか。
（答） そのとおり。また、新生児加算等の加算は算定することができる。
DPC13

問６－10 月の前半が包括評価、月の後半が医科点数表に基づく評価（又は外来）の場合で、月の前半と後半に１回ずつ 区分番号「Ｄ２０８」心電図検査を実施した場合、心電図検査の費用は全額算定してよいか。また、その他の生体検査やＣＴ、ＭＲＩ等についても同様の取扱いとしてよいか。
（答） いずれも当該検査等の実施回数に応じて減算の上、算定することとなる。
問６－11 区分番号「Ｄ２０６」心臓カテーテル法による諸検査の注８に定められたフィルムの費用は、医科点数表に基づき算定することができるか。
（答） 算定することができない。
問６－12 包括評価の対象患者について、手術中に行った超音波検査や造影検査は医科点数表により算定することができるか。
（答） 算定することができない。
問６－13 包括評価の範囲に含まれない検査又は処置等において、医科点数表の注書きで定められている加算点数については、別に医科点数表に基づき算定することはできるか。
（答） フィルム代、薬剤料等に係る加算を除き、算定することができる。
問６－14 経皮経肝胆管造影における 区分番号「Ｅ００３」造影剤注入手技
は、区分番号「Ｄ３１４」腹腔鏡検査に準じて算定することとされているが、医科点数表に基づき別に算定することができるか｡（答） 算定することができない。
問６－15 入院を必要とする侵襲的処置を含む画像診断に係る費用は、別に
医科点数表に基づき算定することができるか。
（答） 「画像診断」は包括評価の範囲に含まれており、別に医科点数表に基づき算定することはできない。
問６－16 核医学検査(核医学診断)に伴い使用する放射性医薬品についても包括評価の範囲に含まれるか。
（答） そのとおり。包括評価の範囲に含まれる。
問６－17 第９部処置の通則に規定された休日加算、時間外加算及び深夜加算は、当該処置の開始時間が入院手続きの後であっても算定できることとされているが､包括評価の範囲に含まれない処置料について、本加算
DPC14

を医科点数表に基づき別に算定することができるか。
（答） 算定することができる。
問６－18 包括評価の範囲に含まれない処置料については、人工腎臓の導入
期加算等などの処置料に係る加算点数を算定することができるか。
（答） 算定することができる。
問６－19 医科点数表に基づき算定するギプスの項目について、 100分の20
等の例により、ギプスシャーレ、ギプスシーネ、ギプス除去料、ギプス
修理料等を算定した場合も医科点数表に基づき算定することができるのか。
（答） ギプスの項目の基本点数が 1,000 点以上であっても、ギプスシャー
レ、ギプスシーネ、ギプス除去料、ギプス修理料等を 100 分の 20 等の例により算定した結果、 1,000 点未満の処置に該当する場合、包括範囲に含まれ、算定することができない。
問６－20 診断群分類区分が手術の有無により区別されていない傷病については、「手術料」は別に医科点数表に基づき算定すること ができないのか。
（答） 診断群分類区分の内容にかかわらず、「手術料」は別に医科点数表に基づき算定することができる。
問６－21 「輸血料」は包括評価の範囲に含まれないのか。また、輸血に伴って使用する薬剤及び輸血用血液フィルターは別に医科点数表に基づき算定することができるのか。
（答） 「輸血料」は包括評価の範囲に含まれない。また、輸血に係る薬剤及び特定保険医療材料のうち、「手術」の部において評価されるものについては、別に医科点数表により算定することができる。
問６－22 包括評価の範囲に含まれ ない手術や麻酔に伴う薬剤・特定保険医
療材料はどの範囲か。
（答） 医科点数表に定める手術又は麻酔の部により算定される薬剤・特定
保険医療材料である。
問６－23 区分番号「Ｌ００８」マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を実施した場合、注７に掲げる加算は算定できるのか。
（答） 算定することができる。
問６－24 区分番号「Ｌ１００」及び「Ｌ１０１」神経ブロックは別に医科
点数表に基づき算定するのか｡また、神経ブロックを実施した際に使用DPC15する薬剤も医科点数表に基づき算定するのか。
（答） そのとおり。
問６－25 出来高算定可能な抗ＨＩＶ薬には、「後天性免疫不全症候群 (エイズ)患者におけるサイトメガロウイルス網膜炎」に対する治療薬も含まれるのか。
（答） 含まれない。
問６－26 手術に伴い、術前・術後に用いた薬剤（例：腹部外科手術の前処理として用いた経口腸管洗浄剤、術後の疼痛緩和に用いた非ステロイド性鎮痛薬等）は、手術に係る費用として別途算定することが可能か。
（答） 手術に係る費用として別途算定可能な薬剤は、当該手術の術中に用いたものに限られ、それ以外の薬剤については別途算定できない。
問６－27 グランツマン血小板無力症患者（ＧＰ Ⅱｂ－Ⅲａ及び／又はＨ
ＬＡに対する抗体を保有し、血小板輸血不応状態が過去又は現在見られるもの）に使用する「血液凝固第Ⅶ因子製剤（エプタ コグアルファ（活性型）（遺伝子組換え））」は出来高で算定することができるのか。
（答） 算定できる。

７．特定入院料の取扱いについて
問７－１ １日当たりの加算により評価される特定入院料に係る施設基準の取扱いはどうすればよいのか。
（答） 従来どおり、医科点数表、基本診療料の施設基準等に基づき、所定の手続を行う。
問７－２ 区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料 を14日算定していた患者が引き続き区分番号「Ａ３０１」 ハイケアユニット入院医療管理料を算定する病床に転床した場合、21日目まで15日以上21日以内の期間の点数を算定するのか。
（答） そのとおり。
問７－３ 一度目の入院時に区分番号「Ａ３００」救命救急入院料を限度日数に満たない日数分算定し、診断群分類 区分上２桁が同一である傷病名で７日以内に再入院した場合で「救命救急入院料」算定可能病室に入室した際、限度日数までの 区分番号「Ａ３００」救命救急入院料は算定可能となるのか。
（答） １回の入院期間とみなし、算定することができない。特定入院料の算定可否については医科点数表における取扱いと同様である。
DPC16

問７－４ 診断群分類区分上２桁が同一である傷病名で７日以内に再入院した場合は、退院期間中の日数は入院期間として算入しないが、 区分番号
「Ａ３０７」小児入院医療管理料を継続して算定している場合、退院期
間中の日数は区分番号「Ａ３０７」 小児入院医療管理料 に係る期間として算入しないのか｡（答） そのとおり。
問７－５ 包括評価の対象患者について特定入院料に係る加算を算定している期間においては、その期間中に実施した心臓カテーテル法による諸検
査、内視鏡検査、診断穿刺・検体採取料又は包括評価の範囲に含まれていない入院基本料等加算を算定することができるか。
（答） 心臓カテーテル法による諸検査、内視鏡検査及び診断穿刺・検体採取料については、診断群分類点数表による包括評価の範囲に含まれていないため算定することができる。なお、包括評価の範囲に含まれていない入院基本料等加算については、特定入院料に係る加算の種類により算定できる範囲が異なるため注意すること。

８．入院日Ⅲを超えて化学療法が実施された場合の取扱いについて
問８－１ 悪性腫瘍患者に対して入院日Ⅲを超えて化学療法が実施された場
合、化学療法と同日に使用された抗悪性腫瘍剤以外の薬剤に係る薬剤料（制吐剤等）は算定することができるのか。
（答） 算定することができる。ただし、特定の薬剤名で分岐されている診断群分類区分に該当する場合には、当該薬剤と同時に併用される薬剤（併用療法を行うことが添付文書等により医学的に明らかなものに限る。）に係る薬剤料については算定することができない。また、生理食塩水等溶剤として使用される薬剤に係る薬剤料も算定することができない。
問８－２ 入院日Ⅲを超えるまでの間に化学療法が実施された悪性腫瘍患者について、入院日Ⅲを超えて投与された抗悪性腫瘍剤に係る薬剤料は算定することができないのか。
（答） 算定することができる。
問８－３ 悪性腫瘍患者に対して入院日Ⅲを超えて化学療法が実施された場
合であって、手術・処置等２の分岐が「２放射線療法」「３化学療法ありかつ放射線療法なし」となっているＤＰＣコードについて、化学療法と放射線療法を実施したため、分岐２を選択した場合は、抗悪性腫瘍剤に係る薬剤料は算定することができるのか。
DPC17

（答）

算定することができる。

問８－４ 悪性腫瘍患者等以外の患者について、例えば 区分番号「Ｄ２０６」心臓カテーテル法による諸検査 ありを手術・処置等１の分岐で選択している場合であって、当該検査を入院日Ⅲを超えて実施した場合は、区分番号「Ｄ２０６」心臓カテーテル法による諸検査 に係る特定保険医
療材料等の費用は算定することができるのか。
（答） 算定することができる。

９．同一傷病での再入院の取扱いについて
問９－１ 包括評価の対象患者が退院日同日に同一保険医療機関に再入院し、当該再入院に係る「医療資源を最も投入した傷病」が前回入院時と異なる場合、どのように取り扱うのか。
（答） 例えば、胃がんにより入院していた患者であって包括評価の対象であった患者が、退院した日に事故に遭い再入院をする場合など、退院時に予期できなかった状態や疾患が発生したことによるやむを得ない
場合の再入院については、新規の入院として取り扱い、当該再入院を入院期間の算定の起算日とする。ただし当該再入院について、再入院日の所定診断群分類点表により包括さ れる点数は算定できないものとする。
問９－２ 「一連」の入院とみなす７日以内の再入院は、「診断群分類 区分の上２桁が同一の場合」とされているが、再入院時の入院期間における「医療資源を最も投入した傷病名」が決定した後に「一連」か否かを判断することになるのか。
（答） 以下のような７日以内の再入院については「一連」とみなす。
① 再入院時の「入院の契機となった傷病名」から決定される診断群分
類区分上２桁と前回入院の「医療資源を最も投入した傷病名」から決定される診断群分類 区分上２桁が一致する場合② 再入院時と前回入院の「医療資源を最も投入した傷病名」から決定される診断群分類区分上６桁が一致する場合
問９－３ 再入院の際の「入院の契機となった傷病名」に定義テーブルにおいて診断群分類ごとに定める「医療資源を最も投入した傷病名」欄に掲
げるＩＣＤコード以外のＩＣＤコード 、または診断群分類１８００４０に定義されたＩＣＤコードを選択した場合、７日以内の再入院では、Ｉ
ＣＤ10コードが異なっていても 「一連」とみなすのか。
（答） そのとおり。

DPC18

問９－４ 一度目の入院期間中に、入院日Ⅲを超えて退院した後、診断群分
類区分上２桁が同一である傷病名で７日以内に再入院した場合、どのように算定すれば良いか。
（答） 一連の入院とみなし、傷病名・処置等を勘案し退院時に一の診断群
分類区分を決定し算定する。
問９－５ ＤＰＣ対象病院から特別の関係であるＤＰＣ対象病院に診断群分
類区分上２桁が同一の傷病で転院した場合又は７日以内に再入院した場合は「一連」の入院とみなすのか。
（答） そのとおり。なお、この場合は、診療報酬明細書の出来高欄に「特別」と記載すること。また、診療報酬明細書の今回入院日欄に「一連」の入院とみなした入院年月日を記載し、摘要欄に「特別」と記載すること。
問９－６ 一度目のＤＰＣ算定対象となる病棟に入院していた期間中に入院
日Ⅲを超えた後、ＤＰＣ算定対象とならない病棟へ転棟後、診断群分類
区分上２桁が同一である傷病名で７日以内に再度ＤＰＣ算定対象となる病棟に転棟した場合、どのように算定するのか。
（答） 一連の入院とみなし、傷病名・処置等を勘案し退院時に一の診断群
分類区分を決定し算定する。
問９－７ 一般病棟において包括評価により算定している途中で精神病棟等へ転棟し、その後、一般病棟へ転棟して再度包括評価により算定する場
合には、入院期間の起算日は入院日とするのか。
（答） ＤＰＣ算定病棟以外の病棟からＤＰＣ算定病棟へ転棟した日を起算日とする。ただし、診断群分類 区分上２桁が同一である傷病で転棟日から起算して７日以内にＤＰＣ算定病棟へ再転棟した場合には、前回入院日を起算日とし、一入院とする。
問９－８ 同一傷病に該当するか否かは、前回入院の「医療資源を最も投入
した傷病名」と再入院の「入院の契機となった傷病名」の 診断群分類区
分上２桁が同一であるかによって判断することとされているが、次の事
例も一連とみなすのか。（例）半月板損傷（ 160620）にて入退院後、７日以内に上腕骨骨折（160730）にて入院（答） そのとおり。
問９－９ ７日以内の再入院であって、前回の入院と今回の入院の「医療資源を最も投入した傷病名」がそれぞれ、 030011唾液腺の悪性腫瘍、030012上
咽頭の悪性腫瘍のように、診断群分類の上６桁が 03001xとして同一となる
場合は、同一として一連の入院として取り扱うか。
DPC19

(答)

一連の入院として取り扱う。

１０．退院時処方の取扱いについて
問10－１ 退院時処方は、「退院後に在宅において使用するために薬剤を退院時に処方すること」とあるが、転院先で使用するために薬剤を処方する場合も退院時処方として医科点数表に基づき算定することができるのか。
（答） 算定することができない。
問10－２ 診断群分類区分上２桁が同一の傷病で退院日の翌日から起算して７日以内に再入院した場合は、前回入院の退院時処方を算定することができるか。
（答） 退院中に使用した分に限り算定することができる。ただし、退院日当日に診断群分類区分上２桁が同一の傷病で再入院した場合は算定することができない。
問10－３ 入院中に処方した薬剤に残薬が生じた場合、在宅でも使用可能なものについては退院時処方として医科点数表に基づき別に算定することができるか。
（答） 残薬に相当する処方を中止した後に、改めて退院時処方として処方することで算定することができる。
問10－４ 退院の予定が決まっている患者に対して、退院日の前日もしくは前々日に在宅で使用する薬剤を処方した場合、退院時処方として算定することができるか。
（答） 土曜日・日曜日の退院で、退院日当日に薬剤部門の職員が休みであるなど正当な事情が認められる場合には算定することができる。ただし、予定していた退院が取りやめになった時には退院時処方の算定は取り下げること。
問10－５ 「フォルテオ皮下注キット600μg」について、入院中に薬剤料を算定する場合は、フォルテオ皮下注キット 600μgの薬価を28（日分）で除したものを１日分（１回分）の薬剤料として算定することとされているが、入院中に処方したフォルテオ皮下注キット 600μgについて、入院中に使用しなかった分については、それに相当する日数分を退院時に処方したものとすることは可能か。
（答） 入院中に処方したフォルテオ皮下注キット 600μg について、入院中に使用しなかった分については、引き続き在宅で使用する分に限り、退院時に処方したものとして差し支えない。
DPC20

問10－６ 問10－５で入院中に処方したフォルテオ皮下注キット 600μgについて、入院中に使用しなかった分については、引き続き在宅で使用する分に限り、それに相当する日数分を退院時に処方したものとして差し支えないとされているが、インスリン製剤や点眼薬等についても、同様の取扱いとなるのか。
（答） 当該取扱いは薬価を使用可能日数（回数）で除したものを１日分（１回分）の薬剤料として算定することとされている薬剤に限る。
問10－７ 介護老人福祉施設に退院する場合、退院時処方の薬剤料は別に算定することができるのか。
（答） 算定することができる。

１１．対診・他医療機関受診の取扱いについて
問11－１ ＤＰＣ算定病棟に入院しているが、医科点数表により算定している患者が他医療機関を受診した場合、どのような取扱いとなるのか。
（答） ＤＰＣ算定病棟に入院している患者が、他の保険医療機関を受診し診療が実施された場合における診療の費用（対診が実施された場合の初・再診料及び往診料は除く。）は、当該保険医療機関の保険医が実施した診療の費用と同様に取り扱い、当該医療機関において算定する。なお、この場合の医療機関間での診療報酬の分配は相互の合議に委ねるものとする。ＤＰＣ算定病棟に入院している患者については、算定方法にかかわらず（診断群分類点数表・医科点数表のいずれで算定していても）同じ取扱いである。また、ＤＰＣ算定病棟内にある病室単位で算定する特定入院料を算定する病床（例：地域包括ケア入院
医療管理料）に入院している患者についても同じ取扱いである。
問11－２ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場
合、他の保険医療機関で行われたＤＰＣの包括対象外となる診療行為については、入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。
（答） 算定することができる。ただし、この場合、診断群分類 区分の選定については他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定すること。また当該診療行為に係る費用の分配については、医療機関間の合議に委ねるものとする。
問11－３ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場
合、他の保険医療機関で行われたＤＰＣの包括範囲内の診療行為については、入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することが
DPC21

できるのか｡（答） 算定することができない。ただし、この場合、診断群分類 区分の選定については、他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定すること。また、当該診療行為に係る費用については、医療機関間の合議に委ねるものとする。
問11－４ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者が、他の保険医療機関に依頼して検査・画像診断（ＰＥＴ・ＭＲＩ等）のみを行った場合の診療報酬については、他の保険医療機関では算定できず、合議の上で精算することとしているがよいか。
（答） よい。
問11－５ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場
合、入院中の保険医療機関において施設基準の届出を行っていないが、他の保険医療機関で施設基準の届出を行っている診療行為は入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。
（答） 算定することができる。また、この場合、診断群分類 区分の選定については、他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定すること。また、当該診療行為に係る費用の分配については、医療機関間の合議に委ねるものとする。
問11－６ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場
合、外来でしか算定できない診療行為について入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。
（答） 算定することができない。
問11－７ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者が他医療機関を受診し先進医療を受けた場合について、入院中の保険医療機関で請求し合議の上で精算することになるのか。
（答） 他医療機関で実施した診療行為に係る費用のうち、保険給付の対象となるものは合議にて精算するが、保険外の費用は合議の対象とはならない。なお、先進医療を受けた患者については包括評価の対象外となるため注意すること。
問11－８ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者に対診を実施した場合、入院中の保険医療機関において施設基準の届出を行っていないが、他の保険医療機関で施設基準の届出を行っている診療行為は入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。
（答） 算定することができない。

DPC22

問11－９ ＤＰＣ算定病棟に入院中の患者に対し他医療機関での診療が必要となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合（当該入院医療機関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限る。）の他医療機関において実施された診療に係る費用は、入院医療機関において請求し、この場合の医療機関間での診療報酬の分配は、相互の合議に委ねるものとされ ているが、当該分配により他医療機関が得た収入には消費税は課税されるか。
（答） 健康保険法等の規定に基づく療養の給付等は、消費税が非課税となる（消費税法第６条）｡
質問のケースの場合、他医療機関が行う診療にあっては、社会保険診療であるから、当該療養の給付に係る診療報酬は入院医療機関との合議で受け取ったものについても非課税となる。（当該合議により得る収入については、診療報酬に照らして妥当であればよく、必ずしも
他医療機関が行った診療に係る診療報酬と同額である必要はない。）

１２．データ提出加算について
問12－１ 「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査」の提出について、提出方法
不備、提出期限超過・未到着及び媒体内容不備等があった場合でも 区分
番号「Ａ２４５」データ提出加算を算定することができるのか。
（答） 「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査」の提出（データの再照会に係る提出も含む。）で提出方法不備、提出期限超過、未到着及び媒体内容不備等があった場合は、データ提出月の翌々月の１か月分について
は区分番号「Ａ２４５」データ提出加算は算定できない。
問12－２ データ提出に遅延等が認められたため、１か月 区分番号「Ａ２４５」データ提出加算を算定できなくなった場合、当該１か月の診療分はどのように算定するのか。
（答） 包括評価対象分については、当該月診療分の 区分番号「Ａ２４５」
データ提出加算に係る機能評価係数Ⅰを医療機関別係数に合算せずに算定すること。
また、包括評価対象外の患者については、当該月の診療分において、医科点数表に基づき、区分番号「Ａ２４５」データ提出加算を算定することができない。

１３．診療報酬の調整等について
問13－１ 退院時に診断群分類区分が確定した時に、差額を調整する必要が生じた場合の一部負担金はどのように算定するのか。
（答） 差額の調整に係る点数は退院月の請求点数と合算するため、その合
DPC23

算点数を基礎として一部負担金を算定する。
問13－２ 包括評価の対象患者に関する高額療養費の額はどのように算定するのか。
（答） 高額療養費の額は、従来どおり、各月の請求点数に応じて算定する。
問13－３ 診断群分類区分の変更に伴う差額を調整する場合は、請求済みの診療報酬明細書の返戻、高額療養費の再計算等は必要か。
（答） 診断群分類点数表のみで算定する場合は、診断群分類点数表による請求額も月毎に確定するため、請求済みの診療報酬明細書の返戻、高額療養費の再計算等は必要ない。
問13－４ 切迫早産で入院し診断群分類点数表により算定した後、自費で分娩を行った患者が、分娩後に引き続き、分娩の合併症により診断群分類
点数表により算定することとなった場合において、診断群分類点数表による算定の起算日は、分娩後の合併症により医療保険の適用となった日となるのか。
（答） そのとおり。
問13－５ 入院の途中で先進医療や治験等の 評価療養の対象となった場合、包括評価の対象外となる時期はいつか。また、その後先進 医療や治験等を終了した場合は再び包括評価の対象となるのか。
（答） 診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をもって一の入院期間において統一するため、当該入院すべてを医科点数表に基づき再請求をする。
問13－６ 臓器移植や治験等の実施を予定して入院し、前月は医科点数表により請求していたが、患者の容態の急変等により 実施しないことが決定された場合には、どのように算定するのか。
（答） 診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をもって一の入院期間において統一するため、退院時に診断群分類区分に該当する場合には、前月分を当該診断群分類区分により再請求する。
問13－７ 入院中に新たに高額薬剤として告示された薬剤を、当該入 院中に投与する場合、どの時点から包括評価の対象外となるのか。
（答） 診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をもって一つの入院期間において統一するため、投与時点で高額薬剤として告示されている場合は入院期間すべてを医科点数表に基づき算 定をす
る。

DPC24

問13－８ 入院日Ⅲを超えて包括評価の算定対象病棟に入院している患者が再び診断群分類区分に該当すると判断された場合は、再度包括評価の対象となるのか。
（答） 診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をもって一の入院期間において統一するため、再度包括評価の対象となる。
問13－９ 診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をもって一の入院期間において統一することとされているが、退院時に決定された診断群分類区分において、入院日Ⅲを超えて医科点数表による算定を行っている場合はどのように請求するのか。
（答） 入院日Ⅲを超えて医科点数表に基づき算定する場合は、診断群分類
点数表に基づく算定の一部であり統一された請求方法とみなされる。
問13－10 診断群分類区分の決定が請求時から患者の退院時に変更となったが、月をまたいで入院する場合は、各月の請求時に一旦、診断群分類区分の決定を行い請求することでよいか。
（答） そのとおり。
なお、手術等が行われていない場合であっても、予定がある場合には手術あり等の診断群分類区分を選択し請求しても差し支えないが、退院時までに予定された手術が行われなかった結果、退院時に決定された請求方法が異なる場合は、請求済みのレセプトを取り下げた上で手術なしの分岐により再請求をする。

１４．令和２年度改定に係る経過措置について
問14－１ 改定前は高額薬剤として告示されていた薬剤が、改定後そうではなくなり、かつ、「手術・処置等２」に分岐がない場合、当該薬剤を使用した場合の診断群分類区分についてはどのように決定するのか。
（答） 当該薬剤は改定において包括評価に移行している（高額薬剤として告示されていない。）ことから、診断群分類区分をツリー図上の分岐の区分に従い決定する。改定後も引き続き告示がされている薬剤のみ
を高額薬剤として取り扱うことになる。
問14－２ 改定を挟んで７日以内の再入院があった場合の入院日の取扱いはどのようになるのか。
（答） 診断群分類点数表が改正されるため、入院日の起算日は再入院した日とする。
問14－３ 改定で新たに追加された分岐に係る処置や薬剤の投薬を３月中に実施した場合で４月に診断群分類区分を決定する場合、新たに追加されDPC25

た分岐を選択することができるのか。
（答） 選択することができる。
問14－４ 改定前後で診断群分類区分の入院日Ⅲが変化する以下の事例について、４月分の請求は診断群分類点数表と医科点数表のいずれに基づ き
算定することになるのか。
（例１）２月16日に入院し、改定前は入院日Ⅲが 60日で改定後は入院日Ⅲが30日となっている診断群分類区分が適用される患者の４月分の請求。
（例２）２月16日に入院し、改定前は入院日Ⅲが 30日で改定後は入院日Ⅲが60日となっている診断群分類区分が適用される患者の４月分の請求。
（答） 例１の場合は医科点数表に基づき算定し、 例２の場合は診断群分類
点数表に基づき算定する。
問14－５ 改定を挟んで診断群分類区分の変更があった場合、 改定後の診断
群分類区分は４月１日から適用とな るが、改定前の診断群分類区分による差額調整は３月31日で終了しているため、４月１日以降の診療報酬からが調整の対象となるのか。
（答） そのとおり。

１５．診療報酬明細書関連について
問15－１ 入院中毎月薬物血中濃度を測定した場合、「特定薬剤治療管理料の初回算定日」を診療報酬明細書に記載する必要はあるか。また、退院した翌月の外来において測定した場合も同様の記載をする必要があるか。
（答） 医科点数表に従い、記載する必要がある。
問15－２ 診療報酬明細書の「副傷病名」欄には、該当する定義告示上の定
義副傷病名を副傷病名と読み替えて記載するのか。
（答） そのとおり。
問15－３ 該当する定義告示上の定義副傷病名が複数存在する患者について
は、診療報酬明細書の「副傷病名」欄には主治医が判断した定義副傷病名を記載するのか。
（答） そのとおり。
問15－４ 傷病名ごとに診療開始日を診療報酬明細書に記載する必要はあるか。
（答） 記載する必要はない。

DPC26

問15－５ 診断群分類区分の決定に影響を与えなかった併存疾患等について
も「傷病情報」欄に記入し、ＩＣＤ 10コードを記入するのか。
（答） そのとおり。
問15－６ 入院中に処置を複数回実施した場合は、処置の実施日をどのように記載するのか。
（答） 初回の実施日を記載する。
問15－７ 分娩のために入院中の患者が合併症等に罹患して保険給付が開始され包括評価の対象となる場合、診療報酬明細書の「今回入院年月日」
欄には保険給付が開始された日を記入するのか。また、「今回退院年月日」には保険給付が終了した日を記入するのか。
（答） そのとおり。
問15－８ 審査支払機関による特別審査の対象となる診療報酬明細書はどのようなものが対象となるのか。特に、医療機関別係数の取扱いはどうなるのか。
（答） ＤＰＣの診療報酬明細書のうち、請求点数が 38 万点以上のものが対象となる。このため、医療機関別係数についても別段の取扱いはされない。
問15－９ 入院期間中に患者の加入している医療保険等が変更された場合はどのように請求するのか。
（答） 保険者毎に診療報酬明細書を作成して請求する。変更前及び変更後の診療報酬明細書に医療保険等が変更された旨を記載するとともに、変更後の診療報酬明細書に変更前の診療報酬明細書の患者基礎情報及び包括評価部分の記載内容を記載する。なお、診断群分類区分の変更があった場合であっても、退院月に退院日の点数により調整される額を請求するため、従前の保険者への請求額は変更されない。
問15－10 診療報酬改定をまたいで入院している場合、３月診療分ＤＰＣレ
セプトの「今回退院年月日」及び「転帰」欄はどう記載するのか。
（答） 改定前の診断群分類区分による差額調整は３月 31 日で実施するが、入院しているため「今回退院年月日」及び「転帰」欄は空白（記載不要）とする。
問15－11 令和２年３月以前から継続して入院している患者で、３月に分岐に係る手術等を行った場合、４月診療分レセプトの「診療関連情報」欄の手術等は、どのように記載するのか。
（答） ３月に実施した手術等について、４月診療分のレセプトには改定後
DPC27

の点数名称・Ｋコードによって記載する。なお、３月診療分のレセプ
トには改定前の点数名称・Ｋコードによって記載する。
問15-12 区分番号「Ｋ９２１」造血幹細胞採取を行うにあたり、造血幹細胞の末梢血中への動員のためにＧ－ＣＳＦ製剤やプレリキサホルを投与するが、区分番号「Ｋ９２１」造血幹細胞採取を算定する日以外の日に投与したこれらの薬剤料について、ＤＰＣレセプトにおいて手術の部で出来高で算定することができるか。
（答） 本件は、区分番号「Ｋ９２１」造血幹細胞採取の注２の加算に該当するため、造血幹細胞採取にあたって当該薬剤を使用した場合についても、区分番号「Ｋ９２１」造血幹細胞採取を算定する日に区分番号「Ｋ９２１」造血幹細胞採取の所定 の点数に当該薬剤の点数を加算す
る。

DPC28

（別添３）
歯科診療報酬点数表関係【初診料の注１】
問１ 初診料の注１に規定する施設基準で追加された院内研修について、どのような内容の研修を実施すべきか。
（答）院内感染防止対策については、標準予防策、医療機器の洗浄・消毒・滅菌、
感染性廃棄物の処理等が考えられるが、各保険医療機関の実情に応じて、実施されたい。
問２ 初診料の注１に規定する施設基準で追加された院内研修について、様式
２の７「４当該保険医療機関における院内研修の実施状況」の内容について、毎回の研修においてすべて網羅していなければならないのか。
（答）様式２の７「４当該保険医療機関における院内研修の実施状況」の内容は例示であり、各保険医療機関の実情に応じて、研修内容を決定していただきたい。
問３ 初診料の注１に規定する施設基準で追加された院内研修の講師は管理者等が実施するものでよいか。
（答）そのとおり。
問４ 初診料の注１に規定する施設基準で追加された院内研修について、 医療関係団体等が主催する研修（通信によるものを含む）に変えても差し支えないか。
（答）差し支えない。
【歯科疾患管理料】
問５ 区分番号「Ｂ０００－４」に掲げる歯科疾患管理料の「注１」において「１回目の歯科疾患管理料は、歯科疾患の管理が必要な患者に対し、」として「継続的な」が削除されたが、歯冠補綴物の脱離に対する再装着を行い初診日で治療が完結する等、継続的な管理を行わない場合についても算定できるのか。
（答）留意事項通知のとおり、「継続的管理を必要とする歯科疾患を有する患者（有床義歯に係る治療のみを行う患者を除く。）」が対象であり、従前のとおり。

歯科 1

問６ 区分番号「Ｂ０００－４」に掲げる歯科疾患管理料の長期管理加算について、歯科疾患管理料を算定する月ごとに算定できるか。
（答）算定できる。
問７ 区分番号「Ｂ０００－４」に掲げる歯科疾患管理料の長期管理加算について、初診日の属する月から起算して６月を超えた時点から、必要があって歯科疾患管理料による医学管理を開始した場合に当該加算を併せて算定できるか。
（答）算定できる。
【小児口腔機能管理料、口腔機能管理料】
問８ 留意事項通知の「当該管理計画に係る情報を文書により提供し、提供した文書の写しを診療録に添付する。」について、同月に区分番号「Ｂ０００－４」に掲げる歯科疾患管理料及び文書提供加算を算定している場合であって、口腔機能管理を含めた文書提供を行っている場合に、要件を満たすものと見なして差し支えないか。
（答）歯科疾患管理料の提供文書に、口腔機能管理に係る必要な情報が含まれる
場合は差し支えない。
【歯科特定疾患療養管理料】
問９

区分番号「Ｂ００２」に掲げる歯科特定疾患療養管理料の対象疾患として三叉神経ニューロパチーが追加されたが、区分番号「Ｄ０１３」に掲げる
精密触覚機能検査を実施した患者が対象となるか。
（答）区分番号「Ｄ０１３」に掲げる精密触覚機能検査等により歯科医学的に三叉神経ニューロパチーと診断された患者が対象である。
問 10 区分番号「Ｂ００２」に掲げる歯科特定疾患療養管理料による管理を行っている患者であって、口腔機能低下症又は口腔機能発達不全症が疑われるものに対して、診断を目的として区分番号「Ｄ０１１－２」に掲げる咀嚼
能力検査、区分番号「Ｄ０１１－３」に掲げる咬合圧検査又は区分番号「Ｄ０１２」に掲げる舌圧検査を行った場合に算定できるか。
（答）算定できる。
【歯周病検査】
問 11「歯肉の発赤・腫脹の状態及び歯石の沈着の有無等により歯周組織の状態の評価を行い、歯周基本治療を開始して差し支えない。」とあるが、こ歯科 2

の場合において、歯周病検査の費用は別に算定できるのか。
（答）算定できない。
問 12 「歯肉の発赤・腫脹の状態及び歯石の沈着の有無等により歯周組織の状態の評価を行い、歯周基本治療を開始して差し支えない。」とあるが、この場合において、スケーリング・ルートプレーニングも対象となるか。
（答）スケーリングに限る。ただし、スケーリング終了後、歯周病検査を実施した場合はその限りではない。
【小児口唇閉鎖力検査】
問 13 「小児口唇閉鎖力検査とは、口唇閉鎖力測定器を用いて、口唇閉鎖力を測定する検査をいう。」とあるが、口唇閉鎖力測定器とは具体的にどのようなものが該当するのか。
（答）医療機器の一般的名称が「歯科用口唇筋力固定装置」であって、添付文書（又は取扱説明書）の使用目的上、口唇閉鎖力を測定する装置であることが記載されている装置が該当する。
【睡眠時歯科筋電図検査】
問 14 「検査の実施に当たっては、「筋電計による歯ぎしり検査の基本的な考え方」（令和２年３月日本歯科医学会）を遵守すること。」とあるが、当該検査の結果が経過観察に該当する場合において、区分番号「Ｉ０１７」に掲げる口腔内装置の「注」に規定する歯ぎしりに対する口腔内装置を製作した際の費用は算定できるか。
（答）算定できない。
問 15 「夜間睡眠時の筋活動を定量的に測定した場合に、一連につき１回に限り算定する。」とあるが、一連につきとはどのように取扱うのか。
（答）当該検査に当たって、診断を目的として必要に応じて複数回の検査を実施する場合は一連として取扱う。
【象牙質レジンコーティング】
問 16 区分番号「Ｉ００１－２」に掲げる象牙質レジンコーティングについて、歯冠修復物が脱離し、再装着を行う場合に算定してよいか。
（答）区分番号「Ｍ００１の１」に掲げる生活歯歯冠形成を行った場合に算定できるものであり、算定できない。

歯科 3

問 17 区分番号「Ｉ００１－２」に掲げる象牙質レジンコーティングの「注」に「当該補綴に係る補綴物の歯冠形成から装着までの一連の行為につき１回に限り算定する。」とあるが、いつ行えばよいのか。
（答）歯冠形成直後に行うのが望ましい。
問 18

区分番号「Ｉ００１－２」に掲げる象牙質レジンコーティングの留意事項に「歯科用シーリング・コーティング材を用いてコーティング処置を行った場合に、１歯につき１回に限り算定する。」とあるが、具体的にどのようなものが該当するのか。
（答）医療機器の一般的名称が「歯科用シーリング・コーティング材」であって、添付文書（又は取扱説明書）の使用目的上、象牙細管の封鎖が可能であることが記載されているものが該当する。
問 19 区分番号「Ｉ００１－２」に掲げる象牙質レジンコーティングについて、補綴物に対する歯冠形成から装着までの治療期間中に区分番号Ｉ００２に掲げる知覚過敏処置を行い、後日同一歯に対して、当該期間中に象牙質レ
ジンコーティングを行った場合、算定できるか。
（答）算定できない。
【歯周病重症化予防治療】
問 20

区分番号「Ｉ０１１－２－３」に掲げる歯周病重症化予防治療の留意事項通知（６）について、「２回目の歯周病検査の結果、」とあるが、２回目の歯周病検査終了後再スケーリングを行っていた場合であって、３回目以降の再評価のための歯周病検査を行い、歯周病重症化予防治療を開始した場合は同様の取扱いになるのか。
（答）そのとおり。
問 21 区分番号「Ｉ０１１－２－３」に掲げる歯周病重症化予防治療の留意事項通知（１）について、「歯周病検査の結果、歯周ポケットが４ミリメー
トル未満の患者」とあるが、区分番号「Ｄ００２」に掲げる歯周病検査の「１歯周基本検査」又は「２ 歯周精密検査」を行った患者が対象と考えてよいか。
（答）そのとおり。
【根管内異物除去】
問 22

区分番号「Ｉ０２１」に掲げる根管内異物除去の手術用顕微鏡加算に歯科 4

ついて、「なお、歯根の長さの根尖側２分の１以内に達しない残留異物を除去した場合は算定できない。」とあるが、残留異物の一部が歯根の長さの根尖側２分の１以内に達している場合は算定できるか。
（答）算定できる。
【非経口摂取患者口腔粘膜処置】
問 23 区分番号「Ｉ０３０－２」に掲げる非経口摂取患者口腔粘膜処置の留意事項（１）について、「口腔の剥離上皮膜の除去を行った場合」とあるが、具体的にどのような処置を行った場合に算定できるのか。
（答）経管栄養等を必要とする患者の剥離上皮膜（剥離した口腔粘膜上皮と唾液、
炎症性細胞や細菌の集積からなるもの。）の除去を行った場合に算定できる。
単なる日常的口腔清掃のみを行った場合は算定できない。
問 24 区分番号「Ｉ０３０－２」に掲げる非経口摂取患者口腔粘膜処置の留意事項（１）について、「口腔の剥離上皮膜の除去を行った場合」とあるが、当該処置を算定する場合の診療報酬明細書の「傷病名部位」欄の傷病名は「口腔剥離上皮膜」と記載するのか。
（答）そのとおり。
【広範囲顎骨支持型装置埋入手術】
問 25

新設された「６歯以上の先天性部分無歯症又は３歯以上の前歯永久歯萌出不全（埋伏歯開窓術を必要とするものに限る。）」について、第 13 部歯科矯正に係る保険診療を行った患者が対象となるのか。
（答）そのとおり。
【充填】
問 26
区分番号「Ｍ００９」に掲げる充填の留意事項通知（８）について、ファイバーポストを用いた場合、特定保険医療材料料は別に算定できるか。
（答）算定できる。なお、ファイバーポストの特定保険医療材料料は１歯あたり１本に限り算定できる。
【特定保険医療材料】
問 27 特定保険医療材料の機能区分の見直しにおいて、「ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ） を大臼歯に使用した場合は、製品に付属している使用した材料の名称及びロット番号等を記載した文書（シール等）を保存して管理すること（診療録に貼付する等）。」とされたところ、既に流通している従前のＣＡ
歯科 5

Ｄ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅱ）のロット番号等を記載した文書（シール等）を、
ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）のものとして扱ってよいか。
（答）差し支えない。

歯科 6

（別添４）
調剤診療報酬点数表関係【調剤基本料】
問１ 注１のただし書きの施設基準（医療を提供しているが、医療資源の少ない地域に所在する保険薬局）及び注２の施設基準（保険医療機関と不動産取引等その他特別な関係を有している保険薬局）のいずれにも該当する場合、調剤基本料１と特別調剤基本料のどちらを算定するのか。
（答）、必要な届出を行えば、注１のただし書きに基づき調剤基本料１を算定することができる。
問２

複数の保険医療機関が交付した処方箋を同時にまとめて受け付けた場

合、注３の規定により２回目以降の受付分の調剤基本料は 100 分の 80 となるが、「同時にまとめて」とは同日中の別のタイミングで受け付けた場合も含むのか。
（答）含まない。同時に受け付けたもののみが対象となる。
【地域支援体制加算】
問３ 調剤基本料１を算定する保険薬局に適用される実績要件については、令和３年３月 31 日までの間は改定前の基準が適用されることとなっている。
改定前に地域支援体制加算の届出を行っていなかった保険薬局であっても、
令和３年３月末までの間は、改定前の基準が適用されるのか。
（答）改定前の基準が適用される。
問４ 地域支援体制加算の施設基準における「地域の多職種と連携する会議」とは、どのような会議が該当するのか。
（答）次のような会議が該当する。
ア 介護保険法第 115 条の 48 で規定され、市町村又は地域包括支援センター
が主催する地域ケア会議
イ 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 38 号）第 13 条第 9 号で規定され、介護支援専門員が主催するサー
ビス担当者会議
ウ 地域の多職種が参加する退院時カンファレンス
問５ 「地域の多職種と連携する会議」への参加実績は、非常勤の保険薬剤師
調剤 1

が参加した場合も含めて良いか。
（答）良い。ただし、複数の保険薬局に所属する保険薬剤師の場合にあっては、実績として含めることができるのは１箇所の保険薬局のみとする。
問６ 調剤基本料１を算定する保険薬局であって、注４又は注７の減算規定に該当する場合、地域支援体制加算の実績要件等は調剤基本料１の基準が適用されるのか。
（答）調剤基本料１の基準が適用される。
なお、これに伴い、「疑義解釈資料の送付について（その１）」（平成 28 年３月 31 日付け事務連絡）別添４の問 12 は廃止する。
【薬剤服用歴管理指導料】
問７

患者が日常的に利用する保険薬局の名称等の手帳への記載について、患者又はその家族等が記載する必要があるか。
（答）原則として、患者本人又はその家族等が記載すること。
問８ 手帳における患者が日常的に利用する保険薬局の名称等を記載する欄について、当該記載欄をシールの貼付により取り繕うことは認められるか。
（答）認められる。
問９

国家戦略特区における遠隔服薬指導（オンライン服薬指導）については、

一定の要件を満たせば暫定的な措置として薬剤服用歴管理指導料が算定できることとされていた。令和２年度改定により、この取扱いはどうなるのか。
（答）国家戦略特区におけるオンライン服薬指導についても、薬剤服用歴管理指導料「４」に基づき算定するものとした。なお、国家戦略特区における離島・へき地でのオンライン服薬指導の算定要件ついては、服薬指導計画の作成を求めないなど、一定の配慮を行っている。
また、これに伴い、「疑義解釈資料の送付について（その 19）」
（令和元年 12月 26 日付け事務連絡）別添の問１は廃止する。
【特定薬剤管理指導加算２】
問 10 特定薬剤管理指導加算１と特定薬剤管理指導加算２は併算定可能か。
（答）特定薬剤管理指導加算２の算定に係る悪性腫瘍剤及び制吐剤等の支持療法に係る薬剤以外の薬剤を対象として、特定薬剤管理指導加算１に係る業務を行った場合は併算定ができる。

調剤 2

問 11 患者が服用等する抗悪性腫瘍剤又は制吐剤等の支持療法に係る薬剤の調剤を全く行っていない保険薬局であっても算定できるか。
（答）算定できない。
問 12 電話等により患者の副作用等の有無の確認等を行い、その結果を保険医療機関に文書により提供することが求められているが、算定はどの時点から行うことができるのか。
（答）保険医療機関に対して情報提供を行い、その後に患者が処方箋を持参した時である。
この場合において、当該処方箋は、当該加算に関連する薬剤を処方した保険医療機関である必要はない。なお、この考え方は、調剤後薬剤管理指導加算においても同様である。
問 13 電話等による服薬状況等の確認は、メール又はチャット等による確認
でもよいか。
（答）少なくともリアルタイムの音声通話による確認が必要であり、メール又はチャット等による確認は認められない。なお、電話等による患者への確認に加え、メール又はチャット等を補助的に活用することは差し支えない。
【吸入薬指導加算】
問 14

かかりつけ薬剤指導料を算定する患者に対して吸入薬指導加算は算定できないが、同一月内にかかりつけ薬剤指導料を算定した患者に対し、当該保険薬局の他の保険薬剤師が吸入指導を実施した場合には吸入薬指導加算を算定できるか。
（答）算定できない。
【服用薬剤調整支援料２】
問 15 重複投薬等の解消に係る提案を行い、服用薬剤調整支援料２を算定した後に、当該提案により２種類の薬剤が減少して服用薬剤調整支援料１の要件を満たした場合には、服用薬剤調整支援料１も算定できるか。
（答）算定できない。
問 16 同一患者について、同一月内に複数の医療機関に対して重複投薬等の解消に係る提案を行った場合、提案を行った医療機関ごとに服用薬剤調整支援料２を算定できるか。
（答）同一月内に複数の医療機関に対して提案を行った場合でも、同一患者につ調剤 3

いて算定できるのは１回までである。
問 17 医療機関Ａに重複投薬等の解消に係る提案を行って服用薬剤調整支援料２を算定し、その翌月に医療機関Ｂに他の重複投薬等の解消に係る提案を行った場合、服用薬剤調整支援料２を算定できるか。
（答）服用薬剤調整支援料２の算定は患者ごとに３月に１回までであり、算定できない。
問 18 保険薬局が重複投薬等の解消に係る提案を行ったものの状況に変更がなく、３月後に同一内容で再度提案を行った場合に服用薬剤調整支援料２を算定できるか。
（答）同一内容の場合は算定できない。
【在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料】
問 19 当該患者に在宅患者訪問薬剤管理指導料、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定していない保険薬局は、在宅患者緊急訪問
薬剤管理指導料２を算定できるか。
（答）算定できない。なお、在宅基幹薬局に代わって在宅協力薬局が実施した場
合には、在宅基幹薬が在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２を算定できる。
【経管投薬支援料】
問 20 当該患者に調剤を行っていない保険薬局は、経管投薬支援料を算定できるか。
（答）算定できない。
問 21 在宅患者訪問薬剤管理指導料、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅
療養管理指導費を算定していない患者であっても、必要な要件を満たせば経管投薬支援料を算定できるか。
（答）算定できる。

調剤 4

（別添５）
訪問看護療養費関係【訪問看護基本療養費、精神科訪問看護基本療養費】
問１

専門性の高い看護師による訪問看護について、「人工肛門若しくは人工膀胱のその他の合併症」にはどのようなものが含まれるか。
（答）ストーマ装具の工夫によって排泄物の漏出を解消することが可能な、ストーマ陥凹、ストーマ脱出、傍ストーマヘルニア、ストーマ粘膜皮膚離開等が含まれる。
問２ 専門性の高い看護師による訪問看護について、「それぞれ月１回を限度として算定」とは、１人の利用者に対して、緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門・
人工膀胱ケアをそれぞれ月１回ずつ、最大計３回算定できるということか。
（答）そのとおり。ただし、専門性の高い看護師が同一の場合は、当該看護師による算定は月１回までとする。
問３ 難病等複数回訪問加算又は精神科複数回訪問加算の算定対象である利用者に対して、90 分を超えて連続して訪問看護を行った場合は、当該加算を算定することができるか。
（答）１回の訪問であるため、当該加算の算定はできない。ただし、要件を満たせば、長時間訪問看護加算又は長時間精神科訪問看護加算は算定可能である。
問４ 難病等複数回訪問加算及び精神科複数回訪問加算について、同一建物に居住するＡ、Ｂ、Ｃ３人の利用者に、同一の訪問看護ステーションが、以下の①から③の例のような訪問を行った場合には、同一建物居住者に係るいずれの区分を算定することとなるか。
① Ａ：１日に２回の訪問看護
Ｂ：１日に２回の訪問看護②③

Ｃ：１日に２回の訪問看護
Ａ：１日に２回の訪問看護
Ｂ：１日に２回の訪問看護
Ｃ：１日に３回の訪問看護
Ａ：１日に２回の訪問看護
Ｂ：１日に２回の訪問看護
Ｃ：１日に２回の精神科訪問看護
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（答）それぞれ以下のとおり。
① Ａ、Ｂ、Ｃいずれも、難病等複数回訪問加算の「１日に２回の場合」「同一建物内３人以上」を算定。
② Ａ及びＢは、難病等複数回訪問加算の「１日に２回の場合」「同一建物内２人」を算定。Ｃは、難病等複数回訪問加算の「１日に３回以上の場合」「同
一建物内１人」を算定。
③ Ａ及びＢは、難病等複数回訪問加算の「１日に２回の場合」「同一建物内３人以上」を算定。Ｃは、精神科複数回訪問加算の「１日に２回の場合」「同一建物内３人以上」を算定。
問５ 複数名訪問看護加算及び複数名精神科訪問看護加算について、同一建物に居住するＡ、Ｂ、Ｃ３人の利用者に、同一の訪問看護ステーションが、以下のような訪問を行った場合には、同一建物居住者に係るいずれの区分を算定することとなるか。
① Ａ：他の看護師との訪問看護
Ｂ：他の看護師との訪問看護
Ｃ：他の理学療法士との訪問看護② Ａ：他の看護師との訪問看護
Ｂ：他の看護師との訪問看護
Ｃ：他の看護補助者との訪問看護（「ニ」の１日に１回）③ Ａ：他の看護補助者との訪問看護（「ニ」の１日に１回）④

Ｂ：他の看護補助者との訪問看護（「ニ」の１日に１回）
Ｃ：他の看護補助者との精神科訪問看護
Ａ：他の看護補助者との訪問看護（「ニ」の１日に２回）
Ｂ：他の看護補助者との訪問看護（「ニ」の１日に２回）
Ｃ：他の看護補助者との精神科訪問看護（答）それぞれ以下のとおり。
① Ａ、Ｂ、Ｃいずれも、複数名訪問看護加算の「看護師等」「同一建物内３
人以上」を算定。
② Ａ及びＢは、複数名訪問看護加算の「看護師等」「同一建物内２人」を算定。Ｃは、複数名訪問看護加算の「看護補助者（ニ）」「１日に１回の場合」「同一建物内１人」を算定。
③ Ａ及びＢは、複数名訪問看護加算の「看護補助者（ニ）」「１日に１回の場
合」「同一建物内３人以上」を算定。Ｃは、複数名精神科訪問看護加算の「看護補助者」「同一建物内３人以上」を算定。
④ Ａ及びＢは、複数名訪問看護加算の「看護補助者（ニ）」「１日に２回の場
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合」「同一建物内２人」を算定。Ｃは、複数名精神科訪問看護加算の「看護補助者」「同一建物内１人」を算定。
問６ 精神科基本療養費（Ⅰ）及び（Ⅲ）におけるＧＡＦ尺度による判定について、月の初日の訪問看護が家族に対するものであり、当該月に利用者本人への訪問看護を行わなかった場合には、判定の必要はあるか。
（答）ＧＡＦ尺度による判定は必要ない。ただし、訪問看護記録書、訪問看護報
告書及び訪問看護明細書に、家族への訪問看護でありＧＡＦ尺度による判定が行えなかった旨を記載すること。
問７ 精神科基本療養費（Ⅰ）及び（Ⅲ）におけるＧＡＦ尺度による判定について、月の初日の訪問看護が家族に対するものであり、利用者本人には月の２回目以降に訪問看護を行った場合には、いつの時点でＧＡＦ尺度による判定を行えばよいか。
（答）当該月において、利用者本人に訪問看護を行った初日に判定することで差し支えない。
問８ 複数名精神科訪問看護加算について、「複数名訪問看護の必要性」について精神科訪問看護指示書に理由を記載するように変更されたところであるが、すでに交付されている当該指示書について、令和２年４月１日から改めてこの様式の指示書に変更する必要はあるか。
（答）令和２年３月 31 日以前に指示書が交付されている場合については、改定後の様式による指示書の再交付は不要である。
【訪問看護管理療養費】
問９ 特別地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域に所在する
２つの訪問看護ステーションが、連携して 24 時間対応体制加算に係る体制にあるものとして届出を行う場合において、一方のステーションが特別地域に所在し、もう一方のステーションが医療資源の少ない地域に所在する場合も届出可能か。
（答）届出可能。
問 10 在宅患者訪問看護・指導料の注 15 に掲げる訪問看護・指導体制充実加算（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）の施設基準で求める「24 時間訪問看護の提供が可能な体制」の確保について、当該保険医療機関が訪問看護ステーションと連携することにより体
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制を確保する場合、連携する訪問看護ステーションは、訪問看護管理療養費における 24 時間対応体制加算の届出を行っている必要があるか。
（答）連携する訪問看護ステーションについて、24 時間対応体制加算の届出は不要である。
問 11 退院支援指導加算について、「利用者の退院時に訪問看護指示書の交付を受けている場合に算定する」とあるが、入院していた保険医療機関の医師ではなく、在宅における診療を担う主治医が、退院後に指示書を交付した場
合でも算定可能か。
（答）利用者の退院後に訪問看護指示書が交付された場合であっても算定可能であるが、退院支援指導を実施する前に指示書が交付されている必要がある。
【訪問看護情報提供療養費】
問 12 当該月に利用者の居宅において指定訪問看護を行っている訪問看護ス
テーションが、学校等から委託を受けて、当該学校等において利用者の医療的ケアを行っている場合は、当該訪問看護ステーションからの当該学校等に対する情報提供は、訪問看護情報提供療養費２の算定対象となるか。
（答）算定不可。

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