常務理事

健康保険
令和

年

月

事務長

GL/TL担当

被扶養者（異動）届日提出

保険証の記号

AAA

法人
番号
届書記入の内容に誤りがないことを確認しました。

事業所
記
入欄

事業所
所在地

〒－

社会保険労務士コード
提出代
行 社会保険労務士の提出代行者印者
記
入欄

事業所
名称
事業主
氏名
電話番号
①

Ａ

②
保険証の番号

氏名

フリガナ
(氏)

被保 ⑤
険 個人番号者 ⑥⑦

取得年月日 昭和 ・ 平成 ・ 令和

③

昭和

生年月日

平成

⑧

〒

(名)

年

標準報
日 酬月額月

年

月日④
性別

男 ・ 女

令和
-

現住所

-

電話番号

千円

-

配偶者を被扶養者に追加する場合は「増」に、被扶養者から外す場合は「減」に○をご記入ください。
①

フリガナ
氏名

Ｂ
配偶者欄

(氏)

⑥
被扶養者になった日増（夫・妻(名)年
令和⑧〒現住所月減⑫
被扶養者でなくなった日

昭和

生年月日

平成

性別

令和

⑤個人番号

□ 被保険者の就職□ 失業給付終了

月□ 婚姻 □ 離職□ その他 〔理由：日③④
男 ・ 女-備考〕

月

令和

日 ⑬減の理由⑩-続柄⑭□ 収入減少□同居・別居年

年⑨
現住所と同じ
1月1日時点
住民票住所 （現住所と同じ場合は省略可）

-

電話番号）

日 ⑦増の理由②

都・道府・県市・区町・村⑪
外国人通称外国籍□ 就職 □ 離婚 □ 収入超過 □ 死亡 （死亡日 ：□ 75歳到達 □ 失業給付受給 □ その他 〔理由：／）□〕

喪失証明発行希望

配偶者以外の方を被扶養者に追加する場合は「増」に、被扶養者から外す場合は「減」に○をご記入ください。
① 配偶者以外の被扶養者を追加する場合で、配偶者が被扶養者でないときは配偶者の年間収入を記入してください。

配偶者の年間収入

②

③

フリガナ
氏名

増

Ｃ
その減
他の被 ②
扶氏名
養者欄
増(氏)

⑦
被扶養者になった日

令和

⑨

□ 同居
現住所

⑪
被扶養者でなくなった日

年

〒月

生年月日
日 ⑧増の理由年月日 ⑫減の理由⑨⑪
被扶養者でなくなった日

年

月

□ 同居
□ 別居

〒
年

令和

日 ⑧増の理由

平成
令和⑬□ 収入減少備考〕

都・道府・県

年

月／

③

昭和

生年月日

平成

性別

令和⑥個人番号）□
喪失証明発行希望⑤

男 ・ 女□ 収入減少〕続柄⑬
備考□□ 就職 □ 離婚 □ 収入超過 □ 死亡 （死亡日 ：□ 75歳到達 □ 失業給付受給 □ その他 〔理由：市・区町・村〕

日④⑩
現住所と同じ
1月1日時点
住民票住所 （現住所と同じ場合は省略可）
日 ⑫減の理由

続柄⑥個人番号□ 出生 □ 被保険者の就職□ 離職□ 失業給付終了□ その他 〔理由：

月

⑤
男 ・ 女

性別

□ 就職 □ 離婚 □ 収入超過 □ 死亡 （死亡日 ：□ 75歳到達 □ 失業給付受給 □ その他 〔理由：(名)

令和

日④

□

フリガナ

⑦
被扶養者になった日

月⑩
現住所と同じ
1月1日時点
住民票住所 （現住所と同じ場合は省略可）

-

令和円
年

□ 出生 □ 被保険者の就職□ 離職□ 失業給付終了□ その他 〔理由：□ 別居(氏)

現住所減

(名)

昭和

都・道
府・県／市・区町・村）□〕喪失証明発行希望

・この届書は、1.扶養家族にする場合、2.扶養家族から外す場合 に提出していただくものです。
・被扶養者を追加する場合、別紙の「扶養申請者現況届」と、扶養に入れたい方に応じた添付書類が必要です。
・扶養認定日は、原則として事由発生日となります。事由発生日から１ヶ月以内に申請してください。１ヶ月以上遅れて申請があった場合の認定日は、健保組合の定めた日となります。
・扶養から外す場合、外す方の保険証を添付してください。
※就職等で被保険者となったことで扶養から外す場合、新しい保険証の写しも添付してください。

受付印【提出の流れ】2022.12

被保険者→事業所→健保組合 （任意継続者は直接健保へ）

記入方法
事業所記入欄： 保険証記号・法人番号（13桁）を必ず記入してください。

《Ａ.被保険者欄》①保険証の番号： 保険証の氏名の上に記載されている番号を記入してください。

②氏名： 氏名は個人番号（住民票）に登録されているものと同じ氏名を記入してください。フリガナはカタカナで正確に記入してください。

③生年月日： 該当する年号を○で囲んでください。

④性別： 該当する性別を○で囲んでください。

⑤個人番号： 個人番号の記入にあたっては、会社の指示に従ってください。

⑥取得年月日： 被保険者が当健保に加入した日付を記入してください。

⑧現住所： 郵便番号から正確にご記入ください。

《Ｂ.配偶者欄（夫・妻）》①氏名①～⑤は必ず記入してください。「増」の場合は⑥～⑪を、「減」の場合は⑫・⑬を記入してください。
： 氏名は個人番号（住民票）に登録されているものと同じ氏名を記入してください。フリガナはカタカナで正確に記入してください。
システム上、申請いただいた漢字で登録・保険証発行できない場合があります。

②生年月日： 該当する年号を○で囲んでください。

③性別： 該当する性別を○で囲んでください。

④続柄： 「夫」や「妻」、「内縁の妻」など正確に記入してください。

⑤個人番号： 個人番号の記入にあたっては、会社の指示に従ってください。

⑥被扶養者になった日 ： 被保険者の取得による場合は「Ａ.⑥取得年月日」と同日、それ以外の場合は事由発生日（被扶養者になった日）を記入してください。
⑦増の理由： 該当する理由にチェックを入れてください。その他の場合は、理由を記入してください。

⑧現住所： 被保険者と同居の場合、住所の記入は不要です。別居の場合のみ住所をご記入ください。

⑨1月１日時点住所： １月１日時点での住民票の住所を市区町村まで記入してください。現住所と一緒の場合、住所の記入は不要です。

⑫被扶養者でなくなった日 ： 死亡による場合は死亡日の翌日を、それ以外の場合は事由発生日（被扶養者でなくなった日）を記入してください。
⑬減の理由： 該当する理由にチェックを入れてください。その他の場合は、理由を記入してください。
手続き等で資格喪失証明書の発行を希望される場合、「喪失証明発行希望」にチェックを入れてください。

《Ｃ.その他の被扶養者欄》②～⑥は必ず記入してください。「増」の場合は⑦～⑩を、「減」の場合は⑪・⑫を記入してください。

①配偶者の年間収入 ： 配偶者以外の被扶養者を追加する場合で、配偶者が被扶養者でないときは配偶者の年間収入を記入してください。
これは、配偶者以外の者について、被保険者と配偶者のどちらの被扶養者に認定するのが適正なのかを確認するためです。
②氏名： 氏名は個人番号（住民票）に登録されているものと同じ氏名を記入してください。フリガナはカタカナで正確に記入してください。
システム上、申請いただいた漢字で登録・保険証発行できない場合があります。

③生年月日： 該当する年号を○で囲んでください。

④性別： 該当する性別を○で囲んでください。

⑤続柄： 「子」ではなく、「長男」「二男」など正確に記入してください。

⑥個人番号： 個人番号の記入にあたっては、会社の指示に従ってください。

⑦被扶養者になった日 ： 被保険者の取得による場合は「Ａ.⑥取得年月日」と同日、それ以外の場合は事由発生日（被扶養者になった日）を記入してください。
⑧増の理由： 該当する理由にチェックを入れてください。その他の場合は、理由を記入してください。

⑨住所： 別居の場合、カッコ内に住所をご記入ください。

⑩1月１日時点住所： １月１日時点での住民票の住所を市区町村まで記入してください。現住所と一緒の場合、住所の記入は不要です。

⑪被扶養者でなくなった日 ： 死亡による場合は死亡日の翌日を、それ以外の場合は事由発生日（被扶養者でなくなった日）を記入してください。
⑫減の理由： 該当する理由にチェックを入れてください。その他の場合は、理由を記入してください。
手続き等で資格喪失証明書の発行を希望される場合、「喪失証明発行希望」にチェックを入れてください。

添付書類
・ 扶養に入れたい方に応じた添付書類が必要となります。「扶養申請者現況届」にて確認ください。
・ 異動理由が「減」の場合は、減となる方の健康保険証を添付してください。
※就職等で被保険者となったことで扶養から外す場合、新しい保険証の写しも添付してください。
お知らせ
・ システム上、申請いただいた漢字で登録・保険証発行できない場合があります。
・ 扶養認定日は、原則として事由発生日となります。事由発生日から1ヶ月以内に申請してください。1ヶ月以上遅れて申請があった場合の認定日は、健保組合の定めた日となります。