扶養家族の資格審査資料①

申請日 ・・・ 令和

年月(1)退職日・事業廃業日 → 平成 ・ 令和日

1.本書は、16 歳以上の全申請対象者が 1 人 1 枚使用し記入ください。
2.扶養家族の資格申請を行う際は、「健康保険証に関する届」に本書とその記載事項を証明する書類を添付し提出する必要があります。
3.本書に記入モレや記載事項を証明する書類の添付モレ、本書未提出の場合は資格審査を行うことができません
ので、必ず裏面「扶養家族の資格審査資料 申請の手続き」をご一読願います。
4.記入内容や証明書類だけで判断できない場合には、追加して内容確認や新たな確認書類の提出を求める場合ががありますので予めご承知おきください。
5.下記、申告内容や記載事項を証明する書類に事実と相違があった場合、申請を却下すると共に被扶養者認定後であっても、認定日に遡って被扶養者の資格を削除し、医療費等の返還請求を行います。
以上を理解し同意頂いた上で、被扶養者の資格申請を行うとともに、下記に誓約の署名捺印をお願いします。
記号②(2)会社名・廃業の業種 →(3)-1 退職理由
(3)-2 廃業理由

退職時の状況
確認についてⅠ 加入希望者（家族）について
続柄

氏名
④

生年月日

被保険者との居住⑤

昭和 ・ 平成 ・ 令和年⑥

現在加入している保険（種類）

月日 （満未加入・国民健康保険・任意継続保険歳）

医療費助成制度の該当

左記保険が「任意継続保険」の場合のみ記入

無・有

同居

・区

勤労収入

日（賞与・諸手当含）↓以下、加入希望者が「父母」「兄弟等」の場合にご記入ください無未婚 ・ 離婚 ・ 死亡

〔昭・平・令⑦

加入希望者の配偶者の有無
有①年齢：〔歳〕〔年金の加入：未加入・国民年金・厚生年金・他（）〕被保険者と加入希望者の関係

⑫

事業収入

②加入希望者とその配偶者の同居・別居の別：〔 同居 ・ 別居 〕円）、年金（年円）、その他（年円）〕

被保険者と同居している同世帯で生活している被保険者の兄弟姉妹の有無：〔 無 ・ 有 〕

被保険者と別居している

下記、加入希望者が被保険者と別居し、他の誰かと同居している場合、その同居している方の状況についてご記入ください。（該当は 18 歳以上の者）

・有の場合・・・〔兄人、弟人、姉人、妹（加入希望者との）年齢

職業（勤務先等）

年間収入⑬ 受給予定・人〕

加入希望者を扶養できない理由

番号―→ 会社都合〔 定年 ・ 他（）〕
自己都合〔 結婚 ・ 出産 ・ 育児 ・ 病気 ・ 他（）〕

→ 行政都合〔 収用 ・ 他（）〕
自己都合〔 老齢 ・ 事業不振 ・ 譲渡 ・ 委託 ・ 他（）〕

(5)在職時の保険証→ 国保 ・ 健保組合 ・ 協会けんぽ ・ 共済組合 ・ 他（

(6)離職票→ 交付待ち ・ 手元にある ・ ﾊﾛｰﾜｰｸ提出済 ・ 交付無し ・ 他（(7)失業給付→ 受給中 ・ 申請中 （受付日月日） ・ 申請予定 ・ 受給しない
出産、育児、病気などの理由により延長申請する ・ 受給終了

年月 入社 ～

退職金（その他〔（項目：年月 退職 〔在職期間年ヶ月〕）万円）・ 厚年（企業）年金一時金（）（）万円）万円）

分

受給中の保険給付

年間収入区

分

年間収入

1.正規社員円

1.国民年金円

2.契約・派遣社員円

2.厚生年金円

3.共済年金円

4.遺族年金円円

3.パート円⑭

4.アルバイト円

年金の受給

5.内職円

5.障害年金円

6.年金基金

1.農業円

7.他（

2.漁業円

3.小売業円

4.他（）

円

1.恩給
⑮

恩給の受給円

2.遺族恩給円円

3.他（

1.雇用（失業）保険円

1.不動産収入円

2.労災保険円

2.利子配当収入円

3.他（）円））⑯その他円3.他（）円）円⑪～⑯の年間収入（見込）の合計（例：両親が被保険者と別居しており、その母親を被扶養者としたい場合、父親の状況について記入）

続柄

記号

→

6.他（〕

③収入：〔無 ・ 有 … 給与（年⑧年死亡〕〔死因 ： 病死 ・ 交通事故 ・ 業務上 ・ 他〕

〔60 歳までの主な職業：〕

Ⅲ 加入希望者（家族）の年間収入（見込）⑪

健保組合・共済組合・ H喪失予定年月日
・ R
協会けんぽ・他()
年月〔(4)在職期間(8)退職時の収入等
無 ・ 有

別居

障がい者 ・難病治療
特定疾患
他（）

日 （ 退職/廃業 ・ 退職/廃業予定 ）

⑩

被保険者
氏名

③ ﾌﾘｶﾞﾅ

月※尚、当健保加入会社を退職の場合には、保険証の「記号-番号」をご記入ください。

番号

健康保険
被保険者証

年円

Ⅳ 扶養申請の理由と扶養状況の確認

万円⑰ 加入希望者への生活費援助額万円

被保険者の月収の〔80%以上 ・ 50%以上 ・ 50%未満〕 〔月万円〕

申請理由と、現在の扶養状況を詳しく記入ください。

万円⑱

Ⅱ 加入希望者（家族）の職業の有無について
⑨

職業
（現在）

有職

(ｱ) 勤労収入（ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・ﾌﾘｰﾀｰ等）、(ｲ) 事業収入、(ｳ) 他（無職(ｴ) 高校生、 (ｵ) 専門学校生、 (ｶ) 短大生、 (ｷ)大学生、 (ｸ)大学院生(ｹ) ここ数年（３年以上）勤めていない 又は 事業をしていない(ｺ) ここ３年以内に、勤務 又は 事業をしていた・・・右上⑩の(1)～(8)を記入）

扶養申請の理由と扶養状況＜帳票№102-13＞

「扶養家族の資格審査資料 申請の手続き」
よく読んで、記入モレや添付モレがないかを確認してください。
１．提出の目的：扶養家族の資格認定は、被保険者の扶養義務、経済的な扶養能力、被扶養者の続柄や世帯、収入の制限 等様々な条件が満たされる必要があります。届出をする前に表面の書類を記入し、「健康保険証に関する届」に添付して、申請するものです。
２．注意点：当健保組合の認定日は、書類が全てそろった状態で審査し、条件を満たしていることが確認できた日となります。
退職日の翌日等、遡っての認定はしておりませんので、予めご承知おきください。

１）．記入要領
該当項目は全て○で囲み、記入すべき事項は必ず記入、モレのないようにしてください。
①は、この書類を提出する年月日を記入。
②は、お手元にあります、健康保険被保険者証の「記号」と「番号」、「被保険者の氏名」を記入し、捺印する。
※記号欄は 10=豊田合成 11=健保 12=一榮工業 13=TG ｳｪﾙﾌｪｱ 14=TG ﾒﾝﾃﾅﾝｽ
15=TG ﾛｼﾞｽﾃｨｸｽ 16=ﾃｸﾉｱｰﾄﾘｻｰﾁ 18＝ＴＧ SPORTS 30=TG ﾃｸﾉ
31=ＴＧＡＰ 32=ﾃｨｰｼﾞｰｵﾌﾟｼｰﾄ 34=豊田合成東日本 35=豊田合成九州
40=豊田合成日乃出 41=海洋ｺﾞﾑ 50=豊信合成 90=任意継続③は、加入希望者（家族）の氏名を記入。

２）．添付書類
該当する書類は全てモレ無く添付してください。同一書類は一通でよいです。
Ⅰ．加入希望者（家族）について・・・この欄で必要な書類
Ⅰ－①）世帯全員の住民票（市町村役場） ※申請日より３ヶ月以内に発行のもの
・被保険者と同居者全員（全世帯）の住民票を提出。
・加入希望者が別居の場合は、別居者（加入希望者）世帯全員の住民票も提出。
・日本国籍以外の方は、「外国人登録原票記載事項証明書」を提出。

Ⅰ－②）加入希望者への仕送り証明書（※手渡しは仕送りの確認ができないため不可）
・被保険者と別居の場合は、仕送り側と受取り側の双方が判る公的な書類（預金通帳・現金書留封筒）の写しを提出。

Ⅰ－③）医療費助成制度
・医療費が公費によって助成されている場合は、医療受給者証の写しを提出。
また、障がい者の方は、障害者手帳の障害等級が判る部分の写しも提出。

Ⅱ．加入希望者（家族）の職業の有無について・・・この欄で必要な書類
Ⅱ－⑥）在学証明書 ・・・高校生以上の方は提出。学生証の写しでも可。
Ⅱ－⑦）勤務先での証明書（前勤務先）・・・申請月より過去 1 年以内に退職した方は提出。
（当健保所定様式有・・・ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞより印刷可）

Ⅱ－⑧）廃業届（税務署届出の控）・・・ 自営業を営んでいて、廃業した方は提出。
Ⅱ－⑨）離職票№１、№２、（前勤務先）・・・ 雇用保険加入者で失業保険を受給しない方は原本を提出。

④は、加入希望者（家族）の生年月日と満年齢を記入。
⑤は、「医療費助成制度の該当」の有無を○で囲み、有の場合は該当を○で囲む。
⑥は、現在加入している保険を記入し、「任意継続保険」の場合は、喪失予定年月日を記入。
⑦は、加入希望者が「父母」「兄弟等」の場合は、該当項目を○で囲み、必要に応じて、カッコ内を記入。
⑧は、加入希望者が「父母」「兄弟等」の場合は、該当項目を○で囲み、必要に応じて、カッコ内と表の中を記入。
⑨は、加入希望者（家族）の職業について、「有職」「無職」のどちらか一方を○で囲み、(ｱ)～(ｺ)に該当する項目のいずれかを○で囲み、必要に応じてカッコ内を記入。
⑩は、（1）～（8）の全ての該当項目を○で囲み、必要に応じて下線部分やカッコ内等を記入。
⑪～⑯は、正確にモレなく、全ての収入を記入。（所得ではなく収入額を記入）⑰は、加入希望者（家族）への生活費援助の割合を○で囲み、下線部分に金額を記入。
⑱は、申請理由と、現在の扶養状況を詳しく記入。

Ⅱ－⑩）受給期間延長通知書（ﾊﾛｰﾜｰｸ）・・・ 出産等で受給延長手続きをした方は原本を提出
Ⅱ－⑪）雇用保険受給資格者証（ﾊﾛｰﾜｰｸ）・・・ 失業保険を受給終了した方は、全ての面の写しを提出。

Ⅲ．加入希望者（家族）の現在の年間収入（見込含）・・・この欄で必要な書類【勤労収入】

Ⅲ－⑫）雇用契約書（勤務先） ・・・時間給・勤務時間・勤務日数を明示した文書の写しを提出。
【事業収入】

Ⅲ－⑬）白色・青色・確定申告書（税務署）一式・・・直近の申告書一式の写しを提出。
【受給予定・受給中の保険給付（傷病手当金・出産手当金等）】
Ⅲ－⑭）保険給付額が判る通知書・・・受給額が判る通知書の写しを提出。
【各種年金（恩給）等の支払通知書】

Ⅲ－⑮）年金（恩給）額が判る通知書（年金機構） ・・・直近 1 回分の通知書の写しを提出。
【その他】

Ⅲ－⑯）その他の収入額が判る通知書 ・・・収入額が判る通知書の写しを提出。