刊行にあたって
わが国は世界一の長寿国であるが，この高齢社会においては「健康寿命延伸」がより強く求められている．そのためには癌や心臓病，脳血管障害など生命に直接かかわる疾患群への対策とともに，運動器疾患への取り組みが急務である．厚生労働省による国民生活基礎調査からも明らかなように，国民の自覚症状の上位を腰痛や肩こり，関節痛などの運動器障害が占め，要支援・要介護の原因にも大きく関与している．これらの運動器疾患は高齢化とともに増加の一途を辿ることは間違いなく，整形外科医の果たす役割，責任は極めて大きい．
一方，近年とくに医療界では国民への安全・安心な医療の提供が医療側に強く求められている．とくに外科系医師にとっては，安全・安心な医療の提供とは「手術手技・技術」そのものと言っても過言ではなく，患者さんから信頼され，より安全，確実な手術を提供するためには自らの努力と良き指導者，そして豊富な経験と向上心が必要である．これに加えて，必ず手元に置くべきものは解剖書と実践に役立つ手術書である．とくに運動器を扱う整形外科の手術は，脊髄・末梢神経疾患では腫瘍の摘出や除圧，神経の移植手技など繊細で高度の手術技術が，骨・関節疾患では個々の症例に応じた各種機能再建術や人工関節手術手技が，また脊椎疾患では除圧術や変形の矯正・固定術，さらにインストゥルメンテーション手術手技などが求められ，その進入法や手術法も多岐にわたる．
そこで今回，運動器の各分野で多くの手術経験を有し，現在も第一線で活躍中のわが国トップレベルの整形外科医に執筆を依頼し，整形外科手術の基本から部位別に各種手術法をすべて網羅した《整形外科手術イラストレイテッド》（全 10 冊）を刊行することとなった．本書は整形外科手術の教科書としてバイブル的存在に成りうる内容を有しており，実際に手術室に持ち込んで，本書を傍らに置いて参考にしながらナビゲーションしてくれる整形外科手術書となっている．本書には，使用する手術機器の使い方から手術体位，そして手技のコツや留意すべき点，落とし穴などが鮮明なイラストを用いて分かりやすく丁寧に説明されている．整形外科の専門医や認定医，指導医，そして整形外科を目指している研修医や専修医，また，手術室の看護スタッフや臨床助手の方々にも大いに役立つ手術書である．
本書が安全・安心，確実な整形外科手術への一助となり，整形外科を志す若手医師の教育と手術手技向上に繋がれば幸いである．
2010 年 8 月

総編集

戸山芳昭

慶應義塾常任理事
慶應義塾大学医学部整形外科教授

序
本書は肩関節の疾患や外傷に対する主な手術法についてまとめたものである．まず，肩関節への進入法を直視下と鏡視下に分けて解説している．次に代表的な手術術式の各論が続き，各術式の最後に後療法を付記した．
肩関節手術に関節鏡が導入されたのは 1980 年代であるが，90 年代から 2000 年代にかけて，術式や手術機器の開発，改良に伴って急速に進歩した．現在では Bankart修復術や腱板修復術は鏡視下に行われることが一般的になってきた．また，SLAP 損傷のように関節鏡によってその病態が初めて確認され，治療ももっぱら鏡視下によって行われる病態もある．そこで本書では，関節鏡視下手術のポータル作製から手術手技にいたるまで，かなりのページを割いて詳細に解説している．一方で，人工骨頭や人工関節のように直視下にしか行えない手術も数多く存在する．どちらの術式にしても，本書を見るだけでその要点やコツがよくつかめるように，写真やイラストを多く使って分りやすくまとめた．理解の妨げにならないように，イラストは右肩関節で示すことを原則とした．なお動画については左右を問わず，手術時に撮影されたものをそのまま使用していることをお断りしておく．
肩関節の手術は直視下であれ鏡視下であれ目指すところは一つであり，病態の修復と機能の改善という点に尽きる．そして，一方の術式では対処できない場合にはもう一方の術式で対処することから，熟練した肩関節外科医は常に両方の術式に精通していなければならない．本書はそのことを念頭に企画・編纂されている．
執筆にあたったのは，第一線で活躍している経験豊富な肩関節外科の先生方である．
治療手段の一つとして重要な手術において，他の教科書には記載されていないような注意点や落とし穴もできるだけ細かく記載してもらうことで，日常診療に役立つ内容となるように心がけた．
本書が肩関節手術を手がける読者の診療の一助になれば幸いである．
2011 年 2 月

専門編集

井樋栄二

東北大学大学院医学系研究科医科学専攻
外科病態学講座整形外科学分野教授

整形外科手術イラストレイテッド

肩関節の手術CONTENTS

I 進入法
肩関節への直視下アプローチ
前方進入法（deltopectoral approach）……………………………… 玉井和哉
❶手術体位
縁を切開する❷皮切❸ deltopectoral interval を展開する❺大胸筋腱の一部を切離する

2❹共同腱の外側❻腱板疎部を切開し，肩甲下筋腱を切離反転する

前外方進入法（anterolateral approach） ………………… 小林 勉，高岸憲二❶手術体位と皮切❷皮下を剥離し，深部筋膜に達する

9❸鈍的に分けた三角筋直下に，肩峰下滑液包を展開，これを縦切開して腱板を展開する

経肩峰進入法（transacromial approach）
❶手術体位
ける

❷皮切

❸三角筋筋膜を切開する❺肩峰下滑液包を縦切開するDVD………………… 畑 幸彦

14

❹三角筋前方線維を鈍的に分❻三角筋の一部を肩峰前縁から切離する❼肩峰前縁に切離した三角筋を再縫着する

後方進入法（posterior approach）……………………………………… 筒井廣明

22

縦切開による肩関節へのアプローチ ……………………………………………………

23❶手術体位と皮切を確認する❷三角筋を外側へよける❸棘下筋・小円筋が横走するの❹肩甲骨頚部・関節裂隙・上腕骨頭の位置関係を確認する❺関節を展開する

横切開による肩甲切痕へのアプローチ …………………………………………………
❶手術体位と皮切❷棘上筋の筋腹を確認し，棘上窩から剥離する

28❸上肩甲横靱帯を確認，切離する

肩関節への関節鏡アプローチ
肩関節への関節鏡アプローチ ……………………………………………… 菅谷啓之31

肩甲上腕関節に対するポータル …………………………………………………………

32❶後方ポータルを作製する
作製する
する❷前方ポータルを作製する❹肩峰外側ポータルを作製する❸前上方ポータルを❺前下方（5 時）ポータルを作製❻後下方（7 時）ポータルを作製する❼前下方外側ポータル（faranteroinferior portal）を作製する ❽肩峰角ポータルを作製する

肩峰下滑液包に対するポータル …………………………………………………………
❶後方ポータルを作製する
を作製する❷前外側ポータルを作製する❹前方ポータルを滑液包内に交通させる❸後外側ポータル❺アンカー挿入用ポー❻ Neviaser ポータルを作製する❼肩峰前外側角ポータル（肩甲下筋腱修復時の鏡視用ポータル）を作製する❽第 4 ポータル（肩甲下タルを作製する筋腱修復用）を作製する
する

36❾ Neviaser 内側ポータル（横靱帯切離用）を作製❿外側ポータルを作製する

II 手術法
腱板断裂の手術
肩峰下除圧術 ……………………………………………………………………… 原 正文

42

直視下肩峰下除圧術 …………………………………………………………………………

42❶手術体位と皮切❷三角筋と烏口肩峰靱帯を肩峰から切離する

剥離，創部を拡大する❸三角筋を❹肩峰前下面を切除する

鏡視下肩峰下除圧術 …………………………………………………………………………
❶手術体位
する

❷関節鏡を挿入する❺肩峰下面の骨を切除する
DVD❸滑膜を切除する

46❹烏口肩峰靱帯を切離❻後療法………………………………………………………………… 井手淳二

52

鏡視下修復 ………………………………………………………………………………………

53

一次修復術

❶手術体位

❷皮切

❸関節鏡検査を行う

骨 footprint の新鮮化を行う❹腱板断端部を同定する❺上腕❻スーチャーアンカーの刺入固定を行う

スーチャーアンカーの縫合糸を腱板に通す❽縫合糸を縫合する❼❾後療法

直視下修復に移行する場合 …………………………………………………………………

60

パッチ法 ……………………………………………………………………………… 相澤利武
❶手術体位さの確認❷関節鏡のポータル❹パッチの採取61❸関節鏡視下の滑膜切除および断裂の大き❺腱板の再建❻後療法

後方展開でのパッチ法 ………………………………………………………………………

67

腱移行，筋移行を併用したパッチ法 ……………………………………………………

68

広背筋移行術 ……………………………………………………………………… 末永直樹

70

❶手術体位と皮切❷広背筋腱前面を確認する

背動静脈，胸背神経を確認する❸腕神経叢を同定する❺広背筋腱および大円筋腱を切離して，腱断❻上腕三頭筋後方から肩峰下腔へ腱移行する

端を処置する❹胸❼縫合する❽

術後の注意点，後療法

上腕二頭筋長頭腱障害の手術
腱固定術 ……………………………………………………………………………… 黒川正夫
鏡視下上腕二頭筋長頭腱固定術❶手術体位と皮切内鏡視を行う

DVD…………………………………………………

❷肩関節（肩甲上腕関節）内鏡視を行う❹大結節，小結節，結節間溝を新鮮化する

カーを挿入する❸肩峰下滑液包❼ LHB❽棘上筋腱を縫合する

直視下上腕二頭筋長頭腱固定術 …………………………………………………………
❶手術体位

❷皮切81

❺結節間溝へアン❻肩甲下筋腱の foot print へアンカーを挿入すると肩甲下筋腱を縫合する

8086❸三角筋─大胸筋間から進入し，結節間溝を展開する❹上腕二頭筋腱の結節間溝への固定，あるいは烏口突起への移行を行う❺後療法

外傷性前方不安定症（反復性前方脱臼）の手術

Bankart 修復術 ………………………………………… 佐野博高，山本宣幸，井樋栄二
鏡視下 Bankart 修復術
❶手術体位

DVD

❷ポータルを作製する

合体を剥離する
位を決定する…………………………………………………
❸関節内を鏡視する❺関節唇─ IGHL 複合体を引き上げる❹関節唇─ IGHL 複❻アンカーの挿入部❼アンカーを刺入し，関節唇─ IGHL 複合体を縫着する

復状態を確認し，閉創，患肢を外固定する❾後療法❽修9191

直視下 Bankart 修復術……………………………………………………………
❶体位を設定し，関節窩前縁を展開する
窩前下縁を新鮮化するする❷関節唇と骨膜を剥離する❹関節唇─ IGHL 複合体を修復する❻肩甲下筋を縫合し，閉創，患肢を外固定する❸関節❺関節包を縫合❼後療法

烏口突起移行術 …………………………………………………………………… 中川泰彰
❶手術体位と皮切離する❷ deltopectoral approach で展開する❹肩甲下筋を展開するなどを行う❺関節包を展開する❼烏口突起を固定する

96

100

❸烏口突起を切❻ Bankart 病変の確認❽関節包を縫縮する❾後療法

非外傷性不安定症（動揺性肩関節）の手術
前方アプローチによる関節包縫縮術 …………………………………… 濱田一壽
❶手術体位と皮切❷三角筋─大胸筋間隙を展開し，肩甲下筋を展開する

肩甲下筋腱を関節包から剥離する❹関節包を切離する❸❺関節包フラップを作製する❻肩甲下筋腱滑液包の入口部間隙（腱板疎部）を閉鎖し，関節包を縫縮する❼肩甲下筋腱を元の位置に再縫着し，ギプス固定する❽後療法

肩甲骨頚部骨切り術 ………………………………………………… 後藤 晃，菅本一臣❶手術体位と皮切❷三角筋筋膜を切開する❸棘下筋・小円筋を展開する❹関節包を処理し，肩甲骨頚部を骨切りする❺腸骨から自家骨を採取する❻採取した自家骨を骨切り部に移植する
縮する

109117❼ T 字状に切開した後方関節包を縫❽後療法

大胸筋移行術 ……………………………………………………………………… 衛藤正雄
❶手術体位と皮切❷大胸筋を切離する❸大胸筋を剥離・反転する

骨下角部に皮切を加え，肩甲骨下角を露出する
下面を通し肩甲骨下角へ引き出す
閉鎖する

❽後療法

❹肩甲

❺大胸筋の切離端を広背筋の❻大胸筋を肩甲骨下角に縫合する❼創を126

位置性後方不安定症（習慣性後方亜脱臼）の手術
後方アプローチによる関節包縫縮術 …………… 藤井康成，菅谷啓之，長嶺智徳

133

直視下法 …………………………………………………………………………………………

135❶不安定性の評価と体位展開する❷関節鏡視による病態評価と皮切❹関節包を切開する❺アンカーの挿入と下方フラップを縫縮する❻上方フラップを縫縮し，関節唇部を再建する
DVD

鏡視下法

❸後方関節包を❼後療法………………………………………………………………………………

140

後方 Bankart 病変がある場合：❶ Bankart 修復部の骨母床を作製し，アンカーを挿入する❷関節唇を修復し，関節包を縫縮する

後方 Bankart 病変がない場合：❶関節包縫縮部の準備を行う ❷関節包を縫縮する❸腱板疎部を縫合する❹後療法

上腕骨近位端骨折の手術
プレート固定術 …………………………………………………………………… 池上博泰
❶手術体位
展開する

❷皮切〜創部を展開する❹骨膜の切離❼創を閉鎖する❸烏口下滑液包および肩峰下滑液包を❺ステイスーチャーによる整復❻プレート固定❽後療法

deltoid split approach……………………………………………………………………
❶皮切❷創部を展開する

定する

❷手術体位

❸皮切

❻骨孔を作製する❹骨折部を整復する❼髄内釘を挿入する

インターロッキングスクリューを挿入する
ンターロッキングスクリューを挿入する
グスクリューを挿入する

153❸術前・術後 X 線所見

髄内釘固定術 ……………………………………………………………………… 末永直樹
❶術前準備

147

❺ネイル刺入部を決❽外側から内側方向の近位❾フレームを作製する❿遠位イ⓫前後方向の近位インターロッキン⓬エンドキャップスクリューを挿入する

よび三角筋付着部を修復する

156

⓭腱板お

⓮手術後の注意点，後療法，手術合併症

人工骨頭置換術 …………………………………………………………………… 望月 由
❶手術体位

❷皮切

❸展開を設置する❻骨片を整復する❹骨片を剥離し，骨頭を摘出する
❼後療法

❺人工骨頭

168

肩鎖関節脱臼の手術
プレート固定術 ………………………………………………………… 杉本勝正，後藤英之
❶手術体位
る

❷皮切

❸僧帽筋，三角筋を剥離する❺肩峰前方部を切離する

175❹烏口肩峰靱帯を露出す❻テンプレートを用いて骨孔の位置を決定する❼骨孔を作製してプレートを挿入する❽スクリューによるプレート固定を行う❿僧帽筋，三角筋の重畳縫合を行う❾烏口肩峰靱帯を鎖骨へ固定する⓫後療法

Weaver-Dunn 変法 /Cadenat 変法 …………………… 飯澤典茂，伊藤博元
DVD

Weaver 変法❶手術体位と皮切を行う❷肩鎖関節部を展開する❻鎖骨遠位端へ烏口肩峰靱帯を固定する❺烏口肩峰靱❼プレート固定を行❽後療法

Cadenat 変法 ……………………………………………………………………
❶手術体位と皮切❷肩鎖関節部を展開する

肩峰靱帯の切離を行う❶手術体位と皮切❹肩鎖関節脱臼の整復と靱帯固定を行う❷鎖骨から骨膜を剥離する菱形靱帯）を露出し靱帯縫合の準備をする❺烏口鎖骨靱帯の縫合，筋膜縫合を行う
縫合を行い手術を終了する

Dewar 変法

DVD

❶手術体位と皮切❺後療法❹肩鎖関節の整復と固定を行う❻ドレーンを挿入し皮下縫合，皮膚❼後療法❷烏口突起と共同腱を展開する❸烏口突起の骨切りを行❺肩鎖関節の整復と Kirschner 鋼線固定を行う❻烏口突起骨片のドリリングを行う
鎖骨に固定する

191❸烏口鎖骨靱帯（円錐靱帯，……………………………………………………………… 中川照彦

❹肩鎖関節を展開する

188❸肩鎖関節部の処理および烏口Bosworth 法 ……………………………………………………………………… 岡村健司

う183

❸鎖骨遠位端の切除および処理❹肩鎖関節部の処理および烏口肩峰靱帯の切離を行う

帯を縫合するう………………………………………………………………

182

❾閉創する

❼移植床を準備する❿後療法❽烏口突起骨片を198関節拘縮の手術
DVD

鏡視下関節包切離術❶手術体位………………………………………………… 山崎哲也

❷後方エントリーポータルおよび前上方ポータルを作製する

関節内の評価を行う❹腱板疎部の郭清および烏口上腕靱帯の切離を行う

中・前下関節上腕靱帯を切離する
方関節包を切離する❻下方（腋窩部）関節包を切離する

208

❸❺

❼後

❽後療法

投球障害肩の手術
鏡視下 SLAP 修復術

DVD❶手術体位と関節鏡ポータル………………………………………………… 岩堀裕介

❷鏡視下観察を行う

をトリミングして関節窩上縁を新鮮化するを修復する❻前上方部を修復する❸上方関節唇変性断裂部❹後上方部を修復する

❺上方部

❼後療法

直視下 Bennett 骨棘切除術 ……………………………………………… 柴田陽三
❶手術体位

❷皮切

217

❸肩甲骨頚部後面と関節包を展開する

227❹ Bennettlesion（骨棘）を展開して切除する ❺関節包を縫合する ❻後療法

鏡視下 Bennett 骨棘切除術❶麻酔下徒手検査を行う
プロービングを行う❻骨棘を切除する行う

DVD…………………………………… 米田 稔

233

❷手術体位と皮切（ポータル） ❸関節内の観察と❹後方関節包を解離する❺骨棘の剥離，露出を行う❼骨棘の切除後の処置を行う❾ドレーンを留置して，閉創する❽術中 X 線コントロールを❿後療法

変形性肩関節症，リウマチ肩の手術
人工肩関節置換術❶手術体位離するう索引

DVD……………………………………………………… 柴田陽三

❷皮切〜三角筋と大胸筋のあいだを展開する❹骨頭を切除する❺関節窩をリーミングする❼インプラントを挿入する❽肩甲下筋腱を縫合する

243❸肩甲下筋腱を切❻関節窩の処置を行❾後療法……………………………………………………………………………………………………………

253

2

I．進入法／肩関節への直視下アプローチ

肩関節への直視下アプローチ

前方進入法（deltopectoral approach）
アプローチの概要
直視下に肩関節を展開する手術では最も一般的なアプローチである．
体表からの解剖学的指標は，烏口突起と前腋窩皺襞である．展開時の解剖学的指標は，橈側皮静脈，共同腱，結節間溝と小結節である．注意を払うべき解剖学的構造としては，腋窩神経，後上腕回旋動静脈の吻合がある．

適応人 工 関 節・ 人 工 骨 頭 置 換 術， 直 視 下 Bankart 手 術， 直 視 下 関 節 包 縫 縮 術（inferior capsular shift），直視下 Latarjet/Bristow 手術などで用いる．
術式によりアプローチの過程が多少異なる．ここでは人工関節・人工骨頭置換術の場合を中心に述べる．

アプローチのポイント①体位：全身麻酔下に頭側高位の仰臥位とする．人工関節・人工骨頭置換術では患側上腕が手術台の外で床に垂直な肢位（肩関節伸展位）をとれるようにしておく．
②皮切：古典的には鉤状切開や Ollier の皮切が有名であるが，ほとんどの手術はより短い前内側切開で十分である．Bankart 手術などには美容的配慮から前腋窩切開を用いることがある．
③ deltopectoral interval を展開する．
④共同腱の外側縁を切開する．
⑤大胸筋腱の一部を切離する．
⑥腱板疎部を切開し，肩甲下筋腱を切離反転する．

前方進入法（deltopectoral approach）

3アプローチの実際❶…手術体位全身麻酔下に 30°頭側高位の beach chair position とする．頭部と体幹の固定を確実に行い，頚椎へのストレスを避けるよう注意する．

❷…皮切

烏口突起の直上から三角筋の前縁に沿って大胸筋の上腕骨停止部に至る皮切を加える．

4I．進入法／肩関節への直視下アプローチ❸…deltopectoral interval を展開する

烏口突起

三角筋

橈側皮静脈

大胸筋

橈側皮静脈と三角筋とを外側に，大胸筋を内側に引きながら，下方は大胸筋の停止部まで deltopectoral interval を展開する．
人工関節・人工骨頭置換術では橈側皮静脈を内側に引くほうがよいこともあるが，その場合は三角筋側から入る枝を処理する．
三角筋前方線維を鎖骨から剥離する必要はなく，また剥離すべきではない．肩の前挙は日常生活で頻用され，他の筋で代用することは難しいので，筋力低下を招かないよう注意する．

前方進入法（deltopectoral approach）❹…共同腱の外側縁を切開する

烏口肩峰靱帯（1/3 切離）
烏口突起

共同腱

烏口突起を触診し，そこから下方に走る共同腱（上腕二頭筋短頭と烏口腕筋）の外側縁を同定して，疎な結合組織を切開する．
人工関節・人工骨頭置換術では術野の上方で烏口肩峰靱帯を同定して，その前
方 1/3 を烏口突起外側部で切離する．

5

6I．進入法／肩関節への直視下アプローチ❺…大胸筋腱の一部を切離する

烏口突起

上腕二頭筋長頭腱

共同腱

大胸筋腱

患肢を外転内旋して術野の下方で上腕二頭筋長頭腱を同定するとともに，大胸筋の付着部を一部切離する．これにより deltopectoral interval が十分に開く．

182

II．手術法／肩鎖関節脱臼の手術

肩鎖関節脱臼の手術

Weaver-Dunn 変法 / Cadenat 変法
手術の概要
肩鎖関節は鎖骨を介して肩甲骨を体幹に連結し，その運動連鎖の支点となる重要な関節である．また，肩鎖関節の安定性にはとくに烏口鎖骨靱帯と肩鎖靱帯が重要な役割を担っている1）．これら靱帯が破綻した肩鎖関節脱臼において，その垂直方向および前後方向の安定性，運動連鎖の支点としての機能をいかに修復または再建するかが問題となる．
Weaver-Dunn 変法2）は鎖骨遠位端骨切除を行い，髄腔に烏口肩峰靱帯を移行することで安定性および運動連鎖の支点としての機能を再建する方法である．
また鎖骨遠位端切除により脱臼整復後に生じやすい肩鎖関節の関節症性変化や疼痛および運動制限を発生させない術式でもある．Weaver 原法では烏口肩峰靱帯のみ移行しているが，ここでは筆者らの行っている骨片付き靱帯移行3）とプレート固定を併用する Weaver-Dunn 変法を紹介する．
Cadenat 原法4）は烏口肩峰靱帯を肩峰から靱帯のみ切離し，鎖骨下から後上方に引き出し僧帽筋鎖骨付着部に固定する方法である．ここでは現在一般的に行われている Cadenat 変法を紹介する．Cadenat 変法は烏口肩峰靱帯を肩峰より骨片付きで切離し，有茎で鎖骨上に移行することにより主に烏口鎖骨靱帯の機能を再建する術式である．さらに残存する肩鎖靱帯および烏口鎖骨靱帯を修復することにより安定性が増す．

適応
Rockwood 分類で Type Ⅲ以上の新鮮例が適応である．
Weaver 変法は保存療法での成績不良例，陳旧例にも有用である．
Weaver 変法は変形性肩鎖関節症や鎖骨遠位端粉砕骨折例などの肩鎖関節脱臼以外への応用も可能である．

Weaver-Dunn 変法 / Cadenat 変法

Weaver 変法
手術のポイント①体位：beach chair position とする．
②皮切：約 7 cm の横皮切もしくは皮膚割線に沿った皮切を行う．
③肩鎖関節部を展開する．
④鎖骨遠位端の切除および処理を行う．
⑤肩鎖関節部の処置と烏口肩峰靱帯の切離を行う．
⑥烏口肩峰靱帯を把持し，縫合する．
⑦鎖骨遠位端へ烏口肩峰靱帯を固定する．
⑧プレート固定を行う．

手術手技の実際❶…手術体位と皮切枕

beach chair position とし肩甲骨内縁に枕を入れる．
肩峰外縁から肩鎖関節前方を通り鎖骨前縁に沿う横皮切が展開しやすい．しかし横皮切は醜状瘢痕が生じることもあるため，術式に慣れれば烏口突起から鎖骨遠位端を通る皮膚割線に沿った 7 cm 程度の皮切で進入できる．

183

184

II．手術法／肩鎖関節脱臼の手術❷…肩鎖関節部を展開する

肩峰上前方および鎖骨前縁を触知し，それらをつなげるように通常やや S 字状に三角筋付着部を切離すると容易に鎖骨遠位端が露出する．
肩鎖靱帯は僧帽筋，三角筋と密につながっている．これを丁寧に剥離する．
肩峰上前方より肩峰厚 1/2 程度まで前縁を電気メスなどで剥離する．以後はラスパトリウム（骨膜剥離子）などで剥離，もしくは残存筋をモスキートペアンなどで筋線維方向に分けながら烏口肩峰靱帯を確認し，靱帯上を筋鉤やガーゼで剥離して靱帯の全体を展開する．

Weaver-Dunn 変法 / Cadenat 変法❸…鎖骨遠位端の切除および処理を行う

骨切除範囲
約 10 mm

鎖骨遠位端から約 10 mm 程度，肩鎖関節靱帯付着部を目安に切除する．骨切りを行う際，少し斜めに，また後方をより切除するようにしている．
鎖骨髄腔を鋭匙で郭清する．
切除端から 5〜10 mm 離して 1.5 mm の Kirschner 鋼線で小孔をあける．

❹…肩鎖関節部の処理および烏口肩峰靱帯の切離を行う

骨切除範囲
実線：Weaver 変法
破線：Cadenat 変法

肩鎖関節部では遺残した関節包，靱帯，関節円板を全摘出する．
烏口肩峰靱帯付着部の骨切除は，靱帯の外側縁，内側縁を十分に確認した後に行う．
厚さ 3 mm 程度，幅は靱帯の幅と同じくらいで骨切除する．

185

186II．手術法／肩鎖関節脱臼の手術❺…烏口肩峰靱帯を縫合する
髄腔に骨片が挿入できるよう骨形成した後，0 号非吸収糸でBunnel および Kessler 変法縫合を行う．この際，なるべく骨片にも糸をかける．

❻…鎖骨遠位端へ烏口肩峰靱帯を固定する先にあけた小孔に糸を通し，肘を押し上げ，鎖骨を後上方から前下方へ押しながら肩鎖関節位置を整復し糸を締結固定する．

Weaver-Dunn 変法 / Cadenat 変法❼…プレート固定を行う

ab
移行した烏口肩峰靱帯［1］
プレート固定a：術中写真，b：固定後の X 線像．

適正なサイズを選択する．通常，肩峰が傾斜しており，筆者らはフック部を曲げて適合させている．
抜去は術後 3 か月以降なるべく早期に行っている．
術中写真と X 線像を示す［1］．

❽…後療法
プレート使用時
術後，三角巾に体幹固定を併用する．
術翌日から三角巾のみとし，振子運動および他動，自動介助による肩関節可動域訓練を開始する．自動運動は疼痛範囲内で適宜許可する．
約 1 週間で三角巾除去を許可する．
プレート抜去は通常 3 か月で行うが，それまでは外転 90°，屈曲 120°までに制限する．外旋運動は積極的に行わせる．

プレート非使用時
術後 3 週間の Desault 固定を行う．
術後 3 週から三角巾固定にて他動および自動介助による肩関節可動域訓練を開始する．
4 週で三角巾を除去し，自動運動を開始する．

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