日大歯学 , 95（1）, 61-68, 2021

原著

一口嚥下と咀嚼嚥下における嚥下時の筋活動
長

島

有

毅

日本大学大学院歯学研究科歯学専攻 口腔健康科学分野（指導：植田耕一郎 教授）

要旨：摂食嚥下は日常的に行われる動作であるが，一口嚥下と咀嚼嚥下という嚥下様式の違いによる嚥下反射時の筋活動について詳細に解析した報告はみられない。本研究の目的は，嚥下様式による筋活動の違いを明らかにすることである。
健常成人 20 名を対象とした。一口嚥下として唾液嚥下と液体嚥下，咀嚼嚥下として固形物嚥下と混合物嚥下を行わせ，表面筋電図にて顎二腹筋前腹，胸骨舌骨筋，咬筋，側頭筋，および胸鎖乳突筋における嚥下反射時の筋活
動時期と筋活動のピーク値を計測した。咀嚼嚥下では，咀嚼回数と嚥下反射に関与しない範囲での咀嚼時の各筋の筋活動のピーク値（極大ピーク値）も計測した。
嚥下反射時には一口嚥下である唾液嚥下と液体嚥下，そして咀嚼嚥下である固形物嚥下と混合物嚥下の間では，各筋の活動時期と筋活動のピーク値に有意差はなかった。一口嚥下では嚥下反射に一致して各筋が活動していた。
咀嚼嚥下では筋活動のピーク時期は咬筋，側頭筋，および胸鎖乳突筋の活動開始が顎二腹筋前腹活動開始の直前か直後に生じており，胸骨舌骨筋活動は遅れて生じた。また，咀嚼時において固形物嚥下で混合嚥下よりも咀嚼回数が多かったが，各筋活動の極大ピーク値に差はみられなかった。
以上結果から，唾液嚥下，液体嚥下，固形物嚥下，および混合物嚥下という異なる嚥下におけるそれぞれの筋活動様式が明らかとなった。
キーワード：一口嚥下，咀嚼嚥下，表面筋電図，混合物嚥下，顎二腹筋前腹Muscle activation during discrete swallowing and chew-swallowing
Yuki Nagashima
Nihon University Graduate School of Dentistry, Major in Oral Health Sciences（Director: Prof. Koichiro Ueda）

Abstract: Although swallowing is one of the daily activities, no reports elucidate muscle activations
between discrete swallowing and chew-swallowing. The purpose of this study was to clarify the differencesin muscle activities in these two swallowing manners.
A saliva and a water swallowing as discrete swallowing, and a cookie and a mixed swallowing as chewswallowing were adopted in 20 healthy adult subjects. The timing and peak value during swallowing reflex
were measured from the anterior belly of digastric, sternohyoid, masseter, temporal, and sternocleidomastoid
muscles by using surface electromyography. In addition, the number of mastication and the average value ofthe local maximum during mastication in each muscle were also evaluated in chew-swallowing.
During the swallowing reflex, there were no significant differences in the timing and peak values of theactivities of each muscle between saliva and water swallowing, and cookie and mixed swallowing. Eachmuscle contracted in accordance with the swallowing reflex in discrete swallowing. In chew-swallowing, thepeak timing during swallowing reflex occurred immediately before or after the initiation of the activation of
the anterior belly of digastric muscle in the masseter, temporal, and sternocleidomastoid muscles, while it
was delayed in the sternohyoid muscle. The number of mastication is more in a cookie swallowing than thatin a mixed swallowing before swallowing reflex, but the local maximum values did not show the significant
differences in each muscle. These results revealed the differences in muscle activations in saliva, water,
cookie, and mixed swallowing.
Keywords: discrete swallowing, chew-swallowing, surface electromyography, mixed swallowing, anterior
belly of digastric muscle（受付：令和 3 年 2 月 2 日）
責任著者連絡先：長島有毅
日本大学歯学部摂食機能療法学講座〒 101-8310 東京都千代田区神田駿河台 1-8-13

TEL：03-3219-8198
FAX：03-3219-8203
E-mail：nagashima.yuuki@nihon-u.ac.jp

61

日大歯学

緒

第 95 巻第 1 号

言材料および方法

摂食嚥下は日常的に行われる動作であるが，一口嚥下

頭頸部に機能低下を認めない健常成人 20 名（男性 14と咀嚼嚥下では生理学的嚥下モデルが異なることが知ら

名，女性 6 名：平均年齢 31±4 歳）を対象とし，頭頸部れている（図 1）。一口嚥下では口腔準備期，口腔送り込腫瘍，脳血管疾患，神経筋疾患，および神経障害などのみ期，咽頭期，および食道期の 4 期に分けられる 1）。こ

既往がある者は除外した。被験者には本研究の内容を口の 4 期モデルでは，各期がほぼ重複することなく続く。

頭および文書で十分に説明し，同意を得た。また，本研

一方，咀嚼嚥下はプロセスモデルで説明され，食物を捕究は藤田医科大学臨床研究審査委員会に承認を受け食して臼歯部まで運ぶ第 1 期移送に続き，食物を咀嚼に（CRB4180003），臨床研究実施計画・研究概要公開シス

より粉砕して唾液と混和することで食塊を形成する

テムへ登録した（jRCTs042190033）。

processing となる。processing の途中で咀嚼された食物

舌骨上筋群のうち，筋活動の計測の対象としては最もは順次咽頭へと送り込まれる（第 2 期移送） 。つまり，表層にある顎二腹筋前腹を選択した。被験者の左側の顎一口嚥下と異なり，processing と第 2 期移送がオーバー

二腹筋前腹，胸骨舌骨筋，咬筋，側頭筋，および胸鎖乳ラップする。移送された食塊は中咽頭に達しても一口嚥突筋に心電図用表面電極レクトロード NP（積水化成品工

下のようにすぐには嚥下反射が生じず，喉頭蓋谷に集積

業，大阪）を貼付し，MQ16 筋電計（キッセイコムテック，

されて processing と第 2 期移送が継続される。そのため

松本）に接続した。電極の貼付部位は，顎二腹筋前腹は一口嚥下と咀嚼嚥下では，健常者においても嚥下反射開オトガイ隆起と左右オトガイ結節の中点と左右の舌骨小始時の食塊先端の位置は異なり，咀嚼嚥下においてはそ

角を結ぶ線上で下顎骨下縁から 20 mm 上側，咬筋は触の位置がより深部になる 2,3）。さらに，日常の食事では固知した筋の前後的中央で咬合平面と交わる点，側頭筋は形物と液体が口腔内で混じり合うことも多く，そのよう

外耳道前縁より上方 40 mm，前方 40 mm の点とし，電な固形物と液体の混合物（二相性食物）を咀嚼嚥下（混合

極中央部の間の距離はいずれも 15 mm とした（電極の直物嚥下）した時には嚥下反射開始時の食塊先端の位置は

径：10 mm）12）。 一 方， 胸 骨 舌 骨 筋 は 上 甲 状 切 痕 か ら

さらに深部となり，誤嚥のリスクが高まる

15 mm 側方，胸鎖乳突筋相当部は胸鎖乳突筋の中央とし，

2-4）

。

5-7）

そ れ ぞ れ 電 極 中 央 部 の 間 の 距 離 は 20 mm と し た

一口嚥下と咀嚼嚥下のいずれにおいても，嚥下反射の（図 2）13-15）。

生じる咽頭期においては舌骨上筋群の収縮により舌骨が前上方に急峻に挙上する。舌骨上筋群の中で顎二腹筋前臨床における嚥下検査の際に，まず唾液嚥下を確認し腹，顎舌骨筋，オトガイ舌骨筋は下顎が固定されている

た後に，液体や固形物の嚥下を評価する。そのため本研

場合には舌骨挙上の作用を持つが，それ以外の場合には究も，臨床における嚥下検査に則して行った。座位にて下顎を引き下げる開口作用を持つ。一口嚥下では咽頭期唾液嚥下，液体嚥下，固形物嚥下，および混合物嚥下のに舌骨上筋群の収縮が生じると下顎は固定されているた

4 種類の嚥下の筋活動様相の計測を行った。唾液嚥下でめに舌骨は挙上するが，咀嚼嚥下における咀嚼中は開口

は，安静時に唾液嚥下を指示し，液体嚥下ではシリンジ筋である舌骨上筋群と閉口筋である咬筋，側頭筋とは拮を 用 い て 10 ml の 水 を 口 腔 底 に 注 入 し て 嚥 下 を 指 示 し

抗関係にあるため，交互に収縮を生じる。咀嚼から嚥下た。固形物嚥下は，約 2 cm 立方のクッキー（Walkers，

反射への移行時には，舌骨上筋群は開口作用から舌骨挙Aberlour，Scotland，England）6 g を被験者の口腔内に上作用へと切り替わる。過去の嚥下時の筋活動パター

入れ，自由に咀嚼嚥下させた 9）。混合物嚥下は，クッキーンを調べた研究においては，液体嚥下時は顎二腹筋前腹6 g を被験者の口腔内に入れた後に水 5 ml を口腔底にシ2,8）と咬筋がほぼ同時に収縮後，胸骨舌骨筋の収縮が生じている 9）。一方，固形物の咀嚼嚥下では，咬筋収縮が先行してその後に舌骨上筋群が収縮し，さらに舌骨下筋である胸骨舌骨筋が収縮するという報告と 9,10），舌骨上筋群，咬筋，側頭筋の共収縮が起こるという報告があり 8,11），
見解の一致を得ていない。また，混合物嚥下における筋活動解析，および一口嚥下と咀嚼嚥下という嚥下様式の違いによる嚥下反射時の筋活動の違いを詳細に解析した

図1

報告はみられない。本研究の目的は，一口嚥下として唾
液嚥下と液体嚥下，そして咀嚼嚥下として固形物嚥下，
固形物と液体の混合物嚥下について，筋活動の違いを明らかにすることである。

62

生理学的嚥下モデル
一口嚥下は 4 期連続モデル，咀嚼嚥下はプロセスモデルで説明される。プロセスモデルでは第 1 期移送の後，processingと第 2 期移送がオーバーラップし，食塊が中咽頭に集積された後，咽頭期へ移行する。

一口嚥下と咀嚼嚥下の嚥下筋活動

リンジを用いて注入し，自由に咀嚼嚥下させた 5,6）。

令和 3 年 6 月

結筋電位の記録には KineAnalyzer（ キッセイコムテッ

果ク ）を 使 用 し， 全 波 整 流 後 に サ ン プ リ ン グ 周 波 数

液体嚥下と咀嚼嚥下の代表例を図 3 と 4 に示した。全

1000 Hz，周波数帯域は 20-500 Hz として 0.01 秒間隔で試行にわたり，被験者にむせ等の誤嚥を疑わせる徴候はroot mean square（RMS）を算出し，9 点の移動平均によみられなかった。顎二腹筋前腹の活動時間は，固形物嚥

る平滑化を行った。振幅が筋収縮開始前の基線の最大下が唾液嚥下と液体嚥下よりも，混合物嚥下が唾液嚥下

値＋ 5μV 以上となった時点を筋活動開始とし，筋収縮よりも有意に長く，胸骨舌骨筋の活動時間は固形物嚥下

開始前の基線の最大値＋ 5μV 以下となった時点を筋活が唾液嚥下と液体嚥下よりも有意に長かった（図 5）。顎動終了，筋活動開始から終了までの平滑化波形の最大値

二腹筋前腹活動開始から胸骨舌骨筋活動開始までは 0.09

を筋活動のピーク値とした。さらに，固形物嚥下と混合〜 0.46 秒 で あ り，4 種 類 の 嚥 下 間 で 有 意 差 は み ら れ な物嚥下では，初回嚥下が起こるまでの咀嚼回数，全てのかった（表 1）。顎二腹筋前腹活動開始から各筋の筋活動

試料を飲みきるまでの咀嚼回数（全咀嚼回数），初回嚥下

のピークまでの時間（タイミング）において，顎二腹筋前時の咬筋と側頭筋の筋活動の終了から嚥下後の咀嚼再開

腹の筋活動のピークまでの時間は 4 種類の嚥下でいずれ時の筋活動開始までの時間（咬筋と側頭筋活動の停止時も有意差はみられなかったが，胸骨舌骨筋の筋活動の間），および嚥下時の筋活動を除外した咀嚼時の各筋のピークまでの時間は固形物嚥下では一口嚥下よりも有意筋活動のピーク値（極大ピーク値）を計測した。咬筋活動に遅く，咬筋の筋活動のピーク，側頭筋の筋活動のピーと側頭筋活動の振幅が基線の＋ 5μV 以下の時にそれぞ

クおよび胸鎖乳突筋の筋活動のピークは咀嚼嚥下では一れの筋活動の停止とした。

口嚥下より有意に早期に生じていた（図 6，表 2）。各筋の各結果は箱ひげ図で示した（上から最大値，第三四分

筋活動のピーク値は，一口嚥下である唾液嚥下と液体嚥

位，第二四分位（中央値），第一四分位および最小値を示す）。Shapiro-Wilk 検定を行い，正規分布に従わなかったため，Bonferroni 補正を行った Wilcoxon 符号付順位
和検定を用いた。有意水準は 5％とした。また，統計処
理 に は 統 計 ソ フ ト JMP12（SAS Institute, Cary, NC,
USA）を使用した。

図2

各筋の電極貼付位置
被験者の左側の①顎二腹筋前腹，②胸骨舌骨筋，③咬筋，④側頭筋，⑤胸鎖乳突筋に表面電極を貼付した。また，⑥アー
ス電極も貼付した。

63

図3

液体嚥下の筋電図波形の 1 例
横軸を時間，縦軸を振幅とした。

図4

固形物嚥下の筋電図波形の 1 例
横軸を時間，縦軸を振幅とした。

日大歯学

図5

第 95 巻第 1 号

顎二腹筋前腹および胸骨舌骨筋の活動時間*p ＜ 0.05，**p ＜ 0.01, Bonferroni 補正を行った Wilcoxon 符号付順位和検定。
表1

顎二腹筋前腹と胸骨舌骨筋の活動時間

中央値（第一四分位 to 第三四分位）で示す。Bonferroni 補正を行った Wilcoxon 符号付順位和検定。
n.s.: not significant

下との間，また咀嚼嚥下である固形物嚥下と混合物嚥下

た，各筋の咀嚼時の極大ピーク値と嚥下時のピーク値をとの間では有意差はなかった。しかし，液体嚥下と固形比較すると，固形物嚥下においては，顎二腹筋前腹では物嚥下の場合を除いて，咬筋の筋活動のピーク値は咀嚼

嚥下時に大きく，咬筋と側頭筋では咀嚼時に大きかった。

嚥下では一口嚥下よりも有意に大きかった。咀嚼嚥下の混合物においては，咬筋で咀嚼時に大きかった（図 7）。

咬筋，側頭筋収縮後の活動停止時間は平均 1 秒以上生じ，

考

固形物と混合物の嚥下間に差はみられなかった（表 3）。

察

また，各筋の嚥下時の筋活動のピークのタイミングは，今回，嚥下反射時には一口嚥下である唾液嚥下と液体唾液嚥下と液体嚥下では差はみられなかったが，固形物

嚥下，そして咀嚼嚥下である固形物嚥下と混合物嚥下の嚥下では咬筋の筋活動のピークは顎二腹筋前腹，胸骨舌間では，各筋の筋活動のタイミングと筋活動のピーク値

骨筋よりも有意に早期に生じ，側頭筋の筋活動のピークに有意差はみられなかった。顎二腹筋前腹と胸骨舌骨筋

も顎二腹筋前腹，胸骨舌骨筋よりも有意に早かった。混の活動時間は咀嚼嚥下では一口嚥下よりも長かったが，合物嚥下では，咬筋，側頭筋の筋活動のピークはともに

顎二腹筋前腹活動開始から胸骨舌骨筋活動開始までの時

顎二腹筋前腹，胸骨舌骨筋よりも有意に早期であった。

間に差は生じなかった。各筋の嚥下時の筋活動のピーク

また，混合物嚥下では胸鎖乳突筋の筋活動のピークは顎のタイミングは顎二腹筋前腹では一口嚥下と咀嚼嚥下で二腹筋前腹，胸骨舌骨筋よりも早期であった（表 2）。

違いはなかったが，咬筋，側頭筋および胸鎖乳突筋の筋咀嚼嚥下において，混合物嚥下よりも固形物嚥下で，活動のピークのタイミングは咀嚼嚥下では顎二腹筋前腹

初回の嚥下が起こるまでの咀嚼回数，全咀嚼回数ともに活動開始の直前か直後に生じており，胸骨舌骨筋では遅有意に多かった。咀嚼時の各筋の極大ピーク値は固形物延して生じていた。各筋の筋活動のピーク値も咀嚼嚥下

嚥下と混合物嚥下に有意差はみられなかった（表 4）。まは一口嚥下よりもほとんどの場合，有意に大きかった。

64一口嚥下と咀嚼嚥下の嚥下筋活動図6

令和 3 年 6 月

顎二腹筋前腹活動開始から各筋の筋活動のピークまでの時間*p ＜ 0.05，**p ＜ 0.01，***p ＜ 0.001，Bonferroni 補正を行った Wilcoxon 符号付順位和検定。

表2

顎二腹筋前腹活動開始から各筋の筋活動のピークまでの時間

中央値（第一四分位 to 第三四分位）で示す。Bonferroni 補正を行った Wilcoxon 符号付順位和検定。
n.s.: not significant*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01 vs. 各嚥下における顎二腹筋前腹の筋活動のピークまでの時間†
P ＜ 0.05，†† P ＜ 0.01 vs. 各嚥下における胸骨舌骨筋の筋活動のピークまでの時間

duration（STD）と呼ばれ 16），一口嚥下では STD が 1 秒

一方，咀嚼嚥下における咀嚼の比較では，固形物嚥下は混合物嚥下よりも咀嚼回数が多かったが，咀嚼時の筋活

以上のときに嚥下反射遅延と判断され誤嚥のリスク因子

動の極大ピーク値に差はみられなかった。

であるが，咀嚼嚥下では 嚥下反射前に食塊は咽頭にある一口嚥下と咀嚼嚥下の違いについては，既にいくつかことから STD の延長は誤嚥の有無には関与せず，同一健の報告がある。咀嚼嚥下では第 2 期移送により健常者で常 人 で あ っ て も 咀 嚼 の 有 無 で 大 き く STD が 変 化 すも嚥下反射前に食塊が咽頭に入り，混合物嚥下では嚥下

る 7,17）。また，一口嚥下の喉頭侵入または誤嚥の結果から反射開始前に食塊が下咽頭まで達することも多く ，混混合物嚥下での喉頭侵入または誤嚥を予測することは困

合物嚥下は液体コップ一口嚥下よりも誤嚥のリスクが高難であるとされている 18）。しかし，表面筋電図を用いていという報告もある 6）。また，食塊が下顎骨下縁を越え一口嚥下と咀嚼嚥下の違いを詳細に解析した報告はない。

て か ら 嚥 下 反 射 開 始 ま で の 時 間 は stage transition

今回の結果では，嚥下反射時に一口嚥下では顎二腹筋

5）

65

日大歯学
表3

第 95 巻第 1 号

嚥下時の各筋の筋活動のピーク値および咬筋と側頭筋の停止時間

中央値（第一四分位 to 第三四分位）で示す。Bonferroni 補正を行った Wilcoxon 符号付順位和検定。
n.s.: not significant

表4咀嚼嚥下での咀嚼回数および各筋の筋活動の極大ピーク値

中央値（第一四分位 to 第三四分位）で示す。Wilcoxon 符号付順位和検定。
n.s.: not significant

前腹，胸骨舌骨筋の筋活動時間は咀嚼嚥下より短いが，下よりも咬筋，側頭筋および胸鎖乳突筋の筋活動ピーク

顎二腹筋前腹の筋活動ピークのタイミングは同じであのタイミングは早く，胸骨舌骨筋では遅延して生じていり，顎二腹筋前腹活動開始から胸骨舌骨筋活動開始までた。また，咀嚼嚥下では嚥下反射時の各筋の筋活動ピーの時間も有意差はなかった。一方，咀嚼嚥下では一口嚥

ク値も大きかった。一口嚥下でも咀嚼嚥下でも胸骨舌骨66

一口嚥下と咀嚼嚥下の嚥下筋活動図7

令和 3 年 6 月

各筋の嚥下時の筋活動のピーク値と咀嚼時の筋活動の極大ピーク値*p ＜ 0.05，**p ＜ 0.01，Wilcoxon 符号付順位和検定。

筋の筋活動開始は顎二腹筋前腹の筋活動開始よりも遅延が，本研究では咬筋と側頭筋の筋活動のピークは舌骨上し 9,13），表面電極やフック式ワイヤー電極を用いた埋め筋と舌骨下筋よりも有意に早期に生じ，Inokuchi，相澤込み筋電図による計測でも唾液嚥下や液体嚥下においてらの結果を支持するものであった。したがって，それま

顎二腹筋前腹の筋活動開始から遅れて胸骨舌骨筋の筋活

で開口と閉口のために交互に生じた筋収縮の後に，まず動が開始すると報告されており 9,15），本研究でもこれら咬筋と側頭筋の収縮により下顎が閉口位で固定され，その報告を支持するものであった。また，一口嚥下では，の後舌骨上筋と舌骨下筋の収縮による嚥下反射が生じた

顎二腹筋前腹，胸骨舌骨筋，咬筋，側頭筋および胸鎖乳と考えられる。嚥下反射時の咬筋と側頭筋の停止時間は，突筋の筋活動ピークのタイミングに有意差は認めず，嚥

固形物嚥下と混合物嚥下において平均 1 秒以上であっ

下反射に一致して各筋が収縮していた。

た。その後，舌骨上筋の収縮に続いて舌骨下筋の収縮終咀嚼嚥下においては，咀嚼中には，開口筋である舌骨了により嚥下反射が終了し，次の咀嚼のための咬筋と側上筋群と閉口筋である咬筋と側頭筋が下顎の開閉に応じ頭筋の筋収縮が生じていたと考えられる。また，咀嚼時て交互に収縮を繰り返す 。胸鎖乳突筋に関しては，咀

の筋活動の極大ピーク値と嚥下反射時の筋活動のピーク

嚼時には咬筋と同期収縮し，咬筋の筋活動量とほぼ比例

値が，顎二腹筋前腹は嚥下時に，咬筋と側頭筋は咀嚼時して変化し，その値は咬筋，側頭筋，および顎二腹筋前により大きかったことから，顎二腹筋前腹は咀嚼時の開腹よりも小さい 12,14,19）。本研究では，固形物嚥下は混合口作用よりも嚥下反射時の舌骨挙上作用の役割が大き物嚥下よりも咀嚼回数が多く，咀嚼時の筋活動の極大

く，逆に咬筋と側頭筋は咀嚼時には閉口筋として働き，ピーク値は 5 つの筋ともに固形物嚥下と混合物嚥下で差嚥下時には下顎を固定させる作用を担っていると推測さはみられなかった。固形物嚥下と混合物嚥下に用いてい

れる。

8）

るクッキーの量は同じであるため，1 回の咀嚼に要する

本研究の限界としては，対象が比較的若年の健常成人

筋活動には変化がないが，混合物嚥下では液体成分が混であったため，いずれの試行においてもむせ等誤嚥を疑在するために少ない嚥下回数で食塊形成されて咽頭に流われる徴候はみられず，誤嚥のリスクが高い患者におい入したと思われる。

ても同様の筋活動が生じるかどうか不明である点と，今咀嚼から嚥下反射に移行する際，舌骨上筋群の収縮は

回は表面電極を用いているために他の筋からの筋活動で下顎骨を舌骨側に引き寄せる運動から，舌骨を前上方にある cross-talk 混入はある程度避けられない点が挙げら

挙上する運動へと，全く逆の運動となる 。嚥下反射時

れ，今後さらに解析を行う必要がある。

8）には舌骨上筋群と咬筋および側頭筋の間に共収縮が起こ結るという岳田 8），Yoneda ら 11）の報告と，咬筋と側頭筋

論の収縮よりも顎二腹筋前腹と胸骨舌骨筋の収縮が遅れる

健常人を被検者として一口嚥下である唾液嚥下と液体という Inokuchi 9）や相澤ら 10）の相反する報告がみられる

嚥下，そして咀嚼嚥下である固形物嚥下と混合物嚥下に

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日大歯学

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一口嚥下である唾液嚥下と液体嚥下，そして咀嚼嚥下である固形物嚥下と混合物嚥下の間では，嚥下時の筋活動はそれぞれ類似していたが，一口嚥下と咀嚼嚥下では筋活動のタイミングが異なることを見出した。
稿を終えるにあたり，本研究に終始懇篤なるご指導およびご校閲を賜りました日本大学歯学部摂食機能療法学講座の植田耕一郎
教授，藤田医科大学医学部リハビリテーション医学Ⅰ講座の加賀谷斉教授に謹んで心より感謝申し上げます。また，本研究を通じ多大なるご協力とご助言を賜りました本学部本講座の阿部仁子准教授，中山渕利准教授を始め，本講座の皆様に深く感謝致します。
なお，本研究に関して申告すべき利益相反はない。
文第 95 巻第 1 号

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