WNIOSEKdla przyjętych rozwiązań projektowych dla rozbudowy drogi krajowej nr 45
na odcinku Jełowa - Bierdzany

SPOTKANIE INFORMACYJNEPrzed wypełnieniem wniosku prosimy zapoznać się z informacjami zawartymi poniżej, dotyczącymi ochronyPaństwa danych osobowych. UWAGA! Brak potwierdzenia (podpisu) zgody na przetwarzanie danych osobowych
uniemożliwi wykorzystanie wniosku w pracach projektowych.
Imię i nazwisko: ………..……………………………………………………………………………………………………..
Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Gmina: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Obręb i nr działki jeżeli są znane:………………………………………………………………………………………….

Instrukcja wypełnienia ankiety:1. Prosimy o czytelne wypełnienie Wniosku.
2. Wypełniony wniosek mogą Państwo:a) zostawić prowadzącym Spotkanie Informacyjne w dniu spotkania;b) przesłać pocztą na adres: Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad Oddział Opole,ul. Niedziałkowskiego 6, 45-085 Opolec) przesłać na adres e-mail: sekretariat_opole@gddkia.gov.plTREŚĆ WNIOSKU………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
1/2………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….

Klauzula informacyjna o ochronie danych osobowych:
1. Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s 1),
dalej „RODO”, Generalny Dyrektor dróg Krajowych i Autostrad informuje iż:a) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Generalny Dyrektor Dróg Krajowych i Autostrad, ul. Wronia 53,00-874 Warszawa, tel. (022) 375 88 88, e-mail: kancelaria@gddkia.gov.plb) w sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem OchronyDanych, za pośrednictwem adresu e-mail: iod@gddkia.gov.pl
2. Generalny Dyrektor Dróg Krajowych i Autostrad przetwarza zebrane od Państwa dane osobowe (na podstawie art. 6 ust. 1
lit. a RODO) wyłącznie w celu określenia lokalizacji i umożliwienia ewentualnego kontaktu przy realizacji zadania pn.
„Rozbudowa drogi krajowej nr 45 na odcinku Jełowa - Bierdzany”.
3. Odbiorcą Państwa danych osobowych będą wszystkie podmioty, które będą brały udział w realizacji powyższego zadania.
4. Dane przetwarzane będą przez okres niezbędny do wypełnienia celów opisanych w niniejszej informacji powyżej tzn. dodnia zakończenia realizacji powyższego zadania, a także przez okres archiwizacji.
5. Podanie danych osobowych nie jest warunkiem ustawowym lub umownym, a osoba podająca dane osobowe udostępnia jedobrowolnie w celu określenia lokalizacji i umożliwienia ewentualnego kontaktu przy realizacji powyższego zadania.
Niepodanie danych dotyczących: imienia, nazwiska oraz adresu uniemożliwi ewentualny kontakt, natomiast brakudostępnienia numeru działki uniemożliwi stwierdzenie czy Państwa nieruchomość znajduje się w obrębie projektowanej
inwestycji.
6. Przysługuje Państwu prawo:a) dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,b) przenoszenia danych,c) cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych,d) wniesienia skargi do organu nadzorczego.
7. Dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCHJa, niżej podpisany wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych w celu określenialokalizacji i umożliwienia ewentualnego kontaktu przy realizacji zadania pn. „Rozbudowa drogi krajowej nr 45 naodcinku Jełowa - Bierdzany” i jednocześnie oświadczam, że podaję dane osobowe dobrowolnie, że są one zgodnez prawdą oraz że zapoznałem/łam się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celui sposobach przetwarzania moich danych osobowych.

…………………..……………………………………
(data i podpis)* - niepotrzebne skreślić2/2