東京令和館 中野(介護予防)短期入所生活介護（ユニット型個室）利用料金表
要介護度
要支
援
1

要支
援
2

要介
護
1

要介
護
2

要介
護
3

要介
護
4

要介
護
5

利用者負担限度区分
3割負担
2割負担
負担第4段階負担第3段階②負担第3段階①
負担第2段階負担第1段階3割負担2割負担
負担第4段階負担第3段階②負担第3段階①
負担第2段階負担第1段階3割負担2割負担
負担第4段階負担第3段階②負担第3段階①
負担第2段階負担第1段階3割負担2割負担
負担第4段階負担第3段階②負担第3段階①
負担第2段階負担第1段階3割負担2割負担
負担第4段階負担第3段階②負担第3段階①
負担第2段階負担第1段階3割負担2割負担
負担第4段階負担第3段階②負担第3段階①
負担第2段階負担第1段階3割負担2割負担
負担第4段階負担第3段階②負担第3段階①負担第2段階
負担第1段階① 介護サービス費（日額）1,742 円/1日
1,161 円/1日
581 円/1日
2,161 円/1日
1,441 円/1日
721 円/1日
2,318 円/1日
1,545 円/1日
773 円/1日
2,544 円/1日
1,696 円/1日
848 円/1日
2,791 円/1日
1,861 円/1日
931 円/1日
3,024 円/1日
2,016 円/1日
1,008 円/1日
3,250 円/1日
2,167 円/1日
1,084 円/1日

令和3年8月1日 現在② 食事代（日額）/（朝食・昼食・夕食）③ 居住費（日額）1,600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

2,006 円/1日

1,300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
1,000 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

1,310 円/1日
1,310 円/1日
820 円/1日
820 円/1日

1,600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

2,006 円/1日

1,300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
1,000 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

1,310 円/1日
1,310 円/1日
820 円/1日
820 円/1日

1,600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

2,006 円/1日

1,300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
1,000 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

1,310 円/1日
1,310 円/1日
820 円/1日
820 円/1日

1,600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

2,006 円/1日

1,300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
1,000 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

1,310 円/1日
1,310 円/1日
820 円/1日
820 円/1日

1,600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

2,006 円/1日

1,300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
1,000 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

1,310 円/1日
1,310 円/1日
820 円/1日
820 円/1日

1,600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

2,006 円/1日

1,300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
1,000 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

1,310 円/1日
1,310 円/1日
820 円/1日
820 円/1日

1,600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

2,006 円/1日

1,300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
1,000 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
600 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）
300 円/1日（朝：\370・昼：\680・夕：\550）

1,310 円/1日
1,310 円/1日
820 円/1日
820 円/1日

1日あたりの利用料金の目安①+②+③＝5,348 円/1日①+②+③＝4,767 円/1日①+②+③＝4,187 円/1日①+②+③＝3,191 円/1日①+②+③＝2,891 円/1日①+②+③＝2,001 円/1日①+②+③＝1,701 円/1日①+②+③＝5,767 円/1日①+②+③＝5,047 円/1日①+②+③＝4,327 円/1日①+②+③＝3,331 円/1日①+②+③＝3,031 円/1日①+②+③＝2,141 円/1日①+②+③＝1,841 円/1日①+②+③＝5,924 円/1日①+②+③＝5,151 円/1日①+②+③＝4,379 円/1日①+②+③＝3,383 円/1日①+②+③＝3,083 円/1日①+②+③＝2,193 円/1日①+②+③＝1,893 円/1日①+②+③＝6,150 円/1日①+②+③＝5,302 円/1日①+②+③＝4,454 円/1日①+②+③＝3,458 円/1日①+②+③＝3,158 円/1日①+②+③＝2,268 円/1日①+②+③＝1,968 円/1日①+②+③＝6,397 円/1日①+②+③＝5,467 円/1日①+②+③＝4,537 円/1日①+②+③＝3,541 円/1日①+②+③＝3,241 円/1日①+②+③＝2,351 円/1日①+②+③＝2,051 円/1日①+②+③＝6,630 円/1日①+②+③＝5,622 円/1日①+②+③＝4,614 円/1日①+②+③＝3,618 円/1日①+②+③＝3,318 円/1日①+②+③＝2,428 円/1日①+②+③＝2,128 円/1日①+②+③＝6,800 円/1日①+②+③＝5,773 円/1日①+②+③＝4,690 円/1日①+②+③＝3,694 円/1日①+②+③＝3,394 円/1日①+②+③＝2,504 円/1日①+②+③＝2,204 円/1日

＊当施設では、機能訓練加算：12単位・サービス提供体制加算Ⅲ：6単位・看護体制加算(Ⅰ)：4単位・看護体制加算(Ⅱ)：8単位・夜勤職員配置加算(Ⅱ)：18単位・送迎加
算：184単位・介護処遇改善加算Ⅰ：所定単位数の83/1000・介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ：所定単位数の23/1000：加算されております。
（要支援1・2には看護体制加算(Ⅰ)・(Ⅱ)・夜勤職員配置加算(Ⅱ)は含まれていません）※ＬＩＦＥの活用等が要件とされる加算は含まれておりません。体制が整い次第算定させて頂きます。
＊合計所得金額が160万円以上の方（単身で年金収入のみの場合、年収280万円以上）は、2割負担になります。但し、合計所得金額が160万円以上であっても、実際の収入が280万円に満たないケースや、「年金収入とその他の合計所得金額」の合計が単身で280万円未満、65歳以上の方が2人以上の世帯で346万円未満の場合は1割負担となります。

＊補足給付の預貯金要件

区
市町村民税

＊高額介護サービス費について、料金表中の「①介護費」の自己負担額が高額介護サービス費の対象となります。

所 得 区 分負担段階

世 帯 課 税 者

第4段階

世帯全員が区市町村民税非課税で、本人の合計所得金額と課税年金収入の合計が年間１２０万円超の方

世帯非課税

世帯全員が区市町村民税非課税で、本人の合計所得金額と課税年金収入の合計が年間80万円超１２０万円以下の方
世帯全員が区市町村民税非課税で、本人の合計所得金額と課税年金収入の合計が年間80万円以下の
方

第3段階②
第3段階①
第2段階

世帯全員が区市町村民税非課税で、老齢福祉年金を受給している方
第1段階
生活保護受給者