リフォームローン申込書

お申込日

令和年月

リフォームローン申込書日

株式会社クレディセゾン 御中

お申込日

令和×× 年

△ 月

1日

ご記入例

株式会社クレディセゾン 御中

私（お申込人及び連帯債務予定者）は、以下の事項及び注意事項を確認し、別紙「個人情報の取扱い（収集･保有･利用･提供）に関する同意条項」及び裏面の「リフォームローン規約」に同意のうえ、申込みます。

私（お申込人及び連帯債務予定者）は、以下の事項及び注意事項を確認し、別紙「個人情報の取扱い（収集･保有･利用･提供）に関する同意条項」及び裏面の「リフォームローン規約」に同意のうえ、申込みます。

・ 本申込みがリフォームローンの融資に関する申込みであること。
・ リフォームローンの資金使途は、住宅リフォーム時に発生する費用を対象としていること。
・ 同時に申込みを行うクレディセゾンのフラット３５で連帯債務予定者となる場合、本申込みでも連帯債務予定者となること。
・ リフォームローンの申込みから契約締結に至るまでに発生する、株式会社クレディセゾンに提出すべき一切の書類に関する取次業務及び申込みに基づく審査可否連絡の受領業務について、別紙「申込内容に関する確認書兼申出書」に基づきフラット35取扱不動産会社または建築請負会社に委託すること。
・ 本商品は、クレディセゾンのフラット３５にて申込した購入物件を対象としていること。
・ 本商品の対象となる物件に実施するリフォーム工事は、建築基準法をはじめとした関係法令を遵守していること。
・ リフォームの工事請負契約書は、締結後速やかに株式会社クレディセゾンに提出すること。

・ 本申込みがリフォームローンの融資に関する申込みであること。
・ リフォームローンの資金使途は、住宅リフォーム時に発生する費用を対象としていること。
・ 同時に申込みを行うクレディセゾンのフラット３５で連帯債務予定者となる場合、本申込みでも連帯債務予定者となること。
・ リフォームローンの申込みから契約締結に至るまでに発生する、株式会社クレディセゾンに提出すべき一切の書類に関する取次業務及び申込みに基づく審査可否連絡の受領業務について、別紙「申込内容に関する確認書兼申出書」に基づきフラット35取扱不動産会社または建築請負会社に委託すること。
・ 本商品は、クレディセゾンのフラット３５にて申込した購入物件を対象としていること。
・ 本商品の対象となる物件に実施するリフォーム工事は、建築基準法をはじめとした関係法令を遵守していること。
・ リフォームの工事請負契約書は、締結後速やかに株式会社クレディセゾンに提出すること。

【お申込人】以下の全項目をお申込人様がご記入ください。

【お申込人】以下の全項目をお申込人様がご記入ください。

フ リ ガ ナ
（姓）

性（名）

お 名 前
（自署）

男
女

別

セ ゾ ン

フリガナ

生
年月日

昭和

平成月

世存日

フ リ ガ ナ

住
自宅電話

―

携帯電話

他 か ら の無担保借入金

―
借入件数

年

―
―
借入金額

件

前 年円

携帯電話

他 か ら の無担保借入金

性

（名）

お 名 前
（自署）

別男

女生
年月日

昭和

借入件数

1

借入金額

件

100

セ ゾ ン

フリガナ

平成年

6月30日

7 3 2 1 4 5 6 円
7 0 3 2 1 9 8 円

前 年
前々年

万円

月性（名）

お 名 前
（自署）
年

ハ ナ コ（姓）世存日

フ リ ガ ナ

花子

別男女生
年月日

昭和53年

平成

11月

7日

トウキョウトトシマクヒガシイケブクロ

フリガナ〒 １７０ ０ ０１ 3

〒所

住
自宅電話

―携帯電話

他 か ら の無担保借入金

51

平成【連帯債務予定者】以下の全項目を連帯債務予定者様がご記入ください。
%（姓）

0 3 ― 2 3 4 5 ― ×××× 年
0 9 0 ― ×××× ― ×××× 収

自宅電話円

万円

フ リ ガ ナ連 絡 先

昭和

東京都豊島区東池袋１－２３－４５６サンシャインマンション５２号室

連 絡 先

万前々年

収所

万

【連帯債務予定者】以下の全項目を連帯債務予定者様がご記入ください。

住女

別生
年月日

〒 １７０ ０ ０１ 3所

連 絡 先太郎男

トウキョウトトシマクヒガシイケブクロ

フリガナ
〒

住性（名）

お 名 前
（自署）
年

タ ロ ウ

（姓）

―
借入件数

件

年

――

収

借入金額万円

希望融資
期間

東京都豊島区東池袋１－２３－４５６サンシャインマンション５２号室

万

前 年

円
万

前々年

携帯電話

他 か ら の無担保借入金万円

0 3 ― 2 3 4 5 ― ×××× 年
0 8 0 ― ×××× ― ×××× 収

自宅電話

連 絡 先円【申込内容等】お申込人様がご記入ください。
融資
希望額

所

借入
件数

1件

借入金額

103 8 3 8 3 8 3 円
3 7 3 2 1 0 1 円

前 年
前々年万円

【申込内容等】お申込人様がご記入ください。 融資希望額は、３０万円以上、かつ５００万円以内
年返済
方式

元利均等返済工事予定額万円【リフォーム請負会社】お申込人様がご記入ください。 ※請負会社：建設業許可を取得していることが必要です。
フリガナ
〒
所在地

会社名

融資
希望額

200万円

希望融資期間は、１年以上、かつ３５年以内でご記入ください

希望融資
期間35

年返済
方式

元利均等返済

工事予定額

350万円

【リフォーム請負会社】お申込人様がご記入ください。

カ） フラット コウムテン

フリガナ
会社名

〒 123 - 4567
所在地

株式会社 フラット工務店

東京都豊島区西池袋1-2-3【ご注意事項】【ご注意事項】

１. リフォームローンは、株式会社クレディセゾン（以下、「当社」といいます。）の提供するクレディセゾンのフラット３５との同時申込が必要となります。

１. リフォームローンは、株式会社クレディセゾン（以下、「当社」といいます。）の提供するクレディセゾンのフラット３５との同時申込が必要となります。

２. 所定の融資事務手数料がかかります。リフォームローンの融資事務手数料は、融資実行時に融資金から差し引きます。

２. 所定の融資事務手数料がかかります。リフォームローンの融資事務手数料は、融資実行時に融資金から差し引きます。

３. 融資金利は、融資実行日の前月末日の長期プライムレート（みずほ銀行）に当社所定のスプレッドを加えたものとします。

３. 融資金利は、融資実行日の前月末日の長期プライムレート（みずほ銀行）に当社所定のスプレッドを加えたものとします。

４. 融資金利は、長期プライムレートの変更に伴い年1回見直します（毎年10月1日を基準日とし、12月の返済日の翌日から適用）。

４. 融資金利は、長期プライムレートの変更に伴い年1回見直します（毎年10月1日を基準日とし、12月の返済日の翌日から適用）。

５. 当社の審査結果によっては、ご利用いただけない場合もありますので予めご了承ください。

５. 当社の審査結果によっては、ご利用いただけない場合もありますので予めご了承ください。

６. ボーナス併用払い並びに元金均等返済はご利用いただけません。又、団体信用生命保険にはご加入いただけません。

６. ボーナス併用払い並びに元金均等返済はご利用いただけません。又、団体信用生命保険にはご加入いただけません。

７. 年１回の融資金利見直しに伴い、返済額が変更となりますが、その際には返済額の変動幅に上限設定がありません。このため、毎回の返済額が７. 年１回の融資金利見直しに伴い、返済額が変更となりますが、その際には返済額の変動幅に上限設定がありません。このため、毎回の返済額が大幅に増加（又は減少）することがあります。

大幅に増加（又は減少）することがあります。

当社使用欄

工事完了証明書受理日
リフォーム金額

当社使用欄

令和年万円

月日

実 行 日
実 行 額

令和年

月日万円

確認印

工事完了証明書受理日
リフォーム金額

令和年万円

月日

実 行 日
実 行 額

令和年月日

確認印万円
2023.12.01版

リフォームローン規約リフォームローン契約(以下「本契約」といいます。)の申込人及び連帯債務予定者（以下、本契約が成立し、申込人が借主、連帯債務予定者が連帯債務者となった場合を含み、総称して「甲」といいます。）は、以下に定めるリフォームローン規約（以下「本規約」といいます。）の各条項を承認のうえ、株式会社クレディセゾン（以下「乙」といいます。）に本契約の申込みをします。
第１条（契約の成立）
本契約は、甲の申込みに基づき乙が所定の手続きにより融資を承認し、乙が乙の指定した日（以下「融資実行日」といいます。）に甲が指定した金融機関口座（以下「返済口座」といいます。）に振り込んだ時に成立するものとします。なお、乙は、甲が申込時に指定した融資希望額等を変更して融資を承認する場合があり、かかる場合、変更後の内容で本契約が成立するものとします。
第２条（融資金等の返済）（１）甲は、本契約にかかる融資金及び利息につき、融資実行日が属する月の翌々月から、毎月 4 日（ただし、金融機関休業日に該当する場合は翌営業日、以下「返済日」といいます。）に、返済口座から、自動振替の方法で返済するものとします。
（２）返済方式は、元利均等返済方式とし、月々の返済金額（以下「返済金」といいます。）は、甲の融資希望期間に基づき乙が決定のうえ書面でお知らせします。
（３）甲は、返済日前に、本契約に基づく債務の全部又は一部を繰り上げて返済することができるものとし、この場合、繰り上げて返済をしようとする日（以下「繰上返済日」といいます。）の 1 ヶ月前までに乙に通知するものとします。なお、繰上返済予定日までに発生した利息については、乙が定める方法により計算し、繰上返済日に支払うものとします。
（４）前項に基づき甲が繰上返済を行う場合、甲は、乙所定の手数料を支払うものとします。ただし、当該手数料を含む実質年率が利息制限法第 1 条に定める制限利率を超えない限度に限るものとします。なお、乙が指定する方法により繰上返済を行う場合、乙は、当該手数料を免除することができるものとします。
第３条（利息及び遅延損害金の算定方法等）（１）融資金利は、融資実行日の前月末日（ただし、当該末日が休業日の場合は、その直前の営業日とします。）の株式会社みずほ銀行の長期プライムレート（以下「基準金利」といいます。）に、乙所定の金利を加えたものとし、書面でお知らせします。なお、同銀行が長期プライムレートを廃止した場合、乙が長期プライムレートに代わる金利を定めます。
（２）利息は、月割計算とします。ただし、1 ヵ月未満の端数期間の利息は、1 年を 365日とする日割計算を行います。利息は後払いとし、1 回目の利息を支払うべき返済日においては、融資実行日（同日を含みます。）から、当該返済日（同日を含みます。）までの日数、又、2 回目以降の利息を支払うべき返済日（最終返済日を含みます。）においては、前回の利息を支払うべき返済日の翌日（同日を含みます。）から、当該返済日（同日を含みます。）までの日数をもとに、利息を計算するものとします。
（３）本契約の金利が利息制限法第 1 条に規定する利率を超える場合は、超える部分について甲に支払義務はありません。
（４）甲が返済金の支払を遅延した場合、又は第７条（期限の利益の喪失）により期限の利益を喪失した場合は、その翌日から完済の日（同日を含みます。）まで、未払元金について、年 14.5％の割合による遅延損害金を支払うものとします。なお、この場合､1 年365 日とする日割計算を行います。
（５）遅延損害金の実質年率は、金融情勢の変化、その他相当の事由がある場合には、乙の判断により変更できるものとします。ただし、年 20.0%を上限とします。
第４条（融資金利の変更）（１）甲は、基準金利の変更に伴って、融資金利が乙所定の方法で引上げ又は引下げられることに同意します。なお、基準金利の基準日は、毎年１０月 1 日（当日が休業日の場合は、その直後の営業日とします。）とし、新融資金利の適用は同年１２月の返済日の翌日からとします。
（２）融資金利が変更された場合、乙は、変更後の融資金利が適用される最初に到来する返済日までに、変更後の融資金利、返済金などを書面により通知するものとします。
第５条（融資事務手数料）（１）甲は、乙に対し、融資実行日に本契約に関する融資事務手数料（これにかかる消費税を含みます。）を支払うものとします。融資事務手数料は、一旦、融資が実行された後は、元金の全部又は一部が期限前弁済された場合であっても一切払戻しされないものとします。
（２）乙は、融資実行の際に、融資金から、融資事務手数料を控除した上で残額を甲に交付することができるものとします。
第６条（費用の負担）
甲の都合により第２条（融資金等の返済）以外の返済方法で返済した場合に発生した入金費用、訪問集金費用、乙が督促手続きを行った場合の費用、返済に関する公正証書の作成費用、又は公租公課は、甲が負担するものとします。
第７条（期限の利益の喪失）（１）甲が、次の各号の一つにでも該当した場合は、乙から通知催告がなくとも乙に対する一切の債務について期限の利益を失うものとし、未払債務の全額を直ちに支払うものとします。ただし、利息制限法第 1 条第 1 項に規定する利率を超えない範囲においてのみ①他効力を有するものとします。
①返済金の支払を 1 回でも遅滞したとき。
②差押、仮差押、仮処分、公売処分、租税滞納処分等公権力の処分を受けたとき。
③甲又は甲の経営する会社が破産、民事再生、会社更生、特別清算又は特定調停の手続を申し立てられ、もしくはこれらの申し立てをしたとき。
④自ら振出し又は引受けた手形、小切手が 1 回でも不渡りとなったとき。
⑤申込書上の申告内容又はその他の乙へのお申込み、申告、届出などに虚偽があったことが判明したとき。
⑥本契約以外の甲と乙との取引に関する契約に違反し、又は期限の利益を喪失したとき。
（２）甲が、次の各号の一つにでも該当した場合は、乙からの請求により、乙に対する一切の債務について期限の利益を失うものとし、未払債務の全額を直ちに支払うものとします。
①（１）①を除き、本申込条項の一つにでも違反したとき。
②その他資産、信用状態が悪化し、乙が債権保全のため必要と認めたとき。
③第１２条（反社会的勢力に関する表明・保証）(１)各号もしくは（２）各号のいずれかに該当していることが判明したとき又は、第１２条（３）に定める調査等に応じなかった場合や虚偽の回答をした場合であって、乙が本契約の継続を不適切と認めた場合。
第８条（充当順序）
甲は、本契約に基づく債務及び本契約以外の乙との取引に基づく債務の全額に満たない返済をした場合は、乙が適当と認める順序及び方法によりいずれの債務に充当されても異議がないものとします。なお、その支払いが、期限の到来した債務の全額を超えている場合は、特に通知をせずに乙が適当と認める順序・方法によりいずれの期限未到来債務に充当されても異議がないものとします。

第９条（紛議の解決）
甲は、乙以外の第三者より受けたサービス、その他これに付随する事項の紛議については、第三者との間で解決することとし、これを理由に乙からの返済金等の請求を拒むことはできません。
第１０条（届出事項の変更）（１）甲は、申込書等に記載した氏名、住所、返済口座、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づき乙に届け出た事項等に関して本契約成立後変更があった場合、直ちに乙に対して書面で届け出るものとします。
（２）甲が前項の届出を怠ったため、乙からなされた通知、又は送付された書類が延着し、又は到着しなかったときは、通常到着すべきときに甲に到着したものとします。
（３）乙は、甲と乙との各種取引において、甲が乙に届け出た内容又は公的機関が発行する書類等により乙が収集した内容のうち、同一項目について異なる内容がある場合、最新のお届け又は収集内容に変更することができるものとします。
第１１条（その他承諾事項）
甲は、以下の事項を予め承諾します。
①甲は、乙が本契約に基づく甲に対する債権を、必要に応じ取引金融機関又はその関連会社に譲渡すること、並びに乙が譲渡した債権を譲受人から再び譲り受けること。
②甲は、乙が甲に対して貸付の契約にかかる勧誘を行うこと。
③乙が甲に対し、与信及び与信後の管理のため確認が必要な場合には、甲の住民票の写し等公的機関が発行する書類・源泉徴収票・所得証明等を取得又はご提出いただくことがあること。
④乙が甲に対し、与信及び与信後の管理、又は返済金の回収のため確認が必要な場
合に、甲の自宅、携帯、勤務先及びその他の連絡先に電話確認を取ることがあること。
⑤乙が甲のいずれか１人に対して履行の請求をした時は、他の甲に対してもこの履行の請求の効力が生ずるものとします。
第１２条（反社会的勢力に関する表明・保証）（１）甲は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」といいます。）に該当しないこと及び次の①から⑤までのいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわたっても該当せず、関係しないことを確約します。
①暴力団員等に属する者が経営を支配していると認められる関係を有すること。
②暴力団員等に属する者が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
③自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってすること等、不当に暴力団員等に属する者を利用していると認められる関係を有すること。
④暴力団員等に属する者に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等の関与をしていると認められる関係を有すること。
⑤役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等に属する者と社会的に非難されるべき関係を有すること。
（２）甲は、自ら又は第三者を利用して次の各号に一つにでも該当する行為を行わないことを確約します。
①暴力的な要求行為②法的な責任を超えた不当な要求行為③取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為④風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて乙の信用を毀損し、又は乙の業務を妨害する行為⑤その他前各号に準ずる行為（３）甲が前二項に定める事項に反すると具体的に疑われる場合には、乙は、甲に対し、当該事項に関する調査を行い、また、必要に応じて資料の提出を求めることができ、甲はこれに応じるものとします。
第１３条（裁判管轄）
甲と乙との間で万一訴訟の必要が生じた場合は、訴訟額の多少にかかわらず、甲の住所地及び乙の本社又は支店を管轄する簡易裁判所及び地方裁判所を第一審の専属的な合意管轄裁判所とします。
第 14 条（規約の改定）
乙は、次の各号に該当する場合には、本契約の変更の効力発生日を定め、本契約を変更する旨、変更後の内容及び効力発生時期を、甲に対して通知し、又は乙のホームページ（https://finance.saisoncard.co.jp/flat35/product/reform/setup.html）において公表する方法その他の相当な方法で甲に周知した上で、本契約を変更することができるものとします。なお、第 2 号に該当する場合には、乙は、定めた効力発生時期が到来するまでに、あらかじめ甲に対する通知、又は乙のホームページへの掲載等を行うものとします。
①変更の内容が甲の一般の利益に適合するとき。
②変更の内容が本契約の目的に反せず、変更の必要性、変更後の内容の相当性そのの変更に係る事情に照らし、合理的なものであるとき。
株式会社クレディセゾン〒170-6073 東京都豊島区東池袋 3-1-1

電話番号：0120-235-551◆貸金業務にかかる指定紛争解決機関のご紹介
貸金業法に基づき､当社の貸金業務に関して､第三者の介入による解決をご希望の方に､以下の指定紛争解決機関をご紹介します。
日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター〒108-0074 東京都港区高輪 3-19-15 電話番号：0570-051-051
貸付条件●ご融資額:30～500 万円●ご融資金利:変動金利（年 1 回見直し型）：【一般】長期プライムレート＋2.5％●融資事務手数料： 33,000 円（消費税込）●ご融資期間:【一般】12 回～300 回･12 ヵ月～300 ヵ月【当社が取り扱う住宅ローンを申込みのお客様】12 回～420 回･12 ヵ月～420 ヵ月●ご返済方式:元利均等返済方式●遅延損害金:年率 14.5%●同時にお申込みいただくフラット３５の連帯債務予定者（連帯保証人予定者を含みます。）は、本商品の連帯債務予定者となります。
●ご融資は慎重に審査させていただいております。
●審査により、お申込みの意に添えない場合もございます。

2023.12.01版