Feb.

日本リンパ浮腫学会雑誌
Journal of Lymphedema Research
第 2 巻第 1 号（2020 年）
巻頭言…………………………………………………………………学術委員会
原

委員長

岩

瀬

哲

著
硬さセンサーを用いた乳がん術後リンパ浮腫計測に関する初期検討…………………………………………………………………………小嶋

基寛，他……………… 1

乳癌術後上肢リンパ浮腫と cranial collector の関連性の検討 ……渡部智加，他……………… 9

続発性リンパ浮腫に対する複合的治療
̶

コンセンサスはある，エビデンスはない？ ̶ ………………小川佳

編集後記…………………………………………第 3 回日本リンパ浮腫学会総会

成………………14
会長

宇津木久仁子巻頭言
日本リンパ浮腫学会
学術委員会委員長

令和 2 年 2 月、日本リンパ浮腫学会学会誌：

岩 瀬

哲

第 2 号の発刊を報告いたします。
この第 2 号から電子ジャーナルとして、年に 1 回の発刊を目指して参ります。第 2 号誌では第3 回日本リンパ浮腫学会総会（2019 年 3 月 2 日‑ 3 日）で発表された演題のうち、座長推薦のあった研究を対象とし、研究代表者に論文の執筆と本学会誌へ投稿を依頼しました。そして、本学会誌に投稿された研究論文を学術委員会で査読させていただき、全 3 論文をアクセプトさせて頂きました。今回は 3 論文の公表に留まりますが、本学会誌は日本リンパ浮腫学会総会の機関紙という役割のみならず、日本リンパ浮腫学会が作成する「リンパ浮腫診療ガイドライン」に科学的根拠として採用されるような質の高いエビデンスを採択して行きたいと考えております。
現在、リンパ浮腫診療はまさに転換期に来ていると考えられます。
「リンパ浮腫診療ガイドライン」が上梓された 2014 年と比較して、2018 年のガイドラインで取り扱ったエビデンスは飛躍的に増加していました。そして、2019 年にはリンパ浮腫関連の RCT（Randomized Control Trials）の結果が 25 試験で報告されています。日本リンパ浮腫学会は 2021 年にガイドラインの更新を予定していますが、その際に取り扱うリンパ浮腫のエビデンスは指数関数的に増加していることが予測されます。したがって、リンパ浮腫の診療はすでに経験からエビデンス・ベースドに移行していると云えるのです。
このような背景を鑑み、は日常診療のベスト・プラクティスの確立に役立つような学会誌を目指したいと思います。そして、日本リンパ浮腫学会会員の皆様におかれましては、当学会誌への積極的な投稿をお願いいたします。

〔 リンパ浮腫

原

第2巻

第 1 号：1 〜 8，2020，2 月 〕

著

硬さセンサーを用いた乳がん術後リンパ浮腫計測に関する初期検討
小

嶋

基

寛 1）

岩

瀬

哲 2）

和文要旨
簡便で客観的な上肢の生理学的評価により，乳癌術後リンパ浮腫の早期発見や適切な介入ができる可能性がある。
本研究では，乳がん術後リンパ浮腫患者と非リンパ浮腫患者（健常者，乳がん術前患者）を対象として周径と体積測定に加えて様々なセンサーを用いた硬さ計測を行い，リンパ浮腫の診断に適したセンサーの探索と，適切な測定部位の検討を行った。
検討は乳がん術後リンパ浮腫患者 40 名と非リンパ浮腫患者 38 症例で施行した。対象者の両側上肢において体積測定と周径計測を行った。さらに，硬さセンサー 4 種類を用いて両上肢の硬さ測定を行った。周径計測と硬さ測定 4 か所で施行した。これら測定情報の左右差がリンパ浮腫の有無や病期と相関するか検討した。
結果として，体積測定とひじ下 5 cm における周径の左右差が stageⅡ患者で上昇していることが判明した。硬さ測定に関して，シリコン標準サンプルを用いた検討では，センサーの精度と再現性が高いことが示されたが，ヒト組織計測におけるばらつきが大きく，臨床的有用性は示されなかった。本研究から体積測定と周径計測の臨床的有用性が示され，周径計測においてはひじ下 5 cm の情報の有用性が示された。また，これらの方法では stage I 患者を認識することが困難であるため，病初期の検出機器開発は今後も重要と考えられた。
今回検討した硬さセンサーはいずれも簡便，非侵襲的であったが，外れ値が多く，リンパ浮腫の存在や病期との相関は認めなかった。シリコン標準試料片の検討を含めて考察すると，本研究結果の原因はセンサーの性能ではなく，計測法や解剖学的複雑性にあると想定される。医療用センサーの開発ではセンサーの性能向上に加えて，適切な部位を，適切な方法で測定し，外れ値を除外するシステムとしての開発が必要と考えられた。
検索用語：リンパ浮腫

機器開発

硬さ

Ⅰ．はじめにした 5）。非リンパ浮腫患者は，乳癌術前患者 19 名と健常ボランティア 19 名とした。上肢の評価項目はボディ測定

簡便で適切な上肢の生理学的評価により，乳癌術後リンテープを用いた周径計測，水置換法による体積測定，硬さ

パ浮腫の早期発見，客観的評価や適切な介入が可能となるセンサー 4 種類による硬さ計測とした。硬さセンサーの写可能性がある。一方で現状，リンパ浮腫の確定診断に有用

真を図 1 に示す（ビーナストロンシステム（アクシム，京なリンパシンチグラフィは保険適応外であり，一般的な評

都，図 1A），ソフトメジャー（堀内電機製作所，東京，図価に用いられる体積測定や周径計測は早期病変の診断能が1B），iBDent（コガネイ，東京，図 1C），ミオトンプロ低いと報告されている。また，周径計測に関しては適切な（Myoton AS，Tallinn，Estonia，図 1D）。これらの性能

計測部位のさらなる検討も重要と思われる1，2）。我々はセはシリコン標準試料片を用いて確認した。体積測定は水をンサーを用いた様々な病態における硬さ計測の臨床的有用

満たした水槽に上肢全体を挿入した際にあふれる水の重量。本研究では乳癌術後リンパ浮腫をを計測することで計測した。周径計測は，リンパ浮腫診療対象として，体積測定と周径計測に加えて，複数の硬さセガイドライン 2014 年版に即し，母指根部 ︲ 尺側茎状突起

ンサーで上肢の物性を計測することで乳癌術後リンパ浮腫を結ぶライン，手関節周囲，ひじ関節より 5 cm 側，ひじの適切な評価法を探索した。

関節より 10cm 中枢側で行った（図 2）6）。硬さセンサーの性を検討してきた

3，
4）

Ⅱ．方

法

計測は，可及的に周径計測と合致させ，母指根部，手関節
屈 側， ひ じ 関 節 よ り 5 cm 末 梢 側 屈 側， ひ じ 関 節 よ り

国立がん研究センターで乳癌術後にリンパ浮腫と診断さ10cm 中枢側屈側で行った（図 2）。上肢の評価項目は全てれた患者 40 名と比較対象として非リンパ浮腫患者 38 症

両側で行いその左右差を算出した。左右差をリンパ浮腫患例を検討した。乳癌術後リンパ浮腫患者は International

者と非リンパ浮腫で比較，もしくはリンパ浮腫患者におけSociety of Lymphology（ISL）stage に基づいて病期分類

る ISL stage との関連を検討することで，臨床的に有用な

国立がん研究センター・先端医療開発センター・臨床腫瘍病
理分野
2）
埼玉医科大学病院・緩和医療科〔受付：2019 年 10 月 8 日，受理：2019 年 12 月 16 日〕
1）

連絡先：〒 277︲8577 千葉県柏市柏の葉 6︲5︲1
TEL 04︲7133︲1111

2

小

嶋

計測法と計測部位を検討した。
Ⅲ．結

基

寛・他

リンパ浮腫

2020 年

摘されない。一方，乳癌術後リンパ浮腫患者の一部に大きな左右差を認める症例が観察される。（B）では乳癌術後

果リンパ浮腫患者に絞った検討を行った。Early stageⅡと

表 1 に対象者の臨床所見を示した。乳癌術後リンパ浮腫

Late stageⅡリンパ浮腫患者における上肢体積の左右差は患者 40 名は平均年齢 60.85 歳で全員女性，患側は右側が非リンパ浮腫患者，stage 0＋Ⅰリンパ浮腫患者と比較し17 名，左側が 23 名であった。ISL stage は 0 もしくはⅠて大きく，体積計測が stageⅡリンパ浮腫患者の同定に有が 29 名，Early stageⅡ が 8 名，Late stageⅡ が 3 名 で用であることが示された。

あった。非リンパ浮腫患者における乳癌術前患者 19 名は

周径計測は最初に，すべての計測部位の結果を統合して全員女性であり，乳癌術後リンパ浮腫患者と比較して身長検討した。（C）において健常ボランティア，乳癌術前患や体重に大きな差を認めなかった。健常ボランティア 19

者と乳癌術後リンパ浮腫患者の間に大きな違いは指摘され

名は男性 5 名，女性 14 名であり，乳癌術後リンパ浮腫患なかった。（D）において乳癌術後リンパ浮腫患者に絞っ者と比較して年齢が若く，身長が高かった。

た検討を行うと，Early stageⅡと Late stageⅡリンパ浮腫

まず，今回使用した硬さセンサー 4 種類でシリコン標準

患者における上肢周囲長の左右差は非リンパ浮腫患者，

試料片の硬さを計測した（図 3）。シリコン標準試料片 S1stage 0＋Ⅰリンパ浮腫患者と比較して大きく，周径計測がが最も硬く順番に柔らかくなる。ビーナストロンシステ

stageⅡリンパ浮腫患者の同定に有用であることが示され

ム，ソフトメジャーは再現性高く試料の硬さを計測可能でた。次に周径計測を計測部位ごとに検討した（図 5）。計測あった。IBDent はトノメターであり，試料に空気圧をか部位によって ISL stage との相関が異なることが判明し，けた際の変位を計測するため，柔らかい試料は変位が大き

ISL stageⅡ患者における，ひじ関節より 5 cm 末梢側周囲く計測される。IBDent も S1︲4 の試料の硬さを再現性高

長の左右差が非リンパ浮腫患者や stage 0＋Ⅰリンパ浮腫

く評価可能であった。ミオトンプロも S1︲3 の試料の硬さ患者と比較して大きいことが判明した。

を再現性高く評価可能であったが S4 を S3 より硬く評価

図 6 で今回使用したセンサーの結果を示す。センサー情した。そのため，ミオトンプロは非常に柔らかい試料の計報の左右差が非常に大きく，対象者毎のばらつきも大きく測には不向きと考えられた。

認められた。リンパ浮腫患者に絞った部位ごとの検討でも次に計測に要した時間と VRS を用いた痛みの評価を明らかな有用性を示すことができなかった（図 7︲10）。今行った（表 2）。いずれの機器も比較的短時間で，痛みを回の結果を考察する目的で，外れ値の頻度を計測法ごとに伴わずに計測することができた。図 4 に体積測定と周径計検討した（表 3）。体側測定と周径計測は非リンパ浮腫患

測の結果を示す。（A）において健常ボランティア，乳癌者では外れ値を認めず，乳癌術後リンパ浮腫患者にのみ，術前患者と乳癌術後リンパ浮腫患者の間に大きな違いは指外れ値がみられた。一方で，硬さセンサーによる計測は健

図 1

図 2

今回検討した硬さセンサー

計測部位 （星印は硬さセンサーの計測部位）

2 巻 1 号

硬さセンサーを用いた乳がん術後リンパ浮腫計測に関する初期検討

表 1

対象症例

乳癌術後リンパ浮腫患者

罹患側（n（%））

ISL stage

非リンパ浮腫患者
乳癌術前患者

健常ボランティア

n=40

n=19

n=19

60.85（8.89）

61.00（11.38）

34.75（11.00）

男性

0（0.0%）

0（0.0%）

5（26.3%）

女性

40（100.0%）19（100.0%）14（73.7%）右側17（42.5%）

─

─

左側

23（57.5%）──

stage 0＋Ⅰ

29（72.5%）──

Early stageⅡ

8（20.0%）──Late stageⅡ3（ 7.5%）──

平均年齢（SD）
性別（%）

3

平均身長（cm（SD））

155.25（5.47）

150.89（6.08）

162.40（7.00）

平均体重（Kg（SD））

61.31（12.45）

53.25（9.04）

57.83（13.25）

BMI（mean（SD））

21.85（4.07）

23.33（3.24）

25.43（4.90）

図 3硬さセンサーによる標準試料片の計測結果

常者における計測でも外れ値が頻発しており，リンパ浮腫

は上肢 4 か所における計測が推奨されている7）。さらなる患者を検出できない原因と考えられた。

計測部位の均てん化や適切な計測部位の検討はより適切な考

察

リンパ浮腫の評価を可能にすると考えられた。既報文献同様，本研究からも体積測定及び周径計測の有用性が示さ

今回の我々の検討から体積測定と周径計測が stageⅡ乳れ，さらに stage 0 やⅠなどの早期病変検出の限界が示さ

癌術後リンパ浮腫患者の評価に有用であることが示されれた。そのため，早期病変を簡便に検出する機器の開発はた。さらに周径計測では計測部位毎に ISL stage との相関重要と考えられる。

が異なることが示された。周径計測に関する文献で，計測

我々はがんや術後合併症等，病態の硬さセンサーを用い部位ごとに有用性を比較した文献は少ないと思われる。周て評価する臨床的有用性を報告してきた。これらのセン

径計測は臨床現場で最も簡便で汎用されている方法の一つ

サーはリンパ浮腫の客観的評価，早期病変の検出に有用でと考えられ，リンパ浮腫診療ガイドライン 2016 年度版である可能性があり，本研究を行った。標準試料片を用いた

4

小

嶋

基

寛・他

表 2

評価時間と痛み

リンパ浮腫（N=78）

体積測定

周囲長計測

ビーナストロン

ソフトメジャー

評価時間（分，平均，標準偏差）3.63（0.96） 3.15（1.03）

7.85（3.00）

7.79（4.54）

0：痛みなし78（100.0） 78（100.0）

62（79.5）55（70.5）

68（87.2）

77（98.7）

1：軽度の痛み0（0.0）

16（20.5）3（3.9）

0（0.0）

0（0.0）VRS（n（%））

図 4

図 5

0（0.0）

体積計測の周径計測の結果

部位ごとの周径計測と ISL stage の相関

IBDent2020 年

ミオトン

12.48（5.56） 4.16（1.68）

2 巻 1 号

硬さセンサーを用いた乳がん術後リンパ浮腫計測に関する初期検討

5

検討から今回使用したセンサーはいずれも性能が高く，短在しており，それらにセンサーが当たった場合外れ値が出時間で痛みなく計測できたことから，様々な医療分野におることが想定される。硬さセンサーを臨床応用する場合，ける応用が期待できる。一方，生体の計測では健常者にお高性能なセンサーの開発のみならず，垂直を保ち，外れ値

いて外れ値が頻発しており，臨床応用に対して高い壁があを認識するセンサーを組み合わせ，システムとして開発すると考えられた。硬さセンサーは試料に対して垂直にあてることが必要と考えている。

る必要があるが，高齢者などでは垂直を保つことが難しい
こともあった。また，上肢は腱や骨，血管などが表層に存

図 6

図 7

本論文について申告すべき利益相反はありません。

硬さセンサーの結果

部位ごとのビーナストロンと ISL stage の相関

6

小

図 8

嶋

基

寛・他

部位ごとのソフトメジャーと ISL stage の相関

図 9

部位ごとの iBDent と ISL stage の相関

リンパ浮腫2020 年2 巻 1 号

硬さセンサーを用いた乳がん術後リンパ浮腫計測に関する初期検討

図 10

7

部位ごとのミオトンと ISL stage の相関

表 3

外れ値の頻度

体積測定

周径計測

ビーナストロン

ソフトメジャー

IBDentミオトン

乳癌術後リンパ浮腫患者

20.0（%）

10.0（%）

15.4（%）

2.8（%）

0.0（%）

5.0（%）

非リンパ浮腫患者

0.0（%）

0.0（%）

5.4（%）

2.9（%）

8.8（%）

5.4（%）

文献1）Armer JM : The problem of post-breast cancer lymphedema : impact and measurement issue. Cancer Invest 23：76︲
83, 2005.
2）Hidding JT, et al : Properties of instruments for measuringof lymphedema : systematic review. Phys Ther 96：1965︲
1981, 2016.
3）Kawano S, et al : Assessment of elasticity of colorectal cancer tissue, clinical utility, pathological and phenotypical relevance. Cancer Sci 106：1232︲1239, 2015.
4）Sugimoto M, et al : What is the nature of pancreatic consis-

tency? Assessment of the elastic modulus of the pancreas
and comparison with tactile sensation, histology, and occurrence of postoperative pancreatic ﬁstula after pancreaticoduodenectomy. Surgery 156：1204︲1211, 2014.
5）Executive committee : The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema : 2016 consensus document of the international society of lymphology. Lymphology 49：170︲184,
2016.
6）日本リンパ浮腫研究会編：リンパ浮腫診療ガイドライン
2014 年版．金原出版株式会社，2014．
7）日本リンパ浮腫研究会編：リンパ浮腫診療ガイドライン
2016 年版．金原出版株式会社，2016.

8

小

嶋

基

寛・他

リンパ浮腫

2020 年

Physical assessment of upper limb in patientswith lymphedema after breast surgery
Motohiro KOJIMA1）, and Satoru IWASE2）
Exploratory Oncology Research & Clinical Trial Center, National Cancer Center, Division of Pathology

1）

Department of Palliative Medicine, Saitama Medical University

2）

J Lymphedema Res, 2：1 ～ 8, 2020
Abstract
Feasible and adequate physical assessment is required for the objective assessment, early detection, and proper intervention for lymphedema patients. Using various instruments, we explored adequate physiological assessment method
for lymphedema patients. Forty lymphedema patients after breast surgery and 38 control subjects were entered into
this study. Inter-limb diﬀerences of physiological data obtained from four instruments（Venustron, Softmeasure, Myoton
Pro, and iBDent）, tape measurement, and water volumetry were investigated in this study. Four instruments and tapemeasurements were performed at four points to elucidate adequate place to be maesured.
All measurements could be performed within short time with minimal pain. Water volumetry and tape measurements
at 5 cm distal to the cubital fossa were available to detect ISL stageⅡpatieants. Standard silicon sample measurement
revealed high reproducibility of four instruments. On the other hand, data from human samples were varied, and theutility for assessment of lymphedema was not determined.
Water volumetry and tape measurement at 5 cm distal to the cubital fossa were useful to detect ISL StageⅡlymphedema patients. Four instruments used in this study were feasible in clinical practice. And variable data from humantissue were not due to sensor limitations, rather, data acquisition from human tissue seemed to be diﬃcult due to anatomical factors. In addition to high-quality sensor, development of systematic product that produce accurate and reproducible results from human tissue is required.
Key words：lymphedema after breast surgery, medical device development, medical sensor〔Received October 8, 2019：Accepted December 16, 2019〕

〔 リンパ浮腫

原

第2巻

第 1 号：9 〜 13，2020，2 月 〕

著

乳癌術後上肢リンパ浮腫と cranial collector の関連性の検討
渡 部 智 加亀 井 佑 梨池 田 克 実小 川 佳 成

瀨

戸

郁

美

和文要旨
乳癌腋窩郭清（ALND）後の上肢リンパ浮腫（LE）発症のリスク因子として，解剖学的な上肢リンパ管の走行の多様性に関する検討は少ない。LE 発症予測因子として，上肢リンパ管の頭側経路（cranial collector：CC）の有用性を検討した。
2009 年 12 月～ 2018 年 2 月に当院で ALND を施行した 216 例中，術中 CC の有無が判定できた 208 症例が対象。LE
発症と CC・その他臨床病理学的因子の関連を検討した。CC 陰性（p=0.0005），若年（p=0.0019），術後補助化学療法（p=0.0012），タキサン系の使用（p=0.0006），術後放射線（p=0.0497），高度リンパ節転移（p=0.003）が LE と関連しており，多変量解析では CC 陰性のみが独立した LE 発症の予測因子であった。
検索用語：乳癌

上肢リンパ管頭側経路

リンパ浮腫

危険因子

Ⅰ．はじめにreverse mapping：ARM）。 術 中，CC の 有 無 は，ALND
後に PDE カメラにて評価した8，9）。

乳癌術後上肢リンパ浮腫（lymphedema：LE）は腋窩郭

検討項目は，CC の有無に加え，臨床病理学的因子とし

清（axillary lymph node dissection : ALND） 患 者 の 14 ～て年齢，BMI，Stage，術式，術者，リンパ節郭清個数，

40％に発症し，生活の質を大きく低下させる要因となる1，2）。

リンパ節転移個数，放射線療法，術前化学療法の有無，術LE 発症のリスク因子として，これまで放射線療法，化後補助療法の有無，タキサン系抗癌剤使用の有無とした学療法，BMI（body mass index），転移リンパ節の数な（Table 1）。これらと LE 発症との関連性を後方視的に比どが報告をされている3⊖6）。しかし，解剖学的な上肢リン較検討した。

パ管の流入経路の多様性と LE 発症リスクに関する検討は治療内容については，術前化学療法においてはタキサンを少ない。Pavlista ら によると，上肢リンパ管の腋窩部へ使用した 45 例中，31 例（69％）が，術後補助療法においの流入経路は，頭側経路（cranial collector：CC），腋窩中てタキサンを使用した 61 例中，53 例（87％）がドセタキ

心経路，尾側経路があり，個人差が認められる。腋窩中心

セルを使用していた。また，放射線療法は 90 例（43％）

経路や尾側経路は通常の郭清領域を通るが，CC は腋窩静に施行した。

7）

脈に接して走行するリンパ経路であり，ALND の際に郭LE 発症の評価方法は，リンパ浮腫治療ガイドラインに

清範囲には入らない可能性が高い。このため，CC を認め準じて，手背・手首・肘下 5 cm・肘上 10cm の 4 点を計測る症例では ALND を施行しても上肢リンパ管の流入経路

し，左右の周径差が 2 cm 以上であれば LE と定義した 10）。

が残存するため，LE 発症リスクが低くなる可能性がある

両側上肢の計測は術後半年，1 年，2 年，3 年目に施行し，と考えられた。

いずれかの時期に発症したものを LE 発症症例とした。自

今回，当院で施行した腋窩郭清症例において，CC の有無と LE 発症の関連性を検討した。
Ⅱ．対象および方法
当院で 2009 年 12 月～ 2018 年 2 月に原発性乳癌に対して当院で ALND を施行した 216 例のうち，術中 CC の有無を判定した 208 症例を対象とした。

覚症状がある場合にはその都度計測した 8，9，11）。
統計学的検討は Mann-Whitney U 検定およびカイ二乗検定を用い，多変量解析では Logistic Analysis を用いた。
また，経年発症率については Kaplan Meier 曲線を作成し，検定は Log-rank test を用いた。p<0.05 を有意とした。
Ⅲ．結果

上肢リンパ流はインドシアニングリーン試薬を患側腋窩

208 例 の 平 均 年 齢 は 58.5（33 ～ 88） 歳，BMI は 23.4

近傍の上腕内側に 0.5ml 皮内注射し，Photodynamic（近（13.5 ～ 53.4）kg/m2 であった。LE の発症は 68 例（33％）

赤外線）カメラでリンパ流の走行を確認した（Axillary

で，LE の発症時期は，50 例が 1 年以内に，12 例が 1 年～

大阪市立総合医療センター乳腺外科〔受付：2019 年 8 月 17 日，受理：2019 年 12 月 16 日〕

連絡先：〒 534︲0021 大阪市都島区都島本通 2︲13︲22
TEL 06︲6929︲1221

10

渡

部

智

2 年目に，6 例が 2 年目以降に発症していた。CC が同定できた症例は 81 例（39％）であった。

加・他

リンパ浮腫

2020 年に有意差は認められなかった（Table 1）。
単変量解析で有意差が認められた項目について多変量解

CC が同定できなかった 127 例中では LE 発症が 53 例

析を行うと，年齢・術後放射線療法・リンパ節転移個数・（78％）であったのに対し，CC が同定できた 81 症例中で術後化学療法・タキサン系抗癌剤使用に関しては有意差がは LE 発 症 は 15 例（22％） と 低 率 で あ っ た（p=0.0005）

認 め ら れ ず，CC の 有 無 の み が 独 立 し た 因 子 で あ っ た（Table 1）。各臨床病理学的因子と，LE 発症との関連につ（p=0.00048，Odd 比 =0.28）（Table 2）。

いては，LE 発症者は LE 非発症者と比較して，有意に年また，CC の有無と LE 発症に関する予後については，3齢が若かった（p=0.0019）。また，術後補助療法は非施行年の経過で，CC のある症例の方が有意にリンパ浮腫の発群より施行群の方が（p=0.0012），タキサン系化学療法剤症が低かった（p=0.0009，HR=0.39）（Fig. 1）。

は非使用群より使用群の方が（p=0.0006），術後放射線療考法は非施行群より施行群の方が（p=0.0497）LE 発症率が察高かった。高度リンパ節転移例は，より LE を有意に発症

乳癌術後上肢リンパ浮腫発症は外観，趣味，仕事，自己し た（p=0.003）。 一 方，BMI・ 術 式・ 術 前 化 学 療 法・評価等，心理的・社会的にも患者の生活の質を低下させる

Stage・リンパ節摘出個数・術者に関しては，LE 発症率

が，その発症頻度は，センチネルリンパ節生検（SNB）に

Table 1

Relationships between lymphedema and clinicopathological factors

Age︲yrBody︲mass index
Surgery︲ｎｏ．（％）
lumpectomy
mastectomy
ALND alone
PST︲ｎｏ．（％）
Yes
No
Adjuvant chemotherapy︲ｎｏ．（％）
Yes
No
Use of taxane drugs︲ｎｏ．（％）
Yes
No
Radiation therapy︲ｎｏ．（％）
Yes
No
Clinical stage︲ｎｏ．（％）Ⅰ
ⅡA, B
ⅢA ︲ CⅣ
unknown
No. of lymph nodes involved
No. of lymph nodes removed
Surgeones︲ｎｏ．（％）
A
B
OthersIdentiﬁed cranial collector︲ｎｏ．
（％）
Yes
No

Patients with LE（n=68）

Patients without LE（n=140）54.6±11.5
23.8±4.2

60.4±12.923.2±4.919（28）
45（66）
4（6）

39（28）
92（66）
9（6）

19（28）
49（72）

31（22）
109（78）42（62）
26（38）

53（38）
87（62）

45（66）
23（34）

57（41）
83（59）

36（53）
32（47）

54（39）
86（61）

9（13）35（51）
21（31）
1（2）2（3）
3.9±4.3
15.4±6.824（17）
74（52.7）
33（23.6）1（0.7）
8（6）3.0±4.3
14.0±6.534（50）
29（43）
5（7）70（50）
52（37）
18（13）

15（22）
53（78）

66（47）
74（53）

P value0.0019
0.17
0.99

0.36

0.00120.00060.0497

0.69

0.003
0.197
0.45

0.0005

LE：Lymphedema，PST：primary systemic treatment，ALND：axillary lymph node dissection

2 巻 1 号

乳癌術後上肢リンパ浮腫と cranial collector の関連性の検討

11

おいて 0 ～ 13％，ALND では 7 ～ 77％12）と大きく幅があを観察する蛍光法を行う施設が多い3，8，16）。上肢リンパ流る。

の検出率は 61 ～ 71％と報告されているが 17︲19），個々に術後に LE を生じる機序としては，上肢のリンパ流が腋

よって上肢リンパ流には多様性があり，上肢リンパ流と乳窩に集結した後に静脈角へ移動するため，ALND の際，房からのリンパ流が合流している場合は郭清範囲に上肢リ腋窩部を通過する上肢リンパ管の結紮や焼灼による直接的

ンパ流が含まれるため，温存は困難となり，術後 LE 発症

なリンパ管の閉塞により，上肢のリンパ流が鬱滞することのリスクが高まる可能性がある。

。一方，LE 発症のリスク因子とPavlist らの剖検例の報告によると，上肢リンパ管の腋窩して，リンパ節の郭清度，腋窩リンパ節転移の個数，高部への流入経路は個々人によって違い，腋窩中心経路と尾BMI，術後放射線療法，化学療法（特にタキサン系抗癌剤

側経路のリンパ流は郭清範囲内の腋窩中央部を通るのに対の使用），局所感染など様々な報告があるが，これらはし，CC は腋窩静脈に沿って走行するため ALND の際も上。

肢リンパ流入経路を温存することが可能であり，CC が残

これらのことから，ALND による物理的なリンパ管の閉存する場合には LE 発症のリスクが低くなると考えた 8）。

が原因とされている

3，
13）

LE 発症の直接原因ではなく，増悪因子とされている

3，
14）

塞により LE 発症の基盤が作られ，その他の因子が加わる

本研究では，CC が 38％の患者に認められ，CC が残存ことで LE 発症のリスクがより増加すると考えられる。

する症例は，CC が認められなかった症例と比較し，有意上 肢 の リ ン パ 管 を 同 定 し , 識 別 す る 方 法 と し て，に LE の発症リスクが低下していたことから，Pavlist らThompson や Nos ら4，15） が 2007 年 に Axillary Reverseの理論と矛盾しない結果であった。また，多変量解析の結Mapping（ARM）を報告している。本邦では，インドシ果から解剖学的に CC の残存は，これまでのリスク因子よアニングリーンを用いて上肢のリンパ管を mapping し，りも LE 発症リスクを強く軽減する因子になると思われ

近赤外線カメラで ALND の際に温存可能な上肢リンパ流た。さらに我々は，CC の有無と放射線療法や化学療法とTable 2

Maltivariate analysis for risk factors of lymphedema

Factors

Odds ratio（95％CI）

P valueAge

0.97（0.95 － 1.00）

0.06

Number of positive nodes

1.02（0.95 － 1.61）

0.64

Adjuvant chemotherapy

1.85（0.94 － 3.65）

0.07

Use of taxane drugs

1.76（0.87 － 3.57）

0.11

Radiation theraphy

1.43（0.75 － 2.73）

0.27

Identiﬁed cranial collector

0.28（0.14 － 0.58）

0.00048

Statistical diﬀerences were evaluated by Mann-Whitney U test andchi-squared test.

Fig. 1 Relationship between the CC status and lymphedema
CC : cranial collector
There is a significant difference of lymphedema incidence between CC positive
group and CC negative group. CC positive group has signiﬁcantly lower incidenceof lymphedema than CC negative group.

12

渡

部

の関連性についても検討しており，CC が認められない症例においては化学療法は LE 発症の有意なリスク因子であったが，CC を認めた症例では化学療法は有意な因子ではなかった 20）。
CC の有無は LE 発症との関連性が強いと考えられるため，ALND の際には腋窩静脈に近接して走行する CC を確認し，極力温存することが LE 発症率低下のために重要なのではないかと思われた。
結語

CC の有無には個人差があるが，術中 CC が残存する症例においては，術後リンパ浮腫のリスクが低減する可能性が認められた。
本論文について申告すべき利益相反はありません。
文献1）Stamatakos M, Stefanaki C, Kontzoglou K : Lymphedema
and breast cancer : a review of the literature. Breast Cancer
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智

加・他

リンパ浮腫

2020 年

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2 巻 1 号

乳癌術後上肢リンパ浮腫と cranial collector の関連性の検討

13

Relationship between the incidence of lymphedema and cranial collector
after axillary lymph node dissection in breast cancer patients.
Chika WATANABE, Katsumi IKEDA, Ikumi SETO,
Yuri KAMEI, and Yoshinari OGAWA
Department of Breast Surgical Oncology, Osaka City General Hospital
J Lymphedema Res, 2：9 ～ 13, 2020
Abstract
There are few reports to estimate the relationship between theincidence of upper extremity lymphedema（LE）and
the anatomicvariation of lymphatic pathways in patients with breast cancer after axillary lymph node dissection（ALND）.
We examined the relationship between clinicopathologic features including the presence of cranial route of extremity
lymphatics（cranial collector : CC） and LE.
From December 2009 to Febuary 2018, 216 breast cancer patients underwent ALND in our hospital. We investigated
the relation with LE incidence to the CC status and the clinicopathological factors in 208 of 216 patients who were conﬁrmed their CC status. Young age（p=0.0019）, adjuvant chemotherapy（p=0.0012）, Chemotherapy with taxanes（p=0.0006）,
postoperative radiation（p=0.0497）, advanced lymph node metastasis（p=0.003）and CC negative status（p= 0.0005）signiﬁcantly related LE occurrence. Multivariate analysis revealed only CC negative status was a signiﬁcant risk factor for LE.
（p=0.00048, odds ratio ; 3.57）
Key words：breast cancer, cranial collector, lymphedema, risk factor〔Received August 17, 2019：Accepted December 16, 2019〕

〔 リンパ浮腫

原

第2巻

第 1 号：14 〜 18，2020，2 月 〕

著

続発性リンパ浮腫に対する複合的治療—

コンセンサスはある，エビデンスはない？ —
小

川

佳

成

和文要旨
複合的治療は続発性リンパ浮腫の標準治療とされるが，個々のエビデンスレベルは必ずしも高くない。現状での問題点について検討した。
［方法］PubMed にて 2017 年 5 月から 2018 年 10 月までの複合的治療に関する論文を検索し 36 編の比較試験を抽出検討。
［結果］対象症例は 7 〜 338 名，群間比較が 25 編，治療に関するものが 27 編。対象は下肢が 12 編，手技は運動療法が 14 編と最も多く，判定は体積置換法が 17 編。症例数の多い検討やランダム化試験も見られるが，方法は多彩で，複合的治療自体の有用性を検討する報告は少なかった。
［結語］エビデンスを構築するためには基準となる統一した複合的治療の提唱が必要と思われた。
検索用語：複合的治療

続発性リンパ浮腫

ガイドライン

Ⅰ．はじめに続発性リンパ浮腫に対する複合的治療は圧迫，スキンケ
ア，圧迫下の運動，manual lymph drainage（MLD），セルフケア指導からなり，成書においては続発性リンパ浮腫

エビデンス

から続発性リンパ浮腫に関する比較試験を抽出すると 36
編 2︲37）の新たな論文が認められた。この 36 編の内容について検討した。
Ⅲ．結果の標準治療とされている。複合的治療は実臨床にて普及し

36 編の研究形態を表 2 に示す。検討症例数は 7 〜 338

実践されているが，診療ガイドラインにおけるエビデンス

例で，50 例未満の検討が 59％を占めた。検討方法は群間レベルは必ずしも高くない。2018 年版リンパ浮腫診療ガ

比較が 25 編で，このうちランダム化試験は 6 編であった。

イドラインでは ，複合的治療の構成因子である各手技の治療効果に関するものが 75％を占め，残りは予防効果に

評価は，弾性着衣（上肢 B，下肢 C1），多層包帯（上肢 B，関するものであった。検討対象は上肢 23 編，下肢 10 編，

1）

下肢 C1），スキンケア（2014 年版 B），圧迫下の運動（上上下肢に関するものが 2 編だった。検討対象となった手技

肢 B，下肢 C1），MLD（上肢 C1，下肢 C1），セルフケア（表 3）は，運動療法が 14 編（39％）と最も多く，次いで指導（予防 C1）とされている。2008 年に比べ，エビデン

複合的治療が 13 編と多かった。複合的治療は他の手技のスは増えているものの，2018 年版の B 評価項目において有効性を評価するコントロールとして使われることが多さえ十分なインパクトのある研究論文は少ない。より良いく，複合的治療自体の有用性を検討する報告は 1 編のみでエビデンスの構築により実臨床と科学的エビデンスとの乖あった。また，複合的治療を構成する手技や介入の時間は離を解消することを念頭にして，複合的治療の現時点にお各報告により異なっていた。リンパ浮腫に対する介入効果

ける評価と問題点について検討した。

の判定法について表 4 に示す。複数の判定法により効果をⅡ．方法

評価していた報告が 20 編あった。従来から確立されている体積置換法や周径測定法を用いたものが 22 編（61％）

2018 年版リンパ浮腫診療ガイドラインでの検索検討よあり，17 編（47％）の報告で体積置換法が用いられていり後の研究報告を検討するため，PubMed にて 2017 年 5た。Quality of life（QOL）スコアや症状の改善を評価基

月から 2018 年 10 月までの複合的治療に関する論文を検索準とした報告が 17 編（47％）あり，関節可動域の改善なした。lymphedema と複合的治療に関する手技をキーワー

ど身体機能を評価基準とした報告も 8 編認められた。まドとして検索すると compression OR sleeve OR bandage

た，生体インピーダンス法や超音波検査を用いて評価を行

130 編，complex decongestive therapy 24 編，skin care

う報告も見られた。治療効果判定の時期は，報告により介42 編，exercise 67 編，MLD OR SLD 17 編，selfcare 33

入終了直後から 12 か月後まで多彩であった。

編が該当した（表 1）。これら 313 編のうち，抄録の記載
大阪市立総合医療センター乳腺外科〔受付：2019 年 7 月 29 日，受理：2019 年 12 月 16 日〕

連絡先：〒 534︲0021 大阪市都島区都島本通 2︲13︲22
TEL 06︲6929︲1221

2 巻 1 号

続発性リンパ浮腫に対する複合的治療
表 1

15

検索結果

表 3

検索用語

36 編の介入手技

手技

lymphedema AND（compression OR sleeve OR bandage）
lymphedema AND complex decongestive therapy
lymphedema AND skin carelymphedema AND exercise
lymphedema AND（MLD OR SLD）
lymphedema AND selfcare

130 編
24 編
42 編
67 編
17 編
33 編

MLD : manual lymph drainage, SLD : simple lymph drainage.

表 2

36 編の検討内容

検討内容

論文数（％）

症例数〜 49 例50 〜 99 例
100 例〜

21（59）
8（22）
7（19）

比較方法
群間比較
うち RCT
前後比較

25（69）
6
11（31）

検討項目
予防効果
治療効果

9（25）
27（75）

検討対象
上肢
下肢
上下肢
その他

23（63）
10（28）
2（ 6）
1（ 3）

Ⅳ．考

運動

14

複合的治療

13

弾性着衣

4

多層包帯

4

MLD

5

SLD

1

教育

2

体重管理

1

その他

4

MLD : manual lymph drainage, SLD : simple
lymph drainage.（重複例あり）

表 4

案

最近のリンパ浮腫研究の傾向として，下肢を対象とした研究や運動療法の効果に関する研究が増えており，症例数の多い検討やランダム化比較試験も増えてきている。今

論文数36 編の効果判定法
論文数複数項目で評価
単独項目で評価
判定方法
体積置換法
周径法
体積置換・周径併用
QOL 評価，症状
関節可動域，身体能力
X 線透過性
生体インピーダンス
エコー検査
表皮湿潤計
ペロメーター
リンパ流専門家による視触診
アンケート

20
16
14
5
3
17
8
2
2
3
1
2
2
1
3

（重複例あり）

後，これらの領域ではエビデンスの積み重ねにより B 評
価の手技が増えることが期待され，さらには A 評価として実臨床でのコンセンサスとエビデンス評価の乖離を解消

つ質の高い研究も増えているが，多くの報告では複合的治することも期待される。一方で，すでに標準治療として実療を他の治療法を評価する基準治療として用いていること

践されている弾性着衣や多層包帯の有効性を検討する報告が多く，続発性リンパ浮腫の標準治療としてコンセンサスがは少なく，今後これらの手技のエビデンス評価を A とし得られている現状を考えると，今後複合的治療そのもののて実臨床でのコンセンサスとの乖離を解消することは困難

有効性を評価する比較試験を行うことは困難かもしれない。

かもしれない。MLD については有効とする報告と無効と介入手技の効果判定法には多様な指標が用いられておする報告があり，手技のばらつきが効果の差に現れるとのり，体積置換法が最も多かった。身体能力や QOL スコア，

指摘が見られた 5）。スキンケアやセルフケア指導は，リンあるいは生体インピーダンス 6，27）や超音波検査 29，30，33）など

パ浮腫増悪因子である蜂窩織炎や体重増加を防ぐ点から有の新たな評価法も増えていた。リンパ浮腫の状態を評価す

用と認識さるが，その方法は施設により異なっていた。運るのに患肢のサイズを測定する方法が客観的として普及し動療法については，ウエイトリフティング 27，28）やドラゴンており，周径法は簡便性から，体積置換法は正確性から広などいろいろな条件での運動やリく推奨されている。介入の最終的な目標はリンパ浮腫によハビリテーション 6，26）の有効性も検討されていた。少しず

ボート ，水中運動る患者の QOL 低下を軽減することなので，新たな評価法

24）

19，
32）

16

小

川

でも，その値が何を反映するのかを明確にし，客観性の高
いものであれば，従来の周径法や体積置換法と同様に効果判定法として用いることが容認されると思われる。また，患者の QOL 改善との観点からの評価であれば，従来の体積置換法との相関性を検討することの必要性も高くはないと思われる。
複合的治療にはコンセンサスがあるが，ガイドラインで高評価されるための「良く計画されたランダム化試験」や「ランダム化試験のシステマティック・レビュー」が必要 1）との点からすれば，エビデンスは乏しい。また報告により複合的治療の構成手技は異なり，効果判定の時期や有効と判断する基準も異なることが，エビデンス構築の障壁になっていたとも考えられる。一方でリンパ浮腫治療は個人差に合わせたオーダーメイド治療が肝要とされている。
集中治療と維持治療では到達目標が異なり，患者の状態や浮腫の重症度にも差があるだけでなく，同一患肢でも異なる病期が混在している場合もあり，続発性リンパ浮腫に対しては個々の状況に応じたきめ細かなテーラーメイド治療を要することから，対象とする患者群により評価の時期や基準が異なるのは当然であるが，エビデンス構築という観点からは各手技の基本的な介入方法や時間を統一し，基準となる複合的治療の手技を示しておくことが必要と思われる。また，予防と治療でも介入方法は異なり，重症度によっても介入方法は異なるため，各手技の有用性はリンパ浮腫患者全体で評価するのではなく，各状況を明確に分けて評価する方が的確なエビデンスを導くことができると思われる。
複合的治療については，あえてエビデンスを探求するよ
りは，すでにコンセンサスのある確立した治療法として認めるべきかもしれない。しかし，複合的治療を構成する手技の内容が千差万別であれば，経験豊富な医療者にとっては臨機応変に対応することも可能だが，広く一般に普及することは困難かもしれない。ゴールドスタンダードの手技として，基本となる複合的治療の構成手技や介入時間を設定し，それを基準としてオーダーメイド治療のための工夫を行うことや，新たな手技のエビデンスを構築するためのコントロールとして使うことが望ましいと思われる。
Ⅴ．結語

今後，より有用なエビデンスを構築するためには，評価法や手技の内容を統一した試験の立案が必要と思われる。
複合的治療は有用との認識のもとで他の手技の評価のためのコントロールとして使われていることから，コンセンサ
スを尊重し，個々の病態にあわせた新たな手技のエビデンスを構築するための標準治療として，内容と基準を統一した複合的治療を提示することが必要である。
本論文について申告すべき利益相反はありません。

佳

成

リンパ浮腫

文

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18

小

川

佳

成

リンパ浮腫

2020 年

Complex decongestive therapy for secondary lymphedema
Which has a consensus and less evidence?——

Yoshinari OGAWA
Department of Breast Surgical Oncology, Osaka City General Hospital
J Lymphedema Res, 2：14 〜 18, 2020
Abstract
Purpose : Complex decongestive therapy（CDT）is a standard treatment for secondary lymphedema, while there havenot been high-quality evidences concerning CDT. To review the state of CDT, recent studies were analyzed.
Methods : A systematic literature search about CDT between May 2017 and October 2018 was performed in Pubmed.
Search words were“lymphedema”AND CDT constitute factors which were“compression OR sleeve OR bandage”,“complex decongestive therapy”,“skin care”,“exercise”,“MLD OR SLD”,and“selfcare”. This search yielded 313 initial
results with 36 comparison studies included.
Results : 36 studies consisted from seven to 338 patients. 25 were group-comparison study, and six of them were randomized trials. Interventions and evaluation methods were various. 27 evaluated treatment eﬀect. Twelve analyzed
lower limb edema. 14 evaluated physical exercise which was most frequent followed by CDT. 17 studies used volumemetry, and 17 used scores for quality of life or symptom to estimate eﬀects. Several types of CDT were used as a control
to estimate other methods, while only one study evaluated CDT itself.
Conclusion : To construct valuable scientiﬁc evidences, standardized interventions and evaluation methods are needed.
And it may be necessary to advocate a uniﬁed type of CDT as a control for analyses in well-designed studies.
Key words：complex decongestive therapy, lymphedema, evidence〔Received July 29, 2019：Accepted December 16, 2019〕

編集後記
第 3 回日本リンパ浮腫学会総会
会長

宇津木久仁子

第 3 回日本リンパ浮腫学会総会は 2019 年 3 月 2 日〜 3 日に神田明神ホールで開催されました。
そして、学会参加者 360 人、市民公開講座参加者 180 人という結果となりました。
「リンパ浮腫治療の課題 ―臨床、研究、制度」というテーマで演題を募集し、多くの討論を通じて「今何が問題で何が必要か」ということが明らかになったと感じております。目の前のリンパ浮腫が軽快するように、今ある治療を続け、工夫し、新しい治療方法を探索していくことが必要です。また、今の保険制度では十分な治療ができず、医療者が疲弊してしまうというような点に関しても、今後ますます議論を重ねていかなければなりません。新しい治療方法の検証には年余の時間がかかります。まずは制度から改善して、リンパ浮腫患者が高齢になっても安心してケアできるような体制づくりが求められます。これには、多分野、多職種の協力、患者さん自身の、患者会の力が必要です。
本学会は創立からまだ 4 年ですが、総会毎に参加人数が増え、現在は会員数が 400 人に迫る勢いです。今年の第 4 回日本リンパ浮腫学会総会は日本理学療法士協会の半田一登氏が会長を務められます。テーマは「リンパ浮腫と生活再建 ―診断・治療・指導―」です。リンパ浮腫の患者さんにとって、より実際的で役に立つ治療が話題になると期待されています。リンパ浮腫は一職種だけでは治療やケアができません。この学会を通し、多職種の力を合わせて患者さんの治療、リンパ浮腫の予防に努めていきたいと考えております。
今回の第 2 号学会誌ではアクセプトが全 3 題に絞られましたが、第 4 回日本リンパ浮腫学会総会では多くの座長推薦を得て、より多くの採択を目指して頂きたいと思います。また学会員の皆様におかれましては積極的に学会誌への投稿をお願いしたいと思います。
それでは、第 3 回日本リンパ浮腫学会総会の成功を感謝するとともに、第 4 回学会総会で皆様とお会いできますことを楽しみにしております。