Required Records□ File or Printngof Panoramic X-Rayi

印象、模型、指示書送リ先

株式会社アソインターナショナルArch treated with HARMONY□ PVS/Silicone Impression Upper

Arch NOT Treated with HARMONY□ Silicone OR Plaster Upper〒104-0061 東京都中央区銀座2-11-8
TEL: 03-3547-0471(代) 03-6228-4641(HARMONY専用ダイヤル)
URL: http:/ /www.myharmony.jp E-mail: customer.service@myharmony.jp□ Silicone OR Plaster Lower□ PVS/Sil,cone Impression Lower□ Bite Registration

Patien↑ (患者名 姓:カナ表記)

Internal Use Only

(Patient Age)

(Patient Code)(名:カナ表記)

Orthodontic P「octice (医院名）

Orthodontist (医師名)Address (住所）Country （国）Contact (Tel)(Fax}

Date of Bonding(E-mail)
Desired Delivery Dote

Regular Holiday

The transfer of personal health dato to a laboratory may be sub ect to legal r匹tridions e.g. writ'sn patient consent
1L□ Labial□ No Treatment

TRAY PREFERENCE

25

1617

口 KOMMON BASE(Nonreusuable) +1,000円/tooth

口 HYBRID CORE(Reusuable) +2,000円/tooth

口Maintain patient arch shape□

FINISHING CLASS

48

LEFT

CUSPID Maintain l

2 3

CUSPID Maintain l

2 3

MOLAR Maintain l

2 3

MOLAR Maintain l

2 3mm□ Reducemm3635□ Yes_mm□ Finishing class3342413132

Other Available W, 「es016x022

ssssss『姜。＂ 017 X 022 Recomme,dedてNi-T,

017 X 017

018x025'[ss のNi-T,018x025 Redoced 2016

Ni-Ti

017 X 022

Beto

Beta

3443

Man

追加のワイヤーをお選びください
Type44Max

018 X .025

3745Man014(2本）3846Max

016x.016

Beta

L□ If necessary

012 (2本）

016 X .022

□z
A
MR

O No

Recommended in All Cases

Eo: 抜歯、空隙保持

Harmony Optimizedこ］
Mointo1n
Expand _mm
Constrict _ mm

STRIPPING/IPR·7-7のフルアーチには5種類のワイヤーが付属します•4-4のアーチには4種類のワイヤーが付属します・追加ワイヤーは有料となります

Ex: 抜歯、空隙閉鎖

MOLAR ARCH WIDTH

47（マルをお付けください）□ Stripping

WIRE SELECTION

オクルーザルパッド(パッド部をお書きください）

Xo: 欠損、空隙保持

注意：アーチの幅径は、下顎の臼歯部分でお測りください
その他のご指示は、中央の咬合面図にお書きください

OVERBITE□ Ideal□ Increase28。 カスタマイズドバンド(マルで囲んでください）

Xc: 欠損、空隙閉鎖

ISpec,fy Vecda「acd Acch Focm)

RIGHT

27

TPA: 臼歯部に.036x.072のTPA用 リンガルシースをお付けします
TPAの製作 □要（アソで製作・納品） □不要
PB: ブリッジ or 連結クラウンI:
デンタルインプラント

ARCH SHAPE

□

ブラケット

T: チューブ
H: フックAx: .045頬側臼歯チューブ

SET UP PARAMETERS
Optimized by HARMONY

18B:※個歯トレーは、追加料金がかかります (税抜価格)
コモンベース(再利用不可)：一歯当たり1,000円
ハイブリッドコア(再利用可)：一歯当たり2,000円

TRADITIONAL DESIGN

26，□ SILICONE(Transparent)

INDIVIDUAL TOOTH TRAY

HARMONY DESIGN

2415※必ずいずれかをお選びください。

ROBOTICALLY CUSTOMIZED WIRES andAPPLIANCE DESIGN ＊1 裏面をご参照ください2314□ HARMONY

MAN

2213

MANDIBUlAR

OTHER

211112□ No Treatment□ Labial□ HARMONYR MAX

TREATED ARCH

MAXILlARY

016x016016X 0220]8X 025

注1：このワイヤーは、.022Ｘ.028ダブルチューブ(DB)のオグジュアリーチューブにのみお使いください注2：.018Ｘ.025 Reduced SSワイヤーはスライディングを良好にするため、小臼歯以降が細くなっています

特記事項

裏面に記載された条件に合意し、個人輸入代行を依頼します。

ご署名日年月日付

※1こちらをご参照の上、 表面のデザインをお選びください。
HARMONY ARCHES : 前歯部に細かなベンドが入るタイプ

1. Optimized
ハーモニー推奨タイプ

2. Close Fit
可能な限り、歯牙の舌側を添わせるタイプ

3. Straight Wire
ストレートタイプ

4. Mushroom Type I
前歯部ベンドあり
臼歯部ストレートTRADITIONAL ARCHES : 前歯部にベンドが入らないタイプ

6. Straight Wire

7. Mushroom Type I

8. Mushroom Type II

5. Mushroom Type II
前歯部・臼歯部ともにベンドあり

前歯部のデザイン

TRADITIONAL
ベンドなし＜受注・販売・支払条件＞
1. ご注文の際は、 必ず口腔内スキャナーもしくは親水性付加型のシリコーン印象材でウォッシュ・テクニック（トレーを用い、ライトボディーとヘビーボディーシリコーン印象材をお使いください）を使い印象採得の上、株式会社アソインターナショナル・ハーモニー事業部宛に指示書と一緒にお送りください。
2. 初回ご注文の際には、歯科医師免許のコピーをお送りください。（別途、ファックス、デジカメ撮影、スキャンデータでお送り頂いて構いません。）
3. 指示書のご記入漏れがないか、印象採得が適切かどうかの確認が取れた段階で正式な受注とさせて頂きます。技工指示の他、特に初回ご注文の際には、ファックス番号・Eメールアドレス等、全てご記入ください。ご注文内容の確認の際、必要となります。
4. セットアップの技工詳細に関するご確認は、弊社担当技工士より、直接ご連絡させて頂きます。
5. 納入希望日にはご注文日から数えて55日目以降の日付をご記入ください。別途納品予定日のご連絡を差し上げます。ご案内する納入予定日
は、ご注文頂く先生によるセットアップの確認日を3日とした場合の納期です。ご確認にお時間がかかる場合はその日数が加算されます。
6. 弊社は先生方のアソインターナショナル マニラ社へのご注文、同社とのコミュニケーションのお手伝い、輸入手続きの代行をさせて頂きます。輸入者はあくまでもご注文頂く先生方であり、アソインターナショナルの企画するセミナーを受講し、システムのコンセプトと使用方法を十分にご理解された上で、先生方のご判断・責任のもとにご注文・ご使用頂くことを前提としております。
7. 装置代金・技工料金は輸入代行手数料と共に定価に含まれます。毎月20日締めで請求書を発送させて頂いております。翌月末までに、 請求書に記載されている口座にお振込みください。