令 和 ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

記入例１※日付は必ず寄附者が記入してください
国立大学法人群馬大学長 殿寄附者 住所 〒371-8510
群馬県前橋市荒牧町○○-○ ○△□株式会社

氏

名 代表取締役社長 荒牧 太郎（法人にあっては、法人名及び職・氏名）

寄附金

申込

押印必須ではありません

書

下記のとおり寄附します。
１．寄附金額

２．寄 附 の 目 的金

１００，０００ 円☑学術研究支援のため ☐教育支援のため ☐本学の運営のため☐その他 （

３．寄 附 条 件 等）

国立大学法人群馬大学寄附申込にかかる留意事項に記載されている、移管・情報公開・共通経費について、群馬大学の取り扱いに☑同意いたします。 ☐一部または全てに同意せず、以下の条件で寄附します。

４．教育・研究担当者

学部・講座等名○○○○学部

職名・氏名

教授・群大 花子

☑担当者個人

寄 附 対 象☐学部、教室、講座等の組織※該当するものに☑願います

５．振込依頼書送付先※寄附者と異なる場合のみご記入ください
住所： 〒 同上

氏名・電話：○△□株式会社 事務局 群馬 太郎 027-○○○-○○○○
寄附者が法人等の場合は該当するものに☑願います
寄附者が本学教員の場合は記載願います☐大企業 ☑中小企業 ☐地方公共団体 ☐独立行政法人 ☐その他公益法人等☐外国政府機関 ☐外国企業 ☐その他（）
寄附金となる財源☐財団等からの助成金（財団名：☐教員自身の個人資金※参考資料を添付願います）
）

☐その他（

【以下大学処理欄】
予算名称（プロジェクト名称）
・予算詳細（プロジェクトコード）

分野主任等
確認欄

備考欄

（昭和地区のみ使用）

教育･研究担当者
確認欄

別紙【国立大学法人群馬大学寄附申込にかかる留意事項】
１） 寄附金額について分割で納入される場合は、時期と金額についても記載願います。
記入例 １．寄附金額 金 300,000 円 分割納入
１回目：150,000 円・２回目：150,000 円（振込依頼書発行日：令和●年●月●日）
２） 寄附の目的について次のような条件付の寄附はお受けすることができません。
・研究成果の受け渡しが必要なもの
・知的財産権等を寄附者に帰属するべきとしているもの
・使用した寄附の経理について、寄附者が会計検査を行うとされるもの（財団等の助成金を除く）
・寄附を受入れることにより著しく財政負担が伴うもの
・その他教育研究上の支障があると認められるもの
３） 寄附の移管について教育・研究担当者が異動等（退職を含む）をした又はする場合、「４．教育・研究担当者」で、ご記入いただいた学部等の組織とは異なる組織で受入処理を行うこと、当初の寄附目的を達成するため異動先機関へ移し替えること又は教育・研究担当者を変更することに同意し、その手続きを国立大学法人群馬大学が行うことにご了承いただきます。ただし、規程等により了承いただくことが困難な場合は協議いたしますので、下記問い合わせ先へご連絡ください。
４）情報公開について
地方公共団体及びそれに準ずる団体からご寄附いただく場合は、情報公開の必要があるため経緯をお伺いさせていただ
きます。
企業等法人からの昭和地区（医学系）への寄附である場合は、資金提供に係わる透明性を高めるため、群馬大学ＨＰ等において、企業等名・講座（診療科名）・寄附金額・寄附件数を公開させていただきます。公開に同意できない場合は、申込書の「３．寄附条件等」にその旨をご記入ください。
５）共通経費(間接経費・オーバーヘッド)について
本学では、当該寄附金等における教育・学術研究を円滑に推進するために必要となる管理等の必要経費として、原則、当該寄附金等の受入額の中から、規程等で定める額を共通経費(間接経費・オーバーヘッド)に充て、機関管理の下で大学の管理・運営上貴重な財源として活用させていただいております。規程等により直接経費のみを経費として認める場合は、申込書の「３．寄附条件等」にその旨をご記入ください。
６）寄附条件等について「２）寄附の目的について」に記載している条件に該当しない条件を付すことをご希望の場合はご記入ください。
記入例

国立大学法人群馬大学寄附申込にかかる留意事項に記載されている、移管・情報公開について、群馬大学の取り扱いに同意いたします。なお、当該寄附金は、寄附者の規定により、使途を当該研究のために必要な費用（直接経費）に限定します。

７）領収書について振込依頼書の送付先に郵送いたします。異なる場合は、下記問い合わせ先へご連絡ください。
【問い合わせ先】

荒 牧 地 区
(人文・社会・情報系)
昭 和 地 区
（医 学 系）
桐生・太田地区（理 工 学 系）

研究推進部産学連携推進課産学・地域連携係
TEL：027-220-7544・7543 E-mail：kk-sangakurenkei1＠jimu.gunma-u.ac.jp
研究推進部産学連携推進課医学系産学連携係
TEL：027-220-8027・8115 E-mail：kk-sangakurenkei2＠jimu.gunma-u.ac.jp
研究推進部産学連携推進課理工学系産学連携係
TEL：0277-30-1198・1101 E-mail：kk-sangakurenkei3＠jimu.gunma-u.ac.jp

令 和 ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

記入例２※日付は必ず寄附者が記入してください
国立大学法人群馬大学長 殿寄附者 住所 〒371-8510
群馬県前橋市荒牧町○○-○ ○△□株式会社

氏

名 代表取締役社長 荒牧 太郎（法人にあっては、法人名及び職・氏名）

寄附金

申込

押印必須ではありません

書

下記のとおり寄附します。
１．寄附金額

２．寄 附 の 目 的金

１００，０００ 円☑学術研究支援のため ☐教育支援のため ☐本学の運営のため☐その他 （

３．寄 附 条 件 等）

国立大学法人群馬大学寄附申込にかかる留意事項に記載されている、移管・情報公開・共通経費について、群馬大学の取り扱いに☐同意いたします。 ☑一部または全てに同意せず、以下の条件で寄附します。
弊社の○○○○の事情により、貴学ホームページへの掲載は控えていただきますようお願い申し上げます。

４．教育・研究担当者

学部・講座等名○○○○学部

職名・氏名

教授・群大 花子

☐担当者個人

寄 附 対 象☑学部、教室、講座等の組織※該当するものに☑願います

５．振込依頼書送付先※寄附者と異なる場合のみご記入ください
住所： 〒 同上

氏名・電話：○△□株式会社 事務局 群馬 太郎 027-○○○-○○○○
寄附者が法人等の場合は該当するものに☑願います
寄附者が本学教員の場合は記載願います☐大企業 ☑中小企業 ☐地方公共団体 ☐独立行政法人 ☐その他公益法人等☐外国政府機関 ☐外国企業 ☐その他（）
寄附金となる財源☐財団等からの助成金（財団名：☐教員自身の個人資金※参考資料を添付願います）
）

☐その他（

【以下大学処理欄】
予算名称（プロジェクト名称）
・予算詳細（プロジェクトコード）

分野主任等
確認欄

備考欄

（昭和地区のみ使用）

教育･研究担当者
確認欄

別紙【国立大学法人群馬大学寄附申込にかかる留意事項】
１） 寄附金額について分割で納入される場合は、時期と金額についても記載願います。
記入例 １．寄附金額 金 300,000 円 分割納入
１回目：150,000 円・２回目：150,000 円（振込依頼書発行日：令和●年●月●日）
２） 寄附の目的について次のような条件付の寄附はお受けすることができません。
・研究成果の受け渡しが必要なもの
・知的財産権等を寄附者に帰属するべきとしているもの
・使用した寄附の経理について、寄附者が会計検査を行うとされるもの（財団等の助成金を除く）
・寄附を受入れることにより著しく財政負担が伴うもの
・その他教育研究上の支障があると認められるもの
３） 寄附の移管について教育・研究担当者が異動等（退職を含む）をした又はする場合、「４．教育・研究担当者」で、ご記入いただいた学部等の組織とは異なる組織で受入処理を行うこと、当初の寄附目的を達成するため異動先機関へ移し替えること又は教育・研究担当者を変更することに同意し、その手続きを国立大学法人群馬大学が行うことにご了承いただきます。ただし、規程等により了承いただくことが困難な場合は協議いたしますので、下記問い合わせ先へご連絡ください。
４）情報公開について地方公共団体及びそれに準ずる団体からご寄附いただく場合は、情報公開の必要があるため経緯をお伺いさせていただきます。
企業等法人からの昭和地区（医学系）への寄附である場合は、資金提供に係わる透明性を高めるため、群馬大学ＨＰ等において、企業等名・講座（診療科名）・寄附金額・寄附件数を公開させていただきます。公開に同意できない場合は、申込書の「３．寄附条件等」にその旨をご記入ください。
５）共通経費(間接経費・オーバーヘッド)について
本学では、当該寄附金等における教育・学術研究を円滑に推進するために必要となる管理等の必要経費として、原則、当該寄附金等の受入額の中から、規程等で定める額を共通経費(間接経費・オーバーヘッド)に充て、機関管理の下で大学の管理・運営上貴重な財源として活用させていただいております。規程等により直接経費のみを経費として認める場合は、申込書の「３．寄附条件等」にその旨をご記入ください。
６）寄附条件等について「２）寄附の目的について」に記載している条件に該当しない条件を付すことをご希望の場合はご記入ください。
記入例

国立大学法人群馬大学寄附申込にかかる留意事項に記載されている、移管・情報公開について、群馬大学の取り扱いに同意いたします。なお、当該寄附金は、寄附者の規定により、使途を当該研究のために必要な費用（直接経費）に限定します。

７）領収書について振込依頼書の送付先に郵送いたします。異なる場合は、下記問い合わせ先へご連絡ください。
【問い合わせ先】

荒 牧 地 区
(人文・社会・情報系)
昭 和 地 区
（医 学 系）
桐生・太田地区（理 工 学 系）

研究推進部産学連携推進課産学・地域連携係
TEL：027-220-7544・7543 E-mail：kk-sangakurenkei1＠jimu.gunma-u.ac.jp
研究推進部産学連携推進課医学系産学連携係
TEL：027-220-8027・8115 E-mail：kk-sangakurenkei2＠jimu.gunma-u.ac.jp
研究推進部産学連携推進課理工学系産学連携係
TEL：0277-30-1198・1101 E-mail：kk-sangakurenkei3＠jimu.gunma-u.ac.jp