1

過疎化と高齢化

展望

過疎化と高齢化鶴岡裕

市立宇和島病院

昭
医監兼医局長兼整形外科科長

２．市立宇和島病院診療状況

１．は じ め に
市立宇和島病院に高齢者が多いと実感し

１）一般診療部門ているのは著者だけではないだろう。
「いっ

市立宇和島病院の診療状況については定

たいどの程度高齢者を診ているのだろう

期的に報告されているが、過去8年間の患か？」という単純な理由で、数字にこだ者の診療科別、年度別の患者数を医事課のわって調べてみようと思った。宇和島市の協力のもとに調査した。2001年から2007

人口動態については、表１のごとく過疎化

年までの一般診療のデータベースは年齢分が進行し、2005年の89,444人から2035年

布の設計が固定されており、65歳以上のには51,919人に減少する。一方高齢化も作表ができなかったが、まとめると図１の進行し、特に75歳以上の後期高齢者の人結果となった。

口割合は2005年の14.5%（12,969人）から①

2035年の29.6%（15,368人）へ倍増すると全診療科のグラフを参照すると65歳以

１）

入

院

推計されている 。このような背景の中で、上に年齢分布の偏りが認められた。入院

市立宇和島病院の今後の医療について院内全体の中で高齢者の占める割合は59.9〜

資料を参考に著者の専門領域である整形外

67.0％であり、高齢者医療が中心となって科にスポットを当てながら展望を述べる。

いることが示された。

なお、本稿では65歳以上を高齢者と呼ぶ。

診療科別にみると、脳卒中、心臓病などを対象とする内科、脳神経外科と高齢者骨折を対象とする整形外科では、高齢者の割合が特に大きく、かつ経年的に増加傾向に

受付日

平成21年５月27日

あった。すなわち内科では71.9〜77.8 ％、受領日

平成21年５月29日

脳神経外科では58.4〜75.6％、整形外科で連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

は57.1〜73.5％を高齢者が占めていた。こ市立宇和島病院

れらに次いで外科、心臓血管外科、泌尿器

整形外科

鶴岡

南予医誌

裕昭

Vol. 10 No. １ 2009−1−

2
表１．宇和島市の人口動態
2005年 2010年 2015年 2020年 2025年 2030年 2035年
人口(人）
89,444 82,954 76,658 70,177 63,894 57,857 51,919
総人口指数
100
92.7
85.7
78.5
71.4
64.7
58
年少人口割合（％）
13.1
11.6
10.2
9.2
8.7
8.4
8.3
生産年齢人口割合（％）
58.4
57.1
53.5
50.9
49.2
48.1
47.3
老年人口割合（％）
28.6
31.3
36.3
39.9
42.1
43.5
44.4
75歳以上人口割合（％）
14.5
17.5
19.4
21.1
25.4
28.2
29.6
年少；14歳以下、 生産年齢；15 〜 64歳、 老年；65歳以上（本稿の高齢者と同義）
図１

一般診療患者数

入院（全診療科）

1400002001年度

1200002002年度

1000002003年度

80000

2004年度

60000

2005年度
2006年度

40000

2007年度

20000

2005年度

0

2007年度
2008年度

2003年度
0歳

15歳 26歳
36歳 46歳
56歳

2001年度
65歳

外来（全診療科）

1200002001年度

1000002002年度

80000

2003年度
2004年度

60000

2005年度

40000

2006年度
2007年度

20000

2005年度0

2003年度
0歳

15歳 26歳
36歳 46歳
56歳

南予医誌

2001年度65歳

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2007年度
2008年度3

過疎化と高齢化

年齢分布を示すが、70歳台および80歳台

科でも高齢者の割合が大きかった。
入院患者延べ人数では2001年から2007に着目すると2005年ごろから受診患者が年 度 ま で190,000人 以 上 で あ っ た が2008

増加している。特に80歳台では1998年の年度は162,805人と減少していた。これは549人から2007年の2138人と約4倍の増加

2008年10月に行われた病院の改築移転ととなっていた。
以上の結果をまとめると、市立宇和島病

それに付随した病床数の縮小が主たる原因

院の入院患者の２／３、外来患者の１／２と考えられた。
②

外が高齢者であり、救急外来でも同様の傾向

来

外来診療においては入院患者と同様に高であった。救急外来では最新の２年間に内齢者が多かったが、小児患者数の多さも目科、脳神経外科、整形外科の後期高齢者の立った。これは南予圏域の少子化環境に増加が認められた。

あっても、小児の医療政策、患者の病院志向などが複雑に関与した結果と推察す

３．大腿骨近位部骨折る。外来患者延べ人数としては、2001年

高齢者に発生する骨粗鬆症関連の骨折が度の259，
218人から2008年度の235,418人

社会的に問題になっている。一旦骨折するに減少していた。外来全体の中で高齢者のとADL障害を来たし、骨折を契機に寝た

占める割合は44.7〜48.5％であった。内科きりになることも多く、その治療、介護にでは54.4〜59.7%、脳神経外科では53.6 〜

多くの資源を必要とするからである。骨57.3%、整形外科では42.1 〜 45.2%であっ

折の年齢群別発生率に変化がないと仮定た。

すると、本邦における大腿骨近位部骨折
は、2000年が11万人、2010年には17万人、

２）救急部門市立宇和島病院では、一般診療の他に1次救急から３次救急までの救急医療が行わ2020年 に は22万 人、2030年 に は26万 人、2043年には27万人に発生すると推計されている２）。

れている。救急外来を受診する患者の受診

これは、わが国の高齢化社会を反映す

状況は、図２に示すように高齢者が経年的るもので、2000年の2200万人、2010年のに増加していた。内科、脳神経外科では、

2006年、2007年における後期高齢者の増2870万人、2020年の3460万人、2030年の3480万人、2043年の3647万人といった推加が顕著であり、急速に進行する南予圏域

計高齢者人口と相関する１）。

の高齢化を反映した結果となっていた。他

冒頭にも述べたとおり、宇和島市の高齢の診療科においても高齢者は増加してお者人口の増加を踏まえたとき、市立宇和島

り、それぞれの診療科での高齢者医療の対病院における整形外科の役割とは何であろ

策は肝要と思われる。同時に小児も増加しうか？

ているが、小児救急医療については別に議整形外科医療の中で、高齢者骨折の代表論すべきところがあるかもしれない。整形である大腿骨近位部骨折について検討し外科においては、スポーツ外傷、交通外傷、た。当院での大腿骨近位部骨折の手術数は労働災害などが関与し、比較的なだらかな

図３に示すように経年的に増加していた。

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−3−

4
図２

救命救急センター外来受診者数
全診療科
1998年度
1999年度
2000年度8000

2001年度
2002年度6000

2003年度
4000
2006年度

2004年度

2004年度

2000

2005年度

2002年度0

2000年度
0歳

10歳

20歳

30歳

40歳

50歳

60歳

70歳

2006年度

80歳 1998年度

2007年度内科
1998年度
1999年度
2000年度
2001年度
1500
2002年度
1000

2003年度
2006年度

2004年度

2004年度

500

2005年度

2002年度0

2006年度

2000年度
0歳

10歳

20歳

30歳

40歳

50歳

60歳

70歳

80歳1998年度

2007年度

脳神経外科
1998年度
1999年度
2000年度
2001年度
300
2002年度
200

2003年度
2006年度
2004年度

2004年度

100

2005年度

2002年度0

2000年度
0歳

10歳

20歳

30歳

40歳

50歳

60歳

70歳

2006年度

80歳1998年度

2007年度整形外科
1998年度
1999年度
2000年度
2001年度
300
2002年度
200

2003年度
2006年度

100

2004年度
2002年度0

2000年度
0歳

10歳

20歳

30歳

40歳

50歳

南予医誌

60歳

70歳

80歳1998年度

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2004年度
2005年度
2006年度
2007年度5

過疎化と高齢化

これは、高齢者の増加だけが原因ではなく、床数は34床で旧病院の55床から大幅な減

南予圏域の勤務医師数の減少、手術対応可少を余儀なくされている。当然、入院期間

能な診療機関の減少、近隣の医療機関の診の短縮に応じて密度の高い診療が求められ療体制の見直しなどが加わり、当院への患るようになった。大腿骨近位部骨折につい者集中が起こっているためと推察していては準緊急手術の適応として早期手術、早る。南予圏域における高齢化率の増加を考期リハビリテーションによる効率的治療えると、今後も骨折手術は増加していくだが行われている。しかし、新病院開院後ろう。ちなみに2008年度の整形外科入院

６ヶ月を経過して、短期的な調査ではある

患者数は444人であり、そのうち高齢者はが、居宅生活へ復帰した患者は、31．9％

266人（59.9 ％）であった。手術件数については、総数403件であり、高齢者骨折手術の患者数は164人（40.7 ％）で、大腿骨近位部骨折の手術件数は108件であった。
他に人工関節手術21件、脊椎手術52件が(47人中15人）にとどまり、当院だけで医療が完結できるか、はなはだ疑問な結果となっていた。本来居宅生活を望む患者にあっても患者を支える家族の負担は大き
く、介護もままならない現状がある。

施行されていた。

今後もさらに早期離床が可能な手術療

大腿骨近位部骨折の平均在院日数は43.4

法、急性期リハビリテーション、地域連携日であり、54.6%は居宅生活へ戻っていた

パスなどの見直しを含め効率的な医療を行が、その他の患者は転院、施設入所となっわなければならない。地域完結型の医療をていた。このように肢体不自由患者では多目指すならば、当院の救急医療に対応する

くの医療資源が必要とされる。

療養型施設、リハビリテーション施設との当 院 は2008年10月15日 に435床 の 新 病連携が必須となるだろう。

院へ改築された。整形外科での割り当て病
図３．大腿骨近位部骨折の手術患者数

大腿骨近位部骨折の発生状況
140
120
100
80
60

転子部

40

頚部

20

南予医誌

２０
０７
年

２０
０６
年

２０
０５
年

２０
０４
年

２０
０３
年

１９
９９
年
２０
００
年
２０
０１
年
２０
０２
年

0

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6
という。

４．骨粗鬆症骨粗鬆症の患者に動脈硬化や心臓疾患な

高齢化率と骨粗鬆症の患者発生数は正のどが合併しやすいことや、生活習慣病（動相関を示し、骨粗鬆症の診断、治療が重

脈硬化、高血圧、糖尿病）に罹患している要となっている。宇和島市の高齢化率は

患者は骨折する危険性が高いという臨床結2005年で28.6%であり、2035年には44.4%

果などから、骨粗鬆症を生活習慣病とみるへ増加する。

土壌も出来てきている。単純レントゲン検

一般的に病院と診療所の医療介入を比査（腰椎の慈恵医大分類、股関節のSingh較 し た 場 合、 病 院 の 方 が 骨 粗 鬆 症 患 者

分 類 な ど ）、DEXA法(dual energy X-ray

に対する医療介入が少ないといわれてabsorptiometry)に よ る 骨 量 測 定 の 他 に、い る。 骨 折 既 往 の あ る 骨 粗 鬆 症 患 者 へ

BAP、OC、UCOC、NTX、DPD、TRACPのbisphosphonateの 投 与 は 日 本 骨 代 謝などの骨代謝マーカーの保険適応が増えて学会のガイドラインで推奨されている。

いる。今後はぜひ活用していきたいところ

ま た、 ス テ ロ イ ド 性 骨 粗 鬆 症 患 者 へ のである。

bisphosphonateの併用投与も推奨されている。すでに骨折予防に関してはRCT

５．高齢者医療（無作為化対照試験）の結果が出ており、本邦では2008年９月15日現在、65歳以

bisphosphonate服用群が非服用群より明上の高齢者人口は2819万人に達し、総人らかに骨折発生頻度が減少することが分口に占める割合は22.1％になったが、高齢かっている。今後は、積極的な薬物療法の者の医療費は総額の50%を超えている。今啓蒙を行わなければならないだろう。

回の院内調査の結果から、高齢者の占める骨粗鬆症の診断基準には、YAM(young

割合が大きかったので、必然的に医療資源

adult mean)の20%以上の骨量減少とされの投入量も多いことが推察される。2008ているが、最近骨粗鬆症の病態解明に骨質

年度の当院の医療費のうち高齢者に投入

３）

は、骨構造

された割合は、全体の61.1%、入院患者のを鉄筋コンクリートにたとえ、コンクリー

64.9%、 外 来 患 者 の49.3%を 占 め て い た。

ト（骨量）に対する鉄筋(骨質）の重要性

小児科、産婦人科、耳鼻咽喉科では診療科を説いた。鉄筋(骨質）の状態によって、特有の年齢分布があるので同様にみること

善玉架橋、悪玉架橋と命名した。善玉架橋はできないが、それ以外の診療科は高齢者とはコラーゲン分子の連結状態が適度な弾対応を余儀なくされている。

が注目されている。斎藤ら力を有している状態で骨を強化する。一方

高齢者は一般的に有病率、受診率が高

悪玉架橋は無秩序にコラーゲン分子をつなく、複数の疾病を合併していることが多い

ぎ止め、骨を過剰に硬くして陶器のようにため、多様な臨床症状を呈する。環境適応

脆くしてしまうタイプである。このような能力が低下して思わぬ認知障害をきたした骨質を規定しているコラーゲン架橋においり、薬物療法の反応が多様で不安定であって、悪玉架橋が脆弱である原因にホモシスたりして、画一的な診療ができない。より

ティンおよびビタミンＢ6が関与している

慎重な対応が要求される所以である。

南予医誌

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過疎化と高齢化

６．まと２）大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドラ

めイン、2005：p25.

市立宇和島病院の診療状況（診療科別、

３）斉藤充：骨粗鬆症における骨コラーゲ

年齢別、年度別調査）と整形外科の診療をンの異常と動脈硬化関連因子との関連調査した結果、過疎化、高齢化の進行する

厚生労働省長寿科学総合研究事業中
村利孝班

南予圏域において入院患者数の２／３は高報告書、2007：pp95-101.

齢者であった。同様の傾向は向後25年程度は続くと推定され、高齢者対応がより重Underpopulating and aging society

要となってくるだろう。

文

Hiroaki Tsuruoka

献Department of Orthopaedic Surgery１）日本の将来推計人口-平成13年（2001）

Uwajima City Hospital〜 62（2050)年-, 国立社会保障・人口

Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510,

問題研究所編, 厚生統計協会2002

JAPAN

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

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トピックス

冠動脈不安定プラークの現況−診断モダリティーの進歩−
池 田 俊太郎１），門 田 久 紀１），山 根 健 一１），直 樹１），大 島 弘 世１），石 橋
川 副
宏１），泉
大 島 清 孝１），濱 田 希 臣１） 久保田 典 夫２），百 田
月 本 裕 記２）
市立宇和島病院
同

要

堅１），
光 弘２）

循環器内科１）

生理検査科２）

旨心血管イべントの発症には不安定プラークが中心的役割を果たしているがプラーク検出のゴールドスタンダードとして最も古くから行われていたのは冠動脈造影法である。しかし冠動脈造影は限界を有するため種々のイメージングモダリティーが出現してきた。近年
における血管の画像診断の進歩には目覚ましいものがあり血管壁に生じたプラークの進展
過程やプラーク破綻に結びつく脆弱性の評価などがこれら画像診断法を駆使することにより可能となってきている。そこで今回は当院で使用可能なプラークイメージングのモダリティーを取り上げ、それぞれの画像診断の現状と将来について当院の症例、データを交え解説する。
Key words: 心血管イベント、不安定プラーク、画像診断モダリティー
高齢化時代を迎えたわが国では、脳や冠まっている。これまでの研究で動脈硬化プ

動脈の動脈硬化性病変に基づく疾患が死因

ラークの形成に至る原因や生化学的な機の主要な原因を占めており、これらの血管序、狭窄や破綻をきたすメカニズムなどが疾患に対する診断・治療と予防に関心が集解明されてきた。冠動脈プラークを検出する方法として最も古くから行われていたの受付日

平成21年２月２日

は、冠動脈造影法(coronary angiography

受領日

平成21年３月19日: CAG)である。CAGは血管内腔の投影像

連絡先〒798-0061 愛媛県宇和島市御殿町1-1にすぎないことや、不安定プラークは脂質

市立宇和島病院

循環器内科

池田俊太郎

南予医誌

が血管壁に蓄積されても、血管内腔を保つ

Vol. 10 No. １ 2009−8−

冠動脈不安定プラークの現況

9−診断モダリティーの進歩−

ように血管径が拡大するいわゆる血管リモ織である細胞外マトリックスを分解してプデリングが働くためCAGによる不安定プ

ラークを脆弱化させる１）。これらの悪循環

ラーク検出は過小評価する。そこでプラー

によりプラークの脆弱化を来たしプラーククを評価するために種々のイメージングモのびらんや破綻とそれに続く血栓形成によダリティーが出現してきた。近年におけるる冠動脈内腔の高度狭窄や閉塞から、急性血管の画像診断の進歩には目覚ましいもの心筋梗塞や不安定狭心症などいわゆる急性があり、超音波、CT、MRI、血管内エコー冠症候群(acute coronary syndrome: ACS)法、光干渉断層法、血管内視鏡などの進歩を引き起こす。一旦破綻したプラークは致により従来の血管造影法では得ることがで死的な急性冠症候群を引き起こす可能性がきなかった詳細な画像情報が得られるよう高いため破裂前のプラークを診断することになってきている。血管壁に生じたプラーが重要となってくる。

クの形成過程やプラーク破綻に結びつく脆弱性の評価などがこれらの画像診断法を駆不安定プラークの画像診断上の特徴
不安定プラークの病理学的特徴は、大使することにより可能となってきている。

きな脂質コアと菲薄な線維性被膜を有し、不安定プラークとは？

血管が代償性の拡大機序であるいわゆる
positive remodeling

冠動脈プラークの形成・進展には冠動脈を示すこと、さら内皮細胞の反復性傷害が密接に関与しておにマクロファージなどの炎症性細胞浸潤やり、内皮細胞のダメージが高度になるに

微小石灰化を有することが多いとされてい従って次第に炎症細胞の浸潤が引き起こさる２）。したがってACS病変のプラークの画れてプラークの組織構築の脆弱化や不安定

像診断的特微として重要なポイントは①脂化が進行していく。プラーク内の活性化さ質コア(lipid core)が大きく、低輝度エコー

れたマクロファアージはさまざまな蛋自分

主体のプラークで、②プラークを被覆し解酵素を産生し細胞間に存在する間質結合て い る 線 維 性 被 膜(ﬁbrous cap)が65µm以

図１

不安定プラークの形態的特徴‫ٳ‬ᐏẦỤỉૼဃᘉሥểἩἻὊἁϋồỉЈᘉᕓẟႝᐏᵆᶒᶆᶇᶌᵋᶄᶇᶀᶐᶍᶓᶑᴾᶁᵿᶎᵇ૮ཞჽ໋҄ᵆᶑᶎᶍᶒᶒᶗᴾᴾᶁᵿᶊᶁᶇᶄᶇᶁᵿᶒᶇᶍᶌᵇ‫ٻ‬ẨễᏢឋἅỴ

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南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−9−

10
下と薄く(thin-cap ﬁbroathcroma: TCFA)、を解析することにより組織特性を定性的③不安定プラーク部位の代償性の血管径に評価してプラークの構成成分を表示すの拡大(ポジティブリモデリング：positive

る方法である。現在、Volcano社のphased

remodeling)や④プラーク内の微小ないしarray式20MHzのlVUSカテーテルを用いては斑状の石灰化やプラーク内出血を伴うこ画像の構築が行われている。 VH-IVUSは、となどが挙げられる（図１）。以上の知識プラーク成分を①ﬁbrous (繊維成分：緑を土台に各プラークイメージングの各モダ色)、②ﬁbro-fatty (繊維脂質成分：緑黄色)、

リティーについて概説する。

③necrotic core (壊死性コア成分：赤色)、

血 管 内 超 音 波 法(intra vacularultrasound: IVUS)

1989の臨床応用以来、冠動脈を観察し冠動脈形成術のデバイスの選択やエンドポ④dence calcium (カルシウム成分：白色)の４つの成分で表示する。In vivoの組織標本との対比検討ではその正診率は80 〜90%と高い一致率を示しプラークの性状評価に有用である３）。

イントを決定するためにはなくてはならな

また、冠インターベンション時の合併症

い必須のデバイスである。我々もIVUSにの予測にもその有用性は高い。急性心筋よる病変評価に基づいて冠インターベン

梗塞に対するカテーテル治療時のステン

ションの治療戦略を立てている。

トの留置に際し冠血流の著明な低下を来

一般に、プラーク断面積の80%以上が外すno-reﬂow現象

がしばしば発生し急膜のエコー輝度より低い輝度で占められて性心筋梗塞の強力な予後悪化因子である。

いるものをソフトプラーク(soft plaque)、

私たちはST上昇型の急性心筋梗塞を対象

逆に外膜より輝度が同等以上に高いものにした検討で、壊死性コアとカルシウム量を繊維性プラーク(ﬁbrous plaque)と定義

によりno-reﬂowを予測可能であることをしている。また音響減衰を件う高輝度エ見いだした５）。図３は当院での急性心筋梗

コーは石灰化病変を示し、外縁が90%以上塞症例で、上段はステント植え込み後にの石灰化病変であるものを石灰化プラー

no-reﬂowとなった症例である。no-reﬂow

ク(calciﬁed plaque)、90%来満を混合性プにならなかった下段の症例に比して繊維脂

ラ ー ク(mixed plaque)と 定 義 し て い る。

肪成分と壊死性コアや石灰化成分の和が大IVUSの画像分解能は100 〜 200µm程度できい。繊維脂肪成分と壊死性コアあるいはあり、ある程度厚みのあるプラークを描出

石灰成分の和が約25 ％をこえるプラーク

することができるが薄い線維性被膜などのはno-reﬂowを来しやすく、インターベン

微細細造物の正確な評価は不可能である。

ションに際し注意が必要であると考えられ

また石灰化病変の周囲は音響陰影の影響をる。また、心血管イベントの予測に関して受けるため観察が困難となる。

は、壊死性コア成分がプラーク表面に存在 す るTCFA (thin-cap ﬁbroatheroma)はVirtual HistoIogy-IVUS (VH-IVUS)

ACSに多く認められると報告されている

Virtual Histology (VH-IVUS) はradio-

が、TCFAが将来的に心血管イベントを起

frequency backscatter signalのスペクトル

こしうるか否かについては不明であり、現

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009−10−

冠動脈不安定プラークの現況

11−診断モダリティーの進歩−

図２

no-reﬂow現象とVH-IVUS像

GLVWDOSUR[LPDO:LWK1RUHIORZ)LQDO7,0,)ORZ*UDGH
7,0,3HUIXVLRQ*UDGH
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7RWDO9ROXPHPP
7KH9ROXPHRI3ODTXH&RPSRVLWLRQ)PP))PP
'&PP
1&PP

)LEURXV

7KH3HUFHQWDJHRI3ODTXH&RPSRVLWLRQ))1&PP
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1&'&PP

)LEURIDWW\)
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1&'&

1HFURWLF&RUH

在欧米で前向き大規模試験（PROSPECT

確な定量や血管リモデリングの評価に関しstudy）が進行中であり結果が期待される。

てはIVUSに劣っている。また近赤外線は

光 干 渉 断 層 法(Opical Cohenrence
Tomography :OCT)
OCTと は 近 赤 外 線 を 用 い た 診 断 装 置
で 空 間 分 解 能 が10 〜 20μmと 極 め て 解

赤血球により乱反射を引き起こすため冠血流を遮断する必要があり、広範囲を観察できず手技的により侵襲的で煩雑である。

血管内視鏡(coronary angioscopy: CAS)

像度が高い。したがって、プラークの繊

血管内視鏡は光ファイバーを介して血管

維性皮膜の厚みを正確に計測できるための内腔をカラーで観察する装置である。プTCFA(thin-cap ﬁbroatheroma)の診断に有ラーク表面の色調や性状などの冠動脈内腔

6)用である 。また、マクロファージを含むの肉限的画像を得ることができ非常に有用

線維性被膜内ではさまざまな光の後方反射な検査法であり、冠動脈造影やIVUSからが形成され、OCTシグナルがばらつくこは判断できない情報を得ることができる8)。

とを利用してプラーク内のマクロファージ

プラークサイズの定量的評価はできない

7)

集積度の評価も行われている 。また不安が、プラーク表面の画像を得られるのは内定プラーク表面の血栓の形態やOCTシグ

視鏡だけであり、プラーク表面の色調や血ナルの減衰から赤色血栓、白色血栓の鑑別

栓付着の有無を診断することができる。血にも有用である。ただし、OCTの欠点と管内視鏡で正常な冠動脈内腔は白色、灰白

して近赤外線の組織深達度が1.5 〜 2.0mm

色〜軽度の黄色を呈するがプラーク表面のと浅い範囲であるため、プラークを含む血黄色度が強いほど脂質コアが大きく、皮膜

管壁全体像の把握が困難で、脂質コアの正は薄くプラークは脆弱性が高いと考えられ

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−11−

12
る9)。急性冠症候群例では黄任病変以外にステント留置後の再狭窄の頻度を10%以下

も複数の黄色プラークをもっていることがにまで低下させた。しかしながらＤＥＳ

多く急性冠症候群イベントを発症するリス

は、ステントに血栓形成を来す

クが高い。

血栓症

ステント

の頻度が高い可能性が指摘されて

10)

血管内視鏡で認められる血栓の付着は内いる 。ステント留置l年以後に起こるい膜の抗血栓機能の破綻を表している。図３

わゆる遅発性ステント血栓症の頻度が薬剤は当院で経験した右冠動脈の中間部に認めを塗っていないベアメタルステントに比べられた不安定プラークである。通常のＩＶ有意に高いことが示されている。血管内視ＵＳでははっきりしないが、ＶＨ―ＩＶＵ

鏡で薬剤溶出性ステント植え込み症例を経Ｓでは血栓を示唆するモザイクパターンが過観察すると留置後１年後においてもベア認められる。さらに血管内視鏡像では血栓メタルステントとは違い大部分の例でステ像を、またＯＣＴ像ではプラークの破裂やントは全く新生内膜によって被覆れていな

フラップ像が明瞭である。

いか、あるいは非常に薄い膜によってしか血管内視鏡における最近のトピックスと被覆されていないことが明らかで、遅発性してステント留置後の新生内膜の増殖とス

ステント血栓症の機序として注目されていテント血栓症との関連である。従来、ステる。図４は当院で経験したベアメタルステ

ント留置後に過剰に形成された新生内膜はントと薬剤溶出ステント植え込み後１年後再狭窄をきたし経皮的インターベンションの血管内視鏡像である。上段はベアメタルのアキレス腱とされてきた。最近では細胞

ステント植え込み後を、また下段は薬剤溶増殖抑制効果のある薬剤をステントにコー

出性ステント植え込み後の冠動脈造影像とティングした薬剤溶出性ステント(Drug-

内視鏡像を示している。ベアメタルステン

Eluting Stent: DES)が臨床使用可能となり

ト例ではステントは白色の新生内膜で被覆

IVUS

図３

VH-IVUSCAS

OCT

右冠動脈のステント留置後10年後の遠隔期に発症した不安定狭心症例
南予医誌Vol. 10 No. １ 2009−12−

冠動脈不安定プラークの現況−診断モダリティーの進歩−

13

されているが、薬剤溶出性ステント例ではを評価可能であり、抗血小板薬を継続する

ステントが透見され、内膜によって被覆さか否かを判断できると思われるが、そのたれておらず、遠隔期においてもステント血めにはさらなるエビデンスの確立が必要で栓症の発症が懸念される。このように血管ある。

内視鏡所見によりステント血栓症のリスク
図４

ベアメタルステント及び薬剤溶出性ステント植え込み後の冠動脈造影と内視鏡像
Bare Metal Stent

Bare Metal Stent

Drug-Eluting Stent

Drug-Eluting Stent

腔の狭窄のみならず、選択的冠動脈造影で冠動脈CT検査は検出不能な冠動脈プラークそのもの描出IVUS、OCT、血管内視鏡はいずれもカや血管リモデリングを評価することができテーテルを用いた観血的検査法である。不る。
高い陰性的中率とその低侵襲性により、安定プラークを発見するにはこれらの検査

高リスク症例の冠動脈病変のスクリーニン法が有力な方法ではあるものの侵襲的検査

グ検査や冠動脈インターペンション後の法であり、現実的にはすべての患者に行う

経過観察としてCTは有効な方法といえる。

わけにはいかず、より非侵襲的な画像診断

特にプラーク性状に関する非侵襲的診断法

法が必要となる。 CTは年々技術が進歩しとして最も期待されている。Motoyamaらており最近では空間解像度が水平方向0.4はACSと安定狭心症患者で責任冠動脈病〜 0.6mm、垂直方向0.5 〜 0.65mmにまで変のMDCT所見を比較し、不安定プラーク

進化してきており血管内腔狭窄の検出におはＣＴ値がより低値で有意にポジティブリ

いては選択的冠動脈造影と比較しても遜色モデリングやソフトプラークを高頻度に認ない程度にまで描出可能である。さらに内めたと報告している11)。またＣＴ値の評価

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とともに、positive remodelingや微小石灰位部に狭窄を認め短軸像で90%の偏心性プ化など不安定プラークの特微となる所見のラークを認めた。プラークのＣＴ値は71

把握も可能である12)。最近のCTは64列ス

ＨＵと比較的高く石灰化もないため待期的ライスが主流であるが当院でも昨年の10に入院の上、橈骨からのステント植え込み

月の開院以来撮像可能となった。当院の症を予定している。このように、ＣＴは病状例を図５に呈示する。56歳のメタボリッ

評価、インターベンションのアプローチやクシンドロームの男性で労作時の胸部絞扼治療戦略にも極めて有用性が高い。今後、感を主訴に当科受診した。
心電図、
心エコー

プラークの描出や性状評価を侵襲的モダリ

では異常を認めないがＣＴ上は左冠動脈近ティーと比べ検討予定である。

図５

左冠動脈近位部にみられた冠動脈プラークのＣＴ像

8QNWOG4GPFGTKPI΂၏‫٭‬ᡈˮᢿ

%WTXGF/24΂

၏‫٭‬ᢿ

ᢒˮᢿ

は低侵襲性、再現性、低コスト性が求めまとめと今後の課題られる。現在はCTが非侵襲的診断法とし

急性冠症候群の原因として不安定プラーて主力であるが、MRIはX線被爆もないたクの破綻が重要であり冠動脈プラークの評

め非侵襲的冠動脈プラーク診断のモダリ価に注目が集まっている。臨床的には破綻

ティーとして今後の進歩が期待される。

する前にプラークが不安定プラークかどう

冠動脈プラーク診断の究極の目標は心血かを判定し治療戦略決定の判定材科を提供

管イベント発症の防止である。これには今する必要があるが、現在までのところ破裂回取り上げたさまざまな画像診断法によるを予測しうる所見は知られてはいない。不プラークの検出と性状評価、治療に対する安定プラーク検出のためのモダリティーに反応と経時的評価が重要でありこれらの画

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冠動脈不安定プラークの現況−診断モダリティーの進歩−

15

Cardiol 2007;50:933-939

像診断モダリティーへの期待は大きい。今後はさらなる症例の集積、解析によって外

７）MacNeill BD, MacNeill BS, Bouma

来レベルで個々の症例における不安定プ

BE, Yabushita H et al: Focal and

ラークの検出と心血管イベント抑制がより

multifocal plaque macrophage

低侵襲に実現可能になることを期待したい。

distributions in patients with acuteand stable presentations of coronary

参 考 文 献artery disease. J Am Coll Cardiol

2006;l97:1713-1717

１）Fabunmi RP, Sukhova GK, Sugiyama S,
Libby P: Expression of tissue inhibitor

８）Ueda Y, Ohtani T, Hirayama A,of metalloproteinases- 3 in human

Kodama K et al: Assessment of

atheroma and regulation in lesion-plaque vulnerability by angioscopic

associated cell. Circ Res. 1998;83:270-8classification of plaque color: Am
Heaert J 2004;148:333-335

２）Zaman AG, Helft G, Osende JI,
Fuster V et al: Histopathology and９）Ueda Y, Murakawa T, Hirayama A,

pathogenesis of plaque instability andKodama K et al: Angioscopicallythrombus formation.

determined extent of coronary

Drugs Today

1999;35:641-56

atherosclerosis is associated with３）Nair A, Kuban BD, Tuzcu EM, Nissen

severity of acute coronary syndrome.

SE et al: coronary plaque classiﬁcation

J Invasive Cardiol 2006;18:220-224

with intravascular ultrasound10）Kotani J, Awata M, Nanto S, Mintz

radiofrequency data analysis.

GS et al: Angioscopic evaluation of

Circulation 2002;106:2200-2206

neointimal coverage: sirolimus drug-４）Ito H: No-reflow phenomenon andeluting stent versus bare metal stent.

prognosis in patients with acute

J Am Coll Cardiol. 2006;1:2108-11

myocardial infarction. Nat Clin Pract

11）Motoyama S, Kondo T, Anno H,

Cardiovasc Med 2006;3:499-506.

Sugiura A et al: Atherosclerotic plaque５）Ohshima K, Ikeda S, Yamane K,

characterization by 0 . 5 -mm-slice

Hamada M et al: Impact of plaquemulti-slice computed tomographic

composition on angiographycal

imaging. Circ J 2007;71:363-366

no-reflow phenomenon following12）Hoffmann U, Moselewski F, Nieman

primary angioplasty in patients withK, Jang IK et al: Non-invasive

ST-elevation myocardial infarction.

assessment of plaque morphology

Journal of cardiology 2009 in press.

and composition in culprit and stable６）Kubo T, Imanishi T, Takarada S,

lesions in acute coronary syndrome

Akasaka T et al: Assessment ofand stable lesions in stable angina by

culprit lesion morphology in acutemultidetector computed tomography.

myocardial infarction. J Am Coll

J Am Coll Cardilol 2006;47:1655-1662

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−15−

16

C urrent overview o f diagnosis f or unstablecoronary plaque: Recent progress in coronary
imaging modalities
Shuntaro IKEDA1), Hisaki KADOTA1), Ken-ichi YAMANE1),
Hiroshi KAWAZOE1), Naoki IZUMI1), Kousei OHSHIMA1), Ken ISHIBASHI1),
Kiyotaka OHSHIMA1), Mareomi HAMADA1), Norio KUBOTA2),
Mitsuhiro MOMOTA2), Hiroki TSUKIMOTO2)
1) Division of cardiology
2) Division of physiological laboratory
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
In recent years, the morbidity and mortality of cardiovascular events has increased
with the prevalence of coronary risk factors such as hypertension, dyslipidemia, andobesity. Coronary plaque instability plays a pivotal role in the development of acutecoronary syndromes. The disruption of unstable coronary plaques and subsequent
thrombus formation are key mechanisms in the onset of acute coronary syndrome.
Therefore, the detection and evaluation of unstable atherosclerotic plaques is essential
for preventing cardiac events. Recent advances in non-invasive and invasive imaging
modalities give useful information about the accurate detection and monitoring of
rupture-prone atherosclerotic plaques. Various coronary imaging modalities, including
intravascular ultrasound, optical coherence tomography, angioscopy, and multidetector computed tomography, have been introduced into our daily practice. This
manuscript provides an overview of each imaging modality used for the detection andevaluation of vulnerable atherosclerotic plaques.

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−16−

17

当院における治験及び臨床研究について

当院における治験及び臨床研究について

土

居

朋

市立宇和島病院

要子
薬局（治験管理室）

旨

治験におけるCRC（Clinical Research Coordinator）業務は、被験者及び治験依頼者への対応、治験責任・分担医師への対応・支援、院内関連部門との連絡調整、モニターへの対応など多岐にわたる。最新のGCP（Good Clinical Practice）改正及び臨床研究に関する倫
理指針の改正の留意事項を含めた当院におけるCRC業務の現状について述べる。
Key Words：治験，臨床研究，倫理指針，CRC，SMO
CRCや地域治験ネットワークの訪問CRC

は じ め にを利用する施設も多くなっている。

治験とは、薬事法上の製造販売の承認申

なお、医療機器についても、平成17年

請資料を作るための臨床試験で、被験者の３月に「医療機器の臨床試験の実施の基準

人権の保護、安全の保持及び福祉の向上をに関する省令（最終改正平成20年11月）」

図り、治験の科学的な質及び成績の信頼性が制定され、医薬品と同様に医師主導型のを確保することを目的として、平成９年３

治験も実施することができる。

月に法制化された「医薬品の臨床試験の実

一方、治験以外の臨床研究に対しては、施の基準に関する省令（GCP、最終改正平「臨床研究に関する倫理指針（平成15年７

成20年11月）」、いわゆる新GCPを遵守し

月厚生労働省告示（平成20年７月全部改て実施されなければならない。新GCP施行

正））」、「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関後、治験の実施にはCRCの関与が必要不可

する倫理指針（平成13年３月文部科学省・欠となっており、SMO（Site Management

厚生労働省・経済産業省告示（平成16年

Organization：治験施設支援機関）の派遣
受付日

平成21年２月18日

12月全部改正、平成17年６月一部改正））」、「疫学研究に関する倫理指針（平成14年６月文部科学省・厚生労働省告示（平成19受領日

平成21年３月19日

年８月全部改正））」等の指針があり（図１）

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

薬局

土居

南予医誌

1) 2)

、各指針の遵守にはCRCや施設データ

朋子

マネージャーの関与が望ましいが、費用のVol. 10 No. １ 2009

−17−

18
問題もあり、積極的に関与している施設は

験事務局業務の他、GCPが適応される製造少ない。

販売後臨床試験１件とその他の臨床試験数

当院では、新病院の薬局内に治験管理室

件にCRCとして関与するに留まっている。

が設置され、ようやく事務局としてのス

本稿では、当院におけるCRC業務を中心

ペースは確保できたものの、スタッフは依に治験及び臨床研究の現状と今後について然として兼任のCRC ２名（いずれも薬剤述べる。

師）のみであり、現在、実質上１名で、治図１

臨床研究からみた各指針の範囲のイメージ（厚生労働省資料より抜粋）

選定の重要な要件は、当該治験を実施する

治験の流れとCRC業務のに適切な医師、治験実施体制や対象患者
3)

治験におけるCRC業務は、図２ に示すと数などであり4)、治験の実施率（終了した

おり、治験開始前から治験終了後まで、被治験の［実施症例数／契約症例数（また験者への対応、治験依頼者への対応、治験は初期依頼症例数）］×100）5)は、医療機責任・分担医師への対応・支援、院内関連

関の治験実績としてよく用いられるため、部門との連絡調整、モニターへの対応など

後々のためにも、事前スクリーニング等に多岐にわたる。

より実施可能な症例数を十分検討した上⑴

で、契約症例数を決めなければならない。

治験開始前
治験の依頼は、施設選定のための、治逆に言えば、適切な契約症例数を算出でき

験 依 頼 者 や 委 託 さ れ たCRO（Contract

る施設は、治験実施体制が整っていて、円Research Organization：開発業務受託機

滑に症例をエントリーできるのである。

関）などによる施設調査から始まる。施設
南予医誌

依頼者側の「面接試験」に合格し、IRB

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−18−

19

当院における治験及び臨床研究について

図２ 当院における医薬品の治験の流れと主なＣＲＣ業務（申請・契約等の手続きに係る事務を除く）
依頼者等による調査選定

・治験体制の整備と施設調査への対応
・依頼者主催の説明会への参加
・治験実施計画書、同意説明文書などの確認（治験関連部門スタッフ※及び治験依頼者が出席）※治験事務局担当者、医師、薬剤師、ＣＲＣ、臨床検
査技師、放射線技師、関係診療科看護師、診療録管理担当者、医事課担当者、総務管理課担当者など

事前ヒアリング

申込受付
審査資料の前読み

・問題点の洗い出し、治験依頼者への確認・院内調整・IRB提出資料の作成支援

治験審査委員会

・IRBへの出席（状況によりIRBで説明、報告）
・治験依頼者との調整
・症例ファイルの作成（チェックリスト、カルテシール等)

契約締結（スタートアップミーティング）

・治験関連部門スタッフとの最終確認・調整
当該治験実施手順の確定、原資料の特定、保険外併用療養費や被験者負担軽減費の取扱等
・関係診療科スタッフへの説明会開催及び協力依頼

治験薬搬入

・治験薬搬入・納品への立ち会い
・治験薬管理、処方方法、併用禁止薬等の確認
・薬剤師全員を対象とした説明会開催及び協力依頼

キックオフ・ミーティング

薬局説明会

治験の実施

・スクリーニング支援
・被験者ケアと背景調査
・スケジュール管理・コンプライアンスの確認
・有害事象への対応
・治験データの収集と管理・モニタリング
・補償への対応・同意取得説明補助
・登録手続き・併用薬の確認・治験協力費の管理・脱落症例への対応
・症例報告書作成支援
・監査への対応
・追跡調査への対応

治験の終了（中止）
症例報告書の回収
治験薬の回収必須文書の保管・・

モニタリング・監査への対応
検査キットなどの回収

・・モニタリング・監査への対応
診療録情報管理室への連絡

南予医誌

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−19−

20
（Institutional Review Board：治験審査委

あるいは意図しない徴候（臨床検査値の異員会）の審査を経て治験が実施されるまで

常を含む）、症状又は病気のことで、当該の間、CRCにとって最も重要なことは、治治験薬との因果関係の有無に関わらず、す験実施計画書を熟読し、内容を十分に理解べてCRFに記入する。

しておくことである。治験を円滑に進め、モニタリングへの対応

逸脱を防止するのみならず、創薬ボラン

モニタリングとは、治験の品質管理のた

ティアである被験者の保護にも役立つ。

め、治験依頼者から指名されたモニターがまた、治験開始前からの確認・調整作業行う活動で、原資料のSDV（Source Data

は、コーディネイターとしての腕の見せ所

Veriﬁcation：直接閲覧）、治験の進捗状況であり、治験におけるリスクマネジメントの確認、安全性情報の提供、必須文書の確としても重要である。

認等、治験の進行状況に合わせて行われる。

⑵

CRCは、モニタリングの日時・場所を調整

治験実施中から治験終了時
被験者ケア

し、SDVの場合は、カルテ等必要な原資

CRCによる同意取得のための説明補助料を当日までに取り揃え、当日は、CRCがは、治験を担当する医師から最も求められ

SDVに立ち会っている。

ている業務なのではないだろうか。GCPで

近年、データを電子の形式で直接収集す規定されている説明文書の項目全てを医師るEDC（Electronic Data Capture）の普及が説明することは、日常診療の中で時間的により、データ入力（eCRF作成）、入力内に難しい。プライバシーの保てる場所で、容のチェックと追加の問い合わせの送付、CRCが平易な言葉を用いてじっくりと説明

データ訂正又は回答の送付、SDVのためのし、同意取得の有無に関わらず、「被験者（患訪問（モニター）とデータの確定がEDC者）とともに」という心構えをもって、被（コンピュータ）上でスムーズに行うこと

験者の理解と信頼を得るよう努め、治験実ができる6)。当院でも、大規模臨床試験や施中は、被験者のスケジュール管理、受診

PMS（Post Marketing Surveillance：製造時間短縮への配慮、診察前の面談による有販売後調査）でEDCを使用した経験があ

害事象やコンプライアンスの把握及び担当

り、特にPMSにおいてはEDC使用を前提

医師への情報提供や新たな安全性情報の伝とした依頼が増えてきている。

達など、被験者に適切なケアを提供する。

⑶

CRF作成支援

治験終了後
原資料（被験者に対する治験薬又は製造治験開始前に作成しておいたカルテシー

販売後臨床試験薬の投与及び診療により得ル（Visit毎の、検査実施の有無、有害事られたデータその他の記録）及び必須文書

象の有無等、必要な項目すべてについて、（治験受託に関する文書、契約書、治験薬

チェックボックスなどを用いて記載したも管理表その他）は、①被験薬に係る製造販の）に医師が記入した内容を、CRCがCRF

売承認日又は②治験の中止又は終了後３年（Case Report Form：症例報告書）に転記が経過した日のうちいずれか遅い日まで保する。なお、有害事象とは、治験薬が投与存しなければならない。ただし、外資系のされた際に起こる、あらゆる好ましくない

依頼者から、より長期（例えば、15年間）

南予医誌

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−20−

21

当院における治験及び臨床研究について保存するよう求められることもあり、別途、ル管理、チェックシートやカルテシールの

7）8）。また、人事異動

作成、CRF作成支援、重篤な有害事象発生等による必須文書の紛失を防ぐため、治験時の対応等の業務を行っている。しかしな

責任医師等が保存すべき文書・記録についがら、兼任CRC １名での対応には限界がても、治験事務局で保存している。

あり、CRCとして為すべきと信ずる事と現覚書で対応している

実的に為し得る事との間に大きな隔たりが

改正ＧＣＰへの対応

あると告白せざるを得ない。

最新の改正GCP省令（平成20年厚生労働省令第24号）では、実施医療機関ごと臨床研究に関する倫理指針の改正についてに一のIRBを設置しなければならないとす

臨床研究を取り巻く環境の変化に対応る原則が廃止され、実施医療機関の長の判し、研究倫理や被験者保護の一層の向上を断により、治験ごとに適切なIRBに調査審図るため、全般的な見直しが行われ、平成議を行わせることができるようになった。

21年４月１日施行に向けて、関係者へのまた、平成21年４月より、治験審査委員

周知徹底が求められている9)。なお、本指会の手順書、委員名簿及び会議の記録の概針に該当する医学系研究には、医学に関す要等の公表や副作用・感染症症例の半年ごる研究とともに、歯学、薬学、看護学、リとの集積報告の実施が適用される。

ハビリテーション学、予防医学、健康科学

今回の改正は、文章表現も含めて、実にに関する研究が含まれている。

多くの内容が変更されており、当院でもSOP(Standard Operating Procedures： 標⑴

準業務手順書)改訂作業に追われている。

倫理審査委員会の充実
倫理審査委員会の手順書、委員名簿及び会議の記録の概要の公表、委員名簿、開催

治験以外の臨床研究への関与

状況その他の事項に関する厚生労働大臣等

当院では、治験については治験審査委員

への年次報告が義務付けられ、倫理審査委

会、ヒトゲノム・遺伝子解析研究について

員会委員の教育及び研修に努めるよう求めはヒトゲノム・遺伝子解析研究審査委員会、られている。また、GCPの改正内容と同様

その他の医学系研究及び疫学研究についてに、臨床研究機関の長は、自らが設置したは倫理委員会で審査しており、各委員会の倫理審査委員会以外の倫理審査委員会に審事務局業務を治験事務局が兼任している。

査を依頼することが可能となった。なお、治験以外の臨床研究においても、CRCや倫理審査委員会は、研究計画の軽微な変更

施設データマネージャーの関与を前提とし等、軽微な事項の審査については迅速審査ている臨床試験や研究責任医師からの依頼に付すことができる旨、明記された。

がある場合には、CRCとして、申請前から⑵

被験者の健康被害の防止及び救済

必要に応じて、研究事務局等との連絡・調研究者等は、医薬品又は医療機器を用い整、院内関連部門との連絡・調整、検査た介入を伴う研究を実施する場合には、あキットの管理、同意取得のための説明補

らかじめ、補償のために保険その他の必要

助、被験者登録・リスト管理、スケジューな措置を講じておかなければならないこと

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−21−

22
となった。保険商品については、本指針施講じることも考えられる。今後は研究内容

行前には関係保険会社から発売される見込だけでなく、補償内容についても、あらかみであるが、抗がん剤等については、そのじめ被験者に説明し、同意を得なければな

他の必要な措置として医療給付等の手段をらない（表１）10)。

表１

臨床研究に関する倫理指針における、被験者又は代諾者に対する説明事項①②③

当該臨床研究への参加は任意であること
当該臨床研究への参加に同意しないことをもって不利益な対応を受けないこと
被験者又は代諾者等は、自らが与えたインフォームド・コンセントについて、いつでも不利益を受けることなく撤回することができること④ 被験者として選定された理由⑤ 当該臨床研究の意義、目的、方法及び期間⑥ 研究者等の氏名及び職名⑦ 予測される当該臨床研究の結果、当該臨床研究に参加することにより期待される利益及び起こり得る危険並びに必然的に伴う心身に対する不快な状態、当該臨床研究終了後の対応⑧ 被験者及び代諾者等の希望により、他の被験者の個人情報保護や当該臨床研究の独創性の確保に支障がない範囲内で、当該臨床研究計画及び当該臨床研究の方法に関する資料を入手又は閲覧することができること⑨ 個人情報の取扱い、提供先の機関名、提供先における利用目的が妥当であること等について倫理審査委員会で審査した上で、当該臨床研究の結果を他の機関へ提供する可能性があること⑪ 当該臨床研究の成果により特許権等が生み出される可能性があること及び特許権等が生み出された場合のその権利等の帰属先⑫ 被験者を特定できないように対処した上で、当該臨床研究の成果が公表される可能性があること⑬ 当該臨床研究に係る資金源、起こり得る利害の衝突及び研究者等の関連組織との関わり⑭ 試料等の保存及び使用方法並びに保存期間⑮ 当該臨床研究に関する問い合わせ、苦情等の窓口の連絡先等に関する情報⑯ 第１の３(1)①に規定する研究（体外診断を目的とした研究を除く）にあっては、当該臨床研究に伴い被験者に生じた健康被害の補償のための保険等必要な措置（第１の３(1)①に規定する研究のうち体外診断を目的とした研究及び第１の３(1)②に規定する研究（介入を伴う研究で、①に該当しないもの）にあっては、補償の有無。
）(注)下線部：介入を伴う研究であって、医薬品又は医療機器を用いた予防、診断又は治療方法に
関する研究

⑰

観察研究にあっては、試料等の採取が侵襲性を有する場合には、補償のための保険等必要な措置の有無等十分な説明の上、インフォームド・コンセントを受けるよう留意すること。

【被験者からインフォームド・コンセントを受けることが困難な場合】⑱ 当該臨床研究の重要性及び被験者の当該臨床研究への参加が当該臨床研究を実施す
るにあたり必要不可欠な理由※臨床研究に関する倫理指針

第４

南予医誌

インフォームド・コンセント＜細則＞を一部改変
Vol. 10 No. １ 2009

−22−

23

当院における治験及び臨床研究について⑶ 研究者等の教育の機会の確保について
研究者等に対して、臨床研究の実施に先ト等を用いて自己点検及び評価をしなければならない。

立ち、臨床研究に関する倫理その他必要な

また、研究責任者に対しては、有害事象

知識についての講習等必要な教育を受けの発生状況を含めた臨床研究の進捗状況にることが義務化された。施設によっては、関する年次報告や終了報告が義務付けられ研究倫理に関するセミナーの受講義務化

た。

や臨床試験登録医制度を導入しているが、当院では、副作用調査委員会(事務局は当院においても、インターネット上の自治験事務局が担当)において、院内の安全

己研修システム「e-learning」の受講も含性情報報告制度があり、薬事法に基づく医めた研修制度を確立しなければならない。

薬品・医療機器安全性情報報告手順が定め

なお、現在利用可能なe-learningには、①られている。また、臨床研究の年次報告等

ICR web（厚生労働科学研究費補助金によについても倫理委員会の規定があるが、今る事業として作成された臨床研究教育のた後、これらの報告手順及び運用方法を電子めのウェブサイト）、②日本医師会治験促

媒体の利用も含めて検討・整備し、院内の進センター「臨床試験のためのe-Training

周知徹底を図らなければならない。

Center（治験・臨床研究のための教育ウェ⑹

観察研究についてブサイト）」などがある。

介入研究とそれ以外の研究(観察研究)が①http://icrweb.jp/icr/

定義づけられた。医学系研究の当該指針へ②https://etrain.jmacct.med.or.jp/の該当性については、「臨床研究に関する⑷

臨床研究計画の事前登録について

倫理指針質疑応答集（Q&A）の周知につ侵襲性を有する介入を伴う研究（医薬いて（平成20年12月26日通知、医政研発品・医療機器を用いた介入を伴う研究及び第1226001号」）に示されているデシジョ

その他手術等の侵襲性を有する介入を伴ンツリー（図３）11)を参照されたい。

う研究）を実施する場合には、あらかじ⑺

め、公開されているデータベース（UMIN、試料等の保存及び他の機関等の試料等の利用についてJAPICやJMACCTなど）に臨床研究計画を

研究開始前に人体から採取された試料等

登録しなければならない。

の利用については、原則、被験者からの同⑸

意を得なければならないが、同意の取得が適切な実施体制の確保について
臨床研究機関の長は、臨床研究が適切にできない場合や既存試料等を他の機関に提実施されるよう、臨床研究に係る業務並び供する場合の規定について明記された。

に重篤な有害事象及び不具合等に対する手⑻

指針の運用について順書を作成し、予期しない重篤な有害事象

臨床研究機関の長は、臨床研究について及び不具合等の発生や本指針に対する重大被験者の同意を得ることや臨床研究にかかな不適合について、厚生労働大臣等に報告る事務を補助するために、CRC等の支援ス

しなければならない。なお、
必要に応じて、タッフの活用に努めるとともに、臨床研究

当該臨床研究機関における臨床研究がこのの事務局及び倫理審査委員会等の事務費用指針に適合しているか否か、チェックシー

及びスタッフに係る費用について、研究費

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−23−

24
の間接経費等の利用を含め、円滑に臨床研れること並びに被験者の健康被害等に関す究が行われるよう体制の確保に努めるよう

る補償その他の措置が適切に講じられるこ求められている。また、いかなる臨床研究とを確保しなければならない。

も、臨床研究機関の長の責任の下で実施さ
図３

考

臨床研究に関する倫理指針該当性のデシジョンツリー

ため、院内における「治療計画書と説明文

察書の確認」と「治療の可否の判断」の手順

改正指針の下、今後、当院においても臨をあらかじめ決めておく必要がある。

床研究へのCRC関与の要請や共同研究等におけるモニタリング・監査の実施等、臨床

治験や臨床研究の実施には多大な労力を研究に係る業務が増加することが予測され要するが、地域の拠点病院としてエビデンる。また、治験等のＩＴ化も着実に進んでス発信の一翼を担うためには、SMO利用

おり、治験に関する設備を整えていかなけを含めたCRC数の拡充、院内LANとは独ればならない。

立した治験依頼者SDV用の通信回線（無また、標準的な治療が確立していない疾線LAN等）6)の整備、電子カルテへの治験

患、あるいは合併症などの関係で、医薬品関連システムの導入、治験や臨床研究に係の適応外使用などの研究的要素を含む薬物る教育・研修の制度化など当院が抱える課治療（研究的薬物治療）が行われる場合、題は多い。今後、治験管理室スタッフとし患者に対して治療計画について文書を用いて、縁の下の力持ちから一歩踏み出し、一て具体的に説明し、患者の同意を得た上でつ一つの課題に向けて、院内の理解と支援

実行しないと違法と判断されることになるを得られるよう努めなければならない。

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−24−

25

当院における治験及び臨床研究について

７）医薬品の臨床試験の実施の基準に関す

お わ り にる省令の一部を改正する省令，平成20年2月29日，平成20年厚生労働省令
第24号

私の遅筆を温かく見守ってくださった本
紙編集長に深く感謝いたします。

８）「医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令」の運用について，平成20

参 考 文 献年10月1日，薬食審査発第1001001号

１）近藤直樹，佐藤暁洋，
遠藤一司：解説「臨厚生労働省医薬食品局審査管理課長

床研究に関する倫理指針」改正への対通知

応，Clinical Research Professionals

９）臨床研究に関する倫理指針の改正等に

No.9，（株）メディカル・パブリケー

ついて，平成20年7月31日，医政発第ションズ，2008：pp6−15２）厚生労働省，「臨床研究に関する倫理指針」の改正についての報告（案），
平成20年7月23日，http://www.mhlw.
go.jp/shingi/2008/07/s0723-5.html
３）日本臨床薬理学会編：ＣＲＣテキスト

0731001号 厚生労働省医政局長通知
10）臨床研究に関する倫理指針，平成20
年7月31日，厚生労働省告示第415号
11）臨床研究に関する倫理指針質疑応答集（Q&A）の周知について，平成20年12月26日，医政研発第1226001号 厚生ブック，医学書院，2002：p44，p83

労働省医政局研究開発振興課長通知

４）山田浩，中野眞汎，鈴木千恵子：すぐ12）古川裕之：事前ヒアリングは、なぜ必に役立つ！ CRCスキルアップ実践マ

要か？，Clinical Research Profession-

ニュアル，
（株）
メディカル・パブリケー

als No.7，（株）メディカル・パブリケー

ションズ，2006：10−13

ションズ，2008：pp31−36

５）古川裕之・神谷晃監修：CRCのための治験110番Q&A

2006，（株）じほう，

2006：24−25
６）中村博隆：国際共同治験におけるEDCの実情，Clinical Research Professionals No.8，（株）メディカル・パブリケー
ションズ，2008：pp29−33

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

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26

Clinical trials and clinical studies in our hospital
Tomoko DOI
Clinical Trial Management Office
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
The clinical research coordinator (CRC) of clinical trials has many roles, such ascorresponding with participants and sponsors, corresponding with and supporting
investigators, coordinating relative sections of the hospital, and corresponding with
monitoring bodies. This report describes the services provided by the CRC in our
hospital and discusses important points in the latest revisions of Good Clinical Practiceand ethics guidelines for clinical research.
Key words: clinical trial, clinical research, ethic guideline on clinical research, CRC,
SMO

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

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27

当院における大腸癌穿孔症例の検討

原著

当院における大腸癌穿孔症例の検討
山 本 幸 司1)，岩 川 和 秀1)，山 下 美智子1)，佐 藤
飯 森 俊 介1)，三 好 麻衣子2)，清 地 秀 典1)，
岡 田 憲 三1)，坂 尾 寿 彦2)，梶 原 伸 介1)
市立宇和島病院

創1)，

外科1)

心臓血管外科2)

同要旨

目的：重篤な腹膜炎を併発する大腸癌穿孔症例を検討し，臨床的特徴や予後および治療戦略について考察した。
対象と方法：1995年12月から2007年12月までに当院で経験した大腸癌穿孔12例を対象とし，臨床病理組織学的背景と死亡率との関連を検討した。
結果：生存６例，死亡６例で，死因は敗血症および多臓器不全４例，切除不能原疾患による癌死１例，再発による死亡は癌性腹膜炎１例であった。穿孔部位・穿孔形式の違いで死亡率に差はなかった。10例に切除手術が施行され，手術的根治度Aの８例中６例は長期生存した。
結論：耐術症例においては局所の進行度に応じた根治術式を選択することにより長期生存が得られることが示唆された。腹膜播種や局所再発に留意した術後の経過観察が重要である。
Key Words：大腸癌穿孔，予後，治療周術期の救命率が低いと考えられている。

は じ め にまた大腸癌が原因の穿孔は癌治療戦略も考

大腸穿孔は重篤な腹膜炎を併発するため慮すべき問題となり, 緊急の状況での治療方針決定に苦慮する事が多い。

受付日

平成21年２月13日

当 院 に お け る 大 腸 癌 穿 孔 症 例 をretro-

受領日

平成21年３月19日

spectiveに検討し，臨床的特徴や予後およ連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

び治療戦略について考察した。

市立宇和島病院

外科

山本

南予医誌

幸司
Vol. 10 No. １ 2009

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28
全患者の平均在院日数は，47日（中央対象と方法値36日）であり，生存６例，死亡６例で1995年12月から2007年12月までに当院で経験した大腸癌穿孔12例を対象とし，あったが，４例（33.3%）の死因は大腸穿

年齢，性別，腫瘍部位，穿孔部位，穿孔形で，1例は切除不能原疾患による癌死であ式，血液浄化療法の有無，根治度，進行度

り，再発による死亡は癌性腹膜炎の１例のおよび病理組織型に関して，死亡率との関。
み（8.3%）であった（表１）孔性腹膜炎による敗血症および多臓器不全連を検討した。
表１

大腸癌穿孔症例

年齢 性別

腫瘍
部位

穿孔
部位

穿孔 血液
形式 浄化

77

F

横行

口側

遊離

25

F

盲腸 腫瘍部 被覆− 右半切除82

M

S状− S状切除 ハルトマン D3

72

M

上行 腫瘍部 被覆＋ 右半切除62

F

盲腸 腫瘍部 被覆− 回盲切除

74

M

横行

口側

遊離

79

F

S状

口側

遊離

44

M

S状 腫瘍部 被覆− S状切除53

M

S状 腫瘍部 被覆

79

M

S状

91

F

60

M

術式

根治度

予後

A

well, a2A

well, a2 Ⅲa

37 10 ヶ月死亡 癌性腹膜炎

Awell, a2Ⅱ

69 102 ヶ月生存

D3

A

?

?

81 多臓器不全 死亡

D3

A

well, a2Ⅱ

29 57 ヶ月生存

＋ 穿孔部閉鎖 人工肛門

C

?

?

15 多臓器不全 死亡− S状切除 ハルトマン D1Awell, ssⅡ

36 50 ヶ月生存A

well, ssⅡ

18 38 ヶ月生存

＋ S状切除 人工肛門 D0

C

?

?

3 敗血症 死亡

＋ S状切除 ハルトマン D1Cwell, siⅣ

42 敗血症 死亡

下行 腫瘍部 被覆＋ 人工肛門C?

?

167 5 ヶ月 癌死

上行＋ 右半切除

口側

口側

口側

遊離

遊離

遊離

− 横行切除 人工肛門 D2

組織型 最終 在院
深達度 進行度 日数

D3

D3

D2

A

Ⅱ

mod, se Ⅲa

50 85 ヶ月生存

18 5 ヶ月生存，横行結腸２例（16.7%），下例（16.7%）

結果（表２）

行結腸1例（8.3%）で，S状結腸が最多であった。S状結腸とS状結腸以外の死亡率比較

１．年齢，性別

で差はなかった。

年齢は25〜91歳（平均66.5歳）であり，穿孔部位は，腫瘍部位穿孔が６例，腫瘍対象の男女比は男性７例，女性5例であっ

口側穿孔が６例であり，穿孔形式は，穿孔た。70歳以上および男性で死亡率が高い部位が周囲組織に覆われていない遊離穿孔傾向にあったが有意差は見られなかった。

が６例，周囲組織に覆われた被覆穿孔が６２．腫瘍部位，穿孔部位，穿孔形式および例であった。穿孔部位および穿孔形式の違

血液浄化療法の有無

いで死亡率に差はなかった。

腫 瘍 の 占 拠 部 位 は，S状 結 腸 が ５ 例

また，血液浄化療法の有無では，浄化療，盲腸２例（16.7%），上行結腸２（41.7%）

法あり６例，浄化療法なし６例であり，浄南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−28−

29

当院における大腸癌穿孔症例の検討

表２

項目別生存死亡比較

２例，Ⅳが１例，不明が４例であり，手術合計

的根治度は，Ａが８例，Ｃが４例であった。

生存例

死亡例

年齢

根治度Ａの８例中６例は長期生存，１例

70歳以上

7

3（42.9％） 4（57.1%）

70歳以下

5

3（60.0%） 2（40.0%）

男

7

3（42.9％） 4（57.1%）

女

5

3（60.0%） 2（40.0%）

性別は再発死し，Ｃの４例は術後合併症で死亡した。
stageⅡの５例およびⅢaの１例は全例生存, Ⅲaの１例は再発死し, Ⅳの１例および不明４例は術後合併症で死亡した。

腫瘍部位
S状結腸

5

3（60.0%） 2（40.0%）

S状結腸以外73（42.9％） 4（57.1%）

４．病理組織型
病理組織は，高分化型腺癌が７例，中分化型腺癌が１例，４例は組織型が不明で

穿孔部位
口側穿孔

6

3（50.0%） 3（50.0%）あった。高分化型腺癌の１例が術後に腹膜

腫瘍部穿孔

6

3（50.0%） 3（50.0%）

再発死亡したが，組織型による死亡率に関

遊離穿孔

6

4（66.7%） 2（33.3%）

被覆穿孔

6

2（33.3%） 4（66.7%）あり

61（16.7%） 5（83.3%）

大腸癌患者が穿孔を起こす頻度は，2.6

なし

65（83.3%） 1（16.7%）〜6.6%程度と報告されており1)˜5)，細菌性

穿孔形式

連は示唆されなかった。

考

察

血液浄化

腹膜炎を併発することより, 急激にショッ

根治度
A

8

C

4

6（75.0%） 2（25.0%）04（100%）

ク, 敗血症, 播種性血管内凝固症候群, 多臓
器不全へ移行することが多く，病態は非常に重篤であると考えられる6)。さらに，穿

最終進行度
Ⅱ

5

5（100%）

0Ⅲa2

1（50.0%） 1（50.0%）

Ⅳ

1

0

1（100%）不明

4

0

4（100%）

孔に伴う腫瘍細胞の腹膜播種の可能性は術後の長期予後にも大きな影響を与えることが推測され，癌に対する治療戦略も考慮すべき問題となる。

組織型

大腸癌の穿孔形式は，①糞便の圧迫によ

well

7

5（71.4%） 2（28.6%）

mod1

1（100%）

0

る腸管壊死または腸管内圧の上昇による腸

不明

4

0

4（100%）

管虚血によって生じる間接的穿孔7)，②癌自体の浸潤による潰瘍虚血，自壊による直化療法ありの６例中５例が死亡し，浄化療

接的穿孔8)，といわれており，口側穿孔は法なしの６例中１例が死亡した。

イレウスによる急速な間接的穿孔であり,

３．術式，進行度および根治度

汎発性腹膜炎を伴う遊離穿孔となることが治癒切除手術が10例に施行された．そ多く，腫瘍穿孔は癌浸潤による緩徐な直接のうち５例には人工肛門造設を伴う手術で的穿孔であり, 膿瘍形成を伴う被覆穿孔とあり，２例は姑息的手術であった。

なることが多い。重篤な腹膜炎を来しやす

最終的進行度は，stageⅡが５例，Ⅲaが
南予医誌

いものは遊離穿孔に多いとされており7），Vol. 10 No. １ 2009

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30
腹腔内に便集積を来す遊離穿孔の状態は予が術後急性期をこえた時期の再発および予後と相関する因子であるとの報告がある

後に寄与していると考えられた。

1)。我々の症例では，腫瘍口側穿孔例は全手術根治度Ａの８例中１例に腹膜再発にて遊離穿孔であり，腹膜炎の併発による急よる死亡例があったが，そのほかの症例は性期死亡リスクが高まると考えられたが，再発を認めていない。穿孔を合併した大腫瘍部被覆穿孔と差を認めなかった。
また，腸癌の再発率は, 諸家の報告によると32〜

血液浄化療法施行が生存に寄与しない結果

50%13)˜16)と報告者によって差が見られる。
Carraroらは46例の大腸癌穿孔患者の癌根が得られたが，発症から手術までの時間，術前の状態，腹膜炎の程度，合併疾患の有治手術症例中に６例の腹膜再発を報告し無等による影響が考えられ，両群間の死亡

14)率の差は単純比較できないと考えられた。

再発を報告し，症例の60%がstageⅡであ手術的根治度Ａの８例中６例は長期生存る対象群の生存率は63.5%で非穿孔大腸癌

し，根治度Ｃの４例は術後合併症で死亡し症例stageⅢの生存率に相当すると報告した。これは，根治度Ｃ症例全例が術前からた17)。耐術症例においては局所の進行度に敗血症性ショックの状態にあり，術後に血応じた根治術式を選択すべきであると考え液浄化を要するほど全身状態が悪かったられる。また，腹膜再発や局所再発などのため，根治度Ｃの手術しか行えなかった可非血行性再発に留意した術後の経過観察が能性が示唆された。また，最終的進行度重要であると考えられる。

に関して，stageⅡの５例とstageⅢaの１
例は全例生存, stageⅢaの１例は再発死し,，白坂らは22例中５例の腹膜および局所

結語

stageⅣの１例および不明４例は術後合併

大腸癌穿孔症例は，リンパ節郭清を伴う症で死亡した。stageⅣおよび不明の５例

腫瘍部切除が可能な全身状態で，腹膜炎にも同様に術前の全身状態が悪く生存に至らよる全身状態悪化による急性期死亡を血液なかったと考えられた。

浄化療法を含めた集中治療にて回避できれ穿孔時に遊離した癌細胞は炎症のある腹ば，通常の大腸癌と同様な長期生存が得ら

膜に接着しないため, 耐術例の累積生存率れると考えられるが，腹膜および局所再発

9)は必ずしも悪くなく ，耐術例における生存期間は穿孔形式とは無関係で腫瘍の進展度に関連すると言われている10)。緊急手術に留意した経過観察は重要である。

参 考 文 献例でも治癒切除例は待機手術例と同じ長期

１）中山隆盛, 白石好, 西海孝夫ほか：大的予後を得ることができるとの報告があり

腸 癌 穿 孔 例 の 検 討. 外 科2004；66：

11) 12)937−942，中山らは，治癒切除が長期的予後と相関する因子であり，治癒切除例の５年生

２）能浦真吾, 古川順康, 陶文暁ほか：大存率は75%と報告した1)。我々の症例にお腸穿孔症例（特に大腸癌穿孔）の臨床

いても，無再発生存が得られているstage

的検討. 外科2000；62：1067−1070

Ⅱの５例およびⅢaの１例は, 全例根治度

３）石橋宏之, 蜂須賀喜多男, 山口晃弘ほ

Ａの手術を施行されており，手術的根治度

か：大腸癌穿孔の臨床的検討. 日消外

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−30−

31

当院における大腸癌穿孔症例の検討

会誌1987；10：623−629

会誌1994；55：25−30

５）池 永 誠, 大 島 行 彦, 清 水 正 夫 ほ か：12）沢田寿仁, 早川健：結腸癌イレウス
例 の 検 討. 日 臨 外 医 会 誌1993；54：1185−192
13）Mandava N, Kumar S, Pizzi WF, et

大腸穿孔の臨床的検討. 日消外会誌

al：Perforated colorectal carcinomas.

1990；23：1116−1120

Am J Surg 1996；172：236−238

４）芳賀駿介, 加藤博之, 小豆畑博ほか：
大腸癌穿孔例の検討. 日本大腸肛門病会
誌1990；43：480−484

６）馬 場 秀 雄, 渡 辺 昌 彦, 長 谷 川 博 敏 ほ14）Carraro PG, Segala M, Orlotti C

か：大腸穿孔の診断と治療. 消内視鏡

et al：Outcome of large-bowel

2002；14：224−228

perforation in patients with

７）芳賀駿介, 加藤博之, 小豆畑博ほか：

Colorectal Cancer.

Rectum 1975；18：11−21

大腸癌穿孔例の検討. 日本大腸肛門病
会誌1990；43：480−484

Dis Colon

15）Khan S, Pawlak SE, Eggenberger８）青山浩幸, 丸田守人, 前田耕太郎：閉JC, et al：Acute colonic perforation

塞性大腸炎の病態と診断・治療. 臨外

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Am Surg 2001；67：261−264

９）Liechty RD, Vanourny SE, Ziffren16）C h e n H S , S h e e n − C h e n S M ：SE：Intraperitoneal infection and

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376

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穿孔が大腸癌患者の予後に与える影響．

11）前田壽哉, 吉武圭介, 木下欣也ほか：

日消外会誌2007；40：1881−1886

大腸癌緊急手術症例の検討. 日臨外医

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−31−

32

Per f oration in colon cancer at U wa jima City
Hospital
Koji YAMAMOTO1), Kazuhide IWAKAWA1), Michiko YAMASITA1), Hajime
SATO1), Shunsuke IMORI1), Maiko MIYOSHI2), Hidenori KIYOCHI1), Kenzo
OKADA1), Toshihiko SAKAO2), Shinsuke KAJIWARA1)
1) Department of Surgery
2 )Department of Cardiovascular Surgery
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Purpose: We examined cases of perforation in colon cancer with severe peritonitis
and studied its clinical characteristics, prognosis, and treatment strategy. Patientsand methods: The subjects were 12 patients with colon cancer with perforation seenin our hospital between December 1995 and December 2007. They were examinedin terms of the relationship of clinicopathological background to mortality. Results:
Of the 12 patients, 6 survived and 6 died. The cause of death was multiple organ
failure with sepsis in four cases, death due to an unresectable primary lesion in one
case, and peritonitis recurrence in one case. There were no differences in mortality
rate according to the site or size of the perforation. Ten patients underwent resectionof the primary cancer; 6 of 8 cases with operative curability had prolonged survival.
Conclusion: We suggest that radical surgery based on local progress can confer longterm survival in patients who can tolerate a curative operation when acutely ill.
Peritoneal dissemination or local recurrence should be kept in mind at follow-up.

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−32−

33

日本紅斑熱の１例

日本紅斑熱の１例

藥師寺直

市立宇和島病院

要

喜
皮膚科

旨

症例は55歳男性。高熱，全身倦怠感，体幹に２カ所の刺し口を伴う全身のバラ疹を主訴に当科紹介入院となった。ミノサイクリン塩酸塩200 mg ／日の点滴静注にて軽快し，日本紅斑熱リケッチアIgM抗体の上昇がみられたため，日本紅斑熱と診断した。2003年以降
宇和島地区において日本紅斑熱が多発しているため，その典型例を報告する。
Key Words：日本紅斑熱，日本紅斑熱リケッチア，マダニ，ミノサイクリン塩酸塩
蒙を兼ねて今回典型例を報告する。

は じ め に
日本紅斑熱は1984年徳島県で初めて発症例見された疾患1)で，日本紅斑熱リケッチア

症例：55歳，男性．みかん栽培に従事。

（Rickettsia japonica）を保有するマダニに

主訴：発熱，全身のバラ疹，刺し口。

刺されることで感染する。刺されてから２

既往歴：高血圧症。

〜８日頃より頭痛，全身倦怠感，高熱など

家族歴：特記すべきことなし。

を伴って発症し，高熱とほぼ同時に紅色の

現病歴：2007年10月30日頃より発熱が斑丘疹が手足など末梢部から求心性に多発あり，翌31日他医にてノルフロキサシン，

2)する 。ペニシリン系，セフェム系，アミザルトプロフェン，アズレンスルホン酸ナ

ノグリコシド系抗生物質などは本症には全トリウム複合剤，塩化リゾチームを処方さく無効で，テトラサイクリンが第一選択薬

れたが軽快せず，39 ℃台の発熱が続くたとなっている。2003年以降宇和島地区にめ，11月３日別の医院を受診したところ，

おいて日本紅斑熱が多発しており，その啓全身に皮疹が認められたため，同日当科に紹介され緊急入院となった。

受付日

平成21年２月９日

入院時現症：掌蹠を伴う体幹，四肢に淡受領日

平成21年３月19日

紅色のバラ疹をびまん性に認め（図１），

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

左側腹部に２カ所痂皮を固着する刺し口様

市立宇和島病院

皮膚科

藥師寺直喜

南予医誌

発疹（図２）を伴っていた。体温40.3 ℃．

Vol. 10 No. １ 2009

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34
血圧122/74 mmHg．脈拍数88。

ラ疹は淡くなったため，７日からはミノサ

入院時検査成績：表１に示す。末梢血液

イクリン塩酸塩50 mg錠の内服に変更して検査にて血小板の軽度減少を認めた。血液４錠／日で14日分処方し，同日退院とし生化学検査ではASTの軽度上昇，LDHのた。

上昇を認めた。CRPは9.80と上昇していた。

11月６日宇和島保健所に日本紅斑熱の抗ツツガムシ抗体はカープ，カトー，ギリ

疑診例ありと連絡し，翌７日に患者血液をアム株の全てで，IgG，IgM抗体ともに10提出したところ，９日夕方に同保健所から倍未満であった。

日本紅斑熱リケッチアIgM抗体の上昇がみ

治療経過：皮疹から日本紅斑熱を疑い，られたとの報告があり，本症例が日本紅斑

ミノサイクリン塩酸塩200 mg ／日の点滴熱であると確定診断がついたため，12日投与を開始した。発熱は40.3 ℃を最高に付で四類感染症届出を同保健所に提出し39.5〜40℃を呈し，ジクロフェナクナトリ
ウム坐薬25 mgを使用して平熱まで下がる
といった間欠熱と似た熱型が12時間毎にみられていたが，11月５日からは解熱傾向がみられて38 ℃を超えなくなり，坐薬た。

が不要となった。翌６日には平熱になりバ

意に上昇していた。

図１

11月21日当科外来受診時には略治状態であり，回復期血清を採取して再度宇和島
保健所に提出したところ，表２のごとく日
本紅斑熱リケッチアIgG，IgM抗体とも有

(バラ疹）
南予医誌

図２
Vol. 10 No. １ 2009−34−

(刺し口2カ所）

35

日本紅斑熱の１例

表１．入院時検査成績
血液一般：

血液生化学検査：

6000/μl
443万/μl14.7g/dl
42.3%
11.0万/μl

WBC
RBC
Hb
Ht
Plt
血清学的検査CRP

9.80 mg/dl

抗ツツガムシ抗体
カープ
IgG抗体
IgM抗体
カトー
IgG抗体
IgM抗体
ギリアム
IgG抗体
IgM抗体

0.6 mg/dl
0.3 mg/dl
41 IU/l
35 IU/l360 IU/l
232 IU/l
11 mg/dl
1.0 mg/dl
7.0 g/dl
3.9 g/dl
136 mmol/l
4.2 mmol/l
102 mmol/l
8.3 mg/dl
38 IU/l
92 IU/l
142 mg/dl

T-Bil
D-Bil
AST
ALT
LDH
ALP
BUN
Cr
TP
Alb
Na
K
Cl
Ca
Amy
CPK

10倍未満
10倍未満
10倍未満
10倍未満
10倍未満
10倍未満

BS

表２．日本紅斑熱リケッチア抗体（間接蛍光抗体法）

11月7日採血（急性期）

11月21日採血（回復期）

IgG抗体

40倍

2560倍以上

IgM抗体

40倍

320倍

考

る。田原らは，宇和島地域の調査において察

マダニ類，特に主要な媒介種と考えられる

日本紅斑熱は現在感染症法により四類感

ヤマアラシチマダニの日本紅斑熱リケッチ染症に指定されており，全数把握の対象疾ア特異遺伝子の検出率が24.6％と極めて高患となっている。全国で毎年50例前後の

く，今後も患者発生増加の危険性が多いと届出しかない比較的まれな疾患だが，愛媛報告している4)。また当院の全症例におけ県でも2003年以降毎年届出されるようにる推定感染場所を集計すると，みかん山周

3)なった 。特に当院にて2003年から2008年

辺というのが5割と最多で，本症例もこれ末までに経験した全症例数は24例で，愛に該当し，みかん栽培が盛んな宇和島圏域

媛県の全症例数31例の約80 ％にあたり，において，今後も日本紅斑熱に罹患する患

日本紅斑熱は宇和島圏域に集中的に発生し者は後を絶たないと予想されるため，このていることが分かる。全国からの届出の集

地域の医療機関は紅斑を伴う発熱の患者を計より発生時期は4月から12月までとされ診察した際には，麻疹や風疹などのウイル

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−35−

36
ス発疹症や薬疹，ツツガムシ病とともに，我が国初の紅斑熱リケッチア感染

日本紅斑熱も鑑別疾患の一つとして考慮す症．

る必要があると思われる。診断を確定する

1172．

感 染 症 誌 1985；59：1165−

ためには，管轄保健所を通じて各都道府県

２）日本紅斑熱．感染症法に基づく医師のの衛生環境研究所に血清を送付し、日本紅届出基準，日本医師会，東京，2006：

斑熱リケッチアに対するIgM抗体を検出す

pp38．

るか，回復期とのペア血清で有意なIgG抗３）愛媛県基幹感染症情報センターホーム

体の上昇を証明すればよいのではあるが，

ページ：愛媛県感染症情報バックナン

多くの症例は急性期の血清では抗体価の上

バー

昇がまだみられないため，疑診例の時点で４）田原研司，保科健，板垣朝夫，他：中国・

迅速に治療に取り掛からなくてはならな

四国地域におけるリケッチア症（つつい。しばしば播種性血管内凝固症候群を併が虫病・日本紅斑熱）の発生状況と疫発して重症化し，2006年末までに全国で学（2006年）―特に，島根県・広島県・

5)

計6例の死亡例が報告されており ，2008

愛媛県におけるリケッチア症発生と広年7月に宮崎県で確認された死亡例につい島県から愛媛県（瀬戸内海島嶼含む）ては全国ニュースでも採り上げられた。近の棲息マダニ相―．平成18年度厚生年の重症例，死亡例の蓄積とともに治療法

労働科学研究費補助金（新興・再興感の再検討が馬原によって行われ，日本紅斑染症研究事業）リケッチア感染症の国熱と診断した場合「テトラサイクリンを内実態調査及び早期診断体制の確立に

第一選択薬とするが，一日の最高体温がよる早期警鐘システムの構築，2007：

39 ℃以上の症例では，直ちにテトラサイ

pp49-62．

クリンとニューキノロン薬による併用療法５）堤寛，鈴木舞，塩竈和也，他：日本紅を行う」とすることを提唱したいとしてい

斑熱の病理．ダニと新興再興感染症，

る6)。2008年の全国集計が132例と，初めSADI組織委員会編，全国農村教育協て年間100例を超えたこともあり，この疾会，東京，2007：pp119-127．

患のますますの周知徹底が望まれる。

６）馬原文彦：日本紅斑熱―臨床の最前線―．ダニと新興再興感染症，SADI組

参 考 文 献織委員会編，全国農村教育協会，東京，

１）馬原文彦，古賀敬一，沢田誠三，他：

南予医誌

2007：pp113-118．

Vol. 10 No. １ 2009

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37

日本紅斑熱の１例

A case of Japanese spotted fever
Naoki YAKUSHIJI
Department of Dermatology
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
A 55 -year-old male was admitted to our hospital with a high fever, generalfatigue, and generalized maculopapular erythema with two eschars on his trunk. He
was diagnosed with Japanese spotted fever based on seropositivity for speciﬁc IgM
antibody against Rickettsia japonica and was treated successfully with minocyclinehydrochloride (200 mg/day). This typical case of Japanese spotted fever is reported
because there has been an outbreak of the disease in Uwajima District of Ehime
Prefecture since 2003.

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

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38

放射線性腸炎に合併した直腸癌の２例
岩 川 和 秀１），清 地 秀 典１），山 本 幸 司１），佐 藤
創１），
飯 森 俊 介１），三 好 麻衣子２），山 下 美智子１），岡 田 憲 三１），坂 尾 寿 彦２），梶 原 伸 介１）
市立宇和島病院
同

外科１）

心臓血管外科２）要旨

子宮癌に対する放射線治療後に生じた放射線性腸炎に合併した直腸癌の２例を経験したので報告する。症例１は74歳、女性。34年前に子宮頚癌にて放射線治療を受けている。下血を主訴として来院し、大腸内視鏡検査にて直腸に白色調不整な隆起と周囲に発赤した粘膜面を認めた。生検にて腺癌と診断され、直腸切断術および子宮合併切除術を施行した。
切除標本にて膣との瘻孔部付近に全層性に浸潤する高分化腺癌を認め、その辺縁に腺腫を認めた。症例２は60歳、女性。22年前に子宮頚癌にて子宮全摘術および放射線治療を受けている。下血を主訴として来院し、大腸内視鏡検査にて下部直腸に隆起病変を認めた。生検で腺癌と診断され直腸切断術を施行した。切除標本では陥凹を伴う隆起病変で、周囲粘膜は肥厚硬化していた。組織学的には深達度mpの高分化腺癌であった。２症例とも癌周囲に放射線性腸炎の所見を認め、放射線誘発大腸癌と考えられた。
Key Words：

緒

放射線性腸炎、 放射線誘発大腸癌、 直腸癌

言症

子宮癌などに対する放射線照射後の晩期例

症例１：74歳、女性。

合併症の一つに発癌の問題が指摘されてい主訴：下血。

る。今回、われわれは子宮頸癌に対する放既往歴：40歳時、子宮頚癌に対して子射線治療後に生じた放射線性直腸炎に合併

宮全摘術を受け、術後放射線治療（照射線した直腸癌の２例を経験したので報告する。

量は不明）を受けている。43歳時、放射線性腸炎にてＳ状結腸人工肛門を造設して受付日

平成21年３月23日

受領日

平成21年３月27日いる。

60歳時左側、73歳時右側の股関節置換

連絡先 〒720-8520 広島県福山市沖野上町4丁目14-17

術を受けている。

国立病院機構 福山医療センター 外科 岩川 和秀
南予医誌

家族歴：特記すべきことなし。

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39

放射線性腸炎に合併した直腸癌の２例

現病歴：平成17年11月、突然の下血をＭＲＩ検査：下部直腸において膣と瘻孔形成を認め、放射線性腸炎grade ４と診断

認め、当院内科を受診した。
入 院 時 現 症： 身 長153cm、 体 重48kg。

した。

眼瞼結膜に軽度貧血あり。左下腹部に人工以上より放射線性直腸炎に合併した直腸肛門あり。下腹部は放射線照射後の皮膚硬癌と診断し、平成18年１月手術を施行し化をおよび色素沈着を認めた。四肢は両側た。
手 術 所 見： 骨 盤 内 は い わ ゆ るfrozen

股関節術後で杖歩行であった。
入 院 時 検 査 所 見：Hb 10.9g/dlと 軽 度

pelvisであり、S状結腸間膜は肥厚短縮し、の貧血であった。腫瘍マーカーはＣＥＡ

子宮は萎縮硬化し直腸との境界は同定でき0.8ng/dl、CA19-9 2.6U/mlと正常範囲であった。CRPは3.04mg/dlと軽度上昇してなかったため直腸切断術および子宮合併切いた。

取 扱 い 規 約 は5型、Ai、H0、P0、N0、

注腸造影検査：直腸に腫瘤状の陰影欠損除術を施行した（中枢方向D2,側方向D1）。
stageⅡであった。

を認め、上部直腸よりS状結腸人工肛門までひも状に狭窄していた（図1）。

切除標本肉眼所見：下部直腸に瘻孔を認め瘻孔部周囲は凹凸不整な隆起が局面を形

大腸内視鏡検査：一部発赤を伴った白色成しており、
明らかな周堤形成はなかった。

調の隆起と、全体に発赤した凹凸不整な粘直腸粘膜は委縮調で発赤あり、S状結腸は膜面を認めた。生検では壊死物質のみで全周性に肥厚し内腔は狭小化していた。

あったため、腰椎麻酔のもと隆起部分より切除標本マッピング：不整な局面に一致切開生検を行い高分化腺癌と診断された。

して癌部とその辺縁に腺腫を認めた。S状

内視鏡は狭窄のためS状結腸までしか挿入

結腸に小さなカルチノイド腫瘍を認めた

できず、放射線性腸炎grade ３（Sherman（図３）。

分類）以上と診断した（図２）。

病理組織学的所見：癌部は高分化腺癌を

図２

図１

南予医誌

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40
示し、壁深達度は層構造の消失のため判断

リンの沈着、出血、動脈壁の肥厚、内腔のが難しいがほぼ全層であることよりAで、狭小化および閉塞を認め、放射線性腸炎に、リンパ節転脈管侵襲はなく（ly0、v0）

一致する所見と考えられた（図４）

移は認めなかった。腺腫部は管状腺腫であ

術後７か月目に小腸ー膣瘻を形成し、小り、カルチノイド腫瘍は免疫染色にてクロ

腸部分切除および大網充てん術を施行しモグラニン陽性、S-100蛋白陰性、ＮＳＥた。術後２年６か月経過した現在再発を認

一部陽性であった。非腫瘍部では腸管全層めない。

にわたる線維化、筋線維の消失、ヘモジデ
図３

図４

a）

c）

b）

d）
南予医誌

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41

放射線性腸炎に合併した直腸癌の２例

症例２：60歳、女性

ng/dlと正常範囲であった。
大腸内視鏡検査：下部直腸に中央にわず

主訴：下血
現病歴：平成12年5月初旬より排便後のかに陥凹を伴うBorrmann ２型に近い隆起

出血が増加したため、当院外来を受診した。

病変を認め、周囲粘膜は浮腫状で軽度の既往歴：38歳時、子宮頚癌で子宮全摘発赤を認め、血管透見性は消失していた術および放射線療法（外照射60Gy）を受（Sherman分類grade １）。隆起病変からのけている。

生検でGroup ５、
腺癌と診断された（図５）。

入 院 時 現 症： 身 長151cm、 体 重51kg。

以上より放射線性直腸炎に合併した直腸

腹部に腫瘤を触知せず、下腹部正中に手術癌と診断し、平成12年６月手術を施行し瘢痕を認めた。肛門指診にて肛門より３ｃた。
手術所見：S状結腸は肥厚硬化し、直腸ｍの前壁に２ｃｍ大の腫瘤を触知した。
入院時検査所見：Hb 13.4 g/dlと正常と膣との間が剥離困難であったが膣は温存範囲であった。腫瘍マーカーはＣＥＡ3.2

し直腸切断術（中枢方向D ２、側方向D1）を 施 行 し た。 取 扱 い 規 約 で は1型、MP、

図５

H0、P0、N0、stageⅡであった。
切除標本肉眼所見：下部直腸に３cm大で口側に軽度の発赤した陥凹を伴う隆起病変を認めた。腸管壁は全体に肥厚硬化し粘膜は萎縮調であった（図６）。
病理組織学的所見：深達度mpの高分化型腺癌で腺腫成分は認めなかった。脈管侵襲はなく（ly0、v0）、リンパ節転移も認めなかった（図７）。周辺粘膜は委縮し、粘膜表層および粘膜下層の線維化、小血管
内膜の肥厚および狭小化、毛細血管の拡張、

図６࿑䋶 ಾ㒰ᮡᧄ
南予医誌

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42
増生を認め、放射線性腸炎の晩期像を呈し

図７

ていた。
（図８）
術後３年目に骨盤内に再発し、術後４年10か月後に小腸―膣瘻を併発したが、軽快しないまま術後５年目に死亡した。

考察

近年、子宮癌、前立腺癌など骨盤内臓器の悪性腫瘍に対する放射線治療の有用性が
図８

a）

c）

b）

d）

確立され、照射後の生存期間が延長すると放射線治療が誘因となった大腸癌はともに放射線による晩期消化管障害と、放射線誘発癌の報告が増加しつつある。晩期

1957年、Slaughterら１）によって初めて報告された。2005年にBaxterら ２） は、前立消化管障害は閉塞性動脈内膜炎による間接

腺癌放射線照射後、直腸癌の発症リスクが障害であり、組織学的には粘膜固有層の萎

上昇することを報告し、さらにMatthiasら

縮、嚢腫状拡張した異型腺管、粘膜下層の３）

線維化、腸管壁血管の内膜肥厚と閉塞など

たな癌の合併を報告している。しかし、放を認め、自験例2例とも上記所見を認め、射線誘発大腸癌の明確な基準はなく、子棚

背景粘膜に放射線性腸炎が存在するものと

木ら４） は放射線誘発大腸癌の判定基準と診断した。

して第二癌が１）照射野内に発生している
南予医誌

は、骨盤照射を行った症例の10 ％に新Vol. 10 No. １ 2009

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43

放射線性腸炎に合併した直腸癌の２例

こと、２）第一癌から５年以上を経て発生い、などのためとされる４）。自験例でも症していること、３）第一癌と異なる臓器に

例１は注腸検査で隆起病変の存在を疑うも発生していること、４）第一癌と異なる病

内視鏡下生検では壊死組織のみであり、癌理組織であること、を挙げている。われわと放射線性腸炎を鑑別するためにはさらにれが経験した２症例は、子宮頚癌の病理組

十分な組織量が必要と判断し、再度腰椎織については知りえないが、いずれも上記

麻酔下に切開生検を行い確定診断しえた１）〜３）を満たしており臨床的に放射線が、診断に難渋した症例といえる。症例２

誘発大腸癌と判定した。カルチノイド腫瘍

は放射線による癒着のため直腸と膣との間に関しては、
放射線誘発癌の報告例はなく、の剥離に難渋し腸管が開放となり、術中の放射線照射部位と少し離れていること、直implantationが再発の原因となった可能性

腸はカルチノイドの好発部位であることかも否定できない。また２症例共に術後に小ら偶然に合併した可能性も否定できない。

腸―膣瘻を併発したことは放射線による局放射線誘発大腸癌の発生機序について

所の慢性炎症と治癒不良によるものと考えは放射線によるＤＮＡ損傷と長期の慢性られ、術後管理を行う上で常に注意してお炎症・障害が挙げられているが定説はな

くべき合併症と思われる。

い。笹屋ら ５） はdysplasiaやcolitis cystica

放射線照射から大腸癌発生までの潜伏期

profundaの合併が多いことを報告してお間については、Castroら ８） は10年以上とり、本多ら ６） は腺腫の合併が多いことかしているが、症例１も含めて30年以上もらadenoma-carcinoma sequenceの関与

経過してからの発症が10数例報告されて

７）

は免疫染

おり９）、40年以上も2例報告されているこ色において癌周辺の萎縮腺管にｐ53が発とから10）11）、長期にわたって放射線腸炎

現していることを報告している。われわれ

病変部の観察と放射線誘発癌を念頭に置いの経験した２症例ともに放射線性腸炎の最た定期検査が必要と思われる。

を示唆している。さらに中崎も所見が強い部位に一致して癌が発生しており、潰瘍性大腸炎に認められるような本論文の要旨は第62回日本大腸肛門病

dysplasiaは認めなかったものの、持続性学会総会（2007年11月、東京）においての炎症が粘膜の細胞動態に異常をきたし発発表した。

癌へと結びついたものと推測される。また
症例１は癌部の辺縁に腺腫が存在し、いわゆ るadenoma-carcinoma sequence

文

献

を裏

１）S l a u g h t e r D P , S o u t h w i c k H W .

づけており放射線誘発大腸癌の発生機序を

Mucosal carcinomas as a result of

推測する上で興味深い。

irradiation. Arch Surg 1957;74: 420-429.

予後は一般の大腸癌に比べて不良であり、その要因として放射線性腸炎の合併に

２）Baxter NN, Tepper JE, Durham SB,より診断が遅れる、骨盤内の放射線障害にet al: Increased risk of rectal cancer

よる癒着のため十分なリンパ節郭清ができ

after prostate radiation: a population-

ない、悪性度が高いとされる粘液癌が多based study. Gastroenterology

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−43−

44

2005;128:819-824.

放 射 線 大 腸 炎 に 合 併 し た 直 腸 癌 の2例。日臨外会誌

３）M a t t h i a s T , A a r o n M M , S u h a l

1996; 57：416-419

SM, et al: Frequency and surgical８）Castro EB, Rosen PP, Quan SHQ:

management of chronic complication

Carcinoma of large intestine in

related to pelvic radiation. Aech Surg

patients irradiated for carcinoma of

2008; 132:46-52

cervix and uterus. Cancer 1973; 31:

４）子棚木

45-52

均、吉岡寿年明、小山研二：

放射線誘発癌。消化管症候群―その９）徳岡優佳、池永雅一、三嶋秀行ほか：

他 の 消 化 管 疾 患 を 含 め て ー（ 下 巻 ）子宮癌放射線治療後31年目に発症し日 本 臨 床 社、 大 阪、1994、た直腸腺扁平上皮癌の１例。日臨外会

第一版

pp662-664.

誌

2004; 65：1328-1331

洋、柳澤昭夫ほか：

10）池永雅一、関本貢嗣、山本浩文ほか：

子宮頚癌などに対する放射線治療後に子宮頚癌治療後に発症した放射線誘発見された大腸癌の検討。癌の臨

発 直 腸 癌 の １ 例。

1993; 39：557-571.

2002; 63：954-957

５）笹屋一人、加藤

日臨外会誌

６）本多俊裕、松本啓志、垂水研一ほか：

11）三宅泰裕、黒川英司、飯島正平ほか：

放射線大腸炎に伴った直腸癌の1例。

子宮癌放射線治療後に発生した骨盤

消化管の臨床 2000; ５：79-83

内臓器４重複癌の１例。

７）中崎隆行、飛永晃二、武富勝郎ほか：

誌 2005; 66：3099-3102

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−44−

日臨外会

45

放射線性腸炎に合併した直腸癌の２例

Two cases o f rectal cancer f ollowing radiation
colitisKazuhide IWAKAWA1), Hidenori KIYOCHI1), Kohji YAMAMOTO1),
Hajime SATOH1), Syunsuke IIMORI1), Maiko MIYOSHI2),
Michiko YAMASHITA1), Kenzo OKADA1), Toshihiko SAKAO2),
Shinsuke KAJIWARA1)
1) Department of Surgery
2) Department of Cardiovascular Surgrery
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
We report two cases of rectal cancer following radiation colitis after radiation
therapy for uterine cancer. Case 1 was a 74-year-old woman who had undergone
radiation therapy for uterine cervical cancer 34 years earlier. She was seen at our
hospital because of anal bleeding, and an irregular polypoid lesion was seen atcolonoscopy. An excisional biopsy revealed adenocarcinoma, and an abdominoperineal
resection with hysterectomy was performed. The resected specimen showed welldifferentiated adenocarcinoma and adenoma around a ﬁstula to the vagina. Case 2 wasa 60-year-old woman who had undergone a hysterectomy and radiation therapy foruterine cervical cancer 22 years earlier. She was admitted to our hospital complainingof anal bleeding, and a Borrmann type 2 elevated lesion was seen at colonoscopy.
An abdominoperineal resection was performed. The resected specimen showed anelevated lesion with irregular depression and wall thickening associated with mucosal
atrophy. The pathological diagnosis was well-differentiated adenocarcinoma invading
the proper muscle. Features of radiation colitis were observed around the cancers inboth cases, which helped to diagnose the lesions as radiation-induced cancers.

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−45−

46

腎機能の指標としてのシスタチンＣの有用性
宮 岡 礼 佳１），金
赤 松 金 平１），宮市立宇和島病院

要

子2），西
蔵３）

妙
省

本

幸

恵１），

臨床検査科1）

鬼北町立北宇和病院
市立宇和島病院

房
内

検査室2）

内科３）

旨

シスタチンCはGFRの簡便な指標として有用かどうか、血清クレアチニンやクレアチニ
ンクリアランスと比較検討した。また、糖尿病腎症の指標として有用かどうかを尿アルブミンと比較検討した。
Key Words：シスタチンC、クレアチニンクリアランス、血清クレアチニン、尿アルブミン、
糖尿病腎症

序

言

対象と方法

腎機能の評価及び腎糸球体濾過量(GFR)

2007年１月から10月までの間に当院をの指標として血清クレアチニン(CRE) 、尿中受診した患者および院内検診から得られた

アルブミン(U-ALB) やクレアチニンクリアラ

検体を対象にした。測定機器はモジュラー

ンス(CCR) などが用いられている。しかし、アナリティクスＰ800(ロシュ・ダイアグ

これらの指標は臨床現場で利用する上で検ノスティックス製)、試薬はCys.CはFTラ

出精度や測定方法などに関して限界があるこ

テックスシスタチンC（極東製薬工業株式とも認識されている。最近新しい腎機能の指会社）、CRE、U-CREはリキテッククレア

標としてシスタチンC(Cys.C)が臨床応用されチニンPAPⅡ(ロシュ・ダイアグノスティッ

はじめ注目されている。今回我々は糖尿病腎

クス株式会社)、U-ALBはマイクロアルブ症における腎症評価の指標としてのCys.Cのミン(ニットーボー・メディカル株式会社)

有用性を検討したので報告する。

を用いた。
糖尿病および糖尿病腎症の診断は日本糖

受付日

平成21年１月27日

受領日

平成21年３月19日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

尿病学会の診断基準にしたがった。

臨床検査科

宮岡

南予医誌

結

礼佳

果

CCRに対するCREとCys.Cの関係を図１

Vol. 10 No. １ 2009

−46−

47

腎機能の指標としてのシスタチンＣの有用性に示す。CRE、Cys.CともにCCRの低下にし始める傾向があった。
次 にCys.CとU-ALBの 分 布 を 図 ２ に 示

伴って値が上昇していたが、両者の相違はす。単純分布図ではCys.CとU-ALBに明確明らかではなかった。
そ こ でCCRを20ml/minご と の 階 層 にな関連性は認められなかったが、糖尿病腎

区 切 り、 各 階 層 に 分 布 す るCys.CとCRE症における腎症病期ごとに比較すると、腎の異常値出現率を比較した(表１)。Cys.C症が進行するごとにCys.Cが高値を示す症

はCCR81−100から異常例が出現し始め、例が増加していた。

CCRが低下するごとにその頻度は増加して腎症病期ごとのCCRとCys.Cの分布を図い た。 一 方、CREで はCCR41−60で 異 常

４〜６に示す。いずれの病期でもCCRと値が出現し始めていた。つまりCCRの低下

Cys.Cには逆相関が認められた。

に対してCys.Cの方がCREよりも早く上昇
表１
図１

CCRに対するCREとCys.Cの関係

6.0

9
C ys,C
CRE

5.0

CCR(ml/min)

件数

Cys.C

CRE

0-20

12

91.7 (11)75.0 (9)

21-40

16

100.0 (16) 62.5 (10)

41-60

15

100.0 (15)33.3 (5)

61-80

31

67.7 (21)0.0 (0)81-10026

26.9 (7)3.8 (1)101-12018

5.6 (1)0.0 (0)125以上

15

0.0 (0)0.0 (0)

(

)内は件数

8

6

4.0

5
3.0

4

C R E (m g / L)7
C y s .C （ m g/ L )CCRによる階層別異常値出現率(%)

3

2.0

2
1.0
1
0.0

0
0

50

100

150

200

C C R (ml/min )考

CはCCRが80以下になる時点から徐々に異察

常値がみられるようになっているのに対しCys.CはCCRやU-ALBのように蓄尿や身CREはCCRが40以下にならないと高値を示

長、体重測定も必要としないため採血だけしていない。この傾向はCCR階層別に集計で測定ができる。また測定項目としても結した表１ではより明確に示されていた。以合蛋白がないことから身体的影響も受けに上のことから、Cys.Cの方がより早期に腎くく、性別、年齢による差もほとんどなく、機能障害を発見する指標として有用である

健常者において安定した値を示すといわと考えられる。図１でCCRが低いにもかか１)

れている 。今回の観察ではCCRに対するわらずCREもCys.Cも異常値を示さないこCREとCys.Cの変化はいずれもCCRの低下と場合があるが、この乖離はCCRで必要とに従ってそれぞれ高値を示していた。Cys.

される24時間蓄尿が正確に行われていない

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−47−

48
ことや、患者の病状および身体状況によっきると推測される。しかし、日常的に測定ては身長、体重の測定が困難であること

するには基準値の標準化がまだ行われていに原因があるのではないかと推測される。

ないことや、保険上の制限があること、他

また、表１ではCCRが60ml/minを下回らの評価項目と比べてコストが高いなどまだないとCREが上昇しないのに対し、Cys.

まだ問題点も多い。しかし、それらを考慮

CはCCRの値に反比例して変動している。

してもなおGFRおよび腎症早期発見の評

上 記 の 内 容 か らCys.Cは 一 般 に 言 わ れ る

価項目として有用と思われるので、当院と「creatinine blind range(GFRが30 〜 40ml/

しては今後の展開に注目していくとともminくらいに低下するまでCREは変化しなに、院内での普及に努めたい。

いということ)」２）においても値が鋭敏に

図２

変動していることがわかり、GFRの指標としてCREよりも有用であると考えられる。

Cys.CとU-ALBの相関

3 .5

Cys.CとU-ALBの関係をみてみると（図3２）、U-ALBが低値でもCys.Cは異常値を件で大きく変動することが知られており、診断の精度を上げるためには日を変えて複2 .5
C y s .C ( m g / L )示した検体がみられた。U-ALBは測定条

2
1 .5

数回の測定を行うことや蓄尿中の測定が推1

奨されている3）。Cys.CはGFRをよく示す

0 .5

指標であると仮定すると、ALBが尿中に0排泄される以前にGFRが低下しているの

0 .0

2 0 0 .0

4 0 0 .0
6 0 0 .0
U - ALB ( m g/ day)

か、あるいはU-ALB自体のバラツキが今

8 0 0 .0

1 0 0 0 .0

回、U-ALBとCys.Cの測定値に乖離がみられた原因であったのかもしれない。
図３では腎症第１期に分類される中でも

図３

CCR、Cys.Cともに異常値を示した検体がU-ALBによる腎症病期別のCcys.C分布

6あるが、これはU-ALBは腎症が進行しな
5

現に図４〜６においてもU-ALBとCCRの変動が必ずしも比例していないことがわかる。それに対し、Cys.CはU-ALBの値に関C y s.C (m g / L)

いと尿中に排泄されないことに起因する。

わらずCCRの変動を反映している。このことからCys.CはCCRおよびU-ALBに代わる糖尿病腎症の指標および他の疾患に起因す

4

3

2

1

0

る腎症のさらなる早期発見にも利用できるのではないかとも考察される。また、Cys.
Cは初診の外来患者のGFR把握にも利用で
南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009−48−

腎 症 1期
第 １期
第 ２期
第 ３期

腎 症 2期

腎 症3期

Ｕ ａｌｂ/ Ｕ ｃ ｒｅ < 30 mg/ g
Ｕ ａｌｂ/ Ｕ ｃ ｒｅ 3 0〜 30 0 mg/ g
Ｕ ａｌｂ/ Ｕ ｃ ｒｅ 3 00 ＜ mg / g

49

腎機能の指標としてのシスタチンＣの有用性

図４

図５

第１期腎症でのCCRとCys.C

第２期腎症でのCCRとCys.C

2 .5

3

2 .5

2

C y s .C (m g / L)

C ys .C (m g / L)

2

1 .5

1 .5

1

1

0 .5

0 .5

0

0
0

20

40

60

80

100

120

140

0

160

20

40

C C R (m l/ m in )

図６

60

80

100

120

1 40

C C R (m l/ m in )第３期腎症でのCCRとCys.C

6

参 考 文 献5１）下条文武：腎機能評価の問題点と今後

c y s .C (m g / L )の方向性
4２）斉藤憲祐：シスタチンCの測定と臨床的意義

3

第13回生物試料分析化学会

大会．発表資料より
2３）改訂第３版

糖尿病専門医研修ガイ

ド ブ ッ ク．

診 断 と 治 療 社、 東 京、

1

2006：PP204-205.

0
0

50

10 0
C C R(m l/m in )

15 0

20 0

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−49−

50

Usefulness of cystatin C as an index of renal function
Reika MIYAOKA1), Taeko KANAFUSA2), Yukie NISHIMOTO1),
Kinpei AKAMATSU1), Shozo MIYAUCHI3)
1)Department of Clinical Laboratory, Uwajima City Hospital2)Department of Laboratory, Kihokucho Kitauwa Hospital3)Department of Internal Medicine, Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime, 798-8510, Japan

Abstract
We analyzed the usefulness of cystatin C as a simple index of the glomerular
ﬁltration rate compared with serum creatinine level and creatinine clearance. We also
compared its usefulness as an index of the nephropathy with the urinary albumin
level.

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−50−

51

当院産婦人科病棟における母児同室に対する満足度調査

当院産婦人科病棟における母児同室に対する満足度調査― 母児同室導入２年の現状と今後の課題 ―曽 根 陽 子，本 城 光 代，浜 田 まるみ，松 下 千 恵
市立宇和島病院

要

34病棟

旨

平成17年３月１日より母乳育児推進を目的に部分的な母児同室を取り入れ母乳率を上げることができた。３年目を迎えるにあたり今後の参考にすべく、母児同室に対する褥婦の満足度調査を行った。率直な意見を聞くことができ日頃の看護ケアの評価にもなり有効であった。今回の調査により褥婦が満足できる母児同室・母乳育児について検討できた。
Key Words：母児同室・満足度・母乳率置した。肯定的な意見の記入がほとんどでⅠはじめに

褥婦の意見として評価するには不十分な結当院産婦人科病棟では母乳育児推進を目果であった。

的に平成17年３月１日より部分的な母児

そこで今回褥婦の母児同室に対する満足度を検討し、今後の指導に生かしていくこ

同室（同床）を取り入れた。
平成17年度の院内看護研究発表で報告
した通り、部分的であっても母児同室制を取り入れることで退院時・１か月健診時のとを目的に実態調査を行った。

Ⅱ研究方法

母乳率を上げることができた。その後指導

１．調査対象：平成17年4月1日〜平成18

方法や施設設備等の問題などあったが、そ年3月31日日当院産婦人科病棟で出産の都度対応し２年６か月が経過した。

した褥婦（出産直後より新生児が当院

平成17年10月から褥婦の母児同室に対小児科病棟に入院した褥婦は除く）

する意見・感想を知る目的で、母児同室部

２．調査期間：平成19年８月17日〜８月3１日

屋（６人部屋）に自由記述式のノートを設

３．調査方法：無記名式質問紙法を使用し受付日

平成21年１月８日

受領日

平成21年３月19日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

面会・病室・看護師に対する満足度

市立宇和島病院

統計解析には単純集計、χ²検定を使郵送とした。
４．調査内容：年齢、出産方法、栄養方法

６東病棟

曽根

南予医誌

陽子

Vol. 10 No. １ 2009

−51−

52
には74名（61.7 ％）が賛成しており、反用した。
５．倫理的配慮：対象者には研究結果は本

対は経産婦の６名（5.0 ％）であった。賛

研究以外には公表しないことを説明し成は初産婦が経産婦に比べ有意に多かった

アンケート内容に回答、返送してもら（ｐ＜0.05）。部分的にできたのを含めるとうことで同意を得たものとした。

118名（98.3％）の人が母児同床を経験で

Ⅲ結

きていた。

果

母児同室に対する満足度は「大変満足・対象者327名に郵送し128名の母親から、「不満・やや不満」
満足」は58名（48.4％）

回答を得た。
（住所不明の40名を除く回収が25名（20.8 ％）と約半数の人が満足と率44.6 ％）。そのうち回答が有効であった

答えている。具体的な内容として、父親の120名を分析対象とした。

面会については60名（50.0％）の人が「大１．対象者の背景

変満足・満足」と答えているがその他の方平 均 年 齢 は31.5（ ±4.6） 歳 で あ っ た。
経膣分娩は103名（85.8%）、帝王切開は17との面会については「大変満足・満足」と答えた人は18名（15.0％）であった。

名（14.2％）であった。初産婦49名（40.8％）、
経産婦は71名（59.2％）であった。

施設上６人部屋を中心に母児同室を実施したため最初から６人部屋の人と２人部屋

栄養方法について、完全母乳は退院時から６人部屋へ移動した人があったが、全111名（92.6％）１か月健診時96名（80.0％）
１歳時74名（61.7％）であった。

体で114名（95.0 ％）が６人部屋を経験していた。入院中、２人部屋をずっと利用で２．母児同室に対する満足度

きた人は６名（5.0 ％）であった。６人部

出産前に母児同室に賛成だったかの問い

屋と２人部屋との満足度を比べると２人部
図１

図２

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009−52−

当院産婦人科病棟における母児同室に対する満足度調査

53

屋の方が「大変満足・満足」と答えた人が「同室者に気を遣う18名」など否定的な意

有意に多かった（ｐ＜0.01）。

見の他６人部屋でほかのママたちと仲良く

頻回授乳については80名（66.7 ％）、添

なれてよかった８名」という意見も見られ

い寝は71名（59.2％）が「大変満足・満足」

た。スタッフに対する意見として「母児同と答えており、「不満・やや不満」を上回っ

室のオリエンテーションがなかった」「母た結果となった。入院中の乳房トラブルに児同室の流れがわからなかった。
」「スタッ

ついては39名（32.5％）が「あった」とこ

フによって指導が違った。
」などがあった。

たえており、初産婦が経産婦に比べ有意に３．助産師・看護師に対する満足度多かった（ｐ＜0.01）。

やさしさ・温かさは「満足・やや満足」

入院中の母児同室の経験については77「やや不満」３名（2.5％）、、が85名（70.8％）

名（64.2％）の人が「大変役に立つ・役にであった。迅速な対応については「満足・立つ」と答えている。役に立った点として、、「 や や 不大 変 満 足 」 が83名（69.1 ％）「赤ちゃんの１日のリズムがわかった14

満」５名（4.2 ％）であった。よくわかる

名」「新生児に早く慣れた６名」「自信につ

説明については「満足・大変満足」が83

ながった５名」と答えていた。役に立たな名（69.1％）、「どちらとも言えない」23名

かった点として、「入院中はぐっすり休み「やや不満」11名（9.2％）であっ、（19.2％）たかった７名」「産後24時間は休みたかっ

た。

た４名」
「疲れた４名」の意見があった。

その他として「母乳育児に成功して本当

その他母児同室に対する意見としてに良かったが、１か月健診の時に授乳室が「ベットが狭い25名」「面会をもっと自由なく不便だった」「何人目であろうと同じ「６人部屋はしんどい14名」にしたい16名」

対応をしてほしい」などの意見があった。

図３

図４

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−53−

54
図５

図６

Ⅳ考

娩後24時間の完全母児同室を母乳育児の察スタートとして楽しく過ごすために、母児母児同室については事前に61.7％の人が同室に対する理解と母乳育児に対する意識賛成であったが、実施後は「大変満足・満足」

づけやできるだけ分娩時の疲労を少なくすと答えた人は48.4％であった。実施後の満る必要がある。そのためには妊娠中の指導

足度が事前の賛成率より低い結果になったが必要である。

原因が今回のアンケート結果に現れている

乳房トラブルについては有意に初産婦が、トラブルを起こさない
多く（ｐ＜0.05）と思われる。
具体的な内容としては、「６人部屋もマような個別の指導が必要である。アンケー

マ同士で仲良くできてよかった」とする肯ト結果にもあるように、これまでにも「ス

定的な意見もあったが、やはりプライバ

タッフによって指導の内容に違いがある」

シーの面や気遣い、面会の制限などで２人と指摘を受けてきた。授乳に際して問題の部屋あるいは個室を望んでいることがわある場合は朝のカンファレンスで検討し、かった。現施設においては現状のままでき

導入当初よりは指導内容も統一されてきてる限り注意を払っていきたい。

いると思う。

頻回授乳や添い寝については「大変満足・

産科医・小児科医との検討も加えさらに満足」が「不満・やや不満」を上回る結果

充実した内容になるようにしていきたい。

であった。しかし、頻回授乳をすることで母乳育児を推進するという当初の目的に出産から続く睡眠不足に悩まされたり、不照らし合わせて、経産婦53名を対象に前確実な直接授乳による乳首トラブルを起こ

回（母児異室制）と完全母乳率を比較ししたりという結果になる場合があった。分た。退院時・１か月健診時においては母児

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−54−

55

当院産婦人科病棟における母児同室に対する満足度調査

図７

図８

同室が有意に高かったが（ｐ＜0.05）、１

も十分な理解を得られていない場合もあっ

歳時は差が見られなかった。今回の調査でた。一人ひとりに対するチェックが必要ではその原因まで追求できていないが離乳のあったと反省する。

完成、職場復帰等が考えられる。その子の今回の調査で得た意見を参考に褥婦が納卒乳の時期まで完全母乳ができるように支得して母児同室が実施でき、満足度を上げ援する場が必要であると感じた。

られるよう努力していきたい。

現在病棟では、平成19年４月から生後６カ月までの乳児を対象に育児教室を開催

Ⅴ結語している。同時期に分娩した母親たちの交

今回の調査は２年６か月を経過した当院

流の場として利用できており、度々参加すの母児同室に対する褥婦の満足度を検討る母親も多くなっている。この教室が卒乳し、今後の指導に生かすことが目的であっまでの母乳育児推進のための場になればとた。部分的な母児同室であっても前回の研考えている。

究と同様、母乳率の増加につながっていた。

その他「母児同室に対するオリエンテー

今後は退院時・１か月健診時だけでなく、ションがなかった」という意見もあった。

卒乳を目標に母乳育児ができるように援助

また、助産師・看護師に対する満足度の項

方法を検討していきたい。

目の「よくわかる説明」については「やや具体的な内容については業務の中で感じ不満」が11名（9.2 ％）とほかの項目に比てきたことが裏付けされた形となった。施べて多くなっている。これに関しても日常設設備に対する内容についてなど改善の難の煩雑さの中で十分な説明がなされていなしいものもあるが、指導内容の統一についかったり、スタッフ側は説明したつもりでては十分に検討し改善していきたい。

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−55−

56
これまでにもアンケートは実施してきた

度調査―現状と今後の課題―、第37が、回収の方法として手渡しや回収箱への回日本看護学会抄録集（母性看護）、

投函を採用してきた。今回郵送にしたこと

日本看護学会p.129、2006

で、
褥婦の率直な意見を聞くことができた。

２）市川幾恵他：ケアの質の評価に対する記述式の内容には具体的な意見や厳しい意

検討―患者満足度調査の分析―、日本

見もあったが、日頃の看護ケアの評価にも研究雑誌、Vol.22No. ３p.94、1999
３）高田郁：混合病棟での母児同室制を考かなり有効であった。

える―入院患者のアンケートから―、

今後も定期的にアンケートを実施するこ

第33回日本看護学会収録集（母性看とで評価・反省をしていきたいと思う。

護）、日本看護協会、p.22、2002

最後に今回のアンケートに回答いただいた褥婦の皆様に感謝します。

４）阿部千代香他：当院での母乳育児の取り組み―混合病棟における母児同室制

参 考 文 献を目指して―、平成17年度院内看護

１）江角りえ他：母乳外来における患者足南予医誌

研究収録集、市立宇和島病院

Vol. 10 No. １ 2009−56−

当院産婦人科病棟における母児同室に対する満足度調査

57

Satisfaction with the mother-infant rooming system
in Uwajima City Hospital: Two-year experience andanticipated problems
Yoko SONE, Mitsuyo HONJO, Marumi HAMADA, Chie MATSUSHITA
34th division, Department of Nursing
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
We introduced a mother-infant rooming system on March 1, 2005, to promotebreastfeeding. The breastfeeding rate increased in these 2 years. We surveyed themothers satisfaction with this system and got many honest opinions. The results arevery useful for investigating daily nursing care.

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−57−

58

メタボリックシンドローム合併狭心症で経皮的冠動脈形成術を受けた患者への生活指導の効果― ＲＣＧ（危険因子管理グラフ）を使用して ―川 口 敏 江，亀 井
市立宇和島病院

要静，林類 子，崎須賀 和 子

看護部 51病棟看護師

旨メタボリックシンドロームは心血管イベントの発症リスクを高めるため早期介入、特に生活習慣改善のための指導が重要である。しかしながら当病棟では狭心症を含む待期的入院患者の場合短期入院が多く、十分な指導ができていないのが現状であった。
そこで効率よく指導のポイントが収集でき危険因子の改善につながる方法として、ＲＣＧ（危険因子管理グラフ）を使用した生活指導を取り入れ経皮的冠動脈形成術後の患者８名に実施した。その結果、３ヶ月、６ヵ月後の生活習慣の改善に効果が認められた。一方で、
メタボリック因子は生活習慣に比べ改善が容易ではなく、今後さらに長期的な指導を継続していく必要があると考えられる。
Key Words：メタボリックシンドローム、生活指導、ＲＣＧ

加、相乗的に高めるため、生活習慣改善のⅠはじめに早期介入が極めて重要と考えられている。

冠動脈の動脈硬化病変は様々なリスクファ

当院では年間約300 〜 350例の冠動脈形

クターが複雑に影響しあって進行する。近年、

成術（以下ＰＣＩと略す）が行われてお動脈硬化性疾患予防の観点よりメタボリック

り、そのうち約15 ％がメタボリックシン

シンドロームの診断基準が作成された。メタ

ドロームを合併している。メタボリックシ

ボリックシンドロームはリスクファクター

ンドロームの患者はそのハイリスク状態にの重複により心血管疾患発症リスクを相もかかわらずそれぞれのリスクファクター
は軽症であるため患者自身の問題意識は希受付日

平成21年１月30日

薄である １） と言われており、疾患に対す

受領日

平成21年３月19日

る認識や生活習慣改善のための指導が極め

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1て重要である。しかし、狭心症患者の場合、市立宇和島病院７東病棟

川口

南予医誌

敏江

殆どが待期的短期入院であるため、時間的Vol. 10 No. １ 2009−58−

メタボリックシンドローム合併狭心症で経皮的冠動脈形成術を受けた患者への生活指導の効果に十分な指導ができていないのが現状であ

59

２．対象

る。そこで限られた入院期間の中で効率よ当病棟でＰＣＩを施行したメタボリック

く指導のポイントが収集でき、さらに患者

シンドロームを合併した狭心症患者で、退の危険因子の改善につながるような生活指院後当院外来でフォロー可能で、かつ本研導が必要であると考えた。

究の主旨を理解し、研究の協力に承諾を得

土本２）らは、ＰＣＩ後の患者にレーダーられた８名である。本研究のメタボリック

チャートを使用した生活指導を行った結シンドロームの判定にはメタボリックシン

果、リスクファクターの変容に有用であっ

ドローム診断基準検討委員会のメタボリッ

たと報告している。そこで私達はメタボ

クシンドロームの診断基準３）を用いた。

リックシンドローム合併狭心症でＰＣＩを３．倫理的配慮受けた患者の退院後のリスクファクターの研究対象者の主治医に許可を得、研究対

変容にもこの方法が効果的ではないかと考象者に研究者が同意書を用いて研究の主

え、本研究に取り組んだ。

旨、方法を説明し同意を得た。また結果を研究として発表するが個人が特定されるこ的Ⅱ目とはなく、この研究への協力は患者の自由危険因子管理グラフ（以下ＲＣＧと略す）

意志によるもので、断られても患者に何らを用いた生活指導が、メタボリックシンド

不利益を受ける事はないことを説明し同意

ローム合併狭心症でＰＣＩを受けた患者のが得られた。

退院後のリスクファクターの変容に効果が４．方法あるかどうかを明らかにすること。

１）阿部ら ４） の研究を参考に独自の生活習慣調査票を作成した。

Ⅲ用語の定義⑴調査項目として、生活習慣に関する５

１．ＲＣＧ

項目（喫煙・ストレス・内服・運動・危険因子管理グラフ（リスクファクターコ

食事）、及びメタボリック因子に関す

ントロール・グラフ）危険因子に関連の深る８項目（インスリン抵抗性・ＦＧ・い生活習慣とメタボリック因子とを得点化

Ｔ―Ｃｈｅ・ＨＤＬ―Ｃ・ＴＧ・ＢＭ

したレーダーチャート式のグラフ

Ｉ・腹囲・血圧）の計１３項目を検討

２．メタボリックシンドローム

した。
⑵各項目は０〜４点で評価し、点数が高

内臓脂肪の蓄積とそれを基盤にしたインいほど良いとした。

スリン抵抗性及び糖代謝異常、脂質代謝異
常、高血圧が重複するマルチプルリスク

２）阿波ら４）、土本ら２）の研究を参考に独自のＲＣＧを作成した。

ファクター症候群で動脈硬化により心血管イベントを発症しやすい病態。

３）２）で得点化したデータを図２の如く
ＲＣＧに表記した。

Ⅳ研究方法⑴得点化が困難であった腹囲、ＨＤＬ−

１．期間

Ｃ、ＴＧについてはＲＣＧ欄外に記入

平成18年11月〜平成19年11月
南予医誌

した。
Vol. 10 No. １ 2009

−59−

60
⑵

患者への個別的なコメントは吹き出し部分に記入した。

し、変化の有無を確認し、再指導した。
７）６ヵ月後の調査の実施

４）ＲＣＧを用いた指導時の各項目（喫煙・
ストレス・内服・運動・食事）におけ３ヵ月後と同様に調査した。
８）入院中と３ヶ月、６ヶ月後の生活習慣、る指導のポイントを作成した。

メタボリック因子を比較し、効果があったかどうかを判定した。生活習慣

５）指導の実施
入院時に生活習慣調査票を用いて生に関しては得点化した値をWilcoxon

活習慣に関する聞き取り調査をし、同の符号付順位検定、メタボリック因子

時にメタボリック因子をチェックした。

は対応のあるＴ検定で分析した。

⑴⑵ ⑴の結果をもとにＲＣＧを作成した。
⑶

退院前日か退院日にＲＣＧを用い指果Ⅴ結導を実施するとともに患者の感想を聴

１．対象者の概要

取した。また、各項目の指導の際には

対象者：８名

作成した指導のポイントを参考にした。

性別：男性７名、女性１名⑷

平均年齢：70.5歳使用したＲＣＧは患者本人に渡し、平均入院日数：6.25日

コピーしたものを保存した。

２．分析結果６）３ヵ月後の調査及び指導の実施⑴

３ヵ月後の外来受診時に病棟に来て

１）生活習慣に関して（図１）

いただき、生活習慣調査票を用いて聞⑴

食事、ストレスの２項目において、き取り調査を行い、同時にメタボリッ

３ヶ月後及び入院時と６ヶ月後の比較

ク因子をチェックした。

で有意差が認められた。

⑵ ⑴の結果をもとにＲＣＧを作成した。
⑶

入院中と３ヵ月後のＲＣＧを比較

図１⑵

喫煙、運動、内服において有意差は認められなかった。

生活習慣の得点の変化

ｎ＝８

㺒

4

㺒

㺒P<0.05

㺒

㺒

3
入院時
3ヵ月後
6ヵ月後

得
2
点
1
0
喫煙

食事

運動

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−60−

内服

ストレス

メタボリックシンドローム合併狭心症で経皮的冠動脈形成術を受けた患者への生活指導の効果

61の検査結果がどの程度悪いのか良いのかが

２）メタボリック因子に関して（表１）
ＨＤＬ−Ｃは３ヶ月後に改善傾向あ分りやすい。
」｢妻と二人でグラフを見て励り、入院時と６ヵ月後の比較で有意差ましあった。よく頑張っていると妻にほめが認められた。

てもらった。
」｢頑張っているのに効果がで⑴⑵

ＴＧは３ヵ月後に有意差が認められない。
」等の意見が聞かれた。

た。
インスリン抵抗性、ＦＧ、Ｔ−Ｃｈ

症例を図２に示す。症例は46歳男性でｏ、ＢＭＩ腹囲、血圧において有意差

入院前の生活習慣で得点の低い運動、スは認められなかった。

トレスに対し重点的に指導した。毎日の⑶

３．患者の感想ウォーキング、気分転換など取入れ、３ヵ「自分がメタボリックであることがよく

月後は殆んどの項目が改善しメタボリック

わかって自覚できた。
」「グラフなので自分

シンドロームの判定基準から脱している。

表１

身体状況の平均値の変化

入院時

３ヵ月後

ｎ＝８
６ヵ月後

ｍ±ＳＤ

ｍ±ＳＤ

ｍ±ＳＤ

p値 ①

p値 ②/③3.94±5.81

5.09±8.80
p=0.335.51±6.42
p=0.85/p=0.38

ＦＧ

105.13±24.53

107.88±27.19
p=0.31117.88±58.61
p=0.44/P=0.39

Ｔ−Cho

166.13±25.47

153.63±32.73
p=0.10168.13±47.62
p=0.37/p=0.89

ＨＤＬ

41.00±6.55

51.00±13.52
p=0.05傾向あり

56.50±15.07
p=0.40/p=0.02＋

ＴＧ

212.00±124.63

87.13±35.76
p=0.024＊208.75±306.85
p=0.31/ p=0.98

ＢＭＩ

25.08±1.2324.70±1.36
p=0.2524.78±1.79
p=0.72/p=0.41

腹囲89.31±2.7887.75±4.17
p=0.2787.50±5.83
p=0.76/p=0.30

血圧140.50±20.94

136.63±19.62
p=0.44141.25±24.86
p=0.58/p=0.94

インスリン

3 ヵ月後P＜0.05 ＊②3 ヵ月後 VS 6 ヵ月後 P＜0.05 ＃③入院時VS 6 ヵ月後P＜0.05 ＋

①入院時

VS

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−61−

62
図２

ＲＣＧ使用例（入院時と３ヵ月後の比較）

Ａ 様
４月
７月
11月

１回目 Ｈ．19年
２回目 Ｈ．19年
３回目 Ｈ．19年

１回目
腹

囲

㎝

ＨＤＬ−Ｃ
善玉コレステロール
Ｔ Ｇ
中性脂肪

47歳
日
日
日

２回目 ３回目

90

81.5

80.5

52

53

59

142

36

55

喫煙はされていませんが職場での受動喫煙に注意が要りますね。定期的な換気につとめましょう。運動は
毎日の散歩など無理なく続けられるものを自分のペースで継続しましょう。スト
レスも危険因子の１つです。
自分なりの気分転換の方法を見つけてください。

喫煙
4
ストレス

１．
８

２

０．
６

４

１．
２
４

４

ｲﾝｽﾘﾝ抵抗性

3
2

内服

FG

1

空腹時血糖

0
運動

総コレステロール
食事

ＢＭ
Ｉ
肥満度

血圧

３ヵ月後
入院時

入院時 １
３２／７２

Ⅵ考

４

１
１
４

４

３

２
４．
３

３

２
４

３

６ヶ月

１
５０／９０

２

４
４

２
４．
９

３

４

９
９

１
１
６

３

１
３０／８８

４

９
４

１
３
４

得点

３ヶ月

１
０
２

２項目で退院後の改善が認められた。これ

察はＲＣＧを使用したことで視覚的効果が得

今回ＲＣＧを生活指導に取り入れた結られ事前に指導のポイントを絞り、指導時

果、生活習慣に関しては食事、ストレスのには個別性のある改善策を患者とともに考南予医誌Vol. 10 No. １ 2009−62−

メタボリックシンドローム合併狭心症で経皮的冠動脈形成術を受けた患者への生活指導の効果

63

えることができたためと思われる。患者か

クシンドローム合併患者は、自身がメタボ

らも「先生からは検査値は良いですと言わリックシンドロームに対する自覚症状のなれただけですが、これを見るとどの程度良

いまま長期間過ごしていることが多く、メいのか悪いのかがよく分りました。」といタボリック因子を改善させるためには外来う言葉も聞かれた。また３ヵ月後に前回のや地域との連携を視野にいれ、今後さらにＲＣＧと比較し再指導したことが以降の意

長期的な指導を継続していく必要がある。

識の継続につながったのではないかと思わ

今回対象者が８名と少なかったため、今後れる。しかし、喫煙においては１名が退院も症例を重ね検討していきたい。

後に再煙しており、退院後の環境に左右されたことが要因であった。今後はＲＣＧを語

Ⅶ結使用するとともに退院後の患者の環境も考

メタボリックシンドローム合併狭心症で慮した禁煙指導の方法を考えていく必要が

ＰＣＩを受けた患者へのＲＣＧを使用したあると思われた。

退院指導は、生活習慣及びメタボリック因

一方、
メタボリック因子は、ＨＤＬで３ヵ月後の改善傾向及び６ヵ月後に有意差が認められ、ＴＧは３ヵ月後に有意差が認めら子の改善に効果的であった。

Ⅷ引用文献

れた。メタボリック症候群の病態で中心を

１）藍真澄、下門顕太郎：メタボリックシ

成す脂質に関するデータが改善したのは、ンドロームとは、臨床看護臨時増刊号

高脂血症治療薬を服用している患者が８名

生活習病のすべて中６名いることによる影響に加えて、図１

2005；31：1866-1869．

より明らかな様に生活習慣の中の内服、食

２）土本美樹、越前文子、長田智里ほか：

事に関する得点が高くなっており、指導の経皮的冠動脈形成術患者の退院時生活効果があったと考える。他の身体状況のパ

指導

ラメーターには有意な改善が認められない― レーダーチャートを併用して ―、ことから、生活習慣が指導で改善傾向を示すことに比較し、メタボリック因子の改善

35回日本看護学会集録（成人看護Ⅱ）
2004；219-221．

は３〜６ヶ月間では容易ではなく、指導を

３）メタボリックシンドローム診断準備検

根気強く継続していく重要性が痛感させら

討委員会：メタボリックシンドローム

れた。

の定義と診断基準、日内会誌

本研究の結果は土本ら

２）

2005；94：797．

の先行研究における虚血性心疾患患者に対するＲＣＧを

４）阿部弘美、甲斐佳奈：患者と共有でき用いた生活指導の３ヵ月後の比較でも同様

るダイヤグラムを使った虚血性心疾患の傾向であり、メタボリックシンドローム

患者の個別的な退院指導、総合循環器

合併狭心症患者においても生活習慣を改善

ケアさせる方法としてＲＣＧを用いた生活指導

2004；3：109-114．

は効果的であると考えられる。メタボリッ

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−63−

64

E f f ect o f li f estyle guidance using a risk f actor
control graph f or patients with angina who haveundergone percutaneous transluminal coronary
angioplasty that incorporates metabolic syndrome
Toshie KAWAGUCHI, Shizuka KAMEI, Ruiko HAYASHI, Kazuko
SAKISUKA
51st division, Department of Nursing
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
The incidence of stroke in metabolic syndrome patients is so high that earlyintervention, including guidance for a better lifestyle, is necessary. Because theduration of elective hospitalization in angina pectoris patients is usually short, wehave not been able to provide sufﬁcient guidance in our ward.
Lifestyle guidance using a risk factor control graph enables us to present educational
points easily and to decrease the risk factors for stroke. We provided this guidance toeight patients after percutaneous transluminal coronary angioplasty and confirmedthat the patients lifestyles improved in the following 3 and 6 months. By contrast,
the improvement in metabolic risk factors was insufﬁcient. We conclude that careful,continuous guidance using the risk factor control graph will be important in the future.

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−64−

65

Winslow孔ヘルニアの１例

目でみる症例

Winslow孔ヘルニアの１例
岩 村 卓
佐 藤

明１），武
創２），岡

市立宇和島病院

放射線科

同

要

田
田

由貴恵１），福憲 三２），梶

井
原

伸

聡１），
介２）

１）

２）

外科

旨

症例は43歳男性。急激な心窩部痛を主訴に救急外来を受診，上腹部に圧痛を認めた。腹
部造影CTでイレウスの所見を認め，拡張した小腸が網嚢内側部に見られた。Winslow孔
ヘルニアによるイレウスの診断で手術を施行，開腹すると遠位回腸がWinslow孔付近に嵌入していた。腸内容を吸引してイレウスを解除，腸管の虚血は認めなかった。multiplanarreformation(MPR)が腸管の走行やヘルニア門の同定に有用であった。Winslow孔ヘルニア
は稀な疾患であるが，CTでの解剖学的な特徴を理解し，腸間膜脂肪層や血管に着目して読影することが術前診断に重要である。
Key Words：Winslow孔 ヘ ル ニ ア， 内 ヘ ル ニ ア， 画 像 診 断（CT），multiplanarreformation(MPR)

序で，若干の文献的考察を加えて報告する。

言内ヘルニアは比較的稀な疾患である。そ症例のひとつにWinslow孔ヘルニアがあり，イ

患者：43歳，男性

レウスの原因となることがある。今回わ

主訴：心窩部痛

れ わ れ はCTで 術 前 診 断 が 可 能 で あ っ た

既往歴：なしWinsloｗ 孔 ヘ ル ニ ア の1例 を 経 験 し た の

家族歴：なし現病歴：2008年10月23日朝，急激な心受付日

平成21年１月30日

窩部痛が出現した。近医を受診し鎮痛剤等

受領日

平成21年３月19日の処方を受けたが軽快せず，同日当院の夜

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

間救急を受診した。検査の結果白血球上昇

市立宇和島病院を認めるのみであったが，腹痛が強いため

放射線科

岩村

南予医誌

卓明

Vol. 10 No. １ 2009

−65−

66
白血球上昇を認めるのみ。

精査加療目的で入院した。
入 院 時 現 症： 身 長169cm， 体 重84kg，

腹部造影CT（図１）：網嚢内側部に拡張

体温36.8℃，血圧160/110mmHg，脈拍60/した小腸ループを認める。それより口側のmin

小腸も拡張し，壁肥厚と内容物貯留を認め

上腹部に圧痛あり。Blumberg徴候なし。

る。

血 液 検 査 所 見： WBC 14800/μl，CRP

以上よりWinslow孔ヘルニアによるイレ

0.05mg/dl，T-Bil 0.8mg/dl，GOT 29IU/l，
GPT 38IU/l，LDH 184IU/l，Amy 36IU/l，
CPK 193IU/l，BUN 13mg/dl，Cr 0.6mg/

ウスと診断し，同年10月24日緊急手術を
施行した。

dl

漿液性の腹水と小腸拡張を認めた。小腸図１

手術（図２）：上腹部正中切開にて開腹，腹部造影CTa）横断像

c）冠状断像b）横断像d）斜位矢状断像a）網嚢内側部に拡張した小腸ループ（矢頭）を認める。
（V：下大静脈，P：門脈）b），c）腸間膜脂肪層や血管がWinslow孔（矢印）に向かって収束している。
d）Winslow孔（矢印）から網嚢内に嵌入する小腸（O：口側，A：肛門側）が描出されている。
南予医誌

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67

Winslow孔ヘルニアの１例

を検索すると回盲弁から120cmの部位でて外側部（左側）と内側部（右側）に分け

Winslow孔付近に陥入，小腸の口径差が見られる。網嚢の腹側は胃，小網，胃結腸間られ責任病変と考えられた。腸内容を可及膜に境され，背側は後腹壁に境される３）。

的に吸引すると小腸が虚脱し，イレウスが正常状態ではCTでWinslow孔や網嚢自体解除された。小腸の色調は良好で壊死は見を認識することは困難であり，その存在やられなかった。ヘルニア門を確認すると胆位置を理解しておくことが大切である。

嚢と肝十二指腸間膜との間に癒着があり，可及的に剥離した。

考

ヘルニアを起こす素因として上行結腸間膜の固着異常が挙げられる。これに伴う上行結腸の過剰な移動性やWinslow孔の拡大

察が原因とされる。そのほか腹腔内圧上昇

内 ヘ ル ニ ア は イ レ ウ ス の 原 因 の0.5%-（過食，分娩，いきみ）や肝右葉の過長に4.1%と さ れ，Winslow孔 ヘ ル ニ ア は 内 ヘ

より腸管がWinslow孔に向かうことなどが

１）

ルニアの８％と稀な疾患である 。ヘルニ要因になるといわれているが，原因がはっア門となるWinslow孔は垂直に３cmのスきりしないことも多い。内容物により小腸リット状で，頭側は肝，尾側は十二指腸球（63％），盲腸・遠位回腸・上行結腸（30％），

部，下大静脈と肝十二指腸間膜（門脈）の横行結腸（６％），胆嚢（２％）と分類す間に位置し網嚢の右側縁を形成する。網る報告もある３）４）。

嚢と腹腔はWinslow孔を介して交通する１）２）。臓器が嵌入する網嚢は左胃動脈によっ図２

CT所見は①胃，肝，膵に囲まれた網嚢内に拡張，集簇した腸管があり，胃を腹外
手術所見

b）

a）

a）b）小腸に拡張があり，Winslow孔（矢印）への嵌入を認めた。

南予医誌

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−67−

68
側に圧排する。②下大静脈と門脈の間に腸アの可能性も念頭に置き，腸間膜脂肪層や間膜脂肪層とその血管群の集簇像を認め血管に着目して解剖学的な特徴を注意深くる。③網嚢内の拡張した腸管の腸間膜脂肪読影することが術前診断に重要と思われ層と血管群はWinslow孔に向かって収束する。

る。④盲腸や上行結腸が正常の位置に見られない。などと報告されている１）２）５）。
術前にWinslow孔ヘルニアと診断された症

参考文献
１）Takeyama N，Gokan T，Ohgiya

４）

例は38例中21例との報告があり ，本症

Y，et al：CT of Internal Hernias．

例も網嚢内に拡張した小腸を認めたことでRadiographics 2005；25：997-1015
２）佐 藤 秀 一， 竹 山 信 之， 吉 田 暢 元，

術前診断が可能であった。

他：内ヘルニアのCT診断．画像診断

治療は嵌入腸管の整復が基本であり，腸管壊死を併発した場合には腸切除が行われ2005；25：1034-1049

る。また小網切開により整復した症例や，

３）沖野由理子，足立亜紀子，森宣：腹本症例のように腸切開にて腸内容吸引後に部 の ヘ ル ニ ア． 臨 床 放 射 線

2003；

整復した症例も報告されている。整復後の48：718-728

Winslow孔の閉鎖・縫縮に関しては一定の

４）鈴 置 真 人， 富 山 光 広， 真 木 健 裕，

結論がなく，再発や死亡症例は報告されて

他：腹腔鏡補助下に手術を施行した

６）

Winslow孔ヘルニアの1例．日臨外会

いない 。
今後も画像検査の進歩，機器の普及に誌

2008； 69：193-196

伴い診断数は増加すると考えられる。特５）Wojtasek DA，Codner MA，Nowakにmultidetector-low CTで は 詳 細 な デ ー

EJ：CT diagnosis of cecal herniation

タ収集が可能で，multiplanar reformation

through the foramen of Winslow．

（MPR）により任意の断面を観察すること

Gastrointest Radiol 1991；16：77-79

ができ，閉塞の位置や原因の同定に有用で

６）佐 藤 嘉 紀， 太 田 信 次， 中 村 康 孝：６）あったと報告されている 。本症例でも冠MD-CTが 術 前 診 断 に 有 用 で あ っ た状断像や矢状断像により腸管の走行やヘル

Winslow孔ヘルニアの1例．日臨外会

ニア門の同定が容易となった。原因不明の誌

2007；68：1012-1016

イレウスの際には本疾患を含めた内ヘルニ

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−68−

69

Winslow孔ヘルニアの１例

A case of foramen of Winslow hernia
Takaaki IWAMURA¹ ） , Yukie TAKEDA¹ ） , Akira FUKUI¹ ） , Hajime
SATOH²）, Kenzo OKADA²）, Shinsuke KAJIWARA²）
1) Department of Radiology2) Department of Surgery
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime, 798-8510, JAPAN

Abstract
A 43-year-old man visited our hospital complaining of epigastralgia. Enhanced
abdominal computed tomography showed dilated small intestine in the lesser sac.
Emergency surgery was performed with the diagnosis of a foramen of Winslow hernia.
At laparotomy, the distal ileum was incarcerated in the foramen of Winslow. This was
reduced by sucking out the intestinal contents. The herniated bowel was still viable.
Multiplanar reformation was useful for identifying the bowel and the hernia oriﬁce. To
make a preoperative diagnosis, we must carefully interpret the computed tomographyﬁndings in light of the anatomical characteristics associated with mesenteric fat andvessels.

南予医誌Vol. 10 No. １ 2009

−69−

70

雑

感

緩和ケアについて井上幸

市立宇和島病院子
緩和ケア認定看護師

平 成16(2004)年 か ら、「 第 ３ 次 対 が ん

ＨＯで緩和ケアは、「生命を脅かす病気に

10 ヵ年総合戦略」等に基づき、全国どこ起因した諸問題に直面している患者と家族でも質の高いがん医療を提供できるよう、のＱＯＬを改善する方策で、痛み、その他

がん医療の均てん化を戦略目標とする整備の身体的、スピリチュアルな諸問題の早期が始まり、市立宇和島病院は、平成17年

かつ確実な診断、早期治療によって苦しみに南予で唯一のがん診療連携拠点病院に指を予防し、苦しみから解放することを目標

定されました。平成19(2007)年４月には｢としている」(2002年)と定義されています。

がん対策基本法｣、愛媛県においても、平現在、日本では、緩和ケアは患者・家族の成20年(2008)年度から｢愛媛県がん対策推

身体や心の様々な苦痛や不快な症状を緩和進計画｣が策定、推進されています。

したり、ＱＯＬを高め、自分らしい生活を

がん診療連携拠点病院では、地域の病院・

送れるようにするための医療と言われ、が診療所等と機能分担し、相互に連携を図り

ん対策の中の一部として推進されていまながら、最新の治療や緩和ケアなど専門的す。痛みの治療はその中の１つです。また、ながん医療の提供はもとより、患者や家族

緩和ケアは諸外国では、がんだけに留まらに対する情報提供・相談支援、医療従事者

ず、様々な疾患についても必要だと言われの研修等を行ない、地域のがん医療水準のています。

引き上げを行なうことが期待されていま

患者･家族が質の高い療養生活を送れるす。その中の重点課題の一つに治療の初期ためには、緩和ケアチームの強化やがん診段階からの緩和ケアの実施があります。Ｗ

療に携わる医師の緩和ケアに関する知識の習得など、診療、治療、在宅医療など様々

受付日

平成21年１月27日

な場面において切れ目なく緩和ケアが実施

受領日

平成21年３月19日

される体制が必要です。がん対策の1つと連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

して、今年から、県内でも医師に対する緩

市立宇和島病院 看護部 井上 幸子

和ケア研修会が始まります。指定を受けた

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

−70−

71

緩和ケアについてことで、私達は、今まで以上に多くの事を緩和ケアは、「がん対策基本法」の成立求められることになりました。これを、負によって、社会的にも注目を浴びるように担と考え仕方なくやっていくのか、限られなり、必要性を大きく取り上げられるようた時間・資源をどう活用し発展させていくになりました。緩和ケアは、診断・治療をのか、市立宇和島病院で医療に携わる私達行う場合に欠かすことはできず、症状緩和に問われていると思います。

のための最低限の技術、知識は必要です。

市立宇和島病院は、平成16年に緩和ケ

しかし、緩和ケアという言葉のもとに、目アチームが発足しました。現在、週に１回、に見える症状改善のために薬剤を使用する

医師、薬剤師、看護師、臨床心理士など多ことだけが、緩和ケアではないということ職種で構成されたチームで、カンファレン

を忘れてはいけないと思います。

スを行なっています。チームの特徴として

緩和ケアは、必ずしも目に見える結果がは、各病棟にリンクナースがいることです。

得られるものばかりではありません。ケア

日々、患者・家族と24時間接している看の後も本当にこれでよかったのか、他に護師がカンファレンスに参加することは、

もっと良い方法があったのではないかと悩患者の状況を的確にアセスメントできま

むこともあります。場合によっては、高度す。また、薬剤師が、麻薬使用患者の使用な専門的知識・技術が必要なこともありま

状況を把握し、各病棟の看護師に疼痛コン

すが、少なくとも患者・家族と真摯に向きトロールの状況などを再確認することで、合う姿勢が大切なのではないでしょうか。

薬剤の使用状況や副作用対策などが確実にその時その時、患者・家族とともに試行錯行なえているか確認することができます。

誤していく過程も大切だと思います。

現在、カンファレンスでは、
疼痛コントロー

現在、医師、看護師不足に加え様々な面

ルの評価がメインになっていますが、疼痛

で、私達を取り巻く医療情勢は厳しい状況

以外にも今後の方向性やケアの方向性を話です。しかし、その中で、患者・家族の思し合うようにしています。病棟でリンク

いを十分に受け止め責任を持って行動してナースは、主治医、スタッフに内容を伝え、いくことは、患者・家族のニードに添った

その後のケアにつなげています。依頼があサポート体制の構築やケアの課題が明確にれば必要に応じて、チームメンバーが患者なることにつながると思います。

を訪問しています。しかし年々、依頼件数

私は緩和ケア認定看護師として、宇和島は増えてきているものの、十分な検討がで

市立病院の職員、地域住民の方々の協力をきているとは言えず、チームの機能強化と得ながら、今できることを一歩ずつ着実に

緩和ケアチームが本来求められている「早行い、南予の風土に根ざしたがん医療、緩期からの緩和ケアの提供、緩和ケアチーム

和ケアが広がっているよう努力していきたの地域との関わり」については、これから

いと思います。

の課題だと考えています。

南予医誌

Vol. 10 No. １ 2009

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専従安全管理者の活動について

山

崎

佐

市立宇和島病院

知看護部

医療安全管理室

平成20年10月15日の新病院移転に伴い、うちにリスクマネージャーのネットワーク

専従安全管理者としての役割を担うことにも拡がり相談できる仲間も増え、部署からなりました。医療従事者は医療の安全確保

院内へと活動の範囲を少しずつ拡大していに日々努力を重ねていますが、相次ぐ医療くことができました。

事故によって、医療に対する信頼が大きく専従安全管理者の活動内容として、①イ

揺らいでいます。日本の調査では入院患者

ンシデント・アクシデントレポートの収集の6.8 ％で有害事象が生じていると報告さ②情報の把握、分析を行い対策の立案③週れています。

１回安全管理部会を開き、情報の共有を行

日本看護協会は1999年リスクマネジメ

い事例の検討④医療事故防止対策委員会にント委員会を立ち上げ、翌年から医療安全用いる資料の作成⑤院内ラウンドを行い、管理者養成研修を開催しています。2005

手順が守られているかチェックをする⑥職

年の医療安全管理者養成研修Ⅰに参加した員研修会を企画して、実施する⑦リスクマのが、医療安全管理に足を一歩踏み出す

ネジメントニュースの発行⑧医療安全推進

きっかけになりました。翌年医療安全養成

週間にポスターを掲示し啓蒙する⑩事故発

研修Ⅱに参加し、その時衛星通信で都道府

生時は現場に直行し情報収集し再発防止策

県の各受信会場に講義風景が配信され約を立てる⑪「患者相談窓口」担当者と連携

3000名の受講があった中、神戸研修センを図り、患者・家族の相談に対応するなどターのライブで講義を受けることが出来まになっています。今後は、院内での他部門した。しかしその時はまだ知識を頭に詰めとの連携だけでなく、他施設との情報交換

込んだだけで、医療安全管理部の一員でしなども期待されるので責任重大で気が引きたが自部署の医療安全対策を思案するのが締まる思いです。自己研鑽を図り、医療ス

精一杯でした。それから研修参加を重ねる

タッフ・コメディカル・患者家族と一緒に、患者中心の医療を安全に提供できるように

受付日

平成21年１月27日

受領日

平成21年３月19日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

活動していきたいと思っています。

看護部

山崎

南予医誌

佐知
Vol. 10 No. １ 2009

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「南予医学雑誌」投稿規定
１）本誌は臨床医学に関連する原稿で未発表の臨床研究あるいは症例報告に限ります。他誌に発表されたもの，または投稿中のものは御遠慮ください。また「雑感」としてエッセイを受け付けます。原稿の採否は編集委員会が決定します。その際編集方針に従って原稿の加筆，削除，訂正等をお願いすることがあります。筆者校正は原則として１回行いますが，共著の場合は筆頭著者に校正を依頼します。
２）原稿について⑴ 原稿送付の際，原稿（図，表，写真を含む）は正１部，副２部（写真についてはすべて同質のもの）をＣＤ−Ｒ、ＵＳＢメモリーなど汎用の電子媒体と一緒に御送りください。
⑵ 原稿枚数：本文は４００字詰め横書き原稿用紙に20枚以内，図表を併せて６点以内とし，超過分については実費を請求します。
⑶ 論文原稿は第１頁目に論文表題，著者の姓名，所属，職名，郵便用宛名を明記してください。
論文本文は平易な日本語でまとめ，外国語での表記は避けてください。但し文献，人名，薬品名，地名は原語を用います。度量衡の単位は㎜，㎝，ｍ，㎖，㎗，μg，㎎，㎏，℃等と記入してください。
ワードプロセッサーによる原稿は20字×20行に印字してください。
構成は下記の様にまとめること。
表紙（タイトルページ）…要旨…本文…（謝辞）…参考文献…図表…図の説
明文…英文抄録
本文は内容が研究論文か症例報告かによって以下の様にまとめること。
研究論文：序言…対象及び方法…結果…考察
症例報告：序言…症例…（病理解剖所見）…考察⑷ 要旨は，それだけで論文の本質的な内容が解るように，独立した原稿用紙に300字以内でまとめて下さい。要旨の後にキーワードを５個以内で付加のこと。要旨と同じ内容の「英文抄録」をダブルスペースでタイプしてください。英文抄録にはタイトルと著者の所属を英語で記載してください。
⑸ 図表，写真について：図表，写真は本文の原稿に張り付けないで必ず一枚ずつ別紙に張り付けて下さい。写真は手札以上の鮮明なもので，天と地を裏に明記し，写真も図として番号をつけること。原色刷りをご希望の際は実費を請求します。図表の挿入箇所を本文原稿用紙の欄外に朱書してください。図のタイトルと説明文は独立したページに記載してください。
表はタイトルを表の上に，説明文は表の下にまとめてください。表には縦線はいれず，上縁と下縁を含め数本の横線のみでまとめてください。
⑹ 文献について：文献は主要なもののみ20点以内に限ります。著者４名以上の場合は ……，
他 ， ……, et al. としてください。文献の引用番号は本文の引用順とし，本文中の引用箇所には必ず右肩に番号を付してください。
文献の書き方（実例）…）Hollister DW, Godfrey M, Sakai LY, et al : Immunohistologic abnormalities of the microﬁbrillarﬁber system in the Marfan syndrome. New Engl J Ｍed 1990；323：152−159.
…）奥野晃正，中山久美子，滝本昌俊，他：数式モデルを用いたTRH投与後の血漿TSH動態
解析． 日本内分泌会誌 1977；53：1202−1210．
…）Dodson WE. Pharmacology and therapeutics of epilepsy in childhood. In : Klawans HL, ed.
Clinical neuropharmacology. Vol. 4. Raven Press, New York, 1979：pp1−29.
…）金井好克：腎特異有機溶質トランスポーターの構造と機能．Annal Review 腎臓1995，中外医学社，東京，1995：pp91−100．
３）別刷について：掲載論文には別刷30部及び掲載誌１部を無料進呈します。それ以上の別刷希
望の際は校正刷返送時までにお申し込みください。30部を超える分の実費を請求します。
４）原稿送付先
愛媛県宇和島市御殿町１−１〒798−8510
市立宇和島病院生活協同組合内 南予医学雑誌編集事務局
相原 隆一 ＴＥＬ：0895−25−1111
ＦＡＸ：0895−25−5334
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編 集 後 記
市立宇和島病院は2008年10月に新築移転しました。病床数の削減とフル
オーダリングシステムの導入などで職員一同、試行錯誤の日々が続いております。さらに本年10月に電子カルテ化が予定されている状況の中で、本号には多数の投稿をいただきました。前号より原稿依頼の形式としたことが奏功し、安定供給されたようです。
本誌創刊以来の編集委員であった林、岩川の両先生が４月に同時に転勤されてしまいました。お二人とも情熱をもって本誌の発刊・維持に奔走されました。ありがとうございました。今のところ、マンパワーの問題などから本誌を季刊のレベルまで上げることは叶いませんが、本号まで10年間受け継がれてきたバトンを落とすわけにはいきません。少なくとも年刊だけは維持していく所存ですので、よろしくご指導ご鞭撻をお願い申し上げます。
（新編集委員長・相原

編集委員
相原隆一，濱田希臣，畠山隆雄，清地秀典，
村上至孝，中橋恵子，竹林勝久隆一）