｢判定請求書｣作成見本
特許印

紙

判定：実用新案
弁理士が代理人の場合（40,000 円）

判

定

請

求書
令和○○年○○月○○日

特許庁長官

殿

１

判定請求事件の表示

２

請求人
住所（居所）
電話番号
氏名（名称）（代表者３○○県○○市○○町○丁目○番○号○○○－○○○－○○○○○○ ○○○○ ○○）

代理人（識別番号○○○○○○○○○ ）

住所（居所）

東京都○○区○○町 ○丁目○番○号

電話番号

０３－○○○○－ ○○○○

氏名（名称）

弁理士（識別番号４

実用新案登録第○○○○○○○号判定請求事件○○○○○○○○○○○○○ ）

住所（居所）

東京都○○区○○町 ○丁目○番○号

電話番号０３－○○○○－ ○○○○

氏名（名称）

弁理士

連絡先

担当

○○

○○

被請求人
住所（居所）○○県○○市○○町○丁目○番○号

氏名（名称）

株式会社○○

５

請求の趣旨
イ号図面及びその説明書に示す △△△△ は 、実用新案 登 録 第 ○○○○○○○ 号の登録実用新案の技術的範囲に属する（属しない）、との判定を求める。

コメントの追加 [A1]: 「△△△△」には、判定の対象となる商品等（イ号）の名称等を記載します。

６

請求の理由

(1) 判定請求の必要性(2) 本件登録実用新案の手続の経緯
出 願 令和○○年○○月○○日
登録

令和○○年○○月○○日(3) 本件登録実用新案の説明(4) イ号物件の説明(5) 本件登録実用新案とイ号物件との技術的対比(6) イ号物件が本件登録実用新案の技術的範囲に属する（属しない）との説明(7) むすび
７

証拠方法
甲第１号証
甲第２号証
甲第３号証
甲第４号証

特許第○○○○○○○号公報
特開２０○○－○○○○○○号公報
イ号図面及び説明書
実用新案登録原簿謄本

８ 書 面 の 副 本 に 記 載 すべ き 事 項 の 電 磁 的 方法 に よ る 提 供 に 係 る承 諾承諾する。／

承 諾し な い 。

（ 承 諾 し な い 場 合 は 理由 を 記 載 ）９添付書類又は添付物件の目録
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

判定請求書
甲第１号証写し
甲第２号証写し
甲第３号証写し
甲第４号証写し
委任状

副本２通
正本１通、副本２通
正本１通、副本２通
正本１通、副本２通
正本１通、副本２通
１通

証拠をＤＶＤ－Ｒで提出する場合、「添付書類又は添付物件の目録」は、以下のように記載してください。
９

添付書類又は添付物件の目録

(1) 判定請求書(2) 甲第１～４号証写し（ＤＶＤ－Ｒ）(3) 委任状

副本２通
正本１枚１通インターネット出願ソフトの特殊申請機能（電子特殊申請）を利用して提出する場
合は、副本の提出は不要となります。
「添付書類又は添付物件の目録」は、以下のように記載してください。
９

添付書類又は添付物件の目録(1) 甲第１号証写し(2) 甲第２号証写し(3) 甲第３号証写し(4) 甲第４号証写し(5) 委任状

正本１通
正本１通
正本１通
正本１通１通※納付方法
手続方法により、以下の納付方法が使用できます。
書面(1)特許印紙(2)特許庁窓口における指定立替（クレジットカード）納付(3)現金納付(4)電子現金納付
インターネット出願ソフトの特殊申請機能（電子特殊申請）(1)予納(2)口座振替(3)指定立替（クレジットカード）納付(4)電子現金納付※各納付方法の記載例「７証拠方法」欄（電子現金納付の場合は「９添付書類又は添付物件の目録」欄）の次に、納付方法の欄を設けて記載してください。
各納付方法の詳細については「納付方法」のページを御確認ください。
(1)予納「８ 予納台帳番号

ＸＸＸＸＸＸ

納付金額

●●●●●

(2)口座振替「８ 振替番号ＸＸＸＸＸＸＸＸ」

納付金額●●●●●」(3)指定立替（クレジットカード）納付「８ 指定立替納付●●●●●」(4)電子現金納付「１０ 納付番号

ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ」(5)現金納付納付済証（特許庁提出用）を別の用紙に貼り添付してください。

｢判定請求書｣作成見本
特許印

紙

判定：実用新案
弁理士法人が代理人の場合（40,000 円）

判

定

請求書
令和○○年○○月○○日

特許庁長官

殿

１

判定請求事件の表示

２

請求人
住所（居所）
電話番号
氏名（名称）（代表者３○○県○○市○○町○丁目○番○号○○○－○○○－○○○○○○ ○○○○ ○○）請求人代理人
（識別番号４実用新案登録第○○○○○○○号判定請求事件○○○○○○○○○ ）

住所（居所）

東京都○○区○○町 ○丁目○番○号

電話番号０３－○○○○－ ○○○○

氏名（名称）

弁理士法人

代表者

○○

連絡先

担当は弁理士

○○

○○

○○
○○

○○

被請求人
住所（居所）○○県○○市○○町○丁目○番○号

氏名（名称）

株式会社○○

５

請求の趣旨
イ号図面及びその説明書に示す △△△△ は 、実用新案 登 録 第 ○○○○○○○ 号の登録実用新案の技術的範囲に属する（属しない）、との判定を求める。

コメントの追加 [A2]: 「△△△△」には、判定の対象となる商品等（イ号）の名称等を記載します。

６

請求の理由
(1) 判定請求の必要性(2) 本件登録実用新案の手続の経緯
出 願 令和○○年○○月○○日
登録

令和○○年○○月○○日(3) 本件登録実用新案の説明(4) イ号物件の説明(5) 本件登録実用新案とイ号物件との技術的対比(6) イ号物件が本件登録実用新案の技術的範囲に属する（属しない）との説明(7) むすび
７

証拠方法
甲第１号証
甲第２号証
甲第３号証
甲第４号証

特許第○○○○○○○号公報
特開２０○○－○○○○○○号公報
イ号図面及び説明書
実用新案登録原簿謄本

８ 書 面 の 副 本 に 記 載 すべ き 事 項 の 電 磁 的 方法 に よ る 提 供 に 係 る承 諾承諾する。／

承 諾し な い 。

（ 承 諾 し な い 場 合 は 理由 を 記 載 ）９添付書類又は添付物件の目録
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

判定請求書
甲第１号証写し
甲第２号証写し
甲第３号証写し
甲第４号証写し
委任状

副本２通
正本１通、副本２通
正本１通、副本２通
正本１通、副本２通
正本１通、副本２通
１通

証拠をＤＶＤ－Ｒで提出する場合、「添付書類又は添付物件の目録」は、以下のように記載してください。
９

添付書類又は添付物件の目録

(1) 判定請求書(2) 甲第１～４号証写し（ＤＶＤ－Ｒ）(3) 委任状

副本２通
正本１枚
１通

インターネット出願ソフトの特殊申請機能（電子特殊申請）を利用して提出する場
合は、副本の提出は不要となります。
「添付書類又は添付物件の目録」は、以下のように記載してください。
９

添付書類又は添付物件の目録(1) 甲第１号証写し(2) 甲第２号証写し(3) 甲第３号証写し(4) 甲第４号証写し(5) 委任状

正本１通
正本１通
正本１通
正本１通
１通

※納付方法
手続方法により、以下の納付方法が使用できます。
書面(1)特許印紙(2)特許庁窓口における指定立替（クレジットカード）納付(3)現金納付(4)電子現金納付
インターネット出願ソフトの特殊申請機能（電子特殊申請）(1)予納(2)口座振替(3)指定立替（クレジットカード）納付(4)電子現金納付※各納付方法の記載例「７証拠方法」欄（電子現金納付の場合は「９添付書類又は添付物件の目録」欄）の次に、納付方法の欄を設けて記載してください。
各納付方法の詳細については「納付方法」のページを御確認ください。
(1)予納「８ 予納台帳番号

ＸＸＸＸＸＸ

納付金額

●●●●●

(2)口座振替「８ 振替番号ＸＸＸＸＸＸＸＸ」

納付金額●●●●●」(3)指定立替（クレジットカード）納付「８ 指定立替納付●●●●●」(4)電子現金納付「１０ 納付番号

ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ」(5)現金納付納付済証（特許庁提出用）を別の用紙に貼り添付してください。