（新）（旧）

別紙様式第１－１

別紙様式第１－１

簡易通知型包括保険契約締結申込書

簡易通知型包括保険契約締結申込書

株式会社日本貿易保険 御中

株式会社日本貿易保険 御中

簡易通知型包括保険に関し貴殿が定めたすべての規定に同意し、簡易通知型包括保険手続細則（以下「手続細則」といいます。）の規定に基づき、下記の記載事項により簡易通知型包括保険契約の締結を申し込みます。

簡易通知型包括保険に関し貴殿が定めたすべての規定に同意し、簡易通知型包括保険手続細則（以下「手続細則」といいます。）の規定に基づき、下記の記載事項により簡易通知型包括保険契約の締結を申し込みます。
本件の申込みに当たり、当社が知りうる限りにおいては、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が本件に関連して不正競争防止法（平成５年法律第４７号）に違反する贈賄行為にかかわっていないこと及び今後ともかかわらないことを誓約します。また、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が不正競争防止法の贈賄に関する規定に違反した罪により起訴されていないこと及び過去５年間に有罪判決を受けていないことを確約します。
なお、手続細則の規定に基づく保険関係の訂正については、（別紙２）に記載する了解事項について理解した上で保険関係の訂正の申請を行います。

なお、手続細則の規定に基づく保険関係の訂正については、（別紙２）に記載する了解事項について理解した上で保険関係の訂正の申請を行います。

年

住所
申込人
代表者氏名
担当部署
担当者名
連絡先

住所
被保険者
代表者氏名
担当部署
担当者名
連絡先

印

月日

印

年

住所
申込人
代表者氏名
担当部署
担当者名
連絡先

印

住所
被保険者
代表者氏名
担当部署
担当者名
連絡先

記印

１ 保険契約者の保険契約対象単位及び部門名の登録保険契約の契約対象単位【保険契約者単位 又は 部門単位】[注1]希望する対象単位を○で囲んでください。部門単位を○で囲んだ場合は、下記の別添１～２（任意様式）を提出ください。

①企業全体の組織図（別添１）②当該部門を一表にまとめた書類（別添２）[注1]希望する対象単位を○で囲んでください。部門単位を○で囲んだ場合は、下記の別添１～２（任意様式）を提出ください。

①企業全体の組織図（別添１）②当該部門を一表にまとめた書類（別添２）２ 付保対象輸出契約等及びてん補危険の範囲等
イ 仲介貿易契約【含む 又は 含まない】

２ 付保対象輸出契約等及びてん補危険の範囲等
イ 仲介貿易契約【含む 又は 含まない】[注２]１００％仲介貿易契約を付保対象としたい場合は、「含む」を○で囲んでください。

[注２]１００％仲介貿易契約を付保対象としたい場合は、「含む」を○で囲んでください。

ロ 子会社等向け契約【①全て含む 又は ②全て含まない 又は ③一部含まない】

ロ 子会社等向け契約【①全て含む 又は ②全て含まない 又は ③一部含まない】[注３]①子会社等向け契約の全てを付保対象としたい場合は、「全て含む」を○で囲んでください。
②子会社等向け契約の全てを付保対象外としたい場合は、「全て含まない」を○で囲んでください。
③子会社等向け契約の一部を付保対象外としたい場合は、「一部含まない」を○で囲んだ上で、下記の＜付保対象外とする国カテゴリー表＞の空欄にＡ～Ｈのアルファベットを記入してください。

[注３]①子会社等向け契約の全てを付保対象としたい場合は、「全て含む」を○で囲んでください。
②子会社等向け契約の全てを付保対象外としたい場合は、「全て含まない」を○で囲んでください。
③子会社等向け契約の一部を付保対象外としたい場合は、「一部含まない」を○で囲んだ上で、下記の＜付保対象外とする国カテゴリー表＞の空欄にＡ～Ｈのアルファベットを記入してください。

＜付保対象外とする国カテゴリー表＞
仕向国：［］カテゴリー以上 支払国（保証国がある場合は保証国）：［＜付保対象外とする国カテゴリー表＞
仕向国：［］カテゴリー以上 支払国（保証国がある場合は保証国）：［］カテゴリー以上

ハ 船積前危険に係るてん補危険【希望する 又は 希望しない】］カテゴリー以上

ハ 船積前危険に係るてん補危険【希望する 又は 希望しない】[注４]約款第１１条第１号に規定するてん補危険のてん補を希望される場合は、「希望する」を○で囲んでください。

[注４]約款第１１条第１号に規定するてん補危険のてん補を希望される場合は、「希望する」を○で囲んでください。

ニ 増加費用に係るてん補危険【希望する 又は 希望しない】

ニ 増加費用に係るてん補危険【希望する 又は 希望しない】[注５]約款第１１条第３号に規定するてん補危険のてん補を希望される場合は、「希望する」を○で囲んでください。

[注５]約款第１１条第３号に規定するてん補危険のてん補を希望される場合は、「希望する」を○で囲んでください。

］日

ホ 計上締め日の適用【設定する 又は 設定しない】 ：毎月［[注６]約款第３条６号に規定する計上締め日の適用を設定したい場合は、「設定する」を○で囲み、設定する計上日を記入の上、下記の別添３（任意様式）を提出ください。

・「計上締め日」を証する書類（社内規程等）（別添３）
ヘ 少額バイヤーとの輸出契約等【除外する 又は 除外しない】

日記

１ 保険契約者の保険契約対象単位及び部門名の登録保険契約の契約対象単位【保険契約者単位 又は 部門単位】

ホ 計上締め日の適用【設定する 又は 設定しない】 ：毎月［月］日[注６]約款第３条５号に規定する計上締め日の適用を設定したい場合は、「設定する」を○で囲み、設定する計上日を記入の上、下記の別添３（任意様式）を提出ください。

・「計上締め日」を証する書類（社内規程等）（別添３）： ［］円以下

ヘ 少額バイヤーとの輸出契約等【除外する 又は 除外しない】[注７]運用規程第３条に規定する少額バイヤーとの輸出契約等を除外したい場合は、「除外する」を○で囲み、少額バイヤーの基準額を記入の上、下記の別添４（任意様式）を提出ください。

・保険契約締結予定日の原則として17月前から1年間のバイヤー毎の取引実績額を証する書類（別添４）＜備考＞： ［］円以下[注７]運用規程第３条に規定する少額バイヤーとの輸出契約等を除外したい場合は、「除外する」を○で囲み、少額バイヤーの基準額を記入の上、下記の別添４（任意様式）を提出ください。

・保険契約締結予定日の原則として17月前から1年間のバイヤー毎の取引実績額を証する書類（別添４）＜備考＞[注８] 簡易通知型包括保険運用規程の規定に従い、上記２イ、ロ、ハ、ニ、ホ及びヘを部門ごとに選択する場合は、部門ごとにまとめた書類（別添５（任意様式））を提出してください。

[注８] 簡易通知型包括保険運用規程の規定に従い、上記２イ、ロ、ハ、ニ、ホ及びヘを部門ごとに選択する場合は、部門ごとにまとめた書類（別添５（任意様式））を提出してください。

[注９] 新規に保険契約の締結を申し込む場合は、別紙１の貿易取引状況報告書（任意のフォームでも可）及びその他日本貿易保険から求められた書類を添付してください。

[注９] 新規に保険契約の締結を申し込む場合は、別紙１の貿易取引状況報告書（任意のフォームでも可）及びその他日本貿易保険から求められた書類を添付してください。

（裏面へ続く）※A4両面印刷願います。

贈賄防止に係る誓約及び申告
1
簡易通知型包括保険を申し込むに当たり、以下について誓約します。
(1) 当社並びに当社の役員、従業員及び代理人（以下「当社等」という。）が、簡易通知型包括保険約款に基づき保険の申込みを行う輸出契約等に関連し不正競争防止法 （平成5年法律第47号)及び刑法（明治40年法律第45号）に違反する贈賄行為にかかわっていないこと及び今後もかかわらな いこと。
(2) 当社等が、アフリカ開発銀行、アジア開発銀行、欧州復興開発銀行、米州開発銀行及び世界銀行グループが公表している排除リスト（debarment lists）のいずれにも掲載されていないこと。
(3) 簡易通知型包括保険約款に基づき保険の申込みを行う輸出契約等に係る当社の代理人に対して支払う報酬は、合法的なサービスの対価に限定していること及び今後も限定すること。

以上について誓約します。

はい＜以下は該当する項目がある場合のみチェック＞2

贈賄を禁止する法令（外国の法令を含みます。）に関して、以下のとおり申告します。
(1) 当社等は、現在、贈賄を禁止する法令（外国の法令を含む。）に違反した罪により、いずれかの国において起訴されている、 又は当社が知り得る限りにおいて当該国の検察当局による正式な捜査を受けている。

はい(2) 当社等は、過去5年間に、贈賄を禁止する法令（外国の法令を含む。）に違反した罪により、いずれかの国において有罪判決若しくはこれと同等の措置（司法取引による起訴猶予や行政処分を含むがこれに限らない。）を受け、又は仲裁裁定（公表されているものに限る。）において贈賄に関与したものと認定されたことがある。

はい3

上記2の申告事項に該当したことにより株式会社日本貿易保険(以下「日本貿易保険」という。）による厳格なデューデリジェンスを受けた場合であって、直近1年以内に、当該デューデリジェンスで指定された所定のスクリーニングフォームを日本貿易保険に提出していない、又は提出したがスクリーニングフォームで報告した贈賄防止に関する取組内容について縮小、取り止め、その他同様の変更をした。

はい※

申告内容や申告内容に関し提供いただいた情報・資料は、捜査機関からの協力要請があった場合や捜査機関への通報が必要な場合等、必要に応じ捜査機関に情報開示することがあります。

※「厳格なデューデリジェンス」とは、当社等が上記2に該当する場合に、当社において、適切な内部の是正措置や予防措置がとられていること、その措置が維持されていること、文書によるルール化が行われていることなどを日本貿易保険が確認する手続をいいます。

※

日本貿易保険における贈賄に関する取扱いは、ホームページの「OECDにおける社会問題への取組み」の「公的輸出信用と贈賄防止」にてご案内しています。
（https://www.nexi.go.jp/international/measures/index.html）

（新）

（旧）

別紙様式第１－２

別紙様式第１－２

簡易通知型包括保険更改申請書

簡易通知型包括保険更改申請書

株式会社日本貿易保険 御中

株式会社日本貿易保険 御中

簡易通知型包括保険に関し貴殿が定めたすべての規定に同意し、簡易通知型包括保険手続細則（以下「手続細則」といいます。）の規定に基づき、下記の記載事項により簡易通知型包括保険の更改を申請します。

簡易通知型包括保険に関し貴殿が定めたすべての規定に同意し、簡易通知型包括保険手続細則（以下「手続細則」といいます。）の規定に基づき、下記の記載事項により簡易通知型包括保険の更改を申請します。
本件の申請に当たり、当社が知りうる限りにおいては、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が本件に関連して不正競争防止法（平成５年法律第４７号）に違反する贈賄行為にかかわっていないこと及び今後ともかかわらないことを誓約します。また、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が不正競争防止法の贈賄に関する規定に違反した罪により起訴されていないこと、及び過去５年間に有罪判決を受けていないことを確約します。
なお、手続細則第10条に基づく保険関係の訂正については、（別紙）に記載する了解事項について理解した上で保険関係の訂正の申請を行います。

なお、手続細則第10条に基づく保険関係の訂正については、（別紙）に記載する了解事項について理解した上で保険関係の訂正の申請を行います。

年

住所
申請者
代表者氏名
担当部署
担当者名
連絡先

住所
被保険者
代表者氏名
担当部署
担当者名
連絡先

印

月日

印

年

住所
申請者
代表者氏名
担当部署
担当者名
連絡先

【前年度と同内容とする 又は 前年度から内容を変更する】【前年度と同内容とする 又は 前年度から内容を変更する】[注1]希望する対象単位を○で囲んで下さい。「前年度から内容を変更する」を○で囲んだ場合は、変更する内容につき、以下に記載してください。

[注1]希望する対象単位を○で囲んで下さい。「前年度から内容を変更する」を○で囲んだ場合は、変更する内容につき、以下に記載してください。

契約の変更保険契約者の契約対象単位

内

容記
新

旧
１

［注１］「部門単位」を選択する場合には、下記の別添１～２（任意様式）を提出下さい

契約の変
更保険契約者の契約対象単位

内

容［注１］「部門単位」を選択する場合には、下記の別添１～２（任意様式）を提出下さい①企業全体の組織図（別添１）②当該部門を一表にまとめた書類（別添２）①企業全体の組織図（別添１）②当該部門を一表にまとめた書類（別添２）付保対象輸出契約等及びてん補危険の範囲等
イ 仲介貿易契約
ロ 子会社等向け契約
ハ 船前危険に係るてん補危険ニ 増加費用に係るてん補危険
ホ 計上締め日の適用

２［注２］「計上締め日」を設定する場合には、下記の別添３（任意様式）を提出下さい

付保対象輸出契約等及びてん補危険の範囲等
イ 仲介貿易契約
ロ 子会社等向け契約
ハ 船前危険に係るてん補危険ニ 増加費用に係るてん補危険
ホ 計上締め日の適用［注２］「計上締め日」を設定する場合には、下記の別添３（任意様式）を提出下さい①計上締め日を証する書類（別添３）
ヘ 少額バイヤーとの輸出契約
３

印

保険契約条件（保険契約者の契約対象単位、付保対象輸出契約等及びてん補危険の範囲等、主な取扱貨物）

記

２日

記

保険契約条件（保険契約者の契約対象単位、付保対象輸出契約等及びてん補危険の範囲等、主な取扱貨物）

１

住所
被保険者
代表者氏名
担当部署
担当者名
連絡先

印

記

月

①計上締め日を証する書類（別添３）
ヘ 少額バイヤーとの輸出契約

主な取扱貨物（品目・品名並びにＨＳコード６桁）

３

注：変更する項目のみ記入して下さい。

主な取扱貨物（品目・品名並びにＨＳコード６桁）

注：変更する項目のみ記入して下さい。

（裏面へ続く）※A4両面印刷願います。

新別 紙

旧別 紙

贈賄防止に係る誓約及び申告
1 簡易通知型包括保険の更改申請に当たり、以下について誓約します。
(1) 当社並びに当社の役員、従業員及び代理人（以下「当社等」という。）が、簡易通知型包括保険約款に基づき保険の申込みを行う輸出契約等に関連し不正競争防止法（平成5年法律第47号)及び刑法（明治40年法律第45号）に違反する贈賄行為にかかわっていないこと及び今後もかかわらないこと。
(2) 当社等が、アフリカ開発銀行、アジア開発銀行、欧州復興開発銀行、米州開発銀行及び世界銀行グループが公表している排除リスト（debarment lists）のいずれにも掲載されていないこと。
(3) 簡易通知型包括保険約款に基づき保険の申込みを行う輸出契約等に係る当社の代理人に対して支払う報酬は、合法的なサービスの対価に限定していること及び今後も限定すること。
以上について誓約します。

はい＜以下は該当する項目がある場合のみチェック＞2

贈賄を禁止する法令（外国の法令を含みます。）に関して、以下のとおり申告します。
(1) 当社等は、現在、贈賄を禁止する法令（外国の法令を含む。）に違反した罪により、いずれかの国において起訴されている、又は当社が知り得る限りにおいて当該国の検察当局による正式な捜査を受けている。
はい(2) 当社等は、過去5年間に、贈賄を禁止する法令（外国の法令を含む。）に違反した罪により、いずれかの国において有罪判決若しくはこれと同等の措置（司法取引による起訴猶予や行政処分を含むがこれに限らない。）を受け、又は仲裁裁定（公表されているものに限る。）において贈賄に関与したものと認定されたことがある。
はい3

上記2の申告事項に該当したことにより株式会社日本貿易保険(以下「日本貿易保険」という。）による厳格なデューデリジェンスを受けた場合であって、直近1年以内に、当該デューデリジェンスで指定された所定のスクリーニングフォームを日本貿易保険に提出していない、又は提出したがスクリーニングフォームで報告した贈賄防止に関する取組内容について縮小、取り止め、その他同様の変更をした。
はい※

申告内容や申告内容に関し提供いただいた情報・資料は、捜査機関からの協力要請があった場合や捜査機関への通報が必要な場合等、必要に応じ捜査機関に情報開示することがあります。

※「厳格なデューデリジェンス」とは、当社等が上記2に該当する場合に、当社において、適切な内部の是正措置や予防措置がとられていること、その措置が維持されていること、文書によるルール化が行われていることなどを日本貿易保険が確認する手続をいいます。

※

日本貿易保険における贈賄に関する取扱いは、ホームページの「OECDにおける社会問題への取組み」の「公的輸出信用と贈賄防止」にてご案内しています。
（https://www.nexi.go.jp/international/measures/index.html）