口座解約依頼書 兼 国内振込（他行あて）依頼書（円建て）（兼払戻請求書）
Application Form for Account Closure
Application for Local Payment Transfer to Other bank (in Yen) (and Withdrawal Slip)

口座解約、サービス解約届 Application for Account closure or Service Termination
解約をお届けになる口座、サービスにチェック印をお願いします。
Please put a tick in the box below to indicate which Account or Service to be closed or terminated.

HSBC プレミア・アカウント全てのお取引 All Accounts and Service of HSBC Premier Account

国内振込（他行あて）依頼書（円建て） Application for Local Payment Transfer to other bank (in Yen) (And Withdrawal Slip)- 依頼人名 Applicant：口座名義人と同じ Same as Account holder’s name
- 振込金額 Amount in JPY ：全額 Full amount- お振込み先 Beneficiary Bank
振込先口座情報をご記入ください。なお、口座解約に伴う送金手数料は、無料とさせていただきます。
Please fill out your preferred bank account information (name of bank and branch, type of account, account number,account holder’s name). The fee for your transfer to another bank will be waived.

□銀行名/銀行コード
Name of Bank/ Bank Code

支店名 / 支店コード
Name of Branch / Branch code

預金種目
Account type
□ 1 普通 Saving A/C□ 2 当座 Current A/C□ 4 貯蓄 Deposit A/C

口座番号Account No.

口座名義人 Account holder’s name
フリガナAccount name in Katakana
口座名義
A/C name

ご登録のご署名またはご捺印 Customerʼs Resistered Signature or Seal
手数料
Fee

Waived/無料

FMBP0013-SET
保存・解約後：7Y
201301Please leave this column blank

記入不要

Please leave this column blank for account closure

口座解約のため記入不要

記入不要
Please leave thiscolumn blankAccount Closure特定口座開設届出書 兼 特定口座源泉徴収選択届出書 兼 特定口座廃止届出書
兼 源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書 兼 同口座内配当等受入終了届出書
香港上海銀行

ご依頼日：西暦

御中
電話番号 （〒ご住所）－（年）－（月日）（ふりがな）

ご登録のご署名またはご捺印（ふりがな）
お名前

営業所の所在地・名称

東京都中央区日本橋3-11-1 HSBCビルディング

お客様番号

生年月日－年月日●一般口座を開設されている方が特定口座を開設（投資信託口座を未開設の方、特定口座のいわゆる「みなし廃止」に該当される方はそれぞれ所定の書面をご使用ください。）
一般口座をお持ちの方または出国口座をお持ちで帰国された方が特定口座を開設される場合、以下の□にチェックをお入れください。
□ 租税特別措置法第37条の11の3第1項の規定の適用を受けたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の2第6項の規定により、この旨届出ます。 [特定口座に設ける勘定：特定保管勘定]※本人確認書類（運転免許証両面のコピー、パスポートの写真・名前・住所記載ページのコピー等）を添えてご提出ください。
※一般口座に投資信託残高がある場合、特定口座への変更はできません。

続いて「●源泉徴収等の選択・変更」についても該当箇所に、チェックをお入れください。

●源泉徴収等の選択・変更※源泉徴収および配当等の受入の選択は、換金による損益発生または分配金等の受入れを行った後にはその年度内で変更を承ることは出来ません。
（年度内とは当行システム入力ベースです。）その場合は、来年度からの変更となります。
※現在の住所と年初居住住所（今年1月1日時点の住所）とが異なる場合は、年初住所をご記入ください。ただし、同一都道府県内で異動の場合は記入不要です。また年初の住所が海外の場合、本年度は変更できません。

〒【源泉徴収を選択する場合】 ※配当等の受入について２つの選択肢のうち、いずれかにチェックをお入れください。
□ 源泉徴収選択口座内配当等の受入開始を選択（特定口座内での譲渡損益及び分配金に係る課税金を考慮）
租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けたいのでこの旨届出ます。私は貴行が取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けたいので、同第2項の規定に基づきこの旨を届出ます。なお、この届出は私から同規定の適用を受けることを取りやめたい旨申し出がない限り、引き続き提出があったものとして取扱ってください。 [特定口座に設ける勘定：特定保管勘定]□ 源泉徴収選択口座内配当等の受入は選択しない、または受入の選択を終了（「受入を選択」から「受入を選択しない」に変更）：（特定口座内での譲渡損益は通算、分配金に係る源泉徴収税は考慮しない）
源泉徴収選択口座内配当等の受入を選択しない場合：租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けたいのでこの旨届出ます。租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用は受けません。 [特定口座に設ける勘定：特定保管勘定]

源泉徴収選択口座内配当等の受入の選択を終了する場合：私は貴行が支払いの取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選
択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れをやめ、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けることを取りやめたいので同第3項の規定に基づきこの旨を届け出ます。 [特定口座に設ける勘定：特定保管勘定]【源泉徴収を選択しない場合】 ※該当する方にチェックをお入れください。
□ 特定口座を開設するに際し、租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けません。
□ ｢源泉徴収を選択｣から｢源泉徴収を選択しない｣に変更：租税特別措置法第37条の11の4第1項の適用を受けることを取りやめたいので、この旨届出ます。私は貴行が取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを選択している場合、これをやめることを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けることを取りやめたい
ので、同法第3項の規定に基づきこの旨を届出ます。

●特定口座の廃止（特定口座から一般口座への変更）□ 租税特別措置法第37条の11の3第1項の規定の適用を受けることをやめたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の7第1項の規定により、この旨届出ます。 [廃止する勘定：特定保管勘定] 当該特定口座について該当する項目をチェックしてください。
□ 租税特別措置法第37条の11の4第1項および租税特別措置法第37条の11の6第1項の規定の適用を受けていました。
（源泉徴収選択、かつ配当等受入の場合）□ 租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けていましたが、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用は受けていませんでした。（源泉徴収選択、配当等受入なしの場合）□ 租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けていませんでした。（源泉徴収選択 なしの場合）※当行では、一般口座と特定口座の両方を開設することはできません。
銀行使用欄

受入開始日
備考

年月日

受入終了日
BR:SV

年月日

BR:Check

SD:Bestway

SD:OPEUT_SP_Others_2011_08

少額残高放棄確認書
Confirmation of Balance Renouncement
香港上海銀行（ザ・ホンコン・アンド・シャンハイ・バンキング・コーポレイション・リミテッド）
あて
To: The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited

口座解約手続の完了後、その残高については少額につき送金の必要はなく、私は当該残高に係る一切の権利を放棄します。
Upon completion of my account closure, I hereby request to renounce the remaining smallbalance.

以上
日付 Date口座番号 Account Number
お名前 Name
ご登録のご署名またはご捺印 Customer’s Registered Signature or Seal

FMBP0013SH
保存・解約後：3 Y
201203

ご記入例 / Example
口座解約依頼書 兼 国内振込（他行あて）依頼書（円建て）（兼払戻請求書）
Application Form for Account Closure
Application for Local Payment Transfer to Other bank (in Yen) (and Withdrawal Slip)100

2012123456

57

この書類の記入日です。

The date that you ﬁll out
this form.

キャッシュカードに記載されている口座番号をご記入ください。

山田 太郎 Your Name
口座解約、サービス解約届 Application for Account closure or Service Termination

Please put the number ason ATM Card.

解約をお届けになる口座、サービスにチェック印をお願いします。
Please put a tick in the box below to indicate which Account or Service to be closed or terminated.

HSBC プレミア・アカウント全てのお取引 All Accounts and Service of HSBC Premier Account

国内振込（他行あて）依頼書（円建て） Application for Local Payment Transfer to other bank (in Yen) (And Withdrawal Slip)- 依頼人名 Applicant：口座名義人と同じ Same as Account holder’s name
- 振込金額 Amount in JPY ：全額 Full amount- お振込み先 Beneficiary Bank
振込先口座情報をご記入ください。なお、口座解約に伴う送金手数料は、無料とさせていただきます。
Please fill out your preferred bank account information (name of bank and branch, type of account, account number,account holder’s name). The fee for your transfer to another bank will be waived.

□銀行名/銀行コード
Name of Bank/ Bank Code

支店名 / 支店コード
Name of Branch / Branch code

東西日本橋

9 8 9 8

口座名義人 Account holder’s name
フリガナ、、
Account name in Katakana
ヤマタ
口座名義
A/C name

7 6 7

預金種目
Account type
□ 1 普通 Saving A/C□ 2 当座 Current A/C□ 4 貯蓄 Deposit A/C

口座番号
Account No.

7 6 5 4 3 2 1タロウ

銀行コード、支店コードは、お分かりになればご記入ください（お分かりにならない場合は不要です）。
Please include the bank /branch codes if known.

お受取人の口座名義は送金先銀行口座の登録名と一致している必要があります。

山田 太郎 Beneﬁciary Name

Please ensure theaccount name is same asthat registered with
beneﬁciary bank.

ご登録のご署名またはご捺印 Customerʼs Resistered Signature or Seal

記入不要

手数料
FeeWaived/無料
Please leave this section blank.

銀行使用欄のため記入不要

FMBP0013-SET
保存・解約後：7Y
201301

Please leave this section blank.

当行にご登録されているご署名またはご印鑑をご記入、ご捺印ください。
ご不明の場合、担当のリレーションシップ・マネジャーにご連絡ください。
ご登録と異なるご署名・ご印鑑の場合、口座解約手続きができません。
Please put registeredsignature or seal. For any
inquiries, please contact
your RelationshipManager.

3- ②．海外送金依頼書兼告知書/ Overseas Remittance/Demand Draft Application with Declaration Form:
海外送金をされるお客様、外貨預金残高を国内他金融機関に送金されるお客様、また、円預金残高を国内他金融機関に送金されるお客様でも、依頼人、受取人のいずれかが日本国内非居住者の場合はこの依頼書をご使用ください。
Please use this form if you wish to make overseas remittance, transfer foreign currency
balance to domestic bank in Japan or applicant / beneﬁciary is non-resident in Japan.
「ご依頼内容」の箇所は全てローマ字のブロック体でご記入ください（日本語では送金ができません）。
誤記載、記入漏れがあると振込が受け付けられない、または遅れる場合がありますのでご注意ください。
Please note that an incomplete form may cause failure or delay of transfer.

2012 / 04 / 02

100 -123456

Please leave this column blank

記入不要

山田 太郎 Your Name
東京都 中央区 日本橋1-1-1-701

USD

Please leave this column blank for account closure

口座解約のため記入不要

Taro Yamada
1-2-3 ABC St, New York, USA
The ABC Bank9876

ABC Branch
45 DEF St. GHIJ, USA

03 - 1111 - 2222

USA

記入不要
Pleaseleave thiscolumnblank

123-456789-123

Account Closure

お申込日付はこの書類の記入日です。
The date that you ﬁll out
this form.
キャッシュカードに記載されている口座番号をご記入ください。
Please put the number as on
ATM Card.
送金時に小切手をご使用されるお客様は当行までご連絡ください。
Please contact us if you
require a Demand Draft.
「ご依頼内容」
はすべてローマ字のブロック体でご記入ください。
Please ﬁll out these sections
in capital letters.
送金先の国名をご記入ください。
Please put name of thecountry where payable.
銀行コードまたはSWIFTCODEをご記入ください。
Please put Bank Code or
SWIFTCODE.
欧州圏にユーロ建てで送金する際には必ずIBANCODEをご記入ください。
Please include IBANCODE if
transferring Euro to Europe.

記入不要

Please leave thissection blank.

該当する方のみご記入下さい。送金先銀行からの指定が無い場合は記入不要です。
Please only ﬁll out thissection if required.
送金通貨に合わせてお選びください。
Please select Debit Accountaccording to transfercurrency.
当行にご登録されているご署名またはご印鑑をご記入、ご捺印ください。
ご登録と異なるご署名・ご印
鑑の場合、口座解約手続きができません。
Please put registeredsignature or seal.

記入見本：特定口座を廃止する＝一般口座にする場合
特定口座を廃止する場合（今後、一般口座でのお預かりをご希望になる場合）は、基本情報をご記載のうえ、●特定口座の廃止 にチェックしてください。さらに、開設していた特定口座に応じてチェックをお願いします。

特定口座開設届出書 兼 特定口座源泉徴収選択届出書 兼 特定口座廃止届出書
兼 源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書 兼 同口座内配当等受入終了届出書
香港上海銀行
ご住所

お客様ご記入日

御中〒103-0027

2011 年

ご依頼日：西暦（電話番号033548）－（91日5962）

月）－（（ふりがな）とうきょうとちゅうおうくにほんばし3－11－1えいちえすびーしーまんしょん301
ご住所、お電話番号、お名前（ふりがなは平仮名で）ご登録のご署名また（ふりがな）はご捺印をご記入ください

東京都中央区日本橋３－１１－１
ほんこん

香港

お名前
営業所の所在地・名称
お客様番号

HSBCマンション３０１
ご登録のご署名またはご捺印たろう

お客様番号の部店・所在地をご確認ください。

太郎

東京都渋谷区広尾 5-6-6 広尾プラザ

広尾支店

お客様番号（キャッシュカードでご確認いただけます）をご記入ください。

1

10－

1

2

3

4

5

6

生年月日

1973 年香港
生年月日を西暦でご記入ください。

10 月22 日●一般口座を開設されている方が特定口座を開設（投資信託口座を未開設の方、特定口座のいわゆる「みなし廃止」に該当される方はそれぞれ所定の書面をご使用ください。）
一般口座をお持ちの方または出国口座をお持ちで帰国された方が特定口座を開設される場合、以下の□にチェックをお入れください。
□ 租税特別措置法第37条の11の3第1項の規定の適用を受けたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の2第6項の規定により、この旨届出ます。 [特定口座に設ける勘定：特定保管勘定]※本人確認書類（運転免許証両面のコピー、パスポートの写真・名前・住所記載ページのコピー等）を添えてご提出ください。
※一般口座に投資信託残高がある場合、特定口座への変更はできません。

続いて「●源泉徴収等の選択・変更」についても該当箇所に、チェックをお入れください。

●源泉徴収等の選択・変更※源泉徴収および配当等の受入の選択は、換金による損益発生または分配金等の受入れを行った後にはその年度内で変更を承ることは出来ません。
（年度内とは当行システム入力ベースです。）その場合は、来年度からの変更となります。
※現在の住所と年初居住住所（今年1月1日時点の住所）とが異なる場合は、年初住所をご記入ください。ただし、同一都道府県内で異動の場合は記入不要です。また年初の住所が海外の場合、本年度は変更できません。

〒【源泉徴収を選択する場合】 ※配当等の受入について２つの選択肢のうち、いずれかにチェックをお入れください。
□ 源泉徴収選択口座内配当等の受入開始を選択（特定口座内での譲渡損益及び分配金に係る課税金を考慮）□

租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けたいのでこの旨届出ます。私は貴行が取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けたいので、同第2項の規定に基づきこの旨を届出ます。なお、この届出は私から同規定の適用を受けることを取りやめたい旨申し出廃止する特定口座が、源泉徴収あり（譲渡損益の通算おがない限り、引き続き提出があったものとして取扱ってください。
[特定口座に設ける勘定：特定保管勘定]
よび源泉徴収あり）かつ配当等受入（普通分配金との通源泉徴収選択口座内配当等の受入は選択しない、または受入の選択を終了（「受入を選択」から「受入を選択しない」に変更）：（特定口算・還付もあり）の場合
座内での譲渡損益は通算、分配金に係る源泉徴収税は考慮しない）
源泉徴収選択口座内配当等の受入を選択しない場合：租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けたいのでこの旨届出ます。租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用は受けません。
[特定口座に設ける勘定：特定保管勘定]
お客様の特定口座の種類に廃止する特定口座が、源泉徴収あり（譲渡損益の通算応じて、どれか１つにおよび源泉徴収あり）だが配当等受入（普通分配金と源泉徴収選択口座内配当等の受入の選択を終了する場合：私は貴行が支払いの取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選
チェック Vの通算・還付もあり）ではない場合
択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れをやめ、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けることを取りやめたいので同第3項の規定に基づきこの旨を届け出ます。 [特定口座に設ける勘定：特定保管勘定] してください。

【源泉徴収を選択しない場合】 ※該当する方にチェックをお入れください。
廃止する特定口座が、源泉徴収なしの場合□ 特定口座を開設するに際し、租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けません。
□ ｢源泉徴収を選択｣から｢源泉徴収を選択しない｣に変更：租税特別措置法第37条の11の4第1項の適用を受けることを取りやめたいので、この旨届出ます。私は貴行が取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを選択している場合、これをやめることを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けることを取りやめたい
ので、同法第3項の規定に基づきこの旨を届出ます。

●特定口座の廃止（特定口座から一般口座への変更）
租税特別措置法第37条の11の3第1項の規定の適用を受けることをやめたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の7第1項の規□V定により、この旨届出ます。 [廃止する勘定：特定保管勘定] 当該特定口座について該当する項目をチェックしてください。
□ 租税特別措置法第37条の11の4第1項および租税特別措置法第37条の11の6第1項の規定の適用を受けていました。
（源泉徴収選択、かつ配当等受入の場合）□ 租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けていましたが、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用は受けていませんでした。（源泉徴収選択、配当等受入なしの場合）□ 租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けていませんでした。（源泉徴収選択 なしの場合）※当行では、一般口座と特定口座の両方を開設することはできません。

UT_SP_Others_2011_08

4．少額残高放棄確認書 / Conﬁrmation of Balance Renoucement:
この確認書は、お持ちの残高が少額等の理由により、送金を希望されず残高を放棄されるお客様のみご返送ください。（口座解約に伴う送金手数料は無料とさせていただいておりますので、残高はなるべく他の金融機関へお振込みいただきますようお願いいたします。
）

This form is required only if you would like to renounce the balance due to it being a small amount.
Please note that you can transfer the outstanding balance to another ﬁnancial institution free ofcharge when closing your account.

少額残高放棄確認書
Confirmation of Balance Renouncement
香港上海銀行（ザ・ホンコン・アンド・シャンハイ・バンキング・コーポレイション・リミテッド）
あて
To: The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited

口座解約手続の完了後、その残高については少額につき送金の必要はなく、私は当該残高に係る一切の権利を放棄します。
Upon completion of my account closure, I hereby request to renounce the remaining smallbalance.

以上

お申込日付はこの書類の記入日です。

日付 Date2012 / 04 / 02

The date that you ﬁll out
this form.

口座番号 Account Number

100 -123456

お名前 Nameキャッシュカードに記載されている口座番号をご記入ください。

山田 太郎 Your Name

ご登録のご署名またはご捺印 Customer’s Registered Signature or Seal

Please put the number as
on ATM Card.

当行にご登録されているご署名またはご印鑑をご記入、ご捺印ください。
ご登録と異なるご署名・ご印鑑の場合、口座解約手続きができません。
FMBP0013SH
保存・解約後：3Y201203

Please put registeredsignature or seal.

Cut here

Cut here
Stamp

Glue here

The Hongkong andShanghai Banking Corporation Limited(HSBC Japan)
Wealth & Consumer Support - Service Delivery Dept.

Glue here

HSBC Building 5th Floor
3-11-1 Nihonbashi, Chuo-kuTokyo, JAPAN 103-0027

Please cut along the edge

Please cut along the edge

FoldCut

Glue here
Please cut the paper along the solid line, and fold the envelope along the dotted line fromnumber ① through number ④.

please glue this area.

Mailing Envelope to HSBC Japan