第４０回「産科医療補償制度再発防止委員会」会議録

日時：平成２７年２月１３日（金） １６時００分～１８時２２分
場所：日本医療機能評価機構 ９階ホール

公益財団法人日本医療機能評価機構

○事務局 事務局でございます。
まだ、お見えでない先生もいらっしゃいますけれども、時間となりましたので、資料の確認から始めさせて頂きたいと思います。
本日は、お忙しい中お集まり頂きましてありがとうございます。会議を開始致します前に、資料の確認をお願い致します。
まず、一番上にございますのが、本日の出欠の一覧と、次第、それから本体資料でございます。
続きまして、当日配付資料と致しまして、Ａ４サイズの一枚もので、教訓となる事例７（変更案）という資料を配付させて頂いております。
続きまして、資料１と致しまして、第５回再発防止に関する報告書。
それから資料２と致しまして、再発防止委員会からの提言集。
本日の資料は以上となっております。乱丁・落丁等ございましたら、事務局までお申しつけ下さい。

１．開会○事務局 それでは、定刻となりましたので、ただいまから第40回再発防止委員会を開催致します。
それでは、池ノ上委員長に進行をお願い致します。よろしくお願い致します。
○池ノ上委員長 先生方、今日、まだまだ寒い日が続いておりますが、お集まり頂きましてありがとうございます。
いよいよ第５回の再発防止に関する報告書を、今日が最後の議論を頂く会でございます。
できれば３月には報告書を出したいと思っております。どうぞよろしくお願いを致します。
それでは、議事に入らせて頂きます。
本日の議事は、第１章から第２章についてであります。説明を、まず最初にやって頂き1

たいと思います。では、事務局、お願い致します。

２．議事１）第５回産科医療補償制度再発防止に関する報告書（案）について○事務局 それでは、資料１、再発防止報告書本体をご覧頂きながら説明させて頂きます。
まず、初めに、第１章が６ページからでございます。６ページをご覧下さい。
第１章産科医療補償制度と致しまして、制度の概要について記載しているページでございます。第４回までも同様に制度の概要に関するページを載せさせて頂いておりますけれども、今回、制度の見直しなどもございましたので、６ページの真ん中より下のあたり、
2)制度の見直しと致しまして、この制度の見直しについて記載させて頂いております。見
直しの内容と致しまして、2014年１月には原因分析のあり方や調整のあり方、2015年の１月には補償対象となる脳性麻痺の基準や掛金等について見直しを行った旨を記載させて頂いております。
同じく、７ページをご覧下さい。
７ページの下段、3)補償対象者の欄でございます。こちらにつきましても、2009年から2014年までに出生した場合と2015年以降に出生した場合で基準が異なっておりますので、両方を併記する形で記載させて頂いております。
８ページ以降は、第４回とほぼ同様の記載になっておりまして、８ページには補償の金額、申請期間、それから審査や原因分析、再発防止の関係。９ページには制度の運営体制と致しまして、６つの委員会のそれぞれの役割。10ページには、審査・原因分析・再発防止の流れと各委員会の関係と致しまして、図を掲載させて頂いております。
報告書の11ページからが原因分析に関するページになりまして、こちらでは原因分析の基本的な考え方ですとか、原因分析報告書の構成などについて、記載させて頂いております。
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続きまして、14ページをご覧下さい。
第２章再発防止でございます。こちらも第４回までと同様に、この制度の再発防止の概要について記載させて頂いております。14ページには、再発防止の目的、それから分析対
象、分析の方法について記載させて頂いております。15ページからは、分析についてと致しまして、数量的・疫学的分析、それからテーマに沿った分析のそれぞれの基本的な考え方や構成などについて記載させて頂いております。
ページをおめくり頂きまして、16ページにまいります。
16ページのⅤ．分析にあたってと致しまして、この制度では身体障害者等級１・２級に相当し、かつ先天性要因及び新生児期の要因等の除外基準に該当しない場合の脳性麻痺を対象としていることから、全ての脳性麻痺ではないといった趣旨のことですとか、補償申請期限が満５歳の誕生日であることから、同一年に出生した補償対象事例の原因分析が完了していないといったところ、分析上の注意点などを記載させて頂いております。
最後に、17ページに行きまして、再発防止に関する審議の状況と致しまして、５月に開催しました第32回の委員会、それから本日の第40回委員会までの主な議題について記載させて頂いております。
ここでいったん説明を切らせて頂きます。
○池ノ上委員長 はい。ありがとうございました。
ただいまご説明頂きましたように、一部制度が見直された部分がありまして、そのことに関する訂正が行われております。全体で何かご発言はございますでしょうか。
基本的にはこれまでの産科医療補償制度の概要ということでありますけれども、よろし
ゅうございますか。特にご発言がなければ、進ませて頂きたいと思います。
では、続きまして、数量的・疫学的分析についてお願い致します。
○事務局 続きまして、第３章数量的・疫学的分析について説明させて頂きます。報告書の18ページをご覧下さい。
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18ページからが数量的・疫学的分析のページになりまして、18ページでは、基本的な考え方と数量的・疫学的分析の構成について記載させて頂いております。19ページからが具体的な集計表になってございます。前回の審議から主に変更した部分を中心にご説明させて頂きます。
まず、23ページをご覧下さい。
23ページの上段、表３－Ⅱ－12 妊産婦の既往の表でございます。前回の委員会のときに、この「既往」の意味が少し分かりにくいというご意見がございましたので、定義として、注釈で「『既往』は、妊娠時に完治している疾患および慢性的な疾患の両方を含む」と注釈を記載することで対応させて頂いております。
また、前回の委員会で同じく呼吸器疾患60件というのが多いのではないかというご意見を頂きまして、今回は「既往」のところに注釈を記載する形で対応させて頂きましたが、今後、少し呼吸器疾患の中身を見て細かく分類することなども検討していきたいと思っております。事務局で中身を確認させて頂いたのですが、喘息や肺炎といったものがほとん
どでございました。
続きまして、33ページをご覧下さい。
中ほどの表でございます。表３－Ⅱ－44 出生時の発育状態でございます。こちらはもともと合計の件数だけ示させて頂いていたのですけれども、前回、板橋委員から、週数ごとに分けた方がリスク因子が分かりやすくなるというご意見を頂きまして、28～32週、33～36週、37～41週、42週以降と、週数を区切って記載させて頂いております。32週と33週のところで分けた理由としましては、この制度では33週以降を一般審査というふうに週数を区切って判断しておりますので、32週と33週のところでひとつ線を引かせて頂いております。
続きまして、40ページをご覧下さい。
40ページ表３－Ⅳ－１ 都道府県別再発防止分析対象事例ということで、534件の都道
4府県別の事例数を掲載させて頂いております。前回の委員会の際に、こちらの数字を例えば出生数で割るなどして、都道府県別の申請数などを出した方がよいのではないかというご意見を頂いていたのですけれども、まだ、2009年生まれも含めまして単一の年度の出生数が確定していないこともございますので、今回はその出生年で割ったりする分析はせずに、事例数だけを掲載させて頂いております。
また、こちらの出生数で割った分析などにつきましては、再発防止委員会というよりはこの制度の運営委員会で検討すべきではないかというご意見も頂いておりますので、事例数が確定した段階で、運営委員会で検討することなども含めて検討させて頂きたいと思っております。
続けて、主たる原因の説明に移らせて頂きます。報告書41ページからが脳性麻痺発症の主たる原因についてになってございます。
こちら、前回からの大きな修正点はないのですけれども、前々回ご意見を頂きまして、
主たる原因は原因分析委員会の報告書をまとめて作ったものだということがはっきり分かるようにして欲しいというご意見を頂きましたので、41ページの冒頭の文章の終わりの２行のところですね。「分析対象事例534件について、原因分析委員会により取りまとめられた原因分析報告書において脳性麻痺発症の主たる原因として記載された病態を概観した」と説明書きで記載させて頂きますとともに、44ページの集計表をご覧下さい。この集計表の中でも、一番上、「原因分析報告書において脳性麻痺発症の主たる原因として単一の病態が記されているもの」。それから、中ほど、「原因分析報告書において主たる原因
として複数の病態が記されているもの」。一番下が「原因分析報告書において、主たる原因が明らかではない、または特定困難とされているもの」と、表の中でも原因分析報告書をまとめたものだということが分かるような表現に修正させて頂いております。
第３章については、以上でございます。
○池ノ上委員長 ありがとうございます。
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いかがでしょうか。ただいまご説明頂きましたが、何かご発言はございますか。
○木村委員 ご説明頂いたところの次のページ、45ページで、ガスが７以上、あるいはア
プガー５分後が７点以上の事例というところがございまして、これを別にして頂いたのは非常にいいことだと思うのですが、例えば常位胎盤早期剥離なんかでそういう状態が起こって十分早くに離脱しているにも関わらずこうなってしまったというふうな、何かそういう記載があってもいいのかなと。こういうこともあるのですということを１行何かの文章で記載、これは事実を淡々と書いて頂いて、原因が明らかでないとか、原因分析する主たる原因として複数の病態につないでいるものなどがどのくらいあったと。で、そこからまた結論づけることができないと最後お書きなのですが、産科側からしたら、これはやるだ
けのことをやっているのか遅れているのかというようなことを、どこかで時間との関係があったと思うのですけれども、こういう病態が推定されて、結局、だけどそれと児の状態とが合わないということをうまく、やっぱりこういったこともあるのだということはちょっとご存知頂きたいなと思いますが、何か一部、もしできましたらというように感じました。
○池ノ上委員長 そうしましたら、どこら辺にそこを入れますか。今のような趣旨の文章は入れられそうですかね。
○木村委員 この真ん中のあたりですね、「今回の原因分析対象事例における……アプガ
ースコアを集計したところ、その基準に該当しなかった事例があった」ということで、その次のパラグラフで何かすごく違和感がある。こういう事例の「脳性麻痺の主たる原因」と書いてあるのですか。これはいい値で出しても、やっぱり早剥が悪かったのですかと言うと、本当にそうなのかなというのはすごく、私、個人的にはすごく矛盾をしている感じがするのです。
ですので、原因はこのように挙げられているが、本当に、ちょっとこれはあまり言うと原因分析委員会と齟齬を来たすような話があってよくないのかもしれませんが、「主たる6原因」と書かないようにするのか、あるいは背景にこのようなものがあったか、本当は分からないと書くのか、何かちょっとそういう。せっかくこういう事例があるということを挙げて頂いたので、そのあたりの書きぶり、早剥があってアプガー７以上で脳性麻痺で、早剥が原因なのかなというのは、ちょっとよく分からないなと思いながら拝読しておりました。
○藤森委員 難しいですね。
○池ノ上委員長 ガスのところは、藤森委員も、前回、ディスカッションに加わって頂いていたと思うのですけれども、どうでしょう、今の木村委員のご意見は。
「よって、このように」とつなぎがなくて、「その基準に該当しなかった事例があった」。で、そのまま次に、「基準に該当しなかった事例の脳性麻痺発症の原因を概観するために」これこれこれこれを集計したと。アンダーインベスティゲーションだとか、まだ我々はよく分からないけれどもその研究すべき余地が残っているのですよというようなことにニュアンスとしてつないでいく。
○木村委員 そういう感じが出ると。
○池ノ上委員長 ですよね。「よって、このように」とすると、何か決まり切ったような感じになってくるので、「よって、このように」というのは、ここは段落もしないで続けちゃって、「基準に該当しなかった事例の脳性麻痺発症の原因を概観するために」と続けちゃいますか。
○木村委員 本当に「主たる原因」と言っていいのかどうかというのも、僕はすごくここが引っかかって、この先生がおっしゃっていらっしゃる段落の一番最後の「脳性麻痺の主たる原因を集計した」と書いちゃうと、どうなのかなと思いまして、例えば原因分析委員
会で挙げられたとかですね、何かそういう言葉に。
○池ノ上委員長 ここは「主たる原因」と書き切っているけれども、「主たる原因として挙げられた事例を集計した」とか。
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○木村委員 原因分析で挙げて頂いた事例ということで、何かちょっとそこを。
○池ノ上委員長 そうしましょう。「よって、このように」は外して、原因の一番最後のところを「脳性麻痺発症の主たる原因として挙げられた病態を集計した」。そんな感じでいかがですか。藤森委員、どうぞ。
○藤森委員 前回、池ノ上委員長がもう事実と言うか、それでそのまま挙げるというお話だったので、「原因分析委員会から報告された」というような言葉も入れておいた方がいいかもしれないですが、それを原則とするというお話でしたので、それで私も賛成致しました。
○池ノ上委員長 はい。どうもありがとうございました。
では、事務局、どうぞよろしくお願い致します。どうもありがとうございます。
他にいかがでしょうか。
ここの表３－Ⅴ－１がかなり広く参考にされたり使われたりしておりますので、この解釈にはかなり慎重でなければならないものがありますので、そのことも報告書の中にはニュアンスとして伝えた方がよろしいと思います。そういう意味でも、今、おっしゃって頂いたようなところをきちっと書き込んでおくということは必要だと思います。
よろしいでしょうか、他には。
○勝村委員 違うところでよろしいでしょうか。
既往症のところ、23ページですね。23ページの呼吸器疾患とか、婦人科疾患も60とか、50で多いのですけれども、今、ちょっと中身を数えて頂いたみたいなのですけれども、50、60の中身がもう少し小さなカテゴリーに分けられるのだったら、うまくここの表の中に入れてもいいのではないかなと思ったのですけれども。
60、50の中身というのは、概観するとどんな感じになっているのでしたか。
○池ノ上委員長 さっき、特に、この呼吸器疾患ですよね。
○事務局 婦人科疾患の50件は、今回、詳細を出していないので分からないのですけれど
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も、呼吸器疾患の60でいきますと、例えば喘息ですとか小児喘息、気管支喘息といったもので50ぐらいでしょうか。その他肺炎とか肺結核とかで10件ぐらいあります。といったような状況かなと思います。
○勝村委員 それもきっちり既に数えて頂いていて数字があるのであれば、書いておいてもらえればと思います。小児喘息の場合は、子どものころの既往だということですよね。
それと、今、現在、何か気管支炎とかでも呼吸器疾患を患っているのかとか、そのアレル
ギーの体質という意味での小児喘息の既往ということとかですね。また、別途、肺炎とか、そういう違いがシンプルにここに書き足せるのだったら、この数量的・疫学的分析ということであれば、そこを既に数えてもらっているのだったら書いておいてもらった方がいいような気がするのです。
○池ノ上委員長 これはどうですか。呼吸器疾患、例えば脚注に、呼吸器疾患の項目には
今の小児喘息とか気管支喘息とかが含まれるということとして、恐らく、この脳性麻痺でないお子さん達の既往もひょっとしたら同じようなことになっているかもしれないとすると、それは産科婦人科学会周産期委員会のデータベースと比べると、そこに差があるかどうかということもひょっとしたら出てくるかもしれないので、次の仕事にそれはさせてもらった方が、よりきちっとしたデータで出るのではないかなと思うのです。
ここでは、皆さん、恐らく、今、勝村委員が言われたように、何で呼吸器疾患は60とかなのという疑問、これを見て思われる方は多いと思うのです。で、そこに今の脚注で、小児喘息とか喘息、気管支喘息とか含まれるという説明をして頂ければ、さしあたってこの表から誤解は生じないのではないかなと思いますけれども、いかがですか。
○勝村委員 できれば、ミスリードの防止以上に、本当に数字を蓄積していく意味でも分けておいたらいいのではないかと。もうこれだけの数字になったら、分けて数えてもらっているのだったら、今、おっしゃって頂いた３つでも、例えば小児喘息ということならばやっぱりちょっと既往という、アレルギー体質というイメージが強いので、それはそれで9

１つ。
別途、その気管支とか喘息、別途気管支とか肺炎とかが何件とか、今、おっしゃいましたよね。例えばその３つぐらい、その他とか分けられるのだったら、60の小分けをして数字で示しておいてもらう方がよいのではないかと。だから、何というわけでは今の段階ではまだないし、何となるかはまだまだ分からないのだけれども、ちょっとあまりにざっくりとし過ぎていて。
○池ノ上委員長 そうしたら、その呼吸器疾患というところを、ちょっとサブグループを分かっている分をちょっと入れて、そしてその他の呼吸器疾患というのとに分けてここに記載すると。その作業はできますか。大丈夫ですかね。数値ありますよね。
○事務局 はい。
○池ノ上委員長 そうしたら、ここはそうしましょうか。その方が分かりやすいですね。
他の委員の先生方はいかがですか。よろしいですか。やはりちょっとこの呼吸器疾患の60というのは目についていてあれですけれども。はい。分かりました。
婦人科疾患はちょっとまだ作業が今回は進んでいないようなことなので、これは次回に回させて頂くというふうにしたいと思います。どうもありがとうございます。
他にいかがでしょうか。よろしゅうございますか。もうずいぶん何回も見て頂いているので。
それでは、続きまして、臍帯脱出以外の臍帯因子についてをお願い致します。
○事務局 では、臍帯脱出以外の臍帯因子について主に修正をしたところをお伝えしたいと思います。50ページをご覧下さい。
50ページの図４－Ⅱ－１の子宮収縮に伴う絨毛間腔の酸素化の変化と臍帯圧迫という臍
帯圧迫のイメージができる図をこれまで空欄にしておりましたが、このように挿入しております。出典の典が誤植になっておりますので、こちらも併せて修正する予定でございます。
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続きまして、53ページ。53ページの2)臍帯に形態異常がある事例の臍帯に関する情報ということで、こちら2)の文章と次のページ54ページの表４－Ⅱ－２ 臍帯に形態異常がある事例の臍帯に関する情報の表の数値が前回異なっておりましたので、文中と表中の数字が合うように修正しております。
続きまして、56ページと58ページの胎児心拍数陣痛図の分娩経過中の変化を表した表ですが、この２つの表、表のタイトルと表の中の項目の入院時の胎児心拍数陣痛図所見という、分娩経過中のＣＴＧ所見であるにも関わらず、表のタイトルが異なっておりますので、こちらは修正する予定でおります。
続きまして、委員の先生方に１点、修正のご意見を頂きたいところがありまして、ページは77ページ。77ページのこちらは提言に関するところで、(2)の臍帯血流障害が生じていると推測される状況での分娩管理についてというところで、臍帯血流障害を生じていると推測される状況を、一応、この再発防止報告書での定義を書きとめてそこからおりてきて、オの部分ですけれども、「オ．子宮収縮薬の使用にあたっては『産婦人科診療ガイド
ライン－産科編２０１４』を順守し、臍帯血流障害が生じていると推測される状況での投与は、胎児の状態が悪化する可能性があることから、子宮収縮薬の減量または中止する」と、少し強めの提言になっております。
前回の委員会、前々回の委員会でも、胎児機能不全には幅があるというところで、その幅を考慮したうえでこちらの提言の書き方を注意した方がいいというご意見を頂いておりますので、このままですと臍帯血流障害が生じていると推測される状況という中には、軽度変動一過性徐脈が出現した、そういう状況においても、子宮収縮薬を中止しなければならないと読み取られる可能性もありますので、修正案としましては、「胎児の状態が悪化する可能性があることから、分娩監視装置下に注意深い観察を行う」という提言に修正するのはいかがかと思いまして、その辺先生方にご議論頂きたいと思います。以上です。
○池ノ上委員長 はい。どうもありがとうございました。
11臍帯脱出以外の臍帯因子についての項目ですが、いかがでしょうか。
○箕浦委員 今の提言の修正とは違うところなのですが、ちょっと細かいところで。
改めて読んでみて、55ページの上の方は、文章が２行重なっていますから、２行目と３行目は同じですよね。これを省いて頂くということ。
それから、改めて見ていきまして、ｐＨの何とか台というのは、これは前からこういう表現でしたか。要するに、我々、どこまでが有効数字かというのは別として、7.11と7.19
では大分違うような気がするのですけれども、これが「7.1台」とかになっているので、これはいかがでしょうかということです。
それから、どうしても臨床をやっていると、事例がどうも気になるのですが、例えば３の事例ですね。これは臍帯圧迫ということの事例ではあるのですが、この経過から見ますと、８～９cmで分娩停止と判断して急速遂娩を決めたという、この辺から深みにはまったような感じの事例のような気がするのです。ですから、解説は色々書いてあって大体分かるのですけれども、これを臍帯圧迫の典型的なその事例とするにはどうも抵抗があるなと、私は読ませて頂きました。ご意見をお伺いしたいのですが。
もう１ヶ所です。ついでに70ページのウというところの、上の○です。「分娩第２期遷
延となり」という文章ですが、「子宮収縮薬の投与を開始した後、胎児状態が把握できない状態のまま分娩監視装置の装着を継続した」というのは、ちょっと意味が取れないと思うのです。把握できないままの状態で分娩監視装置を外したとか、そう言うと分かるのですが、この文章も、原因分析報告書からそのまま取ってくるからしょうがないかと思うのですが、この文章だけを読むと、何かちょっと意味が通じないような気が致しました。
○池ノ上委員長 今のは70ページの。
○箕浦委員 70ページのウというところの上の○です。「分娩第２期遷延となり、子宮収縮薬の投与を開始した後、胎児状態が把握できない状態のまま分娩監視装置の装着を継続した」と。把握できないまま外しちゃったというのは文章として通るのですが、これは読12

んでいて何かよく分からないなと。ちょっとずっと読ませて頂いて、そんなことに気がつきました。
○池ノ上委員長 はい。どうもありがとうございました。
ただいま箕浦委員からのご指摘のｐＨは、確かにおっしゃる通り「7.1台」だけではちょっとラフですね。ここは何を言わんとしているところなのですか。
○上田理事 できるだけ個人情報が特定できないように、なるべくその辺は丸めて、台としています。7.19とか、体重などについても3,200とかしています。
○池ノ上委員長 でも、これは、「7.4台」というのは、7.4以上でもいいのではないですか。おかしいですか。
これは55ページ下から５行目、「臍帯動脈血ガス分析は、ｐＨ7.1未満が６件、ｐＨ7.1
以上は９件、不明が３件であった。アプガースコアは、１分後３点以下が12件で、５分後３点以下が３件であった。卵膜付着がある事例２件は、ともに胎動減少の自覚があり、陣痛がなく」、陣痛がなくというのは、これは帝王切開ということですか。
○事務局 入院時に陣痛がなかったと。
○池ノ上委員長 入院時の所見ですか。入院時に陣痛がなく……。
○事務局 入院時に胎動減少の自覚があり、陣痛発来していないということを言いたいのです。
○池ノ上委員長 そして、この臍帯動脈血ガス分析は、分娩・出生後でしょう。
○事務局 はい。
○池ノ上委員長 で、経腟分娩で生まれたのですか。
○事務局 この事例は帝王切開です。
○池ノ上委員長 で、「ｐＨは7.4台」と書いてあるのを「7.4以上あり」にしておけば、
それでも幅があり過ぎますか。
○木村委員 「7.4以上」だったらいいのではないですか。ｐＨもいいけど。
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○池ノ上委員長 いいけどということを言いたいわけですよね。「何とか台」と使うのがちょっと違和感がある。そうしましょうか。ここは台と書いてあるのですか。これは原因分析委員会の報告じゃないですよね。
○事務局 ｐＨに関しては、「7.4台」と小数点第２位以下を省略して掲載している状況です。
○池ノ上委員長 ですよね。だから、ここは１例だけでしょう、ここは１件でしょう。
○事務局 7.4の事例は、はい。
○池ノ上委員長 だから、それで7.43とか、7.42とか出すと、情報が特定されかねないということもあってぼかしてあるのでしょう。
○事務局 そうですね。はい。
○池ノ上委員長 だから、「7.4台」でと。要するに、アシデミアにはなっていなかったということが分かればいいということなので、僕達が読んでいてあまり気持ち悪くない方がいいのではないかという、そういうご指摘ですよね。いかがですか。いいでしょう。こ
こだけそれでやって下さい。お願いします。
○事務局 表も全て、表４－Ⅱ－４、他の表も同じですけれども、臍帯動脈血は全て、7.
423とか記載されている値を全て台で示して、ＢＥについてもガスに関しては同じようにしています。
○池ノ上委員長 その次まで、例えば7.41とか、6.98とか、上から行くと7.43とかまで出すとまずいですか。特定されちゃいますか。7.01とか、大丈夫なような気もしますけどね。
7.41ぐらいまで出てくると、大体病態としては我々は把握できると思うのですけど。
どうですか、先生方。これの表現の方法。
○木村委員 私は表は１例１例そんな特定するものではないので、確かに、台と言われるとどうかなと思うのですけれども。この趣旨からしたら、いいような気もするのですけれども。
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○池ノ上委員長 7.4で切っちゃう。7.4、6.9。まあ、6.9ぐらいだったら。これ「台」を切っちゃいますか。7.4、6.9、7.0、7.2と。そうすると、大体どこら辺にいるなというのは分かるので、次のＢＥのところも、これは台ではなくても大体分かると思うので、他のところにもありますか、こういう「台」。ああ、次ありますね。表４－Ⅱ－５、全部こうなっている。
○木村委員 表示は全部なっている。
○事務局 臍帯血表示は、このテーマだけでなく、他のテーマでも同様です。
○池ノ上委員長 今までそれで来ているのですか。
○事務局 ４回までは、多分。
○木村委員 ですので、もう概数とかという形で。
○事務局 どちらかに注釈、ガスに関しては。
○木村委員 どこかでガスと数字的、あるいは出生体重もそうですよね。
○事務局 はい。そうです。
○木村委員 出生体重も全部、具体的な数字に対しては概数で。表中の具体的数字に関しても概数で示したか何かというのを、ちょっとどこか脚注で最初に入れておかれて、本質では、多分、分かって頂けることだろうと思いますので。
○藤森委員 事例のエントリーのところにも。ここには入っていませんが、多分、ｐＨが7.1未満と書いてあったと思います。第１位で切っていましたよね。遅発一過性徐脈を認めたりとか色々条件があったアプガースコアが１分値３点未満とかと書いてある中に、ｐＨ7.1未満だったと思うのです。第１位で書いてあるから、僕は第１位でいいんじゃない
かと思うのですが。
○池ノ上委員長 これは大まかな状況が伝わればいいので、やっぱり生理学的に考えると、ちょっとやっぱり違和感がありますよね、台がずっと続くというのは。そうしましょう。
○事務局 そうしましたら、台を削除ということで。
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○池ノ上委員長 ｐＨの台は全部削除と。そうしましょうか。ＰＯ2とかではないですよね、新生児のそういうのは出ているのがありますか。血液ガスに関するところは、もう「台」は省くというふうに致しましょうか。先生方のご意見をお聞きして。ちょっと今まであまりそこを細かく言っていなかったのですけれども。
はい。ありがとうございます。では、そのように致しましょう。
それからもう１つは、箕浦委員からご指摘頂いたのは。
○箕浦委員 事例３の臍帯圧迫の因子はごく一部というか、それ以外の、結局、ＣＰＤという診断で帝王切開になったようですけれども、あまりに色々な雑多ものが入っていて、それが何だろうというか、この事例は臍帯圧迫以外の要因が大き過ぎるような気がするのです。あまり要約を満たしていないまま急速遂娩を開始して深みにどんどんはまってしまったような感じを受けたものですから、臍帯圧迫としての事例としてあまり適切じゃない
かなというのが僕の感想です。
○池ノ上委員長 いかがでしょうか。藤森委員、これは大体読まれましたか。
○藤森委員 心拍数の低下というのが具体的に、これは。つまり、臍帯圧迫、羊水過少で臍帯圧迫があったと推測されるけれども、モニタリングでどうだったのかなというのが。
この「胎児心拍の低下を認めたため」というのは、多分、そのままの文章ですよね、きっと。なので、遷延一過性徐脈なのかという気もするのですが、箕浦委員がおっしゃるように、ちょっと色々なの、確かに入っている感じはします。
１つの臍帯脱出以外の因子として臍帯圧迫に何か条件が加わったときに悪くなるのですよという話がありましたよね。その例としてこれを出しているとするのであればいいのかなという気はしますが。つまり、圧迫の所見があるところにごちゃごちゃ色々やっちゃうと具合悪くなるという意味で出すというのであれば、いいかなという気はしますが、本当にこれが臍帯圧迫だけかと言われると、難しいような気がしますが。
○箕浦委員 私も賛成です。書き方をちょっと変えて頂ければいいのかなと思うのですけ
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れども。
○池ノ上委員長 これ、臍帯圧迫は誘因になっているのですね。臍帯圧迫があって、なかなか生まれなくて、そして、吸引分娩が行われて、帽状腱膜下血腫を生じたと。で、トータルとして低酸素性虚血性脳症が起こったという、そういうことですね、このケースは。
ですから、臍帯圧迫が疑われたと、今、藤森委員の言われた疑われた理由は何かあったのですか。
○藤森委員 ただ破水と徐脈で。
○事務局 羊水量の減少と、それに伴う心拍数の低下という。
○池ノ上委員長 低下も、これ、分娩監視装置上のその所見はないわけですか。
○事務局 要約版には明記されておりません。
○池ノ上委員長 例えばvariable decelerationが頻回に起こっていて、ドンとこう何か
遷延一過性徐脈になって、慌ててしまって色々なことをして、結果的にこうなったというような、シ－クエンスみたいなのがはっきりすれば非常にいいかなと思うのですけれども。
そういうことですよね、先生方が言っているのは。
○箕浦委員 確かにそうなのです。オキシトシンを開始する前の心拍が本当に回復していたのかどうかと、そこも続いていたのだったら、これはもうあれですけれども。
○池ノ上委員長 逆に言うと、臍帯圧迫がない状況でもこれは起こり得ますので、こういう状態は。そうすると、臍帯血流障害、スペシフィックなことなのかと言うと、ちょっと疑問が残るかもしれない。要するに、分娩の管理法、管理のあり方といいますかね。モニ
ターはないのですね。していないのですか。やられていない。
○事務局 モニターは、恐らく、していると思います。医学的評価の状況からしますと、
完璧なモニターの取り方ではなかった。約９時間、胎児心拍数を確認しなかったですとか、
子宮収縮投与中の胎児監視については基準から逸脱しているとありますので、分娩監視装置をやったとしても少し間隔があいていたとかということは考えられます。
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○木村委員 恐らく、タイトルをちょっと変えると、教訓的なのかもしれない。
例えば、ちょっと、今、考えたのですが、羊水過少に伴う臍帯圧迫と思われる病態に対して子宮底圧迫法を併用した吸引分娩を行い、予後不良であった事例とか、何かそんな感じにして、要は、心音が落ちたので慌てて、もっと急いで出そうとしてどんどん深みにはまったという、そういうイメージをこのタイトルで出しておけば、教訓的ではあるのかなという気はしますので、何かちょっとタイトルを変えられたらいかがでしょうか。
○池ノ上委員長 今のように何を伝えたいということが分かるようなタイトルにして頂いて、それで、一番最後に、今後の産科医療の向上のために検討すべき事項というところに、「高度遷延一過性徐脈が認められ、レベル４の状態であったが経過観察された」と。ということは、この人はやっぱりシビアなvariable decelerationとか、高度遷延一過性徐脈があったのですね、吸引をしてからこれが起こったのですか。吸引の前にあったのですか。
○事務局 ちょっとその辺は。
○池ノ上委員長 だから、こういう所見がもしあったところに次のような処置がされて、遷延一過性徐脈が起こって追い詰められて急速遂娩をやらざるを得ない状況になってしまって、結果的にはこの児の低酸素性虚血性脳症、帽状腱膜下血腫もそれに出生後はっきり出てきて起こっちゃったと。
ですから、最初の段階で、臍帯圧迫の所見を甘く見たのが誘因になっていますよというような話になれば非常に分かりやすいし、教訓的だと思うのです。ですから、この医学的評価のようなところに少し入れ込むのは、それをタイトルに入れたらどうですか。内容を変えるわけにいかないでしょう、この事例の概要を。
○藤森委員 69ページに先ほどお話しした表４－Ⅱ－９、これは正常ですけれども、「臍
帯血流障害の増悪因子」と書いてあるのですが、ここに出ているような言葉をうまく使って、何と言うか、これの教訓ですよね、結局。
ですから、子宮底圧迫法を併用した吸引分娩であり、分娩が遷延していることによる子18

宮収縮薬を使ったこと、それから遷延一過性徐脈か何か分かりませんが、徐脈が出ている
ところで子宮収縮薬を使用したから、教訓として事例の３が挙がっているというふうな形
で何かこう工夫してタイトルを書いたらいいのではないかと思います。ここに出ている言
葉を使って。
○池ノ上委員長 そうですね。タイトル、そして後のぐちゃぐちゃぐちゃといっぱいあるのは少しカットしてサマライズして頂いて、要するに、臍帯圧迫の所見が分娩監視装置上あったと。例えば遷延一過性徐脈がなくてもシビアなvariable decelerationが起こっていましたよ。で、そこにここに書かれているような処置がされて、結局は追い込まれてしまったということが分かる。その分かるためには、今、藤森委員が言われたような、69ページの記載からちょっと持ってきて、ちょっと長くなってもいいので、タイトルをやって頂いたらどうでしょうかと思いますが。先生方、それでよろしいですか。
はい。では、そのようにさせて頂きます。どうもありがとうございました。
○隈本委員 先ほど、事務局から提案があった、77ページのオの修正案ですけれども、今の修正案をお伺いすると、ここで「可能性があることから」以降が分娩監視をするということになるということですよね。
そもそも「産婦人科診療ガイドライン－２０１４」は、子宮収縮薬を使用する場合はルーチンでやりなさい、分娩監視しなさいと書いてあるし、だから、それはちょっと変ですよね。つまり、ガイドラインは、子宮収縮薬を使うときにはルーチンでやりなさいと言っているのだから、血流障害が疑われるときには監視装置で監視しなさいというのは2014年
より緩いですよ。
だから、もし書くのだったら、これは誤解を招かないようにするのでしたら、「胎児の状態は悪化する可能性があることから、血流障害を生じていると推測される状況では」を、
このガイドラインに沿って「異常波形が出現した場合には」と書き直したら、このままの文章が使えます。減量または中止になっています。
19

○池ノ上委員長 すみません。もう一遍。
○隈本委員 要するに、この「血流障害生じていると推測される状況での」というのを、
ガイドラインに合わせる場合は、ガイドラインは、レベル３以上はみんな投与中であれば減量あるいは投与中止を検討するになっているので。「レベル３以上の」とどこかに入れるとか、あるいは異常波形が出現した場合。
もう１回整理しますと、「産婦人科診療ガイドライン－２０１４」では、子宮収縮薬使
用中は分娩監視装置を用いて子宮収縮と胎児心拍数を連続的にモニターする、が推奨度Ａで出ています。だから、これはやるのが当たり前で、これをここに「血流障害が生じていると推測される状況では」と限定して言うのは、ガイドラインより緩いことになっちゃいます。
だから、こういう血流障害が生じていると推測される場合は、そのガイドラインの次のページのレベル３以上の異常波形が出現した場合には、これは推奨度Ｂですけれども、減量あるいは投与中止を検討するになっているから、もしこの文章を当てはめるのだったら、「血流障害が生じていると推測される状況での」というのをやめて、「順守し、ルーチンで分娩監視装置の連続モニターをし、そこで異常波形が出た場合には悪化する可能性があることから、子宮収縮薬の減量または中止をする」に合わせた方がいいと思います。
○池ノ上委員長 これはもう大前提で分娩監視装置が使われていると思って、これでここの文章があるのですね。ですから、「子宮収縮薬の使用にあたっては……臍帯血流障害が生じている」というのを推測するなら、もう分娩監視装置を見るしかないわけですよね。
ですから、これは分娩監視を続行しとかというようなことをここに入れて続けると。分娩監視装置は続けて。
○隈本委員 それは子宮収縮薬を使っている間は必ずやらないといけないのだから、それをここで強調するのも変なので、要するに、「臍帯血流障害が生じていると推測される状
況（レベル３以上の異常波形）」とか何か、それはちょっと全然イコールにならないと思20

うのですけれども、これはどうなのでしょうか。
○池ノ上委員長 今、隈本委員が言われる、より重症な臍帯血流障害が起こっている場合と、障害はちょっと起こっているのだけどそれほど大したことはない病態の臍帯血流障害というのもあると。それがごっちゃになっているので、少し整理をしようというのが事務局からの提案だったと思うのですね。
ですから、今のレベル３というような状態があると。その場合はこういったことを中止する。あるいは減量して原点に戻るということは当然なのですが、それがないときの状況とかがここで区別されていないのですね。ですから、ちょっと、今、先生が言われるような混乱があると思います。
○隈本委員 そうですね。では、これはレベル３よりも下の正常ないしは亜正常波型のときの話をしているのですか。
○池ノ上委員長 そうそう。それがイメージにあると思うのです。ですから、ここの臍帯
血流障害というところを、分娩監視装置等でこれが生じていると推測される場合は注意深
い監視を続行するというようなことでどうかというのが、提案だと思うのですけれども。
○勝村委員 ちょっと根本的なことを言ってしまいそうですけれども、または、何か微修
正で対応できそうな気もするのですけれども。
最後の75ページの書き方なのですけれども、ここだけが再発防止委員会として唯一提言しているページなわけですよね。このオレンジ色のところが。結局、また最初に１ページ
全部、75ページほぼ全部使って、六十何ページからずうっと費やしてきたページをもう１回取り出しているわけですよね。ここよりも前のところは、現況がどうだとか、原因分析
報告書にこう書いてあったとかこんな事例があったとかということを淡々と並べて、原因分析報告書がどうだったかというのを淡々と並べているわけで、それらを受けて、最後に再発防止委員会として提言するのだけど、淡々と並べているところの最後のまとめのとこ
ろも、結局、また淡々と並んでいるだけだと思うのです。その後にこうしましょうという
21

のも論理展開がなくて、こうだったからこうだよという展開の文言になっていないので、全部、突然、ガイドライン守りましょう、とかになっている。
だから、ちょっと読みやすい再発防止報告書とか、なるほどと思って理解してもらおうと思う展開を意識して言うならば、ここの75ページの最初の部分というのはすごく大事な展開の場面なので、この四角で囲っている部分はもういらないと思います。その前に書いていることをもう１回まとめているわけで、再発防止委員会としての思いがない。
ここの部分ですよね、臍帯因子と言っているところは、結局、臍帯脱出というものがまずありますよと。それは、以前、テーマに挙げましたと。それ以外には、臍帯異常と、臍
帯異常はない臍帯因子というのがありますよという分類をして、臍帯の異常が原因だと考えられるものについては、数は少な目ですけれども、こうだと。それ以外の臍帯因子と呼ばれているのは、最終的には、もちろん低酸素になっているから臍帯に何らかのプレッシ
ャーがかかったわけですけど、それの基になる原因に、そうなる原因としてこういうものがあったから、その部分の再発防止を考えてもらうとしたら、単に臍帯因子と言っていたらだめであって、そっちを書かなきゃいけないですよという論理構成だと思うのですよね。
そうやって議論してきた。
そういうことが読んでいて分からないと言うか、最後のオレンジ色のところでも、何か
もう１つ、もう１回箇条書きが並んでいるのでわかりにくい。なので、例えば75ページの
この四角で囲んでいる部分をカットしてもらって、このスペースを使って、その下の1)から(1)といって箇条書きでバーッとア、イ、ウ、と書いてもらっているところのそれぞれの冒頭に１行ずつ、これまで書いてきた原因分析報告書がこうだった、こういうことがあったのでこうしましょう、こういうことなのでこうしましょう、こういうことがあったからこうしましょうと、そういうようにやっていってもらうと、なぜ子宮収縮薬のことを書
かなきゃいけないのかということも、最後の77ページの(2)のオで分かるわけで、こういう事例があったからこうしましょうというように書いてもらうと、その書いていることの22意味が分かるけど、単に子宮収縮薬のガイドライン守りましょうと言うだけではわかりにくい。ました、それがガイドラインの何ページのどの記載かも分からないわけで、ガイド
ラインなんて子宮収縮薬に関しては７～８ページあるわけで、そこはどこのことを言っているのかとかも、何かもっと分かりやすい書き方にできないでしょうか。日常からガイドラインとかは配られていて注意喚起して安全に関してやってもらっているけれども、さらに原因分析をした結果、再発防止でさらにこんなことも気をつけてねという、ピンポイン
ト的な報告書になった方がよいし、分かりやすい報告書にしていって欲しいと僕は思っているのだけれども、何かそうなっていないので、何かそういう論理展開でしてもらえない
かなと思うのですけれども。
○池ノ上委員長 はい。ありがとうございます。
確かに、例えばこの最初の表でずっと示してもらっていたこの資料といいますか、デー
タがどこに生きているかというのがはっきり見えないという、そういうことですね。
○勝村委員 どうつながっているのか分からない。
○池ノ上委員長 ちょっと教科書的というか、最後のディスカッションは教科書的にやった嫌いがあるのかもしれませんね。
臍帯脱出以外の臍帯の問題というのは、これは変動一過性徐脈がどんなのでできるかとか、羊水量がどう評価されたか、もうそこに尽きますよね。あとは臍帯の過捻転だとか、付着異常だとか、そういう構造的な異常とか、そういったものが現れたケースがどのくらいあるとか、そういうことをまとめてあるような表というのはないのですか。臍帯の構造異常とかというのはどこかにありましたか。形態異常か。
○上田理事 75ページの上から４つ目の○までが形態異常で、５つ目の○以降が胎児モニターの所見によるものです。
○池ノ上委員長 これは実際の事例の割合とかどういったことがあったというのは割と書いてあるのですけれども、じゃあ何なのというところがもう一歩足りないというようなこ23

とのように思えるのですけどね。
だから、例えばもう既に胎児心拍数陣痛図で異常があった事例が28例もありますよとい
うようなこととか、臍帯の形態の異常というのが結果的にこんなに多かったとか。じゃあ
それをどうするかということについては、今できる範囲はここら辺が限界じゃないかなとか、あるいはこういったことが考えられるだろうと。この途中で胎動のことを鮎澤委員から前回でしたかご指摘頂いて、いつ胎動減少があったのかということがクリアになっていないと。じゃあその胎動減少を自覚したというのがその陣痛発来の直前ではなくて、ある
いは入院の直前ではなくて、妊娠の途中でもそういったエピソードがあった人達に臍帯の構造異常が見られたようだとか、そういったことが少し見えてきているのです。
ですから、そこをどこまでここに出せるかというのは、コンクルージョンとしては出せないと思うのですけれども、臍帯の形態の異常、それから分娩時の胎児心拍数パターンの変化、異常。それからもう１つは、出生直前の、先ほどちょっと話があったピットホールに落ち込んでしまいそうな分娩経過の観察、そういったことが臍帯の血流障害につながっているような図が少し見えているような気もするのですけれども。
それを、この表の75ページの、今、四角で囲んである中に、せっかくこの素材としてはここに入れ込んであると思うのですけれども、資料としてはですね。それに少しディスカッション的なものをつけ足して、再発防止委員会ではこういう議論が行われて、こうでしたというところが出てくればいいのではないかと。恐らく、それは勝村委員のちょっとイ
ンパクトが足りないよと言っておられることではないかと思うのですけれども、いかがですか、事務局。
○事務局 75ページと76ページ、77ページは、一応、提言に合わせてそれぞれの根拠をあげているのですけれども、恐らく分割しているのが、勝村委員が言われる、分かりにくいということになっているのかと思います。
例えば、75ページの四角の中の分かりやすい例で言いますと、○の６つ目の「入院時の24

胎児心拍数陣痛図で正常であった事例のうち波形の判定が可能であった事例が27件であり、このうち軽度変動一過性徐脈が最初に見られた事例が12件であった。この12件のうち11件において、その後、分娩進行とともに低酸素状態を示す所見が見られた」ということから、77ページの(2)のア．「胎児心拍数陣痛図で軽度変動一過性徐脈が認められる場合は、分娩進行とともに胎児が低酸素状態へと進行する可能性があることを念頭に・・・」というようにつながっています。このアの根拠は、原因分析報告書の集計作業から先ほどのようなことがあったということで、一応、対応させているつもりではありますが、読み手としてそこが伝わりにくいというのであれば、その構成を検討する必要があるということになりますか。
○池ノ上委員長 そうだと思うのです。今のような資料がこの75ページの最初に出て、その次に日産婦のガイドラインがバーンと来るんですよね。そして、その後に、今、事務局から説明があったような、我々がまとめた資料から行くとこういうことですよというのが77ページに来ている。間にこのガイドラインとかが入ってくるものだから、そこが非常に分かりにくくなってしまっているというように思います。
ですから、今、言われたように、対応する部分がここにあるのだったらば、これこれこ
れなのでこうこうだというのが分かりやすいような組み合わせを作って頂いて、どうしても持ってこなければいけないようなガイドラインは後で持ってきて頂いていいのですけれ
ども、あまりガイドラインに頼らないというか、ガイドラインはこうですよということにボリュームをたくさん割く必要はないので、ガイドラインはガイドラインがちゃんとありますから、それを読んで頂ければいいわけですけれども、どうしても必要なことはちょっと付け足すけれども、我々の報告書の中には、実際に観察し、まとめた資料、その数値から言えることはこうですよと。それも別に科学論文的なエビデンスを求めるわけじゃなくて、こういうことがありましたからこういうことに気をつけましょうというレベルで提言をしていくというような作業をしてもらえばいいと思います。
25

ですから、僕、これをずっとさっきから見ていて、日産婦の色々なことが書いてあるし、
ガイドラインでこうしなさいああしなさいと書いてあるけれども、そこに行っちゃうと、今の前後が離れ過ぎていて、ちょっとフォローができない、そういう感じがします。
少し市塚客員研究員に手伝って頂いて、今のを。
○市塚客員研究員 委員長がおっしゃる通り、この素材が、この四角に囲ったところが我々が集計した素材なので、その素材に対応して対応、まあ、提言。勝村委員がおっしゃるように、まず、素材の中の○で提言という形で、１個ずつ見やすく並べ替えてと思います。
○池ノ上委員長 そうですね。ちょっと大変かもしれませんけれども、対応を考えながらやって頂ければ。素材としてはちゃんとしたものが出てきていると思うのです。
ただ、それに対して、じゃあどう委員会は考えましたとか、それは議論でずいぶん出てきているのです。それがこの表現として文章にまとまっていないというところが今の議論だろうと思います。そういうことでまとめさせて頂こうと思います。勝村委員、よろしいですか。
○勝村委員 はい。そういう形で全部お願いできたらということで。
さっきの子宮収縮薬のところの記述の(2)のオのところなんですけれども、これが産科ガイドライン2014を順守しというのは、これは一般的にという意味ですよね。とりあえず子宮収縮薬を使うのだったら、まず、ガイドラインを守って下さいよという、前置きがまず書いてあるだけのことですよね。その何ページにこういうことが書いてありますよという意味じゃないですよね。
ということは、１行目は一般論で、今回の再発防止、原因分析、あんまり関係ないわけですね。本当はね。それは守られていないケースが多かったということもあったからかもしれませんけれども、で、臍帯血流障害を生じていると推測されている状況の投与は、今、隈本委員がおっしゃったように、これはつまり低酸素状況が起こっていると推測されると26

いうことは、何らかの波形が分娩監視装置に出ているということであるはずですよね。だとしたら、やはりその表現を、ガイドラインに書いてある文面に則して、そういう何らかの異常を示す波形が子宮収縮薬を使った後に出ているのだったら、とりあえず減量または中止すると、その書いてある通りにやらないといけないわけで、やっぱりちょっと、このあたりは厳しめにする方がいいんじゃないかなと思いますけれども。臍帯因子というところでこういうことが出てきちゃっているので、今のままでは全然厳しめじゃないと思いますけれども。
○池ノ上委員長 レベル３という表現がここに付記されれば、もう減量とか中止とかということを考慮しなさいと。そのレベル３になる前に臍帯血流障害が起こっていることまで含んじゃうものだからややこしくなっていると思うのです。ですから、それを見つけるた
めには、分娩監視装置を続行しておかないと、レベル３なのかレベル２なのかが分からないわけですから。
○木村委員 恐らく、この臍帯血流障害というのは、もともと軽度のことをイメージしておられるわけですよね。ですから、臍帯血流障害が生じている、持続される状況での投与は、それが軽度であっても胎児の状況が悪化する可能性があることから慎重に管理する。
要は、プログレッシブに次に起こっているけど、今はオキシトシンを使っても大丈夫な状況だという判断がなされても、プログレスしている過程で何か変わったことが起こるかもしれないから慎重にして下さいねという文言にしておけば、あまりそのレベルというのは、
実は、このレベル分類は日本だけなので、なかなか国際的には通用しないというか、ちょっと違う考え方を持っているので、特定の何かというふうにやっちゃうと難しい。要は、今、軽くても後で悪くなる可能性があるからちゃんと診て下さいということをおっしゃり
たいのであれば、そういう文言がいいんじゃないかと思います。
○池ノ上委員長 それはこの最初の、先ほど言った資料の素材というところの中にあるんですよね。最初は軽度の臍帯圧迫パターンだったのがだんだんだんだんひどくなっていっ27

て、最後はひどいことになりましたよというのはある。だから、それを受けて、ここに例
えば軽度の臍帯血流障害が生じていると推測される状況でも胎児の状態が悪化することはあるので、注意深く観察を続行すると。すると、この素材から得られてその対応がここに書かれているということがはっきりするんじゃないですか。両方を最初から分けて考えちゃうとなかなか、この文章から受け止めるイメージが人によってそれぞれ異なってくるので、それを整理して頂いたらいいんじゃないかなと思います。
はい。どうもありがとうございました。よろしいでしょうか。
○鮎澤委員 大きな議論の後に申し訳ないのですが、61ページの事例の１、私の読み間違えだったら申し訳ないのですが、事例１の下から２つ目のパラグラフ、＜脳性麻痺発症の原因＞「本事例における」とあって、「なお、一過性の臍帯循環が生じたのは」とあるのですが、ここは、「循環障害が生じたのは」じゃないでしょうか。「一過性の臍帯循環」
だと文脈が通じないので、ちょっと確認をされて下さい。
○池ノ上委員長 そうですね。はい。ありがとうございます。では、事務局でぜひ確認して下さい。ありがとうございます。
他にいかがでしょうか。よろしゅうございますか。
○藤森委員 １つだけ確認させて頂きたいのですが。
○池ノ上委員長 はい。どうぞ。
○藤森委員 内容と関係ないのですが、臍帯の形態に異常があったものというのは、全て
妊娠中には確認できていないということでいいんですよね。
○事務局 はい。そうです。
○藤森委員 それだけちょっと確認です。
○池ノ上委員長 では、妊娠高血圧症候群についてお願い致します。
○事務局 妊娠高血圧症候群についてご説明致します。80ページ以降をご参照下さい。
今回は、最終の45件での分析結果となります。
28

なお、前回から追加した３件の主たる原因別内訳は、常位胎盤早期剥離２件、妊娠高血圧症候群による血管攣縮と胎盤機能不全１件でした。
前回の委員会より修正した主な点をご説明致します。
まず、前回の委員会で教訓となる事例では、施設区分を記載した方が良いとのご意見がありましたので、各教訓となる事例に施設区分を追記致しました。
98ページ2)分析対象事例における「脳性麻痺発症の原因」の２段落目からの文章に、今回の分析対象事例45件のうち36件（80.0％）において脳性麻痺発症の主たる原因が妊娠高血圧症候群に関連した疾患・事象である常位胎盤早期剥離、胎盤機能不全または胎盤機能の低下、子癇発症による母体換気障害と過強陣痛及び血管の攣縮による胎盤循環障害のいずれかが認められた旨の文章を追加しております。
102ページ表４－Ⅲ－14 妊娠高血圧症候群に関して産科医療の質の向上を図るような評価がされた項目において、尿蛋白半定量検査について評価された事例がありましたので、項目を追加しました。
113ページ５．再発防止および産科医療の質の向上に向けて 1)妊産婦に対する提言の①の提言の語末を「適切な時期や間隔で妊婦健診を受診する必要性を認識する」に変更しております。
ご説明は以上となります。ご審議をよろしくお願い致します。
○池ノ上委員長 はい。ありがとうございました。
妊娠高血圧症候群についてであります。いかがでしょうか。
○木村委員 115ページで降圧剤を投与するときに、これこれを参照する。それで、その通りなんですが、ガイドラインでも、実は、降圧剤のところにはさりげなくマグネシウムが触れられていて、子癇のところで非常に強くマグネシウムのことを書かれているのです。
ですけど、マグネシウムの投与というより、むしろ重症の分娩中にはファーストチョイス
であるのが国際的には認められていることで、マグネシウムの言葉が全然出てきていない29

し、実際、マグネシウムの投与がなされている事例も非常に少ないように思うので、何かそこら辺はちょっと書けないかなというふうに見ておりました。もし差し支えなければ、高血圧並びに子癇の予防という観点から、ぜひマグネシウムの使用は日本で非常に少ない
ような気が致しますので、ご検討頂けたらと思います。
○池ノ上委員長 ありがとうございます。委員、ガイドラインにはちょっとは触れてあるのですよね。
○木村委員 むしろ降圧剤の中にも入っていますし、それからむしろ子癇のところにも。
○池ノ上委員長 子癇予防ということですね。それは、ガイドラインを参考にして入れて頂いたらと思いますが、よろしいですか。この治療というか、管理のところに。
降圧剤は緊急的に血圧を下げないといけないときに使うお薬をガイドライン、それから高血圧がひどいときには子癇を防止するという対策もしっかり取って下さいというところ
で、マグネシウムのことをそこに触れると。
これはよろしいですよね。箕浦委員、今のマグネシウムの件はいかがですか。ちょっと触れておくといいですね。
○箕浦委員 はい。
○池ノ上委員長 これは、川端委員もよろしいですか。マグネシウムに触れておくということは。
○川端委員 はい。
○池ノ上委員長 それでは、そのようにさせて頂きます。
他にはいかがでしょうか。よろしいですか。
○勝村委員 98ページの胎盤早期剥離の数字は、どういう数字ですか。この表の説明をもう１度お願いしたいのですが。
○池ノ上委員長 98ページの表４－Ⅲ－13ですね。
○事務局 常位胎盤早期剥離で、まず、上段の24件は常位胎盤早期剥離単一で脳性麻痺発
30

症の原因とされた事例の数でございます。
中ほどの、原因の１つとして常位胎盤早期剥離あるいは複数の原因の中で常位胎盤早期剥離が一要素としてあった事例が２件あったということでして、合計で26件が脳性麻痺発症に常位胎盤早期剥離が何らかの関与をしているという数字になっております。
○池ノ上委員長 これは大前提として妊娠高血圧症候群があってということですよね。
○事務局 そうです。
○勝村委員 これ、入院する前に早剥だった、入院してから早剥になったという別は分かりますか。
○事務局 今すぐには分かりかねるのですけれども、教訓となる事例１のように、管理入院中に常位胎盤早期剥離を発症した事例もございますし、自宅での発症例もございます。
○勝村委員 以前もお願いしたのですけれども、この早剥の数字を、病院の中で早剥になったのと、早剥になってから病院に来ているのとは、同じ早剥でも原因分析とか再発防止策を考えるうえで根本的に違うと思いますので、そこがもし分かれば、分かる数字に常に意識して、早剥の場合は数字を見ていって欲しいなと思うのですけれども。
○池ノ上委員長 確かに、非常に重要な点で、制度を考えるうえでもそれは非常に重要だということ。
ただ、早剥の場合にも色々なパターンがあって、あれよあれよという間に数分でガーンと悪くなるのもありますし、４～５時間かかってだんだんだんだん悪くなるのもある。そこら辺のパターンの分類といいますか、それはまだ行われていないのですけれども、こういう事例がいっぱい集まってくると、そこの時間経過みたいなものが少しは浮かび上がってくる可能性があるんじゃないかなと思いますので、今後、それをちゃんと集積して検討していくという必要はあるだろうと思います。
そういう意味で、入院中に起こった早剥と自宅で起こった早剥で、まず、最初にふるい分けをして見ていく要素にはなり得るだろうと思います。それは分かるようになっていま31すよね。原因分析の資料の中で。
○事務局 はい。
○池ノ上委員長 はい。ありがとうございます。
他にいかがでしょうか。では、次に行きまして、新生児蘇生をお願い致します。
○事務局 新生児蘇生についてご説明致します。118ページ以降をご参照下さい。
今回は、最終の534件での分析結果となります。前回の委員会でご提示した資料から修正した主な点をご説明致します。
出生後の低酸素・酸血症が持続したことが脳性麻痺発症の原因・要因、増悪因子とされた事例が86件から90件に、出生後の低血糖が脳性麻痺発症の原因・要因、増悪因子とされた事例が13件から18件に増加しております。
「臨床経過に関する医学的評価」「今後の産科医療向上のために検討すべき事項」では大きな件数の増加はありませんでした。
教訓となる事例では、前回の委員会でのご意見より、各事例の冒頭に施設区分を追加しております。
また、135ページ、「教訓となる事例５」につきましては、前回までご提示していた事
例は、今後の産科医療向上のために検討すべき事項で新生児蘇生についての言及がなかったことから、同じ内容で評価された別事例に変更致しました。
また、138ページ「教訓となる事例７」につきまして、昨日、田村委員より、この事例の提示はしない方がよいとのご意見を頂きましたので、代替事例案をＡ４判１枚紙の当日配付資料としてご提示しております。
140ページ(5)新生児蘇生処置が必要な状況において、人工呼吸、胸骨圧迫、気管挿管、アドレナリン投与のいずれも未実施において、教訓となる事例の冒頭部分に出生時に新生児蘇生処置が必要な状況において新生児蘇生処置が行われなかった４件の概略を追記致しました。
32

また、事例９の事例紹介のサブタイトルの文言を修正しております。
４．新生児蘇生に関する現況で、148ページ6)日本周産期・新生児医学会「新生児蘇生法講習会」のデータを2014年12月末現在のものに変更しております。
ご説明は以上となります。ご審議、よろしくお願い致します。
○池ノ上委員長 はい。ありがとうございます。
田村委員、事例の差し換えをして頂きまして、どうもありがとうございました。
○田村委員 事例の差し換え、どうもありがとうございます。
それで、差し換えた人の事例について、今、よく読ませて頂いて、ちょっと気になりますのが、「生後17分、コハク酸ヒドロコルチゾンナトリウムが静脈内投与された」ということに対しても批判的に書いてある点です。ボスミンの投与までしてなかなか循環動態が改善しない場合に、ステロイドホルモンを投与するということは救急処置の一環としては
決して間違ったことではないので、ここはあまり批判するような言葉は避けた方がいいん
じゃないかと思います。医学的評価のところですけれども、僕の修正案は、「蘇生処置中にコハク酸ヒドロコルチゾンナトリウムを投与しており、いずれも」という、この部分は削除をしたのでいいのではないかと思います。要するに、「まだ心拍が100回/分以上ある
赤ちゃんにボスミンの投与を繰り返している」ところだけ、これはおかしいという表現だ
けにして、ヒドロコルチゾンの部分に関しては批判する項目から外した方がいいのではないかと思います。
それからもう１つ、今度の新しい2015年版のガイドラインについてですけれども、あれは何ページでしたか。
○事務局 147ページです。
○田村委員 実は学会のホームページでは、ここに書いてありますように、147ページ4)のところで、新しいガイドラインが2015年10月20日ごろに公表されるとなっていますが、
実は、１週間ほど前にダラスでありましたＩＬＣＯＲの最終会議で10月15日と確定しまし33

たので、一応、ここは10月15日ごろにと修正して頂くことをお願いします。
○池ノ上委員長 事務局、よろしいですか。事務局、分かりましたか。
○事務局 はい。
○池ノ上委員長 他にいかがでしょうか。
○鮎澤委員 今の田村委員のお話なのですが、議論に異論があるわけではなくて。いつも思うのですけれども、この医学的評価のところ、私達は原因分析報告書から抜粋しているということが前提になっているわけですが、抜粋してしまうと、全体の文脈として果たしてそれが適切な使い方になっているのかどうか、その担保を一体どういうふうにできるのだろうかと、いつも悩むのです。
私達の委員会のレベルで、そのまま書くと誤解を生じる可能性があるという判断をすることは、当然、私達の委員会の１つの役目だと思うのですが、その前提となる原因報告書の文章を変えて提示していいのかというところにいつも悩みます。
例えば、今の田村委員のご意見を反映していくのであれば、少なくとも「中略」とか、何かそういうような形で記載の工夫をしていかないと、いくらでも好きに変えて使っていけることにもなりかねない。ここはどういう扱いになるのでしょうか。
○上田理事 今、鮎澤委員からお話がありましたように、もともと原因分析報告書の抜粋です。その抜粋で、鮎澤委員の指摘の部分も書かれていますが、その部分は色々議論があるということで、その部分を削除すれば、確かに、文章の修正というのではなくて、あくまでも報告書のそもそもの抜粋ですから、その抜粋のこの部分は記載しないということで整理ができるのかなと思ったのですけれども。
ただ、今、先生がおっしゃいましたように、評価を変えることはやっぱりできないと思うのですが、全体の文章の中のある部分を抜粋として記載したという整理ができるのかなと思います。
○池ノ上委員長 非常に難しい先生の今のご指摘だと思うのですけれども、基本的には、
34

私自身が考えておりますのは、大きなこの大意といいますか趣旨といいますか、それは絶対に変えてはならない。
ただ、もうちょっと個々のとか、あるいは個別的な事項については何かを付け替えるというのは非常に難しいと思うのですが、何かをちょっとやっぱり日本全体のことを考えると、今、ここをこのまま伝える、医療界のみならず社会にあまねく伝えるということは少し考慮が必要かなと言われる部分もあると。それは差し引いていいのではないか。
これはちょっと言い過ぎかもしれませんけれども、原因分析委員会の６つの部会ですね、
６つのグループで１例１例やっておられる先生方はかなり厳しく見ておられて、かなりエ
ネルギッシュな、最もフロンティアを走っておられる先生達なんですね。それを原因分析委員会の岡井委員長のところでかなり色々と考慮をされて持ってきておられるのですが、それは１例１例についてそういう検討をしながらやっておられて、我々はそれを全部まとめてマスとしてじゃあどうしようかということを見ている状況なので、そういう立場からすると、ここの部分は削除しても大意に変化はないんじゃないかというところを何となく判断しながらやっている。きちっとしたクライテリアがあってマニュアルがあってこうしましょうというような運用は、今はしていないというのが現実です。
ですから、今の田村委員がハイドロコルチゾンの利用を全国で見た場合、恐らく、多くの施設はそういう状況下でやっているだろう。あるいは、半分とはいかないかもしれない
けれども、かなりの施設はやっているだろうという現状を見ると、決して間違っているわ
けではないので、そういうところは削除していいんじゃないかなという判断がこの委員会でもあっていいんじゃないかなと思います。
ただ、間違った方向に削除するとか、あるいはその全体の趣旨を変えてしまうというよ
うなことはよくないと思っております。
○勝村委員 その趣旨でいいと思いますし、再発防止のために使える部分を抜粋するということでいいと思うのですけれども、今、鮎澤委員がおっしゃったように、抜粋と書いて35

いる限り、抜粋している中にさらに抜いている箇所がある場合は「中略」と書いておく方が健全な気がします。
○池ノ上委員長 そうですね。そういう表記の仕方は、今、ご指摘があったように、そこはそういう中略ですよというようなことを入れた方が、読者にはフェアだと思います。それはできますかね。今回はちょっと難しいかな。次回、第６回からですか。なかなかもう
時間的に難しければ、第６回の報告書ではそういった作業も少し考慮するということで。
はい、ありがとうございます。
○鮎澤委員 128ページなのですが、128ページの3)分析対象事例における「臨床経過に関する医学的評価」。で、そこから始まる文章。「医学的評価」において、新生児蘇生に関して「選択されることは少ない」、「一般的ではない」、「逸脱している」、「妥当性がない」、「劣っている」、「誤っている」等の記載を、「産科医療の質の向上を図るような評価」とまとめられていることが、どうもこう何かしっくりこないのです。
つまり、端的に言えば、ある水準以下であるということを色々な表現でされたことに対して、「質の向上を図るような評価」というまとめ方は必ずしも適切ではなくて、あえて言うなら、「産科医療の質の向上に向けて課題があるとされたような評価」という感じではないかと思うのです。これがあと、ずっとこの「質の向上を図るような評価」と続くのですが、ちょっとこのあたり、文言のご検討を頂けないかと。
苦労されたのは分かるのです。ここをどういうふうに書き表すかというところは苦労されたのだろうなということは分かるのですが、「選択されることは少ない」から「誤っている」までのこの表現が、「質の向上を図るような評価」というのはいかがでしょう。質の向上を図る余地が、図るべく課題がある、問題があると指摘された評価ですよね、これは。ちょっとそのあたりご検討頂ければと思いながら読んでおりました。
○池ノ上委員長 ありがとうございます。これは事務局、何かございますか。
また、これも私の考えですが、実は、色々な医療が行われているわけですが、それを原36

因分析委員会がまとめるときに、これはとんでもないと、何でこんなことをするんだというレベルから、ちょっと外れたかなと。普通の人はしないんだけども、こういうことをやっても、少しぎりぎりアウトかなというようなものはいっぱいある。それをどう表現しようかということで岡井委員長が、こういう議論を何回もやられまして、結果、こういうい
くつかの、これよりも上に「優れている」というのもあるのですけれども、この「劣っている」方のこの項目が出てきたわけです。
今度、我々の方で、それを再発防止という観点から拾い上げるときに、どこから拾い上げたらいいかというような議論をちょっと致しまして、で、この「選択されることは少ない」とか「一般ではない」とか「誤っている」とかというところをひとまとめにしようというときの表現がこれになっているので、「産科医療の質の向上につながる評価をされたもの」とか、何かそういう意図なんです。
○鮎澤委員 はい。よく分かります。
○池ノ上委員長 ですから、今、鮎澤委員がおっしゃるように、これをひとまとめにした
何か言葉がうまい具合に出てくれば、これは略語、略してこう言っておりますという意味だと思うのです。事務局の使い方はですね。我々としては、やっぱり１つ１つ細かくレベルを分けながら再発防止のために分析してまとめていくというのは、これも焦点がぼやけることになるので、いい方向に行くやつは全部ひとまとめにしようという、そういう意図が働いていると思います。
上田理事いかがですか、何か追加して頂ければ。
○上田理事 ですから、原因分析を行うこと、あるいは評価を行うことについては色々なご議論があります。もともと、今、委員長からお話がございましたように、岡井委員長はあくまでも再発防止を図るために、あるいは産科医療の質の向上を図るために医学的な評価を行うとしています。
それで、今、おっしゃいましたように、色々な表現も考えられるのですが、例えば記者37

会見でも、このような指摘が、「誤っている」とかそういう形でとらえられることがございました。でも、やはり岡井委員長がおっしゃられるように、一般的なレベルから低い医療は低いときちんと評価をして質を高めていこうとしています。そのようなことを広く医療関係者にも、社会にも理解して頂くために、やはり質の向上を図るようなということ、
大分議論したのですけれども、このような形で整理しております。
○池ノ上委員長 恐らく、鮎澤委員がおっしゃるのは、これは日本語としておかしいんじ
ないかという意味ですよね。
○鮎澤委員 そうです。そうです。16項目あるのも存じ上げているし、それだけ複雑で、色々と表現を考えていかなきゃいけないという、それはよく分かっているのですが、そのある部分を「質の向上を図るような評価」とするというのが、おっしゃるように、もう日本語の問題です。
○池ノ上委員長 いい評価をしたみたいにつながりかねないという。
○鮎澤委員 苦労も分かるのです。そこをどうやってまとめられるかを苦労されたのだろうなと思うのです。
○池ノ上委員長 それこそ岡井委員長にちょっと日本語を考えて頂く。
○勝村委員 こういうカテゴリーで分類していることは、再発防止委員会ですごく大事なんですけれども、「図るような」というのは、「図る」と「評価」の間に「ような」という３文字は、やっぱり意味が分からないので、趣旨としては、図るべき課題があると評価されたということなんでしょうけれども、「ような」をせめて「べき」に替えたらどうか
なと僕は思います。
○木村委員 「ため」はどうですか。
○池ノ上委員長 「ための評価」ですね。
ちなみに、鮎澤委員は何か。
○鮎澤委員 私も、実は、まず思いついたのは「べき」でした。ただ、それはやはり厳し38いだろうと思いながら、さっきの長い発言になりました。代案としてこれはいかがでしょうというのがスッと出てこなくて申し訳ありません。変な感じがしますという。
○池ノ上委員長 ご指摘頂くと、まさにその通りで、先ほどの箕浦委員の「台」と一緒で、何となく気持ちが悪いなという感じだろうと思います。それは少しまた事務局でもご検討頂いて、ピタッとくるような日本語に出会えばいいと思うのですけれども、そういうご検討を頂ければと思います。どうもありがとうございました。
他には何か新生児蘇生に関することでございませんか。田村委員、よろしいですか。はい。それでは、どうもありがとうございました。
では、続きまして、分析対象事例の動向をお願い致します。
○事務局 それでは、160ページをご覧下さい。Ⅴ．これまでに取り上げたテーマの分析
対象事例の動向についてでございます。
160ページの下段に記載しておりますのが、各テーマにおける出生年別の動向でございます。全体像のような表になってございます。
続いて、161ページから先がそれぞれのテーマの詳細というような構成になっておりま
して、161ページが分娩中の胎児心拍数聴取についてでございます。下段の表の４－Ⅴ－
２、こちらに心拍数聴取に関する事例の概況と致しまして、各年ごとの事例数、それからどういった指摘があったのかというものを件数でお示しさせて頂いております。
162ページからは、それぞれの指摘の具体例を原因分析報告書から抜粋するとともに、対応するガイドラインを記載させて頂いております。
166ページをご覧下さい。
166ページからは、今度は子宮収縮薬についてのテーマでございます。子宮収縮薬の使用状況につきましては、表４－Ⅴ－３ 子宮収縮薬の使用状況の表をご覧下さい。こちら
も各年ごとに各薬剤、使った件数と、それが用法・用量が基準より多かったのか基準内だ
ったのか、それから、心拍数聴取の方法は連続的だったのか間欠的だったのかというのを39

表で示させて頂いております。
同じく166ページの下段では、収縮薬の使用について、説明と同意の有無を件数で示させて頂いております。
167ページからは、収縮薬の使用に関する原因分析報告書の記載を抜粋するとともに、対応するガイドラインを記載させて頂いております。
続きまして、169ページをご覧下さい。
169ページからが、診療録等の記載についてのテーマについての概況でございます。表４－Ⅴ－５、こちらが診療録等の記載に関する事例の概況と致しまして、事例数とそれからどういった事項の指摘があったのかを件数でお示ししたものでございます。
次のページにまいりまして、170ページからは同じく報告書の抜粋を記載させて頂いております。
172ページからは関連法規、173ページの下段からは助産業務ガイドラインの記載、少しページが飛びまして、176ページには産科医療補償制度から出している診療録や助産録等の記載事項を第２回の報告書と同じく載せさせて頂いております。
事務局からの説明は以上でございます。
○池ノ上委員長 ありがとうございました。いかがでしょうか。
これまで取り上げてきたテーマを、なぜ取り上げたかとか、あるいはその中から見えてきたもの、そしてそれをガイドラインと比べてということでここにまとめてあると思うのですけれども、ある程度このガイドラインと実際に観察されたここでのデータといいます
か、資料というのが合っているといいますか、齟齬がないといいますか、やっぱりガイド
ラインもこうですよというような出し方をしているつもりなんですよね。そう読み取って頂ければいいと思うのですけれども。
これは、今回、初めてこういうのを報告書の中に盛り込むということになりますよね。
ですから、少し分かりにくい。まだ、ちょっとごちゃごちゃしているところがあるかもし
40

れませんけれども、いかがでしょうか。
○勝村委員 ご苦労さまです。とても、いい表を作って頂いてと思います。けれども、可能ならば、一番最初の160ページの表４－Ⅴ－１の一番上に分析対象数が書いてあるのですが、つまり、534のうち2009は203である、2010は17４である、120であると書いてあるじゃないですか。それをできれば、例えば169ページの表４－Ⅴ－５であれば、その一番上にそれを書いてもらって、その事例数がその年の全体数の何％なのかというのを経年的に見てみたいという興味があって、そうするといちいち前のページに戻らなきゃいけないのと、パーセンテージが出ていないので計算しなきゃいけないので、それを一番上に乗せてもらったらうれしいかなと。166の例えば子宮収縮薬の使用状況でも、2009年のそもそもの事例数が、対象数合計146と書いてあるのですけど、全体の532のうちのいくらの、という感じですが、言っていることが伝わっているでしょうか。
○事務局 各表の件数の上に全体で何件あったのかが203とか174とかというのが。
○勝村委員 そうですね。160ページの表の一番上に載っているものを全ての表の一番上に載っけて、かつそれぞれの年の一番上と２行目でのパーセンテージを。
○事務局 例えば166ページの収縮薬の表で行きますと、2009が203件だというのを一番上に載せて、かつ収縮薬を使った事例が59ありますので、その59を書くということでよろしいですか。
○勝村委員 そうですね。対象数の146の内訳のパーセンテージ。
例えば169ページの方が分かりやすいと思うのですけれども、大きく細かく分かりたい
ので、169ページの表だと、288とは別に500何ぼがあるわけですね。2009年だったら200何ぼのうちの103というのは、203分のうちの103というのは何％だったけれど、それが９年、10年、11年、12年と、やはり再発防止なので、経年変化がどう変わっていっているかというのが、対象事例数が全体の事例数のうちの何％かも、見たいなという気がするのです。
○事務局 160ページに一応全体像のような形で載せてはいるのですが、ただ、２カ所見
41

ないと分からないというのもおっしゃる通りかと思いますので。
○勝村委員 ああ、そうですね。分かりました。その下がパーセントなんですね。なるほど。じゃあ、これでいいのかもしれない。それぞれ表の上に載せてもらってもいいのかもしれないですけれども、これはこれでいいのかもしれないですね。すみません。
○池ノ上委員長 他によろしいでしょうか。
ただ、このはじめにのところで、この表の４－Ⅴ－１のそれぞれの項目がストレートに伝わりにくいような表現になっているのです。
例えば新生児蘇生についてというのが表４－Ⅴ－１にありますが、2009年は168（82.
8％）となっているのですが、新生児蘇生が30分以内に行われたのが168例、82.8％に新生児蘇生が行われたと。新生児蘇生が行われたもののうち問題点を指摘されたのが82.8％じゃないんですね。ですから、少しそこら辺が項目によってちょっとごちゃついているので、これはなぜこういう表ができたかというと、テーマとして取り上げた理由・背景がなぜだったかと。
例えばオキシトシンについては、それが使用されたというのが何％にある。だから、これをテーマとして取り上げてこれまで色々議論してきましたというような流れなんです。
ですよね。
ですから、ちょっとこの初めのイントロダクションにそれをもうちょっと分かりやすく
書かないと、表を読まれる方が分からなくなるのではないかと思いますので、それをちょっとやり直すというか、タイトル、最初のイントロダクションをちゃんと書いて頂ければ、
あとは分かると思うのです。
○藤森委員 すみません。もう１度確認なんですが。
ちょっと私も誤解していましたが、分娩中の胎児心拍数聴取について指摘された事例が50事例あったわけではないということなのですか。
○市塚客員研究員 そこがごっちゃになっておりまして、胎児心拍数聴取は指摘された件
42

数なんです。
○藤森委員 新生児蘇生については。
○市塚客員研究員 だから、ネガティブな件数なんです。
○藤森委員 新生児蘇生については、された事例が82.8％で、指摘された事例ではないということですか。
○市塚客員研究員 ネガティブ指摘された事例です。
○藤森委員 新生児蘇生ですか。
○市塚客員研究員 新生児蘇生はすみません、行った件数です。だから、ポジティブなところとネガティブなものが入っているので、ちょっとややこしくなっております。
○藤森委員 ああ、それはちょっとあれですね。やっぱり指摘された事例じゃないと。
○池ノ上委員長 私も理解するのにちょっと時間がかかりまして、なかなか分かりにくかったのです。
○藤森委員 それと同じように、僕も質問しようと思ったのですが、子宮収縮薬の使用状
況の166ページで、この心拍数聴取の方法が連続的と間欠的というのは、ちゃんと連続的に行われたということはいいことなんですよね。これは連続的にやらなかったことを指摘されたわけではないということですね。だから、そこら辺、ちょっとはっきり。特に一番大切なのは160ページの表だと思うので、私も、これ、新生児蘇生が指摘されたものが168
件、148件あるのかと思っていました。
○市塚客員研究員 ちなみに、付け加えますと、子宮収縮薬は使われた事例が59事例ということと、診療録の記載についてはネガティブな指摘をされたものが103件ということになっておりまして、診療録の記載をしていたのが103件ではありませんので、そこもまたややこしくなっておりますが、ちょっとここは理解しやすいように事務局で整理し直した
いと思います。すみません。
○藤森委員 そうすると、子宮収縮薬は166ページの表へ行けば分かりますね。基準より43

多いとか少ないとか書いてあるので、多分、指摘されているんですよね。
ですから、やっぱり指摘された表にすべきだと思うのです。適切なことをやったにも関わらず数に挙がっているというのは、ちょっとどうかと思いますが。
○池ノ上委員長 ですから、ここでテーマに取り上げた理由ということからスタートしているんだと思うのです。そうすると、ネガティブなものとポジティブなものとがある。で、蘇生というのはこれほどたくさん行われているから、これは重要ですよという取り上げられ方だと。オキシトシン、子宮収縮薬についてもこれだけ使われているからという。
○藤森委員 やはり、提言をしてその効果を見るので、今後、この動向のテーマを挙げたというのは、提言の効果があるかどうかですから、不適切な指摘をされた件数をカウント
していかなくちゃいけないと思うのです。今からそのようにしておかないと、今後も、多分、第６回もこの動向のテーマというのは出てくると思いますので、不適切だということを指摘された数をちゃんとカウントしておかなくちゃいけないのではないでしょうか。それがやはり提言をした効果を見るわけですから、テーマとして挙げられたというのは、今、僕も説明されて理解しましたが、やはりそれではもともとの目的にかなっていないと思います。
○池ノ上委員長 ありがとうございます。ちょっと大変かもしれませんけれども、やって頂いて。
僕は、今回のこの第５章はこんな大きなボリュームを割かなくてもいいのではないかと思うのです。テーマを我々はどうやって選んできましたというのが分かればいいので、今、藤森委員が言われたような、将来にわたってその効果検証とか効果の評価とかというのにつながるのは、もっと大きなスタディとしてやっていかなきゃいけないので、しっかり構えてそのデザインをしてやっていく。今回、テーマをどう取り上げてきたかということが伝わればいいわけで、その理由を書きながら簡単な表でこのチャプターを締めくくって頂
けばいいんじゃないかと思いますけど。
44

○木村委員 この表４－Ⅴ－１はちょっとミスリードをしちゃうので、これはなしで、なぜテーマを選んだかということだけでもいいんじゃないですか。こういうことが多いので、あるいは蘇生をされている事例が多いので選びましたと、それからオキシトシンを使われている事例が多いので選びましたと書いておいた方が。私はこの数字を見ていると、何かこの問題が減っていないじゃないのみたいな、私もちょっとそういう見え方がしましたので、ミスリードしないためには、むしろこの表はなくてもよくて、先ほど、勝村委員がおっしゃったように、事例数に関しましてはこれは全部ここに出ているわけですね。ここにずっと出ているわけですから、それのトレンドで入れるので、この表が何かむしろ分からなくしてしまうような感じがします。
○勝村委員 色々な先生方がおっしゃる通り、事務局の方で色々考えてもらっているのでしょうけれども、僕の意見を、もう１回まとめて思ったのは、やっぱり僕は両方見たいです。つまり、対象となる事例がどれだけの数がどうなっていっているのか、新生児蘇生だ
ったら新生児の蘇生をした数がどんなに変わっているかということと、やっぱりご指摘されている事例がどんなに変わっているか、両方すごく分かりやすく載せて欲しいのと、別表にしてしまうとミスリードになるし、分かりにくくなるので、それぞれしっかりまとめてある表のところに載せておいてもらう方が、そのテーマそのテーマごとに人は見ると思うので、そこに入っている方がいいんじゃないでしょうか。僕個人も見やすいから、そうしてもらえた方がいいかなと思っています。
○池ノ上委員長 ありがとうございました。色々なご意見を頂きましたので、また、事務局、どうぞよろしくお願いします。
それでは、再発防止委員会の提言集からお願いします。
○事務局 それでは、資料２の再発防止委員会からの提言集をご覧下さい。こちらは第５回の報告書という節目を迎えることから、今までの４回の報告書で取り上げるテーマ、それからまだ仮置きになっていますが、今回、第５回の報告書に載せようと思っている再発45

防止委員会からの提言を１つの小冊子にまとめて周知を図ろうという趣旨のものでございます。
１ページめくって頂きますと、目次になっておりまして、過去に同じテーマを取り上げたこともありますので、テーマごとに並べて記載させて頂いております。
中を見て頂きますと、報告書に載せた再発防止委員会からの提言に加えまして、妊婦さん向け、それから医療関係者向けに作りましたインフォームドコンセントですとか、早剥のチラシ、それからホームページに載せております収縮薬の説明書といった、この委員会で作ったものは全て掲載させて頂いております。こちらの方、報告書と併せて分娩機関や関係団体にお届けしようかなと思っております。以上でございます。
○池ノ上委員長 ありがとうございました。これは先生方に何度もご議論を頂いてこれまで公表してきた提言をまとめて頂いたものでございます。特にご意見はございませんでしょうか。いかがでしょうか。では、これはそういうことで、事務局で作業を進めて頂くということにしたいと思います。
その他何か先生方。
○小林委員 先ほど、鮎澤委員が取り上げられた「質の向上を図るような評価」というところですが、これは今まで医学評価をして、こういうことは一般的ではないのでこういうことを検討したらいいのではないかという、文章として取り上げてきたところを、今回件数にしたので、多分、違和感があるのだと思います。これはその後続くような、こうすべ
きとか、あるいはこうすることを検討すべきということを別に数えているわけではないので、ここに挙げた言葉の中からそのまま表現するのが一番適当だと思います。
例えば「一般的でない」とか「妥当性がない」とされた件数をまさにカウントしているだけですので、それに近い表現の方が。つまり、これをやめたから、じゃあ質が向上したかということまでは、多分、言えないと思うのです。こういうことは「一般的でない」とか、あるいはその「妥当性がない」という件数をただ数えただけで、その後、じゃあこう46

いうことを検討したらいいとか、こういうことをすべきだったということを別にカウント
しているわけじゃないので、質が向上するかどうかはよく分からないんじゃないかと思うのです。むしろ、「妥当性が少ない」件数が何件だったと、ただ言い換えれば。この６つの表現を統合するような表現をただ書けばいいんじゃないかと。
○池ノ上委員長 そうですね。「産科医療の質の向上」とかいう言葉が出てきたり、それを「図るような評価」とかという言葉が出てくるのでややこしくなっているのですね。今、小林委員からご提言がありましたようなことを総合してストレートにちゃんと伝わるような言葉で作業を進めたいと思います。ありがとうございました。
○小林委員 追加です。妊娠高血圧症候群にも同じようなカウント数があるので、そこも併せて表現を変えた方がいいと思います。
○池ノ上委員長 分かりました。
○上田理事 実は、「一般的でない」、「医学的妥当性がない」など幅があって、今、小林委員のお話のように、「一般的でない」などということですが、表現は色々とあり、15ほど示していますが、色々な表現も可能ですということでまとめています。
それで、あくまでも評価は、再発防止を図るために行っています。「一般的でない」な
どとしますと、またそのことで色々誤解というか、議論も起こるのではないかと思います。
この評価の目的が、先ほどのお話のように、「産科医療の質の向上を図るため」というか、
そういう目的で行っていると整理したいのですけれども。
○池ノ上委員長 恐らく、ここの128ページの3)のところに「選択されることは少ない」
とか「一般的でない」とか、色々書いてありますよね。このような評価された項目を集計
したと、集めましたということで、この「産科医療の質の向上を図るような項目」というのを削除してしまって、そしてこの表を作るときには、評価された項目だけでも、もう前提としてそういうことが書いてありますから、十分通じると思うのです。
で、この作業としては、原因分析委員会で色々とこの位付けをして、まずいなという方47

向に位付けされたそういった事例の項目を再発防止では集めましたと。で、その結果がこの表ですと述べても、あまり誤解はないんじゃないかなと思うのですけれども。だから、新生児蘇生に関して評価された項目をこのタイトルにしてしまえばと思うのですが、いかがですか。ちょっと乱暴ですか。
小林委員がおっしゃったのはそういう意味と受け止めてよろしいですか。
○小林委員 確かに、「低い」という言葉をためらわれますが、「向上」というのもためらわれるので、「指摘された点」ですよね。これをじゃあやめたらよくなるかというとこ
ろまでは入れてないと思うのです。なので、そこら辺、「産科医療の質の観点から指摘があった点」とか、それもちょっとという感じじゃないかなと思います。
○池ノ上委員長 「指摘された項目」。
○小林委員 「指摘された項目の件数」とか。
○池ノ上委員長 「指摘された項目」はいいですね。今のようなことも含めて、ちょっと事務局で考えて下さい。
○鮎澤委員 小林委員がおっしゃられた単なる指摘と、それが質の向上につながるのかという話が一緒になっているというところが、まさに日本語としてしっくりこなかったところですが、169ページの診療録の記載のところに、1)診療録等の記載に関する事例の概況の3行目には、今の言葉を使って「産科医療の質の向上を図るような評価・提言された事例」という言い方で、288件が出てくるのです。ここには注があって、今、議論になっているいくつかの項目と記載された事例と、今度は提言までが一気に１つの文章の中に組み込まれていくのです。ちょっとこのあたりの整理も、今の指摘されたことと提言とがあたかも一体になって288件と提示されてしまっているので、今の小林委員の議論を踏まえて文言ができたところで、改めてここのあたりの書きぶりをご検討頂ければと思います。
○上田理事 今の鮎澤委員のご指摘ですが、例えば医学的評価でモニターの判断について低い評価をして、さらに検討すべき事項でも同じように指摘する場合もありますが、その48

ときは１件としてカウントしています。検討すべき事項だけで指摘する場合もあります。
色々なケースがありますが、それぞれ記載された場合には１件としてカウントしています。
ですから、今後の産科医療の質の向上を図るために、医学的評価と検討すべき事項に記載された事例を集計してまとめております。その辺が分かりにくいところではありますけ
れども。
○池ノ上委員長 ここの提言というのは、原因分析委員会が提言したことですね。
○上田理事 はい。
○池ノ上委員長 ですよね。評価・提言という、提言がくっついてきたのは、何か理由があるのですか。
○事務局 原因分析報告書の作り・構成上、医学的評価をしたものは基本的には今後の産科医療の向上の検討のところに提言をするという、一応原則のルール。例外も中にはありますけど。そうすると、件数動向の場合、件数を拾っていくと、同じ事例で胎児心拍数陣
痛図の指摘が１つのことですけれども、評価と検討それぞれでカウントするとダブルカウ
ントになっていく。でも、本質は、指摘される事項は１つというところから、件数動向は
その指摘数をダブルカウントしない状態で拾っていこうということで、何年も続きますので、それでこのような整理にしております。
テーマと違うというところを、今後、どうしていくのかというところではあるのですけ
れども、数だけ倍カウントのように見えてしまうというところですので。
○池ノ上委員長 そうすると、評価がなくても提言が出てくるというようなことがあるということですか。
○事務局 稀に。それは、評価までは踏み込めない、今の産科の臨床ですとかガイドライ
ンですとか、そこまで評価するには値しないけど、できればやって欲しいなという程度の項目に関しては、評価はしないで今後の検討事項というところに入れるというのはありま
すけど、大体悪い評価というか、一般水準よりは少し改善した方がいいと思われる事項に49

関しては、必ず検討事項にも提言をするという、ある意味ルールというところがあります
ので、そこを１つの出来事に２つカウントをしているということですので、件数動向の場
合は１つにしたという整理ではあります。
○池ノ上委員長 なかなか複雑ですね。なるべく我々はシンプルに単純に行きたいと思いますので。やっぱり色々なことを考えていると、物事はどんどん複雑になっていくので、少なくとも委員長の頭のキャパシティの範囲の中で進めさせて頂きたいと思います。
他に何かご質問はございませんでしょうか。
○勝村委員 すみません。ちょっとご無理をお願いしてばかりなのかもしれませんけれども、臍帯因子のところの提言のオレンジ色のところを１対１で直して並べ替える形で、最初にこんなことがありました、こうしましょうを、１個１個読みやすくつなげてもらうということに関してですが、他の章についてもそういう形で直してもらえるということでよかったのでしょうか。
○池ノ上委員長 今回ですか。今回のこの報告書。それはどうですか、できますか。
○事務局 例えばですけれども、妊娠高血圧症候群の114ページをご参照頂きたいのです
けれども、妊娠高血圧症候群は脳性麻痺発症の原因ですとか、臨床経過に関する医学的評
価、産科医療質の向上のために検討すべき事項の全てをまとめた内容で提言を行っておりますので、こちら、１対１対応というのは、少し分割するのは難しいので、できればこのままとさせて頂きたいのですけれども。
○木村委員 こちらの方がむしろそういう形になっていますよね。取りまとめに対して提言、取りまとめに対して提言、４章だけですけれども、勝村委員のおっしゃるような形に大体なっているような感じがします。
確かに、ちょっと臍帯のところが、最初、取りまとめがダーッと続いて、それに対する提言を出すというのは、妊娠高血圧症候群が割にちゃんと取りまとめに対して何々を提言するという形になっているので、これはこれでいいんじゃないかなと。
50

新生児もかなりそれに近いように見て思うのですけれども、ただ、新生児、総論型でた
くさん入っておりますので、これはちょっと総論を入れないと、専門家、特に産科の側にはなかなか難しい面もあるので、こちらの方にあたるかなと。
○池ノ上委員長 ありがとうございます。今までもそういうふうには思ってはいたのです
けれども、やはり取りまとめとそれの対応と、提言というものをなるべくクロスできるよ
うに、１対１の対応ができるような構成を心がけるということで進みたいと思います。
以前、何回も申し上げていますけれども、以前はまたこうやって１対１の対応ができるほど事案がなかったのです。ケースが。でも、これはもうそのうち500例とか600例とか出てきますと、やっぱり取りまとめの中からちゃんとしたことが見えてきて、それを提案していくと、提言していくという作業はよりできるようになってくると思いますので、今のような思想の下にこの報告書の構成を考えていくということがそろそろ必要になってくるだろうし、やらなければいけないんじゃないかなと思いますので、第６回はぜひそういっ
たことも考慮しながら進めていければと思います。
○勝村委員 では、今回は。
○池ノ上委員長 できるだけやるということで。
○勝村委員 はい。
それからもう１つ、今、おっしゃって頂いたので、今後に向けてですけれども、この提言集、今回まとめた提言という１枚ものがあるじゃないですか。この提言というのを最初にやる１回目のときにも、僕、ずいぶん発言をしたと思うのですけれども、ここは、結局、こうしましょうしか書いていなかったら、説得力がないと。何々に関してはこうしましょうだけになっていたんですね、一番最初のときには。
そうじゃなくて、この再発防止委員会が原因分析報告書を見ていると、こういう事例が多いからこういうことが新たに分かってきたから、だからこうしましょうという形で出さないと、説得力というか、なるほどと思ってもらうことができないと思います。原因分析
51

報告書を基にして再発防止を図っているんですよというつながりが見えないので、何か無機的に結果だけ、こうしましょうだけでは実感しにくいから、こういうことがあったから
こうして下さいという趣旨の形の方が読みやすいということを、ずいぶんお願いをして、ちょっとそういう１行２行３行を入れてもらってきたかと思うのですけれども、同じようにこれをもう一回り詳しくまとめてくれているのが、このオレンジのページなわけですね、
４ページ分。この１ページ、提言の１ページ、１枚ものというのは、このオレンジの３ページとか４ページぐらいのものをまとめているという理解でいいですよね。このオレンジ色の部分を１枚ものにまとめているのがこれということでいいわけですよね。オレンジのページで、産科医療関係者への提言と書いているものを、この１枚にシンプルにまとめてもらっているということでいいわけですよね。
だから、そのもとのオレンジの部分も、現場の人達が読んで、色々なことがたくさん書
いてあるままだとややこしく、難しいので、結局、こういうことだったからこういうことが改めて大事ですよと、このことについてもう１回注目して下さい、もう１回、こういうときにはこうして下さい、ということを守ってくださいよという、そういう論理を分かりやすく、箇条書きっぽく、こんなことがありました、だからこうしましょうというのが有機的につながる文章でないと、どっちも正しいことを書いているにしても、何かつながらない。僕としては、できるだけそういう論理がつながる表現をオリジナルに工夫してお願いしたいと要望しておきます。
○池ノ上委員長 ありがとうございます。先ほど言いましたように、せっかく事例がたくさん集まってきていますので、それをより効果的に周知して、そしてそれを提言につなげていきたいと思います。そういった作業をやっぱりやっていかないといけないだろうと思います。
例えばこれこれが何％しか行われていませんとか、こういうことが何％に起こっていますとかということは、やっぱり臨場感のある提言になってくるだろうと思いますので、事52

実を淡々と述べるということ、そしてそれから提言をするという、そういったプロセスで今後進めていければと存じます。
他には何かございませんか。
○鮎澤委員 私、読み落としたかもしれないですけれども、ワーキンググループが動いていますよね。事例が集ってくる、だからこうして下さいという警鐘だけではなくて、事例のなかから新しい知見・エビデンスを見出していくという本当に大事な動きです。ワーキ
ンググループが動いていて、今、こんなことをやっているというような、ある種の報告みたいなことを書いて頂くというのは、今の時点ではやっぱりちょっと早いのでしょうか。
○池ノ上委員長 いいえ、どこかでちょっと触れていましたよね。ワーキンググループ、
最初の何ページでしたか。
○鮎澤委員 それを書いて頂いているならば。
○池ノ上委員長 あまり細かいことじゃないのですけれども、14年４月にワーキンググル
ープがスタートとしたと。日本産科婦人科学会と。
○鮎澤委員 具体的に動き始めているということで何かこの産科医療補償制度の１つの取り組みとしてアピールをして頂けるのなら、是非この報告書の中で書いておいて頂ければと思います。これについてはご検討下さい。
それからもう１つ、今回、製薬企業に向けての提言をしていますよね。0.01％のアドレ
ナリンのプレフィルドシリンジ、これは製品化していくめどがあるのでしょうか。つまり、第６回の報告書には、製品化が叶ったというような感じで行けるのですか。それとも、それに製品化に向かって何かもうちょっとしっかりしたアクションを取っていく必要があるのでしょうか。ただ提言しておくだけではもったいないと思うのです。
○田村委員 でも、それは可能性を秘めるためには、これが我々にとっては非常にありがたいのです。
以前も日本では市販されていないフェノバールという薬の静注薬というのを、欧米では53

当たり前に使っているのですけれども、日本では静注薬がなくて筋注用しかなくて、それを我々、静注用として使って、本当はそれでもしアクシデントでも起きたら大変なことになると分かっていながら、実際問題として、赤ちゃんの場合は静注で使ったんですね。
そのころ、日本の製薬メーカーに何とかフェノバールの静注を開発してくれと言ったら、ともかくフェノバールは非常に安いものですから、そんなものはやっても全然商売にならないのでと、ずっと拒否されていたのを、学会が何回も進言して、お金にはならないんだ
けど、やっと彼らは動いてくれたという経緯があるので、ボスミンについても、これは非
常に安いお薬ですので、普通僕らが訴えていても、それだけでは製薬メーカーは全然動いてくれていないのが今の現状です。
でも、これがこういう形で出て頂ければ、僕らも学会として、ぜひ製薬会社の方に採算抜きで何とかちゃんとやって欲しいとお願いできるきっかけとしては非常に大事なことですので、ぜひお願いしたいと思います。
○鮎澤委員 そういうものが製品化されていくことの難しさはよく分かるので、なおさら
何らかの形でここの提言が追い風になれるように、書くだけではなくて、是非色々なところでもアクションにつなげていければという思いです。
○池ノ上委員長 ありがとうございます。やはりアドレナリンが現実に日本の蘇生の中でどのくらい使われているかなんていうのも、これで初めて分かるわけですよね。今まで全くデータとかそういうのはない状況ですね。今、田村委員がおっしゃったように、小児科学会とか新生児学会とかそういうところの色々なアクションに具体的な数値みたいなものが出てくるだろうと、そういうことにつながればいいなと思います。
○田村委員 そういう意味では、今回、ボスミンが10倍希釈が望ましいにも関わらず、原液で投与せざるを得ない施設などがこんなにもあるんだということは、逆に言うと、そういうことでそういうところが非難されたりすることを避けるためにもぜひという、非常にこれはありがたいデータにもなると思います。
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○勝村委員 以前も、学会とか国・地方自治体とかに要望を出したときには、その進捗状
況をここで報告してもらうような形を取っていましたよね。だから、学会だったら、結局、
そういう要望を受けてこういうことをしましたよと言ってくれたし、国にも、やはり出しっぱなしではなくて、どういう結果だったのか、どういう進捗状況なのかというのを報告してもらって、それができるようだったら、やっぱり一定の回答を求める雰囲気で要望を出してもいいと思いますし、持っていってもらってどんな手応えがあったのかをここで言ってもらうということとかも含め、やはり出しっぱなしにならないように、国であれ学会であれ、お願いしたいと思います。
○池ノ上委員長 どうもありがとうございます。色々なご提言あるいはディスカッションを頂きましてありがとうございました。
少し、少しじゃない、相当遅れてしまいましたけれども、事務局から何かございますか。
○事務局 冒頭、委員長からもお話し頂きました通り、本日の委員会、最終の審議とさせて頂き、これより３月27日の公表記者会見に向けて準備を進めさせて頂きたいと思います。
本日の審議を受けて修正しました原稿につきましては、２月23日（月）から27日の金曜
日まで、委員の皆様に最終のご確認ということでお願いをする予定となっておりますので、よろしくお願い致します。
なお、次回の委員会につきましては、第６回報告書に向けたテーマ選定ということで、公開で開催する予定です。現在、日程調整をしている最中でございます。開催日が決定次
第、改めてご案内をしたいと思います。以上です。
○池ノ上委員長 ありがとうございました。それでは、これで今日の会議を終わらせて頂きます。オフィシャルには、この第５回報告書が出来上がるということが見えてまいりましたので、本当に先生方のご協力に感謝を申し上げます。ありがとうございました。

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