乳幼児を診る

乳幼児を根拠に基づく
診る 育児支援総編集◉田原卓浩 たはらクリニック
専門編集◉吉永陽一郎 吉永小児科医院

根拠に基づく
育児支援
総編集◉田原 卓浩

専門編集◉吉永 陽一郎

Partnership in Pediatric Care

総合小児医療小児医療カバー7.indd 1

総合小児医療総合小児医療カンパニア『初期診療を磨く― センスとサイエンス』
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ISBN 978―4―521―73679―2『予防接種マネジメント』

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ISBN 978―4―521―73684―6『乳幼児を診る― 根拠に基づく育児支援 』
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ISBN 978―4―521―73685―3『移行期医療― 子どもから成人への架け橋を支える』『小児科外来サービスを極める』『小児アレルギー治療の広がり』
別巻『小児の薬物療法』（刊行順，タイトルに若干の変更が生じることがあります）

14/12/22 12:28

序

家庭内の養育力の低下，育児をする母親のそばに手助けをする人が少なくなったという家族形態の変化などに伴い，小児科医の役割として，病気の診断・治療・予防だ
けでなく，育児支援に関わることが期待されるようになってから 20 年ほどになります．母子に関わる他の職種と同様，小児科医が育児支援に携わることは一般的な通念になったといってよいでしょう．
当初は母親のやり方を認め，育児の思いを支援することに始まった育児支援でした．それぞれの家族に特性があり，すべての家庭に当てはまる育児を画一化して指導しても効果が少ないことに私たちは気づきました．しかし，育児はどんなやり方でも認めてよいわけではなく，一緒に考えながら，導いていくべき望ましい方向があるはずです．母親や家族が危険な方向に踏みこまないように警鐘を鳴らすことも大切な仕事です．育児に関する情報過多の時代だからこそエビデンスをもって，きちんと説明
指導することの重要性が再認識されてきています．
小児科開業医が積極的に子育て支援に関わることができる利点として，患児が小さな頃から本人や家族の様子を知っている，病歴を含め子どもの成長を診ている，家族の特性と変化を理解している（ひとり親，家庭不和，経済状態，きょうだいに障害がある）など，一般論でなく，その家庭に合ったアドバイスをできることがあげられます．また，生活している地域に密着した医療を提供することも可能でしょう．
「子育てのそばにある小児医療」「子どもと家族に寄り添う小児医療」を実践するには，まず保護者と信頼関係を築くことから始まります．そのためには，訴えを聞く姿
勢と，適切な問いかけなどで，保護者の困り感にいち早く気づき，医療者として納得が得られるようなアドバイスや情報提供を行うことが欠かせません．エビデンスに基づく文献や最新の推奨レベルを知るのはもちろん，地域の支援制度を有効に活用すること，また，より専門的な支援が必要と判断したときには，他の医療機関につないでいくことも求められるでしょう．
本書では，小児科医が診察室で経験しているように，「寄り添うこと」と「正しいことを伝えること」の両面から子育てをサポートする際，医療者として介入・実践できることを具体的に紹介していただくように各執筆者にお願いしました．興味の中心が病気ばかりではなく，子どもや家族に向いている小児科医にとって，子育てのそばにいる自分流のあり方を見つけるヒントになれば幸いです．

吉永陽一郎（吉永小児科医院）

2014 年 12 月

CONTENTS

乳幼児を診る─根拠に基づく育児支援
育児と小児医療
序言：人間科学（ヒューマンサイエンス）に基づく育児支援····························· 小林 登············2
小児医療における育児の重要性 ― プロフェッションとしての関わり·········· 横田俊一郎············4
日本の育児環境の変化 ― 多産多死の過去から少産少死の現在へ···················· 巷野悟郎·········· 10
育児雑誌にみる親の育児意識の変化···································································· 仲村教子·········· 17
相談スタッフの保護者への配慮と対応の実際················································· 七木田方美·········· 21
超少子高齢化時代の“子どもと家族”を支える···················································· 田原卓浩·········· 29
母子健康手帳の活用······························································································· 中村安秀·········· 36
子どもの成長・発達と育児を見守る
乳児期早期の心配・不安を知る········································································ 山田奈生子·········· 44
乳児期（出生 〜 1 歳半）·························································································· 吉田雄司·········· 51
幼児期前半（1 歳半 〜 4 歳未満）············································································ 門井伸暁·········· 61
幼児期後半（4 〜 6 歳）···························································································· 川上一恵·········· 70
子どもと家族の個性と育ちを支える
育児不安 ― 見つけ方とその対応······································································· 吉永陽一郎·········· 80
子どもの気質・個性······························································································· 宮田章子·········· 88
家族の養育力·········································································································· 藤野 浩·········· 96
初めての子育て ― 第１子（乳児期早期）の相談··················································· 本田真美········ 104
アタッチメント（愛着）の形成··············································································· 立花良之········ 114◦日常診療のアドバイスポイント
排泄·························································································································· 冨本和彦········ 122
睡眠·························································································································· 西野多聞········ 128
子どものあそび······································································································ 仙田 満········ 133
子どもとメディア··································································································· 佐藤和夫········ 140
傷害予防（事故予防）······························································································ 山中龍宏········ 146
食を考える·············································································································· 堺 武男········ 156
子どもの口·············································································································· 落合 聡········ 164
乳幼児によくみられる皮膚疾患の治療とスキンケア···································佐々木りか子········ 174
母乳育児と服薬······································································································ 石和 俊········ 184
配慮を要する子どもたち
低出生体重児，疾病をもって生まれた児···························································· 江原伯陽········ 192
障害児を診る ― 外来から在宅まで······································································· 髙橋昭彦········ 200
成長の評価と遅れに気づいたとき········································································ 田中敏章········ 206
運動発達の評価と遅れに気づいたとき································································ 杉江陽子········ 214
言語発達の評価と遅れに気づいたとき································································ 宮崎雅仁········ 224

Question & Guidance
育児不安·················································································································· 吉永陽一郎·········· 87
子どもの気質・個性···································································································· 宮田章子·········· 95
家族の養育力·············································································································· 藤野 浩········ 103
初めての子育て ─ なにもかもが不安な第 1 子の相談····················································· 本田真美········ 113
アタッチメント（愛着）の形成······················································································· 立花良之········ 121
乳児の便秘·················································································································· 冨本和彦········ 127
睡眠の乱れ·················································································································· 西野多聞········ 132
子どものあそび環境···································································································· 仙田 満········ 139
子どもとテレビ，DVD，アプリ···················································································· 佐藤和夫········ 145
子どもの傷害予防（事故予防）······················································································· 山中龍宏········ 154
離乳食の悩み·············································································································· 堺 武男········ 163う蝕予防····················································································································· 落合 聡········ 173
アトピー性皮膚炎·································································································· 佐々木りか子········ 182
乳児湿疹··············································································································· 佐々木りか子········ 183
母乳育児と服薬··········································································································· 石和 俊········ 189
超低出生体重児··········································································································· 江原伯陽········ 199
子どもの在宅医療（医療的ケアが必要な幼児）································································ 髙橋昭彦········ 205
身長を伸ばしたい（生活習慣）······················································································· 田中敏章········ 212
身長を伸ばしたい（サプリメント）················································································ 田中敏章········ 213
運動発達の遅れと正常バリエーション·········································································· 杉江陽子········ 223
言語発達の遅れと環境調整·························································································· 宮崎雅仁········ 233

ドルチェ
はじめての子育てを育てる ─ 妊娠期から始めるワクチン啓発························ 渕元純子········ 234
育児不安のナラティブ解析 ─ 不安を聴き取り，整理し，考察する················· 齊藤 匡········ 236

Reference 育児支援に役に立つ書籍��������������������������������������������������������������������������������� 238
Injury Alert（傷害速報）/アタッチメントと愛着理論/運動発達を診る臨床医のバイブル/乳児の気質研究/脳科学を切り口に発達障害をとらえる/Nathaniel Kleitman による REM 睡眠の発見

知恵の実
安次嶺 馨···· 78
氏より育ち保護者のレジリエンスに有効な HP
向田隆通·······190

子どもをみる目

矢嶋茂裕·······237

索引������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 240

執筆者一覧 （執筆順）

本文

小林

東京大学名誉教授

西野

多聞

横田俊一郎

登

横田小児科医院

仙田

満

巷野

悟郎

母子保健推進会議

佐藤

和夫

仲村

教子

たまごクラブ・ひよこクラブ
編集統括

アルパカこどもクリニック
環境デザイン研究所
国立病院機構九州医療センター
小児科

山中

龍宏

緑園こどもクリニック/産業技術総七木田方美

比治山大学短期大学部幼児教育科合研究所デジタルヒューマン工学研

田原卓浩

たはらクリニック究センター/Safe Kids Japan中村安秀

大阪大学大学院人間科学研究科

堺

武男

国際協力学

さかいたけお赤ちゃんこども
クリニック

山田奈生子

水天宮前小児科

落合

吉田

雄司

よしだ小児科医院

佐々木りか子りかこ皮フ科クリニック

門井伸暁

愛育こどもクリニック石和俊石和こどもクリニック

川上一恵

小児科 かずえキッズクリニック

江原伯陽

エバラこどもクリニック

吉永陽一郎

吉永小児科医院髙橋昭彦

ひばりクリニック宮田章子

さいわいこどもクリニック田中敏章

たなか成長クリニック

藤野

浩

藤野医院

杉江

陽子

葵町こどもクリニック

本田真美

ニコこどもクリニック

宮崎雅仁

小児科内科三好医院

立花良之

国立成育医療研究センターこころの渕元純子

ふちもと助産院

診療部

齊藤

匡

矢嶋

茂裕

冨本

和彦

聡

おちあい小児歯科医院

国保多古中央病院小児科とみもと小児科クリニック

知恵の実

安次嶺

馨

向田

隆通

沖縄県立中部病院
むかいだ小児科・キッズハウス

矢嶋小児科小児循環器クリニック

88

子どもと家族の個性と育ちを支える

子どもと家族の個性と育ちを支える

子どもの気質・個性宮田章子｜さいわいこどもクリニック

子どもの特性と育児
⿟親にとって乳児の気質を知ることは，とてもうれしい発見であり，楽しく
不安な作業でもある．また，知ることによって育児の負担が軽くなり楽し
むことができる．子どもが出してくれるサインに注意を払い観察できるよ
うになると，行動が予測可能となり，適切に対応するための心がまえができる．
⿟たとえば，穏やかで静かに一人で遊ぶことが好きな児がいれば，まわりに起こることをよく見ているが，欲求が少なく食べるとすぐに眠ってしまう児もいる．また，易刺激性で，睡眠が不規則，睡眠時間も短い，手足を常に動かして，ごくごく飲んで，急いでがつがつ食べる児もいる．これら例をあげた 3 人の乳児はどの子が優れている，どの子が異常というわけでなく，違う気質をもっているが特別な子どもではなく正常で健康な乳児である．
⿟このように人は同じでなく生まれたときからそれぞれの特性をもっているため，育児の仕方もそれに合わせてさまざまなやり方で育てていくことを伝えていくことが育児相談においても重要である．
⿟ 生まれる前や生まれた後に母親が得た育児情報が，実際の育児と大きくかけ離れたときに，母親は悩み困惑することが多い．そのときに得られた育児情報はすべて正しいわけでなく型にはめることはできないこと，子どもの気質はさまざまであること，その気質が母親に影響し母親の気質は子どもに影響することを伝え，子どもと自分に合わせて育児知識を修正していく必要があることをアドバイスしたい．
⿟一方で，通常の気質の違いである正常乳幼児か，著しい気質の偏りとしての自閉症スペクトラム障害（ASD）であるかの区別は，乳幼児期では判断することが困難な場合も多い．手のかかる子どもには，注意をしながら医療者側の経時的なフォローが必要で，安易に「大丈夫」とか「気にしないで」という言葉がけをしてはいけない．

子どもの気質3 つのタイプ⿟子どもの気質を，① 扱いやすい子，② 気むずかしい子，③ エンジンのかかりにくい子の 3 つのタイプに大まかに分類することが多い． これらの分類はわかりやすく簡便だが，子どもの全体像をすべてとらえているわけ子どもの気質・個性❶ Thomas & Chess による気質の 9 カテゴリーと 3 タイプ
9 カテゴリーactivity

活動性

身体運動の活発さ

approach/withdrawal

接近/回避

積極的/消極的rhythmicity

規則性

睡眠・排泄など身体機能の規則正
しさadaptability

順応性

環境変化への慣れやすさ

threshold

反応の閾値

感覚刺激に対する敏感さ

intensity

反応の強さ

反応の現れ方の強さ

mood

気分の質

親和的気分/非親和的気分

distractibility

散漫性

外部刺激への気の散りやすさ

attention span/persistence 注意の範囲/持続性 注意の長さ/集中性
3 タイプ（類型）
頻度

easy child

環境に慣れやすく扱いやすい子

約 40 %

difficult child

環境に慣れにくく扱いにくい子

約 10 %

slow to warm-up child エンジンがかかりにくい子
other

約 7%

その他

ではない． さらに 9 つの気質のカテゴリーで考えるとより子どもを理解．
するのに有用であるといわれている（❶）⿟ 扱いやすい子（easy child）：たやすく環境に適応し，いつも活発で，やや激しい気性であるが，新しい環境や人に簡単に適応できる．イライラす
るような状況に遭遇したときも不安は少ない．養育者はこの子はいつもう
れしそうととらえている．
⿟ エンジンがかかりにくい子（slow to warm ― up child）：ネガティブな気分ももっていることがあるがいつもではない．不慣れな環境と人々にゆっくり適応していく．初対面の人や新しく友達をつくるとき，新しい場面に遭遇するときは躊躇して恥ずかしがる傾向がある．時に不安になり身体症
状＊1 が出たり，母子分離が難しいときがある．しかし時間が経つにつれて，慣れてくると新しい環境を受け入れられるようになっていく．養育者
は性急な気持ちをもたず，無理な母子分離をしないで子どもの気持ちをしっかり受け止め見守ることが必要である．
⿟ 扱いにくい子（difficult child）：否定的で激しい反応をする傾向がある．
乳児期はせわしなく騒がしく，幼児期はかんしゃくを起こしやすくて気難
しい．時に唐突で頑固で，新しい状況に適応しにくい．学童期になると，学校での適応に問題をもつことが多く，教師から指摘を受けることもある．彼らは通常より多くの行動上の問題をもつことが多く，子と親との関係性の歪みが出現しやすい．
⿟これら 3 つのタイプの気質のうち，親が最も心配と訴えるのは，慣れにくく扱いにくい子どもたちである．ネガティブで気性の激しい子どもは適応が難しく，挑戦的で反抗的となる．それに対し，ほとんどの親は圧倒さ＊1
爪かみが出てきた
なかなか寝つけない
夜泣きがひどくなった
など．

89

92

子どもと家族の個性と育ちを支える気質に関する解説
気質と個性の言葉のルーツは違うことを知っておきたい⿟保護者への説明の際に，よく使われる言葉として気質や個性があるが，医学的・心理学的言語としての定義を検索してみると，「気質」の研究は多くみられ，とくに発達心理学研究の領域や母子関係の研究などで重要視されている．
⿟一方「個性」という言葉の学問的定義は見当たらず定義は曖昧である．「個性」に相当する英語は individuality であり，「他の人と違った，その人特有
＊2
わが国では
「個性」
という言葉は学問を離れた領域，すなわち一般社会で使用されていることが
多く，一部
「気質」
と同義に使われる場合もあるが，
「個性を育
てる～」
「個性を重視した～」といったようなキャッチフレーズ
で育児や教育領域の企業に商業主義的に使われることも多い．

の性質・性格」という意味である＊2．
⿟欧米で使われる individuality は，これらの意味に加え，他から離れ個人でいること（being individual）の意味が強く，それを維持するために個性が必須となる．
「個性」という言葉を育児アドバイスや教育目標に掲げるような使い方はされてはいない．民族性や文化が多様な国では，人間は本来みな個人個人が異なるという文化で，個性という言葉をあえて使わなくても，だれもが個性的になることは当然の結果であるという認識である．
⿟このように日ごろ気楽に使っている言葉も，背景に大きな差異があることを認識して，育児相談に科学性をもった視点で望めるよう保護者への説明の際に意識しなければならない．

気質（temperment）の概念
⿟1950 年ごろまでの研究では，気質とは遺伝的要素をもった個人の情動的・情緒的な性質の特徴的な現象であるとされていた．新生児でもよく泣くタイプやあまり泣かないタイプ，敏感なタイプや鈍感なタイプがあることから，多くの研究者はそれを発達初期からの個人差を生得的で生物学的な基礎をもつ「気質」という概念でとらえ，遺伝的な要因の影響が強く環境的要因によってあまり変化しないと考えていた．
⿟しかし，その後，乳児の気質研究の引き金となった Thomas & Chess の
研究（1977）は，気質とは生物学的に決定されたものだけでなく，発達の＊3

Thomas & Chess の研究

1956 年 か ら AlexanderThomas, Stella Chess らはニューヨーク縦断研究を実施し，140 人以上の生後 2，3 か月の
子どもの詳細な行動特徴のデー
タを定期的に集め，乳幼児初期における子どもの行動パターンにはっきりした個人差がみられること，乳児期初期にみられた個人差が生後 2 年間あるいはある程度安定性を保っていることを報告し，乳幼児の示す行動特徴を 9 カテゴリーに分類し，さらにそのカテゴリーの組み合
わせから子どもの気質を 3 タ
イプとそれ以外に分類した（❶）．

過程でその現れ方や特徴が環境的要因の影響を受けるという，発達を気質と環境の相互作用でとらえようとする新しい視点で，気質を行動のスタイ
ルあるいは様式という用語に読み替え，生物学的に決定されたものとはみなさないとしている＊3．

気質研究の動向⿟子どもの発達は子どもの気質が能力と環境の諸条件と調和するときに生じるという Thomas の理論は今なお受け入れられ，その考えを踏襲した研究が続いている．
⿟気質を把握する手法として，質問紙や構造化された面接手法を使った研究
が乳児領域で行われ，さらに気質と発達・愛着との関係の研究，母親の精神状態と気質といった育児不安やストレスの関連の研究が増えている．
⿟気質はいつ安定するか，すなわち固定化されるのかの研究には，乳児期だ
けでなく幼児期，児童期にわたる長期の縦断研究の必要性があるものの，

94

子どもと家族の個性と育ちを支える

自閉症スペクトラム障害の早期のサイン
1．社会性の欠如

・コミュニケーションに興味を示さない

・スキンシップを嫌う・会話を開始または継続することが少ない

・乳児期に極端におとなしいか，逆に非常に機・ごっご遊びの人々や実際の生活を表現するた

嫌が悪く泣いてばかりいる赤ちゃん
・視線が合いづらいかまたは合わない
・両親のあやしに反応が薄い
・両親の指さしや向ける視線に目を向けようとしない

めにおもちゃに興味を示さない
・数字，歌，マークなど，特定のサインの記憶力が高い・獲得した言葉を失う退行現象がある
3．行動特徴（stereotypic，常同性，限定的な行・興味を示したものを親に見せるなどの関心の共有動作が少ない動）・揺する，指をクルクル回す，または手をひら

・場に応じた表情の表出が少ない
・他の人が考えたり感じているかもしれないものを認識することが困難

ひら，ぴょんぴょん跳ぶなどの常同行動・順序，儀式が好き
・日中はいくつかの行動を繰り返しやって夢中

・他の人への関心（共感）が低い
2．コミュニケーション障害になる・おもちゃの全体像でなく一部で遊ぶことを好・15 か月までに有意語がない．24 か月になっても二語文が出ない

む（たとえば，おもちゃの車の車輪を回転させる）・言葉の意味を理解せずに他の人の言うことを・意味を理解できないのに，非常に早い時期か

正確に繰り返す（parroting または反響言語）

ら字が読めるなど特異な能力をもっている・（車のクラクションや猫の鳴き声のような）音・感覚異常．過敏または異常に鈍感（におい，に応答するが，名前を呼ばれていることに反応しにくい音，光，触覚，痛みなどの知覚）
・ものを見るときの視線の使い方が異常（たと・「自分」として「あなた」などの言葉で自己を表現する（代名詞の反転）

えば，異常な角度から目的物を眺める）
・興味の対象が狭いか非常に特異

参考文献• Thomas A, et al．The Dynamics of Psychological Development. New York：Brunner/
Mazel；1980〔林雅次監訳．子どもの気質と心理的発達．東京：星和書店；1981〕• 稲垣由子．乳幼児期における心の育ち．母子保健情報 2006；54：47 ─ 52．
• Your Childʼs Temperament
http://www.healthychildren.org/English/ages-stages/gradeschool/Pages/Your-ChildsTemperament.aspx

Question & Guidance?

子どもの気質・個性

保護者からの Question

生後 15 か月ですが，興味をもっておもしろそうにおもちゃで遊んでいたと思っていると，突然かんしゃくを起こして大泣きをします．どうしてなのかわからないまま，こちらもイライラして，お互いますますエスカレートしてしまいます．うちの子だけ特別なのでしょうか ?
!

医療者からの Guidance⿟ このころの幼児は，言葉がではじめ要求を少しずつ言葉にできるようになってくる．危ないなどの見通しがないのに，周囲にとても興味をもち，活発に動き始め社会性が芽生えるときである．自分で何でもやろうとする，決めようとするエネルギーがあり余って制御できないため，しばしば動きも感情も度を超すことも多い．たとえば，洋服を着替えさせようとすると怒って抵抗する．おもちゃの積み木を積もうとして上手に積めず崩れてしまったとき叫んだり，大泣きをするなどである．どんな気質でもこの月齢ではよくみられる反応であるが，とくに difficult child のグループに入る子どもの場合はその反応が強く出るため，養育者の困難感が増強する．
⿟ 生後 15 ～ 18 か月ころは，子どもの心の成長のうえで重要な月齢であり，同時に両親もそのことを学ぶべき大切な時期である．子どもがなぜかんしゃくを起こすのかは，子どもが発する言葉に頼らず行動を観察していると理解できる場合が多い．
⿟ かんしゃくのきっかけが意志と反する強制や行動の不成功であることなので，両親に子どもをよく観察すること，心の反応は年齢に応じて変わっていくことを伝えることで有効なアドバイスとなる．具体的には，行動を待つことで回避できるし，行動の不成功によって子ども自身が思いどおりにならないことを学習していると理解すること，子どもの要求を養育者が理解できる簡単な会話で代弁することなどで子どもも落ち着き，養育者のいらだちは軽減すると思われる．

⿟ また，かんしゃくがあまりにひどいときは養育者を母親から，父親または祖父母などに一時的に代わる．疲弊している養育者は子どもから空間的・時間的に離れることで，自身がリフレッシュすることができる．

⿟ しかし，その後 2 年たっても感情の制御ができないか不良である場合，気質という範疇から逸脱していると判断したときは，器質的な障害または母子関係の構築不全などを疑い，専門機関への紹介や社会的な介入が必要である．

医療者の確認事項
一緒に遊んであげているとき，どんなときに遊びをやめさせたり「だめ」と言いますか ?
子どもがかんしゃくを起こしたとき，なぜそうなったのか，そのきっかけと理由がわかりますか ?
お子さんは言葉だけよりも，ジェスチャーや表情をつけたほうがよくわかりますか ?
あなたのお子さんは頻繁にかんしゃくを起こしますか ?

医療者としてのアドバイス例
⿟ お子さんはお話しをするようになったと思いますが，単語が出ていてもまだ十分に意志を伝えることは難しいので，かんしゃくが起きる前の子どものちょっとした表情の変化や動きを観察し敏感になってみてください．すると子どもがどうしたいかを感じることができ事前に心の準備ができます．
⿟ この子が特別だということでなく，どんな子どもでも年齢を経て気持ちの抑制や意思表示の仕方を学んでいきます．

⿟ 子どものしたいことを想像して代弁してやること，そのときにはなるべくシンプルな短い文章で伝えると子どもは理解でき，気持ちを表現してもらって満足し落ち着くことが多いです．

⿟ それでも頻繁にかんしゃくが起きるようなら，世話を家族に手伝ってもらい一時的に子どもから離れてみましょう．少しリフレッシュができると，また育児をする元気が出てきます．

⿟ しかし，この状態が 3 歳を過ぎても同じようなら専門機関に相談することも考えましょう．

174

子どもと家族の個性と育ちを支える

子どもと家族の個性と育ちを支える

日常診療のアドバイスポイント

乳幼児によくみられる皮膚疾患の治療とスキンケア
佐々木りか子｜りかこ皮フ科クリニック
⿟本項では，日常の外来でよくみられる乳幼児の皮膚疾患について，小児科の外来で参考となる治療やスキンケアのポイントについて述べる．

乳児アトピー性皮膚炎
治療と指導保護者に今後の見通しを告げる
⿟海外を含めてこれまでの統計によると，生後 2 ～ 6 か月までに発症した症例は，ほぼ 2 歳までに 70 % が寛解する（少なくともいったんは）ことが記載されている．
⿟母親にとって，この疾患の見通しを告げることは，治療への迷いをなくすためにも非常に有意義だと思われる． しかし，だからといって放置して「自然に」治そうとすることは，将来に影響を与える可能性があり，早期介＊1
経皮的感作を予防すること，すなわち早期介入がアレルギー
マーチを予防する可能性がある 1）．

入が重要である＊1．
⿟1 歳以降にアトピー性皮膚炎らしい症状になってきた，あるいは 2 歳になってもまだ湿疹が続く場合は，就学前に良くなるかどうかがカギである．
就学後も続く場合は，思春期前に良くなるか，あるいは成人期以降も続くという経過をとる．
乳児にステロイド外用薬を安全に使う方法
⿟乳児のアトピー性皮膚炎は，少なくとも 1.5 ～ 2 年間は治療を継続する必要がある．したがって，治療に当たる医師は，その間はステロイド外用薬

を少量ながらも使い続ける可能性があることを考えておく．しかも，乳児期には顔への症状が必発するので，顔への使用も必要な場合が多いことを考慮しておかなければならない．
⿟治療者は，乳児にはステロイド外用薬はなるべく使用しないというよりも，使うことを前提として，使用に際しては正しい知識をもとに臨床的経験を重ねていく必要がある．
⿟ステロイド外用薬を使用するとき，安全性を確保するためには ❶ に示す

3 つのポイントがある．
保湿薬とステロイド薬の処方の盲点
⿟初診時にステロイド外用薬と保湿薬を渡して，「ステロイドを使って良くなったら保湿にするように」と保護者に指導をすることがあるが，これは母親のステロイド不安を増幅させる場合が多い．ステロイドの血管収縮作用は乳児の顔には顕著に表れるため，その指示のもと母親は 1 日でやめ

乳幼児によくみられる皮膚疾患の治療とスキンケア❶ ステロイド外用薬を使用する際の安全性を確保するためのポイント＊2

Furue M, Terao H（表 1）2）を参① 年間の総使用量を計算し，月単位でグラム数を把握しておく年間の総使用量＊2175考にされたい．

は，6 か月間の使用量を 2 倍にして考えればよいであろう ．
＊3② 間欠的投与で漸減を図る
安全に使用するためには，徐々に 1 日おき，2 日おきと間欠的使用をするとよい．
5 ～ 7 日に 1 回の使用になれば，保湿だけにすることが可能である．
③ 予防のためのスキンケアをきちんと指導する
最も大切なことは，清潔と保湿を旨とするスキンケアを徹底させて，予防を図り，治療薬を必要最小限にとどめるよう努めることである．

＊3
たとえば，1 歳未満の乳児では，
だいたい 1 か月に 1 回の受診を考えて，顔面でロコイド軟膏
2.5 g 以下/月，顔面以外で 20
g/月を処方していけば，2 年後に副作用なく寛解期を迎えることができる．

ることが少なくない．また「良くなった」
ことと「炎症がとれた」こととは異なる．上記の説明では，母親は赤みがとれたら良くなったと判断してステロイドをやめてしまい，保湿すると悪くなったと感じることになり，それをステロイドの「リバウンド」と思い込むことが多い．それがドクターショ
ッピングの引き金になっているとは，医師側は想像もしていないであろう．
⿟したがって，ステロイド外用薬は，1 週間ないし 2 週間はきちんと使用させて，やめないように約束して必ず受診させ，症状を診て医師の主導で漸減を行う．ここで急にやめるとまた失敗することになる＊4．
スキンケア指導について
⿟保湿は 1 日 3 回必要と考えられる．その理由として，① 乳幼児は成人と異なり皮脂がほとんど分泌されていない，② 保湿薬の効果は 4 時間ほどしか持続しない，③ 汚れが多い，④ 発汗量が多い，ということがあげられる．
⿟外用薬についても，③ ④ の理由から 1 日夜 1 回しかつけていなかったのを 3 回にすることで効果がより上がることが経験される． つまり成人と＊4
なぜなら，アトピー性皮膚炎が1，2 週 間 で 治 る こ と は な い．
保湿だけで維持できるのは，だ
いぶ後になる．医師側から顔への使用を 3 日以上行ってはいけないと言う場合もあるが，それも同様の失敗につながるであろ う． も し 3 日 で 良 く な っ たら，それはアトピー性皮膚炎ではない可能性のほうが高いからである．

異なり，子どもの皮膚生理と生活状況では，塗ったものがとれやすいのである． しかし実際に幼児期以降に 1 日 3 回外用療法やスキンケアを実行することはなかなかできない．とくに朝は忙しくて塗れないと保護者は言う． それでも，朝は必ず塗るようにと説得して指導することが大切である＊5．
⿟塗りやすさからは，ローションや乳液が好まれる．ローションは保湿力という点では軟膏より落ちるが，保護者や子どもの希望に沿うことは，実践してもらうことを第一に考えれば大切なことである．
⿟ただし，乳児の顔の手入れは，白色ワセリンがよい．ぬらした柔らかいタオル（ガーゼは摩擦するので避ける）
を用いて，こまめに唾液や食物をそっとぬぐい，そのたびにワセリンを塗布する．ワセリンの撥水作用により，頻繁に流れ出る唾液が角層から侵入することを予防できる．
新生児期からの保湿とアトピー性皮膚炎予防
⿟1990 年に山本は，国立小児病院皮膚科の統計において，患者の出生月と小児アトピー性皮膚炎有病率との関連について調査したところ，9 ～ 11 月に生まれた子どもにアトピー性皮膚炎有病率が有意に高いことを示し＊5「夜塗った保湿は朝には乾いています．朝はバリアをつくってから生活を始めることが湿疹の予防になります．朝塗らないと夜の薬はやめられませんよ」と筆者は説明している．

Question & Guidance?

アトピー性皮膚炎

保護者からの Question

生後 6 か月の乳児ですが，3 か月前からアトピー性皮膚炎と診断されています．なかなかよくならないので，小児科や皮膚科に 4，5 軒かかりましたが，行くたびに言われることが違います．ある先生からは，入浴のときに石けんは使ってはいけないと言われましたが，ある先生からは，使わないといけないと言われました．どうしたらよいのでしょうか ?
!

医療者からの Guidance⿟ アトピー性皮膚炎の治療は，ステロイド外用薬，清潔，保湿が基本となる．皮膚を清潔に保つことは，バリア機能が低下している皮膚表面から症状を悪化させる物質や刺激物を取り除く効果がある．乳幼児の皮膚は遊びや食事の際についた汗，涙，唾液，食べかす，ダニ，土，砂などで汚れている．

⿟ 汚れをきちんと落とし，清潔を保った皮膚にステロイド外用薬，保湿外用薬を塗らないと効果は上がらない．

医療者の確認事項
入浴のときには弱酸性か低刺激性の石けんを使用していますか ?
頭髪用シャンプーと皮膚用洗浄液を分けていますか ?

ガーゼ，ナイロンタオルなど刺激の強いもので洗っていませんか ?

医師としてのアドバイス例
⿟ これは，とてもよくある質問です．答えから言いますと，アトピー性皮膚炎（AD）のお子さんの皮膚には，石けんを使わないよりは使ったほうがよい，ということになります．なぜなら，お湯や水だけでは落とせない汚れがあるからです．AD のスキンケアは，まず汚れを落とすことが大切で，石けん（原則）弱酸性低刺激の洗浄料を使って洗うことをお勧めというアルカリ性の洗浄料よりも，1 日 1 回
します．
どんなものを使ったらよいかは，お医者さんからアトピー性皮膚炎の人を対象にした使用試験の論文にのっている製品を勧めてもらうか，市販しているベビー用製品の「低刺激性」かつ「弱酸性」のものを選べばよいと思います．できるだけ，全身用ではなく，頭は頭用，皮膚は皮膚用を，それぞれ使うと汚れがきちんと落とせます．

⿟「液体の洗浄料は合成の界面活性剤を使っているから，湿疹の赤ちゃんには固形の石けん，とくに無添加の石けんなどのほうが肌に優しいのではないのですか ?」という質問を受けることもよくあるので，これについても説明しておきましょう．
まず，石けんも界面活性剤であることには変わりはなく，また，アルカリ性であるということと，石けんで洗った後の皮膚には，石けんカスとよばれる金属石けん（水道水中の金属イオンと石けんの成分が結合したもの）が残ってしまうことが大きな欠点です．また，よく洗い流しても，石けんは皮膚の角層に吸着して残りやすいため，洗った後の皮膚は 2 ～ 3 時間アルカリ性になることがわかっています．
⿟ 本来，正常な人の皮膚は弱酸性ですが，AD の人の皮膚はアルカリ側に傾いていて，これが炎症を悪化させたり，病原菌の繁殖を促すことに関連しています．したがって，AD のお子さんのスキンケア
としては，弱酸性低刺激の洗浄料を使用して，できるかぎり皮膚の生理的機能を温存しながら，汚れをきちんと洗い流すようにすることが大切です．そして，その後すぐに保湿をすることも忘れないでください．

Question & Guidance

?

乳児湿疹

保護者からの Question

生後 10 か月の乳児です．生後 2 か月から皮膚に湿疹ができやすく，治療を受けてよくなってきましたが，口の周りの赤みがどうしてもとれません．お薬をつけると良くなりますが，保湿だけにするとすぐに赤くなって汁が出ることもあります．どうしたらよくなるでしょうか ?
!

医療者からの Guidance⿟ 乳児湿疹とは，乳児期に発症する「湿疹反応」の総称であり，じくじく，ブツブツ，びらん，痒み，乾燥などを伴う乳児期の皮膚炎をさす．すなわち，乳児脂漏性皮膚炎およびアトピー性皮膚炎もその範疇に入ることになる．たとえ部分的に脂漏が多いとされる新生児期でも，乳児期の皮膚は大人よりも皮膚表
面が乾燥していることがわかっており，バリア機能は脆弱で，皮膚の外側についた刺激因子によって免疫反応が引き起こされ，湿疹をきたしやすい．

⿟ また，乳児湿疹をアトピー性皮膚炎と鑑別するには，① 2 か月以上つづく，② 掻痒感が強い，③ 臨床的に全身の皮膚に特徴的な皮膚所見がみられれば，アトピー性皮膚炎を考える．いずれにしろスキンケ
アが最も重要な予防手段で，清潔と保湿が基本となる．

医療者の確認事項
 親等以内の親族のなかに，アトピー性皮膚炎，アレルギー性鼻炎，気管支喘息の方はいますか ?
3
よだれが顔についたときなどに，どのように対処していますか ?

医師としてのアドバイス例
⿟ 乳児期の湿疹は，顔の症状が強いのが特徴で，赤ちゃんはかゆいので顔をお母さんの胸にこすりつけたり，自分の手で掻くため，汁が出てジクジクしています．汁が出るのは急性湿疹の特徴で，細菌感染ではありません．

⿟ 湿疹というのは，かゆみの強い赤いブツブツや平らな赤み，乾燥，びらん，かさぶたなどが入り混じった皮膚炎のことで，湿疹の原因は，皮膚の外側からものがついて起こります．

⿟ 子どもの皮膚は，大人より厚さが薄く，皮膚の表面（いちばん外側の角層）の水分量は，大人より少ないのです．一見すべすべに見える赤ちゃんの皮膚も，実は大人より表面は乾燥しています．乾燥しているということは，すなわち「荒れている」状態なので，皮膚の外側についたものが侵入しやすくなります．侵入したものを，からだは異物として認識して免疫反応を起こし，これが湿疹（皮膚炎）になります．

⿟ 赤ちゃんの口の周りの湿疹の原因は，ひっきりなしに流れ出る唾液と，母乳・ミルク・食物などがく

っつきやすいことだと考えてください．お薬を塗れば炎症はとれますが，その後の予防のスキンケアができていないために繰り返すのです．

⿟ これらのものがついたら速やかにお湯か水で絞った柔らかいタオルで優しくぬぐい，そのたびに必ず保湿を忘れずにします．ガーゼは摩擦力があるので拭き取る布には向きません．その後に塗る保湿剤
としては，白色ワセリンがよいと思います．白色ワセリンは撥水作用をもつので，拭いた途端に出てくる唾液をはじく作用があるからです．口囲につく唾液が減る 1.5 ～ 2 歳には，湿疹もよくなります．

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総合小児医療カンパニア

乳幼児を診る― 根拠に基づく育児支援2015 年 2 月 10 日

初版第 1 刷発行 ©〔検印省略〕た はらたかひろ

総編集─ ─── 田原卓浩

よしながよういちろう

専門編集─ ── 吉永陽一郎
発行者─ ─── 平田

直

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カバー装画─── 冨長敦也
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ISBN 978 4 521 73685 3

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