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高血圧が続くとどうして心肥大が出現し、心不全を発症するのでしょうか？

総説

高血圧が続くとどうして心肥大が出現し、心不全を発症するのでしょうか？
濱田希

市立宇和島病院

臣内科

さて，高血圧の出現に伴い，心肥大が進はじめに展することはよく知られている。更に，高高血圧は生活習慣病の代表的な疾患であ

血圧が長期にわたり持続すると心不全を発り，高齢化社会を迎えている我が国では医症し，時には致命傷になることもよく知ら

療機関を受診する患者の中でその頻度は最れている。
我々が高血圧の治療を行うとき，も高い。高血圧患者のうち90〜95%は本態

このような病態を考慮し，目の前の患者が性高血圧と呼ばれる原因が不明な患者であ

今どのような段階にあるのかを考えながらる。残りの10 ％未満の患者は原因の明ら

治療法の選択を行う必要がある。本論文でかな二次性高血圧と呼ばれる患者であり，は高血圧の治療を行う際の必須事項である治療法は全く異なる。重症高血圧あるいは心肥大の発症と進展の機序を中心に説明し

通常の内服治療で降圧が困難な患者では二たい。

次性高血圧を疑い検査を行う必要がある。
すぐれた降圧薬の出現により脳血管事故の高血圧患者の心血管系事故

うち、脳出血患者は減少してきたが，脳梗

高血圧が心血管事故と密接に関連してい塞患者の減少は認められていない。この結ることは古くより周知の事実であった。し果は脳梗塞患者に対する降圧の程度が不足

かし，高血圧の値そのものが病態の重症度していたのか，あるいは脳梗塞の発症にはを必ずしも反映しているわけではない。心高血圧以外の危険因子も強く関連している

血管事故の危険因子を考える時，心肥大を可能性のあることを示唆しているものと考危険因子の中にいれると高血圧は危険因子えられる。

からはみ出ることはよく知られている。図１は正常者と高血圧患者の脳におけるラク

受付日

平成19年２月28日

ネの発症数を比較したものである 。高血受領日

平成19年３月31日

圧患者は睡眠時に血圧が低下するdipper群

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1（正常対象者と同じパターン）と血圧の低

市立宇和島病院

１）

内科

濱田

南予医学

希臣

下 し な いnon-dipper群 に 分 類 し た。Non-Vol. ８−1−

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dipper群ではdipper群に比較し心電図上左下しない患者に多いことが特徴である。図

室肥大を示す患者が多い。ラクネの数は２は高血圧患者を心エコー図から算出した

心肥大の多いnon-dipper群で有意に多かっ

左室心筋重量の重い患者と軽い患者に２分た。この論文は，これまで睡眠時に血圧がし，心血管事故で死亡する割合を比較した低下する高血圧患者でラクネなどの脳梗塞ものである 。左室心筋重量の重い患者でが多く発症すると考えられてきたことが誤死亡率の高いことが明らかである。高血圧りであったことを示している。すなわち，患者での心血管事故も図の右に示すように

脳梗塞は心肥大の強い，睡眠時も血圧の低は心肥大の強い患者で多い。

２）d

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図１

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正常者および高血圧患者（dipper型およびnon-dipper型）におけるラクネの数と左室肥大の頻度（文献１から引用）

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図２

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心肥大の有無と心血管死亡の頻度（文献２から引用）
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高血圧が続くとどうして心肥大が出現し、心不全を発症するのでしょうか？

3

この式から血圧が持続的に高くなると、血圧が高いとどうして心肥大が起きるのでしょうか？

壁応力が高くなるため，左室は100mlの一では，血圧が高いとどうして心肥大が起す。従って，100mlの血液を駆出するためきるのでしょうか？心臓の目的は心臓の壁には壁応力を低下させる必要に迫られますにかかる負荷（壁応力）を一定にし，一度が，壁厚の増加はその結果と考えれば合点に100mlの血液を駆出する（一回拍出量）

がいきます。
実際に高血圧患者の壁応力（収ことです。壁応力はラプラスの法則から

縮期最大壁応力）がどのように変化してい以下の因子の影響を受けることが明らかでるのかを検討してみました。左室壁応力はす。

Wilsonら

回拍出量を駆出することが困難になりま

３）の方法で算出致しました。表１は対象患者です。図３は対照群，高血圧

壁応力 ∝（血圧×内径）/ 壁厚

表１．健常対照群、高血圧各群の年齢および血圧値

24

年齢
（歳）
45±10

血圧
（mmHg）
128±9 ／ 77±5

23
30
10

43±12
47±8
49±9

162±12 ／ 97±7
194±22 ／ 113±12222±14 ／ 129±11ｎ
健常対照群
本態性高血圧症群
心肥大 （−）（Ⅰ群）
心肥大 （＋）（Ⅱ群）
心不全歴（＋）（Ⅲ群）

各群の収縮期最大壁応力を左に，収縮末期

圧患者は心不全を発症することがわかりま

壁応力を右に示したものです。収縮末期壁す。このグループではもはや100mlの一回

応力は心機能を反映する重要な指標です。

拍出量を駆出来ません。左室は心機能の低心肥大のない高血圧Ⅰ群でのみ収縮期最大下を補うために，フランク・スターリン機

壁応力の大きいことがわかります。壁厚の序を介し一回拍出量の増加を計ります。フ

増加により，高血圧Ⅱ群および高血圧Ⅲ群

ランク・スターリン機序は左室腔を拡大しでは収縮期最大壁応力が正常対照者と有意て心筋収縮力を増加させる機序です。先ほ差がないことがわかります。心機能を反映

どの壁応力の式を見て下さい。この機序のする収縮末期壁応力は心不全の既往のある

作動は左室内径を増加させるわけですので

高血圧Ⅲ群でのみ著しい増加を認めていま

壁応力を一層増加させるため一回拍出量す。図４はこれらの対象患者の左室相対壁を一層低下させる引き金にも成りかねませ厚｛（心室中隔壁厚＋左室後壁厚）／左室ん。すなわち，心不全とは生き残るために拡張末期内径｝を縦軸に，左室心筋重量係

悪循環を形成し始めた病態なのです。つい数を横軸に表記したものです。図に認めら

でに，左室腔の拡大や壁厚の増加は左室リれるように，左室心筋重量係数が200g/㎡

モデリングと呼ばれているのはご存知の通前後で相対壁厚の増加が認められなくなりりです。リモデリングの進展の最大の刺激ます。即ち左室内径の増加が進行し，高血因子が壁応力であることをご存知ですか？

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4
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図３

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正常対照群と高血圧各群における収縮期最大壁応力（左）と収縮末期壁応力（右）の比較

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図４

正常対照群、高血圧各群における左室相対壁厚と左室心筋重量の関係

高血圧が持続するとどうして心不全を発症するのでしょうか？
では，どうして高血圧患者の左室腔が拡大しないままで壁厚が増加し続けることが理由が考えられますが，私は２つの大きな理由を考えています。ひとつは心筋層の構成要素と高血圧の進展に伴う構成要素の容積率の変化です。もう一点は心肥大の進展に伴う心筋虚血の進行です。

できないのでしょうか？これには幾つかの
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図５は心筋層の構成要素とその容積率
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高血圧が続くとどうして心肥大が出現し、心不全を発症するのでしょうか？
４）5を示したものです 。通常、正常の心筋層す。従って，心筋層での細胞容積率は心筋

では心筋細胞の容積率が3/4、間質系細胞

細胞の容積率の減少，間質系細胞容積率のが1/4と言われています。ご存知のように，増加が進行することになります。前述の式

心筋細胞は増殖することは出来ません。負の左室壁応力の壁厚は心筋性状が変化しな荷に対して心筋細胞は肥大で応ずるしかあいことを前提にしています。しかし，現実

りません。これに対し，間質系の細胞は刺には肥大の進行とともに心筋性状が劣化し激に対し，著しい増殖で応ずるのが特徴でていっていることを理解しておく必要があ

図５

図６

心筋における心筋細動と心筋間質の容量比（文献４から引用）

高血圧患者の左室心筋生検組織像 (アザン・マロリー染色)
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心肥大を有する高血圧群，同じ左室心筋重

くは心筋細胞の肥大を促進し，間質系細胞量を有する運動選手の左室拡張期心機能をの増殖を促します。図６は高血圧患者の左比較したものです 。高血圧患者群のみ，

室心筋生検像を示したものです。青から紫

左室拡張期心機能の明らかな低下がおきて色の部位は間質系細胞の増殖した部位を示いることがわかります。拡張期心機能の低しています。病気の進展とともにこのよう下には間質系細胞の増殖も密接に関連してな領域が増加します。図７は正常対照群，います。高血圧患者のみならず，心機能のᵮᵤᵰᴾᵆᵣᵢᵴᵍᶑᶃᶁᵇ

ります。昇圧に関連する各種ホルモンの多

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図７

５）

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正常対照群、心肥大を有する高血圧患者群、心肥大を有する運動選手群における左室拡張期心機能の比較（文献5から引用）

Unit CBF(ml/min/100g)
250

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150
100
50

(g)
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0

100

200

300

400

500

600

700

LVM
図８

単位心筋当り冠血流量 (unit CBF)と左室心筋重量 (LVM) の関係（文献６から引用）

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高血圧が続くとどうして心肥大が出現し、心不全を発症するのでしょうか？

低下は拡張期心機能から低下するのが常なたものです。心不全の既往のある高血圧患のです。

者では冠血流量が低下しているのが確認さ心不全を発症するもう一つの理由は心肥れました。表２は冠血流量の決定因子を多大の進展とともに心筋虚血が進行する点で変量解析で求めたものです 。最も強い因す。図８は左室心筋重量と左室心筋100g

子は左室心筋重量であり，弱いながら拡張

当たりの冠血流量（unit CBF）の関係を

期血圧も関与していることが示されていま６）６）みたものです 。図に認められるように心す。しかし，収縮期血圧は全く関連があり

筋重量の増加とともにunit CBFが減少すません。図10と図11は冠血流量と収縮期るのが明らかです。図９は正常対照者，心心機能，冠血流量と拡張期心機能の関連を不全の既往のない高血圧患者，心不全の既確認したものです 。両心機能とも冠血流

往のある高血圧患者のunit CBFを比較し量に依存していることが明らかです。
即ち，

７）ᶎᵚᵎᵌᵎᵎᵓ

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図９

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正常対照群、心不全の既往の無い高血圧患者群、心不全の既往のある高血圧患者群のunit CBFの比較

表２．冠血流量に影響する因子の多変量解析
Standard

Independent Variables Coefﬁcient

Age
Body Surface Area
Left Ventricular Mass
0.509
Heart Rate
Systolic Blood Pressure
Diastolic Blood Pressure -4.355
Rate Pressure ProductMultiple R was 0.852, and squared multiple R was 0.727.
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No. １ 2007tP

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-2.470-0.2920.09960.44280.00020.70030,17350.02140.7731

8
心肥大の進展に伴う心筋虚血の進行が左室の引き金を引く大きな力になっているものの心機能障害を引き起こし，やがて心不全と考えられます。

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高血圧患者におけるunit CBFと収縮期心機能 (midwall FS)の関係（文献７から引用）

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図10

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図11 高血圧患者におけるunit CBFと拡張期心機能（isovolumic relaxation time）の関係（文献７から引用）
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高血圧が続くとどうして心肥大が出現し、心不全を発症するのでしょうか？

性ですが，両側の腎血管狭窄による高血圧

降圧治療がうまくいくと心肥大は退縮するのでしょうか？

を発症しており，Ａで認められるように初診時の心電図，心エコー図とも著しい心肥では、降圧治療がうまくいけば心肥大は大が確認されています。内服治療では十分退縮し，左心機能は回復するのでしょう

な降圧が得られずＢで認められますようにか？図12は同一患者の心エコー図と心電

心電図，心エコー図とも心肥大は進行し，図の変化を示したものです。患者は若年女

心不全症状も出現するようになりました。

A

B

V5

V6

V5

SV1 + RV5 = 5.7 mV

図12

C

V6

SV1 + RV5 = 6.5 mV

V5V6

SV1 + RV5 = 2.5 mV

高血圧患者における心エコー図と心電図の経時的変化

ᵧ

ᵿᵴᵰ

V1

V4

ᵧᵧ

ᵿᵴᵪ

V2

V5

ᵧᵧᵧ

aVF

V3

V6

図13 高血圧患者における治療前心電図
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１側腎の摘出，１側腎の自家移植により降おります。

圧が可能となりました。Ｃは自家移植施行

図13は脳出血を発症した女性の心電図

２年後の心電図と心エコー図です。いずれです。V5, V6, I, aVLの陰性Ｔ波を認め著も正常化しております。彼女は現在２児のしい高血圧性心肥大が疑われます。また母親として内服治療もなく元気に生活して

V5R＜V6Rから心拡大のあることが類推

図14

高血圧患者における治療前心エコー図

できます。図14は本患者のM-モード心エ

壁応力の低下治療が順調に開始されてからコー図です。左室壁の肥厚，左室内径の拡４〜６ヶ月位から始まるものと考えられま

大，収縮期心機能の著しい低下が認められす。しかし，左室心筋の壊死した量が多けます。心不全に近い動態ですので強力な降れば左心機能は十分な回復はしません。主圧治療を開始致しました。図15と図16は治医による心機能障害に対する早期の発見

１年２ヶ月後の心電図と心エコー図を示しと適切な降圧が高血圧性心血管事故の抑制ています。心電図上，心肥大の軽減が確認に最も重要な点と考えられます。

されます。また，心エコー図でも左室壁肥厚の減少が確認され，左室内径の正常化，

仮面高血圧治療の一方法について

収縮期心機能の正常化も確認されました。

降圧治療については優れた薬剤が多数出

提示した２症例は厳格な降圧を図ったこと現してきたお陰で降圧目標値に到達するので左室の壁応力が低下したため左室肥大のは決して困難ではありません。昨今は，白退縮が進み，左心機能も正常化したものと

衣高血圧，仮面高血圧など色々特徴的な病考えられます。このように，降圧を厳密に態を展開する高血圧の指摘がなされていま行えば心肥大は退縮します。退縮の開始はす。このような病態を考慮し，降圧が不十南予医学

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高血圧が続くとどうして心肥大が出現し、心不全を発症するのでしょうか？

図15

図16

11

高血圧患者における治療後心電図

高血圧患者における治療後心エコー図

分な患者，逆に不必要な降圧がなされていに近い血圧値を呈しながら，朝方には高い

ないか自問する気持ちも必要です。更に，

血圧値を示す高血圧であり，予後は悪いこ患者さんの心機能，腎機能あるいは代謝異とが知られています。来院時，正常血圧値

常に応じた適切な薬剤の選択をしているのに近い値を示しながら心電図では心肥大がか否かの検討も必要と思います。

ある患者では仮面高血圧を疑ってみる必要

仮面高血圧は最近とみにその重要性が脚があります。今日の降圧治療では患者さん

光を浴びてきた高血圧です。病院では正常自身を治療に積極的に参加させるのも良好

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な降圧結果を得る重要な要因の一つといえ１錠の内服にかかわらず，翌日内服前の血るかも知れません。

圧値が収縮期血圧値160mmHg以上，ある

仮面高血圧治療法の一つを紹介します。

いは拡張期血圧値が95mmHg以上の患者

通常アダラート®CRは１日１回の内服で15名です。図17は自宅における朝内服前す。本薬は作用時間が長いため翌日の朝の収縮期血圧値および拡張期血圧値の治療でも十分な降圧が得られていると考えられ

開始時，アダラート®CR1錠追加時，最終ています。しかし，仮面高血圧患者では朝計測時の値です。アダラート®CR1錠追加

内服すると翌日の朝には血中濃度が低くな

時の血圧値は既にアダラート®CR1錠内服る可能性を考え１日２回の内服に変更しま

下にかかわらず，血圧値の低下が極めて低した。対象患者はアダラート®CR（20㎎）

いことがわかります。図18は来院時の収ᵆᶋᶋᵦᶅᵇᵐᵒᵎ

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仮面高血圧患者の各時期における早朝測定収縮期血圧値（左）および拡張期血圧値（右）ᵆᶋᶋᵦᶅᵇᵐᵒᵎ

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図18

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図17

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仮面高血圧患者の各時期における来院時測定収縮期血圧値（左）および拡張期血圧値（右）南予医学

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13

高血圧が続くとどうして心肥大が出現し、心不全を発症するのでしょうか？

縮期血圧値および拡張期血圧値の治療開始

分２で投与することで多くの仮面高血圧値時，アダラート®CR1錠追加時，最終計測は降圧できるものとおもいます。また，図時の値です。アダラート®CR1錠追加時，

19は早朝血圧測定時と来院時血圧測定時

既に血圧値は十分降圧がなされていることの心拍数の変化を示したものです。双方がわかります。最終計測時の血圧は収縮期の血圧測定時とも降圧が進展するにつれ心および拡張期とも自宅での早朝血圧と来院拍数の軽減もなされております。心拍数の時血圧で全く差がないことから，CR2Tを軽減が良好な降圧の重要な一指標であるこί‫ׅ‬ᵍЎὸί‫ׅ‬ᵍЎὸᵮᵛᵎᵌᵎᵎᵓᵓᵏᵎᵎᵏᵎᵎᵮᵛᵎᵌᵎᵎᵏᵏ

࣎ਊૠ

࣎ਊૠ

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ᵐᵎ

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඙ၲ᧏‫ ଺ڼ‬ᾒᾡᡙь଺ இኳᚘย଺

図19

ᵮᵛᵎᵌᵎᵎᵓᵕ

඙ၲ᧏‫ ଺ڼ‬ᾒᾡᡙь଺ இኳᚘย଺

仮面高血圧患者の各時期における早朝血圧測定時心拍数（左）および来院時
血圧測定時心拍数（右）の変化ᦺౝ᦯೨䈱ⴊ࿶୯䈱ᄌേᵏᵔᵎᴾᶋᶋᵦᶅᾒᾡᡙь଺ᵗᵎᴾᶋᶋᵦᶅᵏᵔᵎᴾᶋᶋᵦᶅஇኳᚘย଺ᵗᵎᴾᶋᶋᵦᶅ

図20

仮面高血圧患者のアダラートCR追加時および最終計測時に提出された早朝血圧実測値
南予医学

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とを考慮すれば，このような工夫は理にか

３．Wilson JR, Reichek N, Hirshfeld

なった治療法といえます。図20は対象患

J. Noninvasive assessment of

者の一人のCR追加時と最終計測時の早朝

load reduction in patients with

における収縮期血圧値と拡張期血圧値の変asymptomatic aortic regurgitation.

化を示したものである。両血圧値とも低下

Am J Med 1980; 68:664-674

してきていることが確認できた。このよう

４．F r a n k J S , L a n g e r G A . T h eに，血圧のコントロールは一工夫すること

myocardial interstitium: its structure

でほぼ全員の患者の適切な降圧が可能であand its role in ionic exchange. J Cell

る。工夫を行っても降圧が不十分な場合はBiol 1974; 60:586-601

もう一度二次性高血圧の存在を疑って見る

５．Smith VE, Schulman P, Karimeddini
MK, et al: Rapid ventricular filling

べきでしょう。

in left ventricular hypertrophy: II.

おわりに

Pathologic hypertrophy. J Am Coll
Cardiol 1985; 5:869-874

高血圧の基礎的な知識，特に高血圧の進
展と心臓の変化について説明しました。現

６．Hamada M, Kuwahara T, Shigematsu

在のように降圧治療法が発達してきた時代

Y, et al: Relation between coronaryにあって高血圧治療中の患者が心血管事故

blood flow and left ventricularに遭遇するというのは非常に残念な事で

mass in hypertension: noninvasive

す。この原因の多くは不適切な降圧にある

quantification of coronary blood

ことは否定できません。適切な降圧治療経

flow using thallium-201 myocardial

過とは血圧値が適切に管理されているとい

scintiguraphy. Hypertens Res 1998;

うことだけではいけません。降圧に伴い左

21:227-234

室心筋重量が減少してきているという結果

７．Sasaki O, Hamada M, Hiwada K.
Effect of coronary blood ﬂow on leftが必要です。
文

ventricular functions in patients with献

essential hypertension. Hypertens

１．Shimada K, Kawamoto A, Matsubayashi

Res 2000;23:239-245

K, et al: Diurnal blood pressure
variations and silent cerebrovascular

Why does myocardial hyertrophy develop

damage in elderly patients within patients with hypertension, and why

hypertension.

does such a patient result in heart failure?

J Hypertens 1991; 10:875-878
２．Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C,

Mareomi Hamada

et al: Prognostic signiﬁcance of serial

Department of Internal Medicine,changes in left ventricular mass inUwajima City Hospitalessential hypertension. Circulation

Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510.

1998; 97:48-54

JAPAN
南予医学

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体腔液に出現した胎児型横紋筋肉腫の１例

原著

体腔液に出現した胎児型横紋筋肉腫の１例
中川健

市立宇和島病院

１）

西

護 ，金

子

政

２）

彦

病理検査科１）
内科２）

同

要

１）

司 ，中

旨

背景：体腔液中に腫瘍細胞が出現したが細胞診断が困難であった胎児型横紋筋肉腫の１例を報告する。
症例：20歳，女性。１ヶ月前頃より左頸部腫脹を自覚していたが放置していた。左鼠径部，左下肢腫脹も出現し受診。悪性リンパ腫の疑いで左胸水の細胞診が行われた。
胸水細胞診ではN/C比大の小型，円形の腫瘍細胞からなる細胞集塊を少数認めた。未分化な上皮性悪性腫瘍や神経系の腫瘍を疑った。左頸部リンパ節の生検組織にて胎児型横紋筋肉腫と診断した。
結論：小円形細胞腫瘍の細胞診断は，年齢や発生部位などの臨床所見を念頭に置き,
総合的な判断をすべきであるが特徴的な腫瘍細胞，細胞配列および背景所見などを認めない場合には細胞診のみでの診断は難しいと考える。
Key Words：Embryonal rhabdomyosarcoma-Body fluid-Small round cell tumorCytology
小児外科悪性腫瘍委員会の登録症例全国集

はじめに

計結果によれば，年間10数例から30数例

横紋筋肉腫は種々の分化段階の横紋筋芽の報告がある。組織学的に胎児型，胞巣型，

細胞から構成される悪性度の高い腫瘍で，多形型に分類されており，胎児型は５歳以小児の代表的軟部悪性腫瘍でもある。日本

下の乳幼児に多く，眼窩，鼻咽腔，口腔，
中耳など頭頸部，次いで膣，膀胱，精系な

受付日

平成19年２月28日

ど泌尿生殖器に生じ，一部が胆道系，後腹受領日

平成19年３月31日

膜，四肢などに来る 。体腔液中の細胞像

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

に関する報告例は少数にすぎない。今回わ

市立宇和島病院

１）

病理検査科

中川

南予医学

健司
Vol. ８

れわれは左胸水細胞診と左頸部リンパ節生
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検によって診断された胎児型横紋筋肉腫の症例を経験したので，その細胞像を検討するとともに若干の文献的考察を加えて報告ることはできなかった。

細胞所見
左胸水細胞所見：検体は漿液性，黄色。

する。

症

リンパ球や組織球を背景に小型円形細胞集例

塊を少数認めた。N/C比大でほぼ裸核状，患者：20歳，女性

核は類円形で，クロマチンは微細顆粒状で主訴：左頸部腫脹，左鼠径部・左下肢腫密に分布し，小型の核小体が明瞭である。
核型不整の細胞も認める（写真１，２）。腫脹
家族歴：乳癌（母）瘍細胞は結合性の強い集塊で出現し，小細

既往歴：特記すべきことなし

胞癌（中間型）に類似しているように見え

現病歴および経過：１ヶ月前頃より左頸た。メイギムザ染色においても繊細なクロ部腫脹を自覚していたが放置していた。左マチンで小細胞癌や神経芽細胞腫のように

鼠径部，左下肢の腫脹も認めるため近医を見えた（写真３）。

受診，静脈血栓症を疑われ紹介された。左左頸部リンパ節細胞所見：生検時捺印細頸部のリンパ節が一塊となり，また左鼠径胞診を行ったリンパ節は黄白色，弾性硬でリンパ節の腫脹も認め全身CTを撮影したあった。この細胞像にはライトグリーン好ところ，左頸部〜鎖骨上窩，縦隔，左肺門性の胞体豊富な核偏在性の横紋筋芽細胞が部，傍椎体，傍大動脈〜腸間膜領域，両腸多数認められた（写真４）。

骨動脈領域〜鼠径部にかけて累々と軟部腫瘤影を認めたため入院した。腫瘤内の上病理組織学的所見

腸間膜動脈，腎動脈および下腸間膜動脈な

左頸部リンパ節生検組織所見：腫瘍は

どの脈管は保たれており，また左腎盂〜尿豊富な好酸性胞体と大型の空砲状核を持管周囲にも腫瘤影を認めたが，尿管の狭窄つrhabdomyoblasts， 好 酸 性 胞 体 を 持 つはきたしていなかった。また左腎上極には紡錘形細胞，小型で胞体が乏しく紡錘形

内部に充実性成分を含む約10㎝大の嚢胞か星芒状の未分化細胞などで構成されて性病変も認めた。肝右葉にも４㎝大の腫瘤いる（写真５）。核には中心性の目立つ核影を認め，中等度の脾腫，また軽度の腹小体を持つものが多い。細胞の形態は類

水と中等度の左胸水も認めた。血液デー

円形かstrap cellの形態を示す。多くの細タでは，WBC6,400/µl（好中球優位，異型

胞に胞体内の繊維状構造の存在が疑われ

4

細 胞 な し ），Hb8.6g/dl，Plt61.9X10 /µl，る（写真６）。腫瘍内部には隔壁様構造がCRP11.09mg/dl，LDH1,900IU/Lで あ り，

含まれているが，腫瘍群が小胞巣に細分

これ以外では特に異常は認めなかった。腫化される形態は認めない。腫瘍細胞には，

瘍マーカーはCEA1.8ng/mlと正常，CA125

PAS陽 性 でd-PASで 消 失 す るglycogenがは184.3（＜35U/ml）と上昇していた。胸

一部の細胞に含まれる。免疫組織化学的

水の染色体検査にて染色体数49の異常核に腫瘍細胞は，vimentin,desmin,HHF35，

型を認めたが形態不良のため核型を確定す

CD56が 陽 性。cytokeratinAEI/AE３ 陽 性

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体腔液に出現した胎児型横紋筋肉腫の１例

写真１ 小型円形の腫瘍細胞が集塊状に出現
し，細胞質は不明瞭でほぼ裸核状．
（pap染色．
対物X40）

写真２ 核形不整，核クロマチンは細顆粒状密，小型核小体が明瞭．（pap染色．対物X40）

写真３ リンパ球，組織球，中皮などを背景に中央部に腫瘍細胞集塊．繊細密なクロマチン．
（M-G染色．対物X40）

写真４ ライトグリーン好性，核偏在性の横紋筋芽細胞を多数認めた．
（リンパ節捺印，pap染
色．対物X40）

写真５ 左側に未分化な腫瘍細胞，右側に横紋筋芽細胞の増殖．（H-E染色．対物X20）

写真６ 多くの腫瘍細胞の胞体内に繊維状構造の存在が疑われる．（H-E染色．対物X40）

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18
のrhabdomyoblastsが少数散見された。また，S- 100 protein，CD 99 ，LCA，EMA，
CD10， α-smooth muscle actinは 陰 性 で

参考文献
１）石川栄世，牛島

外 科 病 理 学． 東 京： 文 光 堂，1990：

あった。

考

宥，遠城寺宗知，編：

921〜984．

察２）小 林 貴 代， 山 口 み は る， 阿 部淳，

小児期から青年期に発生する小型，円形他：腹腔原発のDesmoplastic small cell

でN/C比大の腫瘍細胞増生からなる小円形

tumorの １ 例． 日 臨 細 胞 誌 1997；

細胞腫瘍の細胞診では，細胞所見が類似す

36：381〜386．

るため鑑別に苦慮することが多く，それぞ

３）中野孝之，
沼田ますみ，
小野田

登，
他：

れの腫瘍に特徴的な細胞所見，背景所見な

若年婦人の会陰部に発生した横紋筋肉どが認められないときには臨床所見を考慮しても診断困難な場合がある２）〜８）。

腫 の １ 例． 日 臨 細 胞 誌 1998；37：

61〜61．

今回の症例を振り返ってみると，悪性リン

４）木屋千恵子，若木邦彦，前田宜延：副パ腫の疑いで左胸水の細胞診検査が提出さ咽頭に発生した胎児型横紋筋肉腫のれた。腫瘍細胞は少数であったが良悪の判

１例．日臨細胞誌 1998；37：65〜

定は容易で悪性リンパ腫は否定できたが，69．

上皮性悪性腫瘍や線維形成性小円形細胞腫

５）森

正也，堀内

啓，岡

輝明，他：

瘍（DSRCT），小円形腫瘍に含まれる横紋

前縦隔に発生した胎児型横紋筋肉腫の筋肉腫，ユーイング肉腫／未分化神経外胚１例．日臨細胞誌

葉性腫瘍（ES/PNET），神経芽腫群腫瘍な116．

ど鑑別すべき腫瘍が多く，細胞診では腫瘍

６）森

1998；37：115〜

正樹，今村好章，前川秀樹，他：の診断が困難であった。横紋筋肉腫の診断

頬部に発生した胞巣型横紋筋肉腫の１は一般的に特異な好酸性細胞質を有する横例． 日 臨 細 胞 誌

紋筋芽細胞や明らかな横紋を見出すと比較506．

的容易であるが，今回のように胸水中には2000；39：502〜

７）寺内利恵，竹中美千穂，山下

学，他：

未分化な小型円形細胞しか出現しなかった

副鼻腔に発生した成人の胞巣型横紋

場合は難しいと考える。

筋 肉 腫 の １ 例． 日 臨 細 胞 誌

2003；42：417〜422．
８）山田真人，清水進一，坂田ふみ子，他：体腔を主体に増殖した胞巣型横紋筋肉腫 の １ 例． 日 臨 細 胞 誌 2005；44：

304〜308.

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体腔液に出現した胎児型横紋筋肉腫の１例(PEU\RQDOUKDEGRP\RVDUFRPDLQERG\ÀXLG

Kenji Nakagawa1)，Mamoru Nakanishi1)，Masahiko Kaneko 2)
Department of Pathology1) and Internal Medicine2),
Uwajima City Hospital
1-1 Goten-machi, Uwajima, Ehime798-8510, JAPAN

Abstract
Background: We report a young adult case of embryonal rhabdomyosarcoma,showing peculiar tumor dissemination, whose cytological features in the body ﬂuid
coincided with small round cell tumor.
Case: A 20-year-old woman presented with a left cervical mass and swelling of theleft groin and leg, that she had noticed one month previously. Cytological specimensfrom a pleural effusion contained a few clusters of tightly cohesive, small and roundcells with a high N/C ratio. The nuclei showed slight irregularity in contour andfinely granular chromatin. Excisional biopsy of a left cervical lymph node wasundertaken. The histological diagnosis was embryonal rhabdomyosarcoma, with
an immunohistochemical reaction positive for vimentin, desmin, HHF 35, CD56 &cytokeratinAE1/AE3; but negative for S-100 protein, CD99, LCA, EMA, CD10 &alpha-smooth muscle actin.
Conclusions: It is difficult to base a definite diagnosis of small round cell tumors
on cytological findings alone, and meticulous evaluation of the clinical,cytological,
histological and immunohistochemical ﬁndings is paramount.

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20

胞状奇胎除去術後，早期に肺転移をきたした胞状奇胎の１例
清
田

村
坂

正
美

市立宇和島病院

１）

樹 ，岩
２）
恵

１）

麻

里 ，中

橋

１）

徳

文 ，

１）

産婦人科

ＮＴＴ西日本松山病院

要

本

２）

産婦人科

旨

症例は27歳。平成17年５月12日が最終月経で以後無月経となり，６月30日当科を受診。胞状奇胎を疑い、７月４日胞状奇胎除去術を行った。子宮内容の組織学的検査より，
全胞状奇胎と診断，７月11日に再度子宮内容清掃術を施行した。その後尿中HCG値は順調に低下したが，８月17日（術後５週）に血中HCG値が1080mIU/mlへと再上昇し非順調型となり，胸部Ｘ線およびCTにて異常陰影を認めた。臨床的に転移性奇胎と診断し，９月１日よりMTX-Act-D併用療法を４kur行ったところ，血中HCG-CTP値は11月２日にはカットオフ値以下となった。CT上の肺転移巣は７か月後も完全には消失しなかったが，抗癌剤治療終了後も縮小を続けた。
Key Words：胞状奇胎，肺転移，化学療法
じ，また絨毛癌の50 ％程度が胞状奇胎をは じ め に先行妊娠として発生すると考えられている

胞状奇胎は350の妊娠に１例の発生頻度など，胞状奇胎の取り扱いには慎重でなけといわれるが，近年の妊娠率の減少に伴ればならない。今回，子宮内容清掃術後非い，診療する機会も少なくなっている。当順調型の経過をとり，早期に肺転移をみと院においても，過去８年で12の症例を認めた症例を経験したので報告する。

めるのみで，非順調型の経過をとるものは
１例もなかった（図１）。しかし，胞状奇
胎の10〜30 ％に絨毛癌などの続発症を生症

例

症例：27歳，女性
受付日

平成19年２月28日

主訴：無月経受領日

平成19年３月31日

家族歴，既往歴：特記なし

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

妊娠分娩歴：１ 回 経 妊

市立宇和島病院

産婦人科

清村

南予医学

正樹
Vol. ８０ 回 経 産，20

歳の時人工妊娠中絶術
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胞状奇胎除去術後，早期に肺転移をきたした胞状奇胎の１例

図１

当科における胞状奇胎症例数の推移

月経歴：28日型，整胸部レントゲン写真に異常なし。内診上，現病歴：平成17年５月12日より５日間

子宮は軽度腫大し硬度は軟，性器出血は認を最終月経として以後無月経となり，同年めなかった。尿中HCG値は65000mIU/ml

６月20日近医受診したところ，妊娠反応であった。経腟超音波断層法では，子宮内陽性およびエコー所見より胞状奇胎を疑わには胎嚢を認めず，絨毛膜は不規則に肥厚れ，６月30日当科を紹介により受診した。

し，
一部には特徴的な小水泡像を認めた（図

入院時所見：全身所見，
末血，
生化学検査，

図２

２）。

経腟超音波断層法

子宮内膜は不規則に肥厚し，一部にはvesicular pattern（→）を認める。

南予医学

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No. １ 2007

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22
以上より胞状奇胎を疑い，７月４日子宮内節影を認めた（図４）。臨床的に転移性奇容清掃術を行った。

胎 と 診 断 し， ９ 月 １ 日 よ りMTX，Act-D

術後経過（図３）：（MTX ４㎎/㎏×４days，Act-D10µg/㎏×

子宮内容の肉眼的および組織学的検査よ４days）併用療法を開始した。投与後10り全胞状奇胎と診断し，７月11日に再度日間休薬するというスケジュールを４kur

子宮内容清掃術を施行し，残存のないこと行ったところ，血中HCG-CTP値は速やかを確認した。その後尿中HCG値は順調にに低下し，11月２日にはカットオフ値以低下したが，８月17日（術後５週）に血下となった。CT上の肺転移巣は抗癌剤治

中HCG値が1080mIU/mlへと再上昇し非順療終了から７か月後も完全には消失しな調型となったため，胸部Ｘ線およびCTをかったが（図５），血中HCG-CTP値がカッ撮影したところ，入院時の胸部Ｘ線ではトオフ値以下となってからも縮小を続け，認めなかった異常陰影を認め，CT上，右再発の徴候もない。

肺上葉のＳ１，Ｓ３領域に各径15㎜の結

図３

南予医学

術後経過

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23

胞状奇胎除去術後，早期に肺転移をきたした胞状奇胎の１例

図４

胸部CT（平成１７年７月31日）

右肺上葉（Ｓ１，Ｓ３）に径15㎜の coin lesion

図５

胸部CT（平成１８年４月５日）

右肺上葉（Ｓ１，Ｓ３）のcoin lesion（↑）は著明に縮小するも，消失はしていない

南予医学

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−23−

24

考

察

参 考 文 献胞状奇胎において高頻度にみられる肺転１）吉岡尚美，成松昭夫：子宮全摘術後早移が，本症例では子宮内容除去術後非常に期に肺転移を認めた全胞状奇胎の２症

早期にみられ，組織学的には侵入奇胎と診例．産婦中四会誌 2001；50：1-8

断されなくても手術操作により容易に転移

２）斉藤千草，古橋進一，松山明美，他：

１）２）３）を起こす可能性が考えられた

転 移 性 奇 胎 の ２ 例． 分 娩 と 麻 酔。また，1987；62：1-5

本症例はWHOの予後分類ではlow-riskで，一般的には予後が良いと考えられており，

３）佐藤智之，下司有美，小林仁，他：侵MTXあるいはAct-Dの単剤投与によりほぼ入危胎の１例．産婦埼玉地方部会誌

100 ％の寛解が得られるとされるが４）５）

2002；32：34 -35，

胞状奇胎の肺転移例は再発すると高率で絨４）S o p e r J T , C l a r k e - P e a r s o n D L ,毛癌に移行することと，早期に肺転移を起Berchuk A, et al : 5-day methotrexate

こしたこととを考慮してMTX，Act-D併用

for women with metastatic gestational療法を施行した。４kur施行後に血中HCG-

trophoblastic disease. Gynecol Oncol

CTP値はカットオフ値以下となった。この

1994；54：76

時点でCT上の肺転移巣は著明に縮小して

５）D u b u c - L i s s o i r J , S w e i z i g S ,いたが消失はしていなかった。しかし，そSchlaerth, et al : Metastatic gestationalの後もCT上の肺転移巣は縮小を続け，まtrophoblastic disease : a comparison

た血中HCG-CTP値も測定感度以下を持続of prognostic classification systems.

するため追加の化学療法は行わずに経過観

Gynecol Oncol 1992；45：40

察とし，現在まで再発の徴候はみられていない。
どの時点まで化学療法を行うのかは，
本疾患の性質を考えると慎重にならねばならないが，血中HCG-CTP値とCT画像の経過を追いながら，追加化学療法の必要性を検討し，十分な化学療法を施行しなかっ
たり，あるいは不必要な化学療法を施行するようなことがないように注意しなくてはならない。その際，HCG-CTP値がカット
オフ値以下となり寛解を得られていても，
CT画像上の肺転移巣の消失にはかなりの
長期間を要する場合があることを考慮する
１）

必要がある 。

南予医学

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25

胞状奇胎除去術後，早期に肺転移をきたした胞状奇胎の１例

A case of trophoblastic disease with early pulmonary
metastasis after evacuation of hydatidiform mole

Masaki Kiyomura １），Mari Iwamoto １），
Norifumi Nakahashi １），Mie Tasaka ２
１）

Department of Gynecology and Oncology,

Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime798-8510, JAPAN
２）

Department of Gynecology and Oncology,

NTT-west Matsuyama Hospital,
Kiyo-machi, Matsuyama, Ehime 790-0802, Japan

Abstract
The case was a 27-year-old female. 7weeks after her last normal menstrual period,
she was seen for the ﬁrst prenatal visit. A hydatidiform mole was suspected from afeature ultrasonograph image, and evacuation of the hydatidiform mole was done.
It was diagnosed from the pathological and histological examination as a complete
hydatidiform mole. After molar delivery,the HCG increased again and abnormal
shadows were seen on chest CT. The clinical diagnosis was a metastatic mole, which
needed MTX-Act-D treatment in 4kur. The HCG-CTP then promptly fell to below
the cutoff value, and continued to fall after the anti-cancer drug treatment had ended.
However, the lung metastasis seen on CT had not disappeared completely sevenmonths later.

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−25−

26

Streptococcus milleri による細菌性髄膜炎の１例
１）

清 水 大 樹 ，金１）
寺 岡 裕 貴 ，鹿
内科

仙

教

尊

彦 ，松
１）
治 ，市

本
川

卓
幹

１）

也 ，
１）
郎

２）

市立八幡浜総合病院

要

１）

政
久

１）

市立宇和島病院

波

子
田

２）

内科

旨

症例は49歳男性。基礎疾患として腎不全があり腹膜透析中であった。発熱，嘔吐，意識障害を主訴に近医を受診し，髄液検査にて細胞数27360 /㎣，総蛋白量1623 mg/

dl，糖９mg/dlを認め細菌性髄膜炎の疑いで当科紹介入院となった。当初は起炎菌が不明であったためpanipenem/betamipron（PAPM/BP）1.0g/dayで治療を開始し発熱やCRPは改善傾向を示したが，後に紹介元の病院での髄液検査でStreptococcus milleri（S.milleri）が分離された。その後ampicillin（ABPC）2.0g/dayに変更し臨床症状は回復した。現在後遺症も認めていない。

Key Words：細菌性髄膜炎，S.milleri，腎不全の細菌性髄膜炎を経験したが臨床的に稀では じ め にあると考えられたため，文献的考察を加えStreptococcus milleri（S.milleri）は口腔，
上気道，腸管，膣などに常在するグラム陽性球菌で，通常は局所的な膿瘍や実質臓器て報告する。

症例の膿瘍を形成することで知られ，また呼吸症例：49歳，男性器感染症の原因となる菌であることも知ら

主訴：意識障害，嘔吐れている。今回我々はS.milleriによる成人

既往歴：30歳，慢性腎不全にて血液透
析導入

受付日

平成19年２月28日

受領日

平成19年３月31日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

内科

清水

大樹

32歳，腎移植
46歳，慢性拒絶反応にてcontinuous ambulatory peritoneal
dialysis（CAPD）導入

南予医学 Vol. ８ No. １ 2007

−26−

27

Streptococcus milleriによる細菌性髄膜炎の１例

家族歴：特記事項なし

圧痛なし，下肢浮腫なし，表在リンパ節触現病歴：2006年５月17日の晩より腰痛，，項部硬直（＋），
知せず，Kernig徴候（＋）

嘔吐を認めCAPDチューブを自己抜去する

対光反射迅速，瞳孔左右差なし，病的反射など異常行動が認められた。翌朝より軽度なし。

の意識混濁を認めたため近医を受診した。

入院時検査成績（表１）：末梢血検査で髄膜炎を疑われ髄液検査を施行したとこ

は白血球が18700/µlと増加しており好中

ろ，細胞数，蛋白の増加および糖の減少を球が優位であった。Hb 8.9 g/dlと貧血を認めたため同日当院に紹介となった。搬送

認 め， 生 化 学 検 査 で はBUN，Cr，Kの 増

直 前 にmeropenem（MEPM）0.5gを 投 与加を認め慢性腎不全の影響と考えられた。

された。

凝固系の検査では出血時間が8.0分でPT，

入 院 時 現 症： 意 識 レ ベ ル Japan coma

APTTともに延長しDIC（播種性血管内凝scale（JCS）30〜100， 体 温36.1 ℃， 呼吸 数32回/分， 脈 拍102回/分， 整， 血 圧
168/109 mmHg，眼球結膜黄染なし，眼固症候群）の合併が示唆された。血清学検
前医より連絡された髄液所見では細胞数

瞼結膜貧血なし，心雑音なし，肺胞音正常，が27360/㎣，蛋白が1623 mg/dlと増加し，

ラ音なし、肝脾触知せず、腹部平坦，軟，糖が９mg/dlと著明に減少していたため細査ではCRPが16.74 mg/dlと増加していた。

表１．入院時検査成績
Peripheral bloodWBC
Neutro
Eo
Baso
Lymph
Mono
RBC
Hb
Ht
Plt

Blood chemistry

18700
94
0
0
4
2
286 104
8.9
26.4
45 104

Coagulatiom test

Bleeding time
PT
INR
APTT
Fibrinogen

8.0
16.0
71.0
1.26
57.0
911

/µl
%

T-Bill
D-Bill
AST

%

ALT

%

ChE

%

LDH

%

/µl

ALP
g⁄dl LAP
%
γ-GTP
/µl
BUN
Cr
min T-Cho
sec
TP
%
ALB
Na
sec
K
mg/dl Cl
CPK

0.4
0.1
12
15
4609
179
961
123
78
64
12.5
154
7.7
2.6
135
5.5
92
77

Serology

mg/dl
mg/dl
IU/l
IU/l
IU/l
IU/l
IU/l
IU/l
IU/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
g/dl
g/dl
mEq/l
mEq/l
mEq/l
IU/l

南予医学 Vol. ８ No. １ 2007

−27−

CRP

16.74

mg/dl

前医より連絡された髄液所見

Cell

27360

/㎣

(多核球優位)Protein
Glucose

1623
9

mg/dl
mg/dl

28
菌性髄膜炎を強く示唆する所見であった。

気管挿管し人工呼吸管理をした。入院時頭

入院時頭部ＣＴ（図１）：側脳室下角，部CTで水頭症が認められたため減圧目的

第４脳室がともに拡張し水頭症の所見が認にspinalドレナージを試みたが挿入不能でめられた。

あった。理由として髄液の過粘調による髄入院後経過（図２）：意識レベルが低く，膜腔の閉塞が原因と考えられた。そのため痙攣も認めたため集中治療室（ICU）にて脳室ドレナージに変更した。採取された脳図１

入院時頭部ＣＴ

側脳室下角、第４脳質がともに拡張し水頭症の所見が認められる。

ABPC 2.0g/day

PAPM/BP 1.0g/day

CRP(mg/dl
（㎎
/dl）

ᗧ⼂࡟ࡌ࡞

18.0

JCSΣ߳࿁ᓳ

15.0

BT(͠)
39.0

BT
38.0

12.0

9.0

6.0

37.0

CRP
S.milleri ߇ၭ㙃

3.0ᝌ▤(࡟ࠬࡇ࡟࡯࠲)᳇▤ಾ㐿⣖ቶ࠼࡟࠽࡯ࠫ0

  2

4

6

8

10

12

14

⣖ቶ࠼࡟࡯ࡦᛮ෰

16

Time(days)

図２

入院後経過

南予医学 Vol. ８ No. １ 2007

−28−

18

20

36.0

29

Streptococcus milleriによる細菌性髄膜炎の１例

表２．当院での脳室ドレナージ液所見(入院時)

外観

やや白濁

Cell（/㎣）

多核球70％
単核球30％

Protein（mg/dl）

239

Glucose（mg/dl）

41

墨汁染色

（−）

一般細菌

（−）

抗酸菌

（−）

単純ヘルペスウイルス
（PCR）

（−）

1600

脊髄液所見（表２）では外観はやや白濁し

S.milleriが培養され，感受性があることか

細胞数，蛋白は増加しており糖はやや減少

らPAPM/BPを続行したところCRPは3.34していた。墨汁染色，一般細菌，抗酸菌，
単純ヘルペスウイルスは陰性であった。前

mg/dlまで改善し，意識レベルも改善傾向を示した。しかし微熱が持続し，CRPも完医での髄液所見と乖離が認められるが，解全に陰性化しなかったためその後抗生剤を剖学的に脈絡叢で産生されたばかりの髄液が環流する脳室付近は炎症所見が反映されABPCに変更した。その後解熱傾向を認め
CRPも陰性化し，意識レベルもJCSⅠ度へにくいためと考えられた。当初は起炎菌が回復した。また脳脊髄圧所見（表３）も改不明であったが，成人の細菌性髄膜炎の起善し，頭部CT所見（図３）も改善したた炎菌として頻度の高い肺炎球菌をターゲッ

め入院20日目に脳室ドレーンを抜去しICUトとしPAPM/BPで２週間治療を開始した。

退室となった。

入院６日目に前医で施行された髄液検査で表３．脳脊髄液所見の推移

Cell/㎣
Protein
mg/dl
Glucose
mg/dl

入院時

入院７日目

入院13日目入院20日目

1600

224

1052

347

239

237

214

51

41

55

45

46

南予医学 Vol. ８ No. １ 2007

−29−

30

入院時

入院１
６日目
図３

入院後経過

入院時と比較して側脳室が縮小し脳溝も明瞭化している。

考が検出される可能性のある検体では炭酸ガ

察ス培養が必須である。

S.milleriは口腔，上気道，腸管，膣など

一般的に成人の髄膜炎の起炎菌として代に常在するグラム陽性球菌として知られ，

表 的 な も の は 肺 炎 球 菌（S.pneumoniae），

S.constellatus, S.intermedius, S.anginosusの髄 膜 炎 菌（N.meningitidis）， 連 鎖 球 菌

３菌種で構成され総称してS.milleri group（Streptococcus sp）， ブ ド ウ 球 菌（Staphy-と呼んでいる。一般には外来から侵入してlococcus sp） な ど が 挙 げ ら れ る がmilleri

くる細菌に対する拮抗物質を産生する口腔groupは髄膜炎の起炎菌となることは稀で

内常在細菌と考えられていた。しかし生活あり，中枢神経系では脳膿瘍の起炎菌と習慣の変化とともに歯周炎に関与する菌となることが知られてきた 。DeLouvoisら

して注目され，また心内膜炎や慢性呼吸器

はS.milleriが頭蓋内の膿瘍から分離される疾患における複数菌感染としても注目され菌として最も多い菌種として報告している１）

２）ている 。S.milleri groupを検出するため

３）には血液寒天培地が必須である。しかし好見られることが多いがS.milleriの場合，前気性培養ではコロニーの形態が非常に微小述したように髄膜炎としての発症は稀でであり，なかには培地の種類や鮮度によりある。脳膿瘍から二次性に髄膜炎を引き起発育しない株もある。したがってS.milleri

こすことも考えられるが，本症例では脳や。脳膿瘍は細菌性髄膜炎の後遺症として

南予医学 Vol. ８ No. １ 2007

−30−

31

Streptococcus milleriによる細菌性髄膜炎の１例

表４．S.milleriによる髄膜炎の症例報告
著者

年

Rantz LA

1942

Koepke JA

1965

Lerner PI

1975

起炎菌

患者数

コメント

Group F
Streptococcus
Streptococcus
anginosus(Lanceﬁeld Group F)

1

抜歯後

1

頭部外傷後、硬膜損傷を伴い髄液鼻漏を来したGroup F
Streptococcus

2

外傷後、硬膜外膿瘍を来した１
例と胸腔蓄膿に合併した脳膿瘍の破裂を来した１例
いくつかの症例で膿瘍は脳実質表面に存在していた

Parker MT
1976 Streptococcus
8Ball LC
milleri
Tecson1980 Streptococcus
1−
Tumang F
MG-intermedius※Tecson-tumang F,Sen P,Purnendu S,and Kapila R et al : Fatal streptococcus MG-intermedius(Streptococcus milleri) meningitis in an adult. Am J Clin Pathol 1982 ; 77 : 482より引用，改変。

その他の臓器にも膿瘍の形成は認められなが，血液培養は陰性であり，また尿培養，かった。

喀痰培養も有意な菌は分離されなかった。

表４にTecson-Tumangらが報告してい本症例では硬膜外腔の画像診断を行って４）

るS.milleriによる髄膜炎の症例を示す 。

いなかったため，硬膜外膿瘍の有無を検討

歯科的処置の後に発症した症例，頭部外傷することはできなかった。しかし頭痛やに続発したもの，膿瘍から二次性に発症麻痺など明らかな局所症状などは見られなしたと考えられるものがほとんどだが本症かったため臨床症状から考えると硬膜外膿

例ではそのような背景はなかった。また

瘍は否定的と考えられた。

Jean-Michelら の 報 告 で はS.milleriに よ る
感染症を発症した43名の患者の基礎疾患

髄膜炎ではS.milleriによるものも考慮するの内訳を示している。内訳として免疫不全ことが重要であると考えられた。

（リンパ腫や癌，無顆粒球症など）が８例あり，手術後や外傷後（胸部外傷，前頭洞の損傷など）で４例，カテーテルなどの人

今後免疫不全が背景にある患者の細菌性

参考文献
１．紺野昌俊：抗菌薬療法の考え方 第１工物（静脈内カテーテル，血管グラフト，
尿道留置カテーテルなど）では４例，その他の疾患17例，基礎疾患なしのものが10５）例であった 。上記のようにS.milleriは免疫不全を合併した患者からの発症が多いと考えられる。本症例は基礎疾患として慢性腎不全があり，いわゆる免疫不全状態と考えられる。菌血症による血行性経路により髄膜炎を発症した可能性が最も考えられた巻

検出細菌から考える抗菌薬療法．

2001；143
２．Vallalta M, Solaz ME, Lacruz RJ,
Salavert LM et al:Meningitis andbrain abscess caused by Streptococcus intermedius in a patient
infected with HIV-1.An Med Interna
2005；22（6）：279-282
３．Ruoff KL:Streptococcus anginosus

南予医学 Vol. ８ No. １ 2007

−31−

32
（ Streptococcus milleri ）： The

Unrecognized Pathogen.ClinicalMicrobiology Reviews 1988：
102-108
４．Tecson-tumang F, Sen P, Purnendu S,
and Kapila R et al：Fatal streptococcus
MG-intermedius （ Streptococcus

milleri）meningitis in an adult.Am J
Clin Pathol 1982；77：480-484
５．Molina JM, Leport C, Bure A, Micel
Wolef M,et al:Clinical and Bacterial
Features of Infections Caused by
Streptococcus milleri.Scand J Infect
Dis 1991；23：659-666

南予医学 Vol. ８ No. １ 2007

−32−

Streptococcus milleriによる細菌性髄膜炎の１例

33

A case of bacterial meningitis caused by Streptococcus
milleri

Hiroki Shimizu １），Masahiko Kaneko １），Takuya Matsumoto １），
Hiroki Teraoka １），Hisaharu Shikata １），Mikio Ichikawa １）
Takanori Senba ２）
Department of Internal Medicine

１）,

Uwajima City Hospital
Department of Internal Medicine

２）,

Yawatahama City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime798-8510, JAPAN

Abstract
A 49-year-old-man with renal failure consulted a doctor with fever, vomiting anddisturbance of consciousness. In the cerebrospinal ﬂuid (CSF) 27360 cells /mm3 were
found; protein value was 1623mg/dl and glucose 9 mg/dl. So we suspected that hehad bacterial meningitis and admitted him to our hospital. At ﬁrst we didn t know
the infecting organism, but he was treated with panipenem/betamipron (PAPM/BP)
1.0g/day, after which the fever and CRP improved. In several days, Streptococcus
milleri (S.milleri) was isolated from CSF examination on admission to hospital. We
then changed PAPM/BP to ampicillin (ABPC) 2.0g/day, and the clinical condition
improved. Now he has no after-effects.

南予医学 Vol. ８ No. １ 2007

−33−

34

胆嚢捻転症の１例
佐
三
清

藤
好
地

創，岡
麻衣子，井
秀 典，岩

市立宇和島病院

要

田
上
川

憲

三，松
仁，高
和 秀，坂

本
井
尾

康
昭
寿

志，飯
洋，吉
彦，梶

森
川
原

俊
浩
伸

介，
之，
介

外科

旨

症例は70歳女性。胃透視施行後腹痛出現し，４日後急性胆嚢炎の診断にて当科紹介入院となった。MRCPにて急性胆嚢炎の所見に加え，胆嚢頚部の陰影欠損および胆嚢の内方偏移を認めた。急性胆嚢炎を疑い緊急胆嚢摘出術施行したところ，胆嚢はいわ
ゆる遊走胆嚢であり時計回りに180度捻転しており，壊疽性胆嚢炎の所見であった。
病理学的にも捻転による虚血性変化と診断した。胆嚢捻転症の術前診断は困難である
が，MRCPで認められた胆嚢頚部の陰影欠損と胆嚢の内方偏移は，本症に特徴的な所見と考えられ報告する。
Key Words：胆嚢捻転症，遊走胆嚢，画像診断（MRCP）

緒

言

症

例

胆嚢捻転症は比較的稀な疾患であるが，患者：70歳胆嚢頚部の捻転により血行障害を来たすこ

主訴：腹痛とで胆嚢壁に壊死性変化が急速に生じる病

既往歴：特記すべきことなし

態で，急性腹症のひとつとして重要な疾患

現病歴：2006年５月18日集団検診にてである。今回我々は胆嚢捻転症の１例を経胃透視施行後に腹痛・嘔吐を認め，５月

験したので，
文献的考察を加えて報告する。

19日近医入院。絶食・補液にて保存的に治療するも腹痛が持続するため，５月21女性

日当院救急搬送され内科入院となった。５受付日

平成19年２月28日

月22日急性胆嚢炎の診断にて手術目的に受領日

平成19年３月31日

外科転科となった。

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

外科

佐藤

南予医学

入 院 時 現 症： 身 長140㎝， 体 重32㎏，

創

BMI16.3㎏/m， 血 圧138/70mmHg， 脈 拍Vol. ８

No. １ 2007

−34−

35

胆嚢捻転症の１例

78/分・整，体温38度，眼球結膜に黄疸なし。
右季肋部に圧痛とBlumberg徴候を認めた。

以上より急性胆嚢炎（無石性）と診断し，同日緊急手術を施行した。

入院時血液検査：WBC 9100/μl，CRP

手術：右肋骨弓下切開にて開腹した。胆10.86mg/dl，T-Bil0.9mg/dl，D-Bil0.2mg/
dl，GOT20IU/l，GPT20IU/l，LDH240IU/l，
CPK168IU/l，BUN12mg/dl，Cr0.7mg/dl

嚢は著明に腫大し，黒色調に変色していた。

腹部単純Ｘ線所見：脊椎側彎を認めたが，肉眼的にほぼ遊走胆嚢を呈していた。よく明らかなイレウス像，free air等は認めな観察すると，胆嚢は胆嚢管を軸に捻転を起かった。

こしており，中枢側に向かって時計回りに

腹部超音波所見（図１）：胆嚢腫大・胆胆嚢と肝とのつながりは，胆嚢管・胆嚢と肝床との１㎝ほどの連続性２ヶ所のみで，180度捻転していた（図３）。
摘出標本（図４）：粘膜は高度浮腫状で

嚢壁肥厚あり。胆嚢内部には胆石・胆泥をあり、粘膜面に散在性に壊死所見を認めた。

認めなかった。
ＭＲＣＰ所見（図２）：胆嚢は腫大し，胆石は認めなかった。

内部の信号はやや高かった。胆嚢頚部に陰病理組織学的所見（図５）：立ち枯れ状

影欠損を認め，胆嚢は内方偏移していた。

の分層性壊死を認め，虚血に伴う壊疽性胆胆石は認めなかった。肝内胆管・総胆管の嚢炎と診断した。
術後経過：術後経過は良好で術後13日

軽度拡張あったが，総胆管結石は認めな

目に退院となった。

かった。

図１

腹部超音波所見

胆嚢腫大・胆嚢壁肥厚を認めたが，胆嚢内部には胆石・胆泥を認めなかった。

南予医学

Vol. ８

No. １ 2007

−35−

36

図２

ＭＲＣＰ所見

胆嚢は腫大し，内部の信号はやや高かった。胆嚢頚部に陰影欠損を認め，胆嚢は内方偏移していた。
胆石は認めなかった。肝内胆管・総胆管の軽度拡張あったが，総胆管結石は認めなかった。
ａ

ｂ

図３

手術所見

ａ．胆嚢は腫大し，黒色調を呈していた。
胆嚢は胆嚢管を軸に捻転を起こしており，中枢側に向かって時計回りに180度捻転していた。
ｂ．胆嚢と肝床との連続性はわずかであった。
南予医学

Vol. ８

No. １ 2007

−36−

37

胆嚢捻転症の１例

ａ．粘膜面

ｂ．漿膜面

図４

摘出標本

粘膜は高度浮腫状で，粘膜面に壊死所見を散在性に認めたが穿孔は認めなかった。胆石は認めなかった。

図５

病理組織学的所見（H.E. ×40）

分層性に立ち枯れ状の壊死所見を認めた。炎症性細胞浸潤は少なく，虚血による変化と診断した。

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−37−

38

考

るいは接触面積の狭小（遊走胆嚢の所見）

察④胆嚢の内方偏移（捻転の所見）⑤胆嚢頚胆嚢捻転症は、1898年Wendelにより初１）部と体部の移行部の狭小化と同部周囲の脂で，本邦肪織濃度の上昇⑥造影CTにて肥厚した壁６）ではこれまでに236例の報告がある 。胆は増強効果を呈さない（虚血胆嚢の所見）

嚢捻転を来たす誘引としては，先天的因子⑦エコーにて肥厚した壁は内部に血流シグとして胆嚢実質が胆嚢床に直接接しておらナルを認めない，が挙げられる。

めて報告された比較的稀な疾患

ず，可動性に富む遊走胆嚢の存在があり，

自験例では術前MRCPにて胆嚢頚部の狭これにねじれを来たす後天的因子（内臓下小化及び造影欠損，胆嚢の内方偏移を認め，

垂・老人性亀背・脊椎側彎・るいそう）お胆嚢捻転症に特徴的な所見であると考えらよび物理的因子（腹腔内圧の急激な変化・れた。その他では，村上ら

急激な体位変換・前屈位における振り子様

嚢穿刺造影で胆嚢管が鳥の嘴状に先細りし運動・排便・腹部打撲・胆嚢近傍臓器の蠕た所見が診断に有用であったと報告してい動亢進）が加わり発症するとされる。術前るが，逆に胆嚢の偏移のために経肝的には診断は困難であり，胆嚢炎の診断のもとに穿刺不可能であったとする報告もあり 、開腹され判明される症例が大多数であった

本症の性質上，PTGBDが施行可能な症例が，近年画像診断の進歩により術前に診断は限られるものと考えられた。

２）４）７）

４）は超音波下胆７）

今回，最本 邦 全 体236例 の 報 告 で は 正 診 率 は

近10年間の50例と自験例を加えた51例に8.9 ％であり，34.5 ％の症例が通常の胆嚢ついて本症の特徴につき検討した。年齢は炎・胆石症と診断されている 。自験例で４歳から90歳で平均64歳。男女比は84 ％は上記に示した画像診断上の特徴を満たしと圧倒的に女性が多いのが特徴的であり本ていたにもかかわらず術前に確定診断がで症は高齢の女性に多いのが特徴的であっきなかった。原らた。

症は鑑別診断として念頭に置いていなけれされた報告も散見される。

身 体 的 特 徴 と し て は70 ％ が 痩 型 で，55％に亀背または脊椎側彎が認められた。

６）

５）の報告のごとく，本ば，診断が困難であることを痛感させられた。

自験例も高齢で，痩型，脊椎側彎を伴った女性であった。臨床所見では，全例腹痛を主訴としており，38度以上の発熱が結

語

20.5％と少なかった。白血球数は12,392±
4010/μlで，腹部症状に比して炎症所見に陰影欠損および胆嚢の内方偏移といった特乏しいことが特徴的であった。
また受診時，

徴的な所見を認めた胆嚢捻転症の１例を経

黄疸を認めた症例は5.8 ％であった。画像験した。急性胆嚢炎と診断された症例に上

２）３）６）

診断上の特徴が種々報告されている。

記のような特徴的な画像所見を伴っている

特に超音波やCT検査で診断された報告が場合には，胆嚢捻転症を念頭に置く必要が多く，画像診断のポイントとして①胆嚢腫あると思われる。

今回我々は術前MRCPにて，胆嚢頚部の大②胆嚢壁肥厚③胆嚢と胆嚢床との遊離あ
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No. １ 2007

−38−

39

胆嚢捻転症の１例

つ い て． 日 臨 外 医 会 誌 1994；55：

参考文献

178-182１）Wendel AV：A case of floating

５）原

真一，難波

貞夫，神徳

純一，他:

gallbladder and kidney complicated

腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した小児のby cholethiasis with perforation of

不完全型胆嚢捻転症の１例．日小外会

the gallbladder.Ann Surg 1898；27：

誌

199-202
２）今井

６）須崎

英夫，
堀口

佑，
世古

３）森田

1993；13：385-389

秀精，他：

討．胆と膵191994；15：389-393
７）篠田

憲幸，
廣瀬

聡，
鈴木

智貴，
他：

術前診断が可能であった胆嚢捻転症

胆嚢捻転症の１手術例。日臨外医会誌の １ 例． 日 腹 救 医 会 誌 1997；17：

1993；54：1028-1033

325-328

茂樹，
石賀

高志，
内藤

剛，坂井

梓，
他：

４）村上

敏裕，
吉川

真，池田

胆 嚢 捻 転 症 の １ 例 ̶ 本 邦236例 の 検

口凡，
他：

術前に診断しえた完全型胆嚢捻転症の１例．腹救診1994；30：772-775

信史，
庄

達夫，
他：

胆嚢捻転症の２例̶術前画像診断に

南予医学

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−39−

40

A case of torsion of the gallbladderHajime Satoh １），Kenzo Okada １），Yasushi Matsumoto １），
Shunsuke Iimori １），Maiko Miyoshi ２），Hitoshi Inoue １），
Akihiro Takai １），Hiroyuki Kikkawa ２），Hidenori Kiyochi １），
Kazuhide Iwakawa １），Toshihiko Sakao ２），Shinsuke Kajiwara １）
Department of Surgery

１），Department of Cardiovascular Surgery

２）

Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime798-8510, JAPAN

Abstract
Acute torsion of the gallbladder is a rare and poorly understood entity. The
patient was admitted to our hospital with right hypochondralgia. Ultrasonographydemonstrated a distended gallbladder, with a multilayered wall, which contained nostones. Magnetic resonance imaging showed tapering and twisting interruption of thecystic duct, and deviation of the gallbladder to the midline of the abdomen. Since thesymptoms did not respond to antibiotics,operation was performed. The gallbladder
was found to be twisted around its pedicle and to be gangrenous. There were noneof the usual adhesions between liver and gallbladder,and the gallbladder was isolated
from the liver(

floating gallbladder).Histopathological examination showed anacute gangrenous cholecystitis.

南予医学Vol. ８

No. １ 2007

−40−

41

超高齢で発症したAddison病による副腎クリーゼの１例

超高齢で発症したAddison病による副腎クリーゼの１例
宮
宮
岡

内
田
本

省
朋
傳

１）

蔵 ，森
１）
史 ，壷
１）
男

市立宇和島病院

内科１）

同

脳外科２）

要

原
内

２）

啓
栄

文 ，松
１）
治 ，清

１）

本
家

裕

毅 ，
１）
貴 ，

旨

症例は80歳の男性。慢性硬膜下血腫の術後，遷延性低血糖，意識障害，血圧低下をきたし当科へ紹介された。これらの症状を呈する疾患として副腎クリーゼが強く疑われた。昇圧剤の投与，副腎皮質ステロイドの補充により全身状態は安定した。DICの合併もあったが，治療により治癒した。精査の結果，本患者の副腎クリーゼの原因はAddison病が原因と考えられた。副腎クリーゼは適切な治療ができなければ致命的であるが，適切に治療できれば救命できうる疾患である。80歳という高齢での副腎クリーゼの初発は稀であるが，高齢者を扱う医療現場では留意するべき疾患と考え報告した。
Key Words ：副腎クリーゼ，播種性血管内凝固症候群，高齢者

うる，稀ではあるがきわめて重篤な病態で

はじめに

ある。

副腎クリーゼは、生体が大きなストレス

副腎クリーゼの発症年齢分布は若年からにさらされたときに起こる，副腎皮質ホル

高齢者まで幅広く分布しているが，80歳

モンの絶対的または相対的欠乏により急性を超える高齢者での発症は稀である 。今循環不全をきたす病態である。発症時には

回我々は超高齢で発症した副腎クリーゼの直ちに適切な処置をしないと死亡する危険

１例を経験したので報告する。

性が高いものの，適切な治療により救命し

１）

症

例

受付日

平成19年２月28日

症例：80歳，男性

受領日

平成19年３月31日

主訴：低血糖，意識障害，血圧低下

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

既往歴：79歳； 交 通 外 傷， 高 血 圧， 認

市立宇和島病院

内科

宮内

南予医学

省蔵
Vol. ８知症
No. １ 2007

−41−

42
家族歴：特記事項なし

dlが判明し，ブドウ糖液を静注し一旦改善

現病歴：平成19年１月初旬から反応がしたが，３時間後の血糖値は29mg/dlと低鈍くなり徐々に悪化がみられていた。その血糖が遷延するため当科へ紹介された。

うち呼名などの刺激に対する反応が著しく

内 科 紹 介 時 現 症： 身 長170㎝、 体 重61低下したため１月19日に当院救急外来を㎏， 意 識 混 濁，JCSⅡ −30， 収 縮 期 血 圧受診。慢性硬膜下血腫と診断され脳外科へ

67mmHg，脈拍80回/分，整。呼吸16回/分。

入院した。１月20日に穿頭血腫洗浄術を

胸部湿性ラ音あり，腹部腹水による軽度膨施行されたが，意識の改善は乏しく，不穏隆あり。皮膚色素沈着なし。

状態が出現した。１月22日に血糖値39mg/
表１．入院時検査結果＜血液一般＞
WBC
5400 /µL
RBC
438 ×104/µL
Hb
13.1 g/dL
Ht
40.1 %
Plt
7.8 ×104/µL

＜生化学＞
T-Bil
D-Bil
AST
ALT
LDH
ALP
T-Prot
Alb
Na
K
Cl
Ca
BUN
Cr
FPG

0.8 mg/dL
0.3 mg/dL
20 IU/L
13 IU/L
179 IU/L
206 IU/L
6.1 g/dL
2.7 g/dL
134 mmol/L
5.0 mmol/L
103 mmol/L
7.6 mg/dL
41 mg/dL
1.2 mg/dL
83 mg/dL

入院時検査成績：脳外科入院時（表１）た。また，収縮期血圧が67mmHgと低下には血小板減少，低Na血症，高K血症がしショック状態であった。また低血糖はブ認められた。副腎クリーゼ発症時の検査成

ドウ糖注射を行うと正常化するが，その後績（表２）では腎機能障害，血清Naは正

短時間ですぐに低血糖となる状態を繰り返

常下限，血清Ｋは正常上限であった。胸腹した。低血糖，ショック状態を呈する疾患

部CTでは少量の両側胸水と腹水が認めらが認められず，臨床経過や電解質異常よりれたが，明らかな腫瘍性病変は認められな副腎クリーゼが強く疑われた。ドパミンのかった。また，副腎にあきらかな異常は指持続投与を開始し，同時にヒドロコルチゾ

摘できなかった。

ンを速やかに点滴静注した。ヒドロコルチ

臨 床 経 過（ 図 １）： １ 月22日 の 副 腎 ク

ゾン投与から２時間で血糖値は正常化し，リーゼ発症時には遷延性低血糖が認められ血圧も安定した。その後もヒドロコルチゾ

南予医学Vol. ８

No. １ 2007−42−

超高齢で発症したAddison病による副腎クリーゼの１例

表２．副腎クリーゼ発症時＜血液一般＞
WBC
6900 /µL
360 ×104/µL
RBC
Hb
11.1 g/dL
Ht
32.5 %
8.5 ×104/µL
Plt
＜生化学＞
T-Bil
0.8 mg/dL
D-Bil
0.4 mg/dL
AST
46 IU/LALT
10 IU/LChE
71 IU/L
179 IU/L
LDH
ALP
206 IU/LLAP
42 IU/L
G-GTP
7 IU/L43＜ホルモン値＞
T-Prot5.4 g/dL
ACTH
104.7 pg/mL
Na
136 mmol/L cortisol
7.0 µg/dL
K
4.5 mmol/L PRA
19.2 ng/mL/h
Cl
106 mmol/L Aldosterone
12.6 ng/dL
Ca
7.6 mg/dL
adrenalin0.13 ng/mL
BUN
44 mg/dL
noradrenalin
3.74 ng/mL
Cr
1.6 mg/dL
dopamine
0.22 ng/mL
PG
39 mg/dL
TSH
17.28 µIU/mL
0.67 pg/mL＜自己抗体＞
FreeT3TPO抗体
0.3 U/mL
FreeT40.30 ng/dL
Tg抗体＜0.3 U/mL
GH
0.1 ng/mL
抗核抗体
24.2
glucagon
87 pg/mL
抗副腎皮質抗体 − titer（倍）IRI
0.2 µU/mL
CPR
0.6 ng/mL

図１．臨床経過血清Na濃度を副腎皮質機能のマーカーとした。ヒドロコルチゾン投与後より血圧，血清Na濃度はいずれも改善を認めた。
ンは定期的に投与し，ドパミンは徐々に減とから，副腎クリーゼによりDICが誘発さ量した。
２日後にはドパミンを中止したが，れたと考えた。一時，血小板は2.9万まで

血圧は安定していた。また低血糖の再発も低下したが抗凝固療法によりDICから離脱なかった。１月24日に血小板が4.2万と減した。

少し始め，DICマーカーも上昇していたこ
南予医学

Vol. ８

発症時のホルモン検査において，重篤なNo. １ 2007

−43−

44
状態にあるにもかかわらずコルチゾールは

ACTH迅速負荷試験では，コルチゾールの正常下限にとどまっていた。ACTHは高値

反応が見られなかった（表３）。これらのであった。また，その他の血糖値に関連す所見からAddison病と診断した。現在も副るホルモンはいずれも高値を示していた。

腎皮質ホルモン補充療法を行い全身状態は甲状腺機能のみ低下していた。内因性イン

安定している。

スリンは抑制されていた。発症10日目の表３．ACTH迅速負荷試験
前cortisol (µg/dL)
9.8

15分
10.3

30分
11

60分
11.1

考察：本症例は80歳と超高齢で発症しの時点で副腎不全状態であったのではない

た副腎クリーゼで，その原因はAddison病

かと推測される。入院の契機となった食欲と 考 え ら れ た。Addison病 の 原 因 と し て低下や傾眠傾向なども副腎不全の一症状では副腎結核と自己免疫機序による特発性あった可能性は否定できない。しかし，慢２）副腎萎縮が大部分を占めている 。本症例

性硬膜下血腫による経過と考えても説明には，結核性は否定的で，特発性Addison病

無理はなく，本症例は副腎不全をクリーゼと考えられた。旧厚生省の全国実態調査

発症以前に診断するのは困難であったと考報告

１）によれば，結核性Addison病の年齢えられる。

分布は40歳−60歳代が大部分で，特発性超高齢で初発した副腎クリーゼの１例を

Addison病は10歳代ではじまり広い年齢分経験した。副腎クリーゼは気付かなければ布を示している。特発性Addison病におけ死に至る重篤な疾患である。高齢化社会がる70歳以上の割合は5.6％と少数であった。

進む中で，高齢ではじめて発症する副腎ク

Addison病の発生頻度は一般人口10万人にリーゼがあることも鑑別診断に含めておく

１人程度と稀であり，本例のように80歳必要があると考えられた。

以上の高齢で初発する例は非常に稀であると考えられる。

参考文献

Addison病 の 臨 床 症 状 は， 軽 症 期 に お
いてはあまり典型的なものがなく，また

１）出村博，野村馨：本邦におけるアジソ

Addison病自体の頻度が少ないため，鑑別

ン病，選択的低アルドステロン症，急診断として考えていなければ診断は容易で性副腎クリーゼの全国実態調査報告はない。今回の診断のきっかけは，遷延性（1987−1991年）． 厚生省特定疾患「副低血糖，血圧低下，電解質異常など副腎ク

腎ホルモン産生異常症」調査研究班平リーゼの状態となったことであった。レト

成４年度研究報告書 1993；７−41．

ロスペクティブにみるならば，慢性硬膜下２）渡部肇，須田俊宏：副腎機能不全．内科

血腫の術前検査で電解質異常がみられてお2000；85：1820−1822．

り，意識障害も存在していることから，こ
南予医学

Vol. ８

No. １ 2007−44−

超高齢で発症したAddison病による副腎クリーゼの１例

45

A case of adrenal crisis due to Addison’s disease
occurring in advanced age

Shozo Miyauchi 1), Hirofumi Morihara 2), Tsuyoshi Matsumoto 1),
Tomohito Miyata 1), Eiji Tsubouchi1), Hirotaka Seike1),
Tsutao Okamoto1)
Department of Internal Medicine 1),
Department of Neurosurgery 2),
Uwajima City Hospital,
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
An 80 -year-old man was referred to our department because of prolonged
hypoglycemia, consciousness disturbance and hypotension after an operation forchronic subdural haematoma. Because adrenal crisis was strongly suspected due tothese symptoms and laboratory data, vasopressor drugs and adrenocorticosteroids
were administrated. The patient's condition including blood pressure and blood
glucose level became stable following this therapy. The disseminated intravascular
coagulation associated with adrenal crisis was also healed by anticoagulant therapy.
The onset of adrenal crisis at the advanced age of over 80 years is rare. The
adrenal crisis of this patient was associated with Addison's disease. The adrenal
crisis is usually serious, so we must pay attention to any patient who has low bloodpressure, low blood sugar and disturbance of consciousness.

南予医学Vol. ８

No. １ 2007

−45−

46

固形化栄養法施行患者における各種増粘剤による半固形化栄養法への変更−地域連携へ向けての取り組み−
岡
毛
鹿
金
久

田
利
田
房
保

憲
知
久
妙
恵

三１），藤
恵２），山
治３），清
子５），中
美６），赤

井
崎
家
本
岡

子２），宇都宮幸２），一万田仁４），竹 内茜５），安 達
美６）

文

繁

佳
利
信
礼

那２），
文２），
人４），
佳５），

市立宇和島病院NST（外科１），食養科２)，内科３)，薬局４)，検査科５)，看護部６））要旨

胃食道逆流や下痢が問題となる経腸栄養患者においては寒天固形化やミキサー食が有用視されている。しかしながら固形化によって臨床症状が改善していても，後の受け入れ施設によっては通常の液体の栄養法に戻さざるを得ず，症状が再燃することがある。そこで寒天による固形化栄養法で管理されていた２例に，各種増粘剤を用いて半固形化栄養法に変更して検討した。その結果，いずれも半固形化は寒天固形化と同等に近い臨床効果が得られ非常に有用であった。半固形化栄養法は調理の容易さから
他施設や在宅でも受け入れが容易で，地域連携型NSTが可能である。
Key Words：胃食道逆流，経腸栄養，固形化，半固形化
体は容易に噴門と幽門を通過してしまい胃

はじめに

食道逆流や下痢の原因となる１）。特に胃食経腸栄養剤は液体であり投与が簡便であ道逆流はかかる長期間の栄養療法が必要なるという利点の一方，栄養素を主として食

高齢者に多く難治であり，頻発する誤嚥は物で摂取している人間にとっては非日常的生命予後に影響する。そこで最近では，胃でありQOLの点からも問題が残る。胃に食道逆流を防止するため食品の粘度を増加

は噴門と幽門に括約機能があるものの，液させることが重要視されてきている。具体的には寒天を用いて経腸栄養剤を固形化す

受付日

平成19年２月28日

る方法 ２） やミキサー食を注入する方法 ３）受領日

平成19年３月31日などがあげられる。

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

外科

岡田

南予医学

当院では平成16年４月より胃食道逆流

憲三
Vol. ８や下痢が問題となる経腸栄養施行患者に
No. １ 2007

−46−

固形化栄養法施行患者における各種増粘剤による半固形化栄養法への変更

47

おいて，寒天による栄養剤の固形化を積極

うチューブより注入した。
検討項目は嘔吐，的に取り入れることにより良好な成績を

下痢，誤嚥等の臨床症状，リンパ球数，総得ている。現在までに16人の患者に使用

蛋白（TP），アルブミン（Alb），トランス

し，その中には胃ろう周囲からの栄養剤

フェリン（Tf）の臨床検査値とした。３種の漏れ，褥創管理などの症例も含まれてい類の増粘剤についてコストを検討した。まる。当院では地域連携型NSTに取り組み，た調理時間（３日間の平均）と調理の容易

近隣病院，施設においても固形化栄養法をさについては調理師に，注入時間（14日

すすめているが，残念ながら受け入れ可能間の平均）と注入の容易さについては看護な施設は限られている。固形化によって臨師に聞き取り調査した。

床症状が改善したものの，転院により通常の栄養法に変更となり症状の再燃のため再入院を要した症例を２例経験した。そこで

結果

１．臨床経過固形化栄養法で良好に管理されている患者

症例１では寒天固形化から増粘剤Ａさらに，各種の増粘剤を用いて半固形化栄養法に増粘剤Ｂに変更したが，臨床検査値に変に変更することによりその有用性を検討し化はみられなかった（図１）。症例２ではた。

寒天固形化から増粘剤Ｃさらに増粘剤Ｂに変更したが，臨床検査値に変化はみられな対象と方法かった（図２）。２症例とも嘔吐，下痢は

対象は胃食道逆流のため寒天による固形化栄養法で管理されている患者２例。症なく，便の状態も変化を認めなかった。
２．コスト

例１：病名；硬膜下血腫。78歳男性，身1200kcalあたりの病院及び在宅での価

長159㎝，体重50㎏，誤嚥性肺炎にてＨ17格を表１に示す。山芋状のとろみを得るた

年10月20日入院。症例２：病名；脳梗塞。

めに必要な価格はＡ, Ｂで廉価であった。

78歳男性，身長165㎝，体重40㎏，誤嚥性肺炎にてＨ17年12月７日入院。

３．増粘剤の調理及び注入時間
１食（400kcal）あたりの調理時間はＡ,

方法は３種類の増粘剤を使用し，濃厚流Ｂが短かった。また注入時間はＢ, Ｃが短

動食にとろみをつけた。増粘剤は以下の３かった（表２）。Ａ, Ｂ, Ｃ共に火を使わず種類で比較検討した。Ａ：トロミファイン

濃厚流動食に混ぜるだけで簡単だが，液®（粉末）；キューピー株式会社，Ｂ：ファ体（Ｃ）より粉末（Ａ, Ｂ）の方が扱いやセットパウダー ®（粉末）；株式会社フー

すいと複数の調理師より指摘があった。まドケア，Ｃ：リフラノン®（液体）；ヘル

たＡは容器や胃ろうチューブでの残量が多シーフード株式会社。投与する濃厚流動食

く，衛生的な扱いが困難と複数の看護師よはメイバランス・ジクス®（明治乳業株式り指摘があった。

会社）に統一した。具体的にはボールに増粘剤を入れ，濃厚流動食を注ぎながら泡た考察て器を用い山芋状となるまで撹拌した。こ胃食道逆流は経腸栄養剤を固形化するこれをベッドサイドでシリンジを用いて胃ろとにより有意な差をもって減少する４）。そ

南予医学

Vol. ８

No. １ 2007

−47−

48

10
8
6

固形化

A

B

4

TP（g／dl）
ALB（g／dl）
Tf（x10 2 g／dl）

2

10
月
1
10 9日
月
29
11 日
月
11 8日
月
1
11 8日
月
28
12 日
月
12 8日
月
1
12 8日
月
28
日
1月
7日

0

図１

症例１の臨床経過

寒天固形化から増粘剤Ａさらに増粘剤Ｂに変更したが、臨床検査値に変化はみられなかった。

10
8
6

C

固形化

B

4

TP（g／dl）
ALB（g／dl）
Tf（x10 2 g／dl）

2

図２

6日

日

2月

27

日
1月

17

7日

1月

28
月

1月

日

日
18
12

月
12

12

月

8日

0

症例２の臨床経過

寒天固形化から増粘剤Ｃさらに増粘剤Ｂに変更したが、臨床検査値に変化はみられなかった。

表１：1200kcalあたりのコスト

表２：調理時間と注入時間

Ａ

Ｂ

Ｃ

病院価格

1,300

1,200

1,900

在宅価格

1,700

1,600

2,600

Ａ
6.4

１日（1200kcal）あたり（円）

調理時間
注入時間
（ボタン式） 12.2
（チューブ式） −

Ｂ
6.3

Ｃ
7.8

5.6
3.2

−
3.2

１食（400kcal）あたり（分）南予医学Vol. ８

No. １ 2007

−48−

固形化栄養法施行患者における各種増粘剤による半固形化栄養法への変更

49の固形化栄養剤の定義は「栄養剤のゲル化を続け，施設にとっても患者，家族にとっを行い重力に抗してその形態が保たれるもても良い方法を考案していきたい。増粘剤の」であり，トロミ剤や増粘剤によるもの

を用いた半固形化栄養法は今後，在宅に向ではない。しかしながら寒天による固形化

け簡便な栄養法として普及する可能性が高の場合，火にかける必要があり調理に時間

いと考えられた。

と手間がかかることが欠点である。また寒天の扱いにより出来上がりの粘度に差が謝辞出ることも施設で実施が難しい一因と考え

本稿作成にあたり臨床研究に協力している。増粘剤（トロミ調整食品）は濃厚流動

ただいた調理師の方々，22病棟，16病棟

食に混ぜて粘度をつけるだけで，火を使わの看護師の方々，さらに山本副看護部長にず簡単に調理できることが大きな利点であ

深甚の謝意を表します。

６−８）

る

。今回我々は固形化栄養法で良好に管理されている患者において，各種の増粘参考文献剤を用いて栄養法を半固形化栄養法に変更

１）蟹 江 治 郎： 胃 瘻 Ｐ Ｅ Ｇ ハ ン ド ブ ッ

して検討した。対象とした患者は通常の液

ク. 第１販. 医学書院，東京，2002：

体の栄養剤では容易に胃食道逆流を起こす

pp117-122
２）蟹江治郎，各務千鶴子，山本孝之他：患者であった。
今回検討した３種類の増粘剤のうちＢの固形化経腸栄養剤の投与による胃瘻栄

ファセット®で最も良い結果が得られた。

養の慢性的合併症を予防し得た１例.

しかし使用する濃厚流動食と増粘剤の相：日本老年医学会雑誌 2002；39（4）性もありその施設で使用している濃厚流動

448-451５）３）粟井一哉，香川俊行，田島佳代子他：

は胃食道逆流を予防するには20,000mPa.s

胃瘻（PEG）からのミキサー食注入の程度の粘度が必要であると報告している。

臨床的検討. 静脈経腸栄養 2003；18

ファセット®を2.5%加えた場合，調理８分（4）：63-66

食で検討することも必要である。合田ら

後には約5,000mPa.sの粘度が得られ，他の報告（稲田６）:900mPa.s，村林

７）４）蟹江治郎：胃瘻ＰＥＧ合併症の看護と:3,000

固形化栄養の実践. 日総研出版，名古屋，2004： pp126

mPa.s）よりは高い濃度が得られていた。
増粘剤ファセット®による半固形化を寒天

５）合田文則，名古将太郎，七座洋一他：

固形化と比較すると，粘度の面では劣るも半固形食品による胃瘻からの短期間注のの臨床症状では変化なく，調理の容易さ

入法の適応に関する検討. 静脈経腸栄から施設や在宅でも可能と考えられる。実養 2004；19：154

際，固形化のままでは転院が困難であった

６）稲田晴生，金田一彦，山本孝之他：胃患者に対し現在まで３施設での受け入れが食道逆流による誤嚥性肺炎に対する粘度調あった。

整食品REF-P1の予防効果. JJPEN 1998；

20（10）：1031-1036

現在，濃厚流動食を半固形化する増粘剤は多数発売されており９），今後も試行錯誤
南予医学

Vol. ８７）村林由紀，清水敦哉，佐久間隆幸他：
No. １ 2007

−49−

50
QOLに対する長期的影響.静脈経腸栄

市販の経腸栄養剤への粘度調整の試
み.静 脈 経 腸 栄 養2006；21（1）：85-89養2005；20（1）：65-69
９）大越ひろ：テクスチャー調整食品̶最８）金岡俊治，小松建次，溝渕健介他：粘近の傾向と使い方のヒント. 臨床栄養

2004；105（2）：178-185

度調整食品を用いた経腸栄養の胃食道逆流に伴う誤嚥性肺炎の予防と患者の

南予医学

Vol. ８

No. １ 2007−50−

固形化栄養法施行患者における各種増粘剤による半固形化栄養法への変更

51

Modification of liquid formula diets to semisolid food diets with addition of polysaccharide
thickening agent.

Kenzo Okada 1), Fumiko Fujii 2), Kana Utsunomiya 2), Chie Mouri 2), Yuki
Yamazaki 2), Toshifumi Ichimanda 2), Hisaharu Shikata 3), Masashi Seike 4),
Nobuhito Takeuchi4), Taeko Kanafusa5), Akane Nakamoto5), Reika Adachi5),
Emi Kubo6), Shigemi Akaoka6)
Nutrition Support Team
Department of Surgery1), Department of Nutrition2), Department of Internal Medicine3)
Department of Pharmacy4), Department of Laboratory Medicine5), Department of Nursing6)
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Liquid formula diets sometimes cause unpleasant complications that can adversely
affect the quality of life, such as gastro-esophageal reﬂux or diarrhea. Increasing theviscosity of formula diets using agar is effective for these problems. However, it cannot
prevent these symptoms from recurring on returning to the usual liquid nutrition, evenif clinical conditions improve. We therefore examined in two cases whether semi-solid
food diets with addition of various polysaccharide thickening agents were effective.
From the good results, and the easiness of cooking, these alliances were thought to bepossible with semi-solid food diets, evening in other conditions.

南予医学Vol. ８

No. １ 2007

−51−

52

不 安 定 型 大 腿 骨 転 子 部 骨 折 の 術 後ADL: Proximal
femoral nail (PFN) と Compression hip screw (CHS)
の比較

永

淵

慎一郎，鶴

市立宇和島病院

要

岡

裕

昭，米

湊

裕，山

岡

豪大朗

整形外科

旨

大腿骨転子部骨折の中でも術後ADLに影響を与える不安定型転子部骨折について，
PFNとCHSをretrospectiveに比較検討した。調査期間は平成16年２月から平成18年８月まで，不安定型転子部骨折 42例，その内PFN 25例，CHS 11例を行った。術後のADLの推移は，PFN術後での１ランク以上のADL低下は35％であり，CHSでの36.4％と差はなかった。しかしPFN は手術侵襲が少なく，手術手技が容易で，整復固定のメカニズムに優れており，今後不安定型転子部骨折についてCHSに代わる手術になると考察した。
Key Words：大腿骨転子部骨折，不安定型，
Proximal femoral nail, Compression hip screw, ADL

序

置された金属のプレートとスクリューによ言り骨折部を固定する手術である（図１）。

大腿骨転子部骨折では主に観血的整復固大腿骨転子部骨折に対し，当科では当初定術が行われ，PFNやCHSといった手術

CHSを主体に行ってきた。しかしその後手が行われている。PFNは髄内に挿入された

術手技の簡便さ等の理由で，Ｈ17年より

金属のステムとスクリューにより骨折部を不安定型転子部骨折にPFNを導入した。今固定する手術であり，CHSは骨幹部に設

回術後成績に影響を与える不安定型転子部骨折についてPFNとCHSを比較検討した。

受付日

平成19年２月28日

受領日

平成19年３月31日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

対象及び方法整形外科

骨 折 型 はAO分 類 を 用 い， 不 安 定 型 の

永淵慎一郎

南予医学

Vol. ８

A2，A3に分類される症例について検討しNo. １ 2007−52−

不安定型大腿骨転子部骨折の術後ADL: Proximal femoral nail (PFN) と Compression hip screw (CHS) の比較

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折は全転子部骨折の1／3で42例であった。

た（図２）。
調査期間は平成16年２月から，平成18

当初はCHSを主体に行い，その後不安定

年８月までで，不安定型大腿骨転子部骨型にPFNを導入した。PFNの症例は25例，
CHSは11例。性別はPFN 男性８例，女性17例。CHS 男性２例，女性９例。平均年
齢はPFN 86.3歳，CHS 87.5歳，平均入院期間はPFN 61.9日，CHS 41.1日であった（表１）。
表１ 不安定型大腿骨転子部骨折手術症例数
PFN

CHS

25例
11例
症例
（術後死亡例）（２例）（０例）
性別
男性 ８例 男性 ２例
女性 17例 女性 ９例
年齢
83.3歳
87.5歳
入院期間
61.9日
41.1日
AO分類で，手術症例の内訳は不安定型ではＡ2.1の骨折型が16例と多く，続いて
Ａ2.2の骨折型が９例と多かった。Ａ2.3とＡ3ではPFNが行われ，CHSは行われていなかった（図３）。
図１a,b 骨折型A2.1のPFNの症例
図１c,d 骨折型A2.1のCHSの症例

図３

AO分類別症例数

ADLの比較は，術後活動性の推移について，車椅子・歩行器歩行・杖歩行へ術後
図２

大腿骨転子部骨折に対するAO分類
南予医学

からの平均開始日を比較した。また移動能

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No. １ 2007

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力の変化について，４段階のランクに分類

で８例，CHSで４例の低下を認めたが，術して評価した（表３）。

前のランクがⅡ，Ⅲでは移動能力の低下は認めなかった（表３）
。

表２

結果１

術後の活動性の推移
PFN

考

CHS

3.5日（24例） 2.7日（11例）
歩行器歩行 12.7日（12例） 16.7日（３例）
24.1日（10例） 27日（３例）
杖歩行

察

PFN術後でのADL低下について安定型，

車椅子

不安定型共に調査した結果は，鈴木ら １）
は71症例中12例（16.8 ％） 中野ら ２） は42
症例中５例（11.9％）に１ランク以上の低結下を認めたと報告した。不安定型のみの結果

果は野田ら ３） は29症例中12例（41 ％）に

結果１：術後の活動性の推移は，術後か１ランク以上の低下を認めたと報告した。

らの平均開始日について，車椅子が PFN

当 科 で は23症 例 中 ８ 例（35 ％） で あ り，

3.5日，CHS 2.7日， 歩 行 器 歩 行 が PFN
12.7日，CHS 16.7日，杖歩行が PFN 24.1
日，CHS 27日であった。いずれも差はな

野田らの報告，また当科CHSでの11症例
中４例（36.4％）と差はなかった。

かった。到達できた移動能力別の症例数にり，手術方法だけで規定されるものではな

ついて，車椅子が PFN 24例，CHS 11例，い。患者については，合併症，年齢，受傷

歩行器歩行が PFN 12例，CHS ３例，杖前の活動性，受傷機転，骨折型，手術につ歩行 PFN 10例，
CHS ３例であった（表２）。

いては，手技，整復状態，内固定材料，環

結果２：移動能力の変化は４段階に分類

境についてはリハビリテーション，在院日して評価した。術前のランクがⅠではPFN数，病診連携，在宅環境，等があげられる。

術後の活動性低下には様々な要因があ

多くの検討報告があるが，術後ADLはこ
表３

結果２のように多くの影響をうけるので手術方法

移動能力の変化による優劣はつけ難いとするものが多い。
PFN
Ⅰ

CHS
Ⅰ 10例

Ⅰ

われわれの検討結果も同様であった。
Ⅰ

４例

手術方法については不安定型A−３に対

Ⅱ

６例

Ⅱ

２例

するPFNの利点として，①大転子から髄

Ⅲ

２例

Ⅲ

２例

内釘を入れると整復される，②２本のスクリューによる中枢骨片の内反および回旋固

Ⅲ

Ⅱ

３例

Ⅱ

Ⅱ

２例

定力，③横止めスクリューによる骨折部

Ⅲ

２例

Ⅲ

Ⅲ

１例

回旋固定力，④髄内ノンリーミングによる髄腔組織の温存，等があげられる ４）５）

Ⅰ

独歩、１本杖６）Ⅱ

歩行器、老人車、屋内伝い歩き

CHS，大腿骨髄内釘，エンダー固定を行っⅢ

車椅子てきたが，今後PFNがそれらに代わる手術

Ⅳ。当初我々はAO分類A3に対し，つば付

寝たきり

法になると考えられた７）８）。
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不安定型大腿骨転子部骨折の術後ADL: Proximal femoral nail (PFN) と Compression hip screw (CHS) の比較

結55４）荷田啓一郎，小村孝，芝昌彦，他：大語

腿 骨 頚 部 外 側 骨 折 に 対 す るproximal

今回，我々は不安定型大腿骨転子部骨折

femoral nail（PFN）を用いた治療成績.

の術後ADLを調査報告した。PFNとCHS

骨折 2004：第26巻：No.2：571-574

では術後ADLに差は得られなかった。し５）長 野 博 志， 守 都 義 明， 林 正 典， 他：

かしAO分類A3にはPFNによって良好な固高齢者大腿骨転子部逆斜骨折に対す定力が得られた。

るProximal femoral nail smallの 治 療
成 績. 骨 折 2002： 第24巻：No.1：

参考文献

138-141１）鈴木幹雄，北濱純，冨岡秀樹 : 高齢者

６）前岡勇人，安元定幸，岡田正人，他：の大腿骨転子部骨折の観血的治療に伴不安定型大腿骨転子部骨折の治療

う合併症. 別冊整形外科 2001：40：

成 績. 骨 折 2004： 第26巻：No.2：

13-17

571-574２）中 野 元 博， 佐 々 木 健 陽， 仁 田 史 人，７）藤 由 崇 之， 田 中 正

豊 根 知 明， 他：

他 : Proximal Femoral Nailを 用 い た

大腿骨転子部骨折の手術成績. 骨折

大腿骨転子部骨折の治療経験. 骨折

2004：第26巻：No.2：563-567

2002：第24巻：No.1：119-122

８）西 尾 豊， 茂 手 木 博 之， 中 島 秀 之，

３）野田知之，寺田忠司，加藤彰浩，他

他：大腿骨転子部骨折に対するPFN: 大腿骨転子部不安定型に対する AO（proximal femoral nail）
施行例の検討．

2003：

骨折 2003：第25巻：No.1：149-153

small PFN の治療成績. 骨折
第25巻：No.1：137-141

南予医学

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No. １ 2007

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ADL in patients after surgery for unstable
trochanteric fractures of the femur:
Comparison of Proximal femoral nail (PFN) andCompression hip screw (CHS)
Shinichiro Nagabuchi, Hiroaki Turuoka,
Yutaka Kominato, Goutaro Yamaoka
Department of Orthopaedic Surgery,Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime798-8510, JAPAN

Abstract
We weighed PFN against CHS in the treatment of ADL after surgery for unstable
trochanteric fracture.

There were 42 patients with the diagnosis of unstable

trochanteric fracture : 25 underwent operation with PFN, and 11 with CHS, fromFebruary 2004 to August 2006. Decreases of more than one grade of ADL after theoperation with PFN and CHS were 35% and 36.4%, respectively, which showed nosigniﬁcant difference. However, surgery with PFN involved minimal invasion, simple
procedure and advantages in the mechanism of reduction and ﬁxation, in comparison
with CHS. We therefore considered that PFN would take the place of CHS in thetreatment of unstable trochanteric fracture.

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「南予医学雑誌」投稿規定
１）本誌は臨床医学に関連する原稿で未発表の臨床研究あるいは症例報告に限ります。他誌に発表されたもの，または投稿中のものは御遠慮ください。また「雑感」としてエッセイを受け付けます。原稿の採否は編集委員会が決定します。その際編集方針に従って原稿の加筆，削除，訂正等をお願いすることがあります。筆者校正は原則として１回行いますが，共著の場合は筆頭著者に校正を依頼します。
２）原稿について⑴ 原稿送付の祭，原稿（図，表，写真を含む）は正１部，副２部をＦＤまたはＣＤ−Ｒと一緒に御送りください。
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⑶ 論文原稿は第１項目に論文表題，著者の姓名，所属，職名，郵便用宛名を明記してください。
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ワードプロセッサーによる原稿は19字×20行に印字してください。
構成は下記の様にまとめること。
表紙（タイトルページ）…要旨…本文…（謝辞）…参考文献…図表…図の説
明文…英文抄録
本文は内容が研究論文か症例報告かによって以下の様にまとめること。
研究論文：序言…対象及び方法…結果…考察
症例報告：序言…症例…（病理解剖所見）…考察⑷ 要旨は，それだけで論文の本質的な内容が解るように，独立した原稿用紙に300字以内でまとめて下さい。要旨の後にキーワードを５個以内で付加のこと。要旨と同じ内容の「英文抄録」をダブルスペースでタイプしてください。英文抄録にはタイトルと著者の所属を英語で記載してください。
⑸ 図表，写真について：図表，写真は本文の原稿に張り付けないで必ず一枚ずつ別紙に張り付けて下さい。写真は手札以上の鮮明なもので，天と地を裏に明記し，写真も図として番号をつけること。原色刷りをご希望の際は実費を請求します。図表の挿入箇所を本文原稿用紙の欄外に朱書してください。図のタイトルと説明文は独立したページに記載してください。
表はタイトルを表の上に，説明文は表の下にまとめてください。表には縦線はいれず，上縁と下縁を含め数本の横線のみでまとめてください。
⑹ 文献について：文献は主要なもののみ20点以内に限ります。著者４名以上の場合は ……，
他 ， ……, et al. としてください。文献の引用番号は本文の引用順とし，本文中の引用箇所には必ず右肩に番号を付してください。
文献の書き方（実例）…）Hollister DW, Godfrey M, Sakai LY, et al : Immunohistologic abnormalities of the microﬁbrillarﬁber system in the Marfan syndrome. New Engl J Ｍed 1990；323：152−159…）奥野晃正，中山久美子，滝本昌俊，他：数式モデルを用いたTRH投与後の血漿TSH動態
解析． 日本内分泌会誌 1977；53：1202−1210．
…）Dodson WE. Pharmacology and therapeutics of epilepsy in childhood. In : Klawans HL, ed.
Clinical neuropharmacology. Vol. 4. Raven Press, New York, 1979：pp1−29.
…）金井好克：腎特異有機溶質トランスポーターの構造と機能．Annal Review 腎臓1995，中外医学社，東京，1995：pp91−100．
３）別刷について：掲載論文には別刷30部及び掲載誌１部を無料進呈します。それ以上の別刷希
望の際は校正刷返送時までにお申し込みください。
４）原稿送付先
愛媛県宇和島市御殿町１−１〒798−8510
市立宇和島病院生活協同組合内 南予医学雑誌編集事務局
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ＦＡＸ：0895−25−5334
南予医学Vol. ８

No. １ 2007−57−

編 集 後 記
例年に比べて猛暑となり，まだ暑さが残っていますが，今年の発刊も結局９月になってしまいました。病院の横には新病院の建築が着々と進んでおり，
ほぼ最上階までの骨組みができたようで，来年の完成が待ち望まれています。
今回は，濱田希臣先生に総説を書いていただき，原著は当初投稿が少なく心配していましたが，結局７編集まりほぼ例年どおりの内容となりました。
当院も初期研修医が７名，後期シニアレジデント５名と若い力が集まっています。次回は研修医を含めた若さあふれる論文が投稿されることを期待し
ます。
（岩川

編集委員
岩川和秀，濱田希臣，相原隆一，畠山隆雄，中橋恵子，竹林勝久和秀）