PORODILJSTVO I GINEKOLOGIJA

Hrvatski
ごさん ふ じん か もんしんひょう

クロアチア語

産婦人科問診票

ねんPovjerite □ sve odgovarajuće odgovore. あてはまるものにチェックしてください

がつGodina 年

な まえ

Mjesec 月

おとこおんな□Muškarac 男

Prezime i ime 名前

せいねんがっぴねん

Datum rođenja 生年月日

がつGodina 年にちMjesec 月にちDan 日□Žena 女

でん わDan 日 Telefon 電話じゅうしょ

Adresa 住所

けんこう ほ けん

もImate li zdravstveno osiguranje? 健康保険を持っていますか？

□Da はいこくせき□Ne いいえ

こと ばJezik 言葉Državljanstvo 国籍しんちょう

Visina 身長たいじゅうTežina 体重cmkg

Simptomi どうしましたかにんしんげっけい□Trudnoća 妊娠

か ふく ぶいた□Bol u donjem dijelu trbuha 下腹部が痛いらんそう□Polip ポリープいじょう□Neredovna menstruacija 月経の異常

ふ せいせい きしゅっけつ□Neredovito krvarenje spolnih organa 不正性器出血しゅようせい き□Apsces jajnika 卵巣のう腫瘍

ふ にんしょう

けんしん□Vaginalni iscjedak おりもの□Fibrom uterusa(maternice) 子宮筋腫

□Anemija 貧血□Drugi その他

ひんけつ□Papanicolauov test がん検診 □Sterilnost 不妊症

しきゅうきんしゅ□Vaginalni svrab 性器のかゆみ

た

せい り

O menstruaciji 生理について
はじせい りさい

Kada ste dobili vašu prvu menstruaciju? 初めて生理があったのはいつですかGodine 才

へいけいさいKada je započela vaša menopauza? 閉経はいつですか
せい りGodine 才じゅんちょう

Da li je menstruacija redovna? 生理は順調ですかにちがたdana 日型

き かんdana. 日間りょう

おおふ つう□Puno 多いJačina krvarenja 生理の量について

すく□Normalno 普通

せい り つうDa li su menstruacije bolne? 生理痛はありますか□Malo 少ない
□Da はいさいしゅうげっけい□Ne いいえがつ

Datum početka vaše posljednje menstruacije? 最終月経はMjeseca 月

せいこうけいけん

Jeste li imali spolne odnose? 性交経験はありますかにんしんふじゅん□neredovno 不順にちかんMenstruacije traju 生理の期間について
せい り□Ne いいえにちがた□28dana 28日型 □30dana 30日型 □Razmak(Interval) 周期について
せい り□Da はいにちがたしゅうき□Da はいにちDana 日□Ne いいえ

かいすう

Povijest trudnoće 妊娠した回数にんしん□Trudnoća 妊娠ぶんべん□Rođenje 分娩りゅうざん□Pobačaj 流産
た□Drugi その他

かいPuta 回かいせいじょうぶんべん
かい
いじょうぶんべん
かい
Puta 回 → □Normalno 正常分娩
Puta 回 □Abnormalno 異常分娩
Puta 回かい
しぜんりゅうざん
かい
じんこうりゅうざん
かい
Puta 回 → □Spontani 自然流産
Puta 回 □Umjetni 人工流産
Puta 回しきゅうがいにんしん
ほうじょうきたい□Izvanmaterična trudnoća 子宮外妊娠□Hidatidna mola 胞状奇胎にんしんかたとういん

しゅっさん

き ぼう

Želite li obaviti porođaj u ovaj bolnici? 妊娠の方は当院での出産を希望しますか
くすり

た

もの

□Da はい□Ne いいえでDa li ste imali alergije od lijeka ili jela? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た□Da はい → □Lijek 薬 □Jelo 食べ物 □Drugi その他
げんざい の□Ne いいえ

くすり

Uzimate li lijek sada? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Da はい → Ako imate neki sa sobom pokazite mi to, molim Vas. 持っていれば見せてください
けんしん□Ne いいえうDa li ste imali papanicolauov test? がん検診を受けたことがありますか□Da はい →ねん

Godina 年

がつMjesec 月にちMjesec 日□Ne いいえ〈1/2ページ〉
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NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2024.8〉

いまびょうきKakve ste bolesti imali ranije? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうきかんぞう□Želučana i crijevna bolest 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

□Bubrežna bolest 腎臓の病気

びょうきしんぞう□Bolest jetre 肝臓の病気

けっかくとうにょうびょう□Tuberkuloza 結核□Šećerna bolest 糖尿病□Visoki krvni tlak 高血圧症

□SIDA エイズ

□Bolest štitne žlijezde 甲状腺の病気□Spolna bolest 性病□Drugi その他

こうけつあつしょう

こうじょうせん

たせいびょうしゅじゅつうDa li ste imali operaciju? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

Da li ste dobili transfuziju krvi? 輸血を受けたことがありますかびょうき□Srčana bolest 心臓の病気□Astma ぜんそくびょうき□Da はい□Ne いいえ□Da はい□Ne いいえ
か ぞく

びょうれき

Medicinska povijest porodice: Navedite godine članova vaše obitelji i označite bolesti od kojih su bolovali. 家族の病歴
GodinaZdrav

BolestanNasljedna bolest

Visoki krvni tlakŠećerna bolestRak

年齢

健康

健康ではない

遺伝病

高血圧

糖尿病

がん

ねんれい

ちちOtac 父ははMajka 母

きょうだい

Braća 兄弟

し まいSestre 姉妹
おっとMuž 夫

こDjeca 子どもけんこうけんこういでんびょう

こうけつあつとうにょうびょう（）

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（）

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こん ごつうやくじ ぶんつMožete li sljedeći put sami dovesti prevoditelja? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Da はい□Ne いいえ〈2/2ページ〉

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