常務理事

事務長

担当者

被扶養者認定申請書
１．この申請書は被扶養者認定のために必要な書類です。
認定申請をする１６歳以上の方（高校生を除く）１人につき１部を提出してください。
２．記載の内容が事実と相違した場合は、認定を取消すとともに、支給した保険給付等を全額返還していただきます。
３．この申請書の記載内容については秘密を厳守します。
上記内容を確認・同意のうえ、申請します。
令和×× 年××月 ××日

被保険者証の記号・番号

××××

被 保 険 者 の氏 名

健 保

×××

・太 郎

被扶養者として申請する方（認定対象者）について、該当事項のすべてをもれなく記入又は☑をしてください。

1

認定対象者
氏名

ケ ン ポ

ハ ナ コ

健花

フリガナ

2

【続柄は詳細にご記入ください(例)長男・義母など】

保続

齢３５子

□平

現在

年

□令以前
(直近)

務期

間種別月 ～月日

一般事務(株)〇〇〇〇

✓
□正社員
□派遣社員
所在地
４月
✓ ××
□平
□平 ××
年 ９ 月 □パート・アルバイト
年～
□令□令✓
TEL
□その他〔〕〇〇県〇〇市〇〇×-×
×××-×××-××××

認定対象者の現在または以前(直近)加入の健康保険
記健康保険組合）✓□協会けんぽ（〇〇〇□共済組合 （市町村）認定対象者の現在の収入
収 入 の有 無□ 無✓

番号△△△支部）
共済組合）□国民健康保険 （容年

現在又は以前(直近)の職業及び勤務先□正社員 □派遣社員
職業□パート・アルバイト□その他〔〕 会社名□組合健保 （内生□昭和✓□平成 ×× 年 ×× 月 ××日□令和

妻

健 康 保険 （社 会保 険） の名 称

4柄認定対象者の現在又は以前(直近)の職歴＜パート・アルバイトも含む＞
勤3年号✓□被保険者△△△△□被扶養者(家族)

現 在 も加 入 していますか□はい×× 年 ９ 月 ３０日脱退）✓□いいえ（令和※必ず該当するすべての□に✓を入れてください。
□ 有

失業給付の受給✓□ 無 □ 手続中 □ 受給中 □ 受給終了 （令和年月日 終了）

傷病手当金の受給✓□ 無 □ 手続中 □ 受給中 □ 受給終了 （令和年月日 終了）

出産手当金の受給✓□ 無 □ 手続中 □ 受給中 □ 受給終了 （令和年月日 終了）

給 与 収 入✓□ 無 □ 有（月額円）

年 金 収 入✓□ 無 □ 有（年額事 業 収 入□ 無 □ 有（年額✓円）／ □老齢 □障害 □遺族 □共済 □企業□個人 □その他円）／□自営 □農業 □その他

不動産収入

□ 無 □ 有（年額✓円）／□家賃 □地代 □その他

雑✓□ 無 □ 有（年額✓□ 無 □ 有（年額円）／□原稿料 □印税 □講演料 □その他

収入その他 の収 入円）／□利子 □配当 □その他
-野村健康保険組合 2024/04-

5

被扶養者として申請する事由※該当項目が複数ある場合は、すべて回答してください。

✓□退職□被保険者の資格取得□収入減少□自営業廃業□被保険者の婚姻（平成・令和年月日婚姻）□被保険者の離婚（平成・令和年月日離婚）□配偶者の死亡（平成・令和認定対象者が親の場合年□配偶者との離婚（平成・令和□失業給付受給終了

月年日死亡）

月日離婚）□その他□結婚 □引っ越し □病気✓□一身上の都合□その他（申請事由が「退職」の場合はその理由

6□出産（出産予定日年月日））

家族構成について、被保険者及び認定対象者を含めた家族全員について記入してください。
続柄年齢職業

勤務先

健保 太郎

本人

３６

会社員

〇〇〇〇(株)

健保 花子

妻

３５

無氏

名

月

収

380,000円

0円円円円円

認定対象者の１か月の所要生活費

7※「妻」の場合は回答不要

月額

8

✓
□同居
□別居
□同居
□別居
□同居
□別居
□同居
□別居
□同居
□別居円

認定対象者の所要生活費について※「妻」の場合は回答不要□被保険者が全面的に負担している。
□被保険者が円／月、認定対象者が円／月を負担している。

□被保険者が円／月、認定対象者が円／月、その他家族〔被保険者との続柄〕が申請事由が「被保険者の離婚」の場合

9被保険者と別居の場合円／月を負担している。

養育費 □ 無 ・ □ 有（月額

※学生・被保険者の単身赴任の場合は回答不要

被保険者は認定対象者に 月額10被保険者の標準報酬月額円 送金している。

３８０，０００円

この申請書については、１.又は２.の要件を満たしたものであることを証明します。
１.申請者本人(被保険者)が作成したものである。
２.記載内容について誤りがないか申請者本人が確認している。

令和
事業所所在地事業所名称年円）

月

受 付 印

日

事業所記入箇所

事業主氏名
電話番号-野村健康保険組合 2024/04-

常務理事

事務長

担当者

被扶養者認定申請書
１．この申請書は被扶養者認定のために必要な書類です。
認定申請をする１６歳以上の方（高校生を除く）１人につき１部を提出してください。
２．記載の内容が事実と相違した場合は、認定を取消すとともに、支給した保険給付等を全額返還していただきます。
３．この申請書の記載内容については秘密を厳守します。
上記内容を確認・同意のうえ、申請します。
令和×× 年××月 ××日

被保険者証の記号・番号

××××

被 保 険 者 の氏 名

組合

×××・健太郎

被扶養者として申請する方（認定対象者）について、該当事項のすべてをもれなく記入又は☑をしてください。

1

認定対象者

【続柄は詳細にご記入ください(例)長男・義母など】

氏名組 合
2

続齢６６良 恵現在

□平
□令以前 □平(直近) □令

務期

年月 ～年

月 ～間

種別

□平

月日

現在又は以前(直近)の職業及び勤務先□令□正社員 □派遣社員

年月 □パート・アルバイト□その他〔所在地TEL〕

認定対象者の現在または以前(直近)加入の健康保険〇〇〇

記健康保険組合）□協会けんぽ （支部）□共済組合 （共済組合）□国民健康保険 （市町村）認定対象者の現在の収入
収 入 の有 無容

年□正社員 □派遣社員
職業□パート・アルバイト□その他〔〕 会社名✓□組合健保 （内生□昭和✓□平成 ×× 年 ×× 月 ××日□令和

母健 康 保険 （社 会保 険） の名 称4

柄認定対象者の現在又は以前(直近)の職歴＜パート・アルバイトも含む＞
勤

3

年

クミアイ ヨシエ

フリガナ□ 無番号△△△号

□被保険者

△△△△

✓
□被扶養者(家族)

現 在 も加 入 していますか□はい××年 ××月 ××日脱退）✓□いいえ（令和※必ず該当するすべての□に✓を入れてください。

✓□ 有

失業給付の受給✓□ 無 □ 手続中 □ 受給中 □ 受給終了 （令和年月日 終了）

傷病手当金の受給✓□ 無 □ 手続中 □ 受給中 □ 受給終了 （令和年月日 終了）

出産手当金の受給✓□ 無 □ 手続中 □ 受給中 □ 受給終了 （令和年月日 終了）

給 与 収 入✓□ 無 □ 有（月額年 金 収 入□ 無事 業 収 入□ 無 □ 有（年額✓□個人 □その他円）／□自営 □農業 □その他

不動産収入

□ 無 □ 有（年額✓円）／□家賃 □地代 □その他

雑✓□ 無 □ 有（年額✓□ 無 □ 有（年額円）／□原稿料 □印税 □講演料 □その他

収入

その他 の収 入✓ 有（年額□円）□老齢 □障害 □遺族 □共済 □企業１７０，２５１ 円）／ ✓円）／□利子 □配当 □その他
-野村健康保険組合 2024/04-

5

被扶養者として申請する事由✓□被保険者の資格取得※該当項目が複数ある場合は、すべて回答してください。

□退職

□収入減少

□自営業廃業□被保険者の婚姻（平成・令和年月日婚姻）□被保険者の離婚（平成・令和年月日離婚）□配偶者の死亡（平成・令和

認定対象者が親の場合年□失業給付受給終了月日死亡）✓□配偶者との離婚（平成・令和×× 年×× 月×× 日離婚）

□その他□結婚 □引っ越し □病気 □出産（出産予定日□一身上の都合 □その他（申請事由が「退職」の場合はその理由6年月日））

家族構成について、被保険者及び認定対象者を含めた家族全員について記入してください。
続柄

年齢

職業

勤務先

組合 健太郎

本人

３４

会社員

〇〇〇〇(株)組合 康子

妻

３４パート〇〇スーパー

健保 良恵
0母

６６

無氏

名

月

収

360,000円✓□同居
40,000 円 □別居□同居✓
14,187円円
円
円

認定対象者の１か月の所要生活費

78※「妻」の場合は回答不要

５０，０００

月額

認定対象者の所要生活費について

□別居
□同居
□別居
□同居
□別居
□同居
□別居円

※「妻」の場合は回答不要□被保険者が全面的に負担している。

✓□被保険者が３６，０００□被保険者が円／月、認定対象者がその他家族〔被保険者との続柄

被保険者と別居の場合養育費円／月を負担している。
□ 無 ・ □ 有（月額被保険者の標準報酬月額円 送金している。

３６０，０００円

この申請書については、１.又は２.の要件を満たしたものであることを証明します。
１.申請者本人(被保険者)が作成したものである。
２.記載内容について誤りがないか申請者本人が確認している。

令和
事業所所在地事業所名称年円）※学生・被保険者の単身赴任の場合は回答不要

被保険者は認定対象者に 月額10円／月を負担している。
円／月、〕が申請事由が「被保険者の離婚」の場合

9

１４，０００円／月、認定対象者が

月

受 付 印

日

事業所記入箇所

事業主氏名
電話番号-野村健康保険組合 2024/04-