Дотрын тасгийн үзлэгийн асуумж Монгол хэл
ごない か もんしんひょう

モンゴル語

内科問診票

ねん

な まえ

おとこ

□Эрэгтэй 男

Нэр 名前せいねんがっぴねんТөрсөн огноо 生年月日

がつ

にち

сар 月

он 年

がつ

он 年

Тохирох хэсгийг тэмдэглэнэ үү? あてはまるものにチェックしてください

にち

сар 月

өдөр 日おんな□Эмэгтэй 女

でん わөдөр 日Утас 電話じゅうしょГэрийн хаяг 住所

けんこう ほ けんもЭрүүл мэндийн даатгалтай юу? 健康保険を持っていますか？

□Тийм はいこくせき□Үгүй いいえ

こと ばХэл 言葉Иргэншил 国籍

Юу болсон бэ? どうしましたか
ねついた℃) 熱がある

あたま いた□Хоолой өвдөх のどが痛い□Ханиах せき□Цээжээр өвдөх 胸が痛い□Тууралт 発しん□Зүрх дэлсэх 動悸□Хавагнах むくみ□Толгой эргэх めまい□Цээжээр хөндүүрлэх 胸が苦しい □Гэдэс өвдөх お腹が痛い□Даралт ихсэх 高血圧□Бадайрах しびれ□Халуурах(

むね

い

ほっ

いた

こうけつあついた□Ходоод өвдөх 胃が痛い

たいじゅう

へ

□Биеийн жин буурах 体重が減っている
おう と

なか

は

□Гэдэс цанхайх お腹が張る
は

け

げ り

□Бөөлжих 嘔吐□Дотор муухайрах 吐き気□Гүйлгэх 下痢□Сульдах だるい□Амархан ядрах 疲れやすい□Бусад その他

つか□Толгой өвдөх 頭が痛い

どう き

いき ぎ

むね

□Амьсгал давчдах 息切れ

くる

なか

くち

いた

かわ

□Ам хатах 口が渇く
しょくよく□Хоолны дуршилгүй байх 食欲がない

けつべん□Цустай хүндрэх 血便たШинж тэмдэг хэзээнээс эхэлсэн бэ? それはいつからですか
ねん

がつ

он 年

にち

сар 月

өдрөөс 日から
くすり

た

もの

た

もの

で

Эм, хоол хүнсний харшилтай юу? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりた□Тийм はい → □Эм 薬 □Хоол хүнс 食べ物 □Бусад その他
げんざい の□Үгүй いいえ

くすりОдоо эм ууж байгаа эсэх? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Тийм はい → Одоо танд байгаа бол үзүүлээрэй. 持っていれば見せてくださいにんしん□Үгүй いいえ
か のうせいЖирэмсэн эсвэл жирэмсэн байх магадлалтай юу? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Тийм はい →сартай жирэмсэн ヶ月□Үгүй いいえ

じゅにゅうちゅうХөхүүл үү? 授乳中ですか□Тийм はいいま□Үгүй いいえ

びょうきӨнөөг хүртэл ямар нэг өвчин тусч байсан уу? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

□Ходоод гэдэсний өвчин 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

かんぞう

けっかく

びょうき

しんぞう

□Элэгний өвчин 肝臓の病気□Бөөрний өвчин 腎臓の病気□Сүрьеэ 結核□Чихрийн шижин 糖尿病□Даралт ихсэх өвчин 高血圧症

□ДОХ エイズ□Бамбай булчирхайн өвчин 甲状腺の病気

こうけつあつしょうたびょうき□Зүрхний өвчин 心臓の病気

とうにょうびょうこうじょうせん□Астма ぜんそく
びょうき

ばいどく

□Тэмбүү 梅毒□Бусад その他
げんざい ちりょう

びょうきОдоо ямар нэг өвчний эмчилгээ хийлгэж байгаа юу? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Мэс засалд орж байсан уу? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつうЦус сэлбүүлж байсан уу? 輸血を受けたことがありますか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえつДараа ирэхдээ орчуулагчтай ирэх боломжтой юу? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Тийм はい□Үгүй いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.8〉Мэс заслын тасгийн үзлэгийн асуумж Монгол хэл
ごげ か もんしんひょう

モンゴル語

外科問診票

ねん

な まえ

おとこ

せいねんがっぴ

ねん

がつ

にち

сар 月

он 年

өдөр 日сар 月にちөдөр 日おんな□Эрэгтэй 男

Нэр 名前Төрсөн огноо 生年月日

がつ

он 年

Тохирох хэсгийг тэмдэглэнэ үү? あてはまるものにチェックしてください□Эмэгтэй 女

でん わУтас 電話じゅうしょГэрийн хаяг 住所

けんこう ほ けんもЭрүүл мэндийн даатгалтай юу? 健康保険を持っていますか？

□Тийм はい

こくせき

こと ば

Хэл 言葉Иргэншил 国籍Шинж тэмдэг илэрч байгаа
газраа дугуйлна уу.

Юу болсон бэ? どうしましたか
ねつなか℃) 熱がある□Халуурах(□Үгүй いいえ□Бэртсэн けがいた□Түлэгдэлт やけど□Булдруу しこり
たいじゅう□Бадайрах しびれへ□Булгарах ひねった□Биеийн жин буурах 体重が減っている□Цөсний чулуу 胆石□ Хавдах 腫れ□Цустай хүндрэх 血便（甲状腺）□Хоолой / Бамбай булчирхай/ のど

たんせき

だっちょう

まる

症状のあるところに丸をしてください□Загатнах かゆい

じ

は

けつべん

しょうじょう□Гэдэс өвдөх お腹が痛い□Шамбарам 痔

こうじょうせんた□Ивэрхий 脱腸（ヘルニア） □Бусад その他
くび□Хүзүү 首

にゅうぼう

はい

い

□Ходоод 胃□Уушиг 肺□Хөх 乳房□Хүйс へそ□Гэдэс 腸

ちょうШинж тэмдэг хэзээнээс эхэлсэн бэ? それはいつからですか
ねん

がつ

он 年

にち

сар 月

өдрөөс 日から
くすり

た

もの

た

もの

で

Эм, хоол хүнсний харшилтай юу? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりた□Тийм はい → □Эм 薬 □Хоол хүнс 食べ物 □Бусад その他
げんざい の□Үгүй いいえ

くすりОдоо эм ууж байгаа эсэх? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Тийм はい → Одоо танд байгаа бол үзүүлээрэй. 持っていれば見せてくださいにんしん□Үгүй いいえ
か のうせいЖирэмсэн эсвэл жирэмсэн байх магадлалтай юу? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Тийм はい →сартай жирэмсэн ヶ月□Үгүй いいえ

じゅにゅうちゅうХөхүүл үү? 授乳中ですか□Тийм はいいま□Үгүй いいえ

びょうきӨнөөг хүртэл ямар нэг өвчин тусч байсан уу? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

□Ходоод гэдэсний өвчин 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

かんぞう

けっかく

びょうき

しんぞう

□Элэгний өвчин 肝臓の病気
けっかく□Бөөрний өвчин 腎臓の病気□Сүрьеэ 結核□Чихрийн шижин 糖尿病□Даралт ихсэх өвчин 高血圧症

□ДОХ エイズ□Бамбай булчирхайн өвчин 甲状腺の病気

こうけつあつしょうたびょうき□Зүрхний өвчин 心臓の病気

とうにょうびょうこうじょうせん□Астма ぜんそく
びょうき

ばいどく

□Тэмбүү 梅毒□Бусад その他
げんざい ちりょう

びょうきОдоо ямар нэг өвчний эмчилгээ хийлгэж байгаа юу? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Мэс засалд орж байсан уу? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつうЦус сэлбүүлж байсан уу? 輸血を受けたことがありますか
ま すい

なに

Мэдээ алдуулалтын үед ямар нэг асуудал гарч байсан уу? 麻酔をして何かトラブルがありましたか□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はいしょうかいじょう□Үгүй いいえ
かたかЗөвхөн "Танилцуулах бичиг" / дараагын шатны эмнэлэгт шилжүүлэх бичиг/-тэй хүн бичнэ үү? 紹介状のある方だけ書いてくださいもРэнтгэн зураг авч ирсэн үү? レントゲンフィルムを持っていますかない しきょうもДурангийн шинжилгээний зураг авч ирсэн үү? 内視鏡フィルムを持っていますか□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ

〈1/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.8〉

こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Дараа ирэхдээ орчуулагчтай ирэх боломжтой юу? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Тийм はい□Үгүй いいえ
〈2/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.8〉Гэмтлийн тасгийн үзлэгийн асуумж Монгол хэл
ごせいけい げ か もんしんひょう

モンゴル語

整形外科問診票

ねん

な まえ

おとこ

□Эрэгтэй 男

Нэр 名前せいねんがっぴねんТөрсөн огноо 生年月日

がつ

にち

сар 月

он 年

がつ

он 年

Тохирох хэсгийг тэмдэглэнэ үү? あてはまるものにチェックしてくださいөдөр 日сар 月にちөдөр 日おんな□Эмэгтэй 女

でん わУтас 電話じゅうしょГэрийн хаяг 住所

けんこう ほ けんもЭрүүл мэндийн даатгалтай юу? 健康保険を持っていますか？

□Тийм はい

こくせき

こと ば

Хэл 言葉Иргэншил 国籍

Юу болсон бэ? どうしましたか
ねつШинж тэмдэг илэрч байгаа
газраа дугуйлна уу.

いた℃) 熱がある□Халуурах(□Үгүй いいえ□Өвдөлт 痛み

しょうじょう□Бэртсэн けが□Түлэгдэлт やけど□Булдруу しこり□Хавдах はれもの□Загатнах かゆい□Бадайрах しびれ□Булгарах ひねった□Биеийн жин буурах 体重が減っている

たまる

症状のあるところに丸をしてください

たいじゅう

へ

□Бусад その他

Шинж тэмдэг хэзээнээс эхэлсэн бэ? それはいつからですか
ねん

がつ

он 年

にち

сар 月

өдрөөс 日から
くすり

た

もの

た

もの

で

Эм, хоол хүнсний харшилтай юу? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりた□Тийм はい → □Эм 薬 □Хоол хүнс 食べ物 □Бусад その他
げんざい の□Үгүй いいえ

くすりОдоо эм ууж байгаа эсэх? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Тийм はい → Одоо танд байгаа бол үзүүлээрэй. 持っていれば見せてくださいにんしん□Үгүй いいえ
か のうせいЖирэмсэн эсвэл жирэмсэн байх магадлалтай юу? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Тийм はい →сартай жирэмсэн ヶ月□Үгүй いいえ

じゅにゅうちゅうХөхүүл үү? 授乳中ですか□Тийм はいいま□Үгүй いいえ

びょうきӨнөөг хүртэл ямар нэг өвчин тусч байсан уу? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

□Ходоод гэдэсний өвчин 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

かんぞう

けっかく

びょうき

しんぞう

□Элэгний өвчин 肝臓の病気
とうにょうびょうけっかく□Бөөрний өвчин 腎臓の病気□Сүрьеэ 結核□Чихрийн шижин 糖尿病□Даралт ихсэх өвчин 高血圧症

□ДОХ エイズ□Бамбай булчирхайн өвчин 甲状腺の病気

こうけつあつしょうたびょうき□Зүрхний өвчин 心臓の病気
こうじょうせん□Астма ぜんそく
びょうき

ばいどく

□Тэмбүү 梅毒□Бусад その他
げんざい ちりょう

びょうきОдоо ямар нэг өвчний эмчилгээ хийлгэж байгаа юу? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Мэс засалд орж байсан уу? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつうЦус сэлбүүлж байсан уу? 輸血を受けたことがありますか
ま すい

なに

Мэдээ алдуулалтын үед ямар нэг асуудал гарч байсан уу? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえつДараа ирэхдээ орчуулагчтай ирэх боломжтой юу? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Тийм はい□Үгүй いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.8〉Тархи, мэдрэлийн тасгийн үзлэгийн асуумж Монгол хэл
ごのうしん けい げ か もんしんひょう

モンゴル語

脳神経外科問診票

ねん

な まえ

おとこ

せいねんがっぴ

ねん

がつ

にち

сар 月

он 年

өдөр 日にちсар 月өдөр 日おんな□Эрэгтэй 男

Нэр 名前Төрсөн огноо 生年月日

がつ

он 年

Тохирох хэсгийг тэмдэглэнэ үү? あてはまるものにチェックしてください□Эмэгтэй 女

でん わУтас 電話じゅうしょГэрийн хаяг 住所

けんこう ほ けんもЭрүүл мэндийн даатгалтай юу? 健康保険を持っていますか？

□Тийм はいこくせき□Үгүй いいえ

こと ばХэл 言葉Иргэншил 国籍

Юу болсон бэ? どうしましたか
あたま いたはけ□Толгой өвдөх 頭が痛い□Толгой эргэх めまい□Дотор муухайрах 吐き気□Чих шуугих 耳鳴り□Мөр хөших 肩こり□Бадайрах しびれ□Ухаан алдах 意識がなくなる□Сонсгол муудах 聞こえにくい□Нүд бүрэлзэх 物が見えにくい□Алхахад хэцүү байх 歩きにくい

かた

みみ な

い しき
もの

み

き

うご

て あし

□Гар хөл салгалах 手足のふるえ

ある

て あし

おう と

□Бөөлжих 嘔吐

わるた□Гар хөл хөдөлгөхөд хэцүү байх 手足の動きが悪い□Бусад その他

Шинж тэмдэг хэзээнээс эхэлсэн бэ? それはいつからですか

он 年

ねん

がつ

にち

сар 月

өдрөөс 日から

あたまТолгойгоо цохисон уу? 頭をぶつけましたかねん□Тийм はい →

がつ

он 年

にち

сар 月

өдрөөс 日から
ぜんとう ぶАль хэсгээ цохисон бэ? どこをぶつけましたか□Үгүй いいえこうとう ぶ□Дух 前頭部□Дагз 後頭部

こうつう じ こЗам тээврийн осолд орсон уу? 交通事故ですか□Тийм はいあたま いたかた

みぎよこ□Баруун шанаа 右横

ひだりよこ□Зүүн шанаа 左横□Үгүй いいえ

しつもんТолгой өвдөж байгаа хүн хариулна уу? 頭が痛い方への質問ですいたХаана өвдөж байна вэ? どこが痛みますか
ぜんとう ぶ□Дух 前頭部こうとう ぶみぎよこ□Дагз 後頭部

ひだりよこ□Баруун шанаа 右横

あたまぜんたい□Зүүн шанаа 左横□Толгой бүтнээрээ 頭全体いたЯмар байдалтай өвдөж байна вэ? どのように痛みますかわ□Лугшиж өвдөх ズキンズキン□Дүүрч өвдөх ガンガン□Таллаж өвдөх ガーンと割れるように□Татаж, хөшиж өвдөх キリキリ□Хатгуулж өвдөх チクチク□Бусад その他

たいちばんいたХэзээ хамгийн хүчтэй өвдөж байна вэ? いつが一番痛いですか
あさひる□Өглөө 朝

いちにちじゅうゆうがた□Өдөр 昼□Орой 夕方

くすり

た

もの

た

もの

□Өдөржин 一日中でЭм, хоол хүнсний харшилтай юу? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりた□Тийм はい → □Эм 薬 □Хоол хүнс 食べ物 □Бусад その他
げんざい の□Үгүй いいえ

くすりОдоо эм ууж байгаа эсэх? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Тийм はい → Одоо танд байгаа бол үзүүлээрэй. 持っていれば見せてくださいにんしん□Үгүй いいえ
か のうせいЖирэмсэн эсвэл жирэмсэн байх магадлалтай юу? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Тийм はい →かげつсартай жирэмсэн ヶ月□Үгүй いいえ

じゅにゅうちゅうХөхүүл үү? 授乳中ですか

http://www.kifjp.org/medical□Тийм はいc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団□Үгүй いいえ

〈2022.8〉

いま

びょうき

Өнөөг хүртэл ямар нэг өвчин тусч байсан уу? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

かんぞう

□Ходоод гэдэсний өвчин 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

けっかく

びょうき

しんぞう

□Элэгний өвчин 肝臓の病気
とうにょうびょうけっかく□Бөөрний өвчин 腎臓の病気□Сүрьеэ 結核□Чихрийн шижин 糖尿病□Даралт ихсэх өвчин 高血圧症

□ДОХ エイズ□Бамбай булчирхайн өвчин 甲状腺の病気

こうけつあつしょうたびょうき□Зүрхний өвчин 心臓の病気
こうじょうせん□Астма ぜんそく
びょうき

ばいどく

□Тэмбүү 梅毒□Бусад その他
げんざい ちりょう

びょうきОдоо ямар нэг өвчний эмчилгээ хийлгэж байгаа юу? 現在治療している病気はありますか
さけのСогтууруулах ундаа хэрэглэдэг үү? お酒を飲みますかす□Тийм はい →Тамхи татдаг уу? たばこを吸いますか
しゅじゅつ□Тийм はい →□Тийм はいひмл/өдөрт ml/日
ほん ひш/өдөрт 本/日うМэс засалд орж байсан уу? 手術を受けたことがありますか
ま すい

なに

Мэдээ алдуулалтын үед ямар нэг асуудал гарч байсан уу? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Үгүй いいえ□Үгүй いいえ□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえつДараа ирэхдээ орчуулагчтай ирэх боломжтой юу? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Тийм はい□Үгүй いいえ
〈2/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.8〉Сэтгэцийн тасгийн үзлэгийн асуумж

Монгол хэл
ごせいしん か もんしんひょう

モンゴル語

精神科問診票ねんон 年Тохирох хэсгийг тэмдэглэнэ үү? あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんТөрсөн огноо 生年月日

がつ

にち

сар 月

он 年

өдөр 日にちөдөр 日おんな□Эрэгтэй 男

Нэр 名前がつсар 月□Эмэгтэй 女

でん わУтас 電話じゅうしょГэрийн хаяг 住所

けんこう ほ けんもЭрүүл мэндийн даатгалтай юу? 健康保険を持っていますか？

□Тийм はいこくせき□Үгүй いいえ

こと ばХэл 言葉Иргэншил 国籍

Юу болсон бэ? どうしましたかねむ□Нойргүйдэх 眠れない

ふ あん□Хэт яриасах いつもよりよくしゃべる

ほっ さ

まわ

ひと

こえ

き

□Сэтгэл санаа тавгүй, цочролд орох 不安やパニック発作□Хий дуу хоолой сонсогдох 周りに人がいないのに声が聞こえる□Сэтгэл гутрал うつ気分□Эрч хүчгүй байх 元気がない

き ぶん

ひと

み

げん き

き

げん き

よ

□Хүн хараад байх шиг санагдах 人に見られている気がする□Хэт эрч хүчтэй байх 元気が良すぎる□Ухаан алдах 意識がなくなる□Үхмээр санагдах 死にたい

い しき

し

こうふん

□Сэтгэл хөөрөлд амархан автах 興奮しやすい

ぼうりょく□Бие махбодийн хүчирхийлэл үйлдэх 暴力をふるうた□Бусад その他

Шинж тэмдэг хэзээнээс эхэлсэн бэ? それはいつからですか
ねん

がつ

он 年

にち

сар 月

өдрөөс 日から
くすり

た

もの

た

もの

で

Эм, хоол хүнсний харшилтай юу? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりた□Тийм はい → □Эм 薬 □Хоол хүнс 食べ物 □Бусад その他
つきそいしゃ□Үгүй いいえ

し めいХамт ирсэн хүний нэр 付添者の氏名
ほんにん

か ぞく

かんけい

ゆうじん

□Гэр бүл 家族Таны хэн болох? 本人との関係

ほんじつ

た

□Найз 友人
じゅしん□Бусад その他 →（）

い しӨнөөдөр ирж үзүүлэх шийдвэрийг хэн гаргасан бэ? 本日の受診はどなたの意志ですか
ほんにん□Өөрөө 本人

たか ぞく□Гэр бүл 家族□Цагдаа 警察）□Бусад その他 →（ほんじつ

きん む さき

けいさつ

ゆうじん

□Найз 友人

じゅしん

もくてき

ひと

□Ажлын газрын хүн 勤務先の人

なんӨнөөдөр ямар зорилгоор үзүүлж байна вэ? 本日の受診の目的は何ですか
しんだん□Онош 診断

しんだんしょ□Онош бичиг 診断書

ちりょう

にゅういん

□Эмчилгээ 治療□Эмнэлэгт хэвтэх 入院

しょうかい□Өөр эмнэлэгт танилцуулах 紹介□Хоёрдогч санал сонсох セカンドオピニオンた）□Бусад その他 →（にんしん

か のうせいЖирэмсэн эсвэл жирэмсэн байх магадлалтай юу? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Тийм はい →かげつсартай жирэмсэн ヶ月□Үгүй いいえ

じゅにゅうちゅうХөхүүл үү? 授乳中ですか□Тийм はいげんざいちりょう□Үгүй いいえ

びょうきОдоо ямар нэг өвчний эмчилгээ хийлгэж байгаа юу? 現在治療している病気はありますかいりょうき かんめい□Тийм はい → Эрүүл мэндийн байгууллагын нэр (эрүүл мэндийн байгууллага) 医療機関名□Үгүй いいえ

げんざい のくすりОдоо эм ууж байгаа эсэх? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Тийм はい → Одоо танд байгаа бол үзүүлээрэй. 持っていれば見せてください□Үгүй いいえ

〈1/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.8〉

いま

びょうき

Өнөөг хүртэл ямар нэг өвчин тусч байсан уу? 今までにかかった病気はありますかにん ちしょう□Зөнөх өвчин 認知症

き ぶんしょうがい

やくぶつ い ぞん□Согтууруулах ундаа, хар тамхины донтолт アルコールや薬物依存
そうびょう□Сэтгэцийн эмгэг 気分障害 → □Солио өвчин 躁病□Цочрол パニック

ふ みんしょう

はったつしょうがい□Хөгжлийн эмгэг 発達障害□Нойргүйдэл 不眠症

そううつびょう□Хоёр туйлт сэтгэцийн эмгэг 躁鬱病
せいしん ち たい

うつびょう□Сэтгэл гутрал 鬱病

しょうがい□Зан аашийн эмгэг パーソナリティー障害□Оюуны хоцрогдол 精神遅滞

ちゅうい けっかん じょ た どうせいしょうがい□Анхаарал дутмагшил хэт хөдөлгөөнтөх эмгэг 注意欠陥（如）多動性障害□Унадаг өвчин, эпилепси てんかんた

とうごうしっちょうしょう□Шизофрени 統合失調症）□Бусад その他 →（

こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Дараа ирэхдээ орчуулагчтай ирэх боломжтой юу? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Тийм はい□Үгүй いいえ
〈2/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.8〉Хүүхдийн тасгийн үзлэгийн асуумж

Монгол хэл
ご

しょう に か もんしんひょう

モンゴル語

小児科問診票

ねん

がつ

он 年

Тохирох хэсгийг тэмдэглэнэ үү? あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんТөрсөн огноо 生年月日

がつ

にち

сар 月

он 年

өдөр 日өдөр 日おんな□Эрэгтэй 男Хүүхдийн нэр 子どもの名前

にち

сар 月

□Эмэгтэй 女

でん わУтас 電話じゅうしょГэрийн хаяг 住所

けんこう ほ けんもЭрүүл мэндийн даатгалтай юу? 健康保険を持っていますか？

□Тийм はいこくせき□Үгүй いいえ

こと ばХэл 言葉Иргэншил 国籍/Таны хүүхэд/ яасан бэ? どうしましたか
いたねつ℃) 熱がある □Хоолой өвдөх のどが痛い□Халуурах(げん き□Ханиах せき

き げん

わる

□Эрч хүчгүй байх 元気がない□Ааш зан тавгүй байх 機嫌が悪い□Гэдэс өвдөх お腹が痛い□Цээжээр өвдөх 胸が痛い□Бөөлжих 嘔吐□Хоолны дуршилгүй байх 食欲がない

なか

いた

おう と

むね

いた

□Татах, таталт өгөх ひきつけをおこす□Хавагнах むくみほっい□Тууралт 発しん
しょくよくたいじゅう ぞう か ふりょう□Биеийн жин нэмэгдэхгүй байх 体重の増加不良

げ り

あたま いた□Толгой өвдөх 頭が痛いはいた□Ходоод өвдөх 胃が痛い
け□Дотор муухайрах 吐き気
けつべん□Гүйлгэх 下痢 □Цустай хүндрэх 血便た□Бусад その他
ねんШинж тэмдэг хэзээнээс эхэлсэн бэ? それはいつからですか
くすり

た

がつ

он 年

もの

にち

сар 月

өдрөөс 日からでЭм, хоол хүнсний харшилтай юу? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

たまご

ぎゅうにゅう

た

た

もの

た

□Тийм はい → □Эм 薬 □Өндөг 卵 □Сүү 牛乳 □Бусад хүнсний зүйл その他の食べ物 □Бусад その他
げんざい の□Үгүй いいえ

くすりОдоо эм ууж байгаа эсэх? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Тийм はい → Одоо танд байгаа бол үзүүлээрэй. 持っていれば見せてください
しゅるい くすり□Үгүй いいえのЯмар төрлийн эм ууж чадах вэ? どんな種類の薬が飲めますか
こなぐすり□Усан эм シロップ

じょうざい□Нунтаг эм 粉薬
しゅさん□Шахмал эм эсвэл капсултай эм 錠剤またはカプセルときТөрөх үеийн байдал 出産の時のようす
あかせっしゅ ずたいじゅう

g 赤ちゃんの体重Нярайн биеийн жин
せいじょうぶんべん□Хэвийн төрөлт 正常分娩

ははおや

ねんれい

母親の年齢

Эхийн нас

いじょうぶんべん□Хүндрэлтэй төрөлт 異常分娩ていおうせっかい□Кесар хагалгаа 帝王切開

よ ぼうせっしゅХийлгэсэн вакцин 接種済み予防接種

さんしゅこんごう□Хемофлюс инфлюенза В ヒブ□Халдварт саа ポリオ □3-т / DTaP-Tdap/Td вакцин /сахуу, татран, хөхүүл ханиад/ 三種混合□Гахайн хавдар おたふく風邪□БЦЖ / сүрьеэгийн вакцин / BCG

か ぜ

よんしゅこんごう□4-т /сахуу, татран, хөхүүл ханиад, халдварт саа/ 四種混合
みず□Салхин цэцэг 水ぼうそうにほんのうえん

はいえんきゅうきん□Пневмококк 肺炎球菌
ま

ふう

こんごう

□Улаанбурхан, улаанууд 麻しん・風しん混合た□Япон тархины үрэвсэл 日本脳炎 □Ротавирус ロタウィルス □Бусад その他
いま

びょうき

Өнөөг хүртэл ямар нэг өвчин тусч байсан уу? 今までにかかった病気はありますか
ふう

ま

みず

□Улаанууд 風しん□Салхин цэцэг 水ぼうそう□Улаанбурхан 麻しん□Гахайн хавдар おたふく風邪□Хөхүүл ханиад 百日ぜき□Мухар олгойн үрэвсэл 虫垂炎□Кавасаки өвчин 川崎病□Огцом тууралтат халдвар 突発性発しん□Японы энцефалит 日本脳炎

□Халууралтын таталт 熱性けいれん

か ぜかわさきびょうにほんのうえん

ひゃくにち

とっぱつせいほっねつせい

げんざい ちりょう

びょうきうМэс засалд орж байсан уу? 手術を受けたことがありますか
ま すい

なに

Мэдээ алдуулалтын үед ямар нэг асуудал гарч байсан уу? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

た

□Бусад その他

Одоо ямар нэг өвчний эмчилгээ хийлгэж байгаа юу? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ□Астма ぜんそく

ちゅうすいえん□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえつДараа ирэхдээ орчуулагчтай ирэх боломжтой юу? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Тийм はい□Үгүй いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.8〉Арьсны өвчний үзлэгийн асуумж
ひ ふ か もんしんひょうМонгол хэл
ご

モンゴル語

皮膚科問診票

ねん

な まえ

おとこ

□Эрэгтэй 男

Нэр 名前せいねんがっぴねんТөрсөн огноо 生年月日

がつ

にち

сар 月

он 年

がつ

он 年

Тохирох хэсгийг тэмдэглэнэ үү? あてはまるものにチェックしてください

сар 月

にち

өдөр 日おんな□Эмэгтэй 女

でん わөдөр 日Утас 電話じゅうしょГэрийн хаяг 住所

けんこう ほ けんもЭрүүл мэндийн даатгалтай юу? 健康保険を持っていますか？

□Тийм はい

こくせき

こと ば

Хэл 言葉Иргэншил 国籍Шинж тэмдэг илэрч байгаа
газраа дугуйлна уу.

Юу болсон бэ? どうしましたか
ねつ℃) 熱があるいた

しょうじょう□Өвдөх 痛い□Загатнах かゆい□Түлэгдэлт やけど□Тууралт 発しん□Экзем 湿しん□Хөхрөлт あざ□Мэнгэ ほくろ□Нөсөө толбо しみ□Мөөгөнцөр 水虫□Усархаг, ус гүйсэн じくじくしている□Халуурах(□Үгүй いいえ

みずむし

た

ほっ

まる

症状のあるところに丸をしてください

しっ□Бусад その他

Шинж тэмдэг хэзээнээс эхэлсэн бэ? それはいつからですか
ねん

がつ

он 年

にち

сар 月

өдрөөс 日からしょうじょう へん かЭнэ шинж тэмдэг өөрчлөгдөж байгаа юу? その症状は変化していますか□Тийм はい□Үгүй いいえ
くすり

た

もの

た

もの

で

Эм, хоол хүнсний харшилтай юу? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりた□Тийм はい → □Эм 薬 □Хоол хүнс 食べ物 □Бусад その他
げんざい の□Үгүй いいえ

くすりОдоо эм ууж байгаа эсэх? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Тийм はい → Одоо танд байгаа бол үзүүлээрэй. 持っていれば見せてくださいにんしん□Үгүй いいえ
か のうせいЖирэмсэн эсвэл жирэмсэн байх магадлалтай юу? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Тийм はい →сартай жирэмсэн ヶ月□Үгүй いいえ

じゅにゅうちゅうХөхүүл үү? 授乳中ですか□Тийм はいいま□Үгүй いいえ

びょうきӨнөөг хүртэл ямар нэг өвчин тусч байсан уу? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

□Ходоод гэдэсний өвчин 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

かんぞう

けっかく

びょうき

しんぞう

□Элэгний өвчин 肝臓の病気□Бөөрний өвчин 腎臓の病気□Сүрьеэ 結核□Чихрийн шижин 糖尿病□Даралт ихсэх өвчин 高血圧症

□ДОХ エイズ□Бамбай булчирхайн өвчин 甲状腺の病気

こうけつあつしょうたびょうき□Зүрхний өвчин 心臓の病気

とうにょうびょう

けっかく

こうじょうせん□Астма ぜんそく
びょうき

ばいどく

□Тэмбүү 梅毒□Бусад その他
げんざい ちりょう

びょうきОдоо ямар нэг өвчний эмчилгээ хийлгэж байгаа юу? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Мэс засалд орж байсан уу? 手術を受けたことがありますか
ま すい

なに

Мэдээ алдуулалтын үед ямар нэг асуудал гарч байсан уу? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえつДараа ирэхдээ орчуулагчтай ирэх боломжтой юу? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Тийм はい□Үгүй いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.8〉Төрөх, эмэгтэйчүүдийн тасгийн үзлэгийн асуумж Монгол хэл
ごさん ふ じん か もんしんひょう

モンゴル語

産婦人科問診票ねん

な まえ

せいねんがっぴ

ねん

がつ

にち

сар 月

он 年

өдөр 日сар 月にちөдөр 日おんな

おとこ□Эрэгтэй 男

Нэр 名前Төрсөн огноо 生年月日

がつ

он 年

Тохирох хэсгийг тэмдэглэнэ үү? あてはまるものにチェックしてください□Эмэгтэй 女

でん わУтас 電話じゅうしょГэрийн хаяг 住所

けんこう ほ けんもЭрүүл мэндийн даатгалтай юу? 健康保険を持っていますか？

□Тийм はいこくせき□Үгүй いいえ

こと ばХэл 言葉Иргэншил 国籍
しんちょうөндөр 身長

cm

たいじゅう

жин 体重kgЮу болсон бэ? どうしましたか
にんしん

げっけい

いじょう

ふ せいせい きしゅっけつ□Жирэмсэн 妊娠□Сарын тэмдэгт өөрчлөлт орох 月経の異常□Хэвийн бус цус гарах 不正性器出血□Үтрээний ялгадас おりもの□Хэвлийн доод хэсгээр өвдөх 下腹部が痛い□Ургацаг ポリープ

か ふく ぶ

らんそう

しゅよう

いた

せい き

□Өндгөвчний уйланхай 卵巣のう腫瘍□Гадна бэлгэ эрхтэн загатнах 性器のかゆみ

しきゅうきんしゅ□Умайн хоргүй хавдар /Миом/ 子宮筋腫
ふ にんしょう□Үргүйдэл 不妊症

けんしん□Хорт хавдрын шинжилгээ がん検診

ひんけつ

た

□Цус багадалт 貧血□Бусад その他

せい りСарын тэмдгийн тухай 生理について
はじ

せい り

さい

Анхны сарын тэмдэг хэзээ ирсэн бэ? 初めて生理があったのはいつですか

нас 才

へいけい

さい

Цэвэршилт хэзээ эхэлсэн бэ? 閉経はいつですか
せい り

нас 才

じゅんちょうСарын тэмдгийн мөчлөг тогтмол уу? 生理は順調ですか□Тийм はい□Үгүй いいえ

しゅうきСарын тэмдгийн мөчлөгийн тухай 周期について
にちがた

にちがた

□28 хоног 28日型

□30 хоног 30日型
せい り

き かん

せい り

りょう

にちがた

ふじゅん

хоног 日型□□Мөчлөг тогтмол бус 不順にちかんСарын тэмдгийн хугацааны тухай 生理の期間についてөдөр 日間おおСарын тэмдгийн хэмжээний тухай 生理の量についてふ つう□Их 多いすく□Хэвийн 普通

せい り つうСарын тэмдэг ирэх үед өвддөг үү? 生理痛はありますか□Бага 少ない□Тийм はい

さいしゅうげっけいХамгийн сүүлийн сарын тэмдэг 最終月経はにちсарын 月せいこうけいけんБэлгийн харьцаанд орсон уу? 性交経験はありますかにんしん□Үгүй いいえがつ□Тийм はいөдөр 日□Үгүй いいえ

かいすうЖирэмсэлсэн тоо 妊娠した回数□にんしудаа жирэмсэлсэн 妊娠
ぶんべん

せいじょうぶんべん

いじょうぶんべんудаа төрсөн 分娩 → □удаа хэвийн төрөлт 正常分娩 □удаа хүндрэлтэй төрөлт 異常分娩
りゅうざん
しぜんりゅうざん
じんこうりゅうざん
流産→□□удаа зулбасан
удаа жирэмсний эрт үеийн зулбалт 自然流産 □удаа үр хөндөлт 人工流産
た
しきゅうがいにんしん
ほうじょうきたい□Бусад その他□Савны гадуурх жирэмслэлт 子宮外妊娠□Цулцан хураа 胞状奇胎
□

にんしん

かた

とういん

しゅっさん

き ぼう

Жирэмсэн эх тус эмнэлэгт төрөх хүсэлтэй юү? 妊娠の方は当院での出産を希望しますか
くすり

た

た

もの

もの

□Тийм はい□Үгүй いいえでЭм, хоол хүнсний харшилтай юу? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりた□Тийм はい → □Эм 薬 □Хоол хүнс 食べ物 □Бусад その他
げんざい の□Үгүй いいえ

くすりОдоо эм ууж байгаа эсэх? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Тийм はい → Одоо танд байгаа бол үзүүлээрэй. 持っていれば見せてください□Үгүй いいえ

〈1/2ページ〉
http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2024.8〉けんしんうХорт хавдрын шинжилгээ өгч байсан уу? がん検診を受けたことがありますか
ねん

がつ

он 年

□Тийм はい →

にち

сар 月

өдөр 日いま□Үгүй いいえ
びょうきӨнөөг хүртэл ямар нэг өвчин тусч байсан уу? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

かんぞう

□Ходоод гэдэсний өвчин 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

けっかく

びょうき

しんぞう

□Элэгний өвчин 肝臓の病気
とうにょうびょうけっかく□Бөөрний өвчин 腎臓の病気□Сүрьеэ 結核□Чихрийн шижин 糖尿病□Даралт ихсэх өвчин 高血圧症

□ДОХ エイズ□Бамбай булчирхайн өвчин 甲状腺の病気□Тэмбүү 梅毒□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ

こうけつあつしょうたびょうき□Зүрхний өвчин 心臓の病気
こうじょうせん□Астма ぜんそく
びょうき

ばいどく

□Бусад その他
しゅじゅつ

う

Мэс засалд орж байсан уу? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつうЦус сэлбүүлж байсан уу? 輸血を受けたことがありますか
か ぞく

びょうれき

Гэр бүлийн өвчний түүх 家族の病歴
нас

ねんれい

年齢

ちち

Эрүүл Эрүүл биш Удамшлын өвчин Даралт ихсэх өвчин Чихрийн шижин Хорт хавдар
けんこう

健康

健康ではないけんこう

遺伝病

いでんびょうこうけつあつとうにょうびょう

糖尿病

がん

高血圧

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

Эгч, эмэгтэй дүү 姉妹 （

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

Аав 父

はは

Ээж 母

きょうだい

Ах, эрэгтэй дүү 兄弟

し まい

おっと

Нөхөр 夫こХүүхэд 子ども

□
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Дараа ирэхдээ орчуулагчтай ирэх боломжтой юу? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Тийм はい□Үгүй いいえ
〈2/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2024.8〉Нүдний тасгийн үзлэгийн асуумж Монгол хэл
ご

がん か もんしんひょう

モンゴル語

眼科問診票

ねん

な まえ

おとこ

せいねんがっぴ

ねん

がつ

にち

сар 月

он 年

өдөр 日にちсар 月өдөр 日おんな□Эрэгтэй 男

Нэр 名前Төрсөн огноо 生年月日

がつ

он 年

Тохирох хэсгийг тэмдэглэнэ үү? あてはまるものにチェックしてください□Эмэгтэй 女

でん わУтас 電話じゅうしょГэрийн хаяг 住所

けんこう ほ けんもЭрүүл мэндийн даатгалтай юу? 健康保険を持っていますか？

□Тийм はいこくせき□Үгүй いいえ

こと ばХэл 言葉Иргэншил 国籍

Юу болсон бэ? どうしましたか
みぎ め

ひだりめ

□Баруун 右眼□Зүүн 左眼いた□Өвдөх 痛いりょうめめ□Нуухтах 目やにみ□Нүд бүрэлзэх 見えにくい

もの

なみだ

□Нулимс гоожих 涙が出る□Хавдах はれもの□Нүдэнд юм торох ゴロゴロする

にじゅう

み

□Давхардаж харагдах 物が二重に見えるたで□Хоёулаа 両眼□Нүд гялбах まぶしい□Бусад その他

Шинж тэмдэг хэзээнээс эхэлсэн бэ? それはいつからですか
ねん

がつ

он 年

にち

сар 月

өдрөөс 日から
くすり

た

もの

た

もの

で

Эм, хоол хүнсний харшилтай юу? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりた□Тийм はい → □Эм 薬 □Хоол хүнс 食べ物 □Бусад その他
げんざい の□Үгүй いいえ

くすりОдоо эм ууж байгаа эсэх? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Тийм はい → Одоо танд байгаа бол үзүүлээрэй. 持っていれば見せてくださいにんしん□Үгүй いいえ
か のうせいЖирэмсэн эсвэл жирэмсэн байх магадлалтай юу? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Тийм はい →сартай жирэмсэн ヶ月□Үгүй いいえ

じゅにゅうちゅうХөхүүл үү? 授乳中ですか
ま すい

なに

Мэдээ алдуулалтын үед ямар нэг асуудал гарч байсан уу? 麻酔をして何かトラブルがありましたかいま□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ

びょうきӨнөөг хүртэл ямар нэг өвчин тусч байсан уу? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

□Ходоод гэдэсний өвчин 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

□Элэгний өвчин 肝臓の病気

けっかく

とうにょうびょうけっかく□Бөөрний өвчин 腎臓の病気□Сүрьеэ 結核□Чихрийн шижин 糖尿病□Даралт ихсэх өвчин 高血圧症

□ДОХ エイズ□Бамбай булчирхайн өвчин 甲状腺の病気

こうけつあつしょうたびょうき□Зүрхний өвчин 心臓の病気
こうじょうせん□Астма ぜんそく
びょうき

ばいどく

□Тэмбүү 梅毒□Бусад その他
げんざい ちりょう

びょうきОдоо ямар нэг өвчний эмчилгээ хийлгэж байгаа юу? 現在治療している病気はありますか
か ぞく

め

びょうき

□Тийм はい□Үгүй いいえひとГэр бүлд тань нүдний өвчтэй хүн бий юу? 家族で目の病気の人がいますか
だれ

びょうき

□Тийм いる → Энэ хэн бэ 誰がЯмар өвчин бэ? それはどんな病気ですか□Үгүй いない
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Дараа ирэхдээ орчуулагчтай ирэх боломжтой юу? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Тийм はい□Үгүй いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.8〉

Чих, хамар, хоолойн тасгийн үзлэгийн асуумж Монгол хэлご

じ び いん こう か もんしんひょう

モンゴル語

耳鼻咽喉科問診票

ねん

な まえ

おとこ

せいねんがっぴ

ねん

がつ

にち

сар 月

он 年

にち

сар 月

өдөр 日おんな□Эрэгтэй 男

Нэр 名前Төрсөн огноо 生年月日

がつ

он 年

Тохирох хэсгийг тэмдэглэнэ үү? あてはまるものにチェックしてください□Эмэгтэй 女

でん わөдөр 日Утас 電話じゅうしょГэрийн хаяг 住所

けんこう ほ けんもЭрүүл мэндийн даатгалтай юу? 健康保険を持っていますか？

□Тийм はいこくせき□Үгүй いいえ

こと ばХэл 言葉Иргэншил 国籍

Юу болсон бэ? どうしましたか
ねつ

あたま おも℃) 熱がある□Халуурах(□Толгой дүүрэх 頭が重い

あたま いた□Толгой өвдөх 頭が痛い
みみ しょうじょうЧихний шинж тэмдэг 耳の症状
みぎひだり□Баруун 右りょうほう□Зүүн 左みみ□Чихний булаг 耳だれき□Хоёулаа 両方

みみ□Чих шуугих 耳なり

わる

みみ

かん

みみ

いた

□Чих өвдөх 耳が痛いみみ□Чихний хулхи 耳あか□Толгой эргэх めまい□Сонсгол муудах 聞こえが悪い □Чих дөжрөх 耳がふさがった感じ
はな しょうじょうХамрын шинж тэмдэг 鼻の症状
はなはな□Хамар битүүрэх 鼻がつまる□Нусгайрах 鼻がでる□Хурхирах いびき□Үнэр мэдрэхгүй байх においがわからない

はな ぢ□Найтаах くしゃみ□Хамрын цус 鼻血

しょうじょうХоолойн шинж тэмдэг のどの症状
した

いた

いた

□Хэл өвдөх 舌が痛い□Хоолой өвдөх のどが痛い

なに□Ханиах せきかん□Цэр たんこえ□Хоолойд юм тээглэх のどに何かある感じ□Хоолой сөөх 声がかれる□Залгихад хөндүүрлэх 飲み込みにくい□Нүүр, хүзүү хавдах 顔・頚部(くび)の腫れのこ

かお けい ぶたは□Бусад その他
ねん

くすり

た

た

もの

がつ

он 年

Шинж тэмдэг хэзээнээс эхэлсэн бэ? それはいつからですか
もの

にち

сар 月

өдрөөс 日からでЭм, хоол хүнсний харшилтай юу? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりた□Тийм はい → □Эм 薬 □Хоол хүнс 食べ物 □Бусад その他
げんざい の□Үгүй いいえ

くすりОдоо эм ууж байгаа эсэх? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Тийм はい → Одоо танд байгаа бол үзүүлээрэй. 持っていれば見せてくださいにんしん□Үгүй いいえ
か のうせいЖирэмсэн эсвэл жирэмсэн байх магадлалтай юу? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Тийм はい →сартай жирэмсэн ヶ月□Үгүй いいえ

じゅにゅうちゅうХөхүүл үү? 授乳中ですか□Тийм はいさけのСогтууруулах ундаа хэрэглэдэг үү? お酒を飲みますかすТамхи татдаг уу? たばこを吸いますか
しゅじゅつ

ひ

□Тийм はい →мл/өдөрт ml/日□Тийм はい →ш/өдөрт 本/日

ほん ひ

う

Мэс засалд орж байсан уу? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつうЦус сэлбүүлж байсан уу? 輸血を受けたことがありますか
ま すい

なに

Мэдээ алдуулалтын үед ямар нэг асуудал гарч байсан уу? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Үгүй いいえ□Үгүй いいえ□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえつДараа ирэхдээ орчуулагчтай ирэх боломжтой юу? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Тийм はい□Үгүй いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.8〉Шүдний тасгийн үзлэгийн асуумж Монгол хэл
ごし か もんしんひょう

モンゴル語

歯科問診票

ねん

な まえ

おとこ

□Эрэгтэй 男

Нэр 名前せいねんがっぴねんТөрсөн огноо 生年月日

がつ

にち

сар 月

он 年

がつ

он 年

Тохирох хэсгийг тэмдэглэнэ үү? あてはまるものにチェックしてくださいөдөр 日にちсар 月өдөр 日おんな□Эмэгтэй 女

でん わУтас 電話じゅうしょГэрийн хаяг 住所

けんこう ほ けんもЭрүүл мэндийн даатгалтай юу? 健康保険を持っていますか？

□Тийм はいこくせき□Үгүй いいえ

こと ばХэл 言葉Иргэншил 国籍

Юу болсон бэ? どうしましたか
は

いた

もの

□Шүд өвдөх 歯が痛いは□Шүдний ломбо унах つめ物がとれた
むし ば

いた

□Буйл өвдөх 歯ぐきが痛い

なお

い

ば

つく

は なら

なお

□Хорхойтой шүд эмчлүүлмээр байна. 虫歯を治してほしい□Хиймэл шүд хийлгэмээр байна. 入れ歯を作りたい□Хиймэл шүд эвдэрсэн. 入れ歯がこわれた□Шүдний зуултаа засмаар байна. 歯並びを治したい

い

けんしん

ば

し せき

し

と

□Үзлэг шинжилгээ 検診□Шүдний чулуу, шүдний өнгөр арилгах 歯石・歯こうを取りたい□Амны үнэр 口臭□Бусад その他

こうしゅう

た

くすり

た

もの

た

もの

で

Эм, хоол хүнсний харшилтай юу? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりた□Тийм はい → □Эм 薬 □Хоол хүнс 食べ物 □Бусад その他
げんざい の□Үгүй いいえ

くすりОдоо эм ууж байгаа эсэх? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Тийм はい → Одоо танд байгаа бол үзүүлээрэй. 持っていれば見せてください
ま すい□Үгүй いいえ

なにМэдээ алдуулалтын үед ямар нэг асуудал гарч байсан уу? 麻酔をして何かトラブルがありましたかはぬШүд авахуулж байсан уу? 歯を抜いたことがありますかにんしん□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ□Тийм はい□Үгүй いいえ

か のうせいЖирэмсэн эсвэл жирэмсэн байх магадлалтай юу? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Тийм はい →сартай жирэмсэн ヶ月□Үгүй いいえ

じゅにゅうちゅうХөхүүл үү? 授乳中ですか
いま

びょうき

Өнөөг хүртэл ямар нэг өвчин тусч байсан уу? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

かんぞう

□Ходоод гэдэсний өвчин 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

けっかく

びょうき

しんぞう

□Элэгний өвчин 肝臓の病気
とうにょうびょうけっかく□Бөөрний өвчин 腎臓の病気□Сүрьеэ 結核□Чихрийн шижин 糖尿病□Даралт ихсэх өвчин 高血圧症

□ДОХ エイズ□Бамбай булчирхайн өвчин 甲状腺の病気

こうけつあつしょうたびょうき□Зүрхний өвчин 心臓の病気
こうじょうせん□Астма ぜんそく
びょうき

ばいどく

□Тэмбүү 梅毒□Бусад その他
げんざい ちりょう

びょうきОдоо ямар нэг өвчний эмчилгээ хийлгэж байгаа юу? 現在治療している病気はありますか
ちりょう たい□Тийм はい□Үгүй いいえき ぼうЯмар эмчилгээ авахыг хүсч байна вэ? 治療に対する希望
わる

すべ

なお

いまいた

は

□Өвчтэй хэсгийг бүгдийг нь эмчлүүлмээр байна. 悪いところは全て治したい

なお□Зөвхөн одоо өвдөж байгаа шүдээ эмчлүүлмээр байна. 今痛い歯だけを治したい
じ ひ しんりょう□Эмчилгээний төлбөрийг хувиасаа төлсөн ч болно. 自費診療でもかまわない
ほ けん

はん い ない

なお□Даатгалд хамрагдах хүрээнд эмчилгээ хийлгэе. 保険の範囲内で治したい
そうだんき□Эмчтэй зөвлөлдөж шийдмээр байна. 相談して決めたい
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Дараа ирэхдээ орчуулагчтай ирэх боломжтой юу? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Тийм はい□Үгүй いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.8〉