⼩児在宅⻭科医療の⼿引き

第1版
改訂版

2021 年 4 ⽉
⽇本障害者⻭科学会 診療ガイドライン作成委員会 編集

発⾏︓（⼀般社団法⼈）⽇本障害者⻭科学会
協⼒︓（公益社団法⼈）⽇本⼩児⻭科学会i

はじめに
我が国の医療の発展は，これまでの予想を覆すほど進歩を続けており，中でも周産期医療や⼩児救急医療の発展により周産期死亡率・乳児死亡率の低さは世界⼀という輝かしいアウトカムを残している．しかしながら，幸いにして⽣命は守られても，幼い⽣命に⼤なり⼩なりの障害を残すこと
を私たちは知らなければならず，また同時に保護者の⼼にも傷を残している．
ここ数年，「⼩児在宅医療」が⽇本医師会を通じて盛んになっており，我々の学会員からも⼩児在宅医療チームと連携をとっている事例が増加してくるようになった．⼀⽅で，在宅療養⼩児患者の特性を知らず，「依頼をしたら断られた」という保護者からの落胆する意⾒も同時に⽿にしている．
そこで，⽇本障害者⻭科学会では診療ガイドライン委員会に「⼩児在宅⻭科医療」に関するガイ
ドライン作成を喫緊の課題として⽥村委員⻑に依頼し，ごく短期間で本⼿引書の発刊に⾄っている．
⽇本障害者⻭科学会では，安全安⼼の⻭科医療を提供することを⼤前提に多くの活動を⾏っている．
前述の「依頼をしたら断られた」とは，何が原因であったのか，私たちは真剣に議論しなければならない．重症⼼⾝障害児だったから︖⼈⼯呼吸器装着児だったから︖易感染性だったから︖理由はさまざまであろうが，私たちは⼦どもたちとその保護者の要望に応えられる⻭科医療関係者を増やさなければならない使命がある．本⼿引書は，⻭科医療関係者の基本的な疑問に応える内容と実践例からなる構成となっている．本⼿引書により，多くの⼦どもたちへの安全安⼼な⻭科医療の⼀助につながると信じており，未来ある⼦どもたちとその保護者の笑顔がこれまで以上に増えることを願っている．
⼀般社団法⼈ ⽇本障害者⻭科学会 理事⻑ 弘中祥司

ii

この度，⽇本障害者⻭科学会は⽇本⼩児⻭科学会のご協⼒の元，「⼩児在宅⻭科医療の⼿引き」を発⾏することになりました．在宅で療養している⼦どもたちには，有病児や重症⼼⾝障害児，医療的ケア児がいます．彼らは，⻭科との繋がりが希薄です．多くが 1 歳 6 カ⽉や 3 歳児⻭科健診を受けられていません．その後も⻑期にわたり⻭科とは関係を持てず，⻭科疾患が重症化して初めて⻭科を受診することがほとんどです．この⼿引きは，⽇本障害者⻭科学会員と⽇本⼩児⻭科学会員が地域と連携し，これまで⻭科の⼿が及ばなかった⼦どもたちへ，広く確実に⻭科医療の⽀援をしていくためのガイドとして作成されました．
これまで，特別な⽀援が必要な⼦どもへの⻭科治療は，主に外来や⼊院で⾏われてきました．安
全性や衛⽣環境の⾯から，それは今後も変わることはないでしょう．しかし多くの場合，う蝕などの⻭科疾患が重症化してからの治療となっています．全⾝⿇酔を含め適切に対応できる医療機関は限られていることから，受診の際の混雑は必⾄であり，常に予約待ち，診療を待機せざるを得ない
状況が繰り返されています．
医科では，NICU や PICU の満床問題から早期に在宅復帰する⼦どもが増加したことへの対策として，⽇本医師会が 2016 年度に「⼩児在宅ケア委員会」を⽴ち上げ，⼩児在宅ケアへの充実が推し進めてられてきました．在宅で療養する⼦どもたちが増加する現状や重症⼼⾝障害児者の⾼齢化の問題を踏まえ，⻭科でも在宅への対応に乗り出す必要があります．
これまで⾏われてきた，重症化したう蝕や⻭周病などの⻭科治療はもちろん重要です．さらに今後は，重症化する前に「予防」する，といった観点からの取り組みを広げていくことが必須です．そのためには，学会員が地域と連携し，かかりつけ⻭科医師を中⼼としたシステムの構築を図ることが望まれます．
少産少⼦の中で⾼度医療が必要な⼦どもが増えている現代において，それぞれの地域・それぞれの医療機関の特徴を⽣かした⼩児在宅⻭科医療への貢献が求められています．この⼿引きがその道しるべになれば幸いです．

診療ガイドライン作成委員会委員⻑ ⽥村⽂誉

iii

iv

【⼩児在宅医療の実際と⻭科医療に期待すること ⼩児科医からの提⾔】
島⽥療育センターはちおうじ 所⻑ ⼩児科医師 ⼩沢浩〇 ⼩児在宅医療の現状
１）

医療的ケア児の増加

⽇本では世界に先駆けて，少⼦化，⾼齢化が進⾏しつつあります．その速度はすさまじく，65 歳
以上の⾼齢化率が 26.7％，2065 年には 38%になることが予測されます．⾼齢化と共に出⽣数も減
少し，2018 年は 92 万 1,000 ⼈でした．⽇本は，35 か国の先進国が加盟する OECD(経済協⼒開発機構)中，最も低出⽣体重児が多く，2011 年で 9.6%が 2,500ｇ未満の低出⽣体重児でした．また
1,500g 未満の極低出⽣体重児が 5,000 ⼈，1,000g 未満の超低出⽣体重児が年間 3,000 ⼈⽣まれています．そして，500g を切る低出⽣体重児の半数は救命されています．
2015 年 WHO（世界保健機構）の国際⽐較では，新⽣児 1,000 ⼈中の死亡者が，世界平均 24 ⼈のところ，⽇本 0.9 ⼈，アメリカ 3.9 ⼈，イギリス 2.9 ⼈，ドイツ 2.2 ⼈と，⽇本は世界⼀の救命率です．
医療技術の進歩によって，救命された多くの⼦どもたちは，元気に普通に⽣活できるようになり退院した．しかし，⼀⽅，医療依存度の⾼い医療的ケア児が増加しているのです．
医療的ケア児数は，2006 年の 9,403 ⼈ か ら 2015 年

2

4
3

0

17,078 ⼈と約 2 倍に増加していました．在宅で⼈⼯呼吸器

98

10
3

7

1

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18000
15788

16000

を使⽤している 19 歳以下の⼦

14000

は，2006 年に 264 ⼈でした

10000

が，2015 年には，3,069 ⼈と6000

約 10 倍に増加しています（図

2000

13968

12000

10413

9967

16475

14803
13488
10702

8438

8000
9

4000

0
H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27

1）
．

2

10
24 5

図1

v

98
2

２）

医療的ケア児の制度的問題

医療的ケア児の制度的問題として，⽇常的に医療的ケアが必要な⼦どもたちは，制度上，法律上
では地域にいない，そのような⼦どもたちは病院にしかいないとされていたことです．つまり，我が国の障害の概念は，⾝体，知的，精神，発達障害であり，⽇常的に医療ケアが必要という概念がありませんでした．従って，⽇常的に医療的ケアが必要な⼦どもをその医療の必要度に応じて⽀える
社会的仕組みが存在しなかったのです．そのことを医師は⼗分認識できずに，医療的ケア児を病院
中⼼の医療システムの中で懸命に⽀えてきました．
その⽇本の障害の概念を変えたのが，2016 年に成⽴した障害者の⽇常⽣活及び社会⽣活を総合的に⽀援するための法律及び児童福祉法の⼀部を改正する法律です．この法律では，「地⽅公共団体
は，⼈⼯呼吸器を装着している障害児その他の⽇常⽣活を営むために医療を要する状態にある障害児が，その⾝体の状況に応じた適切な保険，医療，福祉その他の関連分野の⽀援を受けられるよう，
保健，医療，福祉その他の関連分野の⽀援を⾏う機関との連絡調整を⾏うための体制の整備に関し，必要な措置を講じるよう努めなければならない．
」とされ，ここに初めて，⽇常⽣活を営むために医療を要する状態にある障害という概念が法⽂化されました．
３）

医療的ケア児のタイプ

医療的ケア児には，従来重症⼼⾝障害児と⾔われる寝たきりの⼦どもと，⽴ち上がって動ける⼦どもがいます．

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重症⼼⾝障害児とは，重度の肢体不⾃由と知

的障害とが重複した状態です．医学的診断名で

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はなく，児童福祉の⾏政上の措置を⾏うための

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定義です．重症⼼⾝障害児の判断基準となるの

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は⼤島の分類であり，運動機能は寝たきりまたは座れる，知的状態は知能指数 35 未満（⼤島分類でいう 1 から 4）です（図 2）
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図 2 ⼤島の分類

この分類には，医療的ケアや医療機器は加味されていません．そのため，⼤島分類に医療的ケアを加味した超重症児スコアが⽣まれましたが，これも運動機能が坐位までになっていて，⽴ち上がって動ける⼦どもは対象外となっています．医療的ケア児の約 3〜4 割は⽴ち上がって動くことができます（2015 年埼⽟県⼩児在宅医療患者⽣活ニーズ調査より）．⽴ち上がって動ける医療的ケアvi

児は，医療デバイスを不⽤意に抜去するなど⽣命の危険があります．そのため密接な⾒守りなど，
より⼿厚い障害福祉サービスが必要になりますが，医療型の障害福祉サービスが使えないため，今後の整備が求められています．
４）

⼩児在宅⻭科医療の役割

⺟親は，⼦どもを宿し，お腹で⼤きくなる喜びを感じ出産を迎えます．皆が望んでいた「いのち」が誕⽣したとき，新⽣児仮死，染⾊体異常など，さまざまな理由で「障害」という個性を持って⽣まれることがあります．全ての親が最初から受容できるわけではありません．「なぜ⾃分の⼈⽣に…，
とても育てられない．
」と⼦どもを障害で覆ってしまうこともあります．精神的にも不安定になることでしょう．その親を責めることなく，親の⾔葉に⽿を傾け，ねぎらい，ほめていく．そして，障害で覆ってしまった⼦どもが，我が⼦になるときが訪れます．
親⼦の関係において，何よりも優先するのは，愛着形成です．⼦どもにとっては，必要な要求に応えてくれる⼈が⾒守ってくれるという安⼼感，親にとっては，⾃分が⼦どものために応えているという達成感が⼤切であり，お互いのその感覚が親⼦の愛着を育みます．
⼩児在宅⻭科医療では，脱感作，⼝腔ケア，摂⾷などのアプローチを親に伝え，親として⼦どもに関われる⽀援をしていただき，我々もともに歩んでいきたい．また，外出が困難な親⼦にとって，在宅で⻭科治療を⾏ってもらえるのは，本当にありがたいことです．
「⾷べる」ことは，⼝から始まる．おいしいものを「⾷べる」と笑顔になる．笑顔がひろがると幸せになる．
「⾷べる」ことは幸せです．
⼩児在宅⻭科医療が，親⼦の幸せづくりに果たす役割は⼤きく，貴重です．
〈⽂献〉
１． 平成 30 年度厚⽣労働省委託事業 在宅医療関連講師⼈材養成事業－⼩児を対象とした在宅医
療分野－⼩児在宅医療に関する⼈材養成講習会

国⽴研究開発法⼈

国⽴成育医療研究セン

ター
２． ⼩⽅清和，⽥村⽂誉，⼩坂美樹，横⼭雄⼠編．⼦どもの⻭科訪問診療実践ガイド 多職種と連携して⼩児在宅⻭科医療をはじめよう 医⻭薬出版株式会社 2019 東京．
３． ⼩沢浩．療育施設－主に重症⼼⾝障害児について 特集︓⼦どもと家族のメンタルヘルス ⼩児内科 2017: 49 (5); 690-693.

vii

viii

⼩児在宅⻭科医療の⼿引き ⽬次

⽬次
第1章

⼩児在宅⻭科医療の必要性........................................................................................ 1

1）在宅療養児の実態

⽥村 ⽂誉 .................................................................................... 1

2）⼩児在宅⻭科医療の推進

村上 旬平............................................................................ 53）⼩児在宅⻭科医療の実態（これまでの診療実績），求められていること，すべきこと
4）ライフステージによる変化および配慮など

⼋若 保考 .. 6

⼋若 保考........................................................ 7〈第 1 章 ⽂献〉 ......................................................................................................... 9第2章

⼩児在宅⻭科医療の期待・展望 ................................................................................ 111) 地域の⻭科診療所が⾏う⼩児在宅⻭科医療

⼩⽅ 清和 ................................................. 112) ⼩児⻭科や障害者⻭科を専⾨とする⾼次医療機関の後⽅⽀援
3) 障害児（者）⻭科医療を専⾨とする⻭科医療者の役割
4) ⾼齢者在宅⻭科医療（や総合病院⻭科）への期待〈第 2 章⼩⽅清和 ............................ 13

⼩⽅清和 .................................. 13
⼩⽅清和 ........................................ 15

⽂献〉 ...................................................................................................... 16

第 3 章⼩児在宅⻭科医療を実施するための基本的知識 ............................................................... 171）⼩児療養児に関する法律と福祉サービスについて

江草 正彦 ........................................ 172）⼩児在宅⻭科医療を実⾏するための留意点

江草 正彦 ........................................... 22ix3）在宅療養児の理解 .................................................................................................. 23①医療的ケア︓吸引，経管，⼈⼯呼吸器など②家族での看護介護

⼩⽅ 清和 ................................................ 23

⾼井 理⼈ ............................................................................... 28〈第 3 章 ⽂献〉 ....................................................................................................... 29

第4章

⼩児在宅⻭科医療の診療体制 ................................................................................... 311）概要

関野 仁 .................................................................................................. 312）⻭科衛⽣⼠の役割

関野 仁.................................................................................. 32

3）訪問に必要な器材

⾼井 理⼈ ............................................................................... 34

4）感染対策

⼭⽥ 裕之 .......................................................................................... 38

5）安全対策（全⾝管理や偶発症を含む）〈第 4 章

第5章

⼩笠原 正 ...................................................... 41

⽂献〉 ...................................................................................................... 54

⼩児在宅⻭科診療の実際 ........................................................................................ 591）情報収集⾼井 理⼈ .......................................................................................... 592）⼩児本⼈，保護者への挨拶，あらためて主治医からの診療情報の確認，保護者への状況の聞き取り
⼭⽥ 裕之 ............................................................................................................ 623）診療 .................................................................................................................. 66①全⾝状態の把握

⼩笠原 正 ................................................................................. 66

・全⾝状態の評価 ...................................................................................................... 66

x

・モニターのチェック ................................................................................................. 66②⼝腔内診査加藤 篤 .......................................................................................... 67③治療・管理計画の⽴案

⼩笠原 正 ......................................................................... 70④具体的な内容 ......................................................................................................... 70・⼝腔健康管理内海 明美 .................................................................................... 70・⻭⾯清掃と粘膜ケア
・⻭科治療

江草 正彦 ............................................................................ 71

加藤 篤............................................................................................. 72・摂⾷嚥下リハビリテーション

⽥村 ⽂誉・⼭⽥ 裕之・⽞ 景華 ..................................... 76a.摂⾷嚥下障害の原因 ............................................................................................. 76b.医療⾯接（問診）................................................................................................ 76c.摂⾷嚥下障害のスクリーニング ............................................................................... 78
d.精密検査 ........................................................................................................... 87
e.摂⾷指導の実際................................................................................................... 90
f.⽬標をどのように考えるか ..................................................................................... 98＜第 5 章

第6章

⽂献＞ .................................................................................................... 98

事例（架空症例） ................................................................................................ 103【事例 1】

村上 旬平 ......................................................................................... 103【事例 2】

⼩⽅ 清和 ......................................................................................... 104【事例 3】

⾼井 理⼈ ......................................................................................... 106

xi【事例 4】

第7章

⾼井 理⼈ ......................................................................................... 108

参考資料 ........................................................................................................... 110

保険算定について（2019 年 11 ⽉ 5 ⽇時点） ........................................................................ 110

利益相反（COI)の開⽰︓
本⼿引きの策定にあたり，構成員の開⽰すべき COI はありません．
注）
本⼿引きの複製権・翻訳権・上映権・譲渡件・公衆送信権（送信可能化権を含む）は原著作者または（⼀社）⽇本障害者⻭科学会が保有します．本⼿引きの無断での転載・複製・印刷・配布・
放送・公衆送信・ 翻訳・販売・貸与は，本学会が明確に許諾している場合，著作権法上で例外が認められている場合を除き禁じられています．複製および⼆次的な利⽤を検討される場合は，事前に本学会までご連絡ください．

xii

第 1 章 ⼩児在宅⻭科医療の必要性
1）在宅療養児の実態
⽇本は少⼦⾼齢化が急激に進⾏しています．総務省が 2019 年 9 ⽉ 15 ⽇までにまとめたデータの報告では，65 歳以上の⾼齢者が⼈⼝の 28.4％と，その割合が世界最⾼に達しました．⼀⽅，出⽣数は減少を続けており，⼈⼝ 1,000 ⼈⽐で 7.6 ⼈となりました．このままでいくと 2065 年には，
0〜14 歳の⼦どもの⼈⼝は 1,000 万⼈を割り，現在の半分程度になると推定されています 1)．
出⽣数が減少しているなかで，⽇本は先進国の中で最も低出⽣体重児が多く，また新⽣児の死亡率が低い状況にあります（1,000 ⼈あたり 0.9 ⼈）．そのため以前では救命できなかった命が助かるようになり，その結果，⾼度医療が必要な⼦どもが増えているという現実となっています．

図1

低出⽣体重児の年次推移

⼈⼝動態統計 1)によれば，乳児の出⽣時平均体重は，この 40 年間で男⼥とも約 200ℊ減少しています．出⽣時体重 2,500g 未満の低出⽣体重児は 2005 年あたりまで増加傾向にあり，その後は横ば
いとなりました．2016 年時点で全出⽣数に対する低出⽣体重児の割合は，男児 8.3％，⼥児 10.6％となっています．
図 1 のように低出⽣体重児の増加傾向は近年とどまっていますが，依然としてその割合は⾼く維持しています．低出⽣体重児では，⺟胎内での成⻑が未熟なまま出⽣するため，神経系，運動系，感覚系，消化器系，等，さまざまな機能に問題が出る可能性もあります．胎児期の低栄養が⽣活習慣病
1

の素因を作るという FOAD 説（成⼈病胎児期起源説（fetal origins of adult disease）では，胎児期に⻑期にわたって低栄養状態になると，出⽣後の将来，⽣活習慣病（メタボリックシンドローム）になりやすくなることが⾔われています．特に，2 型糖尿病や⾎管障害との関連が強いとされています．出産年齢が⾼齢化することにより，このような問題が多くなっているのが現状です．
経管栄養や⼈⼯呼吸器などの医療機器によるケアが必要な状態の医療的ケア児は，平成 28 年に全国で約 18,272 ⼈に達しました 2-4）．
（東京都は全国区の 10 分の 1 相当であるため，約 1,800 ⼈と推計）．医療的ケアが必要な⼦どもには，寝たきりの重症⼼⾝障害児だけでなく，新しいタイプの動ける⼦どもが含まれます．
2016 年 5 ⽉ 24 ⽇に成⽴・交付・施⾏された「障害者の⽇常⽣活及び社会⽣活を総合的に⽀援するための法律及び児童福祉法の⼀部を改正する法律」により，⽇本の障害の概念は変化しました．
この法律の第五⼗六条の六第⼆項には，「地⽅公共団体は，⼈⼯呼吸器を装着している障害児その他の⽇常⽣活を営むために医療を要する状態にある障害児が，その⼼⾝の状況に応じた適切な保健，
医療，福祉その他の関連分野の⽀援を受けられるよう，保健，医療，福祉その他の各関連分野の⽀援を⾏う機関との連絡調整を⾏うための体制の整備に関し，必要な措置を講じるよう努めなければならない．」と記されています（新設）．これは，⾝体，知的，精神，発達障害といったそれまでの障害の概念にはなかった，「⽇常的に医療が必要な状態にある障害」という概念が法⽂化されたものです．
〇医療的ケア児
医療的ケア児の定義はいまだ確⽴されたものはありません．
「医療的ケア」という⾔葉は，⼤阪府の⾃治体⽂書として，「医療との連携のあり⽅に関する検討委員会」報告書（1991 年）に初めて⽰されました．医療のみならず学校の場で教育⾏為の⼀環として⾏うことから，「医療ケア」ではなく「医療的ケア」となったという経緯があります．しかし，学校で⾏われる経管栄養や痰の吸引，導尿だけでは，在宅医療の対象となる⼦どもに必要な医療ケアをカバーしきれません．中⼼静脈ラインの管理，その他の⾼度な医療技術が必要になることが考えられるため，厚⽣労働科学研究費補助⾦，
地域医療基盤開発推進研究事業，⼩児在宅医療を推進するための研究班において，「⾼度医療依存児」という⾔葉が⽤いられていています．
学校では教員が医療的ケアを⾏う場⾯がありますが，医師免許や看護師等の免許を持たない者は
平成 24 年度の制度改正により，医⾏為のうち 5 つの特定⾏為に限り，研修を終了し，都道府県知事に認定された場合には，「認定特定⾏為業務従事者」として⼀定の条件の下で制度上実施できることとなっています（図 2）5).

2

5 つの特定⾏為²

⼝腔内の喀痰吸引²

⿐腔内の喀痰吸引²

気管カニューレ内の喀痰吸引²

胃瘻⼜は腸瘻による経管栄養²

経⿐経管栄養図 2 学校における医療的ケアの必要な児童⽣徒への対応について ⽂部科学省〇重症⼼⾝障害児者
重症⼼⾝障害児という名称は，⾏政⽤語であって医学⽤語ではありません．法律上では，児童福祉法第 7 条に定める「児童福祉施設等」の中で使われています．重症⼼⾝障害児の概念は，福祉・医療・教育の分野で類似した捉え⽅がなされていますが，具体的な判定の基準は各分野によって特徴があります．
3

〇福祉における重症⼼⾝障害児
重症⼼⾝障害児は，昭和 38 年の厚⽣省事務次官通達で初めて定義がなされました．その後，昭和42 年の児童福祉法⼀部改正により初めて法律上の概念として位置づけられ，平成 24 年の児童福祉法の改正において，障害児⼊所⽀援の対象として，「知的障害のある児童」及び「肢体不⾃由のある児童」に並んで，「重度の知的障害及び重度の肢体不⾃由が重複している児童（以下「重症⼼⾝障害児」という．）（児童福祉法第 7 条の 2）とされています．
重症⼼⾝障害児の評価・診断の判定基準には，現在，「⼤島の分類」が広く⽤いられており，区分
1〜4（IQ35 以下，運動機能が座位までに制限されている状態）が該当します 6,7)．
〇医療における重症⼼⾝障害児
重症⼼⾝障害児を医学的にとらえた場合，「ほとんど例外なく中枢神経系の，しかも広汎な障害であるといえる．中枢神経に広汎な障害がある場合とそれによってもたらされる症状は運動と知能の⾯に限られない，コミュニケーションの障害が⽣ずるのは当然であるが，運動能⼒が多少とも良け
れば⾏動異常を伴うことがしばしばある．」とされています 8)．
中枢神経の⽣命維持のための機能も障害されていることが多く，呼吸，摂⾷，循環，排せつ，体温調節，睡眠，⽣活リズム，成⻑，免疫等にも異常をきたしやすいです．
〇教育における重症⼼⾝障害児教育の分野では，「重度・重複障害児」という呼び⽅が⽤いられます．昭和 50 年に⽂部省によりまとめられた「重度・重複障害児」に関する考え⽅では，「学校教育法施⼯令第 22 条の 2 に規定する障害を 2 以上あわせ有する者のほかに，発達的側⾯からみて，「精神発達の遅れが著しく，ほとん
ど⾔語を持たず，⾃他の意思の交換及び環境への適応が著しく困難であって，⽇常⽣活において常時介護を必要とする程度」の者，⾏動的側⾯から⾒て，「破壊的⾏動，多動傾向，異常な習慣，⾃傷⾏為，⾃閉性，その他の問題⾏動が著しく，常時介護を必要とする程度」の者．
」とされています．
重度・重複障害児の「重度」は，医学的な定義ではなく，教育⽀援上の困難さを表したものになりま
す 9)．
〇超重症⼼⾝障害児者
医療技術の進歩により，助からなかった命が助かるようになった⼀⽅で，医療機器に依存する⼦ども達も増加しました．重症⼼⾝障害児の中でも，⽇常必要とする医療・看護の量が極めて多い，「超重症⼼⾝障害児者（超重症児者）と呼ばれる⼦どもたちです．重症児（者）の中でも医学的管理
4

下に置かなければ呼吸も栄養摂取も困難な状態であり，医療ケアも⾼度化します．超重症児（者）の場合，⼤島の分類では医療・看護の質を表しきれないため，その判定には「超重症児スコア」10」が⽤いられており，スコア 25 以上が超重症児（者）と規定されています．その後，超重症児の基準に満たなくても，よりケアが困難な周辺児・者がいることから，準超重症児（者）という概念ができ，その基準としてスコア 10 以上が追加されています．スコア 10 点というのは，医療的ケアが必須であることを意味します．
2）⼩児在宅⻭科医療の推進
地域の⼩児科医を中⼼に⼩児在宅医療のための多職種連携が広まっており，今後は⻭科に対しても，積極的な在宅療養⼩児の受け⼊れを求める声が⾼まると予想されます．現在，在宅での⻭科治療，⼝腔ケアや摂⾷嚥下機能に関する医療を必要とする⼦どもの多くが，⻭科的⽀援を受けられていません．そして⻭科としても，在宅療養⼩児に⼗分な受け⽫を⽤意しているとは⾔いがたいのです．⻭科的⽀援は成⻑発育期にある⼦どものいのちを⽀え，育み，発達を最⼤限引き出すことを可能にすることから，すべての⼦どもたちに⻭科的な⽀援を届けるための⼩児在宅⻭科医療の推進が必要です．
また社会的側⾯から⻭科医療をみた場合にも，⼩児在宅⻭科医療の推進は必要不可⽋です．すべての⼈に⼝腔の健康を提供するという社会的使命，そして社会のセーフティネットとしての機能を果たすことは，⻭科医療への国⺠の負託にこたえることにもなります．また地域社会の⼀員としての⻭科医療は，在宅療養⼩児とその家族の安定した地域⽣活を⽀援する潜在的な能⼒を持っています．この潜在⼒を引き出し，当事者と家族に寄り添いながら，連携多職種の⼀員として⼩児在宅⻭
科医療を推進していくことは，地域社会での責任を果たすことにもつながります．いまや社会と地域における在宅療養⼩児への⽀援は，⻭科医療者に課せられた社会的責務の⼀つであると⾔えます．
⼩児在宅⻭科医療の推進にはいくつかの課題があります．当事者家族においては，⻭科的⽀援の必要性の認識不⾜，ニーズの⾒えにくさといった課題があり，⻭科医療者においては従事者の少なさ，窓⼝の分かりにくさ，意識改⾰，専⾨的知識や技術の取得といった課題があります．
⼩児在宅⻭科診療を推進するには，訪問診療を担う地域の⻭科医師を増やすとともに，これらの⻭科医療者を有意義につなげる地域の連携ネットワークが必要になります．東京都多摩地区などでは地域の⻭科医療機関と⻭科医師医会が連携し，地域ぐるみで⼩児在宅⻭科医療の取り組みを始めています．全国各地において，このような地域⻭科⽀援体制を構築していくことが急務です．

5

今後は研修により，在宅医療が必要な⼩児の特徴や医療・ケアの⽅法をはじめとして，全⾝状態の把握法，無理なく安全に診療する⽅法，⼝腔ケア法や摂⾷機能訓練法などを⽇本全国に広め，地域の⼩児在宅医療を担ったり窓⼝となったりする⻭科医師を増やす必要があります．そして窓⼝となる⻭科医師や地域の⻭科医師会などと基幹病院との連携を促進する必要があります．⼩児在宅⻭科医療の推進のため，⻭科医療職は地域の⼦
どもと家族を取り巻く職種の⼀つとして，また⻭科疾患の処置，⼝腔ケアや摂⾷指導を⾏う専⾨職種としてその潜在⼒を発揮することが重要でしょう．
3）⼩児在宅⻭科医療の実態（これまでの診療実績），求められていること，すべきこと
医学ならびに科学の進歩により，疾患ならびに障害を有する⼩児が，在宅で⽣活を送ることが可能となってきており，在宅の⼩児の数が増加しています．⼈⼯呼吸器を必要とし，吸引が必要な医療的ケア児が，その中に含まれます．厚⽣労働省は，最近の HP 上で，医療的ケア児は推計で 18,000
⼈を超えると報告しています 11）．しかし，全体数などの詳細については，残念ながら，まだ明らかになっておりません．彼らは，残念ながら外出することに⼤きなハンディを有しています．そのため，⼩児在宅医療の必要性が増加しています．
求められる⼩児在宅⻭科医療には，乳⻭から後継永久⻭への交換時の問題と⻭⽯沈着を含めた⻭
⾁炎の問題が⼤部分を占めます 12）．
⼝から⾷事を摂ることのできない⼩児でも，⻭は交換します．適切な⽀援がなされないと，⻭列
に問題が⽣じます．また，交換期に到達して⾃然脱落した乳⻭の誤嚥の危険性もあります．このようなことから，適切な時期に必要に応じて，⻭科医師による抜⻭が重要になります．
⼝から⾷事を摂ることができない場合，⼝腔内の⾃浄作⽤が減少し，⻭⽯沈着が著明になります．
⻭⽯が⻭⾯全体を被覆するようになることもあります（図 3）
．⻭⽯の核は細菌です．よって，
⻭⽯が⻭からはがれてしまい，それを誤嚥すると誤嚥性肺炎の危険性が急激に増加します．また，
⻭⽯沈着により⻭⾁炎が惹起されます．在宅の⼩児においては，⼝唇閉鎖が困難な症例が多く，⼝呼吸も⾒られます．このような状態では，⼝腔乾燥を避けることができません．⼝腔乾燥により⼝腔粘膜の状態が悪化し，⻭⾁炎を増悪させます．
6

図 3 ⾆側⻭⾯全体を被覆している⻭⽯
（ミラー像）⻭⾁炎も認められます対応として，⻭⽯除去と⼝腔衛⽣指導が重要になります．⻭⽯除去に関しては，除去した⻭⽯が誤嚥されないように，確実な吸引（バキューム）操作を⾏いながらの⻭⽯除去が必要であり，超⾳波スケーラーに頼るのではなく，⼿⽤スケーラーの応⽤が重要になります．⼝腔衛⽣指導に関しては，
⻭ブラシによる，⻭⾯に付着した汚れの除去を基本として，加えて⻭⾁のマッサージも実施することで，良好な⼝腔内を維持する必要があります．この点については，介護による⼝腔ケアとして，ご家族の⽅への的確な⼝腔清掃指導を⾏い，我々⻭科医師ならびに⻭科衛⽣⼠が，プロフェッショナ
ルケアを，定期的に実施して⾏くことが⼤切です．また，プロフェッショナルケアの際に，介助によるケアの評価を⾏い，その時点での適切な保護者の⽅への指導も忘れてはなりません．
4）ライフステージによる変化および配慮など
⼩児においては，成⻑による⼝腔内状態の変化が著明なため，ここでは，各ライフステージでの状態とその対応等をまとめます．ライフステージとして，⼝腔内の状況を指標とした Hellman の⻭齡を⽤いました．なお，対象⼩児の成⻑は，⼀般的に健常⼩児より遅れる傾向にあることを考慮するべきです．
① 無⻭期︓Hellman ⅠA（⼀般的に誕⽣〜6 か⽉）
まだ乳⻭が萌出していない時期であり，基本は経過観察です．⽔分摂取ならびに栄養摂取が重要となるため，この点を第⼀に考えて対応します．在宅の⼩児は，⼝腔への刺激が減少する傾向にあるため，⼝腔内の過敏がその後顕著になることが多いといわれています．刺激に対する脱感作のため，ガーゼを指にまいての顎堤の清掃が有効です．しかし，やり過ぎないことが肝要です．
② 乳⻭萌出期︓Hellman ⅠC（⼀般的に 6 か⽉〜3 歳）
萌出性嚢胞，萌出性⻭⾁炎，咬傷などへの配慮が必要です．
経⼝摂取の場合は，齲蝕予防に留意が必要です．⼝腔清掃が重要となりますが，規則正しい⾷⽣活も必要です．在宅の場合，⽇常の⽣活リズムは保護者が作るものですから，この点を確実に⾏いましょう．乳⻭列完成期以降も，経⼝摂取の場合は，齲蝕予防が中⼼となりますが，⻭⽯沈着および⻭⾁炎への対応も忘れてはなりません．
経管栄養の場合は，齲蝕罹患の可能性は減少しますが，⼝腔内の状態に⼤きな変動が少ないため，
⻭⽯沈着や⻭⾁炎が顕著となります．そのため，⻭⽯沈着や⻭⾁炎への対応が必要となります．⻭
⽯除去は⻭科医師または⻭科衛⽣⼠における対応となるため，⻭科による定期管理（受診または訪問診療）が重要となります．乳⻭列完成期以降も，経管栄養の場合は，⻭⽯沈着と⻭⾁炎への対応が中⼼となります．
7

寝たきりのため，乳⻭の萌出とともに，⻭列形態の異常を含めた⻭列不正が徐々に顕著になってきます．避けられない状況ではありますが，⼝腔清掃をしっかり⾏うことが重要です．⼝腔清掃の際に，⾆や⼝唇などの機能の発達を促すような配慮も必要です．また，⻭列から逸脱した⻭については，抜去の可能性を考慮します．
開⼝のままの症例も認められ，⼝腔乾燥への対応が必要で，保湿を⼗分に⾏うようにしましょう．
③ 乳⻭列完成期︓Hellman ⅡA（⼀般的に 3〜6 歳）
乳⻭列および乳⻭列咬合が完成する時期ですが，寝たきりの場合，⻭列不正が⽣じ，良好な咬合が獲得できない場合が多く認められます．そのため丁寧で良好な⼝腔清掃が必要となります．⻭⽯
沈着が著明になる時期でもあり，咬合していない乳⾅⻭では，咬合⾯にまで⻭⽯の沈着が認められることも少なくありません．対応については，基本的に，乳⻭萌出期のものと概ね同じです．
④ 第⼀⼤⾅⻭萌出期および前⻭部交換期︓Hellman ⅡC（⼀般的に 6〜8 歳）
a. 第⼀⼤⾅⻭萌出期
第⼀⼤⾅⻭の萌出は，保護者が状況を把握することは困難です．萌出性⻭⾁炎が⽣じることがあり，⻭⾁腫脹や疼痛が⽣じるため，この時期は⼩児の変化をよく観察する必要があります．⼝腔清掃が不⼗分であれば，状態は増悪するので，⼝腔清掃時に，意識して⾅⻭部をよく磨くようにします．またその際に，⾆や⼝唇などの機能の発達を促すような配慮も必要
です．開⼝が⼗分に維持できない場合は，⻭科医師または⻭科衛⽣⼠へ対応を依頼します．
b. 前⻭部交換期
乳⻭と後継永久⻭の交換現象が下顎前⻭から始まります．下顎前⻭は，エスカレーター式
交換を⽰すため，後継永久前⻭の萌出が始まっても，乳前⻭がすぐに脱落することは少ないです．しかし，いつ脱落するかを確定することはできません．上顎前⻭は，エレベーター式
交換をするため，乳⻭の動揺が著明になってきたら，脱落が間近と考えるべきです．以上のように，交換期に達した乳⻭が知らぬ間に⾃然脱落してしまい，それが⼝腔内に残存したり，⾷道や気管へ移動してしまった場合，⽣命にかかわることも含めて，いろいろな問題が⽣じます．そのため，交換期の乳⻭は，抜去した⽅がよいです．前⻭部は，乳⻭の動揺を把握しやすいので，状況が把握できれば，対応は困難ではありません．また，動揺を⽰す乳前⻭の周囲は，汚れが停滞しやすいため，⻭⾁炎になりやすく，⻭⽯沈着も⾒られます．動揺を⽰す乳⻭周囲の丁寧な清掃を，保護者に指導します．その際に，⾆や⼝唇などの機能の発達を促すような配慮も必要です．

8

⑤ 側⽅⻭群交換期︓Hellman ⅢB（⼀般的に 9〜12 歳）
側⽅⻭群の乳⻭と後継永久⻭との交換時期であり，場合によっては，複数の乳⻭が⼀度に著明な動揺を⽰すことがあります．基本はエレベーター式交換のため，上顎前⻭部と同様な対応が必要です．また，乳⻭の周囲に後継永久⻭が萌出する場合もあります．しかし，前⻭部と異なり，直視が困難な部位であり，⼝腔清掃時に，乳⻭の動揺度，後継永久⻭の萌出などの把握に配慮が必要です．
この頃から第⼆次性徴が始まり，第⼆⼤⾅⻭萌出期まで続きます．思春期性⻭⾁炎は，避けられないものであるため，より丁寧な⼝腔清掃が必要となります．出⾎を恐れないで清掃を⾏うよう，⼝腔清掃法の指導が必要となります．その際に，⾆や⼝唇などの機能の発達を促すような配慮も必要です．
⑥ 第⼆⼤⾅⻭萌出期︓Hellman ⅢC（⼀般的に 12〜15 歳）
第⼀⼤⾅⻭と同様で，より遠⼼に⼤⾅⻭が萌出するため，保護者が状況を把握することは，容易
ではありません．萌出性⻭⾁炎が⽣じることが多いことも留意するべきです．さらに，重症⼼⾝障
害児の場合，⼝腔機能の発達が⼗分でない場合が多く，⼝腔の理想的な成⻑を獲得できないため，
第⼆⼤⾅⻭が完全萌出せず，途中で萌出が停滞してしまうことがあります．この場合，著明な⻭⾁
炎が惹起されることがありますので注意が必要です．丁寧な⼝腔清掃が必須であり，⾆や⼝唇などの機能の発達を促すような配慮も必要です．
⑦ 永久⻭列期︓Hellman ⅢC 以降（⼀般的に 15 歳〜）
⻭⽯除去を含めた⻭周疾患予防を主体とした⼝腔清掃が必要です．⼝腔乾燥が⾒られる場合は，保湿を中⼼に対応します．寝たきりのため，⻭列不正，⻭列形態の異常などが⾒られます．⻭列から逸脱した⻭については，⼝腔清掃を困難にしたり，⾆や⼝唇，頬粘膜への刺激など，いろいろな影響への配慮が必要となるため，抜去の可能性を考慮します．⼝唇，⾆，頬粘膜と⻭列の関係をよく把握し，咬傷などへの対応を⾏います．

〈第 1 章 ⽂献〉
1) 平成 30 年我が国の⼈⼝動態統計〜平成 28 年度までの動態〜p13 よりhttps://www.mhlw.go.jp/toukei/list/dl/81-1a2.pdf
2) 厚⽣労働科学研究「医療的ケア児に対する実態調査と福祉・保健・教育等の連携に関する研究」
平成 29 年度報告，埼⽟医科⼤学総合医療センター⼩児科 奈倉道明，⽥村正徳，医療法⼈財団
はるたか会

前⽥浩利
9

https://www.arai21.net/wp-content/uploads/2018/06/⑦厚労省科学研究 H29 年度研究報
告.pdf
3) 厚⽣労働の現場から

医療的ケアが必要な⼦どもと家族が，安⼼して⼼地よく暮らすために－

医療的ケア児と家族を⽀えるサービスの取組紹介－, 平成 30 年 12 ⽉, 厚⽣労働省労働省政策統括官付政策評価官室 アフターサービス推進室
https://www.mhlw.go.jp/iken/after-service-20181219/dl/after-service-2018121901.pdf
4) 平成 28・29 年度

⼩児在宅ケア検討委員会報告書, 平成 30 年 3 ⽉, ⽇本医師会

http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20180404_4.pdf
5) 学校における医療的ケアの必要な児童⽣徒への対応について
⽀援教育課

⽂部科学省初等中等教育局特別⽂部科学省

https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000147112.pdf
6) ⼤島⼀良︓重症⼼⾝障害の基本問題，公衆衛⽣ 35(11):4-7, 1971
7) ⼭⽥美智⼦，鈴⽊康之︓超重症児，準超重症児の概念と対応，江草安彦（監修），重症⼼⾝障害療育マニュアル（第 2 版）
，医⻭薬出版，2005，198) 佐々⽊⽇出男︓事例から学ぶ疾患別看護の⼿引き －在宅重症⼼⾝障害児（者）訪問事業―，東京都衛⽣局，1995，ｐ5-69) 特殊教育の改善に関する調査研究会「重度・重複障害児に対する学校教育の在り⽅について（報告），197510) ⼭⽥美智⼦，鈴⽊康之︓超重症児，準超重症児の概念と対応，江草安彦（監修），重症⼼⾝障害
療育マニュアル（第 2 版）
，医⻭薬出版，2005，158-164
11) 厚⽣労働省ホームページ︓医療的ケア児等とその家族に対する⽀援施策
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/service/index_00004.html
12) ⾼井理⼈，⼤島昇平，中村光⼀，他．在宅⼈⼯呼吸器を使⽤する重症⼼⾝障害児に対する訪問⻭
科診療についての検討．⼩児⻭誌 2017︓55︓382-9．

10

第 2 章 ⼩児在宅⻭科医療の期待・展望
訪問診療が必要である⼩児在宅患者は「重症⼼⾝障害児（重症児）や医療的ケア児」が対象となります．
「障害児の診療を⾏った経験がないにもかかわらず，重症児や医療的ケア児の訪問診療を⾏う
ことはとてもできない，考えたこともない」と，受け⼊れない⻭科医療従事者（⻭科医師・⻭科衛⽣⼠）が⼤多数です．東京都多摩地区の 20 ⻭科医師会会員 1,806 名に対し，⼩児在宅⻭科診療について⾏ったアンケート調査 1）によると，59％の⻭科医師は⼩児在宅⻭科医療を今後も⾏う予定はな
いと回答しています．理由として，「専⾨的な知識がない」，「診療に抵抗がある」，「専⾨病院に紹介する」などでした（図 1）．重症児（者）の⻭科診療は，多くは⻭科⼤学病院や総合病院で経験しま
すが，約 4 割の⻭科医師が 30 歳以前に診療所勤務となり，重症児（者）と接する機会が極端に少ない状況です．厚⽣労働省による 2016 年の医師・⻭科医師・薬剤師調査の概況 2）によると，全国の29 歳未満の⻭科医師のうち，病院勤務の⻭科医師は 58.5％，30 代の⻭科医師では 22.7％と激減
し，30 代の医師の 90.4％が病院勤務であることに⽐べ，極めて低い割合です（図 2）．これは，⻭
科医師を受け⼊れる側の⻭科⼤学病院や総合病院のキャパシティが少なく，⼩⼈数しか受け⼊れられないことに起因します．現在まで診療所勤務の⻭科医師は増加傾向にあり，今のところ解決策はありません．前出の多摩地区⻭科医師会のアンケート調査で，重症児（者）への訪問診療を⾏っている⻭科医師は 5％と，⾼齢者と⽐べ極めて少ないですが，31％の⻭科医師は⼩児在宅⻭科医療に興味を持っていると回答しており（図 1），⼩児⻭科や障害者⻭科が専⾨ではない⻭科医療従事者を，いかに地域の⼩児在宅⻭科医療へ導くかが重要なポイントとなります．

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6

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24
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図1

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重症児への訪問診療について
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図2

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0

5

73

6

病院勤務の⻭科医師・医師の割合

多摩地区の 20 ⻭科医師会会員 1806 名に対しアンケートを依頼（2016 年 7 ⽉実施）

1) 地域の⻭科診療所が⾏う⼩児在宅⻭科医療
多くの⻭科医療従事者は「⼩児在宅患者を訪問して⼀体何を⾏うのか︖」と疑問に思っています．

11

在宅⼈⼯呼吸器管理を⾏っ

1 7ている⼩児を対象としたアンケート調査 3）で，⻭科受診の主訴は⼝腔ケア（ 25.9% ）， 乳 ⻭ の 動 揺（22.2%），萌出，⻭列の問
題 (18.5%) ， ⻭ ⽯ 沈 着（11.1%），⻭の変⾊，う蝕（11.1%）の順でした（図3）．この結果から考えると，⼩児在宅⻭科医療におけるニーズは，⼝腔内診査

2H

図3

9

在宅重症児の⻭科診療のニーズ

0（萌出⻭の状態，乳⻭の動揺，⻭⽯沈着，う蝕の有無）を⾏い，⼝腔ケアを⾏うことです．⼝腔内診
査は，⻭科医療の基本であり，⻭科医療従事者であれば，その全員がプロフェッショナルです．
「⻭を削る」ことを念頭に置くことが多い⻭科医師にとっては，⼩児在宅⻭科医療を困難と考える傾向にあります．
「積極的な⻭の治療」を⾏うことが決して良いわけではないことを⼗分に理解すべきです．特に呼吸管理が必要である場合には注意が必要であり，重症児や医療的ケア児の「⻭科治療」は極めて困難で，⻭⽯除去であっても誤嚥につながることも危惧されます．医療事故を起こさないた
めにも，医科との連携が⼗分にとれる後⽅⽀援病院に治療を依頼することも検討します．⼩児在宅
⻭科診療の連携ネットワークのイメージは以下の通りです．
地域の⻭科診療所の主な役割は，⼝腔内診査やスクリーニングを⾏い，⼝腔内の疾患の有無を診査することにあります．
疾患がない場合には，疾患の予防と，成⻑に応じ0K+
N>た⼝腔内のケアを⾏い，疾患があった場合には，後⽅⽀援病院の⻭科に依

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頼することまでが⼤切な

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役割です．後⽅⽀援病院(Rでの治療後は地域に戻り，メンテナンスや予防に努めます．摂⾷嚥下障

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⼝腔内管理の連携ネットワークのイメージ

図4

12

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9

害が疑われた場合，後⽅⽀援病院にて嚥下機能等を診査・診断し，地域では⼝腔ケアや摂⾷機能訓
練を⾏っていくという連携を⾏います（図 4）．ただし⼝腔ケアや摂⾷機能訓練⽅法に関しては，個々の患児の呼吸状態や嚥下機能状態を把握したうえで⾏うことが必要となるため，⼀連の研修が必要
です．
2) ⼩児⻭科や障害者⻭科を専⾨とする⾼次医療機関の後⽅⽀援
では，⾼次医療機関としての後⽅⽀援の役割とはどのようなものでしょうか．⼝腔内診査で疾患を確認した場合，後⽅⽀援病院は地域の⻭科診療所からの依頼を受け，安全で⾼度な⻭科治療を提供するのが役割の⼀つです．⼩児在宅患者は重症児や医療的ケア児であるため，治療に先⽴ち，主治医と連携を密にし，全⾝状態を把握したのち治療にあたります．基礎疾患はもちろんのこと，合併する疾患として，呼吸器疾患（呼吸管理），てんかん，精神障害，嚥下機能障害などに対し，⻭科
的な対応ができることが重要です．⻭科疾患の程度や全⾝状態に応じ，全⾝⿇酔もしくは有意識下での治療が選択されます．全⾝⿇酔における⻭科診療が選択可能である場合，呼吸管理が明確で，治療の確実性が向上しますが，全⾝状態によっては全⾝⿇酔覚醒後の抜管が困難となることも考えられます．有意識下での⻭科治療では，患児の呼吸状態や嚥下機能状態を考え，無理のない処置内容，診療時間を検討します．いずれにせよ，事前に主治医との⼗分なカンファレンスが必要です．
また，重症児や医療的ケア児の在宅移⾏を⽀援する病院に勤務する⻭科医師では，退院前に⼝腔内のケア⽅法の指導を依頼されることもあります．指導の内容で必要なのは，実技ではなく，早期の⻭科受診がなぜ重要なのか，⼝腔ケアを早期から⾏うことの利点は何かを説明することです（図 5）．そして在宅⼩児患者が地域の⻭科診療所と早期に繋がるよう連携シ

•
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図5

後⽅⽀援病院としての約割と病院連携Q

ステムの構築を図ることが望まれます．
3) 障害児（者）⻭科医療を専⾨とする⻭科医療者の役割
障害児（者）の診察経験を持つ⻭科医療従事者は，⼩児在宅⻭科医療を地域の⻭科診療所が⾏う
13

ことの重要性を説明することが重要です．⼊院中の重症児が在宅へ移⾏する場合，退院前に⼝腔内の状態や早期⻭科受診の重要性を⻭科医が指導することは決して多くありません．それは，すべての総合病院に⻭科医師や⻭科衛⽣⼠が勤務しているわけではないことと，勤務していたとしても，病院に勤務する⻭科医師は少なく，病院内のすべての⼦どもたちの⼝腔内を診査することはできないからです（表 1）．最も重要なことは，退院後の⼝腔内管理をどうするべきかということです．病
図1

全国の⼩児専⾨病院 37 施設（⼩児総合医療施設協議会会員 36 施設＋1 施設※）

14

院⻭科が退院前に⼝腔ケア⽅法を指導するのではなく，家庭に訪問する⻭科医師や⻭科衛⽣⼠が，その家庭にあった⼝腔内のケア⽅法を家族と⼀緒に考えることに意味があります．また，⼦どもの成⻑発達に応じた変更を加えていくという，極めて重要な診察が可能であるのは在宅医療の利点であり，訪問した⻭科医師や⻭科衛⽣⼠でなければできないことでもあります．
これまでに述べたように，⾼次医療機関の後⽅⽀援病院と地域の⻭科診療所とが連携を取り，患児，さらには家族の QOL 向上を促す⼀助となる情報を共有し，多職種との連携をとることが必要です．ただし，急性期病院であることが多い後⽅⽀援病院は，治療が終了した重症児や医療的ケア児を地域へ戻すことで新たに⼦どもたちを受け⼊れることができることを地域で認識する必要があり
ます．障害者⻭科医療を専⾨とする⻭科医療者は，重症児や医療的ケア児の対応に慣れていない地
域の⻭科診療所と後⽅⽀援病院とのパイプ役となり，在宅⼩児患者が地域で⻭科受診を安⼼して⾏えるよう，サポートすることも⼤切な役割の⼀つです（図 6）．障害児の⻭科治療のニーズが増え，
⻭科医師会として⼝腔保健センターを開設し⻭科医師会会員による障害児⻭科診

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療が頻繁に⾏われるようになり，障害児（者）⻭科医療を専⾨とする⻭科医療者も増加傾向にあります．⼝腔保健センターとしては⼩児
在宅⻭科医療についても積極的に取り⼊れ，後⽅⽀援
病院と地域の⻭科診療所と

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図4
6 重症児や医療的ケア児の病診・診診医療連携がスムーズに連携するシステム構築に携わっていくべきだと考えています．
4) ⾼齢者在宅⻭科医療（や総合病院⻭科）への期待
少⼦⾼齢化に伴い，⾼齢者の訪問⻭科医療を⾏っている診療所は増加傾向にあります．訪問看護ステーションから⼩児患者を依頼されるケースも増えています．対象が⾼齢者であっても，訪問⻭
科医療が未経験である診療所に⽐べ，訪問診療⾃体への経験を積んでおり，⼩児患者への導⼊はしやすい環境にあります．対応可能な診療所数も多いため，今後の⼩児在宅⻭科医療への参画が期待されます．⾼齢者との違いを理解し，診察にあたることが必要です．

15

① 基礎疾患が⼩児特有の疾患であること② 呼吸器やモニター類などの機器が装着されている「医療的ケア児」が対象であること③ ⾼齢者はリハビリテーションの要素が強いが，⼩児はハビリテーションが主体となること④ 訪問診療では治療は極⼒⾏わず，⻭科⽤切削器具などのポータブルユニットが不要であることが多いこと⑤ 乳⻭や⻭の交換への対応が必要であること〈第 2 章 ⽂献〉
1) ⼩⽅清和︓多摩地区における⼩児在宅⻭科医療の⽀援システム構築と医療連携，公益財団法⼈
在宅医療助成勇美記念財団 2015 年度（後期）⼀般公募「在宅医療研究への助成」完了報告

書，http://zaitakuiryo-yuumizaidan.com/main/report.php，2017．
2) 平成 28 年（2016 年）医師・⻭科医師・薬剤師調査の概況，厚⽣労働省，2016．
3) ⾼井理⼈，⼤島昇平，中村光⼀，⼋若保孝︓在宅⼈⼯呼吸器を使⽤する重症⼼⾝障害児に対する訪問⻭科診療についての検討，⼩児⻭科学雑誌⼩児⻭科学雑誌，55(3):382-389，2017．
4) ⼩⽅清和，⽥村⽂誉，⼩坂美樹，横⼭雄⼠ 編︓⼦どもの⻭科訪問診療，医⻭薬出版株式会
社，P128-131，2019．

16

第 3 章⼩児在宅⻭科医療を実施するための基本的知識
1）⼩児療養児に関する法律と福祉サービスについて「障害者の⽇常⽣活及び社会⽣活を総合的に⽀援するための法律及び児童福祉法の⼀部を改正する法律」（2016 年 5 ⽉ 24 ⽇，成⽴・公布・施⾏）第 56 条の 6

第2項

「地⽅公共団体は，⼈⼯呼吸器を装着している障害児その他の⽇常⽣活を営むために医療を要する状態にある障害児が，その⼼⾝の状況に応じた適切な保健，医療，福祉その他の関連分野の⽀援を受けられるよう，保健，医療，福祉その他の各関連分野の⽀援を⾏う機関との連絡調整を⾏う
ための体制の整備に関し，必要な措置を講じるよう努めなければならない． 初めて，「⽇常⽣活を営むために医療を要する状態にある障害」という概念が法⽂化されました．
趣旨︓障害者が⾃らの望む地域⽣活を営むことができるよう，「⽣活」に対する⽀援の⼀層の充実や，障害児⽀援のニーズの多様化にきめ細かく対応するための⽀援の拡充を図るほか，サービスの質の確保・向上を図るための環境整備等を⾏うものです．
概要︓① 障害者の望む地域⽣活の⽀援
a. 重度訪問介護について，医療機関への⼊院時も⼀定の⽀援を可能とする② 障害児⽀援のニーズの多様化へのきめ細かな対応
a. 重度の障害等により外出が著しく困難な障害児に対し，家に訪問して発達⽀援を提供する
サービスを新設する
b. 保育所等の障害児に発達⽀援を提供する保育所等訪問⽀援について，乳児院・児童養護施設の障害児に対象を拡⼤する
c.

医療的ケアを要する障害児が適切な⽀援を受けられるよう，⾃治体において保健・医療・福祉等の連携促進に努めるものとする

d. 障害児のサービスに係る提供体制の計画的な構築を推進するため，⾃治体において障害児福祉計画を策定するものとする③ サービスの質の確保・向上に向けた環境整備
a. 補装具費について，成⻑に伴い短期間で取り替える必要のある障害児の場合等に貸与の活⽤も可能とする17

b. 都道府県がサービス事業所の事業内容等の情報を公表する制度を設けるとともに，⾃治体の事務の効率化を図るため，所要の規定を整備する
・重度訪問介護の訪問先の拡⼤ （図 1）
四肢の⿇痺及び寝たきりの状態にある者等の最重度の障害者が医療機関に⼊院した時には重度訪問介護の⽀援が受けられなくなることから以下のような事例があるとの指摘がある．
・体位交換などについて特殊な介護が必要な者に適切な⽅法が取られにくくなることにより苦痛が⽣じてしまう・⾏動上著しい困難を有する者について，本⼈の障害特性に応じた⽀援が⾏われない
ことにより，強い不安や恐怖等による混乱（パニック）を起こし，⾃傷⾏為等に⾄って
しまう．

図1

医療機関における重度訪問介護の利⽤を可能へ   

このため，最重度の障害者であって重度訪問介護を利⽤している者に対し，⼊院中の医療機関においても，利⽤者の状態などを熟知しているヘルパーを引き続き利⽤し，そのニーズを的確に医療従事者に伝達する等の⽀援を⾏うことができることとする．
・訪問先拡⼤の対象者
⽇常的に重度訪問介護を利⽤している最重度の障害者であって，医療機関に⼊院した者※ 障害⽀援区分 6 の者を対象とする予定※ 通院については現⾏制度の移動中の⽀援として，既に対応訪問先での⽀援内容
利⽤者ごとに異なる特殊な介護⽅法（例︓体位交換）について，医療従事者などに的確に伝達し，適切な対応につなげる．
○ 強い不安や恐怖等による混乱（パニック）を防ぐための本⼈に合った環境や⽣活習慣を医療従事者に伝達し，病室等の環境調整や対応の改善につなげる．
18



〇居宅訪問により児童発達⽀援を提供するサービスの創設 （図 2）
障害児⽀援については，⼀般的には複数の児童が集まる通所による⽀援が成⻑にとって望ましいと考えられるため，これまで通所⽀援の充実を図ってきたが，現状では，重度の障害等のために外出が著しく困難な障害児に発達⽀援を受ける機会が提供されていない．
このため，重度の障害等の状態にある障害児であって，障害児通所⽀援を利⽤するために外出することが著しく困難な障害児に発達⽀援が提供できるよう，障害児の居宅を訪問して発達⽀援を⾏うサービスを新たに図
2 居宅訪問により児童発達⽀援を提供するサービス 

創設する（「居宅訪問型児童発達
⽀援」
）
．
〇対象者
重症⼼⾝障害児などの重度の障害児等であって， 児童発達⽀援センター 等
児童発達⽀援等の障害児通所⽀援を受けるために外出することが著しく困難な障害児〇⽀援内容障害児の居宅を訪問し，⽇常⽣活における基本的な動作の指導，知識技能の付与等の⽀援を実施【具体的な⽀援内容の例】
・⼿先の感覚と脳の認識のずれを埋めるための活動
・絵カードや写真を利⽤した⾔葉の理解のための活動〇医療的ケアを要する障害児に対する⽀援
医療技術の進歩等を背景として，ＮＩＣＵ等に⻑期間⼊院した後，引き続き⼈⼯呼吸器や胃ろう19等を使⽤し，たんの吸引や経管栄養などの医療的ケアが必要な障害児（医療的ケア児）が増加しています．
このため，医療的ケア児が，地域において必要な⽀援を円滑に受けることができるよう，地⽅公
共団体は保健，医療，福祉その他の各関連分野の⽀援を⾏う機関との連絡調整を⾏うための体制の整備について必要な措置を講ずるよう努めることとしています．（図 3）

図3

医療機関による連携イメージ図   ※ 施策例︓ 都道府県や市町村による関係機関の連携の場の設置，技術・知識の共有等を通じた医療・福祉等の連携体制の構築〇障害児のサービス提供体制の計画的な構築
児童福祉法に基づく障害児通所・⼊所⽀援などについて，サービスの提供体制を計画的に確保するため，都道府県及び市町村において障害児福祉計画を策定する等の⾒直しを⾏う．
※ 現在，障害者総合⽀援法に基づく障害福祉サービスについては，サービスの提供体制を計画的に確保するため，都道府県及び市町村が障害福祉計画を策定し，サービスの種類ごとの必要な量の⾒込みや提供体制の確保に係る⽬標等を策定．
〇具体的内容【基本指針】
厚⽣労働⼤⾂は，障害児通所・⼊所⽀援，障害児相談⽀援の提供体制の整備や円滑な実施を確保するための基本的な指針を定める．
【障害児福祉計画】
市町村・都道府県は，基本指針に即して，障害児福祉計画を策定する．
（市町村障害児福祉計画）

20

・障害児通所⽀援や障害児相談⽀援の提供体制の確保に係る⽬標に関する事項
・各年度の⾃治体が指定する障害児通所⽀援や障害児相談⽀援の種類ごとの必要な量の⾒込み（都道府県障害児福祉計画）
・障害児通所・⼊所⽀援，障害児相談⽀援の提供体制の確保に係る⽬標に関する事項
・都道府県が定める区域ごとに，当該区域における各年度の⾃治体が指定する障害児通所⽀援や障害児相談⽀援の種類ごとの必要な量の⾒込み・各年度の障害児⼊所施設の必要⼊所定員総数※上記の基本指針，市町村障害児福祉計画，都道府県障害児福祉計画は，障害者総合⽀援法に基づく基本指針，市町村障害福祉計画，都道府県障害福祉計画と⼀体のものとして策定することができる．
放課後等デイサービス等の障害児通所⽀援や障害児⼊所⽀援については，都道府県障害児福祉計
画の達成に⽀障を⽣ずるおそれがあると認めるとき（計画に定めるサービスの必要な量に達している場合等），都道府県は事業所等の指定をしないことができる．
・補装具費の⽀給範囲の拡⼤（貸与の追加）（図 4）
補装具費については，⾝体障害者の⾝体機能を補完・代替する補装具の「購⼊」に対し て⽀ 給され てい るが，成⻑に伴って短期間 での 交換が 必要 となる障害児など，「購⼊」より「貸与」の⽅が 利⽤ 者の便 宜を 図る こと が可能 な場 合
がある．

図4

補助⽤具の⽀給範囲の拡⼤





このため，
「購⼊」を基本とする原則は維持した上で，障害者の利便に照らして「貸与」が適切と考えられる場合に限り，新たに補装具費の⽀給の対象とする．
貸与が適切と考えられる場合（例）○成⻑に伴って短期間での交換が必要となる障害児
21

○障害の進⾏により，短期間の利⽤が想定されるもの○仮合わせ前の試⽤貸与が適切と考えられる場合（例）※ 上記のような場合が想定されるが，今後，関係者の意⾒も踏まえて検討．
※ ⾝体への適合を図るための製作が必要なもの等については，貸与になじまないものと考えられる．
〇障害福祉サービス等の情報公表制度の創設 （図 5）

図5

医療福祉サービス等の情報公開制度の創設
  



障害福祉サービス等を提供する事業所数が⼤幅に増加する中，利⽤者が個々のニーズに応じて良質なサービスを選択できるようにするとともに，事業者によるサービスの質の向上が重要な課題となっている．
※請求事業所数︓平成 22 年 4 ⽉ 48,300 事業所→ 平成 27 年 4 ⽉ 90,990 事業所
このため，①施設・事業者に対して障害福祉サービスの内容等を都道府県知事へ報告することとす
るとともに，②都道府県知事が報告された内容を公表する仕組みを創設する．
※介護保険制度と⼦ども・⼦育て⽀援制度においては，同様の情報公表制度が導⼊されている．
2）⼩児在宅⻭科医療を実⾏するための留意点
⼝腔の診察・診断22重症児・者は本⼈からの訴えを的確に聴取できない場合が多いので，可能な限りの検査や⼗分な観察が必要です．
ライトを⽤いての⼗分な⼝腔内外の視診，触診，⻭周ポケット検査，軟組織の診査，⻭科⽤ポータ
ブル X 線検査等を⽤いるなど，より客観的な診断を⾏います 1,2）．
治療⽅針
在宅での訪問診療で対応可能なものと，⼤学病院等の⾼次医療機関や⼝腔保健センター棟の連携によって⾏うものに分けて説明します．全⾝状態に注意が必要な場合や，⾏動調整が困難な例では
静脈内鎮静法や全⾝⿇酔の適応となり，医療事故を起こさないためにも医科との連携が⼗分にとれる後⽅⽀援病院や⾼次の医療機関と連携した対応が必要となります 1,2，3）．
重症児者では，咬合状態や⼝腔周囲筋の特徴，⻭ぎしりなどを考慮した補綴物の種類の選択や設計が重要です．また開⼝器や開⼝保持具の利⽤や可能ならラバーダム防湿を⾏います．呼吸，循環器機能に問題がある場合には，モニタリングを⼗分に⾏います 4)．
重症児・者は原始反射を認めることもあり，⻭科治療に対する恐怖⼼や診療時の刺激により，驚愕反射，⾮対称性緊張性頸反射や緊張性迷路反射が誘発され，治療が困難になることがあります．
緊張性咬反射がでる患者は，不⽤意に器具を⼝の中に⼊れると，患者の意思にかかわらず器具を噛みこんで，⻭が⽋けたり折れたり，⻭が抜けてしまうことがあります．不随意運動は全⾝（四肢）に現れるものと，⼝腔内に現れるものがあります．四肢の不随意運動が強いと，ベッド

表1

在宅で実施している医療的ケア
7
360
, %%

やバギー等から転落してしまうので，体幹1や四肢を保持するためにベルト等の保持が1必要になります 1)．

%% %3）在宅療養児の理解

N①医療的ケア︓吸引，経管，⼈⼯呼吸器な%%ど
⼩児在宅患者の多くは医療的ケアが必要
な医療的ケア児です（表 1）．喀痰吸引や経%管栄養注⼊など，病院以外の場所で家族が⽇常的に⾏っている医療的介助⾏為を，医5師による「治療⾏為」と区別して，「医療的ケア」と呼びます．以前は医療的ケアが⾏

.

23

2

9 8

4

=

えるのは医師，看護師，家族だけであり，⾃宅や学校で医療ケアを実施する場合，家族への負担は極めて⼤きなものでした．そこで，厚⽣労働省と⽂部科学省の通知で，2004 年 10 ⽉から看護師が配置された特別⽀援学校では，教員が(1)痰の吸引(2)経管栄養(3)導尿補助の三つが可能となりました．
また，介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の⼀部を改正する法律による社会福祉⼠及び介護福祉⼠法の⼀部改正に伴い，2012 年 4 ⽉から，⼀定の研修を受けた介護職員等は⼀定の条件の下に喀痰吸引や経管栄養の注⼊等の医療的ケアができるようになりました．それに伴い，特別⽀援学校の教員についても，制度上実施することが可能となりました（6．
「医療的ケア」の代表的な⾏為は，痰の吸引と経管栄養の注⼊です．
「息をすること」（呼吸管理）と，「⾷べること」（栄養管理）は⽣きていくために⽋かせない動作で，どちらも⼝腔が⼤きく関わっています．訪問⻭科診療時は家族が同席しており，これらの医療的ケアは家族が対応するため，⻭
科医師が直接⾏うことはありません．ただし，それぞれの基礎的な知識は習得する必要があります．
a. 呼吸管理に関連する医療的ケア
1）⼈⼯呼吸器
⼈⼯呼吸器とは，⾃発呼吸が困難になった場合に，⼈⼯的に⼀定の圧をかけて肺に空気を送り込む機械です．マスク（⿐マスク，⼝⿐マスク，顔マスク，マウスピース）で呼吸を補助するタイプ「⾮侵襲的⼈⼯呼吸療法（NPPV）」と，気管切開部から呼吸を補助するタイプ「侵襲的⼈⼯呼吸療法（TPPV）」とがあります．⼈⼯呼吸器は，室内の空気を取り込んでフィルターでろ過し，加温加湿器や⼈⼯⿐で加湿してから肺に空気を送り込みます．指定通りに換気が保たれていない場合，アラームにて異常を知らせます．低圧の場合は，回路接続部の緩みや外れで，空気が漏れている状態です．⾼圧の場合は，喀痰が詰まったり，チューブが折れていたりして，空気の流れがさえぎられている状態です．また，電⼒の供給が不良である場合にもアラームが鳴ります．在宅で⼈⼯呼吸器を使⽤している患者にとって，⼈⼯呼吸器の電⼒供給は⽣死の問題です．2011 年の東⽇本⼤震災以後，停電時でも⼈⼯呼吸器が継続使⽤できるように，内部バッテリーや外部バッテリーのある⼈⼯呼吸器の使⽤，⼈⼯呼吸器を安全に駆動できる⾃家発電装置やインバーター，蘇⽣バッグ（バッグバル
ブ，アンビューバッグ）等の準備が進められています．
b. 気管切開
咽頭，喉頭，上部気管の気道閉塞を改善する⽬的で，気管切開⼝よりカニューレを挿⼊し，新たな呼吸路を確保します（図 7，8）
．⼩児患者は，カフなしの気管カニューレを使⽤していることも多く，カフありの気管カニューレと⽐べ，抜けやすいため注意が必要です．気管切開をした上で，⼈⼯呼吸器を使う場合もあります．気管切開を⾏う必要性は個々の患者によって異なりますが，⼤きく
24は以下の理由が挙げられます．
①気道が何らかの理由でふさがれている，狭窄している②嚥下機能が低下し，唾液や痰や⾷物が誤嚥しやすい状態にある③呼吸運動や肺でのガス交換に問題があり，酸素投与や⼈⼯呼吸を有効に⾏うために，気道を避けて，直接気管から換気し，呼吸の負担を軽くする
気管切開の利点は，新たな呼吸路が確保され，呼吸管理がしやすくなる，喀痰吸引が容易になる，⼝腔内が開放され経⼝摂⾷が可能となるなどです．⽋点としては，⼿術が必要である，発声が困難になる，嚥下障害が悪化する可能性がある，気管切開部や気道粘膜の出⾎や感染など，気管切開の伴う合併症があることです．発声は構⾳機能が保たれていれば，スピーキングバルブを使⽤することで可能となります．
c.

喉頭気管分離••  

嚥下機能障害で気管へ⾷物や唾液の流れ込みが頻繁であるため，誤嚥性肺炎を繰り返し，慢性的な呼吸不全状態となる場合，喉頭

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気管分離⼿術が選択されることがあります．
呼吸路は気管切開孔にて確保し，気管と喉頭を分離して，⼝腔は直接⾷道につなげ誤嚥を

防⽌します（図 6）．喉頭気管分離の利点
は，気管への⾷物や唾液の流れ込みを完全に防ぐことができるため，誤嚥や誤嚥性肺炎が

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図 6単純気管切開と喉頭気管分離   予防できること，喀痰吸引の頻度を⼤幅に減少させることができることです．⽋点としては，発声は不可能となること，喉頭気管分離⼿術を⾏うと，元には戻せないこと，気道が気管切開孔のみであるため，閉塞すると窒息することです．
d. 喀痰吸引（図７）嚥下や呼吸機能に障害がある場合，喀痰（唾液，⿐汁，痰などの分泌物の総称）が上⼿く飲み込
むことができなかったり，吐き出すための咳ができなかったりすることで喀痰を気道に詰まらせてしまうことがあります．そのため，吸引器などで頻繁に喀痰を取り除く必要があります．⼝や⿐から吸引チューブを挿⼊し，「⼝腔内」や「⿐腔内」を吸引します．また，気管切開している場合には，気管カニューレへ吸引チューブを挿⼊し，「気管カニューレ内部」の分泌物を吸引します．吸引により呼吸路が確保され，呼吸がしやすくなりますが，気管カニューレ内部の吸引中は酸素が供25給されないばかりか，酸素も吸引されているため，吸引時間が⻑引くと⼀時的に低酸素(2%- %- /!$8"?8"06 "; %- 

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となることにも注意が必要で)=9す．喀痰を誤嚥した場合，誤)=嚥性肺炎のリスクが⾼くなり 06>:

ます．その意味でも，喀痰吸06 "

引は重要ですが，それ以前に

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⼝腔内を清潔に保つことは喀 

痰内の細菌減少にもつながり，誤嚥をしたとしても肺炎 (2%-5.,7 -1*@ &% < #34

図７

呼吸に関する医療的ケアを発症するリスクは低下する
ことを理解します．
e. 咽頭エアウエイ
⿐から咽頭部へエアウエイを挿⼊して呼吸路を確保します．主に睡眠時に使⽤することが多く，呼吸障害の改善や睡眠の安定化がはかれる．これによって，気管切開をしなくてすむケースもあります．
f.

栄養管理に関する医療的ケア(1) 経管栄養

表2

経管栄養の種類と特徴••

何らかの理由で摂⾷・嚥下障害•••

または不全が⽣じた場合，経⼝摂••取は困難ですが，消化器官に障害がなければ経管栄養が可能です．
経 管 栄 養は 消 化器 官の 機 能を 維持，促進し，腸管免疫系の賦活による全⾝の免疫機能の改善にもつな

4

•
•

5
-

2

2

•
•

•
•
•
•

1

5
2

がります．
i. 「経⿐経管栄養」とは，⿐から胃まで，経⿐胃管チューブを挿⼊し，チューブに栄養剤等を注⼊する⽅法です．胃に留置する NG チューブや，先端が幽⾨部を超えて腸まで伸ばすこともでき
る ED チューブなどがあります．
26

ii. 腹部の⼿術で，胃に管を⼊れる経⽪内視鏡的胃ろう造設術（PEG）を⾏い，造られた腹部の開⼝部を「胃ろう」，何らかの理由で胃ろうが困難な場合には「腸ろう」が増設されます．
経管栄養の利点・⽋点を表 2 に⽰します．
(2) 経静脈栄養（PN:Parenteral Nutrition）
消化器官に障害があり，経管栄養が⾏えない場合には，末梢静脈や中⼼静脈から経静脈栄養が必要となります．経静脈栄養を⻑期間継続する必要があれば，中⼼静脈栄養（TPN︓Total
Parenteral Nutrition）が選択されます．中⼼静脈は⾎管が太く，末梢静脈栄養（PPN︓Peripheral
Parenteral Nutrition）より有効に輸液を全⾝に補給することが可能ですが，⼿術で中⼼静脈カテーテル（CVC︓Central Venous Catheter）を留置する必要があります．
※胃⾷道逆流症（GERD）とは
胃⾷道逆流症とは，胃の噴⾨の形態異常あるいは機能不全のために，胃の内容物である⾷物や胃液が病的に⾷道に逆流することによって⽣じるさまざまな症状を⽰す病態のことをいいます．重症児では，筋⾁の異常な緊張や側彎，腹圧の上昇，慢性的な呼吸障害，⾷道裂孔ヘルニアなどにより，⾼頻度で GERD を発症します．
GERD で問題となるおもな症状は，i）呼吸器症状，ii）消化器症状，iii）栄養障害，です．
i. 呼吸器症状
胃の内容物が気道に逆流し，呼吸器感染症を反復します，胃酸による喉頭炎や唾液分泌過剰による喀痰増加，胃酸刺激が誘因となる喘息発作・無呼吸発作などがあります．
ii. 消化器症状
逆流した胃酸が⾷道粘膜を傷つけることによりさまざまな症状が⽣じます．⾃覚症状としては胸焼けや不快感，⾷道炎による出⾎をきたすと吐⾎・下⾎・慢性の出⾎による貧⾎，慢性の炎症性刺激による瘢痕性狭窄などです．⾷道炎を有する場合は，酸分泌抑制薬投与などの薬物療法が選択されます．
iii. 栄養障害
嘔吐や逆流により⾷物摂取が不⼗分になるため，栄養障害を引き起こします．重症児では摂⾷・嚥下障害または不全も伴うため，深刻な栄養障害を発症することがあります．
GERD 症 状 が あ る 重 症 児 で は ， 積極的に検査，体位療法，薬物療法を⾏います．症例により気管切開や喉頭気管分離を⾏うことで症状が軽快する場合もあります．詳細な病態把握により外科⼿術の適応を検討します．GERD に対する最も⼀般的な外科⼿術法である「 腹 腔 鏡
下 噴 ⾨ 形 成 術（ Nissen ⼿ 術 ）」に加え，胃ろう・腸ろう造設術を追加する場合もあり ま す ．
27

g. 排泄に関する医療的ケア
導尿補助
膀胱に指令を出す脊髄などの神経系に障害があり，尿の排出がうまくできない⼦どものために，尿道からカテーテルを⼊れ，尿の排出を補助します．
この他にも服薬管理やインスリン注射，⼈⼯透析，排便管理など，さまざまな医療的ケアがあります．
②家族での看護介護
在宅療養児の毎⽇の⽣活を⽀えているのは，介護を担う家族です．病院を退院して在宅⽣活を始めたその⽇から，家族は全ての⽇常⽣活動作の介助に加えて，経管栄養の管理，痰の吸引，⼈⼯呼吸器の取り扱い，気管切開部の処置などの医療的ケアを昼夜問わず⾏わなければなりません．すな
わち，病院では医師や看護師が⾏っていた医⾏為を，家ではすべて家族が担うことになるのです．
在宅⽣活の継続にあたっての主な介護者の負担感としては「介護，⾒守りのための時間的拘束に係る負担」や「医療的ケアの実施に係る負担」が⼤きく 8），家族が直⾯する⽣活上の⼤きな問題として「養育者（介護者）の疲労」が挙げられています 9）．医療的ケア児の介護者の睡眠時間は⼀⽇
5 時間未満で，かつ断続的になることが多く，特に⼈⼯呼吸器を使⽤する児の介護者でこの傾向が
⼤きいと報告されています 9）．家族の疲労は⼦どものケアにも直接影響を及ぼすため，介護負担に対しては⼗分な配慮が必要です．⼩児在宅医療において，訪問看護や居宅介護といった在宅サービ
スのニーズは⼤きいですが，⼩児に対応できる訪問看護ステーションや居宅介護事業所はまだ多くありません．
その他の家族⽀援としては，家族の介護を⼀時的に代替して介護者に休息する時間を提供する「レスパイトケア」があります．療育施設や医療機関での短期⼊所や，指定医療型短期⼊所事業所
や多機能型事業所の利⽤がこれにあたります．レスパイトケアは家族が最も望む⽀援の⼀つですが，地域資源は絶対的に不⾜しています 10）．

28

【在宅療養児のある⼀⽇】（図 8,9）K 君（4 歳）は，脊髄性筋萎縮症Ⅰ型という筋⼒低下や筋萎縮が進⾏する難病のため寝たきりの状態です．気管切開で 24 時間⼈⼯呼吸器を使⽤しており，痰を排出するためには機械的排痰補助装置が必要です．唾液嚥下ができないため，⼝腔内からの持続吸引を使⽤しており，栄

養注⼊と服薬は胃瘻から⾏っています．また，

図 8 K 君の家での様⼦

四肢や体幹を⾃⼒で動かすことができず，家族が 2〜3 時間おきに体位交換を⾏っています．呼吸状態を確認して適宜痰の吸引を⾏い，モニターのアラームがなったらすぐに様⼦を⾒にいかなければならないため，家族は K 君から⽬を離すことができません．
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図 9 在宅療養児の⼀⽇の介護スケジュール
家族は，家事や育児に加えてこのような介護を毎⽇⾏っている．

〈第 3 章 ⽂献〉
1) 江草正彦，中村全宏，⻭科⼝腔外科疾患，江草安彦監修．重症⼼⾝障害療育マニュアル第 2 版，
東京︓医⻭薬出版︓2012.260-264.
2) 緒⽅克也，障害者⻭科の医療⾯接，⽇本障害者⻭科学会，スペシャルニーズデンティストリー障29

害者⻭科，東京︓医⻭薬出版︓2017.277-279.
3) ⼩⽅清和，多摩地区における⼩児在宅⻭科医療の⽀援システム構築と医療連携，公益財団法⼈
在宅医療助成勇美記念財団 2015 年度（後期）⼀般公募「在宅医療研究への助成」完了報告

書︓2015,1-6．
4) 柿⽊保明，⼝腔症状，森崎市治郎，緒⽅克也，向井美はる，障害者⻭科ガイドブック，東京︓医⻭薬出版︓2002.125-128
5) みずほ情報総研株式会社︓在宅医療ケアが必要な⼦どもに関する調査，平成 27 年度 障害者⽀援状況等調査研究事業 報告書，2016．
6) ⽂部科学省初等中等教育局特別⽀援教育課第⼀係︓学校における医療的ケアの実施に関する検討会議の中間まとめについて，
http://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/tokubetu/material/__icsFiles/afieldfile/2018/06/26/1406380_01.pdf，2018．
7) 厚⽣労働省障害保健福祉部︓喀痰吸引等指導者マニュアル（第三号研修），平成 24 年度 喀痰吸
引 等 指 導 者 講 習 事 業 （ 第 三 号 研 修 指 導 者 分 ） 資 料 ，
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kai
gosyokuin/dl/manual_all.pdf，2012．
8) 医療的ケア児に対する実態調査と医療・福祉・保健・教育等の連携に関する研究（平成 28 年
度厚⽣労働科学研究費補助⾦障害者政策総合研究事業）
9) 藤岡 寛，湧⽔ 理恵，他︓在宅で重症⼼⾝障がい児を養育する家族の⽣活実態に関する⽂献検討．⼩児保健研究，73︓599-607，2014．
10) ⽇本医師会⼩児在宅ケア検討委員会︓平成 28・29 年度⼩児在宅ケア検討委員会報告書，2018．

30

第 4 章 ⼩児在宅⻭科医療の診療体制
1）概要
⼩児在宅⻭科医療の対象は，専⾨的な医学的管理が必要な重症⼼⾝障害児であり，⻭科医療従事者は⻭科のみならず，医療，福祉，保健，教育など，患児を取り巻くより専⾨的な知識や対応が求められます．⻭科診療を⾏うにあたり，⾃分たちが患児の⽣命や QOL に⼤きく関わることを⼗分に意識して，安全な診療が提供できる診療体制で取り組むことが重要です．
⼩児在宅⻭科医療に携わる主な職種は，⻭科医師と⻭科衛⽣⼠であり，⻭科医師は患児の⻭科疾患や⼝腔機能の診断，全⾝状態の評価を⾏い，治療計画や指導計画を⽴案して診療を開始します．
実際は，⼝腔清掃指導や嚥下リハビリテーションの間接訓練，治療ではできるだけ侵襲度の低い内容（機械的⻭⾯清掃，簡単なスケーリングや抜⻭など）から始めていきます．治療は単独で⾏わず，⻭科衛⽣⼠（または⻭科医師）が器具の受け渡し，⼝腔内吸引，姿勢や開⼝の保持などを⾏い，安全
かつ短時間で治療が完了するよう⼼掛けます．そのためには，事前に打ち合わせを⾏い，⻭科医師と⻭科衛⽣⼠が当⽇の治療内容を確認し合うことが⼤切です．実際の診療で起こりやすいアクシデントとして，体動や不随意運動による診療器具での⼝腔内の損傷，開⼝維持困難や咬反射による⻭
科⽤ミラーなど診療器具の破損があります．これらを予防するため，安定した姿勢の⼯夫，安全な体動コントロールや開⼝器の使⽤⽅法について熟練したスキルが必要です．患児の疾患や障害の特性を⼗分理解し，侵襲度の低い治療の経験を積み，在宅でも安全な診療が⾏えると判断した場合，
う蝕治療や嚥下リハビリテーションの直接訓練など，より専⾨性の⾼い治療を⾏うことも可能です．
なお，誤嚥性肺炎や重度⼼疾患による細菌性⼼内膜炎のリスクが⾼い場合などでは，簡単な治療でも相対的に侵襲度は⾼くなります．これらの治療を⾏うには，専⾨医療機関，地域主治医，訪問サービスに携わっている看護師，保健師，⾔語聴覚⼠など他職種との緊密な連携や確実な緊急時の体制が整っていることが⼤前提です．⻭科衛⽣⼠は訪問診療に同⾏し，⻭科医師の指⽰のもと診療の補助を⾏います．⻭科衛⽣⼠が単独で訪問することも可能ですが，その場合は，⼀連の治療が終了し⼝腔内が問題ない状態であること，また，患児の体調も安定しているという条件下で⾏うことが望ましいです．
地域のかかりつけ医の役割として，継続的な⻭科診療が必要な場合だけでなく，患者側からの緊急な求めに対応できることも必要です．何らかの理由で訪問が困難な場合でも，他⻭科医療機関との連携などにより，適切な対応ができる体制を整えておきます．また，侵襲度の低い治療内容であっても，患児の疾患の重症度や体調，医療設備不⾜などにより，全⾝的偶発症のリスクが⾼いと判断した場合には，⾼次⻭科医療機関への紹介を⾏います．また，在宅療養児にとって⾷の問題は⽣命に直結し，家族の QOL にも関連する⾮常に重要なものです．そのため，在宅移⾏後から摂⾷嚥下
31

機能の評価を⾏い，適切な⽀援が⾏われる必要があります．特に嚥下リハビリテーションの直接訓練を開始するにあたっては，他職種が連携して情報を共有する体制を整え，同じ⽬標や⽀援⽅法を統⼀していくことが必要です．
2）⻭科衛⽣⼠の役割
在宅療養児にとって，⼝腔は QOL に⼤きく関連する器官のひとつであるため，⼝腔の専⾨家である⻭科医師と⻭科衛⽣⼠が介⼊する意義は⾼いといえます．しかし，家庭という⾼度な設備や⼗分な体制のない環境下であるため，患児の重症度や体調によっては，う蝕治療や⻭周治療の適応を慎重に判断しなくてはなりません．そのため，実際の⼩児在宅⻭科診療では，⻭科疾患の予防を⽬的とした⼝腔保健指導や⼝腔ケアが中⼼となることが多く，特に⻭科衛⽣⼠の担う役割は⼤きいです．
⻭科衛⽣⼠が⾏う⼝腔ケアは，単に⻭科疾患の予防だけではなく，誤嚥性肺炎の予防や⼝腔の痛みや不快症状に起因したバイタルサインの変動，筋緊張の亢進やてんかん発作の誘発を防⽌するためにも重要となります．また，⼝腔機能を維持，活性，育成する機能的⼝腔ケアでは，⼝腔内の過敏の有無，唾液分泌状態，嚥下機能などを⻭科衛⽣⼠が評価することも必要です．主な⻭科衛⽣⼠業務は以下の通りです．
① 訪問診療の事前準備
⻭科医師に同⾏して⻭科治療を⾏う場合，事前に治療内容を確認し診療器具，器材やカルテ等の必要な書類の準備を⾏います．また，⻭科衛⽣⼠が単独で訪問診療することもあるため，診療に必要な準備の他，予約の管理も⾏います．
② ⻭科治療の補助
⻭科医師が⾏う治療時に，器具の受け渡し，⼝腔内の唾液等の吸引，患児の姿勢や開⼝の保持，バ
イタルサインやモニターの確認などを⾏います．
③ ⻭科保健指導
⼝腔健康管理の重要性について保護者に正しい知識を提供して，⼝腔清掃や継続的な専⾨家の介⼊を動機づけすることは，⻭科衛⽣⼠の⼤きな役割のひとつです．しかし，⽇常的に多くの介助を必要とする在宅療養児では，保護者の負担が⼤きくなります．そのため，患児の障害の程度，全⾝的なリスク，介助への協⼒度，⼝腔内状況，家庭環境など総合的に判断して，継続できる無理のない⻭
科保健指導を⾏います．
⼝腔内状態を改善，維持するためには，専⾨家の介⼊だけは限界があることから，家庭での⼝腔清32

掃が必要あります．在宅療養児に対する⼝腔清掃の介助は，⼝腔周囲の筋緊張，過敏，呼吸状態，開⼝維持困難などの理由から不適切になりやすく，特に⼝腔乾燥状態での不適切な介助は⻭⾁や⼝腔粘膜の傷や⼝内炎などの原因となります．そのため，患児の筋緊張の出にくいタイミング，安定する姿勢，開⼝誘導や保持の⽅法を⼯夫して，⼝腔乾燥のある場合は，⼝腔清掃を始める前に保湿剤などを使⽤し⼝腔内を湿潤状態にさせるようにします．その上で，⻭や⻭⾁の状態，⼝腔内状況に応じた清掃⽅法や使⽤する⼝腔清掃⽤具を保護者に指導します．特に⻭の萌出状況や永久⻭への交換の時期や順序，⻭⾁のタイプ（線維性で肥厚した⻭⾁，浮腫性の炎症のある⻭⾁など）などは，より専⾨性のある視点として指導に反映させることが重要です．
経⼝摂取がない患児の場合，⼝腔への刺激や⼝腔周囲筋の⾃発的な動きが少ないため唾液分泌量が低下したり，開⼝状態が継続することで⼝腔乾燥が起こりやすくなります．乾燥した⼝腔粘膜は痂⽪形成しやすくなるため，適切な粘膜清掃の⽅法を指導します．
④ 予防処置（器質的⼝腔ケア）
う蝕や⻭周疾患の予防には，⻭⾯に付着したプラークや⻭⽯を除去することが最も効果的です．
しかし在宅療養児では，⼝腔内細菌由来の誤嚥性肺炎の予防も⼤きな⽬的であり，そのためには，
⻭だけではなく⼝腔粘膜や⾆の清掃，⼝腔前庭部の⾷物残渣の除去なども必要です．
プラークの⻭⾯付着を抑制するために，研磨⽤ペーストを併⽤したブラシやカップによる機械的⻭⾯清掃が有効です．この時にフッ素⼊りのペーストを使⽤すると付加的にう蝕予防効果が期待できます．⻭⾯清掃の刺激により唾液の分泌が多くなる場合は，頻回な吸引が必要です．ラコールやエンシュアなどの栄養剤は糖分が多く含まれているため，⼝腔内に停滞するとう蝕の発⽣につながります．う蝕の予防効果を⾼めるには，⻭⾯清掃後のフッ素塗布やフィッシャーシーラントを⾏います．
経⼝摂取がない患児の場合，う蝕の発⽣リスクは低い⼀⽅で，⻭⽯が沈着しやすい傾向があります．⻭⽯は細菌が定着する温床となるため，可及的に⻭⽯除去を⾏います．⻭⽯の除去は嚥下障害
や呼吸障害のある場合では，⼿⽤スケーラーを使⽤し短時間で⼿技を⾏うべきです．このため，全顎の⻭⽯を除去するためには訪問間隔を短くするなど計画的に進めていきます．
⑤ 機能的⼝腔ケア
在宅療養児は⼝腔機能の未発達，学習不⾜，誤学習，過敏などによる摂⾷嚥下障害のため，⼗分な
栄養を⼝から摂取できないことが少なくありません．機能的⼝腔ケアの主な⽬的は，⼝腔機能の維持，育成を図り，安全に⼝から⾷事や味覚を楽しむことができるようにしていくことです．
嚥下につながる⼀連の動作には，⼝腔周囲筋の協調運動が重要です．これら筋群の⾃発的な動き
33

がない，または弱い場合は，筋刺激訓練を⾏います．これは，⾷事や⼝腔清掃の前に⾏うことで，患児に⼝腔内に刺激が⼊ることを意識させることができます．また，⼝腔内に過敏がある場合は，⼝腔外からの間接訓練は最も刺激が弱いため，脱感作の最初のステップとして応⽤できます．
⼝腔乾燥は細菌やウィルスへの抵抗性の低下や⼝腔内細菌の増殖につながります．そのため，抗菌作⽤や湿潤作⽤，⾃浄作⽤を有する唾液は⼝腔内環境を整えるために⾮常に重要です．唾液の分泌を促すための⻭⾁マッサージ（ガムラビング）などは，⾷事や⼝腔清掃の前に⾏うことが効果的
です．
⑥ 他職種との連携
重症⼼⾝障害児在宅医療には多くの職種が関わっています．そのため，患児の疾患の特徴や重症度，病歴，服⽤薬などの基本的な情報だけではなく，現在の全⾝状態や局所の問題点，療育⽅針や到達⽬標，今後の医療的介⼊計画なども他職種間で情報交換する必要があります．この場合，⻭科衛⽣⼠は⼝腔ケアの専⾨家として，⼝腔内状況やケアの術式や注意点などを情報提供します．特に，計画的な⼊院前，VF 検査や VE 検査前，経⼝摂取に向けた直接訓練開始前などは，⼝腔ケアを⾏う
必要性が⾼いと思われ，訪問の時期など緊密な連携を取る必要があります．
3）訪問に必要な器材

表１【基本的な持ち物】
⼩児在宅⻭科医療における地域のかかりつ

訪問に必要な器材（基本的な持ち物）

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け医の主な役割は，「⼝腔内のスクリーニン

 グ」と「⻭科疾患の予防を主体とした定期管

理」，「治療が必要な場合の後⽅⽀援病院との連携」です（表 1）．そのため，ポータブル("/ !)3/ !
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ユニットなどのおおがかりな⻭科治療器具は必ずしも必要ではなく，診査器具や⼝腔ケア

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⽤品があれば⼗分対応することができます．
ただし，「必要な器材がないために予定してm

いた診療ができない」ということがないよう，出発前には忘れ物がないかどうか必ず確認しましょう．

34

① 基本セット
デンタルミラー，ピンセット，探針を滅菌済みのセットにします（図 1）．⼝腔内診査や処置の際に咬み込んでしまう場合や，開⼝保持ができない場合には開⼝器を⽤いることもあります（図 2）．乳幼児⽤の径の⼩さいミラーや，咬まれてしまっても破損しないメタルミラーがあると便利です（図 3）．基本セットは予備の分も持ち合わせておくとよ



図１

基本セット
滅菌済みのセットにし，持ちいでしょう．

運びやすいように梱包する．

図 2 開⼝保持器具



図 3 通常のミラー（左）の他に，径の⼩さいミラー（中央）とメタルミラー（右）もあると便利である．

② 照明器具（図 4）
ヘッドライトがあれば術者は両⼿を使うことができます．診療補助者にペンライトを持ってもらうこともあります．

図 4 照明器具

図 5 モニター関係

③ モニター関係（図 5）
患家にパルスオキシメーターがない場合には，ポータブ
ルのモニターを持参する必要があります．呼吸⾳や嚥下⾳の評価には聴診器を使⽤します．⼩児の頸部聴診には，径が⼩さい新⽣児⽤の聴診器が使いやすいです．その他，体温計や⾎圧計も必要に応じて⽤意します．

左から，パルスオキシメーター，
聴診器，⾎圧計，体温計

35

④ ⼝腔ケア⽤具（図 6）
在宅療養児は，成⻑発育や⻭の交換に伴い⼝腔内環境が変化するだけでなく，⼝腔過敏や⻭列不正，開⼝障害を伴うことが多いため，⼝腔ケアに⼯夫が必要です．それぞれの状況に応じた指導ができるよう，⻭ブラシなどの⼝腔ケア⽤具を数種類持
ち歩いておくと家族に紹介する際に便利です．実際の診療では，普段使⽤している⻭ブラシを借りて，⼝腔ケアや⼝腔清掃指導を⾏うことが多くあります．

図 6 ⼝腔ケア⽤具



図 7 衛⽣⽤品



⑤ 衛⽣材料（図 7）
ガーゼ，ワッテ類は滅菌したものを⽤意します．⼝腔ケア⽤具や衛⽣材料はまとめてケースに収納します．

⑥ 書類
初回訪問の際には，治療・管理計画を説明し，診療申込書や診療同意書等の書類に記⼊してもらいます．管理料や訪問⻭科衛⽣指導の算定に必要な提供⽂書は都度発⾏します．訪問先で処⽅が必要になった時に備えて⼿書き⽤の処⽅箋を準備しておくとよいでしょう．診療費や交通費の精算のための請求書や領収書を患家で直接渡す場合もあります．
⑦ その他
患家で発⽣したゴミや汚染物はすべてゴミ袋に⼊れて持ち帰ります．また，外から持ち込んだ器
材で患家を汚すことがないよう，防汚シートがあると便利です．使⽤後の器材をいれる容器を⽤意しておき，使⽤前の器材と混ざらないようにしましょう．また，鋭利物の取り扱いには特に気を付ける必要があります．鋭利物が貫通しないようなケースや針捨てボックスを⽤意し，準備や⽚づけの際に怪我をすることがないようにしましょう．訪問先では保険証や医療受給者証のコピーができないことが多いので，デジタルカメラがあると記録を残すのに便利です．
注）平成 30 年度の保険改定により，⻭科訪問診療料を算定するためには切削器具を常時携⾏することが定められたため，最低でもポータブルエンジンは必要です．
36

【在宅で専⾨的な介⼊を⾏う場合の持ち物】（表 2）
障害児者に対する⻭科治療の熟練した技術があり，設備や⼈員の⾯

表２

訪問に必要な器材（在宅で専⾨的な介⼊を⾏う場合）においても診療体制が⼗分に整っ



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ている場合には，⻭科治療や摂⾷X

嚥下リハビリテーションの専⾨的

な介⼊を在宅でも⾏うことができ 

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ます．その場合は，前述した基本@:/2L J C1 %(#"*M.D50!
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的な持ち物に加えて，以下のような診療器具が必要となります．
① ポータブルユニット（図 8）G

エンジン，スリーウェイシリンジ，超⾳波スケーラー，
バキュームが附属しています．バキュームは在宅で⽤いられる吸引器よりも格段に吸引⼒が強く，注⽔処置の際には必須です．ポータブルユニットがあれば⼀般的な⻭科治療を⼀通り⾏うことができます．

図 8 ポータブルユニット

図 9 ポータブル X 線装置

② ポータブル X 線撮影装置（図 9）X 線装置，デジタルセンサー，モニターがあれば，訪問先でもすぐに画像を確認することができます．

③ 各種治療器具（図 10,11,12,13）
⻭周治療，齲蝕治療，抜⻭等，治療毎に必要な器具を準備します．中⾝は外来で使⽤するものと同じですが，治療内容毎に持ち運べるセットにしておくとよいでしょう．

37

図１0 ⻭周治療⽤器具

図１1 齲蝕治療⽤器具





図１2 外科処置⽤器具



図１3 セットにした器具をバッグに収納



して持ち運ぶ

④ 摂⾷嚥下リハビリテーション
在宅療養児の摂⾷嚥下リハビリテーションでは，脱感作や間接訓練，味覚刺激などの対応が主となります 5）．器材として必要なものは，聴診器や訓練に⽤いる道具です．記録⽤のビデオカメラもあるとよいでしょう．⼩児の摂⾷嚥下リハビリテーションに精通し，技術的に習熟している場合には，在宅で嚥下内視鏡検査を⾏うこともあります．その場合はポータブルの嚥下内視鏡セットを持参します．
4）感染対策
① 感染症対策（感染症への配慮）
感染症対策で重要なことは，病原微⽣物を持ち込まないことです．医療従事者がリザーバーとな
り拡散ささせないように配慮します．⼩児は獲得免疫が少なく，ワクチンで予防可能な感染症も，年齢や病状により未接種の場合もあり，⼗分に注意する必要性があります 6）（表 3）．また，感染を拡⼤させない事も重要です．家から家へ感染症を伝染させないように注意します．

38

表 3. 予防接種法における予防接種スケジュール② 予防接種の重要性
B 型肝炎，⾵疹，⿇疹，流⾏性⽿下腺炎，⽔痘，インフルエンザの予防接種は重要です．⽇本環境感染学会の「医療関係者のためのワクチンガイドライン 第 2 版」7)に従って対応してください．医療関係者がリザーバーにならないように注意しましょう．
③ 訪問診療における⼿指衛⽣管理
必ず⼿は消毒します．スタンダードプリコーション 8,9)に準じ，“⽇常的⼿洗い”か“衛⽣的⼿洗い”になります．⼿を流⽔下で洗える環境が無い場合も考えられます．除菌タオルで汚れを取り除き，
アルコール系の速乾性⼿指消毒剤を⽤いて消毒を⾏います．
処置後も，⼿洗い，または，除菌タオルやアルコール系の速乾性⼿指消毒剤を⽤います．
④ 医療従事者
基本的な感染症対策はスタンダードプリコーション 9)に準じて対応します．着⽤する⼿袋は，無菌操作では無い限り未滅菌の⼿袋を使⽤し，装着後に再度⼿指消毒を⾏います．
39

⼝腔ケアや，特に⻭科治療を⾏う場合は，必ずゴーグルやフェイスマスクは使⽤し，防護⽤のガ
ウンやエプロンの着⽤も推奨します．基本的に，⾎液や体液が⾶散する可能性の場合はエプロン，
または，ガウンを着⽤しましょう．医科からの情報で，耐性菌が検出されている場合（MRSA，多剤
耐性緑膿菌など）は，防護⽤のガウンやエプロンは必ず着⽤しましょう．
⑤ 使⽤器具について使⽤する器具や機材は，あらかじめ滅菌をして持参します．Spaulding の器具分類と Spauldingの消毒分類に従い，滅菌や消毒した器具や機材を使います 9）．滅菌できない機器は⾼⽔準の消毒を⾏ってください．使い捨ての器具も同様に，状況に合わせて滅菌済みの既製品も使⽤します．清潔
区域と不潔区域の概念は，訪問診療時は外来診療と違い曖昧になる部分が多く注意が必要です．
⑥ 環境対策
⼝腔ケアや処置を⾏う場合は，⼝腔内から唾液が⾶散する可能性が⾼くなります．外来での対応に準じて，感染拡散に対しての防御（患児にエプロンを掛ける等の対策）は⼗分に⾏いましょう．特に気管切開部や⼈⼯呼吸器を使⽤している場合は，⾶散した唾液が医療ディバイスに付着する可能性もあります．その他リネン類などへの⾶散防⽌対策は⼗分⾏いましょう．
⑦ 処置
処置が原因で，感染症（肺炎や処置部の炎症）を引き起こす場合もあります．特に，専⾨的ケア時には浮遊した⼝腔内微⽣物を誤嚥させない様に，適度に吸引や拭掃しましょう．毎⽇の⼝腔ケア時の感染症対策についても，家族や関係者に⼗分に説明することは重要です．
外科処置でも⾎液中に微⽣物が侵⼊してしまう可能性も考えられます．処置前の⼝腔衛⽣管理や，術前の術野の消毒も⾏いましょう．観⾎処置時の感染予防については，特に⼼内膜炎予防のための術前投与は重要です．医科に対診をとりガイドラインに従って対応しましょう 10)（表 4）．
摂⾷嚥下リハビリテーションを⾏うときの，誤嚥対策も必要です．⼝腔衛⽣状態を確認してから直接訓練や間接訓練を⾏いましょう．

40

表 4 ⻭科処置前の抗菌薬の標準的予防投与（⼩児）⑧ 感染性廃棄物の管理
家庭から出る在宅医療廃棄物は，「⼀般廃棄物」として位置づけられていますが，廃棄物処理法上，市町村に責任があるため，地域によってルールは様々です 11,12)．各⾃治体のルールに従ってください．
しかし，訪問診療時に感染した物品は，スタンダードプレコーションの基準に従い，まとめて帰院した後に廃棄した⽅が望ましいです．鋭利な刃物は，ガラスやプラスティックの容器に廃棄します（バイオハザードマーク︓⻩⾊）．鋭利でない場合はビニール袋にまとめます（バイオハザードマー
ク︓オレンジ）．液状の廃棄物は，下⽔に流して差し⽀えないとされていますが，明らかに感染の疑いがある場合は，消毒してから排⽔することが望ましいです．
⑨ 主に⼩児が罹患する感染症（国⽴感染症研究所︓「⼩児感染症」改変）13)
RS ウイルス感染症・咽頭結膜熱・感染性胃腸炎・⼿⾜⼝病・伝染性紅斑・突発性発疹・⿇疹・⾵疹および先天性⾵疹症候群（CRS）・⽔痘・流⾏性⽿下腺炎（ムンプス・おたふくかぜ）
・
ヘルパンギーナ・ノロウイルス感染症・インフルエンザ・A 群溶⾎性レンサ球菌咽頭炎・百⽇咳・乳児ボツリヌス症
⽇和⾒感染症︓Candida albicans など

5）安全対策（全⾝管理や偶発症を含む）① リスクマネジメント
在宅での⻭科医療は，定期検診，保健指導，⻭⾯清掃などの予防処置や⻭⽯除去 14)，摂⾷指導 15)41などが主体であり，その際の医療安全の構築がリスクマネジメント（危機管理）です．医療安全の基
本フレームは，「リスクを知る」，「リスクの評価︓⾒極め」，「リスクへの対応」が挙げられます．対象となる⼦どもの⾒極めと対応について概説します．
（1）重症⼼⾝障害児の在宅⻭科診療時のリスク（表 5）
表 5 重症⼼⾝障害児の在宅⻭科医療時のリスク

図 14 重症⼼⾝障害児の⼝腔内診査

a. 呼吸障害i. 概要
上気道狭窄（胸郭変形による），気管や気管⽀の狭表 6 呼吸抑制の要因

窄，胸郭運動障害（脊椎や胸郭変形による），気管軟化症，中枢性呼吸障害（広範な脳損傷による），排痰障害などが重症⼼⾝障害児の呼吸障害の要因 16) です（表 6）．特に過緊張や開⼝時に呼吸抑制が起こりやすくなります 17)．つまり⻭科診療時に呼吸抑制が起こると⾔えます．
ii. ⾒極め
寝たきりで座位がとれない，体が⼩さい重症⼼⾝障
害児は，頭部前屈やバイトブロックの使⽤により呼吸抑制が起こることがあります

17,18)（表 7）．さらに⼤きいバイトブロックの⽅がより呼吸抑制は起こりやす
くなります 17)（図 15，16）．⾒極めは，体が⼩さい，
胸郭変形，安静時に奇異呼吸（シーソー呼吸）や陥没
呼吸，吸気時の喘鳴（ヒューヒュー，ぜいぜい）が認められる場合は，呼吸障害があり，開⼝により呼吸停42

表 7 重症⼼⾝障害児（者）におけるバイトブロックによる SpO2 低下要因

⽌の危険性があります．仰臥位姿勢，頸部過伸展，筋緊張亢進が気道を狭窄させ，さらなる呼吸抑制を起こします．

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図 15 各開⼝保持器と開⼝量  



バイトブロック（L サイズ，M サイズ）と EZ

図 16 ⽔平位と頚部前屈位における MRI 画像

ブロック

9
健常成⼈では，⽔平位で開咬状態の軌道と⽐較して前屈位で24開咬保持器を使⽤することにより，⾆根と咽頭後壁が平均24%狭窄する．

iii. 対応
呼吸障害を避けるためには，筋緊張の亢進（過緊張）をさせないことが重要です．筋緊張の亢進のためのポジショニングは，後述します．
バイトブロックの挿⼊直後に呼吸状態（呼吸⾳，胸の上がり）を確認してください．バイトブロックを挿⼊し，呼吸停⽌が認められる場合，さらに開⼝量を少なくして，呼吸が維持できているかを確認します．診療に際してパルスオキシメーターの装着（図17）により呼吸状態を監視し，SpO₂が 95％以上から 90％未満になった時は即時にバイトブロックを除去し，必要に応じて気道確保を⾏うことが求められます．ベッドサイドモニターの持参

図 17 パルスオキシメーター装着

は，SpO₂の低下により警報⾳が鳴るので，より有益です．
b. 筋緊張の亢進（過緊張）i. 概要
痙直型や混合型の脳性⿇痺を合併している重症⼼⾝障害
児は⼼理的な要因（不安，不満，興奮，精神的ストレス）や痛みにより筋緊張亢進状態となり，頸部が⽚側を向き⼿⾜の筋⾁が突っ張る（⾮対称性緊張性頸反射），頸部後屈し，背中が反り返る(緊張性迷路反射），全⾝の伸展状態などが起こ

図 18 筋緊張亢進による原始反射
⾮対称性緊張性頚反射

43

ります（図 18）．筋緊張の亢進は呼吸障害，むせ（⼝腔機能の低下）や咬反射をも起こします．呼吸障害はさらなるス
トレスとなり，筋緊張を助⻑させ，悪循環となり 19)，呼吸停⽌に陥ることがあります．患者本⼈も苦痛を感じ，⻭科
医師も治療が困難になります．痙直型の脳性⿇痺は，筋の過緊張から咬反射がみられることがあり，開⼝保持器を前⻭部で咬ますと下顎前⻭の脱⾅を起こすことがあります(図 19)．

図 19 バイトブロックによる⻭の脱⾅

ii. ⾒極め痙直型や混合型の脳性⿇痺と診断されている重症⼼⾝障害児は注意してください．問診にてストレスによる反り返りや頸部後屈などの過緊張状態の有無を聴取し，参考にします．
iii. 対応
ストレスを与えない 19)，ポジショニング 19)，理学療法 20,21)などが筋緊張亢進を少なくします．痛みを与えないことを⼼がけることは重要です．⻭科診療に際して開⼝状態の保持は，不可⽋です．しかし，この開⼝させる
ことがストレスになりうるので，⼀時的な筋緊張の亢進は避けられません．

図 20 Bobath の反射抑制肢位

ポジショニングとは，安全でリラックスした姿勢をと①股関節屈曲の保持ることです．股関節屈曲がしっかり保持され，関節可動域②関節可動域の中間位の中間位を取り，全⾝を丸くさせたボールポジションを③頭部屈曲させない，前屈しすぎない，

取ることによりリラックス状態を作ります 22)．⻭科領域
では Bobath の反射抑制肢位として知られています（図
23)

20）

④型が後⽅に引かない⑤腕はなるべく前に置く⑥全⾝を丸くさせたボールポジション．筋緊張を緩和させる理学療法として上⽥法があります．上⽥法には 5 つの⽅法がありますが，頸部法が簡便で，⻭科医療関係者でも実施しやすいと思います（図21）．上⽥法は，患者の側頭部を両⼿で把持し，頸椎から胸椎の回転軸を保ったまま最⼤回旋できる位置まで頭部を回旋させ，3〜5 分動かさずに保持し，その後開放するものです．上⽥法の実施には，理解とコツが必要ですので，
44

図 21 上⽥法の頸部法

上⽥法のインストラクターである理学療法⼠から学ぶことをお勧めします．いずれの⽅法も完全に
筋緊張の緩和には⾄っていませんが，できる限り筋緊張を緩和させる点で有効です．
⾦属製開⼝器（図 22）は，脳性⿇痺の痙直型や混合型の緊張が強い重症⼼⾝障害児への使⽤により過緊張から⻭の損傷や亜脱⾅を起こすことがあります．緊張が強くなくても開⼝器のゴムが脱落し，誤飲・誤嚥の危険性がありますので，ゴムを外しておくことが重要です．
図 22 開⼝器c.

緊張の強い重症⼼⾝障害児への使⽤

筋緊張低下を避けることが望ましい

i. 概要

筋ジストロフィーなどの筋⼒低下，アテトーゼ型の脳性⿇痺や Down 症候群などの筋緊張低下をきたした重症⼼⾝障害児がいます．筋⼒低下や筋緊張低下は全⾝の関節可動域の増加や加齢とともに気道分泌物の喀出⼒低下，呼吸機能の低下が起こることがあります．関節可動域の増加は，顎関節でもみられ，開⼝量が多くなり，気道狭窄をきたす可能性があります．喀出⼒の低下は，むせや呼吸状態の悪化につながります．筋緊張の低下は，加重がかからず⾻折しやすい傾向もみられます．
ii. ⾒極め
座位で前屈させると胸腹部と⼤腿が密着し，⼆つ折れになる状態（double folding posture），腹臥位の乳児の腹部を⼿で⽔平に持ち上げると頭部と四肢が垂れ下がり，逆 U の字型の形（逆 U 姿勢）になる状態は，筋緊張低下を⽰します．また筋緊張低下は，上肢が広がり，⾜を⼤きく開き，胸や腹が平らでフロッグ・レッグ・ポスチャー（カエルがお腹を上にした様⼦に似ている）22)の状態もみられます．
iii. 対応
呼吸状態の監視のためにパルスオキシメーターの装着が重要です．頭部前屈状態で開⼝量が⼤きくなると気道狭窄をきたす 17)ので，⼤きめの開⼝保持器の使⽤や開⼝器による開⼝量の拡⼤を避けてください．気道分泌物や⽔の使⽤でむせや誤嚥，呼吸状態の悪化をきたすので，適切な吸引を⾏うことが重要です．
d. 易⾻折性i. 概要
重症⼼⾝障害児は⽴位歩⾏が出来ない（不動に伴うメカニカルストレスの減少）ことが⾻粗鬆症
45

の最⼤の要因です．24,25)．その他の要因として抗てんかん薬の使⽤，カルシウムやビタミン D，微量元素，蛋⽩質の摂取不⾜，⽇光不⾜などが挙げられます 25)．重症⼼⾝障害児の⾻折の頻度は約 2％
26-28)です．⾻折の特徴は，⾻折を起こした原因や時期が不明で，受傷から受診までの⽇数がかかることです．また重症⼼⾝障害児へビスフォスフォネートが投与されていることがあり，顎⾻壊死のリスクがあります 29,30)．
ii. ⾒極め重症⼼⾝障害児の BMI が低い（平均 BMI12），寝たきりが⾻折をきたしやすいという報告 28)があります．
iii. 対応
⾐服の着脱でも⾻折を起こす可能性があります 22)．⾞いすからベッドへの移乗には，慣れた保護者に依頼します．特に⾻粗鬆症と関節拘縮が重なり，膝関節周辺の⾻折が多いことが報告されています 28)（図 23）．つまり，膝などを不⽤意に抑えないことが重要です．

図 23 重症⼼⾝障害児における⾻折の危険性
拘縮している膝関節などを押さえることにより⾻折しやすいビスフォスフォネートが投与されている場合，
特に⼝腔の清潔に努め，⻭科疾患の予防に配慮しましょう．
e. 姿勢異常（側弯，四肢拘縮）i. 概要
側弯のある重症⼼⾝障害児（図 24）は，気道狭窄や胃⾷道逆流が多くみられます 31)．特に顔が⽚側に向いている場合，顔をまっすぐにすることで呼吸が⽌まることがあります．四肢関節の拘縮がある場合，無理に伸ばそうとすると⾻折する
図 24 重症⼼⾝障害児の胸郭変形ことがあります．
ii. ⾒極め側弯や四肢拘縮は，視診で判断可能です．
iii. 対応46

⼝腔内診査や処置には，重症⼼⾝障害児の⽇常の姿勢を変化させないようにして，⻭科医師や⻭科衛⽣⼠がひざまずくなどして，彼らの姿勢に合わせる必要があります（図 25）．⻭科医療スタッフは腰に負担を掛けないように腰を曲げないことを⼼がけましょう．
図 25 側弯のある重症⼼⾝障害児（者）のf.

摂⾷嚥下障害

⼝腔内診査

i. 概要
摂⾷嚥下障害のある重症⼼⾝障害児は，⼝腔ケア，診査，処置時に誤嚥を起こすことがあります．
誤嚥により SpO₂の低下や治療後の発熱を起こす危険性があります．
ii. ⾒極め
経⼝摂取できていない重症⼼⾝障害児は，誤嚥のリスクがあります．また経⼝摂取できている児
でも過緊張により誤嚥することもあり，注意が必要です．
iii. 対応
⼝腔ケアや診査，処置を⾏う際には，30 度のリクライニング位とし，頭部前屈，顔を⽚側に向けることにより貯留した唾液や⽔を⾆下や頬粘膜上に溜まるようにして，咽頭へ流れないようにします．貯留した⽔分は適宜吸引し，咽頭へ流れ込むことを防⽌します．
g. てんかんi. 概要
重症⼼⾝障害児のてんかん合併率は 60〜70％と⾼く，難治性のものが 37％とされています 32)．
ライフステージによりてんかん発作の頻度やてんかんの類型が変化することがあります 32)．また抗てんかん薬のフェニトインを服⽤している際には，薬物性⻭⾁肥⼤の予防のために⼝腔ケアが重要となります．
ii. ⾒極め
保護者に発作の頻度を聴取し，抗てんかん薬により発作がコントロールされていない場合，⻭科
処置時にてんかん発作を起こす可能性があります．またてんかん重責状態（けいれん発作が 5 分以
上持続しますもの）の既往の有無について聴取することも忘れないでください．てんかん重責状態
47

になった既往があれば，その際の対処法や治療薬の有無を確認して⻭科治療を⾏うことが重要です．
iii. 対応
⼝腔内診査や処置時にてんかん発作を起こした際には，数分で⾃然に治まるので，静かに⾒守ってください 33)．その際に⼝腔内に開⼝保持器やガーゼなどが⼊っている時は，すぐに除去します 33)．
⾆を咬むからといって開⼝器などを⼊れる必要はなく，むしろ⼝腔内に⼊れた物は除去し，創傷を避けるべきです．ただし，5 分以上のてんかん発作は，重積発作を疑う所⾒となるので，家庭にあるダイアップ座薬の挿肛，⼈⼯呼吸，119 通報などを⾏います．てんかん重積状態は，死に⾄ることもあります．てんかん診療ガイドラインの重積状態の治療フローチャートを図 26 に⽰します．ミダ
R を持参している場合，⼝腔内投与や⿐腔内投与は即効性があり，ガイドライン
ゾラム 0.1％注射液○
により推奨されています 34)．吐物や分泌物が⼝腔内にみられたら，誤嚥防⽌のために顔を横に向けて掻き出す，あるいは吸引します．

図 26 てんかん重積状態の治療フローチャート (てんかん診療ガイドライン 2018)

h. 発熱
i. 概要
脳性⿇痺の重症⼼⾝障害児は，体温調節の未熟によるうつ熱，感染症による発熱だけでなく，環
境変化，外出，ストレスにより過緊張から横紋筋融解症になり，40 度以上の発熱を起こすことがあ48

ります．その際に CPK の上昇，ミオグロビン尿，腎不全，⾼カリウム⾎症となり，致死性不整脈，
DIC に多臓器不全，横紋筋融解症から死に⾄ることがあります 35-37)．⻭科治療のストレスにより横紋筋融解症を発症した症例があります 38)．
ii. ⾒極め体調変化やストレスによる⾼熱の既往があれば，⼗分に注意します．
iii. 対応
横紋筋融解症の誘因の⼀つであるストレスを避けることが重要です．⻭科治療はストレスを与え，筋緊張から⾻格筋の破壊をきたし，筋細胞成分が⾎液中に流出し，発熱，腎不全，⼼停⽌を起こします．1 回の⻭科治療時間を短くし，過度なストレスを避けましょう．
治療中に 38 度の発熱が認められた際には，⻭科処置を速やかに中⽌し，病院へ搬送します．早期
⼤量輸液，⾼カリウム⾎症対策，尿アルカリ化，利尿薬投与が⾏われ，さらに急性腎不全が進⾏した
場合，⾎液透析や⾎漿交換が実施されなければなりません．
i.

感染症への配慮i. 概要
重症⼼⾝障害児の死因の第 1 位は呼吸器感染症です．39)．気管切開，⼈⼯呼吸器，胃瘻のため様々なデバイスを装着し，医療・介護関連肺炎（NHCAP）の感染リスクになりやすいと⾔えます．重症
⼼⾝障害児の⻭垢内の⽇和⾒感染菌の検出 40)や気管切開患者の呼吸器感染症の原因として肺炎球菌，
インフルエンザ菌，⻩⾊ブドウ球菌 41)の報告があります．また施設内での呼吸器感染症はアウトブ
レイクを起こす 39)ことがあります．重症⼼⾝障害児は，感染症に罹患すると重症化しやすいので，予防対策が重要です．
ii. ⾒極め様々なデバイスを装着された重症⼼⾝障害児は， 表 8 超重症児・医療的ケア児の在宅診療時の$5D&)@ :73
リスク%3>;9

細菌の伝播に注意します．
iii. 対応
⼿指衛⽣をはじめとした標準予防策の遵守が基本です．

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② 超重症児・医療的ケア児の在宅⻭科診療時のリスク
超重症児や医療的ケア児は，医学的管理下でなければ呼吸することも栄養を摂ることも困難です．
さらに⾃覚症状を訴えることもできません．医療的ケア児の在宅⻭科診療により⻭科的健康を維持することは，ＱＯＬを維持するうえで意義深いと⾔えます．しかしながら，⻭科治療の実施に際しては，様々な配慮が必要となります（表 8）．
a. 気管切開患児の気管腕頭動脈瘻
i. 概要
気道狭窄や繰り返される誤嚥性肺炎による気管切開後に，そして胃⾷道逆流症による喉頭気管分離術後に気管カニューレが挿⼊されます．気管カニューレ先端が気管前壁に接触することにより気管粘膜のびらんや潰瘍，⾁芽が⽣じます．特に喉頭気管分離術後で気管カニューレの⾓度が直⾓のものでは，潰瘍を⽣じやすく，さらに持続的な潰瘍形成や気道感染などが加わると気管粘膜の炎症が気管軟⾻のみならず腕頭動脈壁まで及び，瘻孔が動脈までつながり，気管腕頭動脈瘻が形成されます．気管切開後，数ヶ⽉から数年で呼吸管理が安定している状況下で気管腕頭動脈瘻が形成され，気管カニューレから動脈性の⼤出⾎を起こし，窒息や循環虚脱をきたし，死亡に⾄ります 42)．救命率は 30％以下です．
ii. ⾒極め気管腕頭動脈瘻の発⽣率は，気管切開患者では 0.7％43)，喉頭気管分離術患者では 3〜12％44-46)

です．喉頭気管分離術では，気管を⽪膚側へ持ち上げるために気管が前⽅に移動し，気管カニューレが気管壁に接触し，⾁芽形成を起こしやすくなります．つまり喉頭気管分離術は，気管切開より気管腕頭動脈瘻形成の危険性が⾼くなります．また脳性⿇痺児は筋緊張が強く，加齢とともに頸部後屈や側弯となり，腕頭動脈と気管が近接し，腕頭動脈瘻を形成するの険性が⾼くなります．腕頭動脈瘻からの⼤量出⾎の前徴は，気管内視鏡検査で腕頭動脈の拍動の観察や気管内吸引時の少量の出⾎です 42)．短い胸郭前後径，激しい体動も気管腕頭動脈瘻の発症要因です．47)．
iii. 対応
⻭科処置時に気管カニューレに触れないようにします．気管腕頭動脈瘻が発症した場合，⼿術まで到達できずに死亡する割合が 32〜43％48)なので，⽬前で気管カニューレから⼤出⾎をきたした場合，119 通報はもちろんですが，カフ付きの経⼝挿管⽤チューブを出⾎点よりも深い位置まで挿⼊し，カフを膨らませて出⾎点を押さえる，または末梢気道への⾎液流⼊を防ぎ
50

42,49)，できる限りのことを⾏い，緊急搬送します．

b. 気管カニューレの事故（⾃⼰）抜去
i. 概要
気管カニューレの事故抜去は，いつでも誰がケアしても起こりうる事故です 50)．カニューレの事故抜去は気管孔の狭窄や気管の狭窄をきたし，呼吸困難になる場合も少数ですがあります．
さらに⼤泣きや事故抜去から時間が経過しますと同じサイズの気管カニューレの挿⼊が困難なこともあります．気管カニューレの事故抜去により不幸な転帰をとることがあります 51)．
ii. ⾒極め
気管カニューレの抜去は，ガーゼの下に隠れて発⾒が遅れることがあります 51)．早期発⾒が重要で，⽣体モニターが有⽤です．⼈⼯呼吸器が装着されていれば，気管カニューレの抜去時に低換気量・無呼吸アラーム，EtCO₂モニター波形の消失が確認できます．パルスオキシメーターだけの装着であれば，SpO₂の低下や⼼拍数の変化（はじめは⼼拍数の上昇，時間経過により⼼拍数の低下）が認められます．また胸の上がりや胸部聴診でも確認できます．
iii. 対応気管カニューレを抜くと短時間に気管孔が狭窄することがあります 52)．⻭科医師が事故抜去に気づいたら，家族による挿⼊が推奨されています 51）．抜去したサイズと同じ気管カニューレの挿⼊が困難な時は，細い気管カニューレを挿⼊します．気管カニューレが床に落ちたなど，不潔になった場合，新しいものの挿⼊やアルコール綿で清拭してから挿⼊することも問題ありま
せん 50)．事故抜去時の最優先事項は，呼吸の維持と気管切開孔の狭窄予防 50)です．
c.

分泌物の増加i. 概要
気管切開されている重症⼼⾝障害児の⼝腔内診査や処置に際して⼝腔内刺激による唾液の分泌が増加し，咽頭への流⼊，気道分泌物の増加を認め，SpO₂が低下します．多量の分泌物になると気管カニューレから吹き出すこともあります．
ii. ⾒極め
副雑⾳（断続性ラ⾳︔⽔疱⾳）は聴診器がなくても聴取できる場合，カフ上部と下部の吸引が必要となります．また視覚的に気管カニューレ内に分泌物が⾒える場合も吸引を必要とします．
51

SpO₂の低下，陥没呼吸，呼気の延⻑，努⼒性呼吸がみられた時も吸引を考慮します．
iii. 対応
⼝腔内診査時も分泌物が増えることがあり，適宜吸引を⾏います（図 27）．
・気管カニューレのカフ上部吸引チューブと内部吸引チューブの吸引を⾏います．

図 27 ⼝腔内診診査時の吸引(1) ⼿指衛⽣
⽬に⾒える汚染がある場合には，適切に⼿洗いをします．⽬に⾒える汚染がない場合には，擦り込み式アルコール製剤による⼿指消毒だけで⼗分です．
(2) 気管カニューレのカフ上部の吸引
先にカフ下部の分泌物から吸引しますと上部に貯留していた分泌物を引き込むので，先にカフ
上部に貯留した分泌物を吸引します．
(3) 気管カニューレのカフ下部（内部吸引チューブ）の吸引
・気管吸引(1) ⼿指衛⽣と感染防御
⼿指衛⽣を⾏った後に使い捨ての⼿袋，ビニールエプロン，ゴーグル，マスクを着⽤します．
(2) 吸引カテーテルの選択
気管カニューレ内腔のおよそ 1/2 とします．
吸引カテーテルサイズの表記は Fr で外周（mm）（Fr×1/3＝外径）を⽰しています．気管カニューレのサイズは内径で表⽰されています（サイズ 6 は内径 6mm）．したがって気管カニューレのサイズが 6 であれば，吸引カテーテルの直径が 3mm となり，およそ 8Fr(Fr=外径×3)のサイズを選択します．吸引カテーテルのサイズは
5，6，8，10，12，14，16，18Fr があります．
(3) 吸引カテーテル挿⼊の深さ，吸引圧，吸引時間
吸引カテーテルの挿⼊の深さは，気管カニューレの先端，あるいは少し超えたぐらいまでです．それは，気管粘膜を刺激させず，⾁芽形成の予防となります 53)．また気管分岐部まで挿⼊
しますとむせや咳が出ますので，深く⼊れすぎないようにしましょう．
(4) 吸引カテーテルによる吸引圧と吸引時間
吸引圧は 20kPa（200cm ⽔柱）以下，吸引時間は 10〜15 秒とします．必要以上の⻑い吸引や吸引圧が強いと肺胞虚脱や低酸素⾎症を招きます．

52

d. CO₂ナルコーシスへの注意
i. 概要
呼吸を調節するのは，延髄にある中枢化学受容体（CO₂の上昇に反応）と末梢の頸動脈⼩体の
化学受容体（O₂に反応）です．通常は，CO₂の蓄積が呼吸中枢を刺激し，呼吸運動を促進させますが，在宅にて酸素を吸⼊している児は，CO₂の蓄積に慣れて呼吸中枢の感度が悪くなり，CO₂の蓄積では呼吸運動が促進されません．そのために末梢の化学受容器のみが働き，O₂により呼吸が調節されます．そのため在宅酸素療法されている児は，⾼濃度・⾼流量の酸素投与により⾃発呼吸が減弱し，CO₂の蓄積が進み，呼吸困難や意識障害を起こします（CO₂ナルコーシス）．
つまり CO₂ナルコーシスとは，呼吸の⾃動調整能が破綻し，⼆酸化炭素（CO₂）が体内に貯留することで意識障害が出現する病態の総称です．
ii. ⾒極め
在宅酸素療法が施されている患者は，慢性呼吸不全なので，不⽤意な酸素投与による CO₂ナ
ルコーシスの発症に注意してください．
iii. 対応
⻭科治療を⾏う際に⾼濃度・⾼流量の酸素を投与しないでください．⽇常の酸素濃度と投与量を維持して⻭科治療を⾏ってください．
e. 在宅酸素療法（HOT︓Home Oxygen Therapy）では⽕気厳禁i. 概要
在宅酸素療法を⾏っている患者は顔⾯周囲に濃度の⾼い酸素が存在します．酸素⾃体は燃えませんが，燃えているものをさらに燃やす性質があります．⽕傷や⽕災の原因になり得ます．
ii. ⾒極め
酸素濃縮器を使⽤している患者への⽕気の使⽤を避けて下さい．
iii. 対応
酸素濃縮器の使⽤中は，装置の周囲２ｍ以内には，⽕気を置かない，電気メス，レーザー，焼きプラガーの使⽤を避けることです．
f.

⼼不全
53

i. 概要筋ジストロフィーは，加齢とともに筋の変性・壊死が進み，⼼不全をきたします．筋ジストロ
フィーでは運動機能の低下や呼吸器装着などで⼼機能低下が分かりにくくなっています 54)．感染や侵襲度の⾼い医療等で負荷が⾼くなりますと，⼼拍数が増加し，低⼼拍出量となり，四肢冷感，低⾎圧，チアノーゼとなり，⼼不全の悪化を来します．重篤な事態に陥ることもあります54)．また先天性⼼疾患は，右⼼不全の状態であり，悪⼼・嘔吐，下腿・⼤腿浮腫を起こし，⼼拍数の増加により⼼不全が急性増悪し，⾎圧低下をきたします．
ii. ⾒極め年齢の⾼い筋ジストロフィーは，⼼不全の危険性があります．息切れ，動悸，咳き込み，息苦しさなどの症状は，⼼不全の所⾒です．またチアノーゼ群の先天性⼼疾患の患者は常時チアノーゼを呈していますので，リスクが⾼く，在宅での局所⿇酔下の⻭科治療を避けることが望ましいと⾔えます．寝たきりの要介護⾼齢者に頻脈，息苦しさ，頻呼吸などの⼼不全の所⾒がみられる時は，局所⿇酔下の⻭科治療を避けるべきです．
iii. 対応
年齢の⾼い筋ジストロフィー，チアノーゼ群の先天性⼼疾患の患者には，在宅での侵襲性のある⻭科処置を避け，急性⼼不全に⾄らないようにします．⻭科処置の際には，モニタリングを実施し，⼼拍数が増加しないようにします．頻脈は⼼臓に負荷を与え，⼼不全の急性増悪を招きますので，頻脈にならないように⻭科治療を進めていくことが急性⼼不全を避けることができます．

〈第 4 章 ⽂献〉
1) 東京都福祉保健局障害者施策推進部居住⽀援課編．訪問看護師のための重症⼼⾝障害児在宅療育⽀援マニュアル．第 2 版．東京︓東京都⽣活⽂化局広報聴部都⺠の声課︔2015．
2) 菅 武雄．在宅⻭科医療まるごとガイド．第 1 版．京都︓永末書店︔2013．
3) 可児徳⼦，⾼阪利美．⻭科予防処置論・⻭科保健指導論の概要．全国⻭科衛⽣⼠教育協議会監修．
最新⻭科衛⽣⼠教本 ⻭科予防処置論・⻭科保健指導論．第 1 版．東京︓医⻭薬出版︓2015．
2-5．
4) 弘中祥司．訓練法のまとめ（2014 版）．⽇摂⾷嚥下リハ会誌 2014︔18︓71-73．
5) 町⽥ 麗⼦, ⽥村 ⽂誉,他︓在宅訪問における重症⼼⾝障害児の摂⾷機能療法の必要性，障⻭誌，
54

37︓61-65，2016．
6) 国⽴感染症研究所，⽇本の予防接種スケジュール， https://www.niid.go.jp/niid/ja/rubellapreschedule.html （参照 2019/05/10）
7) ⼀般社団法⼈ ⽇本循環器学会，感染性⼼内膜炎の予防と治療に関するガイドライン （2017 年
改 訂 版 ）， http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_nakatani_h.pdf （ 参 照2019/05/10）
8) 満⽥年宏（監訳）,医療現場における⼿指衛⽣のため CDC ガイドライン,東京，国債医学出版株
式会社，2003
9) ⼀般社団法⼈⽇本環境感染学会, ⽇本環境感染学会教育ツール Ver.3（感染対策の基本項⽬改訂版）, http://www.kankyokansen.org/modules/education/index.php?content_id=5 （参照 2019/05/10）
10) ⼀般社団法⼈ ⽇本環境感染症学会「医療関係者のためのワクチンガイドライン

第 2 版」，

http://www.kankyokansen.org/modules/publication/index.php?content_id=17 （ 参 照2019/05/10）
11) 環 境 省 , 在 宅 医 療 廃 棄 物 の 処 理 に 関 す る 取 組 推 進 の た め の ⼿ 引 き ,https://www.env.go.jp/recycle/misc/gl_tmwh/ （参照 2019/05/10）
12) ⽇本医師会，在宅医療廃棄物適正処理ガイドライン（平成 20 年 2 ⽉）, http://dl.med.or.jp/dlmed/doctor/haiki/guideline.pdf （参照 2019/05/10）
13) 国⽴感染症研究所，⼩児感染症, https://www.niid.go.jp/niid/ja/route/child.html （参照2019/05/10）
14) ⾼井 理⼈. 【⼩児訪問⻭科診療の重要性について考える】 ⼩児在宅⻭科医療の実態について
札幌での取り組みから. ⼩児⻭科臨床 2018︔23︓21-27.
15) 町⽥ 麗⼦, ⽥村 ⽂誉, 児⽟ 実穂, 他. 在宅訪問における重症⼼⾝障害児の摂⾷機能療法の必要性. 障害者⻭科 2016︔37︓61-65.
16) ⽵本 潔. 重症⼼⾝障害児者の呼吸障害とその対応. 重症⼼⾝障害の療育 2018︔13︓155-63.
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18) 安東 信⾏, ⼩笠原 正, 植松 紳⼀郎, 他. ⻭科診療体位による気道狭窄への影響(第 2 報)
MRI からみる狭窄部位の検討. 障害者⻭科 2013︔34︓98-103.
19) 榎勢 道彦. 【こどもの排痰

はじめの⼀歩】 (Theme 5)重症⼼⾝障害のあるこどもへの排痰ケア 筋緊張亢進を主症状とします場合. 呼吸器ケア 2016︔14︓1080-83.
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向上に関します研究 QOL 向上のためのリハビリテーションと療育の開発に関します研究. 厚⽣省精神・神経疾患研究委託費による研究報告集 2002︔平成 12 年度︓245.
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p77－79, p92, p114.
23) 緒⽅克也，福⽥理，他. スペシャルニーズデンティストリー 障害者⻭科 第 2 版. 医⻭薬出版（東京） 2017︔︓p60－63.
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療 全⾝合併症・併発症の診断・治療・管理

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外科学会雑誌 2016︔25︓273-76.
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alendronate の有⽤性. 脳と発達 2017︔49︓113-19.
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要な技術・管理⽅法 気管切開の管理. ⼩児科診療 2016︔79︓233-37.
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筋 ジ ス ト ロ フ ィ ー （ 指 定 難 病 １ １ ３ ） .

http://www.nanbyou.or.jp/entry/4522.

58

第 5 章 ⼩児在宅⻭科診療の実際
概要，フローチャート（図 1）

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図１

⼩児の在宅⻭科診療の流れ

1）情報収集【概要】
訪問の依頼を受けたら，まずは患児に関する情報収集を⾏います．初回訪問の前にできるだけ多くの情報が得られることが望ましいですが，依頼ルートによっては事前に得られる情報が限られることもあります．たとえば，主治医から訪問の依頼があった場合には，診療情報提供書で患児の全⾝状態を事前に確認することが可能です．しかし，患家から直接訪問の依頼があり，急を要すると判断した場合には，まず訪問して状況を確認し，その上で主治医への情報提供を依頼することもあります．看護師など，他職種との情報共有にも同じことが⾔えます．
初回訪問では医療⾯接を⾏い，診査・診断に基づいて治療・管理計画を⽴案します．その計画を家族に説明して，継続的な訪問を⾏うことに同意を得ます．在宅で対応できない⻭科治療が必要な場
合には，後⽅⽀援の役割を担う医療機関（⼤学病院・療育病院等）へ治療を依頼し，治療後の⼝腔管
59

理を訪問で⾏うといったように役割を分担することもあります．主治医や他職種から紹介を受けた場合には，初回訪問後に治療・管理計画を報告し，追加で必要な情報があれば問い合せを⾏います．
⼆回⽬以降の訪問では，治療・管理計画に基づいて診療を進めます．発達の程度や病態の変化等
により，管理計画の⾒直しが必要な場合には，変更点を家族に説明します．管理期間中は，主治医への対診や関係他職種との情報のやりとり，後⽅⽀援病院への治療依頼を必要に応じて都度⾏い，関係者と情報共有しながら診療を進めることが重要です．
③ 依頼から訪問までの確認事項【訪問の依頼ルート】
⼩児の訪問⻭科診療の依頼ルートとしては，在宅主治医や訪問看護師といった⼩児在宅医療に関わる他職種からの依頼が主となります．その他には，病院主治医からの依頼や，保健所や保健セン
ターからの依頼，家族からの直接の依頼があります．⻭科からの依頼ルートとしては，総合病院，療育病院，⼤学病院の⻭科や，地域の⻭科医師会等が挙げられます．
【診療情報の収集】
訪問⻭科診療の依頼を受けた際には，患者基本情報（⽒名，性別，住所，電話番号，⽣年⽉⽇）の他に，依頼元（紹介状の有無），主訴，基礎疾患，主治医，ADL，医療的ケア等を確認します．特に，主訴については緊急性のあるものかどうかを判断し，初回訪問の⽇程を組む必要があります．⾞で⾏くことが可能か，公共交通機関で⾏くのか等，訪問するための交通⼿段についても予め確認します．
【保護者の主訴等の確認】
訪問⻭科診療の対象となる在宅療養児の多くは，重度の知的障害と⾝体障害を合併した重症⼼⾝障害児であるため，保護者から主訴を聴取することになります．⼩児の訪問⻭科診療の主訴としては，⼝腔ケアや摂⾷嚥下リハビリテーションに関するものが多いです 1，2）．低年齢の在宅療養児は
⻭科受診歴がないことが多いですが，⻭科受診歴がある患児の場合には，経験したことのある治療
内容を確認し，⻭科治療中の様⼦や，気を付けてほしいことを事前に確認します．あらかじめ問診表を送付するなどして，情報を整理しておくとよいでしょう．
【主治医からの依頼内容や診療情報の確認】
多くの在宅療養児は「病院主治医」の定期的な診察を受けています．また，医科の訪問診療を受けている場合には「在宅主治医」が在宅医学管理を⾏っています．このように，⼩児在宅医療の現場で60

は病院と在宅の両⽅に主治医が存在することがあります．主治医から訪問⻭科診療の依頼を受けた
場合は，診療情報提供書で依頼内容や全⾝状態を確認します．他のルートで依頼を受けた場合には，こちらから主治医（病院主治医または在宅主治医，もしくはその両⽅）に対して情報提供を依頼する必要があります．具体的に確認すべき項⽬は，これまでの経過，⼊院歴，現在の全⾝状態や治療⽅
針，呼吸管理や栄養管理の⽅法，服⽤薬剤，てんかん発作のコントロール状態，⻭科診療において注
意すべき特記事項等です．在宅療養児は，⼝腔内診査を⾏うだけでも筋緊張が亢進したり，呼吸状態が悪化したりすることが少なくありません．診察にあたって，医学的な情報はしっかり収集しておきましょう．
【他職種等関係者との連携の確認】
在宅医療は他職種と連携することを前提としています．

表 1 他職種との連携内容

⼩児の訪問⻭科診療においても，患児が受診している医療機関や療育施設，利⽤している在宅サービス（訪問診療，訪
問看護，訪問リハビリテーション，居宅介護等）や通所・⼊所サービス（通園施設，デイサービス，短期⼊所等），学校を確認し，関係する他職種と連携をとる必要があります．訪
問⻭科診療を開始する際に⽂書等で連絡をとっておくと，その後の連携がスムーズです．可能であれば，病院から在宅へ移⾏する際に⾏われる「退院時カンファレンス」や，医療・福祉・教育の担当者が集まる「サービス担当者会議」等の他

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職種が集まる場に出向き，顔の⾒える関係で情報共有を⾏うとよいでしょう．特に関わる機会が多い医療関係の他職種との連携について表 1 にまとめます．
【患家の設備の確認】
まず，訪問⻭科診療は，患児の「⽣活の場」での診療であることを理解する必要があります．在宅での診療は，⻭科治療に特化した設備の整う外来での診療とは異なり，どうしても診療設備や衛⽣⾯での制約は受けてしまいます．⼀⽅で，「患児が緊張しないような環境作りや姿勢の調整」，「実際の⽣活環境での⼝腔清掃指導や摂⾷指導」などは，在宅だからこそできることです．個々の状態に合わせて診療環境を構築することから在宅での診療は始まります．
在宅での訪問⻭科診療は，ベッドや布団の上で⾏われることが多いですが，姿勢を保持するために，移動⽤のバギー（⼦ども⽤⾞いす）や座位保持装置の上で診療を⾏う場合もあります．姿勢の調
整にタオルやクッションが必要な場合には患家に協⼒してもらいます．どの姿勢がよいかはそれぞ61

れ異なるため，初回訪問の際に保護者と相談し，患児が緊張しにくく安全に診療が⾏える姿勢を設定します．
慢性呼吸不全等の呼吸器疾患を有する児の診療においては，診療中の呼吸状態をモニタリングする必要があります．⾃宅にパルスオキシメーターがあるかどうか確認し，ない場合にはポータブルのパルスオキシメーターを持参します．
吸引器の有無も確認しましょう．多くの在宅療養児は嚥下障害を有するため，⼝腔ケアや⻭科治療において，吸引の器具は必須です．⾃宅で使⽤している吸引器で対応できることもありますが，⼗分な吸引⼒が得られない場合にはポータブルの⻭科⽤バキュームが必要になります．
その他，在宅⼈⼯呼吸器，在宅酸素，機械的排痰補助装置など，普段使⽤している医療機器で⻭科診療の際に必要なものがあるかどうか，予め確認しておくとよいでしょう．
2）⼩児本⼈，保護者への挨拶，あらためて主治医からの診療情報の確認，保護者への状況の聞き取り① ⼩児本⼈や保護者への挨拶
保護者への挨拶と⼩児本⼈への挨拶は，重要です．個⼈宅に⼊室するため，基本的なマナーに準じて⾏動してください．在宅で療養する障害児は，⾞椅⼦やベッドで臥位になっていることが多いです．⼩児への挨拶も忘れずに⾏いましょう．
② あらためて主治医からの診療情報の確認
訪問前に，医科からの情報提供者で患者情報を確認します．当⽇⼿渡しの場合は，訪問時に確認します．
診療情報提供書の確認︓
情報提供書には，対象者（児）の診断名や経過が記載されています．記載内容は，退院時サマリー（要約）を基にして，既往歴や現病歴などの医療情報が時系列で記載されてくることもあります．
また，詳しい内容が書いてない場合もあります．⾜りない情報がある場合は，医科の主治医に確認しましょう．
診断名（傷病名）から，対象者（児）の現状を確認します．⼈⼯呼吸器の使⽤の有無（夜間のみの場合も含める），栄養摂取状態（経⼝・経⿐経管・胃瘻・腸瘻等），⼼疾患の有無（⼼内膜炎予防のための術前投与が必要かどうか），腎疾患や肝疾患の有無（投薬時に薬剤の代謝経路の変更），等を確認します．例えば，経⼝摂取を⾏っていない場合は，誤嚥する可能性が⾼い事が予測でき，流涎が多い場合も嚥下に問題があることが予測できます．
在宅障害児の，精神発達・⼼理的発達と⾏動の障害，神経・運動疾患，感覚障害，⾳声⾔語障害，
62摂⾷機能障害，精神および⾏動の障害，のどの項⽬に当てはまるかの確認も必要です 3)．
③ 保護者への状況の聞き取り（医療情報の収集）
初回であれば，主訴を含めた現在の全⾝状態の確認や⻭科的な情報の確認を⾏います．情報提供
書とは別に，個別のアセスメント⽤紙（問診票）4)を⽤いて事前に確認することも必要です（図 21,2）．⻭科的な情報は，⼝腔内清掃を⾏っているか，⽇に何回か，使⽤している道具は何か等の情報になります．喀痰や分泌物の吸引を⾏っているか，⾏っていればその頻度も確認しましょう．情報提供書の記載⽇から，訪問するまでに時間がたっている場合は，情報に変化がある事が認められます．服薬状況もお薬⼿帳で確認してください．
2 回⽬以降であれば，前回訪問時からの体調の変化と現状の再確認を⾏います．主訴（保護者の困りごと）はその都度変化することもあります．訪問時に確認しましょう．

63

問診票

（ご家族記入用）

記入日：平成

記入者氏名

年

月

ご関係

（ふりがな）

氏

日

男

名

・
生年月日：西暦・平成年

身長：㎏（測定日：平成

㎝ 体重：

月

日（年齢
年

歳

ヵ月）

月

日）

女

① お口のことで、気になることをご記入ください（○で囲んでください）・むし歯がある・歯が痛い・歯の生え方・歯磨き（口腔ケア）の方法を知りたい
・食べることについて

・歯肉の腫れ/痛み/出血・歯磨きをいやがる

・食事内容について・歯石がある

・検診してほしい・口臭がある・歯並びについて・クリーニング希望

・その他(下にご記入下さい)② 今まで歯科にかかったことがありますかÎない ・ あるあると答えた方、今まで困ったことがありましたかÎ

ない ・

ある

┗Îどんな事で困ったか下にご記入下さい（）③ いつ歯磨き（口腔ケア）をしますかÎ 朝 ・昼 ・夜 ・寝る前 ・その他 （┗Î主にされる方はどなたですかÎ）

母 ・父 ・その他（）┗Î普通の歯ブラシ以外で何か使いますかÎ（）④ 食事はどのようにとりますか （○で囲んでください）・すべて口から食べる又は哺乳Î・母乳・哺乳瓶使用・その他（）

・「口から食べる」 と 「鼻からの胃（または腸）のチューブ」を併用している・胃（または腸）チューブのみÎチューブの種類Î・経鼻胃管 ・ED（腸管）チューブ ・口腔ネラトン ・胃瘻 ・腸瘻

⑤ 食事形態はどのようなものですか （○で囲んでください）
主食：・普通食・軟飯・粥

副食：・普通食

・刻み

・極刻み

・ペースト

・その他（

・ペースト

）

・その他（

）

⑥ 誤嚥性肺炎と言われたことがありますかÎ ・ない ・繰り返す発熱あり（誤嚥疑い） ・ある⑦ 窒息したことはありますかÎ ・ない⑧ 拒食傾向はありますかÎ・ある・繰り返す窒息あり

・ない ・どちらともいえない・ある

どちらともいえない又はあるの場合具体的に（）⑨ 偏食傾向はありますかÎ ・ない ・どちらともいえない ・ある⑩ 口腔ケアの拒否はありますかÎ ・ない ・身体ケアに対する拒否あり ・口腔ケアのみ拒否⑪ 食事中や食後のむせはありますかÎ⑫ 食事中や食後の痰の増加はありますかÎ

・ない

・時々ある

・ない

・いつもある・時々ある・いつもからむ・いつもある⑬ 嘔吐しやすいですかÎ

・ない

・時々ある

⑭ 胃食道逆流（GER）はありますかÎ

・ない

・ある

⑮ 身体状況，口腔，食事・栄養補給に関する家族のご意向はありましたらご記入下さい。

裏もご記入下さい

図 2-1 多摩⼩児在宅⻭科医療連携ネット 問診票（おもて）2)64

お体の状態を教えてください。
出生体重g・ 出生週数週・ (アプガースコア/)① 今までに指摘された病気があれば、病名をご記入ください。
１．心臓病（）２．肝臓病（）３．腎臓病 （）

４．肺炎（いつ頃：）５．ぜんそく（いつ頃：）６．てんかん（頻度：、発作の様子：）７．神経筋疾患（）

８．その他② 主にかかっている医療機関はどこですか Î医療機関名（



診療科名（

）

）

担当医師名（）

ほかの医療機関・診療科にかかっている場合はすべてご記入ください。
１．診療科名病院名担当医師名

２．診療科名病院名担当医師名

３．診療科名病院名

担当医師名③ 医療的ケアはありますか（○で囲んでください） Î ・ない・ある・経管栄養（ない・経鼻胃管・胃瘻・腸瘻・（ない・単純・気管分離）

）

・気管切開

・酸素投与（ない・ある）・人工呼吸器（ない・ある）

・吸

・その他（

引（ない・ある）④ いつも飲んでいる薬はありますか（○で囲んでください）

Î

）

・ない

・ある

ある方は薬名をご記入ください。

⑤ アレルギーはありますか（○で囲んでください） Î ・ないある場合はご記入下さい Î 薬剤

・ある

・食事

⑥ 手術を受けたことはありますか（○で囲んでください）

Î

・ない

・その他
・ある

ある場合はご記入下さい┗Î・手術名・医療機関名・手術日⑦全身状態で注意してほしいことがありましたら、なんでもご記入ください。
（例：誤嚥しやすいので吸引を頻回にしてほしい・顔は上向きが苦しいので横向きが良い・骨折しやすいなど・・・）

たましょう歯ねっと 2017 年 5 月

図 2-2 多摩⼩児在宅⻭科医療連携ネット 問診票（うら）2)

65

3）診療
①全⾝状態の把握

表 2 術前の⻭科治療中⽌基準
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・全⾝状態の評価があります．治療前に体調変化を⾒逃さな

1. L+D% 40/ ]V\ 120/ 
2. L+B,G 70mmHg ]V\ 200mmHg 
3. L+&,G 120mmHg 
4.
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11. L+K@NpSpO2q90o

いようにします．

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訪問診療の際に処置前のバイタルサイ
ンの確認は不可⽋です．脈拍数，リズム，SpO₂，呼吸苦の有無，発熱などを確認し，カルテに記載しておきます．記載がなければ，危険回避義務違反を指摘される可能性

頻脈は，発熱，感染症，呼吸障害，⼼不全，脱⽔などを疑う所⾒になります．リズムの不整は不整脈を⽰し，1 回/分以上の不整脈の場合，不整脈の種類を確認します．呼吸状態がいつもと異なる場合，いつもの SpO₂より低下している場合などは，⻭科治療を避け，医科主治医へ問い合わせを⾏ってください．治療前に脈拍数が 100/分未満，脈拍リズムが整，SpO₂が 96％以上，つまりバイタルサインが正常範囲内であることを確認して，⻭科治療を実施します．⽇頃，喘鳴や奇異呼吸がみられ，SpO₂が 90％前後の重症⼼⾝障害児では，酸素投与して常時 96％以上にする必要はなく，SpO₂が 90％以上の維持に努めてください．術前の⻭科治療中⽌基準は，リハビリテーションの中⽌基準が参考になります 5)（表 2）．いつもの状態と異なる時は，医科主治医に問い合わせを⾏ってください．
・モニターのチェック
全⾝状態の監視のためには，脈拍，⾎圧，⼼電図，SpO2 などが監視とデータ保存ができ，治療後にバイタルサインの推移を印刷できるベッドサイドモニター（図 3）が便利ですが，家庭⽤の⾎圧計とパルスオキシメーター（図 4）の装着でも有⽤です．家庭⽤の⾎圧計は，計測のために頻回に測図 3 ベッドサイドモニター

定スイッチを押すことになります．開⼝保持のためにバイトブロックなどの開⼝保持器を⼝腔内に挿⼊した直後は，必ず胸の上がりと SpO₂を確認し，気道閉塞していないことを確認します．特に呼吸不全や⼼不全などリスクがある
重症⼼⾝障害児への⻭科治療は，ベッドサイドモニターの

66

図 4

家庭⽤⾃動⾎圧計とパルスオ
キシメーター

⼼電図電極，⾎圧計のマンシェット，パルスオ

表 3 ⻭科治療を途中で中⽌する基準

キシメーターを装着し，バイタルサインを監視することが⻭科治療時の安全性を担保します．
⼝腔内診査や⻭⽯除去時に⾎圧，⼼拍数，SpO₂が変化しないように⼼がけてください．⻭科治
療を途中で中⽌する基準を表 3 に⽰します．回
復を待って⻭科治療を慎重に再開してください．
②⼝腔内診査a. 意義と⽬的
⼩児在宅児・重症⼼⾝障害児の⼝腔内は，全⾝の緊張の程度や⼝腔周囲機能により多様であり，叢⽣，⻭列狭窄のような⻭列不整，⾼⼝蓋などの形態異常も多く認めます．またう蝕や⻭周病なども通常より頻回に起こりうる可能性が⾼いと思われます（図 5）．しかしながら何らかの理由により病院への通院が困難である場合が多く，⼝腔管理へのニーズが⾼いにもかかわらず，⻭科が介⼊できていないケースが多く認められます．⼝腔管理が⼗分でなければ⼝腔内細菌数が増加し，
誤嚥性肺炎などの呼吸器疾患を発症することも多いと報告されています 6，7）．重症児の死因の中で最も頻度が⾼いといわれているのが呼吸器疾患であることから 8）も，⻭科が介⼊し，⼝腔管理を⾏うことは急務です．

1

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図 5 重症⼼⾝障害児（者）の⼝腔内の特徴

67

b. ⼝腔内診査を⾏う環境
診査を⾏う状況は様々ですが，ベッド上，ストレッチャー上，バギー上，座位で⾏うケースがほとん
どです．いずれのケースにおいても，ポイントとなるのは術野の明⽰です．気管切開・⼈⼯呼吸器などを利⽤している場合などは体位変換などに時間がか

図 6 ⼝腔内診査を⾏う環境
2 

かるケースがあるため，あらかじめ⽇常のリラック
ス姿勢や呼吸などに問題がない姿勢を確認し，設定しておく必要があります（図 6）．術者のやりやすいように姿勢を調整するのではなく，あくまで児の安定する姿勢で⾏うことを⼼がけます．
c.

⼝腔内診査に必要な器具

i. ライティング道具︓⼝腔内を確実に明⽰
ii. 開⼝器具︓⼝唇，⾆，頬粘膜の適切な排除にはアングルワイダーなど
開⼝が得られない場合は開⼝器やバイトブロックなど※これらの器具を使⽤する際は，⼝唇，⾆，頬粘膜の損傷に⼗分気を付ける必要があり，開⼝器具の適切な使⽤法を熟知しておくことが必須です．
無理な牽引，圧迫は損傷を引き起こすので無理のない範囲で，使⽤を検討します．
iii. 基本セット︓ミラー，ピンセット，探針など
ミラーは誤って咬まれてしまっても割れないミラーを⽤意するとよいでしょう．
iv. 吸引器
⽔分の咽頭貯留ができないことも多いため，⻭科治療・⼝腔ケアにおいても吸引は必須です．
訪問先に有無を確認し，ない場合はポータブル吸引器を持参します．
d. ⼝腔内診査の項⽬
i. ⻭の状況︓う蝕の有無，動揺⻭⽛（乳1   
表 4 重症⼼⾝障害児（者）の⼝腔内観察⻭），永久⻭への交換状況，⻭⾁出⾎，CC&!%$)3

⻭⾁退縮，⻭垢・⻭⽯沈着だけでなく，

'9B<@>/6 ?=剥離上被膜の付着，唾液の性状，⼝腔

8@D;9B<@>/6

乾燥の有無，⾆運動$$,$.$

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EGA"1/ 9B<@>/

⼝蓋の形態（⼝蓋裂，⾼⼝蓋など）を確認する必要があります（表 4）．

68%5 G+ii. ⼝腔機能の状態
⼝唇閉鎖，⾆運動，流涎，軟⼝蓋の動き，嚥下状態，呼吸状態などの⼝腔機能を確認します．
iii. 感覚過敏の確認
⼝腔周囲に触れること，⼝腔内に触れることにより強度の緊張や拒否状態がみられる場合
は感覚過敏を疑い，徐々に触れることを繰り返し，脱感作を試みます．
e. 実際の⼝腔内診査における留意点 

i. 開⼝が困難な場合
開⼝および開⼝維持が極めて難しい場合は必要に応じてバイトブロックなどの開⼝器具

を使⽤する必要があります．ただしバイトブロ
ック損傷による誤飲や⻭および⼝腔粘膜の損傷の可能性に⼗分注意を払い使⽤するようにします．使⽤前には必ず動揺乳⻭などの確認をおこなってください．また⻭冠の破折や⻭⽛脱3   
図 7 頭部挙上・バイトブロック使⽤の注意

⾅の可能性が⾼いため前⻭部への使⽤は避けてください．（図 7）ii. 過開⼝の場合
必要以上に開⼝してしまう場合では，主に頬側⻭⾯の確認が難しくなります．頭位を前屈させ，下顎を上に押し上げることによりある程度の過開⼝を防ぐことができます．
iii. ⼝腔内分泌物が多い場合
⼝腔内診査により異常絞扼反射や拒否による過度な⾆・顎運動が起きる場合，刺激により唾液が分泌され，⼗分な視診が⾏えない場合があります．その場合は吸引器を⽤意しておき，吸引を⾏いながら診査を⾏います．
f.

⼝腔内診査後の対応
診査後は状況を詳細に保護者に説明し，今後の⽅針を決定します．診査⾃体が⾮常に困難であった場合，リスクを伴う場合は無理をせずに⾼次医療機関への受診を促すことも必要です．

69

③治療・管理計画の⽴案
在宅⻭科医療の対象者は，⻭科治療に際して何ら

表 5 在宅⻭科診療の対象とならないケース

かのリスクを持っています．そのなかで表 5 に⽰す
ケースは，在宅で局所⿇酔を使った⻭科治療の対象とならないと考えます．⻭科治療によって容易にバ
イタルサインが変化し，重篤な状態に陥る，あるいは事故の危険性があります．そうしたケースで⻭科治療が必要な場合，保護者が在宅での⻭科治療を望んだとしても病院⻭科で全⾝管理下の⻭科治療あ
るいは全⾝⿇酔下（気道確保と全⾝管理︓図 8）で⻭科治療を⾏うことを検討すべきです．
④具体的な内容・⼝腔健康管理⼝腔ケアと⼝腔健康管理
⼀般的に「⼝腔ケア（oral care, oral health care）」とは⼝腔清掃を中⼼とした,⼝腔衛⽣状態の改善を⽬

図 8 全⾝⿇酔下⻭科治療的とする⾏為を⽰す⽤語として使われています．
「⼝腔ケア」という⽤語は商標登録された⾔葉（商標登録番号︓4568672）であることから,学術⽤語として使⽤しづらい側⾯もあり,⽇本⻭科医学会と⽇本⽼年⻭科医学会の学術⽤語委員会が連携を取り,学術⽤語として次のように定義しました．
ブラッシングを中⼼とした⼝腔清掃を含む⼝腔環境の改善など⼝腔衛⽣にかかわる⾏為を「⼝腔衛⽣管理」,嚥下体操を含む摂⾷嚥下機能療法などの⼝腔機能の回復および維持・増進にかかわる⾏
為を「⼝腔機能管理」(oral; 5,

health care)とそれぞれ定義し,両者を含む⾏為を「⼝腔健康管理」としました（図9）．「⼝腔健康管理」は⻭科
医師や⻭科衛⽣⼠による専⾨的な関与を⽰す⽤語であり,「⼝腔ケア」は⼀般⼈や他

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職種による⽇常的な⾏為を⽰す⽤語といえます．⾔葉の;LJ

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図 9 ⼝腔健康管理
70

定義にかかわらず, 在宅⻭科診療の対象となる障害児においては,「⼝腔健康管理」は必須であり,⽇常⽣活における「⼝腔ケア」も当然⽋かせないものです．誰がいつ何を実施するのか,⼗分に情報共有し,効率よく,かつ継続的に実施することが重要でしょう 9,10,11）.
・⻭⾯清掃と粘膜ケア
在宅での⼝腔ケアシステムと流れ 12）
a. ⼝腔ケアシステム
事前の情報収集は，体調の急変や感染症，緊急時の対応など安全に⼝腔ケアを⾏うために重要です．可能なら簡易の吸引器を準備して⼝腔ケア時にも使⽤したいものになります．
b. ⼝腔ケアの流れ
i. ⼝腔ケアのためのアセスメントと⼝腔ケアプランの作成(1) アセスメントの記載内容
・障害名を含む全⾝の状況および注意点，病歴，服薬の状況
・ADL（⽇常⽣活⾏動）・障害⼿帳や療育⼿帳の等級（障害児・者）
・家族構成，介護のキーパーソン
・他のサービス状況（主治医，訪問看護，ヘルパー・デイサービスなど）
・⼝腔内の状況と注意点（⼝腔機能の評価も含む）(2) ⼝腔ケアプランの作成
・アセスメントの内容を分析，検討し，本⼈や家族の意向を⼊れて優先順位を決め，短期，中期，⻑期⽬標で考えて，⼝腔ケアプランを作成します．
・3 か⽉から 6 か⽉で再評価を⾏い，⼝腔ケア計画の⾒直しを⾏います．
〇基本的な⼝腔ケア時の注意点(ア) ⼝腔ケア前にリラクゼーションや感覚過敏の脱感作を⾏います．
(イ) ⼝腔ケア時の姿勢はベッド上では頭部が後屈しないようにヘッドアップします．
頭部の拘縮によりポジションが困難な時は，側臥位にして⾏います．
(ウ) ⻭磨き時の唾液や汚れは，含嗽が困難な場合はスポンジ
71

図 10吸引しながら⼝腔ケア
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ブラシやガーゼ，⼝腔ケアシートで拭き取ったり，吸引チューブ付き⻭ブラシ，⼝腔内吸引器を⽤います（図 10）.
(エ) ⼝腔乾燥が著明な場合は，唾液腺マッサージや保湿剤を使⽤して⼝腔ケアを⾏います．⼝腔ケアの最後にスプレータイプの保湿をし，その上にジェルタイプの保湿をすると保湿効果が持続します．
・ 基本的には⼝腔内の汚れを除去するための器質的な⼝腔ケアを⼗分に⾏い，痰の貯留や分泌増加を減少させることでう蝕や⻭周疾患などの予防になり，⻭科疾患の重症化を防ぐことにもつながります．
・ ⽇常的⼝腔ケアを中⼼に専⾨的⼝腔ケアを積極的に導⼊します．
・ 専⾨的⼝腔ケアは医療職が⾏うケアであり，⻭垢や⻭⽯除去を⼗分に⾏い，⼝腔内環境を整えることで，⽇常の⼝腔ケアの負担を軽減します．
〇機能的⼝腔ケア 13)
経管栄養児・者に対する⼝腔ケアは，摂⾷嚥下リハビリテーションにつながる機能的⼝腔ケアが重要です．乳幼児期では唾液嚥下や楽しみ程度の嚥下⾷の摂取などの機能獲得ができれば，痰や唾液の吸引は減少する可能性も⾼くなります．⼩児の場合は経⿐経管栄養が多いですが，発達成⻑に伴い摂⾷嚥下機能の評価を⾏い，その機能獲得を促すことが求められます．
・⻭科治療
a. ⼩児在宅での⻭科治療の⽅針と限界
⼩児在宅児・重症児では⻭科治療に対しての恐怖⼼が強く，治療による痛み，切削器具などの⾳や薬品のにおいの刺激により全⾝の緊張を亢進してしまう可能性が⾼く，呼吸困難などを引き起こすことも少なくありません．
呼吸などにリスクを伴う児の治療においてはモニターの装着は必須であり，それだけではなく治療中の顔⾊，⼝唇⾊，呼吸状態などを常時観察し，注意を払う必要があります．
また⻭科治療時に必要となる注⽔の⽔（切削，⻭⽯除去時）を⼝腔内へ貯留させることが困難であることが多いため，咽頭へ流⼊する可能性が⾼いと考えられます．そのため，⻭科治療を⾏う前に姿勢の調整を保護者，介護者，訪問看護師などと⼗分協議の上検討しておく必要があります．
例えば⽔平位での姿勢は⽔分が咽頭流⼊したとき，流量のコントロールが困難であるため，側臥位にするなどの配慮が必要です．
事前に摂⾷嚥下の評価をしておくことも必要となります．⽔分を⼝腔内でどの程度コントロー72

ルできるのか，それは⻭科治療時の注⽔に耐えうるのかを確認することにつながります．
⼩児の在宅での⻭科治療においてはリスクを伴うことを念頭に⼊れておく必要があります．決して無理をせず，体調がすぐれない場合は⾏わないなどの決断も重要です．訪問での⻭科治療には限界があり，困難と判断した場合は，迷うことなく⾼次医療機関へ相談してください．
b. 治療前準備
適応可能なケースすべてにラバーダム防湿を⾏います．防湿本来の役割はもちろん，⼝腔内への異物落下防⽌や咽頭への⽔分流⼊防⽌に⾮常に有効です．当科ではラバーダムを通法通り⾏
うのではなく，半側ずらすようにして装着しています．これは⼝唇⾊の変化をみるため，呼吸状態を確認するため，無⽤な圧迫感を避けるため，⼝腔内吸引および咽頭吸引が即時に⾏えるためです．
c.

実際の⻭科治療i. ⻭周治療
⼩児在宅児・重症児の⻭科治療では⼝腔ケアおよび⻭⽯除去を中⼼とした⻭周管理が中⼼となります．嚥下障害を合併していることも多く，経⼝摂取を⾏っていない児，少量しか経⼝摂取を⾏っていない児の割合は多いです．その場合，⼝腔疾患としてはう蝕よりも，⻭⾁炎・⻭周炎などの⻭周疾患に罹患する割合が多くなるため，管理のための⻭⽯除去は必須です．また前述のとおり嚥下障害を合併している児が多いため，治療の際に⾏う注⽔に⼗分注意する必要があります．少しでも咽頭に⽔分を流⼊させないような配慮が必要です．
(1) 姿勢への配慮
⻭⽯除去中の⽔分誤嚥を防ぐため，⼗分な吸引操作が必要となることは⾔うま +
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でもないですが，それ以前に姿勢への配慮が必要となります．
頭部後屈，⽔平位は避け，頭位はやや前屈ぎみにし，必要により頭部を左右に回旋させ，⽔分を頬粘膜と⾅後部の窪み

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図 11 咽頭への⽔分流⼊・誤嚥防⽌73

を側臥位にすると，排出が容易になり，誤嚥しにくくなります（図 11）．
(2) 呼吸への配慮
呼吸状態に何らかの問題がある場合はパルスオキシメーターを装着した状態でスケーリング
を⾏います．数値を常に確認し無理をせず複数回に分けて⾏う必要があります．⼝呼吸の場合，呼吸のために咽頭貯留は難しいため，⽔分の咽頭流⼊にはより注意を要します．状況によっては⼿⽤スケーラーを⽤いて注⽔を⾏わず除去することも考えます．ただし効率が悪いため時間が必
要となります．
(3) 除去した⻭⽯の回収の重要性除去した⻭⽯は⽔とともに咽頭へ流⼊する可能性が⾼く，重度の嚥下障害を持つ重症児など
では誤嚥性肺炎などを発症することも少なくありません．したがって除去した⻭⽯の厳密な回収が必要不可⽋です．⼤きな塊として除去された⻭⽯を誤飲するといったアクシデントの報告もあります．特に⾆側の⻭磨きは困難である場
合が多く，⾆側に帯状の⻭⽯沈着を認める場合

図 12 ⻭科⽤バキュームと吸引チューブの併⽤
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は多いので注意が必要です．⾆の圧排やライティングなど確実な明⽰下で回収できることを確認したうえで⾏う必要があります．必要に応じて吸引チューブやバキュームを 2 つ同時に使⽤するなど，適宜状況に合わせた対応を⾏います（図 12）．
(4) 優先部位の決定
⻭⾁炎・⻭周炎を引き起こす可能性の⾼い⻭頸部に付着している⻭⽯を優先的に除去していきます．無理のない範囲で複数回に分けて除去を⾏っていく必要があります．
(5) その他
先天性⼼疾患などにより感染性⼼内膜炎の発症が予想される場合は，あらかじめ施⾏前に抗菌薬を内服するなど感染性⼼内膜炎の⻭科治療ガイドラインに従い，対処を⾏いましょう．
ii. う蝕治療
実際のう蝕処置では痛みにより，緊張亢進させることを避けるため無痛処置を⼼がけます．浸74

潤⿇酔も圧⼊による痛みを少しでも少なくするため，表⾯⿇酔を必ず塗布し，注⼊時には時間をかけてゆっくり無痛的に⾏う必要があります．⾃動局所⿇酔器も有効です．
⿇酔の奏効を確認後，軟化象⽛質除去のためタービンを使⽤しますが，⾳による刺激，注⽔にも注意を要します．場合によっては切削を最⼩限にし，⼿⽤器具で除去することも必要となります．充填後は⻭列不整などにより咬合関係が不明な場合があるため，充填物を盛り上げすぎない
よう注意します．開⼝量が⼗分に得られず，治療器具挿⼊も困難な場合はサホライドなどにより
う蝕の進⾏を⽌めることも必要ですが，根本的に⻭ブラシが⼗分に⾏えていない可能性が⾼いため，清掃⽅法を主な介助者と協議し，必要により⻭科衛⽣⼠による⼝腔衛⽣⼠指導を⾏うことを検討します．
iii. 保存・補綴治療
う蝕処置同様に無痛的処置，ラバーダム防湿下での処置を⼼がけます．
インレー，クラウンなどの処置の場合はあらかじめ開⼝量を予測し，印象採得が可能かを考えておく必要があります．また，セット時に着脱による誤飲に注意し，可能であればラバーダム装着を徹底します．
iv. 観⾎処置
観⾎処置を伴う場合は，主治医に連絡をとることが必要です．全⾝状態の把握をあらかじめしておきます．特に先天性⼼疾患の有無および出⾎傾向の有無，局所⿇酔の使⽤の可否，疼痛刺激による緊張亢進による影響（呼吸不全など），発作などの発現頻度やその対処法などを可能な限
り知っておく必要があります．
また乳⾅⻭部の抜⻭では⼗分な視野と開⼝量が得られない場合もあることから，⼝腔内および咽頭落下に⼗分注意をします．あらかじめラバーダムを装着したうえで⾏う場合もあります．
v. その他の処置
・シーラント︓咬反射や拒否による開⼝維持困難など咬合⾯の⻭ブラシ困難があり，今後う蝕のリスクが⾼いと考えられる場合は有効です．防湿が困難なことが多いため，ラバーダム下での施⾏が望ましいです．
・咬傷への対処︓⻭の鋭縁による接触やてんかん発作による咬傷，または⾃傷による損傷で⾆や頬粘膜の損傷および潰瘍形成を引き起こすことがあります．咬傷を繰り返すことも少なくないため，難治性の場合は⻭の鋭縁の切削やシーネの作成を検討します．シーネの作成には
印象採得の必要性があるため，⼗分な開⼝量が得られるかどうか，印象剤の咽頭流⼊の危険75

性を考えて可能かどうかを判断します．
vi. 他の医療機関との連携
⻭科処置すべてが在宅でできるはずはなく，限界を感じた場合は無理をせず中断してください．
訪問診療では外来とは異なり⼗分な機材がない場合があります．そのため，重度の呼吸障害，嚥下
障害，姿勢異常を有している⽅の⻭科治療には⼗分慎重に⾏わなければなりません．決して無理をしないことが重要で，リスクが⾼いと評価された場合は障害者専⾨機関へ相談を⾏ってください．そのためにあらかじめ⼤学病院や障害者専⾨病院，障害者⻭科医療センターとバックアップの⽬的で密な連携を取っておく必要があります．
・摂⾷嚥下リハビリテーション
a. 摂⾷嚥下障害の原因

表 6 ⼩児の摂⾷嚥下障害の原因

摂⾷嚥下障害の原因は，⼤きく
4 つのカテゴリー︓①器質的原因，②神経学的原因，③⼼理・⾏動的原因，④発達的原因，に分類されます
14)

（表 6）
．器質的原因には，唇顎⼝蓋裂や不正咬合などの先天性によるものと，⼝腔・咽頭領域の⼿術後の⽋損によるものがあります．
神経学的原因には⾮進⾏性の脳性⿇痺，染⾊体異常などがあり，進⾏性疾患としては筋ジストロフィーなどです．出⽣時には問題が認められなくても，成⻑とともに次第に問題が⽣じてくる場合があります．これは頭頸部や咽頭の形態の成⻑変化に対して，神経学的な発達が伴わないためです 15)．進⾏性疾患でないにもかかわらず，変形や拘縮などにより機能獲得が困難になるばかりでなく，獲得された機能低下も起こりえます 15)．後天性に発症するものとして脳炎や脳腫瘍，事故による脳外傷があります．さらには年⻑になると加齢の影響を被ることや，医療技術の⾼度化により⾼齢の障害者が増加しているといった現状もみられます．
b. 医療⾯接（問診）i. ⽣育歴全⾝状態を含めた⽣育歴，病歴については，主治医からの診療情報提供書が有⽤です．摂⾷指導
76

を実施することについては，全⾝状態の管理を⾏っている主治医の了解を得ることが必須になります．それを踏まえ，家族から丁寧に状況を聴取します．⾝体状況においては，服薬状況やアレルギーの確認を⾏います．出⽣時の状況は，原疾患とともに摂⾷嚥下障害の原因や経過を知るうえで重要な情報となります．
⽣活状況では，⽇常⽣活の活動を知り，他職種連携につなげるためにも，通園や通学，通所を利⽤しているのか，リハビリテーションの経験があるのかを確認します．⽇常⽣活の⾃⽴度のなかでは，
粗⼤運動能や認知機能発達の確認も重要です．摂⾷嚥下機能の発達と粗⼤運動能は関係があるという報告は多くみられます 16-19)．認知機能発達について，理解⼒や会話の能⼒も重要です．摂⾷指導を進めるうえでは，本⼈がそのことを理解できるか，コミュニケーションをとれるかは，摂⾷嚥下機能の発達促進に影響を及ぼします 19)．発達年齢で 18 か⽉以下かつ粗⼤運動能で歩⾏以下の段階
では摂⾷嚥下障害が多く，しかも障害度が強くなることも⽰されています．
⾷欲や偏⾷は⾷⾏動に⼤きな影響を及ぼします．経⼝摂取している場合，感覚や⾷の嗜好の影響により，実際には⾷べられる⾷形態であっても，意欲の⽋如のため「⾷べられない」場合もあります．そのために，栄養状態の悪化にもつながることがあります．
ii.

⼝腔の診査

(1)

⼝腔内環境

重症児では，形態の異常や機能障害により，⼝

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腔内の⾃浄作⽤のメカニ
ズムが低下しがちです 20):&<4
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（図 13）．先天的異常として，⻭の萌出の遅れや先天的⽋損，形態異常（矮

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⼩⻭，癒合⻭，短根⻭など）がみられることがあG@=56';/ '5 ';(H

ります．疾患によっては，
顎⾻や⼝蓋形態の異常（⾼⼝蓋，狭⼝蓋，⼝蓋裂など）を有する場合もあ$I(9F→?Q'JN9→?8,NYXW
7) E;+5=]IOU(9NFK *>\ D1MPSVU : N.7)図 13 重症児にみられる⼝腔内の悪循環

ります．

77

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(ア) ⼝蓋(イ) かみ合わせ・開咬(ウ) ⻭の磨耗，咬耗，破折(エ) ⻭周病(オ) ⻭⾁増殖(2)

⼝腔感覚の評価

感覚と運動の不統合性が⽣じるために，感覚統合障害が起きやすくなります．感覚閾値の上昇による鈍⿇や，逆に閾値の低下による過敏がみられます．感覚異常があるかは，⼦どもの⾝体に触れながら，反応をみて評価します．
(ア)

鈍⿇

触れられても何も反応しない状態を鈍⿇といいます．脳性⿇痺などの患者では，⿇痺側の感覚が失われていることがあります．そのような場合，流涎が多かったり，⾷べこぼしたものが⼝の周囲に付着していたりしても気づきにくくなります．⼝に⾷べ物が⼊っても⼝が動かなかったり，⼝腔
前庭や⼝腔底に唾液や⾷物残渣が停滞したりする原因にもなります．
(イ)

過敏や接触拒否

過敏があると，⼝腔ケアの拒否や，摂⾷拒否につながります．過敏の原因は，中枢神経系の異常のほか，乳児期での感覚運動体験不⾜によるとされていますが，過剰で不適切な刺激が繰り返し⾏われた場合も起こります．この過敏は，⾝体の他の部位に⽐べて顔⾯⼝腔領域での発⽣率が⾼いとされます 8)．過敏の症状は，触れられたところを中⼼に筋⾁の攣縮が広がっていき，関係のない部位まで緊張することもあります．なお，過敏に似た症状に⼼理的な接触拒否がありますが，両者が混在していることも多く，完全に区別するのは困難です．
c.

摂⾷嚥下障害のスクリーニング
摂⾷嚥下機能のための⾷事時の外部観察評価に⼊る前に，どのような点が問題かをスクリーニン

グします（表 7）．

78

表 7 摂⾷嚥下機能スクリーニング項⽬

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i. 摂⾷嚥下の問題点・症状の把握
摂⾷嚥下機能の問題とされる症状はさまざまなものがありますが，特に聴取しておくべき項⽬を⽰します．
(1) むせ・誤嚥︓むせは誤嚥のサインともいわれます．誤嚥とは，⾷物や唾液などが肺に⼊ることですが，重度の障害児ではむせのない誤嚥（不顕性誤嚥）が多く，誤嚥性肺炎を起こしてはじめて誤嚥していたことがわかる場合もあります．乳児期から検査をせずに誤嚥とわからないま
ま経⼝摂取していることも多く，思春期くらいになって急に誤嚥性肺炎を繰り返すことがあります．
(2) ⾆突出︓脳性⿇痺児などでは全⾝的な筋緊張に伴い，摂⾷時など，何か動作をする時に⾆を⼒強く突出してしまうことがあります．⼝唇の閉鎖⼒が弱いことが多く，前⻭部の開咬などの原因になります．ダウン症候群児など，筋の低緊張を特徴とする場合では，⾆は低緊張状態で，前⻭または⼝唇より外に突出していますが，⼒強さはあまりみられません．逆嚥下（⾆突出型嚥下）では，上下の前⻭部に⾆を介在させ，嘔吐するかのように⾆の奥を押し広げるようにして，そこに⾷物を落とし込んで嚥下します．逆嚥下は，乳児型嚥下から成熟型嚥下への獲得がなされず，乳児型嚥下が極端になった動きです．原因として，過去に寝たまま⾷べさせられていたり，⾷物を⼝の奥に⼊れ込まれていたりすることがあげられますが，そのような環境にない場合でも起こり得ます．
(3) 胃⾷道逆流症（GERD）
︓嚥下に伴わない⼀過性の下部⾷道括約部の弛緩によって起こります．
胃瘻造設していると逆流防⽌⼿術を受けている場合が多いですが，それにもかかわらず逆流が改善していないこともみられます．胃⾷道逆流があると⾷欲不振や嚥下困難，反芻（すう）な
79

どの症状の引き⾦となります．⼝腔内までに逆流がみられると，胃酸によって⾷道粘膜だけでなく⼝腔咽頭粘膜の炎症や，⻭の酸蝕を引き起こします．その場合，⻭の内側が脱灰し，⽩くなっていることで気づくことができます．
(4) 丸呑み︓咀嚼が必要な⾷物を，噛まずに飲み込んでしまう状態のことです．ペースト状の⾷物を丸飲みしている，と⼼配されることがありますが，あくまでも咀嚼が必要な固形物について丸呑みしていた場合が問題です．咀嚼機能が獲得されずに無理やり飲み込んでいることもあれ
ば，咀嚼機能が獲得されているにもかかわらず，⼼理的満⾜感のために丸呑みを⾏ってしまう
こともあります．どのような物性の⾷物でもすべて，⾆で上顎に押しつけてつぶしながら嚥下する「押しつぶし嚥下」を⾏っている場合もあります．丸呑みと同じように⼼理的満⾜感と結びついている場合，治すのは容易でありません．
(5) スプーン咬み︓捕⾷の際，スプーンを⼝唇で挟めずに，前⻭で咬みこんでしまう症状です．ス
プーンが⻭にあたる衝撃で⾷べるのを嫌がってしまうこともあります．そのため⾦属製のスプーンを避け，シリコン製などを使⽤する場合もありますが，スプーン咬みの⼒が強いとシリコ
ンがちぎれて誤飲してしまうケースも報告されています．スプーン咬みが強い場合には，スプーンのボール部が⾦属製で，薄く平らなものが適しています．
(6) 過開⼝︓捕⾷の際に，顎関節の最⼤可動域まで⼝を開き，なかなか捕⾷できずに突然勢いよく閉じてしまうことがあります．緊張のコントロールができない場合に起こりやすいのですが，介助の際に⼝の奥にスプーン（⾷物）を⼊れ込まれていた経験が要因となることもあります．
上記の「スプーン咬み」の⼀因でもあり，ひどい場合には前⻭が破折することがあります．
(7) 拒⾷（摂⾷拒否）︓⾷物を⾷べさせようとすると泣いて⼝を開けない，激しく拒否するなどの⾏為がみられます．経⿐チューブや吸引，気管挿管などによる⼝腔や顔⾯への刺激の繰り返しや，無理やり⾷べさせられた，などの過去の不快な経験が引き⾦になっている場合もあれば，強度の偏⾷が⾼じた場合もあります．さらに，⾃分の意思を⾔葉で表せないと，拒否が意思表⽰の⼿段となっている場合もみられます．
(8) 経管依存︓出⽣後，早期からの経管栄養により，嚥下には問題がないにもかかわらず⼝から⾷
べようとしない状態で，⾷への意欲が認められなくなります．乳児期における「空腹－満腹」の経験不⾜，味覚体験不⾜などが原因とされます．経管依存の場合，空腹になると⼝からではなく，経管から注⼊してもらうことを要求するようになったりします．味覚体験や触圧覚体験
が乏しいため，摂⾷嚥下の機能的には経⼝摂取が可能だとしても，感覚過敏や⼼理的拒否のため経⼝摂取に移⾏することが難しい場合もあります．
(9) 便秘︓運動の少ない肢体不⾃由児や，筋⼒の弱い（筋の低緊張のある）知的能⼒障害児，ダウン症候群児などでは，⾼率に便秘が認められます．腸内に多量のガスがたまり，腹部膨満感や80

⾷欲低下に影響している場合もみられます．
(10)

てんかん︓重度の障害児におけるてんかんの合併率は，50〜70％にのぼります（⼀般⼈⼝では 1〜2％）．てんかんそのものは摂⾷嚥下機能に影響はないとされていますが，⾷事中の発作により誤嚥や窒息の危険性が⾼まります．抗てんかん薬を服⽤している場合，薬の副作⽤により低緊張になったり傾眠によって反応が悪くなったりすることで，嚥下困難を引き起こします．
ii. 摂⾷嚥下機能発達の診かた
摂⾷嚥下機能評価を⾏うにあたっては，外部観察評価が最も⼤切です．精密検査だけで機能獲得段階や障害の程度を判断するのではなく，経⼝摂取が可能な場合には，必ず外部観察評価を⾏います．
⼦どもがリラックスできる環境を整え，その⼦どもがどのような動きで⾷べているのか，どこに問題があるのかを観察します．その際，摂⾷嚥下機能の定型的な発達過程を基準にし，⼦どもの発達段階と問題点を評価します．
定型発達児における哺乳機能から摂⾷嚥下機能の各発達段階の動きや特徴について解説します 22）．
(1) 経⼝摂取準備期︓哺乳期の特徴（定型発達の場合︔出⽣から 4〜5 か⽉頃）
哺乳機能は原始反射のうちの哺乳反射によってなされます．⽣後 1 か⽉頃まで哺乳時の⼝の動きは，吸啜反射による規則的で単純な動きがみられます．⼝は⼤きな開⼝状態のまま⾆の蠕動運動により嚥下を⾏います．その際に上下の⼝唇全体が乳房に触れることで⼝腔内の陰圧を保ち，乳⾸を上顎の奥まで引き込み嚥下を⾏います．この動きは「乳児型嚥下」と呼ばれます．
成⼈と異なり，乳児では喉頭の位置が⾼いという解剖学的な特徴から，哺乳を継続しながらの呼吸が可能ですが，この時期の哺乳時の呼吸は早く浅いため，哺乳による全⾝への負担が⼤きくなります．指しゃぶりを始める⽣後 2~3 か⽉頃には哺乳反射が少し弱まりますが，⼝に⼿指など乳⾸以外の刺激を⼊れることが反射の減弱にも関わると考えられています．吸啜時の動き
は規則的な動きではなく，「遊び飲み」や「ながら飲み」が可能となり，乳⾸の吸引も強くなり，呼吸を整えながら効率のよい哺乳がみられるようになります．⼤脳の発達により，飲みたいときに飲み，飲みたくないときには飲まないようになるため，⺟親からすると「飲みが悪くなった」というような印象を受けることがあります．さらに⽣後 4~5 か⽉頃になると哺乳反射はまだ認められますが，吸啜時の呼吸は整い，他の活動をしながらも哺乳を⾏うことが可能となります．吸啜反射が消失する⽣後 5〜6 か⽉頃には離乳⾷が始まります．⽣後 6〜7 か⽉頃になると乳汁摂取の動きはほとんど随意的に⾏われるため，哺乳反射が消えた頃が離乳の開始にちょ81うどよい時期と判断することができます．
(2) 嚥下機能獲得期・捕⾷機能獲得期︓ごっくん期の特徴
離乳が開始されると，はじめに⼝唇を閉じて飲み込む（嚥下，取り込む）捕⾷機能が獲得されます．この時期は，定型発達児では 5〜6 か⽉の離乳初期に相当します．
⼝の動きの特徴は，⼝に⼊ってきたペースト状の⾷物を，⼝唇を閉じて捕⾷し，⾆で受けとって⾆の前後運動に
より咽頭に移送して嚥下するといった単純なものです（図 14）．したがって外部観察では，それまで哺乳をして図 14

嚥下機能獲得期・捕⾷機能獲得期の⼝の動き

いた上唇はまだぽってりと厚ぼったくあまり動かず，⼝唇は閉じているが下顎の 1，2 回の上下運動により嚥下に⾄ることが観察されます．時々，下唇が上唇の内側に⼊り込む動きもみられます．
⽔分摂取の動きについては，⽔分は固形⾷と異なり，下顎を⼤きく開けて⾷物を捕⾷するわけではありません．⽔分の場合は下顎をやや閉鎖した状態で，下唇で⾷具（コップやスプーンなど）を⽀
えて上唇を下ろし，上唇を⽔分に触れてそこから⼊ってくる量やスピードを感じとり，すする動きを調節することができなければなりません．しかしこの時期の⽔分摂取は，コップの縁をある程度は⼝唇で挟めますが，⾆突出と下顎のコントロール不良があるため，下顎が上下にガクガク動いてしまいます．コップの縁を⼝唇で挟むことは難しく，コップからはほとんど⽔分摂取できません．
(3) 押しつぶし機能獲得期︓もぐもぐ期の特徴
離乳初期に⼝唇閉鎖機能が獲得されると，やがて⾆は上下運動できるようになり，⾆と⼝蓋で⾷物を押しつぶす機能が獲得されます．この時期は定型発達児では 7〜8 か
⽉の離乳中期に相当します．この動きを外部観察すると，⾆の押しつぶしに伴って下顎が上下運動を⾏うのがみられます．同時に左右の⼝⾓に⼒が⼊り，キュッキュッと引かれる動きもみられます（図 15）．この時，下顎が上下運動するからといって「咀嚼している」と勘違いされること

図 15

押しつぶし機能獲得期の⼝の動きがありますが，単純な下顎の上下運動であり咀嚼ではないので注意が必要です．この頃に前後して，
咀嚼のもととなるマンチングの動きもみられます．カチカチと噛むような動きにみえますが，まだ固形物を咀嚼しているわけではありません．⽔分摂取については，スプーンの縁を⼝唇で挟めるよ82

うになりますが，まだ下顎が上下運動しているため，こぼすことも多いです．コップでは⼝唇で縁を上⼿に挟めず，⾆が前後運動してしまうことが多くみられます．しかし，コップに⼝をつけてブクブク吹くことができるようになったりもします．
発達遅延のある⼦どもでは，⾆が上下運動できるようになっても⼝唇閉鎖が未熟なため，下顎の動きが⼤きくなり，⾆が前⽅に突出してしまうことがあります．あるいは，形のある⾷物を押しつぶすことができるのに，ペースト状の⾷物になると⾆が前後運動し，それに伴い⾆が突出してしまう，ということもよくみられます．
(4) すりつぶし機能獲得期〜⾃⾷準備期︓かみかみ期の特徴
離乳後期には，⾆の側⽅運動が可能となり，⻭槽堤（⻭ぐき）ですりつぶす（咀嚼）機能が獲得されます．この時期は，定型発達児では 9〜11 か⽉の離乳後期に相当します．
この時の外部観察では，⾷物を左右どちらかの奥の⻭ぐきに⾆で寄せてすりつぶす動きを⾏うので，⼝唇や下顎は噛んでいる⽅向にねじれるように動き，それに伴って⽚側の⼝⾓や頬だけが引かれるようになります．少し図 16

すりつぶし機能獲得期の⼝の動き

⼝を開けて噛んでいると，⾆が側⽅に寄っていくのが観察されます（図 16）．⽔分摂取については，⾃分でスプーンを⼝唇で挟み，⾆突出はほとんどなく，⽔分を吸い込む動作とともに下顎を上下に動かして飲むようになります．下顎のコントロールが安定してくるため，コップの縁をしっかり挟めるようになります．⾃分でコップをもって⼝唇に触れた⽔分の感覚情報を捉え，⼿でコップの傾きを調節して飲むこともできるようにもなります．11 か⽉頃になると，コップから連続飲みができるようになる場合も少なくありません．
この段階でも，⼝唇閉鎖の未熟さがすりつぶし機能の獲得に影響を及ぼします．⼝唇閉鎖不全があると，すりつぶしの動きに伴い下顎の上下運動の距離は⼤きくなり，⾮効率な咀嚼になります．
すりつぶしている間に⾷べこぼしやむせなどの症状が出やすくなります．
咀嚼機能が獲得されるのと前後して，⾃分の⼿を使って⾷べる⾃⾷の機能がはじまります．離乳
後期頃から遊び⾷べやおもちゃしゃぶりなどが頻繁にみられ，これは⾃⾷の準備をしていると考えられます．⾃分の⼿で⾷物の感触を確かめたり，⼿指でのつかみ⽅，⼝への運び⽅などを学んだりすることにつながります．⾷事中に⼦どもが⾃分から⼿を出してきたら，それが⾃⾷開始のサインです．危険だから，汚いからと禁⽌ばかりせず，本⼈の意欲を引き出すことが⼤切です．

83

(5) ⼿づかみ⾷べ機能獲得期（離乳の完了）
︓ぱくぱく期の特徴
離乳期に⼝腔の摂⾷機能が獲得され，やがて離乳の完了を迎えると，⾃⾷機能の獲得期となります．定型発達児では，12〜
18 か⽉頃に相当します．
この時期からは，⼝腔機能だけでなく，⼿と⼝の協調運動についても変化をみていくようにします 23,24)．介助で上⼿に⾷べられるようになったこの時期においても，⾃分の⼿で⾷べはじ
めると，未熟な⼿の機能に影響され，⼝の機能がうまく発揮されなくなってしまうことがあります．⼿のひらでの押し込み⾷
べや，指での⼊れ込み⾷べ，⾷べこぼし，詰め込みなどの状態

図 17

⼿づかみ⾷べによる
前⻭でのかじりとりがみられます．これらを繰り返しながら，⾃分で⾷べることが上⼿になっていきます．やがて⾃分の⼀⼝量の適量がわかるようになり，前⻭でのかじり取りが上⼿にできるようになっていきます（図17）．
⼿の位置は，はじめは上腕が体幹に接した状態で⼿が⼝の横からくるか，あるいは顔を⼿の⽅に向けて（頸部の回旋）捕⾷します．次第に上腕が体幹から離れて肘が前⽅に動くようになり，正⾯を向いたまま捕⾷することができるようになっていきます．⼿指の機能にも発達段階があり，未熟な段階では尺側に⼒が⼊るため⼿のひら全体で⾷物を握る（つかむ，パームグラスプ）動作ですが，次第に指先が使える（フィンガーグラスプ）ようになり，上⼿になると橈側の 3 指（親指，⼈さし指，中指）で⼩さなものをつまむ（ピンチ）ことが可能となります．
(6) ⾷具・⾷器⾷べ機能獲得期（⾃⾷機能の獲得）の特徴
⼿づかみ⾷べが上⼿になったら，スプーンやフォークなどの⾷具を⽤いて⾷べるようになっていきます．⼿づかみと同様に⼿と⼝の協調運動や，⼿指の機能発達の段階を踏んでいきます 25,26)（図
18）
．

図 18

スプーン⾷べにおける⼿と⼝の協調運動の発達変化

84

定型発達の場合では，およそ 3 歳頃を⽬処に⾃⾷機能が獲得されますが，乳⻭の萌出完了期もこの頃に相当します．したがって，3 歳くらいになると，⼤⼈と同じようなものが⾃分で上⼿に⾷べられるようになります．
iii. ⾷事時の外部観察における摂⾷嚥下機能の評価基準(1) 外部観察評価基準
実際の外部観察評価では，表 8 のような評価基準を⽤います．評価基準は⾦⼦らが開発したもの
27)を基礎として，各医療機関，施設でさまざまなものが改変され⽤いられています 27)．外部観察評

価においては，⼝唇・⼝⾓・顎・⾆・頬といった⼝腔諸器官の協調運動をみることにより，⼦どもの摂⾷機能段階を判定します．

85

表8

外部観察評価基準表３．外部観察評価基準☆は評価の解説●食事の方法
一口量：多量・適量・少量（☆口の大きさや機能に合っているかを評価する）
介助の有無：自食・介助（☆摂食方法や心理的配慮が適切かを評価する）●口唇閉鎖
安静時：－－・－・±・＋・＋＋（☆ －－：上唇が上方にそり返ってしまう －：全く上唇が動かない ±：閉鎖はできないが閉じようとする動きがみられる ＋：時々閉鎖できる ＋＋：常に閉鎖できる）
捕食時：－－・－・±・＋・＋＋（☆ －－：上唇が上方にそり返ってしまう －：全く上唇が動かない ±：口唇でははさみ取れないが閉じようとする動きがみられる ＋：何とか口
唇ではさみ取ることができる ＋＋：しっかりと口唇で食物を取り込める）
処理時：－－・－・±・＋・＋＋（☆ －－：上唇が上方にそり返ってしまう －：全く上唇が動かない ±：閉鎖はできないが閉じようとする動きがみられる ＋：時々閉鎖できる ＋＋：常に閉鎖できる）
嚥下時：－－・－・±・＋・＋＋（☆ －－：上唇が上方にそり返ってしまう －：全く上唇が動かない ±：閉鎖はできないが閉じようとする動きがみられる ＋：時々閉鎖できる ＋＋：常に閉鎖できる）●口角（頬）の動き
殆ど動かない・水平左右対称（☆ 同時に引かれたり縮んだりする）
・左右非対称複雑（☆ 咀嚼側に引かれたり縮んだり複雑に動く）●舌運動
殆ど動かない・前後（☆ 舌が主として前後運動をしている）
・上下（☆ 舌を上下に動かすことができる）
・側方（☆ 舌を左右に動かすことができる）●舌突出
安静時：＋＋・＋・±・－（☆ ＋＋：常に口唇の外側へ突出する ＋：時々口唇の外側へ突出する ±：歯列の外側～口唇 －：歯列の内側）
捕食時：＋＋・＋・±・－（☆ ＋＋：常に口唇の外側へ突出する ＋：時々口唇の外側へ突出する ±：歯列の外側～口唇 －：歯列の内側）
処理時：＋＋・＋・±・－（☆ ＋＋：常に口唇の外側へ突出する ＋：時々口唇の外側へ突出する ±：歯列の外側～口唇 －：歯列の内側）
嚥下時：＋＋・＋・±・－（☆ ＋＋：常に口唇の外側へ突出する ＋：時々口唇の外側へ突出する ±：歯列の外側～口唇 －：歯列の内側）●顎運動
動き：殆ど動かない・単純上下[マンチング]（☆ 下顎が単純上下運動をしている）
・移行（☆ 単純上下運動から臼磨運動への移行的状態）
・側方臼磨（☆ 下顎が側方運動を伴った咀嚼運動をしている）
スプーン咬み：頻繁（☆ 捕食時に常にスプーンを咬む）
・時々（☆ 捕食時に時々スプーンを咬む）
・無（☆ 捕食時にスプーンを咬むことはない）
顎のコントロール：不良（☆ 捕食時に下顎を上下に動かす）・やや良（☆ 不良とも良ともいえない）
・良（☆ 捕食時に下顎を安定させる）

出典；金子ら：食べる機能の障害 1987, pp144-151 より引用一部改変

86

(2) 咀嚼の評価の注意点(ア) 下顎がほとんど動かない
⾷物が⼝に⼊ってもほとんど⼝唇や下顎が動かず，いつ嚥下したのかわからない状態では，ペー
スト⾷の摂取も困難です．重度の嚥下障害か，あるいは⾷物の認知ができなくなっている可能性があります．
(イ) 下顎の単純な上下運動
⼝に⼊った⾷物を⾆で後⽅に送り込むか，⾆で⼝蓋に押し付けてつぶしてから嚥下する等の，単純な動きに伴う下顎の上下運動では，⼝唇などの⼝腔器官は左右対称に動くのがみられます．嚥下
する際には⼝⾓が左右対称に引かれます．
(ウ) マンチング
⾷物を処理する際に，⻭がカチカチするような，⼝腔器官の左右対称な単純な上下運動をマンチングといいます．嚥下動作に伴う単純な動きよりは咀嚼に近いですが，⾆の動きは前後上下が中⼼で，側⽅に寄ることはほとんどありません．
(エ) 回転咀嚼咀嚼運動が可能な状態では，⼝唇を閉じながら⾆や下顎，頬は協調し，すり潰しである⾅磨運動を⾏います．その際，外部観察では⼝⾓は咀嚼側に引かれ，頬も⻭列に寄るように動くため，複雑に⼒が⼊っているのがみられます．環状の回転咀嚼が可能な状態では，ほとんどの⾷品を問題なく摂取することが可能となります．
d. 精密検査
スクリーニング検査，外部観察評価にて嚥下の精査が必要と判断された場合，嚥下造影検査（VF検査）や嚥下内視鏡検査（VE 検査）を⾏います．
i. 嚥下造影検査―VF 検査―(1) 検査の注意点
VF 検査は嚥下機能評価のゴールド・スタンダードといわれ，摂⾷嚥下過程の先⾏期から⾷道期まですべてを評価でき，誤嚥の検出も可能です．VF 検査の⽬的は，単に誤嚥の有無を確認するだけのものではなく，適切な姿勢や⾷べさせ⽅，⾷物の性状，⼀⼝量を検索するために⽤いられます．
⼩児の場合，⼤⼈と同じように撮影できないこともあります．検査室が通常の⾷事場所と異なる87

ために，⾷べようとしない，泣くなど本来の嚥下を評価できないことがあり，保護者に介助してもらう場合もあります．
撮影に際しては，体の変形や拘縮，筋緊張などがあると姿勢保持が難しく，検査台，椅⼦の⼯夫が必要となります（図 19）．多くの症例では，知的能⼒発達の遅れや肢体不⾃由のため指⽰による嚥下の開始が困難であり，撮影条件を規定した評価が難しいことが多い．⼝の中に検査⾷を溜め込むこともあり，検査時間が必要以上に⻑くなる可能性も⾼い．検査⾷の味や⾷感に耐えられず，検査⾷を吐き出したり，むせや誤嚥を起こしたりすることもあります．検査に使⽤する造影剤は成⼈と同様に，硫酸バリウムが⼀般的です．誤図 19 図７．小児のVF撮影風景
⼩児の VF 検査撮影⾵景

嚥のリスクが⾼い場合は，低浸透圧⾮イオン性ヨード剤（イオメロン，イオパミロンなど）を希釈して⽤いることもあります．X 線被曝による影響は，成⼈に⽐べて⼩児の⽅が⼤きいため，照射時間の制限が重要となります．1 歳未満の乳児の液体摂取の検査では 60〜90 秒以内，6 か⽉〜3 歳の⼩児の離乳⾷摂取検査では 2〜3 分以内が提唱されています 15)．
(2) ⼩児の特徴
乳児では，正常であっても⾆を突出し，⼝を開けて嚥下する「乳児型嚥下」がみられます．障害児の VF を評価するうえでは，⼩児と成⼈の違いを理解しておくことが⼤切です．解剖学的には乳児の中咽頭から下咽頭へかけての径が相対的に⼤きいこと，⾆⾻が前⽅位に位置し，かつ下顎に近いことが報告されています 29)．喉頭の位置は成⼈に⽐べて⾼く，軟⼝蓋と喉頭蓋が接触しています 30)．
喉頭の位置は⼩児期から成⻑発達に伴って下降し，形状も変化していきます．蓜島ら 29)によれば，乳児と成⼈の嚥下を明確な嚥下反射が⽣じてから⽐較した結果，もっとも特徴的な差異は嚥下反射の誘発時期であったと報告しています．成⼈では⾆による⾷塊の咽頭への送り込み時と嚥下反射の誘発時がほぼ同時期であるのに対し，乳児では嚥下反射の誘発の遅れが認められました 29) ．
Kramer31)は乳児嚥下には 2 つのパターンがあり，液状⾷塊が咽頭に流⼊すると同時に嚥下反射が誘発されるパターンと，もう⼀つは液状⾷塊が咽頭に貯留してしばらく動きが休⽌してから嚥下反射が誘発されるパターンがあるとしており，蓜島ら 16)の報告は後者のパターンと考えられます．このように乳児の場合，定型発達であっても嚥下反射惹起遅延と捉えられる所⾒を呈するため，正常と異常の判断については慎重を期する必要があります．

88

ii. 嚥下内視鏡検査―VE 検査―(ア) 検査の注意点
VE 検査も，VF と並んで嚥下機能の評価に有⽤な精密検査の⼀つです．⻑所としては，VF 検査と異なり被曝がないため繰り返し⾏うことができ，装置の移動が可能でベッドサイドで簡便に施⾏できる点です．実際に⾷べているものを⽤いてカメラでの直視下での観察評価が可能です．さらに重症児にみられる呼吸や唾液嚥下の問題についても観察することができます．短所としては，嚥下時の軟⼝蓋や⾆⾻の挙上，咽喉頭腔の収縮に伴い，ファイバーが咽頭壁に押しつけられるため，画⾯が⼀瞬真っ⽩になり嚥下の瞬間がみえない（ホワイトアウト）ので，嚥下中の誤嚥が確認できないことがあげられます．⼝腔期，咽頭期後半，⾷道期の観察はできません．さらにファイバーの挿⼊時にはある程度の不快感があるため，拒否的な反応が起こりやすいことも危惧されます．VE 検査では⿐腔からファイバーを挿⼊された状態で摂⾷嚥下動作を⾏わねばならず，通常の動きが評価しにく
いともいわれます．特に⼩児の場合は不快感を我慢して⾷べることが難しく，そのため誤嚥を起こす場合もあるので症例を選んで実施すべきです．
(イ) ⼩児の特徴
乳児の嚥下の場合，⾷塊が咽頭に達してもなかなか嚥下運動が認められない場合でも，単純に嚥
下反射惹起遅延とは診断できません．細川 32)は，摂⾷嚥下障害児を対象に VE を⾏った結果，嚥下
前に喉頭腔に唾液が貯留し，呼吸時に声⾨上・下を移動したり，唾液嚥下時に呼気とともに唾液の喀出が認められたりする所⾒が多かったと報告しています．
喉頭軟化症を併発したダウン症候群の VE 検査では，経時的に改善されていく所⾒（図 20）をみることができました．またむせが多い脳性⿇痺者の VE 検査（図 21）では，⾷塊形成不全が把握でき適切な⾷形態の変更が可能になりました．

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図 20

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ダウン症児（咽頭部の変化）

図 21

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脳性⿇痺（18
"  歳⼥性）
 18

⾷塊形成不全を認める

89!

e. 摂⾷指導の実際
i. 発達の原則
⼩児の摂⾷指導において，発達の原則の考え⽅が重要です．摂⾷嚥下機能の発達には，以下の 6 つの原則があります 33)．⼦どもの障害や発達遅延の有無にかかわらずこの原則に従って発達が伸びていくと考えられ，これが摂⾷指導を⾏ううえでの基本的考え⽅となります．
（１） 個体と環境の相互作⽤
摂⾷嚥下機能の発達には，「個体と環境の相互作⽤」が重要です．⼦ども本⼈の「発達する⼒」と，⼦どもを取り巻く「環境」からの刺激がバランスよく働きかけ合うことで，発達に必要な感覚運動の統合がなされていきます．
（２） 発達には最適な時期がある
摂⾷嚥下機能の発達には適切な時期があり，年齢が低いほど内発的な⼒が強くなります．できるだけ早期からの介⼊が重要です．
（３） ⼀定の順番がある
摂⾷嚥下機能は，ある⼀定の順番で発達していきます．哺乳からいきなりすりつぶしの動き（咀嚼）が獲得されるわけではなく，⼝唇を閉じたり，⾆が前後から上下，左右へと動いたりすることができるようになってはじめて，咀嚼の動きを獲得していきます．
（４） 予⾏性がある
予⾏性とは Readiness のことです．ある動きが上⼿になると，次の段階の動きに進みやすくなる
といった状態を意味します．先を急いで進めるよりも，獲得されている現段階の動きを⼗分に⾏わせることが，その先の機能獲得を引き出すことにつながります．
（５） 直線的ではない
発達は，⽇々順調に進んでいくわけではなく，階段を上がったり下ったり，あるいは螺旋階段を上がるように伸びていきます．今⽇⾷べられたものが明⽇には上⼿に⾷べられなかったり，あるいは次の⽇にはもっと難しいものが急に⾷べられるようになったり，といったことを繰り返しながら上⼿になっていきます．
（6）個⼈差が⼤きい
摂⾷嚥下機能の発達過程には個⼈差があります．これは機能⾯のみならず，⻭の萌出時期の違い
や⼝腔形態の違い，個⼈の性格や家庭環境による違いなど，さまざまな要因が影響するためです．
したがって，同じ⽉齢，年齢で⽐較することは意味がありません．
以上のように，発達には原則があります．摂⾷指導では，発達を理解したうえで，しかも「急ぎすぎない」ことが⼤切です．⼦どもが現在獲得している機能段階に合わせ，適切な刺激を与えながら90しっかり機能を獲得させていくことが結局は機能獲得の早道となります．
ii. 摂⾷指導の構成
⽣育歴や原疾患，家族からの情報，そして外部<)

観察評価，精密検査の結果を総合し，⼦どもの機能獲得段階，あるいは機能不全段階を⾒極めます．
それぞれの発達段階に合わせて⾷事の調理形態や

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⾷器具，⾷事姿勢，介助⽅法などを指導していきます．摂⾷指導は，図 22 に⽰す「⾷環境指導」「⾷内容指導」「摂⾷機能訓練」から構成されています
34)．

(1) ⾷環境指導

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図 22

(ア) 姿勢: 5/
G-5/H, 5/
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摂⾷指導の
3 本柱
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⾷べる時の姿勢は，緊張が強い場合に体がリラックスするように反射抑制姿勢（ボールポジション）をとるようにします．頸部の⾓度は，嚥下しやすく，かつ誤嚥しにくいように適度に前屈させますが，体の変形などにより，⼦どもによって適切な姿勢は異なり，個々の調整が必要です．⾃⾷をしている場合には，テーブルと椅⼦の位置関係が重要です．
(イ) ⾷器具
使っている⾷器具も機能に合わせる必要があります．特に，スプーンのボール部の深さや幅は，捕⾷機能に影響します．⾃⾷の機能に合わせてスプーンやコップ，ストローなどを使い分けるようにします．
(ウ) ⾷事の雰囲気や介助者の⼼づかい「⾷べる」という⾏為は，機能だけの問題ではありません．本⼈の⾷べる意欲を引き出すことが重要です．⾷事の雰囲気や，介助している⼈の⼼づかいにより，うまく⾷べられたり⾷べられなかったりすることにつながります．
(2) ⾷内容指導と⾷べさせ⽅
適切な⾷事の形態は，摂⾷機能発達の勉強をするための教科書といわれます．まだ⼝の動きが発達していないのに，咀嚼を必要とするような硬い⾷物を与え，「噛んで」と願うのは無理のあることですが，このようなことはよくみられます．⼀⽅で，いつまでも柔らかい⾷物を与えていても摂⾷機能は発達しません．⼦どもの現在の摂⾷機能で⾷べられる形態の⾷事を与えながら，⾷べること91

の練習を併せて⾏っていくことで，摂⾷機能の獲得を促していくようにします．⾷事の内容を考える際には，⾷形態だけでなく，⼗分な栄養を確保し⾝体の成⻑を促しながら，機能⾯の発達をみていくことも⼤切です．
(3) 摂⾷嚥下訓練
摂⾷嚥下訓練は，⾷物を使う直接訓練と，⾷物を使わない間接訓練の 2 つに分けられます．⼦どもの間接訓練の場合，多くは能動的な動きを⾏うことが困難なため，受動的訓練が中⼼になります．
介助者の介助⽅法によって摂⾷嚥下機能は⼤きな影響を受けることから，適切な介助⽅法の指導が重要です．介助⽅法の指導は，直接訓練に含まれます．
摂⾷嚥下訓練においては，呼吸リハビリテーション，⾔語療法，理学療法，作業療法などが必要な場合が多くあります．⼩児科の主治医だけでなく，看護師，⻭科衛⽣⼠，理学療法⼠，作業療法⼠，
⾔語聴覚⼠，管理栄養⼠，などの多職種で関わるチームアプローチが求められます．
(ア) 直接訓練︓⾷事介助法
⼝唇や下顎の閉鎖が困難な場合，⼝唇・下顎介助が必要となります．介助の注意点は，⾷べるために動かす筋⾁や関節の動きを阻害しないことが⼤切です．介助で顔を⽀える際，頬⾻と下顎下縁には筋⾁が表⾯を覆っていないため，これらの部位には⼒を⼊れて触れても構いません．それ以外の筋⾁は，摂⾷嚥下機能を発揮するために⾃由に動けるようにしておく必要があります．介助の際，誤った⽅向に向けて⼒を⼊れると，筋⾁や顎関節の動きを阻害することにもなりかねないため，正しい筋⾁の付着位置や下顎の運動について理解しておく必要があります．
ア.前⽅からの介助（図 23）
⼦どもが頸定している，あるいは頭部が安定して固定されていれば，前⽅からの介助を⾏います．前⽅からの介助は⼦どもと介助者の顔がお互いにみえるので，⼦どもは安⼼しますし，介助者も⼦どもの⼝を観察しながら介助することができます．介助では，介助者の⼈さし指を⼦どもの下顎下縁に添え，親指をオトガイにあてて下顎のコントロールを助けるようにします．⽀える
際，親指だけでは不安定なため，中指を横向きにし，下顎の左右を橋渡しするような形で⾏います．

92

図 23

前⽅からの介助

イ.側⽅または後⽅からの介助（図 24）
⼦どもが頸定していない場合や，体動が激しい場合には，側⽅または後⽅から介助者の⼿を回し，⼝唇・下顎を閉じる介助を⾏います．介助者の指は，薬指を下顎下縁に添え，中指を下唇，⼈
さし指を上唇にあてて⾏います．この際，親指の付け根部分を頬⾻にあてると安定しやすくなります．咬筋を抑え込まないように注意します．

図 24

後⽅からの介助(イ) 間接訓練（基礎訓練）
A) 感覚過敏の脱感作⇒過敏の項参照︓
過敏を取り除く訓練です．⾝体感覚の異常として，触れられることに対し，不快な強い刺激と受けとってしまい，嫌がったり泣き出したりすることがあります．これは中枢神経系の異常も⼀つの原因ですが，環境からの刺激が乏しく感覚統合がなされなかったことが原因ともされています．⼀
般に，⾝体は末梢よりも中⼼の⽅が敏感なため，⼝の周囲や⼝の中に，もっとも過敏が残りやすいとされます．ただし，末梢でも⼿のひらや⾜底部は過敏性が強くみられます．過敏があると，介助や訓練をしたくてもすべてが不快な刺激となり，さまざまな間接訓練を⾏うことができません．まずは過敏を取り除くことが必要となります．
脱感作は，⼦どもがもっとも安⼼できる⼈が⾏います．はじめに，⼦どものどの部分に過敏が存在するかを確認します．末梢から中⼼へ向かって，具体的には「肩→腕→⼿，頬→下唇→上唇→⼝の中」の順番で，ゆっくり触っていきます．過敏あるかどうかは，その部分に触れられた途端，顔をそむけたり，全⾝に緊張が⾛ったりするなどの反応で判断します．
脱感作を⾏う際には，いきなり⼀番敏感なところからは始めません．過敏のないところからゆっくり触っていきます．介助者の⼿のひらをしっかりとその部分に押し当て，ずらしたり離したりせずに，
⼦どもの緊張が緩むまで圧迫し続けます．そして⼦どもの緊張が抜けたら，ゆっくり離していくようにします（図 25）．
過敏の程度にもよりますが，過敏がとれるまでに数か⽉以上かかることもあるため，気⻑に⾏うことが⼤切です．

図 25

⼝腔周囲の脱感作B) ⿐呼吸の練習
⾷べるということは「⼝」を使って⾷物を処理するため，⼝の中に⾷物が⼊っている時は⿐で呼吸しています．しかし常に開⼝状態であると，⿐呼吸ではなく⼝呼吸になってしまっていることも93多くみられます．その場合，⿐から呼吸する練習を⾏います．
⿐呼吸の訓練は，⼝唇と下顎を介助して閉じさせ，⿐の前に細くちぎったティッシュペーパーな
ど，⾵になびくものをあててみます．この状態で⿐から呼吸することを練習していきます．ただし，
⿐疾患により⿐閉があれば物理的に⿐呼吸はできないため，はじめに⿐疾患の治療を優先させます．
C) 筋刺激訓練法（バンゲード⽅式）
バンゲード法とは︓デンマーク コペンハーゲンのバンゲード⼩児病院 (Childrenʼs Hospital in
Vangede)の⻭科医師 Dr. Bjorn G. Russell らによって開発された，障害児のための筋刺激訓練法です．その病院の院内指導書が，⾦⼦により 1977 年に⽇本に紹介されました．院内指導書の中には，筋刺激法だけではなく，⾷内容，摂⾷姿勢，介助姿勢，⾷器具などの⾷環境についても⽰されています．
筋刺激法であるバンゲード法だけを⾏えば摂⾷嚥下障害が治るわけではありません．バンゲード
法は⼀つの刺激⽅法ですが，⼀つの⼿段でしかなく，その他に⾷環境，⾷内容などを調整することが重要とされています．ここでは，⼩児の摂⾷指導で頻⽤されている，バンゲード⽅式Ⅰの受動的訓練法について⽰します．
ⅰ）バンゲード⽅式Ⅰ︓主として⼝唇，頬，⾆の各筋⾁群を個別に刺激し，吸啜，嚥下，咀嚼のパターンを改善することを⽬的とします．本⼈の協⼒が得にくい，重度脳性⿇痺児･者，精神発達遅滞児･者などを対象としています．
受動的刺激法ⅰ⼝唇訓練・ⅰ－1 ⼝唇をつまんで⼝輪筋を筋繊維の⾛⾏に対して直⾓に縮めます（図 26）．
・ⅰ－2 ⼝唇と⻭⾁の間に⼈さし指を⼊れ，⼝輪筋を筋繊維の⾛⾏に対して直⾓に，外側に膨らます
ようにします（図 27）．
・ⅰ－3 ⼈さし指を⼝唇の⾚唇部にあて，⼝輪筋を筋繊維の⾛⾏に対して平⾏に押し上げるようにして縮めます（図 28）．
・ⅰ－4 ⼈さし指を⼝唇の外側におき，⼝輪筋を筋繊維の⾛⾏に対して平⾏に，前⻭を押し付けるよ
うにして押し下げます（図 29）．

94

図 26

図 27

⼝輪筋の⾛⾏に対して垂⽅向に伸ばす直⽅向に縮める

図 28

⼝輪筋の⾛⾏に対して垂直図 29

⼝輪筋の⾛⾏に対して⽔⼝輪筋の⾛⾏に対して⽔平⽅向に伸ばす平⽅向に縮める

ⅱ頬訓練
・ⅱ－1 ⼈さし指を，頬が最も膨らむあたり，ちょうどえくぼのできるあたりに⼊れ，外側に膨らませます．この時，⼝⾓を引っ張らないように気をつけます（図 30）．
・ⅱ－2 ⼈さし指を，ⅱ－1 と同じ位置を狙って⼊れ，親指を挟んで揉みほぐします（図 31）．

図 30

頬の内側から筋⾁を伸ばす

図 31

95

頬筋を挟んで揉みほぐす

ⅲ⾆訓練（⼝外法）・ⅲ－1 オトガイ部に介助者の親指をあて，下顎の⾻のすぐ後を⼈さし指でまっすぐに上に押し上げます．⾸が上を向いていると筋⾁が突っ張ってしまって指が⼊らないので，少しだけ下顎を引き気味にするとリラックスして⾏えます（図 32）．
図 32

⾆筋を顎の下から刺激する

ⅳ⾆訓練（⼝内法）
︓⾆の前後運動の抑制
・ⅳ－1 ⾆が前⽅に出やすい場合に，抑制するための訓練として⾏います．スプーンの裏側を⾆の先に押しあて，下の⽅に向かって押し下げます．
ⅴ⾆訓練（⼝内法）
︓⾆の側⽅運動の促進
・ⅴ－1 すりつぶし（咀嚼）の動きの時には，⾆が側⽅に動く必要があります．その動きを促すための訓練です．スプーンのボール部のくぼみを⾆の前側⽅に押し当てて，反対側に向かって押し下げます．
ⅵガムラビング（⻭⾁マッサージ）
嚥下反射が出にくい場合に，⼝の中の感覚を⾼めるために⾏います．マッサージにより，刺激で唾液が出てくるた
め，出てきた唾液を飲み込む練習にもなります．
・ⅵ－1 ⼝の中を，上下左右に 4 分割して⾏います．
・ⅵ－2 介助者の指の腹を，⻭と⻭⾁の境におき，敏感な中⼼から末梢へ向かってこすります．
・ⅵ－3 戻ってくる時（抹消から中⼼へ）は，こすらずに

図 33

深部感覚を刺激する

⼒を抜くようにします（図 33）．
その他の訓練ⅰ咀嚼訓練
⾆による押しつぶしの機能を獲得した後，すりつぶし（咀嚼）の動きが出てこないような場合に
咀嚼訓練を⾏います．
・ⅰ－1 パイナップルの芯やドライフルーツなど，簡単には噛み切れないような線維の強い⾷べ物を，スティック状に切ります．
96

・ⅰ－2 スティック状の⾷物の⽚⽅を介助者がしっかりと持ち，対象者の⼝の中央から⾅⻭の⻭列に添わせて乗せます．
・ⅰ－3 すりつぶす動きがなければ，介助者のもう⼀⽅の⼿で対象者の下顎を⽀え，すりつぶし（咀嚼）の動きを誘導します（図 34）．

図 34

咀嚼の感覚を⻭根膜感覚に⼊⼒する

ⅱ嚥下動作の誘発訓練

・ⅰ⼝に⾷物をためて飲み込まないような場合，喉のところを下から上，または上から下へ向かってゆっくりさすります．
通常は，刺激が終わってしばらくしてから，嚥下が起こるとされます．
ⅲ味覚刺激法嚥下反射の惹起が乏しい場合，あるいはこれから経⼝摂取を開始するような時期に，味覚刺激法
を⾏います．
・ⅰ－1 下唇の内側に，飴の味だけ（味物質）を塗りつけます．基本的には，⾆に直接塗りつけることはしません．外部から順番に味を感じさせることで正常な⼝腔機能を引き出すためです（図 35）．
・ⅰ－2 ⼝唇と下顎を閉じさせ，下唇を内側に押して介助します．
・ⅰ－3 味物質が⼝の奥に広がるにつれ，刺激唾液（主に⽿下腺と顎下腺から出てくる唾液）が出てきます（図 36）．
・ⅰ－4 出てきた唾液を，下顎を介助して嚥下させます．

図 35

下唇の内側に味を塗る

図 36

下唇を閉じさせて味を広がらせて嚥下を待つ97

f.

⽬標をどのように考えるか
摂⾷指導は発達療法の考え⽅を基本とします．しかし，障害が重度な場合，完全な定型発達の道

筋を辿ることはまれで，ある部分は機能獲得したけれどもある部分は未獲得であったり，異常な運動パターンを獲得してしまったり，といったことが圧倒的に多くみられます．発達の道筋を辿ることは重要ですが，あまりそこにこだわってしまうと，⾷の楽しさそのものを⾒失ってしまう恐れがあります．個々の⼦どもの状態をみながら発達を促すことが，⼩児の摂⾷指導の重要な考え⽅になります．
在宅で⽣活している⼦どもでは，経⼝摂取が進まないことも多くみられます．その場合でも，摂⾷指導では何もできないということはありません．どんなに障害が重度であっても，ほんの少しの変化にしかみえない場合であっても，しかし⼦どもは必ず発達していきます．
「必ず発達していく」この信念をもとに，唾液の誤嚥を防ぐことや，将来的に⼀部でも経⼝摂取を⾏えることの準備のため，「いまできる何か」を⾏っていくことが求められているのです．

＜第 5 章 ⽂献＞
1) 髙井 理⼈, ⼤島 昇平, 他︓在宅⼈⼯呼吸器を使⽤する重症⼼⾝障害児に対する訪問⻭科診療についての検討，⼩児⻭誌，55︓382-9，2017．
2) 町⽥ 麗⼦, ⽥村 ⽂誉,他︓在宅訪問における重症⼼⾝障害児の摂⾷機能療法の必要性，障⻭誌，
37︓61-65，2016.
3) ⽇本障害者⻭科学会[編]，スペシャルニーズデンティストリー障害者⻭科 第 2 版，東京︓医⻭
薬出版株式会社，20174) 多 摩 ⼩ 児 在 宅 ⻭ 科 医 療 連 携 ネ ッ ト ， 問 診 票 （ ご 家 族 記 ⼊ ⽤ ）， http://tamashoushika.com/monshin.pdf （参照 2019/05/10）
5) 前⽥真治．リハビリテーション医療における安全管理•推進のためのガイドライン，The
Japanese Journal of Rehabilitation Medicine ，2007︓44︓384-390．
6) 加藤篤．重症⼼⾝障害児（者）の栄養摂取⽅法と⼝腔内細菌数の検討．⽇重障誌 2018︔43︓
143-8．
7) ⽶⼭武義．誤嚥性肺炎予防における⼝腔ケアの効果．⽼年⻭学 2001︔38︓476-7．
8) 折⼝美弘，宮野前健．重症⼼⾝障害児・者の死亡時年齢からみた死因分析．国⽴医療学会誌 2002︔
56︓476-8
9) 眞⽊吉信．「⼝腔ケア」って何ですか︖．⽼年⻭学 2018︔32︓422－25．
10) ⽼年⻭科医学会編，⼝腔機能管理・⼝腔ケア・⼝腔健康管理．⽼年⻭科医学⽤語辞典，第 2 版．
98

東京︓医⻭薬出版︔2018.90-1.
11) ⽇本⻭科医学会編，⼝腔ケア・⼝腔機能管理．⽇本⻭科医学会学術⽤語集．第 2 版．東京︓医⻭薬出版;2018．190．
12) 栗⽊みゆき，在宅での⼝腔ケアのシステムと流れ，⽞景華編集代表，スペシャルニーズのある⼈へ ライフステージを考えた⼝腔ケア，東京︓⼀般財団法⼈ ⼝腔保健協会︓73-77．
13) ⽞景華，⼝腔ケアと注意点，⽞景華編集代表，スペシャルニーズのある⼈へ ライフステージを考えた⼝腔ケア，東京︓⼀般財団法⼈ ⼝腔保健協会︓263-266．
14) 尾本和彦:第 1 節

摂⾷・嚥下障害の原因．第 3 章

摂⾷機能の評価と診断, 障がい児者の摂⾷・嚥下・呼吸リハビリテーション―その基礎と実践（⾦⼦芳洋監修，尾本和彦編），医⻭薬出版, 東京, 2005，p127．
15) 尾本和彦:第 3 節

障がい児の摂⾷機能発達の特徴, 第 1 章

摂⾷・嚥下機能の発達, 障がい児者の摂⾷・嚥下・呼吸リハビリテーション―その基礎と実践（⾦⼦芳洋監修，尾本和彦編），医⻭薬出版, 東京, 2005，p39．
16) ⾦⼦芳洋:6）全⾝発達との関係, 2．機能異常は発達の遅れから, 第 3 章 ⼼⾝障害児における摂⾷機能の異常． ⾷べる機能の障害―その考え⽅とリハビリテーション（⾦⼦芳洋編），医⻭薬
出版, 東京, 1987, p58-59.
17) ⼤岡 貴史, ⽯川 健太郎, ⽥⾓ 勝, 向井 美惠障害児の摂⾷機能障害と粗⼤運動発達との関連性について. 障害者⻭科, 26(4): 648-657, 2005.
18) 村⽥ 尚道, 有岡 享⼦, 綾野 理加, ⽯⽥ 瞭, 沼本 庸⼦, ⼩林 幸⽣, 瀬尾 達志, 森 貴幸, 江
草 正彦: 障害児における摂⾷・嚥下機能の発達段階と全⾝状態との関連について. 障害者⻭科,34(4): 609-615, 2013.
19) ⽔上 美樹, ⽥村 ⽂誉, 松⼭ 美和, 菊⾕ 武: ダウン症候群児の粗⼤運動能と摂⾷に関わる⼝腔異常習癖との関連. 障害者⻭科, 36(1): 17-24, 2015.
20) ⾦⼦芳洋:7）悪循環, 2．機能異常は発達の遅れから, 第 3 章

⼼⾝障害児における摂⾷機能の異常．⾷べる機能の障害―その考え⽅とリハビリテーション（⾦⼦芳洋編），医⻭薬出版, 東京,
1987, p60.
21) ⾦⼦芳洋:5）⼝腔感覚の異常, 2．機能異常は発達の遅れから, 第 3 章 ⼼⾝障害児における摂⾷機能の異常．⾷べる機能の障害―その考え⽅とリハビリテーション（⾦⼦芳洋編），医⻭薬出版, 東京, 1987, pp56-57.
22) 向井美惠︓摂⾷機能療法 ―診断と治療法―，障害者⻭科，16 ︓145－155，1995．
23) ⽯井⼀実, 千⽊良あき⼦, ⼤塚義顕, 綾野理加, 向井美惠: ⼿づかみ⾷べにおける⼿と⼝の協調の発達（その 1）⾷物を⼿でつかみ⼝に運ぶまでの過程. 障害者⻭科, 19: 24-32, 1998.
9924) 千⽊良あき⼦, ⽯井⼀実, ⽥村⽂誉, 向井美惠: ⼿づかみ⾷べにおける⼿と⼝の協調の発達（その 2）捕⾷時の動作観察と評価法の検討. 障害者⻭科, 19: 177-183, 1998.
25) ⽥村⽂誉, 千⽊良あき⼦, ⽔上美樹, ⽯井⼀実, 向井美惠: スプーン⾷べにおける「⼿と⼝の協調運動」の発達（その 1）捕⾷時の動作観察と評価法の検討. 障害者⻭科, 19︓265-273, 1998.
26) ⻄⽅浩⼀, ⽥村⽂誉, ⽯井⼀実, 千⽊良あき⼦, 向井美惠: スプーン⾷べにおける「⼿と⼝の協調運動」の発達（その 2）⾷物を⼝に運ぶまでの過程の動作観察と評価法の検討. 障害者⻭科,
20: 59-65, 1999.
27) ⾦⼦芳洋:付図, 第 5 章 まとめ－摂⾷障害児のリハビリテーションを成功させるために－．⾷
べる機能の障害―その考え⽅とリハビリテーション（⾦⼦芳洋編），医⻭薬出版, 東京, 1987,
pp144-151.
28) 尾本和彦︓第 2 節

臨床評価, 障害児者の摂⾷・嚥下・呼吸リハビリテーション―その基礎と実践（⾦⼦芳洋監修，尾本和彦編）, 医⻭薬出版, 東京, 2005, pp133-136.
29) 蓜島弘之, 蓜島桂⼦, ⼭⽥好秋, 向井美惠, 野⽥忠: エックス線テレビによる 9 か⽉乳児の嚥下動態の観察－乳児嚥下と成⼈嚥下の⽐較―, 摂⾷・嚥下リハ学会雑誌, 1: 33-44, 1997.
30) Morris SE, Klein MD: Pre-Feeding Skills- A Comprehensive Resource for Mealtime
Development. 2nd ed, Therapy Skill Builders, Tuscon, Arizona, 200031) Kramer SS: Special swallowing problems in children. Gastointestinal Radiology, 10: 241250, 198532) 細川賀乃⼦︓2．ビデオ内視鏡検査, 第 3 節 検査機器を⽤いた評価,第 3 章 摂⾷機能の評価と診断, 障害児者の摂⾷・嚥下・呼吸リハビリテーション―その基礎と実践（⾦⼦芳洋監修，尾本和彦編）, 医⻭薬出版, 東京, 2005, pｐ182-183.
33) 向井美恵:第 2 章

正常摂⾷機能の発達．⾷べる機能の障害―その考え⽅とリハビリテーション（⾦⼦芳洋編）, 医⻭薬出版, 東京, 1987, pp9-10.
34) ⾦⼦芳洋:付図, 第 5 章 まとめ－摂⾷障害児のリハビリテーションを成功させるために－．⾷
べる機能の障害―その考え⽅とリハビリテーション（⾦⼦芳洋編），医⻭薬出版, 東京, 1987,p152.
〈⼝腔内診査︓参考書籍〉
杉本健郎︓「医療的ケアはじめの⼀歩 介護職の「医療的ケア」マニュアル」，第 2 版，クリエイ
ツかもがわ，京都，2010.
松⽯豊次郎，北住映⼆他︓「医療的ケア研修テキスト」，初版，クリエイツかもがわ，京都，2006．

100

〈摂⾷嚥下リハビリテーション︓参考図書〉
⾦⼦芳洋, 菊⾕

武 監修: ⽥村⽂誉，楊 秀慶, ⻄脇恵⼦, ⼤藤順⼦ 著: 上⼿に⾷べるために,医⻭薬出版, 東京, 2005
⽥村⽂誉著︓伊藤元信，吉畑博代編︓第 14 章 ⼩児の摂⾷嚥下障害，⾔語治療ハンドブック，
医⻭薬出版，東京，2017，ｐｐ291-312

101

☆ 補⾜⽤語説明〇喉頭分離術嚥下反射が惹起しない⼩児などの誤嚥を起こしやすい症例に対し⾏われます．喉頭の下で気道を塞ぐため⽣体からの声は出ません．しかし，誤嚥の危険性はなくなります．呼吸は気管切開孔からおこないます．喉頭を⾷道と吻合する⽅法と，喉頭下部で吻合し盲端を形成する⽅法の 2 法あります．
（Lindeman RC，

盲端

CT，

Sutton D．

experience

withClinicalthetracheoesophageal
for

Yarington

anastomosis

intractable aspiration．

Otol Rhinol Laryngol

1976︔

85︓609－12 より引⽤）

気管咽頭分離・気管⾷道吻合術

気管咽頭分離術（Lindeman 原法）（Lindeman 変法）〇経⽪内視鏡胃瘻造設術（percutaneous endoscopic gastrostomy︓PEG）
腹壁と胃壁を貫通させることで，外部から直接胃に栄養を⼊れることができます．PEG によって作られた⽳を“胃瘻”と⾔います．経⿐経管栄養と違いチューブが太いのが特徴です．

福岡⼤学医学部外科学講座 ⼩児外科ホームページより
http://www.med.fukuoka-u.ac.jp/thoracic/child/c07.html

102

第 6 章 事例（架空症例）【事例 1】
6 歳男児．アレキサンダー病 1 型．
現症︓⽣後よりけいれんを中⼼とする発作が頻発している．⽔頭症および頭蓋内圧亢進があり，精神運動発達遅滞をみとめる．体動はほとんどない．経⿐経管栄養，気管切開部より⼈⼯呼吸管理を⾏っている．発作のためにフェニトイン，クロナゼパム，が処⽅されている．
⽣活状況︓持ち家（⼀⼾建て）にて⽣活している．家族構成は⽗，⺟，妹（1 歳）であり，⼩児科医による在宅医療のほか，訪問看護師，ホームヘルパーによる⽀援を受けている．
経過および対応︓訪問看護師からの⼝腔管理依頼により，定期的な⼝腔ケアを実施することになった．まずは主治医，家族，訪問看護師から情報を収集し，全⾝状態を把握したうえで⽉に 1 度の訪問を開始した．⼝腔内は乳前⻭の⻭冠がみえているが，⻭⾁肥⼤のために⻭冠の半分程度です．乳⾅⻭部は咬合⾯が⾒えている程度です．下顎前⻭部の唇⾆側および⾅⻭咬合⾯に⻭⽯の沈着をみとめた．⼊眠時に唾液の嚥下が困難なることから唾液持続吸引を⾏っているが，夜間に頻回の吸引が必要であり，家族の睡眠時間が不⾜している．
⼝腔ケアはモニタリングのもと，12Fr カテーテルにて咽頭部の唾液を吸引しながら，絞ったスポ
ンジブラシにて粘膜の清掃を⾏ったのち，吸引チューブのついた⻭ブラシにてブラッシング，⻭頚
部のハンドスケーリングを実施している．ＰＭＴＣ後，フッ化物塗布を⾏った．家族および訪問看護師には，1 ⽇ 1 回のスポンジブラシおよび吸引チューブ付き⻭ブラシによる清掃を依頼した．
唾液嚥下困難による頻回吸引に対し，持続吸引ポンプを⽤いているが，吸引チューブを固定するために上顎にマウスピース型チューブ保持装置を作製して対応している．

103

【事例 2】
3 歳 10 か⽉の男児，当センターの担当医から⼝腔ケア⽬的で紹介され，⻭科を受診した．
【主訴】奥⻭の溝が⻩⾊くなってきた．
【基礎疾患】13トリソミー（両側性唇顎⼝蓋裂，先天性⼼疾患）【既往歴】胎児発育不全にて在胎 36 週で出⽣，両側性唇顎⼝蓋裂，先天性⼼疾患，臍帯ヘルニア，
低位鎖肛，両側多趾症，新⽣児遷延性肺⾼⾎圧症を認め，染⾊体異常の疑いで⼩児専⾨病院に搬送された．⽣後 1 ⽇に臍帯ヘルニアおよび鎖肛⼿術を施⾏，のちに 13 トリソミーの診断をうけた．
その後，消化管穿孔を発症し，⽣後 59 ⽇に⼈⼯肛⾨造設⼿術（⼈⼯肛⾨は⽣後 5 か⽉に閉鎖）施⾏，喉頭軟化，挿管困難，⼼疾患に伴う慢性呼吸不全から⽣後 80 ⽇に単純気管切開術を受け，⽣後6 ヶ⽉で退院となった．その後も呼吸器感染症を繰り返し，また経⼝摂取困難に対する経⿐経管栄養チューブの⾃⼰抜去も繰り返すとのことで，1 歳 11 か⽉時に胃瘻造設術を施⾏された．先天性⼼疾患は，定期的にエコーにてフォローされている．
1．初診時の状態
1）呼吸状態
平常時の SpO2 は 90％程度，寝⼊ったときで 86%程度，⼈⼯呼吸器は夜間のみ使⽤している．
2）栄養誤嚥を指摘されており，基本的に経⼝摂取はなく，胃ろうからの注⼊である．1⽇1回チョコレー
ト，あんこ，バナナなどを味⾒程度に与えている．⼾惑いもするがモグモグもする．
3）⼝腔内診査
DCA⊥ACD・CBATABC の乳⻭を確認した．う蝕はないが，全顎的に⻭⽯沈着を認める．現在⻭ブラシは 1 回/⽇，経⼝摂取は味⾒程度で，⼝腔ケア 1 回/⽇のため，⻭⽯はつきやすい状態となっている．上顎には両側性唇顎⼝蓋裂を認める．中間顎は不安定な状態で，動揺が⼤きい．
2．治療⽅針1）⼝腔清掃⽅法について説明① 3 回/⽇のブラッシングを指導
ブラッシング回数を増やすことで，⼝腔内への刺激を増やし，低下した⾃浄作⽤を補助できる
よう⼼掛ける．ただし，清掃時間は家族の負担が増すことがないよう配慮する．また，患児にあった⼤きさ，柔らかさの⻭ブラシを選択する．
② 上顎の顎裂部の対応
前⻭部のブラッシングは困難であればスポンジブラシやタフトブラシの使⽤を推薦する．
③ ⻭ブラシ・スポンジブラシの使⽤法
104

何回も往復せず，奥から⼿前に引くように⾏うこと，⻭ブラシ・スポンジは 1-2 回ですすぎ，細菌を⼝の中に残さないよう指⽰する．
患児は誤嚥性肺炎を繰り返しており，⼝腔内細菌が気管から肺に垂れ込むことで肺炎の原因となりえることを説明し，⼝腔内の清潔を保つことの必要性を説明した．
2．今後のフォローについて
1）⼩児在宅⻭科診療について
3か⽉ごとの病院⻭科受診のみでは，良好な⼝腔内の状態を維持することは困難であるが，頻回な⻭科受診は患児やご家族の負担が増し，望ましくない．また，ウイルス感染症等が増加する冬季は外出が困難となることもあり，在宅⻭科医師による⽉1回以上の⼝腔ケアを依頼する．当センターにおける診療内容について在宅⻭科医師と情報共有を⾏い，家庭環境や今後の成⻑発達に応じた⼝腔ケア⽅法に修正しやすい環境を整えるよう配慮する．
2）病院⻭科としての対応
当センターの他科受診も加味しながら，3ヶ⽉ごとのリコール，⼝腔ケア，⻭⽯除去を継続する．
⻭⽯除去，交換期乳⻭の抜⻭などの外科的処置の可能性も考え，後⽅⽀援病院としての機能を発揮
する．
3）嚥下機能訓練について
⼩児専⾨病院リハビリテーション科にて嚥下造影検査（VF），嚥下内視鏡検査（VE）を⾏い，検査結果によっては嚥下機能訓練を開始する．

105

【事例 3】“症例概要“■1 歳 2 か⽉男児（⽣後 6 か⽉で在宅移⾏）■全⾝疾患・医療的ケア
脊髄性筋萎縮症 1 型，慢性呼吸不全（気管切開 24 時間⼈⼯呼吸器管理），嚥下障害（栄養摂取は
すべて胃瘻から．誤嚥性肺炎の既往はない．
）■主訴「⾆苔が気になる．⻭がはえてこない．」
⻭科受診経験なし．在宅医の⼩児科医師より⻭科介⼊の依頼あり，訪問⻭科診療開始．
■受診医療機関
A クリニック⼩児科医師による訪問診療，訪問看護，訪問リハビリテーション（PT・OT），B ⼤学
病院（⼩児科・⽿⿐科）“経過“■初回訪問時の様⼦
四肢⿇痺のためベッド上で寝たきりの状態．全⾝の筋緊張は著しく低下しており，⾃⼒で四肢や体幹を動かすことはできなかった．乳⻭は未萌出だが上下顎乳前⻭部の⻭⾁は膨隆していた．⾆背
中央から後⽅にかけて⾆苔が厚く付着していた．⾆は攣縮しており，⼝腔の運動は認められなかった．嚥下反射は認められず，⼝腔内に持続吸引が留置されていた．⼝腔周囲筋は拘縮しており，⼝腔内に触れると著明な⼼拍数の上昇を認めた．
■経過まず，⼝腔過敏に対して脱感作を指導した．継続して脱感作を⾏うことで，⼝腔過敏は徐々に改
善し，落ち着いて⼝腔ケアを受けられるようになった．⼝腔内診査時の⼼拍数上昇も認められなくなった．本児は⼝腔運動機能をほとんど獲得しておらず，廃⽤によって⼝腔周囲筋の拘縮がさらに進⾏することが予想されたため，⼝腔周囲のマッサージも⼝腔ケアと合わせて指導した．
1 歳 5 か⽉で下顎乳前⻭の萌出を認めた．⼝腔ケアの⽅法は，過敏の程度や萌出⻭の変化に応じて都度⾒直し，家族だけでなく訪問看護師にも指導した．⾆運動がないためどうしても⾆苔が付着しやすいが，清掃⽅法を指導したことにより改善傾向です．
3 歳 5 か⽉より，脊髄性筋萎縮症治療剤による治療（ヌシルセンナトリウムの髄注投与）が開始
され，定期的に B ⼤学病院に⼊院するようになった．治療開始後から，⼿関節，⾜関節，体幹の動きが認められるようになり，わずかながら⼝唇や下顎を動かすことができるようになっていった．
106

また，⼝腔周囲筋の拘縮も徐々に改善し，⼝腔ケアやマッサージを受ける際の表情も良くなっていった．3 歳 6 か⽉で乳⻭列が完成したが，その頃から下顎乳前⻭の動揺が始まった．家族からは抜⻭の希望がなく，また，ほとんど体動のない児のため脱落や誤嚥のリスクは低いと判断したため，⼝腔ケアの際に脱落する可能性があることを伝え，そのまま経過をみることとした．4 歳 7 か⽉時に訪問看護での⼝腔ケア中に下顎乳前⻭が脱落したが，事前に説明を受けていたので落ち着いて対応できたとのことであった．

107

【事例 4】“症例概要”■1 歳 7 か⽉

⼥児（1 歳 3 か⽉で在宅移⾏）■全⾝疾患・医療的ケア
18 トリソミー，先天性⼼疾患（⼼室中隔⽋損症，肺動脈絞扼術・動脈管結紮術後），嚥下障害（誤嚥性肺炎の既往あり，胃瘻造設済み），肺⾼⾎圧症，慢性呼吸不全（在宅酸素および夜間在宅⼈⼯呼
吸器使⽤）
■主訴
「⻭磨きを嫌がる」
⻭科受診経験なし．訪問看護師から依頼があり，訪問⻭科診療開始．
■受診医療機関
C クリニック⼩児科医師による訪問診療，訪問看護，訪問リハビリテーション（PT・ST），D ⼤学
病院(⼼疾患のフォロー)，E 病院（体調不良時の⼊院のためのバックベッド︓誤嚥性肺炎による⼊院
歴あり）
“経過”
■初回訪問時の様⼦
上下肢を動かすことはできるが，定頸は不可．⿐カヌラからの酸素投与 0.5L/min ありで，SpO2
は 90 前後であった．⼝腔内に触れると逃避⾏動を認めた．⼝腔内は上下顎乳前⻭部が萌出，軽度の⻭⾁炎と少量の⻭⽯沈着を認めた．これまで⺟親の⾏っていた⼝腔ケアはガーゼで⼝腔内を拭うのみだった．
■⻭科治療に当たっての注意点
・呼吸状態について C クリニックの主治医に対診→普段の SpO2 は 92〜93％ほど（酸素 0.5L/min
使⽤）．⻭科処置中の酸素投与は 2L/min まで増量可能で，許容できる SpO2 の⽬安は 85〜95％であることを確認した．
・先天性⼼疾患について D ⼤学病院の主治医に対診→⾎⾏動態は安定しており，⻭科処置⾃体は可能．観⾎的処置の際には感染性⼼内膜炎予防のための抗⽣剤投与が必要であることを確認した．
■経過
まず，⼝腔過敏に対する脱感作を⺟親に指導した．その後，⻭ブラシで⻭を磨くよう⼝腔清掃指導を⾏ったところ，児も唇側のブラッシングは受け⼊れられるようになった．しかし，乳⻭の萌出が進むにつれて，⾆側や咬合⾯に⻭ブラシが⼊るのを嫌がるようになっていった．この頃から⺟親
108の介護疲れが顕著となり，「⼝腔ケアを⾏うことも負担」と感じるようになってしまった．毎⽇の⼝腔ケアを⼗分に⾏うことができなくなり，⻭⽯沈着量も増えていった．⺟からも「最近⻭⽯がすご
くついてきた」との訴えもあったため，⻭⽯除去を⾏うこととした．
⻭⽯除去にあたっては，主治医からの指⽰通り感染性⼼内膜炎予防のための抗⽣剤を事前に服⽤してもらった．誤嚥のリスクが⾼いため，注⽔処置は避け，⼿⽤スケーラーで⻭⽯除去を⾏うこととした．処置の際には体動コントロールが必要だったため，バギー上で姿勢を保持した状態で⻭科
衛⽣⼠が徒⼿抑制を⾏った．また，家庭⽤の吸引器よりも吸引⼒の強いポータブルユニット附属のバキュームを⽤いて確実に吸引操作を⾏った．処置中は酸素投与を増量し，パルスオキシメーター
で呼吸状態を監視した（主治医から伝えられた⽬安の 85%以下になったらアラームが鳴るように設定した）．呼吸状態が不安定であったため，無理をせず，なるべく短時間で処置を終えるようにした．
間歇的な SpO2 の低下は認められたが，休憩を頻回にとることで回復した．⻭⽯除去等の負担の⼤きな処置を⾏った⽇には在宅医や訪問看護に連絡して体調のフォローを依頼したが，⻭科処置後に体調を崩すことはなかった．
その後，訪問看護師にも⼝腔ケアを⾏ってもらうよう指導した．また，訪問⻭科診療の間隔を短くし，⻭科衛⽣⼠による専⾨的⼝腔ケアの介⼊を増やすようにした．⺟親の介護負担感については
訪問看護師とも情報を共有し，「児の状態が安定せず，⼊退院を繰り返す」，「SpO2 が低下し，アラームが頻回になって休めない」など，精神的，⾝体的負担感が⼤きい時にはなるべく医療者が関わる頻度を増やし，落ち着いてきたら⺟親⾃⾝がケアを⾏うことができるように⽀援した．徐々に⺟
親⾃⾝で⼗分な⼝腔ケアを⾏うことができるようになり，⻭⽯沈着も以前より減少した．児も⼝腔ケアを受け⼊れられるようになってきており，良好な⼝腔内環境を維持することができている．

109

第 7 章 参考資料
保険算定について（2021 年 1 ⽉ 1 ⽇時点）
⼩児在宅患者訪問⼝腔リハビリテーション料

450 点

平成 30（2018）年度診療報酬改定において，「質の⾼い在宅医療の確保，在宅等で療養する患者の⼝腔機能管理の推進」を⽬的に，⼩児⼝腔リハビリテーション指導管理料が新設されました．これにより，⼩児在宅⻭科医療の位置づけが明確化されたといえます．
☆通院困難な⼩児に対する⻭科訪問診療を充実させる観点から，⼝腔衛⽣指導や⼝腔機能管理等を包括した評価を新設〔算定要件〕・⻭科訪問診療料を算定した 15 歳未満の患者であって，継続的な⻭科疾患の管理が必要なものに対して，当該患者の⼝腔機能評価に基づく管理計画を作成し，20 分以上必要な指導管理を⾏った場合に⽉ 4 回に限り算定
・患者等（家族を含むものであること．）に対して，⻭科疾患の状況及び当該患者の⼝腔機能の評価
結果等を踏まえた管理計画について説明
対象患者︓⼝腔機能の発達不全を認めるもの，⼝腔疾患または摂⾷機能障害を有するもの
⽬的︓⼝腔衛⽣状態の改善，⼝腔機能の向上及び⼝腔疾患の重症化予防
・⼩児在宅患者訪問⼝腔リハビリテーション指導管理料を算定した⽉において⻭科疾患管理料，⻭
科特定疾患療養管理料，⻭科疾患在宅療養管理料及び在宅患者訪問⼝腔リハビリテーション指導管
理料は別に算定できない．
〔包括範囲〕（以下については包括されるため別に算定できない）
・⻭周病検査，摂⾷機能療法，⻭周基本治療，⻭周基本治療処置，在宅等療養患者専⾨的⼝腔衛⽣処
置，機械的⻭⾯清掃処置〔加算〕
・かかりつけ⻭科医機能強化型⻭科診療所加算 75 点
・在宅療養⽀援⻭科診療所加算 1

125 点

・在宅療養⽀援⻭科診療所加算 2

100 点

110

おわりに
(⼀社)⽇本障害者⻭科学会診療ガイドライン作成委員会は，障害や病気のある患者さんへの⻭科診療の普及と医療の質と安全確保のために，診療ガイドラインや⼿引きの作成を⾏っています．この⼩児在宅⻭科医療の⼿引きの作成・配布も，在宅療養児への⻭科的⽀援の普及・ 啓発を⽬的としています．この⼿引きは時代の要請のもと，すでに⼩児在宅⻭科診療において先進的な取り組みを実施されている⻭科医師の先⽣⽅の協⼒も得て，当委員会が取りまとめました．在宅療養⼩児の現在の状況にあったデータや情報を盛り込むとともに，⼩児在宅⻭科医療の実際に⾏っていただける
よう，これまで経験のない⻭科医師の先⽣⽅をはじめ多くの⽅々に分かりやすく読みやすいように，記述内容や構成にも⼯夫しています．⼩児在宅医療について⻭科の⽴場で初めてとなる⼿引きであり，これからの⻭科医療が担うべき新たな役割を⽰しているものと考えます．
今後，様々な場⾯で⼩児在宅⻭科医療を実施する必要性が増していくと考えます．この⼿引きが，⻭科医療職と居宅，施設や病院で多くの時間を過ごす⼦どもたちやご家族が出会う際の参考となり，地域における⼩児在宅⻭科医療の円滑な実施に役⽴つことを期待しています．

診療ガイドライン作成委員会副委員⻑ 村上旬平

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診療ガイドライン作成委員会 第１版 改訂版 作成委員
委員⻑

⽥村 ⽂誉（⽇本⻭科⼤学⼝腔リハビリテーション多摩クリニック）

副委員⻑ 村上 旬平（⼤阪⼤学⻭学部附属病院障害者⻭科治療部）
委員
内海明美（昭和⼤学⻭学部スペシャルニーズ⼝腔医学講座⼝腔衛⽣学部⾨）

江草

正彦（岡⼭⼤学病院スペシャルニーズ⻭科センター）

遠藤眞美（⽇本⼤学松⼾⻭学部障害者⻭科学講座）

⼩笠原正（松本⻭科⼤学⼤学院健康増進⼝腔科学講座）

⼩⽅清和（東京都⽴⼩児総合医療センター⼩児⻭科医⻑）加藤篤（愛知県医療療育総合センター中央病院⻭科部）関野

仁（都⽴⼼⾝障害者⼝腔保健センター）

⼋若保孝（北海道⼤学⼤学院⻭学研究科⼩児・障害者⻭科学教室）

⾼井理⼈（医療法⼈ 稲⽣会/⽣涯医療クリニックさっぽろ）⼭⽥

裕之（⽇本⻭科⼤学⼝腔リハビリテーション多摩クリニック）

外部委員⽞景華（朝⽇⼤学⻭学部障害者⻭科学分野 教授）112

第 1 版 改訂版

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令和 3 年 4 ⽉ 1 ⽇改定