令和6・7年度指名（一般）競争入札参加資格審査追加申請確認票 （建設工事）※ 委任先支店等を設けている場合は、委任先支店等の名称を記入してください。

（商号又は名称）★希望業種区分※別表2に基づき、第１希望、第２希望の業種のコード(1)と業種名を記入してください。
第1希望業種

コード(1)

業種名

第2希望業種
業種名

コード(1)

★提出書類
書類の種類

ァ
（イル

考

1 入札参加資格審査申請追加確認票□□

本紙通知メール（申請受付のお知らせ）を印刷したもの□□｢ふくおか電申請サービス｣による申請が完了した際に送付される申請受付をお知らせする通知メールを印刷したものを提出してください。

3 競争入札参加資格審査申請書

□□

様式1

4 使用印鑑届

□

□

様式2

5 委任状

□□

様式3

6 現在事項全部証明書(法人）□□

令和6年6月1日以降に法務局が発行したもの（写し可）。

7 身分証明書（個人）□□

本籍地の区市町村で令和6年6月1日以降発行のもの（写し可）。

8 申立書

□□

様式4

9 建設業許可を証明するもの□□

許可通知書の写し又は許可証明書（写し可）。
なお、委任先支店等を設ける場合は、建設業許可申請書別表の営業所の名称及び建設業の記載があるページの写しを添付してください。

10 区市町村税を滞納していないことの証明書□□

令和6年6月1日以降発行の区市町村税に関する滞納がないことの証明書（写し可）。※委任先支店等を設ける場合は、その支店等所在地のもの。

11 消費税及び地方消費税納税証明書□□

令和6年6月1日以降に税務署発行の納税証明書「その3」、「その3の2」または「その3の3」のいずれか。（全て写し・PDF証明書を印刷したもの可）12 建設業退職金共済事業加入・履行証明書□□

申請日時点で最新のもの（写し可）。
※加入・履行している場合は提出してください。

経営規模等評価結果通知書
総合評定値通知書の写し□□

申請日時点で有効なもの。

14 男女共同参画推進状況報告書□□様式5）

無地・緑色

備市使用欄

2
ク
リア
フ

提出確認
申請者に入れて送付す
る
書
類

その他

1315

技術者名簿等※Excelデータ

様式6～8。内容を入力したデータファイルを「ふくおか電子申請サービス」の入力画面にデータを添付して提出してください。

□□※添付ファイル名には商号又は名称を入れてください。
例）「○○建設.xls」

受付印・受付番号【問い合わせ先】
那珂川市 総務部 行政経営課 契約・検査担当〒811-1292 福岡県那珂川市西隈1丁目1番1号
Tel 092-953-2211 内線 234、235
Fax 092-953-0688
E-mail zaisei@city-nakagawa.fukuoka.jp

様式 1

指名（一般）競争入札参加資格審査申請書（建設工事）
令和6・7年度において、那珂川市で行われる建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
また、この資格審査申請書及び添付書類の内容、並びに那珂川市との契約に関する内容と評価、指名停止の処分については、競争入札参加資格認定後、那珂川市において情報公開されることに同意します。

令和 6 年
あて先）

月日

那珂川市長
本 店 所 在 地
登記上の所在地（上記所在地と異なる場合）

商号又は名称
代表者役職名実印
代 表 者 氏 名
申 請 担 当 者部

署：

氏

名：

電話：

Fax

：

Ｅ－ｍａｉｌ：

様式 2

使用印

鑑届

使用印鑑

上記の使用印鑑は、入札 ・ 見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用するので、届け出ます。

令和6年月日

あて先） 那珂川市長
本 店 所 在 地
商号又は名称
代表者役職名代 表 者 氏 名実印

※ 法人の場合は、商号及び代表者役職 （支店等にあっては支店長、所長等） を表す印章を使用すること。

様式 3

委

任状
令和 6 年

あて先）

月

那珂川市長

（委任者）

所

在地

商号又は名称印

役職・氏名

私は、次の者を代理人と定め、下記の事項に関する権限を委任します。
（受任者）

所

在地

商号又は名称印

役職・氏名記１．委任事項（1）入札及び見積りに関すること。
（2）契約の締結及び履行に関すること。
（3）契約代金の請求及び受領に関すること。
（4）入札保証金及び契約保証金の納付、還付請求並びに受領に関すること。
（5）復代理人の選任に関すること。
（6）その他これらに附随する一切の行為に関すること。

２．委任期間
令和6年11月1日から令和8年3月31日まで

日

様式 4

申立書
令和 6 年

月日あて先）那珂川市長
所

在地

商号又は名称
代表者役職名実印

代表者氏名

私（当社及び当社の役員）は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団又は同条第6号に規定する暴力団員ではありません。
なお、一般競争（指名競争）参加資格審査申請に関して、那珂川市が福岡県警察本部に照会することについて承諾します。

様式5
令和 6 年月日

男女共同参画推進状況報告書
事業者名
所在地
電話番号
担当者

（所属）

（氏名）

那珂川市男女共同参画推進条例第6条第3項の規定に基づき、男女共同参画推進状況を報告します。
１) 那珂川市及び貴事業所の男女共同参画への取組みについて（あてはまる□にチェックしてください）
１. 那珂川市男女共同参画推進条例を知っている。
２. 那珂川市が「男女共同参画宣言都市」であることを知っている。
３. 那珂川市男女共同参画プランを知っている。
４. 市や県等で実施されている男女共同参画に関する講演会等に参加したことがある。
２） 従業員の男女共同参画状況について（該当者がいない項目は０（ｾﾞﾛ）を記入してください）①雇用について（2024年4月1日現在）
項 目男性
女性
正規従業員数（管理者数含む）
人

人

うち前年度（2023年度）中の新規または中途採用者数人

人

非正規従業員数（パートタイム、派遣・契約、臨時など）

人

人

係長・主任級の管理者数人

人

課長級以上の管理者数

人

人

正規従業員の平均勤務年数（１年未満切り捨て）

年

年②育児休業・介護休業制度等の利用状況について
項 目
2023年度の育児休業※の取得者数

男性

女性
人

人

2023年度の介護休業※の取得者数人

人

2023年度の子の看護休暇※の取得者数人

人

育児休業：原則として1歳に満たない子を養育する労働者が対象です。
介護休業：要介護状態にある対象家族を介護する労働者が対象です。対象家族1人につき通算93日まで、3回を上限として、分割して取得可能です。
子の看護休暇：小学校就学までの子の病気やケガに対し、1年に5日（2人以上いる場合は10日）を上限に取得可能です。

③職場のハラスメントの防止について（あてはまる□にチェックしてください）
１. ハラスメント防止に関する研修をしている。
２. ハラスメント防止に関する方針を就業規則や労使協定等に記載している。
３. ハラスメント防止に関する啓発（社内報、パンフレット等の配布など）をしている。
４. ハラスメントに関する相談窓口の設置をしている。
５. その他（具体的に）職場におけるハラスメント（セクシュアルハラスメントやパワーハラスメント、妊娠・出産・育児休業・介護休業等に関するハラスメント）の防止対策は、事業主の義務です。

④雇用管理上の取り扱いについて（あてはまる□にチェックしてください）
１. 女性の仕事を補助的業務に限ることなく、男性と同様の仕事を任せる。
２. 女性が結婚や出産後も働き続けるための配慮をしている。
３. 男女で給与格差はまったくない。
４. 各種手当（住居手当、家族手当等）や福利厚生等の取組に男女の差はない。
５. 会議・研修への参加、出張の機会等には男女の差はない。
６. 情報伝達の質や量、速さに男女の差はない。

⑤職場環境の改善について（あてはまる□にチェックしてください）
１. 男女の役割分担意識に基づく慣行（お茶出し、掃除など）を見直している。
２. 男女の役割分担意識解消のために社員に意識啓発（研修会や社内報等への掲載）をしている。
３. 女性の能力を積極的に活用することが事業所の方針としてある。
３） 仕事と家庭の両立に関する取り組みについて①就業しながら育児や介護を行うことを容易にするために講じている措置（あてはまる□にチェックしてください）
短時間勤務の制度
フレックスタイム制度※
始業・終業時刻の繰り上げ、繰り下げ
所定外労働をさせない制度
託児施設の措置運営、その他これに準ずる便宜の供与
労働者が利用する介護サービス費用の助成その他これに準ずる制度
深夜業を制限する制度
子の看護のための休暇の措置
労働者の配置に関する配慮
職業家庭両立推進者※の選任
その他（具体的に：）フレックスタイム制度：就業規則、労使協定により、一定の時間帯の中で労働の始業及び終業の時刻を労働者が自由に選択できる制度です（労働基準法）。
職業家庭両立推進者：労働者の職業生活と家庭生活の両立が図りやすくなるよう、必要な措置の実施や雰囲気づくりなどを行います（育児･介護休業法）。

②従業員の仕事と家庭の両立を支援するための取り組み（あてはまる□にチェックしてください）
１. 次世代育成支援対策推進法による行動計画※を策定した（
２. 福岡県「子育て応援宣言企業」※の登録または更新をした（年年月月日）日）

３. どちらも該当しない
一般事業主行動計画は、次世代育成支援対策推進法に基づき、職業生活と家庭生活の両立を図るために必要な雇用環境の整備等を進めるためのもので、101人以上の労働者を雇用する事業主は、この行動計画の策定・届出、公表・周知が義務づけられています。
「子育て応援宣言」とは、企業・事業所のトップに、従業員の仕事と子育ての両立を支援するために取り組む内容を宣言してもらい、県が登録する制度です。

ご協力ありがとうございました。

記入上の留意事項等について
1

記入上の留意事項

・報告書は、質問の指示に従って記入してください。
・調査票には、指示がない限り2024年4月1日現在でご記入ください。
・「育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律」を、調査票中では「育児･介護休業法」と略しています。
2 その他（お知らせ）
・那珂川市では、男女共同参画社会推進のために、毎年6月23日から29日までを「男女共同参画週間」とし、講演会を行っています。
・市民に学習機会を提供し、さまざまな場における男女共同参画の意識づくりを図るために、「男女共同参画講座」を毎年5回開催しています。いろいろなテーマを取り上げており、どなたでも参加いただけます。詳細につきましては、市広報紙やホームページにてお知らせいたしますので、ぜひご参加ください。
・那珂川市は2006年11月に男女共同参画都市宣言を行い、男女共同参画推進のための取り組みを行っています。
≪参考≫

那珂川市男女共同参画推進条例の事業者等の関係分一部抜粋( 目的 )
第１条 この条例は、那珂川市（以下「市」という。）における男女共同参画社会を実現するための基本理念を定め、市、市民及び事業者等の責務を明らかにするとともに、男女共同参画社会の形成の促進に関する施策の基本となる事項及び苦情等の申出の処理に関する事項を定めることにより、性別にかかわりなく、すべての人の人権が尊重され、男女が共にあらゆる分野に参画する市を実現することを目的とする。
( 市民の責務 )第５条 市民は、基本理念に基づいて、男女共同参画について理解を深め、市の施策の推進に協力するよう努めなければならない。
２ 市民は、地域、学校、家庭、職域その他あらゆる分野において、固定的性別役割分業意識その他男女平等を妨げている要因を取り除き、男女共同参画社会の形成に寄与するように努めなければならない。
( 事業者等の責務 )第６条 事業者等は、基本理念に基づいて、事業活動に男女が共に参画できる体制づくりと、職場環境を整備するよう努めなければならない。
２ 事業者等は、市が実施する施策に協力するよう努めなければならない。
３ 事業者等は、那珂川市指名競争入札参加資格等に関する規程 ( 昭和６０年規程第６号 )第３条に規定する申請をしようとする場合、市の求めに応じ男女共同参画推進状況について報告しなければならない。
( 性を理由とした人権侵害の禁止 )第７条 何人も、地域、学校、家庭、職域等社会のあらゆる分野において、性を理由とした、差別的な取扱いをしてはならない。
２ 何人も、あらゆる場において、ドメスティック・バイオレンス、セクシュアル・ハラスメントを行ってはならない。