日大歯学 , Nihon Univ Dent J, 92, 1-9, 2018

上顎小臼歯に加え大臼歯抜歯を行った顕著な叢生を伴う骨格性上顎前突症例
悟1
枝 2,3

河 合
馬谷原 琴

1

河 合 美奈子 1
清 水 典 佳 2,3

村隆

彦 2,3

医療法人ハート樋口矯正歯科クリニック23田

日本大学歯学部歯科矯正学講座

日本大学歯学部総合歯学研究所臨床研究部門

要旨：著しい骨格性上顎前突の改善には外科的矯正治療や矯正用アンカースクリューの併用による治療が行われている。しかし，いずれも外科的処置を必要とするため患者の同意を得るのが困難な場合もある。本症例は，大きなオーバージェットとアーチレングスディスクレパンシーを有する骨格性上顎前突症例であり，上顎前歯部の十分な舌側移動のため外科的矯正治療が適応と考えられた。しかしながら，患者は軽度であるが不安障害の可能性があり外科的矯正治療の同意を得られなかったため，顎骨の手術はせず，上顎小臼歯に加え第一大臼歯を抜歯し，Hi-pull J-hook ヘッドギアを併用して上顎前歯の舌側移動を行うことで上顎の突出感を改善することとした。その結果，上下顎前歯の整列と十分な上顎前歯の舌側移動を行なうことができ，咬合機能と側貌審美性の改善を得ることが出来た。
この理由としては，患者の Hi-pull J-hook ヘッドギア使用の協力を得られたこと，小臼歯と大臼歯の抜歯空隙を有効利用することができたことが考えられた。外科的矯正治療の適応だが矯正単独の治療を選択せざる得ない場合においても，抜歯部位の選択と顎外固定装置の適正な使用により，顎関係の十分な改善は得られないが，良好な咬合関係を得ることができることが示唆された。
キーワード：骨格性上顎前突，Cornel Medical Index，Hi-pull J-hook ヘッドギア，大臼歯抜歯

緒

言症

著しい上顎前突の治療では，抜歯スペースを臼歯の近例

1． 初診時所見

心移動で失うことなく上顎前歯の舌側移動に活用する必初診時年齢：20 歳 7 か月

要があり，その為従来はヘッドギアを用いて臼歯の固定

性別：女性を行ってきた。しかしこれらの方法は患者のヘッドギア

主訴：出っ歯を治したい

使用の協力度に依存するため，治療目標の達成が困難な

家族歴：父母は概ね正常咬合場合もある。近年，患者の協力度に依存しない歯科矯正

既往歴：小児期より学校検診で不正咬合を指摘される

用アンカースクリューが開発されその使用が普及してきも放置ている 1-4）。

1） 顔貌所見（第 1 図 A）

一方，上下顎の骨格的不調和の改善には，矯正治療に正貌は左右対称で，上下口唇の突出感を認める。側貌加えて上下顎同時移動術等を併用した外科的矯正治療を

ではコンベックスタイプでオトガイ部の後退と下口唇の行うことで咬合と側貌の改善を図っている。しかし外科翻転，突出を認める。スマイル時に上顎前歯の正中が顔的矯正治療はいずれも観血的処置や入院，手術を必要と面正中に対して右側に偏位にしている。
2） 口腔内所見（第 2 図 A）

するため，患者の恐怖心から治療の同意を得られない場5）合もある 。今回，外科的処置が必要であった骨格性上上下顎大臼歯関係は左右共にフルステップに近い顎前突症で，外科処置の同意を得られず，加えて上下顎Angle Class Ⅱで，オーバジェト＋10.0 mm，オーバーバの叢生が著しく通常の小臼歯抜歯では良好な咬合と側貌

イト＋4.0 mm であり著しい上顎前突を呈していた。 上を得ることが不可能と思われた患者に対して，上顎小臼顎歯列の正中に対して下顎歯列の正中が 2.0 mm 左側に歯 の 抜 歯 に 加 え て 上 顎 第 一 大 臼 歯 を 抜 歯 し，Hi-pull変位している。上下顎共に歯列弓は狭窄し，叢生が著しJ-hook ヘッドギア（HPJ-H/G）の適切な使用で緊密な咬合い。 ア ー チ レ ン グ ス デ ィ ス ク レ パ ン シ ー は 上 顎 歯 列と側貌の改善を得ることができたので報告する。

が−12.0 mm，下顎歯列が−11.0 mm であった。
また，上顎左右の第二大臼歯は頬側に転位し，上下顎の咬合関係は交叉咬合を呈していた。

（受付：平成 29 年 11 月 17 日）〒 101 8310 東京都千代田区神田駿河台 1 8 13

1

第1図

顔面写真
A：初診時（20 歳 5 か月）
B：動的処置終了時（23 歳 5 か月）
C：保定開始後 2 年（25 歳 4 か月）

2

外科的矯正を回避した骨格性上顎前突症例

第2図

口腔内写真
A：初診時（20 歳 5 か月）
B：動的処置終了時（23 歳 5 か月）
C：保定開始後 2 年（25 歳 4 か月）

3

第3図

パノラマ X 線写真
A：初診時（20 歳 5 か月）
B：動的処置終了時（23 歳 5 か月）
C：保定開始後 2 年（25 歳 4 か月）

4外科的矯正を回避した骨格性上顎前突症例

4） 側面頭部 X 線規格写真所見

3） パノラマ X 線写真，顎関節規格 X 線写真所見
パノラマ X 線写真（第 3 図 A）では，下顎両側第三大臼骨格系では SNA は 79.2 で標準偏差内であるが，SNB歯が水平埋伏していた。上顎左側第二小臼歯は失活し根は 71.3 で 2 S.D. を越えて小さく，上下顎前後的顎関係を管処置がなされているが，その他に失活歯は認められな示す ANB は 7.8 と 1 S.D. を越えて大きく骨格性Ⅱ級をい。両側関節頭は短く，左側関節頭は変形し平坦化して示していた。Facial angle は 79.9 で 1 S.D. を越えて小さいた。しかし，顎関節シューラー X 線写真（第 4 図）では，く，下顎の後退を示していた。
歯系では，U1 to FH が 126.7 と 2 S.D. を越えて大き下顎頭は関節隆起を越えて移動しており関節頭の移動範

く著しい上顎前歯の唇側傾斜を示していた。また，L1囲に異常は見られなかった。

Mand. は 98.1 で標準偏差内であった（第 1 表）。

第4図

初診時顎関節シューラー X 線写真

第1表

側面頭部 X 線写真の計測値

55） Cornell Medical Index 所見

Index 6）を算出した。身体的自覚症項目は 12，精神的自外科的処置に強い恐怖心を訴えるので，精神医学的な覚症項目は 6 で深町の不安障害判別基準による神経症判

臨床疾患のスクリーニングだけでなく，不安や抑うつ，別図では領域Ⅱと判定され，軽度であるが不安障害の可怒りなど精神的問題の深刻さの程度を測定するために用能性が認められる。精神的自覚症項目では不適応，怒りいられる網羅的な心理評価尺度である Cornell Medicalが強い（第 5，6 図）。

第5図

Cornell Medical Index の自覚症プロフィル

6外科的矯正を回避した骨格性上顎前突症例

4． 治療経過

6） その他
就寝時の歯ぎしり，くいしばりが強く，それに伴う側埋伏している下顎左右第三大臼歯の萌出を促すため下頭筋，僧帽筋の緊張，圧痛を認め，また，イビキをかき，顎両側第二大臼歯を抜歯，上顎は上顎右側第一小臼歯，起床時には口呼吸が原因と思われる口腔内の乾燥感を訴

上顎左側第二小臼歯抜歯後，上顎の 76531/123467，下顎えていた。の 6531/12356 に 0.22”スタンダードエッジワイズ装置を

2． 診断装着した。上顎は .018”NiTi ワイヤーでレベリングを開始し，その後側方に拡大した .018”，.018”×.025”，.020×

上下顎の顕著な叢生を伴う Angle Ⅱ級 1 類骨格性上顎前突.025”ステンレスワイヤーを装着してレベリングと歯列弓

3． 治療方針の 側 方 拡 大 を 行 っ た。 下 顎 に は 側 方 拡 大 し た .017”×

上顎では右側第一小臼歯と失活している左側第二小臼.025”ステンレスワイヤーを装着すると同時に HPJ-H/G歯の抜歯を選択した。しかし上顎のアーチレングスディを 3/3 近 心 に 装 着 し， レ ベ リ ン グ と 下 顎 6/6 の ア ン カス ク レ パ ン シ ー は −13.0 mm で， 小 臼 歯 2 本 の 抜 歯レッジプレパレーションを行った。その後下顎 8/8 を除（＋15.0 mm）だけでは上顎叢生の改善は可能であるが，くすべての歯に装置を装着し，治療開始 7 か月までに上上顎前歯の舌側移動を行うためのスペースが獲得できな下顎歯列弓形態が整い，アンカレッジプレパレーションい。そこで，小臼歯に加えて上顎左右第一大臼歯も抜歯が 完 了 し た。 そ こ で 上 顎 に .018”×.025”SS ワ イ ヤ ー とする事とし，上顎前歯の舌側移動と，上顎第二大臼歯とHPJ-H/G を装着し，スライディングメカニックスにⅡ級

下顎第一大臼歯で I 級関係を確立することとした。下顎ゴムを併用しながら上顎前歯の舌側移動を行った。治療は叢生改善のため左右第一小臼歯を抜歯した。また，下開始後 9 か月後，下顎前歯のアップライトと上顎前歯の顎両側第三大臼歯が水平埋伏しており抜歯が必要と思わ

更なる舌側移動のため上顎左右第一大臼歯と下顎左右第れたが，埋伏歯抜歯への患者の恐怖心が強いことから，一小臼歯の抜歯を行った。その後，上顎の HPJ-H/G と両側共に第二大臼歯を抜歯し，第三大臼歯をアップライ

Ⅱ級ゴムを併用しながらパワーチェインによるスライトする事にした。

ディングメカニックスで上顎前歯の舌側移動を行った。
治療開始後 20 か月後，埋伏していた下顎左右第三大臼第6図Cornell Medical Index の神経症反別図7歯が萌出してきたので装置を付けアップライトを開始し面は急傾斜となっていたが，下顎下縁平面の開大は認めた。その後も HPJ-H/G とⅡ級ゴムを併用しながら上下られなかった（第 8 図）。保定開始 2 年後の側面頭部 X 線

顎のスペースの閉鎖を行い，治療開始後 32 か月後，上写真の分析では，歯系，骨格系にも大きな変化は見られ下顎前歯部に顎間ゴムを装着し咬合の確立を計り，そのなかった（第 1 表）。

後治療開始後 35 か月でマルチブラケット装置を撤去し，考保定を開始した。

察保定装置として上顎はベッグタイプの可撤式保定装

近年，著しい上顎前突の治療に於いては固定源として置，下顎は 3−3 のクリアリテーナーを用いた。また，後歯科矯正用アンカースクリューの使用が有効であると報戻りによるオーバーバイトの増加の防止に加えて，口呼告され，その有効性や信頼性が確立されてきている 1-4）。

吸と歯ぎしり，くいしばりの防止為に構成咬合位で作製

また，重度の骨格性上顎前突に対しては，外科的矯正治したモノブロックタイプのナイトガード（第 7 図）を使用

療が有効であるとの報告も多い 7-9）。今回の症例では骨格した。

性のⅡ級であり，口腔外科医との検討では上顎 Lefort I

5． 治療結果型骨切り術と下顎枝矢状分割術を行う方針で患者にカウ側貌では口唇の突出感，下唇の翻転が改善され良好なンセリングを行ったが，患者は手術に対して恐怖心があプロファイルを得ることができた。正貌で右側に偏位しり手術を受け入れなかった。さらに上下顎の叢生が著していた上顎前歯正中も顔面正中に一致した（第 1 図 B）。

く通常の小臼歯抜歯だけでは良好な咬合関係や顔貌を得

オ ー バ ー ジ ェ ッ ト は ＋10.0 mm か ら ＋2.0 mm へ， オ ーることが極めて難しいと考えらたため，アンカースク

バーバイトは＋4.0 mm から＋1.0 mm へと大きく改善さリューの使用についてもカウンセリングを行ったが，これた。上下顎大臼歯関係も上顎左右第二大臼歯が下顎左れについても恐怖心から同意を得ることができなかっ右第一大臼歯と Angle Class Ⅰ関係となり，良好な咬合た。Cornell Medical Index 所見からも分かるように患関係が確立されていた（第 2 図 B）。また，保定開始時に者は不安障害の傾向があり，外科的処置に強い抵抗を示

はツイードオクルージョンにより最後臼歯は咬合していしていた。しかし，矯正治療を受けたいという気持ちはないが，2 年間の保定後にはデンチャーリカバリーによ強く，治療に対する協力は得られる可能性が高いと判断

り最後臼歯まで緊密な咬合が得られていた（第 2 図 C）。

し，外科的矯正治療は行わず歯列の改善を目標に治療す

側 面 頭 部 X 線 写 真 分 析 で は U1 to FH が 126.7 か らることとした。そこで，上顎小臼歯に加え第一大臼歯の93 へ大きく舌側移動しそれに伴い A 点も後方移動した抜歯を行い，固定を強化する目的でヘッドギアを長時間ことで SNA が 79.2 から 76.6 へ，ANB が 7.8 から 6.3 へ使用することを提案し，患者の同意を得ることができた。

それぞれ変化した（第 1 表）。治療前後の側面頭部 X 線写

さらに，本来なら水平埋伏している両側下顎第三大臼歯

真の重ね合わせから下顎前歯が圧下されたことで咬合平の抜歯が妥当と考えられたが，埋伏歯の抜歯についても

第7図

保定装置と併用したモノブロックタイプのナイトガード

8外科的矯正を回避した骨格性上顎前突症例

恐怖心から拒否され，やむを得ず両側下顎第二大臼歯を文抜歯して第三大臼歯をアップライトする事にした。

献1）長坂浩，菅原準二，川村仁，笠原毅弘，梅森美嘉子，三谷英夫（1999）チタン・ミニプレートの矯正用固定源としての有用性に関する臨床的評価．Orthod Waves 58, 136-174．
2）菅原準二（2003）最近のスケレタル・アンカレッジ・システム（SAS）．東北矯正歯誌 11, 9-16．
3）本吉満（2011）矯正用ミニインプラントの臨床応用．日大歯学85, 111-115．
4）植田紘貴，迫口陽子，宮脇正一（2015）矯正用アンカースクリ
ューを併用して非抜歯治療を行った骨格性 II 級ハイアング
ル症例の一治験例．九矯歯誌 11, 10-16．
5）茂川秀治，高橋ユミ（2000）成人骨格性上顎前突症例の治験について：外科的矯正治療を拒否された例．歯学 88, 332-346．
6）金久卓也，深町健，野添新一（2001）日本版コーネル・メディ
カル・インデックス−その解説と資料−改訂増補版．三京房，
京都，11-29．
7）Gramling JF (1995) The probability index. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 107, 165-171.
8）Mobarak KA, Espeland L, Krogstad O, Lyberg T (2001)
So f t ti s s ue pr o f i l e cha nge s f o l l o wi ng ma n n d ib u la radvancement surgery:predictability and long-term
outcome. Am J Orthod Dentofacial Orthop 119, 353-367.
9）Iisuka T, Eggensperger N, Smolka W, Thuer U (2004)
Analysis of soft tissue pofile change after mandibularadvancement surgery. Oral Surg Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 98, 16-22.

治療初期から上顎第一大臼歯を抜歯すると第二大臼歯の近心移動のリスクが高いと判断し，まず上顎の小臼歯を抜歯し，下顎は第二大臼歯を抜歯し HPJ-H/G を使いながら叢生の改善と可能な限りの上顎前歯舌側移動を行った。上顎 4/5，下顎 7/7 抜歯により上下顎の叢生の改善と上顎の抜歯スペースの閉鎖が終わった時点では，大臼歯関係は Angle Class Ⅱで上下顎前歯が前突している状態であったが，患者の HPJ-H/G 使用の協力が十分得られることが確認できたので，上顎左右第一大臼歯と両側下顎第二小臼歯の抜歯を行った。今回の治療方針のように治療結果に患者の協力度が大きく影響する場合には，患者の協力度を見極めるためにも慎重に治療計画を立てる必要があると思われた。幸いにも患者の HPJ-H/G使用の協力が十分得られたことで，上顎前歯を圧下しつつ十分舌側移動する事ができた。下顎前歯が圧下されたことで咬合平面は急傾斜となったが，上下顎臼歯のコントロールが十分に行えたことで下顎下縁平面の開大やオトガイ部の後方移動は見られなかった。
本症例では，患者の不安障害から少しでも外科的侵襲の少ない治療を選択せざるを得なかったため，骨格的改善は十分ではないが，抜歯部位の選択と顎外固定装置の適正な使用により通常の矯正治療だけでも満足できる治療結果を得ることができることを再確認できた。

第8図

側面頭部 X 線写真の重ね合わせ
動的治療終了時の上顎大臼歯は上顎第一大臼歯を抜歯したため、上顎第二大臼歯を示している。

9