序エビデンスという言葉が医療の世界に登場したときに，毎日患者の診断と治療のみに忙殺されている臨床家としては，ずいぶん戸惑ったものである．臨床というものは，先人たちから脈々と語り継がれてきた経験とノウハウの膨大な蓄積であって，あんなうすっぺらな数十例の臨床試験で有意差が出たか出ないかなんてことには関係ないし，そんなことで伝統の治療法が「ガイド」される「ライン」が引かれたのでは，たまったものじゃない，という思いが強かった．しかし，その後時は流れ，本当に価値のある治療というものは，しっかりした臨床試験を実施すれば必ず有意差をもって有効という結果が出るということがだんだん明らかになり，逆に有効という結果の出ない治療法は，どれほど伝統があって広く用いられている方法であっても，何らかの問題があるのだということが明白になってきた．
「エビデンス」は，現在ではもはや，医学の世界においては「真理」・「真実」に近い意味を獲得しているといっても過言ではない．
ところが，エビデンスを測る尺度と美容治療はどうも相性が悪い．治療法が見えてしまうから二重盲検が設計しにくい．美容は客観的評価がされにくく，患者の主観的満足度が優先される傾向が強い．きれいになったかどうかは複数の要素から総合的に判断されるので，一つの介入の評価であっても，他要素の影響を否定できない．などの問題点が常に存在し，薬の有効性の評価などに比べて，良い臨床研究が進まないという根本的問題点がある．美容治療の現場にいる者としては悲しいことだが，美容治療に携わる臨床医の学術リテラシーのレベルが低いという現実も問題である．
宮地先生から本書の企画のお話があったとき，実は私はこのような事情をよく考えたうえで「この企画はちょっと無理だと思います」と，一度はお断りした．宮地先生は「ガイドラインを作るわけじゃないのだからもっと気楽に，一般皮膚科医が患者さんにその治療法のことを尋ねられたときに答えられる助けになればいいのです」とおっしゃったので，その意義に賛同して，やはり引き受けることにした．それにしても，執筆の先生方は大変だったと思う．自分も執筆にあたっては結構苦労した．治療法の極意を後輩に伝授する入門書なら何回も書いているが，その治療のエビデンスレベルを一般皮膚科医に知らせるというのは初めての経験で，どう書いたらよいのか悩ましいものであった．
だから，逆に書く側こそ勉強になったといえるかもしれない．ともかく，本書の完成にあたり，難しい原稿をお書きくださった執筆の先生方，そして「レベルメーター」などの分かりやすいデザインで制作してくれた中山書店編集部の皆さん，さらに何よりも私にとって貴重な「考える機会」を与えてくださった宮地先生に深く感謝いたします．
編者としては，本書が多くの読者の役に立つことを願っています．
2019 年 3 月
葛西健一郎葛西形成外科 院長iii

CONTENTS エビデンスに基づく

美容皮膚科治療

1章 フィラー注入
フィラー製剤の種類と選択 …………………………………………… 岩城佳津美

2

解剖学的老化プロセスとフィラーの奏効機序 ……………………… 岩城佳津美

7

シワの種類と注入法 …………………………………………………… 岩城佳津美

14

フィラー注入のゴール ………………………………………………… 岩城佳津美

23

効果の持続……………………………………………………………… 岩城佳津美

31

問題点と今後の課題 …………………………………………………… 岩城佳津美

35

2章 ボトックス®注射
表情シワに対するボトックス ® 注射 ……………………………………古山登隆

42

多汗症に対するボトックス 注射 ………………………… 佐藤英明，古山登隆

54

全般的エビデンスレベルと今後の展望 …………………………………古山登隆

59

column 筋肉減量目的のボトックス 注射 ………………………………… 佐藤英明，古山登隆

61

column マイクロボトックス …………………………………………………………… 緒方寿夫

67

®

®

3章 エネルギーデバイスによるシワ・たるみ治療
各種エネルギーデバイスによるシワ・たるみ治療総論 ………………宮田成章

70

RF（radiofrequency） ………………………………………………宮田成章
HIFU（high intensity focused ultrasound）……………………宮田成章
IPL（近赤外線帯域）と複合機器 ………………………………………宮田成章

77

全般的エビデンスレベルと今後の展望 …………………………………宮田成章

97

85
92

4章 シワ・たるみのレーザー治療
ロングパルスレーザー ……………………………………… 駒場千絵子，河野太郎 100
フラクショナルレーザー …………………………………………………河野太郎 105
ピコ秒レーザー ……………………………………………………………河野太郎 110
全般的エビデンスレベルと今後の展望 …………………………………河野太郎 114iv

5章 シミのレーザー治療
シミの分類と総論 ……………………………………………………… 葛西健一郎 118

SK のレーザー治療 …………………………………………………… 葛西健一郎 127
ADM のレーザー治療 ………………………………………………… 葛西健一郎 134
肝斑の保存的治療とレーザー治療 …………………………………… 葛西健一郎 140

IPL・ロングパルスレーザー等によるノーダウンタイム治療 …………… 葛西健一郎 149

6章 ケミカルピーリングとその周辺
ケミカルピーリングの概要 ………………………………… 山下理絵，近藤謙司 158
ケミカルピーリングの適応，禁忌およびガイドラインでの位置づけ

山下理絵，近藤謙司 160

各ピーリング剤の作製方法と保存 ………………………… 山下理絵，近藤謙司 161
治療の実際―治療のコツと落とし穴 ……………………… 山下理絵，近藤謙司 162
合併症と対策 ………………………………………………… 山下理絵，近藤謙司 167
ケミカルピーリングに併用する機器を用いた治療 ……… 山下理絵，近藤謙司 168
問題点と全般的エビデンスレベル，今後の展望 ………… 山下理絵，近藤謙司 169

7章 機能性化粧品
美白剤………………………………………………………………………船坂陽子 172
機能性化粧品，抗シワ化粧品 ……………………………………………尾見徳弥 180

8章 AGAAGA の病態と基礎知識 …………………………………………………乾重樹 192

奏効機序と臨床試験成績に基づくエビデンス …………………………乾 重樹 199
適応，副作用，問題点 ……………………………………………………乾 重樹 205

QOL への対応―ウィッグの使用を含めて ……………………………乾重樹 211

治療の全般的エビデンスレベルと今後の展望 …………………………乾 重樹 217

9章 レーザー脱毛臨床医としての基礎知識 …………………………………………………北野幸恵 220
専門医としての治療アプローチ …………………………………………北野幸恵 231

索引 ……………………………………………………………………………………………… 242v

1 章 フィラー注入

フィラー製剤の種類と選択
岩城佳津美（いわきクリニック形成外科・皮フ科）

本テーマのエビデンスレベル
フィラー注入には，安全性が高く吸収性の製剤を使用すべきである．
・コラーゲン製剤，ヒアルロン酸製剤の使用→ レベル 1・カルシウムハイドロキシアパタイト製剤，PCL（ポリカプロラクトン）製剤の使用→ レベル 1・非吸収性フィラー製剤全般の使用・乳房増大目的のフィラー注入→→ レベル 5レベル 4

（製剤によっては レベル 5 ）フィラー製剤の種類
フィラー注入治療においては，注入手技だけでなく，どのようなフィラー製剤を使用するかということが非常に重要である．自身が使用しない製剤であっても，患者が過去に注入を受けていたり，他院で施術を受けた後のトラブル相談に来院することもあるため，代表的なフィラー製剤の特徴は押さえておく必要がある．安全性のエビデンスが乏しい製剤，非吸収性の製剤は絶対に使用すべきではない．

吸収性フィラーコラーゲン製剤

2 3 415コラーゲン製剤は，注入剤として 40 年以上の歴史をもつ1）．通常 6 か月程度で分解・吸収される．国内では，現在ウシ由来コラーゲン製剤として，コーケ
ンアテロコラーゲンインプラント®（高研）（1％，2％，3％）が 1986 年から医＊1

療機器製造販売承認を受け，販売されている＊1．ウシ由来原材料を使用した製

6.5％の製剤もあるが，剤では BSE（牛海綿状脳症）など感染リスクへの対策が進められ，現在，ウシ販売承認を取得していない．

由来コラーゲンは，隔離飼育された若いウシ（14 か月齢～20 か月齢）の皮膚組織から製造されている．また狂牛病の病原体は脳，脊髄，眼などの中枢神経に限られて存在しており，ウシ由来コラーゲン製剤の注入による狂牛病の感染リ＊2
参考サイト http://www.

jaam.or.jp/collagen/collagen_safe/

スクはほぼないと考えられる＊2．
ウシ由来のコラーゲン製剤は，約 3％2）に遅延型アレルギー反応を起こすことがあるため，注入前に皮内テストが必要で，4 週間の経過観察の後に実際の治療が可能となる．しかし，事前の皮内テストが陰性であったにもかかわらず，

2

1 章 フィラー注入

注入の醍醐味がある．
一方，フィラー注入でできないことは，余剰皮膚を取り除くこと，脂肪の減量（増量，移動はある程度可能），骨の位置移動（骨の増量による前方移動はある程度可能だが，後退させることは不可能），眼窩などの穴を埋めることである1）．

顔面の解剖学的老化プロセスとその対処法（奏効機序）
顔面の解剖と解剖学的老化プロセスを理解しておくことは，フィラー注入を2 3 415行う医師にとって最重要かつ必須事項である．フィラー注入で自然かつ美しい治療結果を得るためには，各パーツの不可逆的劣化（皮膚の伸展など）を考慮したうえで，老化プロセスを反転させるような作用が得られる注入を行うことが基本となる．
顔面の老化は一言で集約すると，あらゆる層で生じる下垂と萎縮を主体とした複合的な変化の集積である．顔面の加齢は同時多発的に，そして相互作用を及ぼしながら進行していく2）．顔面の層の基本構造は，下から顔面骨格，深層筋，深層脂肪，表情筋，浅層脂肪，皮膚となっており，脂肪コンパートメントや筋肉の間に線維性の結合組織である支持靱帯が存在している．ここでは，各層の加齢による変化とフィラーによる対処法（奏効機序）について述べる．

顔面骨格

加齢による萎縮の程度は，人種，性別，年齢によって個人差が大きく，特定の部位に選択的骨吸収が生じる3）．生まれつき顔面骨格が脆弱な場合，早い年❷ 選択的骨吸収の起こりやすい部位とフィラーによる補正①⑦②②④⑤⑥③④⑤⑥⑥⑦

フィラー注入⑥
フィラー注入部位

選択的骨吸収の起こりやすい部位は①前頭骨（水平 3 分割の中央），②眼窩（内側上方，外側下方に拡大），③梨状口（拡大），④⑤上顎骨（頬部前面と鼻翼付近が後退），⑥下顎骨（全体に萎縮），⑦側頭骨である．骨の萎縮変形部位にフィラーを注入し，その形状を補正する．

8

問題点と今後の課題❸ 眼動脈塞栓による失明の機序（逆行性塞栓）（上から見た図，右側）
ab
滑車上動脈

滑車上動脈
眼窩上動脈

鼻背動脈

眼窩上動脈

鼻背動脈

網膜中心動脈

網膜中心動脈

眼動脈

眼動脈

内頸動脈

内頸動脈

c
滑車上動脈

皮膚壊死
眼窩上動脈

鼻背動脈

失明

血流の方向
網膜中心動脈
眼動脈

フィラー塊移動方向
フィラー塊

内頸動脈

機序について解説する．
①滑車上動脈内に，動脈圧よりも高い圧でフィラーが注入されると，フィラー塊は血流の方向に逆らって流れていき，眼動脈まで到達する（❸ a）．
②注入を終え，シリンジを皮膚から引き抜くと，血管内にかかっていた圧がなくなり，眼動脈内にあったフィラー塊が血流にのって四方八方に流れる（❸ b）．
③網膜中心動脈に詰まると失明，その他の血管では支配領域の皮膚壊死，非常にまれではあるが，内頸動脈までフィラー塊が達してしまうと，脳血管にフィラー塊が流れていき，脳梗塞を生じることもある．網膜中心動脈は非常に細い血管なので，少量のフィラー塊でも塞栓を起こすリスクがある（❸＊3c）．

＊3
眼動脈塞栓は，交通している遠位の血管（滑車上動脈，眼窩上動脈，鼻背動脈，眼角動脈など）のどこからでも起こりうる．

動脈塞栓を回避するテクニック6）①リスク血管の存在部位においては，可能な限り太めの鈍針カニューレを使用する．

2 3 4
1537

5 章 シミのレーザー治療

ADM のレーザー治療
葛西健一郎（葛西形成外科）

2 3 4
15

本テーマのエビデンスレベル

ADM に対するレーザー治療は，すでに世界中で 20 年以上も日常的に行われ，定番治療の一つとなっており，エビデンスレベルの高い治療と考えてよい．→ レベル 1

臨床医としての基礎知識
ADM
acquired dermalmelanocytosis

ADM とはどんなシミか，なぜ出現するのか，どうなっているのか，他のシミとの違いは何か

ADM は真皮メラノサイトーシスである．他のタイプのシミはすべて表皮にメラニンが増えているのに対して，ADM は真皮メラノサイトが活性化してメラニンを産生している．原因は，まだ完全には解明されていないが，なんらかの刺激により休眠していた真皮メラノサイトが活性化したものと考えられている1）．ADM の確定診断は生検によって真皮メラノサイトーシスを証明することだが，生検を行わなくても，ADM の独特な臨床像を理解しておけば，視診と問診のみでも診断可能である．ADM の症例の多くは 20 歳以上に発症する両側対称性の色素斑で，独特の 6 部位（❶）のうちのいくつかの組み合わせとして出現する2）．
肝斑，多発性老人斑，太田母斑などとの鑑別が問題となる．肝斑病変は，濃淡はあるものの病変全体が「連続してつながっている」のに対して，ADM や老人斑の色素斑同士は「間があいている」ことから鑑別可能である．多発性老人斑では各病変が大小不同であり病変と正常皮膚の境界がはっきりしているのに対して，ADM では各色素斑の大きさが比較的そろっていて正常皮膚との境界が少しぼやけていることから鑑別可能である．太田母斑は褐色症例もあるが90％以上が片側性であり，発症年齢が 15 歳以下と ADM よりやや早いことから鑑別可能である．

ADM 治療の選択肢

ADM は真皮メラノサイトーシスであるから，真皮まで深達する Q スイッチレーザーまたはピコ秒レーザーの高フルエンス照射が有効である．他のあらゆるロングパルスレーザーや光治療は無効である．また，Q スイッチレーザーや

134

ADM のレーザー治療

前向き研究論文は見当たらない．ただし，本治療はすでに世界中で 20 年以上も日常的に行われ，定番治療の一つとなっている現実を考えると，比較的エビデンスに乏しい治療が堂々と行われることの多い美容皮膚科領域では，かなりエビデンスレベルの高い治療と考えてよいだろう．今後，ピコ秒レーザーは従来のナノ秒 Q スイッチレーザーより効果が高いのかどうかの検証が待たれる．

column2 3 415

レーザー治療の治療費

基本的には自費診療となる．病変の大きさ・量に応じて料金を設定しているところが多いだろう．具体的には，①レーザー 1 ショットあたり何円（たとえば500 円）と設定する，②何 cm の病変までは何円という設定を数段階つくる（た，③片とえば 1 cm まで 1 万円，1～2 cm は 2 万円，2～3 mm は 3 万円など）
側頬の大・中・小ぐらいでアバウトに決める（片頬の大部分 7 万円，30 g 軟膏
容器サイズで 4 万円，5 g 軟膏容器サイズで 1 万 5,000 円）などが考えられる．
実際には初診時にこの範囲でいくらと決め，数回治療が行われる場合もあるのでその場合は割引くのかどうかなど，はっきり提示しておくとトラブルが少なくなるだろう．補助的に使用する薬剤・材料費や術後再診の費用についても，およそでもよいから提示しておくとよい．
なお，本治療を太田母斑との診断をつけて保険治療している施設も散見されるが，難しい問題を含んでいる．ADM と太田母斑は同一疾患と考える学説もあるくらいで，その患者を太田母斑と診断したのなら保険治療すること自体は違法ではないであろう．しかし，「○○さんがシミを保険で取ってもらったのなら私も取りたい」と，老人斑の患者が殺到した場合にどう処理するのか，あるいは今月一部だけ治療した患者が来月別の部分を治療したいと言ってきた場合にどう対処するのか，など難しい問題がある．筆者は保険で治療してほしいという ADM の患者には，典型的な太田母斑の写真を見せて「これとは違うでしょ」と言って保険治療を断ることにしている．一度認めてしまうと歯止めがきかなくなるおそれがあるからである．

文献1）溝口昌子，村上富美子．対称性真皮メラノサイトーシス．J Visual Dermatol 2013；12：748‒61．
2）葛西健一郎．ADM．シミの治療―このシミをどう治す？ 第 2 版．東京：文光堂；2015．p.16‒45．
3）Momosawa A, et al. Combined therapy using Q‒switched ruby laser and bleaching treatment
with tretinoin and hydroquinone for acquired dermal melanocytosis. Dermatol Surg 2003；29：1001‒7.
4）Kunachak S, et al. Q‒switched ruby laser therapy of acquired bilateral nevus of Ota‒like macules. Dermatol Surg 1999；25：938‒41.
5）Lam AY, et al. A retrospective study on the efficacy and complications of Q‒switched alxandrite
laser in the treatment of acquired bilateral nevus of Ota‒like macules. Dermatol Surg 2001；
27：937‒42.
6）Polnicorn N, et al. Treatment of Hori’s nevus with the Q‒switched Nd：YAG laser. Dermatol Surg
2000；26：447‒80.
7）大城貴史ほか．ピコ秒レーザーによる刺青および良性色素性病変に対する治療．日レ医誌 2017；37：427‒34．

139

IPL・ロングパルスレーザー等によるノーダウンタイム治療

IPL・ロングパルスレーザー等によるノーダウンタイム治療

葛西健一郎（葛西形成外科）

本テーマのエビデンスレベル
ノーダウンタイムのシミ治療は，十二分のエビデンスがあり明らかに推奨される．

2 3 4
15→ レベル 1

ただし，治療効果はそれほど大きくない．

臨床医としての基礎知識
ノーダウンタイムのレーザー・光治療にはどんなものがあるのか，どうなっているのか

シミに対する各種 Q スイッチレーザー治療や炭酸ガス（または Er:YAG）レーザー治療は，いずれも痂皮形成したり表皮剝脱したりするので，回復までの 10日間程度創傷被覆剤でカバーすることが必要な「ダウンタイム」がある治療である．こうした治療よりも色素斑除去効果は低くてもかまわないから，治療後もテープを貼らないですみ，化粧ができる方法はないかという患者の要望が多い．そうした要望をかなえるために，いくつかの方法が開発され用いられるようになった．以下に，簡単に説明する．
光治療
レーザーは通常単一波長の強い光だが，太陽光のように広い波長帯にわたる光をフラッシュランプを用いて発光させて用いるのが光治療である．元の発光体の波長分布を 1～2 種類のフィルターでカットして，好ましい波長帯域だけ取り出すように工夫している製品が多い．照射時間幅は数～数百 ms であり，ロングパルスレーザー相当である．
光はメラニンの多い部分に吸収されて多くの熱を発生するので，結果的にシミの部分が焦げて脱落する．これが，光治療でシミが改善される原理である1—3）．Q スイッチレーザー治療のように 1 回でシミを完全除去しようとせずに，一部だけ除去するようにすれば，痂皮もそれほど濃い色にはならないし，化粧しても問題は生じない（❶）．低めのフルエンスで治療すれば術後 PIH も生じにくい．ただし，繰り返し治療が必要である．
ロングパルスレーザーによる治療
ロングパルスレーザー＊1を，やや低めのフルエンス，ただし脱毛に用いるよりは少し高めのフルエンスで照射する．通常併用する表面冷却を併用せずに照PIH
post‒inflammatory
hyperpigmentation＊1主に脱毛用ロングパル
スアレキサンドライト
レーザーが用いられる．

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