内視鏡的冑瘻造設術ＰＥＧにおけるクックガストロストミーキットの使用経験

蟹江治郎
梢古屋大学老年科

はじめに経皮内視鏡的胃痩造設（PercutaneousEndosc(]I〕icGastrostomy：PEG）は、1980年GaudererとPonskyによって初めて発表され，長期の経腸栄養を必要とする患者の管理を一変する方法として欧米では高い評価を受けている。日本でも近年高齢化社会を迎えて、脳血管障害などにより長期間径口摂取が困難な症例が急増している。従来では、そのような症例に対して経鼻経管栄養や完全静脈栄養が通常行われてきましたが、その両者とも長期間の使用には問題が多いため、近年ＰＥＧが注目ざれ普及する傾向がある。

ＰＥＧの利点と欠点

1．経鼻チューブによる経腸栄養との比較

利点；１）チューブの交換が容易である
２）チューブの交換間隔が長い

３）上記理由より在宅管理の可能性が広がる

４）注入の際の胃食道逆流が少ないため、、誤嚥性肺炎の合併が少なくなる

５）鼻咽頭および食這潰瘍の合併がない
６）違和感が少ない

７）NGtubeからの移行により意識状態の改善を診た症例がある

８）顔面付近にチューブが無い事による心理的好影響が認められる
９）顔面,付近にチューブが無い事による美容上の改善がある
欠点：１）造設時に内視鏡および内視鏡技術修得医を必要とし、２名の医師が心要２）外科的処置に伴う合併症発生の可能性がある

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2．開腹手術による胃痩造設との比較

l）内視鏡を挿入して胃内を空気で充満し、腹壁を'二1自利点；１）合併症が少ない

迫することにより刺入点を決定する

２）局所麻酔のみで行いうる

３）ベッドサイドで施行できると!）短時間で行える

鶏５）早期からの栄養投与が可能■■

欠点：１）造設時に内視鏡技術修得医を必要とし、２名の医師が必要

２）ＰＥＧ法では挿入困難な例がある（狭窄ロ■ｍｎＷＮ

例、肥満著明、残胃、腫瘍合併胃）(図２－a,ｂ】

2）２０Ｇガイドワイヤー挿入針を刺入

３．ＩＶＨとの比較

利点：１）生理的栄養補給であり褥瘡の合併が少蓉い２）在宅管理力:容易
３）カテーテル感染が少ない
４）入浴が可能欠点；Ｉ）造設時に内視鈍および内視鏡技術修得医を必要とし、２キ,の医師が必要
２）外科的処置に伴う合併症発生の可能性が(図３－コｂ）ある3）ガイドワイヤー挿入針よりガイドワイヤーを挿入

ＰＥＧの手技茨一．～塵ＰＥＧの手技には、大きく分けて２種類ある。

一つは、腹壁からカテーテルを直接挿入する“Intro‐ducer法”で、マルコットカテーテルを使用する方法(クックガストロストミーキット）とパルーンカテーテ
ルを使用する方法がある。

もう一つの方法は腹壁から胃へガイドワイヤーを挿入(図４－a,ｂ）し内福鏡を用いて口腔から導出した後、それを用いて口腔からカテーテルを挿入するもので、“Pull法，’と4）ガイドワイヤー挿入針を抜去"Push法”があり、それらの特徴については後に表を用いて説明する。

クックガストロストミーキットの使用方法

殿７－エ勺アマ'謡脚Ｆ■(図５－己,ｂ）

5）ガイドワイヤーを使用し、刺入点をダイレーター、(図Ｉ－ａｂ〕

3２で拡張する〕岸(図ｌＯ－ａ，ｂ）(図６－ａｂ）

6）ピールアウェイシース付ダイレーターを挿入10）ご－ルアウェイシースを外し、カテーテルを固定する

クックガストロストミーキットの特徴

著者は、平成６年３月までに９２名に対してＰＥＧを行っている貸手技の内容としては、前述にある"Introducer法，，と“Push法”を経験しているが、集計の結果41名にクック腎膜造設キットを便附している。

(図７－a）

その経験から、このキットの特徴を挙げ、各方法の特
7）ピールアウェイシースを残しダイレーターのみ抜長を表に示した。

去（１）侵襲が少なく手技が容易である

これは内視鏡的胃瘻造設自体の特長でもあるが、本方
局

画ヨプDOG、凶Ｆ■

法による冒瘻造設の所要時間は経験を積んだ術者なら、10分前後で手術が可能である。

（２）清潔操･作で行なえる
Push法のように口腔内を通過したカテーテルが、撰団正８９前年

孔内に接するよう蔵不潔な操作がない。
（３）カテーテル交換が容易(図８－ａｂ）

Pull法やＰｕｓｈ法では、カテーテル交換時に内視鏡に8）シースよ1)胃嬢用マルコットカテーテルを挿入すよる回収が必要であるが、Introducer法では必要とせず、ベッドサイドでの交換が可能である。

ワつ

また同じIntroducer法の中でも本法は、カテーテルがｌ６Ｆｒと余裕のある口径のため、細径のIntroducer

函轌Ｈ■法によるＰＥＧに比してカテーテル交換が容易である。
（４）自然抜去しない構造である
Introducer法の胃瘻カテーテルには、本法のごとくマルコットカテーテルによる抜去防止機構をもつものと、回=叩nM白。

(図９－a,ｂ）

バルーンカテーテルによるものとがある。
パルーンカテーテルによる胃Ｉ灘造設では、しばしば急性期パルーンパーストにより、胃壁腹壁間離開による汎
９）マルコットカテーテルを開く

発性腹膜炎や、自然抜去による痩孔閉鎖が起こる。しかしマルコットカテーテルを使用した本法では、この様な合併症はない。

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マルコットカテーテル使用のパルーンカテーテル使用のｌｎｔｒｏｄｕｃｅｒ法
Introducer法

lntroducer法

１．バルーンカテーテルを信用して|・バルーンカテーテルを使用していないため、抜去の可籠性が少いないため、抜去の可詫性が少ない。
利点

2．胃カメラを必要とせずに、カテ－テル交換が可能。
ーテル交換が可能。
３．挿入するカテーテルが太いため、３．挿入するカテーテルが太いため|、最も菫籍な手技である。
1．最も阜純な手技である。

2．胃カメラを必要とせすに、カテ２．胃カメラを必要とせすに、カテ－テル交換が可能。
ーテル交換が可能。
３．胃壁に震傷を与え難い構造であ３．胃壁に漫傷を与え難い構造であPull法
ＰｕⅡ法

Ｌカテーテルの織造上抜去の可能『性がなく、不穏状態の患者にも性がなく、不穏状態の患者にも使用できる。
２．カテーテルの内腔が太く、薬剤などによる閉塞が少ない。

｡｡
る。

4．安価である。
４．安価である｡

カテーテル交換が容易。
|・胃壁に損傷を与え易い構造であ１．胃壁に損傷を与え易い構造である。
る｡

2．カテーテルが固く、痔痛を訴え２．カテーテルが固く、痔痛を訴えることがある。

Ｌバルーンカテーテル使用のため、｜、バルーーンカテーテル使用のため、|、創部感染の可能性が、若干高い。
１．割部感染の可能I|生が、若干高い画

バルーンバーストによる盲爵譲バルーンバーストによる自然抜

2．カテーテル挿入時に、苦痛が大２．カテーテル挿入時に、苦痛が大去の可能性がある.
去の可能性がある。
２胃壁潅壁繧合を行わないと、急２．胃壁繧臺縫合を行わないと、急性鶏バルーンバーストにより舅
霞繧匿冑離開による腹膜炎の合壁腹壁冑離藺による腹膜炎の合

欠点

きし､。
きい．
３．胃カメラを使用しなければカテ３．胃カメラを．使用しなければカテ－テル交換が出来ない。
4．胃壁に損'傷を与えることがある。
４．胃壁に損'傷を与えることがある。

併が起こりうる。
3．細径のため、薬剤などによる閉３．細径のため、薬剤などによる閉塞が頻繁に起こる。

4．細径のため、カテーテルの壽挿入が行えないことがある．
入が行えないことがある。

評

総総評

現在最も利点の残い方法と考えられ手技は容易だが、欠点が多い。

抜去の可能１性がないため、不穏状態抜去の可能性がないため、不穏状態の症例によい適応がある。

る。
る．

まとめ

内視鏡的胃艇造設を92名に行い、 うち４１名に対してクックガストロストミーキットを使用したところ、造設手技および合併症の両面で優れた結果を得1た。

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ＣＡＲＥＹ－ＡＬＺＡＴＥ－ＣＯＯＮＳ胃十二指腸瘻セット
ＣＡＲＥＹ－ＡＬＺＡＴＥ－ＣＯＯＮＳＧＡＳＴＲＯｊＥｊＵＮＯＳＴＯＭＹＳＥＴ

経皮的に栄壹チューブを弄入して言腸震を造詮するのに言います。軟らかいポリウレタン製チューブをピールアウェーシースを通して十二才旨；濠へ誘導します。シーキングカテーテルを用いることにより幽門部の窪遣やトライツ靭帯への誘導が確実に、容易になります。言膓瘻チューブはストッパーによりﾉ胃壁に固定されます。

急ロー~￣
穿刺針

=ﾀﾞム子;､壬'百回;!(ろグに壜ﾌﾟ／、、

シーキン グカテーラニル
ラジオペツクへテフロン製－－／／に＝￣ノ'‘rイレーターエ２素）

100Ｆ，72.0Ｆ、ラジオペック

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、黒嫉言完ii勁製ﾌﾟﾝﾄﾛﾃﾞﾕーザー

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雷腸瘻チューブ

ラジオペヅタ、ポリウレタン製

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(カテーテルをスライドさせてストッパーを形成します｡）(承認番号６２Ｂ箒壽29号）

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セット構成

番

ＧＪＳ－１０２０①穿刺針(ＳＤＮ-18-9.0）

ｌ１８Ｇｘ９０ｃｍ

曇ガイドワイヤー(THSF-38-260）

ｌＤ３８ｗｘ２６０ｃｍ③シーキングカテーテル:５．５Ｆ×110ｃｍ

匙ダイレーター(JCD1qO-21q，ＪＣＤ-12.0-201 :１０Ｆ､12Ｆ×20ｃｍの２本組⑤ピールアウエーシース(PLVW160-38）;シース１３ｃｍ、イントロデューサー１６Ｆｘ２０ｃｍ⑤胃腸麺チューブ

;１０２Ｆ×100ｃｍ

参考文献

ＧＤＡｌｚａｔｅ,HDCoons,jE11iott:Ｐ.Ｈ､Carey:!『PercutaneousGastrostomyforJejunalFeeding:ANewTechnique/’
AmeI7Canjouma/ofRoenlgeno/OgM147(1986)1822-8253５