障害者⻭科診療における⾏動調整ガイドライン 2024

公益社団法⼈⽇本障害者⻭科学会 ［監修］
診療ガイドライン作成委員会 ［作成］2024 年 3 ⽉

⽬次
診療ガイドライン発刊にあたり ................................................................................................. 6
診療ガイドライン発刊にあたり ................................................................................................. 7
序⽂ .......................................................................................................................................... 8〇⽬的 ....................................................................................................................................... 9〇対象となる疾患 ...................................................................................................................... 9〇診療ガイドライン作成⽅法に関して ....................................................................................... 91)

ガイドライン作成に関わる者 ........................................................................................... 92)

ガイドライン利⽤に関わる者 ........................................................................................... 93)

クリニカルクエスチョン（CQ）の作成について .............................................................. 94)

エビデンスの検索と選択基準 ......................................................................................... 10

5)

エビデンス総体.............................................................................................................. 106)

推奨作成⽅法 ................................................................................................................. 107)

外部評価 ........................................................................................................................ 108)

各委員の利益相反（COI・学術的 COI） ....................................................................... 119)作成資⾦ ........................................................................................................................ 12

2

10)

ガイドラインの作成過程 ................................................................................................ 12

11)

ガイドラインの改訂 ....................................................................................................... 13〇作成組織 .............................................................................................................................. 14
I.

⾏動調整とは︓⼩笠原正 ................................................................................................... 15〇⾏動調整が必要な障害 .......................................................................................................... 18
A) 知的能⼒障害（ID︓Intellectual Disability）
︓⼭⽥裕之 ............................................ 18
B) ⾃閉スペクトラム症（ASD）
︓尾⽥友紀 ......................................................................... 20
C) 注意⽋如・多動症（ADHD）
︓⽥村⽂誉 ......................................................................... 23D) 脳性⿇痺（CP）
︓⾼井理⼈ ............................................................................................. 25
E) 重症⼼⾝障害︓稲⽥ 穣 ................................................................................................ 27
・ 重症⼼⾝障害への対応について ⻭科衛⽣⼠の⽴場から︓横⼭滉介 ................................. 30F) ⻭科恐怖症（限局性恐怖症）
︓⼤岡貴史 .......................................................................... 31
G) ⾏動療法 ⼋若保孝 ....................................................................................................... 32
H) 物理的な体動コントロール法 （⾝体抑制法）
︓林佐智代 .............................................. 35
I) 薬物的⾏動調整︓⼩笠原正 ............................................................................................ 37
I-E(⻭科衛⽣⼠の⽴場から) ................................................................................................. 44

3

II.

クリニカルクエスチョン（CQ） .................................................................................... 50

・

エビデンス総体と推奨の強さについて ........................................................................... 50

CQ1.

⾃閉スペクトラム症の⻭科受診⾏動の予測に発達や ADL の評価は有⽤か︖ ............... 51

CQ2.

⾃閉スペクトラム症の⻭科診療に，TEACCH を⽤いた視覚的構造化や PECS を⽤いた
コミュニケーション⽀援は有⽤か︖ .......................................................................... 55

CQ3.

⾃閉スペクトラム症に⾏動療法の実施は有⽤か︖ ....................................................... 59

CQ4.

⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査に⾝体抑制法の実施は有⽤か︖................................... 63

CQ5.

⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査に⾏動療法の実施は有⽤か︖ ...................................... 67

CQ6.

⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査に薬物的⾏動調整は有⽤か︖ ...................................... 71

CQ7.

⾃閉スペクトラム症の⻭科治療に⾝体抑制法の実施は有⽤か︖................................... 75

CQ8.

⾃閉スペクトラム症の⻭科治療に薬物的⾏動調整は有⽤か︖ ...................................... 78

CQ9.

注意⽋如・多動症（ADHD）の⻭科診療における⾏動調整の選択は有⽤か︖ .............. 82

CQ10.

知的能⼒障害の⻭科診療に発達年齢の確認は有⽤か︖ ............................................. 86

CQ11.

知的能⼒障害の⻭科診療において⾏動療法は有⽤か︖ ............................................. 90

CQ12.

知的能⼒障害に⾏動療法を⽤いても⻭科診療が継続できない場合，⾝体抑制法や薬物的⾏動調整は有⽤か︖............................................................................................. 95

4

CQ13.

精神障害または⻭科恐怖症（限局性恐怖症）患者に対する⾏動療法は有⽤か︖ ....... 99

CQ14.

精神障害または⻭科恐怖症（限局性恐怖症）患者に対する静脈内鎮静法は有⽤か︖ 102

CQ1~8︓⾃閉スペクトラム症に対する⾏動調整
CQ9︓注意⽋如・多動症（ADHD）に対する⾏動調整
CQ10~12︓知的能⼒障害に対する⾏動調整
CQ13~14︓精神障害または⻭科恐怖症（限局性恐怖症）に対する⾏動調整

5

診療ガイドライン発刊にあたり障害のある⽅は，⻭科診療台に座らない，⼝を開けない，⼝腔内診査を受け⼊れない，⻭科治療時に不随意運動があるなど，そのような⽅への⻭科治療は⼤変困難です．⻭科治療時の拒否⾏動や不随意運動をコントロールするための対応を⾏動調整と⾔います．この⾏動調整は，障害者⻭科における⼤きな問題です．これまで国内外で障害者の⾏動調整に関する論⽂が多く報告されています．
学会として，障害者⻭科における⾏動調整に関する国内外の論⽂を網羅的に検索し，⼀つ⼀つ精査
し，現段階での障害者⻭科における⾏動調整についての診療ガイドラインを作成することとしました．
診療ガイドラインは，さまざまな健康に関連した課題のエビデンス（科学的根拠）などに基づいて最適と考えられる治療法等を提⽰する⽂書のことです．使⽤できる⾏動調整法は，⻭科医師の診療環境で異なることがあります．そして今までの先⽣達の臨床経験を否定するものでもなく，必ずしも個々の患者の状況に当てはまるとは限りません．このガイドラインは，障害者⻭科医療を拘束するものでもありません．患者さんと保護者，そして医療者を⽀援する⽬的で作成され，臨床現場における意思決定の際に，判断材料の⼀つとして利⽤できます．つまりガイドラインのエビデンス（科学的根拠）を踏まえたうえで，臨床現場で患者さんと主治医が協働して意思決定する際に利⽤できるものです．
2024 年3 ⽉
公益社団法⼈ ⽇本障害者⻭科学会
令和4年度〜令和5年度
理事⻑ ⼩笠原 正

6

診療ガイドライン発刊にあたり障害者⻭科診療を円滑に遂⾏する上で重要なことは，障害特性を熟知した上で患者をよく観察し，そして適切な⾏動調整法を選択して実施することにあると考えます．障害者は多様性があるた
めに，安易に画⼀的な⾏動調整法を選択することができません．同じ障害であっても個⼈個⼈が異なるため適したものを選択する能⼒が必要となってきます．⾏動調整法は⼤きく分けて薬物を⽤いるものと薬物を⽤いないものとに分けられますが，それらを適宜，選択して使⽤することによって円滑で安全な診療が⾏えるのです．その⼀⽅で，診療環境によっては選択できるものとできないものが⽣じる場合もあります．それらも考慮した対応が必要です．
本ガイドラインは，⽇常臨床で出会うことの多い障害者の⽅に関して，各障害の定義，特性，⾏動調整法の種類や⼿法について詳しく記されているとともに，それぞれの障害と⽤いる⾏動調整法の有⽤性についても検証されています．障害者⻭科診療を⾏う⻭科医療従事者にとって⼤いに参考になることでしょう．
2024 年3 ⽉
公益社団法⼈ ⽇本障害者⻭科学会
令和6年度〜
理事⻑ 野本 たかと

7

序⽂
⾏動調整には，⾏動変容や⾝体保持，薬物的⾏動調整がありますが，どのような状態の患者さんにどの⽅法が適しているかについて，現場での判断に迷うこともあるでしょう．それは，⾏動調整についてエビデンスに基づいた検証がなされてこなかったことが，⽅法を選択することの困難さの⼀因であると推測します．
どのような⾏動調整を⾏うことが，患者さんの⻭科診療の受療にとって最善であるかを考える上で，エビデンスに基づいた診療ガイドラインが必要です．そこで，⽇本障害者⻭科学会診療ガイド
ライン作成委員会では，「障害者⻭科診療における⾏動調整ガイドライン 2024」を作成しました．今回のガイドラインの前半には，⾏動調整についての理解の⼀助として，本ガイドラインの作成を指⽰された，⼩笠原正先⽣（2022 年〜2023 年度理事⻑）より解説をいただきました．診療ガイドラインとしては，それぞれの障害について⻭科診療に関するクリニカルクエスチョンを⽴て，エビデンスレベルを検証し，推奨の程度を⽰しています．
⾏動調整法の選択の誤りによって，⻭科受療がさらに困難になってしまう患者さんも⾒受けられます．今後，そのようなことが起こらず，すべての患者さんが適切な⾏動調整による⻭科診療を受けられるように，本ガイドラインを活⽤していただければ幸いです．
診療ガイドライン委員会 委員⻑
⽥村⽂誉

8

〇⽬的
⻭科受診（外来・訪問）における，⻭科に対するレディネス（受け⼊れる準備ができているか）や適応状態に応じて⾏動調整が必要となる．そのため，疾患や⻭科受容の適応に応じた⾏動調整を⽤いることで，各疾患に対応した⻭科受容⾏動の向上と⻭科受診時のストレス軽減を⾏うことを⽬的とする．
期待される利益︓⻭科受容⾏動の向上と⻭科受診時のストレス軽減〇対象となる疾患
⾏動調整が必要な，⾃閉スペクトラム症，注意⽋陥・多動症（ADHD），知的能⼒障害，重症⼼⾝障害（脳性⿇痺を含む），精神障害または⻭科恐怖症（限局性恐怖症）
年齢︓本ガイドラインでは原則⼩児（16 歳未満）と成⼈（16 歳以上）とした．
〇診療ガイドライン作成⽅法に関して
1) ガイドライン作成に関わる者
ガイドライン作成には，⽇本障害者⻭科学会の会員を中⼼に対象疾患の保護者や関係者は，パブリックコメントとして広く募集し，外部評価として関わることとした（P10 外部評価 参照）．
2) ガイドライン利⽤に関わる者
対象疾患である，⾃閉スペクトラム症，注意⽋如・多動症（ADHD），知的能⼒障害，重症⼼⾝障害（脳性⿇痺を含む），精神障害または⻭科恐怖症（限局性恐怖症）に対して，診療を⾏う全ての⻭科医療従事者とする．障害児者を専⾨としない⻭科医療従事者と，障害児者を専⾨とする⻭科
医療従事者の全てを対象とする．
また，⻭科医療従事者以外でも，その他医療従事者に対しても参考にできる内容なため，対象者とする．本ガイドラインは，保護者や介助者に対する説明時に使⽤することも想定している．
3) クリニカルクエスチョン（CQ）の作成について「Minds 診療ガイドライン作成の⼿引き 2020」を参考に作成した．会議は，対⾯及びオンラインで⾏った．始めに，障害者⻭科診療における⾏動調整ガイドラインを作成するにあたり，重要臨
床課題を 5 つ作成し，⾃閉スペクトラム症班，その他の発達障害班（注意⽋如・多動症含む），知的能⼒障害班，重症⼼⾝障害班（脳性⿇痺を含む），統合失調症・双極性障害とうつ病・不安症群と強迫症・⼼⾝症班に分かれて作業を⾏った（Web 公開︓巻末付表 1）．
CQ の作成は，重要臨床課題に対応して PICO を⽤いて⾏った（Web 公開︓巻末付表 2）94) エビデンスの検索と選択基準
検索式は，PICO ごとに作成し委員内で協議して決定した．⽂献検索は，系統的な⽅法を⽤いて，MEDLINE（PubMed），Cochrane，医学中央雑誌（医中誌）で⾏った．検索⽇は，2023 年
3 ⽉ 31 ⽇とした．
選択基準は，エビデンスが強い順に「メタアナリシス，無作為化⽐較試験，⾮無作為化⽐較試験，⽐較研究，症例集積集，症例」として，PICO に基づいてスクリーニングを⾏った．重症⼼⾝障害（脳性⿇痺を含む）については，検索の結果，抽出論⽂はなしと委員内で判定し，CQ はなしとした．
5) エビデンス総体
検索した論⽂をスクリーニングし，選択した論⽂については，最終的にエビデンス総体としてまとめ，SR レポートを作成した（Web 公開︓巻末付表 3,4）．
6) 推奨作成⽅法
各班で担当する CQ の推奨⽂草案を作成し，委員全体で検討してパネル会議で推奨⽂を決定し，解説の作成を⾏った．最終投票の結果は，各 CQ に⽰した．
益と害については，各 CQ で検討している．特に害については，⾏動調整を⾏わなければ⻭科受
容⾏動は悪くなること，及び，⻭科疾患，特にう蝕や⻭周病が進⾏することとした．
7) 外部評価
診療ガイドライン委員会以外の⻭科医療従事者，患者・家族会へ幅広くパブリックコメントを求めるために，公益社団法⼈⽇本障害者⻭科学会の web サイト以外に，公益社団法⼈⽇本⼩児⻭科学会，⼀般社団法⼈⽇本⻭科⿇酔学会，公益社団法⼈⽇本⼩児保健協会，⼀般社団法⼈⽇本⼩児⼝腔外科学会，公益財団法⼈⽇本ダウン症学会，特定⾮営利活動法⼈ゆめのめ，NPO 法⼈しょーとてんぱーに情報を開⽰した．パブリックコメントの評価結果を委員で検討した回答を公益社団法⼈
⽇本障害者⻭科学会の web サイトで公表し，修正できる内容については，ガイドラインに反映させた．

10

8) 各委員の利益相反（COI・学術的 COI）
本ガイドラインは，透明性と公平性の確保に務め，公益社団法⼈⽇本障害者⻭科学会の利益相反に関する⽅針，及び⽅針の指針の，第 3 条 _役員，委員⻑，委員の COI ⾃⼰申告，及び，第 4 条_COI ⾃⼰申告の基準にしたがい，個⼈の申請書を記載し管理した．各委員に提⽰すべき利益相反
はない．
（抜粋）
第3条 役員、委員⻑、委員のCOI⾃⼰申告第1項 本学会の役員（理事⻑、理事、監事）、学術⼤会⼤会⻑、各種常設委員会の委員
⻑、理事⻑が別に定める特定の委員会の委員は、就任時にCOI⾃⼰申告書をCOI
委員会へ提出しなければならない。なお、申告すべきCOI状態は、本学会が⾏う事業に関連する企業・組織や団体に関わるものに限定する。
第2項 役員などは、COI指針ならびに本細則第4条の基準に従い、就任時から遡って過去1年間におけるCOI状態を様式4により⾃⼰申告しなければならない。なお、⾃⼰申
告書にはその申告対象期間を明記し、在任中に新たなCOI状態が発⽣した場合には、発⽣後2か⽉以内にCOI⾃⼰申告書をCOI委員会へ提出するものとする。
第4条 COI⾃⼰申告の基準
第1項 COI⾃⼰申告が必要となる⾦額などの基準は、以下のとおりとする。
1. 企業・組織や団体の役員、顧問職などについては、1つの企業・組織や団体からの報酬額が年間100万円以上とする。
2. 株式の保有については、1つの企業についての1年間の株式による利益（配当、売却益の総額）が100万円以上の場合、あるいは当該全株式の5％以上を保有する場合とする。
3. 企業・組織や団体からの特許権使⽤料については、1つの権利使⽤料が年間100万円以上とする。
4. 企業・組織や団体から、会議の出席（発表など）に対し、申告者を拘束した時間・労⼒に対して⽀払われた⽇当（講演料など）については、1つの企業・組織や団体からの総額が年間50万円以上とする。
5. 企業・組織や団体がパンフレットなどの執筆に対して⽀払った原稿料については、1つの企業・組織や団体からの総額が年間50万円以上とする。
6. 企業・組織や団体が提供する障害者⻭科学研究（受託研究費、共同研究費、臨床試験な11ど）に対する研究費については、1つの企業・組織や団体から⽀払われた総額が年間200万円以上とする。
7. 企業・組織や団体が提供する奨学（奨励）寄付⾦については、1つの企業・組織や団体から、申告者個⼈もしくは申告者が所属する部局（講座あるいは研究室）の代表者に⽀払われた総額が年間200万円以上とする。
8. 企業・組織や団体が提供する寄付講座に申告者が所属している場合とする。
9. その他、障害者⻭科学研究とは直接無関係な旅⾏、贈答品などの提供については、1つの企業・組織や団体から受けた総額が年間10万円以上とする。
第2項 前項第6号、第7号については、申告者個⼈もしくは申告者が所属する講座あるいは研究室に対し、該当する障害者⻭科学研究とその成果発表などに関連して、企業・組織や団体などから研究費、奨学寄付⾦などの提供があった場合に申告するものとする。
9) 作成資⾦
本ガイドラインは，公益社団法⼈⽇本障害者⻭科学会からの資⾦で作成した．他の学会，政府，⾮営利団体，企業，家族会等の NPO 法⼈等からの寄付⾦援助はない．
各委員への本ガイドライン作成に関する報酬はない．
10) ガイドラインの作成過程
2022 年 5 ⽉ 23,24 ⽇ ワークショップ 対⾯及びオンライン（ハイブリッド）
2022 年 10 ⽉ 21 ⽇ オンライン会議
2022 年 11 ⽉ 03,04 ⽇ ワークショップ 対⾯
2023 年 03 ⽉ 31 ⽇ オンライン会議
2023 年 07 ⽉ 08,09 ⽇ ワークショップ 対⾯ 及び オンライン（ハイブリッド）
2023 年 11 ⽉ 09,10 ⽇ ワークショップ 対⾯ 及び オンライン（ハイブリッド）【作成過程】
本ガイドラインの主旨説明（2022 年 5 ⽉ 23 ⽇）
組織の編成（2022 年 10 ⽉ 21 ⽇）
作成⼿順及びスケージュールの初回決定（2022 年 11 ⽉ 03,04 ⽇）
12重要臨床課題作成（2022 年 11 ⽉ 03,04 ⽇）
CQ 作成開始（2022 年 11 ⽉ 03,04 ⽇）
システマティックレビュー
検索式作成（2023 年 03 ⽉まで）
スクリーニング（2023 年 03 ⽉ 31 ⽇）
SR レポート作成（2023 年 07 ⽉ 08,09 ⽇）
推奨⽂草案作成（2023 年 11 ⽉ 09,10 ⽇）
推奨の作成・推奨強さの判定（2023 年 11 ⽉ 09,10 ⽇）
解説の作成依頼と作成をはじめる（2023 年 11 ⽉ 09,10 ⽇）
パブリックコメント（2024 年 3 ⽉）
最終調整（2024 年 3 ⽉）
発⾏（2024 年 4 ⽉）
本ガイドラインは，公益社団法⼈⽇本障害者⻭科学会の理事会において審議され，承認後に完成とし発⾏した．
11) ガイドラインの改訂
診療ガイドライン委員では，概ね 5 年に 1 回の改訂を⾏うこととする．改訂⼿引きの⽅法は，診療ガイドライン委員会が中⼼となり協議のもと，Minds のガイドライン作成マニュアルに則り，⻭
科診療における⾏動調整の適応と効果についての情報を更新することを⽬的として⾏う．

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〇作成組織・ 診療ガイドライン作成委員会 2022 年
名前

所属

⽥村 ⽂誉

⽇本⻭科⼤学附属病院⼝腔リハビリテーション科（委員⻑）

⼭⽥ 裕之

⽇本⻭科⼤学⼝腔リハビリテーション多摩クリニック（副委員⻑）

⼤岡 貴史

明海⼤学⻭学部機能保存回復学講座摂⾷嚥下リハビリテーション学分野

⼤島 邦⼦

新潟⼤学医⻭学総合病院⼩児・障がい者⻭科

⼩笠原 正

よこすな⻭科 / ⻄尾市障害者⻭科診療所

尾⽥ 友紀

広島⼤学病院 障害者⻭科 / 広島⼝腔保健センター

熊⾕ 美保

岩⼿医科⼤学⻭学部⼝腔保健育成学講座⼩児⻭科学･障害者⻭科学分野

⼩松 知⼦ 神奈川⻭科⼤学⻭学部臨床科学系 全⾝管理⻭科学講座障害者⻭科学分野
関野 仁

オーラルヘルスサポート⻭科すみだ髙井 理⼈

医療法⼈稲⽣会 ⽣涯医療クリニックさっぽろ⾼橋 賢晃

⽇本⻭科⼤学⼝腔リハビリテーション多摩クリニック

⾕⼝ 裕重

朝⽇⼤学⻭学部 摂⾷嚥下リハビリテーション学分野

⼋若 保孝

北海道⼤学⼤学院⻭学研究院 ⼝腔機能学分野⼩児・障害者⻭科学教室

外部委員
稲⽥ 穣

社会福祉法⼈⽇本⼼⾝障害児協会 島⽥療育センター

内⽥ 淳

埼⽟県⽴嵐⼭郷⻭科

林 佐智代

⽇本⼤学松⼾⻭学部 障害者⻭科学講座

横⼭ 滉介

神奈川⻭科⼤学附属病院 障がい者⻭科・神奈川⻭科⼤学⻭学部臨床科学系⻭
科診療⽀援学講座⻭科メンテナンス学分野

⾃閉スペクトラム症班︓⼤島 邦⼦，⼩笠原 正，尾⽥ 友紀，内⽥ 淳，横⼭ 滉介
その他の発達障害班（注意⽋如・多動症含む）︓熊⾕ 美保，⾼橋 賢晃，⽥村 ⽂誉
知的能⼒障害班︓⼩松 知⼦，⼭⽥ 裕之，⼋若 保孝，林 佐智代
重症⼼⾝障害班（脳性⿇痺を含む）︓⼤岡 貴史，⾼井 理⼈，稲⽥ 譲
統合失調症・双極性障害とうつ病・不安症群と強迫症・⼼⾝症班︓関野 仁，⾕⼝ 裕重

14

I.

⾏動調整とは︓⼩笠原正⻭科治療を実施するための対応法を⾏動調整法という．以前は，⾏動管理法（Behavior

management）と⾔ったが，⼈を管理するという意味は不適切ということで，⾏動調整法という⽤語に変わった．患者の発達や精神・⾝体的状態と⻭科医療環境 1,2)に応じた⾏動調整法を選択す
る．⾏動調整法は，通法，⾏動療法，⾝体抑制法（拘束），吸⼊鎮静法，前投薬としての鎮静法（経⼝投与，⿐腔投与，筋⾁注射，直腸投与），静脈内鎮静法，深鎮静法／静脈⿇酔法，全⾝⿇酔法に分類される（表 1）．
薬剤の使⽤の有無により⾮薬物的⾏動調整法と薬物的⾏動調整に分類される．意識の有無では，
意識下⾏動調整法，意識消失下の⾏動調整法に分類される．また誰もが実施できる基本的な対応として通法，⾏動療法，吸⼊鎮静法などの「基本的⾏動調整法」と静脈内鎮静法，深鎮静法／静脈⿇酔法，全⾝⿇酔法，⾝体抑制法の「特殊な⾏動調整法」に分類される 3)．⾝体抑制法は，誰もが実施するものではないとして「特殊な⾏動調整法」に含まれる．

表1．行動調整法
通法
行動療法（行動変容法）
身体抑制法
意識下

鎮静法
吸入鎮静法
前投薬としての鎮静法（経口投与、鼻腔投与、筋肉注射、直腸内投与）
静脈内鎮静法

意識消失

深鎮静法／静脈麻酔法
全身麻酔法

1．通法
薬物や抑制法を使⽤せず，特別な配慮もしない「通法」がある．軽度の知的能⼒障害や定型発達者に対して特別な配慮をせずに通常⾏われる⻭科治療である．
2．⾏動療法
学習理論などに基づいて望ましい⾏動に変化させる「⾏動療法」は，⾏動変容法，トレーニング
とも⾔う．特に医療で⽤いられる⾏動変容法を⾏動療法 4）という．⾏動療法は学習⼼理学としての理論的背景が明らかにされているもので，不安軽減法，⾏動形成法，モデリングがある．⻭科医
療についての学習なので，患者は⼀定の発達レベルと経験が必要となる．学習に必要な発達と経験
15

をレディネス（準備性）という 4）．⼿技は，学習理論として位置づけられていないが，望ましい⾏動に変化させるために⽤いる対応法である（表 2）．
表2．歯科で用いられる行動療法と手技
リラクセーション（弛緩訓練、筋弛緩訓練）
不安軽減法

レスポンデント条件付け
系統的脱感作
フラッディング
オペラント条件付け

行動療法

応用行動分析
行動形成法

トークンエコノミー
タイムアウト
レスポンスコスト
シェイピング

その他

モデリング
BIM アプローチ
視覚支援

手技

Tell-Show -Do（TSD法）
カウント法
ボイスコントロール
ハンド・オーバー・マウス

3．⾝体抑制法
不随意運動や拒否⾏動を⼈⼿や器具で抑えて⻭科治療することを「⾝体抑制法」という．医療や福祉の現場では，⾝体拘束という．⻭科治療中の患者の安全性確保のために実施するが，拒否⾏動の⾝体抑制は⼼⾝にダメージを与え，⺠事責任や刑事責任などの違法性が問われることがある．違法性が阻却されるためには，⾝体抑制を実施する前に切迫性，⾮代替性，⼀時性の 3 要件を判断する必要がある 5)．⾝体抑制法が繰り返されると患者の拒否⾏動がさらに悪化することがあるので，
⾝体抑制法の使⽤は，慎重に検討する．
4．鎮静法
薬剤を⽤いて意識下で不安や恐怖感を緩和する⽅法が「鎮静法」である．亜酸化窒素と酸素の混合ガスを吸⼊させて⻭科治療を⾏う「吸⼊鎮静法」，ベンゾジアゼピン系の薬剤を⻭科治療前に投与する「前投薬としての鎮静法」6），静脈に薬剤を注射したうえで⻭科治療を実施する「静脈内鎮静法」がある．前投薬としての鎮静法の薬剤の投与経路は，経⼝投与，⿐腔投与，筋⾁注射，直腸内投与があり，⻭科治療前の不安感や恐怖感を緩和し，⻭科治療に際して深鎮静法／静脈⿇酔法を

16

スムーズに⾏うためのものである．鎮静から深鎮静までレベルの境界はあいまいで，その深さは“⼀連のもの”であり，薬剤の増量により鎮静レベルから深鎮静レベルへと移⾏し，呼吸抑制や防御反射の消失をきたす 7）ので，注意が必要である．
5．深鎮静法／静脈⿇酔法
深鎮静法は，静脈経路より鎮静薬の投与により中枢神経系へ作⽤し，意識を消失させるものである．静脈⿇酔法は，静脈経路より静脈⿇酔薬のプロポフォールを投与するものである 7）．静脈⿇酔薬の投与速度と投与量により鎮静レベルから深鎮静，全⾝⿇酔レベルになる 7）．神経発達症群の⻭科治療では，意識を消失させ，⻭科侵襲により体動を引き起こさないレベルまで静脈内へ薬剤投与する．呼吸抑制や⽣体防御反射の消失が起こり，気道確保への介⼊が必要なことがある．
6．全⾝⿇酔法
⿇酔薬（静脈⿇酔薬，⿇酔ガス）を⽤いて，処置中の意識をなくして痛みを感じさせなくして不動化する⽅法が「全⾝⿇酔法」である．気管挿管され，呼吸管理がなされるので，安全性が⾼く，患者の体動がなく静⽌状態が得られるので，⾝体抑制法と⽐較して適切な⻭科治療が提供できる．

17

〇⾏動調整が必要な障害
A) 知的能⼒障害（ID︓Intellectual Disability）
︓⼭⽥裕之
アメリカ精神医学会が 2013 年に出版した DSM-5（Diagnostic & Statistical Manual of
Mental Disorders 5th ed.）では，知的能⼒障（ ID︓ Intellectual Disability） 1 , 2 )が採⽤され，2022 年に出版された（⽇本語版は 2023 年に発⾏）の DSM-5-TR では，知的発達症（IDD︓Intellectual Developmental Disorders）が採⽤され定義されている 3)．DSM-5-TR には，知的能⼒障害（ID）の病名は引き続き使⽤するとされ，括弧書きで記載されている．そのため，本書では知的能⼒障害（ID）の名称を⽤いた 3)．
DSM-5-TR では，「発達期に発症し，概念的，社会的，および実⽤的な領域における知的機能と適応機能両⾯の⽋陥を含む障害である」と定義されている．⽇本でも，DSM-5-TR と同様の 3つの概念が⽤いられ，「1. 知能検査によって確かめられる知的機能の⽋陥」と「2. 適応機能の明らかな⽋陥」が「3. 発達期（おおむね 18 歳まで）に⽣じる」と考えられている 2,3)．⽶国知的発達障害協会(AAIDD︓American Association on Intellectual and Developmental Disabilities）
が，2021 年に出版した Intellectual Disability: Definition, Diagnosis, Classification, andSystems of Supports, 12th Edition （AAIDD 第 12 版）4)の定義も DSM-5 と同様に ID の名称が⽤いられ，22 歳まで（21 歳以下）に発症するとされている．いずれも，ID の診断をする上で，知能指数（Intelligence Quotient, IQ）と適応⾏動（adaptive behavior）の評価が社会的ス
キル（Social skills）なども含めて重要であり，⽀援ニーズの把握が重要であるとされている．
病名の変遷として，2012 年までは，DSM-IV-TR の精神遅滞(MR: Mental Retardation)が⽤いられていたが，2018 年に，国際疾病分類の第 11 回（ICD-11）では，知的発達症（DID︓Disorders of Intellectual Development）5)に代わっている．ID を英語では，健康状態（healthcondition） の問題ではなく，⽀援ニーズに基づいてサポートが必要であるため，Disorder では
なく Disability が⽤いているが，病名としての知的能⼒障害は Disorder を⽤いている 5)．そして，DSM-V-TR では IDD になったことから，継続使⽤となった ID から IDD に変わることが考えられる．
⽇本の法律では，病名同様に知的障害の名称で使われており，「知的機能の障害が発達期（おおむね 18 歳まで）にあらわれ，⽇常⽣活に⽀障が⽣じているため，何らかの特別の援助を必要とする状態にあるもの」6)または「⼀般に，同年齢の⼦供と⽐べて，”認知や⾔語などにかかわる知的機能”の発達に遅れが認められ，”他⼈との意思の交換，⽇常⽣活や社会⽣活，安全，仕事，余暇利⽤などについての適応能⼒”も不⼗分であり，特別な⽀援や配慮が必要な状態とされています．また，その状態は，環境的・社会的条件で変わり得る可能性があると⾔われています．」7)と規定さて，法律上の定義はない．
18

知的能⼒障害は，あくまでも病態像である．知的指数（IQ）や適応⾏動の低下の原因となる疾患が認められる場合もある．例えば，染⾊体異常（ダウン症候群など）や，先天代謝異常症・胎児期の感染症（先天性⾵疹症候群など）・中枢神経感染症（細菌性髄膜炎など）・脳形成障害（脳奇形など）・てんかんなどである．また，⾃閉スペクトラム症などのその他の神経発達症群の症状がある場合もある．ID に特徴的な顎⼝腔の形態異常はない．併存疾患があれば，併存疾患に特徴的な形態異常は認められる．
⽇本での有病率は，⼈⼝の約 0.9%と考えられているが，年齢によってその割合は変動する 8)．
近年は，ID の認知度が上がり療育⼿帳を取得する⽅が増えていることも原因と考えられる．男⼥
⽐は療育⼿帳取得者の割合では，およそ 6:4 である 8)．
療育⼿帳の判定は，知的能⼒と⽇常⽣活能⼒を含めた適応能⼒で診断される．知的能⼒の検査では，IQ の確認が⾏われ，70 未満であれば知的能⼒の低下と判断している．しかし，IQ だけではなく，適応能⼒に基づいた適応⾏動への⽀援ニーズの把握も重要である．

19B) ⾃閉スペクトラム症（ASD）
︓尾⽥友紀
1) 定義
『精神疾患の診断・統計マニュアル第 5 版（DSM-5）』では，⾃閉スペクトラム症の診断について，A; 相互的な社会的コミュニケーションや対⼈的相互反応の持続的障害に対し，3 項⽬を設け，全てを満たすことを条件とした．すなわち（1）社会的，情緒的な相互関係の障害，（2）
⾔語あるいは⾮⾔語コミュニケーションの障害，（3）⼈間関係を発展させ，維持し，それを理解することの⽋陥，である．また，B; 限局された反復的な⾏動，興味，または活動の様式として 4 項⽬を設け，そのうち少なくとも 2 項⽬を満たすことを条件とした．
（1）常同的で反復的な話ぶり，運動動作，物の使⽤，会話，（2）同⼀性への固執，頑固な⽇常性への固執，⾔語的あるいは⾮⾔語的な⾏動における儀式的様式，（3）きわめて限定され，固定された興味，（4）
感覚⼊⼒への敏感性または鈍感性，あるいは環境の感覚状況における通常でない興味，である．
さらに，C; 幼児期に発症すること，D; 臨床的に明らかな障害を⽣じていること，E; 知的発達症や全般的な発達の遅れでは説明されないこと，が付け加えられている 1)．
2) ⾃閉スペクトラム症の歴史
1943 年に Kanner（⽶国）2)，翌 1944 年には Asperger（オーストラリア）3), 4)によりその存在が報告された．当時 Kanner は，⾃閉スペクトラム症を⼩児分裂病として精神疾患に位置付けた．1950〜60 年代では，その病因は⼼因性とされていたが，1960〜70 年代になり，異常な⼦育ての存在の否定 5)などの理由から⼼因論が否定され，脳の器質的な問題が病因であるとする複数の報告がなされた．1970 年代後半には Wing（英国）が⾃閉症スペクトラムという新しい概念を唱えた 6), 7)．それは，障害の兆候というものは，⾃閉症状の重症度や発達段階，暦
年齢によって，虹のスペクトラム（連続体）のように連続性を持ちながら変化するという考え⽅である．同時期に Schopler（⽶国） らが構造化された教育の有効性を⾒出し，Treatment
and Education of Autistic and related Communication handicapped Children (TEACCH
プログラム)を設⽴した 8)．2013 年に，⽶国精神医学会の診断基準である『精神疾患の診断・
統計マニュアル』が DSM-5 に改訂され，従来の広汎性発達障害は，「神経発達症群・神経発達障害群（neurodevelopmental disorders）」のなかの⾃閉スペクトラム症に包括された．
3) 症状と経過症状は典型的には⽣後 2 年⽬（⽉齢 12〜24 カ⽉）の間に気づかれるが，発達の遅れが重度であれば 12 カ⽉より早くみられる場合もあり，症状はより軽微であれば 24 カ⽉以降に気づかれる．初発の症状は⾔語発達の遅れであることが多い．症状は⼩児期早期や学童期早期に最も20

顕著であることが多い．⾃閉スペクトラム症は成⻑に伴い，⼈前でその困難さを隠すために，⽣涯を通して代償をし続けることが⼀般的で，社会に受け⼊れられるように表⾯を取り繕うことのストレスに苦しむことが多い 1)．社会適応は悪くなく，成⼈になりうつ病や強迫症を発症し，⼤⼈になってから⾃閉スペクトラム症と診断される⼈もいる．
4) 有病率と性差
近年報告されている⾃閉スペクトラム症の頻度は，⼈⼝の 1%に及んでおり，⼦どもと⼤⼈のいずれでも同様の値である 9)．近年世界的に⾃閉スペクトラム症の増加が報告されている．その背景について， DSM-5 の診断基準の拡⼤や認知度の⾼まりによるものなのか，研究⽅法の違いによるものなのか，または⾃閉スペクトラム症の頻度の真の増加を反映しているものなのかは不明のままである．性別では，⼥性よりも男性に 4 倍多い．
5) 病因
・環境要因 両親の⾼年齢 10)，バルプロ酸への胎児暴露などのさまざまな⾮特異的危険要因
が発症に関与する可能性が指摘されている．
・遺伝要因 ⾃閉スペクトラム症の遺伝率推定値は双⽣児⼀致率 37-90%の範囲で，⾃閉スペクトラム症の約 15%の症例が既知の遺伝⼦変異と関連するとされる 1)．
6) 主な合併症
⾃閉スペクトラム症の多くは，知的能⼒障害や注意⽋如・多動症（ADHD），学習障害，⾔語障害を併せ持つ．⽶疾病対策センター（CDC）が 2018 年に 8 歳時点の⼦どもを対象に⾏った
調査では，⾃閉スペクトラム症の⼦どものうち 31％が知的障害を伴うとされている 11)．
⾃傷を認めることがあり，破壊的な⾏動は知的能⼒障害を含む他の疾患よりも頻繁に認められる．⻘年期以降は不安や抑うつを呈しやすい．
7) ⻭科における問題点
視覚⽀援や⾏動変容を⽤いながら苦⼿なことを補う．克服できない治療に対しては静脈⿇酔
や全⾝⿇酔などの薬物的⾏動調整が⽤いられる．脳細胞の過剰な活動によって，視覚，聴覚など五感の過敏があるため，各刺激を減らす⼯夫が⼤切である．例えば，サングラスやイヤーマ
フ，パーテーションなどを⽤いた視覚・聴覚刺激の減少が有⽤である．記憶容量が多く，特に嫌な記憶は忘れられずフラッシュバックを起こすことがあるため 12)，強制的な⾝体抑制法の使⽤は慎重に判断しなければならない．同⼀性へのこだわりから，偏⾷が⾒られることがある．極21端に狭い⾷事の嗜好は⾃閉スペクトラム症の⾷⾏動の特徴の 1 つである．⽢味への固執があると低年齢からう蝕罹患がみられる．⾃傷⾏為として，⾃分の⽖で⻭⾁を傷つけたり 13)，⾃⼰抜⻭したりすることがある 14)．
8) 治療・⽀援
⾃閉スペクトラム症への介⼊のゴールは，個⼈の機能的⾃⽴度と⽣活の質を最⼤限に⾼めることである 15)．そのためには個⼈の困難とする部分を援助し，ハンディとなりうる部分や併存しうる他の問題を最⼩限に⽌めることが重要である．認知特性に合わせた環境を設定する構造
化や TEACCH プログラムなどを⽤いた介⼊は，世界で広くその有⽤性が認められている．このような介⼊により⾃閉スペクトラム症があっても，成功体験を重ね，持っている能⼒や機能を最⼤限発揮し，より⾃⽴的に活動できるようになる．また，本⼈への介⼊はもとより，相談できる場の提供といった家族や養育者への⽀援も重要である．

22C) 注意⽋如・多動症（ADHD）
︓⽥村⽂誉
1) 疾病概念
注意⽋如・多動症（ADHD︓attention deficit hyperactivity disorder）は，不注意・多動性・衝動性，の 3 種の主症状によって定義される 1,2)．我が国では，発達障害⽀援法の対象疾患の⼀つと位置づけられている．
2) 原因
ADHD の根本的な原因はわかっていないが，遺伝要因，⾃然環境要因，⼼理社会的環境要因の全てが関与する可能性がある．遺伝要因は，ADHD の発症に最も影響している．近親者に ADHD が多い，同⼀の家系に ADHD と⾃閉スペクトラム症が混在する，といったことも少なくない．原因は，脳の器質的障害ではなく，脳内の神経伝達物質であるノルアドレナリンとドパミンの機能障害によるものと考えられている 3)．胎⽣期から出産時における障害も関連する可能性もあるが，決定的な要因は存在していない．なお，家庭環境や養育の問題が原因となることは完全に否定されているが，これらの環境が不適切な場合，ADHD の症状を悪化させてしまう可能性もある．
3) 疫学と併存疾患
ADHD の有病率は国や地域によって異なるが，学齢期で 3〜5％，成⼈期になると 2〜2.5％と減少する 2)．性差は 4〜5︓1 で⼥性より男性に多く，成⼈になると性差が少なくなる 2)．また，⾏動障害，情緒障害，神経性習癖，神経発達症，反応性アタッチメント障害・脱抑制型対⼈交流障害，
睡眠―覚醒障害，パーソナリティ障害，物質関連障害および嗜癖性障害といった精神疾患を併存する例も多い 4)．
4) 診断・評価
DSM-5 に準拠した診断アルゴリズムを遵守して⾏なわれる 5)．⼦どもの症状や問題があった場
合，「ADHD の症状基準を満たしているか︖」「症状のいくつかは 12 歳になる前から存在しているか︖」「症状のうちいくつかが 2 カ所以上でみられるか︖」「これらの症状が社会的，学業的，職業的機能を損なわせている，またはその質を低下させているという明確な証拠があるか︖」「その症状は統合失調症，他の精神病性障害の経過中にのみ⽣じるものではなく，抑うつ障害，不安症
群，解離症，パーソナリティ障害，反抗挑発症，間⽋爆発症，⾃閉スペクトラム症，知的能⼒障
害，反応性アタッチメント障害，脱抑制型対⼈交流障害など他の精神疾患ではうまく説明できないものか︖」の各項⽬に添って評価，診断が⾏なわれる．

235) 対応ADHD への対応は，ADHD の確定診断を前提に⾏なわれるべきものである．⼼理社会的治療から開始し，環境調整，親への⼼理社会的治療，⼦どもへの⼼理社会的治療，学校および他の専⾨機関との連携，という 4 つのバランスを組み合わせて実施する 6)．重症度に応じ，⼼理社会的治療が組み合わせて⾏なわれる．診断には，ほとんどは幼少期の⾔動から評価されるが，⼤⼈になってから診断される場合，他の精神疾患と区別しにくい 7)ことが指摘されている．他の精神疾患との鑑別を考える上では，統合失調症や双極性障害，うつ病は思春期以降からさらにそれより遅いため，発症時期が重要となる 6)．
6) 薬物療法
環境調整および⼼理社会的治療が不⼗分だった場合には，薬物療法が選択される．ADHD にみられる各症状に応じた薬物療法のアルゴリズムがある．ADHD の治療薬の選択肢は広がっていくと期待されているが，⼀⽅，薬物依存の問題もある．効果が不明確なまま漫然と薬物療法を継続すべきでないことも指摘されている 8)．

24D) 脳性⿇痺（CP）
︓⾼井理⼈
1）定義
脳性⿇痺の定義は，1968 年「厚⽣省脳性⿇痺研究班会議」で定められた以下の定義が汎⽤されている．「脳性⿇痺とは受胎から新⽣児期（⽣後 4 週間以内）までの間に⽣じた脳の⾮進⾏性病変に基づく，永続的なしかし変化しうる運動及び姿勢の異常である．その症状は満 2 歳までに発現す
る．進⾏性疾患や⼀過性運動障害または将来正常化するであると思われる運動発達遅滞は除外する．」脳性⿇痺は，⼀つの疾患というよりは，種々の原因により⽣じた脳性運動障害の総称であるといえる．
2）発⽣率と原因
発⽣率は出⽣ 1000 ⼈あたり 1.4〜2.1 ⼈と報告されており，早産児や極低出⽣体重児では特に多くみられる 1,2）．脳性⿇痺の原因は出⽣前（先天奇形，胎内感染症，脳形成異常など），周産期（新⽣児仮死，低酸素性虚⾎性脳症，頭蓋内出⾎など），出産後（感染症，髄膜炎など）に分けら
れ，周産期の原因が最も多い．
3）分類 3，4）
脳性⿇痺は，運動障害の型と運動障害の分布の組み合わせにより分類される．
（1）運動障害の型①痙直型︓伸展反射や腱反射の亢進を認める．わずかの刺激で著しい痙性の筋緊張が起こる．
②アテトーゼ型︓不随意的な⾮協働性の筋緊張を主徴とする．精神的緊張で不随意運動が強くなる．
③固縮型︓四肢の屈筋，伸筋の両⽅に鉛管を曲げるような⼀定の抵抗を認める．
④失調型︓協同運動および平衡の障害．⽴位バランスの不安定，歩⾏の不安定が著しい．
⑤低緊張型︓深部腱反射の亢進を伴う筋緊張低下を主徴とする．
痙直型が最も多く，ついでアテトーゼ型が多いが，すべてが明確に区分できるわけでなく，混合型とされるものもある．
（2）運動障害の分布①四肢⿇痺︓四肢の同程度の⿇痺．⿇痺の程度には軽度（歩⾏可能）から重度（寝たきり）まである．
②両⿇痺︓両下肢の⿇痺が強く，上肢の⿇痺が軽い場合．
③⽚⿇痺︓右または左の半⾝だけの⿇痺．⽚⿇痺では上肢の⿇痺が下肢より強い．
④対⿇痺︓両下肢の⿇痺があるが，上肢には⿇痺がない場合．
25

4）合併症
主な合併症にてんかん，知的能⼒障害，視覚・聴覚障害，⾔語障害，摂⾷嚥下障害，呼吸障害な
どがあげられる．緊張性迷路反射や⾮対称性緊張性頸反射など，消失すべき原始反射が残存すると，異常姿勢や異常筋緊張を⽣じ，四肢体幹の変形や拘縮が進⾏する．これにより，脊柱側弯や股関節脱⾅，さらに，胃⾷道逆流や呼吸障害といった合併症の併発につながる．
5）⻭科診療上の注意点
脳性⿇痺では，筋緊張や不随意運動に加え，関節の拘縮や側弯による四肢体幹の変形を認めるため，⻭科診療を⾏うための姿勢を保持するのが困難である．緊張性迷路反射や⾮対称性緊張性頸反射などの原始反射が残存する場合，仰臥位で股関節や膝関節を伸展させると筋緊張や不随意運動が誘発されやすくなる．⻭科ユニット上で診療を⾏う場合には，クッションやタオルなどを利⽤して姿勢緊張調整パターン（Bobath の反射抑制体位）をとらせることで筋緊張や不随意運動を軽減できる．また，普段の移動に⽤いられる⾞いす（バギー）上で診療を⾏うことが有効な場合もある．
バギーは，本⼈の筋緊張の状態や四肢体幹の変形を考慮した設計になっており，オーダーメイドで作られている．ヘッドレストで頭頸部の⾓度を調整でき，リクライニングやティルトの機能がついているため体幹⾓度の調整も可能である．付属する補助ベルトや姿勢調整⽤のクッションが⻭科診療時の姿勢保持にも役⽴つ．
体動のコントロールが困難な場合には，物理的な体動抑制や開⼝器の使⽤による開⼝保持が必要になることも少なくない．脳性⿇痺では，開⼝器を使⽤することで咬反射が誘発されたり，かえって過開⼝になってしまうこともあるため⼗分に注意する．開⼝保持により息をこらえてしまう場合には，パルスオキシメータの使⽤等による注意深い呼吸状態のモニタリングが必要である．脳性⿇痺の⻭科診療では，⾏動療法や体動コントロールでは対応が困難な場合も多く，薬物的⾏動調整も⽤いられる．

26

E) 重症⼼⾝障害︓稲⽥ 穣1）概念とその定義
重症⼼⾝障とは，重度の知的能⼒障害に重度の肢体不⾃由を併せ持つ状態を指し，国際的には，Severe Motor & Intellectual Disability（SMID）や Profound Intellectual and Multiple
Disability（PIMD）1，2）が相当する．本邦においては「重度の知的障害（知的能⼒障害）および重度の肢体不⾃由が重複している児童」3）を重症⼼⾝障害児とし，脳性⿇痺，低酸素性脳症などの医学的な診断名ではなく⾏政上の措置を⾏うためのものとして定められた．
運⽤⾯では，知能指数と運動能⼒を，それぞれ 5 段階に分け障害程度を分類し，区分 1〜4 に該当する児者を重症児者と定めた「⼤島の分類」4)が簡便で解りやすく，古くから使⽤されてきた経緯がある（図 1）．
⼀⽅，医療・療育的に重度である児・者が増加し，⼤島の分類だけでは対応不可能となり，医療度を加味した基準が必要になり，鈴⽊ら 5)の「超重症児・準超重症児スコア」を⽤い，スコア 25 点
以上を「超重症児」，10〜24 点を「準超重症児」としている（表 1）．
2）発⽣原因およびその頻度
中枢神経系の障害をきたす疾患が主な原因であり，⼤別すると出⽣前の原因（染⾊体異常，脳形成異常など），出⽣時・新⽣児期の原因（分娩異常，低出⽣体重児など），周⽣期以後の原因（てんかんなどの症候性障害，幼児期の溺⽔事故・交通事故の後遺症）に分類することができる 6）．
発⽣頻度は，新⽣児期までで出⽣ 1,000 あたり 1〜1．5 ，新⽣児期以降 18 歳までの発⽣率は，
年齢別⼈⼝ 1,000 あたり 0.3 前後と推定されている 7）．
重症⼼⾝障の発⽣数は，医学・医療の進歩充実により，減少するよりもむしろ増加しており，超低出⽣体重児や重症仮死産などで，かつては死亡していた例が救命できるようになったことが⼤きな要因と考えられている．また，幼児期の溺⽔事故や交通事故の後遺症，乳幼児虐待に起因するものも多くなっている
3）重症⼼⾝障害に併発してくる⼆次障害，合併症
主なものに，知的能⼒障害，てんかん（難治性），脊柱側弯症，呼吸障害，摂⾷嚥下障害，胃⾷道逆流現象（ＧＥＲ），機能性イレウス（機能性腸閉塞），排尿障害，便秘（排便障害），⾻粗鬆症と⾻折，褥創（床ずれ），低栄養状態などがあり，常に医療的・療育的配慮が必要な場合が少な
くない．年齢に即した合併症の特徴を表 2 に⽰す．
4）⻭科治療時の注意点 9)
重症⼼⾝障害の⼩児や成⼈は痛みなどの症状を訴えることが難しいため，直接発⾒されることは難しく，むしろ⾷欲不振や不眠，痙攣の頻度や緊張の亢進などの，全⾝状態の変化から受診することが多い．また呼吸障害，摂⾷嚥下機能の低下が顕著な場合が多く，誤嚥性肺炎のリスクが⾼い事
27

が報告されている 8)．以上の理由から定期的に専⾨職による⼝腔内診査による⼝腔疾患の早期発⾒，⼝腔管理を⾏う事が望ましい．
⻭科治療に際しては，体動や驚愕反射，緊張等が強く，通法下での治療に難渋する事が多く，⾝体抑制法，⿇酔学的⼿法が⽤いられる事が多い．⾝体抑制法は，治療時の体動等をある程度コントロールする事ができ，⿇酔器具の導⼊や⿇酔医の確保も不要なため，多くの病院・施設で⾏われている．しかしレストレイナーや開⼝器等の抑制具による外傷等のリスクや，多くの対象者が⾻粗鬆症を合併しており⾻折をきたす可能性があり注意を要する．全⾝⿇酔や静脈内鎮静法は重症⼼⾝障
害の⻭科治療に有⽤と考えられる．施術に際しては，医科担当医との情報共有を⾏い，術前〜術後を通じて，呼吸・循環状態・てんかんの状態をはじめとする全⾝状態に⼗分に留意し，熟達した⿇酔医によって⾏われるべきである．

⼤島分類
21

22

23

24

25

20

13

14

15

16

19

12

7

8

9

18

11

6

3

4

17

10

5

2

1

⾛れる 歩ける 歩⾏障害 座れる 寝たきり

図１

28

IQ
80
70

重症⼼⾝障害503520出典）⼤島良⼀：重症⼼⾝障害の基本的問題．公衆衛⽣
35(11),648-655,1971

表１
呼吸管理
レスピレータｰ(10) 気管内挿管,気管切開(8)⿐咽頭エアウエイ(8)) 酸素吸⼊(5)1時間1回以上の吸引(8)1⽇6回以上の吸引(3)ネブライサーの6回/⽇以上または常時使⽤(3)
⾷事機能IVH(10）経⼝全介助(3)経管(経⿐,胃瘻)(5)腸瘻(8)胃瘻・腸瘻栄養時に注⼊ポンプ(3)他の項⽬
継続する透析(10) 定期導尿、⼈⼯肛⾨(5)体位変換で1⽇6回以上(3)
過緊張で発汗し更⾐と姿勢修正3回/⽇以上(3)⼤島分類に医療ケアを加味したもの
医学的管理下におかなければ、呼吸をすることも栄養を摂取することも困難な状態にある児で、
超重症児：25点以上
準超重症児：10点以上

表2
合併症名

年代別特徴

呼吸器

気道感染

総じて20歳以下の⽐率が⾼い。気管切開している者の割合は年代が⾼くなるにつれて少なくなる

消化器

慢性便秘

あらゆる年代で⾼率嚥下障害
逆流性⾷道炎20歳以下で80~90%、40~50台でやや低下し、60代以上で増加。
誤嚥性肺炎で死亡するケースが多い。

腎・泌尿器

尿路感染
排尿障害
尿路結⽯
⽔腎症

年代が⾼くなるにつれて増加傾向

筋・関節

変形拘縮
側彎

若年より発症しており、いずれの年代も⾼率

⾻折

いずれの年代もあり

低Na⾎症
睡眠障害

いずれの年代もあり

低体温

新⽣児仮死などによる重篤な脳障害事例にあり

⾃⽴神経出典）重症⼼⾝障害児者等⽀援者育成研修テキスト ２ 医療②
倉⽥清⼦：⾼齢期を迎える重症⼼⾝障害児の諸問題；加齢を重ねる重症⼼⾝障害児（者）の臨床的特徴−合併症と死亡原因の検討−（シンポジウムⅡ：⼩児神経科専⾨医とキャリーオーバー） 脳と発達39：121-125,2007 を参考に作成

29

・ 重症⼼⾝障害への対応について ⻭科衛⽣⼠の⽴場から︓横⼭滉介
⻭科衛⽣⼠として，⻭⾁炎やう蝕の発⽣が多いため全⾝管理，服薬状況など多職種連携を図ることが重要である．また，保護者とは，コミュニケーションを図り患者に寄り添う気持ちで患者と保護者の介護の負担を考慮した診療補助⾏為や⼝腔ケアの⽀援が必要になる 1,2）．
在宅⻭科訪問を⾏う際，多くの医療サービスや通学通所，経管栄養の注⼊など⾏うことがあるた
め時間帯の調整を⾏い伺うことが望ましい 3)．

30F) ⻭科恐怖症（限局性恐怖症）
︓⼤岡貴史
限局性恐怖症とは，精神障害のひとつである不安症群に分類されている．特定の状況や環境，
対象（⼈物，物体いずれも含まれる）に対して激しい不安や恐怖感が⽣じる状態を指す 1）．この恐怖症が持続することで特定の活動や⾏動を避けるようになり，⽇常⽣活に⽀障をきたすことがある．主な種類としては動物恐怖症，⾼所恐怖症などがあり，10 歳代から 40 歳代を中⼼として成⼈の約 8％にみられるとされる 2）．また，男性よりも⼥性に多くみられることが報告されている．この中で，⻭科では，⻭科診療所や⻭科治療という状況，⾏動に強い不安や恐怖感を抱き，通院や受診が困難になることを⻭科恐怖症と⾔う 3）．DSM-5 では，限局性恐怖症 の「⾎液・注射・負傷（例︓注射針， 侵襲的な医療処置）」に該当する 1)．この原因は，過去の⻭科受診の際に強い疼痛や苦痛を伴ったことがあるといった不快な経験が多いとされる．さらに，嘔吐反射が強い，先端恐怖症を伴う場合などは⻭科診療時の苦痛から恐怖感が増⼤する場合もある．
限局性恐怖症には診断基準があるが，⻭科恐怖症には特定の診断基準は定められていない．
⼀般的には，⻭科治療に対し強度の不安・恐怖を抱き，患者周囲の環境（医師・⻭科医師・家族など）にとって，⻭科治療が提供できない場合と考えられる．⻭科恐怖症の有無や程度を判断する参考とされるスクリーニングとして，Dental Subscale of Childrenʼs Fear Survey
Schedule（CFSS-DS）や Dental Fear Survey（DFS）がある 4）．これらを⽤いて治療前から患者が⻭科診療に対する不安や恐怖感をどの程度抱いているかを把握することが有⽤である．
⻭科恐怖症の程度やこれまでの⻭科治療経験，苦痛と感じた状況を把握することで，今後の⻭科治療の内容の説明を⼗分⾏えることにもつながる．時間をかけて事前の説明を⾏い，ラポー
ル形成をすることによって通法でも⻭科治療が⾏えるケースもある 5）．しかし，説明を⾏った
うえで⻭科治療に移⾏しても，恐怖感を克服できず患者の通院が中断してしまうケースもある．
このように，⻭科恐怖症が軽減できない患者には笑気吸⼊鎮静法や静脈内鎮静法を⽤いて⻭科治療を⾏うことがある 6）．意識下鎮静法を⽤いると，⻭科治療に対する不安や恐怖感が消失するため，⻭科恐怖症患者にも⽤いられている．さらに，⾼い割合で健忘効果が発揮されるため，
⻭科治療中の苦痛による恐怖感を緩和できると考えられる 7）．反対に，全⾝⿇酔の適応となる
⻭科恐怖症患者の割合は低く，多くの場合は通法あるいは意識下鎮静法によって⻭科治療が⾏われている 8）．

31G) ⾏動療法 ⼋若保孝
1) ⾏動療法について
患者の状況に応じて，⾏動療法を⽤いた対応が基本的となる．障害者⻭科の場合，⼀般の⻭科治療と違い，理想的な協⼒は得られない．しかし，期待と⽬標は捨てるべきではない．患者は⼀⼈⼀⼈違うことを念頭に置き，どのような障害の種類なのか，注意点や留意点はなにかをよく把握するべきである．そして，説明などは理解しやすい⾔葉や動作で⾏う必要がある．
基本的態度として，いつもＴＬＣ （Tender Loving Care）を忘れないこと，患者の⼈格を尊重すること，うそをつかず，誠実な態度で臨むこと，が重要である．
不適応⾏動を⽰す障害児・者で⾔語理解能⼒が低い場合（例えば，重度知的能⼒障害）は，⾔葉を⽤いた⾏動療法が困難な場合が多くなる．⼀⽅，不適応⾏動を制するための「叱る」，「罰を与える」は，不適応⾏動を助⻑することがあるので注意して使⽤するべきである．このように，障害者⻭科治療で応⽤される⾏動療法の効果には限界がある 1)ことを⼗分に理解しておく．
⾃我の確⽴や⾔語理解の発達により，意思の疎通が可能になった，すなわち発達年齢が 3 歳半〜
4 歳以上の障害児・者において⻭科治療のレディネス（準備性）が備わっている 2)と考えられ⾏動療法が有効となる．⾏動療法にはいくつかの⽅法があり，独⽴して応⽤するのではなく，⻭科診療を通して，その場⾯，場⾯で最も有効な⽅法を組み合わせて使⽤することが効果的である．
（1）⾏動療法①不安軽減法a. 系統的脱感作法
患者が恐怖の対象としているものを順次⾒せたり，体験させていき，恐怖や不安を最低限に保ちながら解消していく⽅法である．系統的脱感作法の 3 要素は不安階層表の作成，不安制⽌反応の獲得，刺激の曝露からなり，刺激の提⽰は，外から内へ進める．例えば，⼝腔内にエアをかける時，はじめに説明を加えながら⼿のひらへエアをかけ，⼤丈夫であったらほめ，前腕へ，頬へ，⼝唇へと徐々に同じようにエアをかけていき，⼝腔に近づけていく．そして⼝腔内においても，すぐ⽬標にエアをかけるのではなく，まず上顎前⻭部からはじめ，最終的に⽬標に到達する．そしてほめる．このように，これから⾏う刺激が⼤丈夫であることを理解させながら（脱感作），系統的に⽬的の場所に徐々に近づけていき，最終的に意図した刺激を可能にさせる⽅法である．
b. フラッディング法
⼤量の恐怖刺激の中に⾝を置いて，その恐怖をむりやり経験することで克服させる⽅法であり，系統的脱感作法とは対照的な⽅法である．⼀定の理解⼒がない患者には，かえって恐怖を増⼤させてしまう危険があり，障害者⻭科では有効な⽅法ではない
32

これらの⽅法を駆使してトレーニングを⾏う．その際に，レディネスを評価した上で適応性と可能性を考慮するべきであり，⼀貫した態度で系統的に進める．できたことはすぐほめ，正の強化を怠らないことが重要である．
②⾏動形成法a. オペラント条件付け法
正の強化⼦を操作することにより，偏りのある⾏動を弱め，望ましい⾏動を強めていこうとする⽅法である．ほめ⾔葉，ご褒美（ぬりえ，シールなど）などの正の強化⼦があり，逆に，叱責，拘束など嫌悪刺激を与える正の罰と正の強化⼦を除去する負の罰などがある．
オペラント条件付け法の流れをひくものとして，トークンエコノミ―法，レスポンスコスト法，
タイムアウト法がある．正の強化を主体とするトークンエコノミー法と負の罰の⼀つであるレスポ
ンスコスト法は，その内容は表裏⼀体であり，⼆つの⽅法を合わせての応⽤（併⽤）が効果的である．
b. トークンエコノミー法
正の強化⼦を中⼼に応⽤．適応⾏動が出現するたびに，トークン（シールなど）を与えること
で，適応⾏動の増加，維持をはかるものである．
c. タイムアウト法
診療場⾯から⼀定時間隔離することで，不適応⾏動の鎮静または消失をはかるものである．この⽅法は，隔離する理由の理解，保護者の同意が必要であり，障害児・者には有効な⽅法ではない．
d. レスポンスコスト法
正の強化⼦を与えないようにする負の罰の⼀つであり． トークンエコノミー法の逆で，不適応⾏動に罰⾦を科したり（トークンを取り上げる），叱責することにより，不適応⾏動の減少をはかるものである．
③学習観察
a. モデリング法
お⼿本を⾒て⾔動を真似たり，他⼈の⾏動を観察してその⾏動様式を学習する⽅法である．モデルには，現実の⻭科治療を受けている患者を⾒せる⽣モデル（直接モデリング）と動画や写真，絵を⾒せる象徴モデル（間接モデリング）がある．障害者⻭科診療においては，象徴モデルの⽅が効果的である．
（2）⼿技
a. Tell-Show-Do 法 （ＴＳＤ法）

33

これから⾏うことを理解しやすいように話し（Tell），使⽤する器具や使⽤⽅法を⾒せ（Show），実際に⾏う（Do）という⽅法であり，この順序は必ず守る．TSD 法は，意思の疎通が⼗分でない場合でも，いつでも何度でも使⽤することにより，脱感作につながるため，⻭科領域で応⽤されている．
b. カウント法
決めた数（例︓10）まで，数を数えながら予定の処置を⾏うことで，時間的構造化により，終わりの⾒通しが⽴つことで，患者は処置を受け⼊れやすくなる．また，数を数えることに意識が集中するため，処置の刺激を相対的に減弱させることができる利点もある．
2) 構造化と視覚的⽀援
構造化とは，対象の⼈の⾝になって，わかりやすく視覚的に認識させる⼿段・⽅法である．代表的なものに，⾃閉スペクトラム症への対応として知られている TEACCH プログラムに使⽤される絵カードがある．これらのツールは環境や空間の構造化として，また，カウント法は時間の構造化として障害者⻭科治療に使⽤される．これにより，障害児・者へ必要な情報を有効に提⽰することができる．
障害児・者とのコミュニケーションにおいて，視覚的に理解しやすい素材を使⽤することはとても有効な⽅法であり，これらを視覚的⽀援という．視覚的⽀援には，⽂字，シンボル，サイン，絵，写真，実際のものなどを⽤いるが，ただ⽤いるだけでなく，順番を付加したりすることにより，すなわち構造化することにより，より有効なツールとなる．
視覚障害のある⼈には，⾳声⾔語や点字，模型などの応⽤が，聴覚障害のある⼈には，補聴器の他に，筆談や⼿話，ジェスチャーなどが，コミュニケーションをとる有効な⼿段になる．

34H) 物理的な体動コントロール法 （⾝体抑制法）
︓林佐智代
⻭科診療への適応⾏動が得られない患者に対して，⻭科医師や⻭科衛⽣⼠は安全で確実な医療提供ができるように，⾏動調整法が応⽤されることが多い 1）．⾏動調整法の中には物理的／機械的な体動コントロールがあり，障害者⻭科診療では⾝体抑制法を適応する場合もある 2，3，4）．⾝体抑制法については，2001 年に⾼齢者ケア／介護で⽣じる⾝体拘束ゼロ作戦推進会議において，「⾝体拘束ゼロへの⼿引き」5）が⽰され，⾝体拘束は⾝体的，精神的，社会的弊害があるとし，⾏わない環境整備とケアの実現を勧めていることから，⻭科診療での応⽤には賛否両論が⽰された．
その後，2016 年に障害者差別解消法が施⾏され，医療分野における「事業者が講ずべき障害を理由とする差別を解消するための措置に関する対応指針」6）が⽰され，障害または障害に関連する事由を理由に区別，排除または制限，その他の異なる取り扱いが不当な差別となるとされた．すなわ
ち，障害を理由に⻭科診療の提供を拒否したり，提供するのに制限や条件を設けることは禁じられている．しかし，提供のために⾝体抑制法などの特別な⼿法を応⽤することが差別となるのか，合理的な配慮となるかについては，不透明な点も多かった．2018 年に⽇本障害者⻭科学会では「⻭
科診療時の⾝体（体動）抑制法に関する⼿引き」7）を作成し，⻭科診療時の⾝体抑制法と⾼齢者のケア／介護で⾏われている⾝体拘束は類似する点と異なる点があり，障害のある者の⻭科治療における⾝体抑制法は，障害のない者と異なる対応を⾏うことではあるが，実施することで障害のある者が⻭科治療を受けることが可能となる場合，積極的差別是正措置であり，差別的取り扱いにならないと捉えている．しかし，障害者⻭科診療に応⽤される⾝体抑制法が，障害者の権利や利益を侵害する不当な差別的取り扱いになるのか，合理的配慮の提供に該当するものかについては，個別の具体的な対応や事例に⽰されていない 7)．そして，⾝体抑制法を適⽤する際には，切迫性，⾮代替性，⼀時性の 3 条件を満たしているかについて，評価，協議，検討を⾏い，⾝体抑制法を適応する
必要性を患者も家族も理解ができるように説明と同意を⾏うことが合理的配慮であり，適切なルールのもとに⾏うことを⽰している．
・切迫性︓⾝体抑制を⾏ってでも診療すべき緊急性や切迫性があることをいう．
・⾮代替性︓他に有効な⽅法が客観的にみて選択できず，⾝体抑制法だけが選択しうる場合をいう．
・⼀時性︓治療や検査において，短時間で⼀時的に⾝体抑制を⾏うことをいう．
また，⽶国⼩児⻭科学会（ＡＡＰＤ）でも⾝体抑制法を Protective Stabilization(保護安定化)と表現したガイドライン 8，9）を⽰しており，患者の安全を第⼀に考え，患者ごとにカスタマイズされる必要があり，全体的な⾏動指導計画の中で考慮される必要があると述べられている．⾝体抑制法では，抑制解放後に急激な⾎圧降下がみられた報告 10）や局所⿇酔や鎮静薬を併⽤している患者
では呼吸抑制の原因となる可能性 8）が⽰されている．また，虐待や⾝体的・⼼理的外傷の既往歴35

があり，⾝体抑制法により⼼理的リスクが⾼い場合には禁忌であり，導⼊前には，医療者が⼗分な技術や知識を修得し，有害事象や副作⽤の可能性について説明を⾏い，同意書を作成する．そして診療録への記載を⾏い，情報の共有を⾏うことが重要である．
⾝体抑制法には，①徒⼿による場合，②タオルやベルトを⽤いる場合，③抑制具を⽤いる場合がある 4）．徒⼿による抑制の場合，⼿を握る，⾝体を抱くなど，スキンシップを⾏い安⼼感を与えながら⾏うことが効果的である．関節や腹部，胸部などの局所に強い⼒をかけることで外傷の原因となるため⼗分な配慮が必要である．タオルやベルトを⽤いる場合，体動が少し⼤きく，より確実なコントロールが必要な場合に⾝体を包み抑制を⾏う．患者が脳性⿇痺の場合は，⾻盤部をマジックベルトで固定することで反射抑制ができ，転落防⽌にもなる．抑制具を⽤いる場合には，体格や体動が⼤きく，徒⼿やタオルでは対応できない場合にレストレイナーやパプースボ―ドなどを⽤いる．いずれの場合も，強く抑制し，痛みやあざ，呼吸抑制の原因にならないように⼗分に配慮し，必要に応じて，動脈⾎⾎中酸素飽和度のモニタリングを⾏うことが重要である．

36

I)

薬物的⾏動調整︓⼩笠原正
患者の不安，恐怖感，理解⼒の不⾜，不随意運動のため，⻭科治療を受け⼊れられない場合に薬物を使⽤するのが薬物的⾏動調整である．⼼理的配慮，体動のコントロール，循環動態の安定，⻭
科治療時の安全性，⻭科治療の質の維持などを⽬的とする．医学的，精神的，⼼理的ニーズ，⻭科
治療の侵襲性により薬物の投与法や投与薬物の種類が選択される．投与薬物の種類と量，投与法により鎮静，深鎮静，静脈⿇酔，全⾝⿇酔などに分類される（表 1）．薬物による鎮静は，⾃然睡眠と異なり，少量の鎮静薬によって上気道閉塞が⽣じ，患者の病態によっては呼吸停⽌から⼼停⽌に⾄る危険性が存在する 1)．
鎮静薬や⿇酔薬の投与量を漸増していくと覚醒状態から意識の消失，⽣体防御反射の消失に⾄る
1．鎮静のレベル（深さ）は，①最⼩鎮静（minimal sedation），②中等度鎮静（moderate

sedation），③深鎮静（deep sedation）に分類されさらに投与量を漸増すると，④全⾝⿇酔（general anesthesia）に達する（表 2）1．発達（精神）年齢が⼀定以上あり，不安・恐怖感のある障害者は最⼩鎮静あるいは中等度鎮静で⻭科治療を実施できる可能性が⾼い 2)．しかし，浸潤⿇酔時などの痛みは体動や拒否⾏動を引き起こす 3)ので，中等度鎮静までは刺激で反応するために痛みのない局所⿇酔を⾏うなどの⻭科侵襲をできるだけ少なくすることが重要となる．そのため，
⻭科治療が中等度鎮静の成否に影響する．深鎮静や全⾝⿇酔などは，理解⼒不⾜のため拒否⾏動がある場合に必要となる．
最⼩鎮静から深鎮静までレベルの境界はあいまいで，その深さは“⼀連のもの”であり 1,4)，薬物を少量増加することにより中等度鎮静から深鎮静，全⾝⿇酔へと移⾏し，呼吸状態に影響を与える
1．特に深鎮静レベルは全⾝⿇酔に習熟した⻭科医師等との連携が必須である 4．
表 1．薬物的⾏動調整1．前投薬（鎮静法）
2．吸⼊鎮静法
3．静脈内鎮静法
4．深鎮静法／静脈⿇酔
5．全⾝⿇酔

37

表2

反応性

鎮静と全身麻酔の分類と定義

最小鎮静

中等度鎮静

深鎮静

呼びかけに正常に 反応

呼びかけ，接触刺激で繰り返し，有痛性刺激する

合目的的に反応後， 合目的的に反応影響されない

介入不要

介入必要なことがある

しばしば介入必要

影響されない適切

不十分なことがある

頻繁に不十分

影響されない

通常は維持

通常は維持

障害されることがある

気道
自発呼吸
（換気）
心血管機能

全身麻酔
有痛性刺激で未覚醒

⽂献 45)より
1．前投薬（鎮静法）
⻭科治療前の不安や恐怖感を和らげ，拒否⾏動を少なくして⻭科治療をスムーズに始めるため，
そして⻭科治療を円滑に⾏うために治療前に投与する薬物である．薬物は，ジアゼパム 6,7)，トリ
アゾラム 8)，デクスメデトミジン塩酸塩 9)，ミダゾラム 10-13)，ケタミン塩酸塩 7,11,14)がある．投与
経路は，経⼝投与 12)，⿐腔内投与 10)，直腸内投与（座薬），筋⾁注射 11,12,1)4 がある．投与経路により⾎中薬物濃度の推移が異なる 15)．経⼝投与は，投与しやすいのがメリットだが，⾎中濃度が低いので，鎮静効果が低く，効果消失時間も⻑い 15．筋⾁注射は作⽤発現時間が早く，⾼い⾎中濃度が得られ，鎮静効果も⾼く，作⽤発現も早く，作⽤が消失する時間も短い 15)．⽇本で経⼝投与が保険適応なのは，ジアゼパムだけである．ミダゾラム注射液の経⼝投与 16,17)や⿐腔内投与の報
告 10)があるが，保険適応はない．なおベンゾジアゼピン系薬剤を使⽤する際には，拮抗薬のフルR
マゼニルの常備が必要である．直腸内投与はジアゼパム（ダイアップ○），筋⾁内注射はジアゼパ

ム，ミダゾラム，ケタミン塩酸塩が保険適応である．ケタミン塩酸塩は⿇薬指定なので，⻭科医師
は⿇薬使⽤届を申請し，承認されなければならない．
前投薬としての鎮静薬は，⻭科治療を始める前のコントロールには有効だが，⻭科治療中は時間経過とともに⾎中濃度が低下し，効果も減弱する．鎮静薬の前投薬後の治療開始時に吸⼊鎮静法
10,18-21)や静脈内鎮静法 11,22,23)を併⽤し，⻭科治療中の鎮静効果を維持することを期待する．また

全⾝⿇酔前の不安や恐怖感の軽減や体動のコントロールのために鎮静薬の投与が⾏われる 16,17)．
2．吸⼊鎮静法
亜酸化窒素（笑気）と酸素の混合ガスを⾮再呼吸法で吸⼊させるもので意識下鎮静法である．亜酸化窒素には，鎮痛作⽤，鎮静作⽤，健忘作⽤がある．意識があり，指⽰に従え，⾎圧や呼吸に悪影響を与えず，嚥下機能も保たれるので，安全性が⾼い．⾎液中の亜酸化窒素濃度は，吸⼊開始してから急激に吸収され 24)，時間の経過とともに吸収量は減少する．吸⼊濃度と吸⼊時間で臨床徴候の種類と出現頻度が異なる．吸⼊開始からの時間経過によって「⾝体が温かい」，「⼿⾜のしび
38

れ」，「⾆⼝唇のしびれ」，「聴覚の異常感」，「⼼地よい感じ」，「落ち込む感じ」などの臨床徴候が順に現れて消えて，次の臨床徴候が出現する．吸⼊濃度と吸⼊時間により臨床徴候の発現率が変わる 25)．吸⼊鎮静法により⻭科治療開始時に鎮静状態が得られなければ，⻭科治療中の鎮静状態は期待できない．適切な濃度で⼗分に吸⼊したうえで必要な鎮静状態を得ることが重要である．
3．静脈内鎮静法
静脈内鎮静法は，最⼩鎮静あるいは中等度鎮静であり，意識を消失させないものである 26)．ベ
ンゾジアゼピン系のジアゼパム，フルニトラゼパム，ミダゾラムと静脈⿇酔薬として位置づけられているプロポフォールがある．静脈内への薬物投与量を増加することにより不安・恐怖感を緩和す
るとともに不随意運動を減少させる．治療前の経⼝摂取制限，静脈穿刺時の痛みがあり，回復に時間がかかり，帰宅許可までの時間を要する．知的能⼒障害（知的発達症）や⾃閉スペクトラム症の拒否⾏動をコントロールするのは困難である 26)が，知的能⼒障害がない脳性⿇痺の不随意運動を減少させるのは有効である．中等度鎮静であるが，鎮静薬の量により意識消失し，呼吸抑制や⽣体防御反射の消失が起こるので，術中の患者管理は術者とは別の者が⾏う監視下鎮静管理が原則 26)である．
4．深鎮静法／静脈⿇酔
深鎮静は，意識消失と⽣体防御反射の抑制を伴うもので，刺激による拒否⾏動を起こさせない
26)

レベルまで静脈内へ薬物投与するものである．つまり知的能⼒障害や⾃閉スペクトラム症者の拒否⾏動を消失させるレベルの深い鎮静状態である．深鎮静は，呼吸抑制や⽣体防御反射の消失が起こり，気道確保などの介⼊が必要なことがある 5)．深鎮静の危険性は，呼吸抑制と誤嚥である．
静脈⿇酔は，静脈経路より静脈⿇酔薬のプロポフォールを投与するものであるが，静脈⿇酔薬の投
与速度と投与量により鎮静レベルから深鎮静，全⾝⿇酔レベルになる．深鎮静を⽬標とした場合
は，全⾝⿇酔にも対応可能な能⼒が求められる 5)．
5．全⾝⿇酔⿇酔薬（静脈⿇酔薬，⿇酔ガス）を⽤いて，処置中の意識をなくし，痛みを感じさせなくして，不動化する⽅法である．⻭科では，2 時間程度の処置に限定した⽇帰り全⾝⿇酔や 2 泊 3 ⽇⼊院しての全⾝⿇酔が実施されている．
メリットは，気管挿管され，呼吸管理がなされるので，安全性が⾼く，患者の拒否⾏動がなく，静⽌状態が得られる．⾝体抑制法と⽐較して適切な⻭科治療が提供できる．そして患者⾃⾝の⻭科39

治療時の不快な記憶はない．絶飲・絶⾷などの術前管理が不可⽋であり，全⾝⿇酔からの回復には時間がかかる．合併症（⻭の損傷，喉の痛み，声のかすれ，誤嚥，気管⽀痙攣，喉頭痙攣，発熱，嘔吐）のリスクは，わずかながらある．⾃閉スペクトラム症者は，⼊院できないこともあり，⻑時間の処置を避けて，短い時間での⽇帰り全⾝⿇酔を複数回にわたり実施されることがある．精神年
齢（発達年齢），障害特性，合併症，⻭科治療内容，患者個々のパーソナリティ，保護者の都合と全⾝⿇酔への理解などに配慮して，全⾝⿇酔下の⻭科治療のメリットとデメリットを検討して実施
する．

40

《⽂献》
I.
1) ⼩笠原 正, ⽴浪 康晴, 岡宗 絢⼦, 他. 不協⼒な障害者への⾏動調整法に関する保護者の意識調査 薬物を使⽤しない施設と使⽤する施設での⽐較. 障害者⻭科. 2021︔42︓189-195.
2) ⽴浪 康晴, ⼩笠原 正, ⽯川 亨, 他. ⻭科治療時の⾝体抑制法に関する保護者への意識調査
全⾝⿇酔・静脈内鎮静法が実施できない当センターにおいて. 障害者⻭科. 2020︔41︓382390.
3) 渡部 義基, ⼩笠原 正, 岩崎 仁, 他. 障害者⻭科における⾼次医療機関への紹介基準の検討
循環型地域連携クリニカルパスのために. 松本⻭学. 2013︔39︓1-6.
4) 中島義明，安藤清志，⼦安増⽣，他. ⼼理学辞典. 初版 東京︓有斐閣. 2002︓259，260，
898.
5) ⼀般社団法⼈⽇本障害者⻭科学会ガイドライン検討委員会. ⻭科治療時の⾝体（体動）抑制法
に関する⼿引き. 障害者⻭科. 2018;39(1):45-53.
6) Jose L Martinez , Kimberly A Sutters, Steven Waite, Judy Davis, Elizabeth Medina,
Nancy Montano, David Merzel, Carol Marquez: A comparison of oral diazepam versus
midazolam, administered with intravenous meperidine, as premedication to sedation
for pediatric endoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002 Jul;35︓51-8.
7) 公益社団法⼈⽇本⿇酔科学会. 安全な鎮静のためのプラクティカルガイド. 2022:p5-7.
I-A)
1)

⽇本精神神経学会: DSM-5 病名・⽤語翻訳ガイドライン,
https://www.jspn.or.jp/uploads/uploads/files/activity/dsm-5_guideline.pdf（2020.10.10 検索）.

2)

厚⽣労働省 e-ヘルスネット 知的障害（精神遅滞）: https://www.ehealthnet.mhlw.go.jp/information/heart/k-04-004.html（2020.10.10 検索）.

3)

Schalock R. L., Luckasson R., Tasse M. J.: An Overview of Intellectual Disability:
Definition, Diagnosis, Classification, and Systems of Supports (12th ed.), Am J
Intellect Dev Disabil, 126, 439-442, 2021.

4)

Organisation WHO World Health: ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics,
2019.

5)

厚⽣労働省: 知的障害児（者）基礎調査︓調査の結果 ⽤語の解説,
41

https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/101-1c.html.
6)

⽂部科学省: 特別⽀援教育 特別⽀援教育について 4．障害に配慮した教育 （3）知的障害.

7)

内閣府: 令和 5 年版 障害者⽩書 2023.

8)辻井正次: 厚⽣労働科学研究費補助⾦ 障害者政策総合研究事業 療育⼿帳の交付判定及び知的障害に関する専⾨的な⽀援等に 資する知的能⼒・適応⾏動の評価⼿法の開発のための研究 令年 4 度 総括・分担研究報告書, 2023.

I-B)
1) ⽶国精神医学会（⽇本精神神経学会監修）．DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル．第1 版．東京︓医学書院︔2016．49-57．
2) Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child 1943︔2︓27-250.
3) ⽶国精神医学会（⽇本精神神経学会監修）．DSM-5-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル．
第 1 版．東京︓医学書院︔2016︓21-22．
4) Asperger H. Das psychisch abnormale Kind. Wiener Klinische Wochenschrift 1938︔
51: 1314-17.
5) Asperger H. Die “Autistischen Psychopathen “ im Kindesalter. Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci 1944 ; 117 : 76-136.
6) DeMyer MK. Research in infantile autism: A strategy and its results. Biol Psychiatry
1975; 10: 433-452.
7) ローナ・ウイング（久保紘章ほか監修）．⾃閉症スペクトルの概念ができるまで．⾃閉症ス
ペクトル．第 1 版．東京︓東京書籍︔1998．
8) Wing L. The autistic spectrum. Lancet 1997︔350︓1761-66.
9) Schopler E, Reichler RJ. Parents as cotherapists in the treatment of psychotic
children. J Autism Child Schizophr 1971︔1︓87-102.
10) Christensen DL, Braun KVN, Baio J, et al. Prevalence and Characteristics of Autism
Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years- Autism and Developmental
Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States, 2012. MMWR Surveill
Summ 2016︔65︓1-23.
11) Wu S, Wu F, Ding Y, et al. Advanced parental age and autism risk in children: A
systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2017︔135︓29-41.
12) The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)︓Community report from the42

Autismanddevelopmental

disabilities

monitoring(ADDM)

network.

https://www.cdc.gov/ncbddd/autism/addm-community-report/index.html（最終検索⽇ 2024 年 3 ⽉ 11 ⽇）
13) 河野政樹︓発達障害コミュニケーション初級指導者テキスト．第 1 版，57，AMWECJAPAN，広島，2015．
14) 尾⽥友紀，林内優樹，藤野陽⼦，他．全⾝⿇酔下⻭科治療後，⾃傷⾏為とてんかん発作が増悪した⾃閉症スペクトラム障害患者の 1 例．障⻭誌 2016︔37（4）︓419-25．
15) ⾦⼦実，⻫藤⾼弘，⾺場利⼈，他．⼝腔内に重篤な障害を及ぼした⾃傷の⼀症例．障⻭誌
1986︔6（1）︓96-103．
16) 江草正彦．Ⅲ⾃閉スペクトラム症・⾃閉スペクトラム障害．⽇本障害者⻭科学会編．スペシャルニーズデンティストリー障害者⻭科．第 2 版．東京︓医⻭薬出版︔2017．48-52.

I-C)
1) ADHD の診断・治療⽅針に関する研究会・⿑藤万⽐古編︓DSM-5 に準拠した ADHD の診断ア
ルゴリズム、注意⽋如・多動症-ADHD-の診断・治療ガイドライン 第 4 版, じほう, 東京, 2016,p72) 村上佳津美︓注意⽋如・多動症（ADHD）特性の理解，Jpn J Psychosom Med, 57: 27-38, 20173) 岩波明︓⼤⼈の ADHD―もっとも⾝近な発達障害，ちくま書房，東京，2015, p324) 𠮷益光⼀︓注意⽋如多動性障害（ADHD）の疫学と病態︓遺伝要因と環境要因の関係性の視点から，⽇健医誌，29︓130-141，2020
5) ADHD の診断・治療⽅針に関する研究会・⿑藤万⽐古編︓DSM-5 に準拠した ADHD の診断ア
ルゴリズム，注意⽋如・多動症-ADHD-の診断・治療ガイドライン 第 4 版, じほう, 東京, 2016,
p（7）6) ADHD の診断・治療⽅針に関する研究会・⿑藤万⽐古編︓ADHD の⼼理社会的治療の組み⽴て，注意⽋如・多動症-ADHD-の診断・治療ガイドライン 第 4 版, じほう, 東京, 2016, p（23）7) 宮岡等，⼩川陽⼦︓⼤⼈の発達障害と精神疾患の鑑別と合併，Jpn J Psychosom Med, 59: 416421, 20198) ADHD の診断・治療⽅針に関する研究会・⿑藤万⽐古編︓第 3 章 ADHD の治療・⽀援，1 薬物療法、注意⽋如・多動症-ADHD-の診断・治療ガイドライン
p224-246

43

第 4 版, じほう, 東京, 2016,

I-D)1) 脳性⿇痺児の実態把握に関する疫学調査プロジェクトチーム．脳性⿇痺児の実態把握に関する
疫学調査報告書．⽇本医療機能評価機構︔2018．7-21.
2) 鈴⽊順⼦，他．滋賀県の脳性⿇痺の発⽣動向―1977〜2000―第 1 編 滋賀県の脳性⿇痺の発⽣
動向－出⽣体重別・在胎週数別分析．脳と発達 2009︔41︓279-83．
3) ⽇本障害者⻭科学会編．スペシャルニーズデンティストリ― 障害者⻭科第 2 版．東京︓医⻭薬
出版︔2017．59-60．
4) 江草安彦，他．重症⼼⾝障害療育マニュアル第 2 版．東京︓医⻭薬出版︔2005．50-2
I-E)1） Jillian Pawlyn, Steven Carnaby︓Profound Intellectual and Multiple Disabilities: Nursing
Complex Needs.（ISBN: 978-1-444-30153-3）Wiley-Blackwell，2,009
2） 曽根 翠︓海外における重症⼼⾝障害の扱い : 国際知的障害学術会議(IASSID)における重度重複障害(PIMD)について．⽇本重症⼼⾝障害学会誌 34 (1), 53-56, 2009
3） 児童福祉法(昭和⼆⼗⼆年⼗⼆⽉⼗⼆⽇)(法律第百六⼗四号)
4） ⼤島良⼀︓重症⼼⾝障害の基本的問題．公衆衛⽣ 35(11),648-655,1971
5） 鈴⽊康之．超重症児の判定について⼀スコア改訂の試み⼀．⽇本重症⼼⾝障害学会誌 2008︔
33︓303－309，
6） 鈴⽊⽂晴．重症⼼⾝障害児の臨床像とその病因⼀地域で把握した 43 例について⼀．脳と発達1990︔22︓539－45．
7） 北住映⼆
リン

重症⼼⾝障害児（者）への⽀援について 障害児⽀援の在り⽅に関する検討会 ヒア
グ

資料

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-

Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000051416.pdf8） ⼯藤真明，⼩原仁，⻑澤真由美ほか．筋ジストロフィーおよび重症⼼⾝障害児（者）を対象とした NST（栄養サポートチーム）活動のあり⽅に関する研究 平成 19 年度財団法⼈政策医療振興財団助成研究報告書．2008︓p31－43
9） ⽇本障害者⻭科学会編．スペシャルニーズデンティストリ― 障害者⻭科第 2 版．東京︓医⻭薬
出版︔2017．59-60．
I-E(⻭科衛⽣⼠の⽴場から)
１）

荒⽊萌花，合場千佳⼦︓⻭科衛⽣⼠による重症⼼⾝障害児（者）の⼝腔衛⽣管理の実態．⽇
⼝腔保健誌，9︔50-57，2019．
44２）

⽇本障害者⻭科学会編．スペシャルニーズデンティストリ― 障害者⻭科第 2 版．東京︓医⻭薬出版︔2017．59-60．

３）北住映⼆ 重症⼼⾝障害児（者）への⽀援について 障害児⽀援の在り⽅に関する検討会 ヒ
ア

リ

ン

グ

資

料

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-

Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000051416.pdf
I-F)1) Heimberg RG, Hofmann SG, Liebowitz MR, Schneier FR, Smits JA, Stein MB, Hinton DE,
Craske MG. Social Anxiety Disorder in DSM-5. Dipress Anxiety. 31: 472-479, 2014.
2) Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, andcomorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey
Replication. Arch Gen Psychiatry. 62: 617-627, 2005.
3) Kleinknecht, RA. Klepac, RK. And Alexander, LD.︓Origins and characteristics of fear of
dentistry. JADA: 86: 842-848, 1973.
4) Nakai, Y. Hirakawa, T. Milgrom, P. Coolidge, T. Heima, M. Mori, Y. Ishihara, C. Yakushiji,
N. Yoshida, T. and Shimono, T.︓The Childrenʼs Fear Survey Schedule Dental Subscalein Japan. Community Dent Oral Epidemiol. 33:196-204,2005.
5) ⽯倉信造，吉⽥剛，⾦森⼀渓，松村正啓，扶⾵⼤作︓⻭科治療恐怖症に対する当科での取り組
み．松江市⽴病院医学雑誌．14︓9-14，2010．
6) 北川栄⼆. プロポフォールとフェンタニルによる静脈内鎮静法後に⾏った患者アンケート調査の検討－感想が不良な症例を中⼼に－. ⽇⻭⿇誌 2004; 32（2）: 223-229．
7) ⼀般社団法⼈⽇本⻭科⿇酔学会︓⻭科診療における静脈内鎮静法ガイドライン－改訂第 2 版（2017）－．2017．
8) 天野郁⼦，前濱和佳奈，利光拓也，⽥﨑園⼦，尾崎茜，加地千晶，⻑嶺和希，原⽥真澄，緒⽅⿇記，⾼良憲洋，⽊村敬次リチャード，⼩島寛︓当院障害者⻭科における静脈内鎮静法および全⾝⿇酔法の適⽤について．障⻭誌．38︓85-90，2017．
I-G)
1) 福⽥

理，⼤⽯紀⼦ほか︓⼼⾝障害児の⻭科診療における⾏動療法トレーニングの臨床効果．

⼩児⻭誌，27︓936-944,1989.
2) ⼩笠原 正︓知的障害児・者への⾏動療法の応⽤－基礎と臨床－．障⻭誌，24︓80-88,2003.

45

I-H)
1) 原野望，左合徹平，布巻昌仁，他．当科における⻭科治療への協⼒を得ることが困難な患者に対する⾏動調整法についての実態調査．障⻭誌 2017︔38︓64-68．
2) ⼤⻄智之，久⽊富美⼦，新⾕誠康，他．⾃閉症者に対し⾝体抑制法を選択するための基準．障⻭誌 2012︔33︓632-639．
3) ⽴浪康晴，⼩笠原正，⽯川亨，他．⻭科治療時の⾝体抑制法に関する保護者への意識調査－全⾝⿇酔・静脈内鎮静法が実施できない当センターにおいて－．障⻭誌 2020︔41︓382-390．
4) 秋⼭茂久，森崎市治郎．物理的な体動の調整法．⽇本障害者⻭科学会編．スペシャルニーズデン
ティストリー障害者⻭科．第 2 版．東京︓医⻭薬出版︔2017.236-239．
5) ⾝体拘束ゼロへの⼿引き進

⾼齢者ケアに関わる全ての⼈に．厚⽣労働省「⾝体拘束ゼロ作戦推

会

議

」

2001

．

https://www.fukushi.metro.tokyo.lg.jp/zaishien/gyakutai/torikumi/doc/zero_tebiki.pd
f （参照 2023-12-04）
6) 厚⽣労働省における障害を理由とする差別の解消の推進

障害者差別解消法

医療関係事業者

向けガイドライン－医療分野における事業者が講ずべき障害を理由とする差別を解消するため
の

措

置

に

関

す

る

対

応

指

針

－

．

2016

http://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bu
nya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/sabetsu_kaisho/dl/iryou_guideline.pdf （ 参 照
2023-12-04）
7) ⼀般社団法⼈⽇本障害者⻭科学会ガイドライン検討委員会，⻭科治療時の⾝体（体動）抑制法
に関する⼿引き，2018︔⻭科治療時の⾝体（体動）抑制法に関する⼿引き．障⻭誌 39︓45-53
8) Use of Protective Stabilization for Pediatric Dental Patients.The Reference manual ofpediatric dentistry:Best Practices 280-285. https://www.aapd.org/research/oralhealth-policies--recommendations/protective-stabilization-for-the-pediatric-dentalpatients/（参照 2023-12-04）
9) Behacior Guidance for the Pediatric Dental Patient. The Reference manual of pediatricdentistry:Best Practices359-377. https://www.aapd.org/research/oral-health-policies-recommendations/behavior-guidance-for-the-pediatric-dental-patient/ （ 参 照 202312-04）
10) ⼋⽊幹彦，加川千鶴世，島村和宏．⾝体抑制による呼吸・循環の変動に関する実験的検討．⼩児
⻭科学雑誌 2012︔50︓210-217．

46

I-I)
1) 公益社団法⼈⽇本⿇酔学会 《安全委員会》 廣, 横⽥美幸, ⼭内昌憲, 佐和貞治, ⼭浦健,
飯⽥宏樹,

稲⽥英⼀,

祖⽗江和哉. 安全な鎮静のためのプラクティカルガイド.

https://anesthorjp/files/pdf/practical_guide_for_safe_sedation_20220228pdf. 2022;（参照 2024－02－23）:p4.
2) Tatsuo Watanabe，Tadashi Ogasawara, Kazuo Hosaka and Hiroshi Kasahara. Efficacy
of a combination of desensitization and nitrous oxide inhalation in sedating austistic
patients during dental treatment. Pediatric Dental Journal. 1992;2:131-137.
3) 朝⽐奈 滉直, ⼩笠原 正, 朝⽐奈 伯明, 他. リドカインテープを表⾯⿇酔として応⽤した浸潤
⿇酔時の痛みと知的障害者の外部⾏動. 障害者⻭科. 2019;40:146-152.
4) ⼀般社団法⼈⽇本⻭科⿇酔学会 ガイドライン策定委員会

静脈内鎮静法ガイドライン策定作業部会 飯, 藤澤俊明, 森本佳成, 佐藤會⼠, 渋⾕真希⼦, 樋⼝仁, 星島宏. ⻭科診療における深鎮静プラクティカルガイド ­深鎮静の⿇酔管理の考え⽅­.
https://kokuhokennet/jdsa/publication/file/guideline/guideline_practical_guidepdf.
2021;（参照 2024 ｰ 02 ｰ 23）:p4, 6.
5) 公益社団法⼈⽇本⿇酔科学会. 安全な鎮静のためのプラクティカルガイド. 2022:p5-7.
6) Berthold C. Enteral sedation: safety, efficacy, and controversy. Compend Contin Educ
Dent. 2007;28(5):264-271; quiz 272, 282.
7) ⼩島 幸美, 牧 憲司, 吉⽥ 充広, 他. 障害者(児)⻭科における過去 5 年間の⼩児患者に対する薬物による⾏動調整の実態. ⼩児⻭科学雑誌. 2005;43(4):491-496.
8) Jackson DL, Johnson BS. Inhalational and enteral conscious sedation for the adultdental patient. Dent Clin North Am. 2002;46(4):781-802.
9) 平野 彩加, 樋⼝ 仁, 兒⽟ 茉莉, 友安 ⼸⼦, 前⽥ 茂, 宮脇 卓也. ⻭科治療を受ける知的障害者に対してデクスメデトミジン塩酸塩経⼝投与による⿇酔前投薬を⾏った 1 症例. ⽇本⻭科⿇酔学会雑誌. 2014;42(5):640-641.
10) 福⽥ 理, 柳瀬 博, 鈴⽊ 善⼦, 他. 障害児⻭科治療へのミダゾラム経⿐投与鎮静法の応⽤. 障害者⻭科. 1990;11(1):3-11.
11) Guthrie DB, Epstein RH, Boorin MR, Sisti AR, Romeiser JL, Bennett-Guerrero E. A
Survey of Dentist Anesthesiologists on Preoperative Intramuscular Sedation. Anesth
Prog. 2022;69(2):17-23.
12) Hanamoto H, Boku A, Sugimura M, Oyamaguchi A, Inoue M, Niwa H. Premedication
with midazolam in intellectually disabled dental patients: intramuscular or oral
47

administration? A retrospective study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2016;21(4):e470-476.
13) Jain SA, Rathi N, Thosar N, Baliga S. Midazolam use in pediatric dentistry: a review. J
Dent Anesth Pain Med. 2020;20(1):1-8.
14) Hirayama A, Fukuda KI, Koukita Y, Ichinohe T. Effects of the addition of low-doseketamine to propofol anesthesia in the dental procedure for intellectually disabled
patients. J Dent Anesth Pain Med. 2019;19(3):151-158.
15) ⽇本⼩児科学会 ⽇本⼩児⿇酔学会, ⽇本⼩児放射線学会. . MRI 検査時の鎮静に関する共同提⾔. . ⽇本⼩児科学会雑誌. 2020;124:771-805.
16) ⼩松 泰典, 吉⽥ 健司, ⽥中 絵⾥, 他. 協⼒度が低い患者の⻭科全⾝⿇酔に対する前投薬としてのミダゾラム経⼝投与法の統計. ⽇本⻭科⿇酔学会雑誌. 2014;42(2):234-235.
17) 森⽥ 弥⽣, ⼯藤 千穂, 中川 光, 三原 健, 渡邉 俊宏, 丹⽻ 均. Myhre 症候群を有する患者の⻭科治療に対する全⾝⿇酔経験. ⽇本⻭科⿇酔学会雑誌. 2022;50(2):88-90.
18) 阿部 佳⼦. 静脈内鎮静法を知る 障害者の静脈内鎮静法 脳性⿇痺患者の静脈内鎮静法. ⻭界
展望. 2017;129(2):262-267.
19) Mangione F, Bdeoui F, Monnier-Da Costa A, Dursun E. Autistic patients: a retrospective
study on their dental needs and the behavioural approach. Clin Oral Investig.
2020;24(5):1677-1685.
20) Baygin O, Bodur H, Isik B. Effectiveness of premedication agents administered prior tonitrous oxide/oxygen. Eur J Anaesthesiol. 2010;27(4):341-346.
21) 福⽥ 理, 柳瀬 博, 渥美 信⼦, 他. ⼼⾝障害児の⻭科治療に対するミダゾラム経⿐投与鎮静法の応⽤に関する研究(第 2 報) 臨床効果に影響する要因. ⼩児⻭科学雑誌. 1995;33(4):707712.
22) ⼤⻄ 梨恵⼦, 樋⼝ 仁, 川瀬 明⼦, 他. 知的障害を有する肥満患者の静脈内鎮静法下⻭科治療における経⿐⾼流量酸素供給システム(Optiflow)の使⽤経験. ⽇本⻭科⿇酔学会雑誌.
2016;44(2):207-209.
23) 糀⾕ 淳, 樋⼝ 仁, 江草 正彦, 森 貴之, 宮脇 卓也, 嶋⽥ 昌彦. 静脈内鎮静法下に⻭科治療を⾏った注意⽋陥・多動性障害(ADHD)患児の 1 症例. 障害者⻭科. 2002;23(2):133-135.
24) 鈴⽊⻑明. 笑気吸⼊鎮静法(笑気アナルゲジア)の覚醒に関する研究(第 1 報)⾎中笑気濃度の推移について. ⽇本⻭科⿇酔学会雑誌. 1974;2:25-32.
25) 三井 達久, ⼩笠原 正, 磯野 員達, 他. 亜酸化窒素吸⼊鎮静法における臨床症状の発現時間
⻭科治療前の吸⼊時間は何分必要か? 障害者⻭科. 2016;37(2):127-133.
4826) ⼀般社団法⼈⽇本⻭科⿇酔学会 ガイドライン策定委員会 静. ⻭科診療における静脈内鎮静法
ガイドライン－改訂第 2 版（2017）－ 2017:p6, 8, 9, 17, 18, 30, .

49

II. クリニカルクエスチョン（CQ）
・ エビデンス総体と推奨の強さについて
エビデンスレベルに応じて，エビデンスの質を A，B，C，D に決定した．ランダム化⽐較試験（RCT）のメタアナリシスや，RCT の評価は A（強）を上限とし，観察研究は C（弱）を上限として評価を⾏った．
・ エビデンスの質
A（強）
︓⾏うように強く勧められるB（中）︓⾏うように勧められるC（弱）︓⼗分な科学的根拠はないが，⾏うように/⾏わない ように勧められる
D（⾮常に弱い）︓確信できる科学的根拠はない
推奨の強さは，エビデンスの質の益と害のバランスや，診療ガイドライン作成委員会の価値観や臨床現場の現状，⻭科保険診療で対応できるか等を考慮し決定した．本ガイドラインでは，推奨の強さを決められない場合は，「なし」とした．
・ エビデンスの推奨の強さ
1︓強い︓⾏う/⾏わない ことを推奨する
2︓弱い︓⾏う/⾏わない ことを提案する
3︓なし︓どちらとも⾔えない
推奨は，エビデンスの質（A,B,C,D）に，推奨の強さ（1,2,3）を併記した．

50

CQ1.

⾃閉スペクトラム症の⻭科受診⾏動の予測に発達や ADL の評価は有⽤か︖

推奨⽂︓
⾃閉スペクトラム症の⻭科受診⾏動の予測に発達や ADL の評価は，初診時の⼝腔診査や⻭科治療前の治療⽅針の⽴案に際して実施することは有⽤であり，勧められる（1B）．
背景・⽬的︓
⻭科受診の際に指⽰を理解したうえで適応⾏動をとるのは，レディネスが影響する．レディネス
は発達と経験とされ，学習を効果的にするものである．⾃閉スペクトラム症についても⻭科受診⾏動の予測に学習能⼒としての発達が関与すると思われる．「⾃閉スペクトラム症の⻭科受診⾏動の予測に発達や ADL の評価は有⽤か︖」について，これまでのエビデンスを検証する．それは，⻭
科診療の前に⾃閉スペクトラム症の適応⾏動を予測することは，可能性を引き出し，不⽤意な⾝体抑制法を避けることにつながる．
解説︓「⾃閉スペクトラム症の⻭科受診⾏動の予測に発達や ADL の評価は有⽤か︖」について検討したアウトカムは，「発達年齢が⾼い・ADL 課題ができる ASD は，予測された適応⾏動を取る」とした．⼆次スクリーニングにより 8 論⽂が抽出された．いずれの論⽂もバイアスリスクは低く，⾮直接性も低いと評価した．オッズ⽐は 7.6，95％Cl 5.2〜11.2 であり，⾃閉スペクトラム症の⻭
科受診⾏動の予測に発達や ADL の評価は有⽤であると結論づけられる．
初診時は，発達年齢が 1 歳 10.5 か⽉以上であれば，「診療室に⼊る」，「診療台へ座る」，「⼝腔診査を受け⼊れる」などの適応⾏動がとれるのは，医科での抑制経験がない者であった 1)．
つまり初診時は，発達以外に過去の不快な経験が影響する可能性がある．
トレーニングにより⼝腔診査に適応⾏動をとれるのは，ADL として⾐服の着脱 2){横⽥, 2019#34}，トイレの⾃⽴ 2)3)，⾃分で⼊浴する 2)，⾃分で⻭を磨く 2)，⾃分で髪にブラシをかける 2)，
介助⻭磨きのしやすさ 3)，散髪ができる 3)⾃閉スペクトラム症であった．本ガイドラインの⽂献検索期間の後に報告されたため今回の解析対象とはならなかったが，初診時に⼝腔診査ができなくても⾔語理解が 2 歳 7.5 か⽉以上，基本的習慣が 3 歳 6 か⽉以上の者は，トレーニングにより⼝腔診査とポリッシングブラシによる⻭⾯清掃を受け⼊れられる可能性がある 4)．
局所⿇酔下の⻭科治療に適応⾏動がとれるのは，対⼈関係が 3 歳 6 カ⽉以上，基本的習慣が 4
歳 2 カ⽉以上，移動運動が 4 歳 6 カ⽉以上，⼿の運動が 4 歳 6 カ⽉以上，発語が 2 歳 10．5 カ⽉

51

以上，⾔語理解が 4 歳 6 カ⽉以上 5)であった．発達以外では，⾃閉スペクトラム症の特性や暦年齢も適応⾏動と関連性がみられている 5)．
⾃閉スペクトラム症の⻭科受診⾏動の予測に発達や ADL の評価は有⽤であり，初診時に適応⾏
動がとれなくてもトレーニングにより適応⾏動をとることが⽰されている．
《⽂献》
1)

鈴⽊ ⾹保利, ⼩笠原 正, 富⽥ 美穂⼦, 他. ⾃閉スペクトラム症者における初診時の適応要因. 障害者⻭科 2022︔43︓193-201.

2)

Nelson T., Chim A., Sheller B. L., 他. Predicting successful dental examinations forchildren with autism spectrum disorder in the context of a dental desensitization
program. J Am Dent Assoc 2017︔148︓485-92.

3)

Marshall J., Sheller B., Williams B. J., 他. Cooperation predictors for dental patientswith autism. Pediatr Dent 2007︔29︓369-76.

4)

鈴⽊ ⾹保利, ⼩笠原 正, 増⽥ 裕次. 初診時に⼝腔内診査で拒否⾏動を⽰した⾃閉スペクトラム症者へのトレーニングによる⼝腔内診査とポリッシングブラシの適応要因. 障害者⻭科 2023︔44︓131-42.

5)

隅⽥ 佐知, ⼩笠原 正, 脇本 仁奈, 他. 発達と特性からみた⾃閉症児者の⻭科適応. 障害者
⻭科 2009︔30︓550-55.

［検索式］
期間︓ 〜2023 年 3 ⽉ 31 ⽇
Pubmed,autism spectrum disorder#1. dental#2. adaptation#3. behavior#4. estimation#5. intellectual ability#6. #1 and #2#7. #1 and #2 and #3#8. #1 and #2 and #4
52

#9. #1 and #2 and #5#10. #1 and #2 and #6#11. #1 and #2 and #3 and #4
有⽤と考えられた論⽂︓3 件
Cochrane Library#1. autism spectrum disorder#2. dental#3. adaptation#4. Behavior#5. estimation#6. intellectual ability#7. #1 and #2#8. #1 and #2 and #3#9. #1 and #2 and #4#10.

#1 and #2 and #5#11.

#1 and #2 and #6

有⽤と考えられた論⽂︓0 件
医中誌#1. ⾃閉スペクトラム症#2. ⻭科#3. 適応#4. 知的能⼒障害#5. 予測#6. #1 and #2#7. #1 and #2 and #3#8. #1 and #2 and #4#9. #1 and #2 and #5#10. #1 and #2 and #3 and #4#11. #1 and #2 and #3 and #5
有⽤と考えられた論⽂︓5 件
53

［議決決定］可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】発達年齢が⾼いほど初診時の不適応⾏動がみられても数回のトレーニングで⼝腔診査および機械的⻭⾯清掃への受容が図れる．また，⻭科衛⽣⼠による⼝腔衛⽣指導の際には発達や ADL 評価の他に⼝腔ケアの獲得段階の⾒通しを⽴てた継続的なトレーニングを⾏う必要がある 4)．

（⾃閉スペクトラム症班）

54

CQ2.

⾃閉スペクトラム症の⻭科診療に，TEACCH を⽤いた視覚的構造化や PECS を⽤いたコミュニケーション⽀援は有⽤か︖
推奨⽂︓
TEACCH を⽤いた視覚的構造化や PECS を⽤いたコミュニケーション⽀援の実施は有⽤である．（1B）
背景・⽬的︓
⾃閉スペクトラム症の療育には，家族を含めた包括的な⽀援策である TEACCH プログラムや，絵カードを介して双⽅向のコミュニケーションを図る PECS などが広く浸透している．⻭科診療においても，絵カードや動画などを⽤いた視覚的構造化や，PECS によるコミュニケーション⽀援とその効果に関する各種報告がなされている．患者および保護者，さらに⻭科医療従事者にとって，よりストレスの少ない⻭科診療の遂⾏に寄与できる⽀援として，その有⽤性を検証した．
解説︓
⾃閉スペクトラム症の⻭科診療に TEACCH または PECS を⽤いた論⽂を検索したところ，⼀次スクリーニング後 32 本，2 次スクリーニング後は 9 本の論⽂が残った．メインアウトカムを⻭科
診療現場における「適応⾏動の獲得」とし，該当が 7 本，また，⾃宅での⻭磨きの実施も含めた「⼝腔清掃状態の改善」も 2 本採択した．このうち，対照群の設定が適切でない 2 本を除外した
RCT5 本と観察研究 2 本でメタアナリシスを実施し，選択リスク，実⾏バイアス，検出バイアスは（-1）であった．
「適応⾏動の獲得」というアウトカムについては，⼊室から⼝腔診査までの 10 要素 1），またはフッ素塗布までの 12 段階の到達度 2），⻭と咬合診査までの 10 段階の到達度 3）などを評価したい
ずれの論⽂においても，視覚的構造化または PECS が⾃閉スペクトラム症の⻭科診療への適応⾏動の獲得に有⽤であることが⽰された（効果指標統合値 SMD︓ 2.36，信頼区間︓[1.85, 2.87]，P＜0.0001）．また，フッ素塗布前に視覚⽀援を実施した群では，塗布時の抑制の必要性が有意に低いという報告 4）や，⿇酔導⼊前に構造化した教育アプローチを実施した群で⾝体拘束の頻度が低い 5）とする報告も認められた（効果指標統合値 OR︓ 4.26，信頼区間︓[1.76, 10.32]，P 値︓0.0013）．
さらに，「⼝腔清掃状態の改善」というアウトカムに対しては，PECS を⽤いてブラッシング指導を⾏った群では，⽤いなかった群に⽐較して OHI が有意に改善されたとする報告 6,7）が認められた（効果指標統合値 SMD︓-1.42，信頼区間︓[-1.83, -1.02], P＜0.0001）．
55

いずれのアウトカムにおいても，エビデンスの強さは(B)で重要性は 9 であった．
以上の結果より，⾃閉スペクトラム症の⻭科診療に TEACCH を⽤いた視覚的構造化や PECS などを⽤いたコミュニケーション⽀援の実施は有⽤であると結論づける．
しかし，これらの⽀援が奏功しない症例では，発達年齢，特に基本的習慣との関連を強く⽰唆する論⽂ 8，9）もあり，治療の侵襲度も含め，個々の症例に合わせた⽀援を検討する必要があると思
われる．

《⽂献》
1) Orellana LM, Martínez-Sanchis S, Silvestre FJ: Training adults and children with an
autism spectrum disorder to be compliant with a clinical dental assessment using a
TEACCH-based approach. J Autism Dev Disord. 2014; 44(4):776-85.
2) Mah JW, Tsang P: Visual Schedule System in Dental Care for Patients with Autism: A
Pilot Study

J Clin Pediatr Dent. 2016; 40(5):393-9.

3) Orellana LM, Cantero-Fuentealba C, Schmidlin-Espinoza L, et al: Psychoeducational
intervention to improve oral assessment in people with autism spectrum disorder, BIOBIO region, Chile. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019; 24 (1): e37-46.
4) ⼩畑 ⽂也, ⼟本 愛, ⽊本 雅⼦, 他: 知的発達障害児への視覚⽀援集団応⽤の試み. 障⻭誌
2006; 27(1):49-56.
5) Sibuya M, Nitta Y, Kimura Y, Kamekura N, Fujisawa T: Utility of a Structured Teaching
Approach, Rehearsal, and Training for Patients With Autism Spectrum Disorder to Avoid
Physical Restraint During Induction of Anesthesia. J Perianesth Nursi 2022; 37: 210­213.
6) Doichinova L, Gateva N, Hristov K: Oral hygiene education of special needs children. Part
1: children with autism spectrum disorder.

Biotechnology & BiotechnologicalEquipment 2019; 33:1:748-755.
7) Renuka P, Singh S, Rathore M: Picture exchange communication system as a behavior
modification technique for oral health assessment in autistic children. J Clin Pediatr Dent.
2022; 46(6):11-16.
8) ⼩笠原 正，⼩泉 磨⾥，⼭村 清美，他︓⾃閉症者へのブラッシング指導における視覚⽀援の効
果とレディネス．障⻭誌 2007; 28（1）︓28-33.
9) ⼭本 愛美，中川 弘︓⾃閉症患者へのブラッシング指導における視覚⽀援の効果と継続的⽀援による学習効果．障⻭誌 2013; 34（1）︓12-18.
56

［検索式］
期間︓ 〜2021 年 3 ⽉ 31 ⽇
Pubmed#1. autism spectrum disorder#2. TEACCH program#3. Picture Exchange Communication System#4. Communication support#5. dental care /dental treatment /oral care / oral maintenance#6. #2 or #3 or #4#7. #1 and #5 and #6
有⽤と考えられた論⽂︓6 件
Cochrane Library#1. autism spectrum disorder#2. TEACCH program#3. Picture Exchange Communication System#4. Communication support#5. #2 or #3 or #4#6. dental care /dental treatment /oral care / oral maintenance#7. #1 and #5 and #6
有⽤と考えられた論⽂︓0 件
医中誌#1. ⾃閉症スペクトラム障害/⾃閉スペクトラム症/⾃閉症#2. TEACCH#3. PECS#4. コミュニケーション⽀援#5. ⻭科/⼝腔#6. #2 or #3 or #4#7. #1 and #6
57

#8. #1 and #5 and #6
有⽤と考えられた論⽂︓3 件［議決決定］
可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】ブラッシング指導を⾏う上で発達年齢を把握することが重要で，発達年齢が 4 歳以上の者には視覚的⽀援による指導効果が⾼いことが報告されている 8)．ブラッシング指導の際，視覚的⽀援媒体を 3 回以上使⽤しても効果がない者は介助者による継続的な⽀援が必要になる可能性が⾼くなるため，保護者とコミュニケーションを図り，個々に合わせた⽀援を⽴案することは重要になる 9)．
（⾃閉スペクトラム症班）

58

CQ3.

⾃閉スペクトラム症に⾏動療法の実施は有⽤か︖

推奨⽂︓
⾏動療法の実施は有⽤である．（1B）
背景・⽬的︓
⾃閉スペクトラム症では，⻭科治療だけでなく，治療に際し必要な⻭科受診⾏動（診療室への⼊室，診療台に座ること，⼝腔診査をうけることなど）が実施困難なことがある．また，⽣活の場⾯でも不適応⾏動をとる場合がある．そのような⾃閉スペクトラム症の不適応⾏動は，不安や恐怖⼼に起因しており，不安感の軽減や適応⾏動の獲得に認知⾏動療法などの⾏動療法が有⽤であるとする報告が複数ある．⾃閉スペクトラム症に対する⾏動療法の有⽤性について検討した．
解説︓「CQ3 ⾃閉スペクトラム症に⾏動療法の実施は有⽤か︖」に対して，スクリーニングにより 7
本の論⽂が抽出された．CQ3 に対するアウトカムの内容は 9 つで，そのうちの 7 つ（「コミュニケーションの改善」「不安感の軽減」「ストレスの軽減」「適応⾏動の獲得」「受診⾏動の向上」「⻭科治療の実施」「⼝腔診査の実施」）の重要度が⾼いと判断した．7 つの論⽂のメインアウト
カムは，「不安感の軽減」が 4 本，「適応⾏動の獲得」が 3 本であった．いずれも研究スタイルは
RCT であったが，ランダム化された複数の施設で⾏われた研究ではなかったため，選択バイアスは深刻なリスク（ー1）であった．また，実⾏バイアスと検出バイアスも深刻なリスク（ー1）で，それ以外はリスクなし（0）であった．
「不安感の軽減」については，Kilburn は，8-14 歳の 49 名の ASD を対象に RCT を⾏い，CBT（認知⾏動療法）の効果を，(ADIS (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-Ⅳ))のス
コアで評価し，CBT の有⽤性を報告している 1)．Wood らも，7-11 歳の ASD 者 40 名を対象とし
CBT の効果を PASS (Pediatric Anxiety Rating Scale-Secerity)で評価し CBT は有⽤性があるとしている 2)．そのほか 2 つの報告（Storch ら，Wood ら）も同様に CBT の有⽤性を⽰している
3,4)．「不安感の軽減」というアウトカムに対し，エビデンスの強さは(A)で重要性は 9 であった

（効果指標統合値︓-1.01，信頼区間︓[-1.87, -0.15], P 値︓0.02）．
「適応⾏動の獲得」については，Vause らは 7-13 歳の ASD37 名に対し CBT の有⽤性を調査し，RBS_SCR (Repetitive Behavior Scale-Revised)を⽤いて評価し有⽤性を証明した 5)．その他，Kuroda らは ASD-Q (ASD knowledge and attitude quiz)を，Drahata らは VABS (total
daily living skills)を⽤いて評価し，いずれも CBT の実施が ASD 者の「適応⾏動の獲得」に有⽤
59であるとした 6,7)．エビデンスの強さは(A)で重要性は 9 であった（各効果指標統合値︓ 0.37，信頼区間︓[0.02, 0.72]，P 値︓ 0.04）．
以上のメタアナリシスの結果より，⾃閉スペクトラム症に⾏動療法の実施は有⽤である．
《⽂献》
1) Kilburn TR, Sorensen MJ, Thastum M, et al. Group Based Cognitive Behavioural
Therapy for Anxiety in Children with Autism Spectrum Disorder: a Randomised
Controlled Trial in a General Child Psychiatric Hospital Setting. J autism Dev Disor.
2023; 53(2):525-538.
2) Wood JJ, Drahota A, Sze K, et al. Cognitive behavioral therapy for anxiety in children
with autism spectrum disorders: a randomized, controlled trial. J Child Psychol
Psychiatry. 2009; 50(3):224-34.
3) Storch EA, Lewin AB, Collier AB, et al. A randomized controlled trial of cognitivebehavioral therapy versus treatment as usual for adolescents with autism spectrum
disorders and comorbid anxiety. Depress Anxiety. 2015; 32(3):174-181.
4) Wood JJ, Kendall PC, Wood KS, et al.

Cognitive Behavioral Treatments for Anxiety

in Children With Autism Spectrum Disorder: a Randomized Clinical Trial. JAMA
psychiatry. 2020; 77(5):474-483.
5) Vause T, Jaksic H, Neil N, et al. Functional Behavior-Based Cognitive-Behavioral
Therapy for Obsessive Compulsive Behavior in Children with Autism Spectrum
Disorder: a Randomized Controlled Trial. J Autism Dev disord. 2020; 50(7):23752388.
6) Kuroda M, Kawakubo Y, Kamio Y, et al. Preliminary efficacy of cognitive-behavioral
therapy on emotion regulation in adults with autism spectrum disorder: A pilot
randomized waitlist-controlled study. PLoS One. 2022; 17(11):e0277398.
7) Drahota A, Wood JJ, Sze KM, et al. Effects of cognitive behavioral therapy on daily living
skills in children with high-functioning autism and concurrent anxiety disorders. J
Autism Dev Disord. 2011; 41(3):257-65.

［検索式］
期間︓ 〜2023 年 3 ⽉ 31 ⽇
60

Pubmed#1. autism spectrum disorder#2. behavioral therapy#3. learning theory#4. #1 and #2#5. #1 and #3
有⽤と考えられた論⽂︓3 件
Cochrane Library#1. autism spectrum disorder behavioral therapy#2. learning theory#3. #1 and #2#4. #1 and #3
有⽤と考えられた論⽂︓4 件
医中誌#1. (⾃閉症スペクトラム障害/TH or ⾃閉スペクトラム症/AL)) and (PT=会議録除く)#2. (⾏動療法/TH or ⾏動療法/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#3. 学習理論/AL and (PT=原著論⽂,会議録除く)#4. #1 and #2 and (PT=原著論⽂,会議録除く)#5. #1 and #3 and (PT=原著論⽂,会議録除く)有⽤と考えられた論⽂︓0 件［議決決定］
可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】う蝕予防を兼ねて幼少期から⾏動療法を⽤いたトレーニングを⾏うことで，早期から⻭科環境に適応させることは必要である．また，⾃閉スペクトラム症は個々に能⼒や⻭科経験が異なるため，保護者との医療⾯接時に必要な情報を把握したうえで⾏動療法を組み合わせたトレーニングを計画

61

する．その際，⽇常⽣活における児と保護者との関係性を考慮したプログラムを⽴案する必要がある 10）．
（⾃閉スペクトラム症班）

62

CQ4.

⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査に⾝体抑制法の実施は有⽤か︖

推奨⽂︓
⼝腔診査が困難な⾃閉スペクトラム症に⾝体抑制法の実施が有⽤であるというエビデンスを認めなかった．（なし）
背景・⽬的︓
⾃閉スペクトラム症では，⻭科治療だけでなく，⼝腔診査に対し拒否をしめすことがある．⼝腔診査の実施が困難な⾃閉スペクトラム症に対して，⾏動調整法として⾝体抑制法が⾏われることがある．そこで，⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査時の⾝体抑制法の有⽤性について検討した．
解説︓「⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査に⾝体抑制法の実施は有⽤か︖」に対して，1 次スクリーニン
グの結果 7 本の論⽂が該当した．⼤⻄らは，幼児期に⾝体抑制法下う蝕治療を⾏った ASD 者であっても，発達年齢が⾼く，触覚過敏がなければ通法下で治療ができるようになる可能性が⾼いとしている．⼤⻄らは別の報告で，4〜5 歳時に強制的な⻭科治療を⾏った⾃閉スペクトラム症児の 9
歳時での⻭科への適応性を検証し，触覚過敏あるいは⾃傷⾏為を認める⾃閉スペクトラム症児は，将来⻭科治療に対する適応性が改善する可能性が低いとしている．さらに⼤⻄は，通法での治療が困難な ASD 者のうち，触覚過敏がないものは⾝体抑制法に適応できる可能性が⾼いと⽰唆した．7
本の論⽂いずれも，対象を ASD に限定していない，あるいは⼝腔診査場⾯について検証していな
いなどの理由から，2 次スクリーニングで残ることはなく，メタアナリシスは⾏えなかった．しかしながら，⾃閉スペクトラム症への⾝体抑制法は，⼝腔を診ることができるという点では，⼀定の有⽤性がある．⼀⽅で⾝体抑制法は，患者に精神的・⾝体的負担を強いるため，⼼的外傷やトラウ
マを引き起こす可能性があり，さらに適応性を悪化させるとの報告がある 1）．⾃閉スペクトラム症を含む発達障害児における⼝腔診査への適応は発達年齢と関連があるとされている．また検索後に掲載された論⽂では，⾃閉スペクトラム症の⾔語理解の発達年齢が 2 歳 7.5 か⽉以上で常同⾏動がない者は，トレーニングにより⼝腔診査を受け⼊れられる 2）としている．抑制経験が初診時の⻭科受診⾏動に及ぼす影響することがあるが，⾃閉スペクトラム症の発達年齢や特性を確認したう
えで，⼝腔診査に適応できる可能性があれば，トレーニングを実施することが優先される．⾃閉ス
ペクトラム症の⼝腔診査に関する報告 3,4）が相次いでなされ，⾃閉スペクトラム症に対する⼝腔診
査時の⾏動調整について，あらたなエビデンスが蓄積しつつある．発達年齢が低い者への⼝腔診査時の⾏動調整法は，⾝体抑制法あるいは薬物的⾏動調整法の選択肢に限定される．⻭科医療施設
63

は，薬物的⾏動調整が実施可能な施設と実施できない施設がある 5)．薬物的⾏動調整が実施できな
い⻭科医療機関での⾝体抑制法について家族は理解し，満⾜している 6)が，⻭科治療の必要性がある場合，希望する者も多いが，仕⽅が無いと回答している者もいる．
⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査に⾝体抑制法を⾏う際には，⾝体抑制法の⼿引きに従って➀切迫性，②⾮代替性，③⼀時性について評価し 7)，対象となる⾃閉スペクトラム症者の特性を精査し，患者本⼈ 8)と保護者の考えを尊重し治療⽅針を選択する機会を与えた上で，同意を得たうえであれ
ば，有⽤である可能性がある．患者の意思が確認できない場合，患者本⼈にとっての最善の利益（ベストインタレスト）を家族や施設職員，⻭科医療スタッフとともに共同意思決定を⾏う 9)ことが望ましい．

《⽂献》
1) 磯野員達，渡部義樹，脇本仁奈，他．抑制がさらに適応性を悪化したと考えられた環状 22 番
染⾊体症候群 1 例．障⻭誌 2013︔34（4）︓681-5．
2) 鈴⽊⾹保利，⼩笠原正，増⽥裕次．初診時に⼝腔内診査で拒否⾏動を⽰した⾃閉スペクトラ
ム症者へのトレーニングによる⼝腔内診査とポリッシングブラシの適応要因．障⻭誌 2023︔
44（2）︓131-42．
3) 鈴⽊⾹保利，⼩笠原正，増⽥裕次．⾃閉スペクトラム症における⼝腔内診査とポリッシング
ブラシによる⻭⾯研磨のレディネス．障⻭誌 2023︔44（3）︓223-233．
4) 鈴⽊⾹保利，⼩笠原正，富⽥美穂⼦，他．⾃閉スペクトラム症における初診時の適応要因．
障⻭誌 2022︔43（3）︓193-201．
5) ⼩笠原 正, 朝⽐奈 伯明, 磯野 員達, 望⽉ 慎恭, 鈴⽊ 貴之, ⼤槻 征久, 緒⽅ 克也，⻭科
医師の⾏動調整法の選択要因と障害者⾃⾝の同意 認定医へのアンケート結果から，⽯原 紀彰,障⻭誌 39（4） P402-408，2018
6) ⼩笠原 正,⽴浪 康晴, 岡宗 絢⼦, 岩坪 敬宗, ⽯倉 ⾏男, ⼋尾 正⼰, 渡辺 秀昭, 鈴⽊ 智⼦, ⼀瀬 千冬, 加藤 喜久, 上地 智博, 眞喜屋 睦⼦, 朝⽐奈 伯明, ⼤槻 征久, 岡⽥ 芳幸,
緒⽅ 克也, 不協⼒な障害者への⾏動調整法に関する保護者の意識調査

薬物を使⽤しない

施設と使⽤する施設での⽐較，障⻭誌 42（2）P189-195,2021
7) ⼀般社団法⼈⽇本障害者⻭科学会

ガイドライン委員会, ⻭科治療時の⾝体（体動）抑制法

に関する⼿引き，障⻭誌 39P45-53,20188) 鈴⽊ 貴之, ⼩笠原 正, 磯野 員達, 望⽉ 慎恭, ⼤槻 征久, 緒⽅ 克也, 岡⽥ 芳幸,知的能⼒
障害者における⾏動調整法を理解できるレディネス 意思決定⽀援のために,障⻭誌 39（1）64Page8-15,20189) ⼩笠原 正，緒⽅克也，鈴⽊貴之，⽯原紀彰，⼤槻征久，佐藤彰⼀,知的能⼒障害のある⼈の⻭科治療時の⾏動調整法における意思決定⽀援 ―⼿引きー，障⻭誌 40，P131－136,2019［検索式］
期間︓ 〜2023 年 3 ⽉ 31 ⽇
Pubmed#1. "Autism Spectrum Disorder"[Mesh] OR "Developmental Disabilities"[Mesh] OR DisabledChildren[MeSH] OR "autistic disorder*" OR "autism spectrum disorder*" OR"developmental

disabilities"

OR"developmental

disability"OR"developmental

disorder" OR "disabled children"#2. Diagnosis, Oral[MeSH] OR Dental Care[MeSH] OR Dental Care for Disabled[MeSH] OR
Dental Care for Children[MeSH] OR "oral examination" OR "oral diagnosis" OR "dentalcare" OR "oral care"#3. Restraint, Physical[MeSH] OR Safety[MeSH] OR Patient Positioning[MeSH] OR "physicalrestraint*"OR safety OR motionless OR restraint#4. #1 AND #2 AND #3
有⽤と考えられた論⽂︓ 0 件
Cochrane Library#1. "autistic disorder" OR "autism spectrum disorder" OR "developmental disabilities" OR"developmental disability" OR "developmental disorder" OR "disabled children"#2. "oral examination" OR "oral diagnosis" OR "dental care" OR "oral care"#3. "physical restraint*" OR safety OR motionless OR restraint#4. #1 and #2 and #3
有⽤と考えられた論⽂︓0 件
医中誌#1. (⾃閉症/TH or ⾃閉症/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#2. (⾃閉症スペクトラム障害/TH or ⾃閉症スペクトラム/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)
65

#3. "発達障害"/TH and (PT=原著論⽂,会議録除く)#4. #1 or #2 or #3 and (PT=原著論⽂,会議録除く)#5. ⼝腔診査/AL and (PT=原著論⽂,会議録除く)#6. (⼝腔診断/TH or ⼝腔検査/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#7. (⼝腔診断/TH or ⼝腔内検査/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#8. (⼝腔診断/TH or ⼝腔内診断/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#9. (⻭科医療/TH or ⻭科治療/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#10.

#5 or #6 or #7 or #8 or #9 and (PT=原著論⽂,会議録除く)#11.

(⾝体抑制/TH or ⾝体抑制/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#12.

(⾝体抑制/TH or ⾝体拘束/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#13.

#11 or #12 and (PT=原著論⽂,会議録除く)#14.

#4 and #10 and #13 and (PT=原著論⽂,会議録除く)有⽤と考えられた論⽂︓0 件［議決決定］
可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】
⾝体抑制法を⾏う場合には，⾏動療法を併⽤して，患者の不安感や恐怖⼼を軽減させ，極⼒スト
レスがかからないように配慮する必要がある．⼝腔診査前の医療⾯接で，嫌なことや過去の⻭科治療経験の際の⾏動調整について把握して，スタッフ間で情報共有に努めることが⼤切である．さらに，患者や保護者などが望むことや⼼配なことをいつでも伝えられる環境を作ることも重要である
1）．

（⾃閉スペクトラム症班）

66

CQ5.

⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査に⾏動療法の実施は有⽤か︖

推奨⽂︓
⼝腔診査に⾏動療法を⾏うことが望ましい．（1C）
背景・⽬的︓
⾃閉スペクトラム症では，⻭科治療だけでなく，⼝腔診査に対し拒否をしめすことがある．⼝腔診査の実施が困難な⾃閉スペクトラム症に対しては，⾏動調整法として⾏動療法が実施されることがある．そこで，⾃閉スペクトラム症に対する⾏動療法の有⽤性について検討した．
解説︓「CQ5 ⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査に⾏動療法の実施は，実施しない場合に⽐較して有⽤か︖」に対して，スクリーニングの結果 2 本の RCT 論⽂が抽出された．CQ5 に対する益のアウト
カムは「不安感の軽減」「適応⾏動の獲得」「ストレスの軽減」の 3 つが重要度が⾼いと判断され
重要度 9 点で採⽤された．最終的なメタアナリシス対象論⽂ 2 本のアウトカムは，いずれも「適応⾏動の獲得」であった．いずれも研究スタイルは RCT であったが，ランダム化された複数の施設で⾏われた研究ではなかったため，選択バイアスは深刻なリスク（ー1）であった．また，実⾏バ
イアスと検出バイアスも深刻なリスク（ー1）で，それ以外はリスクなし（0）であった．
「適応⾏動の獲得」について，Nilchian らは 6-12 歳の⾃閉スペクトラム症の⼩児 40 名をランダ
ムに 2 群にわけ，2 ヶ⽉間にわたる 2 週間おき 5 回の視覚教育に取り組んだ認知⾏動療法の効果について，⼝腔診査とフッ化物塗布の 2 場⾯で検証した 1)．その結果，認知⾏動療法はフッ化物塗布
では有⽤（p<0.001）であったが，⼝腔診査では有⽤とは⾔えなかった（p=0.50）．また，
Moro らは 4-12 歳の⾃閉スペクトラム症の⼩児 40 名をランダムに 2 群にわけ，⻭科受診の⼀連の 12 ⾏程を⽰したビデオをもちいたモデリング法の効果について，検証した 2)．その結果，⾃閉スペクトラム症の⼩児にモデリング法を⽤いることで 12 ⾏程を完了するのに要した回数は，2 群で有意に異なることが明らかになった（p=0.04）が，最終的に 12 ⾏程を完了できたか否かについての有意差はなかった（p=1.06）．
以上のメタアナリシスの結果より，⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査に⾏動療法の実施は，実施しない場合に⽐較して有⽤とはいえなかった（効果指標統合値︓1.06，信頼区間︓［0.86, 1.31］，P
値︓0.56）．しかしながら，⼝腔診査の場⾯ではないもののフッ化物塗布場⾯では⾏動療法は有⽤であると報告されている 2).さらには，近年の⾏動療法を応⽤したトレーニングについての報告で
は，「⾔語理解」の発達年齢が 2 歳 7.5 ヶ⽉以上で「常同⾏動」のないものが⼝腔診査が可能にな
67

ること 3）や，「基本的習慣」と「⾔語理解」の発達年齢が 3 歳 2 ヶ⽉以上のものでは⼝腔診査が可能になる 4）など新たなエビデンスが蓄積しつつある．以上より，⾃閉スペクトラム症の⼝腔診
査に⾏動療法の実施は，実施しない場合に⽐較して有⽤性があると推測された．
《⽂献》
1) Nilchian F. Shakibaei F. Jarah ZT. Evaluation of Visual Pedagogy in Dental Check-ups andPreventive Practices Among 6-12-Year-Old Children with Autism. J Autism Dev disord.
2017; 47(3):858-864.
2) Moro JS, Rodrigues TD, Kammer PV, et al. Efficacy of the video modeling technique asa facilitator of dental care in children with Autistic Spectrum Disorder: randomized
clinical trial. Autism Dev disord. 2020; 50(7):2375-2388.
3) 鈴⽊⾹保利，⼩笠原正，増⽥裕次．初診時に⼝腔内診査で拒否⾏動を⽰した⾃閉スペクトラム症者へのトレーニングによる⼝腔内診査とポリッシングブラシの適応要因．障⻭誌 2023︔44（2）︓131-42．
4) 鈴⽊⾹保利，⼩笠原正，増⽥裕次．⾃閉スペクトラム症における⼝腔内診査とポリッシングブ
ラシによる⻭⾯研磨のレディネス．障⻭誌 2023︔44（3）︓223-233．

［検索式］
期間︓ 〜2023 年 3 ⽉ 31 ⽇
Pubmed
#1. Autism Spectrum Disorder"[Mesh] OR "Developmental Disabilities"[Mesh] OR DisabledChildren[MeSH] OR "autistic disorder*" OR "autism spectrum disorder*" OR"developmental

disabilities"

OR"developmental

disability"OR"developmental

disorder" OR "disabled children"#2. Diagnosis, Oral[MeSH] OR Dental Care[MeSH] OR Dental Care for Disabled[MeSH] OR
Dental Care for Children[MeSH] OR "oral examination" OR "oral diagnosis" OR "dentalcare" OR "oral care"#3. Behavior[MeSH] OR Behavior Therapy[MeSH] OR Cognitive Behavioral Therapy[MeSH]
OR adaptation, psychological[MeSH] OR "Behavior Therapy" OR "Cognitive Behavioral
Therapy" OR adjustment#4. #1 AND #2 AND #3
68

有⽤と考えられた論⽂︓0 件
Cochrane Library#1. "autistic disorder" OR "autism spectrum disorder" OR "developmental disabilities" OR"developmental disability" OR "developmental disorder" OR "disabled children"#2. "oral examination" OR "oral diagnosis" OR "dental care" OR "oral care"#3. "Behavior Therapy" OR "Cognitive Behavioral Therapy" OR "psychological adaptation"
OR adjustment OR behavior#4. #1 and #2 and #3
有⽤と考えられた論⽂︓2 件
医中誌#1. (⾃閉症/TH or ⾃閉症/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#2. (⾃閉症スペクトラム障害/TH or ⾃閉症スペクトラム/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)"発達障害"/TH and (PT=原著論⽂,会議録除く)#3. #1 or #2 or #3 and (PT=原著論⽂,会議録除く)#4. ⼝腔診査/AL and (PT=原著論⽂,会議録除く)#5. (⼝腔診断/TH or ⼝腔検査/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#6. (⼝腔診断/TH or ⼝腔内検査/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#7. (⼝腔診断/TH or ⼝腔内診断/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#8. (⻭科医療/TH or ⻭科治療/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#9. #5 or #6 or #7 or #8 or #9 and (PT=原著論⽂,会議録除く)#10.

⾏動調整/AL and (PT=原著論⽂,会議録除く)#11.

(⾏動療法/TH or ⾏動療法/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#12.

トレーニング/AL and (PT=原著論⽂,会議録除く)#13.

#11 or #12 or #13 and (PT=原著論⽂,会議録除く)#14.

#4 and #10 and #14 and (PT=原著論⽂,会議録除く)有⽤と考えられた論⽂︓0 件［議決決定］
69

可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】発達年齢が 3 歳 2 か⽉以上で⼝腔診査を受け⼊れられやすいことが報告されており，発達年齢を把握し，適切な⾏動療法で対応することが重要である 4)．そのため医療⾯接では，担当医とともに
⻭科衛⽣⼠が同席することで，必要な情報を把握し，他のスタッフとの情報共有を図ることで，今後の課題を抽出しやすくなる．

（⾃閉スペクトラム症班）

70

CQ6.

⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査に薬物的⾏動調整は有⽤か︖

推奨⽂︓
⼝腔診査が困難な⾃閉スペクトラム症に薬物的⾏動調整が有⽤であるエビデンスを認めなかった．（なし）
背景・⽬的︓
⾃閉スペクトラム症では，⻭科治療だけでなく，⼝腔診査に対し拒否を⽰すことがある．⼝腔診査の実施が困難な⾃閉スペクトラム症に対しては，薬物的⾏動調整が実施されることがある． そこで，⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査時の薬物的⾏動調整の有⽤性について検討した．
解説︓「CQ6 ⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査に薬物的⾏動調整は有⽤か」に対して，1 次スクリーニ
ングの結果，2 本の論⽂が該当した．Watanabe らは「平均年齢 11 歳,男性 26 名,⼥性 6 名の⾃閉スペクトラム症患者で，従来の⻭科治療では⾝体の抑制を要した者」を対象とし，⻭科治療前の脱感作トレーニングおよび治療中の笑気吸⼊鎮静法の併⽤の効果の検証を⾏い，脱感作および
N2O 法の併⽤は 87.5%の患者では明らかに有効であり，⻭科治療に対する協⼒度が上昇したが,残りの 12.5%の患者では無効であったと結論づけている 1)．また，Mangione らは，「118 名の⾃閉スペクトラム症⻭科外来患者（成⼈と⼩児）」を対象に，笑気吸⼊鎮静法，前投薬，全⾝⿇酔の有⽤性を後ろ向きに⽐較検討し，笑気吸⼊鎮静法，前投薬，全⾝⿇酔は⾃閉スペクトラム症では有⽤であるとしている 2)．いずれも，薬物的⾏動調整を実施する場合と実施しない場合について⽐較
検討しておらず，実施前後の縦断研究であるため，⾃閉スペクトラム症の⼝腔診査に薬物的⾏動調
整は有⽤である可能性は⽰唆されたものの，2 次スクリーニング後に解析対象となった論⽂はな
く，メタアナリシスを⾏うことはできなかった．⼀⽅で，⼝腔診査が困難な⾃閉スペクトラム症に対する⾝体抑制法は，患者に精神的・⾝体的負担を強いるため⼼的外傷やトラウマを引き起こしたり，適応性をさらに悪化させるとする複数の報告もある 3,4,5）．以上より，⼝腔診査が困難な⾃閉スペクトラム症に薬物的⾏動調整は有⽤であるという明らかなエビデンスを認めなかったものの，
⾝体抑制法や⾏動療法の適応でない，あるいは⾝体抑制法や⾏動療法が有⽤ではないと判断された場合には，薬物的⾏動調整は有⽤である可能性があると推測された．
《⽂献》
1) Watanabe T, Ogasawara T, Hosaka K, et al. Efficacy of a combination of desensitization
71and nitrous oxide inhalation in sedating autistic patients during dental treatment.
Pediatric Dental Journal. 1992; 2(1): 131-7.
2) Mangione F, Bdeoui F, Monnier-Da Costa A, et al. Autistic patients: a retrospective study
on their dental needs and the behavioural approach. Clin Oral Investig. 2020;24(5):1677-85.
3) 磯野員達，渡部義樹，脇本仁奈，他．抑制がさらに適応性を悪化したと考えられた環状 22 番染⾊体症候群 1 例．障⻭誌 2013︔34（4）︓681-5．
4) 鈴⽊⾹保利，⼩笠原正，富⽥美穂⼦，他．⾃閉スペクトラム症における初診時の適応要因．障⻭誌 2022︔43（3）︓193-201．
5) 鈴⽊⾹保利，⼩笠原正，増⽥裕次．⾃閉スペクトラム症における⼝腔内診査とポリッシングブ
ラシによる⻭⾯研磨のレディネス．障⻭誌 2023︔44（3）︓223-233．

［検索式］
期間︓ 〜2023 年 3 ⽉ 31 ⽇
Pubmed#1. "Autism Spectrum Disorder"[Mesh] OR "Developmental Disabilities"[Mesh] OR DisabledChildren[MeSH] OR "autistic disorder*" OR "autism spectrum disorder*" OR"developmental

disabilities"

OR"developmental

disability"OR"developmental

disorder" OR "disabled children"#2. Diagnosis, Oral[MeSH] OR Dental Care[MeSH] OR Dental Care for Disabled[MeSH] OR
Dental Care for Children[MeSH] OR "oral examination" OR "oral diagnosis" OR "dentalcare" OR "oral care"#3. Anesthesia, General[MeSH] OR Hypnotics and Sedatives[MeSH] OR Anti-Anxiety
Agents[MeSH] OR Anesthetics[MeSH] OR Anesthetics, Intravenous[MeSH] OR "Generalanesthesia" OR "hypnotics and sedatives" OR drug* OR Anesthetic*#4. #1 AND #2 AND #3
有⽤と考えられた論⽂︓ 0 件
Cochrane Library#1. "autistic disorder" OR "autism spectrum disorder" OR "developmental disabilities" OR"developmental disability" OR "developmental disorder" OR "disabled children"72

#2. "oral examination" OR "oral diagnosis" OR "dental care" OR "oral care""General anesthesia" OR "hypnotics and sedatives" OR drug* OR Anesthetic*#3. #1 and #2 and #3
有⽤と考えられた論⽂︓ 0 件
医中誌#1. (⾃閉症/TH or ⾃閉症/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#2. (⾃閉症スペクトラム障害/TH or ⾃閉症スペクトラム/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)"発達障害"/TH and (PT=原著論⽂,会議録除く)#3. #1 or #2 or #3 and (PT=原著論⽂,会議録除く)#4. ⼝腔診査/AL and (PT=原著論⽂,会議録除く)#5. (⼝腔診断/TH or ⼝腔検査/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#6. (⼝腔診断/TH or ⼝腔内検査/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#7. (⼝腔診断/TH or ⼝腔内診断/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#8. (⻭科医療/TH or ⻭科治療/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#9. #5 or #6 or #7 or #8 or #9 and (PT=原著論⽂,会議録除く)#10.

(全⾝⿇酔/TH or 全⾝⿇酔/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#11.

(⻭科⿇酔/TH or ⻭科⿇酔/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く#12.

鎮静/AL and (PT=原著論⽂,会議録除く)#13.

(薬物/TH or 薬物/AL) and (PT=原著論⽂,会議録除く)#14.

不安軽減/AL and (PT=原著論⽂,会議録除く)#15.

#11 or #12 or #13 or #14 or #15 and (PT=原著論⽂,会議録除く)#16.

#4 and #10 and #16 and (PT=原著論⽂,会議録除く)有⽤と考えられた論⽂︓ 0 件［議決決定］
可 17 不可 0 要修正 073

【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】⼝腔診査への薬物的⾏動調整を⾏う場合，⻭科衛⽣⼠は本⼈の様⼦や保護者の様⼦を観察することが必要になる．本⼈ならびに保護者の待合室や実際に⾏われている薬物的⾏動調整時の様⼦など
気になることがあった場合は必ず担当医へ報告をして安全な診療業務を⾏う必要がある．

（⾃閉スペクトラム症班）

74

CQ7.

⾃閉スペクトラム症の⻭科治療に⾝体抑制法の実施は有⽤か︖

推奨⽂︓
⻭科処置が困難な⾃閉スペクトラム症に⾝体抑制法の実施が有⽤であるエビデンスを認めなかった.（3D）
背景・⽬的︓
⾃閉スペクトラム症では，その特性から⻭科治療に不協⼒⾏動を⽰すことがあり，治療時の体動による外傷や事故の防⽌を⽬的に，⾝体抑制法を⽤いられることがある．今回，⻭科処置が困難な
⾃閉スペクトラム症に⽤いられている対応法の⼀つとして⾝体抑制法の有⽤性を検証した
解説︓
⾃閉スペクトラム症の⻭科治療に⾝体抑制法の実施は有⽤か︖という CQ に対して，2 次スクリーニングで 12 本の論⽂が該当した．⽶国⼩児⻭科学会の提⾔ 1）では，特別な配慮を必要とする患者において，治療中の攻撃的・衝動的な⾏動は患者および⻭科医療従事者の双⽅に危険を及ぼす可能性があり，そのリスクを軽減し，安全に管理するための⼿法の⼀つとして固定装置を挙げている．⼀⽅で，⼼理的外傷，興奮による⼼肺への負担を考慮すべきとし，⾮協⼒による治療の延期が
重⼤な損害を及ぼす症例に限定するとしている．実際，⾝体抑制下で⻭科治療を⾏った⼩児（⾃閉スペクトラム症を含む）の脈拍数の変動は⾮抑制群に⽐較して有意に⾼く，SpO2 の最低値は抑制群が有意に低かったとする報告もある 2）．これは抑制開始前からの興奮・啼泣の影響の可能性も否定できないが，抑制下では特に呼吸・循環のモニタリングが必須であることを⽰している．
また，通法の⻭科治療群と抑制治療群での発達年齢等を⽐較した研究では，対⼈関係，発語・⾔語理解の発達年齢に有意差を認めたとする報告が多い 3-6）．幼児期に⾝体抑制法下で⻭科治療を⾏っても，増齢に伴い通法下で治療ができるようになる症例があることも報告されている 3）ものの，触覚過敏，特に⽖切りへの適応が低い場合は暦年齢が⾼くても不協⼒のため抑制が選択されたという報告も認められた．今回，2 次スクリーニングで抽出された 12 本の論⽂では，いずれも，抑制の有無でアウトカムを評価できず，メタアナリシスは⾏えなかった．しかし，⻭科処置は⾃閉
スペクトラム症にとって多⼤な刺激であり，それに適応できない，すなわち⻭科処置が困難な⾃閉スペクトラム症において，⻑時間の体動抑制を強いることは，⾝体的および精神的リスク，⼈権の問題もある．⼀⽅で，薬物的⾏動調整などの他の⼿法が困難な施設においては，それを理由に治療を放棄することはできず，⾝体抑制法は⼀定の適応があることが⽰された．したがって，発達年齢が低く⾏動療法が奏功せず，かつ薬物による管理が難しい，緊急性があるなどの限定した状況にお75

いてのみ，厳密な評価とコンセント，全⾝管理，精神的ケアを前提とした上で⾏うことが望まし
く，また，通法下で治療ができるように変化する症例もあることから，その都度，精査と同意を得
る 7）ことが必要である．

《⽂献》
1) American Academy of Pediatric Dentistry （AAPD）Protective Stabilization for PediatricDental Patients. Pediatric Dent 2018 40(6):268-273.
2) 島村 和宏, 春⼭ 博貴, 相澤 徳久, 他︓抑制下⻭科治療中の⼩児の脈拍数および動脈⾎酸素飽和度の変動について．⼩児⻭誌 2005︔43（5）︓613-618.
3) ⼤⻄ 智之, 久⽊ 富美⼦, 浜⽥ 尚⾹, 他︓幼児期に体動抑制下での強制的な⻭科治療を⾏った
⾃閉スペクトラム症児のその後の⻭科への適応性の評価．障⻭誌 2017︔38（2）︓154-161.
4) ⻑⽥ 豊, 栗⼭ 拓代, 釜本 恭⼦, 他︓⾃閉症患者の⻭科治療に対する適応性に関する研究．障⻭誌 2004︔25（4）︓527-534.
5) ⼤⻄ 智之, 久⽊ 富美⼦, ⾓⾕ 久美代, 他︓幼児期に強制的な⻭科治療を経験した⾃閉症者に対する定期健診時の⾏動調整法の評価．障⻭誌 2013︔34（2）︓91-97．
6) 梶 美奈⼦, ⿑藤 正⼈, 松原 国男, 他︓⾃閉症者の発達年齢と⻭科治療への協⼒度に関する検討．障⻭誌 2011︔32（2）︓104-109．
7) ⼀般社団法⼈⽇本障害者⻭科学会ガイドライン検討委員会. ⻭科治療時の⾝体（体動）抑制法
に関する⼿引き. 障害者⻭科. 2018;39(1):45-53.

［検索式］
期間︓ 〜2023 年 3 ⽉ 31 ⽇
Pubmed#1. autism spectrum disorder#2. physical restraints or physical restraint#3. dental care /dental treatment /oral care / oral maintenance#4. #1 and #2 and #3
有⽤と考えられた論⽂︓2 件76

Cochrane Library#1. autism#2. dental care /dental treatment /oral care / oral maintenance#3. restraint#4. #1 and #2 and #3
有⽤と考えられた論⽂︓0 件
医中誌 検索結果#1. ⾃閉症スペクトラム障害/⾃閉スペクトラム症/⾃閉症#2. ⾝体抑制/⾝体拘束#3. ⻭科/⼝腔#4. #1 and #2 and #3
有⽤と考えられた論⽂︓10 件［議決決定］
可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】
⾃閉スペクトラム症への⾝体抑制法は基本的には⾏わないことが重要であり，抑制経験がある場
合と⽐べ，抑制経験がない場合は⻭科適応が良い結果も報告されている．また，⾝体抑制法は，⻭
科への影響だけではなく医科も含めて他の医療機関での適応が図れない可能性がある．そして，やむを得ず⾝体抑制法を実施する場合でも保護者が⻭科医師,⻭科衛⽣⼠に望むことや⼼配なことをいつでも⾔える環境を整える必要がある．
（⾃閉スペクトラム症班）

77

CQ8.

⾃閉スペクトラム症の⻭科治療に薬物的⾏動調整は有⽤か︖

推奨⽂︓
⻭科処置が困難な⾃閉スペクトラム症に薬物的⾏動調整は有⽤であり,勧められる.（1Ｂ）
背景・⽬的︓
⾃閉スペクトラム症ではその特性から⻭科治療に不協⼒⾏動を⽰すことがあり，近年，対応法の⼀つとして薬物的⾏動調整が広く⽤いられるようになっているため，その有⽤性を検証した
解説︓「⾃閉スペクトラム症の⻭科処置に薬物的⾏動調整は有⽤か」に対して，⼆次スクリーニングの結果，15 本の論⽂が該当した．薬物的⾏動調整は種々あるため，有効率には差があったが，⾃閉ス
ペクトラム症の⻭科処置に対する薬物的⾏動調整（経⼝前投薬または経⿐前投薬）前後の「体動の減少」および「不安感の軽減」というアウトカムを明らかにしている 3 論⽂ 1-3）にてメタアナリシ
スを⾏ったところ，「体動の減少」︓オッズ⽐ 0.01，95%Cl 0.01-0.05, 「不安感の軽減」︓オ
ッズ⽐ 0.12, 95％Cl 0.06-0.25 と有⽤であることが⽰された．いずれの論⽂もバイアスリスク
は低く，⾮直接性も低いと評価した．特に，体動の減少のみならず，不安感の軽減が明らかになったことは，⻭科治療のストレスを減じ，不快な記憶を残さない有効な調整法であることが⽰されたと⾔える．
そのほかの論⽂においても，50％亜酸化窒素を⽤いた⾏動調整の有効率は 87.5％という報告
や，亜酸化窒素と経⼝ベンゾジアゼピンの併⽤では 77-100％の成功率という報告 4）がある．また，年齢別では，⼩児では経⼝前投薬または亜酸化窒素の吸⼊が有意に有効であり，成⼈では全⾝⿇酔が有意に多く⽤いられたという報告 5)も⽰された．⼀⽅，ミタゾラム経⿐投与と笑気吸⼊鎮静法の併⽤では⾃閉スペクトラム症群は知的能⼒障害群に⽐較して無効の割合が有意に⾼かったとす
る報告や，全⾝⿇酔前の経⼝ミタゾラムなどの前投薬は拒否されることも多く，⿇酔導⼊時に抑制を必要とする場合もあるとの報告 6)も認められた．さらに，薬物的⾏動調整が選択される症例は，
⾔語理解が 4 歳 4 か⽉未満で触覚過敏がある者が多いとする報告 7）や，パニックがひどい，奇声，⾃傷，強度⾏動障害などの項⽬等との関連を⽰す報告 8），処置侵襲が⾼い場合 9)などが報告されている．
以上のことから，⾃閉スペクトラム症の⻭科治療に薬物的⾏動調整は有⽤であることが明らかとなったが，同時に，その実施にあたっては，本⼈の発達や特性，処置の内容等により，薬物の選択および投与⽅法を詳細に検討することが必要であることも⽰唆された．
78

本調整法の受容に関する論⽂では，⾃閉スペクトラム症を含む知的能⼒障害に対し，全⾝⿇酔と⾝体抑制のどちらが好きかを視覚⽀援で質問したところ，全⾝⿇酔を選ぶ者が多かったとする報告
10)や，保護者に対するアンケートでも，以前に全⾝⿇酔下⻭科治療を受けた場合は今後も全⾝⿇酔を好むとする報告 11)もみられ，現在，薬物的⾏動調整は広く応⽤されるようになっている．
薬物的⾏動調整には⼈的および物的資源の整備も必要となり，すべての機関において実施できる調整法ではないが，⻭科処置が困難な⾃閉スペクトラム症において，安全かつ確実な⻭科処置を⾏う有⽤な⼿法の⼀つであることは間違いなく，強く推奨するものである．
《⽂献》
1) Penna H M, Paiva A, Marques Romano A et al: Comparison between oral midazolam
versus oral ketamine plus midazolam as preanesthetic medication in autism spectrum
disorder: double-blind randomized clinical trial. Braz J Anesthesiol. 2023; 73(3):283290.
2) Pisalchaiyong T, Trairatvorakul C, Jirakijja J et al: Comparison of the effectiveness oforal diazepam and midazolam for the sedation of autistic patients during dental
treatment. Pediatr Dent. 2005; 27(3):198-206.
3) Sathyamoorthy M, Hamilton T, Wilson G et al: Pre-medication before dental procedures:
A randomized controlled study comparing intranasal dexmedetomidine with oral
midazolam. Acta Anaesthesiol Scand. 2019; 63(9):1162-1168.
4) Gao L, Liu XN.: Status Quo and Advanced Progress in Oral Health Care and Treatmentof Children with Autism Spectrum Disorder: A Literature Review.

Chin J

Dent Res. 2022;25(4):251-259.
5) Mangione F, Bdeoui F, Monnier-Da Costa A, Dursun E. Autistic patients: a retrospective
study

on

their

dental

needs

and

the

behaviouralapproach.

Clin Oral Investig. 2020;24(5):1677-1685.
6) van der Walt JH, Moran C. : An audit of perioperative management of autistic children.
Paediatr Anaesth. 2001; 11(4):401-8.
7) ⼤⻄ 智之，久⽊冨美⼦，新⾕誠康，他︓⾃閉症者に対し⾝体抑制法を選択するための基準．障⻭誌 2012︔33（4）︓632-639.
8) 隅⽥ 佐知，⼩笠原 正，脇本仁奈，他︓発達と特性からみた⾃閉症児者の⻭科適応．障⻭誌 2009︔
30（4）︓550-555．
9) 原野 望，左合徹平，布巻昌仁，他︓当科における⻭科治療への協⼒を得ることが困難な患者に79

対する⾏動調整法についての実態調査．障⻭誌 2018︔39（1）︓8-15．
10) 鈴⽊ 貴之，⼩笠原 正，磯野員達，他︓知的能⼒障害者における⾏動調整法を理解できるレディネス 意思決定⽀援のために．障⻭誌 2018︔39（1）︓8-15．
11) Ohtawa Y, Yoshida M, Fukuda K. :Parental Satisfaction with Ambulatory Anesthesia
during Dental Treatment for Disabled Individuals and Their Preference for Same in
Future. Bull Tokyo Dent Coll. 2019; 60(1):53-60.

［検索式］
期間︓ 〜2023 年 3 ⽉ 31 ⽇
Pubmed#1. autism spectrum disorder#2. dental care /dental treatment /oral care / oral maintenance#3. behavior management#4. dental behavior management#5. sedation#6. anesthesia#7. #5 or #6#8. #1 and #2#9. #1 and #2 and #3#10.

#1 and #4#11.

#9 or #10

#12.

#7 and #11

有⽤と考えられた論⽂︓7 件
Cochrane Library#1. autism#2. dental care /dental treatment /oral care / oral maintenance#3. sedation/anesthesia#4. #1 and #2 and #3
有⽤と考えられた論⽂︓1 件

80

医中誌
#1. ⾃閉症スペクトラム障害/⾃閉スペクトラム症/⾃閉症#2. ⻭科/⼝腔#3. ⾏動療法/⾏動変容/⾏動制御/⾏動調整/⾏動管理#4. ⿇酔/鎮静/薬物/ 薬#5. #1 and #2 and #3 and #4
有⽤と考えられた論⽂︓7 件［議決決定］
可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】
⻭科衛⽣⼠は全⾝⿇酔法や静脈内鎮静法などの薬物的⾏動調整における静脈路確保などを含めた導⼊の際は，使⽤する器具が視界に⼊らないような⼯夫，本⼈ならびに保護者の不安感を軽減できるような声掛けや環境整備など配慮をすることが望ましい．また，治療時間を短縮できるよう過不⾜なく診療器具，材料を準備することが求められる．
（⾃閉スペクトラム症班）

81

CQ9.

注意⽋如・多動症（ADHD）の⻭科診療における⾏動調整の選択は有⽤か︖

推奨⽂︓
ADHD の⻭科診療において，⾏動療法，薬物的⾏動調整などの⾏動調整を選択することは有⽤な場合があると考えられるが，⾏動調整を選択するエビデンスは不明である．（なし）
背景・⽬的︓
ADHD は，その特性である不注意，多動性，衝動性や，感覚過敏により⻭科診療を受けることが困難な場合がある．そのため，⾏動調整を選択することが⻭科診療に有⽤か検討することを⽬的とした．
解説︓
ADHD の⻭科診療における⾏動調整について，エビデンスのある論⽂はなかった．ADHD は他の ASD や知的能⼒障害に含められている論⽂が多く，他の要因の影響が強いと考えられたため，ADHD 単独で抽出された論⽂のみで検討を⾏なった．
⾏動調整に関しては，アラブ⾸⻑国連邦の ADHD の 31 名の患児において視聴覚を利⽤した⾏動療法を評価した論⽂があった．⻭科治療中の最適な⾏動管理のためには⻭科受診を複数回の短いセッションに分割し，ビデオアイウェアでの気晴らしを⾏なうことが推奨されていた．薬物的⾏動調
整については，イスラエル全⼟からカンファレンスに参加した⻭科医師へのアンケートがあり，160 名中 96 名が回答し，ADHD 患者に対してさまざまな程度の成功を収めた独⾃の⾏動調整を⾏なっていた．実施された⾏動調整の多くは吸⼊鎮静法であったが，特別なガイドラインはないことが⽰されていた．いずれの論⽂も，ADHD 患者への⾏動療法，薬物的⾏動調整を推奨するまでの根拠としては弱いが，臨床的感覚では，⾏動調整は有⽤な場合があると推測される．
通常，ADHD の⻭科診療においては⾏動療法を併⽤しながら必要に応じて薬物的⾏動調整を⾏なうことが多いと考えられる．全ての症例において薬物的⾏動調整が最優先とされるのではなく，患者の状態に応じて⾏動療法を実施することを考慮すべきであろう．
ADHD では，幼少時から⻭科診療の受療が可能な場合もあり，また幼少時に受療困難がみられても，成⻑と共に問題がなくなることも多い．⼀⽅，受療困難な患者においては ADHD の特性に応じた⾏動調整の選択が可能であれば，患者や家族の⼼理的・⾝体的・経済的負担を軽減できることが期待される．
《⽂献》
82

1) Kausar Sadia Fakhruddin, Hisham El-Batawi, Hatem M. El-Damanhoury: Behavioral
management using sequenced treatment paradigm and audiovisual distraction during
dental treatment in children with attention. European Journal of Dentistry, April-June
2018,12(2): 262–268.
2) Sigalit Blumer, Rula Shehadi Khoury, Benjamin Peretz: The Prevalence of ADHD Patientsamong Pediatric Dentists in Israel and Knowledge of Dental and Behavioral Aspects ofTreating Them. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 2018;42(3):212-216.
3) ⼩⽥ 綾, 吉⽥啓太, 向井友宏, 宇野珠世, 好中⼤雅, 向井明⾥, 吉⽥充広, ⼊船正浩: 精神遅滞および注意⽋陥・多動性障害を伴った先天性筋強直性筋ジストロフィー患者に対する周術期
全⾝管理. 障⻭誌, 37: 48-53, 2016

［検索式］
期間︓ 〜2023 年 3 ⽉ 31 ⽇
Pubmed, Cochrane Library#1. "Attention Deficit Disorder with Hyperactivity"#2. "ADHD"#3. "Behavior Management"#4. "Dental Treatment"#5. "Dental Care"#6. #1 AND #2 AND #3 and #4#7. #1 AND #2 AND #3 and #5#1. "Specific Learning Disorder"#2. "Behavior Management"#3. "Dental Treatment"#4. "Dental Care"#5. #1 AND #2 and #3#6. #1 AND #2 and #4#1. "Communication Disorders"#2. "Behavior Management"83

#3. "Dental Treatment"#4. "Dental Care"#5. #1 AND #2 AND #3#6. #1 AND #2 AND #4#1. "Motor Disorders"#2. "Behavior Management"#3. "Dental Treatment"#4. "Dental Care"#5. #1 AND #2 AND #3#6. #1 AND #2 AND #4有⽤と考えられた論⽂︓ 1 件
医中誌#1. ((注意⽋如・多動症/TH or 注意⽋如・多動症/AL)) and (PT=原著論⽂)#2. ((⻭科学/TH or ⻭科/AL)) and (PT=原著論⽂)#3. (⾏動調整/AL) and (PT=原著論⽂)#4. #1 and #2 and #3 and #4#1. ((限局性学習障害/TH or 限局性学習障害/AL)) and (PT=原著論⽂)#2. ((限局性学習障害/TH or 限局性学習症/AL)) and (PT=原著論⽂)#3. ((⻭科学/TH or ⻭科/AL)) and (PT=原著論⽂)#4. (⾏動調整/AL) and (PT=原著論⽂)#5. #1 and #2 and #3 and #4#1. ((コミュニケーション症/TH or コミュニケーション症/AL)) and (PT=原著論⽂)#2. ((コミュニケーション症/TH or コミュニケーション障害/AL)) and (PT=原著論⽂)#3. ((⻭科学/TH or ⻭科/AL)) and (PT=原著論⽂)#4. (⾏動調整/AL) and (PT=原著論⽂)#5. #1 and #2 and #3 and #4#1. ((運動症/TH or 運動症/AL)) and (PT=原著論⽂)
84

#2. ((運動症/TH or 運動障害群/AL)) and (PT=原著論⽂)#3. ((運動症/TH or 運動症群/AL)) and (PT=原著論⽂)#4. ((⻭科学/TH or ⻭科/AL)) and (PT=原著論⽂)#5. (⾏動調整/AL) and (PT=原著論⽂)#6. #1 and #2 and #3 and #4 and #5
有⽤と考えられた論⽂︓ 2 件［議決決定］
可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】
不注意，多動性，衝動性，感覚過敏など，⽇常⽣活場⾯でみられる⾏動で，⻭科診療を受ける際に妨げとなりうる特性や症状について事前に聴取し，担当医や他のスタッフへ共有することが⼤切である．患者の状態に応じて⾏動療法と薬物的⾏動調整法を選択する必要がある．
（その他の発達障害班）

85

CQ10. 知的能⼒障害の⻭科診療に発達年齢の確認は有⽤か︖
推奨⽂︓
⾏動調整法の選択や協⼒状態の把握において発達年齢の確認は有⽤である．（2D）
背景・⽬的︓
知的能⼒障害の理解⼒やコミュニケーション能⼒の特性から⻭科診療に対して適応ができず苦慮することも多い．知的能⼒障害の⻭科診療において適切な⾏動管理指針を⽴てる上で発達年齢を確認することの有⽤性について検討することを⽬的とした．
解説（800 ⽂字）︓
知的能⼒障害の⻭科治療における発達年齢に関する論⽂は，症例集積による 8 編であった．いずれの論⽂も後ろ向きの調査であり，対象が知的能⼒障害を含んだ多様な障害の⺟集団である 7 編 17），知的能⼒障害のみが⺟集団である 1 編 8）であった．いずれも現在の協⼒状態や⻭科治療への適応性に影響与える要因について発達年齢との関連ついて検討を⾏っていた．発達年齢について
は，いずれも遠城寺式発達検査（運動（移動運動，⼿の運動），社会性（基本的習慣，対⼈関係），⾔語（発語，⾔語理解））を応⽤もしくは引⽤していた．4 編 2-4，8）は⾏動調整法ごとに群分けされ，それぞれについて発達年齢との関連について検討がなされている．⽰されている⾏動調
整法は，カウント法，脱感作，継続的接近，基本的な⾏動調整（通法・笑気吸⼊鎮静法），特殊な⾏動調整（⾝体抑制法，静脈内鎮静法，静脈⿇酔，全⾝⿇酔），器具抑制，徒⼿抑制，抑制なしによる介⼊の効果や横断的に発達年齢と⾏動調整法の⽐較検討を⾏っている．2 編 1，6）では具体的な
⾏動調整の⽅法については検討がなされておらず， 1 編 5）はカウント法の有効性，1 編 7）は情報提⽰ごとの⾏動調整法の選択についてであった．
⾼⽊ら 1）は，初回に協⼒状態が困難でも経過とともに受容が可能となる者は発達年齢の 5 項⽬
において調和がとれていると述べている．渡辺ら 2）は，トレーニングにより協⼒状態に到達できる者は「基本的習慣」が 4 歳 6 ヵ⽉以上である場合と述べている．渡部ら 3）は，⾏動調整法を判断する際に⼝腔内診査への適応性，「対⼈関係」が発達年齢 3 歳 2 か⽉以上であることを述べている．渋⾕ら 4）は「発語」，「⾔語理解」がおおよそ 2 歳以上で徒⼿抑制もしくは抑制なしで治療を試みることが可能であると述べている．⼾井ら 5）は，カウント法は「⼿の運動」が 2 歳 7.5 か
⽉以上，「基本的習慣」が 2 歳 10.5 カ⽉以上で有効であったと述べている．穂坂ら 6）は，⻭科診療に対する適応性を予測する要因として「⾔語理解」2 歳 7.5 か⽉，「移動運動」と「⼿の運動」
は 3 歳 6 ヵ⽉，「対⼈関係」3 歳 2 か⽉，「発語」2 歳 4.5 か⽉，「基本的習慣」3 歳 10 か⽉で86⻭科診療への適応性を予測することができたと述べている．鈴⽊ら 7）は⾏動調整法の選択する意
思決定について，「基本的習慣」と「⾔語理解」が 4 歳 6 ヵ⽉で全⾝⿇酔と⾝体抑制が理解できる可能性を述べている．⼩笠原ら 8）は，「基本的習慣」が 3 歳以上であれば抑制をすることなく⻭
科治療へ適応させることが期待できると述べている．以上のことから，⾏動調整法の選択や協⼒状態の把握において発達年齢の確認は有⽤であると⾔えるが，研究対象が知的能⼒障害のみではない論⽂が多数のため，発達年齢以外の要因も協⼒状態に関連がある可能性がある．
《⽂献》
1) ⾼⽊みどり，⾼橋実，⿊川泉，他．本学⼼⾝障害児⻭科センターにおける調査，研究－B-1，B2 グループにおける初回トレーニングチェックリストと発達調査票との関連－.⻭学 1989︔77︓919-29．
2) 渡辺達夫，⼩笠原正，平出吉範，他．⻭科治療時著しく⼼⾝障碍者に対する⾏動変容技法の効果.障害者⻭科学 1988︔9︓25-31．
3) 渡部義基，⼩笠原正，岩崎仁史，他．障害者⻭科における⾼次医療機関への紹介基準の検討－循
環型地域連携クリニカルパスのために―．松本⻭学 2013︔39︓1-6．
4) 渋⾕恭之，梅⽥正博，吉川朋宏，他．発達年齢と知的障害者⻭科治療時における⾏動管理⽅法との関係について．障害者⻭科学 2000︔21︓1-8．
5) ⼾井尚⼦，⼩笠原正，隅⽥佐知，他．発達障害者のカウント法に対するレディネス．障害者⻭科
学 2010︔31︓199-203．
6) 穂坂⼀夫．⻭科診療へのレディネスに関する研究第Ⅱ編

発達障害者のレディネス．愛院⼤⻭

誌 1994︔32︓573-585.
7) 鈴⽊貴之，⼩笠原正，磯野員達，他．知的能⼒障害者における⾏動調整法を理解できるレディネ
ス－意思決定⽀援のために―．障害者⻭科 2018︔39︓8-15．
8) ⼩笠原正，笠原浩，穂坂⼀夫，他．精神発達遅滞者の⻭科治療時における⾏動管理の研究－⻭科
治療への適応に対するレディネスについて（⾚池情報量基準に基づく解析）－．障害者⻭科
1989︔10︓26-34．

［検索式］
期間︓ 〜2023 年 3 ⽉ 31 ⽇
Pubmed#1. "intellectual disability"[MeSH Terms] OR ("intellectual"[All Fields] AND "disability"[All87Fields]) OR "intellectual disability"[All Fields]#2. "intellectual disability"[MeSH Terms] OR ("intellectual"[All Fields] AND "disability"[AllFields])OR"intellectual

disability"[AllFields]OR("mental"[AllFields]AND"retardation"[All Fields]) OR "mental retardation"[All Fields]#3. "behavior therapy"[MeSH Terms] OR ("behavior"[All Fields] AND "therapy"[All Fields])
OR "behavior therapy"[All Fields] OR ("behavioral"[All Fields] AND "therapy"[All Fields])
OR "behavioral therapy"[All Fields]#4. "behaviour

modification"[AllFields]OR"behavior

therapy"[MeSH

Terms]

OR("behavior"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "behavior therapy"[All Fields] OR("behavior"[All Fields] AND "modification"[All Fields]) OR "behavior modification"[AllFields]#5. ("developmental"[All Fields] OR "developmentally"[All Fields]) AND ("examinations"[AllFields]OR"examinator"[AllFields]OR"examinators"[AllFields]OR"examiner"[All Fields] OR "examiner s"[All Fields] OR "examiners"[All Fields] OR"physical examination"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields] AND "examination"[AllFields]) OR "physical examination"[All Fields] OR "examination"[All Fields] OR"examinations"[All Fields])#6. "dental care"[MeSH Terms] OR ("dental"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "dentalcare"[All Fields] OR ("dental"[All Fields] AND "treatment"[All Fields]) OR "dental
treatment"[All Fields]#7. #1 and #2 and #3 and #4 and #5#8. #1 and #2 and #3 and #4 and #6#9. #1 and #2 and #3 and #4 and #5 and #6
有⽤と考えられた論⽂︓0 件
Cochrane Library#1. intellectual disability#2. behavior therapy#3. behaviour modification
有⽤と考えられた論⽂︓0 件

88

医中誌 検索結果#1. (知的障害/TH or 知的障害/AL) and (PT=原著論⽂)#2. (⾏動療法/TH or ⾏動変容/AL) and (PT=原著論⽂)#3. ((発達検査/TH or 発達年齢/AL)) and (PT=原著論⽂)#4. #1 and #2 and #3
有⽤と考えられた論⽂︓8 件［議決決定］
可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】発達年齢を把握することは，⾏動調整法の選択やトレーニングの⽴案に有⽤である．発達年齢が3 歳 2 か⽉以上で⼝腔診査を受け⼊れられやすい 3)ため⻭科衛⽣⼠として初診時の待合での本⼈の様⼦や保護者との関係性など注視し担当医と情報共有することで，個々の特徴に合わせた対応を検討することができると考えられる．

（知的能⼒障害班）

89

CQ11. 知的能⼒障害の⻭科診療において⾏動療法は有⽤か︖
推奨⽂︓
⻭科診療において⾏動療法は有⽤であると考えるが，実施しない場合に⽐べて有⽤性があるかのエビデンスは認められなかった．（1C）
背景・⽬的︓
知的能⼒障害に対して⻭科受容を促すためには，初診時から各処置に⾄るまで，どの様な時に，どの様な⾏動療法が⽤いられているかシステマティックな基準はない．そのため，⻭科診療における知的能⼒障害への⾏動療法の有⽤性を検討した．
解説︓
CQ の対象が知的能⼒障害であるが，知的能⼒のみを対象とした論⽂は少ない傾向であった．SR
の結果では，介⼊研究は認めず，症例報告のみ確認できた 1-9)．ハンドサーチも⾏い，3 編を加えて確認した．
症例報告では，⻭科受容を良くするために⾏動療法を⾏い，処置内容の受容ができた対象児者に対して⼝腔衛⽣管理や⻭科処置を⾏った内容であり，処置内容に対してどの様な⾏動療法を⾏ったか，詳細な記載は認めなかった 3,4,5,7)．また，⼀般的に知的能⼒障害に⽤いられる⾏動療法は，不安軽減法，⾏動形成法，観察学習の中から選択するが，罰の不快刺激を⽤いることはなく，今回のSR の結果からも罰の刺激を⽤いた⾏動療法の記載は認めなかった 1-9)．そのため，知的能⼒障害の⻭科受容を良くするために⾏動療法を⾏うことは周知の事実であるが，どの様な場⾯で何を応⽤するかの基準は認められなかった．つまり，知的能⼒障害への⾏動療法は，⾃閉スペクトラム症を除くと，システマティックに応⽤できる決められた⽅法は認められていない．知的能⼒障害への⾏動
療法は，個性や認知機能を確認しながら，罰の刺激以外の各⽅法が受容できるか試す必要があり，実際にその⾏動療法への反応を判断することが必要であること推測できた．
介⼊研究では，介⼊（⾏動調整）前後での⽐較を⾏っていた．知的能⼒障害者に脱感作法もしく
はビデオモデリング法を⾏い，協⼒度が向上するかを調査した研究では，脱感作法を⾏った 5 名全員が⻭科診療の受⼊が向上し，ビデオモデリング法を⾏った 3 名では 1 名の受⼊向上が報告されている 10）．知的能⼒障害児へ，⼝腔診査および機械的⻭⾯清掃について，⻭科的トレーニングを⾏い，協⼒度が向上するかを調査した研究では，20 名の被験者に対し，⻭科的トレーニングにより，⼝腔診査においては 9 名が，機械的⻭⾯清掃においては 13 名が⻭科的協⼒度の向上が認められている 11）．知的能⼒障害児へ，テープスライド（脱感作法とモデリング法）を⾒せ，協⼒度が90向上するか，⼼拍数および⾏動の変化で調査した研究では，28 名の知的能⼒障害を 2 群に分け，テープスライドを⾒た群と⾒ない群とを⽐較した．結果は，テープスライドを⾒た群において，その体験が逆効果になり，⼼拍数の上昇と不適切⾏動が出現した 12）．以上の事から，知的能⼒障害
への⾏動調整（⾏動療法）は有⽤な⾯が多いが，適切な⽅法や適正な程度が重要であることが⽰された．
観察研究では，知的能⼒障害児・者へ⾏動療法を実施して，各種⻭科治療を実施した症例数とその内容（協⼒度の変化）の把握を⾏ったものであった．障害者の患者 766 名の 2 年間の診療内容を調査した研究では，通法で⻭科診療が可能であった患者が 329 名，⾏動療法により⻭科診療が可能になった患者は 165 名であり，⾏動調整の効果は認めるものの限界があることが⽰された
4）．また，障害者の患者 50 名の 6 年間の⻭科診療において，最初の⻭科的協⼒度からの変化を調査した研究では，⼝腔診査かそれ以上の⻭科診療が可能な患者において，⾏動調整により⻭科的協
⼒度が向上した割合は 37.5％であった．⾏動調整による効果が認められる患者はそれほど多くな
いと，この研究ではまとめている 5）．
⾏動療法の⽅法が，それぞれの研究において統⼀されていないため，各研究を正確に⽐較することは困難であった．⾏動療法の⽅法については，系統的脱感作法や TSD 法を⽤いた脱感作法の使⽤が最も多く，その他に，視覚的⽀援法やカウント法，正の強化法が使⽤されていた 4）．
今回の結果から，対象となる知的能⼒障害については，脱感作法を中⼼とした各種の⾏動療法により，ある程度の割合で⻭科的協⼒度が向上する可能性が考えられた．

《⽂献》
1)

Chang J., Patton L. L., Kim H. Y.: Impact of dental treatment under generalanesthesia on the oral health-related quality of life of adolescents and adults withspecial needs, Eur J Oral Sci, 122, 363-371, 2014.

2)

Moskovitz M., Brener D., Faibis S., Peretz B.: Medical considerations in dental
treatment of children with Williams syndrome, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod, 99, 573-580, 2005.

3)

原野 望, 渡辺 幸嗣, 佐伯 桂, 牧 憲司: ⻭科診療が困難な患者における亜酸化窒素吸⼊鎮静法の実態調査, ⼩児⻭科学雑誌, 58, 82-89, 2020.

4)

吉⽥ 治志, 鮎瀬 てるみ, ⽯⾶ 進吾, 加藤 英材: ⻭学部附属病院の障害者⻭科診療における⾏動調整の実態, 障害者⻭科, 24, 576-581, 2003.

5)

岡⽥ 貢, 時数 智⼦, 林⽥ 浩⼀, 中森 輝代: 本院障害者⻭科における患者および診療実態,91広島⼤学⻭学雑誌, 42, 24-29, 2010.
6)

百⽥ 義弘, ⾼⽯ 和美, 重松 雅⼈, 鈴⽊ 美穂, ⼩⾕ 順⼀郎: 当⻭科診療所における障害者
⻭科治療時の鎮静法の実態と有⽤性, 障害者⻭科, 30, 125-129, 2009.

7)

秋友 達哉, 光畑 智恵⼦, 太⼑掛 銘⼦, 新⾥ 法⼦, 岩本 優⼦ ほか: 当院⼩児⻭科における知的障害児(者)の⻭科診療に関する実態調査 2004 年度、2009 年度および 2015 年度の⽐較, ⼩児⻭科学雑誌, 57, 374-381, 2019.

8)⽴川 義博, ⽯井 光治, ⼭座 治義, 野中 和明: 知的障害を有する⾃閉症児におけるネット式レストレーナーを活⽤した⾏動調整法の有効性の検討, ⼩児⻭科学雑誌, 47, 732-737,
2009.

9)

⻑⽥ 豊, 喜多 慎太郎, 三村 恭⼦, ⾼⽐良 喜世美, 井元 拓代 ほか: Coffin-Lowry 症候群
患者の⻭周治療の 2 例, 障害者⻭科, 38, 192-197, 2017.

10)

C Conyers, R G Miltenberger, B Peterson, A Gubin, M Jurgens, A Selders, J
Dickinson, R Barenz: An evaluation of in vivo desensitization and video modeling toincrease compliance with dental procedures in persons with mental retardation. J
Appl Behav Anal, 37: 233-238, 2004.

12)

S Yilmaz, Y Ozlu, G Ekuklu: The effect of dental training on the reactions ofmentally handicapped childrenʼs behavior in the dental office. J Dent Child, 66:
188-191, 1999.

13)

J R Boj, J M Davila: A study of behavior modification for developmentally disabledchildren. J Dent Child, 56: 452-457, 1989.

［検索式］
期間~2023 年 03 ⽉ 31 ⽇
Pubmed, Cochrane"intellectual disability"[MeSH Terms] OR ("intellectual"[All Fields] AND "disability"[AllFields]) OR "intellectual disability"[All Fields]#1. "intellectual disability"[MeSH Terms] OR ("intellectual"[All Fields] AND "disability"[AllFields])OR"intellectual

disability"[AllFields]OR("mental"[AllFields]AND"retardation"[All Fields]) OR "mental retardation"[All Fields]#2. "behavior therapy"[MeSH Terms] OR ("behavior"[All Fields] AND "therapy"[All Fields])
92

OR "behavior therapy"[All Fields] OR ("behavioral"[All Fields] AND "therapy"[All Fields])
OR "behavioral therapy"[All Fields]#3. "behaviour

modification"[AllFields]OR"behavior

therapy"[MeSH

Terms]

OR("behavior"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "behavior therapy"[All Fields] OR("behavior"[All Fields] AND "modification"[All Fields]) OR "behavior modification"[AllFields]#4. "dental care"[MeSH Terms] OR ("dental"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "dentalcare"[All Fields] OR ("dental"[All Fields] AND "treatment"[All Fields]) OR "dental
treatment"[All Fields]#5. "sedate"[All Fields] OR "sedated"[All Fields] OR "sedating"[All Fields] OR "sedation"[AllFields] OR "sedations"[All Fields]#6. "generalanaesthesia"[AllFields]OR"anesthesia,

general"[MeSH

Terms]

OR("anesthesia"[All Fields] AND "general"[All Fields]) OR "general anesthesia"[All Fields]
OR ("general"[All Fields] AND "anesthesia"[All Fields])#7. ("physical examination"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields] AND "examination"[AllFields])OR"physical

examination"[AllFields]OR"physical"[AllFields]OR"physically"[All Fields] OR "physicals"[All Fields]) AND ("restrain"[All Fields] OR"restrained"[All Fields] OR "restrainer"[All Fields] OR "restrainers"[All Fields] OR"restraining"[All Fields] OR "restrains"[All Fields])#8. #1 and #2 and #3 and #4 and #5#9. #1 and #2 and #3 and #4 and #6#10.

#1 and #2 and #3 and #4 and #7#11.

#1 and #2 and #3 and #4 and #8#12.

(#1 or #2) and (#3 or #4) and #5#13.

(#1 or #2) and (#3 or #4) and #5 and #6#14.

(#1 or #2) and (#3 or #4) and #5 and #7#15.

(#1 or #2) and (#3 or #4) and #5 and #8

有⽤と考えられた論⽂︓2 件
医中誌#1. (知的能⼒障害/TH or 知的障害/AL) and (PT=原著論⽂)#2. (⾏動療法/TH or ⾏動変容/AL) and (PT=原著論⽂)
93

#3. (継続/AL) and (PT=原著論⽂)#4. (鎮静法/AL) and (PT=原著論⽂)#5. ((全⾝⿇酔/TH or 全⾝⿇酔/AL)) and (PT=原著論⽂)#6. ((⾝体抑制/TH or ⾝体抑制/AL)) and (PT=原著論⽂)#7. #1 and #2 and #3#8. #1 and #2 and #4#9. #1 and #2 and #5#10.

#1 and #2 and #7

有⽤と考えられた論⽂︓7 件
ハンドサーチ
有⽤と考えられた論⽂︓2 件［議決決定］
可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】
CQ10 と同様に⻭科衛⽣⼠として初診時の待合での本⼈の様⼦や保護者との関係性など注視し，担当医と情報共有したうえで個々の特徴に合わせた⾏動療法を選択することが求められる．

（知的能⼒障害班）

94

CQ12. 知的能⼒障害に⾏動療法を⽤いても⻭科診療が継続できない場合，⾝体抑制法や薬物的⾏動調整は有⽤か︖
推奨⽂︓
⾏動療法で対応困難な症例では，⾝体抑制法や薬物的⾏動調整法は有⽤であると考えるが，実施しない場合に⽐べて有⽤性があるかのエビデンスは認められなかった．（1C）
背景・⽬的︓
知的能⼒障害においては，⼀般的な⻭科診療（医療⾯接，⼝腔診査，各種検査，各種処置，各種治療など）の受⼊が⼗分にできないことが多い．そのため，⻭科診療を実施する際の⾝体抑制法や薬物的⾏動調整の有⽤性を検討することを⽬的とした．
解説︓
知的能⼒障害は，⻭科診療の内容，必要性などを理解すること困難である．さらに，⻭科診療中の開⼝維持などの術者からの指⽰への対応が⼗分できないこと，各種刺激（局所⿇酔などの疼痛刺激，無影灯などの光刺激，切削などに⽣じる⾳刺激，使⽤する⻭科材料や薬品の味と臭いの刺激）への忍耐が⼗分でないことなどにより，⻭科診療が困難な場合が多い．⼀⽅，⻭科的協⼒度の向上のため，⾏動療法が，⼩児や恐怖⼼の強い成⼈へ応⽤されている．この⾏動療法の知的能⼒障害への応⽤が，臨床現場で実施され，今回の結果でも報告は認められている 1-9）．しかし，この対応の有⽤性については明確になっていない．
⾏動療法を⾏っても，不安が強く⻭科受容が困難な場合は，抑制具による⾝体抑制が多く認められた 4,5,10,11)．抑制具でも体動が激しく，⾝体のコントロールが困難な場合には薬物的⾏動調整を⾏っていた 4,5,10,11,13)．静脈内鎮静法で処置を⾏う場合でも，侵襲性の⾼い処置になればなるほど，体動が激しくなり，体動のコントロールが難しい傾向である．そのため，静脈内鎮静法を⾏っても約 40％は困難であった報告も認められた 12)．そのため，静脈内鎮静法で積極的な治療は控えられている傾向であり，侵襲性の⾼い処置を計画する場合は，全⾝⿇酔法を第⼀選択肢とする傾向が認められた．
実際に⾝体抑制法や薬物的⾏動調整法を検討する場合は，H) 物理的な体動コントロール法（⾝体抑制法）と I）薬物的⾏動調整を参考して頂きたい．
今回の結果から，⾏動療法を⽤いても⻭科診療が継続できない場合，⾝体抑制法や薬物的⾏動調
整は有⽤である可能性が考えられた．

95

《⽂献》
1） C Conyers, R G Miltenberger, B Peterson, A Gubin, M Jurgens, A Selders, J Dickinson, R
Barenz: An evaluation of in vivo desensitization and video modeling to increase
compliance with dental procedures in persons with mental retardation.

J Appl Behav

Anal, 37: 233-238, 2004.
2） S Yilmaz, Y Ozlu, G Ekuklu: The effect of dental training on the reactions of mentallyhandicapped childrenʼs behavior in the dental office. J Dent Child, 66: 188-191, 1999.
3） J R Boj, J M Davila: A study of behavior modification for developmentally disabledchildren. J Dent Child, 56: 452-457, 1989.
4） 岡⽥ 貢，時数智⼦，林⽥浩⼀，中森輝代︓本院障害者⻭科における患者および診療実態．広⼤⻭誌，42: 24-29, 2010.
5） 吉⽥治志，鮎瀬てるみ，⽯⾶進吾，加藤英材︓⻭学部附属病院の障害者⻭科診療における⾏動調
整の実態．障⻭誌，24: 576-581, 2003.
6） A A Elkhatib: Improving oral health-related quality of life for a child with Hunterʼs
syndrome: A case report and review of literature.

Spec Care Dentist, 43: 250-257,

2022.
7） G Aguirre-Gonzalez, P D Avila-Rojas, R Garcia-Flores, S Ruiz-Rodriguez, A Pozos-Guillen,
A Garrocho-Rangel: Inclusive dentistry: integral management of pediatric patients withintellectual disability and/or communication impairments. Case series reports.

J ClinPediatr Dent, 44: 221-227, 2020.
8） ⽔野和⼦，⽔野 誠，⽥中寛彰，緒⽅克也: ナルコプレシーの疑いとされた精神遅滞患児の⻭科治療経験．障⻭誌，33: 649-653, 2012.
9） H D B Fredericks, F A Rosumny, W G Moore: Overcoming uncooperative behavior withthe dentist. J Dent Child, 51: 53-57, 1984.
10)

秋友 達哉, 光畑 智恵⼦, 太⼑掛 銘⼦, 新⾥ 法⼦, 岩本 優⼦ ほか: 当院⼩児⻭科における知的障害児(者)の⻭科診療に関する実態調査 2004 年度，2009 年度および 2015 年度の⽐較, ⼩児⻭科学雑誌, 57, 374-381, 2019.

11)⽴川 義博, ⽯井 光治, ⼭座 治義, 野中 和明: 知的障害を有する⾃閉症児におけるネット式レストレーナーを活⽤した⾏動調整法の有効性の検討, ⼩児⻭科学雑誌, 47, 732-737,
2009.
96

12）

百⽥ 義弘, ⾼⽯ 和美, 重松 雅⼈, 鈴⽊ 美穂, ⼩⾕ 順⼀郎: 当⻭科診療所における障害者
⻭科治療時の鎮静法の実態と有⽤性, 障害者⻭科, 30, 125-129, 2009.

13)

Chang J., Patton L. L., Kim H. Y.: Impact of dental treatment under generalanesthesia on the oral health-related quality of life of adolescents and adults withspecial needs, Eur J Oral Sci, 122, 363-371, 2014.

［検索式］
期間︓ 〜2023 年 3 ⽉ 31 ⽇
Pubmed Library#1. “mental retardation” [Title/Abstract]#2. “behavior control” [Title/Abstract]#3. “dental care” [Title/Abstract]#4. #1 and #2 and #3#1. “intellectual disability” [Title/Abstract]#2. “behavior control” [Title/Abstract]#3. “dental treatment” [Title/Abstract]#4. #1 and #2 and #3
上記 2 つを合わせて有⽤と考えられた論⽂︓ 7 件
医中誌 （すべて会議録除く）#1. “知的障害”#2. “精神遅滞“#3. “⾏動療法 or ⾏動変容#4. “⾏動調整”#5. “⻭科医療 or ⻭科治療”#6. #1 and #2 and #5#7. #3 and #4 and #6
有⽤と考えられた論⽂︓ 2 件
ハンドサーチ
97

有⽤と考えられた論⽂︓4 件［議決決定］
可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】⾏動療法が奏功せず，⾝体抑制法や薬物的⾏動調整法での診療が必要となった場合は，診療時間の短縮を図るため器具や材料を過不⾜なく準備することが必要になる．また，全⾝⿇酔法による場
合は術前検査への対応への配慮，術後の⼝腔衛⽣管理への対応にも⼯夫が求められる．
（知的能⼒障害班）

98

CQ13. 精神障害または⻭科恐怖症（限局性恐怖症）患者に対する⾏動療法は有⽤か︖
推奨⽂︓
⻭科恐怖症（限局性恐怖症）患者に対する⾏動療法を⾏うよう提案する（2C）
背景・⽬的︓
精神障害または⻭科恐怖症（限局性恐怖症）患者は健常成⼈と⽐較して⻭科治療が困難である．
そのため，精神障害または⻭科恐怖症（限局性恐怖症）患者に対する⾏動療法の有⽤性を検討することを⽬的とした．
解説︓
精神疾患または⻭科恐怖症（限局性恐怖症）患者に対する⾏動療法について PubMed，
Cochrane，医中誌にて検索し，2 次スクリーニングで介⼊研究 4 編，観察研究 4 編の計 8 編に絞り SR を⾏った．レビューの対象が全て⻭科恐怖症患者であり，精神疾患患者が含まれなかったた
め，今回は⻭科恐怖症患者のみのレビューとした．⾏動療法は全て認知⾏動療法を実施していた．
まず，⻭科恐怖症患者に対して⾏動療法を⾏うことで⽬的の⻭科治療を⾏えるか検証した． ⾏
動療法を⾏った 1 年後にポジティブな思考の増加および不安の軽減とカリエス数減少に相関を認め1)，静脈内鎮静法と⽐して⾏動療法のほうがう蝕数およびう蝕処置数が少なかったと報告はされていたが 2)，⽬的の⻭科治療ができるとの結論には⾄らなかった．リラクゼーション法と⽐して⾏動療法では⻭科治療完遂の割合が有意に⾼かったとも報告されていた 3)．
⻭科恐怖症患者に対する⾏動療法実施群は⾮実施群と⽐してネガティブな態度の出現頻度や，⻭科への不安が軽減していた 4)．⾏動療法実施 2 年後に評価した論⽂でも，実施群は⾮実施群と⽐して⻭科への不安が軽減したとしており 5)，全ての論⽂で同様な結果を⽰し⼀貫性も認めた．他の⾏動調整法との⽐較は，⾏動療法は他の⾏動調整法と同等の効果があると報告されていたが，論⽂によって対照が笑気吸⼊鎮静法 2, 6)やリラクゼーション法 3, 6)，静脈内鎮静法 2)と異なるため，アウト
カム率にややばらつきが認められた．
今回の結果から⻭科恐怖症患者に対する⾏動療法は実施するよう提案されるが，本レビューで対象とした研究はいずれも欧⽶での調査のため，⽇本における検証は今後の課題である．

《⽂献》
1）

Agdal ML, Raadal M, Skaret E, Kvale G: Oral health and oral treatment needs in99

patients fulfilling the DSM-IV criteria for dental phobia: Possible influence on theoutcome of cognitive behavioral therapy. Acta Odontol Scand 66: 1-6, 2008.
2）

Aartman IH, de Jongh A, Makkes PC, Hoogstraten J: Treatment modalities in adental fear clinic and the relation with general psychopathology and oral healthvariables. Br Dent J 186: 467-471, 1999.

3）

Berggren U, Hakeberg M, Carlsson SG: Relaxation vs. cognitively oriented therapies
for dental fear. J Dent Res 79: 1645-1651, 2000.

4）

de Jongh A, Muris P, ter Horst G, van Zuuren F, Schoenmakers N, Makkes P: Onesession cognitive treatment of dental phobia: preparing dental phobics fortreatment by restructuring negative cognitions. Behav Res Ther 33: 947-954,
1995.

5）

Spindler H, Staugaard SR, Nicolaisen C, Poulsen R: A randomized controlled trial of
the effect of a brief cognitive-behavioral intervention on dental fear. J Public Health
Dent 75: 64-73, 2015.

6）

Willumsen T, Vassend O, Hoffart A: A comparison of cognitive therapy, applied
relaxation, and nitrous oxide sedation in the treatment of dental fear. Acta Odontol
Scand 59: 290-296, 2001.

[検索式]
期間︓〜2023 年 03 ⽉ 31 ⽇
Pubmed, Cochrane Library#1. “Mental disorders”[Majr]#2. “Dental anxiety”[Majr]#3. #1 OR #2#4. “Cognitive behavioral therapy” [Majr]#5. “dental treatment”#6. #3 AND #4 AND #5
Filters applied: Adult: 19+ years
有⽤と考えられた論⽂︓ 8 件100

医中誌 検索結果#1. (精神疾患/TH or 精神疾患/AL) and (PT=会議録除く)#2. (限局性恐怖症) and (PT=会議録除く) 15 件（医中誌）#3. #1 OR #2#4. (⾏動療法/TH or ⾏動療法/AL) and (PT=会議録除く)#5. (⻭科医療/TH or ⻭科治療/AL) and (PT=会議録除く)#6. #3 AND #4 AND #5
Filters applied: Adult: 19+ years
有⽤と考えられた論⽂︓ 0 件［議決決定］
可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】
⼝腔衛⽣指導効果がほとんど認められず，⽇常の⼝腔ケアが困難な患者では,本⼈への指導に限界があるため，介助者などの第三者が介⼊する必要がある．また，適切な⾏動療法を⽤いた定期的な専⾨的⼝腔ケアが必要であり，⽇常の⼝腔ケアへのモチベーションに繋げられると良い．

（統合失調症・双極性障害とうつ病・不安症群と強迫症・⼼⾝症班）

101

CQ14. 精神障害または⻭科恐怖症（限局性恐怖症）患者に対する静脈内鎮静法は有⽤か︖
推奨⽂︓
⻭科恐怖症（限局性恐怖症）患者に対する静脈内鎮静法は有⽤であるが，精神障害患者に対する有⽤性は不明である．（1B）
背景・⽬的︓精神障害者や⻭科恐怖症（限局性恐怖症）患者において，通報下での⻭科治療が困難な場合に静脈内鎮静法が応⽤されることがある．不安の強い対象者に対して，静脈内鎮静法が有⽤かどうかを
検証する．
解説︓
今回，精神障害と静脈内鎮静法で検索した結果，うつ病，双極性障害，統合失調症など，代表的な疾患を対象とした⽂献はパニック障害を対象とした⽂献 1）のみであり，その他は⻭科恐怖症（限局性恐怖症）を対象としたものであった．精神障害が対象者に含まれるもの 2）もあったが，独⽴した群としたものではなかった．そのため，今回の CQ では，精神障害についての有⽤性は不明であり，⻭科恐怖症（限局性恐怖症）に限られたものとなった．
症例報告を含めると⾮常に多数の⽂献となるため，研究論⽂のみを抽出した 218 編からスクリーニングを⾏い 8 編の⽂献（⽇本⼈対象 3 編）で検索を⾏った．すべての⽂献で使⽤薬剤はミダゾ
ラムまたはプロポフォール単独または併⽤のもので，鎮静⽅法については患者制御によるものが含まれていた 3,4）．患者制御による⽅法は⽇本では⾏われていないため，検証からは除外した．
アウトカム別でみると，「⽬的の治療が⾏える」はすべての⽂献で検証した結果，98.6％で治療が⾏えていた．「不安や恐怖の減少」では 3 編が該当し，94.8％が減少していた．対照群である
健常者と⽐較しても有意差はなく，益のアウトカムからは静脈内鎮静法が有⽤であると⾔える結果となった．害のアウトカムである「バイタルサインの変動」と「偶発症の発現」は，介⼊群，対照群ともに発現率は低いが，評価項⽬や指標が⼀定ではないため，エビデンスレベルは低いと評価した．
以上から，⻭科恐怖症（限局性恐怖症）患者に対する静脈内鎮静法は有⽤であると⾔えるが，不安レベルが⾼いほど⾄適鎮静への薬物量が多くなることが⽰されており 7,8），より安全な施術のために，不安軽減を⽬的とした⾏動療法の併⽤や術前の不安程度の客観的評価が必要と考えられる．
《⽂献》
102

1） ⼤船由理, ⻲倉更⼈, 宮本江⾥⼦, 他. パニック障害患者に対する⻭科治療時の全⾝管理経験 ⼀ 30 症例の統計的観察⼀. ⽇⻭⿇誌 2007; 35(5): 677-684.
2） 北川栄⼆. ⻭科治療に対する恐怖⼼で⽐較した静脈内鎮静法管理. ⽇⻭⿇誌 2013;
41(1): 38-46.
3） Girdler, NM. Rynn, D. Lyne, JP. Wilson, KE. A prospective randomised controlled
study of patient controlled propofol sedation in phobic dental patients. Anaesthesia
2000; 55: 327-333.
4） Oei-Lim, VLB. Kalkman, CJ. Makkes, PC. William GO. Patient-Controlled Versus
Anesthesiologist-Controlled Conscious Sedation with Propofol for Dental Treatment
in Anxious Patients. Anesth Analg 1998; 86: 967-972.
5） Oei-Lim, VLB. White, M. Kalkman, CJ. Engbers, FHM. Makkes, PC. Ooms, WG.
Pharmacokinetics of propofol during conscious sedation using target-controlled
infusion in anxious patients undergoing dental

treatment. British Journal of

Anaesthesia 1998; 80: 324-331.
6） Blayney, MR. Ryan, JD. Malins, AF.Propofol target-controlled infusions for sedation
̶ a safe technique for the non-anaesthetist?. British Dental Journal 2003; 194:450-452.
7） Parbrook, GD. Still, DM. Parbrook, EO. Comparison of I.V. sedation withmidazolam inhalation sedation with isoflurane in dental outpatients. Br F Anaesth
1989; 63: 81-86.
8） Seto, M. Furuta, H, Sakamoto, Y. Kikuta, T. Sedative methods used during
extraction of wisdom teeth in patients with a high level of dental anxiety. J Korean
Oral Maxillofac Surg 2011; 37: 241-244.
[検索式]
期間︓〜2023 年 03 ⽉ 31 ⽇
Pubmed，Cochrane Library#1. (mental disorderes) or (dental phobia)#2. (intravenous sedation) or propofol#3. dental treatment#4. #1 and #2 and #3
Filters Adlut: 19+years
103

有⽤と考えられた論⽂︓ 6 件
医中誌 検索結果#1. (精神疾患/TH or 精神疾患/AL) or (⻭科恐怖症/TH or ⻭科恐怖症/AL)#2. 静脈内鎮静法/AL#3. (⻭科医療/TH or ⻭科医療/AL) or (⻭科医療/TH or ⻭科治療/AL)#4. #1 and #2 and #3#5. #4 and CK=成⼈(19〜44),中年(45〜64),⾼齢者(65〜) and PT=会議録除く有⽤と考えられた論⽂︓ 2 件［議決決定］
可 17 不可 0 要修正 0【⻭科衛⽣⼠の⽴場から】
静脈内鎮静法を⾏うことで「⽬的の治療を⾏える」や「不安や恐怖の減少」など⼀定の効果が得られる．⼀⽅，不安レベルが⾼いほど鎮静効果を得るための薬物の投与量が多くなることもある
7,8)．その際に，呼吸抑制やむせが認めれらることが多い．⻭科衛⽣⼠が果たす役割として，注⽔下での処置における適切な吸引操作や，気道確保のための確実な下顎挙上などが求められる．

（統合失調症・双極性障害とうつ病・不安症群と強迫症・⼼⾝症班）

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2024.04.01 第 1 版

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