訪問看護重要事項説明書

様

医療法人積仁会
あさひヶ丘訪問看護ステーション

指定訪問看護・指定介護予防訪問看護重要事項説明書（介護保険・医療保険）【令和6年6月1日現在】

あなた（またはあなたの家族）が利用しようと考えている訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいて頂きたい内容を説明致します。ご不明な点や不明瞭な点がございましたら、ご遠慮なくご質問下さい。
１

２

訪問看護サービスを提供する事業者について
事業者名

医療法人 積仁会

所在地〒350-1211 埼玉県日高市大字森戸新田99-1

電話番号

042-989-1121

ＦＡＸ番号

042-989-6621

代表者名

理事長 古城 資久

利用者への訪問看護サービスの提供を担当する事業者について（１）事業所の所在地等
事業所名

あさひヶ丘訪問看護ステーション

所在地〒350-1211 埼玉県日高市大字森戸新田99-1

電話/ＦＡＸ番号

042-989-7180 /FAX

事業所番号

訪問看護・介護予防訪問看護（指定事業所番号1166390033）

管理者

飯島

通常の事業の実施地域

日高市・鶴ヶ島市・坂戸市・飯能市・川越市・狭山市・毛呂山町※上記以外の他市の場合は相談に応じます。

営業時間

午前８時３０分～午後５時００分（土曜日は午後12時３０分まで

営業日

月曜日から金曜日 土曜日の午前中は、ご相談の上、訪問看護サービスを提供しております
日曜・祝日・12/31～1/3は休業となります

042-978-7288

若子（２）事業の目的と運営方針
事業の目的

あさひヶ丘訪問看護ステーションは、主治医の指示に基づいて、利用者の心身の機能回復を図り、住み慣れた地域・家庭において安心して療養できるよう、療養上の目標と具体的なサービス内容を記載した訪問看護計画書を作成し、適切な看護を提供します。

運営の方針

利用者の立場に立った訪問看護サービスを行い、選ばれる訪問看護事業所を目指します。

（3）事業所の職員体制と職務内容
職名

資格

常勤

管理者

看護師

1名

非常勤

合計

職務内容

1名

従事者の管理及び業務の一元的な管理（訪問看護職員と兼務）
訪問看護職員

看護師

6名以上

訪問看護職員理学療法士

2名以上

1名以上

8名以上

訪問看護サービスの提供

2名以上

訪問看護サービス（リハビリテー作業療法士
３ション）の提供

サービス提供内容（１）看護介護行為（利用者に対して）○バイタルチェック（血圧・体温・脈拍・簡易酸素飽和度測定）○身体の保清（清拭・洗髪・入浴・口腔ケア・足浴手浴など）○療養指導（生活上の注意事項・食事指導・排泄に関する対策や指導など）（２）医療的処置行為○創傷及び褥瘡処置○人工肛門・人工膀胱管理ケア○経鼻チューブ・胃瘻チューブ管理ケア○尿道留置カテーテル・自己導尿管理ケア○在宅酸素療法管理ケア○在宅人工呼吸器管理ケア○喀痰の吸引・管理○点滴○排泄管理ケア（浣腸・摘便）（３）リハビリ援助行為○拘縮予防・歩行訓練○言語・嚥下訓練（言語障害・失語症・嚥下障害など）○認知予防指導（４）介護者に対して○介護の方法指導・介護福祉など社会資源の紹介○褥瘡予防・リハビリの方法・食事指導（介助の工夫・方法など）○室内環境整備の工夫・安全対策の工夫・感染症に対する対応方法など○介護者の健康相談・助言
４

利用料金＜介護保険＞（１）基本利用料
介護保険からの給付サービスを利用する場合は、介護報酬告示上の額に各利用者の介護保険負担割合証に記載された負担割合を乗じた額となります。
ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
※

7級地により、1単位は10,21円となりますので、利用料は地域加算を上乗せしたものとなります。

（２）加算

① 初回加算（Ⅰ）：過去２か月間において、当訪問看護事業所から訪問看護の提供を受けていない場合で、新たに訪問看護計画書を作成し、病院等から退院した日に初回の訪問をした場合に350単位算定します。
②

初回加算（Ⅱ）：過去２か月間において、当訪問看護事業所から訪問看護の提供を受けていない場合で、新たに訪問看護計画書を作成し、病院等から退院した日の翌日以降に訪問した場合に300単位算定します。

③ 退院時共同指導加算：病院などに入院中の方が、退院するにあたり、施設職員と共同して在宅療養上の指導を行った場合に600単位算定します。
④ 緊急時訪問看護加算(Ⅰ)：２４時間対応体制を取り、緊急訪問を必要に応じて行う体制を取る場合に、同意を得て600単位/月を加算します。
⑤ 特別管理加算Ⅰ：特別な医療機器などの管理や処置が必要な方に500単位/月加算します。
特別管理加算Ⅱ：特別な医療機器などの管理や処置が必要な方に250単位/月加算します。
⑤ ⑥看護体制強化加算（Ⅰ）：厚生労働大臣が定める基準に適合しているとして都道府県に届け出た指定訪問看護ステーションが医療ニーズの高い利用者への指定訪問看護の提供体制を強化した場合に算定します。 介護：550単位/月⑦ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）：厚生労働大臣が定める基準に適合しているとして都道府県に届け出た指定訪問看護ステーションが指定訪問看護を行う場合3単位/回加算します。※定期巡回の場合は、25単位/月⑧ ターミナルケア加算：死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上ターミナルケアを行った場合(ターミナルケアを行った後、24時間以内に在宅以外で死亡した方を含む)に2,500単位加算します。
⑨ 専門管理加算：悪性新生物の鎮痛療法、化学療法等を行っている場合は、専門的な研修を受けた看護師が訪問看護を行うのに計画的な管理を行った場合に250単位/月加算します。
⑩ 長時間加算：特別管理加算を算定する利用者に対し1時間30分以上の訪問看護を行った場合300単位加算します。

⑪ 早朝・夜間・深夜の訪問看護：夜間及び早朝、または深夜に計画的な訪問を行った場
合や、1月以内の2回目以降の夜間帯の緊急時訪問を行った場合、2回目から算定します。

早朝（6：00～8：00）25/100 夜間（18：00～22：00）25/100
深夜（22：00～6：00）50/100を所定の単位に加算します。
⑫ 複数名訪問看護加算：1人で看護を行うのが困難な場合、看護師、理学療法士、看護補助者が2人以上で看護を行った場合、算定します。
看護師、理学療法士等【30分未満】254単位 【30分以上】402単位
看護補助者【30分未満】201単位 【30分以上】317単位⑬ 口腔連携強化加算：口腔の健康状態の評価を実施した場合において、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該結果を情報提供した場合に50単位/回算定します。（1月に1回限り算定）⑭ 看護・介護職員連携強化加算：介護職員による喀痰吸引等の特定行為業務を、医師の指示のもとに、喀痰吸引等の行為に対して、訪問介護員等に対する助言等の支援を行った場合250単位/月算定します。
（３）交通費サービスを提供する地域にお住まいの方の交通費は、無料です。
ただし、通常の事業の実施地域を越えて訪問看護サービスを提供する場合は、交通費は通常の事業の実施地域を越えた地点からその実費を徴収致します。なお、自動車を使用した場合の交通費は以下の通りです。
通常の事業の実施地域を越えた地点から、1㎞あたり５０円（４）利用料、及びその他の費用の請求、及び支払い方法について利用料、その他の費用の請求①利用料、その他の費用は、サービス提供者ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求致します。
②請求書は、利用明細を添えて、利用月の翌月１５日までに利用者宛にお届け致します。

利用料、その他の費用の支払い①請求月の月末までに現金または口座振替にてお支払い下さい。
②お支払いを確認致しましたら必ず領収書をお渡ししますので、必ず保管をお願い致します。

※利用料、その他の支払いについて、支払い期日から２ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から１４日以内にお支払いがない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払い頂くことになります。
＜医療保険＞（１）基本利用料
特定疾患などの医療費公費負担制度などがある場合を除き、下記のとおりです。

ただし、医療保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
訪問看護療養費は「基本療養費」と「管理療養費」を合わせた金額になりますので、以下のようになります。
1割負担
月に１日目1,878円
月に２日目855円
以後、回数により異なります。

2割負担3,756円
1,710円

3割負担5,634円
2,565円（２） 加算（以下の金額は10割分の表記となります。）①24時間対応体制加算：緊急時に訪問看護を行う体制がある場合に、利用者の同意を得て、6,800円/月が加算されます。
②特別管理加算Ⅰ/Ⅱ：特別な管理が必要な医療機器や処置がある場合に、Ⅰ 5.000円/月、Ⅱ 2.500円/月が加算されます。
③専門管理加算：悪性新生物の鎮痛療法、化学療法等を行っている場合は、専門的な研修を受けた看護師が訪問看護を行うのに計画的な管理を行った場合2.500円/月が加算されます。
④長時間訪問看護加算：厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する者に対して、1回の訪問看護の時間が90分を超えた場合について週１回に限り算定します。15歳未満の超重症児・準超重症児の者に限り、週3回までを算定します。
【週1回】 5,200円/回【15歳未満の超重症児または準超重症児への訪問看護（週3回まで）】 5,200円/回⑤複数名訪問看護加算：看護職員が同時に他の看護師等（理学療法士、作業療法士、看護補助者）と、同時に指定訪問看護を行うことについて利用者または家族等の同意を得て、指定訪問看護を行った場合算定します。
看護師、理学療法士等（週に1回）
4,500円
看護師等または看護補助者（1日に1回の場合）
3,000円（1日に2回の場合）
6,000円（1日に3回以上の場合）
10,000円※ただし、別に厚生労働大臣が定める疾病等の利用者、特別管理加算の対象者と特別訪問看護指示書期間中であって、指定訪問看護を受けている利用者の場合は回数制限なし。
⑥夜間・早朝看護加算、深夜訪問看護加算：夜間(午後6時～午後10時までの時間)・早朝(午前6時～午前8時までの時間)、深夜(午後10時～翌6時までの時間)で、利用者の求めに応じて訪問看護を行った場合に、それぞれを1日1回ずつ算定します。
・夜間・早朝訪問看護加算 2,100円/回 ・深夜訪問看護加算 4,200円/回⑦緊急訪問看護加算：利用者・家族等の求めに応じて診療所又は在宅療養支援病院の主治医の指示により、緊急の訪問を行った場合に算定します。

2,650円/日1回に限り⑧訪問看護ターミナルケア療養費：在宅でお亡くなりになられた利用者(ターミナルケアを行った後、24時間以内に在宅以外で死亡した方を含む)に対して、主治医の指示により、その死亡日及び死亡日前14日以内に2回以上指定訪問看護を実施した場合に算定します。25,000円⑨乳幼児加算：6歳未満の幼児に対し、訪問看護ステーションの看護師等が指定訪問看護を行った場合に算定します。
【別に厚生労働大臣が定める者に該当する場合】1,800円/日【上記以外の場合】1,300円/日⑩難病等複数回訪問加算：厚生労働大臣が定める疾病等の利用者、特別訪問看護指示書
期間の利用者に対して、必要に応じて1日に2回または3回以上訪問した場合に算定します。
1日2回訪問した場合 4,500円
1日3回訪問した場合 8,000円
1⑪退院時共同指導加算：主治医の属する保健医療機関、介護老人保健施設に入院・入所中の利用者または家族に対して、主治医または施設職員とともに、療養上の指導を行った場合に算定します。8,000円⑫退院支援指導加算：厚生労働大臣が定める疾病等、厚生労働大臣が定める状態等にある利用者が診療により、退院当日の訪問看護が必要であると認められ、保険医療機関から退院する日に看護師等が在宅での療養上の指導を行った場合に算定します。
6,000円長時間にわたる療養上必要な指導を行ったときは8.400円を加算します。
※ただし退院日翌日以降の初回の訪問看護が行われる前に患者が死亡または再入院した場合に限り、死亡日もしくは再入院日に算定します。
⑬訪問看護情報提供療養費1：厚生労働大臣が定める疾病等の利用者について、利用者の同意を得て、当該利用者の居住地を管轄する市町村及び都道府県（以下「市町村等」という。）、指定特定相談支援事業者、指定障害児相談支援事業者に対して、その求めに応じて、指定訪問看護の状況を示す文書を添えて、当該利用者に係る保健福祉サービスに必要な情報を提供した場合に、利用者1人につき月1回に限り1,500円/月算定します。
⑭訪問看護情報提供療養費2：厚生労働大臣が定める疾病等の利用者のうち、学校等（保育所等、幼稚園、小学校、中学校、高校等、義務教育学校、中等教育学校の前期課程又は特別支援学校の小学部若しくは中学部）へ通園又は通学する利用者について、利用者の同意を得て、当該学校等からの求めに応じて必要な情報を提供した場合に、利用者1人につき各年度1回に限り算定。また、入園若しくは入学又は転園若しくは転学等により当該学校等に初めて在籍することとなる月については、当該学校等につき月１回に限り1,500円/月算定します。
⑮訪問看護情報提供療養費3：保険医療機関、介護老人保健施設又は介護医療院（以下「保険医療機関等」という。）に入院又は入所する利用者について、当該利用者の診察を行っている保険医療機関が入院又は入所する保険医療機関等に対して診療状況を示す文書を添えて紹介を行うにあたって、利用者の同意を得て、保険医療機関に指定訪問看護に係る情報を提供した場合。利用者1人につき月1回に限り1500円／月算定します。
⑯看護・介護職員連携強化加算：訪問看護ステーションの看護師が、喀痰吸引等の医師の指示の下に、喀痰吸引等に関して介護職員に対して必要な支援を行った場合に算定します。 2,500円／月1回に限り⑰在宅患者連携指導加算：利用者の同意を得て、訪問診療を実施している医療機関、歯科、薬局と文書等により情報共有を行い、看護師等がそれを踏まえた療養上の指導を行った場合、月1回に限り算定します。 3,000円／月1回に限り⑱在宅患者緊急時等カンファレンス加算：在宅療養を行っている利用者の状態の急変等に伴い、在宅療養を担う医療機関の医師の求めにより、その医師、訪問診療等をしている歯科医師や薬局の薬剤師、介護支援専門員、相談支援専門員と看護師等とで共同で患家を訪問し、カンファレンスに参加し、療養上必要な指導を行った場合に算定します。 2,000円／月2回に限り⑲訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）：厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出をしており、主として医療に従事する職員の賃金の改善を図る体制を構築している場合に、訪問看護管理療養費を算定している利用者1人につき月１回に限り算定します。780円⑳訪問看護医療DX情報活用加算：訪問看護ステーションがオンライン資格確認等システ
ムを通じて利用者の診療情報を取得し、当該情報を活用して管理・共有し、質の高いサービス提供につなげた場合に算定します。 50円／月1回（３）交通費
医療保険適用による訪問看護サービスを提供する場合、通常の事業の実施地域に関わらず、交通費の実費を請求いたします。
①事業所から片道2ｋｍ未満・・・・・・・・・１００円②事業所から片道2ｋｍ以上10ｋｍ未満・・・・２００円③事業所から片道10ｋｍ以上20ｋｍ未満・・・３００円④事業所から片道20ｋｍ以上・・・・・・・・・4００円＜その他の利用料＞（１） 死後の処置

5.000円ご自宅で亡くなられた場合に、ご希望により、死後の処置をさせていただきます。

（２） 保険医療外の訪問看護

保険医療と同等の料金、10割分をいただきます。

（３） キャンセル料 ご利用者様の都合によるキャンセルに関しては、当日キャンセルの場合、利用者負担額の100％相当額のキャンセル料をお支払い頂きます。但しご利用者様の容態の急変など、緊急の場合や、やむを得ない事情がある場合には不要です。
前日の17時までに連絡があった場合には、キャンセル料は徴収いたしません。
５

サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話でお申し込みください。当ステーションの職員がお伺い致します。訪問時に契約を結び、看護計画の作成を行い、サービスの提供を開始します。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。

（２）サービスの終了①利用者の都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１ヶ月前までにお申し出下さい（緊急時を除く）。
②当ステーションの都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させて頂く場合がございますが、その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。
（３）自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護保険施設に入所した場合・介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護状態区分等が非該当（自立）と認定された場合・利用者がお亡くなりになった場合（４）その他
・当ステーションが正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場
合や利用者・家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当ステーションが破産した場合、利用者は文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することが出来ます。
・利用者がサービス利用料金の支払いを２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう勧告したにもかかわらず１４日以内に支払わない場合、又は利用者や家族などが当ステーションや当ステーションのサービス従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させて頂く場合がございます。
・様々な状況下において、お約束した訪問時間より早く到着する、また遅く到着する場合がありますが、前後15分はご連絡しないで伺わせていただきますことをご理解ください。なお、15分以上の変更が生じる際には、ご連絡させていただきます。

６

事故発生時の対応方法
サービスの提供中に事故が発生した場合は、利用者様に対し応急処置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やかにお客様がお住まいの市町村、ご家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行います。
また、事故の状況及び事故に際して行った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
なお、当事業所の看護サービスにより、利用者様に対して賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。

７ 秘密の保持と個人情報の保護について（１）利用者及びその家族に関する秘密の保持について事業者及びその従業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
（２）個人情報の保護について・事業者は、利用者及びその家族に関する記録物を管理し、処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
・事業者は、サービス担当者会議において、今後の看護に生かすために、利用者の個人情報、または利用者の家族の個人情報を用いる場合があります。
（３）情報の開示について本人・家族・代理人が希望する場合、サービス提供記録を開示いたします。

8 業務継続計画の策定等（１）ステーションは、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開 を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い、必要な 措置を講じます。
（２）ステーションは、従業員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び 訓練を定期的に実施します。
（３）ステーションは、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

9 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（１） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者： 管理者 飯島 若子（２） 成年後見制度の利用を支援します。
（３） 苦情解決体制を整備しています。
（４） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（５） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

10 ハラスメント対策について事業者は、看護現場で働く職員の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるようハラスメントの防止に向け取り組みます。
（1） 事業所内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な範囲を超える下記の行為は組織として許容しません。
① 身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為② 個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為③ 意に沿わない性的言動、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為
上記は、当該法人職員、関係事業者の方、ご利用者及びその家族等が対象となります。
（2）ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、再発防止会議等により、同時案が発生しない為の再発防止策を検討します。
（3）職員に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施します。また、定期的に話し合いの場を設け、介護現場におけるハラスメント発生状況の把握に努めます。
（4）ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する必要な措置、利用契約の解約等の措置を講じます。

11 サービス内容に関する苦情（１）事業所の相談窓口
あさひヶ丘訪問看護ステーション
担当：飯島 若子 電話：042-989-7180 ＦＡＸ：042-978-7288
受付時間：午前8：30～午後17：00（２）その他
当ステーション以外に、市町村及び埼玉県国民健康保険団体連合会の苦情相談窓等に苦情を伝えることができます。

公共団体の窓口
受付時間
8：30～17：00

埼玉県国民健康保険団体連合会 （介護福祉課）
電話・苦情相談専用：048-824-2568 ＦＡＸ：048-824-2561〒338-0002 さいたま市中央区大字下落合 1704 番 国保会館

日高市の窓口
受付時間
8：30～17：00

日高市役所 長寿いきがい課
電話：042-989-2111 ＦＡＸ：042-989-2316〒350-1292 日高市大字南平沢 1020 番

鶴ヶ島市の窓口
受付時間
8：30～17：00

鶴ヶ島市役所 高齢者福祉課
電話：049-271-1111 ＦＡＸ：049-271-1190〒350-2292 鶴ヶ島市大字三ツ木 16 番地 1

坂戸市の窓口
受付時間
8：30～17：00

坂戸市役所 高齢者福祉課
電話：049-283-1331 ＦＡＸ：049-283-3903〒350-0292 坂戸市千代田 1-1-1

飯能市の窓口
受付時間
8：30～17：00

飯能市役所 介護福祉課
電話：042-973-2111 ＦＡＸ：042-974-0044〒357-8501 飯能市双柳 1-1

川越市の窓口
受付時間
8：30～17：00

川越市役所 介護保険課
電話：049-224-8811 ＦＡＸ：049-225-2171〒350-8601 川越市元町 1-3-1

狭山市の窓口
受付時間
8：30～17：15

狭山市役所 長寿安心課
電話：04-2953-1111 FAX：04-2954-6262〒350-1380 狭山市入間川 1 丁目 23 番 5 号

毛呂山町の窓口
受付時間
8：30～17：15

毛呂山町役場
電話：049-295-2112 FAX：049-295-0771〒350-0493 入間郡毛呂山町中央 2-1

12 緊急時の対応方法について

利用者の主治医、主治医指定の協力医療機関、事業者の協力機関への連絡を行い、医師の指示に従います。また、家族の緊急連絡先に連絡致します。（ただし、ステーションの営業時間内とします。）
利用者の主治医

氏名
所属医療機関の名称
所在地
電話番号

主治医指定 氏名の協力
医療機関 所属医療機関の名称
所在地
電話番号
協力
医療機関

医療機関の名称

医療法人積仁会 旭ヶ丘病院

病院長

佐嶋 健一

所在地

〒350-1211 埼玉県日高市森戸新田99-1

電話番号

042-989-1121

診療科目

内科・整形外科・外科・皮膚科・脳神経外科
・リハビリテーション科・小児科・耳鼻咽喉科

入院設備あり 病床種別 一般 82 床 療養 60 床
（病床機能 一般 19 床 地域包括ケア 26 床
回復期リハビリ 37 床 療養 60 床）
続柄（）

家族の氏名
緊急連絡先

（ふりがな）

住所

電話番号

昼間の連絡先夜間の連絡先