‫ﻩﻡﺍﻥﺵﺱﺭپ ﺑﺨﺶ ﺩﺍﺧﻠﯽ‬‫ﻓﺎﺭﺳﻰ‬ご

ペルシャ語

ない か もんしんひょう

内科問診票

□

ねん

おとこ

な まえ

せいねんがっぴねんがつ‫ ﺳﺎﻝ‬年にち‫ ﻣﺎﻩ‬月にち‫ ﻣﺎﻩ‬月‫ ﺭﻭﺯ‬日おんな□‫ ﻣﺮﺩ‬男‫ ﻧﺎﻡ ﻭﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻭﺍﺩﮔﯽ‬名前‫ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻭﻟﺪ‬生年月日がつ‫ ﺳﺎﻝ‬年

あてはまるものにチェックしてください□‫ ﺯﻥ‬女

でん わ‫ ﺭﻭﺯ‬日‫ ﺗﻠﻔﻦ‬電話

じゅうしょ‫ ﺁﺩﺭﺱ‬住所

けんこう ほ けんも‫ ﺁﻳﺎ ﺑﻴﻤﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬健康保険を持っていますか？

□‫ ﺑﻠﻪ‬はいこくせき□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえこと ば‫ ﺯﺑﺎﻥ‬言葉‫ ﻣﻠﻴﺖ‬国籍‫ ﭼﻪ ﻧﺎﺭﺍﺣﺘﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬どうしましたか□‫(ﺁﻳﺎ ﺗﺐ ﺩﺍﺭﻳﺪ‬

むね

ねつ

いた

℃) 熱がある □‫ ﮔﻠﻭ ﺩﺭﺩ‬のどが痛い

いた

あたま いた□‫ ﺳﺮﻓﻪ‬せきほっ□‫ ﺳﺮﺩﺭﺩ‬頭が痛い

どう き

いき ぎ

□‫ ﺳﻴﻨﻪ ﺩﺭﺩ‬胸が痛い□‫ ﺟﻭﺵ‬発しん□‫ ﺗﭙﺶ ﺳﺮﻳﻊﻗﻠﺐ‬動悸□‫ ﺗﻭﺭﻡ‬むくみ□‫ ﺳﺮ ﮔﻴﺠﻪ‬めまい□‫ ﺍﺣﺴﺎﺱ ﻓﺸﺎﺭ ﺑﺮ ﺳﻴﻨﻪ‬胸が苦しい□‫ ﺷﻜﻢ ﺩﺭﺩ‬お腹が痛い□‫ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻭﻥ ﺑﺎﻻ‬高血圧□‫ ﺧﻮﺍﺏ ﺭﻓﺘﮕﯽ‬しびれ□‫ ﺗﺸﻨﮕﯽ ﻣﻔﺮﻁ‬口が渇く□‫ ﻛﺎﻫﺶ ﻭﺯﻥ‬体重が減っている□‫ ﻧﻔﺦ ﺷﻜﻢ‬お腹が張る□‫ ﺑﯽ ﺍﺷﺘﻬﺎﻳﯽ‬食欲がない□‫ ﺍﺳﺘﻔﺮﺍﻍ‬嘔吐□‫ ﺣﺎﻟﺖ ﺗﻬﻭﻉ‬吐き気□‫ ﺍﺳﻬﺎﻝ‬下痢□‫ ﻛﺴﺎﻟﺖ ﻭ ﺑﯽ ﺣﺎﻟﯽ‬だるい□‫ ﺯﻭﺩ ﺧﺴﺘﻪ ﺷﺪﻥ‬疲れやすい□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他

いこうけつあついた□‫ ﻣﻌﺪﻩ ﺩﺭﺩ‬胃が痛い
たいじゅう

へ

おう と

なか

は

は

け

むね

□‫ ﻣﺸﻜﻞ ﺗﻨﻔﺲ‬息切れ

くる

しょくよく

いた

くち

かわ

けつべん

げ り

つか

なか

□‫ ﻭﺟﻭﺩ ﺧﻭﻥ ﺩﺭ ﻣﺪﻓﻭﻉ‬血便

た‫ ﺍﺯ ﭼﻪ ﻣﻭﻗﻊ؟‬それはいつからですかねんがつ‫ ﺳﺎﻝ‬年にち‫ ﻣﺎﻩ‬月くすり‫ ﺭﻭﺯ‬日からたもので‫ ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﺩﺍﺭﻭ ﻳﺎ ﻏﺬﺍ ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□‫ ﺑﻠﻪ‬はい → □‫ ﺩﺍﺭﻭ‬薬 □‫ ﻏﺬﺍ‬食べ物 □‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

げんざい のくすり‫ ﺁﻳﺎﺩﺍﺭﻭﻳﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﻛﻪ ﻫﺮ ﺭﻭﺯ ﺍﺯ ﺁﻥ ﻣﺼﺮﻑ ﻣﯽﻛﻨﻴﺪ؟‬現在飲んでいる薬はありますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい → ‫ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ‬もみ‫ ﺍﮔﺮ ﺍﻻﻥ ﺩﺍﺭﻭﻳﯽﻫﻤﺮﺍﻩ ﺧﻭﺩﺩﺍﺭﻳﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬持っていれば見せてくださいにんしん□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

か のうせい‫ ﺁﻳﺎ ﺩﺭ ﺣﺎﻝ ﺣﺎﺿﺮ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﻫﺴﺘﻴﺪ ﻳﺎ ﻣﻤﻜﻦ ﺍﺳﺖ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﺑﺎﺷﻴﺪ؟‬妊娠していますか、またその可能性はありますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい →かげつ‫ ﭼﻨﺪﻣﺎﻩ‬ヶ月□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

じゅにゅうちゅう‫ ﺍﻻﻥ ﺑﻪ ﺑﭽﻪ ﺷﻴﺮ ﻣﻴﺪﻫﻴﺪ؟‬授乳中ですか□‫ ﺑﻠﻪ‬はいいま□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

びょうき‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

じんぞう

びょうき

びょうき

□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺭﻭﺩﻩ ﻭﻣﻌﺪﻩ‬胃腸の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻛﺒﺪی‬肝臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻠﺒﯽ‬心臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭیﻛﻠﻴﻭی‬腎臓の病気□‫ ﺳﻞ‬結核□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻨﺪ‬糖尿病□‫ ﺁﺳﻢ‬ぜんそく□‫ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻭﻥ ﺑﺎﻻ‬高血圧症□‫ ﺍﻳﺪﺯ‬エイズ□‫ ﺗﻴﺮﻭﺋﻴﺪ‬甲状腺の病気□‫ ﺳﻔﻠﻴﺲ‬梅毒□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他

けっかく

とうにょうびょうこうじょうせん

ばいどく

びょうき

げんざい ちりょう

びょうき

現在治療している病気はありますか

しゅじゅつ

う

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻋﻤﻞ ﺟﺮﺍﺣﯽ ﻩﺩﺵ ﺍﻳﺪ ؟‬手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

輸血を受けたことがありますか
こん ご

つうやく

こうけつあつしょう

じ ぶんた□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

つ今後、通訳を自分で連れてくることができますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉‫ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺑﺨﺶ ﺟﺮﺍﺣﯽ‬‫ﻓﺎﺭﺳﻰ‬ご

ペルシャ語

げ か もんしんひょう

外科問診票

□

ねん

おとこ

な まえ

せいねんがっぴねんがつ‫ ﺳﺎﻝ‬年にち‫ ﻣﺎﻩ‬月にち‫ ﺭﻭﺯ‬日おんな□‫ ﻣﺮﺩ‬男‫ ﻧﺎﻡ ﻭﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻭﺍﺩﮔﯽ‬名前‫ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻭﻟﺪ‬生年月日がつ‫ ﻣﺎﻩ‬月‫ ﺳﺎﻝ‬年

あてはまるものにチェックしてください□‫ ﺯﻥ‬女

でん わ‫ ﺭﻭﺯ‬日‫ ﺗﻠﻔﻦ‬電話

じゅうしょ‫ ﺁﺩﺭﺱ‬住所

けんこう ほ けんも‫ ﺁﻳﺎ ﺑﻴﻤﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬健康保険を持っていますか？

□‫ ﺑﻠﻪ‬はいこくせき□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえこと ば‫ ﺯﺑﺎﻥ‬言葉‫ ﻣﻠﻴﺖ‬国籍‫ ﭼﻪ ﻧﺎﺭﺍﺣﺘﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬どうしましたか
ねつ□‫(ﺁﻳﺎ ﺗﺐ ﺩﺍﺭﻳﺪ‬

なかいた℃) 熱がある □‫ ﺷﻜﻢ ﺩﺭﺩ‬お腹が痛い□‫ ﺯﺧﻢ‬けが□‫ ﺧﻮﺍﺏ ﺭﻓﺘﮕﯽ‬しびれ□‫ ﺳﻭﺧﺘﮕﯽ‬やけど□‫ ﻏﺪﻩ‬しこり□‫ ﺭگ ﺷﺪﮔﯽﺑﻪﺭگ‬ひねった□‫ ﻛﺎﻫﺶ ﻭﺯﻥ‬体重が減っている□‫ ﺧﺎﺭﺵ‬かゆい□‫ ﺳﻨﮓ ﻛﻴﺴﻪ ﺻﻔﺮﺍ‬胆石□‫ ﺗﻮﺭﻡ‬腫れ□‫ ﺑﻭﺍﺳﻴﺮ‬痔□‫ ﻭﺟﻭﺩ ﺧﻭﻥ ﺩﺭﻣﺪﻓﻭﻉ‬血便（甲状腺）□‫ ﮔﻠﻭ ﺣﻠﻕ ﻟﻭﺯﻩ‬のど

たんせき

たいじゅう

へ

じ

は

けつべん

た

こうじょうせん

だっちょう□‫ ﺑﺎﺩ ﻓﺘﻖ‬脱腸（ヘルニア）□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他
くび

にゅうぼう

はい

□‫ ﮔﺮﺩﻥ‬首□‫ ﺭﻳﻪ‬肺□‫ ﭘﺴﺘﺎﻥ‬乳房□‫ ﻣﻌﺪﻩ‬胃□‫ ﻧﺎﻑ‬へそ□‫ ﺭﻭﺩﻩ‬腸いちょう‫ ﺍﺯ ﭼﻪ ﻣﻭﻗﻊ؟‬それはいつからですかねんがつ‫ ﺳﺎﻝ‬年‫ ﻣﺎﻩ‬月
くすり‫ﻣﺤﻞ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺭﺍ ﺑﺎ ﻋﻼﻣﺖ ﺩﺍﻳﺮﻩ ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ‬にちしょうじょう‫ ﺭﻭﺯ‬日から
た

もの

まる

症状のあるところに丸をしてくださいで‫ ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﺩﺍﺭﻭ ﻳﺎ ﻏﺬﺍ ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□‫ ﺑﻠﻪ‬はい → □‫ ﺩﺍﺭﻭ‬薬 □‫ ﻏﺬﺍ‬食べ物 □‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

げんざい のくすり‫ ﺁﻳﺎﺩﺍﺭﻭﻳﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﻛﻪ ﻫﺮ ﺭﻭﺯ ﺍﺯ ﺁﻥ ﻣﺼﺮﻑ ﻣﯽﻛﻨﻴﺪ؟‬現在飲んでいる薬はありますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい → ‫ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ‬もみ‫ ﺍﮔﺮ ﺍﻻﻥ ﺩﺍﺭﻭﻳﯽﻫﻤﺮﺍﻩ ﺧﻭﺩﺩﺍﺭﻳﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬持っていれば見せてくださいにんしん□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

か のうせい‫ ﺁﻳﺎ ﺩﺭ ﺣﺎﻝ ﺣﺎﺿﺮ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﻫﺴﺘﻴﺪ ﻳﺎ ﻣﻤﻜﻦ ﺍﺳﺖ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﺑﺎﺷﻴﺪ؟‬妊娠していますか、またその可能性はありますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい →かげつ‫ ﭼﻨﺪﻣﺎﻩ‬ヶ月□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

じゅにゅうちゅう‫ ﺍﻻﻥ ﺑﻪ ﺑﭽﻪ ﺷﻴﺮ ﻣﻴﺪﻫﻴﺪ؟‬授乳中ですか□‫ ﺑﻠﻪ‬はいいま□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

びょうき‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

じんぞう

びょうき

びょうき

□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺭﻭﺩﻩ ﻭﻣﻌﺪﻩ‬胃腸の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻛﺒﺪی‬肝臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻠﺒﯽ‬心臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭیﻛﻠﻴﻭی‬腎臓の病気□‫ ﺳﻞ‬結核□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻨﺪ‬糖尿病□‫ ﺁﺳﻢ‬ぜんそく□‫ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻭﻥ ﺑﺎﻻ‬高血圧症□‫ ﺍﻳﺪﺯ‬エイズ□‫ ﺗﻴﺮﻭﺋﻴﺪ‬甲状腺の病気□‫ ﺳﻔﻠﻴﺲ‬梅毒□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他

けっかく

とうにょうびょうこうじょうせん

ばいどく

びょうき

げんざい ちりょう

びょうき

現在治療している病気はありますか

しゅじゅつ

う

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻋﻤﻞ ﺟﺮﺍﺣﯽ ﻩﺩﺵ ﺍﻳﺪ ؟‬手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

輸血を受けたことがありますか
ま すい

こうけつあつしょう

なに‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺩﺭ ﺍﺛﺮ ﺑﻴﻬﻮﺷﯽ ﺩﭼﺎﺭ ﻣﺸﮑﻞ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬麻酔をして何かトラブルがありましたか
しょうかいじょうかたた□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえか‫ ﺍﮔﺭ ﻣﻌﺮﻓﯽ ﻧﺎﻣﻪ ﺩﺍﺭﻳﺪﻟﻄﻔﺎ ﺑﻪ ﺳﻭﺍﻻﺕﺯﻳﺮ ﭘﺎﺳﺦ ﺑﺪﻫﻴﺪ؟‬紹介状のある方だけ書いてくださいもレントゲンフィルムを持っていますかない しきょう

も内視鏡フィルムを持っていますか〈1/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉

こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

今後、通訳を自分で連れてくることができますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ〈2/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉‫ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺑﺨﺶ ﺍﺭﺗﻭﭘﺪی‬‫ﻓﺎﺭﺳﻰ‬ご

せいけい げ か もんしんひょう

ペルシャ語

整形外科問診票

□

ねん

おとこ

な まえ

せいねんがっぴねんがつ‫ ﺳﺎﻝ‬年にち‫ ﻣﺎﻩ‬月にち‫ ﻣﺎﻩ‬月‫ ﺭﻭﺯ‬日おんな□‫ ﻣﺮﺩ‬男‫ ﻧﺎﻡ ﻭﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻭﺍﺩﮔﯽ‬名前‫ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻭﻟﺪ‬生年月日がつ‫ ﺳﺎﻝ‬年

あてはまるものにチェックしてください□‫ ﺯﻥ‬女

でん わ‫ ﺭﻭﺯ‬日‫ ﺗﻠﻔﻦ‬電話

じゅうしょ‫ ﺁﺩﺭﺱ‬住所

けんこう ほ けんも‫ ﺁﻳﺎ ﺑﻴﻤﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬健康保険を持っていますか？

□‫ ﺑﻠﻪ‬はいこくせき□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえこと ば‫ ﺯﺑﺎﻥ‬言葉‫ ﻣﻠﻴﺖ‬国籍‫ ﭼﻪ ﻧﺎﺭﺍﺣﺘﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬どうしましたか
ねつ□‫(ﺁﻳﺎ ﺗﺐ ﺩﺍﺭﻳﺪ‬

いた℃) 熱がある□‫ ﺩﺭﺩ‬痛み□‫ ﺯﺧﻢ‬けが□‫ ﺳﻭﺧﺘﮕﯽ‬やけど□‫ ﻏﺪﻩ‬しこり□‫ ﺗﻭﺭﻡ‬はれもの□‫ ﺧﺎﺭﺵ‬かゆい□‫ ﺧﻭﺍﺏ ﺭﻓﺘﮕﯽ‬しびれ□‫ ﭘﻴﭽﻴﺪﮔﯽ‬ひねった□‫ ﻛﺎﻫﺶ ﻭﺯﻥ‬体重が減っている

たいじゅう

た

へ

□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他‫ ﺍﺯ ﭼﻪ ﻣﻭﻗﻊ؟‬それはいつからですかねんがつ‫ ﺳﺎﻝ‬年にち‫ ﻣﺎﻩ‬月くすり‫ ﺭﻭﺯ‬日からたもので‫ ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﺩﺍﺭﻭ ﻳﺎ ﻏﺬﺍ ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□‫ ﺑﻠﻪ‬はい → □‫ ﺩﺍﺭﻭ‬薬 □‫ ﻏﺬﺍ‬食べ物 □‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他‫ﻣﺤﻞ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺭﺍ ﺑﺎ ﻋﻼﻣﺖ ﺩﺍﻳﺮﻩ ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ‬しょうじょうげんざい のまる症状のあるところに丸をしてください□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ
くすり‫ ﺁﻳﺎﺩﺍﺭﻭﻳﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﻛﻪ ﻫﺮ ﺭﻭﺯ ﺍﺯ ﺁﻥ ﻣﺼﺮﻑ ﻣﯽﻛﻨﻴﺪ؟‬現在飲んでいる薬はありますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい → ‫ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ‬もみ‫ ﺍﮔﺮ ﺍﻻﻥ ﺩﺍﺭﻭﻳﯽﻫﻤﺮﺍﻩ ﺧﻭﺩﺩﺍﺭﻳﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬持っていれば見せてくださいにんしん□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

か のうせい‫ ﺁﻳﺎ ﺩﺭ ﺣﺎﻝ ﺣﺎﺿﺮ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﻫﺴﺘﻴﺪ ﻳﺎ ﻣﻤﻜﻦ ﺍﺳﺖ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﺑﺎﺷﻴﺪ؟‬妊娠していますか、またその可能性はありますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい →かげつ‫ ﭼﻨﺪﻣﺎﻩ‬ヶ月□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

じゅにゅうちゅう‫ ﺍﻻﻥ ﺑﻪ ﺑﭽﻪ ﺷﻴﺮ ﻣﻴﺪﻫﻴﺪ؟‬授乳中ですか□‫ ﺑﻠﻪ‬はいいま□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

びょうき‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

じんぞう

びょうき

びょうき

□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺭﻭﺩﻩ ﻭﻣﻌﺪﻩ‬胃腸の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻛﺒﺪی‬肝臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻠﺒﯽ‬心臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭیﻛﻠﻴﻭی‬腎臓の病気□‫ ﺳﻞ‬結核□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻨﺪ‬糖尿病□‫ ﺁﺳﻢ‬ぜんそく□‫ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻭﻥ ﺑﺎﻻ‬高血圧症□‫ ﺍﻳﺪﺯ‬エイズ□‫ ﺗﻴﺮﻭﺋﻴﺪ‬甲状腺の病気□‫ ﺳﻔﻠﻴﺲ‬梅毒□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他

けっかく

とうにょうびょうこうじょうせん

ばいどく

びょうき

げんざい ちりょう

びょうき

現在治療している病気はありますか

しゅじゅつ

う

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻋﻤﻞ ﺟﺮﺍﺣﯽ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

輸血を受けたことがありますか
ま すい

なに

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺩﺭ ﺍﺛﺮ ﺑﻴﻬﻮﺷﯽ ﺩﭼﺎﺭ ﻣﺸﮑﻞ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

こうけつあつしょう

じ ぶんた□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

つ今後、通訳を自分で連れてくることができますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉‫ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪﺑﺨﺶ ﺟﺮﺍﺣﯽﻣﻐﺰ‬‫ﻓﺎﺭﺳﻰ‬‫‪ご‬‬‫‪のうしん けい げ か もんしんひょう‬‬‫‪ペルシャ語‬‬‫‪にち‬‬‫‪脳神経外科問診票‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬ﺭﻭﺯ‬‫‪ねん‬‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪おんな‬‬‫□‬‫‪あてはまるものにチェックしてください‬‬‫‪おとこ‬‬‫‪ 女‬ﺯﻥ□‬‫‪な まえ‬‬‫‪ 男‬ﻣﺮﺩ□‬‫‪ 名前‬ﻧﺎﻡ ﻭﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻭﺍﺩﮔﯽ‬‫‪にち‬‬‫‪でん わ‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬ﺭﻭﺯ‬‫‪ 電話‬ﺗﻠﻔﻦ‬‫‪せいねんがっぴ‬‬‫‪ねん‬‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪ 生年月日‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻭﻟﺪ‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪じゅうしょ‬‬‫‪ 住所‬ﺁﺩﺭﺱ‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪けんこう ほ けん‬‬‫‪も‬‬‫？‪ 健康保険を持っていますか‬ﺁﻳﺎ ﺑﻴﻤﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪こくせき‬‬‫‪こと ば‬‬‫‪ 言葉‬ﺯﺑﺎﻥ‬‫‪ 国籍‬ﻣﻠﻴﺖ‬‫‪ どうしましたか‬ﭼﻪ ﻧﺎﺭﺍﺣﺘﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪おう と‬‬

‫‪は‬‬

‫‪け‬‬

‫‪あたま いた‬‬‫‪ 嘔吐‬ﺍﺳﺘﻔﺮﺍﻍ□‬‫‪ 吐き気‬ﺣﺎﻟﺖ ﺗﻬﻭﻉ□‬‫‪ めまい‬ﺳﺮ ﮔﻴﺠﻪ□‬‫‪□手足のふるえ‬‬‫‪ しびれ‬ﺧﻮﺍﺏ ﺭﻓﺘﮕﯽﺍﻋﻀﺎی ﺑﺪﻥ□‬‫‪ 肩こり‬ﺩﺭﺩ ﻛﺘﻒ□‬‫‪ 耳鳴り‬ﺯﻧﮓ ﺯﺩﻥ ﮔﻭﺵ□‬‫‪ 聞こえにくい‬ﻣﺸﻜﻞ ﺷﻨﻭﺍﻳﯽ□‬‫‪ 意識がなくなる‬ﺑﻴﻬﻭﺷﯽ□‬‫‪ 歩きにくい‬ﻣﺸﻜﻞ ﺭﺍﻩ ﺭﻓﺭ□‬‫‪ 物が見えにくい‬ﻣﺸﻜﻞ ﺩﻳﺪ□‬‫‪て あし‬‬‫‪かた‬‬‫‪みみ な‬‬‫‪き‬‬‫‪い しき‬‬‫‪ある‬‬

‫‪た‬‬

‫‪み‬‬

‫‪わる‬‬‫‪ その他‬ﻏﻴﺮﻩ□‬‫‪がつ‬‬‫‪にち‬‬‫‪ 日から‬ﺭﻭﺯ‬‫‪て あし‬‬‫‪うご‬‬‫‪もの‬‬‫‪ 手足の動きが悪い‬ﻣﺸﻜﻞ ﺩﺭ ﺣﺮﻛﺖ ﺩﺳﺖ ﻭ ﭘﺎ□‬‫‪ねん‬‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪ 頭が痛い‬ﺳﺮﺩﺭﺩ□‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪ それはいつからですか‬ﺍﺯ ﭼﻪ ﻣﻭﻗﻊ؟‬‫‪あたま‬‬‫‪ 頭をぶつけましたか‬ﺁﻳﺎ ﺿﺮﺑﻪ ﺳﻨﮕﻴﻨﯽ ﺑﻪ ﺳﺮ ﺷﻤﺎ ﻭﺍﺭﺩ ﺷﺪﻩ ﺍﺳﺖ ؟‬‫‪にち‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ひだりよこ‬‬‫‪ 左横‬ﺳﻤﺖ ﭼﭗ□‬‫‪みぎよこ‬‬‫‪ 右横‬ﺳﻤﺖ ﺭﺍﺳﺖ□‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日から‬ﺭﻭﺯ‬‫‪こうとう ぶ‬‬‫‪ねん‬‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪ぜんとう ぶ‬‬‫‪ 後頭部‬ﭘﺸﺖ ﺳﺮ□‬‫‪ どこをぶつけましたか‬ﻛﺠﺎی ﺳﺮ ﺷﻤﺎ؟‬‫‪ 前頭部‬ﺟﻠﻮﺳﺮ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪こうつう じ こ‬‬‫‪ 交通事故ですか‬ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﻫﻨﮕﺎﻡ ﺗﺼﺎﺩﻑ ﺑﻮﺩﻩ ﺍﺳﺖ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪かた‬‬‫‪しつもん‬‬‫→ ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪あたま いた‬‬‫‪ 頭が痛い方への質問です‬ﺍﮔﺮ ﺳﺮ ﺷﻤﺎ ﺩﺭﺩ ﻣﻴﻜﻨﺪﺑﻪ ﺳﻭﺍﻻﺕ ﺯﻳﺮ ﭘﺎﺳﺦ ﺩﻫﻴﺪ‬‫‪いた‬‬‫‪ どこが痛みますか‬ﻛﺠﺎی ﺳﺮ ﺷﻤﺎ ﺩﺭﺩ ﻣﻴﻜﻨﺪ؟‬‫‪ひだりよこ‬‬‫‪あたまぜんたい‬‬‫‪ 頭全体‬ﻫﻤﻪ ﺟﺎ□‬‫‪みぎよこ‬‬‫‪ 左横‬ﺳﻤﺖ ﭼﭗ□‬‫‪こうとう ぶ‬‬‫‪ 右横‬ﺳﻤﺖ ﺭﺍﺳﺖ□‬‫‪ぜんとう ぶ‬‬‫‪ 前頭部‬ﺟﻠﻭﺳﺮ□‬‫‪ 後頭部‬ﭘﺸﺖ ﺳﺮ□‬‫‪いた‬‬‫‪ どのように痛みますか‬ﭼﻪ ﻧﻭﻉ ﺳﺮ ﺩﺭﺩی ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪わ‬‬‫‪ ガーンと割れるように‬ﻣﺜﻞ ﺍﻳﻨﻜﻪ ﺑﺎ ﭼﻴﺰی ﺑﻪ ﺳﺮﻡ ﺯﺩﻩ ﺍﻧﺪ□‬‫‪ ガンガン‬ﺳﺮ ﺩﺭﺩ ﺷﺪﻳﺪ□‬‫‪ ズキンズキン‬ﺯﻕ ﺯﻕ ﻣﻴﻜﻨﺪ□‬‫‪ その他‬ﻏﻴﺮﻩ□‬‫‪ チクチク‬ﺳﻭﺯﻥ ﺳﻭﺯﻥ ﺷﺪﻥ□‬‫‪ キリキリ‬ﺗﻴﺮ ﻣﻴﻜﺸﺪ□‬‫‪た‬‬‫‪いちばんいた‬‬‫‪ いつが一番痛いですか‬ﭼﻪ ﻣﻭﺍﻗﻊ ﺑﻴﺸﺑ ﺩﺭﺩ ﻣﻴﻜﻨﺪ؟‬‫‪いちにちじゅう‬‬‫‪ひる‬‬‫‪ゆうがた‬‬‫‪ 夕方‬ﻋﺼﺮ□‬‫‪ 一日中‬ﺗﻤﺎﻡ ﺭﻭﺯ□‬‫‪あさ‬‬‫‪ 昼‬ﻇﻬﺮ□‬‫‪もの‬‬

‫‪で‬‬

‫‪た‬‬

‫‪ 朝‬ﺻﺒﺢ□‬‫‪くすり‬‬‫‪ 薬や食べ物でアレルギーが出ますか‬ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﺩﺍﺭﻭ ﻳﺎ ﻏﺬﺍ ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪た‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪もの‬‬‫‪くすり‬‬‫‪た‬‬‫‪ その他‬ﻏﻴﺮﻩ□ ‪ 食べ物‬ﻏﺬﺍ□ ‪ 薬‬ﺩﺍﺭﻭ□ → ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪げんざい の‬‬‫‪くすり‬‬‫‪ 現在飲んでいる薬はありますか‬ﺁﻳﺎﺩﺍﺭﻭﻳﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﻛﻪ ﻫﺮ ﺭﻭﺯ ﺍﺯ ﺁﻥ ﻣﺼﺮﻑ ﻣﯽﻛﻨﻴﺪ؟‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬

‫‪み‬‬

‫‪も‬‬

‫‪ 持っていれば見せてください‬ﺍﮔﺮ ﺍﻻﻥ ﺩﺍﺭﻭﻳﯽﻫﻤﺮﺍﻩ ﺧﻭﺩﺩﺍﺭﻳﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬‫‪か のうせい‬‬‫ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ → ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪にんしん‬‬‫‪ 妊娠していますか、またその可能性はありますか‬ﺁﻳﺎ ﺩﺭ ﺣﺎﻝ ﺣﺎﺿﺮ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﻫﺴﺘﻴﺪ ﻳﺎ ﻣﻤﻜﻦ ﺍﺳﺖ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﺑﺎﺷﻴﺪ؟‬‫‪かげつ‬‬‫‪ ヶ月‬ﭼﻨﺪﻣﺎﻩ‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫→ ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪じゅにゅうちゅう‬‬‫‪ 授乳中ですか‬ﺍﻻﻥ ﺑﻪ ﺑﭽﻪ ﺷﻴﺮ ﻣﻴﺪﻫﻴﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫〉‪〈1/2ページ‬‬‫〉‪〈2014.1‬‬‫）‪（公財‬‬‫‪かながわ国際交流財団‬‬‫＆‪NPO法人国際交流ハーティ港南台‬‬

‫‪c‬‬
‫◯‬

‫‪http://www.kifjp.org/medical‬‬

いま

びょうき

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

じんぞう

びょうき

びょうき

□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺭﻭﺩﻩ ﻭﻣﻌﺪﻩ‬胃腸の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻛﺒﺪی‬肝臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻠﺒﯽ‬心臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭیﻛﻠﻴﻭی‬腎臓の病気□‫ ﺳﻞ‬結核□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻨﺪ‬糖尿病□‫ ﺁﺳﻢ‬ぜんそく□‫ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻭﻥ ﺑﺎﻻ‬高血圧症□‫ ﺍﻳﺪﺯ‬エイズ□‫ ﺗﻴﺮﻭﺋﻴﺪ‬甲状腺の病気□‫ ﺳﻔﻠﻴﺲ‬梅毒□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他

けっかく

とうにょうびょうこうじょうせん

こうけつあつしょう

ばいどく

びょうき

げんざい ちりょうたびょうき□‫ ﺑﻠﻪ‬はい

現在治療している病気はありますか

さけの‫ ﺁﻳﺎﻣﺸﺮﻭﺏ ﻣﯽ ﺧﻭﺭﻳﺪ؟‬お酒を飲みますかひ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい →す‫ﻣﻴﻠﯽ ﻟﻴﺘﺮ‬/‫ ﺩﺭ ﺭﻭﺯ‬ml/日
ほん ひ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい →‫ ﺁﻳﺎ ﺳﻴﮕﺎﺭ ﻣﻴﻜﺸﻴﺪ؟‬たばこを吸いますかしゅじゅつ‫ﻧﺦ‬/‫ ﺭﻭﺯ‬本/日う‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻋﻤﻞ ﺟﺮﺍﺣﯽ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬手術を受けたことがありますか
ま すい

なに

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺩﺭ ﺍﺛﺮ ﺑﻴﻬﻮﺷﯽ ﺩﭼﺎﺭ ﻣﺸﮑﻞ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

つ今後、通訳を自分で連れてくることができますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ〈2/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉‫ﻩﻡﺍﻥﺵﺱﺭپ ﺑﺨﺶ ﺩﺍﺧﻠﯽ‬‫ﻓﺎﺭﺳﻰ‬‫‪ご‬‬‫‪せいしん か もんしんひょう‬‬‫‪ペルシャ語‬‬‫‪にち‬‬‫‪ 日‬ﺭﻭﺯ‬‫‪精神科問診票‬‬‫‪ねん‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫□‬‫‪あてはまるものにチェックしてください‬‬‫‪おとこ‬‬‫‪おんな‬‬‫‪ 女‬ﺯﻥ□‬‫‪な まえ‬‬‫‪ 男‬ﻣﺮﺩ□‬‫‪ 名前‬ﻧﺎﻡ ﻭﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻭﺍﺩﮔﯽ‬‫‪にち‬‬‫‪でん わ‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬ﺭﻭﺯ‬‫‪ 電話‬ﺗﻠﻔﻦ‬‫‪せいねんがっぴ‬‬‫‪ねん‬‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪ 生年月日‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻭﻟﺪ‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪じゅうしょ‬‬‫‪ 住所‬ﺁﺩﺭﺱ‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪けんこう ほ けん‬‬‫‪も‬‬‫？‪ 健康保険を持っていますか‬ﺁﻳﺎ ﺑﻴﻤﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪こくせき‬‬‫‪こと ば‬‬‫‪ 言葉‬ﺯﺑﺎﻥ‬‫‪ 国籍‬ﻣﻠﻴﺖ‬‫‪ どうしましたか‬ﭼﻪ ﻧﺎﺭﺍﺣﺘﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪ねむ‬‬‫‪ いつもよりよくしゃべる‬ﭘﺮﺣﺮﻓﯽ□‬‫‪き‬‬‫‪こえ‬‬‫‪まわ‬‬‫‪ひと‬‬‫‪ふ あん‬‬‫‪ 不安やパニック発作‬ﺍﺿﻄﺮﺍﺏ ﻳﺎ ﺣﻤﻼﺕ ﻭﺣﺸﺖ□‬‫‪ 周りに人がいないのに声が聞こえる‬ﺷﻨﻴﺪﻥ ﺻﺪﺍ ﺣﺘﯽ ﻭﻗﺘﯽ ﺷﺨﺼﯽ ﺩﺭ ﺍﻁﺮﺍﻑ ﻧﻴﺴﺖ□‬‫‪げん き‬‬‫‪よ‬‬‫‪ほっ さ‬‬‫‪ 眠れない‬ﮐﻢ ﺧﻮﺍﺑﯽ□‬‫‪き ぶん‬‬‫‪ 元気がない‬ﺭﻭﺣﻴﻪ ﺿﻌﻴﻒ□‬‫‪げん き‬‬

‫‪み‬‬

‫‪き‬‬

‫‪ うつ気分‬ﺍﺣﺴﺎﺱ ﺍﻓﺴﺮﺩﮔﯽ□‬‫‪ひと‬‬‫‪ 元気が良すぎる‬ﺭﻭﺣﻴﻪ ﺑﻴﺶ ﺍﺯ ﺣﺪ ﺑﺎﻻ□‬‫‪ 人に見られている気がする‬ﺍﺣﺴﺎﺱ ﺍﻳﻨﮑﻪ ﻫﻤﻴﺸﻪ ﺗﺤﺖ ﻧﻈﺮ ﻫﺴﺘﻢ□‬‫‪ 死にたい‬ﺍﺷﺘﻴﺎﻕ ﺑﻪ ﻣﺮﺩﻥ□‬‫‪ 意識がなくなる‬ﻓﻘﺪﺍﻥ ﻫﻮﺷﻴﺎﺭی□‬‫‪ 暴力をふるう‬ﺧﺸﻮﻧﺖ ﺍﺟﺒﺎﺭی□‬‫‪ 興奮しやすい‬ﺑﻪ ﺭﺍﺣﺘﯽ ﻫﻴﺠﺎﻥ ﺯﺩﻩ ﺷﺪﻥ□‬‫‪し‬‬‫‪い しき‬‬‫‪こうふん‬‬‫‪ぼうりょく‬‬‫‪た‬‬‫‪ その他‬ﺳﺎﻳﺮ ﻣﻮﺍﺭﺩ□‬‫‪ それはいつからですか‬ﺍﺯ ﭼﻪ ﻣﻭﻗﻊ؟‬‫‪がつ‬‬‫‪にち‬‬‫‪ 日から‬ﺭﻭﺯ‬‫‪で‬‬‫‪ねん‬‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪もの‬‬‫‪た‬‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪くすり‬‬‫‪ 薬や食べ物でアレルギーが出ますか‬ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﺩﺍﺭﻭ ﻳﺎ ﻏﺬﺍ ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪た‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪もの‬‬‫‪くすり‬‬‫‪た‬‬‫‪ その他‬ﻏﻴﺮﻩ□ ‪ 食べ物‬ﻏﺬﺍ□ ‪ 薬‬ﺩﺍﺭﻭ□ → ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪し めい‬‬‫‪つきそいしゃ‬‬‫‪ 付添者の氏名‬ﻧﺎﻡ ﻫﻤﺮﺍﻩ‬‫‪ゆうじん‬‬‫‪た‬‬‫‪か ぞく‬‬‫‪かんけい‬‬‫（→ ‪ その他‬ﺳﺎﻳﺮ ﺍﺷﺨﺎﺹ □ ‪ 友人‬ﺩﻭﺳﺘﺎﻥ□ ‪ 家族‬ﻋﻀﻮ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﻩ □‬‫）‬‫‪じゅしん‬‬‫‪い し‬‬‫‪ほんにん‬‬‫‪ 本人との関係‬ﻧﺴﺒﺖ ﺑﺎ ﺷﻤﺎ‬‫‪ほんじつ‬‬‫‪ 本日の受診はどなたの意志ですか‬ﺑﻪ ﭘﻴﺸﻨﻬﺎﺩ ﭼﻪ ﮐﺴﯽ ﺍﻣﺮﻭﺯ ﺑﻪ ﻣﺎ ﻣﺮﺍﺟﻌﻪ ﮐﺮﺩﻳﺪ؟‬‫‪ひと‬‬‫‪けいさつ‬‬‫‪きん む さき‬‬‫‪ 勤務先の人‬ﻳﮑﯽ ﺍﺯ ﻫﻤﮑﺎﺭﺍﻥ□‬‫‪ゆうじん‬‬‫‪ 警察‬ﭘﻠﻴﺲ□‬‫‪か ぞく‬‬‫‪ 友人‬ﺩﻭﺳﺘﺎﻥ□‬‫）‬‫‪ほんにん‬‬‫‪ 本人‬ﺧﻮﺩﺗﺎﻥ□‬‫‪ 家族‬ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﻩ□‬‫‪た‬‬‫（→ ‪ その他‬ﺳﺎﻳﺮ ﺍﺷﺨﺎﺹ□‬‫‪なん‬‬‫‪もくてき‬‬‫‪じゅしん‬‬‫‪ほんじつ‬‬‫‪ 本日の受診の目的は何ですか‬ﻫﺪﻑ ﺍﺯ ﻣﻼﻗﺎﺕ ﺍﻣﺮﻭﺯ ﭼﻴﺴﺖ؟‬‫‪しんだん‬‬‫‪しんだんしょ‬‬‫‪ 診断書‬ﺍﺧﺬ ﮔﻮﺍﻫﯽ ﭘﺰﺷﮑﯽ □‬‫‪ 診断‬ﺗﺸﺨﻴﺺ□‬‫‪にゅういん‬‬‫‪ちりょう‬‬‫‪ 入院‬ﺑﺴﺘﺮی ﺷﺪﻥ □‬‫‪ 治療‬ﺩﺭﻣﺎﻥ□‬‫‪しょうかい‬‬‫‪ セカンドオピニオン‬ﻣﺸﻮﺭﺕ ﺩﺭﺑﺎﺭﻩ ﻧﻈﺮ ﭘﺰﺷﮏ ﻗﺒﻠﯽ □‬‫‪ 紹介‬ﺟﻬﺖ ﻣﻌﺮﻓﯽ ﺑﻪ ﻳﮏ ﻣﻮﺳﺴﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺩﻳﮕﺮ□‬
‫‪た‬‬

‫）‬

‫‪か のうせい‬‬‫（→ ‪ その他‬ﺳﺎﻳﺮ ﻣﻮﺍﺭﺩ□‬‫‪にんしん‬‬‫‪ 妊娠していますか、またその可能性はありますか‬ﺁﻳﺎ ﺩﺭ ﺣﺎﻝ ﺣﺎﺿﺮ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﻫﺴﺘﻴﺪ ﻳﺎ ﻣﻤﻜﻦ ﺍﺳﺖ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﺑﺎﺷﻴﺪ؟‬‫‪かげつ‬‬‫‪ ヶ月‬ﭼﻨﺪﻣﺎﻩ‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫→ ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪じゅにゅうちゅう‬‬‫‪ 授乳中ですか‬ﺍﻻﻥ ﺑﻪ ﺑﭽﻪ ﺷﻴﺮ ﻣﻴﺪﻫﻴﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪びょうき‬‬‫‪げんざい ちりょう‬‬‫‪現在治療している病気はありますか‬‬‫‪いりょうき かんめい‬‬‫‪ 医療機関名‬ﻧﺎﻡ ﻣﻮﺳﺴﻪ ﭘﺰﺷﮑﯽ → ‪ はい‬ﺑﻠﯽ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪げんざい の‬‬‫‪くすり‬‬‫‪ 現在飲んでいる薬はありますか‬ﺁﻳﺎﺩﺍﺭﻭﻳﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﻛﻪ ﻫﺮ ﺭﻭﺯ ﺍﺯ ﺁﻥ ﻣﺼﺮﻑ ﻣﯽﻛﻨﻴﺪ؟‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬

‫‪み‬‬

‫‪も‬‬

‫‪ 持っていれば見せてください‬ﺍﮔﺮ ﺍﻻﻥ ﺩﺍﺭﻭﻳﯽﻫﻤﺮﺍﻩ ﺧﻭﺩﺩﺍﺭﻳﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬‫ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ → ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫〉‪〈1/2ページ‬‬‫〉‪〈2014.1‬‬‫）‪（公財‬‬‫‪かながわ国際交流財団‬‬‫＆‪NPO法人国際交流ハーティ港南台‬‬

‫‪c‬‬
‫◯‬

‫‪http://www.kifjp.org/medical‬‬

いま

びょうき

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬今までにかかった病気はありますかにん ちしょう□‫ ﺟﻨﻮﻥ‬認知症

やくぶつ い ぞん

き ぶんしょうがい□ ‫ ﺍﻋﺘﻴﺎﺩ ﺑﻪ ﺍﻟﮑﻞ ﻳﺎ ﻣﻮﺍﺩ ﻣﺨﺪﺭ‬アルコールや薬物依存

そうびょう

そううつびょううつびょう□ ‫ ﺍﺧﺘﻼﻻﺕ ﺧﻠﻘﯽ‬気分障害 → □‫ ﺷﻴﺪﺍﻳﯽ‬躁病 □ ‫ ﺭﻭﺍﻧﭙﺮﻳﺸﯽ ﺍﻓﺴﺮﺩﮔﯽ ﺳﺮﺧﻮﺷﯽ‬躁鬱病 □‫ ﺍﻓﺴﺮﺩﮔﯽ‬鬱病□ ‫ ﻭﺣﺸﺖ ﺯﺩﮔﯽ‬パニック

ふ みんしょう□‫ ﺑﻴﺨﻮﺍﺑﯽ‬不眠症

しょうがい

はったつしょうがい□ ‫ ﺍﺧﺘﻼﻝ ﺷﺨﺼﻴﺖ‬パーソナリティー障害□‫ ﺍﺧﺘﻼﻝ ﺭﺷﺪ‬発達障害□ ‫ ﻋﻘﺐ ﻣﺎﻧﺪﮔﯽ ﺫﻫﻨﯽ‬精神遅滞□‫ ﺻﺮﻉ‬てんかん

せいしん ち たい

とうごうしっちょうしょう

ちゅうい けっかん じょ た どうせいしょうがい□‫ ﺷﻴﺰﻭﻓﺮﻧﯽ‬統合失調症□ADHD 注意欠陥（如）多動性障害た）□ ‫ ﺳﺎﻳﺮ ﻣﻮﺍﺭﺩ‬その他 →（
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

今後、通訳を自分で連れてくることができますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ〈2/2ページ〉

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NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉‫ﭘﺮﺳﺷﻨﺎﻣﻪ ﺑﺨﺶ ﻛﻭﺩﻛﺎﻥ‬‫ﻓﺎﺭﺳﻰ‬ご

ペルシャ語

しょう に か もんしんひょう

小児科問診票

□

ねん

こ

おとこ

な まえ

せいねんがっぴねんがつ‫ ﺳﺎﻝ‬年にち‫ ﻣﺎﻩ‬月にち‫ ﻣﺎﻩ‬月‫ ﺭﻭﺯ‬日おんな□‫ ﻣﺮﺩ‬男‫ ﻧﺎﻡ ﻓﺮﺯﻧﺪ‬子どもの名前‫ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻭﻟﺪ‬生年月日がつ‫ ﺳﺎﻝ‬年

あてはまるものにチェックしてください□‫ ﺯﻥ‬女

さい

ねんれい‫ ﺭﻭﺯ‬日‫ ﺳﺎﻝ‬才

年齢

じゅうしょ

でん わ

‫ ﺁﺩﺭﺱ‬住所‫ ﺗﻠﻔﻦ‬電話
けんこう ほ けんも‫ ﺁﻳﺎ ﺑﻴﻤﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬健康保険を持っていますか？

□‫ ﺑﻠﻪ‬はいこくせき□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえこと ば‫ ﺯﺑﺎﻥ‬言葉‫ ﻣﻠﻴﺖ‬国籍‫ ﭼﻪ ﻧﺎﺭﺍﺣﺘﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬どうしましたか
ねつ□‫(ﺁﻳﺎ ﺗﺐ ﺩﺍﺭﻳﺪ‬いた□‫ ﮔﻠﻭ ﺩﺭﺩ ﻣﯽ ﻛﻨﺪ‬のどが痛い□‫ ﺳﺮﻓﻪ‬せき□‫ ﺗﺸﻨﺝ‬ひきつけをおこす□‫ ﺑﯽ ﺣﺎﻝ‬元気がない□‫ ﺑﺪ ﻣﺰﺍﺝ‬機嫌が悪い□‫ ﺗﻭﺭﻡ‬むくみ□‫ ﺳﺮ ﺩﺭﺩ‬頭が痛い□‫ ﺷﻜﻢ ﺩﺭﺩ‬お腹が痛い□‫ ﺳﻴﻨﻪ ﺩﺭﺩ‬胸が痛い□‫ ﺟﻭﺵ‬発しん□‫ ﻣﻌﺪﻩ ﺩﺭﺩ‬胃が痛い□‫ ﺍﺳﺘﻔﺮﺍﻍ‬嘔吐□‫ ﺑﯽ ﺍﺷﺘﻬﺎﻳﯽ‬食欲がない□‫ ﺭﺷﺪ ﻧﺎﻛﺎﻓﯽ‬体重の増加不良□‫ ﺍﺳﻬﺎﻝ‬下痢□‫ ﺣﺎﻟﺖ ﺗﻬﻭﻉ‬吐き気℃) 熱がある

げん き

なか

き げん

いた

むね

おう と

わる

しょくよく

は

げ り

たいじゅう ぞう か ふりょう
の

け

いた

けつべん

□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他
ねん‫ ﺍﺯ ﭼﻪ ﻣﻭﻗﻊ؟‬それはいつからですかがつ‫ ﺳﺎﻝ‬年

くすりい□‫ ﺧﻭﻥ ﺩﺭ ﻣﺪﻓﻭﻉ‬血便

たわる□‫ ﻛﻢ ﺷﻴﺮ ﻣﻴﺨﻭﺭﺩ‬ミルクの飲みが悪い

あたま いた

ほっ

いた

た

もの

にち

‫ ﻣﺎﻩ‬月‫ ﺭﻭﺯ‬日からで‫ ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﺩﺍﺭﻭ ﻳﺎ ﻏﺬﺍ ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

たまご

ぎゅうにゅう

た

た

もの

た

□‫ ﺑﻠﻪ‬はい → □‫ ﺩﺍﺭﻭ‬薬 □‫ ﺗﺨﻢ ﻣﺮﻍ‬卵 □‫ ﺷﻴﺮ‬牛乳 □‫ ﻏﺬﺍ ﻫﺎی ﺩﻳﮕﺮ‬その他の食べ物 □‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他
げんざい の□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

くすり‫ ﺁﻳﺎﺩﺍﺭﻭﻳﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﻛﻪ ﻫﺮ ﺭﻭﺯ ﺍﺯ ﺁﻥ ﻣﺼﺮﻑ ﻣﯽﻛﻨﻴﺪ؟‬現在飲んでいる薬はありますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい → ‫ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ‬もみ‫ ﺍﮔﺮ ﺍﻻﻥ ﺩﺍﺭﻭﻳﯽﻫﻤﺮﺍﻩ ﺧﻭﺩﺩﺍﺭﻳﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬持っていれば見せてください
しゅるい くすり□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえの‫ ﭼﻪ ﻧﻮﻉ ﺩﺍﺭﻭﺋﯽ ﻣﻴﺨﻮﺭﻳﺪ‬どんな種類の薬が飲めますか
こなぐすり□‫ ﺷﺮﺑﺖ‬シロップ

じょうざい□‫ ﭘﻭﺩﺭ‬粉薬
しゅさん□‫ ﻗﺮﺹ ﻳﺎ ﻛﭙﺴﻭﻝ‬錠剤またはカプセルとき‫ ﺣﺎﻟﺖ ﻭﺿﻊ ﺣﻤﻞ ﺧﻭﺩ ﺭﺍ ﻣﺸﺨﺺ ﻛﻨﻴﺪ؟‬出産の時のようす
あか

たいじゅう

‫ﻭﺯﻥ ﻛﻭﺩﻙ‬g 赤ちゃんの体重
せいじょうぶんべん□‫ ﺯﺍﻳﻤﺎﻥ ﻃﺒﻴﻌﯽ‬正常分娩ははおや‫ﺳﻦ ﻣﺎﺩﺭ‬
いじょうぶんべん□‫ ﺯﺍﻳﻤﺎﻥ ﻏﻴﺮ ﻃﺒﻴﻌﯽ‬異常分娩
せっしゅ ず

ねんれい

母親の年齢

ていおうせっかい□‫ ﺳﺰﺍﺭﻳﻦ‬帝王切開

よ ぼうせっしゅ‫ ﺗﺎﺑﻪﺣﺎﻝﻛﺪﺍﻡ ﻳﻚ ﺍﺯ ﻭﺍﻛﺴﻦ ﻫﺎ ﺭﺍ ﺗﺰﺭﻳﻖ ﻛﺮﺩﻩ ﺍﺳﺖ؟‬接種済み予防接種

はいえんきゅうきん□‫ ﻫﻤﻮﻓﻴﻠﻮﺱ ﺁﻧﻔﻮﻻﻧﺰﺍ ﻧﻮﻉ ﺏ‬ヒブ□‫ ﻓﻠﺞ ﺍﻃﻔﺎﻝ‬ポリオ

よんしゅこんごう

さんしゅこんごう□‫ ﻭﺍﻛﺴﻦ ﺳﻪ ﮔﺎﻧﻪ‬三種混合□(‫ ﭘﻨﻮﻣﻮﻧﯽ)ﻋﻔﻮﻧﺖ ﭘﺎﺭﺍﻧﺸﻴﻢ ﺭﻳﻮی‬肺炎球菌□DPT-IPV 四種混合□‫ ﺏ ﺙ ﺝ‬BCG□MR (‫ﺳﺮﺧﭽﻪ‬،‫ )ﺳﺮﺧﮏ‬麻しん・風しん混合□‫ ﺁﺑﻠﻪ ﻣﺮﻏﺎﻥ‬水ぼうそう□‫ ﺍﺭﻳﻭﻥ‬おたふく風邪□‫ ﺁﻣﺎﺱ ﻣﻐﺰ ژﺍﭘﻨﯽ‬日本脳炎□‫ ﺭﻭﺗﺎ ﻭﻳﺮﻭﺱ‬ロタウィルス□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他

ま

ふう

こんごう

みず

にほんのうえん

いま

か ぜ

た

びょうき

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

じんぞう

びょうき

びょうき

□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺭﻭﺩﻩ ﻭﻣﻌﺪﻩ‬胃腸の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻛﺒﺪی‬肝臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻠﺒﯽ‬心臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭیﻛﻠﻴﻭی‬腎臓の病気□‫ ﺳﻞ‬結核□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻨﺪ‬糖尿病□‫ ﺁﺳﻢ‬ぜんそく□‫ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻭﻥ ﺑﺎﻻ‬高血圧症□‫ ﺍﻳﺪﺯ‬エイズ□‫ ﺗﻴﺮﻭﺋﻴﺪ‬甲状腺の病気□‫ ﺳﻔﻠﻴﺲ‬梅毒□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他

けっかく

とうにょうびょうこうじょうせん

げんざい ちりょう

びょうき

現在治療している病気はありますか

しゅじゅつ

う

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻋﻤﻞ ﺟﺮﺍﺣﯽ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬手術を受けたことがありますか
ま すい

なに

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺩﺭ ﺍﺛﺮ ﺑﻴﻬﻮﺷﯽ ﺩﭼﺎﺭ ﻣﺸﮑﻞ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

こうけつあつしょう

ばいどく

びょうき

じ ぶん

た

□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

つ今後、通訳を自分で連れてくることができますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉‫ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺑﺨﺶ ﭘﻭﺳﺖ‬‫ﻓﺎﺭﺳﻰ‬ご

ペルシャ語

ひ ふ か もんしんひょう

皮膚科問診票□ねん□‫ ﻣﺮﺩ‬男

せいねんがっぴねんがつ‫ ﺳﺎﻝ‬年にち‫ ﻣﺎﻩ‬月にち‫ ﻣﺎﻩ‬月‫ ﺭﻭﺯ‬日

おんな

おとこ

な まえ

‫ ﻧﺎﻡ ﻭﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻭﺍﺩﮔﯽ‬名前‫ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻭﻟﺪ‬生年月日がつ‫ ﺳﺎﻝ‬年

あてはまるものにチェックしてください□‫ ﺯﻥ‬女

でん わ‫ ﺭﻭﺯ‬日‫ ﺗﻠﻔﻦ‬電話

じゅうしょ‫ ﺁﺩﺭﺱ‬住所

けんこう ほ けんも‫ ﺁﻳﺎ ﺑﻴﻤﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬健康保険を持っていますか？

□‫ ﺑﻠﻪ‬はいこくせき□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえこと ば‫ ﺯﺑﺎﻥ‬言葉‫ ﻣﻠﻴﺖ‬国籍‫ ﭼﻪ ﻧﺎﺭﺍﺣﺘﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬どうしましたか
ねつ□‫(ﺁﻳﺎ ﺗﺐ ﺩﺍﺭﻳﺪ‬いた□‫ ﺩﺭﺩ‬痛い□‫ ﺧﺎﺭﺵ‬かゆい□‫ ﺳﻭﺧﺘﮕﯽ‬やけど□‫ ﺟﻭﺵ‬発しん□‫ ﺍﮔﺰﻣﺎ‬湿しん□‫ﻛﻭﻓﺘﮕﯽ ﻳﺎ ﺧﻭﻥ ﻣﺮﺩﮔﯽ‬. あざ□‫ ﺧﺎﻝ‬ほくろ□‫ ﻟﻚ‬しみ□‫ ﻗﺎﺭچ ﭘﻭﺳﺗﯽ‬水虫□‫ ﺗﺎﻭﻝ ﺯﺩﻩ‬じくじくしている□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他℃) 熱がある

ほっ

みずむし

しっ

た

‫ ﺍﺯ ﭼﻪ ﻣﻭﻗﻊ؟‬それはいつからですかねんがつ‫ ﺳﺎﻝ‬年にち‫ ﻣﺎﻩ‬月‫ ﺭﻭﺯ‬日からしょうじょう へん か‫ ﺁﻳﺎ ﻋﻼﻳﻢﺑﻴﻤﺎﺭیﺗﻐﻴﻴﺮﻛﺮﺩﻩ ﺍﺳﺖ؟‬その症状は変化していますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい‫ﻣﺤﻞ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺭﺍ ﺑﺎ ﻋﻼﻣﺖ ﺩﺍﻳﺮﻩ ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ‬しょうじょう□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえまる

症状のあるところに丸をしてください

くすり

た

もの

で

‫ ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﺩﺍﺭﻭ ﻳﺎ ﻏﺬﺍ ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□‫ ﺑﻠﻪ‬はい → □‫ ﺩﺍﺭﻭ‬薬 □‫ ﻏﺬﺍ‬食べ物 □‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

げんざい のくすり‫ ﺁﻳﺎﺩﺍﺭﻭﻳﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﻛﻪ ﻫﺮ ﺭﻭﺯ ﺍﺯ ﺁﻥ ﻣﺼﺮﻑ ﻣﯽﻛﻨﻴﺪ؟‬現在飲んでいる薬はありますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい → ‫ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ‬もみ‫ ﺍﮔﺮ ﺍﻻﻥ ﺩﺍﺭﻭﻳﯽﻫﻤﺮﺍﻩ ﺧﻭﺩﺩﺍﺭﻳﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬持っていれば見せてくださいにんしん□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

か のうせい‫ ﺁﻳﺎ ﺩﺭ ﺣﺎﻝ ﺣﺎﺿﺮ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﻫﺴﺘﻴﺪ ﻳﺎ ﻣﻤﻜﻦ ﺍﺳﺖ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﺑﺎﺷﻴﺪ؟‬妊娠していますか、またその可能性はありますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい →かげつ‫ ﭼﻨﺪﻣﺎﻩ‬ヶ月□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

じゅにゅうちゅう‫ ﺍﻻﻥ ﺑﻪ ﺑﭽﻪ ﺷﻴﺮ ﻣﻴﺪﻫﻴﺪ؟‬授乳中ですか□‫ ﺑﻠﻪ‬はいいま□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

びょうき‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

じんぞう

びょうき

びょうき

□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺭﻭﺩﻩ ﻭﻣﻌﺪﻩ‬胃腸の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻛﺒﺪی‬肝臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻠﺒﯽ‬心臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭیﻛﻠﻴﻭی‬腎臓の病気□‫ ﺳﻞ‬結核□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻨﺪ‬糖尿病□‫ ﺁﺳﻢ‬ぜんそく□‫ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻭﻥ ﺑﺎﻻ‬高血圧症□‫ ﺍﻳﺪﺯ‬エイズ□‫ ﺗﻴﺮﻭﺋﻴﺪ‬甲状腺の病気□‫ ﺳﻔﻠﻴﺲ‬梅毒□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他

けっかく

とうにょうびょうこうじょうせん

ばいどく

びょうき

げんざい ちりょう

びょうき

現在治療している病気はありますか

しゅじゅつ

う

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻋﻤﻞ ﺟﺮﺍﺣﯽ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬手術を受けたことがありますか
ま すい

なに

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺩﺭ ﺍﺛﺮ ﺑﻴﻬﻮﺷﯽ ﺩﭼﺎﺭ ﻣﺸﮑﻞ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

こうけつあつしょう

じ ぶんた□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

つ今後、通訳を自分で連れてくることができますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉‫ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﮫ ﺑﺨﺶ زﻧﺎن‬‫ﻓﺎرﺳﻰ‬‫‪ご‬‬‫‪さん ふ じん か もんしんひょう‬‬‫‪ペルシャ語‬‬‫‪にち‬‬‫‪産婦人科問診票‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬روز‬‫‪ねん‬‬‫‪ 年‬ﺳﺎل‬‫‪ 月‬ﻣﺎه‬‫‪おんな‬‬‫□‬‫‪あてはまるものにチェックしてください‬‬‫‪おとこ‬‬‫‪ 女‬زن□‬‫‪な まえ‬‬‫‪ 男‬ﻣﺮد□‬‫‪ 名前‬ﻧﺎم وﻧﺎم ﺧﺎﻧوادﮔﯽ‬‫‪にち‬‬‫‪でん わ‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬روز‬‫‪ 電話‬ﺗﻠﻔﻦ‬‫‪せいねんがっぴ‬‬‫‪ねん‬‬‫‪ 月‬ﻣﺎه‬‫‪ 生年月日‬ﺗﺎرﯾﺦ ﺗوﻟﺪ‬‫‪ 年‬ﺳﺎل‬‫‪じゅうしょ‬‬‫‪ 住所‬آدرس‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪けんこう ほ けん‬‬‫‪も‬‬‫？‪ 健康保険を持っていますか‬آﯾﺎ ﺑﯿﻤﮫ درﻣﺎﻧﯽ دارﯾﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪こくせき‬‬‫‪こと ば‬‬‫‪ 言葉‬زﺑﺎن‬‫‪たいじゅう‬‬‫‪ 体重‬وزن‬‫‪kg‬‬‫‪ 国籍‬ﻣﻠﯿﺖ‬‫‪しんちょう‬‬‫‪ 身長‬ﻗد‬‫‪cm‬‬‫‪ どうしましたか‬ﭼﮫ ﻧﺎراﺣﺘﯽ دارﯾﺪ؟‬‫‪いた‬‬‫‪か ふく ぶ‬‬‫‪ 下腹部が痛い‬درد در ﻧﺎﺣﯿﮫ ﭘﺎﺋﯿﻦ ﺷﮑﻢ□‬‫‪ おりもの‬ﺗﺮﺷﺤﺎت ﻣﮭﺒﻞ□‬‫‪ 卵巣のう腫瘍‬ﻏﺪه ﺗﺨﻤﺪان□‬‫‪ ポリープ‬ﭘﻮﻟﯿﭗ□‬‫‪らんそう‬‬‫‪しゅよう‬‬‫‪けんしん‬‬‫‪いじょう‬‬‫‪にんしん‬‬‫‪げっけい‬‬‫‪ 妊娠‬ﺣﺎﻣﻠﮕﯽ□‬‫‪ 月経の異常‬ﻗﺎﺋﺪﮔﯽ ﻧﺎ ﻣﺮﺗﺐ□‬‫‪ふ せいせい きしゅっけつ‬‬‫‪ 不正性器出血‬ﺧون رﯾﺰی ﻧﺎ ﻣﺮﺗﺐ رﺣﻢ□‬‫‪しきゅうきんしゅ‬‬‫‪せい き‬‬‫‪ がん検診‬آزﻣﺎﯾﺶ ﺳﺮﻃﺎن□‬‫‪ 子宮筋腫‬ﻏﺪه ﺑﯽ آزار رﺣﻢ□‬‫‪ 性器のかゆみ‬ﺧﺎرش ﻣﺒﮭﻞ□‬‫‪ その他‬ﻏﯿﺮه□‬‫‪ 貧血‬ﻛﻢ ﺧوﻧﯽ□‬‫‪ 不妊症‬ﻧﺎزاﯾﯽ□‬‫‪た‬‬‫‪ふ にんしょう‬‬‫‪ひんけつ‬‬‫‪せい り‬‬‫‪ 生理について‬ﺗﺎرﯾﺦ ﻗﺎﺋﺪ ﮔﯽ‬‫‪せい り‬‬‫‪さい‬‬‫‪はじ‬‬‫‪ 初めて生理があったのはいつですか‬اوﻟﯿﻦ ﺑﺎر ﻛﯽ دﭼﺎر ﻗﺎﺋﺪﮔﯽ ﺷﺪﯾﺪ؟‬‫‪ 才‬ﺳﺎل‬‫‪へいけい‬‬‫‪さい‬‬‫‪ 閉経はいつですか‬ﻛﯽ ﯾﺎﺋﺴﮫ ﺷﺪﯾﺪ؟‬‫‪ 才‬ﺳﺎل‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪ふじゅん‬‬‫‪ 不順‬ﻧﺎﻣﺮﺗﺐ□‬‫‪じゅんちょう‬‬‫‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪にちがた‬‬‫روز□‬‫‪ 日型‬ﻏﯿﺮه‬‫‪にちがた‬‬‫‪ 30 30日型‬روز□‬‫‪にちがた‬‬‫‪しゅうき‬‬‫‪28 28日型‬روز□‬‫‪ 周期について‬ﻓﺎﺻﻠﮫ ﻗﺎﺋﺪ ﮔﯽ ﺷﻤﺎ ﭼﮫ ﻣﺪت اﺳﺖ؟‬‫‪にちかん‬‬‫‪き かん‬‬‫‪ふ つう‬‬‫‪すく‬‬‫‪ 少ない‬ﻛﻢ□‬‫‪にち‬‬‫‪おお‬‬‫‪ 普通‬ﻃﺒﯿﻌﯽ□‬‫‪りょう‬‬‫‪ 多い‬زﯾﺎد□‬‫‪せい り つう‬‬‫‪ 生理痛はありますか‬آﯾﺎ ھﻨﮕﺎم ﻗﺎﺋﺪﮔﯽ درد دارﯾﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪さいしゅうげっけい‬‬‫‪ 最終月経は‬آﺧﺮﯾﻦ ﺑﺎر ﻛﯽ ﻗﺎﺋﺪه ﺑودﯾﺪ؟‬‫‪ 月‬ﻣﺎه‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪せい り‬‬‫‪ 生理の量について‬ﻣﻘﺪار ﻗﺎﺋﺪﮔﯽ‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬روز‬‫‪せい り‬‬‫‪ 生理の期間について‬ﭼﮫ ﻣﺪت ﻃول ﻣﯿﻜﺸﺪ‬‫‪ 日間‬روز‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪せい り‬‬‫‪ 生理は順調ですか‬آﯾﺎ ﻗﺎﺋﺪﮔﯽ ﻣﺮﺗﺐ دارﯾﺪ؟‬‫‪せいこうけいけん‬‬‫‪ 性交経験はありますか‬آﯾﺎ ﺗﺎ ﺑﺤﺎل ﺗﺠﺮﺑﮫ راﺑﻄﮫ ﺟﻨﺴﯽ داﺷﺘﮫ اﯾﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪かいすう‬‬‫‪にんしん‬‬‫‪ 妊娠した回数‬ﺗﺎرﯾﺦﺣﺎﻣﻠﮕﯽ‬‫‪かい‬‬‫‪にんしん‬‬‫‪ 回‬ﺑﺎر‬‫‪ぶんべん‬‬‫‪かい‬‬‫‪せいじょうぶんべん‬‬‫‪かい‬‬‫‪いじょうぶんべん‬‬‫‪かい‬‬‫‪ 分娩‬زاﯾﻤﺎن□‬‫‪ 回‬ﺑﺎر ‪ 異常分娩‬زاﯾﻤﺎنﻏﯿﺮ ﻃﺒﯿﻌﯽ□ ‪ 回‬ﺑﺎر ‪ 正常分娩‬زاﯾﻤﺎنﻃﺒﯿﻌﯽ□ → ‪ 回‬ﺑﺎر‬‫‪りゅうざん‬‬‫‪かい‬‬‫‪しぜんりゅうざん‬‬‫‪かい‬‬‫‪じんこうりゅうざん‬‬‫‪かい‬‬‫‪ 流産‬ﺳﻘﻂ ﺟﻨﯿﻦ□‬‫‪ 回‬ﺑﺎر ‪ 人工流産‬ﺳﻘﻂ ﺟﻨﯿﻦ ﺗﻌﻤﺪی□ ‪ 回‬ﺑﺎر ‪ 自然流産‬ﺳﻘﻂ ﺟﻨﯿﻦ ﻃﺒﯿﻌﯽ□ → ‪ 回‬ﺑﺎر‬‫‪た‬‬‫‪しきゅうがいにんしん‬‬‫‪ほうじょうきたい‬‬‫‪ その他‬ﻏﯿﺮه□‬‫‪ 子宮外妊娠‬ﺣﺎﻣﻠﮕﯽ ﺑﯿﺮون رﺣﻢ□‬‫‪ 胞状奇胎‬ﻣﻮل ھﯿﺪاﺗﯽ ﻓﺮم□‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪き ぼう‬‬‫‪しゅっさん‬‬‫‪とういん‬‬‫‪かた‬‬‫‪ 妊娠‬ﺣﺎﻣﻠﮕﯽ□‬‫‪にんしん‬‬‫‪ 妊娠の方は当院での出産を希望しますか‬آﯾﺎ ﻣﯽ ﺧواھﯿﺪ در اﯾﻦ ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن زاﯾﻤﺎن ﻛﻨﯿﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪もの‬‬

‫‪で‬‬

‫‪た‬‬

‫‪くすり‬‬‫‪ 薬や食べ物でアレルギーが出ますか‬آﯾﺎ ﺑﮫ دارو ﯾﺎ ﻏﺬا ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ دارﯾﺪ؟‬‫‪た‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪もの‬‬‫‪くすり‬‬‫‪た‬‬‫‪ その他‬ﻏﯿﺮه□ ‪ 食べ物‬ﻏﺬا□ ‪ 薬‬دارو□ → ‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪げんざい の‬‬‫‪くすり‬‬‫‪ 現在飲んでいる薬はありますか‬آﯾﺎداروﯾﯽ دارﯾﺪ ﻛﮫ ھﺮ روز از آن ﻣﺼﺮف ﻣﯽﻛﻨﯿﺪ؟‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬

‫‪も‬‬

‫‪み‬‬

‫‪ 持っていれば見せてください‬اﮔﺮ اﻻن داروﯾﯽھﻤﺮاه ﺧوددارﯾﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬‫‪う‬‬‫ﻧﺸﺎن دھﯿﺪ → ‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪けんしん‬‬‫‪ がん検診を受けたことがありますか‬آﯾﺎ ﺗﺎ ﺑﮫ ﺣﺎل آزﻣﺎﯾﺶ ﺳﺮطﺎن داده اﯾﺪ؟‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪にち‬‬‫‪ 日‬روز‬‫‪ねん‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 年‬ﺳﺎل‬‫‪ 月‬ﻣﺎه‬‫→ ‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫〉‪〈1/2ページ‬‬‫〉‪〈2024.8‬‬‫）‪（公財‬‬‫‪かながわ国際交流財団‬‬‫＆‪NPO法人国際交流ハーティ港南台‬‬

‫‪c‬‬
‫◯‬

‫‪http://www.kifjp.org/medical‬‬

いま

びょうき

‫ آﯾﺎ ﺗﺎ ﺑﮫ ﺣﺎل ﻣﺒﺘﻼ ﺑﮫ ﺑﯿﻤﺎری ﺷﺪه اﯾﺪ؟‬今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

じんぞう

びょうき

びょうき

□‫ ﺑﯿﻤﺎری روده وﻣﻌﺪه‬胃腸の病気□‫ ﺑﯿﻤﺎری ﻛﺒﺪی‬肝臓の病気□‫ ﺑﯿﻤﺎری ﻗﻠﺒﯽ‬心臓の病気□‫ ﺑﯿﻤﺎریﻛﻠﯿوی‬腎臓の病気□‫ ﺳﻞ‬結核□‫ ﺑﯿﻤﺎری ﻗﻨﺪ‬糖尿病□‫ آﺳﻢ‬ぜんそく□‫ ﻓﺸﺎر ﺧون ﺑﺎﻻ‬高血圧症□‫ اﯾﺪز‬エイズ□‫ ﺗﯿﺮوﺋﯿﺪ‬甲状腺の病気□‫ ﺑﯿﻤﺎری ﻣﻘﺎرﺑﺘﯽ‬性病

けっかく

とうにょうびょうこうじょうせん

びょうき

せいびょう

しゅじゅつ う‫ آﯾﺎ ﺗﺎ ﺑﮫ ﺣﺎل ﻋﻤﻞ ﺟﺮاﺣﯽ ﺷﺪه اﯾﺪ؟‬手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

輸血を受けたことがありますか
か ぞく

こうけつあつしょうた□‫ ﻏﯿﺮه‬その他□‫ ﺑﻠﮫ‬はい□‫ ﺧﯿﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﮫ‬はい□‫ ﺧﯿﺮ‬いいえ

びょうれき‫ وﺿﻌﯿﺖ ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ اﻓﺮاد ﺧﺎﻧﻮاده‬家族の病歴
‫ﺳﻦ‬

ねんれい

年齢

ちち

‫ ﭘﺪر‬父はは‫ ﻣﺎدر‬母

きょうだい‫ ﺑﺮادران‬兄弟

し まい‫ ﺧواھﺮان‬姉妹
おっと‫ ﺷوھﺮ‬夫こ‫ ﻓﺮزﻧﺪ‬子ども‫ﺳﺎﻟﻢ‬

けんこう

健康‫ﻧﺎﺳﺎﻟﻢ‬‫ﺑﯿﻤﺎری ارﺛﯽ‬‫ﻓﺸﺎر ﺧون ﺑﺎﻻ‬‫ﺑﯿﻤﺎری ﻗﻨﺪی‬‫ﺳﺮﻃﺎن‬健康ではない

遺伝病

高血圧

糖尿病

がん

けんこう

いでんびょうこうけつあつとうにょうびょう

（

）

□

□

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（

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（

）

□

□

□

□

□

□
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

今後、通訳を自分で連れてくることができますか□‫ ﺑﻠﮫ‬はい□‫ ﺧﯿﺮ‬いいえ〈2/2ページ〉

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NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2024.8〉‫ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺑﺨﺶﭼﺸﻢ‬‫ﻓﺎﺭﺳﻰ‬ご

がん か もんしんひょう

ペルシャ語

眼科問診票

□

ねん

□‫ ﻣﺮﺩ‬男

せいねんがっぴねんがつ‫ ﺳﺎﻝ‬年にち‫ ﻣﺎﻩ‬月にち‫ ﻣﺎﻩ‬月‫ ﺭﻭﺯ‬日

おんな

おとこ

な まえ

‫ ﻧﺎﻡ ﻭﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻭﺍﺩﮔﯽ‬名前‫ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻭﻟﺪ‬生年月日がつ‫ ﺳﺎﻝ‬年

あてはまるものにチェックしてください□‫ ﺯﻥ‬女

でん わ‫ ﺭﻭﺯ‬日‫ ﺗﻠﻔﻦ‬電話

じゅうしょ‫ ﺁﺩﺭﺱ‬住所

けんこう ほ けんも‫ ﺁﻳﺎ ﺑﻴﻤﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬健康保険を持っていますか？

□‫ ﺑﻠﻪ‬はいこくせき□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえこと ば‫ ﺯﺑﺎﻥ‬言葉‫ ﻣﻠﻴﺖ‬国籍‫ ﭼﻪ ﻧﺎﺭﺍﺣﺘﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬どうしましたか
みぎ め

ひだりめ

りょうめ

□‫ ﭼﺸﻢ ﺭﺍﺳﺖ‬右眼□‫ ﭼﺸﻢ ﭼﭗ‬左眼□‫ ﻫﺮ ﺩﻭ ﭼﺸﻢ‬両眼□‫ ﺩﺭﺩ ﭼﺸﻢ‬痛い□‫ ﭼﺮﻙﭼﺸﻢ‬目やに□‫ ﺟﻮﺵ‬はれもの

め

いた

み

□‫ ﺭﻳﮓ ﺩﺭ ﭼﺸﻢ‬ゴロゴロする□‫ ﺗﺎﺭ ﺩﻳﺪﻥ‬見えにくい□‫ ﺩﻭ ﺗﺎ ﺩﻳﺪﻥ‬物が二重に見える□‫ ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺑﻪ ﻧﻭﺭ‬まぶしい

もの

にじゅう

み

なみだ

で

□‫ ﺁﺏ ﺭﻳﺰﺵ ﭼﺸﻢ‬涙が出るた□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他‫ ﺍﺯ ﭼﻪ ﻣﻭﻗﻊ؟‬それはいつからですかねんがつ‫ ﺳﺎﻝ‬年にち‫ ﻣﺎﻩ‬月くすり‫ ﺭﻭﺯ‬日からたもので‫ ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﺩﺍﺭﻭ ﻳﺎ ﻏﺬﺍ ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□‫ ﺑﻠﻪ‬はい → □‫ ﺩﺍﺭﻭ‬薬 □‫ ﻏﺬﺍ‬食べ物 □‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

げんざい のくすり‫ ﺁﻳﺎﺩﺍﺭﻭﻳﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﻛﻪ ﻫﺮ ﺭﻭﺯ ﺍﺯ ﺁﻥ ﻣﺼﺮﻑ ﻣﯽﻛﻨﻴﺪ؟‬現在飲んでいる薬はありますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい → ‫ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ‬もみ‫ ﺍﮔﺮ ﺍﻻﻥ ﺩﺍﺭﻭﻳﯽﻫﻤﺮﺍﻩ ﺧﻭﺩﺩﺍﺭﻳﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬持っていれば見せてくださいにんしん□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

か のうせい‫ ﺁﻳﺎ ﺩﺭ ﺣﺎﻝ ﺣﺎﺿﺮ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﻫﺴﺘﻴﺪ ﻳﺎ ﻣﻤﻜﻦ ﺍﺳﺖ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﺑﺎﺷﻴﺪ؟‬妊娠していますか、またその可能性はありますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい →かげつ‫ ﭼﻨﺪﻣﺎﻩ‬ヶ月□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

じゅにゅうちゅう‫ ﺍﻻﻥ ﺑﻪ ﺑﭽﻪ ﺷﻴﺮ ﻣﻴﺪﻫﻴﺪ؟‬授乳中ですか
ま すい

なに

‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺩﺭ ﺍﺛﺮ ﺑﻴﻬﻮﺷﯽ ﺩﭼﺎﺭ ﻣﺸﮑﻞ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬麻酔をして何かトラブルがありましたかいま□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

びょうき‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

じんぞう

びょうき

びょうき

□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺭﻭﺩﻩ ﻭﻣﻌﺪﻩ‬胃腸の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻛﺒﺪی‬肝臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻠﺒﯽ‬心臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭیﻛﻠﻴﻭی‬腎臓の病気□‫ ﺳﻞ‬結核□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻨﺪ‬糖尿病□‫ ﺁﺳﻢ‬ぜんそく□‫ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻭﻥ ﺑﺎﻻ‬高血圧症□‫ ﺍﻳﺪﺯ‬エイズ□‫ ﺗﻴﺮﻭﺋﻴﺪ‬甲状腺の病気□‫ ﺳﻔﻠﻴﺲ‬梅毒□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他

けっかく

とうにょうびょうこうじょうせん

ばいどく

びょうき

げんざい ちりょうたびょうき

現在治療している病気はありますか

か ぞく

め

びょうき

こうけつあつしょう□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

ひと‫ ﺁﻳﺎ ﻛﺴﯽ ﺍﺯ ﺑﺴﺘﮕﺎﻥ ﺷﻤﺎ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﭼﺸﻢ ﺩﺍﺭﺩ؟‬家族で目の病気の人がいますか
だれ

びょうき

□‫ ﺑﻠﻪ‬いる → ‫ ﻭﭼﻪ ﻧﻮﻉ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻣﻴﺒﺎﺷﺪ؟‬誰が□‫ ﺧﻴﺮ‬いない‫ ﭼﻪ ﮐﺴﯽ‬それはどんな病気ですか
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

今後、通訳を自分で連れてくることができますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ

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NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉‫ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺑﺨﺶ ﮔﻭﺵ ‪.‬ﺣﻠﻖ‪.‬ﺑﻴﻨﯽ‬‫ﻓﺎﺭﺳﻰ‬‫‪ご‬‬‫‪ペルシャ語‬‬‫‪にち‬‬‫‪じ び いん こう か もんしんひょう‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬ﺭﻭﺯ‬‫‪耳鼻咽喉科問診票‬‬‫‪ねん‬‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫□‬‫‪あてはまるものにチェックしてください‬‬‫‪おとこ‬‬‫‪おんな‬‬‫‪ 女‬ﺯﻥ□‬‫‪な まえ‬‬‫‪ 男‬ﻣﺮﺩ□‬‫‪ 名前‬ﻧﺎﻡ ﻭﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻭﺍﺩﮔﯽ‬‫‪にち‬‬‫‪でん わ‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬ﺭﻭﺯ‬‫‪ 電話‬ﺗﻠﻔﻦ‬‫‪せいねんがっぴ‬‬‫‪ねん‬‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪ 生年月日‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻭﻟﺪ‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪じゅうしょ‬‬‫‪ 住所‬ﺁﺩﺭﺱ‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪けんこう ほ けん‬‬‫‪も‬‬‫？‪ 健康保険を持っていますか‬ﺁﻳﺎ ﺑﻴﻤﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪こくせき‬‬‫‪こと ば‬‬‫‪ 言葉‬ﺯﺑﺎﻥ‬‫‪ 国籍‬ﻣﻠﻴﺖ‬‫‪ どうしましたか‬ﭼﻪ ﻧﺎﺭﺍﺣﺘﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪あたま おも‬‬‫‪ねつ‬‬‫‪ 頭が重い‬ﺳﺮﻡ ﺳﻨﮕﻴﻦ ﺍﺳﺖ□‬‫‪℃) 熱がある‬‬‫‪あたま いた‬‬‫(ﺁﻳﺎ ﺗﺐ ﺩﺍﺭﻳﺪ□‬‫‪ 頭が痛い‬ﺳﺮﻡ ﺩﺭﺩ ﻣﻴﻜﻨﺪ□‬‫‪みみ しょうじょう‬‬‫‪ 耳の症状‬ﻋﻼﻳﻢ ﺑﻴﻤﺎﺭیﮔﻭﺵ‬‫‪いた‬‬‫‪りょうほう‬‬‫‪みみ‬‬‫‪ 耳が痛い‬ﮔﻭﺷﻢ ﺩﺭﺩ ﻣﻴﻜﻨﺪ□‬‫‪ 両方‬ﻫﺮ ﺩﻭ□‬‫‪ めまい‬ﺳﺮﻡ ﮔﻴﺞ ﻣﯽ ﺭﻭﺩ□‬‫‪ 耳あか‬ﺟﺮﻡ ﮔﻭﺵ□‬‫‪ 鼻血‬ﺑﻴﻨﯽ ﺍﻡ ﺧﻭﻥ ﺭﻳﺰی ﺩﺍﺭﺩ□‬‫‪ くしゃみ‬ﻋﻄﺴﻪ ﻣﯽ ﻛﻨﻢ□‬‫‪ひだり‬‬‫‪みみ‬‬‫‪みぎ‬‬‫‪ 左‬ﭼﭗ□‬‫‪みみ‬‬‫‪ 右‬ﺭﺍﺳﺖ□‬‫‪みみ‬‬‫‪ 耳なり‬ﮔﻭﺷﻢ ﺯﻧﮓ ﻣﻴﺰﻧﺪ□‬‫‪ 耳だれ‬ﺗﺮﺷﺢ ﭼﺮﻛﯽﮔﻮﺵ□‬‫‪ 耳がふさがった感じ‬ﮔﻭﺷﻢ ﻛﻴﭗ ﺷﺪﻩ□‬‫‪ 聞こえが悪い‬ﺑﺪ ﻣﻴﺸﻨﻭﻡ□‬‫‪みみ‬‬‫‪かん‬‬‫‪き‬‬‫‪わる‬‬‫‪はな しょうじょう‬‬‫‪ 鼻の症状‬ﻋﻼﻳﻢ ﺑﻴﻤﺎﺭیﺑﻴﻨﯽ‬‫‪はな ぢ‬‬‫‪はな‬‬‫‪はな‬‬‫‪ 鼻がでる‬ﺁﺏ ﺭﻳﺰﺵ ﺩﺍﺭﻡ□‬‫‪ 鼻がつまる‬ﺑﻴﻨﯽ ﺍﻡ ﮔﺮﻓﺘﻪ□‬‫‪ においがわからない‬ﺑﻭ ﺭﺍ ﺗﺸﺨﻴﺺ ﻧﻤﯽ ﺩﻫﻢ□‬‫‪ いびき‬ﺧﺮﺧﺮﻣﯽ ﻛﻨﻢ□‬‫‪しょうじょう‬‬‫‪ のどの症状‬ﻋﻼﻳﻢ ﺑﻴﻤﺎﺭیﺣﻠﻖ‬

‫‪こ‬‬

‫‪の‬‬

‫‪ たん‬ﺧﻠﻂ□‬‫‪こえ‬‬‫‪ 飲み込みにくい‬ﻣﺸﻜﻞ ﺑﻠﻌﻴﺪﻥ□‬‫‪にち‬‬‫‪なに‬‬‫‪かん‬‬‫‪ 声がかれる‬ﮔﺮﻓﺘﮕﯽ ﺻﺪﺍ□‬‫‪ のどに何かある感じ‬ﻣﺜﻞ ﺍﻳﻦ ﻛﻪﭼﻴﺰی ﺩﺭ ﮔﻠﻭﻳﻢ ﮔﻴﺮ ﻛﺮﺩﻩ ﺍﺳﺖ□‬‫‪ その他‬ﻏﻴﺮﻩ□‬‫‪ 顔・頚部(くび)の腫れ‬ﻭﺭﻡ ﺻﻭﺭﺕ‪.‬ﮔﺮﺩﻥ□‬‫‪た‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日から‬ﺭﻭﺯ‬‫‪いた‬‬‫‪ せき‬ﺳﺮﻓﻪ□‬‫‪いた‬‬‫‪ のどが痛い‬ﮔﻠﻭﻳﻢ ﺩﺭﺩ ﻣﯽ ﻛﻨﺪ□‬‫‪した‬‬‫‪ 舌が痛い‬ﺯﺑﺎﻧﻢ ﺩﺭﺩ ﻣﯽ ﻛﻨﺪ□‬‫‪かお けい ぶ‬‬‫‪は‬‬‫‪ねん‬‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪ それはいつからですか‬ﺍﺯ ﭼﻪ ﻣﻭﻗﻊ؟‬‫‪もの‬‬‫‪で‬‬‫‪くすり‬‬‫‪た‬‬‫‪ 薬や食べ物でアレルギーが出ますか‬ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﺩﺍﺭﻭ ﻳﺎ ﻏﺬﺍ ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪た‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪もの‬‬‫‪くすり‬‬‫‪た‬‬‫‪ その他‬ﻏﻴﺮﻩ□ ‪ 食べ物‬ﻏﺬﺍ□ ‪ 薬‬ﺩﺍﺭﻭ□ → ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪げんざい の‬‬‫‪くすり‬‬‫‪ 現在飲んでいる薬はありますか‬ﺁﻳﺎﺩﺍﺭﻭﻳﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﻛﻪ ﻫﺮ ﺭﻭﺯ ﺍﺯ ﺁﻥ ﻣﺼﺮﻑ ﻣﯽﻛﻨﻴﺪ؟‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬

‫‪も‬‬

‫‪み‬‬

‫‪ 持っていれば見せてください‬ﺍﮔﺮ ﺍﻻﻥ ﺩﺍﺭﻭﻳﯽﻫﻤﺮﺍﻩ ﺧﻭﺩﺩﺍﺭﻳﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬‫‪か のうせい‬‬‫ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ → ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪にんしん‬‬‫‪ 妊娠していますか、またその可能性はありますか‬ﺁﻳﺎ ﺩﺭ ﺣﺎﻝ ﺣﺎﺿﺮ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﻫﺴﺘﻴﺪ ﻳﺎ ﻣﻤﻜﻦ ﺍﺳﺖ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﺑﺎﺷﻴﺪ؟‬‫‪かげつ‬‬‫‪ ヶ月‬ﭼﻨﺪﻣﺎﻩ‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪じゅにゅうちゅう‬‬‫‪ 授乳中ですか‬ﺍﻻﻥ ﺑﻪ ﺑﭽﻪ ﺷﻴﺮ ﻣﻴﺪﻫﻴﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪ひ‬‬‫‪ ml/日‬ﺩﺭ ﺭﻭﺯ‪/‬ﻣﻴﻠﯽ ﻟﻴﺘﺮ‬‫‪ 本/日‬ﺩﺭ ﺭﻭﺯ‪/‬ﺥﻥ‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪の‬‬‫‪さけ‬‬‫‪ お酒を飲みますか‬ﺁﻳﺎﻣﺸﺮﻭﺏ ﻣﯽ ﺧﻭﺭﻳﺪ؟‬‫→ ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪ほん ひ‬‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫→ ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪す‬‬‫→ ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪ たばこを吸いますか‬ﺁﻳﺎ ﺳﻴﮕﺎﺭ ﻣﻴﻜﺸﻴﺪ؟‬‫‪う‬‬‫‪しゅじゅつ‬‬‫‪ 手術を受けたことがありますか‬ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻋﻤﻞ ﺟﺮﺍﺣﯽ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬‫‪う‬‬‫‪ゆ けつ‬‬‫‪輸血を受けたことがありますか‬‬‫‪なに‬‬‫‪ま すい‬‬‫‪ 麻酔をして何かトラブルがありましたか‬ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺩﺭ ﺍﺛﺮ ﺑﻴﻬﻮﺷﯽ ﺩﭼﺎﺭ ﻣﺸﮑﻞ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬‫‪つ‬‬‫‪じ ぶん‬‬‫‪つうやく‬‬‫‪こん ご‬‬‫‪今後、通訳を自分で連れてくることができますか‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫〉‪〈2014.1‬‬‫）‪（公財‬‬‫‪かながわ国際交流財団‬‬‫＆‪NPO法人国際交流ハーティ港南台‬‬

‫‪c‬‬
‫◯‬

‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪http://www.kifjp.org/medical‬‬‫ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺑﺨﺶ ﺩﻧﺪﺍﻥ‬‫ﻓﺎﺭﺳﻰ‬‫‪ご‬‬‫‪し か もんしんひょう‬‬‫‪ペルシャ語‬‬‫‪にち‬‬‫‪歯科問診票‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬ﺭﻭﺯ‬‫‪ねん‬‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫□‬‫‪あてはまるものにチェックしてください‬‬‫‪おとこ‬‬‫‪おんな‬‬‫‪ 女‬ﺯﻥ□‬‫‪な まえ‬‬‫‪ 男‬ﻣﺮﺩ□‬‫‪ 名前‬ﻧﺎﻡ ﻭﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻭﺍﺩﮔﯽ‬‫‪にち‬‬‫‪でん わ‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬ﺭﻭﺯ‬‫‪ 電話‬ﺗﻠﻔﻦ‬‫‪せいねんがっぴ‬‬‫‪ねん‬‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪ 生年月日‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻭﻟﺪ‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪じゅうしょ‬‬‫‪ 住所‬ﺁﺩﺭﺱ‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪けんこう ほ けん‬‬‫‪も‬‬‫？‪ 健康保険を持っていますか‬ﺁﻳﺎ ﺑﻴﻤﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪こくせき‬‬‫‪こと ば‬‬‫‪ 言葉‬ﺯﺑﺎﻥ‬‫‪ 国籍‬ﻣﻠﻴﺖ‬‫‪ どうしましたか‬ﭼﻪ ﻧﺎﺭﺍﺣﺘﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪なお‬‬‫‪むし ば‬‬‫‪ 虫歯を治してほしい‬ﺩﻧﺪﺍﻧﻢ ﻛﺮﻡ ﺧﻭﺭﺩﻩ□‬‫‪いた‬‬‫‪ば‬‬‫‪もの‬‬‫‪は‬‬‫‪ 歯ぐきが痛い‬ﻟﺜﻪ ﺍﻡ ﺩﺭﺩ ﻣﻴﻜﻨﺪ□‬‫‪ つめ物がとれた‬ﺩﻧﺪﺍﻧﻡﺧﺎﻟﯽ ﺷﺪﻩ□‬‫‪つく‬‬‫‪い‬‬‫‪ 入れ歯がこわれた‬ﺩﻧﺪﺍﻥ ﻣﺼﻨﻭﻋﯽ ﺍﻡ ﺷﻜﺴﺘﻪ□‬
‫‪た‬‬

‫‪い‬‬

‫‪ば‬‬

‫‪ 入れ歯を作りたい‬ﺩﻧﺪﺍﻥ ﻣﺼﻨﻭﻋﯽ ﻣﯽ ﺧﻭﺍﻫﻢ□‬‫‪なお‬‬‫‪けんしん‬‬‫‪は なら‬‬‫‪ 検診‬ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﺩﻧﺪﺍﻧﻬﺎ□‬‫‪ 歯並びを治したい‬ﻣﯽ ﺧﻭﺍﻫﻢ ﺩﻧﺪﺍﻧﻬﺎﻳﻢ ﺭﺍ ﻣﺮﺗﺐ ﻛﻨﻢ□‬‫‪ 口臭‬ﺩﻫﺎﻧﻢ ﺑﻭ ﻣﯽ ﺩﻫﺪ□‬‫‪ 歯石・歯こうを取りたい‬ﻣﯽ ﺧﻭﺍﻫﻢ ﺩﻧﺪﺍﻧﻢ ﺭﺍ ﺟﺮﻡ ﮔﻴﺮی ﻛﻨﻢ□‬‫‪と‬‬‫‪こうしゅう‬‬‫‪ その他‬ﻏﻴﺮﻩ□‬‫‪いた‬‬‫‪は‬‬‫‪ 歯が痛い‬ﺩﻧﺪﺍﻧﻢ ﺩﺭﺩ ﻣﻴﻜﻨﺪ□‬

‫‪で‬‬

‫‪し‬‬

‫‪し せき‬‬‫‪もの‬‬‫‪た‬‬‫‪くすり‬‬‫‪ 薬や食べ物でアレルギーが出ますか‬ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﺩﺍﺭﻭ ﻳﺎ ﻏﺬﺍ ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪た‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪もの‬‬‫‪くすり‬‬‫‪た‬‬‫‪ その他‬ﻏﻴﺮﻩ□ ‪ 食べ物‬ﻏﺬﺍ□ ‪ 薬‬ﺩﺍﺭﻭ□ → ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪げんざい の‬‬‫‪くすり‬‬‫‪ 現在飲んでいる薬はありますか‬ﺁﻳﺎﺩﺍﺭﻭﻳﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﻛﻪ ﻫﺮ ﺭﻭﺯ ﺍﺯ ﺁﻥ ﻣﺼﺮﻑ ﻣﯽﻛﻨﻴﺪ؟‬‫‪み‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪も‬‬‫‪ 持っていれば見せてください‬ﺍﮔﺮ ﺍﻻﻥ ﺩﺍﺭﻭﻳﯽﻫﻤﺮﺍﻩ ﺧﻭﺩﺩﺍﺭﻳﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬‫‪なに‬‬‫ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ → ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪ま すい‬‬‫‪ 麻酔をして何かトラブルがありましたか‬ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺩﺭ ﺍﺛﺮ ﺑﻴﻬﻮﺷﯽ ﺩﭼﺎﺭ ﻣﺸﮑﻞ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬
‫‪ぬ‬‬

‫‪は‬‬

‫‪ 歯を抜いたことがありますか‬ﺁﻳﺎ ﻗﺒﻼ ﺩﻧﺪﺍﻥ ﺧﻭﺩ ﺭﺍ ﻛﺸﻴﺪﻩﺍ ﻳﺪ؟‬‫‪にんしん‬‬‫‪か のうせい‬‬‫‪ 妊娠していますか、またその可能性はありますか‬ﺁﻳﺎ ﺩﺭ ﺣﺎﻝ ﺣﺎﺿﺮ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﻫﺴﺘﻴﺪ ﻳﺎ ﻣﻤﻜﻦ ﺍﺳﺖ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﺑﺎﺷﻴﺪ؟‬‫‪かげつ‬‬‫‪ ヶ月‬ﭼﻨﺪﻣﺎﻩ‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫→ ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪じゅにゅうちゅう‬‬‫‪ 授乳中ですか‬ﺍﻻﻥ ﺑﻪ ﺑﭽﻪ ﺷﻴﺮ ﻣﻴﺪﻫﻴﺪ؟‬‫‪いま‬‬‫‪びょうき‬‬‫‪ 今までにかかった病気はありますか‬ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬‫‪びょうき‬‬‫‪じんぞう‬‬‫‪びょうき‬‬‫‪びょうき‬‬‫‪しんぞう‬‬‫‪いちょう びょうき‬‬‫‪かんぞう‬‬‫‪ 腎臓の病気‬ﺑﻴﻤﺎﺭیﻛﻠﻴﻭی□‬‫‪ 心臓の病気‬ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻠﺒﯽ□‬‫‪ 肝臓の病気‬ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻛﺒﺪی□‬‫‪ 胃腸の病気‬ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺭﻭﺩﻩ ﻭﻣﻌﺪﻩ□‬‫‪ 高血圧症‬ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻭﻥ ﺑﺎﻻ□‬‫‪ ぜんそく‬ﺁﺳﻢ□‬‫‪ 糖尿病‬ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻨﺪ□‬‫‪ 結核‬ﺳﻞ□‬‫‪ その他‬ﻏﻴﺮﻩ□‬‫‪ 梅毒‬ﺳﻔﻠﻴﺲ□‬‫‪ 甲状腺の病気‬ﺗﻴﺮﻭﺋﻴﺪ□‬‫‪ エイズ‬ﺍﻳﺪﺯ□‬‫‪こうけつあつしょう‬‬‫‪た‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪とうにょうびょう‬‬‫‪ばいどく‬‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪びょうき‬‬‫‪びょうき‬‬‫‪けっかく‬‬‫‪こうじょうせん‬‬‫‪げんざい ちりょう‬‬‫‪現在治療している病気はありますか‬‬‫‪き ぼう‬‬‫‪ちりょう たい‬‬‫‪ 治療に対する希望‬ﺩﺭ ﺧﻭﺍﺳﺖ ﺷﻤﺎ ﺩﺭﺑﺎﺭﻩ ﺩﺭﻣﺎﻥ‬‫‪なお‬‬‫‪なお‬‬‫‪は‬‬‫‪わる‬‬‫‪すべ‬‬‫‪ 悪いところは全て治したい‬ﻣﯽ ﺧﻭﺍﻫﻢ ﻫﻤﻪ ﺩﻧﺪﺍﻧﻬﺎی ﺧﺮﺍﺑﻢ ﺭﺍ ﺩﺭﺳﺖ ﻛﻨﻢ□‬‫‪いまいた‬‬‫‪ 今痛い歯だけを治したい‬ﻣﯽﺨﻭﺍﻫﻢ ﺗﻨﻬﺎﺩﻧﺪﺍﻧﻬﺎﻳﯽﺭﺍ ﻛﻪ ﺩﺭ ﺣﺎﻝ ﺣﺎﺿﺮﺩﺭﺩ ﻣﻴﻜﻨﺪﺍﺭﺩﺭﺳﺖ ﻛﻨﻢ□‬‫‪じ ひ しんりょう‬‬‫‪ 自費診療でもかまわない‬ﻫﺰﻳﻨﻪ ﻣﻌﺎﻟﺠﻪ ﺑﻪ ﻋﻬﺪﻩ ﺧﻮﺩﻡ ﺍﺳﺖ ﺍﺷﮑﺎﻟﯽ ﻧﺪﺍﺭﺩ□‬‫‪なお‬‬‫‪はん い ない‬‬‫‪ほ けん‬‬‫‪ 保険の範囲内で治したい‬ﻣﻴﺨﻮﺍﻫﻢ ﺍﺯ ﺑﻴﻤﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺍﺳﺘﻔﺎﺩﻩ ﮐﻨﻢ□‬‫‪き‬‬‫‪そうだん‬‬‫‪ 相談して決めたい‬ﻣﻴﺨﻮﺍﻫﻢ ﺑﺎ ﺩﮐﺘﺮ ﻣﺸﻮﺭﺕ ﮐﺮﺩﻩ ﻭﺗﺼﻤﻴﻢ ﺑﮕﻴﺮﻡ□‬‫‪つ‬‬‫‪じ ぶん‬‬‫‪つうやく‬‬‫‪こん ご‬‬‫‪今後、通訳を自分で連れてくることができますか‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫〉‪〈2014.1‬‬‫）‪（公財‬‬‫‪かながわ国際交流財団‬‬‫＆‪NPO法人国際交流ハーティ港南台‬‬

‫‪c‬‬
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‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪http://www.kifjp.org/medical‬‬