第三者（相手）の行為による傷病届

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交通事故証明書を参考に記入ください。

第三者（相手）の行為による傷病届（健康保険法施行規則第５２条）
記 号番号

4700

①

令和

123

被保険者氏名

年
月
事業所名

健保 一郎

けんぽ株式会社

負傷者氏名

生年月日

健保 花子

Ｔ・Ｓ・Ｈ・R

×× 年 ×× 月 ×× 日

日記入

年齢

被保険者との続柄

26

妻午前
事故発生年月日

平成 ・ 令和

×× 年

×× 月

×× 日（10曜日）

30

時分頃

午後
事故発生場所（住所）

Ａ，Ｂの場合、保険証は使えません。
早急に健保へご連絡ください。

愛知県豊田市○○町○番地○線路上
A．就業時間中負傷時の行動内容

B．通勤時間中C．その他（具体的に記入）※ｱﾙﾊﾞｲﾄ・ﾊﾟｰﾄ含

買い物に行く途中(

A．他人が関与した交通事故（同乗も含む）

B．自分が運転し単独で起こした事故

C．他人や他人の動物が関与したケガＤ．自分だけの不注意によるケガ)

負傷内容

徒歩、自転車、原付自転車、オートバイ

負傷者の交通方法

普通乗用車、同乗中、その他（a．飲酒あり

負傷時の飲酒の有無

おおよその過失割合を書いてください。

自分（割）

３５６）

a．運転免許証あり

負傷者の運転免許証の有無（運転中に負傷した場合選択）

ｂ．飲酒なし

０ １ ２
住所

相手の連
絡
先

〒

ｂ．無免許運転

４７ ８

相９１００ １ ２

３

手
４５（割）
６７ ８

９１０

１２３－ ０００１

愛 知 県 △ △ 市 ○ ○ 町 ××番 地

相手
氏名

℡

□□ 三郎

住所

○○○○－□□－××××〒

愛 知 県 ××市 △ △ 町 ○ ○ 番 地

勤務先

会社名

ひき逃げなどの理由を記入ください。

普通乗用車、その他（過失の度合（不明でもかまいません）

分かる範囲で記入ください。

自転車、原付自転車、オートバイ

相手の車両）℡○○株式会社○○○○－□□－××××

相手がわからない
場合はその理由求償できない
場合はその理由

添 付 書 類

上記のとおり届出いたします。
〒②事故発生状況報告書③治療状況・ 相手の自動車保険加入状況④念書⑤誓約書⑥交通事故証明書（ 人身事故扱い）

住所
被保険者

● 年

愛知県□□市○○町２００番地

氏名
℡

令和

健保 一郎
（０５６５）○○○〔原 本 も し くは 原 本 証 明 し たも の 〕※ 相 手 過 失 なし 、相 手 不 詳 の 場 合 ⇒ ① ② ③ ⑥× 月

■ 日

１２３－－
４５６７

トヨタ関連部品健康保険組合

御中※交通事故証明が物損事故扱いで 届出されて いる場合は、 健保へお問い合わせく ださい。
※労働災害・ 通勤災害で のケガは、 健康保険の対象外で すので 、 医療費の清算が必要にな り ま す。
※負傷者本人の飲酒・ 無免許運転・ けんか等で の負傷は、 健康保険の給付は制限されま す。

Ｑ．交通事故証明書が物損扱いになっているのですが、ダメですか？
Ａ．人身扱いの事故証明がないと、相手に求償することができません。
人身扱いに変更するか、健保へお問い合わせください。

一郎 （印）－ ××××事故発生状況報告書
事故の詳細が分かる方ならどなたでも記入できます。
（本人、家族、保険会社など）（捺印必要）

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事故発生状況報告書②令和● 年○ 月□ 日

別紙交通事故証明書に補足して下記のとおり報告いたします。
報告者

健保健保 花子

氏名（印）

自動車事故記入欄

甲は過失問わず、事故の相手を書いてください。速度などは分かる範囲で記入ください。

甲（加害運転者） 氏名□□ 三郎
甲車 40 km/h
（制限速度 40 km/h）

乙（被害者） 氏名

丙（同乗者） 氏名

健保 花子
運転・同乗（甲者・甲者以外の車）
歩行・その他※同乗の場合記入※同乗者の負傷の場合は、※乙車単独事故は記入不要

運転者が加害者になります。
甲車以外の車20 km/h（制限速度 50 km/h）

事故現場における第三者（ 相手） との状況を図示して ください

事故状況を把握するためできるだけ詳しく書いてください。
・横断歩道の有無
・一時停止標識など
また、甲・乙車の書き間違いにご注意ください。

（狭 路）

甲車
乙車
進行方向
信号
一時停止

（広 路）

歩行者
自転車
オートバイ

事故発生の原因から負傷に至るまで の経過を正確に記入して 下さい。

事故の詳細を詳しく記入してください。

信号が赤から青になり、停車していた乙が交差点へ進入したところ、左 方から信号を無視して進入してきた甲と衝突した。

※事故内容の説明は、「 いつ・ どこで ・ 誰が・ どのように」 の要領で 詳細を記入して 下さい。
※報告者は、必ず署名・ 捺印して ください

Ｑ．書き方が良く分からない・・・どうすればいいですか？
Ａ．健保へご連絡いただくか、保険会社にて記入の補助をしてもらえますので一度担当の方へご確認ください。

診療状況・相手の自動車保険加入状況
ケガの名称を分かる範囲でお答えください。

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診療状況・相手の自動車保険加入状況

③頚椎捻挫
傷病名

診療開始日

H ・ R

治療見込

医師から伝えられたおおよその期間を記入してください。

入院診
療状

退院
治療期間

31

年 4 月 6 日

H ・ R 31 年

4 月

6 日 から

H ・ R

年月日から

H ・ R

年月日まで

H ・ R

年月日から

H ・ R

年月日まで

ｂ．治癒または症状固定（H ・ R年

a．治療中

況（保険証使用開始

H ・ R 3 1 年 4 月診療分から）

約 3 ヶ月 ・ 週間

月日）

C．死亡（H ・ R年月日）※症状固定：これ以上治療しても症状が改善されない状態（後遺症）のこと
名称
保険証で受診した
医療機関

名称

１１１－２２２２－３３３３

℡

Ｂ整形外科

名称

４４４－５５５５－６６６６℡

自動車損害賠償責任保険（自賠責）

自賠責番号は交通事故証明書をご確認ください。

℡

Ａ大学病院

ａ．加入している契約

自Ｈ ・ R×× 年 ×× 月 ××日

ｂ．加入していない

期間

至

Ｈ ・ R×× 年 ×× 月 ××日℡
名
自賠責の保険会社
相

００００－ １１－ ２２２２

ＡＡ海上 火災保険株 式 会 社

称１７７－１７１７〒
所在地

愛知県□□市××町●●番地
手の保険加入証明書
記号・番号

自賠責保険
ＡB － １１１１１１第号

自動ａ．加入している

契約

自Ｈ ・ R×× 年 ×× 月 ××日

ｂ．加入していない

期間

至Ｈ ・ R

×× 年 ×× 月 ××日☎ （ ０００ )ａ．任意一括扱いする （健保組合の求償に応じる）

２２２－ ４４４４

任意保険車※自動車事故の人身傷害保険は記入不可
保名

Ｂ Ｂ 損害保険株 式 会 社

称険
〒
加入状

任意保険の保険会社（部愛知県△△市○○町１５番地
第２損害サービス 第１課署）

担当者

況

相手が自賠責保険のみで対応する
場合は b に○をつけてください。

１５５－ １５１５

所在地

健保組合に求償に対する任意一括の取扱いについて鈴木

ｂ．任意一括扱いしない（健保組合の求償に応じない）〔ｂの理由

保険加入証明書記号・番号〕

任意保険第号※治療期間は健保に書類提出時点ま での状況を記入してく ださい。
※自動車事故の場合、 警察への届出は、 人身事故扱いで必ず届出を済ま せてく ださい。
※自動車事故の場合は、 「 相手の保険関係」 欄に詳細を記入して下さい。
（ ご 自身の人身傷害保険について記入は不可）

Ｑ．自分の人身傷害保険で対応している場合、相手の任意保険は記入不要ですか？
Ａ．相手が任意保険に加入している場合は一括扱い問わず、必ずご記入ください。

念書（兼同意書）

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交通事故証明書を参考に日時と場所を記入ください。
過失を問わず加害者は相手になります。

④
念書（兼同意書）

場所

加害者名（相手）

H ・ R ××年××月××日 （愛知県豊田市○○町○番地○線路上 ）において（ □□ 三郎）

被害者名の不正行為により（ 健保 花子）の被った保険事故について、健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第５７条の規定によって、トヨタ関連部品健康保険組合が給付の価額の限度において取得、行使し、かつ賠償金を受領することに異議ないことをここに書面をもって申し立てます。
なお、あわせて次の事項を遵守することを誓約します。
1.

加害者と示談を行なうとする場合は必ず前もって貴組合にその内容を申し出ること2.

加害者側から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、かつ遅滞なく貴組合に届出ること

3.

保険給付の限度において、自動車損害賠償保険金（共済金）を貴組合が優先して受領することに異議ないこと※ 私が貴組合に先立って受領したために、貴組合が受領すべき金額の全部または一部を受領できなかった場合は、貴組合が受領できなかった金額を私が貴組合に弁済すること

・個人情報及びこの念書（兼同意書）の取扱いにつき、以下の事項に同意します(1) 貴組合が、私の保険の請求、決定および給付（その見込みを含む）の状況等について私が保険金請求権を有する人身傷害保険等取扱い保険会社（共済）に対して提供すること(2) 貴組合が私の保険の給付および上記の業務に関して必要な事項（保険会社等から受けた金品の有無およびその金額・内訳（その見込みを含む等））について保険会社等から提供を受けること(3) 貴組合が私の保険の給付および上記の業務に関して必要な事項（保険給付額の基礎となる資料等）について保険会社等に対して提供すること(4) この念書（兼同意書）をもって(2)に掲げる事項に対応する保険会社等への同意を含むこと(5) この念書（兼同意書）を保険会社等へ提示すること

令和 ●● 年 ●● 月 ●● 日
トヨタ関連部品健康保険組合 御中
住所愛知県□□市○○町２ ０ ０ 番地

被保険者氏名健保 一 郎

被扶養者氏名

健保 花子

一郎
（印）

花子 （印）※ この念書（兼同意書）の提出がない場合は保険証の使用ができません。

損害賠償に対する念書（第三者）

交通事故証明書を参考に日付、場所を記入ください。
加害者は相手方のお名前になります。

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損害賠償に対する念書（第三者）（１）事故発生年月日

Ｈ ・ R × × 年 ××月 ××日（２）事故発生場所

愛 知 県 豊田 市 ○ ○ 町 ○ 番 地 ○ 線路上

上記の事故について加害者 （□□ 三郎

午前午後）は、貴組合の加入者（⑤10 時 30 分頃

健保 花 子）が被った傷病に対し、健康保険法により貴組合が負担した費用うち、私が賠償すべき費用については、貴組合からの損害賠償の請求に基づき、私が責任を持って貴組合にお支払いします。
よって、後日の証として本念書一札を提出します。
トヨタ関連部品健康保険組合

御中令和 ●● 年 ●● 月 ●●日

ご注意！

〒
住所

こちらは相手の署名になります。
記入いただけなかった場合はその理由をお書きください。

第三者
（加害者）

氏名

１２３－０００１

愛知県△△市○○町○○番地
印 （印）

□□ 三郎
○ ○ ○ ○ －□ □ －× × × ×℡

誓約書（第三者側の任意保険会社用）
第三者（加害者）名（□□ 三郎） 殿の依頼により、当社は、当該事故に関する貴組合からの求償について任意一括扱いの委任を受けました。よって当該念書の署名は、当社が連帯保証人として署名いたします。
これにより貴組合の求償額が、自賠責保険の保険金枠内であっても、当社が責任を持って自賠責保険への手続きをも執り行ないますことを約束します。
つきましては、下記の住所にて当社に請求書をご送付ください。
トヨタ関連部品健康保険組合 御中ご注意！

令和 ●● 年 ●● 月 ●● 日

こちらは相手任意保険会社の署名になります。

〒住 所

１５５－１５１５愛知県 △△市○○町 １ ５ 番地

保険会社名

ＢＢ損害保険株 式 会 社

担当者名

鈴木

℡

０００－２２２－４４４４

会保社 険 （印）

※誓約書は、交通事故で加害者が、任意保険に委任した場合に保険会社が記入※自賠責保険・人身傷害保険の担当者は、誓約書への記入は不可

Ｑ．自分（組合員）が過失大のため、相手に記入してもらえませんでした。
どうしたらいいのでしょうか？
Ａ．その旨を余白に記入し提出してください。
例）○○の理由で、相手に署名してもらえませんでした 等