本巻の専門編集高梨秀一郎

榊原記念病院心臓血管外科

坂東興

東京慈恵会医科大学心臓外科学講座

画

編集委員（五十音順）大北裕

神戸大学大学院医学研究科心臓血管外科学分野

坂本喜三郎

静岡県立こども病院循環器センター心臓血管外科

高梨秀一郎

榊原記念病院心臓血管外科

坂東興

東京慈恵会医科大学心臓外科学講座

夜久均

京都府立医科大学心臓外科学講座

手術画長田信洋

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター心・血管グループ顧問

長田信洋

刊行にあたって本シリーズの目的は，第一線で中級以上の手術を行っている心臓血管外科医を読者対象に，心臓血管外科手術の実際的かつ標準的な知識を提供することにある．また，いずれ手術を極めたいという若い心臓血管外科医の情熱にも応えることを考えた．その結果，心臓血管外科の手術技術の向上を主眼とし，具体的な手術手技の実際を疾患群別にまとめた 4 冊，および総論・基礎的手技をまとめた 1 冊の計 5 冊での構成となった．本邦の心臓血管外科手術数は今や年間 60,000 例を超え，その手術成績も世界水準どころか第一級を達成している．しかしながら，日常臨床の範となるべき書物には，残念ながら旧来の古典的教科書が多く，画像なども手術を理解していない画家の手になり，実際の手術の臨場感とはほど遠いものであった．本シリーズは従来の教科書にありがちな病態・疫学・検査・診断などの記述は省き，各項の最初から手術を中心とした解説に徹し，高度な手術実践の手技を簡潔な文章とリアルかつポイントを明瞭に描いた外科医の手になる手術画で解説を展開した . 執筆はわが国を代表する心臓血管外科のエキスパートにお願いし，手術画は心臓外科医である沖縄県立南部医療センター・こども医療センターの長田信洋先生にお願いした．終始一貫したタッチの手術画を楽しんでいただきたい．また，本文で解説されている手術の重要なポイントを簡潔にまとめた手術動画をウェブにて提供し，読者がいつでもアクセスできるようにした .
全体として，手術の概略を解説するだけの教科書とはせず，真に役立つ master of surgeryの技を解説すると同時に，基礎的手技，難易度の低い手術であっても，若い心臓血管外科医が確実に手術を遂行できるように配慮した．第一線で活躍中のエキスパートの技術を余すところなく伝授できる，誠にユニークな心臓血管外科手術書ができあがったと自負している．本シリーズが心臓血管外科諸氏の日常手術室での実践にお役に立てれば，編集委員の一人として望外の慶びである．
2018 年 8 月

大北 裕神戸大学大学院医学研究科心臓血管外科学分野

序これまで自分が経験したことのない手術をしなければならなくなったとき，それは外科医にとって最も強いストレスを感じることのひとつではないだろうか．そんなとき，あるいは日々行っている手術でも疑問点が生じたときや，この点をもう少し改善できないかと考えたときに，ぜひ開いてほしいのが本書『弁膜症の手術』である．内容を見ていただければ分かるのだが，その分野の一線級の外科医が術式について，今実際に手術を行っているかのような詳細な解説と，その世界に引きずり込まれるかのごとき挿絵が，本書では展開されている．その絵を見れば，手術を行っている外科医がどういう考え方で手術に臨み，その病変を処理しているのかが瞬時に理解できる．この挿絵は，現役の心臓外科医の手により描かれたものだけあって，単なる写実，2 次元の投影ではなく，リアルな影はもちろんのこと，その裏側までも，まるで展開図を手にしているような想像力を掻き立てられる．それが本書の最大の特徴であり，他には類を見ない素晴らしい点であるといっても過言ではない．
良い手術をするために必要なことは何か．手術に必要な知識，確かな情報，的確な判断力，優れた腕をもつことは当然のことながら，さらに大切なことは，良い手術を見て真似をする力と，それを自分の型に当てはめて修正する力であろうと思う．これを可能にするための豊富な想像力，言い換えれば的確なイメージを自分の頭の中に描くことのできる力を補ってくれるであろう本書は，われわれ外科医にとって最高の味方と言える．
心臓手術の中でも弁膜症の手術は，弁の器質的な構造変化や機能的変性に対する正しい理解や弁形成後の出来上がりを予想するなど，とくに想像力を必要とする分野であることは言うまでもない．そのためには，正しい情報を外科医から見た視点で語ってくれる解説と，外科医が理解する解剖を伝えてくれる妥協のない画像情報が大切であることを，繰り返し申し述べたい．それを主眼にして作った本書は，既存のどんな教科書よりも秀逸な存在になったことは間違いない．そんな期待を裏切らない良貨，それが本書である．
2018 年 8 月専門編集

高梨秀一郎

榊原記念病院心臓血管外科

心臓血管外科手術エクセレンス 2

弁膜症の手術CONTENTS

心臓血管外科手術エクセレンス 2

CONTENTS

弁膜症の手術1 大動脈弁大動脈弁置換術：AV block を避けるために大動脈弁輪部石灰化に対する対処法

Movie

Movie …………… 坂口太一

2…………………… 種本和雄

6

MICS AVR：胸骨部分切開アプローチによるMovie…………… 田端 実

9MICS AVR：右開胸アプローチによる………… 伊藤敏明，所 正佳

15

TAVR における Heart Team の重要性 ………………………… 坂東 興

20

TAVI：transfemoral approach のコツと落とし穴

Movie …… 桃原哲也

22TAVR：transapical approach のコツと落とし穴

Movie ……… 田端 実

26

Movie

大動脈弁形成術（3 尖弁，2 尖弁）のコツと落とし穴

Movie…………………………………………………………… 阿部恒平，川副浩平弁輪部膿瘍に対する大動脈弁基部置換術

AVR+CABG のコツと落とし穴

32……………… 下川 智樹

39

Movie ………………………… 岡林 均

45

Movie

HCM に対する経大動脈アプローチ，経心尖アプローチ…………………………………………………………

Movie

内藤和寛，高梨秀一郎

50

Movie ………………………………… 坂口太一

56

2 僧帽弁MICS 僧帽弁手術の適応

MICS 僧帽弁手術のアプローチ………………… 江石清行，三浦 崇63……………………… 田端 実

69……………… 柴田利彦

76…………………………… 下川智樹

82

Movie

高い後尖部病変に対する弁形成術

Movie

Loop technique による人工腱索再建術Posterior leaflet resection

Movie

交連部周辺病変に対する形成術

Movie

Movie

………………………

加瀬川 均

89

前尖部病変に対する resection repair

Barlow 病変に対する手術

Movie………………… 橋本和弘

94……………………… 江石清行，三浦 崇

98

Movie

僧帽弁位感染性心内膜炎に伴う MR に対する僧帽弁形成術

Movie…………………………………………………………………… 橋本和弘機能性僧帽弁逆流に対する手術選択のコツ…………… 夜久 均

108………… 山口裕己

111…………… 岡田行功

115

Movie ………………… 岡林 均

119…………………………………… 山中一朗

124

Movie

虚血性僧帽弁逆流に対する広範囲後尖拡大術虚血性僧帽弁逆流に対する二次腱索切断術

MAC に対する対処法のコツと落とし穴左室破裂予防の留意点

Movie

僧帽弁置換術における腱索温存術式

Movie

自己心膜製ステントレス僧帽弁置換術二弁置換術のコツと落とし穴

103

Movie

Movie

Movie

…………………… 岡田健次………………

131

加瀬川 均

135

…………………………… 森田茂樹

140

Movie

Manouguian 法を用いた二弁置換術のコツと落とし穴

大北 裕

146

左房縫縮術

Movie ………………………………………………… 川副浩平

151

左心耳閉鎖

Movie ………………………………………………… 坂東 興

155

Maze 手術：術後心房頻拍回避のコツと落とし穴Maze 手術：GP アブレーション の実際

Movie

Movie 川瀬康裕，新田 隆

……………

160

坂本俊一郎

166

三尖弁形成術

Movie ……………………………………………… 山口裕己

172三尖弁置換術

Movie ……………………………………………… 田山栄基

176………………………………………………………………………………

181

Movie

3 三尖弁索引

心臓血管外科手術エクセレンス 2

執筆者一覧（執筆順）

弁膜症の手術坂口太一●

心臓病センター榊原病院心臓血管外科

種本和雄

●

川崎医科大学心臓血管外科学教室

田端実●

東京ベイ・浦安市川医療センター心臓血管外科

伊藤敏明

●

名古屋第一赤十字病院心臓血管外科

所●

名古屋第一赤十字病院心臓血管外科

興●東京慈恵会医科大学心臓外科学講座

桃原哲也

●

榊原記念病院循環器内科

阿部恒平

●

聖路加国際病院心血管センター心臓血管外科

川副浩平

●

関西医科大学附属病院ハートセンター

下川智樹

●

帝京大学医学部心臓血管外科学講座

岡林均●

三菱京都病院心臓血管外科

内藤和寛

●

かずハートクリニック

高梨秀一郎

●

榊原記念病院心臓血管外科

江石清行

●

長崎大学病院心臓血管外科

三浦崇●

長崎大学病院心臓血管外科

柴田利彦

●

大阪市立大学医学部第 2 外科・心臓血管外科

加瀬川●

榊原記念病院心臓血管外科

橋本和弘

●

東京慈恵会医科大学心臓外科学講座

夜久均●

京都府立医科大学大学院心臓血管外科学

山口裕己

●

昭和大学江東豊洲病院循環器センター心臓血管外科

岡田行功

●

倫生会みどり病院心臓弁膜症センター

山中一朗

●

奈良県総合医療センター心臓血管センター

岡田健次

●

信州大学医学部外科学講座心臓血管外科

森田茂樹

●

国立病院機構九州医療センター心臓血管外科

大北裕●

神戸大学大学院医学研究科心臓血管外科学分野

川瀬康裕

●

日本医科大学大学院心臓血管外科学分野

新田●

日本医科大学大学院心臓血管外科学分野

坂本俊一郎

●

日本医科大学大学院心臓血管外科学分野

田山栄基

●

国立病院機構九州医療センター心臓血管外科

正佳

坂東均

隆

1．大動脈弁弁輪部膿瘍に対する大動脈弁基部置換術下川智樹（帝京大学）活動期感染性心内膜炎に対する外科治療の基本は，

脈と右心房経由下大静脈としている）でいつでも右①膿瘍腔のドレナージ，弁輪部の感染・壊死組織の積心房，左心房にアプローチできるよう準備しておく．

極的な除去（radical debridement），②破壊された弁経過の長い症例では上行大動脈に感染が波及して輪部の再建，③大動脈弁置換術もしくは適切な導管をいることがあり，注意が必要である．

使用した大動脈基部再建である．このため感染の範囲

vegetation のある症例では，vent tube は遮断後にを詳細に観察することが重要であり（ ），感染性心内挿入するか，左心房にとどめておく．

膜炎（IE）の範囲と手術法との関係は Rocchiccioliら1）の分類に準じるほうが理解しやすい．
I 型では弁輪は健常であり，通常の大動脈弁置換術大動脈弁の観察（ ）あるいは弁尖の破壊が限局的であれば弁形成術が可能弁尖の感染は比較的容易に確認できるが，弁輪膿瘍である．II 型で弁輪破壊の範囲が小さいものでは自己はわからないこともある．活動期の感染性心内膜炎

心膜（あるいは異種心膜）パッチによる弁輪再建後にでは経食道心エコー検査の所見を参考にし，積極的人工弁の縫着が可能である．筆者は II 型で弁輪破壊に疑って鑷子や鉗子で弁輪をつまむなどの操作を行が広範囲の症例，III 型，IV 型では積極的に compositeう．弁輪膿瘍を認める場合，僧帽弁，左心房，右心graft を用いた大動脈基部置換術を行っている．

房にも感染が波及していることが多いので，必ず肉本項では手術の適応，時期，成績については成書に眼で観察する．

譲り，この手技について解説する．本術式では，感染術前に房室ブロックを呈する症例では，右冠尖と無した大動脈基部組織をすべて切除し，右心房，左心房冠尖の交連（膜性中隔）部での弁輪膿瘍を疑う．

あるいは中隔心筋の外側（右室）から弁輪の糸を刺入人工弁（感染性）心内膜炎（PVE）ではすでに半周し，左室流出路心筋に composite graft を強固に縫着程度人工弁が離開していることがほとんどで，そのすることが肝要である．その際，composite graft のスため摘出は容易であることが多いが，感染の及んでカートを長めにすることで，人工弁を左室流出路ではいない部位では慎重に剥離する．

なく通常の弁輪に位置させることができ，生理的な再建が可能となる．

膿瘍腔デブリードマン（ ）カニュレーション（ ）上行大動脈送血，右心房 2 本脱血（筆者は上大静

感染組織は徹底的に切除する．すべての大動脈壁および大動脈弁輪組織を切除してもかまわない．
正常な組織になるまでデブリードマンを行うが，膿瘍が左室心筋内に入り込んでいることもあるため慎重に観察する．

感染性心内膜炎の病型分類大動脈弁I型II 型III 型IV 型

感染または膿瘍が弁輪には及ばず弁尖にとどまっている．
炎症，浮腫などが弁輪に及んでいる．
感染が弁輪全周に及んでいる．
感染が弁輪から冠動脈口に達している．
僧帽弁I 型 感染が弁尖に限局し弁形成術あるいは弁置換術で対応できる．
II 型 感染巣が弁輪または切断された腔索にあり，弁輪は離開し腔索断端には fungus の形成を認め，弁輪形成が必要である．
（Rocchiccioli C, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1986 ; 92 : 784-91）より）

僧帽弁リングの縫着［Movie 2:00〜2:24］aortic-mitral continuity に膿瘍・破壊のある症例で，僧帽弁まで達する場合には 2 弁手術となることが多い．
膿瘍が continuity にとどまる場合，破壊があっても僧帽弁形成できる場合には，僧帽弁前尖に近い線維性組織に基部置換術の運針をおくことで，僧帽弁を温存した基部置換が可能となる．この場合，運針に弁輪部膿瘍に対する大動脈弁基部置換術39大動脈送血カニューレ大動脈切開部位

SVC 脱血カニューレ

肺動脈

大動脈右肺静脈左室ベント心筋保護液

冠静脈洞IVC 脱血カニューレ

カニュレーション［Movie 0:06〜0:15］

肺動脈右冠動脈無冠尖の破壊

左冠動脈大動脈

肺動脈

大動脈線維性部右房僧帽弁前尖三尖弁中隔尖

膜性中隔右室弁輪膿瘍冠静脈洞三尖弁中隔尖大動脈弁の観察［Movie 0:16〜1:08］40

1．大動脈弁膜性中隔

感染組織の切除

右冠動脈

左冠動脈

破壊された弁尖線維性部破壊された弁輪弁輪膿瘍僧帽弁前尖

三尖弁中隔尖膜性中隔膿瘍腔デブリードマン［Movie 1:09〜2:00］

より前尖弁輪の変形を生じる可能性があるため，積ら左冠尖の無冠尖側 1/3 にある．この部位では僧帽極的にリングを用いて弁輪形成（固定）を行う．

弁前尖弁輪を用いて運針することが可能であるが，線維性部の破壊がある症例，僧帽弁の弁輪拡大が大動脈基部置換術の運針（）ある症例では，積極的に僧帽弁輪形成術を行ってから前尖弁輪（リング）近くの線維性部に刺入する．

筆者は，LR の交連から右冠尖，無冠尖，左冠尖の移行部は刺入点が離れるため，刺出点がバランスよ順に運針（僧帽弁用の 2-0 撚り糸，針 25 mm）を行く配置されるよう注意する．また，おのおの中隔とっている．外側に自己心膜あるいは異種心膜のフェ左房壁をまたぐように運針を行ってもよい．この線

ルトをおき，大動脈壁の残存にかかわらず，大動脈維性部は 10 mm 弱であり，縫合線はやや大動脈側壁付着部のさらに外側から刺入し，basal ring のとなる．

1 cm 左室側に刺出する．通常の基部置換術も同様

左冠尖の線維性部は大動脈壁の外側から運針を行に行っているが，弁輪膿瘍のある症例では basalう．刺出部は basal ring の 1 cm 左室側が目安であring のさらに左室側に刺出している．

る．

右冠尖に膿瘍を認める場合は，肺動脈，右室を切開し，そこから刺入することも可能であるが，感染した中隔筋肉を十分に切除した後に，肺動脈側（右冠composite graft への運針（）尖の左冠尖側）は肺動脈を剥離授動し左室筋肉のみ

人工弁の下に 10〜15 mm のスカートを付ける．機械に，右室側は少し大きめの針で中隔心筋を全層とる

弁の場合は市販の弁付き人工血管の断端を用いて延よう運針している．刺出部は basal ring の 1 cm 左長を行っている．生体弁の場合は Valsalva グラフト室側が目安である．

を用いて弁付き人工血管としている．スカートの長膜性中隔から無冠尖の筋性部に感染がある場合にさは 10 mm である．

は，すでに房室ブロックを呈していることが多く，症例によって左室流出路の刺出線が異なるため，ど膜性中隔を郭清後，三尖弁中隔尖あるいは右房からのようになっているかを確認し，人工弁が basal運針を刺入する．刺出部は basal ring の 1 cm 左室ring と Valsalva 洞の中央部のあいだにくるように，側が目安である．経験上，弁輪拡大がなければ三尖人工血管のスカートに運針を行う．人工弁が左室流弁の逆流は起きない．弁輪拡大がある症例では三尖出路に垂直になるように心がける．

弁輪形成術を追加する．

大動脈弁輪近傍の右室壁，右房壁，左房壁の再建が無冠尖から左冠尖にかけての線維部に膿瘍がある場必要な場合には，人工血管の結紮の前に行う．

合には，右房，左房から運針を刺入する．通常，線縫合糸の結紮は，残ったスカートが外反するような維性部と筋性部の移行部は無冠尖の右冠尖側 1/3 か形で結紮を行うと縫合線の確認が容易である．ま弁輪部膿瘍に対する大動脈弁基部置換術

41

大動脈壁

右冠動脈ボタン右冠尖部の心膜フェルト

左冠動脈ボタン大動脈壁および弁輪の欠損

線維性部の心膜フェルト

僧帽弁輪形成（リング）

心房中隔冠静脈洞

膜性中隔部の心膜フェルト

大動脈基部の心膜フェルト補強と運針［Movie 2:25〜3:39］LR 交連ポイント● 基部置換術のための運針は，LR の交連から右冠尖，無冠尖，左冠尖の順に行う．

左冠動脈ボタンLN 交連

RN 交連

冠静脈洞

大動脈基部置換術の運針［Movie 2:25〜3:39］

421．大動脈弁中山書店の出版物に関する情報は，小社サポートページを御覧ください．
https://www.nakayamashoten.jp/support.html

心臓血管外科手術エクセレンスExcellence in Cardioaortic Surgery

弁膜症の手 術2018 年 9 月 25 日

初版第１刷発行 ©

〔検印省略〕

専門編集

高梨 秀 一郎

手術画

長田信洋

発行者

平田発行所

株式会社 中山書店

坂東興直〒 112-0006 東京都文京区小日向 4-2-6TEL 03-3813-1100（代表） 振替 00130-5-196565https://www.nakayamashoten.jp/装丁・本文デザイン

花本浩一（麒麟三隻館）

印刷・製本株式会社

シナノ

ISBN978-4-521-74478-0Published by Nakayama Shoten Co., Ltd.

Printed in Japan

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