特別養護老人ホーム鶴寿荘へ入所申込みをされる方へ
１． 特別養護老人ホーム優先入所指針について
平成２７年４月１日からの介護保険制度の改正により要介護度３以上*1 の方が施設への入所の対象となりました。入所希望者の増加に伴い真に福祉施設サービスの必要性の高い方の入所が困難な状況となっています。そこで国において「入所の基準」（平成 11 年厚生省令第 39 号）が改正され、「施設は介護の必要性が高いと認められる入所申込者を優先的に入所させるように努めなければならない」とする規定が加えられました。こうした経緯を踏まえ、埼玉県において県内の統一的仕組みに改められました。
＊１ 特例的な入所の要件を満たす方を除く。

２． 入所順位の評価基準
入所申込書等から「入所順位の評価基準」に基づき点数化し合計点の高い方から順に優先順位をつけます。具体的な内容につきましては、裏側の「入所順位の評価基準」を参照して下さい。
また、ご不明な点は生活相談員までお問い合わせ下さい。０４８０（２３）６２８８

３． 鶴寿荘入所手続きの流れ（要介護 3 以上の方）
入所申込み書類の提出

入所検討委員会での検討＊施設指定の申込書、添付書類を提出してください。
＊委員会にて入所の必要性を総合的に検討し、入所順位の決定を行います。（隔月開催）＊順位の結果通知を差し上げます。（申込み後の最初の結果のみ通知します。以後はお電話にてお問い合わせ下さい。）

入所意向の確認＊順位が上位になりましたら電話にて通知し、入所の意向を確認します。
また、健康診断書（当施設指定書式）を提出していただきます。

事前調査＊ご本人、ご家族に面接し入所に必要なお話を伺います。（入所が可能となった時点での健康状況、医療的ケアの必要性によって順位が変わる可能性があります。
）その結果を再度委員会で検討します。

契約、事務手続きのご案内＊契約書の説明、事務手続きのご案内をします。施設に空きが出ましたら入所となります。お部屋の都合で男性と女性で入所順番が前後することもあります。

入所

４． 申込み書類（以下のものを提出してください）① 特別養護老人ホーム優先入所申込書（様式１）② 介護保険被保険者証（写し）③ 要介護認定調査表および特記事項（写し）、主治医意見書 【市町村の介護保険担当窓口で交付を受けてください】④ 在宅サービスの利用票、別表の直近３ヶ月分の写し（現在、介護保険施設に入所、医療施設に入院している方については結構です。）

５． お申込み後のお願いと留意事項① この申込書を提出した後、他施設に入所する事ができたなどの理由によって、当施設への入所の必要性がなくなった場合は、その旨を速やかに連絡してください。
② この申込書を提出した後、点数に関わる事項に変更が生じたときは、その内容を速やかに連絡してください。順
位が変わる事があります。
鶴寿荘 介護老人福祉施設

様式１

（その１）

特別養護老人ホーム優先入所申込書

申込日

令和

年

月日

令和

受付日

年月日

●申込み者連絡先（入所に係る手続きの窓口となる方。今後はこの連絡先に郵便物などをお送りします。）
〒

住所

電話番号
自宅

性別

（ふりがな）
氏 名

本人との関係

男・女

勤務先

性別

保険者（市区町村）（ふりがな）

氏

被保険者番号

名

生年月日

携帯

男・女明・大・昭年

月日 （歳）

要介護度

要介護認定期間〒

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５
平成・令和
令和年
年

月月日 から日 まで

65 歳以上の高齢者のみの世帯ですか？

住所
１ はい
本人が入院・入所中ですか？
日常生活の状況

１ 入院・入所中である→

所在地

いつからですか？

２ いいえ

年

１ 食事（自立 ・ 一部介助 ・ 介助）

２ 排泄（自立 ・ 一部介助 ・ 介助

３ 入浴

（自立 ・ 一部介助 ・ 介助）

４ 更衣（自立 ・ 一部介助 ・ 介助）

５ 移動

月日～

（自立 ・ 一部介助 ・ 介助）

・移動の為に使用している道具（車椅子 ・ 歩行器 ・ 杖 ・ その他
６ 認知症の有無（有・）無）･ 道に迷う､目的もなく歩き回るなど徘徊する。

ほぼ毎日 ･ 週に３～４回 ･ 週に１～２回 ･ 月に数回・ 尿便をもてあそぶなど不潔な行為をする。

ほぼ毎日 ･ 週に３～４回 ･ 週に１～２回 ･ 月に数回・ 落ち着きがなくなり、興奮する。（不穏行動）

ほぼ毎日 ･ 週に３～４回 ･ 週に１～２回 ･ 月に数回不適応行動と･ 自分の身体を傷つける。（自傷行為）

ほぼ毎日 ･ 週に３～４回 ･ 週に１～２回 ･ 月に数回その頻度・ 人を攻撃する、ものを壊す（暴力行為）

ほぼ毎日 ･ 週に３～４回 ･ 週に１～２回 ･ 月に数回（該当するも･ 時間が分からなくなり、生活が昼夜逆転する。

ほぼ毎日 ･ 週に３～４回 ･ 週に１～２回 ･ 月に数回・ 火の管理が出来ず、火の不始末がある。

ほぼ毎日 ･ 週に３～４回 ･ 週に１～２回 ･ 月に数回・ 物を取られた、毒を盛られたなどの被害妄想。

ほぼ毎日 ･ 週に３～４回 ･ 週に１～２回 ･ 月に数回･ その他（

ほぼ毎日 ･ 週に３～４回 ･ 週に１～２回 ･ 月に数回認知症等による本人の状況

施設名･病院名

２ いいえのに○をつけて下さい）【現在治療中の病気等】）【主な既往歴】（いつ頃からか、ご記入下さい）

健康状態

医療の状況
（該当するものに○）

人口肛門 ・ バルーンカテーテル ・ 酸素療法 ・ インシュリン注射 ・ 人工透析 ・ 気管切開
経管栄養（鼻腔 ・ 胃瘻） ・ 中心静脈栄養 ・ 褥瘡の治療 ・ その他（）

１． 介護者がいない。
２． 介護者がいるが、高齢である。
入所を希望する理由

３． 介護者がいるが、障害や疾病があって十分な介護が困難である。

（該当する番号を○で囲んでください。）

４． 介護者がいるが、他の家族の看護や育児等もしなければならず、十分な介護が困難なため。

８については、さらに具体的な理由を記載してください。

６． 介護者はいるが、就業していて、十分な介護が困難なため。

５． 主たる介護者が、複数名の介護をしている。

７． 医療施設に入院又は介護保険施設に入所中であるが、特別養護老人ホームに移りたい。
８． その他

鶴寿荘 介護老人福祉施設

（その２）（ふりがな）

性別

氏名

男・女

生年月日

本
人と同
居している
主
たる
介
護者
介
護者の状
況

①

明 ・ 大 ・ 昭年

月

本人との関係日生 （歳）② 主に介護をしている方が、障害や疾病の状況にありますか？
□ そのような状況にはない□ ある → １．生活全般で介護をする事が出来ない。（介護困難）
２．生活全般のいくつかにおいて介護できる。（多少介護可能）
３．生活全般において介護ができる。（介護可能）■③ 主に介護をしている方が、育児又は家族が病気の状況にありますか？
□ そのような状況にはない□ ある → １．常時の育児又は看病が必要。
２．半日育児又は看病が必要。
３．時々育児又は看病が必要。

■

具体的な状況をお書き下さい。
・病名・障害名；

〔〕

□入院

□通院

（月に日程度）

具体的な状況をお書き下さい。
・病名・障害名；

〔〕

□入院

□通院

（月に日程度）④ 主に介護をしている方が、複数名の介護をしていますか？
□ していない□ している → １．本人の介護には半日未満の介護しか出来ない。（介護困難）
２．本人の介護には半日程度なら介護できる。（多少介護可能）
３．本人の介護には概ね常時の介護ができる。（介護可能）⑤ 主に介護をしている方の就労の状況。
１． １日８時間以上の就労をしている。
４． 高齢（６０歳以上）、疾病、障害のため就労していない。
２． １日４～８時間の就労をしている。
５． 就労していない。
３． １日４時間未満の就労をしている。
（ふりがな）

性別

氏名

男・女

生年月日

本人と同居している

明 ・ 大 ・ 昭⑥

従たる介護者
従たる介護者による介護は可能ですか？

年月

本人との関係日生 （歳）

１．同居している従たる介護者はいない。
２．ほとんど介護できない。（介護困難）
３．半分程度介護ができる。（多少介護可能）
４．概ね介護が出来る。（介護可能）（ふりがな）（氏名 （年齢）歳）

住所 電話番号

本人と別居している介護者

別居している介護者

男・女⑦ １．身内はいない。
２．ほとんど協力できない。 （介護困難）
３．必要な介護の半分は協力が出来る。（多少介護可能）

すか？

４．必要な介護へ概ね協力ができる。（介護可能）

介護開始時期（介護期間）

平成・令和

優先入所

１ 今すぐ入所したい。

を希望する

２

年月から （年ヶ月）月頃までには入所したい。

（その理由；時期

本人との関係

電話：による介護は可能で年性別）

１ 当該施設のみ申し込んでいる。

その他

２ 他の特別養護老人ホームに申し込んでいる。
申込の所在地

状況

施設名
申込時期

居室の希望

説明確認

令和年

□ 個室に空きが出来るまで待機する

月日

令和年

月日

令和年

月日

□ 多床室に空きが出来るまで待機する□ 空きが出来しだい個室・多床室どちらでも入居したい（ 入居後、空きが出来れば 個室・多床室 への移動を希望 ）□ 希望はない
私は、優先入所申込の際、入所決定の手続き及び入所の必要性を評価する基準等について施設から説明を受けました。
令和年

月日

氏名；

入所順位の評価基準
１ 介護の必要の程度及び心身の特性（最高点 34 点）
認知症等による不適応行動

要介護度

非常に多い

やや多い

少しありなし

534 点

30 点

24 点

18 点

430262014326221610222181261181482

２ 介護者の状況（最高点 42 点）① 主たる介護者の年齢
主たる介護者が障害や疾病の状況にある
主たる介護者が育児又は③家族が病気の状況にある
主たる介護者が複数名の④介護をしている
主たる介護者の就労の状況
⑤
②

6点

4点

2点

0点

70 歳以上60 歳代

60 歳未満―介護困難

多少介護可能介護可能なし時々育児・看病が必要

なし

介護可能なし常時の育児・看病が必要

半日育児・看病が必要

介護困難

多少介護可能

8 時間以上4 時間以上4 時間未満高齢で就労不可能
8 時間未満従たる同居⑥ 従たる同居介護者の状況
介護困難
多少介護可能介護者はいない
別居している身内による別居している⑦
介護困難
多少介護可能介護の可能性身内はいない＊ 単身世帯で介護するものが全くいない場合は、①から⑥までで 36 点とする。
＊ 65 歳以上の高齢世帯のみの場合は、③は 6 点とする。
＊ 介護保険施設に入所している者の場合には、退所する時点での状況により判断する。

なし
介護可能
介護可能

３ 在宅介護の状況（最高点 14 点）
在宅介護期間1 年以上

1 年未満

80％以上

14 点

12 点

４０％以上８０％未満

12

10

４０％未満

108

老人保健施設、医療機関にいる場合

68

特別養護老人ホームにいる場合

46

在宅サービスの利用状況

４ 本人の住所地（最高点１０点）
施設所在地と同一市町村内

施設所在地と同一の圏域内

久喜市
10 点

本人の住所地

施設所在地の圏域外

県外

白岡町、杉戸町、宮代町、幸手市、加須市

埼玉県内で右の欄

埼玉県以外以外の市町村の都道府県

6点

4点

0 点（＊）＊県外からの呼び寄せの場合、主たる介護者の住所地が久喜市内の場合のみ

2点

鶴寿荘 介護老人福祉施設

居宅において日常生活を行うことが困難である事由について（要介護 1 ・ ２ の方のみ記載）□ 認知症があり、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通が困難であることが頻繁にある。
□ 知的障害・精神障害を伴い、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にある。
□ 家族等による深刻な虐待等が疑われる等により、心身の安全・安心の確保が困難である。
□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分な状況である。

上記の具体的事由

申請者
令和年月
氏名日

鶴寿荘入所手続きの流れ（要介護 1・2 の方）

入所申込み書類の提出＊施設指定の申込書、添付書類を提出してください。
＊住所のある市町村への報告

市町村との情報共有等＊特例入所に該当するか否か判定のための情報共有を市町村と行います。

入所検討委員会での検討＊委員会にて入所の必要性を総合的に検討し、入所順位の決定を行います。（隔月開催）＊順位の結果通知を差し上げます。（申込み後の最初の結果のみ通知します。以後はお電話にてお問い合わせ下さい。）

入所意向の確認＊順位が上位になりましたら電話にて通知し、入所の意向を確認します。また、健康診断書（当施設指定書式）を提出していただきます。
事前調査＊ご本人、ご家族に面接し入所に必要なお話を伺います。（入所が可能となった時点での健康状況、医療的ケアの必要性によって順位が変わる可能性があります。
）その結果を再度委員会で検討します。

契約、事務手続きのご案内

入所＊契約書の説明、事務手続きのご案内をします。
＊施設に空きが出ましたら入所となります。お部屋の都合で男性と女性で入所順番が前後することもあります。