シリーズ〈スーパー総合医〉

刊行に寄せて

日本医師会では，地域医療の提供に最大の責任を持つ団体として，「かかりつけ医」を充実させる施策を実行してきており，今後も「かかりつけ医」を中心とした切れ目のない医療・介護を安定的に提供することが，社会保障の基盤を充実させ，国民の幸福を守ることに繋がると考え，会務を運営しているところです．
日本が超高齢社会を迎えたことに伴い，国民の健康を守るため，医療がその人
口構造・社会構造の変化に柔軟に対応する必要があることは言うまでもありません．
社会情勢の変化に対応するために，医療界では，いわゆる患者さんを総合的に診察することができる医師の必要性が高まってきており，さまざまな場面で「総合的に診られる医師」を育成すべきとする意見が出され，それに対する対応が急務となっています．
この「総合的に診られる医師」は，日常診療のほかに，疾病の早期発見，重症化予防，病診連携・診診連携，専門医への紹介，健康相談，健診・がん検診，母子保健，学校保健，産業保健，地域保健に至るまで，医療的な機能と社会的な機能を担っており，幅広い知識を持ち，また，それを実践できる力量を備えなければなりません．
本シリーズ〈スーパー総合医〉は，従来の診療科目ごとの編集ではなく，医療活動を行う上で直面する場面から解説が加えられるということで，これから地域医療を実践されていく医師，また，すでに地域医療の現場で日々の診療に従事されている医師にも有用な書となると考えております．
地域医療の再興と質の向上は，現在の日本医師会が取り組んでいる大きな課題
でもありますので，本シリーズが，「かかりつけ医」が現場で必要とする実践的知識や技術を新たな視点から解説する診療ガイドとして，地域医療の最前線で活躍される先生方の一助となり，地域医療の充実に繋がることを期待いたします．
2014 年 2 月
日本医師会会長

横倉義武

シリーズ＜スーパー総合医＞ 刊行にあたって「人」を診て生活に寄り添う総合医を目指して

プライマリ・ケアや総合医の必要性が叫ばれて久しいにもかかわらず，科学技術の進歩に伴う臓器別縦割り，専門分化の勢いに押されて，議論も実践もあまり進んでいません．その結果，たいへん残念ながら，ともすれば木を見て森を見ず，あるいは病気を診て人を診ず，となりがちなのが臨床現場の実状です．今，超高齢社会の日本に求められているのは，人間も診てくれる，さらにその人の生活にも寄り添ってくれる「総合医」であることは，間違いありません．
「プライマリ・ケア」「総合医」という言葉は決して新しいものではなく，本来あるべき医療の姿のはずです．初診医の専門科によって患者さんの運命が大きく変わってしまう現状は，すべての医療の土台を総合医マインドとすることで変えることができます．日常ありふれた病気を，その背景をも十分に探索したうえで，薬物療法だけでなく，根本的な解決策をアドバイスできるのが総合医であると考えます．臓器別縦割りの専門医を縦糸とするならば，総合医は横糸に相当します．
縦糸と横糸が上手く織り合ってこそ，患者さんが満足する，納得する医療を提供できるはずです．
本シリーズは，超高齢社会を迎えた日本の医療ニーズに応えるべく，こうした横糸を通すことを目的に企画されました．現代版赤ひげ医学書シリーズともいえる，本邦初の大胆な企画です．執筆者は第一線の臨床現場でご活躍中の先生方ばかりで，「現場の目線」からご執筆いただきました．開業医のみならず，勤務医，そして医学生にも読んでいただけるよう，今日からすぐに役立つ情報を満載しさ
まざまな工夫を施して編集されています．
本来，「総合医という思想」は，開業医であるとか勤務医であるとかにかかわらず，すべての臨床現場に必須であると考えます．また内科系，外科系を問いません．このシリーズ＜スーパー総合医＞が，手に取っていただいた先生方の日常診療のお役に立ち，そしてなによりも目の前におられる患者さんのお役に立てることを期待しています．
2014 年 2 月
総編集 長尾和宏
長尾クリニック院長

vii『コモンディジーズ診療指針』

序

本書を監修するに当たり一言添えたい．
臨床医学の書籍はいわゆる百科事典のようにすべての知識を網羅するタイプ，重要な知識を要領よくまとめているタイプ，臨床推論の道筋をわかりやすく示すタイプの大きく 3
つに別れる．スーパー総合医シリーズの中でも “common disease” を扱う本巻は，その第2 番目と第 3 番目のタイプをミックスしたものであり，総合医が日々の診療のちょっとした疑問を確認し，自信を持って患者ケアに取り組むためのサポート役を目指した．
本書の持つ特徴は以下の 3 つに集約される．第 1 はアルゴリズムを中核に据えたこと，
第 2 は日々の臨床判断に直接役立つ情報に絞ったこと，第 3 は執筆者として総合診療・家庭医療を体系的に学んだ後に common disease をふんだんに扱う臨床環境にある勉強熱心な若手医師を抜擢したことである．
第 1 のアルゴリズムは，後にある「本書の使い方」をご覧になれば一目瞭然であるが，症候の章は初期症状からどのように鑑別診断を立てて最終診断に進めていくかの思考プロ
セスを中核にして，それに関連する情報を周辺に配置し，疾患の章は診断はもちろんだがプライマリ・ケアの現場では欠かせない治療のプロセスを図解している．いずれも，どのくらい “Common” なのかを示すことで学習の意義を再確認させてくれる．
第 2 の日々の臨床判断に役立つ情報については，周辺の関連情報の取捨選択に反映させている．若手医師が使いこなす最新の医療情報は evidence-based medicine の影響もあって実に幅広くしかも最新である．情報の新鮮さは発刊から時が経つほど落ちるわけだが，まず現時点の珠玉の情報を提示した．
第 3 の執筆者の選択については，第 1 と第 2 の要素を本書のコンセプトに組み込むために必須であった．ベテラン医師の経験知の偉大さはもちろん言うまでもないが，その経験知にプライマリ・ケアの学問体系や最新の情報が加わることで，知はより普遍的で強力なものになるであろう．
本書は本棚を飾る一冊ではなく，診察室に置いていただき，診療の合間にちらりと読んで使い込んで欲しい本である．一人でも多くの患者さんのケアに本書がお役に立つことができれば，執筆者一同，これに勝る喜びはない．
2016 年 1 月

専門編集 草場鉄周

北海道家庭医療学センター理事長

viii〈スーパー総合医〉コモンディジーズ診療指針

CONTENTS

本書の使い方 

1章

xii

common disease 診療の基盤

common disease を診療すること 

草場鉄周    2包括的なケア 

中川貴史    82章様々な症候への診断アプローチ

発熱 

宮地純一郎   20

失神 

長

発疹 

佐藤弘太郎   30頭痛 八藤英典   34

視力障害・視野障害 哲太郎   26

江口幸士郎   38耳痛・聴覚障害 安藤高志   42

めまい 

一瀬直日   46

咽頭痛 中村琢弥   50

咳・くしゃみ・鼻水 

坂戸慶一郎   54慢性咳嗽 

菅家智史   58

息切れ・喘鳴 

平山陽子   62

胸痛 

本村和久   66心窩部痛・胸焼け 

小西徹夫   70

腹痛 

千葉

嘔気・嘔吐 田中久也   78

大   74ix

下痢 

木田盛夫   82

便秘 

木田盛夫   84

下部尿路障害 泉

睡眠障害 

浜野

抑うつ 

細田俊樹

不安 

細田俊樹   96

腰背部痛 

山田康介

100

膝痛 

成島仁人

102

肺炎 

平野嘉信

108

気管支喘息 中村琢弥

112

アレルギー性鼻炎・結膜炎 

森

洋平

116

副鼻腔炎 

上野暢一

120

心房細動 

三浦太郎

124

心不全 

中島

徹

128

高血圧症 

堀

みき

130

福井慶太郎

134

永藤瑞穂，阪本直人

138

森下真理子

144

北山

周

150

松田真和，井上真智子

154

甲状腺機能亢進症・低下症 

玉木千里

158

更年期障害 

小倉和也

164

貧血 

和田幹生

168

慢性腎臓病 

榎原

剛

174

尿路感染症 

渡邉力也

178

真菌感染症
（白癬，カンジダ）

堀

182

3章

京子   86
淳   9092

一般的な疾患へのケア

ウイルス性肝炎／肝硬変 
糖尿病 
脂質異常症 痛風 骨粗鬆症 

哲也

x〈スーパー総合医〉に関する最新情報は，中山書店 HP「スーパー総合医特設サイト」をご覧下さい
http：//www.nakayamashoten.co.jp/bookss/define/sogo/index.html

認知症 

吉田

伸

184

村井紀太郎

188

井階友貴

192

向坊賢二，佐藤健太

196

肩関節疾患 加藤光樹

200

変形性膝関節症 

成島仁人

204

捻挫・筋肉痛・骨折 

小嶋秀治

208

不安障害
（パニック障害含む）
パーキンソン病 
関節リウマチ 

付録

日常診療で利用できるアセスメントシート 

214

文献 

237

URL 一覧 

254

索引 

257

■‌本文中に紹介された Web サイト等（
部）の URL は巻末の「URL 一覧表」および
中山書店 HP「スーパー総合医特設サイト」（上記 QR コード）にリストを掲載，本リス
トより直接ジャンプが可能．

【読者の方々へ】
本書に記載されている診断法・治療法については，出版時の最新の情報に基づいて正確を期するよう最善の努力が払われていますが，医学・医療の進歩からみて，その内容が全て正確かつ完全であることを保証する
ものではありません．したがって読者ご自身の診療にそれらを応用される場合には，医薬品添付文書や機器の説明書など，常に最新の情報に当たり，十分な注意を払われることを要望いたします．

中山書店

執筆者一覧（執筆順）

草場鉄周

北海道家庭医療学センター（北海道）上野暢一本輪西ファミリークリニック（北海道）

中川貴史

寿都町立寿都診療所（北海道）三浦太郎

富山大学医学部富山プライマリ・ケア講座
（富山県）

宮地純一郎

浅井東診療所（滋賀県）

中島徹

北星ファミリークリニック（北海道）長哲太郎

栄町ファミリークリニック（北海道）

堀

みき

佐藤弘太郎

若草ファミリークリニック（北海道）

福井慶太郎

まどかファミリークリニック（福岡県）

八藤英典

北星ファミリークリニック（北海道）

永藤瑞穂

筑波大学附属病院総合診療グループ
（茨城県）

江口幸士郎

今立内科クリニック（福岡県）

阪本直人

筑波大学附属病院総合診療グループ
（茨城県）

安藤高志

国民健康保険上川医療センター（北海道）

森下真理子

京都大学大学院医学研究科医学教育推進センター（平成 28 年４月より）（京都府）

一瀬直日

赤穂市民病院内科（兵庫県）

北山

北山医院（愛知県）

中村琢弥

弓削メディカルクリニック／
滋賀家庭医療学センター（滋賀県）

松田真和

静岡家庭医養成プログラム（静岡県）

坂戸慶一郎

健生黒石診療所（青森県）

井上真智子

浜松医科大学地域家庭医療学講座／
静岡家庭医養成プログラム（静岡県）

菅家智史

福島県立医科大学医学部地域・家庭医療学講座（福島県）

玉木千里

京都協立病院内科（京都府）

平山陽子

東京ほくと医療生活協同組合王子生協病院
（東京都）

小倉和也

はちのへファミリークリニック（青森県）

本村和久

沖縄県立中部病院総合内科（沖縄県）

和田幹生

市立福知山市民病院大江分院地域医療研修センター（京都府）

小西徹夫

時計台記念病院総合診療センター
（北海道）

榎原

剛

本輪西ファミリークリニック（北海道）

千葉

八戸市立市民病院総合診療科（青森県）

渡邉力也

市立福知山市民病院総合内科（京都府）

田中久也

田中医院（愛知県）

堀哲也

国民健康保険上川医療センター（北海道）

木田盛夫

東海中央病院緩和ケア内科（岐阜県）

吉田

伸

泉

京子

勤医協月寒ファミリークリニック
（北海道）

村井紀太郎

若草ファミリークリニック（北海道）浜野淳

筑波大学医学医療系／筑波大学附属病院
総合診療グループ（茨城県）

井階友貴

福井大学医学部地域プライマリケア講座／
高浜町国民健康保険和田診療所（福井県）

細田俊樹

ホームケアクリニック銀座（東京都）

向坊賢二

道東勤医協釧路協立病院総合内科
（北海道）

山田康介

更別村国民健康保険診療所（北海道）

佐藤健太

勤医協札幌病院内科（北海道）

成島仁人

津ファミリークリニック（三重県）

加藤光樹

まどかファミリークリニック（福岡県）

平野嘉信

寿都町立寿都診療所（北海道）

小嶋秀治

三重大学大学院医学系研究科亀山地域医療学講座（三重県）森

三重大学大学院医学系研究科家庭医療学分野（三重県）大洋平

周

国民健康保険上川医療センター（北海道）

飯塚病院総合診療科（福岡県）

xii

xiii

本書の使い方
本書はフローチャートを中心に構成されています．

Turning Point
専門医への紹介のタイミングや，検査や治療の姿勢を大きくギアチェンジすることが必要なシーンを「Turning Point」で明示．ここで思考の切り替えが必要なことを示しています．

どのくらい Common なの？
どんな症候・疾患なの？
各症候・疾患がどのようなものかを端的に解説しています．

「2 章 様々な症候への診断アプローチ」の例

疫学的に，または現場の立場からどれくらい
Common な問題なのかを記載しています．

咽頭痛

文献は巻末にまとめています

咽頭痛
sore throat

どんな症候・疾患なの？

どのくらい
どのく
らい CommCommon
C
ommon
omm
on な
なの？
の

●「のど」やその周囲から来る痛みをいう．小児から大人まで幅広く，日● 日本の愁訴としてはプライマリ・ケア受診患者の 3. 2〜7. 2％に咽喉の症候がランクインするほど高頻度で遭遇するものである 6）．

常にてよく遭遇する症候のひとつである．
中村 琢弥
弓削メディカルクリニック
滋賀家庭医療学センター● 原因臓器も多岐にわたり，咽頭や扁桃などの想起しやすい部分から，甲状腺や心臓（ACS からの放散痛など）に至るまで，多彩な鑑別疾患が● 疾患カテゴリとしては最も高頻度に受診する「急性上気道炎関連」（19. 6％）でも非常によく認める症候であることから，Common 中の Common の症候であることがうかがわれる 6）．

あることも特徴である．
● “killer sore throat” という用語にあるように一部は致死的な症候のこともあるため油断しない．

サイドノート
本書では本文という体裁はとらず，チャートをメインに，重要事項
をサイドノートで解説しています．

●数字はサイドノートをガイド❸ PFAPA 症候群❶急性喉頭蓋炎の頸部 X 線撮影
致死性疾患として名高い急性
喉頭蓋炎を鑑別するのに有効（ただし時間に注意！）．所見としては thumb sign（肥大し緊急の症候か？

喉 頭 蓋 炎 ❶， 咽 頭 後 壁 膿 瘍，
咽頭側壁膿瘍，EB ウイルスによる 2 次性扁桃肥大，ジフテ
リア，Lemierre 症候群 ❷

Yes

No

た喉頭蓋）と vallecula sign
（喉頭蓋谷の消失）が代表的．

中心線を越える非対称性の扁桃肥大か？

（periodic fever with aph-

Turning Point！

thous stomatitis,
atitis, pharyn-

致死的経過をたどること も 多 い killer sorethroat と も 表 現 さ れる一群．疑えば迅速な紹介が望まれる

gitis and aden フローチャート
2〜5 歳の小小児本書はフローチャートを中心に展開
る周期性発熱．平しています．臨床家の思考の流れをの発熱発作を数
数週ビジュアル化し，その中で必要な知

扁桃周囲膿瘍

Yes

咽頭痛の他，扁
扁 識を整理することで，読者の総合医
口内炎，頚部リリ としての臨床力向上に寄与すること認める．

を目指しています．周囲の記載はこ

診断は症状かか れを補足するように構成しています．

Noった上で，他疾患の除外を慎重
疾患の除外を慎重に進めながら行う必要がある．

❸

頰や歯肉の領域か？

Yes

多臓器の問題か？

Yes

周期性の発熱か？

Yes

PFAPA 症候群

治療としてはステロイドが著効することが特徴で他疾患との区別の指標にもなる7）．

（梅野博仁ほか．MB ENTONI
2004；40：141）より）

No

No

No
❹ 川崎病への留意
小児のプライマリ・ケア診療❷ Lemierre 症候群

ヘルペス口内炎

咽頭部からの感染性血栓性頚静脈炎の疾患群．比較的若年健

Stevens─Johnson 症候群，
Behçet 症候群，川崎病 ❹では適切な紹介タイミングを逃●数字は図表をガイド

常者に多く，発症初期は感冒と図表❶ 川崎病診断の手引き（改訂 5 版）

咽頭感染部病巣からの血栓になどを引き起こし，死亡率もPoint

10％前後と高い．咽頭痛に加診断の過程で特に重要と思われる点は Point
として強調表記しています．フローチャート
上のどの段階で Pointが生じるかをビジュア
ルに記憶できます．

えて，開口障害や内頚静脈に沿本症は，主として 4 歳以下の乳幼児に好発する原因不明の疾患で，その症候は以下の主要症状と参考条項とに分けられる．

体外から見えるか？

Yes

体外の問題

A 主要症状管肥厚像を確認する必要があり

No

咽頭の炎症か？

Yes

感染性咽頭炎

紹介適応．

No

Point
心因性の症候として訴えられる咽頭痛（違和感）もよく遭遇するはず．基礎疾患は生活背景にも着目したい

刺激性咽頭炎，痛みに関連する心因性咽頭炎

B 参考条項

１．5 日以上続く発熱（ただし，治療により 5 日未満で解熱した場合も含む）
２．両側眼球結膜の充血
３．口唇，口腔所見：口唇の紅潮，いちご舌，口腔咽頭粘膜のびまん性発赤４．不定形発疹
５．四肢末端の変化：（急性期）手足の硬性浮腫，掌蹠ないしは
指趾先端の紅斑（回復期）指先からの膜様落屑
６．急性期における非化膿性頸部リンパ節腫脹

った圧痛がある際には疑う．確定診断には造影 CT による血準は常に頭の片隅には入れて診療に臨むこと❶ ．

の鑑別困難．
より肺塞栓や多発膿瘍，敗血症

さないために，川崎病の診断基

咽頭後壁に水疱形成が
あるか？
次ページへ

以下の症候および所見は，本症の臨床上，留意すべきものである．
１．心血管：聴診所見（心雑音，奔馬調律，微弱心音），心電図の変化（PR・QT の延長，異常 Q 波，低電位差，ST─T の変化，
不整脈），
胸部 X 線所見（心陰影拡大），
断層心エコー図所見（心膜液貯留，冠動脈瘤），狭心症状，末梢動脈瘤（腋窩など）
２．消化器：下痢，嘔吐，腹痛，胆囊腫大，麻痺性イレウス，
軽度の黄疸，血清トランスアミナーゼ値上昇
３．血液：核左方移動を伴う白血球増多，血小板増多，赤沈値の促進，CRP 陽性，低アルブミン血症，α２グロブリンの増加，軽度の貧血
６つの主要症状のうち５つ以上の症状を伴うものを本症とする． ４．尿：蛋白尿，沈査の白血球増多５．皮膚：BCG
接種部位の発赤・痂皮形成，小膿疱，爪の横溝
ただし，上記６主要症状のうち，４つの症状しか認められなくても，経過中に断層心エコー法もしくは，心血管造影法で，冠 ６．呼吸器：咳嗽，鼻汁，肺野の異常陰影
動脈瘤（いわゆる拡大を含む）が確認され，他の疾患が除外され ７．関節：仏痛，腫脹
８．神経：髄液の単核球増多，
けいれん，
意識障害，
顔面神経麻痺，れば本症とする．
四肢麻痺（厚生労働省川崎崎病研究班作成改訂 5 版．2002 2）より）診断・治療に不可欠な情報・資料を厳選し，フローチャートの周囲に配置してい
ます．

xiv

xv

写真・イラスト
写真で視診からの診断や検査の読み方などを示し，写真でわかりづらい内容にはイラストも使用．特に解剖学的な要素やスキル的なポイントはイラストによる表現を多用しています．

4

2 章 様々な症候へのケア

咽頭痛❺ ヘルパンギーナについて
夏風邪の一種であり，強い咽頭痛が特徴．時に咽頭痛のために飲水不良からの脱水も引き起こすことがあるため注意！

❻ 伝染性単核症について❺ ❷ 検体の採取方法

咽頭後壁に水疱形成があるか？

Yes

ヘルパンギーナ（コクサッキーウイルス）

No

5

・特徴
口蓋垂

EB ウイルスの初感染によっ口蓋扁桃て発症する疾患．思春期から若咽頭後壁

年青年に好発する．
倦怠感，発熱，咽頭痛，リン

著明な後頚部リンパ節腫脹，
全身性のリンパ節腫脹

舌圧子

伝染性単核症 ❻，HIV

Yes

滅菌綿棒

パ節腫脹（特に後頸部リンパ節に注意）が特徴となる．数週間単位の長めの経過をたどることがあり，検査では異型リンパ球❸ 溶連菌感染性咽頭炎

No増多，肝機能障害，そして，抗体反応が特徴である．

ヘルパンギーナ（梅野博仁．のどの異常とプライマ
リケア．ENT 臨 床フロンティア．
中山書店；2013．p.53）より）❼❸❷

A 群溶連菌の迅速検査が陽性か？
No

咽頭培養提出Yes・肝脾腫に注意

溶連菌性咽頭炎

肝脾腫を引き起こすことがあPoint

る．特に脾腫は強い衝撃で腹腔

日常のプライマリ・ケア現場では咽頭痛については「溶連菌性か否か」によって抗菌薬を使用するかどうかの対応変更を考慮するシーンは多いため，きわめて重要な鑑別！

がみられる間は日常生活への注

内出血の原因となるため，脾腫
意喚起が必要．
・薬疹に注意（佐久間孝久．口腔．咽頭疾患，歯牙関連疾患を診る．ENT 臨床フロンティア．中山書店；
2013．p.110 4）より）

最近の予防接種歴がないか？

Yesに溶連菌感染との鑑別で問題にジフテリアなることが多い）❹ ．

❹ 伝染性単核症の皮疹No❼ 溶連菌感染について

鑑別診断
フローチャートの末端はそのまま鑑別診断とリンクするように配置しています．実際の臨床ではより複雑で，すべての流れを表現し切れているわけではないですが，代表的なシチュエーショ
ンにて，総合医の思考の中でどのように鑑別が展開されるかの一例を感じていただけたらと思います．

ペニシリン系抗菌薬で容易に薬疹が誘発されるため注意（特・溶連菌感染か否か

オーラルセックスがあったか？

Yes

日常のプライマリ・ケア現場

淋菌性咽頭炎では，咽頭痛については「溶連菌か否か」によって抗菌薬を使No用するかどうかの対応変更を考慮するシーンが多い．

長く続く症候か？

Yes

溶 連 菌 の 診 断 で は Centor

伝染性単核症❻（吉田正己．ウイルス性疾患 性感染症．最新皮膚科学大系 第 15 巻．中山書店；2003．p.435）より．
）

Criteria が参考になる❺．
・溶連菌迅速検査キット
キットの種別にもよるが，ウイルス性咽頭炎

感度：96. 8％（60 ／ 62）
特異度：100. 0％（70 ／ 70）

❺ Centor Criteria ─溶連菌扁桃腺炎の治療方針のためのスコア
症状
38℃以上の発熱のエピソード

本書の使い方の例
本書はフローチャートを中心に構成し，他の文書をほぼすべてサイドノートとする構成となっております．
従来の書籍同様に精読していただくことももちろん可能ですが，それだけではなく，忙しい臨床家の皆様が，短時間でビジュアル的に記憶したり，項目全体を俯瞰する形でさらっとお読みいただくなど，知識の習得や確認にお役立ていただけたら幸いです．
（編者より）

合計点
1点

溶連菌扁桃腺炎のリスク

圧痛のある前頸部リンパ節の腫脹 1 点≦ 0 点 1〜2. 5％

咳の欠如

1点

1点

5〜10％

白苔を伴う扁桃の発赤1点

2点

11〜17％

3点

28〜35％

4 点≦

51〜53％

年齢
3〜14 歳1点

15〜44 歳0点

45 歳以上−1 点

推奨される管理（ラピッドテスタ ® ストレップ
A）とされている．

抗菌薬や検査は必要ない．

・溶連菌感染の欠席期間

抗原検査を行う．抗原陽性なら抗菌薬投与．

り，第 3 種と指定されており，抗菌薬を経験的投与，もしくは抗原検査．両方行ってもよい．

日本では学校保健安全法によ「適切な抗生剤を開始されてから 24 時間以上経過し，全身状態がよい」状態になれば，社会生活可能と判断される．適切な指導が行えるようにしたい．

xvi

「3 章

一般的な疾患へのケア」の例

関節リウマチ

最初のページで診断までの基本的な流れと重要ポイントを解説
関節リウマチどんな症候・疾患なの？

rheumatoid arthritis（RA）● 自己免疫応答から関節の慢性炎症性病態が複数の関節に生じて進行性

向坊 賢二，佐藤 健太● 発症には遺伝要因と環境要因が関与している．遺伝要因の最大のものの破壊性関節炎に至る病態であり，主病変は関節滑膜である．
1）道東勤医協 釧路協立病院
2）北海道勤医協 勤医協札幌病院❶ 病歴では以下を確認
・関節症状の経過（急性 or 慢性）

喫煙
（発症率増加），ウイルス感染などがある．

▶ 診断アプローチ

1 つ以上の腫脹関節・口腔内乾燥，眼乾燥（シェーグレン症候群）

身体所見
検査

病歴

・家族歴（RA，膠原病）

Point❷ 関節炎の 5 大所見

関節炎の決め手は関節腫脹！
腫脹がなければ関節炎といわない
RA では手指，足趾関節に出現しやすい

①関節腫脹：関節リウマチによる滑膜炎はブヨブヨと軟らかい感触，変形性関節症はゴツゴツと硬い感触．
②関節痛：約 4 kg の圧力
（検者

❷

❹❶

除外診断

痛あれば陽性．

関節リウマチ
診断！

⑤熱感

Turning Point！

・早期リウマチが疑わしければ専門医に紹介する．
・確定診断にこだわる必要はない．

❸ 初期評価＆専門医紹介に向の禁忌に該当するか．

鑑別
難易度
高

鑑別診断名
1．ウイルス感染症に伴う関節炎（パルボウイルス B19，風疹ウイルスなど）
2．全身性結合組織病（シェーグレン症候群，全身性エリテマトーデス（SLE），
混合性結合織病，皮膚筋炎・多発筋炎，強皮症）
3．リウマチ性多発筋痛症
4．乾癬性関節炎〈初期検査例〉
・HBs 抗原，HCV 抗体
・生化学一般（腎機能，肝機能）・血算中1．変形性関節症
2．関節周囲の疾患（腱鞘炎，腱付着部炎，肩関節周囲炎，滑液包炎など）
3．結晶誘発性関節炎（痛風，偽痛風など）
4．血清反応陰性脊椎関節炎（反応性関節炎，掌蹠膿疱症性骨関節炎，強直性脊椎炎，
炎症性腸疾患関連関節炎）
5．全身性結合組織病（ベーチェット病，血管炎症候群，成人スティル病，結節性紅斑）
6．その他のリウマチ性疾患（回帰リウマチ，サルコイドーシス，RS3PE など）
7．その他の疾患（更年期障害，線維筋痛症）

・CRP，赤沈
・抗 CCP 抗体，
RA 因子
（定量）
，
抗核抗体
（蛍光抗体法）・検尿一般
・X 線写真：胸部（初診は 2R），
手指 2R，両手正面低1．感染に伴う関節炎（細菌性関節炎，結核性関節炎）
2．全身性結合組織病（リウマチ熱，再発性多発軟骨炎）
3．悪性腫瘍
（腫瘍随伴症候群）4．その他の疾患（アミロイドーシス，感染性心内膜炎，複合性局所疼痛症候群）＊ MMP─3 について・抗 CCP 抗体と MMP─3 は3章

2

小関節の 4〜10 か所

3

最低 1 つの小関節を含む 11 か所以上5することが多い．
❹ 関節炎と鑑別すべき病態

RA 因子，抗 CCP 抗体の両方が陰性

0①腱付着部炎：アキレス腱付
着部，足底腱膜付着部，膝蓋RA 因子，抗 CCP 抗体のいずれかが低値陽性

2

RA 因子，抗 CCP 抗体のいずれかが高値陽性

3

腱付着部の圧痛②筋肉痛：筋把握痛，徒手筋力

小関節
大関節

罹病期間

測定で疼痛誘発．
③関節周囲皮膚炎（蜂窩織炎な0
1

ど）：関節牽引時，加重時の0④骨痛：安静時痛，骨の叩打痛．

■ は，全体的な解説，
あるいは補足的な解説

6 週以上
炎症反応

仙腸関節

（Faber Patric テスト）．

痛みが乏しい．

1■ Common だが診断が難しい

6 点以上でリウマチ診断確定．
小関節：MCP，PIP，第 1IP，第 2 ─ 5MTP．手関節．
中・大関節：肩，肘，膝，股，足関節．
OA との鑑別のため，DIP，第 1CMC，第 1MTP は除外．
「最低 1 つの小関節を含む 11 か所以上」には，顎，肩鎖，胸鎖関節を含めることができる．

「ヒトパルボウイルス B19（HPV─B19）感染症」
・60〜70 歳 ま で に 70 ％ が感染．
・2／3は不顕性で感冒症状のみ．

■ リウマチ合併症

合併症・急性多関節炎．

留意点

・成人では伝染性紅斑を伴い

筋・関節 筋力低下，環軸椎亜脱臼，関節変形，腱鞘炎

術前には頸椎 X 線必須

心冠動脈疾患，心膜炎・心筋炎，心房細動

ベースの心電図は必ず取っておく
他のリスク因子への介入も重要

肺胸膜炎，間質性肺炎，気管支拡張症，肺結節， 聴診，胸部 X 線
器質化肺炎，薬剤性肺炎
呼吸機能検査（％ DLCO：拡散能）血液検査（KL─6）などでフォロー腎膜性腎症，糸球体腎炎，二次性アミロイドーシ 尿検査
ス，薬剤性腎障害，糖尿病性腎症（ステロイド） RA＋血管炎→悪性関節リウマチ

血管炎

皮膚潰瘍，末梢神経障害，消化性潰瘍，糸球 小─中型血管を犯す
体腎炎

血液貧血，Felty 症候群（RA＋好中球減少＋脾腫）， 悪性リンパ腫の発症頻度：2.5〜6 倍リンパ増殖性疾患

眼上強膜炎／強膜炎（まれに失明），角結膜炎

充血，眼痛，羞明感がある場合は必ず眼科に紹介する

全身骨粗鬆症
シェーグレン症候群
アミロイドーシス
リウマチ結節骨密度測定
口腔内乾燥，乾燥性角結膜炎
腎（最多）＞消化管＞心筋 など
皮膚・肺・胸膜・心臓・心膜

にくい．
・HPV─B19 IgM で診断．
・基本的には 2〜14 日間程度で自然 軽 快するので，NSAIDs
による対症療法を行う．
〈合併症〉
・急性糸球体腎炎・血球減少（1─3 系統）
・血清補体の低下
・自己抗体（ANA，抗 ds─DNA抗体，抗リン脂質抗体，PA─
IgG など）の陽性化→ SLE の診断基準を満たすことがあり
注意．

右につづく

次に確定診断後の治療手順をフローチャートにそって解説

一般的な疾患へのケア■ 治療目標治療目標は活動性評価❻における臨床的寛解である．

▶ 治療アプローチ

2）MTX に過敏症の既往

MTX

3）重症感染症
4）重大な血液・リンパ系障害・白血球＜3, 000 ／ mm3・血小板＜5, 0000 ／ mm3
・骨髄異形成症候群，再生不良性貧血，赤芽球癆
・過去 5 年以内にリンパ球増殖性疾患の診断，治療歴がある
5）肝障害
・AST，ALT＞ 基 準 値 上 限 の2倍・B 型 or C 型の急性・慢性活
動性ウイルス性肝炎を合併
・肝硬変
6）高度な腎障害
・GFR＜30 mL ／分7）胸水，腹水が存在

❸

あり
❹

（効果不十分な場合は従来型
DMARDs 併用）

少量ステロイド±（短期間）

抗 CCP 抗体陽性，RA 因子陽性，
関節外症状（リウマチ結節，血管炎，シェーグレン症候群，リウ
マチ肺など），X 線で骨びらん

他の DMARDs
効果不十分な場合は他の DMARDs 併用

6 か月以内に治療目標達成3 か月以内に改善がみられなければ治療を見直す葉 酸 5 mg ／ 週（MTX 投与 2 日
後）投与で肝障害，骨髄抑制，口内炎の副作用予防

±

継続

Yes

No

あり

予後不良因子

❺No

サラゾスルファピリジン
（アザルフィジン EN
250 mg or 500 mg）

薬疹，発熱
胃腸障害
肝障害
骨髄抑制

投与開始から・最初の 3 か月は 2〜4 週毎
・次の 3 か月は 8〜12 週毎
・その後は 3 か月毎

250 mg 錠 38.7 円
500 mg 錠 65.6 円
3936 円／月（30 日）※ 1 g ／日の場合

・薬剤性肺障害

ブシラミン（リマチル 100 mg）

尿蛋白
薬疹

月1回
（尿検査含む）
下記の場合は投与中止
・白血球数＜3000 ／ m㎥
・血小板＜10 万／ m㎥
・尿蛋白：持続 or 増加傾向

50 mg 錠 40. 5 円
100 mg 錠 67.9 円（30 日）
6111 円／月※ 300 mg ／日の場合

タクロリムス
頭痛
月1回（プログラフ 0. 5 mg） 血圧上昇
タクロリムス血中濃度測定
腎障害
HbA1c，腎機能検査
耐糖能異常

0.5 mg 錠 458.1 円
1 mg 錠 808. 3 円
72747 円／月
（30 日）※ 3 mg ／日の場合

週 1〜2 回
皮下注射

83 万円（25 mg 1 回／週）
162 万円（50 mg 1 回／週）

アダリムマブ（ヒュミラ）

2 週毎
皮下注射

169 万円トシリズマブ（アクテムラ）

4 週毎
静脈内注射

117 万円セルトリズマブペゴル 2〜4 週毎（シムジア）
皮下注射

184 万円（投与開始時）
165 万円（継続投与）

投与禁忌

副作用

1．活動性結核を含む重篤な感染 1．感染症（最重要）症を有している
2．B 型肝炎再活性化
2．NYHA 分類Ⅲ度以上の心不全 3．アレルギー
3．悪性腫瘍，脱髄疾患（関節リウマチ診療ガイドライン 20143）を参考に作成）
B 型肝炎→文献 5）参照
結核→文献 6）参照

・ニューモシスチス肺炎
・原疾患に伴う肺病変などを想定して対処する．
②感染予防：
・肺炎球菌ワクチン・インフルエンザワクチン■ リウマチ患者の発熱，CRP

上昇
リウマチ単独で 38℃台の発熱が起こることはまれである（活動性スコアに発熱は含まれていない）．
リウマチが原因である場合，とが多い．

低疾患活動性

肩（×2）
手首（×2）

6 か月以内に治療目標達成6 か月以内に治療目標達成Yes

No

他の生物学的製剤

Turning Point！

継続■ RA 患者の利用できる

医療・福祉制度①医療費控除，②身体障害者福祉，③介護保険，④高額療養費，⑤高額・世帯合算，など
文献 8）
参照

以下の場合に専門医へ紹介する・フォロー中に関節外症状が出現
・治療開始 6 週間以内に関節炎が改善しない
・初期治療で低疾患活動性に至らない
・生物学的製剤の適応症例■ 機能的評価（年 1 回）

Steinbrocker の機能分類

Class

中等度疾患活動性 高度疾患活動性

寛解

DAS28

＜3. 2

3. 2─5. 1

＞5. 1

＜2. 6

SDAI

≦11

≦26

＞26

≦3. 3

近位指節間
CDAI
≦10
≦22
＞22
≦2. 8
（PIP）
（×10） DAS28 ＝ 0. 56 × √（圧痛関節数）＋ 0. 28 × √（腫脹関節数）＋ 0. 7 ×
ln（CRP or ESR）
＋0. 014×（VAS）※計算サイト http：／／ www.das─score.nl ／膝（×2）
SDAI＝圧痛関節数＋腫脹関節数＋患者 VAS＋医師 VAS ＋ CRP
CDAI＝圧痛関節数＋腫脹関節数＋患者 VAS＋医師 VAS
10 cm
DAS28：disease activity score 28 joints
SDAI：simplified disease acrivity index
6 cm（VAS＝60）
CDAI：clinical disease acrivity index
100
VAS：visual analog scale
想
痛
み
最像
な
高で
し
のき
痛る
み

中手指節間
（MCP）
（×10）

薬剤費（年間）エタネルセプト（エンブレル）・結核❻ 疾患活動性スコア比較

Yes❺ 生物学的製剤
131 万円

した場合：

薬剤費

・細菌性肺炎肘（×2）

生物学的製剤

投与法①発熱，咳嗽，呼吸困難が出現
定期検査

投与開始から
2 mg 錠 285. 9 円
・最初の 3 か月は 2〜4 週毎 4574. 4 円／月（4 週）
・次の 3 か月は 8〜12 週毎 ※ 8 mg ／週の場合
・その後は 3 か月毎なし

生物学的製剤使用中
は感染症に要注意！

8 週毎
静脈内注射

■ 薬物治療中の注意

副作用

メトトレキサート
間質性肺炎（リウマトレックス 2 mg） 肝障害
骨髄抑制
口内炎

定期検査：血算，赤沈，生化学，肝機能，腎機能，尿検査．
（岸本暢将編．すぐに使えるリウマチ・膠原病診療マニュアル改訂版．羊土社；2015．p. 2272）を参考に作成）

他の DMARDs（単剤 or 併用）

Point

インフルキシマブ（レミケード）5

関節所見の悪化がみられるこ

8）高度な呼吸器障害
RA 予後不良因子

薬剤名
（商品名）

なし

1）妊婦または妊娠の可能性，挙児希望，授乳婦

関節リウマチ❹ 代表的な DMARDs 製剤

MTX 禁忌の有無❸ MTX 投与禁忌

薬剤名（商品名）

1

小関節の 1〜3 か所

臓器❶ 鑑別診断②予後不良因子があるか．

4

中・大関節の 2〜10 か所

CRP もしくは赤沈のいずれかが異常高値④発赤

同時算定不可．

0

CRP，赤沈の両方が正常③機能障害：朝のこわばり①メトトレキサート（以下 MTX）

まれない．

大関節の 1 か所

6 週未満

分類基準

の指が爪が白くなる程度）
で疼けた検査のポイント

・MMP─3 は診断基準には含・活動性マーカーとして利用

血清反応

・既往歴（結核，悪性腫瘍）．

ライマリ・ケアの現場から適切なマネジメントを行っていくことが大切である．

腫脹または圧痛のある関節数（診察，MRI，エコー）

❷❸

．

1）

● 近年，関節リウマチの早期発見・早期治療による関節破壊を予防する重要性が強調されており，プ❷ ACR ／ EULAR 関節リウマチ分類基準 2010❶

・日光過敏症（SLE）

1）● 男女比は 1：3〜5 と女性に多く，発症年齢は女性では 40〜50 歳代にピークとなるは HLA─DR 遺伝子である．環境要因として性ホルモン（エストロゲン），・朝のこわばり3

どのくらい Common なの？
● 関節リウマチの有病率は約 0. 5─1％といわれ，本邦では約 70 万人が罹患している状態■ 機能的評価（年 1 回：X 線）

Steinbrocker の病期分類
ステージⅠ（初期）

Ⅰ

不自由なし

Ⅱ

制限はあるが普通の活動はできる

骨・軟骨の破壊はみられないが滑膜が増殖しているⅢ

仕事，身の回りの動作に大きな制限がある
（要介助）

関節腔

Ⅳ

寝たきりか車椅子
身の回りのことがほとんど
できない

骨
滑膜
関節包

関節
軟骨

ステージⅡ（中等期） ステージⅢ（高度進行期）

ステージⅣ（末期）軟骨破壊により骨の間が狭くなる

関節が強直・
固定

骨破壊

254

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包括的なケア10

プライマリ・ケア医だから，できる！！

http：／／ square.umin.ac.jp ／ masashi ／ pc.PDF

耳痛・聴覚異常239

National Hospital Ambulatory Medical
Care Survey：2011 Outpatient Department
Summary Tables

http：／／ www.cdc.gov ／ nchs ／ ahcd ／ web̲tables.htm#2011239

小児急性中耳炎診療ガイドライン 2013 年版

http：／／ www.jsiao.umin.jp ／ pdf ／ caom-guide.pdf

239

Clinical Practice Guildeline：Diagnosis andManagement of Acute Otitis Media. theAmerican Academy of Family Physicians

http：／／ www.aafp.org ／ patient-care ／ clinical-recommendations ／ all ／otitis-media.html

239

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http：／／ www.jibika.or.jp ／ citizens ／ daihyouteki2 ／ mimi̲disease.html

標準的神経治療：めまいhttps：／／ www.jsnt.gr.jp ／ guideline ／ img ／ memai.pdf

川崎病診断の手引き（改訂 5 版）

http：／／ www.jskd.jp ／ info ／ pdf ／ tebiki.pdf

めまい

239
咽頭痛

51

咳・くしゃみ・鼻水240

厚生労働省平成 27 年度新型インフルエンザ
http：／／ www.mhlw.go.jp ／ stf ／ shingi ／ 2r9852000002n2pk-att ／の診療と対策に関する研修（2015 年11月1日） 2r9852000002n2r1.pdf
資料．明日から役立つ成人の新型インフルエ
ンザ治療ガイドライン

240

厚生労働省．平成 27 年度インフルエンザ
Q＆A

http：／／ www.mhlw.go.jp ／ bunya ／ kenkou ／ kekkaku-kansenshou01 ／qa.html

慢性咳嗽241

厚生労働省 . 平成 25 年結核登録者情報調
査年報集計結果（概況）2015

http：／／ www.mhlw.go.jp ／ bunya ／ kenkou ／ kekkaku-kansenshou03 ／13.html

息切れ・喘鳴64

GOLD 日本委員会 COPD 情報サイト

http：／／ www.gold-jac.jp ／National Hospital Ambulatory Medical
Care Survey：2011 Emergency Department
Summary Tables.

http：／／ www.cdc.gov ／ nchs ／ data ／ ahcd ／ nhamcs̲emergency ／2011̲ed̲web̲tables.pdf244

厚生労働省．知ることからはじめよう．
みんなのメンタルヘルス総合サイト

http：／／ www.mhlw.go.jp ／ kokoro ／ index.html

245

厚生労働省．パニック障害の治療ガイド
ライン

http：／／ hikumano.umin.ac.jp ／ PD̲guideline.pdf

腹痛

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不安