栄養ケアの取り組みとその効果:⑦；!Ｉ1mﾘ｢ＩⅢIFMAＩ
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PEGカテーテル管理の視点からみた
半固形化栄養選択のポイント
胃瘻患者への半固形化栄養の有効性は，いまや多くの人が知ることとなったと同時に，さまざまな半固形化栄養剤が出回るようになっている．
そこで今回，半固形化栄養剤を活用するメリットと，栄養剤の選択方法を，ふきあげ内科胃腸科クリニック院長の蟹江治郎氏にうかがった.(編集部）
勢取材にご協力いただいた方

蝋院長
蟹江治郎医師「栄養剤を固めて投与する方法は１０年患者が増え，経鼻胃管患者が少数になりほど前から実施していました」と話すのつつあるが，胃瘻患者に対し漫然と液体は，ふきあげ内科胃腸科クリニック(名古栄養剤を使用しつづけることに蟹江氏は屋市千種区)院長の蟹江治郎氏．介護老人

疑問を投げかける保健施設の運営にも携わる蟹江氏は，内「栄養剤が液体であったのは’液体が身科･胃腸科･老年科専門医として，多くの体によいという理由ではなく，経鼻胃管経管経腸栄養患者の胃瘻造設手術や栄養から注入するためには，液体でないと注管理の経験から，いち早く半固形化栄養入できないからなのです．液体は，物性に取り組み，その有効性を医療界に発信と注入速度により胃の蠕動運動を起こしにくく，流動性も高いため胃食道逆流のしてきた．

蟹江氏が胃痩造設と栄養管理を始めた

原因になりやすいというデメリットがあ1992年当時，胃痩患者は介護施設に受けります．‘固めたものを短時間に入れるの入れられなかったそうだ．現在は，胃瘻は心配”という意見もありますが，胃の生理学的なことを考えれば，液体ではな

く固形化したものを短時間で注入するほ半固形化に伴う胃内容物流動性の減少(=適正化）

亀：；Ⅲ

噴門通過性低下

幽門通過性低下Ⅱうが)自然な注入と考えられます｣(図１．

Ｉ表１）’瘻孔通過性低下；：↓（覺鐘逆流鼬］｜栄養青'眉内停滞時間延長Ⅱ藻養剤ﾘ等ク の改善１↓↓↓↓

ら解き放たれることが重要で，その後は↓＃体位変換の継続』學′蟇汀

「経管栄養剤イコール液体という呪縛か|誤嚥性肺炎の減少Ⅱ壁陞り[下痢防止||食後高血糖の改善｜
一度に注入ができる

どの半固形化栄養剤がよいか選ぶことが大切」

介護者の負担が軽減Ⅱ坐位保持が不要１１褥瘡発症悪化の予防

どのような物性の半固形化栄養剤がよいのかを考えるのが次のステップ．半固形化栄養剤の使用が広まりつつある現在は，どの半固形化栄養剤を選べばよいのかという段階にあります｣と蟹江氏は話す．
図１半固形化栄養の特徴

半固形化栄養剤にもさまざまな物性の旨刊ﾅｰｼﾝｸﾞvoL3oNq72olo6125

ものがある(図２)．蟹江氏が提唱する“重表１固形化前後の冑食道逆流の変化
亘礎疾患

Ｆ｜ＦｌＦｌＦｌｌＴ－ＦｌＭｌＦ一Ｍ｜ＦｌＦｌＦｌＦｌＦｌＦｌＭｌＭ

認知症

胃食道強流の有無

液体｜固体

逆流所見のｽﾗｲｽ数(0m)｜頂門からの距離(c､）液体｜固体｜液体｜固体

った物性”や，粘度20,00OCP以上の物性(香川大学･合田文則准教授)といった，有認知症

認知症

十１＋’７１６１１３１１３

脳梗塞後遺症

脳梗塞後遺症

脳梗塞後遺症旧－９｜旧－４｜朽一佃

脳梗塞後遺症

４’４

認知症

＋’十

認知症

４ｌ９ｌ４ｌ１一也一一旧

一認知症

十一十一十一十一十一十

効性が証明された物性のものをまず選択することが大切だという．ただし，注意1０１３が必要な点もある「市販の半固形化栄養剤には１９あたり約０８～20kcalの製品があり，濃度の高い製品の場合，少量で高カロリーを注入

認知症できる半面，追加する水分量が多くなっ

脳梗塞後遺症
１

脳梗塞後遺症＋

１５

1０２｜｜幅

脳梗塞後遺症＋｜＋

輪一理｜副一卯一田一Ｗ｜印一距一町一引一館一亜｜串一別一副一三品一印'性別力に抗して形態が保たれるプリン状になてしまうことを忘れてはいけません．半1０認知症

固形化栄養剤に含まれる水分量は，液体栄養剤と比較してもさらに少なくなって脳梗塞後遺症
脳出血後Ｉ置症

５十います(図３）また，粘度をみても1,000

８Prcventionofgas廿o-esophagealrGIluxbyanapplicationofl1alfsoudnutrientsinpatientswirhpercutancous

endoscoplcgastrostomyfeedingJAn1GerjatrSoQ2004;52(3)：466-467～20,00OCPのさまざまな性状があり，使用する立場にとっては何を基準に選択すればよいのか判断に迷います．たとえば，

肝Ｌ－２

害表による固形化－【皇増粘剤に蕊半固翻ヒーー贄ＰＥＧカテーテルの長期管理という視点で考えた場合，ゲル化剤の種類によっては

鱸

注入時にＰＥＧカテーテルに付着した栄養剤のフラッシュに苦労することもあります．バンパー型のＰＥＧカテーテルは留置

栄養剤のゲル化(流動性をなくして固化)を行

胃本来の正常な貯留能や排出能による胃食道

い重力に杭してその形態が保たれるもの

逆流が防止できる粘度は20,00OCP以上

後４か月以内は交換の保険請求ができま一『図２現状で有効とされる物性￣箇竃霞

Ｕ団Ｆ，概沮

追加する水分(1本50ｍL）

約760,1瞳

１０kcal/９

約740ｍＬ≦…:玉－－－余事

1,5kcal/９

２０kcal/９

廿淵h～盤豐邊盤邊鍵盤
５本

１１～１２本１４～１５本

図S1POOkcal投与する場合に栄養剤に含まれる水分三

１２６月刊ﾅｰｼﾝｸﾞvoL3oNo72olQ6

水分量：200ｍＬ

Ａ(ご〕ＵＡ

エネルギー：200kcal(0.8kcal/g）

かたさ：約４５００Ｎ/､２
粘度；約６，０００ｍPａｓ

塞震約430ｍｍ戯～_薑薑簔莚＝自1袋(2509)あたり

渉）7Ⅲ。■｜■几山守‐一一》》

栄養剤の濃度０８kcal/９

約570ｍＬl1iij雪ご－つ一一蝋ｔ鋤!‘～邑麹』偽ヰリ誓言壹率

約１，０噸一一》》壱一急一二一
栄養剤に含まれる水分の割合

ご二三〕

ハイネゼリーアクア

一制辮一

翼uq御言

濃厚流動倉吊一陰冠注１

章霧……1隔鑓鍵

「､へ１．．麺JF琉鯛賞品*ＦｊＷ葱

．直ｚｊ－､踵~濃厚流動倉吊ハイネゼリー

1袋(3009)あたり
エネルギー：300kcal(1.0kcal/g）－…:;

水分量：228ｍＬ…＝

かたさ：約5,200Ｎ/ｍ２
粘度：約aOOOmPa･ｓ

釦OIq四Ｍ口9吋

せんので(表２)，最低４か月間は清潔に管理しなければなりません．ＰＥＧカテーテルへの付着性が低くフラッシュしやすになりました」と水注入を実演した(図寒天で固めた濃厚流動食品はチューブへの付着性が低い

いということは，ＰＥＧの長期管理におい5)．
「新たに市販の半固形化栄養剤の導入を検討する場合，このチューブ洗浄性の評

離鏥{齢1蕊Y講惑－ては非常に大切なことです．半固形タイ

寒天で固めたハイネゼリーとハイネゼ

価は簡単にできますので，メーカーからプの流動食等を選択する際には，物性にリーアクアは’容器から出してもプリン

評価用のサンプルをいただいて試してみ対しての評価はもちろんですが，付着性状で重力に抗して形態が保たれる．また，ることをお勧めします」など管理面からの製品評価も大切になりベタベタせずにさくつと指で割れるのでます」(図４)，注入後のチューブへの付着性が蟹江氏は，さまざまな視点からゲル化低いことも大きなメリットだという．

剤を検討し(表３)，付着性が低く入手が「寒天で固めた濃厚流動食品を充填した

容易な粉末寒天により液体栄養剤を固形ＰＥＧカテーテルに水を注入すると，ＰＥＧ化した固形化栄養法を考案した．

カテーテルにほとんど付着することなくその後，寒天による固形化栄養は多くきれいに押し出されます．約3ｍL注入すの臨床現場で実施され，その有効性も報るとほとんどきれいになり，５ｍL入れる告されているという．とチューブを洗浄したときくらいきれい

表２交換用胄瘻カテーテルの価格

ＰＥＧカテーテル洗浄性の評価方法
副用意するもの
1．評価用の半固形化栄養剤

2.ＰＥＧカテーテル(または，代用のチューブ）
3.カテーテル チップ(フラッシュに使用）
４紙コップな ど

表Ｓ経腸栄養剤の固形化剤の選択と寒天の生理作用￣【特定保険医療材料費(２０祠巍用．§
バンパー型’
1）ガイドワイヤーあり２２０００円
２）ガイドワイヤーなし19,600円
バルン型

重力に抗し形態を保持|lliil繍繍lliiilllMWlllmlllllMllllll{MMN蝋鰄熟牌蝋ilii鱗il:iiMiIi

安価○○××二＝入手が容易

○○○○

調理が容易

○○

粘度調節が容易

a4401圏※交換時に必要な材料費は，バンパー型は体内留置後４か月以卜鐸渦，バルン型は体内留置後24時間以上経過すれば請求できる。

○○○～××○○△×＝二低カロリー○○○○

粘度を増さない○△△×

体温で溶解しない○×○○騒識獺熱鵜鱸………………………………………………･………………
＝＝＝
鰯カサ効果と満腹感の増強鰯胆汁再吸収抑制によるH旦汁排泄促進作用→ダイエット食品としても有名→血中総コレステロールの上昇を防ぐ
轍栄養剤が緩徐に吸収職便容積の増加作用→食後高血糖を抑制する

容器から出してもプリン状寒天で固めているためベタとなり重力に杭してその形ベタせず』指で押さえても態を保つ

サクッと割れる物性→胄瘻からの注入が容易

図４ハイネゼリーの物性

月刊ﾅｰｼﾝｸﾞvol13oN0.72oｌｑ６１２７

■

寒天で固めた濃厚流動食昂鍵①ハイネゼリーを注入②2ｍL通水【巳③5ｍL通水その他の半固形化栄養剤蕊①１０ｍL通水②２０ｍL通水後も栄養剤の付着がみられる

図５フラッシュ後のＰＥＧカテーテル内残留
表４フラッシュ後のＰＥＧカテーテルの重臺恋化に半固形化栄養剤を充填し，２０ｍLシリンジで20ｍLの水を２秒程度で通水，注入前,注入後，通水後の重量を測定．

重量変化弱測定値

方法：通水したあとのＰＥＧカテーテル

三手順

1ＰＥＧカテーテルに半固形化栄養剤を注入し，カテーテルを満たす
2.フラッシュ用の水を２０ｍL程度用意する(カテーテルチップ使用）
3.少量(約２ｍL程度)ずつ押し出して洗浄の様子を確認する
4.チューブがきれいになるまで，どの程度の水が必要か記録する(9)

寒天で固めた濃厚流動食品｜（参考)増粘剤で粘度を付けたタイプ
注入前｜充填後｜通水後｜注入前｜充填後｜通水後
1５．０１１７．５１１５．１１１１５．０１１７．７１１５６
1５．０１１１７．８１１５．０１１５．０１１７．９１１５．６
1５．１１１１７．８１１５．０１１５．１１１８．０１１５．７

浄でき，胃内容物のカテーテル内への逆PEGカテーテル内への逆流にも配慮すべき流も少ないので."お酢ロック”なしでもハイネゼリーの使用により，カテーテの予防など合併症へのリスク軽減だけでカテーテルの汚染が少ないという．

「半固形化栄養剤の性状は，胃食道逆流
ルの管理が容易になったと蟹江氏は語るはなく，日々のＰＥＧカテーテル管理や病「酢水の充填はカテーテル汚染を防止す

棟看護業務にも影響するので，実際に投る効果があるといわれていますが，その与する看護師さん自らが事前に評価して機序としてカテーテルに酢水を充填するおくことが大切です｣と蟹江氏はいう．

ことにより，胃の内容物がPEGカテーテ◆「見た目での評価ですが，簡単な方法でル内に逆流しないことが一因と考えてい「栄養剤の半固形化は１液体だけですべ

図５のように製品の違いによるＰＥＧカテます‘液体栄養剤の場合，胃の内容物がての栄養を摂取するという非生理的な栄ーテルへの付着性の差はある程度確認ですべて液体のため，その内容物がＰＥＧカ養投与法を，健常者の食生活に近づけるきます｣と蟹江氏．

テーテル内に逆流し内部汚染の原因となという発想から始まっています．また，洗浄テスト後の残量(重量)を測定する

りますが，半固形の場合はカテーテル内医学的な話からはそれますが，たとえ胃と(表４)，ハイネゼリーは３回実施後もへの逆流も少なくなるし，ハイネゼリー瘻の症例であっても，自分で食べたいとほとんど増加せず，フラッシュ後のカテやハイネゼリーアクアは，高濃度の製品思えるものを入れてあげたいのです．１

ーテルの付着が少ないことがわかった．に比べて追加水やフラッシュに使用する日３食液体栄養を飲めと言われたら誰で「ＰＥＧカテーテルを長く使うためには，カテーテルの内腔に栄養剤が付着する量水が少なくてすむので，さらにそのリスも憂麓になってしまいますが，寒天によクが少なくなります」

る固形化栄養なら食べたいと思えるのでが少ないほうがよいのです．そのためにチューブ型のＰＥＧカテーテルの場合，はないでしょうか．その点からしても患は，粘度，付着性，固さなど，総合的なフラッシュ後に酢水を充填する“お酢ロ

者のＱＯＬを高めるうえで１半固形化栄養物性によって栄養剤を選択することが必ック”による管理が実施されるが，ハイ剤活用のメリットは大きいと思います」

要だと思います」

ネゼリーはフラッシュのみできれいに洗１２８月刊ﾅｰｼﾝｸﾞvoL3oNo､720105