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当院における腹腔鏡下胆嚢摘出術の歴史と現況

総説

当院における腹腔鏡下胆嚢摘出術の歴史と現況

梶

原

伸

市立宇和島病院介外科

側に1.5㎝大の小開腹を行い，肉眼にて腹は じ め に腔内を確認，12㎜ポートを留置し気腹を胆嚢の良性疾患に対しては1882年にド行い，腹腔鏡を挿入し，モニターで観察しイツのLanbenbuchがはじめて胆嚢摘出術ながら臍下部を切開，５㎜のポートを留置を行ってから開腹胆嚢摘出術が標準手術

し，カメラを入れ替え頭側を観察しながらであった。ところが1986年，フランスの

右季肋下に２本のアシストポートを留置

Mouretが腹腔鏡下胆嚢摘出術（以下LCとし，全部で４本のポートにて手術を開始す

略す）を開発してからはLCが急速に世界る。

中に普及し，1990年，日本では山川らに続いて図１のように胆嚢頚部付近の漿膜

よりLCが開始され次第に標準術式となっを電気メスにて切開しCalot三角を展開していった。当院では1991年７月20日最初

胆嚢管と胆嚢動脈を同定する。このとき特のLCを295分かけて行い，その後順調に症に大切なことは総胆管損傷を来さないこと

例を重ね，2007年12月には2000例を突破

であり，そのためには胆嚢管を上方，頭側したのでLCの歴史と現況を紹介する。

に展開し，胆嚢管の背側より肝臓に入ってゆく総胆管，右肝管を確認することであ

腹腔鏡下胆嚢摘出（LC）の実際
全身麻酔下でLC開始当初は臍下部より穿刺法にて気腹を行い手術を開始していたが後述するように穿刺による合併症を経験するようになり，最近ではまず正中やや頭
受付日

平成20年２月29日

受領日

平成20年３月31日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

外科

梶原

南予医学

伸介
Vol. ９−1−

図１
No. １ 2008

Calot三角の剥離2る。また術前に磁気共鳴胆道膵管造影（以マトーシス），最長335分（総胆管結石），

下MRCPと略す）にて胆嚢管の走行を立体

平均78.73分であった。

的に把握しておくことが大切である。加え症例の年次推移は図３の如く1991年はて，腹腔鏡でまず見えるのは総胆管である

保険請求の問題が起き，手術症例が少なと認識することが大切である。

かったが1992年より次第に増加し毎年100続いて図２の如く胆嚢管を３−０吸収糸例以上の症例を経験するようになった。

で結紮，その後クリッピングを行い，超音

胆嚢炎の合併は徐々に増加し図３の如く

波凝固切開装置で胆嚢管を凝固し切断，胆1999年以降は胆嚢炎合併した胆石症が半嚢動脈も同様に凝固，切断する。その後電数を超え高度炎症を合併した症例も徐々に

気メスにて肝床より胆嚢を剥離し正中創よ

増加している。

り摘出する。
また最近では光学系器械の発達に伴い画像が奇麗で繊細となってきたため３㎜の光
学視管（腹腔鏡）を用いて手術をすることもあり，３㎜，３ポートにて手術も行っている。
図３

症例の年次推移

当院ではどんな胆石症，胆嚢炎に対してでもまず腹腔鏡下で手術を開始し，できるだけ腹腔鏡下で手術を行う方針としている。特に急性胆嚢炎に対してはなるべく早く手術をする方針としており，US,CTにて急性胆嚢炎と診断されたらMRCPを施行，
総胆管結石のないこと，胆嚢管の走行を確
図２

認後，一日でも早く手術をすることとして胆嚢動脈の凝固切離いる。
胆 嚢 炎 を 合 併 し た 症 例 が50 ％ 以 下 で全症例の内訳と概要あった1998年までと胆嚢炎を合併した症

全2009例中大多数は胆嚢結石症例で全例が50 ％を超した1999年以降現在までの

体の４／５，1690例を占め，その他無石

総胆管結石と胆嚢癌を除いた症例で比較す

胆嚢炎，総胆管結石，
胆嚢ポリープ，
胆嚢癌，

ると表１のように平均手術時間も短く，在胆嚢アデノミマトーシス等であった。年齢

院日数も短くなってきている。
しかし術中，

は12歳より104歳，平均60.5歳で，女性が術後の合併症は決して少なくなっていな

若干多かった。在院日数は最短３日より最い。これは軽度の出血，術中の鉗子の把持

長131日，平均14.6日であった。手術時間

部分よりの胆汁の漏れ、手術創の感染等のは最短25分（胆嚢結石，胆嚢アデノミオ

軽微な合併症を合併症としている関係で多南予医学

Vol. ９−2−

No. １ 2008

3

当院における腹腔鏡下胆嚢摘出術の歴史と現況

表１

症例数
平均手術時間（分）平均在院日数
術中合併症
術後合併症
開腹

前期と後期との比較

1991〜1998
炎症なし
炎症強度
461
117
67.97
112.6
13.4
19.6
59
49
14
11
9
25
表２

症例
56歳 男性37歳 男性73歳 女性42歳 女性42歳 女性70歳 男性50歳 女性64歳 女性51歳 女性69歳 男性61歳 女性55歳 女性時期
1991.10
1992. ４
1992.111993. ８
1995. ５
1998. １
2001. ４2001. ７2006. ２
2006. ９2007. ６
2007. ８1999〜2007
炎症なし
炎症強度
417
290
58.59
109.0
12.5
14.4
71
156
3
15
2
90

胆管損傷

原因

治療法
不注意
肝管空腸吻合術不注意
開腹吻合 T tube
不注意
開腹吻合 T tube
副肝管
開腹右肝管吻合 RTBD
採石時のシースカテーテル 開腹縫合閉鎖
炎症強度
肝管空腸吻合術
炎症強度
腹腔鏡下縫合閉鎖
炎症強度
開腹端々吻合 RTBD
炎症強度
腹腔鏡下縫合閉鎖
副肝管
腹腔鏡下縫合閉鎖
強度炎症
ドレナージのみ
剥離操作中
腹腔鏡下縫合閉鎖

予後
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
死亡
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

くなっている。しかし総胆管の切断等重大手術後）による腸管の損傷はあり得ることな合併症は経験せず，後述するように最近なので開腹時には注意を払って腸管の損傷

では総胆管の損傷に対してでも腹腔鏡下でのないように開腹すべきである。

修復している。
止血困難であった右肝動脈，術後の合併症としては創感染が最も多後区域枝，胆嚢動脈よりの出血を23例経

かったが肺梗塞，腎不全，肺炎，肝膿瘍等

験し，また電気メスでは止血できなかった経験した。特に興味のあった合併症として中肝静脈よりの出血を１例経験した。

胆嚢管のクリップが核となり１年後に総胆LC開始当時は気腹針による穿刺法で手術を行っていたが，穿刺時に腸間膜動脈損

管結石となり手術を要した症例も経験した。

傷，下大静脈穿刺，小腸穿刺を経験したた

また胆汁漏も８例経験しほとんどが総胆め，最近では小開腹し肉眼的に腹腔内を確

管結石術後，強度炎症手術術後の胆汁漏で認して気腹を行う開腹法にて手術を開始

あったが３例はクリップによる胆嚢管の閉し，穿刺による合併症は防げるようになっ

鎖不全のためであり，胆嚢管が大きいときた。

には完全にはクリップできないこともあ

しかし既往手術の癒着（特にイレウスの南予医学

り，注意を要する。最近では胆嚢管が大きVol. ９−3−

No. １ 2008

4
いときは自動縫合器を用いたり，吸収性の応できる症例が限られているため最近では

縫合糸で結紮したりしている。特に最近で総胆管を切開し，胆道ファイバーを用いては内視鏡外科学会の技術認定のことと，クポートより総胆管内に挿入し，採石，そのリップを減らしコストを削減する意味もあ

後切開した総胆管を一期的に４−０吸収糸り結紮は全例にすることとしている。

で縫合し，手術を終了する方法としている。

合併症として特に大切な総胆管，肝管損

年齢16歳〜104歳，手術時間は最短55分，

傷としては表２の如く，12例を経験し１

最長355分，平均180.3分であった。入院例の死亡例を経験したが，最近ではLCの期 間 も 最 短10日， 最 長67日， 平 均28.4日

実際のところで記述した確認方法とMRCPであった。術後合併症としては肺梗塞が１による術前の確認にて総胆管の切断という例あり，これは緊急で肺動脈カテーテル造

重大な合併症を防げるようになった。しか影を行い，肺梗塞と確認後すぐ血栓吸引をし常に総胆管の走行を気にしてCalot三角

行い事なきを得た。その他開腹となった症を剥離すべきで，また胆嚢頚部より胆嚢管例を15例経験したが，その内採石ができを求めるべきである。

ず開腹となった症例を４例経験したが，こ手術終了時の確認は十分行い，胆汁の漏れは経験を積むごとに技術的に上達し開腹れがないか，洗浄液が黄色くないか確認すとなる症例は減少してきた。しかし結石がることが重要である。この確認により小さ乳頭に嵌頓している場合には腹腔鏡下ではな胆管損傷を発見し，腹腔鏡下で損傷部を採石が不可能である。

縫合し，開腹することなく手術を終了する

胆嚢癌に対する腹腔鏡下手術ことができたこともある。

胆嚢癌に対しては明らかに胆嚢癌と術前

総胆管結石に対する腹腔鏡下手術の実際に確認できる症例は開腹にて手術を施行す

総胆管結石に対しては1994年より開始

るのが第一選択であるが胆石症にて手術をし，かなり積極的に施行していたが，内施行した後，切除標本にて胆嚢癌と確認で科による内視鏡下の内視鏡的乳頭拡張術

きたもの，小さい隆起性病変のため良性の（EPD），内視鏡的乳頭切開術（EST）が普

胆嚢ポリープと鑑別できないため腹腔鏡下及し，最近ではまず内科にて採石を行い，で手術施行した症例を30例経験した。そどうしても内視鏡下で採石できないとき，のうち12例に対し２期的に開腹し根治術，外科に依頼されるということとなり，激減

リンパ郭清を行ったが残りの18例に対ししている。

てはm癌，ｍｐ癌であったためリンパ節転手術の実際として，最初は従来の開腹手移の可能性は低いと判断しLCのみで手術術と同じように吊り上げ式にて総胆管を切を完了している。一般的に胆嚢癌の予後は開し採石，Tチューブ造設術を施行してい不良であるが腹腔鏡下で施行した胆嚢癌はたが吊り上げでは視野が悪く，Tチューブ

予後良好である。

造設が難しいため，この術式を改め，胆嚢管より細径胆道ファイバー（３㎜）で採石

ま

と

め

を行い，終了時胆嚢管を閉鎖するという方

2009例のLCを経験し様々な合併症を経法で行っていた。しかし，その方法でも対験してきたが徐々に術式としては安定して

南予医学

Vol. ９−4−

No. １ 2008

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当院における腹腔鏡下胆嚢摘出術の歴史と現況

きた。しかし総胆管損傷等重篤な合併症はShinsuke Kajiwara MD

起こさないようにしなければならない。本

Department of Surgery, Uwajima city

文でも述べたごとく胆嚢管剥離の際に胆嚢

hospital.

管の背側より総胆管，肝管を確認するといGoten-machi,Uwajima,Ehime

うことが最も大切でありここで再度強調し

798-8510,JAPANておきたい。またこの手術は胃がん，大腸癌の腹腔鏡下手術への登竜門であり，鏡視We started the lapaloscopic cholecy-

下手術の基本を修練し，技術の習得には

stecotomy (LC) in 1991,and 2009 cases

もってこいの手技である。今後とも術式の

had been operated until Dec. 2007 .Our

改良を加えながらより安全な手術を目指し

LC required 78.73 minutes (25˜335min)

研鑽を重ねたい。

of operation time on average. We

文have mainly operated the cases with献cholecystlithiasis and some of them

１）山川達郎，酒井滋，石川泰郎，他：腹were severe cholecystitis. Bleedings,bile

腔鏡下胆嚢摘出術の手技。1990，臨

discharge from the gall bladder and外45；1255−1259。

wound infections were developed sa２）太田正之，柴田浩平，富永昌幸，他：

minor complications. Most of these

胆嚢摘出術(困難症例に対する手術)。

complications were recovered with

2007，手術61.9；1233−1238。

easily and safety,

However,as the３）松本純夫，川辺則彦，水野義久，他：

major complication, we experienced the

腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症防止のtransection of the co㎜on bile duct in

コ ツ：2004， 手 術

seven cases and the partial injury in ﬁve

58.9；1451−

1454．

cases. To avoid these bile duct injury, we４）浦上淳，角田司，：胆道損傷に対する

should start the cystic duct dissection at

胆管修復術，再建術―特に腹腔鏡下胆the neck of the gall bladder and lift the

嚢摘出術における胆管損傷について。

neck ventrally to visualized and conﬁrm

2007，手術 61.6；787−792．

the co㎜on dile duct or hepatic duct

５）木村泰三，鈴木憲次，梅原靖彦：胆石behind.it. If the operative field cannot症における胆嚢癌の合併；腹腔鏡下胆be improved for more than an hour,

嚢摘出術例からみて。2002，胆と膵，conversion to open cholecystectomy

23；267−271，

should be considered without hesitation.

Su㎜aryRecently, our LC is getting more safe

Experience with 2009 cases of theand quick. I reported the history and thelaparoscopic cholecystectomy

experience of LC.

南予医学

Vol. ９−5−

No. １ 2008

6

トピックス

市立宇和島病院における急性期脳梗塞に対する
rt-PA静注療法の現状
森
藤

原
原

啓

文，畠
聡

市立宇和島病院

要

山

隆

雄，善

家

喜一郎，正

田

大

介，

脳神経外科

旨

2005年10月より急性期脳梗塞に対し経静脈的血栓溶解療法の保険適応が追加承認された。当院でも2007年10月末までに７症例を経験したことから患者背景，治療成績につき検討を行った。当院で脳梗塞急性期血栓溶解療法を受けた患者の57.1%に有効性を認めた。
（範囲65-112）分であった。３ヶ発症後から血栓溶解療法開始に要した時間は平均90.4±15.5
月後の予後良好群は28.6%であり，全例において症候性及び無症候性頭蓋内出血合併は認めなかった。当院ではMagnetic Resonance Imaging（MRI）を全例行っており，迅速かつ安全性の高い脳梗塞急性期治療が提供できていると考えられた。
Key Words：rt-PA,急性期脳梗塞,Magnetic Resonance Imaging, NIHSS

序

断技術の向上と伴に発展している。70年

言

代 にComputed Tomography（CT） が 登

脳卒中はがん，心臓病に次いで日本にお場したことから脳卒中の病型診断が可能とける死因の第３位であり，平成17年厚生なり，脳出血の診断は容易となった２−３）。

労働省患者調査では脳血管障害の総患者数

90年代に入りMRIの技術革新が進み，急性は136万人に及んでいる。死亡総数のうち期脳梗塞を短時間に捉えることが可能と

脳血管疾患は13万人でありこのうち脳梗

なった。

１）

一方，1995年のNational Institute of Ne-

塞は８万人である 。脳梗塞治療は画像診

urological Disorders and Stroke（NINDS）
受付日

平成20年２月29日

主導によるrt-PAの有効性を実証した臨床

受領日

平成20年３月31日

研究後，rt-PA静注療法は世界40カ国以上

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

で急性期脳梗塞の標準治療として認可され

市立宇和島病院

脳神経外科

森原

南予医学

啓文

るに至った４）。

Vol. ９−6−

No. １ 2008

7

市立宇和島病院における急性期脳梗塞に対するrt-PA静注療法の現状

日 本 人 を 対 象 に し たJapan Alteplase

症例の患者背景を示している。rt-PA静注

Clinical Trial（J-ACT）の結果を受け，発療法の適応外症例は，①入院時National症３時間以内での急性期脳梗塞に対するInstitutes of Health Stroke Scale（NIHSS）

治療として2005年10月にrt-PA静注療法がが４以下の軽症例，②CTにて既に脳虚血４−５）。当院でも2005

初期変化である皮髄境界の消失，脳溝の狭年11月よりrt-PA静注療法が常時可能な体小化などのearly CT signを示す症例，③制としている。本論文では当院におけるJapan Coma Scale（JCS）にて100以上まrt-PA静注療法についての検討，ならびにたはNIHSS23以上，④急速改善例である。

今後の急性期脳梗塞治療の展望について述

有効性の判定はNINDSに準じ，発症後24べる。

時間でのNIHSS ４以上の改善，または24

我が国で承認された時間以内の症状消失を基準とした。予後対象及び方法

改善度については，発症３ヶ月後modiﬁed

当院では急性期脳梗塞治療にあたっ

Rankin Scale（mRS）を基準とし，J-ACTて，内科及び脳神経外科による協力体制と比較検討を行った。発症３ヶ月後mRSを整え，フローチャートに沿ってrt-PA静は外来診療録の参照，または電話によるア

注 療 法 を 行 っ て い る（ 図 １）
。2005年11

ンケートを行った。CTは治療前，
治療翌日，月より2007年10月までの２年間に７症例

７日目及び退院直前に施行した。NIHSS

に対しrt-PA静注療法を行った。表１は７で４以上の症状悪化を伴う頭蓋内出血を症

３時間以内に治療可能

脳血管障害疑い患者
病歴聴取（ 発症時間・最終
未発症時間）既往歴 内服薬バイタ ルサイン 神経学的所見 ルート確保 血液
生化学検査

不能

可能

チェックリスト

CT
禁忌
出血性病変

再検討

慎重項目あり責任病巣（＋） 責任病巣（−）
Early CT sign Early CT sign（−）
（＋）
75歳以上

75歳未満

重症または
軽症例
NIHSS≦4または
NIHSS≧23

軽症・重症
に属さない
JCS≦304<NIHSS<23

再検討
インフォームド・コンセント
MRI

比較的広範囲なDWI高信号域（＋）

rt-PA静注療法のプロトコール

南予医学

比較的広範囲なDWI高信号域（−）

rt-PA静注療法

その他の脳梗塞治療
図１

適応Vol. ９−7−

No. １ 2008

8
表１

当院におけるrt-PA静注療法の患者背景

投与前NIHSS
臨床病型

血圧
既往症

年齢
男：女
体重（㎏）
中央値
範囲
心原性塞栓症
アテローム血栓性脳梗塞
ラクナ梗塞
その他・鑑別困難
収縮期血圧（㎜Hg） 平均±標準偏差
拡張期血圧（㎜Hg） 平均±標準偏差
高血圧
心房細動
脳卒中の既往（頭蓋内出血以外）
腎不全
糖尿病

候性，それ以外を無症候性頭蓋内出血とし

結

17
11-22
4
３
０
０
151±16
85±14
４
３
２
１
１

３．発症後３ヶ月目のmRS（図３）た。他臓器の出血合併についても検討を
行った。

患者データ
72.9±75:2
60.5±9.8

当院での７症例及びJ-ACTにおける発症
後３ヶ月目のmRSを図３に示した。当院の症例では予後良好群に分類されるmRS

果，介助なしでは
０−１は２症例（28.6%）

１．患者背景歩行困難であるmRS ４あるいは重篤な障

rt-PA静注療法を行う上で慎重投与にあ害 を 呈 す るmRS ５， 死 亡 に 分 類 さ れ るたる75歳以上の高齢者が２例（28.6%）でmRS ６は３例（42.8%）であった。

あった。脳梗塞発症後rt-PA治療までに要４．合併症

した時間は平均90.4±15.5（範囲:65-112）

症候性及び無症候性頭蓋内出血は１例も分であった。

認められなかった。重篤な合併症として慢

２．入院時及び発症24時間後のNIHSSの変性腎不全の急性増悪による死亡を１例認めた。尿潜血陽性を３例（42.8%）に認めた

化
図 ２ は 入 院 時 及 び 発 症24時 間 後 のNIHSSを示したものである。血栓溶解療がいずれも軽症であった。
５．併用薬

法直前のNIHSSは中央値が17（範囲:11−

併用薬としてフリーラジカルスカベン23），発症24時間後の中央値は11（範囲：11−27）であった。この結果，７例中４例（57.1%）に有効性が認められた。

ジャーであるエダラボン投与を５症例

南予医学（71.4%）に行った。治療開始24時間後の後療法では塞栓症であればヘパリンの持続Vol. ９−8−

No. １ 2008

9

市立宇和島病院における急性期脳梗塞に対するrt-PA静注療法の現状

図２

当院でのrt-PA静注療法による入院時NIHSSおよび24時間後NIHSSの変化

30

25

無効例：
有効例：

20

15

10

5

0
入院時NIHSS

図３

24時間後NIHSS

急性期rt-PA静注療法施行患者におけるJ-ACT及び当院での３ヵ月後mRSの割合
m RS

0 -1

2 -3

38

J -AC T

0%

10%

6

21

2

Uw ajim a

4- 5

34

2

20%

30%

40%

10

2

50%

60%

70%

1

80%

90%

100%

投与とワーファリン内服，血栓症では抗ト

全国中間集計）によれば，2007年７月10

ロンビン薬であるアルガトロバン投与に引日の時点で約7000例に使用されている６）。

き続きアスピリンまたはシロスタゾールな愛媛県下では89例に対して施行されていどの抗血小板薬が併用された。

た。2006年度における当院の脳梗塞入院

考

患者数は258人であったが，rt-PA静注療察法が行われたのは2.7%にしか過ぎなかっ

rt-PA使用成績全国調査中間集計（以後
南予医学

た。rt-PA治療適応外とされた理由として，Vol. ９−9−No. １ 2008

10
患者受診の遅れに起因する３時間以内でのクリーニング，禁忌事項の順守，迅速な診治療開始困難が主であった。

断・治療が安全性を高めていると考えられ

J-ACTで の 有 効 性 は49.5%， 当 院 で はた。

５）

57.1%であった 。全国中間集計では予後良好群は32.3％，J-ACTでは36.9%であり，当院では28.6%であった５−６）。一方，mRSが４以上の重症例はJ-ACTで43%，当院では42.8%であった。入院時の重症度をみる

NINDS及びJ-ACTともに画像診断はCTを基準にrt-PA静注療法の適応が選択されていた。近年MRIを用いたrt-PA静注療法がさかんに行われるようになってきている。しかし，MRIスクリーニングの追加と全国中間集計では入院時NIHSS ９以下による治療開始遅延を懸念する声も少なのものが24.0%含まれており中央値が15でくない。発症後治療開始時間はCT base

あった。J-ACTでは入院時NIHSSは中央値のJ-ACT studyで 平 均150.5分， 当 院 で は14（５−30），当院では中央値が17（11−23）であった。当院の症例数が小さいた

90.4（範囲：65−112）分であった。当院

め比較は困難であるが，当院では重症度のるにもかかわらず，迅速な治療が実施され高い症例にrt-PA静注療法が行われていたていた。各部門での検査・処置等にかかることになる。

時間短縮を積極的に行うことで，治療開始

副 作 用 発 現 率 は， 全 国 中 間 集 計 で はではCTに引き続きMRIを全例施行してい時間の短縮が得られたと考えられた。

27.5%，J-ACTでは48.5%であった。J-ACT

今後の課題として，rt-PA静注療法の適で報告されている副作用は出血性梗塞

応条件から外れた症例に対しての治療戦略（31.1%）， 皮 下 出 血（11.7%），脳出血が挙げられる。具体的には慎重投与項目，胃腸出血（3.9%）等が主なもの（5.8%）

である75歳以上の高齢者に対する適応でであり，発症後３カ月間の死亡は10症例ある。文献では80歳以上の超高齢者にお（9.7%）であった。当院では慢性腎不全のける治療成績は芳しくない７）。超高齢者で急性増悪による死亡が１例あった。同症例

はrt-PA静注療法後の死亡率が80歳以下のは入院時既に重篤な腎障害（BUN:52mg/

約３倍，mRS0-1の転帰良好例が約半分とdl，Cr:3.0mg/dl） が あ っ た も の の， 慎 重の報告もある ７−10）。このことから当院で投与の事項が腎障害の１項目であったことは現時点では超高齢者患者は原則としてからrt-PA静注療法を行った。治療より２

rt-PA治療適応としてこなかったが，今後週間後に腎機能悪化のため透析導入となっとも適応に対し検討が必要である。

た。しかしその後広範囲脳梗塞を続発し死rt-PA静注療法適応外となる大きな理由亡した。その他の副作用としては貧血１例の一つが3時間以内での治療開始困難例で（14.2%），尿潜血陽性３例（42.8%）が認ある。現実的にはrt-PA静注療法可能施設められた。J-ACTでは36時間以内の症候性への転院搬送に多くの時間を費やさざるを

頭蓋内出血は103例中６例（5.8%）と発症得ない。このため病院前の対策として，住率は低かった。当院では症例が少ないもの

民からの早期通報・救急隊との密な連絡にの症候性及び無症候性頭蓋内出血は認めなよるrt-PA静注療法可能施設への直接搬送かった。この理由として，全例へのMRIス

等，いわゆる脳卒中パスの導入などが現在

南予医学

Vol. ９No. １ 2008−10−

市立宇和島病院における急性期脳梗塞に対するrt-PA静注療法の現状

11

−12

検討中である。
時間的拡大の一つとして，発症３〜６時

４）Tissue plasminogen activator for

間以内における潅流強調画像MRI，拡散強acute ischemic stroke. The national

調MRIの不一致（DWI-PWI mismatch）のinstitute of neurological disorders and有無を指標とした研究が行われている。そstroke rt-PA stroke study group N

れによると早期脳虚血病変が比較的小さ

Engl J Med 1995;333:1581−1587

く，かつ造影剤を用いた脳血流評価で残存

５）Yamaguchi T, Mori E, Minematsu K,

血流が十分期待できる場合6時間以内でもet al: Alteplase at 0.6 mg/kg for acute

有意に転帰が良好になったことが報告され

ischemic stroke within 3 hours of

11−12）。発症後3時間以降であってもonset: Japan Alteplase Clinical Trial

一定の転帰良好例が期待できることが示さ（J-ACT）.Stroke 2006;37:1810−1815ている

６）山 口 武 典:ア ル テ プ ラ ー ゼ 使 用 成 績

れた注目すべき報告である。

調 査（ 全 国 調 査 ） 中 間 集 計.脳 卒 中

一方，欧米では新しい血栓溶解薬を用い2007;29:541−543

た急性期脳梗塞の臨床試験がすでに進行しており，今後急性期血栓溶解療法の適応拡

７）大 瀧 雅 文: An up to date review of

大が期待されている13）。

結

thrombolytic therapy for ischemic
stroke. 脳卒中 2007;29:559-569

語８）Engelter ST, Bonati LH, Lyrer PA:

今回当院でのrt-PAによる急性期血栓溶

Intravenous thrombolysis in stroke

解 療 法 の ７ 症 例 をJ-ACT，NINDSな ど のpatients of > or = 80 versus < 80

臨床試験と比較検討しデータの解析を行っyears of age a systematic review

た。症例数が少ないものの，当院では安全

across cohort studies.Age Ageing

性の高い迅速な急性期脳梗塞治療が提供で2006;35:572−580

きており，今後とも各部門協力体制の下，

９）Barber PA, Zhang J, Demchuk AM, et

超急性期脳梗塞治療を積極的に行っていき

al: Why are stroke patients excluded

たい。

from tPA therapy? An analysis

文of patient eligibility.Neurology

献2001;56:1015−1020

１）厚生労働省：平成17年患者調査の概10）Cocho D, Belvis R, Marti-Fabregas況 2006年12月７日発表

J, et al:Reasons for exclusion from

２）山口武典，橋本洋一郎: 脳梗塞医療・

thrombolytic therapy following

温故知新. 脳を救う医師たちの戦い・

acute ischemic stroke.Neurology

脳梗塞急性期治療の最前線.バイエル

2005;64:719−720
11）酒向正春:従来の脳循環検査から見た

薬品株式会社 2006: １−７
３）中山博文：脳卒中新時代

第1回かわ

diffusion-perfusion mismatchの功罪.画像診断 2005;25:1481−1486

りつつある脳卒中−新時代の黎明とわが国の現状−. あいみっく2004;25: ９
南予医学Vol. ９12）Albers GW, Thijs VN, Wechsler L,
No. １ 2008

−11−

12
et al:Magnetic resonance imaging

13）Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, et al:

profiles predict clinical response

The desmoteplase in acute ischemic

to early reperfusion: the diffusion

stroke trial（DIAS）: a phase II MRI-and perfusion imaging evaluation

based 9-hour window acute strokefor understanding stroke evolution

thrombolysis trial with intravenous（DEFUSE） study.Ann Neurol

desmoteplase.Stroke 2005;36:66−73

2006;60:508−517

南予医学Vol. ９No. １ 2008−12−

市立宇和島病院における急性期脳梗塞に対するrt-PA静注療法の現状

13

Thrombolytic Therapy for Patients with
Acute Ischemic Stroke in Uwajima City Hospital
Hirofumi MORIHARA, Takao HATAKEYAMA, Kiichiro ZENKE, Daisuke
SHODA, Satoshi FUJIWARA
Department of Neurosurgery,Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Recombinant tissue plasminogen activator（rt-PA）therapy for patients with acuteischemic stroke was additionally applied to national health insurance in Nov, 2005
in Japan. We provide rt-PA therapy available on a 24-hour basis with Magnetic
Resonance Imaging（MRI）and seven patients received treatment with rt-PA between
Nov, 2005 and Oct, 2007 in our hospital. We reviewed in regard to background（age, sex, past history）, clinical diagnosis and prognosis retrospectively. The mean
National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）at admission was 17（range:11-23）
and was 11 after 24hours. The mean time from onset to rt-PA therapy was 90.4±15.5
minutes（mean±SD）. Four patients（57.1%）showed improvement of NIHSS by four
points or a decrease to zero points in NIHSS. Two patients（28.6%）showed favorable
three-month outcomes（mRS of 0 to 2）and no patients experienced the complicationsof symptomatic intracranial hemorrhage. We provide safe rt-PA therapy for thepatients with acute ischemic stroke after selection of the candidates by MRI without
delay.

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−13−

14

原

著

当院におけるＣ型慢性肝炎に対するインターフェロン（IFN）治療の成績について
清
宮

家
内

裕
省

市立宇和島病院

要

貴，松
蔵，市

本
川

毅，宮
幹 郎

田

朋

史，壷

内

栄

治，

内科

旨

当院におけるC型慢性肝炎に対するIFN治療の成績について，2005年４月より2007
年10月までに行った51症例を対象に比較検討を行った。治療終了した36例中22例においてＣ型肝炎ウイルスの完全排除（治癒）を達成することができた。肝細胞癌の約８割を占めるＣ型肝炎ウイルスを治癒させることは肝細胞癌の予防及び患者数の減少にもつながることとなる。今後も引き続き症例を積み重ねていくとともに，肝硬変になってからでは十分な治療ができない，すなわち肝炎レベルでのIFN加療が必要なのだということを啓蒙していかなければならない。
Key Words：C型慢性肝炎，肝細胞癌，PEG-IFN
おり １）（図１），この数は悪性新生物死亡は じ め に割合にても肺がん，胃癌についで３番目にC型慢性肝炎はその自然史より，適切な，他の癌と異なり，その原
多く ２）（図２）

治療が行われない場合，約20〜30年の過因の８割がＣ型肝炎ウイルスをベースに程を経て肝硬変に移行し，肝硬変から発症（図３）。
発症しているということである１）する肝細胞癌の割合は年率５〜７％とい言い換えれば癌の原因がわかっており，そわれている。現在わが国では１年間に約の原因の除去ができれば癌の予防が可能と３万５千人もの人が肝細胞癌で亡くなってなりうるのである。Ｃ型慢性肝炎治療ガイ
ドライン2007では初回治療例及び再投与受付日

平成20年２月29日

例においてポリエチレングリコール化され受領日

平成20年３月31日

たPEG-IFN製剤を用いた治療を第１選択

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

で行うことで，C型肝炎のタイプ及びウイ

市立宇和島病院

内科

清家

南予医学

裕貴
Vol. ９ルス量により著効率は異なるが，おおむね
No. １ 2008−14−

当院におけるＣ型慢性肝炎に対するインターフェロン（IFN）治療の成績について

図１

図２

肝細胞癌による死亡数

悪性新生物による部位別死亡割合

南予医学Vol. ９No. １ 2008

−15−

15

16

図３

図４

肝癌の原因

当院におけるIFN患者のウイルス量及びタイプ一覧

南予医学

Vol. ９No. １ 2008−16−

当院におけるＣ型慢性肝炎に対するインターフェロン（IFN）治療の成績について

図５

治療奏功郡及び無効例のウイルス量，タイプ別分布

図６

HCV-RNA陰性化までの時期と奏功率

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−17−

17

18

50 ％から90 ％以上の患者にＣ型肝炎ウイ

その内訳

ルスの排除の効果が認められる。今回われ１．ジェノタイプ別著効率（SVR） １型

われの施設でPEG-IFN単独及び抗ウイル，（ 完 全高 ウ イ ル ス52.4 ％（11／21）

ス剤（レベトール）との併用にて治療を行っ

著効症例に限る）

た51例の患者について，さまざまな角度

１型高ウイルス群以外のSVR率73.3％から比較検討を行ったので，その結果及び（11/15）PEG-IFNの有効性につき報告する。

２型高ウイルス57.1 ％（４／７），１，型低ウイルス75％（３／４）

対象及び方法２型低ウイルス100％（３／３）,タイ

当院において2005年４月から2007年10

プ不明高ウイルス100％（１／１）（図月までにＣ型慢性肝炎に対してPEG-IFN

５）

単 独 及 びPEG-IFN＋ レ ベ ト ー ル（RBV）

２．性別著効率併用療法を行った51例を対象とした。患者背景としては男性24例，女性27例

男性75％（12／16） 女性50％（10／20）

年

３．年齢別著効率 30代60 ％（３／５），

齢は34歳から68歳まで（平均年齢54.0歳），，肝生検（うち１型高ウイルス患者16例）

40代66.6 ％（６／９），50代75 ％（８，60代50％（５／10）／12）４．肝線維化別著効率 F0 100 ％（１／１）,F1 53.3％（８／15）,F2 83.3％（５／６）,F3 42.9％（３／７）
５．肝炎活動性別著効率 A1 62.5％（10／16），A2 53.9％（７／13）を行えた39例の肝線維化度はＦ０：Ｆ１：

６．ＨＣＶ陰性化までの時期別著効率HCVジェノタイプは１型高ウイルス28例，
１型低ウイルス４例，２型高ウイルス14
例，２型低ウイルス４例，タイプ不明高ウ
イルス症例が１例であった（図４）。51症
例中，以前にIFN加療歴がある患者は21例

Ｆ２：Ｆ３：Ｆ４がそれぞれ１：20：９：

４ 週 以 内 100 ％（12／12），4週〜

８：１，また活動性についてはＡ１：Ａ２：

12週69.2 ％（ ９／13），13週〜24週
16.7 ％（１／６）24週以降 0 ％（０Ａ３がそれぞれ19：20：０であった。

／１）（図６）

検 査 成 績７．ＩＦＮ再治療群の著効率 50 ％（８51例中大腸がん発症にて途中経過を追えなくなった１例を除く50例中，治療終了後半年間の観察期間を終えた36例につ／16）

83.3 ％（30／36）
薬剤の減量，途中中断例61.1％（22／36）

Ｂ．副作用の出現率

いて結果報告する。
Ａ．完全著効（SVR）例（HCV-RNA陰性

その内訳

かつGPT正常）22例（61.1％）

貧血９例，血球系減少７例，発疹，皮一過性著効例（一過性にHCV-RNA（−）

膚掻痒７例，味覚障害４例，うつ病３

もIFN終了後に陽性）10例（27.8％）

例，脱毛３例，網膜障害２例，甲状腺無効例（HCV-RNA陰性化なし）４例

機能障害，糖尿病増悪，間質性肺炎

（図５）

各１例
南予医学

Vol. ９No. １ 2008−18−

当院におけるＣ型慢性肝炎に対するインターフェロン（IFN）治療の成績について

考

19

おいては，ＩＦＮの投与期間を従来の48

察

週から24週延長投与することで，13週か1992年わが国ではじめてC型肝炎に対ら24週までの間にHCV-RNAが陰性化した

し，IFN治療が行われた。その当時はオー症例のＳＶＲが有意差を持って高率に得ら

バーオールにて30 ％に満たない奏功率でれているとの報告 ３） があり，13週以降にあ っ た が，2004年12月 に ポ リ エ チ レ ン

陰性化する症例についての対処法として今グ リ コ ー ル 化（ Ｐ Ｅ Ｇ 化 ） さ れ たPEG-

後取り組んでいくことが必要であろう。まIFN+RBV（抗ウイルス剤）の併用療法がた今回の検討では４週以内にSVRが得ら行われるようになり，難治群である１型高れた症例の中で，治療期間を短縮してSVR

ウイルス群においても約50 ％の治癒，他を獲得できている症例もあり，早期HCVの群（１型低ウイルス及び２型）において陰性化症例については副作用軽減，コストは９割近い治癒率が得られるようになっ軽減の面からも治療期間の短縮も考えていた。PEG化されたIFN製剤はIFNが体内かけるかもしれない。その他，今回の当院のら急速に排泄されることを抑制することにデータでは，性別では男性のほうが完全治より，週１回投与を可能にした。治療期間癒率が高く，年齢については60代を超えは24週〜48週投与が標準投与期間であるた症例での治癒率がやや劣る傾向であっが，従来のＩＦＮ治療と比べると，治療期た。
大規模施設での膨大なデータでも男性，間は長くなったものの，患者の外来通院頻若年，肝線維化の進行が軽度である症例ほ度は少なくなった。

どIFNに対する奏功率が高いとの報告４）がさて今回行った当院の結果成績から考察であり，当院においても検討症例は少ないが，きたこととしてHCV-RNAの陰性化に一番それに近い傾向が認められた。またIFNの重要であった因子はIFN導入後HCV-RNA

効きやすい１型高ウイルス群以外の奏功率の陰性化にいたるまでの時期であった。すは73.3 ％と，一般的に言われている90 ％なわち，陰性化する時期が早い症例ほど前後の治癒率に比べると低い結果に終わっ

SVR（sustained viral responder） を 得 らた。症例数が少ないことも一因として挙げれるという事実であった。当院でのPEG-られる。

IFN治療終了患者全体でのSVR率は61.1％

IFN治療による副作用の出現頻度についと満足のいく結果ではあるが，４週以内ては，薬剤の減量までいかなかったが，全にHCV-RNAが陰性化した12例においては

身倦怠，食欲不振といった日常生活に影響その全例が治癒に導けた。また12週以内を及ぼす副作用が認められた症例が，解析に陰性化するEVR（early viral responder）

症例の36例中30例に認められた。これま症例でも69.2 ％が治癒に導けた。一方ででのＩＦＮ製剤による副作用と比べても大12週以降に陰性化された症例のSVR率はきわめて低く，当院のデータでも2007年11月現在SVR率は14.3%と散々な結果であ差はなかったが，皮膚掻痒症，味覚障害，

る。中でもＩＦＮ治療に難渋することの多止を余儀なくされる要因となっており，特いジェノタイプ１型高ウイルス量の患者にに高齢者の女性においては顕著な傾向がう

南予医学

Vol. ９

抗ウイルス剤の併用に伴う貧血症状は従来の治療よりも著明であり，薬剤の減量や中No. １ 2008

−19−

20
かがえた。この結果はこれから治療を受け

two weeks

ようと考えている慢性Ｃ型肝炎患者に治療

Of therapy predicts the eventual

費及び治療期間の長さと並んで，治療を積

response.J Clin Gastroenterol 1998；

極的に行う上でのハードルを高くしている

26:193-199.

と考える。とはいえ，Ｃ型慢性肝炎が放置

４．Hiramatshu N,Oze T,Hayashi N et

された場合に，時間の経過とともに肝硬変

al;Cases with genotype I and highに進行し肝臓がんを発症する疾患であるこviral loadとは周知の事実であり，たとえＩＦＮに-from the clinical trial;Kan Tan

よってＨＣＶ-ＲＮＡの陰性化が得られな

Sui2006；

Vol53：9-14 .

くともＩＦＮ治療歴のある患者と治療歴の５．Yoshida H.,Shiratori Y.,Moriyamaない患者では生命予後に有意差が認められ

M.,et al:Interferon therapy５）６）もあり，今後も慢性Ｃ

reduces the risk for hepatocellula型肝炎に対するＩＦＮ治療の重要性についcarcinoma;national surveillanceて患者のみならず医療従事者に対しても啓program of cirrhotic patients with

蒙していく必要があると考える。

chronic hepatitis in Japan.Ann.Intern.

るとの報告例

Med., 1999;131:174〜181.

参 考 文 献６．Kasahara,A.,Hayashi,N.,Mochizuki,K

１．第17回全国原発性肝癌追跡調査報告；.,et al; Risk factors for hepatocellular

日本肝癌研究会2006（2002〜2003）

carcinoma and its incidence after

２．平成18年人口動態統計月報年計の概interferon treatment in patients with

況；厚生労働省 2007

chronic hepatitis C.Hepatology

1998;27:1394〜1402.

３．Yamaji K,Hayashi J,Kawakami Y
et al;Hepatitis C viral RNA status at

南予医学Vol. ９No. １ 2008−20−

当院におけるＣ型慢性肝炎に対するインターフェロン（IFN）治療の成績について

21

Results o f inter f eron（IFN ）treatment f or C typechronic hepatitis in Uwajima City Hospital
Hirotaka Seike, Tsuyoshi Matsumoto, Tomohito Miyata,
Eiji Tsubouti, Shozo Miyauti, Mikio Ichikawa1）
Department of Internal Medicine,Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime798-8510, JAPAN

Abstract
We report the results of IFN treatment for C type chronic hepatitis in Uwajima City
Hospital, in 51 cases that we performed from April 2005 to October 2007. We wereable to achieve complete exclusion of the hepatitis C virus in 22 of 36 cases that we
cured, on complication of treatment.This will lead to the prevention of hepatocellular
carcinoma and decrease of the number of patients carrying the hepatitis C virus,which account for about 80% of cases of hepatocellular carcinoma .We will follow
these case, sequentially in future,so that it is not possible for these patients to suffer
afterwards from cirrhosis of the liver; we must not forget that in other words IFN
medical treatment at the stage of makes further treatment easier.

南予医学Vol. ９No. １ 2008

−21−

22

当科における下肢切断術の状況
大
米

森
湊

徹， 鶴
裕， 永

市立宇和島病院

整形外科

要

岡
淵

裕 昭，
慎一郎

旨

当科における下肢切断術の予後調査と，他の報告との比較検討を行った。2002年１月か，女性８名（８ら2007年８月までの間に当科で施行した下肢切断術症例，男性30名（42例）
例）について調査した。内訳は，下腿切断22例，大腿切断24例，股関節離断４例であった。
閉塞性動脈硬化症による切断が最多であり，切断高位は閉塞性動脈硬化症で大腿切断，糖尿病では下腿切断が多かった。術前よりADLの低下している患者が多いため，術後に義足歩行可能となった患者は４名であった。下肢切断術後に死亡した患者は17名で，死因は心疾患が最も多く，TASC Ⅱ（下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針Ⅱ）の報告と同様であった。
Key Words：下肢切断術,
閉塞性動脈硬化症,
糖尿病,
TASC Ⅱ,緒

言対象及び方法近年，高齢患者の下肢切断術を行うにあたり，重篤な内科合併症に苦慮し，術後の治療に難渋することが多い。そこで，今回我々は，下肢切断術の予後調査を行うとともに，他の報告との比較検討を行った。

2002年１月から2007年８月までの間に当科で施行した下肢切断術症例，男性30
名（42例），女性８名（８例）につき調査した。初回手術時平均年齢は72.3歳，50例の切断高位の内訳は，下腿切断22例，大腿切断24例，股関節離断が４例であった。

受付日

平成20年２月29日

主な基礎疾患としては，閉塞性動脈硬化症

受領日

平成20年３月31日（以下ASO）が22名，糖尿病が７名，ASO

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1と糖尿病の合併が５名，外傷が４名であっ市立宇和島病院

徹た。

Vol. ９No. １ 2008

整形外科

大森

南予医学

−22−

23

当科における下肢切断術の状況

図１

切断高位

図２

結

死因

両側の股関節離断術を行った患者がおり，

果

一時的に手術件数が多くなった。

2002年１月から2007年８月までの，年別に切断高位を分類した（図１）。2003年

平均が13800/μl，退院時平均は6100/μl，には，両下肢の血流障害が高度で，両側のCRPは術前平均が10.13mg/dl，退院時平均大腿切断を行った患者や，腹部大動脈終末は1.56mg/dlであった。一部の患者を除き，部の閉塞を来すLeriche syndromeにより，下肢切断術を行うことにより，感染徴候は

南予医学

Vol. ９

採血データに関しては，白血球の術前

No. １ 2008

−23−

24
障害されやすいことが影響していると考え軽快していた。
また予後に関しては，下肢切断術後に死られた。２）３）

亡した患者は17名（44.7%）であった。３

2007年１月に末梢動脈疾患に関するガカ月以内に７名，１年以内に12名が死亡

イドラインであるTASC Ⅱ（下肢閉塞性しており，術後31.6%の患者は１年以内に動 脈 硬 化 症 の 診 断・ 治 療 指 針 Ⅱ Inter-

死亡していた。死因では，心不全，心筋梗

Society Consensus for the Management

塞といった心疾患が最多であった。
（図２）

of Peripheral Arterial Disease） が 発 表 さ考れた。当科の下肢切断術施行患者も，高齢察のASO患者が多く，TASCⅡの予後との比

下肢切断術の調査として，血管性切断較を行った。下腿切断術後１年では，一次90%以上，平均年齢71歳との欧米の報告

治療で治癒する患者は，TASCⅡの60%に１）があるが，当科においても，ASOを基対し，当科では45%であった。
（図４）また，礎疾患とする患者は29名（76.3%，糖尿病

当科においては，大腿切断術後の一次治療の合併例も含む），初回手術時平均年齢はで治癒する確率が高かった。下腿切断術後

72.3歳であり，同様の傾向にある。

２年ではTASCⅡでの死亡率は30%，これ

基礎疾患別の切断高位としては，ASOに対し，当科では36%であった。当科におのある患者では，大腿切断が50%，股関節

いては，大腿切断術後の死亡率が低く，術離断が12%，ASOと糖尿病の合併患者では，後２年での生存率は60%を超えていた。
（図

大腿切断が67%であり，ASOを有する患者

５）で，より高位の切断が行われていた。
（図３）

く合併している症例では，手術を一期的にこれはASOでは糖尿病と比較し大血管が終わらせるために十分に血流の保たれてい図３

吉崎らも述べているが，基礎疾患を多基礎疾患別の切断高位

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−24−

25

当科における下肢切断術の状況

図４

下肢切断術後１年

図５

下腿切断術後２年４）５）
る中枢での切断術を考慮すべきである。

の報告があるが，当科においても同様で，高齢患者では，術前より寝たきり，膝関術前歩行可能な患者は38名中10名にすぎ節の拘縮を認め，脳血管障害などの合併疾ず，死亡患者を除き，最終調査時のADL患を有していることが多く，義足を考慮しでは寝たきり８名，車椅子７名（自力移乗た膝関節の温存に固執する必要はない，と可能４名，移乗に介助要３名）
，義足歩行

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−25−

26
TASCⅡと同様に，死因は心疾患が最多で可能は４名であった。
当科での死亡原因は心疾患が70.6%と最多であり，TASCⅡにおいても，末梢動脈
疾 患（peripheral arterial disease；PAD）あった。

参 考 物 件の患者では，冠動脈疾患（coronary artery

1）N.Unwin:Epidemiology of lower

disease；CAD）の有病率が高く，心疾患

extremity amputation in centers inの死亡率と罹患率のリスクが著明に増加しEurope,North American and Eastていると述べている。

Asia.Brit J Surg 2000;87:328-337

下肢切断術の施行により疼痛の軽快，感

2）佐 々 木 健 太 朗,浅 野 武 志,長 島 新 吾,

染徴候の改善は得られるが，術後のADL

他： 下 肢 切 断 症 例 の 切 断 高 位 に 関や転帰からは決して予後は良好ではない。

連 す る 因 子 の 検 討.

術前説明で上記の結果，危険性を十分に説

2006;49:849-850

中部整災誌

明し同意を得るとともに，周術期において3）Gensler SW,Haimovici H,Hoffert

は内科と密に連携をとり，投薬，補液量をP,et al.Study of vascular lesions in

含め全身状態の把握に努める必要があるとdiabetic,non diabetic patients.Arch

考えられた。

Surg 1965;91:617-622

結4）吉崎堅一,南 昌宏,杉本裕宣,他：当科

語で施行した下肢切断術の検討.整外と災当科における下肢切断術50例について報告した。ASOによる切断が最多であっ外 2006;55:32-34

5）當麻俊彦,仁丹克則,北西正光,他：当院た。切断高位はASOで大腿切断，糖尿病における下肢切断症例の検討

では下腿切断が多くなる傾向にあった。

災誌2007;50:1027-1028

南予医学Vol. ９No. １ 2008

−26−

中部整

27

当科における下肢切断術の状況

Prognosis o f lower extremity amputation in our
instituteToru Omori, Hiroaki Turuoka,
Yutaka Kominato, Shinichirou Nagabuti
Department of Orthopaedic Surgery,Uwajima City Hospital
1-1Goten-machi, Uwajima, Ehime798-8510, JAPAN

Abstract
We investigated the prognosis of cases of lower extremity amputation in our
institute,and compared our findings with other reports.From January 2002 throughAugust 2007,38consecutive patients(30males and 8females)with arteriosclerosis ordiabetes mellitus underwent amputation at the trans-femoral level (24cases), transtibial level(22cases) and at the hip joint(4cases).12cases underwent two operations
because of the stump condition.After short-term follow- up,only 4patients recovered
walking ability with a prosthetic leg.17patients died of cardiac disease;this result
was similer to that reported in TASCⅡ.The prognosis in our series was poor anddisappointing,although we considered the need for amputation and followed prudent
operative plan.
Key words: lower extremity amputation
Arteriosclerosis
diabetes mellitus
TASCⅡ

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−27−

28

糖尿病クリニカルパス入院患者の足白癬に対する認識とフットケア行動の実態
宇都宮
西 川

里
恵

美，近
子

藤

俊

子，宮

本

多恵子，

市立宇和島病院看護部25病棟

要旨

糖尿病患者における足白癬の罹患リスクは高い。そのため，フットケアをはじめとする
足白癬に対する正しい知識の習得が重要である。当病棟では，糖尿病クリニカルパスを用いた入院患者に対してフットケアを行っているが，足白癬に対する指導は行っていない。
そこで糖尿病クリニカルパス入院患者の足白癬に対する知識とフットケア行動の実態に関して看護研究を行った。その結果，入院患者の足白癬に対する認識は低く，「面倒である」
ことがケアを中断する最大の理由であることが分かった。今後は，ケアを継続するために自分の足を観察する動機づけが必要であると考えられた。そのために，指導を継続することと経過観察が必要であると考えられた。
Key Words：糖尿病教育入院，足白癬，認識，フットケア

Ⅰである。足病変が一度悪化すると患者のはじめにQOLを大きく損なうばかりでなく，他の近年白癬が増加しており「日本国民の20％が罹患している」

１）と言われている。

セルフケア行動にもマイナスの影響を与えることが懸念される。

その中でも足白癬は自覚症状に乏しく，放当病棟に入院中の糖尿病クリニカルパス

置されることが多い。糖尿病患者において患者に対してフットケアを行っているが，も足白癬の罹患リスクは高いとされ，実際

白癬に視点をおいたケアは行われていないにも高率に合併している。その為白癬に対のが現状である。今回研究するにあたり糖する正しい知識と足のケアの習得が重要

尿病クリニカルパス患者を対象に前調査を行うと，足白癬率45％と高率であった。

受付日

平成20年２月29日

尾下らは「患者の足に対する認識と実際の受領日

平成20年３月31日

足の所見に解離がある」２）と述べている。

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

糖尿病患者のフットケアに対する実態調査

看護部25病棟や有効性に関する研究はされているが，白市立宇和島病院

宇都宮里美

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−28−

29

糖尿病クリニカルパス入院患者の足白癬に対する認識とフットケア行動の実態

癬に注目した研究は少ない。そこで本研究

３）フットケア行動（足の観察・洗う回

はパス入院患者の白癬に対する認識とフッ数・洗い方・乾かし方・靴をはいてトケア行動の実態を明らかにし，ケア上のいる時間）
入院初日に研究の主旨を説明し，研究メ

課題について検討することにした。

Ⅱ

目

ンバーが構成的面接法を行う。

的

４．分析方法糖尿病クリニカルパス入院患者の白癬に

１）白癬の有り群と無し群に分類し，糖対する認識とフットケア行動の実態を明ら

尿病属性・白癬に対しての認識，
フッ

かにし，今後の指導に役立てる。

トケア行動の実態をアンケートよりⅢ抽出，Ｔ検定にて統計処理を行う。

用語の定義

有意水準５％とする。

フットケア：一般的な足の手入れ

５．倫理的配慮

足病変：下肢に生じる潰瘍や非潰瘍性足対象患者に対し，調査主旨を説明し，研部皮膚病変（胼胝・鶏眼・角化

究協力の承諾を得た上で，本研究以外の目症・爪，足趾の変形・水疱・亀的で使用しないこと，プライバシーは保護

裂・靴擦れ・外傷）されることを説明した。

Ⅳ

研究方法

Ⅴ

結

果

１．期間：平成17年８月〜平成18年８月

対象者38名（質問紙回収率100％）

２．対象：当病棟に入院中の糖尿病クリニ

男性22名・女性16名

カルパス患者38名

平均年齢58.7歳

３．方法：質問紙調査（太田等の関連文献

白癬有り群17名（男性13名・女性4名）
白癬無し群21名（男性９名・女性12名）

をもとに作成）
内容：

１．白癬有り群，無し群の比較

１）糖尿病属性（糖尿病歴・HbA1ｃ・
眼病変・神経障害）

白癬に対しての認識，フットケア行動は統

２）白癬に対しての認識（原因・症状・治療法・糖尿病との関係）
表１

白癬有り群，
無し群において糖尿病属性，
計的に有意差は認められなかった。
（表１・
図２・図３）

白癬有り無し群比較

n＝38

白癬あり
（17名）

白癬なし
（21名）

有意差

HbA1c（平均値）

９．８

９．８

ｎ．ｓ．

糖尿病歴

５３％

４３％

ｎ．ｓ．

眼病変（有り）

７１％

４８％

ｎ．ｓ．

神経障害（有り）

５３％

３９％

ｎ．ｓ．

糖尿病属性

（10年以上）南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−29−

30
図１

白癬有り・無しの男女比

n＝38

白癬 あり
男性 34%

白癬 なし
女性 32%

白癬 あり
女性 10%

白癬 なし
男性 24%

図２

白癬に対する認識

n＝38

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

原因を知ってい 症状を知ってい 治療法を知って 関係を知ってい
る
る
いる
る
45%
59%
59%
24%
白癬ある
43%
78%
62%
38%
白癬なし

Ⅵ 考

が未治療例，コントロール不良例を条件の察一つとしている為，有意差はなかったと考１．糖尿病属性える。糖尿病歴については罹患期間だけで糖尿病属性で両群有意差が見られなかっ比較した為，有意差は見られなかったが，た原因は，対象者を糖尿病クリニカルパス

重症度・血糖コントロールの状態等も比較

入院に限定した為と考える。HbA1ｃにつできれば有意差が見られたかもしれない。

いては，糖尿病クリニカルパス入院の対象

眼病変・神経障害についても有意差は見ら

南予医学

Vol. ９No. １ 2008−30−

糖尿病クリニカルパス入院患者の足白癬に対する認識とフットケア行動の実態

図３

白癬に対してのフットケア行動

31

n＝38

100%
80%
60%
40%
20%
0%
１・程度

２・回数

３・方法

４・乾燥

35%
33%

94%
90%

59%
62%

6%
24%

白癬あり
白癬なし

５・靴の時
間
59%
52%

図３の見方
１

毎日観察している

２

毎日洗う

３

趾間まで洗う４

趾間まで乾かす５

靴を履いている時間が8時間以内れなかったが，白癬有り群が多い傾向にしては認識度が高い傾向にあったが，これあった。これは足病変が糖尿病合併症と密はマスメディアの影響も考えられる。白癬

接な関係があるからと考える。

有り群の約半数が今回の入院で初めて白癬

眼病変が進行すると，視力は更に低下と診断された事からも，認識が乏しいと言し，フットケア行動も低下する恐れがあるえる。自覚していても治療が面倒，長期にと思われる。また神経障害がある患者は足わたるという理由から中断される事は多病変の自覚が低く，足病変を合併すると下く，早期の足チェックと継続したフットケ

３）

肢切断のリスクは20倍」 と言われている。

アが必要となってくる。

神経障害が足病変の発生に際して大きな危

３．フットケア行動

険因子であることが考えられる。よって合行動について両群有意差がなかった原因
は，白癬に対する認識が低いことが行動に併症予防が重要となる。
２．白癬に対しての認識も影響を及ぼしていると考える。足を洗う

認識について両群有意差がなかった原因

習慣は毎日という人が多くみられたが，足は，対象者が両群ともに糖尿病であり，患を洗うという行動は日々の習慣として行っ者自身の意識がおもに治療に向けられていており，糖尿病のフットケアを意識してのる為，白癬が軽視される事が多く認識不足

行為とはいい難いと考える。足を見る行動につながったと考える。症状・治療法に対は足を洗う行動より少ない傾向にあった

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−31−

32
が，これは先行研究と一致した結果になっている。安酸は「足は意識して見なければ

Ⅶ

結

語

見過ごしてしまう体の部分」 ４） と述べて

１．白癬に対しての認識度は低く，白癬いるように，見るという意識づけが重要との治療を中断する理由は「面倒である」

なってくる。見ていない理由は，気にならが多く占め，根気強い指導とフォローない・感じないが最も多かった。足の洗いが必要である。

方・乾かし方は趾間まで洗う・拭く，が理

２．足は洗っているが，観察している人

想的だが行動には達していなかった。これは少なく「見る」という意識を高め，は足への関心が少ない事が一つの理由とし関連づけて指導していく必要がある。

て考えられる。次に靴をはく時間が８時間以上の人は半数近くいた。靴を８時間以上

Ⅷ．引用文献はく人は足白癬のリスクが高くなると言わ１．渡辺晋一，西本勝太郎，浅沼広幸，他：

れているが，生活上，避けられない状況に

本邦における足・爪白癬の疫学調査

おかれている人も多い。リスクを軽減でき

成 績・ 日 皮 会 誌2001；111：2101−

る靴のはき方の指導が必要となってくる。

2112.

また白癬は他の足病変と比べ感染の恐れが２．尾下泰子：足病変に関する糖尿病患者あり，家庭内での管理が必要とされる。個自身の認識と実際の所見との違いにつ人を含め家族への指導も重要なポイントで

いて．Vol．８特別号ある。

育：看護学会誌2004：P173

日本糖尿病教今回の対象者は全員教育入院が初回で３．西田壽代：いま注目されているフットあったことからフットケアの体験は少な

ケアとは．月間ナーシングVol．26．

かった。初期の段階からの指導が重要であ

No ９．2006．P19

り，習慣づけることが足病変予防の一歩に

４．安酸史子：糖尿病患者さんのフットケなってくる。白癬の発症には複雑な要因がア．糖尿病ケア春期増刊．2006．P40

絡み合っており，リスクの程度を十分にア

５．伊波早苗：糖尿病の足と生活．看護技

セスメントしていく必要がある。
伊波は「足術．Vol．52．No ３．2006．P49の状態は生きてきた結果であり人によって足の状態への認識はさまざまである。
」５）

Ⅸ．参考文献と述べている。足に対する価値や認識は生

１．本田育美・大徳真珠子・江川隆子：欧活に大きく影響している。よって個別性を

米におけるフットケア関連研究の文献

ふまえ，生活にあった指導をしていく必要

レビュー．看護技術Vol．52．No ３．

があると考える。今回は38名の対象者で2006 P52 〜 57あり，結果の信頼性と妥当性には限界があ２．石本香好子：糖尿病教育入院クリニカ

る。今後症例数を増やして検討していく必ルパス患者の足病変とフットケアの認要がある。非糖尿病群との比較も必要であ識ると考える。

育・ 看 護 学 会 誌．Vol． ８． 特 別 号．

実施状況の実態．日本糖尿病教2004．Ｐ98
南予医学Vol. ９No. １ 2008−32−

糖尿病クリニカルパス入院患者の足白癬に対する認識とフットケア行動の実態

誌Vol．5．No １．2001．P55−59

３．伊波早苗：白癬の足のケア（糖尿病患者）看 護 技 術．Vol．47．No ６．2001．

33

７．任

P34−37

和子：糖尿病足病変を有する患者のセルフケア行動を高める看護ケア
看 護 技 術．Vol．50．No ８． 2004．

４．熊 田 佳 孝： フ ッ ト ケ ア 学 会 の 活 動．
看 護 技 術．Vol．50．No ８．2004．
P50

P57−60８．坂本泰子・町田秀樹：糖尿病教室への
皮膚科医の参加．臨床皮膚科．57巻．

５．熊田佳孝：フットケアはなぜ重要か．
臨 床 看 護． 第31巻． 第 ９ 号．2005．
P1289−1292

５号
９．太田

６．西澤由美子：壊疽の予防は「足」へのVol. ９

明雄：糖尿病足病変の早期診断とリスクアセスメント．看護技術．
Vol．50．No ８．2004．P15−18

関心から．日本糖尿病教育・看護学会

南予医学

増刊号．2003

No. １ 2008

−33−

34

Recognition o f athlete's f oot in diabetes mellitus
inpatients, and foot care procedures

Satomi Utsunomiya, Toshiko Kondo, Taeko Miyamoto,
Keiko Nishikawa
25th division, Department of Nursing,Uwajima City Hospital, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
The risk of infection with athlete's foot in the diabetic patient is high. Therefore,
acquisition of understanding of athlete's foot including the necessary foot care isimportant. In our ward, we performed foot care for inpatients with clinical diagnosis
diabetes mellitus, but did not give any guidance for the treatment of athlete's foot.
We therefore performed nursing research to improve our knowledge of athlete's footin diabetes mellitus inpatients and the actual situation of foot care procedures. As aresult, we understood that the recognition of athlete's foot in these inpatients was low
and "troublesome" was the main reason for stopping care.
We thought that an incentive to observe the feet and continue care was needed infuture, and that for this purpose continued guidance and serial observations would benecessary.

南予医学Vol. ９No. １ 2008

−34−

35

逸脱尿道ステントを核とした膀胱結石の１例

症例報告

逸脱尿道ステントを核とした膀胱結石の１例
浅
岡

井

聖
明

市立宇和島病院

要

史，松
博

下

仁，山

下

与企彦，

泌尿器科

旨

症例は78歳，男性。近医で前立腺肥大症の治療のため尿道ステント（Memokath®）を留置。
その後の外来での経過観察中に，膀胱鏡で膀胱内に脱落した尿道ステントを核とした膀胱
結石が認められた。結石治療目的で当科紹介受診となり，経尿道的膀胱砕石術および尿道ステントの抜去を施行した。結石成分はカルシウム含有結石であった。
Key Words：尿道ステント，膀胱結石

緒

されている。

言

尿道ステント留置に関しては合併症とし前立腺肥大症による排尿障害に対する治て尿道ステントの移動および結石形成が報療としては，無治療経過観察，薬物療法，

告されている。今回我々は膀胱内に脱落し低侵襲療法，手術がある。重症度により治た尿道ステントを核とした膀胱結石の１例

療方針が異なり中等度から重度の症例ではを経験したので若干の文献的考察を加えて手術適応である。しかし，前立腺肥大症は報告する。

高齢者に多く，心疾患や脳血管障害などの合併症を有する症例も多い。このような手症

例術ハイリスク例に対しては高温度療法や尿症例：78歳，男性

道ステント留置術などの低侵襲治療が施行

主訴：排尿困難
既往歴：48歳

高血圧

受付日

平成20年２月29日

家族歴：特記すべきことなし

受領日

平成20年３月31日

現病歴：平成17年より近医で前立腺肥連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

大症にて内服加療されていた。平成19年

市立宇和島病院

４月23日に尿閉となり尿道カテーテルを

泌尿器科

浅井

南予医学

聖史
Vol. ９No. １ 2008

−35−

36
留置した。本人が手術を忌避されたため５月11日に尿道ステント（Memokath®，外径24Fr− 拡 張 部44Frの 太 径， 長 さ40㎜ ）を留置した。以後排尿良好であったが９月27日の外来受診時に膀胱内に尿道ステントの脱落と結石形成が認められた。精査加療目的で当院紹介受診となり，10月15日に入院となった。
入院時検査：血液検査では特記すべき異図２

常はみられなかった。検尿ではpH6.0，尿沈渣では赤血球，白血球ともに20/HPF前膀胱鏡
尿道ステントを核とした膀胱結石

a

後みられた。
膀胱鏡：尿道ステントを核とした黄白色の結石が見られた。
（図１）b

図３ 摘出標本a 砕石された黄色の結石
b 変形した尿道ステント
図１

腹部単純X線写真
膀胱内に脱落した尿道ステント

子でステント周囲の結石は容易に砕石され

腹部単純X線：膀胱内に長さ４㎝の尿道ステントがみられた。明らかな結石陰影はた。冷水で還流し尿道ステントを軟化させ，把持鉗子で摘出した。

みられなかった。（図２）

摘出標本：砕石された結石は黄白色であ

手術所見：入院２日後に経尿道的膀胱砕石術を施行した。膀胱内に尿道ステントをり，結石成分はシュウ酸カルシウム，リン酸カルシウムであった。
（図３）
術後経過：PSA7.97ng/mlと高値であっ核とした黄白色の結石がみられた。砕石鉗
南予医学

Vol. ９No. １ 2008−36−

逸脱尿道ステントを核とした膀胱結石の１例

37たため，砕石術と同時に前立腺生検を施行が報告されている。本症例は膀胱内逸脱尿した。早期の前立腺癌を認め，患者希望に

道ステントを核とした膀胱結石としては，て前立腺全摘除術を施行した。その後の排調べえた限りでは本邦３例目の報告 ２）３）

尿状態には問題なかった。

であった。

考

尿道ステントの移動は前立腺部尿道長が察短いために30から40㎜の短いステントを
４）

尿道ステント留置は手術のリスクが高い

使用した症例に多いとの報告がある 。こ

前立腺肥大症等による排尿困難，尿閉患者のような症例では太径のステントを留置すに対して有用とされている。さらに尿道麻ることにより移動を防止できる可能性が示

酔単独で施行可能であるため抗凝固剤の内唆されている 。

５）

尿道ステントは手術ハイリスク症例に選服を中止する必要が無い。
本症例に留置されていた尿道ステント

択されることが多く有用であるが，定期的（Memokath®）は一時留置型尿道ステントな通院の徹底や太径ステントの選択によりである。コイル状の形状記憶合金であり，

膀胱結石形成を回避することが非常に重要

45 ℃以上に加温すると尿道ステントの遠であると考えられた。

位端が拡張し前立腺部尿道に固定される。
そして４℃以下に冷却すると柔軟になり尿参 考 文 献道を損傷することなく抜去が可能である。

１）大石幸彦，町田豊平，中田浄治郎，他：

尿道ステントの合併症として発熱や血前立腺肥大症に対するNiTi形状記憶尿，尿失禁，排尿困難そして結石形成やス

合 金 製 尿 道 ス テ ン ト（Memokath®）

テントの移動が挙げられる。そのほとんどの 有 用 性． 泌 尿 器 外 科が保存的加療，尿道ステント交換で軽快す

441−445

1995；8：るが結石形成は手術が必要になることもあ２）難波行臣，木内寛，藤本雅哉，他：逸り手術ハイリスクの患者にとって重篤な合脱尿道ステントを核とした膀胱結石．

併症である。

臨床泌尿器科 2002；56：67-69

１）は尿道ステント（Memokath®）３）長井潤, 松井孝之, 森義則：膀胱内逸留置症例の結石形成は62例中５例と他の脱尿道ステントを核とした膀胱結石

ステントに比べて結石形成が少なく，結石の一例．南大阪病院医学雑誌2005；

形成の時期は６から18 ヶ月と報告してお53：59-63

大石らり６ヶ月毎の尿道ステント交換を推奨して

４）伊 藤 浩 紀， 四 宮 敏 彦， 松 本 泰，いる。今回の症例では尿道ステント留置か

他： 形 状 記 憶 合 金 製 尿 道 ス テ ン ト

ら結石形成の確認まで約４ヶ月と短期間で（Memokath®）の使用経験．泌尿器外あったが，尿道ステントが早期に膀胱内に科脱落し結石成分が付着しやすくなったため

５）洲 村

1999；12：511-517
正 裕， 横 木 広 幸， 江 原 省と考えられた。本邦では膀胱内逸脱尿道ス

治： 形 状 記 憶 合 金 製 尿 道 ス テ ン ト

テントを約２年間放置したため膀胱結石（Memokath®）の使用経験．泌尿器外が形成され膀胱切石術を必要とした症例２）

科

南予医学

Vol. ９2002；15：667-669

No. １ 2008

−37−

38

A case of vesical stone formation around migrating
urethral stent

Seiji Asai, Jin Matsushita, Yokihiko Yamashita,Akihiro Oka
Department of Urology,
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
We treated a case of vesical stone formation around a urethral stent (Memokath®）.
A 78-year-old-man was treated with a urethral stent for BPH.
About 4 months later, vesical stone formation around the migrating urethral stent
was observed by cystoscope
We performed transurethral vesical lithotomy and removed the urethral stent.
The Vesical stone was composed of calcium oxalate and calcium phosphate.

南予医学Vol. ９No. １ 2008

−38−

39

口腔内に生じた外傷性神経腫の一例

口腔内に生じた外傷性神経腫の一例
森
中

岡
西

慶

市立宇和島病院
同

要

１）

一 ，斎
２）
護

藤

歯科口腔外科

１）

和

幸 ，川

上

剛

１）

史 ，

１）

２）

検査科

旨

外傷性神経腫の口腔内の発生はまれである。手術や抜歯，外傷を受けた口腔内の軟組織部位に生じることが多い。外傷性神経腫は，損傷された神経の過剰再生による腫瘤で，真の腫瘍ではない。口腔内における好発部位は，オトガイ孔，舌，下唇である。上顎の報告は極めてまれである。今回，我々は上顎に生じた外傷性神経腫の１例を経験した。右側上顎頬側歯肉に圧痛を伴う腫瘤を生じた34歳の女性が当科受診し，生検を行った。同腫瘤の摘出術を局所麻酔下にて行った。摘出標本から組織診断を行ったところ，線維性結合組織の間に，末梢神経束の錯綜配列・増生が認められ，外傷性神経腫と確定診断された。現在
経過観察中であるが，再発等の異常所見はみられない。
Key Words：外傷性神経腫，上顎歯肉，外傷

序

連した発症が散見的に報告されている。今

言

回我々は，極めてまれな上顎歯肉に生じた

外傷性神経腫は，末梢神経が切断された
後に中枢側からSchwann細胞，神経線維，結合組織が再生して形成された過形成病変であり，真の腫瘍ではない。本疾患は，四外傷性神経腫の症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

症

例

肢切断などで多く見られ，口腔領域での発患者：34歳，女性症はまれである。口腔領域では，術後にオ

初診：平成19年９月10日

トガイ孔部，舌，下唇など三叉神経枝に関主訴：右側上顎頬側歯肉の圧痛を伴う腫瘤。

受付日

平成20年２月29日

既往歴・家族歴：特記事項なし。

受領日

平成20年３月31日

現病歴：平成13年，右側上顎小臼歯部

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

市立宇和島病院

歯科口腔外科森岡

南予医学

頬側歯肉に腫瘤を認め，某歯科にて腫瘤摘

慶一
Vol. ９出，周囲骨削除。平成17年より同部に腫No. １ 2008

−39−

40
側のポケットの深さは７㎜で，動揺，打診

瘤を自覚するも放置した。
。
全身所見：体格は中等度，栄養状態は良痛を認めた。
（図１）
X線写真所見：右側上顎第一小臼歯の歯好。骨格に異常所見は見られなかった。
口腔外所見：顔貌は左右対称。顔色良好。

根長は第二小臼歯と比べ，短く１/2程度で口腔内所見：腫瘤の大きさは30×15㎜

あった。
（図１）
CT所見：右側上顎頬側歯肉部付近に異で，表面は正常色，粟粒状で，弾性硬，圧痛が認められた。右側上顎第一小臼歯は頬図１

常所見は認めなかった。
（図２）

初診時口腔内写真、デンタルX線写真
腫瘤の大きさは30×15㎜で、表面は正常色、粟粒状で、弾性硬、圧痛を認めた（矢印）。
デンタルX線写真では、右上顎第一小臼歯の歯根長は第二小臼歯と比べ、短く１/2程度（矢頭）。
血液検査所見：スクリーニング検査では
特に異常所見はなかった。
処置：当科初診当日に生検を行った。外傷性神経腫との診断を得たことから，平成19年11月12日に同腫瘤の摘出術，右側上顎第一小臼歯抜歯を行った。
術中所見：右側上顎右側第一小臼歯抜歯後，腫瘤を摘出した。右側上顎第一小臼歯の頬側の骨壁は根尖部まで喪失しており，腫瘤との連続が認められた。原因と考えられる神経線維は認められなかった。
（図３）
摘出標本の肉眼所見：大きさは30×15×５㎜であり，弾性硬，色は黄白色であっ図２

CT所見
右側上顎頬側歯肉部付近に異常所見は認めない（矢印）。
南予医学Vol. ９た。
（図４）
病理組織学的所見：扁平上皮下のもともと存在する膠原繊維性間質の間に，やや疎No. １ 2008

−40−

41

口腔内に生じた外傷性神経腫の一例

図３

術中写真
右側上顎右側第一小臼歯抜歯後、腫瘤を摘出。右側上顎第一小臼歯の頬側の骨壁は根尖部まで喪失しており、腫瘤との連続を認めた（左図）。歯根長は短い（右上下図）。

図４ 摘出標本の肉眼写真
大きさは30×15×５㎜であり、弾性硬、色は黄白色。右図は割面。
な線維性間質を伴った末梢神経束の錯綜配列・増生を認めた。
（図５）

経過：現在，経過観察中であるが，再発等の異常所見を今のところ認めていない。

病理組織学的診断：外傷性神経腫
南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−41−

42

図５

摘出標本の病理組織学的所見（左：H-E,×100、右：S-100,×100）
扁平上皮下のもともと存在する膠原繊維性間質の間に、やや疎な線維性間質を伴った末梢神経束の錯綜配列・増生を認める。

考界は明瞭であり，腫瘤に連続して中枢側に察切断された神経線維を明らかにすることも外傷性神経腫は，全身において発症するが，口腔領域での発生はまれである。今回ある。予後は良好であり，再発はまれである。
本症例は，発生部位が上顎歯肉部である渉猟し得た範囲内において，口腔領域における本邦報告例は現在まで17例であった

４，

こと，また，30㎜もの大きさであるので，

６，７，８）（表１）。種々の部位に発生するがオ極めてまれな症例であるといえる。切断さトガイ孔部，舌，下唇に好発する。オトガれた末梢神経は一般には変性に陥るため，

イ孔部に好発する理由として，骨折などの本疾患が発症することはほとんどなく，他

外傷，顎変形症の下顎骨矢状分割術などのに何らかの条件が加わって，一部の神経線手術，抜歯により圧迫，挫滅，切断などの維が再生伸長し，更に周囲軟組織中に不規

神経侵襲を受けやすいためであると考えら則に増殖して腫瘤を形成するものと考えられる。歯科領域では，義歯による慢性刺激，れている 。自験例では，①過去の手術，咬傷などによる頬粘膜への刺激も神経の損②右側上顎頬側第一小臼歯の咬合性外傷に傷の要因となる。あらゆる年代に発生するよる慢性刺激が腫瘤の形成に関わっているが，中年に多い。性別では女性にやや多い。

ものと推察される無症状のケースもあるが，当該既往歴のある部位に疼痛や神経症状がみられることも多い。腫瘤は，次第に大きくなるが大豆大４）

参 考 文 献１）高木實編：口腔病理アトラス

より大きくなることはまれである。過去に報告された腫瘤の大きさは15㎜が最大で堂
２）二階宏昌著：組織診断アトラス

４）

腔の病変

あった 。標準的な治療法は摘出である。
肉眼的には白色調の固い腫瘤で周囲との境
南予医学

Vol. ９

文光
顎口

杏林書院

３）松浦宏昭,金子道夫,木村泰子他：舌下No. １ 2008

−42−

43

口腔内に生じた外傷性神経腫の一例

表１

口腔領域における外傷性神経腫の本邦報告例
口腔内所見

報告者

年

年齢

性別

発症部位

原因

発症年数

富田

１９５７

６６

男

オトガイ孔部

有10×1.5×0.2

抜歯

12年

津留ら

１９６３

６２

女

オトガイ孔部

有

小豆大

抜歯

5年

林ら

１９６８

５

女

舌・頬粘膜部

無5×7.5×5

原因不明

2年

高野ら

１９７６

２８

女

オトガイ孔部有不明

手術後

1 〜 2年

杵渕ら

１９７８

３３

男

オトガイ孔部

有

小指頭大

抜歯

4 〜 5年

武田ら

１９８６

３７

女

下顎枝内部

無

拇指頭大

手術後

11年

山本ら

１９９１

４９

女

オトガイ孔部

有

7×7×4

手術後

2 ヶ月

田中ら

１９９２

３５

女

頬粘膜部

無

6×6×7

咬傷

5年

松浦ら

１９９３

４２

女

舌下面

有

3×3×5

抜歯

5年

佐々木ら １９９８

１２

男

オトガイ孔部

有

10×7

原因不明

2 〜 3年

服部ら

１９９９

２８

女

オトガイ孔部

有

5×10

手術後

10年

中尾ら

２０００

２５

女

頬粘膜部

無

拇指頭大

外傷

18年

小沼ら

２０００

４

男

下唇

無

15×15

手術後

6 ヶ月

此原ら

２００１

４４

女

下唇

無

10×10

下唇貫通挫傷

10年

大山ら

２００６

４２

女

オトガイ孔部

無

10×10

支台歯形成

7年

今井ら

２００７

３２

女

オトガイ神経

有

5×5

手術後

4年

自験例

２００７

３４

女

上顎歯肉

有

30×15×5

手術後6年

疼痛 大きさ（㎜）面に生じたいわゆる切断神経腫の１

６）富田光男：右側オトガイ孔部に発生し愛 院 大 歯 誌 31（3）：621-624，

た仮性神経腫の１例.口病誌24:96-98

例

1993

1957

４）小沼宏臣,重松久夫,加賀谷雅之他：幼7）大山定男,柿澤卓,高野正行他：右側オ

児の下唇に発生した外傷性神経腫の一トガイ孔部に生じた外傷性神経腫の一例

小児口腔外科11：13-16

2001

例

口腔顔面神経機能学会会報・Vol

10・2006

５）S o n a l S S , J u l i e n G , A l a n C , e t
al:Intraosseous Traumatic Neuroma８）今井正之,茂木健司,三木沙央理他：オof the Maxilla After Excision of Giant

トガイ神経に生じた外傷性神経腫のCell Granuloma:A Case Report: J Oral

一例

Maxillofac Surg 62:1161-1164,2004

2007

南予医学

Vol. ９日本口腔外科学会雑誌Vol.53・

No. １ 2008

−43−

44

A case of traumatic neuroma of the oral

Keiichi Morioka, Kazuyuki Saito, Takefumi Kawakami,
Mamoru Nakanishi
Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Pathology，Uwajima city Hospital

Abstract
In the oral region, traumatic neuromas are rarely encountered. They are typicallyfound within the oral soft tissues following surgery, dental extractions, or accidental
trauma. Traumatic neuromas are the masses formed by over-reproduction of a repaired
nerve and thus are not true tumors. The most common intraoral sites are the mental
foramen area, the tongue, and the lower lip. In contrast, a traumatic neuroma of themaxilla is rare. A 34-year-old woman with a nodule arising from the right maxillary
buccal gingiva was referred to us and a biopsy was performed. The nodule was anelastic hard mass causing oppressive pain. The nodule was removed under local
anesthesia and examined histopathologically. Numerous distinct neural bundles
with densely ﬁbrous connective tissue were observed.

The histological diagnosis oftraumatic neuroma was established. No signs of recurrence have occurred so far.

南予医学Vol. ９No. １ 2008

−44−

45

中枢神経原発悪性リンパ腫の２例

中枢神経原発悪性リンパ腫の２例
寺
金

岡
子

裕
政

１）

貴 ，松
１）
彦 ，善

本
家

１）

１）

市立宇和島病院内科

市立宇和島病院

脳神経外科

要

１）

卓 也 ，鹿 田 久 治 ，
２）
２）
喜一郎 ，畠山 隆雄

２）

旨

中枢神経原発悪性リンパ腫（primary central nervous system lymphoma: PCNSL）は比較的まれな疾患であり，悪性リンパ腫の約１〜３％，全脳腫瘍の約３％とされている。今回，大量メトトレキサート（high
我々は短期間に２例のPCNSLを経験した。症例１は57歳男性，
dose methotrexate: HD-MTX）を施行するも肝機能障害，腫瘍の増大があり放射線療法に変更。全脳照射を40グレイ行い，画像上完全寛解（complete response:CR）を得た。症例
２は68歳男性。HD-MTX療法を施行され完全寛解に至った。今後は全脳照射を予定している。
Key Words：中枢神経原発悪性リンパ腫，HD-MTX

また，免疫能の正常な患者でのPCNSLがは じ め に増加傾向であるとの報告もあり，種々の統中枢神経原発悪性リンパ腫とは，頭蓋〜計からも近年では約３％前後の頻度である

脊髄（眼も含む）に限局したリンパ腫と定と推測される１）。組織型ではびまん性大細義されている。比較的まれな疾患であり，胞型B細胞リンパ腫（diffuse large B cell

1970年後半までは全悪性リンパ腫の１％lymphoma: DLBCL ） が80〜90 ％ と さ れ未満と報告されていたが，近年は米国を中ており，特に免疫状態が正常な患者ではほ心にAIDS患者や臓器移植後の免疫能低下患者での発症が報告されるようになった。

とんどがこのタイプであると考えられる２）
３）。PCNSLは標準的治療法がいまだ存在せず，無治療で平均生存期間１〜３ヶ月，受付日

平成20年２月29日

治療施行群でも約18 ヶ月と非常に予後が受領日

平成20年３月31日

不良である

連絡先

〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1とされるPCNSLの２例を経験し治療によ市立宇和島病院

１）４）

内科

寺岡

南予医学

裕貴
Vol. ９。今回，我々は比較的まれ

り完全寛解に至ったので，各々の症例の治No. １ 2008

−45−

46
療反応性及び予後について文献的考察を加して来院，MRIで腫瘍は右基底膜を中心にえて報告する。

脳幹部にも浸潤を認め緊急入院した。10症

例

月２日に開頭腫瘍摘出術を施行して病理で

１

DLBCLと診断され，化学療法目的で当科

症例：57歳，男性に転科した。

主訴：左半身不全麻痺

現症：

家族歴：特になし

身 長167㎝， 体 重71㎏， 血 圧134/82 ㎜

既往歴：高血圧，高脂血症，心房細動

Hg，体温36.8 ℃，意識レベル JCSⅠ-1 〜

生活歴：喫煙 20〜30本／日×約30年，2，瞳孔，正常，対光反射，迅速，左右差

飲酒

２合／日

なし，眼球結膜黄疸なし，眼瞼結膜に貧血

現病歴：平成19年７月初旬より左上下なし，胸腹部異常所見なし，表在リンパ節肢のしびれ感及び軽度の運動障害があり７

触知せず，深部健反射異常なし，病的反射

月18日に当院脳神経外科を受診した。MRIなし，足背浮腫なし。

で右基底膜核を中心にT2W1high，T1Gd

入院時検査（表１）：末梢血検査では特で一部リング状に造影される病変を認めに異常は認めなかった。生化学検査ではた。グリセオール，ステロイドの内服で症

胆道系酵素の上昇，高脂血症を認めた。

状は改善したが，low grade gliomaが疑わ

LDHは240IU/lと軽度上昇していた。可溶

れたため以後はステロイド内服で経過観察

性IR-2レセプターの上昇は認めなかった。

していた。９月26日に左不全麻痺が悪化

頭部MRI：右基底膜を中心に脳幹部に浸

表１

入院時検査

＜便潜血＞陰性＜血液生化学＞＜検尿＞異常なし

T-Bil

0.7 mg/dl＜血液一般＞AST

24 IU/lWBC

9.1 × 103 /μl

ALT

27 IU/L

RBC

3.92 × 106 /μl

LDH

240 IU/l

Hb

13.0 g /dl

ALP

137 IU/l

Ht

37.8 %LAP

41 IU/lγ-GTP

118 IU/l

BUN

9 mg/dlCr

0.6 mg/dl

T-Cho

223 mg/dl

TG

187 mg/dl

HDL-C

86 mg/dl

Plt

4

15.1× 10 /μl

南予医学

Vol. ９Na

142 mmol/l

K

3.4 mmol/l

Cl

103 mmol/l

CRP

4.84 mg/dl

s-IL-2RC

243 U/ml

No. １ 2008

−46−

47

中枢神経原発悪性リンパ腫の２例

潤する腫瘍をみとめる（図１ab）

期的に測定し，ロイコボリン救援療法を

全身CT：有意な病変は認めない行った。10月16日のCTで腫瘍は縮小して全身Gaシンチ：有意な集積は認めない

おり治療効果を認めた。しかし，肝機能障

病理所見：DLBCL

害が出現しそれが遷延したために２コース

診断：PCNSL

目の投与は延期した。10月25日未明に意入院後経過：現時点で標準治療とされて識レベルの低下，左上下肢麻痺の悪化があいるHD-MTX治療を２週間毎に３回施行

り，CTを撮影したところ再び腫瘍の増大し，その後に全脳照射する予定で治療を開を認めた。（図２）腫瘍が投与前より増大

始 し た。10月10日 にHD-MTX（3.5g/㎡ ＝している事，進行性の神経症状がある事か

6g/日）投与し，その際にはMTX濃度を定らMTX不応性と判断し同日より放射線治
図１

ａ

ｃ

ｄ
ｂ
図１ａｂ 治療前MRI（T1W1Gd）平成19年９月26日
図１ｃｄ 治療後MRI（T1W1Gd）平成19年11月22日
南予医学Vol. ９No. １ 2008

−47−

48
図２

放射線治療直前の造影ＣＴ

平成19年10月25日

ａ

ｂ
表２

＜便潜血＞陰性＜検尿＞異常なし＜血液一般＞
WBC
RBC
Hb
Ht
Plt

入院時検査
＜血液生化学＞
T-Bil
AST
ALT
LDH
ALP
LAP
γ-GTP
BUN
Cr
T-Cho
TG
HDL-C
Na
K
Cl
CRP
s-IL-2RC

5.6× 103 /μl
3.62 × 106 /μl
11.4 g /dl
33.7 %
34.7× 104 /μl

療を開始した。全脳照射40グレイ後，画像上CRが得られ（図１cd）11月30日に退

症

例

２

症例：68歳

院した。

主訴：嘔気
南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−48−

男性

0.4 mg/dl
26 IU/l27 IU/L
156 IU/l
185 IU/l
85 IU/l
175 IU/l
20 mg/dl
0.9 mg/dl
265 mg/dl
124 mg/dl
53 mg/dl
142 mmol/l
5.1 mmol/l
104 mmol/l
0.59 mg/dl
1092 U/ml

49

中枢神経原発悪性リンパ腫の２例

くも膜下出血が80〜90 ％とされており，特に免疫状態

既往歴：高血圧，高脂血症

が正常な患者ではほとんどがこのタイプで家族歴：妹
生活歴：喫煙なし，飲酒あると考えられる。今回経験した２例は何２合／日

現病歴：平成19年９月末に嘔気，嘔吐

れも免疫状態が正常であり，組織型も最もがあり近医を受診した。頭部MRIで小脳虫

多いDLBCLであった。通常の悪性リンパ部に１㎝左側頭葉先端付近に２㎝大の腫瘍腫は抗CD20抗体リツキシマブ等の抗癌剤があり，当院脳神経外科に紹介入院した。

の開発，造血幹細胞移植技術の進歩により10月29日に開頭腫瘍摘出術を行い，病理治療法が確立されてきており，５年生存

でDLBCLと診断され内科転科した。

率は約50〜60 ％，DLBCLにおいても30〜

身長165㎝，体重63.5㎏ ，意識レベルJCS

60 ％で治癒が可能な疾患である。PCNSL
では外科的手術が1980年代前半までは行

Ⅰ-0，瞳孔，正常，対光反射，迅速，左右なわれていたが，１〜５ヶ月の生存しか得

差なし，眼球結膜黄疸なし，眼瞼結膜に貧られなかった。その後，放射線療法が行わ

血なし，胸腹部異常所見なし，表在リンパれるようになり治療成績は改善されたが節触知せず，深部健反射異常なし，病的反それも平均生存期間は15 ヶ月程度であっ

射なし，足背浮腫なし

た。化学療法の問題点は薬剤が血液脳関現症

入院時検査（表２）：血液，生化学検査門（blood brain barrier;BBB）を通過しにでは高脂血症を認めるのみであり，LDH

くい事であり，悪性リンパ腫の標準的化学の上昇はなかった。 可溶性IL-2レセプター療法であるCHOP療法の薬剤では効果が乏は 1092 U/mlと高値であった。

しいと考えられる。その後の研究でMTX

頭部MRI：小脳虫部に１㎝左側頭葉先端付及びキロサイド（Ara-C）を大量に投与す

近に２㎝大の腫瘍る事により中枢神経へ移行が得られるとさ

全身CT：有意な病変は認めない

れ，PCNSLのkey drugとなっている。現

全身Gaシンチ：有意な集積は認めない

在本邦では大量MTX（3.5g/㎡，点滴静注）

病理：DLBCL

化学療法３コース終了後，全脳放射線照射

診断：PCNSL（30 〜 40グレイ）が多く行なわれており，

経過：HD-MTX（3.5ｇ/日）を２週間毎

平均生存期間は30〜40 ヶ月５年生存率はに３コース施行し，画像上CRを得た。今約30%とされている 。本例では１例目は後は地固め療法として放射線治療を施行す

HD-MTX不応性であり放射線療法を行っる予定である。

た。放射線治療のみでは再発の可能性は高考

４）いと思われる為に今後も注意深い観察が必察要である。本例のようにHD-MTXに感受PCNSLと は， 頭 蓋 〜 脊 髄（ 眼 も 含 む ）性を示さない腫瘍は約10 ％程度あり大きに限局したリンパ腫と定義されている。比な問題点である。２例目はHD-MTX ３コー

較的まれな疾患であり種々の統計からは近ス 後 にCRが 得 ら れ た。Gaurav D.Shahら

年では全悪性リンパ腫の約３％前後の頻度

はHD‐MTXを含んだ化学療法で完全寛解であると推測される。組織型ではDLBCLになった症例には放射線を減量しても治療

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−49−

50
効果に差は認めず，中枢神経系の副作用は軽減したと述べており，本例でも23.4グレ
５）イの照射を予定している 。

参 考 文 献１）柴田

一方，抗CD20抗体リツキシマブについ隆夫，田村和夫：中枢神経原

発悪性リンパ腫：治療法の進歩．血液・て海外では学会抄録レベルで散見され有：343-350
腫瘍科 2004；48（3）効無効両方の報告がある。Gaurav D.Shah

２）Behin A, Hoang-Xuan K, Carpentier,らによるとリツキシマブ500mg/㎡とHD-

et al. Primary brain tumors in adults.

MTX（3.5g/ ㎡）などを併用したレジメ

Lancet 2003; 361: 323-331

ンに放射線照射後にAra-C大量療法を組み

３）Ferrei AJM, Abrey LE, Blay JY, et al.

合わせることにより２年生存率67 ％，２Summury statement on primary central

年無増悪生存率57 ％とまずまずの成績を

nervous system lymphomas from 8 th

５）

残している 。しかし，本邦ではリツキシ

International Conference on Malignant

マブは保険診療上375mg/㎡までであるとLymphoma, Lugano, Switzerland, june

いった問題がある。またPCNSLに対する

12 to 15, 2002. J Clin Oncol 2003; 21:2407-2414

造血幹細胞移植については，まだ十分な検討が成されていない。自家末梢血幹細胞移４）大西丘倫：中枢神経原発悪性リンパ植を含む大量化学療法ではAbreyやCheng腫の治療．Jpn J Neurosurg 2006; 15(3).

が そ れ ぞ れ14人，7人 の 患 者 に 対 し て 行

177-184

なっているが早期再発や治療関連死があり

５）Gurav D. Shah et al. Combined

６）７）

何れも十分な効果は得られていない。

Immunochemotherapy With Reduced

先述の通り現在本邦では大量MTX（3.5g/

Whole-Brain Radiotherapy for Newly㎡，点滴静注）化学療法３コース終了後，Diagnosed Primary CNS Lymphoma. J

全脳放射線照射（30 〜 40グレイ）を凌駕

Clin Oncol 2007;25:4730-4735

する治療法の報告はない。しかし，新たな６）Abrey LE, Moskowits CZ, et al.

薬剤の開発，リツキシマブ等の分子標的のIntensive methotrexate and cytarabine

さらなる進歩，造血幹細胞移植治療の等，

followed by high-dose chemotherapy

将来有効な治療法が確立される可能性はあwith autologous stem-cell rescue

る。それには多施設による共同研究が必須

in patients with newly diagnosed

であると思われる。

primary CNS lymphoma: An intent-totreat analysis. J Clin Oncol 2003; 21:

4151-4156
７）Cheng T, Forsyth P, et al. High-dose
thiotepa, cyclophosphamide and ASCT
without whole-brain radiotherapy for poor
prognosis primary CNS lymphoma. Bone
Marrow Tlansplant 2003; 31. 678-685

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−50−

51

中枢神経原発悪性リンパ腫の２例

T wo cases o f primary central nervous systemlymphoma（PCNSL）

Hiroki Teraoka １）, Takuya Mathumoto １）, Hisaharu Shikata １）,
Masahiko Kaneko １）, Kiitirou Zenke ２）, Takao Hatakeyama ２）
１）

Department of Internal Medicine,２）

Department of Neurosurgery

Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Primary central nervous system lymphoma(PCNSL) is a rare disease, It represents
１〜３％ of all malignant lymphomas and about ３％ of all primitive brain neoplasms.
We report two cases of PCNSL.The ﬁrst case was a 57-year-old-man.He was treatedwith high-dose methotrexate (HD-MTX) but he suffered from liver function disorderand the tumors increased. He then received whole brain radiation therapy of 40 gray,and got a complete response.The other case was a 68-year-old-man.He was treatedwith HD-MTX and got a complete response.

南予医学Vol. ９No. １ 2008

−51−

52

播種性血管内凝固症候群（DIC）を伴った
日本紅斑熱の１例
松
鹿

本
田

卓
久

也，金
治，市

子
川

政
幹

彦，寺
郎

岡

裕

貴

市立宇和島病院内科

要旨

症例は72歳女性。畑で草刈りをした後から倦怠感を訴えていた。９日後より高熱が出現し，皮疹も認め前医に入院した。Meropenem (MEPM)，γ-globulin投与を受けるも血小板減少と播種性血管内凝固症候群（DIC）の進行を認めるため当院に紹介された。入院時において，体幹にバラ疹様の皮疹，肝機能障害，DICを認めたため，日本紅斑熱を疑い
Minocycline (MINO)の投与を開始したところ速やかに症状の改善を認め退院となった。日
本紅斑熱は早期治療がなされなければ，重症化，死亡する可能性もあり，原因不明の発疹と高熱のある症例では鑑別に挙げなくてはならない疾患である。
Key Words：日本紅斑熱，テトラサイクリン，播種性血管内凝固症候群(DIC)

性がある疾患である。今回我々は，DICをは じ め に合併し重症化したが，MINOの投与にて治日 本 紅 斑 熱（Japanese spotted fever）
は，紅斑熱群リケッチアによる感染症である。グラム陰性の桿状ないし短桿状菌であ療し得た症例を経験したので報告する。

症例

るRickettsia japonicaによって引き起こさ症例：72歳，女性

れ，高熱，発疹，刺し口が３徴候である。

主訴：高熱，発疹

恙虫病と比べて，重症化しやすい傾向があ

家族歴：特記事項なし

り，早期に治療されなければ死亡する可能

既往歴：特記事項なし
現 病 歴： Ｈ18年５月11日 に 畑 に て 草

受付日

平成20年２月29日刈りをした後より，体調不良を訴えてい受領日

平成20年３月31日

た。５月20日に高熱が出現し，近医を受連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

診した。抗生剤の内服を処方され，一時帰

市立宇和島病院

内科

松本

南予医学

卓也
Vol. ９

宅するも５月22日になっても解熱せず再No. １ 2008

−52−

53

播種性血管内凝固症候群（DIC）を伴った日本紅斑熱の１例診した。この時に四肢に皮疹を指摘されし，分画では核の左方移動を認め，CRP

紹介元の病院に入院した。しかし，39度-globulinの投与を受けたが状態改善せず，

14.5mg/dlと高値を認めた。血小板が1.0万/μlと著明に減少しており，FDP 43.3μg/mlと上昇，Fibrinogen 144mg/dlと減少し５月24日に当院に紹介された。

ており，DICスコアは９点であった。肝腎以上の発熱が持続し，MEPM2.0g/日やγⅠ−1

入院時現症：意識レベル；JCS

機能障害も認め多臓器不全と考えられた

体温；36.9度，血圧；90/70㎜Hg，眼瞼結膜；（表１）。髄液検査では，細胞数29/3と軽度貧血なし，眼球結膜；軽度黄染あり，胸部；増加を認め，髄膜炎の合併が疑われた（表正常肺胞音，心音；純，整，腹部；軽度膨

２）。 ま た， 入 院 時 に 提 出 し たRickettsia

満，軟，肝臓触知せず，脾臓１横指触知

japonicaのIgM，IgG抗体共に上昇を認め

皮膚；全身に約５㎜大のバラ疹を認める

ず，またツツガムシ抗体の上昇も認めな

両下腿に軽度の浮腫ありかった（表３）。

神経学的所見；軽度の項部硬直を認める

入院後経過
βラクタム系抗生剤不応の発熱と特徴

入院時検査成績
末梢血では，白血球が13600/μlと増加

表１的な発疹より日本紅斑熱を疑った。入院

入院時血液検査

peripheral blood

blood chemistry

WBC

14200

/μl

T-bil

1.8

mg/dl

Neut

95

％

D-bil

0.9

mg/dl

Eo

0

％

AST

154

IU/l

Ba

0

%

ALT

50

IU/l

Ly

4

％

ChE

5630

IU/l

Mo

1

％

LDH

702

IU/l

RBC

394×10

4

/μl

ALP

490

IU/l

Hｂ

13.1

g/dl

LAP

84

IU/l

Ht

39.1

%

γ-GTP

42

IU/l

Plt

4

/μl

BUN

39

mg/dl

Cre

1.3

mg/dl

T.pro

4.9

g/dl

1.0×10serological test
CRP

14.5

mg/dl

Alb

2.0

g/dl

ESR

4

mm/hr

Na

136

mmol/l

PT

13.0

sec

K

3.9

mmol/l

APTT

55.4

sec

Cl

103

mmol/lFibrinogen

144

mg/dl

Amy

104

IU/l

P-FDP

43.3

μg/ml

CPK

177

IU/l

D-Dimer

20.8

μg/ml

AT-Ⅲ

70

%
南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−53−

54
表２

髄液所見

日 よ りMINOの 投 与 を 開 始 し た。DICに関しては，ヘパリン投与，メシル酸ガベ

髄液所見
初圧
細胞数
単核球
多核球
蛋白
糖

180
29/3
69
31
163
88
表３

mmH2O

キ セ ー ト 投 与 し 加 療 を 行 っ た。 入 院 ３
日 目 ま で， 肝 酵 素 上 昇（T.bil:5.0mg/dl，

％
％
mg/dl
mg/dl

D.bil:3.2mg/dl，AST:207IU/l，ALT:66IU/
l，ALP:680IU/l，γ-GTP:197IU/l）を認めたが，それ以降は血小板増加と共に改善を認めた。入院９日目まで37度台の発熱が続いていたが炎症反応は低下し状態は改善

血清抗体価

した（図１）。MINOを14日間投与し，入ツツガムシ抗体
カープ

IgM

10倍未満

院21日目に独歩にて退院出来た。回復期

カープ

IgG

10倍未満

に提出したペア血清でRickettsia japonica

カトー

IgM

10倍未満

の抗体価はIgG×640，IgM×640と有意に

カトー

IgG

10倍未満

上昇しており日本紅斑熱と確定診断した。

ギリアム

IgM

10倍未満

ギリアム

IgG

10倍未満

考
リケッチアジャポニカ
(初診時）

察

日本紅斑熱（Japanese spotted fever）は，

(回復期)

IgM

40倍未満

IgM

640倍未満

IgG

40倍未満

IgG

640倍未満1984年に馬原らにより四国においてわが１）
国初の報告がされた 。その後1994年頃まMINO 200mg/day
FOY 1500mg/day
20
18

CRP

16

38℃

T.bil

14

fever

12

37℃

10
8
6

36℃

4
2
0
5/24

5/26

5/28

5/30

6/1

6/3

図１
南予医学

6/5

6/7

入院後経過

Vol. ９No. １ 2008

−54−

6/9

6/11

55

播種性血管内凝固症候群（DIC）を伴った日本紅斑熱の１例

では年間10 〜 20名程度の発症頻度であっる。
本症例も髄膜炎の合併が示唆されたが，たが，近年増加傾向であり西日本南部を中特別な治療を要することもなく，MINO投２）

心に毎年50例ほど発生している 。愛媛県

与による全身状態の改善とともに神経症状においても2003年８月に初めて報告されも消失した。

て以来，2006年12月までに20例が報告さ確定診断は主に，間接蛍光抗体法によるれている。そのうち18例は愛媛県南部の血清診断で行われ，ペア血清で抗体価の上

宇和島地区からの発生であり，18例とも昇を証明する。本症例でも来院時の抗体

当院にて診断され治療を行い全例治癒して価はIgM,IgG共40倍未満であったが，回復いる。

期には640倍と上昇を認め確定診断に至っ症状は，発熱，発疹，刺し口が主要三徴た。日本紅斑熱に限らず原因不明の発熱な候とされている。２〜 10日の潜伏期の後，どを認めた場合には治療前の血清を保存し急性期に39度〜 40度の弛張熱が出現し，ておくことが重要である。

悪寒戦慄を伴う。高熱とともにまたは２，ペニシリン系，セフェム系，アミノグリ

３日遅れて米粒大から小豆大の辺縁が不整

コシド系は全く無効でありテトラサイクリ

形の紅斑が多発する。掻痒感，疼痛がない

ン系が第一選択薬である。しかし，テトラのが特徴的である。解熱後も色素沈着が持サイクリンが無効であり，ニューキノロン

続し，手掌部の紅斑は恙虫病ではみられずが有効であったという報告もある 。最近

特徴的な所見である。刺し口は，典型的なでは，一日の最高体温39度以上の症例でものとして５〜 10㎜大の赤く丸い硬結のは，直ちにテトラサイクリン薬とニューキ

中に痂皮を有するものが認められる。ほとノロン系薬の併用が提唱されている 。一んどの症例で刺し口が認められると報告

般的に本症は早期に診断され，迅速に治療されているが，当院で経験した18例のうが行われれば予後良好の疾患であるが，治ち刺し口が見つかったのは10例であった。

療が遅れると重症化し得るため，高熱と発本症例においても刺し口を綿密に観察した疹のある症例では，血清学的診断の結果をが認められなかった。刺し口が認められれ待たずに本症を念頭においた早期治療を行ば確定診断可能であるが，認められなくてう必要がある。

７）

８）

も現病歴，症状から早期に本疾患を疑い治療を開始することが重要である。診断が遅れれば痙攣，
意識障害，
心筋炎，多臓器不全，
ＤＩＣなどを併発し死亡例も報告されている

参 考 文 献１）馬原文彦，他：わが国初の紅斑熱リ
ケッチア感染症．感染症学雑誌1985；

３）４）５）。本症例においても入院時にDIC

59(11)：1165−1172と意識障害を伴っており，神経学的に軽度の項部硬直を認めた。髄膜脳炎を合併した
日本紅斑熱症例の報告

２）愛媛県立衛生研究所愛媛県感染症情６）報センターＨＰ．「日本紅斑熱にご注もあり，髄液検査

意！」を施行した。リケッチアによる髄膜炎は，概して単核球優位の細胞の増加，糖軽度減３）Tetsuhiro Nomura,et al：The first

少〜正常値を示すことが多いと言われていfatal case of Japanese spotted fever

南予医学Vol. ９No. １ 2008

−55−

56
confirmed by serological and６）Kazuya Kodama, et al：A patient

microbiological tests in Awaji

with Japanese spotted fever

Island,Japan. Jpn Jinfect.Dis 2007；

complicated by meningoencephalitis.

60：241-243

感 染 症 学 雑 誌 2001；75(9)：812−

814４）Yasushi Fukuta, et al：A case ofJapanese spotted fever complicated７）M a s a f u m i S e k i , e t a l ： S e v e r ewith acute myocarditis. J Infect Dis

Japanese Spotted Fever successfully

2007；60：59-61

treated with Fluoroquinolone.Internal５）Kazuya Kodama, et al：Japanese

Medicine 2006；45(22)：1323-1326

spotted fever associated with

８）馬原文彦：日本紅斑熱．日本臨床増multiorgan failure .Journal of刊

Infection and Chemotherapy 2001；

2007：213−216

新感染症学，日本臨床社，大阪，

7(4)：247-250

南予医学Vol. ９No. １ 2008−56−

播種性血管内凝固症候群（DIC）を伴った日本紅斑熱の１例

57

A case of Japanese spotted fever with disseminatedintravascular coagulation

Takuya Matsumoto, Masahiko Kaneko, Hiroki Teraoka,
Hisaharu Shikata, Mikio Ichikawa
Department of Internal Medicine,Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
A 72-year-old woman ,who complained of general fatigue and high fever for ninedays after mowing grass, consulted another hospital. She was treated with antibiotics
and gamma-globulin intravenously, but her condition became worse with progressive
thrombocytopenia and disseminated intravascular coagulation(DIC).When introduced
to our hospital, she showed a rash on the trunk, and the laboratory examination
revealed liver dysfunction and progression of DIC, which was clinically suspiciousof Japanese spotted fever.We immediately started intravenous administration of
minocycline, which dramatically improved her symptoms and laboratory ﬁndings. She
was discharged 21 days after admission. From this case we can say that we should
start administration of tetracycline immediately after diagnosis of Japanese spotted
fever. Otherwise, patients may become progressively worse. Further, we should
consider Japanese spotted fever whenever we encounter patients with a rash and highfever.
Key words:Japanese spotted fever,disseminated intravascular coagulation,tetracycline

南予医学Vol. ９No. １ 2008

−57−

58

非特異的壁運動異常を呈した，
ストレス誘発性心筋症の１例
石
大

橋
島

弘

堅，池
世，青

市立宇和島病院

要

田
野

俊太郎，山
潤，大

根
島

健
清

一，
孝，濱

田

希

臣

循環器内科

旨

症例は64歳の女性。10年前より糖尿病性腎症にて血液透析中であった。平成19年６月２日午前３時頃呼吸困難感が出現し，翌朝近医より紹介された。前壁を中心に広範囲の壁運
動低下とうっ血性心不全を認めた。冠動脈造影にて有意な冠動脈狭窄を認めず，左室造影にて，広範な壁運動低下，無運動を認めたが，下壁基部と心尖部の収縮は良好であった。
MIBG心筋シンチグラフィーにて広範な交感神経障害を認めたが，心尖部は回避されていた。２週間の経過で心収縮能は改善傾向にあった。たこつぼ型心筋症類似の経過をとりな
がら，非特異的な壁運動異常を来たした心不全症例を経験したので報告した。
Key Words：ストレス誘発性心筋症，逆たこつぼ現象，123I-MIBGシンチグラフィー

無収縮がその特徴的所見と考えられてきたは じ め にが，近年心尖部を含まない病型も報告されストレス誘発性心筋症は，1990年たこてきている。
ストレス誘発性心筋症は精神的あるいはつぼ型心筋症として佐藤らによって初めて
１）提唱された疾患概念である 。冠動脈に有肉体的ストレスを契機に閉経後女性に多く

意狭窄が無いにもかかわらず，突然の心尖発症し，胸痛，心不全等様々な様式で発症部の無収縮と心基部の過収縮を特徴とし，する２）。今回我々は逆たこつぼ現象ともい

左室造影での収縮期形状がたこつぼ様に見える左室造影，非特異的な壁運動異常を呈えることから名付けられた。主に心尖部のし，MIBG心筋シンチグラフィーにて壁運
動異常部位の交感神経障害を証明しえたス

受付日

平成20年２月29日

トレス誘発性心筋症の１例を経験したので受領日

平成20年３月31日

報告する。

連絡先

〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

循環器内科

石橋

南予医学

堅
Vol. ９No. １ 2008

−58−

59

非特異的壁運動異常を呈した，ストレス誘発性心筋症の１例症

日午前３時頃より呼吸困難感が出現（SpO2

例84%）し，酸素吸入で一時改善したが翌朝

症例：64歳，女性

近医受診時に心電図より心筋梗塞が疑われ

主訴：呼吸困難当院に紹介された。

既往歴：48歳； 高 血 圧 症，54歳； 血 液

来院時身体所見：身長162㎝，体重39㎏，
BMI14.9㎏/㎡， 意 識 清 明， 血 圧176/90㎜

透析導入，糖尿病
家族歴：父； 腎 疾 患， 長 男； 平 成18年

Hg，脈拍90/分，整，体温35.4 ℃，眼瞼結

交通事故死

膜貧血あり，黄疸無し，両頚静脈怒張あり，

現病歴：平成19年５月頃より透析後に胸部に湿性ラ音を聴取，心雑音なし，Ⅲ・

疲労が強く，歩けない状況が続いていた。

Ⅳ音聴取，腹部軟かつ平坦，肝脾触知せず，

６月１日透析後SpO2の低下を認めた。２

下腿浮腫無し。

表１ 入院時検査所成績<動脈血ガス分析>
10L/分
7.38
pH
88mmHg
PaO2
37mmHg
PaCO2
21mEq/LHCO3BE-3 mEq/L<末梢血>9.9 g/dl
Hb
2.97×106/μl
RBC
30.0%
Ht
8900/μlWBC
PLT24.5×104/μl

<生化学>
T-Bil
AST
ALT
LDH
BUN
Cr
Na
K
Cl
Ca
UA

0.8 mg/dl
37 IU/L
24 IU/L
302 IU/L
46 mg/dl
6.6 mg/dl
142 mmol/L
5.0 mmol/L
103 mmol/L
9.7 mg/dl
9.6 mg/dl

CPK
CK-MB
TP
Alb
T-cho
TG
HDL-c
LDL-c
BS
CRP
TropT
BNP

153 IU/L
36 IU/L
6.8 g/dl
3.9 g/dl
177 mg/dl
204 mg/dl
48 mg/dl
88 mg/dl
174 mg/dl
0.22 mg/dl
1.91 ng/ml
4558.6 pg/ml

入院時検査所見：入院時（表１）には

２）では広範な前壁壁運動の低下と心嚢液

酸 素10L/分 投 与 下 に てPaO2 88㎜Hgと 低貯留を認め，左室流入速波形は拘束型を呈酸素血症を認めた。CPK，CK-MB，トロ

し，高度の拡張障害を認めた。仰臥位のたポニンTともに軽度上昇を認めた。血清

め心尖部の観察は困難であった。緊急冠動

ノルアドレナリン値は1.72ng/mlと正常上脈造影では有意な冠動脈狭窄は無く，左室限値の３倍以上と高値であった。胸部X線

造影（図３）では下壁基部と前壁基部の一写真は肺門部を中心に肺うっ血像を認め部における過収縮を認めた。また心尖部はた。12誘導心電図（図１）では胸部誘導収縮を認めたものの，その他の領域では壁でV1-3のpoor R progressionとV2-4のST運動低下を認めた。左室駆出率は24.4%と上昇，下壁誘導のごく軽度のST低下を認低下を認めた。右心カテーテル検査では右め，心筋虚血が疑われた。心エコー図（図心系圧の上昇を認めた。

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−59−

60
図１

入院時心電図図２

心エコー図(左上)長軸像(左下)短軸像(右上)左室流入波形
矢印が低収縮部位を示す。

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−60−

61

非特異的壁運動異常を呈した，ストレス誘発性心筋症の１例

拡張期

収縮期

図３ 左室造影
心尖部と下壁の収縮を認める（矢印）。左室駆出率は24.4%であった。
臨床経過：心不全のため連日血液透析によを引き続き投与した。６月４日には胸部誘る除水を行い，速やかに心不全は改善した。

導のT波は陰転，７日に陽転した後，11日

高血圧に対しては，β遮断薬，カルシウムには再度陰転化し，正常化までには約４ヵ

拮抗薬，アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬月を要した（図４）。心エコー図上は７日

図４ 胸部誘導の変遷
陰性T波が2相性に出現、4 ヵ月の経過で正常化した。
南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−61−

62
に左室流入波形は弛緩障害型へ改善し，

レナリン値は0.65ng/mlであり，正常上限

22日には前壁中部の低収縮を残すのみと値程度にまで低下していた。本症例はたこなり，４ヵ月後には壁運動は完全に正常化

つぼ型心筋症と同様の経過を示したことよ

201

123

し た。 亜 急 性 期 の20日 に Tlと I-MIBG

り，類縁のストレス誘発性心筋症と診断しによる２核種同時心筋シンチグラフィーをた。症状再発もなく，安定したため６月施行した。血流を表すTlシンチがほぼ正常

28日退院，外来にて定期的に経過観察中を示したのに対し，MIBGシンチは心臓/縦である。

隔比1.746と心臓での取り込み低下が認められた。特に急性期に認められた壁運動異常部位に一致しての取り込み低下が強く，

考察

同部位の交感神経障害を示しているものとたこつぼ型心筋症は胸部症状の存在と心考えられた（図５）。同日の血清ノルアド

電図変化が前壁急性心筋梗塞に類似してお

Tl

MIBG

心臓/縦隔比=3.249
洗い出し率=51.495±4.844%

心臓/縦隔比=1.746
洗い出し率=49.217±10.113%

図５ ６月20日心臓核医学検査（planer正面像）
Tlでは良好な血流が示唆されるが、MIBGにおいては心臓/縦隔比の低下と洗い出し率の亢進を認める。典型的たこつぼ型心筋症では心尖部を中心に集積低下を認めるが、本症例では心尖部を回避した広範前壁を中心に集積低下を認める（白丸内）。
り，緊急冠動脈造影が施行されることが多性の一過性壁運動異常を呈し数週間の単位

い。今回の症例も，高血圧，糖尿病，透析で改善するという，たこつぼ型心筋症類似という冠危険因子を有しており緊急冠動脈の臨床経過を示した。いわゆるたこつぼ型造影を施行した。本症例は，急性期の壁運心筋症に代表されるneurogenic stunning動は典型的なたこつぼ型ではないものの，の亜型と考えられた。発症の契機として長透析という身体的ストレスを契機に，可逆

男の死という精神的ストレスの関与も否定

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−62−

63

非特異的壁運動異常を呈した，ストレス誘発性心筋症の１例

できない。

はたこつぼ型心筋症の亜型としての見解がストレス誘発性心筋症の発症機序に関し
１）

なされている５−７）。たこつぼ型と逆たこつて，従来より多枝の冠攣縮説 ，カテコラ

ぼ型にみられる壁運動異常部位の違いに関ミンの心筋毒性説等がある。本症例では左し，たこつぼ型心筋症の異なった時期の回冠動脈末梢の支配領域である心尖部は収縮復過程を見ているのではないかという説もしていることから左前下行枝近位部の冠攣ある。本症例では心尖部よりも心室中部の縮は考えにくい。土橋らの検討でもたこ

MIBG取り込み低下が強く，交感神経障害

つぼ型心筋症で冠攣縮を誘発できたのはを1年もの長期に示すMIBGの特性を考慮

３）

21％であったと報告されている 。冠動脈すればたこつぼ型心筋症の回復過程というのうち，心筋微小循環の攣縮の可能性は否

可能性は考えにくい。

定出来ないが，病因については依然として不明である。

他の病因として，交感神経受容体の解剖学的分布の相違，交感神経活動の反応性のカテコラミン心筋毒性説に関しては，従相違，またカテコラミン感受性の相違等も

来よりくも膜下出血や頭部外傷後に出現す報告されている 。逆たこつぼ現象に関しる一過性左室壁運動異常に類似することかてはまだ予後を含め不明な事項が多い。ス

らその病因として考えられている。ストレトレス誘発性心筋症はたこつぼ型心筋症だス心筋症では血清カテコラミン値が，同けではないということを念頭に置き，組織等の心筋梗塞患者のそれに比し2−3倍で学的検索を含めより多くの症例を検討する２）あったと報告されている 。本症例におい５）必要があると考えられた。

てもノルアドレナリン高値を認めたが，血清カテコラミン値は不安定であり，指標の一つとして参考にするのが良いのかもしれ

参 考 文 献ない。血流，
代謝，交感神経支配分布イメー

１）Dote K, Sato H, Tateishi H, et

ジングが血流と交感神経障害の解離を示

al:Myocardial stunning due toし得るため，Tl（あるいはTc），BMIPP，

simultaneous multivessel coronary

４）

MIBGが検査に用いられる 。本症例では

spasms:a review of 5 cases. J Cardiol

TlとMIBGの２核種を用いた。血流シンチ

1991;21:203-214に比し，広範な交感神経障害を認め，しか

２）Wittstein IS, Thiemann DR, Lima

も障害部位は壁運動異常部位とほぼ一致し

JA, et al:Neurohumoral features ofていた。精神的ストレスによるカテコラミ

myocardial stunning due to sudden

ン代謝の異常が原因となっている可能性は

emotional stress. N Engl J Med

否定できない。

2005;352:539-548

では壁運動異常の違いは何によるもので

３）Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T,

あろうか。近年，逆たこつぼ現象として報et al:Transient left ventricular apical

告されている，心尖部を回避した一過性壁

ballooning without coronary artery

運動異常例が報告されている。発症様式,

stenosis: a novel heart syndrome

性差の特徴や臨床経過の類似性より，多く

mimicking acute myocardial

南予医学Vol. ９No. １ 2008

−63−

64
J Am Coll Cardiol 2006;48:579-583

infarction. J Am Coll Cardiol

2001;38:11-18

６）Robles P, Alonso M, Huelmos AI, et４）Owa M, Aizawa K, Urasawa N, etal:Atypical transient left ventricularal:Emotional stress-induced ampullaballooning without involvement

cardiomyopathyof apical segment. Circulation-discrepancy

2006;113:e686-e688

between the metabolic andsympathetic innervation imaging

７）Haghi D, Papavassiliu T, Fluchter S,

p er for med during the recov ery

et al:Variant form of the acute apicalcourse-. Jpn Circ J 2001;65:349‒352

ballooning syndrome(takotsubo５）Hurst RT, Askew JW, Reuss CS,

cardiomyopathy):observations on a

et al:Transient midventricularnovel entity. Heart 2006;92:392-394

ballooning syndrome:a new variant.

南予医学Vol. ９No. １ 2008−64−

非特異的壁運動異常を呈した，ストレス誘発性心筋症の１例

65

A case of stress-induced cardiomyopathy associatedwith left ventricular wall motion abnormality．

Ken Ishibashi, Shuntaro Ikeda, Kenichi Yamane, Kousei Oshima,
Jun Aono, Kiyotaka Oshima, Mareomi Hamada
Division of cardiology,
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
A 64-year-old woman undergoing hemodialysis for 10 years experienced sudden
onset of severe dyspnea at 3 AM on June 2nd , 2007. She was diagnosed by herhome doctor as having congestive heart failure due to acute myocardial infarction, andwas sent to our hospital for further evaluation. Echocardiography revealed abnormal
motion of all the anterior wall region and pericardial effusion. Emergency coronary
angiography demonstrated no significant stenosis. However, left ventriculography
showed akinesis of the whole LV wall except for hypercontraction of the apex andinferior wall. Left ventricular dysfunction improved gradually in a few weeks. The
pattern of improvement of this patient was almost the same as that observed in
Takotsubo cardiomyopathy. The location of an I123 MIBG defect coincided with thatof the wall motion abnormality, demonstrating the association between the disorder ofthe cardiac sympathetic nervous system and the abnormal wall motion.

南予医学Vol. ９No. １ 2008

−65−

66

心室中隔穿孔を合併した急性下壁心筋梗塞の1例
大
青
濱

島
野
田

弘
希

１）

世 ，池
１）
潤 ，石
１）
臣 ，坂

田
橋
尾

１）

根
島
好

健 一 ，
１）
清 孝 ，
２）
麻衣子

１）

市立宇和島病院

循環器内科

市立宇和島病院

心臓血管外科要１）

俊太郎 ，山１）
堅 ，大２）
寿 彦 ，三２）

旨症例は79歳，男性。持続する前胸部痛のため近医より紹介された。心電図上Ⅱ，Ⅲ，
aVFのST上昇を認め急性下壁心筋梗塞と診断した。心窩部に汎収縮期雑音を聴取し，心エコー上左室から右室へのシャント血流シグナルを認め心室中隔穿孔合併が考えられた。
緊急冠動脈造影で右冠動脈Seg ２の完全閉塞を認めた。左室造影ではSeg ２，３のsevere
hypokinesisに加え，左室から右室への造影剤の流出を認め心室中隔穿孔と診断した。直ちに心臓血管外科へのコンサルトを行い，その後まもなくパッチ閉鎖術が施行された。今回
右冠動脈を責任病変とする急性下壁心筋梗塞に心室中隔穿孔を合併した１例を経験したので報告した。
Key Words：急性心筋梗塞，心室中隔穿孔，下壁梗塞

緒

回我々は右冠動脈を責任病変とする下壁心

言筋梗塞に心室中隔穿孔を合併した1例を経心筋梗塞における機械的合併症として心室中隔穿孔，左室自由壁破裂，乳頭筋断裂がある。急性心筋梗塞に対するprimary

験したので報告する。

症例

angioplastyが積極的に行われる現在，そ患者：79歳の頻度は低下したものの一旦発症すれば，主訴：前胸部痛，呼吸困難

多くの場合血行動態を破綻させ，患者の生既往歴：40歳；胃潰瘍，70歳；高血圧症

命予後を左右する重篤な合併症である。今家族歴：特記事項なし

男性

冠危険因子：高 血 圧 症， 喫 煙（ １ 日50
受付日

平成20年２月29日

本×55年）

受領日

平成20年３月31日

現病歴：平成19年２月18日頃より全身

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

循環器内科

大島

南予医学

倦怠感を認め，近医で点滴加療を３日間受弘世
Vol. ９

けたが症状は続いていた。２月23日午後
No. １ 2008

−66−

67

心室中隔穿孔を合併した急性下壁心筋梗塞の１例

８時頃より前胸部痛，呼吸困難が出現した

入院時検査成績：

ため近医を受診した。心電図で心筋梗塞が心電図（図１）では洞性頻脈，１度房室ブロック，Ⅱ，Ⅲ，aVFのST上昇，Ⅰ，疑われたため当院へ紹介された。
入院時現症：意識清明，発汗著明。身aVL，V1からV ６でST低下を認めた。血長 168 ㎝ ，体重 70 ㎏，BMI 24.8 ㎏/㎡。

液検査では心筋逸脱酵素の上昇が認められ体温36.2 ℃，血圧120/69 ㎜Hg，脈拍112/

た（表１）。両肺野にWheezing，Coarse

分，整。SpO2 97 ％（O25Lマスク）。心窩crackleを聴取しKillip ３型の急性心筋梗塞部を最強点とする汎収縮期雑音（Levineが疑われた。当科入院時の胸部単純写真

Ⅲ/Ⅵ）および両肺野にWheezing，Coarse（図２）では心胸郭比63％と心拡大および

crackleを聴取した。頚静脈の怒張を認

肺うっ血を認めた。来院時聴取された汎収縮期雑音は，心エコー上左心室から右心室めた。下腿浮腫は認めなかった。

へのシャント血流シグナルが認められたことより心室中隔穿孔によるものと考えられた。
入院後経過：緊急冠動脈造影（図３）の結果，右冠動脈Seg ２の完全閉塞を認め，
下後壁心筋梗塞と診断した。左冠動脈前下行枝にもびまん性の高度狭窄病変を認めた。左室造影（図４）ではSeg ２，３のsevere hypokinesisに加え，左室から右室への造影剤の流出を認め心室中隔穿孔と診断した。右心カテーテル検査で測定した
図１

入院時胸部単純写真（臥位）

WBC
RBC
Hb
Ht
Plt
CRP
ESR（1hr）
PT
PT-NR
APTT

H-FABP

シャント率は42.9%であった。直ちに心臓

表１

入院時血液検査〈血液生化学検査〉
14800 /μl
T.P
4378×10 /μl
ALB12.1 ｇ/dl
T.Bil
37.5 ％
D.Bil
4
27.8×10 /μl
GOT
GPT4.83 ㎎/dl
LDH
35 ㎜
ALP
CPK
13.8 sec
CK-MB
1.06
BUN
49.2 sec
Cr
Na
K
（＋）
Cl
BS

6.2 ｇ/dl
3.3 ｇ/dl
0.3 ｇ/dl
0.1 ｇ/dl
78 ㎎/dl
34 IU/l
597 IU/l
415 IU/l
435 IU/l
62 IU/l
34 ㎎/dl
1.6 ㎎/dl
137 mEq/l
3.7 mEq/l
101 ㎎/dl
200 ㎎/dl

南予医学Vol. ９No. １ 2008−67−

〈血液ガス（Ｏ2 ５Ｌマスク）
〉
pH
7.42
pCO2
30 ㎜HgpO2
103 ㎜HgBE-5 mmol/L
HCO319 mmol/L
SpO2
97.9 ％

68

図２

入院時心電図

右冠動脈

左冠動脈
図３

緊急冠動脈造影

拡張期

収縮期

図４ 左室造影（左前斜位）
RV:Right ventricular. LV:Left Ventricular
南予医学Vol. ９No. １ 2008

−68−

69

心室中隔穿孔を合併した急性下壁心筋梗塞の１例

図５ 経食堂心エコー
RV:Right ventricular. LV:Left Ventricular

血管外科へのコンサルト，一時的ペースに発生する。高齢者，女性，非喫煙者，前メーカーおよび大動脈バルーンパンピング

壁梗塞が危険因子として報告されている３）（IABP）留置を行い，右冠動脈に対して経４）。約９割の症例で新たな汎収縮期雑音が皮的冠動脈形成術を行った。病変部にワイ聴取されるとされており，診断的意義は高ヤー通過後に血栓吸引を行い，Speeder 2.5

く，見逃してはならない重要な身体所見で×14 ㎜，10 atmでバルーン拡張を行った。

ある。本症例では入院時に聴診上心窩部を

TIMI ﬂow grade ３を得た後に集中治療室

最強点とする汎収縮期雑音を聴取し，このへ入室し，その後まもなくパッチ閉鎖術が時点で心室中隔穿孔，乳頭筋断裂による急施行された。術後患者は順調に経過してい性僧帽弁閉鎖不全症かが鑑別に挙げられたが，感染を契機に急激に病態が悪化し，た。本例では心エコー検査で後壁基部の心多臓器不全にて死亡した。

室中隔穿孔と診断できたが，穿孔部位に考

よっては心エコーで確認できない部位もあ察

り注意が必要である。

心室中隔穿孔は，左室自由壁破裂，乳頭治療としては基本的に緊急手術である。

筋断裂と共に心筋梗塞の主要な機械的合併

発症時すでに心不全あるいはショックを呈症のひとつであり，その割合は約25 ％でしている症例も少なくなく，保存的加療の１）ある 。血栓溶解療法などの血行再建が行みでは死亡率が最初の24時間で24 ％，１

われなかった時代には心筋梗塞の約２%に週間で46 ％，２ヶ月で67〜82 ％と予後不２）

合併していたが ，再灌流が行われる現在良である５）。瞬時の診断とカテコラミンやでは0.2%の頻度と著しく減少してきてい

IABPなどの血行動態サポートの下，一刻３）る 。心室中隔穿孔は心筋梗塞発症３日かも早い外科的治療を行う必要がある。

ら7日以内にほとんどが発症し，約６割が血行再建術の登場以前に比べ頻度が約

前壁（特に心尖部），残り４割が下壁基部10分の１と減少したものの，現在でも術

南予医学Vol. ９No. １ 2008

−69−

70
後院内死亡率は以前と変わらず約40%前後

683‒ 688６）と高率である 。我々が経験した症例も残念ながら救命することができなかった。一３）Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum度発症すると死亡率は高いが，術後急性Y, et al: Risk factors, angiographic

期を乗り切った症例では生存率が５年でpatterns, and outcomes in patients

69 ％，10年で50 ％，14年で37 ％と比較的with ventricular septal defect７）

予後良好である 。心室中隔穿孔の予後改compl i cati ng acute myocard ial

善には聴診や心エコーでの早期診断，そしinfarction. Circulation 2000 ; 101 :て早い段階での手術が重要である。

27-32
４）Yochai B, Michael CF, Carlos B, et

参 考 文 献al: Ventricular septal rupture after

１）Reddy SG, Roberts WC: Frequency

acute myocardial infarction. N Engl
J Med 2002; 347: 1426-1432

of rupture of the left ventricular
free wall and ventricular septum５）Gray RJ, Sethna D, Matloff JM:

among necropsy cases of fatal

The rol e of cardi ac surgery inacute myocardial infarction sinceacute myocardial infarction. With

introduction of coronary care units.

mechanical complications. Am HeartAm J Cardiol 1989; 63: 906-911

J 1983; 106: 723-728
６）Andrew M: Optimal managementof acute ventricular septal rupture.

２）Topaz O, Taylor AL: InterventricularHeart 2003; 89: 1462‒1466

septal rupture complicating acute
myocardial infarction: from

７）Davies RH, Dawkins KD, Skillington

pathophysiologic features to thePD, et al: Late functional resultsrole of invasive and noninvasive

after surgical closure of acquired

diagnostic modalities in current

ventricular septal defect. J Thorac

management. Am J Med. 1992; 93:

Cardiovasc Surg 1993; 106: 592-598

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−70−

71

心室中隔穿孔を合併した急性下壁心筋梗塞の１例

A case of ventricular septal de fect associated withacute myocardial in f arction o f right coronary
arteryKousei Ohshima １）, Shuntaro Ikeda １）, Kenichi Yamane １）,
Jun Aono １）, Ken Ishibashi １）, Kiyotaka Ohshima １）,
Mareomi Hamada １）, Maiko Miyoshi ２）, Toshihiko Sakao ２）,
１）

Division of Cardiology,

Uwajima City Hospital２）

Department of cardiovascular surgery,Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Ventricular septal defect is a life-threatening complication associated with acute
myocardial infarction (AMI) even in the era of primary angioplasty. The incidenceof septal rupture is up to 0.2% of all MI cases, mostly within 1 week after infarction.
Clinical features associated with an increased risk of septal rupture include advanced
age, anterior infarction, female sex, and no previous smoking. Prognosis of septal
rupture is extremely poor, so prompt diagnosis and subsequent emergency surgicalrepair is mandatory to improve the outcome. We report the case of a 79-year-old
man with ventricular septal rupture following Killip III acute inferior ST-elevatedmyocardial infarction. He was referred to our hospital due to sudden onset of anterior
chest pain and dyspnea. His electrocardiogram showed ST-segment elevation inleads Ⅱ, Ⅲ and aVF due to acute inferior MI. Ventricular septal defect after AMI was
suspected because of holosystolic murmur at the lower left sternal border, and left toright shunt doppler signal on echocardiography. Emergency coronary angiographydemonstrated total occlusion of the middle of the right coronary artery, and left
ventriculogaphy showed left to right shunt ﬂow added to inferior hypokinesis. He wastreated immediately with intra-aortic balloon pumping and temporary pacing, andemergency surgical repair was performed. However, he died of multiple organ failure

26 days after the operation. Mortality after operation for this disease is still high.
南予医学Vol. ９No. １ 2008

−71−

72

術前診断に苦慮した巨大腹部腫瘍の１例
田
飯
高

村
森
井

１）

俊
昭

圭 ，
清
１）
介 ，
三
１）
洋 ，
岡

地
好
田

１）

秀 典 ，岩２）
麻衣子 ，山１）
憲 三 ，坂

１）

川
本
尾

和
幸
寿

１）

秀 ，佐 藤１）
司 ，古手川
２）
彦 ，梶 原

１）

洋
伸

創
１）
志
１）
介

２）

市立宇和島病院外科 ，心臓血管外科

要旨

不均一な性状で多臓器に接し，術前診断に苦慮した巨大腹部腫瘍の１例を経験したので報告する。症例は80歳女性。発熱，腹痛があり，近医で腹部エコー上巨大肝腫瘍および腹腔内出血と診断された。腹部CT・MRIで内部不均一な30×20㎝大の腫瘍を認め，後腹膜に右腎を取り囲み広範囲な出血を思わせる像が認められた。血管造影で右肝動脈及び上腸間膜動脈より栄養血管を認め，肝，消化管原発腫瘍もしくは後腹膜腫瘍との診断で手術を施行した。後腹膜出血と思われていた部分は腹部腫瘍と連続した一連の腫瘍で，病理学的にはどちらも悪性線維性組織球腫。細胞密度，線維化の多寡により各々異なった画像所見を呈したものと思われた。
Key Words：悪性線維性組織球腫（malignant ﬁbrous histiocytoma；MFH），巨大腹部腫瘍，
画像診断

緒

我々は急性腹症として来院し，当初肝腫瘍

言の出血と診断されたが，結果的には右半結巨大腹部腫瘍はしばしば多臓器に接し，腸切除，肝部分切除，右腎摘出をともなう

原発部位の同定が困難であったり，腫瘍が腫瘍切除が必要であった巨大悪性線維性組多形性を呈することにより腫瘍性状の鑑別

織球腫（malignant ﬁbrous histiocytoma；に苦慮することがある。手術に際しては切MFH）の１症例を経験したので報告する。

除が必要となる臓器の特定など治療方針をたてることが困難な場合がある。 今回，症

例

患者：80歳，女性
受付日

平成20年２月29日

主訴：右側腹部痛

受領日

平成20年３月31日

既往歴：高血圧，高脂血症，狭心症，変連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

外科

田村

南予医学

形性脊椎症

圭
Vol. ９

家族歴：特記すべきことなし
No. １ 2008

−72−

73

術前診断に苦慮した巨大腹部腫瘍の１例

現病歴：高血圧，高脂血症などで近医外を触知した。

来通院中。2007年２月下旬ころより発熱，

血液検査所見：WBC : 8700/μL，RBC：

右側腹部痛が出現，近医受診した。腹部超音波検査を受けたところ，肝巨大腫瘍およ3 . 42 × 106 /μL ，Hb： 9 . 2 g/dL ，Ht：
27.4%，CRP：10.04 mg/dlと 貧 血，CRP

び腹腔内出血が疑われ，肝腫瘍破裂によるの上昇を認めたが，生化学検査，肝炎ウイ

急性腹症として当院紹介，原因精査およびルスマーカーに異常認めず。腫瘍マーカー

加療のため入院となった。

CEA，CA 19 - 9 ，AFP，PIVKA-Ⅱ，CA-

入院時現症：身長147㎝，体重50㎏，体温37.2℃，血圧112/62㎜Hg，脈拍86/min，

125，SCC，Pro-GRP はいずれも正常範囲内であった。

眼球結膜黄染なし，
眼瞼結膜貧血軽度あり，

腹部造影CT（図１）：右上腹部を占める

腹壁は右全体に膨満，やや硬，圧痛は右季

19×11×24㎝大の巨大腫瘤を認め，内部肋部にあり，長径30 ㎝大，楕円形の腫瘤造影効果は不均一，腹腔内臓器は左方に圧

図１ 腹部造影CT検査
19×11×24cm大の腹腔内巨大腫瘤を認める (A)。内部造影効果は不均一、腹腔内臓器は左方に強く圧排されている (B)。右腎周囲の後腹膜に腫瘍からの出血と思われる領域を認める(C 矢印)。
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74

図２ 腹部MRI検査
腫瘍内部の信号は不均一。T1WIで高信号、造影効果のない、腫瘍内出血と思われる領域を含む (A)。右腎周囲の後腹膜領域に血液成分と思われる領域あり (B)。肝との境界は比較的明瞭 (C)。

排されていた。後腹膜右腎周囲に出血を疑造影にて右肝動脈後区域枝および胃十二

わせるやや濃度の高い領域を認めた。転移

指腸動脈から細分枝が多数描出されておを示唆する明らかな占拠性病変，リンパ節

り，feederとして関与が示唆された。上腸腫脹は認めなかった。

間膜動脈造影にて右方に腫瘍へのfeeder

腹部MRI（図２）：肝右葉下面に接して腫と思われる細い分枝が多数描出された。

瘤影を認めた。内部の信号は不均一。内部

Aortagraphyにて腰動脈や右腎動脈の関与にT1WIにて高信号，造影効果のない，腫は否定的であった。

瘍内出血と思われる領域を認めた。肝との上部下部消化管透視：腫瘍による消化管

境界は比較的明瞭で肝は上方に圧排されての圧排は認められたが，原発巣を疑わせるいた。腫瘍下極から右腎周囲の後腹膜領域

所見，腫瘍による浸潤の所見は認められなには血液成分を含むと思われる領域があっ

かった。

た。

上部下部消化管内視鏡：粘膜面に異常を腹 部 血 管 造 影 検 査（ 図 ３）
：腹腔動脈
南予医学

Vol. ９

認めず，原発巣を疑わせる腫瘍性病変は認No. １ 2008

−74−

75

術前診断に苦慮した巨大腹部腫瘍の１例

図３ 腹部血管造影検査(A) 腹腔動脈造影：右肝動脈後区域枝および胃十二指腸動脈からfeederと思われる細分枝が多数描出される。(B) 上腸間膜造影：右方に腫瘍へのfeederと思われる細い分枝が多数描出される。

除する形で腫瘍を摘出した。

められなかった。
以上より肝腫瘍は否定的であったが，脂切除標本：腹腔内腫瘍+右半結腸＋肝部

肪肉腫，MFHなどの後腹膜原発性腫瘍も

分 3020g，27×19×８㎝（図５A），後腹

しくはGISTなどの消化管原発腫瘍との診。
膜内腫瘍＋右腎 600g，22×８㎝（図５B）

断で４月中旬手術を行った。なお，右腎周病理組織学的所見：巨大腫瘤は主に束状

囲後腹膜領域の術前診断は血腫であった。

または花むしろ状に配列した多形性を示す

手術所見：腫瘍は30×20㎝大で，腹部核を持つ短紡錘形や楕円形細胞から構成さ内蔵が強く左側に圧排偏位していた。一部

れ，硝子変性を伴っていた。また広範な腫腹壁，肝円索，胆嚢，十二指腸に癒着して瘍壊死像を認めた。免疫組織学的にはαいたが，明らかな浸潤はなかった。上行結smooth muscle actinは一部陽性，しかし腸およびその間膜に腫瘍は浸潤しており

desmin, HHF-35，CD34，EMA，cytok-（図４A），右半結腸を腫瘍とともに摘出しeratin(AE1/AE3)，S-100 proteinは い ず れた。肝S5より腫瘍へ血管新生が認められも陰性であった。MIB-1標識率は約10 ％。

（図４B），同部肝も腫瘍とともに摘出した。

以上により，検索した範囲内では明らかな腫瘍を後腹膜との間で分離し摘出したが，分化傾向がみられないことから多形性悪性剥離層が得られず，後腹膜の柔らかい白色

線維性組織球腫 (pleomorphic MFH)と診の線維性の組織も腫瘍と思われた。柔らか断された。腹腔内部分および後腹膜の柔らい線維性の腫瘍は右腎を取り囲むように広か い 繊 維 組 織， 共 にpleomorphic MFHでく後腹膜に存在しており，右腎，脊柱起立あったが，細胞密度，線維化の多寡に違い

筋，腸腰筋，陰部大腿神経の一部を合併切

があった。

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76

図４ 術中所見(A) 上行結腸およびその間膜への腫瘍浸潤。(B) 肝S5より腫瘍へ血管新生。

図５ 切除標本(A) 腹腔内腫瘍+右半結腸+肝部分 3020g、27×19×8cm（図５A）、(B) 後腹膜内腫瘍+右腎 600g、22×8cm（図５B）。

術後経過：術後経過は良好で，術後２週間で退院した。補助化学療法などは行わず

考察

経過観察していたが，術後９ヶ月目のCT

MFHは未分化で異型性の強い線維芽細にて右側腹部，上腹部のいずれも創直下腹胞様細胞と組織球様細胞からなり，極めて腔内に再発腫瘍が認められ，同部の再切除

多彩な組織像を示す悪性度の高い肉腫であを行った。

る。成人では最も頻度が高い悪性軟部腫瘍
であり，中高年に多く，四肢に好発する。
南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−76−

77

術前診断に苦慮した巨大腹部腫瘍の１例

図６ 病理組織検査所見
腹腔内部分(A) および後腹膜の柔らかい繊維組織(B) 共に多形性悪性線維性組織球腫(pleomorphic MFH)で、細胞密度、線維化の多寡に違いがある。
（HE染色、×20）

後腹膜発生は15%程とされる １）。 1978年てこれらに分類されることができない未分

Weissら １） によって病理組織上の概念が化間葉細胞肉腫のみがMFHとされている。

確 立 さ れ，histiocyte様 細 胞 とﬁbroblast

CT所見は筋肉濃度を示す腫瘤で，大き様細胞を有し，花むしろ状に配列されたいものには壊死や粘液腫様成分による低吸

未分化で多形型の肉腫と定義した。1983

収域を不規則に伴い，充実部分は早期に強年，storiform pleomorphic type，myxoid

く造影されることが多い。また，境界不明

type，giant cell type，inflammatory

瞭な線状ないし点状の石灰化がみられる

type，angiomatoid typeの ５ 型 に 分 類こともある。 MRIで線維成分はT1で低信さ れ た が，2002年 版 骨・ 軟 部 腫 瘍WHO

号に，T2でも低信号となるのが特徴であ分 類 で，MFHが 病 理 学 的 にpleomorphic

るが，MFHは組織球成分や腫瘍内の出血

MFH，giant cell MFH，inflammatory

等の成分を含むことがありわかりにくく，MFHの３種に再分類され，myxoid type，

また他の腫瘍をどう否定するかという問

angiomatoid typeは除外された。腫瘍細胞題がある。血管造影ではhypovascularity，の多形性や花むしろ状模様はMFHの特徴

ま た はavascularityを 示 す こ と が 多 いとされていたが，過去のMFH症例の見直が，時にmassの周囲，または腫瘍全体がしで，脂肪肉腫，骨肉腫，横紋筋肉腫，平hypervascularityを示すこともある。５）

滑筋肉腫などに再分類される例があると報本症例においては，急性腹症として紹介

告されており２），現在では様々な検索法にされたこともあり，受診時の造影CTにて

南予医学

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−77−

78
巨大肝腫瘍およびそれによる後腹膜出血ととされている。局所再発は44 〜 47％，遠診断された。MRIにて肝との境界は明瞭で隔転移は20 〜 42％という報告がある。３）４）

肝腫瘍は否定的であったが，後腹膜の領域

遠隔転移部位としては肺が多い。

はMRI上でも出血であろうとの診断であった。結果的に後腹膜出血と思われた部分は結語

一連の腫瘍で，細胞密度，線維化の多寡の巨大腹部腫瘤として発見され，治療方針

みによって画像上出血と判断されたもので決定に苦慮したMFHの１例を経験した。

あったが，術前に予定されていなかった右MFHは極めて多彩な組織像を示し，巨大腎を含む，広範囲な後腹膜切除が必要とななものでは腫瘍の原発部位，進展範囲の同り，インフォームドコンセントの面でも問定が困難になることがある。 現在，再発題であった。また腫瘍を分割切除することを含めMFHに対する治療の第一選択は外となり，根治性の面でも問題が残った。上科的切除であり，切除範囲の検討を含む手記のごとくMFHが多彩な画像所見を呈す

術的治療計画は慎重に行う必要がある。

ること，またそれが腹部巨大腫瘍であった
場合，複数の臓器に接し原発巣の特定及び，腫瘍の進展範囲の同定が困難となることよ

参 考 文 献１）W e i s s

SW，Enzinger

FM ：り，手術的治療計画を立てる上であらゆるMalignant

可能性を考えて判断することが必要と思わ

an analysis of 200 cases. Cancer

れた。

41 : 2250-2266，1978

fibrous histiocytoma :治療については，
現在のところ化学療法，２）F l e t c h e r

放射線療法の効果は不明であり，外科的手

malignantfibrous術療法が第一選択である。皮膜外増殖や血: Factfiction?

管内浸潤をきたすため再発率が高く，初回

reappraisal based on 159 tumors

手術時の切除範囲が重要である。所属リン

diagnosed as pleomorphic sarcoma.

パ節転移は比較的少ないため，リンパ節廓

Am J Surg Pathol 16 : 213-228，

清は転移が疑われるときだけ行うのが適当

1992

or

CDM : Pleomorphic

３）元森照夫，飯田と報告されている。

histiocytomaAcritical如，江藤耕作，他。

後腹膜悪性線維性組織球腫の画像診

本症例においても術後９ヶ月目に再発が認められ，再切除手術が行われた。化学療断。 日 本 画 像 医 学 雑 誌

法，放射線療法に関しては効果が不明で，313-9

高齢ということもあり施行せず経過観察し４）橋本

1990；9：洋：悪性線維性組織球腫症の

臨 床 病 理 学 的 研 究。 福 岡 医 誌ている。

585-613，1979

予後は局所再発・遠隔転移の有無による

南予医学

Vol. ９No. １ 2008

−78−

70：

79

術前診断に苦慮した巨大腹部腫瘍の１例

A case o f huge abdominal tumor with doubt f ul
preoperative diagnosis

Kei Tamura １）, Hidenori Kiyochi １）, Kazuhide Iwakawa １）,
Hajime Satoh １）, Shunsuke Iimori １）, Maiko Miyoshi ２）,
Kouji Yamamoto １）, Hiroshi Kotegawa １）, Akihiro Takai １）,
Kenzo Okada １）, Toshihiko Sakao ２）, Shinsuke Kajiwara １）
１）

Department of Surgery,２）

Department of Cardiovascular Surgery,Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
We report the case of a huge abdominal malignant pleomorphic ﬁbrous histiocytoma
in which it was difficult to diagnose its primary site and extension. An 80-year-

old woman was referred to our hospital with abdominal pain and fever. Contrast
computed tomography and magnetic resonance imaging showed a 30 x 20 cm sizedheterogenous mass displacing the abdominal organs and retroperitoneal hemorrhage
around the right kidney. Angiography showed that the tumor was fed by the righthepatic and the superior mesenteric arteries. Intraoperative gross inspection showedthat the tumor consisted of an intraabdominal hard mass and a retroperitoneal
soft fibrous lesion which had been preoperatively diagnosed as retroperitoneal
hemorrhage. Histopathologically, both lesions were diagnosed as malignant
pleomorphic ﬁbrous histiocytoma. The difference in imaging studies seemed to dependon the cell density and the amount of ﬁber.

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雑

感

禁煙活動について

椙

山

加津代

市立宇和島病院

看護部

たばこ対策委員会委員長

健康増進法制定にともない、平成15年

者の半数以上の人が一日10本〜 20本のた

４月１日院内禁煙対策委員会が発足した。

ばこを吸っている状況であり、たばこの依看護部はたばこ対策委員会を立ち上げ、毎存性・習慣性の強いことが考えられます。

月第３水曜日15時〜 16時第二会議室で、イライラしたときやお酒を飲んでいると各病棟・外来のたばこ対策委員が中心とき、また、その場の雰囲気や、ストレスをなって活動しています。活動内容は、各部感じたときにたばこを吸いたくなる状況が署のたばこに関する出来事の報告や対策のわかりました。ストレスを軽減すれば、喫検討・たばこの害について学習し、禁煙指煙の減少につながると考えます。たばこの導マニュアルやたばこの害についてのパン害や副流煙による害については、喫煙者・フレットの作成や、院内の各科外来、各病

非喫煙者ともに、肺がん・妊娠への影響・

棟に禁煙標語の掲示などをおこない禁煙に

脳卒中・心臓病・気管支炎などをあげておむけての活動をしています。

り、知識はあると考えられます。しかし、

平 成16年12月 に は、 全 職 員 を 対 象 に、

禁煙の取り組みについて、喫煙者の30 ％職員の禁煙に対する意識と現状を知ることの人が「反対ではないが協力するつもりはを目的として、アンケートを実施しましない」「賛成できない」と禁煙にたいしてた。全職員の喫煙者は、全体の17％でした。

興味のなさが考えられます。

年代別にみると、40代・30代・20代と喫

平成20年10月には、新病院開院予定です。

煙率が高くなっています。
職種別にみると、それに伴い敷地内禁煙になります。敷地内

医師が一番多く45 ％でした。健康状態に禁煙は、受動喫煙を防ぐために、最も有効

ついては、体調不良と答えた人が非喫煙者な方法であり、最も費用がかからず、禁煙に比べ３倍多くなっています。喫煙者のなの動機づけとしても期待できます。敷地内

かで、禁煙に興味がない人48 ％、感心が禁煙を徹底するために、たばこが及ぼす健あるが禁煙しない人33 ％と80 ％以上の人

康被害を地域住民に理解していただくよが禁煙に関心のない結果が出ました。喫煙

う、禁煙についての啓発活動を実践してい南予医学

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禁煙活動についてきたいと考えます。また、私達看護師は、しようとする人が、孤独でつらい禁煙でな

多くのたばこの害をみてきた経験を活かく、楽しく明るい禁煙ができるようサポー

し、喫煙者の禁煙外来への誘導や、禁煙をトしていける体制を作りたいと思います。

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子供たちの食物アレルギーと食育林正

市立宇和島病院

俊
小児科

近年，食物アレルギー，アトピー性皮膚大会〉」を開催した。本シンポジウムでは炎，気管支喘息，花粉症などアレルギーの280名の参加者があり，アレルギーを診療

病気が年代を問わず増加している。その中する医師や，実際に保育園で食物アレル

でも食物アレルギーはアトピー性皮膚炎とギーを持つ子どもたちの食事に係わっておともに乳幼児に多く見られ，食物アレルられる栄養士さんにご参加頂き実りある会

ギーを持つ子どもたち及びその家族の苦労となった。

は計り知れない。地域医療に対する事業とアレルギーとは体内に異物が侵入した際してこの度愛媛県医師会は食物アレルギーに起こる異常な免疫反応のことである。ハ

対策委員会を立ち上げ，愛媛小児科医会とウスダストやスギ花粉が体内に侵入するの共催で平成18年８月27日に第１回愛媛と，我々の体はこれを異物として認識し，子どもの食物アレルギーシンポジウムを松これを排除するための免疫反応が惹起され山で，平成19年８月５日に南予では宇和る。ところが，我々はあらゆる「命」を食島で第２回を開催した。平成18年の第１物として体内に取り入れることによって，

回シンポジウムは愛媛県全域から800名を「体」を構築し活動のためのエネルギーを超える参加者があり，また熱心な討論が展得ている。その「命」とは自然界に生きる開されてこの問題に対する関心の高さを確

動物や植物のことで，それらの「体」は全認することができた。その成功を踏まえ，て人間にとっては異物である。その異物を

第２回は愛媛県を東・中・南予に分けて開食べることは当然のことながらアレルギー

催することになり，平成19年８月５日南反応という異常免疫反応を惹起しておかし

予文化会館で「保育，教育，家庭，医療がくない。我々はそれを防ぐために，或いは手をつなごう」をテーマに「第２回愛媛子

最小限に抑えるために，出来る限り食物をどもの食物アレルギーシンポジウム〈南予細かく破砕し，徹底的に消化する仕組みを体内に持っている。ところが，その仕組み

受付日

平成20年２月29日が十分に発達していなかったり，仕組みに受領日

平成20年３月31日

何らかの異常が生じた場合には，不十分な連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

消化のまま異物が体内に取り込まれ，アレ

市立宇和島病院

小児科

林

南予医学

正俊
Vol. ９ルギー反応を惹起してしまう。
No. １ 2008

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子供たちの食物アレルギーと食育

最近のアレルギーの増加は様々な理由が物を摂取することによって十分且つバラン考えられている。風通しの良い日本家屋でスの取れた栄養を摂り，食卓を家族が囲なく窓枠サッシで密閉されたエアコンの効

むことで一家の団欒が図られ，各家庭でいた生活は，ダニやハウスダストといったの「躾」が実践されてきた。最近の社会情吸入抗原を増殖させることになった。産業

勢の変化はこの「食育」という文化に大き発達の結果工場の煙突から排出される煤塵

な変化をもたらしてきており，様々な方面

や車の排気ガスはＮＯＸ・ＳＯＸと呼ばから食育の重要性が指摘され再確認されてれる物質を大気に撒き散らす結果となっきている。内閣府「食育推進会議」のメンた。山奥の広葉樹を伐採し代わりにスギやバーでもある服部幸鷹氏は食育の目的としヒノキを植える国策は全国的にスギ花粉て，「食」の安全についての知識を得るこ症患者を量産した。また，所謂「Hygeneと，箸の使い方などの食文化を通しての家

Theory」では抗生物質の乱用や清潔すぎ

庭教育，さらに地球環境まで含めた世界のる状況が体内での免疫応答に変化をもたら

食糧問題や人口問題に眼を向ける視野を持し，アレルギーを惹起し易いTh2へシフト

つことを挙げている。人口爆発によって現させる結果になった。

在この地球上に60億を超える人が生活し，急速に欧化された食生活の変化はもう一

更にその数は急激に増加している。飢える

つのアレルギー増加の一因として挙げられ人々がいる一方で飽食の我が国がある。そる。戦後の子どもたちの栄養不良を何とかの国では食物アレルギーという問題があ

改善しようと始められた学校給食では米国

り，期限切れのために大量の食料が捨てらの農業政策に乗ってパン食が導入され，外れるといった多くの矛盾が存在する。

食産業の拡大と共に日本人の米離れが次第

このままで本当にいいのだろうか。ずっに進行した。日本人が営々と築いてきた米と右肩上がりで走り続けてきた我々の世代

作文化は後継者不足もあって，今瀕死の状がふと立ち止まって振り返る，そんな余裕態にある。現在の子どもたちは飽食の中にが必要なのではないだろうか。国の根幹で生き，溢れる食彩から自分の好みに応じてある一時産業と教育と医療が今悲鳴をあげ選別する。当然として好き嫌いが横行し，ている。これをもう一度再生する必要があ

偏食・栄養の偏りが出てきた。更にそれはる。しかもそんなに時間的余裕はないよう

小児成人病という問題を引き起こしていに思える。子どもや孫に安心・安全な社会る。食事・食育は未来ある子どもたちの成を残すために。

長にとって非常に重要なテーマである。食

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「南予医学雑誌」投稿規定
１）本誌は臨床医学に関連する原稿で未発表の臨床研究あるいは症例報告に限ります。他誌に発表されたもの，または投稿中のものは御遠慮ください。また「雑感」としてエッセイを受け付けます。原稿の採否は編集委員会が決定します。その際編集方針に従って原稿の加筆，削除，訂正等をお願いすることがあります。筆者校正は原則として１回行いますが，共著の場合は筆頭著者に校正を依頼します。
２）原稿について⑴ 原稿送付の祭，原稿（図，表，写真を含む）は正１部，副２部をＦＤまたはＣＤ−Ｒと一緒に御送りください。
⑵ 原稿枚数：本文は４００字詰め横書き原稿用紙に20枚以内，図表を併せて６点以内とし，超過分については実費を請求します。
⑶ 論文原稿は第１項目に論文表題，著者の姓名，所属，職名，郵便用宛名を明記してください。
論文本文は平易な日本語でまとめ，外国語での表記は避けてください。但し文献，人名，薬品名，地名は原語を用います。度量衡の単位は㎜，㎝，ｍ，㎖，㎗，μg，㎎，㎏，℃等と記入してください。
ワードプロセッサーによる原稿は19字×20行に印字してください。
構成は下記の様にまとめること。
表紙（タイトルページ）…要旨…本文…（謝辞）…参考文献…図表…図の説
明文…英文抄録
本文は内容が研究論文か症例報告かによって以下の様にまとめること。
研究論文：序言…対象及び方法…結果…考察
症例報告：序言…症例…（病理解剖所見）…考察⑷ 要旨は，それだけで論文の本質的な内容が解るように，独立した原稿用紙に300字以内でまとめて下さい。要旨の後にキーワードを５個以内で付加のこと。要旨と同じ内容の「英文抄録」をダブルスペースでタイプしてください。英文抄録にはタイトルと著者の所属を英語で記載してください。
⑸ 図表，写真について：図表，写真は本文の原稿に張り付けないで必ず一枚ずつ別紙に張り付けて下さい。写真は手札以上の鮮明なもので，天と地を裏に明記し，写真も図として番号をつけること。原色刷りをご希望の際は実費を請求します。図表の挿入箇所を本文原稿用紙の欄外に朱書してください。図のタイトルと説明文は独立したページに記載してください。
表はタイトルを表の上に，説明文は表の下にまとめてください。表には縦線はいれず，上縁と下縁を含め数本の横線のみでまとめてください。
⑹ 文献について：文献は主要なもののみ20点以内に限ります。著者４名以上の場合は ……，
他 ， ……, et al. としてください。文献の引用番号は本文の引用順とし，本文中の引用箇所には必ず右肩に番号を付してください。
文献の書き方（実例）…）Hollister DW, Godfrey M, Sakai LY, et al : Immunohistologic abnormalities of the microﬁbrillarﬁber system in the Marfan syndrome. New Engl J Ｍed 1990；323：152−159…）奥野晃正，中山久美子，滝本昌俊，他：数式モデルを用いたTRH投与後の血漿TSH動態
解析． 日本内分泌会誌 1977；53：1202−1210．
…）Dodson WE. Pharmacology and therapeutics of epilepsy in childhood. In : Klawans HL, ed.
Clinical neuropharmacology. Vol. 4. Raven Press, New York, 1979：pp1−29.
…）金井好克：腎特異有機溶質トランスポーターの構造と機能．Annal Review 腎臓1995，中外医学社，東京，1995：pp91−100．
３）別刷について：掲載論文には別刷30部及び掲載誌１部を無料進呈します。それ以上の別刷希
望の際は校正刷返送時までにお申し込みください。
４）原稿送付先
愛媛県宇和島市御殿町１−１〒798−8510
市立宇和島病院生活協同組合内 南予医学雑誌編集事務局
岩川 和秀 ＴＥＬ：0895−25−1111
ＦＡＸ：0895−25−5334
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編 集 後 記
新病院への移転もあと１〜２ヵ月となりあわただしくなりつつありますが，
例年より少しは早く第９巻を発刊する運びとなりました。今回は論文12編，雑感２編と今までで最も多くの論文を掲載することができました。各科に原稿依頼したことで投稿が増えた感もありますが，いずれにしろ内容が充実したことは喜ばしいと思われます。
本年度より市立宇和島病院優秀論文表彰が始まり，当雑誌の論文は最も評価の対象となります。熱心な指導医のもと若い先生方や職員の活力あふれる論文をお待ちしています。
（岩川

編集委員
岩川和秀，濱田希臣，林中橋恵子，竹林勝久

正俊，相原隆一，畠山隆雄，

和秀）