2024 年 2 ⽉ 22 ⽇
認定病院患者安全推進協議会
会員病院各位
認定病院患者安全推進協議会
施設・環境・設備安全部会

施設・環境・設備（物的環境）に関連するインシデント・アクシデント事例
ご提供のお願い（回答期限：3 月 31 日）

日頃より認定病院患者安全推進協議会の活動にご協力いただきまして、誠にありがとうございます。
認定病院患者安全推進協議会

施設・環境・設備安全部会（以下、当部会）は、施設・環境・設備（以下、物的環境）の視点から患者安全を推進することを目的に活動しています。
当部会では、毎年継続して「物的環境が関連するインシデント・アクシデント事例」の収集調査を実施しています。
本調査でご提供いただいた事例は今後の部会活動の参考とするとともに、病院名等を匿名化した上で当協議会ホームページ等にて公開いたします。また、協議会が主催するセミナーで活用させていただく場合があります。
つきましては、ご多用中恐縮ですが、医療安全管理部門や施設課、その他リハビ
リ科や医療機器を取り扱う部署なども含めて、院内の施設・環境・設備の医療安全に関わる皆様に本用紙２ページ以降「事例収集の概要・提出方法」を共有・ご確認いただき、ご協力賜りますようお願い申し上げます。

【お問い合わせ先】
公益財団法人日本医療機能評価機構
TEL：03-5217-2373

教育研修事業部

FAX：03-5217-2331

E-mail： p0031_info_psp_office@jcqhc.or.jp

1工藤事例収集の概要・提出方法●事例収集の目的認定病院患者安全推進協議会

施設・環境・設備安全部会では、施設・環境・設備に関して医療機関が陥っている課題や改善策について情報を収集しています。収集した情報を元に、院内における医療スタッフの作業・労働環境を整えて施設・環境・設備面から患者安全を向上させるために必要な対策を検討・共有しています。
提供された事例は、匿名の状態にて当協議会ホームページの事例検索サイトにて一般公開し、どなたでも利用することができます。
協議会ホームページ

URL：https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/

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活動成果

部会でまとめた成果物＞

物的環境に関連する事例集

また、当協議会が発行する印刷物への掲載や、協議会が主催するセミナーにおいて紹介する場合があります。

（上記サイトにて公開している事例の一例）

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●ご提供いただく事例の範囲
貴院で発生した「※物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例」をご提供ください。
「物的環境に関連する」とは、具体的には次のような内容を指します。

Ａ分類

解説

具体例

患者による使い方・置き方

患者が不適切な物の使い方や置き方をし患者がエスカレーターに禁止されているシのリスクたためにトラブルが発生した場合

ルバーカーを乗せ、転倒した 等
フットレストの裏側に皮膚が引っかかり、Ｂ

患者やスタッフが使用した物の仕様に問物の性能のリスク

患者（または医療スタッフ）が怪我をした
題があったためにトラブルが発生した場合
等

Ｃ

建築や設備などの環境に問題があった

歩行器等の車輪がエレベーターのドアのり、メンテナンスなどに問題があることによ

溝にはまり、患者（または医療スタッフ）がりトラブルが発生した場合転倒した 等

不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
ダブルパイピングシステムへの取り付け・Ｄ

スタッフによる物の不適切

スタッフが不適切な使い方や置き方などを取り外しの際に乱暴に扱い、一部が割れな使用・利用・選択・設置・したり、確認不足によってトラブルが発生た・削れた可能性があり、ダブルパイピン

確認不足によるリスク

した場合グの目詰まりによる人工呼吸器の酸素供給不足となった 等
壁に装着した吸引器の蓋がアウトレットカ

Ｅ

スタッフが作業する上でのスタッフが確実な作業をする上で作業環境

バーに引っかかり、医療スタッフがライナ

環境上のリスク上問題があってトラブルが発生した場合ー交換をスムーズにできないため、吸引が間に合わず曝露する心配がある 等※ 物的環境がインシデント発生の原因である事例、あるいは影響したと考えられる事例をご提出ください。
特に、物的環境の中でも施設・環境・設備に関連すると思われる事例を対象としてください。

3●ご提供いただくにあたってのご注意① 収集させていただく事例は公開を目的としているため、事前に院内の許可をお取りください。また、ご提供いただいた事例は掲載の同意が得られたものとさせていただきます。
※院内の手続等で同意書の様式が必要な場合は、お問い合わせ先までご一報ください。
② 事例の内容を医療安全管理部門と共有したうえでご提出ください。

●事例提出方法①

Web 上の回答フォームにてご提出ください。
施設・環境・設備に関連するインシデント・アクシデント事例収集ページ
URL: https://questant.jp/q/2024zirei（直接アクセス）もしくは協議会ホームページ
TOP＞

協議会案内

URL：https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/＞

お知らせ

＞

関連するインシデント・アクシデント事例②「2024 年度

施設・環境・設備にご提供のお願い」

回答フォームは、1 回につき１事例の入力となります。複数事例をご提供いただける場合には、お手数ですが、再度アクセスしてください。

2024 年 3 月 31 日（日）

③

ご回答期限

④

ご提供いただきたい内容（Web 上の回答フォームの設問項目）は、次ページ以降の内容となっております。

4ご提供いただきたい内容（回答例つき）
Ｑ１．以下の基本情報をご入力ください。
（①都道府県、②病院名、③ご回答者所属部署、④ご回答者氏名、⑤ご連絡先メールアドレス）① 東京都② ○○病院③ ○○部④ 機構 太郎⑤ kikoutarou@xxxxxhp.or.jp
Ｑ２．ご提供いただける事例について以下の内容を詳しく入力してください。
【発生内容：何が起こったのか？】【施設・環境・設備の視点から考えられる要因：どのようにして起こったのか？なぜ起こったのか？】【施設・環境・設備に関する対策】【発生内容のタイトル（○○（場所または要因）での○○（発生事象）】
外来トイレでの患者閉じ込め【発生内容の詳細（詳しく入力してください）】
外来トイレより気分不良にてナースコールがあった。看護師がトイレのドアを開けようとしたが、ドアが押し戸となっており、患者の携帯用の酸素ボンベの滑車がドアに引っかかり、ドアが十分に開けられず、看護師がすぐに入ることができなかった。ドアを開け、ナースが入るまでに 10 分ほど時間を要した。患者は救出後冷汗・酸素飽和濃度が 90％と下がっており救命処置を要した。
【施設・環境・設備の視点から考えられる要因】
・トイレ内が狭い。
・ドアが押し戸のため、介助者が中に入れない。
・ドアの近くに汚物容器が設置されており入口が狭くなっていた。
【施設・環境・設備に関する対策（特に対策をとっていない場合は未記入で結構です）】
・ドアの取り付けを変更する。
・汚物容器の配置を変更する（トイレのドア付近に置かない）。
・携帯用の酸素ボンベを使用している患者へ、多目的トイレを使用するように説明する。
・狭いトイレを使用する場合の危険性について、イラスト等で表示する。

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Ｑ３．以下の項目の中から、今回の事例に該当する「発生場所」をお選びください（複数選択可）。
□ 病室
✓ トイレ
□

□ エレベーター□ エスカレーター□ 洗面所・浴室

□ 廊下

□ 階段

□ 検査室・処置室□ 手術室□ 集中治療室□ 玄関□ 外来待合室□ 外来診察室□ 救急外来□ ナース(スタッフ)ステーション□ 病院の外（敷地内）□ その他（※「その他」を選択する場合は、カッコ内に）※具体的な内容をご記入ください。

Ｑ４．以下の項目の中から、今回の事例に該当する「発生内容」をお選びください（複数選択可）。
□ 転倒✓ 閉じ込め
□

□ 転落

□ 自殺

□ 怪我・火傷□ 離院・徘徊

□ 挟み込み

□ 落下物

□ 食事

□ 衝突・接触

□ 感染

□ 薬剤

□ 輸血

□ 治療・処置□ 医療機器等□ ドレーン・チューブ□ 検査□ その他療養上の世話□ その他

Ｑ５．以下の項目の中から、今回の事例に該当する、「関連したもの」をお選びください（複数選択可）。
□ 車椅子

□ 歩行器

□ 点滴スタンド✓ 杖□□ スロープ

□ ベッド

□ 窓

□ ドア

□ 棚

□ 手すり

□ 段差

□ 溝

□ 椅子

□ 机

□ カーテン□ カート□ シャワー□ 浴槽□ 照明□ 標識・表記

□ 床

□機器

□ 便器

□ コード

□ エスカレーター□ その他□ エレベーター

Ｑ６．対象患者の精神・意識障害の有無を選択してください。
精神・意識障害がない場合は「無」を選択してください。わからない場合は「不明」を選択してください。

□ 有✓無□□ 不明

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Ｑ７．以下の項目の中から、今回の事例に該当する、「リスク」をお選びください（複数選択可）。（A～E の詳細は 3 頁の表をご参照ください。）□ A. 患者による使い方・置き方のリスク□ B. 物の性能のリスク□ C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク□ D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク✓ E. スタッフが作業する上での環境上のリスク□□ その他□ 不明・不確定
Ｑ８～１１.今回の事例に関連した画像データ(JPEG)がございましたらご提供ください。（４点まで投稿可能）。
＜画像データの投稿手順＞①【画像を投稿する】ボタンをクリック② 画像データ(JPEG)を選択し、【開く】ボタンをクリック
画面上に画像が表示され、「この画像でよろしいですか？」というメッセージが表示されます。
③ 全ての質問に回答後、画面下部の【送信】ボタンをクリック

Ｑ１２．Ｑ８～１１で投稿していただいた各画像について、短めのコメントをお願いします（例．対策前・後など）ご入力いただいた個人情報は、当機構の個人情報保護方針に基づき、安全かつ、適正に管理させていただきます。

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