温対第３０７号
令和６年７月８日
各 関 係 団 体 の 長 様
千葉県環境生活部温暖化対策推進課長（公印省略）
令和６年度エネルギー管理功績者及びエネルギー管理優良事業者等
関東経済産業局長表彰に係る表彰候補者の推薦について（依頼）
本県の環境行政の推進につきましては、日頃より御協力を賜り厚くお礼申し上げます。
さて、このたび、関東経済産業局から別添のとおり依頼がありました。
つきましては、貴団体傘下企業へ情報提供いただきますとともに、下記のとおり、表彰候補者を御推薦くださいますようお願いします。
記
１ 添付資料・経済産業省 依頼文書（令和６年６月７日 20240531 関東第 106 号）
・推薦調書（様式１～４）・令和６年度エネルギー管理功績者及びエネルギー管理優良事業者等関東経済産業
局長表彰に関する注意事項
２ 推薦について別添様式１から４のうちいずれかを作成の上、電子メールにて御提出ください。
提出先：千葉県環境生活部温暖化対策推進課
e-kikaku@mz.pref.chiba.lg.jp
３ 提出期限令和６年８月８日（木）【問合せ先】
千葉県環境生活部温暖化対策推進課
企画調整班 戸口
メール：e-kikaku@mz.pref.chiba.lg.jp
電 話：０４３－２２３－４１３９

経

済

産

業

省

官
印
省
略
２０２４０５３１関東第１０６号
令和６年６月７日

千葉県知事

殿

関東経済産業局長

令和６年度エネルギー管理功績者及びエネルギー管理優良事業者
等関東経済産業局長表彰に係る表彰候補者の推薦について（依頼）

貴職におかれましては、日頃よりエネルギー施策の推進にあたり、多大なるご協力を頂き、厚く御礼申し上げます。
さて、当局では昨年度に続きエネルギー管理功績者及びエネルギー管理優良事業者等関東経済産業局長表彰を実施いたします。
つきましては、別紙をご確認の上、表彰候補者の推薦をお願いいたします。

別紙

１．推薦方法
推薦調書を作成し、ご提出ください。
また、お手数ですが推薦の無い場合もその旨をご連絡ください。
２．推薦期限令和６年８月３０日（金）３．提出先
推薦調書は、原則として下記 E-mail アドレス宛にご提出願います。
○E-mail：bzl-kanto-shoene3@meti.go.jp○担当者
関東経済産業局 資源エネルギー環境部 省エネルギー対策課
長野

ルミ子、松田 智行

４，推薦書類等推薦調書の様式等は当局ホームページに掲載いたしました。
つきましては、下記 URL より様式等をダウンロードいただき、ご推薦願います。
https://www.kanto.meti.go.jp/seisaku/sho_energy/20240607_sho_energy.html
５．問い合わせ先
関東経済産業局

資源エネルギー環境部

担

当：長野、松田電

話：048-600-0362（直通）

省エネルギー対策課

令和6年度エネルギー管理功績者及びエネルギー管理優良事業者等
関東経済産業局長表彰に関する注意事項
以下の1,2に該当するものを表彰対象外として運用していますので、推薦にあたり注意していただくようお願いします。
1

功績者で次のいずれかに該当する者。
1.1

過去に重大な法令違反のあった者。

1.2

所属する事業者等が以下のいずれかに該当する者。
イ)

過去 5 年以内にエネルギーの使用の合理化等に関する法律に違反したもの。

ロ)

過去 3 年以内にエネルギーの使用の合理化等に関する法律以外の法令に違反したもの。

ハ)

事業者等の責任により、過去 3 年以内に公害問題等で自治体等から改善命令等を受けたもの。

ニ)事業者等の過失により、過去 3 年以内に死亡者の発生等又は被害の範囲が被表彰候補者（法人、事業所等）の範囲内でおさまらないなど、社会的影響が大きい事故や災害を発生したもの。

1.3
2

エネルギーの使用合理化関与年数が 5 年未満の者。

優良事業者等（工場等、荷主、事業者）で、次のいずれかに該当する者。
2.1

過去 5 年以内にエネルギーの使用の合理化等に関する法律に違反したもの。

2.2

過去 3 年以内にエネルギーの使用の合理化等に関する法律以外の法令に違反し
たもの。

2.3

事業者等の責任により、過去 3 年以内に公害問題等で自治体等から改善命令等を受けたもの。

2.4

事業者等の過失により、過去 3 年以内に死亡者の発生等又は被害の範囲が被表彰候補者（法人、事業所等）の範囲内でおさまらないなど、社会的影響が大きい事
故や災害を発生したもの。

2.5

省エネ法で指定を受けた、特定事業者、特定連鎖化事業者においては、直近のクラス分け評価が S ランク以外の者。

2.6

省エネ法で指定を受けた、指定工場においては、直近 5 年間の原単位（エネルギー消費原単位または電気需要最適化原単位）の改善率の平均が 1％未満のもの。

2.7

省エネ法で指定を受けた、指定荷主においては、直近 5 年間の原単位（エネルギー消費原単位）の改善率の平均が 1％未満のもの。

2.8

過去にエネルギー管理に関する経済産業大臣、資源エネルギー庁長官もしくは、経済産業局長の表彰状または感謝状を授与されたもの。ただし、エネルギー管理

優良事業者等について、既にエネルギー管理に関する表彰を受けたことのある事
業者等を重ねて局長表彰する場合は、その後のエネルギー管理の進歩、向上が特に顕著であると認められる場合に限ることとする。
上記 2.5～2.7 に該当しても、ベンチマークを達成した事業者及び原単位の悪化理由が外的要因に起因するものは表彰対象外になりません。

様式１

エネルギー管理功績者表彰推薦調書
年

関

表 彰 の 種 類
ふ

り

が

氏

東

経

済

産

業

局

長

表

月

日

彰

な
名

（〒
現

住

）

所

TEL

（

）

E-MAIL：
生年月日・性別
名

年

月

日（

才）

男

・

女

称
及び

役 職 名
勤務先

法人番号（
（〒

）

）

所 在 地
TEL
企業概要

履

資本金

百万円

（

）
従業員数

名

歴

※関与年数はエネルギー使用の合理化関係業務に係る主任、係長等の責任ある職位に就社任した日から起算する。
※当該役職において、エネルギーの使用合理化に関し、どのような業務を行ったかを具体的に記載すること。

内
関与年数計

エネルギーの使用合年月※当該役職において、エネルギーの使用合理化に関し、どのような業務を行ったかを具理化関与年数等体的に記載すること。
社※法人・団体等に所属していない技術アドバイザー等については「社外」に記載するこ
と。

外
関与年数計

年

月

※関与年数等の欄には、エネルギーの使用の合理化業務の名称又は役職名等ごとに、関与した当初年月と関与年数を記入のこと。

※エネルギー管理士、ボイラー技士（特級）、ボイラー・タービン主任技術者、電気主任技術者、高圧ガス取締法に規定する製造保安責任者免状、消防法に規定する危険物取扱各 種 免 許 等者免状、特定工場における公害防止組織の整備に関する法律に規定する公害防止管理者（主としてエネル

及び公害防止主任者免状並びにその他これに類する免状等について取得年月を記載する

ギー関連分のみ）。

※エネルギー関係の表彰歴（グループでの表彰については、当人が関与したもの）を記載する。
記載する期間については、上記「エネルギーの使用合理化関与年数等」の期間内に受賞し表彰歴たものとすること。
※表彰歴については、エネルギーの使用合理化に関連する表彰制度であることが分かるよう
表彰の目的が記載されたもの（表彰要領等）を別紙にて提出すること。

Ⅰ．合理化技術の向上
１．エネルギーの使用状況（指定工場の場合は、定期報告書

指定第 6 表及び指定第 7 表並びに特定第 6 表を添付でも可）(1)エネルギーの使用に係る消費原単位の推移（直近５年度間のデータを記入）
年度

年度

年度

年度

年度

5年度間
平均原単位変化

エネルギー消費原単位
対前年度比 （％）
原単位改善について、候補者が実施した業務※５年度間の対前年度比の平均が１％以上改善されていない場合は、(2)にも記載すること。
(2)電気需要最適化評価原単位の推移（直近５年度間のデータを記入）□

電気の使用量の集計区分
年度

年度

年度

月別
年度

□
年度

時間帯別
5年度間
平均原単位変化

電気需要最適化評価原単位
対前年度比

（％）

原単位改善について、候補者が実施した業務(3)ベンチマーク指標の状況（※該当する事業者のみ記載）
対象となる事業の名称

ベンチマーク指標の状況

対象事業のｴﾈﾙｷﾞｰ使用量（セクター）（単位）（原油換算 kl）

ベンチマーク達成に向け候補者が関与した業務※ベンチマーク制度対象業種の事業を行う事業者のみ記載すること。
対象となる事業の名称には、当該のセクターごとに実施している事業（複数の事業を行う事業者は該当する事
業の名称をすべて）の名称を記載し、ベンチマーク指標の状況には、直近年度の事業において、セクター毎にベンチマーク指標の算定方法に従って算定した指標の数値と単位を記載すること。
２．省エネルギー技術の導入※エネルギーの使用合理化に関し導入した技術と候補者の関与について記載すること。
・原則として、直近５年度間以内の導入実績を記載する。
技術内容・記載する件数は問わないが、評価の対象とする技術は「工場等におけるエネルギーの使用の合理化に関する事業者の判断の基準」の目標部分に掲げる技術等とし、最大 4 件を評価対象とするため、目標部分に該当する技術の導入であることが分かるような記載をすること。
・設備導入の場合は、単に設備の導入に留まらず導入後の運用改善を行っていること。

Ⅱ．啓発・普及、指導等
啓発・普及、指導等の具体的な内容
項
社

目※所属する企業において、エ
ネルギー管理技術等の啓発
・普及、指導等の活動事例

内を記載すること。
※記載する期間については直
近5年度間とすること。

時期又は期間

具

体

的

な

内

容

※記載する件数は問わないが、最大5件を評価対象とする
ため、具体的内容のほか、候補者の関わりを詳細に記載すること。

※社外におけるエネルギー管理技術等の啓発・普及、指導等の活動事例を記載する
こと。
※記載する期間については直
近5年度間とすること。
※記載する件数は問わないが、最大5件を評価対象とする
ため、具体的内容のほか、候補者の関わりを詳細に記
社載すること。
※法人・団体等に所属していない技術アドバイザー等に外

ついては、社外に記載すること。

Ⅲ．その他（１．については被推薦者本人、２．については所属する事業所の状況について記載していただくこと）

１．重大な法令違反の有無
イ．有

ロ．無

法令違反年月日

法

令

違

反

の

概

要

※刑法で被告人となっている場合や法令に違反し懲役、禁固、罰金刑の執行となったものについて、その内容を記載すること。
２．事業所等における法令違反、公害及び事故の発生状況(1) 法令違反の有無
イ．有

ロ．無

法令違反年月日

法

令

違

反

の

概

要

※省エネ法に関する法令違反については過去５年間、省エネ法以外の法令については過去３年間の内容を記載すること。
(2) 公害等の発生状況
イ．有

ロ．無

公害等発生の年月

公

害

等

の

概

要

※事業者等の責任により、過去３年以内に公害問題等で自治体等に条例等に基づく報告書等を提出したもの又は改善命令等を受けたものについて記載すること。

(3) 事故等の発生状況
イ．有
事故等発生年月日

ロ．無
事

故

等

の

概

要

※事業者等の過失により、過去３年以内に死亡者の発生等又は被害の範囲が被表彰候補者（法人、事業所等）の範囲内でおさまらないなど、社会的影響が大きい事故や災害が発生したものについて記載すること。

※推薦理由を記載してください。

様式２エネルギー管理優良事業者等（工場等）表彰推薦調書
年

表

彰

ふ

の

り

関

種

類

が

な

東

経

済

産

業

局

長

表

月

日

彰

事業者 及び

法人番号（）

工場・事業場の名称

特定事業者番号（）

指定工場番号

）

所

在

地

（〒

（

）

（工場・事業場）

TEL

（

）

所属：
工場・事業場の長

氏名：担当課担当者名の氏名

電話：
E-MAIL：

資本金

百万円

従業員数

名

業

(日本標準産業分類の中分類)

事業者
（企業）

種

主要製品等の名称

概要
年間エネルギー使用量（原油換算）
工場従業員数ｋｌ

名エネルギー関係者数

工名

指定工場にあってはｴﾈﾙｷﾞｰ管理士数名

ｴﾈﾙｷﾞｰ管理者数又は場

名

ｴﾈﾙｷﾞｰ管理員数
エネルギーの種類

内

訳（使用燃料別に記載）

年間エネルギー使用量

事
化石燃料

重油等（kl）、石炭等（t）、都市ガス
等（千㎥）、その他〔

合計

GJ

合計

GJ

合計

GJ

（うち非化石GJ）〕業
木材（t）、水素（t）、アンモニア（t）
非化石燃料
場

概

バイオエタノール（kl）、バイオガス（千㎥）、その他〔

熱

電気

〕

産業用蒸気（GJ）、温水（GJ）、冷水（GJ）、その他〔〕

買電（千 kwh）、自家発電（千 kwh）

要
年間エネルギー使用量

合計

千 kwh

（うち非化石千 kwh）

合計（原油換算）ｋｌ（うち非化石

kl）※エネルギー関係の表彰歴を記載する。
受
賞歴

記載する期間については、過去１０年以内に受賞したものとすること。
※表彰歴については、エネルギーの使用合理化に関連する表彰制度であることが分かるよう表彰の目的が記載されたもの（表彰要領等）を別紙にて提出すること。

Ⅰ．エネルギー管理組織とその運営状況
１．エネルギー管理組織図（責任者名（役職）を組織図内に記載すること）※エネルギー管理統括者、エネルギー管理企画推進者、エネルギー管理者及び管理員等の配置状況もわかるよう記
載すること。
※エネルギーの使用の管理に対する指揮命令系統、計画検討・決定・実施の系統を表示し、職名を記載すること。
※省エネルギー関係部門には、人数も記載すること。
※エネルギー使用の合理化に係る委員会等がある場合には、その体制図を記載すること。

２．省エネルギー方針、省エネ目標（パフォーマンス指標（原単位など）の設定状況）について記載して下さい。
※省エネルギー方針：（ISO50001、14001、エコアクション、エコステージ等取得企業は、自社で掲げた省エネル
ギー方針等を記載（環境方針の中に省エネ方針も含んでいる場合は、環境方針を記載する）。事業所として省エネルギー方針を定めている場合は事業所としての省エネルギー方針も記載）

３．省エネ目標などの実施状況確認体制（内部監査等）と実施状況（文書や記録の管理状況を含む）について記載して下さい。

４．マネジメントレビューの実施について記載して下さい。

５．エネルギーの使用状況（指定工場の場合は、定期報告書

指定第 6 表及び指定第 7 表並びに特定第 6 表を添付でも可）(1) エネルギーの使用に係る消費原単位の推移（直近５年度間のデータを記入）
年度

年度

年度

年度

年度

5年度間
平均原単位変化

エネルギー消費原単位
対前年度比 （％）※５年度間の対前年比の平均が１％以上改善されていない場合は、(2)にも記載すること。

(2) 電気需要最適化評価原単位の推移（直近５年度間のデータを記入）
電気の使用量の集計区分
年度

□
年度

年度

月別
年度

□
年度

時間帯別
5年度間
平均原単位変化

電気需要最適化評価原単位
対前年度比

（％）

(3)ベンチマーク指標の状況（※該当する事業者のみ記載）
対象となる事業の名称

ベンチマーク指標の状況

対象事業のｴﾈﾙｷﾞｰ使用量（セクター）（単位）（原油換算 kl）

判断基準のベンチマ
ークの状況に関する参考情報※ベンチマーク制度対象業種の事業を行う事業者のみ記載すること。
対象となる事業の名称には、当該のセクターごとに実施している事業（複数の事業を行う事業者は該当する事
業の名称をすべて）の名称を記載し、ベンチマーク指標の状況には、直近年度の事業において、セクター毎にベンチマーク指標の算定方法に従って算定した指標の数値と単位を記載すること。

Ⅱ． 省エネ人材育成・確保の方針及び状況等
１．事業者（事業所）における省エネ人材の（リーダー）育成・（技術者）確保の方針

２．事業者（事業所）における省エネ人材の（リーダー）育成・（技術者）確保と具体的取組みの状況

３．従業員に対する省エネ取組方針の周知及び省エネ教育の実施状況

Ⅲ．エネルギーの使用の合理化に関し顕著な成果をあげた実績
直近５年度間について、主要なものを記載すること。
なお、特に顕著な成果をあげた事項について２項目を、別紙の様式により具体的に記載すること。
※設備の新設・更新による省エネ実績や運用改善による省エネ実績の他、継続的に実施している省エネ取組を記載
する。
年度

項

目

改

善

内

容

※年度の古い順に記載する。

※具体的内容を簡潔に記入し、効果を明記する。

※記載する件数の上限は問わない（最低２※改善箇所や工程、改善の規模などを明確にする。

件）が、評価の対象とする実績は「工場等※特殊な機器、用語については注釈をつける。

におけるエネルギーの使用の合理化に関※改善効果の計算根拠を明記する。

する事業者の判断の基準」の目標部分に掲
げる技術等を導入し、省エネ効果が得られた事例を評価対象とする。
※記載にあたっては、上記判断基準の「管理」「計測及び記録」「保守及び点検」「設備新設の措置」のどの項目（又は複数項目）に該当するかが分かるよう記載すること。
※別紙に記載した事例は該当する項目に「改善例 No」を()書きで付す。

Ⅳ．エネルギーの使用の合理化に関して実施した措置状況（該当しない者は記入不要）

エネルギー管理指定工場等番号
エネルギー管理指定工場等の名称（〒）

エネルギー管理指定工場等の所在地
TEL

（

）

主たる事業

エネルギー消費量の多い主要な設備
設備の名称

設備の概要

稼働状況

新設、改造又は撤去の状況

エネルギーの消費量の多い主要な設備について、工場等におけるエネルギーの使用の合理化に関する事業者の判断の基
準の遵守状況を記載して下さい。
（下記①工場等であって専ら事務所その他これに類する用途に供する工場等における判断の基準の遵守状況（事務所）
又は、工場等（専ら事務所その他これに類する用途に供する工場等を除く工場等）における判断の基準の遵守状況（工場））の調査項目ごとに調査欄から該当事項を１つ選んで○印をつけて下さい。指定工場の場合は、直近に提出した定期報告書の指定第 8 表を添付でも可）

①工場等であって専ら事務所その他これに類する用途に供する工場等における判断の基準の遵守状況（事務所）
対象項目

運転の管理

計測及び記録保守及び点検新設に当たっての措置（１）空気空気調和設備、換気設備の空気調和設備、換気設備に空気調和設備、換気設備の空気調和設備、換気設備

調和設備、

管理

関する計測及び記録

保守及び点検の新設に当たっての措置

換気設備

管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管理

保守及び点検に関する管理□ 新設の際、判断基準

標準の設定の状況

標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（

□

未設定

〈設備〉

□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（％）

どおり措置していない□ 未設定□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計測管理標準に定めている保守の状況

及び記録の実施状況

及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない（２）ボイボイラー設備、給湯設備のボイラー設備、給湯設備にボイラー設備、給湯設備のボイラー設備、給湯設備

ラー設備、

管理

関する計測及び記録

保守及び点検の新設に当たっての措置

給湯設備

管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管理

保守及び点検に関する管理□ 新設の際、判断基準

標準の設定の状況

標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（

□

未設定

□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（％）

どおり措置していない□ 未設定□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計測管理標準に定めている保守の状況

及び記録の実施状況

及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

(３）照明照明設備、昇降機の管理設備、昇降照明設備に関する計測及び照明設備、昇降機、動力設

照明設備、昇降機、動力

記録

備の保守及び点検設備の新設に当たっての

機、動力設
備

措置
管理標準の設定の状況

（４）受変

□

設定済

□

一部設定済（□未設定％）

保守及び点検に関する管理□ 新設の際、判断基準

標準の設定の状況

標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

管理標準に定めている計測管理標準に定めている保守の状況

及び記録の実施状況

及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

受変電設備の管理

受変電設備に関する計測及受変電設備の保守及び点検

び記録
管理標準の設定の状況

□

設定済

□

一部設定済（□

未設定％）

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている管理

電設備

ＢＥＭＳ

計測及び記録に関する管理設していない

受変電設備の新設に当たっての措置計測及び記録に関する管理

保守及び点検に関する管理□ 新設の際、判断基準

標準の設定の状況

標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（％）

どおり措置していない□ 未設定□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計測管理標準に定めている保守の状況

及び記録の実施状況

及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

ＢＥＭＳの新設に当たっての措置□

ＢＥＭＳを採用した□

ＢＥＭＳを採用していない（５）ガス

発電専用設備、コージェネ

発電専用設備、コージェネ

発電専用設備、コージェネ

発電専用設備、コージェ

タービン、

レーション設備の管理

レーション設備に関する計

レーション設備の保守及びネレーション設備の新設

測及び記録

点検

に当たっての措置

計測及び記録に関する管理

保守及び点検に関する管理□ 新設の際、判断基準

標準の設定の状況

標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（

□

未設定

蒸気タービ
ン、ガスエ

管理標準の設定の状況

ンジン等専
ら発電のみ

□

設定済

に供される

□

一部設定済（

設備（発電

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

専用設
備）、コー
ジェネレー
ション設備

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計測管理標準に定めている保守の状況

及び記録の実施状況

及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

（６）事務事務用機器の管理事務用機器、民生用機器

用機器、民
生用機器

の新設に当たっての措置
管理標準の設定の状況□ 新設の際、判断基準□

設定済

どおり措置した□

一部設定済（□未設定％）□ 新設の際、判断基準
どおり措置していない□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている管理

設していない

の状況

（７）業務

□

実施している□

一部実施している□

実施していない

業務用機器の管理業務用機器に関する計測及用機器

業務用機器の保守及び点検

び記録

たっての措置管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管理

保守及び点検に関する管理

□

□

設定済

標準の設定の状況

標準の設定の状況

準どおり措置した□

一部設定済（

□

設定済

□ 設定済

□

□

未設定

□

一部設定済（

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計測管理標準に定めている保守の状況

及び記録の実施状況

及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

（８）賃借

□

情報提供している事業者に対□一部の賃借事業者に情報提供している

するエネル

□

情報提供していない

ギー使用量
についての
情報提供

業務用機器の新設に当新設の際、判断基新設の際、判断基

準どおり措置していない□

当該年度に設備を新設していない

②工場等（専ら事務所その他これに類する用途に供する工場等を除く。）における判断の基準の遵守状況（工場）
対象項目

運転の管理

計測及び記録保守及び点検新設に当たっての措置

燃料の燃焼の管理

燃料の燃焼に関する計測

燃焼設備の保守及び点検

燃焼設備の新設に当たっ

〈設備〉
（１） 燃
料の燃焼の
合理化

及び記録
管理標準の設定の状況

□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

％）

ての措置

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない（２） 加熱及び冷却並びに伝熱の合理化（２－１）

加熱及び冷却並びに伝熱の加熱等に関する計測及び加熱等を行う設備の保守

加熱等を行う設備の新設

加熱設備等

管理

記録

及び点検

に当たっての措置

管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（

□

未設定

□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

設していない（２－２）

空気調和設備、給湯設備の空気調和設備、給湯設備

空気調和設備、給湯設備

空気調和設備、給湯設備

空気調和設

管理

に関する計測及び記録の保守及び点検の新設に当たっての措置

管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準□

設定済

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した□

一部設定済（

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準

□

未設定

□

一部設定済（

□

未設定

備、給湯設
備

％）

％）

□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していないどおり措置していない□ 当該年度に設備を新設していない（３） 廃廃熱の回収利用の基準

廃熱に関する計測及び記

廃熱回収設備の保守及び廃熱回収設備の新設に当録

点検

たっての措置管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準□

設定済

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した□

一部設定済（

□

未設定

熱の回収利
用

％）

□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

□ 設定済
％）

□ 一部設定済（□ 新設の際、判断基準
％）

□ 未設定

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

設していない（４） 熱の動力等への変換の合理化（４－１）

発電専用設備の管理

発電専用設
備

管理標準の設定の状況

□

設定済

□

一部設定済（□未設定％）

発電専用設備に関する計発電専用設備の保守及び発電専用設備の新設に当

測及び記録

点検

たっての措置計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

設していない

（４－２）

コージェネレーション設備

コージェネレーション設

コージェネレーション設

コージェネレーション設

コージェネ

の管理

備に関する計測及び記録

備の保守及び点検備の新設に当たっての措

レーション
設備

置
管理標準の設定の状況

□

設定済

□

一部設定済（□未設定％）

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していないどおり措置していない□ 当該年度に設備を新設していない（５） 放射、伝導、抵抗等によるエネルギーの損失の防止（５－１）

熱の損失に関する計測及熱利用設備の保守及び点

熱利用設備の新設に当

放射、伝導

び記録

検

たっての措置等による熱計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準の損失の防理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

止

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている計管理標準に定めている保測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□ 実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□ 実施していない

設していない

（５－２）

受変電設備及び配電設備の受変電設備及び配電設備

受変電設備及び配電設備

受変電設備及び配電設備

抵抗等によ

管理

に関する計測及び記録の保守及び点検の新設に当たっての措置

る電気の損管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（

□

未設定

失の防止
□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（％）

どおり措置していない□ 未設定□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない（６） 電気の動力、熱等への変換の合理化（６－１）

電動力応用設備、電気加熱

電動力応用設備、電気加電動力応用設備、電気加電動力応用設備の新設に

電動力応用

設備等の管理熱設備等に関する計測及熱設備等の保守及び点検当たっての措置

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（

□

未設定

設備、電気

び記録

加熱設備等
管理標準の設定の状況

□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（％）

どおり措置していない□ 未設定□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない（６－２）

照明設備、昇降機、事務用

照明設備に関する計測及照明設備、昇降機、事務

照明設備、昇降機、事務

照明設備、

機器の管理

び記録

用機器の保守及び点検用機器、民生用機器の新

昇降機、事
務用機器、

設に当たっての措置
管理標準の設定の状況

民生用機器
□

設定済

□

一部設定済（□未設定％）

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（％）

どおり措置していない□ 未設定□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

設していないⅤ.その他 （事業者全体を通じて記載して頂くこと）
１．法令違反、公害及び事故の発生状況(1) 法令違反の有無
イ．有

ロ．無

法令違反年月日

法

令

違

反

の

概

要

※省エネ法に関する法令違反については過去５年間、省エネ法以外の法令については過去３年間の内容を記載すること。

(2) 公害等の発生状況
イ．有

ロ．無

公害等発生の年月

公

害

等

の

概

要

※事業者等の責任により、過去３年以内に公害問題等で自治体等に条例等に基づく報告書等を提出したもの又は改善命令等を受けたものについて記載すること。

(3) 事故等の発生状況
イ．有
事故等発生年月日

ロ．無
事

故

等

の

概

要

※事業者等の過失により、過去３年以内に死亡者の発生等又は被害の範囲が被表彰候補者（法人、事業所等）の範囲内でおさまらないなど、社会的影響が大きい事故や災害が発生したものについて記載すること。

２．その他、エネルギーの使用の合理化に係る活動状況※直近５年度間について、社外（業界団体等）に対するエネルギー管理技術等の啓発・普及、指導等の取組事例を記載すること。
※記載する件数は問わないが、最大 5 件を評価対象とする。

推薦者の評価を記入してください（特徴、新規性など）

別紙

特に顕著な成果を挙げた具体的改善内容（２項目）（簡単な図、写真等を含めて前後の比較をわかりやすく記入すること。）

改

善

例（№1）

１．改 善 項 目

２．生 産 工 程 図

３．改 善 の 理 由※取組に至る経緯・背景等も記載すること。

４．改 善 の 内 容※改善の内容は図示するなど、取組内容や特色、苦労した点・創意工夫した点を含め具体的に記載すること。

５．改 善 の 効 果※使用電力量及びエネルギー原単位の軽減など改善効果をできる限り数値で記入すること。

６．改 善 の 評 価改善に要した投資額［千円］

改善による効果［千円／年］

（Ａ）

（Ｂ）

償 却 期 間［年］

但し、金利は含まず（Ａ／Ｂ）※旧設備の老朽化で高効率設備への取替費用は、高効率設備への増額分を費用計算として算出する。

別紙

特に顕著な成果を挙げた具体的改善内容（２項目）（簡単な図、写真等を含めて前後の比較をわかりやすく記入すること。）

改

善

例（№2）

１．改 善 項 目

２．生 産 工 程 図

３．改 善 の 理 由※取組に至る経緯・背景等も記載すること。

４．改 善 の 内 容※改善の内容は図示するなど、取組内容や特色、苦労した点・創意工夫した点を含め具体的に記載すること。

５．改 善 の 効 果※使用電力量及びエネルギー原単位の軽減など改善効果をできる限り数値で記入すること。

６．改 善 の 評 価改善に要した投資額［千円］

改善による効果［千円／年］

（Ａ）

（Ｂ）

償 却 期 間［年］

但し、金利は含まず（Ａ／Ｂ）※旧設備の老朽化で高効率設備への取替費用は、高効率設備への増額分を費用計算として算出する。

様式３エネルギー管理優良事業者等（荷主）表彰推薦調書
年

関

表 彰 の 種 類
ふ

り

が

済

産

業

局

長

表

日

彰

特定荷主にあっては指定番号
法人番号（
（〒

在

経

な

事業者名

所

東

月

）
）

地
TEL

（

）

所属：
代

表

者

名

担当課担当者名

氏名：
電話番号：
E-MAIL：

資

本

金

百万円

業

種

(日本標準産業分類の中分類)

事業者 従 業 員 数
(企業)
概要

年間輸送量

年間エネルギー使用量

名

主要製品等の名称

万トンキロ

エネルギー関係者数（原油換算）

名ｋｌ（うち、非化石ｋｌ）※エネルギー関係の表彰歴を記載する。
受

記載する期間については、過去１０年以内に受賞したものとすること。
※表彰歴については、エネルギーの使用合理化に関連する表彰制度であることが分かるよう表彰の目的

賞が記載されたもの（表彰要領等）を別紙にて提出すること。

歴

Ⅰ．エネルギー管理組織とその運営状況
１．エネルギー管理組織図（責任者名（役職）を組織図内に記載すること）※エネルギーの使用の管理に対する指揮命令系統、計画検討・決定・実施の系統を表示し、職名を記載すること。
※省エネルギー関係部門には、人数も記載すること。
※エネルギー使用の合理化に係る委員会等がある場合には、その体制図を記載すること。

２．省エネルギー方針、省エネ目標（パフォーマンス指標（原単位など）の設定状況）について記載して下さい。
※省エネルギー方針：（ISO50001、14001、エコアクション、エコステージ等取得企業は、自社で掲げた省エネル
ギー方針等を記載（環境方針の中に省エネ方針も含んでいる場合は、環境方針を記載する）。工場・事業場として省エネルギー方針を定めている場合は、工場・事業場としての省エネルギー方針も記載）

３．省エネ目標などの実施状況確認体制（内部監査等）と実施状況（文書や記録の管理状況を含む）について記載して下さい。

４．マネジメントレビューの実施について記載して下さい。

５．エネルギーの使用状況(1) エネルギーの使用に係る消費原単位の変化状況（直近５年度間のデータを記入）
５年度間
年度

年度

年度

年度

年度 平均原単位変化

エネルギー消費原単位
前年度比（％）

Ⅱ．エネルギーの使用の合理化に関し顕著な成果を挙げた実績
直近５年度間について、主要なものを記載すること。
なお、特に顕著な成果を挙げた事項について２項目を、別紙の様式により具体的に記載すること。
年度

項

目

※年度の古い順に記載する。
※別紙に記載した事例は該当する項目に「改善例No」を()書きで付す。

Ⅲ．エネルギーの使用の合理化に関して実施した措置状況

改

善

内

容

※合理化の内容、合理化の成果（改善費用、改善効果（原油換算kｌ／年）及び投資回期間）を具体的に記載すること。

１．共通項目 （調査項目ごとに調査欄から該当事項を１つ選んで○印をつけること）
細

目

調

査

項

目

調

査

欄

（1）取組方針の作成とその効果等の把握①取組方針の策定

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

④責任者の設置

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

⑤社内研修体制の整備

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

②貨物の輸送距離の短縮

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

③燃費の向上

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

④計画的な貨物の輸送

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

化等による貨物の輸送頻度、納品回 ・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

②エネルギー使用実態等のより正確な把握③エネルギー使用の実態等の把握方
法の定期的確認（2）輸送効率向上のた①輸送効率を考慮した商品の開発又めの措置

は荷姿の設計（3）準荷主との連携

準荷主と調整し、取引単位の大規模数の削減及びリードタイムの見直し

２．主に企業向けの大口貨物の配送

有

・

無

（「有」の場合、調査項目ごとに調査欄から該当事項を１つ選んで○印をつけること）
細目（4）積載率の向上

調

査

項

目

①積み合わせ輸送を実施することを促す発注②輸送量に応じた適正車種を選択す
ることを促す発注③できるだけ時間的猶予を確保した
発注（5）自営転換の推進

自家用貨物自動車から輸送効率のよい事業用貨物事業者への輸送の転換（6）モーダルシフト

鉄道及び船舶の活用の推進

調

査

欄

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

３．主に消費者向けの小口貨物の配送

有

・

無

（「有」の場合、調査項目ごとに調査欄から該当事項を１つ選んで○印をつけること）
細目（7）配送効率向上

調

査

項

目

①日時や受取場所の指定

調

査

欄

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

③同梱やまとめ送りの促進

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

④再配達削減のための取組

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

⑤消費者への啓発の取組

・実施中

・今後実施

・検討中

・実施せず

②日時や受取場所の通知・変更への対応

Ⅳ．その他
１．法令違反、公害及び事故の発生状況(1) 法令違反の有無
イ．有

ロ．無

法令違反年月日

法

令

違

反

の

概

要

※省エネ法に関する法令違反については過去５年間、省エネ法以外の法令については過去３年間の内容を記載すること。

(2) 公害等の発生状況
イ．有

ロ．無

公害発生等の年月

公

害

等

の

概

要

※事業者等の責任により、過去３年以内に公害問題等で自治体等に条例等に基づく報告書等を提出したもの又は改善命令等を受けたものについて記載すること。

(3) 事故等の発生状況
イ．有
事故等発生年月日

ロ．無
事

故

等

の

概

要

※事業者等の過失により、過去３年以内に死亡者の発生等又は被害の範囲が被表彰候補者（法人、事業所等）の範囲内でおさまらないなど、社会的影響が大きい事故や災害が発生したものについて記載すること。

２．その他、エネルギーの使用の合理化に係る活動状況※直近５年度間について、社外（業界団体等）に対するエネルギー管理技術等の啓発・普及、指導等の取組事例を記載すること。
※記載する件数は問わないが、最大５件を評価対象とする。

推薦者の評価を記入してください（特徴、新規性など）

別紙

特に顕著な成果を挙げた具体的改善内容（２項目）（簡単な図、写真等を含めて前後の比較をわかりやすく記入すること。）

改

善

例（№1）

１．改 善 項 目

２．生 産 工 程 図

３．改 善 の 理 由※取組に至る経緯・背景等も記載すること。

４．改 善 の 内 容※改善の内容は図示するなど、取組内容や特色、苦労した点・創意工夫した点を含め具体的に記載すること。

５．改 善 の 効 果※使用電力量及びエネルギー原単位の軽減など改善効果をできる限り数値で記入すること。

６．改 善 の 評 価改善に要した投資額［千円］（Ａ）

改善による効果［千円／年］（Ｂ）

償 却 期 間［年］

但し、金利は含まず（Ａ／Ｂ）※旧設備の老朽化で高効率設備への取替費用は、高効率設備への増額分を費用計算として算出する。

別紙

特に顕著な成果を挙げた具体的改善内容（２項目）（簡単な図、写真等を含めて前後の比較をわかりやすく記入すること。）

改

善

例（№2）

１．改 善 項 目

２．生 産 工 程 図

３．改 善 の 理 由※取組に至る経緯・背景等も記載すること。

４．改 善 の 内 容※改善の内容は図示するなど、取組内容や特色、苦労した点・創意工夫した点を含め具体的に記載すること。

５．改 善 の 効 果※使用電力量及びエネルギー原単位の軽減など改善効果をできる限り数値で記入すること。

６．改 善 の 評 価改善に要した投資額［千円］（Ａ）

改善による効果［千円／年］（Ｂ）

償 却 期 間［年］

但し、金利は含まず（Ａ／Ｂ）※旧設備の老朽化で高効率設備への取替費用は、高効率設備への増額分を費用計算として算出する。

様式２エネルギー管理優良事業者等（工場等）表彰推薦調書
年

表

彰

ふ

の

り

関

種

類

が

な

東

経

済

産

業

局

長

表

月

日

彰

事業者 及び

法人番号（）

工場・事業場の名称

特定事業者番号（）

指定工場番号

）

所

在

地

（〒

（

）

（工場・事業場）

TEL

（

）

所属：
工場・事業場の長

氏名：担当課担当者名の氏名

電話：
E-MAIL：

資本金

百万円

従業員数

名

業

(日本標準産業分類の中分類)

事業者
（企業）

種

主要製品等の名称

概要
年間エネルギー使用量（原油換算）
工場従業員数ｋｌ

名エネルギー関係者数

工名

指定工場にあってはｴﾈﾙｷﾞｰ管理士数名

ｴﾈﾙｷﾞｰ管理者数又は場

名

ｴﾈﾙｷﾞｰ管理員数
エネルギーの種類

内

訳（使用燃料別に記載）

年間エネルギー使用量

事
化石燃料

重油等（kl）、石炭等（t）、都市ガス
等（千㎥）、その他〔

合計

GJ

合計

GJ

合計

GJ

（うち非化石GJ）〕業
木材（t）、水素（t）、アンモニア（t）
非化石燃料
場

概

バイオエタノール（kl）、バイオガス（千㎥）、その他〔

熱

電気

〕

産業用蒸気（GJ）、温水（GJ）、冷水（GJ）、その他〔〕

買電（千 kwh）、自家発電（千 kwh）

要
年間エネルギー使用量

合計

千 kwh

（うち非化石千 kwh）

合計（原油換算）ｋｌ（うち非化石

kl）※エネルギー関係の表彰歴を記載する。
受
賞歴

記載する期間については、過去１０年以内に受賞したものとすること。
※表彰歴については、エネルギーの使用合理化に関連する表彰制度であることが分かるよう表彰の目的が記載されたもの（表彰要領等）を別紙にて提出すること。

Ⅰ．エネルギー管理組織とその運営状況
１．エネルギー管理組織図（責任者名（役職）を組織図内に記載すること）※エネルギー管理統括者、エネルギー管理企画推進者、エネルギー管理者及び管理員等の配置状況もわかるよう記
載すること。
※エネルギーの使用の管理に対する指揮命令系統、計画検討・決定・実施の系統を表示し、職名を記載すること。
※省エネルギー関係部門には、人数も記載すること。
※エネルギー使用の合理化に係る委員会等がある場合には、その体制図を記載すること。

２．省エネルギー方針、省エネ目標（パフォーマンス指標（原単位など）の設定状況）について記載して下さい。
※省エネルギー方針：（ISO50001、14001、エコアクション、エコステージ等取得企業は、自社で掲げた省エネル
ギー方針等を記載（環境方針の中に省エネ方針も含んでいる場合は、環境方針を記載する）。事業所として省エネルギー方針を定めている場合は事業所としての省エネルギー方針も記載）

３．省エネ目標などの実施状況確認体制（内部監査等）と実施状況（文書や記録の管理状況を含む）について記載して下さい。

４．マネジメントレビューの実施について記載して下さい。

５．エネルギーの使用状況（指定工場の場合は、定期報告書

指定第 6 表及び指定第 7 表並びに特定第 6 表を添付でも可）(1) エネルギーの使用に係る消費原単位の推移（直近５年度間のデータを記入）
年度

年度

年度

年度

年度

5年度間
平均原単位変化

エネルギー消費原単位
対前年度比 （％）※５年度間の対前年比の平均が１％以上改善されていない場合は、(2)にも記載すること。

(2) 電気需要最適化評価原単位の推移（直近５年度間のデータを記入）
電気の使用量の集計区分
年度

□
年度

年度

月別
年度

□
年度

時間帯別
5年度間
平均原単位変化

電気需要最適化評価原単位
対前年度比

（％）

(3)ベンチマーク指標の状況（※該当する事業者のみ記載）
対象となる事業の名称

ベンチマーク指標の状況

対象事業のｴﾈﾙｷﾞｰ使用量（セクター）（単位）（原油換算 kl）

判断基準のベンチマ
ークの状況に関する参考情報※ベンチマーク制度対象業種の事業を行う事業者のみ記載すること。
対象となる事業の名称には、当該のセクターごとに実施している事業（複数の事業を行う事業者は該当する事
業の名称をすべて）の名称を記載し、ベンチマーク指標の状況には、直近年度の事業において、セクター毎にベンチマーク指標の算定方法に従って算定した指標の数値と単位を記載すること。

Ⅱ． 省エネ人材育成・確保の方針及び状況等
１．事業者（事業所）における省エネ人材の（リーダー）育成・（技術者）確保の方針

２．事業者（事業所）における省エネ人材の（リーダー）育成・（技術者）確保と具体的取組みの状況

３．従業員に対する省エネ取組方針の周知及び省エネ教育の実施状況

Ⅲ．エネルギーの使用の合理化に関し顕著な成果をあげた実績
直近５年度間について、主要なものを記載すること。
なお、特に顕著な成果をあげた事項について２項目を、別紙の様式により具体的に記載すること。
※設備の新設・更新による省エネ実績や運用改善による省エネ実績の他、継続的に実施している省エネ取組を記載
する。
年度

項

目

改

善

内

容

※年度の古い順に記載する。

※具体的内容を簡潔に記入し、効果を明記する。

※記載する件数の上限は問わない（最低２※改善箇所や工程、改善の規模などを明確にする。

件）が、評価の対象とする実績は「工場等※特殊な機器、用語については注釈をつける。

におけるエネルギーの使用の合理化に関※改善効果の計算根拠を明記する。

する事業者の判断の基準」の目標部分に掲
げる技術等を導入し、省エネ効果が得られた事例を評価対象とする。
※記載にあたっては、上記判断基準の「管理」「計測及び記録」「保守及び点検」「設備新設の措置」のどの項目（又は複数項目）に該当するかが分かるよう記載すること。
※別紙に記載した事例は該当する項目に「改善例 No」を()書きで付す。

Ⅳ．エネルギーの使用の合理化に関して実施した措置状況（該当しない者は記入不要）

エネルギー管理指定工場等番号
エネルギー管理指定工場等の名称（〒）

エネルギー管理指定工場等の所在地
TEL

（

）

主たる事業

エネルギー消費量の多い主要な設備
設備の名称

設備の概要

稼働状況

新設、改造又は撤去の状況

エネルギーの消費量の多い主要な設備について、工場等におけるエネルギーの使用の合理化に関する事業者の判断の基
準の遵守状況を記載して下さい。
（下記①工場等であって専ら事務所その他これに類する用途に供する工場等における判断の基準の遵守状況（事務所）
又は、工場等（専ら事務所その他これに類する用途に供する工場等を除く工場等）における判断の基準の遵守状況（工場））の調査項目ごとに調査欄から該当事項を１つ選んで○印をつけて下さい。指定工場の場合は、直近に提出した定期報告書の指定第 8 表を添付でも可）

①工場等であって専ら事務所その他これに類する用途に供する工場等における判断の基準の遵守状況（事務所）
対象項目

運転の管理

計測及び記録保守及び点検新設に当たっての措置（１）空気空気調和設備、換気設備の空気調和設備、換気設備に空気調和設備、換気設備の空気調和設備、換気設備

調和設備、

管理

関する計測及び記録

保守及び点検の新設に当たっての措置

換気設備

管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管理

保守及び点検に関する管理□ 新設の際、判断基準

標準の設定の状況

標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（

□

未設定

〈設備〉

□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（％）

どおり措置していない□ 未設定□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計測管理標準に定めている保守の状況

及び記録の実施状況

及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない（２）ボイボイラー設備、給湯設備のボイラー設備、給湯設備にボイラー設備、給湯設備のボイラー設備、給湯設備

ラー設備、

管理

関する計測及び記録

保守及び点検の新設に当たっての措置

給湯設備

管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管理

保守及び点検に関する管理□ 新設の際、判断基準

標準の設定の状況

標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（

□

未設定

□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（％）

どおり措置していない□ 未設定□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計測管理標準に定めている保守の状況

及び記録の実施状況

及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

(３）照明照明設備、昇降機の管理設備、昇降照明設備に関する計測及び照明設備、昇降機、動力設

照明設備、昇降機、動力

記録

備の保守及び点検設備の新設に当たっての

機、動力設
備

措置
管理標準の設定の状況

（４）受変

□

設定済

□

一部設定済（□未設定％）

保守及び点検に関する管理□ 新設の際、判断基準

標準の設定の状況

標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

管理標準に定めている計測管理標準に定めている保守の状況

及び記録の実施状況

及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

受変電設備の管理

受変電設備に関する計測及受変電設備の保守及び点検

び記録
管理標準の設定の状況

□

設定済

□

一部設定済（□

未設定％）

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている管理

電設備

ＢＥＭＳ

計測及び記録に関する管理設していない

受変電設備の新設に当たっての措置計測及び記録に関する管理

保守及び点検に関する管理□ 新設の際、判断基準

標準の設定の状況

標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（％）

どおり措置していない□ 未設定□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計測管理標準に定めている保守の状況

及び記録の実施状況

及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

ＢＥＭＳの新設に当たっての措置□

ＢＥＭＳを採用した□

ＢＥＭＳを採用していない（５）ガス

発電専用設備、コージェネ

発電専用設備、コージェネ

発電専用設備、コージェネ

発電専用設備、コージェ

タービン、

レーション設備の管理

レーション設備に関する計

レーション設備の保守及びネレーション設備の新設

測及び記録

点検

に当たっての措置

計測及び記録に関する管理

保守及び点検に関する管理□ 新設の際、判断基準

標準の設定の状況

標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（

□

未設定

蒸気タービ
ン、ガスエ

管理標準の設定の状況

ンジン等専
ら発電のみ

□

設定済

に供される

□

一部設定済（

設備（発電

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

専用設
備）、コー
ジェネレー
ション設備

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計測管理標準に定めている保守の状況

及び記録の実施状況

及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

（６）事務事務用機器の管理事務用機器、民生用機器

用機器、民
生用機器

の新設に当たっての措置
管理標準の設定の状況□ 新設の際、判断基準□

設定済

どおり措置した□

一部設定済（□未設定％）□ 新設の際、判断基準
どおり措置していない□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている管理

設していない

の状況

（７）業務

□

実施している□

一部実施している□

実施していない

業務用機器の管理業務用機器に関する計測及用機器

業務用機器の保守及び点検

び記録

たっての措置管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管理

保守及び点検に関する管理

□

□

設定済

標準の設定の状況

標準の設定の状況

準どおり措置した□

一部設定済（

□

設定済

□ 設定済

□

□

未設定

□

一部設定済（

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計測管理標準に定めている保守の状況

及び記録の実施状況

及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

（８）賃借

□

情報提供している事業者に対□一部の賃借事業者に情報提供している

するエネル

□

情報提供していない

ギー使用量
についての
情報提供

業務用機器の新設に当新設の際、判断基新設の際、判断基

準どおり措置していない□

当該年度に設備を新設していない

②工場等（専ら事務所その他これに類する用途に供する工場等を除く。）における判断の基準の遵守状況（工場）
対象項目

運転の管理

計測及び記録保守及び点検新設に当たっての措置

燃料の燃焼の管理

燃料の燃焼に関する計測

燃焼設備の保守及び点検

燃焼設備の新設に当たっ

〈設備〉
（１） 燃
料の燃焼の
合理化

及び記録
管理標準の設定の状況

□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

％）

ての措置

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない（２） 加熱及び冷却並びに伝熱の合理化（２－１）

加熱及び冷却並びに伝熱の加熱等に関する計測及び加熱等を行う設備の保守

加熱等を行う設備の新設

加熱設備等

管理

記録

及び点検

に当たっての措置

管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（

□

未設定

□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

設していない（２－２）

空気調和設備、給湯設備の空気調和設備、給湯設備

空気調和設備、給湯設備

空気調和設備、給湯設備

空気調和設

管理

に関する計測及び記録の保守及び点検の新設に当たっての措置

管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準□

設定済

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した□

一部設定済（

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準

□

未設定

□

一部設定済（

□

未設定

備、給湯設
備

％）

％）

□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していないどおり措置していない□ 当該年度に設備を新設していない（３） 廃廃熱の回収利用の基準

廃熱に関する計測及び記

廃熱回収設備の保守及び廃熱回収設備の新設に当録

点検

たっての措置管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準□

設定済

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した□

一部設定済（

□

未設定

熱の回収利
用

％）

□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

□ 設定済
％）

□ 一部設定済（□ 新設の際、判断基準
％）

□ 未設定

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

設していない（４） 熱の動力等への変換の合理化（４－１）

発電専用設備の管理

発電専用設
備

管理標準の設定の状況

□

設定済

□

一部設定済（□未設定％）

発電専用設備に関する計発電専用設備の保守及び発電専用設備の新設に当

測及び記録

点検

たっての措置計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

設していない

（４－２）

コージェネレーション設備

コージェネレーション設

コージェネレーション設

コージェネレーション設

コージェネ

の管理

備に関する計測及び記録

備の保守及び点検備の新設に当たっての措

レーション
設備

置
管理標準の設定の状況

□

設定済

□

一部設定済（□未設定％）

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していないどおり措置していない□ 当該年度に設備を新設していない（５） 放射、伝導、抵抗等によるエネルギーの損失の防止（５－１）

熱の損失に関する計測及熱利用設備の保守及び点

熱利用設備の新設に当

放射、伝導

び記録

検

たっての措置等による熱計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準の損失の防理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

止

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（

％）

□ 未設定

どおり措置していない□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている計管理標準に定めている保測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□ 実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□ 実施していない

設していない

（５－２）

受変電設備及び配電設備の受変電設備及び配電設備

受変電設備及び配電設備

受変電設備及び配電設備

抵抗等によ

管理

に関する計測及び記録の保守及び点検の新設に当たっての措置

る電気の損管理標準の設定の状況

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（

□

未設定

失の防止
□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（％）

どおり措置していない□ 未設定□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない（６） 電気の動力、熱等への変換の合理化（６－１）

電動力応用設備、電気加熱

電動力応用設備、電気加電動力応用設備、電気加電動力応用設備の新設に

電動力応用

設備等の管理熱設備等に関する計測及熱設備等の保守及び点検当たっての措置

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（

□

未設定

設備、電気

び記録

加熱設備等
管理標準の設定の状況

□

設定済

□

一部設定済（

□

未設定

％）

％）

□ 一部設定済（％）

どおり措置していない□ 未設定□ 当該年度に設備を新設していない管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない（６－２）

照明設備、昇降機、事務用

照明設備に関する計測及照明設備、昇降機、事務

照明設備、昇降機、事務

照明設備、

機器の管理

び記録

用機器の保守及び点検用機器、民生用機器の新

昇降機、事
務用機器、

設に当たっての措置
管理標準の設定の状況

民生用機器
□

設定済

□

一部設定済（□未設定％）

計測及び記録に関する管保守及び点検に関する管□ 新設の際、判断基準

理標準の設定の状況

理標準の設定の状況どおり措置した

□

設定済

□ 設定済

□ 新設の際、判断基準□

一部設定済（□未設定％）□ 一部設定済（％）

どおり措置していない□ 未設定□ 当該年度に設備を新管理標準に定めている管理

管理標準に定めている計管理標準に定めている保の状況

測及び記録の実施状況

守及び点検の実施状況□

実施している□

実施している□ 実施している□

一部実施している□

一部実施している□ 一部実施している□

実施していない□

実施していない□ 実施していない

設していないⅤ.その他 （事業者全体を通じて記載して頂くこと）
１．法令違反、公害及び事故の発生状況(1) 法令違反の有無
イ．有

ロ．無

法令違反年月日

法

令

違

反

の

概

要

※省エネ法に関する法令違反については過去５年間、省エネ法以外の法令については過去３年間の内容を記載すること。

(2) 公害等の発生状況
イ．有

ロ．無

公害等発生の年月

公

害

等

の

概

要

※事業者等の責任により、過去３年以内に公害問題等で自治体等に条例等に基づく報告書等を提出したもの又は改善命令等を受けたものについて記載すること。

(3) 事故等の発生状況
イ．有
事故等発生年月日

ロ．無
事

故

等

の

概

要

※事業者等の過失により、過去３年以内に死亡者の発生等又は被害の範囲が被表彰候補者（法人、事業所等）の範囲内でおさまらないなど、社会的影響が大きい事故や災害が発生したものについて記載すること。

２．その他、エネルギーの使用の合理化に係る活動状況※直近５年度間について、社外（業界団体等）に対するエネルギー管理技術等の啓発・普及、指導等の取組事例を記載すること。
※記載する件数は問わないが、最大 5 件を評価対象とする。

推薦者の評価を記入してください（特徴、新規性など）

別紙

特に顕著な成果を挙げた具体的改善内容（２項目）（簡単な図、写真等を含めて前後の比較をわかりやすく記入すること。）

改

善

例（№1）

１．改 善 項 目

２．生 産 工 程 図

３．改 善 の 理 由※取組に至る経緯・背景等も記載すること。

４．改 善 の 内 容※改善の内容は図示するなど、取組内容や特色、苦労した点・創意工夫した点を含め具体的に記載すること。

５．改 善 の 効 果※使用電力量及びエネルギー原単位の軽減など改善効果をできる限り数値で記入すること。

６．改 善 の 評 価改善に要した投資額［千円］

改善による効果［千円／年］

（Ａ）

（Ｂ）

償 却 期 間［年］

但し、金利は含まず（Ａ／Ｂ）※旧設備の老朽化で高効率設備への取替費用は、高効率設備への増額分を費用計算として算出する。

別紙

特に顕著な成果を挙げた具体的改善内容（２項目）（簡単な図、写真等を含めて前後の比較をわかりやすく記入すること。）

改

善

例（№2）

１．改 善 項 目

２．生 産 工 程 図

３．改 善 の 理 由※取組に至る経緯・背景等も記載すること。

４．改 善 の 内 容※改善の内容は図示するなど、取組内容や特色、苦労した点・創意工夫した点を含め具体的に記載すること。

５．改 善 の 効 果※使用電力量及びエネルギー原単位の軽減など改善効果をできる限り数値で記入すること。

６．改 善 の 評 価改善に要した投資額［千円］

改善による効果［千円／年］

（Ａ）

（Ｂ）

償 却 期 間［年］

但し、金利は含まず（Ａ／Ｂ）※旧設備の老朽化で高効率設備への取替費用は、高効率設備への増額分を費用計算として算出する。