記入例

SR 申請①

第 1５回「住友理工ゆめまちびと夢・街・人づくり助成金 in 北尾張」
助成金交付申請書
申請日：令和 6 年 ７月 ○○日

住友理工 夢・街・人づくり助成金審査委員会 御中

１．申請団体について（ふりがな） ○○○おたすけたい団

体 名○○○ お助け隊（ふりがな） とうかい たろう

代表者氏名

東海 太郎
〒480-0126

団体所在地

丹羽郡大口町伝右○-○○TEL（0587）○○-○○○○

団体連絡先
E-mailFAX（0587）○○-○○○○

oguchi-××△△＠○○○○.ne.jp

http:// oguchi-××△△.jp

ホームページ（ふりがな）

氏名担当者連絡先（代表者と同一の場合は記載不要）

TEL（連絡の取りやすい番号）E-mail

令和４ 年 ４ 月 １ 日

設立年月日（活動開始時期）

構成人数５ 人

この団体は、○○地区の高齢者のみの世帯や高齢者の一人暮らし、体が不自由な方、子育て中の方など支援を必要とする方を対象に、日常生活団体の活動目的で困っていることなどを手助けする活動を行うことを目的とする。

（団体の設立目的・活動目的）

・依頼者の自宅などで、高齢者や障がい者への庭の草刈り、買い物代行などの生活支援
主な活動場所・活動実績

２．提出書類について・子育て中の母親への相談などの支援※必ず□にチェックを入れること。

☑１）助成金交付申請書☑２）団体の会員名簿（任意様式）☑３）団体の規約、会則等（任意様式）
1３．申請事業について（１）申請区分
助成金の区分
（申請する部門にチェック）該当する分野（該当するものにチェック※複数可）☑夢づくりスタート部門（50,000 円）☐街・人づくり部門（100,000 円）☑ダイバーシティへの貢献☐市民活動への貢献☐青少年の育成への貢献☐自然環境との共生への貢献☑まちづくりへの貢献

SDGs の目標（申請事業に当てはまると思う項目にチェック ※複数可）☐貧困をなくそう☑人や国の不平等をなくそう☐飢餓をゼロに☐住み続けられるまちづくりを☑すべての人に健康と福祉を☐つくる責任、つかう責任☐質の高い教育をみんなに☐気候変動に具体的な対策を☐ジェンダー平等を実現しよう☐海の豊かさを守ろう☐安全な水とトイレを世界中に☐陸の豊かさも守ろう☐エネルギーをみんなに そしてクリーンに☐平和と公正をすべての人に☐働きがいも経済成長も☑パートナーシップで目標を達成しよう☐産業と技術革新の基盤を作ろう
他助成金との併用☑あり☐なし（２）実施したい事業について記入してください。
申請事業名
事業実施期間高齢者のお困りごと支援 事業
令和 ６年 １０月 １５日～令和 ７年 ９月 ３０日まで

１）なぜ、この事業を行うのですか？
①社会課題や社会ニーズ・高齢者の一人暮らしや高齢者のみの世帯が増加しており、孤立死（孤独死）も増加傾向にある。また、「誰とも会話をしない」、「近所づきあいをしない」、「困った時に頼れる人がいない」など、社会から孤立した状態となり、生活に不安を感じることにつながる。
・コロナ禍による外出自粛で、他者との交流の機会が減少した高齢者が○％おり、認知機能の低下や心の病気、孤独や孤立などに対して、大きな不安を抱えている。
②事業目的

・地域での困りごとの支援を行うことで、高齢者が安心して暮らせる地域づくりを目指す。また、新型コ
ロナウイルス感染症の感染症法上の分類が引き下げられることから、これまで難しかった他者との交流や外出の機会を増やせるような支援を行い、高齢者の不安を解消するきっかけとする。

2２）どのような事業を行いますか？
＜事業内容を具体的に記入＞①いつ

令和６年１０月～令和７年９月②どこで○○地区の依頼者の自宅など③何を何回（内容・講師など）依頼のあった際に支援を行う。また、定期的に高齢者宅を訪問したり、一緒に外出したりする。
例）電球・蛍光灯の交換、家具や荷物の移動、自宅の清掃、庭の草刈り、生活用品の買い物、外出支援、話し相手になる など④誰に（対象者）

一人暮らしの高齢者、高齢者のみの世帯の方⑤安全性の担保方法（感染症対策や参加者の安全の確保など）

・ボランティア保険に加入する。
・感染症対策として、希望者には手指消毒やマスクの着用、対人距離の確保などに配慮する。
・感染症等の影響により、他者が訪問することに不安があるなど、直接会うことが難しい場合は電話などでお話をする。

３）どのようなスケジュール・体制で事業を行いますか？
＜いつ頃、どのような体制（役割分担・協力先など）で行うかを記入＞①準備期間

令和６年１０月中旬 団体メンバーで事業内容の詳細を決定
令和６年１０月下旬 チラシなどによる依頼の募集（募集は随時行う）
チラシ配布の際には自治会や民生委員に協力を依頼する②中間報告時期

令和７年４月 中間報告書の提出③実施時期

令和６年１０月～令和７年９月 団体メンバーが依頼者の自宅にて生活支援活動④検証期間

令和７年１０月 団体メンバーで事業の振り返り⑤実績報告時期

令和７年１０月 事業報告書の作成提出

４）その事業を行うことにより、どのような効果が期待できますか？
＜誰にどのような効果をもたらし、どのように変わるのかを記入＞

・支援活動を行うことで、地域にどのような方がいるのか把握でき、孤立死などを防ぐことができる。
・近所づきあいをするようになり、頼れる人ができることで、生活の不安がなくなっていく。
・高齢者が安心して暮らせる地域をつくるきっかけとなる。

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５）申請事業終了後、どのように発展させていきたいですか？
＜社会全体に対して＞・助成終了後も引き続き支援活動を行い、町内の他地区へも広げる活動を行う。
・高齢者や障がい者、子育て世代の方など、誰もが安心して暮らせる地域社会の実現を目指す。

＜団体運営に対して＞・現在は無料で行っているが、今後は依頼の内容に応じた利用料を設定すること、また積極的に活動のPR を行い、会員の増強に努めるなど、事業を継続できるような仕組みづくりを進めていく。また、専門性が必要な作業も行えるように、人材育成にも取り組む 。

６）この事業にかける熱意や自団体ならではのアピールをお書きください。

・現在、○○地区では特に高齢化が進んでおり、公的なサービスだけでは解決できない地域課題が数多くあります。そのため、自分たちの地域の課題は自分たちで解決していくことが必要です。高齢者や障がい者、子育て世帯の支援を行うことで、住民同士のつながりが生まれ、お互いに助け合う地域づくりを実現したいと考えています。
・この団体のメンバーは、シニア世代で構成されています。自分たち自身も高齢者と言われる年齢であるため、依頼される方の気持ちがわかるメンバーでもあります。

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（３）申請事業における収支計画書
収入の部（単価：円）
項目金額

摘①夢・街・人づくり助成金

５０，０００ 助成金②その他助成金

２０，０００ ○○助成金③自己資金

１２，０００ 団体会費、寄付

要④その他の資金

合計（A）

８２，０００

支出の部（単価：円）
項

目

人件費

金額

摘

要

１５，０００ スタッフ人件費＠500 円×5 人×10 回（交通費含む）（25 ,000 円の内、助成対象経費は 15,000 円）

助
成対象
経費

通信運搬費

１０，０００ チラシ等送付代＠84 円×120 通程度

印刷製本費

１０，０００ チラシ等作成費（紙代 5,000 円・印刷代 5 ,000 円）

業務委託費
消耗品費

7，０００ 参加者募集チラシのデザイン委託費
１０，０００ 文具等購入費 （筆記具・封筒・消毒液等）

使用料・賃借料

５，０００ 会場使用料（事業打合せ等・月 1 回程度）

食糧費

５，０００ 打合せ・作業時お茶代

保険料

３，０００ 保険料@100 円×30 名

計（B）

人件費

６５，０００１０，０００ スタッフ人件費（助成対象外経費分）

食糧費

２，０００ 打合せ・作業時お茶代（助成対象外経費分）

物品購入費

５，０００ 工具等購入費

助
成対
象
外経費

計（C）
合計（B+C＝A）

１７，０００８２，０００5