日大歯学 , Nihon Univ Dent J, 93, 33-43, 2019

顎顔面骨格形態が上気道形態におよぼす影響について―日本人の側面頭部 X 線規格写真を用いた検討―
栁川圭一

日本大学大学院歯学研究科歯学専攻（指導：外木守雄 教授，篠塚啓二 助教）

要旨：閉塞性睡眠時無呼吸症の危険因子に顎顔面骨格形態が関与すると言われているが，その形態を系統的に分類し，骨格形態のどの因子が上気道形態に影響を与えているかを検討した報告はない。本研究は，Sassouni 弧線分析法を用いて , 顎変形症患者の顎顔面骨格形態が上気道形態におよぼす要因を明らかにすることを目的とした。上気道部の SPAS（Superior Posterior Airway Space）では Sassouni 6 において，咽頭気道下部の MAS（MiddleAirway Space）と IAS（Inferior Airway Space）では Sassouni 3 において最も狭窄していた。SNA，SNB およびFx が Sassouni 3 で最も小さく，MP-H と PNS-P は Sassouni 6 でともに長かった。SPAS では Sassouni 9，MAS
では Sassouni 8，IAS では Sassouni 7 で上気道幅径が最も大きくいずれも Class Ⅲであった。SPAS，MAS，あるいは IAS が平均より 1 標準偏差を超えて狭い群とその他の群を比較したところ，Class Ⅰでは，MAS の狭い群で Fx が，IAS の狭い群で SNA と SNB が有意に小さかった。Class Ⅱでは，SPAS が狭い群で SNA と Fx が有意に小さく，PNS-P と MPT は有意に長かった。また，MAS の狭い群では MP-H が有意に長かった。Class Ⅲでは，
SPAS の狭い群で SNA と SNB が，MAS の狭い群では SNB と Fx が，IAS の狭い群では Fx が有意に小さかった。
本研究において，顎顔面骨格形態が上気道形態に影響することが示唆された。骨格形態では下顎後退，咬合状態で開咬を呈するものに気道が狭く，睡眠呼吸障害を誘発しやすい形態であると考えられた。このことから，顎変形症の治療には，骨格的な要素だけではなく，垂直的な咬合様式も考慮した検討が必要であることが示唆された。
キーワード：閉塞性睡眠時無呼吸症，Sassouni 分析，顎変形症，上気道形態

緒り顎顔面を顎骨の位置と咬合状態をもとに分類したもの

言で，頭蓋骨に対する顎骨の位置の系統的な分類に適している 8）。

近 年， 閉 塞 性 睡 眠 時 無 呼 吸 症（Obstructive SleepApnea，以下 OSA）に対する歯科の関わりが注目されて本研究では，顎変形症患者の顎顔面を Sassouni 分析でいる。この OSA は，就寝時に「10 秒以上続く無呼吸状態系統的に分類し，骨格形態が上気道形態におよぼす影響が，一晩（7 時間）に 30 回以上，または一時間あたりに 5を検討し，その要因を明らかにすることを目的とした。

回以上みられるもの」の定義に加え，その病態に併せて，材料および方法完全な呼吸の停止だけでなく，低呼吸といった換気障害や，それに伴う覚醒反応による病態生理学的問題によっ1． 研究対象て，日中の眠気など，日常生活に様々な問題を生じると2012 年 5 月から 2014 年 6 月までに日本大学歯学部付される疾患である 1）。

属歯科病院口腔外科を受診し，顎変形症と診断され咬合の回復を目的として顎矯正手術を行った症例の中から奇この OSA 発症の危険因子として，肥満，男性および。肥満者の形，先天性の骨格異常および顎骨に著しい左右非対称が多い欧米人に対し，比較的肥満者が少ないアジア人でも認めるものを除外した 180 例を対象とした。その内訳は，

OSA の発生率はほぼ同等であることから，アジア人は顎男 性 57 名， 女 性 123 名， 平 均 年 齢 29.35 ± 9.61 歳， 平

顔面骨格形態の問題が OSA の発症に関与しているとの

均 Body Mass Index（以下 BMI）20.99 ± 2.57 kg/m2 で報告がある 4-7）。しかし，この顎顔面骨格形態を分類し，あった。なお，本研究は日本大学歯学部倫理委員会の承骨格形態のどの因子が上気道形態に影響を与えているか認を得ている（倫許 2012-12，2012-13）。

を検討した報告はない。

2． 研究方法および測定条件

65 歳以上の高齢者などが挙げられている

1-3）

一 方， 顎 顔 面 骨 格 形 態 を 分 析 す る 方 法 の う ち，

顎矯正手術前に撮影した側面セファロを研究資料とSassouni 弧線分析法（以下 Sassouni 分析）は，側面頭部し，上下顎の顎骨の位置，舌骨の位置を評価した。症例

X 線規格写真（以下 側面セファロ）を用いて，弧線によは Sassouni 分析を用いて分類し，各群の骨格，気道およ（受付：平成 31 年 2 月 19 日）〒 101‒8310 東京都千代田区神田駿河台 1‒8‒1333

び軟口蓋の形態を計測し比較検討を行った。なお , 気道IS，Pog が弧線上にあるものを Skeletal Class Ⅰ（以下形態の比較検討には，各骨格群の気道径が平均より 1 標Class Ⅰ），弧線を基準とし上顎前突症もしくは下顎後退準偏差（SD）を超えて狭窄しているものを Narrow 群（以症のいずれかあるいは両所見を合わせもつものを下 N 群）と，その他の症例を Other 群（以下 O 群）とし，Skeletal Class Ⅱ（以下 Class Ⅱ），上顎後退症もしくは下上気道形態に与える影響を検討した 。

顎前突症のいずれかあるいは両所見を合わせもつものを

9）1） 側面セファロ撮影時の条件

Skeletal Class Ⅲ（以下 Class Ⅲ）とした。②垂直的分類

撮影には X 線高電圧装置（KXO-50 R，TOSHIBA）を

は Over bite が 0-4 mm のものを Average とし，＋ 4 mm使用し，撮影条件は管電圧 80 kVp，管電流 100 mA，照以上を Deep bite，0 mm 以下を Open bite とした 11）。

射時間 0.16 秒とした。撮影時の体位は座位とし，フランこの水平的，垂直的分類を組み合わせ，顎顔面を系統クフルト平面と床面が平行になる姿勢とした。そして，的 に 9 つ に 分 類 し た（ 図 1）。Sassouni 1 は 水 平 的 に は左右の外耳孔にイヤーロッドを挿入し頭部を固定した。

Class Ⅰで垂直方向では Average，Sassouni 2 は同じく

撮影時は被験者に口唇は力をいれず閉鎖させ，臼歯部でClass Ⅰと Deep bite，Sassouni 3 は Class Ⅰと Open軽く咬合するように指示した。中心 X 線束がイヤーロッ

bite，Sassouni 4 は Class Ⅱと Average，Sassouni 5 はドの中心を通り，被写の正中矢状面に直角となるようにClass Ⅱ と Deep bite，Sassouni 6 は Class Ⅱ と Open位置づけた。撮影時の呼吸相は吸気後息を止め安静にしbite，Sassouni 7 は Class Ⅲと Average，Sassouni 8 はた時期とした。

Class Ⅲ と Deep bite，Sassouni 9 は Class Ⅲ と Open

2） Sassouni 分析

bite という組み合わせとなる。

Sassouni 分析は，上眼窩平面に平行な頭蓋底平面，口3） Downs-Northwestern 法による計測および舌骨の蓋平面，咬合平面，下顎下縁平面の 4 平面が収束する領位置評価

域の中点を O 点とし O-nasion を半径とする弧線により，上下顎の頭蓋に対する前後的位置関係の計測には顎顔面の位置異常を評価するもので，調和のとれた側貌

Downs-Northwestern 法における SNA（°），SNB（°）

では弧線上に ANS，IS，Pogonion（以下 Pog）が存在するおよび ANB（°）を用い，頭蓋に対するオトガイの成長。この弧線を用いて顎顔面を①水平的分類では，ANS，方向の計測に Facial axis（°）（以下 Fx），舌骨の位置評

10）

図1

Sassouni 弧線分析法

34

顎顔面骨格形態と上気道形態との関連性

価には MP-H（mm）を使用した（図 2，表 1）。

結4） 気道形態の計測
本計測は，Esaki ら 12）の方法に準じて行った。計測項

1.

目は，① Go と B 点を通る直線に平行で PNS 点と P 点

果

顎顔面の系統的分類
Sassouni 1 は 8 例，Sassouni 2 は 9 例，Sassouni 3 はとの間の中点部を通る気道幅径（後鼻孔後方部）（Superior

5 例，S a s s o u n i 4 は 24 例，S a s s o u n i 5 は 44 例，

Posterior Airway Space：SPAS），② Go と B 点を通るSassouni 6 は 21 例，Sassouni 7 は 22 例，Sassouni 8 は直線に平行で口蓋垂の下端を通る舌 - 気道後壁間幅径31 例，Sassouni 9 は 16 例であった。なお，各群の BMI（Middle Airway Space：MAS），③ Go と B 点を通る直に統計学的有意差は認められなかった（表 2）。

線上の気道幅径（Inferior Airway Space：IAS）の 3 項目2.とした。なお，同部の形態は頭位の影響を大きく受ける

骨格形態
骨格形態を示す SNA，SNB，ANB，Fx，MP-H におことから，Anegawa ら 13）の補正式を用いて頭部の位置異常による誤差を男性：Y’（補正 PAS）＝ Y（実際の PAS（mm））＋0.37（100.9 −X：CVT/NSL（cranio-cervicalinclination in the second and third vertebrae）の角度），女性：Y’＝ Y＋0.33（103.5−X）を用いて補正した（図2，表 1）。
5） 軟口蓋形態の計測
軟口蓋の長さは PNS-P（mm）を使用し，厚さは MPT（mm）を使用し計測した（図 2，表 1）。
6） 統計処理方法
Sassouni 分類された各群における BMI の平均値の差は Kruskal-Wallis の検定を使用した。また，Sassouni 分類された気道形態や軟口蓋形態の各項目および N 群と O群の比較，検討のための有意性の検定において二群間の比較では，等分散検定の Student t-test，または Welcht-test，多群間の比較では，一元配置分散分析を行った後，Bonferroni 法を用いて有意差検定を行った。なお，統計学的有意水準は 5％とした。
図2

表1

側面頭部 X 線写真の計測項目

側面頭部 X 線規格写真の計測項目

35

表2

Sassouni 分析の結果

4.

い て，SNA が 最 も 大 き か っ た の は，Sassouni 4 で軟口蓋形態82.80 ± 3.55°を示し，最も小さかったのは Sassouni 3軟口蓋形態を示す PNS-P と MPT では，PNS-P が最もで 78.32 ± 3.68°であった。SNB が最も大きかったのは，長かったのは Sassouni 4 で 38.54 ± 4.36 mm を示し，最Sassouni 8 で 82.65 ± 5.47°， 最 も 小 さ か っ た の はも 短 か っ た の は Sassouni 8 で 34.65 ± 3.46 mm で あ っSassouni 3 で 72.42 ± 5.15°であった。ANB が最も大きた。 ま た，MPT が 最 も 長 か っ た の は Sassouni 6 でかったのは，Sassouni 6 で 7.09 ± 2.63°を示し，最も小10.45 ± 1.84 mm で， 最 も 短 か っ た の は Sassouni 9 で

さ か っ た の は Sassouni 8 で − 3.31 ± 2.83° で あ っ た。

9.17 ± 1.99 mm であった（表 2）。

Fx が最も大きかったのは，Sassouni 8 で 89.30 ± 4.76°

5.

垂直的咬合状態による気道形態の比較

で，最も小さかったのは Sassouni 3 で 78.26 ± 6.40°で

Average 群では，気道幅径の IAS のみ，Sassouni 7

あ っ た。MP-H が 最 も 長 か っ た の は，Sassouni 6 でに 比 べ Sassouni 4 が 小 さ く， 有 意 差 を 認 め た。Deep

14.75 ± 7.23 mm で， 最 も 短 か っ た の は Sassouni 7 でbite 群 で は， 気 道 幅 径 の MAS は Sassouni 5 に 比 べ8.43 ± 4.87 mm であった（表 2）。

Sassouni 8 で有意に大きく，軟口蓋の長さを示す PNS-P

3.

は Sassouni 2 に 比 べ Sassouni 8 で 有 意 に 短 か っ た。

気道形態

Open bite 群では，SPAS は Sassouni 6 と比べ Sassouni

気道形態を示す SPAS，MAS，IAS では，SPAS が最も長かったのは Sassouni 9 で 15.84 ± 2.19 mm であり，9 において有意に大きかった。また，Sassouni 9 では，最も短かったのは Sassouni 6 で 11.60 ± 3.96 mm であっ

SPAS，MAS および IAS のすべてが Sassouni 3 に比べた。MAS が 最 も 長 か っ た の は Sassouni 8 で 17.44 ±て有意に大きかった（図 3）。

3.98 mm で あ り， 最 も 短 か っ た の は Sassouni 3 で6.

水平的分類による気道形態の比較

10.12 ± 2.95 mm で あ っ た。IAS が 最 も 長 か っ た の はClass Ⅰ群では，MAS と IAS において，Sassouni 1

Sassouni 7 で 15.05 ± 3.09 mm， 最 も 短 か っ た の はに比べ Sassouni 3 が小さい傾向にあり，有意差を認めた。

Sassouni 3 で 8.92 ± 1.88 mm であった（表 2）。

Class Ⅱ 群 で は， 軟 口 蓋 の 幅 径 を 示 す MPT に お い て，36

顎顔面骨格形態と上気道形態との関連性

図3

垂直的咬合状態による気道形態の比較認められなかった（表 4，図 6）。

Sassouni 4 に比べ Sassouni 6 で有意に大きかった。なお，Class Ⅲにおいては，SPAS，MAS，IAS，PNS-P

Class Ⅲにおいて，SPAS の N 群では SNA と SNB がおよび MPT のいずれにおいても，Sassouni 分類間に有有意に小さかった。MAS の N 群では，SNB と Fx が有意差は認められなかった（図 4）。

意に小さかった。IAS の N 群では，Fx が有意に小さかっ7.

た（表 5，図 7）。

N 群と O 群との比較検討
Class Ⅰにおいて，SPAS の N 群と O 群の間には，す考べての項目で統計学的な有意差は認められなかった。また，MAS の N 群 で は Fx が，IAS の N 群 で は SNA と1.

SNB が有意に小さかった（表 3，図 5）。

察

撮影条件および分析方法について
今回，顎矯正手術前に撮影する側面セファロを研究材Class Ⅱにおいて，SPAS の N 群では SNA と Fx が有料とした。側面セファロの咽頭気道形態は，骨格，体格，意に小さく，PNS-P と MPT は有意に長かった。また，姿勢および呼吸時期の影響を大きく受けることが知られMAS の N 群では，MP-H が有意に長かった。IAS の Nて お り， 上 気 道 形 態 の 比 較 再 現 性 が 高 い と は い え な

群と O 群の間には，すべての項目で統計学的な有意差は

い 14,15）。そこで，本研究では，患者の画像撮影時の諸条37

図4

水平的分類による気道形態の比較

件を一定にすることでその再現性を高めた。すなわち，と円弧の位置異常を示す 8,10）。また，咬合状態は反対咬①安定する座位で通法に従い頭位を固定，②呼吸時期を合を呈していても，その原因が上顎後退であるか下顎前吸気後，息を止め，安静下に嚥下した時期に統一した。

突であるか判定しづらい場合があるが，Sassouni 分析で顎顔面を系統的に分類するためには，水平方向と垂直は円弧との比較で容易に位置分類が可能である。また，方向との形態的要因を識別することが出来る Sassouni

O 点が顔面部に近い場合には開咬を示し，遠い場合には分析を用いた。Sassouni 分析では，下顎下縁平面，咬合過蓋咬合を示すという特徴があり，各円弧の垂直的比率平面，口蓋平面，頭蓋底平面と 4 平面が収束する領域のが 顔 面 高 の 比 率 に も 反 映 し て い る。 こ の こ と か ら

中点を O 点とし，O-nasion を半径とする円弧線には前円

Sassouni 分析は顎顔面を水平的および垂直的に分類する弧，基底円弧，中顔面円弧，後円弧がある。これらの位ことに最適であると考えられた。

置関係を相対的に比較することで，顎顔面の位置異常を2.

評価することに適している

気道形態に影響を及ぼす骨格形態。理想的な顎顔面形態で上気道が最も狭窄していたのは，上気道部の SPAS ではこの 4 平面は一点に収束するが，顎変形があると平面は Sassouni 6， 咽 頭 気 道 下 部 の MAS や IAS で は8,10）38

顎顔面骨格形態と上気道形態との関連性
表3

図5

上気道形態：Class Ⅰにおける N 群と O 群の比較

上気道形態：Class Ⅰにおける N 群と O 群の比較

39

表4図6

上気道形態：Class Ⅱにおける N 群と O 群の比較

上気道形態：Class Ⅱにおける N 群と O 群の比較40

顎顔面骨格形態と上気道形態との関連性
表5

図7

上気道形態：Class Ⅲにおける N 群と O 群の比較

上気道形態：Class Ⅲにおける N 群と O 群の比較

41

Sassouni 3 であった。岡本らは，OSA 患者で最も呼吸結変化を起こす影響因子は SPAS 部の狭窄であると報告し論ており 16），本研究では，Sassouni 6，すなわち下顎後退本研究では，顎顔面の形態を Sassouni 分析で系統的にで開咬を呈している場合に，気道が狭く，睡眠呼吸障害分類し，それぞれの上気道形態を計測して骨格形態が上のリスクがあると考えられた。また，過去の報告におい気道形態におよぼす影響を検討した。その結果，以下のても，睡眠呼吸障害のリスクが高い顔面骨格形態では，結論を得た。

SNA および SNB が小さく，

1.

下顎後退と開咬を呈するものでは気道狭窄を示した。

MP-H や PNS-P がともに長い 17）ことがあげられている。

2.

上 下 顎 の 水 平 前 後 的 位 置 関 係 に 異 常 が な く て も，，Fx が小さいこと

17,18）

19,20）

本研究でも，SNA，SNB，Fx がいずれも最も小さかっ

SNA，SNB および Fx が小さいと，気道狭窄を示した。

たのは Sassouni 3 であり，MP-H と PNS-P がともに長以上のことから，顎顔面骨格形態が上気道形態に影響いのは Sassouni 6 であったことから，顎顔面の計測項目することが示唆された。顎顔面形態において骨格形態での特徴と顎顔面形態の分類は相関することが示唆されは下顎後退，咬合状態で開咬を呈するものに気道が狭く，た。 ま た，Esaki12）は， 日 本 人 OSA 患 者 の 50.9％ が，睡眠呼吸障害を誘発しやすい可能性があると示唆されSNB が 77°以下であったと報告している。本研究では，た。このことから，顎変形症の治療には，骨格的な要素

SNB の平均は Sassouni 3 で 72.42 ± 5.15°，Sassouni 6だけではなく，咬合様式も考慮した検討が必要であるこで 74.48 ± 5.04° で あ っ た こ と か ら，Sassouni 3 と 6，とが確認された。

すなわち，水平方向において下顎後退でかつ開咬を呈するものでは気道が狭窄しており，睡眠呼吸障害を誘発し本研究遂行にあたり，格別たるご指導ご鞭撻を賜りました日本
大学歯学部口腔外科学講座の外木守雄教授に謹んで心から感謝申し上げます。また，本研究を通じて多大なるご協力と助言を賜りました本学部口腔外科学講座の篠塚啓二助教を始め，同講座の皆様に深く感謝いたします。
本論文に関して，開示すべき利益相反はありません。

やすい骨格形態である可能性が示唆された。
3.

N 群と O 群との比較
上 気 道 幅 径 が 最 も 大 き か っ た の は，SPAS で はSassouni 9，MAS では Sassouni 8，IAS では Sassouni
7 であり，すべて Class Ⅲであった。Class Ⅲ，すなわち，参考文献

下顎前突では上気道が広いことはすでに報告されており 12），本研究でも同様の結果であった。また，上下顎の1）Guilleminault C, Bassiri A (2005) Clinical features andevaluation of obstructive sleep apnea-hypopnea
syndrome and upper airway resistance syndrome.
Principles and Practice of Sleep Medicine. 4 th ed,Kryger MH, Roth T, Dement WC, Saunders,Philadelphia, 1043-1052.
2）Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J(2000) Longitudinal study of moderate weight change
and sleep-disordered breathing. JAMA 284, 3015-3021.
3）Ferini-Strambi L, Fantini ML, Castronovo C (2004)
Epidemiology of obstructive sleep apnea syndrome.
Minerva Med 95, 187-202.
4）Morrison DL, Launois SH, Isono S, Feroah TR, Whitelaw
WA, Remmers JE (1993) Pharyngeal narrowing andclosing pressures in patients with obstructive sleepapnea. Am Rev Respir Dis 148, 606-611.
5）Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T, Tyson K, Kales A(1998) E f f e c t s o f a g e o n s l e e p a p n e a i n m e n : I .
Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med157, 144-148.
6）Endo S, Mataki S, Kurosaki N (2003) Cephalometricevaluation of craniofacial and upper airway structuresin Japanese patients with obstructive sleep apnea. JMed Dent Sci 50, 109-120.
7）Lee RW, Vasudavan S, Hui DS, Prvan T, Petocz P,Darendeliler MA, Cistulli PA (2010) Differences incraniofacial structures and obesity in Caucasian andChinese patients with obstructive sleep apnea. Sleep 33,
1075-1080.

水平前後的位置関係に異常がない Class Ⅰでも垂直的な位 置 関 係 で 下 顎 が 後 方 回 転 し て い る 場 合 は，SNA，SNB，Fx は小さく，MAS と IAS も小さく，気道が狭くなることが示唆された。骨格的な水平的異常を認める
Class ⅡとⅢでは，SPAS は，SNA，すなわち，上顎の位置と関連しており，この結果は上顎骨が後方にあると気道が狭く，上顎を前方に移動することで上気道が拡大され，睡眠呼吸障害が改善されたという報告 21）と一致していた。また，Class Ⅱにおいて，SPAS は，PNS-P お
よび MPT，すなわち，軟口蓋の厚さと長さの影響を受け，O 群と比較して N 群で有意な差を示した。これは，下顎が後方に位置していることで，軟口蓋部の影響を受けやすかったためと考えられた。Class Ⅲでは，MAS と IASの N 群で Fx が小さくなること，すなわち，下顎が後方に位置していること，開咬を呈していることなどで O 群と比較して有意な差を認めた。これは，下顎が後方位にあるためと考えられた。なお，Class Ⅱにおいて Fx は，MAS と IAS に影響を及ぼさなかった。これは，ClassⅡはもともと下顎が後方位にあり，Class Ⅲと比較すると気道が狭窄する傾向にあるため，Fx の影響が明らかにならなかったものと考えられた。

42

顎顔面骨格形態と上気道形態との関連性

8）Sassouni V (1969) A classification of skeletal facial types.
Am J Orthod 55, 109-123.
9）前田絢子 , 大島千景 , 斎藤勝彦 , 川島亮子 , 林 亮介 , 青木義親 , 山口 大 , 葛西一貴（2009）口唇閉鎖力と口唇形態および上下顎前歯部の関連性について . 日大口腔科学 35, 33-40.
10）Sassouni V, Nanda S (1964) Analysis of dentofacial
vertical proportions. Am J Orthod 50, 801-823.
11）宮下邦彦（1986）カラーアトラス X 線解剖学とセファロ分析
法 . クインテッセンス出版 , 東京 , 217-221.
12）E s a k i K (1995) M o r p h o l o g i c a l a n a l y s i s b y l a t e r a l
cephalography of sleep apnea syndrome in 53 patients.
Kurume Med J 42, 231-240.
13）Anegawa E, Tsuyama H, Kusukawa J (2008) Lateralcephalometric analysis of the pharyngeal airway space
affected by head posture. Int J Oral Maxillofac Surg 37,805-809.
14）M a r c o t t e M R (1981) H e a d p o s t u r e a n d d e n t o f a c i a l
proportions. Angle Orthod 51, 208-213.
15）永井百彦 , 工藤章修 , 松野 功 , 横山正人 , 長谷川慎一郎 , 中村進治 , 真鍋 淳（1989）頭位の変化に対する舌骨の位置および気道の形態について . 日矯歯誌 48, 214-225.
16）岡本牧人 , 藤田史朗（1992）閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断におけるダイナミックセファロメトリーの有用性について . 耳喉頭頸 64, 543-549.
17）Riley R, Guilleminault C, Herran J, Powell N (1983)
Cephalometric analyses and flow-volume loops in
obstructive sleep apnea patients. Sleep 6, 303-311.
18）Gungor AY, Turkkahraman H, Yilmaz HH, Yariktas M(2013) Cephalometric comparison of obstructive sleep
apnea patients and healthy controls. Eur J Dent 7, 48-54.
19）Kikuchi M, Higurashi N, Miyazaki S, Itasaka Y (2000)
Facial patterns of obstructive sleep apnea patients using
Ricketts' method. Psychiatry Clin Neurosci 54, 336-337.
20）Kubota Y, Nakayama H, Takada T, Matsuyama N, Sakai
K, Yoshizawa H, Nakamata M, Satoh M, Akazawa K,
Suzuki E, Gejyo F (2005) Facial axis angle as a risk
factor for obstructive sleep apnea. Intern Med 44, 805810.
21）O k u s h i T , T o n o g i M , A r i s a k a T , K o b a y a s h i S ,Tsukamoto Y, Morishita H, Sato K, Sano C, Chiba S,Yamane GY, Nakajima T (2011) Effect ofmaxillomandibular advancement on morphology ofvelopharyngeal space. J Oral Maxillofac Surg 69, 877884.

43