様式第１号（第８条関係）補助金交付申請書年月日

猪名川町長 様（申請者） （〒住所氏

名（上 記 代 理 人） （〒猪名川町空き家活用支援事業（住所氏名－－））（連絡先の電話番号）（連絡先の FAX 番号）型）を下記のとおり実施したいので、補助金円を交付願いたく猪名川町空き家活用支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記
１

事業の内容及び経費区分（別記）２

事業の着手年月日
事業の完了年月日

３

添付書類□ 収支予算書（様式第２号）□ 実施計画書（様式第３号）□ 事業費内訳表（様式第４号）□ 工事費見積明細書（見積会社の会社印が押印されているもの）□ 建物図面等（付近見取図、配置図、改修前後の平面図、改修内容がわかるもの）□ 補助対象経費となる設備機器のカタログの写し□ 空き家の所有者を確認できる書類（土地及び建物の登記事項証明書、売買契約書の写しなど）□ 建築時期の確認できる書類（建物の登記事項証明書など）□ 誓約書（様式第５号）□ 現況写真（外観及び改修する居室、台所、浴室、便所等が確認できるものなど）□ 耐震性能が確認できる書類（耐震性能確認書）（旧耐震基準の空き家の場合）（様式第６号）□ 世帯全員の続柄の記載された住民票の写し又は戸籍謄本及び戸籍の附票（若年世帯、子育て世帯及びＵＪＩターン世帯並びにＵＪＩターン事業者で個人事業主の場合）□ 町外からの転入世帯にあっては、次の区分に応じた書類（前号に基づき提出する住民票の写しにより確認できる場合は不要）
ア 町外に居住する者
現在の住所地の住民票の写し
イ 町外から町内に転入後２年を経過しない者
本町への転入日が分かる住民票の写し又は前住所地の住民票の除票の写し□ 市区町村民税及び固定資産税の納税証明書（取得できる最新のもの）□ 法人・商業登記事項証明書及び定款（法人の場合）□ 賃貸借契約書の写し（空き家を賃貸し、又は賃借して活用する場合）□ 所有者の承諾書（所有者以外が申請する場合）（様式第７号）□ 台所、浴室、便所等の水回り設備の設置年が確認できる書類□ 空き家期間が６か月以上であることがわかる書類□ その他、町長が必要と認める書類

年年月月日 （予定）
日 （予定）

様式第２号（第８条関係）

収支予算書
１

収入の部
科

目

予算 額

町補助金円

自己資金円

計２

摘

要摘

要円

支出の部
科

目

予算 額

リフォーム費用円（全体費用）円※明細は別紙のとおり

計円（注）・収支の計はそれぞれ一致する。
・予算額は、補助対象となる額を記入すること。
・支出の部の摘要欄には補助対象外も含めた額（契約額）を記入すること。
・業者からのキャッシュバックやクーポン券などの実質的な値引き額は補助対象外となる。

様式第３号（第８条関係）

実 施 計 画 書
１．申請者
氏

名住所〒□町内転居 □町外からの転入（転入（予定）日：年月日）※住宅型で申請する場合のみ記入すること。
転居・転入※補助金交付申請日時点の住所から補助対象となる空き家への転居又は転入について記入すること。
※「町外からの転入」とは、交付申請時において、町外に居住する世帯又は町外から町内に転入後２年を経過しない世帯をいう。

連 絡 先

（電話）

（ＦＡＸ）

（メールアドレス）

２．建物の概要（※該当する項目に記入してください。）
猪名川町

所在地

所 有 関 係

□所有 （ □所有済

□取得予定 ）

□賃借 （ □契約済

□契約予定 ）

□使用賃借（ □契約済 □契約予定 ）（所有者氏名）

申請者との関係：（所有者住所）建 築 時 期年月

※昭和５６年５月以前の場合は、耐震性能確認書を添付すること。

規 模 構 造㎡

空き家期間年
箇

改修の必要性

日頃
階数（地上階）か月（≧６か月） □空き家バンク登録物件
所

改修の要否

現在の損傷の有無

浴室□要 □不要□なし □あり □その他()

便所□要 □不要□なし □あり □その他()

台所□要 □不要□なし □あり □その他()

屋根□要 □不要□なし □あり □その他()

壁・床□要 □不要□なし □あり □その他()□要 □不要□なし □あり □その他()

その他()□①住宅型（一般）
入居 ／ 居住

入居時期：

使途目的

□自己居住

移住の動機

□就農

年
□賃貸

□就労

月頃

居住予定年数：□使用貸借 □その他（□仕事･研究□マイホームの購入／□親族の介護□ その他（年間）□親元への近隣居）□②住宅型（若年・子育て）
入居 ／ 居住

入居時期：

移住の動機

□就農

年

□就労

□仕事･研究□マイホームの購入
世帯の構成

□若年世帯
続柄月頃

年齢

居住予定年数：□親族の介護/妻歳/(年間□親元への近隣居□ その他（□子育て世帯夫／）)人/子(歳/)人歳// その他()

歳/

歳□③住宅型（ＵＪＩターン）
入居 ／ 居住

入居時期：

移住の動機

□就農年

□就労

□仕事･研究□マイホームの購入
世帯の構成

□若年世帯
続柄／

居住予定年数：□親族の介護/妻歳/(/）)人子(歳/年間□親元への近隣居□ その他（□子育て世帯
夫年齢月頃)人歳// その他(歳/)歳

現住所の直前の住所・時期（現住所への転居日：年月日）□④事業所型（一般）
使途目的

□自己業務

□賃貸

□使用賃借 □その他（（）人 〔うち従業員（業務内容
人員構成
業務開始時期年）人〕

月頃□⑤事業所型（ＵＪＩターン）
使途目的

□自己業務

□その他（）（）人 〔うち従業員（）人〕

業務内容
人員構成
業務開始時期
県内で営業する

年

月頃□無事業所の有無□⑥地域交流拠点型
使用目的□自己業務活用開始時期□その他（年）月頃

業務内容
運営主体活動
内容及び状況
人員構成()人 【□事業主 □従業員()人】）

３．改修工事施工者（※該当する項目に記入してください。
）

会社名
許可番号

建設業許可 □大臣□知事

登録番号

（）

号

工事業

担当者氏名
電話番号
工事着手予定日

年

月日頃

工事完了予定日

年

月

日頃

会社名
許可番号

建設業許可 □大臣□知事

登録番号

（）

号

工事業

担当者氏名
電話番号
工事着手予定日

年

月日頃

工事完了予定日

年

月

日頃

会社名
許可番号

建設業許可 □大臣□知事

登録番号

（）

号

工事業

担当者氏名
電話番号
工事着手予定日

年

月日頃

工事完了予定日

年

月

日頃

４．補助金交付申請の概要（※該当する項目に記入してください。
）

全体工事費(A)円

本事業の補助円

対象外経費(B)
補助対象経費(C)円

本事業以外の補助

□無し

制度の活用

□有り
事業名：

□国制度 □県制度 □その他（

補助対象経費（D）：
補助金額：交付申請額円）

様式第４号（第８条関係）
年

事

項

目

１２３４５６７８９１０１１１２１３１４１５１６１７１８１９２０

総合計（改修工事費）

数量

業 費 内 訳

単位

補助対象

月書

補助対象外

計日

様式第５号（第８条関係）

年月日

誓 約 書

猪名川町長 様
猪名川町空き家活用支援事業への申請にあたり、以下について誓約します。
・猪名川町空き家活用支援事業の要件等に合致する事業であること。
・申請した内容を遵守すること。
・申請した内容に虚偽がないこと。
・改修工事の実施にあたっては、都市計画法、建築基準法、農地法その他の関係法令を遵守すること。
・改修後の住宅を補助の申請用途として、１０年以上活用すること。
・空き家所有者以外の者が改修を行う場合、改修部分については造作買取請求権を行使しないこと。
・空き家所有者以外の者が改修を行う場合、改修に対する住宅所有者の同意をしていること。
・事業完了後１０年間において、町長から工事を実施した住宅の管理状況及び活用状況について報告を求められた場合、報告を行うこと。また、使途を変更しようとする場合は、予め町長と協議し同意を得ること。
・申請者及びその世帯構成員について、猪名川町暴力団排除に関する条例第２条第４号に規定する暴力団、同条第5号に規定する暴力団員及び同条第6号に規定する暴力団密接関係者に該当しません。
氏名又は法人名
代表者の職氏名

住所

連絡先（電話番号）

様式第６号（第８条関係）

耐 震 性 能 確 認 書年月日

猪名川町長 様
確認者氏名：（）建築士（）登録第号）知事登録第号

建築士事務所名：（（申請者））建築士事務所（が補助金交付申請する改修建築物の耐震性能は下記のとおりです。

なお、下記及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
記
１ 建 物 概 要

※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
(1)所在地

猪名川町(2)申請種別□住宅型(3)改修後用途□自己用（□居住用 □業務用 ） □左記以外

(4)規模

地上

改修前：上段（ ）書
改修後：下段

建築面積：

□事業所型
()

()

□地域交流拠点型階

地下㎡

延べ面積：

()

()

階
㎡

□「木造住宅の耐震診断と補強方法」（ □ 一般診断法□ 精密診断法 ）□「２０１２年改訂版 木造住宅の耐震診断と補強方法」（ □ 一般診断法□ 精密診断法 ）□町が実施する簡易耐震診断□「既存鉄骨造建築物の耐震診断指針」（１９９６年版、２０１１年版）
２

耐震診断の方法□「既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準」（ □ 第１次診断法□ 第２次診断法□ 第３次診断法 ）□「既存鉄骨鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準」（ □ 第１次診断法□ 第２次診断法□ 第３次診断法 ）□建築基準法施行令（昭和２５年政令第３３８号）第３章第８節に規定する構造計算による耐震診断□その他（ 診断方法：改修前における耐 （所 見）

３

震診断結果
評点：改修後における耐 （耐震改修の方針）

４

震診断結果
評点：

５（具体的な補強方法）

備 考※耐震診断の結果がわかる計算書を添付すること。

）

様式第７号（第８条関係）

承 諾書

年月日

猪名川町長 様

猪名川町空き家活用支援事業（以下「本事業」という。
）への申請にあたり、以下のことについて同意します。

１

申請者（氏名：）が本事業の補助を受けて私の所有する家屋（所在地：２）を改修すること。

本事業の補助を受けて改修した所有家屋を工事の完了日から１０年以上継続的に（住宅 ・ 事業所 ・ 地域交流拠点）として活用し続けること。

３

賃貸借契約を締結する場合、改修部分については契約期間満了後の現状回復を求めないこと。

（所有者）
住所

氏

名

連絡先

様式第８号（第９条関係）補助金交付決定通知書
第年号
月日

様

猪名川町長

年月

日付で申請のあった猪名川町空き家活用支援事業補助金については、金円を下記の条件を付して交付することに決定したので猪名川町空き家活用支援事業補助金交付要綱
第９条第１項の規定により、通知します。
記
１ この補助金の交付の対象となる事業は、

年月日付で申請のあった事業とし、その内容は補助金交付申請書に記載のとおりとする。
２ 事業に要する経費及び補助金の額は次のとおりとする。
補助事業に要する経費円

補助対象経費円

補助金の額円

３ 事業に要する経費の配分及びこれに対応する補助金の額は、補助金交付申請書に記載のとおりとする。
４ 補助事業者は、猪名川町空き家活用支援事業補助金交付要綱に従わなければならない。
５

この事業は、年２月末日までに完了しなければならない。

６ 空き家の改修又は活用にあたっては都市計画法、建築基準法、農地法その他の関係法令を遵守すること。
７ 改修建築物について１０年以上居住すること又は１０年以上賃貸住宅又は事業所として活用すること。
８ 事業完了後１０年間において、町長から工事を実施した住宅の管理状況及び活用状況について報告を求められた場合、町長に報告を行うこと。また、使途を変更しようとする場合は、予め町長と協議し同意を得ること。
なお、上記の条件に適合しない場合は、補助金の返還しなければならない場合があります。

様式第９号（第９条関係）

補助金不交付決定通知書
第年号
月

様

猪名川町長

年

月

日付で申請のあった猪名川町空き家活用支援事業補助金については、交付しないことと決定したので猪名川町空き家活用支援事業補助金交付要綱第９条第３項の規定により、通知します。
記
１．住宅の所在地

２．不交付の理由

３．その他

日

様式第１０号（第１１条関係）補助金交付申請取下届
年
猪名川町長

住所氏

名

（上 記 代 理 人） （〒月

日付 第住所氏

名－－））（連絡先の電話番号）（連絡先の FAX 番号）号をもって交付決定のあった、猪名川町空き家活用支援事業補助金について、申請を取下げます。

１

補助対象住宅の所在地

２

補助金交付決定額金３日様（申請者） （〒年月

補助対象事業等の取下げ理由円様式第１１号（第１２条関係）補助金交付決定内容変更承認申請書
年
猪名川町長

日

様
（申請者） （〒住所氏名（上 記 代 理 人） （〒年月月

日付 第住所氏

名－－））（連絡先の電話番号）（連絡先の FAX 番号）号をもって交付決定のあった、猪名川町空き家活用支援事業補助金について、次のとおり交付決定の内容を変更したいので、承認願いたく、猪名川町空き家活用支援事業補助金交付要綱第１２条第１項の規定により、申請します。
記

１．変更の理由

２．事業の内容及び経費の区分（別記：変更前を上段に括弧書きし、変更後を下段に記入する。
）

様式第１２号（第１２条関係）補助金交付決定内容変更承認通知書
第年号
月日

様

猪名川町長

年

月日付

第号で変更申請のあった猪名川町空き家活用支援事業補助金については、下記のとおり承認することに決定したので、通知します。

記

１ この補助金の交付の対象となる事業は、

年

月

日付

第号で申請のあった事業とし、その内容は補助金交付決定内容変更承認申請書に記載のとおりとする。
２ 事業に要する経費及び補助金の額は次のとおりとする。
補助事業に要する経費円

補助対象経費円

補助金の額

円

今回増（△減）額決定額円

３ 事業に要する経費の配分及びこれに対応する補助金の額は、補助金交付決定内容変更承認申請書に記載のとおりとする。
４ 補助金交付の条件等については、上記のほか、

年助金交付決定通知書第４項から第６項までのとおりとする。

月日付

第号の補

様式第１３号（第１３条関係）

補助事業実績報告書年猪名川町長日様（申請者） （〒住所氏

名（上記代理人） （〒年月月

日付 第住所氏名－－））（連絡先の電話番号）（連絡先の FAX 番号）号をもって交付決定のあった、猪名川町空き家活用支

援事業補助金交付要綱に係る事業を下記のとおり実施したので、猪名川町空き家活用支援事業
補助金交付要綱第１３条の規定により、その実績を報告します。
記
１

事業の内容

２

事業の着手年月日
事業の完了年月日

３

添付書類□ 収支決算書（様式第１４号）□ 実施報告書（様式第１５号）□ 工事契約書の写し（補助金の交付決定通知以後に契約されたもの）（補助申請時から工事金額が異なる場合は、変更後の見積明細書も含む）□ 工事の領収書の写し（工事契約書の契約金額と同額であるもの）□ 工事内容がわかる写真（改修中及び改修後）□ 耐震改修工事の実施を確認できる書類（様式第６号）（旧耐震基準の空き家の場合で、かつ、交付申請時に未提出の場合に限る。）□ 不動産売買契約書の写し（交付申請時に未提出の場合）□ 賃貸借契約書の写し（交付申請時に未提出の場合）□ 事例等掲載意向確認書（様式第１６号）□ 世帯全員の続柄の記載された住民票の写し又は戸籍謄本及び戸籍の附票（若年世帯、子育て世帯及びＵＪＩターン世帯並びにＵＪＩターン事業者で個人事業主の場合で、交付申請時と実績報告時で申請者の住所地が異なる場合）□ 町外からの転入世帯にあっては、次の区分に応じた書類（交付申請時と実績報告時で申請者の住所地が異なる場合に限る。前号に基づき提出する住民票の写しにより確認できる場合は不要。）
ア 町外に居住する者
現在の住所地の住民票の写し
イ 町外から町内に転入後２年を経過しない者
本町への転入日が分かる住民票の写し又は前住所地の住民票の除票の写し□ 土地及び建物の登記事項証明書□ その他、町長が必要と認めるもの

年年月月日日様式第１４号（第１３条関係）

収支決算書
１

収入の部
科目決算 額

町補助金円

自己資金円

計２摘

要摘

要円

支出の部科目

決算 額

リフォーム費用円（全体費用）円※別紙請求書明細のとおり

計円（注）
・収支の計はそれぞれ一致する。
・決算額は、補助対象となる額を記入すること。
・支出の部の摘要欄には補助対象外も含めた額（契約額）を記入すること。
・業者からのキャッシュバックやクーポン券などの実質的な値引き額は補助対象外となる。

様式第１５号（第１３条関係）

実施報告書
１．申請者
氏

名

住所

連 絡 先

〒
（電話）

（ＦＡＸ）

（メールアドレス）

２．建物の概要
所在地

猪名川町

入居又は年

活用開始時期月頃

３．補助金精算額
補助種別（番号に〇）（※該当する項目に記入してください。）□①住宅型（一般）□②住宅型（若年・子育て）□③住宅型（UJI ターン）□④事業所型（一般）□⑤事業所型（UJI ターン）□⑥地域交流拠点型全体工事費(A)円

本事業の補助円

対象外経費(B)
補助対象経費(C)円

本事業以外の補助

□無し

制度の活用

□有り
事業名：

□国制度 □県制度 □その他（補助対象経費（D）：補助金額：交付決定額円）

様式第１６号（第１３条関係）事例等掲載意向確認書年月日

猪名川町長 様
（申請者）
（〒住所

氏名－）

猪名川町空き家活用支援事業補助金を活用して改修した下記の空き家について、国及び地方公共団体が事例紹介などのため、公式な広報媒体（パンフレットなど）へ掲載することに同意します。

記
１

改修を行った空き家
改修を行った空き家の所在地□①住宅型（一般）□②住宅型（若年・子育て）事業の区分（該当するものに☑）□③住宅型（UJI ターン）□④事業所型（一般）□⑤事業所型（UJI ターン）□⑥地域交流拠点型

２

次の事項についてご確認いただいたのち、工事写真の一部のみ又は別の写真のみを掲載承諾いただ
ける場合は、該当写真のご提出をお願いします。
（全ての工事写真について承諾いただける場合は不要です。
）（メールでデータ送付いただいても構いません。
）《確認事項》
・ 事業を活用した空き家の所在地について、郡町名まで掲載することがあります。
・ 建物の名称について、若年・子育て世帯居住型の場合は、アルファベットのイニシャルを用いて「○邸」、事業所型及び地域交流拠点型の場合は、事業所名や店舗名などを掲載することがあります。
・ 事業を活用した空き家の構造や床面積などの概要を掲載することがあります。
・ 改修に要した費用及び補助金の費用のおおむねの金額を掲載することがあります。
・ パンフレットなどへの掲載にあたり、改めて質問することがあります。

様式第１７号（第１４条関係）

補助金額確定通知書
第年号
月

様

猪名川町長

猪名川町空き家活用支援事業補助金として、下記のとおり補助金を確定したので、通知します。

記

補助金確定額金円

日様式第１８号（第１５条関係）

補助金請求書金円也

ただし、猪名川町空き家活用支援事業補助金補助金交付決定額円

補 助 金 確 定 額円

今 回 請 求 額円

＜根拠＞ 補助金交付決定通知第号
年補助金交付決定変更通知月第号
年補助金確定通知

日

月第日号

年

月日

上記のとおり、補助金を精算払いによって交付されたく、猪名川町空き家活用支援事業補助金交付要綱第１５条第１項の規定により、請求します。
年
猪名川町長

様
（請求者）
住所

団 体 名
代表者名
２．振 込 先
金融機関名
口座の種別

支店名
普通・当座（該当を○で囲む）

口座番号（フリガナ）
口座名義人注）口座名義人には交付請求者と同じ名前を記入してください。
通帳の写し等の振込先が分かる書類を添付してください。

月日様式第１９号（第１６条関係）補助金交付決定取消通知書
第年号
月

様

猪名川町長

年

月

日付

第号で申請のあった猪名川町空き家活用支援事業補助金については、下記のとおり決定したので、通知します。
記
１ 補助金額円を取り消す。

２ 事業に要する経費及び補助金の額は次のとおりとする。

３

補助事業に要する経費円

補助対象経費円

補助金の額円事業に要する経費の配分及びこれに対応する補助金の額は、別記のとおりとする。

（取消しの理由）日

様式第２０号（第１８条関係）

空き家活用支援事業 改修建築物活用状況等報告書年月日

猪名川町長 様（申請者） （〒住所氏名－（上 記 代 理 人） （〒住所氏名）－）（連絡先の電話番号）（連絡先の FAX 番号）

年度に実施した猪名川町空き家活用支援事業補助金に係る改修建築物の活用状況について、猪名川町空き家活用支援事業補助金交付要綱第１８条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
１

改修建築物の活用状況
主な活用状況

※2 回目以降の報告については、前回報告以降の活用状況について記載してください。

２

空き家活用支援事業の活用年度又は前回報告年月日

・空き家活用支援事業の活用年度

年度

・前回報告年月日

年月日

３ 連絡先等（１）電話番号（）（２）ＦＡＸ番号（）（３）Ｅメールアドレス （）（関係資料）□ 改修建築物の外観写真□ 改修建築物の内部写真□ その他（）