２０２４年度（令和６年度）特別支援教育特別専攻科

冬期学生募集要項

群 馬 大 学

【群馬大学志願者の入学検定料免除について】
群馬大学では，東日本大震災及び風水害等の災害に罹災した志願者の進学の機会を支援する観点から，特別措置として検定料の全額を免除します。
免除の対象となる災害及び被災地域など，免除に関する詳細については，本学のホームページを御覧ください。

インターネット出願の導入について
群馬大学では，志願者の利便性向上及び入試業務の効率化を図るため，インターネット出願を導入しております。これに伴い，出願期間中は２４時間いつでも出願登録ができます。

目次○特別支援教育特別専攻科の教育ポリシー‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

１○要項
Ⅰ

募集人員‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

２

Ⅱ

修業年数‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

２

Ⅲ

出願資格‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

２

Ⅳ

障害等のある入学志願者との事前相談について‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

２

Ⅴ

出願手続‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

３

Ⅵ

選抜方法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

７

Ⅶ

入学手続‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

７

Ⅷ

入試情報の開示‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

８

Ⅸ

入学志願者の個人情報保護について‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

８

Ⅹ

その他‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

８○入学案内‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

９○専任教員研究概要‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

11○提出書類様式‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

13○試験場までの交通案内‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

18

特別支援教育特別専攻科の教育ポリシー
１

入学者受入方針(アドミッション・ポリシー）～このような人を求めています～【一種免許状取得コース】① 特別支援教育の教職を目指す明確な意志と情熱を有する人② 障害のある子どもたちの成長や発達にかかわることにやりがいと使命を感じて働きかけることのできる人③ 周囲とのコミュニケーション能力や協調性を備える人④ 教職を目指すために必要な基礎学力を有する人⑤ 特別支援教育に関する教育実践力を身につけようとする意欲にあふれる人

２

教育課程編成・実施の方針(カリキュラム・ポリシー)～このような教育を行います～
特別支援学校教諭一種免許状（聴覚障害者，知的障害者，肢体不自由者及び病弱者に関する教育の領域）が取得できる教育課程を編成し，実施します。

1

要 項
Ⅰ

募集人員

専

攻重 複 障 害 教 育ⅡⅢ

コ ー ス 名募 集 人 員

一種免許状取得コース

７名程度

修業年数
１年

出願資格
一種免許状取得コース
一種免許状取得コースに入学を志願することのできる者は，次の各号のいずれかに該当し，幼稚園教諭，小学校教諭，中学校教諭又は高等学校教諭の普通免許状を有する者及び 2024 年３月までに取得見込みの者(1) 大学を卒業した者又は 2024 年３月卒業見込みの者(2) 学校教育法（昭和 22 年法律第 26 号）第 104 条第７項の規定により学士の学位を授与された者
又は 2024 年３月までに学士の学位を取得見込みの者(3) 外国において，学校教育における 16 年の課程を修了した者(4) 外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修することにより当該外国の学校教育における 16 年の課程を修了した者(5) 我が国において，外国の大学の課程（その修了者が当該外国の学校教育における 16 年の課程を修了したとされるものに限る。）を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって，文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了した者(6) 文部科学大臣の指定した者（昭和 28 年文部省告示第５号）

１

Ⅳ

障害等のある入学志願者との事前相談について
本学では障害等のある学生への修学支援を行っております。障害等があって，受験上及び修学上の配慮を必要とする場合は，出願に先立ち，あらかじめ本学と相談してください。
(1) 相談の時期
2024 年 1 月 5 日（金）16 時までとしますが，なるべく早い時期に相談してください。
時期を過ぎてからの相談は，対応できない場合がありますので，ご留意ください。
(2) 相談の方法
相談書に医師の診断書等必要書類を添付して提出してください。必要な場合は，本専攻科において志願者又は立場を代弁し得る関係者等との面談等を行います。
なお，相談書は，共同教育学部のホームページに掲載されたものを使用してください。
URL[https://www.edu.gunma-u.ac.jp](3) 相談先(連絡先)群馬大学共同教育学部入学試験係〒371-8510 群馬県前橋市荒牧町四丁目２番地
電話：027-220-7225

2

Ⅴ１

出願手続
出願の流れ
Step１
入学検定料の支払※検定料免除申請者は除く

群馬大学特別支援教育特別専攻科 HP から出願ページにアクセス

Step２

https://req.qubo.jp/gunma-u/form/C2euCjnG

Step３

志願者情報等を登録

Step４

群馬大学特別支援教育特別専攻科 HP から提出する様式をダウンロード
記入（入力）し，印刷

Step５

出願書類等を郵送（1 月 15 日(月)まで(必着)）※メール受信設定でドメイン設定を行っている場合はメールが届かないことがありますので，ドメイン（@jimu.gunma-u.ac.jp）を受信設定して下さい。
※障害がある等でインターネット出願の利用が難しい方は，下記へ相談してください。
群馬大学共同教育学部入学試験係 電話 027-220-7225
２

出願期間事

項

期

間

インターネット入力及び入学検定料の支払

２０２４年１月５日(金)８時３０分から１月１５日(月)１７時まで提出が必要な出願書類等の郵送

２０２４年１月５日(金)から１月１５日(月)まで（必着）

注意事項
出願書類等（自動送信メール，履歴書，写真票，教育職員免許状授与証明書又は免許状取得見込証明書，学業成績証明書，検定料収納証明書等）の提出は，必ず簡易書留速達で郵送してください。
簡易書留速達以外で郵送した場合，事故があっても本学ではその責任は負いません。
出願書類等は，2024 年 1 月 15 日(月)までに必ず届くよう，郵送期間を十分考慮のうえ，発送してください。
なお，特別な事情がある場合については，2024 年 1 月 5 日(金)17 時 15 分までに下記へ連絡してください。
群馬大学共同教育学部入学試験係 電話 027 - 220 - 7225
３

入学検定料支払の方法
入学検定料： １６，５００円
次のいずれかの方法により支払ってください。
(1) コンビニエンスストアでの支払い（パソコンやスマートフォン等のある環境で御利用ください。)① 12 頁「群馬大学専攻科検定料払込方法」を参照の上，支払ってください。
なお，支払手数料は支払人の負担となりますので，留意してください。
② 支払後，レジにて受け取った「入学検定料・選考料 取扱明細書」の「収納証明書」部分を切り取り，貼付用台紙の所定の欄に貼り付けてください。
③ 支払期間 2024 年 1 月 5 日(金)8 時 30 分から 2024 年 1 月 15 日(月)17 時まで(2) クレジットカードでの支払い（パソコンやスマートフォン等，プリンタのある環境で御利用ください。）① 12 頁「群馬大学専攻科検定料払込方法」を参照の上，支払ってください。
なお，支払手数料は支払人の負担となりますので，留意してください。
② 支払後，「入学検定料・選考料 取扱明細書」を印刷し，「収納証明書」部分を切り取り，貼付用台紙の所定の欄に貼り付けてください。
③ 支払期間 2024 年 1 月 5 日(金)8 時 30 分から 2024 年 1 月 15 日(月)17 時まで
3

４

入学検定料の返還について
既納の検定料は原則として返還しませんが，下記に該当する場合は，所定の手続きにより返還します。
① 検定料振込後，本学に出願しなかった場合② 検定料を重複して振り込む等所定の金額より多く振り込んだ場合③ 検定料振込後，出願書類を提出したが受理されなかった場合返還に当たっては便せん等を用い，次のア～オを明記した検定料返還申出書を作成して群馬大学財務部経理課へ郵送してください。
群馬大学特別支援教育特別専攻科入試検定料返還申出書
ア 返還申出の理由
イ 氏名（フリガナ）
ウ 郵便番号，現住所エ 連絡電話番号
オ 志望学部
返還申出書送付先〒371-8510 群馬県前橋市荒牧町４－２
群馬大学財務部経理課収入係 電話 027-220-7062
返還される金額は，振込手数料を差し引いた金額となります。

５

入学検定料の免除について
東日本大震災及び風水害等の災害に罹災した志願者については，特別措置として検定料の全額を免除します。
〈検定料の免除の対象者〉(1) 東日本大震災に係る特別措置① 東日本大震災における災害救助法が適用されている地域で罹災した志願者で，以下のいずれかに該当する者
・学資負担者が所有する自宅家屋が全壊，大規模半壊，半壊又は流失した者
・学資負担者が死亡又は行方不明の者② 学資負担者の居住地が，福島第一原子力発電所で発生した事故により，警戒区域，計画的避難区域，帰還困難区域，居住制限区域及び避難指示解除準備区域に指定された者(2) 風水害等の災害に係る特別措置① 出願期限の日から前１年以内に発生した風水害等の災害において，災害救助法が適用されている地域で罹災した志願者で，以下のいずれかに該当する者
・学資負担者が所有する自宅家屋が全壊，大規模半壊，半壊又は流失した者
・学資負担者が死亡又は行方不明の者② 本学が指定する風水害等の災害における「災害救助法適用地域」については，本学ホームページ(入試情報＞学費・奨学金)を御確認ください。
上記に該当される方は，当該「検定料免除申請書」を本学ホームページ(入試情報＞学費・奨学金)からダウンロードし，関係書類を添え出願書類に同封して申請してください。書類の提出に関する問合せ等は，平日８時 30 分から 17 時 15 分の間に学務部学生受入課[電話 027-220-7149]まで連絡してください。URL:（https://www.gunma-u.ac.jp/）

６

提出が必要な出願書類等
提出封筒を準備して，次に掲げる書類等を提出してください。
なお，出願書類等に不足等がある場合，出願を受け付けることができませんので，注意してください。
書類等の名称提出該当者

摘要(1) 自動送信メール

出願者全員

インターネット出願ページの出願登録完了後の返信メールを印刷してください。

(2) 履歴書(様式１)

出願者全員本学所定の用紙によります。

(3) 写真票(様式２)

出願者全員

共同教育学部ホームページから印刷してください。
なお，以下の点に留意して提出ください。
【写真】上半身脱帽正面向きで出願前３ヶ月以内に単身で撮影した写真１枚(縦４㎝×３㎝)を写真貼付欄に貼り付けてください。
4(4) 卒業(修了)証明書又は 出願資格(1),(3),(4)又は 出身校の長が作成したもの。
卒業(修了)見込証明書 (5)に該当する者(5) 学位授与証明書

出願資格(2)に該当する者 大学改革支援・学位授与機構が作成したもの。

(6) 教育職員免許状授与証 出願者全員
明書又は免許状取得見込証明書①教育職員免許状授与証明書については，免許状を授与した都道府県の教育委員会が作成したもの。
②教育職員免許状取得見込証明書については，出身大学（大学院）が作成したもの。

(7) 学業成績証明書

出願者全員出身校の長が作成し厳封したもの。

(8) 受験承諾書(様式３)1.現職教員
2.官公庁，施設又は会社等の在職者

1.教育委員会又は所属長作成の承諾書を提出してください。
2.出願時に官公庁，施設又は会社等に在職している者で，現職のまま本専攻科に入学しようとする者は，本専攻科の受験についての所属長の承諾書（本学所定の用紙）を提出してください。

(9) 推薦書

教育委員会 からの 推薦に 教育委員会作成の推薦書よる現職教員(10)検定料収納証明書
(様式４)

出願者全員

共 同教 育 学 部ホ ー ム ペ ージ か ら検 定 料 収納 証 明 書添 付 台紙
（ 様式 ４ ） を印 刷 し ， 所定 位 置に 添 付 して 提 出 して く ださい。

（注１）群馬大学共同教育学部を 2024 年３月卒業見込みの者は，(4)卒業見込証明書，(6)免許状取得見込証明書，(7)学業成績証明書は提出不要です。
（注２）証明書が旧姓により発行されている場合は，新姓との関連が示されている書類(戸籍抄本等)を提出してください。
(注３) 出願書類の各様式については，共同教育学部のホームページに掲載しています。
URL[https://www.edu.gunma-u.ac.jp]
７ 提出が必要な出願書類等の提出先及び提出方法(1) 提出封筒の準備
封筒及び必要書類を用意し，提出してください。
① 必ず，角形２号封筒(横 24cm×縦 33.2cm でＡ４サイズの書類を折らずに入れることができる封筒)を使用してください。
長形３号定型封筒(横 12cm×縦 23.5cm)は使用できません。

角形２号封筒長形３号定型封筒(Ａ４の書類を折らずに入れることができる封筒)②

６ページから｢封筒貼付用宛名ラベル｣を印刷し，①の封筒の表(宛名)面に貼付してください。
(2) 提出が必要な出願書類等の封入
４ページの６.提出が必要な出願書類等を確認し，必要な書類等を封入してください。
(3) 簡易書留速達郵便で送付
３ページの２.出願期間の「提出が必要な出願書類等」の郵送期間内に必ず到着するよう，簡易書留速達郵便で郵送してください。
８

受験票についてインターネット出願により登録した内容と，本学に届いた出願書類の内容が確認され，出願が受理されると，1 月 16 日(火)から 22 日(月)の間にメールにて受験票（ＰＤＦ）を送付します。受験
票のＰＤＦを白色のＡ４用紙で印刷し，当日必ず持参してください。本学からの受験票の送付はありません。
※ 受験票ＰＤＦを印刷したら，受験者氏名等が出願した内容と相違ないか確認してください。
万一記載に誤りがある場合や 1 月 22 日(月)を過ぎてもメールが届かない場合には，下記まで連絡をしてください。
群馬大学共同教育学部入学試験係 電話 027 - 220 – 7225
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6Ⅵ

選抜方法
学力試験等
入学者の選抜は，学力試験，学業成績証明書及び面接により総合して行います。
(1) 試
験日 2024 年 1 月 25 日（木）(2) 集合時間及び場所 ８時 30 分，群馬大学共同教育学部６号館第一会議室（18 ページの試験場案内図参照)（ただし，教育委員会からの推薦による現職教員は 12 時 30 分に集合）(3) 試
験
場 群馬大学共同教育学部６号館第一会議室及び７号館 A409 教室（18 ページの試験場案内図参照）(4) 試 験 時 間 割

１時間

試験項目
(注)１２
３
４

２

Ⅶ
１

９：００ ～ １０：３０

１１：００ ～ １２：００

学力試験１

学力試験２

１３：００ ～

面

接学力試験１は，教育学・教育心理学に関する問題とします。
学力試験２は，特別支援教育に関する問題とします。
教育委員会からの推薦による現職教員は，学力試験を免除します。
当日遅刻したものには，試験開始 30 分までは受験を認めます。
ただし，試験時間は延長しません。また，課せられた試験科目は全て受験しなければ失格となります。

合格発表
2024 年 2 月 29 日（木）合格者本人(インターネット出願時に入力した住所宛て)には簡易書留郵便で通知するとともに，合格者の受験番号を，共同教育学部のホームページに同日の 10 時以降から掲載します。学内での掲示は行いません。URL[https://www.edu.gunma-u.ac.jp]
なお，合否についての電話による問合せには応じません。
入学手続
合格通知
合格者には，入学手続に必要な書類を合格通知書に同封しますので，所定の事項を記入して，指定された入学手続期間に，群馬大学共同教育学部入学試験係まで提出してください。

２ 入学料及び授業料(1) 入学手続に必要な経費
58,400 円
入学料(注)ア．入学時に入学料の改定が行われた場合は，改定金額を適用します。
イ．入学料の納入方法等は，別途連絡します。
ウ．納入した入学料は，いかなる理由があっても返還しません。
(2) 入学後に必要な経費
前学期分 136,950 円
年額 273,900 円
授業料(注)ア．授業料に，入学時及び在学中改定が行われた場合は，改定金額を適用します。
イ．授業料の納入方法等は，別途連絡します。
ウ．授業料の納入については，希望により入学料の納入の際に，前期分又は前期分・後期分を合わせて納入することが出来ます。
エ．授業料を納入した入学手続完了者が，2024 年３月 31 日(日)までに入学を辞退した場
合は，納入者の申し出により，所定の手続きの上，納入した授業料相当額を返還します。
３

入学料免除・徴収猶予及び授業料免除・徴収猶予
特別な事情により学費の納入が著しく困難であると認められた者に対して，入学料又は授業料を免除する制度があります。また，所定の納期までに入学料又は授業料の納入が困難であると認められた者に対して，入学料又は授業料の徴収を一定期間猶予することがあります。
申請を希望する者は，群馬大学ホームページ（https://www.gunma-u.ac.jp/）の「入試情報＞学費・奨学金」をご覧ください。
問合せ先学務部学生支援課学生生活係
電話：027-220-7141
7

４

奨学金
経済的理由により修学に困難がある，学業・人物ともに優れた学生に対し，修学を援助するために日本学生支援機構等による奨学金の貸与制度があります。
希望する者は，群馬大学ホームページ(https://www.gunma-u.ac.jp/)の「入試情報＞学費・奨学金」を御覧ください。
問合せ先学務部学生支援課学生生活係
電話：027-220-7142

Ⅷ

入試情報の開示
入試情報の開示は，次により確定次第行います。
(1) 2024 年 2 月 29 日(木)以降に共同教育学部のホームページ(https://www.edu.gunma-u. ac.jp)
により開示する情報
志願者数，受験者数，合格者数(2) 文書による受験者の請求により開示する情報（様式５）
当該受験者の入学試験の総合得点を文書で開示します。
① 情報開示請求期間 2024 年５月８日（水）から５月 17 日（金）必着とします。
② 情報開示開始日(郵送) 2024 年５月 31 日（金）③ 請求先 〒371-8510 群馬県前橋市荒牧町四丁目２番地
群馬大学共同教育学部入学試験係
電話：027-220-7225

Ⅸ

入学志願者の個人情報保護について
群馬大学では，提出された出願データ及び出願書類により取得した志願者の個人情報及び入学試験の実施により取得した受験者の個人情報について，「国立大学法人群馬大学保有個人情報管理規程」等に基づいて取扱い，次の目的以外には利用しません。
○ 入学者選抜に関する業務（統計処理などの付随する業務を含む。）○ 入学手続完了者にあっては，入学者データとして入学後の就学指導業務，学生支援業務及び授業料徴収業務○ 大学運営上の目的で行われる調査・研究に関する業務（入試の改善や志願動向の調査・分析・各種統計資料作成業務を含む。）
なお，当該個人情報を利用した調査・研究成果の発表に際しては個人が特定できないように処理します。
また，本学の上記業務にあたり，一部の業務を個人情報の適切な取扱いに関する契約を締結した上で，外部の事業者に委託することがあります。

Ⅹ

その他
出願に関する照会等は，下記にお願いします。
〒371-8510
群馬県前橋市荒牧町四丁目２番地
群馬大学共同教育学部入学試験係

8

電話：027-220-7225

入１

２

３

４

５

学案

内

特別支援教育特別専攻科の目的
本学特別支援教育特別専攻科は，大学において修得した基礎の上に，特別支援教育に関する高度の専門教育を教授し，その実践を指導することを目的とします。
修業年限
本専攻科の修業年限は１年です。
なお，２年を超えて在学することはできません。
教育課程及び履修方法(1）一種免許状取得コースは，幼稚園教諭，小学校教諭，中学校教諭又は高等学校教諭の普通免許状を有する者及び 2024 年３月までに取得見込みの者の履修コースです。
(2) 本専攻科において開設する授業科目の履修基準は，別表（10 ページ）のとおりです。
本専攻科を修了するためには，所定の授業科目を履修し 31 単位以上を修得しなければなりません。
修了証書
本専攻科に１年以上在学し，所定の課程を修めた者には修了証書を授与します。
免許状取得資格
本専攻科において，所定の単位を修得することにより，以下の特別支援教育領域の免許状を取得することができます。
◎一種免許状取得コース（２領域以上）
免許状

特別支援教育領域
聴覚障害者

特別支援学校教諭
一種免許状

知的障害者
肢体不自由者
病弱者

６

その他(1）別途，学部の講義を科目等履修することで視覚領域の免許状を取得できます。
科目等履修をする場合，別途，検定料・入学料・授業料が必要となります。
詳しくは『令和６年度群馬大学共同教育学部「科目等履修生」募集案内』をご覧ください。
(2)本専攻科の学生には，各種学生割引制度が適用されます。

9別表
教育課程及び単位の履修基準◎一種免許状取得コース科目

必特別支援教育の基礎理論に関する科目

２ 単 位 以 上

特別支援教育領域に関する科目

16 単 位 以 上要

単位28 単 位 以 上
免許状に定められることとなる特別支援教育領域以外の領域に関する科目

６ 単 位 以 上

心身に障害のある幼児，児童又は生徒についての教育実習

４

研究論文

３合計3110

専 任 教 員 研 究 概 要分野研 究 概 要教 員 名

障害児教育学

手話に関する制度化を中心に，社会的な視点から「障害者問題」の研究を行っています。また，手話サポーター養成プロジェクト室としての共同研究として，手話習得及び手話通訳スキル習得に関する指導法やカリキュラムの開発研究を行っています。

金 澤 貴 之障害児病理学

障害児の医学（生理・病理学）を担当します。重度障害児の在宅療養生活を医学的・社会学に支援する，子どもと家族の生活の質（ＱＯＬ）向上のための医療（治療・相談・栄養管理），教育・医療・福祉の多職種連携などに取り組んでいます。

吉 野 浩 之障害児心理学

知的障害児や発達障害児への支援方法に関する研究に取り組んでいます。支援方法を検討するにあたっては，障害児心理学の視点を用いたり，問題の原因を個人のみに求めるのではなく環境との相互作用の中で捉えたりすることで，より本人に適した支援方法を立案することを大切にしています。

霜 田 浩 信重複障害教育学

重度・重複障害の子どもとの教育的係わり合いに関する研究に取り組んでいます。特に，視覚や聴覚などの感覚障害に他の障害を併せ有する重複障害の子どもを中心に，コミュニケーション及びインタラクション，探索活動をテーマとする種々の実践研究(アクションリサーチ)を行っています。

中 村 保 和障害児教育学

米国通学制聾学校史の研究を通して，社会は障害者をどのように捉え，どのような目的・方法で障害者を教育しようとしてきたのか，それは私たちの生きる社会にどのような示唆を与えるのかを考えています。インクルーシブ教育，聾重複障害，知的障害児の教育課程にも関心があります。

木 村素 子

阿 尾有 朋肢体不自由教育学

肢体不自由者の指導法を中心とした研究に取り組んでいます。特に，知的障害を重複する児童生徒や医療的ケアを要する児童生徒の支援に関心があります。また，実践の省察（リフレクション）に基づく教師の専門性向上に関する研究に取り組んでいます。

11

専攻科

貼付台紙の所定欄に貼る。

貼付台紙の所定欄に貼り出願。

支払い最終日の「Webサイトでの申込み」は１７:００まで、店頭端末機の操作は１７:００までです。クレジットカードの場合、Webサイトでのお申込みと同時にお支払いが完了します。１７:００までにお手続きしてください。

12

履

歴書
群馬大学特別支援教育特別専攻科

※ 受

フリガナ

氏

専 攻コー ス

名事

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

（注）※印欄は，記入しないでください。

号1種 免許 状 取得
コー ス

高等 学 校

歴歴番

項

学

職験

13卒業

ᵝᘧ２

写 真 票

2024 年度 群馬大学
特別支援教育特別専攻科

入試(冬期)
1

1

試験場※印欄は、記入しないでください。
※
受験番号[写真貼付欄]

志願先一種免許状取得

コース

氏名(カナ)
氏名

14○写真は、出願前３か月以内に撮影した脱帽正面上半身(4cm×3cm)です。
○写真の裏に氏名を記入して貼り付けてください。

様式３

受

験群 馬 大 学 長

承諾

書殿

出 願 者

職名
氏名

上記の者が，貴専攻科を受験することを承諾します。

年月日

所属長氏名

15

職印

様式４

検定料収納証明書貼付台紙

専攻・コース名
受験 番号氏

特別支援教育特別専攻科
一種免許状取得

コース※名（注）※印欄は，記入しないでください。
1．コンビニエンスストアでの支払い
2．クレジットカードでの支払い『検定料収納証明書』
貼付欄（注）下記に該当する場合は，□にレをつけてください。検定料は不要です。
□ 出願時において国費外国人留学生（日本政府）である者□ 東日本大震災及び風水害等の災害に罹災した志願者（検定料免除申請者）◆次のいずれかの方法により支払ってください。
１．コンビニエンスストアでの支払い（パソコンやスマートフォン等のある環境で御利用ください。）(1) 12頁「群馬大学専攻科検定料払込方法」を参照の上，支払ってください。なお，支払手数料は支払人の負担となりますので，留意してください。
(2) 支払後，レジにて受け取った「入学検定料・選考料 取扱明細書」の「収納証明書」部分を切り取り，本台紙の所定の欄に貼り付けてください。
(3) 支払期間 2024年1月5日（金）から1月15日（月）17時まで
２．クレジットカードでの支払い（パソコンやスマートフォン等，プリンタのある環境で御利用ください。）(1) 12頁「群馬大学専攻科検定料払込方法」を参照の上，支払ってください。なお，支払手数料は支払い人の負担となりますので，留意してください。
(2) 支払後，「入学検定料・選考料 取扱明細書」を印刷し，「収納証明書」部分を切り取り，本台紙の所定の欄に貼り付けてください。
(3) 支払期間 2024年1月5日（金）から1月15日（月）17時まで

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様式５

入 試 情 報 開 示 請 求 書（２０２４年度群馬大学特別支援教育特別専攻科入学試験）（冬期）

受 験 番 号

氏

志望コース名一種免許状取得コース

入 学 試 験受験年月日
開示を請求
す る 情 報

名

年

月日

年

月日受験の入学試験の総合得点

上記のとおり入試情報の開示を請求します。
年

月日

請求者
氏名

住所

電話番号

〒―
（）

（注）
１

請求書は，開示する入学試験に係る受験票の写しを添付してください。

２

返信用封筒（定型）に切手４３４円分（簡易書留郵便料金分）を貼付し，住所・氏名を記載したものを提出してください。

17

18