日大歯学 , Nihon Univ Dent J, 90, 161-169, 2016

下垂体腫瘍に起因した先端巨大症に伴う骨格性下顎前突症に対して
MFT を併用した外科的矯正治療例
柘 植 理 紗1
田 村 隆 彦 3,41

神 崎 寛 人1
清 水 典 佳 3,4

村栄作2

医療法人 OMS こうざき歯列矯正クリニック234

今横浜総合病院歯科・口腔外科

日本大学歯学部歯科矯正学講座

日本大学歯学部総合歯学研究所臨床研究部門

要旨：成人の骨格性下顎前突症患者は，形態異常に加えて咀嚼，嚥下，発音などの口腔機能にも異常が認められることが多い。骨格性下顎前突症患者に対する外科的矯正治療は，患者の形態や機能を大幅に改善することが出来る治療法として実施されている。近年では画像診断技術の進歩や手術精度の向上もあり，計画した改善がほぼ得られるようになっている。しかしながら，術後あるいは保定時において口腔機能の十分な改善が得られず，治療結果の安定を欠く症例も経験することがある。今回，先端巨大症に伴う骨格性下顎前突および巨大舌による異常嚥下，発音障害，咀嚼効率低下が認められる症例に対して，外科的侵襲を最小限にするために舌縮小術ではなく口腔筋機能療法を行うことで口腔機能と側貌の改善を得ることができたので報告する。
キーワード：先端巨大症 , 骨格性下顎前突，外科的矯正治療 , 口腔筋機能療法

緒が必要とされている。

言

今回われわれは，先端巨大症に伴う骨格性下顎前突お先 端 巨 大 症（acromegaly）は 成 長 ホ ル モ ン（growth

よび巨大舌による口腔機能障害が認められる症例に対しhormone，以下 GH）の分泌過剰によって起こる内分泌疾て，下垂体腫瘍摘出後に外科的矯正治療を行った。また，患であり，顔貌，四肢先端部の変形が特徴的で，口腔顔術後の後戻りと患者への外科的侵襲の軽減を考慮し，巨面領域では下顎前突症や巨大舌が認められる 1,2）。これら

大舌に対するアプローチとして治療開始時から継続的にの形態的な問題に加えて異常嚥下や舌前方突出癖，低位MFT を行い良好な結果を得たので，その概要を報告す

舌，発音障害，咀嚼効率低下など，各種の口腔機能障害る。なお，公表に対する患者の同意は得られている。

をきたし，患者 QOL の著しい低下を招く 3,4）。原因疾患症である下垂体腫瘍の摘出を行っても，骨格に生じた変化は不可逆的であるため，下顎前突症に対しては外科的矯例既往歴5）

正治療による改善が必要となる 。そして，後戻りや予患者は 29 歳 9 か月の男性，最近 2 年くらいで咬み合後の安定性を考慮して，舌縮小術の併用を施行すること

わ せ と 歯 並 び が 悪 く な っ て お り，24 歳 頃 よ り 高 血 圧が望ましいとされている 6,7）。しかしながら，舌縮小術は（150/90 mmHg 程度），27 歳頃より血糖値が高いことを明確な適応症が確立されていないことや，術後の舌の運指摘された。その頃より徐々に体重の増加を認め，下顎動および構音障害，浮腫増大に伴う気道閉塞を生じる危

突出感と歯並びの変化を自覚するも放置していた。29 歳

険性もあることから有効性が認められないとする意見も頃より家族に咬み合わせや顔貌の変化を指摘されたた8）ある 。したがって，外科矯正手術により計画した改善

め，2009 年 12 月（29 歳 9 か月）歯科矯正治療目的で当医が得られても，良好な咀嚼，嚥下，発音などの口腔機能院を受診した。外科的矯正治療の必要性と先端巨大症のの適応が得られずに，術後あるいは保定時において，治疑いから横浜総合病院口腔外科を紹介受診するように指9-11）。その示した。同病院内科に対診後，下垂体腫瘍と診断され，ため，顎変形症治療においては，外科的侵襲を最小限に他院へ転院し腫瘍摘出を受けた。その後，内科で定期的する工夫や外科的矯正治療期間を通じて口腔筋機能療法な経過観察を行っていたが，腫瘍摘出後からの血液デー（Myofunctional Therapy，以下 MFT）を適応する配慮

タ（GH，IGF-I 値）の推移で安定が認められたため，2010療結果の安定を欠く症例の報告も散見される（受付：平成 28 年 2 月 29 日）〒 101 8310 東京都千代田区神田駿河台 1 8 13161

6． 治療経過

年 8 月（30 歳 5 か月）外科的矯正治療を希望して当医院を1） 矯正治療経過

再度受診した。家族歴に特記事項はなかった。

上下顎に .022"×.028" スロットプリアジャスティッド
当院再来院時エッジワイズアプライアンスを使用し，マルチブラケッ

1． 顔貌所見

ト装置による個々の歯の排列と上下顎の幅径の調和を図った。上顎歯列弓幅径のコントロールのために上顎両正貌はほぼ左右対称で，鼻翼，口唇の肥大，口唇閉鎖側第一大臼歯間に固定式装置（パラタルバー）を併用し時にオトガイ部軟組織の緊張を認めた。

た。上下顎ともに .019"×.025" ステンレススチールワイ

側貌は眼窩上縁部の突出を認め，下顎は突出している
ものの，中顔面に陥凹感はなかった（第 1 図 A）。

ヤーまでレベリングを行い，エラスティックチェーンを2． 口腔内所見用いて空隙閉鎖を行った。術前矯正治療開始から 2 年後Overjet −4.0 mm，Overbite ＋1.0 mm で反対咬合を呈の 2012 年 12 月に両側下顎枝矢状分割術を施行した。下し，大臼歯関係は両側ともにアングルⅢ級で，両側第二顎の後方移動量はオトガイ部で 9.0 mm であった。骨片大臼歯まで反対咬合を認めた。顔面正中に対し，上下顎の固定にはストレート型チタン製 4 穴ミニプレートを用歯列の正中は一致しており，下顎には空隙歯列を認めたいた。術後矯正治療は顎間ゴムを併用した咬合の緊密化を行い，手術後 1 年 3 か月で矯正用ブラケットを撤去し，（第 2 図 A，第 3 図 A）。
舌縁が下顎歯列上に存在しており，最大伸展時には舌上下顎にベッグタイプリテーナーおよび犬歯間に固定式

縁は口角に触れ，左右下顎臼歯相当部に圧痕が認められ保定装置を装着した。動的治療期間は 3 年 3 か月であっることから巨大舌を呈していた（第 4 図 A）。また，舌小た。現在保定後 1 年である。

帯の強直により舌の十分な挙上はできず（第 4 図 B），嚥下時舌突出癖を認めた。安静時において舌は低位であり，舌尖は下顎前歯の舌側に位置していた。
3． X 線所見
パノラマ X 線所見（第 5 図 A）では，上顎両側第一大臼歯，下顎右側第二大臼歯に歯冠充填物が認められた。また上顎左側第三大臼歯は未萌出であった。
側面頭部 X 線規格写真トレース（第 6 図）と分析値（第1 表）では，SNB が 82.0 と 1 S.D. を超えて大きく，ANBが−1.0 と 1 S.D. を超えて小さく，骨格性の下顎前突を認めた。U1 to FH は 119.0 ，L1 to Mandibular は 101.0と 1 S.D. を超えて大きく，上下顎前歯の唇側傾斜を認めた。
4． 診断
診査の結果，下垂体腫瘍に起因した先端巨大症に伴う骨格性下顎前突症と診断した。
5． 治療方針
上下顎の顎間関係および顔貌の改善，機能的な咬合の獲得を治療目標とし，外科的矯正治療を行い咬合の緊密化を図る方針とした。
U1 to FH は 119.0 と唇側傾斜が強く，ディコンペンセイションを図るために上顎両側第一小臼歯の抜歯を行うこととした。ペーパーサージェリーにて ANB 3.0 を目標すると，下顎前歯のスペースを舌側移動により閉鎖し，set back 量はオトガイ部で 8.5 mm と算出できた。
上下顎顎間関係の不調和は下顎枝矢状分割骨切術を適応し改善することとした。さらに，舌縮小術という観血的第1図処置を避け，巨大舌および舌癖に伴う口腔機能障害の改善を図るため，術前矯正治療開始時から保定期間中まで継続的に MFT を行うことを計画した。

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顔面写真
Ａ：初診時（30 歳 5 か月）
Ｂ：動的治療終了時（34 歳 0 か月）
Ｃ：保定 1 年後（35 歳 0 か月）

外科矯正と MFT を施行した先端巨大症例

第2図

口腔内写真 正面観・左右側面観Ａ：初診時（30 歳 5 か月）
Ｂ：動的治療終了時（34 歳 0 か月）
Ｃ：保定 1 年後（35 歳 0 か月）

第3図

口腔内写真 上顎・下顎咬合面観Ａ：初診時（30 歳 5 か月）
Ｂ：動的治療終了時（34 歳 0 か月）
Ｃ：保定 1 年後（35 歳 0 か月）

163

第4図

舌の大きさと変化
Ａ：初診時（30 歳 5 か月）白線は舌の圧痕状態を示す
Ｂ：初診時（〃）舌挙上状態
Ｃ：保定 1 年後（35 歳 0 か月） 〃第5図パノラマ X 線写真
Ａ：初診時（30 歳 5 か月）
Ｂ：動的治療終了時（34 歳 0 か月）
Ｃ：保定 1 年後（35 歳 0 か月）

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外科矯正と MFT を施行した先端巨大症例

第6図

第1表

側面頭部 X 線規格写真重ね合わせ
実線：初診時（30 歳 5 か月）
破線：動的治療終了時（34 歳 0 か月）
一点破線：保定 1 年後（35 歳 0 か月）

術前矯正治療前半では，低位舌の改善，舌小帯の伸展，側面頭部 X 線規格写真計測値

舌挙上筋の強化のために「ポッピング」，「 オープンアンドクローズ」，「 スラープスワロー」のトレーニングを進め，術前矯正治療後半では，正しい咀嚼嚥下パターンの習得と 臼 歯 咬 合 嚥 下 の 獲 得 を 目 標 と し て「 ス ラ ー プ ス ワロ ー」，「 ド ラ ッ グ バ ッ ク 」，「 ス ナ ッ ク プ ラ ク テ ィ ス 」を行った。
外科矯正手術後からは開口訓練と安静時の舌位に対する指導を行い，術後 2 〜 3 か月後の開口量が改善した頃より舌後方部の挙上と臼歯咬合嚥下の獲得のために「オープンアンドクローズ」と「スラープスワロー」を継続して行った。また，口腔内容積の狭小に伴い舌挙上時に舌背部がやや咬合面にのる状態であったため，「 サッキング」を追加した。
2） MFT 経過

治療結果

口腔機能の不調和を評価するために，舌および口腔周囲筋の運動機能，摂食機能，構音機能について初診時，動的治療終了後および保定後 1 年の顔貌（第 1 図 B，C）

手術前，術後矯正終了後にビデオにより記録および観察は，下顎前突の改善と軟組織の肥厚の消失により，下口を行った。また，トレーニングは Zickefoose ら 12）の方唇やオトガイ部の突出感は改善され，良好なプロファイ法を参考にし，評価は橋本ら 13）の MFT 評価基準（第 2ルとなった。
動的治療終了後の口腔内写真（第 2 図 B，第 3 図 B）で表）およびレーダーチャート（第 7 図）を用いた。

165

第2表

MFT 評価基準は， 上 下 顎 歯 列 正 中 は 顔 面 正 中 に 一 致 し，Overjet1 表 ）よ り，SNB は 82.0 か ら 77.0 ，ANB は −1.0 か ら＋ 2.0 mm，Overbite ＋2.0 mm の正常被蓋が得られた。

4.0 へ変化し，下顎骨の後退による上下顎間関係の改善

反対咬合と空隙歯列は改善し，概ね良好な咬合関係が獲が 認 め ら れ た。 ま た，U1 to FH は 119.0 か ら 112.5 ，得された。さらに保定 1 年後は左側大臼歯部咬合の軽度

IMPA は 101.0 から 86.0 へ変化し，上下顎前歯の歯軸改の後戻りはあるが，大きな変化は認められなかった（第 2善による口唇の突出感の改善も認められ，ペーパーサー

図 C，第 3 図 C）。パノラマ X 線写真（第 5 図 B，C）では，ジェリーでの予測に近い治療結果となった。保定開始 1

歯根の平行性が保たれ，異常な歯根吸収や歯槽骨吸収も年後では，歯軸や咬合に大きな変化はなく概ね良好な結認められなかった。上顎右側第三大臼歯に関しては，う果であった。

蝕を認めたため術前矯正治療中に抜歯を行い，左側第三口腔機能については，舌側方のコントロールと咀嚼と大臼歯に関しては保定期間中に抜歯を行った。動的治療

嚥下（食べ方と飲み込み方）（ 第 7 図）には課題が残るもの

後の側面頭部 X 線規格写真分析および結果（第 6 図，第の，長期にわたるトレーニングにより舌小帯の十分な伸166

外科矯正と MFT を施行した先端巨大症例

第7図

MFT 評価結果（レーダーチャート）

展および舌挙上力の向上を認め，安静時における正しいわけ舌の働きを検討することは重要であり，このことが舌位が習慣化された（第 4 図 B，C，第 7 図）。また，外矯正歯科臨床における診断，治療および予後の判定を行科矯正手術による骨格的な改善に伴う下唇およびオトガうにあたって貢献するところ大であることは広く認めら

イ部の後退により過度の緊張が解消し，自然な口唇閉鎖れている 14,15）。

が可能となった。さらに，咬合の改善により咀嚼回数が巨大舌は先端巨大症の主症徴の一つであり，それに伴増え，口唇を閉鎖した状態での臼歯咬合嚥下が獲得されい歯列不正や歯間離開などが認められる 16-18）。巨大舌をた。

認める場合には，術前矯正治療の効率化や術後の安定性考を考慮して舌縮小術の施行を計画する場合がある。舌縮察小術を併用した開咬症，下顎前突症，および手術を伴う

先端巨大症患者は下顎の過成長による骨格性下顎前突顎変形症の報告 19-23）は近年散見され，そのいずれも舌縮に伴う咬合異常あるいは咀嚼障害を主訴として，最初に小術の有効性を述べている。しかし，舌はその大きさの歯科を受診する可能性が高い。特に矯正歯科においては客観的計測が困難なために現状では舌縮小術の明確な適

側面頭部 X 線規格写真よりその特徴を確認することが可

応症は明らかにされていない 21）。Subtelny ら 24）,Tulley

能であり，先端巨大症を早期に発見する機会が多いと考ら 25）は，舌は順応性に富んだ器官であり，術後の周囲構えられる。さらに，先端巨大症による下顎前突症を扱う造の形態変化に適応すると報告しており，Tornes ら 26）

際には，疾患の発生機構を十分に理解することや血中は，舌縮小術の併用は外科矯正手術後に生じる舌の浮腫

IGF-I 値などの患者の全身状態を把握した上で治療開始を増大させ，気道閉塞の危険性が高まることを強調して時期・手術時期を決定し，治療計画を立てることは予後いる。また，複合手術となることから手術時間の延長，の安定性を得る上でも重要である。本症例では，初診時出血量の増加，周術期管理の困難などリスク増加が懸念

から口腔外科および内科への対診を行い，早期に先端巨されるため，外科矯正手術に関連して必ずしも舌縮小術大症への対応を行うことができ，血中 IGF-I 値の安定後を行う必要はないとする意見もある 6）。さらに基礎的なに外科矯正治療を開始した。また，治療ステージごとに研究から，舌の形態学的，病理組織学的変化に関して，内分泌系の精査を行い，慎重に治療を進めた。

小嶋ら 27）や飯久保ら 28）は，先端巨大症様ラットモデルに外科的矯正治療後の安定性は，術後いかに緊密な咬合おける顎・口腔組織の動的変化に関する研究を行い，血が得られているか，また口腔周囲軟組織が適応するかど

中 IGF-I 値正常化後に舌は縮小し，舌の組織変化も消失うかによって左右される。口腔周囲軟組織のうち，とりすることを明らかにしている 29）。また，紀田ら 30）は先端167

巨大症患者において腫瘍摘出により舌の縮小とそれに伴効率よく行うために，ビデオ撮影や動画フィードバックう構音障害の改善を認め，軟組織の肥大は可逆的であるを取り入れることは，練習の継続とモチベーション維持ことを報告している。しかし、今回の症例では十分な縮を図るうえで重要であると思われた。今後は，MFT と小は見受けられなかった。そこで我々は，患者への外科保定装置の使用を継続しながら，咬合の安定性を注意深的侵襲を最小限にするため，巨大舌に対するアプローチく観察していく予定である。

として MFT を選択した。また，術後の口腔機能が外科結矯正手術による形態変化に順応することが術後の安定を得るうえでの最重要要素になると考え，治療開始時から論

先端巨大症による巨大舌を伴う骨格性下顎前突症例にMFT を継続的に行った。

対し，顎口腔機能の改善と術後の後戻りへの対処として外科的矯正治療では，形態に起因する顎関係や咬合関MFT を併用することは重要であり，舌縮小術の回避な係の異常は十分に改善でき，調和のとれた顔貌や口唇のど，患者の外科的侵襲および負担軽減につながる可能性状態を得ることが可能であるが，口腔機能ならびに舌やが示唆された。また，MFT を成功させるためには，患口唇の姿勢位などは形態変化に順応して自然に正常化さ者自身のモチベーションの維持に対する支援が最も重要れるとは限らない。そのため，近年では顎口腔機能改善であり，動画フィードバックによる口腔周囲筋機能の評のために有効なリハビリテーションとして MFT を治療

価は有効な手段の一つであった。

プログラムに組み入れる傾向がある。本症例では舌挙上，文

口唇閉鎖といった基礎的な運動から正しい咀嚼・嚥下方1）Marie P (1886) Sur deuxcas d'acromegalie hypertrophie
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法の習得までを到達目標とした。さらに，動画による記録が有用である

献31）と考え，ビデオ映像を用いて機能時の口腔周囲筋の動作状況の確認と評価を行うとともに，治療の経過をビデオで比較しながら患者指導にあたる動画フィードバックを行った。動画フィードバックはスポー
ツにおける運動技能習得過程において用いられる手法であり 32），本人が行ったプレイについて第三者が聴覚や視覚情報を与え，それらに基づいて本人が感じた運動感覚情報と結果として示された運動遂行状況との照合を行う
こ と に よ っ て 技 能 の 改 善 を 図 る も の で あ る。
Zickefoose 12）も悪習癖を持つ患者の MFT にビデオ撮影を応用し，治療の経過をビデオで比較しながら患者指導にあたることで良い成果を挙げている。
本症例では，治療開始時より MFT を開始したことで，術前までに基礎的な運動の習得が達成された。その後，下顎の後退に伴い，オトガイの緊張の消失および低位舌の改善がみられ，口唇と舌の連動した動きに協調性が増し，食塊の移動や咀嚼運動がスムーズに行えるようになった。また，口腔周囲筋の緊張は軽減し側貌の改善が得られた。さらに，レーダーチャート表（第 7 図）からもすべての項目において口腔機能の向上が認められた。
MFT における口腔周囲筋機能の評価は，術者が患者の運動状態を肉眼的に観察するもので，術者の主観に頼る部分が大きい。また，矯正治療と並行して行ったため不正咬合の改善に対する MFT そのものの効果を評価することは困難であり，その治療効果について個人差があることも事実である。しかしながら，本症例のようにMFT を併用することで口腔習癖の除去や口腔機能の改善に好ましい影響を与えるようであれば，巨大舌に対するアプローチとして MFT を治療開始時から積極的に行うことは有効であることが示唆された。また，MFT を

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外科矯正と MFT を施行した先端巨大症例

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