‫ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪﺑﺨﺶ ﺟﺮﺍﺣﯽﻣﻐﺰ‬‫ﻓﺎﺭﺳﻰ‬‫‪ご‬‬‫‪のうしん けい げ か もんしんひょう‬‬‫‪ペルシャ語‬‬‫‪にち‬‬‫‪脳神経外科問診票‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬ﺭﻭﺯ‬‫‪ねん‬‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪おんな‬‬‫□‬‫‪あてはまるものにチェックしてください‬‬‫‪おとこ‬‬‫‪ 女‬ﺯﻥ□‬‫‪な まえ‬‬‫‪ 男‬ﻣﺮﺩ□‬‫‪ 名前‬ﻧﺎﻡ ﻭﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻭﺍﺩﮔﯽ‬‫‪にち‬‬‫‪でん わ‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬ﺭﻭﺯ‬‫‪ 電話‬ﺗﻠﻔﻦ‬‫‪せいねんがっぴ‬‬‫‪ねん‬‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪ 生年月日‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻭﻟﺪ‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪じゅうしょ‬‬‫‪ 住所‬ﺁﺩﺭﺱ‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪けんこう ほ けん‬‬‫‪も‬‬‫？‪ 健康保険を持っていますか‬ﺁﻳﺎ ﺑﻴﻤﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪こくせき‬‬‫‪こと ば‬‬‫‪ 言葉‬ﺯﺑﺎﻥ‬‫‪ 国籍‬ﻣﻠﻴﺖ‬‫‪ どうしましたか‬ﭼﻪ ﻧﺎﺭﺍﺣﺘﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪おう と‬‬

‫‪は‬‬

‫‪け‬‬

‫‪あたま いた‬‬‫‪ 嘔吐‬ﺍﺳﺘﻔﺮﺍﻍ□‬‫‪ 吐き気‬ﺣﺎﻟﺖ ﺗﻬﻭﻉ□‬‫‪ めまい‬ﺳﺮ ﮔﻴﺠﻪ□‬‫‪□手足のふるえ‬‬‫‪ しびれ‬ﺧﻮﺍﺏ ﺭﻓﺘﮕﯽﺍﻋﻀﺎی ﺑﺪﻥ□‬‫‪ 肩こり‬ﺩﺭﺩ ﻛﺘﻒ□‬‫‪ 耳鳴り‬ﺯﻧﮓ ﺯﺩﻥ ﮔﻭﺵ□‬‫‪ 聞こえにくい‬ﻣﺸﻜﻞ ﺷﻨﻭﺍﻳﯽ□‬‫‪ 意識がなくなる‬ﺑﻴﻬﻭﺷﯽ□‬‫‪ 歩きにくい‬ﻣﺸﻜﻞ ﺭﺍﻩ ﺭﻓﺭ□‬‫‪ 物が見えにくい‬ﻣﺸﻜﻞ ﺩﻳﺪ□‬‫‪て あし‬‬‫‪かた‬‬‫‪みみ な‬‬‫‪き‬‬‫‪い しき‬‬‫‪ある‬‬

‫‪た‬‬

‫‪み‬‬

‫‪わる‬‬‫‪ その他‬ﻏﻴﺮﻩ□‬‫‪がつ‬‬‫‪にち‬‬‫‪ 日から‬ﺭﻭﺯ‬‫‪て あし‬‬‫‪うご‬‬‫‪もの‬‬‫‪ 手足の動きが悪い‬ﻣﺸﻜﻞ ﺩﺭ ﺣﺮﻛﺖ ﺩﺳﺖ ﻭ ﭘﺎ□‬‫‪ねん‬‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪ 頭が痛い‬ﺳﺮﺩﺭﺩ□‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪ それはいつからですか‬ﺍﺯ ﭼﻪ ﻣﻭﻗﻊ؟‬‫‪あたま‬‬‫‪ 頭をぶつけましたか‬ﺁﻳﺎ ﺿﺮﺑﻪ ﺳﻨﮕﻴﻨﯽ ﺑﻪ ﺳﺮ ﺷﻤﺎ ﻭﺍﺭﺩ ﺷﺪﻩ ﺍﺳﺖ ؟‬‫‪にち‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ひだりよこ‬‬‫‪ 左横‬ﺳﻤﺖ ﭼﭗ□‬‫‪みぎよこ‬‬‫‪ 右横‬ﺳﻤﺖ ﺭﺍﺳﺖ□‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日から‬ﺭﻭﺯ‬‫‪こうとう ぶ‬‬‫‪ねん‬‬‫‪ 月‬ﻣﺎﻩ‬‫‪ 年‬ﺳﺎﻝ‬‫‪ぜんとう ぶ‬‬‫‪ 後頭部‬ﭘﺸﺖ ﺳﺮ□‬‫‪ どこをぶつけましたか‬ﻛﺠﺎی ﺳﺮ ﺷﻤﺎ؟‬‫‪ 前頭部‬ﺟﻠﻮﺳﺮ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪こうつう じ こ‬‬‫‪ 交通事故ですか‬ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﻫﻨﮕﺎﻡ ﺗﺼﺎﺩﻑ ﺑﻮﺩﻩ ﺍﺳﺖ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪かた‬‬‫‪しつもん‬‬‫→ ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪あたま いた‬‬‫‪ 頭が痛い方への質問です‬ﺍﮔﺮ ﺳﺮ ﺷﻤﺎ ﺩﺭﺩ ﻣﻴﻜﻨﺪﺑﻪ ﺳﻭﺍﻻﺕ ﺯﻳﺮ ﭘﺎﺳﺦ ﺩﻫﻴﺪ‬‫‪いた‬‬‫‪ どこが痛みますか‬ﻛﺠﺎی ﺳﺮ ﺷﻤﺎ ﺩﺭﺩ ﻣﻴﻜﻨﺪ؟‬‫‪ひだりよこ‬‬‫‪あたまぜんたい‬‬‫‪ 頭全体‬ﻫﻤﻪ ﺟﺎ□‬‫‪みぎよこ‬‬‫‪ 左横‬ﺳﻤﺖ ﭼﭗ□‬‫‪こうとう ぶ‬‬‫‪ 右横‬ﺳﻤﺖ ﺭﺍﺳﺖ□‬‫‪ぜんとう ぶ‬‬‫‪ 前頭部‬ﺟﻠﻭﺳﺮ□‬‫‪ 後頭部‬ﭘﺸﺖ ﺳﺮ□‬‫‪いた‬‬‫‪ どのように痛みますか‬ﭼﻪ ﻧﻭﻉ ﺳﺮ ﺩﺭﺩی ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪わ‬‬‫‪ ガーンと割れるように‬ﻣﺜﻞ ﺍﻳﻨﻜﻪ ﺑﺎ ﭼﻴﺰی ﺑﻪ ﺳﺮﻡ ﺯﺩﻩ ﺍﻧﺪ□‬‫‪ ガンガン‬ﺳﺮ ﺩﺭﺩ ﺷﺪﻳﺪ□‬‫‪ ズキンズキン‬ﺯﻕ ﺯﻕ ﻣﻴﻜﻨﺪ□‬‫‪ その他‬ﻏﻴﺮﻩ□‬‫‪ チクチク‬ﺳﻭﺯﻥ ﺳﻭﺯﻥ ﺷﺪﻥ□‬‫‪ キリキリ‬ﺗﻴﺮ ﻣﻴﻜﺸﺪ□‬‫‪た‬‬‫‪いちばんいた‬‬‫‪ いつが一番痛いですか‬ﭼﻪ ﻣﻭﺍﻗﻊ ﺑﻴﺸﺑ ﺩﺭﺩ ﻣﻴﻜﻨﺪ؟‬‫‪いちにちじゅう‬‬‫‪ひる‬‬‫‪ゆうがた‬‬‫‪ 夕方‬ﻋﺼﺮ□‬‫‪ 一日中‬ﺗﻤﺎﻡ ﺭﻭﺯ□‬‫‪あさ‬‬‫‪ 昼‬ﻇﻬﺮ□‬‫‪もの‬‬

‫‪で‬‬

‫‪た‬‬

‫‪ 朝‬ﺻﺒﺢ□‬‫‪くすり‬‬‫‪ 薬や食べ物でアレルギーが出ますか‬ﺁﻳﺎ ﺑﻪ ﺩﺍﺭﻭ ﻳﺎ ﻏﺬﺍ ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺩﺍﺭﻳﺪ؟‬‫‪た‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪もの‬‬‫‪くすり‬‬‫‪た‬‬‫‪ その他‬ﻏﻴﺮﻩ□ ‪ 食べ物‬ﻏﺬﺍ□ ‪ 薬‬ﺩﺍﺭﻭ□ → ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪げんざい の‬‬‫‪くすり‬‬‫‪ 現在飲んでいる薬はありますか‬ﺁﻳﺎﺩﺍﺭﻭﻳﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﻛﻪ ﻫﺮ ﺭﻭﺯ ﺍﺯ ﺁﻥ ﻣﺼﺮﻑ ﻣﯽﻛﻨﻴﺪ؟‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪み‬‬‫‪も‬‬‫‪ 持っていれば見せてください‬ﺍﮔﺮ ﺍﻻﻥ ﺩﺍﺭﻭﻳﯽﻫﻤﺮﺍﻩ ﺧﻭﺩﺩﺍﺭﻳﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬‫‪か のうせい‬‬‫ﻧﺸﺎﻥ ﺩﻫﻴﺪ → ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪にんしん‬‬‫‪ 妊娠していますか、またその可能性はありますか‬ﺁﻳﺎ ﺩﺭ ﺣﺎﻝ ﺣﺎﺿﺮ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﻫﺴﺘﻴﺪ ﻳﺎ ﻣﻤﻜﻦ ﺍﺳﺖ ﺣﺎﻣﻠﻪ ﺑﺎﺷﻴﺪ؟‬‫‪かげつ‬‬‫‪ ヶ月‬ﭼﻨﺪﻣﺎﻩ‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫‪ いいえ‬ﺧﻴﺮ□‬‫→ ‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫‪じゅにゅうちゅう‬‬‫‪ 授乳中ですか‬ﺍﻻﻥ ﺑﻪ ﺑﭽﻪ ﺷﻴﺮ ﻣﻴﺪﻫﻴﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﻪ□‬‫〉‪〈1/2ページ‬‬‫〉‪〈2014.1‬‬‫）‪（公財‬‬‫‪かながわ国際交流財団‬‬‫＆‪NPO法人国際交流ハーティ港南台‬‬

‫‪c‬‬
‫◯‬

‫‪http://www.kifjp.org/medical‬‬いまびょうき‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞうびょうきしんぞうじんぞうびょうきびょうき□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺭﻭﺩﻩ ﻭﻣﻌﺪﻩ‬胃腸の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻛﺒﺪی‬肝臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻠﺒﯽ‬心臓の病気□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭیﻛﻠﻴﻭی‬腎臓の病気□‫ ﺳﻞ‬結核□‫ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﻗﻨﺪ‬糖尿病□‫ ﺁﺳﻢ‬ぜんそく□‫ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻭﻥ ﺑﺎﻻ‬高血圧症□‫ ﺍﻳﺪﺯ‬エイズ□‫ ﺗﻴﺮﻭﺋﻴﺪ‬甲状腺の病気□‫ ﺳﻔﻠﻴﺲ‬梅毒□‫ ﻏﻴﺮﻩ‬その他

けっかく

とうにょうびょうこうじょうせん

こうけつあつしょう

ばいどく

びょうき

げんざい ちりょう

たびょうき□‫ ﺑﻠﻪ‬はい

現在治療している病気はありますか

さけの‫ ﺁﻳﺎﻣﺸﺮﻭﺏ ﻣﯽ ﺧﻭﺭﻳﺪ؟‬お酒を飲みますかひ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい →す‫ﻣﻴﻠﯽ ﻟﻴﺘﺮ‬/‫ ﺩﺭ ﺭﻭﺯ‬ml/日
ほん ひ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい →‫ ﺁﻳﺎ ﺳﻴﮕﺎﺭ ﻣﻴﻜﺸﻴﺪ؟‬たばこを吸いますかしゅじゅつ‫ﻧﺦ‬/‫ ﺭﻭﺯ‬本/日う‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﻋﻤﻞ ﺟﺮﺍﺣﯽ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬手術を受けたことがありますか
ま すい

なに‫ ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺩﺭ ﺍﺛﺮ ﺑﻴﻬﻮﺷﯽ ﺩﭼﺎﺭ ﻣﺸﮑﻞ ﺷﺪﻩ ﺍﻳﺪ؟‬麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ごつうやくじ ぶん□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえつ

今後、通訳を自分で連れてくることができますか□‫ ﺑﻠﻪ‬はい□‫ ﺧﻴﺮ‬いいえ〈2/2ページ〉

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NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉