≪参考英訳≫
別紙様式１（修士申請者用）<Attachment 1> For Master’s Course Student

修 士 学 位 論 文
MASTER’S THESIS

論文

題名Title（注：学位論文題名が英語の場合は和訳をつけること。
）
Note: English title should be accompanied with Japanese title.

（西暦）

年月日

提出

Date of Submission: Year/Month/Day

東京都立大学大学院
Tokyo Metropolitan University

人間健康科学研究科 博士前期課程 人間健康科学専攻
The Graduate School of Human Health Sciences, Master’s Course

学域
The Department of

学修番号：Student ID No.

氏

名：Name（指導教員名：Supervisor）

≪参考英訳≫
別紙様式２（修士申請者用）<Attachment 2> For Master’s Course Student
（西暦）

年月日
Year / Month / Day

学位申請書DEGREE APPLICATION FORM

東京都立大学学長

殿President, Tokyo Metropolitan University

東京都立大学大学院

Tokyo Metropolitan University

人間健康科学研究科 博士前期課程 人間健康科学専攻

The Graduate School of Human Health Sciences, Master’s Course
The Department of学域

学修番号：Student ID No.
ふりがな氏

名：Name (in block letters with hiragana)

生年月日：（西暦） 年
Date of birth(yyyy/mm/dd)

下記の論文を提出し、修士（月 日）の学位の授与を申請いたします。

I hereby submit the following paper and apply for the award of the master’s degree (Masterof.)

学 位 論 文 題 名（注：学位論文題名が英語の場合は和訳をつけること。）
Title of Thesis *Note: English title should be accompanied with Japanese title.

☑指導教員の承認済（チェックボックスに要チェック）

Approved by your academic advisor（Check the check box）

※虚偽の申告があった場合は学位申請受理を取り消します
If there is a false declaration,
the acceptance of the degree application will be cancelled.

≪参考英訳≫
別紙様式３（修士申請者用）<Attachment 3> For Master’s Course Student

（西暦）
YEA R

年度

博士前期課程学位論文要旨

A B STR AC T O F MA STE R ’S TH E SI S

学位論文題名（注：学位論文題名が英語の場合は和訳をつけること）
Title of Thesis *Note: English title should be accompanied with Japanese title.

学位の種類： 修士（学）Type of Degree: Master of
東京都立大学大学院
Tokyo Metropolitan University
人間健康科学研究科 博士前期課程 人間健康科学専攻
学域
The Graduate School of Human Health Sciences, Master’s Course
The Department of
学修番号/Student ID No.
氏 名/Name：（指導教員名/Supervisor：）
注：1 ページあたり 1,000 字程度（英語の場合 300 ワード程度）で、本様式 1～2 ページ（A4版）程度とする。
*Note: The abstract should be one to two A4 pages long. (One page should be around 300words.)

≪参考英訳≫
別紙様式４（修士申請者用）<Attachment 4> For Master’s Course Student（西暦）

東京都立大学学長

年月日

Year / Month / Day

殿

President, Tokyo Metropolitan University

許諾書

PERMISSION TO SUBMIT A COAUTHORED PAPER AS A THESIS

下記の学位論文は共著であるが、筆頭者が学位論文として提出することを許諾します。

We hereby permit that the following lead author of the coauthored paper submit it as his/herthesis.

記
１ 学位論文題名
Thesis Title

２

共著論文筆頭者（学位申請者）

Lead Author of the Coauthored Paper (Applicant for the Degree)

東京都立大学大学院
Tokyo Metropolitan University

人間健康科学研究科 博士前期課程 人間健康科学専攻
The Graduate School of Human Health Sciences, Master’s Course

学域
The Department of

学修番号：Student ID Number：

３

氏

名：
Name(in block letters)：

共著者の許諾

Coauthor(s)’ Permission

氏名/Name(in block letters)
氏名/Name(in block letters)
氏名/Name(in block letters)
氏名/Name(in block letters)☑共著者の許諾確認済（チェックボックスに要チェック）

Co-author's permission confirmed（Check the check box）
※虚偽の申告があった場合は学位申請受理を取り消します

If there is a false declaration, the acceptance of the degree application will be cancelled.

修士（別紙様式５）課程博士・論文博士共通（別紙様式７）<Attachment 5> For Master’s Course Student /<Attachment 7> For Doctoral Course Student & Doctoral Degree Special Candidate

学位論文の研究に関するデータ等使用申込書
Application for use of data related to thesis research
年月日

Year / Month / Day

Research institute destination

殿

学位論文の研究に関するデータ等の使用について、下記の通り許可くださいますようお願い申し上げます。

Please allow the use of data related to thesis research as follows.
記
1. 使用するデータ等Data to use：

2. 使用目的Purpose of use：

学位論文thesis

3. 研究課題Research subject：

申し込み者Applicant■本学学生の場合Our students
所属Department：
学修番号Student ID Number：■本学学生以外Other than our students
所属Department：
満期退学時学修番号Student ID Number at the time of withdrawal／
研究生番号Research student Number：
客員教員affiliate professor／
研究員受入通知書の文書番号Document number of researcher acceptance notice：
学生氏名Name：
指導教員名Supervisor：【東京都立大学荒川キャンパス】〒116-8551 東京都荒川区東尾久 7-2-10
Tel : 03-3819-1211（代表）修士（別紙様式５）課程博士・論文博士共通（別紙様式７）<Attachment 5> For Master’s Course Student /<Attachment 7> For Doctoral Course Student & Doctoral Degree Special Candidate

学位論文の研究に関するデータ等使用許可書
Permit to use data related to thesis research

様 (学生氏名)Student name

下記のとおり学位論文にデータ等を使用許可します。
虚偽があった場合は許可を取り消します。

Data etc. are permitted to be used for the thesis as follows.
If there is any falsehood, the permission will be revoked.

1. 使用するデータ等Data to use：

2. 使用目的Purpose of use：

学位論文thesis

3. 研究課題Research subject：

年月日

Year / Month / Day

データ使用許可書 発行機関名、部署research institute、Department

データ等使用許可 担当者

サイン person in charge sign別紙様式 6（修士申請者用）<Attachment 6> For Master’s Course Student

東京都立大学学術情報基盤センター長

殿Attn: Director of the Tokyo Metropolitan University Library and Academic Information Center

2024 年度（令和 6 年度）修士論文の公開・複写許諾に関する申出書
AY2024 Permission Form to Reproduce and Publish Master’s Thesis

東京都立大学図書館荒川館で保管する私の修士論文の東京都立大学図書館ウェブサイト
並びに機関リポジトリへの登録および複写、閲覧の可否については、以下のとおりとします。
The following provides the details for the registration in the Institutional Repository of my master’s
thesis, stored in the Tokyo Metropolitan University Library Health Science Library (ArakawaCampus), and indicates whether it may be copied or viewed.
2024 年 9 月 30 日

修士（学）取得予定

September 30, 2024, Master of XXX (XXX Studies) to be awarded.

論題：Thesis Title:
氏名：【漢字】（姓）（名）

Student Name: 【KANJI】(Last)(First)【英字】(Last)(First)【English】(Last)(First)（学修番号：）（人間健康科学研究科(Student ID No.:学域）) (Major:)

修了後の連絡先： （Tel）（E-Mail）（自宅住所）
Contact details after completion: (Tel)(Email)(Address)■指導教員の承諾を得ている場合は、チェックを入れてください。 → □ 承諾済■ If you have obtained the consent of your supervisor, please check.
→ □ Approved■共著者がいる場合、以下の公開・複写許諾内容について共著者に確認の上、チェックを入れてください。

→

□ 許諾済

■ If you have one or more coauthors, please confirm the following details of publication and copy
permissions with your coauthor(s) and check.
→ □ Approved■要旨と修士論文の許諾範囲について、該当するものにチェックを入れてください。
■ Please check the appropriate box for the scope of permissions for the abstract and master's thesis.

別紙様式 6（修士申請者用）<Attachment 6> For Master’s Course Student

東京都立大学図書館ウェブサイトにおける公開
要旨Online Publication on the Tokyo Metropolitan University Library website（東京都立大学図書館 Tokyo Metropolitan University Libraryhttps://www.lib.tmu.ac.jp/）

Abstract□ 許諾する（閲覧・複写も許諾したとみなします）
Permission granted (permission is deemed to extend to viewing and photocopying)□ 許諾しない（図書館内における閲覧・複写 ⇒ 可 ・ 不可）
Not Permitted (In-Library viewing and copying ⇒ Permitted / Not permitted)（１）図書館内における閲覧 In-Library viewing□ 許諾する Permission granted
修士
論文Master s Thesis’□ 許諾しない Not Permitted（１）で「許諾する」を選択した方のみ、以下を回答してください。
(1) If “Permission granted” is selected, then please complete the following:（２）図書館内における複写 In-Library copying□ 全文許諾する Permission granted for the full text

□ 許諾しない Not permitted（２）で「全文許諾する」を選択した方のみ、以下を回答してください。
(2) If “Permission granted for the full text” is selected, then please complete the following.
（３）機関リポジトリ「みやこ鳥」での全文公開(3) Apply for publication of the full text in the Institutional Repository MIYAKO-DORI□ 申請する ※公開時期に指定がある場合（年月日以降）
Yes *please specify a particular date, if any (on or after:_________ YYYY/MM/DD)□ 申請しない No※ 図書館内での閲覧について「許諾しない」を選択した場合でも、3 年後に無条件で公開します。
※ Even if you choose "Not permitted" for viewing in the library, materials will be made publicly available
unconditionally after three years.
※ 許諾内容に変更が生じた場合は、裏面問合せ先までご連絡ください。
※ Please contact the address listed on the other side of this page if there is any change in the details of theselected permissions.

【東京都立大学機関リポジトリ「みやこ鳥」について】
About MIYAKO-DORI, the Tokyo Metropolitan University Institutional Repository

東京都立大学機関リポジトリ「みやこ鳥」では、本学において作成された学術研究成果を電子的に収集・蓄積・保存し、インターネットを通じて無償公開しています。
MIYAKO-DORI, the Tokyo Metropolitan University Institutional Repository, electronically collects, stores,
and preserves the results of academic research at TMU to make them freely available to the public online.

詳細は以下の URL をご覧ください。For details, please visit the following URL.
https://tokyo-metro-u.repo.nii.ac.jp/

別紙様式 6（修士申請者用）<Attachment 6> For Master’s Course Student【機関リポジトリでの公開を申請した場合、以下の内容を許可したことになります】
When you apply for publication of your work in the institutional repository, you grant permission for
the following:(1) 当該学術研究成果を複製し、リポジトリを構築するサーバに格納すること
The reproduction and storage of the results of your academic research on the repository servers.
(2) ネットワークを通じて複製物を広く社会に無償で公開（送信）すること
The release (transmission) of these reproductions to the public over a network free of charge.

(3) 複製物の保全（バックアップ）及び利用のための複製を行うこと
The preservation (backup) of these reproductions and their further reproduction for use.

【問合せ先】Inquiries:■東京都立大学図書館荒川館 Health Sciences Library (Arakawa Campus)
T e l：03-3819-1211（内線 261） Tel: 03-3819-7146 (ext. 261)
E-Mail：repo_hs@tmu.ac.jp Email: repo_hs@tmu.ac.jp