ハワイ大学医学部研修
SimTiki Academy − Ehime University Program 報告山脇孝１），吉川武樹２），西山隆３），森万純４），小岡亜希子４），薬師神裕子４）１）愛媛大学 医学部附属総合医学教育センター
２）愛媛大学大学院 医学系研究科 医学専攻 医療情報学分野・生体機能管理学分野
３）愛媛大学大学院 医学系研究科 医学専攻 救急侵襲制御医学
４）愛媛大学大学院 医学系研究科 看護学専攻 臨床看護学

The Report of SimTiki Academy − Ehime University Program
Takashi YAMAWAKI ）, Takeki YOSHIKAWA ）, Takashi NISHIYAMA ）Masumi MORI ）, Akiko KOOKA ）, Yuko YAKUSHIJIN ）１）Department of Medical Education Center, Ehime University School of Medicine２）Department of Anesthesiology and Resuscitology Ehime University Graduate School of Medicine
３）Department of Emergency Medicine, Ehime University Graduate School of Medicine４）Department of Health Science & Nursing, Ehime University Graduate School of Medicine

１．は じ め にの関連病院である Tripler Army Medical Center（トリプラー陸軍病院）で行われた。

近年医療技術の進歩・高度化に伴いチーム医療の重要性

参加者は大学院医学系研究科医学専攻から救急侵襲制御はますます高まっており，チーム医療の重要性を理解し他医学の西山隆，生体機能管理学の吉川武樹，看護学専攻かの医療従事者との連携を図る能力を身につけることが要求

ら臨床看護学の薬師神裕子，小岡亜希子，森万純及び総合されている。

医学教育センターの山脇孝，計 名である。

本学においては平成 年度から 年次の前学期に医学科・看護学科学生合同で受講する科目を，平成 年度の愛大 GP 採択後は医学科 年生と看護学科 年生の混合グ
ループによるディスカッションを中心とするワークショップ型の授業を導入した。今後は最終段階として，実際の医療現場をシミュレートした環境における両学科合同での実務トレーニングを行う必要がある。
このような状況の中で平成 年度愛媛大学教育改革促進

３．研修１日目【概 要】
午前 時 分からセンターのスタッフによる簡単なオリエンテーションを受け，午前 時から研修が始まった。
この日は社会保険中京病院を中心に全国の社会保険病院から集められた卒後 年目及び 年目の研修医 名を対象事業として，「ハワイ大学医学部との共同開発による実践としたコースを見学した。

型卒前多職種連携教育プログラム」が採択された。この一【Introduction to Simulation Lab】

環 と し て ハ ワ イ 大 学 医 学 部 で の 週 間 の 研 修 SimTiki

シミュレーションセンターの施設及び各種シミュレータ

Academy − Ehime University Program を行ったので報について，センタースタッフから説明が行われた。

告する。

【Emergency Medicine】
救急外来で運ばれてきた患者を診るという設定で， つ２．研 修 概 要研修は平成 年 月 日から同 日の 日間，ハワイ大学医学部 SimTiki シミュレーションセンター及び同大学
大学教育実践ジャーナル 第 号のシナリオに沿ったセッションが展開された。
【Management of Unstable Patients】
一般病棟に入院中の患者が急変したという設定で， つのシナリオに沿ったセッションが展開された。

山脇孝，吉川武樹，西山隆，森【Simulation in Medical Education】

万純，小岡亜希子，薬師神裕子と訴えたため，当直医師として呼ばれたという設定であシミュレーション医学教育に関する基本的事項についてる。モニターの装着，酸素投与，ルート確保を行い，モニ説明が行われた。

ター上心房細動を認めたため，ベラパミルの投与を行うと【研修を終えて】いう対応を学ぶものであった。

各セッションとも簡単なレクチャーを受けながら様々な二つ目のシナリオは 歳の男性が点滴開始後に気分不良ケースについてシミュレーションを使って対応訓練を行うと呼吸苦を訴え，当直医として呼ばれたという設定であというものであった。基本的には通訳を挟みながらの研修る。血圧 ／であったが，コース全体が非常にわかりやすい英語で行わmmHg，心拍数／分，SpO％，呼吸数／分という所見及び点滴で抗生剤が投与されていたことからアナフィラキシーショックを疑い，その治療を行うとれていた。
シミュレーション教育の中で重要な事は各セッション，各ケースを経験した後に必ずデブリーフィングを行い内容いった対応を学ぶものであった。
全てのスケジュール終了後，講師が振り返りとして postの確認やさらなる検討を加えるということであった。ビデ-survey を行った。

オを見ながら自分の行動を再確認しグループディスカッ【研修を終えて】ションを加え，必要に応じてその場で知識や対応に修正をコースを見学し実際のシミュレーションを行うためにはかけるということは教育的観点から非常に効果的であると状況設定を綿密に行うこと，学習目標をきちんと設定して思われた。

おくこと，終わった後の振り返りが大事であることを学んだ。特に One Night On-call のシナリオは実際の現場でよく遭遇するシナリオであり，研修医や学生に対する教育と４．研修２日目して非常に有用であると考えられる。今後本学においても【概 要】導入を検討していきたい。

日目も 日目と同様，社会保険中京病院研修医のコースを見学した。 日目は医療現場で必要な英語の講義，危機的な状況に対応するチームのトレーニング，夜間当直時

５．研修３日目【概 要】の急変に対応するトレーニング等を行った。

日目の研修ではハワイ大学の関連病院である Tripler【English Medical Vocabulary】
英語での医学・医療用語の講義である。Greyʼs anatomy

Army

MedicalCenter のスタッフを対象とした Rapidというドラマを見て，その時の患者の状態は？バイタル

ResponseTeam（RRT）トレーニングを見学した。米国は？といったことをクイズ形式で学んだ。また英語で状況

では院内急変対応体制である Rapid説明し，それをあらわす単語は？というようなクイズを（RRS）が整備されている。RRS とは患者の状態悪化時にResponseSystemチーム対抗で競った。

発見者である医療従事者があらかじめ決められている基準【Crisis Team Training】（酸素飽和度，脈拍，血圧等）に基づいて応援を要請し，患者の急変時等，緊急事態におけるチームとしてのトRapid Response Team（RRT）が病棟に駆けつけて必要レーニングである。まず参加者を患者の変化を発見する医な処置（酸素投与，輸液や集中治療室への収容等）を行う

師・看 護 師 役 と 緊 急 事 態 時 に 出 動 す る Rapid Response体制である。今回の RRT トレーニングには医師 名，看Team（RRT）というチームの役に割り振り，ロールプレ

護師 名，呼吸療法士 名の計 名が参加し，シミュレーイを行った。その際のシナリオは胸が苦しいという患者のタを用いた患者急変時のチームトレーニング（Crisis Team

訴えを聞いた研修医がモニターをつけバイタル測定したと
こ ろ，血 圧／mmHg，心 拍 数／分，SpO％，呼Training，CTT）を行った。
【Crisis Team Training】

吸数 ／分であったが，しばらくすると意識がなくなる

トレーニング実施前オリエンテーションではカーレース（pulseless Vf になる）といったものであった。どの時点でタイヤを交換する映像が示され，ピットクルーがタイヤで RRT に連絡するべきかが一つの学習目標であり，緊急を素早く交換するためにチームメンバーがどのような役割時に人手を確保することの重要性を学んだ。

を果たしチームとしてどのように協働するのかについての【One Night On-call】

具体例が示された。その後で急変時における医療者として夜間当直時に患者の状態が変化した場合，どのような対の自分の役割についてディスカッションを行い，RRT の応をするかをシミュレーションでトレーニングした。参加

役割とゴールを学んだ後に急変時の様々なシナリオを使用

者は 人ずつの班に分かれ，順番に つのシナリオを体験してトレーニングが開始された。このトレーニングの到達した。

目標は患者急変時に RRT をコールし，協働して治療を開

一つ目のシナリオは 歳の女性が「胸が苦しくなった」始できるようになることであった。そのあとシナリオを何
大学教育実践ジャーナル 第 号ハワイ大学医学部研修

度も変え，患者急変時の個人としての役割と RRT としてフェーズの役割や機能についてのデブリーフィングを通じて評価を行った。

Gather
収集

Analyze
分析・実施内容の正確な記録を精査す
る
参加者自身の振り返り・分 ・観察した内容を報告する
析を手助けし促進する
・思考過程に焦点をあてた鋭い質問をする
・振り返りや方向転換を促す

た個人の役割を評価し，次のミッションや訓練に活かすこ（Simulation-basedlearning）におけるデブリーフィング

アクション・チームリーダーに語らせ，必要参加者の行動の背景にあるに応じて補足説明を求める
視点を理解するため，積極・チームメンバーに明確化や追加的に耳を傾ける
情報を求める

デブリーフィングの語源は軍のミッションから戻ってきとから生まれたとされている。シミュレーション基盤学習

ゴール

はファシリテーター役の教員が事例の学習目標に沿い学生たちの気付き，発見，学びを引き出し，学生の主体的な学

Summarize 学習した事項を検証しまと要約
める

習を促進させる教育技法として用いられている ）。
デブリーフィングでは Plus-delta， GREAT），G-A-S）

図・すべての必須な教育およびデブリーフィングポイントが網羅されているか確認する
・要訳及びまとめのコメントをする

G. A. S. Methodなどの構造モデルが用いられる。
Plus-delta は最初に参加者自身に良かった点を挙げさ

G-A-S は SimTiki が提携しているピッツバーグ大学

せ，次にインストラクターが良かった点を挙げる。続いての OʼDonnell ら に よ り 開 発 さ れ た Gather・Analyze・

参加者自身に改善すべき点を挙げさせ，最後にインストラ

Summarize の頭文字をとった方法で，情報収集・分析・クターが改善すべき点を挙げる（ 番目と 番目は状況に要約を連続して行うものである（図 ）。

よって入れ替え可能）という方法である（図 ）。

今回見学した CTT では患者急変時における RRT とし

GREAT は Gather Information，Reflect，Evaluate，ての個人とチームの役割と機能について，ビデオを用いてAssess，Transition の頭文字をとったもので（注：文献とデブリーフィングが行われた。その際には一つのシナリオは異なるが，SimTiki ではこれを推奨している），情報収

終了後に自分達の行動をビデオで確認し，G. A. S. Method

集（何をしたのか？），振り返り（なぜそうしたのか？），を用いた評価が行われた。まず患者の急変から 秒以内，評価（それは正しいやり方であったか？），アセスメント

秒以内， 分以内で何が起こったのか，そして何を考え（別の方法はあったか？），行動変容（次回はどのように改たのか，次に実施する時には何をどのようにすればより適善するか？）と続けるやり方である（図 ）。

切な行動がとれるのかについてディスカッションを行った。使用した高機能患者シミュレータ SimMan のプログ
ラムには蘇生が始まってからの受講者の行動（脈の確認，血圧測定，点滴の確保，助けを呼ぶなど）が，秒単位で記録されている。その記録を受講生全員で閲覧しながら一人一人の行動をグループで確認し，インストラクターがその時に何を考えて行動したのかについて発問し受講者の思考と判断を引き出していた。
【Web-Based Debriefing System】
ハワイ大学医学部シミュレーションセンターでは，ピッツバーグ大学と共同で開発された web-based のデブリーフィングシステムが使用されている。このシステムは CTT実施後に「個人の役割についての評価」と「チーム全体の図Plus-delta評価」を参加者自身がクリッカーを使用して評価するものである。個人評価においては個々の役割が実行できたかど

PhaseActions

Gather Information
情報収集

What Happened ?
何が起こったのか？

Reflect
振り返り

Why did we do that ?
なぜ，そうしたのか？

Evaluate
評価

Was that the right way to do it ?
それは正しい方法だったのか？

Assessアセスメント

Could we do it differently ?
別の方法はなかったか？

Transition
行動変容

Next time what will we change ?
次回，どのように改善するか？

図GREAT

大学教育実践ジャーナル 第 号

うかを Yes または No で回答する。チーム評価においてはメンバー全員がそれぞれ評価を行った上での到達度がグラフとしてスライドに示され，トレーニングの評価をチーム全体で共有していた。そして患者を助けるための行動が適切であったか，次の機会にはどうすればよいかについてチームで話し合いを行った後，次のシナリオを実施し再度デブリーフィングを行うという循環型のトレーニングが実施された。
【研修を終えて】
まず患者急変時における対応についてのトレーニングが山脇孝，吉川武樹，西山隆，森万純，小岡亜希子，薬師神裕子

医療システムの中で毎月実施されていることに驚いた。日

必ず電源を入れるだけではなく人形が動いているか（胸郭本では地震や火災などに対する災害訓練は医療チームや病の動き等）を確認する必要があることなどを実際に体験し院組織として行われているが，患者急変時対応のトレーニながら学んだ。

ングを毎月行っている病院は数少ないと思われる。

【Scenario Building Exercise】

次に蘇生チームの役割と目標，蘇生時のポジションが明つのステップ（① Skill；習得するスキル，目的，②確にされていることに感銘を受けた。日本でも患者急変時

Conditions；使用するもの，教材，シミュレーター，環境，には医療者がベッドサイドに集まってくるが，通常誰が③ Criteria；達成度を評価するもの）をもとに研修医を対チームリーダーであるのかなどを確認することはない。医象とした橈骨動脈の触知の方法と徐脈患者のシナリオを作学生・看護学生の間にこのようなシミュレーション教育を成し，患者への対応についてシミュレーションを行った。

受けていれば，患者の急変時に自分がどのような役割を担【Curriculum & Programming System】

えばよいのか，そして蘇生チームとして協働するためにおシステムを立ち上げるにはコースの指導者とファシリ互い何をすればよいのか確認し合い患者の命を助けるといテーター，シミュレーションスペシャリスト及び受講生がう共通のゴールに向かえると感じた。

必要である。シナリオの作成と実際にどのように実施する

さらに，デブリーフィングには構造があり，評価項目がのかに関する情報はそのシナリオを熟知している専門家やきちんと設定されているため，評価者のブレが少なくなる

教育者だけではなく，医学知識やシミュレータを操作することに納得した。また，患者急変時にどのような対応がと技術を持ったシミュレーションスペシャリストや看護師，れたのか， 秒以内， 秒以内， 分以内と時間を区切り呼吸療法士や医療補助者などの間で共有する必要がある。

評価することで，医療者の一瞬一瞬の行動とその行動のもまた学習目的によってどのような道具を使うか，シナリオとになる考えを振り返り，無意識の行動を意識化させるこの設定はどのようにするのかを決定する。実際にそのシナとが重要であることを学んだ。緊張度の高い患者急変の場

リオで学習目的が達成できるかどうかは何度も（新しいシ面だからこそ，自分の行動を意識化すること，そして次にナリオの場合は 回くらい）テストし，アセスメント・評何を行えばよいのか予測し患者への対応が行える能力を高価，修正を繰り返しながら作り上げていることを学んだ。

めるトレーニングの重要性を感じた。

【SimMan Software Introduction and Demo】

最後に，個人の行動の評価はもちろんであるが，チームSimMan のプログラミングは Trends，Handler，Scenarioの行動についても達成基準を用いて評価する方法を学べたの 層からなっている。 つ目の Trends は経時的に変化ことは非常に有用であった。急変時の対応を個人で振り返するバイタルサインを設定すること， つ目の Handlerることはあっても，チーム全体の役割や機能を評価するシはチェックリストや骨組みを作って設定すること， つ目ステムは日本ではまだ数少ない。今後学生教育を行う上の Scenario はシナリオを最終的にどのように設定するので，医療チームの役割と機能やチームとしての能力をどのか（声の挿入など）編集していくことである。その後実際ように評価し教育していけばよいのか，今回の研修からのにシナリオや評価ポイントを自分たちで作成し，ソフトの学びを活かしていきたい。

設定方法を学んだ。
【Integrating Simulation into the Curriculum】

６．研修４日目【概 要】

シミュレーションを使用した授業は，どの学年の学生に対しても行うことができる。どのようなシミュレータを使用するかは技術の修得を目的としたトレーニングなのか，日目はシミュレーションセンターコントロールルーム

体験型トレーニングなのかカリキュラムの目的を明確にしについてのオリエンテーション，シミュレータソフトの操た上で決定することが大切である。また先ずはシミュレー

作方法と管理，カリキュラムとプログラミングシステム，ションのカリキュラム構築を行い，徐々に全体的カリキュシナリオ作りについての説明を受け，実際に SimMan のラムに統合させていくこと，最初はタスクトレーニングかプログラム作成を体験した。その後にカリキュラムのどこら実施し徐々にシナリオトレーニングに発展させていくこ

でシミュレータが使用できるか及びデブリーフィングの概とが必要であることを学んだ。

要について学んだ。

【Debriefing の構造モデルと方法について】【SimTiki Control room Orientation】

デブリーフィングの構造モデルにはプラス＆デルタ，G-

実際に操作室に入り SimMan やソフトの起動方法，モA-S，GREAT の 種類がよく用いられることを学んだ。

ニターやビデオの操作方法について同センターのシミュ

デブリーフィングを行う場合は最初にインストラクターがレーションスペシャリストから説明を受けた。SimMan を良かった点を伝えるとともに，受講生自身にも良かった点

起動させる前にはまず最初にリンクボックスの電源を入れを挙げさせる。その後で受講生自身に次に実施する時にはること，その後ソフトやエアーの操作が必要であること，どのように改善する必要があるかを聞いた上でインストラ
大学教育実践ジャーナル 第 号

ハワイ大学医学部研修

クターが助言することが大事である。インストラクターが吸入を行えば呼吸状態が安定するというシナリオを展開し受講生の出来ていなかった点を指摘すると彼らの気付きはた。デブリーファーは 名で行い，GAS モデルに沿ってデ少なく，学びも少なくなる。受講生自身が何が出来，何がブリーフィングを行った。その中でデブリーファーがどこ不十分だったのか，次の課題は何かを気付かせるように促に座るか，どのような環境でデブリーフィングを行うのかしていく必要がある。またデブリーフィングを行う場合も重要である事，受講者に安全な環境を整えることの必要は，肯定的で安心できる環境を作ることもインストラク

性を学んだ。そして受講者がどのような行動をいつ行ったターの大切な役割であることを学んだ。のかということを観察しメモに残しておき，受講者自身か【研修を終えて】ら自分の行動を想起させて自分が何を行ったのかというこ見学や体験を通しシナリオ作成やソフトの管理・運用にとを語れるように質問を投げかけることが必要であった。

は様々な職種の連携が必要であること，シナリオを用いてさらに，今回のシナリオのポイントである酸素投与と薬剤トレーニングを行うためには何度も繰り返しテストし，評吸入というポイントに立ち戻り，最後にこの学習のポイン価修正を繰り返しながら作り上げる必要があることを学ん

トをおさえることの重要性を学んだ。

だ。またシナリオ実施後のデブリーフィングにおいてはイ続いてシナリオ通りに進まない場合の演習を行った。もンストラクターではなく受講生が主体であり，受講生自身し予定していたシナリオから逸脱することがあっても，今が自分またはメンバーの良かった点や次への課題を述べら回のような短いシナリオの場合には最後までやらせるといれるように時間をかけて一つ一つの事象を振り返ることがう手法がとられた。ファシリテーターは間違った方向に進できるように働きかけることが重要であること，その結果んでいることには触れずデブリーフィングの中で学生自身参加者のよりよい学びにつながることを学んだ。今回学んが間違っていたことに気づけるように進め，どのようにすだシミュレータを用いた教育やデブリーフィング方法につればもっとよくなるのかを学生に語らせるように仕向ける

いて，今後の学生指導に活かしていきたい。

ことが重要ということであった。
またデブリーファーは，デブリーフィング中は GAS や

７．研修５日目【概 要】
日目午前中は Debriefing Skill についての講義を受けた。その後， 日目に作成した喘息のシナリオに沿ってデブリーフィングのトレーニ ン グ を 行 っ た。午 後 か ら は

GREAT などの評価モデルを頭に置き，今どの部分を行っているのか，どこまで進んでいるのかということを常に意識しておく必要があり，この学習のポイントがどこにあるのかということを忘れてはならないことを学んだ。
【Mock Code】
外科病棟の一室で心肺停止の患者を発見するというシナ

Tripler Army Medical Center（TAMC）で Mock Codeリオで行われた。TAMC 内では病棟のリーダー看護師の見学を行った。

名と事務職員 名にしか Mock Code が実施されることが【Do and Do Not Do A Debriefing Guide】

知らされておらず，大変緊迫感のあるプログラムが実施さはじめにモンスターズインクのオープニング部分が流れた。駆けつけた看護師，医師はそれぞれの役割を明確にれ，デブリーフィングの良くない例として取り上げられた。

し，チームリーダーは誰なのかという確認がなされ，それデブリーフィングのイメージを持った上でデブリーフィンぞれが自分の役割を果たしていた。実施後に行われたデブ

グにおける行うべきこと，行ってはいけないことについてリーフィングでは，チームの役割分担が素早く行われてお講義を受けた。デブリーフィングでは① GREAT や GAS，り，コミュニケーションもとれていたことが振り返られてプラス＆デルタなどの構造モデルを用いること，②学習のいた。

ポイントを明確にし，それに導くために参加者自身に具体【研修を終えて】的に振り返らせること，③ディスカッションを用いること，実際にデブリーフィングを行い，参加者に語らせること④時間や情緒的な感情を自らコントロールすることがあげの難しさを体感した。どのように問いかければ学習のポイられた。そしてデブリーフィングで重要なことはインスト

ントをずらさず，参加者に気づいてもらえるようにできるラクターが教えるのではなく，参加者自身に気づかせ語らのか，より良いデブリーフィングのための訓練が教員にもせることであり，参加者を委縮させるような雰囲気を避必要であると感じた。

け，時間を設けて決して省略してはいけないということをこの研修の中で 日目に社会保険病院の研修医による学んだ。

CTT を， 日目に TAMC のスタッフによる CTT を見学【Debriefing 演習】

し，練習を重ねることによりそのチームワークは向上する

講義終了後， 日目に作成した喘息のシナリオを使用しことを目の当たりにしていた。TAMC 内での Mock Codeてデブリーフィングの演習を行った。まず看護師が呼吸困はその集大成ともいうべきチームワークであり，常に急変難を訴える患者を発見し医師に連絡，酸素を投与し薬剤のに備えてシミュレーションを繰り返しておく重要性を強く

大学教育実践ジャーナル 第 号

山脇孝，吉川武樹，西山隆，森万純，小岡亜希子，薬師神裕子

感じた。

８．お わ り に
本研修の目的はシミュレーション医学・看護学教育における世界的趨勢を体験し多職種連携を基盤としたシミュレーション教育プログラムを本学に導入するためのカリキュラムを作成することであったが，この目的は概ね達成することが出来た。しかしながら我々が成すべきことはこれで終わったわけではない。というよりむしろこれからが本番であり，今回の研修で得た沢山の成果を日頃の学生教育及び FD の中で活かしていきたいと考えている。

謝辞

今回の研修に関し費用の出所となった愛媛大学教育改革促進事業採択にあたって御指導いただいた医学部附属総合医学教育センターの小林直人先生，研修実施にあたり参加者選定に御協力頂いた大学院医学系研究科医学専攻生体機
能管理学の萬家俊博先生，医学部看護学科長中村慶子先生，同教務委員長の乗松貞子先生に厚く御礼申し上げます。

参考文献）Fanning M., Gaba M.（
Simulation-Based Learning−）:

The Role of Debriefing inSimulation Health Care, （ ）,．

）Owen H., Follows V.（
ing． Med Educ. ;）岩本由美（める教育』:）: GREAT simulation debrief− .

）「ディブリーフィングによって学びを深看護基礎教育におけるシミュレーション学習」，『看護，−．

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