両面印刷のこと Print on both sides.

放射線発生装置使用計画書〔CRIB〕
Accelerator Use Planning Sheet〔for CRIB〕
太枠内（必要に応じて２重枠内）および２枚目以降を記入し、仁科加速器研究センター・RIBF ユーザーズオフィスへご提出下さい。
Please fill out the parts surrounded by thick solid lines and double thin lines, if necessary, and the following pages, andsubmit them to Nishina Center RIBF Users Office.
実験課題番号 Experiment number
提出日 Date of submission

202
実験課題
Experiment title
最終段の加速器名
Name of final
使用する加速器 stage accelerator
Accelerator
to be used

加速粒子Particle

年 YY

最大ビーム電流 1)
Maximum beam
intensity needed1)
particle nAエネルギーEnergy

AVF
MeV/u□可能な限り大きくAs high as possible.

月 MM

日 DD

ビームポートIrradiation beam port

E7A (CRIB)

氏名Full name [in print]
理研の所属* 管理区域で実験を指揮する方です。参加が Affiliated laboratory at RIKEN
確実なこと(本務が学生は原則不可)。
理研の身分
Write down the name of the person who Position at RIKEN
participates in and supervises the
理研の内線
experiment in the radiation controlled
Extension at RIKEN
area. (In principle, students at the main
実験代表者*
Experiment spokesperson*

e-mailaffiliation are excluded.)

PAC 応募の際の実験代表者名（上記と異なる場合記入）
Name of the spokesperson at the time of the PAC proposal.
(fill in only when different from the above)
実験代表者が理研職員または研究連携従事者の場合、この 2 重線枠内の記入は不要です。If the experiment spokesperson isemployed by RIKEN or a member of Partner Institution, please leave this section blank.
実験代表者の本務先（連絡先）名称
Main affiliation of the spokesperson
電話番号 Telephone number
理研内連絡担当者**
氏名 Full name [in print]
Liaison person in RIKEN**
所属 Laboratory** 理研に常勤の放射線業務従事者のこと。A radiation
内線 Extension
worker employed full-timee-mailby RIKEN

実験代表者、理研内連絡担当者の他に連絡可能な方がいる場合 氏名 Full name:所属 Laboratory:は記入してください。If there is another person at RIKEN
other than spokesperson or liaison person who can be
内線 Extension:e-mail:contacted, please give his/her name.
割り当てられたビーム時間、あるいは加速粒子などについての日days(
1 日未満は時間で記入 Write hours if less than a day.:
第 2 希望、その他特記事項があれば記入して下さい。Desired
duration of experiment and/or any other particulars if any

所属長承認
Approval of the head of theaffiliated laboratory at RIKEN.

202年月日時間 hours)

所属長1) 必要な最大電流をご記入ください。なお可能な最大強度を希望する場合は□にチェックしてください。 Enter the maximum beam
current needed. Put a check if you want to have beam intensity as high as possible.

予定実験日時（記入不要）Scheduled beam time (Leave as blank.):
from年 YY
注意事項 Precautions:

月 MM日 DD時 Time to年 YY

月 MM日 DDpnA）（安全審査委員会が許可する電流値：
管理区域責任者

放射線保安責任者

放射線取扱主任者

時 Time

承認印を押捺することで承認書に代える。

安全管理部長承認
Approval of the head of Safety
Management Division（ここまで 1 ページ目に入るように印刷してください。Please make sure the above fit into one page）

1CRIB（2022/06）

実験課題番号 Experiment number []1. 照射物質を中心とした実験の概念図を描いて下さい。また一次・二次ビーム*が通る飛跡を簡潔に図示し、各々の停止位置（ビームダンプ、F1スリット等）を示して下さい。
* 二次ビーム： 一次ビームによって核変換もしくは荷電状態の変化を生じさせ、その運動量をほぼ保ったまま分離して使用するビームをいいます

Draw a conceptual diagram of the experiment, illustrating the matters to be irradiated by the beam,
trajectory of the primary and secondary beam*, and places where the beam stops (beam dump, F1 slit,and so on).

* Secondary beam: Defined as a beam produced as a result of nuclear transformation, or changed its charge state by the primarybeam which is separated for use with its momentum mostly kept intact.

beamdump
Faraday cup

F1 slit
PPACDegraderPPACSSDPPAC

2. 一次ビームに照射される物質 Matter to be irradiated by the primary beam
□Beam Viewer (ZnS)Standard production target (□Cryogenic gas target □Water-cooled gas target □Water-cooled solidtarget)*F0での作業を行う際には、掲示してある「F0 safety rules」に従って下さい。ガス標的に関する作業は熟練者に教育を受けた者に限ります All
the persons who work at the F0 chamber must observe “F0 safety rules” shown at the chamber. The gas targets must beoperated by experimentalists who were trained by a skilled person.

標的物質、ガス標的の膜、その他照射される物質は以下の表に記載して下さい。 Target material, the window foilsof the gas target, and other matter to be irradiated by the primary beam should be listed below.
形態
使用場所
品名
構成元素
厚さForm*Place
Name
Constituent elements
Thickness [mg/cm２]
F0 gas target window Havar foils
Co, Ni, Cr, Fe
4.2
Thin foil* 下記の別を示すこと。Specify the following categories.
板plate、薄膜thin foil、粉末powder、その他の固体（表に明示すること）other solid (specify the name in the table)、液体liquid、気体gas、
生物試料bio sample

2.1 上記の飛散による汚染の可能性 Possibility of contamination by scattering of the above matter□Yes□No →Skip to 3.
【薄膜、粉末、液体、気体の場合はYesとし、対策を下記に記入して下さい。書ききれない場合は別紙を添付して下さい。If the matter is thin foil,powder, liquid or gas, mark “Yes” and state below the measures you will take to prevent contamination. When the space below is not
sufficient, use another sheet of paper and attach.】

その対策 Countermeasures（）2.2 一次標的にガス標的を使用する場合、出口膜に与えられる最大熱量 The maximum heat deposited at theexit foil, if you use a gas target as the primary target (W)こちら http://www.cns.s.u-tokyo.ac.jp/crib/cgi-bin/heat_deposition/enewzz/CRIB_target_heat_calc.cgi で計算が可能です。
(You may use the calculator at http://www.cns.s.u-tokyo.ac.jp/crib/cgi-bin/heat_deposition/enewzz/CRIB_target_heat_calc.cgi)

3. 一次ビーム(フェイントビームを除く)が当たるのは、照射物質(2.の物質)およびFaraday cup, Slit等ビームラインに常時固定されたもののみですか Will the primary beam (except for the fully attenuated beam) hit only thematter mentioned in 2 and the objects fixed alongside the beam line such as a faraday cup, slits, etc?
□Yes →Skip to ４.
□No

2CRIB（2022/06）

実験課題番号 Experiment number []3.1 それは何ですか What matter will be irradiated by the primary beam?
□ビームライン標準付属品（F1-F3 PPAC, F2 SSD、F1ディグレーダ）Beam-line standard setup (F1-F3 PPAC,F2 SSD and F1 degrader)
ビーム強度に注意し、むやみに放射化させないようにご注意ください。 Be careful of beam intensity to prevent activation.

□その他 other
物質名 name（
それらの主な構成元素 Its main constituent elements （））

4. 一次ビームの停止位置はどこですか？場所を1の図に示して下さい。 Primary beam stop position (Please
describe in the figure at Section 1.)
こちら http://www.cns.s.u-tokyo.ac.jp/crib/primary_beam_position.html に掲載されている表を参照してください。
(Please refer to the following web site. http://www.cns.s.u-tokyo.ac.jp/crib/primary_beam_position.html )□F1スリット F1 slit (in case B≦15 %)□D1マグネット内壁 Inner wall of the D1 magnet□ビームダンプ Beam Dump
□その他 Other ()5. 二次ビームを使用しますか Will you use a secondary beam?
□Yes□No →Skip to 6.
5.1 二次ビームの核種 Nuclide of the secondary beam （5.2 二次ビームに照射される物質 Matters to be irradiated by the secondary beam
5.2.1 標準検出器等 Standard beam-line detectors etc.：□標準検出器(F1-F3 PPAC, F2 SSD) Standard beam line detectors□F1ディグレーダ F1 degrader
5.2.2 実験者固有の物質**など Your own matters**
使用場所Place
品名Name 構成元素Constituent elements
厚さThickness[mg/cm２]）

形態 Form** 下記の別を示すこと。Specify the following categories.
板plate、薄膜thin foil、粉末powder、その他の固体（表に明示すること）other solid (specify the name in the table)、液体liquid、気体gas、生物試料bio sample** 「実験者固有の物質」とは、標準検出器／標準デバイス以外に実験者が用意した検出器や物質を意味します。標準検出器／標準デバイスのリスト
は http://www.nishina.riken.jp/RIBF/procedure/documents/standard_detectors.pdf を参照して下さい。 “Your own matters” are thedetectors/materials other than the standard detectors/devices. The list of the standard detectors/devices is available here htt
p://www.nishina.riken.jp/RIBF/procedure/documents/standard_detectors.pdf.

6. 実験者固有の照射物は有意に放射化する場合があります。実験終了後は線量測定を行い、管理区域からの物品の搬出には特に注意してください。 Irradiated materials belonging to you may become radioactive. Measure
the dose rate after the experiment, and be very cautious when you take them out from the radiation
controlled area.
□了解しました Yes, I will.
7. 二次ビームを停止して得た核種、あるいは一次ビームによって標的内に生成した核種を、密封された装置内を移動させて使用しますか（「引出ビーム」の使用） Will you be using the nuclides obtained by stopping thesecondary beam or produced in the target irradiated by the primary beam which are transported in anairtight equipment? (Use of “extracted beam”)□Yes□No →Skip to 8.
7.1 使用核種 Nuclides to be used（）
7.2 予想使用量 Estimated quantity to be used （）7.3 使用する装置 Equipment to be used with the nuclides （）「引出ビーム」の使用については非密封RIの使用計画書は不要です。 When “extracted beam” is used, the “Unsealed-Radioisotope
Use Planning Sheet” need not be submitted.

8. α放射体が発生する可能性 Is there any possibility of some alpha emitter being produced?
□Yes□No →Skip to 9.
8.1汚染検査の方法 How will you detect eventual contamination?
□スミア試験（ふき取り試験）を行う by wipe test
□その他の検出法 by some other method （3）CRIB（2022/06）

実験課題番号 Experiment number []9. 終了後の照射物質等について What will you do with the irradiated matters after the experiment is over?
2., 3.1, 5..2.2に記載されたものは以下の項目のどこかに必ず記入してください。You need to mention here all materials given in 2, 3.1,and 5.2.2.

9.1 線量管理し、放射線管理区域内で保管するもの Matters that will be stored in controlled area.
□一次ビーム標的 Primary beam target□F1ディグレーダ F1 degrader□その他 others ()9.2 ビームライン所定位置にてそのまま保管 Matters that will be left in the beam line
□標準検出器(PPAC,F2 SSD) Standard beam-line detectors
9.3 十分冷却したことを確認して持ち出すもの* Matters that will be taken away after being verified of not
being contaminated to a significant level
品名Name* 5.2.2 と対応がつくようにしてください。Matters should be corresponded to those described in 5.2.2.

9.4 放射性廃棄物として処分するもの Matters that will be disposed of as radioactive waste（
9.5 その他処理法 Other methods of their disposal（））

10. 法で規制された密封線源を使用する場合は密封ＲＩの使用計画書が必要です。 If you use sealed radioisotopes
controlled by the law, a Sealed-Radioisotope Use Planning Sheet should be submitted.
□了解しました I understand.
11. 生成したRIを使用しますか Will you use produced radioisotopes?

（生成したRIを〔停止した状態で〕気密の装置から取り出して使用する場合は非密封ＲＩの使用になります。 If you take out the produced
radioisotope from airtight equipment in a halted state, it is considered as using unsealed radioisotope.

□Yes□No →Skip to 12.
11.1 目的核種 Nuclides you want to use （11.2 予想生成量 Estimated production quantity （））

非密封RIの使用計画書、RIの入手申請書が必要です“Unsealed-Radioisotope Use Planning Sheet” and “Radioisotope Acquisition Sheet” must be submitted.

11.3 使用場所または譲渡先 Place of use or transfer destination （）譲渡／運搬承認申請書が必要な場合があります A Transfer and Transportation Approval Application Form may be needed.

12. 非密封RIまたはU、Th等の核燃料物質を標的などに使用しますか（加速粒子に使用する場合を除く）
Will you use unsealed radioisotopes or nuclear fuel materials like U/Th as a target for example?
(Excluding the use of them as beam)□Yes□No →Skip to 13.
12.1核種、数量 Nuclides, Quantity （radioisotopes:,[Bq] / nuclear fuel:,[mg]）
非密封ＲＩの使用計画書が必要です Unsealed-Radioisotope Use Planning Sheet should be submitted.

13. 高圧ガス／液化ガスについて high-pressure gas or liquefied gas
13.1 高圧ガスまたは液化ガスを使用しますか Will you use high-pressure gas or liquefied gas?
□Yes
□No → Skip to 14.
□標準検出器、標的冷却用 For standard detectors and coolant of the target□PPAC gas(Isobutane, C3F8), □Liquid N2 as the coolant of the cryogenic gas target□その他の用途のガス(下表に記入ください。) For other purpose (fill the following table).
標準検出器に上記以外のガスをお使いの時も下表に記入ください。
If you want to use a non-standard gas for standard detectors, please fill out the following table.
使用総量処理法/排気法**
使用場所
ガスの種類
用途性質*
Total quantity
Disposal or evacuation
Place
Name of gas
PurposeIts property
to be used
procedure after its use*有毒 toxic, 窒息性 asphyxiating, 可燃性 inflammable etc.
** 回収 collection,排気口に接続 evacuation through an exhaust duct,室内に放出 release in the room, etc.

4CRIB（2022/06）

実験課題番号 Experiment number []14. 毒物、劇物、またはアセトン、トルエン、ベンゼンの有害物質を使用しますか Will you use other hazardous
substances?
□Yes□No →Skip to 15.
14.1 その種類と用途 Its name and the purpose of use （）14.2 使用後の処理法 Disposal procedure after their use （）15. クラス4、クラス3B、クラス3R(400nm~700nmの波長域外の機器に限る)のレーザー機器を使いますか Will you
use Class 4, Class 3B or Class 3R (wave length outside 400nm~700nm) laser equipment?
□Yes 使用開始前に安全業務室長に届けを出し、安全の確認を受けることが必要です。Application should be submitted to Safety
Management Group, and safety confirmation is necessary before use.

□No
16. ヒトを対象とする研究、あるいは実験動物、遺伝子組換え生物若しくは微生物等を用いる研究がこの実験に含まれま
すか Does this experiment include research involving human subjects, or using experimental animals,
living modified organisms, microorganisms or similar materials?
□Yes 安全管理室所掌の申請が必要です Application must be submitted to Wako Safety Center□No →Skip to 17.
16.1 参 加 者 に 研 究 連 携 従 事 者 、 外 部 利 用 者 が 含 ま れ ま す か Are members of Partner Institution or
Independent Users included in the participants?
□Yes この実験はできません。研究連携従事者または外部利用者の方の身分変更が必要です。This experiment not allowed.
Members of Partner Institution or Independent Users must change their status at RIKEN.

□No
17. 上記以外で特記事項や危険な点はありますか Are there any other hazards or important matters that
require attention other than the ones mentioned above?
□Yes□No →Skip to 18.
17.1 その内容を以下または別紙に記載して下さい If yes, specify below or on a separate sheet.

18. 管理区域内で作業する予定の実験参加者リストをエクセルファイル（Participant list.xlsx）で同時に提出してください。 Submit a list of experiment participants who will be working in the radiation controlled area in an
excel file （Participant list.xlsx）along with this form.
□了解しました Yes, I will.
19. 実験代表者の施設利用者及び放射線業務従事者の登録が完了するまでは、この使用計画書は承認されません。
実験開始時までに完了しない場合は実験がキャンセルされますのでご注意ください。他の参加者を含め、当該年度が未登録の方の申請書類は遅くとも10日前までに提出ください。The approval process of this Planning Sheet
will not be complete without the Experiment Spokesperson’s registration as RIBF User and RIKEN
Radiation Worker. Therefore, if the registration is not finished by the time the experiment is scheduled
to start, the experiment will be canceled. Submit registration forms for all the participants who are notregistered for the corresponding fiscal year, at least 10 days before the experiment starts.
□了解しました Yes, I will.
20.上記の記載内容を変更する場合は「使用計画書一部変更願」の提出が必要です。内容によっては承認に10日以上要します。ただしエネルギー、ビーム電流の下方修正については提出不要です。
実験の前にはビーム強度等について、加速器オペレータと十分打合せをしてください。
If you want to change any matters specified in this form, you should submit a “Request Form for
Modification of Accelerator Use Planning Sheet” except for the case when you lower beam energy orintensity. Depending on the content of the ”Request Form”, it may require more than 10 days forapproval.
You are expected to make necessary arrangements with the accelerator operators regarding beam
intensity, etc.
□了解しました Yes, I will.

5CRIB（2022/06）

実験課題番号 Experiment number []21. 管理区域に立ち入る方は、年度ごとに行われる仁科センターの再教育を受講する必要があります。受講しないと管理区域に入れません。下記のURLにおいて受講できます。実験代表者は全員が受講するようご配慮ください。
Any person who will be working in the radiation controlled area is required to complete a retraining
program provided by the Nishina Center for each fiscal year. One cannot enter the area withoutcompleting it. The program is offered at the following URL. The spokesperson should make sure that all
the participants finish the retraining prior to the experiment.
URL: https://activelearning.jp/riken/el/html/public/login.html
ログインID: 姓のローマ字の先頭3文字(大文字)＋生年月日(YYYYMMDD)です。
1890年12月6日生まれの仁科芳雄では“NIS18901206”となります。
ローマ字変換の注意: “大西”→“OON”、“し”→“SHI”、“ち”→“CHI”、“つ”→“TSU”、“ん”→“NN”
パスワード: “RIBF”＋ルミネスバッジ(個人線量計)の表面左、上から3行目の数字の最初の“0”を省いた数字です。
バッジの数字が“01234”の場合、パスワードは“RIBF1234”です。
Login ID: First 3 characters (in capital) of your name + date of birth (YYYYMMDD)For example; For “Yoshio NISHINA”, born on December 6, 1890, the ID is “NIS18901206”.
While your family name is usually used for “Your name”, it depends on how you wrote on
the application form for radiation workers at RIKEN. If you do not remember which nameyou are registered under, please try with both family and given names.
Password: On your Luminess badge (personal dosimeter issued by RIKEN), find the digits in the 3rdline on the left side. “RIBF” + the digits without the first “0” are your password. For
example, if the digits on your badge are “01234”, then your password is “RIBF1234”.
To change the text on the screen into English, click the “down arrow button” at the upper right corner,and select the bottom option written in two KANJI characters.
If you have any difficulty, please contact the Safety Management Group at “nishina-safety@riken.jp”.
□了解しました Yes, I will.

6CRIB（2022/06）