村田製作所健康保険組合 理事長殿村田製作所健康保険組合
確認
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常務理事

受付

■提出期限：退職日の翌日から20日以内健保必着

健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書
保険証の記号－番号

氏名

性別

生年月日

年齢（ﾌﾘｶﾞﾅ）

1.男
2.女

－申

氏名コード

請

年

退職日

退職時に勤務していた事業所者

1.昭和
2.平成

令和

日

報 〒

メールアドレス

年月日

住所
都道
府県

－

電話番号
自宅
【在職時と変更がある場合】

年転居日↓希望するものに○

納付方法

（）

初回
・・・2か月分を振込納付
3か月目～・・・口座振替にて毎月自動引落

2. 半年の前納

初回
・・・加入月から9月または3月までの累計分を振込納付
2回目以降・・・口座振替にて、3月（4月～9月分）と9月（10月～翌年3月分）に自動引落

3. １年の前納

初回
・・・加入月から3月までの累計分を振込納付
2回目以降・・・口座振替にて、3月（4月～翌年3月分）に自動引落
支店コード振込先口座日）

納付の流れ

銀行コード

給付金等

月

携帯

（1. 毎月納付

保険料の銀行

口座番号（右詰め記入）
支店（出張所）

普通※給付金・還付金が発生した場合は、上記の口座に振り込みます

在職中に扶養に入れていた家族がいる場合、記入してください。
氏名

生年月日

（ﾌﾘｶﾞﾅ）（ﾌﾘｶﾞﾅ）扶
養 （ﾌﾘｶﾞﾅ）者
情 （ﾌﾘｶﾞﾅ）
報

性別

続柄

※別紙「【任継用】扶養状況確認票」が必要です

居住区分

昭 ・平 ・令年
月日

1.男
2.女

1.同居
2.別居

昭 ・平 ・令年
月日

1.男
2.女

1.同居
2.別居

昭 ・平 ・令年
月日

1.男
2.女

1.同居
2.別居

昭 ・平 ・令年
月日

1.男
2.女

1.同居
2.別居

職業

収入
1.有 2.無 （○で囲む）
内容
年収万円
1.有 2.無 （○で囲む）
内容
年収万円
1.有 2.無 （○で囲む）
内容
年収万円
1.有 2.無 （○で囲む）
内容
年収万円

扶養削除となる方がいる場合、記入してください。
氏名

生年月日

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

昭 ・平 ・令年月

性別
日

続柄

1.男
2.女

削除日

記号

９

資格取得日

令和

資格喪失時
標準報酬月額番号
年月日

決定報酬月額削除理由

令和年月※個人情報の保護について ： この情報は健康保険の事業のみの利用とし、その他の目的には使用致しません。

健
保記
入欄

歳

※退職後、任意継続に関してのご連絡がある場合に利用します

情

被月千円
千円

R5.1

日
受付日付印

必ずお読みください

任意継続被保険者制度に加入されるみなさまへ

申請書類準備完了後に以下チェック表を確認の上、提出してください✔欄

申請内容チェック表
退職後の住所、電話番号を記入されましたか？
退職日を記入されましたか？
保険料の納付方法は、希望の納付方法に○をされましたか？（未記入の場合、毎月納付となります）
給付金等振込先口座は、ご本人名義の金融機関を記入されましたか？
住民票（被扶養者がいない場合は、運転免許証の写しでも可）の添付忘れはありませんか？
預金口座振替依頼書の添付忘れはありませんか？
預金口座振替依頼書に、金融機関お届け印を２箇所に濃く、ハッキリと押印されましたか？ 口座番号に間違いはありませんか？（不備がある場合、金融機関から差し戻されます）
家族を引き続き扶養に入れる場合、次の書類は揃っていますか？
□ 扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票【任継用】・・・家族の人数分□ 添付書類（扶養状況確認票の回答に応じて必要書類の添付が必要です）（ご注意）扶養審査により扶養が認められないケースもあります

書類提出後の流れ
１. 必要書類を資格喪失日（退職日の翌日）から20 日以内(必着)に提出 （退職前でも受付しています）

２. 会社からの資格喪失の届出を受理した後、3～4日で次の➊～➌の書類を送付（ご自宅宛・簡易書留）➊ 任意継続後の新しい保険証➋ 保険料納付案内書➌ 健康保険任意継続についてのご案内

３. ➋に記載の初回保険料を、納付期限（➋の書類を送付する日から10日を空けて別途指定します）
までに振込納付
４. その後の保険料は口座振替（自動引落）となります※ 自動引落日は前月27日です（27日が金融機関休業日の場合、翌営業日）※ 振込手数料および自動引落手数料（176円）は被保険者のご負担となります

５. 就職が決まるなど下記の「５．資格喪失条件」に該当する事実が生じたら、速やかに村田健保に連絡し、脱退手続きを行ってください （保険料の口座振替処理をSTOPする必要があるため速やかにご連絡ください）任意継続被保険者制度の概要
１. 加入期間退職日の翌日から継続して最長２年間（５.資格喪失条件の②～⑥に該当した場合を除く）

２. 保険料納付● 保険料は全額自己負担となり、任意継続資格取得月からの納付となります● 資格取得申請後、初めて納付する保険料は、健保組合指定の納付期日までの納付となります● 残高不足等により口座振替ができない場合は、保険料未納月の納付期日の翌日で資格喪失となります● 保険料は収入額による見直しはありません。ただし、以下の場合は変更となります・介護保険該当（40歳到達）・介護保険不該当（65歳到達）・保険料率と平均標準報酬月額の変更（毎年見直しを行います）● 前納の場合、加入月以外の保険料は割引（年2％）計算されます● 資格喪失となった場合は未経過分の保険料について返金します
納付方法は下記の❶～❸から選択いただけます❶ 毎月納付
初回・・・ 2ヵ月分を振込納付
3か月目～ ・・・ 口座振替にて毎月自動引落例）5月から任意継続を開始した場合
5月分振込納付

6月分
振込納付

7月分
自動引落開始（健保指定日までに納付）（6/10までに納付）（6/27自動引落）以降、毎月自動引落されます❷ 半年の前納
初回
・・・ 加入月から9月または3月までの累計分を振込納付
2回目以降 ・・・ 口座振替にて、3月（4月～9月分）と9月（10月～翌年3月分）に自動引落
例）5月から任意継続を開始した場合
5月分
6月～9月分
振込納付
振込納付（健保指定日までに納付）（5月末日までに納付）

10月～翌年3月分
自動引落（9/27自動引落）

次回3/27自動引落❸ １年分の前納
初回
・・・ 加入月から3月までの累計分を振込納付
2回目以降 ・・・ 口座振替にて、3月（4月～翌年3月分）に自動引落

３. 資格取消

初回保険料を納付期日までに納付しなかった場合は、遡って任意継続被保険者の資格が取り消しとなります（健康保険法 第37条）

４. 変更の届出

以下に該当した場合は、速やかに健保組合に連絡し、変更の届出をしてください● 住所・氏名・電話番号の変更● 給付金振込先口座の変更（※金融機関の統廃合による変更の場合も含む）→4ページ目の「健康保険 任意継続被保険者（住所・氏名・振込口座）変更届」をご提出ください● 保険料引落口座の変更（※金融機関の統廃合による変更の場合も含む）→「預金口座振替依頼書（健保HPより入手）」をご提出ください。
● 被扶養者の異動（就職・収入超過・退職・別居など）→「被扶養者異動届（健保HPより入手）」と各種添付書類をご提出ください。

５. 資格喪失条件① 期間満了（2年経過）② 死亡③ 保険料未納④ 被保険者本人からの申し出 （国民健康保険に加入・家族の被扶養者となりたいとき）⑤ 就職・起業等で他の健康保険に加入したとき⑥ 後期高齢者医療制度の被保険者になったとき（75歳になったとき、もしくは65歳以上で一定以上の障害と認定されたとき）

６. 資格喪失の届出 上記の資格喪失条件②～⑥に該当する場合、速やかに村田健保へ連絡してください（保険料の引落しをストップします）
資格喪失条件④⑤⑥の場合は、3ページ目の「健康保険 任意継続被保険者資格喪失申出書 兼保険料還付請求書」をご提出いただく必要があります
資格喪失条件①の場合は自動的に処理を行ないますので、ご連絡等は不要です

７. 保険証について資格喪失後は保険証を全て（被扶養者分含め）村田健保に返却してください※資格取消および資格喪失日以降に保険証を使用（受診）した場合、医療費の健保負担分を請求いたします（健康保険法 第58条）

８. その他● 保険料納付証明書（1～12月までの納付額）を、毎年1月下旬頃に送付します（確定申告用）
就職により任意継続を脱退された方で、就職先の年末調整で早めに証明書が必要な場合には村田健保までお電話にてご依頼ください● 毎年3月に、村田健保から次年度の保険料額をお知らせします

よくある質問Q1 任意継続をする場合、在職中の保険証はそのまま使用できますか？
A1 任意継続後は保険証の番号が変わりますので、在職中の保険証は必ずご返却頂きますようお願いします。
Q2 任意継続の保険証が届くまでの間に、病院に行きたいのですがどうすればよいですか？
A2 手元に保険証がない間に病院にかかった場合は、一旦、窓口で全額支払いし「療養費支給申請書（全額支払した場合）」で7割（8割）分を後日請求してください。
※保険点数がわかる、医療機関が発行する領収書を申請書に添付ください。
※家族は必ず扶養認定されるわけではありませんので、扶養審査結果が知りたい場合は、予め村田健保までお問合せください。
Q3 保険料が、預金口座の残高不足で引落しができなかった場合どうすればよいですか？
A3 残高不足で引落しができなかったことが分かった場合は、早急に村田健保までご連絡ください。
継続を希望される場合は、直接村田健保預金口座へお振込みいただくことになります。
ただし、毎月10日（金融機関休業日の場合は翌営業日）までが納付期限となります。
※納付期日に遅れた場合は資格を失うことになりますので、引落し前日までに預金残高をご確認ください。
Q4 就職する場合の連絡はどのようにすればよいですか？
A4 保険料の口座引落を停止させる必要がありますので、就職が決まり次第、お電話・メール等でご連絡ください。その後、次の書類を村田健保までご提出ください。
●健康保険 任意継続被保険者資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書（3ページの書類）●任意継続の保険証（家族分含む全て）●就職先で発行された保険証の写し
任意継続の保険証は、就職日以降使用できません。誤って使用（受診）した場合は、医療費を村田健保へ返還する必要がありますのでご注意ください。
Q5 保険料を前納（半年・年間一括払い）しましたが、本人申出による喪失（国保加入等）をするとどうなりますか？
A5 前納に係る期間の経過前の資格喪失であれば、未経過期間に係る前納保険料は返還となります。