特定健康診査 受診料請求書（立替分）

受診者記入面

特定健康診査を受診される皆様「特定健康診査（以下、健診という）」を受診するにあたり、下記 4 点についてご確認をお願いします。
① 健診が受診できる方は、40～74 歳の被扶養者（家族）です。
② 同一年度内に当健保が実施する「人間ドック」「レディスドック」を受診された方（または受診予定のある方）は、受診いただくことが出来ません。
③ 医療機関受診の際は、本書裏面を医療機関の窓口へご提出いいただき、基本項目の検査をご受診ください。
なお、医師が必要と判断した場合は、詳細項目も実施してください。
＊裏面以外の項目を受診されますと、受診料のお支払いが出来ません。
④ 健診費用は、医療機関の窓口で全額お支払いいただいた後、本書太枠内に必要事項をご記入の上、「領収書(原本)」「質問票」を添付し、健保へご提出下さい。健診にかかった費用の全額を補助致します。
その他ご不明な点がありましたら、下記までお問合せ下さい。
豊田合成健康保険組合
担当：秋本

TEL：0587-23-6661

1． 申請者情報

申請日 ：記号番号

年月日

被保険者氏名

健康保険証（従業員氏名）

事業所名

内線番号

（会社名）

地域

部署

所属

部

２． 受診者情報課・室＊日中、連絡可能な電話番号も必ずご記入下さい

受診者氏名

被保険者との続柄

生年月日
(西暦)

西暦

年月日

電話番号
（受診者本人）

住所

３．受診料の請求＊振込口座は被保険者（従業員）の口座をご記入下さい。（ゆうちょ銀行以外）
銀行
金庫

銀行名

本店
支店

支店名

農協

預金種別

普通・当座

出張所

口座番号

フリガナ

口座名義人
（従業員）

円

受診料

４．提出物の確認
チェック

□

提出物
特定健康診査受診料請求書（本書）[健保記入欄]
受付日

入力日

支払日

＊裏面の健診結果（基本項目）が全て記載されているかどうかご確認下さい□

特定健康診査質問票□

領収書（原本）□特保ｼｽﾃﾑ入力□ﾄﾞｯｸｼｽﾃﾑ入力＜帳票№302-15＞

特定健康診査 受診結果通知書

医療機関記入面

ご担当者 様来院された当健保加入者の方へ「特定健康診査（以下、健診という）」の実施をお願いします。
健診実施にあたっては、下記 2 点についてご理解ご協力お願いします。
① 健診では、下記「基本項目」に記載の検査を実施いただき、その結果を直接本書へご記入ください。
※詳細項目は医師が必要と判断した場合のみ実施。また、検査項目毎に実施理由もご記入ください。
② 当健保は「特定健康診査受診券（集合契約）」を発行しておりません。
そのため、健診にかかる費用は全額受診者へご請求下さい。後日、受診者は当健保へ費用請求を行う際、「領収書(原本)」が必要となりますので、必ず 1 枚にまとめて発行をお願いします。
ご不明な点がありましたら、下記までお問合せ下さい。
豊田合成健康保険組合

健診年月日

担当：秋本

西暦

TEL:0587-23-6661
年月日

受診者氏名

既往歴

理学的所見

自覚症状

基本項目項目結果

身長（cm）

体重（ｋｇ）

腹囲（cm）

B

M

I

脂質検
査

身体測

項目
中性脂肪圧（mg/dl）
LDL－コレステロール（mg/dl）

肝機能検
査

収縮期血圧 （mmHg）
拡張期血圧 （mmHg）

血空腹時血糖（mg/dl）
糖検
ヘモグロビン A１c（％）
査

詳細項目

GOT（IU/l）

GPT（IU/l）γ－G T P（IU/l）

尿検
査

糖蛋

白

＊詳細項目を実施する場合は、検査項目毎に実施理由も記入してください項目
貧血検査（mg/dl）

HDL－コレステロール定

血結果

結果

実施理由

ヘマトクリット値（％）
血色素量（g/dl）3

赤血球数（万/㎜ ）血清クレアチニン
心電図検査

所見

眼底検査

所見

医師の判断

上記の通り診断致します。
住 所
医院名
健診機関番号医 師

本質問票は、健診結果と一緒に特定健康診査 質問票健康保険組合へ送付ください（下記内容はすべて必須となりますので、太枠内 記入モレのないようお願いします）

保険証記号

健診受診日

保険証番号（フリガナ：）

受診者名

続柄西暦

□本人
年

□家族
生年月日

月日

西暦年月日生

（才）

〒

健保使用欄
受付日

住所

□ 健診結果表□ 特保 S□ ドック S□（

上記受診者と日中連絡の可能な連絡先（携帯可））

TEL＊質問 1~22 全て回答ください。（該当する回答に ☑ してください）
質問項目

回答欄

1

現在、「血圧」 を下げる薬を服用していますか□

はい

□いいえ

2

現在、「インスリン注射」 または 「血糖」 を下げる薬を服用していますか□

はい

□いいえ

3

現在、「コレステロール」 や 「中性脂肪」 を下げる薬を服用していますか□

はい□ いいえ□はい□ いいえ□はい□ いいえ□はい□ いいえ456

医師から、「脳卒中（脳出血、脳梗塞等）」にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか
医師から、「心臓病（狭心症、心筋梗塞等）」にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか
医師から、「慢性腎臓病」や 「腎不全」 にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか
現在、「たばこ」 を習慣的に吸っていますか

7「現在、習慣的に喫煙している」 とは、 「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている人」 であり、最近 1 ヶ月間も吸っている人□ はい□ 以前は吸っていたが、最近１か月間は吸っていない
□ いいえ

8

医師から、「貧血」 といわれたことがありますか

□

はい

□ いいえ

9

20 才の時の体重から 10kg 以上増加していますか□

はい□ いいえ→裏面に続く質問項目

回答欄

1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動(＊1)を 週 2 日以上、1 年以上継続して行っ10ていますか□はい□ いいえ□はい□ いいえ□はい□ いいえ(＊１) 余暇時間に目的を持って行う身体活動（例：ウォーキングやジョギング、ランニング、体操など各種スポーツ、体力づくり等）

日常生活において歩行又は 同等の身体活動(＊2) を 1 日 1 時間以上(＊3)
行っていますか11

12(＊2)

家事、仕事、移動等の日常生活での歩行や運動(＊3)

歩数に換算すると 1 日 8,000 歩相当

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いと思いますか□ 何でもかんで食べることができる
13

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか□ 歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある□ ほとんどかめない14

就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか□

はい

□ いいえ

15

朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか□ 毎日

□ 時々

16

朝食を抜くことが 週に３回以上 ありますか□

はい□ いいえ17

睡眠で休養が十分とれていますか□

はい□ いいえ18人と比較して食べる速度が速いと思いますか□速い□ ふつうお酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を 飲む頻度 はどれくらいですか19「やめた」 とは、過去月１回以上の習慣的な飲酒歴があった人が、最近１年以上酒類を摂取していない人□ ほとんど摂取しない

□ 遅い

□ 毎日

□ 週５～６日□ 週３～４日□ 週１～２日□ 月に１～３日□ 月に１日未満□ やめた□ 飲まない（飲めない）□ １合未満□ １～２合未満□ ２～３合未満□ ３～５合未満

飲酒日の １日当たりの飲酒量 はどのくらいですか20

日本酒１合（アルコール度数 15 度・180ｍｌ）の 目安◆ビール（同５度・500ｍｌ）◆焼酎（同 25 度・約 110ml）◆ワイン（同 14 度・約 180ml） ◆ウイスキー（同 43 度・60ml）□ ５合以上◆ 缶チューハイ（同５度・約 500ml、同７度・約 350ml）□ 改善するつもりはない□ 改善するつもりである（概ね６か月以内）
21

22

運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか

生活習慣の改善について、これまでに 特定保健指導 を受けたことがありますか□

近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている□

既に改善に取り組んでいる（６か月未満）□

既に改善に取り組んでいる（６か月以上）□ はい□ いいえ

質問は以上です。 健診結果と一緒に 健康保険組合 へ送付ください。
【 送付先：492-8153 愛知県稲沢市井之口町中四反畑 4500

豊田合成健康保険組合 】