様式第１号の１

農地法第３条の規定による許可申請書

農業委員会受付年

出雲崎町農業委員会長
<譲渡人>

様
<譲受人>

住所

住所

氏名

㊞

（名称及び代表者氏名）

月日

氏名

㊞

整理番号

（名称及び代表者氏名）

所有権
賃借権
使用貸借による権利 をその他使用収益権（）

下記農地（採草放牧地）について移転設定（期間年）

したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。（該当する内容に○を付してください。）

記
１

申請者の氏名等

申請者

氏名(名称)

年齢

職業

住所

譲渡人
譲受人
２

許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書（全部事項証明書に限る。）を添付してください。）
地目
面積（㎡）

所在・地番
登記簿

現況

都市計画法及び農業振興地
域の整備に関する法律による地域

所有者の氏名又は名称所有権以外の使用収益権が設定されている場合

対価、賃料等の額（円）

現所有者が登記簿と異なる場合

権利の種 類〔10a当たりの額〕

権利者の氏名又は名称

出雲崎町大字（）／10a

出農委指令第号
上記のとおり許可します。
年月日

出雲崎町農業委員会長

印（記載要領）
１
２

申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署する場合においては、押印を省略することができます。
法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。

３

競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。

農地法第３条の規定による許可申請書（別添）＜権利を設定し、又は移転しようとする事由の詳細＞
譲渡人

譲受人

＜権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容＞
契約の種類（該当する内容に○）権利の設定・移転の時期

贈与・売買・交換・賃貸借
・使用貸借・その他（）

年（記載要領）月

土地の引渡しを受ける時期
日

年

月

契約期間

備

令和年月日から令和年月日まで

考日

水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合には、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に掛かる事業の概要を併せて記載してください。

Ⅰ

一般申請記載事項＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が、現に所有し、又は使用収益権を有する農地及び採草放牧地の状況
農地面積
採草放牧地面積
（㎡）
自作地

所
有地

田

畑

樹園地

①（㎡）
②

貸付地
所在・地番

地目
登記簿

現況

状況

面積（㎡）

理由

非耕作地
農地面積
所
有地
以外の土地

（㎡）
自作地

採草放牧地面積
田

畑

樹園地

③（㎡）
④

貸付地
所在・地番

地目
登記簿

現況

面積（㎡）

状況理由非耕作地（記載要領）
１「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は用地区の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第3条第2号第5号の括弧書きに該当する土地です。

２「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「～であることから条件不利地である」、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のため○年間休耕中である」等自らの耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載してください。

１－２

権利を取得しようとする者及びその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況(1) 作付（予定）作物、作物別の作付面積
田畑

樹園地

採草放牧地

作付（予定）作物
権利取得後の面積（㎡）(2) 大農機具又は家畜種類
数量確保しているもの
導入予定のもの所有
リース
所有
リース

（資金繰りについて）（記載要領）

１
２「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、牛、豚、鶏等です。
導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。）等
資金繰りについても記載してください。

(3) 農作業に従事する者①②

権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業暦
年 農作業技術修学歴年 その他（）年

世帯員等その他常時雇用している労働力
現在
人 農作業経験の状況
増員予定

③

人

農作業経験の状況

臨時雇用労働力(年間延人数)
現在
人 農作業経験の状況
増員予定人

農作業経験の状況④①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離
又は時間
平均距離

ｋｍ ・ ｍ

平均移動時間分以内＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ。）
２

その法人の構成員等の状況（添付したときは、チェックしてください。）□

添付資料：農地所有適格法人としての事業等の状況(様式第１号の２)＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３

信託の引受け該当有無（以下の該当するものに○を付してください。）
信託の引受けによる権利の取得有無

＜農地法第３条第２項第４号関係＞（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４

権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ常時従事している者

年齢

氏名

主たる職業

権利取得者との関係
農作業への従事状況（該当する期間（実績又は見込み）を「←→」で示してください。）
１月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間（「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業（耕うん、播種、施肥、刈取り等）にいつでも従事できる状態にあることをいいます。）＜農地法第３条第２項第５号関係＞（転貸する場合のみ記載してくだざい。）
５

転貸が認められる場合への該当有無
有（いずれかを○で囲む。）
無＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼす影響について。
支障の有無（いずれかを○で囲む。）

有無「有」の場合はその具体的な内容を記載してください。（例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。）

譲受人が、次のいずれかに該当する場合は、以下Ⅱを記載してください。
①農地所有適格法人以外の法人②譲受人又はその世帯員等が農作業に常時従事しないそれ以外の者は、Ⅱの記載は不要です。

Ⅱ

使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項＜農地法第３条第３項第１号関係＞
７

適正な利用を確保するための契約条件の状況（以下の該当するものに○を付してください。）
本件の権利の設定又は移転は、適正に利用していない場合に使用貸借又は賃貸借の解除をする旨の条
件その他の適正な利用を確保するための条件が付された契約により行うものであることを確確約します。
確約しません。
約（留意事項）
当該条件が記されている契約書の写しを添付してください。
また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状に復することができないときは、甲が原状に回復するために要する費用を乙が負担する。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。」等を明記することが適当です。

＜農地法第３条第３項第２号関係＞
８

地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどういった場面でどういった役割分担を担う予定であるかを以下に記載してください。
（例えば、農業の維持発展に関する話し合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。）

＜農地法第３条第３項第３号関係＞（権利を取得しようとする者が法人である場合のみ記載してください。）
９

その法人の業務を執行する役員のうち、その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の役職名及び氏名並びにその法人の行う農業への従事状況
氏名

Ⅲ

役職名

右記のうち、左記の者が当該事業に参画・関与している期間
直近

年か月

見込み

年か月

直近

年か月

見込み年か月

直近年か月

見込み年か月その法人が農業を行う期間（労務管理や市場開拓等も含む。）

年か月

特殊事由により申請する場合の記載事項
以下のいずれかに該当する場合は、該当するものに○を記入し、Ⅰの記載事項のうち指定の事項を記載するとともに、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。
1－1 1－2○を記入

取得しようとする権利が地上権（民法269条の２第１項の権利）若しくはこれと内容を同じくするその他の権利※ 周辺土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整の状況を以下に記載。

・農業協同組合及び農業協同組合連合会が、農業協同組合法第10条第２項の委託を受けることによりその権利を取得しようとする
同項に規定する事業を行う場合
・農業協同組合及び農業協同組合連合会が、同法第11条の31第１項第１号に掲げる場合において使用貸借権又は賃借権を取得しようとする場合
権利を取得しようとする者が景観整備機構である場合※ 景観法第56条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。

権利を取得しようとする者が法人であって、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地における耕作又は養畜の事業がその法人の主たる業務の運営に欠くことのできない試験研究又は農事指導のために行われると認められる場合
地方公共団体（都道府県及び地方開発事業団を除く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合
教育、医療又は社会福祉事業を行うことを目的として設立された学校法人、医療法人、社会福祉法人その他の営利を目的としない法人が、権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合
独立行政法人農林水産消費安全技術センター、独立行政法人種苗管理センター又は独立行政法人家畜改良センターがその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合

2

3

45

67

農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人(農業の経営の事業を行う者ものを除く。)がその権利を取得しようとする
農地又は採草放牧地を稚蚕共同飼育の用に供する桑園その他これらの法人の直接又は間接の構成員の行う農業に必要な施設の用に供すると認められる場合 （注）森林組合、生産森林組合又は森林組合連合会がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその行う森林の経営又はこれらの法人の直接若しくは間接の構成員の行う森林の経営に必要な樹苗の採取又は育成の用に供すると認められる場合 （注）
乳牛又は肉用牛の飼養の合理化を図るため、その飼養の事業を行う者に対してその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成して供給し、又はその飼養の事業を行う者の委託を受けてその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成する事業を行う一般社団法人又は一般財団法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該事業の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合 （注）東日本高速道路株式会社、中日本高速道路株式会社又は西日本高速道路株式会社がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその事業に必要な樹苗の育成の用に供すると認められる場合（注）以下のいずれかに該当する一般社団法人又は一般財団法人に限る。これを満たしていることを証する書面を添付すること・その行う事業が上述の事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団法人で、農業協同組合、農業協同組合連合会、地方公共共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決権の数の合計が議決権の総数の４分の３以上を占めるもの

・地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公共団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人（事業・計画の内容）

別紙：【２許可を受けようとする土地の所在等】

所
出雲崎町
大字

地

目

在
地

字

別面

積

田番

地

目

登記
簿

現況

㎡

面

積

（㎡）

畑

都市計画法及び農業振興地域の整備に関する法
律による地域㎡

所有者の氏名又は名称現所有者が登記簿と異なる場合

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）（）

（）

（）

（）

計

所有権以外の使用収益権が 対価、賃料等設定されている場合の額（円）
権利者の氏名権利の種類[10a当たりの額]
又は名称

㎡

採草牧草地

㎡