◎健康保険等給付以外の診療にかかる料金について、患者さんの負担は次のとおりです。
番号

名称

1 評価療養費
先進医療料
S-1内服投与並びにパクリタキセル静脈内及び腹腔内投与の併用療法
子宮内膜受容能検査 初回
２回目
３回目以降
子宮内膜刺激術
子宮内膜擦過術
二段階胚移植術（新鮮胚移植）（凍結融解胚移植）
ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断（PCR法）
ヒアルロン酸を用いた生理学的精子選択術
強拡大顕微鏡を用いた形態学的精子選択術
タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養
膜構造を用いた生理学的精子選択術
子宮内細菌叢検査２単位

1コースにつき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき別合計

41,150円
114,800円
96,300円
40,900円
23,200円
8,500円
74,800円
92,500円
36,000円
22,500円
9,610円
17,000円
28,990円
42,000円

本体価格（税抜価格）

37,410円
104,364円
87,546円
37,182円
21,091円
7,728円
68,000円
84,091円
32,728円
20,455円
8,737円
15,455円
26,355円
38,182円

表Ⅰ

消費税額等

3,740円
10,436円
8,754円
3,718円
2,109円
772円
6,800円
8,409円
3,272円
2,045円
873円
1,545円
2,635円
3,818円

2 特別室使用料
特別室Ａ 普通室の料金に右記金額を加算する
1日につき14,300円
13,000円
1,300円
特別室Ｂ 普通室の料金に右記金額を加算する
1日につき11,000円
10,000円
1,000円
特別室Ｃ 普通室の料金に右記金額を加算する
1日につき7,700円
7,000円
700円
特別室Ｄ 普通室の料金に右記金額を加算する
1日につき6,600円
6,000円
600円準個室（２床室） 普通室の料金に右記金額を加算する
1日につき2,200円
2,000円
200円
消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については，非課税（税抜価格）の料金（以下この項において同じ。）とする。
3 特定機能病院における負担額
初診時負担額 紹介状なし患者の場合再診時負担額 他の病院（一般病床200床未満）又は診療所に対し文書による紹介を行う
旨の申出を行ったにもかかわらず患者の意志で本院を再診した場合
4 厚生労働大臣の定める診療報酬の算定方法に規定する回数を超えて受けた診療
心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
１単位
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
１単位
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
１単位
廃用症候群リハビリテーション料（Ⅰ）
１単位

11,000円

10,000円

1,000円

3,300円

3,000円

300円

2,220円
2,650円
2,000円
1,950円

2,019円2,410円
1,819円
1,773円201円
240円
181円
177円

5 長期入院（１８０日超）者に係る特別入院基本料
本院の一般病棟及び通算対象となる入院料を算定するその他の医療機関での厚生労働大臣が別に定める方法により計算した入院期間が，通算して１８０日を超える入院（別に厚生労働大臣が定める状態にある患者の入院を除く。）１日につき，入院基本料の基本点数の１００分の１５に１０円を乗じて得た額。
6 金属床による総義歯の提供
白金加金（上顎・下顎）
金合金（上顎・下顎）
特殊合金（上顎・下顎）
チタン合金（上顎・下顎）

１床あたり１床あたり１床あたり１床あたり

7 う蝕に罹患している患者の指導管理
フッ化物局所応用

１口腔１回につき

8 多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術
テクニス シンフォニーオプティブルー
テクニス シンフォニーオプティブルー（トーリック）
テクニス マルチフォーカルワンピース
アクリソフ ＩＱレストア +2.5Ｄシングルピース
アクリソフ ＩＱレストア シングルピース
アクリソフ ＩＱレストア シングルピース（トーリック）

１眼につき１眼につき１眼につき１眼につき１眼につき１眼につき472,452円
444,732円
215,695円
330,271円

429,502円
404,302円
196,087円
300,247円

42,950円
40,430円
19,608円
30,024円

2,310円

2,100円

210円

118,540円
128,540円
118,540円
126,540円
126,540円
136,540円

107,764円
116,855円
107,764円
115,037円
115,037円
124,128円

10,776円
11,685円
10,776円
11,503円
11,503円
12,412円

1療養の給付と直接関係ないサービス等
番号

別
名称

単位

合計

本体価格
（税抜価格）

表Ⅱ

消費税額等

1 文書料（法令に基づき無料で交付するものを除く。）
診断書料
死亡診断書料
死体検案書料
証明書料
特殊診断書料（簡易なもの）
特殊診断書料（複雑なもの）
特殊証明書料（簡易なもの）
特殊証明書料（複雑なもの）

１通につき１通につき１通につき１通につき１通につき１通につき１通につき１通につき3,300円
5,500円
11,000円
3,300円
3,300円
8,800円
3,300円
8,800円

3,000円
5,000円
10,000円
3,000円
3,000円
8,000円
3,000円
8,000円

300円
500円
1,000円
300円
300円
800円
300円
800円

2 診療録等複写料
診療録等複写料（電子式複写） 白黒
診療録等複写料（電子式複写） カラー
診療画像等複写料（ＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒ）

１枚につき１枚につき１枚につき43円
93円
3,500円

40円
85円
3,182円

3円
8円
318円

3 診療時通訳料
診療時通訳料
診療時通訳料
診療時通訳料

１回につき１回につき１回につき3,300円
5,500円
3,300円

3,000円
5,000円
3,000円

300円
500円
300円

4 薬剤容器料
薬剤容器料１個につき120円

110円

10円

5 セカンドオピニオン外来
セカンドオピニオン外来

１回につき33,000円

30,000円

3,000円

6 がん・生殖医療相談料
がん・生殖医療相談料
がん・生殖医療相談料

初診
再診

１時間につき１時間につき8,360円
5,810円

7,600円
5,282円

760円
528円

7 保険会社等との面談料
保険会社等との面談料30分まで１回につき5,500円

5,000円

500円

8 日常生活上必要なサービスに係る費用
病衣貸与料

１日につき130円

119円

11円

100円
120円
210円
220円
160円
1,490円
1,490円
1,490円
1,490円
210円

91円
110円
191円
200円
146円
1,355円
1,355円
1,355円
1,355円
191円

9円
10円
19円
20円
14円
135円
135円
135円
135円
19円

２時間まで２時間超えてキャンセル料

消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については税抜価格の料金とする。

おむつ料（テープタイプ）Ｍおむつ料（テープタイプ）Ｌ
おむつ料（パンツタイプ）（２枚入り）Ｍ-Ｌ
おむつ料（パンツタイプ）（２枚入り）ＬＬ
Ｔ字帯料
寝巻き（紳士）Ｍ
寝巻き（紳士）Ｌ
寝巻き（婦人）Ｍ
寝巻き（婦人）Ｌ
お産パッドＭ・Ｌ

１枚につき１枚につき１袋につき１袋につき１枚につき１枚につき１枚につき１枚につき１枚につき１袋につき9 「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について（平成26年厚生労働省保険局医療課長通知保医発0326第１号）に基づく医薬品について，薬価基準の別表に定める価格とする。
10 治験に係る診療で保険外併用療養支給対象外となる料金については，第２条第１項の本文に規定する料金の額を準用する。
11 予防接種料金
肺炎球菌ワクチン接種料
１回につき8,800円
8,000円
800円
インフルエンザワクチン接種料
二類定期接種対象者（１回目）
１回につき4,600円
4,182円418円
二類定期接種対象者以外（１回目）
１回につき4,180円
3,800円
380円
２回目の接種であって１回目の接種を本院が行っている場合
１回につき3,080円
2,800円
280円
２回目の接種であって１回目の接種を本院が行っていない場合
１回につき4,180円
3,800円380円
子宮頸がん予防ワクチン接種料
１回につき15,720円
14,291円
1,429円子宮頸がん予防ワクチン接種料（シルガード®9）
１回につき29,000円
26,364円
2,636円
県又は市町村が認める額
三種混合（百日せき・ジフテリア・破傷風）ワクチン接種料
三種混合（百日せき・ジフテリア・破傷風）ワクチン接種料（県又は市町
１回につき4,520円
4,110円
410円
村が認める額を除く）
おたふくかぜワクチン接種料
１回につき6,050円
5,500円
550円
水痘ワクチン接種料
１回につき8,250円
7,500円
750円
Ｂ型肝炎ワクチン接種料
１回につき5,180円
4,710円
470円
麻疹風疹混合ワクチン接種料
１回につき9,250円
8,410円
840円
麻疹ワクチン接種料
１回につき5,400円
4,910円
490円
風疹ワクチン接種料
１回につき5,840円
5,310円
530円
日本脳炎ワクチン接種料
１回につき6,170円
5,610円
560円
ＢＣＧワクチン接種料
１回につき6,280円
5,710円
570円
ヒブワクチン接種料
１回につき8,150円
7,410円
740円
10,000円
1,000円
小児用肺炎球菌ワクチン（プレベナー７）接種料
１回につき11,000円
小児用肺炎球菌ワクチン（プレベナー１３）接種料
１回につき11,000円
10,000円
1,000円
破傷風ジフテリア混合ワクチン接種料
１回につき4,400円
4,000円
400円
破傷風トキソイドワクチン接種料
１回につき3,530円
3,210円320円
ロタウイルス感染予防ワクチン接種料
１回につき14,880円
13,528円
1,352円
不活化ポリオワクチン接種料
１回につき9,440円
8,582円
858円
４種混合ワクチン接種料
１回につき10,700円
9,728円
972円
５種混合ワクチン（クイントバック）接種料
１回につき22,500円
20,455円
2,045円４価髄膜炎菌ワクチン（メナクトラ筋注）接種料
１回につき24,650円
22,410円
2,240円RSウイルスワクチン（アレックスビー）接種料
１回につき28,000円
25,455円
2,545円12 患者都合によるキャンセルに伴い使用することのできなくなった薬剤等の費用
ルタテラ静注１回につき2,601,500円

2,365,000円

236,500円

2

番号

名称

13 死後処置料
死後処置料
14

単位
１回につき合計11,000円

本体価格（税抜価格）

10,000円

消費税額等
1,000円

交通事故等による診療等の料金の徴収方法が，自動車損害賠償責任保険等による場合は，診療報酬請求点数に20円を乗じて得た額とする。

15 Ａｉ（オートプシー・イメージング）
Ａｉ（オートプシー・イメージング）

１回につき44,000円

16 移植用骨髄液・臍帯血輸送費用
移植用骨髄液・臍帯血輸送費用

１回につき実費相当額

17 分娩料・分娩介助料
分娩料又は分娩介助料（時間内）
分娩料又は分娩介助料（時間外）
分娩料又は分娩介助料（深夜）
分娩料又は分娩介助料（休日）
多児の場合の加算料（時間内）
多児の場合の加算料（時間外）
多児の場合の加算料（深夜）
多児の場合の加算料（休日）
産科医療補償制度掛金

１回につき１回につき１回につき１回につき１児につき１児につき１児につき１児につき１児につき18 和痛分娩
和痛分娩加算（硬膜外）（管理料・10時間以内）
和痛分娩加算（硬膜外）（管理料・10時間超え）
和痛分娩加算（点滴）43,000円

1,000円

250,000円
270,000円
290,000円290,000円
130,000円
150,000円
170,000円
170,000円
12,000円

非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税

非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税

１回につき１回につき１回につき120,000円
150,000円
47,000円

109,091円
136,364円
42,728円

10,909円
13,636円
4,272円19 人工妊娠中絶
人工妊娠中絶料（12週未満）
人工妊娠中絶料（12週以上）
経口人工妊娠中絶薬メフィーゴパック

１回につき１回につき１パックにつき99,000円
143,000円
91,000円

90,000円
130,000円
82,728円

9,000円
13,000円
8,272円20 避妊治療
避妊リング挿入料
避妊リング抜去料
子宮内避妊システム挿入術

１回につき１回につき１回につき33,000円
16,500円
31,950円

30,000円15,000円
29,046円

3,000円
1,500円
2,904円

＋診療材料費21 不妊治療関連
人工受精料
ヒト体外受精胚移植法料
卵採取術（４個以下）卵採取術（５～９個）
卵採取術（10個以上）
卵培養術媒精法（１～４個）
卵培養術媒精法（５～９個）
卵培養術媒精法（10個以上）
卵培養術顕微授精法（１～４個）
卵培養術顕微授精法（５～９個）
卵培養術顕微授精法（10個以上）
胚移植術
卵巣組織採取卵巣組織凍結保存（新規）ＩＶＭあり
卵巣組織凍結保存（新規）ＩＶＭなし
卵巣組織凍結保存（継続）
精巣精子凍結保存
ヒト胚，卵の凍結保存法（凍結）を用いた不妊治療
ヒト胚，卵の凍結保存法（融解）を用いた不妊治療
精子の凍結保存法（凍結）を用いた不妊治療
精子の凍結保存法（融解）を用いた不妊治療
体外受精胚移植法における凍結胚・精子・卵子の凍結保存期間延長費用
夫リンパ球輸注免疫感作療養
レーザー孵化促進法（ＬＡＨ）
精巣内精子採取術（ＴＥＳＥ）
黄体ホルモン剤
ルティナス膣錠100mg
ウトロゲスタン膣用カプセル200mg
プロウペス膣用剤10mg

１回につき15,400円

14,000円

1,400円

１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１年間
１年間
１年間
１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１年間
１回につき１回につき１回につき57,630円
69,160円
80,680円
40,450円
48,540円
56,620円
92,720円
111,300円
129,800円
55,000円
157,900円
160,000円
98,800円
13,270円
47,450円
52,800円
17,720円
22,000円
11,450円
13,270円
14,750円
33,000円
95,900円

52,391円
62,873円
73,346円
36,773円
44,128円
51,473円
84,291円
101,182円
118,000円
50,000円
143,546円
145,455円
89,819円
12,064円
43,137円
48,000円
16,110円
20,000円
10,410円
12,064円
13,410円
30,000円
87,182円

5,239円
6,287円
7,334円
3,677円
4,412円
5,147円
8,429円
10,118円
11,800円
5,000円
14,354円
14,545円
8,981円
1,206円
4,313円
4,800円
1,610円
2,000円
1,040円
1,206円
1,340円
3,000円
8,718円

１錠につき１錠につき１個につき370円
330円
21,780円

337円
300円
19,800円

33円
30円
1,980円3

番号

名称

22 不妊治療検査関連
精子特性分析器を用いた精液検査
着床前検査
ＰＧＴ－Ａ
ＰＧＴ－ＳＲＰＧＴ－Ｍ 初回
ＰＧＴ－Ｍ ２回目以降
セットアップ完了後検査中止の場合
子宮内膜着床能検査 初回
子宮内膜着床能検査 ２回目
子宮内膜着床能検査 ３回目以降
抗カルジオリピンIgM検査
抗フォスファチジルエタノールアミンIgG検査
プロテインＳ活性検査
アンドロステンジオン検査
ＭＬＣ習慣流産検査
抗フォスファチジルエタノールアミンIgM検査
ＡＭＨ（抗ミュラー管ホルモン）検査
トキソプラズマ IgG抗体＋アビディティ検査
羊水染色体検査 G-band（超音波検査を含む）
羊水染色体検査 G-band＋FISH（13,18,21-trisomy)
羊水染色体検査 G-band＋FISH（DiGeorge syndrome）
羊水染色体検査 G-band＋FISH（Prader-Willi syndrome）
羊水染色体検査 G-band＋FISH（Angelman syndrome）
羊水染色体検査 G-band＋FISH（Williams syndrome）
羊水染色体検査 G-band＋FISH（Cri-du-chat syndrome）
羊水染色体検査 G-band＋FISH（Miller-Dieker syndrome）
羊水染色体検査 G-band＋FISH（Smith-Masenis syndrome）
羊水染色体検査 SNPマイクロアレイ
羊水染色体検査 SNPマイクロアレイ＋G-band
羊水染色体検査 SNPマイクロアレイ＋G-band＋FISH(13,18,21-trisomy)
流産内容物染色体検査
胎盤絨毛染色体検査
抗精子抗体検査
母体血を用いた出生前検査（ＮＩＰＴ検査）

単位

本体価格
（税抜価格）

消費税額等

4,830円

4,391円

439円

１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１件につき１件につき１件につき１件につき１件につき１件につき１件につき１件につき１検体につき１検体につき１検体につき１検体につき１検体につき１検体につき１検体につき１検体につき１検体につき１検体につき１検体につき１検体につき１検体につき１検体につき１件につき１回につき63,000円
63,000円
501,000円
138,000円
380,000円111,000円
91,000円
30,000円
3,090円3,640円
1,930円
4,190円
11,000円
5,290円
3,850円
16,070円
72,000円
97,000円
133,000円
150,000円
150,000円
129,000円
129,000円
129,000円
129,000円
165,000円
243,000円
252,000円
37,000円
53,000円
4,400円
150,000円

57,273円
57,273円
455,455円
125,455円
345,455円
100,910円
82,728円
27,273円
2,810円3,310円
1,755円
3,810円
10,000円
4,810円
3,500円
14,610円
65,455円
88,182円
120,910円
136,364円
136,364円
117,273円
117,273円
117,273円
117,273円
150,000円
220,910円
229,091円
33,637円
48,182円
4,000円136,364円

5,727円
5,727円
45,545円
12,545円
34,545円
10,090円
8,272円
2,727円
280円
330円
175円
380円
1,000円
480円
350円
1,460円
6,545円
8,818円
12,090円
13,636円
13,636円
11,727円
11,727円
11,727円
11,727円
15,000円
22,090円
22,909円
3,363円
4,818円
400円
13,636円

23 妊娠と薬外来
妊娠と薬外来（30分以内）
ただし，30分を超えた場合30分毎に5,500円を加算する。

１回につき30分毎

6,620円
5,500円

6,019円
5,000円

601円
500円

24 プレコンセプションケア外来（妊娠前相談）
プレコンセプションケア外来（妊娠前相談）(30分以内）
ただし，30分を超えた場合30分毎に2,000円を加算する。

１回につき30分毎

5,800円
2,000円5,273円
1,819円

527円
181円

25 妊婦関連
妊婦定期健診料 初診
妊婦定期健診料 再診
ノンストレステスト
子宮頸管無力症の妊婦への子宮頸管ペッサリー留置術

１回につき１回につき１回につき１回につき7,820円
5,730円
2,000円
16,000円

非課税
非課税
非課税
14,546円

非課税
非課税
非課税
1,454円26 胎児関連
胎児超音波検査
妊娠前期（22週未満）
妊娠後期（22週以降）
サイトメガロ抗体アビディティ検査
サイトメガロリアルタイムＰＣＲ検査（尿検査）
胎児嚢胞羊水腔シャント術
胎児膀胱羊水腔シャント術
胎児甲状腺機能低下症に対するレボチロキシンナトリウム羊水腔投与

１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき5,500円
7,300円
10,110円
15,590円
144,000円
144,000円
26,000円

非課税
非課税
9,191円
14,173円
130,910円
130,910円
23,637円

非課税
非課税
919円
1,417円
13,090円
13,090円
2,363円

27 新生児関連
先天性代謝異常検査のための採血料
拡大新生児マススクリーニング検査（６疾患又は７疾患）
拡大新生児マススクリーニング検査（９疾患）
新生児管理保育料
沐浴指導料
新生児食事料
新生児聴覚スクリーニング検査 ＡＢＲ
ベビーマッサージ教室
ベビーマッサージ用オイル

１回につき１回につき１回につき１日につき１回につき１日につき１回につき１回につき１瓶（30ml）

2,800円
9,300円
13,200円
6,400円
3,000円
2,120円
6,700円
1,340円
400円

非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
1,219円
364円

非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
121円
36円

28 産後関連
乳房マッサージ料
乳房管理料
助産師保健指導料
産後２週間健診
産後健診料
乳児健診料

１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき3,000円
3,000円
5,000円
5,000円
5,730円
5,730円

非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税

非課税
非課税
非課税
非課税
非課税
非課税

29 検査領域
ＰＥＴ－ＣＴ検査 検査料
ＰＥＴ－ＣＴ検査 キャンセル料
ＨＢＶ分子系統解析検査
ＨＢＶサブジェノタイプ判定検査
ＨＬＡ型判定(Ａ,ＢＬｏｃｕｓ)

１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき110,000円
55,000円
24,750円
13,200円
12,000円

100,000円
50,000円
22,500円
12,000円
10,910円

10,000円
5,000円
2,250円
1,200円
1,090円

30 遺伝カウンセリング料
遺伝カウンセリング料
遺伝カウンセリング料

１時間につき１時間につき5,400円
3,300円

4,910円
3,000円

490円
300円

初診再診

１回につき合計

受精卵１個につき受精卵１個につき4

番号

名称

31 遺伝子検査料
家族性腫瘍関連遺伝子検査料
HBOC スクリーニング（ファルコ）
BRCA MLPA（ファルコ）
クイック HBOC（ファルコ）
MLH1 フルシークエンシング（ファルコ）
MSH2 フルシークエンシング（ファルコ）
MSH6 フルシークエンシング（ファルコ）
PMS2 フルシークエンシング（ファルコ）
MLH1 / MSH2 MLPA（ファルコ）
追加 MLH1 / MSH2 MLPA（ファルコ）
MMR スクリーニング（ファルコ）
シングルサイト１サイト（ファルコ）
シングルサイト２サイト（ファルコ）
シングルサイト３サイト（ファルコ）
APC スクリーニング（ファルコ）
MEN2 スクリーニング（ファルコ）
PTEN スクリーニング（ファルコ）
TP53 スクリーニング（ファルコ）
がん関連遺伝子のシングルサイト解析（１箇所）（かずさ）
がん関連遺伝子のシングルサイト解析（２箇所）（かずさ）
がん関連遺伝子のシングルサイト解析（３箇所）（かずさ）
がん関連遺伝子のシングルサイト解析（４箇所）（かずさ）
がん関連遺伝子のシングルサイト解析（５箇所）（かずさ）
先天性脊椎骨端異形成症遺伝子検査料
COL2A1 遺伝子（exon40-54）シーケンス解析
内分泌代謝疾患関連遺伝子検査料
遺伝性副甲状腺機能低下症（かずさ）
偽性副甲状腺機能低下症（かずさ）
ガラクトース血症（かずさ）
過成長症候群（かずさ）
遺伝性低リン血症性くる病（かずさ）
骨形成不全症（かずさ）
骨端異形成症（かずさ）
遺伝性尿細管性アシドーシス（かずさ）
内分泌疾患：副腎疾患（かずさ）
内分泌疾患：成長障害（かずさ）
内分泌疾患：性分化疾患Ｙ染色体を含む（かずさ）
内分泌疾患：性分化疾患Ｙ染色体を含まない（かずさ）
内分泌疾患：性成熟疾患（かずさ）
内分泌疾患：下垂体機能障害（かずさ）
内分泌疾患：糖代謝異常症（かずさ）
内分泌疾患：尿細管性電解質異常症（かずさ）
内分泌疾患：卵巣機能不全症（かずさ）
褐色細胞腫・パラガングリオーマ（かずさ）
ピルビン酸脱水素酵素複合体欠損症（かずさ）
遺伝性副甲状腺機能亢進症（かずさ）
先天性甲状腺機能低下症（かずさ）
家族性神経疾患関連遺伝子検査料
DYT10ジストニア/PRRT2（かずさ）
先天性フィブリノーゲン欠損症（かずさ）
PLA2G6関連神経変性症（かずさ）
神経線維腫症（かずさ）
家族性片麻痺性片頭痛（かずさ）
反復発作性運動失調症（かずさ）
アレキサンダー病（かずさ）
脳の鉄沈着を伴う神経変性疾患（かずさ）
進行性白質脳症（かずさ）
先天性疾患遺伝学的検査料
SHOX異常症（成育）
先天性副腎過形成症（成育）Y染色体微細欠失（成育）シルバー・ラッセル症候群（成育）ベックウィズ・ビーデマン症候群（成育）テンプル症候群（成育）
新生児一過性糖尿病（成育）偽性甲状腺機能低下症（成育）ヒトインプリンティング疾患スクリーニング（成育）がん遺伝子検査料
Guardant360（初回）
Guardant360（２回目以降）
がん遺伝子パネル検査（VistaSeq）
Hereditary Cancer Panel(27遺伝子)
Hereditary Cancer Panel Minus BRCA1/2(25遺伝子)
Breast Cancer Panel(19遺伝子)
High / Moderate Risk Breast Cancer Panel(9遺伝子)
GYN Cancer Panel(11遺伝子)
Breast and GYN Cancer Panel(25遺伝子)
High Risk Colorectal Cancer Panel(7遺伝子)
Colorectal Cancer Panel(22遺伝子)
Endocrine Cancer Panel(13遺伝子)
Brain / CNS / PNS Cancer Panel(17遺伝子)
Pancreatic Cancer Panel(14遺伝子)
Renal Cell Cancer Panel(19遺伝子)
がん遺伝子ターゲット解析（MutSeq）
家系内変異解析 1variant単位

合計

本体価格
（税抜価格）

消費税額等

１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき256,000円
46,550円
333,600円
99,310円
99,310円
99,310円
99,310円
38,710円
24,240円
147,700円
38,720円
56,870円
75,020円
105,000円
57,000円
105,000円
105,000円
20,300円
23,900円
27,500円
31,200円
34,800円

232,728円
42,319円
303,273円
90,282円
90,282円
90,282円
90,282円
35,191円
22,037円
134,273円
35,200円
51,700円
68,200円
95,455円
51,819円
95,455円
95,455円
18,455円
21,728円
25,000円
28,364円
31,637円

23,272円
4,231円
30,327円
9,028円
9,028円
9,028円
9,028円
3,519円
2,203円
13,427円
3,520円5,170円
6,820円
9,545円
5,181円
9,545円
9,545円
1,845円2,172円
2,500円
2,836円3,163円

１回につき87,600円

79,637円

7,963円

１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき62,600円
50,500円
50,500円
62,600円
62,600円
62,600円
62,600円
50,500円
62,600円
62,600円
62,600円
62,600円
62,600円
62,600円
62,600円
68,700円
62,600円
62,600円
62,600円
62,600円
62,600円

56,910円
45,910円
45,910円
56,910円
56,910円
56,910円
56,910円
45,910円
56,910円
56,910円
56,910円
56,910円
56,910円
56,910円
56,910円
62,455円
56,910円
56,910円
56,910円
56,910円
56,910円

5,690円
4,590円
4,590円
5,690円
5,690円
5,690円
5,690円
4,590円
5,690円
5,690円
5,690円
5,690円
5,690円
5,690円
5,690円
6,245円
5,690円
5,690円
5,690円
5,690円
5,690円

１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき44,900円
44,900円
44,900円
44,900円
44,900円
44,900円
44,900円
57,000円
57,000円

40,819円
40,819円
40,819円
40,819円40,819円
40,819円
40,819円
51,819円
51,819円

4,081円
4,081円
4,081円
4,081円
4,081円
4,081円
4,081円
5,181円
5,181円

１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき59,200円
59,200円
59,200円
71,000円
71,000円
71,000円
71,000円
71,000円
71,000円

53,819円
53,819円
53,819円
64,546円
64,546円
64,546円
64,546円
64,546円
64,546円

5,381円
5,381円
5,381円
6,454円
6,454円
6,454円
6,454円
6,454円
6,454円

１回につき１回につき417,000円
311,000円

379,091円
282,728円

37,909円
28,272円

１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき377,900円
342,300円
342,300円
268,900円
268,900円
342,300円
293,400円
365,700円
293,400円
365,700円
293,400円
365,700円

343,546円
311,182円
311,182円
244,455円
244,455円
311,182円
266,728円
332,455円
266,728円
332,455円
266,728円
332,455円

34,354円
31,118円
31,118円
24,445円
24,445円
31,118円
26,672円
33,245円
26,672円
33,245円
26,672円
33,245円

１回につき39,730円

36,119円

3,611円5

番号

名称
家系内変異解析 2variants
家系内変異解析 3variants
BRCA1/2 Comprehensive フルシーケンシング＋MLPA
BRCA1 家系内変異解析 Targeted Analysis
BRCA2 家系内変異解析 Targeted Analysis
欠失・重複解析(MLPA) BRCA1/2 del/dup Analysis

単位

合計

本体価格
（税抜価格）

消費税額等

１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき１回につき57,040円
75,370円
101,900円
39,730円
39,730円
51,950円

51,855円
68,519円
92,637円
36,119円
36,119円
47,228円

5,185円
6,851円
9,263円
3,611円
3,611円
4,722円

１回につき１回につき１回につき１回につき各部位ごと１㎠につき5,500円
3,300円
5,500円
5,500円
2,200円
5,500円

5,000円
3,000円
5,000円
5,000円
2,000円
5,000円

500円
300円
500円
500円200円
500円

4gあたり50mlあたり10gあたり
１回につき1,990円
3,530円
1,330円
2,800円

1,810円
3,210円
1,210円
2,546円

180円
320円
120円
254円

１本につき１本につき12,020円
11,470円

10,928円
10,428円

1,092円
1,042円

１回につき256,700円

233,364円

23,336円

83,520円

75,928円

7,592円

16,300円
58,060円

14,819円
52,782円

1,481円
5,278円35 消化器内科領域
再発性クロストリディオイデス・ディフィシル関連下痢症・腸炎に対する糞便移植法（ＦＭＴ）
レシピエントスクリーニング料
１回につき38,000円
ドナースクリーニング料
１回につき103,000円
糞便微生物叢移植実施料
１回につき28,000円

34,546円
93,637円
25,455円

3,454円
9,363円
2,545円

36 眼科領域中心性漿液性脈絡網膜症に対する光線力学的療法（外来での片眼手術の場合）
初回１回につき２回目以降１回につき376,000円
183,000円

341,819円
166,364円

34,181円
16,636円

32 皮膚科領域
グリコール酸によるケミカルピーリング料
顔面頚部
胸部
背部
但し，サリチル酸によるピーリング料は，各部位ごとに2,200円を加算する。

レーザー治療(１㎠未満切り上げ)
しみ等治療用美白剤
ハイドロキノンクリーム
ビタミンＣローション
コウジ酸クリーム
局所免疫療法33 小児科領域
エピペン注射液
エピペン注射液

初回処方
２回目以降処方34 泌尿器領域
尿失禁に対するデフラックス注入療法
デフラックス注入手術（デフラックス１本（１ml）,デフラックスメタルニードル１本を含む）

デフラックス２本目以降
デフラックスメタルニードル２本目以降
尿道直腸瘻に対する大腸内視鏡下被覆術

１本（１ml）につき１本につき１回につき

37 乳腺・小児・一般外科領域
シリコンインプラントを用いた乳房再建手術

１回につき148,800円＋材料費135,273円

13,527円

38 放射線科領域
t-PA静脈注射下でのカテーテル急性動脈閉塞血行再建術

１回につき274,000円

249,091円

24,909円

39 リンパ浮腫外来領域
複合的リンパ浮腫ケア

１単位(20分)

2,750円

2,500円

250円

40 排泄機能ケア外来領域
排泄機能ケア

１回につき1,100円

1,000円

100円

１回につき１回につき13,000円
17,000円

11,819円
15,455円

1,181円
1,545円41 歯科領域
口腔がん検診（細胞診なし）
口腔がん検診（細胞診あり）
その他歯科領域の諸料金については、歯科口腔外科の外来窓口に掲示

6