Form A

1.This form is used for claiming the social insurance benefit.

様式 A

この様式は、社会保険の給付の申請に使用されます。
2.This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
3.One form for each month,one form for hospitalization/outpatient and home visit.
各月毎、入院・入院外毎に付きこの様式が 1 枚必要です。

1. Name of patient(Last,First)
患者名

Age(Date of Birth)

Sex（Male ･ Female）

生年月日性別男・女

2. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases for the use of Socialinsurance(See the other side of this form)
傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号
3. Date of First Diagnosis（初診日）:,

4. Days of Diagnosis and Treatment（診療日数）:

20days5. Type of Treatment（治療の分類）□Hospitalization (入院)From

□Outpatient or Home visit(入院外), 20to,20,20,20,20,20(Days)

6. Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)(症状の概要)

7. Prescription, operation and any other treatments(in brief)（処方、手術その他の処置の概要）

8. Was the treatment required as a result of an accidental injury?
（治療は事故の障害によるものですか？）

YES □NO(はい)(いいえ)□9. Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending physician ： Form B（様式 B）（治療実費）

10. Name and Address of Attending Physician（担当医の名前及び住所）
Name(名前)：Address(住所) ：Last(姓)First(名)Home(自宅)

phone

Office(病院又は診療所)

phone

Date(日付)

Signature (署名)
Attending Physician(担当医)
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

Form B
様式 B
Itemized Receipt
領収明細書

（1）

Fee for Initial Office Visit（初診料）$（2）

Fee for Follow- up Office Visit （再診料）$（3）

Fee for Home Visit（往診料）$（4）

Fee for Hospital Visit（入院管理料）$（5）

Hospitalization（入院費）$（6）

Consultation（診察費）$（7）

Operation（手術費）$（8）

Professional Nursing（職業看護師費）$（9）

X-Ray Examinations（X 線検査費）$（10） Laboratory Tests（諸検査費）$（11） Medicines（医薬費）$（12） Surgical Dressing（包帯費）$（13） Anesthetics（麻酔費）$（14） Operating Room Charge（手術室費用）$（15） The Others（Specify）（その他特記せよ）

$

$

$

$

（16） Total（合計）$Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment,i.e,payment for luxurious room charge.
注意 ：特別室料等、治療に直接関係のないものは除いてください。

Name and Address of Attending Physician / Superintendent of Hospital or Clinic.
（担当医又は病院事務長の名前及び住所）
Name(名前)：Address(住所) ：Last(姓)First(名)Title(称号)

Home(自宅)

phone

Office(病院又は診療所)

phone

Date(日付)

Signature (署名)Table of International classification of Diseases for the use of Social Insurance
社会保険表章用Ⅰ

Certain infectious and parasitic diseases

国際疾病分類表Ⅲ

感染症及び寄生虫症

disorders involving the immune mechanism

0101 intestinal infectious diseases
腸管感染症

血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
0301 Anaemias

0102 Tuberculosis
結核貧血0302 Other diseases of blood and blood-forming organs and certain

0103 Infections with a predominantly sexual modedisorders of the immune mechanismof transmission
主として性的伝播様式をとる感染症

その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害Ⅳ0104 Viral infections characterized by skin andmucous membrane lesions

内分泌、栄養及び代謝疾患

甲状腺障害
0402 Diabetes mellitus

ウィルス肝炎0106 Other viral diseases

糖尿病0403 Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism

その他のウィルス疾患
0107 Mycoses

その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Ⅴ

真菌症
0108 Sequelae of infectious and parasitic diseases

ⅡMental and behavioural disorders
精神及び行動の障害

0501

感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
0109 Other infectious and parasitic diseases

Endocrine,nutritional and metabolic diseases

0401 Disorders of thyroid gland

皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患
0105 Viral hepatitis

Diseases of the blood and blood-forming organs and certain

Vascular dementia and unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆

0502

Mental and behavioural disorders due to

その他の感染症及び寄生虫症

psychoactive substance use

Neoplasms

精神作用物質使用による精神及び行動の障害

新生物

0503

0201 Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物

統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害
0504

0202 Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物0505 Neurotic,stress-related and somatoform disorders
神経性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
0506

直腸 S 状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
0204 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic

0507

0601 Parkinson’s disease
パーキンソン病
0602

0207 Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物

0603

0211 Other benign neoplasms and other neoplasms
良性新生物及びその他の新生物

Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0605

0210 Other Malignant neoplasms
その他の悪性新生物

Epilepsy
てんかん

0604

0209 Leukaemia
白血病

Alzheimer’s disease
アルツハイマー病

0208 Malignant Lymphoma
悪性リンパ腫Diseases of the nervous system
神経系の疾患

0206 Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物

Other psychoses and disorders of action
その他の精神及び行動の障害

Ⅵ0205 Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
気管、気管支及び肺の悪性新生物

Mental retardation
知的障害（精神遅滞）

bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物

Mood【affective】disorders
気分【感情】障害（躁うつ病を含む）

0203 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction
and rectum

Schizophrenia,schizotypal and delusional disorders

Disorders of autonomic nervous system
自律神経系障害

0606

Other diseases of the nervous system
その他の神経系の疾患

Ⅶ

Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患

0701

Conjunctivitis
結膜炎

0702

Cataract
白内障

0703

Disorders of refraction and accommodation
屈折及び調節の障害

0704

Other diseases of the eye and adnexa
その他の眼及び付属器の疾患

ⅧDiseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患

0801 Otitis externa
外耳炎0802 Other disorders of extarnal ear
その他の外耳疾患
0803 Otitis media
中耳炎0804 Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患
0805 Disorders of vestibular function
メニエール病0806 Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患
0807 Other diseases of ear
その他の耳疾患
Ⅸ

Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患

0901 Hypertensive diseases
高血圧性疾患
0902 Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患
0903 Other forms of heart disease
その他の心疾患
0904 Subarachnoid hemorrhage
くも膜下出血0905 Intracerebral hemorrhage
脳内出血0906 Occulusion of precerebral and cerebral arteries
脳梗塞0907 Cerebral arteriosclerosis
脳動脈硬化（症）
0908 Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患
0909 Atherosclerosis
動脈硬化（症）
0910 Haemorrhoids痔核0911 Hypotension
低血圧症
0912 Other disorders of circulatory system
その他の循環器系疾患

ⅩDiseases of respiratory system
呼吸器系の疾患

1001 Acute nasopharyngitis【common cold】
急性鼻咽頭炎【かぜ】（感昌）
1002 Acute pharyngitis and tonsillitis
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎
1003 Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症
1004 Pneumonia肺炎1005 Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎
1006 Vasomotor and allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎
1007 Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎1008 Bronchitis，not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎
1009 Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉塞性肺疾患
1010 Asthma
喘息1011 Other diseases of respiratory system
その他の呼吸器系の疾患
ⅩⅠ Diseases of the digestive system
消化器系の疾患
1101 Dental cariesう蝕
1102 Gingivitis and periodontal diseases
歯肉炎及び歯周疾患
1103 Other disorders of teeth and supporting structures
その他の歯及び歯の支持組織の障害
1104 Gastric and duodenal ulcer胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
1105 Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎
1106 Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患
1107 Chronic hepatitis，not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
1108 Liver cirrhosis，not elsewhere classified
肝硬変（アルコール性のものを除く）
1109 Other disorders of liver
その他の肝疾患
1110 Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎
1111 Diseases of pancreas膵疾患1112 Other diseases of digestive system
その他の消化器系の疾患

ⅩⅡDiseases of the skin and subcutaneous tissue

ⅩⅤ

皮膚及び皮下組織の疾患

妊娠、分娩及び産じょく

1201 Infections of the skin and subcutaneous tissue

1501 Pregnancy with abortive outcome皮膚及び皮下組織の感染症

流産

1202 Dermatitis and eczema

1502 Edema，proteinuria and hypertensive disorders in pregnancy，

皮膚及び湿疹

childbirth and the puerperium

1203 Others diseases of the skin and subcutaneous tissue
その他の皮膚及び皮下組織の疾患
ⅩⅢ

Diseases of the musculoskeletal system and妊娠高血圧症候群
1503 Single spontaneous delivery ※connective tissue

筋骨格系及び結合組織の疾患

単胎自然分娩 ※1504 Others pregnancy,childbirth and the puerperium

1301 Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害

その他の妊娠、分娩及び産じょく
ⅩⅥ

1302 Arthrosis
関節症

脊椎障害（脊椎症を含む）

1601 Disorders related to pregnancy and fetal growth妊娠及び胎児発育に関連する障害
1602 Others certain conditions originating in the perinatal period

1304 Intervertebral disc disorders
椎間板障害

その他の周産期に発生した病態
ⅩⅦ Congenital Malformations，deformations and chromosomal

1305 Cervicobrachial syndrome

abnormalities

頚腕症候群1306 Low back pain and sciatica

先天奇形、変形及び染色体異常
1701 Congenital anomalies of heart

腰痛症及び挫骨神経痛
1307 Other dorsopathies

心臓の先天奇形
1702 Others congenital Malformations，deformations and chromosomal

その他の脊柱障害

abnormalities

1308 Shoulder lesions
肩の障害（損傷）

その他の先天奇形、変形及び染色体異常
ⅩⅧ Symptoms，signs and abnormal clinical and laboratory findings，

1309 Disorders of bone density and structure

not elsewhere classified

骨の密度及び構造の障害

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に1310 Other diseases of skeletal muscles and connective tissues
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

Certain conditions originating in the perinatal period
周産期に発生した病態

1303 Spondylopathies

ⅩⅣ

Pregnancy,childbirth and the puerperium

分類されないもの1800 Symptoms，signs and abnormal clinical andDiseases of the genitourinary systemlaboratory findings，not elsewhere classified

腎尿路性器系の疾患

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に1401 Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
1402 Renal failure
腎不全
1403 Urolithiasis
尿路結石症
1404 Other diseases of urinary system
その他の尿路系の疾患
1405 Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）
1406 Other diseases of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患
1407 Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害
1408 Other disorders of breast and female genital organs

分類されないものⅩⅨInjury，poisoning and certain other consequencesof external causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響

1901 Fracture
骨折
1902 Intracranial damage and internal organ damage
頭蓋内損傷及び内臓の損傷
1903 Burns and corrosions
熱傷及び腐食1904 Poisoning
中毒
1905 Others injury，poisoning and certain other consequencesof external causes
その他の損傷及びその他の外因の影響

乳房及びその他の女性生殖器の疾患
Important：No.1503 with asterisk is not covered by the social
insuranse.
1503 番(※印)は健康保険は適用されません。