 島根医学第巻 第 号
〜頁()
こばやし

まさ小林正ゆき幸)

いしだかつなり石田克成)なかがわたつ中川達

いしだ石田せし史)
きこ世紀子)



ながさき

ま長崎真

みあけまさ三明昌こと琴)
み美)

キーワード：胞状奇胎, トロフォブラスト, 免疫染色, , 


 と診断された症例の中には遺伝学的に解析すると全胞状奇胎, 部分
胞状奇胎, 水腫性流産が混在することが知られている) ｡ 今回我々は組織学的に  にあたる症例から続発性病変を来した 例を経験した｡ 例は侵入奇胎＋肺転移巣を来した症例で, もう一例は侵入奇胎であり, 双方とも化学療法等の治療により寛解した｡ これらの症例についてその後の免疫染色により全胞状奇胎であった可能性が高いと考えられた｡
絨毛の水腫化を認める症例において胞状奇胎の  
群をスクリーニングするためには, 胎嚢が不明瞭であること, トロフォブラストの極性を失った異常増殖などが要点であり, 更に  や  による免疫染色することで全胞状奇胎の診断の助けとなる｡
それらの方法にて胞状奇胎が疑われた症例には, 掻爬後早期 ( ヶ月以内) からのの定期的  が必要であり, 異常を認めた場合は早期からの診断治療が重要である｡


 を遺伝子的に解きた) ｡ 特に 
析すると全奇胎 (雄性 倍体が％), 部分奇胞状奇胎の診断は本来遺伝学的解析が最も優れ胎 ( 倍体) ％, 正常 倍体が％であっているが, 現在はマクロにて腫大絨毛の短径 
たと報告されている) ｡ このように  以上という絨毛性疾患取り扱い規約にて診 の中には胞状奇胎が相当数あると考えら断がなされている)｡ しかしマクロ的な診断と遺れ, 今回続発性変化を起こした 症例を検討し水伝子的診断には不一致例が存在する事が判明して腫性絨毛のみられる症例の取り扱い方について考察した｡

) 浜田医療センター産婦人科 ) 同 病理 (臨床研究部)
連絡先：〒 島根県浜田市黒川町   (図 )  週 日で初回子宮内掻破を行った｡ 尚 月日

症例は歳 経妊 経産の女性で平成年 月
日妊娠を疑い当科を受診した｡ 初診時妊娠 週( 週 日 ) の 血 中  値 は だった｡

日相当であり妊娠 週まで経過をみたが, いびその際の組織所見では絨毛にトロフォブラスト

つな胎嚢様の所見は認めるもの胎児を認めず (図の増殖所見をともなった水腫性変化を認める部位

), 出血も起してきたため, 月日, 妊娠 があるが, 短径は  弱であり, 判断に苦慮したが正常胎盤と診断された (図 )｡月日の初回掻爬後 週間目頃より不正出血を訴え, 月日には子宮内に× の陰影を認め, その際測定した血中 値が 
 と異常高値であったため, 絨毛性疾患を疑った｡ 月 日には子宮内の陰影は× に増大し 値も  と上昇してきた (図)｡月日に胸部  をとったところ, 右の下肺

野 領域に× の結節と, 両側肺野に 大の小結節を計数個認めた｡
そこで 月日, まず子宮内掻破を行った｡ 内容物は肉眼的にも組織学的にも明らかな胞状奇胎様絨毛を認め, 子宮内掻破の組織の結果ではあるが子宮筋層への浸潤を認める部位もあり, 子宮内の異常所見は侵入奇胎と診断した (図 )｡月日  血中 
   
月日

初回掻破当日



絨毛の水腫化は部分的に認めるものの 以下である｡ 
は極性を失った増生を認める部分もみられる｡

  月 日 ( 日後)出血あり子宮内に ×  の陰影
  月 日 (日後)
子宮内の陰影は ×  に増大

択した｡
月日再掻爬の日よりエトポシドを投与し,も順調に低下するように思われたが, 次回
エ ト ポ シ ド 投 与 直 前 に か ら に上昇したこと,回目の で右下葉の結節があまり変化無かったため, 臨床的絨毛癌に準じた治療が必要と考え, 回目の化学療法は  療法 (   

ほとんどが肉眼的にも明らかな水腫性絨毛(＞ ) から成る｡ 一部子宮筋層浸潤部位もみられ侵入奇胎と考えられた｡



日 間 ,日間, 日間) とした｡ その後に まで低下し,は順調でも右肺下葉の結節以外の病巣はみとめられず, その病巣も縮小
問題は肺の転移病巣であるが, 絨毛癌診断スコ
アをつけると, 肺の転移病巣の大きさ, 大小不動してきたため, 月 日に腹腔鏡補助右肺部分切除部分切除を行った｡

性で 点となり, 先行妊娠が流産であるとすると切除標本では殆どのところで壊死に陥っている

もう 点足して点となり, 点以上は臨床的絨が, 一部に絨毛構造もみられ転移性奇胎と診断す毛癌とするという基準に合致する｡ しかし, 子宮るとの結果であった｡

内の組織所見が侵入奇胎であり, 同時に絨毛癌が肺部分切除時には値は基準値以下に低下転移しているとは考えにくく, また強い挙児希望しており, 肺の組織結果も加味して手術後 があり, あまり強い抗癌剤の使用には抵抗があっ療法を 回追加投与して治療は終了としその後現たため, まず転移性奇胎を対象とした (エ在まで約トポシド 日間) の単剤投与を選年再発を認めていない｡

   月日 ( 週 日)
血中   (図)症例は歳女性, 経妊 経産である｡ 最終月経は平成年 月日であり, 月 日

妊娠 週 日相当で妊娠を疑い当科受診した｡ 妊娠週
月日 (週 日)相当まで経過をみたが, 不整な胎嚢様所見を認めたのみで胎児は確認できず (図 ), 月日

(妊娠週 日) 稽留流産として子宮内容清掃術を施行した｡ 月日妊娠 週 日相当の血中値は  であった｡
その際の組織所見は一部に絨毛の水腫様変化はあるも短径  以下であり, 殆どの部は正常であった｡ しかしトロフォブラストの増殖が目立つ部位があり症例 の経験を踏まえて明らかな異常とはいえないが要経過観察とのことだった (図)｡月日初回掻破後日目の血中 値は   

水腫性絨毛の短径は  以下だが, 一部にはトロフォブラストの増生をみる｡

 であり子宮内にも異常陰影は認めな
月
日の血中 値は  かったが,  , 月日の血中 値は 
 と物は肉眼的にも組織学的にも胞状奇胎様であり,上昇し子宮内にも異常陰影が見えたことより症例

侵入奇胎ないし, 胞状奇胎の遺残と思われた｡ 治と類似の侵入奇胎の可能性が高いと判断した｡

療はこの症例では肺転移巣等は認めなかった｡

選択した｡ クール終了後

月日に 回目の子宮内掻破を行った｡ 内容療法 ( 日間) を日目 (月日) には血中 値は 
 と基準値以下にな  り計 クールで治療は終了しその後血中 値の細胞性栄養膜細胞層の核でＰは綺麗に染色さは 以下に落ち着いている｡

れている (図 )｡ これに比して, 今回の 症例

その後この 症例は胞状奇胎であった可能性がをＰによって免疫染色した結果, これら 例で高いのではないかとのことで免疫染色の追加検査

は細胞性栄養膜細胞層, 合胞体栄養膜細胞でＰが行われた｡の発現はなく全胞状奇胎である可能性が高いと考第 はＰによる免疫染色であり, これは細胞えられた (図) (図)｡ ただしこれらの標本で性栄養膜細胞層, 合胞体栄養膜細胞では母親ゲノも絨毛外の中間型栄養膜細胞は染色されている｡

ム由来のインプリンティング遺伝子であり, 雄性次は  による染色でありこれは血管内皮発生の全胞状奇胎では発現せず, 正常絨毛, 部分を染色する｡ 水腫性流産では多くの血管は内腔が胞状奇胎では母親由来の遺伝子が存在するため発開いている (図)｡ それに対しこれら 例では現する｡ しかし全胞状奇胎でも絨毛外性発育を示

絨毛間質に血管は存在するがすべてつぶれておりす中間型栄養膜細胞ではＰは発現する｡ コント(図) (図) 全胞状奇胎の特徴と考えられた｡

ロールとして正常核型である水腫性流産のＰによる免疫染色を示す｡ 特に絨毛間質周囲の最内側

    !""         る｡ その点を考慮し一般的な臨床病理において可能な胞状奇胎の診断法について考察した｡

典型的な胞状奇胎の診断は容易であるが, 絨毛今回の検討より, 典型的全胞状奇胎ではない絨の水腫性変化を疑う疾患の診断は困難な場合が多毛の水腫性変化を認める症例ではまず胞状奇胎をい｡ 現在は水腫性絨毛を認めその短径が 疑う所見として, トロフォブラストの極性を失っ以下なら 
 と診断することにた異常増殖と典型的な胎嚢を認めないという所見なっているが), 軽度な水腫性変化を認めるのみが大変重要であることが判明した｡の場合は  とすべきか染色体の特に症例 ではトロフォブラストの極性を失っ異常は認めないいわゆる水腫性絨毛として正常にた異常増殖部位がかなり強く, 絨毛辺縁が指状に近く取り扱うのか苦慮する症例がみられる｡

太く突出するいわゆる出芽像 () を呈し

全胞状奇胎はほぼ遺伝子も雄性 倍体であるていると考えられる部位も見られ, また核破砕屑

が, 部分奇胎では本来の部分奇胎である 倍体は(好酸性無構造物) も認められた (図 )｡ これら

％ ( ), 雄性 倍体 (全胞状奇胎) がは初期の全胞状奇胎の特徴的所見であると報告さ％ ( ) にみられ, 顕微鏡的奇胎とされた症れている)｡

例では全奇胎 (雄性 倍体) が％, 部分奇胎( 倍体) が ％, 正常 倍体が％であったと報告されている)｡症例 でも症例 程ではないがトロフォブラス
トの異常増殖増がみられた (図)｡現在の胞状奇胎の診断基準には水腫絨毛の肉眼

今回の 症例も当初は正常絨毛の可能性が高い的な短径のみが示されトロフォブラストの所見はとの診断であったが, その後続発性変化を起こし加味されてないがこの所見は大変重要であると思てきたことと, Ｐの染色性から全胞状奇胎であわれた｡

る可能性が極めて高いと考えられた｡

妊娠初期の子宮内超音波像も特徴的であり, 両全胞状奇胎, 部分胞状奇胎の診断は最終的には症例とも掻破の前の超音波所見では典型的な胎嚢遺伝子診断が最も正確である｡ しかし一般の臨床像を認めず, いびつな胎嚢様の像を呈している

病理では遺伝子診断までできる施設は限られてい(図 ) (図 )｡ 最近超音波の性能が良くなり,  

典型的な胞状奇胎でも   では現する)｡ 免疫染色の結果これら 例では細胞性なく 

栄養膜細胞層, 合胞体栄養膜細胞でＰの発現は

  としてとらえられるようになってきたが, 今回の症例は なく全胞状奇胎である可能性が高いと考ええられ 
もとっていない｡ しかし最近では妊た｡ 全奇胎でも絨毛外性発育を示す中間型栄養膜

娠早期に異常妊娠が判明するために稽留流産とし細胞で陽性を示すことはかえって陽性コントローて処置した症例の中にかなり絨毛性疾患が含まれルとして使用できる点では良いことかもしれなている可能性があると報告されている)｡ このよい｡
による染色であるが, これは血管内皮をうな典型的でない胎嚢様の像をみたときには胎盤染色する｡ 染色結果ではこれら 例では絨毛間質の病理組織学的検討をすることが大切である｡
このような所見を見た症例は可能なら, Ｐ,に血管は存在するがすべてつぶれており, 対象での免疫染色をするのが今回非常に有効であ行った水腫性流産 (正常核形) では血管は開いてることが分かった｡

いた｡ 胞状奇胎では間質内に血管は欠如するかみＰはインプリンティング遺伝子に関するもの

られても血球は入れないといわれているが), 血である｡ インプリンティング遺伝子とは遺伝子発管は欠如するのではなく 染色では血管がつぶ現情報が母親あるいは父親のいずれかから行われれているために確認できないだけかもしれない｡

るか先天的に決まっているものをいう｡ 全奇胎はまた胞状奇胎後の経過観察ポイントも現在では父親ゲノムのみからなり母親ゲノムは存在しな

週後に
 , 週後に  以上い｡ Ｐは細胞性栄養膜細胞層, 合胞体栄養膜細を異常としてとらえることになっているが, 症例

胞では母親ゲノム由来のインプリンティング遺伝

は初回掻爬後 ヶ月で肺転移巣まで起してお子であり, 雄性発生の全胞状奇胎では発現せず,り, 症例 でも掻爬後日目には の上昇を

正常絨毛, 部分胞状奇胎では母親由来の遺伝子が認めている｡ 現在の術後経過の観察ポイントの基存在するため発現する｡ しかし全胞状奇胎でも絨準 は 判 断 が 遅 す ぎ , も っ と 早 期 か ら の 頻回の毛外性発育を示す中間型栄養膜細胞ではＰ
は発のチェックが必要である｡

) 加藤秀則, 松田貴雄, 平川俊夫, 和気徳夫：胞状奇胎の遺伝子診断, 産婦の実際, , ) 日本産科婦人科学会・日本病理学会編：絨毛性疾患取り扱い規約, 第 版. 金原出版, 東京,  ) 平川俊夫, 和気徳夫：胞状奇胎の病理診断, 産婦の実際, , ) 磯崎太一, 竹下俊行：胞状奇胎の管理方針, 産婦の実際, , 