摂食・嚥下ケアの手引き

とろみちゃん石川県済生会金沢病院
公認キャラクター

石川県済生会金沢病院
摂食・嚥下チーム

摂食・嚥下ケアの手引き

発行によせて嚥下障害の方に提供する嚥下食を作りたいという思いから、2007 年に有志で摂食・嚥下チームを結成しました。それまでは嚥下障害の方に合わせて「一口大でのカット」や「ミキサー食」などその都度、栄養部に依頼していました。
院内で統一した嚥下食メニューを作成し、機能に合わせて、ステップアップできるようⅠ～Ⅴまで設定しました。また、チームメンバーで嚥下ラウンドを実施し、嚥下障害の方に適した食事姿勢、食事形態を提案してきました。徐々に嚥下食も普及しはじめ、口腔ケアやトロミ剤の勉強会を通して、安全で美味しく食べることの大切さを多くの方々に知っていただくことができました。
この度、日々のケアのお役に立てるよう冊子を作成しました。食事姿勢、口腔ケア、食形態、介助法について気をつけるべきポイントを説明してあります。また、誤嚥・窒息に関するマニュアル（誤嚥・窒息時対応フロー）も掲載いたしました。
「医食同源」という言葉があるように、最良の治療を行うにもまずは栄養状態の改善が必要です。創の治癒促進、免疫機能改善においても栄養が欠かせません。
ぜひ、この冊子を活用していただき、摂食・嚥下障害の方の早期発見、栄養改善に院内全体で取り組んでいきたいと思います。
ご意見があれば遠慮なくお寄せください。さらによりよいものに改善していきたいと思っています。よろしくお願いいたします。

2021 年 3 月
摂食・嚥下チーム

岸谷 都

目次

１ 車いすでのポジショニング
２ 飲み込みやすい食事の姿勢

やや前かがみ３ 飲み込みやすい食事の姿勢

ベッドでの食事

４ 飲み込みやすい食事の姿勢

いすでの食事５ 食事介助６ トロミの程度

簡単トロメイク

らくらく BOX タイプ

７ トロミの程度

簡単トロメイクスティックタイプ

８ トロミ付けのポイント
９ 薬の飲み方－１）ゼリーに埋め込んで飲む方法－２）食物に混ぜて飲む方法－３）トロミ水で飲む方法－４）簡易懸濁法で溶かしてからトロミをつける方法
10 当院の食事形態（嚥下調整食分類 2013 参照）
11 間接嚥下訓練
12 誤嚥・窒息時対応フロー車いすでのポジショニング（車いす上での基本姿勢）

深く腰かける頭と両肩が水平股関節・膝・足の角度が 90 度
90 度ルール
腰の部分が椅子の背で支えられている
床に踵がしっかりついている

シーティングの実際
１．ベッドから車いすへ移乗させる
２．座面の奥までしっかり座らせる
３．正中位、左右対称的な座位姿勢を取る
４．体幹（骨盤・胸郭）を十分にサポートする
５．上肢をクッションなどで支持する
６．頭部を正面に向け、視線がまっすぐになるようにする。
７．大腿部の支持面（座面）の接触状況を確認し、除圧する
８．足底を床や足台にしっかり接地させる
９．最後に、もう一度、基本姿勢になっているか確認する。

車いす上での基本姿勢の確認項目
１．座位の保持能力、不良姿勢の有無
２．頭部の保持能力
３．移乗能力、補助の有無
４．背もたれの角度
５．座面シートのたわみ
参考 ： POTT プログラム 車いすのポジショニング

飲み込みやすい食事の姿勢
やや前かがみ参考・引用：ヘルシーネットワーク

座位でもリクライニング位でも、前かがみになると咽頭から気管への角度がつき、気管よりも食道に食べ物が流れ込みやすくなります。

飲み込みやすい食事の姿勢
ベッドでの食事（リクライニング位）

参考・引用：ヘルシーネットワーク

飲み込みやすい食事の姿勢
いすでの食事（座位）

参考・引用：ヘルシーネットワーク

ベッド上端座位は危険。
いす、もしくは車いすで食事をしましょう。

食事介助

基本２：飲み込みやすい姿勢は「やや前かがみ」基本３：「ごっくん」を確認

ごっくん

基本１：横にすわる

基本５：むやみに話しかけない
基本４：スプーンの使い方〇 介助者は横に座って、同じ目線になって介助する
× 上から介助してはいけない。顎があがり誤嚥の原因になる。

基本６：目をさましてもらう

飲み込んでから話しかける

この前ね

口に入れたスプーンはまっすぐ引き抜く

基本７：食べるペース

基本８：食後の注意

一口一嚥下

食事時間は３０分を目安に介助者のペースではなく、本人のペースで一口量にも注意する

食物残渣の誤嚥や胃からの逆流予防に
食後１時間程度はからだを起こしておく

しっかり起こす

参考・引用：ヘルシーネットワーク

トロミの程度

明治かんたんトロメイク らくらくBOXタイプ
段階１
薄いトロミ

段階２
中間トロミ

段階３
濃いトロミ

●ストローで吸える
フレンチドレッシング状●舌上でまとめやすい●ストローは抵抗あり
とんかつソース状●スプーンですくう●ストローで吸えない
ケチャップ状

お茶
150ml

1.5g
小さじ１

3.0g
中さじ１（小さじ 2）

4.5g
大さじ１（小さじ 3）

お茶
250ml

2.5ｇ
小さじ 2 弱５g
大さじ１弱

7.5g
中さじ 1＋大さじ１

性 状

トロメイク 1 包＝2.5g
小さじ 1 杯＝1.5g

日摂食嚥下リハ学会分類 2013(とろみ)早見表参照

トロミの程度

明治かんたんトロメイク スティックタイプ
段階１
薄いトロミ

段階２
中間トロミ

段階３
濃いトロミ

●ストローで吸える
フレンチドレッシング状●舌上でまとめやすい●ストローは抵抗あり
とんかつソース状

お茶
125ｍｌ

1/2 包 （1.25g）

1 包 (2.5g)

１包+1/2 包（3.75g）

お茶
150ml

2/3 包（1.5g・小さじ１）１包+1/5 包（3.0g・小さじ 2）

１包+2/3 包（4.5g・小さじ 3）

お茶
250ml

1 包（2.5ｇ）

2 包（5g）

3 包（7.5g）

性 状●スプーンですくう●ストローで吸えない
ケチャップ状トロメイク 1 包＝2.5g
小さじ 1 杯＝1.5g

日摂食嚥下リハ学会分類 2013(とろみ)早見表参照

トロミ付けのポイントつける人によってトロミのバラつきはありませんか？

ダマはできていませんか？

１２３

液体食品をスプーン等でかき混ぜます。
かき混ぜながらトロメイクを加えましょう。

一度に、少しずつ！
トロメイクの量にあったスプーンを使いましょう。

トロミのつきにくい食品は、「二度混ぜ」しましょう。

かき混ぜながら加える

30 秒ほどよくかき混ぜる

かき混ぜ 30 秒
溶かしてから 2～3 分で、トロミがつき始めます。

とろみ調整食品を少しずつ、かき混ぜながら加える場合でも、小分けにして添加すると、ダマになる可能性があります。

参考・引用 ： Meiji とろみ調整食品の上手なトロミ付け６つのポイント

とろみ調整食品を加えてしっかりかき混ぜてから、約５分後に再度よくかき混ぜると、より早くトロミが安定します。また、トロミが均一になるように、飲む前にもう一度かき混ぜるとよいでしょう。

薬の飲み方１）ゼリーに埋め込んで飲む方法

摂食嚥下障害の病態に応じた内服方法を工夫することが大切です｡
４つの方法があります｡

２）食物に混ぜて飲む方法

スライスしたゼリーに食物全体に混ぜずに､対して､錠剤を縦に入れる｡

できるだけ少ない量にそのまま奥舌に入れ､混ぜて､嚥下させる｡

ゼリーを丸呑みさせる｡

３）トロミ水で飲む方法

４）簡易懸濁法で溶かしてからトロミをつける方法

トロミ水と一緒に薬を温湯に錠剤を崩壊・懸濁口腔内に入れて嚥下させて(簡易懸濁法にてさせる｡

溶かし)トロミ剤を入れる｡

１）ゼリーに埋め込んで飲む方法
摂食嚥下障害の病態に応じた内服方法を工夫することが大切です｡【適応】●ゼリーの丸呑みができる｡●口腔内/咽頭内での残留がない｡【方法】●スライスしたゼリーに対して､錠剤を縦に入れる｡●そのまま奥舌に入れる｡●ゼリーを丸呑みさせる｡【注意点】●1 錠ずつ埋め込む｡

ポイント
縦に入れる

●ゼリーの真ん中に入れる｡

２）食物に混ぜて飲む方法
摂食嚥下障害の病態に応じた内服方法を工夫することが大切です｡【適応】●嚥下食ⅡｰⅢ(ゼリー食/ソフト食)●錠剤が口腔内/咽頭内で残留しやすい場合【方法】●食物に混ぜて嚥下させる｡●追加嚥下を促す｡

【注意点】

ポイント
食物全体に混ぜずに､できるだけ少ない量に混ぜる｡

錠剤の場合：１錠ずつ見えないように埋め込む｡

３）トロミ水で飲む方法
摂食嚥下障害の病態に応じた内服方法を工夫することが大切です｡【適応】●誤嚥なくトロミの水分が嚥下できる【方法】●トロミ水と一緒に薬を口腔内に入れて嚥下させる｡●残留しないように、トロミ水を追加嚥下する｡

【注意点】

ポイント
散剤の場合：トロミ水と混ぜてから飲み込む｡●１錠ずつ行う｡●口腔内に残留していないか確認する｡

摂食嚥下障害の病態に応じた内服方法を工夫することが大切です｡

錠剤を温湯で崩壊・懸濁【適応】●薬や食物などが口腔内や咽頭内に残留しやすい｡●トロミ水の誤嚥がない｡【方法】●簡易懸濁法で錠剤を崩壊・懸濁させてトロミ剤を入れる｡そのまま嚥下する｡

トロミ剤

【注意点】
●簡易懸濁法で溶けない薬では行なえない｡

当院の食事形態（嚥下調整食分類 2013 参照）
エンゲリードST が嚥下機能評価のため使用する蛋白質が含まれないゼリー。

トロミ付きの液体
均質で、付着性・凝集性・かたさに配慮したとろみ水。

嚥下食Ⅰ（アイソカルジェリーHC）
高カロリーで蛋白質が含まれるもの。

嚥下食Ⅱゼリー状・ムース状のもの。
粥ゼリー、豆腐、卵豆腐、舌で潰せるソフト食、ヨーグルト、ゼリー等。

嚥下食Ⅲ
嚥下Ⅱよりべたつき・ざらつきがあるもの。
ムース状・ペースト状。
全粥、嚥下Ⅱより弾力やざらつきのあるソフト食等。

当院での取り扱いなし

ミキサー菜五分菜をペースト状にしたもの。
煮魚、蒸魚、ひき肉、葉物、汁物等。

嚥下食Ⅳ
五分菜程度で歯茎で噛める固さのもの。
葉物は野菜ムース。
全粥、煮魚、蒸魚、魚のすり身、皮むき野菜（トマト等）、桃の缶詰等。

当 院 の食 事OｊOt1ｊエンゲリード食事からの提供はなし

当院の食事の特徴
ST が嚥下機能評価のため使用する蛋白質が含まれないゼリー。
エンゲリードとろみつきの液 体

嚥下食Ⅰ

嚥下食Ⅱ

形 態

高エネルギーで蛋白質が含まれるもの。
アイソカルジェリーHC嚥下開始時に用いる。
誤嚥のリスク軽減のために、蛋白質を含まないゼリー食。
均質で、付着性・凝集性・かたさに配慮したとろみ水。

均質で、付着性・凝集性・かたさに配慮したとろみ水。

均質で、付着性・凝集性・かたさ・離水に配慮したゼリー・プリン・ムース状のもの。

重湯・汁物などを増粘多糖類で固める。副菜をミキサーにかけ固めたものでも、条件が合えば当てはまる。

ゼリー状・ムース状のもの。
粥ゼリー、豆腐、卵豆腐、舌で当 院 での取 り扱 いなし

３４

特 徴

食材をミキサーにかけてざらつきをなくし、ピューレ状にしたもの。

ミキサー菜

五分菜をペースト状にしたもの。
煮魚、蒸魚
ひき肉、葉物、汁物等。

嚥下食Ⅲ

嚥下Ⅱよりべたつき・ざらつきがある 形はあるが押しつぶしが容易。
食塊形成や移送が容易、咽頭でもの。
ムース状・ペースト状。全粥、嚥下Ⅱ ばらけず嚥下しやすいよう配慮
より弾力やざらつきのあるソフト食等。 され、多量の離水がないもの。

フト食）。
例：絹ごし豆腐、軟らかい嚥下食Ⅳ

五分菜程度で歯茎で噛める固さ
かたさ・ばらけやすさ・のもの。葉物は野菜ムース。
貼りつきやすさなどのないもの。
全粥、煮魚、蒸魚、魚のすり身、皮むき野菜（トマト等）、桃の缶詰等。 箸やスプーンで切れる軟らかさ。

歯茎でつぶれるくらい、軟らかいもの。柔らかく煮たもの。
例：木綿豆腐、肉じゃが等。

『２－１』に比べてややざらつきがあるもの。
もの（ソ施設名 ： 石 川 県 済 生 会 金 沢 病 院

流動

三分粥

該当なし

五分粥

該当なし

七分粥

粥ゼリー

全粥

該当なし

軟飯

該当なし

該当なし

該当なし

常飯施設名 ： 石 川 県 済 生 会 金 沢 病 院

流動

該当なし

五分菜
一口

とろみ茶

五分菜

とろみ水
スプーンですくった時点で食塊状になる物だが、Oj よりは表面のざらつきがある。たんぱく質含有量は問わない。
ミキサーを使用し再形成した物も含む。
※Ⅱになると主食と副食があり、栄養量が増える。

該当なし

野菜

ミキサー

刻み

該当なし

該当なし

該当なし

軟菜

該当なし

一口五分菜

軟菜

刻み

※Ⅴは葉物提供あり。

一口常菜

石川県済生会金沢病院 → Ｉスケールコードへの変換

流動

該当なし

五分菜
一口

とろみ茶

五分菜

とろみ水
スプーンですくった時点で食塊状になる物だが、Oj よりは表面のざらつきがある。たんぱく質含有量は問わない。
ミキサーを使用し再形成した物も含む。
※Ⅱになると主食と副食があり、栄養量が増える。

該当なし

野菜

ミキサー

刻み

該当なし

該当なし

該当なし

軟菜

該当なし

一口五分菜

軟菜

刻み

※Ⅴは葉物提供あり。

一口常菜

Ｉスケールコード → 石川県済生会金沢病院への変換

流動

該当なし

五分菜
一口とろみ茶五分菜

とろみ水
スプーンですくった時点で食塊状になる物だが、Oj よりは表面のざらつきがある。たんぱく質含有量は問わない。
ミキサーを使用し再形成した物も含む。
※Ⅱになると主食と副食があり、栄養量が増える。

該当なし

野菜

ミキサー

刻み

該当なし

該当なし

該当なし

軟菜

該当なし

一口五分菜

軟菜

刻み

※Ⅴは葉物提供あり。

一口常菜

間接嚥下訓練「嚥下体操①口を開けて「あ」 ・閉じる
「ん」

②口を横に引く とがらす「い」 ・ 「う」
③ほほをふくらます へこます
④舌を出して引っ込める⑤舌を右・左にする⑥舌を上・下にする⑦舌でほほを右・左につく」

「嚥下体操」

大きな声で、はっきりと！
息が続くかぎりがんばろう。

①ぱぱぱぱぱ・・・ぱ②たたたたた・・・

た③かかかかか・・・

か④ららららら・・・

ら⑤ぱたか

ぱたか・・・⑥かたぱ

かたぱ・・・⑦たぱか

たぱか・・・

誤嚥・窒息時対応フロー
１．入院時、摂食・嚥下機能評価の実施
２．経口摂取時は必ず吸引器の準備
３．窒息発見時の実際

処置の流れ

報告・連絡の流れ

窒息発見
極度のむせこみや咳き込み
呼吸困難
チアノーゼ
SPO2 の極度な低下●患者を前傾姿勢にする●患者へ強い咳を促す●口の中の食べ物を指で掻き出す（見えている部分のみ）改善

ナースコール

改善みられず改善しなければ●ハイムリッヒ●背部殴打法●コードブルー（7777）

改善●深呼吸を促す●SPO2 の測定
●声をだしてもらう●必要時酸素投与

大声で人を呼ぶ改善みられず

さらに改善しなければ●CPR ができる場所へ
移動●処置とケア

吸引・酸素・救急処置の準備・実施

主治医・看護師長へ
連絡

救命処置

家族へ連絡

改善カンファレンスにて再評価●継続的にバイタルサインを測定（医師の指示）
誤嚥を引き起こしている可能性があるため数日は要観察●呼吸状態の観察●全身状態のモニタリング＊誤嚥・窒息が起こった場合は、医療安全対策室に報告し、インシデント報告書を提出する。

発行日 2021 年 3 月
発行者 石川県済生会金沢病院 摂食・嚥下チーム