（新）（旧）

別紙様式第１

別紙様式第１

前払輸入保険（新規申込書 ・ 変更申請書）

前払輸入保険（新規申込書 ・ 変更申請書）（ ２年未満 ・ ２年以上 ）（ ２年未満 ・ ２年以上 ）

年月日

年月日

株式会社日本貿易保険 御中

株式会社日本貿易保険 御中

前払輸入保険約款及びこれに関する規定並びに※
年 月 日付内諾番号による内諾の内容を承認し、前払輸入保険手続細則の規定に基づき、次のとおり前払輸入保険を申し込みます。(※内諾手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。)

前払輸入保険約款及びこれに関する規定並びに※
年 月 日付内諾番号による内諾の内容を承認し、前払輸入保険手続細則の規定に基づき、次のとおり前払輸入保険を申し込みます。(※内諾手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。)

前払輸入契約を次のとおり変更したので前払輸入保険手続細則の規定に基づき、通知します。

前払輸入契約を次のとおり変更したので前払輸入保険手続細則の規定に基づき、通知します。

保険契約者
保険利用者コード：

保険契約者
保険利用者コード：

住所：

住所：

企業名：

企業名：

役職名：

役職名：

氏名：

氏名：

印

保険契約者に同じ（記名・押印不要）
被保険者
保険利用者コード：被保険者に同じ（記名・押印不要）
保険金受取人
保険利用者コード：

保険契約者に同じ（記名・押印不要）
被保険者
保険利用者コード：

住所：

住所：

住所：

企業名：

企業名：

企業名：

企業名：

役職名：

役職名：

役職名：

役職名：

氏名：

印

氏名：

印

前

輸

手方の名

称

格
(バイヤーコード：住付相手国)（国ｺｰﾄﾞ：約）)

相

手

方の名

称

格
(バイヤーコード：住所国（国ｺｰﾄﾞ：契 返 済義 務を 負う 者の 名称

格(バイヤーコード：の 住）付 返済義務を負う者の所在国)所（国ｺｰﾄﾞ：）

相
輸

出者の名

称

住付輸格(バイヤーコード：出者の在国前払輸入契約締結日・変更日番

年

手方所（国ｺｰﾄﾞ：約所)等
月

日 前 払 予 定 日号

年
契通

※英数字と記号のみ、
最 大 25 文 字

月

約貨

日

前 払金 返還 予定日

年

月日 船

最(HSコード：輸 入 契 約 元 本）

6

文てん

補者の名

称格(バイヤーコード：住国本

前払輸入契約締結日・変更日
約番

年

月券番号

更事

由払号

年
契通

月

約貨

日

前 払金 返還 予定
日

年

月日 船

危

被 保 険 者 部 門 前払輸入契約書上に前払金の返還条件
品 名 、 型 名 又 は 銘 柄 、 （ HS コ ー ド ） ※ 英 数 字 と 記 号 の み 、 が定められている。

利所

在輸 入 契 約 元 本

前有（保険契約の名称））

積

国大6元本券番

号更事

由文て（国ｺｰﾄﾞ：）ん

危補

字 (「いいえ」の場合お申込できません))
払

他の貿易保険契約(有りの場合のみご記入下さい) ご 変 証

担当部課名：

担当者名：

電話番号：

メールアドレス：

先連考

備（裏面へ続く）国

邦 貨 換 算 率）

最金の記更申変
入請下のさ場
合いのみ

前払金

利。

絡

日 前 払 予 定 日

字 (「いいえ」の場合お申込できません)

前者（国ｺｰﾄﾞ：※英数字と記号のみ、
最 大 25 文 字

険出所。

記更申変
入請下のさ場
合いのみ元付輸)等契（国ｺｰﾄﾞ：出(HSコード：払他の貿易保険契約(有りの場合のみご記入下さい) ご 変 証（保険契約の名称積輸)
前有大）

邦 貨 換 算 率

被 保 険 者 部 門 前払輸入契約書上に前払金の返還条件
品 名 、 型 名 又 は 銘 柄 、 （ HS コ ー ド ） ※ 英 数 字 と 記 号 の み 、 が定められている。

備手）

相

連付相)

所

約（国ｺｰﾄﾞ：契印

入付 返済義務を負う者の所在国格(バイヤーコード：の 住払輸所

契 返 済義 務を 負う 者の 名称

方

氏名：

印

前
相入手

被保険者に同じ（記名・押印不要）
保険金受取人
保険利用者コード：

住所：

氏名：払印

絡

担当部課名：

担当者名：

電話番号：

メールアドレス：

先考（裏面へ続く）

険

告知事項

告知事項の確認について保険のお申し込みにあたっては、以下①～③の損失を受けるおそれのある重要な事項（告知事項）に該当する場合、告知が必要です。
なお、非常危険のみ申込みの場合は不要です。
告知事項※非常危険のみの付保の場合は告知不要です。
・下記「告知事項」①～③のいずれかに該当することから、以下の通り告知いたします。
・下記「告知事項」に記入した内容は、事実に相違ありません。
・記入内容が事実と相違した場合や告知内容に漏れがあった場合は、前払輸入保険約款の規定に基づき、保険契約を解除される場合があることを了解しています。
①前払輸入契約の相手方との取引について、当該取引より以前に前払輸入契約にかかる履行遅滞（例：前払金の返還の履行遅滞）が起こっている①前払輸入契約の相手方との取引について、当外取引より以前に前払輸入契約にかかる履行遅滞（例：前払金の返還の履行遅滞）が起こっていること②前払輸入契約の相手方が、操業停止状態にある、又は破産その他これに準ずる事由の準備段階にあることを知ったこと②前払輸入契約の相手方が、操業停止状態にある、又は破産その他これに準ずる事由の準備段階にあることを知ったこと③その他、損失を受けるおそれのある重要な事実のあることを知ったこと③その他、損失を受けるおそれのある重要な事実のあることを知ったこと

上記で「有」と回答した告知事項について
告 知 事 項 番 号

・ 告知事項に該当する事実がないことを確認された場合は、以下のチェックボックスにチェックしてください。
告知事項に該当する事実がないこと、又は、非常危険のみの申込みのため、告知が不要であることを確認しました。

・上記告知事項①～③のいずれかに該当する事実がある場合、下欄に記載をお願いいたします。
告知事項番号

内容説明※なお、告知事項を故意又は過失によって告げず、又は真実でないことを告げたときは、保険契約を解除する場合があります。

有有
有

内容説明

（新）

（旧）

別紙様式第２２

別紙様式第２２
年

株式会社日本貿易保険

月

日

御中

年
株式会社日本貿易保険

住所

会社名

会社名
印

日

御中

住所
代表者名

月

代表者名

印

贈賄防止に係る誓約及び申告書

不正競争防止法に係る誓約書

1 本件の前払輸入保険を申し込むに当たり、以下について誓約します。
(1) 当社並びに当社の役員、従業員及び本件に係る当社の代理人（以下「当社等」という。）が、 本件に関連して不正競争防止法（平成5年法律第47号）及び刑法（明治40年法律第45号）に違反する贈賄行為にかかわっていないこと及び今後もかかわらないこと。

本件の前払輸入保険を申し込むに当たり、当社が知りうる限りにおいては、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が本件に関連して不正競争防止法（平成５年法律第４７号）に違反する贈賄行為にかかわっていないこと及び今後ともかかわらないことを誓約します。
また、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が不正競争防止法の贈賄に関する規定に違反した罪により起訴されていないこと及び過去５年間に有罪判決を受けていないことを確約します。

(2)

当社等が、アフリカ開発銀行、アジア開発銀行、欧州復興開発銀行、米州開発銀行及び世界銀行グループが公表している排除リスト（debarment lists）のいずれにも掲載されていないこと。

(3)

本件に係る当社の代理人に対して支払う報酬は、合法的なサービスの対価に限定していること及び今後も限定すること。

＜以下は該当する項目がある場合のみチェック＞
2 贈賄を禁止する法令（外国の法令を含みます。）に関して、以下のとおり申告します。
(1) 当社等は、現在、贈賄を禁止する法令（外国の法令を含む。）に違反した罪により、いずれかの国において起訴されている、又は当社が知り得る限りにおいて当該国の検察当局による正式な捜査を受けている。
はい(2)

当社等は、過去5年間に、贈賄を禁止する法令（外国の法令を含む。）に違反した罪により、いずれかの国において有罪判決若しくはこれと同等の措置（司法取引による起訴猶予や行政処分を含むがこれに限らない。）を受け、又は仲裁裁定（公表されているものに限る。）において贈賄に関与したものと認定されたことがある。
はい3

上記２の申告事項に該当したことにより株式会社日本貿易保険(以下「日本貿易保険」という。）による厳格なデューデリジェンスを受けた場合であって、直近１年以内に、当該デューデリジェンスで指定された所定のスクリーニングフォームを日本貿易保険に提出していない、又は提出したがスクリーニングフォームで報告した贈賄防止に関する取組内容について縮小、取り止め、その他同様の変更をした。
はい※

申告内容や申告内容に関し提供いただいた情報・資料は、捜査機関からの協力要請があった場合や捜査機関への通報が必要な場合等、必要に応じ捜査機関に情報開示することがあります。

※「厳格なデューデリジェンス」とは、当社等が上記2に該当する場合に、当社において、適切な内部の是正措置や予防措置がとられていること、その措置が維持されていること、文書によるルール化が行われていることなどを日本貿易保険が確認する手続をいいます。

※

日本貿易保険における贈賄に関する取扱いは、ホームページの「OECDにおける社会問題への取組み」の「公的輸出信用と贈賄防止」にてご案内しています。
（https://www.nexi.go.jp/international/measures/index.html）