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骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍

骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍の特徴・治療・リハビリテーションの概要
静岡県立静岡がんセンターリハビリテーション科

田沼明

医師

骨肉腫

つです。
骨肉腫の手術療法としては温存術と切断術がありま

原発性悪性骨・軟部腫瘍にはさまざまな種類のものすが、いずれにしても広範切除することが基本です。

がありますが、代表的なものとして骨肉腫について説

良性腫瘍の場合は腫瘍内切除が行われますが、悪性腫明をいたします。

瘍になるとそれでは治癒しません。低悪性腫瘍の場合

骨肉腫の特徴は、10 代の長管骨の骨幹端部に好発では反応層の外ぎりぎりで切る辺縁切除が行われるこするということです。一番多い部位としては大腿骨のとがありますが、高悪性腫瘍の場合はある程度マージ遠位部、次に脛骨の近位部、その次に上腕骨の近位とンを取って切るということが必要となり、これを広範いうことが知られており、膝関節の周囲に発生するこ切除と呼んでいます（図１）。とが多いということがわかります。
治療方法としては手術を行うのですが、その前後で化学療法をするというのが基本です。

患肢温存術では再建が必要になります。再建方法
としては、人工関節を使う方法や自分の骨を移植する方法、また患部の骨を加温処理や放射線処理の後骨肉腫においては化学療法の有用性が知られておに戻すという方法などがあります。切断術に関してり、術前から化学療法が行われます。薬剤としては、は、切断してそのまま義足という方法もありますが、シスプラチン、メトトレキサート、アドリアマイシン、Rotation-plasty（図２）という方法が行われている場イホスファミドなどが使われます。術前化学療法の目合もあります。たとえば大腿切断の場合、血行障害に的としては、まず肺などの微小転移巣を治療することよる切断では下腿も血行が悪く健常ではありません。

があげられます。微小転移巣なのでなかなか画像ではしかし、膝周囲の骨肉腫の場合、下腿は健常と考えら捉えにくいのですが、実際には転移していることが多れます。そこで、足関節を前後回転させて膝関節のく、これを治療しないで原発巣の切除をしても、結局代わりにつなぐという方法があり、これが Rotation-予後の改善につながらないということになります。まplasty と呼ばれているものです。切断後の歩行能力をた、化学療法によって原発巣自体も縮小させて切除範

考えると膝関節の有無は重要なことでありますので、囲を小さくするということも術前化学療法の目的の一

このような方法を選択して膝の機能を再建する場合があります。ただ問題としては、見た目の問題というこ

図１とがあります。現在、切断の症例自体が少ないので、
図2

骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍 79

Rotation-plasty もそれほど多く行われているわけで表１はありません。
骨肉腫の手術後、また化学療法が行われます。術前
化学療法が奏効したかどうかについては画像的に評価すればある程度わかりますので、それで奏効している場合に関しては術前と同じ薬剤を投与していくというのが基本になります。以前、化学療法が行われなかった時代には切断をしても 5 年生存率 20％未満でしたが、現在 5 年間の無病生存率が 60％以上、患肢温存率も 80％であり、化学療法はかなり効果があるということがわかります。
リハビリテーションに関しては人工関節が行われて治療方針としては基本的には保存的治療ということも骨移植が行われても安静度に応じての歩行訓練をしが多いのですが、大腿骨の場合は骨折によって QOLていくということになり、徐々に部分荷重していきまがかなり低下するため、手術対象になるということもす。また、切断に関しても義足歩行訓練を行うことに少なくありません。

なり、リハビリテーションの技術的な面では腫瘍以外保存的治療としては放射線治療がよく行われます。の疾患の場合と大きくは変わらないように思います。

脊髄では、一度放射線を当てている部位に再照射を行うと麻痺のリスクが高くなりますので、通常再照射は転移性脊椎腫瘍適応外になります。
他の腫瘍と同様に、治療方針を決める上で、予後予次に、転移性骨腫瘍について説明いたします。正確測が重要ということになっています。片桐の予後予測な転移性骨腫瘍の統計はないようですが、10 万人以

表（表１）は、原発巣、ADL、内臓転移、過去の化上いるのではないかと推定されています。原発巣とし学療法、骨転移の多発からスコアをつけるというものては、肺がん、乳がん、前立腺がん、多発性骨髄腫、で、合計 8 点満点です。0 − 2 点、3 − 5 点、6 − 8

肝臓がん、胃がん、腎臓がん、子宮がん、甲状腺がん点と 3 群に分けて累積生存率を見るとかなり予後になどが多いということがわかっています。

差があることがわかります（図 4）。このほかにもい病態としては、がん細胞から PTHrP というホルモくつか予後予測の方法がありますが、このようなものンが分泌され、これが骨芽細胞を介して破骨細胞を活を参考にしてゴールを決めていくとよいと思います。

性化し、骨が壊れていくということになります。そし脊椎骨転移については保存的治療が主流で、放射線て、その壊れた骨から TGF- βなどの腫瘍増殖因子が治療がよく行なわれます（図 5）。大腿骨の場合は骨放出され、これがさらにがん細胞を活性化するという折や切迫骨折がある場合には、可能であれば手術に悪循環が形成されることが知られています（図３）。
図4
図380 骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍

図5

場合には、侵襲の大きい手術をして歩行訓練をするという状況ではありませんので、侵襲の小さい手術でとにかく痛みを取るということになります。ある程度予後が長いという場合には、広範切除を行って人工材料で再建します。この場合は、長期間歩行能力が維持されるということが期待できますので、松葉杖やロフストランド杖を用いての歩行練習を行っていきます。

脊髄腫瘍の特徴・治療・リハビリの概要
脊髄腫瘍は硬膜内腫瘍、硬膜外腫瘍に分けられ、硬膜内腫瘍に関しては、さらに髄内腫瘍、硬膜内髄外腫
図6瘍に分類されています。特殊形として砂時計腫といって、脊柱管外に腫瘍が進展している腫瘍があります。
ただ、臨床症状は腫瘍が存在する部位や高位によって決まります。腹側に存在すれば運動麻痺や痛覚の障害が起こりやすく、背側に存在すれば位置覚や振動覚の障害が起こりやすくなります。また、外側の場合には Brown-Séquard 症候群が起こることがあります。
高位でいえば、頸髄では四肢麻痺、胸髄では対麻痺が起こる可能性があり、円錐部では膀胱・直腸障害が起こる可能性があります。
髄内腫瘍の発生高位としては、頸髄、頸胸髄が多いのが特徴です。組織学的分類では低悪性度のものが比較的多いというのが特徴として挙げられます（表 2）。

持っていくということになりますが、骨折のない状態

脊髄髄内腫瘍のリハビリテーションの基本的なプロに関しては放射線が行われることが多いです（図 6）。

グラムは、外傷性脊髄損傷と大きく変わらないと思い脊椎骨転移のリハビリテーションの一例です。麻痺ます。転移性脊椎腫瘍の場合は予後が悪い例が多いのがなくて放射線が行われている場合、放射線を行ってですが、髄内腫瘍の場合は比較的生命予後が良好であいる間はベッド上安静になることが多いので、廃用性り、機能回復も長期間緩徐に続くことがよくみられまの筋力低下や静脈血栓症が起こりやすく、ベッド上ですので、長期的な目でリハビリテーションプログラムの筋力維持の運動や、静脈血栓予防のための下腿の運を考えるとよいように思います。

動などを行います。
ベッド上安静が解除になって徐々に離床が許可され表2た場合、硬性コルセットなどがよく用いられます。また初めて起立する際には、斜面台なども用いられます。
麻痺が出現している例では、損傷高位によって対麻痺や四肢麻痺になります。そのアプローチとしては外傷性の脊髄損傷のプログラムとそう大きくは変わらないと思いますが、予後を考慮することが重要となります。予後が短い人の場合では、家族に介助法を指導して早期に家に帰り、できるだけよい時間を過ごしてもらうことなどを考えるのが必要となる場合があります。
大腿骨転移の手術施行例についてですが、推定される予後によって術式の選択が変わります。予後不良の骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍 81

5骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍

上肢の障害へのアプローチ
静岡県立静岡がんセンターリハビリテーション科

田尻寿子

作業療法士

上肢骨軟部腫瘍の特徴

表１骨・軟部腫瘍による上肢の障害に対するアプローチについてお話しします。実は、上肢の骨軟部腫瘍の症
例はあまり数が多くありません。当院でも症例数が多いわけではなく、私自身の経験もあまり多くないというのが現状です。

上肢骨軟部腫瘍の特徴
骨・軟部腫瘍の治療は手術療法が主体となり、上肢に関しても最近 8 割方は温存術が選択され、切断・離断の方はそれほど多くないようです。て骨折に対するリスク管理を行います（表１）。

骨肉腫などの高悪性腫瘍の場合、相当期間の術前治療が行われ機能欠損も重篤になります。術後のリハビ
リテーションは、外傷後のリハビリテーションのメニューと比較すると特殊で多彩であり、残存筋によって機能予後もさまざまです。やはり確立したプロトコールがないような印象があります。

上肢骨・軟部腫瘍のリハビリテーション：術後1．肩周辺悪性腫瘍術後肩周辺の悪性腫瘍の手術では、上腕骨近位部、あるいは肩甲骨が切除される場合があります。その際は周囲の筋群を広範に切除しますので、切除された筋にも上肢骨・軟部腫瘍のリハビリテーション：術前術前化学療法がおおよそ２、３カ月程度の期間行われる場合があります。骨肉腫、ユーイング肉腫、横紋筋肉腫は絶対適応になります。悪性線維性組織球腫、滑膜肉腫などは適宜行われます 1）。

よりますが上腕骨の牽引筋や、肩挙上、屈曲とか外転筋の機能が欠損してしまうことになります。欠損部分の組織を補填したり、機能の再建術を実施することもあります。
肩関節は人体の中ではいちばん可動性を有している関節ですが、肩関節の可動性を再獲得するというより上肢の骨軟部腫瘍の場合、術側が利き手の場合には、も、肘など他の関節の動きを含めた複合動作として頭術後一定期間、もしくは術後機能回復していく過程に部や顔面にリーチができるということに最終的な機能おいても、利き手の機能が損なわれると予測される場目標を設定することが多いように思います。当院では合があります。そのような場合は、術前から必要に応肩に関しては、可動性よりも固定性を重視する場合がじて利き手交換訓練を行います。たとえば、術後どの多く、肩を固定しながら肘以遠の動きをより効率化すように食事をするかなど相談しながら、非利き手でおるという方法をとっています（表２）。

箸を使用する練習をしたり、スプーンや食器、滑り止めマット等の自助具を紹介する等、環境セッティングを行います。
また、上肢に関しても骨折をしないよう必要に応じ

82 骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍

２．肩周辺悪性腫瘍術後：肩関節固定術の場合
手術方法は種々あります。肩関節固定術は、荷重にある程度耐えうる上肢機能を再建するために選択され表2す。その代表的なものが遊離腓骨による吊り下げ法です。骨頭を含む遊離血管柄付腓骨を骨の欠損部に移植して肩甲骨から吊り下げるような方法で再建されます。これは肩関節に少し遊びがあり、範囲はそれほど多くはありませんが、筋が残存していればある程度は自分で動かすことができます。
一般的に女性や事務職となど軽労働従事者に適用されます。リハビリテーションのプロトコールとしては基本的には強固な外固定は不要ですが靭帯は縫合されるので、靭帯の周囲が線維性癒合するまで術後 5、6週間くらいは何かを持ったり、自重をかけることも不可となります。その場合、肘 90 度屈曲位で、三角巾等で固定します。

ることも多いようで、限度はありますが、将来重労働

術直後からは手指・手関節の自動運動を行い始めまに就労することが予測される場合に導入することが多す。肘関節の自動介助運動は術後１週間より開始し、いようです。ただガチッと固定され、遊びの部分がな

肘の完全伸展は術後 3 週くらいで許可されます。たいので外傷を受けると骨折しやすいというリスクがあだし逐次医師に安静度について確認する必要がありまり、注意が必要です。

す。

肩関節固定術の場合のリハビリテーションのプロト

また、手術するときに上腕二頭筋を一回剥離して、コールですが、起座が可能になってから、エアプレー

その後縫合する場合には肩を軽度屈曲位とし、上腕二ン装具などによって肩を固定しつつ、肘関節以遠の可頭筋にかかるテンションを軽減した状態で肘の運動を動域訓練を行います。

実施する場合が多く、肘の完全に伸展は徐々に行うこ

図 1 の写真がエアプレーン装具です。会社の HPから掲載させていただきました。肩の角度がおおよそとや、強い力でギュッと収縮しないようにという指示が出ることが多いです。

屈曲、外転ともに 2 〜 30 度程度で固定した状態で、自動運動も 3 週以降に開始しても少しずつ負荷を肘以遠を積極的に使用し、手先が口に届くような状態かけていくことが実際には多く、机や反対側の上肢でにもっていくことが目標になります。

肘を支えた上で肘関節の可動域訓練を行います。この場合の機能予後は、肩の屈曲、外転筋を切除した症

3．肩周辺悪性腫瘍術後：吊り下げ法の場合

例は、屈曲・外転が困難になりますが、肩甲帯を挙上吊り下げ法についてお話しします。この方法は骨をしながら肘を曲げることによって口までのリーチが獲がっちり固定せず、骨や軟部組織を切除したあと他の得される場合が多いものですからそれを目標にします

軟部組織で肩を吊り下げるような形に再建する方法で（表 3）。

図１表3骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍 83肩甲骨・上腕骨骨頭切除広背筋皮弁術を施行した方の ADL・IADLる場合、骨転移を有し骨折がある場合に適応されるこ

肩甲骨と上腕骨の一部、骨頭のあたりを摘出されて長時間の手術に耐えるのが困難な方に対して人工骨頭いる方で、腓骨を移植されてはいませんが、肩甲帯のとが多いようです。痛みをとることを目的にしたり、置換術をする場合があります（表 4）。

挙上に役立つよう三角筋と僧帽筋が縫合されています。
[事例]

この方の ADL・IADL について紹介します。

肘周辺悪性腫瘍術後（表 5）
肘の周辺の悪性腫瘍の手術後のリハビリテーション

食事動作では近いところのものは何とか取れてもトについて紹介します。肘周辺の筋や関節を切除するとレイの遠くに置いてあるデザートや副菜などは努力を肘関節の機能を消失しますので、肘の曲げ伸ばしが困してもなかなか手が伸びていきません。まだ手術をし難になります。てから時間が経過していないので、肩甲帯を挙上する筋も少し弱いという影響もあるかもしれませんが、肘1．肘周辺悪性腫瘍術後：切除関節形成術とか手を使うときというのは、肩などの中枢の部分が切除関節形成術を施行し、関節はなくその周辺の軟もっとしっかり固定されると、肘・手指に力が有効に部組織で吊り下げる形になっている方は、前腕が「ぶ伝わるのではないかと考え、肩の固定を強化するためら下がっている」状態となります。その状態で肘を屈に、アームスリングのようなものを導入しました。
アー

曲しようとすると、全体的に前腕が上がるのですが、ムスリングのようなものを一回装着して、食事をして関節がないためてこの原理を利用することができず、もらいました。すると、肩の固定性が高まって遠くの肘を屈曲できません。そのため手先が口まで届かないものもリーチして食べやすくなりました。

状態でした。肘を効率よく曲げるためにヒンジ付の肘また肩を長く使うと疲れが激しく、運転をするとき装具を作成して関節自体をがっちりと一定方向に動くも短時間なら肩・肘の部分を何とか収縮しながらハように止めると、曲げる機能がある程度までは可能にンドルを握れますが、ギアを変えるときなど右手がなります。

ハンドルを保持できず手が落ちそうになります。手製

高齢で体力もない方は装具自体を重く感じてしまうのクッションを置いてハンドルを握った状態で右手を場合もあります。体力がない方も多いので、通常は熱クッションの上に乗せるような形をとります。そうす

可塑性樹脂で作製する部分を P-ライトという軽い素ると運転中の疲れが少なくなりました。

材に変更します。ヒンジも金属を使用する場合が多いのですが、重く感じてしまう場合はプラスチックで作

肩周辺悪性腫瘍術後：人工骨頭置換術の場合人工骨頭置換術についてお話しします。

製したときもあります。装具使用のため術前の達筆さには至りませんでしたが、ある程度の書字は可能となった方もいました。

当院では特に予後が限られている場合や、高齢であ表484 骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍

表5２．肘周辺悪性腫瘍術後：人工肘形成術、関節固定術能性がありますので、装具等の素材は柔軟にサイズを人工肘関節形成術を施行すると、ある程度の可動性調整できるものを選択すると便利です。上肢に関してを得ることができ、機能的な予後は比較的良好です。

は、それほど荷重をかけないので、柔らかい素材、た

肘関節固定術は、関節を固定してしまうので顔面へとえば手関節なら手関節を覆うような形で浮腫の状況のリーチという意味では口に手が届かなくなりますの出具合によって、ベルクロの締め具合を調整できるが、机上で押さえる動作を行う場合や、何か手に持っものなどを作成すると便利です。サイズ調節ができるているもの、ビン等の蓋を開けるとか、パソコンを操素材のものを選んだり、素材もなるべく軽めのものを作する等の操作は可能です。固定する関節角度を決定選ぶように心がけて行っています（表７）。

する際は、その方の生活上の必要性を考慮して肘の固定角度を決定します。

1．国際患肢温存学会による患肢機能評価法
患肢機能の評価法をひとつ紹介します。これは国際

3．肘周辺悪性腫瘍術後：橈骨神経・尺骨神経合併切除、患肢温存学会が出している評価法です（表８）。６つ腱移行術などの評価項目を 0 から 5 点までの６段階で採点し、総肘周囲の手術の場合に、同時に前腕の軟部組織を切合点をパーセント換算して使用します。上肢用と下肢除することがあります。橈骨神経や尺骨神経を合併切用があります。患肢温存学会で出している患肢機能評

除したり、腱移行術などを行う場合がありますが、そ価法は、DASH という主に手の外科で使用している上の際は手関節装具を併用します。その場合、肘・前腕・肢の機能評価法と相関があるという報告があります。

手関節・手指などの機能を補うような複合的な装具を簡単に評価可能なので、手軽に使用できますが、リハ考えなければいけないので、装具を作るときも四苦八

ビリテーションで関わる技師の場合は、もう少し機能苦してしまいます。

や ADL を詳細に評価する必要があるかもしれません。

まとめ（表 6）

表7

腫瘍および組織の摘出範囲によって残存部位および機能が多彩なため、担当医と密にコミュニケーションをとり、切除筋、残存筋などを詳細に確認することが大切です。再建術をしている場合は、筋へ過度にテンションがかかるのを防ぐために、他動運動から開始し、自動介助運動に移行、徐々に自動運動へと進めていく場合もあります。手術部は５、６週間程度負荷をかけないように固定します。
術後は化学療法併用によって、浮腫を引き起こす可表6表8骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍 85

表9のコントロールや手先具の開閉に使うものです。ケー
ブルの部分にテンションがかかるので、血小板等が低いときは注意が必要です。
作業用義手は外観にとらわれず、作業に適するように工夫された義手です。
4．義手の装着訓練
義手の装着訓練は表 9 のようになります。一般的な流れに沿って行いますが、術後の化学療法が行われる場合も多く、体調・血液データを考慮しながら実施します。
5．肩パッド（図 2）
肩甲胸郭離断（肩関節離断）の場合など、片方の肩甲帯部分が下垂するため、衣類の着用の際に形が整えにくいときがあります。背広等、ブラウス等を着用するときは肩パッドを作成します。肩パッドは装具として作製したり衣類を改良したりして作製します。
図2

2．離断・切断後のリハビリテーション（表 9）離断・切断後のリハビリテーションについてお話しします。切断・離断が選択されるのは、病変が広範で神経や血管への腫瘍浸潤があって有用な四肢として再建できない場合や、若年の男性で労働や運動への参加希望が強い場合などです。また類上皮肉腫は切断が選択されますが、全体として切断・離断というのは減少傾向にあり、当院でも数える程度です。
切断後は、義手を作成する場合もありますが、肩パットのみを作成する場合もあります。下肢と比べて上肢は義手を作成することが少ないのが現状かと思い

6．転移性骨腫瘍ます。片手でもある程度生活ができるので義手を操作上腕骨近位部への転移が多いので骨折を起こさないするわずらわしさよりも、片手で ADL をこなし、義よう上腕骨の回旋・捻転を生じないような ADL 方法

手を使用しないで生活する方法を選択する方が多いよを指導します。

うです。
参考・引用文献
3．義手の分類
一般的な分類ですが、装飾用義手、能動義手、作業用義手があります。
装飾用義手は外観を中心に考えられた義手で、手先具に合成樹脂製の手袋を使用しています。装飾用ですが、机の上で紙を押さえるなどに使用できる場合もあります。いちばん多く選択されます。
能動義手は上肢帯の運動をケーブルを介して継ぎ手

86 骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍

1）高橋満：骨・軟部腫瘍患者に対する周術期リハビリテー
ション，辻哲也編：実践！がんのリハビリテーション，
pp67-71，メジカルフレンド社，2007．
2）片桐浩久：７原発性悪性骨・軟部腫瘍，転移性骨肉腫１）
特徴・診断・治療の要点、辻哲也・里宇明元・木村彰男編：癌（がん）のリハビリテーション，pp245-255，金原出版社，2006．
3）高木辰哉： ７原発性悪性骨・軟部腫瘍，転移性骨肉腫２）
リハビリテーションの要点（骨軟部肉腫、転移性骨腫瘍）、辻哲也・里宇明元・木村彰男編：癌（がん）のリハビリテーション，pp256-268，金原出版社，2006．
4）赤星和人： ７原発性悪性骨・軟部腫瘍，転移性骨肉腫
3）リハビリテーションの要点（転移性脊椎腫瘍、脊髄髄内腫瘍）、辻哲也・里宇明元・木村彰男編：癌（がん）のリハビリテーション，pp269-276，金原出版社，
2006．
5）和田卓郎・他：上腕骨近位部悪性骨腫瘍の患肢温存術
遊離血管柄付腓骨移植を用いた sling procedure，新世代の整形外科手術 No ５広範骨欠損の再建手術，
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6）川 井 章： 患 肢 機 能 評 価 法， 腰 智 隆 弘・ 菊 池 臣 一
編：New MOOK 整 形 外 科 No18． 骨 軟 部 腫 瘍，
pp159-166，金原出版株式会社，2005．
7）古川宏・黒岩貞枝編：作業療法技術論１ 義肢、装具、リハビリテーション機器，住宅改造，協同医書出版社，
1999．

骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍 875

骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍

下肢・体幹障害へのアプローチ
静岡県立静岡がんセンターリハビリテーション科

石井健

理学療法士

骨・軟部腫瘍のリハビリテーション、特に下肢の障

図１

害へのアプローチについてお話しします。今回は原発性の骨肉腫と転移性の骨腫瘍のリハビリテーションに絞って説明します。

悪性骨軟部腫瘍のリハビリテーションの流れ
原発性の悪性骨軟部腫瘍の治療は、転移をしている場合を除いて、基本的には病気の根治が目的となります。いろいろな部位や病態に応じて治療方法があるので、一様にクリティカルパスに乗せたリハビリテーションはできないので、その個々の症例に応じたリハビリテーションを行うことが大切であるといえます。

ジュールが確定します。当院では外来での診察後、骨実際の治療スケジュールは、診断確定後に、まず術折リスクが高いということで、リハビリテーション室前化学療法を行います。その後、広範切除や切断といっに来て、免荷歩行練習のリハビリテーション処方が出た手術を行い、そして術後の化学療法を行います（表ることもあります。術前化学療法期間中は、免荷動作１）。術前の化学療法から術後の化学療法まで、治療をしっかり指導すると同時に、患肢以外の筋力低下、期間が約１年間になることもあるため、それぞれの治関節拘縮の予防といった廃用予防が重要なポイントに療スケジュールに応じたリハビリテーションアプローなります。また化学療法に伴う吐き気や骨髄抑制などチが大切だと思います。の副作用を考慮したアプローチが大事だと思います。
施設や担当する医師によって投与方法もさまざまで術前化学療法期間のリハビリテーションすが、図 1 は当院での化学療法のスケジュールになります。３つの種類の抗がん剤を約３カ月かけて投与

まず術前の化学療法期間のリハビリテーションです

する形になっています。手術まで時間があるのでしっが、骨肉腫の診断後、整形外科から治療方針のスケ

かり免荷動作を習得し、骨折リスクを回避することが可能であれば、この期間に外出や外泊をすることが可

表１

能です。
化学療法による副作用として骨髄抑制が挙げられます。当院では、好中菌が 500 以下でアイソレーター管理になり（図 2）、そこで、健側の筋力維持や関節拘縮予防リハビリテーションを行うことがあります。
また吐き気や倦怠感が強くてベッドで横になっているのがやっとという時は無理をしてリハビリテーションを行うことをしませんし、血小板の低下により、出血の可能性が高い時は抵抗運動を控えたりします。術前の化学療法期間中は必ずリハビリテーションを行わな

88 骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍

図2の化学療法が再開になります。当院では、術後の化学療法は 3 種類の抗がん剤を投与します（図 3）。
手術後、約３週間後に術後の化学療法が始まります
が、術前と同じように抗がん剤を投与されている間はベッドサイドを訪れ体調に応じた廃用予防を行い、抗がん剤が投与されていないときは血液データで骨髄抑制の有無を確認し、問題がなければ積極的にリハビリテーション室に来てもらい、安静度の範囲内で動作練習、歩行練習を行います。
術後の化学療法は約５カ月間の長い期間になります
が、術前化学療法期間と同じように骨髄抑制期でなく、免荷の動作がしっかりできていれば一時外泊や一時退ければいけないというのではなく、病室を訪問して関院も可能ですので、動作練習も適宜行っています。

係を築きつつ介入を続けるということが大切だと思います。

術後のリハビリテーション
次に手術が終わった後のリハビリテーションですが、症例紹介症例を２つ挙げます。
[ 症例 1]
１人目は 60 代の女性

左大腿骨遠位の骨肉腫の患整形外科の医師が記載された手術レポートを確認した者です。2006 年 11 月に左下肢の痛みがあって、当り直接連絡を取ったりして、どのような安静度でリハ院に紹介されて入院しました。術前化学療法終了後、ビリテーションを再開するかということをその場で確６月 12 日に左大腿骨の広範切除と左膝の人工関節置認しています。最初はベッドサイドを訪れ、上肢の筋換術を行っています。また術後４週目に化学療法が再トレと下肢の静脈血栓予防を目的とした足関節の底背開になり、現在は退院され、杖と装具を使いながら歩屈運動を指導しながら介入していきます。またその後行しています。手術は腫瘍用の人工膝関節を入れ替えも医師からの指示に基づいて、起立性低血圧の可能性るという形になります。一般的な変形性膝関節症に対に留意しながら、斜面台を用いて起立練習を行ったり、する人工関節置換術と異なるのは、膝関節周囲の靭帯車椅子への移乗や平行棒内で免荷歩行練習を行ったりや筋肉もすべて切除します。広範切除は、腫瘍の部分しながら、両松葉杖歩行へとすすめていきます。

だけを切除するのではなく、隣接した腫瘍でない部分もまとめて切除するので、一般的な人工膝関節と比較術後化学療法期間のリハビリテーションしてステムが長くなります（図 4）。そのため術後のリハビリテーションの内容も、整形外科の医師からの手術が終わって創部と全身状態が安定すると、術後
図4
図3

骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍 89

荷重指示は非常に厳密ですし、膝関節の運動に関して

図6も屈曲・伸展は大きな制限はありませんでしたが、膝を捻るような動作は厳しく制限するように指示がありました。
術後のリハビリテーションは、ベッドサイドにて車椅子への移乗練習から再開しました。その後は指示に基づいて 10㎏、半荷重、松葉杖歩行へとすすめています。この患者の場合、術後４クール抗がん剤を行い、年齢と副作用を考慮して、最後 2 回の抗がん剤は行わず退院しました。
患肢の荷重練習は、一般的な大腿骨人工骨頭置換術と同じように、平行棒内で体重計に乗って、今日は何㎏、何㎏というような感じで荷重練習をしています。

したあと、この装具を装着して立位練習を開始しまし膝装具ですが、先ほど説明したように、膝関節周囲た。最初は、荷重は絶対不可ということで、無荷重での靭帯や軟部組織を合併切除しているために屈伸方向立位練習を行いました。

以外の関節運動には非常に弱いので、そういった捻れ現在３カ月経過しましたが、荷重は 25㎏まで許可を予防するために装具をしっかり装着してもらっていされています。現在の装具は骨盤のところと大腿骨のます（図 5）。また、抗がん剤の投与によりむくんだり、ところに装具がついて、それを外側のところでステム逆に痩せるなど、周径の変化が大きいため、装具業者がついて、蝶番みたいな感じで曲がるようになっていによる装具の調整が大切になってきます。

ます。装具を装着しないで荷重を行った場合、臼蓋がないので大腿骨が骨盤内部まで入り込むため、しっか[ 症例 2]
２人目は 50 代の男性で右臼蓋の悪性線維性組織球腫（MFH）の患者です。
この患者も先ほどの患者と同時期くらいに痛みがあって、3 月に入院し治療前の検査が開始になりましりと装着しています。腸腰筋も切除されていますが、代償運動で下肢の振り出しも行えています。担当医師によると、今後はスケジュール通り抗がん剤を行い、将来的には装具を外して片ロフストランドでの歩行獲得がゴールになるようです。

た。術前の化学療法を行って、今年の夏に骨盤広範切除を行っています。現在は、術後の化学療法を開始していて、ようやく全スケジュールが半分くらい終わったような状況です。

転移性骨腫瘍のリハビリテーション
転移性骨腫瘍のリハビリテーションについて説明し術前後の CT ですが、手術により臼蓋を広範囲に切ます。転移性骨腫瘍の治療目的は、骨肉腫の治療と異除しています（図 6）。術後のリハビリテーションは、なり根治はほとんど不可能なので、疼痛や機能障害を大腿骨が骨盤内へ陥没するのを防ぐために装具を作成できるだけ長期間緩和することになります。基本的には放射線治療や薬剤療法というような保存的治療が主図5になります。
転移性骨腫瘍のリハビリテーションのポイントは、病的骨折を防ぐ動作の指導、免荷歩行もそうですし、脊椎転移の場合はコルセットを装着して脊椎の捻れを防ぐということ、また移乗動作に関しても転移の部分を免荷しながら痛みが出ないよう動作をしっかり指導するということが大切になります。
ゴールもさまざまで、一概にこの場合もどれがゴールというのは決まらないので、例えば肺がん骨転移の患者の場合は、呼吸器内科と整形外科の方針を確認しながら、現状を踏まえたゴール設定を行うことが必要

90 骨・軟部腫瘍、脊髄腫瘍です。
骨転移による症状としては疼痛が最も多いのです
が、転移が脊椎にある場合には神経症状、痺れや麻痺の出現を挙げることができます。当院では除痛を目的とした放射線治療の場合、照射期間中は基本的にベッド上安静になります。転移巣への放射線治療中のリハ
ビリテーションは、安静度の指示に基づいてベッドサイドで下肢の筋トレや関節可動域運動をするなどして、廃用予防を図ります。
放射線治療終了後、放射線を照射した部分が骨癒合するまで 1、２カ月必要です。そのため、放射線治療終了直後に安静解除をすることはないということがポイントだと思います。
当院では、安静度は基本的には変わらないのですが、リハビリテーションの時だけコルセットや装具を装着して、骨転移の部分をしっかり保護してから動作練習を行い、疼痛や神経症状の出現の有無を確認してから、担当医と相談の上、病棟の安静度を変更するようになっています。

まとめ（表 2）
骨・軟部腫瘍のリハビリテーションは、個々の症例に合わせたアプローチが大切です。化学療法や手術のような外科的治療などでは、その治療内容に応じた体調・障害に合わせたリハビリテーションを行うことが大切だと思います。そして画一的なゴールを設定するのではなくて、病気の状態や予後、患者の希望、例えば外泊や外泊といった QOL を考慮した現実的なゴー
ル、患者の痛みとか障害に合わせたゴールを、リハビリテーションだけでなく、チーム医療でしっかり検討することが重要だと思います。
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