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参加同意説明書
当施設は、医療の質と安全性の確保のために特定非営利活動法人長崎地域医療連携ネットワークシステム協議会が運営している医療連携ネットワーク（あじさいネット）に参加しています。
これは政府が推進している医療情報の共有化を行い、正確な情報に基づいた高度で安全な医療を行う為に、情報提供元の病院（情報提供病院）と当施設を接続して診療情報を共有するものです。
以下の主旨をよく御理解いただいた上で、参加することにご協力いただきたいと思います。

１．システムの目的
このシステムは、患者さまのプライバシー保護を厳重に図りながら診療情報の一部を参加施設間を結ぶネットワー
クで共有し、診療・検査などから得られた多くのデータを元に治療法を検討し、わかりやすく説明を行い、質の高い安全な診療の提供を可能にすることを目的としています。

２．システムに参加することのメリット
このシステムに参加すると、情報提供病院の受診時の状況や治療歴の情報が活用でき、治療の経過やその効果などについて、当施設でわかりやすく説明を受けることができます。また、薬の重複投薬の防止や種々の検査データが施設間で共有され、それらの重複を防ぎ安全で質の高い診療をお受けになることができます。

３．個人情報の安全確保
このシステムでは、患者さまの診療情報を守るために次のような対策を講じています。
(1) このシステムで診療情報を見ることができるのは、あなたが同意書を渡した医療従事者のうち、長崎地域医療連携ネットワークシステム協議会が許可したものに限られます。
(2) このシステムは、外部からの不正な侵入に対して厳格に情報を保護しています。
(3) あじさいネット参加医療機関より登録された情報は、あじさいネットのデータセンター（広島県）にて、安全に保管されますが、データセンター関係者があなたの診療情報を見ることができるわけではありません。
(4) 情報提供病院のあじさいネット業務担当者が診療情報の利用許可の設定を行いますが、それ以外の利用と他者への提供を禁じています。（目的外利用と第三者提供の禁止）(5) あじさいネット事務局が診療情報の設定内容の確認を行いますが、それ以外の利用と他者への提供を禁じています。（目的外利用と第三者提供の禁止）(6) 本同意書は、あじさいネットが夜間・土日・祝日にも利用できるようにするために、( 株 )ＮＴＴデータ中国にて、あなたの診療情報の利用許可を設定しますので、あなたの個人特定のための情報が取り扱われることになりますが、それ以外の利用と他者への提供を禁じています。（目的外利用と第三者提供の禁止）(7) 当施設のあじさいネット業務担当者が、表示内容の確認や操作方法の指導を行う事がありますが、それ以外の利用と他者への提供を禁じています。（目的外利用と第三者提供の禁止）

４．参加をやめたいときはこのシステムの参加を取りやめたくなった場合には、いつでも中止することができます。その場合には、同意書を提出した際に受けとった『同意撤回届』を情報提供病院あてに送付してください。
（撤回届の提出先は最終ページに掲載されています。）

５．最後にこのシステムへの参加は、患者さま一人一人の自由な意思によります。このシステムについて説明者から説明を受け、目的、意義、安全性確保等に納得された方のみご参加いただいています。もし、参加されなかった場合や途中で参加を取りやめた場合でも、今後の診療に何ら不利益を被ることはありません。

注： なお、この説明同意書は各「情報提供病院」ごとに記入して頂く必要があるもので、「情報提供病院」の数に応じて、複数回、記入して頂く場合があります。

お問合せ先

あじさいネット事務局（長崎県医師会内） 〒852-8532 長崎市茂里町３番27号
TEL：095-844-1111

FAX：095 -844 -1110
様式 B -MO-02 Ver.240826

この同意書を取得できる職種は【 医師・薬剤師・看護師・MSW 】です。

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説明同意書
● 平日（各病院の受付時間内）

FAX送付場所

情報提供病院
時間外受付： 082-505-4530● 夜間（16：30〜9：30）・休日（24時間）

時間外登録委託業者：㈱NTTデータ中国 TEL：0120-24-9980 ※夜間・休日にFAX送信から1時間以上、作業報告書ＦＡＸが届かない場合は左記の電話番号にご連絡をお願いします。

④【対象情報提供病院】 ※ 情報提供を希望する病院に㾎をお願いします。（※印は時間外運用を行っていない施設です。）
光晴会病院
日赤長崎原爆病院
長崎記念病院
国立長崎病院

十善会病院
済生会長崎病院
長崎北病院 ※重工記念長崎病院

長崎大学病院
聖フランシスコ病院
虹が丘病院
長崎北徳洲会病院

長崎みなとメディカルセンター
井上病院
上戸町病院
長崎百合野病院院長

殿

私は下記の説明者から、あじさいネットに関する説明並びに説明文書の交付を受け、その目的及び利用方法などを理解しましたので、下記医療機関において長崎地域医療連携ネットワークシステムに参加し、私の診療情報が私の受ける共同診療に活用されることに同意します。

患者さま署名・記入欄
フ リ ガ ナ【必須】

記入日（西暦）【 必 須 】 ⑬ ２０⑭

性 別【 必 須 】

患者さま
氏 名 【必須】 ⑮⑯年
男

月・日

女

（自署）

旧姓
大正・昭和・

生年月日【必須】 ⑱ 平成・令和
住所【夜間休日は必須】年月

電話番号日生〒⑲

代理人記入の場合 代理 人 氏 名（※ 2 親等以内 の方に限ります ）医療機関記入欄

2親等以内 または 成年後見人である。

（自署）

続柄

チェックマークを入れてください。

※ この同意書に記入する際に撤回届にもご記入下さい。
（所属医療機関が違う場合は別途、同意の取得が必要です）●説明をした職員と同じ所属医療機関の方のみ、下記にご記入ください。

フリガナ

あじさい会員ＩＤ【 必 須 】

（自署）
説明をした
職員氏名 【必須】 ⑤【必須】（該当に◯）

医療機関名【必須】 ⑧

診療科 【 必 須 】（または所属部署）

外勤先の場合電話番号【必須】

職外勤先からである。

外勤先の医療機関名

チェックマークを入れてください。

【外勤先の場合は必須】

緊急連絡先

医 師 ・ 薬 剤 師 ・ 看 護 師 ・ MS W

※下段の電話番号と FAX 番号にはこの医療機関の連絡がとれる番号を記入してください

主治医氏名※主治医があじさい会員でない場合もご記入下さい【看護師の場合は必須】 ⑳※できる限りご記入ください

情報提供病院での患者ＩＤ番号

当施設での⑪
患者ＩＤ番号【必須】⑫ 同様に利用する職員名

種

FAX番号【 必 須 】 ⑩⑨【夜間休日は必須】

氏⑰【夜間休日は必須】※職種については右記の番号をご記入ください（①医師、②薬剤師、③看護師、④MSW）

あじさい会員ＩＤ 診療科（または所属部署） 職種

氏

名

あじさい会員ＩＤ 診療科（または所属部署） 職種

備考欄● 情報提供病院へ依頼の場合は、必要事項を記入し情報提供病院の担当部署（地域連携室等）へFAXして下さい。
● 時間外受付への依頼の場合は、必要事項を記入し上記のFAX番号へ送信してください。
● コピーを2部行い、1部は貴院に保管し、残りの1部を患者さま本人用控えとしてお渡しください。
原本郵送先

情報提供病院の担当部署（地域連携室等）※連絡先は最終ページに記載されています※ ㈱ NTTデータ中国
作業記入欄

様式 B -MO-02 Ver.240826

医療機関のかたへ

同意書取得時に必要事項に記入し、必ず患者さまへお渡しください。

閲覧施設同意撤回届【対象情報提供病院】 ※ 情報提供を希望した病院に㾎をお願いします。

光晴会病院

十善会病院

長崎大学病院

長崎みなとメディカルセンター

日赤長崎原爆病院

済生会長崎病院

聖フランシスコ病院

井上病院

長崎記念病院

長崎北病院

虹が丘病院

上戸町病院

国立長崎病院

重工記念長崎病院

長崎北徳洲会病院

長崎百合野病院院長

殿

私は、下記の説明者から説明を受け、下記医療機関において長崎地域医療連携ネットワークシステムに参加申請しておりましたが、参加の同意について撤回します。
医療機関記入欄
説明をした
職員氏名※ 同意書取得時にご記入ください。

（自署）

あじさい会員ＩＤ
診療科

医療機関名

（または所属部署）

患者さま署名・記入欄※ 同意撤回時にご記入ください。

記入日 （西暦） ２０生

フリガナ

患者さま
氏名

（自署）

年

年月月日

日

大正 ・ 昭和
平成 ・ 令和年月日生

代理人記入の場合 代 理 人 氏 名 （自署）

続柄（※ 2 親等以内 の方に限ります ）▼ 同意書作成時に受け取った同意書控え（コピー）をご覧になり、同様にご記入下さい。

氏

名

あじさい会員ＩＤ

氏

名

あじさい会員ＩＤ

撤回を希望する職員
様式 B -MO-02 Ver.240826

閲覧施設
医療機関のかたへ同意書取得時に必要事項に記入し、必ず患者さまへお渡しください。

同意撤回届の提出先一覧
同意撤回届は「情報を提供した医療機関名」に宛名として記載された病院の下記担当窓口へ提出（郵送または持参）してください 。
（撤回に関するお問合せや撤回届を持参する場合は、下記の受付時間内にお願いいたします）

病院名 / 連携業務担当部署名

電話番号 / FAX番号

病院窓口での撤回届の受付時間
平日

土曜日

長崎
地域

上戸町病院 地域連携室〒850-0953長崎市上戸町4丁目2-20

電話. 095-832-5615
FAX. 095-832-5616

9:00〜17:00

ー光晴会病院 地域医療連携室〒852-8053長崎市葉山1丁目3-12

電話. 095-857-3563
FAX. 0120-573-632

8:30〜17:00

ー

国立病院機構 長崎病院 地域医療連携室〒850-8523長崎市桜木町6番41号

電話. 095-824-2788
FAX. 095-808-0176

8:30〜17:15

ー

済生会長崎病院 地域医療連携センター〒850-0003長崎市片淵2-5-1

電話. 095-827-7021
FAX. 095-827-7025

8:30〜17:00

ー重工記念長崎病院 地域連携・入退院支援センター〒852-8004長崎市丸尾町6番17号

電話. 095-801-5517
FAX. 095-801-5520

8:30〜17:00 8:30〜11:30

十善会病院 地域連携室〒852-8012長崎市淵町20-5

電話. 095-801-2599
FAX. 095-801-2590

9:00〜17:00

聖フランシスコ病院 地域連携科〒852-8125長崎市小峰町9番20号

電話. 095-846-2553
FAX. 095-845-7600

9:00〜17:00 9:00〜12:00

長崎北徳洲会病院 医局〒851-2131西彼杵郡長与町北陽台1丁目5番1号

電話. 095-813-5861
FAX. 095-813-5862

9:00〜17:00

ー

長崎記念病院 地域連携室〒851-0301長崎市深堀町1丁目11-54

電話. 095-871-1515
FAX. 095-871-1510

8:30〜17:00

ー

長崎大学病院 地域医療連携センター〒852-8501長崎市坂本1丁目７番１号

電話. 095-819-7930
FAX. 095-819-7305

8:30〜17:00

ー長崎百合野病院 地域連携室〒851-2103西彼杵郡時津町元村郷1155-2

電話. 095-857-3366
FAX. 0120-857-057

8:30〜17:00 8:30〜12:00

虹が丘病院 地域医療連携室〒852-8055長崎市虹が丘町1-1

電話. 095-856-1112
FAX. 095-856-1102

8:30〜17:00

ー

日赤長崎原爆病院 病診連携室〒852-8511長崎市茂里町3-15

電話. 0120-845-261
FAX. 0120-845-262

8:30〜17:00

ー井上病院 地域連携室

電話. 095-844-1281
FAX. 095-849-6622

9:00〜17:00 9:00〜12:00

電話. 095-822-3251
FAX. 095-821-1116

8:45〜17:00

電話. 095-886-8700
FAX. 095-886-8707

9:00〜17:00 9:00〜12:00〒850-0045 長崎市宝町 6-12

長崎みなとメディカルセンター 患者総合支援センター〒850-8555長崎市新地町6-39

長崎北病院 診療録管理室〒851-2103 西彼杵郡時津町元村郷８００※第2・第4土曜のみ受付

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様式 B -MO-02 Ver.240826