学童期の心事故を防ぐために私たちにできることは何か「行政～学校～医師会」連携による三観地区小児心疾患検診検討委員会の立ち上げとその役割

三観地区小児心疾患検診検討委員会
四国こどもとおとなの医療センター小児循環器内科

大西 達也

2023.05.15

三観地区医師会学校医部会

心事故は突然起こります
起こってしまうと大変です本日の内容１

心臓の話し、学校心臓検診の歴史と目的

２

当科で経験した重症学童心事故の３例

３

小児心疾患検討委員会の立ち上げと目的

４

学校で関わる心臓関連疾患、心肺蘇生法

本日の内容１

心臓の話し、学校心臓検診の歴史と目的

２

当科で経験した重症学童心事故の３例

３

小児心疾患検討委員会の立ち上げと目的

４

学校で関わる心臓関連疾患、心肺蘇生法

簡単に心臓の仕組みのお話し
心臓に関する検査

心臓の刺激伝導路
・電気刺激は洞結節に始まる。

・洞結節からの電気刺激は、両心房を興奮させ、房室結節に到達する。

・房室結節に届いた電気刺激は、左右脚を伝導し、心室が収縮する。

正常な電気刺激が妨害される状態→ 不整脈（頻脈性、徐脈性）→ 脳血流が低下するとき ≒ 失神

12誘導心電図について心臓の電気刺激をグラフに記録した波形をいう。
心電図検査は、その電気の状態をチェックし、心臓が規則正しく動いているか、心筋に傷害がないかどうか、などを検査しています。
↓心電図検査により

１２

不整脈
心筋虚血の有無が分かる

胸部レントゲン

心臓超音波

24時間心電図／イベントレコーダー(7日間心電図)
運動負荷心電図

胸部MRI / 造影CT

血管造影

引っかかった疾患内容に応じて、これらの検査を用いて二次検診を実施しています。

学校心臓検診の歴史
1958年（昭和23年）
学校保健法により就学時に健康診断を行い、心臓疾患の発見に努める努力義務の付加。
↓
強制力はなく消極的な対応

1973年（昭和38年）
学校保健法施行規則改定
定期健康診断として、学校心臓検診が義務化
しかし明文化された実態は無し↓
地域格差が大きい状況であった日本小児循環器学会や日本学校保険会により、「 心臓病管理指導表 」「 管理区分表 」「 心電図コード化 」「 判定基準 」などが順次、策定確立されていった。
1994年（平成 6年）
規則が一部改正された

全国で心電図検診の実施が必須化

小学校1年生中学校1年生高等学校1年生

学校心臓検診の概要

１

心雑音の聴取２

心電図の評価３

二次医療機関への受診指導

学校心臓検診の目的
・就学前に心疾患で管理／治療中の児童生徒の把握

一次
検診

１ 心雑音の聴取
２ 心電図の評価

すでに治療と管理を受けている児童生徒の情報や制限内容を学校と医療機関で共有・心疾患に気づかれていない児童生徒の発見

二次
検診

３

二次医療機関への受診指導

・心疾患の正しい診断と重症度判断・日常生活や学校生活での活動量の正しい指導

心臓疾患進行による状態悪化
致死的不整脈による突然死

学校心臓検診の流れ＜ 一次検診における学校医の役割 ＞
学校で実施された「聴診」「心電図」↓問題点を可能な限りもれなく抽出する
二次検診への受診を勧める＜ 二次検診における二次医療機関の役割 ＞
循環器クリニック総合病院

心疾患や不整脈の有無を評価↓「診断」「重症度評価」「指導区分判定」「治療の要否判定」

なかなか判断が難しいこともある

二次検診医は、
学校心臓検診ガイドラインを参考にしながら、管理区分（運動制限の有無）を決定している。

心臓疾患児生活管理票
学校生活管理指導表（緑色の紙）

心雑音
心電図異常

聴診
心電図

5月～6月頃 二次検診受診案内を送付(学校心電図、生活管理票を同封)①

保護者・本人④
生活管理票(緑の紙)/学校心電図
学校へ返却する

一次検診(学校医)
4月～5月③
これまでは、ここで話が完結していた。
↓
各医療機関で作成された生活管理票への詳細な検証がなされていな
い。

「隙」ができる。

ここに二次検診機関が検査を実施→ 生活管理票を記載→ 指導表と心電図を親に渡す②

二次検診機関本日の内容１

心臓の話し、学校心臓検診の歴史と目的

２

当科で経験した重症学童心事故の３例

３

小児心疾患検討委員会の立ち上げと目的

４

学校で関わる心臓関連疾患、心肺蘇生法

２

当科で経験した重症学童心事故の３例

Case1
11歳男児
学校心電図検診で異常をキャッチできず、高度心不全で搬送された症例
Case2
8歳男児
当院で管理するも、学校で失神を起こした症例
Case3
15歳男児
学校心電図検診で異常を指摘されていたが、学校で失神を起こした症例

Case111歳男児

学校心電図検診で異常をキャッチできず、高度心不全で搬送された症例

【症例】

11歳

男児

【既往歴】
・10歳時(小学4年)の学校検診で頻脈を指摘され、近医で精査を受け、経過観察となった。
【現病歴】
・11歳
・2か月前の検診で頻脈を指摘されたが、受診はしなかった。
10/05 感冒に罹患したが、その後に軽快した。
10/18 胸部不快感と労作時疲労感が出現した。
活動性は保たれており日常生活をしていた。
10/21 症状が増悪し近医を受診したところ、高度心機能低下を疑われ当院へ搬送された。

自動解析
正常

10歳時の学校心電図検診「頻脈なので精査を」という判断10歳時の近医での診療データ

心臓超音波 ：収縮まずまず
レントゲン ：心拡大なし
心電図：脈拍 133bpm

【症例】

11歳

男児

【既往歴】
・10歳時(小学4年)の学校検診で頻脈を指摘され、近医で精査を受け、経過観察となった。
【現病歴】
・11歳
・2か月前の検診で頻脈を指摘されたが、受診はしなかった。
10/05 感冒に罹患したが、その後に軽快した。
10/18 胸部不快感と労作時疲労感が出現した。
活動性は保たれており日常生活をしていた。
10/21 症状が増悪し近医を受診したところ、高度心機能低下を疑われ当院へ搬送された。

【入院時現症】
身長
体重148cm
35.3kg

体温血圧
脈拍SpO2

36.9度
100/59mmHg
150/分
100%(mask 5L/min)

顔色
肺音
心音
腹部
肝臓
四肢蒼白
清明
奔馬調律
平坦
1cm触知
冷感軽度あり心拡大（＋）

1年前

12誘導心電図（入院時）

心拍数 166回/分

最大心拍 190回/分
170
170

不整脈原性心筋症かも

心拍数(回/分)

150
150

130
130

110
110
1

入院病日 1BNP

1243

3

3

55

7

9744

404

152

102

183

114

58.8

53.8

50.0

44.8

14.0

15.2

21.3

20.3(pg/ml)

心臓径 67.5(%)

心収縮 11.7

79111113131515171719192121(%)

ジギタリスΒ遮断薬
抗不整脈薬
強心剤１
強心剤２
心保護剤１
利尿剤
心保護剤２1点滴内服

3579111315171921診断

右心耳起源心房頻拍

右心耳基部に異常自動能を持った頻脈性不整脈（極めてまれな病気）

洞房結節

焼灼部位

★ カテーテルアブレーション 8ヶ月後

入院時

症例1

まれな疾患の場合は、二次検診で不整脈を検出できず。
→この疾患を経験したことないと正確な異常の指摘は難しい。
入院2か月前にも頻脈を指摘されていたが受診せず。
→ この時点で受診していれば、心機能低下などをもう少し早くに検出できた可能性はある。

・学校側でできることは、→ 異常を指摘されたら積極的に病院受診を促す
・心疾患検討委員会でできることは、→ 多数の医師の目で見ることで検出率を高める

Case28歳男児

当院で管理するも、学校で失神を起こした症例

症例2

8歳(小学校3年生)男児【診断】

特発性肥大型心筋症（家族歴なし）【病歴】
小学校1年生の5月）
学校心電図検診で左室肥大(電気が強い)を指摘され当院を受診した。
心臓超音波で肥大型心筋症を疑われ外来フォローを開始したが、低学年でもあり運動制限を設けず観察した。患者の外来受診も不定期であった。年に数回は軽い胸痛を認めていたが、すぐに改善するため様子観察されていた。
小学校2年生の3月）
胸痛の頻度が増加しはじめた。
小学校3年生の5月）
頻回の胸痛のため受診し、BNP 779.8pg/mlと上昇を認めた。
24時間心電図を実施して、次週に精査入院の予定となっていた。
2日後に学校の廊下で倒れており、蘇生処置の上で搬送された。

同学年
正常例

左心室の壁肥厚が著しい症例2

8歳(小学校3年生)男児【診断】

特発性肥大型心筋症（家族歴なし）【病歴】
小学校1年生の5月）
学校心電図検診で左室肥大(電気が強い)を指摘され当院を受診した。
心臓超音波で肥大型心筋症を疑われ外来フォローを開始したが、低学年でもあり運動制限を設けず観察した。患者の外来受診も不定期であった。年に数回は軽い胸痛を認めていたが、すぐに改善するため様子観察されていた。
小学校2年生の3月）
胸痛の頻度が増加しはじめた。
小学校3年生の5月）
頻回の胸痛のため受診し、BNP 779.8pg/mlと上昇を認めた。
24時間心電図を実施して、次週に精査入院の予定となっていた。
2日後に学校の廊下で倒れており、蘇生処置の上で搬送された。

学校AEDのモニター記録
↓

↑

除細動

心室細動

↑

心臓マッサージ再開

AEDのモニター記録↑

自己心拍を確認(蘇生開始30秒後)

来院時現症
身長117cm

心拍数
SpO2
血圧
意識四肢肺音心音

体重 18.2kg

120回/分
100%(酸素 10L/min)
119/64mmHg

清明（倒れた際の記憶無し）
麻痺なし
清明整・純検血所見
BNP 937.2 pg/ml
TnI 42.6 pg/ml
CK
183 IU/LCKMB
34 IU/L
Hb
12.1 g/dL
甲状腺機能正常他、特記すべき異常所見なし

軽度心拡大あり小学1年時(2年前)

入院時

臨床経過(Day = 入院病日)
Day1 強力な抗不整脈薬の内服を開始
Day2 利尿剤を開始
Day7 負荷心筋シンチを施行(心尖部でhypo-perfusion)
Day8 造影MRIを施行(中隔に斑状の遅延造影所見)（肥大型心筋症と診断）
Day21 ICD植え込みのため、他院へ転院となった。

■

現在14歳

元気に支援中学校に通っている
厳密な内服管理厳密な運動制限（運動禁止）
幸い植え込み型除細動器は作動せず経過

ICD（植え込み型除細動器）

症例2

反省すべき自験例、、、

学校管理指導表は作成していた。
肥大型心筋症も強く疑われていた。
１ 24時間心電図を実施していない
２ 運動負荷心電図を実施していない（運動制限を見送っている）
３ 胸痛が強くなった時点で入院精査を強く提案

心疾患検討委員会の役割としては、極めて特異的な心電図所見であるため、24時間心電図や運動負荷心電図の実施を提案
早期に診断のうえ運動制限を設け、学校での心事故を予防できた可能性が高い

肥大型心筋症
心筋症の中で最多（70～80%）である。
（肥大型、拡張型、拘束型など）

全年齢の肥大型心筋症 1.73人/1万人(全年齢) (H.10年)
小児：平成17年～21年の4年間の報告で、全心筋症例「135例」
出生数100万人/年として、135/400万 = 1人/3万人(小児)サルコメア遺伝子異常などが原因で、60%は遺伝性。

就学中の小児～若年者の突然死の20%程度を占める。

根治的治療法はないので、内服、運動制限や失神例では植え込み型除細動器で対症療法となる。

Case315歳男児

学校心電図検診で異常を指摘されていたが学校で失神を起こした症例

Case315歳男児

・既往症
・家族歴なしなし

・入院までの経過（小学校6年～中学校3年）
小学校6年の学校心電図検診で「QT延長症候群」を疑われた。

小学校6年 6月実施の心電図

HR 96/min
QT368ms

QTc
BazettFreidricia

461ms
426ms

中学1年

中学2年

中学3年

学校検診ガイドラインより
QTc 466ms

QTc 454ms

QTc 473ms

QTcは引っかかっている

中学1年～3年まで受診「E-可、1年後」で管理

・現病歴
高校1年時の学校心電図検診でも引っかかっていたため、近日中に病院を受診する予定であった。
高校1年時の部活動ランニング中に突然失神し、AEDでの除細動と、教師、学校医と救急隊による心臓マッサージを実施されながら、当院へ緊急搬送された。
高校で使用されたAED解析データ
心臓マッサージ下

心室細動

除細動

心臓マッサージ下心室細動

18時00分01秒～18時17分56秒 9回の除細動で戻らず、救急車へ

救急車内で使用されたAED解析データ

心臓マッサージ下心臓マッサージ下

少し脈あり

無脈性心室頻拍

心臓マッサージ下

18時16分11秒～18時46分46秒 救急搬送中も4回DCで正常化せず

■ 当院救急外来到着時
ショック状態（血圧触れず、意識消失）
瞳孔不同ありすぐに人工呼吸を開始
蘇生処置とカウンターショック
アミオダロン(抗不整脈薬)を開始
カテーテル室で経静脈的人工心肺装置を装着

入院後経過4日間

人工心肺呼吸器管理

8日間

集中治療

15日間
25日間

点滴調整

運動
負荷
心電図

内服加療

心臓リハ

入院病日
02445

入院

ICU
退室退院

・運動負荷心電図（入院時）

突然300/分の無脈性心室頻拍

除細動 50J

Torsade de Points(心室細動)

除細動 70J

除細動 100Jで正常洞調律へ(この間、10秒ほどの意識混濁＋)

■ 運動負荷心電図による誘発致死的不整脈である「無脈性心室頻拍～Torsade de points」を検出

QT延長症候群と診断（運動により致死的な不整脈が出現する症候群）■ 退院後の方針
・ナドロール(β遮断薬)を永続
・厳格な運動制限を永続（水泳関連は絶対禁忌）

心疾患検討委員会があればQT延長症候群の疑いなので
１ 24時間心電図
２ 運動負荷心電図を強く推奨していた↓学校での失神を回避
運動負荷心電図の検査室

除細動器あり医師1名以上で検査を実施
ICU病棟あり↓
検査室での失神の方が、安全性は担保される

QT延長症候群（Long QT syndrome）
1200～2000人に1人の頻度（Circulation2009）12誘導心電図でQT延長を呈し、健常者でも突如の心室不整脈から失神や突然死を引き起こす疾患

遺伝子検査でHitするのは70%程度である

運動制限とβ遮断薬など

本日の内容１

心臓の話し、学校心臓検診の歴史と目的

２

当科で経験した学童心事故の３例

３

小児心疾患検討委員会の立ち上げと目的

４

学校で関わる心臓関連疾患、心肺蘇生法

日本国内のデータ

小児保健研究 2014;73:272-276
Maron BJ. N Engl J Med 2003:349:1064-1075

院外での心原性心停止の主要因は「１ 心筋症」「２ 冠動脈疾患」「３ 先天性心疾患」「４ QT延長」

院外での心原性心停止の主要因は「１ 心筋症」「２ 冠動脈疾患」「３ 先天性心疾患」「４ QT延長」
QT延長症候群 ：1人/1200～2000人

肥大型心筋症：

冠動脈疾患
先天性心疾患：：1.73人/1万人(全年齢)
1人/3万人(小児)1人/数万人
1人/100人■ 当院で生活管理票を作成している児童生徒
肥大型心筋症
3名（11歳～17歳）
拡張型心筋症
1名（22歳）
QT延長症候群5名（5歳～16歳）
先天性心疾患術後の(強)運動制限
多数

学校心疾患検診の精度を向上していくことで学校心疾患検診の重要性を啓発し理解してもらう
児童生徒の健康と未来を「行政／学校／医師会」で守る
三観地区小児心疾患検診検討委員会
三観地区医師会委員会委員長
委員会副委員長
委員会委員
三観地区医師会長
三豊市・観音寺市
教育委員会学校教育課
健康福祉部健康課
各園小中学校尾崎貴視
上枝正幸
高石篤志、平林浩一
澳本定一、佐々木剛、大西達也
國土修平

担当者2名
担当者2名
保育士、教員、養護教諭、校医など

2022年秋～2023年末
計4回の打ち合わせを実施。メールで書面作成のやり取り。
2023年度から早速運用できるよう調整。

検討委員会に関しての「説明文書」と「同意書」

学校教育課作成の手順書

心雑音
心電図異常

聴診
心電図

5月～6月頃 二次検診受診案内を送付(学校心電図、生活管理票を同封)①

保護者・本人④
生活管理票(緑の紙)/学校心電図学校へ返却する③

一次検診(学校医)
4月～5月

二次検診機関が検査を実施→ 生活管理票を記載→ 指導表と心電図を親に渡す②

二次検診機関三観地区小児心疾患
検診検討委員会にて生活管理票の判定内容を検証

結果を報告

問題の検出対策の提示

返答

指導表の追記修正
質問状

二次検診結果の精度を向上

■ 当委員会の流れ（予定）・5月～6月に保護者へ二次検診受診依頼書類の送付

・二次検診病院を受診する（夏休みに受診の可能性も多い）→

9月に当検討委員会を実施
のちに精査結果をお伝えする

・一部は9月以降に受診する可能性あり→

年度末の2～3月に、追加の検討委員会を実施
のちに精査結果をお伝えする本日の内容１

心臓の話し、学校心臓検診の歴史と目的

２

当科で経験した学童心事故の３例

３

小児心疾患検討委員会の立ち上げと目的

４

学校で関わる心臓関連疾患、心肺蘇生法

先天性心疾患の種類(100人に1人の頻度)■ 非チアノーゼ型■ チアノーゼ型

・心房中隔欠損症
・心室中隔欠損症
・房室中隔欠損症
・動脈管開存症
・大動脈弁狭窄症
・僧帽弁逆流症
・肺動脈弁狭窄症

・ファロー四徴症
・大動脈縮窄症
・大動脈肺動脈窓・大血管転位症
・総肺静脈還流異常症
・両大血管右室起始症
・単心室症などなど

シンプルに治る心疾患
複数回手術を要する心疾患→ 不整脈のリスク→ 不整脈や心不全のリスク

術前・術後症例は、細やかに生活管理票を作成
1年に1回の更新を原則

学童期に偶発的に見つかる先天性心疾患
児童学童期に症状が出ないことが大多数

エプスタイン病

心房中隔欠損症

学校で遭遇する心臓関連(?)疾患のシチュエーション

１.

胸痛

２.

立ちくらみ

３.

動悸４.

失神

１.

胸痛（学童全般に見られうる）

・心源性(10%以下)
Ａ 狭心症、心筋梗塞
Ｂ 心筋炎、心膜炎
ＡＢ

運動時に胸痛が頻繁に出る
元気がない、顔色不良、手足の色が悪く冷たい
安静時も痛みがある（不整脈で胸痛を訴えることは極めて少ない）

・非心原性(90%以上)
前胸部疼痛症候群気管支炎、肺炎、気胸
肋骨炎、肋軟骨炎、肋間筋痛
胸部打撲後

血液検査
胸部レントゲン12誘導心電図
心臓超音波

痛みを訴える部分を押すと痛い
感冒症状がある可能な施設への受診を勧める２.

立ちくらみ（思春期前後が多い）

・起立性調節障害（不整脈ではない）
朝起きられないため学校に行けない
起立時にめまい、動悸、失神などが起きる自律神経障害
身体的な乱れ（睡眠不足）、精神的な乱れ（ストレス）
月経や二次性徴などホルモンバランスの乱れ対策には、規則正しい生活、水分と塩分の摂取、運動など内服加療することもある

・迷走神経反射（不整脈ではない）
長時間立位、痛み、ストレスなどで血圧が低下し倒れる
下肢挙上位にて観察する
成長とともに消失することが多い
一般小児科の範疇だが、念のために24時間心電図が実施できる施設への受診が望ましい３.

動悸（上2つは思春期前後が多い）

・起立性調節障害（不整脈ではない）
低血圧による脈拍増加が動悸として感じられることがある・適応障害などの精神的問題（不整脈ではない）
精神的ストレス（対人関係など）で心拍数が急に上昇（緊張してドキドキ）・不整脈
期外収縮での「ドキッ」
頻拍による「ドキドキドキッ」など色々な種類の不整脈で出現する
一般小児科や児童精神科への受診も考慮するが、24時間心電図が実施できる施設への受診が望ましい４.

失神（学童全般に見られうる）

・痙攣発作（てんかんなど）
神経内科への受診が望ましい

・ヒステリー（解離性障害）などの精神的な疾患
頻度は少ないが、ストレスを多く受けた学童で起こりうる
児童精神科への受診が望ましい

・不整脈
頻脈性不整脈
心室頻拍
WPW症候群
徐脈性不整脈房室ブロック

心室細動
心房粗細動

洞機能不全症候群

心疾患とてんかんを見れる病院への受診が望ましい４.

失神（学童全般に見られうる）

・痙攣発作（てんかんなど）
神経内科での管理が望ましい

・ヒステリー（解離性障害）などの精神的な疾患
頻度は少ないが、ストレスを多く受けた学童で起こりうる
児童精神科での管理が望ましい

Automated Elxternal Defibrillator

・不整脈
頻脈性不整脈
心室頻拍
WPW症候群
徐脈性不整脈房室ブロック

心室細動
心房粗細動

洞機能不全症候群

心室頻拍
心室性期外収縮が連続して出現するもの。
長時間持続するものや脈が速いものは、血圧が出ず脳虚血を引き起こし失神する(無脈性心室頻拍)。

電気的除細動が原則

心室細動
ポンプである心筋が痙攣状態で血液が送り出されない状況。
超緊急的な救急蘇生が必要。

電気的除細動が必須

不整脈や心事故はどのくらいの確率か？
Q. 不整脈を持つ学童の割合は？
2009年：東京都内、小中高での調査

学校検診で見つかる不整脈の頻度は、616人/89,099人（ ≒ 140人に1人 ）です。

Q. 心肺蘇生やAEDを使用する学童の頻度は？
2008～2012年：首都圏の小中高での調査
604人/9,258,357人（ ≒ 1.5万人に1人 ）です。
香川県内の小中高生

99356名(2022/5/1時点)(6名が心事故を起こす割合)

Bystander CPR
CPR = Cardiopulmonary
resuscitation

救急蘇生法の指針 2015

倒れた人の近くの救助者が処置すれば救命の可能性が高くなる
倒れて2分以内には(できれば1分以内に)蘇生法の開始が望ましい学童期において2005年から心臓突然死は減少

日小循誌 2016;32:485-497

3900人の小児に対するbystander CPRに関し、全生存率11.3%(オッズ比1.57)、神経学的予後良好率9.1%(オッズ比1.50)であった。
Naim et al. JAMA Pediatr 2017;171:133-141

救急隊到着前のbystander CPRは、神経学的予後を改善する。
オッズ比（胸骨圧迫1.52、除細動2.24）。
Nakahara et al. JAMA 2015;314:247-254

救急隊を待っていては手遅れになるかも!?

教職員の心肺蘇生が児童生徒の命を救う！

AEDの現況. 小児科 2013;54:277-283

学校での心事故の回復率
教職員による迅速な蘇生法 ＞＞ 救急隊員が駆けつけてからの蘇生法

Case3

15歳男児

学校心電図検診で異常を指摘されていたが学校で失神を起こした症例

彼が後遺症なく退院できたのは
教師
学校医
救急救命士による心肺蘇生法の実践

さいごに今年度から三観地区の学校心電図を検証して参ります。

教職員の心肺蘇生は児童生徒を救う「切り札」です。

学校心臓検診に関わる「行政～学校～医師」の各自が「自分にできることは何か？」を意識していくことで、学校心事故を減らし児童生徒がより安全に学校生活を送れるようになります。

ご理解ご協力のほど宜しくお願いします。