重要保存 （PTA会長･事務担当者用）

令和６年度版
一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会

利用の手引き●この手引きは，PTA会長，事務担当者がそれぞれ所持し，内容について確認しておいてください。
●申請の手続き期限に注意してください。
（1）共済金……………………事由発生日から90日以内（2）眼鏡・香料見舞金………事由発生日から90日以内（3）賠償見舞金………………事由発生日から30日以内
※ 上記
（1）
〜
（3）
の申請書類の詳細は2ページ又はHPをご覧ください。
請求期限を過ぎた場合は，事務局までお問い合わせください。

●負担金は，裏表紙内側にある「払込取扱票」にて6月末までに振り込んでください。

一般社団法人 茨城県 P T A 安全互助会

目次

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会とは ………………………………………………… P 1

共済金の補償の対象となる活動・請求手続きの流れ…………………………………… P 2

共済金の区分と補償内容 , 共済金額及び被共済者の範囲 ………………………………… P 3
見舞金の種類と給付条件及び給付金額…………………………………………………… P 3

共済金をお支払いできない場合・注意喚起情報………………………………………… P 4

手続き様式等（一社）茨城県ＰＴＡ安全互助会加入申込書（様式 1） …………………………………… P 5
共済金事故報告書（様式 2）・共済金請求書（様式 3） …………………… P6・7
（A3サイズ）
申告書（後遺障害共済金申告用）（様式 4） ………………………………………………… P10
固定具使用申告書…………………………………………………………………………… P11

眼鏡見舞金申請書（様式 5）・眼鏡見舞金振込依頼書（様式 6） ……… P12・13（A3サイズ）
香料見舞金申請書（様式 7） ………………………………………………………………… P16
事故・災害発生通知書（賠償見舞金申請用）（様式 8） …………………………………… P17
共済金・見舞金給付等の審査結果通知書（様式 9） ……………………………………… P18
ＰＴＡ活動協力者（総合的な学習の時間等）の依頼承認書……………………………… P19

参考資料
共済約款
見舞金規程

……………………………………………………………………………………… P22…………………………………………………………………………………… P33

安全普及啓発活動…………………………………………………………………………… P35◎（とじ込み）負担金振込用「払込取扱票」

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会とはＰＴＡ会員等がＰＴＡ活動中に，ケガ・病気・死亡等に至ったときに，共済金や見舞金等を給付することにより，ＰＴＡ活動の円滑な運営に資するとともに，県内の児童生徒又は青少年の健康の保持増進に資することを目的として，ＰＴＡ会員である皆様が所属するＰＴＡを構成単位とした互助組織です。
「ＰＴＡ・青少年教育団体共済法」（以下「ＰＴＡ等共済法」という。
）に基づく「共済事業」を行うため，平成 26 年度に法人組織として新たに設立された組織で，それまで任意団体として運営されてきた「茨城県ＰＴＡ安全互助会」の事業を発展的に継承し，会員の各単位ＰＴＡの代表者で構成される社員総会，各地区等から選出された理事をもって構成する理事会，市町村ＰＴＡ連絡協議
会からの代表者で構成される運営会議によって運営されています。

共済契約者と負担金について本会の共済契約者は，国公立小・中学校ＰＴＡが対象となり（希望する国公立幼稚園，認定こども園及び特別支援学校ＰＴＡを含みます。
），各単位ＰＴＡが共済契約者となります。すなわち，加入は単位ＰＴＡごとの団体加入となります。
負担金 120 円［内訳：共済掛金 71 円＋運営経費（見舞金経費等含む）
49 円］
×単位ＰＴＡ会員数（教職員等を含む）＝ 会費（令和 5 年の実績）
なお，会費は各単位ＰＴＡに加入しているＰＴＡ会員が負担し，各単位ＰＴＡを通じて本会に送金していただくことになります。
単年度ごとの契約で，入会金はありません。

（一社）茨城県ＰＴＡ安全互助会の事業について
本会の事業はＰＴＡ等共済法に基づく「共済金の支払」と，ＰＴＡ等共済法には規定されていな
い「見舞金の支払」を２本の柱としております。このため会費の内訳においても，共済掛金と見舞金経費等を含む運営経費については分けて明示することとなっております。

共済金・見舞金給付内容＜共済金給付内容＞＜見舞金給付内容＞

負傷共済金（上限 12 万円）
手術共済金（上限４万円）
疾病共済金（上限３万円）
入院共済金（一律３万円）
死亡共済金（事故 200 万円）
同上（突然死 100 万円）
後遺障害共済金（上限 200 万円）
被共済者として支払う

眼鏡見舞金（上限２万円）
香料見舞金（一律１万円）
賠償見舞金（引受保険会社による）

P.６・７（申請書類）

P.12 〜 17（申請書類）※申請書類は HP にも掲載しております。
（PDF より入力可）−1−

共済金の補償の対象となる活動
活動区分
ＰＴＡ主催（共催）
事業

活動内容
各単位ＰＴＡの会長が招集又は委嘱した活動
ア 総会・役員会・運営委員会・専門委員会等の諸会合及びそれらの運営に関する業務への参加
イ 学習活動・スポーツレクリエーション活動・校外活動等の参加・授業参観・球技大会等及びその練習（ただし，期間は当該年度の総会承認後から大会当日までとする。
）
・キャンプ活動・交通安全指導・プール開放など，いずれも予め計画され，会長の承認を得ていることが必要。総合的な学習の時間等を含む。
ウ 単位ＰＴＡを代表して参加する各種会合（他団体・関係機関主催の場合）
エ 単位ＰＴＡ会長が，特に委嘱した活動への参加（他団体・関係機関との連絡・交渉業務など）※ 前記（ア〜エ）に参加するための所定の場所と自宅との通常の経路の往復中も含む。
※ 尚，自家用車での事故は除く。

※ ＰＴＡ活動協力者（110 番の家の家族，ゲストティーチャー等を含む。）も当該事業における被災の場合は，給付の対象者になります。
※ 市町村Ｐ連，地区Ｐ連，茨Ｐ連，茨Ｐ安の活動においても上記に準じます（詳細は P.23 参照）。
〈給付例〉
・ＰＴＡ主催の奉仕作業でケガをした。
・ＰＴＡ主催のバレーボール大会でアキレス腱を断裂した。
・学校・ＰＴＡ共催の運動会に行く途中，自転車で転んでケガをした。

請求手続きの流れ
共済金の請求手続について（90日以内）①ＰＴＡ活動中にケガ ⇨ ②病院にかかる

必ず医療機関（病院）の 医師の診断を受ける③ＰＴＡ会長・学校のＰＴＡ事務担当者へ連絡・相談（ケガが完治していなくても申請できます。）
提出書類
（原則）
1. 様式 2 共済金事故報告書 （P.6）
2. 様式 3 共済金請求書（P.7）
3. 病院等の領収書（コピー可）
4. ＰＴＡ主催もしくは共催であることを証明する書類（お知らせ等）
5. メンバー表（球技大会等の場合）診療の証明となる医療機関（病院）の領収書のコピーを学校のＰＴＡ事務担当者へ※請求期限に注意

見舞金の請求手続について
ＰＴＡ会員等が死亡した ⇨ 香料見舞金（90日以内）提出書類
1. 様式 7 香料見舞金申請書（P.16）
2. 会葬礼状等
ＰＴＡ活動中に眼鏡を壊した⇨ 眼鏡見舞金（90日以内）提出書類
1. 様式 5 眼鏡見舞金申請書（P.12）
2. 様式 6 眼鏡見舞金振込依頼書 （P.13）
3. 眼鏡修理代金の領収書（コピー可）
ＰＴＡ活動中に賠償責任を負った⇨ 賠償見舞金（30日以内）提出書類
1. 様式 8 事故・災害発生通知書（賠償見舞金申請用）（P.17）⇩
ＰＴＡ会長・学校のＰＴＡ事務担当者へ連絡・相談

ＰＴＡ会長・学校のＰＴＡ事務担当者は申請書類を（一社）茨城県ＰＴＡ安全互助会へ
医師（病院）の診断書や様式 4 申告書（後遺障害共済金申告用（P.10））等が必要な場合は，後日，ＰＴＡ会長・
学校のＰＴＡ事務担当者を通して連絡します。
（接骨院，整骨院等の証明書は不可）※ 診断書が原本の場合，補助金をお支払いします。

−2−

［重要事項説明書］ 契 約 概 要
共済金の区分と補償内容，共済金額及び被共済者の範囲当会が行う共済事業は，被共済者の死亡，後遺障害，負傷，手術及び一部の入院に対して，共済約款に従い補償をするもので，共済金の区分，補償内容，被共済者の範囲及び共済金額は以下のとおりとなります。
共済金の区分

補

償

内

容

共済金額

①死亡共済金ＰＴＡ主催又は共催による活動中の傷害（急激かつ偶然な外来の事
故により身体に被った傷害に限る。以下同じ。
）により，事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に死亡したとき（熱中症によるものを含む。
）

200万円②死亡共済金ＰＴＡ主催又は共催による活動中において突然死（上記が適用されない疾病による急死）したとき

100万円③後遺障害共済金

ＰＴＡ主催又は共催による活動中の傷害により，事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に共済約款に定める身体障害の状
態（後遺障害）となったとき

6万円〜 200万円④負傷共済金ＰＴＡ主催又は共催による活動中における傷害により，入院又は通院したとき

5千円〜 12万円⑤手術共済金ＰＴＡ主催又は共催による活動中における傷害により，その直接の結果として入院をともなう手術をしたとき

2万円
〜 4万円

⑥疾病共済金ＰＴＡ主催又は共催による活動中に発病（熱中症等を含む。
）し，5千円
又は毒性の強い虫，蛇等に刺され若しくは咬まれ，又は熱中症等〜 3万円
により，入院又は通院したとき⑦入院共済金ＰＴＡ主催又は共催による活動中に急激に心臓疾患，脳疾患を発症し，その直接の結果として入院したとき3万円【被共済者の範囲】
ア

単位ＰＴＡ会員である保護者及び教職員（以下「ＰＴＡ会員」という。）及び当該単位ＰＴＡを組織する
学校（以下「学校」という。
）に在籍する児童生徒等
イ 児童生徒等の同居の親族
ウ ＰＴＡ行事への参加が事前にＰＴＡより認められている活動の指導者及び支援者で，次に掲げる者とします。 ※ボランティア，パトロール隊等の活動については名簿・当番表等が必要になります。
① 正会員及び準会員の構成員からの依頼による代理出席者② 当会の役員，事務局員，県Ｐ連等の関連団体の役員及び事務局員③ 会員の構成員がＰＴＡ活動に参加するため，やむなく同伴した子④ ゲストティーチャー，学校支援ボランティア，学校安全パトロール隊，子どもを守る 110 番の家に従事する者等の活動の指導者及び支援者のうち，当会が承認する者⑤ 当会が承認したＰＴＡ関連団体の構成員

見舞金の種類と給付条件及び給付金額
見舞金の種類
眼鏡見舞金

給 付 条 件ＰＴＡ主催又は共催による活動中の事故により，会員所有の眼鏡を破損したとき

給付金額
実費2 万円限度
1 万円

香料見舞金

ＰＴＡ活動中の如何にかかわらず，会員及び園児・児童・生徒が死亡したとき一律

賠償見舞金

ＰＴＡ主催又は共催による活動中に，ＰＴＡが法律上の賠償責任を負ったとき

対人 最高
対物 最高

2 億円
500 万円※ 賠償見舞金の給付例
・ ＰＴＡ活動中に会員以外の方にケガをさせてしまった。
・ ＰＴＡ総会で借用した設備を誤って壊してしまった。
・ ＰＴＡ行事で食事をつくって地域の人に振る舞ったが食中毒（ウイルス性のものは除く。
）
となった。

−3−

共済金をお支払いできない場合
１．共済契約者（注１）又は被共済者の故意又は重大な過失
２．共済金を受け取るべき者の故意又は重大な過失。ただし，その者が死亡共済金の一部の受取人である場合には，共済金を支払わないのはその者が受け取るべき金額に限ります。
３．被共済者の自殺行為，犯罪行為又は闘争行為
４．被共済者が次のいずれかに該当する間に生じた事故等
ア 法令に定められた運転資格を持たないで自動車等を運転している間
イ 酒に酔った状態（注２）で自動車等を運転している間
ウ 麻薬，大麻，あへん，覚せい剤，シンナー等の影響により正常な運転ができないおそれがある状態で自動車等を運転している間
５．被共済者の妊娠，出産，早産又は流産
６．戦争，外国の武力行使，革命，政権奪取，内乱，武装反乱その他これらに類似の事変又は暴動（注３）
７．地震若しくは噴火又はこれらによる津波
８．核燃料物質（注４）若しくは核燃料物質によって汚染された物（注５）の放射性，爆発性その他の有害な特性
又はこれらの特性による事故
９．山岳登攀，ボブスレー，モトクロス，パラグライダー，その他これらに類する危険な運動によるもの
１０．ウイルス性食中毒によるもの
１１．第６号から第８号までの事由に随伴して生じた事故又はこれらに伴う秩序の混乱に基づいて生じた事故
１２．第８号以外の放射線照射又は放射能汚染
１３．頸部症候群（むちうち症），腰痛その他の症状であっても，それを裏付けるに足りる医学的他覚所見のないもの（注１）共済契約者が法人である場合は，その理事又は法人の業務を執行するその他の機関をいいます。
（注２）アルコールの影響により正常な運転ができないおそれがある状態をいいます。
（注３）群衆又は多数の者の集団の行動によって，全国又は一部の地区において著しく平穏が害され，治安維持上重大な事態と認められる状態をいいます。
（注４）使用済燃料を含みます。
（注５）原子核分裂生成物を含みます。

注意喚起情報１．告知義務について
ご契約者には，ご契約時に危険に関する重要な事項のうち，共済契約申込書の記載事項とすることによって本会が告知を求めた事項について，本会に事実を正確に告知していただく義務（告知義務）があります。申込
記載事項と事実に相違がある場合には，ご契約が解除され，共済金がお支払いできないことがあります。
２．責任開始期について
この共済の共済責任は，共済期間開始日（４月１日）の属する年度の６月末日までに，本会に会費の全額が払い込まれたことを条件に，遡って４月１日から適用されます。
３．共済金をお支払いできない主な場合
契約概要の共済金をお支払いできない場合（上記）参照
４．会費の猶予期間
共済期間開始日（４月１日）の属する年度の６月末日までを会費の払込猶予期間とします。この期間内に会費が払い込まれない場合には，共済期間開始日から会費の払い込まれた時までの期間中に生じた共済金の支払事由に対しては共済金をお支払いしません。
５．解約および解約返戻金について共済期間の中途において，共済契約を解約した場合においても，解約返戻金はありません。
６．事故が起きた場合について
この共済で補償される事故が起きた場合には，速やかに本会事務局にご連絡ください。共済金の請求に当たっては所定の共済金請求書類をご提出いただきます。
７．破綻した場合の取扱について本会が破綻した場合でも保険契約者保護機構の行う資金援助等の措置はありません。本会は，補償内容の定期的な見直しや財務基盤の強化を実施することにより，独自に共済金のお支払いを確保するための措置を講じております。
８．大規模災害発生による共済金の削減払いについて
大規模の災害等が発生し，その災害等によって支払うべき共済金の額が本会の財務上特に著しい影響を及ぼすと本会が判断した場合には，共済金を削減してお支払いすることがあります。
【個人情報の取扱いに関するご案内】
本会が取得した個人情報は，共済制度の適用を判断するために，審査および医療機関等関係者への問い合わせ，共済金の支払に利用する以外には，業務の適切な運営の確保等に必要と認められる最小範囲の利用に限定します。

−4−

様式１

参考

※前年度末（3 月末）までに提出済みです。

一般社団法人茨城県 PTA 安全互助会

〈申込日〉

御中

令和

年

月

日

令和６年度（一社）茨城県 PTA 安全互助会加入申込書※①から順にご記入ください。

①地 区 分 類②学 校 区 分※中央，県北，県東，県南，県西※小，中，義務教育，幼稚園，特別支援③市町村区分

④学 校 番 号

見本※市町村名を記入⑤学

校※６ケタの数字を直接入力（幼稚園は除く）

名

PTA 代表者氏名※当会のHPに，入力フォームがありますので，ご利用ください。

公印（令和５年度の代表者（会長等）名を記入）

一般社団法人茨城県 PTA 安全互助会 定款第７条により，入会を申し込みます。
〒

学校の
所在地
ＴＥＬ

※住所は，市町村名よりご記入ください。

ＦＡＸ

E-Mail※茨城県教育情報ネットワークのメールアドレスをご記入ください。

フリガナ

ＰＴＡ役職

事 務
担当者

氏

名

連絡先ＴＥＬ

令和６年度のＰＴＡ会員数（記入時の見込み数）

世帯数（実家庭数）

世帯

教職員数（PTA 加入）

名

合

計

名

※この加入申込書は，PTA 代表者（会長等）の公印を押印して，郵送してください。
※負担金の振込（納入は，４月以降から６月末日まで）をもって，正式に入会とします。
※振込には，「利用の手引き｣（４月配付予定の冊子）の裏表紙内側（負担金振込用「払込取扱票 ｣）をご使用ください。
〈問合せ先〉
一般社団法人 茨城県 PTA 安全互助会 事務局〒310-0011
茨城県水戸市三の丸１丁目5番38号 茨城県三の丸庁舎3階
TEL 029-228-4707

受付番号※（一社）茨城県 PTA 安全互助会事務局記入欄
地区分類

学校区分

市町村名

−5−

学校名

学校番号

様式 2

※受付番号

年

共

済

金

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会理事長

事

故

報

告

月

日

書

様

下記の事故について，事実と相違ないことを証明し報告いたします。
学校名

立

園・学校

ＰＴＡ会長（代表）
学校長（園長）
所

在

地

電話番号

〒

−

（

）

ＦＡＸ

（

）

事務担当者名
被 災 者
住
所

郡
市

町
村
男
・
女

フリガナ

被 災 者
氏
名
電

話

（

年
齢

歳

）

加入種別

１．ＰＴＡ会員（ 保護者・教職員 ） ２．児童・生徒等 ３．指導者 4．その他（

）

事業種別

１．ＰＴＡ主催事業

）

被災日時

年

２．ＰＴＡ共催事業（共催団体名
月日

曜日（ 午前 ・ 午後

時

分頃）

被災場所
事業名称

事故原因
と
状
況

（
（傷害名：

）
）

１．傷害 部位：
被災種別

２．死亡

※ 医師に確認の上，正確にご記入下さい。
手

術

有

・

無

※ 申請期間は，事故発生日より 90 日以内とする。

−6−

入

院

有

・

無

様式 3

年

共

済

金

請

求

月

日

書

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会理事長

様
共済金事故報告書に基づき，共済金の請求をします。
なお，共済金につきましては，次の「共済金振込口座」 被災者本人 ( 原則 ) の個人名義受領したことを認めます。
立への振込をもって園・学校ＰＴＡ会長（代表）
事務担当者名※請求者欄および同意書欄は全て『自署』でご記入ください。
所

〒

−

連絡先

住

フリガナ

氏

名

行

金

普通
支店
（支所） 総合

口座番号

等

融
機

者

共済金振込口座

求

信用金庫
労
金

当座

関
郵便局

口
名

座
義

記

号

電話

行
協

銀

請

銀
農

郡・市
（
自宅

）
勤務先

信用組合

フリガナ

氏

名
番

号

おなまえ
おところ

主治医

同

様

意

書

上記の請求者の症状，治療内容，既往病歴等について一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会または同法人が委嘱する本状持参の者より貴殿に対し照会がありましたときは，ご腹蔵なく説明いただくことに同意いたしますので，ご回答下さるようご依頼申し上げます。
なお，診断書または証明書の作成をお願いした際にはお手数ですが，ご発行くださるよう併せてお願い申し上げます。

住所：
氏名（会員または被災者）
被災者との続柄（本人以外が同意者の場合）【個人情報の取扱いについて】本会が取得した個人情報は，共済制度の適用を判断するために，審査および医療機関等関係者への問い合わせ，
共済金の支払に利用する以外には，業務の適切な運営の確保等に必要と認められる最小範囲の利用に限定します。

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会事務局記入欄

種

別

金

額

請求完了日

負傷共済金（上限12万円）

円

手術共済金（上限4万円）

円

疾病共済金（上限3万円）

円

入院共済金（一律3万円）

円

死亡共済金（事故200万円）

円

同

円

上（突然死100万円）

後遺障害共済金（上限200万円）

円

診断書料補助金

円

合

計

金

額

円
−7−

年

月

日

審査完了日
年

月

日

支払日
年

月

日

様式 4

※受付番号

申告書
（後遺障害共済金申告用）
一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会理事長

申告日

年

様
月

日

フリガナ

氏

名
診療科名

医療機関名

電話番号

（

）

後

有

無

※ 受傷部位も明記願います。
傷 病 名（医師に確認して下さい）
年

月

日から

年

月

日まで

入院期間

治療結果

日間

治

癒

・

治療継続中
年

月

・

転

医

遺

症

症状（医師の診断によるもの）

日※ 治療期間中に固定具を使用した場合は，次ページ（P11）の固定具使用申告書の提出もあわせてお願いします。

− 10 −

固
申告日

定

具

年

月

使

用

申

告

書

日

フリガナ

氏

名

固定具の種類

固定具例

固定部位

着脱の可否

固定期間

該当する固定具の種類を確認して下さい。

下図を参考にし
て下さい。

（記入例）
親指〜手首

入浴時において着脱可か否か明
記して下さい。

医療機関で固定具を装着した日から取り外した日を記入して下さい。

ギプス
一般的に「石膏ギ
プス・プラスチッ
クキャスト」と言われる物で，ぬる
ま湯に浸したギプ
ス包帯を巻き，乾かして固定します。

〜

可

月

年
日から

月
（

年
日まで
日間）

月

年
日から

月
（

年
日まで
日間）

月

年
日から

不可

ギプスシャーレ
ギプス包帯を巻いて固めた後，半分にカットし，包帯等で固定します。

〜

可

不可

副木
（シーネ）
固定
副木
（シーネ）
と呼
ばれる固定具をあてて，包帯等で固定します。
「添え木固定」や「副木固定」とも言います。

〜

可

不可

その他
（

〜

可

※三角巾固定，ポリネック。鎖骨バ
ンド，コルセット等〜

可− 11 −

月

年
日から

月
（

年
日まで
日間）

月

年
日から

不可

）
不可

け が の 部 位 が，肩関節から手指まで

け が の 部 位 が，太ももから足指年月 日まで まで（日間）

ギプスシーネ副木（ シ ー ネ ）固定の一種で副木（シーネ）を石膏ギ
プスの素材で作ったものを言います。

受傷部位が上肢（肩〜手指まで）
お よ び 下 肢（ 太もも〜足指まで ）の 場 合， 固定部位を塗りつぶして下さい。

年
月 日まで
（
日間）

様式 5

※受付番号

年

眼

鏡

見

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会理事長

舞

金

申

請

月

日

書

様

下記の事故について，事実と相違ないことを証明し，見舞金給付規程により眼鏡見舞金を申請します。
学校名

立

園・学校

ＰＴＡ会長（代表）
学校長（園長）
所

在

地

電話番号

〒

−

（

）

ＦＡＸ

（

）

事務担当者名

被 災 者
住
所

郡
市

町
村

フリガナ
被 災 者
氏
名
電

話

男
・
女
（

年

齢

歳

）

加入種別

１．ＰＴＡ会員（ 保護者・教職員 ） ２．児童・生徒等 ３．指導者 4．その他（

）

事業種別

１．ＰＴＡ主催事業

）

被災日時

年

２．ＰＴＡ共催事業（共催団体名
月日

曜日（ 午前 ・ 午後

被災場所
事業名称

損壊原因
と
状
況

※ 申請期間は，事故発生日より 90 日以内とする。

− 12 −

時

分頃）

様式 6

年

眼

鏡

見

舞

金

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会理事長

振

込

依

頼

月

日

書

様

見舞金給付規程に基づき，眼鏡見舞金の給付を依頼します。
なお，
眼鏡見舞金につきましては，
次の「見舞金振込口座」 被災者本人 ( 原則 ) の個人名義 への振込をもって受領したことを認めます。
立園・学校ＰＴＡ会長（代表）
事務担当者名※請求者欄は全て『自署』でご記入ください。
住

所

〒

−

郡・市
連絡先

フリガナ

氏

名

行

金

普通
支店
（支所） 総合

口座番号

等

融 機

者

関

眼鏡見舞金振込口座

求

信用金庫
労
金

当座

郵便局

口
名

座
義

記

号

（
自宅

行
協

銀

請

銀
農

電話

）
勤務先

信用組合

フリガナ

氏

名
番

号

おなまえ
おところ

【個人情報の取扱いについて】本会が取得した個人情報は，見舞金の支払に利用する以外には，業務の適切な運営の確保等に必要と認められる最小範囲の利用に限定します。

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会事務局記入欄

種

別

金

額

眼鏡見舞金（上限2万円）

審査完了日
円

− 13 −

年

月

支払日
日

年

月

日

様式 7

※受付番号

年

香

料

見

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会理事長

舞

金

申

請

月

日

書

様

下記の事故について，事実と相違ないことを証明し，見舞金給付規程により香料見舞金を申請します。
立
〒

園・学校

−

所 在 地

ＰＴＡ 会 長

電話番号

（

）

学 校 長
（園 長）
事務担当者名

物 故 者
住
所

郡

町

市

村
年齢

フリガナ

男
・
女

物 故 者
氏
名

歳

加入種別

１．保護者
（父・母）
・教職員 ２．児童・生徒等 ３．父・母以外の保護者（

事業種別

１．ＰＴＡ主催事業

死亡月日

年

）

２．ＰＴＡ共催事業 ３．その他
月

日

葬式月日

年

月

日

（注）「事業種別」はＰＴＡ主催もしくは共催事業の時に死亡した場合のみ記入

見舞金給付口座（ＰＴＡ名義のものとする）

銀

銀
農

行

金

行
協

信用金庫
労
金

普通
支店
（支所） 総合

口座番号

融

等

当座

信用組合

フリガナ

機
関
郵便局

口
名

座
義

記

号

番

号

おなまえ
おところ

（1）会葬礼状または忌中案内を添付する。（礼状等がない場合は事務局にお問い合わせください）（2）香料見舞金振込口座の金融機関は，原則として単位ＰＴＡ名義のものとする。
（3）申請期間は，原則として 90 日以内とする。
（4）申請書受領後，指定された口座に振り込みますので，ご確認ください。
（受領書不要）【個人情報の取扱いについて】本会が取得した個人情報は，見舞金の支払に利用する以外には，業務の適切な運営の確保等に必要と認められる最小範囲の利用に限定します。

− 16 −

※受付番号

様式 8
年

月

日

事故・災害発生通知書（賠償見舞金申請用）
一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会理事長

様

下記の事故について，事実と相違ないことを証明し，見舞金給付規程により賠償見舞金を申請します。
学校名

立

園・学校

ＰＴＡ会長（代表）
学校長（園長）
所

在

地

〒

−

電話番号

（

）

ＦＡＸ

（

）

事務担当者名事故発生日時

年

業

日

市
郡

事故発生の場所
事

月

名

１

主催

２

午前

・

町
村

午後

時

分頃

施設名等

共催（共催団体名）

活動内容・種目等
被

（

害

者

名

） １ 保護者団体・法人の場合は，代表者も記入してください。

加

害

者

男
２

教職員

３

・

女

園児・児童・生徒

年齢
４

歳

その他

名

事故原因・状況（発生状況を詳しく）

損害額（推定）対応施

設（病院・修理会社等）
注
１
３

意

事

名 称：
所在地：

項

行事の開催通知及び行事計画書等の関係書類を添付してください。 ２ 事故等の発生の日から，30 日以内に申請してください。
保険会社から，直接，問い合わせをすることがあります。
４ 後日，必要に応じ，下記の書類等が求められます。
①保険会社指定請求書 ②示談書（確認書） ③写真（物件と箇所） ④請求書又は見積書 ⑤領収書 ⑥診断書（人身事故の場合）等（必要なものは，保険会社から案内されます。）

個人情報の取り扱いについて
１ 一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会は，本申請に関する個人情報を損害保険ジャパン株式会社に提供します。
２ 損害保険ジャパン株式会社の個人情報取り扱いについては，請求手続の案内書によります。

− 17 −

様式 9（一社）茨Ｐ安年

該当ＰＴＡ会長

第

号

月

日

様

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会

理事長

○

○

○

○

共済金・見舞金給付等の審査結果通知書
拝啓時下ますます御清祥のこととお喜び申し上げます。

さて，過日申請がありました貴ＰＴＡからの共済金（見舞金）給付等につきましては，理事会において下記のとおり給付対象外となりましたので，お知らせいたします。
記
ＰＴＡ名
受付年月日
被

災

者

事

業

名

年

月

日

審査結果

理

由

※ 給付対象外の場合のみ，通知いたします。
一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会【事務局】〒 310-0011

水戸市三の丸１丁目５番 38 号
（TEL）029（228）4707− 18 −

茨城県三の丸庁舎３階（FAX）029（231）3878

《PTA活動協力者（総合的な学習の時間等）の依頼承認書》
第１号様式

第
年

小・中学校ＰＴＡ
会長

月

号
日

様
小・中学校長

協力者の依頼について（申請）
下記のとおり，協力者を依頼し実施することになりました。
つきましては，第２号様式にて，ご承認をお願いいたします。
記
１

期

日

年

月

日

２

学年組

３

学習テーマ

４

協力者名（団体代表名及び人数）

第 2 号様式
第
年

小・中学校
校長

様

月

号
日

小・中学校 PTA会

長第１号様式による申請のとおり，協力者を依頼して総合的な学習の時間等が実施されることを承認いたします。
コピーをしてご使用ください。

− 19 −

参 考 資 料● 共済約款 P22〜
● 見舞金規程 P33● 安全普及啓発活動 P35

共済約款
（用語の定義）
第１条

この共済約款において，次の用語の意味は，それぞれ次の定義によります。
用

語

定

義

医学的他覚所見

理学的検査，神経学的検査，臨床検査，画像検査等により認められる異常所
見をいいます。

危険な運動

通常ＰＴＡ活動において行われる運動の想定とはかけ離れた危険をともなう運動をいいます。

共 済 金

死亡共済金，後遺障害共済金，負傷共済金，手術共済金，疾病共済金及び入院共済金をいいます。

共済期間

共済証書記載の共済期間をいいます。

共済金額

共済証書記載の共済金額をいいます。

こ

後遺障害

治療の効果が医学上期待できない状態であって，被共済者の身体に残された症状が将来においても回復できない機能の重大な障害に至ったもの又は身体の一部の欠損をいいます。

し

自動車等

自動車又は原動機付自転車をいいます。

ち

治

療

医師による治療をいいます。ただし，被共済者が医師である場合は，被共済者以外の医師による治療をいいます。

と

突 然 死

突然で予期されなかった病死をいいます。通常は，発症から 24 時間以内に死亡したものとしますが，意識不明等のまま発症から相当期間を経て死亡に至ったものも含みます。

に入院治療が必要な場合において，自宅等での治療が困難なため，病院又は診療所に入り，常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。

被共済者

次に掲げる者をいいます。
１ 正会員及び準会員の構成員（構成員の依頼による代理出席者を含みます。
）
２ 当会の役員及び事務局員並びに県Ｐ連等の関連団体の役員及び事務局員
３ 会員の構成員がＰＴＡ活動に参加するため，やむなく同伴した子
４ ゲストティーチャー，学校支援ボランティア，学校安全パトロール隊，
子どもを守る１１０番の家に従事する者等の活動の指導者，支援者のうち，当会が承認する者
５ 当会が承認したＰＴＡ関連団体の構成員

ＰＴＡ行事

ＰＴＡが企画・立案し，主催又は共催する行事（主に茨城県内で実施されるもの）でＰＴＡ総会，運営委員会などＰＴＡ会則（名称の如何を問いません。
）に基づく手続を経て決定されたものをいいます。

ＰＴＡの管理下ＰＴＡの指揮，監督及び指導下をいいます。

部位症状別給付負傷した身体の場所（部位）と状態（症状）により，事前に定められた一覧
表に照らし給付額を決定することをいいます。

い

き

ひ

ふ

（共済約款の適用）
第２条

この共済約款の規定は，被共済者ごとに適用します。

（共済金を支払う場合）
第３条

当会は，被共済者が，共済期間中に，次に示すＰＴＡ活動中に被った傷害について，この共済約款の規定に従い共済金を支払います。

− 22 −

活動区分
（１）
単位ＰＴＡ
主催
（共催）

活動内容
各単位ＰＴＡの会長が招集又は委嘱した活動
ア 総会・役員会・運営委員会・専門委員会等の諸会合及びそれらの運営に関する業務への参加
イ 学習活動・スポーツレクリエーション活動・校外活動等の参加・授業参観・球技大会等及びその練習（ただし，期間は当該年度の総会承認後から大会当日までとする）・キャンプ活動・交通安全指導・プール開放など，いずれも予め計画され，会長の承認を得ていることが必要。総合的な学習の時間等を含みます。
ウ 単位ＰＴＡを代表して参加する各種会合（他団体・機関主催の場合）
エ 単位ＰＴＡ会長が，特に委嘱した活動への参加（他団体・機関との連絡・交渉業務など）※ア〜エに参加するための所定の場所と自宅との通常の経路の往復中も含みます。

（２）各地区ＰＴＡ連
絡協議会（各市
町村ＰＴＡ連絡協議会を含みます。以 下「 地 区
Ｐ 連 」と い い ます。）
主催（共催）

地区Ｐ連会長が招集又は委嘱した活動
ア 総会・役員会・理事会・専門委員会等の諸会合及びそれらの運営に関連する業務への参加（事業計画打ち合わせ会等を含みます。）
イ 各種研修会・スポーツ大会等への参加
ウ 地区Ｐ連を代表して参加する各種会合（体育協会主催のソフトボール大会
等にＰＴＡで組織したチームが参加する場合など）
エ その他，地区Ｐ連会長が特に委嘱した活動への参加（他団体・機関との連絡・交渉業務など）※ア〜エに参加するための所定の場所と自宅との通常の経路の往復中も含みます。

（３）茨城県ＰＴＡ連 茨Ｐ連・茨Ｐ安の事業計画，定款等に基づいて行う活動
絡協議会（以下
ア 総会・役員会・理事会・専門委員会等の諸会合及びそれらの運営に関連す「茨Ｐ連」といいる業務への参加（事業計画打ち合わせ会等を含みます。）
ま す。）・一 般 社
イ 各種研修会等への参加（日Ｐ・ブロック大会等も含みます。）
団法人茨城県Ｐ
ウ 茨Ｐ連・茨Ｐ安を代表して参加する各種会合（他団体・機関の主催）
ＴＡ安全互助会
エ その他茨Ｐ連会長・茨Ｐ安理事長が，特に委嘱した業務への参加（他県視察，（以下「茨Ｐ安」
他団体との連絡，交渉業務など）といいます。
）
主催（共催）※ア〜エに参加するための所定の場所と自宅との通常の経路の往復中も含みます。
（共済金を支払わない場合）
第４条

当会は，次のいずれかに該当する事由によって生じた傷害に対しては，共済金を支払いません。

（ 1 ） 共済契約者（注１）又は被共済者の故意又は重大な過失（ 2 ） 共済金を受け取るべき者の故意又は重大な過失。ただし，その者が死亡共済金の一部の受取人である場合には，共済金を支払わないのはその者が受け取るべき金額に限ります。
（ 3 ） 被共済者の自殺行為，犯罪行為又は闘争行為（ 4 ） 被共済者が次のいずれかに該当する間に生じた事故等
ア

法令に定められた運転資格を持たないで自動車等を運転している間

イ

酒に酔った状態（注２）で自動車等を運転している間

ウ

麻薬，大麻，あへん，覚せい剤，シンナー等の影響により正常な運転ができないおそれがある状
態で自動車等を運転している間（ 5 ） 被共済者の妊娠，出産，早産又は流産（ 6 ） 戦争，外国の武力行使，革命，政権奪取，内乱，武装反乱その他これらに類似の事変又は暴動（注３）（ 7 ） 地震若しくは噴火又はこれらによる津波（ 8 ） 核燃料物質（注４）若しくは核燃料物質によって汚染された物（注５）の放射性，爆発性その他の有害な特性又はこれらの特性による事故（ 9 ） 山岳登攀，ボブスレー，モトクロス，パラグライダー，その他これらに類する危険な運動によるもの（10） ウィルス性食中毒によるもの（11） 第６号から第８号までの事由に随伴して生じた事故又はこれらに伴う秩序の混乱に基づいて生じた事故− 23 −

（12） 第８号以外の放射線照射又は放射能汚染（注１）
共済契約者が法人である場合は，その理事又は法人の業務を執行するその他の機関をいいます。
（注２）
アルコールの影響により正常な運転ができないおそれがある状態をいいます。
（注３）
群衆又は多数の者の集団の行動によって，全国又は一部の地区において著しく平穏が害され，治安維持上重大な事態と認められる状態をいいます。
（注４）
使用済燃料を含みます。
（注５）
原子核分裂生成物を含みます。
２ 当会は，被共済者が頸部症候群（注），腰痛その他の症状を訴えている場合であっても，それを裏付けるに足りる医学的他覚所見のないものに対しては，その症状の原因がいかなるときでも，共済金を支払いません。
（注）
いわゆる「むちうち症」をいいます。
（死亡共済金の支払）第５条

当会は，被共済者が第３条（共済金を支払う場合）に規定する活動中に傷害を被り，その直接の結果

として，事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に死亡した場合は，以下のとおり共済金を死亡共済金として，第 27 条で規定する場合を除き，法定相続人である死亡共済金受取人に支払います。
ＰＴＡの管理下においてＰＴＡ行事に参加している間に被った傷害の場合

共済金額の全額（注）（注）
既に支払った後遺障害共済金がある場合は，共済金額から既に支払った金額を控除した額とします。
２

ＰＴＡの管理下においてＰＴＡ行事に参加している間に突然死した場合は，共済金額の全額を死亡共済金として死亡共済金受取人に支払います。

３

死亡共済金受取人となる，被共済者の法定相続人が２名以上であるときは，当会は法定相続分の割合により死亡共済金を死亡共済金受取人に支払います。

４

第 27 条（死亡共済金受取人の変更）第５項の死亡共済金受取人が２名以上である場合は，当会は，均等の割合により死亡共済金を死亡共済金受取人に支払います。

（後遺障害共済金の支払）第６条

当会は被共済者が第３条（共済金を支払う場合）に規定する活動中に傷害を被り，その直接の結果として，事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に後遺障害が生じた場合は，次の算式によって算出した額を後遺障害共済金として被共済者に支払います。
ＰＴＡの管理下においてＰＴＡ行事に参加している間に被った傷害の場合
共済金額
２

×

別表１に掲げる割合＝

後遺障害共済金の額

前項の規定にかかわらず，被共済者が事故の発生の日からその日を含めて 180 日を超えてなお治療を要する状態にある場合は，当会は，事故の発生の日からその日を含めて 181 日目における被共済者以外の医師の診断に基づき後遺障害の程度を認定して，前項のとおり算出した額を後遺障害共済金として支払います。
３

別表１に掲げる後遺障害に該当しない後遺障害に対しては，当会は身体の障害の程度に応じ，かつ，別表１に掲げる区分に準じ，後遺障害共済金の支払額を決定します。ただし，別表１の１．（３），（４），２．
（３）
，
４．
（４）
及び５．
（２）
に掲げる機能障害に至らない障害に対しては，後遺傷害共済金を支払いません。

４

同一事故により２種以上の後遺障害が生じた場合には，当会は，その各々に対し，前３項の規定を適用し，その合計額を支払います。ただし，別表１の７．から９．までに掲げる上肢（腕及び手をいいます。
）
又は下肢（脚及び足をいいます。
）の後遺障害に対しては，１肢ごとの後遺障害共済金は共済金額の 60％をもって限度とします。

５

既に身体に障害のあった被共済者が第３条（共済金を支払う場合）に規定する活動中に傷害を被り，その直接の結果として新たな後遺障害が加わったことにより別表２のいずれかに該当した場合は，加重された
後の後遺障害の状態に対応する別表１に掲げる割合を適用して，後遺障害共済金を支払います。ただし，既存障害（注）がこの共済契約に基づく後遺障害共済金の支払を受けたものである場合は，次の割合により後遺障害共済金を支払います。
加重された後の後遺障害の状態に対応する割合
対応する割合

６

＝

−

既存障害
（既にあった身体の障害をいいます。
）に適用する割合前５項の規定に基づいて，当会が支払うべき後遺障害共済金の額は，一共済期間に発生した事故について，共済金額をもって限度とします。

− 24 −

（負傷共済金の支払）第７条

当会は，被共済者が第３条（共済金を支払う場合）に規定する活動中に傷害を被ったときは，別表３に定める部位症状別一覧に掲げる負傷共済金を被共済者に支払います。
（手術共済金の支払）第８条

当会は，被共済者が第３条（共済金を支払う場合）に規定する活動中に傷害を被り，その直接の結果

として，入院を伴う手術をした場合は，別表４に定める手術共済金を被共済者に支払います。
（疾病共済金の支払）第９条

当会は，被共済者が第３条（共済金を支払う場合）に規定する活動中に発病（熱中症等を含みます。
）

し，又は毒性の強い虫，蛇等に刺され若しくは咬まれ，通院又は入院したときは，理事会の審査により金額を決定し，疾病共済金を支払います。
（入院共済金の支払）
第 10 条

当会は，被共済者が第３条（共済金を支払う場合）に規定する活動中に急激に心臓疾患又は脳疾患を発症し，その直接の結果として入院したときは，一律３万円の入院共済金を被共済者に支払います。
（死亡の推定）第 11 条

被共済者が搭乗している航空機又は船舶が行方不明となった場合又は遭難した場合において，その航空機又は船舶が行方不明となった日又は遭難した日からその日を含めて 30 日を経過してもなお被共済者が発見されないときは，その航空機又は船舶が行方不明となった日又は遭難した日に，被共済者が第３条（共済金を支払う場合）に規定する活動中の傷害によって死亡したものと推定します。
（他の身体の障害又は疾病の影響）
第 12 条

被共済者が第３条（共済金を支払う場合）に規定する活動中に傷害を被った時，既に存在していた

身体の障害若しくは疾病の影響により，又は同条の傷害を被った後にその原因となった事故と関係なく発生した傷害若しくは疾病の影響により同条の傷害が重大となった場合は，当会は，その影響がなかったときに相当する金額を支払います。
２

正当な理由がなく被共済者が治療を怠ったこと又は共済契約者若しくは共済金を受け取るべき者が治療をさせなかったことにより，第３条（共済金を支払う場合）に規定する活動中に被った傷害が重大となった
場合は，前項と同様とします。

（共済契約者の住所変更）
第 13 条

共済契約者が共済証書記載の住所又は通知先を変更した場合は，共済契約者は，遅滞なく，その旨を当会に通知しなければなりません。
（共済契約の無効）
第 14 条

共済契約者が共済金を不法に取得する目的又は第三者に共済金を不法に取得させる目的をもって共済契約を締結した場合には，共済契約は無効とします。
（共済契約の取消し）
第 15 条

共済契約者，被共済者又は共済金を受け取るべき者の詐欺又は強迫によって当会が共済契約を締結した場合には，当会は，共済契約者に対する書面による通知をもって，この共済契約を取り消すことができます。
（共済契約者による共済契約の解除）
第 16 条

共済契約者は , 当会に対する書面による通知をもって , この共済契約を解除することができます。

− 25 −

（重大事由による解除）
第 17 条

当会は，次のいずれかに該当する事由がある場合には，共済契約者に対する書面による通知をもって，この共済契約を解除することができます。
（１） 共済契約者，被共済者又は共済金を受け取るべき者が，当会にこの共済契約に基づく共済金を支払わせることを目的として傷害を生じさせ，又は生じさせようとしたこと。
（２） 被共済者又は共済金を受け取るべき者が，この共済契約に基づく共済金の請求について，詐欺を行
い，又は行おうとしたこと。
（３） 前２号に掲げるもののほか，共済契約者，被共済者又は共済金を受け取るべき者が，前２号の事由がある場合と同程度に当会のこれらの者に対する信頼を損ない，この共済契約の存続を困難とする重大な事由を生じさせたこと。
２

前項の規定による解除が傷害の発生した後になされた場合であっても，次条（共済契約解除の効力）の規定にかかわらず，前項各号の事由が生じた時から解除がなされた時までに発生した傷害に対しては，当会
は，共済金を支払いません。この場合において，既に共済金を支払っていたときは，当会は，その返還を請求することができます。

（共済契約解除の効力）
第 18 条

共済契約の解除は，将来に向かってのみその効力を生じます。

（共済掛金の返還−無効の場合）
第 19 条

共済契約が無効の場合には，当会は，第 14 条（共済契約の無効）の規定により共済契約が無効となる場合を除き，共済掛金の全額を返還します。
（共済掛金の返還−取消しの場合）
第 20 条

第 15 条（共済契約の取消し）の規定により，当会が共済契約を取り消した場合には，当会は共済掛金を返還しません。
（共済掛金の返還−契約の解除の場合）
第 21 条

第 16 条（共済契約者による共済契約の解除）の規定により契約が解除された場合，共済掛金のうちまだ到来していない共済期間にかかる部分について日割りにより算出した額を返還します。
（共済掛金の返還−その他）
第 22 条

共済掛金の返還において，振込手数料が返還すべき共済掛金を上回る等合理的な理由がある場合，当会は，共済掛金を返還しません。
（事故の通知）第 23 条

被共済者が第３条（共済金を支払う場合）に規定する活動中に傷害を被った場合は，共済契約者，被共済者又は共済金を受け取るべき者は，その原因となった事故の発生の日からその日を含めて９０日以内に事故発生の状況及び傷害の程度を当会に通知しなければなりません。この場合において，当会が書面による通知若しくは説明を求めたとき又は被共済者の診断書若しくは死体検案書の提出を求めたときは，これに応じなければなりません。
２

被共済者が搭乗している航空機又は船舶が行方不明となった場合又は遭難した場合は，共済契約者又は共済金を受け取るべき者は，その航空機又は船舶が行方不明となった日又は遭難した日からその日を含めて 30 日以内に行方不明又は遭難発生の状況を当会に書面により通知しなければなりません。

３

共済契約者，被共済者又は共済金を受け取るべき者が，正当な理由がなく第１項若しくは前項の規定に違反した場合，又はその通知若しくは説明について知っている事実を告げなかった場合若しくは事実と異なることを告げた場合は，当会は，それによって当会が被った損害の額を差し引いて共済金を支払います。

− 26 −

（共済金の請求）
第 24 条当会に対する共済金請求権は，次の時からそれぞれ発生し，これを行使することができるものとします。
ＰＴＡの管理下においてＰＴＡ行事に参加している間に被った傷害の場合，又はＰＴＡの管理下において突然死した場合（１） 死亡共済金については，被共済者が死亡した時（２） 後遺障害共済金については，被共済者に後遺障害が生じた時又は事故の発生の日からその日を含めて 180 日を経過した時のいずれか早い時（３） 負傷共済金，疾病共済金及び入院共済金については事故の発生の日（４） 手術共済金については事故の発生による負傷により入院をともなう手術を実施した日
２

被共済者又は共済金を受け取るべき者が共済金の支払を請求する場合は，共済金請求権の発生した日から 90 日以内に，別表５に掲げる書類のうち当会が求めるものを提出しなければなりません。

３

被共済者に共済金を請求できない事情があり，かつ，共済金の支払を受けるべき被共済者の代理人がいないときは，次の各号に掲げる者のいずれかがその事情を示す書類をもってその旨を当会に申し出て，当会の承認を得たうえで，被共済者の代理人として共済金を請求することができます。

（１） 被共済者と同居又は生計を共にする配偶者（法律上の配偶者に限ります。）（２） 前号に規定する者がいない場合又は前号に規定する者に共済金を請求できない事情がある場合には，被共済者と同居又は生計を共にする３親等内の親族（３） 前２号に規定する者がいない場合又は前２号に規定する者に共済金を請求できない事情がある場合には，第１号以外の配偶者（法律上の配偶者に限ります。）又は前号以外の３親等内の親族
４

前項の規定による被共済者の代理人からの共済金の請求に対して，当会が共済金を支払った後に，重複して共済金の請求を受けても，当会は，共済金を支払いません。

５

当会は，事故の内容又は傷害の程度等に応じ，共済契約者，被共済者又は共済金を受け取るべき者に対しては，第２項に定めるもの以外の書類若しくは証拠の提出又は当会が行う調査への協力を求めることがあります。この場合においては，当会が求めた書類又は証拠を速やかに提出し，必要な協力をしなければなりません。

６

共済契約者，被共済者又は共済金を受け取るべき者が，正当な理由がなく前項の規定に違反した場合又は第２項，第３項若しくは前項の書類に事実と異なる記載をし，若しくはその書類若しくは証拠を偽造し，若しくは変造した場合は，当会は，それによって当会が被った損害の額を差し引いて共済金を支払います。

（共済金の支払時期）
第 25 条当会は，特別な事由がない限り請求完了日（被共済者又は共済金を受け取るべき者が前条第２項及び第３項の規定による手続を完了した日をいいます。
）からその日を含めて 90 日以内に，当会が共済金を支払うために必要な次の事項の確認を終え，共済金を支払います。
（１） 共済金の支払事由発生の有無の確認に必要な事項として，事故の原因，事故発生の状況，傷害発生の有無及び被共済者に該当する事実（２） 共済金が支払われない事由の有無の確認に必要な事項として，共済金が支払われない事由としてこの共済契約において定める事由に該当する事実の有無（３） 共済金を算出するための確認に必要な事項として，傷害の程度，事故と傷害との関係，治療の経過及び内容（４） 共済契約の効力の有無の確認に必要な事項として，この共済契約において定める解除，無効又は取消しの事由に該当する事実の有無
２

前項の確認をするため，次に掲げる特別な照会又は調査が不可欠な場合には，前項の規定にかかわらず，
当会は，請求完了日（注１）からその日を含めて次に掲げる日数（注２）を経過する日までに，共済金を支払います。この場合において，当会は，確認が必要な事項及びその確認を終えるべき時期を被共済者又は共済金を受け取るべき者に対して通知するものとします。

（１） 前項第１号から第４号までの事項を確認するための，警察，検察，消防その他の公の機関による捜査・調査結果の照会
（注３）

180 日

（２） 前項第１号から第４号までの事項を確認するための，医療機関，検査機関その他の専門機関による− 27 −

診断，鑑定等の結果の照会

180 日（３） 前項第３号のうち，後遺障害の内容及びその程度を確認するための，医療機関による診断，後遺障害の認定に係る専門機関による審査等の結果の照会

180 日（４） 災害救助法（昭和 22 年法律第 118 号）が適用された災害の被災地域における前項第１号から第４号までの事項の確認のための調査

180 日（５） 前項第１号から第４号までの事項の確認を日本国内において行うための代替的な手段がない場合の日本国外における調査

180 日

（注１）
被共済者又は共済金を受け取るべき者が前条第２項及び第３項の規定による手続を完了した日をいいます。
（注２）
複数に該当する場合は，そのうち最長の日数とします。
（注３）
弁護士法
（昭和 24 年法律第 205 号）に基づく照会その他法令に基づく照会を含みます。
３

前２項に掲げる必要な事項の確認に際し，共済契約者，被共済者又は共済金を受け取るべき者が，正当な理由なくその確認を妨げ，又はこれに応じなかった場合（必要な協力を行わなかった場合を含みます。
）には，これにより確認が遅延した期間については，第１項又は第２項の期間に算入しないものとします。

４

第１項又は第２項の規定による共済金の支払は，共済契約者，被共済者又は共済金を受け取るべき者と当会があらかじめ合意した場合を除き，日本国内において，日本国通貨をもって行うものとします。

（時効）第 26 条

共済金請求権は，第 24 条
（共済金の請求）第１項に定める時の翌日から起算して３年を経過した場

合は，時効によって消滅します。
（死亡共済金受取人の変更）
第 27 条

共済契約締結の後，被共済者が死亡するまでは，共済契約者は，被共済者からの申出により死亡

共済金受取人を変更することができます。
２

前項の規定による死亡共済金受取人の変更を行う場合には，共済契約者は，その旨を当会に通知しなけ
ればなりません。

３

前項の規定による通知が当会に到着した場合には，死亡共済金受取人の変更は，共済契約者がその通知を発したときにその効力を生じたものとします。ただし，その通知が当会に到着する前に当会が変更前の死亡共済金受取人に共済金を支払った場合は，その後に共済金の請求を受けても，当会は共済金を支払いません。

４第１項の規定により，死亡共済金受取人を被共済者の法定相続人以外の者に変更する場合は，被共済者の同意がなければその効力は生じません。

５

死亡共済金受取人が被共済者が死亡する前に死亡した場合は，その死亡した死亡共済金受取人の死亡時の法定相続人（注）を死亡共済金受取人とします。
（注）
法定相続人のうち死亡している者がある場合は，その者については，順次の法定相続人とします。

６

共済契約者は，死亡共済金以外の共済金について，その受取人を被共済者以外の者に定め，又は変更することはできません。

（共済契約者の変更）
第 28 条

共済契約締結の後，共済契約者は，当会の承認を得て，この共済契約に適用される共済約款に関する権利及び義務を第三者に移転させることができます。
２

前項の規定による移転を行う場合には，共済契約者は書面をもってその旨を当会に申し出て，承認を請求しなければなりません。

（死亡共済金受取人が複数の場合の取扱い）
第 29 条 この共済契約について，死亡共済金受取人が２名以上である場合は，当会は，代表者１名を定めることを求めることができます。この場合において，代表者は他の死亡共済金受取人を代理するものとします。
２

前項の代表者が定まらない場合又はその所在が明らかでない場合に，死亡共済金受取人の中の１名に対して行う当会の行為は，他の死亡共済金受取人に対しても効力を有するものとします。

− 28 −

（訴訟の提起）第 30 条この共済契約に関する訴訟は，水戸地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。

（共済金の削減）
第 31 条

特別な災害その他の事由により共済契約に係る所定の共済金を支払うことができない場合には，社員総会の議決を経て共済金の削減を行うことがあります。
２

前項の規定により共済金の削減を行う場合，当会は，共済契約者に対して，社員総会後速やかにその旨を通知します。

（準拠法）
第 32 条

この共済約款に規定のない事項については，日本国の法令に準拠します。

附

則

１

この共済約款は，平成 27 年４月１日から実施します。

２

平成 30 年５月 27 日一部変更，平成 30 年４月１日から適用します。

３

令和２年５月 31 日一部変更，令和２年４月１日から適用します。

別表１

後遺傷害共済金支払区分表

１．眼の障害（１） 両眼が失明した場合【100％】（２） １眼が失明した場合【60％】（３） １眼の矯正視力が 0.6 以下となった場合【5％】さく（４） １眼が視野狭窄（正常視野の角度の合計の 60％以下となった場合をいう）となった場合【5％】２．耳の障害（１） 両耳の聴力を全く失った場合【80％】（２） １耳の聴力を全く失った場合【30％】（３） １耳の聴力が 50 ㎝以上では通常の話声を解せない場合【5％】３．鼻の障害（１） 鼻の機能に著しい障害を残す場合【20％】そ４．咀しゃく，言語の障害
そ（１） 咀しゃく又は言語の機能を全く廃した場合【100％】そ（２） 咀しゃく又は言語の機能に著しい障害を残す場合【35％】そ（３） 咀しゃく又は言語の機能に障害を残す場合【15％】（４） 歯に５本以上の欠損を生じた場合【5％】ぼうけい

５．外貌（顔面・頭部・頸部をいう）の醜状
ぼう（１） 外貌に著しい醜状を残す場合【15％】
ぼう

はんこん

こん

（２） 外貌に醜状（顔面においては直径２㎝の瘢痕，長さ３㎝の線状痕程度をいう。）を残す場合【3％】せき

６．脊柱の障害せき（１） 脊柱に著しい変形又は著しい運動障害を残す場合【40％】せき（２） 脊柱に運動障害を残す場合【30％】せき（３） 脊柱に変形を残す場合【15％】− 29 −

７．腕（手関節以上をいう），脚（足関節以上をいう）の障害（１） １腕又は１脚を失った場合【60％】（２） １腕又は１脚の３大関節中の２関節又は３関節の機能を全く廃した場合【50％】（３） １腕又は１脚の３大関節中の１関節の機能を全く廃した場合【35％】（４） １腕又は１脚の機能に障害を残す場合【5％】８．手指の障害（１） １手の母指を指節間関節以上で失った場合【20％】（２） １手の母指の機能に著しい障害を残す場合【15％】（３） 母指以外の１指を遠位指節間関節以上で失った場合【8％】（４） 母指以外の１指の機能に著しい障害を残す場合【5％】９．足指の障害（１） １足の第１の足指を指節間関節以上で失った場合【10％】（２） １足の第１の足指の機能に著しい障害を残す場合【8％】（３） 第１の足指以外の１足指を遠位指節間関節以上で失った場合【5％】（４） 第１の足指以外の１足指の機能に著しい障害を残す場合【3％】10．その他身体の著しい障害により終身常に介護を要する場合【100％】（注１） ７．から９．までの規定中「以上」とはその関節より心臓に近い部分をいいます。
（注２） 関節等の説明図

別表２

第６条
（後遺障害共済金の支払）第５項の後遺障害

１．両眼が失明した場合
２．両耳の聴力を全く失った場合
３．両腕（手関節以上をいう。
）を失った場合又は両腕の３大関節中の２関節若しくは３関節の機能を全く
廃した場合
４．両脚
（足関節以上をいう。
）を失った場合又は両脚の３大関節中の２関節若しくは３関節の機能を全く廃した場合
５．１腕を失ったか，又は３大関節中の２関節若しくは３関節の機能を全く廃し，かつ，１脚を失ったか，又は３大関節中の２関節若しくは３関節の機能を全く廃した場合（注１）
３．及び４．の規定中「手関節」及び「足関節」については別表１（注２）の関節等の説明図に
よります。
（注２）
３．及び４．の規定中「以上」とはその関節より心臓に近い部分をいいます。

− 30 −

別表３

第７条（負傷共済金の支払）関係負傷共済金給付額算出のための部位症状別一覧
症

部

位

1

頭部

状

顔部

2

（眼球・歯を除く）

A

B

C

D

E

骨折
脱臼

挫傷
捻挫
肉離れ

欠損
切断

挫創
切創

神経の
損傷・
断裂

80,00010,00060,00010,00030,000（視神経含む）20,00010,00040,00010,00080,0005

頸部80,00010,00010,000 120,000

6

腹部・胸部

60,00010,00010,00060,0007

背部・腰部・
でん部

80,00010,00010,000 120,000

60,00020,000 100,000

10,00030,00010,00050,00060,00040,000

上肢

9

手指

10
11

下肢
（足指を除く）

足指

I

J

熱傷

打撲
擦過傷

10,0005,000

10,0005,000

30,000 100,000

歯（手指を除く）H

100,000

48

G筋・腱の 頭蓋骨・ 臓器の損傷・ 眼球の 損傷・断裂
内出血・ 破裂，
眼球の血腫（皮下を 損傷・除く）
破裂

20,000 120,000

眼球

3

F

5,000

10,0005,000
10,0005,000

10,0005,000

60,00010,0005,000

80,00060,00010,0005,000

10,00030,00030,000

5,000

5,000

30,000 100,000

10,00030,00060,00010,0005,000

10,00010,00030,00030,000

5,000

5,000

50,00080,000※症状に関して・「骨折」には，不全（不完全）骨折［ひび］を含むが，軟骨の骨折は含まない。
・「脱臼」には，亜脱臼を含む。
・「挫傷」（例：うちみ）とは , 外部からの衝撃によって皮下組織等が傷ついた状態を指し , 皮膚に開放創がないもの。
・「挫創」「切創」は，皮膚に開放創を伴うもの。
・「筋・腱の損傷・断裂」には，靭帯の損傷・断裂及び半月板の損傷を含む。
・「神経損傷又は断裂」には，脊髄の損傷又は断裂を含む。

別表４

第８条
（手術共済金の支払）関係（注）手術共済金は，入院を伴うものに限ります。

1

重度

入院期間

１週間以上

40,000 円

2

軽度

入院期間

１週間未満

20,000 円− 31 −

別表５第 24 条（共済金の請求）
第２項関係共済金請求書類（注）共済金を請求する場合は，○を付した書類を提出しなければなりません。

共済金種類
提出書類

死

亡

後
障

遺
害

負

傷

手

術

（

入

院

１．共済金事故報告書
（様式２）

○

○

○

○

○

２．共済金請求書
（様式３）

○

○

○

○

○

３．当会の定める傷害状況報告書

○

○

○

○

○

４．領収書のコピー（※１）

○

○

○

○

○

５．ＰＴＡ事業であることを証明す
る書類
（※２）

○

○

○

○

○

△

○

○

６．医師の診断書
７．死亡診断書又は死体検案書

○

※3

○

※１
※２

病院等において診療を受け，入院・手術を含め治療の内容の確認ができるものです。
第３条（共済金を支払う場合）に該当することを証明する書類（ＰＴＡ行事のお知らせ等）
被共済者が掛金の納入を免れる者である場合には，その証明が必要となります。
※３ 負傷共済金を請求する場合の「医師の診断書」は，部位症状による負傷の程度によって，当会から請求があった場合に提出していただくことになりますので，共済金を請求する前に，「一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会事務局」に御連絡願います。

− 32 −）

第９条に定める疾病の場合一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会見舞金規程（平成 26 年 12 月６日理事会決定）
（総則）
第１条

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会は，この規程の定めるところにより見舞金を支払う。

（見舞金の支払）第２条

この規程による見舞金の支払いは，一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会共済規程に準じる。
（眼鏡見舞金）第３条

ＰＴＡ活動中，偶然の事故により所属会員等の所有する眼鏡（コンタクトレンズについては

長期使用型に限る。）が破損した場合は，その修理費として２万円の範囲内で実費相当額を支払う。
（香料見舞金）第４条

会員（園児，児童及び生徒を含む。）が死亡したときは，その起因の如何にかかわらず，１万円の香料見舞金を支払う。
（賠償見舞金）第５条

ＰＴＡ活動中，その管理運営上の不備により事故が発生し，園児，児童，生徒，その他第三者の身体，財物等に傷害又は損害を与えた場合は，本会が加入する引受損害保険会社との契約に基づき，次のとおり賠償見舞金を支払う。
契約保険金額の内容

２

①

対人賠償

１事故につき２億円を限度とする。

②

対物賠償

１事故につき 500 万円を限度とする。

賠償見舞金の可否及び給付額の決定は，引受損害保険会社の契約約款による。
附則

この規程は，平成 27 年４月１日から施行する。

− 33 −

安全普及啓発活動（健康・安全教育支援事業）について
１

主な支援対象（１） 健康・安全に関する講習会・講演会の開催およびパンフレット等の作成（例

交通安全教室，インターネット安全利用教室，防災訓練講演会等）（２） 登下校時の安全に関わる活動（例

安全な登下校に関する講習会，啓発グッズの作成等）（３） 救急救命に関する講習会等の開催（例

救急救命講習会，ＡＥＤ使用法講習会等）※なお，上記に示されていない事業等につきましては事務局にご相談ください。
２

支援の対象とならない経費（１） 飲食代（２） 学校の設備等およびそれに準じるもの（３） 安全普及啓発活動に関係のない備品等（４） 当会において適当ではないと認められたもの
３

申請方法
該当する事業の実施２ヶ月前までに事務局に電話連絡し，次の様式による書類一式を提出してください。書類については，
当会のＨＰに掲載しておりますのでダウンロードしてご使用ください。

（１） 申請書

様式１（２） 事業計画書

様式２（３） 収支予算書

様式３※啓発グッズ作成・購入の場合は，「茨城県ＰＴＡ安全互助会助成事業」の名称を入れてください。

４

給付額１件につき上限額を１０万円とする。（同じ年度に複数回の申請は不可）
受領後は速やかに受領書の提出を願います。

（１） 受領書５

様式４

事業終了後の報告
事業終了後３ヶ月以内に，次の様式による書類一式を提出してください。書類については，当会のＨＰに掲載しておりますのでダウンロードしてご使用ください。

（１） 実績報告書様式５（２） 事業報告書

様式６（３） 収支決算書

様式７※なお，振込口座はＰＴＡまたはそれに準じる組織名義のものとしてください。
６

その他
本事業につきましては，申請件数が予算総額に達した時点で，本年度の支援事業は終了となります。終了につきましては当会のＨＰにて周知いたします。

− 35 −

負担金振込用「払込取扱票」
負担金の振り込みは，６月末日までに，下記の「払込取扱票」にてお願いします。
なお，会員数は５月１日現在のPTA会員数です。
（ 本票をもって加入確定人数といたします。）※受領書は交付しませんので，「 払込金受領証」を大切に保管ください。
※負担金の振込手数料は当会で負担しておりますが，
現金取扱手数料110円は貴PTAでご負担願います。
キリトリ

払

取

扱

（右詰めにご記入ください）4

7 6 5 3 1 5

千 百 十 万 千 百 十 円

特殊信ＰＴＡ会員数計（

負担金

振込額）名 × １２０円 ＝ （

）
円

）

※

（電話番号

−

−

）

払

取

扱

（右詰めにご記入ください）4

7 6 5 3 1 5

通常払込料金加入者 負担千 百 十 万 千 百 十 円

信

ＰＴＡ会員数計（

負担金

振込額）名 × １２０円 ＝ （

）
円

）

※

（電話番号

−

−

）

特殊取扱

裏 面 の 注 意 事 項をお 読 みください 。（ゆうちょ銀 行）
これ より下 部 に は 何も記 入しな いでください 。

※

通常払込

4 者料金加入負担

右詰めにご記入ください

7 6 5 3 1 5

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会
千 百 十 万 千 百 十 円

学校名

※

料 金

様

学校名

受付局日附印

ご依頼人

おところ（郵便番号）
名

0 0 1 7 0

※

ご 依頼人

欄
園児・児童・生徒数 （

様

キリトリ

）名

受 付 局日 附 印

額

教職員数（

（実家庭）

加入者名 金）名

記載事項を訂正した場合は︑その箇所に訂正印を押してください︒

保護者数（

切り取らないで郵便局にお出しください︒

※

学校名

※

特殊
取扱

千 百 十 万 千 百 十 円

払込金受領証※金

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会

通

印欄は︑ ご 依 頼 人 に お い て 記 載 し て く だ さ い ︒
※

加入者名

各票の

0 0 1 7 0

※

額 料

※

票

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会

※

口座番号

口座番号

※

込

金

02

7 6 5 3 1 5

特殊取扱

裏 面 の 注 意 事 項をお 読 みください 。（ゆうちょ銀 行）
これ より下 部 に は 何も記 入しな いでください 。

右詰めにご記入ください

料 金

様

学校名

受付局日附印

ご依頼人

おところ（郵便番号

）
名

通常払込

4 者料金加入負担※

ご 依 頼 人欄
園児・児童・生徒数 （

※

キリトリ

）名

0 0 1 7 0

額

教職員数（

（実家庭）

加入者名 金取扱記載事項を訂正した場合は︑その箇所に訂正印を押してください︒

通

）名

※

※

※

保護者数（

払込金受領証切り取らないで郵便局にお出しください︒

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会

通常払込料金加入者 負担金

印欄は︑ ご 依 頼 人 に お い て 記 載 し て く だ さ い ︒
※

加入者名

各票の

0 0 1 7 0

※

額 料

※

票

口座番号

口座番号

※

込

金

02

受 付 局日 附 印

様この受領証は、ゆうちょ銀行または郵便局で機械処理をした場
合は郵便振替の払込 みの証 拠となるものですから大切に保存
してください。

ご注意
この払込書は、機械で処理しますので、口座番号及び金額を記入する際は、枠内に丁寧に記入してください。
また 、本 票を汚したり 、折り曲げたりしないでください。

この払込取扱票の裏面には、何も記載しないでください。

この受領証は、ゆうちょ銀行または郵便局で機械処理をした場
合は郵便振替の払込 みの証 拠となるものですから大切に保存
してください。

ご注意
この払込書は、機械で処理しますので、口座番号及び金額を記入する際は、枠内に丁寧に記入してください。
また 、本 票を汚したり 、折り曲げたりしないでください。

この払込取扱票の裏面には、何も記載しないでください。

一般社団法人 茨城県ＰＴＡ安全互助会〒310-0011

水戸市三の丸１丁目５番38号 茨城県三の丸庁舎３階
電 話 (029)228-４７０７
F A X (029)231-３８７８※時間 9：00〜17：00（土・日・月・祝日を除く）■ホームページ https://www.ibarakiken-pta.ne.jp/safety/■メールアドレス gojokai@ibarakiken-pta.ne.jp