INTERNAL MEDICINEEnglishえいない か もんしんひょうねん

Check □ all corresponding answers. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴ

ねん

がつyear 年にち

month 月day 日にちmonth 月

day 日

おんな

□Male 男Date of birth 生年月日

語がつyear 年

Name 名前

ご

英

内科問診票

□Female 女

でん わPhone 電話

じゅうしょ

Address 住所

けんこう ほ けんもDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえこと ば

Language 言葉

Nationality 国籍

What are your symptoms? どうしましたか
ねついた℃) 熱がある

あたま いた□sore throat のどが痛い□cough せき□chest pain 胸が痛い

□rash 発しん□heart palpitation 動悸□swelling むくみ□dizziness めまい□tightness in chest 胸が苦しい □abdominal pain お腹が痛い□fever(

むね

ほっ

いた

い

いた

たいじゅう

へ

□stomachache 胃が痛い

むねこうけつあつ□headache 頭が痛い

どう き

くる

なか

くち

□high blood pressure 高血圧 □numbness しびれ
なか

おう と

は

け

□nausea 吐き気□weak だるい

□excessive fatigue 疲れやすい □others その他

しょくよく
けつべん

□diarrhea 下痢

つかかわ□loss appetite 食欲がない

げ り□vomiting 嘔吐

いた□excessive thirst 口が渇くは□weight loss 体重が減っている □abdomen feels swollen お腹が張る

いき ぎ□shortness of breath 息切れ□bloody stool 血便たHow long have you had these problems? それはいつからですかねん

がつyear 年

Sinceにちmonth 月day 日から
くすり

た

もの

で

Do you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Yes はい → □medication 薬 □food 食べ物 □others その他
げんざい の□No いいえくすり

Are you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてくださいにんしん□No いいえか のうせいAre you pregnant or is there a possibility of pregnancy? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Yes はい →months ヶ月□No いいえじゅにゅうちゅう

Are you currently breastfeeding? 授乳中ですか□Yes はいいま□No いいえびょうき

What illnesses have you had in the past? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうきかんぞう□stomach and intestinal disorder 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

けっかく

びょうき

しんぞう

□liver disease 肝臓の病気□kidney disease 腎臓の病気□tuberculosis 結核□diabetes 糖尿病□high blood pressure 高血圧症

□AIDS/HIV エイズ□thyroid problems 甲状腺の病気

こうけつあつしょう

たびょうき□heart disease 心臓の病気

とうにょうびょうこうじょうせんびょうき□asthma ぜんそく
ばいどく

□syphilis 梅毒□others その他
げんざい ちりょう

びょうき

Are you currently under medical treatment? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Have you ever had any operations? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

Have you ever had a blood transfusion? 輸血を受けたことがありますか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえつCan you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえhttp://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉

SURGERY

English
英

外科問診票

ねん

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な まえ

ねん

がつ

year 年にち

month 月day 日にちmonth 月

day 日

おんな

おとこ

□Male 男せいねんがっぴ

語がつ

year 年

Name 名前

Date of birth 生年月日

ごえいげ か もんしんひょう□Female 女

でん わPhone 電話

じゅうしょ

Address 住所

けんこう ほ けんもDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえこと ば

Language 言葉

Nationality 国籍

What are your symptoms? どうしましたか
ねつ

なか

いた

℃) 熱がある □stomachache お腹が痛い□fever(□injury けが□burn やけど

□lump しこり

□sprain ひねった

□weight loss 体重が減っている□itching かゆい□gallstone 胆石□swelling 腫れ□hemorrhoids 痔

たんせき

たいじゅう

□numbness しびれ

へ

は

けつべん

□bloody stools 血便

こうじょうせんじ

だっちょう（甲状腺） □hernia 脱腸（ヘルニア）□throat(thyroid gland) のどた□others その他
くび□neck 首にゅうぼう

はい□lungs 肺い□stomach 胃□breast 乳房

ちょう□Umbilicus(Navel,BellyButton) へそ □Intestine 腸

How long have you had these problems? それはいつからですかねん

がつyear 年

Since

Circle on the
picture.
まる

しょうじょうにち

month 月症状のあるところに丸をしてください

day 日から
くすり

た

もの

で

Do you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Yes はい → □medication 薬 □food 食べ物 □others その他
げんざい の□No いいえくすり

Are you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてくださいにんしん□No いいえか のうせいAre you pregnant or is there a possibility of pregnancy? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Yes はい →months ヶ月□No いいえじゅにゅうちゅう

Are you currently breastfeeding? 授乳中ですか□Yes はいいま□No いいえびょうき

What illnesses have you had in the past? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうきかんぞう□stomach and intestinal disorder 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

びょうき

しんぞう

□liver disease 肝臓の病気

けっかく□kidney disease 腎臓の病気□tuberculosis 結核□diabetes 糖尿病□high blood pressure 高血圧症

□AIDS/HIV エイズ□thyroid problems 甲状腺の病気

こうけつあつしょう

たびょうき□heart disease 心臓の病気

とうにょうびょうこうじょうせんびょうき□asthma ぜんそく
ばいどく

□syphilis 梅毒□others その他
げんざい ちりょう

びょうき

Are you currently under medical treatment? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Have you ever had any operations? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

Have you ever had a blood transfusion? 輸血を受けたことがありますか
ま すい

なに

Have you ever had any trouble with anesthesia? 麻酔をして何かトラブルがありましたか□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ□Yes はいしょうかいじょう□No いいえかたかIf you have a letter of referral to this hospital, please answer the following questions. 紹介状のある方だけ書いてくださいもDo you have a previous X-ray with you? レントゲンフィルムを持っていますかない しきょうもDo you have a previous endoscope with you? 内視鏡フィルムを持っていますか□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ〈1/2ページ〉

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こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Can you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえ〈2/2ページ〉

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ORTHOPEDICS

Englishえい

せいけい げ か もんしんひょうねん

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な まえ

おとこ

せいねんがっぴ

ねん

がつyear 年にち

month 月day 日にちmonth 月

day 日

おんな

□Male 男Date of birth 生年月日

語がつyear 年

Name 名前ご英整形外科問診票□Female 女

でん わPhone 電話

じゅうしょ

Address 住所

けんこう ほ けんもDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえこと ば

Language 言葉

Nationality 国籍

What are your symptoms? どうしましたか□fever(ねついた℃) 熱がある□pain 痛み□injury けが□burn やけど

□lump しこり

□swelling はれもの

□itching かゆい□numbness しびれ□sprain ひねった

□weight loss 体重が減っている

たいじゅう

た

へ

□others その他

How long have you had these problems? それはいつからですかねん

がつyear 年

Sinceにちmonth 月day 日から
くすり

た

もの

で

Do you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Yes はい → □medication 薬 □food 食べ物 □others その他
げんざい のCircle on the
picture.
まる

しょうじょう症状のあるところに丸をしてください□No いいえくすり

Are you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてくださいにんしん□No いいえか のうせいAre you pregnant or is there a possibility of pregnancy? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Yes はい →months ヶ月□No いいえじゅにゅうちゅう

Are you currently breastfeeding? 授乳中ですか□Yes はいいま□No いいえびょうき

What illnesses have you had in the past? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうきかんぞう□stomach and intestinal disorder 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

けっかく

びょうき

しんぞう

□liver disease 肝臓の病気
とうにょうびょう□kidney disease 腎臓の病気□tuberculosis 結核□diabetes 糖尿病□high blood pressure 高血圧症

□AIDS/HIV エイズ□thyroid problems 甲状腺の病気

こうけつあつしょう

たびょうき□heart disease 心臓の病気

こうじょうせんびょうき□asthma ぜんそく
ばいどく

□syphilis 梅毒□others その他
げんざい ちりょう

びょうき

Are you currently under medical treatment? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Have you ever had any operations? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

Have you ever had a blood transfusion? 輸血を受けたことがありますか
ま すい

なに

Have you ever had any trouble with anesthesia? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえつCan you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえhttp://www.kifjp.org/medicalc◯

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NEUROSURGERY

Englishえい

のうしん けい げ か もんしんひょう

英脳神経外科問診票

ねん

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な まえ

おとこ

せいねんがっぴ

ねん

がつyear 年にち

month 月にち

month 月

day 日

おんな

□Male 男Date of birth 生年月日

がつyear 年

Name 名前

ご語□Female 女

でん わ

day 日

Phone 電話

じゅうしょ

Address 住所

けんこう ほ けんもDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえこと ば

Language 言葉

Nationality 国籍

What are your symptoms? どうしましたか
あたま いたは□headache 頭が痛い

□dizziness めまい□ringing in ears 耳鳴り□stiff shoulders 肩こり

みみ な

い しき

け

おう と

□nausea 吐き気

かた□vomiting 嘔吐て あし□numbness しびれ□tremor 手足のふるえき□unconsciouness 意識がなくなる□difficulty in hearing 聞こえにくい□difficulty in seeing 物が見えにくい□difficulty in walking 歩きにくい

もの

み

ある

て あし

うご

た

わる

□difficulty in limb movement 手足の動きが悪い□others その他

How long have you had these problems? それはいつからですか

Since

ねん

がつ

year 年にち

month 月day 日からあたま

Have you ever bumped your head? 頭をぶつけましたかねん□Yes はい →がつyear 年にち

month 月day 日からぜんとう ぶWhat part of your head? どこをぶつけましたか
こうつう じ こ

Was it caused by a traffic accident? 交通事故ですか□No いいえこうとう ぶ□front 前頭部□back 後頭部

□Yes はい□No いいえあたま いた

みぎよこ

ひだりよこ

□right side 右横かた□left side 左横しつもん

A person with a headache is required to answer the following questions. 頭が痛い方への質問です
いた

What area of your head hurts? どこが痛みますか
ぜんとう ぶこうとう ぶ□front 前頭部

みぎよこ□back 後頭部

ひだりよこ□right side 右横

あたまぜんたい□left side 左横□entire head 頭全体

いたType of pain? どのように痛みますかわ□throbbing ズキンズキン□sharp/severe ガンガン

□like being struck with a hammer ガーンと割れるように□tingling キリキリ

□pricking チクチク

□others その他

たいちばんいたWhen is the pain worst? いつが一番痛いですか
あさひる□morning 朝

いちにちじゅうゆうがた□noon 昼□evening 夕方
くすり

た

もの

□all day 一日中で

Do you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Yes はい → □medication 薬 □food 食べ物 □others その他
げんざい の□No いいえくすり

Are you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてくださいにんしん□No いいえか のうせいAre you pregnant or is there a possibility of pregnancy? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Yes はい →かげつmonths ヶ月□No いいえじゅにゅうちゅう

Are you currently breastfeeding? 授乳中ですか□Yes はい□No いいえ〈1/2ページ〉

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いま

びょうき

What illnesses have you had in the past? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき□stomach and intestinal disorder 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

かんぞう

けっかく

びょうき

しんぞう

□liver disease 肝臓の病気
とうにょうびょう□kidney disease 腎臓の病気□tuberculosis 結核□diabetes 糖尿病□high blood pressure 高血圧症

□AIDS/HIV エイズ□thyroid problems 甲状腺の病気

こうけつあつしょう

た
た

びょうき

□heart disease 心臓の病気

こうじょうせんびょうき□asthma ぜんそく
ばいどく

□syphilis 梅毒□others その他

げんざい ちりょう

びょうき

Are you currently under medical treatment? 現在治療している病気はありますか
さけのDo you drink alcohol? お酒を飲みますかひ□Yes はい →す

ml/a day ml/日

しゅじゅつ

cigarettes/a day 本/日うHave you ever had any operations? 手術を受けたことがありますか
ま すい

なに

Have you ever had any trouble with anesthesia? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□No いいえ□No いいえほん ひ□Yes はい →Do you smoke? たばこを吸いますか□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえつCan you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえ〈2/2ページ〉

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PSYCHIATRY

Englishえい

せいしん か もんしんひょう

英

精神科問診票ねん

Check □ all corresponding answers. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

せいねんがっぴ

ねん

がつyear 年にち

month 月month 月

にち

day 日

おんな

おとこ

□Male 男Name 名前

Date of birth 生年月日

がつyear 年ご語□Female 女

でん わ

day 日

Phone 電話

じゅうしょ

Address 住所

けんこう ほ けんもDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえこと ば

Language 言葉

Nationality 国籍

What are your symptoms? どうしましたか
ねむ□sleep is poor 眠れない

ふ あん□talk more than usual いつもよりよくしゃべる

ほっ さ□anxiety or panic attacks 不安やパニック発作

まわ

ひと

こえ

き

□hear voices even though no one is around 周りに人がいないのに声が聞こえる
き ぶん□feel depressed うつ気分

ひと

み

げん き

□low-spirited 元気がない
げん き

き

よ

□feel that someone is watching me 人に見られている気がする□spirit is too high 元気が良すぎる□become unconscious 意識がなくなる□have a desire to die 死にたい

□get excited easily 興奮しやすい□be compelled to violence 暴力をふるう

し

い しき

ぼうりょく

こうふん

た

□others その他

How long have you had these problems? それはいつからですかねん

がつyear 年

Sinceにちmonth 月day 日から
くすり

た

もの

で

Do you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Yes はい → □medication 薬 □food 食べ物 □others その他
つきそいしゃ□No いいえし めい

Name of attendant 付添者の氏名
ほんにん

かんけい

Relationship with you 本人との関係

ゆうじん

か ぞく

た

□family 家族 □friend 友人 □other その他 →（
ほんじつ

じゅしん

）

い し

Who suggested that you visit us today? 本日の受診はどなたの意志ですか
か ぞく

ほんにん

□you 本人

た

けいさつ

ゆうじん

□family 家族□friend 友人□police 警察

きん む さきひと□colleague/co-worker 勤務先の人）□other その他 →（
ほんじつ

じゅしん

もくてき

なん

What is the purpose of today's visit? 本日の受診の目的は何ですか
しんだん

しんだんしょ□diagnosis 診断□get medical certificate 診断書

ちりょう

にゅういん

□treatment 治療□hospitalization 入院

しょうかい□to be introduced to another institution 紹介
た□get a second opinion セカンドオピニオン）□other その他 →（にんしん

か のうせいAre you pregnant or is there a possibility of pregnancy? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Yes はい →かげつmonths ヶ月□No いいえじゅにゅうちゅう

Are you currently breastfeeding? 授乳中ですか□Yes はい□No いいえげんざいちりょうちゅう びょうきDo you have any other illnesses currently under treatment? 現在治療中の病気はありますかいりょうき かんめい

□Yes はい → name of medical institution 医療機関名
げんざい の□No いいえくすり

Are you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてください□No いいえ〈1/2ページ〉

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NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.05〉

いま

びょうき

What illnesses have you had in the past? 今までにかかった病気はありますかにん ちしょう□dementia 認知症

やくぶつ い ぞん

き ぶんしょうがい□alcohol or drug dependence アルコールや薬物依存

そうびょう

そううつびょう

うつびょう□mood disorder 気分障害 → □mania 躁病 □manic-depressive psychosis 躁鬱病 □depression 鬱病
ふ みんしょう□panic パニック

□insomnia 不眠症

しょうがい

はったつしょうがい□personality disorder パーソナリティー障害□developmental disorder 発達障害

□mental retardation 精神遅滞

□epilepsy てんかん

□schizophrenia 統合失調症□ADHD 注意欠陥（如）多動性障害

せいしん ち たい

とうごうしっちょうしょう

ちゅうい けっかん じょ た どうせいしょうがいた）□others その他 →（

こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Can you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえ〈2/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.05〉

PEDIATRICS

Englishえい

しょう に か もんしんひょうねん

Check □ all corresponding answers. あてはまるものにチェックしてください
こ

な まえ

おとこ

ねん

がつ

year 年にち

month 月day 日

□Female 女

ねんれい

さい

day 日 Age 年齢

じゅうしょ

にち

month 月おんな□Male 男せいねんがっぴ

語がつ

year 年Child’s name 子どもの名前
Date of birth 生年月日

ご英

小児科問診票

years-old 才

でん わAddress 住所

Phone 電話
けんこう ほ けんもDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえこと ば

Language 言葉

Nationality 国籍

What are your symptoms?(your child) どうしましたか
いたねつ℃) 熱がある□fever(げん き□moody/inactive 元気がないなかいた□sore throat のどが痛い□cough せき□spasm ひきつけをおこす□irritable 機嫌が悪い□swelling むくみ□headache 頭が痛い

□rash 発しん

□stomachache 胃が痛い

き げん

わる

むね

いた

□abdominal pain お腹が痛い □chest pain 胸が痛い
おう と□vomiting 嘔吐

あたま いた

ほっ

い

しょくよく

は

□loss of appetite(low milk intake) 食欲がない□diarrhea 下痢

たけ□nausea 吐き気

げ りたいじゅう ぞう か ふりょう

□insufficient weight gain 体重の増加不良

いた

けつべん

□bloody stool 血便□others その他

How long have you had these problems? それはいつからですか
くすり

た

ねん

がつ

year 年

Since

もの

にち

month 月day 日からでDo you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

たまご

ぎゅうにゅう

た

た

もの

た

□Yes はい → □medication 薬 □egg 卵 □milk 牛乳 □others food その他の食べ物 □others その他
げんざい の□No いいえくすり

Are you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてください
しゅるい くすり□No いいえのWhat kind of internal medicine can you (he. she) take? どんな種類の薬が飲めますか
こなぐすり□syrup シロップ

じょうざい

□powder 粉薬
しゅさん□tablet or capsule 錠剤またはカプセル

とき

How was the delivery? 出産の時のようす
あか

たいじゅう

ははおや

baby's weightg 赤ちゃんの体重
mother's age
せいじょうぶんべん
いじょうぶんべん□normal delivery 正常分娩
□abnormal delivery 異常分娩
せっしゅ ず

ねんれい

母親の年齢

ていおうせっかい□Caesarean section 帝王切開

よ ぼうせっしゅ

vaccination(history) 接種済み予防接種

はいえんきゅうきん□Hib(Haemophilus influenzae type b) ヒブ□Pneumococcus 肺炎球菌

さんしゅこんごう□DPT(triple combined vaccine) 三種混合

□polio ポリオ

よんしゅこんごう□DPT-IPV (Diphtheria, Pertussis, Tetanus, Inactivated Poliovirus Vaccine) 四種混合

□BCG BCG□Measles-Rubella Vaccine(MR) 麻しん・風しん混合□chicken pox 水ぼうそう□mumps おたふく風邪□Japanese Encephalitis 日本脳炎

□Rotavirus ロタウィルス□others その他

ま

ふう

こんごう

みず

にほんのうえん

いま

か ぜ

た

びょうき

What illnesses have you had in the past? 今までにかかった病気はありますかふう□rubella 風しんまみず□chicken pox 水ぼうそう

か ぜ□mumps おたふく風邪□measles 麻しん

ひゃくにち

ちゅうすいえん□asthma ぜんそく

かわさきびょう□whooping cough 百日ぜき □appendicitis 虫垂炎 □MCLS(Kawasaki disease) 川崎病

とっぱつせいほっ

ねつせいにほんのうえん□exanthema subitum 突発性発しん □Japanese Encephalitis 日本脳炎

□seizures 熱性けいれん

た□others その他
げんざい ちりょう

びょうき

Are you currently under medical treatment? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Have you ever had any operations? 手術を受けたことがありますか
ま すい

なに

Have you ever had any trouble with anesthesia? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえつCan you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえhttp://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉

DERMATOLOGYEnglishえい

ひ ふ か もんしんひょうねん

Check □ all corresponding answers. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴ

ねん

がつyear 年にち

month 月day 日にちmonth 月

day 日

おんな

□Male 男Date of birth 生年月日

語がつyear 年

Name 名前ご英

皮膚科問診票□Female 女

でん わPhone 電話

じゅうしょ

Address 住所

けんこう ほ けんもDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえこと ば

Language 言葉

Nationality 国籍

What are your symptoms? どうしましたか□fever(ねついた℃) 熱がある□itching かゆい□rash 発しん□eczema 湿しん□mole ほくろ□liver spots しみ□oozing じくじくしている□others その他

ほっ□burn やけど
□brusing あざ□pain 痛い

みずむし□athlete's foot 水虫

しったHow long have you had these problems? それはいつからですかねん

がつyear 年

Sinceにちmonth 月day 日からしょうじょう へん かHave the symptoms changed? その症状は変化していますか□Yes はいCircle on the
picture.
まる

しょうじょう□No いいえ症状のあるところに丸をしてください

くすり

た

もの

で

Do you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Yes はい → □medication 薬 □food 食べ物 □others その他
げんざい の□No いいえくすり

Are you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてくださいにんしん□No いいえか のうせいAre you pregnant or is there a possibility of pregnancy? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Yes はい →months ヶ月□No いいえじゅにゅうちゅう

Are you currently breastfeeding? 授乳中ですか□Yes はいいま□No いいえびょうき

What illnesses have you had in the past? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき□stomach and intestinal disorder 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

かんぞう

けっかく

びょうき

しんぞう

□liver disease 肝臓の病気
とうにょうびょう□kidney disease 腎臓の病気□tuberculosis 結核□diabetes 糖尿病□high blood pressure 高血圧症

□AIDS/HIV エイズ□thyroid problems 甲状腺の病気

こうけつあつしょう

たびょうき□heart disease 心臓の病気

こうじょうせんびょうき□asthma ぜんそく
ばいどく

□syphilis 梅毒□others その他
げんざい ちりょう

びょうき

Are you currently under medical treatment? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Have you ever had any operations? 手術を受けたことがありますか
ま すい

なに

Have you ever had any trouble with anesthesia? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえつCan you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえhttp://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉

OBSTETRICS and GYNECOLOGYEnglish英

産婦人科問診票

ねん

Check □ all corresponding answers. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

せいねんがっぴ

ねん

がつyear 年にち

month 月にち

month 月

day 日

おんな

おとこ

□Male 男Date of birth 生年月日

語がつyear 年

Name 名前ご

えいさん ふ じん か もんしんひょう□Female 女

でん わ

day 日

Phone 電話

じゅうしょ

Address 住所

けんこう ほ けんもDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえこと ば

Language 言葉

Nationality 国籍
しんちょう

Height 身長

たいじゅう

Weight 体重cmkg

What are your symptoms? どうしましたか
にんしん

げっけい

□pregnancy 妊娠

いじょう□irregular period 月経の異常

か ふく ぶいた□vaginal discharge おりもの

□lower abdominal pain 下腹部が痛い□irregular genital bleeding 不正性器出血□polyps ポリープ

□tumour 卵巣のう腫瘍□vaginal itching 性器のかゆみ□uterine fibroids 子宮筋腫

ふ せいせい きしゅっけつ

せい き

ふ にんしょう□sterility 不妊症

ひんけつ

らんそう

しきゅうきんしゅ

けんしん□pap smear がん検診た

□anemia 貧血

しゅよう□others その他

せい り

Menstrual history 生理について
はじ

せい り

When did your first period start? 初めて生理があったのはいつですか
へいけい

When was your menopause? 閉経はいつですか
せい りじゅんちょうAre your periods regular? 生理は順調ですか

years 才age

years 才さい

□Yes はい
にちがた

しゅうき

にちがた

days 日型

き かん

ふじゅん

□irregular 不順にちかんPeriods 生理の期間について
せい り□No いいえにちがた□28days 28日型 □30days 30日型 □Intervals 周期について
せい り

さい

age

days 日間

りょう

おお

ふ つう

□heavy 多い

Menstrual flow 生理の量についてすく□normal 普通

せい り つうDo you suffer from any pain during your period? 生理痛はありますか□light 少ない□Yes はい

さいしゅうげっけい

がつDate of your last period. 最終月経はmonth 月せいこうけいけん

Have you ever had sexual intercourse? 性交経験はありますかにんしん□No いいえ□Yes はいにち

day 日□No いいえかいすう

History of pregnancy 妊娠した回数にんしん□pregnancy 妊娠

かいtimes 回ぶんべん
かいせいじょうぶんべん
かい
いじょうぶんべん
かい□delivery 分娩
times 回 → □normal 正常分娩 times 回 □abnormal 異常分娩 times 回
りゅうざんかい
しぜんりゅうざん
かい
じんこうりゅうざんかい□miscarriage 流産
times 回 → □natural abortion 自然流産 times 回 □abortion 人工流産 times 回
たしきゅうがいにんしん
ほうじょうきたい□others その他□ectopic pregnancy 子宮外妊娠□hydatidiform mole 胞状奇胎
にんしん

かた

とういん

しゅっさん

き ぼう

Do you want to deliver your infant at this hospital? 妊娠の方は当院での出産を希望しますか
くすり

た

もの

□Yes はい□No いいえでDo you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Yes はい → □medication 薬 □food 食べ物 □others その他
げんざい の□No いいえくすり

Are you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてください
けんしん□No いいえう

Have you ever had a pap smear? がん検診を受けたことがありますか□Yes はい →ねん

がつyear 年

month 月にち

day 日

□No いいえ〈1/2ページ〉
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いま

びょうき

What illnesses have you had in the past? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうきかんぞう□stomach and intestinal disorder 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

けっかく

びょうき

しんぞう

□liver disease 肝臓の病気
とうにょうびょう□kidney disease 腎臓の病気□tuberculosis 結核□diabetes 糖尿病□high blood pressure 高血圧症

□AIDS/HIV エイズ□thyroid problems 甲状腺の病気

こうけつあつしょう

たびょうき□heart disease 心臓の病気

こうじょうせんびょうき□asthma ぜんそく

せいびょう

□venereal disease 性病□others その他
しゅじゅつ

う

Have you ever had any operations? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

Have you ever had a blood transfusion? 輸血を受けたことがありますか□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ

か ぞく

びょうれき

Family's medical history : Fill out family's age and check( ) any diseases they had. 家族の病歴
agehealthy

not healthy

hereditary diseasehigh blood pressure

diabetes

cancer

年齢

健康

健康ではない

遺伝病

高血圧

糖尿病

がん

ねんれい
ちち

father 父ははmother 母

きょうだいbrothers 兄弟
し まい

sisters 姉妹
おっとhusband 夫こchildren 子ども

けんこう

けんこう

いでんびょうこうけつあつとうにょうびょう

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Can you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえ〈2/2ページ〉

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OPHTHALMOLOGYEnglishえい

がん か もんしんひょう

英

眼科問診票

ねん

Check □ all corresponding answers. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴ

ねん

がつyear 年にち

month 月month 月

にち

day 日

おんな

□Male 男Name 名前

Date of birth 生年月日

がつyear 年ご語□Female 女

でん わ

day 日

Phone 電話

じゅうしょ

Address 住所

けんこう ほ けんもDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえこと ば

Language 言葉

Nationality 国籍

What are your symptoms? どうしましたか
みぎ め

ひだりめ

りょうめ

□right eye 右眼□left eye 左眼□pain 痛い□mucous discharge 目やに

いた

なみだ

□both eyes 両眼

め□swelling はれもの

□itching かゆい

み□something stuck in the eye ゴロゴロする□blurred vision 見えにくい□double vision 物が二重に見える□sensitivity to light まぶしい

もの

にじゅう

み

で

□tearing 涙が出る

た□others その他

How long have you had these problems? それはいつからですかねん

がつyear 年

Sinceにちmonth 月day 日から
くすり

た

もの

で

Do you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Yes はい → □medication 薬 □food 食べ物 □others その他
げんざい の□No いいえくすり

Are you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてくださいにんしん□No いいえか のうせいAre you pregnant or is there a possibility of pregnancy? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Yes はい →months ヶ月□No いいえじゅにゅうちゅう

Are you currently breastfeeding? 授乳中ですか
ま すい

なに

Have you ever had any trouble with anesthesia? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
いま□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえびょうき

What illnesses have you had in the past? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき□stomach and intestinal disorder 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

□liver disease 肝臓の病気

けっかく□kidney disease 腎臓の病気□tuberculosis 結核□diabetes 糖尿病□high blood pressure 高血圧症

□AIDS/HIV エイズ□thyroid problems 甲状腺の病気

こうけつあつしょう

たびょうき□heart disease 心臓の病気

とうにょうびょうこうじょうせんびょうき□asthma ぜんそく
ばいどく

□syphilis 梅毒□others その他
げんざい ちりょう

びょうき

Are you currently under medical treatment? 現在治療している病気はありますか
か ぞく

め

びょうき

□Yes はい□No いいえひと

Does anyone in your family have eye diseases? 家族で目の病気の人がいますか
だれ

びょうき

□Yes いる → who? 誰がwhat? それはどんな病気ですか□No いない
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Can you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえhttp://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
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OTOLARYNGOLOGYEnglishえい(EAR,NOSE AND THROAT)

英

ご

語

じ び いん こう か もんしんひょう

耳鼻咽喉科問診票

ねん

Check □ all corresponding answers. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴ

ねん

がつyear 年にち

month 月にち

month 月

day 日

おんな

□Male 男Name 名前

Date of birth 生年月日

がつyear 年□Female 女

でん わ

day 日

Phone 電話

じゅうしょ

Address 住所

けんこう ほ けんもDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえこと ば

Language 言葉

Nationality 国籍

What are your symptoms? どうしましたか
ねつ

あたま おも℃) 熱がある□I have a fever.(□My head feels heavy. 頭が重い

あたま いた□I have a headache. 頭が痛い
みみ しょうじょう

ear problems 耳の症状
みぎ□right 右

ひだり

りょうほう

□left 左みみ

□discharge 耳だれ□both 両方

みみ

□ringing in the ears 耳なり

き

みみ

みみ

□wax build up 耳あかわる

みみ□difficulty in hearing 聞こえが悪いいた□earache 耳が痛い
かん□feel dizzy めまい□plugged ears 耳がふさがった感じ

はな しょうじょう

nose problems 鼻の症状
はな

はな

□stuffiness 鼻がつまる□runny nose 鼻がでる

□snoring いびき□inability to smell においがわからない

はな ぢ□sneezing くしゃみ

□bleeding 鼻血

しょうじょうthroat ploblems のどの症状
した

いた

いた

□sore tongue 舌が痛い□sore throat のどが痛い
なに□coughing せきかん□phlegm たん

こえ□feeling as if something is stuck in throat のどに何かある感じ □hoarseness 声がかれるのこ

かお けい ぶ□difficulty in swallowing 飲み込みにくいは□swollen face/neck 顔・頚部(くび)の腫れた□others その他

How long have you had these problems? それはいつからですか
くすり

た

ねん

もの

がつ

year 年

Since

month 月にち

day 日からでDo you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Yes はい → □medication 薬 □food 食べ物 □others その他
げんざい の□No いいえくすり

Are you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてくださいにんしん□No いいえか のうせいAre you pregnant or is there a possibility of pregnancy? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Yes はい →かげつmonths ヶ月□No いいえじゅにゅうちゅう

Are you currently breastfeeding? 授乳中ですか
さけ□Yes はいのDo you drink alcohol? お酒を飲みますかひ□Yes はい →すDo you smoke? たばこを吸いますか

ml/a day ml/日
cigarettes/a day 本/日□No いいえ□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえう

Have you ever had any operations? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

Have you ever had a blood transfusion? 輸血を受けたことがありますか
ま すい□No いいえほん ひ□Yes はい →
しゅじゅつ

なに

Have you ever had any trouble with anesthesia? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

□No いいえじ ぶん

つCan you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえhttp://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉

DENTISTRY

Englishえい

し か もんしんひょうねん

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な まえ

おとこ

ねん

がつ

year 年にち

month 月にち

month 月

day 日

おんな

□Male 男せいねんがっぴ

語がつ

year 年

Name 名前

Date of birth 生年月日

ご

英

歯科問診票

□Female 女

でん わ

day 日

Phone 電話

じゅうしょ

Address 住所

けんこう ほ けんもDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえこと ば

Language 言葉

Nationality 国籍

What are your symptoms? どうしましたかはいた□toothache 歯が痛い
い

もの

ば

は

□filling fell out つめ物がとれた

つくいた□gums hurt 歯ぐきが痛い
い

むし ば

ば

□new dentures 入れ歯を作りたい□broken dentures 入れ歯がこわれた□crooked teeth 歯並びを治したい□teeth check-up 検診□teeth cleaning 歯石・歯こうを取りたい□bad breath 口臭

は なら

し せき

なお

し

なお

□cavity 虫歯を治してほしい

けんしん

と

た

こうしゅう

くすり

た

もの

□others その他

でDo you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Yes はい → □medication 薬 □food 食べ物 □others その他
げんざい の□No いいえくすり

Are you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてください
ま すい

なに

Have you ever had any trouble with anesthesia? 麻酔をして何かトラブルがありましたかはぬ

Have you ever had a tooth removed? 歯を抜いたことがありますかにんしん□No いいえ□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえか のうせいAre you pregnant or is there a possibility of pregnancy? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Yes はい →months ヶ月□No いいえじゅにゅうちゅう

Are you currently breastfeeding? 授乳中ですか□Yes はいいま□No いいえびょうき

What illnesses have you had in the past? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうきかんぞう□stomach and intestinal disorder 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

けっかく

びょうき

しんぞう

□liver disease 肝臓の病気
とうにょうびょう□kidney disease 腎臓の病気□tuberculosis 結核□diabetes 糖尿病□high blood pressure 高血圧症

□AIDS/HIV エイズ□thyroid problems 甲状腺の病気

こうけつあつしょう

たびょうき□heart disease 心臓の病気

こうじょうせんびょうき□asthma ぜんそく
ばいどく

□syphilis 梅毒□others その他
げんざい ちりょう

びょうき

Are you currently under medical treatment? 現在治療している病気はありますか
ちりょう たい□Yes はい□No いいえき ぼうYour preferences for treatment 治療に対する希望

わる

すべ

なお

□I want to have all of my teeth problems fixed. 悪いところは全て治したい
いまいた

は

なお

□I prefer to have only my painful teeth treated right now. 今痛い歯だけを治したい
じ ひ しんりょう□I’ll pay the full amount. 自費診療でもかまわない

ほ けん

はん い ないなお□I want to have treatment within the limits of my health insurance coverage. 保険の範囲内で治したい
そうだんき□I want to decide the treatment after consulting with the doctor. 相談して決めたい
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Can you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえhttp://www.kifjp.org/medicalc◯

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かながわ国際交流財団〈2018.10〉