R3.10.15

別紙様式１

競争参加資格確認申請書
令和年月日

東日本高速道路株式会社 東北支社
福島管理事務所長 松本 育之 殿

注意）「代表者」の欄は、法人代表権者に限定する必要はなく、NEXCO でいう「契約責任者」と同じく、契約締結権限を有する者（＝契約当事者。事業部長・支店長・営業所長など）であればよい。

仕入先コード注１
住 所
商号又は名称
代表者氏名
担当者氏名
電話番号
ＦＡＸ番号
E-mail印

令和４年３月２５日付けで入札公告のありました東北自動車道 福島トンネル補修設計に係る競争に参加する資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
なお、上記調査等の入札公告において示された競争参加資格に係る要件について、以下のとおり宣誓するとともに、添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
① 当社は、東日本高速道路株式会社契約規程実施細則第６条に該当する法人ではありません。
なお、同条第４項第六号に関しては、排除要請等の対象法人ではありません。
② 当社と資本関係又は人的関係注２のある者は、上記調査等の入札手続きには参加しません。
③ 当社は、上記調査等の監督を担当する部署の施工管理業務の受注者、担当技術者の出向・派遣元、又は当該受注者若しくは担当技術者の出向・派遣元と資本若しくは人事面において関連のある者（以下、「受注者等」という。）として本調査等の発注に関与した者ではありません。また、現に受注者等ではありません。
④ 今後、落札者決定までの間において上記宣誓事項に変更が生じた場合は、速やかに書面をもって契約責任者宛に申し出ます。
記
１ 企業の業務実績
２ 企業の施工管理業務の実績
３ 企業の表彰実績
４ 配置予定管理技術者の資格等
５ 配置予定管理技術者の業務経験
６ 業務実施体制

注１）仕入先コードは、ＮＥＸＣＯ東日本ＨＰ内の有資格者名簿に記載されている１０桁のコード番号を記載して下さい。
注２）「資本関係又は人的関係」については、別添資料「競争参加が制限される入札参加者間の資本関係又は人的関係」をご確認下さい。なお、申請にあたり別添資料の提出は不要です。
注３）この競争参加資格確認申請書（別紙様式２～７を含む。以下同じ。）は、電子入札システムにより提出して下さい。ただし、注４に掲げる場合を除きます。
注４）この競争参加資格確認申請書の合計データ容量（概ね２ＭＢを目安としてください。
）によっては、電子入札システムによる提出ができない場合があります。この場合は、電子メール又は書留郵便等にてご提出いただくこととなりますので、お早めにご確認ください。

別添資料「競争参加が制限される入札参加者間の資本関係又は人的関係」

別紙様式２
企業の業務実績
平成２３年４月１日以降に元請として発注機関に受渡しが完了した同種業務の実績
同種業務 漏水対策（※）※ＮＥＸＣＯ東日本調査等共通仕様書（Ｒ３．７）７－３維持修繕設計をいう。ＮＥＸＣＯ東日本以外の事業者が実施した業務については、ＮＥＸＣＯ東日本の仕様と同等の内容とする。
評価基準

業務名
テクリス登録番号
契約金額
履行期間
発注者名
成績評定点
業務概要

≪記載上の注意事項≫①同種業務の実績は１件とする。
②「業務概要」には「同種業務」に該当することが確認できる実施内容を優先的に記載すること。
③作成サイズはＡ４判で１ページとする。
≪添付資料≫【業務内容確認書類】①記載した業務がテクリスに登録されている場合は、テクリスの登録番号を記載すること。
②記載した業務がテクリスに登録されていない場合は、契約書（契約の締結が確認できる部分）の写しを添付すること。
③テクリスの登録内容又は契約書の写しで業務実績が確認できない場合は、業務実績を別途確認できる資料（数量表、図面、報告書等の一部）の写しを添付すること。
④テクリスの登録内容又は契約書の写しで業務実績が確認できず、かつ、業務実績を別途確認できる資料の写しの添付がないため業務実績が確認できない場合は、業務実績として認めない。
【受渡完了確認書類】⑤記載した業務につき発注者から成績評定点の通知を受けている場合は、その写しを添付すること。
⑥記載した業務につき発注者から成績評定点の通知を受けていない場合は、元請として発注機関に受渡しを行ったことを証する書類（発注機関が作成した認定書等）の写しを添付すること。
⑦上記⑤以下に示す書類いずれの添付も無い場合は、業務実績として認めない。

別紙様式３
企業の施工管理業務の実績

評価基準

平成３０年４月１日以降に完了したＮＥＸＣＯ東日本発注の施工管理業務の受注者実績。

業務名
テクリス登録番号
契約金額
履行期間
発注機関
成績評定点

業務名
テクリス登録番号
契約金額
履行期間
発注機関
成績評定点

業務名
テクリス登録番号
契約金額
履行期間
発注機関
成績評定点

≪添付資料≫①記載した業務がテクリスに登録されている場合は、テクリス登録番号を記載すること。
②記載した業務がテクリスに登録されていない場合は、成績評定点の通知の写しを添付すること。
③記載した業務がテクリスに登録されておらず、かつ、成績評定点の通知の写しの添付もない場合は、実績として認めない。
≪記載上の注意事項≫①実績は最大３件まで記載できるものとする。
②継続契約による業務は直近年度に完了した業務１件のみを記載する。
③継続契約による業務を年度ごとに記載した場合でも、件数は１件として扱う。
④調査等管理業務についても実績として認める。

別紙様式４
企業の表彰実績
平成２３年４月 1 日以降のＮＥＸＣＯ東日本からの表彰で競争参加資格における業種区分が「その他土木設計」の業務の場合に評価する。ただし、平成２８年度以前の表彰実績にあっては、「標識評価基準設計」、「その他土木設計」及び「造園設計」を同一業種区分とする。
なお、複数表彰実績がある場合の評価は、合算評価せず、提出された表彰実績のうち最も高い表彰実績で評価する。

業務名
履行期間

業種区分

NEXCO 東日本から表彰を受けている場合に表彰状の写しを貼付する。

≪記載上の注意事項≫①ＮＥＸＣＯ東日本から表彰を受けている場合、表彰状の写しを貼付する。
②複数の表彰実績がある場合は、１）社長表彰又は支社長表彰（全支社可）、２）事務所長表彰（全事務所可）の順で評価の高い実績１件の表彰状を貼付すること。
③複数の表彰実績を提出した場合は、提出した中で最も評価の高い実績１件を評価の対象とする。
④表彰実績がない場合は、「表彰なし」と記載すること。
⑤作成サイズはＡ４判とする。

別紙様式５
配置予定管理技術者の資格等
次の技術者資格のいずれかを有すること。

評価基準

氏名
生年月日
現職資格

①技術士［総合技術監理部門（建設部門－道路）若しくは総合技術監理部門（建設部門－トンネル）]又は技術士[建設部門（道路）若しくは建設部門（トンネル）]の資格を有し、技術士
法による登録を行っている。
②ＲＣＣＭ（道路部門）又はＲＣＣＭ（トンネル部門）の資格を有し、ＲＣＣＭ資格制度規程による登録を行っている。
③土木学会認定土木技術者（特別上級土木技術者[地盤・基礎]若しくは［設計］、上級土木技術者（コースＡ若しくはコースＢ）[地盤・基礎]又は上級土木技術者（コースＡ）［設計］若しくは（コースＢ）［トンネル・地下］、１級土木技術者（コースＡ若しくはコースＢ）[地盤・基礎]又は１級土木技術者（コースＡ）［設計］若しくは（コースＢ）［トンネル・地下］）の資格を有している者
性別
年齢（審査基準日時点）
所属
役職
資格種類

技術士

手持ち業
務の状況
契約金額
が５００万円以上の手持ち
業務を記
載

部門

取得年月日

ＲＣＣＭ

総合技術監理部門（○○―△△）○○部門（△△）●●部門

特別上級土木技術者
上級土木技術者
１級土木技術者○○（コース△△）○○（コース△△）○○

業務名（テクリス 登録番号）

発注者名例）○○自動車道○ ＮＥＸＣＯ○日本○業務（000000）

履行期間H00.00.00
H00.00.00

契約金額（百万円）

低入札

審査基準日が属する年度の評価金額（百万円）
0000

合計額
≪記載上の注意事項≫①作成サイズはＡ４判で１ページとする。
②手持ち業務は、管理技術者又は担当技術者となっている５００万円以上の全ての業務について記載する。
③手持ち業務の状況で、当該業務が複数年度にわたる契約業務の場合は、「審査基準日が属する年度の評価金額」欄に「手持ち業務毎に、履行期間の総月数を分母とし、審査基準日が属する年度に係る履行月数を分子として算出した割合を手持ち業務毎の契約金額に乗じて得た額」を記載すること。（別紙「（参考）手持ち業務における複数年度にわたる契約業務の評価方法等」参照）
なお、当該業務が単年度契約業務の場合は、「契約金額」欄と同じ額を「審査基準日が属する年度の評価金額」欄に記載すること。
④手持ち業務につきテクリスに登録されている場合は、業務名の下段に登録番号を記載すること。
⑤手持ち業務のうち当該業務の発注機関の低入札価格調査対象となった業務については、契約金額の上段に「低入札」と記載すること。
⑥プロポーザル方式による業務で配置予定技術者として特定又は特定通知された未契約の業務がある場合は、手持ち業務の記載対象とし、業務名の後に「特定済」と明記すること。
⑦「年齢」「性別」の欄は任意記載とするが、若手（※）
・女性管理技術者を配置する場合であっても当該欄にこれらに該当することが分かる旨の記載がない、又は、必要な添付書類がない場合は評価しない。
※審査基準日（競争参加資格確認申請書の提出期間の末日）時点で３５歳以下の者≪添付資料≫①上表資格に記載した資格に関する「登録証」等の写しを添付すること。
②技術士資格については選択科目の名称を記載した技術士登録等証明書の写しを添付すること。
③外国資格を有する技術者を予定する場合は、あらかじめ技術士相当又はＲＣＣＭ相当と旧建設大臣認定又は国土交通大臣認定を受けていることを確認できる資料を添付すること。
④若手・女性管理技術者を配置する場合は、資格の「登録証」に加え、年齢（若手管理技術者の場合）、性別（女性管理技術者の場合）等を確認できる健康保険被保険者証等の写しを添付すること。なお、提出の際は保険者番号及び被保険者等記号・番号にマスキングをした写しを提出するものとする。

別紙「（参考）手持ち業務における複数年度にわたる契約業務の評価方法等」

１．手持ち業務における複数年度にわたる契約業務の評価方法
例：評価対象時点が、「令和元年 10 月」の業務における、競争参加希望者の手持ち業務の評価方法【複数年度にわたる契約業務（※）に係る「⼿持ち業務⾦額」の評価⽅法】（※業務の履⾏期間が、調査等の調達⼿続きにおける⼿持ち業務の評価対象時点（上記１参照）が属する年度を含む複数年度に及ぶ業務）★評価対象時点が、「令和元年10⽉」の業務における、競争参加希望者の⼿持ち業務の評価⽅法
⼿持ち業務Ａ

令和元年度★評価対象時点
9⽉ 10⽉ 11⽉ 12⽉ 1⽉

令和２年度
2⽉

3⽉

4⽉

5⽉

6⽉

7⽉

契約期間令和元年９⽉●⽇〜令和２年７⽉●⽇（11カ⽉）

契約⾦額

１１０百万円

評価対象年度相当額 ７０百万円（注1）
注1︓年度相当額の算出⽅法
１１０百万円÷１１か⽉×７か⽉

⼿持ち業務Ｂ

平成30年度

令和元年度

令和２年度
★評価対象時点

12⽉ 1⽉

2⽉

3⽉

4⽉

5⽉

6⽉

7⽉

8⽉

9⽉ 10⽉ 11⽉ 12⽉ 1⽉

契約期間

平成３０年１２⽉●⽇〜令和２年６⽉●⽇（19カ⽉）

契約⾦額

３８０百万円

2⽉

3⽉

4⽉

5⽉

6⽉

評価対象年度相当額 ２４０百万円（注2）
注2︓年度相当額の算出⽅法
３８０百万円÷１９か⽉×１２か⽉
⼿持ち業務評価 ２件、３１０百万円 （従来の運用 ４９０百万円）

２．様式記載例：配置予定管理技術者の資格等
業務名（テクリス登録番号）

手持ち業務Ａ（TECRIS0000-000000）
手持ち業務Ｂ（TECRIS0000-000000）

発注者名

履行期間

契約金額
（百万円）

審査基準日が属する年度の評価金額（百万円）

NEXCO○日本

R1.9.●～
R2.7.●
H30.12.●～R2.6.●

１１０７０

３８０

２４０

NEXCO○日本

合計額

３１０別紙様式６
配置予定管理技術者の業務経験
平成２３年４月１日以降に元請として発注機関に受渡しが完了した同種業務の経験
同種業務 漏水対策（※）※ＮＥＸＣＯ東日本調査等共通仕様書（Ｒ３．７）７－３維持修繕設計をいう。ＮＥＸＣＯ東日本以外の事業者が実施した業務については、ＮＥＸＣＯ東日本の仕様と同等の内容とする。
評価基準

配置予定管理技術者名
業務名
テクリス登録番号
契約金額
履行期間
発注者名
同種業務経験時の従事役職

管理技術者、担当技術者等を記載

業務実績の業務評定点
業務概要≪記載上の注意事項≫①同種業務の業務経験は１件とする。
②「業務概要」には「同種業務」に該当することが確認できる実施内容を記載すること。
③作成サイズはＡ４判で１ページとする。
④同種業務の業務経験は、管理技術者としての業務経験に限らず、照査技術者、現場作業責任者、担当技術者として携わった業務経験も対象となる。ただし、これら技術者として携わったことを証する書類の写しの添付がなかった場合（以下の≪添付書類≫を参照）は、業務経験として認めない。
≪添付資料≫【業務内容確認書類】①記載した業務がテクリスに登録されている場合は、テクリス登録番号を記載すること。
②記載した業務がテクリスに登録されていない場合は、契約書（契約の締結が確認できる部分）の写しを添付すること。
③テクリスの登録内容又は契約書の写しで業務経験が確認できない場合は、業務経験を別途確認できる資料（数量表、図面、報告書などの一部）の写しを添付すること。
④テクリスの登録内容又は契約書の写しで業務経験が確認できず、かつ、業務経験を別途確認できる資料の写しの添付がないため業務経験が確認できない場合は、業務経験として認めない。
【受渡完了確認書類】⑤記載した業務につき発注者から成績評定点の通知を受けている場合は、その写しを添付すること。
⑥記載した業務につき発注者から成績評定点の通知を受けていない場合は、元請として発注機関に受渡しを行ったことを証する書類（発注機関が作成した認定書等）の写しを添付すること。
⑦上記⑤以下に示す書類いずれの添付も無い場合は、業務経験として認めない。

別紙様式７
業務実施体制評価基準

以下のいずれか１以上に該当する場合は、業務実施体制が不適切であるものと評価する。
①再委任の内容が主たる部分[調査等共通仕様書１－１９－１]、秘密情報及び個人情報[調査等共通仕様書１－４９－１２]の処理に係る部分のいずれかに該当する②業務の分担構成が不明瞭、又は不自然である

本業務の配置予定技術者（入札者）
担当する分担業務の内容

技術者氏名

所属・役職

管理技術者
照査技術者／現場作業責任者
担当技術者
担当技術者
担当技術者



本業務の組織体制（入札者及び再委託先）

下記には本業務の履行に際し、入札者と承諾を必要とする再委託及び軽微な内容の再委託を含めて組織図を記載すること。
（全体像）
○○技術者
○○技術者
氏名
氏名
役割内容
役割内容
○○技術者
氏名
役割内容

○○技術者
氏名
役割内容

○○技術者
氏名
役割内容

○○技術者
氏名
役割内容
○○技術者
氏名
役割内容

再委託先の相手方（○○株式会社）
再委託内容
再委託を行う理由
再委託先の相手方（○○株式会社）
再委託内容
再委託を行う理由≪記載上の注意事項≫① 作成サイズはＡ４判とする。