︵昭和大学大学院保健医療学研究科呼吸ケア領域教授︶

呼吸ケアナビガイド
宮川哲夫◉編集 ││││││││││││

治療・ケアの手順がひと目でわかる!

わかりやすく解説

最新かつ根拠ある呼吸ケアの知識が満載

オールカラー

プロトコルで呼吸ケアの進め方がよくわかる！

ケアにつながる呼吸機能の知識を中山書店

序文
この度，『呼吸ケア ナビガイド』をようやく上梓することができました．この本の目的は，アセスメントやエビデンスに基づいた呼吸ケアの選択基準を示し，ガイドラ
インやプロトコルに則った適切な呼吸ケアを選択し実践することです．企画から数年が経ち，何よりもご執筆いただいた先生方に心より深謝の意を申し上げるとともに，刊行が遅れ心苦しく思っている次第です．
この本は AARC（米国呼吸ケア学会）の臨床診療ガイドラインを参考にしました．
AARC からは 76 のガイドラインが出されており（科学的根拠に基づく臨床診療ガイ
ドライン（ 3 ），専門家委員会によるガイドライン（ 21 ），他の組織によるガイドライ
アークン（ 26 ），AARC によるガイドライン（ 26 ）），AHRQ（米国医療研究・品質調査機構）
から国立ガイドライン情報センターのリンクがあるので，ぜひ参考にしてください．
近年，呼吸ケアの領域においても新しい概念やケアの内容が打ち出されています．
ARDS の定義が新しくなり，ベルリン定義といわれるようになり，酸素化にあわせた治療戦略の推奨がなされています．CDC（米国疾病管理予防センター）によるVAP（人工呼吸器関連肺炎）の定義も変わりました．VAE（ ventilator associatedevents；人工呼吸器関連事象）から，VAC（ ventilator associated condition；人工呼吸器関連疾患）となり，さらに，IVAC（ infection-related ventilator associatedcomplication；人工呼吸器関連合併症による感染症）となり，膿性痰，痰培養検査結果から，VAP と診断するようになりました．日本呼吸器学会でも，NHCAP（nursingand healthcare associated pneumonia；医療・介護関連肺炎）が新しく定義され，その診療ガイドラインが作成されました．また，日本でも人工呼吸器からの離脱に「自発呼吸試験」を行うことが認知されるようになり，SIMV の使用頻度が減り，PC，A／C の使用が増えてきました．VAP バンドルもようやく定着し，今度は新しいABCDE バンドルが導入されています．
診療報酬では「呼吸ケアチーム加算」がつくようになり，今まさにチーム医療推進会議において，呼吸ケアも含んだ特定行為の内容や領域，研修内容や研修方法などについて検討されています．
今後，呼吸ケアは，その業務範囲の拡大とともに，ますます専門性が問われるようになり，包括的呼吸アセスメント，ガイドラインやプロトコル，チーム医療，医療安全が重要なキーワードとなり，呼吸器疾患のアウトカムの改善，つまり，いかに患者さんの健康関連 QOL を改善させるかが焦点となってきています．
この本が呼吸ケアの発展と充実に寄与できれば幸いに思います．
そして最後まで編集していただいた中山書店の佐藤武子さんに深謝いたします．
2013 年 9 月

宮川哲夫

iii

CONTENTS
執筆者一覧─── ii
序文─── iii

1 章 呼吸ケアの現状と呼吸ケアチームの重要性

宮川哲夫

2

2 章 呼吸アセスメントの基本─正常と異常，危険な徴候をどう見極めるか

1 呼吸のフィジカルアセスメントの基本
2 胸部 X 線写真の見方
3 呼吸機能の評価

─視診，触診，打診，聴診 … 宮川哲夫

8…………………………………………………… 金子教宏

23…………………………………………………………… 田中一正

32

3 章 呼吸管理中のモニタリング

1 パルスオキシメータ
2 カプノメトリー
3 グラフィックモニター
4 経皮的動脈血酸素分圧／二酸化炭素分圧モニター
5 圧モニター
6 肺血管外水分量モニター…………………………………………………… 小谷 透

42…………………………………………………………… 小谷 透

44………………………………………………… 小谷 透

46………… 小谷 透50………………………………………………………………… 小谷 透52……………………………………………… 小谷 透56

4 章 呼吸ケアの進め方─方法・流れとその根拠

1 気道クリアランス法
2 酸素療法
3 吸入療法iv…………………………………………………… 宮川哲夫60…………………………………………………………………… 田中一正80…………………………………………………………………… 金子教宏90

4 加温・加湿5 気道管理6 人工呼吸管理
7 NPPV
8 ウィーニング………………………………………………………………… 松井 晃99…………………………………………………………………… 金子教宏 108……………………………………………………………… 木下亮雄 115………………………………………………………………………… 小原史子 122……………………………………………………………… 宮川哲夫 136

5 章 人工呼吸・NPPV を行っている患者の生活援助

1 入院患者の援助
2 在宅患者の援助…………………………………………………………… 南雲秀子 152………………………………………………………… 小西かおる 159

6 章 対象・疾患別呼吸ケアの重要ポイント

1 心臓血管外科術後
2 呼吸器外科術後
3 消化器外科術後
4 新生児
5 小児
6 嚥下障害7 COPD（慢性閉塞性肺疾患）
8 気管支喘息
9 心不全（急性期・慢性期）
10 肺炎
11 ARDS（急性呼吸促迫症候群）
12 神経筋疾患
13 間質性疾患………………………………………… 坂本純子，福田幸人 168……………………………………………… 秋保光利，池田晋悟 172…………………………………………………………… 渡部和臣 176……………………………………………………………………… 國方徹也 179…………………………………………………………………………… 畠山江美 183…………………………………………………………………… 髙橋浩二 187……………… 津田 徹，小野友里江，金田瑠美 192………………………………………………………………… 金子教宏 198……………………………………………… 金子教宏 209…………………………………………………………………………… 田中一正 219……………………………………… 小谷 透 224………………………………………………………………… 小森哲夫 228…………………………………………………… 有薗信一，谷口博之 234

付録

呼吸ケアチームによる介入の効果とエビデンス

宮川哲夫 240

索引 ……………………………………………………………………………………………………………… 245
5

気道管理
気道管理については，AARC（ American As-者に対して，原因究明・アセスメント・治療など，sociation for Respiratory Care；米国呼吸ケア学

一連の医療行為を行わなければいけない．具体的会）による気道救急管理ガイドライン（ AARCには以下の行為が含まれる．

1）

Clinical Practice Guideline ） に記載がある．本・気道救急の原因究明．

項ではこのガイドラインに則しながら筆者がアレ・気管挿管に先立つ気道救急治療．

ンジし，解説する．また日本において現時点では，・器具や手技を用いた有効換気の実施，維持，挿 管行為は医師および認定を受けた気管挿管認

モニター．

定救急救命士にしか許されていない．その点を理・経鼻または経口の気管挿管．

解し，医師がどのような判断のもと，どのように・経気管カテーテル換気．

施行しているかを理解することが本項の目的であ・輪状甲状軟骨切開．

る．

適応
定義
一般的には，生命の危機的状況や気道が危険な気道管理に関する理解は，生命の危機的状況に状況，呼吸不全，気道保護が必要な場合が気道確ある患者に接するすべての人たちにとって必要で保の適応となる．具体的には，表 1 に示す項目ある．気道管理に際しては，危機的状況にある患が AARC のガイドラインに記載されているが，

表1

1）

気道確保の適応気管挿管に先行する気道救急・人工的な気道の閉塞・無呼吸・急性外傷性昏睡
・頸部外傷・心肺停止と不安定不整脈・重症気管支攣縮
・心肺障害を伴った重症アレルギー・肺水腫
・鎮静薬や麻薬による呼吸抑制
・異物による気道狭窄・新生児の後鼻孔閉鎖・誤嚥の危険・重症喉頭痙攣

救急気管挿管・持続性無呼吸・外傷性上気道閉塞・自力での十分な呼吸が維持できない患者の事故抜管・閉鎖性の血管性浮腫
・コントロール不能な気道出血・頭蓋内圧亢進に伴う昏睡・感染に由来した上気道閉塞
・喉頭および上気道浮腫
・新生児または小児に特殊な病態
・気道防御反応の欠如
・心肺停止
・大量喀血1）（AARC clinical practice guideline：Management of airway emergencies. Respir Care 1995；40（7）：749-60 をもとに筆者作成）

108

4章

呼吸ケアの進め方─方法・流れとその根拠

気道確保のプロトコル─緊急度に応じた気管挿管前処置

1）

気管挿管決定緊急度の判断・心肺停止
・呼吸停止

・意識レベル高度低下
・呼吸・循環不安定

・意識清明または意識レ
ベル軽度低下・呼吸・循環比較的安定

超緊急
ただちに挿管緊急数分〜10分以内に挿管

準緊急10〜20分以内に挿管

バッグマスク換気モニター装着

静脈確保
患者評価
気道の評価，特殊状況評価

説明と同意

鎮静

局所麻酔気管挿管

1）（AARC clinical practice guideline：Management of airway emergencies. Respir Care 1995；40（7）：749-60 をもとに筆者作成）

110

5 気道管理

気道確保を実施する際のポイント
まず，気道の解剖を理解することが重要である．
気道すなわち空気の通り道は，鼻腔・口腔→咽頭→喉頭→（喉頭蓋）→声門（声帯）→気管→気管支では，頭部後屈-あご先挙上法と口対マスク人工呼吸について述べる．
頭部後屈‑あご先挙上法（図 2 ）① 片手を患者の額に置き，手のひらで頭部を後…となる（図 1 ）．

方に押し傾ける．

一次救命処置（BLS）② もう一方の手の指をあご先の骨の部分に当てる．

一次救命処置（ basic life support：BLS ）としては，① 頭部後屈-あご先挙上法，② 口対口人工③ 下顎を引き上げてあご先を前方に突き出す．
口対マスク人工呼吸（図 3・4 ）呼吸，③ 口対マスク人工呼吸（バッグマスク換気① 患者の頭側に位置する．

を含む），の 3 つの方法が記載されている．ここ② 鼻筋を目安に患者の顔に正しくマスクを当て

下鼻甲介
下鼻道

中鼻道

上鼻道

中鼻甲介
上鼻甲介

口蓋舌弓

中鼻道

外鼻孔

中鼻甲介
硬口蓋

篩骨

口蓋垂

口蓋
咽頭弓

口角

鼻中隔

軟口蓋
後鼻孔

硬口蓋
軟口蓋

下鼻道
咽頭扁桃

総鼻道

舌口蓋扁桃

下鼻甲介

口腔前庭

気管チューブ
おとがい頤

口腔後鼻孔
上咽頭
（鼻咽頭）

軟口蓋
舌根

中咽頭
（口腔咽頭）喉頭蓋

口蓋咽頭弓

披裂喉頭蓋ヒダ
梨状陥凹

図1

硬口蓋

下咽頭
（咽頭喉頭部）
食道

舌体
舌鼻腔

喉頭蓋
舌根

軟口蓋

頭蓋底

中咽頭

後鼻孔

上咽頭
咽頭後壁

喉頭蓋谷
下咽頭

喉頭
C1
C2 C
3 C4
頸椎

甲状軟骨
輪状軟骨

C5

C6

気管

C7
食道

気管挿管に必要な解剖

111

4章

呼吸ケアの進め方─方法・流れとその根拠

NPPV の評価プロトコル〈急性呼吸不全〉
インターフェイスの選択

NPPV対象の確認

トータルフェ フルフェイス
イスマスク
マスク

ネーザル
マスク

緊急時
口呼吸
閉所恐怖症
顔面変形
入歯装着なし・リーク著明長期NPPV使用

動脈血液ガス（ABG）
自発呼吸はあるか？
急性呼吸不全の臨床所見があるか？
・呼吸困難・呼吸補助筋の使用
・SpO2＜90％・呼吸数＞25回／分
・pH＜7.35・PaCO2＞45 mmHg
・PaO2 ／FIO2＜200

NPPVの禁忌
・呼吸停止
・意識障害
・上気道閉塞・排痰困難（咳嗽機能低下）
・コントロール不良な不整脈

YES

YES

・収縮期血圧＜90 mmHg
・多臓器不全（2つ以上）・顔面の外傷・治療されていない気胸・協力が得られないNO

NPPV開始NO
その他可能な治療を選択

適切なインターフェィスの選択
患者指導

モニタリング

必要な酸素化を得るための調整
EPAPの変更
FIO2 の調整

患者のモニタリング
全身管理
呼吸器の設定の評価
マスク／リークの評価
患者の快適性の評価

挿管への移行を考慮

・目標とするSpO2 を維持
・バイタルサインの安定NO

1時間後のABGの改善
YES

挿管下人工呼吸管理開始

治療目標の評価

ウィーニング

安定YES
NPPV開始へ

TV：tidal volume（1 回換気量）．

128

安定した患者を病棟へ移送目標とする換気を得るための調整
IPAPの変更
自発呼吸と呼吸器の同調の観察
Rise Timeの調整
・バイタルサインの安定
・TV，PaCO2 の最適化
・呼吸補助筋の使用の軽減
・呼吸困難の緩和

適切なアラーム設定

7 NPPV

急性期 NPPV を実施する際のポイント
NPPV を実施する環境は，急性呼吸不全の重症

NPPV をどのように開始するか度によって開始する場所の設定基準をつくる．適
応に際しては，一般的な NPPV の適応分類（表24 時間体制で NPPV ケアを継続するためには
11）

4）

11 ）

4）

3 ） ，導入基準（表 4 ） ，禁忌（表 5 ） から判

図 8 に示す教育，環境，院内の NPPV 適応基準，断するのとは別に担当するスタッフの経験，熟練患者対応マニュアル，器材の選択基準，NPPV度を考慮して，成功の可能性の高い患者を選択す

開始場所および導入手順プロトコル，NPPV 施

る．NPPV を開始する際は，NPPV 開始後に効行中の評価プロトコル（ p.128 参照）を作成する果が得られない症例に対しては，NPPV に固執のが望ましい．

せず速やかに挿管下の呼吸管理に移行するのか，まずは，スタッフ教育システムを確立する．

図8

挿管せず最大限の呼吸管理を行うのか方針を事前教育・プロトコルに対応できるスタッフの育成

環境・急性呼吸不全の重症度によって開始する環境を設定

院内のNPPV適応基準

・環境・スタッフの経験度に見合った導入患者の選択
・挿管せず最大限の呼吸管理を行うのか，必要時は挿管に速やかに移行するのか方針を確認

患者対応マニュアル・患者の不満，不安を改善するための適切な情報提供とケア器材の選択基準

・顔の形態に合ったインターフェイスの選択・熟練したフィッティング技術
・快適性を最大限に工夫するための多種類のインターフェイスの管理・リーク補正機能，トリガー機能，ﬂow/pressure/volumeの波形表示の充実した人工呼吸器の選択

NPPV開始場所および導入
手順プロトコル・適切なモード選択・低い圧でスタートし不快度をみながら徐々に適正圧へ調整する判断
・適切な酸素濃度の設定・熟練したマスクフィッティング
・アラーム設定

NPPV施行中の評価プロト
コル・臨床症状の観察，SpO2 モニタ，経時的な動脈血液ガス分析
・自発呼吸と人工呼吸器の同調，リークコントロール，最小限の不快感（快適性）の評価と調整
・皮膚のトラブル予防（皮膚の保護，圧迫解除，インターフェイスの変更，保清）
・加温加湿，口腔ケア・睡眠（適切な鎮痛と慎重な鎮静）

急性期 NPPV の導入準備（フローチャート）（Scala R, Latham M：How to start a patient on non-invasive ventilation. Elliott M, Nava S, Schonhofer B, eds.：Non-Invasive11）
Ventilation and Weaning. Hoddern Arnold；2010. p.71 より）

129

4章

呼吸ケアの進め方─方法・流れとその根拠

ウィーニングのプロトコル
人工呼吸器バンドル（表 6 参照）

ABCDEバンドル（図 1 参照）

24〜72時間以上人工呼吸器を装着してウィーニング困難と判断される要因について，換気性および非換気性の要因を解析

ウィーニングの開始基準
客観的評価① 十分な酸素化：FIO2≦0.4，PEEP≦5〜10 cmH2Oの条件でPaO2≧60 mmHg，PaO2 ／ FIO2＞150〜300② 安定した循環動態：50≦心拍数≦140回／分，収縮期血圧＞90 mmHg
安定した血圧（昇圧薬の使用がないか少量＜5μg／kg／分）③ 発熱していない：体温＜38℃④ 著しい呼吸性アシドーシスがない：pH≧7.25⑤ 十分なヘモグロビン：Hb≧8〜10 g／dL
⑥ 安定した精神状態：覚醒している（GCS≧13，鎮静薬の連続的な投与が行われていない）⑦ 安定した代謝機能：受容できる電解質バランス

主観的評価

疾患の急性期からの回復：医師がウィーニング可能と判断，適切な咳が可能

自発呼吸試験（PEEP5，PSV5）
SIMV＞10あるいはPSV≧20

SIMV≦10あるいはPSV≦20

ウィーニング困難

ウィーニング可能A／C

PSVのVT＜9 mL／kg

PSVのVT＞9 mL／kg

再評価

SIMV10 PSV20

SIMV4 PSV20

SIMV8 PSV20

SIMV4 PSV18

SIMV6 PSV20

SIMV4 PSV16

SIMV4 PSV20

SIMV4 PSV14

自発呼吸試験の耐久性の評価基準
客観的評価① ガス交換の許容範囲：SpO2≧85〜90％，PaO2≧50〜60 mmHg，pH≧7.32，
PaCO2の増加≦10 mmHg
② 循環動態の安定：
心拍数≦120〜140回／分，心拍数＞20％の変動がない，90 mmHg
＜収縮期血圧＜180〜200 mmHg，血圧＞20％の変動がない，昇圧薬が必要ない③ 安定した呼吸状態：呼吸数≦30〜35回／分，呼吸数＞50％の変動がない，VT＞5〜10 mL／kgあるいは＞300 mL，＞50 mLあるいは＞10％ の 低 下 が な い，f／VT＜80〜100回／L，VC＞10〜12 mL／kg，PImax＜−20 cmH2O（−25 cmH2O），VE＜10〜15 L／分

SIMV4 PSV12SIMV4 PSV10
SIMV4 PSV8

主観的評価
① 安定した精神状態：傾眠傾向，昏睡，興奮，不穏がない② 不快感の出現および増悪がない③ 冷汗がない④ 呼吸仕事量の増加のサイン（呼吸補助筋の使用，腹壁の奇異性呼吸）がない

自発呼吸試験が可能かを評価
自発呼吸試験

抜管基準140

客観的評価① 5秒以上の頭部挙上と下肢挙上可能② PEmax＞35 cmH2O③ PCF＞35 L／分

主観的評価① 覚醒している② 気道内分泌物がきれい③ 深呼吸が可能④ 十分な咳が可能⑤ 気道ケアスコア（咳，嘔吐，痰の量・粘性・色，吸引回数）で10点以上は抜管困難30〜120分耐えることができる

30分耐えることができない

ウィーニング（抜管）

再評価

Point
▶評価は，人工呼吸器サポート中でなく自発呼吸下で行う．
▶自発 呼 吸 試 験は危険 性を伴うものではない．CPAP（5 cmH2O），PSV（5〜7 cmH2O），Tピースで行う．

CONTENTS
1章 呼吸ケアの現状と呼吸ケアチームの重要性
2章 呼吸アセスメントの基本─正常と異常，危険な徴候をどう見極めるか
3章 呼吸管理中のモニタリング
4章 呼吸ケアの進め方−方法・流れとその根拠
5章 人工呼吸・NPPVを行っている患者の生活援助
6章 対象・疾患別呼吸ケアの重要ポイント