‫ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﮫ ﺑﺨﺶ زﻧﺎن‬‫ﻓﺎرﺳﻰ‬‫‪ご‬‬‫‪さん ふ じん か もんしんひょう‬‬‫‪ペルシャ語‬‬‫‪にち‬‬‫‪産婦人科問診票‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬روز‬‫‪ねん‬‬‫‪ 年‬ﺳﺎل‬‫‪ 月‬ﻣﺎه‬‫‪おんな‬‬‫□‬‫‪あてはまるものにチェックしてください‬‬‫‪おとこ‬‬‫‪ 女‬زن□‬‫‪な まえ‬‬‫‪ 男‬ﻣﺮد□‬‫‪ 名前‬ﻧﺎم وﻧﺎم ﺧﺎﻧوادﮔﯽ‬‫‪にち‬‬‫‪でん わ‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬روز‬‫‪ 電話‬ﺗﻠﻔﻦ‬‫‪せいねんがっぴ‬‬‫‪ねん‬‬‫‪ 月‬ﻣﺎه‬‫‪ 生年月日‬ﺗﺎرﯾﺦ ﺗوﻟﺪ‬‫‪ 年‬ﺳﺎل‬‫‪じゅうしょ‬‬‫‪ 住所‬آدرس‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪けんこう ほ けん‬‬‫‪も‬‬‫？‪ 健康保険を持っていますか‬آﯾﺎ ﺑﯿﻤﮫ درﻣﺎﻧﯽ دارﯾﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪こくせき‬‬‫‪こと ば‬‬‫‪ 言葉‬زﺑﺎن‬‫‪たいじゅう‬‬‫‪ 体重‬وزن‬‫‪kg‬‬‫‪ 国籍‬ﻣﻠﯿﺖ‬‫‪しんちょう‬‬‫‪ 身長‬ﻗد‬‫‪cm‬‬‫‪ どうしましたか‬ﭼﮫ ﻧﺎراﺣﺘﯽ دارﯾﺪ؟‬‫‪いた‬‬‫‪か ふく ぶ‬‬‫‪ 下腹部が痛い‬درد در ﻧﺎﺣﯿﮫ ﭘﺎﺋﯿﻦ ﺷﮑﻢ□‬‫‪ おりもの‬ﺗﺮﺷﺤﺎت ﻣﮭﺒﻞ□‬‫‪ 卵巣のう腫瘍‬ﻏﺪه ﺗﺨﻤﺪان□‬‫‪ ポリープ‬ﭘﻮﻟﯿﭗ□‬‫‪らんそう‬‬‫‪しゅよう‬‬‫‪けんしん‬‬‫‪いじょう‬‬‫‪にんしん‬‬‫‪げっけい‬‬‫‪ 妊娠‬ﺣﺎﻣﻠﮕﯽ□‬‫‪ 月経の異常‬ﻗﺎﺋﺪﮔﯽ ﻧﺎ ﻣﺮﺗﺐ□‬‫‪ふ せいせい きしゅっけつ‬‬‫‪ 不正性器出血‬ﺧون رﯾﺰی ﻧﺎ ﻣﺮﺗﺐ رﺣﻢ□‬‫‪しきゅうきんしゅ‬‬‫‪せい き‬‬‫‪ がん検診‬آزﻣﺎﯾﺶ ﺳﺮﻃﺎن□‬‫‪ 子宮筋腫‬ﻏﺪه ﺑﯽ آزار رﺣﻢ□‬‫‪ 性器のかゆみ‬ﺧﺎرش ﻣﺒﮭﻞ□‬‫‪ その他‬ﻏﯿﺮه□‬‫‪ 貧血‬ﻛﻢ ﺧوﻧﯽ□‬‫‪ 不妊症‬ﻧﺎزاﯾﯽ□‬‫‪た‬‬‫‪ふ にんしょう‬‬‫‪ひんけつ‬‬‫‪せい り‬‬‫‪ 生理について‬ﺗﺎرﯾﺦ ﻗﺎﺋﺪ ﮔﯽ‬‫‪せい り‬‬‫‪さい‬‬‫‪はじ‬‬‫‪ 初めて生理があったのはいつですか‬اوﻟﯿﻦ ﺑﺎر ﻛﯽ دﭼﺎر ﻗﺎﺋﺪﮔﯽ ﺷﺪﯾﺪ؟‬‫‪ 才‬ﺳﺎل‬‫‪へいけい‬‬‫‪さい‬‬‫‪ 閉経はいつですか‬ﻛﯽ ﯾﺎﺋﺴﮫ ﺷﺪﯾﺪ؟‬‫‪ 才‬ﺳﺎل‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪ふじゅん‬‬‫‪ 不順‬ﻧﺎﻣﺮﺗﺐ□‬‫‪じゅんちょう‬‬‫‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪にちがた‬‬‫روز□‬‫‪ 日型‬ﻏﯿﺮه‬‫‪にちがた‬‬‫‪ 30 30日型‬روز□‬‫‪にちがた‬‬‫‪しゅうき‬‬‫‪28 28日型‬روز□‬‫‪ 周期について‬ﻓﺎﺻﻠﮫ ﻗﺎﺋﺪ ﮔﯽ ﺷﻤﺎ ﭼﮫ ﻣﺪت اﺳﺖ؟‬‫‪にちかん‬‬‫‪き かん‬‬‫‪ふ つう‬‬‫‪すく‬‬‫‪ 少ない‬ﻛﻢ□‬‫‪にち‬‬‫‪おお‬‬‫‪ 普通‬ﻃﺒﯿﻌﯽ□‬‫‪りょう‬‬‫‪ 多い‬زﯾﺎد□‬‫‪せい り つう‬‬‫‪ 生理痛はありますか‬آﯾﺎ ھﻨﮕﺎم ﻗﺎﺋﺪﮔﯽ درد دارﯾﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪さいしゅうげっけい‬‬‫‪ 最終月経は‬آﺧﺮﯾﻦ ﺑﺎر ﻛﯽ ﻗﺎﺋﺪه ﺑودﯾﺪ؟‬‫‪ 月‬ﻣﺎه‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪せい り‬‬‫‪ 生理の量について‬ﻣﻘﺪار ﻗﺎﺋﺪﮔﯽ‬‫‪がつ‬‬‫‪ 日‬روز‬‫‪せい り‬‬‫‪ 生理の期間について‬ﭼﮫ ﻣﺪت ﻃول ﻣﯿﻜﺸﺪ‬‫‪ 日間‬روز‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪せい り‬‬‫‪ 生理は順調ですか‬آﯾﺎ ﻗﺎﺋﺪﮔﯽ ﻣﺮﺗﺐ دارﯾﺪ؟‬‫‪せいこうけいけん‬‬‫‪ 性交経験はありますか‬آﯾﺎ ﺗﺎ ﺑﺤﺎل ﺗﺠﺮﺑﮫ راﺑﻄﮫ ﺟﻨﺴﯽ داﺷﺘﮫ اﯾﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪かいすう‬‬‫‪にんしん‬‬‫‪ 妊娠した回数‬ﺗﺎرﯾﺦﺣﺎﻣﻠﮕﯽ‬‫‪かい‬‬‫‪にんしん‬‬‫‪ 回‬ﺑﺎر‬‫‪ぶんべん‬‬‫‪かい‬‬‫‪せいじょうぶんべん‬‬‫‪かい‬‬‫‪いじょうぶんべん‬‬‫‪かい‬‬‫‪ 分娩‬زاﯾﻤﺎن□‬‫‪ 回‬ﺑﺎر ‪ 異常分娩‬زاﯾﻤﺎنﻏﯿﺮ ﻃﺒﯿﻌﯽ□ ‪ 回‬ﺑﺎر ‪ 正常分娩‬زاﯾﻤﺎنﻃﺒﯿﻌﯽ□ → ‪ 回‬ﺑﺎر‬‫‪りゅうざん‬‬‫‪かい‬‬‫‪しぜんりゅうざん‬‬‫‪かい‬‬‫‪じんこうりゅうざん‬‬‫‪かい‬‬‫‪ 流産‬ﺳﻘﻂ ﺟﻨﯿﻦ□‬‫‪ 回‬ﺑﺎر ‪ 人工流産‬ﺳﻘﻂ ﺟﻨﯿﻦ ﺗﻌﻤﺪی□ ‪ 回‬ﺑﺎر ‪ 自然流産‬ﺳﻘﻂ ﺟﻨﯿﻦ ﻃﺒﯿﻌﯽ□ → ‪ 回‬ﺑﺎر‬‫‪た‬‬‫‪しきゅうがいにんしん‬‬‫‪ほうじょうきたい‬‬‫‪ その他‬ﻏﯿﺮه□‬‫‪ 子宮外妊娠‬ﺣﺎﻣﻠﮕﯽ ﺑﯿﺮون رﺣﻢ□‬‫‪ 胞状奇胎‬ﻣﻮل ھﯿﺪاﺗﯽ ﻓﺮم□‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪き ぼう‬‬‫‪しゅっさん‬‬‫‪とういん‬‬‫‪かた‬‬‫‪ 妊娠‬ﺣﺎﻣﻠﮕﯽ□‬‫‪にんしん‬‬‫‪ 妊娠の方は当院での出産を希望しますか‬آﯾﺎ ﻣﯽ ﺧواھﯿﺪ در اﯾﻦ ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن زاﯾﻤﺎن ﻛﻨﯿﺪ؟‬‫‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪もの‬‬

‫‪で‬‬

‫‪た‬‬

‫‪くすり‬‬‫‪ 薬や食べ物でアレルギーが出ますか‬آﯾﺎ ﺑﮫ دارو ﯾﺎ ﻏﺬا ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ دارﯾﺪ؟‬‫‪た‬‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪もの‬‬‫‪くすり‬‬‫‪た‬‬‫‪ その他‬ﻏﯿﺮه□ ‪ 食べ物‬ﻏﺬا□ ‪ 薬‬دارو□ → ‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪げんざい の‬‬‫‪くすり‬‬‫‪ 現在飲んでいる薬はありますか‬آﯾﺎداروﯾﯽ دارﯾﺪ ﻛﮫ ھﺮ روز از آن ﻣﺼﺮف ﻣﯽﻛﻨﯿﺪ؟‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪も‬‬‫‪み‬‬‫‪ 持っていれば見せてください‬اﮔﺮ اﻻن داروﯾﯽھﻤﺮاه ﺧوددارﯾﺪ ﻟﻄﻔﺎ‬‫‪う‬‬‫ﻧﺸﺎن دھﯿﺪ → ‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫‪けんしん‬‬‫‪ がん検診を受けたことがありますか‬آﯾﺎ ﺗﺎ ﺑﮫ ﺣﺎل آزﻣﺎﯾﺶ ﺳﺮطﺎن داده اﯾﺪ؟‬‫‪ いいえ‬ﺧﯿﺮ□‬‫‪にち‬‬‫‪ 日‬روز‬‫‪ねん‬‬‫‪がつ‬‬‫‪ 年‬ﺳﺎل‬‫‪ 月‬ﻣﺎه‬‫→ ‪ はい‬ﺑﻠﮫ□‬‫〉‪〈1/2ページ‬‬‫〉‪〈2024.8‬‬‫）‪（公財‬‬‫‪かながわ国際交流財団‬‬‫＆‪NPO法人国際交流ハーティ港南台‬‬

‫‪c‬‬
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‫‪http://www.kifjp.org/medical‬‬いまびょうき‫ آﯾﺎ ﺗﺎ ﺑﮫ ﺣﺎل ﻣﺒﺘﻼ ﺑﮫ ﺑﯿﻤﺎری ﺷﺪه اﯾﺪ؟‬今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうきしんぞう

じんぞう

びょうきびょうき□‫ ﺑﯿﻤﺎری روده وﻣﻌﺪه‬胃腸の病気□‫ ﺑﯿﻤﺎری ﻛﺒﺪی‬肝臓の病気□‫ ﺑﯿﻤﺎری ﻗﻠﺒﯽ‬心臓の病気□‫ ﺑﯿﻤﺎریﻛﻠﯿوی‬腎臓の病気□‫ ﺳﻞ‬結核□‫ ﺑﯿﻤﺎری ﻗﻨﺪ‬糖尿病□‫ آﺳﻢ‬ぜんそく□‫ ﻓﺸﺎر ﺧون ﺑﺎﻻ‬高血圧症□‫ اﯾﺪز‬エイズ□‫ ﺗﯿﺮوﺋﯿﺪ‬甲状腺の病気□‫ ﺑﯿﻤﺎری ﻣﻘﺎرﺑﺘﯽ‬性病

けっかく

とうにょうびょうこうじょうせん

びょうき

せいびょう

しゅじゅつ う‫ آﯾﺎ ﺗﺎ ﺑﮫ ﺣﺎل ﻋﻤﻞ ﺟﺮاﺣﯽ ﺷﺪه اﯾﺪ؟‬手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

輸血を受けたことがありますか
か ぞく

こうけつあつしょうた□‫ ﻏﯿﺮه‬その他□‫ ﺑﻠﮫ‬はい□‫ ﺧﯿﺮ‬いいえ□‫ ﺑﻠﮫ‬はい□‫ ﺧﯿﺮ‬いいえ

びょうれき‫ وﺿﻌﯿﺖ ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ اﻓﺮاد ﺧﺎﻧﻮاده‬家族の病歴
‫ﺳﻦ‬

ねんれい

年齢

ちち‫ ﭘﺪر‬父はは‫ ﻣﺎدر‬母きょうだい‫ ﺑﺮادران‬兄弟

し まい‫ ﺧواھﺮان‬姉妹
おっと‫ ﺷوھﺮ‬夫こ‫ ﻓﺮزﻧﺪ‬子ども‫ﺳﺎﻟﻢ‬

けんこう

健康‫ﻧﺎﺳﺎﻟﻢ‬‫ﺑﯿﻤﺎری ارﺛﯽ‬‫ﻓﺸﺎر ﺧون ﺑﺎﻻ‬‫ﺑﯿﻤﺎری ﻗﻨﺪی‬‫ﺳﺮﻃﺎن‬健康ではない

遺伝病

高血圧

糖尿病

がん

けんこう

いでんびょうこうけつあつとうにょうびょう

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こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

今後、通訳を自分で連れてくることができますか□‫ ﺑﻠﮫ‬はい□‫ ﺧﯿﺮ‬いいえ〈2/2ページ〉

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かながわ国際交流財団〈2024.8〉