REPORT
財団活動レポート

介護サービスにおけるリスクマネジメントと SHEL モデル

ヤリ・ハットに着目することが有効と思われます。

訪問介護における事故とヒヤリ・ハット

ヒヤリ・ハットは事故よりも多く、また事故と異なり当事者が責任を問われることが少ないことから、情報の収集が容易となります。ヒヤリ・ハットの定

訪問介護における事故が注目され、今日では訪問義は明確ではありませんが、一般に、当事者が「ヒ介護においてさまざまな事故が発生しうることは知ヤリ」あるいは「ハッと」した出来事で、最悪の事られています。いずれの訪問介護事業所においても、態をもたらす可能性はあったが結果的にはそうなら事故の発生予防をするための取り組みが行われていなかった出来事を指します。また、
厚生労働省の『リますが、事故発生の要因を仔細に検討してリスクマ

スクマネジメントマニュアル作成指針』2）では、「人ネジメントに活かしている例はほとんど見当たりま的なエラーが発生したものの結果として事故には至せん。リスクマネジメントで最も重要なことは、事らなかった場合を言う」との定義がなされています。

故発生の実態を正確につかむこととリスクの把握がヒヤリ・ハット事例の分析から事故をもたらす危鍵となります。しかし、訪問介護は利用者の自宅と険要因を探り出し、起きたかもしれない事故の重大いう私的な密室的空間でサービスが提供されるた性と事故の発生可能性を知ることができます。また、め、環境条件がさまざまで、ヘルパーの援助行為や実際に事故は起きなかったのですから、事故の発生言動が見えにくいという特徴があります。また、利を防止するメカニズムを明らかにすることも可能と用者の心身の状態が人によって異なるだけでなく、なります。事故やヒヤリ・ハットの分析には定量的日により時間により一定でないため、具体的な援助分析と定性的分析があります。定量的分析では、事行為にはヘルパー個人の判断に委ねられる部分が大故やヒヤリ・ハットの発生の推移と傾向を明らかにきくなります。訪問介護における事故は、このようしたり、事故もしくはヒヤリ・ハットに関連するさな訪問介護特有の条件のもとで顕在化されていままざまな人的要因（human factor）やヒューマンエす。Heinrich の法則 1）においては、1 件の重大事故ラーを網羅的に知ることが目指されます。他方、定の顕在化の背景には、29 件の軽傷をともなう事故、性的分析では、個別事例を子細に検討し、その中か3 0 0 件の傷害に至らなかった同様の出来事（ヒヤリ・ら事故やヒヤリ・ハットをもたらした危険要因を明ハット）が存在するといわれています。しかし、訪確にすることが目指されます。定性的分析の方法に

問介護における事故の背景は、Heinrich の法則が示

は 4M4E、SHEL などがありますが、いずれの方法唆するよりもずっと大きいと考えなければなりませも、見落とされがちな事故の潜在的危険要因を浮かん。

び上がらせ、事故を未然に防止する上で有効である

事故に関する情報を収集する際には、いわゆるヒ◆ Dia News No.63 ◆ 2010.10.25 ◆と思われます。

図表１

HH
S L E
S L E
LL
図２

S（ソフトウェア）

H（ハードウェア） 機器、設備、施設の構造やヒューマンインタフェース
E（環境）

物理的環境（照明、騒音、空調）、仕事や行動に影響を与える全ての環境

L（他人）当事者以外の人々

L（当事者）

事故・インシデントに関わった本人

表 2 要因別の質問項目

SHEL および「組織事故」モデル

ソフトウエア（S）：
マニュアルの有無と質、個別援助計画書、記録（連絡H

事故の顕在化事故の顕在化マニュアル、規定などシステム運用に関わる形にならないものノート）、カンファレンス・ミーティング・研修など
ハードウエア（H）：

注：標 宣男 : 介護事故のリスク対策論的考察．聖学院大学論叢，（2007）P27 引用

環境（E）
：

組織要因

組織要因

組織要因

局所的要因
局所的要因

介護用品、介護機器など
組織要因

H
L0 E
S L0 E
不安全行為 L1
不安全行為 L1
S

介護現場の広さ、温度、湿度、照明、床の形状など
ヘルパー（L 0）：
経験、知識、技術、心理状態、疲労など
利用者・家族（L 1）：
身体状況、ADL、認知機能、疾病、服用中の薬、利用者の現状と介護についての家族の理解など

訪問介護サービスと SHEL モデル

を中心となる人（L 0）と周囲の人（L 1 , L 2 , L 3 , …）に分け、介護事故の分析においては介護者を L 0 とす

SHEL モデルは、Hawkins, F. H. 3）によって、航るのが適切であるとしています（図 2）。

空機事故の分析のために考案された分析枠組みであ

ここでは、リビングウェア（人）の「当事者」をって（図表１）、現在ではさまざまな分野で事故のヘルパー（L 0）「、他人」をサービス利用者と家族（L 1 ）分析に用いられています。とし、SHEL モデル訪問介護における事故発生の要SHEL モデルでは、事故を引き起こす要因はソフ因については、多角的に検討するために、ソフトウ

トウェア（S）、ハードウェア（H）、環境（E）、リビ

ェア、ハードウェア、環境、ヘルパー、利用者・家ングウェア（L：人）に分類され、要因間の相互作族の合計29項目の質問を調査票に用いました。
（表2）

用の中で何らかの齟齬が生じたときにヒューマンエ

多くの場合、介護事故の原因はヘルパー個人の不ラーが起き、事故に至ると考えられています。した

注意や技量の不足、専門性の欠如に帰されておりまがって、SHEL モデルにおいては、事故の原因は当す。しかし、例えば、記憶に新しい福知山線脱線事事者の不安全行為のみによって起こるのではなく、

故 5） にみられたように、JR 西日本の組織要因が、多くの要因の偶然の重なりによって、当事者の不安安全設備の不備等の局所的要因を経て、運転手の不全行為が誘発され、事故に至ると考えられています。

安全行為を招き、最終的に脱線事故を引き起したのそこで、SHEL モデルを訪問介護の事故とヒヤリ・であって、事故の原因を運転手のみに帰することはハット事例に適用するために、事故の引き金となるできないことが立証されています。

ヒューマンエラーを起した人と他の要因との関連を訪問介護サービスを提供する事業者の「組織要明確化するために、標宣男 4）は、リビングウェア（L）

因」6）や、訪問介護特有の「局所的要因」5）が誘因

しめぎのぶ お◆ Dia News No.63 ◆ 2010.10.25 ◆REPORT
財団活動レポートとなって、ヘルパーの「不安全行為」6）を助長し、介護事故を生じている可能性は大きいと思われます。
介護事故を様々な要因が複合した結果としてとらえ、

表３ 実施フロー
回数議 題

第1回

事故やヒヤリ・ハットの現状の意見交換

かにしていくことは、訪問介護における事故発生の

第2回

現状の事故やヒヤリ・ハットの事例検討

メカニズムを知り、事故の予防につなげる上で有益

第3回

各事業所の事故やヒヤリ・ハット報告書提出

第4回

各事業所の報告書について意見交換

第5回

事故やヒヤリ・ハットの報告書の項目抽出

第6回

標準フォーマットの作成

第7回

標準フォーマットによる事例の報告を試行

第8回

事例収集のまとめSHEL モデルを適用して要因間の構造的連関を明らな取り組みであると考えられます。

今後の介護サービスにおけるリスクマネジメント研究事業の展開
介護分野では、事故の再発防止への取り組みが遅れており、自治体での事故やヒヤリ・ハット事例の収集も定義や収集範囲、報告内容も標準化されていないために、事故防止の対策は個々のサービス事業ムを生み出すための、SHEL モデルに依拠した事故者の努力にゆだねられているのが現状です。居宅介報告様式の開発に取り組むためにも、事業者と協働護の現場では、密室的環境で援助が行われるために、して検討を進め、その有用性を検証できるネットワ

事故やヒヤリ・ハットの把握がより困難であり、全ークの構築に努力したいと思います。 （瀧波順子）

体の発生状況も正確には把握されにくい状況にあります。また、専任のリスク管理者の配置や事故防止マニュアル等の整備が事業者に求められていますが、大半の事業者は小規模であり、人的な問題など＊本研究は、平成 22 年度三菱財団社会福祉事業・研究助成を得て実施。
（研究テーマ：「介護における事故・ヒヤリハットの再発防止を支援するシステムに関する研究」）

からも、事故やヒヤリ･ハットの事例収集への取り文献

組みは不十分であると考えられます。

1）H. W. ハインリッヒ，D. ピーター，N. ルース：産業災害リスクマネジメントの研究事業の展開では、平成21 年度に、事故やヒヤリ・ハットの再発防止の予備的研究として、町田市訪問介護事業者 14 事業者に対するプレ調査を実施し、表 3 の通りに取りまとめました。
今後はさらに事業者への支援として、事故やヒヤリ・ハット事例を「簡便」でありながら有効な情報を収集できる機能と、予防策等をフィードバックする機能をもったシステムを整備することに取り組み、このシステムを事故の減少と介護の質の向上の有効な手段とするべく研究を続けたいと考えています。そして、事業者にとって使い勝手の良いシステ

10◆ Dia News No.63 ◆ 2010.10.25 ◆防止論．海文堂出版，東京（1981）
2）厚生労働省：リスクマネジメントマニュアル作成指針．
厚生労働省，東京（2000）
3）Hawkins, F.H.: Human Factors in Flight. Gower Technical Press, Hants, UK（1987）（石川好美監訳：ヒューマン・ファクター：航空の分野を中心として．成山堂書店，東京，
1992）．
4）標宣男 : 介護事故のリスク対策論的考察．聖学院大学論叢，（2007）
5）国土交通省航空・鉄道事故調査委員会：鉄道事故調査報
告書；西日本旅客鉄道株式会社福知山線塚口駅～尼崎駅間列車脱線事故．国土交通省航空・鉄道事故調査委員会，東京（2007）．
6）Reason, J.T.: Managing the Risks of Organizational
Accidents. Ashgate Publishing, Surrey, UK（1997）（塩見弘，
高野研一，佐相邦英訳：組織事故．日科技連，東京，1999）．