同意書及び給与証明書

買取型・保証型 共通

独立行政法人住宅金融支援機構

兼在籍証明書御中（金融機関名）株式会社クレディセゾン

御中

私は、独立行政法人住宅金融支援機構又は株式会社クレディセゾンが下記に記載の給与証明書の内容について、発行元に直接確認を行う場合があること及び追加で証明資料の提出を求められる場合があることについて同意いたします。
＜産前産後休業・育児休業・介護休業の方の場合＞
復職前に融資金を受け取った場合、復職前であっても借入れの返済が開始されることについて同意します。

氏

（自筆）

名

住所 （自筆）※以下の項目については、勤務先ご担当者様にご記入いただく内容となります。
パート・アルバイト
嘱託社員
契約社員
派遣社員
雇 用 形 態
正社員
現

※

その他（）

雇用形態が変わった方は、変更日を記入してください。

転職又は就職した方【就職年月日】

年月日

産休の方【産休期間】

年月日～年月日

育児休業の方【休業期間】

年月日～年月日介護休業の方【休業期間】

年月日

～

年月日

病休から復帰した方【復帰年月日】年月日

海外から国内勤務に復帰した方【復帰年月日】年月日

給与算定期間毎月分日～支給日（※1）

日

当月

翌月日

【給与支給額記入方法】＜転・就職（復職・復帰）した方＞
直近１年分（勤務１年未満の場合は就職年月日（復帰・復職後）から直近まで）の給与支給額を記入してください。
＜休業中の方＞「休暇を取得した年」に在職していた期間の給与支給額を記入してください。

給与支給額

年分（※2）

給与支給額（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）

年分（※2）（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）

１月 支給分円

１月 支給分円

２月 支給分円

２月 支給分円

３月 支給分円

３月 支給分円

４月 支給分円

４月 支給分円

５月 支給分円５月 支給分円

６月 支給分円

６月 支給分円

７月 支給分円

７月 支給分円

８月 支給分円

８月 支給分円

９月 支給分円

９月 支給分円

10月 支給分円

10月 支給分円

11月 支給分円

11月 支給分円

12月 支給分円

12月 支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

合計支給額

合計支給額円円※雇用形態が派遣社員／出向社員の方については、以下も併せてご記入ください。

派遣先
出向先
企業

名称

派遣／出向 開始日

住所

電話番号

年-月日

-

独立行政法人住宅金融支援機構又は株式会社クレディセゾンが上記記載の給与証明書の内容について、発行元に直接確認を行う場合があることを承諾するとともに、上記のとおりであることを証明します。

作成日
住所（所在地）

電話名称担当者氏名

代表者氏名
※1、※2

年月日

(社)印

給与支給額記入欄には、支給日を基準としてご記入ください。
例：1月16日～2月15日の勤務分を2月25日に支給する場合⇒支給日：当月25日／支給額：2月支給分欄に記入。

※

この記載内容について発行元に確認させていただいたり、証明資料の提出をお願いすることがあります。

※

給与証明書は、事業所の責任者が発行するものでも構いません。

2023.10版

同意書及び給与証明書

買取型・保証型 共通

独立行政法人住宅金融支援機構

御中

在籍証明書

記入例 【転職・就職された方】（金融機関名）株式会社クレディセゾン

兼御中

私は、独立行政法人住宅金融支援機構又は株式会社クレディセゾンが下記に記載の給与証明書の内容について、発行元に直接確認を行う場合があること及び追加で証明資料の提出を求められる場合があることについて同意いたします。
＜産前産後休業・育児休業・介護休業の方の場合＞
復職前に融資金を受け取った場合、復職前であっても借入れの返済が開始されることについて同意します。

氏（自筆）

名

セゾン太郎

お客様ご自身でご記入をお願い致します。

住所 （自筆）東京都〇〇区〇〇１－２－３※以下の項目については、勤務先ご担当者様にご記入いただく内容となります。
パート・アルバイト
嘱託社員
契約社員
派遣社員
雇 用 形 態 ☑ 正社員
現☑ 転職又は就職した方

20 22 年

【就職年月日】

産休の方

10 月

※

1日

その他（）

雇用形態が変わった方は、変更日を記入してください。

【産休期間】
年月日 ～年月・雇用形態が変更となった場合は、変更年月を就職年月日に記入して下さい。
（例：パート・アルバイト⇒正社員）【休業期間】
年月日 ～年月
・グループ会社等に転籍となった場合には転籍年月日を就職年月日に記入して下さい。

日

介護休業の方【休業期間】

日

病休から復帰した方【復帰年月日】

海外から国内勤務に復帰した方【復帰年月日】

給与算定期間

毎月分

育児休業の方

年月日～年月日年月日
給与算定期間の締日を起算日として当月か翌月か☑して下さい。
年16 日 ～

月15 日

日

支給日（※1）☑ 当月

翌月25 日【給与支給額記入方法】＜転・就職（復職・復帰）した方＞
直近１年分（勤務１年未満の場合は就職年月日（復帰・復職後）から直近まで）の給与支給額を記入してください。
＜休業中の方＞「休暇を取得した年」に在職していた期間の給与支給額を記入してください。

20 22 年分（※2）

給与支給額

20 23 年分（※2）

給与支給額（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）

１月 支給分円

１月 支給分

300,000 円

２月 支給分円

２月 支給分

300,000 円

３月 支給分円

３月 支給分300,000 円

４月 支給分円

４月 支給分

300,000 円

５月 支給分円

５月 支給分

300,000 円

６月 支給分円

６月 支給分

300,000 円

７月 支給分円

７月 支給分円

８月非課税分（通勤費等）は含めないで下さい。
支給分円

８月 支給分円

９月 支給分円

９月 支給分円

10月 支給分

150,000 円

10月 支給分円

11月 支給分

300,000 円

11月 支給分円

12月 支給分

300,000 円

12月 支給分円

賞与

月日支給分円賞与

6月30 日支給分

400,000 円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

合計支給額

750,000 円

合計支給額

2,200,000 円※雇用形態が派遣社員／出向社員の方については、以下も併せてご記入ください。

派遣先
出向先
企業

名称

派遣／出向 開始日
年月日
証明日からみて未来日付の支給分は、給与・賞与額が電話番号確定していても含めないで下さい。
（例）証明日7月20日時点で7月25日支給分は含められません。

住所【派遣社員／出向社員の場合】
独立行政法人住宅金融支援機構又は株式会社クレディセゾンが上記記載の給与証明書の内容について、発行元に直接確認を行う場合がある
派遣元企業／出向元企業の内容を記載して下さい
ことを承諾するとともに、上記のとおりであることを証明します。

作成日
住所（所在地）

東京都〇〇区〇〇１－２ー４

電話

名称

株式会社〇〇〇

担当者氏名

代表者氏名
※1、※2〇〇〇〇

社印を押してください。

20 23 年

12 月

15 日

０３－〇〇〇〇－〇〇〇〇〇〇〇〇(社)印

給与支給額記入欄には、支給日を基準としてご記入ください。
例：1月16日～2月15日の勤務分を2月25日に支給する場合⇒支給日：当月25日／支給額：2月支給分欄に記入。

※

この記載内容について発行元に確認させていただいたり、証明資料の提出をお願いすることがあります。

※

給与証明書は、事業所の責任者が発行するものでも構いません。

2023.10版

同意書及び給与証明書

買取型・保証型 共通

独立行政法人住宅金融支援機構

御中

在籍証明書

記入例 【産休・育休取得中の方】（金融機関名）株式会社クレディセゾン

兼御中

私は、独立行政法人住宅金融支援機構又は株式会社クレディセゾンが下記に記載の給与証明書の内容について、発行元に直接確認を行う場合がある
こと及び追加で証明資料の提出を求められる場合があることについて同意いたします。
＜産前産後休業・育児休業・介護休業の方の場合＞
復職前に融資金を受け取った場合、復職前であっても借入れの返済が開始されることについて同意します。

氏

（自筆）

名

セゾン

太郎

お客様ご自身でご記入をお願い致します。

住所 （自筆）東京都〇〇区〇〇１－２－３※以下の項目については、勤務先ご担当者様にご記入いただく内容となります。
パート・アルバイト
その他（）
嘱託社員
契約社員
派遣社員
雇 用 形 態 ☑ 正社員
複数回の休業を取得している場合は直近の休業期間を記入して下さい。
現

転職又は就職した方【就職年月日】年月日※

雇用形態が変わった方は、変更日を記入してください。

☑ 産休の方

【産休期間】

20 22 年5月1日 ～

20 23 年8月31 日☑ 育児休業の方【休業期間】

20 23 年9月1日 ～

20 24 年3月31 日

介護休業の方【休業期間】

年月日

年月日

病休から復帰した方【復帰年月日】

海外から国内勤務に復帰した方【復帰年月日】

給与算定期間

毎月分

～

年
月日
給与算定期間の締日を起算日として当月か翌月か☑して下さい。
年月1日 ～ 末 日日

支給日（※1）☑ 翌月

当月25 日【給与支給額記入方法】＜転・就職（復職・復帰）した方＞
直近１年分（勤務１年未満の場合は就職年月日（復帰・復職後）から直近まで）の給与支給額を記入してください。
＜休業中の方＞「休暇を取得した年」に在職していた期間の給与支給額を記入してください。

20 22 年分（※2）

給与支給額

20 23 年分（※2）

給与支給額（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）

１月 支給分

300,000 円

１月 支給分円

２月 支給分

300,000 円

２月 支給分円

３月 支給分

300,000 円

３月 支給分円

４月 支給分

300,000 円

４月 支給分円

５月 支給分

300,000 円

５月 支給分円円
非課税分（通勤費等）は含めないで下さい。
７月 支給分円

６月 支給分円

７月 支給分円

８月 支給分円

８月 支給分円

９月 支給分円

９月 支給分円

10月 支給分円

10月 支給分円

11月 支給分円

11月 支給分円

12月 支給分円

12月 支給分円

６月 支給分

賞与月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

合計支給額

1,500,000 円

合計支給額円※雇用形態が派遣社員／出向社員の方については、以下も併せてご記入ください。

派遣先
出向先
企業

名称

派遣／出向 開始日

住所

電話番号

年-月日

-

独立行政法人住宅金融支援機構又は株式会社クレディセゾンが上記記載の給与証明書の内容について、発行元に直接確認を行う場合があることを承諾するとともに、上記のとおりであることを証明します。

作成日
住所（所在地）

東京都〇〇区〇〇１－２ー４

電話

名称

株式会社〇〇〇

担当者氏名

代表者氏名
※1、※2〇〇〇〇

社印を押してください。

20 23 年

7月

20 日

０３－〇〇〇〇－〇〇〇〇〇〇〇〇(社)印

給与支給額記入欄には、支給日を基準としてご記入ください。
例：1月16日～2月15日の勤務分を2月25日に支給する場合⇒支給日：当月25日／支給額：2月支給分欄に記入。

※

この記載内容について発行元に確認させていただいたり、証明資料の提出をお願いすることがあります。

※

給与証明書は、事業所の責任者が発行するものでも構いません。

2023.10版

同意書及び給与証明書

買取型・保証型 共通

独立行政法人住宅金融支援機構

御中

在籍証明書

記入例 【産休・育休から復職した方】（金融機関名）株式会社クレディセゾン

兼御中

私は、独立行政法人住宅金融支援機構又は株式会社クレディセゾンが下記に記載の給与証明書の内容について、発行元に直接確認を行う場合があること及び追加で証明資料の提出を求められる場合があることについて同意いたします。
＜産前産後休業・育児休業・介護休業の方の場合＞
復職前に融資金を受け取った場合、復職前であっても借入れの返済が開始されることについて同意します。

氏

（自筆）

名セゾン

太郎

お客様ご自身でご記入をお願い致します。

住所 （自筆）東京都〇〇区〇〇１－２－３※以下の項目については、勤務先ご担当者様にご記入いただく内容となります。
パート・アルバイト
その他（）
複数回の休業を取得している場合は直近の休業期間を記入して下さい。
嘱託社員
契約社員
派遣社員
雇 用 形 態 ☑ 正社員
現転職又は就職した方【就職年月日】年月日※

雇用形態が変わった方は、変更日を記入してください。

☑ 産休の方

【産休期間】

20 21 年

5月

1日 ～20 21 年6月30 日☑ 育児休業の方【休業期間】

20 21 年

7月

1日 ～20 23 年

7月

31 日

介護休業の方【休業期間】

年月日

年月日

病休から復帰した方【復帰年月日】

海外から国内勤務に復帰した方【復帰年月日】

給与算定期間

毎月分～

年月日
給与算定期間の締日を起算日として当月か翌月か☑して下さい。
年月1日 ～ 末 日日

支給日（※1）

当月☑ 翌月25 日【給与支給額記入方法】＜転・就職（復職・復帰）した方＞
直近１年分（勤務１年未満の場合は就職年月日（復帰・復職後）から直近まで）の給与支給額を記入してください。
＜休業中の方＞「休暇を取得した年」に在職していた期間の給与支給額を記入してください。

給与支給額年分（※2）

20 23 年分（※2）

給与支給額（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）

１月 支給分円

１月 支給分円

２月 支給分円

２月 支給分円

３月 支給分円

３月 支給分円

４月 支給分円

４月 支給分円

５月 支給分円

５月 支給分円

６月 支給分円

６月非課税分（通勤費等）は含めないで下さい。
支給分円

７月 支給分円

７月 支給分円

８月 支給分円

８月 支給分300,000 円

９月 支給分円

９月 支給分300,000 円10月 支給分円

10月 支給分円

11月 支給分円

11月 支給分円

12月 支給分円

12月 支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

賞与

月日支給分円

合計支給額

合計支給額円

600,000 円※雇用形態が派遣社員／出向社員の方については、以下も併せてご記入ください。

派遣先
出向先
企業

名称

派遣／出向 開始日
年月日
証明日からみて未来日付の支給分は、給与・賞与額が電話番号確定していても含めないで下さい。
（例）証明日7月20日時点で7月25日支給分は含められません。

住所【派遣社員／出向社員の場合】
独立行政法人住宅金融支援機構又は株式会社クレディセゾンが上記記載の給与証明書の内容について、発行元に直接確認を行う場合がある
派遣元企業／出向元企業の内容を記載して下さい
ことを承諾するとともに、上記のとおりであることを証明します。

作成日
住所（所在地）

東京都〇〇区〇〇１－２ー４

電話

名称

株式会社〇〇〇

担当者氏名

代表者氏名
※1、※2〇〇〇〇

社印を押してください。

20 23 年

9月

30 日

０３－〇〇〇〇－〇〇〇〇〇〇〇〇(社)印

給与支給額記入欄には、支給日を基準としてご記入ください。
例：1月16日～2月15日の勤務分を2月25日に支給する場合⇒支給日：当月25日／支給額：2月支給分欄に記入。

※

この記載内容について発行元に確認させていただいたり、証明資料の提出をお願いすることがあります。

※

給与証明書は、事業所の責任者が発行するものでも構いません。

2023.10版