orum高齢社会フォーラム

福島県立医科大学医学部公衆衛生学講座 教授

安村 誠司

高齢者の閉じこもりと介護予防の課題

1. はじめに
本稿では、高齢者の閉じこもりについて紹介する。
今から四半世紀前になる 1984 年、竹内孝仁氏（現国際医療福祉大学大学院教授）が、「寝たきり老人の成因－「閉じこもり症候群」について－」1）と題して、閉じこもりについて記載したのが、閉じこもりに関するもっとも早い解説であると著者は理解している。この中で、寝たきりの原因は脳血管疾患（脳卒中）や転倒・骨折といった疾病（身体的要因）のみによって発生するのではないことを述べている。積
極的に何かをやろうという活動意欲の減退や、他人に対する依存性の増大（心理的要因）や、外出して会いたいと思う友人がいない、近隣の人々などと人間関係がない、または、外出して行く場所がないな
どの人的要因や、バリアフリーでない家屋構造、屋外の歩道や施設が安全ではないなどの物的環境（社会･環境的要因）が外出の妨げになり、結果的に、高齢者を家の中のみの生活、つまり、「閉じこもり」を作ってしまうとしている。このように「いったんある程度の広がりのあった生活が次第に狭くなっていくこと」を竹内氏は「閉じこもり症候群」と名付けた。この状態では、単調な日常生活になり、身体を動かすことも減り、徐々に、生活空間は狭小化し、筋力は衰え、歩行も不自由になっていく。現在では、良く知られた廃用症候群が発生し、さらに歩かなくなるという悪循環が進行し、最後はベッドまたは床上のみの生活、つまり、寝たきりになってしまうとやすむら・せいじ
1988 年山形大学大学院医学研究科修了。医学博士。東京都老人総合研究所、山形大学医学部公衆衛生学講座助教授をへて現職。専門は生活習慣病、老年学（高齢者保健）、地域保健、政策科学。日本学術会議連携会員。著書に、『地域ですすめる閉じこもり予防・支援』（中央法規出版、2006、編著）、『地域保健におけるエビデンスに基づく骨折・骨粗鬆症予防ガイドライン』（（財）日本公衆衛生協会、2004、共著）、『長寿科学事典』（医学書院、2003、共著）、『社会医学事典』（朝倉書店、2002、共著）など多数。

いうのである。
寝たきりの病因論として、理にかなっており、また、現実に在宅ケア等に関わっている専門職からも賛同が得られたこともあり広く受け入れられた。しかし、症候群という表現が疾病を連想させ、疾病への対応が必要であるような印象を与えるため、最近では症候群という表現は使われていない。著者らは、身体的要因、心理的要因、社会・環境要因の重なりが「閉じこもり症候群」を作るという竹内氏の提案◆ Dia News No.64 ◆ 2011.1.25 ◆



orum
図 1 寝たきりの原因としての閉じこもり老化による体力低下、疾病・障害
身体的要因

心理的要因
活動意欲の低下、
障害受容・性格

人的環境；家族の態度・接し方、友人仲間
物理的環境；家屋構造、住環境、気候風土

社会･環境
要因

図 2 非閉じこもり高齢者、閉じこもり高齢者における要介護発生状況
初回調査
・非閉じこもり高齢者 1 589人
・閉じこもり高齢者 92 人

30 カ月後d＊: P<0.01

閉じこもり

d

廃用症候群（生活不活発病）

追跡調査（要介護の発生）
・非閉じこもり高齢者  7.4%＊
・閉じこもり高齢者 25.0%＊（出典：渡辺美鈴，他．日本老年医学雑誌，42:99-105, 2005）d

寝たきり（要介護状態）（竹内孝仁：介護予防研修テキスト．社会保険研究所，東京，2001, 128-140．に加筆・修正）の図を一部改変し、寝たきりの原因としての閉じこ高齢者からは 25.0% と発生率は有意に高くなってもりを位置づけている（図 1）
。

いた 3）
（図 2）
。
では、閉じこもりの要因はどのようなものだろう

2. 閉じこもりの定義とその要因か。縦断研究で、予測因子として解明されたもののみを記載した（図 3）。これらの要因からは、身体的閉じこもりは要介護との関連から、近年にわかにに「不活発であること」ばかりでなく、心理的、社注目されてきた。
「閉じこもり」問題の重要性は理解会・環境的な「不活発さ」が閉じこもりの発生に強されたが、その定義については研究者によって様々く関わっていることが分かる。例えば、ADL に対な意味づけがあり議論があった。しかし、2006（平する自己効力感の低いことが心理的要因として挙げ成 18）年度に開始された介護予防事業において、閉られたが、この自己効力感とは、「ある結果を生みじこもりの定義は、寝たきりなどではないにもかか出すために必要な行動をどの程度うまくできるか、わらず、「週１回も外出しない状態」とされ、基本という個人の確信」4）を指しており、ADL をどのチェックリストでも、「週に１回以上は外出してい程度自信を持ってできるかという感覚で、これが低ますか。
」に対して、「０．はい １．いいえ」が回いと閉じこもりになりやすいことを示している。閉答となった 2）。また、介護認定審査項目の外出頻度

じこもり高齢者は外出に対する自信も低い状態にあでも同様の基準が設けられ、閉じこもりの定義は統る、つまり、自己効力感が低いことも想定される。

一された。ただし、外出頻度が少なく、自宅に閉じ

この外出に対する自己効力感尺度（表 1）が開発さこもっている生活のありようは、考え方によっては、れ、この尺度で見ると、外出頻度が少ないほど得点

その人の生活スタイルと見ることができる。外出頻が低くなっていた５）。閉じこもりの発生要因の研究

度のみでその生活スタイルを否定するのではなく、は増えつつあるが、心理的、社会・環境要因の解明

その状態の危険性を周知し、好ましくない経過を辿が十分とは言えない。

らないように注意喚起することが重要である。
閉じこもりは寝たきりの原因として注目された

3. 介護予防における閉じこもりの位置づけ

が、近年の研究の中で、在宅の高齢者を 30 カ月追跡した調査では、要介護認定の発生は、非閉じこも閉じこもりへの対応ということでは、介護予防事り高齢者からは 7.4% であったの対し、閉じこもり業の中に「閉じこもり予防・支援」として位置づけ◆ Dia News No.64 ◆ 2011.1.25 ◆図 3 閉じこもり高齢者の要因＊
身体的要因

大変自信がある（出典：厚生労働省．閉じこもり予防・支援マニュアル（改訂版）（www.mhlw.
go.jp/topics/2009/05/dl/tp0501-1g.pdf）P5, 2009. 一部改変）

まあ自信がある＊縦断研究で、予測因子として解明されたもののみを記載した。

1）あまり自信がない

社会・環境要因

あなたの外出に対する自信の程度についてお聞きします。次のような場合に、どのくらい自信を持ってできますか。当てはまる数
字に○をつけてください。
なお、ここでいう外出とは、「家から外に出ること」をさします。
全く自信がない

心理的要因

歩行能力の低下IADL 障害
認知機能の低下
散歩・体操や運動をほとんどしない
日常生活自立度の低下
下肢の痛み
ADL に対する自己効力感の低さ
主観的健康感の低さ
うつ傾向
生きがいがない
高齢であること
集団活動などへの不参加
家庭内での役割が少ない
社会的役割の低さ
親しい友人がいない

表 1 外出に対する自己効力感尺度

家族や友人に止められても、自分が外出したけ
1
れば外出できる

2342） おっくうなときでも、外出できる1234

歩きにくい所やすべりやすい所を通る場合で3）1も、外出できる2344） 目的なしの外出ができる（ふらっと散歩するなど） 12345） 仕事や人の世話のために、外出できる

12346） 外出時に、体調が悪くなっても対応できる

1234（出典：山崎幸子，他．日本公衆衛生雑誌，57:439-447, 2010）られ、注目を集めることになった。地域支援事業のしない高齢者は、さまざまな通所型サービスに参加中で実施することとなり、新予防給付には含まれてしない傾向にある。つまり、より介護予防が必要ないない。その理由としては、運動器の機能向上、栄高齢者ほど、サービスを受けない可能性が高い。介養改善、口腔機能の向上のようなすでに効果が実証

護予防の視点から閉じこもり予防・支援は、単に、されているサービスは新予防給付対象とするが、閉閉じこもりへの対策という意味だけではなく、他のじこもり予防・支援は、うつ予防・支援、認知症予重複した要介護リスクへの対策という視点からもそ防・支援と同様に、その効果が十分に検証されておの重要性が極めて高いことがわかる。

らず、引き続き、検証が必要であるとの判断からであった。これら 3 つの予防・支援については、事業

4. 閉じこもり予防・支援の今後の課題について開始から徐々にではあるが、エビデンスが蓄積されつつある。ただ、新規にサービスの効果を検証する

平成 22 年 11月 30日に社会保障審議会介護保険部

ためには、「対照群を設けて、介入群との比較」に会から、「介護保険制度の見直しに関する意見」がよって評価する必要がある。しかし、現に市町村の発表された。その中の、「Ⅲ 介護保険制度の見直事業として実施しているサービスについて、そのよしについて 1. 要介護高齢者を地域全体で支えるた

うな条件設定をすることは自治体にとって利益はなめの体制の整備（地域包括ケアシステムの構築）（3）

く、研究者が検証を行うにしても、その協力を得る地域支援事業」で、「…介護予防事業については、こと自体が困難となっている。

本年 8 月に、対象者の選定方法の効率化や事業内容閉じこもり高齢者は、基本チェックリストにおけの充実等を内容とする介護予防事業の見直しが行わ

るその他の要介護リスクとの重複を見ると、運動器れたところであるが、昨年及び今年の行政刷新会議の機能向上との重複が 87.2%、栄養改善とは 4.4%、の事業仕分けにおける指摘も踏まえ、事業の効果の口腔機能の向上とは 36.1%、認知症予防・支援とは検証等に引き続き取り組むべきである。

58.0%、うつ予防・支援とは 50.7% であり、重複し積極的に取り組んでいる自治体においては、要介たリスクを有している者が非常に多いという報告 6）

護認定率の低下などの効果が報告されており、今後、がある。閉じこもり以外のいずれの要介護リスクも、さらに介護予防事業の効果的実施を図っていくこと

外出している高齢者よりも、閉じこもっている高齢が必要である。なお、地域支援事業における介護予者にその割合が多いことは容易に想像できる。外出防事業は、多くの参加が見込める弾力的な事業展開◆ Dia News No.64 ◆ 2011.1.25 ◆orumが求められるとの意見があった。…」と記されていることが重要であることを主張してきた。複数の要る。ここでのポイントは、1. 事業の効果の検証、2.

介護リスクを持った閉じこもり高齢者に対して、具介護予防事業の効果的実施、弾力的な事業展開、の体的に、どのような対策があるのか、様々な工夫が2 点である。

全国でなされているが、決め手はなく、今後の大きこれに関して、厚生労働省では、平成 21 年度かな課題である。

ら「介護予防実態調査分析支援事業」を実施してい

5. おわりにる。この事業は、より効果が見込まれる実施方法やプログラム内容による介護予防モデル事業を全国的に実施し、併せて当該プログラムを受けた高齢者の急速な高齢化の中、特に、人間関係も希薄になっ状況等を定期的に調査し、その効果等について検証ている今日、多様な生活スタイルを選択するであろを行うものである。この事業における検証結果等をう「団塊の世代」が高齢者になっていくと、閉じこ踏まえ、第５期介護保険事業計画期間より、より効もった生活スタイルを選択する高齢者も増加する可果的・効率的な介護予防事業を全国的に導入するこ能性がある。個人の選択を尊重しつつ、廃用症候群とを目指している。具体的には、A. 介護予防事業になる可能性が高い閉じこもり生活から、地域社会のシステム面を強化したモデル（システム介入）と、とのつながりを重視し、社会の中での役割を担ってB. より効果が見込まれる介護予防プログラムを実いくことで自己実現を図れるように支援していくこ施するモデル（プログラム介入）とからなっており、とが大切であると考える。

さらに、A には、A -1. 基本チェックリストの全数

高齢者個人の生活のありようと、高齢者が多数を配布・回収、A -2. 介護予防教室の重点的な周知・占める社会の望ましい姿をどのように描けば良いか

開催、B には、B-1. 運動器疾患対策プログラム（膝が問われている。

痛・腰痛対策、転倒・骨折予防）の実施、B -2. 複合プログラム（栄養改善、口腔機能向上に関するプ
ログラムを主とし、従来の運動器の機能向上プログラムを付加）の実施、B -3. 認知機能低下予防プログラムの実施、から構成されている。
この事業には、残念ながら、閉じこもり予防・支援は、うつ予防・支援とともに含まれていない。著者は、「今後の介護予防事業のあり方に関する検討研究委員会（平成 21 年度老人保健健康増進等事業、厚生労働省）」の委員として、閉じこもりの問題は他の介護予防リスクと重複している点であること、従って、単独の事業として実施するよりも、訪問を通じて要介護リスクを把握し、総合的な対策を考え◆ Dia News No.64 ◆ 2011.1.25 ◆【引用文献】
１）竹 内孝仁．寝たきり老人の成因 －「閉じこもり症候群」に つ い て － 老 人 保 健 の 基 本 と 展 開． 医 学 書 院， 東 京
148-152, 1984２）厚生労働省．閉じこもり予防・支援マニュアル（改訂版）（www.mhlw.go.jp/topics/2009/05/dl/tp0501-1g.pdf）
P6-7, 2009３）渡辺美鈴，渡辺丈眞，松浦尊麿，他．自立生活の在宅高齢者の閉じこもりによる要介護の発生状況について．日
本老年医学会雑誌，42:99-105, 2005４）Bandura,A.: Self-efficacy. Toward a unifying theory ofbehavioral change. Psychological Review, 84:191-215, 1997５）山崎幸子，藺牟田洋美，橋本美芽，他．地域高齢者の外出に対する自己効力感尺度の開発．日本公衆衛生雑誌，
57:439-447, 2010６）山崎幸子，安村誠司，後藤あや，他．閉じこもり改善の関連要因の検討－介護予防継続的評価分析支援事業より－．老年社会科学 32:23-32, 2010