2018 年 12 月 10 日更新
2018 年 3 月 23 日発行

2016‒2017 年度活動

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン（2017 年改訂版）
Guidelines for Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep
Vein Thrombosis（JCS 2017）

合同研究班参加学会
日本循環器学会

日本医学放射線学会

日本血栓止血学会

日本呼吸器学会

日本心臓病学会

日本胸部外科学会
日本静脈学会

日本血管外科学会

日本心臓血管外科学会

日本肺高血圧・肺循環学会

班長

伊藤 正明

三重大学大学院医学系研究科
循環器・腎臓内科学

班員

池田 正孝

兵庫医科大学
下部消化管外科

小泉 淳

石橋 宏之

杏林大学医学部
循環器内科

田邉 信宏

中村 真潮

宮原 嘉之
三原台病院
内科

日立記念病院血管外科

佐藤 徹

東海大学医学部
画像診断科
千葉大学大学院医学研究院
先端肺高血圧症医療学寄附講座

應儀 成二

愛知医科大学血管外科

佐戸川 弘之福島県立医科大学
心臓血管外科福田 幾夫

陽だまりの丘
なかむら内科

弘前大学医学部
胸部心臓血管外科

孟真

荻野 均

東京医科大学
心臓血管外科田島 廣之

日本医科大学武蔵小杉病院
血管内・低侵襲治療センター

松原 広己

国立病院機構岡山医療センター
循環器内科

山田 典一

横浜南共済病院
心臓血管外科桑名市総合医療センター
循環器内科

協力員

島袋 伸洋

横浜南共済病院
心臓血管外科清水 一寛

東邦大学医療センター佐倉病院
循環器内科

杉村 宏一郎東北大学大学院医学系研究科
循環器内科学

保田 知生

がん研究会有明病院
医療安全管理部山本 剛

日本医科大学付属病院
心臓血管集中治療科

外部評価委員

安藤 太三

木村 剛

香坂 俊

総合大雄会病院
心臓血管センター

京都大学大学院医学研究科
循環器内科学慶應義塾大学医学部
循環器内科

種本 和雄

中西 宣文

丹羽 明博

川崎医科大学
心臓血管外科学

南大阪病院
循環器内科

小林 隆夫

浜松医療センター

平塚共済病院
循環器科（五十音順，構成員の所属は 2017 年 10 月現在）

1

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

目次
I． 改訂にあたって ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥4

IV. 深部静脈血栓症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 52
1. 総論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 52

II. 急性肺血栓塞栓症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥6

1.1

定義 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 52

1. 総論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥6

1.2

疫学 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 52

1.1

病態 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥6

1.3

成因と危険因子 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

1.2

危険因子 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥7

1.4

発生部位 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

1.3

疫学 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥9

1.5

病態 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

1.4

予後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥9

1.6

症状および所見 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54

2. 診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 12

1.7

予後と再発 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 55

2.1

診断に対する基本的な考え方 ‥‥‥‥‥‥ 12

2.2

症状 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 12

2.1

目的 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 56

2.3

臨床所見 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 13

2.2

診断の進め方 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 56

2.4

臨床的確率（clinical probability）の評価法 ‥ 13

2.3

問診・診察 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 57

2.5

検査 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14

2.4

DVT の検査前臨床的確率 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 57

2.6

重症度判定 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 15

2.5

D ダイマー検査 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 58

2.7

下肢 DVT の診断‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17

2.6

画像診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 58

2.8

血栓性素因のスクリーニング ‥‥‥‥‥‥ 172.7

各種検査の組み合わせでの診断手順 ‥‥‥ 60

2.9

診断戦略 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17

2.8

DVT 確定診断後の検査 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 60

3. 治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17

3. 治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 61

3.1

概論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17

3.1

概論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 61

3.2

呼吸循環管理 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 20

3.2

薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62

3.3

薬物療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

3.3

理学療法

3.4

カテーテル治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

3.5

外科的治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34

3.4

カテーテル的治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 65

3.6下大静脈フィルター ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 36

3.5

外科的血栓摘除術 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 67

III. 慢性肺血栓塞栓症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 41

2

2. 診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 55（安静度・運動，圧迫療法，外来治療）‥‥ 64

V. 肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症

1. 総論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 41（静脈血栓塞栓症）の予防‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68

1.1

疾病の定義・概念 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 41

1. はじめに ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68

1.2

疫学 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 41

2. VTE のリスクレベルの評価法と対応する予防法 ‥ 69

1.3

成因 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 41

3. VTE の予防方法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 70

1.4

予後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 42

3.1

早期歩行および積極的な運動 ‥‥‥‥‥‥ 70

2. 診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 42

3.2

弾性ストッキング ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 70

2.1

診断へのアプローチ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 42

3.3

間欠的空気圧迫法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71

2.2

臨床症状 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44

3.4

低用量未分画ヘパリン ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71

2.3

臨床検査 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 45

3.5

用量調整未分画ヘパリン ‥‥‥‥‥‥‥‥ 71

3. 治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 46

3.6

用量調節ワルファリン ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 72

3.1

概論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 46

3.7

低分子ヘパリンおよび Xa 阻害薬 ‥‥‥‥ 72

3.2

外科的治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 47

3.8

その他の予防法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 73

3.3

薬物治療と酸素療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 50

3.4

BPA ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

4. 各領域における予防法の選択 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 73
4.1

一般外科手術 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 73

4.2

泌尿器科手術 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 73

4.3

婦人科手術 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 73

4.4

産科 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 74

4.5

整形外科 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 74

4.6

脳神経外科手術 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 76

4.7

内科領域 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 76

付表‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 78
文献‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 79

5. おわりに ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77（無断転載を禁ずる）

略語一覧
AaDO2

alveolar-arterial O2 tension
diﬀerence

肺胞気 -動脈血酸素
分圧較差

IVUS

intravascular ultrasound

ADL

activities of daily livings

日常生活動作JAVA

Japan VTE Treatment Registry

APC

activated protein C

活性化プロテイン C

MAUDE

APTT

activated partial
thromboplastin time

manufacturer and user facility
device experience

MDCT

multidetector CT

多列検出器 CTｍ PAPmean pulmonary arterialpressure

平均肺動脈圧MPR

multiplanar reformation

多断面再構成画像

MRV

magnetic resonancevenography

MR 静脈造影

MSCT

multislice CT

マルチスライス CT

mt-PA

mutant tissue plasminogenactivator

遺伝子組換え型プラ
スミノーゲン活性化因子

NCD

national clinical database

NETs

neutrophil extracellular traps

NICE

National Institute for Healthand Care Excellence

好中球細胞外トラップ
英国王立医療技術評
価機構

NO

nitric oxide

一酸化窒素

NYHA

New York Heart Association

ニューヨーク 心 臓 病協会

OCToptical coherence tomography 光干渉断層法

PAG

pulmonary angiography

PAIMS

Plasminogen Activator ItalianMulticenter Study

BMI
BPA
CATR
Ccr
CDT
CTEPH
DHCA
DIC

活性化部分トロンボ
プラスチン時間
ボ ディマ ス イ ン デッbody mass index
クス
バルーン肺動脈形成
balloon pulmonary angioplasty
術
catheter assisted thrombus
カテーテル血栓除去
removal術
クレアチニンクリア
creatinine clearance
ランス
カテーテル的血栓溶
catheter-directed thrombolysis
解療法
chronic thromboembolic
慢性血栓塞栓性肺高pulmonary hypertension
血圧症

deep hypothermic circulatoryarrestdisseminated intravascular
coagulopathy syndrome

超低体温循環停止
播種性血管内凝固症
候群
直接作用型経口抗凝固薬

血管内超音波

DOAC

direct oral anticoagulant

DSA

digital subtraction
angiography

DVT

deep vein thrombosis

深部静脈血栓症

ECC

extracorporeal circulation

体外循環

FDA

Food and Drug Administration 米国食品医薬品局

HFS

hip fracture surgery

股関節骨折手術

HIT

heparin-induced
thrombocytopenia

ヘパリン起因性血小
板減少症

PaCO2

arterial CO2 pressureHOThome oxygen therapy

在宅酸素療法PAH

pulmonary arterial
hypertension

ICOPERInternational Cooperative
国際共同肺血栓塞栓
Pulmonary Embolism Registry 症登録

PaO2

arterial O2 pressure

動脈血酸素分圧

INR

international normalized ratio

国際標準比

PC

protein C

プロテイン C

間欠的空気圧迫法

PCPS

percutaneous
cardiopulmonary support

経皮的心肺補助

国際脈管学会PCDT

pharmacomechanical CDT

IPC
IUA

intermittent pneumatic
compression
International Union ofAngiology

デジタル肺動脈造影

肺動脈造影
プラスミノーゲン活性化イタリア多施設
研究
動脈血二酸化炭素分圧
肺動脈性肺高血圧症

薬物機械的カテーテ
ル血栓溶解療法

3肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

略語一覧（続き）
PEA
PEEP
PERT
PESI

pulmonary endarterectomy
positive end-expiratory
pressurepulmonary embolism rapid
response team
pulmonary embolism severityindex

肺動脈内膜摘除術

PVR

pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗

呼気終末陽圧QOL

quality of life

肺塞栓迅速対応チーム

RCT

randomized control trial

rt-PA

recombinant tissue
plasminogen activator

肺塞栓症重症度指数

PGI2

prostaglandin I2

プロスタサイクリンPHpulmonary hypertension

肺高血圧

PIOPED
PMT

Prospective Investigationof Pulmonary Embolism
Diagnosis
percutaneous mechanicalthrombectomy

肺血栓塞栓症診断前
向き調査
経皮的機械的血栓除去術

PSprotein S

プロテイン S

PT

prothrombin time

プロトロンビン時間

PTE

pulmonary thromboembolism

肺血栓塞栓症

PT-INR

prothrombin time-international プロトロンビン時間
normalized ratio
国際標準化比

PTS

post-thrombotic syndrome

血栓後症候群

RIETE
SpO2
TAPSE

Registro Informatizado dela Enfermedad TromboEmbolica venosa
percutaneous arterial oxygen
saturation
tricuspid annulus planesystolic excursion

生活の質
ランダム化比較対照
試験
遺伝子組換え型組織
プラスミノーゲン活
性化因子

経皮的動脈血酸素飽和度
収縮期三尖弁輪移動
距離THA

total hip arthroplasty

股関節全置換術TKA

total knee arthroplasty

膝関節全置換術

t-PA

tissue plasminogen activator

UCSD

University of California, San
Diego

組織プラスミノーゲ
ン活性化因子
カリフォルニア大学
サンディエゴ校

VTE

venous thromboembolism

静脈血栓塞栓症

Ⅰ . 改訂にあたって

4

肺血栓塞栓症は急性と慢性に大きく分けられる．急性肺日本循環器学会と合同研究班参加学会による『肺血栓塞

血栓塞栓症は，おもに下肢あるいは骨盤内の深部静脈血栓栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガが塞栓源となり，血栓塞栓子が肺動脈を閉塞することで発イドライン』の初版は 2004 年 4 月に発表された．その後，症する．塞栓子の大きさや患者の心肺予備能によっては2009 年に第 1 回の改訂が行われているが，それから 8 年以ショックや突然死をきたし，重症例での予後は不良である．

上経過している．新規に承認された抗凝固薬の導入に伴い深部静脈血栓症は，急性期に血栓が遊離することで急性治療法が大きく変化したこともあり，今回 2 回目の改訂を

肺血栓塞栓症を生じるのみでなく，慢性期には静脈弁の破行った．班長をはじめ，班員や協力員にあらたな専門家が壊からくる血栓後症候群を引き起こす．急性肺血栓塞栓症

加わり，ガイドライン改訂班を組織し，班会議などを通しと深部静脈血栓症はわが国でも急速に増加してきており，て協議を重ね改訂作業を行った．今回の改訂版の合同研

迅速かつ適切な診断と治療が重要となる．また，頻度は低究班には，これまでの日本循環器学会，日本医学放射線学

いものの，肺動脈内の血栓が器質化して慢性化する症例が会，日本胸部外科学会，日本血管外科学会，日本血栓止あり，慢性肺血栓塞栓症とよばれる．とくに，肺高血圧症

血学会，日本呼吸器学会，日本静脈学会，日本心臓血管を合併した場合には慢性血栓塞栓性肺高血圧症に分類

外科学会，日本心臓病学会に加え，今回から日本肺高血される．

圧・肺循環学会があらたに参加した．

Ⅰ . 改訂にあたって

残念ながら，本疾患に関する日本人を対象としたエビデすべきであることを明記しておく．ガイドラインに従わな（European
ンスは限られている．おもに2014年の欧州心臓病学会

い判断が下されたとしても，個々の症例での特別な事情をSociety of Cardiology; ESC）の ガ イド ライン「2014 ESC

考慮したうえでの主治医の判断が優先されるものであり，guidelines on the diagnosis and management of acute

決して訴追されるべき論拠をガイドラインが提供するもの

pulmonary embolism」，2012 年の米国胸部医学会（American

ではない．とくに日本人に関するエビデンスが乏しいため，College of Chest Physicians; ACCP）の ガ イド ラ イ ン

将来的にはさらに日本人のデータを集積し，エビデンスを「Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic

構築したうえでの改訂が望まれる．

1)

Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed」 ，2016 年

それぞれの項の最初に，米国心臓協会（American Heart

改 訂 版「Antithrombotic Therapy for VTE Disease」3) を 参

Association; AHA）/ 米国心臓病学会（American College

考にしつつ，わが国のデータや現在用いられている標準的of Cardiology; ACC）ガイドライン 4) と同様に「推奨クラス

な検査法や治療法を反映させ，改訂した．

」と「エビデンスレベル（表 2）」を示した．今回，
「推
（表1）

2)

おもな改訂点としては，治療の中心である抗凝固療法に奨クラス」「エビデンスレベル」は，これまでの国内および用いる薬剤としてあらたに経口 Xa 阻害薬が承認され，海国外の既出の論文に基づいて班員，協力員が協議したうえ

外を中心としたエビデンスと日本人のデータ，具体的な使で判断し，最終的には外部評価委員の了承を得て決定した用法について記載したこと，急性肺血栓塞栓症に対する血ものである．

栓溶解療法の適応が限定されたこと，下大静脈フィルターの適応の変化やフィルター回収の重要性について加筆した
こと，慢性肺血栓塞栓症に対する経皮的バルーン拡張術の有効性やあらたに肺血管拡張薬が承認されたこと，周術期の静脈血栓塞栓症予防に使用可能な抗凝固薬が増えたことなどがあげられる．
旧ガイドラインの構成は大きく「総論」と「各論」の 2 部に分けられていたが，改訂版では「急性肺血栓塞栓症」，「慢性肺血栓塞栓症」，「深部静脈血栓症」のそれぞれの項に「総論」を加えた．急性肺血栓塞栓症と深部静脈血栓症とは薬物治療の内容の多くが重複するため，重複する内容
は先にくる急性肺血栓塞栓症の項にまとめて記載し，深部静脈血栓症の項では重複を避け，急性肺血栓塞栓症の記

表 1 推奨クラス分類
クラスⅠ

検査法・手技や治療が有用・有効であるというエビデンスがあるか，あるいは見解が広く一致している．

クラスⅡ

検査法・手技や治療の有用性・有効性に関するデータ
または見解が一致していない場合がある．

クラスⅡa

データ・見解から有用・有効である可能性が高い．

クラスⅡb

データ・見解により有用性・有効性がそれほど確立されていない．

クラスⅢ

検査法・手技や治療が有用・有効ではなく，時に有害となる可能性が証明されているか，あるいは有害との見解が広く一致している．

載内容を参照するようにした．また，慢性肺血栓塞栓症の治療に関する内容については，同時期に日本循環器学会『肺高血圧症治療ガイドライン』が改訂されたため，両ガイ
ドラインの内容を統一することとした．
ガイドラインにおいて，すべての症例に対する診療内容を画一的に明文化できるものでない．本ガイドラインは，
あくまで作成時点での標準的診断や治療を示しているにすぎない．症例ごとに年齢や併存疾患などの背景，病態を把握したうえで，検査法や治療法の最終的判断は主治医が下

表 2 エビデンスレベル
レベル A

複数のランダム化比較試験，またはメタ解析で実証されたデータ .

レベル B

単一のランダム化比較試験 , または非ランダム化比較試験（大規模コホート試験など）で実証されたデータ .

レベル C

専門家の意見が一致しているもの，
または標準的治療．

5肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

II. 急性肺血栓塞栓症

1.

総論

高血圧を生じるといわれている．既往に心肺疾患を有しない場合には，肺血管床の減少程度と平均肺動脈圧の上昇程度は比例することが動物実験および臨床検討にて示されている 8, 9)．元来，心肺疾患のない正常の右室が生じうる
平均肺動脈圧は 40 mmHg といわれている 10)．したがって，

1.1

病態

急性期にそれ以上の圧を呈する場合には，慢性 PTE に急性 PTE の病態が加わり急性増悪したものや，慢性 PTE そのものを疑う必要がある．発症前の心肺疾患の有無は，

PTE の発症後の臨床症状や所見の程度に強く反映する．
肺血栓塞栓症（PTE）と深部静脈血栓症（DVT）は一連の病態であることから，静脈血栓塞栓症（VTE）と総称さ症化につながる．右室後負荷増大時の心拍出量減少のメカ

れる．肺動脈が血栓塞栓子により閉塞する疾患が PTE でニズムとしては，冠血流低下に伴う右室あるいは左室自体あり，その塞栓源の約 90％は下肢あるいは骨盤内の静脈での心筋虚血 11, 12)，右室拡張による左室拡張末期容積の減少形成された血栓である．PTE は大きく急性 PTE と慢性（reverse Bernheim effect）13) などが考えられている．

PTE に分けられ，急性 PTE は新鮮血栓が塞栓子として肺

しかし，解剖学的肺血管床閉塞だけでは循環動態の変動脈を閉塞する病態であり，慢性 PTE は器質化血栓により化を説明しきれない例も多く，次に述べる体液性因子の関肺動脈が狭窄，閉塞している病態である．塞栓子により肺与が想定されている．すなわち，塞栓子である血栓と流血の組織が壊死に陥ると，肺梗塞とよばれる．下肢の深部静中の血小板との相互作用の結果，セロトニン，トロンボキ

脈で大きな血栓が形成され，遊離して塞栓化した場合，肺サン A2 などの体液性因子が血中へ放出され，肺血管収縮，

血管床の閉塞具合によりショック状態や突然死に至る可能

気管支収縮を引き起こす．塞栓子である血栓に存在するト性があるが，小さな血栓塞栓子の場合は症状が乏しいこと

ロンビンが血小板からのセロトニン放出を誘発するが，こもある．下肢に血栓が残存している場合，引き続いての血

うした体液性因子の影響は，ヘパリン投与によるトロンビ

栓遊離によりさらなる PTE が生じる可能性があるため，診ン形成抑制 14) や抗血小板薬投与によって阻害されることが療では注意が必要である．

実証されている 15, 16)．急性 PTE 患者では，セロトニンが血急性 PTE の主たる病態は，急速に出現する肺高血圧や液凝固過程で血小板から放出され気管支攣縮を引き起こす

右心負荷，および低酸素血症である．肺高血圧をきたすおことが 示唆されているが，ヘ パリンの静 脈 内 投 与 後，

もな原因は，血栓塞栓による肺血管の機械的閉塞，ならび

maximal expiratory flow rate のすみやかな改善と肺抵抗に血栓より放出される体液性因子と低酸素血症による肺血の低下を認める．

管攣縮である 5, 6)．また，低酸素血症のおもな原因は，肺血急性 PTE における低酸素血症の主たる原因は換気血流

管床の減少による非閉塞部の代償性血流増加と，気管支不均衡である．ただし，急性期以降に持続する低酸素血症

攣縮による換気血流不均衡である．局所的な気管支攣縮

は，肺血流の供給が閉ざされ，肺サーファクタント産生低は，気管支への血流低下の直接的作用ばかりでなく，血流下により生じる無気肺に伴う右左シャントが原因として考の低下した肺区域でのサーファクタントの産生低下，体液

えられている 17)．

性因子の関与により引き起こされる 7)．

6

心肺疾患を有する症例では，より小さな血栓塞栓子でも重肺梗塞は病理学的には出血性梗塞であり，急性 PTE の約

機械的閉塞による肺血管床の減少は，PTE における肺血10 〜 15％に合併する 18, 19)．肺組織は他の組織と異なり，（1）

管抵抗増加の主たる原因である．急性 PTE では，肺血管（3）気管支動脈の 3 つの酸素供給路を有肺動脈，（2）気道，

床の約 60％以上が閉塞されると肺血管抵抗が上昇し，肺すること，さらに閉塞した肺動脈より末梢へは肺静脈からII. 急性肺血栓塞栓症の逆行性血流を受け得ること 20) より，肺動脈の血栓閉塞のおいて右房圧の上昇に伴い，右左シャントの血流に乗ってみでは必ずしも組織壊死には陥らない．臨床および実験

体循環に血栓塞栓子が流出し，脳梗塞をはじめとした動脈データにて，肺梗塞は中枢肺動脈の閉塞よりむしろ末梢肺塞栓が生じることがある．急性 PTE において，卵円孔開存

動脈の閉塞で生じやすいことが示されている．Dalen ら 21)

は予後悪化因子とされている 23)．

は，気管支細動脈と肺細動脈の末梢側に交通チャネルが存在し，末梢肺動脈での閉塞では，気管支動脈から狭い範囲に高圧の側副血流が流入することで肺毛細血管圧が上昇

1.2

危険因子

し，肺実質への出血が容易に起こりやすいと述べている．
また，左室不全などにより肺胞血液のクリアランスの遅延

VTE のおもな危険因子を表 3 にあげる．血栓形成の 3 大が存在すればより肺梗塞を生じやすく，心不全の合併は肺要因としては，1856 年にRudolf C. Virchow が提唱した（1）

梗塞の発生と強い関連があると報告されている ．肺梗塞

（3）血液凝固能亢進があ
血流の停滞，（2）血管内皮障害，症では，炎症を伴うことにより胸膜性胸痛，発熱，血痰とげられる．具体的には，先天性危険因子としてはプロテイ

22)

ン C（PC）欠乏症，プロテイン S（PS）欠乏症，アンチトロ

いった症状が出現する．

DVT が脳梗塞の原因となる病態として，奇異性脳塞栓

ンビン欠乏症，高ホモシステイン血症などが，後天性危険がある．通常，末梢静脈からの塞栓子は肺の血管床で捕因子としては手術，肥満，うっ血性心不全，慢性肺疾患，

捉されるため，直接体循環に到達することはない．しかし脳血管障害，抗リン脂質抗体症候群，薬物（エストロゲン

奇異性脳塞栓では，卵円孔開存例や心房中隔欠損症例に製剤，経口避妊薬，ステロイド薬など），長距離旅行によ

表3

VTE のおもな危険因子
後天性因子

先天性因子

血流停滞

長期臥床
肥満
妊娠
心肺疾患（うっ血性心不全，慢性肺性心など）
全身麻酔
下肢麻痺，脊椎損傷
下肢ギプス包帯固定
加齢
下肢静脈瘤
長時間座位（旅行，災害時）
先天性 iliac band, web, 腸骨動脈による iliac compression

血管内皮障害

各種手術
外傷，骨折
中心静脈カテーテル留置
カテーテル検査・治療
血管炎，抗リン脂質抗体症候群，膠原病
喫煙
高ホモシステイン血症
VTE の既往

高ホモシステイン血症

血液凝固能亢進

悪性腫瘍
妊娠・産後各種手術，外傷，骨折
熱傷
薬物（経口避妊薬，エストロゲン製剤など）
感染症
ネフローゼ症候群
炎症性腸疾患
骨髄増殖性疾患，多血症
発作性夜間血色素尿症
抗リン脂質抗体症候群
脱水

アンチトロンビン欠乏症
PC 欠乏症
PS 欠乏症
プラスミノーゲン異常症
異常フィブリノーゲン血症
組織プラスミノーゲン活性化因子インヒビター増加
トロンボモジュリン異常
活性化 PC 抵抗性（第 V 因子 Leiden*）
プロトロンビン遺伝子変異（G20210A*）* 日本人には認められていない

7

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

る旅行者血栓症などがあげられる．欧米人で VTE の重要

急性 PTE 309 人中，発症時の誘因が明らかな症例は 108 人な 先 天 性 危 険 因 子 とさ れ る 活 性 化 PC 抵 抗 性（APC

であり，そのうちの 57％が起立や歩行，22％が排便あるいresistance）の原因の 1 つである第 V 因子 Leiden 遺伝子変は排尿に伴って発症していた 31)．Yamada らの報告におい異やプロトロンビン遺伝子変異（prothrombin G20210A）ても，症例 138 人中発症状況が明らかな 57 人において，排は日本人ではみつかっておらず，日本人と白人との間の発便・排尿に伴った発症は 53％を占めており 32)，安静解除後

生率の差に大きく影響していると考えられている．わが国の起立，歩行や排便，排尿の際には注意を要するといえる．

では，先天性血栓性素因においてアンチトロンビン，PC，入院患者では VTE が生じやすい．病院には危険因子とPS に遺伝子異常を有する場合が多く，いずれも常染色体なる疾患背景を有する患者が多いことや，病院が危険因子

顕性遺伝である．多くはヘテロ変異保有者で，ヘテロ変異の重複しやすい環境であることなどに起因する．入院生活保有者はアンチトロンビン 0.18％，PC 0.16％，PS 1.8％とに伴う活動量の低下，手術侵襲自体が凝固能を亢進させる

報告されている ．日本人に PS 遺伝子変異が多い理由とことは重要である．わが国においても，2004 年から周術期

し て，Protein S Tokushima の 存 在 が あ る．Protein S

における VTE の予防対策に対し，予防管理料が認められ

24)

Tokushima は，PS 分子の第 2EGF ドメイン内にある 196

るようになった．弾性ストッキングや間欠的空気圧迫法に番目のリジン（Lys）がグルタミン酸（Glu）に変異している

加え，低分子ヘパリンや Xa 阻害薬などの薬物による血栓PS 分子異常である．50 歳以下の若年発症の症例，家族歴予防ができるようになり，医療環境が整備された．

を有する症例，頻回の再発を繰り返す症例の場合は，このような血栓性素因の鑑別も必要である．
血栓形成に至る基礎疾患が明らかでないものは，特発性度，脱水傾向などが原因として考えられている．パリのVTE と定義する．誘因やリスクが明らかでない場合は，悪シャルル・ド・ゴール空港における調査では，飛行距離が性腫瘍の併存には注意を要する．また，ESC ガイドライン 1)

2,500 km 未満での発症はなかったのに対し，10,000 km 以

では「provoked; 誘因のある」「unprovoked; 誘因のない」

上では 100 万人あたり 4.77 人が発症し，飛行距離が長くなという分類が用いられている．
「provoked」とは，診断前るほど発症率が高いことが示された 33)．VTE はエコノミー

3 ヵ月以内の手術や外傷，ギプス固定，妊娠，経口避妊薬

クラスに限らず，上位クラスでも生じること，さらには，の服用，ホルモン補充療法といった一時的ないし中止可能

長時間の移動の場合には航空機に限らず，自動車，列車，な因子を有することを指す．
「unprovoked」とは，そういっ船舶などでも起こり得ることより，総じて旅行者血栓症

た誘発因子のないものと定義される．

（travellerʼs thrombosis）とよばれている．また最近では，悪性腫瘍は凝固活性を亢進させる病態である．VTE 発症時に明らかな悪性疾患の合併がなくても，6 ヵ月以内に5 時間以上のテレビ鑑賞もリスクになりうることが報告されている 33a)．

何らかの悪性疾患の存在が明らかになることも多いというわが国では地震災害が多い．2004 年の新潟県中越地震．また，腫瘍由来組織因子は凝固反応を活の際，避難所生活を送る被災者から PTE，DVT 症例が報性化させることより，進行癌では Trousseau 症候群も臨床告され，とくに車中泊が問題となった 34)．2011 年の東日本上問題になりうる 27-29)．Trousseau 症候群では，悪性腫瘍

大震災においても同様の傾向が認められ，日本循環器学に伴う血液凝固能亢進により，動脈血栓や VTE が臨床的会 / 日本高血圧学会 / 日本心臓病学会合同ガイドラインとしに問題になる ．癌患者の増加，抗癌剤使用癌患者の増加て，2014 年度に「災害時循環器疾患の予防・管理に関するに伴い，症候性 VTE 患者も増加する ．さらに，治療効ガイドライン」が作成された．その中で VTE についても言果の判定のために施行される造影 CT 検査で，無症候性及されている．避難所生活では，活動量の低下による血流VTE が偶然発見される頻度も増加してくることが予測されの停滞や水分の摂取不足による血液の濃縮が生じやすい．

報告がある

25, 26)

29)

30)

8

エコノミークラス症候群は，航空機利用に伴い生じたVTE を指す名称である．長時間の同一姿勢や機内の低湿る．あらたな抗癌剤のなかには血管内皮障害を惹起し，血適切な水分補給，トイレやプライバシーの確保など，基本栓を生じやすくするものもある．両者の病態を総合的に判的な生活環境の改善も血栓予防の点から重要視されてい断する腫瘍循環器学の需要が世界的に高まっている．

る．また，2016 年の熊本地震において早期に PTE による

PTE の発症状況であるが，本症の塞栓源の多くは下肢死亡者が出たため，VTE 予防のための下肢の運動，水分や骨盤内の静脈の血栓であるため，起立，歩行，排便など

補給，車中泊への注意などについて各学会，マスコミなどの際に下肢の筋肉が収縮し，筋肉ポンプの作用により静脈を通じて被災者の啓発が行われた．この啓発後，熊本では還流量が増加することで，血栓が遊離して発症することがVTE の発症が急速に減少した．これは，2004 年に周術期推測される．肺塞栓症研究会共同作業部会調査研究では，

PTE が啓発，早期離床，理学療法のみで減少した点と類II. 急性肺血栓塞栓症

似しており，今後の災害での VTE 予防において，PTE の疾患，下肢の運動，水分補給，車中泊への注意についての

康動態を明らかにしていくことが望まれる．
最近のわが国における入院患者に対する一次予防の普及が周術期の PTE の発症率を減少させつつあることを示

啓発の重要性が示されている .
35)

すデータが Kuroiwa らにより報告されている 41)．日本麻酔1.3科学会による認定施設へのアンケート調査で，2002 〜

疫学2011 年の手術 1 万件あたりのPTE 発症数は，それぞれ4.41，
4.76，3.62，2.79 であった．2002 〜 2003 年にかけて増加

VTE は，欧米では虚血性心疾患，脳血管障害の次にく傾向だったところ，2004 年のわが国での予防ガイドライン

る 3 大致死的血管疾患と認識されている 36)．米国において発表や予防管理料の診療報酬加算認定を境に，減少に転は，PTE の年間発症数が 50 〜 60 万人，死亡者数が年間 10

じていることが示された（図2）40)．本調査は，10 年間にわ

〜 15 万人という報告が 1984 年になされている ．一方，たり全国 6,530 施設からの協力で，総計 11,786,489 件の手

わが国では VTE はまれな疾患と考えられ，認知度はあまり術症例に対し行われたものである．10 年間で周術期の症候高くなかった．しかし，人口の高齢化，診断率の向上，癌性 PTE を 3,667 人が発症し，手術 1 万件あたりの症候性患者の増加などから臨床現場における診断頻度は確実に増PTE の発症数が 3.1 人（0.031％）であること，致死的 PTE

えてきている．

が 0.6 人（0.006％）であることを示した貴重な報告である．

37)

Kumasaka らの疫学的調査によると，1996 年のわが国に

急性 PTE 患者の性別や好発年齢については，肺塞栓症

おける PTE 診断数は 1 年間で 3,492 人（95％信頼区間［CI］

研究会共同作業部会調査研究（図3）31) において，日本人

3,280 〜 3,703 人），人口 100 万人あたり 28 人と推定されてでは男性より女性に多く，60 歳代から 70 歳代にピークをいる ．Sakuma らの疫学調査では，2006 年のわが国におけ有していることが報告されている 31)．

38)

る発症数は 7,864 人で，10 年間に 2.25 倍に増加しており ，39)

人口 100 万人あたり 62 人と推定される．米国における人口

100 万人あたり 500 人前後の発症数と比較すると，2006 年

1.4

予後

のわが国での人口あたりの発症数は米国の約 1/8 となる．
疫学調査をもとにした発症率には，日米間で依然として大肺塞栓症研究会共同作業部会では，後ろ向き検討ではあるものの，わが国におけるまとまった症例数についてのきな隔たりが存在することになる．

Nakamura らは，2015 年に過去の研究をまとめ，わが国

短期予後調査を報告している．この中で，急性 PTE 309 人

40)で PTE 発症数が増加していることを報告している（図1） ．

の死亡率は 14％，心原性ショックを呈した症例では 30％

さらなる詳細な実態調査のためには，包括医療費支払い制（うち血栓溶解療法を施行された症例では 20％，施行され，病名をベースにした全国調査により，国民の健度（DPC），心原性ショックを呈さなかった
なかった症例では 50％）
症例では 6％であった 31)．また欧米のデータによれば，診断されず未治療の症例での死亡率は約 30％と高いが，十（発症数 / 年）

分に治療を行えば 2 〜 8％まで低下するとされ，早期診断，20,000適切な治療が大きく死亡率を改善することが報告されている 42, 43)．

15,000International Cooperative Pulmonary Embolism
Registry（ICOPER）によると，急性 PTE 2,454 人のうち致死的 PTE は 7.9％であり，すべての原因を含めた死亡率は 2

10,000

週間では 11.4％，3 ヵ月では 17.5％であった 44)．発症時の血行動態不安定例での死亡率は 58.3％であったのに対し，

5,000

0

図1

安定例では 15.1％であった．死因は PTE が 45.1％，癌が17.6％であった．死亡の独立規定因子としては，心臓超音
1996

2000

2004

わが国の PTE 発症数の推移
40）（Nakamura M，et al．2015 より）

2008

（年）
2012

波検査の右室機能低下，70 歳以上の高齢，癌，うっ血性心不全，慢性閉塞性肺疾患，低血圧（収 縮期血圧＜ 90，頻呼吸であった．その他，右心内浮遊血栓の存
mmHg）

9

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン（/10,000 症例・年）
1.40
1.20
1.00
0.80

＊＊

0.60

＊＊

0.40

＊＊

＊＊ ＊＊†

＊＊†

＊＊†

＊＊†

0.20
0.00

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011（年）

エラーバーは 95％CI を示す＊＊：P＜0.01 vs. 2002 年時点 , †：P＜0.01 vs. 2006 年時点

図22002 年を基準としたときのわが国の周術期 PTE 発生率（Nakamura M，et al．2015 40）より）

症例数

（症例）
70
60

女性（178 人）

50

男性（131 人）

40
30
20
10
0

図3

0

10

20

30

急性 PTE 患者の性別と好発年齢

40
年齢

50

60

70

80
（歳）

（Nakamura M，et al．2001 31）より改変）

在 45) や卵円孔開存 23)，さらに最近ではトロポニン値の上

III-IV または 簡易版 PESI が 1 点以上の場合は，30 日死亡

は予後不良因子とされている．また，致死的 PTE の率が高いことが示されている（表 4）49-51)．Mizunoらにより，

昇

46)

75％は発症から 1 時間以内に，残りの 25％は発症 48 時間以内に死亡するとの報告もある ．
47)

2008 年に欧州から報告された Registro Informatizado

10

日本人でも有用である可能性が報告されている 52)．

2014 年に Nakamura らが 行った Japan VTE Treatment
Registry（JAVA）では，日本人 1,076 人の急性症候性 VTEde la Enfermedad Trombo-Embolica venosa（RIETE）

患者の状況が報告された．VTE の危険因子としては，癌

Registry で は，15,520 人 の VTE 症 例 で，致 死 的 PTE はが 27％ともっとも割合が高かった．また急性期治療の問題

260 人（1.68％）と報告されている 48)．

点として，活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）1.5

2005 年に発表された肺塞栓症重症度指数（pulmonary

倍未満と未分画ヘパリンの管理が不十分であった症例がembolism severity index; PESI）と 2010 年に発表された簡37.6％と多かったことが判明している．さらに，ワルファリ

易版 PESI は，発症 30 日後の予後をスコアリングしている．

ン治療中の VTE 累積再発率は 2.8 件 /100 患者・年だが，簡易版 PESI は，従来使用されてきた PESI スコアと同等のワルファリン治療終了後では 8.1 件 /100 患者・年に増加す

正確性を簡単に評価できるように工夫された．PESI class

ることも報告された（図4）40)．VTE再発を生じやすいのは，

II. 急性肺血栓塞栓症

表4

PESI スコア

加算ポイント

合計ポイントポイント

Class

ポイント（PESI）

30 日間死亡リスク

％

PESI

簡易版 PESI

I

≦ 65

非常に低い

0 〜 1.6

年齢＋年齢1（＞ 80 歳）

II

66 〜 85

低い

1.7 〜 3.5

男性

+10

−

III

86 〜 105

中等度

3.2 〜 7.1

癌

+30

1

IV

106 〜 125

高い

4.0 〜 11.4

慢性心不全

+10

V

＞ 125

非常に高い

10.0 〜 23.9

慢性肺疾患

+10

脈拍数 110 回 / 分以上

+20

1

+30

1

呼吸数 30 回 / 分以上+20−

体温 36℃未満+20−

精神状態の変化+60−

酸素飽和度 90％未満

+20

1

収縮期血圧

100mmHg 未満

1

ポイント（簡易版 PESI）

0

1.0％（95％ CI 0.0 〜 2.1）

≧1

10.9％（95％ CI 8.5 〜 13.2）（Aujesky D，et al．2005
より改変）

10

9

9

8

8

7

7
累積再発率

（％）

10

累積再発率

（％）

6
5
4

49）

，Jiménez D，et al．2010 50），Righini M, et al. 2010 51)

6
5
4

3

3

2

2

1

1
0

0
0

60

120

180

240

300

360
（日）

診断からの日数

図430 日間死亡リスク

0

60

120

180

240

300

360
（日）

ワルファリン治療完了からの日数

Japan VTE Treatment Registry（JAVA）によるわが国の VTE 再発の状況（Nakamura M，et al．201540）より）

DVT で初発した患者よりも PTE で初発した患者であることが示された．

40, 53)な有効治療域の抗血栓療法を行うという長年の課題は達成されつつある．

VTE に対する認知度と診断能の向上，そして治療薬の進歩により，急性期を乗り切れれば，PTE の生存率は著しく改善されてきた 54)．さらに Xa 阻害薬の登場により，適切11

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

2.2

2.

症状

診断（表 5）急性 PTE の診断の根拠となる特異的な症状はなく，この
表5

急性 PTE の診断に関する推奨とエビデンスレベル

急性 PTE が疑われた症例に対し，検査前臨床的確率を評価する．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

Ⅰ

A

ことが診断を遅らせる，あるいは診断を見落とす大きな理
由の 1 つとなる．しかしながら，急性 PTE と診断された症例の90％は症状により疑われており，診断の手がかりとして，，疑わしい症症状の理解は重要である．誘因があり（表 3）
状が認められる場合には，積極的に検査を進める必要があ
る．表 6 に代表的な自覚症状を示す 14, 57-59)．呼吸困難，胸検査前臨床的確率が低いあるいは中等度の症例において，D ダイマーが陰性であれば画像診断を行うことなく診断を否定する．

Ⅰ

A

検査前臨床的確率が高い症例で，CT にて血栓が陽性の場合に診断を確定する．

ⅠC

検査前臨床的確率が低い症例で，CT にて血栓が陰性の場合に診断を否定する．

ⅠAには急性 PTE を鑑別診断にあげなくてはならない．すでに

肺血流シンチグラフィにて陰性所見の場
合，診断を否定する．

Ⅰ

A

以前より増強する．2 番目に多い症状として胸痛があげら

痛が主要症状であり，呼吸困難，胸痛，頻呼吸のいずれか
が 97％の症例でみられたとする報告もある 60)．呼吸困難はもっとも高頻度に認められ，他に説明ができない呼吸困難や突然の呼吸困難で発症し，危険因子（表 3）がある場合
心肺疾患を有する患者で PTE を併発すると，呼吸困難がれる．胸膜痛を呈する場合と胸骨後部痛を呈する場合があ

検査前臨床的確率が高い症例で CT にて血栓が陰性の場合，診断を否定する．

Ⅱa

B

り，前者は末梢肺動脈の閉塞による肺梗塞に起因するもの，

肺血流シンチグラフィにて陽性所見の場
合，診断を確定する．

Ⅱa

B

られている．呼吸困難と胸痛を示す疾患として，気胸，肺Ⅱb

C性心疾患，急性大動脈解離，心膜心筋炎，心不全などの心CT にて亜区域枝のみの血栓陽性の場合に診断を確定する．

後者は中枢肺動脈閉塞による右室の虚血によるものと考え炎，胸膜炎，慢性閉塞性肺疾患，肺癌などの肺疾患，虚血疾患を鑑別する必要がある．失神も重要な症候で，中枢肺動脈閉塞による重症例にみられるが，重症度に関係しないとの報告もあり 61)，急性 PTE は失神の鑑別疾患として忘れ

2.1てはならない．咳嗽，血痰も少なからず認められ，動悸，診断に対する基本的な考え方
本症は致死性疾患であり，わが国では心筋梗塞より死亡，死率が高く（急性 PTE 11.9％ ，急性心筋梗塞 7.3％ ）
55)

56)

表 6 急性 PTE の自覚症状症状

長谷川ら（224 人）

肺塞栓症研究会（579 人）

早急に診断する必要がある．本症の診断を難しくしている

呼吸困難

171（76％）399/551（72％）

亡は発症後早期に多い．本症を疑った場合は，できるだけのは，特異的な症状や理学所見，一般検査がないことであ

胸痛

107（48％）233/536（43％）

る．それゆえ，これらの非特異的所見から本症を疑う必要

発熱がある．他の疾患で説明できない呼吸困難では，本症を必50（22％）

55/531（10％）

失神

43（19％）

120/538（22％）

咳嗽

35（16％）

59/529（11％）

喘鳴

32（14％）

記載なし

向がある．また，呼吸困難が増悪した際，原疾患に対する冷汗

19（8％）

130/527（25％）

治療への反応が不良の場合や原疾患の進行が否定された

血痰

記載なし

30/529（6％）

場合にも本症を疑う．

動悸

記載なし

113/525（22％）

ず鑑別しなければならない．一方，肺疾患，心疾患を有する患者は本症のリスクが高く，心肺予備能が低いので重症化しやすい．このような例では PTE の診断が難しくなる傾（Stein M，et al．1963 14），Miniati M，et al．1999 57），長谷川浩一，他．1993 58），
岡田修，他．2001 59）より改変）

12

II. 急性肺血栓塞栓症

喘鳴，冷汗，不安感が認められることもある．血痰は末梢

2.4

肺動脈の閉塞による肺梗塞によって起こる．

臨床的確率（clinical probability）の評価法

このように急性 PTE の症状は非特異的であるため，症状単独では診断に結びつけることは困難である．しかし，総論で取り上げた基礎疾患，誘因（表 3）に加え発症状況

病歴や危険因子，診察所見から検査前にその疾患が存を判断材料に用いれば，診断精度は向上する．特徴的発症

在するかどうかの可能性（pretest clinical probability; 検

状況としては，安静解除後の最初の歩行時，排便・排尿

査前臨床的確率）を推定する評価法として以下に示すようなスコアリング法があり，とくに診断に迷う症例では利用

時，体位変換時がある．

される．Wells スコア 63)，ジュネーブ・スコア 64)（および改2.3

訂ジュネーブ・スコア 65)）が有名である．277 人での検討

臨床所見では，Wells スコアとジュネーブ・スコアによって PTE の可能性が低いとされた群での PTE の発症率はそれぞれ．ショックで発症12％（95％信 頼 区 間［CI］7 〜 17％），13％（95％ CI 8 〜

することもあり，低血圧を認めることもある．肺高血圧症

頻呼吸，頻脈が高率に認められる

18），可能性が中等度の群ではそれぞれ 40％（95％ CI 31に基づく所見としては IIp 音亢進がおもな所見で，右室拍〜 50％），38％（95％ CI 29 〜 47），可能性が高度の群では58, 62)

動を認めることもある．右心不全をきたすと，頸静脈の怒，97％（95％ CI 35 〜
そ れ ぞ れ 91％（95％ CI 59 〜 100）

張や吸気時に増強する右心性 III 音，IV 音を認める．肺梗90）で，両スコアの PTE 予測に対する精度は同等であると塞を合併すると crackle（断続性ラ音）を聴取することがあ報告された 66)．749 人での改訂ジュネーブ・スコアの妥当り，胸水貯留により打診で濁音となり声音振盪が低下する．

性の検討では，PTE の可能性が低いとされた群での PTE

DVT に起因する所見としては下腿浮腫，Homans 徴候なの発症率は 7.9％（95％ CI 5.0 〜 12.1），可能性が中等度のどがある．

，可能性が高度の群で群では 28.5％（95％ CI 24.6 〜 32.8）
は 73.7％（95％ CI 61.0 〜 83.4）であった 65)．最近ではこれ
らの評価法が有用性を保ったまま単純化されており，随分と使いやすくなった（表 7）67, 68, 68a)．

表7

簡略化された PTE 検査前臨床的確率の評価法
Wells スコア

ジュネーブ・スコア

PTE あるいは DVT の既往

+1
+1
+1
+1
+1
+1
+1

最近の手術あるいは長期臥床
癌
DVT の臨床的徴候
心拍数＞ 100/ 分
PTE 以外の可能性が低い血痰

PTE あるいは DVT の既往
心拍数＞ 100/ 分
最近の手術
年齢（歳）
60 〜 79
80 以上

PaCO2
＜ 36 mmHg
36 〜 38.9 mmHg
PaO2
＜ 48.7 mmHg
48.7 〜 59.9 mmHg
60 〜 71.2 mmHg
71.3 〜 82.4 mmHg
無気肺
一側の横隔膜挙上

臨床的確率
合計スコア

0〜1
2 以上

改訂ジュネーブ・スコア
＋2
＋1
＋3
＋1
＋2
＋2
＋1
＋4
＋3
＋2
＋1
＋1
＋1

66 歳以上PTE あるいは DVT の既往
1 ヵ月以内の手術，骨折

活動性の癌
一側の下肢痛下肢深部静脈の触診による痛みと
片側性浮腫
心拍数
75 〜 94/ 分
95/ 分以上
血痰

臨床的確率
低い
高い

合計スコア

0〜4
低い
5 〜 8 中等度
9 以上
高い

＋1
＋1
＋1
＋1
＋1
＋1

＋1
＋2
＋1

臨床的確率
合計スコア

0〜1
低い
2 〜 4 中等度
5 以上
高い

Wells スコア・改訂ジュネーブ・スコアは単純化スコア（Gibson NS，et al．2008 67），Klok FA，et al．2008 68），Hendriksen JM，et al. 2015 68a）より作表）13肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

急性 PTE の診断において，D ダイマー検査は感度は高い

2.5が特異度が低いため，診断の除外に利用され，検査前臨床検査

的確率が低い（すなわち，臨床的には急性 PTE である可能
性は低い），あるいは中等度の場合にのみ D ダイマー検査の利用価値が高い．一方，検査前確率が高い（臨床的には

2.5.1

スクリーニング検査

急性 PTE である可能性が高い）場合には D ダイマー検査のa. 胸部 X 線写真・心電図

イマーが基準値を超えても検査後確率はほとんど上昇せ

利用価値が下がる．それは，検査前確率が高い場合，D ダ

これらの検査で PTE に特異的な所見はない．胸部 X 線

ず，D ダイマーが低い場合（正常値以下）では検査後確率

写真では7 割に心拡大や肺動脈中枢部の拡張がみられ，1/3

は下がるものの，精査を中止してよい程度までは低下しなには肺野の透過性亢進が認められる ．中枢肺動脈の拡張

いためである．それゆえ，検査前確率が高ければ，D ダイとその 末 梢 領 域 の 透 過 性 亢 進を 合 併 する場 合 には

マー測定結果にかかわらず追加の検査が必要となる．D ダ

69)

Westermark 徴候，中枢肺動脈拡張とその先の途絶所見をイマーの特異度が低いのは，加齢，癌，炎症，外傷，手術

合併する場合にはナックル徴候とよばれる．また，肺梗塞などでも上昇するためである．加齢に関しては，50 歳以上を起こすと肺炎様浸潤影や胸水がみられる．しかし，診断では D ダイマー＝年齢× 10（μ g/L）を高値としても感度はに直接結びつく特異的所見はなく，呼吸困難を起こす他の保たれていることが報告されている 72, 73)．

心肺疾患の除外に有用である．
心電図としては右側前胸部誘導の陰性 T 波（右室の虚血法などの測定法や試薬により最低検出感度，測定限界，再所見），洞頻拍が高頻度にみられ，S1Q3T3，右脚ブロック，現性など診断能力に差があるため 74)，VTE を疑った患者でST 低下，肺性 P も出現するが，中等度以上の急性 PTE での検査法間の診断能力比較が行われているが 75)，とくに右心負荷を示す場合に認める．また，右軸偏位，前壁ある

ELISA 法は高い感度を有している．外注検査で D ダイマー

いは下壁誘導での ST 上昇，時計方向回転がみられることを測定している施設では，迅速な診断には利用できない 76)．

もある 69)．

また，ラテックス法は検査前確率が低い場合のみに使用すb. 動脈血ガス分析

ることが望ましい 77)．

低酸素血症，低二酸化炭素血症，呼吸性アルカローシ
スが 特 徴的所見である．動脈 血酸素分 圧（PaO2）が 80

d. 経胸壁心臓超音波検査
心臓超音波検査で急性 PTE を診断するうえでもっとも有Torr（mmHg）未満となり，肺胞気−動脈血酸素分圧較差

用な所見は，閉塞血管床が広範な場合には右室拡大，なら（A-aDO2）も開大することが多いが，急性 PTE の 30％でびに心尖部の壁運動が保たれたまま右室自由壁運動が阻害

PaO2 が正常であったともされる 70)．PaO2 が 80 Torr 以上やされる，いわゆる McConnell 徴候の 2 つである．さらに右A-aDO2 が 20 Torr 以下であっても，本症は否定できない．

室梗塞との鑑別には，ドプラ法により推定される肺動脈圧

経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）の測定は簡便であり，頻の上昇が必要である．右室機能低下には tricuspid annulus

回にあるいは持続して非侵襲的に実施できるため，とくに

plane systolic excursion（TAPSE）も使用される．右室機周術期管理でのスクリーニング法としては有用である．手能不全が心臓超音波検査で認められる例では，短期予後

術中の早期診断には酸素飽和度の低下，終末呼気二酸化がやや悪い 41, 78)．心臓超音波検査は急性 PTE 診断における炭素分圧の突然の低下が用いられる 71)．スワン・ガンツカ

感度，特異度とも高くないが 79)，血行動態不良例においてテーテルや経食道心臓超音波検査が術中に使用されていは感度，特異度とも高く，とくにショックの鑑別診断にはる場合には，これらの情報も重要である．

有用性が高い 80)．心臓超音波検査は本疾患のスクリーニン

c. D ダイマー

グ法としてのみならず，右室負荷判定により重症度判定や，

D ダイマーはフィブリン分解産物の集まりで線溶系の亢進を示しており，翻って血栓形成の発生を示す．この分解産物は単一の成分ではなく，さまざまなサイズの異なった構成成分から成り，個人差や病状による差もある．分解産

14，ラテックス比濁酸素結合免疫吸着測定法（ELISA 法）

その後の治療方針決定に使われる．
2.5.2

画像診断

物の測定部分（DD フラグメント，DD/E フラグメント）はスクリーニング検査に引き続き，より特異度の高い検査測定法によって異なる．また表示単位もフィブリノーゲンを施行する．これらの検査の目的は肺動脈内の塞栓子の証

相当量，D ダイマー値，DD/E 単位など一定でない．

明による確定診断，右心負荷の評価，DVT の検索である．

II. 急性肺血栓塞栓症

現状では CT がもっとも有用性が高い．

断がシンチグラフィでは不十分とされる症例（26.5％）を除

a. CT

外した場合，急性 PTE 診断の感度は 77.4％，特異度は4 〜 320 列多検出器 CT（マルチスライス CT ＝ multi-slice

97.7％であった 92)．一方，PISA-PED 試験 93) では，血流シ

CT; MSCT，multi-detector CT; MDCT）が使用されるようンチグラフィを正常（血流欠損なし），ほぼ正常，1 つあるになり，急性 PTE を診断する際の感度，特異度とも上がっ，楔形以外の血流欠いは多発性の楔形血流欠損（PTE ＋）てきている． PIOPED II 試験では CT の感度が 83％，特異損（PTE −）に分類すると，PTE ＋と PTE −の判定は肺動度が 96％で特異度が高いが，検査前臨床的確率が低い群

脈造影あるいは剖検診断に対し感度 92％，特異度 87％ででの陰性的中率も 96％と高かった ．他の検討でも同様のあった．また，単光子放出 CT（SPECT）を使用することに結果で，検査前臨床的確率が低く，CT で血栓がなければより，診断能は向上している 94)．

急性 PTE を否定できる 82-84)．

c. 肺動脈造影（DSAを含む）と心臓カテーテル検査

81)

PTE に対して実施された静脈相での下肢深部静脈の CT

肺動脈造影はいまだに急性 PTE 確定診断のゴールドス

で は，中 枢 型 DVT 診 断 の 感 度 94.5％，特 異 度 98.2％とタンダードであるが，CT の診断能の向上に伴い使用頻度

良好で，所見の観察者間一致も中等度〜非常に良好であっは激減している．カテーテル治療が必要とされるような症

た 85)．しかし，静脈相での下肢深部静脈の CT を併用して例で施行され，1 〜 2 mm 径の血栓まで診断可能である 95)．

も，CT の欠点である PTE に対する診断感度は有意には上

また，選択的肺動脈注入によるデジタル肺動脈造影（digital

がらず，被曝が有意に増加しており，併用するべきではな

subtraction angiography; DSA）が施行される 96)．閉塞しいという意見もある ．

た肺血管の遠位部にバルーンによって少量の造影剤を注入

86)

メタ解析による報告では，亜区域枝の血栓塞栓に関する，

する wedged pulmonary angiography は，末梢血栓の検出

16 列 MDCT を用いた所見の観察者間一致率は中等度〜高，に有効である．直接所見として造影欠損（filling defect）

度であったが，全観察枝においては高度であった 87)．観察，間接所見として血流減少（oligemia），
血流途絶（cut off）

者内一致率は亜区域枝，全観察枝ともに 100％であった．

充満遅延（filling delay）がある．PIOPED 試験に登録されまた，亜区域枝に血栓が限局している症例では，心肺機能た症例での検討 97) では，肺動脈造影の合併症として症例が良好で DVT がなく，PTE のリスクが解消されるなどの条

1,111 人中死亡 0.5％，致死的ではない重篤な合併症が 1％，

件を満たせば，治療が必要でないことも示されている ．

軽度の合併症が 5％に発生した．心臓カテーテル検査時にランダム化比較試験（RCT）では，CT は PTE を除外する得られる肺動脈圧と心拍出量は重症度判定にも有用である．

方法として換気血流シンチグラフィより劣ってはおらず，

d. MRI

89)

より多くの PTE 例を診断可能であった ．

MRI は区域枝までの検出精度は良好であるが 98)，他の84)

CT の解像度が上がると，他の目的で施行された CT 検

診断手段と比較して感度は劣る 99)．非侵襲的に実施できる

査で PTE が偶然発見されることがある．検査前臨床的確点が有利だが，緊急検査としてできない施設が多いこと，率が低い場合であっても，担癌患者や下肢静脈超音波検

息止め時間が長いこと，重症例では多くの治療機器が装着

査で膝より近位部に血栓を認める症例でのみ，PTE を治療されており実施がむずかしいことから，利用例は限定されする 2)．

ている．

b. 肺シンチグラフィ（換気，血流）

e. 経食道心臓超音波検査

CT の診断能の改善に伴い，肺シンチグラフィの使用頻経食道心臓超音波検査も，右心負荷の診断や肺動脈主度は減少している．しかし，肺シンチグラフィは造影剤を幹部と右主肺動脈の血栓検出には役立つ 99)．とくに，血行使う必要がないため，造影剤アレルギー例，心機能低下例，

動態が不安定な症例や心肺停止例での迅速診断には有効

腎機能低下例，骨髄腫などの症例に，また被曝量が少ないである．しかし，左主肺動脈と末梢肺動脈での血栓検出はため，若年者，妊婦などに対する有用性は残されている ．

技術的に制限される．

90)

急性 PTE では，換気シンチグラフィで異常所見がない部位に，血流シンチグラフィで楔形の欠損像を認める．しかし，胸部単純 X 線で肺野に異常所見を認めない場合に

2.6

重症度判定

は，血流シンチグラフィ単独の所見でも換気シンチグラ
フィ併用時と診断能は変わらない 91)．また，換気シンチグ

急性 PTE の重症度判定は，事前に予後を推定し，治療

ラフィを緊急検査として施行できる施設は，わが国ではき法を決定するうえで重要である．PESI スコア（表 4）が重わめて限定される．PIOPED II 試験での判定基準では，診症度判定に有用で 48)，同様に簡易版 PESI スコア 49) も有用

15

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン性が証明されているが，低リスク患者の判定において，有した不整脈，脱水，敗血症などが原因でなく，ショックあ

効性が高かった．個々の指標に関して以下に述べる .

るいは収縮期血圧が 90 mmHg 未満あるいは 40 mmHg 以上の血圧低下が 15 分以上継続するもの）

2.6.1：血行動態安定（上記以外）かつsubmassive（亜広範型）

バイオマーカー

心臓超音波検査で右心負荷がある症例．

これまで心臓超音波検査が果たす役割が大きかったが，，トロポニン I および
脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）：血行動態安定（上記以外）か
non-massive（非広範型）
つ心臓超音波検査で右心負荷のない症例．

T などのバイオマーカーは院内イベント発生の陰性的中率

2014 年の欧州心臓病学会（ESC）のガイドラインでは，が高く，予後良好な患者群を区別するのに有効であること

早期死亡率という観点から，高リスク群，中［高］リスク群，が示された 100, 101)．BNP のカットオフ値は 75 〜 100 pg/mL，

中［低］リスク群，低リスク群という重症度分類を提唱してNT-proBNP のカットオフ値は 600 pg/mL とされる

102-104)．

いる（表10）1)．まずショックや血圧低下を基に高リスク

トロポニンは予後予測に有用だが，上昇するまでに発症後群を判別し，高リスク群でなければ，その後早期死亡率に数時間かかる．とくにトロポニン T 14 pg/mL 以下では陰性影響を与える因子として PESI ないし簡易版 PESI スコアで的中率がきわめて高かった 105) 一方，陽性的中率は高くな

中リスク群か低リスク群かの分類を行う．欧米では低リス

い．心筋梗塞の急性期診断に用いられる心筋型脂肪酸結

ク PTE に対する早期退院あるいは外来治療についても

合蛋白（H-FABP）も PTE の予後推定に有用で，同様に検討されてきている 111c-111e)．中リスク群であれば，右室機

陰性的中率が高かった．ただし，わが国ではトロポニンや能不全を超音波ないし CT 検査で判別し，さらに心筋障害

106)

H-FABP は PTE に対して未承認である．
2.6.2

表 8 急性 PTE のリスク層別化に有用なおもな指標

心臓超音波検査，CT

臨床指標

心臓超音波検査により右室負荷（右室機能不全）が認められると予後が不良で，他の要因と独立した予後規定因子となる 105)．これは，血行動態が安定している時により有用

右室機能不全の指標

心臓超音波検査上の右室拡張，壁運動低下，圧負荷
CT 上の右室拡張
BNP あるいは NT-proBNP の高値
右心カテーテル検査で右心圧上昇

心筋損傷の指標心臓トロポニン T あるいは I 陽性となる 71, 107, 108)．右室負荷（右室機能不全）の診断は，右室と左室の内腔の比が用いられる．通常，右室は左室の半分程度であるが，PTE により肺動脈圧が上昇すると右室の内腔が拡大するため，右室 / 左室比が 0.9 か 1.0 という値が右室機能不全のカットオフ値とされる 109, 110)．
心臓超音波検査と同様，CT を用いて右室拡大がみられる症例では予後が不良であることが，前向きに登録した症＊：あらたに生じた不整脈，脱水，敗血症を原因としない収縮期血圧

90 mmHg あるいは 40 mmHg 以上の血圧低下が 15 分以上継続（Torbicki A, et al. 2008 111a) より改変）

表 9 急性 PTE の臨床重症度分類

例の検討でも確認されている 111)．肺動脈内の血栓の有無を観察すると同時に両心室の容積を計測し，右室拡大の有無を必ず判定する．

血行動態

cardiac arrest/
collapse

2.6.3

重症度分類
重症度は，早期死亡に影響を与える因子（表 8） の有111a)

massive（広範型）

無によって評価される．心臓超音波検査での右心負荷所見の有無により本疾患の予後や再発率が有意に異なることを受け，これまでおもに患者の血行動態所見と心臓超音波
検査所見を組み合わせた重症度分類が用いられてきた（表9）．

4, 111b)

cardiac arrest/collapse:心停止や循環虚脱で発症する症例．
massive（広範型）：血行動態不安定症例（あらたに出現

16

ショック
低血圧 *

submassive（亜広範型）

non-massive（非広範型）

心臓超音波検査で右心負荷心停止あるいは循環虚脱

あり

不安定：
ショックあるいは低血圧（定義：あらたに出現した不整
脈，脱水，敗血症によらず，
15 分 以 上 継 続 す る 収 縮 期
血 圧 ＜ 90 mmHg あ る い は≧ 40 mmHg の血圧低下）あり

安定（上記以外）あり

安定（上記以外）なし（Jaff MR, et al. 2011 4)，Task Force on Pulmonary Embolism, European Societyof Cardiology. 2000 111b）より改変）

II. 急性肺血栓塞栓症

表 10

早期死亡率による重症度クラス分類
ショックあるいは
低血圧

PESI III-V あるいは
簡易版 PESI ≧ 1

右室機能不全 *（画像所見による）

心臓バイオマーカー **

高リスク

＋

＋

＋

＋

中［高］リスク

−

＋

＋

＋

中［低］リスク−＋

どちらか 1 つ（＋）あるいは，両方（−）

低リスク

−

−

もし評価するならば，両方（−）

クラス分類*：右室機能不全（超音波，CT）
右室 / 左室比が 0.9 もしくは 1.0 以上，4 chamber view 拡張末期で評価．右室自由壁運動低下，三尖弁逆流血流速増加．
**：心臓バイオマーカー
トロポニン I ないしトロポニン T の上昇，BNP ないし NT-proBNP の上昇．
（Konstantinides SV, et al. 2014 1）より）のバイオマーカーの上昇の有無などを加え，中［高］リスク群，中［低］リスク群に分類する．
2.7

下肢 DVT の診断

2.9

診断戦略
ESC ガイドラインで作成された急性 PTE のリスク評価
表（表10）1) で，中［高］リスク群となるものは要注意で，増急性 PTE の多くは下肢 DVT を塞栓源としている．それ

悪傾向が認められれば血栓溶解療法などを考慮する 114, 115)．

ゆえ，急性 PTE の診断時には，同時に下肢 DVT の有無も診断手順を図5 74) に示す．PTE の検査前臨床的確率が．
必ず検索する．詳細は DVT の診断の項を参照（p. 55）

高い場合には，D ダイマー検査が陰性でも，PTE である確

2.8

血栓性素因のスクリーニング率は本疾患を否定できるほど低くはならない．そのため，

PTE の臨床的確率が高い場合は直接診断を確定できる造影 CT，肺動脈造影，肺シンチグラフィを施行することが勧められる．そして臨床的確率が低い場合には D ダイマー

PTE の誘因としての凝固線溶系の異常は多数知られてを測定し，基準値以下であれば PTE は否定される．血圧いる．日本人に一般的であるのは抗リン脂質抗体症候群，

低下あるいはショックを呈する場合，心臓超音波検査で急PC 欠乏症，PS 欠乏症，アンチトロンビン欠乏症である．

性 PTE の可能性が高い所見を示せば CT の結果を待たず，これらの基礎疾患は，本症の誘因としてこれまで推測され抗凝固療法を開始するとともに血栓溶解療法などを検討てきた有病率より高い可能性がある．さらに，これらの凝する 116)．

固線溶系異常では抗凝固療法の実施期間やコントロールの程度が異なるため，とくに若年発症例，家族内発症例，再3.

発例，まれな部位での発症例ではスクリーニングする必要

治療がある．一方，欧米で高頻度に認められる凝固第Ⅴ因子

Leiden 遺伝子変異 112) やプロトロンビン G20210A 変異 113)
は，日本人での報告例はない．
検査成績を解釈する際には以下の点に注意する：PC お
よび PS はワルファリン投与中には低下するため，投与中で

3.1

概論

あれば中止し，ヘパリンに切り替えて 1 ヵ月後に検査を行う．アンチトロンビンも，測定法によってはヘパリンの影

PTE の治療に関し，海外の学会からは，米国心臓協会

響を受けることから注意を要する．また，抗リン脂質抗体（AHA）の「広範型，亜広範型 PTE，DVT および慢性血栓症候群の診断のためには 2 回陽性となる必要がある．

塞栓性肺高血圧症の管理に関する科学的声明（2011 年）4)，

ESC の「急性PTE の診断と管理のガイドライン」（2014 年）1)，
米国胸部医学会（ACCP）から出された「抗血栓療法と血17

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

いいえ

検査前臨床的確率＊1
低いあるいは中等度

はい

循環虚脱あるいは心肺停止

低血圧あるいはショック＊3
PCPS 装置の装着＊2

高い

D ダイマー
正常上昇

急性 PTE の否定
造影CT
造影CT
心臓超音波検査（肺動脈造影，経食道心臓超音波検査）（肺シンチグラフィ，肺動脈造影）
PTE を疑った時点でヘパリンを投与する．DVT も同時に探索する．
＊1：スクリーニング検査として胸部 X 線，心電図，動脈血ガス分析，経胸壁心臓超音波検査，血液生化学検査を行う．
＊2：PCPS 装置が利用できない場合には胸骨圧迫，昇圧薬により循環管理を行う．
＊3：低血圧あるいはショックでは，造影 CT が可能なら施行するが，施行が難しい場合には心臓超音波検査の結果のみで血栓溶解療法などを考慮してよい．

図5

急性 PTE の診断手順（佐久間聖仁，他．2009 74）より改変）

栓症予防ガイドライン第 9 版− VTE に対する抗血栓療法」

VTE の登録試験である JAVA study によると，約 8 ヵ月の（2012 年） とその改訂版 などが提唱されている．他疾患

観察期間中の死亡率は 16.6％であったが，非担癌例に限れでも同様であるが，とくに急性 PTE の治療に関しては，欧ば 3.7％と低率であった 53)．このように，急性 PTE は急性

米人と日本人の間に発症率などの大きな違いが指摘され期を適切にコントロールできれば予後は比較的良好であ．また保険適用薬剤の違いもあり，海外のガる．早期に診断して治療を開始することがもっとも重要と

2)

ている

3)

31, 38, 117)

イドラインをそのまま用いるわけにはいかない．しかし，わが国では急性 PTE に関しての前向き試験は少ないため，なる．
突然死に至らず治療が開始された場合，最大の予後規

海外のガイドラインに準拠しつつ，わが国の実情も考慮し定因子は DVT が進展して再び肺を塞栓化する再発である．

た治療方法を推奨することになる．ただし，最近わが国にとくに，循環動態が不安定な状態での再塞栓は，それほどおいて承認されたフォンダパリヌクスおよび直接作用型経大きい血栓塞栓子でなくとも致死的となりうる．一方，循

口抗凝固薬（direct oral anticoagulant; DOAC）は，日本人

環動態がすでに安定した症例や軽症の PTE でも，残存すを対象とした前向き試験が実施されている．これまで未分

る DVT が広範であったり，不十分な治療で DVT が中枢進

画ヘパリンとワルファリンしか選択できなかったが，新し展した場合には，これらが再塞栓となって重篤化することい抗凝固薬の登場に伴い，治療方法の標準化および適正もある（表11）121)．
これらの点より，以下が急性 PTE に対する治療の要点と化が進んでいる．
急性 PTE の治療は，肺血管床の減少により惹起される

いえる．

右心不全および呼吸不全に対する急性期の治療と，血栓源である DVT からの急性 PTE の再発予防のための治療とに大別される．このためには，塞栓子である血栓の溶解を

表 11

循環動態が安定している急性 PTE の抗凝固療法の有無による急性期予後（後ろ向き研究）促進し，血栓の局所進展を抑制し，血栓の塞栓化を予防することが必要である．一般に急性 PTE の死亡率は高い．発症時にショックを呈する重症例の死亡率は 16 〜 25％，心肺蘇生を要した循環虚脱例では 52 〜 65％に上ると報告される 118, 119)．しかしながら Ota らの検討では，重症例で診断

PTE の再発が遅れた場合の死亡率は 68％と非常に高率だが，早期に重篤な出血診断できた場合の死亡率は 22％と有意に低かった

18

死亡

．

120)

121）

（Ota M，et al．2003

未治療群（21 人）

抗凝固療法群（24 人）

P7（33％）

00.0026

7

0

0

0

より改変）

0.99

II. 急性肺血栓塞栓症（1）急性期を乗り切れば予後は良好．したがって，早期が保てない場合には躊躇せずに使用を開始し，心肺停止に診断治療がもっとも重要．

陥るのを防ぐ．心肺停止のない状態では外科的血栓摘除術（2）循環動態安定例では再発に注意を要する．そのため，の成績は良好であり 122, 123)，内科的治療に固執せず，外科迅速に適切な抗凝固療法を開始することが必要．

的治療も積極的に視野に入れて治療を進める．循環動態が

急性 PTE の治療の中心は薬物的抗血栓療法である．重

維持された状態での予後規定因子は上述のごとく再発であ症度により抗凝固療法と血栓溶解療法とを使い分ける．治る 120)．早期から適切な抗凝固療法が行われないと再発率

療法の選択には出血リスクも考慮される．ショック例でもが高くなるため 124)，迅速に適切な抗凝固療法を開始する

出血リスクが高い場合には抗凝固療法が選択されるが，場ことが重要である．抗凝固療法が実施できない場合には，合によっては非永久留置型下大静脈フィルターやカテーテ

下大静脈フィルターの適応を判断する．図6 1) にリスクレ

ル治療により薬物治療の効果を補う．出血リスクが高く，ベルと治療アプローチを示す．これはあくまでも基本的な循環虚脱に近い，より重篤な症例では，カテーテル治療や考え方であり，個々の症例の病態や施設の状況に合わせて，外科的血栓摘除術を選択し，より積極的に肺動脈血流の柔軟に治療法を選択する．

再開を図る．また，PCPS 装置を準備しておき，循環動態

急性 PTE *1
心停止？
PCPS*2

あり
なし
ショック？
あり

なし

臨床リスク評価（sPESI）
簡易版 PESI≧1

簡易版 PESI＝0

中リスク

右室機能障害（心臓超音波検査またはCT）/心臓バイオマーカー
いずれも陽性

高リスク

抗凝固療法＋血栓溶解療法（外科的 または カテーテル的血栓摘除）*3

どちらか陽性またはいずれも陰性中[高]リスク

中[低]リスク

低リスク

抗凝固療法，
血行動態悪化に備えモニタリング

抗凝固療法，
入院

抗凝固療法，
早期退院＊1： 診断されしだい，抗凝固療法を開始する．高度な出血のリスクがある場合など，抗凝固療法が禁忌の場合には下大静脈フィルター留置を考慮する＊2： 施設の設備や患者の状態により，装着するか否かを検討する＊3： 施設の状況や患者の状態により，治療法を選択する

図6

急性 PTE のリスクレベルと治療アプローチ（Konstantinides SV, et al. 2014 1）より改変）

19

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

で，本症もよい適応である．二酸化炭素が蓄積する呼吸不3.2

全ではないため，頻回の動脈血液ガス再検は必要ない．

呼吸循環管理（表 12）
表 12

SpO2 によるモニタリングで十分で，安定した SpO2 90％以上が得られるまで酸素流量を上昇させる．また，その後の

急性 PTE の呼吸循環管理に関する推奨と治療において血栓溶解療法を追加する場合，副作用としてエビデンスレベルの穿刺部出血の原因部位ともなりうるため，血液ガス採血推奨
クラス

動脈血酸素分圧（PaO2）60 Torr（mmHg）
以下（経皮的動脈血酸素飽和度 ; SpO2 では 90％以下）で酸素吸入，改善されなけ
れば人工換気を導入する（一回換気量を
6 mL/kg で）．

エビデンス
レベル

部にマーキングすることも重要である．酸素吸入にて SpO2

90％以上を安定して維持できなければ，挿管による人工換気 111b) を開始する必要がある．人工換気を導入する際は，ⅠA

胸腔内圧の増加により，静脈還流が減少し右心不全をさらに悪化させる可能性がある．呼気終末陽圧（PEEP）の付加
は注意が必要となる．1 回換気量は 6 mL/kg と少ない設定が推奨されている 129)．

心肺蘇生困難例，薬物療法にても呼吸循
環不全を安定化できない例には PCPS を導入する .

ⅠC

心拍出量低下，低血圧例にドブタミン，
ノルエピネフリンを投与する．

Ⅱa

B

心拍出量低下，正常血圧例にドパミン，
ドブタミンを投与する．

Ⅱa

Cよる肺血管床の減少や，低酸素ならびにケミカルメディ

右心不全，低血圧例に対し容量負荷を行う．

ⅢCである．それらが肺高血圧ならびに右室の後負荷増大をき

3.2.2

循環管理
急性 PTE の循環不全の特徴は，機械的肺血管床閉塞に
エーターによる肺血管攣縮の結果生じる肺血管抵抗の増加
たす．臨床的には肺高血圧症，右室圧や右房圧の上昇，右心拍出量の低下（右心不全），さらに左心拍出量の低下，

急性 PTE は急性呼吸循環不全が基本病態であり，とく体血圧の低下，ショックを示す．理論的には陽性変力作用に広範型 PTE において発症 1 時間以内の死亡率がきわめてを有する強心薬の使用が右心拍出量を増加させ，循環不高い 124)．これらを考慮すると，診断ならびに治療戦略にお全の改善が期待できる．多くの臨床試験で，右室の拡大おいてその管理は非常に重要である．言い換えれば，呼吸循

よび機能障害を合併した例では予後不良であることが明ら

環管理，診断，治療を同時進行で進めていく必要がある．

かにされている．

もちろん塞栓子の大きさや量に応じた肺血管床の閉塞の程a. 容量負荷度により，自覚症状もない軽症例から心肺停止状態で発症する例まで，重症度のスペクトラムはきわめて広範囲である．

梗塞例において，右心不全や随伴する低血圧に対し容量負荷を第一選択としていた時代があった．しかしながら本

3.2.1症の場合，動物モデルにおいても賛否両論の結果 130-132) で，呼吸管理

臨床的にも推奨すべきエビデンスはない．Goldhaber ら 132)

本症の血液ガスの特徴は低二酸化炭素血症を伴う低酸は，右室への容量負荷が心室相互干渉により左室を圧排し，素血症であり，I 型呼吸不全の形を呈する．換気血流不均

さらに左心拍出量を低下させる可能性を指摘している．

衡が低酸素血症の主原因 125) であり，一部の症例，とくにb. 薬物療法

重症例ではシャント（肺内）の役割も大きい．酸素吸入療

交感神経作用薬剤であるイソプロテレノール，ノルエピ

法が基本となるが，具体的には PaO2 60 Torr（mmHg）以

ネフリン，エピネフリン，ドパミン，ドブタミンや陽性変下（SpO2 では 90％以下）であれば鼻カニューレ，酸素マス

力作用を有するホスホジエステラーゼ（PDE）III 阻害薬な

ク，リザーバー付き酸素マスクで投与する．鼻カニューレ

どが使用しうる薬剤である．以下，各薬剤について動物実

5 L/ 分で吸入酸素分圧（FiO2）を 40％，酸素マスク 6 〜 7

験や臨床例での報告を概説する．

L/ 分で FiO2 を 50％，リザーバー付き酸素マスク 6 〜 7 L/

イソプロテレノールは肺動脈拡張作用を有するβ受容体に維持できる．近年，種々の原因作動薬であるが，自己血を凝固させたイヌの PTE ショックの I 型呼吸不全の酸素吸入療法に用いられているネーザル

モデルにおいて低血圧の回復ができていない 133)．ノルエピ

ハイフロー療法 127) は，FiO2 を 100％まで上げることが可能

ネフリンのみが同実験で血行動態の改善，維持ができてい分で FiO2 を 60％程度

20

現在は施行されていないが，右室梗塞合併の急性心筋126)II. 急性肺血栓塞栓症

る．しかしながら，ノルエピネフリンも低心拍出量，正常血圧モデルでは効果が得られておらず，臨床的エビデンス

d. 補助循環心肺停止で発症し心肺蘇生が困難な例，酸素療法や薬．エピネフリン物療法でも低酸素血症や低血圧が進行し呼吸循環不全をに関しては，動物実験におけるPTE モデルでの検討はなく，安定化できない例などは，内科治療の限界例である．これ臨床例では，容量負荷，ドブタミン，血栓溶解療法，ノルらの症例はすみやかに経皮的心肺補助（PCPS）装置を導エピネフリンに不応性のショック症例に有効であったとの 1

入 147) して呼吸循環不全を安定化させ，PCPS を次の治療例報告があるのみである 135)．ドパミンやドブタミンはイヌへのブリッジとして行う 148)．その後，経食道心臓超音波検もないため，低血圧例に限って使用する

134)の PTE モデルにおいて心拍出量の改善や肺血管抵抗の改査や MSCT などで主肺動脈近傍の血栓を確認し，直視下

善 136) がみられ，臨床例においても心拍数，血圧，肺動脈血栓摘除術を考慮する．なお，血栓溶解薬が投与されてい圧の変化のないレベルで 35％の心係数の改善 137) が認めらると血栓摘除術を施行した場合，術後出血性合併症の誘れている．心拍数，肺動脈圧の増加を伴って心拍出量が因となりうる．このような症例においては，血栓溶解薬の53％増加したとの報告もある 138)．いくらかの例において，投与に際して慎重な判断が求められる．また PCPS を行う

心拍出量の改善とともに換気血流不均衡に起因する PaO2

際，右房内あるいは下大静脈内に血栓が残存している場合の低下をみるが，心拍出量の増加にて酸素輸送は増えておに脱血管が血栓で閉塞され，PCPS の継続が不可能になる

り，組織酸素化は阻害されていない 138)．ドブタミンを PTEことがあるため 149)，注意が必要である．わが国においては，に起因する右心不全と心原性ショックの第一選択薬として肺塞栓研究会における外科的血栓摘除術の集計 150) で，139)．従来，種々のショック症状

PCPS 装置装着例 10 人中 3 人が死亡した．対象症例がきわを改善する目的でノルエピネフリンやドパミンが用いられめて重症な症例であることを考慮すれば，良好な成績と思てきたが，RCT のレビューで死亡率や催不整脈作用でノわれる．

推奨するという報告もある

ルエピネフリンがドパミンに優る140)と結論づけられている．

PDE III 阻害作用による強心作用と肺血管拡張作用を有す
るオルプリノン，アムリノン，ミルリノンは，理論的には

3.3

薬物療法（表 13）

急性 PTE の循環不全の改善が期待できる．しかしながら
オルプリノンに関しては，国内開発であるゆえか，いまだ動物モデルや臨床例での報告がない．アムリノンはイヌ

表 13

急性 PTE の薬物治療に関する推奨とエビデンスレベルの低血圧，低心拍出量 PTE モデルにおいて体血圧上昇，
肺高血圧症改善，心拍出量増加と薬理作用通りの効果が認められている．臨床例においては有効であった 1 例報
告

142)

推奨
クラス

エビデンス
レベル

急性 PTE の初期治療期，維持治療期に非経口抗凝固薬とワルファリンを投与して，非経口抗凝固薬はワルファリンの効
果が安定するまで継続する．

Ⅰ

B

急性PTEの血行動態が安定している例に，
初期治療期，維持治療期に非経口抗凝固薬あるいは DOAC を投与する．エドキサ
バンは非経口抗凝固薬による適切な初期治療後に投与する．リバーロキサバンおよびアピキサバンは，一定期間の高用量による初期治療後に常用量にて投与する．

Ⅰ

A

急性 PTE の抗凝固療法は，可逆的な危険因子がある場合には 3 ヵ月間，誘因のな
い VTE では少なくとも 3 ヵ月間の投与を
行う．

Ⅰ

A

急性 PTE の抗凝固療法は，再発をきたした患者ではより長期の投与を行う．

Ⅰ

B

急 性 PTE の 抗 凝 固 療 法 の 3 ヵ月 以 上 の延長治療を行う場合には，リスクとベネ
フィットを定期的に十分に検討する．

Ⅰ

C

141)

のみで，多数例における検討はない．ミルリノンにおいても，イヌのPTE モデルにおいて酸素化能は悪化させず，ドパミンやドブタミンと比較してより選択的な肺血管拡張作用 143) を示した．しかしながらホスホジエステラーゼ III
阻害薬の臨床例における使用を推奨するには，今後のさらなる検討が必要と思われる．
以上述べたごとく，期待できそうな薬剤も存在するが，現時点のデータからの現実的な選択肢は，低血圧のない右心不全例にはドパミン，ドブタミン，低血圧（ショック）を伴った右心不全例にはドブタミン，ノルエピネフリンであると思われる．
c.NO 吸入
一酸化窒素（NO）の吸入は，肺動脈を選択的に拡張するとともに全身の血管抵抗には影響を与えにくく，理論的には急性 PTE における換気血流不均衡を改善する．少ない臨床例において，NO 吸入による選択的な肺動脈圧ならびに肺血管抵抗の改善が報告 145, 146) されている．

21

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

表 13

急性 PTE の薬物治療に関する推奨といる．わが国においても，Ota ら 121) の後ろ向き検討によるエビデンスレベル（続き）と，未分画ヘパリンを使用した群と使用しなかった群にお
推奨
クラス

エビデンス
レベル

急性 PTE で，ショックや低血圧が遷延す
る血行動態が不安定な例に対しては，血栓溶解療法を施行する．

Ⅰ

B

急性PTEの治療におけるワルファリンは，
プロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）
が 1.5 〜 2.5 となるように調節投与する．

Ⅱa

C

急性 PTE の抗凝固療法は，癌患者では癌が治癒しない限り，より長期間の投与を
行う．

Ⅱa

B

いて死亡率に有意差が認められており，その効果は明らかであるといえる．抗凝固療法が治療域に達しなかった症例
で再発が多かったことも，VTE の悪化，再発に対して抗凝固療法が有効であることの傍証となっている 152)．また，

DVT の領域では DOAC を含め抗凝固療法が適正に施行された症例では血栓後症候群（postthrombotic syndrome;

PTS）の発症が少ないことも示されている 153)．したがって，
抗凝固療法が禁忌でない限り，重症度によらず診断され次第，なるべく早く投与を開始する．また，急性 PTE が強く疑われる場合や確定診断までに時間がかかる場合には，疑急性 PTE で，正常血圧であるが右室機能不全と心臓バイオマーカー陽性がともに認められる症例に対しては，非経口薬による抗凝固療法を第一選択とし，循環動態の悪化徴候を見逃さないようにモニタ
リング下にて管理する．循環動態の悪化徴候がみられた場合には，血栓溶解療法を考慮する．

Ⅱa

誘因のない PTE の抗凝固療法中止後に，抗凝固療法の延長治療を希望しない，あるいは可能でない場合に，PTE の再発予防にアスピリンを投与する．

Ⅱb

診段階でも中和可能な未分画ヘパリンによる初期治療を開始してよい．

B

わが国では VTE の抗凝固療法として，未分画ヘパリンとワルファリンの組み合わせが長く使用されてきた．諸外国
では，用量調節の必要がない低分子へパリンが標準治療として古くより選択できたが，わが国では VTE の治療に対しては現在も保険適用はない．2011 年より用量調節が容易な

B

間接的合成 Xa 阻害薬の皮下注製剤であるフォンダパリヌク
スが承認された．さらに 2014 年には，経口直接作用型 Xa
阻害薬であるエドキサバン，リバーロキサバン，アピキサバ
ンが相次いで承認され，VTE 治療への使用が可能となった．

3.3.1

，
抗凝固療法の投与期間は一般的に初期治療期（7日まで）

初期治療・維持治療，延長治療期（3 ヵ月以維持治療期（初期治療後〜 3 ヵ月）

急性 PTE の治療の中核は抗凝固療法ならびに血栓溶解療法である．これらの薬物的抗血栓療法の目的は，血栓塞降）に分けられる（図7）2)．ここでは，初期治療期から維持
治療期について取り上げる．

栓子の局所伸展を抑制して溶解を促進し，血栓の再塞栓

出血のために抗凝固療法の開始あるいは継続が困難と化を予防することである．急性 PTE とその塞栓源となるなった場合には，他の方法で VTE の再発を管理する必要

DVT は，1 つの疾患が異なる形で現れたものであり，両疾がある．右心負荷が著明な重症の急性 PTE で中枢型の患の治療法は基本的には同じである．最近では両疾患をあ

DVTを合併する場合などでは，非永久留置型下大静脈フィ

わせて VTE と総称し，治療も一体として行われる．しかしルターの挿入を考慮する 154)．しかし，下腿に限局するながら，両疾患にはいくつかの重要な相違点がある．すなわ

DVT の場合には下肢静脈超音波法により経過を観察し 155)，

ち，急性 PTE として発症したほうが初期の死亡率が高い 150)．

DVT が中枢に伸展した場合にのみ，下大静脈フィルター

さらに，再発率は急性 PTE のほうが約 2.4 倍高い ．したなどを考慮する．

53)

がって，急性 PTE では DVT に比して重症度に応じた適切な初期治療を行う必要がある．
a. 抗凝固療法
抗凝固療法は急性 PTE の死亡率および再発率を減少させることが明らかにされ，治療の第一選択となっている．
唯一行われた PTE に対する RCT151) では，未分画ヘパリンによる抗凝固療法を行った16 人には再発や死亡例がなかったのに対し，抗凝固療法を行わなかった 19 人には死亡が 5人（26.3％），再発が 5 人に認められ，両群間に有意差が認められた．この後，倫理的見地から同試験は中止となって

22

初期治療
（0 ～ 7 日）

維持治療（8 日～ 3 ヵ月）

延長治療（3 ヵ月～無期限）

非経口薬＊ ビタミン K 拮抗薬もしくはその他の抗凝固薬†：未分画ヘパリン・フォンダパリヌクス：ワルファリン・エドキサバン・リバーロキサバン・
アピキサバン

＊†

図 7 抗凝固療法の期間（Kearon C，et al．2012 2）より）

II. 急性肺血栓塞栓症.i . 未分画ヘパリン

ヘパリンは胎盤通過性が少なく催奇形性がないため，長期未分画ヘパリンは静脈あるいは皮下注射で使用する．迅

抗凝固療法が必要な妊娠管理では皮下投与が有用である．

速な抗凝固効果が得られ，硫酸プロタミンによる迅速な中経口抗凝固薬への移行に関して，ワルファリンを選択す和も可能である．未分画ヘパリンの静脈注射は，フォンダ

る場合，未分画ヘパリンは後述するワルファリンによるコ

パリヌクス，DOAC などが導入された現在も，血栓溶解療

ントロールが安定するまで投与する．未分画ヘパリンの投法，血管内治療，血栓摘除術を施行する重症患者や腎機与期間に関しては，5 〜 7 日間投与した場合の効果は 10 〜能低下症例には，依然として必須の治療法である．未分画

14 日間投与した場合と同等であることが示されている 165)．

ヘパリンは半減期が短く 156)，抗凝固作用は各症例で異な

最近では，未分画ヘパリンとワルファリンを同時に開始しるため，用量を調節して投与する．

て 5 日以上投与した後，プロトロンビン時間の国際標準化

未分画ヘパリンの投与法は，欧州のガイドライン 1) では比（PT-INR）が目標値に達してから 24 時間以上経過した

まず 80 単位 /kg，あるいは 5,000 単位を単回静脈投与する．

時点で未分画ヘパリンを中止する方法が推奨されている 2)．

以後，時間あたり 18 単位 /kg の持続静注を開始する場合がDOAC を選択する場合，未分画ヘパリン持続静注であれ．抗 Xa 因子ヘパリン濃度が 0.3 〜 0.7 単位 /mL

ば中止後に投与を開始し，皮下注であれば次回予定される多い

157-159)に相当する治療域，すなわち APTT が対照値の 1.5 〜 2.5
倍となるように調節する．APTT が 1.5 倍以上となった場

皮下投与のタイミングで開始する（添付文書を参照）．
未分画ヘパリンの原則禁忌としては，出血性潰瘍，脳出合の VTE 再発率は 1.6％であるのに対し，下回った場合は

血急性期，出血傾向，悪性腫瘍，動静脈奇形，重症かつ24.5％と有意に高いことが報告されている 160)．ただし，こコントロール不能の高血圧，慢性腎不全，慢性肝不全，出の APTT を 1.5 〜 2.5 倍にコントロールする根拠は強固では

産直後，大手術 ･外傷 ･深部生検後の 2 週間以内などがあなく，動物実験データとおもに長年の臨床経験に基づいてる．しかし，急性 PTE は原則禁忌の各疾患を基礎として発いる 160-162)．また APTT 試薬には多様性があり，個々の凝症することが多い．これらの状態では出血の高リスク群と固因子に対する反応性が異なるため，注意を要する．未分

認識したうえで，使用した際に得られる効果と出血の可能画ヘパリンの持続静注においては，初回投与の 6 時間後に性および出血に伴う障害の程度を十分に考慮し，本剤を使APTT の測定を行い，変 更 が あればさらに 6 時間後に用するかどうかを決定する．

APTT を測定する．連続 2 回の APTT が治療域となれば，ii. 未分画ヘパリンの合併症

1 日 1 回の APTT 測定に変更する．ヘパリン用量調節表が作成されており，参考になる（表14） ．
159)

未分画ヘパリンの合併症としてもっとも重要なのは出血であり，その発症率は 3 〜 10％と報告されている 160, 165)．未

未分画ヘパリンは，1 日 2 回のヘパリンカルシウム製剤の分画ヘパリンは循環血中の半減期が 60 分と短いため，経皮下注射で投与する方法もある．メタ解析の結果では，未静脈投与を中止すると効果は急速に減弱し，ほとんどの出

分画ヘパリンの持続静注と比較して再発を有意に抑制し，血は未分画ヘパリンの中止と局所圧迫および適当な輸血に．投与法は，最初に上述の未分より解決される．しかし，大出血や生命を脅かす恐れがあ

画ヘパリン単回静脈投与を行い，引き続き 250 単位 /kg を 1

る出血の場合は，硫酸プロタミンにより未分画ヘパリンの安全性は同等とされる

163)

日 2 回から開始して，APTT 1.5 〜 2.5 倍のコントロールを効果を中和する必要がある．未分画ヘパリン静注後数分以目指す．APTT 測定は次回注射時との中間時点で行う 164)．

内に用いる場合には，未分画ヘパリン 100 単位あたりの硫
酸プロタミンの必要量は 1 mg である．以後は未分画ヘパ

表 14

未分画ヘパリン持続静注用の用量調節表

APTT（対照値との比較）

用量の変更

リンの半減期が 60 分であることから，必要量を換算する．
たとえば，未分画ヘパリン静注 1 時間後に投与する場合には，未分画ヘパリン 100 単位あたりの硫酸プロタミンの必＜ 35 秒（＜ 1.2 倍）

80 単位 /kg ボーラス，
4 単位 /kg/ 時間 増量

35 〜 45 秒（1.2 〜 1.5 倍）

40 単位 /kg ボーラス，
2 単位 /kg/ 時間 増量

よび 2 時間後に APTT を測定し，中和効果を判定する．硫46 〜 70 秒（1.5 〜 2.3 倍）

変更なし

り返し投与が必要となることがある．また，硫酸プロタミ

71 〜 90 秒（2.3 〜 3.0 倍）

2 単位 /kg/ 時間 減量

ンの急速投与は血圧低下を招くので，10 分以上かけて静＞ 90 秒（＞ 3.0 倍）

静注を 1 時間中止後，3 単位 /kg/ 時間 減量（Rascke, et al. 1993

159)

より）

要量は 0.5 mg となる．硫酸プロタミン投与の直前，直後お酸プロタミンは未分画ヘパリンより早く消失するので，繰

脈投与する．
未分画ヘパリンの出血以外の合併症としては，ヘパリン
起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia;

23肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

HIT）166)，骨粗鬆症 167) などがある．HIT には，未分画ヘパが登録された Matisse PE 試験において，未分画ヘパリン

リンの血小板直接刺激により一過性の血小板数減少が引き，出血と比較した場合の 3 ヵ月後の再発率（3.8％ vs 5.0％）起こされる I 型と，ヘパリン依存性自己抗体（抗ヘパリン -，ならびに死亡率（5.2％性合併症発生率（1.3％ vs 1.1％）

血小板第 4 因子複合体抗体：HIT 抗体）が血小板を活性化

vs 4.4％）が同等であったことが示されている 174)．DVT にするために血小板数減少をきたす II 型に分類される．I 型

おいても，2,205 人が登録された Matisse DVT 試験においは未分画ヘパリン投与患者の約 10％にみられ，未分画ヘて，低分子ヘパリンと比較した場合の 3 ヵ月後の再発率

パリン投与 2 〜 3 日後に 10 〜 30％の血小板減少が認められ，出 血 性 合 併 症 発 生 率（1.1％ vs 1.2％），（3.9％ vs 4.1％）

るが，臨床症状や血栓の合併はまったくなく，未分画ヘパ

ならびに死亡率（3.8％ vs 3.0％）は同等であった 175). わが国

リンを中止しなくても血小板数は自然に回復する．これにでも急性 PTE/DVT 患者 80 人に対するオープンラベルの多対して II 型は，未分画ヘパリン投与患者の 0.5 〜 5％にみ施設 RCT が行われ，フォンダパリヌクス / ワルファリンにられ，未分画ヘパリン投与 5 〜 14 日後に発症し，未分画ヘ

よる 3 ヵ月間の有効性，安全性が検討された．造影 CT のパリンを継続する限り血小板減少は進行し，0.5 〜 5 万 / μ L

改善度も含め，未分画ヘパリン / ワルファリンと同等の有にまで低下することもある．血小板減少に伴い，出血では効性と安全性が認められ 176)，2011 年 3 月から VTE 治療になく重篤な動静脈血栓を合併する．体内に投与された未分使用できるようになった．体重により投与量を決定し，1 日

画ヘパリンは，その中和物質である血小板第 4 因子と結合

1 回皮下注射する（50 kg 未満：5 mg，50 kg 以上 100 kg 未

し，ヘパリン・血小板第 4 因子複合体となる．この複合体．腎臓から排泄されるた
満：7.5 mg，100 kg 以上：10 mg）

に対する抗体（HIT 抗体）が産生され，複合体と反応してめ，重度の腎障害例（クレアチニンクリアランス［Ccr］30

免疫複合体を形成し，これが血小板膜上に存在する Fc γ

mL/ 分未満）には禁忌である．また半減期が約 14 〜 17 時

IIa 受容体を介し，血小板凝集を引き起こす．欧米では，間と長く，中和薬が確立されていないことから，出血が危

Ⅱ型は未分画ヘパリンの投与開始 7 日目で約 1％，14 日目

惧される症例には慎重に投与する．また慎重投与の項目とで約 3％と報告されている

して，血栓溶解療法を必要とする症例，高度肝障害例，妊．ヘパリン投与中は血小板

168, 169)

数を毎日測定し，その数が 10 万 / μ L を下回るか，あるいは婦，40 kg 未満の低体重例があげられている．

前値の 50％以下に減少した場合，HIT を疑い他の管理法.i v. 経口抗凝固薬を考慮する必要がある．HIT の診断は，ヘパリン惹起血小ワルファリンは長年使用されてきており，唯一長期成績

板凝集能の測定と ELISA 法による HIT 抗体の検出にて行がある経口抗凝固薬である．初期治療から維持治療期にかう．治療の原則はヘパリンの中止であり，代替の抗凝固薬

けてワルファリンを投与する場合，投与開始から治療域にの投与が必要となる．代替抗凝固薬としては，わが国ではコントロールされるまでに少なくとも 4 〜 5 日間を要する．

アルガトロバン 169) が使用できる．DOAC は理論的に有用

また，開始時には一時的に過凝固となる可能性があることと考えられ，症例報告がある．

などから，未分画へパリンやフォンダパリヌクスによる初170)

iii. フォンダパリヌクス

期治療後に使用し，初期から単剤で用いることは避ける 2)．

低分子ヘパリンやフォンダパリヌクスは，従来の未分画
ヘパリンと比較して高価ではあるものの，作用に個人差がいる 177, 178)．

少なく，1 日 1 〜 2 回の皮下投与で済み，モニタリングが必

一方，近年に開発された DOAC は，ただちに抗凝固作要ないため簡便に使用可能である．また，血小板減少や骨用が発揮されるため，未分画ヘパリンやフォンダパリヌク

減少といった副作用の発生率も低い．わが国では，低分子スからの切替投与が可能となった．採血による用量調節は

ヘパリンは手術後の VTE 予防薬として承認されているが，必要なく，薬剤相互作用が少ないなどの利点を有する．わ

治療薬としては承認されていない．

が国ではダビガトラン，リバーロキサバン，アピキサバン，

急性 PTE の治療における低分子ヘパリンの効果に関して

エドキサバンが心房細動で，エドキサバンが整形外科手術

は，多くの臨床試験から，再発，合併症，死亡率に関して

後 VTE 予防に先行して使用されてきた．VTE 治療には．

2014 年より順次エドキサバン，リバーロキサバン，アピキ

未分画ヘパリンより優れていることが示されている

24

ワルファリン単独治療では再発率が高いことも報告されて171-173)

一方，合成ペンタサッカライド間接的 Xa 阻害薬であるフォ

サバンが国際臨床試験と国内臨床試験を経てわが国で承ンダパリヌクスでも，同様の効果が認められている．本薬．大規模臨床試験ではヘパリン・ワルファ
認された（表15）はアンチトロンビンと非常に高い親和性で結合してアンチリンの標準治療との比較で，VTE 再発に関しては癌患者

トロンビンの抗 Xa 因子活性を増強することにより，トロンを含め非劣性であり，頭蓋内出血など出血性合併症が有意

ビン生成を阻害し，フィブリン形成を抑制する．2,213 人に少ない 177, 179-181)．各薬剤を直接比較したデータはなく，II. 急性肺血栓塞栓症

メタ解析も行われているものの，検討方法が異なっており，である PC/PS の合成を抑制し，凝固抑制と凝固亢進の相

現時点で DOAC 使い分けの指標は明らかではない

反する作用機序をもつ．ワルファリンの開始用量は，欧米．

182, 183)

また治療開始時の一定期間を高用量とし，その後常用量にでは 2.5 〜 10 mg とされているが，わが国ではこれに関す

減量する投与法，つまり未分画ヘパリンやフォンダパリヌ

る検討は行われておらず，3 〜 5 mg で開始されることが多クスを先行させることなく初期治療から経口抗凝固薬にてい．ワルファリンの強度に関して，DVT 患者を高用量群治療すること（シングルドラックアプローチ）も可能となっ（PT-INR 3.0 〜 4.5）と中用量群（PT-INR 2.0 〜 3.0）に割りた．DOAC は腎不全患者に使用できない，RCT 非適応例

付けた RCT 184) では，再発率は両群とも同様に低かったが，や重症例が少ない，VTE に対する長期間投与の経験が少出血は高用量群で 4 倍も多かった．一方，PREVENT 試験

ない，中和剤がない，薬価が高額であるなどの問題が指摘

は，PT-INR 1.5 〜 2.0 の長期ワルファリン療法がプラセボされている．一方，投与法が簡便である，出血性合併症がに比して出血を増加させずに再発率を低下させることを示

少ないことから，初期・維持治療における DOAC の使用

し 185)，また ELATE 試 験 では，PT-INR 2.0 〜 3.0 のワルを海外主要ガイドラインでも推奨している 1, 3)．

ファリン療法は PT-INR 1.5 〜 2.0 よりも，出血率は同等で1）ワルファリンありながらより効果的と報告されている 186)．これらの結果

クマリン誘導体の経口抗凝固薬であり，ビタミン K 依存より，ワルファリンの至適治療域は PT-INR 2.0 〜 3.0 とさ性凝固因子（II，VII，IX，X）の合成抑制によって抗凝固れている．わが国では出血への危惧から，エビデンスはな作用を発揮する．同時に，投与初期にはビタミン K 依存性

いものの PT-INR 1.5 〜 2.5 でのコントロールが推奨され，

表 15

各 DOAC の大規模臨床試験結果
リバーロキサバン

アピキサバン

エドキサバン

試験名

EINSTEIN-DVTEINSTEIN-PE

AMPLIFY

Hokusai-VTE

試験方法

オープンラベルオープンラベル

二重盲検

二重盲検

治療薬

リバーロキサ ビタミン K 拮 リバーロキサ ビタミン K 拮
アピキサバン
抗薬
バン
抗薬
バン

ワルファリン

エドキサバンワルファリン

投与方法

15 mg × 2/
日・3週間その後 20 mg
× 1/ 日ヘパリン * 投エノキサパリ
与後 60 mg
ン / ワルファ（30 mg*）×リン
1/ 日

ヘパリン */
ワルファリン

エノキサパリン / ワルファリン

15 mg × 2/
日・3週間その後 20 mg
× 1/ 日エノキサパリン / ワルファリン

10 mg × 2/
日・1週間その後 5 mg ×
2/ 日

治療期間

3, 6, 12 ヵ月

3, 6, 12 ヵ月

6 ヵ月

3 〜 12 ヵ月（フレキシブル）

症例数
（日本人）

3449（なし）

4832（なし）

5395（なし）

8240（209）

主要評価項目（有効性）

VTE 再発VTE 再発VTE 再発 /VTE 関連死

VTE 再発発生率（％）

2.1

発生率（％）
ハザード比
出典

2.1

0.68

ハザード比
主要評価項目
（安全性）

3.0

1.8

2.3

1.12

2.7

3.2

0.84

3.5
0.89

（非劣性）

（非劣性）

（非劣性）

（非劣性）

大出血および
臨床上重要な非大出血

大出血および
臨床上重要な非大出血

大出血

大出血および
臨床上重要な非大出血

8.1

8.1
0.97

10.3

11.4
0.9

0.6

1.8
0.31

8.5

10.3
0.81

（非劣性）

（非劣性）

（優越性）

（優越性）

文献 179

文献 180

文献 181

文献 177*：未分画ヘパリンまたは低分子ヘパリン
体重 60kg 以下，クリアチニンクリアランス 30 〜 50mL/ 分，P 糖タンパク阻害薬併用（Bauersachs R, et al. 2010 179)，Büller HR, et al. 2012 180)，Agnelli G, et al. 2013 181) ，Büller HR, et al. 2013 177) より作表）25

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

治療経験が積まれている 187)．日本循環器学会「心房細動が あり，体 重 60 kg 以 下 あるい は Ccr 30 mL/ 分 以 上 50

治療（薬物）ガイドライン」では，塞栓症と出血のリスクか

mL/ 分以下，P 糖蛋白阻害効果を有する薬剤と併用する場

ら 70 歳以上の患者には PT-INR 1.6 〜 2.6 が推奨されてい合には 30 mg に減量する．Ccr 15 mL/ 分以上 30 mL/ 分未

る 188)．PT-INR が安定した後に 4 〜 6 週ごとに定期的にモ満の患者では投与の適否を慎重に判断し，投与する場合はニターしながらフォローする．PT-INR 値が治療域から外30 mg を 1 日 1 回投与する．Ccr 15 mL/ 分未満の患者へのれて再調整が必要な際，ワルファリン代謝に影響する可能

投与は禁忌である．妊娠中の投与に関する安全性は確立さ性がある他の薬物療法の追加が行われる場合は，頻回に測れておらず，また，投与中は授乳を回避する．エドキサバ

定する．PT-INR が高値（4.5 以上）になるにしたがい，出ンは日本人患者を含む大規模国際共同臨床試験 Hokusai-

血性合併症が増加することが知られている 189, 190)．その一VTE 試験でその有効性と安全性が示され 177)，日本人を含方で，PT-INR 値が 1 度だけ治療域から外れることの出血

む東アジア人集団のサブ解析でも同様の有用性が確認されリスク，血栓症リスクは高くない．

ている 178)．

191)

ワルファリンのもっとも重要な合併症は出血である．出血率はワルファリンの強度や患者の危険因子に影響され

8,240 人（うち PTE 3,319 人）を対象とした二重盲検の RCT，脳卒中または消化管出血の既往，る．年齢（65 歳以上）である．未分画ヘパリンもしくは低分子ヘパリンを 5 日間腎不全や貧血などの合併症の存在により大出血のリスクが以上投与し，3，6，12 ヵ月のいずれかの治療期間で，エド増える．また，アスピリンの併用は血小板機能障害と胃び

キサバン群とワルファリンによる従来治療群に割り付け，らんの発生により出血率が増加することが示されており，有効性と安全性が検証された．症候性 VTE の再発はエド注意を要する．PT-INR 2.0 〜 3.0 でコントロールされた患，ワルファリン群 146 人（3.5％）
キサバン群 130 人（3.2％）

者の出血率は，対照群が 0.5 〜 1.0％であったのに対し，1.0

で，エドキサバンの従来治療に対する非劣性が示された．

〜 1.5％と報告されている 192)．出血が起きた場合には，止大出血ないしは臨床的に問題となる出血の複合はそれぞれ血されるまでワルファリンを中止する．生命に関わる出血349 人（8.5％），423 人（10.3％）と，エドキサバン群で有意で，かつ PT-INR が延長している場合には，血漿輸血によに低率であった．N-terminal pro BNP が 500 pg/mL 以上とり凝固異常をただちに補正し，ビタミン K 10 〜 25 mg を投右室機能不全を有した 938 人のサブグループにおいて，与する．出血が生命に関わるものではないが PT-INR が著

VTE の再発はエドキサバン群で 3.3％，ワルファリン群で明に延長している場合には，ビタミン K 5 mg を投与する．

6.2％であった（ハザード比［HR］0.52，95％ CI 0.28 〜 0.98）．

2017 年 3 月には乾燥濃縮人プロトロンビン複合体が「ビタHokusai-VTE 試験の東アジア人 1,109 人のサブ解析 178)

ミン K 拮抗薬投与中の患者における，急性重篤出血時又はでも，試験全体と一貫した結果が得られている．症候性

重大な出血が予想される緊急を要する手術・処置の施行時

VTE の再発はエドキサバン群で 2.8％，ワルファリン群での出血傾向の抑制」を効能として承認された（添付文書を4.5％で あった（HR 0.64，95％ CI 0.34 〜 1.19）．ま た，大参照）．

出血ないしは臨床的に問題となる出血の複合は，エドキサ

ワルファリンの出血以外の合併症で重要なものに，発生

バン群で 9.9％，ワルファリン群で 17.3％と，エドキサンバ．治療開始 3 〜 8 日目に認め95％ CI 0.40 〜 0.78）．
ン群で有意に低率であった（HR 0.56，

率は低いが皮膚壊死がある

193)

られ，皮下脂肪内の細静脈と毛細管の広範な血栓症により3）リバーロキサバン

生じる．PC および PS 欠乏症との関連が示唆されており，

欧米では 2012 年から VTE の治療薬として承認されていこれらの患者の管理には注意を要する．しかし，これらのる．Tmax 0.5 〜 4 時間と即効性を有し，半減期は 5 〜 13 時

欠乏症を有する患者に対しての適切な対処法は明らかにさ間であり，1 日 1 回の経口投与で効果が得られる．通常，初れていない．なお，ワルファリンには催奇形性があり，妊期 3 週間は 15 mg を 1 日 2 回投与し，その後は 15 mg を 1 日

娠中には投与しない．一方，授乳期は投与可能である

．

194)

2）エドキサバン
エドキサバンは，2014 年 9 月に VTE の治療薬として，わが国で最初に承認された DOAC である．最高血中濃度到達時間（Tmax）1 〜 3 時間と即効性を有し，半減期は 10 〜 14

26

Hokusai-VTE 試験は，症候性 PTE または中枢型 DVT

1 回投与する．重度の腎障害患者（Ccr 30 mL/ 分未満）や中等度以上の肝障害患者（Child-Pugh 分類 B または C に相当）
，妊婦・授乳中，HIV プロテアーゼ阻害薬やアゾール
系抗真菌薬投与中の患者は禁忌である．
リバーロキサバンは大規模国際共同臨床試験EINSTEIN-

時間であり，1 日 1 回の経口投与で効果が得られる．非経PE 試験で，シングルドラッグアプローチによる有効性と安口抗凝固薬による適切な初期治療後に，通常は 60 mg/ 日

全性が従来治療と同等であることが示され 180)，日本人におを投与する．エドキサバンは DOAC の中で唯一減量基準

いては第 III 相試験である J-EINSTEIN DVT/PE プログラ

II. 急性肺血栓塞栓症

ムにて，EINSTEIN-PE 試験と一貫した結果が確認されている．

全性が検証された．症候性 VTE の再発と VTE 関連死はア，従来治療群 71 人（2.7％）で，ピキサバン群 59 人（2.3％）

195)

EINSTEIN-PE 試験は，症候性 PTE を対象としたオープ

アピキサバンの従来治療に対する非劣性が示された．大出

ンラベル試験である．3，6，12 ヵ月のいずれかの治療期間，49 人（1.8％），大出血ないし血がそれぞれ 15 人（0.6％）

で，リバーロキサバン投与群（15 mg 1 日 2 回を 3 週間投与

（4.3％），
は臨床的に問題となる出血の複合がそれぞれ115人

後，20 mg 1 日 1 回を投与）2,419 人と低分子ヘパリン＋ワ

261 人（9.7％）と，ともにアピキサバン群で有意に低率でルファリンによる従来治療群 2,413 人に割り付け，有効性あった．日本人の急性 PTE/DVT の 80 人がランダム化されと安全性が検証された．症候性 VTE の再発はリバーロキ

たオープンラベルの AMPLIFY-J 試験 196) では，アピキサバ，従 来 治 療 群 44 人（1.8％）で，リ
サ バ ン 群 50 人（2.1％）

ンの 24 週間投与における安全性と有効性が検証され，初バーロキサバンの従来治療に対する非劣性が示された．大期 1 週間は 10 mg 1 日 2 回，その後 5 mg 1 日 2 回を 23 週間

出血ないしは臨床的に問題となる出血の複合はそれぞれ投与された．大出血ないしは臨床的に問題となる出血の複249 人（10.3％），274 人（11.4％）と，両群間で同等であっ合は，従来治療群の 28.2％に比し，アピキサバン群ではた．EINSTEIN-DVT 試験は，症候性 DVT を対象とした

7.5％と低率であった．VTE の再発は従来治療法群で 1 人，

オープンラベル試験である．3，6，12 ヵ月のいずれかの治

アピキサバン群では認められず，血栓量の変化は両群に差療期間で，リバーロキサバン投与群（15 mg1 日 2 回を 3 週はなかった．

間投与後，20 mg 1 日 1 回を投与）1,731 人と低分子ヘパリ

5）妊婦に対する経口抗凝固療法

ン＋ワルファリンによる従来治療群 1,718 人に割り付け，有ビタミン K 拮抗薬は胎盤を通過するため，妊娠 6 〜 12 週

効性と安全性が検証された．症候性 VTE の再発はリバー

では，鼻形成不全および点状骨端異形成からなる胎芽病，従来治療群 51 人（3.0％）で，ロキサバン群 36 人（2.1％）

が，それ以降では中枢神経系の異常（神経発達異常）や胎

リバーロキサバンの従来治療に対する非劣性が示された．

児出血がみられることから，通常は妊娠中のワルファリン

大出血ないしは臨床的に問題となる出血の複合はいずれも投与を避ける．しかし，機械弁置換術を受け人工心臓弁を8.1％と，両群間で同等であった．日本人 81 人を対象と179)した J-EINSTEIN DVT/PE プログラム 195) では，リバーロ

装着している妊婦においては，胎児異常と母体血栓症リスクを比較しながら個々に検討する 196a, 196b）.

キサバン投与法を 15 mg 1 日 2 回ないしは 10 mg 1 日 2 回をDOAC は 4 剤（ダビガトラン，エドキサバン，アピキサ

3 週間投与後 15 mg 1 日 1 回，従来治療法を未分画ヘパリン

バン，リバ−ロキサバン）ともすべて乳汁中への移行が認＋ワルファリンとして検討された．症候性 VTE の再発ない

められているので授乳は避けさせるが，妊婦への投与に関しは無症候性の増悪は，リバーロキサバン群で 1.3％，従しては，添付文書上禁忌となっているのはリバ−ロキサバ

来治療群で 5.3％に認められた（絶対リスク減少 4.0％，

ンのみで，他の 3 剤は「妊婦又は妊娠している可能性のあ

95％ CI − 2.9 〜 24.0）．大出血の合併はなく，臨床的に問る婦人には，治療上の有益性が危険性を上回ると判断され題となる出血はリバーロキサバン群で 7.8％，従来治療群る場合にのみ投与する」となっている．しかし，胎児へので 5.3％であり，EINSTEIN 試験の結果と一貫していた．

影響および乳幼児の長期予後が明らかでないので，現時点

4）アピキサバンでは妊婦への投与は推奨されていない 196c, 196d）.

アピキサバンは Tmax 2 〜 4 時間，半減期は 8 〜 10 時間であり，1 日 2 回の経口投与で効果が得られる．通常，初期 1

b. PTE における血栓溶解療法
血栓溶解療法は，血栓塞栓子の溶解によるすみやかな

週間は 10 mg を 1 日 2 回投与し，その後は 5 mg を 1 日 2 回

肺循環の改善を目的とし，血行動態的に不安定な急性 PTE投与する．重度の腎障害患者（Ccr 30 mL/ 分未満）や出血に対して行われることが多い．現在，わが国で急性 PTE のリスクを有する肝疾患患者は禁忌である．アピキサバンは治療に保険適用があるのは，遺伝子組換え組織プラスミ

大規模国際共同臨床試験（AMPLIFY 試験）で，シングル

ノーゲ ン ア ク チ ベータ（tissue plasminogen activator;

ドラッグアプローチによる有効性と安全性が確認され 181)，t-PA）であるモンテプラーゼだけである．

日 本 人 で は 第 III 相 試 験 で ある AMPLIFY-J 試 験 に て

AMPLIFY 試験と一貫した結果が確認されている

．

196)

AMPLIFY 試験は，症候性中枢型 DVT または症候性

Goldhaber らは，t-PA 100 mg を 2 時間で末梢投与した場合の効果をウロキナーゼと比較した 197)．投与開始 2 時間後の肺動脈造影における血栓溶解率は，ウロキナーゼ群

PTE の 5,395 人を対象とした二重盲検の RCT であり，6 ヵ

45％に対し t-PA 群では 82％と有意に高く，出血性合併症

月間の治療期間で，アピキサバン投薬群と低分子ヘパリンも少なかったが，24 時間後の肺血流スキャンによる改善度＋ワルファリンによる従来治療群に割り付け，有効性と安には差を認めなかったとしている．t-PA 100 mg の 2 時間投27

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

与と未分画ヘパリン単独投与との RCT 198) では，t-PA 投与

象から高リスクの PTE を除くと，死亡率改善の有意性は消群で 24 時間後の右室壁運動や肺血流スキャンなどの有意失した．これらの結果から，血行動態が安定した右心機能な改善効果を認めているが，予後に関する有意差は得られ不全の PTE に対する血栓溶解療法はルーチンに行わず，ていない．

出血リスクが低い若年者や，抗凝固療法を開始するも循環

以上のごとく，血栓溶解療法は迅速な血栓溶解作用や血行動態改善効果には明らかに優れるものの，いずれの RCTにおいても予後改善効果は認められていない．最近のメタ動態が悪化する兆候がみられる場合に考慮するのが妥当と考えられる．
血栓溶解療法の重大な合併症は出血である．肺動脈造解析でも，有意差はないものの血栓溶解療法は死亡率を改影施行患者では，血栓溶解療法により14％に重症出血が認

善し PTE の再発を防ぐが，出血性合併症も多くなる傾向をめられており，これは未分画ヘパリンの 2 倍の発生率にあ示している 199-201)．しかし，重症例を対象とした検討はほとたる 207)．もっとも多い出血部位は肺動脈造影における静脈んど行われておらず，重症例においても抗凝固療法のみで穿刺部である．より重篤である頭蓋内出血の発生率は1.9％十分であるか否かについては，意見の集約をみていない．

と報告されており 208)，頭蓋内動脈瘤，腫瘍，最近の脳出少数例ではあるが，Jerjes-Sanchez らはショックを呈した

血・脳梗塞，最近の中枢神経系の外傷・手術の症例では発急性 PTE での唯一の RCT において，血栓溶解療法施行 4

生率が高い．わが国におけるモンテプラーゼの市販後調査

人はすべて生存したのに対し，未分画ヘパリン単独投与 4によると，1,241 人の安全性解析において重症出血は 8.1％，

人はすべて 1 〜 3 時間以内に死亡したと報告している．

頭蓋内出血は 1.7％と報告されている 209)．血栓溶解療法に近年，予後に関与する因子であるとして，急性 PTE の発は出血に関する絶対および相対禁忌があり，表16 128) に示

症時の右心機能不全の有無が重要視されている．Lualdi

した．相対的禁忌事項に含まれる多くは急性 PTE の誘発因

ら

202)

は，血圧が正常でも右心機能不全所見を有する例で子でもあり，治療選択には注意を要する．禁忌事項によりは，右心機能正常例にくらべ再発や死亡の危険が高く，血積極的な薬物的抗血栓療法を施行できない場合には，カ栓溶解療法を施行すべきと報告している．これに対し，テーテル治療や下大静脈フィルターを併用して合併症の少203)

は 2001 年，右心機能不全を有する正常血圧ない治療法で対処する．出血以外の副作用としては，発熱，例における症例対照研究で，血栓溶解療法は抗凝固療法に

Hammel らアレルギー，悪心，嘔吐，筋肉痛，頭痛などがある．血栓204)比し予後に差はなかったが，出血性合併症が有意に多かっ

溶解療法中にヘパリンを併用するか否かについて，有効性たことを報告した．一方，2002 年に Konstantinides ら 205) がや出血性合併症の発生率の差異は明らかではない．近年，同様の症例群を対象とする RCT において，血栓溶解療法

通常量の半量を投与する血栓溶解療法の検討が行われ，と抗凝固療法に予後に関する有意差はなかったものの，抗未分画ヘパリン単独投与との RCT 211) や，通常量の血栓溶凝固療法群は有意に追加治療の施行率が高く，血栓溶解療法の有効性を報告している．2014 年には，右心機能不全を有する正常血圧例において，トロポニン陽性の心筋障害を伴う患者への多施設前向き二重盲検 RCT が行われた 115)．血栓溶解療法群（テネクテプラーゼ＋未分画ヘパリ

血栓溶解療法の禁忌

絶対禁忌（プラセボ＋未分画ヘパリン）
ン）506 人と抗凝固療法単独群

活動性の内部出血
最近の特発性頭蓋内出血499 人に割り付けられ，7 日以内の死亡＋循環動態悪化の

相対禁忌

複合評価項目は血栓溶解療法群で有意に少なかったが，全死亡では有意差はなかっ（2.6％ vs 5.6％，P ＝ 0.015）．また，出血性合併症は重篤た（1.2％ vs 1.8％，P ＝ 0.42），脳出血を含めな頭蓋外出血（6.3％ vs 1.2％，P ＜ 0.001）
た脳卒中（2.4％ vs 0.2％）ともに血栓溶解療法群で有意に高率に認められ，有効性が相殺される結果であった．
これまでに行われた血栓溶解療法と抗凝固療法の RCT

15 試験のメタ解析 206) では，ヘパリン単独治療群にくらべ，
血栓溶解療法群では全死亡，死亡と追加治療の複合評価
項目，PTE 関連死亡，PTE 再発が有意に低下したものの，大出血や脳出血の発生率は有意に増加した．また，解析対

28

表 16

大規模手術，出産，10 日以内の臓器細胞診，圧迫不能な血管穿刺
2 ヵ月以内の脳梗塞
10 日以内の消化管出血
15 日以内の重症外傷
1 ヵ月以内の脳神経外科的あるいは眼科的手術
コントロール不良の高血圧（収縮期血圧＞ 180 mmHg；拡張期血圧＞ 110 mmHg）
最近の心肺蘇生術
血小板数＜ 100,000/mm3，PT ＜ 50％
妊娠
細菌性心内膜炎
糖尿病性出血性網膜症（Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology．2000 128）より改変）

II. 急性肺血栓塞栓症

解療法との RCT 212) において，小規模ながら有効性と安全準は以下のようになる．

性が示されている．

i. 正常血圧で右心機能障害も有しない場合は，抗凝固療

わが国においては，上述のごとくモンテプラーゼのみが保法を第一選択とする．

険適用されている．臨床治験ならびに使用経験報告 209, 213-217)

ii. 正常血圧であるが右心機能障害を有する場合には抗凝からは，これまでの t-PA と同様，早期血栓溶解作用や血固療法を第一選択とするが，心臓バイオマーカーも陽行動態改善効果において，明確な有効性が確認されている性であれば，循環動態の悪化徴候を見逃さないように（図8） ．用法・用量は，通常成人には 13,750 〜 27,500

モニタリングし，循環動態の悪化徴候がみられた場合

213)

単位 /kg を約 2 分間で静脈内投与とされている．また，保には，血栓溶解療法を考慮する．

険適用はないが，ウロキナーゼ 1 日 24 〜 96 万単位を数日

iii. ショックや低血圧が遷延する場合には，禁忌例を除いて，間，またはアルテプラーゼ 2,400 万単位を 2 時間で投与さ抗凝固療法に加えて血栓溶解療法を第一選択とする．

れる場合もある．中村らによるわが国での後ろ向き調査で3.3.2

は，生命予後に関し，血栓溶解療法の未分画ヘパリンに対する優位性は認められていない 218)．また，血栓溶解療法

抗凝固療法の治療期間と延長治療の投与開始時期は，発症早期に投与したほうが効果的では

初期，維持期の治療の目的はリスクの高い時期の急性期あるものの，対象を発症から 14 日までにした研究において症状の改善，DVT から PTE 発症の抑制であり，禁忌がなもその効果は認められており，FDA の適用も発症から 14ければ開始し，症状が重篤で再発が多い初期，維持治療日以内とされている．

期には継続する 219)．一方，延長治療における長期抗凝固

c. 初期治療薬の選択基準

療法の目的は維持治療後の再発を予防することで，VTE

血栓溶解療法による血行動態改善効果は，抗凝固療法の再発リスクが出血リスクを上回る患者が適応となる．延と比較して明らかに優れており，エビデンスはないがショッ

長治療のリスクとベネフィットは変動するので，次項で述

クを伴う重症例は血栓溶解療法の適応となる．重症化リス

べる患者個々の再発リスク，出血リスク評価を 6 ヵ月〜 1

クの高い患者においては，重篤化と出血のリスクを見極め

年ごとなど定期的に，あるいは出血イベントがあった際なて血栓溶解療法の適応を迅速に判断しなければならない．

どに行う．なお，延長治療のリスク・ベネフィットを考慮

重篤化の危険因子として，低血圧，失神，頻脈，頻呼吸，する際に，大出血イベントと再発イベントを同等に扱うべBNP/NT-proBNP やトロポニンの心臓バイオマーカー上昇，きか，DVT の再発と PTE の再発を同等のイベントとして

心臓超音波検査での右心機能低下，胸部 CT での右室拡大

扱ってよいかなどの問題もある 2, 3, 220)．最近はワルファリンなどがある 1)．現在の急性 PTE に対する薬物療法の選択基だけでなく DOAC が選択可能となったが，わが国において DOAC を用いた延長治療についての十分なエビデンス
はない．

（％）
100
80

a. ワルファリンによる治療期間，延長治療

PTE，DVT では長い間，初期には未分画ヘパリンに引き

86.4％
悪化
不変
やや改善
改善
著明改善

60
＊

40
20
0

5.9％
モンテプラーゼ群（13 人）

プラセボ群 ＊：P ＜0.001（17 人） （Fisher の直接確率法）

モンテプラーゼ群とプラセボ群間での投与 60 分後の肺動脈造影による肺動脈内血栓溶解，血流改善の比較．「著明改善＋改善」の比率はモンテプラーゼ群において明らかに高率であった．

図8

モンテプラーゼ第 III 相試験：モンテプラーゼの血栓溶解，血流改善効果（杉本恒明，他．2005 213）より改変）

続きワルファリン投与，維持治療には 3 ヵ月のワルファリン投与が行われてきた．その有用性は，ワルファリン 3 ヵ月
投与は 4 〜 6 週投与に比し中止後の VTE 再発率を約半分に低下させるが，期間を 6，12，18 ヵ月に延長すると，投与中の再発率は下がるものの，中止後の再発率は低下しないというRCT など 2, 221-226) に基づいている．しかし，延長治療を行っても生命予後の差がみられた研究はない 2)．わが国でも PTE，DVT に平均 5.8 〜 7.3 ヵ月の抗凝固療法が行われ，抗凝固療法中の再発が少ないことが示されている 53, 227)．
ワルファリンの投与期間を 6 週と 6 ヵ月に分けて追跡した検討では 228)，再発率は 6 週群で 18.1％，6 ヵ月群では9.5％と有意差を認めた．しかし出血性合併症に差はなく，また 6 ヵ月目以降での両群の再発率はほぼ同等に低下している．さらに，ワルファリンを無期限に投与した群が比較

29

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

され 229)，再発率は6 ヵ月群で20.7％，無期限使用群で2.6％に詳述する（3.3.4 出血リスク）．長期の延長治療を選択しと有意差を認めたが，無期限投与群では出血が有意に多く，た場合，リスクとベネフィットは変動するため，1 年ごとな効果は相殺されている．

ど定期的に延長治療を継続するか評価する 1, 3)．

一方，発症素因により再発リスクが異なることも示され

b. DOAC およびアスピリンによる延長治療ている．3 ヵ月間ワルファリン投与を行った VTE 患者の再わが国ではいまだ DOAC およびアスピリンによる長期延発率は，可逆性の誘因のある群の 4.8％に対し，原因・誘長治療の検討は行われておらず，その適応や至適用量は不因が確定できない群では 24％と報告されている 25)．また明である．現状では維持治療期の用量にて投与されること712 人に対してワルファリンを投与した RCT

230)

では，再発

は術後患者で 116 人中 1 人と低率であったのに対し，506 人が多いが，年齢，腎機能，併存疾患など出血リスクの変動を十分に考慮し，症例によっては減量投与を検討する．

の内科患者では 12 週間治療群 4.0％，4 週間治療群 9.1％で欧米では DOAC およびアスピリンによる長期延長治療あった．わが国における長期治療の介入試験はないが，日が検討されている．リバーロキサバンの検討 179) では，初発本人の VTE 患者 1,076 人を対象とした後ろ向き登録試験 53)

DVT 患者において，標準の6 〜 12 ヵ月の抗凝固療法を行っ

では，誘因のない例が 4 割以上を占めており，発症後 1 年

た後，6 〜 12 ヵ月間のリバーロキサバン 1 日 1 回 20 mg 投与

間の追跡調査において，抗凝固療法施行中の再発率は年間

またはプラセボ投与にランダムに割り付けられた．その結2.8％，中止後では年間 8.1％であった．以上より，可逆的

果，リバーロキサバン群は再発が有意に減少した（1.3％ vsな誘因がある場合には 3 ヵ月間，誘因のない場合は少なく．大出血あるいは臨
7.1％，HR 0.18，95％ CI 0.09 〜 0.39）

とも 3 ヵ月間のワルファリン投与を行い，それ以後の抗凝床的に重要な出血はリバーロキサバン群において多かった

固療法延長はリスクとベネフィットを勘案して決定する．

．さらに，症（6.0％ vs 1.2％，HR 5.19，95％ CI 2.3 〜 11.7）

出血リスクが低くワルファリンのコントロールも容易な場

候性 VTE で 6 〜 12 ヵ月の抗凝固療法を受けた患者 3,365 人

合には，長期投与の適応となる．また，癌などの発症素因を対象に，二重盲検 RCT にてリバーロキサバン 10 mg あるが長期にわたって存在する患者，あるいは複数回の再発を

いは 20 mg，またはアスピリン 100 mg による長期抗血栓療．
きたした患者でも長期の抗凝固療法を考慮する（表17）

法の有効性と安全性が評価された．リバーロキサバン 10

画一的な延長治療の適応ではないが，再発リスクを勘案す

mg または 20 mg の投与は，アスピリン投与と比較して症る要因として，残存する右室機能障害，男性，高齢，中枢候性の再発が有意に少なく（10 mg：1.2％ vs 4.4％，HR部深部静脈の遺残血栓などが示されている 1, 3)．誘因のな

0.26，95％ CI 0.14 〜 0.4，20 mg：1.5％ vs 4.4％，HR 0.34，

い VTE において，ワルファリン中止 1 ヵ月後の D ダイマー

95％ CI 0.20 〜 0.59），出血リスクは同程度であった 231)．

が陰性であれば，再発の可能性が低いとされたが 2)，最近

二重盲検 RCT である AMPLIFY-EXT 232) では，初発 VTEは性別により影響度が異なるとされている ．末梢型 DVT

患者において，6 〜 12 ヵ月の抗凝固療法を行った後，12 ヵにおける再発率は，PTE あるいは中枢型 DVT の半分とさ月間のアピキサバン投与（2.5 mg または 5 mg を 1 日 2 回）まれる ．再発にかかわる危険因子を次項に詳述する（3.3.3

たはプラセボ投与にランダムに割り付けた．死亡あるいは．
VTE の再発リスク）

症候性再発は，プラセボ群で 11.6％，アピキサバン 2.5 mg

3)2)

出血リスクで勘案する要因として，高齢，消化管出血の群で 3.8％（HR 0.33，95％ CI 0.22 〜 0.48），アピキサバン

既往，脳血管障害の既往，慢性の腎機能あるいは肝機能5 mg 群で 4.2％（HR 0.36，95％ CI 0.25 〜 0.53）であった．

障害，抗血小板薬の併用，抗凝固コントロール不良などが大出血あるいは臨床的に重要な出血はプラセボ群で 2.7％，．正確なリスク評価は困難であるものの，後アピキサバン 2.5 mg 群で 3.2％（HR 1.20，95％ CI 0.69 〜

あげられる

1, 3)

2.10）
，アピ キ サ バ ン 5 mg 群 で 4.3％（HR 1.62，95％ CI
0.96 〜 2.73）であった．この結果から，欧米でのアピキサ
VTE に対する抗凝固療法の継続期間

バンによる延長治療の用量は 2.5 mg 1 日 2 回が選択されて危険因子の種類

抗凝固療法の継続期間いる．

危険因子が可逆的である場合

3 ヵ月間

表 17

誘因のない場合癌患者再発をきたした場合

30

少なくとも 3 ヵ月間（リスクとベネフィットを勘案して期間を決定）
より長期間

エドキサバンによる延長治療に関しては，急性 VTE 患者に対するワルファリン投与と比較した Hokusai-VTE の事後解析 233) によると，少なくとも 3 ヵ月間の抗凝固薬投与が行われた患者において，再発および臨床的に重要な出血の 3 〜 12 ヵ月までの累積発症率はワルファリン群と同等で，大出血に限ればエドキサバン群で有意に少なかったことがII. 急性肺血栓塞栓症② 癌患者か報告されている．
抗血小板薬のアスピリンは，VTE にはその作用機序から活動性癌患者は VTE 再発リスクが非癌患者に比し約 3

有効性が低いと考えられてきたが，出血性合併症が少なく，倍高く（癌患者 20.7 件 /100 患者・年，非癌患者 6.8 件 /100

整形外科手術後 VTE 予防にも有用性が示され，推奨され患者・年），出血リスクも約 2 〜 6 倍高い（癌患者 12.4 件/100てきた 234)．アスピリンによる長期延長治療に関しては，誘患者・年，非癌患者 4.9 件 /100 患者・年）238, 239a, 240, 241)．癌

因のない VTE 患者において標準的な経口抗凝固療法が終患者は一般に延長治療の適応となるが，その際も出血リス了した後，プラセボと比較した RCT が 2 件行われ，アスピ

ク，全身状態，癌の活動性，生命予後を再評価しながら抗リンにより再発リスクが 30 〜 35％減少した．この再凝固療法を行う．また，癌は治癒しているか，あるいは活発リスクの減少率は経口抗凝固薬の半分以下であるが，出動性でなければ VTE リスクは低下するため，抗凝固療法

血リスクは低く，プラセボと同程度であった．ESC のガイの中止を検討する．

ドライン では，延長治療において抗凝固療法を拒否する③ 発症が PTE か，中枢型 DVT か，末梢型 DVT か235, 236)

1)

患者や副作用のために服用できない患者には，アスピリン

初回発症疾患の重症度と部位は，再発時の重症度と発投与を考慮してもよいと記載されている．アスピリンは，生率に関わる．再発率は PTE，中枢型 DVT，末梢型 DVT

少数の RCT であるが PTS による静脈性潰瘍患者への有用の順で多く，再発時の病態も DVT より PTE において重症性も示されている点からも，再発の多い PTS 患者に使用しで 53, 150, 224, 241-245)，延長治療の適応も PTE，中枢型 DVT，やすい 237)．

末梢型 DVT の順に広くなる．末梢型は再発率が中枢型の3.3.3

約半分で重症度も低い．末梢型 DVT では，全例が抗凝固療法の適応になることはなく（p.63 3. 2. 6 末梢型 DVT の

VTE の再発リスク

抗凝固療法を参照），たとえ抗凝固療法を施行しても 3 ヵ月

一般的に PTE と DVT の再発危険因子は同じと考えられ，までの維持治療が妥当である 238, 245)．
④ 再発性か初発性か

その危険因子には① 誘因の有無

再発性 VTE は初発例にくらべて再発リスクが 1.5 倍高② 癌患者かく 238, 246)，再発性 DVT は PTS の 発 症 の 危 険 因 子ともな

③ 発症が PTE か，中枢型 DVT か，末梢型 DVT かる 247, 248)．再発例は延長治療により予防することが目的の④ 再発性か初発性かイベントがすでに起きているのであるから，延長治療の適⑤ 抗凝固療法中止後 1 ヵ月の D ダイマー値が異常であ応となる．しかし，出血リスク評価によっては画一的な延るか

長治療の推奨にはならない．

⑥ 性別が男性か⑤ D ダイマー値に異常があるか⑦ 高齢か

誘因のない VTE において，抗凝固療法中止後 1 ヵ月の D⑧ 血栓性素因があるか（先天性凝固異常症，抗リン脂ダイマー高値では再発リスクが 1.5 〜 2.5 倍となる 249-251)．
ただし，D ダイマー高値のみでは延長治療の適応とならな質抗体症候群）⑨ 深部静脈に中枢型の遺残血栓があるかい．性別との組み合わせで，男性では高値患者の再発が高⑩ DVT における PTS があるか

いとの報告がある．

⑪ PTE における残存する右室機能障害があるか⑥ 性別が男性か⑫ 再発予測のための臨床所見の組み合わせと臨床スコア

男性は再発率が 1.5 〜 1.8 倍と女性より高いと報告されているが 251-254)，一方で否定するデータもある 238)．性別のみなどが影響する．
① 誘因の有無で延長治療の適応にはならない．

手術，外傷，ホルモン療法など一時性のリスクによる誘⑦ 高齢か因がある PTE，DVT は，その一時的なリスクがなくなれば10 歳ずつ高齢になるに従って再発リスクが徐々に上昇

224, 238, 239)．

し 239)，65 歳以上の高齢者の再発リスクは 2.1 倍となるとい

推定再発リスクは，海外では誘因がある VTE で 1 年 1 〜

う報告がある 251)．しかしながら，これを否定するデータが5％，5 年 3 〜 15％に対し，誘因がない VTE では 1 年 10％，あり 238)，加齢は抗凝固療法による出血リスクを増加させる

5 年 30％とされている 2)．とくに周術期発症の VTE の再発ため，高齢のみでは延長治療の適応とならない．

は少ない 230)．

⑧ 血栓性素因があるか（先天性凝固異常症，抗リン脂質抗再発リスクは低いため，通常は延長治療を行わない

体症候群）

31

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

個々の血栓性素因によりリスクが異なり，また欧米とはが国の前向き観察研究（PT-INRの目標値は1.5 〜 2.5）では，先天性異常症の種類が異なるので，延長治療を考慮する

DVT で大出血 2.2 件 /100 患者・年，出血時期中央値 91 日

因子ではあるが，画一的な延長治療は推奨されない．

であった．一方，PTE では大出血 6.0 件 /100 患者・年，出⑨ 深部静脈に中枢型の遺残血栓があるか

血時期中央値 6 日とされているが，PTE の初期の出血は血超音波検査上の大腿膝窩静脈遺残血栓が再発危険因子になるとの報告があるが，否定する報告もある．

255, 256)⑩ DVT における PTS があるか疾患が違うものの，わが国の心房細動のデータでは，2 年間における入院を要する大出血は対照群が 0.8％であった

PTS は再発の危険因子になりうるとの報告がある．一方で，再発性 DVT が PTS の発症に関与するので，PTS が再発性 DVT の結果である可能性もある．PTS は再発予測のリスクスコアの一部に含まれている

栓溶解療法に大きく影響されている可能性もある 53)．対象

．

257)

⑪ PTE における残存する右室機能障害があるかのに対し，ワルファリン群では PT-INR 1.6 〜 1.99 群 1.8％，

PT-INR 2.0 〜 2.6 群 2.4％であった 187)．
抗凝固薬による出血リスクの推定は，VTE では十分な検討はされていない．心房細動での HAS-BLED スコア 264)，

ACCP ガイドライン第 9 版スコア 2)，RIETE スコア 262) など

退院時心臓超音波検査で右心負荷が継続する患者は，が参考になるものの，VTE 患者の出血リスクの推定は不確

平均 3.1 年の経過観察で 9.2 件 /100 患者・年の再発があり，実である 265)．最近，より単純な VTE-BLEED スコアも発

右心負荷なし（3.1％）あるいは右心負荷が改善した患者表された．本スコアは外部評価も一部行われ，1 ヵ月以降

（1.1％）より有意に再発率が高かったの出血リスクは，低リスク例では 2.8％であったのに対し，

．

258)

⑫ 再発予測のための臨床所見の組み合わせと臨床スコア
単独の危険因子のみでは VTE 再発リスクを予想するのが困難なため，臨床所見の組み合わせや臨床スコアの作成が試みられている．誘因のない VTE 患者において，65 歳

高リスク例では 12.6％と報告されている 266, 267)
3.4

カテーテル治療（表 18）

以下で D ダイマーが正常ならば，女性の再発率（0.4 件 /100
患者・年）は男性（5.1 件 /100 患者・年）よりも低く，誘因

表 18

急性 PTE のカテーテル治療に関する推奨とエビデンスレベルのある VTE の再発率に近いため，通常は延長治療の必要性は低い 251)．また，臨床スコアで低リスクであると抗凝固療法のメリットは少ないことが一部で示されているが，日本人への適用も含め，さらなる検討が必要である 254, 259-261)．
3.3.4

出血リスク
抗凝固療法の際には治療法に共通の出血リスクを考慮し，さらに患者固有の出血リスクについても配慮する．と

推奨
クラス

エビデンス
レベル

全身血栓溶解療法が禁忌・無効の高リスク
PTE に対し，熟練した術者・専門施設にてカテーテル的血栓破砕・吸引術を行う．

Ⅱa

C

全身血栓溶解療法による出血のリスクが高い中リスク PTE に対し，カテーテル的
血栓溶解療法を行う（単なる肺動脈内投与は勧められない）．

Ⅱb

C

くに脳出血など大出血，出血による死亡や後遺症などを起こすと治療のデメリットがメリットを上回る．抗凝固療法

本治療法の適応は，急性広範型 PTE のうち，さまざまなの開始時，継続期間中に定期的な出血リスクの評価が必要

内科的治療を行ったにもかかわらず，不安定な血行動態である．

が持続する患者である 268)．他の内科的治療法や外科的VTE 治療で長く使用されてきたへパリン，ワルファリン

治療法との多施設RCT は行われていない．便宜上，カテーの大出血率は，統合解析を行うと初期 3 ヵ月間は 1.6 〜 12.8

テル的血栓溶解療法とカテーテル的血栓除去術に分けら件 /100 患者・年，3 ヵ月以降は 0.8 〜 6.5 件 /100 患者・年とれる．

され，初期，維持治療期に高く，抗凝固療法を施行しない

3.4.1

場合に比し約 2.6 倍と報告されている 2, 190, 233, 262, 263)．DOACの 3 〜 12 ヵ月間の大規模 RCT でのヘパリン，ワルファリン
治療では，死亡に至る出血 0.1 〜 0.3％，大出血 1.2 〜 2.2％，

32

カテーテル的血栓溶解療法
カテーテル的 血 栓 溶 解 療 法（catheter directed throm-

臨床的に重大な出血 7.0 〜 9.8％で，出血の少ないとされる

bolysis; CDT）は血栓溶解療法の治療成績を向上させ，出DOAC では死亡に至る出血 0.05 〜 0.08％，大出血 0.6 〜

血性副作用の発現を抑える目的で施行された．しかしなが1.4％，臨床的に重大な出血 3.8 〜 9.5％であった 177-181)．わら，多施設 RCT によれば，肺動脈内への rt-PA 投与によるII. 急性肺血栓塞栓症

治療効果について，末梢静脈投与群との有意差はみられな

はみられなかった 275).

かった 269)．したがって，単にカテーテルを肺動脈に誘導し2016 年の ACCP ガイドラインでは，血栓溶解療法が禁

血栓溶解薬を局所投与する方法は現在では否定的で，パ忌・無効か施行する時間的余裕のない重症患者に限り，熟ルス・スプレー法などの併用の工夫が不可欠である．

練 し た 専 門 施 設 で 施 行 す ること が 推 奨 さ れ て い る

米国で推奨されているカテーテル的血栓溶解療法におけ（ACCP2016；Grade 2C）3)．2014 年の ESC ガイドラインでる薬剤の投与量は，は，高リスク群で十分量の血栓溶解療法が禁忌・無効な患• ウロキナーゼ：ヘパリン 2,000 単位とともに 25 万単位 /者における外科的血栓摘徐術の代替治療として推奨され時を 2 時間で投与し，その後 10 万単位 / 時を 12 〜 24 時ている（ESC2014；Class IIa，Level C）1).

間持続投与する

a. 血栓吸引術（aspiration thrombectomy）• rt-PA：ボーラスで 10 mg 投与した後，20 mg/ 時を 2 時

Greenfield embolectomy device276) は，米国では認可さ間で投与するか，100 mg を 7 時間かけて持続投与するれているがわが国ではまったく使用されていない．これにのように，わが国の 5 〜 10 倍量である 270)．最近，脳出血

対し，ガイディング・カテーテルを用いた血栓吸引療法になどの重篤な出血性合併症への反省から，投与量を半量以関するまとまった報告がみられている 277)．具体的には，カ下に抑える動注法や，これに超音波による血栓溶解増強を

テーテルを直接血栓内に楔入させ，手元のディスポーサブ．現在

ル注射器にて陰圧をかけたままカテーテルを体外に取り出併用する試みも発表され，成果が得られている

271)

わが国で承認されている血栓溶解薬は mt-PA 製剤のモンす．その簡便性と良好な結果から注目を集めている．一方，

テプ ラーゼ の み で，静 脈 からの 全 身 投 与（1 回 投 与 量

いくつかの経皮的血栓除去用カテーテルが開発され，肺動13,750 〜 27,500 IU/kg）が想定されている．

脈にも応用されている．通常 0.014 インチ・ガイドワイヤー

2016 年の ACCP ガイドラインでは，血栓溶解薬は肺動に沿わせて使用できるため安全性は高いが，その分吸引脈に留置したカテーテルからでなく，末梢静脈から投与すルーメンが小さく，吸引能は落ちる．

ることが推奨されている（ACCP2016；Grade 2C） . 一方，

b. 血栓破砕術（fragmentation）

3)

2014 年の ESC ガイドラインでは，血栓溶解療法による出末梢側肺動脈総容量は中枢側の 2 倍以上存在するという血のリスクが高い中リスク群患者に限り推奨されていることを理論的根拠として，中枢側肺動脈内の塊状血栓を直（ESC2014；Class IIb，Level B）1, 271).

接破砕し，末梢に微小血栓を再分布させる手技である 270)．

3.4.2

カテーテル的血栓除去術（catheter assisted thrombus removal; CATR）

血栓は回収されないが，砕かれて小さくなれば総表面積は増えるため，血栓溶解効果も増強する．以前よりさまざま
な血栓破砕用デバイスが開発されてきているが 270, 272, 273)，
実際にはピッグテイル・カテーテルを回転させることによ

血栓溶解療法以外のカテーテル治療は，血栓吸引術

り塊状血栓を破砕し，末梢に離散させる方法 278) と，バルー，血栓破砕術（fragmentation），（aspiration thrombectomy）

ン・カテーテルにより塊状血栓を押しつぶす方法が用いら

流体力学的血栓除去術（rheolytic thrombectomy）の 3 項れている．手技に伴う遠隔塞栓に対しては，ガイディング・目に分けるのが一般的で，これらのほとんどが血栓溶解療

カテーテルや特殊なデバイス（Aspirex®）を用いた血栓吸法を併用している．少数のコホート研究ではあるが，本法引術を追加するハイブリッド治療が提唱され，これが標準の臨床成果は外科的血栓摘除術に匹敵することが示唆さ術式と評価されるに至っている 273, 279)．

れている 272)．治療効果の評価に際しては血行動態や酸素

c. 流体力学的血栓除去術化の改善を重視し，血管造影所見にとらわれすぎてはならない（rheolytic thrombectomy）．一般的合併症として，血管壁損傷，末梢塞栓，

特殊なカテーテル先端から生理食塩水を逆行性にジェッ273)

血栓症再発，外傷性溶血，血液損失などが起こりうることト状に噴射しながらカテーテルを血栓内に押し進め，ベンを熟知しておく必要があり，カテーテル挿入部位の大出血

チュリー効果で生じる陰圧を利用して血栓を吸引する方法，右室穿孔は 0.3％（1/348）と報告されていは 2％（8/348）

である．メーカーの撤退が相次ぎ，本領域では使われなく

る

．

272)

なってきている．

最新のメタ解析では，臨床成功率 86.6％，重篤な合併症率 2.4％と報告されている 274). また 3 年にわたる 101 人の前向き登録試験でも，臨床成功率は 94％，平均肺動脈圧（mmHg）は 51.17 から 37.23 に低下し，手技に伴う大出血

33

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

抗凝固療法の適応を考慮する．継続的な抗凝固療法による

3.5

出血のリスクが高い症例では，外科的治療の適応を考慮す

外科的治療（表 19）
表 19．血栓溶解療法施行例でも，経過中にる必要がある（図6）
増悪する症例や心停止をきたす症例があり，大きな血栓が急性 PTE の外科的治療に関する推奨と広範囲に肺動脈や心腔内に確認された場合には，常に外科

エビデンスレベル的治療の必要性を念頭において治療する．Meneveau らは，
推奨クラス

重篤なショックあるいは心肺停止を伴う
急性広範型 PTE で，血栓溶解療法禁忌
例，血栓溶解療法無効例，経皮的体外循
環導入例，昇圧薬投与でも循環動態の維持が困難な例には，直視下肺塞栓摘除術（人工心肺使用）を行う．
急性広範型あるいは亜広範型 PTE で，継続的抗凝固療法高リスク例には，直視下肺塞栓摘除術（人工心肺使用）を考慮し
てよい．

エビデンス
レベル

血栓溶解療法では血行動態が改善されなかった広範型

PTE において，外科的治療により再血栓溶解療法に比し良好な成績が得られたと報告している 284)．他疾患の手術後

Ⅰ

Cの PTE では手術内容と全身状態を考慮して治療方針を決定するが，術創部出血が懸念される術直後では外科的肺塞栓摘除術を考慮する 285, 286)．脳血管障害の急性期や脳外科手術後の急性 PTE においては，血栓溶解療法は禁忌で

ⅡaCある一方，短時間の体外循環による出血リスクは少ないと考えられ，外科的治療による良好な成績の報告がある 287)．
妊娠中，産褥期，帝王切開後は VTE のリスクが高いが，この時期には子宮出血，胎児への影響を考慮して治療方針を決定する必要がある．妊娠中・産褥期の広範型 PTE の3.5.1

治療に関しては症例報告が主で，まとまった報告は少ない．

適応少数例の報告で肺塞栓摘除術が母体の救命に有用であっa. 急性 PTE の外科的治療の方針たとの報告がある一方 288)，血栓溶解療法が有効であった

急性 PTE に対する血栓摘除術の歴史は古く，最初の試
みは 1908 年の Friedlich Trendelenburg による心拍動下肺広範型・亜広範型 PTE では，患者の血行動態，生命予

血栓摘除術である．ヘパリンも人工心肺装置も存在しない

後，機能的予後を担当医と相談のうえ，手術適応を決定す

時代の治療であったため，成績は惨憺たるものであった．

ることが重要である．重症 PTE では多数の診療科が関わ

肺塞栓摘除術での最初の救命例は 1924 年である 280)．そのり，患者の状態に応じてさまざまな modality の治療を提供

後 1950 年代に Cooley により体外循環下の肺塞栓摘除術とする必要がある．心臓外科医を含めた肺塞栓迅速対応チー

術前の人工心肺導入が提唱され，現在の治療体系の基礎

ム（pulmonary embolism rapid response team; PERT）をが形成された．Cooley らは手術までのつなぎとして，現在病院内で結成することにより，患者にとって最適の治療をの PCPS に相当する一時的人工心肺装置の概念も報告して提供でき，救命率の向上が期待されている 1)．

いる 281)．

b. 急性 PTE に対する外科的肺血栓摘除術の適応

急性 PTE のうち，血栓量が少ない非広範型 PTE，右室急性広範型 PTE では急性右心負荷が前景に立つが，右負荷を認めるものの循環動態が安定している亜広範型 PTE

心機能が不可逆的障害を受ける前であれば，肺塞栓摘除では，抗凝固療法により血栓の縮小，消失を認める場合が術によってすみやかな血行動態の改善が得られる．した

少なくない．しかしながら広範型 PTE では，下肢深部静脈がって，ショックが持続する症例，血行動態が不安定な症で形成された，太さ 8 mm 以上，長さも数十 cm に達する

例は，人工心肺装置を用いた直視下肺塞栓摘除術の適応

血栓塞栓子が折り畳まれるようにして主肺動脈から肺動脈となる 1, 122, 283, 285)．非ショック例（亜広範型 PTE）における幹を閉塞するため，数時間〜数日のうちに呼吸循環動態が肺塞栓摘除術の適応としてもよい病態としては，①血圧低悪化し，死亡に至ることが多い 282)．したがって，なんらか

下がなくても頻脈が持続し，内科的治療に反応しない例，の形で血栓を縮小あるいは摘除し，右室負荷を軽減させる②血栓が肺動脈幹あるいは左右主肺動脈に存在し，かつ治療が必要となる．外科的治療を要する症例はそれほど多継続的抗凝固療法による出血リスクが高い例，③卵円孔開

くはないが，血行動態が不安定な例では劇的な効果が得ら

存や心房中隔欠損を伴い，奇異性塞栓症を合併する例なれるため，最近では外科的治療が見直されている

34との報告もある 289)．

．

1, 283)

どである 122, 284-287)．右房または右室内に浮遊血栓子が存在

心臓超音波検査において，右室機能不全を合併するがする場合の予後はきわめて不良であり，手術適応には議論

循環動態は比較的安定している亜広範型 PTE の場合には，があるが 45, 290-292)，少なくともすでに PTE を起こしており，

II. 急性肺血栓塞栓症

浮遊性の大きな血栓子を認める場合には血栓摘除術の適左主肺動脈は，心膜翻転部まで切開することで肺葉動脈ま応を考慮する．

での塞栓摘除が可能である．右主肺動脈からの塞栓子摘

急性 PTE と診断される前に突然循環虚脱（重篤なショッ除は患者の左側から，左主肺動脈の塞栓摘除は患者の右クあるいは心停止）となった症例では，外科的治療までもっ側から行うと良好な視野が得られる．本症では慢性 PTE にていくのが困難な場合が多い．術後や長期臥床の患者で，おける器質化血栓と異なり，比較的新しい通常軟らかい棒

急に呼吸困難や胸痛を訴えてショック状態に陥り，低酸素状の赤色血栓が摘出可能である．塞栓摘除は可能な限り末血症や心臓超音波検査で右室の拡大を認めたら本症を疑梢まで行うことが望ましいが，中枢側の血栓塞栓子が大部う．内科的治療に反応が乏しい場合には，病棟でただちに分摘除されれば，血行動態は著しく改善する．末梢側に盲PCPS 装置を装着することが重要である 123, 145, 146, 148, 293, 294)．

目的にフォガティー血栓摘除カテーテルを挿入して肺動脈

致命的な脳合併症がなく，急性 PTE によるショックと診断

末梢の血栓摘除を行うことは，末梢肺動脈の損傷を起こす

されたら肺塞栓摘除術を行う．PCPS 施行中の肺動脈中枢ことがあり，危険である．血管内視鏡を併用して末梢側の部の血栓は，経食道超音波検査，造影 CT などで確認可能

血栓塞栓子を安全に摘除する方法が提唱されている 295)．

であると報告されている 145)．

Cooley らによる両側開胸で肺を圧排して末梢側血栓を排また，本症のなかには 2 週間以上経過した血栓塞栓（亜出する方法は，血栓溶解療法例では重度肺出血のリスクが

急性 PTE）が混在している例があり，後述のごとく手技にあり，推奨しない．2 週間以上経過した血栓塞栓子が混在

注意を要する．さらに，慢性血栓塞栓性肺高血圧症に急性している症例では，血栓が強固に肺動脈壁に付着している

PTE が 合 併する場 合があり（いわゆる acute on chronic

ので，肺動脈壁を損傷しないように塞栓摘除を行う．塞栓，肺塞栓摘除術とまったく手技の異なる肺動脈血栓
PTE）

摘除は心拍動下でも可能であるが，小さな血栓が多数の区

内膜摘除術が必要となる．この場合には，詳細な病歴の聴域動脈に存在する症例，血栓が強固に壁に付着した症例

取による発症時期の推定，心臓超音波検査における右室では，心停止下に塞栓摘除を行う．再発予防のため，周術肥大などの代償機構の発現，高い肺動脈圧などを参考に

期に非永久留置型下大静脈フィルターを挿入する施設がし，慎重に手術適応を決定する必要がある．

多い．

外科的治療は，カテーテル治療と同様に対応可能な施設とそうでない施設があり，広範型 PTE 例では，可能であればこれらの治療が対応可能な施設に早急に搬送することも検討する．搬送中の呼吸循環管理は 3.2.2 循環管理に準拠

3.5.3

術後合併症
a. 出血
術前血栓溶解療法施行例では，出血傾向をきたし手術して行い，搬送中の急変をできる限り回避する．

創からの出血のコントロールが困難な場合がある．新鮮凍

3.5.2

結血漿，血小板製剤の投与で対処する．

手術手技

b. 肺出血本症に対する外科的塞栓摘除の方法として，体外循環

肺の再灌流障害のために塞栓摘除直後に肺出血が起こを用いた直視下の塞栓摘除が一般的である．直視下肺塞ることがある．この場合には PEEP をかけ，気管支内に閉栓摘除術は，人工心肺装置を用いた体外循環下に肺動脈塞用バルーンを留置して出血をコントロールすることが有．

効である．しかし，体外循環中には大量の出血のため，出を切開して，直視下に血栓摘除を行う方法である

149, 281)

術前の呼吸循環動態が不良な症例では，補助手段として血気管支の同定がしばしば困難である．出血がコントロー

大腿動静脈間で体外循環をすみやかに開始する必要があルできないときには，PCPS に移行してからヘパリンを中る．病棟などでショック状態を呈し，循環動態が保てない

和し，肺出血がおさまるまで PCPS による循環管理を行う．

場合には，PCPS 装置を装着してから手術室に搬送する．

c. 低心拍出量症候群

本症による循環虚脱例では，いかに迅速に体外循環を開始できるかが救命の鍵となる．

通常は血栓摘除によりすみやかな血行動態の改善が得られるが 296)，術前心肺停止例などでは，右室の虚血のため

手術手技は，胸骨正中切開後に体外循環を開始して，に低心拍出量症候群に陥る場合がある．カテコラミンの投肺動脈幹および必要に応じて左右の主肺動脈に切開を加与を中心とした循環管理を行い，循環動態の改善が得られえ，直視下に血栓塞栓子の摘除を行う．右主肺動脈は大ない場合は PCPS による補助循環を行う．

動脈と上大静脈の間で露出し，上大静脈の裏側まで剥離す

d. 低酸素脳症ることで，肺葉動脈までの塞栓子の摘除が容易に行える．

心肺停止例，ショックが遷延した例の肺塞栓摘除術の35

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

もっとも重篤な術後合併症は，低酸素脳症である．前述のごとく，急性 PTE で循環動態が不安定あるいは急速に悪化する例では，血栓溶解療法にこだわらず強心薬の使用，

3.6

下大静脈フィルター（表 20）

人工呼吸，PCPS の導入などにより，脳の虚血時間を可及的に短くすることが重要である．院内 PERT を結成することで，治療成績が向上する可能性が期待されている

表 20

下大静脈フィルターに関する推奨とエビデンスレベル

．

297)

3.5.4

外科的肺塞栓摘除術の手術成績
a. 生命予後最 近 約 10 年 間 の 国 内 外 の 主 要 報 告 例 の 手 術 成
績 122, 123, 285, 286, 294, 296, 298-309) をみると，術前の心肺停止例で死亡率が高いことが共通していることから，血行動態の悪化がみられる例では，心肺停止に陥る前に補助循環と外科治療に踏み切ることが望ましい．Stein らは過去の 46 論文，

1,300 人の成績を検討し，1985 〜 2006 年の外科的肺塞栓摘除術の死亡率を 20％と報告している 310)．わが国の成績を日本胸部外科学会の年次報告でみると，1997 〜 2013 年の 17 年間に，急性 PTE 1,296 人に対し外科的肺塞栓摘除

推奨
クラス

エビデンス
レベル

抗凝固療法を行うことができない VTE に対し，下大静脈フィルターを留置する（ただし，末梢型 DVT では中枢への伸展例に
限る）
．

Ⅰ

C

下大静脈フィルターは必要性がなくなった場合は早期に抜去を行う．

ⅠC

十分な抗凝固療法中の PTE 増悪・再発例に対し，下大静脈フィルターを留置する．

Ⅱa

C

抗凝固療法が可能でも残存血栓の再度の塞栓化により致死的となりうる PTE に対し，下大静脈フィルター留置を考慮する．

Ⅱa

C

抗凝固療法が可能な VTE に対して，下大静脈フィルターを留置する．

Ⅱb

B

術が行われ，その院内死亡率は 20.9％であった．2010 〜

2014 年の 5 年間に限ると，462 人で院内死亡 82 人（17.7％）下大静脈フィルターは肺動脈内の血栓そのものに対するであった．Taniguchiらによる術前血栓溶解療法無効 10 人，

治療ではなく，また DVT の予防やその伸展を防止するもカテーテル治療無効 4 人，PCPS 使用 10 人を含む 32 人の多のではないが 312)，急性 PTE の一次ないし二次予防を目的

施 設 登 録 研 究 で は，院 内 死 亡 は 6 人（18.8％）で あり，とする，臨床上必要な医療器具として位置づけられている．

PCPS 使用 10 人の死亡は 3 人（30％）であった 123)．対象例

下大静脈フィルターは 1960 年代半ばから開発使用されが重症であることを考慮すれば，良好な成績といえるであている．当初は永久留置型のみであり，1988 年 12 月にろう．

Greenfield フィルターがわが国初の永久留置型フィルター

b. 機能予後として薬事承認された．20 世紀末になり，カテーテル一体

肺塞栓摘除術では，急性期の生命予後の改善だけでな型で必ず抜去しなければならない一時留置型と，不要とな，遠隔期の肺高血れば回収可能で，必要なら永久留置も可能な回収可能型（オ

圧への移行の防止が可能であることも示されている 122, 286)．

プション）フィルターが開発され，2001 年 4 月に Günther

Azari らは肺塞栓摘除術群と血栓溶解療法群で治療前後とTulip® フィルターがわが国初の回収可能型フィルターとし遠隔期の右心機能を比較検討し，肺塞栓摘除術群では血て販売開始（承認は 1996 年 5 月）され，2012 年 4 月にフィ栓溶解療法群にくらべて治療前の肺動脈圧が有意に高い

ルター除去術が保険収載された．

く，手術近接期の右心機能の回復

286, 296)にもかかわらず，手術死亡率は血栓溶解療法より良好，肺動脈圧は有意に低下していたと報告している 311)．

PubMed 上，2016 年までに出版された下大静脈フィル
ターに関する論文は 3,633 編（うち臨床試験は 104）検索される．しかし，現在までに十分に計画された RCT の成績
は 1998 年に発表された 400 人 313) とその 8 年後の報告 314)，
および 2015 年に発表された 399 人の報告 315) のみである．
したがって，下大静脈フィルターの適応や有効性について
は，十分には検討されていないのが現状である．ただし，わが国 119) および欧米 282) の多施設集計のように，急性 PTEにおける死亡率の低減にフィルターの使用は有用であったとの報告もある．慎重にフィルター適応の有無を検討するとともに，不要となった段階での抜去回収を心掛けること

36

II. 急性肺血栓塞栓症が重要である．

3.6.2

適応

3.6.1

種類（2017 年 8 月現在，表 21）

下大静脈フィルターの適応に関しては，欧米においても保険収載されている永久留置型下大静脈フィルターは十分なエビデンスはない．急性 PTE 予防および治療の原Greenfield，TrapEase の 2 機種 3 種類である．回収可能型

則は抗凝固療法であり，フィルターはそれを補完する医療フィル ターは Günther Tulip，OptEase，ALN, DENALI

器具 316, 317) である．したがって，下大静脈フィルターの絶の 4 種類である．

対的適応（Class I）は，出血などにより抗凝固療法を施行

フィルター留置部位の適合静脈径は 28 〜 32 mm であり，できない状態とされてきた 312, 313, 316)．十分な抗凝固療法にフィルターの種類によって異なるため注意が必要である．

もかかわらず PTE が増悪・再発する例に対してのフィル

回収可能型フィルターのうち，ALN は挿入後 10 日以内，ターの適応は，中枢型 DVT を伴わないものはその限りで

OptEase は 12 日以内であれば抜去可能とされているが，はないため，Class IIa とする．臨床の場においては，当初

Günther Tulip は期間を制限しておらず，留置後 12 週の回は抗凝固療法が禁忌であっても，また合併症や副作用が発

収成功率が 94％以上とだけ添付文書に記載されている．

現していても，一定期間が過ぎれば抗凝固療法が可能とな

DENALI においても回収期間は特定されず，平均留置期

る病態は少なくない 317)．数週間経過後にフィルターが不間 200.8 ± 156.9 日（5 〜 736 日）の 回 収 技 術 的 成 功 率 は要になると考えられる場合は，一時留置型もしくは回収可

121/124 人（97.6％）と添付文書に記載があるのみである．

能型フィルターを使用することが望ましい．抗凝固療法可

一時留置型下大静脈フィルターとして現在わが国で販売さ能な患者の相対的適応の病態は，中枢型 DVT を有する症

れているものは東レ・ニューハウスプロテクト SE のみであ例のうち低血圧を伴う重症 PTE が Class IIa とされている．

り，留置期間は 10 日以内とされる．

ただし，再度の塞栓化により致死的となりうる患者を対象とする．本推奨については専門家の意見であり，フィルターによる予後改善効果の明確なエビデンスはない．

表 21

下大静脈フィルターの種類（2017 年 8 月現在）

カテゴリー

フィルター名Greenﬁeld（ステンレスス
チールタイプ）
永久留置型

Greenﬁeld（チタニウムタイプ）

TrapEase
GüntherTulip
OptEase
回収可能型

ALN
DENALI
一時留置型

ニューハウス
プロテクト SE

セット
フィルター長 （内頸・
大腿）

フィルター
部材質

MRI

適合血管径

ステンレス
スチール

可能
（1.5 T まで）＜ 28 mm

50 mm

2

チタニウム

可能
（4.7 T まで）＜ 28 mm

50 mm

2

Ni-Ti 系形状

可能
（3 T まで）

18 〜 30 mm

50 〜 60 mm

1

Co, Cr, Ni

可能（3 T まで）

18 〜 30
mm

50 mm

2

Ni-Ti 系形状
記憶合金

可能
（3 T まで）≦ 30 mm

54 〜 66 mm

2

ステンレス
スチール

可能
（3 T まで）

16 〜 28 mm

55 mm

2

Ni-Ti 系形状

可能
（3 T まで）≦ 28 mm

51 mm

2

Ni-Ti 系形状

適合性
未試験

13 〜 32 mm

記憶合金
系合金

記憶合金
記憶合金

1

カテー
テル径

抜去カ
テーテ
ル内径

回収可能
期間

11 F

担当医の
判断

10 F

12 日以内9F

10 日以内

11 F

担当医の
判断

12 F

（内径）

12 F

（内径）

6F

（内径）

8.5 F

（内径）

6F

（内径）

7F

（内径）

8.4 F

（内径）

8F

（外径）

10 日以内37

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン（1）大静脈下大静脈フィルターの禁忌 316) については，ターを内蔵したカテーテルを下大静脈まで進める．X 線透へのアクセスルートがない例，（2）フィルターを留置する

視下でカテーテルの位置を決め，下大静脈フィルターを腎部位が確保できない例，などがあげられている．また，若静脈の直下に留置すべく，脚を静脈壁に固定する．上述の年者 316) や播種性血管内凝固症候群（DIC）などの高度な凝ごとく，残存血栓の位置や病態により腎静脈直下ではなく，

固異常例や感染症例 318) に対しては極力使用を避けたほう

腎静脈より中枢部に留置せざるをえないこともあるが（表がよいとの指摘がある．妊娠例については禁忌との考えも，基本的には問題は生じない
22）

338)

とされている．ただし，もある．

腎静脈合流部直上の下大静脈は左右腎静脈に向けて裾広フィルターに限らず，金属アレルギー患者にはチタン製品がりとなっているうえ，周囲には柔らかい脂肪や十二指腸の使用を推奨する勧告がある 320)．しかし，ほとんどすべてがあって腎静脈へ脱落しやすいため，より高位の肝部下大のフィルターにはニッケルが含まれており，パッチテスト

静脈に留置することが推奨されている 339)．もっとも多いであるが，安全にフィルターが使用できたとの報告

319)

で

あろう内頸静脈からの腎静脈下への留置では，下大静脈とあることから，必要があれば使用し，症状が出たら除去す

重なる右生殖腺静脈への誤留置防止のために直前に造影ればよいとSchalock ら

は述べている．したがって，ニッしたほうが無難である．大腿静脈からの留置では，上行腰ケルアレルギー患者には永久留置型より回収可能型の使用

静脈への誤留置にも注意する．回収可能型下大静脈フィル陽性であっても実際に症状が出るのはきわめてまれ

が望まれる

322)

321)

．

ターの使用方法 340) は，永久留置型下大静脈フィルターに

323)

回収可能型と一時留置型との使い分けについて言及して準ずるが，フィルターが傾いて回収用ワイヤを掛けるフッいる文献はない．管理の簡便性から回収可能型の使用が増

クが静脈壁に密着すると回収困難となるため，フィルター

えているが 324)，全留置例に対する回収試行率は 15.5 〜の軸が傾斜しないように留置する．内頸静脈アプローチで60.0％を考慮すると極Günther Tulip を留置する際には，脚を下大静脈壁にラン力回収する配慮が求められる 1)．一時留置型では留置中のディングさせた後に若干テンションをかけながらフックを管理は重要であるが，回収に伴う再穿刺合併症はなく，リリースすると傾きを抑えやすい 341)．

325-331)と低く，長期留置の合併症

313)

100％抜去できる利点がある．一方で回収可能型では管理一時留置型下大静脈フィルターの使用法 337) は，気胸をは容易であり，症例ごとの得失を考えて適応を考慮する 1)．

避けるために内頸静脈アプローチで行うことが多いが 342)，
本フィルター挿入後の早期の日常生活動作（ADL）の拡大

3.6.3

術前計画

を重視し，フィルター移動が少ない鎖骨下静脈アプローチ
を推奨する報告 343) もある．頸静脈アプローチでは，首の動下大静脈フィルター留置の前に，現在では PTE の確定

きによりフィルター自体が移動しやすい．一時留置型下大診断と DVT 先進部の局在診断のために造影 CT 333)（もしく静脈フィルターではシャフトがフィルター本体と連結しては MRI）が施行されることが多い．これらの画像診断によいるため，刺入部に関する無菌的管理と固定が必要となる．

り，下大静脈だけではなく，アクセスルートや下大静脈周囲を含めた解剖学的条件，開存性，正常変異 334) や併存することが多い悪性腫瘍の有無なども，多断面再構成画像

3.6.5

挿入後の管理（multiplanar reformation; MPR）などを駆使し観察しておフィルター留置後はすみやかに ADL を拡大して離床を．通常留置する腎静脈合流部直下の下大静脈勧める．早期離床は静脈血栓形成の大きな要因である静脈

くとよい

335)

の直径は適合するフィルター（表 21）選択にも影響しうる

うっ滞を防止するうえでも重要である．

ため，計測した後に留置する．これらの情報をもとに，頸静脈・大腿静脈・肘静脈・鎖骨下静脈などのアプローチや，腎静脈上への留置336)などを決定する（表 22）
．

3.6.4

手技
下大静脈フィルターの使用方法 337) は，基本的に内頸静脈を穿刺して，イントロデューサーを挿入し造影用カテー
テルにて下大静脈造影を行う．腎静脈の位置，下大静脈径，変異の有無などを確認したうえで，下大静脈フィル

38

表 22

腎静脈上留置の適応

腎静脈合流部に迫る下大静脈血栓
腎静脈血栓症
生殖腺静脈血栓症
腎静脈下下大静脈への蛇行大動脈，椎体などによる圧迫
腎静脈下下大静脈の狭小化・閉塞
重複下大静脈circum aortic left renal vein（低い左腎静脈より尾側も可）
妊婦または妊娠可能女性
フィルターに影響をおよぼす可能性のある腹部手術予定
左側下大静脈（アクセス，フィルターの種類により異なる）

II. 急性肺血栓塞栓症

下大静脈フィルター使用中の MRI 検査の適否は表 21 にまとめた．
永久留置型および回収可能型下大静脈フィルターについては，フィルター自体の特別な管理は必要としない．挿入後た場合には，外科的摘出も考慮する 340)．
3.6.7

臨床成績

の抗凝固療法は，挿入部血栓や静脈血栓の予防，フィルター

下大静脈フィルター挿入後の臨床成績については，急性部血栓予防のため，できるだけ行ったほうがよい 318, 344) と考PTE の予防効果と合併症から議論される．とくに，抗凝固えられている．禁忌でなければ，フィルター挿入後は抗凝療法が可能な患者における下大静脈フィルターの適応（相固療法を早期に開始する．回収可能型下大静脈フィルター

対的適応）については議論の多いところである 313-315)．永久の回収時には病態は改善されており，しかも抗凝固療法施留置型下大 静 脈フィルターを用いた各 群 200 人の RCT行中である．したがって，再穿刺時の出血性合併症には注

PREPIC 試験 313) では，留置 12 日間のPTE 発生はフィルター

意を要する．抗凝固療法の継続期間については，中止すれ非使用群 4.8％に比し，フィルター群では 1.1％と有意に抑ば DVT 形成の予防効果は消失するとされ 345)，出血性合併

制された．ただし死亡（4 人 vs 0 人）には有意差を認めず，症に注意しながら長期投与が勧められる．

2 年間追跡後は PTE 発生率の有意差も消失した（6.3％ vs

一時留置型下大静脈フィルターについては，発熱とフィ．逆に，フィルター群における DVT 再発は 20.8％
3.4％）

ルター部血栓の管理に配慮し，原因不明の発熱に対してはと，非使用群 11.6％に比して有意に高かった．このことか抜去を考慮する．通常は早期の抜去のみで熱は下がる．

ら，フィルターによる短期 PTE 抑制効果は，中期の DVTフィルター部血栓の予防には，フィルター先端からの 40 〜

再発の増加によって相殺されると結論した．8 年後の追跡

50 mL/ 時の持続点滴と，静脈血流速度を増す早期離床が調査 314) では，PTE 再発は 6.2％ vs 15.1％と有意に抑えら重要である．滴下遅延が生じたら先端の血栓形成を疑い，れたが，DVT 再発は36.7％ vs 27.5％と，やはりフィルター

ルート確認やフィルター内血栓確認を行う．フィルター内群で有意に高かった．また，回収可能型フィルターを用い，に 1/4 以上の血栓を認めた場合には，早期に先端からウロ

3 ヵ月後に抜去する RCT（PREPIC 2 315)）では，3 およびキナーゼ 24 〜 48 万単位 / 日（保険収載上は初期 1 日量 6 万

6 ヵ月後の PTE は，フィルター群のそれぞれ 3.0％，3.5％〜 24 万単位，以後は漸減し約 7 日間投与）での持続的な血に対し，非使用群では 1.5％，2.0％と，死亡率を含め有意栓溶解により縮小化することが多い．縮小しなかった場合差を認めなかった．この結果を受け，2016 年の ACCP ガイ

や ADL が拡大できないときには，他の型の下大静脈フィドライン第 10 版 3) では，抗凝固療法可能な急性 VTE 患者

ルターへの置換も必要となる．

に対してはフィルターを勧めないとしている．しかしながら，PREPIC 2 は intention-to-treat で解析しているため，

3.6.6

回収可能型下大静脈フィルターの抜去フィルター留置前に少なくとも 2 人が死亡しているにもか

前述のごとく，回収可能型フィルターはその長期留置のも不足していることから，同ガイドラインでは中等度のエ

合併症 313) を考慮すれば，不要と判断されたなら極力回収

ビデンスレベルと判定しており，低血圧を伴う重症 PTE にかわらずフィルター群として処理されている．絶対的な数する配慮が求められている．そのためには，まず留置前と対するフィルター留置に関して，この勧告は不確実である

同様の画像診断が有用である．残存する DVT，肺動脈内とも記載されている．ESC および欧州呼吸器学会（ERS）

血栓，そしてフィルターに捕捉された血栓を観察する．捕から 2014 年に出されたガイドライン 1) では，中枢型浮遊血

捉血栓がフィルター容積の 25％以上を占めるようであれ栓子を有する PTE 患者に対してさえ，抗凝固療法を適切ば，抜去に難渋するばかりか，せっかく捕捉した血栓を肺に施行できるならばフィルター使用を支持するデータはな

動脈へ遊離させて PTE を誘発してしまう．そのままで抜去

いとしている．

せず，抗凝固療法や他の血栓溶解療法，血栓吸引など

346)を併用して小さくしてから回収する．

急性 PTE 患者 2,392 人のうち広範型 108 人の検討では，
フィルター使用群で死亡率低減効果が示された 345)．しか内膜癒着があるとやはり抜去が難しくなるので，とくにし，結論を得るには症例数は十分ではない．挿入後の PTEフィルター先端が下大静脈などの壁に接触しているかどうの発症率は 0.5 〜 6.0％ 282, 312, 318, 325, 328) といわれているが，かを観察する．もしそうであるならば，sling technique な

7.5％ 348) や 14.3％ 349) に達するとの報告もあり，致死的急どの特殊なテクニックと機材の準備を用意してから抜去し性 PTE の発症は 0.3 〜 1.9％ 312, 317) と報告されている．下大．フィルターによる下大静脈壁の貫通

静脈閉塞率をみると，抗凝固薬使用にもかかわらず 5 年後に伴う出血・多臓器損傷・フィルター自体に破損がみられで約 22％，9 年後で約 33％と経年的に増加する報告 1) があなければならない347)

39

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

る一方，20 年間での開存率は 96％（閉塞率 4％）との報

VTE 患者におけるわずか 2.1％とくらべて桁外れに多く，

告

350)

もある．各フィルターの比較試験は報告されていない．

米国におけるフィルター留置率（PTE 13％ , DVT 9％）324)

短期合併症としては，穿刺に関しては血腫，穿刺部血栓，とくらべても明らかに多い．回収成功率は 69.7 〜 96.6％と空気塞栓，動静脈瘻形成など，フィルター自体については比較的高いが 326-331)，前述のごとく全留置例に対する回収

下大静脈以外の分枝静脈（生殖腺静脈，上行腰静脈など）

試行率は 15.5 〜 60.0％ 16-22) と著しく低く，実際は相当数がへの誤留置，心臓内や肺動脈への移動，不完全展開など

体内に残存していることになる．フィルター使用中の PTEがある．長期合併症としては，DVT 再発が 5.9 〜 32％，の 発 症 は 0％ 329)，1.1％ 327)，4.7％ 325)，新 規 VTE 発 症 は下大静脈血栓形成が 1 〜 11.2％ 348, 351) と報告されている．

3.2％ 327)，12.6％ 325) と報告されているが，フィルターの移によると，動や破損，静脈壁の穿通など長期的合併症の危険が残存

穿刺部血栓は 16 〜 30.2％，下大静脈血栓は 5.3 〜 17.5％とする．回収成功率を高めるためには，フィルターの種類にしかしながら，超音波を用いた前向き研究

352)

317, 348)

比較的多い．その他，フィルターの移動（3 〜 69％）や破損応じ回収成功率の高い期間内で抜去する適切なモニタリン（0 〜 50％）353)，下大静脈壁の貫通（9 〜 24％）など 312, 317, 340)

グが重要である 354)．Günther Tulip は留置後 12 週以内の回も指摘されている．米国の MAUDE（Manufacturer and

収成功率 94％ 346)，OptEase は平均留置期間 11.1（5 〜 14）User Facility Device Experience）データベースより，2005

日の回収成功率 100％ 48)，ALN は平均留置期間 25.6（14.8

年以降 921 件の抜去可能型フィルター関連合併症（移動〜 40.8）ヵ月の回収成功率 100％ 356)，DENALI は回収の技

328 件，部品脱落による塞栓 146 件，下大静脈穿孔 70 件，

術的成功率 97.6％であり，回収された 121 人の平均留置期

フィル ター破 損 56 件）が あった こ と を 受 け，FDA で は間は 200.8 日（5 〜 736 日）であった 357) と報告されている．

2010 年，回収可能型フィルターを留置する医師は患者を継いずれにせよ，回収成功率を上げるためには，フィルター

続的にケアし，PTE 防護が不要となったときにはすみやかの必要性がなくなった段階でのより早期の回収が望ましい．

にフィルターを回収するよう勧告した 354)．厚生労働省 355)

一時留置型下大静脈フィルター使用中の PTE 発症につでも 2011 年に追従している．

いては，症例数は少ないものの 0 358, 359) 〜 2.1％ 360) との報回収可能型下大静脈フィルターが開発されて以降，わが告があり，予防効果はあると考えられている．一時留置型

国を含め世界的 324) に留置数が増加している．わが国の下大静脈フィルターの合併症 359) としては穿刺部出血，発Japan VTE Treatment Registry（JAVA）53) によると，1,076

熱，穿刺部血栓，フィルター移動，空気塞栓などがある．

人の VTE 患者（DVT のみ 68.7％，PTE のみ 17.0％，DVT

とくに注意すべきはフィルター内血栓形成であり，血栓溶＋ PTE 14.4％）に対し，40.6％（DVT のみ 39.2％ , PTE の解療法や血栓吸引など抗血栓療法追加，フィルター追加なみ 28.4％，DVT ＋ PTE 62.6％）もの高率にフィルターが留どを要することがある 342)．

置されていた．これは欧 州の RIETE 集計 15,520 人の48)

40

III. 慢性肺血栓塞栓症

III. 慢性肺血栓塞栓症検討でも，急性 PTE の発症率は米国の約 1/10 である 373)．

1.

急性 PTE の多くは，急性期を脱すれば自然寛解する．し総論

かし，抗凝固療法を主体とした治療で急性例 43 人の経過をみた Paraskos らの報告では，血栓の残存が 12％にみられ，うち慢性例への移行は 1 人であった 374)．米国における
急性 PTE の推定年間発症数は 50 〜 60 万人で，急性期生存1.1

疾病の定義・概念例の 0.1 〜 0.5％が CTEPH へ移行するものと推定されていた 364, 365)．しかし最近，急性例の 3.8％が慢性化したと報告されている 375)．急性 PTE 例では，常に本症への移行を念

慢性肺血栓塞栓症（PTE）は，器質化血栓により肺動脈

頭に置くことが重要である．

が狭窄，閉塞することにより発症する．その中で多くの肺わが国では，1997 年に厚生労働省（旧厚生省）特定疾患

動脈に病変があり，その結果肺高血圧症（PH）を合併し，呼吸不全調査研究班が本症の診断基準を定め 376)，全国調

労作時の息切れなどの臨床症状が認められる症例を慢性査を行った．その結果，当時の本症の全国推計患者数は

血 栓 塞 栓 性 肺 高 血 圧 症（chronic thromboembolic

450 人（95％ CI 360 〜 530 人）と報告された 377, 378)．その後，

pulmonary hyper tension; CTEPH）と い う．慢 性 と は，本症は難病に指定されたことから毎年疫学調査が行われて

3 〜 6 ヵ月以上の抗凝固療法にても肺血流分布ならびに肺おり，2013 年度の治療給付対象者は 2,140 人であった．そ循環動態の異常が大きく変化しない病態と定義されていのうちの 1,022 人の臨床調査個人票の解析では，わが国のる 361)．CTEPH はその臨床経過により，過去に急性 PTE を，年齢は 66 ± 13 歳であった．
症例は女性が多く（女 3：男 1）

示唆する症状が認められる急性反復型と，明らかな症状の40 代以上では女性が多かったが，若年者では性差は認めないまま病態の進行がみられる潜伏型に分けられる．最近なかった 379)．

では軽症では抗凝固療法，肺血管拡張薬などの内科治療が有効な場合があるが（後述），高度 PH 合併例では内科的治療に限界があり，予後不良とされてきた 362, 363)．近年，

1.3

成因

，
このような症例でも手術（肺動脈血栓内膜摘除術：PEA）
カテーテル治 療（バルーン肺 動 脈 形 成 術：BPA）により本症の正確な発症機序はいまだ明らかでなく，欧米では

quality of life（QOL）や生命予後の改善が得られることが

急性 PTE 例からの移行を想定している．しかし，わが国で，正確な診断と治療を決定するためは本症における急性 PTE の既往が少ないこと，深部静脈の重症度評価が重要である．なお，厚生労働省が本症を治

血栓症（DVT）の合併率が低いことなどから，急性例から療給付対象疾患に指定したときに命名した特発性慢性肺の移行とは異なった発症機序の存在も考えられる．わが国明らかとなり361, 364-372)

血栓塞栓症（肺高血圧型）は，CTEPH の同義語である．
1.2

疫学の全国調査では，急性 PTE の既往は 29％，DVT の合併率
は 28％にすぎなかった 378)．CTEPH の基礎疾患として，血，液凝固異常 14.6％（そのうち抗リン脂質抗体症候群 75％）
心 疾 患 12.8％，悪 性 腫 瘍 9.8％な ど が 認 め ら れ た が，

43.9％の症例では明らかな基礎疾患が認められなかった．
わが国の急性例および慢性例を含めた PTE の発生率は，また DVT の危険因子として，抗リン脂質抗体の他，アン

欧米にくらべ少ないと考えられている．少し古い報告ではチトロンビン・プロテイン（P）C・PS などの欠乏症も報告あるが，日本病理剖検輯報にみる病理解剖を基礎としたされているが，合併率も高くはなかった．最近米国では，

41

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

急性血栓の慢性化の要因として，血管新生の異常が報告されている 380)．

CTEPH では，急 性 PTE を示唆 する時 期があった後，数ヵ月〜数年の無症状期間（honeymoon period）がみられ

2.

診断（表 23）

る症例もあり 364)，この期間の PH の進展機序は不明である．
肺血管床は線溶能が高く，ほとんどの新鮮血栓性塞栓を処理する能力があるが，血栓反復，肺動脈内での血栓の伸表 23

慢性 PTE の診断に関する推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

CTEPH を除外するため，肺換気 / 血流シンチグラフィを行う．

Ⅰ

C

CTEPH（本幹，葉動脈，区域動脈）の診断のため，造影 CT を行う．

Ⅰ

C

CTEPH の診断のため肺動脈造影を行う．

Ⅰ

C

展などに加え，何らかの機序で血栓の処理ができない場合，器質化が進行すると考えられる．これに関しては最近，（1）
肺動脈性肺高血圧症（PAH）でみられる細いレベルでの血管病変，（2）血栓を認めない部位の増加した血流に伴う血管病変，（3）血栓によって閉塞した部位より遠位における気管支動脈系との吻合を伴う血管病変などの存在から，

small vessel disease という概念も導入されてきている 381)．
特発性 PAH では BMPR2 遺伝子の変異が報告されているが，本症の肺組織においてアンジオポエチン 1 の mRNAの発現が亢進し，肺血管抵抗と相関し，また BMPR1-A の発現が低下していることも報告されている 382)．さらにわが

2.1

診断へのアプローチ

国 で は，DVT の 発 症 率 が 低 い HLA-B*5201 や HLA-DPB1*0202 と関連する病型がみられるとの報告もある 383)．

指定難病としての CTEPH の診断は，厚生労働省呼吸不今後，CTEPH 発症機序の解明が進むことが期待される．

全に関する調査研究班の作成した診断基準が参考となる（表 24）384)．労作時息切れを呈する患者を診た場合，本症1.4を疑うことが重要である．診断の手順としては，まず疑い予後症例を選別する方法として，表 24 の主要症状および臨床所見を参考にしながら，胸部 X 線写真上異常所見がみられRiedel らの報告では，安定期の平均肺動脈圧が 30 mmHg

る患者のみならず，肺野に所見が乏しい患者では，積極的を超える症例ではその後 PH の進展がみられたが，平均肺に動脈血液ガス分析を施行する必要がある．低二酸化炭

動脈圧が 30 mmHg 以下の症例では進展はみられなかった．

素ガス血症を伴う低酸素血症の場合，心電図，心臓超音波

5 年生存率は，平均肺動脈圧が 40 mmHg を超える症例で検査，肺機能検査で他の心肺疾患の鑑別を行うと同時に，．わが国右室拡大や右室肥大など，右心負荷の存在を確認する．さにおける CTEPH の報告でも，安定期の平均肺動脈圧が30％，50 mmHg を超える症例で 10％であったらに診断を確定するには，（1）肺換気・血流シンチグラフィ

30 mmHg 以下の例での5 年生存率は100％と良好であった．

にて換気分布の異常を伴わない肺血流分布異常が 6 ヵ月以

全肺血管抵抗（PVR）を指標とし，CTEPH を PVR（dyn・上不変であること，もしくは肺動脈造影または造影 CT，

362)

−5

sec・cm ）＜ 500，500 〜 1,000，1,000 〜 1,500，1,500 ＜のCT pulmonary angiogram（CTPA）にて特徴的な所見であ4 群に分類すると，それぞれの 5 年生存率は 100％，88.9％，る（a）pouch defects（完全閉塞病変により血栓の辺縁がな

52.4％，40.0％で，PVRは予後推定に有用である363)．

めらかに削られることにより造影上丸く膨らんで小袋状にみえる変化）または mural defects（壁在血栓による造影欠
，
（c）
損）
，
（b）webs（篩状の欠損）and bands（線状の欠損）

intimal irregularities（血管壁の不整），（d）abrupt narrowing（急激な先細り），（e）complete obstruction（完全閉塞）の 5
つのうち，少なくとも 1 つが証明されること 385)（図9），加えて（2）右心カテーテル検査にて肺動脈楔入圧正常で，平均肺動脈圧が 25 mmHg 以上であることを確認する必要がある．後述する予後判定のうえで肺血管抵抗を測定するためにも，心臓カテーテル検査は有用である．なお指定難病の42

III. 慢性肺血栓塞栓症

表 24

CTEPH の診断基準

CTEPH は，器質化した血栓により肺動脈が慢性的に閉塞を起こし，PH を合併し，臨床症状として労作時呼吸困難などを強く認めるものである．本症の診断には，右心カテーテル検査による肺高血圧の診断とともに，他の肺高血圧をきたす疾患の除外診断が必要である．
（1）検査所見① 右心カテーテル検査で1. 肺動脈圧の上昇（安静時の肺動脈平均圧が 25 mmHg 以上）
2. 肺動脈楔入圧（左心房圧）が正常（15 mmHg 以下）② 肺換気・血流シンチグラム所見
換 気 分 布 に 異 常 の な い 区 域 性 血 流 分 布 欠 損（segmental
defects）が，血栓溶解療法または抗凝固療法施行後も 6 ヵ月
以上不変あるいは不変と推測できる．推測の場合には，6 ヵ月
後に不変の確認が必要である．
③ 肺動脈造影所見
慢性化した血栓による変化として，1. pouch defects，2. webs
and bands，3. intimal irregularities，4. abrupt narrowing，
5. complete obstruction の 5 つのうち少なくとも 1 つが証明される．
④ 胸部造影 CT 所見
造影 CT にて，慢性化した血栓による変化として，1. muraldefects，2. webs and bands，3. intimal irregularities，4.
abrupt narrowing，5. complete obstruction の 5 つのうち少なくとも 1 つが証明される．
（2）参考とすべき検査所見① 心臓超音波検査
1. 右室拡大，中隔の扁平化
2. 心ドプラ法にて肺高血圧に特徴的なパターンまたは高い右室
収縮期圧の所見（三尖弁収縮期圧較差 40 mmHg 以上）
3. 三尖弁輪収縮期偏位（TAPSE）の低下② 動脈血液ガス所見
1. 低炭酸ガス血症を伴う低酸素血症（PaCO2 ≦ 35 Torr，PaO2≦ 70 Torr）
2. AaDO2 の開大（AaDO2 ≧ 30 Torr）③ 胸部 X 線写真
1. 肺門部肺動脈陰影の拡大（左第Ⅱ弓の突出，または右肺動脈
下行枝の拡大：最大径 18 mm 以上）
2. 心陰影の拡大（CTR ≧ 50％）
3. 肺野血管陰影の局所的な差（左右または上下肺野）④ 心電図
1. 右軸偏位および右房負荷
2. V1 での R ≧ 5 mm または R/S ＞ 1，V5 での S ≧ 7 mm またはR/S ≦ 1
（3）主要症状および臨床所見① 労作時の息切れ．
② 急性例にみられる臨床症状（突然の呼吸困難，胸痛，失神など）
が，以前に少なくとも１回以上認められている．
③ 下肢 DVT を疑わせる臨床症状（下肢の腫脹および疼痛）が以前に少なくとも１回以上認められている．
④ 肺野にて肺血管性雑音が聴取される．
⑤ 胸部聴診上，PH を示唆する聴診所見の異常（Ⅱ p（II）音の亢進，
Ⅲ / Ⅳ音，肺動脈弁逆流音，三尖弁逆流音のうち，少なくとも 1 つ）がある．

（4）除外すべき疾患
以下の PH を呈する病態は，CTEPH ではなく，肺高血圧ひいては右室肥大・慢性肺性心を招来しうるので，これらを除外すること．
1. 特発性または遺伝性 PAH
2. 膠原病に伴う PAH
3. 先天性シャント性心疾患に伴う PAH
4. 門脈圧亢進症に伴う PAH
5. HIV 感染に伴う PAH
6. 薬剤 / 毒物に伴う PAH
7. 肺静脈閉塞性疾患，肺毛細血管腫症
8. 新生児遷延性 PH
9. 左心性心疾患に伴う PH
10. 呼吸器疾患および / または低酸素血症に伴う PH
11. その他の PH（サルコイドーシス，ランゲルハンス細胞組織球症，リンパ脈管筋腫症，大動脈炎症候群，肺血管の先天性異常，
肺動脈原発肉腫，肺血管の外圧迫などによる二次的 PH）（5）認定基準
以下の項目をすべて満たすこと．
① 新規申請時
1）診断のための検査所見の右心カテーテル検査所見を満たすこと．
2）診断のための検査所見の肺換気・血流シンチグラム所見を満たすこと．
3）診断のための検査所見の肺動脈造影所見ないしは胸部造影 CT
所見を満たすこと．
4）除外すべき疾患のすべてを除外できること．
5）手術予定例ならびに BPA（経皮的肺動脈形成術 ; PTPA）施行
予定例については予定月を記載すること．
② 更新時
手術例ならびに BPA（PTPA）施行例とそれ以外の例に大別をして更新をすること．
1）手術例ならびに BPA（PTPA）施行例
a）手術日あるいは BPA 初回施行日の記載があること．
b）診断のための検査所見の肺換気・血流シンチグラム所見ないしは胸部造影 CT 所見ないしは肺動脈造影所見のいずれかを有すること（前回より重症度を上げる場合は必須とする）．
c）右心カテーテル検査所見または参考とすべき検査所見の中の心臓超音波検査の所見を満たすこと．
d）除外すべき疾患のすべてを除外できること．
2）非手術例
リオシグアトなどの肺血管拡張療法などの治療により，PH の程度は新規申請時よりは軽減もしくは正常値になっていても，治療継続が必要な場合．
a）診断のための検査所見の肺換気・血流シンチグラム所見，
胸部造影 CT 所見ないしは肺動脈造影所見のいずれかを有すること（前回より重症度を上げる場合は必須とする）．
b）右心カテーテル検査所見または参考とすべき検査所見の中の心臓超音波検査の所見を満たすこと．
c）除外すべき疾患のすべてを除外できること．
（難治性呼吸器疾患・肺高血圧に関する研究班．2017 384）より）

43

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

認定は，CTEPH の重症度基準（表 25）384) の stage 2 以上となるが，高額な医療を継続することが必要な患者については医療費助成の対象となる．
2.2

臨床症状
自覚症状として CTEPH に特異的なものはないが，労作
時息切れはもっとも高率にみられ，急性反復型では突然の呼吸困難や胸痛といった急性 PTE の症状を反復して認める．一方，潜伏型では，徐々に労作時の息切れが増強してくる．その他，胸痛，乾性咳嗽，失神などもみられ，とくに肺出血や肺梗塞を合併すると，血痰や発熱をきたすこと
図9もある．PH の合併により右心不全症状をきたすと，腹部CTEPH の肺動脈造影

膨満感や体重増加，下腿浮腫などがみられる．

表 25 CTEPH の重症度基準（新規申請時）
新規
申請時

自覚症状

mPAP

Stage 1

WHO-PH/NYHA I

mPAP ≧ 25 mmHg

Stage 2

WHO-PH/NYHA II

mPAP ≧ 25 mmHg

PaO2 ≧ 70 Torr

使用の有無に係らず

WHO-PH/NYHA II

mPAP ≧ 25 mmHg

PaO2 < 70 Torr

使用の有無に係らず

WHO-PH/NYHA II

mPAP ≧ 25 mmHg

使用あり

WHO-PH/NYHA III 〜 IV

mPAP ≧ 25 mmHg

使用の有無に係らず

Stage 4

WHO-PH/NYHA III 〜 IV

mPAP ≧ 30 mmHg

使用の有無に係らず

Stage 5

WHO-PH/NYHA I 〜 IV

Stage 3

PVR

安静時・室内気PaO2（Torr）

肺血管拡張薬使用
使用の有無に係らず

PVR ≥ 1,000 dyn・sec・
cm − 5（12.5 Wood Unit)

使用の有無に係らず自覚症状，mPAP，PVR，安静時・室内気 PaO2，肺血管拡張薬の項目すべてを満たすもっとも高い Stage を選択（更新時）
心臓超音波検査での TRPG

右心カテ施行時の mPAP，PVR

肺血管拡張薬またはHOT 使用更新時

自覚症状

Stage 1

WHO-PH/NYHA I

使用の有無に係らず

Stage 2

WHO-PH/NYHA II

使用の有無に係らず

Stage 3
Stage 4
Stage 5

WHO-PH/NYHA II 〜 IV

TRPG < 40 mmHg

mPAP < 25 mmHg

使用あり

WHO-PH/NYHA II

TRPG ≥ 40 mmHg

mPAP ≥ 25 mmHg

使用の有無に係らず

WHO-PH/NYHA III 〜 IV

TRPG ≥ 40 mmHg

mPAP ≥ 25 mmHg
PVR ≥ 1,000 dyn・sec・cm（12.5 Wood Unit)

WHO-PH/NYHA I 〜 IV
WHO-PH/NYHA III 〜 IV

TRPG ≥ 60 mmHg

使用の有無に係らず−5

使用の有無に係らず使用の有無に係らず自覚症状，TRPG，mPAP，PVR，肺血管拡張薬または HOT 使用，の項目すべてを満たすもっとも高い Stage を選択（参考）TRPG の値は，更新時に心カテを施行した場合には，可能であればその値を使用する．
※なお，症状の程度が上記の重症度分類などで一定以上に該当しない者であるが，高額な医療を継続することが必要な者については，医療費助成の対象とする．
（難治性呼吸器疾患・肺高血圧に関する研究班．2017 384）より）

44

III. 慢性肺血栓塞栓症

身体所見としては，低酸素血症の進行に伴いチアノーゼ，

どといった肺血管陰影に局所差が認められることが特徴と

および過呼吸，頻脈がみられる．下肢の DVT を合併するされる．ただし，ほとんど異常が認められないことも多く，

症例では，下肢の腫脹や疼痛が認められる．また，右心不注意が必要である．また，肺出血や肺梗塞を合併すると，全症状を合併すると，肝腫大および季肋部の圧痛，下腿浮肺野に浸潤影・索状影に加え，胸水の貯留も認められる．

腫なども認められるようになる．DVT と PH による右心不PH を合併すると，肺門部肺血管陰影の拡大や左第 II 弓の全で観察される浮腫との鑑別点としては，DVT では立位

突出，心陰影拡大がみられる 390)．

で患肢のみ赤みがかった変色がみられる点や，Homans 徴候，Lowenberg 徴候がある．
比較的中枢側の肺動脈が付着血栓により狭窄をきたすと，同部の肺野で収縮期肺血管雑音を聴取することがあり，

2.3.4

心電図
CTEPH に特異的な所見はないが，PH の進展に伴い，

PAH との鑑別に有用とされる．また PH の進展に伴い，II右軸偏位や肺性 P 波，胸部誘導 V1 から V3 にかけての陰性

音肺動脈成分（IIp）の亢進および三尖弁逆流による収縮期

T 波出現，V1 誘導での R/S ＞ 1，V5 誘導での R/S ＜ 1 など

心雑音が聴取されることが多い．

といった右室肥大および右心負荷所見が観察される．
2.3.5

2.3

心臓超音波検査

臨床検査

右室拡大や肥大に加え，心室中隔の左室側への圧排や奇異性運動などが認められる．三尖弁逆流速度から肺動2.3.1

脈圧の推定が可能であり，重症度の判定に有用とされる．

血液・生化学検査

また，三尖弁輪収縮期偏位（TAPSE）の低下がみられる .

特異的所見はなく，診断的価値は乏しい．右心不全から肝うっ血をきたすと，アスパラギン酸アミノトランスフェ
アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）
ラーゼ（AST）値，

2.3.6

肺換気・血流シンチグラフィ

値，総ビリルビン値上昇などの肝機能障害を示す．フィブ

本検査は侵襲が少なく，繰り返し検査が可能であり，ス

リノーゲン増加，フィブリン分解産物（FDP）および D ダイ

クリーニング検査として必須である．慢性肺疾患などの換マー上昇をきたす場合もある．血液凝固系の異常として，抗気障害に伴う血流減少を鑑別する意味でも，肺換気・血流リン脂質抗体陽性を約 20％に認めると報告されている．

シンチグラフィの診断的価値は高い．一般に，肺換気シン

アンチトロンビン・PC・PS などの欠乏症を合併することもチグラフィでは正常で，肺血流シンチグラフィで肺区域枝あるが，合併率は高くない．

以上のレベルの大きさの欠損領域が単発または多発して認386)められる．一方，PAH では，肺血流シンチグラフィが正常

2.3.2

動脈血液ガス分析・肺機能検査

あるいは mottled liked（小斑点状血流不均一所見）で，区動脈血液ガス分析では，動脈血酸素分圧（PaO2），動脈る．加えて，肺血流シンチグラフィが正常で造影 CT で血

血二酸化炭素分圧（PaCO2）ともに低下し，肺胞気・動脈栓を認める場合，CTEPH より PAH に中枢血栓を合併した

血酸素分圧較差（AaDO2）が開大することが特徴であるとする報告がある 391).

域性欠損を呈しない点が，本症との鑑別点として重要であ

．

387)

一方，肺機能検査所見では，多くの場合正常値を示すが，

しかしながら，肺血流シンチグラフィで得られる所見は約 20％の症例では続発する肺梗塞や胸膜病変のため，拘束

必ずしも肺循環障害としての重症度を反映しない．そのた．また肺拡散能も，微小血管め手術適応などの決定の際には，肺動脈造影による正確な障害などにより肺血管床が大きく低下しない限り正常のこ

血栓部位の把握や右心カテーテル検査による肺循環動態性換気障害を示すとされる

388)とが多いが，低値が予後と関連するとの報告もある．

387, 389)の評価が必要である．

2.3.3

2.3.7

胸部 X 線写真

胸部 CT

CTEPH に特異的な所見はないが，閉塞領域の肺血管陰近年，造影 CT が本症において区域，葉動脈，主肺動脈，および対側への血流増加な影の減弱（Westermark sign）の血栓性塞栓の検出，手術適応の判定や効果の予測に有45

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン用との報告がなされた 392)．加えて，心室中隔の弯曲曲度により PH の程度の評価も可能である 393)．肺換気・血流シンチグラフィや肺動脈造影を対照としたメタ解析の結果で2.3.10

IVUS，OCT

も，手術適応決定に必要な区域血栓までの検出に有用で，

血管内超音波（IVUS）検査は，以前より器質化血栓で二重エネルギー CT や 320 列 CT では亜区域の血栓の描出は壁肥厚や半月状の層として認められること，急性血栓のも可能になった 394, 395)．最近では，より空間分解能の高い

超音波輝度が低いのに対して慢性血栓は高輝度に描出さコーンビーム CT（CBCT）を用いて末梢肺動脈内の webs

れることなど，本症診断において有用であることが報告さや slits 病変の検出が可能となり，BPA 前の診断精度の向れてきた 385)．最近では，BPA 治療前の末梢病変の把握や．加えて，肺血流シンチグラフィで治療後の評価にも有用とされる 399)．また，光干渉断層法

本症と同様の所見を呈する肺動脈腫瘍や肺動脈炎との鑑（optical coherence tomography; OCT）は IVUS より詳 細上につながっている

396)．また CT は，肺な末梢病変の観察を可能とし，PAH との鑑別に有用なこと

出血や肺梗塞巣の性状の評価も可能であり，thin slice のや，血管径の正確な評価を可能とし，BPA におけるバルー

肺野条件 CT において，モザイクパターン（すりガラス陰影

ンサイズや長さの決定に有用とされる 400-403)．なお，OCTと低濃度領域が混在するパターン）を呈することが本症のの肺動脈への使用に保険適用は認められていない．

別にも有用なため，必須な検査である

397)

特徴とされる．このモザイクパターンは特発性 PAH ではみられないとされている 392).
2.3.8

肺動脈造影
肺動脈造影は，急性例・慢性例を問わず，PTE の診断においてもっとも信頼のおける検査法といえる．
一般に慢性 PTE では，急性例に認められる cut-off sign や

3.

治療
3.1

概論

filling defects とは異なり，（1）pouch defects，（2）webs and（3）intimal irregularities，（4）abrupt narrowing，
bands，CTEPH の治療アルゴリズムを図10 に示す．確定診断の（5）complete obstruction といった所見が特徴的とされる 385)

ためには，十分な期間の抗凝固療法によっても改善できな（図9）．さらに，従 来 全 周 性 狭 窄 所 見 が band とされていことの証明が必要であるが，確定診断後も血栓再発予防

いたが，ring like stenosis と表記されるようになった．中と二次血栓形成予防のため，抗凝固療法は継続する．抗凝枢型・末梢型の区別による手術適応の判定や BPA の標

固療法禁忌，あるいは抗凝固療法中の再発などの場合には，的の決定に際しても必須の検査であり，BPA においては下大静脈フィルターの留置を検討する．低酸素血症や右心ring like stenosis，web および abrupt narrowing，complete

不全に対する治療も，必要に応じて追加する．肺血管病変

obstruction，pouch defects の順に手技成功率が高く，合併に対する治療においては，第一に PH を解消して右心不全症発生率が低いと報告されている 398)．右室拡張末期圧がの発生を防ぎ，生命予後を改善すること，第二に換気血流

20 mmHg を超える症例での危険性が指摘されていたが，不均衡を是正して酸素化を改善し，息切れなどの自覚症状

左右選択的に低浸透圧性造影剤を使用することで，死亡例を改善することを目指す．現在わが国においては，内科的や重篤な副作用は出現しなかったとされ，手術適応を決定

治療（血管拡張療法）
・外科的治療・カテーテル治療が選する際には必須の検査である 385)．

択可能であるが，現時点で上記の 2 点を達成しうる治療，

2.3.9

46

すなわち根治性が証明されている治療は PEA のみであ

右心カテーテル検査

る 404)．血管拡張療法においては血行動態のある程度の改

前毛細血管性 PH の確認のため，平均肺動脈圧が 25の比較はいまだなされていないが，経験ある施設におけるmmHg 以上であり，かつ肺毛細血管楔入圧が 15 mmHg 以

カテーテル治療においては，血行動態の改善は血管拡張療

下の正常値を示すことを確認する．肺動脈圧，心拍出量の法を上回っている 400, 406, 407)．しかしながら，カテーテル治

善は得られるものの 405)，酸素化の改善は得がたい．直接測定や混合静脈血酸素分圧の測定などから病態の正確な療によっても酸素化の改善を得るのは容易ではない．した把握および重症度の評価が可能であり，治療法を決定する

がって，最初に PEA の適応を検討し，適応がない場合，

うえでも必須の検査といえる．

または PEA 後に PH が遺残する場合に，カテーテル治療のIII. 慢性肺血栓塞栓症

CTEPH の確定診断
抗凝固療法（I，C）
酸素療法（IIa，C）
手術適応検討（専門施設への紹介）

適応あり

適応なし

肺動脈内膜摘除術（I，C）

BPA（I，C）

肺高血圧残存肺高血圧残存血管拡張療法（I，B）
重症例
肺移植（IIb，C）

図 10 CTEPH の治療アルゴリズム（推奨クラス，エビデンスレベル）

適応を検討することが妥当である．カテーテル治療の適応伴っており，本項では CTEPH に対する PEA に関する手術とならない場合には血管拡張療法を施行する．

適応，術式，および成績について記載する．
3.2.1

3.2

PEA

外科的治療（表 26）
表 26

a. PEA の適応

慢性 PTE の外科的治療に関する推奨とi. 適応基準

エビデンスレベル① UCSD による従来の PEA 適応基準 366）
推奨
クラス

エビデンス
レベル

中枢型 CTEPH に対し，超低体温循環停止法下の PEA を行う．

ⅠC

末梢型 CTEPH に対し，超低体温循環停止法下の PEA を行う．

Ⅱa

C

Ⅱb

C

PEA や BPA の対象とならない CTEPH に対して肺・心肺移植を行う．

症状や心エコー検査，胸部造影 CT 検査，肺換気 - 血流
シンチグラムなどに加え，肺動脈造影（PAG）および右心カテーテル検査を行って決定する．

• 平均肺動脈圧（mPAP）≧ 30 mmHg，PVR ≧ 300 dynes·
秒 ·cm −5

• NYHA/WHO 機能分類≧ III 度• 肺動脈病変の中枢端が外科的に到達しうる部位にあること• 重篤な合併症（併存疾患）がないこと② ESC による最新の PEA 適応基準（2015 年）361）

CTEPH の外科的治療は，1960 年代に海外から報告されており，わが国では 1986 年の中島らによる非体外循環下の408）

以下の追加基準があり，成績向上とともに PEA の適応は徐々に拡大されている．

．一方，現在の• NYHA/WHO 機能分類≧ III 度に加え，II 度も適応とする

CTEPH に対する PEA は，1970 年代にカリフォルニア大学• 区域肺動脈レベルの末梢病変であっても，外科的に到達

側開胸到達によるものが最初である

サンディエゴ校（UCSD）において開発され，体外循環（ECC）
および超低体温循環停止（DHCA）を用いて両側肺動脈内
血栓・肥厚内膜を同時に摘除するものである 366, 409-411）．わが国では 1990 年代に入って臨床導入され368, 412, 413）

，現在に至るまで CTEPH に対する唯一の根治的治療法である．日
本胸部外科学会の年次報告によると，手術件数は毎年 50人前後で，2014 年度には 61 人に施行され，入院死亡率は9.8％と報告されている 414）．慢性肺動脈血栓塞栓症，とくに外科的治療が検討される症例のほとんどが肺高血圧症を可能であれば適応とする• 高齢，PVR 高値や右室機能不全は，PEA の適応除外要因とはならないii. 肺動脈病変の局在（形態）CTEPH は形態学的に，以下の 2 つに分類される．
• 中枢型 : 肺動脈本幹から肺葉・区域動脈に病変を認める（図11A）• 末梢型 : 区域動脈よりも末梢の，小動脈の病変が主体である（図11B）

47

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン• レベル 0：CTEPH 病変を認めない• レベル I：左右の主肺動脈から病変が存在する（レベル IC：片側主肺動脈完全閉塞を伴う，C；completeの略）• レベル II：葉動脈（上葉枝分岐の末梢）から病変が存在する• レベル III：区域動脈から病変が存在する• レベル IV：亜区域動脈に病変が存在する
iii. 肺高血圧症，右心機能，その他

A 中枢型 CTEPH 患者の肺動脈内膜

手 術 死 亡 の 危 険 因 子として，か つては PVR ≧ 1,100

dynes· 秒 ·cm−5，mPAP ≧ 50 mmHg が挙げられたが 417, 418），
最近では mPAP，PVR ともに PEA の適応基準の上限値として定められた値はない 361）．また，右室は拡大かつ肥大し壁運動も低下しているが，PEA により肺高血圧症が改善すれば縮小し，壁運動も改善する 419）．その結果，三尖弁の接合が回復して三尖弁閉鎖不全も改善する 420, 421）．また，右室機能障害は PEA の適応除外の要因にはならない 361）．高齢者
では心肺機能が低下し，呼吸機能の低下，ほかの併存疾患なども加わることから，高齢は PEA の早期死亡の危険因子

B 末梢型 CTEPH 患者の肺動脈内膜
図 11手術により摘出された CTEPH 患者の肺動脈内膜の 1 つとなりうる 369, 422）．しかしながら，最近の高齢者に対する PEA の成績に極端な悪化はみられず，欧州心臓病学会

さらに，UCSD は以下のとおり，PEA 標本に基づく詳細

イドライン 2015 でも，高齢者に対する PEA が容認されてい• I 型 ：主肺動脈や葉間動脈に新鮮血栓を認めるもの

る 361）．再手術例 423），小児例 424），ほかの心疾患に対する併• II 型 ：器質化血栓の有無に関わらず，区域動脈の中枢

施手術例 425）などにおける PEA の成績も比較的良好である
b. PEA の手術手技

側に内膜肥厚，線維化組織を認めるもの• III 型：器質化血栓の有無に関わらず，遠位側区域動脈

i. 術前処置• 抗凝固療法 : 数日前にワルファリンからヘパリンの持続に限局して内膜肥厚や線維化組織を認めるもの• IV 型：肉眼的な血栓塞栓病変のない，より末梢の細動脈点滴へ変更する．

• IVC フィルター : 以前はルーチンとされていたが，重症の病変を認めるもの

I・II 型が中枢型に該当し，PEA のよい適応となるが，の DVT の合併がなければ，最近は使用しない．

361, 369, 404, 411, 415）．

• 術前薬物治療 : 重症肺高血圧症例に対しては，プロスタ

UCSD の症例の 8 割以上が中枢型である（I 型 37.4％，II 型

サイクリン（PGI2）の持続点滴 426）や薬物治療 427）により49.0％，III 型 12.0％，IV 型 1.6％）404）のと対照的に，わが肺高血圧症の緩和を図る．

III・IV 型は末梢型で，その限りではない

国の CTEPH は PTE の既往がはっきりせず，中枢病変が少なく末梢病変が多いため，PEA が困難な傾向にある 369）．
この末梢病変に対する PEA に関しては，最近になって

UCSD でも検討されており，1999 〜 2001 年に PEA を施行

48（ESC）/ 欧州呼吸器学会（ERS）の肺高血圧症診断・治療ガ

な分類を提唱している 415）．

ii. 麻酔重症例では麻酔導入時の低血圧に注意する．

• 肺出血に対応するため，ダブルルーメン・気管チューブを用いて気道を確保する．

した 1,500 人のうち最初の 1,000 人中，III 型は 13.1％であっ• 中心静脈ラインと Swan-Ganz カテーテルを挿入する．

たのに対し，それ以降の 500 人では 21.4％まで増加したに

iii. PEA 手術手技も関わらず成績の悪化を認めなかったことから，末梢型へ• 到達 : 胸骨正中切開下に到達する．

の PEA を勧告している 404）．

• ECC 確立・全身冷却: ヘパリン投与後，上行大動脈送血，366, 411)

さらに最近，新たな手術分類（レベル分類）が発表され

上大静脈（SVC）
・IVC 脱血で ECC を確立する．左房もた 416）．これは新鮮血栓の有無にかかわらず，主病変の局しくは左室ベントおよび肺動脈ベントを挿入後，鼻咽頭・在によって，PEA の困難度の観点から分類したものである．

鼓膜温 18˚C へ全身冷却する．頭部を局所冷却する．

III. 慢性肺血栓塞栓症• 右房切開: 心房中隔欠損や卵円孔開存があれば閉鎖する．
三尖弁の性状も確認する．

国際レジストリー研究やほかの施設においても5％程度 428, 429），
日本胸部外科学会の報告（2014 年度）でも9.8％であった 414）．

• 右側 PEA：剥離面の決定がもっとも重要となる．深いと早期死亡の危険因子として，海外からは，長時間 ECC と外膜損傷につながり，致死的な肺・気道出血の原因とな

PVR 高 値 366），術 前 の mPAP ＞ 50 mmHg と PVR ＞ 1,100

る．SVC と上行大動脈のあいだに開創器をかけ，右肺動

dynes· 秒 ·cm−5 417），高齢，右房圧，NYHA/WHO 機能分

脈の前面中央を縦切開する．血栓があれば取り除き，剥類，病変を伴う肺動脈分枝の数，術前の低酸素血症 422, 430）

離層を見つける．上行大動脈を遮断し心筋保護液を注入などが挙げられている．わが国からは，高齢（≧ 60 歳），

する．18˚C で DHCA として，Jamieson 剥離子を用いて2000 年 以 前 の 手 術 369），PVR ≧ 1,052 dynes· 秒 ·cm−5 431）

区域・亜区域動脈に向け PEA を行う．15 分間の DHCAなどが早期死亡の危険因子とされている．また，術後遺と 10 分間の全身灌流再開を繰り返す．肺動脈を二重に残 肺 高 血 圧 症（PVR ≧ 400 dynes· 秒 ·cm −5）が 16.0 〜

縫合閉鎖する．

33.7％ 369, 422, 432）に認められ，その危険因子は，高齢，右房• 左側 PEA：左 PA を肺動脈幹より心膜翻転部まで縦切開

圧，女性，再開通されていない分枝が多い場合，末梢病変する．右側同様に PEA を行う．復温を開始し，左肺動などであった．

脈を二重に閉鎖する．

ii. 遠隔成績• 追加手術 : 他の心臓手術を要する場合には復温中に施行する．

遠 隔 生 存 率は，UCSD の 1,410 人 では 5 年 82％，10 年

75％ 404），英国 Papworth 病院 の 229 人では 3 年 94％，5 年• ECC 離脱 : 肺血流が再開する前に呼気終末陽圧（PEEP）

92.5％，10 年 88.3％ 432），国内では，国立循環器病研究セン

10 cmH2O を開始し，肺の再灌流障害を防ぐ．復温終了

ターの 130 人で 5 年 95.2％，7 年 93.3％，千葉大学の 77 人

後に ECC から慎重に離脱する．

で 5 年 84％，10 年 82％ 370）など，良好な成績が得られてい• その他 : 重篤な遺残肺高血圧症や気道出血の場合は経皮る．遠隔死亡の危険因子は，術後遺残肺高血圧症，および的心肺補助（PCPS）/ 体外膜型人工肺（ECMO）を装着

術後 NYHA/WHO 機能分類 III/IV 度であった．さらに，2.5する．併せて大動脈内バルーンパンピング（IABP）を挿〜 4.6％の割合で CTEPH の再発が認められている 428, 432）．

入すれば，拍動流の維持も可能で血行動態が改善する．
iv. 術中・術後管理• 循環管理 : 右心機能の低下を認める場合にはドパミン・ドブタミンを併用するが，通常は 0.1 〜 0.5 γと多めのノ

3.2.2

肺移植
もう 1 つの外科的治療として肺・心肺移植がある．ただ，

ルエピネフリンを中心に体血圧≧ 80 mmHg を目安に管PEA の遠隔成績と比較すると，肺・心肺移植の遠隔成績は理する．心係数 2 L/ 分 /m2 前後のことが多いが，尿量が劣っており，また，免疫抑制剤やドナー不足の問題から，確保されていれば十分である．遺残肺高血圧症に対して肺移植の適応は限られている 361）．CTEPH 患者のうち，形は，一酸化窒素（NO）吸入で対応する．

態学的に末梢型で PEA や BPA が困難な症例，あるいは• 呼 吸 管 理 : ICU 入 室 後，半 日 は 鎮 静 下 に PEEP 10

PEA 不成功例や再発例の一部が対象となる．とくにわが国

cmH2O の人工呼吸管理とする．この間に強制利尿を図

では脳死ドナーが不足しており，肺・心肺移植の適応は限り，肺の再灌流障害や ECC や DHCA の影響を取り除く

定的である．

と，徐々に肺高血圧症の改善がみられ，通常は 24 時間以内に抜管が可能となる．

• 抗凝固療法 : 術後第 1 病日より未分画ヘパリンの持続点
滴を開始し，ワルファリンの経口投与へ移行する．

• 術後リハビリテーション : ICU 退出後は一般病棟で徐々に離床を進め，2 週間程度のリハビリテーションを行ってから退院となる．酸素療法からは緩徐に離脱を図る．
c. PEA の成績
i. 早期成績
適応基準の確立や手技・周術期管理の向上，経験の蓄積などによって，PEA の成績は向上している．UCSD では，直近の 500 人の死亡率は 2.2％ときわめて良好であり 404），

49

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

型 CTEPH に至るとする考えである（その根 拠として，

3.3

CTEPH には PAH と類似の末梢血管病変が存在する例が薬物治療と酸素療法（表 27）あることを述べている）．このため，small vessel disease の要素をもつ CTEPH に対しては，PAH に準じた肺血管拡張薬が有効である可能性がある．

3.3.1

CTEPH に対して保険承認をもつ肺血管拡張薬は長らく

肺血管拡張薬表 27

存在しなかったが，可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激剤（リ

慢性 PTE の薬物治療と酸素療法に関する推奨とエビデンスレベル険承認を受けた（わが国では，2014 年 1 月に「外科的治療
推奨クラス

外科的治療不適応または外科的治療後に残存・再発した CTEPH に対し，リオシ
グアトによる内科的治療を行う．

Ⅰ

すべてのCTEPHに対し抗凝固療法を行う．

Ⅰ

B

不適応又は外科的治療後に残存・再発した慢性血栓塞栓性肺高血圧症」を適応症として保険承認が得られている）．

CHEST-1 試験 405）は，261 人の手術不適応の CTEPH（PEA
後の残存肺高血圧症も含む）を対象としたプラセボ対照ラC目である 6 分間歩行距離がリオシグアト群で 39 m と有意に増加し，PVR も 246 dyne･秒・cm–5 有意に改善した．リオⅡa

外科的治療不適応または外科的治療後に残存・再発した CTEPH に対し，リオシ
グアト以外の肺血管拡張薬による内科的治療を行う．

Ⅱb

薬・強心薬による内科的治療を行う．

エビデンス
レベル

ンダム化比較試験で，16 週間の観察期間中に，主要評価項

低酸素血症を認める CTEPH に対し酸素療法を行う．

CTEPH における右心不全に対し，利尿

オシグアト）が，臨床試験をきっかけに，世界で初めて保

C

シグアト群ではそのほかに，N 末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）濃度，NYHA/WHO 機能分類，

B

および心拍出量も有意に改善した．また，CHEST-1 のオー
プンラベル延長試験である CHEST-2 試験 433）では，237 人の全症例にリオシグアトが投与され，1 年間の経過観察期

Ⅱb

C間中に，6 分間歩行距離はさらに増加した．1 年の時点での生存率は 97％であった．以上の結果より，現在，CTEPH
に対する肺血管拡張薬の第一選択はリオシグアトである．

CTEPH は器質化血栓が物理的に肺動脈血流を低下させそのほかに，エポプロステノール 426, 434, 435），ベラプロスる疾患であり，肺血管拡張薬によって主病変（器質化血栓ト 436），イロプロスト 437），トレプロスティニル 438），シルデが存在する部位）の血流を有効に改善させることは難しい．

ナフィル 439），およびボセンタン 440）の臨床試験も実施されまた，個々の症例で器質化血栓の分布や重症度が異なるこており，シルデナフィルについては非盲検試験やプラセボとから，肺血管拡張薬の投与によって肺換気血流の不均衡

対照比較試験の結果，血行動態や 6 分間歩行距離，脳性ナを増大させ，酸素化を増悪させることもある．肺血管拡張

トリウム利尿ペプチド（BNP）などが有意に改善したと報薬は，NYHA/WHO 機能分類 II 度以上で，手術不適応の告されている．しかし，これらの薬剤は保険承認を得るに（non-operable）CTEPH や PEA リ ス ク の 高 い CTEPH，は至っていないため，適応外使用となる．現在，PGI2 受容PEA 後の残存および再発性肺高血圧症に対して適応があ

体アゴニストの臨床試験や，海外ではマシテンタンの治験ると考えられる．

（MERIT-1 試験）も進行中であり，結果が待たれる．

過去には，CTEPH に対して Ca 拮抗薬，亜硝酸薬，アンまた，重症の手術適応 CTEPH に対する PEA 術前の橋ジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬などの古典的な血管渡しとして，肺血管拡張薬を投与し，手術成績を向上させる

拡張療法が試みられてきたが，これらの有効性を示すエビ試みも行われているが，まだ十分なエビデンスはない 427, 441）．

デンスはまったく得られなかった．CTEPH と PAH は，本来は別の疾患と定義されてきたが，近年，CTEPH の病態に 関し て，肺 動 脈 の small vessel disease または micro-

50

3.3.2

血栓溶解療法

vascular disease であり，一部 PAH と重複するという概念

CTEPH の器質化血栓に対する血栓溶解療法の有効性をが提唱されはじめた 381）．これは，CTEPH の発症過程にお示すエビデンスはない．しかし，経過中に病状が急速に悪いて，急性 PTE はその端緒に過ぎず，一部の症例ではな化した場合，慢性 PTE の急性 PTE 合併（acute on chronic

んらかの機序によって器質化血栓が存在する部位以外でPTE）といわれる病態を考える必要がある．D ダイマーな

肺血管のリモデリングが生じ，血管の閉塞が進行して末梢

どの凝固線溶系分子マーカーが高値の場合には血栓溶解

III. 慢性肺血栓塞栓症

療法で軽快が得られる可能性があり，画像診断結果も含めて acute on chronic PTE の関与が考えられる場合には，血栓溶解療法を試みてもよいと考えられる．
3.3.3

抗凝固療法

3.4

BPA（表 28）
表 28

慢性 PTE の BPA に関する推奨とエビデンスレベル

未治療の場合の CTEPH の予後は，血行動態重症度が高
いほど不良であり，軽症例でも，経過とともに血行動態が悪化する症例があることが報告されている 362）．この原因とPEA の適応とならない症例に対し BPA を
行う．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

Ⅰ

C

して，急性 PTE の顕性または不顕性再発の関与も否定できないが，in situ での血栓形成機序の関与も考えられている．

BPA は，バルーンカテーテルを用いて肺動脈の狭窄や閉したがって，CTEPH では PEA や BPA などのインターベン

塞を物理的に解除する治療である．BPA の最初のケースシション治療の実施の有無にかかわらず，永続的な抗凝固療

リーズは 2001 年に報告され，その有用性が確認された 442）．

法（ワルファリン）が必要である．ワルファリンの投与量は，

しかし，治療部位には再灌流後の肺障害が高頻度に発生す

急性PTEに準じてプロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）

るうえ，治療成績は熟練施設における PEA の有効性・安1.5 〜 2.5 となるように調整される場合が多いが，抗凝固療

全性を上回るものではなかった．そのため，欧米において法の有効性を示す明瞭なエビデンスは得られていない．まBPA は，CTEPH に対する治療の選択肢として重視されてた，CTEPH に対する直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）のこなかった．わが国では，末梢型 CTEPH の頻度が高く，外有効性や安全性を示すエビデンスは，現時点では存在しない．
3.3.4

右心不全に対する治療
右心不全は，CTEPH の重要な予後規定因子である．胸科的治療の適応とならない症例が多いため，BPA を CTEPHの治療選択肢として確立することが試みられてきた．

BPA の対象となるのは，① PEA の施行困難例，すなわ
ち主要な病変が外科的に到達困難な末梢側に存在するか，
高齢や合併症のために PEA の適応がないと判断された症

水や肝腫大，肝機能異常，血小板減少，下腿浮腫などが例，または PEA 術後の遺残肺高血圧症例であり，②内科

出現した右心不全症例に対しては，安静，塩分摂取の制的治療を行っても NYHA/WHO 機能分類 III 度以上の自覚限，利尿薬，経口強心薬などによる一般的な心不全治療が症状を有し，③病状およびリスク・ベネフィットを十分に行われる．なお，重症例に対してはカテコラミンの持続静説明したうえで本人（および家族）が BPA を希望しており，脈投与も必要となる．

④重度の多臓器不全を有さない CTEPH 症例である 385）．

3.3.5

酸素療法

CTEPH においては，程度の差こそあれ，ほぼすべての肺動脈区域枝に病変が存在するため，一度にすべての病変を治療することは困難で，治療を完結するためには 1 症例あ酸素療法を行うことで，酸素輸送能の向上による自覚症

たり通算 4 〜 6 回の施行を要する．2016 年度の循環器疾患状の改善に加え，低酸素性肺血管攣縮の解除による一定

治療実態調査報告書 443）によると，2015 年中に日本全国で範囲での肺動脈圧の低下が期待できる．明らかなエビデン

1,910 件の BPA が実施されており，すなわち最低でも 320スは得られていないが，予後改善効果も期待される．わが人程度が BPA 治療の対象になったと推測される．

国 で は，肺 高 血 圧 症 例に 対 する在 宅 酸 素 療 法（home

治療法，合併症および治療成績の詳細については，日本

oxygen therapy; HOT）の 保 険 適 用 が 得 ら れ て お り，

循環器学会の「慢性肺動脈血栓塞栓症に対する balloon

CTEPH もその対象疾患に含まれる．

pulmonary angioplasty の適応と実施法に関するステートメ
ント」385）を参照されたい．PEA と同様に，肺高血圧症を解消して右心不全の発生を防ぎ，生命予後を改善すること 444）が BPA 治療の最低限のゴールと考えられる．わが国から報告されている BPA による肺血行動態の改善度は，

PEA に匹敵するほどであり 400, 406, 407），このゴールが十分達成できるものであることを示している．一方，諸外国からの報告では，BPA による血行動態の改善度は十分とはいえ51

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

ず 445, 446），対象となっている症例数からみても，この差は人ど長期間や多数例の観察が行われていないため，治療直後

種差というよりは熟練度の差と推測される．

にどの程度まで血行動態を改善できれば良好な長期成績がBPA の合併症として，初期の報告では術後の肺障害が高頻度にみられたが 400, 406, 407, 442, 445），症例数の増加 447）や治448）

期待できるのかということも，今後の検討課題である．
いうまでもなく CTEPH は希少疾患であり，十分な症例などに伴って，減少傾向にある．しかし，数を確保してBPAの経験を積むことは容易ではない．元来，依然として BPA の治療手技は施設ごとに異なり，その標準慢性疾患である本症に対して緊急治療が必要となることは化に関しては今後の検討が必要である．これまでに，BPA

まれであり，PEA と同様に，十分な経験のある施設におけ

治療後の明らかな再狭窄や再発の報告はないが，PEA ほる実施が望ましい．

療手技の変更IV. 深部静脈血栓症

1.2

1.

疫学

総論

DVT の発生率は，診断の根拠となる症候や検査により異なってくる．剖検では 50％近くが死亡前に診断されていな

1.1

いため，疫学調査の値は実際より低値と考えられてきた 453)．

定義剖検での発生率は，欧米では院内死亡の 24 〜 60％であるが，わが国では 0.1 〜 4.6％とされている 454-458)．疫学調査

静脈は四肢において，深筋膜より深い部分を走行する深の発症数は，1988 年の厚生省特定疾患系統的脈管障害調部静脈，皮下を走行する表在静脈，それらを連絡する穿通査研究班により年間 650 人とされ 459)，また，日本静脈学会枝からなる．深部静脈は体幹部になると，上肢・頸部から静脈疾患サーベイ委員会からは，1997 年に年間 506 人，は腕頭静脈，上大静脈へ交通し，下肢の静脈は腸骨静脈，2012 年には 1,162 人との報告がある 460, 227)．しかし，2006

下大静脈に連絡し心臓に還流する．これらの深部静脈に生年の厚生労働省血液凝固異常症の研究における短期アン

じた血栓症を，深部静脈血栓症（DVT）と呼んでいる．急ケート調査では，年間 14,674 人と推計された 450)．この発性の静脈血栓症には，DVT とは別に血栓性静脈炎が含ま

生率は年間 10 万人あたり12 人となり，この 10 年間に約 30 倍

れる．表在静脈に血栓を生じ，静脈壁の炎症所見を伴った

増加したことになる．一方，米国では DVT が毎年 116,000，DVT や肺血 栓塞 栓症〜 250,000 人発生し 461)，年間10 万人当たり 48 人 462)，1976

ものが血 栓性静 脈炎であり449)（PTE）を合併することが少なくない 450, 451)．欧米では，発〜 2000 年の論文解析からは，スウェーデンおよび米国で生率の高い下肢の深部静脈に発生するものを DVT としての発生率は年間 10 万人あたり 50 人であった 463)．以上のよいる 452)．ここでは，四肢の深部静脈，とくに発生率の高い

うに，わが国における DVT の発生率は，近年欧米の約 1/4

骨盤・下肢静脈の急性期 DVT を中心に取り上げる．

まで急増してきている．年齢は危険因子の 1 つとされるが，加齢によって複数の因子が増強すると考えられ 464)，日本静脈学会の調査では 80 歳代が発症のピークであった 227)．また性別については，報告により違いが認められる 227, 465)．

52

IV. 深部静脈血栓症

上肢18 人（2％）

1.3

成因と危険因子

両下肢
201 人
（18％）

1.3.1

成因
静脈血栓の形成には，静脈の内皮障害，血液の凝固亢

内皮機能不全を生じ，さらに凝固亢進を促進して血栓形成が成立する．凝固亢進では，凝固系や線溶系における制御機構の破綻に伴う凝固系の持続的な促進状態により，血栓形成が成立する．血流停滞では，好中球の内皮接着や内

右下肢
360 人
（33％）

左下肢
531 人
（49％）

進，静脈の血流停滞の 3 つの成因がある 464)．内皮障害では，好中球から誘導されるサイトカインや組織因子により

その他

1,112 人

末梢型
519 人
（48％）

中枢型
567 人
（52％）

1,086 人

対象は，外来を受診し DVT と診断された患者．診断には超音波法が88％，造影 CT が 39％で用いられた．

図 12

DVT の部位別発症率（佐戸川弘之，他．2012

227)

より改変）

皮の低酸素状態が促進されるが，単独では十分条件とはならず，内皮障害や凝固亢進の必要条件のもとで血栓形成が刺激により左総腸骨静脈の内膜肥厚（iliac band や web) を成立する 466)．

生じて静脈還流障害を生じる May-Thurner 症候群が知られている 476)．骨盤・下肢では，このような内膜肥厚や，腸1.3.2

骨動脈による iliac compression などの静脈圧迫により，大危険因子

腿部ではカテーテルの穿刺や留置，下腿部では運動制限下

DVT は，誘発因子である 3 つの成因により発生するが，臥床により発生する．左下肢発症は右にくらべ多いとされ．

るが，両側性も存在し 227)，頻度的には下腿部が多く認めら

3 つの成因がさまざまな程度で個々の危険因子に関与し，れる 453, 477)．下肢においては，血栓症の部位によって膝窩発症にかかわる危険因子は多数証明されている

452, 453, 467, 468)

通常，複数の危険因子が作用して発症する．患者の発症リ

静脈から中枢側の中枢型（近位型）と，末梢側の末梢型（遠スクを判定するには，複数の危険因子とその成因を考慮し

位型，下腿型）に分類する．下腿部では，膝窩静脈捕捉症．欧米では 2001 年，院内候群が関与することもある 478)．下腿部での初発部位は，多発症を予防するために基本的危険因子の総リスク度を 4 段

くがひらめ筋内静脈である 227, 452, 479)．ひらめ筋内の静脈群階に評価し，さらに 3 段階の強度の付加的危険因子を考慮

はひらめ筋静脈と総称され，内側部・中央部・外側部から．わが国還流する 480)．通常，中央部が最大で，内方と外方からのた定量的解析法が重要である

452)

して最終判定するガイドラインが発表された

469-472)

でも，2004 年にこのガイドラインが採用されている．そ合流分枝を持つ 481-484)．ひらめ筋静脈血栓症は，大部分中の後欧米では，入院中の内科的疾患において，危険因子をス

央部から発生し，多くは数日で消失するが，約 30％が数週．

以内に中枢側に伸展する 481)．静脈血栓塞栓症（VTE）を合

コアリングしリスクを評価する方法が提案されている

473)

474, 475)

1.4

発生部位
DVT は上肢に生じることは少なく，大部分が下肢に発生する（図12）227)．頸部・上肢静脈では，内頸静脈や鎖骨併するリスクの高い疾患としては，ネフローゼ症候群では腎静脈血栓症を 485)，炎症性腸疾患では門脈・腸間膜静脈
血栓症を合併しやすい 486)．
1.5

病態

下静脈への輸液路やペースメーカなどカテーテル留置により医原性に発生するのが大部分であり，一部に胸郭出口症
候群に起因する Paget-Schroetter 症候群がある．上大静脈
では，上大静脈症候群として，肺癌や縦隔腫瘍による圧迫

1.5.1

血栓形成と血栓加齢がおもな原因となる．下大静脈では，骨盤・下肢静脈から血流停滞は血管内皮の活性化を生じ，局所に接着因子

伸展する場合が多いが，一部に下大静脈フィルター血栓ややサイトカイン発現が起こり，単球，好中球，血小板がBudd-Chiari 症候群がある．骨盤部では，右総腸骨動脈の集積する．静脈血栓の形成と伸展には，局所での内皮の53

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

セクレチンとその受容体，および血流中の血小板由来微小静脈壁に固定されやすいが，赤色血栓は固定されにくく塞．単球は組織因子を産栓化する傾向が強い 491)．血栓の塞栓化は，骨盤・下肢静粒子や組織因子が関与する

464, 487-491)

生し，外因系凝固を活性化する．好中球は，DNA や蛋白脈において，あるいは仰臥位や座位では股関節や膝関節の顆粒を含む neutrophil extracellular traps（NETs）492) を放運動により血栓が剥離され，また立位では歩行運動に伴う出，内因系凝固を作用させ，凝固反応および血小板の活

下腿筋ポンプ作用により血栓が駆出されて生じると考えら性化が生じる．このように，白血球，血小板，凝固系が互れる 482)．塞栓化の時期は発生や伸展から 1 週間以内が多いに関与し，血栓が生じてくる 493)．一方，血栓形成後のいが，中枢端の血流状況により塞栓化を繰り返すようにな

溶解や退縮には，各種サイトカインが複合的に関与してる 479, 483)．PTE の重症度は，塞栓子の大きさと頻度が関係．静脈血栓は，数日以内に炎症性変化

する．重症例の塞栓源は，膝窩静脈から中枢側，とくに大，さ腿静脈に多いが，末梢側でも発生する 479, 482, 483)．血栓遊離

らに断片化，血管新生を生じ再疎通となる．炎症性変化や後の可能性はあるが，孤立性のひらめ筋静脈血栓症でも症

器質化によって静脈壁は弾力性が低下し，静脈弁は障害さ

候性 PTE の報告がある 479)．一方，PTE の 30 〜 60％は塞栓れるが，一部では弁機能が保持される 452, 453)．再疎通は発源が不明とされているが 451, 452)，無症候性でも剖検により骨症後比較的早期に生じ，膝窩静脈より末梢側では，静脈血盤・下肢静脈に新・旧の塞栓源の存在が証明されている483)．

いる

464, 482, 483, 494, 495)

により静脈壁に固定，以後器質化により退縮し452, 453)

栓は数日から数週で消失するものが多い．血栓の多くは初期の3 ヵ月以内に退縮するが453)，膝窩静脈より中枢側では，完全に消失するものはまれで，索状物として残存する

．

490)

1.5.2

1.6

症状および所見
DVT は発症後の臨床症状と静脈還流障害から，急性期

中枢伸展と塞栓化と慢性期に区別する．急性期の症候の発現には，血栓の伸DVT では血栓中枢端や伸展血栓が遊離したり，血栓の展速度と静脈の閉塞範囲による還流障害の程度，ならびに静脈壁付着部がはがれ塞栓となる．通常，発生部位から中炎症反応が関与する（図13）466)．発症早期のこれらの症状

枢へ成長する過程で伸展血栓が塞栓化するが，関節周囲を呈する時期が急性期であり，発症後 14 日以内が一般的

や下腿筋ポンプ内のような特殊な状況では，伸展血栓が容である 497)．急性静脈還流障害として，中枢型では三大症

易に塞栓化するため，塞栓化を繰り返すようになる．血栓候である腫脹，疼痛，色調変化が出現する．中枢型の腸骨の組成においては，静脈血栓は赤血球とフィブリンからな型で急速発症した広範閉塞の場合には，静脈の高度還流．白色血栓や混合血栓は障害に伴う動脈灌流障害により，静脈性壊死となることがる赤色血栓であることが多い

496)

DVT

急性期

炎症反応

血栓形成

静脈還流障害

急性閉塞

腫脹
疼痛
色調変化

塞栓化

血栓溶解
退縮
血管新生

慢性期

血栓遺残・狭窄

急性 PTE
奇異性動脈塞栓症

再疎通
弁逆流

再発

図 13

DVT の病態の変化（Meissner MH，et al．2009 466）より作図）

54

PTS

正常化

IV. 深部静脈血栓症

あ る．臨 床 的 に 重 症 な 病 態 と し て，有 痛 性 白 股 腫

スコアが 15 点以上または静脈性潰瘍があれば重症と診断する．

，有 痛 性 青 股 腫（phlegmasia（phlegmasia alba dolens）

症状

所見，静脈性壊死（venous gangrene）の分類がcerulea dolens）①疼痛
②こむら返り
③重苦感
④知覚異常
⑤掻痒

①前脛骨部浮腫
②皮膚硬結
③色素沈着
④発赤
⑤静脈拡張
⑥下腿圧迫による痛みある 452, 498)．ただし有痛性白股腫はまれであり，有痛性腫脹，有痛性変色腫脹（白股腫，青股腫），静脈性壊死と分類するのが実際的である．一方，末梢型ではおもに疼痛を訴えるが，無症状のことも多い．急性例のおよそ50％では，症状や所見が認められないともされる 466)．理学的所見では，血栓化静脈の触知や圧痛とともに，浮腫腫脹，下腿筋の硬化が重要である 452, 498)．慢性期の再発では，急性と慢各項目の評価なし：0 点 軽度：1 点

性の還流障害が混在した症候となる．そのため慢性還流障
害による静脈瘤，色素沈着，皮膚炎に加えて，急性還流障

PTS害の症候が出現する．理学的所見では，下腿筋の硬化や圧痛が重要である 452, 498)．

図 14

静脈性潰瘍

なし

あり

中等度：2 点

高度：3 点

5～9点

10 ～ 14 点

15 点以上

軽症

中等症

重症

Villalta PTS スコア（Kahn SR，et al．2009504）より作図）

1.7

予後と再発

患者の生活環境を考慮した運動療法，ならびに圧迫療法の継続が重要である475, 509)．VTE の危険因子には，可逆性（一骨盤・下肢静脈の DVT は，早期の適切な治療により予過性，変動性）や永続性（持続性），さらに危険因子が明ら後が改善される 499)．急性期予後に関係する病態には，静かではないものが存在する．抗凝固療法は，少なくとも3 ヵ

脈還流障害の他に，急性 PTE，奇異性動脈塞栓症がある．

月間の継続が必要であるが，その後は患者の危険因子の性

急性 PTE はもっとも重篤な病態であり状を考慮して投与期間を設定する 453, 508)．抗凝固療法の終，一次予防，

453, 462)

二次予防とも重要である．また，奇異性動脈塞栓症は，原因ともなる卵円孔開存と塞栓源としての DVT の診断が必了には，D ダイマーの正常化が参考となる 257, 510)．

要である 486)．卵円孔開存を有する奇異性脳塞栓症で DVT

2.

がある場合には，抗凝固療法が推奨されている診断（表 29）

．慢性

500)

，DVT 再発，期に関連する病態には血栓後症候群（PTS）
慢性 PTE，奇異性動脈塞栓症がある 452, 453, 498)．DVT 後に発生し，慢性的に静脈うっ滞性の症状・所見を呈する病態
を PTS と呼んでいる 501)．血栓化範囲と関係があり，中枢

表 29

DVT の診断に関する推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

検査前臨床的確率が低確率・中確率の場
合は D ダイマーによる除外診断を行う．

ⅠC

検査前臨床的確率が低確率で D ダイマーが陰性の場合は，画像診断をせずに経過観察とする．

Ⅰ

B

検査前臨床的確率が低確率・中確率で Dダイマーが陽性の場合は，画像診断による確定診断を行う．

Ⅰ

B

検査前臨床的確率が高確率の場合は画像診断による確定診断を行う．

Ⅰ

B

画像診断は下肢静脈超音波検査を行う．
（付記：全下肢静脈超音波検査を推奨す
るが，施設の状況により下肢中枢超音波検査，造影 CT 検査，MR 静脈造影検査を施行してもよい．
）

Ⅰ

C

型では約 40％に発症する 452, 502)．深部静脈の閉塞と弁不全の両者が存在すると発生しやすいとされ 475, 501)，さらに患者の生活環境，穿通枝や表在静脈の弁不全が関与する．

PTS の診断には，症状および理学的所見を点数化する
Villalta スコアが用いられる（図14）503, 504)．次に DVT の再発は，中枢型においては抗凝固療法下にて 3 ヵ月間で 5 〜

7％ 160, 256)，多くは抗凝固療法中止後に生じてくる．抗凝固療法を行わない場合はさらに高率で，約 30％で再発する

．

505)

遺残血栓の存在は DVT 再発の危険因子となり，再発すると症状が再現するだけでなく，高率に PTS を発症し 506)，あらたな PTE や奇異性動脈塞栓症を続発する．抗凝固療法
後の再発では，血栓性素因の検索が必要である 507, 508)．

PTS 予防には，発症早期の的確な治療，早期離床が重要である．弾性ストッキングの有効性に関しては意見がまとまっておらず，画一的着用は推奨されていない 3)．慢性期には55

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

表 29

DVT の診断に関する推奨とエビデンスレベル（続き）
推奨
クラス

DVT の診断では一律に画像検査を行うのではなく，症状，身体所見，危険因子による Wells スコアや臨床判断により検査
前臨床的確率を推定する．

Ⅱa

検査前臨床的確率が中確率で D ダイマーが陰性の場合は，画像診断をせずに経過観察とする．

Ⅱa

臨床的疑いが強いにもかかわらず下肢静脈超音波検査で確定診断ができない場合には造影 CT を施行する．

問診・診察

エビデンス
レベル

高確率

除外診断

B

除外

正常

Ⅱa

未確定
経過観察
（他疾患を精査）

目的
DVT は早期に確実な診断を行い治療介入すると，病態と予後の改善が見込めるため，なるべくすみやかな診断を

静脈超音波検査（全下肢），
造影 CT，MR 静脈造影（MRV），静脈造影

確定

病態評価

呼吸・循環，PTE の合併評価，血栓素因，
癌などの病因検索

中枢型 DVT末梢型 DVT

抗凝固療法（他の治療法）

経過観察，
必要時抗凝固療法C

2.1

D ダイマー検査＊

異常

画像診断

C

Wells スコア・臨床診断など

低・中確率：D ダイマーが使用できない場合は画像診断を行う

＊

図 15

DVT の診断手順と治療法選択

表 30

Wells スコア（DVT 用）必要とする．治療の目的は①局所症状の改善，② PTE の防止，③ PTS の予防の 3 つであり，いずれも抗凝固療法などの早期治療で目的の達成が容易となる．ただし，PTE の症状や所見を伴う場合には，前述した PTE の診断手順に

臨床的特徴

点数

活動性の癌（6 ヵ月以内治療や緩和的治療を含む）

1

完全麻痺，不全麻痺あるいは最近のギプス装着による固定

1

臥床安静 3 日以上または 12 週以内の全身あるいは部分麻酔を伴う手術1

下肢深部静脈分布に沿った圧痛

1

下肢全体の腫脹

1

腓腹部（脛骨粗面の 10 cm 下方）の左右差＞ 3 cm

1症状のある下肢の圧痕性浮腫

1

どを訴える DVT 疑診例のすべてに対し画像診断を施行す

表在静脈の側副血行路の発達（静脈瘤ではない）

1

るのでなく，臨床的な DVT の確率に基づいて診断を進め

DVT の既往

1．
るのが効率的である（図15）

DVT と同じくらい可能性のある他の診断がある−2準じて行う．
2.2

診断の進め方DVT は個々の病歴，症状や臨床所見のみから確定診断
するのは困難であり 511-513)，出血リスクを伴う抗凝固療法の使用を決定するには，下肢超音波検査や造影 CT 検査などの画像による確定診断が必要となる．下肢腫脹，下肢痛な

まず，DVT の疑いがあり来院した患者には，問診・診察において病歴，下肢の症状や身体所見，危険因子（次項参照）から Wells スコアなどを用いて検査前臨床的確率の
推 定を行う（表 30）469, 511, 514, 515)．一 方，臨 床 医の判断 でDVT の発症を予測して D ダイマー検査を組み合わせるこ

低確率

0

中確率

1〜2

高確率

≧3

（Wells PS，et al．2006514）より）とはすでに広く行われており，経験的に行われているこの．
ような臨床診断法も参考にしてもよいと思われる（図15）56を行う．臨床的に高確率の場合は D ダイマーが陰性でも臨床的に低確率，あるいは中確率の場合は D ダイマーを

DVT を否定できないため，D ダイマーを測定せずに画像測定し，陰性であれば DVT をほぼ除外することが可能な診断を行う 464, 514-521)．また，施設により D ダイマー検査がため，同検査が陽性の時のみ画像診断を施行し確定診断施行できない場合は，画像診断を行ってもよい（図15）522)．

IV. 深部静脈血栓症

これらの診断手順で DVT を確定診断できない場合，炎，リンパ管炎などの炎症性疾患では鮮紅色であるのに対DVT を 3 ヵ月以内に発症することはきわめて少ないとされして，DVT では血栓性静脈炎がおもな場合は鮮紅色となているが，発症の可能性は残ることから，下肢症状再発時ることもあるが，静脈うっ滞がおもな場合は暗赤色となる．

や胸部症状が出現した際は再度の来院を勧めて経過観察

静脈うっ滞では下肢挙上で色調が薄くなり下垂で濃くなるを行う．

が，炎症性疾患では挙上による変化はあまり認められない．

515)

その他特殊な DVT として，有痛性白股腫と有痛性青股2.3腫がある．有痛性白股腫は腸骨大腿型の DVT により下肢問診・診察全体が疼痛を伴って腫脹し，動脈の攣縮によって白色調を呈する状態を呼ぶ．有痛性青股腫は DVT の最重症型で，下肢症状の経過から DVT をまず疑うが，その他の鑑別

深部静脈のみならず皮静脈などほとんどすべての静脈が閉診断が必要となる疾患の可能性もあるため，DVT の検査

塞し静脈血行が完全に遮断された状態を呼ぶ．二次的に動前臨床的確率を推定する（図15）452, 498, 516)．問診では血栓脈血行も阻止されるため下肢は高度な血行障害とチア症の既往，症状の始まった時期，両側性か片側性か，部位

ノーゼを呈し，激しい疼痛と高度な腫脹を呈する 525)．さについて聴取および診察を行う．DVT の場合は血栓存在らに進行すると静脈性壊死に至ることもあるが，有痛性白部位より末梢側にうっ血性の腫脹をきたすことが多いた

股腫，有痛性青股腫，静脈性壊死の発生はきわめてまれでめ，症状が下肢全体か下腿のみであるかを診察する．

ある 525-527)．

典型的な症状は急性に発現する下肢の腫脹，疼痛，暗DVT の慢性期の再発例は二次性静脈瘤，色素沈着，赤色への色調変化，側副血行路の発達であるが，入院患

うっ滞性皮膚炎などの慢性静脈不全の所見に急性期の所者や ADL が低く立位になる機会の少ない患者では症状が見が混在することとなり，診断は容易ではない 452, 515, 516)．

出現しにくい．症状が軽度の場合も多く，発症後時間が経鑑別診断の対象として蜂窩織炎，リンパ浮腫，リンパ管過してからの受診も多い．

炎，廃用性浮腫，筋断裂，筋内筋間出血（外傷や動脈瘤破DVT の際にみられる症状の感度，特異度および精度の検裂などによる），筋膜炎，外傷，関節炎による腫脹，滑液

討では，浮腫がそれぞれ 97％，33％，70％，疼痛が 86％，

嚢胞の破裂，中枢性静脈圧迫，関節炎による腫脹，脂肪浮

19％，58％，皮 膚温 上 昇 が 72％，48％，62％であり腫，静脈弁不全がある．

，

513)

診断精度の高い症状はない．このため，DVT の診断は個々

危険因子（p. 7 表 3）として，血流停滞・凝固亢進・内皮の病歴，症状，身体所見などの臨床所見から確定診断する

障害の成因とともに，歩行障害・還流障害・循環障害に関のは困難である．

511, 513)

連する基礎疾患を考慮する．現病歴では，重症管理・術後

腫脹は，わが国では片側下肢発現が 81.6 〜 90.9％（右管理の絶対安静，下肢の外傷・麻痺 , 悪性腫瘍の有無，女29.8 〜 33％，左 48.6 〜 60.1％）で，左 側 発 現 が 約 1.5 〜 2性ホルモン薬やステロイド薬の使用，既往歴では，脳血管倍多い．両側性の下肢腫脹は 9.1 〜 18.4％と少なく，DVT

障害・脊髄損傷や下肢手術・腹部手術を問診する．家族歴の確率は下がるが否定はできない 227, 523)．下肢の腫脹や浮では家族の若年性・再発性の静脈血栓症を問診する．

腫は中枢型に特異的であり，腫脹が大腿部から下腿部では腸骨型，下腿部では大腿型を疑う 477)．
疼痛の原因は血栓の形成部位（深部静脈の周囲）の炎症

2.4

DVT の検査前臨床的確率によるものと，腫脹によるものがある．大腿静脈から膝窩静脈の血栓の炎症による疼痛は Wells スコアの項目の 1 つ

前述のとおり，問診，診察で得られる個々の所見では，，鼠径部では大腿動脈の内側，膝窩部では膝窩動脈

DVT を診断することは困難である 511)．このため，いくつの直上で血栓化した静脈が索状に痛みを伴って触知されるかの所見の組み合わせで DVT の確率を推定するスコアが場合がある．下腿の把握痛・圧痛は下腿の血栓によるもの

考案され，検証されている 469, 530, 531)．もっとも広く使用さと，近位の静脈閉塞による腫脹による．Homans 徴候は足れ，かつ検証されているのは DVT の Wells スコアである関節を強く背屈させると腓腹部に強い疼痛が生じる所見（表30）469, 514, 530)．本スコアは日本人でも前向きに検証され，で，Lowenberg 徴候は腓腹部に血圧計のカフを装着し，有益性が認められている 520, 521).

で

469)

60 〜 150 mmHg に加圧すると疼痛を生じる所見であるが，特異性がなく，あまり使用されなくなっている 524) ．
色調変化は静脈うっ滞による充血が原因である．蜂窩織Wells スコアの低確率群では，DVT である可能性が低いものの 469, 530)，単独では DVT を完全には否定できず，そ，中確の後の検証では低確率群で 5.0％（95％ CI 4 〜 8％）57

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

率群で 17％（95％ CI 13 〜 23％）
，高確率群で 53％（95％マーの上昇は DVT の再発の指標となるため，抗凝固療法

CI 44 〜 61％）の DVT があり，たとえ低 確率であってもの継続期間や終了時期の判断に参考となる（3.2 薬物治療

DVT の否定は困難である

の項参照）
．

．このため，Wells スコアは除514)

外診断の可能な次項で述べる D ダイマー検査，画像診断と組み合わせて使用されている．
ただし外来患者での有用性と比較し，入院患者での有用性は低いことに注意を要する

532)

2.6

画像診断

．
確定診断法である画像診断は , 診断精度が高い四肢や頸部

2.5では非侵襲的な静脈超音波検査が第一選択である 491, 515, 522)．

D ダイマー検査

しかし , 静脈超音波検査は胸部では施行できず，腹部，骨DVT の急性期に上昇する凝固線溶マーカーは多数あるが，らず，超音波検査では血栓が認められない場合には，造影除外診断には D ダイマーが有用である 75, 515, 533, 534)．なお他のCT 検査や MRV 検査で確認する 515, 538-540). 以前は，超音波

血液凝固検査，ストレインゲージ脈波法，空気脈波法，連検査で確定診断できない場合には，ゴールドスタンダード

続波ドプラ法は診断的価値が低いので DVT 診断には現在である静脈造影を考慮したが 541)，現在は造影 CT 検査の静盤部では診断精度が低い．臨床的な疑いが強いにもかかわは用いられていない．

脈相の精度が高いため，静脈造影が施行されることはまれ

D ダイマーの測定法には多くの種類があり，診断のカッである．

トオフ値を各施設で設定する必要があるとされていた．し2.6.1

かしこれは現実的でなく，各試薬の基準値を用いることが多い．検査法には高感度 D ダイマー（ELISA 法，Latex 凝集法），中感度（全血法）の試薬がある．基準値も試薬によっ

下肢静脈超音波検査は B モードで大腿，膝窩，下腿静脈て異なり，標準化はされていないが，＜ 500 ng/mL あるいを連続的に描出し，探触子により静脈を圧迫し，圧排されるは＜ 1 μg/mL を基準値とするものが多い．

かどうかで血栓の有無を判断する静脈圧迫法（compression

D ダイマーは DVT に特異的に上昇するのではなく，炎ultrasonography）を基本とする．血管描出や閉塞の確認に症性疾患，急性大動脈解離，動脈瘤，閉塞性動脈硬化症，

血流描出ができるカラードプラ法，パワードプラ法，パル

手術後，感染，播種性血管内凝固症候群（DIC），悪性腫

スドプラ法を適宜併用するのが一般的である 515, 516, 542)．

瘍，肝硬変，外傷，加齢などでも上昇する．DVT に対す

下肢静脈超音波検査には観察部位によって，大腿，膝窩る D ダイマーの感度，特異度はその検査法やカットオフ値

静脈のみ行う中枢下肢静脈超音波検査（proximal ultra-の設定などでばらつきがあるが，ELISA 法では感度 89 〜

，描出が簡便な鼠径部の大腿静脈と膝窩部
sonography）

96％，特異度 38 〜 47％，ラテックス凝集法では感度 78 〜の膝窩静脈のみの2ヵ所を描出する2 point ultrasonography，86％，特異度 61 〜 66％で，感度は高いが特異度は低く，大腿から下腿静脈まで全長を描出する全下肢静脈超音波

除外診断のみに使用できると考えるのが妥当である ．ま検査（whole leg ultrasonography）がある．

75)

た，D ダイマー上昇は入院患者，癌患者，妊婦，高齢者な腸骨・大腿・膝窩静脈での中枢型 DVT の感度は，静脈

どには多くみられるため，このような入院患者に対しての造 影 と 比 較 し た 場 合，有 症 状 患 者 で 平 均 97％（89 〜

除外診断としての有用性は低く，偽陽性が多くなる．この100％），無症状患者で平均 62％（38 〜 100％）と報告されためスクリーニング検査には適さない 514)．

ている．静脈造影の侵襲性や読影者間の不一致が多いこと

D ダイマーは加齢でも上昇するとされている．このため，を考えると満足すべきものである 543)．ただし，体型や腸管VTE の診断では D ダイマーのカットオフ値は年齢が上がる

ガスにより下大静脈，腸骨領域が描出不十分な際は，検査につれ上昇し，50 歳以上では年齢× 10 ng/mL としたほう

結果には「描出不良」などの記載や，さらに臨床所見を考が診断率を落とさずに無駄な画像診断を避けることができ慮したり，造影 CT 検査などを併用し判断する．

る．これは 3 つのコホート研究の解析で報告され，その後下腿の末梢型 DVT に対する超音波検査の感度は有症状

DVT で追試もされている．しかし，D ダイマー検査に多様，無 症 状 患 者 では 平 均
患 者 では 平 均 73％（0 〜 100％）な検査法が混在するわが国の現状では単純に適用できるか

53％（0 〜 92％）とされ，診断能は十分ではない 543)．しかは不明であり，加齢は D ダイマー上昇の一因子と考えるのしながら静脈造影と比較した特異度は 96％（95％ CI 95.2

が妥当である58

下肢静脈超音波検査．また，抗凝固療法中止後の D ダイ

73, 535-537)〜 96.8％）と高い 515)．

IV. 深部静脈血栓症

中枢下肢静脈超音波検査を施行した場合は陰性であっ血栓の有無の判定：基本は B モード断層法で探触子圧迫たとしても，末梢型 DVT の中枢伸展を確認するために 1 週による静脈の圧縮性で判定する静脈圧迫法である．静脈．一方で，Johnson らは 4,731

圧迫法により，血栓が存在せず血液だけだと静脈は圧排

人のメタ解析で，初回の全下肢静脈超音波検査が陰性であされるが，血栓があると完全には圧排されない．圧迫の強れば抗凝固療法を行わず経過観察したところ，3 ヵ月後まさは，伴走する動脈変形を参考にする 491, 516, 545-547) ．血栓での VTE の発症率は 0.57％と低率であったと報告した．

の存在診断がついたら，強い圧迫手技や血流誘発法は少また，Wells スコア別の 3 ヵ月後までの VTE の発症率も，ないながらも PTE 誘発の可能性があるため，なるべく行わ

Wells スコアが低確率で 0.3％（95％ CI 0 〜 0.7％），中確率

ない 548)．

間後に再検査が必要となる

515)

544)

，高確率で 2.5％（95％ 0 〜 7.11％）
で0.8％（95％ 0 〜 1.8％）

参 考 所 見として，B モード断 層法において急 性 期の．よって，全下肢静脈超音波検査では初DVT の場合は静脈径が拡大しており，血栓がなければ静と低率であった

515)

回検査で陰性なら，末梢型血栓症の見落としがあったとし

脈径の呼吸性変動を認めるが , 血栓があると呼吸性変動をても，抗凝固療法を行わなくても臨床的には問題がないと認めない．カラードプラ法では , 血栓があると血流欠損といえる．

なり診断的価値があるが，カラードプラ法のみの使用は壁中枢下肢静脈超音波検査では陰性でも 1 週間後の再検

在血栓の見落としなどが生じうるため，推奨されない．カ

査が必要であるのに対し，全下肢静脈超音波検査では陰ラードプラ法，パルスドプラ法は伴走動脈の同定など検査性であれば 1 週間後の再検査を必要としない．わが国では効率化に有用でもあり，通常用いられている．

すでに全下肢静脈超音波検査が普及している．保険制度

血栓の範囲：血栓中枢端が膝窩静脈より中枢側の場合を上繰り返しの画像診断が一般的には認められず，さらに医中枢型とし，前脛骨，後脛骨，腓骨，腓腹筋静脈，ひらめ療経済，患者の再来院の不便さの点を考慮すると，手技的筋静脈である場合を末梢型とする . ひらめ筋静脈では，主に可能であれば初回から全下肢静脈超音波検査を施行す

要 3 分枝群として，脛骨静脈や腓骨静脈に流入する中央枝，るのが妥当であろう．

後脛骨静脈に流入する内側枝，腓骨静脈に流入する外側

ただし，全下肢静脈超音波検査では多くの末梢型の

DVT が発見されるが，末梢型血栓症の中枢型への伸展や枝がある 480, 528)．
血栓の性状：血栓の超音波輝度，被圧迫性・硬度，退PTE の発症は従来報告されたより低率である．後述するよ縮，再疎通の程度からある程度病期を推定することができ

うに，一部のみが抗凝固療法の適応となる点に注意を要す

る（表 31）516)．急性期の赤色血栓は均一な低輝度で血栓像．
る（3.2 薬物治療の項参照）と確認できないこともあるが，白色血栓の混合血栓では不検査準備：下肢静脈超音波検査では，患者に適した探均一で輝度が高く血栓像を確認でき，慢性期になると血栓

触子 , 超音波法 , 検査体位を選択する 545). 探触子は，下肢輝度が上昇する 491, 545)．静脈圧迫法での血栓の被圧迫性・では 7.5 MHz を選択し，深部では 5.0 MHz に変更する．
腹部では 3.5 MHz が必要である．血栓の診断の基本は B
モード断層法となるが 491, 516, 546)，カラードプラ法，パワード

表 31

判定指標

プラ法，パルスドプラ法との併用が行われる 547)．基本的手技として，探触子で静脈を圧迫する静脈圧迫法と，用手的に下腿を圧迫・圧迫解除するミルキング法，あるいは腹式

静脈呼吸で行う呼吸負荷法などの血流誘発法が必要である．検査体位は，腹部や大腿部では仰臥位，下腿部では座位ある
いは下垂位など , 患者の状態で逆トレンデレンブルク体位など静脈を拡張させるように工夫する．しかし , 高度の浮血栓腫，外傷，装具装着などがある場合は技術的限界がある．
検査手順：全下肢静脈超音波検査の検査手順を示す．

検索部位の大腿部 , 下腹部，膝窩部，下腿部と順に血栓の有無を判定する．さらに血栓の範囲から病型（中枢型 , 末
梢型）を判定する . 血栓の性状（血栓組成 , 加齢変化）から
急性期血栓か慢性期血栓かを推定し（表 31） ，血栓の中516)

枢端では必ず浮遊血栓の有無の評価を行う．

急性期と慢性期 DVT の下肢静脈超音波検査所見の特徴

血流

急性期

慢性期

形態

閉塞・狭窄

狭窄

静脈径

拡大

縮小

内部超音波

均一・
一部不均一

不均一

輝度

低〜中

高〜石灰化超音波

退縮

なし

あり

硬さ（被圧迫性）

軟

硬

先端の浮遊

あり

なし

血流欠損

全・高度欠損

軽度欠損

血栓内の再疎通

なし

あり

側副血行

なし

あり

（Meissner MH，et al．2007

516）

より改変）

59

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

硬度は , 急性期では軟らかく変形するが，慢性期では硬く

2.7なる . 血栓の退縮は急性期では観察されないか軽度であるが，慢性期では退縮が進行する

519, 549)

各種検査の組み合わせでの診断手順. このためカラードプ

ラ法では急性期では血流が全・高度欠損となり，慢性期となると再疎通のため血栓周囲や内部に血流が出現する 545)．

各種診断法の組み合わせでの診断手順を再度示す（図中枢端においては，PTE の危険性を考慮し，浮遊血栓の評．まず臨床所見から検査前臨床的確率（Wells スコア）
15）

価を行うようにする．浮遊血栓で PTE の発症の可能性がで評価する．

高くなるかどうかは議論が分かれるところである．

550, 551)

Wells スコアが低確率の場合の D ダイマー検査の陰性的中率は 99％，中確率の場合の陰性的中率は 96％であること

2.6.2

造影 CT・MRV 検査

から 514)，まず D ダイマー検査を施行する．D ダイマー検査

造影 CT 検査は造影剤投与と放射線被曝を伴うが，PTEであれば下肢超音波検査など画像診断を施行する．この際，が陰性であれば，DVT は否定的である．D ダイマーが陽性の診断も同時に可能であるため，下肢静脈超音波検査で結全下肢静脈超音波検査を施行し，陰性であれば 1 週間後の論が出ない場合，施行が困難な場合に有用である．MRV

再検査は必要ない．中枢下肢静脈超音波検査のみ施行し検査は撮像時間が長く緊急検査に向かず，空間分解能がた場合で，中確率の場合は末梢型血栓症の伸展の可能性低い機種や撮影法による結果の違いが大きいなどの問題ががあるため，1 週間後の再超音波検査が推奨されているある．診断精度に関し信頼できる研究報告もなく，臨床応

515)

用は進んでいない．

繰り返しの画像診断が一般的には認められない保険制度，．わが国ではすでに全下肢静脈超音波検査が普及し，

造影 CT 検査は重症度の高い下大静脈，腸骨静脈，大腿医療経済，患者の再来院の不便さの点から，可能であれば静脈，膝窩静脈の中枢型 DVT の診断能に優れる．同時に

初回から全下肢静脈超音波検査を施行するのが妥当であ

骨盤内病変など併存する疾患や，DVT 発症の危険因子でろう．

ある iliac compression も発見できる．下肢静脈超音波検査

Wells スコア高確率の場合は，D ダイマーが陰性であっとの比較では，腸骨，大腿，膝窩領域では感度 89 〜 100％，ても D ダイマー検査の陰性的中率は 84％であり，D ダイ

特異度 94 〜 100％と報告されており 552-554)，とくに下大静マーを測定する意義は少ない．このため，Wells スコアが脈，腸骨静脈領域では超音波検査よりも良好な診断能を高確率の場合は D ダイマー検査をせずに下肢静脈超音波．しかし，静脈径の小さい下腿では空間分解検査など画像検査を行う 514, 515)．臨床的に DVT が高度に疑

もっている

555)

能に限界がある．肺動脈と腹部・下肢静脈の同時検査がわしいが全下肢静脈超音波検査が陰性の場合は，下肢静できることから，PTE が疑われる場合には下肢静脈超音波

脈超音波検査では描出されない孤立性腸骨静脈血栓症の．造影 CT は診断精度に関す

見落としなどに注意し，適宜骨盤内の描出に優れる造影検査に優先して施行される

556)

る信頼できる多数例研究はなく，ゴールドスタンダード557)である静脈造影との直接比較はされていないものの，診断CT 検査などを考慮する．
全下肢静脈超音波検査まで施行し，DVT が描出されなかった場合の 3 ヵ月の臨床的な VTE の発症率は 0.57％と低能は著しく向上しており，有用である．

く 544)，米国 胸部医学 会（ACCP）のガイドライン第 9 版

2.6.3

下肢静脈造影（2012）では，2 つの研究の統合研究での 3 ヵ月の VTE 発症

下肢静脈造影は，現在でももっとも診断精度の高い急性，高確率で 2.5％（95％信確率で 0.8％（95％ CI 0 〜 1.8％）

期の確定診断，ならびに除外診断の基準検査である . しか頼区間［CI］0 〜 7.11％）であった．しかしながら，画像診し，疼痛が強い足背静脈穿刺，造影剤の使用，放射線被曝

断が陰性の場合でもその後の VTE の発症はありうる．臨があり，侵襲性が高いことから，他の画像検査で確定診断

床的な症侯の継続や PTE の症状がでないかに注意するよ

できない場合にのみ有用である，中率は Wells スコア低確率で 0.3％（95％ CI 0 〜 0.7％）．現在では452, 516, 541, 558)

DVT の診断で施行されることはまれであり，後述の血管内治療や外科手術時に使用される．

う，患者に伝えておく 515)．
2.8

DVT 確定診断後の検査
DVT の確定診断後は病態の評価として，① DVT の部位

60

IV. 深部静脈血栓症と発症時期の推定，②血栓の中枢端が浮遊血栓であるかるが，動脈灌流も阻害されると，有痛性青股腫，静脈性壊（PTE を起こしやすいか）どうかの確認，③有痛性青股腫

死から下肢切断に至ることがある 562, 563)．

などの高度の循環障害の有無の確認，④発見された DVT（2）PTE の予治療目標は，（1）血栓伸展・再発の予防，の中枢側の DVT がすでに塞栓化し PTE を発症している可防，（3）早期・晩期後遺症の軽減である．理想的な治療法

能性があり，症侯，バイタルサインなど循環動態と酸素化

は，PTE の合併を防ぎ，すみやかに静脈血栓を除去・溶解など呼吸状態の把握，を行う．

させ，再発を防ぐことにより，静脈開存性を確保して静脈まず，治療の主体となる抗凝固療法を施行するために血弁機能を温存することである．深部静脈が血栓で完全閉塞

算，生化学，血液凝固検査を施行する．若年発症，家族

した場合でも，時間経過とともに血栓溶解して再疎通する

性発症，再発性，妊娠中発症などの患者には，わが国で発ことがある 564)．

生率が高い PS 欠乏症，PC 欠乏症，アンチトロンビン欠乏

急性 DVT では，臨床的重症度，自然経過を考慮して抗症，抗リン脂質抗体症候群の血栓性素因のスクリーニング

凝固療法，血栓溶解療法（全身性・経カテーテル的），血検査が考慮されるものの，その臨床的な有用性のエビデン

栓摘除（経カテーテル的・外科的）などを選択して治療す．また，明らかな誘因のない DVT では，悪性る．ヘパリン起因性血小板減少症の診断が付いたら，ただ腫瘍の腫瘍マーカー，CT での検索は潜在性癌の発見につちにすべてのヘパリンを中止して非ヘパリン抗凝固療法にながる可能性はあるものの，いまだ有用性が確立されてい切り替える．

スはない

ない

559)

．

フォンダパリヌクスと直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）

560, 561)の登場により，治療戦略が変化してきた．フォンダパリヌ

3.

クスは，1 日 1 回の皮下注射によって初期治療が可能となっ

治療

た．DOAC は，エドキサバンにおいて体重，腎機能，併用薬などによる減量基準があるが，ワルファリンと異なり一定量の内服で抗凝固効果が期待でき，出血性合併症のリスクが少ない．トロンビン阻害薬のダビガトランは，わが国

3.1

では VTE の保険適用を有していない 565)．Xa 阻害薬のアピ概論（表 32）
表 32

キサバンとリバーロキサバンは単剤抗凝固療法が可能であDVT の治療概論に関する推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

急 性 DVT の 原 因 と し て，家 族 性・再 発
性・若年性では凝固制御系蛋白質を検索
する．

Ⅱa

C

臨床的重症度，自然歴を考慮して DVT の治療法を選択する．

Ⅱa

るが，エドキサバンはヘパリンなどによる初期非経口抗凝固療法が原則必要である 177, 179, 181)．薬剤の選択は出血リス
ク，併存疾患，費用，使いやすさ，担当医の経験，患者の希望に基づいて行えばよい．十分に抗凝固療法が行われ，循環動態が安定し，下肢腫脹・疼痛がコントロールされている場合には，ベッド上安静より早期歩行が推奨される 566, 567)．
さらに，電話でコンタクト可能で，悪化した際に入院できC

れば，外来治療も可能である 2, 568)．
末梢型は，中枢型にくらべて PTE のリスクは約半分と低く，2 週間以内に血栓の中枢伸展がなければその後の伸展

下肢深部静脈に血栓を形成するか，さらに血栓が伸展はない 505, 569, 570)．超音波検査で 1 週ごとに中枢伸展の有無するかは，外的要因以外に内的要因も関与している．先天を経過観察するのがよい．中枢伸展があり，症候性で出血性・後天性血栓形成素因のある患者では高率に PTE を生リスクが低い場合には，中枢型に準じた抗凝固療法を行う．

じる．妊娠・分娩，外科手術などの機械的静脈圧迫，癌な弾 性 ストッキン グ（足 関 節 圧 30 〜 40 mmHg）着 用 はどの組織因子亢進のみでなく，家族性・再発性・若年性

PTS の予防に有効とする報告もあるが，相反するエビデン

DVT では，PC・PS，アンチトロンビンなどの凝固制御蛋

スがある 571-574)．そのため PTS 予防目的での着用を推奨は白の異常を把握することが重要である．

しない．

合併症の有無と程度は，血栓が末梢型か，大腿・腸骨静脈まで及ぶ中枢型か，治療内容，治療開始時期などにより大きく異なる．一般に下腿から腸骨静脈へと血栓が中枢伸展するとともに重大な合併症をきたす．非常にまれであ61

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

3.2.1

3.2

疾患リスク：DVT と PTE

薬物治療（表 33）

DVT は PTE に比して予後が良好である．生命予後を含
PTE の項目と重複する部分は，該当部分の項目を併せて

表 33

DVT の薬物治療に関する推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

62

エビデンス
レベル

の登録研究では，再発率は DVT が 2.8 件 /100 患者・年に対して，PTE は 7 件 /100 患者・年であった 53)．後遺症についても，DVT では下肢腫脹や皮膚病変といった PTS であるのに 対して，PTE では 慢 性 血 栓 塞 栓 性 肺 高 血 圧 症（CTEPH）であり，より重症である．それゆえ DVT の血栓中枢型DVT の初期治療期，維持治療期に，非経口抗凝固薬（ヘパリン，フォンダパ
リヌクス）とワルファリンを投与して，非経口抗凝固薬はワルファリンの効果が安定するまで継続する．

Ⅰ

中枢型 DVT の初期治療で血栓溶解療法，
血管内治療，静脈血栓摘除を施行する際は，未分画ヘパリンを投与する．

Ⅰ

B

溶解療法や下大静脈フィルターの適応はより慎重にしなければならず，抗凝固療法は合併症に留意し，継続期間もより短期間が望ましいと考えられる．しかし，PTS は比較的B

発症率の高い後遺症で，quality of life（QOL）を低下させる．不適切な抗凝固療法は PTS 発症の危険因子となるため，適切に抗凝固療法を行うことは重要である．

中枢型 DVT の初期治療期，維持治療期に非経口抗凝固薬あるいは DOAC を投与す
る．エドキサバンは非経口抗凝固薬による適切な初期治療後に投与する．リバー
ロキサバンおよびアピキサバンは，一定期間の高用量による初期治療後，常用量にて投与する．

Ⅰ

腎機能低下例ではヘパリン・ワルファリ
ン併用療法を使用する．

Ⅰ

3.2.2

A

抗凝固療法の意義
DVT の診断後，中枢型 DVT には PTE と同様に抗凝固．以下は療法を行う（p.21 急性 PTE の薬物療法を参照）

C

末梢型 DVT には画一的に抗凝固療法を施
行しない．

Ⅰ

B

末梢型 DVT に抗凝固療法を施行する場合
は，3 ヵ月までの抗凝固療法を行う．

Ⅰ

C

中枢型 DVT の抗凝固療法は，可逆的な誘因のある場合は 3 ヵ月間，誘因のない場
合は少なくとも 3 ヵ月間の投与を行う．

Ⅰ

A

中枢型 DVT において再発をきたした患者の抗凝固療法ではより長期の投与を行う．

Ⅰ

中枢型 DVT の抗凝固療法で 3 ヵ月以上の延長治療を行う場合には，リスクとベネ
フィットを定期的に十分に検討する．

Ⅰ

PTE と異なる部分をおもに記載する．
PTE における無治療と抗凝固療法の RCT は，1960 年に唯一発表されているのみである 53)．本論文は PTE，重症

DVT 患者のヘパリン，ビタミン K 阻害薬群と無治療群の比較で，治療群 16 人中 PTE による死亡・再発がないのに対して，無治療群では 19 人中 5 人が再発し，全例が死亡した．以後は VTE での無治療との比較は倫理的に行うことができず，純粋な DVT の無治療に対する抗凝固療法のRCT は存在しない．しかしながら，治療域に達しない抗B

凝固療法例での再発性 DVT が多いことは，DVT 悪化，再発に対して抗凝固療法が有効であることの傍証となっていC

DVT の維持・延長治療におけるワルファ
PT-INR値 1.5
リン用量のコントロールは，〜 2.5 の範囲に調節する．

Ⅱa

C

中枢型 DVT の抗凝固療法は，癌患者では出血リスクを考慮したうえで，癌が治癒しない限りはより長期の投与を行う．

Ⅱa

B

誘因のない DVT の抗凝固療法中止後に，抗凝固療法の延長治療を希望しない，あるいは可能でない場合に，DVT の再発予防にアスピリンを投与する．

む急性期の重症度は低く，死亡率や再発率も低いことがわが国，アジア，世界で報告されている 53, 150, 242-245)．わが国記載した．

る 242)．ヘパリン，ワルファリン，DOAC で DVT に対し抗凝固療法を適正に施行された症例では，PTS の発症が少な
いことも示されている 150, 243-245, 575)．
3.2.3

わが国の抗凝固薬の現状➡急性 PTE の項目参照（p.22）
3.2.4

Ⅱb

B

抗凝固療法の時期➡急性 PTE の項目参照（p.22）

IV. 深部静脈血栓症

スクが少ないことから画一的な下腿までの検査は推奨せ

3.2.5

ず，無症候性 DVT のスクリーニング検査は想定されてい抗凝固薬

ない．このため，リスクの少ない末梢型 DVT には抗凝固a．未分画ヘパリン療法を施行せず，7 〜 14 日後の超音波検査での経過観察➡急性 PTE の項目参照（p.22）

を行い，中枢伸展例のみあるいは高リスク群のみに抗凝固未分画ヘパリンは静脈あるいは皮下注射で使用する．ヘ療法を施行する方法が推奨された 2, 3, 157)．伸展の危険因子

パリン静脈注射は早急な抗凝固効果が得られ，硫酸プロタ

として，D ダイマー陽性，膝窩静脈に近い血栓あるいは血ミンによる急速な中和も可能である．未分画ヘパリンの静栓分布が広い，誘因がない，活動性癌，VTE の既往，入脈注射は早急な抗凝固療法が必要な重症患者，血栓溶解

院中などがあげられている 2)．英国の国立医療技術評価機

療法，血管内治療，血栓摘除術を施行する重症患者や腎構（NICE）ガイドラインでは，末梢型は重症化しないため機能低下症例には，フォンダパリヌクス，DOAC などが臨

ガイドラインの対象としていない 583)．

床に導入された現在も依然として必須の治療法である．

さらに，2016 年には症侯性末梢型 DVT の低分子ヘパリ

b．ワルファリン

ン治療の二重盲検 RCT が発表され，抗凝固療法の有効➡急性 PTE の項目参照（p.25）

性はなく出血 性 合 併 症のみ 増 加させる結 果となった．

c．フォンダパリヌクス

本試験では中枢型への伸展は 122 人の nadroparin 治療群➡急性 PTE の項目参照（p.24）

で 3％，130 人のプラセボ群で 5％と有意差はなく（リスクd．直接作用型経口抗凝固薬，出血性合併症
差− 2.1％，95％ CI − 7.8 〜 3.5，P ＝ 0.54）➡急性 PTE の項目参照（p.26）

は nadroparin 治療で 4％，プラセボで 0％と治療群で有意に多かった 584)．

3.2.6

スクリーニングで発見される無症候性末梢型 DVT は近末梢型 DVT の抗凝固療法

年増加しているが，症侯性末梢型 DVT よりさらにリスク末梢型 DVT に対する抗凝固療法は，適応を含めてエビが少ないと考えられる 243, 585)．院内でスクリーニングを施行

デンスは十分でない．中枢型 DVT は超音波診断が容易ですると，癌患者あるいは整形外科周術期の患者の数十％にあったが，末梢型 DVT は近年の超音波技術，機器の発達

末梢型血栓症が合併することが知られている．わが国では，で発見数が増えており，発症率は DVT の約半数と報告さ一部の患者はスクリーニングされているものの，多くの周．海外では末梢型 DVT のスクリーニングは推術期高リスク患者は理学療法か予防用量の抗凝固薬の短

れている

227)

奨されていないが ，わが国では医療安全の観点から施行期投与が行われるのみで，治療用量での抗凝固療法は行されていることが多く，末梢型血栓症の約半数が無症候患

われていない．それにもかかわらず，周術期の有症状 PTE者である 576)．しかし，末梢型 DVT の自然歴は中枢型よりの合併は 10,000 人に 3.1 人と低率である 41)．無症候の末梢軽症であると想定されているもののエビデンスが十分でな

型 DVT に治療量の抗凝固療法を行わずに経過をみてもく，ガイドライン上の混乱もみられる．有症状の末梢型

PTE の発症が少ないことを考慮すると，スクリーニングで

2)

DVT の自然歴については，約 20％が膝窩静脈へ中枢伸展みつかった末梢型 DVT に画一的に治療用量の抗凝固療法

し，抗凝固療法が必要との報告が初期に行われた 507, 577)．

を施行する意義は少ないと考えられる．無症候の院内症例

しかしその後の研究では，自然歴での中枢伸展が3 〜 3.7％，に予防用量の抗凝固療法が施行された研究もあるが，有用PTE 発症率も低いことが示された．無治療の末梢型性を示せなかった 585)．末梢型 DVT の抗凝固療法は有用性

DVT 患者の前向き盲検試験での PTE の発症率は 1.6％とが十分に示されておらず，出血性合併症と医療経済上の問．末梢型は中枢型にくらべて再発も少ない

題もある．リスク・ベネフィットの観点から，末梢型 DVT

低率であった

578, 579)580)

ことも示されている．

581)に画一的に抗凝固療法を施行することは避ける．

また，末梢型 DVT への抗凝固療法の効果も明らかでは末梢型 DVT には①抗凝固療法を行わずに 7 〜 14 日後にない．有症状患者あるいは入院患者に低分子ヘパリンでの超音波で中枢伸展の経過観察を施行する，②高リスク症例

抗凝固療法を施行しても中枢伸展や有症状 PTE の発症抑には抗凝固療法を施行する，という 2 つのアプローチが行制の効果はなく，出血性合併症が増加することが報告さわれている 2)．スクリーニングや偶発的な検査によって発れた 579, 582)．

見された無症候性末梢型 DVT 症例は，超音波検査での経ACCP ガイドラインでも，2008 年には 3 ヵ月の抗凝固療

過観察がより推奨されるが，VTE 既往例，担癌患者，下肢法が推奨されたが，2012 年，2016 年では末梢型 DVT はリ

整形外科手術患者など VTE リスクの高い術前症例では，

63

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

伸展リスクや出血リスクを慎重に検討し管理法を決定する．
有症侯症例では VTE 既往例，担癌患者，下肢整形外科手術患者には抗凝固療法が有用である可能性が高く，リスク・ベネフィットを考慮のうえ，抗凝固療法を使用してもよいと思われる 585)．高リスクと考えられる担癌患者については再発が多いとの報告もあり，結論が出ていない

3.3

理学療法
（安静度・運動，圧迫療法，外来治療）
（表34）
表 34

DVT の理学療法に関する推奨とエビデンスレベル．し585a, 585b)

推奨
クラス

エビデンス
レベル

静脈性潰瘍など重症の PTS 患者に弾性包帯の装着，弾性ストッキングを着用させることを推奨する．

Ⅰ

A

DVT の初期治療において抗凝固療法が行えた場合には，ベッド上安静より早期歩行を推奨する．

Ⅱa

B

Ⅱa

A

Ⅱb

C

Ⅲ

B

かし，多くの末梢型 DVT の場合は，たとえ抗凝固療法を施行しても 3 カ月までの維持治療が妥当である．
3.2.7

DVT の抗凝固療法の治療期間と延長治療➡急性 PTE の項目参照（p.29）

PTE の合併がない DVT の患者で，全身状3.2.8

態，下肢症状，家庭環境，病院環境が適しているならば外来治療を推奨する．

アスピリンによる延長治療➡急性 PTE の項目参照（p.30）

DVT の症状改善のために弾性ストッキン
グを着用させる．

3.2.9

DVT の PTS 予防のために画一的に弾性ス

抗凝固療法の出血リスク➡急性 PTE の項目参照（p.32）

トッキングの着用を長期間継続させる．

3.3.1

3.2.10

安静度

全身的血栓溶解療法

DVT の急性期には，抗凝固療法と歩行などの運動によ

抗凝固療法に加え，わが国では長くウロキナーゼによるり血栓を遊離させて PTE が生じるという危惧があり，また全身的血栓溶解療法が DVT に使用されてきた．海外で検ヘパリンの持続点滴治療が施行されることが多く，歴史的討されたストレプトキナーゼによる全身的血栓溶解療法にベッド上安静が行われてきた．しかし抗凝固療法を施行

は，血栓溶解率が高率で，PTS の減少を示したが，出血性していれば，ベッド上安静でなく早期に歩行を行っても，合併症も増加した 586-589)．DVT の血栓周囲には，PTE と異あらたな PTE 発症は増加せず，DVT の血栓伸展は減少し，なり血流がなく，理論的に閉塞した血栓に薬剤が到達しな

疼痛も改善した 591-593)．下肢疼痛が強くない，巨大な浮遊い可能性が高い．近年の海外のガイドラインでは，全身的血栓を伴わない，一般状態が良好などの条件がそろえば，血栓溶解療法より抗凝固療法単独，あるいは血管内治療の患者をベッド上安静にせず早期歩行させることにより，併用を推奨するようになっている．その後開発された組

2, 4)

織プラスミノーゲン活性化因子（t-PA）はフィブリン親和性が高く，線溶効果が強い．わが国では遺伝子組換え型

t-PA であるモンテプラーゼが，血行動態不安定な急性PTE の血栓溶解療法の保険適用となった．しかし，わが国では DVT 治療には保険適用はなく，t-PA には高率の出血

64

DVT の悪化防止と患者の QOL の向上が期待できる．巨大な浮遊血栓症例では症例ごとの判断を要する．
3.3.2

圧迫療法
浮腫や疼痛といった下肢症状の改善，長期の後遺症の性合併症があることから，DVT に対する全身投与は推奨

予防と治療のため，DVT の弾性ストッキングまたは弾性包できない 209)．わが国で認可されているウロキナーゼの DVT帯による圧迫療法が勧められてきた．わが国でも，VTE 治に対する全身投与の成績は明らかではないことから 590)，全

療の 69.5％に弾性ストッキングが使用されている 53)．その身投与の血栓溶解療法は，わが国ではカテーテル的血栓溶機序は，①弾性着衣の圧迫により，筋収縮時に静脈への圧，血栓摘除手術が施行できない施設でのま解療法（CDT）

迫力が増強して筋ポンプ作用が増強する，②微小循環領

れな静脈性壊死などの重症症例に限られ，一般的には推奨域において圧迫により毛細血管の還流を改善し浮腫を軽減できないと考えられる．予後，リスク，ベネフィットを検する，③静脈の圧迫により静脈径が縮小し，不全に陥って討して適応を決定する．

いる弁の接合が改善され逆流が減少する，などが考えられ

IV. 深部静脈血栓症てきたが，詳細は不明である．下肢挙上，圧迫療法，運動

るが，動脈血行障害のある症例では圧迫により虚血を悪化などと組み合わせることでより効果的とされる．

させる危険があり，下肢脈拍，冷感の確認など動脈血行の急性期の治療：DVT の急性期には，抗凝固療法と PTE

評価を着用前に施行する．認知・知覚機能の低下した患予防のためのベッド上安静が歴史的に行われてきた．抗凝者，皮膚の脆弱な患者，浮腫の強い患者は圧迫による皮膚固療法下に圧迫療法を行ったうえでの歩行とベッド上安静

障害（医療機器関連圧迫創）をストッキングの辺縁，関節との比較では，9 日以内の疼痛の改善が得られ，超音波で部，骨突出部に起こしやすい 600)．蜂窩織炎，血栓性静脈

評価した血栓の伸展抑制が報告された 594, 595)．一方最近，炎などの急性炎症の併発症例においては疼痛を増悪させ，発症 6 日以降における足関節圧 30 mmHg の弾性ストッキ

うっ血性心不全では心不全を増悪させる可能性がある．

ング着用とプラセボストッキングの比較検討では，弾性ス
トッキングは 60 日までの疼痛を改善しないと報告された 596)．
このように，DVT 急性期の弾性ストッキングの着用の是非は結論が出ておらず，浮遊血栓がなく浮腫などの症状が強

3.3.3

外来治療
初期治療でベッド上安静が必ずしも必要とされず，早期い場合は症状の改善が得られる例もあり，メリットがある

歩行が推奨され，自己皮下注が可能な低分子へパリンがと考えられるが，一律な着用は勧められない．

認可されていた海外では，低分子ヘパリンを用いた外来治

慢性期の治療：PTS を予防するため，足関節圧 30 mmHg

療と低分子ヘパリンあるいは未分画ヘパリンでの入院治療

以上の弾性ストッキングを 2 年間着用することについては，の比較が行われた．その結果，家庭環境などが整ってい小規模の研究で有用性が示された 571-573)．しかし，大規模

れば，死亡率，再発率，大出血率のいずれも増加しなかっ

RCT でのプラセボストッキングとの比較では，その有用性た 601-604)．2008 年には PTE の外来治療が推奨され，施行さは認められなかった 597)．しかし，本研究での弾性ストッキれてきた 157)．最近では，VTE の半数以上が外来で加療さングのコンプライアンスは 60％に過ぎず，その後の良好なれている605)．わが国では，1 日 1 回の皮下注製剤であるフォ

コンプライアンスでの 1 年着用群，2 年着用群を比較した

ンダパリヌクスが使用できるようになってから，通院によRCT では，2 年着用群では PTS が低減している．後者のる加療が可能となった．また，DOAC の承認によってさらRCT では，最初の 1 年間でコンプライアンスがよかった患に増加しつつある．わが国での外来治療のエビデンスは少574)

者のみが対象となっており，症状が強くストッキング着用でないものの，DVT は PTE より症状が軽く重症化するリス症状が改善される患者が対象となっている可能性がある．

クが少ないため，外来での治療を行いやすい．全身状態が弾性ストッキングによる重大な合併症は少なく，患者によい，下肢症状が重症でない，巨大な浮遊血栓がない，家より症状の改善がみられる場合が多い．浮腫・疼痛など下

庭環境，救急時の体制が整っているなどの条件が整ってい

肢症状の強い患者に症状改善のために着用させ，症状がれば，外来治療は可能である．ただし PTE 合併例では，改善された場合に継続することは理にかなっている．しかPTE の重症度により外来治療の可否を決定する．

し，大規模試験の結果からは，PTS 予防のために画一的に全員に着用させることを推奨できない．また，慢性期のPTS を発症した患者に対する弾性ストッキングは，軽症例

3.4

カテーテル的治療（表 35）

での効果は明確でないものの 598)，静脈性潰瘍形成などの重症例には弾性包帯，足関節圧 30 mmHg 以上の弾性ス
トッキングが有効であり，治療の中心として推奨される

．

599)

表 35

DVT のカテーテル的治療に関する推奨とエビデンスレベル

弾性ストッキングの圧迫圧は高くなると着用しにくく，不快感が増し，コンプライアンスが低下する．浮腫や疼痛などの症状改善に関しては，足関節での圧迫圧 18 mmHg

動脈虚血を伴う重症急性腸骨大腿静脈血以上から開始することが通常である．潰瘍を伴うPTSでは，栓症に対して，カテーテル的治療を行う．

30 mmHg 以上の圧迫圧が推奨されている．弾性ストッキ

発症早期で症状が強く出血リスクが低い

ングのタイプに関しては，ほとんどの症例で症状が下腿や足部に生じやすいこと，長期的に使用しやすいことから，大腿部に浮腫がなければハイソックスタイプがよいと考えられる．
圧迫療法の合併症：圧迫療法は比較的安全な治療であ

急性腸骨大腿静脈血栓症に対して，カテーテル血栓溶解療法を行う．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

Ⅰ

C

Ⅱa

B

Ⅱb

C

発症早期で症状が強い急性腸骨大腿静脈
血栓症に対して，カテーテル血栓吸引療
法を行う．

65

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

急性期の腸骨大腿静脈領域の広範型 DVT に対しては，伸展防止および再発予防のために未分画ヘパリンによる抗抗凝固療法に加え，カテーテルを用いてより高濃度の血栓凝固療法が併用され，経口可能となればワルファリンある溶解薬を血栓に直接投与することを可能とした CDT の有

いは DOAC 内服に切り替え，その後血栓を生じたリスクに効性が示されている 606-609)．CDT では血栓溶解薬の末梢静応じて抗凝固療法を継続する．CDT 施行時の血栓遊離に

脈からの全身投与にくらべ，少ない投与量で良好な血栓溶伴う急性 PTE の予防目的での下大静脈フィルター併用の必解が得られ，ひいては出血性合併症の発生率を低下させる

要性については意見が分かれている 606, 617-619)．使用する場ことが期待される．さらに抗凝固療法単独にくらべ，慢性合には非永久留置型フィルターを用い，血栓遊離のリスク期に発生する静脈弁不全から生じる PTS の発生率を低減が低下し次第，抜去回収を試みる．CDT の合併症として，することが示唆されている 610, 611)．したがって近年，とくにカテーテル挿入部位からの出血，血腫形成，血尿，消化管

腸骨大腿静脈血栓症に対して行う積極的治療法としては，出血，脳出血などがある 607, 608, 620)．

全身投与法による血栓溶解療法や外科的血栓摘除よりもカ

腸骨大腿静脈 DVT に対して CDT と従来の抗凝固療法

テーテル治療が用いられる傾向にある 4, 612)．しかし，わがとを比較した RCT である CaVenT 試験が行われ，CDT 群

国で 2009 年に行われたサーベイランスでは，カテーテル治は抗凝固療法単独群に比較して 6 ヵ月後の開存率（65.9％

療が行われたのは中枢型 DVT の 22/567 人（3.9％）と低率

vs 47.4％，P ＝ 0.012）と 24 ヵ月後 の PTS 発 生 率（41.1％．血栓溶解療法の効果は治療開始時期およびvs 55.6％，P ＝ 0.047）がともに有意にすぐれ 610)，さらに 5

であった

227)

血栓量に影響されることが多く，成績向上のためにはでき年後の PTS 発生率はさらに差が大きくなっていた（42.5％

るだけ早期に治療を開始する必要がある．CDT のよい適vs 70.8％，P ＜ 0.0001）611)．CDT 90 人中，出血性合併症は

応は，腸骨大腿静脈領域の DVT，症状発現から 14 日未満

20 人で，3 人が重篤，5 人が臨床的に有意な出血であったの急性血栓，良好な身体機能，1 年以上の生命予後，出血が，CDT に関連した死亡，急性 PTE，脳出血はなかった．

リスクの低い患者とされる 3, 613)．とりわけ有痛性青股腫はその他のカテーテル治療として，血栓溶解療法を使用せ

広範な静脈の血栓性閉塞とうっ血から重篤なチアノーゼをず，カテーテルで血栓を破砕吸引する経皮的機械的血栓除

きたし，コンパートメント症候群，静脈性壊死，下肢切断去術（percutaneous mechanical thrombectomy; PMT）や，のリスクがあり，カテーテル治療により外科的血栓摘除をCDT と PMT を組み合わせた薬物機械的カテーテル血栓溶行うことなく患肢救済が可能であったとの報告も散見され解療法（pharmacomechanical CDT; PCDT）といった方法ている 614-616)．しかしながら，CDT のリスク・ベネフィットがある．PCDT の具体的な方法としては，血栓除去用カがいまだ不確かであるという理由から，ACCP ガイドライ

テーテルを用いてまず血栓除去を可能なかぎり行い，そのン第 10 版（2016）では，一部の症例では CDT による恩恵

後にカテーテルを交換して CDT を行う方法 621) や，血栓のが得られる可能性はあるとしながらも，CDT よりも抗凝固

近位側と遠位側でバルーンを拡張し血栓溶解薬を注入後，療法単独での治療を提案している ．

回転するカテーテルにて血栓を破砕して吸引する Trellis®

3)

わが国で DVT に対して承認されている血栓溶解薬はウ
ロキナーゼのみである．保険承認された使用量は 1 日 6 万

有症候性中枢型 DVT を対象に，Trellis も含めたさまざ〜 24 万単位，その後漸減して約 7 日間使用とされているたまなカテーテル治療を行った群と抗凝固療法単独群を比較め，欧米での使用量にくらべてかなり限定されている．本した RCT である TORPEDO 試験では，6 ヵ月後の VTE 再来，血栓量に見合った血栓溶解薬の使用量が必要であり，，平 均 30.0 ヵ月 後 の発 率 は 3.4％ vs 27.2％（P ＜ 0.001）

腸骨大腿静脈血栓症に対する CDT において，低用量のウ

PTS 発症率は 6.8％ vs 29.6％（P ＜ 0.001）と，いずれもカロキナーゼ（24 万単位 / 日）では，十分な血栓溶解を得るこテーテル治療群が優れていた 623)．

とは容易ではない．満足のいく血栓溶解を得るためには，さらに，超音波を照射して血栓溶解効果を高める特殊なさらに高用量のウロキナーゼの注入が必要である．ウロキ

デバイス（EKOS，わが国では未承認 624)）の有効性や安全

ナーゼはフィブリンに対する特異性が乏しいことや，わが性が検討されている 623, 625)．CDT での血栓溶解後に残存す国で承認されている使用量が低用量であることから，全身る腸骨静脈圧迫症候群などの静脈狭窄病変に対しては，投与よりも CDT のほうが好ましい．CDT には，カテー

バルーンカテーテルや金属ステント（わが国では未承認）

テルを通して血栓溶解薬を持続的に投与するinfusion法と，を用いて狭窄病変を拡張し静脈流出路を確保することによ特殊なカテーテルを用いてカテーテル側孔から血栓溶解薬

り，静脈うっ滞に伴う血栓再発を予防し，さらに成績向上を間欠的に勢いよく投与することで血栓の脆弱化や破砕をにつながるものと考えられている 626, 627)．

460)

同時に期待する pulse-spray 法とがある．CDT では血栓の66（わが国では未承認）622) がある．

カテーテル治療による腸骨大腿静脈血流再開を伴う

IV. 深部静脈血栓症

50％以上の血栓消失が得られた場合を成功とすると，成功

大腿静脈を切開し，静脈用フォガティ ® 血栓摘除カテーテ

率は91％，1 〜 3 ヵ月以内の治療部位の早期再閉塞率は9％，ルで総・外腸骨静脈の血栓を摘出する．外腸骨静脈の弁合併症として大出血 2.8％，有症候性 PTE 0.5％，主要なが保たれていると逆流はない．総腸骨静脈が閉塞していて合併症 3.9％と報告されている 628)．

も内腸骨静脈に血栓がなければ逆流があり，血栓残存の有無は判断できないため，必ず術中静脈造影で残存血栓の3.5有無を検索する 239a)．末梢側は静脈弁を傷つけないよう，

外科的血栓摘除術（表 36）
表 36

足部から大腿まで用手的にミルキングしたり，エスマルヒ
駆血帯を巻くことで順行性に血栓を摘出する．静脈切開部

DVT の外科的血栓摘除術に関する推奨とを縫合閉鎖するが，大伏在静脈やその分枝を浅大腿動脈

エビデンスレベルに吻合して動静脈瘻を作製したほうが静脈の開存性がよい
推奨
クラス

エビデンス
レベル

Ⅱb

B

動脈虚血を伴う重症急性腸骨大腿静脈血栓症に対して外科的血栓摘除を行う．

との意見もある．
血栓が下腿から上行して形成された腸骨大腿静脈血栓症では，大腿静脈の血栓は古く，静脈壁に癒着していて再開通の可能性は少ない．静脈造影で腸骨静脈圧迫が認められる場合は，術中バルーン拡張やステント留置を検討す

抗凝固療法は DVT の進展・再発や PTE 合併の予防に有る 630)．しかし，わが国では静脈ステント留置は保険上認め効であるが，早期症状がコントロールできない場合や，られていない．有痛性青股腫の場合は下腿筋膜切開を行PTS が残存することがありうる．PTS 防止には，末梢の静い，コンパートメントを減圧して循環を改善する．下大静脈弁（とくに膝窩静脈弁）の機能を保つことが重要である．

脈まで血栓が伸展している場合は，下大静脈フィルター留

早期の血栓溶解や血栓摘除により，静脈弁不全に続発す

置を検討する．

る PTS を防止できる．末梢静脈弁不全の発症においては中

ヘパリンは術後早期から投与し，ワルファリンまたは

枢静脈閉塞の有無が重要であり，中枢静脈閉塞が存在す

DOAC を術翌日から開始し，3 〜 6 ヵ月続ける．術翌日かると，初期に病変のなかった末梢静脈のうち 20 〜 50％が 2

ら弾性ストッキングを着用して歩行させ，動静脈瘻を併設

年以内に弁不全になる 629)．しかも，残存閉塞と弁不全のした場合は 6 週後に閉鎖する．一時的動静脈瘻は腸骨静脈両方が存在すると，PTS が重症化する．

の血流を増加させ，早期再血栓を予防し，すぐに再血栓化

急性腸骨大腿静脈血栓症の早期血栓摘除法には，CDT，した場合には側副血行の発達を促す目的がある．麻酔，モPMT と外科的血栓摘除がある．近年，血管外科領域ではニタリング，術後管理などの進歩により，現在の外科的血

カテーテルインターベンションが発達し，わが国では CDT

栓摘除の死亡率は 1％未満である 631)．PTE による死亡を避や PMT が外科的血栓摘除より主流になりつつある．外科

けるため，術前に CT で下大静脈内血栓の有無や血栓の中的血栓摘除とカテーテルインターベンションの選択は，治枢端の状態を確認することが重要である．

療を行う施設の設備と経験によって判断するが，カテーテ

腸骨静脈の早期再血栓率はさまざまで，一時的動静脈

ルアクセスができない，血栓溶解が不成功・不十分，ある瘻を作製しない場合 18 〜 34％，動静脈瘻を作製した場合

いは抗凝固療法が禁忌（妊婦，術後患者，外傷患者など）

は 12％と報告されている 632)．早期再血栓を避けるために，の場合には外科的血栓摘除の適応となる．

以下のことが重要である．発症後 7 日以上経過した患者は早期血栓摘除は，生命予後 1 年以上が期待できる患者にできるだけ手術しない 633)．フォガティカテーテルで総・外

おいて，中枢型で腫脹の強い場合，あるいは有痛性青股腫

腸骨静脈の血栓を除去するが，内腸骨静脈にも注意を払う．

を合併した場合に早期合併症を軽減することができ，有用

術中静脈造影で血栓遺残がないか確認する．有痛性青股である．非常にまれな合併症である静脈性壊死を防止する

腫では減圧目的で下腿筋膜切開を早期に施行する．一時的ことができる．併存疾患があり，非活動性で生命予後の長動静脈瘻を作製する．弾性ストッキングを着用して早期にくない患者は抗凝固療法で治療する．静脈性壊死のリスク

歩行する．注意深くモニターして術後抗凝固療療法を行う．

があれば血栓摘除のメリットはあるが，それ以外の場合には PTS は大きな問題とならない．

動静脈瘻作製を伴う血栓摘除後の 2 年以上の腸骨静脈開存率は 82％ 633)，大腿膝窩静脈弁機能保全率は 60％であ

外科的血栓摘除は，術中の PTE 予防目的で呼気終末圧る 634)．外科手術（動静脈瘻付加血栓摘除）と保存療法（抗が 10cmH20 になるよう，通常全身麻酔で行われる．鼠径凝固療法）を比較した RCT では，6 ヵ月後の無症状患者は部を切開し，大腿静脈の大伏在静脈流入部を露出する．総

外科手術群 42％，保存療法群 7％であり，5 年後に外科手

67肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

術群の37％が無症状であったが，保存療法群は18％であった 635-637)．しかしこれらの研究は古く，対象症例数は少なくた．静脈造影による 6 ヵ月後の腸骨静脈開存率は外科手術バイアスがあり，エビデンスレベルは高くない．わが国に群 76％，保存療法群 35％，5 年後はそれぞれ 77％，30％，

おいて施行される外科的血栓摘除術は National Clinical

10 年後は 77％，47％，下行性静脈造影評価による 6 ヵ月後

Database（NCD）によると 2011 年 68 件 , 12 年 71 件，13 年の大腿膝窩静脈弁機能保全率は外科手術群 52％，保存68 件であった 638)．

治療群 26％であり，いずれも外科手術群が有意に優れてい

V. 肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）の予防
床診断率の向上だけでは予後の改善は達成できず，本症

1.

の発症予防が不可欠となる．また，発症予防は費用対効

はじめに（表 37）

果にも優れることが示されている 639-643)．このため，欧米では 豊 富なエビ デンスに 基 づ いて，米 国 胸 部 医 学 会（ACCP）の Consensus Conference on Antithrombotic

表 37

Therapy 234, 474, 644) や International Union of Angiology（IUA）

PTE/DVT（VTE）の予防に関する推奨とが中心となるコンセンサスステートメント 475) など，いくつ

エビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

すべてのリスクの患者に対して早期離床
および積極的な運動を行う．

ⅠC

中リスク患者に対して弾性ストッキングを着用させる．

Ⅱa

A

中リスク患者に対して間欠的空気圧迫法
を行う．

Ⅱa

A

高リスク患者に対して間欠的空気圧迫法
あるいは抗凝固療法を行う．

Ⅱa

A

最高リスク患者に対して「薬物予防法と間欠的空気圧迫法の併用」および「薬物予防法と弾性ストッキングの併用」を行う．
また出血リスクの高い患者に対して間欠的空気圧迫法を行う．

かの予防ガイドラインが公開されている．2012 年の ACCPのガイドライン 234, 474, 644) では，患者にとって重要な因子，
すなわち致死性 VTE，症候性 VTE ならびに大出血をエビデンスの評価として取り入れ，これまで評価項目の 1 つでほとんどの薬物の治験の評価項目でもあった無症候性深部静脈血栓症（DVT）は取り入れていないことが大きな変更点である．予防的抗凝固薬の投与についても，各薬物の推奨レベルを下げ，出血リスクとの兼ね合いで投与の可否を決定し，理学的予防を推奨に採用した．一方，IUA のコン
センサスステートメントでは，無症候性 DVT（中枢型）の評価の意義はあるとしている．

ⅡaA

日本人と欧米人との間の VTE の発症率の差は明らかでなく，また，承認薬物が欧米と異なることより，わが国独自の予防ガイドラインが必要となっている．わが国における予防に関するエビデンスはいまだきわめて乏しいが，

68

静脈血栓塞栓症（VTE）は，手術後や出産後，あるいは2004 年に「肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓急性内科疾患での入院中などに多く発症し，ときに不幸な症）予防ガイドライン」（以下，「予防ガイドライン」）が発転帰をとることから，その発症予防が非常に重要となる．

刊された 473)．それにより，同年の診療報酬改定においてわが国の肺血栓塞栓症（PTE）が発症した場合の院内死亡「肺血栓塞栓症予防管理料」が保険収載され，わが国の臨率は 14％と報告されているが 31)，死亡例の 40％以上が発

床現場における VTE 予防への取り組みは著しく向上した．

症 1 時間以内の突然死であるとされる

図16 41,645) にわが国の周術期 PTE 発症率の経年的変化を示．したがって，臨120)

V. 肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症

す．2004 年のガイドライン発刊と予防管理料の保険収載にリスク，中リスク，高リスク，最高リスクの 4 段階に分類しより理学的予防を中心に普及し，発症率は有意に低下した．

，それぞれのリスクレベルに対応して予防方法を（表 39）

2006 年以降の発症率は横ばいとなっているものの，死亡率．対応する予防法は，エビデンスに乏し決定した（表 40）．2002 〜 2011 年の症候性 PTE 発

いわが国の現状に鑑み，出血性合併症発症率が明らかで，致死性 PTE
症率は手術例 1 万人当たり 3.1 人（0.031％）

ない抗凝固療法による薬物的予防法よりは，理学的予防法

0.6 人（0.006％）と報告されている 41, 645)．近年，わが国のの比重を高めた推奨とした．わが国でも理学療法の普及に

エビデンスも徐々に蓄積されているが，「予防ガイドライン」

伴い PTE 発症率が減少しており，また，もととなる ACCPは低下してきている

41, 645)の改訂はなされていない．しかし，「産婦人科診療ガイドラ

ガイドラインでも薬物療法から理学療法により重きを置く「脳卒中治療ガイドライン 2015」648)
イン産科編 2017」646, 647)，

ように改訂されている．最高リスクでは抗凝固療法を推奨に VTE 予防に関しての記載があり，日本整形外科学会のするが，出血のリスクが高い場合には理学的予防法のみの「症候性静脈血栓塞栓症予防ガイドライン」が 2017 年 5 月

施行も考慮する . おのおのの手術や疾患のリスクレベルは，に発刊された 649)．さらに，2017 年 8 月に医療事故調査・支付加的な危険因子（表 41）を加味して総合的に評価する．

援センター，日本医療安全調査機構が「急性肺血栓塞栓症

付加リスク，治療内容や病態によっては 1 ランク上位の予に係る死亡事例の分析」を「医療事故の再発防止に向けた防の実施を考慮してもよい．医療機関により扱う症例が異（以下，提言）として公表した 650)． 本提言は，
提言第 2 号」

なっており，当然 VTE リスクと出血リスクも医療機関ごと

PTE にて死亡したと確定診断された 8 人を詳細に検討し，6 つの提言を行っている（表 38）650)．PTE のリスクの認識，
患者教育，DVT の早期発見，PTE 発症時の早期診断・治療，院内体制整備からなる．
したがって，本項では基本的に 2004 年のわが国の「予防表 38 医療事故の再発防止に向けた提言
医療事故の再発防止に向けた提言（第 2 号）
急性 PTE に係る死亡事例の分析 第 1 報
リスクの把握と疾患の認識ガイドライン」，改 訂された ACCP ガイドライン第 9 版（2012）644) を解説し，産婦人科，脳卒中，整形外科領域においてはそれらのガイドラインの VTE 予防に関する解説，

提言 1

日本医療安全調査機構の提言，および腹部外科領域にお予防けるわが国の腹腔鏡手術に関するエビデンスを追記する．

VTE のリスクレベルの評価法と対応する予防法提言 2＜患者参加による予防＞
医療従事者と患者はリスクを共有する．患者が主体的に予防法を実施できるように，また急性 PTE，DVT を疑う症状が出現したときには医療従事者へ伝えるように指導する．

一般外科における予防の対象はおもに入院患者とし，

提言 3＜ DVT の把握＞
急性 PTE の塞栓源の多くは下肢，骨盤内静脈の血栓である．DVT の臨床症状が疑われた場合，下肢静脈超音波検査などを実施し，血栓を確認する．

2.

VTE の一次予防を目的とした．わが国におけるこれまでのVTE のリスクレベルは，ACCP 予防ガイドラインに準拠し早期発見・早期診断て，一般外科手術（非整形外科）患者のリスクレベルを低
提言 4（人 /1 万手術症例）
6
提言 5

4

明らかな原因が不明の呼吸困難，胸痛，頻脈，頻呼吸，
血圧低下などを認めた場合，急性 PTE の可能性を疑い，
造影 CT などの実施を検討し早期診断につなげる．
初期治療

5
3
2

急性 PTE が強く疑われる状況，あるいは診断が確定した場合，直ちに抗凝固療法（ヘパリン単回静脈内投与）を検討する．
院内体制の整備1
0

入院患者の急性 PTE の発症リスクを把握し，急性 PTE
はʻʻ急激に発症し，生命を左右する疾患で，特異的な早期症状に乏しく早期診断が難しい疾患ʼʼであることを常に認識する．

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

図 16

周術期 PTE 発症率の経年的変化（Kuroiwa M,e tal．2015 41），黒岩政之．2016 645）より改変）

提言 6

急性 PTE のリスク評価，予防，診断，治療に関して，医療安全の一環として院内で相談できる組織（担当チーム・担当者）を整備する．必要があれば院外への相談や転院などができるような連携体制を構築する．

（日本医療安全調査機構．2017 650）より）

69

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

表 39 各領域の VTE のリスクの階層化
リスクレベル

一般外科・泌尿器科・婦人科手術

低リスク

60 歳未満の非大手術
40 歳未満の大手術中リスク

60 歳以上，あるいは危険因子のある非大手術
40 歳以上，あるいは危険因子がある大手術

高リスク

40 歳以上の癌の大手術

最高リスク

VTE の既往あるいは血栓性素因のある大手術

VTE の付加的な危険因子の強度表 41

危険因子の強度弱い

肥満
エストロゲン治療
下肢静脈瘤

中等度

高齢
長期臥床
うっ血性心不全
呼吸不全
悪性疾患
中心静脈カテーテル留置
癌化学療法
重症感染症

強い

VTE の既往
血栓性素因
下肢麻痺
ギプスによる下肢固定

総合的なリスクレベルは，予防の対象となる処置や疾患のリスクに，付加的な危険因子を加味して決定される．付加的な危険因子（表 41）を持つ場合にはリスクレベルを 1 段階上げることを考慮する . 大手術の厳密な定義はないが，すべての腹部手術あるいはその他の 45 分以上要する手術を大手術の基本とし，麻酔法，出血量，輸血量，手術時間などを参考として総合的に評価する .

表 40

一般外科・泌尿器科・婦人科手術（非整形外科）
患者における VTE のリスクと推奨される予防法

リスクレベル

推奨される予防法

低リスク

早期離床および積極的な運動

中リスク

早期離床および積極的な運動
弾性ストッキングあるいは IPC

高リスク

最高リスク

早期離床および積極的な運動

IPC あるいは抗凝固療法＊ , †早期離床および積極的な運動（抗凝固療法 ＊ と
IPC の併用）あるいは（抗凝固療法＊ , † と弾性ス
トッキングの併用）：腹部手術施行患者では，エノキサパリン，フォンダパリヌクス，
あるいは低用量未分画ヘパリンを使用．予防の必要なすべての高リ
スク以上の患者で使用できる抗凝固薬は低用量未分画ヘパリン．最
高リスクにおいては，低用量未分画ヘパリンと IPC あるいは弾性ス
トッキングとの併用，必要ならば，用量調節未分画ヘパリン（単独），
用量調節ワルファリン（単独）を選択する．

危険因子

血栓性素因：アンチトロンビン欠乏症，プロテイン C 欠乏症，プロテイン S 欠乏症，抗リン脂質抗体症候群など

定まったものが ないが，ACCP ガ イドライン 644) の中に

VTE 予防時の大出血の危険因子のリストが記載されているので，これを参考に出血リスクを考慮するのもよい．

3.

VTE の予防方法＊

エノキサパリン使用法：2,000 単位を 1 日 2 回皮下注（腎機能低下例
では 2,000 単位 1 日 1 回投与を考慮），術後 24 〜 36 時間経過後出血がないことを確認してから投与開始（参考：わが国では 15 日間以上投与した場合の有効性・安全性は検討されていない）．低体重の患者では相対的に血中濃度が上昇し出血のリスクがあるので，慎重投与が必要である．
フォンダパリヌクス使用法：2.5 mg（腎機能低下例は 1.5 mg）を 1 日
1 回皮下注，術後 24 時間経過後出血がないことを確認してから投与開始（参考：わが国では腹部手術では 9 日間以上投与した場合の有効性・安全性は検討されていない）．体重 40 kg 未満，低体重の患者では出血のリスクが増大する恐れがあるため，慎重投与が必要である．
：出血リスクが高い場合は，抗凝固薬の使用は慎重に検討し IPC や
弾性ストッキングなどの理学的予防を行う†

3.1

早期歩行および積極的な運動
早期歩行および積極的な運動は VTE の予防の基本である．歩行は下肢を積極的に動かすことにより下腿のポンプ機能を活性化させ，下肢への静脈うっ滞を減少させる 651)．
早期離床が困難な患者では，下肢の挙上やマッサージ，自動的および他動的な足関節運動を実施する 652-654)．これら
は害がなく，費用も生じないことから，禁忌のない場合を除いて全例に施行することを推奨する．
3.2

弾性ストッキング
下肢を圧迫して静脈の総断面積を減少させることにより静脈の血流速度を増加させ，下肢への静脈うっ滞を減少さ70に異なる．したがって画一的に予防するのではなく，それせる 655, 656)．他の予防法と比較して出血などの合併症がなぞれの医療機関で扱う疾患や患者の状態に合わせ対応すく，簡易で，値段も比較的安いという利点がある．中リス

ることを推奨する．予防投薬における出血リスクの予測はクの患者では VTE の有意な予防効果を認める一方，高リV. 肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症

スク以上では単独使用での効果は弱い 657)．弾性ストッキン

単独使用より有効な DVT 予防が可能になると報告されてグの多くのエビデンスは古く，無症候性 VTE を評価基準

いる 666)．IPC は VTE の予防において有用性を指摘する論とする研究が多いことから，ACCP ガイドラインでは推奨文が多い．近年欧米の報告によると，脳卒中急性期では麻レベルが低くなっているが，わが国で 2004 年に早期離床，痺などで下肢の運動が十分行えない場合も一定の効果が弾性ストッキングを中心とする予防が開始されてから周術望めるため，IPC の使用が見直されている 667)．同試験では期 PTE がほぼ半減した．出血リスクがなく有害事象が軽体を自由に動かせない脳卒中患者を対象に行われ，IPC を症，安価，装着により患者，医療関係者に VTE リスクを認行った群と行わなかった群にランダム化したうえで，30 日知させる効果があることから，手術予定患者では，術前，以内のスクリーニング超音波検査で認められた中枢型

術中，術後を通して，リスクが続く限り終日装着する．しDVT または症候性の中枢型 DVT の発症率で比較した．

かし認知知覚機能，自動運動能が落ちている脳卒中急性期

IPC を行った群は 8.5％ , 行わなかった群は 12.1％（オッズ

患者において弾性ストッキング装着により DVT の発生率

比 0.65）と IPC を行った群で中枢型 DVT は有意に少なかっは変わらず皮膚合併症が 4 倍に増加したとの報告もあり，た．症候性の中枢型 DVT では IPC を行った群は 2.7％ , 行

また，わが国での医療機器関連圧迫創傷（いわゆる褥瘡）わなかった群は 3.4％とオッズ比 0.70 であったが，有意差の発生率の高い原因になっていることから，弾性ストッキはなかった．麻痺を伴う脳卒中領域では積極的な使用が推

ング装着中には皮膚障害，および虚血性の壊死に十分注意

奨されるが，麻痺が継続し長期間となった際の明らかな有をする．とくに末梢動脈の閉塞性疾患を合併する場

658-660)

用性は示されていない．

合，急性の炎症を合併している場合，DVT の急性期，糖以上のことから，ACC ガイドラインでは IPC 単独使用は尿病を合併している場合は，後述の間欠的空気圧迫法

VTE の高リスク患者であっても出血リスクがある外科，整（intermittent pneumatic compression;IPC）も同 様 に，そ形外科術後に推奨を得ている 234, 644)．

の適応を十分に検討する

660, 661).

3.4

低用量未分画ヘパリン

3.3

間欠的空気圧迫法

8 時間もしくは 12 時間ごとに未分画ヘパリン 5,000 単位
下肢に巻いたカフに機器を用いて空気を間欠的に送入しを皮下注射する方法である．通常は活性化部分トロンボプて下肢を圧迫マッサージし，弾性ストッキングと同様に下ラスチン時間（APTT）を延長させないように使用する．ま肢静脈うっ滞を減少させる．高リスクでも有意に VTE のた，未分画ヘパリンはその効能に低分子ヘパリンのような発生率を低下させ，とくに出血のリスクが高い場合に有用制限はなく，時期と基礎疾患を問わず予防目的で使用する．原則として手術前，あるいは手術中より装着ことができる．高リスクでは単独でも有効であるが，最高を開始し，少なくとも十分な歩行が可能となるまで施行すリスクでは理学的予防法と併用して使用する 668, 669)．少なる．やむを得ず手術後から装着する場合などで，使用開始

くとも十分な歩行が可能となるまで続ける．血栓形成のリとなる

662, 663)

時に DVT の存在を否定できない場合には，十分なイン

スクが継続し長期予防が必要な場合には，ワルファリンに

フォームド・コンセントを取得して使用し，PTE の発生に切り替えることを考慮する．施行開始時期はリスクによっ．安静臥床中は終日装着し，離床してからもて異なる．モニタリングを必要とせず，簡便で安く安全な

十分な歩行が可能となるまでは，臥床時には装着を続ける．

方法だが，出血のリスクを十分評価して使用する．とくに

ACCP ガイドラインでは，日常生活動作（ADL）を障害し脊椎麻酔や硬膜外麻酔の前後では，出血のリスクを十分に．最近の評価した後その施行を決定する．脊椎麻酔や硬膜外麻酔

注意を払う

664)

ないようにポータブル装置が推奨されている

644)

IPC なし，弾性ストッキング，薬物的予防法と比較したメ患者に未分画ヘパリン 2,500 単位を 12 時間ごとに皮下注射

タ解析の結果では，IPC は IPC なしに比して有意に PTE，し，出血性合併症の発生を認めずVTE の予防が可能であっ

DVT を減少させた．弾性ストッキングとの比較では，IPCたとする報告もある 670)．

は PTE を減少させないが，DVT を有意に減少させた

．

665)

薬物予防法に比して IPC では，PTE，DVT 発症，死亡リ
スクには差がないものの，出血リスクを減少させた．また

3.5

用量調節未分画ヘパリン

薬物治療との併用でさらに PTE，DVT を減少させた．他の研究でも薬物予防と IPC を併用することで，それぞれの

APTT を基準値上限に調節し，効果をより確実にする方71

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン法である．最初に約 3,500 単位の未分画ヘパリンを皮下注

症候性 DVT は 60.8％から 29.8％に低下したが，出血性合射し，投与 4 時間後の APTT が目標値となるように，8 時併症発症率に統計学的に有意な増加はなかった 673)．一方，間ごとに未分画ヘパリンを前回投与量± 500 単位で皮下注

非経口 Xa 阻害薬としてはフォンダパリヌクスが，VTE リ

射する．煩雑な方法ではあるが，最高リスクでは単独使用

スクの高い下肢整形外科手術後ならびに腹部手術後でのでも効果がある 671)．ただし，出血性合併症には十分注意

使用に保険適用されている．臨床試験の結果では 2.5mg をして使用する必要がある．なお，5 日以上使用するときは

1 日 1 回投与した場合，TKA 後の無症候性 DVT は出血

ヘパリン起因性血小板減少症の発症率が上昇するため，発生率を上昇させずに 65.3％から 16.2％へと著しく低下し長期間使用する場合は血小板数の変化に注意して使用すた 674)．また，整形外科領域のみであるが，Xa 阻害薬のエドる（低用量未分画ヘパリンも同様）．

キサバンは TKA 後，THA 後，HFS 後の VTE 予防に保険適用されている．臨床試験結果では 30 mg を 1 日 1 回経口

3.6

投与した場合，TKA 術後の無症候性 DVT は出血性合併

用量調節ワルファリン症発症率を上昇させずに 48.3％から 12.5％へ低下した 675)．

ワルファリンを経口投与し，プロトロンビン時間国際標

認してから 1 日 1 回 30 mg を 11 〜 14 日間経口投与する．本準比（PT-INR）が目標値となるように調節する方法である．

剤を 15 日間以上投与した場合の有効性および安全性は検

投与方法は手術後 12 時間を経過し，出血がないことを確

ワルファリン内服開始から効果の発現までに 3 〜 5 日間を討されていない．なお，高度の腎機能障害（クレアチニン要するため，術前から投与を開始したり，投与開始初期に

クリアランス：Ccr ＜ 30 mL/ 分）患者では禁忌とされ，中は他の予防法を併用したりする．欧米では PT-INR 2.0 〜

等度（30 ≦ Ccr ＜ 50 mL/ 分）の例では個々の患者の VTE

3.0 が推奨されているが，わが国の現状からは PT-INR 1.5のリスクおよび出血リスクを評価したうえで，15 mg 1 日 1〜 2.5 が妥当と考えられる．モニタリングを必要とする欠回に減量することを考慮する．体重 40 kg 未満，高齢者に点はあるが，最高リスクにも単独で効果があり，安価で経おいては出血のリスクが増加する可能性があるため慎重な

口薬という利点を有する．

投与を考慮する．また，エドキサバンは P 糖蛋白阻害作用672)を有する薬物との相互作用によりバイオアベイラビリティ

3.7

低分子ヘパリンおよび Xa 阻害薬が上昇し，出血リスクを増大させる可能があるため，減量を考慮する．
近年，腹腔鏡手術が増加しているが，わが国ではまだ十治療の項で述べたように，低分子ヘパリンやフォンダパ

分なエビデンスは報告されていない．Sakon らは，一般外

リヌクス，エドキサバンなどの新しい抗凝固薬は，作用に科における腹腔鏡手術での症候性 PTE 発症率は 0.62％で，個人差が少なく 1 日 1 〜 2 回の皮下投与あるいは経口投与

一般外科の全体の発症率である 0.33％の約 2 倍であったとですみ，双方ともモニタリングの必要がないため簡便に使報告している 676)．わが国における消化管癌の報告では，用可能である．また，HIT などの血小板減少，肝酵素の逸無症候性 VTE 発症率は 18.4％との報告もあるが 677)，最近

脱といった副作用の発生率も低いため，欧米では低分子ヘでは一般的な開腹手術にくらべて VTE 発症率は低いとのパリンは VTE 治療・予防薬の中心となっている．わが国に報告が多い 678-680)．腹腔鏡手術における VTE 発症増加の原

おいて，VTE の予防薬としての Xa 阻害薬は，皮下注射製

因としては気腹による下肢静脈うっ滞，低下の原因として剤のフォンダパリヌクスと経口薬のエドキサバンが承認さは低侵襲による凝固活性化の抑制や術後早期の活動性のれている．フォンダパリヌクスは VTE の初期治療にも使用上昇が考えられる．

Hata らは，大腸癌症例におけるフォンダパリヌクスによが認められている．
膝関節置換術でのメタ解析の結果によると，ワルファリ

る VTE 予防の出血危険因子を検討し，男性・術前血小板ンに比して低分子ヘパリンは，無症候性 DVT の相対リス

15 万 / μ L 未満・術中出血 50 mL 未満を危険因子として報クが 0.68 と有意に低いことが示されている

告している 681)．さらに腹腔鏡症例と開腹症例での比較検．わが国にお473)

いては，低分子ヘパリンのエノキサパリンが，股関節全置

討で，前者では男性・術前血小板 15 万 / μ L 未満・術中出

換術（THA）後，膝関節全置換術（TKA）後，股関節骨折

血 25 mL 未満が，後者では術前血小板数 15 万 / μ L 未満の手術（HFS）後，ならびに VTE のリスクの高い腹部手術のみが出血の危険因子となり，手術法の違いにより出血リス

術後での使用を保険適用としている．臨床試験の結果ではクが異なる可能性が示唆されている 682)．

20 mg（2,000 単位）を 1 日 2 回投与した場合，TKA 後の無72

V. 肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症

3.8

4.2

その他の予防法泌尿器科手術米国整形外科学会の人工関節手術に対する予防ガイドラ
インや ACCP ガイドラインにはアスピリンが VTE 予防に取り上げられているが，米国ではいまだアスピリンの VTE 予

原則としては，一般外科手術のリスク分類および予防法に準ずる．
経尿道的手術は低リスク，癌以外の疾患に対する骨盤手防に対する保険適用（FDA）はなく，わが国においても同術は中リスク，前立腺全摘術や膀胱全摘術は高リスクとす様に保険適用はない．その他，デキストランの VTE に対す

る．腎手術などの腹部泌尿器科手術では，骨盤泌尿器科る予防効果は高くはなく，長期使用すると循環過負荷をき手術に準じた予防法を選択する．

たすことがある．これらの理由により，本ガイドラインでは VTE 予防への使用を積極的には推奨しない．

大手術の厳密な定義はないが，一般外科手術と同様に，すべての腹部，骨盤部の手術，あるいは 45 分以上の腹部以外（陰嚢，陰茎など）の手術（経尿道的手術を含む）を基4.

準として，麻酔法，出血量，輸血量，手術時間などを参考

各領域における予防法の選択にして総合的に評価する．
4.3

わが国における一般外科・泌尿器科・婦人科疾患にお婦人科手術ける VTE のリスクは，現在までのわが国での報告を総合すると表 39 のごとくとなる．これらの基本的なリスクレベ

原則としては，一般外科手術のリスク分類および予防法

ルに表 41 のような個々の症例の付加的な危険因子や合併に準ずるが，婦人科悪性腫瘍では術前に VTE の合併率が症のリスクを加味して，最終的な予防方法を決定する．推高いと報告されており 683)，手術を行う際には注意が必要で奨予防法は表 40 に示した．以下におのおのの領域での補ある．術前に下肢浮腫や腫脹などの DVT を疑う所見や，足事項を付記する．産科領域では「産婦人科診療ガイドラ

呼吸困難や胸痛などの PTE を疑う所見があれば臨床的疾イン」646, 647)，整形外科領域では日本整形外科学会「症候性患可能性などにしたがい，必要に応じてDダイマーを測定し，静脈血栓塞栓症予防ガイドライン」 ，脳卒中領域では

静脈超音波検査と造影 CT などの画像検査を行う．卵巣癌に648)「脳卒中治療ガイドライン」 を参考とした．

おける D ダイマーのカットオフ値は Kawaguchi らによると

649)

1.5 μ g/mL で，感度と特異度はそれぞれ 100％，61.6％と報4.1

告されている 684)．卵巣癌などの婦人科腫瘍で術前に治療

一般外科手術を要する VTE を診断した場合は，予防ガイドラインの対応範囲を超える（二次予防）可能性があるので，VTE 治療

一般外科周術期における VTE に対する予防のためには，手術の大きさ，年齢，強い危険因子（癌，VTE の既往，血栓性素因）の有無，その他の付加的な危険因子などをもとに，総合的にリスクレベルを決定する．

を短期間優先して行い，治療不能な場合は重症化防止策の必要性を検討することが望ましい．
良性疾患手術（開腹，経膣，腹腔鏡），悪性疾患でも良性疾患に準じる手術，ホルモン療法中患者は中リスク，骨大手術の厳密な定義はないが，すべての腹部手術あるいは

盤内悪性腫瘍根治術は高リスクとする．

その他の 45 分以上要する手術を基本とし，麻酔法，出血量，経口避妊薬服用者は非服用者にくらべ VTE 発症のリス．

クが高いので，低用量経口避妊薬の添付文書では，手術抗凝固薬の使用の必要性，開始時期は，個々の症例の前 4 週以内の投与は禁忌となっている．したがって，手術状況により裁量の範囲が広い．手術前日の夕方，手術開始

予定患者では術前 4 週前から投与を中止するが，経口避妊

輸血量，手術時間などを参考として総合的に評価する

475)

後，あるいは手術終了後から開始する場合があるが，VTE

薬服用者が緊急手術をせざるを得ない場合は，リスクレベのリスクと出血のリスクを勘案して決定する．

ルを 1 段階上げた VTE 予防を行うことを考慮する．

73

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

4.4

産科

インの中には欧米の疫学と可能な限りわが国の症候性VTE のデータが示されている．本項の記述のみで整形外科手術時の VTE の予防を実施計画するのは無理があり，専門診療科では日本整形外科学会のガイドラインを参照通妊娠初期に VTE のリスク因子を評価し，妊娠中の予防

なお，日本医療安全調査機構の「提言」650) の 8 人の PTEが生じた場合は予防法を再検討する．予防の基本は理学

死亡例のうち3 人が大腿骨頸部骨折症例で，高率であった．

的予防法であるが，VTE の既往もしくは血栓性素因を保有する妊婦，複数のリスク因子を有する妊婦，さらには妊娠中に手術をする場合は，出血リスクを評価した上で予防

表 42

妊娠中の VTE リスク分類

第 1 群．VTE の高リスク妊娠

的抗凝固療法を適宜行う．合併症その他で長期にわたり安• 以下の条件に当てはまる女性は妊娠中の抗凝固療法を行う．

静臥床する妊婦に対しては，ベッド上での下肢の運動を積

1）2 回以上の VTE 既往
2）1 回の VTE 既往，かつ以下のいずれかが当てはまる．
a）血栓性素因＊がある．
b）既往 VTE は i）妊娠中，ii）エストロゲン服用中のいずれか

極的に勧めるが，絶対安静で極力運動を制限せざるを得な
い場合は弾性ストッキング着用あるいは IPC を行うことも勧める．
長期安静臥床後に帝王切開を行う場合には，術前にDVT の有無を評価することを考慮する．
妊娠中の VTE のリスク分類を表 42 646) に示す．
第 1 群に該当する症例に対しては妊娠期間中または分娩で発症した．

c）既往 VTE は安静・脱水・手術などの一時的なリスク因子がなく発症した．

d）第 1 度近親者に VTE 既往がある．
3）妊娠成立前より VTE 治療（予防）のための抗凝固療法が行われている．

後に予防的抗凝固療法を行う．未分画ヘパリン 5,000 単位

第 2 群．VTE の中間リスク妊娠

皮下注射を 1 日 2 回行うが，妊娠期間中はヘパリンカルシ• 以下の条件に当てはまる女性は妊娠中の抗凝固療法を検討する．

ウムによる在宅ヘパリン自己注射も可能である．分娩に際• 以下の条件に当てはまる女性は妊娠中手術後には抗凝固療法をしては，陣痛が発来したらいったん未分画ヘパリンを中止
し，分娩後止血を確認後できるだけ早期に未分画ヘパリンを再開する．
第 2 群，3 群に該当する症例は妊娠中（あるいは一時期）の予防的抗凝固療法を検討する．
第 2 群に該当する症例の妊娠期間中の手術後には予防的
抗凝固療法を行う．高リスクと判断される場合は，術後予防として未分画ヘパリン以外に，低分子ヘパリンやフォン
ダパリヌクスも使用可能である．
分娩後の VTE のリスク分類を表 43 647) に示す．
第 1 群に該当する症例は分娩後抗凝固療法あるいは分娩後抗凝固療法と IPC の併用を行う．
第 3 群に該当する症例は，分娩後抗凝固療法あるいはIPC を検討する．
4.5

整形外科
整形外科学会では 2017 年 5 月に「症候性静脈血栓塞栓症予防ガイドライン」を改訂した 649)．これまでのガイドラ
インとの相違は，予防を受ける患者の利益を最優先させることで，症候性 VTE および致死性 PTE の予防を行うことを目的としている．以下概略を記載するが，このガイドラ

74

読し，予防対策を策定していただきたい．

法について検討する．そして，妊娠中に新たなリスク因子

行う．

1）1 回の VTE 既往があり，それが安静・脱水・手術など一時的リスク因子による．

2）VTE 既往がないが以下の条件に当てはまる．
a）血栓性素因＊がある．
b）妊娠期間中に以下の疾患（状態）が存在．

心疾患，肺疾患，全身性エリテマトーデス（免疫抑制剤の使用中），悪性腫瘍，炎症性腸疾患，炎症性多発性関節症，四肢麻痺・片麻痺等，ネフローゼ症候群，鎌状赤血球症（日本人にはまれ）第 3 群．VTE の低リスク妊娠（リスク因子がない妊娠よりも危険性が高い）• 以下の因子を 3 つ以上有する女性は妊娠中の抗凝固療法を検討する．

• 以下の因子を 1 から 2 つ有する女性は妊娠中の VTE 発生に留意する．

VTE 既往がないが以下の因子を有する．
35 歳以上，妊娠前 BMI 25kg/m2 以上，喫煙者，第 1 度近親者に VTE 既往歴，安静臥床，長時間の旅行，脱水，表在性静脈瘤が顕著，全身感染症，妊娠中の手術，卵巣過剰刺激症候群，妊娠悪阻，多胎妊娠，妊娠高血圧腎症

血栓性素因＊：先天性素因としてアンチトロンビン，プロテイン C，
プロテイン S の欠損症（もしくは欠乏症），後天性素因としては抗リン脂質抗体症候群（診断は札幌クライテリア・シドニー改変に準じる）
が含まれる．ただし，VTE 既往のない女性を対象としての血栓性素因スクリーニングを行うことに関してはその臨床的有用性に疑義が示されており，妊娠中 / 産褥期 VTE 予防のための血栓性素因スクリー
ニング実施の必要性は低い．
（日本産科婦人科学会，日本婦人科医会．2017 646）より）

V. 肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症

4.5.1

4.5.2

人工関節置換術（THA および TKA）

膝関節鏡視下手術

症候性 VTE の発症リスクが高い術式であり，理学的予手術に際しては症候性 VTE についてのインフォームド・

防法あるいは薬物的予防法のいずれかを実施するか，併用

コンセントを得る．他の待期的下肢手術と同様に，術後足することを推奨する．VTE の既往がある患者には理学的関節の早期自動運動，早期離床，早期歩行を行う．弾性ス

予防法と薬物的予防法の併用を行うことが望ましい．また，トッキングの着用を提案する．通常の VTE リスクの患者に出血リスクが高いと判断される患者への薬物的予防法のは薬物的予防法は行わないことを提案する．VTE の既往

適応は慎重に検討する．すなわち，VTE リスクと薬物的予など，付加的危険因子がある症例に対しては，出血性合併

防法による出血リスクのバランスを考慮して予防法を選択

症のリスクを含め患者とよく相談して薬物的予防法を行う

する．患者には薬物的予防法のメリットとデメリットを説ことを提案する．

明し，予防法選択についてのインフォームドコンセントを
得る．

4.5.3

待機的脊椎・脊髄手術
VTE の発症率の報告は少ないが，実際脊椎手術後に症

表 43 分娩後の VTE リスク分類

候性 VTE および致死性 PTE が発症しているため，症候性

第 1 群．分娩後 VTE の高リスク

VTE 発症を予防すべく患者管理を行う．症候性 VTE 予防• 以下の条件に当てはまる女性は分娩後の抗凝固療法あるいは分娩後抗凝固療法と間欠的空気圧迫法との併用を行う

1）VTE の既往
2）妊娠中に VTE 予防のために抗凝固療法が行われている
第 2 群．分娩後 VTE の中間リスク• 以下の条件に当てはまる女性は分娩後の抗凝固療法あるいは間欠的空気圧迫法を行う．

1）VTE 既往はないが血栓性素因＊があり，第 3 群に示すリスク
因子が存在

2）帝王切開分娩で第 3 群に示すリスク因子が 2 つ以上存在
3）帝王切開分娩で VTE 既往はないが血栓性素因＊がある
4）母体に下記の疾患（状態）が存在
分娩前 BMI 35 kg/m2 以上，心疾患，肺疾患，全身性エリテ

マトーデス（免疫抑制剤の使用中），悪性腫瘍，炎症性腸疾患，
炎症性多発性関節症，四肢麻痺・片麻痺等，ネフローゼ症候群，
鎌状赤血球症（日本人には稀）第 3 群．分娩後 VTE の低リスク（リスク因子がない妊娠よりも危険性が高い）• 以下の条件に当てはまる女性は分娩後の抗凝固療法あるいは間欠的空気圧迫法を検討する．
1）帝王切開分娩で下記のリスク因子が 1 つ存在
2）VTE 既往はないが血栓性素因＊がある
3）下記のリスク因子が 2 つ以上存在
35 歳 以 上，3 回 以 上 経 産 婦， 分 娩 前 BMI25kg/m2 以 上
BMI35kg/m2 未満，喫煙者，分娩前安静臥床，表在性静脈瘤が顕著，全身性感染症，第 1 度近親者に VTE 既往歴，産褥期の外科手術，妊娠高血圧腎症，遷延分娩，分娩時出血多量（輸血を必要とする程度）
表 42 に示すリスク因子を有する女性には下肢の拳上，足関節運動，
弾性ストッキング着用などを勧める．ただし，帝王切開を受けるす
べての女性では弾性ストッキング着用（あるいは間欠的空気圧迫法）を行い，術後の早期離床を勧める．
血栓性素因＊：表 42 の脚注参照

として，術中より弾性ストッキング装着，または IPC を行い，術後は積極的な下肢自動運動，早期離床に努める．ただし，感覚障害のある症例では弾性ストッキングや IPC による皮膚障害が生じる可能性があるため，これらの合併症にも十分注意する．致死的 PTE のリスクが著しく高いと判断される症例においては，硬膜外血腫のリスクを受容した
うえで抗凝固療法の適応を検討する．
4.5.4

大腿骨近位部骨折手術
股関節骨折の場合，受傷直後から VTE 発症のリスクがあるため，術前から VTE 予防を行う必要がある．受傷直後から禁忌でなければ弾性ストッキングを装着し，足関節自動運動による VTE 予防を開始する．IPC は受傷後できるだけ早期に開始し，安静期間中は継続する．可能な限り受傷後早期に手術を施行し，術後早期に荷重歩行を開始す
るのが症候性 VTE を予防するうえで望ましい．日本医療安全調査機構の「提言」650) の 8 人の PTE 死亡例のうち 3 人
が大腿骨頸部骨折症例（術前期間 4 日，6 日，2 週間）で，予防策はされていたが IPC は装着されていなかった．予防
的抗凝固療法を行う場合には，エドキサバン，エノキサパ
リン，フォンダパリヌクス，低用量未分画ヘパリン，ワル（アルファベット順）
ファリン（用量調節：PT-INR1.5 〜 2.5）の使用を考える．また，手術待期期間が長くなる可能性がある場合は，未分画ヘパリンの術前使用を考慮する．出血リスクが高い症例では，IPC による予防を考慮する．

（日本産科婦人科学会，日本婦人科医会．2017 647）より）75

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

4.5.5

大腿骨遠位部以下の単独外傷が患者予後に大きく影響するため，安静期間中の理学的予防法（早期離床と足関節自動運動，可能ならば IPC，あるいは IPC と弾性ストッキング併用）を基本とする．

大腿骨顆上骨折から前足部までの骨折，および靱帯や最高リスクにおいても周術期は理学的予防法が基本とな

筋腱断裂などを含む軟部組織損傷は，可能な限りの早期手るが，出血のリスクが低下した時期には，抗凝固療法を追術，早期離床，早期荷重を行い，可能な場合は弾性ストッ

加することを考慮する．

キングの着用や受傷直後から IPC を行う．また，個々の患者の VTE 発症の危険因子を考慮し，リスクが非常に高いと判断される場合は抗凝固療法の適応を考え，患者とよく

4.7

内科領域

話し合う．
4.5.6

脊髄損傷

脳卒中領域は脳卒中治療ガイドライン 648) を基に，その他はわが国の予防ガイドライン 473)，ACCP ガイドライン（2012）474) を参考に要約し記述した．脳卒中ガイドライン，

麻痺により下肢の運動が不能となり血流のうっ滞が生じわが国の「予防ガイドライン」とも現段階では無症候性

やすく，VTE 予防は必須と考えられる．しかし，麻痺があ

VTE の検討を含む予防の観点から提示している．また日

る場合は下肢自動運動による予防はできない．IPC は有効

本医療安全調査機構の「提言」での PTE 死亡症例検討ではである可能性があるが，感覚脱失による褥瘡・皮膚壊死を

8 人中 2 人が脳卒中，1 人が精神疾患であった 650)．

生じる可能性があるため，使用する場合は十分なイン

脳卒中で麻痺を有する場合は高リスクとする．出血性脳フォームド・コンセントと観察が必要である．急性期を過血管障害患者などの抗凝固療法禁忌例に対しては，理学

ぎて出血リスクが低減したと判断した場合には，薬物的予的予防法を選択する．脳卒中治療ガイドライン 648) では脳防法を考慮する．

梗塞で急性期の下肢麻痺を有する患者に対して抗凝固薬4.5.7の投与が有効とされるが，出血リスクを増加させるので，その他ルーチンに使用することは推奨していない．虚血性脳梗塞

骨盤骨折患者や多発外傷患者では受傷後ただちに症候用に関しては，エビデンスがないため推奨されていない．

性 VTE のリスクが発生するために，予防は受傷直後から行

弾性ストッキングの VTE 予防効果は科学的根拠がないた

う必要がある．早期離床と足関節自動運動は不能のことが多め勧められないとされるが，IPC は VTE 予防に勧められていため，下肢骨折や開放創などで使用できない場合を除き，いる．脳出血急性期の患者で麻痺を伴う場合，IPC により

弾性ストッキングや IPC を用いる．急性期は出血リスクが予防することが勧められるが，弾性ストッキング単独の予高いため抗凝固薬の使用は控える．頭蓋内出血や脊髄出血防効果はないとされた．IPC が行えない患者では抗凝固薬を有する急性期患者への抗凝固薬の使用は禁忌である．

使用を考慮してもよいとされているが，開始時期には明確

4.6

脳神経外科手術の急性期 VTE 予防におけるアスピリンやデキストランの使な基準はない．また，海外で未分画ヘパリンより推奨されている低分子ヘパリンはわが国では使用できない．日本医療安全調査機構の症例解析（提言）の対象は脳出血症例が1/4 を占めていたが，これらの症例には抗凝固薬が使用しわが国の「予防ガイドライン」473)，抗凝固療法の使用法

にくい．
「提言」では患者が有害事象の少ない予防法，すについて改訂された ACCP ガイドライン（2012）644)，および

なわち早期離床や下肢自動運動を主体的に行うことを推奨

脳神経疾患の PTE 死亡例が報告されている日本医療安全，弾性ストッキングや IPC を使用しており（表 38，提言 2）「提言」の死亡症調査機構の「提言」650) を参考に改訂した．

することは患者に PTE の危険を認識させるためにも有用と

例検討では，8 人中 3 人が脳神経疾患，2 人は術後であった．

している．また，本来は安静期間中を通して使用する IPC

脳腫瘍以外の開頭術は中リスク，脳腫瘍の開頭術は高リを必要とされる期間用いていない問題点が指摘されていた.

スクとする．
大量のステロイド薬を併用する場合には，さらにリスクが高くなるものと考える．
脳神経外科手術では，抗凝固療法による脳出血の増加

76

心筋梗塞は中リスクとみなし，十分に歩行可能となるまで治療的抗凝固療法が継続されない場合には，弾性ストッキングあるいは IPC を使用する．
癌（悪性腫瘍）患者では腫瘍細胞の転移浸潤に伴う凝固V. 肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症

亢進状態にくわえ，手術，化学療法，放射線治療，中心静脈カテーテル留置などの侵襲処置・治療によって VTE が発症しやすい．近年の化学療法の進歩により，長期間にわたりさまざまな種類の抗癌剤を使用する機会が増えてきてや IPC を使用する．
内科集中治療症例では危険因子が重複することが多く，リスクの程度に応じた VTE の予防を徹底する．

いるため，治療中に VTE の発症に留意する必要がある．

5.

日本医療安全調査機構の「提言」650) にもあるように，治療

おわりに中は VTE の発症を念頭においた患者教育を行い，VTE の早期発見・早期治療を心がける必要がある．とくに，入院・臥床・入院化学療法など VTE リスクを増大させる要VTE の予防に関して，日本人のデータは少しずつ蓄積さ因がある場合は弾性ストッキングや IPC を行うことを推奨れつつあるが，いまだ十分ではない．したがって，上述のする．

予防法は欧米のガイドラインのように十分なエビデンスに呼吸不全や重症感染症患者は中リスクと判断し，長期臥基づいたものではなく，VTE の予防を考慮する際の 1 つの床を要する場合には弾性ストッキングや IPC を使用する．

指針にすぎないことを念頭に置く必要がある．また，VTE

うっ血性心不全患者は高リスクと判断するが，弾性スの危険因子には未解明部分があり，元来，VTE の完全なトッキング，IPC の使用は静脈還流量増加による病態増悪

予防は不可能である．よって，個々の症例に対するリスクが危惧される場合があり，注意して使用する．場合によっ評価や予防法は，本ガイドラインを参考にしつつも，最終ては低用量未分画ヘパリンを選択する．

的には主治医がその責任において決定しなければならな

カテーテル検査・治療後は，穿刺部位の止血のための必要以上に長時間の圧迫は避け，安静時間の短縮を図る．
潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾患は中リスい．合併症の危険を伴う予防法の施行においては，患者と十分に話し合い，インフォームドコンセントを得る必要がある．

クとみなし，長期臥床を要する場合には弾性ストッキング77

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

付表肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン 班構成員の利益相反（COI）に関する開示
著者

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

特許権
使用料

謝金

班長：
伊藤 正明

第一三共
武田薬品工業
バイエル薬品

班員：
池田 正孝

第一三共

班員：
荻野 均

第一三共
日本新薬

配偶者・一親等内の親族，
奨学（奨励）寄附金 / その他
または収入・財産を共有
寄附講座の報酬する者についての申告

MSD

大塚製薬
第一三共
武田薬品工業

テルモ
ジェイ・
シー・
ティー
アクテリオ
ンファーマ
シューティ
カルズジャ
パン

班員：
佐藤 徹

アクテリオンファー
マシューティカルズ
ジャパン

班員：
佐戸川 弘之

第一三共

班員：
田邉 信宏

アクテリオンファー
マシューティカルズ
ジャパン
日本新薬
バイエル薬品
第一三共
ファイザー

班員：
中村 真潮

第一三共
ファイザー
ブリストル・マイ
ヤーズスクイブ

班員：
福田 幾夫

第一三共
バイエル薬品ファイザー

バイエル薬品班員：
松原 広己

アクテリオンファー
マシューティカルズ
ジャパン
バイエル薬品

日本新薬

班員：
孟 真

バイエル薬品
第一三共

班員：
山田 典一

バイエル薬品
第一三共
川澄化学工業

協力員：
清水 一寛

第一三共
バイエル薬品協力員：
杉村 宏一郎

第一三共
バイエル薬品
大日本住友製薬
大塚製薬
サノフィ

協力員：
保田 知生

第一三共

協力員：
山本 剛

バイエル薬品
第一三共
ブリストル・マイ
ヤーズスクイブファイザー

法人表記は省略．上記以外の班員・協力員については
特になし．
班員：石橋 宏之なし
なし
班員：應儀 成二

78

原稿料 研究資金提供

日本新薬
アクテリオンファー
マシューティカルズ
ジャパン

班員：小泉 淳班員：田島 廣之班員：宮原 嘉之協力員：島袋 伸洋

なし
なし
なし
なし

文献

文献
1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. Task Force for the
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of theEuropean Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the
diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur HeartJ 2014; 35: 3033-3069, 3069a-3069k. PMID: 25173341
2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for
VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 Suppl: e419S-e496S. PMID:
22315268
3. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE
Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;
149: 315-352. PMID: 26867832
4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive
and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation
2011; 123: 1788-1830. PMID: 21422387
5. Elliott CG. Pulmonary physiology during pulmonary embolism.
Chest 1992; 101 Suppl: 163S-171S. PMID: 1555481
6. Ansari A. Acute and chronic pulmonary thromboembolism: current
perspectives. Part II: Etiology, pathology, pathogenesis, and pathophysiology. Clin Cardiol 1986; 9: 449-456. PMID: 2875819
7. Moser KM. Pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1977; 115:
829-852. PMID: 855959
8. Hyland JW, Smith GT, McGuire LB, et al. Effect of selective embolization of various sized pulmonary arteriesin dogs. Am J Physiol
1963; 204: 619-625. PMID: 13956005
9. McIntyre KM, Sasahara AA, Sharma GV. Pulmonary thromboembolism: current concepts. Adv Intern Med 1972; 18: 199-218. PMID:
4576080
10. Sharma GV, McIntyre KM, Sharma S, et al. Clinical and hemodynamic correlates in pulmonary embolism. Clin Chest Med 1984; 5:
421-437. PMID: 6386289
11. Sekioka K, Tanaka T, Hayashi T, et al. Right ventricular function under acute cor pulmonale. Jpn Circ J 1989; 53: 1269-1277. PMID:
2614875
12. Sharma GV, Sasahara AA. Regional and transmural myocardial blood
ﬂow studies in experimental pulmonary embolism. Prog Cardiovasc
Dis 1974; 17: 191-198. PMID: 4608785
13. Visner MC, Arentzen CE, OʼConnor MJ, et al. Alterations in left ventricular three-dimensional dynamic geometry and systolic function
during acute right ventricular hypertension in the conscious dog. Circulation 1983; 67: 353-365. PMID: 6848225
14. Stein M, Thomas D, Tanabe G, et al. Humoral factors in experimental
pulmonary embolism. J Clin Invest 1963; 42: 982.
15. Rosoff CB, Salzman EW, Gurewich V. Reduction of platelet serotonin and the response to pulmonary emboli. Surgery 1971; 70: 1219. PMID: 4326431
16. Vaage J. Vagal reﬂexes in the bronchoconstriction occurring after induced intravascular platelet aggregation. Acta Physiol Scand 1976;
97: 94-103. PMID: 5852
17. Morgan TE, Edmunds LH. Pulmonary artery occlusion. 3. Biochemical alterations. J Appl Physiol 1967; 22: 1012-1016. PMID: 6025737
18. Parker BM, Smith JR. Pulmonary embolism and infarction; a reviewof the physiologic consequences of pulmonary arterial obstruction.
Am J Med 1958; 24: 402-427. PMID: 13520740
19. Tsao MS, Schraufnagel D, Wang NS. Pathogenesis of pulmonary infarction. Am J Med 1982; 72: 599-606. PMID: 6462058
20. Butler, J, Kowalski, TF, Willoughly, S et al. Preventing infarctions after pulmonary artery occlusion [abstract]. Clin Res 1989; 37: 163A.
21. Dalen JE, Haffajee CI, Alpert JS, et al. Pulmonary embolism, pulmonary hemorrhage and pulmonary infarction. N Engl J Med 1977; 296:
1431-1435. PMID: 865513
22. Schraufnagel DE, Tsao MS, Yao YT, et al. Factors associated withpulmonary infarction. A discriminant analysis study. Am J Clin Pathol
1985; 84: 15-18. PMID: 4014073
23. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, et al. Patent foramen ovale isan important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism. Circulation 1998; 97: 1946-1951. PMID: 9609088
24. Miyata T, Sato Y, Ishikawa J, et al. Prevalence of genetic mutations inprotein S, protein C and antithrombin genes in Japanese patients withdeep vein thrombosis. Thromb Res 2009; 124: 14-18. PMID:
18954896

25. Prandoni P, Lensing AW, Büller HR, et al. Deep-vein thrombosis andthe incidence of subsequent symptomatic cancer. N Engl J Med 1992;
327: 1128-1133. PMID: 1528208
26. Gore JM, Appelbaum JS, Greene HL, et al. Occult cancer in patientswith acute pulmonary embolism. Ann Intern Med 1982; 96: 556-560.
PMID: 7073147
27. Kakkar AK, DeRuvo N, Chinswangwatanakul V, et al. Extrinsic-pathway activation in cancer with high factor VIIa and tissue factor. Lancet 1995; 346: 1004-1005. PMID: 7475548
28. Sørensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH, et al. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary
embolism. N Engl J Med 1998; 338: 1169-1173. PMID: 9554856
29. Varki A. Trousseauʼs syndrome: multiple definitions and multiple
mechanisms. Blood 2007; 110: 1723-1729. PMID: 17496204
30. Khorana AA, Dalal M, Lin J, et al. Incidence and predictors of venous thromboembolism (VTE) among ambulatory high-risk cancer
patients undergoing chemotherapy in the United States. Cancer 2013;
119: 648-655. PMID: 22893596
31. Nakamura M, Fujioka H, Yamada N, et al. Clinical characteristics ofacute pulmonary thromboembolism in Japan: results of a multicenter
registry in the Japanese Society of Pulmonary Embolism Research.
Clin Cardiol 2001; 24: 132-138. PMID: 11214743
32. Yamada N, Nakamura M, Ishikura K, et al. Triggers of acute pulmonary thromboembolism developed in hospital, with focusing on toilet
activities as triggering acts. Int J Cardiol 2005; 98: 409-411. PMID:
15708172
33. Lapostolle F, Surget V, Borron SW, et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. N Engl J Med 2001; 345: 779-783.
PMID: 11556296
33a. Shirakawa T, Iso H, Yamagishi K, et al. Watching television and riskof mortality from pulmonary embolism among Japanese men andwomen: the JACC Study (Japan Collaborative Cohort). Circulation
2016; 134: 355-357. PMID: 27462056
34. Watanabe H, Kodama M, Tanabe N, et al. Impact of earthquakes onrisk for pulmonary embolism. Int J Cardiol 2008; 129: 152-154.
PMID: 17651831
35. 掃本誠治．厚生労働科学特別研究事業「熊本地震発生後の急性脳・心血管疾患発生数と予後に関する研究」
平成 28 年度 総括研究報告書．
http://mhlw-grants.niph.go.jp/niph/search/NIDD00.do?resrchNum=
201605025A
36. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep veinthrombosis. Lancet 2012; 379: 1835-1846. PMID: 22494827
37. Benotti JR, Dalen JE. The natural history of pulmonary embolism.
Clin Chest Med 1984; 5: 403-410. PMID: 6488744
38. Kumasaka N, Sakuma M, Shirato K. Incidence of pulmonary thromboembolism in Japan. Jpn Circ J 1999; 63: 439-441. PMID:
10406582
39. Sakuma M, Nakamura M, Yamada N, et al. Venous thromboembolism: deep vein thrombosis with pulmonary embolism, deep veinthrombosis alone, and pulmonary embolism alone. Circ J 2009; 73:
305-309. PMID: 19096193
40. Nakamura M, Yamada N, Ito M. Current management of venous
thromboembolism in Japan: Current epidemiology and advances in
anticoagulant therapy. J Cardiol 2015; 66: 451-459. PMID: 25896176
41. Kuroiwa M, Morimatsu H, Tsuzaki K, et al. Changes in the incidence,case fatality rate, and characteristics of symptomatic perioperative
pulmonary thromboembolism in Japan: results of the 2002-2011 Japanese Society of Anesthesiologists Perioperative Pulmonary Thromboembolism (JSA-PTE) Study. J Anesth 2015; 29: 433-441. PMID:
25412800
42. Goldhaber SZ, Morpurgo M. Diagnosis, treatment, and prevention of
pulmonary embolism. Report of the WHO/International Society andFederation of Cardiology Task Force. JAMA 1992; 268: 1727-1733.
PMID: 1527883
43. Barritt DW, Jordan SC. Clinical features of pulmonary embolism.
Lancet 1961; 1: 729-732. PMID: 13687311
44. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism:
clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) Lancet 1999; 353: 1386-1389. PMID:
10227218
45. Chartier L, Béra J, Delomez M, et al. Free-floating thrombi in theright heart: diagnosis, management, and prognostic indexes in 38
consecutive patients. Circulation 1999; 99: 2779-2783. PMID:
1035197279

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

46. Giannitsis E, Müller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Independent
prognostic value of cardiac troponin T in patients with conﬁrmed pulmonary embolism. Circulation 2000; 102: 211-217. PMID: 10889133
47. Poe ND, Dore EK, Swanson LA, et al. Fatal pulmonary embolism. J
Nucl Med 1969; 10: 28-33. PMID: 5797555
48. Laporte S, Mismetti P, Décousus H, et al. RIETE Investigators. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients withvenous thromboembolism: ﬁndings from the Registro Informatizado
de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008; 117: 1711-1716. PMID: 18347212
49. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation and validationof a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit
Care Med 2005; 172: 1041-1046. PMID: 16020800
50. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al. RIETE Investigators. Simpliﬁcation of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch
Intern Med 2010; 170: 1383-1389. PMID: 20696966
51. Righini M, Roy PM, Meyer G, et al. The Simpliﬁed Pulmonary Embolism Severity Index (PESI): validation of a clinical prognostic
model for pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2011; 9: 21152117. PMID: 21848693
52. Mizuno A, Yamamoto T, Tanabe Y, et al. Tokyo CCU Network Scientiﬁc Committee. Pulmonary embolism severity index and simpliﬁed
pulmonary embolism severity index risk scores are useful to predictmortality in Japanese patients with pulmonary embolism. Circ J
2015; 79: 889-891. PMID: 25739720
53. Nakamura M, Miyata T, Ozeki Y, et al. Current venous thromboembolism management and outcomes in Japan. Circ J 2014; 78: 708717. PMID: 24401573
54. Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, et al. Management of pulmonary embolism: an update. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 976-990.
PMID: 26916489
55. Sakuma M, Okada O, Nakamura M, et al. Japanese Society of Pulmonary Embolism Research. Recent developments in diagnostic imaging techniques and management for acute pulmonary embolism:
multicenter registry by the Japanese Society of Pulmonary Embolism
Research. Intern Med 2003; 42: 470-476. PMID: 12857043
56. Watanabe J, Iwabuchi K, Koseki Y, et al. Declining trend in thein-hospital case-fatality rate from acute myocardial infarction in Miyagi Prefecture from 1980 to 1999. Jpn Circ J 2001; 65: 941-946.
PMID: 11716243
57. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit
Care Med 1999; 159: 864-871. PMID: 10051264
58. 長谷川浩一，沢山俊民，伊吹山千晴，他．急性肺塞栓症の早期診
断と治療対策―多施設 225 例の臨床的解析．呼と循 1993; 41:773-777.
59. 岡田修，佐久間聖仁，中村真潮，他．肺血栓塞栓症急性型と慢性肺高血圧型の診断手技と臨床病態 肺塞栓症研究会共同作業部会
報告．Ther Res 2001; 22: 1481-1486.
60. Palla A, Petruzzelli S, Donnamaria V, et al. The role of suspicion in
the diagnosis of pulmonary embolism. Chest 1995; 107 Suppl:
21S-24S. PMID: 7813324
61. Thames MD, Alpert JS, Dalen JE. Syncope in patients with pulmonary embolism. JAMA 1977; 238: 2509-2511. PMID: 578884
62. National Cooperative Study. Urokinase pulmonary embolism trial:
clinical and electrocardiographic observations. Circulation 1973; 47:
II-60-II-65.
63. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism:
increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb
Haemost 2000; 83: 416-420. PMID: 10744147
64. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, et al. Assessing clinical probabilityof pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch
Intern Med 2001; 161: 92-97. PMID: 11146703
65. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006; 144: 165-171. PMID: 16461960
66. Chagnon I, Bounameaux H, Aujesky D, et al. Comparison of two
clinical prediction rules and implicit assessment among patients withsuspected pulmonary embolism. Am J Med 2002; 113: 269-275.
PMID: 12361811
67. Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ, et al. Christopher study investigators. Further validation and simpliﬁcation of the Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. Thromb Haemost 2008; 99: 229234. PMID: 18217159
68. Klok FA, Mos IC, Nijkeuter M, et al. Simpliﬁcation of the revised
Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med 2008; 168: 2131-2136. PMID: 18955643
68a. Hendriksen JM, Geersing GJ, Lucassen WA, et al. Diagnostic predic-

80

tion models for suspected pulmonary embolism: systematic review
and independent external validation in primary care. BMJ 2015; 351:
h4438. PMID: 26349907
69. Kumasaka N, Sakuma M, Shirato K. Clinical features and predictorsof in-hospital mortality in patients with acute and chronic pulmonary
thromboembolism. Intern Med 2000; 39: 1038-1043. PMID:
11197786
70. Rodger MA, Carrier M, Jones GN, et al. Diagnostic value of arterial
blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2105-2108. PMID: 11112122
71. Capan LM, Miller SM. Monitoring for suspected pulmonary embolism. Anesthesiol Clin North America 2001; 19: 673-703. PMID:
11778377
72. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of
conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patientswith suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013; 346: f2492. PMID: 23645857
73. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study.
JAMA 2014; 311: 1117-1124. PMID: 24643601
74. 佐久間聖仁．急性肺血栓塞栓症の診断 : 今後の方向性．Ther Res
2009; 30: 744-747.
75. Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for the exclusion of
acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004; 140: 589-602. PMID: 15096330
76. Sakuma M, Nakamura M, Nakanishi N, et al. Diagnostic and therapeutic strategy for acute pulmonary thromboembolism. Intern Med
2006; 45: 749-758. PMID: 16847363
77. Douma RA, Mos IC, Erkens PM, et al. Prometheus Study Group.
Performance of 4 clinical decision rules in the diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prospective cohort study. Ann
Intern Med 2011; 154: 709-718. PMID: 21646554
78. Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, et al. Echocardiography
Doppler in pulmonary embolism: right ventricular dysfunction as apredictor of mortality rate. Am Heart J 1997; 134: 479-487. PMID:
9327706
79. Roy PM, Colombet I, Durieux P, et al. Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005; 331: 259. PMID: 16052017
80. Kucher N, Luder CM, Dörnhöfer T, et al. Novel management strategy
for patients with suspected pulmonary embolism. Eur Heart J 2003;
24: 366-376. PMID: 12581684
81. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. PIOPED II Investigators.
Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism.
N Engl J Med 2006; 354: 2317-2327. PMID: 16738268
82. van Belle A, Büller HR, Huisman MV, et al. Christopher Study Investigators. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism
using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing,and computed tomography. JAMA 2006; 295: 172-179. PMID:
16403929
83. Righini M, Le Gal G, Aujesky D, et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2008;
371: 1343-1352. PMID: 18424324
84. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, et al. Computed tomographic
pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled
trial. JAMA 2007; 298: 2743-2753. PMID: 18165667
85. Patel S, Kazerooni EA. Helical CT for the evaluation of acute pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 135-149. PMID:
15972414
86. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography--an increasing source ofradiation exposure. N Engl J Med 2007; 357: 2277-2284. PMID:
18046031
87. Brunot S, Corneloup O, Latrabe V, et al. Reproducibility of multi-detector spiral computed tomography in detection of sub-segmental
acute pulmonary embolism. Eur Radiol 2005; 15: 2057-2063. PMID:
16021452
88. deleted in proof.
89. Stein PD, Goodman LR, Hull RD, et al. Diagnosis and managementof isolated subsegmental pulmonary embolism: review and assessment of the options. Clin Appl Thromb Hemost 2012; 18: 20-26.
PMID: 21949040
90. Reid JH, Coche EE, Inoue T, et al. International Atomic Energy
Agency Consultantsʼ Group. Is the lung scan alive and well? Factsand controversies in deﬁning the role of lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism in the era of MDCT. Eur J Nucl Med
Mol Imaging 2009; 36: 505-521. PMID: 19172269
91. Stein PD, Terrin ML, Gottschalk A, et al. Value of ventilation/perfusion scans versus perfusion scans alone in acute pulmonary embo-

文献

lism. Am J Cardiol 1992; 69: 1239-1241. PMID: 1575198
92. Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, et al. Acute pulmonary embolism: sensitivity and speciﬁcity of ventilation-perfusion scintigraphy
in PIOPED II study. Radiology 2008; 246: 941-946. PMID: 18195380
93. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, et al. Value of perfusion lung scanin the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective
Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-1393. PMID:
8912753
94. Gutte H, Mortensen J, Jensen CV, et al. Detection of pulmonary embolism with combined ventilation-perfusion SPECT and low-dose
CT: head-to-head comparison with multidetector CT angiography. J
Nucl Med 2009; 50: 1987-1992. PMID: 19910421
95. Stein PD, Henry JW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: relation of interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial
branch. Radiology 1999; 210: 689-691. PMID: 10207468
96. Hagspiel KD, Polak JF, Grassi CJ, et al. Pulmonary embolism: comparison of cut-film and digital pulmonary angiography. Radiology
1998; 207: 139-145. PMID: 9530309
97. Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, et al. Complications and validityof pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation
1992; 85: 462-468. PMID: 1735144
98. Revel MP, Sanchez O, Couchon S, et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for an acute pulmonary embolism: results ofthe ʻIRM-EPʼ study. J Thromb Haemost 2012; 10: 743-750. PMID:
22321816
99. Pruszczyk P, Torbicki A, Kuch-Wocial A, et al. Diagnostic value oftransoesophageal echocardiography in suspected haemodynamicallysignificant pulmonary embolism. Heart 2001; 85: 628-634. PMID:
11359740
100. Lankeit M, Gómez V, Wagner C, et al. Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria Pulmonary Embolism Study Group. A strategy
combining imaging and laboratory biomarkers in comparison with asimpliﬁed clinical score for risk stratiﬁcation of patients with acutepulmonary embolism. Chest 2012; 141: 916-922. PMID: 21852296
101. ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JW, et al. Brain natriuretic peptide
as a predictor of adverse outcome in patients with pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 2082-2084. PMID: 12707233
102. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponinsin acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007;
116: 427-433. PMID: 17606843
103. Jiménez D, Uresandi F, Otero R, et al. Troponin-based risk stratiﬁcation of patients with acute nonmassive pulmonary embolism: systematic review and metaanalysis. Chest 2009; 136: 974-982. PMID:
19465511
104. Lankeit M, Jiménez D, Kostrubiec M, et al. Validation of N-terminal
pro-brain natriuretic peptide cut-off values for risk stratification of
pulmonary embolism. Eur Respir J 2014; 43: 1669-1677. PMID:
24627529
105. Janata K, Holzer M, Laggner AN, et al. Cardiac troponin T in the severity assessment of patients with pulmonary embolism: cohort study.
BMJ 2003; 326: 312-313. PMID: 12574045
106. Puls M, Dellas C, Lankeit M, et al. Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratification of pulmonary embolism. Eur
Heart J 2007; 28: 224-229. PMID: 17127709
107. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic
arterial pressure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med ; 165:
1777-1781. PMID: 16087827
108. Sanchez O, Trinquart L, Colombet I, et al. Prognostic value of rightventricular dysfunction in patients with haemodynamically stablepulmonary embolism: a systematic review. Eur Heart J 2008; 29:
1569-1577. PMID: 18495689
109. Trujillo-Santos J, den Exter PL, Gómez V, et al. Computed tomography-assessed right ventricular dysfunction and risk stratiﬁcation ofpatients with acute non-massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2013; 11: 1823-1832.
PMID: 23964984
110. Becattini C, Agnelli G, Germini F, et al. Computed tomography to assess risk of death in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur
Respir J 2014; 43: 1678-1690. PMID: 24603813
111. Becattini C, Agnelli G, Vedovati MC, et al. Multidetector computed
tomography for acute pulmonary embolism: diagnosis and risk stratification in a single test. Eur Heart J 2011; 32: 1657-1663. PMID:
21504936
111a. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. ESC Committee for
Practice Guidelines (CPG). Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis
and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European So-

ciety of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315. PMID:
18757870
111b. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1301-1336. PMID: 10952823
111c. Piran S, Le Gal G, Wells PS, et al. Outpatient treatment of symptomatic pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis.
Thromb Res 2013; 132: 515-519. PMID: 24035045
111d. Vinson DR, Zehtabchi S, Yealy DM. Can selected patients with
newly diagnosed pulmonary embolism be safely treated without hospitalization? A systematic review. Ann Emerg Med 2012; 60: 651662.e4. PMID: 22944455
111e. Zondag W, Kooiman J, Klok FA, et al. Outpatient versus inpatient
treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur
Respir J 2013; 42: 134-144. PMID: 23100493
112. Seki T, Okayama H, Kumagai T, et al. Arg506Gln mutation of the coagulation factor V gene not detected in Japanese pulmonary thromboembolism. Heart Vessels 1998; 13: 195-198. PMID: 10442401
113. Isshiki I, Murata M, Watanabe R, et al. Frequencies of prothrombin
20210 G -->A mutation may be different among races--studies on
Japanese populations with various forms of thrombotic disorders andhealthy subjects. Blood Coagul Fibrinolysis 1998; 9: 105-106. PMID:
9607126
114. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. Task Force for the
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of theEuropean Society of Cardiology (ESC). Prognostic assessment strategy. In: 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of
acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014; 35: 3051-3052.
PMID: 25173341
115. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl
J Med 2014; 370: 1402-1411. PMID: 24716681
116. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. Task Force for the
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of theEuropean Society of Cardiology (ESC). Suspected pulmonary embolism with shock or hypotension. In: 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J
2014; 35: 3044-3045. PMID: 25173341
117. Yamada N, Nakamura M, Ishikura K, et al. Epidemiological characteristics of acute pulmonary thromboembolism in Japan. Int Angiol
2003; 22: 50-54. PMID: 12771856
118. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management strategies
and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism:
results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 11651171. PMID: 9350909
119. Sakuma M, Nakamura M, Nakanishi N, et al. Inferior vena cava ﬁlter
is a new additional therapeutic option to reduce mortality from acutepulmonary embolism. Circ J 2004; 68: 816-821. PMID: 15329501
120. Ota M, Nakamura M, Yamada N, et al. Prognostic signiﬁcance of early diagnosis in acute pulmonary thromboembolism with circulatory
failure. Heart Vessels 2002; 17: 7-11. PMID: 12434196
121. Ota M, Nakamura M, Yamada N, et al. Association between antithrombotic treatments and prognosis of patients with acute pulmonary
thromboembolism in Japan. Circ J 2003; 67: 612-616. PMID:
12845185
122. Fukuda I, Taniguchi S, Fukui K, et al. Improved outcome of surgicalpulmonary embolectomy by aggressive intervention for critically illpatients. Ann Thorac Surg 2011; 91: 728-732. PMID: 21352987
123. Taniguchi S, Fukuda W, Fukuda I, et al. Outcome of pulmonary embolectomy for acute pulmonary thromboembolism: analysis of 32 patients from a multicentre registry in Japan. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 14: 64-67. PMID: 22108928
124. Heit JA, Lahr BD, Petterson TM, et al. Heparin and warfarin anticoagulation intensity as predictors of recurrence after deep vein thrombosis or pulmonary embolism: a population-based cohort study.
Blood 2011; 118: 4992-4999. PMID: 21890644
125. DʼAlonzo GE, Bower JS, DeHart P, et al. The mechanisms of abnormal gas exchange in acute massive pulmonary embolism. Am Rev
Respir Dis 1983; 128: 170-172. PMID: 6870059
126. Shapiro BA, Harrison RA, Trout CA. Clinical application of respiratory care. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1975: 127-146.
127. Pontoppidan H, Gefﬁn B, Lowenstein E. Acute respiratory failure in
the adult. 2. N Engl J Med 1972; 287: 743-752. PMID: 4626853
128. deleted in proof.
129. Mathru M, Venus B, Smith RA, et al. Treatment of low cardiac output
complicating acute pulmonary hypertension in normovolemic goats.
Crit Care Med 1986; 14: 120-124. PMID: 3080271
130. Molloy WD, Lee KY, Girling L, et al. Treatment of shock in a canine
model of pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 870874. PMID: 6497165

81肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

131. Ghignone M, Girling L, Prewitt RM. Volume expansion versus norepinephrine in treatment of a low cardiac output complicating anacute increase in right ventricular afterload in dogs. Anesthesiology
1984; 60: 132-135. PMID: 6198941
132. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. In: Braunwald E, Zipes DP,
Libby P, editors. Heart disease, 6th edn. Saunders, 2001: 1886-1907.
133. Molloy DW, Lee KY, Jones D, et al. Effects of noradrenaline and isoproterenol on cardiopulmonary function in a canine model of acutepulmonary hypertension. Chest 1985; 88: 432-435. PMID: 4028855
134. Boulain T, Lanotte R, Legras A, et al. Efﬁcacy of epinephrine therapy
in shock complicating pulmonary embolism. Chest 1993; 104: 300302. PMID: 8325096
135. Ducas J, Stitz M, Gu S, et al. Pulmonary vascular pressure-ﬂow characteristics. Effects of dopamine before and after pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 307-312. PMID: 1489117
136. Jardin F, Genevray B, Brun-Ney D, et al. Dobutamine: a hemodynamic evaluation in pulmonary embolism shock. Crit Care Med
1985; 13: 1009-1012. PMID: 4064710
137. Manier G, Castaing Y. Influence of cardiac output on oxygen exchange in acute pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1992; 145:
130-136. PMID: 1731576
138. Layish DT, Tapson VF. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmonary embolism. Chest 1997; 111: 218-224. PMID:
8996020139. Wolfe MW, Saad RM, Spence TH. Hemodynamic effects of amrinone
in a canine model of massive pulmonary embolism. Chest 1992; 102:274-278. PMID: 1623767
140. Spence TH, Newton WD. Pulmonary embolism: improvement in hemodynamic function with amrinone therapy. South Med J 1989; 82:
1267-1268. PMID: 2799443
141. Tanaka H, Tajimi K, Matsumoto A, et al. Vasodilatory effects of milrinone on pulmonary vasculature in dogs with pulmonary hypertension due to pulmonary embolism: a comparison with those of dopamine and dobutamine. Clin Exp Pharmacol Physiol 1990; 17: 681690. PMID: 2272126
142. Böttiger BW, Motsch J, Dörsam J, et al. Inhaled nitric oxide selectively decreases pulmonary artery pressure and pulmonary vascular
resistance following acute massive pulmonary microembolism in piglets. Chest 1996; 110: 1041-1047. PMID: 8874266
143. Capellier G, Jacques T, Balvay P, et al. Inhaled nitric oxide in patientswith pulmonary embolism. Intensive Care Med 1997; 23: 1089-1092.
PMID: 9407246
144. deleted in proof.
145. Ohteki H, Norita H, Sakai M, et al. Emergency pulmonary embolectomy with percutaneous cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg
1997; 63: 1584-1586. PMID: 9205152
146. Kawahito K, Murata S, Adachi H, et al. Resuscitation and circulatory
support using extracorporeal membrane oxygenation for fulminantpulmonary embolism. Artif Organs 2000; 24: 427-430. PMID:
10886059
147. Ishiguro S, Nishimura K, Nakamura Y, et al. Pitfall of percutaneous
cardiopulmonary support for acute massive pulmonary embolism.
Circ J 2007; 71: 1657-1658. PMID: 17895568
148. 樗木等，堺正仁，赤塚裕，他．急性肺塞栓症に対する診断の工夫と治療方針．静脈学 1995; 6: 307-313.
149. 安藤太三 , 田鎖治 , 花房雄治 , 他．急性肺血栓塞栓症に対する人工心肺使用下血栓摘除術症例の検討．Ther Res 2000; 21: 1131-1133.
150. Murin S, Romano PS, White RH. Comparison of outcomes after hospitalization for deep venous thrombosis or pulmonary embolism.
Thromb Haemost 2002; 88: 407-414. PMID: 12353068
151. Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960; 1: 1309-1312.
PMID: 13797091
152. Brandjes DP, Heijboer H, Büller HR, et al. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment ofproximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992; 327: 1485-1489.
PMID: 1406880
153. Cheung YW, Middeldorp S, Prins MH, et al. Einstein PTS Investigators Group. Post-thrombotic syndrome in patients treated with rivaroxaban or enoxaparin/vitamin K antagonists for acute deep-vein
thrombosis. A post-hoc analysis. Thromb Haemost 2016; 116: 733738. PMID: 27583311
154. 山田典一，丹羽明博，佐久間聖仁，他．わが国における一時型下大静脈フィルターの使用状況．Ther Res 2001; 22: 1439-1441.
155. 山田典一，藤岡博文，矢津卓宏．肺血栓塞栓症の原因としての下肢深部静脈血栓症の診断―下肢静脈造影法と静脈エコー法との比較．静脈学 1996; 7: 23-27.
156. Bjornsson TD, Wolfram KM, Kitchell BB. Heparin kinetics determined by three assay methods. Clin Pharmacol Ther 1982; 31: 104113. PMID: 7053298

82

157. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest
2008; 133 Suppl: 454S-545S. PMID: 18574272
158. Cruickshank MK, Levine MN, Hirsh J, et al. A standard heparin nomogram for the management of heparin therapy. Arch Intern Med
1991; 151: 333-337. PMID: 1789820
159. Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, et al. The weight-based heparin
dosing nomogram compared with a “standard care” nomogram. A
randomized controlled trial. Ann Intern Med 1993; 119: 874-881.
PMID: 8214998
160. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, et al. Continuous intravenous heparincompared with intermittent subcutaneous heparin in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1986; 315: 11091114. PMID: 3531862
161. Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, et al. American Heart Association.
Guide to anticoagulant therapy: Heparin : a statement for healthcare
professionals from the American Heart Association. Circulation
2001; 103: 2994-3018. PMID: 11413093
162. Chiu HM, Hirsh J, Yung WL, et al. Relationship between the anticoagulant and antithrombotic effects of heparin in experimental venous
thrombosis. Blood 1977; 49: 171-184. PMID: 831872
163. Hommes DW, Bura A, Mazzolai L, et al. Subcutaneous heparin compared with continuous intravenous heparin administration in the initial treatment of deep vein thrombosis. A meta-analysis. Ann Intern
Med 1992; 116: 279-284. PMID: 1531108
164. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, et al. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 Suppl: e24S-e43S. PMID: 22315264
165. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, et al. Heparin for 5 days ascompared with 10 days in the initial treatment of proximal venous
thrombosis. N Engl J Med 1990; 322: 1260-1264. PMID: 2183055
166. Warkentin TE, Kelton JG. Heparin-induced thrombocytopenia. Annu
Rev Med 1989; 40: 31-44. PMID: 2658755
167. Dahlman T, Lindvall N, Hellgren M. Osteopenia in pregnancy duringlong-term heparin treatment: a radiological study post partum. Br J
Obstet Gynaecol 1990; 97: 221-228. PMID: 2110467
168. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or
unfractionated heparin. N Engl J Med 1995; 332: 1330-1335. PMID:
7715641
169. Kondo LM, Wittkowsky AK, Wiggins BS. Argatroban for prevention
and treatment of thromboembolism in heparin-induced thrombocytopenia. Ann Pharmacother 2001; 35: 440-451. PMID: 11302409
170. Skelley JW, Kyle JA, Roberts RA. Novel oral anticoagulants for heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Thrombolysis 2016; 42:
172-178. PMID: 27102287
171. Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, et al. A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in
the treatment of venous thromboembolism: examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, anddosing frequency. Arch Intern Med 2000; 160: 181-188. PMID:
10647756
172. Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL, et al. Low-molecular-weight
heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acutedeep venous thrombosis. A meta-analysis of randomized, controlled
trials. Ann Intern Med 1999; 130: 800-809. PMID: 10366369
173. van Dongen CJ, van den Belt AG, Prins MH, et al. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database
Syst Rev 2004: CD001100. PMID: 15495007
174. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Matisse Investigators.
Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med
2003; 349: 1695-1702. PMID: 14585937
175. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Matisse Investigators.
Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic
deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2004;
140: 867-873. PMID: 15172900
176. Nakamura M, Okano Y, Minamiguchi H, et al. Multidetector-row
computed tomography-based clinical assessment of fondaparinux fortreatment of acute pulmonary embolism and acute deep vein thrombosis in Japanese patients. Circ J 2011; 75: 1424-1432. PMID:
21512258
177. Büller HR, Décousus H, Grosso MA, et al. Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 1406-1415. PMID:
23991658
178. Nakamura M, Wang YQ, Wang C, et al. Efﬁcacy and safety of edox-

文献

aban for treatment of venous thromboembolism: a subanalysis of East
Asian patients in the Hokusai-VTE trial. J Thromb Haemost 2015;
13: 1606-1614. PMID: 26179767
179. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al. EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N
Engl J Med 2010; 363: 2499-2510. PMID: 21128814
180. Büller HR, Prins MH, Lensin AW, et al. EINSTEIN–PE Investigators.
Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012; 366: 1287-1297. PMID: 22449293
181. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. AMPLIFY Investigators. Oralapixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl
J Med 2013; 369: 799-808. PMID: 23808982
182. van Es N, Coppens M, Schulman S, et al. Direct oral anticoagulants
compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials. Blood 2014; 124: 1968-1975.
PMID: 24963045
183. Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G, et al. Clinical and safety outcomes associated with treatment of acute venous thromboembolism:a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014; 312: 1122-1135.
PMID: 25226478
184. Hull R, Hirsh J, Jay R, et al. Different intensities of oral anticoagulant
therapy in the treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med
1982; 307: 1676-1681. PMID: 6755255
185. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, et al. PREVENT Investigators. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention ofrecurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 348: 14251434. PMID: 12601075
186. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Extended Low-Intensity
Anticoagulation for Thrombo-Embolism Investigators. Comparisonof low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 349: 631-639. PMID: 12917299
187. Inoue H, Okumura K, Atarashi H, et al. J-RHYTHM Registry Investigators. Target international normalized ratio values for preventing
thromboembolic and hemorrhagic events in Japanese patients with
non-valvular atrial ﬁbrillation: results of the J-RHYTHM Registry.
Circ J 2013; 77: 2264-2270. PMID: 23708863
188. 循環器病の診断と治療に関するガイドライン．心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013 年改訂版）．http://www.j-circ.or.jp/guideline/
pdf/JCS2013_inoue_h.pdf
189. Hylek EM, Chang YC, Skates SJ, et al. Prospective study of the outcomes of ambulatory patients with excessive warfarin anticoagulation. Arch Intern Med 2000; 160: 1612-1617. PMID: 10847254
190. Palareti G, Leali N, Coccheri S, et al. Bleeding complications of oral
anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy. Lancet 1996; 348: 423-428. PMID: 8709780
191. Garcia DA, Regan S, Crowther M, et al. The risk of hemorrhage
among patients with warfarin-associated coagulopathy. J Am Coll
Cardiol 2006; 47: 804-808. PMID: 16487849
192. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, et al. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial ﬁbrillation. The Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989; 1: 175-179. PMID: 2563096
193. Weinberg AC, Lieskovsky G, McGehee WG, et al. Warfarin necrosisof the skin and subcutaneous tissue of the male external genitalia. J
Urol 1983; 130: 352-354. PMID: 6876290
194. 日本産科婦人科学会，日本産婦人科医会．産婦人科診療ガイドライン―産科編 2014．
195. Yamada N, Hirayama A, Maeda H, et al. Oral rivaroxaban for Japanese patients with symptomatic venous thromboembolism - theJ-EINSTEIN DVT and PE program. Thromb J 2015; 13: 2. PMID:
25717286
196. Nakamura M, Nishikawa M, Komuro I, et al. Apixaban for the treatment of Japanese subjects with acute venous thromboembolism (AMPLIFY-J Study). Circ J 2015; 79: 1230-1236. PMID: 25912695
196a. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, et al. Use of antithrombotic agentsduring pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic
and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 Suppl: 627S-644S.
PMID: 15383488
196b. 小林隆夫．血栓塞栓症合併妊娠．日本産婦人科・新生児血液学会編．産婦人科・新生児領域の血液疾患診療の手引き．メディカ
ルビュー社 2017: 41-52.
196c. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 Suppl:
e691S-e736S. PMID: 22315276
196d. Cohen H, Arachchillage DR, Middeldorp S, et al. Management of
direct oral anticoagulants in women of childbearing potential: guid-ance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2016; 14: 16731676. PMID: 27346676
197. Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit J, et al. Randomised controlled trialof recombinant tissue plasminogen activator versus urokinase in thetreatment of acute pulmonary embolism. Lancet 1988; 2: 293-298.
PMID: 2899718
198. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing
right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;
341: 507-511. PMID: 8094768
199. Agnelli G, Becattini C, Kirschstein T. Thrombolysis vs heparin in thetreatment of pulmonary embolism: a clinical outcome-based meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162: 2537-2541. PMID:
12456225200. Dong B, Jirong Y, Liu G, et al. Thrombolytic therapy for pulmonary
embolism. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD004437. PMID:
16625603
201. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, et al. Thrombolysis compared withheparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation 2004; 110: 744749. PMID: 15262836
202. Jerjes-Sanchez C, Ramírez-Rivera A, de Lourdes García M R, et al.
Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary
embolism: a randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis
1995; 2: 227-229. PMID: 10608028
203. Lualdi JC, Goldhaber SZ. Right ventricular dysfunction after acutepulmonary embolism: pathophysiologic factors, detection, and therapeutic implications. Am Heart J 1995; 130: 1276-1282. PMID:
7484782204. Hamel E, Pacouret G, Vincentelli D, et al. Thrombolysis or heparin
therapy in massive pulmonary embolism with right ventricular dilation: results from a 128-patient monocenter registry. Chest 2001; 120:120-125. PMID: 11451826
205. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, et al. Management Strategies
and Prognosis of Pulmonary Embolism-3 Trial Investigators. Heparinplus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002; 347: 1143-1150.
PMID: 12374874
206. Marti C, John G, Konstantinides S, et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2015; 36: 605-614. PMID: 24917641
207. Stein PD, Hull RD, Raskob G. Risks for major bleeding from thrombolytic therapy in patients with acute pulmonary embolism. Consideration of noninvasive management. Ann Intern Med 1994; 121: 313317. PMID: 8042819
208. Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, et al. Thrombolytic therapy for
pulmonary embolism. Frequency of intracranial hemorrhage and associated risk factors. Chest 1997; 111: 1241-1245. PMID: 9149576
209. Niwa A, Nakamura M, Harada N, et al. Observational investigationof thrombolysis with the tissue-type plasminogen activator monteplase for acute pulmonary embolism in Japan. Circ J 2012; 76:
2471-2480. PMID: 22785619
210. deleted in proof.
211. Shariﬁ M, Bay C, Skrocki L, et al. “MOPETT” Investigators. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). Am J Cardiol 2013; 111: 273-277. PMID: 23102885
212. Wang C, Zhai Z, Yang Y, et al. China Venous Thromboembolism(VTE) Study Group. Efﬁcacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary
thromboembolism: a randomized, multicenter, controlled trial. Chest
2010; 137: 254-262. PMID: 19741062
213. 杉本恒明，白土邦男，栗山喬之，他．急性肺塞栓症に対する E6010（t-PA 誘導体）の臨床的有用性に関する検討―プラセボを対照とした多施設二重盲検比較試験．薬理と治療 2005; 33: 653-683.
214. Yamamoto T, Murai K, Tokita Y, et al. Thrombolysis with a novel
modified tissue-type plasminogen activator, monteplase, combinedwith catheter-based treatment for major pulmonary embolism. Circ J
2009; 73: 106-110. PMID: 19043229
215. 久佐茂樹，尾林徹，川崎まり子，他．急性肺血栓塞栓症（aPE）
に対する Monteplase 投与の効果ならびに合併症についての検討．
Ther Res 2007; 28; 1000-1002.
216. 近藤克洋，浦川知子，永山晋也，他．急性肺塞栓症に対する t-PA
（Monteplase）による血栓溶解療法．Ther Res 2007; 28: 997-999.
217. 藤本和輝，宮尾雄治，村上和憲，他．肺塞栓症に対するモンテプラー
ゼの使用経験．Ther Res 2007; 28: 993-996.
218. 中村真潮，山田典一，佐久間聖仁，他．わが国における急性肺血栓塞栓症の治療の現状とその評価．静脈学 2002; 13: 335-342.
219. Buller HR, Cohen AT, Davidson B, et al. van Gogh Investigators.
Idraparinux versus standard therapy for venous thromboembolic disease. N Engl J Med 2007; 357: 1094-1104. PMID: 17855670

83

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

220. Kearon C, Akl EA. Duration of anticoagulant therapy for deep veinthrombosis and pulmonary embolism. Blood 2014; 123: 1794-1801.
PMID: 24497538
221. Hull R, Delmore T, Genton E, et al. Warfarin sodium versus low-dose
heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J
Med 1979; 301: 855-858. PMID: 384248
222. OʼSullivan EF. Duration of anticoagulant therapy in venous thrombo--embolism. Med J Aust 1972; 2: 1104-1107. PMID: 4640564
223. Schulman S, Lockner D, Juhlin-Dannfelt A. The duration of oral anticoagulation after deep vein thrombosis. A randomized study. Acta
Med Scand 1985; 217: 547-552. PMID: 3895828
224. Boutitie F, Pinede L, Schulman S, et al. Inﬂuence of preceding lengthof anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis
of individual participantsʼ data from seven trials. BMJ 2011; 342:
d3036. PMID: 21610040
225. Napolitano M, Saccullo G, Malato A, et al. Optimal duration of low
molecular weight heparin for the treatment of cancer-related deepvein thrombosis: the Cancer-DACUS Study. J Clin Oncol 2014; 32:3607-3612. PMID: 25267738
226. Couturaud F, Sanchez O, Pernod G, et al. PADIS-PE Investigators.
Six months vs extended oral anticoagulation after a ﬁrst episode ofpulmonary embolism: the PADIS-PE randomized clinical trial. JAMA
2015; 314: 31-40. PMID: 26151264
227. 佐戸川弘之，八巻隆，岩田博英，他．深部静脈血栓症症例と静脈血栓塞栓症の予防についてのアンケート調査―本邦における静脈疾患に関するサーベイ XIII―日本静脈学会静脈疾患サーベイ委員
会報告．静脈学 2012; 23: 271-281.
228. Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, et al. Duration of anticoagulation trial study group. A comparison of six weeks with six monthsof oral anticoagulant therapy after a ﬁrst episode of venous thromboembolism. N Engl J Med 1995; 332: 1661-1665. PMID: 7760866
229. Schulman S, Granqvist S, Holmström M, et al. Duration of anticoagulation trial study group. The duration of oral anticoagulant therapy
after a second episode of venous thromboembolism. N Engl J Med
1997; 336: 393-398. PMID: 9010144
230. Levine MN, Hirsh J, Gent M, et al. Optimal duration of oral anticoagulant therapy: a randomized trial comparing four weeks with threemonths of warfarin in patients with proximal deep vein thrombosis.
Thromb Haemost 1995; 74: 606-611. PMID: 8584992
231. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. EINSTEIN CHOICE Investigators. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous
thromboembolism. N Engl J Med 2017; 376: 1211-1222. PMID:
28316279
232. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. AMPLIFY-EXT Investigators.
Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N
Engl J Med 2013; 368: 699-708. PMID: 23216615
233. Raskob G, Ageno W, Cohen AT, et al. Extended duration of anticoagulation with edoxaban in patients with venous thromboembolism: apost-hoc analysis of the Hokusai-VTE study. Lancet Haematol 2016;
3: e228-e236. PMID: 27132697
234. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in
orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Preventionof Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 Suppl:
e278S-e325S. PMID: 22315265
235. Becattini C, Agnelli G, Schenone A, et al. WARFASA Investigators.
Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N
Engl J Med 2012; 366: 1959-1967. PMID: 22621626
236. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, et al. ASPIRE Investigators.
Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism.
N Engl J Med 2012; 367: 1979-1987. PMID: 23121403
237. Layton AM, Ibbotson SH, Davies JA, et al. Randomised trial of oral
aspirin for chronic venous leg ulcers. Lancet 1994; 344: 164-165.
PMID: 7912767
238. Hansson PO, Sörbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Intern Med 2000; 160: 769-774. PMID: 10737276
239. Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patientswith acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A
prospective cohort study in 1,626 patients. Haematologica 2007; 92:
199-205. PMID: 17296569
239a. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood 2002;
100: 3484-3488. PMID: 12393647
240. Louzada ML, Carrier M, Lazo-Langner A, et al. Development of aclinical prediction rule for risk stratification of recurrent venous
thromboembolism in patients with cancer-associated venous throm-

84boembolism. Circulation 2012; 126: 448-454. PMID: 22679142
241. Hutten BA, Prins MH, Gent M, et al. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among patients with venous
thromboembolism in relation to both malignancy and achieved international normalized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol 2000;
18: 3078-3083. PMID: 10963635
242. Lee CH, Cheng CL, Lin LJ, et al. Epidemiology and predictors ofshort-term mortality in symptomatic venous thromboembolism. Circ
J 2011; 75: 1998-2004. PMID: 21697611
243. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation
2003; 107 Suppl: I22-I30. PMID: 12814982
244. Stein PD, Matta F, Musani MH, et al. Silent pulmonary embolism inpatients with deep venous thrombosis: a systematic review. Am J Med
2010; 123: 426-431. PMID: 20399319
245. Baglin T, Douketis J, Tosetto A, et al. Does the clinical presentationand extent of venous thrombosis predict likelihood and type of recurrence? A patient-level meta-analysis. J Thromb Haemost 2010; 8:2436-2442. PMID: 20723032
246. Schulman S, Wåhlander K, Lundström T, et al. THRIVE III Investigators. Secondary prevention of venous thromboembolism with theoral direct thrombin inhibitor ximelagatran. N Engl J Med 2003; 349:
1713-1721. PMID: 14585939
247. Lefebvre P, Laliberté F, Nutescu EA, et al. All-cause and disease-related health care costs associated with recurrent venous thromboembolism. Thromb Haemost 2013; 110: 1288-1297. PMID: 24085327
248. Kahn SR. The post-thrombotic syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010; 2010: 216-220. PMID: 21239797
249. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. PROLONG Investigators.
D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy.
N Engl J Med 2006; 355: 1780-1789. PMID: 17065639
250. Douketis J, Tosetto A, Marcucci M, et al. Patient-level meta-analysis:
effect of measurement timing, threshold, and patient age on ability of
D-dimer testing to assess recurrence risk after unprovoked venous
thromboembolism. Ann Intern Med 2010; 153: 523-531. PMID:
20956709
251. Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, et al. Prolong Investigators. Sex, age
and normal post-anticoagulation D-dimer as risk factors for recurrence after idiopathic venous thromboembolism in the Prolong study
extension. J Thromb Haemost 2010; 8: 1933-1942. PMID: 20553388
252. McRae S, Tran H, Schulman S, et al. Effect of patientʼs sex on risk ofrecurrent venous thromboembolism: a meta-analysis. Lancet 2006;
368: 371-378. PMID: 16876665
253. Douketis J, Tosetto A, Marcucci M, et al. Risk of recurrence after venous thromboembolism in men and women: patient level meta-analysis. BMJ 2011; 342: d813. PMID: 21349898
254. Rodger MA, Scarvelis D, Kahn SR, et al. Long-term risk of venous
thrombosis after stopping anticoagulants for a ﬁrst unprovoked event:a multi-national cohort. Thromb Res 2016; 143: 152-158. PMID:
27086275
255. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. DULCIS (D-dimer and ULtrasonography in Combination Italian Study) Investigators. D-dimer toguide the duration of anticoagulation in patients with venous thromboembolism: a management study. Blood 2014; 124: 196-203. PMID:
24879813
256. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism. Ann
Intern Med 2002; 137: 955-960. PMID: 12484710
257. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, et al. Identifying unprovokedthromboembolism patients at low risk for recurrence who can discontinue anticoagulant therapy. CMAJ 2008; 179: 417-426. PMID:
18725614
258. Grifoni S, Vanni S, Magazzini S, et al. Association of persistent rightventricular dysfunction at hospital discharge after acute pulmonary
embolism with recurrent thromboembolic events. Arch Intern Med
2006; 166: 2151-2156. PMID: 17060547
259. Eichinger S, Heinze G, Kyrle PA. D-dimer levels over time and therisk of recurrent venous thromboembolism: an update of the Vienna
prediction model. J Am Heart Assoc 2014; 3: e000467. PMID:
24385451
260. Ensor J, Riley RD, Jowett S, et al. PIT-STOP collaborative group.
Prediction of risk of recurrence of venous thromboembolism following treatment for a ﬁrst unprovoked venous thromboembolism: systematic review, prognostic model and clinical decision rule, and economic evaluation. Health Technol Assess 2016; 20: i-xxxiii, 1-190.
PMID: 26879848
261. Ensor J, Riley RD, Moore D, et al. Systematic review of prognostic
models for recurrent venous thromboembolism (VTE) post-treatmentof first unprovoked VTE. BMJ Open 2016; 6: e011190. PMID:
27154483
262. Ruíz-Giménez N, Suárez C, González R, et al. RIETE Investigators.

文献

Predictive variables for major bleeding events in patients presenting
with documented acute venous thromboembolism. Findings from the
RIETE Registry. Thromb Haemost 2008; 100: 26-31. PMID:
18612534
263. Fihn SD, McDonell M, Martin D, et al. Risk factors for complicationsof chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin optimized
outpatient follow-up study group. Ann Intern Med 1993; 118: 511520. PMID: 8280198
264. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score(HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients withatrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 10931100. PMID: 20299623
265. Riva N, Bellesini M, Di Minno MN, et al. Poor predictive value ofcontemporary bleeding risk scores during long-term treatment of venous thromboembolism. A multicentre retrospective cohort study.
Thromb Haemost 2014; 112: 511-521. PMID: 24899092
266. Klok FA, Hösel V, Clemens A, et al. Prediction of bleeding events inpatients with venous thromboembolism on stable anticoagulation
treatment. Eur Respir J 2016; 48: 1369-1376. PMID: 27471209
267. Klok FA, Barco S, Konstantinides SV. External validation of the
VTE-BLEED score for predicting major bleeding in stable anticoagulated patients with venous thromboembolism. Thromb Haemost 2017;
117: 1164-1170. PMID: 28276566
268. Tajima H, Murata S, Kumazaki T, et al. Hybrid treatment of acutemassive pulmonary thromboembolism: mechanical fragmentation
with a modified rotating pigtail catheter, local fibrinolytic therapy,
and clot aspiration followed by systemic ﬁbrinolytic therapy. AJR Am
J Roentgenol 2004; 183: 589-595. PMID: 15333340
269. Verstraete M, Miller GA, Bounameaux H, et al. Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in thetreatment of acute massive pulmonary embolism. Circulation 1988;
77: 353-360. PMID: 3123091
270. Uﬂacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc
Interv Radiol 2001; 12: 147-164. PMID: 11265879
271. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Randomized, controlled
trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acuteintermediate-risk pulmonary embolism. Circulation 2014; 129: 479486. PMID: 24226805
272. Skaf E, Beemath A, Siddiqui T, et al. Catheter-tip embolectomy in the
management of acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol
2007; 99: 415-420. PMID: 17261410
273. Kucher N. Catheter embolectomy for acute pulmonary embolism.
Chest 2007; 132: 657-663. PMID: 17699137
274. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, et al. Catheter-directed therapy forthe treatment of massive pulmonary embolism: systematic review andmeta-analysis of modern techniques. J Vasc Interv Radiol 2009; 20:
1431-1440. PMID: 19875060
275. Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, et al. Pulmonary Embolism Response
to Fragmentation, Embolectomy, and Catheter Thrombolysis (PERFECT): Initial Results From a Prospective Multicenter Registry.
Chest 2015; 148: 667-673. PMID: 25856269
276. Greenﬁeld LJ, Proctor MC, Williams DM, et al. Long-term experience with transvenous catheter pulmonary embolectomy. J Vasc Surg
1993; 18: 450-457; discussion 457-458. PMID: 8377239
277. Tajima H, Murata S, Kumazaki T, et al. Manual aspiration thrombectomy with a standard PTCA guiding catheter for treatment of acutemassive pulmonary thromboembolism. Radiat Med 2004; 22: 168172. PMID: 15287532
278. Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH, et al. Massive pulmonary
embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation
catheter. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 375-380. PMID: 10933345
279. Eid-Lidt G, Gaspar J, Sandoval J, et al. Combined clot fragmentation
and aspiration in patients with acute pulmonary embolism. Chest
2008; 134: 54-60. PMID: 18198243
280. Fukuda I, Taniguchi S. Embolectomy for acute pulmonary thromboembolism: from Trendelenburgʼs procedure to the contemporary surgical approach. Surg Today 2011; 41: 1-6. PMID: 21191685
281. Cooley DA, Beall AC, Alexander JK. Acute massive pulmonary embolism. Successful surgical treatment using temporary cardiopulmonary bypass. JAMA 1961; 177: 283-286. PMID: 13695276
282. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Massive pulmonary embolism.
Circulation 2006; 113: 577-582. PMID: 16432055
283. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. American College of Chest
Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis
Panel. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Preventionof Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 Suppl:
7S-47S. PMID: 22315257
284. Meneveau N, Séronde MF, Blonde MC, et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest

2006; 129: 1043-1050. PMID: 16608956
285. Keeling WB, Sundt T, Leacche M, et al. SPEAR Working Group.
Outcomes after surgical pulmonary embolectomy for acute pulmonary embolus: a multi-institutional study. Ann Thorac Surg 2016;
102: 1498-1502. PMID: 27373187
286. Neely RC, Byrne JG, Gosev I, et al. Surgical embolectomy for acutemassive and submassive pulmonary embolism in a series of 115 patients. Ann Thorac Surg 2015; 100: 1245-1251; discussion 12511252. PMID: 26165484
287. Fukuda I, Fukui K, Minakawa M, et al. Rescue surgical embolectomy
for fatal pulmonary embolism in patient with intracranial hemorrhage. Ann Thorac Surg 2006; 81: 735-737. PMID: 16427891
288. Fukuda W, Chiyoya M, Taniguchi S, et al. Management of deep veinthrombosis and pulmonary embolism (venous thromboembolism)
during pregnancy. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2016; 64: 309-314.
PMID: 26965421
289. te Raa GD, Ribbert LS, Snijder RJ, et al. Treatment options in massive pulmonary embolism during pregnancy; a case-report and review
of literature. Thromb Res 2009; 124: 1-5. PMID: 19332351
290. Torbicki A, Galié N, Covezzoli A, et al. ICOPER Study Group. Rightheart thrombi in pulmonary embolism: results from the International
Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol 2003;
41: 2245-2251. PMID: 12821255
291. Akıllı H, Gül EE, Arıbaş A, et al. Management of right heart thrombi
associated with acute pulmonary embolism: a retrospective, single-center experience. Anadolu Kardiyol Derg 2013; 13: 528-533.
PMID: 23835298
292. He C, Von Segesser LK, Kappetein PA, et al. Acute pulmonary embolectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43: 1087-1095. PMID:
23220935
293. Malekan R, Saunders PC, Yu CJ, et al. Peripheral extracorporeal
membrane oxygenation: comprehensive therapy for high-risk massive
pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2012; 94: 104-108. PMID:
22542068
294. Takahashi H, Okada K, Matsumori M, et al. Aggressive surgicaltreatment of acute pulmonary embolism with circulatory collapse.
Ann Thorac Surg 2012; 94: 785-791. PMID: 22698769
295. Kawahito K, Adachi H. Balloon catheter pulmonary embolectomy
under direct visual control using a choledochoscope. Ann Thorac
Surg 2011; 91: 621-623. PMID: 21256337
296. Keeling WB, Leshnower BG, Lasajanak Y, et al. Midterm beneﬁts ofsurgical pulmonary embolectomy for acute pulmonary embolus onright ventricular function. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152: 872878. PMID: 26992603
297. Kabrhel C, Rosovsky R, Channick R, et al. A Multidisciplinary pulmonary embolism response team: initial 30-month experience with anovel approach to delivery of care to patients with submassive andmassive pulmonary embolism. Chest 2016; 150: 384-393. PMID:
27006156
298. Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ, et al. Modern surgical treatmentof massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients
after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1018-1023. PMID: 15867775
299. Digonnet A, Moya-Plana A, Aubert S, et al. Acute pulmonary embolism: a current surgical approach. Interact Cardiovasc Thorac Surg
2007; 6: 27-29. PMID: 17669761
300. Kadner A, Schmidli J, Schönhoff F, et al. Excellent outcome after
surgical treatment of massive pulmonary embolism in critically illpatients. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136: 448-451. PMID:
18692656
301. Vohra HA, Whistance RN, Mattam K, et al. Early and late clinicaloutcomes of pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary
embolism. Ann Thorac Surg 2010; 90: 1747-1752. PMID: 21095299
302. Zarrabi K, Zolghadrasli A, Ostovan MA, et al. Short-term results ofretrograde pulmonary embolectomy in massive and submassive pulmonary embolism: a single-center study of 30 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40: 890-893. PMID: 21741854
303. Kilic A, Shah AS, Conte JV, et al. Nationwide outcomes of surgicalembolectomy for acute pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc
Surg 2013; 145: 373-377. PMID: 22341655
304. Lehnert P, Møller CH, Carlsen J, et al. Surgical treatment of acutepulmonary embolism--a 12-year retrospective analysis. Scand Cardiovasc J 2012; 46: 172-176. PMID: 22369435
305. Aymard T, Kadner A, Widmer A, et al. Massive pulmonary embolism:
surgical embolectomy versus thrombolytic therapy--should surgicalindications be revisited? Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43: 90-94;
discussion 94. PMID: 22466693
306. Wu MY, Liu YC, Tseng YH, et al. Pulmonary embolectomy in highrisk acute pulmonary embolism: the effectiveness of a comprehensive
therapeutic algorithm including extracorporeal life support. Resusci-85

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

tation 2013; 84: 1365-1370. PMID: 23583612
307. Worku B, Gulkarov I, Girardi LN, et al. Pulmonary embolectomy in
the treatment of submassive and massive pulmonary embolism. Cardiology 2014; 129: 106-110. PMID: 25227239
308. Cho YH, Sung K, Kim WS, et al. Management of acute massive pulmonary embolism: Is surgical embolectomy inferior to thrombolysis?
Int J Cardiol 2016; 203: 579-583. PMID: 26569368
309. Edelman JJ, Okiwelu N, Anvardeen K, et al. Surgical pulmonary embolectomy: experience in a series of 37 consecutive cases. Heart
Lung Circ 2016; 25: 1240-1244. PMID: 27423976
310. Stein PD, Alnas M, Beemath A, et al. Outcome of pulmonary embolectomy. Am J Cardiol 2007; 99: 421-423. PMID: 17261411
311. Azari A, Beheshti AT, Moravvej Z, et al. Surgical embolectomy versus thrombolytic therapy in the management of acute massive pulmonary embolism: Short and long-term prognosis. Heart Lung 2015; 44:335-339. PMID: 26077690
312. Girard P, Tardy B, Decousus H. Inferior vena cava interruption: how
and when? Annu Rev Med 2000; 51: 1-15. PMID: 10774449
313. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. Prévention du RisquedʼEmbolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. A clinical
trial of vena caval ﬁlters in the prevention of pulmonary embolism inpatients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1998;
338: 409-415. PMID: 9459643
314. PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava ﬁlters in the prevention of pulmonary embolism: the
PREPIC (Prevention du Risque dʼEmbolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation 2005; 112: 416-422. PMID:
16009794
315. Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al. PREPIC2 Study Group. Effect of a retrievable inferior vena cava ﬁlter plus anticoagulation vsanticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: arandomized clinical trial. JAMA 2015; 313: 1627-1635. PMID:
25919526
316. Kaufman JA, Kinney TB, Streiff MB, et al. Guidelines for the use of
retrievable and convertible vena cava ﬁlters: report from the Societyof Interventional Radiology multidisciplinary consensus conference.
J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 449-459. PMID: 16567669
317. Streiff MB. Vena caval ﬁlters: a comprehensive review. Blood 2000;
95: 3669-3677. PMID: 10845895
318. Grassi CJ, Swan TL, Cardella JF, et al. SCVIR Standards of PracticeCommittee. Quality improvement guidelines for percutaneous permanent inferior vena cava ﬁlter placement for the prevention of pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 137-141. PMID:
11265876
319. Gupta S, Ettles DF, Robinson GJ, et al. Inferior vena cava ﬁlter use inpregnancy: preliminary experience. BJOG 2008; 115: 785-788.
PMID: 18410661
320. Thomas P, Schuh A, Ring J, et al. Orthopedic surgical implants andallergies. Joint statement by the Implant Allergy Working Group (AK20) of the DGOOC (German Association of Orthopedics and Orthopedic Surgery), DKG (German Contact Dermatitis Research Group)and DGAKI (German Society for Allergology and Clinical Immunology). [Article in German] Hautarzt 2008; 59: 220-229. PMID:
18210000
321. Jia Z, Tu J, Wang K, et al. Allergic reaction following implantation ofa nitinol alloy inferior vena cava ﬁlter. J Vasc Interv Radiol 2015; 26:1375-1377. PMID: 26314647
322. Schalock PC, Menné T, Johansen JD, et al. Hypersensitivity reactions
to metallic implants - diagnostic algorithm and suggested patch test
series for clinical use. Contact Dermatitis 2012; 66: 4-19. PMID:
21957996
323. Morshedi MM, Kinney TB. Nickel hypersensitivity in patients withinferior vena cava ﬁlters: case report and literature and MAUDE database review. J Vasc Interv Radiol 2014; 25: 1187-1191. PMID:
24954605
324. Stein PD, Matta F, Hull RD. Increasing use of vena cava ﬁlters forprevention of pulmonary embolism. Am J Med 2011; 124: 655-661.
PMID: 21592452
325. Kim HS, Young MJ, Narayan AK, et al. A comparison of clinical outcomes with retrievable and permanent inferior vena cava filters. J
Vasc Interv Radiol 2008; 19: 393-399. PMID: 18295699
326. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, et al. Practice patterns
and outcomes of retrievable vena cava ﬁlters in trauma patients: an
AAST multicenter study. J Trauma 2007; 62: 17-24; discussion 2425. PMID: 17215729
327. Stein PD, Alnas M, Skaf E, et al. Outcome and complications of retrievable inferior vena cava filters. Am J Cardiol 2004; 94: 10901093. PMID: 15476636
328. Van Ha TG, Chien AS, Funaki BS, et al. Use of retrievable comparedto permanent inferior vena cava filters: a single-institution experi-

86

ence. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31: 308-315. PMID:
17955289
329. Ota S, Yamada N, Tsuji A, et al. The Günther-Tulip retrievable IVC
ﬁlter: clinical experience in 118 consecutive patients. Circ J 2008; 72:
287-292. PMID: 18219168
330. Looby S, Given MF, Geoghegan T, et al. Gunther Tulip retrievable
inferior vena caval ﬁlters: indications, efﬁcacy, retrieval, and complications. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 59-65. PMID:
17122885
331. Ray CE, Mitchell E, Zipser S, et al. Outcomes with retrievable inferior vena cava ﬁlters: a multicenter study. J Vasc Interv Radiol 2006;
17: 1595-1604. PMID: 17057000
332. deleted in proof.
333. Coche EE, Hamoir XL, Hammer FD, et al. Using dual-detector helical CT angiography to detect deep venous thrombosis in patients withsuspicion of pulmonary embolism: diagnostic value and additional
findings. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1035-1039. PMID:
11264105
334. Ichikawa T, Kawada S, Koizumi J, et al. Anomalous inferior vena
cava associated with horseshoe kidney on multidetector computed tomography. Clin Imaging 2013; 37: 889-894. PMID: 23849103
335. 小泉淳，伊藤千尋，森なお子，他．血管系 IVR の周術期の管理と外 来 診 療： 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー．IVR: Interventional Radiology
2013; 28: 294-303.
336. Harvey JJ, Hopkins J, McCafferty IJ, et al. Inferior vena cava ﬁlters:
what radiologists need to know. Clin Radiol 2013; 68: 721-732.
PMID: 23452875
337. 小林和郎，丹羽明博．肺動脈塞栓症における下大静脈フィルターの適応とその技術．Heart View 2001; 5: 1489-1496.
338. Kalva SP, Chlapoutaki C, Wicky S, et al. Suprarenal inferior vena
cava ﬁlters: a 20-year single-center experience. J Vasc Interv Radiol
2008; 19: 1041-1047. PMID: 18589318
339. Greenﬁeld LJ, Proctor MC. Suprarenal ﬁlter placement. J Vasc Surg
1998; 28: 432-438; discussion 438. PMID: 9737452
340. Weinberg I, Kaufman J, Jaff MR. Inferior vena cava filters. JACC
Cardiovasc Interv 2013; 6: 539-547. PMID: 23787230
341. Lopera JE, Araki JU, Kirsch D, et al. A modiﬁed technique to minimize ﬁlter tilting during deployment of the Günther Tulip ﬁlter: in vitro study. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 1539-1544. PMID:
16319164342. Lorch H, Welger D, Wagner V, et al. Current practice of temporary
vena cava ﬁlter insertion: a multicenter registry. J Vasc Interv Radiol
2000; 11: 83-88. PMID: 10693718
343. 丹羽明博．急性肺塞栓症の治療：下大静脈フィルター．クリニシ
アン 2005; 52: 307-310, 319-320.
344. Dovrish Z, Hadary R, Blickstein D, et al. Retrospective analysis of
the use of inferior vena cava ﬁlters in routine hospital practice. Postgrad Med J 2006; 82: 150-153. PMID: 16461480
345. Agnelli G, Prandoni P, Santamaria MG, et al. Warfarin Optimal Duration Italian Trial Investigators. Three months versus one year of oral
anticoagulant therapy for idiopathic deep venous thrombosis. N Engl
J Med 2001; 345: 165-169. PMID: 11463010
346. Smouse HB, Rosenthal D, Thuong VH, et al. Long-term retrieval
success rate proﬁle for the Günther Tulip vena cava ﬁlter. J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 871-877; quiz 878. PMID: 19481474
347. Iliescu B, Haskal ZJ. Advanced techniques for removal of retrievable
inferior vena cava ﬁlters. Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 35: 741750. PMID: 21674279
348. Mills TD, Chan O, Matson M. The use of vena caval filters. Hosp
Med 2001; 62: 327-331. PMID: 11436436
349. Kalva SP, Wicky S, Waltman AC, et al. TrapEase vena cava ﬁlter: experience in 751 patients. J Endovasc Ther 2006; 13: 365-372. PMID:
16784325
350. Greenﬁeld LJ, Proctor MC. Twenty-year clinical experience with theGreenﬁeld ﬁlter. Cardiovasc Surg 1995; 3: 199-205. PMID: 7606407
351. Athanasoulis CA, Kaufman JA, Halpern EF, et al. Inferior vena caval
ﬁlters: review of a 26-year single-center clinical experience. Radiology 2000; 216: 54-66. PMID: 10887228
352. Aswad MA, Sandager GP, Pais SO, et al. Early duplex scan evaluation of four vena caval interruption devices. J Vasc Surg 1996; 24:809-818. PMID: 8918328
353. Sano M, Unno N, Yamamoto N, et al. Frequent fracture of TrapEase
inferior vena cava ﬁlters: a long-term follow-up assessment. Arch Intern Med 2012; 172: 189-191. PMID: 22123751
354. U.S. Food and Drug Agency. MAUDE - Manufacturer and User Facility Device Experience. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/
cfdocs/cfmaude/search.cfm
355. 厚生労働省医薬食品局．使用上の注意の改訂について（その222）． 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー． 医 薬 品・ 医 療 機 器 等 安 全 性 情 報
No.276（平成 23 年 1 月）．

文献

356. Pellerin O, di Primio M, Sanchez O, et al. Successful retrieval of 29
ALN inferior vena cava ﬁlters at a mean of 25.6 months after placement. J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 284-288. PMID: 23200606
357. Stavropoulos SW, Chen JX, Sing RF, et al. DENALI Trial Investigators. Analysis of the ﬁnal DENALI trial data: a prospective, multicenter study of the Denali inferior vena cava ﬁlter. J Vasc Interv Radiol 2016; 27: 1531-1538.e1. PMID: 27569678
358. 猿渡力，野澤直樹，邑山美奈子，他．急性肺血栓塞栓症における一時的下大静脈フィルターの有効性と合併症．Ther Res 2007; 28:1036-1037.
359. Miyahara T, Miyata T, Shigematsu K, et al. Clinical outcome andcomplications of temporary inferior vena cava filter placement. J
Vasc Surg 2006; 44: 620-624. PMID: 16950444
360. 尾林徹，丹羽明博，宮本貴庸，他．急性肺塞栓症に対する一時留
置型下大静脈フィルター連続 97 例の検討．Ther Res 2007; 28:1152-1155.
361. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines
for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint
Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European
Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Societyfor Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2016; 37:
67-119. PMID: 26320113
362. Riedel M, Stanek V, Widimsky J, et al. Longterm follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1982; 81: 151-158.
PMID: 7056079
363. 中西宣文，京谷晋吾，佐藤徹，他．慢性肺血栓塞栓症例の肺血行動態と長期予後に関する検討．日胸疾会誌 1997; 35: 589-595.
364. Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 1990; 81: 1735-1743.
PMID: 2188751
365. Jamieson SW, Kapelanski DP. Pulmonary endarterectomy. Curr Probl
Surg 2000; 37: 165-252. PMID: 10723452
366. Jamieson SW, Auger WR, Fedullo PF, et al. Experience and resultswith 150 pulmonary thromboendarterectomy operations over a
29-month period. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 116-126; discussion 126-127. PMID: 8320990
367. Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF, et al. Long-term outcome after
pulmonary thromboendarterectomy. Am J Respir Crit Care Med
1999; 160: 523-528. PMID: 10430723
368. Ando M, Okita Y, Tagusari O, et al. Surgical treatment for chronic
thromboembolic pulmonary hypertension under profound hypothermia and circulatory arrest in 24 patients. J Card Surg 1999; 14: 377385. PMID: 10875595
369. Ogino H, Ando M, Matsuda H, et al. Japanese single-center experience of surgery for chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Ann Thorac Surg 2006; 82: 630-636. PMID: 16863777
370. Ishida K, Masuda M, Tanabe N, et al. Long-term outcome after pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144: 321-326. PMID:
21992851
371. Yoshimi S, Tanabe N, Masuda M, et al. Survival and quality of life
for patients with peripheral type chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. Circ J 2008; 72: 958-965. PMID: 18503223
372. Inami T, Kataoka M, Ando M, et al. A new era of therapeutic strategies for chronic thromboembolic pulmonary hypertension by two different interventional therapies; pulmonary endarterectomy and percutaneous transluminal pulmonary angioplasty. PLoS One 2014; 9:e94587. PMID: 24728482
373. 三重野龍彦，青木茂行，管間康夫，他．本邦における肺血栓塞栓症の疫学的検討（日本病理剖検輯報に基づいて）．日胸疾会誌
1988; 26: 448-456.
374. Paraskos JA, Adelstein SJ, Smith RE, et al. Late prognosis of acutepulmonary embolism. N Engl J Med 1973; 289: 55-58. PMID:
4710405375. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Thromboembolic Pulmonary
Hypertension Study Group. Incidence of chronic thromboembolic
pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med
2004; 350: 2257-2264. PMID: 15163775
376. 栗山喬之．慢性血栓塞栓性肺高血圧症診断基準．厚生省特定疾患
呼吸器系疾患調査研究班呼吸不全調査研究班平成 8 年度研究報告書 1997: 1-9.
377. 橋本修二，巽浩一郎，岡田修，他．呼吸不全における特定疾患の全国推計患者数．日呼吸会誌 1998; 36: 1006-1010.
378. 田辺信宏，岡田修，巽浩一郎，他．呼吸不全 6 疾患の全国疫学調査．
わが国における慢性血栓塞栓性肺高血圧症の検討．厚生省特定疾患呼吸器系疾患調査研究班呼吸不全調査研究班平成 9 年度研究報
告書 1998: 129-131.

379. 田辺信宏，笠原靖紀，巽浩一郎，他．慢性血栓塞栓性肺高血圧症
臨床調査個人票による解析．厚生労働科学研究費助成金難治性疾患克服研究事業「呼吸不全に関する調査研究」平成 25 年度研究
報告書 2013: 136-139.
380. Matthews DT, Hemnes AR. Current concepts in the pathogenesis ofchronic thromboembolic pulmonary hypertension. Pulm Circ 2016; 6:145-154. PMID: 27252839
381. Galiè N, Kim NH. Pulmonary microvascular disease in chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006;
3: 571-576. PMID: 16963536
382. Du L, Sullivan CC, Chu D, et al. Signaling molecules in nonfamilial
pulmonary hypertension. N Engl J Med 2003; 348: 500-509. PMID:
12571257
383. Tanabe N, Kimura A, Amano S, et al. Association of clinical featureswith HLA in chronic pulmonary thromboembolism. Eur Respir J
2005; 25: 131-138. PMID: 15640334
384. 難治性呼吸器疾患・肺高血圧症に関する調査研究班．慢性血栓塞
栓 性 肺 高 血 圧 症（ 指 定 難 病 ８ ８）． 難 病 情 報 セ ン タ ー．http://
www.nanbyou.or.jp/entry/307
385. 2014 年版 慢性肺動脈血栓塞栓症に対する balloon pulmonary angioplasty の適応と実施法に関するステートメント．循環器病ガイド シ リ ー ズ 2014 年 度 版．http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/
JCS2014_ito_d.pdf
386. Auger WR, Fedullo PF, Moser KM, et al. Chronic major-vessel
thromboembolic pulmonary artery obstruction: appearance at angiography. Radiology 1992; 182: 393-398. PMID: 1732955
387. Wolf M, Boyer-Neumann C, Parent F, et al. Thrombotic risk factors
in pulmonary hypertension. Eur Respir J 2000; 15: 395-399. PMID:
10706510
388. Kapitan KS, Buchbinder M, Wagner PD, et al. Mechanisms of hypoxemia in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am
Rev Respir Dis 1989; 139: 1149-1154. PMID: 2712441
389. Morris TA, Auger WR, Ysrael MZ, et al. Parenchymal scarring is associated with restrictive spirometric defects in patients with chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 1996; 110: 399-403.
PMID: 8697841
390. Suda R, Tanabe N, Ishida K, et al. Prognostic and pathophysiologicalmarker for patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: Usefulness of diffusing capacity for carbon monoxide at diagnosis. Respirology 2017; 22: 179-186. PMID: 27614712
391. Satoh T, Kyotani S, Okano Y, et al. Descriptive patterns of severe
chronic pulmonary hypertension by chest radiography. Respir Med
2005; 99: 329-336. PMID: 15733509
392. Moser KM, Fedullo PF, Finkbeiner WE, et al. Do patients with primary pulmonary hypertension develop extensive central thrombi?
Circulation 1995; 91: 741-745. PMID: 7828302
393. Bergin CJ, Sirlin C, Deutsch R, et al. Predictors of patient response topulmonary thromboendarterectomy. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:509-515. PMID: 10658732
394. Sugiura T, Tanabe N, Matsuura Y, et al. Role of 320-slice CT imaging
in the diagnostic workup of patients with chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Chest 2013; 143: 1070-1077. PMID:
23100061
395. Dong C, Zhou M, Liu D, et al. Diagnostic accuracy of computed tomography for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: asystematic review and meta-analysis. PLoS One 2015; 10: e0126985.
PMID: 25923810
396. Dournes G, Verdier D, Montaudon M, et al. Dual-energy CT perfusion and angiography in chronic thromboembolic pulmonary hypertension: diagnostic accuracy and concordance with radionuclide scintigraphy. Eur Radiol 2014; 24: 42-51. PMID: 23982287
397. Fukuda T, Ogo T, Nakanishi N, et al. Evaluation of organized thrombus in distal pulmonary arteries in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension using cone-beam computed tomography. Jpn J Radiol 2016; 34: 423-431. PMID: 27012964
398. Roberts HC, Kauczor HU, Schweden F, et al. Spiral CT of pulmonary
hypertension and chronic thromboembolism. J Thorac Imaging 1997;
12: 118-127. PMID: 9179825
399. 松山裕宇，岩瀬正嗣，武田京子，他．血管内エコーによる肺動脈
内血栓の観察 急性および慢性肺血栓塞栓症例について．Jpn J Interv Cardiol 1994; 9 Suppl: 95-100.
400. Mizoguchi H, Ogawa A, Munemasa M, et al. Reﬁned balloon pulmonary angioplasty for inoperable patients with chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv 2012; 5: 748-755.
PMID: 23192917
401. Tatebe S, Fukumoto Y, Sugimura K, et al. Optical coherence tomography is superior to intravascular ultrasound for diagnosis of distal-type chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ J
2013; 77: 1081-1083. PMID: 23386271
402. Inohara T, Kawakami T, Kataoka M, et al. Lesion morphological87

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

classification by OCT to predict therapeutic efficacy after balloon
pulmonary angioplasty in CTEPH. Int J Cardiol 2015; 197: 23-25.
PMID: 26142960
403. Jorge E, Baptista R, Calisto J, et al. Optical coherence tomography ofthe pulmonary arteries: A systematic review. J Cardiol 2016; 67:
6-14. PMID: 26572955
404. Madani MM, Auger WR, Pretorius V, et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institutionʼs experience of more than
2,700 patients. Ann Thorac Surg 2012; 94: 97-103; discussion 103.
PMID: 22626752
405. Ghofrani HA, DʼArmini AM, Grimminger F, et al. CHEST-1 Study
Group. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013; 369: 319-329. PMID:
23883377
406. Sugimura K, Fukumoto Y, Satoh K, et al. Percutaneous transluminal
pulmonary angioplasty markedly improves pulmonary hemodynamics and long-term prognosis in patients with chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Circ J 2012; 76: 485-488. PMID: 22185711
407. Kataoka M, Inami T, Hayashida K, et al. Percutaneous transluminal
pulmonary angioplasty for the treatment of chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv 2012; 5: 756-762.
PMID: 23132237
408. 中島伸之，川副浩平，安藤太三，他．慢性肺塞栓症に対する外科治療の経験．日胸外会誌 1986; 34: 524-531.
409. Daily PO, Johnston GG, Simmons CJ, et al. Surgical management ofchronic pulmonary embolism: surgical treatment and late results. J
Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: 523-531. PMID: 7359931
410. Daily PO, Dembitsky WP, Iversen S, et al. Risk factors for pulmonary
thromboendarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 670678. PMID: 2319789
411. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac
Surg 2003; 76: 1457-1462; discussion 1462-1464. PMID: 14602267
412. Ando M, Takamoto S, Okita Y, et al. Operation for chronic pulmonary thromboembolism accompanied by thrombophilia in 8 patients.
Ann Thorac Surg 1998; 66: 1919-1924. PMID: 9930469
413. Masuda M, Nakajima N. Our experience of surgical treatment forchronic pulmonary thromboembolism. Ann Thorac Cardiovasc Surg
2001; 7: 261-265. PMID: 11743851
414. Masuda M, Okumura M, Doki Y, et al. Committee for Scientiﬁc Affairs, The Japanese Association for Thoracic Surgery. Thoracic andcardiovascular surgery in Japan during 2014 : Annual report by The
Japanese Association for Thoracic Surgery. Gen Thorac Cardiovasc
Surg 2016; 64: 665-697. PMID: 27590348
415. Thistlethwaite PA, Mo M, Madani MM, et al. Operative classiﬁcationof thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 1203-1211.
PMID: 12447188
416. Madani MM. Surgical Treatment of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Pulmonary Thromboendarterectomy. Methodist Debakey Cardiovasc J 2016; 12: 213-218. PMID: 28289496
417. Hartz RS, Byrne JG, Levitsky S, et al. Predictors of mortality in pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg 1996; 62: 12551259; discussion 1259-1260. PMID: 8893554
418. Thistlethwaite PA, Kemp A, Du L, et al. Outcomes of pulmonary
endarterectomy for treatment of extreme thromboembolic pulmonary
hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 307-313. PMID:
16434258
419. Reesink HJ, Marcus JT, Tulevski II, et al. Reverse right ventricularremodeling after pulmonary endarterectomy in patients with chronic
thromboembolic pulmonary hypertension: utility of magnetic resonance imaging to demonstrate restoration of the right ventricle. J
Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 58-64. PMID: 17198781
420. Menzel T, Kramm T, Wagner S, et al. Improvement of tricuspid regurgitation after pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac
Surg 2002; 73: 756-761. PMID: 11899178
421. Sadeghi HM, Kimura BJ, Raisinghani A, et al. Does lowering pulmonary arterial pressure eliminate severe functional tricuspid regurgitation? Insights from pulmonary thromboendarterectomy. J Am Coll
Cardiol 2004; 44: 126-132. PMID: 15234420
422. Tscholl D, Langer F, Wendler O, et al. Pulmonary thromboendarterectomy--risk factors for early survival and hemodynamic improvement. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 771-776. PMID: 11404129
423. Mo M, Kapelanski DP, Mitruka SN, et al. Reoperative pulmonary
thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1770-1776; discussion 1776-1777. PMID: 10585057
424. Madani MM, Wittine LM, Auger WR, et al. Chronic thromboembolic
pulmonary hypertension in pediatric patients. J Thorac Cardiovasc
Surg 2011; 141: 624-630. PMID: 20800245
425. Thistlethwaite PA, Auger WR, Madani MM, et al. Pulmonary throm-

88boendarterectomy combined with other cardiac operations: indications, surgical approach, and outcome. Ann Thorac Surg 2001; 72:
13-17; discussion 17-19. PMID: 11465167
426. Nagaya N, Sasaki N, Ando M, et al. Prostacyclin therapy before pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 2003; 123: 338-343. PMID:
12576349
427. Jensen KW, Kerr KM, Fedullo PF, et al. Pulmonary hypertensive
medical therapy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension
before pulmonary thromboendarterectomy. Circulation 2009; 120:
1248-1254. PMID: 19752321
428. Mayer E, Jenkins D, Lindner J, et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 702-710. PMID: 21335128
429. Jenkins D, Mayer E, Screaton N, et al. State-of-the-art chronic thromboembolic pulmonary hypertension diagnosis and management. Eur
Respir Rev 2012; 21: 32-39. PMID: 22379172
430. Kunihara T, Gerdts J, Groesdonk H, et al. Predictors of postoperative
outcome after pulmonary endarterectomy from a 14-year experience
with 279 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40: 154-161.
PMID: 21353588
431. Ishida K, Masuda M, Tanaka H, et al. Mid-term results of surgery forchronic thromboembolic pulmonary hypertension. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 9: 626-629. PMID: 19608561
432. Freed DH, Thomson BM, Berman M, et al. Survival after pulmonary
thromboendarterectomy: effect of residual pulmonary hypertension. J
Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 383-387. PMID: 20471039
433. Simonneau G, DʼArmini AM, Ghofrani HA, et al. Predictors of longterm outcomes in patients treated with riociguat for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: data from the CHEST-2 open-label,randomised, long-term extension trial. Lancet Respir Med 2016; 4:
372-380. PMID: 27067478
434. Bresser P, Fedullo PF, Auger WR, et al. Continuous intravenous epoprostenol for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur
Respir J 2004; 23: 595-600. PMID: 15083760
435. Cabrol S, Souza R, Jais X, et al. Intravenous epoprostenol in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Heart Lung
Transplant 2007; 26: 357-362. PMID: 17403477
436. Ono F, Nagaya N, Okumura H, et al. Effect of orally active prostacyclin analogue on survival in patients with chronic thromboembolic
pulmonary hypertension without major vessel obstruction. Chest
2003; 123: 1583-1588. PMID: 12740277
437. Olschewski H, Simonneau G, Galiè N, et al. Aerosolized Iloprost
Randomized Study Group. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002; 347: 322-329. PMID: 12151469
438. Skoro-Sajer N, Bonderman D, Wiesbauer F, et al. Treprostinil for severe inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J
Thromb Haemost 2007; 5: 483-489. PMID: 17319903
439. Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, et al. Long-term treatment
with sildenaﬁl in chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Eur Respir J 2007; 30: 922-927. PMID: 17690123
440. Jaïs X, DʼArmini AM, Jansa P, et al. BENEFiT Study Group. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary
hypertension: BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms ofchronIc Thromboembolic pulmonary hypertension), a randomized,
placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 2127-2134.
PMID: 19095129
441. Reesink HJ, Surie S, Kloek JJ, et al. Bosentan as a bridge to pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 85-91. PMID:
19660388
442. Feinstein JA, Goldhaber SZ, Lock JE, et al. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2001; 103: 10-13. PMID: 11136677
443. 日本循環器学会．循環器疾患診療実態調査報告書（2016 年度実施・公表）．http://www.j-circ.or.jp/jittai_chosa/jittai_chosa2015web.pdf
444. Thistlethwaite PA, Madani M, Jamieson SW. Outcomes of pulmonary
endarterectomy surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2006; 18:257-264. PMID: 17185189
445. Andreassen AK, Ragnarsson A, Gude E, et al. Balloon pulmonary angioplasty in patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Heart 2013; 99: 1415-1420. PMID: 23846611
446. Kurzyna M, Darocha S, Koteja A, et al. Balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Postepy
Kardiol Interwencyjnej 2015; 11: 1-4. PMID: 25848362
447. Kawakami T, Ogawa A, Miyaji K, et al. Novel angiographic classiﬁcation of each vascular lesion in chronic thromboembolic pulmonary
hypertension based on selective angiogram and results of balloon
pulmonary angioplasty. Circ Cardiovasc Interv 2016; 9: e003318.

文献

PMID: 27729418
448. Inami T, Kataoka M, Shimura N, et al. Pressure-wire-guided percutaneous transluminal pulmonary angioplasty: a breakthrough in catheter-interventional therapy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. JACC Cardiovasc Interv 2014; 7: 1297-1306. PMID:
25459043
449. Kalodiki E, Stvrtinova V, Allegra C, et al. Superﬁcial vein thrombosis: a consensus statement. Int Angiol 2012; 31: 203-216. PMID:
22634973
450. Decousus H, Quéré I, Presles E, et al. POST (Prospective Observational Superﬁcial Thrombophlebitis) Study Group. Superﬁcial venous
thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med 2010; 152: 218-224. PMID:
20157136
451. Wichers IM, Di Nisio M, Büller HR, et al. Treatment of superﬁcial
vein thrombosis to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Haematologica 2005; 90: 672-677.
PMID: 15921382
452. Browse NL, Burnand KG, Irvine AT, et al. Deep vein thrombosis: pathology and diagnosis. In: Browse NL, et al. editors. Diseases of theVeins. Arnold, 1999: 249-291.
453. Meissner MH, Wakeﬁeld TW, Ascher E, et al. Acute venous disease:venous thrombosis and venous trauma. J Vasc Surg 2007; 46 Suppl:
25S-53S. PMID: 18068560
454. Sevitt S, Gallagher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism.
A clinico-pathological study in injured and burned patients. Br J Surg
1961; 48: 475-489. PMID: 13750445
455. Saeger W, Genzkow M. Venous thromboses and pulmonary embolisms in post-mortem series: probable causes by correlations of clinical data and basic diseases. Pathol Res Pract 1994; 190: 394-399.
PMID: 8078809
456. Hirst AE, Gore I, Tanaka K, et al. Myocardial infarction and pulmonary embolism. Arch Pathol 1965; 80: 365-370. PMID: 5836479
457. 居石克夫．静脈血栓症の病理．脈管学 1983; 23: 17-22.
458. Gore I, Hirst AE, Tanaka K. Myocardial infarction and thromboembolism: A comparative study in Boston and in Kyushu, Japan. Arch
Intern Med 1964; 113: 323-330. PMID: 14096382
459. 三島好雄，他．厚生省特定疾患系統的脈管障害調査研究班 1988
年調査報告書．
460. 星野俊一，佐戸川弘之．深部静脈血栓症―本邦における静脈疾患に関する Survey I．静脈学 1997; 8: 307-311.
461. Coon WW, Willis PW, Keller JB. Venous thromboembolism and other venous disease in the Tecumseh community health study. Circulation 1973; 48: 839-846. PMID: 4744789
462. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based
perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deepvein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT
Study. Arch Intern Med 1991; 151: 933-938. PMID: 2025141
463. Fowkes FJ, Price JF, Fowkes FG. Incidence of diagnosed deep veinthrombosis in the general population: systematic review. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2003; 25: 1-5. PMID: 12525804
464. Meissner MH, Strandness JR. The epidemiology and natural historyof acute deep vein thrombosis. In: Gloviczki P, et al. editors. Handbook of venous disorders. Arnold, 2001: 38-48.
465. Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D, et al. A prospective study ofthe incidence of deep-vein thrombosis within a deﬁned urban population. J Intern Med 1992; 232: 155-160. PMID: 1506812
466. Meissner MH. The clinical presentation and natural history of acutedeep venous thrombosis. In: Gloviczki P, Dalsing MC, Moneta GL, et
al. editors. Handbook of Venous Disorders: Guidelines of the American Venous Forum 3rd edn. CPC Press, 2009: 195-220.
467. Cheng YJ, Liu ZH, Yao FJ, et al. Current and former smoking andrisk for venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2013; 10: e1001515. PMID: 24068896
468. Mahmoodi BK, Cushman M, Anne Næss I, et al. Association of traditional cardiovascular risk factors with venous thromboembolism: anindividual participant data meta-analysis of prospective studies. Circulation 2017; 135: 7-16. PMID: 27831499
469. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345: 1326-1330. PMID:
7752753
470. Plate G, Ohlin P, Eklöf B. Pulmonary embolism in acute iliofemoral
venous thrombosis. Br J Surg 1985; 72: 912-915. PMID: 4063765
471. Nicolaides AN, Breddin HK, Fareed J, et al. Cardiovascular diseaseeducational and research trust and the international union of angiology. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus
Statement. Guidelines compiled in accordance with the scientiﬁc evidence. Int Angiol 2001; 20: 1-37. PMID: 11342993
472. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119 Suppl: 132S-175S. PMID: 11157647

473. 肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドラ
イン作成委員会．肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）
予防ガイドライン．Medical Front International Ltd. 2014.
474. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgicalpatients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th
ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. Chest 2012; 141 Suppl: e195S-e226S. PMID:
22315261
475. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatmentof venous thromboembolism--International Consensus Statement. Int
Angiol 2013; 32: 111-260. PMID: 24402349
476. Ferris EJ, Lim WN, Smith PL, et al. May-Thurner syndrome. Radiology 1983; 147: 29-31. PMID: 6828755
477. Hill SL, Holtzman GI, Martin D, et al. The origin of lower extremity
deep vein thrombi in acute venous thrombosis. Am J Surg 1997; 173:
485-490. PMID: 9207159
478. Iwai T, Sato S, Yamada T, et al. Popliteal vein entrapment caused by
the third head of the gastrocnemius muscle. Br J Surg 1987; 74:1006-1008. PMID: 3690223
479. Ohgi S, Tachibana M, Ikebuchi M, et al. Pulmonary embolism in patients with isolated soleal vein thrombosis. Angiology 1998; 49: 759764. PMID: 9756428
480. 応儀成二，岩井武尚，安藤太三，他．ひらめ筋内静脈群の頻度と正常径．静脈学 2011; 22: 263-269.
481. Lohr JM, James KV, Deshmukh RM, et al. Allastair B. Karmody
Award. Calf vein thrombi are not a benign ﬁnding. Am J Surg 1995;
170: 86-90. PMID: 7631940
482. Ohgi S, Tachibana M, Ikebuchi, et al. Exploration of pulmonary embolic sources in the lower limbs by ultrasonography. In: Nakano T, etal. Pulmonary Embolism. Springer-Verlag Tokyo, 1999: 57-66.
483. Ro A, Kageyama N, Tanifuji T, et al. Pulmonary thromboembolism:
overview and update from medicolegal aspects. Leg Med (Tokyo)
2008; 10: 57-71. PMID: 18037329
484. Kageyama N, Ro A, Tanifuji T, et al. Signiﬁcance of the soleal vein
and its drainage veins in cases of massive pulmonary thromboembolism. Ann Vasc Dis 2008; 1: 35-39. PMID: 23555336
485. Llach F, Papper S, Massry SG. The clinical spectrum of renal veinthrombosis: acute and chronic. Am J Med 1980; 69: 819-827. PMID:
7446547486. Papay P, Miehsler W, Tilg H, et al. Clinical presentation of venous
thromboembolism in inﬂammatory bowel disease. J Crohns Colitis
2013; 7: 723-729. PMID: 23127785
487. Wakefield TW, Henke PK. Acute venous thrombosis: pathogenesis
and evolution. In: Gloviczki P, Dalsing MC, Moneta GL, et al. editors. Handbook of Venous Disorders: Guidelines of the American Venous Forum 3rd edn. CPC Press, 2009: 83-93.
488. Myers DD Jr, Schaub R, Wrobleski SK, et al. P-selectin antagonism
causes dose-dependent venous thrombosis inhibition. Thromb Haemost 2001; 85: 423-429. PMID: 11307808
489. Sabatier F, Roux V, Anfosso F, et al. Interaction of endothelial microparticles with monocytic cells in vitro induces tissue factor-dependent
procoagulant activity. Blood 2002; 99: 3962-3970. PMID: 12010795
490. van Ramshorst B, van Bemmelen PS, Hoeneveld H, et al. Thrombus
regression in deep venous thrombosis. Quantiﬁcation of spontaneousthrombolysis with duplex scanning. Circulation 1992; 86: 414-419.
PMID: 1638710
491. Ohgi S, Ito K, Tanaka K, et al. Echogenic types of venous thrombi inthe common femoral vein by ultrasonic B-mode imaging. Vasc Endovascular Surg 1991; 25: 253-258.
492. Brinkmann V, Reichard U, Goosmann C, et al. Neutrophil extracellular traps kill bacteria. Science 2004; 303: 1532-1535. PMID:
15001782
493. 羽藤高明．最新の静脈血栓形成機序から治療を考える．静脈学
2015: 26; 1-8.
494. Varma MR, Varga AJ, Knipp BS, et al. Neutropenia impairs venous
thrombosis resolution in the rat. J Vasc Surg 2003; 38: 1090-1098.
PMID: 14603221
495. Humphries J, McGuinness CL, Smith A, et al. Monocyte chemotactic
protein-1 (MCP-1) accelerates the organization and resolution of venous thrombi. J Vasc Surg 1999; 30: 894-899. PMID: 10550187
496. 吉田洋二．血栓の超微形態的構造．田中健蔵監修．血栓症―発生・背景・治療．メジカルビュー社 1989: 19-24.
497. Vedantham S, Thorpe PE, Cardella JF, et al. Quality improvement
guidelines for the treatment of lower extremity deep vein thrombosis
with use of endovascular thrombus removal. J Vasc Interv Radiol
2006; 17: 435-447; quiz 448. PMID: 16567668
498. Bradbury A, Ruckley CV. Clinical assessment of patients with venous
disease. In: Gloviczki P, et al. editors. Handbook of venous disorders.
Arnold, 2001: 71-83.
499. Hull RD, Raskob GE, Brant RF, et al. Relation between the time to89

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

achieve the lower limit of the APTT therapeutic range and recurrent
venous thromboembolism during heparin treatment for deep veinthrombosis. Arch Intern Med 1997 ; 157: 2562-2568. PMID: 9531224
500. 日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会．脳卒中治療ガイドラ
イン 2015．協和企画 2015: 250-251.
501. Eklof B, Perrin M, Delis KT, et al. American Venous Forum. Updated
terminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg 2009; 49:498-501. PMID: 19216970
502. Mudge M, Hughes LE. The long term sequelae of deep vein thrombosis. Br J Surg 1978; 65: 692-694. PMID: 709077
503. Kahn SR, Shrier I, Julian JA, et al. Determinants and time course of
the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis.
Ann Intern Med 2008; 149: 698-707. PMID: 19017588
504. Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, et al. Subcommittee on Control of
Anticoagulation of the Scientiﬁc and Standardization Committee of
the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Deﬁnitionof post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost
2009; 7: 879-883. PMID: 19175497
505. Lagerstedt CI, Olsson CG, Fagher BO, et al. Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis. Lancet
1985; 2: 515-518. PMID: 2863541
506. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, et al. The long-term clinical courseof acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125: 1-7.
PMID: 8644983
507. 応儀成二，池淵正彦，橘球，他．下肢深部静脈血栓症における肺塞栓源の治療．日血外会誌 1996; 5: 143-150.
508. Baglin T, Luddington R, Brown K, et al. Incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk
factors: prospective cohort study. Lancet 2003; 362: 523-526. PMID:
12932383
509. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. https://www.nice.org.uk/guidance/CG144
510. Kearon C, Spencer FA, OʼKeeffe D, et al. D-dimer Optimal Duration
Study Investigators. D-dimer testing to select patients with a ﬁrst unprovoked venous thromboembolism who can stop anticoagulant therapy: a cohort study. Ann Intern Med 2015; 162: 27-34. PMID:
25560712
511. Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: The value ofclinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann
Intern Med 2005; 143: 129-139. PMID: 16027455
512. Patel K, Bhugra P, Dudney TM, et al. Deep Venus Thrombosis. In:
Dieter RS, Dieter Jr RA, Dieter III RA. Venous and Lymphaatic Diseases. McGraw-Hill Education, 2011.
513. Sandler DA, Martin JF, Duncan JS, et al. Diagnosis of deep-vein
thrombosis: comparison of clinical evaluation, ultrasound, plethysmography, and venoscan with X-ray venogram. Lancet 1984; 2: 716719. PMID: 6148472
514. Wells PS, Owen C, Doucette S, et al. Does this patient have deep veinthrombosis? JAMA 2006; 295: 199-207. PMID: 16403932
515. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 Suppl: e351S-e418S. PMID: 22315267
516. Meissner MH, Moneta G, Burnand K, et al. The hemodynamics anddiagnosis of venous disease. J Vasc Surg 2007; 46: 4S-24S. PMID:
18068561
517. Kistner RL, Eklof B. Classification and diagnostic evaluation ofchronic venous diseases. In: Gloviczki P, et al. editors. Handbook ofvenous disorders. Arnold, 2001: 94-103.
518. Elf JL, Strandberg K, Nilsson C, et al. Clinical probability assessment
and D-dimer determination in patients with suspected deep veinthrombosis, a prospective multicenter management study. Thromb
Res 2009; 123: 612-616. PMID: 18514263
519. Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid D-dimer
testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deepvein thrombosis: systematic review. BMJ 2004; 329: 821. PMID:
15383452
520. Yamaki T, Nozaki M, Sakurai H, et al. Combined use of pretest clinical probability score and latex agglutination D-dimer testing for excluding acute deep vein thrombosis. J Vasc Surg 2009; 50: 10991105. PMID: 19703748
521. Yamaki T, Nozaki M, Sakurai H, et al. Prospective evaluation of ascreening protocol to exclude deep vein thrombosis on the basis of a
combination of quantitative D-dimer testing and pretest clinical probability score. J Am Coll Surg 2005; 201: 701-709. PMID: 16256912
522. Schellong SM, Schwarz T, Halbritter K, et al. Complete compression
ultrasonography of the leg veins as a single test for the diagnosis ofdeep vein thrombosis. Thromb Haemost 2003; 89: 228-234. PMID:

90

12574800
523. 八巻隆，平井正文，太田敬，他．深部静脈血栓症―本邦における静脈疾患に関する Survey VII．静脈学 2004; 15: 79-85.
524. Makin GS. Assessment of a simple test to detect postoperative deep
venous thrombosis. Br J Surg 1968; 55: 822-824. PMID: 5686974
525. Barham K, Shah T. Images in clinical medicine. Phlegmasia cerulea
dolens. N Engl J Med 2007; 356: e3. PMID: 17229945
526. Chinsakchai K, Ten Duis K, Moll FL, et al. Trends in management ofphlegmasia cerulea dolens. Vasc Endovascular Surg 2011; 45: 5-14.
PMID: 21193462
527. Gibson CJ, Britton KA, Miller AL, et al. Clinical problem-solving.
Out of the blue. N Engl J Med 2014; 370: 1742-1748. PMID:
24785210
528. deleted in proof.
529. deleted in proof.
530. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment ofpretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management.
Lancet 1997; 350: 1795-1798. PMID: 9428249
531. Oudega R, Moons KG, Hoes AW. Ruling out deep venous thrombosis
in primary care. A simple diagnostic algorithm including D-dimer
testing. Thromb Haemost 2005; 94: 200-205. PMID: 16113804
532. Silveira PC, Ip IK, Goldhaber SZ, et al. Performance of Wells Score
for Deep Vein Thrombosis in the Inpatient Setting. JAMA Intern Med
2015; 175: 1112-1117. PMID: 25985219
533. Meijer P, Kluft C. The harmonization of quantitative test results ofdifferent D-dimer methods. Semin Vasc Med 2005; 5: 321-327.
PMID: 16302153
534. Bozic M, Blinc A, Stegnar M. D-dimer, other markers of haemostasis
activation and soluble adhesion molecules in patients with different
clinical probabilities of deep vein thrombosis. Thromb Res 2002; 108:107-114. PMID: 12590945
535. Douma RA, le Gal G, Söhne M, et al. Potential of an age adjusted
D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts.
BMJ 2010; 340: c1475. PMID: 20354012
536. Fuchs E, Asakly S, Karban A, et al. Age-adjusted cutoff D-dimer level to rule out acute pulmonary embolism: a validation cohort study.
Am J Med 2016; 129: 872-878. PMID: 27046241
537. Broen K, Scholtes B, Vossen R. Predicting the need for further thrombosis diagnostics in suspected DVT is increased by using age adjusted D-dimer values. Thromb Res 2016; 145: 107-108. PMID:
27529449
538. Stanson AW, Breen JF. Computed tomography and magnetic resonance imaging in venous disorders. In: Gloviczki P, et al. editors.
Handbook of venous disorders. Arnold, 2001: 152-176.
539. Evans AJ, Sostman HD, Knelson MH, et al. 1992 ARRS Executive
Council Award. Detection of deep venous thrombosis: prospective
comparison of MR imaging with contrast venography. AJR Am J
Roentgenol 1993; 161: 131-139. PMID: 8517292
540. Stover MD, Morgan SJ, Bosse MJ, et al. Prospective comparison ofcontrast-enhanced computed tomography versus magnetic resonancevenography in the detection of occult deep pelvic vein thrombosis inpatients with pelvic and acetabular fractures. J Orthop Trauma 2002;
16: 613-621. PMID: 12368640
541. de Valois JC, van Schaik CC, Verzijlbergen F, et al. Contrast venography: from gold standard to ʻgolden backupʼ in clinically suspected
deep vein thrombosis. Eur J Radiol 1990; 11: 131-137. PMID:
2253634542. Salles-Cunha SX, Beebe H. Direct non-invasive tests(duplex scan)for the evaluation of acute venous disease. In: Gloviczki P, et al. editors. Handbook of venous disorders. Arnold, 2001: 110-119.
543. Kearon C, Julian JA, Newman TE, et al. Noninvasive diagnosis ofdeep venous thrombosis. McMaster Diagnostic Imaging Practice
Guidelines Initiative. Ann Intern Med 1998; 128: 663-677. PMID:
9537941544. Johnson SA, Stevens SM, Woller SC, et al. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound:a systematic review and meta-analysis. JAMA 2010; 303: 438-445.
PMID: 20124539
545. Ohgi S, Kanaoka Y. Ultrasound diagnosis of deep vein thrombosis asembolic sources. Jpn J Med Ultrasonics 2004; 31: 337-346.
546. 応儀成二．下肢深部静脈血栓症の診断と治療―肺塞栓源の視点か
ら．静脈学 1998; 9: 263-270.
547. Society for Vascular Ultrasound. Lower extremity venous duplex
evaluation. In: Society for Vascular Ultrasound, editor. Vascular technology professional performance guideline. Lanham, 2003: 1-6.
548. Mehdipoor G, Shabestari AA, Lip GY, et al. Pulmonary embolism as
a consequence of ultrasonographic examination of extremities for
suspected venous thrombosis: a systematic review. Semin Thromb
Hemost 2016; 42: 636-641. PMID: 26807532

文献

549. Ohgi S, Ohgi N. Relation between isolated venous thrombi in soleal
muscle and positive anti-nuclear antibody. Ann Vasc Dis 2012; 5:
321-327. PMID: 23555531
550. Norris CS, Greenfield LJ, Herrmann JB. Free-floating iliofemoral
thrombus. A risk of pulmonary embolism. Arch Surg 1985; 120: 806808. PMID: 4015371
551. Pacouret G, Alison D, Pottier JM, et al. Free-ﬂoating thrombus andembolic risk in patients with angiographically confirmed proximal
deep venous thrombosis. A prospective study. Arch Intern Med 1997;
157: 305-308. PMID: 9040297
552. Byun SS, Kim JH, Kim YJ, et al. Evaluation of deep vein thrombosis
with multidetector row CT after orthopedic arthroplasty: a prospective study for comparison with Doppler sonography. Korean J Radiol
2008; 9: 59-66. PMID: 18253077
553. Cham MD, Yankelevitz DF, Shaham D, et al. Pulmonary Angiography-Indirect CT Venography Cooperative Group. Deep venous
thrombosis: detection by using indirect CT venography. Radiology
2000; 216: 744-751. PMID: 10966705
554. Duwe KM, Shiau M, Budorick NE, et al. Evaluation of the lower extremity veins in patients with suspected pulmonary embolism: a retrospective comparison of helical CT venography and sonography.
2000 ARRS Executive Council Award I. American Roentgen Ray Society. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1525-1531. PMID: 11090368
555. Lim KE, Hsu WC, Hsu YY, et al. Deep venous thrombosis: comparison of indirect multidetector CT venography and sonography of lower extremities in 26 patients. Clin Imaging 2004; 28: 439-444. PMID:
15531146
556. Ghaye B, Dondelinger RF. Non-traumatic thoracic emergencies: CT
venography in an integrated diagnostic strategy of acute pulmonary
embolism and venous thrombosis. Eur Radiol 2002; 12: 1906-1921.
PMID: 12136309
557. Katz DS, Loud PA, Bruce D, et al. Combined CT venography andpulmonary angiography: a comprehensive review. Radiographics
2002; 22: S3-S19; discussion S20-S24. PMID: 12376597
558. Kamida CB, Kistner RL, Elkof B, et al. Lower extremity ascending
and decending phlebology. In: Gloviczki P, et al. editors. Handbookof venous disorders. Arnold, 2001: 134-139.
559. Cohn DM, Vansenne F, de Borgie CA, et al. Thrombophilia testingfor prevention of recurrent venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD007069. PMID: 23235639
560. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, et al. SOME Investigators. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2015; 373: 697-704. PMID: 26095467
561. Robertson L, Yeoh SE, Stansby G, et al. Effect of testing for cancer
on cancer- and venous thromboembolism (VTE)-related mortality
and morbidity in patients with unprovoked VTE. Cochrane Database
Syst Rev 2015: CD010837. PMID: 25749503
562. Sarwar S, Narra S, Munir A. Phlegmasia cerulea dolens. Tex HeartInst J 2009; 36: 76-77. PMID: 19436795
563. Perkins JM, Magee TR, Galland RB. Phlegmasia caerulea dolens andvenous gangrene. Br J Surg 1996; 83: 19-23. PMID: 8653352
564. Killewich LA, Macko RF, Cox K, et al. Regression of proximal deep
venous thrombosis is associated with fibrinolytic enhancement. J
Vasc Surg 1997; 26: 861-868. PMID: 9372826
565. Pradaxa. https://www.drugs.com/pro/pradaxa.html
566. Aschwanden M, Labs KH, Engel H, et al. Acute deep vein thrombosis: early mobilization does not increase the frequency of pulmonary
embolism. Thromb Haemost 2001; 85: 42-46. PMID: 11204585
567. Anderson CM, Overend TJ, Godwin J, et al. Ambulation after deepvein thrombosis: a systematic review. Physiother Can 2009; 61: 133140. PMID: 20514175
568. Othieno R, Abu Affan M, Okpo E. Home versus in-patient treatment
for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2007:
CD003076. PMID: 17636714
569. Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, et al. Natural history of postoperative
deep-vein thrombosis. Lancet 1969; 2: 230-232. PMID: 4184105
570. Huisman MV, Büller HR, ten Cate JW, et al. Serial impedance plethysmography for suspected deep venous thrombosis in outpatients.
The Amsterdam General Practitioner Study. N Engl J Med 1986; 314:823-828. PMID: 3951515
571. Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effectof compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein
thrombosis. Lancet 1997; 349: 759-762. PMID: 9074574
572. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249-256.
PMID: 15313740
573. Partsch H, Kaulich M, Mayer W. Immediate mobilisation in acutevein thrombosis reduces post-thrombotic syndrome. Int Angiol 2004;
23: 206-212. PMID: 15765034

574. Mol GC, van de Ree MA, Klok FA, et al. One versus two years ofelastic compression stockings for prevention of post-thrombotic syndrome (OCTAVIA study): randomised controlled trial. BMJ 2016;
353: i2691. PMID: 27245485
575. Jeraj L, Jezovnik MK, Poredos P. Rivaroxaban versus warfarin in theprevention of post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2017; 157: 4648. PMID: 28692839
576. 山田典一，八巻隆，岩田博英，他．本邦における下腿限局型深部静脈血栓症に対する治療の現状（日本静脈学会サーベイ調査研究
報告）．静脈学 2013; 24: 211.
577. Philbrick JT, Becker DM. Calf deep venous thrombosis. A wolf insheepʼs clothing? Arch Intern Med 1988; 148: 2131-2138. PMID:
3052345578. Macdonald PS, Kahn SR, Miller N, et al. Short-term natural historyof isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis. J Vasc Surg
2003; 37: 523-527. PMID: 12618686
579. Schwarz T, Buschmann L, Beyer J, et al. Therapy of isolated calfmuscle vein thrombosis: a randomized, controlled study. J Vasc Surg
2010; 52: 1246-1250. PMID: 20630682
580. Palareti G, Cosmi B, Lessiani G, et al. Evolution of untreated calf
deep-vein thrombosis in high risk symptomatic outpatients: the blind,prospective CALTHRO study. Thromb Haemost 2010; 104: 10631070. PMID: 20694281
581. Galanaud JP, Sevestre MA, Genty C, et al. OPTIMEV-SFMV investigators. Incidence and predictors of venous thromboembolism recurrence after a ﬁrst isolated distal deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2014; 12: 436-443. PMID: 24450376
582. Sales CM, Haq F, Bustami R, et al. Management of isolated soleal
and gastrocnemius vein thrombosis. J Vasc Surg 2010; 52: 12511254. PMID: 20630686
583. National Clinical Guideline Centre (UK). Venous Thromboembolic
Diseases: The Management of Venous Thromboembolic Diseases andthe Role of Thrombophilia Testing [Internet]. https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/books/NBK132796/ PMID: 23638495
584. Righini M, Galanaud JP, Guenneguez H, et al. Anticoagulant therapy
for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Haematol
2016; 3: e556-e562. PMID: 27836513
585. Singh K, Yakoub D, Giangola P, et al. Early follow-up and treatment
recommendations for isolated calf deep venous thrombosis. J Vasc
Surg 2012; 55: 136-140. PMID: 21982332
585a. Dentali F, Pegoraro S, Barco S, et al. Clinical course of isolated distal deep vein thrombosis in patients with active cancer: a multicenter
cohort study. J Thromb Haemost 2017; 15: 1757-1763. PMID:
28639418
585b. Galanaud JP, Sevestre MA, Pernod G, et al. Long-term outcomes ofcancer-related isolated distal deep vein thrombosis: the OPTIMEV
study. J Thromb Haemost 2017; 15: 907-916. PMID: 28266773
586. Elliot MS, Immelman EJ, Jeffery P, et al. A comparative randomized
trial of heparin versus streptokinase in the treatment of acute proximal venous thrombosis: an interim report of a prospective trial. Br J
Surg 1979; 66: 838-843. PMID: 389338
587. Arnesen H, Høiseth A, Ly B. Streptokinase of heparin in the treatment of deep vein thrombosis. Follow-up results of a prospective
study. Acta Med Scand 1982; 211: 65-68. PMID: 7041523
588. Goldhaber SZ, Buring JE, Lipnick RJ, et al. Pooled analyses of randomized trials of streptokinase and heparin in phlebographically documented acute deep venous thrombosis. Am J Med 1984; 76: 393397. PMID: 6367454
589. Watson L, Broderick C, Armon MP. Thrombolysis for acute deepvein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11: CD002783.
PMID: 27830895
590. 武田惇，大城孟，山田正，他．深部静脈血栓症に対する組織培養
ウロキナーゼ（TCUK）による臨床試験．臨牀と研究 1981; 58:
3367-3372.
591. Aissaoui N, Martins E, Mouly S, et al. A meta-analysis of bed rest
versus early ambulation in the management of pulmonary embolism,
deep vein thrombosis, or both. Int J Cardiol 2009; 137: 37-41. PMID:
18691773
592. Kahn SR, Shrier I, Kearon C. Physical activity in patients with deep
venous thrombosis: a systematic review. Thromb Res 2008; 122: 763773. PMID: 18078981
593. Liu Z, Tao X, Chen Y, et al. Bed rest versus early ambulation withstandard anticoagulation in the management of deep vein thrombosis:
a meta-analysis. PLoS One 2015; 10: e0121388. PMID: 25860350
594. Blättler W, Partsch H. Leg compression and ambulation is better than
bed rest for the treatment of acute deep venous thrombosis. Int Angiol
2003; 22: 393-400. PMID: 15153824
595. Partsch H, Blättler W. Compression and walking versus bed rest in
the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecu-

91

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

lar weight heparin. J Vasc Surg 2000; 32: 861-869. PMID: 11054217
596. Kahn SR, Shapiro S, Ducruet T, et al. Graduated compression stockings to treat acute leg pain associated with proximal DVT. A randomised controlled trial. Thromb Haemost 2014; 112: 1137-1141.
PMID: 25183442
597. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al. SOX trial investigators. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014; 383: 880-888. PMID:
24315521
598. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001;
161: 2105-2109. PMID: 11570939
599. OʼMeara S, Cullum N, Nelson EA, et al. Compression for venous leg
ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD000265. PMID:
23152202600. 木下幸子，寺師浩人，野口まどか，他．静脈血栓塞栓症予防用弾性ストキング・間歇的空気圧迫法．日本褥瘡学会編．ベストプラ
クティス 医療関連機器圧迫創傷の予防と管理．照林社 2016: 24-37.
601. Boccalon H, Elias A, Chalé JJ, et al. Clinical outcome and cost of
hospital vs home treatment of proximal deep vein thrombosis with alow-molecular-weight heparin: the Vascular Midi-Pyrenees study.
Arch Intern Med 2000; 160: 1769-1773. PMID: 10871969
602. Chong BH, Brighton TA, Baker RI, et al. ASTH DVT Study Group.
Once-daily enoxaparin in the outpatient setting versus unfractionatedheparin in hospital for the treatment of symptomatic deep-vein thrombosis. J Thromb Thrombolysis 2005; 19: 173-181. PMID: 16082604
603. Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, et al. Tasman Study Group.
Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous
low-molecular-weight heparin administered at home. N Engl J Med
1996; 334: 682-687. PMID: 8594426
604. Levine M, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 677-681. PMID: 8594425
605. Lozano F, Trujillo-Santos J, Barrón M, et al. RIETE Investigators.
Home versus in-hospital treatment of outpatients with acute deep venous thrombosis of the lower limbs. J Vasc Surg 2014; 59: 13621367.e1. PMID: 24439322
606. Molina JE, Hunter DW, Yedlicka JW. Thrombolytic therapy for iliofemoral venous thrombosis. Vasc Endovascular Surg 1992; 26:
630-637.
607. Semba CP, Dake MD. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis. Radiology 1994;
191: 487-494. PMID: 8153327
608. Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, et al. Catheter-directed
thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of anational multicenter registry. Radiology 1999; 211: 39-49. PMID:
10189452
609. Yamada N, Ishikura K, Ota S, et al. Pulse-spray pharmacomechanicalthrombolysis for proximal deep vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 204-211. PMID: 16169262
610. Enden T, Haig Y, Kløw NE, et al. CaVenT Study Group. Long-term
outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (theCaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012; 379: 3138. PMID: 22172244
611. Haig Y, Enden T, Grøtta O, et al. CaVenT Study Group. Post-thrombotic
syndrome after catheter-directed thrombolysis for deep vein thrombosis(CaVenT): 5-year follow-up results of an open-label, randomised
controlled trial. Lancet Haematol 2016; 3: e64-e71. PMID: 26853645
612. Meissner MH, Gloviczki P, Comerota AJ, et al. Society for Vascular
Surgery. Early thrombus removal strategies for acute deep venous
thrombosis: clinical practice guidelines of the Society for Vascular
Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2012; 55:
1449-1462. PMID: 22469503
613. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, Council on Clinical
Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. The
postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, andtreatment strategies: a scientiﬁc statement from the American Heart
Association. Circulation 2014; 130: 1636-1661. PMID: 25246013
614. Patel NH, Plorde JJ, Meissner M. Catheter-directed thrombolysis in
the treatment of phlegmasia cerulea dolens. Ann Vasc Surg 1998; 12:471-475. PMID: 9732427
615. Robinson DL, Teitelbaum GP. Phlegmasia cerulea dolens: treatment
by pulse-spray and infusion thrombolysis. AJR Am J Roentgenol
1993; 160: 1288-1290. PMID: 8498234
616. Weaver FA, Meacham PW, Adkins RB, et al. Phlegmasia cerulea dolens: therapeutic considerations. South Med J 1988; 81: 306-312.

92

PMID: 3279526
617. Grossman C, McPherson S. Safety and efﬁcacy of catheter-directed
thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 667-672. PMID: 10063857
618. Yamagami T, Yoshimatsu R, Matsumoto T, et al. Prophylactic implantation of inferior vena cava ﬁlter during endovascular therapies
for deep venous thrombosis of the lower extremity: is it necessary?
Acta Radiol 2008; 49: 391-397. PMID: 18415781
619. Herrera S, Comerota AJ. Embolization during treatment of deep venous thrombosis: incidence, importance, and prevention. Tech Vasc
Interv Radiol 2011; 14: 58-64. PMID: 21550507
620. Verhaeghe R, Stockx L, Lacroix H, et al. Catheter-directed lysis of iliofemoral vein thrombosis with use of rt-PA. Eur Radiol 1997; 7:996-1001. PMID: 9265661
621. Delomez M, Beregi JP, Willoteaux S, et al. Mechanical thrombectomy in patients with deep venous thrombosis. Cardiovasc Intervent
Radiol 2001; 24: 42-48. PMID: 11178712
622. OʼSullivan GJ, Lohan DG, Gough N, et al. Pharmacomechanicalthrombectomy of acute deep vein thrombosis with the Trellis-8 isolated thrombolysis catheter. J Vasc Interv Radiol 2007; 18: 715-724.
PMID: 17538133
623. Sharifi M, Bay C, Mehdipour M, et al. TORPEDO Investigators.
Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous Intervention in Deep Venous Occlusion (TORPEDO) trial: midterm results. J
Endovasc Ther 2012; 19: 273-280. PMID: 22545895
624. Dumantepe M, Tarhan A, Yurdakul I, et al. US-accelerated catheter-directed thrombolysis for the treatment of deep venous thrombosis. Diagn Interv Radiol 2013; 19: 251-258. PMID: 23271502
625. Garcia MJ, Lookstein R, Malhotra R, et al. Endovascular management of deep vein thrombosis with rheolytic thrombectomy: ﬁnal report of the prospective multicenter PEARL (Peripheral Use of AngioJet Rheolytic Thrombectomy with a Variety of Catheter Lengths)
Registry. J Vasc Interv Radiol 2015; 26: 777-785; quiz 786. PMID:
25824314
626. Razavi MK, Jaff MR, Miller LE. Safety and effectiveness of stentplacement for iliofemoral venous outﬂow obstruction: systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e002772.
PMID: 26438686
627. Matsuda A, Yamada N, Ogihara Y, et al. Early and long-term outcomes of venous stent implantation for iliac venous stenosis after
catheter-directed thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Circ J
2014; 78: 1234-1239. PMID: 24583973
628. Vedantham S, Sista AK, Klein SJ, et al. Society of Interventional Radiology and Cardiovascular and Interventional Radiological Societyof Europe Standards of Practice Committees. Quality improvement
guidelines for the treatment of lower-extremity deep vein thrombosis
with use of endovascular thrombus removal. J Vasc Interv Radiol
2014; 25: 1317-1325. PMID: 25000825
629. Meissner MH, Strandness Jr E. Pathophysiology and natural historyof acute deep venous thrombosis. In: Rutherford RB, editor. Vascular
Surgery 6th edn. Elsevier Saunders, 2005: 2124-2142.
630. Hartung O, Benmiloud F, Barthelemy P, et al. Late results of surgicalvenous thrombectomy with iliocaval stenting. J Vasc Surg 2008; 47:
381-387.
631. Eklof B, Rutherford RB. Surgical thrombectomy for acute deep venous thrombosis. In: Rutherford RB, Editor. Vascular Surgery 6thedn. Elsevier Saunders, 2005: 2188-2198.
632. Kistner RL, Sparkuhl MD. Surgery in acute and chronic venous disease. Surgery 1979; 85: 31-43. PMID: 758713
633. Eklof B, Kistner RL. Is there a role for thrombectomy in iliofemoral
venous thrombosis? Semin Vasc Surg 1996; 9: 34-45. PMID: 8665025
634. Kniemeyer HW, Sandmann W, Schwindt C, et al. Thrombectomy
with AV-ﬁstula: The better alternative to prevent recurrent pulmonary
embolism. Presented at the 4th Annual Meeting of the American Venous Forum, Colorado, CA, February 1992: 26-28.
635. Mavor GE, Galloway JM. The iliofemoral venous segment as asource of pulmonary emboli. Lancet 1967; 1: 871-874. PMID:
4164368636. Plate G, Akesson H, Einarsson E, et al. Long-term results of venous
thrombectomy combined with a temporary arterio-venous ﬁstula. Eur
J Vasc Surg 1990; 4: 483-489. PMID: 2226879
637. Plate G, Eklöf B, Norgren L, et al. Venous thrombectomy for iliofemoral vein thrombosis--10-year results of a prospective randomised
study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 367-374. PMID: 9413377
638. 日本血管外科学会．NCD 登録症例に基づく日本の血管外科手術例
数集計結果．http://www.jsvs.org/ja/enquete/report2011/index.html
639. Salzman EW, Davies GC. Prophylaxis of venous thromboembolism:
analysis of cost effectiveness. Ann Surg 1980; 191: 207-218. PMID:
6767449
640. Oster G, Tuden RL, Colditz GA. A cost-effectiveness analysis of pro-

文献

phylaxis against deep-vein thrombosis in major orthopedic surgery.
JAMA 1987; 257: 203-208. PMID: 3098991
641. 中村真潮，山田典一，小林慎，他．脳卒中後における深部静脈血栓症予防の医療経済分析．心臓 2007; 39: 975-983.
642. 冨士武史，中村真潮，山田典一，他．深部静脈血栓症予防の医療
経済分析―薬剤経済分析（pharmacoeconomics）の応用．綜合臨
床 2005; 54: 2988-2997.
643. 中村真潮，山田典一，冨士武史，他．深部静脈血栓症予防戦略―
臨床決断分析の応用．綜合臨床 2005; 54: 2339-2345.
644. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention ofThrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 Suppl:
e227S-e277S. PMID: 22315263
645. 黒岩政之．わが国の周術期肺血栓塞栓症の変遷．血液フロンティ
ア 2016; 26: 331-337.
646. 日本産科婦人科学会，日本産婦人科医会．CQ004-1 妊娠中の静脈
血栓塞栓症（VTE）の予防は？産婦人科診療ガイドライン―産科編 2017．2017: 10-14.
647. 日本産科婦人科学会，日本産婦人科医会．CQ004-2 分娩後の静脈
血栓塞栓症（VTE）の予防は？産婦人科診療ガイドライン―産科編 2017．2017: 15-19.
648. 日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会．脳卒中治療ガイドラ
イン 2015．協和企画 2015．
649. 日本整形外科学会診療ガイドライン委員会，日本整形外科学会症
候性静脈血栓塞栓症予防ガイドライン策定委員会．日本整形外科
学会 症候性静脈血栓塞栓症予防ガイドライン 2017．南江堂 2017.
650. 医療事故調査・支援センター，日本医療安全調査機構．急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析（平成 29 年 8 月）．https://www.
medsafe.or.jp/uploads/uploads/ﬁles/teigen-02.pdf
651. Zorowitz RD, Tietjen GE. Medical complications after stroke. J
Stroke Cerebrovasc Dis 1999; 8: 192-196. PMID: 17895163
652. Hartman JT, Altner PC, Freeark RJ. The effect of limb elevation inpreventing venous thrombosis. A venographic study. J Bone Joint
Surg Am 1970; 52: 1618-1622. PMID: 5483081
653. 石井政次，川路博之，浜崎允，他．DVT 予防のための大腿静脈
流速からみた血流改善の比較．Hip Joint 2001; 27: 557-559.
654. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movementof the foot on venous blood ﬂow after total hip replacement. J Bone
Joint Surg Am 1997; 79: 1198-1201. PMID: 9278080
655. Agu O, Hamilton G, Baker D. Graduated compression stockings in
the prevention of venous thromboembolism. Br J Surg 1999; 86: 9921004. PMID: 10460633
656. Hirai M, Iwata H, Hayakawa N. Effect of elastic compression stockings in patients with varicose veins and healthy controls measured bystrain gauge plethysmography. Skin Res Technol 2002; 8: 236-239.
PMID: 12423542
657. Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Graduated compression stockings in
the prevention of postoperative venous thromboembolism. A meta-analysis. Arch Intern Med 1994; 154: 67-72. PMID: 8267491
658. Dennis M, Sandercock PA, Reid J, et al. CLOTS Trials Collaboration.
Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a
multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 19581965. PMID: 19477503
659. Dennis M. CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trial
Collaboration. Thigh-length versus below-knee stockings for deep
venous thrombosis prophylaxis after stroke: a randomized trial. Ann
Intern Med 2010; 153: 553-562. PMID: 20855784
660. 日本褥瘡学会編．ベストプラクティス 医療関連機器圧迫創傷の予防と管理．照林社 2016.
661. 平井正文，岩井武尚．新 弾性ストッキング・コンダクター―静脈疾患・リンパ浮腫における圧迫療法の基礎と臨床応用．ヘルス出
版 , 東京 ,2010.
662. Nicolaides AN, Miles C, Hoare M, et al. Intermittent sequential pneumatic compression of the legs and thromboembolism-deterrent stockings in the prevention of postoperative deep venous thrombosis. Surgery 1983; 94: 21-25. PMID: 6857507
663. Warwick D, Harrison J, Glew D, et al. Comparison of the use of afoot pump with the use of low-molecular-weight heparin for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement. A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 11581166. PMID: 9730125
664. Siddiqui AU, Buchman TG, Hotchkiss RS. Pulmonary embolism as aconsequence of applying sequential compression device on legs in apatient asymptomatic of deep vein thrombosis. Anesthesiology 2000;
92: 880-882. PMID: 10719972
665. Ho KM, Tan JA. Stratiﬁed meta-analysis of intermittent pneumatic
compression of the lower limbs to prevent venous thromboembolism

in hospitalized patients. Circulation 2013; 128: 1003-1020. PMID:
23852609
666. Kakkos SK, Caprini JA, Geroulakos G, et al. Combined intermittent
pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev
2016; 9: CD005258. PMID: 27600864
667. Dennis M, Sandercock P, Reid J, et al. CLOTS (Clots in Legs Or
sTockings after Stroke) Trials Collaboration. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep veinthrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2013; 382: 516-524.
PMID: 23727163
668. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, et al. Reduction in fatal pulmonary
embolism and venous thrombosis by perioperative administration of
subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials ingeneral, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318:
1162-1173. PMID: 3283548
669. Clagett GP, Reisch JS. Prevention of venous thromboembolism ingeneral surgical patients. Results of meta-analysis. Ann Surg 1988;
208: 227-240. PMID: 2456748
670. 砂川浩，二神信夫，崎尾浩由，他．当センターにおける術後肺血栓塞栓症に対する予防措置と施行前後での術後肺血栓塞栓症の発症例数の変化と発症例の検討（1996 〜 2002）．J Anesthesia 2003;
17 Suppl: 359.
671. Leyvraz PF, Richard J, Bachmann F, et al. Adjusted versus ﬁxed-dose
subcutaneous heparin in the prevention of deep-vein thrombosis after
total hip replacement. N Engl J Med 1983; 309: 954-958. PMID:
6621623672. Hull R, Raskob G, Pineo G, et al. A comparison of subcutaneous
low-molecular-weight heparin with warfarin sodium for prophylaxis
against deep-vein thrombosis after hip or knee implantation. N Engl J
Med 1993; 329: 1370-1376. PMID: 8413432
673. Fuji T, Ochi T, Niwa S, et al. Prevention of postoperative venous
thromboembolism in Japanese patients undergoing total hip or knee
arthroplasty: two randomized, double-blind, placebo-controlled studies with three dosage regimens of enoxaparin. J Orthop Sci 2008; 13:442-451. PMID: 18843459
674. 冨士武史，藤田悟．股関節骨折手術施行後の静脈血栓塞栓症の予防 に 対 す る fondaparinux sodium の 有 用 性． 骨 折 2008; 30: 206209.
675. Fuji T, Fujita S, Tachibana S, et al. A dose-ranging study evaluating
the oral factor Xa inhibitor edoxaban for the prevention of venous
thromboembolism in patients undergoing total knee arthroplasty. J
Thromb Haemost 2010; 8: 2458-2468. PMID: 20723033
676. Sakon M, Kakkar AK, Ikeda M, et al. Current status of pulmonary
embolism in general surgery in Japan. Surg Today 2004; 34: 805-10.
PMID: 15449147
677. Kimura Y, Oki E, Ando K, et al. Incidence of Venous Thromboembolism Following Laparoscopic Surgery for Gastrointestinal Cancer: A
Single-Center, Prospective Cohort Study. World J Surg 2016; 40:309-14. PMID: 26316113
678. Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad C, et al. Laparoscopic surgery is
associated with a lower incidence of venous thromboembolism compared with open surgery. Ann Surg 2007; 246: 1021-1027. PMID:
18043105
679. Shapiro R, Vogel JD, Kiran RP. Risk of postoperative venous thromboembolism after laparoscopic and open colorectal surgery: an additional beneﬁt of the minimally invasive approach? Dis Colon Rectum
2011; 54: 1496-1502. PMID: 22067177
680. Buchberg B, Masoomi H, Lusby K, et al. Incidence and risk factorsof venous thromboembolism in colorectal surgery: does laparoscopy
impart an advantage? Arch Surg 2011; 146: 739-743. PMID:
21690452
681. Hata T, Yasui M, Murata K, et al. Multi-Center Clinical Study Groupof Osaka, Colorectal Cancer Treatment Group (MCSGO). Safety of
fondaparinux to prevent venous thromboembolism in Japanese patients undergoing colorectal cancer surgery: a multicenter study. Surg
Today 2014; 44: 2116-2123. PMID: 24840400
682. Yasui M, Ikeda M, Miyake M, et al. Clinical Study Group of Osaka
University (CSGO), Colorectal Group. Comparison of bleeding risks
related to venous thromboembolism prophylaxis in laparoscopic vsopen colorectal cancer surgery: a multicenter study in Japanese patients. Am J Surg 2017; 213: 43-49. PMID: 26772140
683. 土井裕美，釣谷充弘，塩田充，他．婦人科手術における術後肺塞栓症の予防に関する研究．日産婦内視鏡学会 2008; 24: 360-364.
684. Kawaguchi R, Furukawa N, Kobayashi H. Cut-off value of D-dimer
for prediction of deep venous thrombosis before treatment in ovariancancer. J Gynecol Oncol 2012; 23: 98-102. PMID: 22523625

93