重要事項説明書
短期入所生活介護ショートステイあんど

指定短期入所生活介護 ショートステイあんど 重要事項説明書

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定短期入所生活介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１ 指定短期入所生活介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人和陽会代 表 者 氏 名

理事長 村上和春

本 社 所 在 地

岡山県倉敷市真備町川辺 2000 番地１

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

短期入所生活介護 ショートステイあんど

介護保険指定事 業 所 番 号

3370208039

事業所所在地岡山県倉敷市真備町川辺 2000 番地１

連絡
先
相談担当者名通 常 の 送 迎の 実 施 地 域
利

用

定

員

管理者 好本 啓

電話 086-697-6021

倉敷市、総社市、矢掛町
15 名(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

事業所の生活相談員、看護職員又は介護職員、医師、栄養士、機能訓練指導員及びその他の従業者（以下「従業者」という。
）が、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）にある高齢者に対し、適正な短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護を提供することを目的とする。

運 営 の 方 針・要介護者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、要介護者の心身機能維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図る。
・要支援者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、
入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、要支援者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
・関係市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、地域の保健・医療・福祉
サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
・自らその提供する短期入所生活介護事業の質の評価を行い、常にその改善を図るものとする。

(3) 事業所の職員体制
管理者

好本 啓

職

職
1
2
3

管理者
4
5

医

師

内

容

人員数

従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、機能訓練等の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等常を記載した短期入所生活介護計画を作成するとともに利用者等への説明を行い、同意を得ます。
利用者へ短期入所生活介護計画を交付します。
短期入所生活介護の実施状況の把握及び短期入所生活介護計画の変更を行います。

1 利用者の健康管理や療養上の指導を行います。
1

生活相談員
2

1

看護師・
2
准看護師
（看護職員） 3

介護職員

務

1

利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、生活指導及び入浴、排せつ、食事等の介護に関する相談及び援助などを行います。
それぞれの利用者について、短期入所生活介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
サービス提供の前後及び提供中の利用者の心身の状況等の把握を行います。
利用者の健康管理や静養のための必要な措置を行います。
利用者の病状が急変した場合等に、医師の指示を受けて、必要な看護を行います。
短期入所生活介護計画に基づき、生活面での積極性を向上させる観点から利用者の心身に応じた日常生活上のお世話を適切に行います。

勤

1名

非常勤

1名

常 勤

2名
(常勤兼務)

常 勤

2名
以上

常勤換算
方式による

常 勤

5名
以上

機能訓練
指導員

1

(理学療法士 等)

栄養士

1

短期入所生活介護計画に基づき、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる
よう、機能訓練を行います。

常 勤
非常勤

以上

常 勤
非常勤

適切な栄養管理を行います。

0名
2名
0名
1名

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
1

短期入所生活介護計画の
作 成

2
3
4

サ

ー

ビ

ス

の

内

容

利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた短期入所生活介護計画を作成します。
短期入所生活介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。
短期入所生活介護計画の内容について、利用者の同意を得たときは、短期入所生活介護計画書を利用者に交付します。
それぞれの利用者について、短期入所生活介護計画に従ったサービスの実施
状況及び目標の達成状況の記録を行います。

利用者居宅への送迎

食

事

日常生活上
の世話

事業者が保有する車両で利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。道路が狭い等の事情で、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。
利用者ごとの栄養状態を定期的に把握し、個々の利用者の栄養状態に応じた栄養管理を行い、摂食・嚥下機能その他の利用者の身体状況に配慮した適切な食事を提供します。

食事の提供及び介助

食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。
また嚥下困難者のためのきざみ食、流動食等の提供を行います。

入浴の提供及び介助

１週間に 2 回程度、事前に健康管理を行い、適切な方法で入浴の提供又は清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
介助が必要な利用者に対して、自立支援を踏まえ、トイレ誘導や排泄の介助、おむつ交換を行います。
介助が必要な利用者に対して、1 日の生活の流れに沿って、離床、着替え、整容、その他日常生活の介助を適切に行います。

排せつ介助
更衣介助等
移動･移乗介助

介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。

服薬介助

介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

日常生活動作を通じた訓練日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行います。

レクリエーションを通じた訓練利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。

その他

創作活動、
生活相談など利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。また
日々の生活の相談にも応じます（生活相談員）

シーツ
洗濯

シーツ交換、洗濯など

シーツは週 1 回交換します。
洗濯を希望される場合には施設負担で行います。

健康管理

嘱託医による健康管理を行い、緊急時には主治医もしくは連携医療機関に紹介います。
協力医医療機関：まび記念病院 嘱託医 村松友義
協力歯科医院 ：真備歯科診療所＊「まびデンタルクリニック＆」協力提携予定

機能訓練

健康管理

(2) 短期入所生活介護従業者の禁止行為
短期入所生活介護従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。
）② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑤ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について

要支援 1
要支援 2
要介護 1
要介護 2
要介護 3
要介護 4
要介護 5

個室・多床室（円）
4,510
5,610
6,030
6,720
7,450
8,150
8,840

上記金額の 1 割ないし 2 割ないし 3 割が利用者様の負担です。

（注１）

上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。
なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。

（注２）

上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する
場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。

【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

（人員配置に関するもの）
加算名、単位数
看護体制加算Ⅰ ＝ 4 円／日(1 割負担)
8 円／日(2 割負担)
Ⅱ ＝ 8 円／日(1 割負担)
16 円／日(2 割負担)Ⅲイ＝ 12 円／日(1 割負担)
24 円／日(2 割負担)
ロ＝ 6 円／日(1 割負担)
12 円／日(2 割負担)
Ⅳイ＝ 23 円／日(1 割負担)
46 円／日(2 割負担)
ロ＝ 13 円／日(1 割負担)
26 円／日(2 割負担)
夜勤職員配置加算
従来型
Ⅰ＝ 13 円／日(1 割負担)
26 円／日(2 割負担)
Ⅲ＝ 15 円／日(1 割負担)
30 円／日(2 割負担)要件
○Ⅰ＝常勤の看護師(准看護師は不可)を１名以上配置、定員超過や人員欠如なし○Ⅱ＝常勤換算で看護師が１名以上配置
病院・訪問看護ステーション等の連携により 24 時間連絡体制を確保、定員超過や人員欠如なし〇Ⅲ、Ⅳは以下の要件となる○Ⅰ＝夜勤が最低基準を１名以上、上回る場合〇Ⅲ＝以下の要件を満たすこと
・加算Ⅰの要件を満たしている・夜間時間帯を通じて看護職員又は次のいずれか(a～d)に該当する職員を配置していること
a. 介護福祉士(特定登録者及び新特定登録者を除く)であって社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第 1 条各号に掲げる行為のいずれかの項に係る実地研修を終了している者
b. 特定登録者であって、介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律附則第 13 条第 5 項に規定する特定登録証の交付を受けている
もの
c. 新特定登録者であって、介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律附則第 13 条第 11 項において準用する同条第 5 項に規定する新特定登録証の交付を受けているもの
d. 社会福祉士及び介護福祉士法附則第 3 条第 1 項に規定する認定特定行為業務従事者
・a.b 又は c に該当する職員を配置する場合にあっては喀痰吸引等業務の登録を、
d に該当する職員を配置する場合にあっては特定行為業務の登録を受けていること【参考】社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第 1 条
第1条
社会福祉士及び介護福祉士法第 2 条第 2 項の厚生労働省令で定める医師の指示の下に行われる行為は、次のとおりとする
1
口腔内の喀痰吸引2
鼻腔内の喀痰吸引
3
気管カニューレ内部の喀痰吸引
4
胃ろうまたは腸ろうによる経管栄養5
経鼻経管栄養（機能訓練に関するもの）
加算名、単位数
個別機能訓練加算
56 円／日(1 割負担)
112 円／日(2 割負担)

生活機能向上連携加算
Ⅰ ＝ 100 単位／月
※3 月に 1 回を限度

Ⅱ ＝ 200 単位／月※(Ⅰ)と(Ⅱ)の併算定不可※個別機能訓練加算を算定している場合Ⅱ ＝ 100 単位／月

要件
○専従の機能訓練指導員の職務に従事する PT 等を１名以上配置。
○機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員が協働して、利用者の生活機能向上に資する個別機能訓練計画を作成。
○個別機能訓練計画に基づき、利用者の生活機能向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、PT 等が、利用者の心身の状況に応じた機能訓練を適切に提供。
○機能訓練指導員等が利用者の居宅を訪問した上で、個別機能訓練計画を作成し、継続的に利用している者に対しては、その後３月ごとに１回以上、利用者の居宅を訪問した上で、利用者又はその家族に対して、機能訓練の内容と個別機能訓練計画の進捗状況等を説明し、訓練内容の見直し等を行なっている。
○生活機能向上連携加算（Ⅰ） 次のいずれにも適合すること(1)指定訪問リハビリテーション事業所，指定通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士，作業療法士，
言語聴覚士又は医師（以下この号において「理学療法士等」という。
）の助言に基づき，当該指定短期入所生活介護事業所（指定居宅サービス等基準第百二十一条第一項に規定する 指定短期入所生活介護事業所をいう。以下同じ。
）の機能訓練指導員等が共同して利用 者の身体状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を行っていること。
(2)個別機能訓練計画に基づき，利用者の身体機能又は生活機能の向上を目的とする機能訓練の項目を準備し，機能訓練指導員等が利用者の心身の状況に応じた機能訓練を 適切に提供していること。
(3)（1）の評価に基づき，個別機能訓練計画の進捗状況等を三月ごとに一回以上評価し，利用者又はその家族に対し，機能訓練の内容と個別機能訓練計画の進捗状況等を説明 し，必要に応じて訓練内容の見直し等を行っていること。
○生活機能向上連携加算（Ⅱ） 次のいずれにも適合すること。
(1)指定訪問リハビリテーション事業所，指定通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等が，当該指定短期入所生活介護事業所を訪問し，当該事業所の機能訓練指導員等が共同して利用者の身体状況 等の評価及び個別機能訓練計画の作成を行っていること。
(2)個別機能訓練計画に基づき，利用者の身体機能又は生活機能の向上を目的とする機能訓練の項目を準備し，機能訓練指導員等が利用者の心身の状況に応じた機能訓練を 適切に提供していること。
(3)（1）の評価に基づき，個別機能訓練計画の進捗状況等を三月ごとに一回以上評価し，利用者又はその家族に対し，機能訓練の内容と個別機能訓練計画の進捗状況等を説明し，必要に応じて訓練内容の見直し等を行っていること。

（利用者の状態に関するもの）
加算名、単位数要件○利用者の状態や家族等の事情により、介護支援専門員が緊急に短期入所生活介護
緊急短期入所受入加算
利用が必要と認めた者に対し、居宅サービス計画に位置付けられていない短期入所
90 円／日(1 割負担)
生活介護を緊急に行った場合。
180 円／日(2 割負担)
○基本緊急時受け入れは 7 日（利用者の日常生活上の世話を行う家族の疾病等
認知症行動
心理症状等緊急対応加算
200 円／日(1 割負担)
400 円／日(2 割負担)
認知症専門ケア加算
Ⅰ＝ 3 円／日(1 割負担)
6 円／日(2 割負担)
Ⅱ＝ 4 円／日(1 割負担)
8 円／日(2 割負担)

やむを得ない事情がある場合は 14 日）を限度）○医師が認知症による妄想や暴言等を認め、短期入所が必要と判断した利用者を受け入れた場合に算定。(7 日間)(Ⅰ)
・施設における利用者の総数のうち、日常生活に支障をきたすおそれのある症状
若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の者の占める割合が2 分の 1 以上・認知症介護に係る専門的な研修を修了した者(「認知症介護実践リーダー研修」)
を、対象者の数が 20 人未満である場合にあっては 1 以上、20 人以上である場合にあっては、1 に、対象者の数が 19 を超えて 10 又はその端数を増すごとに 1 を加えて得た数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施していること。
(Ⅱ)
・加算Ⅰの基準のいずれにも適合すること・認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者(「認知症介護指導者研修」)を 1 名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施して

いること
・施設における介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定していること

医療連携強化加算
58 円／日(1 割負担)
116 円／日(2 割負担)

口腔連携強化加算
50 円／回(1 割負担)
※1 月に 1 回に限り算定可能（その他）
加算名、単位数
送迎加算
184 円／片道(1 割負担)
368 円／片道(2 割負担)

※認知症ケアに関する専門研修を修了した者には、認知症ケアに関する専門性の高い看護師(認知症看護認定看護師、老人看護専門
看護師、精神看護専門看護師及び精神科認定看護師)も含む○看護体制加算（Ⅱ）又は（Ⅳ）を算定している。
○急変の予測や早期発見等のため、看護職員による定期的な巡視を行っている(1 日３回程度)。
○主治の医師と連絡が取れない等の場合に備えて、あらかじめ協力医療機関を定め、緊急やむを得ない場合の対応に係る取り決めを行っている。
○急変時の医療提供の方針について、利用者から（文書で）合意を得ている。
【利用者要件】 以下のいずれかの状態であること。
・喀痰吸引を実施している状態
・呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
・中心静脈注射を実施している状態
・人工腎臓を実施している状態
・重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
・人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態
・経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
・褥瘡に対する治療を実施している状態
・気管切開が行われている状態○（介護予防）短期入所生活介護において、職員による利用者の口腔の状態の確認によって、歯科専門職による適切な口腔管理の実施につなげる観点から、事業所と歯科専門職の連携の下、介護職員等による口腔衛生状態及び口腔機能の評価の実施並
びに利用者の同意の下の歯科医療機関及び介護支援専門員への情報提供をする。
【厚生労働大臣が定める基準】（大臣基準第 34 号の 6）
イ 指定短期入所生活介護事業所の従業者が利用者の口腔の健康状態に係る評価を行うに当たって、歯科診療報酬点数表の区分番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診
療料の算定の実績がある歯科医療機関の歯科医師又は歯科医師の指示を受けた
歯科衛生士に相談できる体制を確保し、その旨を文書等で取り決めていること。
ロ 次のいずれにも該当しないこと。
（1）他サービスの介護事業所において、当該利用者について、栄養状態のスクリーニングを行い、口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）を算定している場合を除き、口腔・栄養スクリーニング加算を算定していること。
（2）当該利用者について、口腔の健康状態の評価の結果、居宅療養管理指導が必要であると歯科医師が判断し、初回の居宅療養管理指導を行った日の属する月を除き、指定居宅療養管理指導事業所が歯科医師又は歯科衛生士が行う居宅療養管理指導費を算定していること。
（3）当該事業所以外の指定短期入所生活介護事業所又は他サービスの介護事業所
において、当該利用者について、口腔連携強化加算を算定していること。
【留意事項】
口腔の健康状態の評価は、それぞれ次に掲げる確認を行うこと。ただし、ト及びチについては、利用者の状態に応じて確認可能な場合に限って評価を行うこと。
イ 開口の状態
ロ 歯の汚れの有無
ハ 舌の汚れの有無
ニ 歯肉の腫れ、出血の有無
ホ 左右両方の奥歯のかみ合わせの状態
ヘ むせの有無ト ぶくぶくうがいの状態
チ 食物のため込み、残留の有無

要件○居宅と事業所間の送迎

療養食加算8 円／回 (1 割負担)
16 円／回 (2 割負担)
在宅中重度者受入加算○看護体制加算Ⅱ 又はⅣイ若しくはロを算定
417 円／日 (1 割負担)
834 円／日 (2 割負担)
○看護体制加算算定なし
425 円／日 (1 割負担)
850 円／日 (2 割負担)
サービス提供体制加算(併設型、空床型)
Ⅰ：22 円／日(1 割負担)
44 円／日(2 割負担)
Ⅱ：18 円／日(1 割負担)
36 円／日(2 割負担)
Ⅲ： 6 円／日(1 割負担)
12 円／日(2 割負担)

〇1 日につき 3 回を限度とする○特別食（医師による、治療食（貧血、腎臓、脂質異常症、糖尿病、肝臓、胃潰瘍（流動食除く））○訪問看護を受けていた者が入所した場合、訪問看護の担当看護師が来所してケアを提供した場合、短期入所事業所が算定する。
○訪問看護ステーションと短期入所事業所は事前に契約を締結し、健康管理等の費用は短期入所事業所からステーションに支払います。

イ：サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
次に掲げる基準のいずれにも適合すること。
(1)次のいずれかに適合すること。
(一)指定短期入所生活介護事業所の介護職員（当該指定短期入所生活介護事業所
が指定 居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホーム である場合にあっては，当該特別養護老人ホームの介護職員。以下同じ。
）の総数の うち，介護福祉士の占める割合が百分の八十以上であること。
(二)指定短期入所生活介護事業所の介護職員の総数のうち，勤続年数十年以上の介護福祉士の占める割合が百分の三十五以上であること。
(2)定員超過利用・人員基準欠如に該当していないこと。
ロ：サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
次に掲げる基準のいずれにも適合すること。
(1)指定短期入所生活介護事業所の介護職員の総数のうち，介護福祉士の占める割合
が百分の六十以上であること。
(2)イ（2）に該当するものであること。
ハ：サービス提供体制強化加算(Ⅲ)
次に掲げる基準のいずれにも適合すること。
(1)次のいずれかに適合すること。
(一)指定短期入所生活介護事業所の介護職員の総数のうち，介護福祉士の占める割合が 百分の五十以上であること。
(二)指定短期入所生活介護事業所の看護師若しくは准看護師又は介護職員（以下「看護・ 介護職員」という。
）（当該指定短期入所生活介護事業所が指定居宅サービス等基準第 百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームである場合にあっては，当該特別養護老人ホームの看護・介護職員）の総数のうち，常勤職員の占める割合が 百分の七十五以上であること。
(三)指定短期入所生活介護（指定居宅サービス等基準第百二十条に規定する指定短期入所生活介護をいう。
）を利用者に直接提供する職員（当該指定短期入所
生活介護事業所が指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームである場合にあっては，当該特別養護老人ホームの入所者に対して介護福祉施設サービスを直接提供する職員）の総数のうち，勤続年数七年以上の者の占める割合が百分の三十以上であること。
Ⅰ＝2.7％ Ⅱ＝2.3％（介護報酬に上乗せされます）
Ⅰ＝8.3％ Ⅱ＝6.0％ Ⅲ＝3.3％ （介護報酬に上乗せされます）

特定処遇改善加算
処遇改善加算利用料に 1.6％の上乗せ※基本サービスと加減算を加えた単位数に加算率を介護職員等ベースアップ等
乗じた分が追加の単位数になります。
支援加算○介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算の見直し (一本化)
加算名
加算率
介護職員処遇改善加算Ⅱ
6.0 ％
介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ
2.3 ％
介護職員等ベースアップ等支援加算
1.6 ％(合計) 9.9 ％令和 6 年 6 月より

令和 7 年 4 月より

新加算Ⅱ
13.6 ％

新加算 V（4）11.3 ％

（減算）
長期利用者の適正化①長期利用者に対する短期入所生活介護▲30 円／日(1 割負担)▲60 円／日(2 割負担)
②長期利用者の基本報酬の適正化

身体拘束廃止未実施減算

高齢者虐待防止措置未実施
減算

業務継続計画未策定減算○連続し 30 日を超えて同一の指定短期入所生活介護事業所に入所(指定居宅サービス
基準に揚げる設備及び備品を利用した指定短期入所生活介護以外のサービスによるものを含む)している場合であって、指定短期入所生活介護を受けている利用者に対して、指定短期入所生活介護を行った場合、所定単位数から減算を行う。
○居宅に戻ることなく自費利用を挟み同一事業所を連続 60 日超えて利用している者に対して短期入所生活介護を提供する場合には，連続 60 日を超えた日から短期入所生活介護費を介護福祉施設サービス費と、ユニット型短期入所生活介護費をユニ
ット型介護福祉施設サービス費と同単位数とする。

○身体拘束廃止未実施減算については、事業所において身体的拘束等が行われていた
場合ではなく、居宅サービス基準第 128 条第 5 項の記録（同条第 4 項に規定する身体的拘束等を行う場合の記録）を行っていない場合及び同条第 6 項に規定する措置を講じていない場合に、利用者全員について所定単位数から減算する。
【減算期間】事実が生じた月の翌月から改善が認められた月まで（最低 3 月間）【減算内容】利用者の全員について、所定単位数の 1％を減算○高齢者虐待防止措置未実施減算については、事業所において高齢者虐待が発生した
場合ではなく、指定居宅サービス基準第 140 条（指定居宅サービス等基準第 140 条の 13 において準用する場合を含む。
）又は第 140 の 15 において準用する第 37 条の2 に規定する措置を講じていない場合に、利用者全員について所定単位数から減算する。
【減算期間】事実が生じた月の翌月から改善が認められた月まで（最低 3 月間）【減算内容】利用者の全員について、所定単位数の 1％を減算○業務継続計画未策定減算については、指定居宅サービス等基準第 140 条（指定居宅サービス等基準第 140 条の 13 において準用する場合を含む。
）又は第百四十の十五において準用する指定居宅サービス等基準第 30 条の 2 第 1 項に規定する基準を満たさない事実が生じた場合に、その翌月（基準を満たさない事実が生じた日が月の初日である場合は当該月）から基準に満たない状況が解消されるに至った月まで、
当該事業所の利用者全員について、所定単位数から減算する。
【減算期間】基準を満たさない事実が生じた月の翌月から基準に満たない状況が解消されるに至った月まで【減算内容】利用者の全員について、所定単位数の 1％を減算※サービス提供体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして都道府県知事・市町村長に届け出た短期入所生活介護事業所が、利用者に対し、短期入所生活介護を行った
場合に算定します。
※介護職員等特定処遇改善加算および介護職員処遇改善加算は、介護職員およびその他職員の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取り組みを行うなど一定の要件を満たした事業所に認められる加算です。
介護職員等特定処遇改善加算および介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。

(利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いいただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）
申請を行ってください。

４ その他の費用について
利用者の居宅が、通常の送迎の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、送迎に要する費用の実費を請求いたします。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。

① 送迎費② キャンセル料

利用予定の前日にご連絡の場合キャンセル料は不要です

利用予定の当日キャンセルの場合

当日(1 日分)食事料金 1500 円を徴収いたします。

※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ 食

１日につき1,500円（朝食400円、昼食600円、夕食500円とし、1食単位で費用の支払いを受け費るものとします。
）④ 滞 在 費

多床室 890 円（1 日当り） 従来型個室 1,200 円（1 日当り）

⑤ 理 美 容 代

理美容代（実費）⑥ そ日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担が適当と認められるもの（利用者の希望により提供する日常生活上必要な身の回り品など）について、費用の実費をいただきます。
・TV 利用料金(希望者のみ提供) 1 日 220 円(税込)の他※滞在費・食費は、所得等に応じて、利用者負担が第 1 段階から第 3 段階の方は、下記の料金表が利用者負担限度額となります。
（基準費用額との差額は、介護保険より補足給付されます）
短期入所生活介護

利用者負担段階食

費 （日 額）

基準費用額

負担限度額

第 1 段階

滞 在 費 （日 額）
基準費用額

負担限度額

300 円

第 2 段階第 3 段階①
第 3 段階②

1,445 円第 4 段階

600 円
1,000 円
1,300 円

基準費用額

負担限度額

0円
多床室
855 円

370 円

320 円
従来型個室
1,171 円

420 円

370 円

1,500 円

820 円

890 円

1,200 円(令和 6 年 8 月より) 短期入所生活介護

利用者負担段階食

費 （日 額）

基準費用額

負担限度額

第 1 段階

滞 在 費 （日 額）
基準費用額

負担限度額

300 円

第 2 段階第 3 段階①
第 3 段階②

1,445 円第 4 段階

600 円
1,000 円
1,300 円

1,500 円

基準費用額

負担限度額

0円
多床室
915 円

430 円

380 円
従来型個室
1,231 円

430 円
890 円＊1）880 円
1,200 円＊1）

＊1）負担限度額非該当(第 4 段階)の方の居住費については、令和 6 年 8 月より金額改定予定（参考）各段階の定義

第 1 段階第 2 段階第 3 段階①
第 3 段階②
第 4 段階480 円

・生活保護受給者・世帯全員が市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者
・世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等 80 万円以下
・世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等 120 万円以下
・世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等 120 万円超
・世帯に課税者がいる
・本人が市町村民税課税

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について① 利用料、利用者負担額 ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額は(介護保険を適用する場合)

その他の費用の請求方法等② 利用料、利用者負担額(介護保険を適用する場合)

その他の費用の支払い方法等サービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 10 日前後までに利用者宛までお届け（郵送）いたします。
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の 27 日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み(イ)利用者指定口座からの自動振替→引き落とし手数料が別途発生いたします。
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
(医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります)

利用料、利用者負担額(介護保険を適用する場合)及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 2 ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いがない場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。
被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢短期入所生活介護計画｣を作成します。
なお、作成した「短期入所生活介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします（4） サービス提供は「短期入所生活介護計画｣に基づいて行います。なお、「短期入所生活介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます（5） 短期入所生活介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
７ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者

好本 啓

（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人
等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通知します。
８ 身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。
ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1） 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2） 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった
場合は、直ちに身体拘束を解きます。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について①① 利用者及びその ②
家族に関する秘密の保持につい③て④② 個人情報の保護について事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物(紙によるものの他、電磁的記録を含む)については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。
(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります)10 緊急時の対応方法について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
氏

名

住

所

続柄

【家族等緊急連絡先】
電 話 番 号携 帯 電 話
勤 務 先

医療機関名
【主治医】

氏

名

電 話 番 号11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定短期入所生活介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定短期入所生活介護の提供又は送迎により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【市町村（保険者）の窓口】
倉敷市 介護保険課【市町村（保険者）の窓口】
矢掛町 保健福祉課【市町村（保険者）の窓口】
総社市 長寿介護課

所 在 地
電話番号
受付時間
所 在 地
電話番号
受付時間
所 在 地
電話番号
受付時間

岡山県倉敷市西中新田 640
086-426-3343
8：30～17：15(土日祝は休み)
岡山県小田郡矢掛町矢掛 3018 番地
0866-82-1013
8：30～17：15(土日祝は休み)
岡山県総社市中央一丁目 1 番 1 号
0866-92-8369
8：30～17：15(土日祝は休み)

なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入して
います。
損害賠償
責任保険

自動車保険

保険会社名

東京海上日動火災保険株式会社

保 険 名

事業活動包括保険

保険会社名

東京海上日動火災保険株式会社

保 険 名

自動車保険

補償の概要

対人対物無制限12 心身の状況の把握
短期入所生活介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者
会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス
又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 居宅介護支援事業者等との連携① 短期入所生活介護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは
福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「短期入所生活介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
14 サービス提供の記録① 指定短期入所生活介護を提供した際には、提供した具体的なサービス内容等の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から 5 年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
15 非常災害対策① 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（ 事務 金子 英功 ）② 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
③ 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：年 2 回程度実施
16 衛生管理等① 短期入所生活介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。
② 短期入所生活介護事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。
③ 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
17 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供したサービスに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は、別に定めた通りとします。
(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】
管理者 好本啓所 在 地 岡山県倉敷市真備町川辺 2000 番地 1
電話番号 086-697-6021
受付時間 8：30～17：30【市町村（保険者）の窓口】
倉敷市 介護保険課

所 在 地 岡山県倉敷市西中新田 640
電話番号 086-426-3343
受付時間 8：30～17：15(土日祝は休み)【市町村（保険者）の窓口】
矢掛町 保健福祉課

所 在 地 岡山県小田郡矢掛町矢掛 3018 番地
電話番号 0866-82-1013
受付時間 8：30～17：15(土日祝は休み)【市町村（保険者）の窓口】
総社市 長寿介護課

所 在 地 岡山県総社市中央一丁目 1 番 1 号
電話番号 0866-92-8369
受付時間 8：30～17：15(土日祝は休み)【公的団体の窓口】
所 在 地 岡山県岡山市北区桑田町 17 番 5 号
岡山県国民健康保険団体連合会
電話番号 086-223-8811「介護サービス苦情相談窓口」
受付時間 8：30～12：00／13：00～17：00(旧：「介護 110 番」)（土日祝は休み）この重要事項説明書の説明年月日

年

月

日

上記内容について利用者に説明を行いました。

事
業
者

所

在

地

岡山県倉敷市真備町川辺 2000 番地 1

法

人

名

医療法人和陽会代 表 者 名理事長 村上和春

事 業 所 名

短期入所生活介護 ショートステイあんど

説明者氏名

印

印

上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

住 所
利用者
氏 名

印

住 所
代理人

氏 名
続柄

印

※その他施設の利用に関して(1)転倒・転落について
高齢者は状態や疾患によって日常生活でも転倒して骨折等が起こる可能性があり、施設内でも歩行時等に同様のことが起こることがあります。
職員は定期に巡回し、見守りを行い利用者の安全に十分に配慮し努めてまいりますが、職員の見守りには限界があります。夜間は、介護職員または看護職員が１人で対応しています。

一部の高齢者は入所利用という環境の変化で急に混乱が生じ、不穏状態になられることがあります。
また認知症症状などに伴い転倒・転落事故が起こりやすい状況が起こり得ます。
当事業所では必要に応じてベッド・柵、その他の環境に対し環境設定を行いますが、完全抑制などは完全に転倒転落を防ぐ方法となり、介護保険法で禁止されています。
この点にはご理解いただきますようお願いいたします。
(2)病気の発症について
高齢者は、脳卒中や心筋梗塞などの症状を発症しやすいと言われています。当事業所利用中に発症を認めた
場合、早期発見・早期対応に努め連携医療機関への搬送等、最善の対応をさせていただきます。
しかし発症そのものを防ぐことはできませんので、ご理解をお願いいたします。
(3)感染予防について
感染予防の観点から、ご面会時に体調不良(発熱・下痢・嘔吐等)の際はご面会をお控えいただくか、
必要最小限にしていただくようご協力願います。また面会の際には手洗い・うがい・手指消毒等のご協力も重ねてお願いいたします。
また例年流行時期に発生するインフルエンザ・ノロウイルス等が発症する恐れがあります。発症した場合には速やかに対処するとともにまん延防止に努め、各関係機関などの助言・指導を講じるよう連携を図ります。
◆高齢者の特徴に関して□ 歩行時の転倒、ベッドや車椅子からの転落等による骨折・外傷、頭蓋内損傷の恐れがあります。
□ 当事業所は介護保険施設であることため、原則的に拘束を行わないことから、転倒・転落による事故の可能性があります。
□ 高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。
□ 高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離ができやすい状態にあります。
□ 健常者では通常感染しない状態であっても、高齢者は免疫力の低下により疥癬等の感染性皮膚疾患にかかりやすく、悪化しやすい可能性があります。
□ 高齢者の血管はもろく、軽度の打撲や少しの圧迫であっても、皮下出血が出来やすい状態にあります。
□ 加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下します。誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります。
□ 高齢者は、加齢に伴い肺や気管支等の呼吸器官の機能が低下するため、風邪症状から肺炎等に状態が重症化する危険性があります。
□ 高齢者であることにより、脳や心臓の疾患により、急変・急死される場合もあります。
□ 本人の全身状態が急に悪化した場合、当施設嘱託医または連携医療機関の医師の判断で緊急に病院へ搬送を行うことがあります。
□ 認知症は記憶障害や知的機能の低下といった基本症状の他に、心理・行動障害（周辺症状）が出現する
場合があり、徘徊や昼夜逆転、攻撃的行為、せん妄等の行動障害を起こす可能性があります。