放射性物質使用計画書一部変更願
Request Form for Modification of Radioisotope Use Planning Sheet
1、2 ページの太枠内を記入、両面印刷し、当該使用計画書の原本を添えてご提出下さい。
Please fill out the part surrounded by thick solid lines on pages 1 and 2, print them on both sides of a sheet, andsubmit it with the original approved Planning Sheet.
提出先 Submitting office：
仁科記念棟管理区域群における使用 Use at Nishina/RIBF/Linac Bldgs. → Nishina Center RIBF Users Office
RI 棟における使用 Use at RI Center → RI 棟・放射線管理室 Radiation Safety Office of RI Center
その他の場所における使用 Use at other places → 放射線保安責任者 Radiation Safety Liaison Officer氏名
Full name [in print]
理研の所属
実験代表者
Affiliated laboratory at RIKEN
Experiment
理研の身分
spokesperson Position at RIKEN
理研の内線
Extension at RIKEN

e-mail注）実験代表者が変わる場合には、この様式は使用できません。実験代表者が変わる場合には、新たな計画として使用計画書を作成し、申請してください。 Note: This form cannot be used when there is a change of experiment spokesperson. In such case,submit a new Radioisotope Use Planning Sheet.

実験課題番号 Experiment number

提出日 Date of submission
年 YY

月 MM

日 DD

□ 1. 実験参加者の追加
Additional experimenter□ 2. 理研内連絡担当者の変更
Change of liaison person at RIKEN□ 3. 放射性物質の使用に係る事項の変更（核種の追加・使用数量の変更・使用場所の変更等）
Changes regarding use of radioisotopes (i.e., additional radionuclides, change ofmaximum radioactivity, or change of using place, etc.)□ 4. 使用予定期間の変更（注：最長 1 年、年度を超えないこと。）
Change of duration of radioisotope use (One year or less. The period must terminate
before the end of the fiscal year, i.e., March 31.)
□ 5. その他 （以下に具体的内容を記載してください。）
Other (Describe the specifics of the change in the space below.)

変更の内容
Content ofchange注） 1.～4.の変更については、2 ページ目に変更の内容を記載してください。Note: Describe the details of changes in items 1. ~ 4. on page 2.

変更の理由
Reason forchange
所属長承認 Approval of the head of
the affiliated laboratory at RIKEN
注意事項、保留または不承認の理由

年

月日

所属長

承認印

Precautions, reason for deferment/disapproval

記入者
承認印を押捺することで承認書に代える。

年

月日

放射線保安責任者

印

年

月日

放射線取扱主任者

印

安全管部長承認印
Approval of thehead of Safety
Management
Division（ここまで 1 ページ目に入るようにしてください。Please make sure the above fit into one page.）（2018/4）

1. 実験参加者の追加 Additional experimenters

実験参加者List of experimenters
理研（和光）の放射線業務従事者としての登録（手続きが完了している者に○）
Put circle ○ if he/she is a registered radiation worker at RIKEN, Wako.
使用する施設の放射線保安責任者の教育訓練の受講（受講済みの者に○）
Put circle ○ if he/she received training for the facility to be used.

理研（和光）の放射線業務従事者としての登録（手続きが完了している者に○）
Put circle ○ if he/she is a registered radiation worker at RIKEN, Wako.
使用する施設の放射線保安責任者の教育訓練の受講（受講済みの者に○）
Put circle ○ if he/she received training for the facility to be used

氏名
理研の所属
理研の身分
Full name Laboratory at RIKEN Position at RIKEN

氏名
理研の所属
理研の身分
Full name Laboratory at RIKEN Position at RIKEN

2. 理研内連絡担当者の変更 Change of liaison person at RIKEN
理研内連絡担当者
氏 名 Full name [in(理研に常勤の放射線print]

業務従事者)

所属 Laboratory

Liaison person atRIKEN(radiation worker
employed full-timeby RIKEN)

印/signature

内線 Extension
e-mail3. 放射性物質の使用に係る事項 Changes regarding use of radioisotopes
3.1 非密封放射性物質の使用（ 追加 ・ 変更 ：該当するものに○印を付けること）
Use of unsealed radioisotopes (Addition / Change: Circle the corresponding one.)
使用場所
Place of use (建物名 Bldg.)

主な使用室Main room of use (室名 Room)
最大予定使用数量（核燃料物質では単位をgに変更してください）
許可条件の表番号2)
物理的 (RI棟では記入不要) Planned maximum use (Change unit to g in use of nuclear fuel materials)
使用する全室での核種別総量
状態1)
核種
Table number of
使用室名3)
１室あたり Per room
Summed quantity over rooms
license2)
Nuclides PhysicalRoom offor each nuclide(If the use is in RIstate1)
use3)
center, no need to fill )/day/3months/year/day/3months
/year

棟

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

MBq

1)「物理的状態」欄には、液体・固体・気体の区別を記入して下さい。Enter “Liquid”, “Solid” or “Gas”.
2) 加速器施設における使用の場合は、下記の URL に掲示された「加速器施設における放射線関係の使用許可条件」の表 R-1 から表R-9（核燃料物質では N-1a から表 N-5b）の中から、使用する核種、場所、目的、方法が合致する表の番号を記入してください。Ifradioisotope is used in accelerator facility, enter a number of the table (Table R-1 to R-9), in the document explaining thelicense downloadable from the following URL, of which condition meets using nuclide, place, purpose and method. (Japaneseversion document is only available.)[RIKEN internal website] http://www.nishina.riken.jp/new/document/safety/shiyoukyoka.pdf[External website]
http://www.nishina.riken.jp/researcher/ribf/shiyoukyoka_b.pdf [Excepting nuclear fuel materials]
3)「使用室名」欄は、１室ずつ記入して下さい。Enter all the rooms to be used at each cell.

3.2

密封放射性物質の使用（ 追加 ・ 変更 ：該当するものに○印を付けること）
Use of sealed radioisotopes (Addition / Change: Circle the corresponding one.)

使用場所 Place of use (建物名 Bldg.)
放射性物質Radioisotopes

核種Nuclide(室名 Rooms)

棟

登録番号Registration number

数量
Quantity (Bq)

保管場所
Place of storage

4. 使用予定期間の変更 Change duration of radioisotope use
使用予定期間from
Planned duration of RI use

年 YY

月 MM

日 DD

to年 YY

月 MM

日 DD