別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
法務大臣

殿

写 真

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

YearMonthDay

3 氏 名
Name
Family name

4 性 別男・女

SexMale/FemaleGiven name

5 出生地

6 配偶者の有無

有・無Marital status

Married/SinglePlace of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券(1)番 号

Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」"Professor""Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「技能」"Nursing Care""Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（1号）」□ M 「経営・管理」□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher""Engineer / Specialist in Humanities / International Services"□ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」□ Y 「技能実習（1号）」"Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"□ Ｏ 「興行」□ Ｐ 「留学」"Entertainer""Student""Specified Skilled Worker ( ⅱ ) "□ Y 「技能実習（2号）」"Technical Intern Training ( i )"□ Ｔ 「日本人の配偶者等」"Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"□ Ｔ「永住者の配偶者等」□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」"Long Term Resident"□ 「高度専門職（1号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)""Highly Skilled Professional(i)(a)""Dependent"□ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)""Spouse or Child of Japanese National""Trainee"□ Ｒ 「家族滞在」"Technical Intern Training ( ⅲ )"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｑ 「研修」□ Y 「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」"Journalist"□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｖ「特定技能（2号）」□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Specified Skilled Worker ( i ) "日Day□ Ｋ 「宗教」"Cultural Activities""Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「介護」

月Month

Purpose of entry: check one of the followings□ Ｊ 「文化活動」"Artist"□ Ｌ 「研究（転勤）」年
Year

12 入国予定年月日

年

月日

Date of entry

YearMonthDay□ Ｕ 「その他」
Others13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay

有 ・ 無

Accompanying persons, if anyYes/

No

16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴

有 ・ 無Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数回

直近の出入国歴

年

月日から年

月日

time(s)The latest entry fromYear

MonthDay

toYearMonthDay

18 過去の在留資格認定証明書交付申請歴

有 ・ 無
Yes

Past history of applying for a certificate of eligibility（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

/

No

回数回
time(s)回（うち不交付となった回数）（Of these applications, the number of times of non-issuance）

time(s)19 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）

・ 無

Yes ( Detail:)/

20 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

No

有 ・ 無
Yes

回数/No回

直近の送還歴年

月日

time(s)The latest departure by deportation

YearMonthDay

21 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

/続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域 同居予定の有無

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

Intended to residewith applicant or notNo

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/school

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 P ("Student")

For certificate of eligibility

Place of study
22 通学先(1)名 称
Name of school(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

23 修学年数 （小学校～最終学歴）

年

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

24 最終学歴 （又は在学中の学校）(1)在籍状況□ 卒業
Registered enrollment

Education (last school or institution) or present school□ 在学中

Graduated□ 大学院 （博士）

□ 休学中

In school

DoctorMaster□ 高等学校

□ 中学校

□ 中退

Temporary absence□ 大学院 （修士）

Senior high school

Years

□ 大学
Bachelor□ 小学校

Junior high school

Withdrawal□ 短期大学

Elementary school□ 専門学校Junior college

College of technology□ その他 （）Others(3)卒業又は卒業見込み年月(2)学校名Date of graduation or expected graduation

Name of the school年月

YearMonth

25 経歴（直近５年の職歴及び学歴（高等学校卒業以降のものに限る）を記入）
Personal history(Work experience and educational background for the last 5 years (limited to those after graduating from senior high school))

始期

終期

Start

Finish

始期
経歴

年

月

年

月

Year

MonthYear

Month

終期

Start

経歴

Finish

年

月

年

月

Year

MonthYear

Month

Personal history

Personal history

26 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language))
Proof based on a Japanese language test□ 試験による証明
Name of the test
Attained level or score（１）試験名（２）級又は点数□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間
機関名

Organization and period to have received Japanese language education

Organization

期間：
Periodfrom

年

月

から年

月

Year

MonthtoYear

Monthまで□ その他
Others27 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名
Organization

期間：
Periodfrom

年

月

から年

月

Year

MonthtoYear

Monthまで

28 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃について記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible
Method of support and an amount of support per month (average)(1)支弁方法及び月平均支弁額□ 本人負担
Self円□ 在外経費支弁者負担円

YenSupporter living abroad

Yen□ 在日経費支弁者負担
Supporter in Japan□ その他円Others

Yen円

□ 奨学金

円

Yen

Scholarship

Yen(2)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記入すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名Name②住 所

電話番号

Address

Telephone No.

③職業 （勤務先の名称）

電話番号

Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

Telephone No.

円
Yen

申請人等作成用 ３Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 P ("Student")

For certificate of eligibility(3)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 27(1) is supporter living abroad or Japan)

□ 夫

□ 妻

Husband□ 父Wife□ 母Father□ 兄弟姉妹

□ 祖父Mother□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister□ 養父Grandmother

Foster father□ 受入教育機関

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 祖母Grandfather□ 養母
Foster mother□ 友人・知人

Educational institution

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 27(1) is scholarship) * multiple answers possible□ 外国政府Foreign government□ 日本国政府□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （29）

Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation
Plans after graduation
卒業後の予定□ 帰 国□ その他 （）Others□ 日本での進学

Return to home country

Enter school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in Japan

Others）

30 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )(1)氏 名(2)本人との関係

NameRelationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

31 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

注 意

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年月日YearMonthDay

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（代理人）が自署すること。

Attention

In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct thepart concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (representative).

Agent or other authorized person※ 取次者(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所

Address
Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.