◉ メディカルスタッフのための疾患講座

食道運動障害（アカラシアなど）◉ 私の治療方針

嚥下障害における倫理的ジレンマのある症例◉ アーカイブ

Crossing inputs of the superior laryngeal
nerve afferents to medullaryswallowing-related neurons in the cat◉ 知っておきたい嚥下訓練

バキューム嚥下

◉ 嚥下機能の評価法の検証

嚥下食道期の評価法◉ ベーシックサイエンス

食道運動を支配する腸管神経叢について

1枚の写真
原著論文 3 編

Deglutition

22023 Vol.12 No.

“Deglutition” The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of JapanCONTENTS◉メディカルスタッフのための疾患講座

食道運動障害（アカラシアなど）……………………………………………

行，  125◉私の治療方針嚥下障害における倫理的ジレンマのある症例
症例提示 …………………………………………………………… 本 ， 一  133
リハビリテーション科医の立場から …………………………………………大 るり 135
 138
耳鼻咽喉科医の立場から ……………………………………………………
 141
言語聴覚士の立場から ………………………………………………………
本
，
一

144
実際に行った治療と経過 ……………………………………………

◉アーカイブ

Crossing inputs of the superior laryngeal nerve afferents
to medullary swallowing‑related neurons in the cat …………………

解 ：

 148

，

一  157◉知っておきたい嚥下訓練

バキューム嚥下 ………………………………………………………

◉嚥下機能の評価法の検証

嚥下食道期の評価法 ………………………………………………………… 青，  1 5◉ベーシックサイエンス

食道運動を支配する腸管神経叢について ……………………………

◉１枚の写真

，

 172

，

 177

◉書評

『疾患別 嚥下障害』 ……………………………………………………………

122

嚥下医学 Vol.12 No.2 2023

 179

日本嚥下医学会ロゴマークについて
日本嚥下
頭

の

SS

表記 h Soci t o Swallowin an をとって （つ め）をイ ージしたと で頭部と 部をイ ージしています． の
さまを見て
人間の小

原著
論文

を わず，嚥下することを が み込むしたのかもしれないという いを せながらをするとされるspha iao  apan の 4 つのインになっています．2 つの S で をインしたものです．

には

（

）

が配されています．
・健常高齢者の嚥下における舌骨下筋群の筋活動時間の検討 ……

，  180

・全身麻酔下手術症例の術前兵頭スコアと術後嚥下機能の関連についての検討―当院における周術期の誤嚥性肺炎予防プログラムの取り組み―，  189………………………………………………………………………
・輪状咽頭筋の協調不全が疑われた食道入口部通過不全に対してバルーン嚥下同期引き抜き法が有効であった延髄外側症候群の 1 症例……………………………………………………………………… 本，  198

会告── 121
日本嚥下医学会嚥下機能評価研修会のご案内── 121
動画サイトのご案内── 124
日本嚥下医学会の認定する嚥下相談医等制度について── 20
日本嚥下医学会認定嚥下相談医等制度運用規則── 208
インフォメーション── 210
投稿規定── 211
バックナンバー── 21
日本嚥下医学会入会申込書── 218
日本嚥下医学会変更届── 219
購読申込書── 220

：動画配

付き

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan

123

Explanation of causative diseases ofdysphagia for medical professions◉このシリーズの趣旨
嚥下障害には何らかの原因疾患が必ず存在する．嚥下障
害患者への評価や訓練，リスク管理を行ううえでは，嚥下障害の原因疾患をよく理解する必要がある．また，嚥下障
害は外科的治療とも密接なかかわりがある．頭頸部癌などの外科的治療によって嚥下障害が起こることがある一方，外科的に嚥下障害を治療する場合もある．嚥下障害患者の訓練や管理を行う言語聴覚士と看護師などのメディカルス
タッフは，嚥下障害の外科的治療で嚥下に関する器官の構
造がどのように変化したのかを理解することが必須である．
本企画の目的は，嚥下障害と関連の深い疾患および外科的治療について，嚥下障害に重点を置いて平易な文章で解説し，言語聴覚士や看護師などのメディカルスタッフに理解してもらい，高度な知識の習得を目指すことである．

There are some causative diseases about dysphagia. On
evaluating, training, and managing risk for patients with dysphagia,
it is necessary to understand the underlying diseases of dysphagia.
Dysphagia is also closely related to surgical treatment. Whiledysphagia may be caused by surgical treatment such as head andneck cancer, dysphagia may be treated surgically. Medical staff,
such as speech therapists and nurses, who train and manage
patients with dysphagia, need to understand how the structure of
the organs involved in swallowing has changed during the surgicaltreatment of dysphagia.
The purpose of this series is to explain the diseases and surgicaltreatments related to dysphagia in simple sentences with emphasison dysphagia, to have the medical staff understand them, and toacquire advanced knowledge and understanding.

食道運動障害（アカラシアなど）
Esophageal motility disorders（Achalasia, etc.）

栗林志行，保坂浩子，浦岡俊夫◉ 群馬大学大学院医学系研究科消化器・肝臓内科学
KURIBAYASHI Shiko, HOSAKA Hiroko, URAOKA Toshio

Department of Gastroenterology and Hepatology, Gunma University Graduate School of Medicine

Summary

食道運動障害は，嚥下に伴う食道の運動が障害され，つかえ感や胸痛をきたす疾患群である．食道運動障害の検出または診断として，上部消化管内視鏡検査や食道造影検査，食道内圧検査が行われる．食道運動障害の診断には，高解像度マノメトリー（HRM）を用いたシカゴ分類が広く使用されている．シカゴ分
類 Ver.4.0 では，食道アカラシア，esophago‑gastric junction outflow obstruction, hypercontractile
esophagus, distal esophageal spasm, absent contractility, ineffective esophageal motility に分類して診断基準が示されている．食道運動障害の治療には，薬物療法と食道バルーン拡張術， peroral
endoscopic myotomy（POEM），外科的治療が行われている．

Esophageal motility disorders（ EMDs ） cause dysphagia or chest pain due to esophageal motility
abnormalities. Esophagogastroduodenoscopy, esophagram or esophageal manometry is performed to detect
or diagnose EMDs. The Chicago classification is used to diagnose EMDs. Esophageal achalasia, esophago‑gastric junction outflow obstruction, hypercontractile esophagus, distal esophageal spasm, absent contractility
and ineffective esophageal motility are classified in the Chicago classification. Medical therapies, balloon
dilation, peroral endoscopic myotomy and surgical therapy are performed to treat EMDs.

Key words ▶ アカラシア，シカゴ分類
achalasia, Chicago classification

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan125

正常な一次蠕動波（ TBE ）を行うと，も可能です．また，

食道アカラシアでは食道が・あり，この検下をすると，食道は

位から

位に

胃内

を

下に

の食道内

を

しています．

い，食道胃接合部が弛緩し，蠕動によっ

て運

れて

た食道内の

ることがで

ーラ

が胃内に

ます．食道運動

食道の運動がます．

3．食道内圧検査成しており，胃酸をのすることがで合がする収縮が認められます．一方，食道胃接合部は食道
体部や胃に比べて高

で

行する

す

では，これらのされ，つかえ感や胸

を

食道の内

を

して食道運動をで，食道運動

の

断の

ー

タン

れていましたが，ーーを

年では 1 cm 間隔で

トラン

した高

ト

度マ

（ high‑resolution manometry：HRM ）がます．

れています．HRM は

食道運動障害の検査ード

する conventional manometry が行わ

を

たし

ド

，食道の 3 〜 5 かとして行われています．従のする方法

め，食道運動の

をカラーで

体

を

に

く行わ

示で
で

ー
るた

ます（図

1 ）．
上部
検

化管内

検

や食道

，食道内

検

食道運動障害の分類と病態が行われています．

1．上部消化管内視鏡検査
度はまれですが，

食道運動

ーク

ク

ー様

な
1）

カ

分
2）

どの食道の異常収縮を認めることがあります ．

す ．

食道運動

分

を示

する間接

道アカラシアでは食道の

な

として，食

や

の

胃接合部の弛緩

をがが認められることや，

過する際に

では，

ープ

を行っても squamocolumnar junction（
上

接合部）が
中するロ

で

ず，

ッタ様の

する

平

膜の

には

ものがありますが，
を示

気

出性の

され，

下，シカ

とその病

分

を

中で使用されていま
にお

る食道運動

の

します．

が中

出性と

1．食道アカラシア
食道胃接合部の弛緩がられるに食道体部のにが認められることがあります．また，食道のがとして，HRM を用いたシなどが認められます．また，食道アカラシアなどの食道
する

の分

引性の

は食道運動

です．シカ

分

では，

を認めない Type

上

下後
3）

（図 2 ） ，

下後に食道体部の上を認める Type（図3）が認められる Type（図3 ） ，食道体部に3）4 ） の 3 つの病 に分 られています．この 3 つ
の病

は治療成

のは Typeです．

と食道体部の蠕動のが異なり，最も治療成，最も治療成がいが悪いのが Type4）と報告されています ．

2．食道造影検査
食道の運動を直接
内の

ーラ
を内

の
126

を

の

で

動も

る
で

でなく，食道ます．一のして，1 分後または 5 分後のする timed barium esophagram

嚥下医学 Vol.12 No.2 2023

2．esophago‑gastric junction outflow
obstruction（EGJOO）
食道胃接合部の弛緩
体部の運動はたれているを認めるものの，食道3）で（図 5 ） ，シカu t eatment st ategy◉このシリーズの趣旨（動画配 付き）series23

嚥下障害をきたす疾患や病態は多岐にわたり，その対応においては音
声言語機能障害など随伴する症状や日常生活動作の程度，また患者を取り巻く生活環境をも考慮する必要がある．
一方で嚥下障害の病態の理解や検査も診療科あるいは施設ごとに異なり，さらに EBM の観点からは嚥下障害に対する訓練や手術を含めた治療法も十分なコンセンサスを得られているとはいえないのが現状である．
このような背景から本シリーズでは症例を提示し，複数の領域の専門家にそれぞれの立場から治療方針をできるだけ簡明に解説していただく．

Dysphagia is caused by various diseases orpathological conditions and is treated in various
medical departments. In order to properly treat
dysphagia, the accompanied symptoms such as
voice and speech disorders, the level of daily
activities, and the patientʼs life environment haveto be considered.
Therapeutic strategies for dysphagia differ
according to medical departments or facilities. In
addition, most of current treatments fordysphagia, including rehabilitation and surgicaltreatment, are performed on the basis of ourexperience, not of EBM.
H e re a re m e di c a l e x p e r t s in v a r i o u s
departments or sections who will plainly explain
their own treatment strategies toward each casepresented in this series.

嚥下障害における倫理的ジレンマのある症例
Ａ case of ethical dilemmas in dysphagia

症例提示

1）

2）

岡本圭史 ，藤島一郎

1）2）（ 浜松市リハビリテーション病院リハビリテーション部， 浜松市リハビリテーション病院リハビリテーション科）
AM T

eishi1）, U SH MA chiro2） 1） epartment of Reha ilitation, Hamamatsu City Reha ilitation Hospital,
2）epartment of Reha ilitation Medicine, Hamamatsu City Reha ilitation Hospital

症例：70 代後半，男性．

法検討の依頼があり当院入院となった．

診断名：廃用症候群，脳血管疾患後遺症．

生活状況：妻と 2 人暮らし．同じ敷地内に長男

障害名：重度構音障害，摂食嚥下障害（以下，

夫婦宅があり，協力は得られる．病前の利用サー

嚥下障害）；偽性球麻痺タイプ，全般的認知機能低ビスは，訪問看護 2 回 / 週，デイサービス 5 回 / 週，

下（注意，記憶，遂行機能障害）．

ショートステイ 2 泊 / 月．

現病歴：50 代から脳卒中による入退院を繰り返

画像所見：頭部 MRI では，両側に陳旧性の多発し（脳梗塞 4 回，脳出血 2 回），ADL 全介助（移動：病変や脳萎縮あり．延髄病変なし（図 1 ）．胸部

車椅子，要介護 4 ）で自宅生活を送っていた．食CT では明らかな肺炎所見なし．

1）

事は，座位，嚥下調整食 2-1 ，水分は中間とろみ，2）

検査所見：アルブミン 3.6 g/dL，CPK 56 U/L，

3 食自力摂取（ FILS〈 Food Intake LEVEL Scale 〉 7 ）BUN 17.5 mg/dL，クレアチニン 1.19 mg/dL，Naの条件で摂取していたが，20XX-1 年から食事時

142.1 mEq/L，K 4.2 mEq/L，CRP 0.36 mg/dL，白間の延長（ 1 食あたり 60 分）と頻回なむせ，10 kg

血球数 6,180/μＬ．

の体重減少があり，20XX 年に近医から補助栄養

身体機能：身長 171 cm，体重 51.6 kg（ BMI

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan

133

＊

図 1 頭部 MRI 所見（左：FLAIR 画像，右：T2 画像）

2

1 7 . 6 k g / m ）．M N A - S F（ M i n i N u t r i t i o n a l3）

み水では，嚥下反射が惹起されれば下咽頭クリア

Assessment short-form ） 4 点と低栄養を認めた．

ランスは保たれており，誤嚥はなかった（動画 2 ）．

身体麻痺は上下肢ともに軽度の両側麻痺で，徒手しかし，薄いとろみ水では，嚥下中の喉頭侵入筋力テスト 3 ～ 5 レベルであった．発声発語器官（ PAS〈 penetration-aspiration scale 〉 3 ）を認めた．

の運動および構音は，呼吸発声機能の低下（発声方針は「体幹角度 45 度，嚥下調整食 2-1，中間持続時間 3 秒），両側中枢性の顔面神経麻痺，重のとろみ，3 食自力＋介助摂取，食後の酒石酸ネ

度舌運動障害，発声時の軟口蓋挙上不全があり，ブライザー と吸引」の条件で，経口摂取継続と発話明瞭度は 4（時々わかる言葉がある）であった．

した．

4）

5）

コミュニケーション方法は，書字の実用性は乏し

経過：PAP を再調整した後，装着を再開し，咽く Yes/No 反応やジェスチャーが主体で，受け手頭への送り込みはやや改善したが，一食の摂取時の推測が必要であった．舌圧は平均 3.2 と低下．

間が 60 分以上かかることもあり，今後の自宅生

以前，当院で舌接触補助床（ palatal augmentation

活を見据えて，経鼻経管栄養法や胃瘻造設を提案

prosthesis：PAP ）を作製したが，自宅では使用しした．妻は胃瘻造設を承諾したが，本人が拒否していなかった．吸引は未実施．

たため，間欠的口腔食道経管栄養（ intermittent

MMSE（ Mini-Mental State Examination ）：17/30点と認知機能の低下あり．

oro-esophageal tube feeding：IOE ）法を併用しな
がら栄養改善を図り，体重は 1 kg 増加した（ FILS

嚥下内視鏡検査（Ｘ＋ 3 日）
：発声時の軟口蓋挙6Ａ）．しかし，Ｘ＋ 26 日の朝食時に窒息があり，上不全を認めたが，嚥下時の軟口蓋挙上は保たれ

胸部 CT で右下葉背側の気管支・細気管支に軽度ていた．また，咽喉頭麻痺はなく，咽頭への唾液

浸潤影および粒状影の炎症病変（図 2 ）を認め，貯留なし（動画 1 ）．

絶食管理となった．窒息後の嚥下造影検査（Ｘ＋嚥下造影検査（Ｘ＋ 3 日）
：口腔機能を考慮し，28 日）では，著明な嚥下反射惹起不全と誤嚥があ45 度リクライニング位で実施した．口腔期は，高り，直接訓練は困難であった．本人および妻は自口蓋および舌運動障害により咽頭への送り込みは宅退院を希望したが，依然として本人は経鼻経管緩慢であった．咽頭期は，濃いとろみと中間とろ栄養法や胃瘻造設を拒否した．

134

嚥下医学 Vol.12 No.2 2023

Archive アーカイブ

第 16 回

Crossing inputs of the superior laryngeal nerve afferents
to medullary swallowing‑related neurons in the cat（出典：Neuroscience Research 30：235‑245，1998）◉このシリーズの趣旨

このシリーズはそのようなかつて嚥下研究会等で発表された嚥下関連の論文を紹介するものである．今日ではあま「故きを温ねて新しきを知る」という言葉がある．わが国における嚥下研究の歴史は古く，それはまた日本嚥下医学会（旧嚥下研究会）の歴史でもあるが，先人の研究の積
み重ねのうえに今日の嚥下医学があることをわれわれは忘れがちである．
たとえば，今日，VF（ videofluorogram ）と呼ばれるより引用されなくなった論文も読み返してみると新鮮な感覚を呼び覚ましてくれるものである．発表当時の著者の表現を尊重し，極力原文のまま掲載し最小限の解説を加えた．
＊

＊

＊

＊

＊

◉Purpose of this section

うになり普通に行われるようになった嚥下透視の動画解析
も，つい四半世紀前までは秒 24 コマのシネ撮り（映画撮影であったので cinefluorogram ）したフィルムを現像したのち観察するものであった．
そのため嚥下動態を解析す
るには 1 コマ 1 コマ画像を投影し造影剤の動きをトレースするという気の遠くなるような労力を要した．にもかかわらず今日のデジタル処理と遜色ない，あるいはそれ以上の精緻な解析がなされてきた．

Japan has a long history of dysphagia research, which is also thehistory of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan.
In this series, we introduce papers concerning swallowing thatwere previously published at this Society or else. Re–reading papers
that are not often cited today will sometimes awaken a fresh feeling.
We tried to keep the original text as much as possible and added aminimal amount of commentary.

原著

Crossing inputs of the superior laryngeal nerve afferents to medullaryswallowing-related neurons in the cat＊

Toshihiko Sugimoto , Toshiro Umezaki, Seiji Takagi, Keita Narikawa, Takemoto Shin

（Received 3 September 1997；accepted 17 December 1997）
Abstract
To understand the neural mechanism for generation of synchronous activity on both sides during
swallowing, we examined the convergence of inputs from the bilateral superior laryngeal nerves（SLNs）in the urethane-anesthetized cat medulla and we also examined the changes in swallowing
outputs after a longitudinal brain-stem split in decerebrate cats. Twenty-six（31 ％）of 84 swallowingrelated neurons（SRNs）that were oligosynaptically activated by ipsilateral SLN stimulation and recorded mostly in the reticular formation received contralateral inputs, which were confirmed by orthodromic spike responses（n ＝ 16）or were detected as subliminal facilitatory or inhibitory inputs（n＝ 10）using conditioning-test stimuli. The rate of convergence of inputs from bilateral SLNs in these
SRNs was significantly higher than that（4 ％）in the SRNs that were regarded as sensory-relay neurons in the nucleus tractus solitarius（NTS）. The SRNs receiving signals from the contralateral SLN

148

嚥下医学 Vol.12 No.2 2023

were located diffusely from the NTS and the adjacent reticular formation to the nucleus ambiguus（NA）and the reticular formation dorso-medial to the NA. A midsagittal split from 3 mm caudal to 6
mm rostral to the obex could change symmetrical swallowing to unilateral swallowing. Thus the
crossing projections to the contralateral SRNs appear to contribute to symmetrical swallowing. ©1998
Elsevier Science Ireland Ltd. All rights reserved.
Keywords: Swallowing；Medulla oblongata；Reticular formation；Brain split；Cat；Extracellular recording；Superior laryngeal nerve

反 （ ＝16 ）と論文の要旨（和訳）下の10 ）によって

神経の交叉性入力

る

下にお

る左右の同

を

するために，

でべた．また，

断の
プ

下出

に

性の SLN

様体で
を

にお

る

す変化についてをされた 84 個の（ SRN ）のう

動を

成する神

タン

の

る感

ーロンと

より高いものであっ
る SRN は，NTSの様体，さらには NA

の正中

の

様体に

内側の

在性に存在していた．obex

から 3 mm 尾側より 6 mm

側の

の正中

，そのほとんどが断によって，左右対下関下に変化した．このように，対側 SRNーロン

26 個（ 31 ％）は，反対側からのていた．このことは，

行性の

パ

性の
ク

なされ

を

（ NA ）シ中

た．対側 SLN からの
およ

べた．

＝

は，

の収

る SRN にお る 4 ％の収の収頭神経（ SLN ）からの

側の上

を

した

（

認された．これらの SRN にお側 SLN からの（ NTS ）におト刺激を用いた性あるいは抑制性のネコ延髄嚥下関連ニューロンへの上喉頭神経求心

経

刺激と

は，左右対

の

状

下運動が一側の

性の

下運動の

の

の交
成に

しているものと考えられた．

表1

 中矢状断後の嚥下と対側の上喉頭神経―甲状披
正裂筋（SLN-TA）反射の変化
Cat Split order Two-part split
Three-part split
Swallow Reflex Swallow Reflex
1
C, Rc, Rr ＋＋――2
C, Rc, Rr ＋＋――3
Rr, Rc, C ＋＋――
4
Rr, Rc, C ＋＋U―
5Rc, C, Rr ＋―U―
6
Rc, C, Rr ＋―U―
7
Rc, Rr, C U＋――
8Rc, Rr, C U＋――
9Rr, C, Rc U＋
U―
10
Rr, C, Rc ―＋――11
C, Rr, Rc ―＋＋―12
C, Rr, Rc ＋＋＋＋＋：正中矢状断の前後で嚥下または対側の SLN-TA 反射に変化なし．−：嚥下が誘発されなかった，または対側の SLN-TA 反射が消失した．Ｕ：片側嚥下の誘発．髄質正中離断は，表の「分割順序」列の左から右に示されている順序で実行された．例えば，ネコ 1 では，最初に分割Ｃが実行され，次に分割 Rc が，最後に残りの分割 Rr が実行された．

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan149

Introduction of therapeutic techniques in swallowing disorders for medical professions◉この連載の趣旨
このシリーズでは嚥下訓練の手技や目的を解説する．
嚥下訓練は他の治療手技と同様に毎年新しい手技が開発されており，これらの新しい訓練手技が適切に実施されるよう具体的な方法を紹介する．また，訓練が開発された理論的背景も理解できるよう生理学的意義や効果も含めて解説する．加えて，嚥下訓練には基礎的
嚥下訓練と摂食訓練の 2 つがあり，患者の症状や障害特徴に合わせて選択しているが，選択した訓練が正確に行われることが患者の治療の前提であり，その手技も正確でなければならない．訓練の適応，実施方法，
アセスメント，リスク管理なども含めて，すべての嚥下
障害患者に行われる訓練が適切に実施されるよう，具体的な方法や対応について基礎から応用まで幅広く解説する．

This series describes the techniques and purposes of swallowing therapy. Swallowing therapy, like any other treatment procedure, develops a
new procedure each year. This series introduce specific methods to properly implement these new therapeutic techniques. It also describes thephysiological background and effects so that professionals may understand the theoretical background in which the new training method wasdeveloped. In addition, swallowing therapy includes both indirect training
and eating training, which are selected according to the patient's symptoms and disability characteristics. The professionals must understand aprerequisite for the treatment of the patient, and the appropriate proceduremust also be operated. Including indication of therapy, implementation
method, assessment, risk management, etc., this series explain specificmethods and correspondence from basic idea to application of method sothat training for all patients with dysphagia can be properly implemented.

バキューム嚥下
Vacuum swallowing
國枝顕二郎

1，2 ）

，藤島一郎

1, 2 ）

KUNIEDA Kenjiro

2）

2）

◉

1）

岐阜大学大学院医学系研究科脳神経内科学分野，
浜松市リハビリテーション病院リハビリテーション科

2）

1），FUJISHIMA Ichiro ◉ Department of Neurology, Gifu University Graduate School of Medicine,2）

Department of Rehabilitation Medicine, Hamamatsu City Rehabilitation Hospital

Summary

バキューム嚥下は，嚥下時に胸腔内に強い陰圧を形成し，咽頭と食道の間に圧勾配を生じさせることで，咽頭の食塊通過を改善させる嚥下法である．高解像度マノメトリーでは，嚥下時の食道内の強い陰圧形成と，下部食道括約筋の圧上昇が特徴的であることがわかる．食塊が食道内に吸い込まれるように流入するため，筆者らはこの嚥下法を「バキューム嚥下」と命名している．バキューム嚥下では，嚥下時に声帯が閉鎖した状態で吸気努力を行うことで，胸腔内に強い陰圧が形成される．食塊が咽頭から食道内に一気に流入する症例もあるが，梨状陥凹の残留除去にも有効である．患者には，胸腔内の強い陰圧のつくり方と，
嚥下と陰圧形成のタイミングの合わせ方の 2 点を指導する．食道入口部の開大不全を伴う球麻痺が良い適応であるが，適応となる病態や有効性の検討，わかりやすい指導法の確立のために，さらなる検討が必要である．

Vacuum swallowing is a new swallowing method that create a strong negative pressure in the thoracic cavity
during swallowing. The driving force behind the improvement of pharyngeal bolus passage is a pressure gradient between the weak pharyngeal contraction and intraesophageal negative pressure. Using high‑resolution
manometry, a strong negative pressure was proved in the esophagus during swallowing. The authors named
this swallowing method vacuum swallowing , because the bolus is sucked into the esophagus from the weakly constricted pharynx during swallowing. In vacuum swallowing, a strong negative pressure is created in thethoracic cavity due to inspiratory effort with the closed vocal cords during swallowing. It is also effective toclear the residues in the pyriform sinus. To instruct dysphagia patients, two points should be taught：how to

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan157

create strong negative pressure in the thoracic cavity and how to match the timing of swallowing and the creation of intraesophageal negative pressure. Dysphagia due to bulbar palsy with impaired upper esophageal
sphincter opening is a good indication. Further studies are needed to examine the indications and the efficacy
of vacuum swallowing, and to establish an understandable teaching method.

Key words ▶食道内圧，球麻痺，高解像度マノメトリー，陰圧，吸気筋

intraesophageal pressure, bulbar palsy, high‑resolution manometry（HRM），negative pressure, inspiratory muscles

はじめに
下（ vacuum swallowing ）は，

ー
下時に食道内に
の食

い

過を

道内の

バキューム嚥下の発見の経緯を成することで，

させる

い

下法である

成によって

頭

1‑6 ）

．「食

成して食

を食道内に

ン

プトは，これまでになく

る ．

外側

の 下

でも，

しい

下法として

ークであ

の 外の

ー

介されてい

4，5 ）

．

本
と

では，
カ

ー
，その

下の発
法や

に

った経

用について

は

49 病
ーン

ーやとろ

の

下

は

能は

の

く少

図 1 バキューム嚥下不嚥下医学 Vol.12 No.2 2023

過しなかっ

取にとどまり，

であった（

食状

の

：Food Intake LEVEL Scale〈FILS〉3）．しかし，
発

後3

経過した

と

やすい」と

た．

109 病

から「お腹にい，経の VF では，いないにもかかわらず，食

取

が

頭がほ
は

食道
気

を

れる

に

し

収縮して

頭から食道内に1）していた（図 1b，動画） ．最入

47 歳，男性．延髄外側症候群による球麻痺．
a：第 49 病日．嚥下障害は重度で，食塊は咽頭をほとんど通過しない．
b：第 109 病日．咽頭はほとんど収縮していないにもかかわらず，食塊は咽頭から食道内に一気に流入した．
1）（ Kunieda K，et al，2018 より引用）
動画：http://links.lww.com/PHM/A531

158

検などを行っても，

収縮

食道入口部

外

下

頭をほとんどた（図 1a，動画） ．

一気に

する．

．

の

（ VF ）では，食させる」とい4）

る側の 47 歳，男性，

1）

頭と食道の間にをう

者は ADLには，

Review：Assessment tools of swallowing function and dysphagia◉この連載の趣旨
嚥下の仕組みは複雑であり，嚥下機能の評価は難しい．また，嚥下障害の原因や病態もさまざまであり，スクリーニングテストや嚥下機能検査も多岐にわたるので，嚥下障害の評価法は複雑である．しかし，嚥下障害の診断や治療において，適切な評価法が求められる．このシリーズでは嚥下
機能や嚥下障害の評価法について検証する．

The mechanism of swallowing is very complicated and it is difficult to evaluate swallowing function. Furthermore, etiology and pathophysiology of dysphagia are various and there are many evaluation methods such as questionnaire,
screening tests, evaluations using fluoroscopy or endoscopy, etc. Thus, assessment of dysphagia is complex. However, appropriate evaluation methods are
essential for the diagnosis and treatment of dysphagia. The aim of this series is
to investigate assessment tools of swallowing function and dysphagia.

嚥下食道期の評価法
Swallowing evaluation of the esophageal stage
）

，）

）

青山 圭1 ，國枝顕二郎2 3 ，藤島一郎3 ◉
1）

2，3 ）

AOYAMA Kei , KUNIEDA Kenjiro

3）, FUJISHIMA Ichiro ◉1）

近森リハビリテーション病院リハビリテーション科，
岐阜大学大学院医学系研究科脳神経内科学分野，
3）
浜松市リハビリテーション病院リハビリテーション科
2）

1）

Department of Rehabilitation Medicine, Chikamori Rehabilitation Hospital，Department of Neurology, Gifu University Graduate School of Medicine，3）
Department of Rehabilitation Medicine, Hamamatsu City Rehabilitation Hospital2）

Summary

食道の主な役割は，飲み込んだ食物や水分を胃に送り込み，逆流を防ぐことである．食道の嚥下運動と感覚機能は，複雑な随意・不随意機構によって制御されている．臨床評価として胸のつかえ感など嚥下困難の自覚症状は，運動障害とともに狭窄や悪性腫瘍の可能性のある症状である．嚥下障害患者は，胃食道逆流症（GERD）を合併していることが多い．胸やけや呑酸などの症状や，逆流物の誤嚥，夜間の咽喉頭逆流による嚥下性肺炎のリスクにも注意が必要である．嚥下造影検査では，正面像で食道期を必ず評価しておく．食道胃十二指腸内視鏡検査は，癌や逆流性食道炎などの器質的病変の診断に有用である．また，高解像度マノメトリーは，食道運動機能の圧の変化の詳細な評価に有用である．
筆者らは，抗重力位での嚥下では，食道の収縮力と下部食道括約筋圧が高まることを報告し，食道機能を改善する訓練として臨床応用している．食道期はいまだ不明な点も多く，さらなる研究が待たれる．

The primary role of the esophagus is to deliver swallowed food or fluid into the stomach and toprevent gastroesophageal reflux. The motor function of the esophagus is controlled by highly complex voluntary and involuntary mechanisms. The sense of difficulty swallowing and chest tightness
is an alarming symptom of dysmotility, stricture and malignancy. Patients with dysphagia often havegastroesophageal reflux disease（GERD）and have a risk of aspiration pneumonia by nocturnal
pharyngeal reflux. In videofluoroscopic examination of swallowing（VF），the A‑P view for the evaluation of esophageal must be done to detect esophageal dysmotility, gastroesophageal reflux andorganic diseases. Upper gastrointestinal endoscopy is useful in the diagnosis of organic lesions
such as cancer and reflux esophagitis. If high‑resolution manometry（HRM）is available, it would
also be useful to evaluate esophageal motor function. The authors investigated the training to increase esophageal contractility and LES function by swallowing in hip lift position. The esophageal
phase has many unknowns and requires further investigation.

Key words ▶ 食道期，胃食道逆流症，嚥下造影検査（正面像），高解像度マノメトリー

esophageal stage, gastroesophageal reflux disease（GERD），videofluoroscopic examination of swallowing（VF）
in the A‑P view, high‑resolution manometry（HRM）

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan165

食道は，蠕動運動により，食

はじめに

輪状筋およ

下の食道

は，

らかの

ることがある．

に食

胸や

，

などの

道

下

により

，胸

っ
を

道

の

な

であり，

高齢

は

検

本

チなどを中

に

頭と食道の

の上部食道

，食道

生

の

に対する

の

と対

たなアプロー，は頭筋）（ upper esophageal sphincter：UES ）と，食道と筋（ lower esophagealにある下部食道sphincter：LES ）がある．LESが低下すると胃食道（ gastroesopha-

がこり，胃食道となる．なお，が低下し，このは TLESR（ transient LES relaxation ）と

の

療では，

頭

，食道

ている．さらに，UES の
食

下の

の

化

（

頭

と運

り

まれた食

れる時

が，

である．

① 嚥下運動，細を状② 蠕動運動食分であると，
などが

の

頭・

頭に
，

頭異常感や

2）

になる ．LES が病

に

かない

，

能

な

はアカラシアと

による病

ん

が

れ

〈 laryngopharyngeal reﬂux dis-ease：LPRD 〉）し，で下性頭から食道に食道の蠕動によって胃

胃酸や
に認

1）

えた 5

を

カ

じられることが多い．
は，

筋は，

筋（輪状

常者でも一過性に LES

およ食道しやすい．食道geal reﬂux disease：GERD ）のべる．

1．食道期と生理的狭窄部位
下部位（ VF ）での食食道の解剖生理食脈，気管と交差する部分の 3 つの生

胃のでは，食道の，そして食道食道が大動がともいえる．

し，胃

筋，およ

があり，食

においては

り

する

する（図 1 ）
．

を

しいことも

状に

下

状から食

縦走筋が収縮と弛緩を

食道には上下の食道の胸でのつかえ感やうが，多い．したがって，

と食

され

の上下に位

れ，本

であるが，高齢者では食道，部③ LES弛緩

食塊
UES

食道入口部
（第６頸椎）

収縮

横紋筋（随意筋）：
近位側 1/3

弛緩

気管分岐部（第4~5胸椎）：
平滑筋（不随意筋）
遠位側 2/3
収縮

LES

弛緩

食道胃接合部（第10胸椎）胃

図 1 食道の蠕動運動

ES：上部食道括約筋，LES：下部食道括約筋

166

嚥下医学 Vol.12 No.2 2023

横隔膜Basic science of deglutition◉この連載の趣旨
嚥下運動は複雑な運動であり，そのメカニズムはいまだ完全には解明されたとはいえず，嚥下障害の治療は現在でも困難であるのが現状である．嚥下障害の克服およびリハ
ビリテーションには解剖学，生理学，薬理学，病理学，神経科学を含む基礎医学的な知見の解明が必要である．一方で嚥下障害へのアプローチには医学的分野以外の，流体力学，シミュレーション科学，医工学，福祉工学，食品科学，
リスク工学，心理学，情報科学，Artificial Intelligence（AI）などの基礎科学的分野との連携による集学的なアプローチ
も必要となる．
このレビューでは国内外を通じて当該分野の第一線で活躍する筆者による，嚥下運動および嚥下障害に関連する基礎科学的な基盤についての最新のデータを紹介する．さま
ざまな切り口から嚥下医学，嚥下障害を検討し，将来の治療・リハビリテーションにおけるブレイクスルーを目指すものである．

Since the swallowing movement is a complicated movement, its
mechanism has not yet been completely elucidated, and the treatment of dysphagia is still difficult at present. Overcoming dysphagia
and its rehabilitation require elucidation of basic medical knowledge
including anatomy, physiology, pharmacology, pathology, and neuroscience. On the other hand, multidisciplinary approach to dysphagia is needed through collaboration with not only medical fields but
also basic science area such as fluid mechanics, simulation science,
medical engineering, welfare engineering, food science, risk engineering, psychology, informatics, and artificial intelligence（AI）.
This review presents the latest data on the basic scientific bases
related to swallowing movements and dysphagia. Authors, who are
active in the front lines in this field domestically and internationally,
aim to make a breakthrough in future treatment and rehabilitation by
examining swallowing medicine and dysphagia from various cutting‑edge.

食道運動を支配する腸管神経叢について
An immunohistochemical study of enteric neurons of the esophagus
平野 愛，香取幸夫◉東北大学耳鼻咽喉・頭頸部外科学教室
HIRANO Ai，KATORI Yukio ◉ Department of Otolaryngology‑Head and Neck Surgery, Tohoku University Graduate School of Medicine

Summary

目的：食道の蠕動運動を支配する腸管神経の分布を明らかにする．
方法：15 名の高齢者の遺体の組織標本を用いて，交感神経ならびに副交感神経の分布について免疫組織
化学により検討した．
結果：胸部および腹部食道の筋層内には神経叢がよく発達していたが，頸部食道には神経節はほぼ認められなかった．副交感神経節は胸部上〜中部食道に多く認めたが，交感神経節はいずれの部位でも少なかった．
結論：小腸や結腸の報告と比較すると，食道では神経節，特に交感神経節が少なかった．食道の平滑筋は，刺激の後に潜時のあるゆっくりとした独特な蠕動運動をするが，そのような蠕動運動は少数分布する副交感神経の抑制性の神経により制御されていると考えられた．

Objective：To clarify the distribution of enteric neurons in the esophagus．
Method：The distribution of sympathetic and parasympathetic nerves was examined by immunohistochemistry using donated 15 elderly cadavers．
Results：The plexus was well developed within the muscular layer of the thoracic and abdominal esophagus,
but there were very few ganglion cells in the cervical esophagus. Parasympathetic ganglion cells
were more common in the upper to middle thoracic esophagus, but sympathetic ganglion cells wereless common in both regions．
Conclusion：In comparison with previous data from intestine and colon of elderly cadavers, there were fewer
ganglion cells, especially sympathetic cells, in the esophagus. The smooth muscles of the esophagus produce slow and peculiar peristalsis with latency after stimulation, and such peristalsis wasthought to be controlled by a small number of distributed parasympathetic inhibitory innervation．

172

嚥下医学 Vol.12 No.2 2023

Key words ▶腸管神経，食道，副交感神経，免疫組織化学

enteric neuron, esophagus, parasympathetic nerve, immunohistochemistry

対する免疫組織化学染色を，平滑筋に対してはαはじめに平滑筋アクチン（α‑smooth muscle actin：α‑

食道の筋収縮による蠕動運動は，腸管神経を介SMA ）に対する免疫組織化学染色を行った．

1）

して制御されていると考えられる ．結腸の腸管神経については多くの優れた報告がある

結 果

2‑7 ）

が，

8）

食道の神経分布に関する報告は少なく，ブタ や9）

胸腹部食道では，外縦筋層と内輪筋層の間に筋14 ）の食道や悪性腫瘍により摘出された食間神経叢がよく発達していた（図 1 ） ．一方，を使用しているため，正常な食道の神経

頸部食道においては，筋層内に神経叢はなく，縦分布について，部位による違いを検討した報告は走する横紋筋の左右に反回神経の枝を認めた．胸ない．したがって，今回，我々は腹部や縦隔に病

腹部食道においては，副交感神経節の数は胸部上

変のない高齢者の献体から得られた標本を用い，部食道または胸部中部食道において最も多く，尾食道の部位による神経分布の違いと神経節の数の側にいくに従い減少する傾向があった．部位にかラット
道10‑13 ）

個体差について検討した

14 ）

かわらず，VIP 陽性細胞は nNOS 陽性細胞より．

も多く，TH 陽性の交感神経系神経節細胞は VIP，

方 法

nNOS 陽性の副交感神経系神経節細胞の 10 ％未

献体 15 体（すべて男性，72 〜 84 歳，平均年齢満の数しか存在しなかった（表 1，図 2

79 歳）から，食道の異なる 5 部位から各部位頭尾

14 ）

）
．

考 察

方向に 15 〜 25 mm の食道を採取した．採取した部位は，①輪状軟骨の直下の頸部食道，②大動脈

胸部食道内には，1 横断面あたり 6 〜 48 個の弓直上の胸部上部食道，③気管分岐部後方の胸部神経節を認め，そのほとんどは副交感神経節であっ

中部食道，④横隔膜より 20 〜 30 mm 上方の胸部た．同様の方法で結腸の神経節を染色した報下部食道，⑤食道胃接合部より 10 〜 20 mm 上方

告の腹部食道の 5 部位である．

のおおよそ 10 〜 25 ％程度の数であり，頸部食道

組織片をパラフィンに包埋した後，5μｍの厚16 ）と比較すると，胸部食道の神経節数は結腸についてはさらに少ない．

さで水平断に薄切し，薄切組織切片を作製した．

食道では，少ない神経節によりどのように蠕動作製した食道の試料切片を用い，Hematoxylin‑

運動が制御されているのであろうか．Goyal らに

Eosin（ HE ）染色，Elastica‑Masson 染色（ Mas-

よると，食道では結腸と異なり輪状の平滑筋が平son‑Goldner 染色の変法

15 ））を行った．また，神常時は収縮しており，神経刺激の際に弛緩す
17 ）経を明示するため，S100A1 蛋白質（ S100 ）と，る

副交感神経のマーカーとなる神経型一酸化窒素合経による抑制性の刺激から復帰する過程で生じ，成酵素（ neuronal nitric oxide synthase：nNOS ），その神経節の分布が少ないことにより長くゆっく

血管作動性腸管ペプチド（ vasoactive intestinal

りとした蠕動運動になっていると考えられる．頸peptide：VIP ），交感神経のマーカーとなるチロ部食道では，小腸や結腸のように豊富な交感神経

シン水酸化酵素（ tyrosine hydroxylase：TH ）にと副交感神経による腸管神経が蠕動運動を制御し．したがって，食道の収縮は nNOS 陽性神

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan173

このコーナーは，嚥下診療において遭遇する画像や動画（嚥下内視鏡ないし嚥下造影，視診など）を供覧して，読者にクイズ形
式で診断を考えてもらうものである．1 頁の裏表で構成され，表に写真（動画とリンク）と質問，裏には解答と解説を掲載している．

1）

What is the diagnosis from the images?
In this corner, images and videos（ videoendoscopy orvideofluoroscopy of swallowing or visual inspection, etc. ）encountered in dysphagia practice are displayed, and the reader
is asked to make a diagnosis as a quiz. It is composed of a front
and back page, with photographs（ videos and links ） andquestions on the front, and answers and explanations on the back.

2）

唐帆健浩
3）

1，2）

，雪野広樹

1，3）

◉ 杏林大学医学部付属病院摂食嚥下センター， じんだい耳鼻咽喉科， 杏林大学耳鼻咽喉科学教室

この疾患は何でしょうか？

図 1 初診時の喉頭内視鏡所見（舌根部）症 例：70 代，男性
既往歴：肺癌（放射線治療，8 年間再発なし）
喫煙歴：20 本 / 日× 40 年，8 年前に禁煙
飲酒歴：なし
現病歴：Ｘ年 1 月からのどの違和感を自覚し，8 月頃から唾液や食事がのどにつかえる感じもあり，10 月に耳鼻咽喉科を受診した．嚥下痛はな
いが，嚥下後にのどに残留している感じを訴えていた．最近半年間に体重減少はない．口腔には特に異常を認めず，頸部に明らかなリンパ節腫脹はなく，呼吸困難も訴えていない．喉頭内視鏡写真を
図 1 に示す．

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan

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