第1版日本語版

EOCC(The European Oral Care in Cancer Group)

口腔ケアガイダンス
目次
1.0 はじめに1.1

このガイダンスの目的

1.2 口腔粘膜炎

2.0 評価4.0 口腔合併症の予防
4.1 リスク分類
4.2 予防的な介入

2.1 口腔の評価
2.2 口腔の評価の頻度

4.3 感染対策

5.0 口腔合併症の治療

2.3 口腔の検査

5.1 軽度～中等度粘膜炎 / 口腔合併症

2.4 口腔評価ツールの例

5.2 重度の粘膜炎 / 口腔合併症

3.0 口腔ケア
3.1 患者教育

5.3 特殊な口腔合併症の治療
5.4 治療後のケア / フォローアップ

3.2 栄養スクリーニングと食品の選択

6.0 結論3.3 ブラッシング

7.0 参考文献

3.4 歯間清掃

8.0 Appendix

3.5 義歯3.6 うがい薬
3.7 口腔の乾燥

プロジェクトチェア

B. Quinn（UK）

タスクグループ S.Botti（IT），
M.Kurstjens（NL），
A.Margulies（CH），
L. Orlando（IT），
C Potting（NL），
D.Riesenbeck（DE），
A.Sabbatini（IT）M. Tanay（UK），
M. Thomson（UK），
S. Vokurka（CZ），
A. Vasconcelos（P）
サポート P. Feyer（DE），
A.Mank（NL），
D. Kiprian（PL），
M.Mravak Stipetic（HR）
日本語版監訳：日本がんサポーティブケア学会・粘膜炎部会
近津大地（部会長/東京医科大学口腔外科学分野），
唐澤久美子（副部会長/東京女子医科大学放射線腫瘍学），
富塚
立がん研究センター中央病院歯科），青山健（がん研有明病院歯科），上野尚雄（国徹（横浜市立大学外科治療学消化器外科），古賀陽子（東京医科大学口腔外科学分野），
瀬尾幸子（国立がん研究セン

ター東病院血液腫瘍科），
宮野加奈子（国立がん研究センター研究所がん患者病態生理研究分野），
渡邉真一（愛媛大学医学部附属病院薬剤部），
妻木浩美（静岡
県立静岡がんセンター看護部），
伊藤芳紀（国立がん研究センター中央病院放射線治療科），
中村路夫（市立札幌病院消化器内科），
溝脇尚志（京都大学医学部附属病院放射線治療科）

1.0 はじめに

1.2 口腔粘膜炎
がんの 主 要な課 題 の 1 つに，口 腔 粘 膜 炎（ O r a l
Mucositis : OM）によって生じる諸問題を，正しく，

1.1 このガイダンスの目的統一された方法で対応する必要性が挙げられる。粘（EOCC）は，
実臨床での口腔ケアの発展を目的とし疾患としてのがん，
またその治療は，急性期のみなら膜炎は，化学療法および放射線療法の細胞毒性によて結成された，ヨーロッパ各地でがん診療に従事してず慢性期も，
重度の身体的，
心理的および社会的問題

る粘膜上皮細胞の炎症反応を示す，
一般的な用語でいる口腔ケアを専門とした多職種によるグループであを引き起こす。健康に影響を及ぼす口腔の変化も，がある。粘膜炎は，
口から直腸までのすべての消化管る。EOCCは，
このテーマについてヨーロッパ全域でん患者に直接的な影響を与えている（Quinn et al

粘膜の表面に生じ得る。 OMは，
Rubenstein et al

講義やワークショップを開催しており，国内外の様々

2015）。

（2004），
AI-Dasooqi et al（2013）らによって，

The European Oral Care in Cancer Group上皮細胞の高ターンオーバー

正常粘膜は効果的な保護バリアーとなる

DNA 損傷DNA 損傷以外による傷害

上皮のターンオーバーが阻害されると，粘膜に破綻が生じる

活性酸素種（ROS）の産生
ターンオーバーの減少な臨床グループのメンバーとして，多くの専門家たち

口腔の問題や傷害は時に永久的なものになる可能

疼痛，
嚥下障害，
および会話能力の障害を引き起こすへのさらなるサポートとして，今までの知識を活用した

性があり，
その結果，
限られた医療資源に大きな負担潰瘍を特徴とする粘膜の炎症として定義されている。

いと考えている。がん治療の効果をあげること，
がん

が生じる。
しかし，
口腔合併症は必ずしも不可避なもの

OMによって引き起こされる粘膜障害は，感染を増悪

患者の生活の質を向上させることの２つが，
がんケア

ではなく，
より積極的なケアアプローチにより，症状のさせる因子であり，特に重度の免疫不全患者においての目的であることを踏まえた上で，口腔ケアに関する

重篤度を軽減または最小限に抑えることが可能であは，敗血症のリスクとなる。

諸問題に対し正確で一貫したアプローチをどのようにる。EOCCはヨーロッパにおける現行のエビデンスと粘膜上皮の細胞はターンオーバーが早く，細胞死や行うのかは，
ヨーロッパの多くの臨床現場で依然とし臨床的実践を詳細に検討し，口腔の問題の正しい評

再生の減少をもたらすDNA損傷などの影響を受けやて重要な課題である。ケアのこういった側面に積極的

価，
予防処置，
ケアと治療によって，個人への健康負担

すい。そのため抗がん治療の副作用として口腔粘膜の98％がOMおよび口腔障害の影響を受けると考なアプローチをとるのではなく，多くの臨床現場が一と医療資源への要求を大幅に減らすことができると炎が高い頻度で生じる（Al-Dasooqi et al 2013）。

えられている（Bhatt et al 2010，Filicko et al

貫性のない事例的なアプローチで口腔合併症を発症考えている。このガイダンスは，口腔ケアの計画と実細胞新生の減少や細胞傷害の増加は，粘膜バリアの

2003）。 Li & Trovato（2012）は，頭頸部がんのすることを示すエビデンスは多い。

施の両方を支援し，それによって疾患と治療の副作用

破壊をもたらし，
図1に示されるようなさまざまな症状，

放射線療法（化学療法の有無にかかわらず）を受けてEOCCは構成員の諸国や国際機関の既存ガイドラの重症化を予防または軽減させることを目的とする。

リスクにつながる。

いる患者の97％が何らかのOMを発症すると推定しインやガイダンス（Appendix）を参考にして，悪性疾

ケアと治療計画の中心にある患者とともに，複数

OMの発症率は想像されていたよりもはるかに高ている。分子標的薬による治療が増加するにつれて，患と全身薬物療法，放射線療法といった治療に続発すの専門家チームが共同して働くことで，潜在的な問題く，
化学療法を受けている固形がんの患者の少なく口腔内の問題は増加し，またさらに対応が難しくなってる口腔の問題の予防と治療における臨床的実践をサを早期に発見して口腔の問題を軽減させ，またがん

とも50％に発生するといわれている（Elad et al

きている（Quinn et al 2015）。

ポートするためのガイダンスを作成した（表1）。

治療計画の中断を防ぎ，患者の安全と療養生活の質

2014）。造血幹細胞移植（hematopoietic stem

を最大限に高めることができる（National Cancer

cell transplantation : HSCT）を受けている患者

粘膜が損傷を受けやすくなる

図1

粘膜障害

粘膜細胞は高いターンオーバーを持つため，細胞毒性による障害の影響を受けやすい
Sonis ST. （2004） The pathobiology of mucositis. Nat Rev
Cancer 4（4）: 277-284. より改変

Institute 2013）。このガイダンスにある原則をベースに，各症例ごとにさまざまな因子を慎重に検討する必要がある。

表1

がん治療時の口腔合併症

口腔ケアを改善するための治療戦略には，遵守す

表2

口腔粘膜炎のリスク

口腔粘膜炎

口腔乾燥症

べき4つの重要な原則がある。すなわち口腔の正確な

口腔感染症

口腔移植片対宿主病（GVHD）

アセスメント，
個別化されたケアの計画，
適切な時期の5～15％

標準的な化学療法

潰瘍

開口障害

予防処置の開始と正しい治療である（Quinn et al50％

骨髄抑制の強い化学療法

味覚の変化

口臭

2008）。アセスメントのプロセスは，治療に先立って，

50％

頭頸部放射線療法

出血

ドライリップ

口腔の有害事象を引き起こすリスクが高い患者の把68％

自家造血幹細胞移植

疼痛

齲蝕

握，
及びがん治療内容の確認から行う
（表2，
3）。

98％

骨髄破壊的同種造血幹細胞移植

骨壊死

口腔組織の線維化（瘢痕化）97％

頭頸部化学放射線療法

口腔合併症の発生は食べること，眠ること，話す
ことの困難さに繋がり，生活の質を低下させる。

2

2.0 評価Bellm et al 2000，Bhatt et al 2010，Elting et al 2003，Filicko et al 2003，
Kostler et al 2001，Li ＆ Trovato 2012，Rose-Ped et al 2002，Sonis et
al 2004，Trotti et al 2003，Vagliaino et al 20113

表3口腔障害を引き起こす可能性のある全身治療薬

強い推奨

分子標的薬

化学療法剤

・口腔の障害は，標準化されたプロトコールを用いて評価する。口腔ケアアセスメントは口腔粘膜の物理的変化，機能的変化および主観的変化を含んだ適切なスケールまたはツールを使用する。

アレムツズマブブスルファンメルファラン

セツキシマブカペシタビン

メトトレキサート

エルロチニブ

カルボプラチンマイトマイシン

エベロリムス

シスプラチン

ミトキサントロン

専門家の意見に基づく推奨

ゲムツズマブダウノルビシン

オキサリプラチン・口腔障害が予想される治療前に，包括的なベースラインの歯科および口腔の評価を行う。

パゾパニブ

ドセタキセル

パクリタキセル

・初回評価に次いで，再度口腔のベースラインの評価を，初回治療のできるだけ直前に行う。

ペルツズマブドキソルビシンペメトレキセド

・特定された歯の問題は，治療のレジメンを開始する前に可能な範囲で治療する。

ソラフェニブエピルビシン

ペントスタチン・口腔の評価の一部として，口腔内の変化に関連した痛みのスコアリングを行う。

スニチニブ

エトポシド

チオテパ

・患者を評価する医療従事者は，スケールの適用にあたって特別に訓練を受ける。

テムシロリムス

フルオロウラシル

トポテカン

トラスツズマブ

イダルビシン

ビンブラスチン

トラスツズマブ エムタンシン

イリノテカンビンクリスチン・口腔の評価は，
OMが完全に治癒するか，治癒の傾向が確立されるまで，治療終了後も継続する（図2）。

・利用可能な評価スケールはいくつかあるので，患者の口を評価するチームに関わる全メンバーは，観察者による評価の違いを避けるために，常に同一のスケールを使用する。

ビノレルビン
日本語版注：チオテパは現在国内販売なし。

臨床の現場において最も一般的に使用されるのは，まり，
典型的には30Gyで完全な重症度に達し，数週

客観的な所見と機能を単一のスコアにまとめたWHO

間または数カ月続く（図2）（Li & Trovato 2012，て，訓練された医療従事者によって評価されるべきgrading scaleと，
機能的要素のみを点数化する

Sonis et al 2004）。

患者は，治療中の口腔合併症のリスクを増悪させるである。専門家グループは，
正確なモニタリングと記

National Cancer Institute Common Toxicity

他の因子との関連をアセスメントされる必要がある。

録保持を確実にするために，国際標準の口腔の評価

Criteria（NCI-CTC）である。患者を評価する医療従ツール（Appendix）の使用を推奨している。ツール

事者は，スケールを用いるにあたって特別に訓練を受・既存の歯科的な問題

は臨床状況に応じて選択すべきだが，客観的および主

けるべきである。スタッフのトレーニングの必要性を・高齢の患者および女性（口腔障害のリスクが高い）観的要素の両方をアセスメントする必要がある。口腔

把握するために，
定期的に評価者間で信頼性の調査

・アルコールやタバコの使用歴

粘膜の変化，
痛みの有無，
患者の栄養状態などを評価

を行う。

・低栄養，
脱水

する（Quinn et al 2008）。

2.1 口腔の評価

・栄養の経路（経鼻胃管，胃瘻－PEG，
RIG）

外来患者であろうと入院患者であろうと，
口腔ケア

図2

臨床症状

加速 放射線治療

化学療法

通常 放射線治療

2.2 口腔の評価の頻度

口腔粘膜炎・補助療法（利尿薬，鎮静薬，酸素療法－口腔乾燥をの状態，
介入内容などは継続して定期的にアセスメン

患者への「最適なケア」は，状況やリスクによって異引き起こす可能性）

トされなければならない。また，評価は各患者一人ひなる。入院患者に関しては，
口腔粘膜炎のリスクがあとりの問題に焦点を合わせ，
医療記録および看護記録

るすべての患者にベースラインの評価が必要であり，患者，
特に造血幹細胞移植（HSCT）や頭頸部放射に記録する。口腔粘膜炎のリスクが高いレジメンを受また口腔評価は継続して毎日行われるべきである。

線治療を開始予定の患者は，専門医による包括的なけている患者は，毎日の評価が必要である。患者は，患

外来患者の場合，
口腔粘膜炎のリスクがあるすべて

口腔および歯の評価を受けるべきである（Elad et al

者用のツールを使用して自分の口を評価し，
気付いた

の患者は，
ベースラインの評価が必要であり，また口腔

2.3 口腔の検査2015）。これは一般的な口腔の健康状態を確立し，
既点，
またはその変化を医療チームまたは医療従事者に評価は患者が来院するたびに行う。自宅で自己評価が・臨床ツール：良好な光源，
手袋，
舌圧子，
ドライガーゼ

存の，または潜在的な感染源，外傷または損傷を同定,報告する。患者が化学療法，
分子標的薬物治療，
頭頸できるように患者を指導することは有用である。

・患者は簡便で快適なポジションにある

管理するためである。一部の患者は，治療中および治部領域への放射線療法，
または頭頸部外科手術の後ほとんど臨床的現場において，化学療法誘発性粘療後に定期的な歯周治療のフォローアップを必要とすに口腔の治療センターを受診するたびに口腔の評価

膜炎は，
通常，
治療開始後4～7日以内に発症し，2週用いるる。患者の口腔の健康状態に応じて，
治療の前，
中，
お

は見直す必要がある。このような評価は，患者をサポー

間以内にピークに達する。 放射線療法は，少線量に・評価すべき口腔の部位を（図3）に示す

よび後に定期的に歯科衛生士の往診が必要になる場

トし，教育するさらなる機会でもある（Quinn et al

分割され，
何週にもわたって少しずつ行われるため，
よ合がある（Quinn et al 2015）。

2008）。

り緩やかな臨床経過を呈する。 放射線誘発性粘膜炎

口腔は国際標準の重症度評価システムを使用し

4Barasch & Peterson 2003，Boers-Doets et al 2011

10

20

30

40
Days

50

60

70

Raber-Durlacher et al 2010

・有効で信頼性が高く，かつ解釈しやすい評価尺度をは，典型的には約15Gy（約10日後）の累積線量で始5図3

検査すべき部位

使って受けるべきである。患者の教育は，治療の開始

フッ化物含量（1,500ppm以上）が必要な場合があ

前，
治療中，および治療終了後に，定期的に実施する。

る。これらの患者は，口腔ケアチームが定めたフッ化

栄養や食事に関するアドバイスも教育する。

物含有量（練り歯磨き）を遵守する。また歯磨剤の風
味も，患者が不快にならないものを選択する。例えば

3.2 栄養スクリーニングと食品の選択
良好な栄養は，感染制御，粘膜の維持，
粘膜組織の一部の患者は，
ミント味の歯磨剤を不快に感じるかもしれない。

修復の促進，
粘膜炎の悪化の軽減に有用である。患
上唇の内側

軟口蓋

下唇の内側

舌背部

頬の左右内側左右の舌口腔底

2.4 口腔評価ツールの例
口腔評価ツールは，臨床現場の状況によって選択さの側面に重点をおいて患者が自分自身の口腔ケアをれる。いくつかのツールは，
外来，
入院および放射線治

評価するよう促している。これらは考慮すべきツール

療のために特別に設計されており，痛みなどの合併症の一部であり，Appendixに記載されている。

3.4 歯間清掃ために，栄養士を紹介されるべきである（Elad et al

歯間ブラシによる毎日の清掃は，歯間のプラーク2014）。食欲不振，
味覚の変化および嚥下障害のよ形成を減少させる可能性がある（Sambunjak et al

うな，
栄養に影響を与える可能性のある問題を評価す2011）。
しかし，患者が粘膜を傷つけないよう，その扱る。治療を受けている頭頸部がん患者では，
嚥下障害

いに習熟していることが必要である。歯間洗浄剤の使を評価するために言語聴覚士への紹介を検討する。

用は，血小板減少症または凝固障害の患者，
頭頸部が口腔粘膜へのダメージを増加させる可能性がある

んの放射線療法を受けている患者に注意して使用す

ような，
粗い，
尖った，
硬い食品は避ける。スパイシーでる必要がある。

塩味があり，
酸味がある食品は粘膜刺激を引き起こす
ことがあるが，食欲増進効果など，
一部の患者には好ましいこともある。

3.5 義歯不適合義歯は粘膜を刺激したり傷をつけたりするので，全部床および部分床義歯は良好に適合させておく。

3.3 ブラッシング

毎食後，義 歯をすすぐ。義歯洗浄液のブラッシング

口腔の状態に応じて，歯や歯肉，舌へのやさしいブによる徹底的な清掃は，
少なくとも1日2回行う必要が1.

World Health Organization recommended with a pain scoring tool（WHO）

ラッシングは，食後，就寝前に，できれば1日2～4回行ある。義歯は，清潔にし，
夜間は密閉容器に保管する

2.

National Cancer Institute grading scale（NCI-CTCAE）

う（Petererson et al 2015）。口腔粘膜への損傷（Duyck et al 2013）。放射線療法中および治療

3.

Oral Assessment Guide（OAG）を防ぐために，軟毛の歯ブラシ（手動または電動）を推後は，口腔粘膜炎が完全に治癒するまでは，
可能な限

4.

Numerical Rating Score奨する。使用後は水でよくすすぐ。プラーク除去を徹り義歯の使用は控えるように勧める。

5.

Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria for the evaluation of Radiotherapy treatments（RTOG）

底するため，
届きにくい部分も含めてすべての歯面に

6.

Patient-Reported Oral Mucositis Experience Questionnaire

当てることができるように，
歯ブラシは小さな円を描く

3.0 口腔ケア
口腔ケアは，
治療中および治療後の口腔合併症の口腔を観察し，早期に変化を報告するように促す。

予防・軽減を図るために重要である。口腔ケアチームを構成するものは，すべての医療環境によって異なる

6

者はベースラインとなる栄養スクリーニングと教育の

3.1 患者教育

3.6 うがい薬

ようなブラシ運動が推奨されている（Peterson et

うがい薬を使用する目的は，
口腔衛生，
感染症の予

al 2015）。口の疼痛や，開口障害がある場合は，
柔ら

防/治療，
口腔の湿潤，または痛みの緩和である。口をかいスポンジブラシを使用することも一つの方法で清潔に保つために，
少なくとも1日4回以上の水，生理ある。しかし，
スポンジブラシではプラークコントロー

食塩水（0.9％NaCl）などを使用して，軽いうがいやルや虫歯予防には有効ではなく，ブラッシングの代替

すすぎをすることを推奨する（Lalla et al 2014，

手段とはならない。頭頸部に放射線療法を受けている

Quinn et al 2015）。うがいを励行してもらった上患者には，舌のブラッシングは推奨しない。

で，適切にうがいが行われているか臨床医が評価する

感染を防ぐために，歯ブラシはブラシヘッドを上にしことは不可欠である。一部の患者はうがいに介助が場合がある。ほとんどの場合，
このチームは歯科医師，

すべての患者に適切な指示を与え，良好な口腔衛

て保存し，消毒液には浸さない。歯ブラシは毎月定期必要である。医療従事者は吸引の有無にかかわらず，

栄養士，
看護師，
医師，
薬剤師で構成されている。チー

生を維持するよう促さなければならない。また治療的に交換するか，
患者の感染リスクに応じて頻繁に交通常の生理食塩水（0.9％NaCl）または重炭酸塩溶

ムの良好なコミュニケーションと，患者の立場に立ったによって起こりうる口腔合併症に関し，患者が早期に換する。真菌/細菌による汚染についてもモニターし液によるすすぎを含む口腔ケアをサポートする必要がケアプランによるサポートは，患者の口腔衛生を維持発見して医療者に報告できるように教育することもた方が良い。

ある（Elad et al 2015）。

する上で非常に重要である。

重要である（Clarkson et al 2011，
Quinn et al

エ ナメル 質を保 護 するた めに ，
軽 度 のフッ化 物

口腔ケアと評価は日常的に行う。患者の口腔状態

2015）。すべての患者は，口腔合併症の予防や治療（1,000～1,500ppm）を含む，研磨剤を含まない歯の変化が口腔ケア介入を必要とするため，患者には，の一助として，
口腔ケアに関する指導を時には文書を磨きを使用する。頭頸部がんの患者には，より高い

3.7 口腔の乾燥
湿潤剤，
リップバームまたはリップクリームを用い

7

て唇を湿らせてもよい。頭頸部の放射線療法を受けで，中性pHもしくはフッ化物含有の製品を使用する。一

中等度のリスク：口腔疾患の既往があり，中等度のOM・感染対策（4.3項参照）ている患 者や酸 素 療 法を受けている患 者では，
水部の唾液代替物には動物由来の成分が含まれていを引き起こす可能性のある治療を受ける，
頭頸部への・Palifermin（造血幹細胞移植時）

溶性の潤滑剤を使用する必要がある（Quinn et al

ることもあるため，患者の好みに併せてチェックする

低線量の放射線治療，薬物および/または口腔の障害を・低レベルレーザー療法2008）。患者は水分を十分に保ち，頻繁に水を飲ませ必要がある。

引き起こす可能性のある関連リスク因子を有した患者

日本語版注：Palifermin は国内未発売。

て口を湿らせておくべきである。酸素療法および支持・無糖ガムは唾液の産生を刺激することがある。

療法薬（例えば，
抗うつ薬，
抗ヒスタミン薬，
フェニトイ

・新鮮なパイナップルもまた，唾液を刺激するのに役立

軽度リスク介入に加えて，

4.3 感染対策

ン，
ステロイド吸入器およびオピオイド）のようなものつかもしれないが，酸が口腔粘膜を刺激したり，歯に・口腔の早期変化をさらにモニタリングする

良好な口腔衛生を保つのは基本的なことであるが，が乾燥の誘因となっている。高齢または末期患者は，影響を及ぼす可能性があるため，慎重にすべきである

・塩水/0.9％生理食塩水のうがいを増やす（各施設の方針/指針に従って）化学療法を受けている

唇と口の乾燥が起こりやすくなる。

という説もある（Lalla et al 2014）。

・禁酒

血液がんの患者も含めた免疫不全の患者の感染を予防

・蒸気吸入または噴 霧 器は，こびりついた分泌物を柔・5-FUおよびメルファラン注のボーラス投与中の寒するために抗真菌および抗ウイルス治療を行うことがあ・口腔粘膜を湿らせておくために，
定期的に水を飲んだり，吹きかける。
・生理食塩水スプレーやうがい薬を使用すると効果がある。
・唾液代替物を使用してもよい。一部の唾液代替品はらかくするのに役立つ。通常の生理食 塩水または重冷療法/氷のかけらを口に含むる。また，他のがん患者への感染の伝播を予防するため

炭酸ナトリウム溶液を使用することができる。

Benzydamine ）・経口リンス剤（Caphosol ，・分泌物を取り除くことが困難な人のために吸引を必・予防処置や鎮痛薬として使用することを認可された

高用量のステロイド（少なくとも1週間は1日当たり少な

要とすることもあるが，吸引が口腔粘膜の傷害を引き

粘膜保護剤/バリヤーリンス（Mugard ，
エピシル ）

くとも15mgのプレドニゾロンに相当）を投与されている

起こす可能性があるので注意して使用する。

日本語版注：Caphosol ，Benzydamine ，Mugard は国内未発売。

患者には，抗真菌薬を予防投与すべきである。造血幹細

®

®

®

®

の感染対策も必要である。

®

®

®

歯に影響を与える可能性のある酸性pHのこともあるの

胞移植（HSCT）
を受けている患者を含む高リスク患者に

4.0 口腔合併症の予防
口腔合併症を予防し，治療計画を立てる際には，2.1

・口腔の障害および/またはOMの重度のリスク

重度のリスク：中等度または重度の口腔疾患の既往がは，抗真菌薬を経口または静脈内投与すべきである。薬あり，幹細胞移植前の高用量化学療法および/または放物の選択は，
各地域，
各施設の方針/指針に依存する。

射線治療，頭頸部への根治的放射線治療を受ける患者

ウイルス感染予防は，各施設の方針/指針に従って行う。
血液疾患の患者には，より高用量の投与が必要となる。

軽度および中等度リスク介入に加えて，・栄養モニタリングとフォローアップ

項で論じたように，
個体，
疾患，
がん治療および他の危険因子を常に考慮する。予防策と良好な口腔衛生の遵守

4.2 予防的介入

は，その後の口腔合併症のリスクを最小限に抑え，また軽度のリスク：以前に口腔の問題がなく，関連する危

もし何かが起きた場合にさらなる合併症を避けるため，険因子が最小限で，中等度または重度の口腔の障害を早期介入が重要である。さらに，多くの患者はがんと診引き起こすことがない計画された治療を受ける患者

断された時には栄養失調もしくはその危険にさらされ口腔合併症が発生した際には，治療計画が必要でを清潔に，かつ湿潤を保つことである（Elad et al2014）。

ており，
早期介入では栄養スクリーニングが含まれるた・口腔の変化を自己報告できるように教育するある。上記のように一般的な口腔ケアのようなOMのめ，
栄養失調を早期に予防することができる。

・正確な患者および/または専門家による口腔の評

治療は，多職種チームによって施行する。チームには，・口腔の感染をチェックし，
スワブによる細菌培養を行価と所見の記録

医療スタッフ，
歯科医師，
歯科衛生士，
専門看護スタッい，
適切に処置する。必要に応じて抗真菌薬を局所患者が徐々に減らす,もしくは止めるようにアドバイス

・必要に応じてベースラインの歯科/口腔の評価と介入

フ，
薬剤師や診療放射線技師が含まれる。チームによまたは全身投与を行うべきである（Watson et alする。

・汚れを取り除くためのうがいを含んだ良好で規則的る治療効果を最大限とするためには，患者との良好な2011）。

な口腔衛生

コミュニケーションと教育が鍵となる。すべての治療

・デキサメタゾンゲルは，
アフタ性病変に使用すること

患者との協力，および口腔粘膜炎の潜在的リスク（以下・プラークを減らす

計画は，口腔傷害と患者の自覚症状に関する重症度ができるのリスク分類を含む可能性がある）によって導かれるべ・高フッ化物練り歯磨き/泡/ゲル/トレイを使用する

評価に基づいていなければならない。

・粘膜保護剤を考慮する（Quinn et al 2015）。

きである（Quinn et al 2015）。

・0.9％塩化ナトリウム/塩水で洗い流す

・食事内容を評価し，不快感を引き起こす食品を避ける

・禁煙を奨励し，
サポートする・嚥下障害，
栄養の状態や体重減少についてアセスメント

アルコールとタバコは口腔粘膜に傷害を与える。

予防レジメンの選択は，エビデンスに基づいた介入，

4.1 リスク分類

・過度の飲酒を控える

5.1 軽度～中等度の粘膜炎/口腔合併症し，患者に適切なサポートや助言を与える。食感の調整，・リスクなし・治療開始前の栄養状態の評価も含めた，
栄養士の・口腔の障害が生じたら，患者が口腔ケアを継続できる

摂取方法，
栄養強化食品など，患者に提供され，評価・口腔の障害および/またはOMの軽度のリスクサポートを含む早期栄養介入

ようにサポートする

され，
支援され，
教育されるべきである。補助飲料，
PEG，・口腔をすすぐ頻度を増やす。その目的は，口腔の表 面RIGまたは経鼻栄養補給の使用を考慮する（Quinn

・口腔の障害および/またはOMの中等度のリスク

8

5.0 口腔合併症の治療

9et al 2015）。
・水分摂取量を評価し，鎮痛薬の投与経路を継続的に

5.4 治療後のケア/フォローアップ

しているかを広く把握するのを助けてくれる。

al 2008）。現在のところ，
慢性GvHDは単純に急性

日本語版注：Caphosol®，Mugard®，Oralife®，Gelclair® は国内未発売。

GvHDが慢性化したものではなく，
また，
単に先行し

標準的な化学療法では，治療終了後ほとんどの口た急性GvHDの進行したものでもない（Flowers et

腔合併症は速やかに治癒するため，
一般的には追加観察する。一般的な健康上の問題も評価する（錠剤の摂取，血糖値の低下および血圧の低下，薬剤の過剰

5.3 特殊な口腔合併症の治療

al 2011）。これら2つのGvHDの区別は臨床的徴のフォローアップは必要としない。HSCT，
頭頸部放射

摂取による腎機能の低下）。

OMからの出血候にのみ基づいている（Jagasia et al 2015）。

線療法/化学放射線療法の口腔の傷害は，
治癒するの

・患者は，
パラセタモール，
コデイン，
モルヒネのすすぎ，

出 血があっても，うがいの継 続が望ましい 。造 血HSCT後の患者における口腔慢性移植片対宿主病に数週間/月が必要であり，
この期間中，
患者は継続的

ベンジダミンのうがい，
トリメカイン，
リドカインなどの幹細胞移植（HSCT）および頭頸部がんを含む特殊（cGvHD）の診断的特徴は，
2014年に改訂されたなサポートとケアを必要とする。適切な資格を有する

局所および全身的な麻酔を含む適切な鎮痛薬が必要な臨床状況において，口腔外科で広く使用されていNIH 2004のコンセンサス勧告（Filipovich et al

医療従事者の助言とサポートは，
この期間中も継続すとなる。患者には，口腔粘膜のしびれなどの副作用やるトラネキサム酸は，洗口剤としてのトラネキサム酸

2005）によれば，
口腔扁平苔癬の発症である。急性おべきである。疼痛および鎮痛の段階的減量などの副使用に関する教育を受けさせるべきである。

（500mg）でうがい/ガラガラうがいを考慮する価値

よび慢性GvHDの両方に見られる共通の特徴として作用を管理するためのサポートは非常に重要である。

があるかもしれない（Watson et al 2011）。

は，
歯肉炎，
粘膜炎，
紅斑および痛みがある。特徴的な

頭頸部がんの放射線療法の慢性的な副作用－特に臨床徴候として口内乾燥症，
粘膜下の粘液嚢胞（水疱う蝕，
放射線性顎骨壊死，
開口障害，
線維化（瘢痕化），形成），
粘膜の萎縮，
偽膜および潰瘍の出現などがある

リンパ浮腫，
慢性口腔乾燥症および慢性疼痛は注意

乾燥の原因が薬物の相互作用によるものなのか，
患が，診断徴候がなければ，これらの症状のみでは口腔深く管理する必要がある。骨代謝修飾薬（骨粗鬆症薬

・栄養サポートを高める

者の投薬状況を調べる必要があり，可能であれば薬剤

慢性GvHD（Jagasia et al 2015）と診断するにはなど）を投与された患者は，顎骨壊死のリスクがあり，・口腔内のすすぎと口腔のケアを増やすの調整を行う。患者は水分摂取を増やすように促す。

不十分である。 Kuten-Shorrer et al（2014）は，医療チームと歯科チームはリスクを最小限に抑える

粘膜を保護，
湿潤させる人工唾液や，粘性のある溶液

デキサメタゾンまたは他のステロイドの溶液を第一選ために密に治療にあたる必要がある。すべての患者やゲルを考慮する。患者は正しい使用方法について択治療として使用し，第二選択としてステロイドの溶を個別に評価し，
適切なケアと治療を行なわなければ指導を受けなければならない。

液を他の免疫抑制薬と組み合わせて含むことを推奨ならない。とくに,放射線療法やHSCT後の患者，
骨代

している。

謝修飾薬を投与された患者においては，
長期および日本語版注：デキサメタゾンゲルは国内未発売。

5.2 重度の粘膜炎/口腔合併症

口腔乾燥症/唾液分泌低下

・患者のニーズに応じて鎮痛薬を増やす

口腔の障害が進行すると，患者のモニタリングとサポートがより密に必要となる。患者の食物および水分の摂取，コミュニケーションおよび睡眠を継続するのを慢性の放射線治療に関連した口腔乾燥症では，
唾

助け，
痛みを制御することはケアの重要な役割である。

液産生のエビデンスがあるピロカルピンを使用する

後期の合併症に対処するために,フォローアップケア

ことができる。

を計画し，経過観察する必要がある。

局所処置として，
局所鎮痛剤の使用を増強することができる。また粘膜炎の重篤化を軽減するというエビデンスは十分ではないものの，
口腔ケア製品の一部に

開口障害
開口障害は高線量の放射線治療中，およびその後や患者の嗜好に最も適したものを試してみることで，に起こる一般的な有害事象である。患者は有用な開適切なうがい薬を選択することができる。一般的に言

口訓練，
理学療法，
トリガーポイント注射，
筋弛緩薬おわれている局所的な抗菌薬投与は推奨していない。

よび鎮痛薬を投与すべきである。チームは，問題を軽

このガイダンスに示された原則は，サポートとしたもと悪性の血液疾患に焦点を当てているが，緩和ケアと経口のすすぎ，
局所ゲルまたはフィルムの使用も状況減するのに役立つ歯科用のスタビライゼーションやのであり，特定の患者および臨床の状況に関連する臨終末期の場面においても，本原則が適用できると思わ

Mugard ，Oralife ，に応じて考慮する。Caphosol ，リラクゼーションを図る装置を検討する。

床的な決定に変わるものではない。口腔合併症の重

れる。

®

®

®

Gelclair ，
エピシル なども有効な可能性がある。
®

症度および患者への影響に応じて，チームはケアの計®

全身性の鎮痛薬では，患者が24時間以内に痛みが10

6.0 結論

よって患者に快適さを与えることができる。臨床状況

移植片対宿主病（GvHD）

なくなることを目指し，段階的な増加を行う。 NRSの放射線療法や化学療法による粘膜炎とは異なり，スケールによる鎮痛薬の有効性をモニターする。原則

移植片対宿主病（GvHD）は，HSCTの後に起こり，としてWHOの除痛ラダーに従い対応する。

通常複数の臓器および組織に影響を与える自己免疫

重度の粘膜炎では，適切に医療用麻薬を使用する。

および同種免疫疾患である。それは急性または慢性最適な投与方法は，個人および状況設定によるが，
経の形で現れる。急性GvHDは致命的となる可能性が口，
皮下，
静脈内または経皮的なパッチなどがある。患ある病態で，
典型的には皮膚，
胃腸管および肝臓に影者は，
徐放性および速効性の薬物の組み合わせを必

響を及ぼす（Demarosi et al 2005）。慢性では，要とすることがある。慎重なモニタリングには，痛みの非常に多様な様式で多数の臓器が関与することを特緩和や潜在的な副作用も含むべきである。また，
家族徴とする。口腔は45～83％（Mays et al 2013）には患者が診察外のときに患者がどれくらいうまく対処

関与し，単独の患部であることもある（Triester et

画を見直す必要がある。このガイダンスと勧告は，
がん11

7.0 参考文献

www.ukomic.co.uk accessed 03/09/16
Quinn B, Potting C, Stone R, et al. (2008) Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult chemotherapy,
radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients. European Journal of Cancer. 44(1):61-72.
Rose-Ped AM, Bellm LA, Epstein JB, Trotti A, Gwede C, Fuchs HJ (2002) Complications of radiation therapy for headand neck cancers. The patient's perspective Cancer Nursing 25: 461-467

Al-Dasooqi, N. et al (2013) Emerging evidence of the pathobiology of mocositis. Support Care Cancer 21: 3233-3241
Barasch A & Peterson DE (2003) Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer

patients: Unanswered

Questions. Oral Onclogy 39(2): 91-100

2046.

Bellm LA, Epstein JB, Rose-Ped A, Martin P, Fuchs HJ (2000) Patient reports of complications of bone marrowtransplantation Supportive Care in Cancer 8: 33-39

Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T, Johnson TM, Imai P, Tugwell P, Worthington HV (2011) Flossing for the

Bhatt, V, Ventrell, N. et al (2010) Implementation of a standardised protocol for prevention and management on oral
mucositis in patients undergoing haemopoitiec stem cell transplant. J. Oncol Pharm Pract. Sept 16 (3) 195-204

Sonis ST (2004) The pathobiology of mucositis. Nature Reviews Cancer. 4: 277–284.
Sonis ST, Elting LS, Keefe D, Peterson DE, Schubert M, Hauer-Jensen M, Bekele BN, Raber-Durlacher J, Donnelly

Boers-Doets CB, Epstein, JP, Raber-Durlacher, JE et al (2011) Oral adverse events associated with Tyrosine Kinase

JP, Rubenstein EB (2004) Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement,

and mammalian target of rapamycin inhibitors in renal cell carcinoma: A structured literature review. The Oncologist
17: 135-144

epidemiology, and consequences for patients Cancer 100: 1995-2025

Clarkson, JE, Worthington, HV et al (2011) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receving
treatment (review) Cochrane Library
Demarosi F, Lodi G, Carrassi A, Soligo D, Sardella A. Oral malignancies following HSCT: graft versus host disease andother risk factors. Oral Oncol. 2005;41:865-77.
Duyck J, Vandamme K, Muller P, Teughels W. (2013) Overnight storage of removable dentures in alkaline peroxide-

older population. Med Pregl. Sep-Oct;64(9-10):497-502.
Treister NS, Cook EF Jr, Antin J, Lee SJ, Soiffer R, Woo SB. (2008) Clinical evaluation of oral chronic graft-versushost disease. Biol Blood Marrow Transplant. 14:110-5.
Trotti A, Bellm LA, Epstein JB, Frame D, Fuchs HJ, Gwede CK, Komaroff E, Nalysnyk L, Zilberberg MD (2003) Mucositis
incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with orwithout chemotherapy: a systematic literature review Radiotherapy and Oncology 66: 253-262
Watson, M et al (2011) Palliative Adult Network Guidelines. 3rd edition. West Sussex.
World Health Organisation (1979) WHO Handbook for Reporting results of cancer treatment. WHO, Geneva

based tablets affects biofilm mass and composition. Journal of dentistry 41(12):1281-9.
Eilers, J. and Million, R. (2011) Clinical Update: Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer.
Seminars in Oncology Nursing 27(4) 1-16
Elad, S., Raber-Durlacher, J., Brennan, M.T., et al (2014) Basic Oral Care for hematology-oncology patients andhematopoietic stem cell transplantation recipients: A Position paper from the joint task force of the Multinational
Association of Supportive Care in Cancer / International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) and the EuropeanGroup for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Journal of Supportive Care
Eilers J, Berger, AM, Petersen, MC (1988) Development, testing, and application of the oral assessment guide.
Oncology Nurisng 9: 584-592
Elting LS, Cooksley C, Chambers M, Cantor SB, Manzullo E, Rubenstein EB (2003) The burdens of cancer therapy.
Clinical and economic outcomes of chemotherapy-induced mucositis Cancer 98: 1531-1539
Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. (2001) Clinical importance of changes in chronic pain
intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 94(2):149-58.
Filicko J, Lazarus HM, Flomenberg N (2003) Mucosal injury in patients undergoing hematopoietic progenitor celltransplantation: new approaches to prophylaxis and treatment Bone Marrow Transplantation 31: 1-10
Filipovich AH, Weisdorf D, Pavletic S, et al. (2005) National Institutes of Health consensus development project on
criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. Diagnosis and staging working group report. Biol
Blood Marrow Transplant. 11:945-56.
Flowers ME, Parker PM, Johnston LJ, et al. (2002) Comparison of chronic graft-versus-host disease after
transplantation of peripheral blood stem cells versus bone marrow in allogeneic recipients: long-term follow-up of arandomized trial. Blood. 00:415-9.
Gussgard AM, Hope AJ, Jokstad A, Tenenbaum H, Wood R (2014) Assessment of cancer therapy-induced oral
mucositis using a patient-reported oral mucositis experience questionnaire PloS one 9: e91733
Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al (2015) Flowers MED. National Institutes of Health Consensus Development
Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working
Group Report Source: BBMT 21(3): 389-401.
Kostler WJ, Hejna M, Wenzel C, & Zielinski CC (2001) Oral mucositis complicating chemotherapy and/or radiotherapy:
options for prevention and treatment Cancer Journal for Clinicians (51):290–315.
Kuten-Shorrer M, Woo S-B, Treister NS.(2014) Oral Graft-Versus-Host Disease. Dental Clinics of North America.
58(2):351-68
Lalla RV, Bowen J, Barasch A, et al (2014) Evidence-based Clinical Practice Guidelines for the management ofMucositis Secondary to Cancer Therapy (MASCC/ ISOO Review)
Li, E and Tovato, JE (2012) New developments in the management of oral mucositis in patients with head and neckcancer or receiving targeted anticancer therapies. AM. J Health Syst Pharm 69(12) 1031-1037
Mays JW, Fassil H, Edwards DA, Pavletic SZ, Bassim CW. (2013) Oral chronic graft-versus-host disease: current
pathogenesis, therapy, and research. Oral Dis. 19:327-46.
National Cancer Institute (US) (2013) Oral Mucositis Chemoradiotherapy and Hematopoietis Stem Cell Transplantation
Patients Management of Mucositis accessed on line 3/04/16
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/oralcomplications/HealthProfessional/page5#Section_85
Peterson DE, Boers-Doets CB, Bensadoun RJ & Herrstedt J (2015) on behalf of the ESMO Guidelines Committee.
Management of oral and gastrointestinal mucosal injury: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment,
and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v139–v151
Quinn B, Thompson, M, Treleaven, J et al (2015) United Kingdom Oral Care in Cancer Guidance: Second Edition.

12

Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, et al (2004) Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment ofCancer Therapy - Induced Oral and Gastrointestinal Mucositis. American Cancer Society Cancer 100 (Suppl 9):2026-

management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev 12

Strajnić L, Dokić M, Vucinić P. (2011) Contemporary methods and mobile denture cleansers and theirs significance for

8.0 Appendix
8.1 国内および国際ガイダンスのレビュー• GITMO（イタリア）（2016）• National guidelines oral mucositis（オランダ）（2015）• National guidelines oral mucositis（スイス）（2016）• Polish group specialist guidelines（2015）• Institutional guidelines（ポルトガル）（2015）• Institutional guidelines（フランス）（2016）• Institutional guidelines（チェコ）（2015）• Italian Ministry of Health Department of Public Health and Innovation（2014）.
• UK Oral Mucositis in Cancer（UKOMiC）Guidelines, Second Edition（2015）• Multinational Association of Supportive Care in Cancer（2014）• European Society Medical Oncology（2015）

8.2.1 WHOによる口内炎の判定基準（WHO 1979）
グレード

説明

0（なし）

なし

1（軽度）

痛み，
紅斑

2（中等度）

紅斑，
潰瘍－固形食を飲み込むことができる

3（重度）

潰瘍，
広範囲な紅斑－固形食のみを飲み込むことができない

4（生命を脅かす）

栄養をとることができないほどの広範囲の粘膜炎

138.2.2 米国国立がん研究所による判定基準（NCI-CTCAE）
グレード

8.2.5 RTOGスコアリング判定基準

説明

グレード

説明

0

なし

0（なし）

基準上の無変化1

痛みのない潰瘍，
病変のない状態での紅斑または軽度の痛み

1（軽度）

炎症，
鎮痛剤を必要としない軽度の痛み

2

痛みのある紅斑，
浮腫または潰瘍があるが，飲食はできる2（中等度）

炎症性漿液性浸出液を産生する斑状の粘膜炎；鎮痛剤を必要とする中等度の痛み

3

痛みのある紅斑，
浮腫または潰瘍，
水分補給の点滴を必要とする

3（重度）

麻薬を必要とする激痛，
偽膜を伴う粘膜炎

4

重度の潰瘍，
または非経口/経腸の栄養サポートを必要とする，または予防的挿管

4（生命を脅かす）

潰瘍，
出血，
または壊死

5

毒性による死RTOG: http://www.rtog.org/
NCI-CTC v 2.0, 1999 : http://ctep.cancer.gov/

8.2.3 口腔アセスメントガイド（Oral Assessment Guide : OAG）
（Eilers et al 1988）

8.2.6 Patients-Reported Oral Mucositis Experience Questionnaire（Gussgard et al 2014）

８つのカテゴリーのスコアを合計する。合計スコアが８であれば正常。
カテゴリー

観察方法

スコア1

スコア2

スコア3

声

患者と会話する／泣き声を聴く（幼児など）

正常

低い声または
かすれた声

会話や（幼児の場合）泣き声を発するのが困難,または
痛みを伴う

嚥下能力

患者に嚥下してもらう

正常な嚥下

嚥下時も痛みがある嚥下できない口唇

口唇粘膜を観察し,触診する

表面は平滑で,ピンク色
で湿り気がある

乾燥またはひび割れがある潰瘍または出血がある

唾液

舌圧子を口腔内に挿入し,舌中央部と口腔底に触れる

水っぽくてサラサラ
している

粘性が高くネバネバしている。歯の萌出による
唾液分泌過多

唾液がない

水疱または
ひび割れがある

１．口腔内の痛み（口腔内には, 口唇, 頰 , 舌, 歯肉, 口蓋 , 咽喉も含まれる）
全く痛みがない２．口腔粘膜炎による会話困難
会話に問題はない

考えうる最大の痛み

会話ができない３．口腔粘膜炎による会話制限
会話に制限はない

会話に全面的な制限がある

４．口腔粘膜炎による固いもの（固いパンやポテトチップスなど）の食事困難

舌舌粘膜の状態を観察する

ピンク色で湿り気があり,乳頭が存在する

舌苔の付着または乳頭の消失。てかりがあり,発赤を伴うこともある。
真菌感染症

粘膜

口腔粘膜全体の状態を
観察する

ピンク色で
湿り気がある発赤または潰瘍を伴わない白苔の付着。
真菌感染症

潰瘍があり,出血を伴うこ
とがある

歯肉

歯肉をやさしく押す

ピンク色で引き締まっている浮腫があり,発赤を伴う
ことや表面が平滑なこともある。歯の萌出による浮腫

自然出血または
押すと出血する歯（無歯顎の場
合はスコア1）

歯の状態を視診する

清潔で食物残渣がない

部分的に歯垢や食物残渣がある（歯間隣接面）

歯肉辺縁に沿って全体的に歯垢や食物残渣がある

固いものを食べるのに問題はない
５．口腔粘膜炎による軟らかいもの（ゼリーやプリンなど）の食事困難
軟らかいものを食べるのに問題はない

軟らかいものを食べることができない６．口腔粘膜炎による食事制限
食事に制限はない

食事に全面的な制限がある

７．口腔粘膜炎による水分摂取困難
水分摂取をするのに問題はない

8.2.4 Numerical Rating Scale（NRS）（Farrar et al 2001）

固いものを食べることができない

水分摂取ができない

８．口腔粘膜炎による水分摂取制限
水分摂取に制限はない

0-10 Numerical Rating Scale

水分摂取に全面的な制限がある

９．口腔粘膜炎による嚥下困難
嚥下に困難はない
0
全く
痛みがない

14

1

2

3

4

5
中等度の
痛み

6

7

8

9

10
考えうる
最大の痛み

嚥下できない１０．
味覚の変化
味覚に変化はない

味覚に全面的な変化がある

15