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福智町災害
福智町災害ボランティア
災害ボランティア登録
ボランティア登録制度
登録制度要綱
制度要綱
（目的）
第１条

この要綱は、災害発生時に自主的にボランティア活動を希望する個人または団体（以下、「災害ボランティア」という。）を事前に登録し、迅速かつ効果的にボランティア活動が行えるよう支援すること、及び平常時から災害ボランティア同士の連携協力体制を整備することを目的とする。
（登録機関）
第２条 登録は、社会福祉法人

福智町社会福祉協議会（以下、「福智町社協」という。）が行う。
（登録の条件）第３条

１８歳以上の福智町内に在住・在勤又は拠点を有している個人及び団体で、災害ボランティア活動に理解と熱意がある方又はそれらの方で構成される団体とする。
（登録方法）
第４条 災害ボランティアに登録しようとするものは、「福智町災害ボランティア登録申込書」（別記様式１・２）を登録機関に提出するものとする。
２

登録機関は、前項の申込書の提出があった場合は、必要事項の記載を確認した上で、別に定める災害ボランティア登録台帳に登録し、福智町災害ボランティア登録証を交付するものとする。
（個人情報の取り扱い）
第５条

登録者に関する個人情報は、福智町社協で適正に管理し、災害ボランティア活動推進の目的以外には使用しないものとする。
（登録台帳の活用）
第６条 登録台帳は、災害時のボランティア活動に必要な範囲内で他の関係機関に提供し、又は連絡調整に利用することができる。
（研修等への参加）
第７条

登録者は、登録機関が実施する研修会及び登録者相互の情報交換会等に参加できるものとする。

（登録の変更）第８条

登録者は、登録内容に変更があったときは、速やかに「災害ボランティア登録変更届」（別記様式３）を登録機関に提出するものとする。
（登録の削除）第９条 登録機関は、次のいずれかに該当するときは、当該登録を削除するものとする。
（１）「災害ボランティア登録辞退届」（別記様式４）の提出があったとき。
（２）前号に掲げるもののほか、登録機関が不適格と認めたとき。
（登録機関の支援）
第１０条

登録機関は、災害ボランティアの災害に関する知識の向上に寄与するため、必要な情報等を提供するものとする。
（その他）
第１１条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。
附則
この要綱は、平成２４年７月１日より適用する。

受付番号：
別記様式１

福智町災害ボランティア登録
福智町災害ボランティア登録申込書
災害ボランティア登録申込書（個人用）
申込書（個人用）
平成年

月年

月日（満日 提出

（ふりがな）

氏名性別住所男・ 女

生年月日〒―

電話番号①☎（）－

携帯電話番号②☎（）－

ＦＡＸ番号（有の場合）

③

FAX（）

－才）

Ｅメールアドレス携帯Ｅメールアドレス※緊急時には、携帯電話のメールがより迅速に情報配信できますので、携帯電話のメールアドレスをお持ちの方は、ぜひご記入下さい。

職業

□自営業

□会社員

□農業

□学生

□その他（）

特技や専門分野

取得免許等

希望する災害時の活動①(年月日取得)②(年月日取得)③(年月日取得)【一般分野】
１．避難所手伝い（炊き出し・洗濯・水運び等） ２．物資の調達・運搬
３．物資の仕分け・配付 ４．屋内・屋外の片付け
５．引越しの手伝い
６．移送サービス
７．高齢者・障がい者へのサービス（配食・買い物等）
８．話し相手・子どもの遊び相手等【専門分野】
１．医療・救護活動 ２．介護・看護補助 ３．通訳等の外国人支援
４．ボランティアのコーディネート ５．土木・建設・障害物除去作業
６．運輸作業 ７．清掃作業 ８．理・美容作業 ９．ペットの世話【上記以外の活動】

裏もお書き下さいボランティア保険□加入

活動可能な曜日□平日も土・日・祝祭日も可□平日のみ□土・日・祝祭日のみ□その他→具体的にご記入ください。（活動可能な地域

□町内

□未加入

□筑豊地区内

□県内

□県外

その他
（災害ボランティアの経験や現在加入しているボランティア団体などがあればご記入ください。）※※

名前・住所・生年月日は保険加入時に必要ですので必ず記入願います。
登録していただいた個人情報については、福智町社会福祉協議会で適切に管理し、災害時ボランティア活動以外の目的には使用いたしません。

社会福祉法人 福智町社会福祉協議会〒822-1201 福智町金田 1154-2
TEL:０９４７－２２－３７７８
FAX:０９４７－２２－６６７８
E-mail:hukutimatiskh@cap.ocn.ne.jp）

別記様式２

受付番号：

福智町災害ボランティア登録
福智町災害ボランティア登録申込書
災害ボランティア登録申込書 (団体用)
団体用)
平成年

月日 提出

構成人数

（ふりがな）

団体名

人

設立年月

年

月 (男人・女人)(ふりがな)

役職名
〒

氏名

－

代表者
電話：
（）

－

携帯：（FAX ：（）－メール：）－）－(ふりがな)

役職名
〒

氏名

－

事務局
電話：
（）

－

携帯：
（FAX ：（）－

メール：

緊急時の連絡

氏名：

担当者

電話：
（（ふりがな））－□ＮＰＯ法人

□社団法人

□株式会社

□その他（□財団法人□任意団体

組織形態）

平常時の活動ボランティア
□加入

□未加入

保険
活動可能な
曜日

活動可能な
地域

□平日も土・日・祝祭日も可□平日のみ□その他→具体的にご記入ください。（□町内□筑豊地区内□県内□土・日・祝祭日のみ）□県外

希望する災害時の活動【一般分野】
１．避難所手伝い（炊き出し・洗濯・水運び等） ２．物資の調達・運搬
３．物資の仕分け・配付 ４．屋内・屋外の片付け
５．引越しの手伝い
６．移送サービス
７．高齢者・障がい者へのサービス（配食・買い物等）
８．話し相手・子どもの遊び相手等【専門分野】
１．医療・救護活動 ２．介護・看護補助 ３．通訳等の外国人支援
４．ボランティアのコーディネート ５．土木・建設・障害物除去作業
６．運輸作業 ７．清掃作業 ８．理・美容作業 ９．ペットの世話【上記以外の活動】①
資機材等の提供をいただける場合は資機材の種類と台数等を記入してくだ

②

さい。
③
その他
（これまでの災害ボランティアの経験、現在加入している災害ボランティア関係の団体・ボランティア団体などの特記事項をご記入ください。）※

構成員の名前、住所、生年月日を任意の用紙に記入し、この登録用紙といっしょに提出してください。

なお、代表者の方も名簿に入れてください。
※名前・住所・生年月日は保険加入時に必要ですので必ず記入願います。
※登録していただいた個人情報については、福智町社会福祉協議会で適切に管理し、災害時ボランティア活動以外の目的には使用いたしません。

不明な点がありましたら、下記へご連絡ください。
福智町社会福祉協議会℡

０９４７－２２－３７７８

別記様式 ３

登 録 変 更 届

届出年月日

福智町社会福祉協議会

年様

福智町災害ボランティア登録内容に変更がありましたので届け出ます。

登録番号

氏名・団体名
〒
住所

変更項目
（変更前）

変更項目
（変更後）

【備 考】

―月日

別記様式４

登 録 辞 退 届

届出年月日

福智町社会福祉協議会

様

福智町災害ボランティアの登録を辞退しますので届け出ます。

登録番号

氏名・団体名〒住―所※差し支えなければ辞退の理由を書いてください。

辞退の理由

【備考】

年月日