（新）（旧）

別紙様式第１

別紙様式第１

中小企業・農林水産業輸出代金保険申込書及び質権等設定承諾申請書

中小企業・農林水産業輸出代金保険申込書及び質権等設定承諾申請書
年

月日

年

株式会社日本貿易保険 御中

月日

株式会社日本貿易保険 御中

中小企業・農林水産業輸出代金保険約款及びこれに関する規定の内容を承認し、中小企業・農林水産業輸出代金保険手続細則の規定に基づき、次のとおり中小企業・農林水産業輸出代金保険を申し込みます。
当社は、中小企業・農林水産業輸出代金保険運用規程第２条第１号に規定された適格被保険者の要件を満たすことを誓約します。当該誓約に違反したときは、保険契約が無効となることを理解しています。

中小企業・農林水産業輸出代金保険約款及びこれに関する規定の内容を承認し、中小企業・農林水産業輸出代金保険手続細則の規定に基づき、次のとおり中小企業・農林水産業輸出代金保険を申し込みます。申込みに当たっては、当社が知りうる限りにおいては、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が本件に関連して不正競争防止法（平成５年法律第４７号）に違反する贈賄行為にかかわっていないこと及び今後ともかかわらないことを誓約します。また、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が不正競争防止法の贈賄に関する規定に違反した罪により起訴されていないこと及び過去５年間に有罪判決を受けていないことを確約します。
当社は、中小企業・農林水産業輸出代金保険運用規程第２条第１号に規定された適格被保険者の要件を満たすことを誓約します。
当該誓約に違反したときは、保険契約が無効となることを理解しています。

【申込人】【保険金受取人】【申込人】【保険金受取人】

保険利用者コード：

保険利用者コード：

保険利用者コード：

保険利用者コード：

住所：
企業名：
役職名：
氏名：

住所：
企業名：
役職名：
氏名：

印

住所：
企業名：
役職名：
氏名：

住所：
企業名：
役職名：
氏名：

印

印

【被保険者(質権・譲渡担保設定者）】
保険利用者コード：
住所：
企業名：
役職名：
印
氏名：

【代表質権者・譲渡担保権者】
保険利用者コード：
住所：
企業名：
役職名：
氏名：

印

印

【被保険者(質権・譲渡担保設定者）】
保険利用者コード：
住所：
企業名：
役職名：
印
氏名：

【代表質権者・譲渡担保権者】
保険利用者コード：
住所：
企業名：
役職名：
氏名：

契 約 者 の氏 名
住

契
約の相
手
方（バイヤーコード：（国コード:（バイヤーコード：払所

契約の相手方）

国 （ 必 須 ）（バイヤーコード：）（国コード:）

保国所

証（国コード:

輸出契約書の番号（必須）（半角英数字２５文字以内）

輸 出 契 約 締 結 日 （ 必 須 ）船
年

貨物名（必須）

月

積

予

定日

年

日

（月日 から必（HSコード：）契約金額（含前受金、建値）（必須）
通貨：

月

有

月

積

予日

（HSコード：）契約金額（含前受金、建値）（必須）

国 （ 必 須 ）（国コード:）

保証

国（国コード:）

定日（年月日 から年月日 まで

必須）

他の保険契約（予定を含む）

保険付保率通貨：）

払）

受渡の条件（必須）

日 まで（国 （ 必 須 ）

95%

有（）

契約金額：金額：保険価額（必須）

決済条件（必須）

保険価額（必須）

船積
後※船積日起算以外（現地到着後○日後払い等）の場合は、船積日から決済日までの日数を併記してください。
※リテンションが含まれる場合は、その決済条件も含めて記載してください。

保証金等、担保の受領の有無： 有 （金額：）
中小企業・農林水産業輸出代金保険手続細則の規定に基づき、質権又は譲渡担保設定の承諾について申請する場合は、該当する項
質 権 ・ 譲 渡 担 保 権 の 別 目にチェックを入れてください。
※前受金を除く。保険対象額を記載してください。

質 権 等 の 目 的重要事項説明書等確認欄（必須）

備

輸出契約締結日（必須） 船（半角英数字２５文字以内）

年

契約金額：連絡先（必須））所

輸出契約書の番号（必須）

他の保険契約（予定を含む）

支）（バイヤーコード：貨物名（必須）

保険付保率95%（バイヤーコード：所住向（国コード:信 用 状 発 行（確認）銀行名）

仕）

所

住必須）
須

（バイヤーコード：

支 払 人 の氏名

受渡の条件（必須）
年

船積後住）

）

信用状発行
（確認）銀行名住支）

契 約 者 の氏
名

国 （ 必 須 ）（（住向所

支 払 人 の氏 名

必須仕）

印

質権

譲渡担保権

保険の目的

保険金請求権

電 話 番 号

メールアドレス※船積日起算以外（現地到着後○日後払い等）の場合は、船積日から決済日までの日数を併記してください。
※リテンションが含まれる場合は、その決済条件も含めて記載してください。

有 （金額：保証金等、担保の受領の有無：）
中小企業・農林水産業輸出代金保険手続細則の規定に基づき、質権又は譲渡担保設定の承諾につい
質 権 ・ 譲 渡 担 保 権 の 別 て申請する場合は、該当する項目にチェックを入れてください。
※前受金を除く。保険対象額を記載してください。

目 的

質権

譲渡担保権

保険の目的

保険金請求権「重要事項説明書」及び商品パンフレットを受領し、又はホームページ（https://www.nexi.go.jp）からダウンロードして、
告 知 欄その内容を確認・了解した。
はい
（必須）

はい

担当者名

金額：

質 権 等 の「重要事項説明書」及び商品パンフレットを受領し、又はホームページ（https://www.nexi.go.jp）からダウンロードして、その内容を確認・了解した。

担当部課名

決済条件（必須）

連 絡 先 担 当 部 課 名（必須） 電 話 番 号

考備

メールアドレス考

提携金融機関名

提携金融機関名提携金融機関コード

提携金融機関コード（裏面へ続く）担当者名（裏面へ続く）告知事項の確認について

告知事項欄
・下記「告知事項」①～③のいずれかに該当することから、以下の通り告知いたします。
・下記「告知事項」に記入した内容は、事実に相違ありません。
・記入内容が事実と相違した場合や告知内容に漏れがあった場合は、中小企業・農林水産業輸出代金保険約款の規定に基づき、保険契約を解除される場合があることを了解しています。

保険のお申し込みにあたっては、以下①～③の損失を受けるおそれのある重要な事項（告知事項）に該当する場合、告知が必要です。

告知事項①輸出契約の相手方との間で決済期限が到来する債権について、決済期限に決済が予定どおり行われず、45日以上の告知事項①輸出契約の相手方との間で決済期限が到来する債権について、決済期限に決済が予定通り行われず、45日以上の遅延が発生し、現時点において解消されていないこと
有②輸出契約の相手方が、操業停止状態にある、又は破産その他これに準ずる事由の準備段階にあることを知ったこと
有③その他、損失を受けるおそれのある重要な事実のあることを知ったこと有
上記で「有」と回答した告知事項について
告知項目番号
内容説明

遅滞が発生し、現時点において解消されていないこと②輸出契約の相手方（代金の支払人を含みます。）が、操業停止状態にある、又は破産その他これに準ずる事由の準備段階にあることを知ったこと③その他、損失を受けるおそれのある重要な事実のあることを知ったこと

・ 告知事項に該当する事実がないことを確認された場合は、以下のチェックボックスにチェックしてください。
告知事項に該当する事実がないため、告知が不要であることを確認しました。

・上記告知事項①～③のいずれかに該当する事実がある場合、下欄に記載をお願いいたします。

告知項目番号

内容説明(注 下記には記載しないでください）※なお、告知事項を故意又は過失によって告げず、又は真実でないことを告げたときは、保険契約を解除する場合があります。

承諾証

贈賄防止に係る誓約及び申告

年
1

本件の中小企業・農林水産業輸出代金保険を申し込むに当たり、以下について誓約します。

(1)

当社並びに当社の役員、従業員及び本件に係る当社の代理人（以下「当社等」という。）が、本件に関連して不正競争防止法（平成5年法律第47号)及び刑法（明治40年法律第45号）に違反する贈賄行為にかかわっていないこと及び今後もかかわらないこと。

(2)

当社等が、アフリカ開発銀行、アジア開発銀行、欧州復興開発銀行、米州開発銀行及び世界銀行グループが公表している排除リスト（debarment lists）のいずれにも掲載されていないこと。

(3)

本件に係る当社の代理人に対して支払う報酬は、合法的なサービスの対価に限定していること及び今後も限定すること。

以上について誓約します。

質権設定者（被保険者）
住所
氏名

年 月
（保険証券番号

贈賄を禁止する法令（外国の法令を含みます。）に関して、以下のとおり申告します。

(1)

当社等は、現在、贈賄を禁止する法令（外国の法令を含む。）に違反した罪により、いずれかの国において起訴されている、又は当社が知り得る限りにおいて当該国の検察当局による正式な捜査を受けている。

申請のとおり承諾します。
次の条件を付して承諾します。
承諾しません。
条件
はい(2)

当社等は、過去5年間に、贈賄を禁止する法令（外国の法令を含む。）に違反した罪により、いずれかの国において有罪判決若しくはこれと同等の措置（司法取引による起訴猶予や行政処分を含むがこれに限らない。）を受け、又は仲裁裁定（公表されているものに限る。）において贈賄に関与したものと認定されたことがある。
はい3

上記2の申告事項に該当したことにより株式会社日本貿易保険(以下「日本貿易保険」という。）による厳格なデューデリジェンスを受けた場合であって、直近1年以内に、当該デューデリジェンスで指定された所定のスクリーニングフォームを日本貿易保険に提出していない、又は提出したがスクリーニングフォームで報告した贈賄防止に関する取組内容について縮小、取り止め、その他同様の変更をした。

※

申告内容や申告内容に関し提供いただいた情報・資料は、捜査機関からの協力要請があった場合や捜査機関への通報が必要な場合等、必要に応じ捜査機関に情報開示することがあります。

※「厳格なデューデリジェンス」とは、当社等が上記2に該当する場合に、当社において、適切な内部の是正措置や予防措置がとられていること、その措置が維持されていること、文書によるルール化が行われていることなどを日本貿易保険が確認する手続をいいます。

※

日本貿易保険における贈賄に関する取扱いは、ホームページの「OECDにおける社会問題への取組み」の「公的輸出信用と贈賄防止」にてご案内しています。
（https://www.nexi.go.jp/international/measures/index.html）

日付け、中小企業・農林水産業輸出代金保険質権等設定承諾申請
－）は、

はい

＜以下は該当する項目がある場合のみチェック＞
2

殿

代表質権者
住所
氏名

はい月日

殿

(注 下記には記載しないでください）

承諾証
年

質権設定者（被保険者）

代表質権者

住所

住所

氏名

年 月
（保険証券番号殿

氏名

月日

殿

日付け、中小企業・農林水産業輸出代金保険質権等設定承諾申請－）は、申請のとおり承諾します。
次の条件を付して承諾します。
承諾しません。

条件

株式会社日本貿易保険