幾度となく会い、語り合うことの意味～チーム医療とナラティブ～
本間 毅
ワークショップの参加者理解を深めるための私見で、ワークショッ

主催者（遠見書房）

プ後に寄せられたアンケートの回答の要旨

司会 A 介さんの全文責も私にあります。

アシスタント B 介さん

ナラティブの力を得て、チーム医療が医アシスタント C 介さん

師の持つ権力のくびきから抜け出し、チー

発言者

ムの構成員それぞれの主体が、真の統合をK 原さん（心理職）目指して変容しつつあることが垣間見えれ

K 野さん

ば私の作戦は成功です。この場を借りてM 田さん

主催者と参加者の皆様に感謝いたします。

M さん（事務職・SW）
I 井さん（心理職・教員）

はじめに非病院勤務さん

司会 A 介さん

他の参加者の皆さん皆さんこんばんは。遠見書房の A 介でプレゼンテーションと対話す。第 11 回ナラティヴ・コロキウムの本間 毅（医師・退院支援研究会）

2 日目となります。本日は、本間毅さん
による WS②、「チーム医療とナラティ

謝辞ブ」です。本間さんは新潟県生まれで杏「第 11 回ナラティヴ・コロキウム」で林大学医学部卒、整形外科医・リハビリ

私が担当したワークショップは、前半のテーション医、そして対人援助学会の理70 分を「チーム医療とナラティブ」と題事、退院支援研究会の代表です。現在はする私のプレゼンテーション、後半 50 分

新潟県の病院に勤務し、患者と家族の生は架空の事例を取り上げたグループワーク

きざまを感じ、みんなにとって幸せな退に続き、A・B・C 介さんと 6 名の参加者

院支援を行うことを考え、日々臨床をさならびに私で対話をしました。

れています。趣味はベンチプレス、アイ

事前に、ワークショップの内容を倫理的ロンがけ、料理、お茶目なところがある配慮に基づいてテキスト化したものを、他先生です。本間先生、よろしくお願いしの講演や論文等に活用したい旨を参加者にます。

説明し、参加者全員から同意を得ています。有償の講演ですが、商業的利益相反は本間ありません。括弧内の註は専門用語などのはい本間です。宜しくお願いします。
206チーム医療にもいろいろありますが、共院支援研究会について説明します。患者通して大事だろうと思われる「病状説さん家族が不安なく退院を迎える。これ明」、「カンファレンス」、「退院支援」をは当たり前ですが、支援者が疲弊しない中心にお話しします。

ように、「支援職ができて嬉しい、もっ司会の A 介さんからご紹介いただきまといろいろ勉強したい」と、やりがいをしたが、私はバブル経済が始まる直前の感じながら成長できるように支援するこ

昭和 59 年に社会人になりました。現在とも研究会発足の目的です。

は、地元の病院の地域包括ケア病棟研究会の活動ですが、コロナ禍以前は（2014 年にスタートした「回復期関連事例検討会（https://tsk2017.com/ お知病棟」のひとつ。急性期病棟で対応するらせ欄）を定期的に開催していました。

までではないサブアキュート、急性期治ただコロナ禍の前から、私には検討会が療を終えたポストアキュート、在宅復帰制度を適用するためのケース・マネージ支援が必要な患者さんが対象）という、メントのお手本と言うか、システム化し入院期間を 2 か月前後に設定した病棟でてはいけないという問題意識がありまし勤務しています。

た。退院支援を適切なタイミングで、取私は現在、関西に本拠地がある対人援りこぼしなく行うことは大切だが、シス助学会の常任理事をしていますが、令和テム化してよいのかということは、今で4 年 11 月に「新潟水俣病と私たち」をも私にとって根源的な悩みです。あと、テーマに第 14 回年次大会を新潟で主宰

今回のような講演だけでなく、整形外科しました。また、2021 年春に『患者とやリハビリテーションの学会で研究発表

医療者の退院支援実践ノート』を遠見書をしてきました。しかし、退院支援に関房から刊行しましたが、本屋さんでお買する演題は、不採用やその他のセッショい求めになりたい方は、「看護コーナンの最終日の発表になることが多くて、ー」に向かって下さい。何故かと言いま少しやる気がなくなっています。最近

すと、我が国における退院支援のトップ

は、対人援助学会で、異分野の方たちとランナーは、もともとは看護師さんの宇研究する機会が増えています。学会 HP都宮宏子さんだからです。宇都宮さん（https://www.humanservices.jp/）のは、現在も全国行脚をしながら、各地でWeb 誌.「対人援助学マガジン」と、地素晴らしいグループワークを行い、退院域連携関連の学術誌に、過去数年間、連支援で重要な役割を担う中堅の看護師さ載執筆をしてきました。地域連携の学術んたちを勇気づけ、研究と実践を両立さ

誌では、私には退院支援を「診療報酬をれています。その宇都宮さんの最近のキ見据え、効率よく病床を運営するシステーワードは、退院支援を一歩進め、「地ム」として捉えている方や施設が多いよ域へつなぐ、その方の人生を再構築すうな印象を受けました。

る」と伺っています。

退院支援研究会の 2018 年度年次大会

次に、2017 年春に発足した私ども退で、医療系のナラティブ研究者で知らな207

い人はいない、立命館大学総合心理学部て科学的な根拠と職業的な善意に基づくの齋藤清二教授に特別講演をお願いしま行為でも、患者さんとの関係は有無を言した。その時のテーマが「医療におけるわせぬものになる可能性があります。医多職種協働と物語能力」で、斎藤教授

療者はクライエントへの強制の許容範囲は、チーム医療の現場で物語能力が求めを、社会通念とは別次元で設定できる権られる理由として、今回のワークショッ限を委ねられていると認識すべきです。

プの内容とも関連しますが、超高齢化社

気が付いた方もいると思いますが、こ会では、診断が確定したら治療をして軽こまでを、私は M.フーコーの『監獄の快・治癒に至ると単純に考えにくい慢性誕生』2）風に述べてみました。太古、囚疾患や難病が減らない、ロコモ（運動器人や犯罪者は、見せしめの意味も込め残の障害による移動機能低下）やフレイル

酷な身体的刑罰を受けていたが、18 世（加齢により心身が衰えた状態）と呼ば紀末以降、徐々に精神的な刑罰を科せられるようになった老化を病気として捉えれるようになった。そして、功利主義者

るようになった、心理・社会的因子の影

J.ベンサムが考案したと言われる、「監視響と、死に逝く人や家族への支援の在りされているかもしれない」と言う人間の方などについて考える機会が増えたから心理を利用した全方向から囚人を監視すと述べられていました。さらに、個々のるシステム panopticon（すべてを見る、患者の経験に関心を寄せ、患者のナラテという意味）、映画などで中央のタワー

ィブを尊重するところから医療の構造をに銃を持った看守がいて、囚人はその周組み立て直さなければならないと、斎藤囲を取り巻くように獄坊に収監されてい教授は強調されていました。また、当事る状況のことです。その監視システム

者の「病いの物語」に配慮・注意し、吸panopticon の歴史に始まり、時間ととも収・解釈して尊重する、支援者は受け取にその考え方が孤児院や感化院、学校、った物語の意味や価値を想像し、共有さ軍隊から病院に及ぶようになったというれた物語に心動かされて新しい関係に参のが M.フーコーの主張です。J.ベンサム

入する「ナラティブ・コンピテンス」

は、最大多数の最大幸福を願う人道的な１）が求められていると言われていました。

観点から、「犯罪者を恒常的な監視下にそれでは、チーム医療における病状説おけば、彼らに生産的労働習慣を身につ明の問題から考えてみましょう。

けさせられる」と考えたそうです。
患者さんの中には、冗談交じりに「入病状説明院は監獄みたいだ」と言われる方がいま入院生活を患者さん目線で考えると、す。患者さんのドイツ語はクランケ

入院中は医療者が生活全般を統括し、患kranke ではなく、最近ではパチエント者さんは侵犯体験（個人情報のやり取patient が多く使われ、英語でもペーシり、検査や治療 etc.）さえ自分の意思でエント patient です。いずれにしても、決定できません。そして、医療者にとっ「忍耐強く我慢する」という意味があ208

り、病気や怪我という重大な問題を抱えエント」は患者さんと家族やそれに近いながら耐え忍ぶ人やその家族に、我々は人を意味します）

大いに敬意を払うべきだと思います。

私くらいの年齢になりますと、医師自病状説明の場面で、患者さんや家族に身が病気をしたり、家族の病気や介護、「ご質問は？」と問いかけても、「お願あるいは看取りを経験したりすることがいします」という言葉が先に口をついて珍しくなく、それをクライエントに伝え出てくるものだと思った方がよいでしょ

ると、お互いの大変さが分かり合えるこう。つまり患者さん側から医師に確認やとがあります。でも、病気に詳しいから質問をし難いのは当たり前なのです。だといって、医師がクライエントの周辺事からこそ、医師の説明の後、フォローし情を知りもせず、自分の経験の方が大変てくれる看護師や相談員の存在そのものだなどと、自慢するようなことは慎まなが重要になります。

ければなりません。部活動で体罰をする

心理学者の皆藤は、「患者は人格的なコーチが話題に上ると、「昔はそれが当癒し、即ち医療チームが患者に向き合たり前だった。そのおかげで自分は成長い、人間的な対話が成立することを願っできた」と自慢している大人は、人間的ている」

３）と述べています。またユンに成長していないことと似ていますね。

グ派の神話心理学者、グッケンビュー

いわゆる専門家権力の悪しき発動です。

ル・クレイグは、「医療者は健康で病む

病状説明は、医学的な知識や権威を押ところがないふりをせず、自分の中にあし付ける場ではありません。あるいは、る（『治療者元型』と対をなす）『患者元相談員や退院支援看護師も病状や家族背型』を意識することで、患者側の『治療景を十分に考慮せず、制度やサービスの者元型』が引き出され、より良い治療提案を行うだけではその役割を果たして者・患者関係ができる」4）と言いましいるとは言えません。医師の病状説明をた。
「元型（archetype）」とは、我々がサポートする立場にあるスタッフは、専言葉にしたり、具体的にイメージしたり門的な情報をクライエントが理解しやすすることが出来ない、心の奥底にありいようにかみ砕き、特定の選択肢への誘我々を突き動かすようなもので、女性導を避け、相手が考える時間や異議申し性・魂アニマ anima や、いたずらの如く立てをしても構わないという雰囲気を醸

予期せぬ言動で事態に変化をもたらすトし出す役割もあります。患者さんや家族

リックスターtrickster などがあります。

は、医療の方針を決定したり、治療の効また、この議論に関連する「傷ついた治果を客観的・科学的に評価したりできな療者・癒し人」という概念があります。

いからこそ、「あなた達は病気のことをこれについて詳細を述べることは致しまよく知っているかもしれないが、自分のせんが、例えば医療者の自己開示で、思ことは自分が一番知っている」と考えまった以上にクライエントの共感を得られす。若く健康そうな医師や看護師は、患ることがあります。（本文中の「クライ者さんに「あなたは私と同じような状態209になったことがありますか」と聞かれるためには、表情やしぐさなどの非言語的ことがよくあります。私も研修医の頃になメッセージにも注意を払うべきです。

患者さんから、「先生はめまいが起こっ説明をする側が、例えばボールペンを指たことがありますか」と問われ、「いいで回したり机をコンコンとたたいたり、え、めまいはありません」と答えたこと

背伸びをして柱の時計を見たりすると、を憶えています。医療者はクライエント

聞く側には嫌な感じが確実に伝わりまの苦悩に関して無知であることを自覚す。クライエントの、病状説明を聞きにし、自分たちの働きかけが「その患者さくる予定が立たないという返事や、約束んのあるべき姿；その人らしさ」を損なした日時に遅刻するという行動にも（現ってはならないと思いながら説明を行う実を直視できない）何かしらの意味が込べきなのです。事前に作成した説明用紙められている可能性があります。

を一気に読み上げるような、定式化されアドバンス・ケア・プラン ACP につた病状説明では、クライエントの切実ないて補足します。超高齢化社会を迎え、メッセージ、あるいは言葉や意識のもっ診療科によらず病状説明で ACP を確認と深いところから発生する感情の変化にすることは、必須の手続きになりまし気付かない可能性があります。

た。整形外科でも、かつては骨折の病状我が身を顧みず限界を超えた闘病や介説明で、ACP に言及するという発想は護を続けていたクライエントは、自己をほぼ皆無でした。近年は、骨折患者さん守るため意図せず「抑圧」や「否認」をの多くが超高齢者で、骨折後に食事に手行い、一見して大変な事が無かったかのを付けなくなり、誤嚥から肺炎を来たすようにふるまう５）ことがあります。私時には、経管栄養の希望を確認しなけれは 60 歳を過ぎてから、このような講演ばならないことも珍しくありません。その場などで、あがって胸がドキドキするして、患者さんが 90 歳前後ともなれことがなくなりました。でも、自分ではば、予期せぬ転機（特に、急な心肺停何とも無いと思っていても、血圧や脈拍止）をとることさえあります。には変化が生じています。私の中の無意

入院時にエンディング・ノートまで持識が、「ドキドキしてはいけない、あが参するクライエントがいる一方で、例えってはだめだ」と、強力に気持ちを抑えば、お母さんの入院に付き添った息子さ込んで、私自身に誤解をさせているのでんが、「母は若いころから人一倍健康にしょう。こういう状態が行き過ぎたり、気を付けて、ここまで長生きしました。

常態化したりすれば危険な状況を招きか医学が進歩しているのに、母が死ぬなんねません。クライエントに、「大変でしてあり得ませんよね」と詰め寄られ困惑たね」と声をかけたとき、「それほどですることもあります。もありません」と返されたその表情が限

数年前、訪問診療のスタッフが患者さ界越えのサインだったと気づいたときはんの家族に、死に至る危害を加えられる後の祭り。ナラティブを正しく読み取る事件がありました。90 代の母親が死亡
210

した翌日に、家族が訪問診療のスタッフってみようかと考えます。パックの中のを呼び出して蘇生処置を求め、医師とコ茸の生命は完全に断たれ、「一巻の終メディカル・スタッフがその要求を断っり」状態です。人間に話しを戻しますた直後に事件は発生しました。とても熱と、多くの医療者は、病気や怪我を負っ心で、素晴らしい訪問診療チームであった治療対象としての生命を、「有限な生たと伺っていますが、「ひょっとした命；ビオス bios」と認識します。一方、ら、この家族は、お母さんの老化やその身近な場所で茸や山菜を購入できるの先にある死を受容していないのかも知れに、危険を冒してでも山に採りに行く人ない」という予兆を、チーム内で共有しはあとを絶ちません。右下の茸のようていても、このような悲劇が起こってしに、里山で雨露を帯びた苔の中から顔をまいました。

出す、茸の周りには茸に成るべく潜む菌「生命の終焉」が理解され、腑に落ち糸から、誰に摘まれることもなく息絶えるには、時間や第三者の協力が必要になた茸の名残りまで、即ち、生以前から死ることがあります。そしてクライエント以降をも包摂する、「連続性がある根源の価値観や地域性などの生活史、新潟で的生命；ゾーエーZoe」が存在します。

は昔から地縁・血縁によって形成されてクライエント側が捉えている生命の概念

きた集落を「部落」と言いますが、そこは、これに近いのではないでしょうか。に伝わっている文化や死生観をも尊重す医療者が、患者さんを病院で看取っておる姿勢が求められます 6）。

見送りをしてからも、一連の弔いの儀式「生命（ヴィータ）」を医療者とクラが家族や親しい知人を待っています。こイエントはどのように捉えるか、図 1 かのビオスとゾーエーの定義は、精神科医ら考えてみましょう。

で臨床哲学者の木村敏先生と、神話学者で宗教史学者のカール・ケレーニイの解釈７）に基づきますが、イタリアの哲学者 J.アガンベンの定義８）とは趣が異なります。アガンベンは、ビオスをそれぞれの個体や集団に特有の生き方をもつ生、ゾーエーを動物であれ人間であれ、神でさえも、生きているすべての存在と定めています。木村敏先生は、この問題につ図１．生命をどう捉えるかいてジョルジュ・アガンベン本人に問いただしたのに、明快な回答が得られなかまず、食料品店でよく見かける左下のったのは遺憾であると言われています。

「茸盛り合わせパック」を想像して下さ

要は、医療者とクライエントは生命を全い。私の場合、それを見ると、家に残っく同じものと捉えていない可能性があるている食材を使ってうどんや茸鍋でも作ということです。
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水をとる約束を交わしている人もいま
カンファレンスす）、昔からの友人や民生委員、行政やカンファレンスを行うにあたっての心地域包括支援センターの担当者に参加を構えです。カンファレンスの場を準備す呼び掛けてもよいと思います。
「自分のることは、心の準備につながります。確いないところで大事なことを決めないでかに、医療機関でカンファレンス専用の欲しい」と思うのは誰でも当たり前のこスペースを常時確保することは難しいととで、カンファレンスに直接参加できな思います。だからこそ、普段の整理整頓

くとも、「自分のために皆が集まってくは当然のこととして、直前に食事をしてれた」と聞いて、安堵して笑みを浮かべいた方がいた時などには、換気にも配慮る高齢の患者さんは少なくありません。

する必要があります。また、参加者間の不測の事態が生じやすい、当日の受け距離や配列も大切になります。壁際や出持ち看護師が、カンファレンスの場所を入り口の脇にスタッフが陣取っている確保して司会進行を受け持つのは至難のと、クライエントや外部スタッフは落ち業です。その役割は、相談員か退院支援着かないので、テーブルに沿って均等な看護師が担当し、結果を必ず病棟スタッ間隔をあけて座るのが理想でしょう。カフ、特に病棟の責任者である師長に伝えンファレンスに遅刻しないことは勿論、る必要があります。医療従事者が多忙な誰かの発言中にヒソヒソ話は止めましょのは分かりますが、質問や確認ができなう。私自身、病状説明中にそれをされるいレポートの代読は責任放棄と言われてと、「患者さんの取違いをしたまま話しも仕方がありません。さらに、医師が退ているのでは」という考えが胸をよぎる

席した後の会話も、チーム全体に還元すことがあります。スタッフが自己紹介すべきでしょう。医師が退席して、はじめる時はフルネームと職種、例えば「PTてご家族や外部スタッフから本音が聞かの〇です」より、「私は担当理学療法士れることがあります。困難な事例ほど、の〇です」と話し始めた方が分りやす

カンファレンス終了後の余韻の中で参加く、親しみが持てます。ご家族には、患者の交流が深まり、その先の道が開かれ者さんとの続柄（目の前の女性が、娘さることがあります。「できた！」と思っんなのか息子さんのお嫁さんなのか分かても心を途切れさせない、「残心」を忘らないことがあります）と普段のちょっれないようにしましょう。としたエピソードを、「私は患者の長男

昔からの慣習に囚われて、チーム内のの嫁です。おばあちゃんとはいつも口喧あるべき対話を妨げていないか。私のよ嘩をしていましたが、入院となると心配うな 60 歳過ぎの大柄な男性医師に対ですね」などと話してもらうと、互いにし、「思っていることを何でも遠慮しな

緊張の糸がほぐれます。これは無駄な時いで話してごらん」と、20 代前半の女間ではないのです。身寄りのない患者さ性スタッフを促しても、それは無理な話んの場合、ご本人の同意があれば（死にです。医師から他の職種へのタスク・シ212

フト/シェア（チューブ類の調整や抜しまうことがあります。家族はあらゆる去、鎮痛処置、ワクチン接種 etc.）が推場面で、もっとできることがあったので奨される現在、「全ての医療行為は医師はと、自分を責めたり反省したりしがちの指示のもとに行われる」と言い続けるです。その気持ちの裏返しとして、スタのは無理があります。疾病に関する知識ッフに攻撃的な言葉を投げかける方もいや経験が豊富な医師でも、クライエントますが、ナースコールを押せるのに一人については新人のスタッフの方が詳しい

でふらふらトイレに向かう人、頑張ってことはよくあります。また、医師をチー

お茶やお菓子で訪問スタッフをもてなし

ムの「蚊帳の外」に置くと、退院日を知てくれる人には、その人なりのプライドらないのは主治医だけということさえ起や理由があるのです。

こりかねません。チーム内の対話では、最後に、「国際生活機能分類 ICF」運「誰が誰に何を伝えようとしているの用上の注意を述べます。退院に向けたアか」、「この対話の内容はクライエントのセスメントやプランの立案に ICF が活用利益を優先しているのか」と、常に問いされるようになったのは、とても良い傾続けましょう。あるサービスの受給を目向だと思います。ICF を運用する上で大指して、主治医が記載する意見書や診断切な、「要素還元思想」という概念があ書から、病状や障害を判定する側にサーります。例えば、時計の部品（針や文字ビスの必要性が伝わるような情報を盛り盤の種類・材質・色 etc.）という具体的込むためには、チーム内の対話力が求めな要素を知ることで、抽象的な「時」のられます。

理解が深まるという考え方です９）。た医療チームは、クライエントの気持ちだ、「時」には時計の針のように、誰にを変えることは難しくても、それを察す

でも平等に流れる客観的な時間クロノスることは出来るはずです。介助者が家族

Chronos と、主観的な時間カイロスの場合でも、「異性には下着の準備や片Kairos 以外にも、季節や時代、タイミン付け、入浴・排泄の介助を頼みづらい」グもあります。そう言うわけですから、という患者さんの気持ちは、介助の技「時計を詳細に知れば、時は全て理解で術・安全性・快適さと同じように尊重さきる」という過剰な還元は避けるべきでれるべきです。また、高齢の患者さんやす。

ご家族は、スタッフの業務を「よそ様の退院に向けた ICF の運用でも、良識に親切・お世話にすがっている」と捉えて従い、クライエントに関する情報や解釈いることがあります。お礼の言葉とともを可能な限り枚挙して再検討 10）をするに両手を合わせる方には、そのような気必要があります。ICF の「心身機能・構持ちがあるのかもしれません。失禁や転造」「活動」から、「参加」を再構築する

倒への対応やコメントは、正確で予防的際には、「健康状態」や「背景因子」とな視点に立ったものでも、クライエントの相互作用も念頭に置き、クライエントに「申し訳ないことをした」と思わせての「親密圏」11）から「公共圏」12）へ段213意味します。
（下線部全体 13)）階的に移行を進めるべきでしょう。同居家族がいる患者さんの自宅退院であれば、家族との生活を再開（親密圏への参加）してから、徐々に社会へ戻る（公共圏への参加）ということを意味します。
身寄りのない患者さんや、介護施設への退院でも、まず安心できる場へ帰り、次に社会との交流を再開するという流れを次回は、チーム医療と退院支援について述べ、全体の考察とまとめを行います。グルー
プワークでの対話とアンケートの要旨もぜひご覧下さい。

参考文献など1. R.シャロン 齋藤清二他訳：「ナラティブ・メディスン」.医学書院.2011.
2. M.フーコー 田村俶訳：「監獄の誕生」.新潮社.2020.
3. 皆藤章：「日本の心理臨床体験の語りをめぐって」.誠信書房.2010.

4. G.クレイグ 樋口和彦他訳：「心理療法の光と影」.創元社.1981.
5. 小此木啓吾：「日本人の阿闍世コンプレックス」.中公文庫.1991.
6. 川島大輔：「生涯発達における死の意味付けと宗教」．ナカニシヤ出版.2011.
7. 木村敏：「あいだと生命」.創元社.2014.
8. J.アガンベン：「ホモ・サケル(聖なる人間)」.以文社.2007.
9. 上田敏：「ICF の理解と活用」.萌文社.2009.
10. 谷川多佳子：「デカルト『方法序説』を読む」.岩波新書.2021.
11. A.ギデンス 松尾精文他訳：「親密性の変容」.而立書房.1995.
12. 落合恵美子：「親密圏と公共圏の再編成」.京都大学学術出版社.2016.
13. 臼井正樹：「介護福祉を巡る断章」.退院支援研究会 2019 年度年次大会特別講演.

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