第三者（相手）の行為による傷病届記

被保険者氏名

令和年
月
事業所名

健保 一郎

けんぽ株式会社（健康保険法施行規則第５２条）
号番号

4700

①123

日記入

負傷者氏名

生年月日

年齢

被保険者との続柄

健保 花子

Ｔ・Ｓ・Ｈ・R ×× 年 ×× 月 ×× 日

26

妻

午前
事故発生年月日

平成 ・ 令和

×× 年

×× 月

×× 日（10曜日）

時

30 分頃

午後
事故発生場所（住所）愛知県豊田市○○町○番地○線路上
A．就業時間中負傷時の行動内容

B．通勤時間中C．その他（具体的に記入）※ｱﾙﾊﾞｲﾄ・ﾊﾟｰﾄ含

負傷内容

買い物に行く途中(

A．他人が関与した交通事故（同乗も含む）

B．自分が運転し単独で起こした事故

C．他人や他人の動物が関与したケガ

Ｄ．自分だけの不注意によるケガ

A．飲酒あり

負傷時の飲酒の有無

A．飲酒あり被害者 （ご本人）

加害者 （相手）
B．飲酒なし自)分

B．飲酒なし

（割）

相手（割）

過失の度合
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０
住所
相手の連絡
先

０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０

〒 １２３－０００１

愛知県△△市○○町××番地

相手氏名

℡

□□ 三郎

住所

○○○○－□□－××××〒

愛知県××市△△町○○番地

勤務先

会社名

℡

○○株式会社○○○○－□□－××××

相手がわからない
場合はその理由求償できない
場合はその理由

添 付 書 類

上記のとおり届出いたします。

令和● 年× 月■ 日〒 １２３－４５６７－
住所②事故発生状況報告書③治療状況・保険加入状況
④念書
⑤誓約書

愛知県□□市○○町２００番地

被保険者 氏名℡

健保 一郎（０５６５）

トヨタ関連部品健康保険組合○○○

一郎 （印）－ ××××

御中

※労働災害・通勤災害でのケガは、健康保険の対象外ですので、医療費の清算が必要になります。
※負傷者本人の飲酒・無免許運転・けんか等での負傷は、健康保険の給付は制限されます。

事故発生状況報告書

②
令和● 年

● 月● 日下記のとおり報告いたします。
報告者
氏名

事故記入欄
甲（加害者） 氏名

健保 花子

乙（被害者） 氏名

□□ 三郎

健保 花子

負傷に至るまでの経緯をご記入ください。

※事故内容の説明は、「いつ・どこで・誰が・どのように」の要領で詳細を記入して下さい。
※報告者は、必ず署名・捺印してください捺（印）印

診療状況・相手の自動車保険加入状況
頚椎捻挫

傷病名

診療開始日

H ・ R 31 年 4 月 6 日

治療見込

H ・ R 31 年

診療
治療期間状

③（保険証使用開始4 月

6 日 から

入院 H ・ R
H ・ R年月日 から年月日 まで

退院 H ・ R
H ・ R

年月日 から年月日 までa．治療中

況H ・ R 31 年 4 月診療分から）

約 3 ヶ月 ・ 週間

ｂ．治癒または症状固定（H ・ R年月日）C．死亡（H ・ R年月日）※症状固定：これ以上治療しても症状が改善されない状態（後遺症）のこと
名称
保険証で受診した
医療機関

名称
名称

名

称

自賠責の保険会社
所在地

手
保険加入証明書
記号・番号の℡

Ｂ整形外科

１１１－２２２２－３３３３
４４４－５５５５－６６６６℡

自動車損害賠償責任保険
（自賠責）

相℡

Ａ大学病院

ａ．加入している契約

自Ｈ ・ R

×× 年 ×× 月 ××日

ｂ．加入していない期間

至Ｈ ・ R

×× 年 ×× 月 ××日〒００００－１１－２２２２℡

ＡＡ海上火災保険株式会社
１７７－１７１７愛知県□□市××町●●番地
自賠責保険
ＡB－１１１１１１第号

自動任意保険ａ．加入している契約

自Ｈ ・ R

×× 年 ×× 月 ××日

ｂ．加入していない

期間

至Ｈ ・ R

×× 年 ×× 月 ××日

車※自動車事故の人身傷害保険は記入不可
保名

称

険

ＢＢ損害保険株式会社〒 １５５－１５１５

任意保険の保険会社

加入状

所在地
（部

愛知県△△市○○町１５番地
第２損害サービス第１課署）

担当者

況
健保組合に求償に対する任意一括の取扱いについて鈴木☎ （ ０００ )ａ．任意一括扱いする （健保組合の求償に応じる）－ ４４４４ｂ．任意一括扱いしない（健保組合の求償に応じない）〔ｂの理由

保険加入証明書記号・番号２２２〕

任意保険第号※治療期間は健保に書類提出時点までの状況を記入してください。
※自損・相手不詳の場合は、相手の自動車保険加入状況の記入は不要

④念書（兼同意書）

場所

加害者名（相手）

H ・ R ××年××月××日 （愛知県豊田市○○町○番地○線路上 ）において（ □□ 三郎）被害者名の不正行為により（ 健保 花子）の被った保険事故について、健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第５７条の規定によって、トヨタ関連部品健康保険組合が給付の価額の限度において取得、行使し、かつ賠償金を受領することに異議ないことをここに書面をもって申し立てます。
なお、あわせて次の事項を遵守することを誓約します。
1. 加害者と示談を行なうとする場合は必ず前もって貴組合にその内容を申し出ること
2. 加害者側から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、かつ遅滞なく貴組合に届出ること
3. 保険給付の限度において、自動車損害賠償保険金（共済金）を貴組合が優先して受領することに異議ないこと※ 私が貴組合に先立って受領したために、貴組合が受領すべき金額の全部または一部を受領できなかった場合は、貴組合が受領できなかった金額を私が貴組合に弁済すること

・個人情報及びこの念書（兼同意書）の取扱いにつき、以下の事項に同意します(1) 貴組合が、私の保険の請求、決定および給付（その見込みを含む）の状況等について私が保険金請求権を有する人身傷害保険等取扱い保険会社（共済）に対して提供すること(2) 貴組合が私の保険の給付および上記の業務に関して必要な事項（保険会社等から受けた金品の有無およびその金額・内訳（その見込みを含む等））について保険会社等から提供を受けること(3) 貴組合が私の保険の給付および上記の業務に関して必要な事項（保険給付額の基礎となる資料等）について保険会社等に対して提供すること(4) この念書（兼同意書）をもって(2)に掲げる事項に対応する保険会社等への同意を含むこと(5) この念書（兼同意書）を保険会社等へ提示すること

令和 ●● 年 ●● 月 ●● 日
トヨタ関連部品健康保険組合 御中住所

愛知県□□市○○町２００番地

健保 一郎
被扶養者氏名 健保 花子
被保険者氏名一郎（印）
花子 （印）※ この念書（兼同意書）の提出がない場合は保険証の使用ができません。

損害賠償に対する念書（第三者）（１）事故発生年月日

Ｈ ・ R ××年 ××月 ××日

午前
午後⑤10 時 30 分頃（２）事故発生場所 愛知県豊田市○○町○番地○線路上
上記の事故について加害者 （□□ 三郎）は、貴組合の加入者（

健保 花子）が被った傷病に対し、健康保険法により貴組合が負担した費用うち、私が賠償すべき費用については、貴組合からの損害賠償の請求に基づき、私が責任を持って貴組合にお支払いします。
よって、後日の証として本念書一札を提出します。
トヨタ関連部品健康保険組合

御中
令和 ●● 年 ●● 月 ●●日〒
住所

１２３－０００１

愛知県△△市○○町○○番地
印 （印）

第三者氏名

□□ 三郎

（加害者）

℡

○○○○－□□－××××誓約書（第三者側の任意保険会社用）
第三者（加害者）名（□□ 三郎） 殿の依頼により、当社は、当該事故に関する貴組合からの求償について任意一括扱いの委任を受けました。よって当該念書の署名は、当社が連帯保証人として署名いたします。
これにより貴組合の求償額が、自賠責保険の保険金枠内であっても、当社が責任を持って自賠責保険への手続きをも執り行ないますことを約束します。
つきましては、下記の住所にて当社に請求書をご送付ください。
トヨタ関連部品健康保険組合 御中
令和 ●● 年 ●● 月 ●● 日〒

１５５－１５１５住 所

愛知県△△市○○町１５番地

保険会社名

ＢＢ損害保険株式会社

担当者名鈴木℡

０００－２２２－４４４４※誓約書は加害者が、保険会社に委任した場合に保険会社が記入

会保社 険（印）