ISSN 1344－8536

医
学
雑
誌
第十三巻

Nov. 2012.

予Vol. 13 No. 1

南NAN-YO MEDICALJOURNAL
Perspective

第一号

Current status of liver transplantation in Japan and at Ehime University…………………………… Taiji TOHYAMA ……（１）TopicsConsciousness survey on postmortem care………………………………… Mayumi SHIRAI ……（13）Original articles
１）Two cases of pinch-off syndrome: successful non-surgical retrieval of intravasculariatrogenic foreign bodies……………………… Hiroshi KAWAZOE……（20）２）Experience with Mohs’Paste for advanced head and neck cancer……………… Takashi KITANI ……（29）３）A wasp sting to the cornea ……………………………… Shinichi OKUMA ……（35）Visual article
Foot care for diabetic foot ulcers

………………………………… Akemi MORI ……（44）Commentary from Nan-yo area

平成 二十四 年 十一 月

Nan-yo Med. J.

南予医学雑誌
第 13 巻第 １ 号

展

望
日本における肝移植と愛媛大学における生体部分肝移植の現状
愛媛大学 肝胆膵・移植外科 藤山 泰二 ……（１）
トピックス
死後の処置に対する意識調査
市立宇和島病院 看護部 白井真由巳、他 ……（13）原著
１）経皮的な手技で血管内異物除去に成功したピンチオフシンドロームの２症例
市立宇和島病院 循環器内科 川副宏、他 ……（20）２）頭頸部癌皮膚浸潤例におけるMohs軟膏の使用経験
市立宇和島病院 耳鼻いんこう科 木谷 卓史、他 ……（29）３）スズメバチによる角膜刺傷の１例
市立宇和島病院 眼科 大熊 真一、他 ……（35）
目でみる症例
内科外来におけるフットケアで皮膚潰瘍の改善がみられた事例

市立宇和島病院 看護部 森
明美、他 ……（44）
研修報告
がん研究会有明病院乳腺科 研修報告
市立宇和島病院 外科 山下美智子 ……（49）
なんよだより１）ＤＰＣ／ＰＤＰＳを開始して市立宇和島病院 診療情報管理室 谷脇 広樹 ……（53）２）東日本大震災の医療救護活動を振り返って
市立宇和島病院 麻酔科 高崎 康史 ……（57）３）東日本大震災－市立宇和島病院救護班1週間の活動報告－
市立宇和島病院 内科 濱田 希臣 ……（59）４）定年を迎える
市立宇和島病院 臨床検査科 竹林 勝久 ……（72）
医学優秀論文宇和島賞（Uwajima award）募集要領

2 0 1 2 ．11 月

南予医誌

Nan-yo Med. J.

展望日本における肝移植と愛媛大学における
生体部分肝移植の現状
藤

山

愛媛大学

泰

二
（南予医誌 2012；13：1−12.）

肝胆膵・移植外科

移 植 法 が 制 定 さ れ1999年 ２ 月 日 本 で 第１．日本における肝移植の歴史

一例目の移植が施行された。その後海外における臓器売買，渡航移植が問題とな

1989年７月オーストラリアのStrongらり，2009年７月に臓器移植法が改正され，が生体部分肝移植の世界初の成功例を報告

2010年７月から本人の臓器提供の意思が１)した 。その時の患者は胆道閉鎖症の日本

不明な場合にも，家族の承諾があれば臓器人の男児で，ドナーは母親であった。その提供が可能となった。結果として脳死下の

当時脳死下の臓器摘出が困難な状況にあっ移植件数が増加し，現在年間40 〜 50例程た日本において，同年11月島根医科大学

度の脳死肝移植が施行されつつある。脳死の永末らが日本初の生体部分肝移植を行っ肝移植を受けるためには，全国に22あるた 。その後1990年６月小沢，田中らが京脳死肝移植認定施設（表１）に連絡し，各

都大学で日本２例目，幕内らが信州大学に施設での適応評価後日本臓器移植ネット

おいて日本３例目の生体部分肝移植を行いワークに登録し，医学的緊急性，血液型，

日本の肝臓移植は一気に進展した。これま待機期間に応じて順番を待つ必要がある。

でに日本の63施設で6000例以上の肝移植

依然待機期間が長く，2010年12月末まで手術が施行され，現在年間500例近い肝移に肝移植を受けた95名の平均待機期間は，植手術が行われている（図 １）。

683日（約１年11カ月）であったと報告されている。2012年４月現在403名の方が待２)

一 方 脳 死 肝 移 植 は，1997年 ６ 月 臓 器機している。
受稿日

平成24年４月23日

受理日

平成24年７月４日

連絡先〒791-0295 愛媛県東温市志津川

愛媛大学では2001年９月に劇症肝炎の愛媛大学大学院医学系研究科 肝胆膵・移植外科学

患者に第１例目の生体部分肝移植を行い，２．レシピエント適応疾患と禁忌事項

藤山泰二

E-mail：taiji@m.ehime-u.ac.jp

2011年12月までに45例，47件（２例の再移植を含む）の生体部分肝移植を施行して

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−1−

Figure 1

2011.07.17

600
500
400
300
200
100
0

（図１） 日本における肝移植

脳死移植認定施設（表１）脳死移植認定施設
(2011

南予医誌

11

04

Vol.13 No. １ 2012−2−)

愛媛大学 肝移植症例

Figure 3

藤山：肝移植の現状

1．期間：2001年9月～2012年4月
2 症例数：45例 47回
2．症例数：45例
症例数 10
8

6

4

2

0

（図２） 愛媛大学

肝移植症例（表２）肝移植適応疾患（保険適応H19.6.20一部改正）

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012

−3−

成人
小児
小児再移植

肝移植適応疾患

Figure 2

日本肝移植適応疾患
n=5510

愛媛大学肝移植適応疾患
n=45

代謝性肝疾患

代謝性肝疾患
胆道閉鎖症

急性肝不全

胆道閉鎖症

急性肝不全

他腫瘍
PBC
HCC
HCC
PBC

血管性

PSC
他胆汁うっ滞性肝疾患

他肝細胞性肝疾患
アルコール HBV

HCV

HCV
他肝細胞性肝疾患

HBV

アルコール

2010 .12 日本肝移植研究会 肝移植症例登録（図３） 肝移植適応疾患

いる（図２）。

い症例があることより各施設からいくつか

日本における肝移植適応疾患と愛媛大学の基準が提唱されている４)。肝癌に対し他で施行した患者の適応疾患の比率を示すの治療を行った場合に完全壊死に陥ってい（図３）。2008年９月保険適応が改正され，る結節は，肝癌の個数には含めないが，治

多くの疾患が保険適応となっている（表療を終了した日から３ヶ月以上経過後かつ２）。近年，成人のＢ型，Ｃ型肝炎ウイル

移植前１月以内の術前画像を基に判定する

ス関連肝硬変，肝細胞癌が増加している。

必要がある。65歳以下の比較的若い患者

愛媛大学では，原発性胆汁性肝硬変がややで肝機能の低下により肝細胞癌の治療が困多い。

難な場合や短期間に肝細胞癌の再発を繰り日本の保険適応では，肝細胞癌の肝移植の適応は大きさと個数で制限されている。

返すような場合には，肝移植を視野にいれた対応が必要と考えられる。

３)

ミラノ基準 をもとに作成され，古典的なアルコール性肝硬変に対する移植も近年

肝細胞癌（動脈期で高吸収域，門脈期で低増加傾向である。アルコール性肝硬変にお吸収域として描出される腫瘍）で５㎝以内，

いては移植後の再飲酒の問題があり，断酒１個もしくは３㎝，３個以内が適応である。

の意思確認の方法として術前の断酒期間が近年，この基準を超えた場合でも予後の良重要とされる。断酒期間として６か月を必南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−4−

藤山：肝移植の現状要とする（6-month rule）施設が多いが，植時期の判断に有用とされており，MELD

急速な肝機能の悪化のため意思確認期間がスコアが15を超える場合は速やかに肝移不十分となることも多い。6-month rule以植を考慮する必要がある９)。原発性胆汁性外の適応基準を提唱している施設もある

肝硬変では，Mayo clinic，日本肝移植適応が，術前の確認はどのような方法をとって研究会などから予後予測式が提唱されておも明確ではない。アルコール依存から脱却

り参考となる。Mayo clinic のThe Updated

するためには，専門プログラムの履修，家Natural History Model for PBCで リ ス ク

庭や仕事環境の整備や生活指導，病院ス

スコアが7.8を超えた時点，また日本肝移タッフや地域保健機関との連携を円滑に行植適応研究会の予後予測式で死亡確率がう個別の取組が重要であると思われる 。

50 ％を超えた時点で移植適応と判断され肝移植の適応を検討する場合，肝移植のる。劇症肝炎の肝移植においては，従来第５)禁忌事項を除外することが重要である 。

22回日本急性肝不全研究会の肝移植適応

原発性硬化性胆管炎に合併する胆管癌など基準が参考とされてきたが，近年，血小板の肝内悪性腫瘍，また成人患者に合併する数と肝萎縮の有無を加えた新ガイドライン

可能性のある消化管悪性腫瘍，乳腺，泌尿が提唱されている10)。愛媛県には愛媛大学

器，婦人科領域の悪性疾患にも注意が必要

先端病態内科学講座を中心とした愛媛肝炎である。早期の悪性腫瘍で完治が期待でき

ネットワーク（EKEN net；愛媛大学肝疾

れば移植手術は可能と判断されるが，どの患相談センターホームページ参照））があ程度の経過観察で移植が可能であるかに関る。愛媛大学の劇症肝炎の肝移植治療成績する一定の基準はない。また肺炎など活動は非常に良好であるが，脳症発現前の重症性の感染症を合併すると手術は困難であ肝炎の時期に連絡を受け入院治療を開始しり，特に真菌感染症には注意が必要である。

ていることが一因であると考えている。

６)

肝機能の悪化とともに進行する他臓器の障日本でも臓器移植法の改正により徐々に害も重要であり，肝腎症候群に伴う腎機能

脳死下での臓器提供が進みつつあるが，現７)の低下 ，肝肺症候群に伴う低酸素血症，状では近親者から肝臓の一部の提供をうけ

肺高血圧症により移植が困難となることも手術を行う生体部分肝移植が中心である。

８)

多く ，他臓器障害が疑われた場合は速や以下，生体部分肝移植の現状に関して述べ

かに専門医に相談する必要がある。

る。

４．生体部分肝移植におけるドナーの条件
３．移植時期

生体移植ドナーの条件は，日本移植学

進行するChild B，およびChild C症例は会，日本肝移植研究会において明示されて非代償性肝硬変と判断される。成人の非いるが，愛媛大学においても上記条件に準代償性肝硬変においては，ビリルビン値，じて行っている（表３）。ドナー選定におPT（INR）値，クレアチニン値，透析のいては，自発的意思の確認が非常に重要で有無から算出されるMELDスコア（Mayoあり，当院では手術に関わらない精神科医

clinicのホームページにて算出可能）が移師に確認を依頼している。またドナーが高南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−5−

Table 3

愛媛大学生体肝移植ドナーの条件（表３）愛媛大学生体肝移植ドナーの条件
自発性• 自発的意志間柄• 3親等以内の親族あるいは配偶者• 20才以上の成人（65才まで）• レシピエントと血液型が一致ないし適合が望ましい
正常な肝臓• 全身麻酔に際し禁忌となるような合併症を有しない• 感染症、悪性腫瘍がない
感染症 悪性腫瘍がない• 脂肪肝がない（肝生検にて脂肪沈着した肝細胞が 30％以下）• 脂肪肝炎（NASH）は適応外• 充分量の肝容積（腹部CTのVolumetryによって計測されるグラフトの容積がレシピエントの体重比あたり0.8％以上が望ましい）

齢となると様々な基礎疾患を有しているこあり，高齢ドナーの場合の悪性疾患の除外とがあり，糖尿病，高血圧，脂肪肝などのは重要である。

生活習慣病，また悪性腫瘍を除外することが必要である。これまでの愛媛大学におけ

５．生体部分肝移植ドナーの問題点

る生体部分肝移植ドナーの平均年齢は39

脳死肝移植は，脳死ドナーがいつ出るか才，男性29名，女性18名であった。ドナー

不明なため常に緊急手術対応となること，とレシピエントの関係では，小児の移植で臓器摘出施設と移植施設が異なることよりは両親のいずれかがドナーとなったものが臓器搬送にかかる時間が問題となる。一方

９例，祖父母が２例であった。一方成人に生体部分肝移植手術では，レシピエントのおける生体部分肝移植のドナーは，配偶者状態に応じて手術時期が選べること，ドが11名，兄弟姉妹が８名，子供が16名でナーとレシピエントが同じ施設において同あった（表４）。ドナー脂肪肝はドナー手時に手術を行うことより臓器搬送にかかる術の安全性，レシピエントの手術成績を考時間が問題とならないなどの利点がある。

慮した場合重要な因子であり，術前のCT

しかし健康な方から臓器を摘出するという検査で肝／脾CT比が1.1以下で中等度以上

大きな倫理的問題を含む。またドナーにか11)の脂肪肝が疑われる場合 は，肝生検にてかる精神的負担は大きく，術後は胆汁漏を

脂肪肝炎を除外し術前の食事，運動療法な

はじめとするいくつかの合併症が起こる危どを行うことで対応している。またドナー険性もある。

を希望しながら乳癌，大腸癌，前立腺癌な肝右葉グラフトを摘出した場合のCla-どが問題となり手術が困難であった事例もvien gradeⅢ以上の合併症発生率は17％と

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−6−

愛媛大学生体部分肝移植（表４）愛媛大学生体部分肝移植レシピエント、ドナープロフィール
レシピエント ドナ プロフィ ル
レシピエント、ドナープロフィール

Table
4
藤山：肝移植の現状

レシピエント適応疾患

レシピエント
小児 9例 （7ヶ月～14才）
成人 36例（35才～66才）
性別：男性19人 女性26人
性別：男性19人、女性26人

小児

成人

ドナー
平均年齢：39才（20才～66才）
平均年齢：39才（20才66才）
性別：男性29人、女性18人
両親
9人
祖父母 2人
配偶者 11人
兄弟
8人
子供
16人

症例数

胆道閉鎖症

6

劇症肝炎

2

Wilson病

1

B型肝硬変

1

B型肝硬変、肝細胞癌

3

C型肝硬変

5

C型肝硬変、肝細胞癌

6アルコール性肝硬変

3

脂肪肝炎

1

原発性胆汁性肝硬変

10

胆道閉鎖症

1

劇症肝炎
計

6
45

報告されている12)。また日本肝移植研究会

るとの報告もある14)。ドナーの安全が最優によるドナー術後に関するアンケートで先事項である生体部分肝移植においては，は，術前の状態に復帰するまで約半年の期

今後の研究の発展が望まれる分野である。

間が必要と報告されており，様々な不定愁
訴を自覚される方も多い。当院でのドナー

６．レシピエント手術成績

術後合併症では，術後胆汁漏の頻度がやや日本肝移植研究会における2010年のレ高く解決すべき重要な問題であったが，肝シピエント手術成績を示す（図４a）。胆道門部胆管をHilar plateごと切離する術式の閉鎖症が多くを占める18才以下の小児症改善により著明に減少した。

例においては80 ％以上の良好な手術成績

生体部分肝移植では，レシピエントに必を示す。一方18才以上の成人例では肝炎

要なグラフト容量とドナーに残存する肝容ウイルス関連肝硬変，肝細胞癌が約半数を積が問題となる。ドナーの安全性を考慮し占め，長期的治療成績は原疾患の再発などた場合，より大きな肝臓を残す必要があり，の問題もあり，約60 ％台と低下する傾向

レシピエント体重比（GRWR）や標準肝容にある。また原発性硬化性胆管炎は生体部

積比などが指標とされてきた。従来GRWR

分肝移植において術後再発率が高く問題と0.8％（例：体重50kgの患者には400gのグなっている15)。

ラフト）が必要とされてきたが13)，近年レ

愛媛大学におけるレシピエント治療成績

シピエントの門脈圧を調整することでよりを示す（図４b）。術後早期のグラフト不全

小さなグラフトでも安全に手術が可能であが原因で1例を失ったが，小児の長期成績

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−7−

（図４a） 日本の肝移植成績

Figure 4b

累積生存愛媛大学肝移植成績
肝移植術後生存曲線 （Kaplan-Meier method）

10
1.0

.9
.8
8

小児：生存率 87.5％
87 5％

.7
.6
6

成人：急性期（1年）生存率
成
急性期（ 年） 存率 79％
長期生存率
69%

.5
.4
.3
.2
.1

00
0.0

0

365

730

1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650 4015

生存日数（図４b） 愛媛大学
南予医誌

肝移植成績

Vol.13 No. １ 2012−8−

藤山：肝移植の現状

は87.5％と良好である。成人では，難治性た（図５）。近年，ドナー年齢がレシピエ

拒絶反応，重症感染症など早期の問題，まント予後危険因子であるとの報告が増えつた肝細胞癌の再発，C型肝炎ウイルスの再つある16)。

感染，慢性拒絶反応など後期の問題により血液型不適合移植は，血液型抗体に伴う長期成績は低下し約70 ％であった。当院

液性拒絶反応によって重篤な合併症を招来における単変量解析による予後危険因子のするため従来禁忌とされていた。しかし近年術前の血漿交換やリツキシマブなど新た早期死亡例における予後危険因子の検討

Figure 5
解析では，左葉グラフトが危険因子であっ

単変量解析

右葉

危険因子

P値

グラフト（左葉）

0.0197GRWR 0.8＞

0.826

ドナー年齢50歳＜0.574

レシピエント年齢60歳＜0.158

MELD20＜

0 193
0.193

PC shuntの有0.282

左葉 or 後区域

Logrank test
P 0 019
P=0.0197（図５） 早期死亡例における予後g危険因子の検討

な免疫抑制療法を行うことにより治療成績17)を拡大する方向で検討が進んでいる。またが著明に改善しており ，年間60例前後の術前内科的治療によるdown stagingの有効

血液型不適合肝移植が行われている。我々

性や術後の補助化学療法などの検討も行わの施設でも２例の成人間血液型不適合肝移れており，今後の新たな治療の展開が期待植を行っており，２名とも良好に経過して

される。

いる。
現在，C型肝炎に関する新規抗ウイルス７．レシピエント術後早期合併症と後期合併症薬の開発が進んでおり今後肝移植後の再感

日本における生体部分肝移植も第１例

染に対する応用が期待される。肝細胞癌の目が施行されてから今年で23年目となり，肝移植に対する保険適応はミラノ基準内に術後早期の問題点に関する対策は随分改善

限定されているが，現在各施設で移植適応し，術後成績も徐々に向上している。術後南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−9−

成績に影響する最近のトピックスとして抗導，ウイルス性肝炎，肝細胞癌など各種疾HLA抗体による液性拒絶反応，C型肝炎ウ

患の治療など肝移植における治療上の問題

イルスの再感染に対する対策，術前術後のの改善とともに社会的な体制の強化が急務

栄養療法などが上げられる。また長期フォである。

ロー患者数の増加とともに，免疫抑制剤による新規糖尿病の発症，腎機能障害，悪性疾患罹患率の増加などの問題が指摘されて＜参考文献＞
１） Strong RW, Lynch SV, Ong TH, et al.:いる。

Successful liver transplantation from a８．手術費用living donor to her son. N Engl J Med

1990; 322(21): 1505-1507.

現在多くの肝疾患に対する肝移植が保険適応となっており，月約８万円以上の高

２） Nagasue N, Kohno H, Matsuo S, et al.:

額医療費に関しては，還付される制度がSegmental (partial) liver transplanta-

あり金銭的負担は大きく軽減されている。

tion from a living donor. Transplant

2010年４月より著しい肝機能障害を認め

Proc 1992; 24(5): 1958-1959.

る患者には障害者手帳の交付も始まり，肝３） Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al.:移植術後は障害者手帳の1級が交付される

Liver transplantation for the treatment

こととなった。現在術後外来通院や再入院

of small hepatocellular carcinomas in

時に必要な医療費，免疫抑制剤などの金銭

patients with cirrhosis. N Engl J Med

的負担はすべて国からの補助が受けられ

1996; 334(11): 693-699.
４） Takada Y and Uemoto S : Liver trans-

る。

plantation for hepatocellular carcino-

９．肝移植の今後
2008年国際移植学会が中心となって臓ma: the Kyoto experience. J Hepato-

器取引，移植商業化，移植ツーリズムを禁532.

biliary Pancreat Sci 2010; 17(5): 527-

止したイスタンブール宣言が取りまとめら５） 梅田瑠美子, 山岸由幸, 海老沼浩利,

れ，2010年世界保健機関（WHO）でも海

他： アルコール性肝硬変に対する部

外での渡航移植の自粛を求める新指針が制分生体肝移植症例から断酒期間を含定され，日本人の渡航移植は原則不可能とめた適応についての検討. アルコールなった。2009年７月の臓器移植法の改正と医学生物学 2010; 29: 41-46.

を受け，今後日本でも脳死臓器移植の増加

６） Maddrey WC and Van Thiel DH: Liverが予想される。しかし臓器移植に関わる救transplantation: an overview. Hepatol-

急医療の整備，提供施設の負担の軽減，提ogy 1988; 8(4): 948-959.

供者遺族ケアの充実，移植ネットワークや

７） 藤山泰二, 渡邊常太, 串畑史樹, 他：肝移植施設の体制強化など解決すべき問題点

移植の適応・タイミングも多い。

機中に肝腎症候群に伴う腎不全を発

選択的免疫抑制剤の開発，免疫寛容の誘
南予医誌

症し周術期管理に難渋した原発性胆Vol.13 No. １ 2012

−10−

肝移植待

藤山：肝移植の現状

汁性肝硬変の１例. 臨牀と研究 2010;13） Kiuchi T, Kasahara M, Uryuhara K, et87(9): 1300-1301.

al.: Impact of graft size mismatching８） Umeda N and Kamath PS: Hepatopul-

on graft prognosis in liver transplanta-

monar y syndrome and portopulmo-tion from living donors. Transplanta-nary hypertension. Hepatol Res 2009;tion 1999; 67(2): 321-327.

39(10): 1020-1022.

14） Kaido T, Mori a, Ogura Y, et al.: Low-

９） Ishigami M, Honda T, Okumura A, eter limit of the graft-to-recipient weight

al.: Use of the Model for End-Stageratio can be safely reduced to 0.6% in

Liver Disease (MELD) score to pre-adult-to-adult living donor liver trans-

dict 1 -year sur vival of Japanese pa-

plantation in combination with portal

tients with cirrhosis and to determinepressure control. Transplant Proc

who will benefit from living donor

2011; 43(6): 2391-2393.

liver transplantation. J Gastroenterol

15） Egawa H, Ueda Y, Ichida T, et al.: Risk

2008; 43(5): 363-368.

factors for recurrence of primary scle-

10） 内木隆文, 森脇久隆, 持田智, 他：【急rosing cholangitis after living donor

性肝不全における内科的治療と肝移liver transplantation in Japanese reg-

植の進歩】劇症肝炎における新たなistr y. Am J Transplant 2011; 11(3):

肝移植ガイドライン作成の試み. 日

518-527.

本腹部救急医学会雑誌 2009; 29(4):16） Ono Y, Kawachi S, Hayashida T, et al.:617-622.

The influence of donor age on liver re-11） Iwasaki M, Takada Y, Hayashi M, etgeneration and hepatic progenitor cellal.: Noninvasive evaluation of graft

populations. Surger y 2011; 150(2):steatosis in living donor liver trans-

154-161.

plantation. Transplantation 2004 ;17） Tanabe M, Kawachi S, Obara H, et al.:78(10): 1501-1505.

Current progress in ABO-incompat-12） Iida T, Ogura Y, Oike F, et al.: Surger y-related morbidity in living do-ible liver transplantation. Eur J Clin
Invest 2010; 40(10): 943-949.

nors for liver transplantation. Transplantation 2010; 89(10): 1276-1282.

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−11−

Current status of liver transplantation in Japanand at Ehime University

Taiji TOHYAMA
Department of Hepato-biliary-pancreatic Surgery and Transplantation,
Ehime University School of Medicine
Shitsukawa, Toon, Ehime 791-0295, JAPAN（Nan-yo Med J 2012；13：1-12.）

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−12−

トピックス

死後の処置に対する意識調査
白

井

真由巳，西

市立宇和島病院

要

村

直

子，宮

本

美

帆，山

川

ひとみ

看護部

旨

死後の処置は患者の整容のためだけでなく，遺族に対するグリーフケアの一つとしての考え方が注目されている。
今回，市立宇和島病院に勤務する看護師338名に対し，死後の処置に対する意識調査を行った。その結果，当院の看護基準に「家族の希望があれば一緒に行う」とあるにもかかわらず，
家族参加の意思確認を必ずしている看護師は少なく，一緒に処置を行うことを望んでいる家
族の気持ちとずれがあるということがわかった。グリーフケアに対する意識向上をはかる必（南予医誌 2012；13：13−19.）

要性があると考えられた。

Key Words：死後の処置，家族参加，グリーフケア，看護師の意識

切な人を亡くして悲嘆にくれる人に対するⅠ．はじめに心のケア）の一つとしての考えが注目され

近年，死後の処置（看護師および家族がている。

遺体に行う清拭・着替え・化粧などの一連

谷ら１） は死後の処置の段階から残されのプロセスのこと，以下，「処置」という）た家族のケアが始まっており，またその処は患者の整容のためだけでなく，遺族に対置を通して看護者や家族の死への学びが展するグリーフケア（家族などの親近者・大開していると考えられる。看護師と共に故人との思い出話をすることや，ねぎらいや受稿日

平成24年２月27日

慰めの言葉をかけてもらうことは家族に

受理日

平成24年９月18日

とって闘病生活からの解放感や気持ちの整

連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

看護部

理をつけることへの第一歩につながると述

白井真由巳
南予医誌

べている。

Vol.13 No. １ 2012−13−

過去に著者らの病棟で亡くなった小児に

３．家族参加は意味があるかでは，「ある」対する処置に際し，家族の希望によりシャが84％・「ない」が12％であった。

ンプーや部分浴などのケアを家族と一緒に

４．看護基準を見たことがあるかでは，「あ

実施することで大変喜ばれたという経験がる」が56％・「ない」が44％であった。

ある。市立宇和島病院（以下，「当院」）の

５．家族と一緒に処置をした経験は，「あ看護基準には「家族の希望があれば一緒にる」64％・「ない」36％であり，「ある」処置を行う」とあるが，著者らの病棟ではと回答した中で，家族からの希望があっ

家族の希望があるのかどうか，確認するこたものが91％（「ない」８％）であった。

とがあまりなかった。

また「ない」と回答した中では，家族とそこで当院において，死後の処置に家族一緒に行いたいと「思わない」ものが50％（「思う」37％）であった。

が参加することに対する看護師の意識調査を行ったので報告する。

６．家族参加の意思確認は，「必ずしている」
16％・「時々している」34％・「してⅡ．対象と方法いない」48％であった。

１．対象：当院に勤務する看護師338名「必ずしている」と回答した理由とし

２．方法：平成19年９月〜平成20年10月ては「先輩からの教え」「看護基準にある」「看護職の死後のケアに関する現状調「授業で習った」があった。「時々してい査」

２）る」と回答した理由としては「家族の背と「エンゼルケア研究で変わっ３）を参考にアンケー

景で判断する」「家族の精神状態で判断

ト（図１）を作成し，調査を行った。なする」「身体損傷の程度により判断する」

お，倫理的配慮として，質問紙上で今回が多く，「声掛けしたが断られた」「忙しの研究の主旨・目的を説明し，アンケー

い時間帯はしない」などもあった。「しトの回収をもって研究の同意を得たものていない」と回答した理由には「精神的とした。また，同意を得られない場合で苦痛を配慮」「環境が整っていない」「看も不利益を被ることはないことを書面で護師が行うべき処置」などの順であった

説明し，個人が特定できないように無記

（表１）。

名とした。

７．処置を一緒に行うことをどう思うかにた私たちのケア」

Ⅲ．結

対しては，「したほうがよい」27％・「し果ないほうがよい」７％・「どちらともい

ア ン ケ ー ト は338名 に 配 布 し， 回 収 率えない」66％であった。

319名（94 ％），有効回答率315名（93 ％）「したほうがよい」と回答した理由にであった。

は「家族の死の受容につながる」「最後１．臨床経験年数は，１年未満１％，１の別れの時間となる」「家族の希望を叶〜３年４％，３〜５年５％，５〜 10年えられる」「家族が参加するのは自然な

13％，10 〜 15年22％，15 〜 20年14％，
20年以上41％であった。
２．処置の経験は，99％が「ある」と答えた。

行為」などが多く，「しないほうがよい」

南予医誌と回答した理由には「気を遣ってやりにくい」「刺激が強い」「外傷が激しいと

Vol.13 No. １ 2012−14−

白井、他：死後の処置アンケート

（図１）
南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−15−

（表２）処置を一緒に行うことをどう思うか（表１）家族参加の意思確認の理由（複数回答）【必ずしている（50人）】
先輩からの教えだから
院内看護基準にあるから
授業・研修で習ったから
その他
無回答

16
14
13
12
1

【時々している（107人）】
家族背景や患者とのかかわりをみて判断する
家族の精神状態をみて判断する
患者の身体的損傷の程度による声をかけたが断られた
忙しい時間帯はしない
その他【していない（151人）】
精神的苦痛を考慮する
家族とケアを行う環境が整っていない
その他
看護師が行うべき処置である
化粧道具がない

84
50
22
16
11
2

74
51
32
24
3

の理由

（複数回答）【したほうがよい（85人）】
家族の死の受容につながる
最後の別れの時間となる
家族の希望を叶えられる家族が参加するのは自然な行為
家族に悔いが残らない患者さん自身も望んでいるのでは患者家族には知る権利がある
その他

50
47
45
40
27
24
11
1

【しないほうがよい（21人）】
気を遣ってやりにくい
刺激が強い
処置終了後に時間を作ればいい
その他
外傷が激しいとショックを受ける
時間がかかる
看護師が行うべき
病んだ体をみせたくない
緊張する

13
10
9
9
6
6
4
4
3

ショックをうける」や，「時間がかかる」

替え」「化粧」が多く，「詰め物」を行っ「看護師が行うべき」との意見が多かっている人は少なかった。
９．家族と一緒に処置を行った時の家族のた（表２）。
家族と一緒に処置を「しないほうがよ

反応・印象では，「清拭・着替え時は泣い」と答えた21人（７％）を経験年数いていたが，故人に対し『がんばったね』

ごとに比較してみると，１年未満０人，という言葉が聞かれ，死への受容ができ

１〜３年１人，３〜５年０人，５〜 10ている印象を受けた」や「退院後に一緒

年５人，10 〜 15年５人，15 〜 20年２人，に処置をさせてもらって良かったとの言

20年以上８人で，10年以上が71％いた。

葉をいただいた」などがあった。

８．家族と一緒に行った処置は，
「清拭」
「着
南予医誌

10．今後の処置に対する要望には，グリー

Vol.13 No. １ 2012−16−

白井、他：死後の処置アンケート

フケア・死後の処置・看取りケアなどへの慰めの言葉がみつからなかったり，どの教育や基準の充実についてなどがう対処してよいかわからない看護師の戸惑あった。

いと，心のゆらぎなどからくるものと思わⅣ．考れる。近年，グリーフケアが重要視される察中で，当院ではまだまだグリーフケアに対家族と一緒に処置をした経験の「ある」する関心が低いためと考える。

人の中では，家族からの希望が90 ％以上

看護教育における授業の中では，死後のあり，家族は一緒に行うことを望んでいる処置についてはあまり重要視されていない

ことがわかる。今回の調査では家族からののが現状であり，実際には臨床現場での教希望でなく，看護師の働きかけにより一育に依存している。家族参加の意思確認を

緒に処置を行った例が８％と少なかった。

「必ずしている」理由には，「先輩からの教４）が死後の処置に参加した家族は，え」「看護基準にある」が多かったが，院参加しなかった家族よりも処置に対しより内の看護基準をみたことのない人が44 ％高い満足感を得る・家族の死後の処置へのいることは，指導にあたる先輩看護師も基

参加の有無は看護師の働きかけによって左準に沿ってではなく，代々の先輩看護師か

右されると述べているように，家族の処置

らの指導内容を伝えているような状態であへの参加には看護師の判断・声掛けが重要ると思われる。当院は臨床経験年数10年といえる。家族はどんなに力を尽くしても以上が77 ％を占める経験者豊富な病院で尽くしきれない思いが残ることがあり，処ある。家族と一緒に処置を「しないほうが置を一緒に行うことは家族が自分を責めないい」と答えた中には10年以上が71％（15いように「できることは行った」「最後の人）を占め，臨床において指導にあたる中

ケアを自らの手で行えた」という満足感に

堅看護師以上の処置に対する意識向上の必つながり，患者の死を受け入れていくため

要性を感じた。今後の処置に対する要望のに必要な一つの方法ではないかと思われ中にもグリーフケア・死後の処置・看取りる。しかし，処置においては地域の風習なケアなどの教育や，基準の充実についてのどにより家族が参加できない場合もあるた

意見が多くあることより，処置の基準・手め，状況に即した声掛けが必要と思われる。

順を充実させ，時代と共に変化していく処「しないほうがよい」理由として，「刺激置に対応できる情報を取り入れながら，グが強い」「外傷が激しいとショックをうけ

リーフケアを充実させていく教育を院内全る」「病んだ体をみせたくない」という家体で行っていく必要があるのではないだろ

族を気遣う看護師の思いや，「気を遣ってうか。

小島ら

やりにくい」「時間がかかる」など看護師
自身の思いがある。

現在，当院では固定チームナーシングが実践され，患者・家族と密に関わる時間が家族と一緒に処置を「したいと思わな増している。小林５） は死後ケアの場面でい」人が，一緒に処置をした経験のない看最も重要視しなければならないのはコミュ

護師の50 ％を占めたことは，業務の煩雑ニケーションと述べている。処置においてさの中からくるものや，悲嘆にくれる家族何を着せたいか・どんな化粧をしてあげた

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−17−

いかは，家族だからこそ亡くなった人らしンゼルケアへの家族参加に関する看さを出せる行為である。日々のチーム活動

護師の意識調査.

の中で患者・家族と十分なコミュニケー

集：看護総合 2006; 37: 289−291.

ションをとり，信頼関係の構築ができてい

２） 金木美何，金児絵里子，宮川知里，他：

れば自然に声掛けができ，家族の望む満足

死後の処置へ家族が参加することに度の高い看護につながると思われる。

対する看護師の意識.

Ⅴ．結日本看護学会論文

日本看護学会

論文集:看護総合 2005; 36: 166−168.

語３） 神谷真弓，前川緑，山田恵子：エンゼルケア

死後の処置に際し，家族参加の意思確認研究で変わった私たちを必ずしている看護師は少なく，時と場合のケア.看護学雑誌 2007；71（4）：により判断していることが多かった。また

329-332.

家族と一緒に処置をしたことのない看護師

４） 小島重子，成政美香，浦本真樹，他：

は一緒にしたいと思わないことが多く，一家族の「死後の処置」参加に関する

緒に処置を行うことを望んでいる家族との調査研究.

気持ちにはずれがあることがわかった。

護総合 2000; 31: 133−135.

日本看護学会論文集：看５） 小林光恵：伊藤茂「ご遺体の変化とⅥ．参考文献管理」を読み終えて

１） 谷美行，萩原桂，工藤静子，他：エ

南予医誌

2009.

Vol.13 No. １ 2012−18−

照林社，東京，

白井、他：死後の処置アンケート

Consciousness survey on postmortem care

Mayumi SHIRAI, Naoko NISHIMURA, Miho MIYAMOTO,
Hitomi YAMAKAWA
Department of Nursing
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Postmortem care has become recognized as a part of grief care for the bereaved family. We surveyed 338 nurses from Uwajima City Hospital about postmortem care. Although
the standing nursing order of our hospital states that a patient s family may participate inpostmortem care together with a nurse, only half of the nurses actually checked to see
what the family wished to do. In addition, many families decide to perform postmortem
care spontaneously. Our results indicate that nurses should take more interest in grief（Nan-yo Med J 2012；13：13-19.）

care.

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012

−19−

原

著

経皮的な手技で血管内異物除去に成功した
ピンチオフシンドロームの２症例
川
清

副
水

秀

宏，池
晃，泉

市立宇和島病院

要

田

俊太郎，宇
直 樹，大

賀
島

小百合，門
清 孝，濱

田
田

久
希

紀，
臣

循環器内科

旨

従来，抗癌化学療法は入院下で施行されるケースが多かったが近年，皮下植え込み型中心静脈ポートを使用した外来化学療法が主流となりつつある。中心静脈ポートを留置するケースの増加とともに中心静脈カテーテル留置に伴う合併症の一つである留置カテーテルが断裂する症例（いわゆるピンチオフシンドローム）が増えている。今回，我々は最近経験した２症例を報告する。１症例目は65歳女性で大腸癌に対して抗癌化学療法を施行されていたが，ヘパ
リンフラッシュの際に左肩に疼痛と腫れを訴え，胸部レントゲン写真で断裂したカテーテル断端を右房から上大静脈の位置に認めた。右大腿静脈経由でギュンターチューリップ下大静脈
フィルターリトリーバルセットを用いて体外への除去に成功した。２症例目は55歳女性で，大腸癌に対して抗癌化学療法を施行されていたが，ヘパリンフラッシュ時に左肩の疼痛と腫れを訴えたため，胸部CTを施行した。左肺動脈にカテーテル断端を認め，エンスネアシステムを用いて体外への除去に成功した。経皮的アプローチによる血管内異物除去は安全かつ有効な（南予医誌 2012；13：20−28.）

手技であると考えられた。

Key Words：Pinch-off, Retrieval, Central venous catheter port
い化学療法が確立され，進行癌に対する化は じ め に学療法は皮下植え込み型中心静脈カテーテ

近年，本邦において有効かつ安全性の高ルポートを用いた外来化学療法が主流となりつつある。中心静脈ポートの留置に際し受稿日

平成24年３月21日て，気胸や感染などの合併症はよく知られ受理日

平成24年７月９日ているが，近年カテーテル断裂の報告も散連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

循環器内科

見されるようになった。

池田 俊太郎南予医誌

中心静脈ポートを鎖骨下静脈経由で挿Vol.13 No. １ 2012−20−

川副、他：ピンチオフシンドロームの２症例入した場合，鎖骨と第一肋骨との間でカPM(-)，R2，StageⅣ で あ っ た。 平 成22年

テーテルが圧挫されて起こる現象のこと

７月に転移性肺癌に対して胸腔鏡下右中葉をpinch-off syndromeと い う

１）が， 今 回切除術を施行したが，肝転移巣の増大を認

我々は，進行癌に対する外来化学療法中にめたため平成22年８月に左鎖骨下静脈経

pinch-off syndromeを来した２症例を経験

由でCVポート（MRIポート，グローショ

したので文献的考察を加えて報告する。

ン カ テ ー テ ル タ イ プ，BARD社 ） を 造 設症

例

しmFOLFOX6療法を施行していた。平成１

22年10月，４コース目の化学療法を行い，患者：65歳，女性

抗癌剤投与後にヘパリンフラッシュした

主訴：ポート留置部の腫脹際，ポート留置部に疼痛が出現し腫脹を認

家族歴：特記事項なし

めた。局所麻酔下にポートの摘出が行われ既往歴：S状結腸切除（H22.5）

たが，カテーテルは途中で断裂しており胸

現病歴：平成22年5月にS状結腸癌に対部レントゲン撮影で断裂したポートカテー

して手術を施行。手術所見はS，1型，45テルの近位部を上大静脈から右房内に認め× 45 mm，SS，N 1 ，H 1 ，P 0 ，DM(-)，

た（図1）。ポートカテーテル断端の摘出目（図１）Chest X-ray shows a catheter tip (arrow) in the superior vena cava from the right atrium.

南予医誌Vol.13 No. １ 2012−21−

を挿入した。迷入したポートカテーテル断的で緊急入院した。
入院時現症：身長152.4㎝，体重58.6㎏，

端は上大静脈から右房内に留まっており

血 圧130/70㎜Hg， 脈 拍70/分・ 整， 呼 吸（図２Ａ），0.035インチのガイドワイヤー

数16回/分，体温36.5度，心音・呼吸音に先行下にシースシステムを右房内に配置し異常を認めない，腹部は平坦，軟，surgi-（図２Ｂ），ワイヤーループで捕捉した（図cal scar (+)，下腿浮腫なし２Ｃ）。ポートカテーテル断端をシステム

経過：緊急で右大腿静脈経由でギュン内に回収できないため，捕捉したままシス

ターチューリップ下大静脈フィルターリト

テムごと右大腿静脈より引き抜き体外に排リーバルセット（GUNTHER TULIP VENA出した（図２Ｄ, 図３）。

CAVA FILTER RETRIEVAL SET，COOK社）（図２）Angiographic findings in case 1.
A：Catheter tip exists in the superior vena cava from the right atrium.
B：A 11Fr sheeth system was placed in the right atrium.
C：Catheter tip was entrapped with the snare promptly.
D：The captured catheter tip which was firmly seized by the snare system was pulled out.
南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−22−

川副、他：ピンチオフシンドロームの２症例（図３）The retrived port (devided segment of catheter with the residual fragment)症

例行した。平成23年５月の外来受診時にポー２トからヘパリンフラッシュを行った際に左患者：55歳，女性

肩に疼痛が出現したため胸部CTを撮影し主訴：ポート留置部の腫脹たところ，カテーテルが断裂し先端部分が

家族歴：特記事項なし

左肺動脈内にあることが判明し，摘出目的

既往歴：S状結腸切除（H21.11）に入院した。

現病歴：平成21年11月にS状結腸癌に対入院時現症：身長153.6㎝，体重54.1㎏，

して手術を施行。手術所見はS，２型，28

血 圧120/85㎜Hg， 脈 拍66/分・ 整， 呼 吸× 25 ㎜，SI，N 2 ，H 2 ，P 0 ，M 0 ，Stage

数16回/分，体温36.3度，心音・呼吸音にⅣであった。同月に左鎖骨下静脈経由で異常を認めない，腹部は平坦，軟，surgi-

CVポ ー ト（MRIポ ー ト， グ ロ ー シ ョ ン

cal scar (+)，下腿浮腫なし

カ テ ー テ ル タ イ プ，BARD社 ） を 造 設 し

経過：透視像で先端が左肺動脈に位置す

mFOLFOX6療法を３クール施行後，平成

るポートカテーテル断端を認めた（図４22年２月に拡大肝左葉切除術，肝部分切除術を行った。その後はTS-1の内服及び残Ａ）。右大腿静脈経由で6Frロングシースを肝転移に対してラジオ波焼灼術を計３回施

インチ，200㎝のガイドワイヤー（セント・南予医誌挿入した。5Fr JR4バックアップ下で0.035

Vol.13 No. １ 2012−23−

（図４）Angiographic findings in case 2.
A：Catheter tip was found to be in the left pulmonary artery (AP view).
B：Guidewire was introduced via the JR4 catheter and was advanced to the left pulmonary
artery (LAO view).
C：The loops of ensnare captured the catherter tip (AO view).
D：The captured catheter tip firmly anchored by the snare catheter was retrived en bloc (LAO view)

ジュード・メディカル社）を左肺動脈に挿５Ａ, Ｂ）。遺残ポートは翌日，局所麻酔下入し，スネアガイディングカテーテル（エに摘出し退院した。

ンスネアシステム，スタンダード，スネア
サイズ12-20㎜，MERIT MEDICAL社）と考察交換した（図４Ｂ）。ポートカテーテル断

Pinch-off syndromeとは，鎖骨下静脈経端の頭側より捕捉し（図４Ｃ），断端の中路で中心静脈カテーテルを挿入したケース

間部でガイディングカテーテルと固定しそのうち，鎖骨と第一肋骨との間でカテーテのまま引き抜いて（図４Ｄ），ガイディン

ルが圧座されておこる現象の総称であり，

グカテーテルと一緒に体外へ排出した（図1984年にAitkenらに pinch-off sign とし

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−24−

川副、他：ピンチオフシンドロームの２症例（図５）The ensnare system and removed catheter tip (A, B).

て報告された１）。それ以前にも中心静脈カている２）。

テーテルが離断し血管内に残存して合併症

血管内異物除去において，経皮的にはをおこした症例や回収に成功した症例が幾

ループスネアカテーテルによる除去，把持

つか報告されている

２）〜４）。その発生率は鉗子による除去の方法があり大きい異物で

1999年のOrlandoらの報告では約0.8 ％とあれば大腿動静脈まで移動させてcut-down

５）

稀な合併症である。近年，

法 で 体 外 へ 排 出 さ せ る。Pinch-off syn-

進行癌に対する抗癌化学療法を皮下植え込

dromeにおいてはカテーテルの遺残部位はみ型中心静脈ポートを留置して外来で施行

右心房，右心室，肺動脈のことが多く把持するケースが増えており，その絶対数は増鉗子では困難でありループスネアカテーテ

加していると考えられ，実際にカテーテル

ルが用いられる。カテーテル断端の遺残部断裂の報告が散見されている。カテーテル位，血管径，アプローチの場所にもよるがが血管内に残存した場合，感染，血栓や塞使用可能なシステムとしてグースネック

栓，不整脈，心破裂や血管損傷の危険があ

スネアやエンスネアシステム，バスケッ

りその合併症発生率は約70 ％と高い。そトカテーテルがある。今回我々は２症例

れ故，発見したら積極的な抜去が勧められ経験したがその1症例目においてはギュン

いわれており南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−25−

ターチューリップ下大静脈フィルターリト

が長期血管内に遺残していた例では捕捉時

リーバルセット（GUNTHER TULIP VENAにカテーテル断端が更に断裂して移動してCAVA FILTER RETRIEVAL SET，COOK社）

しまう危険性も懸念される。カテーテルがを用いて回収した。本来は下大静脈フィル

血管内に遺残した場合の合併症の発生率がターの回収に用いられるが血管内異物除去

高率であるとする報告がある一方，長期にカテーテルとしても保険適応がある。ギュ

わたり合併症をおこさず経過している症例

ンターリトリーバルセットのスネアループも報告されている。経皮的カテーテルイン

は１ループ構造であるが血管腔に対してほターベンションによる異物除去が困難であぼ同軸になるため，異物が血管内腔に直線れば，開胸術や開心術は侵襲的な手技であ状に存在している場合，回収は比較的容易

り経過観察を行うことも一つの方法であると考えられる。本症例ではカテーテル断端と考えられる。

が上大静脈から右心房内に直線状にとど今後，抗癌化学療法を外来で行う患者のまっており残存カテーテルの捕捉，回収は割合が増え，CVポート留置も増加するこ容易であった。２症例目ではエンスネアシとが予想される。CVポートの留置においステムを用いた。エンスネアシステムのスてはピンチオフを来さないために透視装置

ネアループは３ループ構造であり血管内のやエコーを使用しながら，鎖骨下静脈より

全周性に広がることで異物を捕捉するのが末梢側での胸郭外穿刺を我々は提唱した

更に容易になっている。血管内異物が右室い。またピンチオフした際の処置についてや肺動脈に達した症例では，右房内や上大は熟知しておく必要があると考えられる。

静脈に留まっている症例に比べて捕捉が難しくなると同時に，捕捉しても肺動脈や三結語尖弁を通過しての引き抜き操作が困難とな

今回，我々は外来化学療法中にピンチオ

るため，発見したらできる限り早く回収をフシンドロームを呈し断裂したカテーテルすることが重要とされている。異物が心腔ポートの抜去をそれぞれ異なる方法を用い内へ移動した症例においてもエンスネアシて成功した２例について報告した。

ステムは有用であると考えられる。カテー
テルインターベンションでの摘出成功率は

参 考 文 献95％とされており６），回収方法としてまず

１） Aitken DR, Minton JP: The pinch-

考慮されるべき手技である。現在当院では

of f sign

エンスネアシステムをカテ室に常備しておproblems with permanent subclavian

り，血管内異物症例では優先して使用する

catheters. Am J Surg 1984; 148: 633-

方針である。

636.

経皮的に回収できなかった症例に対し
７）: a warning of impending２） Fisher RG, Ferreyro R: Evaluation of

８）

により摘出した報

current techniques for nonsurgical告がある。経皮的に抜去できなかった理由

removal of intravascular iatrogenic

として遺残物が血管壁に癒着していたこと

foreign bodies. AJR Am J Roentgenolがあげられている。また，異物カテーテル

1978; 130: 541-548.

て，開心術 ，開胸術

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−26−

川副、他：ピンチオフシンドロームの２症例

３） Davies J, Alvares R, Allison DJ: An

６） Bessoud B, de Baere T, Kuoch V, etintracardiac foreign body: diagnosed

al. : Experience at a single institution

non-invasively and removed non-sur-with endovascular treatment of me-gically. Br J Radiol 1981; 54: 987-989.

chanical complications caused by im-４） Turner DD, Sommers SC: Accidental

planted central venous access devices

passage of a polyethylene catheterin pediatric and adult patients. AJR

from cubital vein to right atrium;

Am J Roentgenol 2003; 180: 527-532.

report of a fatal case. N Engl J Med

７） 小 倉 行 雄， 堀 澤 稔， 新 實 紀 二， 他:

1954; 251: 744-745.

小児における鎖骨下静脈カテーテル

５） Ouakinine-Orlando B, Desruennes E,

完全断裂例２例の経験. 日小外会誌

2002; 38: 281-285.

Cosset MF, et al. : The pinch-off syndrome; main cause of catheter embo-

８） 島 田 順 一， 柳 田 正 志， 西 村 元 宏，lism. Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18:

他: 胸腔鏡補助下にアプローチした

949-955.

pinch-off syndromeの１例. 胸部外科

2006; 59: 483-485.

南予医誌Vol.13 No. １ 2012−27−

Two cases of pinch-off syndrome: successful
non-surgical retrieval of intravascular iatrogenic foreign bodies
Hiroshi KAWAZOE, Shuntaro IKEDA, Sayuri UGA,Hisaki KADOTA,
Hideaki SHIMIZU, Naoki IZUMI,
Kiyotaka OHSHIMA, and Mareomi HAMADADivision of Cardiology,
Department of Internal Medicine ,Uwajima City Hospital,
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Outpatient cancer chemotherapy is replacing inpatient care, and central venous catheter(CVC) ports are being used more frequently for the infusion of chemotherapeutic agents.
However, this has led to an increase in so-called pinch-off syndrome or the breakingof the CVC, a long-term complication of CVC port implantation. We recently experienced
two cases of CVC division in our hospital. Case 1: A 65-year-old female received chemotherapy via an implanted CVC port for advanced colon cancer. When the port was flushedwith heparin, she complained of pain and swelling involving her left upper chest. An X-ray
revealed that the catheter had ruptured and its distal tip was found in the superior vena
cava and right atrium. We retrieved the tip with a loop snare catheter (Gunther Tulip Vena
Cava Filter Retrieval Set®) via the right femoral vein. Case 2: A 55-year-old female received
outpatient chemotherapy via a CVC port for advanced colon cancer. When the port was
flushed with heparin, she also complained of swelling of her left upper chest. Computed
tomography revealed that the CVC tip was in the left pulmonary artery. We successfully
retrieved the tip with an endovascular snare system (EnSnare®). Non-surgical retrieval offoreign material via an endovascular approach is safe and feasible for managing division of a（Nan-yo Med J 2012；13：20-28.）

CVC.

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−28−

頭頸部癌皮膚浸潤例におけるMohs軟膏の使用経験

木

谷

卓

史，相

市立宇和島病院

要

原

隆

一，吉

田

正，清

水

義

貴

耳鼻いんこう科旨

頭頸部癌患者で皮膚浸潤を呈する症例や，外表に自潰する例では出血，滲出液，悪臭などによりQOLが著しく損なわれる。今回，我々は従来皮膚科領域で使用されていたMohs軟膏を頭頸部癌における皮膚浸潤・自潰例に使用することで，出血量，滲出液による汚染ならびに，腫瘍の増大を抑制し，QOLの改善に有効であった２症例を経験した。Mohs軟膏は頭頸部癌皮膚浸潤例における局所制御の目的に有用であると考えられたが，実際の使用においては指針が確立されておらず，症例により工夫が必要であることがわかった。

（南予医誌

2012；13：29−34）

Key Words：Mohs軟膏，頭頸部癌，皮膚浸潤，QOLる。当院においてもMohs軟膏を用いるこは じ め にとにより進行頭頸部癌患者のQOLを改善

頭頸部領域では悪性腫瘍による皮膚浸潤し得た症例を２例経験したので，Mohs軟や腫瘍の自潰が生じると，出血，疼痛，感膏の作用時間，深達度，使用法などについ

染，滲出液などにより患者のQOLが著して報告し，若干の考察を加える。

く損われる。従来はガーゼ類による被覆・圧迫や止血剤による処置などが一般的に行症

例

われていたが，近年Mohs軟膏の使用によ

症例１：51歳，男性

りQOLを改善させた症例が報告されてい診

断：進行上顎癌

現病歴： 2008年４月左上顎癌（扁平上受稿日

平成24年７月10日

受理日

平成24年７月25日

皮癌

上顎全摘，左保存的頸部郭清術を施行した。

連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

耳鼻いんこう科T4aN2bM0，StageⅣ）に対し，左木谷

腫瘍は頭蓋内に浸潤していたため，手術後卓史も断続的に化学療法（ドセタキセル）を施

E-mail：kitani.0809@yahoo.co.jp

行していた。局所の残存腫瘍は増大なく経南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−29−

過していたが，胸水および肝機能障害が出り，多量の滲出液および悪臭を認めた。頻現したため，2009年７月からドセタキセ

回のガーゼ交換が必要となり，ガーゼ交

ルを中止，テガフール・ギメラシル・オテ

換のたびに出血を伴うようになった。腫ラシルカリウムへ変更した。2010年２月

瘍出血の制御，腫瘍の縮小，滲出液およ頃より局所の残存腫瘍が急激に増大傾向をび 悪 臭 の 軽 減 を 目 的 にMohs軟 膏 処 置 を示し，全身倦怠感，経口摂取不良を伴った

開 始 し た。Mohs軟 膏 を 塗 布 し た フ ラ ジ

ため，2010年８月再入院した。

オマイシン硫酸塩貼付剤を腫瘍表面に貼

図1

経 過（ 図 １）： 局 所 の 腫 瘍 は 左 鼻 根 部

付し，24時間後に除去した。その際，残から耳前部にかけて広範に露出してお存しているMohs軟膏はガーゼで払拭した。

Mohs軟膏処置前

Mohs軟膏処置後48時間

使用前

48時間後
時間後

（図１）症例１

Mohs軟膏が作用した腫瘍の表面は白色調

現病歴：2009年６月頃に左顎下部腫瘤に硬化しており，CTでは硬化部位が高吸を自覚した。2009年11月下旬に近医内科

収に描出され，その深達度は９㎜程度あっを受診し，当科へ紹介された。細胞診にてた。処置後４−５日頃から硬化組織は脱落

扁平上皮癌と診断され，PET-CTにて全身し始め，１週間後にはほぼ完全に脱落した。

検索を行ったところ肛門癌の疑いあり，当

週に１度のペースで反復して処置を続ける

院外科へ紹介した。下部消化管内視鏡にてことにより，2011年１月に永眠されるま進行直腸癌（腺癌）と診断され，手術加療で腫瘍増大を抑制，出血や滲出液，悪臭をを勧められたが，頸部も含めて手術加療は著明に減少させることができた。

希望されなかった。以降は当科外来にてテ
ガフール・ギメラシル・オテラシルカリ

症例２：76歳，女性

ウム内服での加療を行っていた。2010年

診

11月頃より急激に頸部腫瘍が増大し始め，2011年１月頃より腫瘍の自潰が始まり，

断：原発巣不明頸部癌と進行直腸癌の同時重複癌南予医誌

Vol.13 No. １ 2012

−30−

図2

木谷、他：Mohs軟膏の使用経験

使用前

12時間後

Mohs軟膏処置前

Mohs軟膏処置後12時間（図２）症例２

自宅でのガーゼ交換が困難となったため入院した。

考Mohs軟 膏 は1930年 代 に 米 国 の 外 科 医経過（図２）：入院時に頸部の腫瘍は直径10㎝以上に増大しており，広く自潰し

察Frederic E. Mohs博士が創始した
chemosurgeryていた。多量の滲出液，悪臭を伴っていたに用いる外用剤で，皮ため，腫瘍の縮小，滲出液や悪臭の軽減を

膚癌などの病変に対する根治的治療として目的にMohs軟膏処置を開始した。Mohs軟使用されていた１)。主成分の塩化亜鉛が腫膏を塗布したガーゼを腫瘍表面にあて30

瘍面の水分によってイオン化し，亜鉛イオ

分間固定後除去し，付着しているMohs軟ンのタンパク凝集作用によって腫瘍細胞や膏をガーゼで払拭した。Mohs軟膏が作用

腫瘍血管，および二次感染した細菌の細胞した腫瘍の表面は白色調に硬化していた膜が硬化して止血，殺菌効果が得られるとが，症例１よりは軟らかく，CTでは硬化考えられている。1941年以来，Mohs軟膏

部がやや高吸収に描出され，深達度は３㎜を使用した治療法が相次いで報告された程度であった。処置後４−５日頃より硬化が，原法で使用されたアンチモン，アカネ

組織は脱落し始め，１週間後にはほぼ完全グサが入手困難であったため，本邦では普に脱落し滲出液が増量してくるため，週に及しなかったとされている２，３)。近年，本１度のペースで処置を反復した。2011年

邦でも容易に入手可能な塩化亜鉛，亜鉛華

３月下旬に永眠されるまで，腫瘍の増大傾

澱粉，グリセリンを混合する調整法が報告

向は明らかに抑制され，滲出液や出血も軽され，Mohs軟膏として汎用されるように減できた。

なり，皮膚癌だけでなく，悪性腫瘍の皮膚浸潤，皮膚転移症例に対する緩和治療とし
南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−31−

（表１）他施設の報告における処方例（文献３より改変して引用）
施設
A
B
C
D
当院

蒸留水（㎖）

塩化亜鉛（ｇ）

亜鉛華澱粉（ｇ）

250
25
65
20
25

500
50
54.6
40
50

250
適量

39
20
25

グリセリン（㎖）使用時に５％混合
適量

20
20
適宜

係には注意が必要である５)。治療経過中にて適応が拡大してきている。
Mohs軟膏の使用法は，症例や施設によっ

画像検査にて腫瘍と大血管の位置関係を確て調剤内容や固定時間，処置間隔が様々で認し，症例毎に固定時間や処置間隔を検討あり，いまだ指針は確立されていない。

する必要がある。

調剤内容に関しては，他施設の報告では

Mohs軟膏処置に際しては，正常皮膚へ（表１）に示すような内容であった。蒸留の影響も問題となる。施術者は手袋を着用

水と塩化亜鉛は多くの施設で１：２の割合

し，腫瘍周囲の正常皮膚に油分を含む軟膏で調剤されており，当院においても蒸留水

類（ジメチルイソプロピルアズレン軟膏（ア25㎖に対し塩化亜鉛50㎖の割合で調剤しズノール軟膏0.033 ％ ®），白色ワセリン，ている。また，亜鉛華澱粉が多いと硬くな

市販のマニキュアなど）を厚めに塗布してり，グリセリンを加えると軟らかくなるの

接触性皮膚炎を予防する必要がある。症例

で，腫瘍の部位や外用後の姿勢の条件，本１では腫瘍辺縁をガーゼで被覆し，症例２

人のADLなどに応じて適切な硬さに調整すではアズノール軟膏0.033 ％ ®を塗布するることが必要となる３)。さらに，外用後はことで正常皮膚を保護した（図４）。また，

体温や滲出液により軟化することも考慮す

Mohs軟膏塗布部分に疼痛を伴うことがあ

る必要がある。当院では亜鉛華澱粉の量はるため，鎮痛剤の予防投与が必要になるこ

一定とし，グリセリンの量で適宜調整してとがある。症例２では処置前にオキシコドいる。

ン速放剤を内服させたにも関わらず，疼痛

Mohs軟膏の固定時間や処置間隔についのため30分間しか接触させられなかった。

ては一定の見解が得られていないが，１

Mohs軟膏は頭頸部癌患者における緩和㎜の厚さで塗布したとき24 〜 48時間で約治療に大変有用と考えられるが，使用にあ５㎜，72時間で約10㎜の深さまで組織がたっては症例に応じて使用部位，痛みに対４)

硬化するとの報告がある 。自験例では，する閾値やADLなどを考慮した上で外用方

CT画像上，症例１では24時間の接触で約法や接触時間をその都度検討し，疼痛や接９㎜，症例２では約30分の接触で約３㎜

触性皮膚炎にも配慮する必要がある。

の深さまで硬化していた（図３）。頭頸部におけるMohs軟膏処置では硬化深達度が

ま

と

め

大きいと頸動静脈破綻により大出血を来た

Mohs軟膏処置によりQOLを改善し得た

す恐れがあるため，腫瘍と大血管の位置関

頭頸部進行癌の末期症例２例を報告した。

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012

−32−

図3
木谷、他：Mohs軟膏の使用経験

症例1

症例2

図4
症例
症例１

（図３）単純CT画像(左：症例１ 右：症例２)
硬化部位は高吸収域として描出される

症例
症例２

症例１：腫瘍辺縁をガーゼで被覆した

症例２：アズノール軟膏0.033%®
を塗布し、正常皮膚を保護した（図４）正常皮膚の保護
現在のところ，Mohs軟膏処置における確
立された指針は存在せず，症例により使用

参 考 文 献方法の検討が必要である。また，疼痛や

１） Mohs FE：Chemosurgery，a micro-

接触性皮膚炎を起こす可能性，根治治療

scopically controlled method of cancer

ではないことなどについて十分なinformed

excision. Arch Surg 1941；42：279

consentを得ておくことが重要である。

〜 295.
２） 福辻賢治，硲田猛真，芝埜彰，他 ：南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−33−

巨大耳下腺悪性腫瘍症例に対する
Mohs軟膏の使用経験.

４） 重山昌人，大萱豊秋，大久保恒正 ：各種疾患に対する特殊院内製剤設

耳鼻臨床

2009；102：10；841 〜 845.

計 と 臨 床 応 用.

医薬ジャーナル

2005；41：2289 〜 2294.

３） 大井裕子，小穴正博，林裕家，他 ：
緩和ケア領域におけるMohsペースト５） 南 和 彦， 長 谷 川 直 子， 福 岡 修， 他

Palliative Care Research： Mohs軟 膏 を 用 い た 頭 頸 部 腫 瘍 のの 有 用 性.

2009；4（2）：346 〜 350.

出 血， 疼 痛 制 御.

日耳鼻

2009；

112：550 〜 553.

Experience with Mohs’ Paste for advanced headand neck cancer

Takashi KITANI, Ryuichi AIBARA, Tadashi YOSHIDA,
Yoshitaka SHIMIZU
Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN

Abstract
Patients with advanced head and neck cancer sometimes suffer from skin-infiltration
symptoms, such as bleeding, infection, and malodor. Mohs Paste, originally developed totreat skin cancer, was applied in two cases of head and neck cancer with locally advanced
skin lesions. The tumor surface where the paste was used healed, stopped bleeding, andthe malodor decreased. Mohs Paste was effective for improving their quality of life. It isnecessary to individualize the treatment with Mohs Paste.
（Nan-yo Med J 2012；13：29-34.）

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−34−

スズメバチによる角膜刺傷の１例
大
西

熊
谷

真
元

一1)，岡
宏1)，内

藤

１）市立宇和島病院

眼科２）愛媛大学医学部

眼科学教室

要

奈央子1)，山
聡1)，白

下
石

有

香1)，
敦2)

旨

77歳男性，スズメバチに左眼角膜を刺され翌日当院を受診。初診時視力は眼前手動弁。７時角膜の実質混濁と上皮欠損，角膜全面に及ぶ強い実質浮腫，前房内フィブリンを認めた。同日緊急前房洗浄を施行し，頻回のステロイド結膜下注射・点眼を開始した。前房炎症は速やかに鎮静化し，角膜実質浮腫は徐々に軽快も一部上皮浮腫が残存，角膜内皮細胞数は460/㎟と著明な減少を認めた。視力は0.3まで回復し，前嚢下白内障・続発緑内障などの合併症を生じなかった。
スズメバチ角膜刺傷は予後不良で失明に至る例も珍しくないが，受傷後早期の前房洗浄と頻回の結膜下注射を中心としたステロイド治療により比較的良好な視力維持が可能であった。

（南予医誌

2012；13：35−43.）

Key Words：スズメバチ角膜刺傷, 前房洗浄, ステロイド, 角膜内皮細胞【序

来し，失明に至る例も少なくない１〜５）。今言】

回我々は，受傷後早期の前房洗浄と頻回の角膜蜂刺傷はまれな眼外傷だが，蜂の種ステロイド結膜下注射および点眼治療を行

類や刺傷の深さ等によりその視力予後は大い，比較的良好な視力維持が可能であった

きく左右される。蜂の種類では，スズメバ

スズメバチによる角膜刺傷の１例を経験し

チ，アシナガバチ，ミツバチによるものがたので，過去の報告と比較しこれを報告す

報告されているが，スズメバチによるものる。

は予後不良とされ，高率に水疱性角膜症を

【症

例】

受稿日

平成24年８月15日

患

者：77歳

受理日

平成24年８月16日

主訴：左眼視力低下，眼痛

連絡先 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

眼科

大熊

既往歴：両眼白内障（受傷前視力は両眼

真一

南予医誌

男性

同程度），蜂刺傷歴なし

Vol.13 No. １ 2012−35−

家族歴：特記事項なしの刺入痕や刺入の深さは強い角膜浮腫混濁

現病歴：のため確認できなかったが，角膜混濁およ2011年８月15日16時頃，農作業のためび上皮欠損の局在より，７時角膜輪部が刺倉庫の戸を開けた際にスズメバチが出現

傷部と推測された。前房内にはフィブリン

し，左眼および左肘を刺され受傷した。後形成を認め，対光反応は減弱していた。眼日蜂の標本写真を参照しながら確認し，モ底は角膜浮腫，前房混濁の影響で透見不能

ンスズメバチであった可能性が高いことをだったが，超音波検査にて明らかな硝子体確認した。同日近医救急外来を受診し，洗混濁，網膜剥離を認めなかった。非受傷眼®

眼およびデキサメタゾン（デカドロン ）である右眼は，核白内障以外の明らかな異1.65㎎，抗ヒスタミン薬の点滴加療を受け常を認めなかった。

た。アナフィラキシーショックなどの全身治

療：症状は呈さなかったが，左眼視力低下・眼初診当日に当科入院し，同日16時（受痛強く，翌日８月16日市立宇和島病院眼傷後24時間）局所麻酔下に前房洗浄を行っ科を受診した。

た。同日より受傷後２週間までの間，局所初診時所見：

投与として，デキサメタゾン（デカドロン®）

矯正視力は，右眼 0.6，左眼 眼前手動弁。

1.65㎎／ 0.5㎖結膜下注射を，手術終了時

眼圧は，右10㎜Hg，左21㎜Hg。左眼結膜を含め，隔日投与にて計８回施行し，ベタに高度の充血・浮腫を認め，７時角膜輪部

メタゾン（リンベタPF®）点眼１〜２時間に限局的な強い実質混濁と角膜上皮欠損

毎（平均10回／日），0.5％レボフロキサシ

を，また角膜全面に及ぶ高度の実質浮腫をン（クラビット®）点眼４回／日を行った。

認めた（図１）。毒針の残存は認めず，針全身投与としては，メチルプレドニゾロン

図1：初診時 前眼部所見
A

B

C

A：7時角膜輪部実質混濁、および結膜充血・浮腫
B：7時角膜上皮欠損
C：角膜全面に及ぶ著明な実質浮腫、および前房内フィブリン形成（図１）初診時 前眼部所見

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−36−

大熊、他：スズメバチによる角膜刺傷例

125㎎／日点滴を３日間施行後，プレドニ
ゾロン20㎎／日内服を行った。

臨床経過：
受傷後２日（前房洗浄施行後１日）： 角

ステロイド点眼・内服投与は受傷後２週

膜全面の実質浮腫，７時角膜輪部の実質混間以降より漸減し，点眼は４ヶ月で，内服濁に著変を認めなかったが，角膜上皮欠損は２ヶ月で中止とした。治療経過を（図２）は縮小していた。前房内には明らかなフィにまとめる。

ブリン形成・前房蓄膿を認めなかったが，

図2：臨床経過
デカドロン® 1.65mg ×計8回

リンベタPFリン
タPF®点眼0.5%クラビット®点眼

ステロイド全身投与(プレドニゾロン換算:mg)

0.1%フルメトロン®点眼
×10
10

×6
6

×4
4

×4

×4

×2
2

×2

ヒアレイン®点眼 ×4

150
20

15

10

5

0.5

前房洗浄(受傷24h)

視
力

0.3
0.1
手動弁

8/15受傷受傷1日 受傷2W 受傷1M
8/16初診 9/1
9/10

受傷2M
10/11

受傷3M
11/11

受傷5M
1/20

（図２）臨床経過
フレアが高度であり，依然強い炎症が示唆

受傷後９～ 17日：角膜実質浮腫範囲はされた。左眼矯正視力は30㎝手動弁，眼受傷後２週間で刺入部を含む鼻下側1/4程

圧は21㎜Hgであった。

度の範囲にまで縮小した（図３）。前房内

受傷後３～８日：角膜上皮欠損は縮小し，

炎症は，ごくわずかに細胞浮遊を認めるの受傷後４日で消失した。角膜実質浮腫は刺みとなった。受傷後17日時点で左眼矯正

傷部位とは対側の１時角膜周辺部より徐々

視力0.1，眼圧10㎜Hgであった。

に軽快してきた（図３）。前房内炎症は改

受傷後１～５ヶ月：受傷後２ヶ月までは善を認め，受傷後１週間でフレアは消失し，角膜実質浮腫は徐々に改善し，７時付近に前房内炎症細胞も軽度となった。左眼矯正

わずかに認めるのみとなった（図３）。左視力は，受傷後７日で0.1pまで改善を認め

眼矯正視力は，受傷後１ヶ月で0.2，２ヶた。眼圧は受傷後４日における24㎜Hgが月で0.3まで回復した。実質浮腫は改善し最高で，以後低下し10㎜Hg前後で安定したものの，上皮浮腫が瞳孔領を含む鼻下た。

側に残存していたため，受傷後３〜５ヶ南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−37−

図3：受傷後 角膜実質浮腫範囲の変化
2日

8日

14日

2ヶ月

角膜実質浮腫は受傷直後角膜全面に強く認められたが、刺傷部対側の1時方向より徐々に縮小し、受傷後2ヶ月には7時付近にわずかに認められるのみとなった。
（図３）受傷後 角膜実質浮腫範囲の変化

月においても左眼矯正視力は0.3であった。

織分解），アパミン・マンダラトキシン（神眼圧は10㎜Hg前後で安定していた。受傷経毒），メリチン（溶血毒）などの細胞・後３ヶ月時点で計測した角膜内皮細胞数

組織障害性物質と，ヒスタミン・セロトニ

は460 ／㎟と著明に減少していた（右眼ン・マストパラン・ホーネットキニンなど

2777/㎟）（図４）。

のアレルギー誘発性物質に分けられるが，その他の眼所見として，７時を中心とし含有成分の種類や量は蜂の種類によって大た虹彩に著明な萎縮・脱色素を認めるも，きく異なる ２〜５）。過去の角膜蜂刺傷の報

虹彩・隅角癒着はなく，明らかな白内障進

告より，アシナガバチやミツバチによるも行や眼底異常を認めなかった。

のは最終視力0.8以上と予後良好だが，ス【考

ズメバチによるものでは最終視力0.2以下

察】〜失明と非常に重篤であり（表１），これ

蜂は黒い物を攻撃する習性があり，人体はスズメバチの毒素が非常に強力であるこにおいて角膜は被髪部とともに標的となりと，毒液の絶対量が多いこと，毒針が長くやすい部位である。角膜蜂刺傷は投与され（オオスズメバチでは約７㎜）刺傷が深くた蜂毒による眼組織障害といえるが，蜂毒まで及びやすいことなどが関与しているとには非常に多くの成分が含まれている。蜂考えられる１〜５）。

毒の成分を大別すると，ホスホリパーゼＡ

スズメバチによる角膜刺傷では高率に水／Ｂ・プロテアーゼ・ヒアルロニダーゼ（組疱性角膜症・白内障を来し，続発緑内障・

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−38−

図4：角膜内皮細胞数（受傷後3ヶ月）
大熊、他：スズメバチによる角膜刺傷例
右眼

左眼（受傷眼）右眼の角膜内皮細胞数は2777/mm2であるのに対し、受傷眼の左眼角膜内皮細胞数は460/mm2と著明に減少していた。
（図４）角膜内皮細胞数（受傷後３ヶ月）（表１）角膜蜂刺傷 蜂の種類による予後の違い
ステロイド投与
結膜下注射
点滴

蜂の種類

前房洗浄

アシナガバチorミツバチ

○

○

○

×

1.5

○

○

○

×

1.0

アシナガバチ

×

○

○

×

0.8

三木ら３）

スズメバチ

○

○

○

○

0.2

藤本ら

４）

スズメバチ

○

○

×

○

0.15

前田ら

２）

スズメバチ

○

○

○

○

sl(-)

鈴木ら

５）

スズメバチ

○

○

×

○

sl(-)

岩見ら１）
前田ら

２）

点眼

全眼球炎・滲出性網膜剥離を生じることも治療後視力た（表２）。

２〜５）。急性期の治療としては，眼内侵過去の報告における前房洗浄までの時間

入毒素の物理的除去を図る前房洗浄と，毒は12時間〜４日，最終視力はいずれも0.2

素により生じる炎症の鎮静化を目的とした

以下とその予後は厳しいものの，前田らのステロイド局所・全身投与が行われるが，

報告 ２） を除けば，受傷後早期に前房洗浄

受傷から前房洗浄までの時間，およびステを行う程，視力予後が良い傾向が示唆されロイドの投与方法・投与量を，本症例と過た。初診時視力は全例でほぼ同等だが，受去の報告で比較し，その治療効果を検討し傷４日で前房洗浄を行った鈴木らの報告で

ある

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−39−

（表２）スズメバチ角膜刺傷における治療経過比較
ステロイド投与
前房洗浄
初診時（受傷～手術施
プレドニゾロン 視 力
ベタメタゾン
デキサメタゾン行までの時間）
全身投与
点眼
結膜下注射
（初期投与量）

治療後視力

前田ら

12h

４回／日

計2.4㎎

625㎎ divsl(-)
・水疱性角膜症
m.m.
・過熟白内障・網膜剥離、ERG平坦化

本症例

１日

10回／日

計13.2㎎

150㎎ div

0.3
m.m. ・角膜内皮細胞
460 ／㎟※１日(+):回数不明
藤本ら４）（前房穿刺のみ）（－）

200㎎ div

0.15
0.08 ・水疱性角膜症
・前嚢下白内障

三木ら３）

計３㎎

500㎎ div0.2
m.m. ・水疱性角膜症
・前嚢下白内障(+):量不明

sl(-)
・水疱性角膜症
m.m.
・白内障・続発緑内障、ERG平坦化

２）

鈴木ら

５）

２日

４日

６回／日

(+):回数不明（－）

は失明に至っており５），投与された毒液量

時虹彩の萎縮が特に強いことからも毒針はは一定でないため一概に比較はできないも前房内まで達していたと推測されるが，受のの，スズメバチによる眼刺傷は容易に前傷後24時間と比較的早期の段階で前房洗房内まで達し得ること，毒素滞留により眼浄を行ったことで，毒素による前房隣接組

内に著しい組織障害を生じることから，一織への障害を最小限に食い止め，後眼部へ刻も早い毒素の物理的除去が望まれる。まの毒素・障害波及を回避できたことが一因た，藤本らの報告

４）より，前房穿刺のみと思われる。初診時視力不良でスズメバチ

では眼内の毒素除去は不十分であり，眼内による角膜刺傷が疑われるケースにおいて灌流液を用いた前房洗浄によって可能な限は，可能な限り早期に前房洗浄を施行すべり十分に毒素を除去することの重要性も示きと考えられた。
一方で，前田らより受傷後12時間で前唆された。
本症例では，角膜内皮細胞数は著しく減房洗浄を行ったにも関わらず網膜障害を来

少し角膜浮腫が一部残存したものの，他のし失明に至った例も報告されている２）。同機能的な眼内障害を生じず，最終視力0.3

症例は術前より浅前房・水晶体白濁・Zinnを維持することができた。刺傷部に近い７

小帯脆弱性を認め，術後２日で網膜剥離を

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−40−

大熊、他：スズメバチによる角膜刺傷例

きたしており，刺傷が後房・水晶体にまでらは，ステロイド全身投与を行ったとして達していた可能性が疑われる。このようなも，強い前房炎症が遷延し，これらの疾患

症例においてはいかに早期に前房洗浄をが生じた可能性が示唆された３〜５）。

行ったとしてもその予後は厳しいと推測さスズメバチ角膜刺傷では高度の前房炎症

れ，刺傷の深さ・注入された毒液量が与えが必発で，数ヶ月遷延することも珍しくなる影響は非常に大きいと思われた。

い。水疱性角膜症以外で刺傷後の視機能にまた，本症例を含む全５例で，重篤な角影響する疾患として，前嚢下白内障や続発

膜内皮障害が認められた。角膜内皮細胞は

緑内障は重要であり，これらを予防するた

生後増殖しないことが知られており，前房めには強力かつ速やかな前房炎症の鎮静化

内に毒素が注入された時点で角膜内皮細胞が必要である。前眼部をターゲットとしたが障害され，回復しないことを示している

消炎という観点からは，ステロイド全身投ものと思われる。また，角膜内皮細胞障害

与よりも局所投与，特に結膜下注射が望まの程度は前房内に注入された毒素量を反映しい。過去の報告における局所治療ではベしている可能性が示唆される。一方で，高タメタゾン点眼４〜６回と一部症例でデキらより，刺傷がなく，眼前を通り過ぎたス

サメタゾン結膜下注射１〜２回が行われた

ズメバチより発射された毒液が眼に飛入しのみであり，これらはスズメバチ角膜刺傷

ただけで水疱性角膜症に至った例も報告さ

によって生じる前眼部炎症の鎮静化にはや６）れており ，角膜実質に浸透した毒素によや不十分である可能性が示唆された。本症

る角膜内皮障害の可能性も示唆される。刺例では，ベタメタゾン点眼10回/日，デキ

傷部である角膜内の毒素は例え前房洗浄を

サメタゾン結膜下注射1.65㎎×計８回を行行っても除去不可能であり，前房洗浄まで

い，局所ステロイド投与量としては過去のの時間に関わらず全例に内皮障害を来した

報告と比べ最も多かった。一方で全身投与可能性も考慮する必要があるかもしれな

量はプレドニゾロン換算で150㎎を３日間い。

投与後さらに減量と，過去の報告と比べ少次にステロイドの投与方法・投与量につなかったが，受傷後２週間までに眼内炎症

いて比較する。過去の報告では，局所投与はほぼ消失し，前嚢下白内障や続発緑内障

としてベタメタゾン点眼４〜６回と一部といった炎症による機能的眼障害を生じな症例でデキサメタゾン結膜下注射１〜２かった。前眼部の速やかな消炎による二次回（1.65㎎／ 0.5㎖）の追加が，全身投与

的眼障害予防において，デキサメタゾン結としてプレドニゾロン換算で200㎎以上の膜下注射を頻回に行ったことが有効であっステロイド点滴投与が主に試みられている

たと思われ，また局所治療が徹底されれば（表２）。ステロイド投与方法・投与量と治

ステロイド全身投与量は必ずしも多い必要

療後視力の関係は，毒素の量・深達度，前はない可能性も示唆された。しかし，ステ

房洗浄までの時間，水疱性角膜症の影響がロイドに蜂毒素を中和する効果はなく，毒あり，一概には判断できない。しかしなが素による直接的な眼組織障害の強いスズメ

ら，藤本・三木らより前嚢下白内障を，鈴バチにおいては治療の前提は早期前房洗浄

木らより続発緑内障を来したという報告かによる毒素除去であり，本症におけるステ

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−41−

ロイド治療の目的は毒素を可能な限り除去した上での炎症性二次障害予防であるとい【参考文献】

うことも明確に意識しなければならない。

１） 岩見達也，西田保裕，村田豊隆，他：

一方でステロイド全身投与は後眼部の消角膜蜂刺症の2症例．あたらしい眼科2003; 20: 1293-1295．

炎効果も期待できるが，前田らの症例ように後眼部にまで毒素が波及したような症例

２） 前田政徳，國吉一樹，入船元裕，他：

では，全身投与量を増やしても視機能への蜂による眼外傷の2例．眼紀2001;

52: 514-518．

２）

有効性は明らかでない印象を受けた 。
スズメバチ角膜刺傷は，毒素による眼組

３） 三木淳司，阿部達也，白鳥敦，他：

織障害が重篤で，有効な中和抗体・薬剤もスズメバチによる角膜刺傷の1例．眼ないため，治療の原則は毒素の物理的除去

紀1994; 45: 1063-1066．

となる。同疾患における急性期の治療目的

４） 藤本美樹，松尾俊彦，守本佳代子，他：は，角膜および眼内障害を可能な限り防ぎ，スズメバチによる角膜刺傷の1例．臨視機能維持の可能性をいかに保つことがで眼

1991; 45: 1084-1085．

きるか，という点にあると言える。そのた

５） 鈴木明子，堀口正之，平野啓治，他：

めには迅速な前房洗浄と頻回の結膜下注射

ハチ刺傷による眼障害の1例．眼科を中心としたステロイド局所投与の徹底が臨床医報重要であることが再認識された。

1997; 91: 162-164．

６） 高望美，千葉桂三，菊池道晴，他：
蜂毒のみで水疱性角膜症と白内障をき た し た 症 例． あ た ら し い 眼 科

2008; 25: 549-552．

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−42−

大熊、他：スズメバチによる角膜刺傷例

A wasp sting involving the cornea

Shinichi OKUMA1), Naoko OKA1), Yuka YAMASHITA1),
Motohiro NISHITANI1), Satoshi NAITO1), Atsushi SHIRAISHI2)
1) Department of Ophthalmology
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN
2) Department of Ophthalmology
Ehime University School of Medicine
Shitsukawa, Toon, Ehime 791-0295, JAPAN

Abstract
A 77-year-old male was stung by a wasp in his left eye and visited our hospital the nextday. At the initial visit, the visual acuity in his left eye was at the level of hand motion only.
Slit-lamp microscopic examination disclosed stromal opacity and a corneal epithelial defectat 7 oʼclock, diffuse severe corneal edema, and fibrin formation in the anterior chamber.
Treatment was initiated immediately, with irrigation of the anterior chamber, subconjunctival injection, and topical corticosteroids. The inflammation in the anterior chamber
disappeared in 1 week and the corneal edema improved gradually; however, the corneal
endothelium cells decreased to 460/mm2. No complications developed, such as anterior
subcapsular cataracts or secondary glaucoma. The visual acuity improved to 0.3. The prognosis of a wasp sting of the cornea is poor and often leads to blindness. Treatment consisting of early irrigation of the anterior chamber and frequent subconjunctival injection of corticosteroid might help maintain relatively good visual acuity.
（Nan-yo Med J 2012；13：35-43.）

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−43−

目でみる症例

内科外来におけるフットケアで皮膚潰瘍の改善がみられた事例
森明 美1)，川 口 ミサト1)，上 崎
三 浦 悦 子1)，田 中 輝 美1)，江 口
宮 内 省 蔵2)１）市立宇和島病院

看護部２）市立宇和島病院

内科

禎

子1)，
透2)，

（南予医誌 2012；13：44−48.）
趣旨を説明し，同意は自由意志であること，

は じ め に協力の有無によって医療サービスに差が生2008年度診療報酬の改定にて，糖尿病の重症化予防に関わる評価として「糖尿病合併症管理料」170点（月１回）が新設され，糖尿病足病変ハイリスク要因を有する

じないこと，プライバシーを保護することを伝え同意を得た。

症

例患者に対し，専任の医師又は医師の指示に

患者：43歳，女性

基づき専任の看護師が，重点的な指導・管

病

名：糖尿病

理をした場合，診療報酬として算定される

身

長：148㎝

ようになった。これに伴い当院内科外来で体重：56.5㎏

は，フットケア研修を受講した専任看護師

B M I：26㎏／㎡を配置して2009年６月にフットケアを開HbA1c：8.0％

始した。今回，フットケアにより広範囲の職

皮膚潰瘍が劇的に改善した糖尿病足病変例

既往歴：42歳妊娠糖尿病を経験したので紹介する。

家族歴：特記事項なし

なお，対象者に対し発表の目的，方法，
平成24年２月29日

受理日

平成24年７月17日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院

家族構成：子供３人との４人暮らし

経

受稿日

看護部

森

過

2009年６月，血漿血糖221㎎/㎗，HbA1c
9.5 ％の糖尿病合併妊娠として，当院内科

明美

南予医誌

業：ヘルパーを紹介初診した。外来にてインスリン療法

Vol.13 No. １ 2012−44−

森、他：内科外来のフットケア例を開始したが，血糖コントロールが不良でり発赤していることに気付いていたが，他あったため，同年８月に血糖コントロー

院から処方された軟膏を塗布していなかっルの目的にて入院，血漿血糖106㎎ /㎗，

た。趾先の潰瘍になりかけている部分は，

HbA1c 7.3％で退院した。同年10月，帝王痛みの自覚がなく悪化する可能性が高く，切開により第３子を出産した。

引き続き観察していく必要があると評価し2010年10月，外来再診時，「足がただれた。１〜２週間後にフットケア再診を勧めている」との訴えがあり，医師よりフットたが，「仕事があり来院できない」とのこ

ケアの指示が出た。
「ヘルパーの仕事をしとだった。

ており，素足での入浴介助が多く足のあれ

2010年12月，２回目のフットケア実施た状態が続いていた。皮膚の落屑も自分で時には，左趾先端に発赤が残っていたが乾除去していた。自分でもひどくなっている燥していた。右下肢の病状は改善していなのがわかる。足の感覚はしっかりあるけどかった。皮膚科は受診していなかったが，言われてみれば少ししびれているかもしれ

軟膏塗布はできていた。足の観察と軟膏のない。
」と患者から発言があった。初回フッ塗布を続け，フットケア再診を勧めた。

トケア時には，右踵部周辺が広範囲にわた

2011年２月，３回目のフットケア実施

り発赤，皮膚剥離しており，左第２・４・時には，両下肢の皮膚の状態の悪化はみら

５趾先端が発赤して潰瘍になりかけていれなかった。「仕事の時，長靴を履かず素た（図１）。足浴，爪切り，角質処置を実

足で入浴介助をしている。薬はなるべく施，足の皮膚乾燥や発赤に注意すること，塗っている。軟膏が少なくなったけどなか爪を切りすぎて深爪にならないようにする

なか皮膚科に行けない。」と発言があった。

ことを指導し，皮膚科も受診するよう勧め

足の観察を継続する必要性を指導してきたた。患者も以前と比べ皮膚が広範囲にわたことが，自分の足の皮膚状態を悪化させな

図１．フットケア初回（図１）フットケア初回
南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−45−

いという意識付けに繋がったのではないか

察を継続することや，乾燥させないよう軟と評価できた。フットケア施行中のコミュ

膏は，こまめに塗布するよう指導した。皮

ニケーションから得た情報を担当医に伝膚の状態がほぼ改善されていたので，ス

え，軟膏塗布を継続した。

タッフで情報を共有し，次回のフットケア

2011年４月，４回目のフットケア実施

は３〜４ヵ月後に計画した。

い。
」と発言があった。足の状態は改善傾

2011年10月の時点で，血漿血糖81㎎ /㎗，HbA1c 6.7％にて経過している。血漿血糖とHbA1cの推移を（図３）に示す。
以上，2010年12月から患者と共に足を向ではあるが，乾燥・皮膚剥離が続いてい

観察しながらフットケアを実施し，患者のるので軟膏塗布は継続するよう指導した。

言動や反応を見ながら対応し，その都度適また，コミュニケーションから「宴会でも切と思われる処置・指導を続けた。その結酒を飲まない代わりに元をとろうと食べ過果，フットケア実施５回で皮膚潰瘍の著明ぎる。
」と日常生活の情報が得られ，食事な改善がみられた。

時には，右足踵部と左足趾に乾燥・皮膚剥離は残っていたが，改善傾向にあった。「だいぶきれいになった。今は薬をつけてな指導に繋がった。

2011年８月，５回目のフットケア実施

考察時には，右足踵部に乾燥・皮膚剥離が軽度

糖尿病足病変ハイリスク要因を有する患残っていたが，著明に改善されていた（図者に対し，医師の指示に基づき専任の看護

２）。
「めんどくさくて薬は塗ったり塗らな師が重点的に指導・管理することが評価さかったりする。」と発言があった。フットれるようになり，2009年６月から当院内ケアで患者に関わる時間を利用し，足の観科外来でフットケアを開始した。

図２．フットケア 5 回目（図２）フットケア５回目
南予医誌

Vol.13 No. １ 2012

−46−

300

血糖(mg/㎗)

250

皮膚潰瘍

200
150

HbA1c

100

12
10
8
6
4

50

血糖

2
0

20

09
20 年6
0 月
20 9年
09 8月
20 年1
09 0月
20 年1
09 1月
年
20 12
10 月
20 年2
10 月
20 年4
10 月
20 年6
1 月
20 0年
10 8月
20 年1
10 0月
年
20 12
11 月
20 年2
11 月
20 年4
11 月
20 年6
1 月
20 1年
11 8月
年
10
月

0

HbA1c(%)

図3．血漿血糖とHbA1cの推移

森、他：内科外来のフットケア例（図３）血漿血糖とHbA1cの推移

足のアセスメントは医師が行うのが理想を理解することができた。このような看護ではあるが，外来診察時に靴下を脱いで足力を活かしたケアを継続することで皮膚潰の観察をする時間が取れないのが現状であ瘍が改善した事例である。

る。今回の事例は患者本人の訴えにより患者の自己管理能力を向上させ，QOL

フットケアを開始したが，看護師が看護とが低下しないよう予防的ケアの指導を行してフットケアを実施しながら患者とスキい，足のケアだけでなく糖尿病を持つ個別ンシップを図り，コミュニケーションをと性を持った「人」としてのケアができたとることで日常生活上の情報を収集し，患者考えている。

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−47−

Foot care for diabetic foot ulcers

Akemi MORI1), Misato KAWAGUCHI1), Teiko KAMIZAKI1),
Etsuko MIURA1), Terumi TANAKA1),
Tohru EGUCHI2), Shozo MIYAUCHI2)
1) Department of Nursing2) Department of Internal Medicine
Uwajima City Hospital
Goten-machi, Uwajima, Ehime 798-8510, JAPAN（Nan-yo Med J 2012；13：44-48.）

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012

−48−

研修報告

がん研究会有明病院乳腺科

山

下

研修報告

美智子

市立宇和島病院

外科

がん研究会有明病院は，名前の通りがんのだろうかと。悩みましたが，せっかくの専門病院であり外科医の間では有名な「べ機会を逃したらもう同じ条件で行けることからず集」（図１）の梶谷先生をはじめとは二度とないと覚悟を決め，息子と母を連し，たくさんの名医の先生方がいます。乳れ東京へ引っ越しました。

腺領域においても，乳癌の年間手術件数は飛行機で羽田空港に到着したときには，1000件を超え，日本の中心を担っている

空港内の明かりは至る所で消されており，施設です。

動く歩道やエスカレーターも止まっていま

2011年４月から2011年の９月までの半した。スーパーの食品は品切れ，入荷未定

年間，がん研有明病院乳腺科へ研修に行っのものがたくさんあり，水はどこも売り切て参りました。
（写真１）

れていました。住民票を移しに区役所へ行

2010年の年末に，期間など詳しいこと

くと，乳児がいる世帯にはペットボトルのが決まり，１月に東京へ行きマンションの水を保健所で配布していることを案内され契約もしていました。そして，忘れもしなました。

いあの出来事が起こりました。
３月11日東日本大震災，そして福島第１原発の事故が起こったのです。その当時，生後６カ月になる長男を抱えていた私は，
とても不安になりました。このような非常事態に，乳児を連れて東京へ行ってもいい
受稿日

平成24年３月６日

受理日

平成24年３月６日

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1
市立宇和島病院外科

山下 美智子
南予医誌Vol.13 No. １ 2012

−49−

（写真１）

梶谷鐶先生「べからず集」
・胃 腸管内腔を拭いたガーゼ片、綿片は・手術室で無駄口をきくべからず。

毎回更新を怠るべからず。

・手術室で大声を出すべからず。

・止 血のためにガーゼをバラでつめこむべ

・助手は出しゃばるべからず。

からず。

・「後でやろう」と思うべからず。

・結 紮には不必要に太い糸を使うべから・血液の色に注意を怠るべからず。
・手 術記録の記載を翌日まで延ばすべかず。
・第 一結紮は交叉すべからず。

らず。
・他
 人の手術を見ることの重要性を忘れ・出 血部をガーゼでこすり拭くべからず。
・止 血困難な時はあくまでも鉗子ではさもるべからず。
・不 十分な視野で手術を強行すべからず。

うとすべからず。
・検 索は健常部から。病変部を先にすべ

・手 術は逃げるべからず。

からず。

・手
 術創を閉じる前にもう一度見直せ。
・不 潔部を拭いたガーゼ、器具類をそのま・１
 箇所に深入りすべからず。

ま無意識にも清潔部に使用すべからず。

・数
 人で同じ操作をすべからず。
・胃
 腸管を乾燥させるべからず。
・縫
 合の時針や糸を早く抜くべからず。

（図１）

そんな状況の中，不安な気持ちで勤務初た。術前症例カンファレンスだけではなく，日を迎えました。同時期に，レジデント１

問題症例カンファレンス，鏡検カンファレ年目として働く仲間は全部で４人でした。

ンス，病理カンファレンス，キャンサー

全国各地から様々な人が集まっていまし

ボードなどたくさんのカンファレンスがあた。レジデントの期間は２年〜３年間の人

り，病理の先生や，化学療法科の先生，放が多く２年目，３年目の先輩レジデントに

射線科の先生などが集まって，討議をして何から何まで教えてもらいながら仕事を開おり，大変勉強になりました。いつも持ち始しました。

歩いているメモ帳を，カンファレンスで学勤務初日の術前症例カンファレンスの時んだ知識を書き留めるので１ヶ月で１冊をの衝撃は今でも忘れられません。カンファ

使いきってしまったほど，毎日多くのことレンスで討議されている内容や言葉の意味を吸収できました。

が分からないものがたくさんあったのでがん研でのレジデントの指導方針は，将す。それでも，毎回カンファレンスに参加

来地元に戻り全国各地で乳腺外科医としてしているうちだんだんと理解が深まり，２

リーダーシップをとって働く医師を育てる

週間後には内容は分かるようになりましという前提に基づいています。そのため，

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−50−

山下：がん研有明病院研修

（写真２）

（写真３）

カンファレンスなどでも容赦はありませマンモグラフィは乳癌の診療においてはん。画像の所見の提示や治療方針はもちろ

欠かすことのできない，非常に奥が深い検んのこと，言葉をひとつ間違えただけで細査です。読影はまず，２，３人のレジデン

かく訂正されます。皆がそれぞれを評価し，

トで１日分の１次読影をした後，Ａ判定の間違いがないように監視しあっているよう

スタッフが２次読影をします。２次読影のな状況で，非常に緊張感のある毎日でした。

際に，同席し自分の読影のどこが間違って時には，仕事を離れて浴衣や甚平を着ているとか，ここを見落としていたなどを教

屋形舟に乗ったり（写真２），外来の中待えてもらうことができます。ちなみに，が合のなかで送別会（写真３）をしたり，心ん研のスタッフ，２年目以降のレジデント

和むイベントもたくさんありました。若手の多くがＡ判定を持っています。Ｂ判定のだけで飲みに行くと，乳腺疾患のマニアッ

私はＡ判定を取るために講習会をしてもクな熱いトークで盛り上ることも日常でしらったり，特製の試験対策用のマンモグラた。

フィを解いたりして，何とか研修終了後に入院診療だけではなく，外来業務に追わ

Ａ判定を取ることが出来ました。

れる毎日でしたが，そのなかでもたくさん

乳腺超音波や乳管内視鏡などのエキスの学びがありました。視触診については，パートの先生方がおり，乳管内視鏡などはたくさんの患者の触診をすることができと自分の施設ではできませんが，乳腺疾患をても良い経験になり，視触診の奥深さにつ捉える上でとても勉強になりました。

いて再認識しました。乳癌のよくある組織手術に関しても，非常に細かくこだわっ型で硬癌というものがあり，スピキュラをた郭清の手技や，乳腺部分切除後の欠損部

形成し間質結合織の増生を伴っているのでの充填法などたくさんのことを学ぶことがすが，それを反映して触診上ではpseudoli-

できました。

pomatas massと表現されます。あるとき，初診で見た患者様でこれは絶対に癌ではな「學而時習之，不亦説乎。」
論語の冒頭の一句ですが，今回の研修のく脂肪腫だと感じたことがありましたが，感想はずばりこの一句です。

それは硬癌でした。
南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−51−

乳癌の専門家を志す若手が全国各地からに，また全国各地に散らばった同時期に働一堂に集まり習い，乳腺診療について学びいていたレジデント達に，山下は宇和島に地方に帰ってそれを実践する，自ら学ぶ。

帰っても頑張っているなと思われるようにたくさんの症例の中で多くのことを教わり

一例一例を大切にし，診療を続けていきた

本当に楽しかったです。また，乳腺外科医

いと思います。

は専門的に診療を行っている施設において最後になりましたが，このような機会をも，１つの病院に１〜２人程度の乳腺専門

与えて頂きました先生方に心より感謝を申医がいて診療を行っているのが現状なのし上げます。宇和島での乳腺診療の更なるで，同志にたくさん出会えたことは，それ充実を目指し，岡田先生にご指導いただきにもまして非常に幸せな体験でした。

ながら頑張りますので，今後ともよろしくお世話になったがん研のスタッフの方々

南予医誌

お願いいたします。

Vol.13 No. １ 2012−52−

なんよだより

DPC ／ PDPSを開始して

谷

脇

広

樹

市立宇和島病院

医事課

診療情報管理室

平成22年７月１日より市立宇和島病院

報酬が決定される制度）です。一方，DPC

は，DPC ／ PDPSによる入院診療報酬請／ PDPSでは，診断群分類で決定された分求が開始となりました。

類に１日当たりの金額が設定されていて，さて，ご存じの方も多いかとは思いま

その金額を日数分積み上げる方式（但し，すがDPC ／ PDPSとは診断群分類（DPC：

手術に係る費用等一部出来高方式で積み上Diagnosis Procedure Combination）と呼ばげられたものも加算される）です（図１）。

れる分類方法を用いた１日当たりの定額報出来高方式では，行った診療は積み上げて

酬 支 払 制 度（PDPS：Per−Diem Payment

算定できるため，薬剤の過剰投与や不要なSystem）を表します。DPCは，１入院期検査が行われること等の問題，医療の質が間中に最も医療資源を投じたと考えられる

高く早期に退院できる施設では診療報酬が傷病名を決定し，その傷病名に予め設定さ減るといった矛盾も含んでいました。これてある手術・処置等を選択することによ

れがDPC ／ PDPSになると，１日当たり

り診療報酬が決定される請求制度となりまの金額が決定されているため，質の高い医す。１傷病名を選択することから分かるよ療を提供し，設定金額を下回る医療コスト

うに１入院１疾患の考え方で，主として急で退院となれば差額が自院の利益になりま性期病院が対象となる請求制度です。

す。反対に回復に時間がかかり，長期の入従来の入院診療報酬請求は，出来高方式

院になれば自院の利益が減るばかりか損失（行われた医療行為を積み上げていき診療に転じるといったことにもなりかねません。

受稿日

平成24年２月29日

DPC ／ PDPSでは診断群分類によって受理日

平成24年９月26日

１日当たりの診療報酬が決まっていると述連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

べましたが，どうやって決まっているので

市立宇和島病院

医事課

診療情報管理室

診療情報管理士

谷脇

広樹

南予医誌

し ょ う。 そ れ が，DPC ／ PDPSに 関 わ る
医療機関（DPC対象病院及びDPC準備病

Vol.13 No. １ 2012−53−

（図１）出来高とDPCでの算定方法の違い

院）に課せられるDPCデータ調査提出ともらうこと，記載された用紙を集めるこというものになります。DPC ／ PDPSによ

で一生懸命といった感じでした。その後，る請求対象病院に参入するために２年間調ICD-10コードによる詳細不明・部位不明

査データを提出して基準のクリアを目指す

コードを如何に減らすかということに取り

DPC準 備 病 院 と，DPC ／ PDPSに よ る 請

組みました。不明コードが使用されている

求を既に行っているDPC対象病院には，ど調査用紙を返却する際に，該当しそうな病

ちらにも厚生労働省より指定されている調

名一覧を作成し一緒に返却しました。また，

査期間のデータを一定の調査様式で毎月提提出期限が近づくと返却した調査用紙の回出する必要があります。これらの収集され収に奔走するといった具合でした。現在でたデータから，各診断群分類における平均は，電子カルテが導入され，調査様式もオー

在院日数や１日当たりの診療報酬が設定さダリングとなり，調査用紙の発掘作業は解れることになります。

消されています。しかし，当院のDPCオー

次に，市立宇和島病院がDPC対象病院になるまでにたどった道のりについて説明しダには別の問題があるのですが，後程記述いたします。

ます。私事ですがDPC準備病院として手上準備病院として２年目となる平成20年げを行った平成19年度に診療情報管理士

度には，市立宇和島病院の新病院移転が重として勤務することになり，主にDPCに関なってしまいました。移転作業に忙殺され連した業務に就くことになりました。当初

る中，DPC準備病院説明会では調査データ

は，紙カルテ運用で，DPC調査もA ３用紙の提出が期限に遅れることは許されないとの表裏に医師・看護師・入院事務の担当入言われました。そこで，それまでの期限よ

力項目が印刷されたものを紙カルテと一緒

り早めに調査用紙を回収して，移転作業をに動かし，各担当者が記載する方法をとっ乗り切ったと記憶しています。そして，こていました。手上げ当初は，先ず記載しての年度の終わりには厚生労働省からDPC

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−54−

谷脇：なんよだより対象病院への移行基準がクリアできたこときました。

の通達が届きました。

当院の電子カルテ上のDPCオーダ入力

しかし，私自身はこの時のことがDPC

画面には複数のページがあり，多くの項目

業務に携わってきた中で一番悔いているこが存在するため入力が煩雑になるという問となのです。それは，宇和島市圏域のみな題がありました。私は担当者が少しでも楽らず，四国西南地域の基幹病院としての役に入力ができる様に，入力画面の修正を加割を担う市立宇和島病院が，DPC対象病院

えました。そのため，今後ベンダーからへ移行することによって生じると予想されのDPCオーダ修正が発生するたびに私のるリスクを跳ね返すための説得材料を用意

オーダ画面修正という手間が発生してしま

できていなかったからです。そのため，もうということになってしまいました（図う１年間DPC準備病院の期間を延長して２）。
最後になりますが，DPC ／ PDPSによ

判断材料を増やすという決定がなされたのです。

る調査データの内容は，厚生労働省より全

平成21年度は，それまでのDPC対象病

国にインターネット上で公開されていま院への移行意志確認が前倒しされ，10月

す。このようなデータを用いることで，当30日までに該当医療機関が属する地方厚院が適切な医療をしていることを患者様に

生局長等に申込書を提出とすることになり示すことができると考えられます。また，ました。
この年も期限いっぱいまで検討し，他の医療機関のデータと比較することによ平成22年７月１日からDPC対象病院移行

り，経営面の評価，医療の標準化・質の改が決定となりました。

善に繋げることもできます。私も微力ではその後DPC対象病院としての運用開始

ありますが，DPC ／ PDPSを通し宇和島

までには，DPC対象病院へ視察に行った市圏域及び四国西南地域の基幹病院としてり，院内周知のためDPCに関する講演をの役割を担う市立宇和島病院のために精一開催したりして貴重な情報を得ることがで杯努力したいと思います。

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−55−

（図２）DPCオーダの修正
南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−56−

東日本大震災の医療救護活動を振り返って

高

崎

康

史

市立宇和島病院

麻酔科

東日本大震災が起こって，もう早一年が経とうとしている。

遣すべきであると主張した。議論の結果私を含めて医師２名，看護師２名，事務方１

平成23年３月11日，午後３時過ぎ地震発

名の編成で医療救護班が派遣されることに生の緊急速報がテレビ画面に流れた。私はなったが，愛媛県内では県立中央病院，松その時ICUで普段の日常とはなんら変わる

山日赤のチームに次いで３番手であった。

ことなく働いていた。しばらくして津波がわれわれ医療救護班は，３月20日に宇和平野を飲み込むように内陸へとすさまじい

島をワンボックスカーで出発，北陸の敦賀

勢いで進んでゆく映像が映し出された。こからフェリーで３月22日早朝秋田に到着しれまで日本では見たこともない光景で，漠た。さらに陸路秋田から北上市を経由して然とではあるが何かたいへんなことが起

東北自動車道を南下，約１日半の行程で石こっているのではないかと強い不安を感じ

巻赤十字病院（石巻日赤）へ入った。石巻た。２，３日が経ち，地震の規模と現地の被日赤は，６年前に新築された７階建の402

害状況がおおよそ分かってきた。やはりマ病床をもつ地域基幹病院で，免振構造も備

グニチュード９以上の巨大地震であり，まえており，幸い海岸から離れていたため津た地震による想像を絶する大津波のため数波による被害を免れていた。石巻日赤を拠万の人々が被災し，一刻も早い救助をもと点として，３月20日に石巻合同医療班が発めていた。しかし現地の救護体制を含めた足し，全国から救護にやってくる医療班は正確な情報は少なく，さらに原発事故によ

この指揮下に入り，避難所における被災者

る放射線被曝の問題なども発生し，事態はの医療活動を中心に行うことになった。合

複雑化していた。そのため当院から安全に

同医療班の本部長には，宮城県災害コー人員を派遣できるかが争点となったが，私

ディネータでもある石巻日赤の石井先生（本は未曽有の災害時であり躊躇せず早急に派来外科医）が就かれ，運営に関して災害医療での実績を持つ他院の日赤チームがスッ

受稿日

平成24年３月６日

タフとしてサポートしていた。われわれは受理日

平成24年３月６日

地震発生11日目に被災地に入ったが，被災

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

地はまだ混乱の真っただ中であり，どのよ

市立宇和島病院 麻酔科 高崎 康史

うな医療が必要とされているかなど十分に

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−57−

把握できていない状況ではないかと感じて

以前よりマニュアルを作り，訓練を実施しいた。予想に反して大震災後の行政がほとて大規模災害に対する十分な準備を行ってんど機能していない中でも，石巻日赤に集いた。これから起こるかもしれない災害にまった日赤ネットワークを中心とした医療備えて，全ての事を予測してそれをマニュ者達はしらみつぶしに各地の避難所をめぐ

アルに書き込むことはできない。マニュア

るローラー作戦を行い，各避難所の被災者

ルは，災害時にわれわれ医療人が行わなけ

数や衛生，健康状態などを独自に調査した。

ればいけない最低限の取り決めであり，マ

つまり行政の力を全く借りず，早々に必要

ニュアルに基づいて訓練を繰り返すことで不可欠な避難所マップを作成し有効に活用

大切な約束事をしっかり身につけることがしていた。その運用体制を支えた要因としできる。さらにそのことが次へのステップて，石井本部長を中心としたスタッフの連である，数々の応用問題を解決するための中が，各避難所に派遣していた医療救護班根本になるということを彼は強調していたからもたらされた情報を分析し，翌日早朝のだ。

までに分析結果を反映させた医療救護活振り返ると市立宇和島病院の現状は，ど動の計画表を作成するというような日々のうであろうか？災害訓練を過去にわずか２膨大な仕事量を粛々とこなしていたことに回行い，災害マニュアルはあるが，改善すあった。われわれはその様子を目の当たりべき点は多い。当然職員全てに十分浸透しにして，非常な驚きとともに強い畏敬の念ているとは言い難い。数年後に起こるかもが湧く思いであった。医療救護班個々の活しれない南海大地震に，われわれは石巻日

動は微力であるものの，合同医療班本部の赤のように立ち向かうことができるのか？

指揮のもとでわれわれも大街道小学校とい愛媛県においても，全県的な取り組みとしう中規模避難所の医療活動に３日間であるてようやく災害医療ネットワークが立ち上が従事し，３月25日石巻日赤をあとにした。

がろうとしている。石巻日赤の事例でもわ

昨年10月日本救急医学会総会に参加した

かるように巨大地震災害において，地域の折に，石井先生の石巻日赤における震災医

基幹病院だけで当然対処できるものではな療についての講演を聞く機会を得た。そのく，全県的あるいは全国的支援が必要であ

講演の中で私が印象に残った言葉は， 今る。しかし支援が到着するまで，宇和島地

回の巨大地震や大津波による被害はかつて

域住民のためにわれわれは自立的に出来る

誰も経験したことのないものであり，当然

限り最大限の医療を提供しなければならな

これまで自分達が作っていた災害マニュア

い義務がある。災害時の備えとして，現状

ルでは対応できるはずもなく，その都度自においてわれわれはわずか一歩を踏み出し

分達で頭を使い解決しなければならない応たに過ぎないが，時間は待ってくれないこ

用問題の連続であった ということである。

とを肝に銘じつつ災害医療に今後真剣に取だからと言って彼は，前もって災害マニュ

り組んでいかねばならない時期に来ている。

アルを作り，そのマニュアルに基づいて災害訓練を行うことが意味のないものであると言っているわけではない。石巻日赤では，
南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−58−

東日本大震災－市立宇和島病院救護班１週間の活動報告－

濱

田

希

市立宇和島病院

臣内科

薬剤師１名（清家仁），ロジスティックス１

Ｉ．はじめに名（原口剛），合わせて６名（「チーム宇和平成23年３月11日14時46分，Ｍ9.0の太島」）である。我々が入った地域の惨状は

平洋三陸沖を震源とした大地震が発生した

テレビなどを通じて得ていた状況と同じで（東日本大震災）。大津波による沿岸地域のあり予測通りであった。私は担当地域には壊滅的破壊と原発事故に伴う被曝汚染によいり，地域の生のにおい，生の風景，そしる災害は復旧の見通しもたたない状況が今て生活をしている人々の生の現状を知り少なお続いている。

しでもお手伝いが出来る喜びを感じること

市立宇和島病院は南予地域の災害拠点病が出来た。今回の報告は当院の皆さんにも院であり震災直後から救護活動について定我々「チーム宇和島」と同じ現場感覚を少期的な会議がもたれてきた。そうこうしてしでも味わっていただきたく著者の備忘録

いるうちに，愛媛県は県として東北３県のに沿って日毎の活動を記載させて頂いた。

ある特定地域を担当することが決まった。
当院でも派遣チームを緊急に決定する必II．救護活動要に迫られた。私は今回の災害に対し一度

５月19日㈭（第１日目）

は救護活動に携わりたいと考えていたので６：00 総務の岩村さん，椙山さん運転の私の派遣は自分の申し入れにより決定され車に分乗し，静かに市立宇和島病た。また，救護活動の派遣に了解を示して院を出発。松山空港へ。松山空港

いた医師の中で森田医師の参加の希望が強で朝食（市川管理者の奢りです）。

く，こうして救護班の医師２名が決定した。

９：20

ANA1632便 松 山（ ９：20） → 大
阪／伊丹，ANA1465便伊丹（11：今回の救護班は医師２名（濱田希臣，森45）→仙台田洋平），
看護師２名（久米理恵，
兵頭睦美），

13：00 仙台着。レンタカーで石巻市へ。
受稿日

平成24年４月２日

受理日

平成24年４月２日

リー。17：00

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1と合流。資機材引き継ぐ。
（図１）

市立宇和島病院 内科 濱田 希臣

は宮城県の災害医療の組織図を示

16：20 石巻赤十字病院着，チームエント

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012－59－

前チーム野村病院

（図１）宮城県災害医療組織図（図２）愛媛県医療チーム担当地域（北上地区）避難所分布図
南予医誌

Vol.13 No. １ 2012－60－

濱田：なんよだよりしたものである。我々は石巻合同
救護チームに属している。

18：00 石巻赤十字病院で開かれる全救護班参加のミーティングに出席。

19:00 ミーティング終了。今回の宿泊先である登米市のホテルに到着。二人（森田君と同室）で一部屋。ホテルの部屋が狭いと聞い地区庁舎ていたが，それほどでもない。夕（図３） 崩壊した北上地区庁舎

食に野村病院の方からおいしいといわれた居酒屋にいったがそれほ
どでも無かった。
５月20日㈮（第２日目）
今日は医療支援第１日目である。我々（愛媛県）の担当は北上地区（図２）である。
北上地区の震災前人口3896人，死亡・行方不明300人余り。北上地区庁舎は今回の震災で崩壊（図３）したため「にっこりサンパーク」が北上地区の災害復興本部（図４）（図４） 北上地区災害復興本部となった「にっこりサンパーク」入り口になっている。我々の任務は午前中診療所（橋浦）で診療を，午後は避難所での診療である。
①「にっこりサンパーク」に行き，二人の保健師と橋浦診療所に勤務している３人の看護師に挨拶（図５）。本日のスケ
ジュールを確認。
②午前中橋浦診療所で診察開始
森田医師から，“先生，はじめ私が患者さんの話を聞き薬のみとか，血圧・聴（図５）
「チーム宇和島」メンバーと「橋浦診療所」看護師さん（前列３名）

診に異常がなければ私が処理を終了しても良いですか？”と質問。
“もちろん，任せるよ”，
森田君気合が入っている。久米，

明している。原口君は患者さんを待たせ

兵頭両看護師もてきぱきとしかも優しくることのないよう，急ぎ患者の確認。今患者さんに接している。診察場の隣で清回の「チーム宇和島」はそれぞれがしっ

家君が大きな声で，ゆっくり患者さんにかり役割を分担し，機敏に反応している

処方された薬剤の意味と内服の仕方を説（図６～８）。良いチームと思う。

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012－61－

安。息子に聞いてもわからないので診療所にきた。薬剤を確認。説明を行うと，“安心しました。
ありがとうございました。
“といって避難所に帰って行かれた。
 70歳女性（Ｔ．Ｔ．
）：一見不安定狭心症を思わせる患者来院。兵頭看護師と心電図を記録。
過去の心臓カテーテル検査などと合わせ血管攣
縮性狭心症と診断，ニトロのみ追加で帰宅。

③午後避難所訪問（図６） 診察する森田医師と久米看護師

２箇所の避難所を訪問した。最も遠い「大指林業センター」地区では９名の診察および処方を行った。カルテが見当たらない人が多く，最初戸惑う。２名の注意を要する患者に遭遇。
 51歳女性：僧房弁置換術２度，恒久的ペー
スメーカー挿入術３度（電池交換を含む）行っている。今回の震災のため２月中旬からＰＴ検査を行っていないとのこと。聴診では置換弁の開放音には異常はなかったが緊急でＰＴ検査を（図７） 調剤する清家薬剤師行った（森田先生）。INR 1.5と少し低値である
ためワーファリンはこれまでの2.5㎎から2.5㎎と３㎎の隔日投与とした。月に一回は橋浦診療所でＰＴ検査を受けるよう説明。
 74歳男性：降圧薬を希望。血圧値に大きな異常は無かったが心尖部から側胸部にかけて４－
５／Ⅵの収縮期雑音（＋），頚部への放散（－）
。
これまで心雑音の指摘を受けたことは無いとのことであった。肥大型心筋症あるいはacute MRの可能性があることを説明。早いうちに石巻赤（図８） 受診患者のカルテチェックをする
ロジ係の原口さん

十字病院の受診を勧めた。

２ヶ所目「相川子育て支援センター」
は２日前に野村病院チームが訪問してお28名の患者の診察を終了。予測していり，血圧測定患者１名のみであった。

たより若年者が多い。通常の内科外来と④本日の活動の報告のため「にっこりサン変わらず。例えば，パーク」に到着。原口君が午前，午後

 71歳女性（Ｍ．Ｓ．）：石巻日赤病院で薬をの診療について報告（ロジスティックとのむように言われたが，説明がなかったので不しての行動，しっかりした報告に感心）。

南予医誌

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濱田：なんよだより帰りにトイレを拝借。トイレで自衛隊員に話しかけられる（図９）。

（図10） 石 巻赤十字病院で開かれるミー
ティング風景（図９）「にっこりサンパーク」の前に立つ自衛隊中隊長と筆者持っていって下さい（石井氏）。
”“明日は我々のスケジュールが。
。
。
”“愛媛の方ですか？”“私に持って行って欲しいということですか？

“はい。
”

（石井氏）
”
質問２

“自分も松山の駐屯地からやってきました。知事“。
。
。地区担当の。
。
。ですが，避難所に大きなも激励にきてくれました。
”

ハエが飛んでいて。
。
。
”“ここにこられてからどれくらいですか？”“それについては市の担当者に連絡します（石“３月21日から入っていますので２ヶ月になりま

井氏）
。
”

す。
”

質問３

“皆さん一生懸命やっておられますねー。我々は“。
。
。地区を回っている。
。
。大学の。
。
。ですが，

１週間交代ですが。
”

避難所でのプライバシー保護のため，もう少“愛媛県の派遣チームは大変感謝されています。

し高さのあるプライバシー保護設備が要求さご苦労様です。
”⑤18時からのミーティング（石巻赤十字病院）

れています。以前から要求しているが返事が18時からのミーティングに遅れるのでない，早くして欲しい，といわれました。
”

はとの懸念があった。ナビの通りに行く“その保護設備は大量にあります。しかし，こと明らかな遅刻であったが，森田，原口の時期（震災後70日を過ぎた）にアメニティ

両君の機転で30分以上早く石巻日赤に到を上げると避難所に居つき離れがたくなるの着した。石井氏の本日の現状の要約に続では，との懸念もあります。アメニティをあき質疑応答開始。昨夜同様仕様も無い質

げることが良いことなのか，先生はどう思い問が多い（図10）。

ますか？それが良いと思いますか？先生が避質問１

難所の様子をみて必要か否か判断してまた“。
。
。地区担当の。
。
。大学（病院）の。
。
。です

報告してください（石井氏）。
”“。
。
。わかりました。
”

が，マスクがあまり無いとのことですのでお⑥本日終了。皆で焼肉（味は普通であった）。

願いします。
”“幾らでも余っていますので，明日あなたが南予医誌

Vol.13 No. １ 2012－63－

５月21日㈯（第３日目）

５月22日㈰（第４日目）①橋浦診療所：総勢14名の診察。

①午前中，橋浦診療所。診察は総勢14名で②午後「小室地区」８名の往診。

あった。震災後でも土，日は少ないのか？

「高齢者福祉支援センターはまぎく」②午後は避難所の訪問である。

で診察。

まず，
「小室」地区を訪問した。

自宅で診察を待つ患者さんに看護師さ同地区で我々が処方した薬剤配布が適んが素早く血糖を測定（図11）。重篤な切に行われていないことが判明した。特糖尿病患者にも適切な処置を行うことがに弁置換を２度行った女性患者に重要なできた。帰り道森田先生がどうしても写薬剤が届いていないことが判明した。危真に収めたいといっていた写真撮影（図険な状態に陥る可能性もあることから，

12）。

我々の手で直接患者さんに届けることを③18時：全体ミーティングに参加。

決定。避難所でおおよその住所を確認。
原口君と清家君が患者さん宅を訪問。無事薬剤を手渡すことができた。
次の訪問避難所は「にっこりサンパーク」に隣接する避難所（北上中学内仮設住宅）（約160名）（図13）である。３名の診察の後，表情の強張った男性が診察場に訪れた。
59歳男性：表情は非常に強張っているが，身なり風体は紳士然とした男性が，“降圧剤が明日で切れるので処方をお願いします”と受診し（図11） 自宅で診察を受ける患者さんの血糖を測定する久米、兵頭両看護師

た。降圧剤はディオバン（80㎎）とラシックス（20㎎）を内服中，血圧値は192 ／ 120，心拍数は85 ／分，聴診所見はII音が有響性（大動脈弁閉鎖不全症が合併の可能性大）であった。現（図12） 破 壊された消防自動車を撮影す
る森田医師（図13）「にっこりサンパーク」に隣接す

る避難所内風景南予医誌

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濱田：なんよだより状薬での十分な降圧は無理と判断，アダラートては診療所の皆さんはじめ了解は取れ

ＣＲ（20㎎）を追加処方した。重症高血圧であているとききましたが，テレビ局の取り，明日橋浦診療所を受診するよう説明した。

材は患者のプライバシーに深く関与し“先生，私も受診したいのですが，明日は議会

ますが，この点はどうなっているの？”の出席のため診療所へはいけません。
”とのこ“その点については（患者の了解），テレと。本日の活動報告を行うために，「にっこりサビクルーが患者に説明し，了解を取る

ンパーク」に入ったとき，先の患者に遭遇。彼ように伝えてあります。
”“原口君，
素晴らしい。大したもんやなー。

が当施設の責任者であることが判明した。先ほど行った処方は何時患者の手元に届くのかを保ロジとしてプロ中のプロやなー。
”

健師に尋ねたところ，早くて明日の夕方とのこ（原口君終始ニコニコ）。

とであった。清家君に，“今持ち合わせの降圧

橋浦診療所につくとテレビ愛媛の二人

剤の中にカルシウム拮抗薬はありますか？”とは到着済。我々が車を降りるところからたずねたところ，“アダラートＣＲ（40㎎）がビデオをまわしたい，との希望で取材開あります，とのこと。患者さんに，この薬（CR始。

40㎎）を今直ぐに内服，明日の朝も他の薬剤と②橋浦診療所

一緒に内服して下さいと説明した。降圧が得られ患者さんの表情は一気に明るくなった。ここ

診療所での当院メンバーの仕事振りがテレビカメラに写されていく。

では多くの人々が日夜詰めて頑張っている。

29名の患者を診察。嬉しいことに，今③18時からのミーティング（石巻赤十字病日は避難所あるいは自宅で診察し気になった４名の患者さんも受診してくれて院） 特記すべき事項なし。

いた。
Ｓ．Ｓ．82歳女性：自宅を避難所として開放

５月23日㈪（第５日目）①テレビ愛媛の取材していた女性。多数の降圧薬を内服中。聴診所

今日はテレビ愛媛が「チーム宇和島」

見も正常ではなかったため，診療所の受診を勧の取材をするとのことで我々のクルーもめた。当日受診時の血圧には異常はなく心電図

少し緊張気味。診療所に向かう車の中にも異常は認められなかった。

で我々チームの窓口になっている原口君

Ｅ．Ｍ．65歳男性：上記患者と同じ避難所にに，“君が昨晩食事をしているときテレいた高血圧患者。重症高血圧に特有の聴診所

ビ愛媛の人が僕に少し話しを聞くと言っ見を有していたため当診療所受診を勧めた。当ていたけど，どんなことを聞くと言って院受診時の血圧も高く，心電図ではＶ５，Ｖ６

いましたか？”と私。

の陰性Ｔ波を認め重症高血圧に一致する所見で“簡単なことだと言っていました。例えあった。一剤降圧薬を追加，出来れば塩分の減ば何日にこちらに到着し，いつから活少を説明した。
“同級生が脳出血で石巻日赤に入動を始めたかとか……”院中。私もしっかり薬をのんで頑張ります。
”“あ，そう，わかりました（そんなしょう

Ａ．Ｙ．74歳女性：実兄宅にいる患者。数年もないことを聞くかなー？）
。
”
“ところ

前に脳出血を起こし降圧の状態もはっきりしなで原口君，この診療所での取材についいとのこと。自宅での診察時血圧はたいしたこ

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012

－65－

図
避

つのでしょうか？”とはなかったが，念のため当診療所の受診をすすめていた。しかし，当院受診の足が無く受診“これはわかりません。我々が支援として活は無理とのことであったが，実兄の運転する車動を開始したのは北上地区のみです。そで来院した。左側の不全麻痺，病的反射が残っの他の地域の現状はテレビでしか確認でているが，聴診所見に異常はなく，心電図にもきておりません。従って今回の震災が総異常を認めなかった。現在の薬剤で十分血圧は括されてからそれぞれの地域にあわせてコントロールされていること，肉体的にも明ら考えていかねばならないと思っています。

かな異常のないことを説明した。非常に安心し

ただし，石巻赤十字病院で執り行っていたとの御礼をいただいた。

る一箇所にセンター方式を取ることの重Ｙ．Ｓ．82歳：A.Y.さんの実兄。現在自覚症

要性は認識いたしました。もう一点重要状はないが，高血圧，糖尿病を合併しており冠な点に気がつきました。今回のように災

動脈形成術を受けていることが判明。今回の震害があまりにも大きいと医療チームの力は

災後薬剤の内服が不定期であり，特に冠動脈形

強力とは言い難い。我々の支援を実行で成術後に必須の薬剤を内服していなかった。
しっきるよう縁の下の力持ちの役割を担ってく

かり内服しないと再発の可能性があることを説れている自衛隊の重要性が認識できまし

明した。

た。
”

③テレビ愛媛からのインタビュー③昼食後個人宅の診療

外来診察終了後テレビ愛媛から矢継ぎ

橋浦診療所から徒歩数分の地の個人宅

早に幾つか質問がなされた（原口君の内を訪問した。テレビ愛媛は既に患者さん，

容とは全く異なる）。

その家族からの取材の了承を得ていた。

（i） “先 生，こちらでの診察はやはり特別な歩きながらの取材である。マイクは森田
君につけて貰った。数箇所の褥瘡に対しものがありますか？“(ii)“ありません。宇和島でも一生懸命診察

久米，兵頭両看護師のあざやかな処置がを行っていますのでこちらでも宇和島行われた。森田君が患者本人に褥瘡予防と同じように一生懸命行うのみです。
”の秘策について説明。

“こ ちらでの診 察 はどの辺に 注 意して④自衛隊，警察官，消防署員等の活動
我々が北上地区の支援活動にはいり各行っているでしょうか？”

(iii)

(iv)

“肉 体的な障害の診察を行うことを通じ避難所の診察に車で走る道すがら最も目て出来れば心のケアに繋がればよいとに付くのは自衛隊員の活動である(図14）。

おもっています。
”

壊れた道の応急処置を黙々と行っている“震 災，津波の影響を受けた方々の病気隊員，また北上川沿いの道路の陸地側にの内容に特徴はあるでしょうか？”

ある幅数メートルの水路にあるゴミを起“特に循環器系疾患の増悪や新たな循環重機で丁寧に手前側に取り寄せている何

器系疾患の出現が考えられます。特に名もの隊員がいる。23日朝，多数のパ

高血圧の増悪が著しいと思います。
”

トカーが走り我々も少し緊張した。パト“今回の医療支援に参加したことが愛媛

カーは北上地区の被災本部のある「にっに震災がおきた時にどのように役に立こりサンパーク」へいたる上り口にある

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012－66－

濱田：なんよだより

５月24日㈫（第６日目，実質最終日）①リーダー会「にっこりサンパーク」では市役所，
警察，消防署，自衛隊，各避難所のリー
ダー，二人の保健師，診療所の３人の看護師さん等が集まって北上地区復興の相談のため週２回リーダー会が開かれている（図16）。この日，我々もこのリーダー（図14） 忙 しく行きかう自衛隊の災害派遣トラック会に出席し５月23日の石巻日赤でのミー
ティングの結果を説明した。①５月29日

広場に集結していた。そこには多くのパから我々が担当している11地区と10地区

トカーとともに数十名の人々が整列してが統一され，愛媛県チームが10，11地区

いた。粗大ゴミが取り除かれた川の中のを担当することになる。従って11地区は遺体捜索の開始のためであった（図15）。

橋浦診療所での診療が主体とならざるを自衛隊の起重機による慎重なゴミ処理は得ないこと。②各地域の診療体制も徐々遺体を傷つけないためのものであった。

に復活してきており，我々の医療支援体

一人でも多くの遺体発見に繋がることを制も現実的には軽減されてきている。11

念じた。

地区は診療の中心をこれまで以上に橋浦診療所を中心に行い，避難所の方々の自立をさらに促し，診療所への足の確保に
リーダーの方々の一層の援助をお願いしたい，旨を述べた。しかし，11地区の保健師さんは11地区と10地区の統合の事実を知らず早急に10地区と連絡を取るとのことであった。

（図15） 水路の遺体捜索を行う救助隊員⑤全体ミーティング
石巻地区の救護支援について徐々に避難所における診療を地元の病院，診療所中心に行うことが確認された。５月29日
から我々が担当している11地区と10地区が統一され，愛媛チームで両地区を担当することの説明があった。
南予医誌（図16）「にっこりサンパーク」で週２回開かれるリーダー会風景

Vol.13 No. １ 2012－67－

②橋浦診療所

石巻市内の現状の視察に向かった。北上

本日の診療所の患者は総勢19名であっ地区は自衛隊による整備が進んだためもた。多くの患者さんから，“お医者さんあるが（一部崩壊した建物の残っているからこんな説明を受けたのは初めてでものはあるが），どちらかと言えば全体的す。本当に安心できました”との言葉をには何も残っていない状況である。これ

いただきました。また，診療所の看護師に対し石巻地区は異臭（腐った臭い）がさんたちからは，“患者さんへの説明を強く，壊れた家，建物の中に車，船が突っ

私たちも一緒に聞いていました。信頼の込んでいる状態が多く残っており（図置けるやさしい先生で本当にありがとう18）平地に戻すには相当時間がかかる感ございました”と過分の御礼をいただきじである。市立石巻病院は遠くからではました。最後に診療所の看護師さん達

建物が残っているのみであった（図19）。

と写真をとり，またそれぞれから今回の何層にも重ねられた車の残骸，海岸近く

震災の経験について話を伺う機会があった。当診療所の医師（只野光一先生）は６㎞ほど離れた追分温泉にまで避難したが，脳梗塞を発症現在療養中である。保
健師さん２名，看護師さん３名はほとん
どの方が震災による大きな災害を受けていた。中には家が流され親戚の家からここに通ってこられている方もおられる。
③午後

石巻市街

「にっこりサンパーク」にて二人の保（図18） 石巻市内の災害現場風景

健師さん（図17）と自衛隊中隊長に離任挨拶。18時からのミーティング，次の担
当病院である市立八幡浜総合病院との打
ち合わせまでに多くの時間があるため，

石巻市立病院（図19） 災
 害現場の中に立つ石巻市立病院の石巻の町の復興は長時間を要すると思われる。自衛隊あるいは大型トラックが（図17） 二 人の保健師さん（左の２名）と討議する「チーム宇和島」メンバー
南予医誌

ほこりを舞い上げながら行き来をくりかえしている。町の色は全体が「ほこり色Vol.13 No. １ 2012－68－

濱田：なんよだより（％）
50

受診患者疾患内訳（橋浦診療所）

40

その他
急性上気道炎 ２％
頻尿２
痛風２
アレルギー ２
帯状疱疹
１
心房細動
１
心房細動
胃潰瘍
１

30
20
10
0

（AP & OMI =狭心症＆陳急性心筋梗塞）（図20）「橋浦診療所」受診患者約100名の疾患内訳のフィルター」を通して見ている感じでかったが），我々のチームはゆっくり温ある。

泉にでも浸かってください，とのことで

石巻日赤にとって返し最後のミーティ

山形空港からほんの僅かの距離である天ングに出席。市立八幡浜総合病院のスタッ

童市（将棋の駒つくりで有名）に一泊す

フに申し送りを行った。医師１名（31歳

ることになった。登米から天童市にいた

整形外科），看護師２名，事務１名である。

る高速道路の両脇は田植え，あるいはこ（図20）は今回我々「チーム宇和島」

れから田植えの準備でいかにものどかな

が橋浦診療所で診察した約100名の患者景色であった。また両側の山々の多くはさんの疾患内訳を示したものである。圧

雪をかむっており東北ならではと思われ倒的に循環器疾患，特に高血圧症の頻度た。山形空港でレンタカーを返却。今回が高かった。多くの患者で心電図を記録の全工程の走行距離は962㎞（森田，原

し市立宇和島病院と変わらぬ治療ができ

口，濱田車）（975㎞：清家，久米，兵頭車）

たことは幸いであった。

であった。

５月25日㈬（第７日目，天童市散策）

５月26日㈭（第８日目，松山へ）

本日宇和島に帰省可能であったが，第我々のホテルからは余り高い山には見一次の支援チームが非常に疲れたとのえず，また非常になだらかにかかわらずことであったため（私は大した疲れもな

頂上が雪をかむった山を眺めることがで

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012－69－

III．おわりに
今回私は当院の他の５名と一緒に震災後ほぼ２ヵ月の被災地で医療支援の一環のお手伝いをすることができた。
「チーム宇和島」として私の描いた支援のお手伝いができたと思っている。今回の経験をもとに私の考えている災害に対する組織のあり方に月山ついて記載したい。

（図21） 山形空港からみた月山①マニュアルあるいは前例について
きた（図21）。空港に向かうタクシーのマニュアルを守りさえすれば良いとす

中からもその山がよく見えることから，る考えは今回のような予測を超えた事態“運転手さん，あのなだらかな形の雪をかむったでは全く意味をなさない。前例に捉われ山の名前はなんと言うのですか？”と。尋ねた。

た行動も役に立たない。マニュアルを遵“ああ，あれは月の山，月山ですよ。
”

守した組織の被害が甚大であったことは“小説の山とイメージが全然ちがいますねー。
”

このことをよく示している。当院の日常“中島敦先生の小説ですよねー。こちらからはなの運営にもマニュアルの遵守は最低限だらかですが，向こう側からみた月山は厳しいの行動規範であることを個々が肝に銘じ

山ですよ。
”

個々の知恵の活用にこそ意を注がねばな

湯殿山，羽黒山と合わせ出羽三山と呼らない。緊急の場に遭遇したとき我々はばれる月山。今回の震災で被害を受けた如何に行動しなければならないかを各人

東北，関東の１日でも早い復興と一刻もが考え，また所属する組織ごとにも考え早い不明者の発見を祈りながら機上の客ながら日々の生活を送ることの重要さをとなった。今回の支援活動で私は生きて思い知らねばならないと思う。

いることの幸せ，普通の生活が出来るこ②支援活動のあり方についてとの幸せをひしひしと感じている。帰り

当院は災害拠点病院であるが，今回実の飛行機便は，施した災害医療派遣参加希望者は全医師

JAL1254山形（11：00）→東京，の中で僅か６名であった。希望しなかっJAL1465東京（13：05）→松山

た理由には色々あると思います。テレビ

松山空港からは岩村さん，椙山さん運に映しだされる映像から災害現場は想像転の車で宇和島をめざし，夕方市立宇和

されるところですが，想像力の低い人は

島病院に到着。はからずも非常に大勢のそこへ出かけることを危険と判断してし職員の出迎えを受けた。私としては当たまうのでしょうか？また，組織の指導者

り前のことを行っただけと思っているのは自分の意図する点を部下に理解させる

で，人知れず翌日の任務につければ最高にはまず自分がやって見せること，そしであった。

て意図する流れを作っていく事が重要と思う。福井大学医学部の「寺沢秀一」教南予医誌

Vol.13 No. １ 2012－70－

濱田：なんよだより

授は福島第一原発事故直後の３月13日に最後になりましたが「チーム宇和島」

福島に入った（朝日新聞2011/11/19）との不在をカバーしていただきました病院

記載されています。ここの教室員は続々の皆様，特に「チーム宇和島」の業務遂

その後に続いています。百の言葉より一行に万全のバックアップを頂きました総つの行動が重要，ということでしょう。

務管理課の皆様に厚く御礼申し上げます。

更に，災害地へ手伝いに行くことは特別なことではなく現在行っている業務を別

参考文献の地域で行うことだというくらいの心構

１） 朝日新聞 be on Saturday

えが必要ではないかと思います。彼の地で最高の仕事ができるチームを形成し，2011年11月19日
２） 朝日新聞 ４ページ 2012年３月11日

人知れず出発し人知れず帰還，翌日から

３） ＥＢＣスーパーニュ－ス

本来の業務に復帰する，これが最高のお手伝いと考えます。

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012－71－

2011年６月１日

定年を迎える竹林

勝

市立宇和島病院久
臨床検査科

定年を迎える。40年近くを検査技師と就職時に試験はなく，面接だけだった。

いう仕事に就いてきた。かなり長い期間の院長の「２，３年で帰ることはないでしょように思えるが，マイペースでやって来た

うね」と言う質問に「どうでしょう」と答

自分にとってはそれほどでもない。つい昨

えたが，そのままずっとここに残るとは当日のように思い出せる事も多々ある。今回

時思ってもいなかった。

たまたま原稿依頼があり，若い頃を振り
昭和47年４月１日，この日が初出勤で返って見ることにした。

ある。当時の病院規模は（表１）の通り。
高校を卒業後，愛媛県立衛生検査技師養２階玄関で靴を脱いで受付の人に渡すと，成所に入った。人並みに進学で悩んでいる

木札をもらった。土足厳禁である。スリッ

とき，学校の図書館で何気なく見ていた本パに履き替え３階に上がると，検査科がすで初めて知った。何故か惹かれるように全ぐ見つかった。当時は現在のようにオリエ

くノーマークのこの道に入っていった。今ンテーションはなく，初日からすぐ仕事を振り返っても不思議である。

始めた。と言っても，のんびりしたものだっ２年目の夏，当時の市立病院の技師長かたが……。

ら病院を見に来ないかと誘われ，宇和島に今に続く当直業務もこの日から始まっ来た。病院屋上でこれからの検査を語り，た。宮下の病院住宅に住む独身男性技師２

またなぜか控室に集まっていた皆さんに紹人に呼び出しが集中し入院する事態とな介された。この頃は今と違って就職先は多り，技師全員で当直体制を検討し，医局とく，決めかねている時，衛生研究所の先生

相談して測定項目を決定したと聞いた（表から「細菌検査をやりたいなら宇和島で２２）。測定法はともかく現在とほとんど変年位勉強して来い」の一言で決心した。

わりない検査項目に驚かされる。その当直
初日は全く検査依頼がなく，当直日誌は受稿日

平成24年１月20日

真っ白だった。今ではとても考えられない

受理日

平成24年１月20日

ことでよく覚えている。

連絡先〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町1-1

検査科の人員構成は技師14名，技術員

市立宇和島病院 臨床検査科 竹林 勝久

７名，洗浄員１名。この２年で７名の増員，

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−72−

竹林：なんよだより（表1）当時の市立宇和島病院規模
総病床数

500床（結核病床 120含）

診療科

内科・外科・婦人科・泌尿器科・皮膚科・小児科
整形外科・耳鼻科・歯科・眼科

医師数
ベッド利用率23名
816.7人120％

検査科職員数検査技師

１日平均外来患者数

14名（男６、女８）
7名
1名

技 術 員
労 務 員

（表２）宿日直スタート時の検査項目・測定法
検

査

項

目

測

定

法

検尿

糖、蛋白、ウロビリノーゲン、沈渣

検便

潜血

検血

Ｈｔ、Ｈｂ、ＷＢＣ、（ＲＢＣ）

血液型

ＡＢＯ式、Ｒｈ式

クロスマッチ

スライド法

出血素因

出血時間、プロトロンビン時間

髄液

糖、蛋白、細胞数、パンディ

心電図
ガス分析

ＰＨ、ＰＣＯ２、ＰＯ２（ＩＬメーター）

Ｎａ・Ｋ

日立205炎光光度計

ＣＬ

滴定法

ＢＵＮ

ユニグラフ法血糖デキストロスティックス法

ＧＯＴ・ＧＰＴ

モノテスト（ギルホード比色計）

血清蛋白

日立蛋白計

総ビリルビン

Ｂ・Ｈメーター（ベビーのみ）

アミラーゼ

アミラーゼテスト

アンモニア

化学検査担当者のみ実施（他は検体処理のみ）

妊娠反応

ゴナビス・スライド法

その他

以上の項目以外でも、担当者の専門分野で緊急の場合は実施

とても若くフレッシュな検査室であった。

任の人がいた。クロム硫酸などで白衣は穴すべてが用手法のこの時代は，ピペット，

だらけのボロボロ，染色液で汚れ放題，こビーカー，試験管など洗い物が多く洗浄専れが当時のやり手技師のファッションだっ南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−73−

た。担当した細菌室は，技師３名，技術員

医師も１人ずつ独立して旅立った。自分自２名と今より充実していた。同室の血清・身もこれからどうすべきか悩んだが，結局輸血担当は１名で，細菌室１人がたまに手

ここで検査技師をやって行く道を選択した。

伝っていた。当時は何でも手作りで，梅毒検査に使う脱繊維血も病院が委託していた

気分一新３年目からは血液検査を希望し農家まで行き，やせ衰えた羊から採血した。

た。窓からお城が正面に見える３階にその培地もほとんど手作りだった。結核病棟が部屋はあった。出血時間の検査に来る患者

120床あり，患者も多く，チールネルゼン

さんに「ここは最高の景色ですね。」と，染色，鏡検，培養，耐性検査は細菌室の主よく言われた。２年間血液検査を担当した

要検査だった。

が，さすがにメランジュールで採取後，鏡昭和45年に法改正があり，臨床検査技検でカウントする時代は終わっていて，半師が誕生する事になる。先輩の皆さんは，自動の血球カウンターがあった。血小板検

長い期間講習会に参加（宇和島でも開催）査は当然用手法で，低速遠心後，血小板層し，翌年８月に１回目の試験が実施され県をカウントする方法で，本当にバラツク検下ほとんどの技師が合格した。自分たち同査だった。

期生は，免許取得の為の指定講習会が大阪

この頃オーディオブームで，医師達は外であり，10日間缶詰状態で勉強した。翌

国製の高価なセットを購入しており，聴き年国試があり臨床検査技師の免許をもらっに行くといろんな薀蓄を聞かされた。ＬＰ

たが，給料は少し上がったと思うが，仕事

レコード（現在ならＣＤか）も今のようにに変化はなかった。国立松山病院（現四国

ネット通販で外国盤を手軽に安く購入でき

がんセンター）の技師長などは，「これかる時代ではなく，一枚買うにも大変な時代

らは個人で検査所が開業できる」と準備をだった。その頃，耳鼻科に新しい先生が赴していた。愛媛でも個人の小さな検査所が任してきた。前任に比べ優しそうな感じのできたが，あっという間に大手検査セン

人で何かと気が合った。ワインが好きでクターに吸収されていった。

ラシック音楽をよく聴いていたが，自然にその影響を受けた。先生が中古のフォルク寝泊りした宮下の病院住宅は築４年くらスワーゲンを買ってからは車でよく出かけ

いでまだ新しかった。１，２階は妻帯者用た。春は長崎方面，夏は信州上高地，冬は（医師もいた），３階が独身寮になっていた。

大山スキー場と近場も含めよく出かけた。

手前の３階には，同時に入った京大卒４人

後の自分の生きかたを振り返る時，何かにの若い内科医師がいた。皆さん非常に個性つけ一番大きな感化を受けた人である。現的で，色々なことを教わった。のちに教授

在はずっと勤めた久留米大の耳鼻科教授をになった人もいる。この頃一番困ったのが退官し，大阪枚方で生活をしておられる。

休日の食事である。周辺は畑ばかりで食堂
２年間血液検査を担当した後，まだ自動や喫茶店はなく，もちろん当時の事，コン化される前で今がチャンスと臨床化学検査

ビニなど全くなかったのだ。
２年があっという間に過ぎた。４人組の南予医誌を希望した。周囲から反対する声もあった

Vol.13 No. １ 2012−74−

竹林：なんよだよりが，少し無理をさせてもらった。ある程度ナンスが大変だった。

仕事が理解できたころ臨床化学分析談話会

昭和62年，世界的に売れた日立736-20に参加した。信州蓼科の慶応大学施設で３を購入する。電解質を含むほとんどの検査

日間，朝，昼，晩と一日中勉強した。大を自動化することが出来た。購入前，電解学，大病院，研究所，大手機器メーカーの質検査の電極の安定性に不安もあったが，技術者等が集まっていた。これから臨床化

意外と精度はよかった。他の項目は試薬も学検査は変わっていくぞと言う熱い空気に酵素法で安定したものになり，短時間のう包まれていた。その翌年広島で開催されたちに膨大な検査結果が得られた。コンピュ

中・四国臨床検査学会の臨床化学検査シン−タも大型化し，精度管理も格段に向上しポジュームでは「酵素測定の現状と問題点」

た。

と言うテーマが取り上げられ，シンポジス

ただ昭和56年頃から検査の包括化，保トとしてＣＰＫ測定について発表した。こ

険点数のまるめが始まり，度重なる医療法の事は，その後20年余り臨床化学検査を改正により検査科は非生産性部門に移行しずっと担当する基礎となった。若輩者を指つつあり，臨床検査も厳しい時代を迎える

名された愛大付属病院技師長（のち国立循ことになる。
そうした中，今から10数年前，検査科

環器病センター技師長）に感謝したい。
その後の臨床化学検査の自動化・システに新しい波がやってきた。それまでは検体

ム化は目を見張るものがある。当院の検査検査中心の人員配置で動いてきたが，ＭＲ科で主なものを見てみると，まずアボット

Ｉ検査，エコー検査という臨床と直結する社（現ダイナボット社）のＡＢＡ100から分野を検査科で担当してもらいたいという始まる。１項目ずつ自動測定するタイプでものであった。検体検査の質を落とさず新

項目ごとに洗浄，試薬交換をした。その後

分野の検査を導入することはかなり大変な

ＡＢＡ200へバージョンアップされたもの

事で，検査科始まって以来の大改革である。

を含め３台稼動で対応した。当然検査デー

ＭＲＩと心エコーでローテーションの目途

タはすべて手書きの時代であった。この頃が付いた時，自分自身は何が出来るか考え，までは検査の保険点数が今では想像出来な

すでに50歳目前であったが，腹部エコー

いほど高額であり，また出来高払いに近くを立ち上げてみようと決意した。それまで臨床検査にとっては黄金時代であった。検医師だけの分野で検査技師がどれだけやれ

査科は病院収入に大きく貢献できた時代

るか不安であったが，やさしくも厳しい先だった。

生達に支えられ数年後には認定超音波士の昭和56年，島津が初めて発売した自動免許を得て何とか独り立ちできた。新分野

分析器ＣＬ12を購入，検査科にとって本についても各担当者が良く頑張り検査技師

格的な自動化の始まりであった。試薬用冷でもやれるんだと言う一定の評価は得られ蔵庫を備えた12項目自動測定が可能なタたと思う。

イプである。これは当時優れものであった
が，試薬に強酸，強アルカリが多く使用さ今バッハの宗教曲を聴きながら過去を静れ，試薬シリンダーが溶けて毎日のメンテ

かに振り返る時，先輩技師たちの偉大さを

南予医誌

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つくづく感じる。至るところで偉そうなこを目指し，臨床側のニーズに答えられる柔とを言って来た自分が恥ずかしい。それで軟な検査体制こそこれから目指すべき方向も先輩から引き継いだレールの上を何とかではないかと考える。

脱線せず走行することが出来たと思う。た検査科に今年初めて４年制大学を卒業しだこれからは医療経済上の制約から，可能た技師が２名入ってきたが，彼女たちが定な限り検体部門を合理化し，臨床側からの年を迎える40年後の検査科はどうなって要望の高い生理機能検査の充実を図る必要いるのだろうか。

がある。今まで以上の「開かれた検査室」

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−76−

医学優秀論文宇和島賞（Uwajima award）募集要領（目的）

市立宇和島病院で勤務する卒後５年目までの医師について、在職期間内に発表した論文に対し「医学優秀論文宇和島賞（Uwajima award）」として表彰を行い、その功績を称えると共に、当院における若手医師の学術研究活動の充実を図ることを目的とする。

（募集の内容）１．医師免許取得後６年未満の医師が発表した論文を募集する。
２．当院在職期間中に当院症例を基に過去１年間に発表した論文（１月末日までに掲載
決定（accept）されたもの）を対象とする。

（応募の方法）自薦、他薦は問わないものとする。

（選定方法）
１．応募された論文は、医学優秀論文宇和島賞選定委員会において選定を行い、決定する。
２．選定論文は最大２編とする。

（応募の懸賞）
賞状及び５万円分の図書カードとする。

（懸賞の贈呈）医学優秀論文宇和島賞に入賞した者については、宇和島市病院事業管理者より懸賞の贈呈式を行い、贈呈式会場において受賞論文を発表するものとする。

（管轄委員会）
本事業の管轄委員会は「臨床研修プログラム検討委員会」とし、事業内容の変更等が生じる場合、委員会時に審議するものとする。

南予医誌

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歴代宇和島賞受賞論文
第１回

宇和島賞（2008年）

１. 東晴彦、濱田希臣、久保田典夫、青野潤、稲葉真二、池田俊太郎、渡邊浩毅：気管支喘息治療中に発症した心不全の治療にシベンゾリンが有効であった肥大型閉塞性心筋症の１例． 心臓 2006; 38: 813-817.
２. 清水大樹、宮内省蔵、井上仁、岩川和秀：糖尿病にガス産生を伴うFournier s gangreneを合併した１例． 愛媛医学 2007; 26: 70-73.

第２回

宇和島賞（2009年）

１．田村圭、清地秀典、岩川和秀、佐藤創、飯森俊介、三好麻衣子、山本幸司、 古手川洋志、
高井昭洋、岡田憲三、坂尾寿彦、梶原伸介：術前診断に苦慮した巨大腹部腫瘍の１例．
南予医誌 2008; 9: 72-79.
２．堀口愛、池田俊太郎、山根健一、泉直樹、大島弘世、石橋堅、大島清孝、 濱田希臣：
失神を契機に発見された高齢者未破裂バルサルバ洞動脈瘤の１例．
老年医学雑誌 2009; 46: 259-263.

第３回

宇和島賞（2010年）

１．谷坂優樹、岩川和秀、佐藤創、松本毅、壷内栄治、田中良憲、清家裕貴、市川幹郎、
中西護：術前に確定診断し、腹腔鏡補助下切除した早期虫垂癌の１例． Gastroenterological Endoscopy 2009; 51: 1714-1719.
２．村上慎一郎、岩川和秀、山本幸司、清地秀典、梶原伸介：皮膚進展を伴った肛門部
黒色腫の１例． 愛媛医学 2009; 28: 206-210.

第４回

宇和島賞（2011年３月授賞）

１．上野義智、清地秀典、岩川和秀、三好麻衣子、田村圭、山下美智子、石田直樹、伊藤英太郎、今井良典、山本幸司、岡田憲三、梶原伸介、坂尾寿彦：上部消化管穿孔で発見された胃悪性リンパ腫の１例．南予医誌 2010; 11: 75-80.
２．川上剛史、藤澤徹、斎藤和幸、森岡慶一：口腔内出血を契機に診断されたビタミン
Ｋ欠乏症の１例．日本口腔外科学会雑誌 2010; 56: 199-202.

第５回

宇和島賞（2012年３月授賞）

１．岡本典子、寺岡裕貴、宮内省蔵、江口透、堀川慶一、池田祐一、金子政彦：SIADHとの鑑別に苦慮した高齢者鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症（MRHE）と考えられた１例．愛媛医学 2011;30:49-54．
２．水本哲也、清地秀典、上野義智、田村圭、松村優、石田直樹、伊藤英太郎、今井良典、中村太郎、岡田憲三、梶原伸介：巨大肝血管腫の１切除例．南予医学雑誌
2011;12:117-123
注）前号（第12巻第１号）に掲載された第１回受賞論文のうち、清水大樹論文は上記論文の誤りでした。ここにお詫びして訂正致します。（南予医学雑誌編集部）

南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−78−

「南予医学雑誌」投稿規定
１．本誌は、臨床医学に関連する原稿で未発表の臨床研究あるいは症例報告を受け付けます。他
誌に発表されたもの、投稿中のものはご遠慮ください。また、「なんよだより」としてエッセイを受け付けます。原稿の採否は編集委員会が決定します。その際、編集方針に従って原稿の加筆、削除、訂正等をお願いすることがあります。著者校正は原則として１回行いますが、共著の場合は筆頭著者に校正を依頼します。
２．原稿について
１）原稿（図、表、写真を含む）は、正１部、副１部（写真についてはすべて同質のもの）を
CD-R, USBメモリーなど汎用の電子媒体と一緒にお送りください。
２）原稿はワードプロセッサーを用いてA ４判に印字し、構成は、表紙…要旨…本文…（謝辞）…参考文献…図表…図の説明文…英文抄録 の順にまとめてください。
また、本文は内容が研究論文か症例報告かによって、以下の形式にまとめてください。
研究論文：序言…対象および方法…結果…考察
症例報告：序言…症例…（病理解剖所見）…考察
３）表紙には論文表題、10字前後の略題、著者の姓名、所属、職名、郵便用宛名を明記してください。また右肩に希望別刷り部数を赤字で記入してください。
４）要旨は、それだけで論文の本質的な内容が解るように、独立した原稿用紙に300字以内でまとめてください。要旨の後に、キーワードを５個以内で付加のこと。
要旨と同内容の英文抄録には、タイトルと著者の所属も英語で記載してください。
５）本文は、20字×20行の400字詰め横書き原稿用紙に20枚以内、図表を併せて６点以内とし、超過分については実費を請求します。
なお、外国人名や和訳しにくい用語のほかはできるだけ日本語表記とし、度量衡の単位は㎜,㎝, m, ㎖, ㎗, μg, ㎎, ㎏, ℃等と記載してください。
６）図、表、写真は本文原稿に貼り付けないで、必ず一枚ずつ別紙に貼り付けてください。写真は手札以上の大きさで、天地を裏に明記し、写真も図として番号をつけること。原色刷りをご希望の際は実費を請求します。また、図表の挿入箇所を本文原稿用紙の欄外に赤字で記入してください。図のタイトルと説明文は独立したページに記載してください。表はタイト
ルを表の上に、説明文は表の下にまとめてください。表には縦線を入れず、上縁と下縁を含め数本の横線のみでまとめてください。
７）文献は、主要なもののみ20点以内に限ります。著者4名以上の場合は、 ……，他 、 ……,
et al. としてください。文献の引用番号は本文の引用順とし、本文中の引用箇所には必ず右肩に番号を付してください。
文献の書き方（実例）…）Hollister DW, Godfrey M, Sakai LY, et al. : Immunohistologic abnormalities of the microfibrillar
fiber system in the Marfan syndrome. New Engl J Med 1990; 323: 152−159.
…）奥野晃正，中山久美子，滝本昌俊，他：数式モデルを用いたTRH投与後の血漿TSH動態解析．
日本内分泌会誌 1977; 53: 1202−1210.
…）Dodson WE. Pharmacology and therapeutics of epilepsy in childhood. In: Klawans HL, ed.
Clinical neuropharmacology. Vol. 4. Raven Press, New York, 1979: pp1−29.
…）金井好克：腎特異有機溶質トランスポーターの構造と機能．Annual Review 腎臓1995，
中外医学社，東京，1995：pp91−100．
８）原稿作成にあたっては、内容の倫理性に十分配慮してください。すなわち、人体について
はヘルシンキ宣言を遵守し、内容に応じてインフォームド・コンセントを明記すること。当該研究が各施設内の倫理委員会の承認のもとに行われたことを明記することなどです。
なお、個人情報保護の観点から、情報の表記・管理には特に注意を払ってください。
３．別刷りについて：掲載論文には別刷り30部および掲載誌１部を無料進呈します。それ以上の別刷り希望の際は、30部を越える分の実費を請求します。
４．原稿送付先：〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町１−１
市立宇和島病院内 南予医学雑誌編集事務局
相原 隆一
TEL : 0895-25-1111
FAX : 0895-25-5334（平成23年３月改訂）
南予医誌

Vol.13 No. １ 2012−79−

編 集 後 記
2012年はオリンピックイヤーで、ロンドンにおいて「がんばろう！日本」が見られました。競泳陣の活躍、昨年に続き実力を発揮した なでしこジャパン 、最後の1秒で魅せたフェンシングなど、盛り上がった夏でしたが、わずか３ヵ月前の出来事とは思えないくらいの勢いで記憶の彼方に消えていこうとしています。理由のひとつはオリンピックとリンクするように竹島と尖閣諸島の領土問題が浮上したことでしょう。オバマの続投が決まったア
メリカ、共産党内の権力闘争が見え隠れする中国の２大国の狭間で我が国の行く末はどうなっていくのか？強いリーダーシップが待ち望まれています。
一方、医学界では何といってもiPS細胞でノーベル賞を受賞した山中伸弥教授でしょう。

50歳での受賞はすばらしく、今後の発展が非常に楽しみであります。
市立宇和島病院では、４月から新しく７名の研修医を迎えました。２年目の４名とあわせ計11名の研修医体制になっています。医師のiPS細胞状態から皆さんがどのように分化発展してゆかれるのか、楽しみでもあり同時に我々の責任の重大さを感じるところでもあります。
本号では巻頭に愛媛大学肝胆膵・移植外科の藤山泰二先生から肝移植に関するご投稿をいただきました。本誌は、若手医師が論文作成のトレーニングをできる場でもあると自負しております。将来、巻頭に掲載されるような投稿ができるように研鑽を積まれることを願っています。
なんよだよりのコーナーにはDPCの話、震災救護活動の報告、長年にわたり臨床検査科を指導していただいた竹林氏（前編集委員）の随想が掲載されており、読み応えのあるコーナーとなっています。
本号は前号に比べて投稿編数がやや少なくなりましたが、次号の盛り返しに期待しつつ「がんばろう！南予」を発信し続けていきます。また、南予内外を問わず広く各地からのご投稿を常時お待ちしておりますので、よろしくお願い申し上げます。
（相原

編集委員
相原 隆一、濱田 希臣、清地 秀典、中野 威史、福井
中橋 恵子、中川 健司、五十崎俊介、藤井 文子

聡、

隆一）

南予医学雑誌
平成24年11月26日

印

刷

平成24年11月30日

発

行
原

第13巻

編

集

者：相

隆

印

刷

所：佐川印刷株式会社

１号

一

愛媛県宇和島市吉田町北小路乙19 － 2
発

行

所：市立宇和島病院生活協同組合
愛媛県宇和島市御殿町１－１
ＴＥＬ：（0895）２５－１１１１
ＦＡＸ：（0895）２５－５３３４

ISSN 1344－8536

医
学
雑
誌
第十三巻

Nov. 2012.

予Vol. 13 No. 1

南NAN-YO MEDICALJOURNAL
Perspective

第一号

Current status of liver transplantation in Japan and at Ehime University…………………………… Taiji TOHYAMA ……（１）TopicsConsciousness survey on postmortem care………………………………… Mayumi SHIRAI ……（13）Original articles
１）Two cases of pinch-off syndrome: successful non-surgical retrieval of intravasculariatrogenic foreign bodies……………………… Hiroshi KAWAZOE……（20）２）Experience with Mohs’Paste for advanced head and neck cancer……………… Takashi KITANI ……（29）３）A wasp sting to the cornea ……………………………… Shinichi OKUMA ……（35）Visual article
Foot care for diabetic foot ulcers

………………………………… Akemi MORI ……（44）Commentary from Nan-yo area

平成 二十四 年 十一 月

Nan-yo Med. J.

南予医学雑誌
第 13 巻第 １ 号

展

望
日本における肝移植と愛媛大学における生体部分肝移植の現状
愛媛大学 肝胆膵・移植外科 藤山 泰二 ……（１）
トピックス
死後の処置に対する意識調査
市立宇和島病院 看護部 白井真由巳、他 ……（13）原著
１）経皮的な手技で血管内異物除去に成功したピンチオフシンドロームの２症例
市立宇和島病院 循環器内科 川副宏、他 ……（20）２）頭頸部癌皮膚浸潤例におけるMohs軟膏の使用経験
市立宇和島病院 耳鼻いんこう科 木谷 卓史、他 ……（29）３）スズメバチによる角膜刺傷の１例
市立宇和島病院 眼科 大熊 真一、他 ……（35）
目でみる症例
内科外来におけるフットケアで皮膚潰瘍の改善がみられた事例

市立宇和島病院 看護部 森
明美、他 ……（44）
研修報告
がん研究会有明病院乳腺科 研修報告
市立宇和島病院 外科 山下美智子 ……（49）
なんよだより１）ＤＰＣ／ＰＤＰＳを開始して市立宇和島病院 診療情報管理室 谷脇 広樹 ……（53）２）東日本大震災の医療救護活動を振り返って
市立宇和島病院 麻酔科 高崎 康史 ……（57）３）東日本大震災－市立宇和島病院救護班1週間の活動報告－
市立宇和島病院 内科 濱田 希臣 ……（59）４）定年を迎える
市立宇和島病院 臨床検査科 竹林 勝久 ……（72）
医学優秀論文宇和島賞（Uwajima award）募集要領

2 0 1 2 ．11 月

南予医誌

Nan-yo Med. J.