別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY

入国管理局長殿Regional Immigration Bureau

写 真

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

To the Director General ofPursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域
Family name

3 氏 名
NameSex

男Male年

2 生年月日Nationality/Region

4 性 別

40mm×30mm

女・Given name月Year

Date of birth

3. fill in your name as
written in your passport

配偶者の有無5.+8. fill in as:6country,
Marital status
8 本国における居住地 province, city

5 出生地/ Female

Place of birth

7 職 業

Occupation

日Month有Day・Married /無Single

Home town/city

9. do not fill in address here.
携帯電話番号
University will fill this in.

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券(1)番 号Passport年(2)有効期限

Number月Year

Date of expiration

MonthPurpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｊ「文化活動」□ Ｋ 「宗教」"Professor""Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」"Artist"□ Ｍ 「投資・経営」"Intra-company Transferee""Specialist in Humanities / International Services"□ Ｎ 「技能」"Skilled Labor"□ Y 「技能実習（１号）」"Trainee""Spouse or Child of Japanese National""Researcher""Engineer"□ Ｏ 「興行」□ Ｐ 「留学」

14 滞在予定期間

Intended length of stay

16 査証申請予定地

Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴□ Ｒ「特定活動(ハ)」"Dependent""Designated Activities ( c )""Spouse or Child of Permanent Resident"□ Ｔ「定住者」"Long Term Resident"

回"Dependent of EPA"

□ Ｕ 「その他」

Port of entry

15 同伴者の有無

Accompanying persons, if any

16.fill in the location of the Japanese
Embassyor Consulate where you will
有・ 無
Yes
/ No for the visa (city name).
apply

直近の出入国歴

17. fill in the number of times
time(s)The latest entry from年

Year月Month18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
you visited Japan before and有 （具体的内容Others

13.airport in Japanwhereyou plan to有 ・ 無arrive.
Yes/ No日 からDayto19 退去強制又は出国命令による出国の有無

年Year月Month日Day

Criminal record (in Japan / overseas)） ・ 無18.・19.
) / Nomake sure to select 'yes' or 'no'the exact dates of your last
有 ・ 無visit.
Pleasefill in precisely
Departure by deportation/departureorder
Yes /toNo（上記で『有』を選択した場合）
回数 your回
直近の送還歴
avoid problems with
(Fill in the followings when the answer is "Yes")time(s) The latest departure by deportation
application.
20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Yes ( Detail:"Student"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」

13 上陸予定港

Past entry into / departure from Japan（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数"Entertainer""Designated Activities ( a/b ) "date of entry.
Your年
月 real day
日of entry Yearmay be aMonthbit laterDayor
earlier.

Date of entry□ Ｎ 「技術」"Researcher (Transferee)"□ Ｔ 「日本人の配偶者等」
Ｔ「永住者の配偶者等」
12. this is□yourestimated
12 入国予定年月日"Journalist"□ Ｎ 「研究」□ Ｎ 「特定活動（イ・ロ）」□ Ｒ 「家族滞在」"Technical Intern Training ( i )"□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｌ 「研究（転勤）」"Investor / Business Manager"□ Ｎ 「人文知識・国際業務」□ Ｑ 「研修」"Cultural Activities"

日Day年Year月Month日Day

Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続 柄氏 名

生年月日 国 籍・地 域

同居予定

勤務先・通学先

Relationship

Name

Date of birth

Intended to residewith applicant or not

Place of employment/school

20. if you have nofamily living in Japan,
fill in 'n.a.' ('notapplicable')

Nationality/Region

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No※ 20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number

Special Permanent Resident Certificate number申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用For applicant, part 2 P ("Student")

For certificate of eligibility

21 通学先 Place of study(1)名 称

21.(3) fill in telephone number of theFaculty/Graduate School you will enter (see(3)電話番号
list of administrative
officesfor numbers).
Telephone No.

Name of school(2)所在地
Address

22 修学年数 （小学校～最終学歴）

年

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

Years

23 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school(1)在籍状況
□ 卒業
□ 在学中
□ 休学中
□ 中退
Registered enrollment□ 大学院 （博士）Graduatedschool and23. fill in theInlevelDoctor□ 高等学校

Senior high school(2)学校名Name of the school

Temporary absence

Withdrawal

nameof the last schoolBachelor
MasterJunior college
youattended(or are □ その他 （□ 中学校
Junior highinschoolattending)your homeOthers(3)卒業又は卒業見込み年月日
年country.
□ 大学院 （修士）

□ 大学

□ 短期大学

Date of graduation or expected graduation□ 専門学校

College of technology）

Year

月日

MonthDay

24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）

Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language).)□ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test（２）級又は点数 Attained level or score

24・25
not necessary
to fill inOrganization and period to have received Japanese language education□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間
機関名
Organization

期間：
Period from

年

月

Year

Monthから年

toYear

月 まで

Month

□ その他
Others25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）

Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school.)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間

Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名

Organization期間：
Period from年

月Year

Monthからto年

Year

月 まで

Month

26 滞在費の支弁方法等 Method of support to pay for expenses while in Japan(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担円□ 在外経費支弁者負担
Self

Yen

Supporter living abroad□ 在日経費支弁者負担円

Supporter in JapanYen

□ その他

円

OthersYen□ 奨学金

Scholarship(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円□ 外国からの送金
Carrying from abroad

Yen（携行者携行時期

Name of the individual
carrying cash

Date and time ofcarrying cash

(3)経費支弁者 Supporter①氏 名Remittances from abroad） □ その他
Others26.（2） ① supporter must be the same person as in
the Letter of Explanation of Financial Support.
②住 所
電話番号
Address
TelephoneNo.
③ fill in profession + company name of supporter③職業 （勤務先の名称）
電話番号
precisely.
Occupation (place of employment)
Telephone No.
④ in Japanese Yen.
Name

④年 収

Annual income円

Yen円

Yen円

Yen円

Yen円

Yen

申請人等作成用 ３Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 P ("Student")

For certificate of eligibility(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is supporter living abroad or Japan.)□夫□妻Husband□父Wife□ 兄弟姉妹□母Father□ 祖父Mother□ 祖母Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 養父

Grandmother

Foster father□ 受入教育機関
Educational institution□ 養母
Foster mother□ 友人・知人
Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）Others(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship)□ 外国政府□ 日本国政府

Foreign government□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （27） □ その他 （Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation
Plans after graduation
卒業後の予定□帰 国）

Others□ 日本での進学

Return to home country

Enter school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in Japan

Others）

28 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名Name(3)住 所(2)本人との関係

28. do not fill in. UniversityRelationship with the applicant
will fill this in.

Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form
月日
do not fill in 'signature of the applicant 年YearMonthDay(representative)' and 'Date of filling in thisform'. University will fill this in.
署名すること。
注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者 Agent or other authorized person(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所

Address
Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.

Notes:
・print out all 3 'For Applicant' pages on A4 size paper
・print out each page on a separate paper (one-sided print)
・if you need to correct any information, please cross out the incorrect
text with a line. Do not use correction liquid or tape.