記入例

放射線業務従事等承認申請書

理研和光管理・他機関管理

Radiation Worker, etc. Approval Application Form

放射線 ・ Ｘ線 ・ 核燃料

国立研究開発法人 理化学研究所
和光事業所 安全管理部長 殿

新規・追加・復活・継続

提出

To the Head of Wako Safety Center, RIKEN

年

Date submitted:

所属研究室等
RIKEN affiliation

所属長氏名

月/

共用促進室
上野印
Seal

秀樹

Head of unit

担当職員所属

日/

共用促進チーム

Affiliation of person in charge

氏名Name of person in charge

米田

印
Seal

健一郎

下記の者の登録を申請します。(The applicant named below hereby requests to be registered as a radiation worker.)
対象者 (Applicant)
フリガナ
Kana

アンカン タロウ
安管 太郎

氏名Name(ID No.

)

ankan

E-mail
派遣元における所属・身分
Home Institute andtitle@

生年月日
Date of Birth
性別 Gender
理研における身分
Position in RIKENY年

D** 月 ** 日□男
✔ Male・□女 Female

内線 Extension

riken.jp

M

19 **RIBF外部利用者
4746/4747

安管大学 大学院安全研究科 博士課程*年

私は、国立研究開発法人理化学研究所の諸規程に定める放射線関係の講習を受講し、和光地区における取扱対象に関係する諸法令および諸規程の内容を理解して、関係規程に記載されている条件のもとで放射線作業に従事することを了承し、関係法令および国立研究開発法人理化学研究所の諸規程を遵守し、放射線作業に従事することを誓います。
I agree to engage in radiation work under the conditions specified in the appropriate RIKEN regulations, in conformity with relatedlaws and regulations and RIKEN regulations, after receiving training on radiation as specified in RIKEN regulations, and tounderstand the related laws and regulations on radiation applicable to the Wako Campus.
Y

日付 DateM

安管 太郎

D

20** 年 ** 月** 日（自筆署 Signature：）

派遣元承諾・証明欄 【理研と直接雇用関係にない方は、この欄にご記入ください。】
Approval and Certificate of Home Institute (This is for those who are not affiliated with RIKEN.)
外国の機関に在籍している方は、別紙の承諾書を提出して下さい。
For those who are affiliated with foreign institutes, submit the attached “Certificate for Registered Radiation Worker”.
上記の者が、自 20** 年 * 月 * 日 至 20** 年 3 月 31 日の期間（年度を越えないこと）
I authorize the applicant named above to engage in radiation work from / / to / / (within a fiscal year) as follows:□当機関で放射線管理を受けていることを証明し、国立研究開発法人理化学研究所（和光地区）において放射線作業✔に従事することを承諾します。
I authorize the applicant to engage in radiation work on the RIKEN Wako Campus, certifying that our institute will conduct
radiation management for the applicant.
□国立研究開発法人理化学研究所（和光事業所）で放射線管理を受け、国立研究開発法人理化学研究所（和光地区）において放射線作業に従事することを承諾します。【派遣元機関で放射線作業に従事することがなく、主たる作業場所が理研の場合に限られます｡】
I authorize the applicant to engage in radiation work on the RIKEN Wako Campus, under the radiation management of theWako Branch. (Limited to cases where the applicant is not engaged in such work at his/her home institute but mainly atRIKEN.)
機関名称
安管大学
Institute name住所

和光市広沢*-*

Address

代表者職・氏名

安全研究科長

安管 三郎

安全研究科・教授

安管 次郎

Job title and name of representative

放射線取扱主任者（または管理責任者）職・氏名
Job title and name of radiation handling supervisor (manager)

管理担当部署Management sectionTel

職印
研究科長印
Seal印
Seal

放射線管理室***-***-****

Fax***-***-****

裏面に続く Continued on back side.

(2015/4)

線量計送付先（該当するものにチェック、または記入してください）Check an item that matches his/her contact or fill in the blank.
個人線量計送付先
Location to send personal
dosimeters□所属研究室□担当職員所属研究室✔

□その他（Affiliate laboratory of the applicant Affiliate laboratory of the person in charge）

Other()

和光地区内での作業予定

Planned radiation work on the Wako Campus
作業場所・装置（該当するものにチェック、または記入してください）
作業内容（カッコ内は記入）
Location of work/equipment to handle
Contents of work (Fill in the blanks.)(Check all items that apply or fill in the blanks.)✔
✔
放射線発生装置利用□リニアック棟□仁科記念棟・RIBF棟□ペレトロン
Handling of radiation generators
LINAC Building
Nishina Building/RIBF BuildingPeletron□ラジオアイソトープ実験棟 RI Center
非密封 RI 取扱
Handling of unsealed radioisotopes□リニアック棟□仁科記念棟□RIBF 棟Nishina Building
RIBF Building（核種） LINAC Building
外部利用者は気体液体や粉体など飛散の恐れのある非密封RIの使用はでNuclide□その他 Other（）きません。固体非密封RIを使いたい場合、事前に仁科センター安全業務
密封 RI 取扱室までご相談ください。
□ラジオアイソトープ実験棟 □リニアック棟 □仁科記念棟□RIBF 棟
Handling of RIBF
sealedIndependentradioisotopesUser are NOT allowed
to use unsealed radioactive
RI Center
LINAC Building Nishina Building RIBF Building（核種） state.
Isotope of gas, liquid and powder□その他 Other（）
Nuclide If you have a plan to use unsealed RI in Solid State, please contact RIBF
radiation safety office in advance.
核燃料物質取扱【核燃施設内電子顕微鏡利用を含む】Handling of□ラジオアイソトープ実験棟
nuclear fuel (including handling ofRI Centerelectron microscopes in nuclear fuelfacilities)□リニアック棟□仁科記念棟□RIBF 棟
外部利用者は、核燃料物質ウラン、トリウム、プルトニウムの物質
BuildingNishina Building
RIBF Building（使用目的） LINACを使う作業はできません。ただし、加速器のウランビームは利用可
Purpose of use□その他
Other（）能です。ウランビーム利用のみなら、核燃物質取扱いにはチェックを入れないでください。
（核種）
RIBF Independent User is NOT allowed to use nuclear fuels, i.e.
NuclideUranium, Thorium and Plutonium. RIBF Independent User is
管理区域有□脳研西棟・□東棟□工学実験棟112"Handling ofallowed
to utilize Uranium Beam. Please
do NOT MARK
Facilities withfuel" in this form.
BSInuclear
West Building・East
Building
Engineering Building
controlled area
X 線装置取扱
管理区域無装置 Device:Handling of x-ray
Facilities withoutdevices
場所 Location:
controlled area
RI 実験棟□X 線照射装置
RI Center
X-ray irradiation device
施設管理□放射線管理区域□核燃管理区域□X 線管理区域
Facilities management
Radiation controlled area
Nuclear fuel controlled area
X-ray controlled area
その他：具体的にOther：Details of radiation work（）
以下和光事業所管理の方のみ記入 For those who are managed by the Wako Branch, complete the following.
・和光地区以外での作業予定 □無・□有（有の場合は「他事業所放射線業務等従事届」を提出して下さい）
For those who have any plans to engage in radiation work outside the Wako Campus：□No・□Yes (If yes, submit “Application for Approval ofRadiation Work Outside RIKEN”.)
事業所名 Institute

作業内容 Contents of work・作業歴□無 ・ □現在和光地区で従事中 ・ □有
Radiation work history:□No・□Currently engaging in radiation work on the Wako Campus・□Yes（他事業所での作業歴が有る場合は、別紙「放射線業務等従事証明書」を添付してください）

For those who have engaged in radiation work outside RIKEN, attach “Certificate for Registered Radiation Worker”.
登録期間
管理機関
作業場所・内容
Work period
Institute
Location and contents of work

・中央登録センター登録□無・□有 （登録番号：）
Registered with the Radiation Effects Association： □No・□Yes (Registration No.
・免状等の所持□無・□有（免状を有する場合は下欄に記入し、コピーを添付してください)

Licenses:□No・□Yes (For those who have any licenses, check all licenses they have or fill in the blanks, and attach a duplicate copy of the licenses.)□第 1 種放射線取扱主任者 □第 2 種放射線取扱主任者 □Ｘ線作業主任者 □その他(□Class I Radiation Safety Supervisor□Class II Radiation Safety Supervisor□X-ray Work Manager,□Other (）)(2015/4)