この様式は事前評価から使用します。事前評価では、申請した事業計画の内容について、まずは「事業設計図」（評価計画書）を作成し、その内容をもとに、本様式「事業計画書詳細版」に記載してください。★マークは、事前評価で特に確認が必要なポイントです。契約書別紙１（事業計画書）は、「事業計画書詳細版」のうち、冒頭から「Ⅰ.団体の社会的役割」までを対象とします。契約書別紙１の変更については、別紙変更手続きが必要です。
提出締切は資金分配団体/実行団体間の契約締結から６カ月以内です。
本様式の内容変更については、実行団体・資金分配団体間で合意の上、提出してください。
2021年度休眠預金活動事業

実行団体

事業計画書詳細版

事業内容がイメージできるような事業名を簡潔に記載してください。（申請時からの変更可能）

事業名

バージョン
提出した西暦月日（YYYYMM)を記載してください。

資金分配団体名

評価時に提出したものは、「○○評価報告」と記載してください。

実行団体名
事業の種類

例：2022年5月_事前評価報告
事業内容の「優先的に解決すべき社会の諸課題について
領域および分野を選択してください。

優先的に解決すべき社会の諸課題（□を選択するとレ点がつきます。複数選択可能）

1) 子ども及び若者の支援に係る活動②日常生活や成長に困難を抱える子どもと若者の育成支援③社会的課題の解決を担う若者の能力開発支援

領域2) 日常生活又は社会生活を営む上での困難を有する者の支援に係る活動

分野

3) 地域社会における活力の低下その他の社会的に困難な状況に直面している地域の支援に係る活動
実施期間は、契約締結月を開始月として下さい。
例：2022年3月～2025年3月

実施時期
対象地域

活動する地域(全国,県,市)を記載してください。 人数はありません。

⑤社会的孤立や差別の解消に向けた支援⑥地域の働く場づくりの支援⑦安心・安全に暮らせるコミュニティづくりへの支援

最終受益者は、社会課題の解決によって受益を受ける人々をさします。

ください。★事前評価で事業で対象とするグループを絞り込むことが重要です。

★事業では、「誰の何を解決するのか」を明確にすることが大切です。受

最終受益者
人数

取り組む社会課題（事業の背景）、それに対して、どのような活動をするか、活動により社会課題にどのように貢献するかを端的にまとめて記載してください。

事業内容・目標がSDGsのゴールに直接関連するものを選択してください。
間接的、手段として活用できる、影響がありそうなゴールは選択する必要④働くことが困難な人への支援

事業で直接介入する人々や集団、その想定人数を記載して直接的対象グループ

事業の概要

SDGsとの関連
ゴール①経済的困窮など、家庭内に課題を抱える子どもの支援益者は複数いる場合もあります。その場合には、事業によって最終的に変化をもたらしたい最終受益者、事業の過程で変化をもたらす中間受益者等を整理し、分けて記載してください。複数の受益者がいる場合には、どの受益者の変化を事業で重視するのか整理しましょう。
★事前評価において、対象地域における潜在的最終受益者人数を客観的なデータ等に基づいて推定の上、その人数を記載してください。

Ⅰ.団体の社会的役割(1) 団体の目的
団体の目的・ビジョン等を記載してください。
200文字以内としてください。

例：虐待等で困難を抱える15歳未満の子どもたちが生きやすくなることを目指し、子どもの支援を実施している団体同士の連携を強め、地域にエコシステムを形成する事業を行う事業を行う場合、最終受益者は15歳未満の子どもたち、中間受益者は最終受益者の家族や、対象地域で子供の支援を(2) 団体の概要・活動・業務団体の概要・活動・業務等を記載してください。
200文字以内としてください。

Ⅱ.事業の背景・課題(1) 社会課題★事前評価で「課題の分析」により、社会課題の現状や問題構造について分析し、また事業対象者や最終受益者がどのような問題・課題を抱え、どのようなニーズがあるのか等について、事前評価で特定した客観的事実や関係者で行った協議内容を記載してください。社会課題の分野について知見がない人でもわかるように平易な言葉で記載をしてください。

(2) 課題に対する行政等による既存の取組み状況
行政や民間などでは、どのような対策や取り組みが行われ、その結果どのようになっているのか、あるいは対策は十分になされていないのか等、記載してください。

(3) 休眠預金等交付金に係わる資金の活用により本事業を実施する意義★上記（１）（２）を踏まえた上で、本事業を休眠預金制度で取り組もうとする意義（事業の必要性と妥当性）を記載してください。

Ⅲ.事業設計：目標設定（1）中長期アウトカム

中長期アウトカムは、最終的に目指す社会課題を解決した状態として、最終受益者や、社会がどのようなることを目指しているかを記載してください。
長期アウトカムと中期アウトカムを分けて書いて頂いても構いません。
出来る限り定型文を用いて下さい。
定型文：○○地域において、○○（最終受益者等）が、○○された地域・社会になる。

（2）短期アウトカム
短期アウトカムは、事業終了時までに達成を目指す事
業目標です。最終受益者や直接対象グループ、関係者、地域や環境へもたらす望ましい変化を記載します。
★事業計画に記載した社会課題の解決に貢献する「望ましい変化」が記載されているか、アウトプットになっていないか、確認しましょう。

モニタリング指標

初期値／初期状態

中間評価時の値／状態

アウトカム指標は、アウトカムを何で測るのかを明示するものです。

初期値とは事業実施前のアウトカム指標の状況を示した値です。

中間評価時の値／状態の記載は任意★測定可能な指標となっているか確認しましょう。

★各アウトカム指標の初期値を記載してください。

態からの変化が期待できる内容の指指標数の設定は任意ですが、定量的指標、定性的指標の複数を設定することを推奨します。

初期値設定のための調査が必要な場合は、事前調査後に調査を行うことも必要に応じて検討しておきます。

です。中間評価時に初期値／初期状標に関しては、設定することを推奨します。

出来る限り定型文を用いて下さい。
定型文：○○地域において、○○（アウトプット）により、○○（直接対象グループや受益者等）が○○された状態になる。

★短期アウトカム指標のうち、事業実施中に、定期的に進捗状況を把握することが、事業運営管理上、望ましいと考えられるものがある場合には、「モニタリング」の欄に✓をつけてください。モニタリングの頻度は資金分配団体担当POと共有してください。
測定負荷に配慮し、数を絞った上で、重要な指標については、定期的なモニタリングを行うことを、事業運営管理の観点から推奨します。

事後評価時の値／状態
事後評価実施時期までに達成が見込める内容となっているか確認しましょう。
★目標値／状態の妥当性については、分野専門家や関係者等と協議することで、客観性を担保しましょう。

（3）アウトプット

モニタリング

アウトプットとは活動の実施により直接生まれる結果を指します。
短期アウトカムを複数設定している場合には、どのアウトカムに対応するのかがわかるように番号を振ってください。番号対応が難しい場合にはご相談ください。
★アウトプットは活動により生み出された結果になっ中間評価時の値・状態

指標

事後評価時の値・状態

アウトプット指標は、半期毎に進捗報告書にて実績の報告が求められています。定期的な把握が可能かつ、短期アウトカムを目指す上で重要な活動結果をアウトプット指標として設定します。
半期毎の進捗よりも高い頻度で把握することが、事業運営管理上、望ましいと考えられるものがある場合には、「モニタリング」の欄に✓をつけてください。モニタリングの頻度は資金分配団体担当POと共有してください。「モニタリング」の設定は任意です。
★「中間評価時の値・状態」及び「事後評価時の値・状態」は記載してください。目指す値／状態の妥当性については、分野専門家や関係者等と協議することで、客観性を担保しましょう。ているか確認しましょう。

（4）活動

時期
各アウトプットを生み出すために行う具体的に想定される活動を記載してください。

各活動に対して、時期を年月で記載ください。
活動スケジュールとして進捗状況を確認するツールとしても使えるように記載することを推奨します。

アウトプットとの関連性が分かるように、以下のように記載してください。
番号対応が難しい場合にはご相談ください。
例）【アウトプット1に対する活動】
１－１．ｘｘｘｘｘ
１ー２．ｘｘｘｘｘ【アウトプット２に対する活動】
２－１．ｘｘｘｘｘ★それぞれの活動をどの時期に行うのか記載し、実現可能性について確認しましょう。

IV.インプット
総事業費

契契約書別紙２に記載した本総事業費を記載してください。

人材
資機材購入を予定している資機材等がありましたら、ご記載ください。

その他

上記以外のインプットで何かありましたら、ご記載ください。

人材の人数を記載してください。
例：
合計〇人（事業責任者、A担当、B担当）

外部：合計〇人（評価アドバイザー〇人、○○専門家〇人）

V.出口戦略・持続可能性について
事業期間終了後を見据え、どのような出口戦略を描き、活動の持続可能性を高めていくための取組みを行うか記載してください。
★上記の活動・アウトプット・アウトカムに取組み内容が入っていることを確認しましょう。