序
中山書店の《呼吸器疾患 診断治療アプローチ》シリーズは，「呼吸器診療のスタンダードとアドバンスをきわめる」を目的としている．このたびシリーズ 2 冊目として『呼吸器感染症』を上梓する運びとなった．
かぜをはじめとして，気道感染症から肺炎に至るまで，呼吸器感染症は最も頻度の高い common disease として人類を悩ませている．『呼吸器感染症』を編集するに際し，大きく総論（1 章，および 2 章），および各論（3 章）に分けて，呼吸器感染症の診断と治療を取り上げた．また特殊病態下（免疫抑制患者）の呼吸器感染症（4 章），および抗菌薬の使い方のポイント（5 章）を示すとともに，呼吸器感染症の診断と治療に関する話題をDebate や Mini Lecture などのコラムとして取り上げた．
適切な呼吸器感染症診療を実践するためには，感染症のメカニズム，また検査の種類と意義，各感染症治療の実際，薬剤の種類と特徴などを把握する必要がある．本書では，呼吸器感染症の検査・診断を理解した上で，重症度に応じた各感染症の標準的治療，およびプロフェッショナルの治療のコツを示し，また感染症治療薬を解説することで，今後の呼吸器感染症診療に寄与するものを目指した．
ご執筆いただいた先生方は，わが国における代表的な呼吸器感染症の専門家であり，これらの先生方から執筆のご快諾をいただいたことを，編集者として心から感謝した
い．執筆者の熱意により，素晴らしい内容の原稿を揃えることができ，この『呼吸器感染症』は現時点では，呼吸器感染症に関する成書としては最高のものの一つであると自負している．
本書が，多くの臨床家の座右の書として活用されることを心から期待する．
2017 年 7 月

藤田次郎
琉球大学大学院医学研究科感染症・呼吸器・消化器内科学（第一内科）

v

呼吸器感染症

呼吸器疾患 診断治療アプローチ

CONTENTS
1 章 呼吸器感染症診療の基礎知識
呼吸器感染症とは ─ その動向
呼吸器感染症の分類と特徴

鳥羽聡史，門田淳一

2野口真吾，迎寛

9雅文

17

寛27

呼吸器感染症の関連ガイドラインの概要
日本のガイドライン
欧米のガイドライン

関井手昇太郎，今村圭文，迎2 章 呼吸器感染症の診断・検査 ─ 確定診断までのアプローチ
呼吸器感染症の診断ポイント
問診のとり方

喜舎場朝雄

40

原永修作

46

喀痰検査

田里大輔

51

血液培養検査仲松正司

57

ウイルス学的検査

平松和史

62

加來浩器

68

髙橋雅士

71

岡田文人，安藤ゆみ子，大内恵理

79

舘田一博

89

小佐井康介，栁原克紀

93

吉田耕一郎

98

かぜ症候群

服部登

104

インフルエンザ

池松秀之

109

身体所見のとり方

呼吸器感染症を疑った場合に行う検査 ─ 手順とポイント

Mini Lecture

MERS の現状は？

胸部単純 X 線撮影
肺炎の CT 診断
迅速診断法の特徴と使い方
遺伝子検査
血清学的検査3 章 呼吸器感染症の診断と治療
vii

CONTENTS
鳥インフルエンザの現状は？

大石和徳

116

急性気管支炎

山本善裕

118

百日咳

岡田賢司

122

ウイルス性肺炎

石田直

128

川名明彦

136

金城武士，藤田次郎

138

川波敏則

143

Mini Lecture

Mini Lecture

SARS の行方は？

ヒトメタニューモウイルス呼吸器感染症
細菌性肺炎
Debate

重症肺炎におけるステロイド投与の意義は？

横田恭子

150

Debate

肺炎球菌ワクチンの使い分けは？

永井英明

153

誤嚥性肺炎，びまん性嚥下性細気管支炎

寺本信嗣

156

マイコプラズマ肺炎

田中裕士

162

クラミドフィラ・ニューモニエ肺炎

宮下修行

167

非定型肺炎の行方は？

藤田次郎

174

オウム病

時松一成

176

Q熱

渡辺彰

182

レジオネラ肺炎

比嘉

太

189

肺放線菌症，肺ノカルジア症

岸建志

194

肺真菌症

田代将人，泉川公一

199

MRSA 肺炎

中嶋一彦，竹末芳生

206

多剤耐性緑膿菌による呼吸器感染症

山口敏行，前﨑繁文

214Mini Lecture

肺結核症（結核性胸膜炎）

敦219

湖，長谷川直樹

225

寄生虫性肺疾患

平田哲生

232

ニューモシスチス肺炎

藤井毅

238

気管支拡張症，びまん性汎細気管支炎，副鼻腔気管支症候群

平松和史

244胸膜炎梅木健二，門田淳一

249

肺膿瘍

矢寺和博，野口真吾

253

村松弘康

258

非結核性抗酸菌症

Columnviii

Lemierre 症候群

仲本南宮

4 章 特殊病態下（免疫抑制患者）の呼吸器感染症
HIV 感染者における呼吸器感染症

照屋勝治

262

免疫不全者の呼吸器感染症

古川恵一

271

治療（特に分子標的療法）に関連する呼吸器感染症

亀田秀人

279

進藤有一郎，長谷川好規

285

志馬伸朗

291

医療・介護に関連した呼吸器感染症
院内肺炎と人工呼吸器関連肺炎
Column

原発性線毛運動不全症（PCD）の病態解明

淳

298

健山正男

304

萩原真生，山岸由佳，三鴨廣繁

312

厚美慶英，玉置5 章 抗菌薬の使い方のポイント
抗菌薬使用の原則 ─ de‑escalation therapy（DET）
PK/PD に基づく抗菌薬の使い方
予防投薬のあり方
Column

敬321

藤田次郎

328

拓，三笠桂一330新里

レスピラトリーキノロンの使い分け

Mini Lecture

抗菌薬中止のタイミングは？

小川

Mini Lecture

呼吸器感染症における吸入療法の意義

山田康一，掛屋

付録 抗菌薬一覧表
索引

堀弘

333誠治

338346ix

3章

呼吸器感染症の診断と治療

呼吸器感染症の診断と治療

ヒトメタニューモウイルス呼吸器感染症
症状の特徴●

ヒトメタニューモウイルス（hMPV）は，健常人において上気道炎の原因となる呼吸器ウイルスの一つであるが，小児や高齢者，また血液悪性疾患患者▶ hMPV：

human metapneumovirusなどの免疫低下宿主においては，上気道炎にとどまらず下気道感染症を起こすことが知られている．

●

小児 hMPV 感染症の臨床症状を調査したこれまでの主要な論文 1‑4）をもとに， ポイント！
小児における各種症状の出現頻度をにまとめた．これらの研究結果をみると，どの研究においても喘鳴が約半数に認められている．
●

生後 1 か月から 13 歳までの小児を対象とした本邦からの報告 4）によれば，外来と入院患児から採取された鼻咽腔スワブ 637 検体のうち，PCR 法で hMPVが検出されたのは 57 検体（9％）であった．hMPV 陽性者はすべて生後 6 か月から 6 歳までの患児であり，生後 6 か月未満および 10 歳以上の患児からはhMPV は検出されていない．

●臨 床 症 状 は 頻 度 の 高 い 順 に 38 ℃ 以 上 の 発 熱（97 ％）， 咳 嗽（97 ％）， 鼻 汁（91％），咽頭痛（33％），呼吸苦（26％）であるが，身体所見上，呼吸異常音が 65％の患児で認められ，47％の患児で呼気の喘鳴が聴取されている 4）．
●

臨床診断は喘息様気管支炎が 37％と最も多く，次いで上気道炎（26％），気管支炎（23％），肺炎（14％）であった．気管支喘息の急性増悪は 9％の患児で認められている 4）．

小児 hMPV 感染症の臨床症状症状

Williams JV, et al.1） Esper F, et al.2） Døllner H, et al. 3） Ebihara T, et al.4）（USA, n ＝ 49） （USA, n ＝ 54）（Norway, n ＝ 50）（Japan, n ＝ 57）

咳嗽

90％

68％

90％

97％

鼻汁

88％

64％

44％

91％

咽頭痛

NC

NC

NC

33％

発熱

52％

77％

86％

97％

呼吸苦

NC

77％

80％

26％

喘鳴

52％

＊

51％

56％

47％ ＊

嘔吐

10％

NC

36％

9％

下痢

17％

NC

NC

7％

＊

NC：not checked, 聴診所見としての喘鳴．

138（文献 1）〜4）をもとに作成）

小児 hMPV 陽性者の半数で喘鳴がみられる

ヒトメタニューモウイルス呼吸器感染症

小児細気管支炎の原因ウイルス
呼吸器ウイルス

成人 hMPV 感染症の臨床症状

RS ウイルス

50〜80％

ライノウイルス

5〜25％

パラインフルエンザウイルス

5〜25％

ヒトメタニューモウイルス

5〜10％

コロナウイルス

5〜10％

アデノウイルス

5〜10％

インフルエンザウイルス

1〜 5％

エンテロウイルス

1〜 5％（Meissner HC. N Eng J Med 2016；374：62‑72をもとに作成）

●

症状・所見

検出頻度5）

健常な高齢者（n ＝ 13）

若年成人
入院患者（n ＝ 11） （n ＝ 91）

咳嗽

100％

91％

94％

鼻汁

85％

73％

9％

咽頭痛

58％

64％

27％

嗄声38％

91％

29％

呼吸苦

31％

18％

98％

喘鳴

15％

0％

82％

平均体温（℃）

36. 4

36. 7

37. 8

（Walsh EE, et al. Arch Intern Med 2008；168：2489‑96 6）をもとに作成）

後述するように，hMPV は RS ウイルスと遺伝子学的に近縁なウイルスであり，臨床症状も RS ウイルスと同様，喘息様気管支炎，細気管支炎を起こす▶ RS ウイルス：

respiratory syncytial virus

が， 小 児 の 細 気 管 支 炎 の 原 因 ウ イ ル ス は 圧 倒 的 に RS ウ イ ル ス が 多 く，
hMPV は原因ウイルスの 5〜10％程度を占めると考えられている（●）5）．

小児科領域に比べると成人 hMPV 感染症の臨床症状を調べた研究は少ない．
Walsh ら 6）がまとめた成人 hMPV 感染症の総説によれば，成人でも小児と同様にかぜ症状が全般的に認められるが，若年成人では約 9 割で嗄声があり，また入院となった患者では約 8 割で喘鳴が認められている（●）．

hMPV とインフルエンザウイルス，RS ウイルスの 3 つでその臨床症状を比較すると，hMPV 陽性患者はインフルエンザウイルス陽性患者と比べると有意に喘鳴が多かった．また 50 歳以上の入院患者を対象とした同様の研究

ポイント！

入院を要する成人hMPV 感
染 症 では，咳 嗽，呼 吸 苦，喘鳴が多い

では，hMPV 陽性患者はインフルエンザ陽性患者と比べて有意に発熱と筋肉痛が少なかったと報告されている 7）．

原因微生物と感染経路●

hMPV は 2001 年，RS ウイルスと同様の症状を呈する小児の呼吸器感染症患者 28 人の鼻咽腔より分離同定された 8）．1958 年に採取された 72 人（8〜99 歳）の保存血清すべてから hMPV に対する抗体が検出されており，少なくとも50 年以上前からヒトのあいだで流行していたことがわかっている．

●

hMPV はメタニューモウイルス属に属する一本鎖の RNA ウイルスであり，RS ウイルスと同じニューモウイルス亜科に分類される．したがって，ヒトに感染するウイルスのなかでは RS ウイルスが最も近縁なウイルスであり，臨床症状も RS ウイルス感染症と類似している．

●

感染経路は飛沫感染や手指を介した接触感染であり，気道の線毛上皮に感染
後 4〜6 日の潜伏期を経て発症し，ウイルス排泄期間は 7〜14 日と報告されている 4）．

●

わが国における流行時期は 3〜6 月であり，筆者らが 2012 年，2013 年に経験
139

3章

呼吸器感染症の診断と治療した沖縄県内の 3 つの長期療養施設における hMPV 感染症のアウトブレイクもすべてこの期間内に発生している．

検査手順と鑑別診断●

ウイルス感染症診断のゴールドスタンダードは培養細胞株を用いたウイルスの分離である．しかし限られた施設でしか行うことができず，また検査に時間を要し感度も高くないことから，日常診療の中でウイルス培養検査を行うことは一般的ではない．

●

ウイルスの培養検査に代わり，近年，PCR 法を用いたウイルス核酸の増幅・検出がウイルス感染症診断に用いられるようになってきた．これは▶ PCR：

polymerase chain reaction

hMPV 診断においても然りで，hMPV は増殖が遅く細胞変性効果も低いため培養細胞株を用いたウイルス検出は困難とされており，その診断にはPCR 法が有用である．
●

鑑別診断として RS ウイルスをはじめとする種々の呼吸器ウイルス感染症があげられるため，海外では複数の呼吸器ウイルスを一度にスクリーニングできる PCR 検査（マルチプレックス PCR）が日常診療のなかで利用されてきているが，わが国では研究目的の利用が主となっているのが現状である．

●

PCR 法よりも簡便で利便性の高い診断方法として免疫クロマトグラフィーがある．これまで，イムノクロマト法による迅速診断キットが利用できた呼吸器ウイルスは，インフルエンザウイルス，RS ウイルス，アデノウイルスの 3 つであったが，わが国では 2012 年から hMPV の迅速抗原検出キットが発売され，利用できるようになった．

●

かぜ症状を有する小児を対象に行われたわが国の研究では，鼻咽腔拭い液 224 検体をリア
ルタイム PCR 法と迅速抗原検出キットの両者 で 検 査 し， そ の 診 断 能 比 較 を 行 っ て いる 9）．これによれば，リアルタイム PCR 法を診断のゴールドスタンダードとした場合の迅
速 診 断 キ ッ ト の 感 度 は 82. 3 ％， 特 異 度 は

Advice迅速抗原検出キット
現在，市販されている hMPV の迅速抗原検出キットは「チェックhMPV」や「プロラストhMPV」があり，「ヒトメタニューモウイルス抗原定性」として保険点数 150 点で保険収載されているが，注意しなくてはならないのは「hMPV 感染症が疑われる 6 歳未満の患者で，画像診断で肺炎が強く疑われる場合」にのみ算定できる点である．今後
は，高齢者や免疫抑制状態にある患者など，乳幼児以外のハイリスク患者への適応拡大が望まれる．

93. 8％と報告されている．また，発熱出現から鼻咽腔拭い液採取までの日数別に迅速抗原検出キットの陽性率を比較してみると，4 日以内であれば 80％以上であるが 5 日以上経過すると 50％に落ちることが示されている．

チェック hMPV（Meiji Seika ファルマ）

140

ヒトメタニューモウイルス呼吸器感染症

★1

治療の実際
●

現在，hMPV に対する特異的な治療はなく，対症療法を行うのが基本となる．重症例に対して抗ウイルス薬であるリバビリン，あるいは免疫グロ★1ブリンを投与し有効であったという症例報告があるが，その有効性を実証する比較対照試験は行われておらず，あくまで承認適応外使用となる．

慢性肝炎に適応のある抗ウイルス薬で，ウイルスの核酸合成を抑制してウイルスの複製を阻害すると同時に，ウイルスゲノムの突然変異を誘発し抗ウイルス作用を発揮すると考えられて私の治療のコツと工夫
●

リバビリン

リバビリンは本邦では C 型いる．なお，リバビリンは比較的高価であり，溶血性上述したように hMPV に対する抗ウイルス薬は開発されていないが，細菌感染の合併が疑われる症例に対しては，適切な抗菌薬を投与することが重要

貧血をはじめ種々の副作用があることが知られている．

である．細菌感染合併の判断には喀痰のグラム染色や培養検査などに加え，●血中のプロカルシトニン値が参考になることがある．

★2

重症化した場合の対応

ク市にある高齢者長期療養2006 年にカナダのケベッ施設において発生した

hMPV 感染症が重症化した場合には，十分なエビデンスはないがリバビリンや免疫グロブリンの投与を検討する．どのような患者が重症化しやすいかを知っておくことが重要であるが，hMPV 感染症が重症化しやすい患者背景として，妊娠 37 週未満の早産児，2 歳未満の乳幼児，65 歳以上の高齢者，免）10, 11）．

疫抑制状態にある患者などがあげられる（●

多く，急性気管支炎や慢性閉塞性肺疾患の増悪，肺炎や心不全で入院となることが多い 6, 12）．また高齢者の長期療養施設における hMPV 感染症のアウト●は，364 人 の 入 所 者 の う
ち 96 人（27 ％）が 急 性 の気道感染症状を呈し，鼻咽腔ぬぐい液を採取することのできた 13 人中，6 人から PCR 法 で hMPV が 検 出

上述したように高齢者は hMPV に感染すると喘鳴や呼吸苦を呈することがブレイクが世界各国から報告されている

hMPV のアウトブレイクでさ れ た 13）． 最 も 感 染 者 が多かった病棟における感染率 は 72 ％（43 人 中，31人）であり，hMPV 感染の疑い例も含めると 9 人が死．

★2

病院や長期療養施設内で多数の hMPV 感染患者が発生した場合には，標準亡している．

予防策に加え，飛沫・接触感染予防策，そして状況によっては集団隔離やコ●ホーティング ★ 3 などを行う．

★3

生活指導

同じ病室や区域にまとめ，コホーティング

感染患者をグループ化して担当する看護スタッフも固hMPV 以外の呼吸器ウイルスも同じであるが，感染患者にはマスク着用を勧定化すること

め，人混みへの無用な外出は避けるよう指導する．また乳幼児や高齢者などのハイリスク者との接触はできるだけ避けたほうが望ましい．
●

一方，ケアにあたる医療従事者は，基本的なことではあるが手洗いやうがい，手袋やマスク着用を遵守することが感染拡大を防ぐうえで重要であhMPV 感染症が重症化しやすい患者背景
妊娠 37 週未満の早産児
2 歳未満の乳幼児● 65 歳以上の高齢者● 慢性心疾患● 慢性肺疾患● 神経筋疾患● ダウン症候群● 免疫抑制状態にある者●る．
（金城武士，藤田次郎）●141