個人情報ファイル簿
診療録

1 個人情報ファイルの名称
2 行政機関等の名称
3

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

4 個人情報ファイルの利用目的

5 記録項目

6 記録範囲7 記録情報の収集方法
8

企画部経営企画課
受診患者の診療行為，診療費会計，診療報酬請求事務及び診療業
務、症例研究等に付随する病院管理運営業務等に利用
１患者基本情報（患者ID、氏名、性別、生年月日、住所、電話番号）
２診療録記載事項（病名、主要症状、治療方法（処方及び処置）、受診科、診療年月日）
３診療に係る諸記録（処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状及び退院した患者に係る診療経過の要約、その他患者に係る記録）
４保険情報（適用保険、診療科、診療期間、入外区分、診療費会計情報（自己負担分保険者負担分）、収納情報、保険請求情報、DPC情報（入院のみ）

本院受診患者及び家族
診療申込書、保険証、紹介状、診療行為，処方，手術，処置，検査等指示及び結果情報の受信要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

9 記録情報の経常的提供先
10

地方独立行政法人 三重県立総合医療センター含む
国民健康保険団体連合会，社会保険診療報酬支払基金，厚生労働省（ＤＰＣ調査情報のみ），関係医療機関（紹介先・紹介元）

開示請求等を受理する組織の（名称） 三重県立総合医療センター

名称及び所在地（所在地） 三重県四日市市大字日永5450番地132

訂正及び利用停止に関する他の法律又11 はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

12 個人情報ファイルの種別―

法第60条第2項第１号（電算処理ファイル）
令第21条第７項に該当するファイル
有無13

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨-

14

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地-

15 行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に16 関する提案を受ける組織の名称及び所在地-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

-

17

18 備考

法第60条第2項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
1 個人情報ファイルの名称
2 行政機関等の名称
3

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

4 個人情報ファイルの利用目的

5 記録項目

未収金ファイル
地方独立行政法人 三重県立総合医療センター
企画部医事経営課

未収金回収業務の円滑な実施（弁護士等への提供も含む）のため

１患者基本情報（患者ID、氏名、性別、生年月日、住所、電話番号）
２診療年月日、診療科
３請求金額、一部入金額、未収金額
４保険情報

患者

6 記録範囲7 記録情報の収集方法
8

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

9 記録情報の経常的提供先
10

医事システムより収集含まない
未収金回収業務受託弁護士

開示請求等を受理する組織の（名称） 三重県立総合医療センター

名称及び所在地（所在地） 三重県四日市市大字日永5450番地132

訂正及び利用停止に関する他の法律又11 はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

12 個人情報ファイルの種別―
法第60条第2項第１号（電算処理ファイル）
令第21条第７項に該当するファイル
有無13

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨-

14

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地-

15 行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に16 関する提案を受ける組織の名称及び所在地-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

-

17

18 備考

法第60条第2項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
1 個人情報ファイルの名称
2 行政機関等の名称
3

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

4 個人情報ファイルの利用目的

5 記録項目

6 記録範囲7 記録情報の収集方法
8

地方独立行政法人 三重県立総合医療センター
企画部医事経営課病歴管理室

がん登録推進法に基づく院内がん登録を実施するため。

１患者基本情報（氏名、性別、生年月日等）
２腫瘍情報（原発部位、病理診断、診断日等）
３初回治療情報（外科的治療の有無等）
４生存状況情報（生存最終確認日、死亡日等）
５管理情報（紹介元施設、紹介先施設等）

当院で初回のがん治療を受けた患者
電子カルテより収集

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

9 記録情報の経常的提供先
10

院内がん登録ファイル含む
国立がんセンター

開示請求等を受理する組織の（名称） 三重県立総合医療センター

名称及び所在地（所在地） 三重県四日市市大字日永5450番地132

訂正及び利用停止に関する他の法律又11 はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

12 個人情報ファイルの種別―

法第60条第2項第１号（電算処理ファイル）
令第21条第７項に該当するファイル
有無13

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨-

14

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地-

15 行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に16 関する提案を受ける組織の名称及び所在地-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

-

17

18 備考

法第60条第2項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
1 個人情報ファイルの名称
2 行政機関等の名称
3

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

4 個人情報ファイルの利用目的

5 記録項目

6 記録範囲7 記録情報の収集方法
8

手術ＤＶＤファイル
地方独立行政法人 三重県立総合医療センター
企画部医事経営課病歴管理室

医師等からの貸し出し依頼に対応するため

１患者基本情報（患者番号、氏名）
２手術日

手術受けた患者
病棟勤務者が作成したリスト

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない無し

9 記録情報の経常的提供先
10

開示請求等を受理する組織の（名称） 三重県立総合医療センター

名称及び所在地（所在地） 三重県四日市市大字日永5450番地132

訂正及び利用停止に関する他の法律又11 はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

12 個人情報ファイルの種別―

法第60条第2項第１号（電算処理ファイル）
令第21条第７項に該当するファイル
有無13

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨-

14

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地-

15 行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に16 関する提案を受ける組織の名称及び所在地-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

-

17

18 備考

法第60条第2項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
1 個人情報ファイルの名称
2 行政機関等の名称
3

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

紙カルテファイル
地方独立行政法人 三重県立総合医療センター
企画部医事経営課病歴管理室

4 個人情報ファイルの利用目的

医師等からの貸し出し依頼に対応するため

5 記録項目

１患者基本情報（患者番号、氏名）
２入院日、退院日
３転帰

6 記録範囲7 記録情報の収集方法
8

外来受診または入院した患者
紙カルテより収集

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない無し

9 記録情報の経常的提供先
10

開示請求等を受理する組織の（名称） 三重県立総合医療センター

名称及び所在地（所在地） 三重県四日市市大字日永5450番地132

訂正及び利用停止に関する他の法律又11 はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

12 個人情報ファイルの種別―

法第60条第2項第１号（電算処理ファイル）
令第21条第７項に該当するファイル
有無13

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨-

14

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地-

15 行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に16 関する提案を受ける組織の名称及び所在地-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

-

17

18 備考

法第60条第2項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
1 個人情報ファイルの名称
2 行政機関等の名称
3

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

入院申込書ファイル
地方独立行政法人 三重県立総合医療センター
企画部医事経営課

4 個人情報ファイルの利用目的

入院患者の安全管理及び入院費用の誓約保証

5 記録項目

１患者基本情報（氏名、生年月日、年齢、性別、住所、電話番号、勤務先名称及び住所）
２身元引受人情報（氏名、生年月日、年齢、性別、住所、電話番号）
３連帯保証人情報（氏名、生年月日、年齢、性別、住所、電話番号）

6 記録範囲入院患者、身元引受人及び連帯保証人

7 記録情報の収集方法
8

患者又は代理人による記載

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない無し

9 記録情報の経常的提供先
10

開示請求等を受理する組織の（名称） 三重県立総合医療センター

名称及び所在地（所在地） 三重県四日市市大字日永5450番地132

訂正及び利用停止に関する他の法律又11 はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

12 個人情報ファイルの種別―

法第60条第2項第１号（電算処理ファイル）
令第21条第７項に該当するファイル
有無13

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨-

14

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地-

15 行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に16 関する提案を受ける組織の名称及び所在地-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

-

17

18 備考

法第60条第2項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿
診療申込書ファイル

1 個人情報ファイルの名称
2 行政機関等の名称
3

地方独立行政法人 三重県立総合医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

企画部医事経営課

4 個人情報ファイルの利用目的

診療の誓約保証5 記録項目

１患者基本情報（氏名、生年月日、年齢、性別、住所、電話番号）
２受診理由
３受診科

6 記録範囲患者

7 記録情報の収集方法
8

患者又は代理人による記載

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない無し

9 記録情報の経常的提供先
10

開示請求等を受理する組織の（名称） 三重県立総合医療センター

名称及び所在地（所在地） 三重県四日市市大字日永5450番地132

訂正及び利用停止に関する他の法律又11 はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

12 個人情報ファイルの種別―

法第60条第2項第１号（電算処理ファイル）
令第21条第７項に該当するファイル
有無13

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨-

14

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地-

15 行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に16 関する提案を受ける組織の名称及び所在地-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

-

17

18 備考

法第60条第2項第２号（マニュアル処理ファイル）