①申請書
様式第１号（第５条関係）

入札参加資格審査申請書（建設工事用）
申請日を記入してください。
※申請受付期間外の日付を記載したものは受付ができませんのでご注意
貴市所管に係る建設工事の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて、入札参加資格のください。
審査を申請し書類に記載してあるすべての事項は、事実と相違ないことを誓約いたします。
令和 ６ 年 ２ 月
天理市長

日

並河 健

法人の場合は法人の印鑑登録印（実印）を、個人事業者の場合は事業主の印鑑登録印（実印）を押印してくだ
1さい。
（以下、申請書類の全ての「印鑑登録印」の押印部分において同じ）様

郵便番号
郵便番号・住所又は所在地・商号又は名称・代表者役職名・代表者氏名
フ リ ガ ナを記入してください。
住所又は※内容を満たすものであればゴム印等の押印も可とします。 所 在 地※郵便番号・フリガナ等の記入もれにフ リ ガ ナ
ご注意ください。
商号又は○ ○ ○○ ○ ○ナラケン ○○シ □□チョウ
奈良県○○市□□町＊＊＊番地

テンリコウジ

天理工事

株式会社
名称
※法人で登記上の本店所在地と入札・契約実務を行う本社が異なる場合
役 職 名
は、その区別がつくよう両方を併記しテンリ ケンゾウ
フ リ ガ ナてください。（以下、申請書類の全て代表者氏名
印鑑登録印
代表取締役の申請者欄において同じ。）
なお、他の委任先等を設定しない場○○―( ○○○○ )― ○○○１
電話番号
合、入札参加資格は実務上の本社で登録されます。
国土交通大臣般
２９○○○○
許可番号
―号
知事
特天理建造

指名

希望の建

設

工

1

土木工事業
(土)

8

電気工事業
（電）

15 板 金 工 事 業
(板)

2

建築工事業
(建)

9

管 工 事 業（管）

16 ｶ ﾞ ﾗ ｽ 工 事 業
（ガ）

3

大工工事業
（大）

10 ﾀ ｲ ﾙ ･ れんが･ ﾌﾞ
ﾛｯｸ工事業（ タ ）17 塗 装 工 事 業
（塗）

4

左官工事業
（左）

11 鋼 構 造 物 工 事業（鋼）

18 防 水 工 事 業（防）5と び・土 工
工事業（と）

12 鉄 筋 工 事 業(鉄)19 内 装 仕 上 工 事業（内）

6

石 工 事 業(石)

13 舗 装 工 事 業（舗）

20 機 械 器 具 設 置工事業 （機）

7

屋根工事業
（屋）

14 し ゅ ん せ つ工事業 （し）21 熱 絶 縁 工 事 業
（熱）

事の種類

22 電 気 通 信 工 事 29 解 体 工 事 業
許可者（国交省・都道府県知事）と許業（通）(解)
可種別（一般・特定）から該当するも23 造 園 工 事 業のを選択してください。許可種別につ（造）いては両方該当する場合は両方に○24 さ く 井 工 事 業を付してください。
（さ）許可番号については経審記載の許可
25 建 具 工 事 業
番号を転記してください。
（具）
26 水 道 施 設 工 事
業（水）
建設業許可工種に該当する番号に○事
27 消 防 施 設 工 を付してください。
業（消）※営業所を有する法人等で営業所等に権限を委任する場合も、法人として事
28 清 掃 施 設 工 受けた許可工種全てに○を付してくだ業（清）
さい。

※１ 許可を受けた工事業種の番号に○印を付すこと。（申請中の場合も同様とする。）○を付した許可工種のうち、経審の総合評定値（Ｐ点）を有する工種が指名希望の対象です。指名を○印を付した業種のうち、指名を希望する業種名を□で囲むこと。
※２
希望する工種名を□で囲んでください。
※営業所等に権限を委任する場合、希望ができるのは委任先での営業工種のみです。許可申請時に提出した営業所一覧をご確認ください。

※希望できる工種数は６つまでです。

②委任状（委任先設置の場合のみ）
委 任 状
令和
天理市長

並河健

6年 2月日様

申請者

住所（所在地)奈良県○○市□□町＊＊＊番地＊

商号又は名称

株式会社

代表者職氏名天理工事

代表取締役 天理

建造

印鑑登録印

私は、 下記の受任者をもって代理人と定め、 貴市との間における下記の事項に関する権限を委任します。

委任期間は申請年の４月１日から有効期限年度末までです。

記【委任事項】
1． 入札、見積及び開札に関する件
2． 契約の締結に関する件
3． 契約の履行に関する件
4． 契約金額の請求及び受領に関する件
5． 入札、見積及び開札に関する復代理人の選任の件
6． その他契約に関する一切の件【委任期間】
令和6年

4月1日 から 令和8

※記入例は通常申請（市内業者）の場合です。
※追加申請（市外業者）の場合は「令和６年４月１日から令和７年３月３１日まで」となります。

年

3月31日 まで

【受任者】
住所（所在地）
商号又は名称

奈良県○○市△△町＊番地＊

フリガナ

役職及び氏名之天天株
天理支店
印理理式
ヤマノベ ミチヤ
支工会
山辺 道也
店事社

株式会社 天理工事
支店長

工店 会
事之支 社株天印店 天式
理長
理
使用印鑑
支

受任者欄
支店又は営業所の住所（所在地）と支店（営業所）名、受任者役職・氏名（フリガナ）を記入してください。
使用印鑑は、使用印鑑届で届出した印鑑を全て押印してください。

③営業所一覧表

国土交通省（地方整備局）の指定様式の他、記載内容を満たすものであれば独自様式も可とします。
※郵便番号・FAX番号等の記載漏れにご注意ください。
営業所・委任先がない場合も本書類の提出は必要です。

営番号

営業所名称

1

本社

2

□□支社

3

天理支店

郵 便番 号業所一覧

電話番号（上段）
所 在 地
FAX番号（下段）

建-設

業

許可業

種タ
土建大左 と屋電
鉄舗浚板 ガ
塗防内機 絶通造削建水消清解ラ
石管 イ 鋼木築工官 び根気筋装渫金 ス 装水装械 縁信園井具道防掃体
ル○ ○ ○ － 奈良県○○市□□町＊＊＊－＊○○○○－○○－○○○ 1 ○ ○ ○○○○ 1○○○○－○○－○○○ 2□ □ □ － □□県□□市□□＊＊－＊□□□－□□□－□□□ 3 ○ ○□ □ □ 2 □ビル＊階□□□－□□□－□□□ 46 3 2 － 奈良県天理市△△町＊－＊
0 7 4 3 －××－××× 5 ○＊＊＊ 3
0 7 4 3 －××－××× 6-

一覧表下の記載要領に従って、本社・本店を筆頭に経営事項審査を受けた建設業の許可を有する全ての支店・営業所等について記入してください。

表

○○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

各支店・営業所等について、建設業許可・経営事項審査の受審工種に対応するように○印を付してください。
※委任先を設定する場合、その委任先において営業外の業種（○印のないもの）については指名を希望することができません。
入札参加資格を希望する本支店・営業所等にラインマーカー等を引いてください。

記載要領
1 本表は、申請日現在で作成すること。
2 「営業所名称」欄には、経営事項審査を受けた建設業の許可を有するすべての本店又は支店等営業所の名称を記載すること。
3 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。
4 「電話番号・FAX番号」欄には、上段に電話番号を、下段にFAX番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区別すること。
5 「建設業許可業種」の欄には、「営業所名称」欄に記入した営業所に対応する経営事項審査を受けた建設業許可業種の欄（上段の白色部分)に○印を付すること。
※下段には記入不要です④使用印鑑届
例１：印鑑登録印（実印）を使用印鑑とする場合

使 用 印 鑑 届
令和
天理市長

並河健

6年 2月日様

住所（所在地)奈良県○○市□□町＊＊＊番地＊

商号又は名称株式会社 天理工事

代表者職氏名代表取締役 天理建造

印鑑登録印

下記の印鑑を入札及び見積りの参加並びに契約の締結、代金の請求及び代金の受領のために使用しますので届け出ます。
記使用印

鑑社印（角印）※押印は必須ではありません。
印鑑登録印
（実印）

(注）
１ 『使用印鑑』欄へは、次のいずれかの印を押印してください。
（１） 印鑑証明書又は印鑑登録証明書と同じ印鑑（２） 役職印（代表取締役印、営業所長印等）（３） 個人印（個人事業者に限る。）※ 法人が個人印を使用印とする場合は、社印欄に社印を押印してください。
２

入札、契約等の権限を代理人に委任する場合は、 委任状の受任者の役職名又は氏名が表示された使用印を押印してください。

例２：役職印（実印とは異なる代表取締役印、事務所長印等）を使用印鑑とする場合

使 用 印 鑑 届
令和
天理市長

並河健

6年 2月日様

住所（所在地)奈良県○○市□□町＊＊＊番地＊

商号又は名称株式会社 天理工事

代表者職氏名代表取締役 天理建造

印鑑登録印

下記の印鑑を入札及び見積りの参加並びに契約の締結、代金の請求及び代金の受領のために使用しますので届け出ます。
記使用印

鑑社印（角印）工店 会事之支 社株天印店 天式理長 理支

使用印鑑として登録する役職印を押印してください。
※会社名及び役職名が明示され、押印者個人が特定できる印鑑をご使用ください。

「株式会社○○印」等の社名印のみでは使用印鑑として登録ができません。
※個人事業者の場合の押印
例は例３を参照。

※押印は必須ではありません。
(注）
１ 『使用印鑑』欄へは、次のいずれかの印を押印してください。
（１） 印鑑証明書又は印鑑登録証明書と同じ印鑑（２） 役職印（代表取締役印、営業所長印等）（３） 個人印（個人事業者に限る。）※ 法人が個人印を使用印とする場合は、社印欄に社印を押印してください。
２

入札、契約等の権限を代理人に委任する場合は、 委任状の受任者の役職名又は氏名が表示された使用印を押印してください。

例３：個人印鑑（実印とは異なる代表者印・受任者印）を使用印鑑とする場合

使 用 印 鑑 届
令和
天理市長

並河健

6年 2月日様

住所（所在地)奈良県○○市□□町＊＊＊番地＊

商号又は名称株式会社 天理工事

代表者職氏名代表取締役 天理建造

印鑑登録印

下記の印鑑を入札及び見積りの参加並びに契約の締結、代金の請求及び代金の受領のために使用しますので届け出ます。
記使用山辺印

鑑社印（角印）

使用印鑑として登録する個人印を押印してください。
※個人印は代表者（受任者を設定する場合は受任者）個人名 の印鑑をご使用ください。その他の個人の印鑑は使用印鑑として登録ができません。

之天天株
印理理式
支工会
店事社

法人の場合、社印（角印）欄に会社名の明示された印鑑を必ず押印してください。社名印の押印がない場合は個人印を使用印鑑とする(注）ことはできません。
１ 『使用印鑑』欄へは、次のいずれかの印を押印してください。
（１） 印鑑証明書又は印鑑登録証明書と同じ印鑑※この欄に押印したものも使用印鑑として登録されます。
（２） 役職印（代表取締役印、営業所長印等）
このため、下記の書類には個人印・社印の両方の押印が必要にな（３） 個人印（個人事業者に限る。）ります。
※ 法人が個人印を使用印とする場合は、社印欄に社印を押印してください。
○入札参加資格申請時に作成する委任状（受任者を設定する場合）委任状の受任者の役職名又は氏名
２ 入札、契約等の権限を代理人に委任する場合は、○入札書・契約書、その他契約に関する書類が表示された使用印を押印してください。
※使用印鑑として登録した社印（角印）が押印されていない入札は無効となる場合があります。
個人事業者の場合社印の押印は必須ではありませんが、押印する

⑤誓約書
誓約内容を確認の上、ご作成ください。

誓 約 書
令和
天理市長

並河健

6年 2月日様

住所（所在地）
商号又は名称代表者職氏名

奈良県○○市□□町＊＊＊番地＊
株式会社 天理工事代表取締役 天理建造

印鑑登録印

当社（私）は、競争入札参加資格審査申請にあたり、下記の記載内容を誓約いたします。
なお、この誓約に違背した場合は、天理市から契約解除、入札参加資格取消、指名停止等の申請者の住所（所在地）・商号又は名称・代表者役職及び氏いかなる措置を受け、かつ、その事実を公表されても異存ありません。
名を記載し、印鑑登録印（実また、下記事項の該当の有無を確認するため、天理市が奈良県天理警察署長に照会することを承諾し、当該照会に係る必要書類の請求をしたときは当該請求に従うことを約束します。 印）を押印してください。

記※委任先設置の有無を問わず、誓約書は申請者(本社代表者）名義で提出してください。

１．当社（私）は、次に掲げる事項に該当しません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）及び暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（２）暴力団及び暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者（３）役員等が暴力団及び暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者（４）役員等が暴力団員であると認められる者（５）暴力団及び暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる者（６）役員等がその属する法人等、自己もしくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団及び暴力団員を利用していると認められる者（７）役員等が、暴力団または暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者
２．当社（私）は、上記１に掲げる事項に該当する者と下請契約又は資材、原料等の購入契約等の契約を行いません。
３．当社（私）は、契約の履行に当たって、暴力団又は暴力団員から不当介入を受けた場合は、遅滞なくその旨を警察に届け出ます。
注）「役員等」とは、法人にあっては役員（非常勤を含む。）、支配人及び支店又は営業所（常時建設工事等の契約に関する業務を行う事務所をいう。以下同じ。）の代表者を、法人格を持たない団体にあっては法人の役員と同等の責任を有する者を、個人にあってはその者、支配人及び支店又は営業所の代表者をいう。

⑥受領書
受領書はファイルに綴じずに提出してください。

受付番号

市内 1 —

県内 1 —

有効期間

令和 ６・７ 年 度

県外 1 —
令和 ６ 年度(変更等届出の際は、変更届にこの番号を付記して下さい。）

受領書

建設工事等入札参加資格審査申請書類一式（ 建設工事 ）上記の書類を受領いたしました。
申請者の商号又は名称と代表者役職及び氏名を記入してください。
※受任者宛の受領書を希望する場合は、受任者名の記入も可とします。

申請者（※）
商号又は名称代表者職氏名㈱天理工事
代表取締役 天理 建造様

天理市役所 総務部 総務課 入札審査室

注意事項

・ 提出された書類に更新・変更が生じた場合は、速やかに届け出てください。
・ 建設工事業者については、毎年経営事項審査を受け、その都度「経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書」のコピーを毎年提出してください。建設業の許可を更新した場合は、必ず許可通知書のコピーを提出してください。
※提出がない場合又は提出が遅れた場合、入札に参加できないことがあります。
・ 年度途中（申請受付時以外）での希望工種の追加・変更はできません。今後追加・変更等を希望される場合は、次回新規・追加受付時に再度申請を行ってください。
※部分廃業等で希望工種の削除を希望される場合は随時受け付けます。その事実が分かる書類を添えて、入札参加資格審査申請書変更届にて届け出てください。