協力

長崎県周産期医療支援システム● 長崎県● 長崎県医師会● あじさいネット● 長崎県産婦人科医会● 大村市

参加同意説明書

当施設（行政窓口で説明を受ける場合は当市町）は、周産期医療支援システム「すくすく」に参加しています。
このシステムは、長崎地域医療連携ネットワーク「あじさいネット」を使い、妊婦さん及び新生児の診療記録・情報を登録して他の医療機関との連携を強化することで、質の高い安全な出産と、健全な小児発育の支援を目指すシステムです。
以下の内容をよくご理解のうえ、ご参加いただきますようお願いいたします。

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周産期（妊娠してから生後 4 週間程度の時期）の経過を登録し、診療支援機能や病院連携機能を使って質の高い安全な周産期医療を提供することを目的としています。
● 妊婦さんの受診時からの診療記録を登録し、妊娠の状態を的確に把握・管理します。
● 他の医療機関への紹介や相談など、両方での管理が必要な時に、迅速かつ詳細に経過や状態を共有します。

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● 妊婦健診記録や赤ちゃんの成長をグラフで分かりやすく確認することができます。
● 診療情報からハイリスク妊婦さんを抽出する（スクリーニング）機能により、適切な対応が可能となります。
● 総合病院や周産期母子医療センターへ緊急搬送となった時、到着前に詳細な診療経過を把握してもらうことができます。
● 里帰り出産などで転院する際も、転院先が「すくすく」参加施設なら診療情報をそのまま引き継げるので安心です。

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このシステムでは、妊婦さんの個人情報を守るために、次のような対策を行っています。
● このシステムで診療情報を利用できるのは、あなたが受診した施設の担当者です。他の医療機関や周産期母子医療センターへの紹介・転院等で、本システムの情報共有が必要な場合は、その情報を提供します。
● このシステムは強固なセキュリティを誇る長崎地域医療連携ネットワーク「あじさいネット」上で運用することにより、安全に診療情報のやり取りができます。
● このシステムにより登録された情報は、あじさいネットのデータセンター（広島県）にて厳重に保管されます。これにより、転居時や転院時でも、それまでの経過記録を利用した継続診療が可能です。災害時など、たとえカルテが紛失しても継続診療が可能です。

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総合 周産期母子医療センタ ー
国立病院機構 長崎医療センター
長崎大学病院地域 周産期母子医療センタ ー
長崎みなとメディカルセンター
佐世保市総合医療センター● 周産期協議会事務局、あじさいネット事務局、医療機関のあじさいネット業務担当者および周産期に関わる行政の担当者が診療情報の設定内容の確認を行いますが、それ以外の利用と他者への提供を禁じています。
（目的外利用と第三者提供の禁止）‫؝ڰ‬൧௜ੲਾभ৾୒৓ਹ৷पणःथ
登録した妊婦さんの診療情報は、医療技術の発展を目的として、匿名化したうえで分析・統計解析の情報として活用させて頂くことがあります。（ 個人が特定される事はありません。）‫؝ڱ‬൧௜ੲਾभ৵ు൧௜ਹ৷पणःथ‫「 ※（ؙ‬小児」とは 15 歳以下のお子さんを言います．）
登録した妊婦さんの診療情報や、生まれたお子さんの健診情報・接種ワクチン情報等を、お子さんが 16 歳になるまで、お子さんの診療や健診の際に参照させていただく事があります。

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このシステムの参加を取りやめたくなった場合には、いつでも中止することができます。（お子さん本人からの撤回申請も可能です。） その場合には、同意書を提出した際に受け取った『同意撤回届』を長崎県周産期医療支援システム協議会あてに送付してください。撤回届の提出先は最終ページに掲載されています。
※「撤回」とは、撤回日以降の、他医療機関への紹介の中止及び、診療情報共有の中止及び、学術的利用の中止及び行政との情報共有の中止を言います。登録した診療情報（データ）の削除を行うものではありません。また撤回後も受診施設や紹介先施設での診療続行を希望される場合は、撤回後の診療情報登録や、撤回以前の共有した診療記録の閲覧を行います。

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登録した妊婦さんの診療情報や生まれたお子さんの検診情報・接種ワクチン情報等はお住まいの市町と連携され、市民サービスに活用されます。

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このシステムへの参加は、妊婦さん一人一人の自由な意思によります。このシステムについて担当医療従事者から説明を受け、目的、意義、安全性確保等に納得された方のみご参加いただいています。
もし参加されなかった場合や、途中で中止した場合でも、妊婦さんやお子さんの診療や行政サービスにおいて何ら不利益を被ることはありません。

「すくすく」のご紹介（長崎県産婦人科医会）

http://nagasaki-jaog.com/sukusuku/「あじさいネット」ホームページ

http://www.ajisai-net.org/

お問い合わせ095-844-1111

長崎県周産期医療支援システム協議会
事務局 （長崎県医師会内）
様式

B-00-02Ver.201001

長崎県周産期医療支援システム

参加 同意書長崎県周産期医療支援システム協議会

殿

私は、下記の主治医または行政担当者からあじさいネットを利用した周産期医療支援システムに関する説明並びに説明文書の交付を受け、その目的及び利用方法などを理解しましたので、本システムに登録し診療を受けることに同意します。

妊婦さん記入欄

同意日

年

フリガナ

妊 婦さん
氏 名月日

旧 姓（自署）

昭和 ・ 平成

生 年月日年月日生〒住 所

電 話番号周産期医療支援システムにおいて他の医療機関での同意書作成歴作成した医療機関名なし ・ あり（自署）

代理人記入の場合、代理人氏名

医療機関（または行政窓口）記入欄

続柄※ 撤回届の医療機関記入欄も、併せてご記入ください。

主治医名 または行政担当者名

印

あじさい会員ID
医療機関名
または 市町部署名

電話番号

医療機関のかたへ

ＦＡＸ番号● コピーを２部行い、１部は作成した施設にて保管し、残りの１部を妊婦さん本人へ控えとしてお渡しください。
● 原本は長崎県周産期医療支援システム協議会へ郵送してください。

お問合せ・郵送先

長崎県周産期医療支援システム協議会 事務局〒852-8532 長崎市茂里町 3 番 27 号 （長崎県医師会内）
TEL. 095-844-1111 FAX. 095-844-1110

本書は協議会事務局にて保管
様式

B-00-02Ver.201001

この書類は、システムへの参加を取りやめたくなった時に妊婦さんが事務局に提出するためのものです。
いつでも提出できるよう、妊婦さんのお手元に参加同意説明書とともに大切に保管しておいてください。

長崎県
周産期医療支援システム
説明をした主治医
または 担当のかたへ

同意 撤回届同意書取得時に必要事項に記入し、必ず妊婦さんへお渡しください。

長崎県周産期医療支援システム協議会

殿

私は、下記の主治医または行政担当者から説明を受け、あじさいネットを利用した周産期医療支援システムに参加申請しておりましたが、参加の同意について撤回します。

医療機関（または行政窓口）記入欄※ 同意書取得時にご記入ください。

説明者

主治医名 または行政担当者名

印

あじさい会員ID

施設情報

医療機関名
または 市町部署名

電話番号

ＦＡＸ番号

※ 同意の撤回時にご記入ください。

妊婦さん記入欄

届出日

年月日

フリガナ

署名

妊婦さん
署 名

（自署）

代理人記入の場合 （ 自 署 ）

代理人署名

続柄

登録情報

生年月日

昭和 ・ 平成年月日生

〒住 所

電 話番号
● この同意撤回届は、長崎県周産期医療支援システム協議会（下記）へ郵送してください。

同意撤回届

郵送先

長崎県周産期医療支援システム協議会 事務局〒852-8532 長崎市茂里町 3 番 27 号 （長崎県医師会内）
TEL. 095-844-1111 FAX. 095-844-1110

本書は協議会事務局にて保管
様式

B-00-02Ver.201001