小児の 状 態 別

スキンケア・ビジュアルガイド
監修

国立成育医療研究センター看護部

責任編集

村松 恵（国立成育医療研究センター 皮膚・排泄ケア認定看護師）

子どもの皮膚のなぜ ? どうして ? がわかる

オールカラー

小児にかかわるすべてのナースが知っておきたいスキンケアの基本

おむつ皮膚炎から褥瘡，ストーマ，瘻孔……etc，小児の状態に合わせたスキンケアのノウハウが満載

中山書店

序文
小児看護の現場では，小児の特徴や発達段階に則した，小児看護特有の技術があります．その一つひとつについて，基本となる知識を理解し，観察・評価をしながら適切に実践できるよう，技術を習得していくことが必要です．つまり小児看護特有の「技」が求められます．
知識として学んだ看護技術を臨床の現場で「技」として活かしていくために，技術習得のための教育プログラムなどがありますが，一方，日常の看護実践を通して先輩から後輩へ受け継がれる「技」もあります．
看護の世界では，皮膚をケアする＝清潔ケア（スキンケア）を行うと認識されており，毎日行う看護技術の一つです．スキンケアは皮膚を健康に保つための“清潔”“保護”を中心に行われており，看護の基本ともなっています．しかし，毎日当たり前のように行うスキンケアについて，意義を深く考え実践していることは少ないように思います．
また清潔のためのスキンケア以外に，創傷ケア，ストーマケア，胃瘻，気管切開部などのケアが実践されています．こうしたケア実践のなかで，看護師は日々，皮膚トラブルに遭遇し，解決策を考えながらケアを実施しているのではないでしょうか．このような場合，トラブルに対処するだけでは根本的な解決にならず，予防を含めた対策を考え，実施することが重要です．そのためには，基本的な皮膚の知識，スキンケアの知識を深く理解することが必要となります．
近年，日本は超高齢化・少子化社会へ突入し，総合病院，大学病院でも小児病棟が縮小され，成人病棟のなかの一部に小児患者が存在する施設などが増えています．このような現状において，小児に特化した「技」は伝承されにくく，皮膚のケアについても，さらに学びにくい状況となっているように思います．
本書は，当センターの皮膚・排泄ケア認定看護師，村松 恵が自ら実践するスキンケアの「技」を小児看護に携わる多くの皆様と共有したい，そんな熱い思いから生まれました．そして村松と思いを同じくする仲間たちが協力しています．作成にあたっては，できるだけわかりやすいよう，卒業したばかりの新人看護師さんにもすぐ活用していただけるよう，ケアのポイントをまとめるとともに，写真・イラストを用いて解説しています．
子どもたちや家族を支え看護を実践する皆様に，また疾患と闘っている多くの子どもたちに，本書が少しでも役に立てることを願っています．
平成 24 年 6 月吉日

国立成育医療研究センター
副院長・看護部長 石井由美子

iii

CONTENTS
執筆者一覧── ii
序文── iii

1 章 小児のスキンケア
小児のスキンケアがなぜ必要か……………………………………… 村松 恵

22 章 おさえておきたい基礎知識
1 皮膚の構造（小児と成人の違い）… …………………………………… 野﨑 誠

10

2 創傷の治癒過程… ………………………………………………………………… 藤野明浩

16

3 皮膚症状の見方… ………………………………………………………………… 野﨑 誠

23

3 章 おむつケア
おむつ皮膚炎とスキンケア……………………………………………… 村松 恵 30

4 章 褥瘡ケアiv

1 褥瘡リスクアセスメント・ケアの実際… ………………………… 奥田裕美

40

2 小児の褥瘡予防とポジショニングの実際……………………… 小倉百合

54

5 章 ストーマケア
ストーマの基礎知識とスキンケア… ………………………………… 村松 恵 64

6 章 瘻孔のスキンケア
1 胃瘻を要する疾患と胃瘻造設術……………………………………… 藤野明浩

80

2 胃瘻を造設している患児のスキンケア… ………… 川口洋子，田島明日香

86

3 気管切開をしている患児のスキンケア… ………………………… 藤田友紀

96

7 章 特別な治療が必要な患児のスキンケア
1 新生児（ NICU 入室児）のスキンケア…………………………… 阿部知佳子 102
2 化学療法中の患児のスキンケア……………………………………… 釼持 瞳 107
3 医療用テープの選択・使用方法……………………………………… 奥田裕美 115

索引…………………………………………………………………………………………………………………

121

3 章 おむつケア

おむつ皮膚炎とスキンケア
おむつ皮膚炎とは，おむつにふれる部分に起きる非アレルギー性接触皮膚炎である．おむつ皮膚炎の発生機序を理解し，予防的スキンケア，皮膚炎発生後のケアを行うことが重要である．

◉おむつをしている子どもの皮膚は頻回な洗浄
頻回な拭き取り

皮脂の減少

皮膚の浸軟

皮膚バリア機能の低下

排泄物の水分の付着
子どもは発汗しやすい
おむつの中は高温多湿◉さらに，下痢が頻回になると機械的刺激の増加

排泄物中の化学的刺激の増加

頻回な洗浄
頻回な拭き取りアンモニア
消化酵素
おむつ皮膚炎の発生

30

おむつ皮膚炎とスキンケア

おむつをしている子どもの皮膚リスク
おむつ皮膚炎を理解する
1）おむつ皮膚炎の原因◦おむつの中の湿度が高くなると，皮膚がふやけて傷つきやすい状態になる．もともと子どもの皮膚は未熟で薄く，皮脂の分泌も少ないため，外的な刺激に対する抵抗力が弱い．そのため，おむつの繊維があたっただけでも小さな傷がたくさんできてしまう．
◦おむつ皮膚炎は，そのような状態の皮膚に，便や尿に含まれる酵素や尿素，細菌，カビなどが刺激を与えることでできる．それ以外にも，おむつの繊維やゴム，合成樹脂，洗剤，ベビーパ❶ おむつ皮膚炎

ウダーなどの刺激によって起こる場合もある．

2）おむつ皮膚炎の特徴◦おむつ皮膚炎（❶）は，おむつがあたっている部分だけ赤く炎症を起こすのが特徴である．
◦症状は，おむつがあたる部分が赤く炎症を起こし，ブツブツと小さな発疹ができ，ただれたようになる．触るととても痛がり，ひどくなると真っ赤に腫れあがることもある．
◦おむつ皮膚炎は，おむつが直接あたっている部分にのみ炎症が起きるのが特徴で，よく似た症状がみられるカンジダ性皮膚炎（❷）と違い，❷ カンジダ性皮膚炎

しわの奥は赤くならない．
◦カンジダ性皮膚炎とは処方される薬が全くお尻異なるため，確実な観察力が必要となる．
表面材

3）紙おむつと布おむつの違い◦紙おむつは通気性がよく，尿や便の水分を効果的に吸収し，おむつ表面への水分の逆戻りを防ぐ工夫がされているため，布おむつに比べて利吸収材

紙おむつ

吸収紙
綿状パルプ
高分子吸収材

防水材

外側のギャザー内側の立体ギャザー（漏れ防止）❸ 紙おむつの構造点が多い（❸）．
◦一方，紙おむつの繊維にかぶれる場合もあり，紙おむつを頻繁に交換しても軽快しない場合は，違う種類の紙おむつにしてみたり，一時的に綿ガーゼを紙おむつの上に置いて使用してみたり，
31

5 章 ストーマケア

ストーマの基礎知識とスキンケア
ストーマには，消化管ストーマと尿路ストーマがあるが，ここでは，小児に造設することが多い消化管ストーマを中心に説明する．腹部の面積が小さい，軟便・水様便が多いなど，小児の特徴を踏まえて適切な装具の選択，ケアを実施することが重要である．

啼泣により腹腔内圧上昇
腸脱出が起きやすい

装具を貼る腹部の面積が限られている
ストーマサイトマーキン
グが不可欠

皮膚が薄い
水様便
皮膚炎が起きやすい

腸間膜の長さが短い
ストーマが陥没しやすい

一時的ストーマが多い
腸管壁が薄く弱い
成長によりストーマの位穿孔が起きやすい置が変化する
ストーマ装具の変更が必要になる

腸管内の血液循環が不十分
ストーマ壊死の可能性

64

ストーマの基礎知識とスキンケア

3 cm

4 cm

5 cm

既製品がないため看護師による手作り

6.5 cm既製品❹ マーキングディスク❻ ストーマ造設例（❺のマーキングをもとに造設）❺ マーキングの実際例（上腹部）

直径 5 cm くらいの円盤状の平面を作成し，マーキングディスクとして代用する（❹）．

❼ マーキングの実際例（下腹部）◦小腸閉鎖やヒルシュスプルング病などでは腹部膨満も認められるため，腹壁面積は広いように見えるが，その範囲は限られたものである．

2）上腹部へのストーマサイトマーキング◦鎖肛（直腸肛門奇形）などでは，左横行結腸または右横行結腸のように上腹部にストーマが造設される場合が多い（❺，❻）．

◦目視でストーマの位置を肋骨弓確認するには，腹直筋の位置をマークし，臍と肋骨弓を結んだ線の中間点

臍
中間点から 1 cm 程度臍よりの位置にその目安をおいている．その後にディスクをあて，安定した平面が得られるかを確認する．

手順① 臥床の状態でマーキングディスク（ 6 cm ）を上腹部におく．
② 肋骨弓と臍の中間にディスクの中心がくるようにあて，かつ腹直筋内にその中心があるかを確認する．
③ マーキングディスクの外縁が肋骨弓直下から3）下腹部へのストーマサイトマーキング◦新生児の場合には術前に十分な検査ができない状態で回腸ストーマや，複数の小腸ストーマを造設せざるを得ないことがある（❼）．
◦事前にストーマとする腸管の位置が予測できなくても，手術全体をデザインすることで，いく離れるように中心の臍の方向にずらしていき，つかの位置を候補として選ぶことができる．

マーキングディスクが平らにおける範囲で検◦たとえば回腸ストーマであれば下腹部にストー討する．

マを造設すると考え，開腹創は上腹部で横切開67

6 章 瘻孔のスキンケア

2 胃瘻を造設している患児のスキンケア

成人とは異なる小児の特徴を踏まえて，胃瘻を造設している患児に何が起こりやすいのか，なぜ起こるのかを理解して，予防的ケアを行うことが大切になる．

胃の容量が少ない

乳幼児は泣いて訴える

出生時→30〜60mL

6 か月→120〜200mL
6〜12 か月→200〜300mL

腹圧の変動

そのあと急速に大きくなる（成人は約 3L）

わずかな隙間から漏れが生じ皮膚炎が発生

1 回の 注 入 量の制限，注 入速度を考慮
胃の内腔が空気や栄養剤で満たされると，その圧で栄小児は腹式呼吸のため，腹壁が上下運動する

養剤や消化液が漏れる

抱っこなどの体位変化
腹壁と胃瘻との間にズレが生じる

乳児の胃は垂直（胃下垂状態，成人の胃は水平）シャフト（軸）が移動し胃瘻
開口部が広がる

食道との境（噴門部）の括約
筋がゆるい
逆流の可能性
嘔吐の原因

皮膚が薄い

訴えられない触れてしまううつぶせになる
おすわりする

理解できない腹圧がかかりやすい体位

行動の制御ができない
自分でコントロールできない

漏れの原因

自己（事故）抜去の可能性

逆流防止弁の不良発生

胃瘻ボタンの損傷

腹壁が薄い
既製品では合うサイズが少なくチューブの選択が難しい
固定がしにくい86

7 章 特別な治療が必要な患児のスキンケア
抗がん剤の投与に伴う皮膚障害のメカニズムと皮膚症状◦抗がん剤は，がん細胞だけでなく正常な細胞のたりする（❶）．

分裂・成長にも影響を与える．皮膚は細胞の分◦色素沈着は，皮膚のメラノサイトが異常に刺激裂や再生が盛んであり，抗がん剤の直接的な作され，メラニン色素産生が亢進するために生じ用を受けやすい．

ると考えられているが，多くは機序が不明であ◦皮膚の基底細胞が傷害されると，真皮から表皮る．

へ栄養や酸素を補給する能力が低下し，細胞分◦爪も成長が妨げられ，脆弱化して割れたり，色裂が正常に行われなくなる．そのため角質層が素沈着や爪を横断する線状陥凹形成などもみら薄くなる．汗腺，皮脂腺もダメージを受け分泌れる．

が抑制される．皮脂の分泌量が低下すると皮膚◦体内に入った抗がん剤は，主に尿中や胆汁中へ表面が乾燥した状態になり，水分保持機能や静と排泄されるほか，汗や涙，唾液などにも一部菌・緩衝作用などのバリア機能が低下する．

含まれるため，排泄される抗がん剤の不変化体◦その結果，細胞の再生や損傷した皮膚の修復がや代謝産物が皮膚に直接作用し皮膚症状としてできなくなったり，皮膚炎や皮膚の乾燥を生じ現れることもある．

細胞分裂の乱れ薄くなり，乾燥菌やアレルゲン

皮脂腺

脱毛

皮脂分泌↓
乾燥
バリア機能の低下

水分角質層
表皮基底細胞
栄養↓
酸素↓

血行不良
動脈
真皮静脈

汗腺
皮下組織

毛根
抗がん剤

❶ 抗がん剤による皮膚障害のメカニズム

108

汗分泌↓

3 医療用テープの選択・使用方法

医療用テープの正しい貼り方・剥がし方
正しい貼り方◦テープを貼る際は引っ張って貼らないこと．こ散布し，その上からテープを貼付することで，のような方法で貼付すると，テープが元の長さ剥離刺激を軽減させるなど工夫が必要である．に縮もうとする力により皮膚が引っ張られ，水◦特に皮膚が脆弱な場合には，あらかじめ薄いハ疱を形成するリスクがある．
◦テープの中央から両側に向かって押さえながら貼ることで，皮膚への負担が軽減できる（❷）．
◦脆弱な皮膚状態にある患児に粘着力が強いテー

イドロコロイドドレッシング材を貼ってからテープを貼付することで表皮剥離や緊張性水疱を予防する（❺）．
◦屈曲する部位にテープを貼付する場合は，あらプを使用する場合は，あらかじめテープに裏打

かじめテープに切込みを入れて力を逃がしたり，ちをするなどして，粘着面を必要最小限にする

屈曲部を半分程度曲げた状態で貼付することで，（❸）．あるいは貼付部位に皮膚被膜剤（❹）を曲げ伸ばしした際に，皮膚に無理な力がかから○×

正しい貼り方間違った貼り方❷ テープの貼付方法❸ 粘着力の強いテープの使用方法
粘着力の強いテープの場合は，裏側にテープを貼って粘着面を最小限にする．

®

リモイス コート（アルケア）❹ 皮膚被膜剤117

小児の状態別

スキンケア・ビジュアルガイド
2012年 8 月 1 日
監

初版 第 1 刷発行©〔検印省略〕
修

国立成育医療研究センター看護部

責任編集

村松

むら まつめぐみ

発 行 者

平田直

発 行 所

株式会社 中山書店

恵〒113-8666 東京都文京区白山 1-25-14
TEL 03-3813-1100（代表）
振替 00130-5-196565

http://www.nakayamashoten.co.jp/
DTP 制作・装丁

臼井弘志＋藤塚尚子（公和図書デザイン室）

印刷・製本

株式会社シナノISBN978-4-521-73534-4

Published by Nakayama Shoten. Co., Ltd. Printed in Japan
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