第12回 杉浦賞

地域の救急システムの整備
川越救急クリニック院長 上原 淳1.背景と目的
高度救命救急センター医局長が考えたこと
日本の救急医療は、患者の緊急度や重症度から、軽症患者を扱う初期救急から、中等症患者の2次救急、重症患者の3次救急の3段階に分かれている。一般的に救急医療と言うと大病院に付属する3次救急を指すことが多いが、患者数的には軽症：中等症：重症＝100：10：1くらいの割合であり、軽症新クリニック外観患者が大部分を占めている。医療機関の数

要旨

では初期救急医療の確保を図るための休日

日本の救急医療は、初期救急〜3次救急まで、重症度29年〕3月31日現在）、第2次救急医療機関による棲み分けを基本構造として成り立っている。しかし、が2896カ所（2017年３月31日現在）、第3次

現状では2次医療機関の受け入れ状況によって、地域の3救急医療機関としては、救命救急センター次救急医療機関に患者が集中してしまい、救急医療にとっが289カ所（2018年9月24日現在）整備されて肝心な救命救急センターが疲弊している地域が多く存ている。しかし実際には、初期救急医療施在している。

設は医師会などが運営する休日夜間診療所

夜間急患センターが563カ所（2017年〔平成多くの救急患者は軽症〜中等症であり、これらの患者が多く、救急患者の受け入れに関しては、が救命救急センターに行ってしまうと、救命救急センター

初期救急〜2.5次くらいまでを2次医療機関の本来の役割である、重症患者への対応が難しくなってしが担っており、2次救急の守備範囲が最も広まう。軽症救急患者を中心に診療する救急クリニックがそく、その受入状況は地域や施設毎にかなりの地域に存在することによって、救急受入を適正化するこ異なっているのが実情である（図1）。とができ、初期〜3次救急の棲み分けがうまく機能するようになる。

さらに中小の2次救急医療機関では、夜間の当直医師は各科の持ち回り制で1、2名でこれによって閉塞状態に陥っていた地域の救急が活性当直しており、自分の専門分野以外の患者化され、救急医療の各所にプラスの効果をもたらしている。

は受け入れしにくい。そこそこ大きな2次救今後、全国に同様のクリニックが増えていくことで、日本の救急事情は大きく改善されるだろう。

図1 国内救急のピラミッド構造［想定］
3 次救急医療機関［実際］

高額な3次医療の増大化

2 次救急医療機関
1 次救急医療機関

低額な1次医療の機能不完全さ

Journal of Sugiura Foundation for Development of Community Care Vol.12 July2023

急医療施設であっても、内科当直が眼科医だったり、外科当直が耳鼻咽喉科医である場合がある。そのような場合は「専門外」ということにより受入不可となるケースがほとんどで、行き場に困った救急患者は救命救急センターなどの3次救急医療機関に搬送さ3,500

3,142

3,000

2,390

2,500
2,000
1,500

1,772
1,365

1,151

890

1,000
500

454

226

344323に入る状況だった。2次医療機関の休日夜間

2. 活動内容と成果の救急受入が非常に悪く、特定の2次救急医

川越救急クリニック始動

療機関に集中したり、軽症患者から重症患

2010年7月、国内初の個人者まで多くの患者が3次医療機関である大学資本による救急科を専門とす病院に収容されていた。

る「川越救急クリニック」を設その結果、救命救急センターを持ってい立。軽症か重症かを患者さんる大学病院などに救急患者が集中してしまや家族に決めさせるのではな

い、医師をはじめとする医療従事者たちのく、医師が診察によって重症度を判断しな疲弊が蔓延していた（図2）。

ければいけない、という信念のもと、軽症の毎日新聞より私が勤務していた大学病院内の会議では、初期救急から中等症の2次救急まで、時に3各科の医師たちから「こんな状況では我々の次救急患者をも受け入れ、診察、治療を行っ科は回らない。夜に疲弊して次の日の診療てきた。図3、図4のように、年間の救急車などできない」とか「今後我が科は時間外の受入は1000〜1800台 ／ 年を推移。外来受患者の受け入れを制限します」などという発診患者数も1万1000〜1万6000人 ／年で推言が続く状況だった。そして医局員の数が移している。ここ2、3年はコロナの影響が少ない科から次第に夜間の受入制限が広が大きく、2020年、2021年は救急車も外来患り始めた。このままでは川越市、ひいては埼者も減少傾向。しかし、オミクロン株が流行

玉県の救急医療が崩壊するのではないかとした2022年には行き場のない救急患者がたいう危機感を感じ、自分が何とかできることくさん押し寄せ、過去最多の受診者数となっはないかを模索した。

た。当院への救急要は3次救急医療機関である大学病院に搬送患者の9割は来る必要のない軽症〜中等症の患者を受け軽 症 患 者である

入れる受け皿が外部にあれば、3次医療機関が、紛れて来院すは緊急度の高い患者や重症患者に集中してる1割に隠れてい対応可能になり、適切な患者が適切な医療る重症患者を見落機関に収容されることになる。この考えに基とさないことが重づき、中等症以下の救急患者を主に受け入要になっている。

旧川越救急クリニック外観

組合管外医療機関

県別の救急患者の受入状況が国内ワースト3組合管内救急病院
以外の医療機関くってみようと思い立った。

49
Ｊ病院

病院があった埼玉県では、20年前頃は毎年、Ｉ病院れる救急医療機関を自分でつ

249
Ｈ病院

況になるのである。私が所属していた大学

537

Ｇ病院

機能が悪いと3次救急医療がひっ迫する状377

埼玉医科大学総合医療センター／ 高度救命救急センター

つまり、その地域の2次救急医療機関の埼玉医科大学総合医療センター

Ｆ病院

Ｅ病院

Ｄ病院

Ｃ病院

Ｂ病院

0

Ａ病院

れる傾向にある。

図2 2010年市内救急医療機関への救急搬送件数 〜川越地区消防組合 消防白書〜

第12回 杉浦賞

図3 救急車受入台数

図4 外来患者受診数
1819

1727
1411

1321

1486

1391

13881

16606
13698

1260

1063

1013

869

14184
12604

12929 12638

1066

11535

8109

732

5860 5823

2802010

15135

2111
2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2008年に年間4万人以上の時間外患者の以降であることが普通になっている。その診療を続けていた大学病院では、当院が開時間ではすでにほとんどの小児科外来は終業してから10年が経過した2020年には時間わっており、途方に暮れた親御さんが救急外受診患者数が約半分の年間2万人に減少車を要請する、というパターンが多い。同様したらしい。当院では1万2000〜1万5000人に、耳鼻咽喉科、眼科、泌尿器科といった/ 年の患者を受け入れているので、大学病院マイナー科の救急も夜間は受入先に困るこの時間外受診者の減少に一役買っているもとが多い。これまた当院が受け皿として機のと思われる。救急クリニックが地域に存在能していることが多くなっている。川越市のすることによって、救急患者の適正な受診みならず、隣接市のさいたま市や上尾市なが促されていると言える。

どからも搬送されて来ている。

また昨今の社会の高齢化に伴い、ちょっさらに副産物的なものとして、現場で救とした体調不良でも救急車を要請する方が急隊が緊急度や重症度に迷うような症例が増えている。高齢者は元々持病を持っていあった場合、まず当院で検査や応急処置をるので、普段から自分の体調に不安を抱え行い、重症度が高かった場合は救命救急セている方が多い。さらに夜は気持ちを不安ンターへ転院搬送するケースが増えた。言にさせるため、少しの体調の変化でも不安わば救急隊の駆け込み寺状態であるが、こ感が増し、血圧上昇、めまい、気分不良なれも、不要な軽症患者を救命救急センター

どにつながっていく。しかし、核家族化がに搬送しなくて済んだり、2次救急医療機関進み、高齢者だけで生活している世帯が増に重症度の高い患者を搬送しないで済むこ加。何か健康面で不測の事態が起こった時とにつながっている。に、頼るのは救急車になってしまう。このよ

また、逆に救命救急センターが手一杯なうな患者さんが、救命救急センターや大学状況で、さらなる重症患者を断らざるを得病院などの大病院に搬送されてしまうのはない時に、当院が一時的な受け皿になること適正な救急医療とは思えない。救急クリニッ

で時間稼ぎができ、救命救急センターの手クは、このような行き場に困るような患者さが空いた頃に転院搬送するケースも年に数んの受入先としても機能しており、地域の救例ある。

急事情を改善している。

このように地域に救急クリニックが存在す小児救急においても夜間に診てくれる小ることで、救急搬送の緩衝剤にもなっており、児科がほとんどない中、当院が受け皿になっ適正な患者搬送に役立っているものと思わている。子育て中の家庭では夫婦共働き家れる。

庭が多く、子どもの異常に気づくのは夕方

2020年から始まった新型コロナウイルス

Journal of Sugiura Foundation for Development of Community Care Vol.12 July2023

感染症。多くの医療機関が発熱というだけ

3. 今後の展望で患者受入を拒否する事態になった。新型救急クリニック院長が考えていることコロナの患者を受け入れるのは、救命救急当院が開業してから早13年が経過した。

センターを併設するような大学病院などの大この間、国内の救急事情に同じような思いを病院のみ。そして大病院は日常の医療にも抱く「救急クリニック」が徐々に増えてきてお影響を及ぼし、機能しなくなっていく。

り、現在全国に10カ所前後の救急科を標榜

埼玉県でも発熱患者の救急受入困難事例するクリニックが存在している。さらに毎年、が頻発。40件以上の救急医療機関に問い合新たに救急クリニックを開業したいという若わせても受け入れできないような救急患者手医師が当院を見学に訪れて来る。全国的が増加した。に救急がひっ迫している中、もっと多くの救当院は2020年5月から率先して埼玉県の急クリニックが増えていき、全国の救急事情帰国者接触者外来となり、多くのPCR 検査が少しずつ改善していくことを願っている。

並びに新型コロナ患者の診察を行ってきた。

現在の多くの救急医療機関では、当日の入院はできないが、発熱外来での点滴治療

救急担当医が診察を行う。もちろん自分の等を行い、発熱救急患者に対しても、新型専門以外も診なければならない。必然的にコロナの感染症かどうかを検査して、陰性受け入れを渋ることになる。自ら救急クリであれば当院で治療、あるいは重症ならばニックをやっていこうという医師は、基本転院受入先を探す。陽性であれば県や保健的に総合診療的な知識を持ち、まずは自分所に介入してもらって対応を考える、といっでその患者さんの状況を把握しようというた活動を行った。2022年度の当院の救急車気概のある医師である。そういう医師によ受入が増加しているのは、県内の広範囲（北る救急クリニックが増えることで、いわゆは深谷から南は和光、西は飯能から東は三る「たらい回し」はなくなっていくと思われ郷まで）から救急車がやってきた影響が大きる。今後「救急クリニック」を開業したい医い。最大43件目で当院が受け入れた救急車師達のお手伝いもあった。

をしたいと思 っ2010年に開業した当院も、開業後12年がて、2015年に「日経過してスタッフの数は増え、医療機器も本 救 急クリニッ

年々拡充してきた。当初建設したクリニック

ク 協 会 」というが非常に手狭になってしまったため、2022NPO 法人を立ち上げた。

日本救急クリニック協会（http://jeca.co.jp）

年1月に旧クリニックから約2km 離れた場所

全国に休日夜間の救急受け入れに困ってに新たにクリニックを建設、移転した。これいる地域はまだまだたくさん存在している。に伴い、救急歯科口腔外科を併設した。歯今後、救急クリニックが全国各地に立ち上科領域のみでなく、転倒などに伴う顔面外がり、各地区の救急事情の改善につながる傷にも対応できる環境を整えている。

ことを期待している。各地区ごとの救急事

また、同様に地域の救急で弱い部分があ情の改善が、点から面に広がっていき、国れば、その部分を当院がカバーできるような内全体の救急事情の改善につながっていく体制を構築したいと考えており、新たな展ことを夢見つつ、今日も「川越救急クリニッ

開が可能なように新クリニックは増築が可能

ク」は国内初のモデルケースとして走り続けな構造にしている。て行こうと思う。