記入日

平成年月改正後（障害支援区分）

現行（障害程度区分）
現行（障害程度区分）

医師意見書

医師意見書

日

記入日
〒（ふりがな）－年月日〒（ふりがな）

男・女

申 請 者

平成－男・女

申 請 者

明・大・昭・平年
月日生(歳)
連絡先()
上記の申請者に関する意見は以下の通りです。
主治医として本意見書がサービス等利用計画の作成に当たって利用されることに□同意する。 □同意しない。
医師氏名
電話
（）
医療機関名
医療機関所在地
FAX（）

明・大・昭・平年
月日生(歳)
連絡先()
上記の申請者に関する意見は以下の通りです。
主治医として本意見書がサービス利用計画作成に利用されることに□同意する。
□同意しない。
医師氏名
電話
（）
医療機関名
医療機関所在地
FAX（）(１) 最 終 診 察 日(２) 意見書作成回数(１) 最 終 診 察 日(２) 意見書作成回数(３) 他科

受診

平成年

□初回

□２回目以上□内科 □精神科□婦人科 □眼科月日□外科 □整形外科 □脳神経外科 □皮膚科 □泌尿器科□耳鼻咽喉科 □リハビリテーション科 □歯科 □その他 ((３) 他科受診の有無)

平成年

□初回

□２回目以上月日□有□無(有の場合)→□内科 □精神科 □外科 □整形外科 □脳神経外科 □皮膚科 □泌尿器科□婦人科 □眼科 □耳鼻咽喉科 □リハビリテーション科 □歯科 □その他 ()１．傷病に傷病に関する意見する意見

１．傷病に傷病に関する意見する意見(１) 診断名（障害の直接の原因となっている傷病名については１．に記入）及び発症年月日(１) 診断名 （障害の直接の原因となっている傷病名については１．に記入）及び発症年月日

１．
発症年月日（昭和・平成年月日頃 ）２．
発症年月日（昭和・平成年月日頃 ）３．
発症年月日（昭和・平成年月
日頃 ）入院歴（直近の入院歴を記入）
１．昭和・平成年月～年月（傷病名：２．昭和・平成年月～年月（傷病名：
不安定である場合、具体的な状況を記入。
(２) 症状としての安定性
特に精神疾患・難病については症状の変動についてわかるように記入。

１．
発症年月日
（昭和・平成年月２．
発症年月日（昭和・平成年月３．
発症年月日（昭和・平成年月
入院歴（直近の入院歴を記入）
１．昭和・平成年月～年月（傷病名：２．昭和・平成年月～年月（傷病名：(２) 症状としての安定性□安定□不安定□不明（「不安定」とした場合、具体的な状況を記入）(３) 障害の直接の原因となっている傷病の経過及び投薬内容を含む治療内容））(３) 障害の直接の原因となっている傷病の経過及び投薬内容を含む治療内容（精神疾患については、病状の不安定に関する所見も記載）

日頃 ）
日頃 ）
日頃 ）））

改正後（障害支援区分）

現行（障害程度区分）
現行（障害程度区分）

３．心身の心身の状態に状態に関する意見
する意見
２．身体の状態に状態に関する意見する意見(１) 身体情報(２) 四肢欠損(３) 麻痺

利き腕（□右 □左） 身長＝cm 体重＝（部位：
右上肢 （程度：□軽 □中 □重）
右下肢 （程度：□軽□中kg（過去６ヶ月の体重の変化 □増加 □維持 □減少））
左上肢 （程度：□軽 □中 □重）□重）

左下肢（程度：□軽 □中 □重）その他 （部位：(４) 筋力の低下(５) 関節の拘縮

程度：□軽（部位：（過去６ヶ月の症状の変動 □改善 □維持
肩関節右（程度：□軽 □中 □重）
肘関節右（程度：□軽 □中 □重）左（程度：□軽□中□重）

股関節右（程度：□軽 □中 □重）左（程度：□軽□中□重）膝関節

右（程度：□軽 □中 □重）左（程度：□軽□中□重）

程度：□軽（過去６ヶ月の症状の変動(７) 失調・不随意運動(８) 褥瘡(９) その他の皮膚疾患

程度：□軽（部位：上肢□改善□維持

右（程度：□軽□中□重）体幹（程度：□軽下肢
右（程度：□軽（部位：（部位：□中□中□重）□重）□重）

程度：□軽 □中 □重）□増悪）
左（程度：□軽 □中 □重）その他 （部位：(６) 関節の痛み

□中

□中

□中

(１)行動上の障害の有無 （該当する項目全てチェック）□有□無（有の場合） → □昼夜逆転□暴言□暴行 □介護への抵抗□徘徊
□その他（□火の不始末 □不潔行為 □異食 □性的行動障害(２) 精神・神経症状の有無□有 （症状名）□無□傾眠傾向 □幻視・幻聴 □妄想□失見当識（有の場合） → □せん妄
□認知障害 □記憶障害（短期、長期） □注意障害 □遂行機能障害□その他（））□無・ 専門医受診の有無 □有 （＜てんかん＞□有□無（有の場合）→ □頻度（□週１回以上 □月１回以上 □年１回以上）□失認 □失行□社会的行動障害□重）(３)身体の状態
利き腕 （□右 □左） 身長＝□四肢欠損（部位：□麻痺□重）□増悪）
左（程度：□軽 □中 □重）□筋力の低下（※現行の「３．心身の状態に関する意見」を分割して項目を新設）□

３．行動及び行動及び精神等の精神等の状態に状態に関する意見する意見(１) 行動上の障害
□昼夜逆転
□暴言
□自傷
□他害
□支援への抵抗□徘徊□不潔行為□異食□性的逸脱行動□その他（）□危険の認識が困難(２) 精神症状・能力障害二軸評価〈判定時期 平成年
精神症状評価□１ □２ □３ □４ □５ □６
能力障害評価□１ □２ □３ □４ □５(３) 生活障害評価〈判断時期 平成年食事□１ □２ □３ □４ □５
生活リズム □１ □２ □３ □４ □５保清
□１ □２ □３ □４ □５金銭管理□１ □２ □３ □４ □５
服薬管理□１ □２ □３ □４ □５
対人関係□１ □２ □３ □４ □５
社会的適応を妨げる行動 □１ □２ □３ □４ □５(４) 精神・神経症状
□意識障害
□記憶障害
□注意障害
□遂行機能障害□社会的行動障害□その他の認知機能障害□気分障害（抑うつ気分、軽躁／躁状態）
□幻覚
□妄想
□その他（
□睡眠障害
専門科受診の有無 □有（） □無(５) てんかん
□週１回以上 □月１回以上 □年１回以上

cm 体重＝kg（過去６ヶ月の体重の変化程度：□軽 □中 □重）□ 左上肢（程度：□軽 □中 □重）□ 左下肢（程度：□軽□ 右上肢（程度：□軽 □中 □重）□ 右下肢（程度：□軽□ その他（部位：程度：□軽 □中 □重）左（程度：□軽 □中 □重）
程度：□軽 □中 □重）
程度：□軽 □中 □重）（※現行の「３．心身の状態に関する意見」を分割して項目を新設）（※現行の「５．その他特記すべき事項」内の「精神症状の機能評価」を移動）

）

（部位：）

□重）
□重）

程度：□軽□中□肩関節□右（程度：□軽□中□重）□左（程度：□軽□中□重）□股関節□右（程度：□軽□中□重）□左（程度：□軽□中□重）□肘関節□右（程度：□軽□中□重）□左（程度：□軽□中□重）□膝関節□右（程度：□軽□中□重）□左（程度：□軽□中□重）□その他（部位：□重））（部位：□失調・不随意運動・上肢月〉

□減少 ）

関節の拘縮

□関節の痛み月〉□中□中□ 増加 □ 維持

程度：□軽□右（程度：□軽□中□重）□左□中□重）（程度：□軽□中□重）・体幹□右 （程度：□軽 □中 □重）□左 （程度：□軽 □中 □重）・下肢□右 （程度：□軽 □中 □重）□左 （程度：□軽 □中 □重）□褥瘡（部位：程度：□軽 □中 □重）□その他の皮膚疾患（部位：程度：□軽 □中 □重）改正後（障害支援区分）

現行（障害程度区分）
現行（障害程度区分）

４．特別な特別な医療（現在、定期的あるいは頻回に受けている医療）医療２．特別な特別な医療（現在、定期的に、あるいは頻回に受けている医療）
医療
処置内容

処置内容

特別な対応
失禁への対応□点滴の管理□中心静脈栄養□透析□酸素療法□レスピレーター□気管切開の処置□経管栄養（胃ろう） □喀痰吸引処置（回数回／日）□モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等） □褥瘡の処置□カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル 等）□ストーマの処置□疼痛の管理□間歇的導尿□中心静脈栄養□気管切開の処置
回／日， □一時的□透析□ストーマの処置 □酸素療法□疼痛の看護 □経管栄養（胃ろう）
□継続的）

特別な対応
□モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等） □褥瘡の処置
失禁への対応 □カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル 等）

４．サービス利用
サービス利用に利用に関する意見
する意見

５．サービス利用
サービス利用に利用に関する意見
する意見(１) 現在、発生の可能性が高い病態とその対処方針□尿失禁□転倒・骨折
□徘徊
□褥瘡
□脱水
□易感染性
□心肺機能の低下□疼痛□けいれん発作□その他（）→ 対処方針（(２) 障害福祉サービスの利用時に関する医学的観点からの留意事項
血圧について（嚥下について（摂食について（移動について（行動障害について（
精神症状について（その他（(３) 感染症の有無（有の場合は具体的に記入）□有（） □無□不明□点滴の管理□レスピレーター□吸引処置（回数□嚥下性肺炎□行動障害(１) 現在、発生の可能性が高い病態とその対処方針□尿失禁□転倒・骨折□徘徊□褥瘡□嚥下性肺炎□心肺機能の低下 □痛み□脱水□その他（→ 対処方針 （□腸閉塞□精神症状の増悪□腸閉塞）□易感染性）））））））））

６．その他特記その他特記すべき
他特記すべき事項
すべき事項
障害支援区分の認定やサービス等利用計画の作成に必要な医学的なご意見等をご記載してください。なお、専門医等に別途意見を求めた場合はその内容、結果も記載してください。（情報提供書や身体障害者申請診断書の写し等を添付して頂いても結構です。）(２) 介護サービス（ホームヘルプサービス等）の利用時に関する医学的観点からの留意事項
・血圧について□特になし□あり （）
・嚥下について□特になし□あり （）
・摂食について□特になし□あり （）
・移動について□特になし□あり （）

・その他 （(３) 感染症の有無（有の場合は具体的に記入して下さい）□有 （）□無□不明）

５．その他特記その他特記すべき
他特記すべき事項
すべき事項
障害程度区分認定やサービス利用計画作成に必要な医学的なご意見等をご記載して下さい。なお、専門医等に別途意見を求めた場合はその内容、結果も記載して下さい。（情報提供書や身体障害者申請診断書の写し等を添付して頂いても結構です。）〈精神障害の機能評価〉○精神症状・能力障害二軸評価：（精神症状；能力障害；）〈判定時期 平成年月〉○生活障害評価：（食事；生活リズム；
保清；
金銭管理；
服薬管理；
対人関係；
社会的適応を妨げる行動；）〈判断時期 平成年月〉