別表（第１２条関係）区分

⾦額

複 写 機 に よ り ⽤ 紙 に 複 写 し た も モノクロ

１枚（⽚⾯）につき１０の（⽇本産業規格Ａ列３番以下円の⼤きさの⽤紙に限る。）

カラー

１枚（⽚⾯）につき５０円

電 磁 的 記 録 の 複 光ディスク

CD-R

写によるもの（700MB）
DVD-R

１枚につき 100 円

１枚につき 120 円（4.7GB）
その他の電磁的媒体

実費を勘案し広域連合⻑
が定める額

写しの送付に関する費⽤

郵送⼜は信書便による送付に要する費⽤に相当す
る額

備考
１

用紙の両面に印刷された文書、図画又は写真については、片面を１枚として算定する。

様式第１号 (第３条関係)
保 有 個 人 情 報 開 示 請 求 書年月日

広域連合長
開示請求者 住所又は居所氏

名

電 話 番 号
個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
(保有個人情報を特定できるように具体的に記入してください。)
開示を請 求 す る
保有個人情報１又は２に○印を付してください。１を選択した場合は、実施方法を記載してください。
開 示 の 実 施
１ 事務局における開示の実施を希望する。
方法等【実施の方法】□閲 覧□写しの交付□その他（）【実施希望日】年月日
２ 写しの送付を希望する。
開 示 請 求 者

請 求 者 本 人
確 認 書 類□本人

□法定代理人□任意代理人□ 運転免許証□健康保険被保険者証□ 個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□ 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□ その他※請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者

１
本人の状況等

ふりがな

２

本人の氏名

３

本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

任意代理人が請求する場合

委任代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

様式第２号(第５条第１項関係)
保 有 個 人 情 報 開 示 決 定 通 知 書
第年号
日

月様
広域連合長

印

年
月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８２条第１項の規定に基づき、次のとおり開示することを決定しましたので通知します。
（全部開示・部分開示）
開保示有 個す
人 情る報

不開示とした部分とその理由開 示 す る 保 有 個 人情 報 の 利 用 目 的開示の実施の方法等

事務所における開示を実施することができる
日 時 及 び 場 所

期間：
月日から
※土・日・祝祭日を除く。

月日まで

時間：場所

写しの送付を希望する場
合の準備日数、送付に要する費用（見込額）
事務担

当課

課（電話）

不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合を代表する者は広域連合長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第３号(第５条第２項関係)
保 有 個 人 情 報 非 開 示 決 定 通 知 書
第年月号
日様
広域連合長

印

年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８２条第２項の規定により、次のとおりその全部を開示しないことと決定しましたので通知します。

開 示 請 求 に 係る 保 有 個 人 情
報 の 名 称 等

開示しないことと し た 理 由事

務担

当課課（電話）不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。
（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合を代表する者は広域連合長となります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第４号(第６条関係)
開 示 決 定 等 期 限 延 長 通 知 書
第年月号
日様

広域連合長

印

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名
称等

延 長 後 の 期 間日（開示決定等期限年月

延 長 の 理 由

事 務 担 当 課課（電話）日）

様式第５号(第７条関係)
開 示 決 定 等 期 限 特 例 延 長 通 知 書
第年月号
日様広域連合長印

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８４条第１項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等

法第８４条第１項の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由（
年月日までに可能な部分について開示決定等を行残りの保有個人情い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を報について開示決行う予定です。
）
定等をする期限年月日

事 務 担 当 課課（電話）様式第６号(第８条第１項関係)
保 有 個 人 情 報 の 開 示 請 求 に 係 る 事 案 移 送 書
第年

他の行政機関の長等

月号
日様

広域連合長

印

年
月
日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律第８５条第１項の規定により、次のとおり移送します。

開示請求に係る保有個人情報の名
称等

住所又は居所：
氏 名 ：電話番号：
法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年後見人□任意代理人委任者

開示請求者氏名等

本人の氏名
本人の住所
・開示請求書・添 付 資 料 等

・・事 務 担 当 課課（電話）様式第７号(第８条第２項関係)
保 有 個 人 情 報 の 開 示 請 求 に 係 る 事 案 の 移 送 通 知 書
第年

月号
日様

広域連合長

印年
月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
開示請求に係る保有個人情報の名
称等
移 送 を し た 日

年月日

移 送 の 理 由

（行政機関の長等）（連絡先）
移 送 先 の 行 政
機 関 の 長 等

部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

事 務 担 当 課課（電話）様式第８号(第９条第１項関係)
第 三 者 意 見 照 会 書（ 法 第 ８ ６ 条 第 １ 項 適 用 ）
第年月号
日

様

広域連合長

印

に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

開示請求に係る保有個人情報の名称等

開示請求の年月日

年月日

開 示 請 求 に 係 る
保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する
情 報 の 内 容意 見 書 の 提 出 先

意見書の提出期限課（電話年月）日

様式第９号(第９条第２項関係)
第 三 者 意 見 照 会 書 （ 法 第 ８ ６ 条 第 ２ 項 適 用 ）
第年月号
日様

広域連合長

印

に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

開示請求に係る保有個人情報の名称等

開示請求の年月日

法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由

年
適用区分

月日

□第１号、□第２号（適用理由）

開 示 請 求 に 係 る
保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する
情 報 の 内 容意 見 書 の 提 出 先

意見書の提出期限課（電話年月日）

様式第１０号(第９条第３項関係)
第 三 者 開 示 決 定 等 意 見 書
年月日

広域連合長
（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付け第のとおり意見を提出します。

号で照会のあった保有個人情報の開示について、次開示請求に係る保有個人情報の名称等□ 保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□ 保有個人情報を開示されることについて支障がある。
⑴支障（不利益）がある部分
開示に関してのご意見⑵支障（不利益）の具体的理由

連絡先

意 見 書 の 提 出 先課（電話）［記入方法］
１．
「開示に関してのご意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、⑴支障がある部分、⑵支障の具体的理由について記載してください。
２．
「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。

様式第１１号 (第９条第４項関係)
反 対 意 見 書 に 係 る 開 示 決 定 通 知 書
第年月号
日

様
広域連合長

印

から
年
月日付けで「第三者開示決定等意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律第８６条第３項の規定により通知します。

開 示 請 求 に 係る 保 有 個 人 情
報 の 名 称 等

開 示 す る こ とと し た 理 由

開示決定をした日

年月日

開示を実施する日

年月日

事務担

当課課（電話）不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。
（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合を代表する者は広域連合長となります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第１２号(第１１条関係)
保 有 個 人 情 報 の 開 示 の 実 施 方 法 等 申 出 書
第年月号
日

広域連合長
住所又は居所申出者

氏名

印

電 話 番 号
個人情報の保護に関する法律第８７条第３項の規定に基づき、次のとおり申出ます。
保有個人情報開示決
定通知書の番号等

文書番号
日

付

開示請求に係る保有個人情報の名称等
１ 全部
１ 閲

覧２ 一部
（）

１ 全部
実

施の方法

２

複写したものの交付

２ 一部
（）

１ 全部
３その他
（開 示 の 実 施 を希 望 す る 日「写しの送付」の
希 望 の 有 無）

年
有無

２ 一部
（月：同封する切手の額日）
午前 ・ 午後円様式第１３号(第１３条関係)
保 有 個 人 情 報 訂 正 請 求 書

年

月日

広域連合長
訂正請求者

住所又は居所氏

名

電 話 番 号
個人情報の保護に関する法律第９１条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂 正請求 に係る
保 有個人 情報の開 示を受 けた日
開示決定に基づ
き開示を受けた
保有個人情報年

月日

開示決定通知書の文書番号：、日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

年月日

（趣旨）
訂 正請求 の趣旨
及 び 理 由（理由）

訂 正 請 求 者□

請 求 者 本 人
確 認 書 類

□ 運転免許証□健康保険被保険者証□ 個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□ 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□ その他※請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

本 人 の 状 況 等本人□法定代理人□任意代理人（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
１ 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
ふりがな

２

本人の氏名

３

本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

任意代理人が請求する場合

委任代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

様式第１４号(第１４条第１項関係)
保 有 個 人 情 報 訂 正 決 定 通 知 書
第年月号
日様広域連合長印

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９３条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定したので通知します。
訂 正 請 求 に 係る 保 有 個 人 情報 の 名 称 等
訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする
内 容 及 び 理 由（訂正理由）

事 務 担 当 課課(電話)

不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。
（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合を代表する者は広域連合長となります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第１５号(第１４条第２項関係)
保 有 個 人 情 報 非 訂 正 決 定 通 知 書
第年月号
日

様
広域連合長

印

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。
訂 正 請 求 に 係 る
保 有 個 人 情 報 の名称等

訂正をしないことと し た 理 由事

務担

当課課(電話)不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。
（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合を代表する者は広域連合長となります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第１６号(第１５条関係)
訂 正 決 定 等 期 限 延 長 通 知 書
第年月号
日

様

広域連合長

印

年
月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９４条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名
称等

延 長 後 の 期 間日（訂正決定等期限年月

延 長 の 理 由

事 務 担 当 課課（電話）日）

様式第１７号(第１６条関係)
訂 正 決 定 等 期 限 特 例 延 長 通 知 書
第年月号
日

様

広域連合長

印

年
月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９５条の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名
称
等

法 第 ９ ５ 条 の規定（訂正決定等の期限の特例）を適 用 す る 理 由

訂 正 決 定 等 をす る 期 限

事 務 担 当 課

年月日

課（電話）

様式第１８号(第１７条第１項関係)
保 有 個 人 情 報 の 訂 正 請 求 に 係 る 事 案 移 送 書
第年

他の行政機関の長等

月号
日様

広域連合長印年
月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律第９６条第１項の規定により、次のとおり移送します。

訂正請求に係る保有個人情報の名
称等

住所又は居所：
氏 名 ：電話番号：
法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年後見人□任意代理人委任者

訂正請求者氏名等

本人の氏名
本人の住所・訂正請求書
・添 付 資 料 等・・

事 務 担 当 課課（電話）様式第１９号(第１７条第２項関係)
保 有 個 人 情 報 の 訂 正 請 求 に 係 る 事 案 移 送 通 知 書
第年月号
日

様

広域連合長

印

年
月
日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
訂正請求に係る保有個人情報の名
称等
移 送 を し た 日

年月日

移 送 の 理 由

（行政機関の長等）（連絡先）
移 送 先 の 行 政
機 関 の 長 等

部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

事 務 担 当 課課（電話）様式第２０号(第１８条関係)
保 有 個 人 情 報 提 供 先 へ の 訂 正 決 定 通 知 書
第年

他の行政機関の長等

月号
日

様

広域連合長

印に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により、通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名
称等訂正請求者の氏名 （氏名、住所等）
等保有個人情報を特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正の内容）訂正決定をする
内 容 及 び 理 由 （訂正理由）

事 務 担 当 課課（電話）様式第２１号(第１９条関係)
保 有 個 人 情 報 利 用 停 止 請 求 書
年月日

広域連合長
利用停止請求者 住所又は居所氏

名

電 話 番 号
個人情報の保護に関する法律第９９条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用 停止請求 に係る 保有個人 情報の 開示を受 けた日
開示 決定に基 づ
き開 示を受け た
保有個人情報利用 停止請求 の趣旨及び理由年月日

開示決定通知書の文書番号：、日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年月日

（趣旨）
□第１号相当 → □利用停止、 □消去□第２号相当 → 提供の停止（理由）

訂 正 請 求 者□

請 求 者 本 人
確 認 書 類

□ 運転免許証□健康保険被保険者証□ 個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□ 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□ その他※請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

本 人 の 状 況 等

本人□ 法定代理人□任意代理人（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
１ 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
ふりがな２本人の氏名

３

本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。

任意代理人が請求する場合

委任代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。

請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（請求資格確認書類 □委任状 □その他（））

様式第２２号(第２０条第１項関係)
保 有 個 人 情 報 利 用 停 止 決 定 通 知 書
第年月号
日様
広域連合長

印

年
月
日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０１条第１項の規定により、次のとおり利用停止することに決定したので通知します。
利 用 停 止 請 求 に係 る 保 有 個 人
情 報 の 名 称 等

利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする
内 容 及 び 理 由事務担

当課

（利用停止の理由）課(電話)

不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。
（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合を代表する者は広域連合長となります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第２３号(第２０条第２項関係)
保 有 個 人 情 報 非 利 用 停 止 決 定 通 知 書
第年月号
日様
広域連合長

印

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定したので、次のとおり通知します。

利 用 停 止 請 求 に係 る 保 有 個 人 情報 の 名 称 等

利用停止をしない
こ と と し た 理 由事

務担

当課課(電話)不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。
（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合を代表する者は広域連合長となります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第２４号(第２１条関係)
利 用 停 止 決 定 等 期 限 延 長 通 知 書
第年月号
日

様

広域連合長印

年
月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名
称等

延 長 後 の 期 間日（利用停止決定等の期限年月

延 長 の 理 由事 務 担 当 課課（電話）日）様式第２５号(第２２条関係)
利 用 停 止 決 定 等 期 限 特 例 延 長 通 知 書
第年月号
日

様

広域連合長

印

年
月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名
称等法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をす る 期 限

事 務 担 当 課

年月日

課（電話）

様式第２６号 (第２３条関係)
審 査 会 諮 問 通 知 書
第年月号
日

様
広域連合長

印

年
月日付け広域連合長に対する審査請求について、次のとおり長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律第１０５条第３項において準用する同条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等（訂正決定等、利用 停 止 決 定 等 ）⑴ 審査請求日審査請

求⑵ 審査請求の趣旨

諮問日・諮問番号

年事課(電話務担当課

月日・諮問号)（注１）「審査請求に係る開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）」の欄については、開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）の日付・記号番号、開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）をした者、開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）の種類、（開示決定、不開示決定等）を記載する。
（注２）「諮問日・諮問番号」の欄は、長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。