シリーズ刊行にあたって
現代は情報収集と変革の時代と言われています．IT 技術の進歩により，世界の情報はほとんどリアルタイムに得ることができます．以前のように，時間と労力をかけて文献を調べる必要はなくなっています．一方，進歩するためには，そのめま
ぐるしく変わる状況にあわせ変化し，変革を遂げていくことが必要です．
麻酔科学領域の診療に関してもここ数年で大きな変化がありました．麻酔薬はより安全で調節性がよいものとなり，モニターもより多くの情報が得られるとともに正確性を増しています．そして，その変化は今も続いています．このように多くの変化がある中で，麻酔は手術侵襲から生体を守るという大原則に加え，麻酔の質が問われる時代になりました．たとえば，麻酔法が予後を変える可能性があるという報告もあります．また，麻酔科医の仕事として，手術中の麻酔だけでなく，術前および術後管理，すなわち周術期管理の重要性が加えられています．今まさに手術という侵襲から生体をシームレスに守る学問の一つの分野として，周術期管理が重要視されています．
今回，周術期管理に焦点を絞り，麻酔科医の知識と技術の向上を目的に，シリーズ《新戦略に基づく麻酔 ･ 周術期医学》が刊行されることになりました．周術期管理は，麻酔と同様，全身管理を目的にした学問です．呼吸，循環，体液 ･ 代謝，酸塩基平衡，栄養，疼痛管理など幅広い分野が対象になります．これらすべての分野をシリーズで，昨今のガイドラインが示す標準医療を含め最新の情報を系統的に発信する予定です．また，いわゆるマニュアル本ではなく，基礎的な生理学，薬理学などの知識を基にした内容にしたいと考えています．これらの内容は，麻酔科の認定医や専門医を目指す医師だけでなく，すべての外科系各科の医師にも理解できるものとなることを確信しています．
多忙な毎日の中，このシリーズ《新戦略に基づく麻酔 ･ 周術期医学》が，効率的な最新の情報収集のツールとなり，読者の皆様が日々変革していかれることを希望します．
2013 年 4 月
国立大学法人岡山大学長

森田

潔

iii

序
救急蘇生の基本が ABC から CAB に順番は変わっても，Airway（気道確保）とBreathing（人工呼吸）の 2 つが，救急蘇生において重要な要素であることは変わら な い． 全 身 麻 酔 管 理 に お い て も， こ の AB が 始 ま り で あ り，Airway とBreathing の管理が上手くいかなければ，全身麻酔管理は成り立たないどころか，患者の生命に関わる．麻酔管理においても，気道確保と人工呼吸は非常に重要な要素である．
気道確保および気管挿管に対する麻酔科医の関心は高く，Difficult Airway
Management（DAM）のガイドラインが各国で出されている．これに対して気管チ ュ ー ブ の 抜 管 に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン は 少 な く，2012 年 に Difficult Airway
Society Extubation Guidelines Group が Anaesthesia 誌に出した Difficult Airway
Society guidelines for the management of tracheal extubation. くらいである．ところが，2012 年に開催された第 59 回日本麻酔科学会学術集会でのシンポジウム「抜管しても大丈夫？」では，会場が大きかったにもかかわらず，立ち見が出るほどの盛況であった．このことは，抜管に対しても多くの麻酔科医が強い関心を持っていることを示していると私は考えている．本書では，最新の気道確保および気管挿管法に加えて，抜管の戦略についても取り上げたことで，周術期の気道管理を網羅できたと自負している．よって，読者の皆さんの関心に応えることができたと思っている．
また，ここ数年，新型インフルエンザや鳥インフルエンザによる急性呼吸不全患
者管理における人工呼吸管理や ECMO の重要性がクローズアップされてきている．そこで本書では，人工呼吸管理および ECMO の最新の情報も詳細に取り入れた．さらに，周術期呼吸管理に難渋する疾患や病態に関する問題や，麻酔・集中治療で使用される薬剤の呼吸管理に及ぼす影響についても取り上げている．
本書が，読者の皆さんの日常診療において，安全な周術期呼吸管理の一助となることを願う．
2013 年 7 月
弘前大学大学院医学研究科
麻酔科学講座教授

廣田和美

v

新戦略に基づく麻酔・周術期医学

麻酔科医のための 気道・呼吸管理

CONTENTS
1章

気道・呼吸管理に必要な機能解剖と生理1─1

気道・呼吸管理に必要な機能解剖と生理

磯野史朗

2

❶ 酸素運搬のメカニズム 2／❷ 酸素運搬における呼吸器系の役割 6／❸ 呼吸調
節のメカニズムと麻酔の影響 8／❹ 麻酔による呼吸効果器の変化 12／❺ 気道防

13

御反射と麻酔の影響

Column 酸素化能を診断する指標

2章

4

最新の気道確保法
2─1

気道確保法の種類と選択❶ 気道確保法の種類

浅井❶ マスク換気の位置づけ 20／❷ フェイスマスクの種類と基本構造

隆

20

隆

28

隆

31

隆

57

隆

72

20／❸ 上気22／❹ 陽圧換気時の必要換気量の確保 25／❺ 合併症と対策 25／❻ マスク換気困難の頻度

2─3

16

18

マスク換気法
道閉塞解除法隆16／❷ フェイスマスク 16／❸ 声門上器具 17／❹ 気管チ

ューブ 18／❺ 気道確保法の選択

2─2

浅井

26

気管挿管法

浅井

❶ 気管挿管の歴史 28／❷ 気管挿管経路の種類 29／❸ 気管挿管経路の選択 292─4

喉頭鏡の種類と気管挿管の性能

浅井❶ 喉頭鏡の種類，構造と原理 31／❷ マッキントッシュ喉頭鏡 35／❸ ミラー喉頭鏡 38／❹ マッコイ喉頭鏡 39／❺ 間接的光学喉頭鏡，ビデオ喉頭鏡 40／❻ どの気管挿管器具を選択すべきか？ 48／❼ 喉頭鏡による気管挿管の補助具

49

2─5

喉頭鏡以外の挿管器具❶ 挿管器具の種類
コープ

浅井57／❷ 気管支ファイバースコープ 57／❸ 硬性ファイバース

66／❹ 声門上器具を用いた挿管 67／❺ 盲目的気管挿管 67／❻ 逆行性

気管挿管 69
Advice チューブ先端が披裂軟骨に当たっているとは限らない

2─6気管チューブの種類と使い分け❶ 気管チューブの種類と選択法64浅井72／❷ 一腔性気管チューブ（シングルルーメン

チューブ） 72／❸ 気管チューブサイズ，カフ量の選択 76／❹ 気管チューブの適
正な位置 80／❺ 二腔性気管チューブ（ダブルルーメンチューブ） 83／❻ 気管支vii

ブロッカーチューブ

2─7

84

声門上器具による気道確保と気管挿管

隆

90

隆

106

浅井

❶ 声門上器具の区分 90／❷ 各声門上器具の適応症例と性能 95／❸ 気道確保困
難な状況での声門上器具の役割 98／❹ 声門上器具を用いた気管挿管 98

2─8

頚部観血的気管挿管浅井106／❷ 気管切開 106／❸ 輪状甲状間膜穿❶ 頚部観血的気管挿管の定義と区分
刺および切開3章

108

全身麻酔時気道管理の新戦略
3─1

術前気道評価と気道管理計画

磯野史朗，雨宮めぐみ，石川輝彦

114❶ 術前評価の重要性 114／❷ 術前気道評価の実際 115／❸ 麻酔導入気道管理計
画 126／❹ 患者への情報提供 129
Column 気管挿管困難患者の予測

3─2

122

安全な気管挿管方法

稲田梓，石川輝彦，磯野史朗

131❶ 気道評価から得られた情報をもとに気道管理計画をたてる 131／❷ 気道管理ア
ルゴリズム

137／❸ 術後評価 140

Column 気管挿管にこだわらない

138

Column 備えあれば憂いなしの気道管理困難カート

139

症例 気道管理アルゴリズムに沿った管理で危機を脱出できた症例

3─3

覚醒下抜管と覚醒前抜管❶ 覚醒から抜管への流れ

齊藤

140

渓，石川輝彦，磯野史朗

142142／❷ 筋弛緩の拮抗（リバース） 142／❸ 麻酔覚醒の基準 143／❹ 覚醒下抜管の基準

143／❺ 覚醒下抜管後の管理 146／❻ 覚醒

前抜管 147
症例 手術室での抜管が危険な症例

146

Advice 覚醒後抜管と深麻酔下抜管を比較すると…

3─4

抜管と残存筋弛緩147

奥山陽太，石川輝彦，磯野史朗

150❶ 筋弛緩薬使用の原則 150／❷ 残存筋弛緩の評価方法と定義 150／❸ 部分筋弛緩による上気道機能障害 152／❹ 部分筋弛緩による低酸素換気応答抑制 153／

153／❻ 残存筋弛緩薬の危険性 154／❼ 完全筋弛緩回復の目安と適切な筋弛緩モニター 154／❽ 筋弛緩のモニタリング部位❺ 残存筋弛緩の臨床的インパクト155／❾ 残存筋弛緩のリバース 156
症例 ロクロニウム投与後に再クラーレ化した症例

4章

157

人工呼吸管理の新戦略
4─1

人工呼吸器の換気モード

三井誠司，小林克也，竹田晋浩❶ continuous mandatory ventilation（CMV） 162 ／ ❷ synchronizedintermittent mandatory ventilation（SIMV） 168 ／ ❸ pressure support

viii

162

ventilation（PSV） 171 ／ ❹ positive end-expiratory pressure（PEEP）

173／❺ airway pressure release ventilation（APRV） 179

4─2

noninvasive positive pressure ventilation
中里桂子，小林克也，竹田晋浩 186（NPPV）❶ NPPV の適応とエビデンスレベル 186／❷ NPPV 開始時の留意点 187／
❸ NPPV の実際

189／❹ NPPV の利点 190／❺ 各病態における有用性 191／

❻ NPPV を使うにあたって，注意する点 192
193

症例 ウィーニングでの NPPV の使用

4─3

extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）❶ 今までの報告

青景聡之，竹田晋浩

196

196／❷ 適応 198／❸ カニュレーション 200／❹ 管理 201／❺ 成績 205
症例 糖尿病で通院中に軽労作にて息苦しさを認めて救急外来受診した患者

5章

205

各種病態での周術期呼吸管理の新戦略
5─1

喘息および COPD 患者の呼吸管理❶ 喘息と COPD のガイドラインと定義，病理／❸ 術中の評価と管理

210

219／❹ 術後管理 222

Column ドキュメントとガイドライン

210

Advice COPD 患者に対する術前の気管支拡張薬

5─2

岩﨑創史，山蔭道明

210／❷ 術前の評価と管理 212

215

急性上気道炎患者の呼吸管理

岩﨑創史，山蔭道明❶ 急性上気道感染症と急性上気道炎

227／❷ 急性上気道炎（風邪症候群）の診断

227

228／❸ 手術の延期基準 229／❹ 急性上気道炎患者の麻酔中の合併症 229／
❺ 麻酔法と麻酔薬の選択 229
Column 高齢者の大腿骨頚部骨折と肺炎，副鼻腔炎と喘息

5─3

気道腫瘍患者の呼吸管理229

岩﨑創史，山蔭道明

231❶ 気道腫瘍の分類 231／❷ 術前の評価 232／❸ 麻酔管理 232／❹ 気道腫瘍を有する患者の気管チューブ抜去と術後気道閉塞 233

6章

周術期管理関連薬剤と呼吸管理の新戦略
6─1

気道平滑筋への影響

廣田和美

236

236／❷ 筋弛緩薬の効果 239／❸ 鎮痛薬の効果❶ 各種麻酔薬，鎮静薬の効果239／❹ 循環作動薬の効果 240
Column 臨床の現場での気道平滑筋緊張度評価法

6─2

239

横隔膜収縮への影響❶ 呼吸関連筋の構造と機能

橋場英二

247

247／❷ 呼吸筋疲労 248／❸ 横隔膜疲労の治療

250／❹ 周術期関連薬の横隔膜機能・疲労への影響 250

ix

Topics 人工呼吸誘発性横隔膜萎縮（VIDD） 249
Column 横隔膜疲労と人工呼吸からの離脱困難

6─3

250

肺血流への影響

橋場英二

256❶ 肺循環の特徴 256／❷ 周術期関連薬の肺循環（とくに HPV）に対する影響

259
Column 血管内皮細胞と一酸化窒素（NO） 257
Column 血管平滑筋内のセカンドメッセンジャー

付録

索引

x

258

1．本書で紹介している気道確保のための器具
2．現在使われている主な人工呼吸器
3．現在 ECMO に使われている装置

浅井隆

鈴木健一，竹田晋浩
鈴木健一，竹田晋浩

268
276
286
291

2章

最新の気道確保法

27-

声門上器具による気道確保と気管挿管
1 声門上器具の区分●

声門上器具は，狭義の声門上器具と食道閉鎖式器具の 2 種類に大別される．
狭義の声門上器具はさらに咽頭プラグ式エアウェイと喉頭マスクに区分でき
る．ラリンジアルマスクやラリンジアルチューブ，そしてコンビチューブを1）
含め，さまざまな種類の声門上器具が開発されている（表 1）．

a．咽頭プラグ式エアウェイ●

咽頭プラグ式エアウェイは，声門より頭側に換気チューブを位置させ，口腔・咽頭内のチューブ周囲の隙間に栓（プラグ） をすることにより，換

気ガスが漏れるのを防ぐ器具である．
●

初期の咽頭プラグ式器具として，1930 年代に開発された pharyngeal bulb
gasway2）がある．当時の技術的問題から，細い金属チューブに固いゴム製の栓が付けられたものであったため，チューブ周囲の隙間を適切に埋めることができないことが多かった．そのため，上気道閉塞や器具周囲からの麻酔
ガス漏れが起こりやすいという問題があった．

●

1990 年代になってからコパ（カフ付口咽頭エアウェイ〈cuffed oropharyngeal

表1

主な声門上器具

咽頭プラグ式エアウェイ

コパ（製造中止）
コブラエアウェイ

喉頭マスク

ラリンジアルマスク
クラシック
プロシール
フレキシブルファーストラックユニーク
スプリーム
C─トラック（国内未発売）
air-Q
i-gel
SLIPA

食道閉鎖式エアウェイ

esophageal obturator airway（EOA）
esophageal gastric tube airway（EGTA）
コンビチューブ（esophageal tracheal combitube）
ラリンジアルチューブ
ラリンジアルチューブ
ラリンジアルチューブサクション II（浅井90

隆．臨床麻酔 2011；35：517─231）より一部変更）

2-7

声門上器具による気道確保と気管挿管

3）airway：COPA〉，2013 年現在製造中止）
やコブラエ

換気孔

アウェイ4，5）などが開発された．新たな素材を用いていても，上気道閉塞の是正のために，位置調整や下顎カフ

挙上の保持がしばしば必要，という欠点がある．その換気チューブため，咽頭プラグ式エアウェイが普及する可能性は低
いといわざるをえない．

コブラエアウェイ●

コブラエアウェイ（CobraPLA）（図 1）は咽頭プラ
グ式エアウェイの一つである．CobraPLA の PLA は

図1

perilaryngeal airway の略である．ポリ塩化ビニル製

ラリンジアルマスクより挿入が困難．

コブラエアウェイで，単回使用品である．
●

コブラエアウェイは，換気チューブの先端に，下咽頭に挿入する先端部と，その近位部にあるカフで構成されている．先端部は独特の形状をしており，換気孔には柵状のスリットが入っている．

●

換気チューブコブラエアウェイの性能は，ラリンジアルマスクに比べ，全体として劣るといわざるをえない．たとえば，
ラリンジアルマスクに比べ，挿入はより困難で，術後の気道合併症の発生率も高い4，5）．また，誤嚥の危険性が高いとの指摘もあるため，注意を要する6）．

b．喉頭マスク●マスク

喉頭マスクは，喉頭をマスクで覆うことにより換気を可能とする器具で，その代表例がラリンジアルマスク
である．

ラリンジアルマスク●

ラ リ ン ジ ア ル マ ス ク（laryngeal mask airway：
LMA）（図 2）は 1981 年にイギリスの Brain により

カフ

図2

ラリンジアルマスク（クラシック）

マスクが喉頭を包み込むことにより換気を可能にする．

発明された器具で，1983 年に初めて報告された7）．その数年後の 1987 年にイギリスで，翌 1988 年に日本で臨床使用が可能となっている8）．
●

ラリンジアルマスクは，咽頭プラグ式器具のように咽頭で栓をする構造ではない．原理として，マスクが喉頭を包み込むことにより，換気を可能としている．そのため，喉頭（larynx）を覆うマスクという意味で，ラリンジアル
マスクという名称が付けられた9，10）．

●

ラリンジアルマスクはクラシック，プロシール，フレキシブル，ファースト
ラック，ユニーク，スプリームなどの数種類がある（図 3）．

●

Brain の発明したラリンジアルマスクの基本構造の特許が切れたため，類似品が各社から発売されるようになった．これらの類似器具の性能は，Brainのラリンジアルマスクとは違う可能性があり，類似品でオリジナルの性能を

91

2章

最新の気道確保法

a

b

d

図3

c

e

ラリンジアルマスクファミリー

a：プロシール，b：ユニーク，c：スプリーム，d：フレキシブル SU（シングルユース），e：ファーストラック SU．
（画像提供：泉工医科工業株式会社）

超えるものはない．
●

ラリンジアルマスクの性能が従来までの咽頭プラグ式エアウェイに比べ，ずば抜けて良いことは疑いがない．ラリンジアルマスクの臨床への導入により，気道確保全体を見直させるくらいの影響を及ぼし続けてきたといえる8）．

●

ラリンジアルマスクに対する関心の高さは，これまで数千枚の論文が出されていることから明らかである．また，この器具のみに関する書籍も数冊出版されている8，11─14）．

i-gel

●

i-gel（図 4）は喉頭マスクのカテゴリーに入る器具で，パキスタン出身でイギリス在住の Nasir により発明され，2005 年に最初の論文報告を行ってい
る15，16）．

●92

i-gel はラリンジアルマスクと一見似ているが，まったく違った発想に基づ

2-7

声門上器具による気道確保と気管挿管

換気チューブ

喉頭蓋
マスク
喉頭

図4

i-gel

ラリンジアルマスクと一見似ているが，まったく違う発想に基づいている．

a

b

図5

ラリンジアルマスク（a）と i-gel（b）

i-gel は喉頭の形に基づいて作られているため，カフ構造を用いずに有効な換気が得られる．

いて作製されている16）．ラリンジアルマスクは喉頭を包み込む構造になっている．そのため，カフを膨らませて喉頭を包み込む必要がある（図 5a）．
●

一方，i-gel は喉頭の形に基づいて作られている．そのため挿入すると，柔らかいゴム様物質でできたマス
ク辺縁が喉頭に密着し，カフ構造を使うことなく有効な換気を行うことが可能となる（図 5b）16）．

SLIPA

●

SLIPA（図 6）はイギリスの Miller が発明した喉頭

図6

SLIPA

内部が空洞のプラスチック製で咽頭がふくらんだときの形状をしている．

マスクで，2002 年に最初の論文報告をしている17）．
●

SLIPA は Streamlined Liner of the Pharynx Airway の略である．イギリスの発明者 Miller は，器具の形状が履物のスリッパに似ているのでこの名称にしたとしている17）．

●

SLIPA は内部が空洞のプラスチック製で，咽頭が膨らんだときの形状をなしている．SLIPA を挿入すると，本体の 2 つの孔が声門に向き合う．またカフ構造はないため，i-gel 同様，挿入後すぐに換気が可能となる．

●

SLIPA の特徴は，仮に胃液などが食道から逆流してきても，空洞である本体内部に貯留するため，誤嚥の危険性を低くできるとされている点である．
この機能が実際の臨床でどのくらい有用かは不明である．

●

他の声門上器具との性能を比較した研究は少ないが，挿入の容易度や換気の可否はラリンジアルマスクと比較して同等と報告されている18，19）．

●

ラリンジアルマスクのクラシックと比較して，陽圧換気時に胃内に換気ガスを押し込んでしまう危険性が高いと報告されている20）．また，素材が比較的固いため，挿入により咽頭組織を損傷させる頻度も高いとされている20）．

93

2章

最新の気道確保法

c．食道閉鎖式エアウェイ●

食道閉鎖式エアウェイは心肺蘇生時の気道確保器具として開発された．基本構造として，器具の遠位部を食道上部に挿入して換気を可能にする．

歴史的背景
●

食道閉鎖式エアウェイの最も初期のものは，1968 年に報告された mouth-tolung airway とよばれる器具である21）．これは，口対口（mouth-to-mouth）
蘇生のときに使用し，胃内に換気ガスが誤って入るのを阻止する目的のために don Michael により開発された21）．

●

先端が盲端となったチューブの先端付近にカフが付けられており，チューブの先端を食道に挿入し，カフで食道を閉鎖して胃内へのガスの注入を防ぐ構造になっている．挿入された際に口腔・咽頭内に位置する部位のチューブの側面にいくつかの孔が付けられており，チューブ近位端から蘇生者が呼気を注入し，これらの孔を介して換気を試みる．口腔からのガス漏れは，口を覆うマウスガードとよばれるもので阻止する．

●

この器具の性能を調べた研究はないが，胃内へのガス誤注入は阻止できたとしても，口腔からのガス漏れを防ぐのは困難だったといわれている．

●

1970 年初頭に，mouth-to-lung airway を開発した don Michael が改良を加え，esophageal obturator airway（EOA）を開発した．基本的な改良点として，mouth-to-lung airway の口を覆うマウスガードをフェイスマスクに変えたことである22，23）．
esophageal obturator airway を訳すと「食道閉鎖式
エアウェイ」となり，これが，このカテゴリー名の由⑥

来になっている．
esophageal obturator airway は心肺蘇生時の使用器具として 1973 年に American CPR Committee により24），そして 1979 年に American Heart Association①により認定された25）．
esophageal obturator airway のチューブ先端付近に②はカフが付いており，これを膨らませることにより食③④⑤

道内への換気ガスの流入を阻止する構造になっている．
esophageal obturator airway では，器具の一部であるフェイスマスクを顔に密着させることが困難で，口腔からのガス漏れが多いという問題があった26）．

図7

コンビチューブ①咽頭カフ，②換気孔，③先端カフ（食道用），④先
端カフ用パイロットバルーン，⑤咽頭カフ用パイロ
ットバルーン，⑥コネクタ．

（画像提供：日本コヴィディエン株式会社）

94

コンビチューブ

コンビチューブ（Combitube）（図 7）は，1980 年代
後半にオーストリアの Frass により開発された器具である27，28）．

2-7

●

声門上器具による気道確保と気管挿管

コンビチューブは，esophageal obturator airway のフェイスマスク部をなくし，口腔内でカフを膨らませる，咽頭プラグ式器具の様式になっている．

●

コンビチューブの特徴は，2 本のチューブで構成されていることである． 食道用（esophageal） と気管用（tracheal） の 2 本 の チ ュ ー ブ の 組 み 合 わ せ（combination） に な っ て い る た め，esophagealtracheal combitube（ETC）とよばれている．チュー

パイロットチューブ

ブは長短 2 本のチューブが接合された構造になっており，2 本のチューブ近位端にそれぞれ接続コネクタが付いている27）．
●

換気孔

コンビチューブは通常，盲目的に挿入する．多くの場

咽頭カフ合，長いほうのチューブは食道に挿入される．短いチ
ューブの側面で，両カフ間には換気孔がいくつか付けられている．そのため，短いほうのチューブ手前のコ

食道カフ

ネクタに換気装置を接続して換気を行う．
●

一方，頻度は低いが，チューブ先端が気管に挿入されることがある．その場合，長いほうのチューブを介して換気を行う27，28）．

図8

ラリンジアルチューブ

周辺組織に加わる圧はコンビチューブのカフによる圧より低い．

ラリンジアルチューブ●

ラリンジアルチューブ（laryngeal tube）（図 8）は，ドイツの製造会社の社長である Bertram により開発された器具である．

●

ラリンジアルチューブの換気チューブはコンビチューブと違い，1 本のみである．カフはコンビチューブと違って柔らかい素材を用いている．また，2つのカフは 1 本のパイロットチューブにより膨らませることが可能であ
る29）．

●

ラリンジアルチューブのカフが周辺組織に加える圧は，コンビチューブのカ
フによる圧より低く，組織内毛細血管を虚脱させない程度の圧である30，31）．

●

ラリンジアルチューブの麻酔中の性能としては，ラリンジアルマスクのクラシックと同程度である32）．ラリンジアルチューブの欠点として，術中に位置の調整が必要となる頻度がラリンジアルマスクのプロシールに比べて高いことが報告されている33）．

2 各声門上器具の適応症例と性能●

声門上器具は現在，ラリンジアルマスクをはじめ，さまざまな種類の器具が発売されている．これらはそれぞれいくつかの違う機能をもっているが，適応は基本的に同じである．ただし，全身麻酔中の使用と心肺蘇生時の使用とでは，より適切な声門上器具のカテゴリーに違いがある．

95

3章

全身麻酔時気道管理の新戦略

3 3 覚醒下抜管と覚醒前抜管-

1 覚醒から抜管への流れ●

麻酔薬がまだ投与されている，あるいはその効果が残存している状態で，機械換気中に筋弛緩の深度を train-of-four（TOF）刺激により客観的に評価し，その程度に応じて適切な筋弛緩拮抗薬を投与する．

●

筋弛緩作用が残存している状態で麻酔の覚醒を図ったり，無理に自発呼吸を回復させたりするのは好ましくない．必ず，筋弛緩の拮抗（または筋力の自然回復），自発呼吸の出現，麻酔覚醒，気管チューブ抜管の流れ（手順）を踏むように心がける．

●

この手順を検証した研究は決して多くない．しかし，筋弛緩の回復が自発呼吸に先立って得られることがより好ましいのは異論のないところであるし，
麻酔覚醒前の自発呼吸の出現に関しては，そもそも自発呼吸出現後の気管チューブ抜管が望ましいという前提，そして，意識下でより自発呼吸が出現しやすいことから，安全性を増すためにも麻酔覚醒前の自発呼吸出現がより好ましいという背景がある．

●

麻酔薬の投与を中止した後は，可能な限り穏やかな覚醒を目指すべきであるが，覚醒時に不用意な刺激を与えるべきではない．患者が自然に覚醒するまでは，頭部・顔面・頚部・気管チューブなどに不注意に触れることは慎むべ
きである．

●

吸入麻酔薬による維持が行われた場合，覚醒に向けて吸入麻酔薬投与を中止★1 気管内吸引

すると同時に，プロポフォール 20〜30 mg の投与（必要ならさらに 20〜

麻酔覚醒時にしばしば行われてきた気管内吸引はルーチンには行わず，必要が認められた場合のみ行う．

30 mg の反復投与）やフェンタニルの投与により覚醒時の興奮を少なくすることができる1）．ただし，何らかの術後疼痛対策が行われることが必要である★1．

2 筋弛緩の拮抗（リバース）●

TOF 刺激で母指内転筋の収縮が 4 回目視できれば（TOF count 4），アトロ
ピン硫酸塩（アトロピン硫酸塩Ⓡ）0.02〜0.03 mg/kg とネオスチグミン（ワゴスチグミン注Ⓡ）0.05〜0.07 mg/kg の投与で拮抗可能である（アトロピン
硫酸塩とネオスチグミンは混ぜて投与してよい）．

●

また新しく登場した筋弛緩拮抗薬であるスガマデクス（ブリディオンⓇ）によって，より深い筋弛緩状態からの拮抗が可能となった．スガマデクスはTOF count 2 以上では 2 mg/kg を，深い筋弛緩状態からの拮抗に関しては，
post-tetanic count（PTC）1〜2 の場合は 4 mg/kg を投与することで筋弛緩の拮抗が可能である．

142

3-3

●

リ バ ー ス が で き た か ど う か は，TOF 比（TOF ratio）0.9 以上（加速度トランスデ
ューサーのとき 1.0 以上）となることを確認するべきである．

3 麻酔覚醒の基準

表1

覚醒下抜管と覚醒前抜管

覚醒の基準

呼びかけ（例：「○○さん聞こえますか？」など）に対し，
頷きなどの動作がある
簡単な指示（例：「手を握ってください」「舌を出してくださ
い」「目を開いてください」など）に応じられる
自発開眼および追視が認められる▶筋弛緩の拮抗の詳細については，次項「3─4 抜管と残存筋弛緩」（p.150）参照

a．覚醒度の判断●

表 1 に示した徴候を確認して判断する．覚醒は一般的に気管チューブ抜管★2の必要条件ではあるが，十分条件ではないことに注意する★2．
●

つまり，患者が覚醒している

また，術中の麻酔深度の指標として BIS モニターを用いることができる．

からといって，すぐに気管チューブを抜管してよいというわけではない．

麻酔からの覚醒の過程で BIS 値は上昇するが，脳波データから BIS 値を算出するまで約 60 秒間のタイムラグがあるため，必ずしも BIS 値が上昇した
後に患者が覚醒するというわけではないことに注意する．

▶BIS：
bispectral index

b．覚醒を判断するときの留意点
覚醒と判断するときには，以下にあげることに留意したい．
①覚醒前には筋弛緩は拮抗されているべきである．
②呼びかけや指示に無関係な動作・開眼は単に麻酔の興奮期を示す場合がある．
③意識障害や聴覚障害，精神疾患，認知症などにより，もともとコミュニケーションに障害のある症例では，表 1 に示した徴候にこだわらず個々の症例に応じた判断が要求される．
④上記の項目に当てはまらなくても意識なしと断定することはできない．

4 覚醒下抜管の基準
a．基本項目●

表 2 に示した覚醒下抜管の基準の各項目を満たしていることを確認したう▶深麻酔下抜管については，
本 項「 ⑥ 覚 醒 前 抜 管 」（p.147）参照

えで抜管するが，気管支喘息を合併した症例などでは，まれに深麻酔下に抜管することがある．一般的に，上気道維持に問題のある患者の抜管には完全覚醒が必要である．ファウラー（Fowler）位などの頭高位での麻酔覚醒，抜管を原則とする．
●

肥満症例や睡眠時無呼吸症候群を合併している症例では，頭高位により機能的残気量の改善や気道の開存性が見込めるため，とくに有用である．また，手術内容・重症度

表2

覚醒下抜管の基準

1．麻酔覚醒の基準を満たしている

2．低体温になっていない（36℃未満では抜管しない）
3．すべてのバイタルサインが安定している
4．筋弛緩薬の作用から回復している（残存する筋弛緩薬を十分に拮抗する）

5．咳反射，嚥下反射などの気道防御反射が認められる（無理に誘発する必要はない）
6．自発呼吸下に十分な換気量がある

7．抜管しても気道閉塞を生じる心配がない

143

3章

全身麻酔時気道管理の新戦略

によっては抜管に特別な手順が必要なこともある．

b．抜管後の喉頭機能不全，上気道閉塞が懸念される場合●

喉頭機能不全は抜管後の誤嚥のリスクを増大させるだけでなく，気道閉塞の原因にもなりうる．喉頭機能不全は，周術期に使用した麻酔薬・筋弛緩薬などの残存効果で起こることが知られているが，これらの効果を無視できるほど回復していても，喉頭機能不全をきたす症例がある．

●

気管挿管の影響で喉頭より誘発される防御反射が損なわれたり2），頭頚部手術，開胸手術などでは反回神経損傷による喉頭機能不全も起こりうる．また，頭頚部癌の手術では大きな皮弁で再建が行われることもあり，喉頭機能不全と同様，上気道の狭窄や閉塞のリスクがある．このような症例では，術前評価と同様，抜管前の評価が重要である．

上気道の内視鏡観察が有用なことがある●

気管チューブ抜管前に，経鼻あるいは経口でのアプローチで上気道を観察する方法である．上気道の気道開存性，声帯浮腫の有無，出血の有無などを評価できる．しかし，反射の有無を含めた喉頭機能を評価するには，一度ラリ
ンジアルマスクなどの声門上器具に入れ替える必要ある．

●

声門上器具への入れ替えのときには，入れ替えの刺激による喉頭痙攣を防止するために一時的に麻酔を深くするべきである．その後で，声門上器具を通して気管支ファイバースコープを挿入する．この方法を用いることによって，声門周囲の粘膜の浮腫の程度を詳細に観察することや，麻酔深度を調節
し喉頭反射の出現を確認することで，喉頭機能を評価することが可能となる．

●

浮腫に関しては静的な評価を行えばよいが，反射に関しては動的な評価が必要である．深吸気時に声帯が開大する，少量の蒸留水刺激に声帯が閉鎖することなどを観察するとよい．すべての症例で行う評価ではないが，頚椎前方固定，頭頚部癌の手術，反回神経損傷の可能性がある手術，次節のカフリー▶CLP：cuff leak pressure

クプレッシャーが高い症例などの抜管時に行うとよい．

カフリークプレッシャー（CLP）を測定する
表3

カフリークプレッシャーの測定手順

1．自発呼吸がないことを確認する

腹臥位で行う長時間手術や，頚部操作を伴う手術などでは，抜管後に気道閉塞となるリス

2．口腔内を吸引する

クがある．当施設オリジナルの方法である表

4．麻酔器の APL 弁を完全に閉鎖する

シャー（CLP）」を測定することで，抜管後3．新鮮ガス流量を酸素 6 L に設定する
5．人工呼吸を止める

6．回路内圧 10 cmH2O まで上昇したところで気管チューブのカフを脱気する

3 に示した方法を用いて「カフリークプレッの気道閉塞のリスクの有無を予測している．
具体的には，麻酔導入した直後と手術終了後

7．回路内圧が安定したときの数値を測定するに CLP を測定し，麻酔導入直後の値と比べAPL 弁：調節式圧制御弁て手術終了後の値が著しく増加しているよう

144

3-3

覚醒下抜管と覚醒前抜管であれば，咽頭・喉頭粘膜の浮腫，舌の腫脹などの原因で上気道が狭窄している可能性が高く，手術終了直後の抜管は気道閉塞の危険性が高いため避けたほうがよいと予測できる．
●

CLP の値に関しては，蓄積したデータが存在しないが，20 cmH2O 程度を一つの目安としている．これ以a上の値をとるとき「抜管リスクあり」と判断し，抜管アダプタを見合わせたり，上述の内視鏡による検査を施行した
り，場合によっては気管切開などを行っている．
●

CLP はカフリークテストの原法に代わって筆者らが提唱している抜管前評価の一つである．カフリークテ
ストはもともと気管挿管されている患者に対して，自発呼吸下に抜管前に気管チューブのカフを虚脱させ，チューブの外側に気流が生じるか否か（リークを生じるか否か）で，声帯の浮腫などによる術後の上気道閉
塞・再挿管のリスクなどを予測するのに使用されてきb

図1

チューブエクスチェンジャー

中空構造になっており，専用のアダプタを接続すればチューブエクスチェンジャーから酸素投与が可能
になる．

た3）．
●

抜管後の上気道閉塞に関して，Ochoa らによるメタ解析ではカフリークテ
ストが陽性のとき（リークが認められないとき），オッズ比は 18.78（95％信
頼区間：7.35─47.92），特異度は 0.92（95％信頼区間：0.90─0.93）ときわめて高い値が報告されている．その一方で感度は，0.56（95％信頼区間：0.48─
0.63）にとどまっている4）．このことは，リークがないとき抜管の危険性がきわめて高いことを示していると同時に，リークがあっても安心できないことも意味する．

チューブエクスチェンジャーの活用●

American Society of Anesthesiologists（ASA） の Difficult Airway
Algorithm では，抜管後の気道の開通が不確実な状況や，再挿管が困難であると予測される症例では，抜管の際にチューブエクスチェンジャーの使用が推奨されている5）．

●

具体的には，抜管の前にチューブエクスチェンジャーを気管チューブ内に通しておき，チューブエクスチェンジャーを気管に残したまま気管内チューブだけを抜管する．抜管した後もしばらくチューブエクスチェンジャーを気管内に留置しておき，必要であればチューブエクスチェンジャーを通して再挿管を行うことができる．

●

また，Cook Medical 社の気管内チューブ交換用カテーテル（チューブエク
スチェンジャー）は中空構造になっており，付属している Rapi-FitⓇアダプ
タを用いて麻酔回路からチューブエクスチェンジャーを通して酸素を投与したり（図 1），マニュアルジェットベンチレーターを用いたジェット換気を行ったりすることも可能である．

●

なお，コネクターがないときには小児用挿管チューブのスリップジョイント145

しんせんりゃく もと

ま すい

しゅうじゅつきいがく

新戦略に基づく麻酔・周術期医学
ま すい かいき どう

こきゅうかんり麻酔科医のための 気道・呼吸管理2013 年 9 月 10 日

初版第１刷発行 ©

〔検印省略〕

専門編集

廣田和美

発行者

平田 直

発行所

株式会社 中山書店〒 113-8666 東京都文京区白山 1-25-14
TEL 03-3813-1100（代表） 振替 00130-5-196565
http://www.nakayamashoten.co.jp/

装丁

花本浩一（麒麟三隻館）

印刷・製本

株式会社シナノPublished by Nakayama Shoten Co.,Ltd.
ISBN 978-4-521-73709-6

Printed in Japan

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