事務局
記載欄

（様式１）

令和
公益財団法人ひょうご産業活性化センター理事長

受付番号

年月日

様

申請者 事務所・店舗等の所在地又は代表者住所

事業者名（会社名・屋号等(未定の場合は仮称を記載)）

代表者職・氏名

代表者
電話番号
メールアドレス

起業家支援事業（東京 23 区枠）事業計画申請書
別紙の事業計画について、下記のとおり、起業家支援事業（東京 23 区枠）の認定を受けたい
ので申請します。
記
項

目名

○記入欄

備考

①起業支援助成金（空き家活用有り）①②のいずれかに○を入れる②起業支援助成金（空き家活用無し）≪事業計画の名称≫(事業内容を的確に表現した簡潔な名称を３０字以内で示してください)

事務局
記載欄

受付番号

≪誓約≫
１

私（当社） は反社会的勢力に該当せず、今後においても反社会的勢力との関係を持つ意思がないことを確約します。

２

私（当社）は現在、訴訟による係争はなく事業運営に支障のないことを確約します。

３

私（当社） は現在、法令違反による処罰を受けておらず事業運営に支障のないことを確約します。

４

私（当社）は、助成事業期間中及び助成事業期間終了後も、本事業を実施していく上で法令及び『令和６年度起業家支援事業(東京 23 区枠）ビジネスプラン募集要項』を順守することを確約します。

５

私（当社） は「『令和６年度起業家支援事業（東京２３区枠）ビジネスプラン募集要項』 ４ 応募資格等
別記 助成対象外とする業種」に記載する事業を実施しないことを確約します。

６

私は令和１２年１月末まで兵庫県に居住し、事業を営むことを確約します。

７以上の誓約を履行できない場合に、採択・交付決定の取消しを受けること、また、その際に助成金の返還及び加算金の納付を求められる場合はこれに応じることを確約します。

署名※ 必ず自筆で署名してください。また、法人の場合は代表者が署名してください。

2

事務局
記載欄

（様式２）

事業計画

受付番号書

【申請上の注意】
１ 各項目には指定された必要事項を必ず記載すること。記載もれ等提出書類に不備がある場合は、審査の対象から外す場合があります。
２ 申請書は片面印刷とし、ﾍﾟｰｼﾞ数を変更させないこと。枠内に書ききれない場合は、枠内に「詳細は別紙」と記入のうえ、別紙に詳細を記載してください。別紙等補足資料を添付する場合はＡ４版片面３枚まで
３ 申請書など、提出書類はホチキス止めしないこと
４ 申請書には必要書類を必ず添付すること。(8 ページ「提出書類チェックリスト」参照)

１

申請者の概要(1) 事業者の名称、所在地等
フリガナ

事 業 者 名
(社名･屋号等)

事務所･店舗等の所 在 地
起 業 日
起業形態
（予定の場合も）TEL
FAX(未確定の場合は「○○市(町。神戸市の場合は区)内(予定)」でも可

法人 設立(予定)日個人 開業(予定)日
法人・個人

E-mail登記日
開業届提出日(法人登記済の方のみ)
資本金／代表者の議決権比率円％

主たる業種(注：日本標準産業分類を記載)

従 事 者 数※(法人の方のみ)

役員の人数人

代表者以外の従業員数(うち、家族)人(人)

パート・アルバイト人※ 起業前の場合、事業者名を除き、未定の項目は「未定」と記載してください。
注： 日本標準産業分類（令和 5 年 6 月改訂）→http://www.e-stat.go.jp/SG1/htoukeib/TopDisp.do?bKind=10 を参照(2) 代表者の UJI ターンの内容
フリガナ☐ 男 生年月日

性別
氏 名

□ 女

☐昭和 □平成年月日

携帯電話
TEL

UJIターン前の県外住所

E-mailTEL

UJIターン後の県内住所

E-mailUJIﾀｰﾝ直前
事業所名の勤務先（所在地：移転※(予定)日移転済み ・

移転直前10年間の23区内の在住または通勤年数
UJIﾀｰﾝの経緯
や理由／代表者の経歴等

3）
移転予定

※住民票移転

事務局
記載欄

受付番号２

事業計画
(1) 事業計画の名称
様式１「事業計画申請書」に記載した事業計画の名称と同じ名称を記載してください。
※１ページ目の≪事業計画の名称≫と同じ名称を記入してください←記入時、削除してください(2) 事業の概要
事業の内容をわかりやすく記載してください。（具体的なニーズや背景、起業に至った動機、将来の展望、特に社会的事業であることのポイントを明確に記載してください。）(3) 事業の手法開発・提供する商品やサービス等を示し、具体的内容、特徴・特色、それらを生み出すための取り組みをわかりやすく記載してください(※デジタル技術の活用について、必ず記載してください)。

(4) 事業の準備状況①資格・届出等の取得状況（※事業に必要なもののみ）※ 資格・届出等の名称と取得の日付を記載してください（手続中・準備中の場合は「○月頃取得(手続)予定」と記載）。

資格・届出等の内容

取得時期（取得済／予定）②空き家の契約状況（空き家を活用する場合のみ）
契約の状況
契約
取得
所有者又 築年
予定日
年月日
は契約者
数
購入 or 賃貸

R.

.

R.

.

年

補足等
4

空き家である

改修予定箇所期間（始期）.

～令和年月～

事務局
記載欄

受付番号

(5) 事業のＰＲポイント
審査のために重要な事項ですので、分かりやすく記載してください。
○開発・提供する商品やサービス等と、従来からある類似商品・サービス等を比較した場合の新規性・独創性・優位性について記載してください。

新規性・独創性・優位性○商品・サービス等の市場性（顧客ターゲット、市場規模、販売先等）や将来性について、数値等を用いて具体的に記載してください。

市場性
（成長性）

○事業を実施する場合のＰＲ方法、販売予定価格、マーケティング手法などを具体的に記載してください。

ﾏｰｹﾃｨﾝｸﾞ
戦 略○事業が実現されることにより、地域経済の活性化へどのような効果があるかを記載してください。

地域経済活性化への波及効果

5

事務局
記載欄

受付番号

(6) 事業（創業）のスケジュール※網掛け期間に実施した内容は補助対象外となります。
※「助成金の使途」に記載する内容は、スケジュールにも記入してください。
具 体 的 な 実 施 項 目
2024 年

３月

４月５月

６月

７月

８月

９月

10 月

11 月

12 月

2025 年

１月

２月

３月＜子育て交流カフェ＞

記

開業準備・開業届提出

メニュー開発入例

実施物件調査2024 年

３月

４月

５月

６月

７月

物件改修

８月

９月

カフェ営業開始
子育て教室サービス開始

広報活動

10 月 11 月

12 月

令和
６年度

※余白部分には、何も記入しないこと

62025 年

１月

２月

３月

事務局
記載欄

受付番号

３ 事業見通し（単位：円）
開業１年目
令和
令和

月
年

月

開業２年目

日～

令和

年

月日～日

令和

年月日

売上高、売上原価（仕入高）、経費を計算した根拠を記載してください。

売 上 高 ①
売 上 原 価 ②
人 件 費 (注 1)
家

経費

賃

支払利息
その他（）

その他（）

その他（）

経 費 計 ③利益①-②-③（注）個人事業の場合、事業主分は含めません。

４

開業に必要な資金の調達方法（単位：円）
調達の方法(1)自己資金金額

内訳（相手先・助成金名等）
円○親族、知人、金融機関等からの借入を記載してください。

(2)借入（（（円円）円）円）○今回の助成金、他の助成金を記載してください。

(3)助 成 金

合計(1)+(2)+(3)（（（円円）円）円）円（注）自己資金、借入がない場合は、金額欄に０を記載してください。

7

事務局
記載欄

受付番号

（様式３）

助成金の使途（単位：円）
対象経費の内訳
区 分(交付決定日から令和7年1月末日までに物品等の引渡しや役務の提供及び支払いが完了する経費に限る。)

助成対象経費の額円

事務所開設費小計（ａ）円
円

初度備品費
①
起業に係

小計（ｂ）

円

小計（ｃ）

円

専門家経費

る
経費

円

事業費係②
る空
経き費家
活用に小計（ｄ）

円

起業に係る経費 計（ｅ＝ａ＋ｂ＋ｃ＋ｄ）

円

助成金申請額Ⅰ（ｅ×１/２ ※上限100万円）

円
円
円

空き家改修費

空き家活用に係る経費 計（ｆ）

円

助成金申請額Ⅱ（ｆ×１/２ ※上限100万円）

円

助成金申請額合計（Ⅰ＋Ⅱ）

円※ 科目ごとに、品名・サービス名、単価、数量などを記入してください。
※ 区分ごとの記入欄は必要に応じて大きさを変更してください。
（注１）助成金申請額は、助成対象経費合計額(e)、(f)の１／２以内で、千円未満は切り捨てとし、上限はⅠ、Ⅱそれぞれ 100 万円以下です。
（注２）採択時、助成金申請額Ⅰ、Ⅱが助成金交付額の上限となります。

8

■商工会・商工会議所・よろず支援拠点記入欄
記 入 者

氏名：

支援機関名：①申請書が適切に記載されているか②内容の具体性・実現可能性③財務内容・資金調達計画の確実性④適切なマーケティングがなされ、事業全体の収益性が見通せるか⑤事業の継続性があるか⑥地域経済への波及効果はあるか

責任者確認欄

令和年月日確認

職・氏名■ 事務所等の所在地又は創業予定地の市町等が実施する創業支援施策の利用状況（H30 年以降）創業するために、市町や商工会・商工会議所（商工会等）などや金融機関が実施する支援施策を平成 30 年以降に利用した場合又は今後利用する場合、記載してください。
□受講済み（実施機関：）
創業塾（注 1）
□受講中 （実施機関：）□受講していない□受けたことがある・受けている（実施機関：）
個別相談（注 2）□受けたことがない□受領済み（申請先：）
市町等（外郭団体を含む）の起□申請中又は申請予定（申請先：）業に関する助成金□申請予定なし（注 1） 実施機関については、市町、商工会等、中小企業支援センターや金融機関の名称を記載してください。
（注 2） 今回指導を受けた上記の商工会・商工会議所・よろず支援拠点以外の実施機関を記載してください。

■ 提出書類チェックリスト（※提出する書類は、ﾁｪｯｸ覧に○を付けてください。）
１ 申請者共通
ﾁｪｯｸ申 請 書 類① 当該ページ② 起業家支援事業（社会的事業枠（東京 23 区枠））事業計画申請書（様式１）③ 事業計画書（様式２）④ 助成金の使途（様式３）⑤ その他（事業計画の補足説明資料等。A4 版片面 3 枚まで）
⑥ 東京 23 区や東京圏での居住、通勤を証明する書類⑦ 【許認可を伴う業種の場合】許可証の写し

２ 開業済の場合⑧ 【個人】開業届の写し、【法人】履歴事項全部証明書（いわゆる商業登記簿謄本）原本■ 本助成金への応募のきっかけについて、情報の入手先（1～6）及び【 】の該当項目に○を付けてください。
１ ひょうご産業活性化センター（よろず支援拠点）
２ 兵庫県（本庁・各県民局等）【広報誌・チラシ・HP・メルマガ・窓口】【広報誌・チラシ・HP・メルマガ・窓口】

３ 市役所・町役場【広報誌・チラシ・HP・メルマガ・窓口】

４ 商工会議所・商工会【広報誌・チラシ・HP・メルマガ・窓口】

５ 金融機関

【広報誌・チラシ・HP・営業担当者・窓口】

６ その他【知人・経営ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ・税理士・新聞記事・その他（9）】←具体的に記載ください