ＣＯＰＤ

岐阜地域医師会連携パス

運用要項

本要項の対象連携パス

ＣＯＰＤ

岐阜地域医師会連携パス

パスコード(GP-019)

ＣＯＰＤ ＷＧ

目的１）地域としての医療機関の機能分化を明確化し、連携パスを用いることによって医療レベルの向上を図る。
２）定期的な検査・診療を、重複を避けながら確実に施行し、また急性増悪時に適切な初期対応を行うことにより、ＣＯＰＤの急性増悪による入院の減少を図る。
対象症例
１）ＣＯＰＤ患者を対象にする。
２）在宅人工呼吸症例は除く。
３）医療機関の機能分化を理解し、連携パスによる共同診療に同意した患者。
（書面による同意書を得る）
基本原則
１）最初の確定診断、治療方針決定は病院側で行う。患者が医療機関の機能分化を理解し、連携パスによる共同診療に同意した場合に、かかりつけ医に電話による了解を得た上で、運用依頼書を用いて正式にかかりつけ医に依頼する。
２）病院への通院は、病態に応じて 3 か月－6 か月毎とする。病院側が決定する。
３）検査について、項目をパスに記載し、採血内容等の詳細を別表に検査項目一覧として示す。
４）呼吸機能検査、血液ガス、胸部レントゲン、胸部 CT、心電図は病院側で行うことを原則とするが、かかりつけ医での施行も可とする。かかりつけ医で施行した場合は、病院受診時にデータ、画像等を診療情報提供書に添付する。
（検査の分担はあらかじめ病院、かかりつけ医の相談で決める）
５）薬剤投与は、内容をパス開始時に病院にて決め、以後、原則としてかかりつけ医が行う。後発医薬品への変更は可とする。
６）在宅酸素療法が必要な場合は、パス開始時に病院にて処方を決定し、かかりつけ医と相談の上、在宅酸素療法プロバイダを決定する。以後、かかりつけ医が在宅酸素療1

法管理を行う。在宅酸素療法を行う患者は、必ず病院受診月もかかりつけ医に受診する。
７）他の合併症も含めた日常の管理は、かかりつけ医が行う。
８）急性増悪時の初期対応は原則としてかかりつけ医が行うが、年末年始や連休などは病院側も適宜行う。入院治療が必要と思われる場合は、原則かかりつけ医より病院担当医に診療依頼を行う。救急の場合は、患者より直接病院担当医に連絡を行うことも可とする。
ＣＯＰＤ連携パスの運用
１）パスの構成
ＣＯＰＤ連携パスは、患者プロファイルシート、パス、患者さん説明書同意書、運用依頼書、病院-かかりつけ医間ＦＡＸ連絡用紙、集計用ＦＡＸ連絡用紙、集計用患者プロファイルシート、検査項目一覧より構成される。エクセルのファイルの同名のシートにより構成され、入力用シートに基本情報を入力すると、共通部分の情報は各シートに自動で入力される。集計用ＦＡＸ連絡用紙、集計用患者プロファイルシートには患者名等の個人情報は記載されない。
２）パスの導入
最初の確定診断、治療方針決定は病院側で行う。患者が医療機関の機能分化を理解し、連携パスによる共同診療に同意した場合に、かかりつけ医に電話で依頼する。かかりつけ医が共同診療に同意した場合にＣＯＰＤ連携パスを導入する。患者に説明書を用いて説明の上、同意書に署名を得る。説明同意書の原本は病院カルテに保存し、コピーを患者に渡す。病院よりかかりつけ医への診療情報提供書に運用依頼書・パス・患者プロファイルシートを同封する。また、集計用ＦＡＸ連絡用紙を用いて、集計を行う長良医療センター地域医療連携室にＦＡＸを送付する。この時、集計用患者プロファイルシートも同時にＦＡＸを送付する。
３）患者プロファイルシート
患者プロファイルシートは、ＣＯＰＤ診療に必要な患者情報をわかりやすく病院側より、かかりつけ医に提供する目的に使用する。病院側でパス導入時にエクセル上で作成する。チェックボックスは該当する部分の□を■に変更する。２部印刷し、１部を病院からかかりつけ医への診療情報提供書に添付してかかりつけ医に提供する。１部は病院側で保管する（エクセルファイルも保存すると更新が容易である）。また、病院受診時に治療内容の変更があれば内容の更新を行い、更新した患者プロファイルシートを診療情報提供書2

に添付する。定期受診時の肺機能検査、血液ガスデータの更新は行わず、検査データを診療情報提供書に添付する。
４）パス
パスは、パス導入時に検査予定等を記載して病院側が作成して、２部印刷し、１部を患者に提供する。１部は病院側で保管する。その後は、患者が管理し、かかりつけ医、病院に受診時に持参する。かかりつけ医、病院受診時に酸素飽和度、体重を記入し、検査実施、観察項目をチェックする。記入後コピーを病院で保管し、その後は患者が管理し、かかりつけ医、病院に受診時に持参する。
５）パスの逸脱（バリアンス）
達成目標が達成できない場合を、バリアンスという。今回の連携パスの達成目標は、「急性増悪による入院がない」であり、急性増悪による入院の場合にバリアンス発生となる。
バリアンスが発生した場合は、病院-かかりつけ医間 FAX 連絡用紙などを用いて、病院、かかりつけ医間で連絡を取り合うこととする。また、集計用ＦＡＸ連絡用紙を用いて、集計を行う長良医療センター地域医療連携室にＦＡＸを送付する。
１か月未満の入院の場合は使用中のパスを継続使用する。
１か月以上の入院が必要な場合は、一度中止（脱落）として、再度パスを使用するかは、患者、かかりつけ医と協議する。再度パスを使用する場合は、退院時またはかかりつけ医紹介時に、病院側は改めて導入時と同様に患者プロファイルシート、パスを作成する。
この際のパス開始日は、今回のパス導入時の日付を用いる。パス登録番号は新しいものを使用する。また、集計用ＦＡＸ連絡用紙を用いて、集計を行う長良医療センター地域医療連携室にＦＡＸを送付する。この時、集計用患者プロファイルシートも同時にＦＡＸを送付する。
６）病院受診・検査予約
パス導入時・病院受診時に、次回の病院の受診・検査の予約を行う。予約票等は患者に渡し、地域連携担当者は病院-かかりつけ医間 FAX 連絡用紙などを用いて、かかりつけ医に次回病院受診・検査予定の連絡をする。
７）パス終了時
パスは 24 ヶ月（2 年間）1 セットとし 24 か月のパス運用が終了したときには、この後もＣＯＰＤ連携パスによる共同診療の希望があるかを患者に確認する。
継続する場合、病院側は改めて導入時と同様に患者プロファイルシート、パスを作成
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し、初回時と同様の運用を行う。この際のパス開始日は、初回パス導入時の日付をそのまま用いる。パス登録番号は前回のものを継続使用する。
終了する場合でも、継続使用する場合でも、集計用ＦＡＸ連絡用紙を用いて、集計を行う長良医療センター地域医療連携室にＦＡＸを送付する。
８）パスの集計分析
導入時、中止時、終了時、バリアンス発生時(継続使用時も含む)に集計用ＦＡＸ連絡用紙をＣＯＰＤ連携パス集計担当の長良医療センター地域医療連携室にＦＡＸ送付する。
長良医療センター地域医療連携室は、ＣＯＰＤ連携パスの集計・分析を担当する。
９）地域連携担当者の協力について①病院医師がＣＯＰＤ地域連携パス使用する際に、エクセルファイル等を提供するなどのサポートを行う。
②ＣＯＰＤ地域連携パス導入時には、集計用ＦＡＸ連絡用紙、集計用プロファイルシートを長良医療センター地域医療連携室にＦＡＸ送付する。
③ＣＯＰＤ地域連携パスを導入した患者のリストを作成する。（参考：患者登録リスト）④パス導入時・病院受診時には、次回受診予定を病院-かかりつけ医間ＦＡＸ連絡用紙を用いてかかりつけ医に連絡を行う。
⑤病院に急性増悪で直接入院した場合に、バリアンスが発生したことを、かかりつけ医に病院-かかりつけ医間ＦＡＸ連絡用紙を用いて連絡する。
⑥ＣＯＰＤ地域連携パスがバリアンス発生・中止・終了した場合には、集計用ＦＡＸ連絡用紙を長良医療センター地域医療連携室にＦＡＸ送付する。
⑦その他

病院とかかりつけ医の連絡が必要な場合は、病院-かかりつけ医間ＦＡＸ連絡用紙等を用いて連絡を行う。
⑧集計時、分類に留意する「バリアンス」急性増悪による入院時のみ「中止」バリアンス以外のトラブル時「終了」パスの更新、終了などの区切り時

4各シートの説明
シート名

作成者

運用法

入力

患者プロファイル

病院主治医作成

新規導入時に作成し診療情報提 要入力
供書に添付し、かかりつけ医に渡シートす。病院受診時に治療方針変更時に更新し、かかりつけ医に渡す。
パス

病院主治医作成

新規導入時に作成。患者に渡す。 一部

病院主治医、かかりつ 受診時持参しかかりつけ医、病院 要入力
説明同意書

け医追記で追記。

病院主治医作成、署名

新規導入時に作成し署名。患者署 署名

患者さん署名

名後に病院カルテに保存。コピーを作成し患者に渡す。

運用依頼書

病院主治医作成

新規導入時に作成。診療情報提供 自動書に添付しかかりつけ医に渡す。 入力
かかりつけ医がカルテに保存。

集計用ＦＡＸ

病院主治医または新規導入時、バリアンス発生時、 一部

地域連携担当者

終了時に作成。長良医療センター 要入力

かかりつけ医地域医療連携室にＦＡＸ。

集計用患者プロフ 病院主治医または新規導入時に作成。長良医療セン 自動ァイルシート

地域連携担当者

ター地域医療連携室にＦＡＸ。

病院-かかりつけ医

病院主治医またはパス導入時・病院受診時に、次回 一部

間 FAX 連絡用紙

地域連携担当者

受診予定をかかりつけ医にＦＡかかりつけ医Ｘ。

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入力
要入力

＜各病院の患者登録番号について＞
病院コードを決めています。 AA、BB、CC、などのアルファベット２文字を使用します。
例

ＣＯＰＤ連携パスを、岐阜県総合医療センターでの運用例では
１人目

AA－019（固有番号）－001

２人目

AA－019－002

３人目

AA－019－003となります。

AA 岐阜県総合医療センター
BB 岐阜市民病院
CC 岐阜赤十字病院
DD

村上記念病院

EE

平野総合病院

FF 澤田病院
GG

独立行政法人国立病院機構長良医療センター

HH

岩砂病院第一JJ 山内ホスピタル
KK 岐阜大学医学部附属病院
LL 羽島市民病院
MM 松波総合病院
NN山田病院

PP近石病院

QQ

岐阜中央病院

RR 河村病院SS

岐北厚生病院TT

東海中央病院２０１２．１．２４作成
２０１５．９．１改正

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