第 241 回 月例セミナー「 医療の安全とチーム医療 」
日比谷コンベンションホール
主催：一般財団法人医療関連サービス振興会

講師

寺崎

（てらさき

仁

ひとし）

東京女子医科大学 医療安全科 教授

講師略歴
■ 略歴
1982 年

日本大学医学部卒業

1986 年

日本大学大学院医学研究科修了（社会医学系医療管理学専攻）

1986 年

日本大学医学部助手（医療管理学）

1992 年

日本大学医学部専任講師（医療管理学）

2008年

横浜市大附属市民総合医療センター

2011 年
2016 年

同

安全管理指導者（准教授）

健康管理室長（産業医） 兼務

東京女子医科大学

医療安全科

教授

振興会通信 Vol.150 December 20171

月例セミナー（寺崎講師）

平成 29 年 10 月 5 日（木）15:00 ～17:00

皆さん、こんにちは。東京女子医大の寺崎です。
ご存じの方も多いかもしれませんが、東京女子医大では、プロポフォールという子どもの鎮静に使ってはいけないと言われている薬を使っていたというのですが、日本全国、かなりの施設で普通には使っていた薬です。実は医療の現場で、禁忌だということを承知の上で使うという場面はたくさんあります。
実際に日本の多くの小児の病院では、よく使われているものでした。ただ危ない薬だということで、使用を禁じているところも少なくありませんでした。実態調査では、日本の半分以上の小児専門病院では、実は普通に使っていました。
問題になったのは、そういうことをきちんと説明しないで使っていたということです。つまり適用外とか、禁忌で薬を使う場面はいっぱいあるのですが、それをきちんと説明をしていなかったというそのプロセスが不十分だということで問われているわけです。
群馬大学の事件も、手術の成績が悪いということを、ある種、きちんと開示しながら、自分たちがまだ技術の開発途上であるということ、あるいは腹腔鏡でやるということの説明が十分できていませんでした。いろいろと技術的なものもあるのでしょうけれども、プロセスがきちんと踏まれていないということが大きな問題になってきています。患者を間違えたとか、薬を間違えたみたいな、そういう話からはちょっとフェーズが違ってきている最近の医療安全の状況かと思っています。

横浜市立大学医学部付属病院患者取り違え事件
話を 2 0 年前に振り戻し、横浜市大の事件から振り返ってみましょう。
横浜市大の事件は、1 9 9 9 年、平成 1 1
年 1 月 1 1 日という、1 が 5 つ並んだ非常に覚えやすい日に起こりました。このときに何が起こったかということは改めて言うまでもありません。心臓の手術をしようと思った人に肺の手術をして、肺の手術をしようと思った人に心臓の手術をしました。要は患者を取り違えて、手術をしてしまったということです。実は輸血までしていたのですが、たまたま血液型が同じだったので、事なきを得た

資料 1というお話までありました。
このようなことが起こって、当時は非常に大騒ぎになりました。大学病院という日本の医療の最先端
2

振興会通信 Vol.150 December 2017

をいっているような質の高い医療を提供しているはずである病院で、どうしてこういう単純なミスみた
いなことが起こってくるのかと、それは大きな社会的な関心を浴びました。
それ以外にも国立大学であるとか、首都圏に非常に近いということで、マスコミが取材をしやすいという側面もあったのかもしれません。そういうことで非常に注目を浴びました。（資料 1）

月例セミナー（寺崎講師）

医療における安全文化とは
この横浜市大の事件が問題になってから、単純な間違いを防ぐということも大事なのですが、非常に強調されるようになったのは、医療安全の文化が組織に定着しているかどうかということがとても大事だということです。
安全文化の構成要素は、報告する文化がまずは定着しているかということです。現場ごとにいろいろなことが隠蔽（いんぺい）
されたりすることなく、問題となれば速やかに報告できるという仕組みがあるかということが、安全文化の第一歩

資料 2と言われています。さらには、正しいこと

が正しく行われるような風土が定着しているということも、
安全文化の非常に重要な要素と言われています。
さらに、さまざまな課題が生じたときに柔軟に対応できる組織ということ、それから自らが学習していくような組織である、ということが安全文化の構成要素であると言われています。（資料 2）

医療施設に対する医療事故防止体制の義務化
このような安全文化を共有しながら、
医療安全管理体制をしっかり構築してほしいということで、平成 1 4 年には、横浜市大の事件を参考にしながら、こういう仕組みを全ての病院は持つべきであると、医療法施行規則において、医療事故防止体制の義務化が行われました。
まずは安全管理のための指針を整備しなさい。それから院内報告制度で、これがインシデントレポートシステムと言われるようなものです。報告する文化というのは、安全文化の第一歩と言われ資料 3ています。また医療安全管理委員会を振興会通信 Vol.150 December 20173

作って、職員研修などを行わなければならないということが言われるようになりました。
この平成 1 4 年、今から 1 5 年前に日本の病院はこういう仕組みで医療の安全確保を図るようになりました。横浜市大の事件が起こる前には、医療安全管理の担当者は誰なのか言える病院は 1 つもなかったに等しいわけです。インシデントレポートをしている病院もほとんどありませんでした。したがって、医療安全の歴史というのは、この 1 5 年とか、2 0 年の歴史しかないわけです。医療安全の教育を、どうやって体系化して教えていくのかということもまだ発展途上で、今のところは、自分たちの経験を一般化して話すということぐらいしかできません。
実際に、医療安全を担当している人も、臨床をやりながら片手間でやっている人も多い状況で、医療安全は、まだ発展途上の分野かなと思っています。（資料 3）

インシデント報告の意義
インシデントレポートシステムというものが多くの病院で、取り入れられています。
インシデント報告の意義ということでよく言われているのは、内在している問題、さまざまないろいろな危険が潜んでいるわけですが、インシデントレポー
トシステムを集約、分析することで、内在化しているような問題を、ある意味では顕在化させて、その問題を分析、改善することで、大きな医療事故を防ぐという考え方です。インシデントを積極的に報告する気風が浸透する、いろいろな安

資料 4

全文化の構成要素として挙げられるところのいの一番に報告する文化ということがあります。そういうことがとても大事です。職場風土と安全文化が調整されるということで、インシデントレポートシステ
ムは大切であると言われています。（資料 4）

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このインシデントレポートシステム
はどういう考え方に基づいているのでしょうか。ハインリッヒの法則というのは、皆さん、よくご存じかもしれません。

月例セミナー（寺崎講師）

改めて言いますと、1 件の重大な事故が起こったときには、その背後に 2 9 件もの中等度、あるいは軽度の事故が起こっていて、その背後にはさらに 3 0 0 件ぐら
いのヒヤリ、ハットの経験があるというものです。（資料 5）
もっと言うと、この背後には、数千とも数万とも言われる不安全行為とか、危険行為と言われるようなものが、インシ

資料 5

デントとしては表面に出てこない非常に多くの不安全な要素というものがあると言われていて、そういうものが積み重なって大きな 1 件が起こるという考え方です。
従って、ヒヤッとした、ハッとしたという情報を集め、再発防止策を講じることで、この大きな 1 件の事故を防ぐことができるのではないかというのです。そういう考えで、このインシデントレポートシス
テムというものは、多くの病院で取り入れられています。
医療事故というのは、スイスチーズモデルと言われるように、いろんな防御策が実はあるのですが、潜在的な危険因子が、それをすり抜けていくことで起こるということです。つまり単純ミスで起こるということもありますが、単純ミスがいくつか積み重なっていったりして大きな事故になるということです。
いろんなシステム上の不備ですとか、間違えやすい名前だとか、単位だとか、そういう潜在的な危険がいっぱいあって、一応の防御策はあるのですがそれをすり抜けて、実際に大きな医療事故が起こったりするわけです。こういう潜在的な危険というのは見えにくいものです。一方で、直接的失敗が非常に分かりやすいため注目を浴びてしまい、当事者となった人が責められて犯人扱いされるみたいなことがあり
ますが、最近の考え方はそうではなく、人間は間違える存在であるから、それを前提にして、潜在的な危険をどうやって事故に結びつかないようにするかが重要だと言われています。

医療事故防止の考え方
避け得る事故と避け得ない事故
医療事故を防止するとき、どういうことを考えていけば良いのでしょうか。ご存じのように、医療とい
うのは、どうしても避けがたいリスクというものがあります。1 0 0％成功するものではありません。はっきり言えば、死亡というものを事故と捉えるならば、絶対死なない手術などというものはあり得ません。
一定程度の危険は承知の上でやっていかなければいけないし、どうしても避け得ない事故、要するに医学の限界、人間の限界というものもやはりあるわけです。ただ、ひょっとしたら、防げたかもしれない、避けられたかもしれない事故をどうやって防いでいくか、ということを考えていかなければいけません。

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先ほど言ったように、最終的な実行行
為者にどうも焦点が当たってしまうのですが、もとをただせば潜在的失敗を放置しているような組織風土があったりして、組織の問題点から解決していかな
ければいけないというようなことがあります。例えば、先ほどから言っていますように、インシデントレポートシステ
ムというものが十分に機能する組織になっているのかということです。インシ
デントレポートは「始末書」と捉えられていたりして、失敗を報告する、そして処分を受けるみたいなことにつながり

資料 6

かねないという状況では、とてもインシデントレポートを出すような状況にはなりません。そういう意
味では、組織そのものの医療安全に対する考え方とか、どうしても安全にはコストが付いて回るわけですから、結果的に見ると、安全軽視と言われかねないような資源投入の仕方とか、病院経営を含めて組織の問題が問われたりする場合も多いと思っています。
それから環境条件の整備というのは、例えば確認が不十分だったと言っても、非常に薄暗い中で、薬の名前を照合しなければいけないなどというのは、ある意味、それはミスが起こって当然です。労働環境や作業環境として適切だったのか、という視点からのアプローチも当然必要です。今、「働き方改革」で議論されていますが、医師、あるいは看護師も含めて、長時間労働とか非常に多忙であるとか、圧倒的に少ない人員の中で大量の業務をこなさなければならないという、そういうものも医療事故の背景としていっぱいあるということは知っておかなければいけません。こういうことを解決しないまま、個人のエラーだとか、違反行為が起こったことということを責めるわけにはいきません。
当然のことながら、安全のためには 2 重、3 重の確認行為を現場に求めたとしても、実際問題として、それを上回るような業務量があった場合には、やはり安全が場合によっては後回しにされかねないような違反行為が起こるわけです。現場で本当に使える安全対策なのか、という視点での考え方も必要になってきます。
それから、もし失敗したとしても、それらをうまく修正できるような、あるいはできるだけ安全なほうに動くような仕組みも考えていかなければいけません。そして、先ほど申し上げましたように、人間が誤りを起こすというのは、ある種、今では当然のことに捉えられています。医療事故の原因は「ヒューマン
エラーです」とよく言ったりしますが、実はヒューマンエラーは事故の原因ではなく、システムエラーの結果であるという捉え方をしなければいけないということが今の考え方です。
つまり、人間は間違いを犯す存在であるということは分かっているわけで、だとするならば、「ヒュー
マンエラー」という言い方はそもそもおかしいのではないでしょうか。これはもう人間だったら持っている特徴や特性としての捉え方、つまり「ヒューマンファクター」と呼ぶべきではないかということも言われています。（資料 6）

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防御機能
認知心理学におけるエラーの検出法
月例セミナー（寺崎講師）

人間の特性をどうやって間違いに結び付かないようにするか、という仕組みがいくつかあります。例えば、人間の心理学だとか、認知を前提にして、どうやったらエラーを見付けやすくするかと言うと、指差し呼称だとか、チェック
シートを用いる、あるいは 2 人でいる場
合には、ダブルチェックをしましょうとかですが、このダブルチェックというのも、実は曲者です。ご存じのように、前の人がちゃんと確認したのだろうと思ってやると、どうしても手抜きになってしまいます。ダブルチェックは、社会資料 7

的手抜きだとか、社会的さぼりと言われるようなものを生み出しかねないということで、返って危ないというようなことがあります。「いい加減なダブルチェックは事故の元、シングルチェックを真剣に」という標語を作ってみたりしましたが、むしろシングルチェックを徹底させることがまず重要です。シン
グルチェックがきちんとできれば、ダブルチェックをする必要もないという考え方でもよいのかもしれません。（資料 7）「指差し呼称」について」
医療の現場でも、以前から「指差し呼称」というのは非常に大事だと言われています。恥ずかしい、照れくさい、面倒
くさいと思われかねないということで、「これも仕事の一つ」だからきちんとやりましょうということを言っています。
つまり、恥ずかしい、照れくさい、面倒
くさいということではなく、患者の安全のためにやらなければいけない業務なのだということで、「これは仕事だ」と言っていますなぜこの指差し呼称が有効なので資料 8

しょうか。指を差すことで注意を集中させることができるということです。それから声を出して耳で聞くということで、多重確認ができるので振興会通信 Vol.150 December 20177

はないか。それから声を出す、腕を振り下ろすというようなことで、ぼやっとしている意識を覚醒させることができます。それから、一旦指を差してから実行をする、実施する直前にひと呼吸入れることによって、焦って間違いを起こすようなことを防止できるのではないかということも言われています。（資料 8）より簡単に、より適切にエラーを防ぐには……
指差し呼称のように簡単に間違いを防ぐということがとても大事です。できるだけ簡単に、分かりやすく、安全対策を講じていくということが重要になってきます。
例えば、作業過程を見直して単純化す
るということや標準化を図っていく、あるいはチェックリストを常に使う、つまり記憶に頼らずに、チェックリストをちゃんと使うということはとても大事なことだと思っています。人間は忘れやすいので、その人間の注意力とか、記憶力に頼ってはいけないということです。（資料 9）

資料 9

9 9％安全な作業を繰り返すと一つ例を挙げてみましょう。作業過程を見直して単純化するということはど
うして有効なのでしょうか。例えば 1 0 0
回のうち、9 9 回うまくいく仕事があるとします。1 0 0 回繰り返していると、1回ぐらい間違えたりするのはよくあることです。1 0 0 回のうち 9 9 回はうまくいくけれども、1 回ぐらいは失敗するという作業はいくらでもあるわけです。こういう作業を 1 0 回繰り返す工程があるとすると、最後まで失敗なくうまくいくのは 9 0％ぐらいになります。ではもっと繰り返していったらどうなるのかと

資料 10

いうと、5 0 工程あると、何の失敗もなくいくのは、半分ぐらいにしかならないということです。
こんな作業があるのかというと、医療の現場に限らず、こういう作業は周りにいっぱいあるはずです。
注射薬の調整・混合などは、何種類もの薬を混ぜ合わせたりする工程が連続していますので、5 0 工程では済まないかもしれません。それを、予め混ぜ合わせたものに替えるとか、簡単に混合できるキットを使
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うとか、コストはかかるのですが工程の数を減らせば、間違いの頻度が減り安全になります。でももっと大事なのは、無駄なことをやめるということです。医療の世界では、やらなくてもいいことを結構やっていたりすることがあります。無駄なことをやらないというのは、実はとても大事なのですが、看護師は、ルールを厳格に守るというをとても厳しく教育されていますので、一見無駄だなと思うことでも、非常によっては、そういうことは無駄なのでやめさせるということも、実は必要なのかもしれません。（資料 1 0）
さらにフェイル・セーフとフール・プルーフと言われるような仕組みも大事です。フェイル・セーフというのは、間違っても安全なほうに作動するということです。フール・プルーフは、どんな使い方をしても、安全に使えるというものです。要は、人間は間違えるという前提で、より安全な方向に、あるいは誰が使っても安全に使えるという考えで、システム設計をしていくことが大事だと言われています。（資料 1 1）
資料 11

システムだけでは事故は防げない
ただ、システムだけでは事故は防げないというのが、医療現場の実情です。つまり、システムはそもそも間違いを犯す
人間が作っているのだから不完全ではないかということです。
また、全ての医療をシステム化することはできません。つまり人間は 1 人として、同じ人がいません。一人一人の医療がオーダーメイド的な要素が非常に多いとするならば、患者の状態に合わせたケアの仕方、治療の仕方というものはな
かなか画一化できない、標準化も限界が資料 12あります。1 人として同じ人間はいない
わけですから、こういう臨機応変の対応が作業を円滑に進める上では大切です。

このように、依然として現場の人間の力に頼る部分は残されています。そして、「医療は多職種のチームで行われている」という現状であるとするならば、「事故をチームで未然に防いでいく」というアプロー

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月例セミナー（寺崎講師）

愚直に守っていたりするということが、返って安全上の脅威になっているということもあります。場合にチが、最近では非常に重視され志向されるようになってきました。（資料 1 2）
自分が気付いていないことを気付いている人がいるかもしれない。つまりチーム医療は、多職種でいろんな見方ができる人たち、いろんな職種、専門性を持った人たちが集まっているわけで、自分が気付かないことを気付いている人がいるかもしれません。そしてお互いにそれらを伝え合っていくことで事故を未然に防いでいこうというのが、チーム医療と医療安全を考える上で、重要かと思っています。

チーム医療について「チーム医療」推進の現在までの流れ
チーム医療という言葉は言われて久しいのですが、真面目に議論されたのは割と最近だという話をしましょう。平成
1 6 年に新医師臨床研修制度が始まり、医療崩壊と言われることが、社会的に非常に大きな問題になってきました。その中で何が行われたかというと、職種間の役割分担を進めて行くことが必要であ
ると、はっきり言えば、医師が大変ならもっと看護師に仕事を任せたほうがい
いのではないかということが言われ始めました。
そのような中で、チーム医療を推進し

資料 13

ようということで、特定看護師と言われる資格を作って、医師の負担を少し軽減しましょうということが考えられました。それはチーム医療の推進に関する検討会という名で、要は職種間の役割分担を推進するためにチーム医療の検討が始まったわけです。
その後、では本当にチーム医療を推進するためにはどうしたらいいかと、具体的に進めましょうとなったときに、チーム医療というのは、医者と看護師だけの話ではないとなりました。そもそも、特定看護師の仕組みを作ろうということで始まりましたが、チーム医療は看護と医師との話だけではないということで、今度はチーム医療推進方策検討ワーキンググループというものを、本当の意味での多職種でのチーム医療を進めるためにどうしようかということの検討を始めたのが、平成 2 2 年の 1 0 月からということになります。ですから、わが国でチーム医療を国レベルで議論されてからわずか 7 ～ 8 年です。チーム医療が大事だと言っても、ずいぶん昔からチーム医療という言葉は使っていましたが、それが具体的にどういうものなのか、それから医療安全のアプローチを考える上で、チーム医療を真剣に国のレベルで考えたというのは、かなり最近のことなのです。（資料 1 3）
チーム医療について、改めて医政局長通知が出されました。チーム医療というのはこういうものであり、単に役割分担というものではないということでした。実は連携ができるから役割分担なのです。連携
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振興会通信 Vol.150 December 2017

し合うから、役割分担ができるのであって、お互いにカバーし合うということができて初めてチーム医療は有効に機能します。役割分担の前には、必ず連携が月例セミナー（寺崎講師）

なければいけません。（資料 1 4）
また、相手が何をする人なのかを分からないままでは連携ができません。お互いの業務を知り合うということは、連携するための大前提なのです。あなたが何をどういうふうにするのかということを互いに知り合うことから始めないと、連携ができないし役割分担も進みません。

資料 14

チーム医療とは
チーム医療とは、「医療に従事する多種多様な医療スタッフが、各々の高い専門性を前提に、目的と情報を共有し、業務を分担しつつも互いに連携・補完し合い、患者の状況に的確に対応した医療を提供すること」と一般的に理解されている」という書き方です。
普通は定義は「である」になるのですが、「一般的に理解されている」という言
い方は何を意味しているかというと、実はチーム医療についての職種による考え方が違っていたということです。もっ資料 15とはっきり言えば、看護師にとってのチーム医療は医師との連携でしたが、医師から見ると、チーム医療は、看護師以外の職種との連携も当然
考えなければいけない。また、一見して医療の現場から遠そうな、放射線技師はチーム医療の一員ではな
いのか、検査技師もチーム医療のメンバーではないのか、まして事務員だってどうなのかという話になってきたわけです。
つまり、チーム医療を話し合おうと思ったときに、職種によって考え方が異なっていて、では本当に多職種によるチーム医療というのはどういうものかということを検討しましょうということで、新たなワーキンググループができたという経緯があったと、私は受け止めています。
そして、「チーム医療は、我が国の医療のあり方を変えるキーワード」だということです。チーム医療でしかこれからの超高齢社会は乗り越えられないという、ある種の悲壮感もあるのです。そして、医療の質を高めるためには、医療スタッフの専門性を高めて再統合をしなければいけません。専門細分化という振興会通信 Vol.150 December 201711

のは、放っておいてもどんどん進むのです。どんどん自分たちが細かいところに進んでいきます。そうなってくるとベクトルが患者から発散していってしまいます。それをカンファレンスということで、ベクトルをもう 1 回、患者に集め直していかないと、再統合できません。チーム医療では、カンファレンスがとても重要だというようなことが言われています。（資料 1 5）

チーム医療推進のための基本的考え方
では多職種でどうやって医療の質を高めたチーム医療を展開するかということを考えて出てきた報告書がこれです。『チーム医療推進のための基本的な考え方』というものです。平成 2 3 年 6 月です。まだ 5 ～ 6 年前の話です。
書いてある中身を見てみますと、「わが国の医療は、非常に厳しい状況に直面している」という書き出しから始まっています。「医学の進歩、高齢化の進行に加えて患者の社会的・心理的な観点及び生活への十分な配慮」、とにかく何でもかんでも医療にみんな持ち込まれて資料 16きているということです。医師や看護師等の許容量を超えた医療が求められていて、これはもう多職種がチームを組んで一緒に乗り越えていくしかないという、これは悲壮な覚悟で、チーム医療は超高齢社
会では必須であるということです。
「チーム医療を推進する目的は、専門職種の積極的な活用、多職種間協働を図ること等により医療の質を高めるとともに、効率的な医療サービスを提供することである」ということです。効率的になるかどうかはちょっと分かりません。しかしもう医療の質を高めるためには、チームの力を統合して、とにかく総力を上げて臨まないといけないということです。医者が頑張ればいいとか、看護師が頑張ればいいという世界ではもうなくて、みんなでやるしかないのです。
そして、チーム医療を進めるためには、「①コミュニケーション、②情報の共有化、③チーム・マネジメ
ントの 3 つの視点が重要であり」と書いてあります。（資料 1 6）
さらに、
「チームアプローチの質を向上するため」、つまり、チームでお互いに力を合わせるためには、「互いの職種を尊重し」ということです。そして目標を共有しないとチームはうまく動きません。それはそうです。みんなバラバラな方向に向かって行ったらチームになりません。目的や目標をみんなで共有
するということで、この患者にとって何が大事なのかということを共有しながら一緒に力を合わせるということです。
そのためにはカンファレンスです。多くの病院で、いろいろなカンファレンスが行われているのですが、どうも単なる情報伝達の場になっているのではないかと言われています。そうではなくて、議論して、自分たちの役割を調整したりすることが大事なのだということで、カンファレンスは専門職がそれぞれ
12

振興会通信 Vol.150 December 2017

の専門性を背景にして、きちんとした意
見を述べ合う場にしなければならないということです。
チームアプローチを実践するために

月例セミナー（寺崎講師）

は、関係する複数の共有する業務、つまり誰がやってもいい仕事がいっぱいあ
るから、それをお互いに、臨機応変に、助け合っていかなければいけないということです。つまり、「今日は、私がします。しかし明日はお願いします」ということを言わないといけない。「これはあなたの仕事だからあなたがやってください」みたいな、押し付け合いを始める

資料 17と、チームはそこから崩壊します。むしろ役割分担を強調するのではなく、どれだけ連携できるかということです。連携するためには、お互いの仕事をよく知らなければいけません。だから役割分担の前に連携なのです。連携をするためには、相手をよく知るということがとても重要な要素だということは何度でも強調しておきたいところです。（資料 1 7）
役割分担の具体的な例なども、医政局長通知などで出たと思います。チーム医療をすることの大事さは、単にこういう役割分担をすることではなく、お互い連携することが大事なのです。（資料 1 8）

資料 18

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チーム医療とコミュニケーション
チーム医療におけるコミュニケー
ションについて、少しお話をしましょう。コミュニケーションというのは、単に意思疎通を図るというだけではなく、「交わり＋繋ぐ」という、言葉で伝えるだけではなく、身振り、手振り、態度も含めて、情報を伝達しながら、感情を共有していくことだと言われています。
コミュニケーションの要素としては、
ボディランゲージは実は半分以上だというのです。話している内容は 7％しか伝わる要素を持っていないというのです。同じ話を、私よりもっとうまく話す

資料 19と、皆さんはもっと共感するのかもしれません。要するに話し方とか、訴え方とかが非常に大事になってくるということで、同じことを言っても、伝わる場合と伝わらない場合があるということです。
それから、コミュニケーションの半分近くは「聞く」です。
「話す」ではなくて「聞く」です。3 人集まって話し合いをすれば、同じ時間をみんな持っていると話すのは 3 分の 1 で、残りの 3 分の 2 は聞いているわけです。ということは、「聞く」ということはコミュニケーションにとって非常に重要だということです。（資料 1 9）
従って、チーム医療におけるコミュニ
ケーションといったら、聞く技術、そして訴える力を持つことだということです。相手に注意を向けて、話を聞いている態度を示すということです。話しやすいようにうなづいたりすることで、しゃべりやすくなってきます。それから、ときどき「つまりこういうことなのですね」とフィードバックします。それから相手の思考・感情、願望を受け止めるということで、まずはいったん受け止めるということです。同意しなくてもいいのですが、共感はしてほしい

資料 20ということです。
まずコミュニケーションは、今までお話ししたような積極的傾聴から始まり、そしてAssertion、自己主張だとか、自己実現と捉えるとちょっと強いので、あえてMild Assertionとしましたが、相手を尊重し、自分も尊重した訴え方をするということです。自分の考えをできるだけ相手に受け入れられやすいよう
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に伝えるという技術というか、考え方です。こういうものは別に意識してやらなくても、うまくやっている人はいるはずです。そういうことを実はチーム医療の中で学んでいくというのも大事なことなのです。
（資料 2 0）

月例セミナー（寺崎講師）

アサーティブになるためのスキル
どういうことがアサーティブな技術としてあるのか見てみると、自分を知る、自分の気持ちや考えに正直になる、
つまり言いたい気持ちはちゃんと正直に行動に表すということです。それから共感的に理解するということです。さっき積極的傾聴にも書いてありました。受容の精神で臨むのもそうです。自分の言ったことを受け入れてくれるから、今度はあなたの言ったことを聞いてみま
しょう、人間関係というのはそういうものでしょう。だとするならば、何のこと

資料 21はありません。積極的傾聴ができること

でアサーティブになることなのだということです。つまり積極的傾聴をしないで、アサーティブだけやろうといっても、絶対無理なのです。この人はいつも私の話を聞いてくれる人だから、あなたの話もちゃんと聞きますと、人間はそういうものだということです。つまりアサーティブにだけなろうと思っても無理なのです。積極的傾聴ができることで、アサーティブになれるということです。（資料 2 1）

チーム・マネジメント
コミュニケーションというのは、積極的傾聴と訴える力ということですから、積極的傾聴というのは、要するに外にあるものを内に取り込むということですから、アウトサイド・インと言います。それからしなやかに訴える力というのは、内なるものを外に出していく、インサイド・アウトと言われます。つまりコミュニケーションというのは、アウトサイド・イン、インサイド・アウトということです。
実はコミュニケーションで大事なのは、やはりあいさつから始まるということです。そして雑談をし、対話ができて、ディスカッション、そして意思決定をするという順序です。
コミュニケーションの次は、チームのメンバー間のリレーションシップだといわれています。メンバー
間の心理的な距離が近過ぎるとなあなあになってしまいますし、離れ過ぎるとよそよそしくお互いを信頼できない関係になってしまいます。この心理的に適度な距離というのは、何十センチというような言
い方では表現できません。
それから、リーダーシップということが次に大事になってきます。ここで言うリーダーシップというのは、対人関係における影響力というふうに考えられています。リーダーシップと言うと、指導力という振興会通信 Vol.150 December 201715

か、統率力とか、軍隊みたいに思う人た
ちがいっぱいいると思いますが、今はそういう時代ではありません。力で言うことを聞かせるということは、もう今の時
代、そういうことではありません。実はよいメンバーシップを発揮する人が、よいリーダーであるとも言われています。
逆説的です。例えば、皆さんの周りに、「あの人はリーダーシップがありそうだ
な」と思うような人が何人か必ず思い浮かぶと思います。実はその人は、それより上位の組織ではメンバーなのです。つ
まり、その上位の組織でメンバーとして

資料 22

力をきちんと発揮できているからこそ、その下位の組織でのリーダーシップを発揮できるのです。俺はいつもリーダーだ、リーダーしかしたことがない人には、多分良いリーダーは務まりません。自分がメンバーのときに、きちんとしたメンバーシップを発揮できる人が、実は自分がリーダーの時によいリーダー
シップを発揮することができるのだということです。（資料 2 2）

リーダーシップとは
チーム医療で面白いのは、場面によってリーダーが代わるということです。つまり、例えばこの患者の治療はどうしま
しょうかという場面では、当然医師がリーダーとして発言しなければなりません。でもこの人の在宅療養はどういうふうにしてサポートすればいいのか、またセルフケアをどうやって指導するのかは、看護師がリーダーシップを発揮しなければなりません。では、この患者のリハビリテーションはどうしますかといったら、リハビリの人がある種のリー
ダーシップを発揮しなければなりませ資料 23ん。そして、リーダーシップというのは、自分の言いたいことだけ言ってそれにメンバーを従わせることではありません。自分の知らない情報が他のメンバーから出てきて、お互いに意見が言い合えるようにしていくのがリーダーシップです。
このように、チーム医療の現場では、リーダーがカンファレンスの場面ごとにころころ代わります。
リーダーになったり、メンバーになったりするわけです。そのときにリーダーシップを発揮できるかど
うかは、自分がメンバーのときに、しっかりとメンバーとして関わっていたかどうかということが問わ
16

振興会通信 Vol.150 December 2017

れるわけです。リーダーシップを鍛えたいと思ったら、メンバーシップを鍛えていくということが、逆説的な意味でのリーダーシップ研修になるのではないかということです。（資料 2 3）権威勾配でよく説明されています。例えば、航空機の操縦室内で、機長と副機長の関係を考えるときに、機長が非
常に高圧的、威圧的な態度で、指示などを強い調子で怒鳴ったりしていると、副操縦士は委縮してしまって言いたいことが言えなくなってしまいます。そうすると、変だと思ったことが言えなくなってしまうのです。この機械の様子がおかしい、高度が少し低すぎて危ないな、と思った時でも言わなくなります。
そうなってくると、もう気付いたときには遅過ぎるのです。
一方、逆に関係がフラット過ぎて、機長と副機長が慣れ合い関係になってしまって、なあなあの関係になってしまうと、いざというときに、どっちがリーダーなのかが分からなくなります。この権威勾配です
が、適度な傾斜が必要だといわれていますが、どのくらいの傾斜か具体的に数字で示せるものではありません。言いたいことがちゃんと言えて、そして言われた方も受け止めてくれて、さらにフィードバック
してくれるという関係を、リーダーとメンバーの中で築けるような力関係です。この権威勾配というものは、医療の世界では、医師と看護師、あるいは看護師と薬剤師とか、さまざまな職種間のこの権威勾配を、適度な角度で築いていくことが大事であると言われています。

患者が参加するチーム医療
最後に、患者もチーム医療の一員だという話をしましょう。今までは、医療職がどうやってチームを組むかということを言ってきました。実は、医療の主体は誰かというと、それは患者です。患者
自身が医療に主体的にかかわらなければならないとするならば、患者自身もチーム医療の一員であり、時にはメンバーとして関わることもありますが、どうでしょう。患者自身が、実はチーム医療におけるリーダーシップを発揮しなければいけない場面が多いのではないでしょうか。治療法の選択であったり、

資料 24

病気と正面から向き合わなければならなかったりするのは患者自身です。我々医療者がいくら頑張っても、患者さん自身が病気と向き合わなければ、医療の効果は上がりません。
「この患者さんとだったらもっと頑張れる」という気持ちを医療者に呼び起させるのも、患者さんからの働きかけによるところが大きいと思います。
もちろん、病気に苦しんでどうしたら良いのか分からないようなときに、「病気と向き合え」などと乱振興会通信 Vol.150 December 201717

月例セミナー（寺崎講師）

リーダーは、メンバーにいろんなことを言ってもらえる関係を作るというのは、権威勾配ということ

暴なことを言ってはいけませんし、我々は医療のプロですから、患者さんを支えたり癒したり、そして励ましたりもすれば、慰めたりもします。しかし、ここぞというときには、患者さんに頑張ってもらわなけ
ればなりません。その時に、チーム医療がよりよく機能するためには、患者さん自身のかかわりがとても重要だと思っているのです。
そして、チームのメンバーが、この前の患者ではできなかった、あるいは去年まではなかなか難しかったことが、今度はできるようになった、チームが強くなった、そして医療者として成長していくということが楽しい、面白いと感じていくことが、チーム医療の醍醐味であるということをお伝えして、私のお話を終わらせていただきます。（資料 2 4）18

振興会通信 Vol.150 December 2017