黒部市入札参加資格審査申請書（測量、調査、建設コンサルタント業務）の提出要領
令和５・６年度において、黒部市（黒部市民病院含む）が発注する測量、調査、建設コンサル
タント業務の入札に参加を希望される方は、次の要領により申請書及び関係書類を提出してください。
なお、随意契約等の発注についても入札参加資格者名簿に登載された方から業者選考等を行い発注しますので、黒部市との取引を希望される方は、必ず申請書等を提出してください。
１ 申請者に必要な資格
申請者は次の要件を満たしていること。
(1) 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４第１項（同令第 167 の 11 第１項において準用する場合を含む。）に該当しない者であること。又は、同条第２項各号のいずれかに該当し、その事実があった後２年を経過している者であること。
(2) 申請時に市町村税、県税、国税の滞納がない者であること。
(3) 資格審査を希望する業種について法律上必要とする資格を有していること。
① 測量業務
測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 55 条第 1 項の規定による登録② 建築物設計業務
建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条第 1 項の規定による登録③ 建設コンサルタント業務
建設コンサルタント登録規程（昭和52 年建設省告示第 717 号）第２条第１項の規定による
登録④ 地質調査業務
地質調査業者登録規程(昭和 52 年建設省告示第 718 号)第２条第１項の規定による登録⑤ 補償コンサルタント業務
ア 補償コンサルタント登録規程（昭和 59 年建設省告示第 1341 号）第２条第１項の規定による登録
イ 不動産鑑定評価に関する法律（昭和 38 年法律第 152 号）第 22 条の規定による登録(4) 本市入札参加資格を取り消された者にあっては、取り消し処分後２年以上を経過していること。
２ 申請書の提出方法(1) 窓口持参による場合① 受付期間

令和５年３月 31 日（金）から令和６年 11 月 29 日（金）まで（土、日、祝日を除く）

② 受付時間

午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までの間を除く）③ 受付場所

黒部市役所 3 階財政課フロア（黒部市三日市 1301 番地）(2) 郵送による場合① 受付期間

令和５年３月 31 日（金）から令和６年 11 月 22 日（金）まで(当日消印有効)② 郵送先〒938-8555 富山県黒部市三日市 1301 番地
黒部市役所総務管理部財政課 契約検査班あて(3) 郵送で申請書を提出する場合の注意事項
郵送による受付期間内に各種提出書類及び申請書登録通知票を書留郵便（※配達の記録が残る方法であれば書留郵便以外での提出も可とします。）で郵送してください。その際、封筒表面の左下に「資格審査申請書類（コンサル）在中」と朱書きで明記してください。
３ 提出書類別紙「提出書類及び注意事項一覧表」のとおり、１部提出願います。また、申請書類一式の写しを作成・保管しておいてください。
４ 申請書類の綴り方(1) 「建設コンサルタント等業務委託入札参加資格審査申請書受付票」に商号又は名称等を必ず記載のうえ番号順に綴ってください。
(2) Ａ４サイズに統一し、左側中央部でひも綴じにして提出してください。
５ 入札参加資格の審査結果等(1) 提出された申請書は審査後、入札参加資格申請書登録通知票にて通知します。
(2) 入札参加資格申請書登録通知票は郵便はがきの裏面に印刷又は貼付し、表面に返信先（住所・氏名）を記入したうえで、他の提出書類とともに提出してください。
(3) 郵送後、１ヶ月を経過しても受理通知又は不受理通知の連絡がない場合は、財政課契約検査班へお問い合わせください。
(4) 入札参加資格の有効期間は申請書の受理日から令和７年３月 31 日までです。
※ただし、令和５年３月 31 日付けで受理された申請書については、令和５年４月１日からの有効期間とします。
６ 注意事項(1) 申請書は明瞭に記載してください。訂正する場合は、二重線で抹消し訂正印を押印してください。砂消し・修正液・修正テープ等は使用しないでください。
(2) 申請書提出後、その内容に変更があった場合は、変更届（様式第 20 号）を速やかに提出してください。また、会社更生手続、民事再生手続等を申請した場合には、その旨を速やかに届け出てください。
７ 問合せ先黒部市総務管理部財政課契約検査班
TEL 0765-54-2116（内線 3122）

Email keiyakukensa-zaisei@city.kurobe.toyama.jp

令和５・６年度測量、調査、建設コンサルタント業務入札参加資格審査申請
提出書類及び注意事項一覧表○ 提出
提出書類の名称様式

注意事項△ 該当者提出○申請書には、代表者の印鑑登録のある実印を押印してください。
入札参加資格審査

様式○希望業務調書には、入札参加を希望する部門、業種登録している

申請書

第２号

部門及び過去２年の間に受注実績のある部門ごとにそれぞれ該当

１○する場合「１」を記入してください。
○申請書（様式第２号）の希望業務調書「実績」に「１」を記入した業務について、測量等実績高を記入してください。
様式２ 事業実績調書○有資格者数については該当する資格を有する者の人数を入力し○第７号てください。（１人で２つ以上の資格を有している場合がある場合は、重複して計上してください。）○申請者が支店等の長へ、入札・見積りや契約締結等の権限を継続様式して委任する場合のみ提出してください。

第5号○委任者の印鑑は実印（印鑑登録印）、受任者の印鑑は使用印を押

３ 委任状

△
印してください。
様式○提出された場合、代理人入札時の入札委任状提出が不要となります。

４ 入札委任状△
第 5-1 号

○社員証など、身分を証明する書類を添付してください。
○申請書（様式第２号）の希望業務調書「登録」に「１」を記入した業務について業種登録を証明するものとして「登録証明書」又は国土交通省へ提出済みの「現況報告書の写し」を提出してください。

登録証明書又は発行現況報告書写し官公署

５【登録証明書の場合】△

証明年月日が申請書を提出する日から３ヶ月以内のもの（写し可）【現況報告書写しの場合】
国土交通省へ提出済みの現況報告書の写しで最新のもの
履歴事項全部○コピー可。

法証明書

発行

○発行日が申請日から３ヶ月以内のもの。

人（又は現在事項官公署○本店の所在地を管轄する法務局で発行される、商業登記簿謄本

６○全部証明書）又は商業登記の履歴事項全部証明書。

発行○破産、禁治産、成年後見を受けているものでないことを証明するもの。

個

代表者の身分官公署○コピー可。

人証明書（本籍地○発行日が申請日から３ヶ月以内のもの。

市町村）○本籍地のある市（区）町村で発行される身分証明書。

６○○使用印鑑は、実印以外でもかまいません。入札（見積）書及び契約
様式
７ 使用印鑑届の締結並びに代金の請求等に使用する印鑑を押印してください。

○第 18 号○申請者の印は、実印を押印してください。
発行○コピー可。

官公署○発行日が申請日から３ヶ月以内のもの。

８ 印鑑証明書○○コピー可。

国税（所得税又○所得税又は法人税及び消費税の納税証明書。

は法人税及び消９

税務署
費税、地方消費（発行日が申請日から３ヶ月以内のもの ※電子納税証明書可 ）（法人） 様式その３の３○（個人） 様式その３の２税）※税務署窓口にて受け取る場合は、本人確認書類と合わせて、番号（マイナンバー）確認書類が必要です。
○コピー可。

納税10証

都道府県税（都明

道府県民税、事書○県税の納税証明書又は滞納がないことの証明書。
都道府県（発行日が申請日から３ヶ月以内のもの）

税事務所○委任先がある場合は、委任先の所在する市町村が発行するもの。

業税）○※交付申請時には、本人確認書類と合わせて、番号（マイナンバー）確認書類が必要です。
○コピー可。
市町村税（市町課税の村民税、固定資ある○市町村税の納税証明書又は滞納がないことの証明書。
11○（発行日が申請日から３ヶ月以内のもの）

産税等）

市町村等
○委任先がある場合は、委任先の所在する市町村が発行するもの。
○直前２年の各営業年度分について提出してください。
【法人の場合】
賃借対照表、損益計算書及び利益処分に関する書類（写し可）

12

財務諸表

任意様式

○
【個人の場合】
所得税の確定申告書（控）と青色申告の方は青色申告決算書、白色申告の方は収支内訳書（写し可）○登録を受けた業種（部門）の各別又はその他の営業の種類の各別

業種別事業実績調

様式書第８号

13に作成してください。
○直前２年の各営業年度分の主な完成業務及び直前２年に着手し○た主な未完成業務について作成してください。
○作成済みの任意様式（国土交通省へ提出済みの現況報告書（全部）の写しなど）をお持ちの場合は、「別紙のとおり」と記載した当市の様式を表紙とし、任意様式を添付・活用ください。
様式
14 営業所一覧表○委任先がある場合は作成してください。

△第14-2 号○それぞれの資格の別に作成すること。
（例：建築士、測量士、技術士）
様式○作成済みの任意様式（国土交通省へ提出済みの現況報告書（全第 16 号部）の写し又は経歴が明記された各社作成の名簿など）をお持ちの15 技術者経歴書○場合は、「別紙のとおり」と記載した当市の様式を表紙とし、任意様式を添付・活用ください。

入札参加資格申請
16○ハガキの表面には返信先宛名を記入し、裏面には様式を印刷又ハガキ書登録通知票○は印刷した紙を貼付して提出すること。