初診時問診票(ADHD 外来用）

平成年

月日生（月日フリガナ

お名前男・女

〒

生年月日

－年

昭和・平成歳）当院はどこでお知りになりましたか？
□他の医療機関から聞いて □看板、電柱看板

現住所□インターネットの検索□知人から聞いて□その他（-ご連絡先）-※必要な場合、クリニック名でのご連絡を差し上げて構いませんか？

（はい ・ いいえ）

※以下の質問は、差し支えのない範囲でご記入いただき、お答えが難しい箇所は空欄のままで構いません。
１．現在、お困りの症状は何でしょうか？
（日常生活上・学校・会社等での困っている症状、困っている状況等ご自由にお書きください。複数可）

２．今回 ADHD 外来を受診されるきっかけはございましたか？
□特になし

□あり（）

３．下記項目で現在あてはまる症状はありますか？（複数チェック可）□よく眠れない □疲れやすい□気持ちが落ち込む□体がだるい□考えがまとまらない□いらいらする □気持ちが焦りやすい□食欲がない□食欲がありすぎる□気力がない□不安感□集中力がなくなった□朝起きるのがつらくなった

□頭痛

□肩こり

□めまい

□胸がどきどきする □息苦しくなる□よく涙が出るようになった□元気がよすぎる□吐き気□下痢または便秘がひどい□死にたい気持ちになることがある □周りからいやがらせを受けているように感じる

４．睡眠について夜は良く眠れますか？

□はい

□いいえ

□なかなかねつけない□途中で目が覚める（いいえの方は以下の項目にもチェックをお願いします）□朝早く目が覚める

平均睡眠時間はおおよそどのくらいですか？
平均的な就寝・起床時間は何時頃ですか？

約（～就寝：時頃□眠りが浅い（複数チェック可）
）時間程度
起床：時頃

↓（裏面につづきます）
1

５．食欲について食欲はありますか？

□はい

体重の変化はありますか？

□はい

□いいえ
（ここ＿＿ヶ月で＿＿＿kg の減少・増加）□いいえ□気は長い□短気□凝り性

６．元来のご性格はいかがでしたか？（複数チェック可）
□内向的

□社交的

□あきっぽい□神経質□責任感が強い□あまり細かいことは気にしない□気を使いすぎる□マイペース

７．これまで、心療内科や精神科などを受診されたことはありますか？
□ない□ある（＿＿年＿＿月～＿＿年＿＿月まで

医療機関名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

□入院

□外来）

（＿＿年＿＿月～＿＿年＿＿月まで

医療機関名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

□入院

□外来）

（＿＿年＿＿月～＿＿年＿＿月まで

医療機関名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

□入院

□外来）

※現在通院中ですか？□はい□いいえ

８．いままで治療された主なこころや身体のご病気、手術歴などについて□なし □あり（病名：、、）高血圧（□なし□あり）

緑内障（□なし□あり）

甲状腺機能障害（□なし□あり）

狭心症（□なし□あり）

糖尿病（□なし□あり）

脳梗塞、脳卒中（□なし□あり）※現在治療中のご病気はありますか？ □なし□あり（病名：）※現在内服中のお薬はありますか？
□なし□あり（薬剤名：）※血縁のご家族で心療内科・精神科・神経科などを受診されたことがある方はおられますか？
□なし□あり（ご関係：病名：）

９．生育歴・教育歴・職業歴についておうかがいします。
主な生育地

（

ご両親のご職業（父：、）、母：母親の妊娠中・出生時に産科合併症はありましたか？

）□なし・聞いていない □あり（病名：

歩き始め、発語などの遅れについて問題を聞いたことはありますか？
幼稚園や小・中学校でのでの友達の数はいかがでしたか？
小さい頃はどんな遊びをされていましたか？（複数可）（2□なし・聞いていない□少ないほう）□あり□普通 □多いほう □わからない）幼稚園、小学校、中学校時代で日常生活、学習面、友人関係などで ADHD に関連すると思われるエピソードなどがございましたらお書きください。
（）

（）

（）

（）

成績はいかがでしたか？
小学校（□上位 □中位 □下位）
、中学校（□上位 □中位 □下位）
、高校（□上位 □中位 □下位）
得意科目はありましたか？

□なし□あり（、、）

不得意科目はありましたか？

□なし□あり（、、）最終学歴（□中学校□高校 □専門学校 □大学・大学院）□卒業 □在学中

現在のご職業（業務内容）（転職□なし□中退）□あり（回）

就労されている方へ：平均的な残業時間（1 ヶ月時間程度）、休日の頻度（1 ヶ月

ご趣味はありますか？（複数可）（以前：日程度）

現在：）

１０．ご家族についておうかがいします。
両親はご健在ですか？

□はい□いいえ（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

兄弟姉妹

□なし

□あり（人中結婚歴□未婚□既婚 □離婚番目）

子供 □なし□あり（＿＿＿人）

現在の同居中の方（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

１１．お薬や食べ物が原因で、発疹や肝障害などのアレルギーを起こしたことはありますか？
□なし□あり（症状＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

１２．飲酒やたばこなどについて飲酒を本くらい）

カフェイン（コーヒー、お茶、紅茶、ウーロン茶、抹茶、コーラなど）の量（１日あたり、杯くらい）

喫煙□ほとんど飲まない □機会があれば飲む □ほぼ毎日飲む（１日あたり□吸わない□吸う（１日あたり＿＿本くらい）

シンナー・覚せい剤・大麻・ LSD ・ MDMA などの使用歴

□なし

□あり

１２．診療にあたって、ご希望などございますか？（よければご記入ください）□診断について聞きたい□治療について聞きたい□その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿※ご記入が終わりましたら、受付までお声かけください。
※ご記入いただきました個人情報は、厳重に管理し、診療に関する範囲を超えて利用することはございません。

3成人期の ADHD の自記式チェックシート

テストを受けていただくにあたって● パートＡ、Ｂ、Ｃ のすべての質問に回答してください。

● パート A、Ｂ では、これらの症状が、現在 6 カ月以上持続しているかどうか、またこれらの症状が小児期（５～1２歳ごろまで）にもあったかどうか、をお聞きしています。質問のみで分かりづらい場合は、<Ex>の例えをご覧になりお答えください。
集計欄は、こちらで記入いたしますので、そのまま空欄にしておいてください。

● パートＣ では、これらの症状がある結果、起こっていると感じる生活上の問題について、あてはまると感じるものにチェックをしてください。同様に、現在と小児期についても思い出せる範囲でお答えください。

【 パート A ： 注意欠陥 】
Questions

現在、6 カ月以上

小児期（5～12 歳時）にある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ない

１） 学業、仕事、またはその他の活動において、しばしば綿密に注意することができない、または不注意な間違いをする<Ex> うっかりミス、ミスをしないようにすると時間がかかる、細かい作業が困難
２） 課題または遊びの活動で注意を集中し続けることが、しばしば困難である<Ex> 興味がないと作業に長い時間集中できない、作業中に気がそれてしまう
３） 直接話しかけられたときに、しばしば聞いていないように見える<Ex> 上の空、会話後に話の内容がわからない、心ここにあらずと言われる
４） しばしば指示に従えず、学業、用事、または職場での義務をやり遂げることができない（反抗的な行動、または指示を理解できないためではない）<Ex> 一つの事を終える前に他のことをしてしまう、新鮮味がなくなると飽きてしまう
５） 課題や活動を順序立てることがしばしば困難である<Ex> 日々の作業計画を立てられない、片付けが苦手、遅刻してしまいがち
６） 学業や宿題のような、精神的努力の持続を要する課題を、しばしば避ける、嫌う、またはいやいや行う<Ex> じっくり考える必要のあるもの、苦手なものを先延ばしにする、楽なものからやる
７） 課題や活動に必要なもの（おもちゃ、宿題、筆記用具、道具など）をしばしば失くす<Ex> 生活必需品を失くす、置き忘れる、物を探すのに時間がかかる
８） しばしば、外からの刺激によって気が散ってしまう<Ex> 他の雑音や出来事、会話などに反応し、気がそれてしまう
９） しばしば、日々の活動で忘れっぽい<Ex> 約束や予定を忘れてしまう、持ち物を忘れてしまう◆ 補足の質問
成人期： 前述の注意欠陥の症状は、他人に比べて多い、または頻繁に起こりますか？

はい/

いいえ

小児期： 前述の注意欠陥の症状は、同年代の子ども達に比べて多い、または頻繁に起こりましたか？

はい/

いいえ

4

成人期：

/ ９ 項目小児期：/ ９ 項目

【 パート B ： 多動性、衝動性 】
Questions
１） しばしば、手足をそわそわと動かし、または椅子の上でもじもじする

現在、6 カ月以上

小児期（5～12 歳時）にある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ない

<Ex> 貧乏ゆすり、手遊びをする、それらの行動はしないが落ち着かない感じがある
２） しばしば、教室やその他、座っていることを要求される状況で席を離れる<Ex> トイレやどこかへ立とうとする、離席はなくともこうした状況でストレスが高い
３） しばしば、不適切な状況で、余計に走り回ったり高いところへ上がったりする（成人では落ち着かない感じの自覚のみに限られるかもしれない）<Ex> 内面落ち着かず、何かをしていないといけない感じがする
４） しばしば、静かに遊んだり、余暇活動につくことができない<Ex> リラックスの仕方がわからない、ふさわしくない場面でしゃべってしまう
５） しばしば、じっとしていない、またはまるでエンジンで動かされているように行動する<Ex> いつも忙しくしている、限界を超えてもやり続けてしまう
６） しばしば、しゃべりすぎる<Ex> 相手に話す隙を与えない、せわしなくしゃべってしまう
７） しばしば、質問が終わる前に出し抜けに答え始めてしまう<Ex> 深く考えずに言ってしまう、相手の話を勝手にまとめてしまう
８） しばしば、順番を待つことが困難である<Ex> 行列に並べない、渋滞が苦手、会話で順番を待つのが苦手
９） しばしば、人の話をさえぎったり、割り込んだりする（例：会話やゲームに干渉する）<Ex> 他人の作業中に邪魔してしまう、おせっかいと言われる◆ 補足の質問
成人期： 前述の多動性・衝動性の症状は、他人に比べて多い、または頻繁に起こりますか？

はい/

いいえ

小児期： 前述の多動性・衝動性の症状は、同年代の子ども達に比べて多い、または頻繁に起こりましたか？

はい/

いいえ

【 パート Ｃ ： 生活上の問題点 】

成人期：/ ９ 項目

小児期：/ ９ 項目

前述のような症状がある結果として現在、また、小児期に、生活上どのような問題を抱えていますか？（いましたか？）現在については、「成人」を、小児期は「小児」を参考に、お考えください。これらの例以外にも、ご自身で問題だと感じることがあれば「ある」としてください。
現在

小児期にある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ないある / ない

◆ 仕事 / 教育上の問題
成人： 職が続かない、教育レベルよりも低い仕事、昇進できない、職につけない など
小児： 中退、不登校、宿題・提出物が完成できない、成績に差がある、集中力に問題 など◆ 恋愛 / 家庭上の問題
成人： 関係が続かない、衝動的に関係を始めたり終わらせる、家事・育児の困難 など
小児： 兄弟間で喧嘩が多い、お仕置き・怒られることが多かった、両親の世話になる など◆ 社会的交流の問題
成人： 交流に飽きてしまう、「なぜか」交流がうまくいかない、友人関係の維持が困難 など
小児： 輪に入ることができない、いじめられる、いじめていた、衝突がある など◆ 余暇 / 趣味の問題
成人： 休み方がわからない、スリルを求めて危険を冒してしまう、何事もやり過ぎる など
小児： 休み方がわからない、スリルを求めて危険を冒してしまう、飽きっぽい など◆ 自己イメージの問題
成人： 過去の失敗から自信がない、新しいことが苦手、他者からの評価が気になる など
小児： 同上5

成人期：/ ５ 領域

小児期：/ ５ 領域