［ 解説 ］

健康の考え方の変遷とこれからの保健指導
Changes in concept of health and new developmentof health consultation
當仲香＊

慶應保健研究，36（ 1 ），073 - 077，2018

要旨：我が国の医療現場では，Evidence-based Medicine（EBM）が提唱されてきたが，健康相談や保健指導の現場では，個人の価値観や慣習の違いのために，EBM だけでは必ずしも十分な効果は得られない。また，終末期医療などでは，EBM に基づいた西洋医学には限界があり，近年，Narrative-based Medicine（NBM）の提唱がされ，西洋医学に補完代替医療を合わせた統合医療が急速に広まっている。
従来の健康の定義は，WHO 憲章において，身体的，精神的，社会的にすべてが満たされた状態にあることと示されている。これに対して，人間の尊厳の確保や Quality of life（QOL）を考えるために必要かつ本質的なものである，Spirituality を健康の定義に含めるべきであるという提案が 1998 年になされた。この提案については，現在までに心理，宗教，文化等さまざまな側面から議論され，Spirituality が人々の健康の維持向上に重要な影響を持つと認識されつつある。
本稿では，健康の捉え方の変遷をまとめ，近年の健康の考え方に基づく健康診断・保健指導のあり方を検討する。
keywords：健康の定義，保健指導，スピリチュアルケア，QOL
Concept of health，health consultation，spiritual care，quality of life

はじめに

グ・スケールでは，メタ・アナリシス，ランダ

日本では，個人的な経験や慣習などに依存しム化比較試験，非実験的・記述的研究の順番にた治療法を排除し，科学的に検証された最新のレベルが高く，患者に一番近く接している医療研究成果に基づいて医療を実践する Evidence-者（権威者）の経験は最下位のエビデンスレベ

based Medicine（EBM）が 1990 年代から提唱ルとされる 1 ）。

されてきた。西洋医学は日進月歩で進化するた

EBM 理念が急速に浸透し，EBM を元に医療め，治療効果・副作用・予後に関する最新かつ者が患者に情報提供し，患者が意思決定するこ

質の高い臨床研究の結果に基づき医療を行うととが常識となったが，健康相談や保健指導にいうものである。学校保健や産業保健の予防医

おいて EBM を実践しようとすると，個人の価学分野においても，客観的な疫学的観察や統計値観や慣習との間に軋轢が生じることが多々あ

学，経済学に根拠を求めながら保健施策を講じることを医療者は経験している。また，根拠のてきた。米国の医療政策研究局のグレーディンない医療情報がマスメディアや口コミにより容慶應義塾大学保健管理センター（著者連絡先）當仲 香 〒 223 - 8521＊

神奈川県横浜市港北区日吉 4 - 1 - 1

―

73 ―

健康の考え方の変遷とこれからの保健指導

易に社会に伝播・浸透するため，これらの情報

健康評価における定期健康診断の限界と EBM に基づく情報との不一致も，本人の意

学校保健，産業保健分野では，健康を測る手思決定において混乱を生じさせることがある。

段のひとつとして，一般的に健康診断（健診）EBM はすべての患者には有効とされないことがあると考えられている。成人の定期健診は，や，臨床データが少ない疾患や精神疾患では応個人が自己の状態を客観的に見直す機会であ用できないことから，海外では，1990 年代後半

り，医療者や組織からみても，将来健康寿命をに，EBM を補完する患者との信頼関係を重視損なう可能性の高い対象者を発見して介入を行し た Narrative-based Medicine（NBM） が 提えるよい機会として捉え，利活用することが望唱されている 。

ましい。また，小児，青年期では，健診結果は2）

WHO 憲章の健康の定義は，“Health is a state

成長発達段階での記録となり，これからの発育of complete physical, mental and social well-に差し支えの出るような疾病がないか，他の人

being and not merely the absence of diseaseに影響を与えるような感染症にかかっていない

or infirmity.”としており，身体的，精神的，かを見分けるという目的も持つ。

社会的に，すべてが満たされた状態にあること保健指導にあたって理解しておきたいことでを示している 3 ）。1998 年には，この健康の定あるが，日本の成人の定期健診は，疾病予防や義に関して，Spirituality という要素が人々の死亡減少という視点での有効性に関して，エビ健康の維持向上に重大な影響をもつことが，心デンスレベルが高い検査はほとんど含まれてい理，宗教，文化等さまざまな側面から議論され，ない 4 ）。平成 16 年度厚生労働科学研究「最新近年は，これら科学的根拠でははかれない側面の科学的知見に基づいた保健事業に係る調査研が人の健康を構成していることが強く言説され究」の調査 5 ）では，血圧測定，飲酒・喫煙等のるようになった（図 1 ）。また，西洋医学と代問診，メンタルヘルスチェックは疾病予防に有替医療をあわせた統合医療という概念もみられ用としているが，胸部X 線検査，視力，聴力，検るようになった。本稿では，近年においての健尿，聴診，肝機能検査，中性脂肪検査，尿酸検康の定義，Quality of life（QOL）など健康の査，心電図検査は有効性を示す根拠が乏しいと捉え方の変遷をまとめ，近年の健康の考え方に報告している。法定項目以外のがん検診も，総基づく健康診断・保健指導のあり方を検討する。

合的利益が大きいものは 50 ～ 75 歳の便潜血検査，21 ～ 65 歳の子宮頸がん検査，次いで 50 ～身体的physical

身体的physical

健康
Health
精神的mental

精神的mental

健康
Health
社会的social

社会的social

スピリ
チュアル
spiritual

dynamic state

図1

WHO 憲章―健康の定義の改正案
74 ―慶應保健研究（第 36 巻第 1 号，2018 ）74 歳のマンモグラフィー，55 ～ 80 歳の喫煙者

かられず改定には至らなかったが 9 ～ 11 ），WHOに対する肺低線量 CT であり，それ以外の検査をはじめ，さまざまな機関で QOL や幸福感のは過剰診断など不利益が報告されている 。こ指標化が試みられるようになった。現在では，れらのスクリーニングで診断できることは限定

病気や障害があっても不健康というわけでは的であり，WHO 憲章の定義にある精神的，社ないという考えから 11 ），身体的，精神的な健会的な健康を含めて，健康を評価することは難康を QOL 向上のための基盤と考え，主観的なしい。

QOL 自体を本来の健康と捉える見方もある。

6）

医療者はこれら検査の有用性や限界を理解し1995 年には，WHO は QOL 指標として WHO-た上で，受診者が「検査をすれば安心」「健診QOL 100 を開発しており，米国では SF- 36，国結果がすべて A なら健康」などと思い込んで，内では QOL-ACD が , 新たな健康の評価として自分自身の心身の異常のシグナルに鈍感になら使われるようになった 12 ）。また，近年は，よりないよう，注意深く情報提供する必要がある。

幸福感や QOL ，健康長寿のあり方を問う抗加齢医学，ポジティブサイコロジー 13 , 14 ） 等の新

健康の考え方の変遷

たな医学の概念が一分野となっている。

西洋医学での積極的治療にも限界がある。身

日本の国民性は宗教教育や宗教的な考えが希体的，精神的に極限状態になったがんなどの終薄であり，極限状態になければ，日常から，生末期患者は，神秘的，絶対的な存在や生死の意

死，病気，障害，幸福や生きがいについて考え味づけに関する哲学的なことに興味を持ち，救ることは少ない。しかし，死期に近い人でなくいを求めることが多い。これら心や魂の痛みにても，自分ではどうにもならない困難に直面し対するスピリチュアルケアが，近年，ホスピスた時には，哲学的なものの考え方をしたり，生をはじめ終末期医療において積極的に導入されきている意味を考えたり，自己の精神性に沿っている。極限状態になった患者が持つ感情，なた支えを求めることはあるだろう。2007 年にぜ生きているのか，なぜ病気なのか，なぜ障害発足した日本スピリチュアルケア学会は，2012があるのか，死んだらどうなるのか，生まれ変

年より，医療・福祉・教育・産業を始めとするわれるのか，などの問いかけにともに対面し，諸分野で援助にあたるためのスピリチュアルケ

その人の生育歴，価値観，死生観，信仰など，ア師の資格認定制度を設け，人材育成に努めて心の健全性に沿った支援を行うものである 。

いる 15 ）。このように，海外ばかりではなくわ

1998 年に議論された，WHO 憲章の健康の定が国においても，健康の考え方，捉え方は，社義の新しい提案は，“Health is a dynamic state

会的に大きく変遷を遂げていることを理解した

of complete physical, mental, spiritual andい。

7）social well-being and not merely the absenceof disease or infirmity.”であり，Spirituality が人代替医療，統合医療間の尊厳の確保や QOL を考えるために必要で2018年には，疾病及び関連保健問題の国際統計本質的なものであるとされ，人の精神性や主観分類であるInternational Statistical Classification

的な満足は，健康の定義に含まれるべきである

of Diseases and Related Health Problemsという提案であった。ここでは知的意味を含む（ICD）- 11 において，伝統的な東洋医学の章がMentalと，精神性，霊性を中心とした Spiritual追加される。100 年以上，ICDでは，西洋医学のは区別される。この提案は一度可決された分類のみが医療として認められていたが，WHOものの，宗教と医療との相互関係が各国の文化では，漢方薬や鍼灸など中国や日本の伝統医療的背景によって異なるため，実質的な審議がはを認定する方針である。

7, 8）

―

75 ―

健康の考え方の変遷とこれからの保健指導

表1
対象

種々の法規やガイドラインで解説されている保健指導の定義や目的「保健指導」とは主な目的

必要に応じ日常生活面での指導，健康管理に関する情報の提供，健康診断に基づく再検査又は精密検査，治療のための受診の勧奨等を行うほか，その円滑な実施に向けて，健康保険組合その他の健康増進事業実施者との連携を図ること。深
夜業に従事する労働者については，昼間業務に従事する者とは異なる生活様式を求められていることに配慮し，睡眠指導や食生活指導等を一層重視する。
教職員

出典

・受診勧奨
健康診断結果に基づき・情報提供
事業者が講ずべき措置・連携に関する指針（健康診・日常生活の指導（食事， 断結果措置指針公示第睡眠等）
9 号）

事業場における労働者
勤務形態や生活習慣からくる健康上の問題を解決するため・日常生活の指導（食事，の健康確保増進のために，産業保健指導担当者が，健康測定の結果及び産業医の指睡眠，喫煙，飲酒，口腔の指針（健康保持増進の導票に基づいて，睡眠，喫煙，飲酒，口腔保健等の健康的な保健等）ための指針公示第 5 号）
生活への指導及び教育を，職場生活を通して行う。
対象者が，健診結果から身体状況を理解し，生活習慣改善標準的な健診・保健指の必要性を認識した上で，代謝等の身体のメカニズムと生活 ・教育
導プログラム【改訂版】習慣（食生活や運動習慣，喫煙習慣，飲酒習慣等）との関係 ・日常生活の指導（食生活，（平 成 25 年 4 月 厚 生 労を理解し，生活習慣の改善を自ら選択し，さらにその結果が運動，喫煙，飲酒）
働省 健康局）
健診データの改善に結びつくように支援する。

・管理（日常的な健康観察）
相互に連携して，児童生徒等の心身の状況を把握し，健康新訂版 学校保健実務・連携上の問題があると認めるときは，遅滞なく，児童生徒等に対必 携（第 4 次 改 訂 版 ）・感染症対策，食育，生活して必要な指導を行うとともに，必要に応じ，その保護者に（学校保健・安全実務
習慣病の予防や歯・口の児童・ 対して必要な助言を行う。
研究会）
健康つくり
生徒・保護者
児童生徒の心身の健康に関する問題について，児童生徒や教職員のための子ども保護者等に対して，関係者が連携し相談等を通して問題の解 ・連携決を図り，学校生活によりよく適応していけるように支援し ・学校生活への適応ていくこと。の健康相談及び保健指導の手引（平成 23 年 8月文部科学省）

西洋医学では対応が難しい症例に対し，補完ではない（表 1 ）。近年はメンタルヘルスに対代替医療（中国伝統医学，鍼灸，アーユルベーする政策も実施されてはいるが，いまだ医療やダ，マッサージ，アロマテラピー，気功等）が保健指導の現場では，健康を検査結果で評価し有効な場合も多くみられ，患者のニーズも高い。

ようとするスタイルに変わりはない。しかし，統合医療は，西洋医学に補完代替医療を加える

EBM やガイドラインに沿った食事や運動等のことによって，一人ひとりの患者に最も適切な注意点を画一的に伝えるだけでは，主観的なオーダーメイド医療を提供しようとする考え方

QOL や幸福感，スピリチュアルを含む健康づであり，医療者の中では急速に広まっている。

くりには不十分であり，行動変容も難しいだろ伝統医学や補完代替医療は，臨床データに乏う。

しく，科学的根拠がないと評価されがちである

今後は，医療者は健康の考え方や保健指導のため，日本統合医療学会では症例ベースでの情あり方の変遷を理解し，健康を検査結果で評価報を集積している。西洋医学だけを正としてきするのではなく，個人の価値観をとらえる手た医学もパラダイムシフトが起きている。

段，手法を検討しなくてはならない。それと同時に，医療者は，患者または受診者に対峙し，これからの保健指導に必要なこと何を問題に感じていてどう解決すべきなのか，

現在，種々の法規やガイドラインで解説されいきいきと幸せに生活するにはなにが必要か，ている保健指導の主な目的は，個人へ向けた日

それぞれの QOL を高めるにはどうしたらいい

常生活指導や，受診勧奨，連携，健康教育等でのか，ともに考えることを基本姿勢とすべきであり，Spirituality を含めた健康を目指すものあろう。そのためには，医療者個々が，自分自―76 ―慶應保健研究（第 36 巻第 1 号，2018 ）身の死生観や生きがい，QOL を見つめなおし，

文献

患者または受診者に対峙していけるよう成長し1 ）Evidence-Based Medicine Working Group.
Evidence-based medicine. A new approach toなくてはいけないだろう。また，国家政策としteaching the practice of medicine. JAMA 1992；ての健康診断項目の精査，保健指導対象者の選

268：2420-2425.

定方法，各種法規や保健指導ガイドラインの検2 ）Greenhalgh T, Hurwitz B, et al. Narrative
based medicine-Dialogue and discourse in clinical

討も望まれる。

practice. In：BMJ Books London 1998.
3 ）WHO. Constitution of the World HealthOrganization Principles．
http://who.int/about/mission/en/（cited 201802-16）.
4 ）中山健夫．健診・保健指導の有効性に関する考察．
日循予防誌

2007；42：124-128．

5 ）福井次矢，他．平成16年度総括・分担研究報告書．
最新の科学的知見に基づいた保健事業に係る調査研究．In：厚生労働科学研究費補助金特別研究事
業：2005.
6 ）津金昌一郎．高齢者のがん検診．公衆衛生2018；82：112-118．
7 ）村田久行．終末期がん患者のスピリチュアルペイ
ンとそのケア（アセスメントとケアのための概念的枠組みの構築）．緩和医療学2003；5：157－165．
8 ）江藤裕之．mental との差異からみた spiritual の本質について ― WHO 憲章における「健康」の定
義改正案が投げかけたもの ― ．Quality Nursing
2004；10：1151-1159.
9 ）津田重城．WHO 憲章における健康の定義改正の試み ―「スピリチュアル」の側面について ― ．
ターミナルケア

2000；10（2）：90-93．

10）田崎美弥子．健康の定義におけるスピリチュア
リティ．医学のあゆみ

2006；216：149-151.

11）根村直美．WHO の <健康> の定義をめぐる言説の現在．医学哲学

2004；22：141-145.

12）下妻晃二郎．QOL 評価研究の歴史と展望．行
動医学研究2015；21：4-7．

13）Seligman ME1, Rashid T, Parks AC. Positive
psychotherapy. Am Psycol

2006；61：774-788.

14）大野裕．ポジティブサイコロジーと認知行動療法．
精神科

2017；31：60-63．

15）日本スピリチュアルケア学会
http://www.spiritualcare.jp/（cited 2018-02-16）.

―77 ―